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Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in Thyroid

Surgery: 4th Consensus Conference of the Italian Association of Endocrine


Surgery Units (U.E.C. CLUB)

Abstract
Aim
Il Protocollo Gestionale Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale dellAssociazione delle Unit di
Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle UEC) ha lobiettivo di aiutare a curare il paziente in modo
adeguato, razionale e clinicamente condivisibile.
Methods
Questa 4th Consensus Conference stata realizzata, nella fase istruttoria, da un gruppo selezionato
di esperti; nella fase elaborativa, via e-mail fra tutti i Soci e, nella fase conclusiva, nellambito del
XI Congresso Nazionale del CLUB delle U.E.C. di Napoli. Sono stati esaminati: percorso
diagnostico e inquadramento clinico; modalit e tempi di ricovero; percorso terapeutico
(preparazione del paziente allintervento, trattamento chirurgico, gestione post-operatoria, gestione
delle complicanze maggiori); dimissione e documentazione informativa; ambulatorio e follow-up.
Conclusions
Nella presentazione del testo si mantenuta una forma discorsiva, ancorch sintetica, per esporre
anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai comportamenti e fornire agli
operatori una guida il pi possibile completa su chi, quando, come e perch fare. Il Protocollo vuole
essere di ausilio al chirurgo nel curare il paziente in modo attuale, razionale e clinicamente
condivisibile; senza, per, condizionare in alcun modo il rapporto medico-paziente che si basa sulla
fiducia e sul giudizio clinico espresso su ogni singolo caso.
The Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in thyroid surgery approved by
the 4th Consensus Conference (June 2015) is the official PDTA of the Italian Association of
Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB)

Premessa
La Consensus Conference ha aggiornato il Protocollo Gestionale Diagnostico-TerapeuticoAssistenziale in Chirurgia Tiroidea dellAssociazione delle Unit di Endocrinochirurgia Italiane
(CLUB delle U.E.C.), giunto alla sua 4a edizione.
I Soci dellAssociazione delle Unit di Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle U.E.C.) hanno
costituito il gruppo di esperti, confrontando la loro esperienza con la revisione della pi recente
letteratura scientifica. La Consensus Conference stata realizzata, nella fase istruttoria, da un
gruppo selezionato di esperti; nella fase elaborativa, via e-mail fra tutti i Soci e, nella fase
conclusiva, nellambito dellXI Congresso Nazionale del CLUB delle U.E.C. di Napoli (June 2015).
Lobiettivo che i Protocolli siano di ausilio al chirurgo nel curare il paziente in modo attuale,
razionale e clinicamente condivisibile, tenuto conto sia degli importanti aspetti clinici, assistenziali
e terapeutici, sia delle possibili sequele e complicanze. Si mantenuta una presentazione discorsiva,
ancorch sintetica, per esporre anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai
comportamenti e fornire, cos, agli operatori una guida il pi possibile completa sul chi, quando,
come e perch fare.
However, it is not within the scope of the authors nor of the U.E.C. CLUB to influence in any way
the physician-patient relationship, which is based on trust and clinical judgement in each individual
case. The following were examined:

Diagnostic pathway and clinical evaluation;

Mode of admission and waiting time;

Therapeutic pathway:
- patient preparation for surgery,
- surgical treatment,
- postoperative management,
- prevention and management of major complications;

Hospital discharge and patient information;

Outpatient care and follow-up.

Percorso diagnostico e inquadramento terapeutico

Il corretto iter diagnostico della patologia tiroidea di pertinenza chirurgica prevede, in prima
istanza, unaccurata valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) che, a seconda dellipotesi
diagnostica, guider nella scelta successiva delle indagini laboratoristiche e diagnostiche pi
appropriate.
Gli elementi anamnestici pi rilevanti comprendono: irradiazione cervicale o total body per
trapianto di midollo (1) o di esposizione a radiazioni ionizzanti durante linfanzia o ladolescenza
(2), parenti di I grado affetti da sindromi che includano il carcinoma della tiroide (sindrome di
Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, MEN 2, sindrome di Werner, ecc.), noduli
tiroidei in rapida crescita, reperto clinico di disfonia. Lesame obiettivo dovr prevedere una
valutazione accurata della tiroide e delle stazioni linfonodali latero-cervicali.
La diagnostica deve essere essenziale e mirata non solo alla definizione nosografica dellaffezione
tiroidea (diagnostica di laboratorio), ma anche alla definizione dellindicazione terapeutica e
dellestensione delleventuale intervento chirurgico (diagnostica strumentale).
Il corretto iter diagnostico per le patologie tiroidee prevede esami di I livello necessari per una
prima valutazione ed esami di II livello finalizzati allapprofondimento diagnostico e
allindicazione terapeutica.
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Esami di I livello
TSH reflex o screening. In caso di TSH alterato, il laboratorio di analisi eseguir anche il
dosaggio di fT3 e fT4 (3).

Esami di II livello
Calcitonina. Il dosaggio routinario della calcitonina nei pazienti affetti da noduli tiroidei, ha
il vantaggio di favorire la diagnosi precoce del carcinoma midollare della tiroide e, di
conseguenza, di associarsi a migliorata sopravvivenza a 10 anni dei pazienti affetti da questa
neoplasia (4). Anche in considerazione di questi risultati, in alcune Consensus Europee si
raccomanda limpiego routinario della calcitonina come screening per il carcinoma
midollare della tiroide (5-6). Il dosaggio routinario della calcitonina nei pazienti affetti da
patologia nodulare tiroidea rimane, invece, controverso negli Stati Uniti in considerazione
dei falsi-positivi e del conseguente basso valore predittivo positivo (7-8). Tuttavia, in
considerazione del fatto che una diagnosi precoce del carcinoma midollare della tiroide ne
potrebbe migliorare la sopravvivenza e che la citologia su agoaspirato non esclude in

maniera affidabile la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide (4, 6), consigliabile il
dosaggio routinario della calcitonina prima della tiroidectomia. In presenza di alterati valori
della calcitonina basale opportuno eseguire un test di stimolazione della calcitonina con
calcio gluconato per la diagnosi differenziale tra iperplasia delle cellule C e carcinoma
midollare della tiroide (6).

Livelli di calcitonina stimolata 100 pg/ml non escludono la

diagnosi di carcinoma midollare della tiroide mentre in presenza di una calcitonina stimolata
>100 pg/ml la probabilit di un carcinoma midollare della tiroide elevata. Nel caso di
livelli di calcitonina stimolata >500 pg/ml la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide
quasi certa (6).
Calcemia. Il dosaggio preoperatorio

della

calcemia

utile

per lo screening

delliperparatiroidismo I;
Fosforemia e dosaggio del Paratormone (PTH): in caso di ipercalcemia;
Anti-TPO (anticorpi anti perossidasi tiroidea), anti-HTG (anticorpi anti tireoglobulina): nel
sospetto di patologia autoimmune;
TSH-Receptor Antibody (TRab): in suspected Graves' disease.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Esami di I livello
Ecografia tiroidea, con eventuale valutazione color-doppler della tiroide (5, 7, 9-11):
Deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetto clinico di nodulo tiroideo e/o gozzo
nodulare e nei casi di riscontro radiologico incidentale di patologia nodulare della tiroide
(TAC o RMN del collo, captazioni a livello della tiroide in corso di 18FDG-PET, ecc.) (5-7).
Lecografia consente unaccurata valutazione morfologica della tiroide e delle relative
stazioni linfonodali loco-regionali e lacquisizione di dati inerenti:
o sede, dimensioni (eventuale volume ghiandolare totale), struttura dei lobi;
o presenza, numero, dimensioni e struttura (solida, cistica, mista) dei noduli tiroidei;
o pattern color-doppler della vascolarizzazione nodulare (10);
o stato del lobo controlaterale, in caso di patologia monolaterale;
o descrizione di caratteristiche dei noduli indicative di malignit (ipoecogenicit,
microcalcificazioni,

assenza

di

alone

periferico,

vascolarizzazione endonodulare; forma tondeggiante)


o condizione della trachea (in asse, deviata, compressa);
o stato dei linfonodi locoregionali (reattivi o sospetti).

margini

irregolari,

vivace

Esami di II livello

Sono finalizzati allapprofondimento diagnostico e allindicazione terapeutica e servono a


programmare la strategia chirurgica, soprattutto in caso di approcci mininvasivi e nei
reinterventi:

Contrast Enhanched Ultrasound (CEUS). L'ecografia con mezzo di contrasto rappresenta


una promettente tecnica non invasiva per la diagnosi differenziale di natura dei noduli
tiroidei. Essa caratterizzata da un range abbastanza variabile di sensibilit (68-100%) e
specificit (67-94%) (12), probabilmente perch la valutazione operatore-dipendente.

