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Percorso diagnostico terapeutico per lembolia polmonare

1 SCOPO ........................................................................................................................................................................... 3 2 CAMPO DI APPLICAZIONE ..................................................................................................................................... 3 3 RIFERIMENTI.............................................................................................................................................................. 3 4 RESPONSABILIT ...................................................................................................................................................... 3 5 ABBREVIAZIONI ........................................................................................................................................................ 4 6 DESCRIZIONE DELLE ATTIVIT .......................................................................................................................... 5

6.1 STEP 1 ACCOGLIENZA, VALUTAZIONE INIZIALE E FORMULAZIONE DEL SOSPETTO CLINICO ................................................................................................................ 5 1. Accoglienza Triage............................................................................................................... 5 2. Approccio iniziale ................................................................................................................... 5 2.1 gestione iniziale del paz con codice rosso ......................................................................... 5 2.2 Gestione iniziale di paziente con codice giallo e verde...................................................... 6 2.3 Anamnesi ed esame obiettivo ............................................................................................ 6 2.4 Fattori di rischio per tromboembolismo venoso ................................................................ 7 2.5 Esami di primo livello ....................................................................................................... 7 2.6 Probabilit clinica (pretest)............................................................................................. 7 2.7 Altri esami di laboratorio .................................................................................................. 8 6.2 STEP 2 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI MORTE NEL PAZIENTE CON SOSPETTA EP ACUTA............................................................................................................. 8 6.3 STEP 3 DIAGNOSI ........................................................................................................... 9 6.4 STEP 4 TRATTAMENTO. .............................................................................................. 12 6.4.1 Primo approccio (vedi Step 1, punto 2) ......................................................................... 12 6.4.2 Ipotensione arteriosa/ shock (PA sistolica 90 mmHg o calo di sistolica di entit > a 40 mmHg).................................................................................................................................. 12 6.4.3 Trattamento trombolitico .............................................................................................. 12 6.4.4 Trattamento eparinico .................................................................................................. 13 a) Eparina a basso pm per via sottocutanea ...................................................................... 13 6.4.5 Trattamento prolungato con eparine.............................................................................. 16 6.4.6 Trattamento anticoagulante orale (TAO)....................................................................... 16 6.4.7 Filtro cavale.................................................................................................................. 16 6.4.8 Gravidanza ................................................................................................................... 16 6.5 STEP 5 - Gestione in reparto di degenza............................................................................. 17 6.5.1 Assistenza infermieristica in reparto ............................................................................. 17 6.5.2 Dimissione del paziente ................................................................................................ 18
7 - RACCOMANDAZIONI BASATE SU EVIDENZA .............................................................................................. 18

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8 - CONTROLLO DEL PROCESSO .......................................................................................................................... 19 9 - ALLEGATI................................................................................................................................................................ 20

Redazione

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Approvazione(firma e data)
DSP: BT Qualit: SC SITRA: DL 07/04/2011

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Prima emissione

*GRUPPO DI Qualit: SC LAVORO

*Dott. F. Porro (Pronto Soccorso e UOC Medicina dUrgenza), Dott. M. Moia (UOC Medicina Interna 2) P. Bosco (RIA Urgenza emergenza), O. Passeri e M. Pecorino Meli, (Responsabili Infermieristiche PS), N. Ambrosio, P. Cherubini, M. Fontana, S. Jimenez (infemieri PS) Dott. V. Monzani (UOC Medicina dUrgenza), A. Salvi(Qualit). NOTA: questo protocollo prima della sua emissione stato valutato e approvato da: Dott. G.B. Danzi, Dott.ssa A. Fedele e Dott.ssa C. Bonanomi, RIUO L. Dusina (UOC Cardiologia), Prof. F. Blasi, Dott.ssa M. Pappalettera, RIUO A. Oneta (UOC Broncopneumologia), Prof.ssa M.D. Cappellini, Dott.ssa F. Minonzio (UOC Medicina Interna 1 A), RIUO UOC Medicina Interna 1 A e 1 B M. Corso, Prof.ssa S. Fargion, Dott.ssa L. Airaghi (UOC Medicina Interna 1 B), RIA Ematologia Oncologia e Medicina Via Sforza P. Monni, Dott.ssa F. Peyvandi, Dott. M. Moia, Dott. R. Castelli (UOC Medicina Interna 2 e UOC Medicina Interna 3), RIUO Medicina Interna 3 D. Lapadula, RIUO Medicina Interna 2 M. Volont, RIA Medicina Via Pace E. Loguercio, Prof. E. Contessini, Dott.ssa L. Castoldi, RIUO B. Prisco (UOC Chirurgia Generale e D Urgenza), Prof. G.C. Roviaro, Dott. C. Vergani, RIUO E. Balloni (UOC Chirurgia Generale 1), RIA Chirurgia Generale e dei Trapianti C. Fenini, Prof. S. M. Gaini, Dott. M.M. Migliore, RIUO M.M. Morena (UOC Neurochirurgia), RIA Neuroscienze M. Neglia, Prof. F. Rocco, Dott. P. Aquati, RIUO P. Linda (UOC Urologia), Prof. L. Gattinoni, Dott. A. Sicignano, RIA Anestesia e Rianimazione I. Adamini (UOC Anestesia e Rianimazione), Prof. L. Fedele, Prof. G. Bolis, Dott. A. Bulfoni, RIA Ostetricia e Ginecologia S. Zorzan (UOC Ostetricia e Ginecologia 1 e 2), Dott.ssa A. Kustermann (UOC Pronto Soccorso Ostetrico Ginecologico), Prof.ssa D. Mari, Dott.ssa G.L. Schinco, RIUO E. Macchia (UOC Geriatria), Dott. E. Torresani, Dott.ssa R. Maiavacca (Laboratorio Centrale), Prof. P. Gerundini Gherardi, Dott. M. Gasparini (UOC Medicina Nucleare), Dott. P. Biondetti, Dott. M. Zilocchi (UOC Radiologia).

