Protocolli

Protocolli
per la gestione
per la gestione
intraospedaliera del
intraospedaliera del
trauma maggiore
trauma maggiore
Paola Bonucci 2011 Paola Bonucci 2011
2004 2004 2030 2030
Posizione Malattia o incidente Posizione Malattia o incidente
1 Cardiopatia ischemica 1 Cardiopatia ischemica
2 Malattie cerebrovascolari 2 Malattie cerebrovascolari
3 Infezioni del tratto respiratorio
inferiore
3 Malattia polmonare ostruttiva cronica
4 Malattia polmonare ostruttiva
cronica
4 Infezioni del tratto respiratorio inferiore
5 Malattie dissenteriche 5
Ferite da incidenti stradali
6 HIV/AIDS 6 Cancro alla trachea, polmoni, bronchi
7 Tubercolosi 7 Diabete mellito
8 Cancro alla trachea, polmoni,
bronchi
8 Ipertensione
9 Ferite da incidenti
stradali
9 Cancro allo stomaco
10 Condizioni perinatali 10 HIV/AIDS
La patologia traumatica costituisce un importante problema
di salute pubblica a livello mondiale
- 9 causa di morte nel mondo fra gli adulti
- 1 causa fra i giovani di et compresa tra i 15 e i 29 anni
World Health Organization, Decade of Action for Road Safety 20112020
Agenzia Regionale di Sanit, Lepidemiologia degli incidenti stradali in
Toscana, Dicembre 2009
450
350
250
150
50
Ore 1 2 3 settimane 1 2 3 4 5
Morti immediate
(50%)
Morti precoci
30%
Morti tardive
20%
TRAUMA grave: distribuzione trimodale della mortalit
1. Morti immediate - lesioni a carico di:
encefalo
midollo spinale alto
torace: cuore e grossi vasi
prevenzione
mezzi di riduzione del danno
2. Morti precoci - evoluzione di:
ematomi intracranici
rottura organi parenchimatosi
instabilit cardio-respiratoria da ostruzione vie aeree, pnx iperteso,
tamponamento cardiaco
fratture scheletriche multiple con perdite ematiche
soccorso organizzato - tempestivo qualificato GOLDEN HOUR
3. Morti tardive
SEPSI
ARDS
MOF
cure intensive
ricerche
450
350
250
150
50
Le probabilit di sopravvivenza e completo
Le probabilit di sopravvivenza e completo
recupero dei pazienti traumatizzati sono
recupero dei pazienti traumatizzati sono
strettamente correlate all'assistenza che segue
strettamente correlate all'assistenza che segue
questi avvenimenti.
questi avvenimenti.
La velocit con la quale questi processi letali
La velocit con la quale questi processi letali
vengono identificati e fermati determinano la
vengono identificati e fermati determinano la
differenza tra la vita e la morte.
differenza tra la vita e la morte.
Il bisogno di misure predittive robuste una condizione
Il bisogno di misure predittive robuste una condizione
fondamentale per il miglioramento della sicurezza del
fondamentale per il miglioramento della sicurezza del
paziente
paziente
Determinare Determinare gli aspetti epidemiologici della patologia traumatica gli aspetti epidemiologici della patologia traumatica
Valutare Valutare i processi assistenziali i processi assistenziali
Confrontare Confrontare le prestazioni di diersi ospedali le prestazioni di diersi ospedali
Iavorire Iavorire la ricerca clinica la ricerca clinica
Obiettivi prioritari anche per la politica sanitaria
Obiettivi prioritari anche per la politica sanitaria
Strategicit degli strumenti per misurare, valutare e
Strategicit degli strumenti per misurare, valutare e
migliorare la qualit delle cure
migliorare la qualit delle cure
Il percorso sperimentale del registro regionale dei
Il percorso sperimentale del registro regionale dei
traumi gravi iniziato nel 2008
traumi gravi iniziato nel 2008
J) J) Rilevazione di indicatori Raccolta di dati epidemiologici Rilevazione di indicatori Raccolta di dati epidemiologici
2) 2) Rilevazione di indicatori di processo relativi ai percorsi Rilevazione di indicatori di processo relativi ai percorsi
assistenziali assistenziali
3) 3) Rilevazione di indicatori di esito relativi quindi Rilevazione di indicatori di esito relativi quindi
all'outcome del paziente traumatizzato (sia in termini di all'outcome del paziente traumatizzato (sia in termini di
mortalit che di morbilit e/o invalidit residue) mortalit che di morbilit e/o invalidit residue)
4) 4) Ricerca in ambito epidemiologico, clinico, organizzativo Ricerca in ambito epidemiologico, clinico, organizzativo