Scintigrafia tiroidea. Le indicazioni per questa metodica non hanno subito recenti
modifiche. Le indicazioni rimangono limitate a (13-14):
ipertiroidismo clinico o sub-clinico,
gozzo recidivo,
sospetto di gozzi dimenticati o ectopici.

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB). Tecnica accurata ed efficace per la valutazione dei
noduli tiroidei e nella diagnosi di natura. Lagoaspirato ecoguidato da preferire perch
presenta un numero significativamente ridotto di risultati non diagnostici e di risultati falsi
negativi (7). Ci soprattutto vero nel caso di noduli con unelevata probabilit di prelievo
non diagnostico (componente cistica >25-50%) (15) e/o di noduli palpabili con difficolt o
localizzati posteriormente. Lagoaspirato indicato in tutti i noduli ecograficamente o
clinicamente sospetti con diametro >1 cm. Non raccomandato come procedura routinaria
nel caso di noduli subcentimetrici, a eccezione delle seguenti situazioni (7):
et pediatrica,
familiarit per carcinoma tiroideo,
presenza di linfoadenopatie cervicali sospette,
pregressa terapia radiante cranio-cervico-mediastinica,
esposizione a radiazioni ionizzanti durante infanzia e adolescenza,
nodulo con caratteristiche ecografiche sospette (ipoecogenit, microcalcificazioni,
spiccata vascolarizzazione),
follow-up di un carcinoma tiroideo trattato con loboistmectomia,
nodulo tiroideo captante alla 18FDG-PET.

Il referto citologico deve essere descrittivo, ma anche concludersi con lattribuzione del
paziente a una categoria diagnostica ben definita e identificabile con un codice numerico. La
Consensus italiana SIAPEC 2014 presenta una classificazione citologica che si differenzia
dalla precedente per lintroduzione della categoria TIR 1C (noduli cistici) e per la
suddivisione della categoria TIR 3 in TIR 3A e TIR 3B (finalizzata a ridurre la percentuale
di noduli con citologia indeterminata da sottoporre allintervento chirurgico) ( 16). Lo studio
citologico pu essere integrato dallimpiego di marcatori immunocitochimici e/o geneticomolecolari. Calcitonina, Cromogranina A e CEA sono impiegati nel sospetto di carcinoma
midollare, mentre il PTH pu identificare una lesione di pertinenza paratiroidea.
Il dosaggio della tireoglobulina e della calcitonina effettuato sul liquido di lavaggio dellago
nel corso di agoaspirato su noduli tiroidei e/o su linfonodi del collo rappresenta una valida
integrazione alla citologia convenzionale per la diagnosi dei tumori tiroidei primitivi o
metastatici, soprattutto nei casi dubbi o non diagnostici (17-18).

Core needle biopsy (CNB). Biopsia tissutale ottenuta mediante ago tranciante, in genere
dotato di meccanismo retrattile a molla (Tru-cut, 18-21 G). Tale metodica, effettuata solo
sotto guida ecografica, non attualmente universalmente impiegata nella routine
diagnostica. Il prelievo di tessuto comprendente sia la periferia del nodulo sia il passaggio
con il parenchima extra-nodulare mostra le caratteristiche architetturali del tessuto tiroideo,
consentendo una diagnosi microistologica della lesione. Recentemente le indicazioni della
CNB sono state estese ai noduli con diagnosi citologica inadeguata (Tir 1) o indeterminata
(Tir 3) (19).

Fibroscopia

laringea.

raccomandabile

lesecuzione

della

fibrolaringoscopica

preoperatoria in tutti i pazienti candidati a tiroidectomia per valutare lintegrit morfologica


e funzionale delle corde vocali. E necessaria:
se presente disfonia,
nei re-interventi per possibili pregresse lesioni iatrogene del nervo laringeo inferiore,
nel gozzo voluminoso e/o immerso,
nei carcinomi tiroidei localmente avanzati.

TC / RM. Per il completamento diagnostico anatomo-topografico (senza mezzo di contrasto


iodato, nei gozzi iperfunzionanti. I pi recenti mezzi di contrasto iodati interferiscono molto
meno con la iodoterapia e sono necessari per documentare eventuali infiltrazioni di trachea e
vasi) in caso di (20-21):
gozzo con importante componente retrosternale,

gozzo residuo,
neoplasia sospetta invasiva, per documentare l'eventuale invasione delle strutture
adiacenti,
recidive complesse.

124-I-PET. Studi recenti ne hanno dimostrato una superiore attendibilit diagnostica rispetto
alla classica scintigrafia whole-body con

131

I nelle neoplasie differenziate della tiroide e,

soprattutto, si riscontrato un alto numero di casi con negativit scintigrafica e positivit


alla PET. Sono in fase di studio nuovi radiofarmaci che potrebbero migliorarne
ulteriormente la performance (22).

18

F-FDG PET-CT. Pu essere utile in caso di ipertireoglobulinemia da sospetta recidiva

locale e/o a distanza, nel caso di lesioni sospette non captanti

131

I. Questa metodica,

utilizzata per la stadiazione di molte neoplasie, pu accidentalmente rivelare aree


ipercaptanti a livello tiroideo definite "incidentalomi" che, nel 25% dei casi, si rivelano
essere carcinomi. Al momento, non pu essere considerato un esame di routine (23-24).

Elastosonografia. Misura il grado di distorsione di un tessuto sottoposto a una forza esterna


e, quindi, pu determinare la consistenza del tessuto in esame. Le lesioni maligne sono
spesso associate a modificazioni delle propriet meccaniche dei tessuti e, pertanto, questa
metodica pu favorire la definizione diagnostica della lesione esaminata. Lapplicabilit
dellelastosonografia nella pratica clinica , tuttavia, limitata dalla variabile sensibilit (54
69%) e specificit (60-96%) riportata nelle diverse esperienze (25).

Modalit e tempi di ammissione

PRIORITA di RICOVERO:
alta: entro 1 mese, per patologia neoplastica accertata e/o avanzata;
media: entro 3 mesi per patologia neoplastica sospetta o in caso di scarsa compliance alla
terapia tireostatica;
bassa: 12 mesi per patologia benigna eutiroidea e ipertiroidea stabilizzata.

ESAMI IN PRE-RICOVERO (o al ricovero):


Esami ematochimici, esame emocromocitometrico e prove di coagulazione per intervento
chirurgico;
ECG;

Rx Torace (ove indicato, in relazione allet e alle comorbilit del paziente);


visita anestesiologica;
visita ORL per valutazione della motilit delle corde vocali (preferibilmente con fibroscopia
laringea): raccomandabile in tutti i pazienti; necessario in caso di reinterventi, gozzi
intratoracici, patologia maligna della tiroide.

RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE:


Assumere fino al giorno che precede lintervento la terapia tiroidea in atto (metimazolo,
propiltiouracile, tiroxina, betabloccanti cronicamente assunti), salvo diversa indicazione
medica o anestesiologica (26);
la sospensione degli antiaggreganti almeno una settimana prima dellintervento, sostituibile
con eparina a basso peso molecolare, deve correlarsi nei soggetti affetti da patologia
cardiovascolare, come per qualsiasi intervento chirurgico, con le comorbilit.

RICOVERO:
Salvo diversa indicazione o necessit, si pu eseguire il giorno stesso dellintervento.

PERCORSO TERAPEUTICO
Preparazione del paziente allintervento

ANTIBIOTICI: la profilassi antibiotica non indicata negli interventi di tiroidectomia (3, 27),
eccetto casi particolari quali: diabete grave, valvulopatie cardiache, immunodeficienza
(dializzati e/o trapiantati).

