REGIONE AUTONOMA FRIULI-VENEZIA GIULIA

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5 BASSA FRIULANA

Commissione Aziendale Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie

\\Dc1ass5\utenti\Programmazione\PEROSSA\RISK MANAGEMENT\2011\INFEZIONI\PROFILASSI ANTIBIOTICA 2011\2011Profilassi antibiotica in chirurgia BOZZA DEF.doc

PROTOCOLLO AZIENDALE PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA

Gruppo di Lavoro Coordinatore: Lucia DAL POS (medico, SOC Anestesia e Rianimazione, Palmanova) Barbara DELLA VEDOVA (biologo dirigente, S.C. Laboratorio Analisi, Palmanova) Silvia DEMONTIS (biologo dirigente, SOC Laboratorio Analisi, Palmanova) Claudia GIULIANI (medico, Direzione Ospedaliera, Palmanova) Roberto CESANELLI (medico, SOC Cardiologia, Palmanova) Stefano DOLCE (farmacista, Servizio Farmaceutico Aziendale) Stefano VISINTIN (farmacista, Servizio Farmaceutico Area Vasta Udinese) Romina PEROSSA (medico, SOC Programmazione, Controllo, Comunicazione Qualit) Vanni MICHELUTTO (medico, SOC Anestesia e Rianimazione) Giorgio AGOLINI (medico, SOC Oculistica, Palmanova) Luigi DI CACCAMO (medico, SOC Chirurgia Generale, Palmanova) Mario SORRENTINO (medico, SOC Chirurgia Generale, Latisana) Marco MATTOTTI (medico, SOC ORL, Latisana) Otello REGENI (medico, SOC Ortopedia e Traumatologia, Palmanova) Enrico GERVASI (medico, SOC Ortopedia e Traumatologia, Latisana) Carlo ZOMPICCHIATTI (medico, SOC Ostetricia e Ginecologia, Palmanova) Silvio STENER (medico, SOC Chirurgia Generale, Palmanova) Ferdinando BRUSCHI (medico, SOC Chirurgia Generale, Latisana) Arianna SELLAN (infermiere addetto al Controllo delle Infezioni, Direzione Ospedaliera, Palmanova) Annamaria VALENTINIS (infermiere addetto al Controllo delle Infezioni,, Direzione Ospedaliera, Latisana)

Approvato dalla Commissione Aziendale Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie in data 07.11.2011

Quarta edizione - novembre 2011

Terza edizione novembre 2006
(Revisione alla seconda edizione febbraio 2003) (Seconda edizione giugno 2001) (Prima edizione febbraio 2000) (Prima Revisione del Protocollo gi in uso dal 1997)

INDICE
PARTE GENERALE ____________________________________________________________ 3
1. Introduzione alla quarta edizione _____________________________________________________ 3 2. Generalit ________________________________________________________________________ 3 3. Obiettivo del protocollo _____________________________________________________________ 4 4. Ambito di applicazione ______________________________________________________________ 4 5. Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico e indicazioni allantibiotico-profilassi _______ 5
Malattie concomitanti ______________________________________________________________________ 7

6. Principali misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica ______________________ 7 7. Scelta dell'antibiotico ______________________________________________________________ 11
Farmaci da utilizzare nei pz allergici alle cefalosporine _____________________________________________ 12

8. Via di somministrazione, tempi e durata ______________________________________________ 12 9. Applicazione del Protocollo _________________________________________________________ 14

Figure professionali coinvolte nella implementazione del protocollo __________________________________ 14 Prescrizione e somministrazione dellantibiotico __________________________________________________ 14

10. Valutazione dellapplicazione del Protocollo __________________________________________ 15 11. Successive revisioni del protocollo___________________________________________________ 15 PROTOCOLLO OPERATIVO________________________________________________________ 16 Chirurgia Generale__________________________________________________________________ 16 Chirurgia Urologica _________________________________________________________________ 18
Valutazione e trattamento di una eventuale batteriuria al momento dellintervento________________________ 18

ORL ______________________________________________________________________________ 20 Ortopedia e Traumatologia ___________________________________________________________ 22 Oculistica __________________________________________________________________________ 23 Ostetricia e Ginecologia ______________________________________________________________ 24

PROFILASSI DELLENDOCARDITE INFETTIVA (EI) _____________________________ 25

SCHEMI DI PROFILASSI ANTIBIOTICA _____________________________________________ 27

BIBLIOGRAFIA_______________________________________________________________ 30

PARTE GENERALE 1. Introduzione alla quarta edizione

La presente edizione del protocollo aziendale per la profilassi antibiotica in chirurgia nasce dalla necessit di creare un unico documento aziendale comprendente gli aggiornamenti che sono stati pubblicati nel corso degli ultimi anni. Rispetto alle precedenti edizioni, vengono fatte delle modifiche importanti, alla luce della pubblicazione di nuove autorevoli linee guida, ed in particolare: Linee Guida dellAmerican Heart Association per la profilassi dellendocardite infettiva (2007); Linee guida della European Society of Cardiology (ESC) per la prevenzione, diagnosi e trattamento delle endocarditi infettive (2009) Linee Guida SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) del luglio 2008; Linee guida Dellistituto Superiore di Sanit (settembre 2008). Le principali novit del documento riguardano soprattutto la prevenzione dellendocardite infettiva e le molecole da utilizzare nei pazienti allergici ai betalattamici.

2. Generalit
Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di chemioterapici secondo modalit ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenirne linsorgenza e la successiva diffusione. Luso dellantibiotico in questo caso non ha finalit terapeutiche ma solo preventive. In ambito ospedaliero una larga percentuale (circa il 30%) degli antibiotici utilizzata a scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla tossicit, allinsorgenza di resistenze batteriche e sovrainfezioni micotiche. In chirurgia, per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima che si verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio ed il successivo sviluppo di uninfezione del sito chirurgico. La profilassi non ha lo scopo di sterilizzare i tessuti, ma quello di ridurre la carica microbica nel sito di intervento ad un livello che possa venire controllato dalle difese dellospite. Una corretta profilassi pu ridurre lincidenza di infezioni del sito chirurgico, cio infezioni superficiali o profonde in sede di intervento e infezioni sistemiche (sepsi). E importante per che la scelta venga effettuata alla luce di una corretta definizione di tre punti fondamentali: 1. quale antibiotico usare 2. quando e come somministrarlo 3. in quali interventi chirurgici efficace E necessario quindi che ogni ospedale elabori un protocollo riguardante luso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, al fine di razionalizzarne ed ottimizzarne luso, per prevenire le infezioni riducendo nel contempo i rischi di effetti collaterali, di insorgenza di resistenze ed i costi.

