RADIOPROTEZIONEPROFESSIONALEINRADIOLOGIAINTERVENTISTICA.

LINEEGUIDACONDIVISEDELLASOCIETA
EUROPEADIRADIOLOGIACARDIOVASCOLAREEINTERVENTISTICA(CIRSE)EDELLASOCIETAAMERICANADI
RADIOLOGIAINTERVENTISTICA(SIR)
Da:OccupationalRadiationProtectioninInterventionalRadiology:AJointGuidelineoftheCardiovascularand
InterventionalRadiologySocietyofEuropeandtheSocietyofInterventionalRadiology.MillerDL.,VaE,BartalG,
BalterS,DixonR,PadovaniR,SchuelerB,CardellaJF,deBareT.CardiovascInterventRadiol(2010)33:230239
TraduzioneitalianaacuradelDott.ssaAnnalisaMantarroeDott.FrancescoRosella;revisioneacuradellaDott.ssaRita
Golfieri.

Premessa
I membri della commissione Standards of Practice della Societ Europea di Radiologia Interventistica e Cardiovascolare
(CIRSE)eimembridellacommissioneSafetyandHealthdellaSocietdiRadiologiaInterventistica(SIR),sonocostituitida
esperti in un ampio spettro di procedure interventistiche nei settori sia privato che accademico della medicina. In
generale, i membri di queste commissioni dedicano la maggior parte della loro attivit lavorativa a procedure
interventistiche;rappresentanopertantounvalidocollegiodiespertidellargomentoconsiderato.Idocumentitecnici
che specificano le esatte metodologie di consenso e di revisione della letteratura, le appartenenze istituzionali e le
credenzialiprofessionalidegliautoridiquestodocumento,sonodisponibilisurichiestadaSIR,3975FairRidgeDrive,Suite
400North,Fairfax,VA22033,USA.
Metodo
CIRSEeSIRproduconoilorodocumentiriguardantilasicurezzanelmodoseguente.ImembridelloStandardsoPractice
delCIRSEedellacommissioneSafetyandHealthdelSIRformulanoidocumentirilevantiediaggiornamento.Vienequindi
identificato un esperto, riconosciuto come autore principale. In rapporto allampiezza del progetto, possono essere
designati altri autori. Viene eseguita una ricerca bibliografica approfondita utilizzando le banche dati elettroniche di
letteratura medica. Per quanto riguarda la metodologia di studio, i risultati e le conclusioni, se opportuno, viene
effettuataunarevisionecriticadiarticolipeerreviewededidocumentinormativi.Ilpesoqualitativodiquestiarticoli
valutatoeutilizzatoperredigereildocumentoinmodochecontengadatibasatisull'evidenza,quandodisponibili.
Sututteledichiarazionicontenuteinquestodocumento,statoraggiuntounaccordosenzalanecessitdiutilizzarele
tecniche di consenso di Delphi modificate. La bozza del documento stata criticamente rivista dalla commissione
StandardsandPracticedelCIRSEe,separatamente,dallacommissioneSafetyadHealthdelSIR,medianteconversazionie
conferenze telefoniche, o incontri di persona. Prima della sua pubblicazione, il Comitato Esecutivo CIRSE e il Consiglio
DirettivoSIRhannoapprovatotaledocumento.
Introduzione
Le procedure di radiologia interventistica sotto guida fluoroscopica sono ampiamente eseguite in Europa e negli Stati
Uniti. Il numero di procedure annue nel mondo incrementato negli ultimi 20 anni [1]. I vantaggi della radiologia
interventistica per i pazienti sono molteplici e indiscutibili, ma molte di queste procedure possono produrre dosi di
radiazioni per il paziente tanto elevate da provocare effetti indotti dalle stesse, e dosi professionali per i radiologi
interventistiabbastanzaelevatedacrearepreoccupazione[14].
UnalineaguidacondivisaSIRCIRSEsullagestionediradiazionihaaffrontatolequestionidelpaziente[3].Questalinea
guidaserveadaffiancarequeldocumento,efornisceunaguidaperridurrealminimoladoseprofessionalediradiazioni.
Ladosediradiazionericevutadairadiologiinterventistipuvariaredipidiunordinedigrandezzaperlostessotipodi
proceduraeperdosesimilesulpaziente[4].Recentemente,statapostaparticolareattenzioneperquantoriguardala
doseprofessionalealcristallinodeiradiologi[2].
Nuovidatiprovenientidallepopolazioniespostesuggerisconocheleopacitdelcristallino(cataratta)siverificanoadosi
digranlungainferioririspettoaquelliprecedentementeritenuticausadicataratta[5,6].
L'analisistatisticadeidatidisponibilisuggeriscelassenzadiunadosesogliae,qualoraneesistesseuna,possibilechesia
inferiorea0,1Gy[7,8].Inoltre,sembracheilperiododilatenzaperlacomparsadicatarattaindottadalleradiazionisia
inversamenteproporzionalealladose[5].
Laprotezionedalleradiazionisullavoronecessariaogniqualvoltaleradiazionisianoutilizzatenellapraticamedica.E
particolarmenteimportanteperleproceduremedicheguidatedallimaging[4,9].Questeprocedurepossonocomportare