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1 SCOPO Delineare un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale condiviso per quadri clinici di sospetta embolia polmonare caratterizzati da dispnea o dolore toracico (vedi anche PT.05.F Gestione paziente con dolore toracico) o breve perdita di coscienza (vedi anche PT.14.305 e PT.14.120). Definire il trattamento pi appropriato per pazienti con embolia polmonare accertata. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente percorso si applica ai soli pazienti adulti nelle aree della Fondazione (Pronto Soccorso, ambulatori, aree mediche e chirurgiche), per la gestione di pazienti con sospetto o accertato quadro di embolia polmonare. 3 RIFERIMENTI Esterni British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: 470-484. Langcan CJ, Weingart S. New diagnostic and treatment modalities for pulmonary embolism: one path through the confusion. Mount Sinai J Med 2006; 73: 528-541. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 454S-545S. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276- 2315. Raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria, Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali- ottobre 2009. Agnelli G, Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010; 363:266-274. Interni PT.05.F Gestione paziente con dolore toracico a scopo medico di pazienti P.03.305 Procedura di triage e algoritmi allegati P.11.DS corretta identificazione del paziente e M.08.305 Identificazione dellassistito al triage IO.01.305 Accoglienza della persona in Pronto Soccorso IO.02.305 Gestione triage (profili) P.08.630 esposizione a radiazioni ionizzanti a scopo medico di pazienti donne in et fertile Indicazioni per i pazienti dimessi con trattamento anticoagulante orale (UOC Medicina Interna 2) PT.11.F.M.01 Custodia valori presso le Unit operative P.09.SITRA Gestione e manutenzione egli accessi vascolari

4 RESPONSABILIT FUNZIONE RESPONSABILE RUO/RUOS/RIUO ATTIVITA Verifica nel proprio ambito di competenza la corretta

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applicazione del PT Opera la prima visita con inquadramento diagnostico iniziale, organizza gli esami , effettua la rivalutazione clinica, imposta il trattamento, per i pazienti in PS decide la destinazione. Cardiologo Interviene su richiesta dellinternista nellinquadramento diagnostico inclusivo di ecocardiogramma. Infermieri Effettuano il triage e rispondono ai bisogni di assistenza infermieristica Tecnici di Radiologia Effettuano su richiesta dei medici radiogragfia torace, tomografia computerizzata del torace . Radiologo Referta radiografia torace, tomografia computerizzata del torace Medico Nucleare Effettua al bisogno la scintigrafia polmonare perfusoria. Personale di Laboratorio Esegue le determinazioni di laboratorio richieste dai medici Direzione Sanitaria, SITRA e UOC Approvano il percorso e ne controllano la corretta Qualit Rischio Accreditamento applicazione. Appropriatezza Privacy Medico 5 ABBREVIAZIONI APTT: tempo di tromboplastina parziale attivato BBD: blocco di branca destra BNP: brain natriuretic peptide BPCO: broncopneumopatia cronica ostruttiva ECG: elettrocardiogramma EGA: emogasanalisi EP: embolia polmonare Ev: per via endovenosa FC: frequenza cardiaca FR: Frequenza respiratoria INR: international normalized ratio NT proBNP: N terminal proBNP PA: pressione arteriosa pm: peso molecolare PS: Pronto Soccorso SNC: sistema nervoso centrale satO2: saturazione emoglobinica di O2 TAC: tomografia assiale computerizzata TAO: trattamento anticoagulante orale TVP: trombosi venosa profondaVD: ventricolo destro

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6 DESCRIZIONE DELLE ATTIVIT 6.1 STEP 1 ACCOGLIENZA, VALUTAZIONE INIZIALE E FORMULAZIONE DEL SOSPETTO CLINICO La valutazione iniziale si fonda su: 1) anamnesi (remota e recente) ed esame obiettivo; 2) fattori di rischio; 3) esami di primo livello (EGA, ECG, radiografia del torace); 4) definizione della probabilit clinica. 1. Accoglienza Triage 1 - In PS eseguire funzione di triage secondo P.03.305. Assegnare codice rosso qualora fossero presenti segni o sintomi riconducibili ad alterazione delle funzioni vitali quali alterazione del sensorio, dispnea obiettiva, pallore sudorazione, cianosi, respirazione rumorosa 2 - Registrazione dati anagrafici e identificazione del paziente secondo P.11.DS e M.08.305 3 - Raccolta dati: dal paziente se possibile, dai parenti/accompagnatori se presenti, dai soccorritori 4 - Identificazione del sintomo principale e assegnazione codice colore seguendo gli algoritmi allegati alla procedura di triage 5 - Rivalutazione dellassistito e perfezionamento della raccolta dati. Rilevazione e registrazione parametri: stato di coscienza, PA e caratteristiche del polso, sat O2, frequenza respiratoria, TC. Valutare del colorito cutaneo, sede, tipologia e entit del dolore (se presente) 6 - Trasferimento da barella a lettino. Garantire il decubito consono alle condizioni cliniche. Escludere traumatismi o lesioni, qualora non fosse possibile escludere traumi alla colonna, posizionare il paziente su lettino radiologico. Nota: i criteri di valutazione sopra descritti per il triage in PS, sono applicabili in modo analogo anche in reparto di degenza/ambulatorio. 2. Approccio iniziale 2.1 gestione iniziale del paz con codice rosso 1 - Ingresso immediato in area rossa (area calda) 2 -ABC, iniziare se necessario la rianimazione cardiopolmonare, avvisando il consulente Medico Rianimatore 3 - Ossigenoterapia 4 - Svestizione del paziente e custodia abiti e oggetti di valore secondo procedure in uso 5 - Posizionamento di monitoraggio multiparametrico (ECG, FR, PA, SpO2), 6 - Posizionamento accesso venoso periferico, prelievi, EGA, somministrazione di liquidi e farmaci secondo indicazione (vedi paragrafi successivi) 7 - Anamnesi mirata (vedi tabelle con algoritmo 5, 6 e 7). In caso di coscienza alterata, raccogliere notizie da parenti, conoscenti o soccorritori. 8 - Esame obiettivo completo. 9 - Esecuzione di ECG a 12 derivazioni 10 - Indagini strumentali (radiologiche, ecografiche o altro), in rapporto al sospetto diagnostico. 11 - Garantire la verifica della corretta identificazione del paziente. Appena possibile sostituire lidentificativo NN con i dati anagrafici corretti reperiti dai parenti o pazienti 12 - Garantire la privacy e la tutela dei dati raccolti