3. Obiettivo del protocollo

Alla luce delle conoscenze fin qui esposte, il protocollo stato elaborato allo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi: 1. razionalizzare luso degli antibiotici in profilassi chirurgica, sulla base delle evidenze scientifiche 2. ridurre lincidenza delle infezioni della ferita chirurgica 3. ridurre il tasso di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche 4. minimizzare i costi dellintervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella profilassi antibiotica.

Le raccomandazioni che verranno riportate nelle pagine seguenti, sono classificate, sulla base dei dati scientifici esistenti, il razionale teorico e lapplicabilit, nelle seguenti categorie:

IA: IB: II: III:

fortemente raccomandate per limplementazione e supportate da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben condotti fortemente raccomandate per limplementazione e supportate da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e forte razionale teorico suggerite per limplementazione e supportate da alcuni studi clinici o epidemiologici suggestivi o razionale teorico nessuna raccomandazione;quesito irrisolto. Pratiche sulla cui efficacia non esiste sufficiente evidenza o consenso

4. Ambito di applicazione
Il presente protocollo deve essere applicato a tutti i pazienti candidati ad intervento chirurgico presso i due ospedali dellAzienda.

5. Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico e indicazioni allantibiotico-profilassi

I fattori che influenzano lincidenza di infezione del sito chirurgico sono numerosi, quelli che correlano in modo indipendente sono rappresentati da: classe di intervento; impianto di materiale protesico; durata della degenza prima dellintervento; durata dellintervento; malattie concomitanti.
Classe di intervento

Gli interventi possono essere suddivisi in 4 classi (riportate nella tabella sottostante) a seconda del grado di contaminazione batterica e della conseguente incidenza di infezioni postoperatorie. Classificazione degli interventi in base al grado di contaminazione batterica Classe Definizione Interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun processo flogistico, in cui la continuit della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria Puliti non viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria Interventi nei quali la continuit della mucosa respiratoria, intestinale o Puliti contaminati genito-urinaria viene violata, ma senza perdite di materiale verso lesterno Interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza pus), o dove Contaminati vi sia una visibile contaminazione della ferita, come per esempio perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante lintervento o ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dellintervento) Interventi effettuati in presenza di pus o su un viscere cavo Sporchi precedentemente perforato o su ferite composte/aperte (verificatesi oltre 4 ore dallintervento) Per gli interventi di elezione la profilassi antibiotica raccomandata nella chirurgia pulita (per le sole condizioni in cui leventuale complicanza postoperatoria mette a rischio la vita del paziente) e nella chirurgia pulita-contaminata. Nel caso della chirurgia contaminata la scelta di eseguire una profilassi piuttosto che una terapia andr valutata separatamente per ogni tipologia di intervento o situazione sulla base delle prove disponibili. Per quanto riguarda la chirurgia sporca viene raccomandato di iniziare da subito una terapia. Per gli interventi eseguiti in urgenza le raccomandazioni contenute in questa linea guida sono limitate alla chirurgia pulita (per esempio: intervento per un aneurisma dellaorta addominale o riduzione a cielo aperto di frattura chiusa) e al taglio cesareo, intervento che, qualora avvenga a travaglio in atto e/o dopo rottura delle membrane, dovrebbe essere considerato di tipo pulito-contaminato.

Gli interventi eseguiti in urgenza e classificati come contaminati o sporchi richiedono una terapia antibiotica piuttosto che una profilassi e quindi esulano dallo scopo di questo documento. Impianto di materiale protesico Limpianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di infezione della ferita e del sito chirurgico, in quanto riduce le difese dellospite. In presenza di materiale protesico infatti sufficiente una carica batterica bassa per causare linfezione. Solitamente raccomandata una profilassi antibiotica quando lintervento comporta limpianto di materiale protesico. Durata della degenza prima dellintervento Nelle 48 ore successive allingresso in ospedale, in particolare se durante la degenza viene somministrata una terapia antibiotica, la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da stipiti batterici di origine nosocomiale. Questi stipiti sono spesso resistenti agli antibiotici e possono essere causa di contaminazione nel corso dellintervento. Ci favorisce linsorgenza di infezioni del sito chirurgico dovute a germi multiresistenti e pu quindi essere causa di allungamento della degenza postoperatoria. Per tale ragione importante limitare i tempi di degenza preoperatoria e nel caso di interventi eseguiti nel corso della stessa degenza si dovr tener conto di ci nella scelta dellantibiotico da utilizzare in profilassi. Durata dellintervento La durata del singolo intervento direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita e questo rischio si somma a quello della classe di intervento. La tabella sottostante indica la durata massima oltre la quale lintervento viene definito prolungato e il rischio di ISC aumentato

Durata dei vari interventi superiore al 75 percentile Cut point al 75 percentile (ore) Tipo di intervento NNIS report Studio ASR 2002 Regione Emilia
chirurgia cardiaca bypass aortocoronarico con sternotomia incisione in sede extratoracica bypass aortocoronarico con sola sternotomia chirurgia vascolare altri interventi di chirurgia cardiaca o vascolare chirurgia toracica altri interventi sullapparato respiratorio capo e collo altri interventi otorinolaringoiatrici mastectomia laparatomia riparazione dernia chirurgia del colon chirurgia di fegato/pancreas altri interventi sullintestino 3 nefrectomia 6 5 5 4 3 2 3 2 7 3 3 2 2 3 4 3 4

3 1h 10 3

1h 40 2 1h 10 3 2h 05 4

prostatectomia altri interventi sullapparato genitourinario craniotomia shunt ventricolari altri interventi sul sistema nervoso centrale taglio cesareo isterectomia addominale isterectomia vaginale altri interventi ostetrici amputazione darto riduzione aperta di fratture protesi di ginocchio protesi danca laminectomia impianti di altre protesi altri interventi sul sistema muscolo scheletrico altri interventi sul sistema emolinfatico impianti di cute splenectomia altri interventi sul sistema endocrino altri interventi sui tegumenti trapianti dorgano

4 2 4 2 4 1 2 2 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 2 3 2 6

2 1h 20 5h 15 40 51 2 2

1h 40 1h 42 1h 40 1h 15 1h 30

2h 27 1

Malattie concomitanti LAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio preoperatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dellintervento chirurgico (vedi tabella sottostante). La presenza di un punteggio ASA>2 si associa ad un aumentato rischio di infezione della ferita e tale rischio si somma a quello della classe di intervento e della sua durata. Classificazione dellAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) Punteggio ASA Condizione fisica 1 paziente sano 2 paziente con lieve malattia sistemica 3 paziente con grave malattia sistemica che ne limita le attivit, ma non invalidante 4 paziente con malattia sistemica invalidante che causa continua minaccia di morte 5 paziente moribondo con attesa di vita inferiore alle 24 ore con o senza lintervento

6. Principali misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica

importante sottolineare il fatto che la profilassi antibiotica aiuta ma non sostituisce una buona tecnica chirurgica, e che la prevenzione rappresenta una delle componenti essenziali di una politica efficace per il controllo delle infezioni acquisite in ospedale (nosocomiali).