elevatedosidiradiazioninellasalaangiografica[10,11].Laprotezionedalleradiazionisullavoronecessarianonsolo
duranteleprocedureconguidafluoroscopica,maancheduranteleprocedurediTCguidate,tracuilafluoroscopiaTC.La
fluoroscopiaTCnonunaveraepropriafluoroscopia.Essadifferiscedallafluoroscopiaconvenzionalesiaperquanto
riguardaleattrezzaturecheperletecniche.LinteressedellaradioprotezioneperlafluoroscopiaTCleggermente
diverso,inquantomirasoprattuttoadevitareunadosediradiazionieccessivaallemanidelradiologointerventista[12,
13].
La protezione dalle radiazioni sul lavoro richiede sia uneducazione appropriata sia una formazione per i radiologi
interventisti,ladisponibilitdistrumentidiprotezioneeattrezzatureadeguate.Misurediradioprotezioneprofessionale
devono inoltre rispettare regolamenti locali e nazionali, e dovrebbero anche prendere in considerazione il danno
ergonomicocausatodaidispositividiprotezioneindividuale[1416].
Sono necessarie misure di radioprotezione professionale per tutti coloro che operano nella sala angiografica. Questo
includenonsolotecnicieinfermieri,chetrascorronomoltotempoinunambienteconradiazioni,maanchealtrefigure
professionalicomeglianestesisti,chepossonotrovarsiinunambienteconradiazionianchesolooccasionalmente.Tutti
questi individui possono essere considerati lavoratori radioesposti, a seconda del loro livello di esposizione e delle
normative nazionali. Tutti i lavoratori richiedono un monitoraggio adeguato, cos come strumenti di protezione e
attrezzature.Essidevonoinoltrericevereun'adeguataistruzioneeformazioneperlosvolgimentodelpropriolavoro[14].
Il livello di formazione dovrebbe essere basato sul livello di rischio. Queste linee guida hanno lo scopo di fornire una
revisionedibasedellaFisicaMedicarilevanteperlasicurezzaprofessionaledalleradiazioniedifornireraccomandazionie
una guida per i radiologi interventisti che eseguono procedure con radiazioni ionizzanti e il loro staff. In questo
documento,l'enfasipostasullaprotezionedalleradiazioniduranteleprocedureconguidafluoroscopica.

MisurazionedellEsposizioneProfessionale
QuantiteUnitdimisura
Le organizzazioni internazionali hanno pubblicato raccomandazioni sulle quantit e le unit che dovrebbero essere
utilizzate nella dosimetria professionale [15, 17]. Le normative nazionali prevedono requisiti specifici per la dosimetria
personale nella pratica interventistica. Limiti di dose per i lavoratori sono espressi in termini di dose equivalente in un
organootessuto(HT)perl'esposizionediunapartedelcorpo,einterminididoseefficace(E)perl'esposizionedellintero
corpo.
L'unitriconosciutadalSistemaInternazionalediunitdimisura(SI)perentrambelegrandezzeilSievert(Sv).
Dose equivalente e dose efficace non possono essere misurate direttamente, ma devono essere calcolate in maniera
indiretta,dagrandezzepisemplicichepossonoesseremisuratecondosimetripersonali.
Ladoseequivalenteladosemediaassorbitainuntessutooorgano,T,moltiplicatoperunfattorediponderazionedelle
radiazioni,wR.Perradiografiediagnostiche,wR=1,percuiladoseassorbitaeladoseequivalentesononumericamente
uguali.
La dose efficace la somma ponderata delle dosi equivalenti per ciascun tessuto e organo del corpo. Questi fattori di
ponderazione per tessuto, wT, sono pi elevati per il midollo osseo rosso, il seno, il colon, il polmone e lo stomaco e
minoriperlacorticaleossea,leghiandolesalivari,ilcervelloelapelle[15].
Un tipico dosimetro personale fornisce due valori, Hp(0,07) e Hp(10). Questi rappresentano l'equivalente di dose nei
tessutimollirispettivamentea0,07mmea10mmsottolasuperficiecorporearispettoallaposizionedeldosimetro[15].
LHp(0,07)deldosimetroacollareindossatosopragliindumentiprotettivi(grembiule,collareparatiroide)fornisceuna
stima ragionevole della dose somministrata alla superficie della pelle non schermata e al cristallino dellocchio. La
consultazione con un fisico medico qualificato consigliata se si utilizza il dosimetro a collare per stimare la dose al
cristallinodell'occhio.InEuropa,lHp(10)daldosimetroindossatosultoraceall'internodegliindumentiprotettivi,viene
considerata una buona stima della dose efficace dell'operatore ed stata precedentemente considerata un indicatore
adeguato del detrimento sanitario da esposizione alle radiazioni. Un unico dosimetro sotto la protezione non fornisce
alcunainformazionecircaladoseallocchio.
LaformulautilizzataperlastimadiEdaidatidosimetricipuesserespecificatadallenormativenazionaliodallapolitica
ospedalieralocale.NegliStatiUniti,quandoungrembiuleprotettivovieneindossatodurante
proceduremedichediagnosticheeinterventistichesottoguidafluoroscopica,ilConsiglioNazionaleperlaProtezionedalle
RadiazionieMisurazioni(NCRP)raccomandalafunzionechemetteinrelazioneivaloriHp(10)provenientidaentrambii
dosimetri,quellosulcorpoequelloacollare,perstimareladoseefficace(E):
E(stima)=0.5HW+0,025HN;
doveHNlaletturadaldosimetroalcollo,aldifuoridelgrembiuleprotettivo,eHWlaletturadaldosimetroinvitaosul
torace,sottoilgrembiuleprotettivo[16].

