Il Principio Di Ottimizzazione Serafini

La Gestione del rischio radiologico: la radioprotezione dell’operatore
sanitario e del paziente nell'attività radiodiagnostica complementare
Il Principio di Ottimizzazione
Marco Serafini
m.serafini@ausl.mo.it
Riferimenti Internazionali
ICRP PUBLICATION 60: 1990 RECOMMENDATIONS OF THE INTERNATIONAL COMMISSION ON

RADIOLOGICAL PROTECTION, 60
RACCOMANDAZIONI 2007 DELLA COMMISSIONE INTERNAZIONALE

PER LA PROTEZIONE RADIOLOGICA – 103 - Adottate dalla Commissione nel marzo 2007
Raccomandazioni Direttive Europee Normativa Italiana
ICRP 60 - 1990
ICRP 70 - 1996
Direttiva europea
Euratom 97/43 1997
Decreto Legislativo 26
maggio 2000, n. 187
ICRP 103 - 2007
Direttiva europea Euratom 97/43 1997
DIRETTIVA DEL CONSIGLIO 30 giugno 1997, 97/43/EURATOM
Direttiva del Consiglio riguardante la protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle
radiazioni ionizzanti connesse a esposizioni mediche e che abroga la direttiva 84/466/Euratom
(G.U.C.E. n. L 180 del 9 luglio 1997)
IL CONSIGLIO DELL'UNIONE EUROPEA,
visto il trattato che istituisce la Comunità europea dell'energia atomica, in particolare l'articolo 31,
….
….
(5) considerando che, alla luce dell'evoluzione delle conoscenze scientifiche nel campo della radioprotezione
applicata alle esposizioni mediche, la Commissione internazionale per la protezione radiologica ha
riesaminato la materia nelle sue raccomandazioni del 1990 e del 1996;
….
….
Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187

"Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle
radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche"
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 157 del 7 luglio 2000 - Supplemento Ordinario n. 105
IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
Visti gli articoli 76 e 87 della Costituzione;
Vista la legge 5 febbraio 1999, n. 25;
Vista la direttiva 97/43/Euratom del Consiglio, del 30 giugno 1997, riguardante la protezione sanitaria delle
persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse a esposizioni mediche e che abroga la direttiva
84/466/Euratom;
Visto il decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230;
Visto il decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112;
Vista la preliminare deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 18 febbraio 2000;
Pubblicazione ICRP 103 - 2007
Pubblicazione ICRP
103 – 2007
Livelli di riferimento
Art. 1.
Campo d'applicazione
1. Il presente decreto legislativo definisce i principi generali della radioprotezione delle persone per quanto
riguarda le esposizioni di cui ai commi 2 e 3.
2. Il presente decreto legislativo si applica alle seguenti esposizioni mediche:
a) esposizione di pazienti nell'ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico;
b) esposizione di persone nell'ambito della sorveglianza sanitaria professionale;
c) esposizione di persone nell'ambito di programmi di screening sanitario;
d) esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca
medica o biomedica, in campo diagnostico o terapeutico;
e) esposizione di persone nell'ambito di procedure medico-legali.
3. Il presente decreto legislativo si applica inoltre alle esposizioni di persone che coscientemente e
volontariamente, al di fuori della loro occupazione, assistono e confortano persone sottoposte a esposizioni
mediche.
2. Ai fini del presente decreto, inoltre, si intende per:

…
…
c) responsabilità clinica: la responsabilità riguardo a esposizioni mediche individuali attribuita
ad uno specialista. In particolare: giustificazione; ottimizzazione; valutazione clinica del
risultato; cooperazione con altri specialisti e con il personale eventualmente delegato per
aspetti pratici; reperimento di informazioni, se del caso, su esami precedenti; trasmissione, su
richiesta, di informazioni radiologiche esistenti o di documenti ad altri medici specialisti o
prescriventi; informazione dei pazienti e delle altre persone interessate, se del caso, circa i
rischi delle radiazioni ionizzanti;
…
…
f) specialista: il medico chirurgo o l'odontoiatra che ha titolo per assumere la responsabilita'
clinica per le esposizioni mediche individuali ai sensi dell’articolo 7 commi 3 e 4;
…
…
Art. 3.
Principio di giustificazione
1. E' vietata l'esposizione non giustificata.
2. Le esposizioni mediche di cui all’articolo 1, comma 2, devono mostrare di essere sufficientemente
efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi da esse
prodotti, inclusi i benefici diretti per la salute della persona e della collettività, rispetto al danno alla persona
che l'esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell'efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche
alternative disponibili, che si propongono lo stesso obiettivo, ma che non comportano un'esposizione,
ovvero comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti. In particolare:
a) tutti i nuovi tipi di pratiche che comportano esposizioni mediche devono essere giustificate
preliminarmente prima di essere generalmente adottate;
b) i tipi di pratiche esistenti che comportano esposizioni mediche possono essere riveduti ogni qualvolta
vengano acquisite prove nuove e rilevanti circa la loro efficacia o le loro conseguenze;
c) il processo di giustificazione preliminare e di revisione delle pratiche deve svolgersi nell'ambito
dell'attività professionale specialistica tenendo conto dei risultati della ricerca scientifica.
…
Art. 3.
Principio di giustificazione
…
3. Il Ministero della sanità può vietare, sentito il Consiglio superiore di sanità, tipi di esposizioni mediche
non giustificati.
4. Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli
obiettivi specifici dell'esposizione e delle caratteristiche della persona interessata. Se un tipo di pratica che
comporta un'esposizione medica non è giustificata in generale, può essere giustificata invece per il singolo
individuo in circostanze da valutare caso per caso.
5. Il prescrivente e lo specialista, per evitare esposizioni non necessarie, si avvalgono delle informazioni
acquisite o si assicurano di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o
documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione.
…
Art. 4
Principio di ottimizzazione
1. Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi radiologici di cui all’articolo 1, comma 2, ad
eccezione delle procedure radioterapeutiche, devono essere mantenute al livello più basso
ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell'informazione diagnostica
richiesta, tenendo conto di fattori economici e sociali; il principio di ottimizzazione riguarda la scelta
delle attrezzature, la produzione adeguata di un’ informazione diagnostica appropriata o del risultato
terapeutico, la delega degli aspetti pratici, nonché i programmi per la garanzia di qualità, inclusi il
controllo della qualità, l'esame e la valutazione delle dosi o delle attività somministrate al paziente.
…
…
3. Ai fini dell'ottimizzazione dell'esecuzione degli esami radiodiagnostici si deve tenere conto dei
livelli diagnostici di riferimento (LDR) secondo le linee guida indicate nell’allegato II.
…
…
LDR
ALLEGATO II
Livelli diagnostici di riferimento: linea guida

1. Definizione e scopo
Scopo di queste Linee Guida è la definizione di livelli diagnostici da usare come
riferimento (LDR) nei programmi di assicurazione di qualità in radiodiagnostica e
in medicina nucleare.
I LDR vanno intesi come strumenti di lavoro per ottimizzare le prestazioni. Sono
grandezze (tempi, ctdi, attività ecc.) facilmente misurabili e tipiche per ogni
procedura diagnostica. I LDR , avendo valore di standard, non si riferiscono a
misure di dose assorbita dal singolo paziente e non devono essere utilizzati al di
fuori di programmi di miglioramento della qualità in radiodiagnostica.
….
La Dose in Radiologia
Dose “profonda”
Dose ingresso
Dose rivelatore
LDR RADIOLOGIA
RADIODIAGNOSTICA: LDR
ESAMI: * DOSE
D’INGRESSO
(mGy)
Addome 10
Urografia (per ripresa) 10
Cranio AP 5
PA 5
Lat 3
Torace PA 0.4
Lat 1.5
Rachide lombare AP 10
Lat 30
Rachide Lombo-Sacrale 40
Pelvi AP 10
Mammografia CC 10 mGy (dose di
ingresso con griglia)
LDR RADIOLOGIA
RADIOLOGIA PEDIATRICA
ESAMI: DOSE D’INGRESSO
( µ Gy)
Addome 1000 (5 anni) **
Torace PA/AP 100 (5 anni)

Lat 200 (5 anni)
AP 80 (neonati)
Cranio PA/AP 1500 (5 anni)
Lat 1000 (5 anni)
Pelvi AP 200 (neonati)
AP 900 (5 anni)
U.O. Radiologia NOCSE Baggiovara
Responsabile dell'impianto radiologico Dr. R.Nizzi
Tabella 1: RADIODIAGNOSTICA CONVENZIONALE