La profilassi antibiotica infatti si affianca e completa le pratiche di prevenzione, ma non si sostituisce ad esse; il mancato rispetto delle misure di prevenzione pu annullare lefficacia della profilassi antibiotica. Nella tabella che segue sono riportate le principali misure di prevenzione che dovrebbero essere adottate in chirurgia per ridurre al minimo le infezioni della ferita chirurgica. Le misure elencate sono state tratte dalle linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi.

MISURE PREOPERATORIE
identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare lintervento fino alla risoluzione dellinfezione evitare la tricotomia a meno che i peli nellarea di incisione non interferiscano con lintervento se la tricotomia necessaria eseguirla immediatamente prima dellintervento e preferibilmente utilizzando rasoi elettrici controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglicemia nel periodo perioperatorio incoraggiare la cessazione del fumo o almeno lastinenza nei 30 giorni precedenti lintervento somministrare ai pazienti chirurgici gli emoderivati ove indicato; il loro uso non aumenta il rischio di ISC far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico o sapone detergente almeno la notte prima dellintervento lavare e pulire accuratamente larea dellincisione per rimuovere le macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio utilizzare unappropriata preparazione antisettica per la cute tenere le unghie corte ed evitare luso di unghie artificiali effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 25 minuti e lavare mani e avambracci fino ai gomiti dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in modo da far scolare lacqua dalle dita verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e indossare guanti e camice sterili

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

PREPARAZIONE DELLQUIPE CHIRURGICA

GESTIONE DEL PERSONALE SANITARIO COLONIZZATO O

istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti segni di malattie trasmissibili a segnalarlo prontamente mettere a punto protocolli specifici per
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INFETTO

lallontanamento o la riammissione dal lavoro in caso di infezioni trasmissibili del personale di sala operatoria a scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni cutanee essudative e ottenere colture appropriate della lesione non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus o Streptococco di gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezione nei pazienti

MISURE INTRAOPERATORIE
nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti garantire almeno 15 ricambi lora di cui 3 di aria fresca filtrare tutta laria, ricircolante e fresca, con filtri appropriati far entrare laria dal soffitto e farla uscire dal pavimento non usare raggi ultravioletti in sala operatoria per prevenire ISC tenere le porte della sala operatoria chiuse in caso di contaminazione visibile del pavimento, di superfici o attrezzature con sangue o altri liquidi biologici pulire prima del successivo intervento utilizzando un disinfettante approvato dallapposita commissione locale non effettuare interventi speciali di pulizia o chiusura della sala dopo interventi contaminati o sporchi non usare tappetini adesivi allingresso dellarea operatoria non effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni ambientali dellaria e delle superfici della sala operatoria solo nel contesto di specifiche indagini epidemiologiche sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo protocolli approvati ricorrere alla sterilizzazione flash solo per gli strumenti da riutilizzare immediatamente allingresso della sala operatoria indossare una mascherina che copra adeguatamente bocca e naso, una cuffia o copricapo per coprire capelli e barba
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SISTEMI DI VENTILAZIONE

PULIZIA E DISINFEZIONE DELLAMBIENTE

CAMPIONAMENTO MICROBIOLOGICO AMBIENTALE STERILIZZAZIONE DEGLI STRUMENTI CHIRURGICI INDUMENTI E TELI CHIRURGICI

ASEPSI E TECNICHE CHIRURGICHE

MEDICAZIONE DELLA FERITA

luso di soprascarpe non modifica lincidenza di ISC indossare i guanti sterili e farlo dopo aver indossato un camice sterile usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera anche quando bagnati cambiare labbigliamento chirurgico se visibilmente sporco o contaminato con sangue o altro materiale Rispettare le norme di asepsi quando si posizionano un catetere vascolare/epidurale/vescicale, anestesia subaracnoidea o quando si somministrano farmaci per via endovenosa manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico posticipare la chiusura della ferita o lasciare lincisione aperta, per portarla a guarigione per seconda intenzione quando il sito chirurgico pesantemente contaminato laddove sia necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso, posizionarlo attraverso una incisione separata e distante dalla incisione chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile proteggere le ferite chirurgiche per 24-48 ore con medicazioni sterili lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o aver toccato il sito chirurgico

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7. Scelta dell'antibiotico
Poich lo scopo della profilassi chirurgica quello di prevenire uninfezione da germi contaminanti la ferita, la scelta deve cadere su un antibiotico che sia attivo contro i pi probabili microrganismi infettanti presenti nella sede dellintervento (e non diretto ad eradicare tutti i potenziali patogeni) (evidenza scientifica: categoria IA). E importante scegliere un antibiotico che: non rientri tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze; raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo; abbia unazione battericida piuttosto che batteriostatica; abbia uno spettro dazione rivolto verso i microrganismi potenziali causa dinfezione, ma non appartenga necessariamente alla categoria dei farmaci ad ampio spettro; a parit di efficacia, abbia minori effetti collaterali e costo inferiore. La scelta del farmaco deve essere effettuata quindi in base a spettro dazione, farmacocinetica, possibili effetti collaterali e costo. Annualmente verr anche valutata lepidemiologia locale dei germi responsabili delle complicanze infettive post-operatorie e lo spettro di sensibilit agli antibiotici.