PROFILASSI ANTI-TROMBOTICA: Le linee guida internazionali (3, 28) pongono


indicazione alla profilassi antitrombotica con Eparina a Basso Peso Molecolare (interventi di
durata >45 minuti e in pazienti con et >40 anni) e antitrombotica meccanica (con idonee calze
elastiche o con compressione pneumatica intermittente) in presenza di fattori di rischio
tromboembolico. Non vi sono evidenze cliniche che dimostrino un aumentato rischio di
emorragia intra- e post-operatoria in pazienti che utilizzano eparina a basso peso molecolare a
basso dosaggio (2000-4000 u.i./die) per profilassi antitrombotica.

UNITA DI SANGUE: non giustificato effettuare il pre-deposito o predisporre unit di sangue


per la tiroidectomia.

POSIZIONE SUL LETTO OPERATORIO (a cura dellanestesista di sala e del chirurgo):


paziente supino con un modesto rialzo sotto le spalle, a livello scapolare, che consenta una
lieve iperestensione del collo;
con il collo in iperestensione, ancorch modesta, le braccia devono essere addotte e fissate
lungo il corpo per evitare rare, ma spesso gravi e talora irreversibili, paralisi da stiramento
del plesso brachiale (29);
protezione dei gomiti con adeguata imbottitura per evitare la paralisi da compressione del
nervo ulnare;
protezione degli occhi per evitare ulcerazioni corneali e traumi oculari.

CONSENSO INFORMATO:
E necessario che il chirurgo informi adeguatamente il paziente sulle indicazioni al trattamento
chirurgico, le eventuali terapie alternative, i vantaggi attesi dallintervento, le complicanze
generiche e specifiche, le eventuali terapie riabilitative e sulle possibili condizioni cliniche in
caso di lesioni permanenti postoperatorie.
Linformazione fornita deve avere i requisiti della chiarezza espositiva, completezza e
tempestivit. Dopo avere fornito la pi completa informazione, il medico richieder al paziente
il consenso a eseguire lintervento, tenendo in considerazione qualsiasi espressione di dissenso
anche su singoli aspetti della procedura o sulle sue possibili conseguenze.

E opportuno che linformazione e il consenso si svolgano, preliminarmente, gi durante la


prima visita e rinnovate al momento del ricovero, prima dellintervento, soprattutto se sia
intercorso un intervallo tale da avere potuto modificare le condizioni iniziali. Al paziente, infatti,
deve essere data la possibilit di approfondire, con il proprio medico (o altra persona di sua
fiducia), le informazioni ricevute e di acquisire, se lo desidera, referenze sulla struttura sanitaria
che dovr accoglierlo o sullquipe che dovr operarlo.
E necessario che di questo consenso informato e consapevole rimanga una documentazione
scritta, vista la particolarit della prestazione terapeutica (asportazione parziale o totale della
tiroide) e le sue possibili conseguenze sullintegrit fisica del soggetto (30), e che dellacquisito
consenso si riporti anche specifica annotazione nel diario clinico.
A questo proposito, si adotta lo schema di consenso seguente che, di volta in volta, deve essere
personalizzato e sottoscritto dal paziente e dal medico:

MODULO di INFORMAZIONE e CONSENSO allATTO MEDICO

Io sottoscritto
dichiaro di essere stato informato, sia durante la prima visita, sia al
momento del ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Dr
che per la patologia riscontratami di
indicato
lintervento chirurgico di cui mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in
rapporto a terapie alternative), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Mi stato spiegato, inoltre, che, se intraoperatoriamente verr confermato il reperto ecografico e/o
scintigrafico, l'intervento previsto consister nellasportazione totale o sub totale (se necessario) della
tiroide.
Sono stato informato che questo intervento pu comportare:
la lesione provvisoria o definitiva dei nervi laringei che innervano le corde vocali, con conseguenti
alterazioni anche gravi della voce (4% circa dei casi di cui il 2% temporanee, regredendo entro un
tempo massimo di un anno, ma 1-2% definitive). Si possono manifestare, altres, nei casi di
sofferenza bilaterale dei nervi laringei (0,6%), conseguente ad asportazione totale o quasi totale
della tiroide, difficolt respiratorie che potrebbero comportare (con una incidenza dello 0,3%) anche
la necessit, quasi sempre temporanea, di una tracheotomia. Le alterazioni fonatorie possono
manifestarsi con voce rauca, soffiata, diplofonica, di falsetto o anche con alterazioni del timbro, del
tono, dellestensione, dellintensit e dellaffaticabilit vocale con difficolt anche ad intonare il
canto. A queste alterazioni della voce possono associarsi, ma quasi sempre con carattere transitorio,
anche alterazioni deglutitorie con difficolt ad inghiottire i liquidi;
la lesione provvisoria o definitiva delle ghiandole paratiroidi con conseguente alterazione del
quantitativo di calcio e fosforo nel sangue e, quindi, la necessit di assumere terapia a base di
calcio e vitamina D anche per tutta la vita (questa condizione si verifica in circa il 3% dei casi);
emorragie postoperatorie che potrebbero comportare anche la necessit di un reintervento urgente a
scopo emostatico;
infezione della ferita chirurgica;
alterazioni e modificazioni della voce, che possono manifestarsi pur in assenza di lesioni nervose e
di paralisi delle corde vocali, legate a fenomeni cicatriziali e aderenziali post-chirurgici fra la
muscolatura del collo (pretiroidea) e la laringe.
la possibilit di residuo ghiandolare post-operatorio o di mancata asportazione di noduli ectopici,
anche in caso di tiroidectomia totale (2-4% dei casi).
Il chirurgo mi ha, altres, sufficientemente informato sullincidenza che hanno queste complicanze
(anche facendo riferimento alla sua casistica personale), spiegandomi come la chirurgia, e in particolare
quella della tiroide, bench eseguita con tecnica rigorosa, non pu considerarsi esente da rischi in
quanto, sia i nervi laringei, sia le ghiandole paratiroidi possono andare incontro a sofferenza temporanea
e definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico
(esposizione chirurgica dei nervi, eventi cicatriziali, sofferenze da freddo o da calore, sofferenza
vascolare e altre cause non conosciute). Sono stato informato, inoltre, che dovr assumere per tutta la
vita una terapia a base di ormoni tiroidei, soprattutto se mi verr asportata completamente la tiroide e
che mi rimarr una cicatrice chirurgica del collo.
Sono, comunque, consapevole che, presentandosi la necessit di salvarmi da un pericolo imminente
e non altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona o se si constatassero difficolt a eseguire
l'intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari
curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine
l'intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario, anche modificando il programma
terapeutico prospettatomi.

Ci premesso, dichiaro di essere stato invitato a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo
scritto composto di due pagine, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce.
Dichiaro, altres, di avere ben compreso il significato di quanto mi stato esposto e di non avere ulteriori
chiarimenti da chiedere oltre a quelli che mi sono stati gi forniti e che io ho riportato, di seguito, di mio
pugno:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Consapevolmente, quindi, acconsento / non acconsento al trattamento chirurgico propostomi.
Sono consapevole che in qualsiasi momento io posso revocare questo mio consenso, informandone il
personale sanitario che mi ha in cura
Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P.S.: Autorizzo / non autorizzo, inoltre, i sanitari curanti, ove durante lintervento chirurgico
evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate e non rinviabili per motivi di urgenza
o perch possono costituire un pericolo imminente per la mia vita, a provvedere, secondo scienza e
coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e
preventivamente concordato
Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data e ora