IncertezzesullaDosimetriaProfessionale
Tutte le formule utilizzate per la stima di E dalle letture del dosimetro si basano su alcune considerazioni riguardo al
personale che indossa gli indumenti protettivi. Per motivi di sicurezza, la maggior parte delle formule comunemente
utilizzatesovrastimaleveredosiefficaci.Levarieformule,eleloroimprecisioniassociate,sonodiscussenelreportNCRP
122[16].LaformulasoprariportataimprobabilechesottovalutiEoltreunapercentualeminima,ochelosovrastimidi
oltreil100%[16].
Idosimetripersonali,insalaangiografica,sonoespostiauncampodiradiazionecompostosiadairaggiXcheirradianoil
dosimetro direttamente, sia da raggi X riflessi e diffusi dal personale. Accuratezza e precisione sono condizionate da
fattoricheinfluenzanolaquantitdiradiazionecheraggiungeildosimetrodaquesteduefontirispettoallecondizionidi
taratura.Ulterioriincertezzesorgonoacausadelledifferenzetralecondizionidicalibrazionedeirilevatoriel'ambientedi
radiazione in una sala angiografica. Il NCRP ha pubblicato una relazione completa sullincertezza della dosimetria [18].
Risultatiimprecisirelativialladosimetrianasconodaerrorioomissionidapartedicolorochesonocoinvoltinellacatena
logisticacomplessivadelprogrammadisorveglianza.Questiincludono:indossareildosimetroinmodoimpropriooinuna
posizioneerratasulcorpo,elasciareildosimetroinunambienteconradiazioni.Gliindividuipossonoanchedimenticareo
volutamente non indossare il proprio dosimetro. Queste azioni si traducono in un valore non corretto di E e rendono
impossibiledeterminareilverorischioprofessionaledegliutilizzatori[18].

DosimetriaProfessionaleinSalaAngiografica
Usodeldosimetro
Chilavoraconleradiazionimonitoratoperdeterminareillivellodiesposizione.Perconsentireuntempoadeguatoper
l'identificazione delle pratiche che portano a una dose personale elevata e per lattuazione di modifiche di abitudini
lavorative,consigliatalasostituzionemensiledelrilevatoreperglioperatoricheeseguonoprocedureinterventistiche.
In alcune giurisdizioni, la sostituzione mensile del rilevatore obbligatoria. Diverse organizzazioni internazionali e
nazionalihannopubblicatoraccomandazionisulladosimetriaprofessionaleapplicabiliachilavorainsalaangiografica.Le
relativamente elevate esposizioni professionali nella radiologia interventistica richiedono l'uso di solidi meccanismi di
controllo per il personale. La Commissione Internazionale per la Protezione Radiologica (ICRP) raccomanda che i
dipartimenti di radiologia interventistica sviluppino una politica per lo staff che comporti indossare due dosimetri, uno
sottoilgrembiuleeunoalivellodelcollosoprailcollarediprotezione[10].Ledosiallemanipossonoesseremonitorate
con un ulteriore dosimetro. Per le lavoratrici in stato di gravidanza, la dose fetale solitamente stimata utilizzando un
dosimetro posizionato sull'addome della madre, sotto gli indumenti protettivi. Questo dosimetro sovrastimata la dose
effettivafetaleperchnonvieneconsideratalattenuazionedapartedeitessutidellamadre.
LimitidiDose
I limiti di dose per esposizioni professionali sono espressi in dosi equivalenti per gli effetti deterministici sui tessuti
specifici,ecomedoseefficaceperglieffettistocasticisututtoilcorpo.
I limiti di dose professionale raccomandati dallICRP sono stati adottati dalla maggior parte dei paesi del mondo,
compresal'UnioneEuropeaegliStatiUniti[15].
Ilimitisonodescrittiinmodoleggermentediversonell'UnioneEuropeaenegliStatiUniti.Nell'Unioneeuropea,illimitedi
doseefficacedi20mSvall'anno,suunamediadiperiodidi5anni.Ladoseefficacenondevesuperarei50mSvin1
anno.Isingolimembridell'Unioneeuropeapossonoimpostarelimitipirigorosi.LaGermania,peresempio,hastabilito
unlimitedidosedi400mSv/vita.NegliStatiUniti,sonoigovernideisingolistatiafissareilimitididoseprofessionale,
manellamaggiorpartedeicasisiusanoleraccomandazionisviluppatedalNCRP[20].Taliraccomandazionicomprendono
unlimiteoccupazionaledi50mSvin1annoeunlimitediduratadi10mSvmoltiplicatoperl'etdelsoggettoinanni.
Sebbene le raccomandazioni dell'Unione Europea e degli Stati Uniti non siano identiche, si traducono in risultati molto
simili.
Ulteriori restrizioni si applicano allesposizione professionale delle donne in gravidanza. Per le donne che
potrebberoessereinstatodigravidanza,lICRPraccomandacheillivellodiprotezioneperilconcepitodovrebbeessere
sostanzialmente paragonabile a quello previsto per la popolazione generale [15]. Dopo che una lavoratrice abbia
dichiarato il suo stato di gravidanza, le sue condizioni di lavoro devono garantire che la dose aggiuntiva per
l'embrione/fetononsiasuperioreacirca1mSvduranteilrestodellagravidanza.NegliUSA,ilNCRPraccomanda0,5mSv
comelimitemensiledidoseequivalenteperilfeto/embrione(esclusalaradiazionedifondo,medicaenaturale)unavolta
che si sia dichiarata la gravidanza [20]. Negli USA, i lavoratori che non vogliono dichiarare la loro gravidanza non sono
tenutiafarlo.Laconformitdimostratatramiteundosimetroindossatodallalavoratricealivellodellavita,all'internodi
tutti gli indumenti protettivi, dalla data della gravidanza dichiarata fino al parto. Il dosimetro deve essere valutato
mensilmente.Dosimetrielettronicipossonoessereutilizzatiperfornireunrapidoaccessoaidati[21].Inqueicentriincui