Alla luce di tali considerazioni ed in base ai dati della letteratura, per la maggior parte degli interventi indicato luso della cefazolina,, cefalosporina di 1^ generazione. Ha uno spettro dazione contro molti Gram-positivi (Stafilococco aureo e Stafilococco epidermidis, eccetto i meticillino-resistenti; Streptococchi beta emolitici di gruppo A e B, Pneumococchi) e alcuni Gram-negativi (E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Shigella). E un farmaco con emivita abbastanza lunga (2 ore circa) e basso legame proteico, quindi la quota di farmaco libero elevata; inoltre presenta bassa incidenza di effetti collaterali e basso costo. Per interventi in sedi in cui sia presente una quota importante di microrganismi anaerobi (ad esempio nella chirurgia colorettale e ginecologica) sono maggiormente indicati la cefoxitina, cefalosporina di 2^ generazione con spettro dazione che comprende gli stessi microrganismi di quelle di 1^ generazione ma con una maggiore attivit sui Gram-negativi (Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, non su Pseudomonas aeruginosa) e su alcuni anaerobi (Bacteroides in particolare). La dose per profilassi non deve essere inferiore a quella terapeutica, anzi preferibile che corrisponda alla pi alta dose terapeutica, per assicurare tassi ematici e tissutali superiori alle MIC dei batteri presenti. A causa della scarsit degli studi, le raccomandazioni pediatriche spesso sono state estrapolate dai dati sugli adulti e dallequivalenza farmacocinetica. Il dosaggio consigliato di 20-30 mg/kg per la cefazolina e di 1 g. (pediatrico) per la cefoxitina. In generale comunque i dosaggi pediatrici non devono eccedere la dose massima raccomandata per gli adulti; per bambini di peso superiore ai 50 Kg vanno usati dosaggi per adulti.
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Per ulteriori informazioni sui farmaci da utilizzare in profilassi si rimanda al par. 8. Cefalosporine di 3^ generazione non sono indicate nella profilassi chirurgica perch: o hanno un ruolo fondamentale in terapia e quindi il rapporto rischio/beneficio in profilassi sfavorevole per linduzione di resistenze e limpossibilit del successivo uso in terapia; o hanno scarsa attivit contro gli stafilococchi; o lo spettro dazione pi ampio sui gram-negativi non determina necessariamente una maggiore attivit in profilassi; o sono costose; o c un ampio consenso in letteratura contro il loro uso in profilassi. Teicoplanina e Vancomicina in chirurgia ortopedica non devono essere usate di routine. (evidenza scientifica: categoria IA) I glicopeptidi sono farmaci attivi solo sui gram-positivi; il loro uso estensivo pu causare un incremento di enterococchi vancomicino-resistenti (VRE). Essi quindi vanno utilizzati in profilassi solo se la prevalenza di stafilococchi meticillino resistenti elevata (tuttavia non esistono a tuttoggi studi che abbiano dimostrato quale debba essere il tasso limite). Altri farmaci (ampicillina, amoxicillina) attivi sugli enterococchi presenti nella flora intestinale non hanno dimostrato una maggior riduzione di infezione del sito chirurgico rispetto ai farmaci sopra citati; sono raccomandati tuttavia nella profilassi delle endocarditi in pazienti a rischio che si sottopongono ad interventi sul tratto gastrointestinale o genitourinario (allegato 1).

Farmaci da utilizzare nei pz allergici alle cefalosporine

In caso di intolleranza alle betalattamine andranno utilizzate le molecole alternative indicate nella terza colonna delle tabelle relative ai singoli interventi chirurgici.

8. Via di somministrazione, tempi e durata

Dai dati riportati in letteratura emerge che nella maggior parte degli interventi sufficiente una sola somministrazione di antibiotico (profilassi extra-short term). E importante che lantibiotico utilizzato sia presente in concentrazioni adeguate a livello della sede di intervento al momento dellincisione; i livelli terapeutici devono essere mantenuti per tutta la durata dellintervento. Per essere efficace quindi lantibiotico deve venire somministrato per via endovenosa immediatamente prima delle manovre anestesiologiche e comunque nei 30-60 minuti che precedono lincisione della cute (evidenza scientifica: categoria IIA). In caso di interventi di lunga durata, la maggior parte delle linee guida suggerisce di somministrare una seconda dose intraoperatoria se loperazione ancora in corso dopo un tempo dallinizio dellintervento pari al doppio dellemivita del farmaco impiegato.

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La somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico (da eseguire successivamente alla reintegrazione di liquidi) indicata nelladulto se nel corso dellintervento si verifica una perdita di sangue superiore ai 1.500 millilitri o se stata eseguita unemodiluizione oltre i 15 millilitri per chilogrammo. La somministrazione deve essere fatta per via endovenosa per permettere al farmaco di raggiungere concentrazioni efficaci in breve tempo. Per tagli cesarei la somministrazione dellantibiotico ritardata fino al momento del clampaggio del cordone ombelicale (evidenza scientifica: categoria IA). Luso di antibiotici per via locale (lavaggi) non giustificato dai dati della letteratura, con lunica eccezione della profilassi in chirurgia oculistica.

CEFAZOLINA: modalit di somministrazione e posologia

La cefazolina sale sodico va somministrata per via e.v. lenta:10 ml in 3-5-minuti, oppure anche flebo 100 ml in 30 minuti. La dose usuale per adulti di 2 gr; in soggetti con meno di 50 kg di peso il dosaggio deve essere dimezzato (1 gr). Il farmaco presenta una emivita plasmatica di circa 1,8-2 ore, un legame con le proteine plasmatiche dell 85% circa, unescrezione urinaria in forma immodificata; mantiene concentrazioni tissutali utili per 8-12 ore. In caso di insufficienza renale la posologia va ridotta in funzione del grado di compromissione.

CEFOXITINA: modalit di somministrazione e posologia

La cefoxitina sale sodico va somministrata per via ev lenta, di norma in 100 ml di soluzione fisiologica in 10-15 minuti. La dose usuale per adulti oltre i 50 Kg di 2 g eventualmente ripetuti dopo circa 2 ore, al di sotto dei 50 Kg la dose viene dimezzata. Il farmaco ha una emivita plasmatica di circa 45-60 minuti con un legame proteico del 60-70%, leliminazione prevalentemente renale, fa s che in caso di insufficienza renale la posologia vada ridotta in funzione del grado di compromissione. Si possono verificare tromboflebiti durante la somministrazione ev. La somministrazione concomitante con FANS incrementa i livelli plasmatici. E controindicato in caso di gravidanza e di allattamento.

CLINDAMICINA: modalit di somministrazione e posologia

La clindamicina va somministrata per via ev lenta; la dose usuale per adulti di 900 mg in 50 100 ml di soluzione fisiologica infusi in 30 minuti. Per soggetti con peso < 50 kg di 600 mg in 50 ml in 20 minuti. Il farmaco ha unemivita plasmatica di circa 3 ore con un legame alle proteine plasmatiche del 90%. Leliminazione in parte renale e in parte, dopo metabolismo epatico, biliare.

METRONIDAZOLO: modalit di somministrazione e posologia

Il metronidazolo va somministrato per via ev lenta: 500mg in 100ml di soluzione in 20 minuti. La dose per adulti e bambini al di sopra dei 12 anni di 500mg, mentre per i
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bambini al di sotto dei 12 anni di 7,5mg/kg. Lemivita plasmatica di circa 8 ore, mentre il legame con le proteine plasmatiche intorno al 20%. Lescrezione avviene prevalentemente per via urinaria in circa 12 ore.