Trattamento chirurgico

INDICAZIONI

Le affezioni tiroidee di pertinenza chirurgica sono sostanzialmente rappresentate dai tumori maligni
e dalla patologia displastico-iperplastica focale o diffusa, dagli ipertiroidismi e, marginalmente,
dalle tiroiditi.
La patologia maligna della tiroide comprende un gruppo eterogeneo di tumori caratterizzati da una
considerevole diversit in termini di biologia e prognosi. La maggior parte dei tumori maligni
tiroidei originano dalle cellule follicolari: carcinoma papillare, follicolare, poco differenziato e
indifferenziato (anaplastico) della tiroide. Altri tumori derivano dalle cellule parafollicolari o cellule
C della tiroide (carcinoma midollare) e, infine, una minoranza di tumori derivano dalle cellule
mesenchimali tiroidee (linfoma maligno, sarcoma, ecc.).
Le patologia tiroidea benigna di pertinenza chirurgica comprende tutte le condizioni caratterizzate
da alterazioni della morfologia e/o della funzione ghiandolare. In questo ambito, lo scopo delle
procedure diagnostiche di chiarire la natura della patologia tiroidea e di definire tutte le alterazioni
morfologiche e funzionali della ghiandola, tenendo conto delle differenti opzioni terapeutiche
disponibili. Lindicazione al trattamento chirurgico deve essere contestualizzata considerando i
risultati degli esami diagnostici e di localizzazione, le eventuali alternative terapeutiche
conservative e le possibili complicanze dellintervento chirurgico.
Il trattamento chirurgico pu richiedere procedure diagnostiche specifiche per meglio pianificare
lintervento chirurgico, come lecografia preoperatoria eseguita dal chirurgo che pu essere utile
nella valutazione dellestensione dellintervento chirurgico (31-32). Dopo lintervento chirurgico si
deve prevedere, inoltre, un accurato follow-up per rilevare tempestivamente eventuali sequele o
complicanze.
Le principali indicazioni chirurgiche nelle tireopatie sono:
patologia maligna sospetta o accertata;
patologia compressiva severa (disfagia, disfonia, dispnea);
crescita volumetrica rapida;
gozzo cervico-mediastinico;
deviazione/compressione tracheale e/o esofagea;
gozzo tossico (uni- /multinodulare);
malattia di Graves resistente alla terapia medica e/o con oftalmopatia severa (33);
presenza di mutazione del gene RET.

TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO


Di tutte le procedure proposte per la chirurgia tiroidea vengono ritenute attuali (3):

loboistmectomia;

tiroidectomia totale (o near-total thyroidectomy, considerata sinonimo nellaccezione


anglosassone, in quanto la persistenza di residui, ancorch minimali, praticamente
costante, senza inficiare la radicalit dellintervento) (34);

tiroidectomia sub totale con residuo monolaterale: questa procedura ha avuto un ruolo
importante nella chirurgia tiroidea per oltre un secolo. Tuttavia, attualmente, il suo uso nella
pratica clinica sconsigliabile, in considerazione della aumentata incidenza di recidive
ghiandolari da cui gravata e dalla possibilit di inadeguato trattamento di carcinomi
tiroidei scoperti incidentalmente. A fronte di questi svantaggi, il beneficio in termini di
complicanze postoperatorie rispetto alla tiroidectomia totale controverso e comunque
trascurabile (35-37).

La redazione dellatto operatorio deve essere accurata e deve prevedere la descrizione della
ghiandola tiroidea e delle caratteristiche macroscopiche dei noduli pi significativi. Il chirurgo
deve fare riferimento, altres, alla eventuale identificazione e salvaguardia della branca esterna
del nervo laringeo superiore (38); alla identificazione e preservazione dei nervi laringei
inferiori, indicando eventuali difficolt di dissezione; alle ghiandole paratiroidi, precisandone la
sede, la morfologia e il mantenimento dellintegrit anatomica e della vascolarizzazione. E,
inoltre, opportuno motivare qualora si riscontri la necessit di lasciare residui macroscopici
tiroidei, precisandone la sede e lentit.

Requisiti tecnici che definiscono la loboistmectomia:


rimozione completa extra-capsulare di un lobo pi listmo e la piramide, se presente;
identificazione e/o preparazione del nervo laringeo ricorrente;
rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi;
rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore.

Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia totale:


rimozione completa extra-capsulare della tiroide pi la piramide, se presente;
identificazione e preservazione dei nervi laringei ricorrenti bilateralmente;
rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente;
rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore
bilateralmente.

Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia sub totale con residuo monolaterale:
rimozione completa extra-capsulare di un lobo, dellistmo e della piramide, se presente,
lasciando un residuo del lobo controlaterale. La tecnica prevede una minima quota di
tessuto tiroideo residuo lasciato nellarea del ligamento di Berry al fine di evitare danni
alla paratiroide superiore e/o al nervo ricorrente nel punto in cui entra in laringe al di
sotto del muscolo costrittore inferiore della laringe (34-37).
identificazione e/preparazione del nervo laringeo ricorrente da un lato ed evidenziazione
controlaterale;
rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente;
rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore
bilateralmente.

Tecniche mininvasive
Dopo la prima paratiroidectomia subtotale endoscopica (39) descritta nel 1996, sono state
sviluppate numerose tecniche mini-invasive anche per la tiroidectomia (40). Gli approcci
mini-invasi alla tiroidectomia possono essere classificati in tecniche che prevedono o no
luso dellendoscopio. Queste ultime (MIT; minimal incision thyroidectomy) si differenziano
dalla tiroidectomia convenzionale per una riduzione dellincisione cutanea e sopperiscono ai
vantaggi della magnificazione ottica, offerta dallendoscopio, utilizzando altri ausili ottici
(occhialini ingranditori 2,5x) (41).
Le differenti tecniche che utilizzano lendoscopio possono essere suddivise in tecniche
endoscopiche pure e tecniche video-assistite.
Le tecniche endoscopiche hanno un loro limite importante nella difficolt che la dissezione
puramente endoscopica comporta, soprattutto se realizzata da accessi completamente
differenti da quelli utilizzati nella chirurgia convenzionale (accessi ascellare, mammario,
toracico), che hanno limitato la loro diffusione agli autori che le hanno proposte (40, 42).
La tiroidectomia mini-invasiva video-assistita (MIVAT) consiste in una tecnica totalmente
gasless, che si avvale di un accesso chirurgico orizzontale centrale di 1.5-2.0 cm di
lunghezza, di unottica da 30 5 mm e di strumenti dedicati per la dissezione (43-44). Questa
tecnica quella che ha incontrato il maggior numero di consensi e rappresenta una metodica
sicura e riproducibile, con complicanze sovrapponibili rispetto alla chirurgia convenzionale,

rispetto alla quale presenta vantaggi significativi in termini di diminuzione del dolore e del
discomfort postoperatori nonch in termini di risultato estetico (45-46).
Indicazioni alla MIVAT (47-49):
noduli di diametro massimo di 35 mm;
volume tiroideo 30ml;
carcinoma papillare della tiroide di piccole dimensioni;
pazienti portatori di mutazione del gene RET.
Controindicazioni assolute:
pregressi interventi chirurgici sul collo;
carcinomi tiroidei localmente avanzati;
metastasi linfonodali note pre-operatoriamente.
Controindicazioni relative:
pregressa irradiazione della regione cervicale;
presenza di tiroidite.
Nonostante sia stato dimostrato che i risultati della linfoadenectomia del comparto centrale
(VI livello) con tecnica video-assistita siano, in casi selezionati, sovrapponibili a quelli della
tecnica convenzionale per radicalit oncologica, un coinvolgimento linfonodale rilevante
controindica, attualmente, un intervento video-assistito (49).

Tiroidectomia robotica
La tecnologia robotica recentemente stata introdotta anche per il distretto cervicofacciale. Tra i diversi approcci indiretti alla loggia tiroidea con la metodica robotica quello
trans-ascellare gasless il pi utilizzato (50). Ulteriori accesi sono lapproccio trans-orale
(51), retro auricolare (52), transareolare (53).
Le indicazioni per la patologia benigna includono lesioni nodulari 5 cm, lesioni
follicolari, morbo di Graves. Per quanto riguarda la patologia maligna tiroidea le
indicazioni comprendono i tumori ben differenziati della tiroide, sebbene all'inizio della
propria esperienza, sarebbe consigliabile riservare lapproccio robotico ai pazienti affetti da
carcinoma differenziato della tiroide di piccole dimensioni in assenza di linfoadenopatie
latero-cervicali note pre-operatoriamente (54-57).
Controindicazioni:
patologia autoimmune, che rende difficoltose le manovre chirurgiche robotiche per la
presenza di aderenze perighiandolari e per la ipervascolarizzazione;

pregressa chirurgia tiroidea o mammaria;


precedenti trattamenti radioterapici del distretto cervico-facciale;
presenza di dispositivi elettromedicali (pace-maker, defibrillatori) in regione pettorale.
Controindicazioni relative sono rappresentate da:
artrosi o pregressa chirurgia ortopedica dellarticolazione scapolo-omerale per le posizioni
che larto superiore viene ad assumere in questo tipo di procedura chirurgica;
BMI (Body Mass Index) >30 (-). Se, inoltre, la distanza tra l'ascella e il giugulo risulta
essere pi di 15 cm, pu risultare pi difficoltoso la creazione del tunnel (55).