Tensione Filtrazione totale Num.
ESD Modalità Num.
ESAME [kV] [mm Al] NOTE Esam
[mGy] di misura Tubi
(MIN-m edia-MAX) (MIN-m edia-MAX) i
Addome 81 -81- 83 3.9 -4- 4.3 1.3 C.I. 5 DR (***)

Cranio AP/PA 65 -70- 80 3.9 -4- 4.3 0.9 C.I. 2 DR (***)
Cranio LAT 60 -65- 70 3.9 -4- 4.3 0.7 C.I. 2 DR (***)
LDR RADIOLOGIA Pelvi AP 79 -81- 81 3.9 -4- 4.3 1.3 C.I. 5 DR (***)
Rachide lombare AP 81 -81- 81 3.9 -4- 4.3 1.1 C.I. 5 DR (***)
Rachide lombare LAT 80 -85- 95 3.9 -4- 4.3 3.0 C.I. 5 DR (***)
Rachide lombo-sacrale 81 -85- 96 3.9 -4- 4.3 6.1 C.I. 5 DR (***)
Torace PA 110 -125- 125 3.9 -4- 4.3 0.1 C.I. 5 DR (***)
Torace LAT 125 -125- 125 3.9 -4- 4.3 0.5 C.I. 5 DR (***)
Urografia (per ripresa)
Mammografia 29-29-29 0.51-0.51-0.51 5.4 C.I. 1 DR (***)
Ba enema - - - - - - -
Arteriografia - - - - - - -
Tabella 2: RADIODIAGNOSTICA PEDIATRICA

Tensione Filtrazione totale Num.
ESD Modalità Num.
ESAME [kV] [mm Al] NOTE Esam
[mGy] di misura Tubi
(MIN-m edia-MAX) (MIN-m edia-MAX) i
Addome (5 anni) - - - - - - -
Cranio AP/PA (5 anni) - - - - - - -
Cranio LAT (5 anni) - - - - - - -
Pelvi AP (5 anni) 65 -65- 65 3.9 -4- 4.3 0.05 C.I. 4 DR (***)
Pelvi AP (neonati) 60 -60- 60 3.9 -4- 4.3 0.03 C.I. 4 DR (***)
Torace PA/AP (5 anni) 100 -100- 100 3.9 -4- 4.3 0.04 C.I. 5 DR (***)
Torace LAT (5 anni) 100 -100- 100 3.9 -4- 4.3 0.04 C.I. 5 DR (***)
Torace (neonati) - - - - - - -
(***): I dati in questione sono stai inviati a Dott. Mancini, responsabile Servizi Sanità Pubblica, in data 31/05/2007
(Prot.45461/PG)
CTDI
CTDI
Pencil camera
DLP
LDR TC
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
ESAMI: °CTDIw (mGy) °°DLP (mGy cm)
Testa 60 1050
Torace 30 650
Addome 35 800
Pelvi 35 600
LDR TC 64
U.O. Radiologia: Osp. Baggiovara 64

Responsabile dell'impianto radiologico: Dott. M. Bertolani
Anno di riferimento: 2005
Data: lug-07
TC DELL'ADULTO
CTDIw CTDIvol LDR DLP LDR
ESAME NOTE
[mGy] [mGy] CTDIw [mGy cm] DLP
Torace standard 16.53 16.80 569.26
Torace Addome 25.90 26.32 1435.77
Torace HR assiale 8.51 8.51 221.25
Addome superiore standard 15.53 15.78 510.96
Addome superiore standard vuoto+due fasi 22.11 22.47 724.20
Addome standard vuoto+tre fasi 33.15 33.69 1394.49
Addome pelvi standard 8.84 8.98 432.08
Addome pelvi standard vuoto+contrasto 17.67 17.96 864.16
pelvi standard 25.48 25.89 566.81
Aorta addominale vuoto+contrasto 40.62 41.28 1867.98
Aorta addominale contrasto 20.87 21.21 1044.93
Estremità inferiori 4.13 8.01 166.66
Tronchi Sovra Aortici 17.53 17.81 672.24
Tronchi Sovra Aortici (nuovo) 24.93 25.34 953.91
Intracranico (p. di Willis) 49.56 96.05 1542.67
il Fisico Specialista
dr. M.Serafini
Ottimizzazione delle pratiche
Radiologiche Interventistiche (PRI)
Tipologia di Irraggiamento nelle P.R.I.
Rischio stocastico e Rischio
deterministico nelle P.R.I.
Senza soglia di dose Con soglia di dose in cute