GENTAMICINA: modalit di somministrazione e posologia

La gentamicina deve essere somministrata per via ev lenta alla dose, per gli adulti, di 1,5mg/kg in 100 200ml di soluzione fisiologica in 60 minuti. Per quanto riguarda i bambini la dose di 2 - 2,5mg/kg. Lemivita di circa 2 ore e il legame con le proteine plasmatiche di circa il 5%. Lescrezione per via renale per il 70 100% in forma immodificata.

9. Applicazione del Protocollo

Figure professionali coinvolte nella implementazione del protocollo

Anestesista: prescrizione e somministrazione dellantibiotico Responsabile Dipartimento Chirurgico Caposala addetta al Controllo delle Infezioni Ospedaliere e Commissione Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie Caposala Blocco Operatorio Chirurgo: implementazione del protocollo condiviso Farmacista: fornitura degli antibiotici alle Sale Operatorie, sulla base del numero di interventi e dei dosaggi previsti; monitoraggio dei consumi Medico Direzione Sanitaria: coordinamento, valutazione dellapplicazione del protocollo, corsi di formazione Microbiologo: monitoraggio delle infezioni in ospedale, dei microrganismi isolati e delle antibiotico-resistenze (in particolare, prevalenza degli Stafilococchi meticillinoresistenti)

Prescrizione e somministrazione dellantibiotico

PRESCRIZIONE Il medico anestesista, attenendosi al protocollo, prescrive l'antibiotico per la profilassi al momento della visita pre-operatoria, sulla cartella anestesiologica. Per gli interventi in anestesia locale, la prescrizione va effettuata dal Chirurgo al momento della visita ambulatoriale. SOMMINISTRAZIONE Lantibiotico utilizzato in profilassi viene somministrato dallanestesista nei modi e tempi indicati nel paragrafo Via di somministrazione, tempi e durata. Si raccomanda di documentare adeguatamente, sulla cartella anestesiologica, la tipologia di molecola somministrata (specificando il dosaggio), lora dellavvenuta somministrazione (anche della eventuale seconda dose). A tal fine si suggerisce di inserire
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lantibiotico usato in profilassi nella grafica sulla quale vengono riportati i farmaci utilizzati per lanestesia. FORNITURA DEI FARMACI I farmaci indicati dal protocollo per la profilassi antibiotica vengono forniti solo al Blocco Operatorio e non ai reparti di degenza o agli ambulatori. Richieste di farmaci diversi da quelli previsti dal Protocollo da utilizzare in profilassi, devono essere motivate per iscritto su apposito modulo. I Medici Ospedalieri, gli Specialisti Ambulatoriali ed i Medici di Medicina Generale non devono utilizzare in terapia i farmaci usati per la profilassi chirurgica.

10. Valutazione dellapplicazione del Protocollo

Ladesione al protocollo va valutata a distanza di alcuni mesi dallintroduzione; sono possibili diverse modalit di valutazione di seguito elencate: 1. studio retrospettivo su cartelle cliniche e schede anestesiologiche (verifica della prescrizione e della effettiva somministrazione degli antibiotici relativamente a molecola utilizzata, dosaggio, tempo di somministrazione); consultazione del registro operatorio per individuare gli interventi di interesse specifico; campionamento fatto sulla base delle cartelle PRUO, di tutti gli interventi di un determinato periodo (ad es. 1 mese), campionamento random o sugli interventi sottoposti a sorveglianza regionale delle infezioni della ferita chirurgica 2. studio osservazionale sugli interventi sottoposti a sorveglianza regionale delle infezioni della ferita chirurgica

3. consumi di farmacia consumi semestrali (dato grezzo); confronto tra numero di dosi di farmaci prescritti e interventi effettivamente eseguiti (da eseguire preferibilmente nel periodo di tempo corrispondente allo studio retrospettivo, per valutare anche la congruit della durata di somministrazione degli antibiotici)

11. Successive revisioni del protocollo

Le revisioni del protocollo sono previste almeno ogni tre anni, o a seguito di cambiamenti dellassetto delle resistenze antibiotiche locali, in particolare per quanto riguarda la prevalenza di MRSA (sorveglianza continua delle infezioni ospedaliere da dati di laboratorio) o di ulteriori aggiornamenti delle linee guida di riferimento.

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PROTOCOLLO OPERATIVO
Prima di consultare questa sezione fondamentale aver compreso quanto riportato nei paragrafi precedenti relativi alle indicazioni, scelta dellantibiotico, vie di somministrazione, tempi e durata. Nelle tabelle che seguono sono riportati gli interventi chirurgici che sono effettuati nei due ospedali dellAzienda. In relazione ad ulteriori tipologie di intervento chirurgico o ad interventi relativi a branche specialistiche non presenti in Azienda, si rimanda alle Linee guida riportate in bibliografia.

Chirurgia Generale
TIPO DI INTERVENTO ESOFAGO Chirurgia esofagea con ricostruzione gastrica Chirurgia esofagea con ricostruzione colica ANTIBIOTICO E POSOLOGIA NEI PAZIENTI ALLERGICI AI BETALATTAMICI Clindamicina (600 mg) aminoglicoside [gentamicina 3 mg/Kg (NB: la dose non va ripetuta) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg] Clindamicina (600 mg)

Cefazolina 2 g Cefoxitina 2 g

STOMACO/INTESTINO TENUE Chirurgia dello stomaco di elezione Chirurgia del duodeno, del tenue, di elezione FEGATO/VIE BILIARI Colecistectomia laparoscopica non complicata

Cefazolina 2 g

Colecistectomia per via laparotomica Calcolosi della via biliare principale Colecistectomia laparoscopica complicata (da colecistite, ittero, pancreatite, immunodeficienza, presenza di protesi biliari ecc.) Chirurgia biliare aperta Chirurgia epatica resettiva Chirurgia pancreatica COLON Chirurgia colorettale Appendicectomia Ricanalizzazione intestinale MAMMELLA Nodulectomia Chirurgia oncologica Mammoplastica riduttiva

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se il punteggio ASA 3 o si utilizza materiale protesico somministrare: Cefazolina 2 g Cefazolina 2 g

Di norma: nessuna profilassi antibiotica clindamicina (600 mg)

Clindamicina (600 mg)

Cefoxitina 2 g

aminoglicoside [gentamicina 3 mg/Kg (NB: la dose non va ripetuta) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg]

Di norma: nessuna profilassi Di norma: nessuna profilassi antibiotica antibiotica Se: si prevede che lintervento sia di clindamicina (600 mg) lunga durata Oppure il punteggio ASA 3, somministrare: 16