Monitoraggio intraoperatorio dei nervi laringei ricorrenti (IONM)


Le lesioni dei nervi laringei inferiori rappresentano una delle pi temibili complicanze
post-tiroidectomia e la causa pi frequente di contenzioso medico-legale associata a questo
intervento chirurgico (3, 58-60). Daltro canto, noto che l'integrit anatomica non implica
necessariamente lintegrit funzionale del nervo ricorrente. Di conseguenza parte delle
lesioni ricorrenziali sono misconosciute in sede intra-operatoria anche da chirurghi esperti
e dedicati (61-62). Sulla scorta di queste considerazioni, negli ultimi anni si sono sviluppati
diversi metodi per il monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente (Intraoperative
Nerve Monitoring: IONM). Sebbene siano stati descritti diversi metodi di IONM
(palpazione digitale del muscolo cricoaritenoideo posteriore, osservazione glottica del
movimento della corda vocale, trasduttore di pressione/pallone glottico, elettrodi
intramuscolari a livello delle corde vocali, ecc.), il metodo pi diffuso e standardizzato
quello che impiega elettrodi sulla superficie del tubo endotracheale, a contatto con la
mucosa delle corde vocali (63). Limpiego dellIONM si pu associare a un beneficio in
termini di lesioni ricorrenziali temporanee (64). Tuttavia, a fronte di una sensibilit >90%
(63) nella rilevazione delle corde vocali che si muoveranno appropriatamente nel
postoperatorio, lIONM si associa a una specificit molto variabile (30-80%) (63, 65-66),
che rende conto dellelevato tasso di falsi positivi.
Alcuni autori hanno proposto un impiego selettivo dellIONM in casi ad alto rischio come
re-interventi, patologia maligna e gozzi immersi (67), in considerazione del migliorato
outcome postoperatorio. Questo non ha trovato conferma in altre esperienze (68).
Limpiego intraoperatorio dellIONM, quindi, pu essere preso in considerazione quale
ausilio in alcuni casi selezionati, tenendo presente che non pu sostituirsi a una adeguata e
meticolosa tecnica chirurgica e a una appropriata conoscenza della anatomia del nervo e
delle sua varianti.

Risultati pi promettenti sono da attendersi dal monitoraggio continuo del nervo vago
(Continuous vagal IONM: CIONM) che consente una valutazione real-time del nervo
ricorrente durante le manovre chirurgiche e, pertanto, potrebbe facilitare la prevenzione
intraoperatoria delle lesioni ricorrenziali (69).
TERAPIA CHIRURGICA NELLIPERTIROIDISMO
Adenoma tossico isolato: loboistmectomia, soprattutto in presenza di noduli 3 cm, sintomi
compressivi, scarsa compliance del paziente alla terapia con radioiodio (70).
Gozzo multinodulare tossico: tiroidectomia totale (70);
M. di Flajani-Basedow-Graves: tiroidectomia totale (indicata in caso di intolleranza,
inefficacia o recidiva dopo trattamento tireostatico o laddove le dimensioni notevoli della
tiroide, la sintomatologia compressiva, let giovane del paziente, e/o la presenza di
patologia nodulare controindichino il trattamento con radioiodio. Lassociazione di
oftalmopatia severa rappresenta una ulteriore indicazione al trattamento chirurgico (33; 70).

TERAPIA CHIRURGICA NELLEUTIROIDISMO

Patologia nodulare monolaterale (citologia negativa; lobo controlaterale indenne):


loboistmectomia (71).

Gozzo multinodulare: tiroidectomia totale (35-36).

TERAPIA CHIRURGICA NELLA PATOLOGIA MALIGNA TIROIDEA:


Carcinoma differenziato (papillare e follicolare).Il trattamento chirurgico deve garantire
radicalit con eliminazione di tutti i focolai tumorali ed essere associato ad una minima
incidenza di complicanze postoperatorie.
Lestensione della tiroidectomia (emitiroidectomia vs tiroidectomia totale) nel carcinoma
differenziato della tiroide resta oggetto di dibattito in quanto mancano evidenze di primo
livello che dimostrino la superiorit di un trattamento chirurgico pi aggressivo in termini di
rischio di recidiva di malattia e sopravvivenza assoluta (72). La tiroidectomia totale ben
eseguita associata a unincidenza di complicanze relativamente bassa, assicura un buon
controllo loco-regionale di malattia eradicando anche eventuali foci neoplastici microscopici
(frequenti e spesso bilaterali), facilita la successiva terapia radiometabolica e consente il
dosaggio della tireoglobulina sierica nel follow up. Di contro, lemitiroidectomia viene

proposta per il rischio relativamente basso di recidiva a fronte di complicanze postoperatorie ovviamente dimezzate rispetto alla tiroidectomia totale (72). Dallesame della
letteratura sembra ragionevole ritenere la tiroidectomia totale il trattamento di scelta per la
maggioranza dei pazienti affetti da carcinomi differenziati della tiroide, mentre la
loboistmectomia pu essere considerata adeguata in pazienti con diagnosi di
microcarcinoma papillare unifocale non infiltrante, in assenza di malattia linfonodale e di
pattern istologico non aggressivo (3, 7, 73).
Carcinoma midollare: La tiroidectomia totale lunico trattamento potenzialmente curativo
(3, 6, 7, 74), sia nelle forme sporadiche (70%) sia nelle forme ereditarie (30%), isolate o
associate a Neoplasie Endocrine Multiple: MEN 2A o Sindrome di Sipple (in associazione al
feocromocitoma e alliperparatiroidismo); MEN 2B o Sindrome di Gorlin-Steinert (in
associazione al feocromocitoma, a ganglioneuromatosi e habitus marfanoide). Se associato
il feocromocitoma, prima della tiroidectomia o contestualmente, previa adeguata
preparazione farmacologica, va programmata ed eseguita la surrenalectomia. Se presente,
sar trattata contestualmente alla tiroidectomia la patologia paratiroidea. Per la
linfoadenectomia si rimanda al capitolo relativo.
Carcinoma indifferenziato o anaplastico. Lelevata aggressivit determina una prognosi
infausta nella maggioranza dei casi (mediana di sopravvivenza di circa 5 mesi). Tuttavia,
negli ultimi anni stata registrata una riduzione della sua incidenza, correlata anche alla
diagnosi precoce e al conseguente trattamento negli stadi iniziali degli istotipi differenziati.
Nel sospetto di carcinoma anaplastico fondamentale linquadramento clinico-strumentale
della malattia da parte di un team multidisciplinare (chirurgo, anatomopatologo, oncologo,
radioterapista, radiologo) per la valutazione di possibilit di cura, vantaggi e svantaggi dei
trattamenti proposti.
Il pi frequente esordio clinico del carcinoma anaplastico della tiroide generalmente
caratterizzato da unestesa infiltrazione loco-regionale e/o metastasi a distanza, ma non sono
rari i casi di riscontro incidentale allesame istologico definitivo.
Tutti i carcinomi anaplastici della tiroide sono considerati stadio IV (AJCC/UICC): i
pazienti in stadio IVa e IVb possono essere potenziali candidati a un trattamento
multimodale che comprenda una resezione chirurgica con intenti pi o meno radicali
coadiuvata da radio- e chemioterapia, che, in alcuni casi consente la successiva riesplorazione chirurgica finalizzata al controllo loco-regionale di malattia. Nei pazienti in
stadio IVc, infine, le opzioni di trattamento rimangono limitate e controverse e le cure sono

finalizzate, per lo pi, con intento palliativo a migliorare per quanto possibile la qualit di
vita dei pazienti (tracheotomia, endoprotesi tracheali o esofagee) (75).