vengono utilizzati sistemi di monitoraggio dei lavoratori a due dosimetri, le lavoratrici che possono rimanere incinta
dovrebberoindossareillororilevatorealdisottodegliindumentiprotettivi,alivellodellavita.Idatiprovenientidaquesti
rilevatorifornisconounastimadidosealfetodalconcepimentofinoalladichiarazionedigravidanza.Lelavoratriciilcui
badge 'interno' mostra una dose media di 0,1 mSv/mese sono automaticamente considerate compatibili con le
raccomandazionidell'ICRPeNCRP.
Illimiteattualeperladoseannuaequivalentealcristallinodi150mSv.Questolimiteinfasedirevisioneda
partediunTaskGroupICRP,inquantovilaprovachesiatroppoalto[3,6,7].
Illimiteannualeperlemanieipiedidi500mSv.Ladosericevutadaitessutispecificicomeilcristallinopu
essere stimata inserendo un dosimetro al di sopra o vicino al tessuto dinteresse. Il badge a 'collare' comunemente
utilizzatoperstimareladoseagliocchinellesaleangiografiche.Questometodogeneralmenteaccettabileseiltuboa
raggiXmontatosottoilpaziente.Nonpossibilestimareconprecisioneladoseallamanodiunoperatoreutilizzando
undosimetrosulcorpooalpolsoacausadellavicinanzadellemanialfasciodiraggiX.Siraccomandaunbadgeadanello
pervalutareladoseallamano[19].
Stimedelrischio
Siconsideracheladoseefficace(E)siaproporzionalealrischiodicancroindottodaradiazioni.Ilimitidell'ICRPedelNCRP
per gli operatori e i limiti per la popolazione generale sono espressi in termini di dose efficace. L'ICRP fa riferimento a
questi valori come limiti di dose, la NCRP si riferisce a loro come la massima dose ammissibile [MPD]. Le autorit
regolatorie richiedono che un operatore debba ricevere una dose di radiazione non superiore alla MPD. I radiologi
interventistisonoinevitabilmenteirradiatinellosvolgimentodellelorofunzioni.Tuttavia,perunradiologointerventista
cheadottitutteleopportunemisuredisicurezza,improbabilecheabbiaunEsuperiorea10mSv/anno,mentrepi
probabilecheabbiaunaEdi24mSv/anno[2225].QuestivalorisonobensottoilimitididoseMPDEuropeiedegliUSA.
Ilrischioperorganispecificicomeleditaoilcristallinocorrelatoalladosefisicaerogataatalitessuti.

ValutazionedelValoridellaDosimetriaPersonale
DocumentazionedellaDosePersonale
Leinformazionicontenuteinunarelazionedidosepersonalevariaasecondadelnumero,deltipoedellaposizionedei
dosimetripersonaliusati.QuestorecordconterrinformazionisulladoseefficaceE,valutatodalleletturediunoodue
dosimetriindossatisultoraceosulladdome,sottoe/osoprailgrembiuledipiombo,epucontenereinformazionisulla
doseequivalenteperilcristallinoderivatedaldosimetroindossatoalivellodelcollosoprailcollaredellatiroide,esulla
dose equivalente alla mano derivate da un dosimetro ad anello o a braccialetto. Copie di tali relazioni di dose devono
essere inviate al dipartimento e alloperatore almeno una volta all'anno. Le informazioni pertinenti contenute nella
relazionedosimetricadiunoperatorecomprendonoledosiperilperiodoeperl'annoincorso.
SorveglianzadellaDosePersonale
I Servizi di Radioprotezione e di Fisica Medica dovrebbero esaminare regolarmente la documentazione delle dosi
personalidiciascunlavoratore.Questanalisiassicuracheilimitididosenonvenganosuperati.Sivalutaancheseladose
ricevuta al livello atteso per i particolare compiti delloperatore. I livelli delle dosi registrate delloperatore devono
essereconfrontaticonilivellipregressididoseeconilivellimedididosedialtrioperatorichesvolgonounlavorosimile,
nellastessastrutturaoinaltrestrutture.Inletteraturasonostatipubblicatiivaloridiletturadelladosepersonaletipici
peridiversitipidiprocedure[11,19,2636].
A seconda del tipo di procedura e della tecnica utilizzata, il dosaggio per operatore, per procedura, varia da 3 a 450
microSV al collo al di sopra di indumenti protettivi, da 0,1 a 32 microSV alla vita o al torace al di sotto di indumenti
protettivi,eda48a1280microSVallamano.Purtroppo,lamaggiorpartedeidatipubblicatisonodescrittiinterminidi
doseperprocedura,elamaggiorpartedeidatisonoperimedici,piuttostocheperassistenti,infermieri,tecniciealtro
personale.Equindidifficileavereadisposizionedatisulledosimensilioannualideilavoratori.Comunquesia,ladose
efficaceperunradiologointerventistatipicamentedi24mSv/anno[2225].
IndaginesulleAlteDosiProfessionali
L'OrganizzazioneMondialedellaSanit(OMS)raccomandaunindaginequandol'esposizionemensileraggiunge0,5mSv
didoseefficace,5mSvdidosealcristallino,o15mSvallemaniodelleestremit[9].IlresponsabiledellaRadioprotezione
ounFisicomedicoqualificatodevonocontattaredirettamenteillavoratoreperdeterminarelacausadelladoseinsolitae
daresuggerimentisucomemantenereladosedellavoratorealpibassolivelloragionevolmenteottenibile(ALARA).