STOCHASTIC DETERMINISTIC
EFFECTS EFFECTS
CANCER LENS INJURIES
Infertility
HEREDITARY
DISORDERS IN THE SKIN INJURIES
DESCENDANTS
ICRP 103:
Prob. Induzione cancro fatale ˜ 5*10-2 Sv-1 su gruppi di individui non sul singolo
Effective dose (mS v)
La Dose Efficace è una 0 2 4 6 8 10
quantità che aiuta a Computed T omography
confrontare differenti tipi Head

T orax
di esposizioni dovute ad Abdomen
Liver
indagini radiologiche e Kidney
la si può confrontare con Lumbar spine
Fluorographic examinations
la dose annuale dovuta Barium enema
ad esposizione naturale Barium meal
IVU
(1-2mSv in Italia) Radiographic examinationa
Lumbar spine
Abdomen
Pelvis
T orax
Head
Spine (full)
Interventional Radiology
Diagnostic
T herapeutic
Annual natural dose

Interventional
Livello Alto Radiology
Indicazioni IAEA
(Agenzia CT
Internazionale per
L’Energia Atomica)
Radiography
Rischio Deterministico: Effetti sulla cute del paziente
Effect Threshold (Gy)
Early transient erythema 2 Dose
Main Erythema 6 accumulata
Temporary hair loss 3
nella stessa
Permanent hair loss 7
Dry desquamation 14
area della cute
Moist desquamation 18
Secondary ulceration 24
Late erythema 15
Ischemic dermal necrosis 18
Dermal atrophy (1st phase) 10
Dermal atrophy (2nd phase) 10
Induration (Invasive Fibrosis) 10 Valore soglia
Telangiectasia 10
Late dermal necrosis >12?
Skin cancer not known
Rischio Deterministico in P.R.I.
Quali le P.R.I. con più rischio per i pazienti?
Cardiologiche *****
Neuroradiologiche ****
Vascolari ****
NOTA: le procedure chirurgiche in genere comportano solo Effetti di
tipo stocastico
Metodi di registrazione della dose al paziente in P.R.I.
Parametri Dosimetrici in P.R.I.
• DAP prodotto Dose x Area (or Kerma Area Product)

(Gy•cm2).
• Dose Cumulativa in Cute (o Dose Cumulativa in

Ingresso) (mGy).
Questi parametri dosimetrici possono essere misurati

con dispositivi esterni oppure possono essere calcolati
dal software dell’apparecchio in base ai dati di
rendimento del tubo radiogeno.
Metodi di registrazione della dose al paziente in P.R.I.
DAP = Dose x Area

L’unità di misura della DAP in SI è d1=1
Gy•cm2; DAP normalmente è posizionata
Area = 1
dopo i collimatori del tubo radiogeno. Dose = 1
d2=2
DAP è indipendente dalla Area = 4

Dose = 1/4
distanza dal fuoco del Tubo
radiogeno perchè:
La Dose diminuisce con
l’inverso del quadrato della

distanza
L’Area aumenta con il
quadrato della distanza

Strumento di misura: Camere DAP
Il valore cumulativo registrato dopo ogni

DAP = Dose x Area esposizione può essere mostrato:
L’unità di misura della DAP in SI è • sul monitor a fianco dei parametri
Gy•cm2; DAP normalmente è espositivi (kV, mA)
posizionata dopo i collimatori del tubo • Sul display della consolle di comando
radiogeno.
Misura di DAP
Esempio:
Visualizzazione
Misura Dose a
monitor su
Portatile
Ziehm
Il dato è registrato
anche all’interno del
file DICOM
dell’immagine
Calcolo di DAP
Esempio:
Report Dose
Apparecchio
OEC 9800
Cardiac
Dose Cumulativa
La Dose Cumulativa (o Kerma

in aria cumulativo) è la somma
delle dosi (Kerma in aria) nel
Punto di Riferimento
Interventistico di tutte le
proiezioni durante una P.R.I.
Normalamente il dato viene
calcolato in mGy.
IEC Standard 2000 CEI 62-123 2002