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13 - Mantenere lallettamento del paziente fino ad esclusione del sospetto diagnostico e comunque fino a stabilizzazione dei parametri. 14 - Proseguire il monitoraggio dei parametri vitali e monitorare la diuresi 15 - Il trattamento farmacologico appropriato alle singole patologie inizia nellarea calda. 2.2 Gestione iniziale di paziente con codice giallo e verde 1 - Identificazione dellassistito e verifica della congruit dei dati anagrafici con quelli riportati sul bracciale identificativo posizionato al triage. 2 ABC e rilevazione di parametri vitali: PA, FC e caratteristiche del polso, sat periferica di O2, FR, temperatura, intensit del dolore ed eventuale confronto con quelli rilevati al triage. 3 Svestizione del paziente a seconda delle condizioni cliniche e custodia abiti e oggetti di valore secondo procedure in uso. Garantire il decubito consono alle condizioni cliniche dellassistito mediante lutilizzo di letto e presidi adeguati 4 Anamnesi mirata (vedi tabelle con algoritmo 5, 6 e 7), esame obiettivo completo 5 Posizionamento di accesso venoso ed esecuzione di prelievi ematochimici., EGA 6 Ossigenoterapia, somministrazione di liquidi e farmaci secondo indicazione (vedi paragrafi successivi) 7 ECG a 12 derivazione e confronto con tracciati precedenti portati dal paziente. Se tracciato non diagnostico considerare anche derivazioni posteriori e di destra. 8 Indagini strumentali se indicate: vedi codice rosso. 9 Terapia farmacologia se indicata. 10 Informazioni allassistito e ai parenti 2.3 Anamnesi ed esame obiettivo Il sospetto iniziale dovuto nella gran parte dei casi ai seguenti sintomi, isolati o tra loro associati: - dispnea: acuta o presente da pi giorni (in forma stabile o progressiva); talora aggravamento di una dispnea cronica. Generalmente non vi ortopnea; - dolore toracico: di tipo pleuritico o similanginoso; - sincope o presincope; - tosse; - emottisi (non frequente). Segni caratteristici, isolati o tra loro associati, non sempre presenti, sono: - tachipnea, con FR > 20; - tachicardia, con FC > 100; - tumefazione di un arto inferiore o altri segni di TVP (osservabili nel 30% circa dei casi); - satO2 da dito < 95 % in aria ambiente. Quadro suggestivo di EP severa: - sincope; - PA < 90 mmHg con FC> 100, FR > 30, turgore giugulare, cianosi; - necessit di O2 a flusso elevato; - shock conclamato.

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2.4 Fattori di rischio per tromboembolismo venoso I fattori di rischio sono elencati nella Tab. 1 Tab. 1 Fattori di rischio per tromboembolismo venoso. OR: odds ratio. A) RISCHIO ELEVATO (OR > 10) - Frattura dellanca , frattura di arto inferiore - Intervento per protesi di anca o ginocchio - Chirurgia generale maggiore - Trauma maggiore - Lesione del midollo spinale B) RISCHIO INTERMEDIO (OR tra 2 e 9) - Intervento in artroscopia sul ginocchio - Catetere venoso centrale - Chemioterapia - Neoplasia maligna - Scompenso cardiaco o respiratorio cronico - Pillola contracettiva o terapia sostitutiva con estrogeni - Paresi/plegia in seguito a ictus cerebri o altre cause neurologiche - Gravidanza/ postpartum - Precedente storia di tromboembolismo venoso - Trombofilia C) RISCHIO BASSO (OR < 2) - Permanenza a letto > 3 giorni - Immobilit in posizione seduta (ad es. lunghi viaggi in aereo o automobile) - Et avanzata - Chirurgia laparoscopica - Obesit - Gravidanza/prepartum - Vene varicose 2.5 Esami di primo livello - EGA: caratterizzata da ipossiemia e ipocapnia (80 % dei casi). - ECG: mostra quadri aspecifici oppure segni di impegno del VD, tra cui BBD completo o incompleto, S1Q3T3, T negative nelle precordiali di destra, tachicardia sinusale, tachiaritmie atriali. - Radiografia del torace: utile soprattutto per escludere altre cause di dispnea o di ipossiemia, pu mostrare quadri suggestivi, anche se non diagnostici, quali: innalzamento di un emidiaframma, infiltrati parenchimali periferici, microatelettasie, versamento pleurico di modesta entit, dilatazione dei rami principali dellarteria polmonare. 2.6 Probabilit clinica (pretest) La definizione della probabilit clinica di EP si basa sullesperienza personale (valutazione dati disponibili, esclusione di altre potenziali cause dei sintomi in atto), e/o su score predefiniti, come quello di Wells (Tab 2).

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Tab. 2 Score di Wells per embolia polmonare Variabile punti Fattori predisponenti Pregressa TVP o EP.... + 1.5 Recente chirurgia o immobilizzazione........ + 1.5 Neoplasia attiva....... + 1 Sintomi Emottisi + 1 Segni clinici FC > 100 + 1.5 Segni clinici di TVP... + 3 Giudizio clinico Diagnosi alternativa meno probabile di EP+ 3 Probabilit clinica punteggio 04 EP improbabile >4 EP probabile

dicotomica

2.7 Altri esami di laboratorio - Dimero D: un valore al di sotto della soglia (negativo) configura una probabilit molto bassa di tromboembolismo venoso (elevato valore predittivo negativo). Un aumento al di sopra del valore soglia (positivo) aspecifico, essendo attribuibile sia a tromboembolismo venoso sia a numerose altre condizioni fisiologiche (gravidanza, et avanzata) o patologiche (recente intervento chirurgico, neoplasia e numerose altre). Un dimero D negativo con probabilit clinica bassa (classificazione di Wells) esclude la presenza di tromboembolismo venoso, purch non sia in atto da tempo una terapia eparinica o anticoagulante orale. - Troponina: un aumento al di sopra del valore soglia indica una condizione di sofferenza/necrosi del miocardio.