Cisiaspettacheivaloridiletturadeldosimetrodeilavoratoriinsalaangiograficasiapialtorispettoallamaggiorparte
degli altri lavoratori ospedalieri. Questi ultimi dovrebbero avere un livello minimo di esposizione professionale alle
radiazioni.Utilizzandoglistessicriteridindagineperentrambiigruppi,siottienespessolassenzadiveremotivazioniper
iradiologiinterventistie,spesso,laloroconformitadunbassousodeirilevatori.Lapubblicazione103dellICRPdescrive
come questa situazione potrebbe essere impedita, considerando sia la necessit di ottimizzare la protezione sia di
prevenire dei limiti di dose arbitrari per le procedure: L'applicazione dei requisiti prescrittivi deve sempre essere
attentamentegiustificata.Inognicaso,nondevonomaiessereconsideraticomealternativaalprocessodiottimizzazione
diprotezione.Nonsufficienteimpostareprogettiolimitioperativioobiettivicomeunafrazionearbitrariadellimitedi
dose,indipendentementedallanaturaparticolaredellimpiantoedelleoperazioni[15].
Lindaginesuunaltovaloredidosepersonaleiniziaconuncontrollodellavaliditdellaletturadeldosimetro.
Potenziali fonti di letture non valide del dosimetro comprendono indossare i dosimetri al di sopra e al di sotto del
grembiuleinposizioneerrata,indossareildosimetrodiunaltrolavoratoreeconservareildosimetroinunluogoesposto
aradiazioni.Sesisospettaunaletturaerrata,sidovrebbeanalizzarelaletturadelperiododicontrollosuccessivo,colfine
diassicurarsicheilproblemasiastatorisolto.
Seidosimetrisonostaticonservatieindossaticorrettamente,vienechiestoallavoratoresecisiauncambiamentonelle
abitudinidilavorochepotrebberospiegarel'aumentodiesposizionealleradiazioni.Cstatounnuovotipodiprocedura
duranteilperiododimonitoraggio?Cisonostatemodifichenelletecnicheonelleimpostazionidelleapparecchiature?Se
cos,questinuovimetodirichiedonounamaggioredosealpazienteounamaggiorvicinanzaalpaziente?Ilcaricoola
complessit del lavoro aumentato? A volte si pu trovare una causa. Se questo il caso, i livelli di dose dovrebbero
tornareailivellinormalinelcorsodelsuccessivoperiododimonitoraggio,quandoilcaricodilavororitornaallanormalit,
leimpostazionidelleattrezzaturevengonocorrette,ovimaggioreesperienzaconunanuovaproceduraotecnica.La
lettura della dose del lavoratore, nel periodo successivo di monitoraggio, dovrebbe essere riesaminata per confermare
che i livelli di dose siano tornati nel range previsto. Se si ritiene che la causa non sia temporanea, o se non viene
identificata nessuna causa, le abitudini di lavoro individuali dovrebbero essere osservate nel corso di una serie di
procedure rappresentative. L'osservatore potrebbe essere un Fisico medico o sanitario qualificato o un collega medico
con conoscenza dei principi di radiazioni e il funzionamento delle specifiche apparecchiature dimaging utilizzate.
L'osservatoredeveprestaremoltaattenzionealleimpostazionidelleattrezzature(inparticolarequellecheriguardanola
dose al paziente e il prodotto dosearea), la vicinanza del lavoratore al paziente, e l'uso di schermi protettivi e di
dispositividiprotezioneindividuale.Ancheseisingolilavoratoripossonoessereingradodivalutareleproprieabitudinidi
lavoro, un osservatore esterno ha una prospettiva diversa e pu indicare pratiche altrimenti non riconosciute che si
traduconoinelevatilivellidiesposizione.
Unavoltachelacausa(e)didosielevatepersonalisianostateidentificate,esianostateattuatemodificheallepratichedi
lavoro,puessereutileperillavoratoreindossareundosimetrotemporealeperfornireunfeedbackfrequentedeilivelli
didosediradiazioni.Conun'adeguatacooperazioneeattenzioneaiprincipidiriduzionedelladose,nongeneralmente
necessariaunalimitazionedelcaricodilavoroforzatopergarantireilrispettodeilimitididose.

StrumentidiProtezionedalleRadiazioni
La maggiore fonte di radioesposizione per l'operatore e il personale la dispersione dal paziente. In generale,
controllandoladosealpazientesiriduceancheladispersioneesilimitaladoseall'operatore.Tuttavia,l'esposizionealle
radiazionicronicanelpostodilavoroimponel'usodistrumentidiprotezionealfinedilimitareladosediradiazioniadun
livelloaccettabile.Loscopodeglistrumentidiprotezionecontroleradiazionidimigliorarelasicurezzadell'operatoree
delpersonalesenzaostacolarelaproceduraocomprometterelasicurezzadelpaziente.
Schermatura
Cisonotretipidischermatura:schermaturaarchitettonica,attrezzatureschermantimontate,edispositividiprotezione
personale.
La schermatura architettonica incorporata nelle mura della sala angiografica. Questo tipo di schermatura non viene
ulteriormente discusso qui. Inoltre, gli schermi laminari stazionari che poggiano sul pavimento, costruito in materiale
plasticocontenentepiombo,sonodisponibiliesonoutiliperfornireprotezioneaggiuntivaperglioperatorieilpersonale.
Sonoparticolarmenteadattiagliinfermieriealpersonaledianestesia[37].
Le attrezzature schermanti montate includono teli protettivi sospesi al tavolo e al soffitto. Tende sospese pendono dal
lettino del paziente sul lato tra il tubo a raggi X e l'operatore. Questi presidi devono sempre essere impiegati, poich
hannodimostratodiridurreinmodosostanzialeladosealloperatore[38].Purtroppo,nonpossonoessereutilizzatiseil