Il Sistema 1rauma della Regione 1oscana (S1R1) costituito Il Sistema 1rauma della Regione 1oscana (S1R1) costituito
dall'Lmergenza Sanitaria 1erritoriale, il Pronto Soccorso, i Cen dall'Lmergenza Sanitaria 1erritoriale, il Pronto Soccorso, i Centri tri
HUB e Centri SPOKL HUB e Centri SPOKL
Obiettivi P.S.R. 2008 Obiettivi P.S.R. 2008- -20J0 20J0
. un sistema pre . un sistema pre- -ospedaliero, tale da assicurare una base di soccorso qualificata ospedaliero, tale da assicurare una base di soccorso qualificata
sul piano operativo sul piano operativo
. l . l' 'identificazione dei 1rauma Center (Hub) rispetto alla possibilit identificazione dei 1rauma Center (Hub) rispetto alla possibilit di assolvere ai di assolvere ai
compiti non attuabili presso i Centri Spoke compiti non attuabili presso i Centri Spoke
. un trasporto rapido e protetto al Presidio Ospedaliero, non . un trasporto rapido e protetto al Presidio Ospedaliero, non il pi il piu u vicino, ma il pi vicino, ma il piu u
appropriato per la situazione clinica appropriato per la situazione clinica
. una risposta di pi . una risposta di piu u professionalit professionalit specialistiche integrate in team specialistiche integrate in team
Centri HUB Centri HUB - - requisiti regionali requisiti regionali
. . sedi di attivit radiologiche sedi di attivit radiologiche
e interventistiche operative oltre e interventistiche operative oltre
che di chirurgia specialistica che di chirurgia specialistica
cardiovascolare e neurologica cardiovascolare e neurologica
(h/24) (h/24)
. capacit di risolvere al suo . capacit di risolvere al suo
interno ogni tipo di interno ogni tipo di
problematica specialistica problematica specialistica
(h/24) (h/24)
. standard di attivit, ad . standard di attivit, ad
esempio trattamento di non esempio trattamento di non
meno di 400 casi/anno in meno di 400 casi/anno in
ciascun centro ciascun centro
Medicina e Pronto Soccorso Medicina e Pronto Soccorso
Medico Medico- -Chirurgico Chirurgico
Anestesia e Rianimazione Anestesia e Rianimazione
Chirurgia Generale Chirurgia Generale
Radiologia Radiologia
Laboratorio per gli esami Laboratorio per gli esami
ematochimici d'urgenza ematochimici d'urgenza
Servizio di immunoematologia Servizio di immunoematologia
che possa garantire l'immediata che possa garantire l'immediata
disponibilit di emocomponenti disponibilit di emocomponenti
in emergenza in emergenza
Pronte disponibilit situate Pronte disponibilit situate
all'interno del DLU di team di all'interno del DLU di team di
Anestesia e Rianimazione e di Anestesia e Rianimazione e di
1raumatologia Ortopedica 1raumatologia Ortopedica
Centri SPOKL Centri SPOKL - - requisiti regionali requisiti regionali
Il centro SPOKL dispone nell'arco Il centro SPOKL dispone nell'arco
delle 24 ore di: delle 24 ore di:
La scelta dell'Ospedale di destinazione in grado di
La scelta dell'Ospedale di destinazione in grado di
garantire il piu appropriato livello assistenziale risulta
garantire il piu appropriato livello assistenziale risulta
uno degli aspetti di maggiore criticit per quanto
uno degli aspetti di maggiore criticit per quanto
attiene i pazienti traumatizzati, in considerazione delle
attiene i pazienti traumatizzati, in considerazione delle
molteplici evidenze che il tempo che intercorre tra
molteplici evidenze che il tempo che intercorre tra
l'evento trauma e il raggiungimento del presidio di
l'evento trauma e il raggiungimento del presidio di
destinazione in grado di fornire il trattamento
destinazione in grado di fornire il trattamento
appropriato e definitivo, condiziona in maniera
appropriato e definitivo, condiziona in maniera
rilevante l'outcome sia in termini di mortalit che di
rilevante l'outcome sia in termini di mortalit che di
disabilit.
disabilit.
All'interno di questo contesto il 1rauma Registry
All'interno di questo contesto il 1rauma Registry
costituisce uno strumento di lavoro fondamentale per la
costituisce uno strumento di lavoro fondamentale per la
valutazione delle performance degli operatori del
valutazione delle performance degli operatori del