LINFOADENECTOMIA
Carcinoma differenziato. Metastasi linfonodali loco-regionali alla diagnosi sono descritte
nel 30-60% dei pazienti (76-77). Il significato prognostico del coinvolgimento
linfonodale e, di conseguenza, le indicazioni e lestensione della linfoadenectomia sono
ancora oggetto di dibattito (76-77). La presenza di metastasi linfonodali associata ad
aumentato rischio di recidiva di malattia e a riduzione della sopravvivenza (78). Per
questo motivo, in presenza di metastasi linfonodali accertate pre- o intra-operatoriamente
indicata la linfoadenectomia terapeutica estesa ai livelli linfonodali coinvolti (7):
linfoadenectomia del VI livello se coinvolgimento dei linfonodi del compartimento
centrale; linfoadenectomia latero-cervicale in caso di coinvolgimento (omo- e/o
bilaterale) dei livelli linfonodali laterocervicali.
Il ruolo e lestensione della linfoadenectomia profilattica nel carcinoma differenziato
della tiroide, in assenza di evidenza pre- e intra-operatoria di coinvolgimento linfonodale
(cN0) tuttoggi dibattuto (72).
E noto che la linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale pu associarsi a
un maggiore rischio di complicanze post-operatorie (ipoparatiroidismo e deficit
ricorrenziale), in assenza di evidenze scientifiche di primo livello che ne confermino i
vantaggi. Tuttavia, comporta tra i potenziali vantaggi: riduzione della recidiva di malattia
e dei valori di tireoglobulina sierica post-operatoria, pi accurata stadiazione e selezione
dei pazienti, nei quali indicato il trattamento con radioiodio (72).
Sebbene la dimensione della neoplasia sia considerata uno dei fattori di rischio di
metastasi linfonodali occulte del compartimento centrale, dimostrato che i
microcarcinomi si comportano come i tumori di maggiori dimensioni in termini di
aggressivit biologica e di rischio di metastasi loco-regionali (linfonodali) e/o a distanza
(79). In definitiva, non vi sono parametri pre-operatori (et, sesso, dimensioni del
tumore) in grado di identificare con sicurezza una popolazione a rischio che possa
beneficiare di una linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale (80).
Per ridurre il rischio di complicanze, legato alla linfoadenectomia profilattica del
compartimento

centrale,

stata

proposta

la

linfoadenectomia

profilattica

dellemicompartimento centrale omolaterale alla neoplasia con o senza esame istologico


estemporaneo sui linfonodi asportati, nei tumori clinicamente unifocali e cN0 (77, 8183).

La linfoadenectomia laterocervicale profilattica nei pazienti affetti da carcinoma


differenziato della tiroide non indicata. La linfoadenectomia funzionale laterocervicale
terapeutica (livelli II-III-IV-V) omolaterale alla lesione o bilaterale deve essere eseguita,
se presenti metastasi linfonodali documentate (ecografia, esame citologico, dosaggio
della Tg sul liquido di lavaggio dellagoaspirato, esame istologico estemporaneo durante
la chirurgia) (7). La linfoadenectomia laterocervicale deve essere completa (livelli II, III,
IV e V), orientata per compartimenti e non selettiva, cio non limitata ai livelli
macroscopicamente coinvolti (6-7).
Carcinoma midollare. Si caratterizza per una precoce e variabile diffusione metastatica
ai linfonodi del compartimento centrale (50-81%) e latero-cervicale (34-81%) (84). E
evidente che unaccurata dissezione dei linfonodi del collo, laddove indicata, riveste un
importanza fondamentale nel trattamento di questa malattia. La tiroidectomia totale
associata alla linfoadenectomia del compartimento centrale (VI livello) il trattamento
di minima per tumori >5 mm (85). Tuttavia, lindicazione e lestensione della
linfoadenectomia latero-cervicale controversa e articolata (74, 86). Linfoadenectomia
latero-cervicale bilaterale profilattica, se tumore palpabile e/o metastasi latero-cervicali
omolaterali alla neoplasia e/o elevati valori di calcitonina (6, 87). Linfoadenectomia
latero-cervicale profilattica omolaterale alla neoplasia, se tumore palpabile e/o livelli di
calcitonina moderatamente aumentati (6, 87). Linfoadenectomia latero-cervicale
terapeutica omolaterale alla neoplasia, se metastasi linfonodali latero-cervicali note preoperatoriamente e/o riscontrate intra-operatoriamente) (86).
Carcinoma anaplastico. La linfoadenectomia deve essere presa in considerazione, in
caso di coinvolgimento linfonodale, se si associa a un intervento con intento radicale
(75).

DRENAGGIO. Luso del drenaggio nella chirurgia tiroidea risulta essere molto diffuso,
sebbene molti studi dimostrino lassenza di un reale beneficio nella prevenzione del
sanguinamento post-operatorio (88). Tuttavia, la potenziale utilit deve essere contestualizzata
alla situazione clinica. Consigliabile in aspirazione.

LESAME ISTOLOGICO. Lesame istologico definitivo sulla ghiandola dopo asportazione


chirurgica obbligatorio.

sempre consigliabile al fine di unadeguata descrizione istologica lorientamento della


ghiandola con applicazione di filo sul polo superiore del lobo destro. Si consiglia di non
sezionare il pezzo operatorio per non inficiare lesame macroscopico del patologo.
Lindicazione allesame istologico estemporaneo dovrebbe limitarsi alla conferma di noduli
sospetti (Tir 4 alla citologia) o di metastasi linfonodali. Non utile nei noduli con citologia
follicolare indeterminata (Tir 3), non essendo con certezza informativo (89).

Gestione post-operatoria
La gestione post-operatoria affidata al personale medico e infermieristico, qualificato e addestrato
a riconoscere precocemente e trattare eventuali complicanze quali la dispnea, lemorragia e la crisi
ipocalcemica.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA:

controllo della medicazione chirurgica, preferibilmente di piccole dimensioni, per non


ritardare il rilievo di tumefazioni del collo da raccolte emorragiche;

controllo della perviet e della corretta aspirazione dei drenaggi, se presenti;

convocazione urgente del medico di guardia al letto del paziente in caso di:
o abbondante perdita ematica dai drenaggi;
o presenza di turgore cervicale ingravescente;
o comparsa di agitazione, dispnea o senso di costrizione al collo;
o segni clinici di ipocalcemia (parestesie, segno di Trousseau);

monitoraggio postoperatorio della Calcemia e/o del PTH post-operatori dopo tiroidectomia
totale.

ASSISTENZA MEDICA:

in caso di ematoma cervicale con sintomatologia compressiva, rimozione immediata della


medicazione e della sutura cutanea e sottocutanea a scopo decompressivo, anche al letto del
malato, se le condizioni cliniche lo richiedono, predisponendo la sala operatoria per la riesplorazione delle logge tiroidee e il perfezionamento dellemostasi, laddove indicato;

controllo della ferita e rimozione del drenaggio prima della dimissione;

se presente ipocalcemia sintomatica ingravescente (parestesie, crisi tetanica) nonostante la


terapia orale, dopo dosaggio urgente della calcemia, infusione e.v. di Calcio Gluconato;
per il trattamento dellipocalcemia asintomatica si rimanda al paragrafo successivo (cfr.
Prevenzione e Gestione delle complicanze maggiori IPOPARATIROIDISMO)
terapia sostitutiva con l-tiroxina a dosi adeguate in rapporto al peso, allet e allestensione
della tiroidectomia (loboistmectomia versus tiroidectomia totale), in tutti i casi. La
modulazione individuale del dosaggio di l-tiroxina sar guidato del dosaggio di fT4, TSH a
circa 40 giorni dallintervento chirurgico. Nel caso di esame istologico di malignit
incidentale, laddove lendocrinologo e/o il medico nucleare abbiano posto indicazione a
terapia complementare con radioiodio si applica il protocollo del carcinoma.