sistematuboradiogenodetettori(arcoaC)inposizioneobliquaolaterale.Glischermisospesialsoffitto,generalmente
costruiticonplasticatrasparentecontenentepiombo,dovrebberoessereutilizzatiindipendentementedalladistanza.Gli
schermi,correttamenteposizionati,hannodimostratodiridurredrasticamenteladoseallocchiodelloperatore[39,40].
Orasiritienecheladosesogliaperlaformazionedellacatarattapossaessereraggiuntainpochianniperunoperatore
moderatamente attivo, cos gli schermi o qualche altra forma di protezione per gli occhi devono essere utilizzati da
chiunqueeseguaregolarmenteprocedurediradiologiainterventistica[2].Sonostatidocumentatidannialcristallinotra
glioperatorieilpersonalequandomancanoisistemischermanti,duranteprocedureinterventistichecomplesse[41].
Sono attualmente disponibili anche teli di protezione monouso per i pazienti. Questi contengono elementi metallici
(bismuto o tungstenoantimonio) e vengono posizionati sul paziente dopo che il sito operatorio stato preparato e
coperto[42,43].Essihannodimostratodiridurreladoseall'operatoreinmanierasostanziale,conriduzionedelleletture
didosedi12voltepergliocchi,26volteperlatiroide,e29volteperlemani[43].Nonostanteillorousoaggiungaun
costoaggiuntivoallaprocedura,iteliprotettivimonousodevonoessereconsideratiperleprocedurecomplesseincuile
manidell'operatoredevonoessereinprossimitdelcampodiradiazione(peresempio,nellagestionedifistoleperdialisi
etrapianti,negliinterventibiliariegenitourinari)[43].
DispositividiProtezioneIndividuale
Dispositivi di protezione personali includono grembiuli, collari per la tiroide, occhiali e guanti. I grembiuli di
protezione e i collari per la tiroide sono il principale strumento di radioprotezione per gli operatori in radiologia
interventistica:essidovrebberoessereimpiegatisempre.Laconfigurazionegilet/gonnapreferitadamoltioperatori,per
ridurreilrischiodilesionimuscoloscheletricheeallaschiena[44].Questostileavvolgentehatipicamenteunapiombo
equivalenza di 0.25mm in modo che, quando indossato, il doppio spessore fornisce anteriormente 0,5 mm di piombo
equivalenza.Operatoriepersonalechelavoranoinsalaangiograficaregolarmente,dovrebberoesserefornitidigrembiuli
adeguatamente attrezzati, sia per ridurre i rischi ergonomici sia per garantire una protezione ottimale dalle radiazioni
[45].Igrembiulidevonoessereispezionatifluoroscopicamentesubaseannuale,perrilevareildeterioramentoeidifetti
del materiale protettivo [46]. A causa dei rischi ergonomici dei dispositivi di protezione individuale (in particolare
grembiuli di piombo), sono stati fatti tentativi di ridurre la fatica e le lesioni connesse con labbigliamento protettivo
pesante[44].Unaprimaversionedigrembiulesenzapesoundispositivorotanteacuiilgrembiuleappeso.Questo
posizionatodietrol'operatoreesimuovesolidalmenteallostesso[47].Unaversionedipirecenteintroduzione,viaggia
suunaseriedibinariasoffittoesiindossafacilmenteinpochisecondi[48].Questonuovodispositivosiestendedalla
testaalleporzionidistalidegliartiinferioriefornisceunaprotezionesostanzialeachiloindossa.Dispositivicomequesti
sono promettenti per una migliore ergonomia e sicurezza. Non appena i nuovi dispositivi di protezione saranno
disponibili, dovrebbero essere valutati criticamente e adottati qualora dimostrino di migliorare la protezione dalle
radiazionieriducanoirischiergonomici.
Poich il limite professionale attuale dellICRP per l'esposizione agli occhi di 150 mSv/anno potrebbe essere
troppoalto,epoichlaformazionedicatarattapuessereuneffettostocastico,glioperatorisonoinvitatiadutilizzarela
protezionepergliocchiinognimomento[2,15].Gliocchialiconlentipiombatesonoun'alternativaaglischermisospesial
soffittoperquestoscopo.Gliocchialipiombaticonlentigrandieprotezionilateralioffronomaggioreprotezionerispetto
agli occhiali da vista senza queste caratteristiche. Essi contribuiscono a ridurre al minimo la dispersione che raggiunge
loperatorelateralmenteeladispersioneversolatesta[49].Ilprincipalesvantaggiodiocchialiocularidipiomboilpeso
elascomodit.
Ingenerale,lemanidell'operatoredevonoesseretenutefuoridelfasciodiradiazioneprimaria.Guantipiombati
possonoessereutiliperlaprotezionedalleradiazioniinquellerareoccasioniincuilemanidell'operatoredevonoessere
nelfasciodiradiazioneprimaria,manonfornisconoprotezioneinquestasituazione.Acausadellincrementodelladose
quando qualsiasi schermatura posizionata in corrispondenza del fascio primario, e il falso senso di sicurezza che
forniscono, i guanti protettivi possono provocare un aumento della dose di radiazione alla mano, quando la mano con
guantositrovaallinternodelfascioprimario[50].Iguantipiombatinonsonopertantoraccomandati.Ilmodomigliore
per proteggere le mani dell'operatore tenerli fuori del campo di radiazione. I guanti piombati possono essere di
beneficioselemanidell'operatoresianovicino,manonallinternodelfasciodiradiazioneprimaria.
Efficaciadellaschermatura
Ilmaterialeschermanteperigrembiuliprotettivisievolutodapesante,vinileogommaimpregnataconpiombo,conun
equivalente di schermatura di 1 mm di piombo, al pi leggero, composito (piombo e altri elementi ad alto numero
atomico) o costituito interamente da materiali non contenenti piombo. Questi materiali pi leggeri hanno largamente
sostituito i grembiuli con tutto piombo del passato e tipicamente sono progettati per fornire 0,5 mm di protezione
piomboequivalenteanteriormente[51].LatrasmissionediraggiXda70ai100kVpattraverso0,5mmpiombovariadallo
0,5% al 5% [22, 46]. La protezione piombo equivalente fornita da grembiuli di composito e senza piombo risultata