Punto di
Riferimento
Interventistico
IEC 2000 standard su Radiologia
Interventistica CEI 62-123 2002
• Riguarda procedure interventistiche invasive sotto giuda radioscopica

• Definizione Punto Interventistico di Riferimento
• Disponibilità di Mappe di Isokerma
• Possibilità di rimuovere la griglia anti-scatter senza l’utilizzo di
strumenti
• Disponibilità di parametri dosimetrici: (Dose-rate) Kerma-rate di
riferimento in aria, (Dose)Kerma in aria cumulativo di riferimento,
prodotto Kerma x Area cumulativo, (accuratezza entro ± 50 %)
• Disponibilità Indicazioni Supplementari: tempo cumulativo di
radioscopia,numero complessivo di immagini in cineradiografia
Metodi di registrazione
della dose al paziente in P.R.I.
Esempio: Registrazione Dose su Angiografo Siemens
Visualizzazione su
monitor in sala e
monitor consolle
DAP Dose Cumulativa a

55cm dal fuoco
Esempio: Registrazione Dose su Angiografo G.E. Innova 2000
DAP Dose Cumulativa (a 55cm dal fuoco)
Metodi di valutazione della dose al paziente in P.R.I.
Sulle apparecchiature non angiografiche dove è disponibile la

visualizzazione della DAP ma non è disponibile a monitor una
valutazione della dose in cute è possibile stimarla correlando misure di
DAP e misure di dose in cute.
3.5
3.0
Dose cumulativa (Gy)
2.5
2.0 Dati derivati su

1.5
Innova 2000
1.0
0.5
0.0
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250
2
DAP(Gy*cm )
Metodi di valutazione
della dose al paziente in P.R.I.
•Misure di Rateo di Dose in Ingresso (mGy/min)
Intensificatore durante i Controlli di Qualità in Fluoroscopia
•Strumentazione necessaria:
Plexiglas (20cm paziente normotipo)
+
camera a ionizzazione a contatto con il plexiglas
Lettino
per misura della radiazione retrodiffusa
•Set-up della misura:
Il plexiglas viene posizionato sul lettino, il tubo
radiogeno al disotto del lettino alla distanza
utilizzata in clinica. La camera a ionizzazione viene
posizionata in ingresso al plexiglas (in posizione
Ingresso Cute)
Tubo
radiogeno D.Lgs 187/00:
Massimo Dose Rate per PMMA 25cm <100mGy/min
Fattori Fisici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
La dose al paziente è determinata dalle caratteristiche

fisiche di ciascun apparecchio radiologico ma anche dal
loro utilizzo da parte dell’equipe medica.
Occorre conoscere le caratteristiche dosimetriche degli

apparecchi: esse sono stabilite in fase di taratura del
circuito di retroazione degli I.B. che regola in automatico la
scelta dei kV e dei mA a seconda del tipo di programma
che si è selezionato e in base al tipo di distretto anatomico.
Funzionamento Circuito di retroazione
PROGRAMMA schel-25imp
cm kV mA mGy/min
25 104 7.4 31.55
20 84 8.5 18.64
15 70 8.9 11.36
10 61 5.5 4.74
35
30
25
mGy/min
20
15
10
0
0 5 10 15 20 25 30
cmPMMA (fantoccio)
Principali fattori
•Utilizzo di programmi con livelli diversi di

qualità dell’immagine
•Utilizzo di ingrandimenti
CAMBIARE
DALLA AUMENTA LA
MODALITA’
QUALITA’
DOSE PER
BASSA A IMMAGINE DI
QUALITA’ ALTA UN FATTORE
DELL’IMMAGINE DA 2 A 10
(per SCOPIA,
CINE e DSA -
Digital
Subtraction
Angiography)
Fattori che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Aumentare
Può aumentare la
l’ingrandimento:
dose al paziente
scegliere uno fino ad un fattore 3
zoom più
piccolo
INTENSIFIER RELATIVE PATIENT