Mammoplastica additiva Impianto di espansore/protesi

Cefazolina 2 g Cefazolina 2 g

Clindamicina (600 mg)

PARETE ADDOMINALE ERNIE Riparazione di ernia inguinale con o senza utilizzo di materiale protesico Chirurgia laparoscopica dellernia con o senza utilizzo di materiale protesico LAPAROCELE: riduzione ALTRI INTERVENTI Laparoscopia diagnostica e/o lisi di aderenze Biopsia escissionale di struttura linfatica superficiale Chirurgia laparoscopica per reflusso gastroesofageo CHIRURGIA TORACICA Toracotomia esplorativa

Di norma: nessuna profilassi Di norma: nessuna profilassi antibiotica antibiotica Se: si prevede che lintervento sia di Clindamicina (600 mg) lunga durata Oppure il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g Cefazolina 2 g Clindamicina (600 mg)

Di norma: nessuna profilassi Di norma: nessuna profilassi antibiotica antibiotica Se: si prevede che lintervento sia di Clindamicina (600 mg) lunga durata Oppure il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se: si prevede che lintervento sia di lunga durata Oppure il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g Cefazolina 2 g Di norma: nessuna profilassi antibiotica Clindamicina (600 mg)

Resezione polmonare Interventi sul mediastino Interventi sulla pleura CHIRURGIA VASCOLARE Varici Interventi su carotide senza materiale protesico Disostruzione arteriosa (Fogarty) Amputazione di arto inferiore (in assenza di infezione in atto)

Clindamicina (600 mg)

Di norma: nessuna profilassi Di norma: nessuna profilassi antibiotica antibiotica Se: si prevede che lintervento sia di Clindamicina (600 mg) lunga durata Oppure il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g La scelta della strategia di profilassi (tipo di antibiotico, durata) dovr essere decisa caso per caso in rapporto alla storia clinica

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Chirurgia Urologica
Valutazione e trattamento di una eventuale batteriuria al momento dellintervento
Per gli interventi di chirurgia endoscopica delle alte e basse vie urinarie, prostatectomia radicale e adenomectomia transvescicale o retropubica effettuare unurinocoltura nei giorni precedenti lintervento: se questa risulta positiva (conta batterica maggiore di 100.000 batteri/ml), va impostata una terapia antibiotica; se negativa, vanno seguite le indicazioni alla profilassi chirurgica. Nel caso un paziente arrivi allintervento senza i risultati dellurinocoltura (interventi in urgenza, paziente proveniente da altre strutture, ecc.), effettuare un campionamento per urinocoltura prima di iniziare una profilassi antibiotica, a 24 ore verificare il risultato della coltura e sospendere lantibiotico se questa risulta negativa (profilassi) o proseguirlo se positiva (terapia).

TIPO DI INTERVENTO INTERVENTI SUL TESTICOLO Idrocele Varicocele Orchidopessi Orchiectomia ALTRI INTERVENTI Cisti dellepididimo Fimosi

ANTIBIOTICO E POSOLOGIA

NEI PAZIENTI ALLERGICI AI BETALATTAMICI

Di norma: nessuna profilassi Di norma: nessuna profilassi antibiotica antibiotica Se: si prevede che lintervento sia di Clindamicina (600 mg) lunga durata Oppure il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g Di norma: nessuna profilassi Di norma: nessuna profilassi antibiotica antibiotica Se: si prevede che lintervento sia di Clindamicina (600 mg) lunga durata Oppure il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g Cefazolina 2 g Clindamicina (600 mg)

INTERVENTI SUL RENE Nefrotomia Nefrostomia Nefrectomia INTERVENTI PER CALCOLOSI Litotrissia con onde durto

Cefazolina 2 g

Clindamicina (600 mg)

INTERVENTI SULLA PROSTATA Agobiopsia prostatica transrettale Cefoxitina 2 g

clindamicina (600 mg) gentamicina 3 mg/Kg NB: la dose di gentamicina non va ripetuta clindamicina (600 mg) gentamicina 3 mg/Kg NB: la dose di gentamicina non va ripetuta

(cefoxitina 2 g) se lurinocoltura negativa NB: Escludere sempre, prima dellintervento, leventuale presenza di colonizzazione/infezione e in caso positivo eradicare linfezione prima di eseguire lintervento INTERVENTI SULLURETERE, URETRA (cefoxitina 2 g,) se lurinocoltura Interventi sulla via escretrice negativa superiore NB: Escludere sempre, prima Pieloplastiche dellintervento, leventuale presenza Uretrotomia endoscopica Resezione trans uretrale di prostata (TUR-P) Adenomectomia trans vescicale (ATV) Prostatectomia radicale 18

clindamicina (600 mg) gentamicina 3 mg/Kg NB: la dose di gentamicina non va ripetuta

di colonizzazione/infezione e in caso positivo eradicare linfezione prima di eseguire lintervento INTERVENTI SULLA VESCICA Resezione transuretrale di tumori vescicali Altri interventi sulla vescica

(cefoxitina 2 g) se lurinocoltura negativa NB: Escludere sempre, prima dellintervento, leventuale presenza di colonizzazione/infezione e in caso positivo eradicare linfezione prima di eseguire lintervento 1) Preparazione intestinale 2) Somministrare: un aminoglicoside [gentamicina 3 mg/Kg (NB: la dose non va ripetuta)] in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg

clindamicina (600 mg) gentamicina 3 mg/Kg NB: la dose di gentamicina non va ripetuta

Cistectomia con apertura dellintestino

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ORL
TIPO DI INTERVENTO CHIRURGIA DELLORECCHIO Chirurgia dellorecchio pulita: Miringoplastica Timpanoplastica ANTIBIOTICO E POSOLOGIA NEI PAZIENTI ALLERGICI AI BETALATTAMICI Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA 3, somministrare: clindamicina (600 mg) un aminoglicoside (gentamicina 3 mg/Kg) + clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g

Chirurgia dellorecchio, pulitacontaminata o contaminata Otoneurochirurgia Timpanoplastiche Chirurgia dellotosclerosi

Somministrare: una cefalosporina di 2 gen. (cefuroxima 2 g) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg come 2 scelta una aminopenicillina associata ad un inibitore delle beta lattamasi [amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g (1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere in 30 minuti]

CHIRURGIA DI NASO, SENI NASALI, PARANASALI Di norma: nessuna profilassi Settoplastiche/rinosettoplastiche antibiotica Se, il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g Intervento contaminato in endoscopia attraverso naso, seni paranasali, orofaringe Somministrare: una cefalosporina di 2 gen. (cefuroxima 2 g) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg come 2 scelta una aminopenicillina associata ad un inibitore delle beta lattamasi [amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g (1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere in 30 minuti]