variabile, con valori che vanno dallo 0,6% al 6,8% di trasmissione [46]. Le lenti di piombo riducono la dose allocchio
dell'operatore dallesposizione frontale per un fattore di circa 810 [40, 52]. Quando si considera l'esposizione laterale
(situazionetipicanellapraticaclinica),ilfattorediprotezionediminuiscetra2e3[53].Lacombinazionedeivaritipidi
schermatura(tendedatavolosospese,schermiasoffittoinsospensione,grembiuli,occhialipiombati,schermimobili)si
traduce in una riduzione della dose importante per l'operatore [37, 40]. Questo dovrebbe essere la norma, non
l'eccezione.
Dispersione
Unatrattazionedettagliatasullecurveisodosedidispersionevaoltreloscopodiquestodocumento.Ilettorisonorinviati
allesaustivolavoropresenteinletteratura[2,5456].L'entiteladistribuzionedellaradiazionediffusasonoinfluenzate
damoltifattori,tracuiledimensionidelpaziente,langolazionedellarcoaC,laposizionedelpaziente,lafiltrazione,le
impostazionifluoroscopiche,el'usodischermature.Nelcomplesso,inunambientenonschermato,eperunaproiezione
posteroanteriore(PA),l'esposizionemaggiorealdisottodeltavolo,minorealivellodellavitadell'operatore,eancora
meno all'altezza degli occhi. Tuttavia, si possono raggiungere notevoli dosi allocchio delloperatore in circostanze
sfavorevoli(pazientedigrossedimensioni,altedosidellafluoroscopia/fluorografia,angolazionedellarco),sottolineando
l'importanzadiunaprotezioneadeguata,particolarmentepergliocchi[54,57].

ConsiglipraticiperridurreominimizzareladosediRadiazioniprofessionali
Lariduzionedelladosepazientesitradurrinunaproporzionaleriduzionedelladosedidiffusioneall'operatore.Pertanto,
tecnichecheriduconoladosealpazienteingenereriduconoancheladoseprofessionale.Questaunasituazione''win
win''; ne beneficiate voi e il vostro paziente. (Naturalmente, la maggiore riduzione si verifica quando l'imaging viene
effettuato senza radiazioni ionizzanti, ad esempio con gli ultrasuoni). Ulteriori tecniche possono essere utilizzate in
procedureaguidafluoroscopicaperridurreladoseprofessionale.EntrambiitipiditecnichesonoelencatinellaTabella1
edescrittepidettagliatamenteinseguito.
MinimizzareilTempodiFluoroscopia
Lafluoroscopiadeveessereutilizzatasoloperosservareoggettiostruttureinmovimento.

Tabella1:Puntichiaveperunapraticasicura
Ridurrealminimoiltempodifluoroscopia.
Ridurrealminimoilnumerodelleimmaginifluorografiche.
Utilizzareletecnologiedisponibilidiriduzionedelladosepaziente.
Utilizzareunabuonageometriadellacatenadelleimmagini
Utilizzarelacollimazione.
Utilizzaretutteleinformazionigidisponibiliperpianificarelaprocedurainterventistica.
Posizionarsiinun'areaabassadispersione.
Utilizzareunaschermaturadiprotezione.
Utilizzareadeguateapparecchiaturediimagingfluoroscopico.
Ottenereunaformazioneadeguata.
Indossareidosimetrieconoscerelepropriedosi!
Nota:Vedereiltestoperidettagli
Rivederelultimofermoimmagineperlostudio,consultarsi,piuttostodieseguireun'ulterioreesposizionefluoroscopica.
Sedisponibile,utilizzarelaregistrazionefluoroscopicainloopperrivedereiprocessidinamici.Utilizzarebrevimomentidi
fluoroscopia invece del funzionamento continuo. La fluoroscopia per determinare o regolare il posizionamento delle
barrecollimatricipuessereeliminatautilizzandolafunzionedicollimazionevirtuale,quandopresente.
MinimizzareilNumerodiImmaginiFluorografiche
Perlasottrazioneangiograficadigitale,utilizzareframeratevariabilisumisuraperl'esame(adesempio,1immagine/s
per6s,quindi1immagineogniduesecondiper24s,incasodiarteriografiadell'asseceliaco)invececheunframerate
costante(adesempio,2immagini/sper30s).Sequenzedimagingsuggeritesonodisponibiliinalcunivecchilibriditesto
[58,59]. Per la documentazione, usare le immagini memorizzate nellultimo fermoimmagine, invece di acquisirne

ulteriori. Se disponibile, utilizzare un ciclo di fluoroscopia memorizzato al posto di unacquisizione fluorografica, se la