S1R1, ma anche per la pianificazione sanitaria.
S1R1, ma anche per la pianificazione sanitaria.
Codice rosso:
Codice rosso:
J. J. Parametri vitali Parametri vitali
GCS < J4 o deterioramento neurologico GCS < J4 o deterioramento neurologico
PAS < 90 ( almeno una rilevazione nel preospedaliero ) PAS < 90 ( almeno una rilevazione nel preospedaliero )
Ir. Resp. < J0 o > 29 o meccanica alterata o necessit Ir. Resp. < J0 o > 29 o meccanica alterata o necessit di di
intubazione preospedaliera intubazione preospedaliera
2. Anatomia della lesione 2. Anatomia della lesione
Ierite penetranti di testa, collo, torace, addome, estremit Ierite penetranti di testa, collo, torace, addome, estremit prossimali a prossimali a
gomito o ginocchio gomito o ginocchio
Combinazione di trauma e ustione di 2 Combinazione di trauma e ustione di 2 o 3 o 3 grado grado
Sospetto clinico di instabilit Sospetto clinico di instabilit del bacino del bacino
Sospetto clinico di frattura di due o pi Sospetto clinico di frattura di due o piu u ossa lunghe prossimali ( ossa lunghe prossimali (
femore o omero ) femore o omero )
Paralisi di uno o pi Paralisi di uno o piu u arti arti
Amputazione completa o incompleta prossimale al polso o caviglia Amputazione completa o incompleta prossimale al polso o caviglia
Codice giallo*:
Codice giallo*:
3. Impatto violento 3. Impatto violento
Liezione dal veicolo Liezione dal veicolo
Velocit Velocit del veicolo superiore a 60 km/h del veicolo superiore a 60 km/h
Deformazione esterna > S0 cm Deformazione esterna > S0 cm
Intrusione delle lamiere > 30 cm Intrusione delle lamiere > 30 cm
Rotolamento del veicolo Rotolamento del veicolo
Morte di un occupante del medesimo veicolo Morte di un occupante del medesimo veicolo
Impatto auto/pedone o auto/ciclista con velocit Impatto auto/pedone o auto/ciclista con velocit > J0 km/h > J0 km/h
Impatto auto/pedone o auto/ciclista con proiezione o arrotamento Impatto auto/pedone o auto/ciclista con proiezione o arrotamento dell dell' 'investito investito
Motociclista caduto a velocit Motociclista caduto a velocit > 40 km/h > 40 km/h
Motociclista caduto con separazione dal mezzo e/o arrotamento Motociclista caduto con separazione dal mezzo e/o arrotamento
Caduta da altezza > 2 Caduta da altezza > 2- -3 m 3 m
Lstricazione > 20 min Lstricazione > 20 min
4. Condizioni cliniche di rischio aumentato 4. Condizioni cliniche di rischio aumentato
Lt Lt < J2 anni o > 70 anni < J2 anni o > 70 anni
Gravidanza nota o presunta Gravidanza nota o presunta
Malattie croniche note gravi Malattie croniche note gravi
1erapia con anticoagulanti 1erapia con anticoagulanti
* Il codice giallo * Il codice giallo di solito associato ad una percentuale di overtriage di oltre i di solito associato ad una percentuale di overtriage di oltre il 70. 1uttavia alcuni indicatori di impatto l 70. 1uttavia alcuni indicatori di impatto
violento corrispondono spesso a lesioni severe, talvolta mortali violento corrispondono spesso a lesioni severe, talvolta mortali, anche in condizioni iniziali di apparente stabilit , anche in condizioni iniziali di apparente stabilit dei parametri dei parametri
vitali. vitali.
Percorso organizzativo dei pazienti traumatizzati
Percorso organizzativo dei pazienti traumatizzati
AOUS 2008 AOUS 2008 - - 20JJ 20JJ
Scopo Scopo: Seguendo le direttive della delibera regionale n446 : Seguendo le direttive della delibera regionale n446
del 3J/03/20J0, tenendo conto dell'organizzazione e delle del 3J/03/20J0, tenendo conto dell'organizzazione e delle
risorse presenti nell'AOUS, questo documento si prefigge risorse presenti nell'AOUS, questo documento si prefigge
di descrivere ed uniformare le modalit relative alla di descrivere ed uniformare le modalit relative alla
gestione organizzativa di un paziente traumatizzato al fine gestione organizzativa di un paziente traumatizzato al fine
di ridurne mortalit e morbilit di ridurne mortalit e morbilit
Campo di applicazione Campo di applicazione: tutti i pazienti traumatizzati che : tutti i pazienti traumatizzati che
giungono al Pronto Soccorso giungono al Pronto Soccorso