DIAMETER ENTRANCE DOSE
12" (32 cm) dose 100
9" (22 cm) dose 150
6" (16 cm) dose 200
4.5" (11 cm) dose 300
La dose aumenta con l’inverso del diametro al quadrato: questo effetto è

tipico degli Intensificatori di brillanza, non dovrebbe essere presente nei
rivelatori digitali…ma occorre verificare con misure
Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I
PARAMETRI IMPORTANTI:
• DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE
• DISTANZA PAZIENTE-RIVELATORE
LA DOSE AL PAZIENTE AUMENTA SE:
• DIMINUISCE LA DISTANZA FUOCO-CUTE

PAZIENTE
• AUMENTA LA DISTANZA PAZIENTE-

RIVELATORE
DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE

Mantendo inalterate tutte le atre condizioni, allontanare o avvicinare il
paziente al tubo radiogeno può influenzare in modo significativo il
dose rate in cute
2 units of
4 units of intensity
intensity
Regola 1: mantenere il tubo radiogeno alla massima

distanza praticabile clinicamente dal paziente.
DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE

DISTANZA PAZIENTE-RIVELATORE
Mantendo inalterate tutte le atre condizioni, allontanare o avvicinare il
RIVELATORE d’immagine può influenzare in modo significativo il dose rate in
cute
4 units of
intensity
Image
Receptor
2 units of
intensity
Image Image
Receptor Receptor
Regola 2:
mantenere rivelatore il più vicino possibile al paziente
DISTANZA PAZIENTE-RIVELATORE
Occorre Misurare i Dose-rate in Ingresso per le Modalità operative

disponibili (Qualità immagine alta o bassa)
per tutti gli ingrandimenti:
•Fluoroscopia Continua
•Fluoroscopia Pulsata (15-7.5-3 imp/sec)
•Cineradiografia (30-15-7.5-3 frame/sec)
Come conseguenza si stabiliscono

i criteri con cui impiegare I vari
programmi nella pratica clinica
Utile un training agli utilizzatori
per ciascuna tipologia di
apparecchio
Fluoroscopia Pulsata
•25-30 immagini al secondo è considerata scopia quasi continua
•Questo tipo di visualizzazione dell’immagine non è sempre necessaria
per le procedure mediche
•Utilizzare un numero di immagini al secondo inferiore può produrre un
enorme riduzione di dose.

Esempio: Fluoroscopia con 15 immagini al secondo
La visualizzazione del movimento rimane adeguata.

Se la Dose per singolo impulso rimane quella di
30imp/sec, ma ci sono 15 esposizioni in un secondo la
dose si riduce del 50%.
Images
X
rays
15 images in 1
second
Esempio:Fluoroscopia con 7.5 immagini al secondo
Se si utilizzano solo 7.5 immagini al secondo il movimento

è meno definito ma si riduce ulterioriormente del 50% la
dose, se la durata dell’impulso rimane la stessa.
Images
X rays
Average 7.5
images in 1
second
Può accadere che diminuendo il numero di immagini al secondo la dose non
cambi o addirittura aumenti!
Images
X rays
15 images in 1 second
La dose può aumentare perchè la durata dell’impulso aumenta.

Images
X rays
15 images in 1 second
Reproduced with permission from Wagner LK, Houston, TX 2004.

ESEMPIO 1:
Fluoroscopia Angiografo G.E. Innova 2000
PMMA 25cm - Campi di vista (cm): 20-17-15-12

ESEMPIO 2: portatili di Grafia e Scopia SIMAD
Il passaggio dalla scopia da 6imp/sec a

4imp/sec non comporta nessuna
riduzione di dose.
Regola 3: La Fluoroscopia con impulsi variabili è un
importante mezzo per ridurre la dose al paziente ma
occorre conoscere l’effetto del cambiamento del
numero di impulsi:
ciò può comportare un’effettiva diminuzione, ma può
comportare nessun effetto o addirittura un aumento.
Ciò viene valutato dal Servizio di Fisica Sanitaria in
fase di accettazione e durante I CQ periodici.