qualitdell'immaginesufficienteperdocumentareirisultati.
UsodiTecnologieDisponibiliperlaRiduzionedellaDosePaziente
Questiincludonoleimpostazionifluoroscopicheabassadose,fluoroscopiapulsataabassoframerate,larimozionedella
griglia antiscatter, la filtrazione del raggio spettrale, e l'uso di una maggiore energia del fascio di raggi X. Una migliore
elaborazione delle immagini attraverso lunit fluoroscopica pu compensare in misura considerevole la ridotta qualit
dellimmagineacausadelladiminuzionedeilivellid'esposizione.Catetericonreperimoltoradiopachisonopifacilida
vedere.Bambiniealcunipiccoliadultipossonoessereespostisenzalagrigliaantiscatter.Questatecnicariduceladoseal
costodiunaqualitdimmagineleggermenteinferiore.
Usareunabuonageometriaperleacquisizioni
Posizionareilsupportodelpazienteinmodocheilpazientesiailpilontanopossibiledaltuboradiogeno.Posizionareil
ricevitoredell'immagineilpivicinopossibilealpaziente.
Usarelacollimazione
Regolare strettamente le barre collimatrici alla zona dinteresse. Una collimazione stretta riduce la dose al paziente e
miglioralaqualitdell'immagine,riducendoladispersione.Quandosiniziaunaprocedura,posizionarelarcoaCsopra
l'areadiinteresse,conicollimatoriabbastanzachiusi.Aprireicollimatorigradualmentefinoadottenereilcampovisivo
desiderato.
Utilizzaretutteleinformazionidisponibiliperpianificarelaprocedurainterventistica
Quando appropriato, utilizzare limaging preprocedura (ecografia, RM, TC) per definire l'anatomia e la patologia in
questioneeperpianificarelaprocedurainterventistica.
Posizionarsiinunareaabassadispersione
StareilpilontanopossibiledalfasciodiraggiX.(Ricordatelaleggedell'inversodelquadrato!)Utilizzareprolungheperi
tubioportaaghiinmodochelemanisianolontanodalcampoesposto.NonmetteremailemaninelfasciodiraggiX.
Utilizzare gli iniettori di mezzo di contrasto quando possibile, e uscire dalla sala angiografica durante le acquisizioni
fluorografiche(angiografiaasottrazionedigitale).Quandosiutilizzanoproiezioniobliqueolaterali,tenerepresentechela
massimaintensitdiradiazionediffusasituatadallatodelpazientedacuientranoiraggiX.Quandosiutilizzanoqueste
proiezioni,iltuboaraggiXdeveesseresullatooppostoall'operatorequandopossibile.Evitarel'usodiapparecchiature
contubiradiogenipostialdisopradeltavoloportapazienteperleprocedureinterventistiche.
Utilizzareglischermiprotettivi
Quando si eseguono interventi con guida fluoroscopica, bisogna indossare un grembiule di protezione individuale e un
collareperlatiroide.Schermisospesialsoffittosonoingradodifornireunasignificativariduzionedelladose,soprattutto
su aree non protette della testa e del collo. Gli occhiali con lenti piombate sono consigliati se gli schermi sospesi non
possonoessereutilizzaticontinuamentedurantel'interaprocedura.Letendepiombatesottoiltavoloriduconoladose
agliartiinferioriinmodosostanzialeedevonoessereutilizzatiquandopossibile.
Usareapparecchiatureappropriatediimagingfluoroscopico
Sistemidiimagingottimizzatiperuntipodiproceduraoperunapartedelcorpopossonononessereottimaliperaltre
tipologiediproceduraoaltrepartidelcorpo.Lusodiapparecchiaturefluoroscopicheincondizioninonottimalispessosi
traduceinunamaggioredosediradiazioni.Inoltre,leprocedureadaltadosediradiazionedevonoessereeseguitecon
sistemi fluoroscopici che incorporano tecnologie raccomandate per la riduzione della dose e conformi ai pi attuali
standarddellaCommissioneElettrotecnicaInternazionale[60].Incoraggiateilvostroistitutoall'acquistodiquestotipodi
apparecchiatureperlesaleangiografiche.
Ottenereunaformazioneadeguata
L'Agenziainternazionaledell'energiaatomicahaprodottounprogrammadiformazionegratuito,chepuesserescaricato
all'indirizzohttp://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/AdditionalResources/Training/1_TrainingMaterial/
Radiology.htm.IlprogettoMARTIR(MultimediaeAudiovisualRadiationProtectionProtectionTraininginInterventional
Radiology)haprodottoancheunprogrammadiformazionegratuito,originariamentedistribuitosuCDROM,cheora
disponibilesuInternet(soloWindows),all'indirizzohttp://ec.europa.eu/

energy/wcm/nuclear/cd_rom_martir_project.zip.IlprogrammadiformazioneMARTIRpivecchiomahadiversivideo
interessanti,moltediapositive,eunabuonafunzionediautovalutazione(moltoutileperspecializzandieborsisti).
Tuttoilpersonalecoinvoltonellaproceduradovrebbeavereunaconoscenzageneralesucomeoperareinsicurezzainun
ambiente con radiazioni. Si dovrebbe avere molta familiarit con il funzionamento in particolare con lattrezzatura
fluoroscopica che si sta utilizzando. Se sono disponibili appropriati simulatori medici, si dovrebbe considerare il loro
utilizzoperimparareemettereinpraticanuoveabilitprimadiapplicarleaipazienti.
Indossateivostridosimetrieconoscetelavostradose!
necessariochevoiconosciatelavostradoseprofessionalealfinedigarantirechestiatelavorandoinmodosicuro.Idati
didosenonsarannoaccuratisenonindosseretesempreecorrettamenteivostridosimetri.
ResponsabilitdellaDirezione
La direzione dovrebbe garantire un livello adeguato di risorse, come personale, strutture e attrezzature, al fine di
garantirecheladosediradiazionisiaadeguatamentecontrollata.Struttureeattrezzaturecomprendono,manonsono
limitati a, schermatura, strumenti di monitoraggio della radiazione e indumenti protettivi. La garanzia di qualit una
componenteessenzialediqualsiasiprogrammadimonitoraggio[61].Ledosiprofessionalidovrebberoessereanalizzate
per ogni reparto; devono essere esaminati valori anomali e dosi elevate. I grembiuli di protezione devono essere
esaminati fluoroscopicamente ogni anno e controllati visivamente su base giornaliera o settimanale per danni e difetti
[46]. Sono necessari metodi standardizzati per i test di accettazione dei grembiuli di protezione, a causa della grande
variabilitneivaloridiattenuazioneeffettivideidiversimodelli[46,51].
Programmi di formazione adeguati e pertinenti devono essere forniti a tutti i livelli del personale all'interno
dell'organizzazione,compresaladirezione,perfarsviluppareunimpegnoversolaradioprotezioneeperfarinmodoche
tuttigliinteressatipossanocontribuireallariduzioneedalcontrollodelleesposizioni[61].

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