BNP o NT-proBNP: laumento sovranormale causato dalla distensione acuta delle cavit cardiache.

6.2 STEP 2 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI MORTE NEL PAZIENTE CON SOSPETTA EP ACUTA Si basa su marcatori clinici, ecocardiografici/ radiologici e biochimici, come riportato nella Tab. 3. Tab. 3 Stratificazione del rischio in rapporto alla mortalit precoce (intraospedaliera o a 30 giorni dallevento acuto) conseguente a EP acuta

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Rischio di precoce Alto (>15%)

Marcatori di rischio Potenziali indicazioni operative Clinico Disfunzione del Sofferenza morte (shockVD miocardica ipotensione) (vedi nota ) (aumento della troponina) + + almeno marcatore + + un + eparine o trombolisi eparine dimissione precoce trombolisi

Intermedio (3-15 %) Basso (<1 %)

() marcatori di disfunzione del VD: a) ECOCARDIOGRAMMA: dilatazione, ipocinesia o sovraccarico di pressione del VD; b) TAC TORACE: dilatazione VD; c) LABORATORIO: aumento di BNP o di NT-proBNP. 6.3 STEP 3 DIAGNOSI I mezzi a nostra disposizione per laccertamento o lesclusione dellEP sono: - TAC toracica multistrato: lesame preferito in quanto pi ricco di informazioni (vedi diagnostica differenziale) e pi specifico. Utile il completamento con il tempo venoso degli arti inferiori (run off) per lo studio dellasse venoso femoro-popliteo: questa parte di esame va evitata nei giovani (esposizione delle gonadi ai raggi). Se risultato positivo: la diagnosi di EP/ tromboembolismo venoso accertata. Se risultato negativo: EP/ tromboembolismo venoso esclusocon elevata probabilit. Tuttavia, se la probabilit clinica (pretest) elevata e la TAC negativa, pu essere indicato ricorrere ad altre indagini per garantire lassenza di tromboembolismo venoso, come la scintigrafia polmonare e lultrasonografia venosa degli arti inferiori. Controindicazioni alla TAC toracica: valutazione rischio/beneficio dell esposizione ai raggi X o al mezzo di contrasto. -Scintigrafia polmonare perfusionale. E utile soprattutto in soggetti con intolleranza al mdc. Viene eseguita in soggetti: a) emodinamicamente stabili e trasportabili senza rischio in Medicina Nucleare; b) esenti da importanti patologie pleuro-polmonari quali fibrotorace, versamento pleurico massivo, enfisema bolloso, BPCO in stadio avanzato. Pu essere eseguita dal luned al venerd dalle h 8 alle h 15. Scintigrafia negativa: esclude EP. Scintigrafia positiva: indicativa di EP. E comunque consigliabile richiedere un esame ultrasonografico venoso per una conferma diagnostica e ripetere la scintigrafia dopo 10-15 giorni dallinizio della terapia (ci si aspetta una modificazione del quadro scintigrafico dopo terapia). Scintigrafia dubbia (non negativa ma non tipica per EP): eseguire altre indagini strumentali per confermare/escludere la diagnosi. Ecocardiogramma bidimensionale: in assenza di gravi patologie polmonari croniche, i segni di impegno delle cavit cardiache di destra e ipertensione polmonare sono fortemente

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suggestive per EP. Lesame pu svelare emboli nelle cavit cardiache. Un ecocardiogramma negativo, in assenza di shock, non esclude lEP; al contrario in presenza di shock cardiogeno, rende altamente improbabile la diagnosi di EP. Se lecocardiogramma non viene eseguito in PS, dovr essere eseguito entro le prime 48 ore dallinizio del ricovero; qualora lesame iniziale mostri disfunzione del VD e ipertensione polmonare, opportuno che sia ripetuto prima della dimissione. - Ultrasonografia venosa degli arti inferiori: se positiva conferma lipotesi diagnostica di tromboembolismo venoso. Se negativa non la esclude. Si pu eseguire con metodica ecodoppler venosa completa o con studio della comprimibilit venosa (compression ultrasonography: CUS). In questultimo caso sufficiente testare la comprimibilit venosa in 4 punti: inguine e poplite di destra e di sinistra. La probabilit di trovare un risultato compatibile con TVP in paziente. con sospetta EP, in assenza di edema monolaterale di un arto inferiore, compresa tra il 20 e il 25 %. La percentuale di positivit decisamente maggiore se ledema presente. Nei pazienti con EP accertata, lesame positivo nel 50% circa dei casi. Nel sospetto di EP lindagine pu essere usata come mezzo diagnostico iniziale per tromboembolismo venoso (ad es. in caso di gravidanza o di controintroindicazione al mezzo di contrasto). E inoltre utile per convalidare una scintigrafia polmonare positiva (vedi sopra). Le strategie diagnostiche in diverse condizioni cliniche e logistiche sono rappresentate nelle Fig 1, 2 e 3. Fig 1 Algoritmo diagnostico per pazienti con sospetta EP ad alto rischio (shock o ipotensione arteriosa non addebitabili a ipovolemia o aritmia parossistica). (*) la CUS pu rilevare una TVP degli arti inferiori, comprovando la diagnosi di tromboembolismo venoso. SOSPETTA EP AD ALTO RISCHIO (SHOCK, IPOTENSIONE)

no
ecocardiografia sovraccarico VD

CT immediatamente disponibile

si
tac
positiva negativa

no

si
non disponibili altri test (*) paziente instabile

cercare altre cause trattamento specifico per EP cercare altre cause

Fig 2. Algoritmo diagnostico per pazienti con sospetta EP non ad alto rischio, utilizzando la TAC . (*) ulteriori indagini per diagnosi/esclusione: scintigrafia polmonare, CUS.