Definizioni:
Definizioni:

POLI1RAUMA
POLI1RAUMA

soggetto che presenta lesioni

soggetto che presenta lesioni
associate a carico di due o piu distretti corporei con
associate a carico di due o piu distretti corporei con
eventuali possibili compromissioni delle funzioni
eventuali possibili compromissioni delle funzioni
respiratoria e/o circolatoria
respiratoria e/o circolatoria

1RAUMA MAGGIORL
1RAUMA MAGGIORL

per definizione se ISS >JS,

per definizione se ISS >JS,
essendo l'ISS un punteggio anatomico che descrive
essendo l'ISS un punteggio anatomico che descrive
cio in modo statico le lesioni conseguenti al trauma
cio in modo statico le lesioni conseguenti al trauma
ed quindi calcolabile una volta effettuato il bilancio
ed quindi calcolabile una volta effettuato il bilancio
definitivo delle lesioni
definitivo delle lesioni
In fase preospedaliera vengono convenzionalmente considerati In fase preospedaliera vengono convenzionalmente considerati
traumi maggiori traumi maggiori quelli che rispondono ai seguenti criteri: quelli che rispondono ai seguenti criteri:
Criteri Iisiologici Criteri Iisiologici: : GCS < J4 GCS < J4
Pressione arteriosa sistolica < 9 Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg 0 mmHg
Irequenza respiratoria < J0 o > 2 Irequenza respiratoria < J0 o > 20 0
Criteri Anatomici Criteri Anatomici: : Lesione penetrante testa, collo, tronco, arti prossimalmente Lesione penetrante testa, collo, tronco, arti prossimalmente
gomito e ginocchio gomito e ginocchio
Lembo toracico mobile, emo / pneu Lembo toracico mobile, emo / pneumotorace iperteso motorace iperteso
Due o piu fratture di ossa lunghe Due o piu fratture di ossa lunghe prossimali prossimali
Amputazione prossimale al polso o Amputazione prossimale al polso o alla caviglia alla caviglia
Instabilit pelvica Instabilit pelvica
Paralisi Paralisi
Lstremit schiacciate Lstremit schiacciate
Criteri Dinamici Criteri Dinamici: Cadute dall'alto ( > 2 Cadute dall'alto ( > 2 3 metri ) 3 metri )
Incidenti automobilistici ad alto Incidenti automobilistici ad alto rischio: rischio:
* Intrusione nell'abitacol * Intrusione nell'abitacolo > 30 cm o > 30 cm
* Liezione parziale o comp * Liezione parziale o completa dall'abitacolo leta dall'abitacolo
* Decesso altro passeggero * Decesso altro passeggero
* Alta velocit * Alta velocit
Pedoni o ciclisti proiettati o im Pedoni o ciclisti proiettati o impattati a velocit stimata pattati a velocit stimata
superiore a 30 Km/h superiore a 30 Km/h
Motociclisti sbalzati Motociclisti sbalzati
Criteri di rischio individuale: Criteri di rischio individuale: Lt estreme (bambini <J2 anni, adulti >70 anni) Lt estreme (bambini <J2 anni, adulti >70 anni)
Coagulopatia o Coagulopatia o terapia con anticoagulanti terapia con anticoagulanti
Dialisi Dialisi
Gravidanza > 2 Gravidanza > 24 settimane 4 settimane
Cardiopatia o Cardiopatia o pneumopatia grave pneumopatia grave

1RAUMA 1LAM
1RAUMA 1LAM

insieme di figure professionali

insieme di figure professionali
che include gli specialisti piu frequentemente
che include gli specialisti piu frequentemente
coinvolti nel processo assistenziale del traumatizzato
coinvolti nel processo assistenziale del traumatizzato
Il trauma team di accoglienza del paziente in Pronto
Il trauma team di accoglienza del paziente in Pronto
Soccorso costituito da:
Soccorso costituito da:

Medico di Pronto Soccorso / DL

Medico di Pronto Soccorso / DL

Anestesista Rianimatore
Anestesista Rianimatore

Radiologo
Radiologo

Neuroradiologo
Neuroradiologo

Chirurgo Generale
Chirurgo Generale

1ecnico di radiologia
1ecnico di radiologia

2 infermieri di Pronto Soccorso

2 infermieri di Pronto Soccorso

J Operatore Sociosanitario di Pronto Soccorso

J Operatore Sociosanitario di Pronto Soccorso
118
Medico Pronto
Soccorso
Anestesista Radiologo
Chirurgo di competenza/
osservazione breve
politrauma
valutazione
paziente
codice giallo?
no
codice rosso
stabilizzazione diagnostica valutazione
pz chirurgico?
intervento in S.O.
ricovero
rianimazione
no
chirurgia a
cielo aperto?
si
si
radiologia
interventistica
no
diagnostica valutazione
osservazione
stretta per 2-6 h
rivalutazione
stabile?
ricovero
in rep.
competente
si no
valutazione congiunta
medicoPS / rianimatore
conferma
codice rosso?
si
no
Triage Pronto
Soccorso
allerta triage
PS (anche in
base a
dinamica
evento) se
trauma con
codice giallo
o trauma con
codice rosss
CODICE ROSSO
allerta:
medico PS
anestesisa
chirurgo/ghi di
competenza
SS.OO.
CODICE GIALLO
allerta:
medico PS
anestesisa
si
valutazione primaria
medico PS / trauma
team.
RAD
OR1O NCl
MVA
IP1
AU1
1LAM
LLADLR
AU2
SPLC
1SRM
ClIR
IP2
AU personale ausiliario, CHIR chirurgo del trauma, IP infermiere, MVA medico esperto
delle vie aeree, NCH neurochirurgo, OR1O ortopedico, RAD radiologo, SPLC medico che
registra le procedure, 1SRM tecnico di radiologia.
Composizione Composizione
del trauma del trauma
team in shock team in shock
room room
Ruolo del 1eam Leader: Ruolo del 1eam Leader:
Attivazione e composizione del team nell Attivazione e composizione del team nell' 'imminenza dell imminenza dell' 'arrivo del arrivo del
paziente paziente
Preparazione della shock room con tutti i presidi necessari Preparazione della shock room con tutti i presidi necessari
Scambio di informazioni con il personale preospedaliero Scambio di informazioni con il personale preospedaliero
Scelta delle priorit Scelta delle priorit di diagnosi e trattamento con comunicazione di diagnosi e trattamento con comunicazione
delle strategie agli altri componenti del team delle strategie agli altri componenti del team
Lsecuzione o supervisione della valutazione primaria, secondari Lsecuzione o supervisione della valutazione primaria, secondaria e a e
delle manovre salvavita delle manovre salvavita
Coinvolgimento degli specialisti e coordinamento delle varie Coinvolgimento degli specialisti e coordinamento delle varie
procedure fino al ricovero definitivo del paziente procedure fino al ricovero definitivo del paziente
Accuratezza della documentazione clinica Accuratezza della documentazione clinica
Confort e comunicazione al paziente, se cosciente, ed ai famili Confort e comunicazione al paziente, se cosciente, ed ai familiari ari
Consegne al team leader da parte del personale preopedaliero
Posizionamento paziente sul letto della sala emergenza utilizzando la
spinale preospedaliera
CHIR, IP2, AU
Valutazione circolo, controllo emorragie, vie venose,
toracotomia decompressiva, prelievi, prove crociate, richieste
emoteca, ritiro sangue.
MVA, IP1, AU
Via aerea, assegnazione GCS
Protezione rachide cervicale
Supporto respirto, decompressione pleurica
SNG
MVA, IP1, IP2, CHIR, AU
Log roll
Completa rimozione vestiti
CHIR, IP2
Catetere vescicale
Telo termico
Sostituzione materiali di immobilizzazione
TSRM, RAD (o MVA, CHIR)
Rx torace, Rx pelvi
E- FAST
MVA, IP1
Assumono gestione del circolo, catetere
centrale, catetere arterioso (monitoraggio
risposta infusioni/trasfusioni)
Compilazione cartella trauma
CHIR, IP2
Esame testa/piedi
Drenaggio toracostomico
Paracentesi
Medicazioni immobilizzazioni
SPEC (MED.URG , MVA)
Completamento documentazione clinica
TEAM LEADER
Sequenza diagnostica successiva
Priorit di trattamento
Informazione parenti
Algoritmo delle Procedure e Algoritmo delle Procedure e
percorsi in shock room percorsi in shock room
Grazie
Grazie