Fluoroscopia vs Acquisizione Cine
Nel passare da una Fluoroscopia in
modalità “Bassa” ad una acquisizione
Cine, Il Dose-Rate può aumentare di un
fattore da 10 a 15
Regola 4: Ridurre al minimo la
Durata delle acquisizioni in CINE
fluoroscopia x 10-15 sec ~
cine x 1 sec
Fluoroscopia vs Cine
ESEMPIO1: Angiografo Siemens ARTIS FA
Il passaggio dalla Fluoroscopia alla

Cineradiografia per L’ingrandimento
normale (IB 33cm) e il Programma
AORTA 30imp/sec comporta:
Variazione Massimo Dose/Rate in
Ingresso Paziente da 50 mGy/min a 800
mGy/min
ESEMPIO:
Fluoroscopia Angiografo Siemens ARTIS FA

ESEMPIO:
Cineradiografia Angiografo Siemens ARTIS FA

Riduzione della dose con filtrazione extra
• Filtri di Cu addizionali possono ridurre

la dose al paziente di oltre il 70%
mantenendo inalterata la qualità
dell‘immagine, essi infatti riducono il
numero di fotoni a bassa energia.
• E‘ possibile impiegarli solo in quegli
aparecchi con generatori molto
potenti.
• Alcuni sistemi offrono filtrazioni extra Normativa CEI-62-123
variabili (0.2 mm - 0.9 mm) che si Ha aumentato la
impostano in automatico in base
alpeso del paziente e all‘angolazione filtrazione minima per le
del Braccio C. apparecchiature
utilizzate nelle P.R.I..
Filtri a Cuneo
Wedge filter. GE Advantx X ray system

Importanza dei Filtri a cuneo
The wedge filter has not

been used to obtain this cine
series. Note the important
difference in contrast.
The wedge filter has

been used to obtain
this cine series.
Collimazione
Collimazione
Regola 5: Utilizzare il più possibile la collimazione

I tessuti più spessi/densi assorbono più radiazione, quindi occorre molta più
radiazione per pentrare il paziente.
Il Rischio per la cute è maggiore nei pazienti più spessi!
[ESD = Entrance Skin Dose]
15 cm
20 cm
25 cm 30 cm
ESD = 1 unit ESD = 2-3 units ESD = 4-6 units ESD = 8-12 units
Example: 2 Gy Example: 4-6 Gy Example: 8-12 Gy Example: 16-24 Gy
Angolazione del Fascio Radiogeno
I tessuti più spessi assorbono più radiazione, quindi occorre molta
più radiazione per pentrare il paziente quando il fascio radiogeno è
molto angolato e intercetta uno spessore più elevato
Il Rischio per la cute è maggiore con angolazioni accentuate!
Regola 7: Mantenere il fascio

angolato il tempo strettamente
necessario.
Esempio: Angolazione del Fascio Radiogeno
100 cm
40 cm
Dose rate:
~250 mGyt/min
Dose rate:
20 – 40 mGyt/min
100 cm
80 cm 50 cm
Regola 8: Cambiare direzione al fascio radiante
distribuisce la dose in cute e riduce il rischio in una
singola zona!
Questo è molto
importante in
particolare nelle
Coronarografie
angioplastiche
effettuate per
occlusioni croniche
totali.
Regola 9: Cambiare direzione al fascio radiante in
piccoli incrementi può portare a creare delle zone di
sovrapposizione del fascio stesso in cute (zona
rossa): per ridurre questo effetto è utile collimare il più
possibile!
Reproduced with permission from Wagner LK, Houston, TX 2004.

Posizionamento all’Isocentro
Posizionare il paziente
all’isocentro comporta
una riduzione della
distanza tra il paziente e
il tubo radiogeno,
aumentando la dose in
cute:
in queste condizioni
posizionare il rivelatore
sempre il più vicino
possibile al paziente!
problema:
braccio
intercettato
dal fascio!
1. L’output aumenta
perchè il braccio è
intercettato.
2. Il braccio riceve una
dose elevata perchè è
molto vicino al fascio.
Regole pratiche per ridurre la dose nelle P.R.I.
Pazienti in Età Fertile:

1. Nel caso la paziente sia in età fertile prima di sottoporla
all’intervento occorre sempre informarla dei rischi e procedere
all’indagine per stabilire se sia potenzialmente in gravidanza!
2. Gli interventi di radiologia interventistica che comportano un
irraggiamento diretto dell’addome possono comportare elevate
dosi al feto.
3. E’ buona regola per le sole pazienti in età fertile, nel caso si
debba procedere successivamente ad una valutazione di dose
al feto, memorizzare l’intero esame e mantenerlo in memoria
per un mese, in modo da ricostruirlo dosimetricamente il più
accuratamente possibile.
Possibilità di definire LDR anche per P.R.I.:
Progetto Assessorato Sanità Pubblica Regione Emilia-Romagna
Valutazione preliminare di LDR in Emodinamica N.O.C.S.E. per CA e CA+PCA