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SOSPETTA EP NON AD ALTO RISCHIO, UTILIZZANDO LA TAC

probabilit clinica probabilit bassa


Dimero D

probabilit alta

negativo EP esclusa

positivo TAC multistrato positiva positiva trattamento negativa EP esclusa

TAC multistrato

negativa EP esclusa o ulteriori indagini (*)

trattamento

Fig 3. Algoritmo per pazienti con sospetta EP non ad alto rischio, utilizzando la scintigrafia polmonare (vedi testo). (*) consigliata comunque CUS e ripetizione di scintigrafia dopo 10-15 giorni di terapia. Se diagnosi incerta ricorrere alla scintigrafia ventilo-perfusoria o alla TAC toracica quando non controindicata. () consigliata comunque CUS

SOSPETTA EP NON AD ALTO RISCHIO, UTILIZZANDO LA SCINTIGRAFIA

probabilit clinica probabilit bassa Dimero D negativo EP esclusa scintigrafia positiva negativa trattamento trattamento (*) EP esclusa EP esclusa () positivo scintigrafia positiva negativa probabilit alta

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6.4 STEP 4 TRATTAMENTO.

6.4.1 Primo approccio (vedi Step 1, punto 2) Il trattamento trombolitico o anticoagulante dei paziente con EP emodinamicamente instabile (ad alto rischio) e stabile (non ad alto rischio) delineato rispettivamente nelle Fig. 4 e 5. 6.4.2 Ipotensione arteriosa/ shock (PA sistolica 90 mmHg o calo di sistolica di entit > a 40 mmHg) Considerare: terapia trombolitica in assenza di controindicazioni allertare rianimatore n. breve 87021 moderata infusione di liquidi specie nel sospetto di ipovolemia (uso incongruo di diuretici, vomito protratto, sudorazione) infondere soluzione salina in misura non superiore a 500 ml e valutare il comportamento della PA. trattamento antiaritmico in presenza di aritmia in grado di condizionare una riduzione della gettata cardiaca; considerare limpiego di amine simpaticomimetiche: dopamina, adrenalina, noradrenalina. 6.4.3 Trattamento trombolitico Informare il paziente e acquisire il consenso almeno orale dal paziente o dai parenti Indicazioni: a) paziente emodinamicamente instabile; b) trombo-emboli nelle cavit cardiache di destra (specie se mobili o di dimensioni rilevanti); c) luso del trombolitico nellEP a rischio intermedio (dilatazioni delle cavit destre in assenza di shock) non supportato da evidenze e quindi andr valutato caso per caso. Controindicazioni: vedi tab 4 Scelta del farmaco e dosi: attivatore tissutale del plasminogeno da ricombinate (rTPA), alla dose di 100 mg ev: i primi 10 mg sono somministrati in bolo, i successivi 90 mg distribuiti in 2 ore, in pompa-siringa. Se vi rischio di arresto cardio-respiratorio eseguire 50 mg in bolo (Fig. 4). Monitoraggio e assistenza: monitorare i parametri vitali (PA, FC e ritmo cardiaco, FR, saturazione,) Mantenere lallettamento. Valutare la presenza di segni riferibili a sanguinamento localizzato o sistemico: emorragie digestive, epistassi, ematuria, tachicardia e ipotensione, segni di vasocostrizione cutanea Evitare punture inutili o traumatismi. Comprimere i punti di inserzione. Valutare perfusione a valle. Monitorare lo stato della medicazione del punto di inserzione e il tessuto circostante per evidenziare precocemente segni di sanguinamento o di infezione. Sostituire la medicazione qualora questa risulti visibilmente sporca, bagnata o non correttamente adesa. Valutare la diuresi (quantitativa e qualitativa). Posizionare CV se indicato, prima dellinizio della terapia Controllare lemocromo dopo 4/6 ore dal termine della terapia trombolitica; Un inibitore di pompa viene iniziato a scopo profilattico, specie se vi storia di ulcera peptica o in presenza di altre condizioni che comportino rischio di emorragia digestiva superiore. Rapporti temporali con terapia eparinica :

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a) se gi in corso il trattamento con eparina ev, sospendere questultima e iniziare subito il trombolitico. b) al termine dellinfusione del trombolitico iniziare (o riprendere) immediatamente leparina non frazionata in vena alle dosi consuete, senza bolo iniziale. Trattamento delle emorragie in corso di terapia trombolitica: sospendere il farmaco, esercitare compressione sul sito di sanguinamento; infusione rapida ev di acido tranexamico (Ugurol 1-2 fiale in fis 100 ml), da ripetere a distanza di 4 ore; in caso di emorragia grave o persistente impiegare plasma fresco congelato alla dose di 10-20 ml/Kg di peso corporeo. Consigliabile comunque chiedere l'assistenza dell'ematologo del Centro Emostasi e Trombosi (tel 87010). Tab. 4- controindicazioni al trattamento trombolitico CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE - Pregresso stroke emorragico o di natura indeterminata - Stroke ischemico nei precedenti 6 mesi - Lesione o neoplasia del sistema nervoso centrale - Trauma maggiore/chirurgia/trauma cranico nelle precedenti 3 settimane - Sanguinamento gastrointestinale entro il mese precedente - Sanguinamento in atto CONTROINDICAZIONI RELATIVE - TIA nei precedenti 6 mesi - Terapia anticoagulante orale in atto - Gravidanza o puerperio (entro la prima settimana dal parto) - Esecuzione di punture in sedi non comprimibili - Manovre traumatiche rianimatorie - Ipertensione refrattaria con sistolica >180 mmHg - Grave epatopatia - Endocardite infettiva - Ulcera peptica attiva 6.4.4 Trattamento eparinico Nei pazienti con EP le eparine costituiscono il trattamento iniziale o immediatamente successivo al trombolitico. Uneparina pu essere inoltre iniziata in attesa di conferma diagnostica, se vi un alta probabilit di EP (Fig. 5). Si pu usare eparina a basso pm per via sottocutanea oppure eparina non frazionata per via sottocutanea o ev. Per quanto riguarda il fondaparinux vedi punto d) di questo paragrafo. a) Eparina a basso pm per via sottocutanea E attualmente il trattamento consigliato nella EP non ad alto rischio. E tuttavia sconsigliata: nellinsufficienza renale avanzata (creatinina clearance < 30), in presenza di importante rischio emorragico, in caso di grave obesit. In tutti questi casi impiegare eparina non frazionata ev o per via sottocutanea. Farmaco disponibile e dosi: - nadroparina (Seleparina): posologia secondo la Tab. 5