Prevenzione e Gestione delle complicanze maggiori


EMATOMA COMPRESSIVO:
Lematoma post-tiroidectomia una temibile complicanza che pu condurre a gravi conseguenze
come ipossia, disturbi neurologici e morte (3, 58). Il termine ematoma compressivo ben noto
nella letteratura medica e indica la possibile compromissione delle vie respiratorie. I fattori di
rischio possono essere legati al paziente, alla patologia tiroidea e al chirurgo (58). I fattori di
rischio correlati al paziente sono essenzialmente caratterizzati da una storia di coagulopatia
(emofilia, malattia di von Willebrand, insufficienza renale cronica ed emodialisi, epatopatie,
ecc.) e alluso di anticoagulanti o antiaggreganti. Per ci che concerne il rischio legato alla
patologia, il gozzo tossico e il morbo di Basedow Graves rappresentano un presunto fattore di
rischio di sanguinamento postoperatorio. Anche gozzi immersi, intratoracici o recidivi sono a
rischio di emorragia postoperatoria (58, 90). I rischi correlati al chirurgo riguardano
lapplicazione di una tecnica chirurgica meticolosa (58). Anche la via di accesso chirurgico, con
la sezione dei muscoli pretiroidei e la resezione parziale di tessuto tiroideo, pu rappresentare
una causa di sanguinamento (90) cos come la lesione delle giugulari anteriori. Durante la fase di
emostasi pu essere utile la manovra di Valsalva, simulata dallanestesista, che pu evidenziare
potenziali fonti di sanguinamento venoso. Lincompleto accostamento dei muscoli pretiroidei,
con una soluzione di continuo allestremit caudale della linea alba, una misura che agevola la
decompressione spontanea dellematoma in caso di emorragia (91). In caso di ematoma
sintomatico, la diagnosi precoce, lapertura immediata della ferita e la revisione chirurgica sono
necessari. Levacuazione dei coaguli e il perfezionamento dellemostasi rappresentano il
trattamento definitivo di questa complicanza potenzialmente letale ed da preferire

allosservazione prolungata. Il trattamento conservativo deve essere considerato solo nei casi di
ematomi asintomatici e autolimitanti.

IPOPARATIROIDISMO:
Se durante lintervento si verifica la devascolarizzazione o lasportazione accidentale di una
paratiroide, deve essere effettuato il rimpianto della ghiandola in una tasca del muscolo
sternocleidomastoideo omolaterale, dopo frammentazione con il bisturi per aumentarne la
superficie di contatto con il muscolo ricevente, eventualmente previo esame al congelatore
per verificarne, in caso di dubbio, la natura paratiroidea e lassenza di eventuali note
patologiche di iperplasia (3, 92). E opportuno chiudere la tasca muscolare, dopo accurata
emostasi per evitare linsorgenza di ematomi che compromettano la ripresa funzionale del
tessuto, con un filo non riassorbibile (es. Prolene 2/0 o 3/0) con funzione di repere in caso
fosse necessario, in futuro, rimuovere il reimpianto (insorgenza di iperparatiroidismo
primario o secondario a insufficienza renale cronica) (3, 92).
In caso di congestione venosa, pu essere utile lincisione della capsula a scopo
decompressivo (3, 92).
Linsorgenza di ipocalcemia sintomatica, nonostante terapia orale con calcio carbonato e
calcitriolo, richiede linfusione endovenosa di Calcio Gluconato 2 fiale 10 ml (2 g) in
soluzione fisiologica 250 cc., dopo prelievo per il dosaggio della calcemia, fino a scomparsa
della sintomatologia.
La somministrazione profilattica, preoperatoria, con calcio e calcitriolo, (93-94) con
lobiettivo di azzerare il rischio di ipocalcemia sintomatica postoperatoria, non trova
unanimi consensi.
Per il trattamento dellipocalcemia post-operatoria (8 mg/dl) pu essere utile, sulla base
delle recenti evidenze di letteratura (95, 96) integrare i valori del calcio e del PTH al fine di
modulare in maniera selettiva il trattamento dei pazienti. In presenza di valori normali di
PTH lipocalcemia generalmente controllata con Calcio Carbonato per os (2-6 g)
distribuito in almeno tre somministrazioni giornaliere. Nei casi in cui allipocalcemia si
associ unipoparatormonemia (PTH < 10 pg/ml) opportuno associare al trattamento
suppletivo con calcio carbonato il calcitriolo (0,501,5 mcg/die), da assumere anche a
domicilio con monitoraggio settimanale della calcemia e progressiva riduzione dei dosaggi,
laddove possibile (97). Da evitare preparazioni di Calcio con aggiunta di Sodio nei pazienti
anziani e ipertesi.

LESIONI TRANSITORIE O DEFINITIVE DEL NERVO RICORRENTE (3, 58)


In caso di distress respiratorio al momento dellestubazione per diplegia cordale, evitare la
tracheotomia immediata e mantenere il paziente intubato per le 24 h successive. Solo allora
si tenter di rimuovere il tubo endotracheale con lassistenza fibroscopica che verifichi la
ripresa della mobilit di almeno una corda vocale.
La persistenza di diplegia obbliga al mantenimento della intubazione per altre 24 ore.
Lulteriore persistenza di diplegia consiglia la tracheotomia.
La diplegia fonatoria con sufficiente spazio respiratorio non necessita di tracheotomia,
mentre va effettuata la rieducazione logopedica su indicazione dello specialista
otorino/foniatra.
La monoplegia cordale generalmente necessita di sola rieducazione logopedica su
indicazione dello specialista otorino/foniatra, previa eventuale documentazione iconografia
(registrazione della fibrolaringoscopia).
La concomitanza di disfagia severa ai liquidi, spesso accompagnata da fenomeni inalatori,
impone la aggiunta di sostanze addensanti ai liquidi, deglutibili sotto forma di gelatina.
In tutti i casi occorre riportare accuratamente nel diario clinico le osservazioni cliniche e tutti
i trattamenti proposti e/o effettuati.

Dimissione e documentazione informativa.


Il paziente viene informato della probabile dimissione il giorno precedente. Il giorno stabilito, dopo
la visita medica, la medicazione e la verifica dei valori di calcemia in caso di tiroidectomia totale,
viene confermato il rientro al domicilio e consegnata la relativa documentazione clinica.
Tempi
Per i soli pazienti sottoposti a lobo-istmectomia, nei casi in cui le condizioni anamnestiche, cliniche,
familiari e logistiche lo consentano, possibile il regime di one-day surgery (98).
Da alcuni Autori tale regime stato proposto anche per i pazienti sottoposti a tiroidectomia totale
per patologia benigna (99-100), ma recenti evidenze in letteratura sconsigliano questa attitudine (98,
101).

In questo tipo di intervento, oltre alle complicanze immediate, bisogna tener conto

dellipocalcemia post-operatoria. La dimissione precoce con terapia di supporto per tutti i pazienti
sottoposti a tiroidectomia totale, indipendentemente dai valori di calcemia, (93, 94, 102, 103) pu

essere un overtreatment e un costo aggiuntivo (96). Talvolta pu essere anche potenzialmente


dannosa per il paziente per la comparsa di ipercalcemia iatrogena (104).
Documentazione informativa
LETTERA DI DIMISSIONE
Al momento della dimissione va consegnata al paziente una relazione clinica completa (con copia
inserita nella cartella clinica) indirizzata al suo medico curante, firmata dal medico di reparto che
esegue la dimissione e che contenga come elementi essenziali:
data e diagnosi al momento del ricovero;
principali esami diagnostici (di laboratorio e strumentali) eseguiti durante la degenza, con
evidenza di quelli alterati;
data e definizione dellintervento chirurgico, con segnalazione di eventuali difficolt intraoperatorie riscontrate ed eventuale reimpianto di tessuto paratiroideo;
decorso postoperatorio che evidenzi le eventuali complicanze (emorragia, dispnea, disfagia,
disfonia, ipocalcemia, ecc.);
terapia farmacologica somministrata al paziente;
diagnosi alla dimissione (se disponibile, lesame istologico definitivo);
prescrizioni terapeutiche domiciliari, con dettagliata indicazione di posologia e modalit di
somministrazione;
educazione del paziente alla gestione della ferita chirurgica e al precoce riconoscimento di
sintomi di ipocalcemia;
controlli clinici e/o diagnostici raccomandati e/o programmati;
appuntamento per visita ORL/Foniatrica di monitoraggio in caso di disfonia e programma di
riabilitazione in presenza di alterazioni documentate nella motilit delle corde vocali;
recapito telefonico diretto della struttura di ricovero.
Dopo la dimissione il paziente preso in carico dal medico curante. Per i soggetti residenti fuori
regione, pu essere opportune valutare con il paziente stesso o con i suoi familiari eventuali
problematiche legate ai mezzi di trasporto, alla lunghezza e al tipo di viaggio, in modo da stabilire il
momento pi propizio per la dimissione e gli opportuni consigli.
Consigli pratici alla dimissione. Pu essere utile consegnare al paziente un foglio dove riportata
una serie di informazioni pratiche, legate allautogestione della sua convalescenza e i recapiti a cui
rivolgersi, in caso di necessit di un consiglio. Si riporta di seguito il modello proposto e adottato
dal CLUB delle U.E.C.