CA
CA+PTCA
Proposta LDR IAEA-2008
14 18
LDR N.O.C.S.E. LDR N.O.C.S.E. Proposta LDR IAEA-2008
16
12
Disribuzione Percentuale (%)
Distribuzione Percentuale (%)

14
10
12
8 10
6 8
6
4
4
2
2
0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250
2 2
DAP (Gy*cm ) DAP(Gy*cm )
Pilot study by IAEA-Med. Phys. 35 (2), february 2008

LDR proposto da IAEA: 50 Gy*cm2 LDR proposto da IAEA: 125 Gy*cm2
per CA per CA+PTCA
Grazie per l’attenzione!

Il Principio Di Ottimizzazione Serafini

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La Gestione del rischio radiologico: la radioprotezione dell’operatore

sanitario e del paziente nell'attività radiodiagnostica complementare

ICRP PUBLICATION 60: 1990 RECOMMENDATIONS OF THE INTERNATIONAL COMMISSION ON

RACCOMANDAZIONI 2007 DELLA COMMISSIONE INTERNAZIONALE

DIRETTIVA DEL CONSIGLIO 30 giugno 1997, 97/43/EURATOM

Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187

2. Ai fini del presente decreto, inoltre, si intende per:

Livelli diagnostici di riferimento: linea guida

Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187

Addome 1000 (5 anni) **

Torace PA/AP 100 (5 anni)

Tabella 1: RADIODIAGNOSTICA CONVENZIONALE

Addome 81 -81- 83 3.9 -4- 4.3 1.3 C.I. 5 DR (***)

Tabella 2: RADIODIAGNOSTICA PEDIATRICA

ESAMI: °CTDIw (mGy) °°DLP (mGy cm)

U.O. Radiologia: Osp. Baggiovara 64

Senza soglia di dose Con soglia di dose in cute

CANCER LENS INJURIES

quantità che aiuta a Computed T omography

confrontare differenti tipi Head

Annual natural dose

Quali le P.R.I. con più rischio per i pazienti?

• DAP prodotto Dose x Area (or Kerma Area Product)

• Dose Cumulativa in Cute (o Dose Cumulativa in

Questi parametri dosimetrici possono essere misurati

DAP = Dose x Area

DAP è indipendente dalla Area = 4

l’inverso del quadrato della

quadrato della distanza

Il valore cumulativo registrato dopo ogni

La Dose Cumulativa (o Kerma

IEC Standard 2000 CEI 62-123 2002

• Riguarda procedure interventistiche invasive sotto giuda radioscopica

Esempio: Registrazione Dose su Angiografo Siemens

DAP Dose Cumulativa a

Sulle apparecchiature non angiografiche dove è disponibile la

2.0 Dati derivati su

La dose al paziente è determinata dalle caratteristiche

Occorre conoscere le caratteristiche dosimetriche degli

•Utilizzo di programmi con livelli diversi di

INTENSIFIER RELATIVE PATIENT

12" (32 cm) dose 100

9" (22 cm) dose 150

6" (16 cm) dose 200

4.5" (11 cm) dose 300

La dose aumenta con l’inverso del diametro al quadrato: questo effetto è

• DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE

LA DOSE AL PAZIENTE AUMENTA SE:

• DIMINUISCE LA DISTANZA FUOCO-CUTE

• AUMENTA LA DISTANZA PAZIENTE-

DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE

Regola 1: mantenere il tubo radiogeno alla massima

DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE

Occorre Misurare i Dose-rate in Ingresso per le Modalità operative

Come conseguenza si stabiliscono

•25-30 immagini al secondo è considerata scopia quasi continua

•Questo tipo di visualizzazione dell’immagine non è sempre necessaria

per le procedure mediche

•Utilizzare un numero di immagini al secondo inferiore può produrre un

enorme riduzione di dose.

Esempio: Fluoroscopia con 15 immagini al secondo

La visualizzazione del movimento rimane adeguata.

Esempio:Fluoroscopia con 7.5 immagini al secondo