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Tab.5: posologia nadroparina in EP Peso paziente in Kg < 50 50-59 60-69 70-79 90- 89 > 90 Dose giornaliera nadroparina 0,4 ml (3800 U) x 2 0,5 ml (4750 U) x 2 0,6 ml (5.700 U) x 2 0,7 ml (6.600 U) x 2 0,8 ml (7600 U) x 2 0,9-1 ml (8550-9500 U) x 2

b) Eparina non frazionata ev o per via sottocutanea : Viene usata mediante infusione ev (prime 24-48 ore) nelle EP ad alto rischio, specie in concomitanza con la terapia trombolitica (vedi sopra). E inoltre impiegata (ev o per via sottocutanea) quando non consigliata leparina a basso pm (vedi sopra). - Dosi ev: bolo iniziale di circa 80 U/Kg (tra 5.000 e 10.000 U). Continuare poi con infusione continua mediante pompa siringa, alla velocit iniziale di circa 18 U/Kg/ora. Si consiglia di aspirare nella siringa 4 ml di eparina (= 20.000 U) e 44 ml di sol fisiologica o glucosata. In tal modo la velocit di infusione in ml/h corrisponde esattamente alle unit di eparina x 10.000 somministrate nelle 24 ore (ad es. 2.2 ml/h = 22.000 U/24 h). La velocit di infusione delleparina deve essere comunque modulata in modo da mantenere l APTT nel range terapeutico, compreso tra 1.5 e 2.5, seguendo le indicazioni della Tab. 6. Controlli di APTT : dopo 4-6 ore dal bolo iniziale. I controlli successivi vengono eseguiti giornalmente. Ogni volta che la velocit di infusione viene modificata, ripetere APTT dopo 6 ore. - Dosi per via sottocutanea: disponibile la Calciparina fiale da 0,2 ml (5000 U) e da 0,5 ml (12500 U). Viene suggerita una dose iniziale di compresa tra 12.500 e 17.500 U, da ripetere ogni 8 o 12 ore, monitorando lAPTT a 4-6 ore dalla somministrazione della seconda dose che segue la prima o ogni aggiustamento posologico in modo da mantenerlo fra 1,5 e 2,5 volte il basale. c) Durata del trattamento: le eparine vanno proseguite per almeno 5 giorni, comunque fino a quando lanticoagulante orale (vedi sotto) abbia consentito di ottenere un INR > 2 per due giorni consecutivi. d) Controindicazioni al trattamento eparinico: sanguinamento in atto, gravi disturbi dellemostasi. Nel caso di pregressa HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia ), storia di anticorpi antipiastrine o sospetta HIT in corso, consigliabile usare il fondaparinux, al momento disponibile in Farmacia, previo contatto con il reperibile del Centro Emostasi e Trombosi (87010). a questo punto forse opportuno fornire qualche dettaglio su criteri diagnostici, ( HIT scores ), sulle metodiche disponibili in fondazione per fare diagnosi di HIT commentandole in rapporto ai dati di sensibilit e specificit della letteratura ed eventualmente sui dosaggi di Fondaparinus da utilizzare sia in condizioni di profilassi e di terapia. e) Cautele: evitare manovre invasive e punture di vasi arteriosi o venosi non comprimibili. Se il trattamento eparinico viene protratto per pi di 5 giorni, controllare il conteggio piastrinico, almeno ogni 48 ore. Un inibitore di pompa (es. pantoprazolo) viene suggerito nei portatori di ulcera peptica e in ogni altro caso di rischio di emorragia digestiva.

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f) Trattamento di emorragie in corso di eparina: interrompere il farmaco. Antidoto: solfato di protamina ev; riservato a casi in cui lemorragia costituisca immediato pericolo di vita g) Piastrinopenia in corso di eparina: interrompere eparina. Se si verificano i punti d), f) e g) si consiglia di consultare il referente del Centro Emostasi e Trombosi al n 87010. Tab. 6: regolazione velocit infusione eparina non frazionata ev in rapporto all APTT aPTT (ratio) Correzione < 1.20 Ripetere bolo 80 U/Kg, aumentare velocit di 4U/Kg/h 1.2 1.5 Ripetere bolo 40 U/Kg, aumentare velocit di 2U/Kg/h 1.6 2.4 Nessun cambiamento 2.5 3.0 Ridurre velocit di 2 U/Kg/h >3 Stop infusione per 1 h, diminuire velocit di 3 U/Kg/h Fig. 4 - Trattamento iniziale del paziente emodinamicamente instabile (EP ad alto rischio) Shock o PA < 90 mmHg di sospetta origine tromboembolica Ecocardiogramma o TAC indicativi di EP rTPA 10 mg in bolo ev, poi 90 mg in 2 ore (iniziare con eparina se trombolitico non subito disponibile) proseguire con eparina ev Deterioramento rapido con rischio di imminente arresto cardiaco

rtPA 50 mg in bolo ev

Fig 5 - Trattamento iniziale standard nella EP non ad alto rischio

Probabilit clinica elevata di EP iniziare eparina (a basso pm o non frazionata) diagnosi proseguire eparina (vedi testo 4.1.4 punto d)