Consigli pratici dopo intervento di tiroidectomia


In caso di tiroidectomia parziale (cio quando rimane una porzione di tiroide) consigliata
lassunzione di unadeguata dose di ormone tiroideo e lesecuzione di controlli ematochimici della
funzione tiroidea per prevenire lipertrofia del residuo, la formazione di altri noduli o un gozzo
recidivo.
In caso di tiroidectomia totale (asportazione completa della ghiandola) obbligatoria lassunzione
di ormone tiroideo alla dose necessaria, regolata da esami ematochimici di controllo per la
funzionalit tiroidea).
La compressa di l-tiroxina va assunta tutti i giorni al mattino e a digiuno (circa 20 minuti prima
della colazione), mentre il dosaggio dellormone andr periodicamente controllato, su prescrizione
medica, eseguendo i seguenti esami ematochimici: fT4, TSH (la mattina del prelievo la compressa
non deve essere assunta). E lendocrinologo che deve stabilire il giusto dosaggio.
Nel caso in cui il soggetto operato dimenticasse di assumere la compressa di l-tiroxina per uno o
pochi giorni, non si avranno conseguenza, n si dovr cambiare il dosaggio quotidiano stabilito
per recuperare le dosi non assunte.
Le scorte di ormone tiroideo, accumulate nel nostro organismo, in caso di estrema necessit, sono
tali da consentirne una disponibilit, pur decrescente, fino a circa un mese e il paziente avvertir
progressivamente i sintomi della carenza ormonale (affaticamento, stanchezza, svogliatezza,
sonnolenza).
La cicatrice chirurgica si pu considerare completamente guarita, anche ai fini estetici, soltanto
dopo circa tre mesi. Possono presentarsi, nelle settimane successive allintervento, dei disturbi
alla deglutizione (sensazione di corpo estraneo in gola, fissit della cute del collo, senso di
tensione sulla pelle del petto), generalmente passeggeri e che regrediscono progressivamente.
Sono legati alla cicatrizzazione profonda della ferita con ostacolato scorrimento dei piani
muscolari del collo.
La voce, dopo lintervento chirurgico, pu subire delle modificazioni (non legate alla disfunzione
dei nervi laringei), pur rimanendo limpida, o indebolirsi (facile stancabilit e difficolt a parlare ad
alta voce, urlare o cantare). Gran parte di questi disturbi regrediscono completamente in alcuni
mesi. In particolare, la modificazione del tono della voce dovuta al venire meno della
compressione sullorgano della fonazione (la laringe) da parte della tiroide ingrossata (gozzo) e ai
fenomeni cicatriziali e aderenziali post-intervento che modificano la dinamica laringea.
Dopo lintervento il paziente potr muovere liberamente il collo e non sar necessario coprire la
cicatrice chirurgica se non per qualche giorno. La convalescenza richiesta di solito breve, anche
dopo tiroidectomia totale, e pu essere svolta senza limitazione alcuna ogni attivit lavorativa,
familiare e della vita di relazione. La donna in et fertile potr intraprendere una gravidanza e
allattare. Lunica raccomandazione che per tutta la vita venga assunta in modo regolare la terapia
ormonale sostitutiva.
Pu succedere che nel periodo post-operatorio precoce o gi al proprio domicilio insorga
unipocalcemia i cui sintomi saranno stati spiegati dai medici al momento della dimissione. In
questo caso si consiglia di assumere con scrupolo la dose di calcio e/o vitamina D prescritta
giornalmente, effettuando controlli settimanali della calcemia, che si normalizza generalmente in
qualche settimana. Nel caso in cui nonostante la terapia persistessero formicolii agli arti,
opportuno contattare subito il medico. In caso di ipocalcemia permanente, la dose di calcio e
vitamina D stabilita dovr essere assunta quotidianamente e per tutta la vita con attenta
rivalutazione da parte del ginecologo e dellendocrinologo nelle donne in gravidanza.
Per ogni ulteriore informazione o necessit telefonare al numero .

Ambulatorio e follow-up
Nellambulatorio di Endocrinochirurgia si effettuano:

Prime visite di pazienti inviati dal Medico Curante, dallEndocrinologo o dal servizio di
Anatomia Patologica. Ai pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno fornite subito
adeguate informazioni su:
indicazioni al trattamento chirurgico;
eventuali terapia alternative;
vantaggi che possono derivare dallintervento e i possibili rischi legati alla metodica
operatoria da attuare;
descrizione dettagliata delle complicanze post-operatorie transitorie e definitive.
Si rilascia al paziente una relazione clinica in cui sono riportati chiaramente:
note anamnestiche con particolare riguardo a eventuali patologie di cui il paziente soffre e
meritevoli di particolare segnalazione;
esame obiettivo;
diagnosi;
terapia proposta;
eventuali approfondimenti diagnostici richiesti;
eventuale concordanza o no con altre consulenze specialistiche portate in visione;
in caso di proposta di intervento chirurgico, va fatto esplicito riferimento alle informazioni
fornite al paziente al fine di un preliminare consenso al trattamento indicato;
proposta di ricovero, segnalando eventuali priorit.

Visite di controllo se c necessit di medicazioni chirurgiche, altrimenti il paziente andr


indirizzato presso lambulatorio di Endocrinologia dove effettuer il follow-up.

Visita ORL di controllo, eventualmente con fibrolaringoscopia per verificarne la normale


motilit delle corde vocali. in caso di sintomatologia (disfonia) ed eventuale riabilitazione
logopedica, sempre su indicazione dello specialista otorinolaringoiatra e/o foniatra.

Soprattutto per i pazienti affetti da carcinoma tiroideo opportuno garantire la presenza, in tutte le
fasi del percorso diagnostico-terapeutico, delle competenze dellendocrinologo, del medico
nucleare, del patologo, del radiologo e concordare collegialmente per i casi pi impegnativi liter
pi appropriato.
Per i pazienti con carcinoma differenziato lindicazione al trattamento

postoperatorio con

radioiodio va posta sulla base dei fattori di rischio di recidiva. In particolare il trattamento con
radioiodio indicato nei casi classificati a rischio alto o intermedio ovvero in presenza di metastasi

a distanza, invasione extratiroidea macroscopica, angioinvasivit, dimensioni del tumore >4 cm,
istologia aggressiva (tall cell, variante colonnare, variante insulare), metastasi linfonodali (7).
Per i tumori di diametro <1 cm, anche plurifocali, confinati alla tiroide, il trattamento con
radioiodio non generalmente raccomandato, essendo questi casi classificati a basso rischio di
recidiva (7).
La stratificazione del rischio essenziale non solo per stabilire lappropriato trattamento
postoperatorio con radioiodio, ma anche per determinare ladeguata terapia tireosoppressiva e per
programmare lintensit e la frequenza del follow-up.
A seconda del decorso clinico della malattia e della risposta alla terapia, il rischio di recidiva e di
mortalit pu variare nel tempo. Sulla base delle informazioni ottenute in corso di follow-up, pu
essere utile una riclassificazione del rischio, essenziale per assicurare unappropriata gestione (7,
105). E auspicabile la disponibilit di un database consultabile e aggiornabile in qualsiasi momento
da tutti i membri del team multidisciplinare, che contenga le informazioni essenziali per la
programmazione e lattuazione di un percorso personalizzato per ogni paziente (stratificazione del
rischio, trattamento adiuvante, follow-up) (106).

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