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA 3, somministrare: Clindamicina (600 mg) un aminoglicoside (gentamicina 3 mg/Kg) + clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg

CHIRURGIA DELLE TONSILLE Adenotonsillectomia

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA 3, somministrare: Clindamicina (600 mg) Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA 3, somministrare: Clindamicina (600 mg)

CHIRURGIA DI TESTA E COLLO Chirurgia di testa e collo pulita Tiroidectomia totale/parziale Paratiroidectomia Linfoadenectomie Svuotamenti laterocervicali sottomascellari elettivi

Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se, il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g

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Chirurgia della testa e del collo, pulitacontaminata e contaminata Chirurgia oncologica del massiccio facciale Lembi Fistole rinoliquorali

Somministrare: una cefalosporina di 2 gen. (cefuroxima 2 g) in associazione con clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg come 2 scelta una aminopenicillina associata ad un inibitore delle beta lattamasi [amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g (1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere in 30 minuti]

un aminoglicoside (gentamicina 3 mg/Kg) + clindamicina 600 mg o metronidazolo 500 mg

CHIRURGIA ODONTOSTOMATOLOGICA Interventi coinvolgenti le mucose del amoxicillina + ac. clavulanico 2,2 g distretto faciale

nei pazienti allergici ai betalattamici: gentamicina 3 mg/kg (unica dose) + clindamicina 600 mg nei pazienti allergici ai betalattamici: clindamicina 600 mg

Interventi non coinvolgenti le mucose del distretto faciale

cefazolina 2 g

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Ortopedia e Traumatologia
ANTIBIOTICO E MODALITA DI NEI PAZIENTI ALLERGICI AI SOMMINISTRAZIONE BETALATTAMICI CHIRURGIA ORTOPEDICA SENZA PROTESI (ELETTIVA) Di norma: nessuna profilassi Di norma: nessuna profilassi Asportazione/sutura/incisione di antibiotica lesione di muscoli, tendini e fasce antibiotica della mano, altra asportazione o Se, il punteggio ASA 3, Se, il punteggio ASA 3, demolizione locale di lesione o somministrare: somministrare: tessuto cutaneo/ sottocutaneo Cefazolina 2 g Clindamicina (600 mg) Altri interventi di riparazione, sezione o plastica su muscoli, tendini e fasce Meniscectomia artroscopica Sinoviectomia artroscopica CHIRURGIA ORTOPEDICA CHE COINVOLGA UNA O PI ARTICOLAZIONI CHIRURGIA DEL RACHIDE Cefazolina 2 g Clindamicina (600 mg) Chirurgia osteoarticolare non protesica (osteotomie, esostosi, NB: Se lintervento prevede cisti ossee) Ricostruzione di LCA ginocchio lapplicazione di un laccio, lantibiotico dovr essere Sinoviectomia con artrotomia somministrato prima della sua Artrodesi del piede o della applicazione. caviglia TIPO DI INTERVENTO

ARTROPROTESI Cefazolina 2 g Anca Ginocchio Altre protesi FISSAZIONE DI FRATTURA CHIUSA Cefazolina 2 g Gesso e sintesi percutanea Applicazione di mezzi di sintesi Applicazione di fissatore esterno Fratture esposte di grado 1, 2 gestite entro 6 ore dal trauma Artrodesi del piede o della caviglia Rimozione di mezzi di sintesi CHIRURGIA SU POLITRAUMATIZZATI gi trattati con antibiotici Qualsiasi tipo di sintesi o di frattura su Vancomicina 1 g da infondere in 1 ora politraumatizzati provenienti dalla rianimazione gi trattati con antibiotici, ma senza infezione in atto

Vancomicina (1 g da infondere in 1 ora)

Clindamicina (600 mg)

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Oculistica
TIPO DI INTERVENTO Cataratta ANTIBIOTICO E MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE Chinolonico topico dal giorno prima lintervento e per i 7 giorni successivi Chinolonico topico dal giorno prima lintervento e per i 7 giorni successivi Chinolonico per os: dal giorno prima lintervento e per i 4 giorni successivi Traumi penetranti dellocchio Immediatamente Chinolonico topico e Chinolonico per os per 5 giorni finch non disponibile lantibiogramma* per una terapia mirata NEI PAZIENTI ALLERGICI AI BETALATTAMICI

Glaucoma , trapianto di cornea Chirurgia delle vie lacrimali

* Il prelievo per lesame colturale va fatto prima della somministrazione della 1 dose di antibiotico

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Ostetricia e Ginecologia
TIPO DI INTERVENTO CHIRURGIA GINECOLOGICA Laparoscopia diagnostica Interventi ginecologici minori Conizzazione della cervice Isteroscopia diagnostica/operativa Interventi sugli annessi Miomectomie Isterectomia laparoscopica Isterectomia vaginale Isterectomia addominale Isterectomia addominale radicale Interventi laparotomici uroginecologici Vulvectomia semplice Vulvectomia radicale CHIRURGIA OSTETRICA Parto cesareo elettivo ANTIBIOTICO E MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE Di norma: nessuna profilassi Antibiotica Se il punteggio ASA 3, somministrare: Cefazolina 2 g Cefoxitina 2 g NEI PAZIENTI ALLERGICI AI BETALATTAMICI Di norma: nessuna profilassi antibiotica Se il punteggio ASA 3, somministrare: Clindamicina (600 mg) Clindamicina (600 mg) Gentamicina 3 mg/Kg

Parto cesareo non elettivo (con travaglio in atto e/o rottura di membrane pi di 6 ore prima dellintervento) Aborto indotto entro 90 gg Aborto indotto dopo 90 gg

Cefazolina 2 g dopo il clampaggio del cordone ombelicale: Cefoxitina 2 g dopo il clampaggio del cordone ombelicale: Somministrare per os 2 ore prima dellintervento: una tetraciclina (Doxiciclina 200 mg) oppure un macrolide (Eritromicina 900 mg)

Clindamicina (600 mg)

Clindamicina (600 mg) Gentamicina 3 mg/Kg NB: la dose di gentamicina non va ripetuta

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PROFILASSI DELLENDOCARDITE INFETTIVA (EI)