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6.4.5 Trattamento prolungato con eparine Nei seguenti casi vi indicazione a proseguire con la sola eparina a basso pm in alternativa alla TAO: - neoplasia maligna: in questi pazienti consigliabile proseguire leparina a basso pm per 3-6 mesi, successivamente continuare con lo stesso farmaco o passare alla TAO per un periodo indefinito o fino a che la neoplasia non venga eliminata; - inaffidabilit del paziente nella corretta assunzione della terapia, o difficolt logistica a svolgere regolarmente i controlli INR; - consistente rischio emorragico legato alla TAO; - gravidanza accertata o presunta. 6.4.6 Trattamento anticoagulante orale (TAO) Viene iniziato contemporaneamente alleparina, entro le prime 24-48 ore dalla diagnosi di EP. a) Controindicazioni: sanguinamento in atto, gravi disturbi dellemostasi, inaffidabilit del paziente nella conduzione della TAO o difficolt logistiche per quanto concerne i controlli dellINR, gravidanza accertata o presunta. . b) Farmaco e dosi: impiegare preferibilmente warfarin (Coumadin cp 5 mg); in alternativa acenocumarolo (Sintrom cp 4 mg e 1 mg). La prima dose varia da 1 a 2 compresse in rapporto allet e al peso (dose maggiore in soggetto giovane < 60 anni e con peso > 80 Kg). Le dosi successive vengono decise in rapporto allandamento dell INR . Range terapeutico dellINR : tra 2 e 3. Il farmaco si somministra preferibilmente nel pomeriggio (tra le ore 16 e le 17). Linibitore di pompa va dato solo ai pazienti con rischio di emorragia dal tratto digestivo superiore. c) Sovradosaggio e fenomeni emorragici in corso di TAO: vedi procedura per la gestione di emorragie in corso di TAO. d) Alla dimissione, il paziente deve essere avviato ad un Centro di riferimento per il controllo della terapia anticoagulante orale o al proprio medico di base, dopo essere stato informato dei possibili rischi connessi alla TAO e delle cautele in merito al contemporaneo impiego di altri farmaci. A tale scopo viene dato al paziente un foglietto con raccomandazioni (allegato 1). Il paziente deve inoltre essere informato che la durata raccomandata della TAO indicativamente di almeno 6 mesi: al termine di questo periodo viene valutata, con i medici del Centro Emostasi Trombosi o con il proprio Curante, lopportunit di continuare la terapia anticoagulante. 6.4.7 Filtro cavale Indicazioni: a) controindicazione allimpiego di farmaci anticoagulanti; b) eventi emorragici maggiori in atto o associati alla terapia anticoagulante; c) recidiva di EP, malgrado trattamento anticoagulante ben condotto. In caso di indicazione contattare per accordi Radiologia Vascolare, n. 55604 (Dr. Antonio Nicolini), oppure negli orari notturni e festivi chiedere al Coordinamento 55305. Cicalino radiologo vascolare reperibile : 87170 6.4.8 Gravidanza Le note seguenti si riferiscono alla gravidanza accertata o presunta. Se non escludibile lo stato di gravidanza da parte della donna, eseguire il test rapido sulle urine (gravindex).

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Diagnosi. La dispnea frequente in gravidanza pur con valori pO2 normali. E preferibile che il sangue arterioso per lEGA venga prelevato con la donna seduta e non supina (in questultima posizione la pO2 pu essere ridotta nel III trimestre). I livelli di DD aumentano fisiologicamente in gravidanza e sono superiori al normale nel 50% delle donne alla ventesima settimana. Un valore di DD normale ha comunque lo stesso significato per quanto concerne lesclusione della diagnosi come nella persona non gravida. Se vi sospetto di EP e il DD elevato, consigliabile eseguire un ecodoppler venoso degli arti inferiori: se l'esame positivo trattare con anticoagulante, se negativo non comunque possibile escludere unembolia. In questultimo caso lindagine diagnostica preferibile (dal punto di vista dellesposizione del feto a radiazioni) la TAC del torace, con le adeguate protezioni del caso. A tale proposito occorre contattare il servizio di Fisica Sanitaria int. 5.5219 o 5.5214. E necessario comunque consultare la procedura P.08.630 Trattamento. Il farmaco di scelta leparina, a basso pm o non frazionata (entrambe non passano attraverso la placenta). Non devono essere usati i farmaci anti vitamina K. Il farmaco viene continuato per tutta la gravidanza. Al momento del parto interrompere leparina a basso pm per almeno 12 prima di un'anestesia epidurale. Pu essere nuovamente somministrata 12-24 ore dopo la rimozione del cateterino epidurale. Dopo il parto leparina pu essere sostituita dallantivitamina K, anche se la madre allatta. In presenza di EP massiva con rischio di morte imminente possibile impiegare i farmaci trombolitici. 6.5 STEP 5 - Gestione in reparto di degenza 6.5.1 Assistenza infermieristica in reparto Per lassistito proveniente dal PS applicare le procedure di accettazione e di identificazione (P.11.DS) Eseguire raccolta dati (documentazione di Pronto Soccorso, assistito e parenti) al fine di individuare i bisogni dellassistito e garantire la continuit assistenziale. Rilevare i parametri vitali e applicare la monitorizzazione non invasiva. Monitorare il bilancio idrico. Gestione e manutenzione egli accessi vascolari (P.09.SITRA) Verificare il corretto posizionamento dei presidi per ossigenoterapia Valutare la perviet degli accessi venosi e di eventuali sistemi di drenaggio. Verificare il corretto posizionamento dei presidi per ossigenoterapia e ladeguatezza dei flussi. Favorire il decubito pi confortevole in relazione alle condizioni cliniche dellassistito. Identificare con strumenti validati i pazienti a rischio di insorgenza di lesioni cutanee e cadute. Adottare interventi specifici. Garantire la mobilizzazione dellassistito in base alle condizioni generali e cliniche e al livello di dipendenza. Garantire la corretta esecuzione delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche. Favorire un adeguato programma di prevenzione di patologie/recidive tromboemboliche.

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Qualora il paziente assuma anticoagulanti orali garantire modalit e tempi di somministrazione congrui alle indicazioni fornite dalle linee guida (preferibilmente a stomaco vuoto). Evitare iniezioni intramuscolari e prelievi venosi o arteriosi non strettamente necessari. Dopo esecuzione di prelievi comprimere i punti di inserzione per favorire lemostasi. Identificare precocemente segni e sintomi riferibili a possibili sanguinamenti. Monitorare e trattare eventuali ematomi. Assicurare un adeguato stato nutrizionale. Favorire una dieta equilibrata. Evitare assunzioni abbondanti e ripetute di alimenti che possano interferire con lazione dellanticoagulante orale (verdure a foglia larga). Garantire linformazione e ladeguata educazione sanitaria ai pazienti e parenti, con particolare riferimento ai comportamenti da adottare in corso di terapia anticoagulante Qualora il paziente assuma anticoagulanti orali: garantire modalit e tempi di somministrazione dellanticoagulante congrui alle indicazioni fornite dalle linee guida (preferibilmente a stomaco vuoto). evitare iniezioni intramuscolari e prelievi venosi o arteriosi non strettamente necessari. Dopo esecuzione di prelievi comprimere i punti di inserzione per favorire lemostasi. Identificare precocemente segni e sintomi riferibili a possibili sanguinamenti. Monitorare e trattare eventuali ematomi. Monitorare attentamente i punti dinserzione dei cateteri vascolari Monitorare le quantit e le caratteristiche dei liquidi biologici drenati (urine, espettorato, liquido di drenaggio) Durante le procedure igieniche utilizzare presidi atraumatici (spazzolini con spugna o setole morbide e rasoio elettrico)

6.5.2 Dimissione del paziente Il paziente pu essere dimesso quando: a) sia stabile dal punto di vista emodinamico respiratorio; b) la terapia anticoagulante sia stata adeguatamente impostata e il paziente (o il famigliare) sia in grado di proseguirla a domicilio, avendone compreso il significato e le modalit; c) sia stato adeguatamente trattato dal punto di vista delle comorbosit. Alla dimissione il paziente viene invitato a presentarsi al Centro TAO se in trattamento con farmaco antivitamina K, possibilmente con appuntamento gi definito. E inoltre consigliabile lappuntamento per un controllo clinico presso l ambulatorio dellUOC dimettente o presso lambulatorio dellUOC Medicina dUrgenza dedicato ai pazienti che sono stati ricoverati per EP. Il paziente viene comunque inviato allattenzione del medico di base. Viene inoltre munito delle istruzioni redatte a cura del centro TAO (all. 1). 7 - Raccomandazioni basate su evidenza Nella Tab. 7 sono elencate alcune raccomandazioni terapeutiche da attuare in fase acuta, con relativa classe di raccomandazione e livelli di evidenza

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Tab. 7 raccomandazioni (tratte dalle Linee Guida ESC 2008) Raccomandazione Embolia polmonare ad alto rischio Nel paziente con EP ad alto rischio iniziare subito eparina non frazionata ev Farmaci vasopressivi sono raccomandati per i paziente con EP ipotesi Dobutamina e dopamina possono essere usati nei paziente con EP, bassa gettata cardiaca e pressione arteriosa normale Uninfusione ev aggressiva di fluidi per modificare la pressione arteriosa non raccomandata Ossigeno deve essere somministrato ai pazienti ipossiemici Il trattamento trombolitico va usato nei paziente con EP ad alto rischio che si presentano con shock cardiogenico e/o ipotensione persistente Embolia polmonare non ad alto rischio Un anticoagulante deve essere iniziato immediatamente in caso di probabilit elevata di EP, in attesa di eseguire gli esami per la conferma della diagnosi Il trattamento iniziale raccomandato per la maggior parte dei paziente con EP non ad alto rischio leparina a basso pm o il fondaparinux Nei paziente con elevato rischio emorragico e in quelli con severa disfunzione renale, il trattamento iniziale raccomandato leparina non frazionata con un target di APTT compreso tra 1,5 e 2,5 Il trattamento iniziale con eparina non frazionata o a basso pm o con fondaparinux, deve essere continuato per almeno 5 giorni e pu essere interrotto solo dopo avere ottenuto un INR > 2 per almeno due giorni consecutivi Luso routinario di un trombolitico nei paziente con EP non ad alto rischio non raccomandato, ma pu essere considerato in paziente selezionati con rischio intermedio I farmaci trombolitici non devono essere usati nei paziente con EP a basso rischio 8 - CONTROLLO DEL PROCESSO Indicatori:

Classe

Livello evidenza A C B B C A

I I IIa III I I

I I

A C

IIb

III

1. Presenza di almeno un rilievo di FR nella documentazione clinica del PS: n. paz con FR / n. pazienti gestiti in PS in un determinato intervallo temporale (1 anno). Rilevazione in Pronto Soccorso. 2. Monitorare il tempo trascorso tra l'arrivo del paziente in PS, la diagnosi di EP e la prima somministrazione di eparina/trombolitico. 3. Presenza nella lettera di dimissione, oltre alle istruzioni corrispondenti allallegato 1, anche di indicazioni precise per il controllo ambulatoriale presso una delle seguenti sedi: a) centro TAO della Fondazione o di altro Ospedale

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b) ambulatorio dellUOC dimettente c) lambulatorio dedicato alle EP della Medicina dUrgenza o presso lambulatorio di altre U.O. della Fondazione d) medico di base

9 - ALLEGATI PT.07.F.All.01 Istruzioni per trattamento anticoagulante orale