I pazienti che presentano determinate patologie cardiache rischiano di sviluppare unendocardite in seguito allesecuzione di alcune procedure in grado di determinare una transitoria batteriemia. Tra queste procedure si possono annoverare le cure dentarie, alcuni interventi chirurgici che coinvolgono le vie aeree superiori, il tratto gastrointestinale e genitourinario Nei pazienti a rischio sottoposti a queste procedure veniva pertanto consigliato luso di antibiotici per la profilassi dellendocardite. Nel corso degli ultimi anni sono tuttavia maturate e una serie di ulteriori considerazioni, che hanno portato ad una radicale proposta di rinnovamento delle raccomandazioni nellaggiornamento pubblicato dallAHA nellagosto del 2007 e in quello pubblicato dallESC nel 2009: linsorgenza dellendocardite batterica molto pi probabilmente il risultato dellesposizione ad episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto gastroenterico o lapparato genitourinario; la profilassi antibiotica in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto gastroenterico o lapparato genitourinario; il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica superiore ai benefici della profilassi stessa; una adeguata igiene del cavo orale associata a controlli odontoiatrici periodici riducono lincidenza di batteriemie legate alla vita quotidiana e sono da considerare misure pi importanti ed efficaci rispetto alla profilassi antibiotica in occasione di manovre odontoiatriche. Di seguito vengono presentate le nuove raccomandazioni per la profilassi antibiotica dellendocardite batterica. CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO PER LE QUALI VA ESEGUITA LA PROFILASSI o tutte le protesi valvolari cardiache (incluse bioprotesi, homograft e allograf) o pregressa endocardite infettiva o cardiopatie congenite limitatamente a o cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti palliativi (es. ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot) o con riparazione chirurgica o transcutanea completa con materiale protesico > solo nei sei mesi successivi alla procedura; o con riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto residuo) con materiale protesico o valvulopatie acquisite in cuore trapiantato PER TUTTE LE ALTRE CARDIOPATIE NON E RACCOMANDATA LA PROFILASSI
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PROCEDURE A RISCHIO ELEVATO PER LE QUALI VA ESEGUITA LA PROFILASSI PROCEDURE ODONTIATRICHE Procedure che richiedono la manipolazione della gengiva o della regione periapicale del dente o la perforazione della mucosa (ad eccezione dellinfiltrazione di anestetico locale attraverso mucosa non infetta). Per esempio: o estrazioni dentarie o altri interventi di chirurgia orale o procedure parodontali inclusi sondaggio, ablazione tartaro, scaling e root planing, chirurgia parodontale o impianti endoossei o reimpianti di denti avulsi o chirurgia endodontica (apicectomia) o posizionamento sottogengivale di dispositivi medicati o iniezioni anestetiche intralegamentose o biopsie o altri prelievi di tessuto PROCEDURE DEL TRATTO RESPIRATORIO Procedure che richiedono lincisione della mucosa (tonsillectomia, adenoidectomia) o biopsia PER TUTTE LE ALTRE PROCEDURE (ODONTOIATRICHE, DEL TRATTO RESPIRATORIO GASTROINTESTINALE, UROGENITALE, DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI) NON E RACCOMADATA LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PER ENDOCARDITE INFETTIVA ANDRA INVECE SOMMINISTRATA LA PROFILASSI ANTIBIOTICA RACCOMANDATA PER IL TIPO DI INTERVENTO DA EFFETTUARE

ZONA DI GRIGIO Nei pazienti con importanti co-patologie (es. diabetici, immunodepressi, anziani, dializzati) considerare la profilassi anche in caso di: Cardiopatie a rischio moderato: o la maggior parte delle cardiopatie congenite non citate nel rischio elevato (escluso DIA ostium secundum o dopo 12 mesi da intervento di correzione di DIA, DIV o Botallo senza reliquati) o valvulopatie acquisite (es. malattia reumatica) o miocardiopatia ipertrofica o prolasso valvolare mitralico con insufficienza e/o lembi ispessiti

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Profilassi non raccomandata

In assenza di infezione nota non raccomandata la profilassi in caso di Intubazione endotracheale o transnasale Broncoscopia o laringoscopia gastroscopia Ecocardiografia transesofagea Colonscopia Cistoscopia IN CASO DI INFEZIONE NOTA IL PAZIENTE DOVR ESSERE SOTTOPOSTO A TERAPIA ANTIBIOTICA PRIMA DELLINTERVENTO.

COME ESEGUIRE LA PROFILASSI o I pazienti che per qualche motivo stiano assumendo antibiotici nel periodo preprocedurale devono eseguire la profilassi con uno degli antibiotici consigliati ma di classe differente da quello assunto o I pazienti in trattamento mensile con Diaminopenicillina im devono assumere clindamicina, azitromicina o claritromicina o La dose totale per un bambino non deve MAI superare quella degli adulti o Unica somministrazione 30-60 minuti prima della procedura o allinduzione dellanestesia per la somministrazione ev.

SCHEMI DI PROFILASSI ANTIBIOTICA

PROFILASSI ANTIBIOTICA PER PROCEDURE ODONTOIATRICHE E DEL TRATTO RESPIRATORIO CON INCISIONE O BIOPSIA DELLA MUCOSA RESPIRATORIA 30-60 minuti prima della procedura Situazione Standard Non assume terapia orale Allergia a penicillina o ampicillina Antibiotico Amoxicillina Ampicillina Clindamicina Azitromicina Dosaggio e via di somministrazione Adulti: 2 g per os Bambini: 50 mg/Kg per os Adulti: 2 g per os Bambini: 50 mg/Kg per os Adulti: 600 mg per os Bambini: 20 mg/Kg per os Adulti: 500 mg per os Bambini: 15 mg/Kg per os

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Claritromicina Allergia a ampicillina + non assume terapia orale Clindamicina

Adulti: 500 mg per os Bambini: 15 mg/Kg per os Adulti: 600 mg ev Bambini: 20 mg/Kg ev

PROFILASSI ANTIBIOTICA PER ENDOCARDITE NELLE PROCEDURE GASTROINTESTINALI E GENITOURINARIE Procedura senza infezione nota NON INDICATA PROFILASSI Procedure con infezione nota genitourinaria Nella terapia agente attivo contro o gastrointestinale enterococco (es. Piperacillina, Amoxicillina, Vancomicina) Cistoscopia elettiva o altra manipolazione Terapia antibiotica con agente attivo contro genitourinaria con infezione urinaria o enterococco (es. Piperacillina, Amoxicillina, colonizzazione da enterococco* Vancomicina) * In caso di infezione locale opportuno, se possibile, rimandare la procedura ad eradicazione avvenuta. NOTA BENE Se lantibiotico non stato inavvertitamente somministrato prima della procedura pu essere dato entro le 2 ore successive E molto importante educare tutti i pazienti a rischio alto e moderato (vedi tabelle pagine precedenti), fornendo le seguenti informazioni: spiegazione dei cambiamenti in tema di profilassi corretta descrizione del rischio-beneficio della procedura invasiva comprensiva anche del rischio eventuale di endocardite infettiva o di batteriemia transitoria insegnare a riconoscere precocemente i sintomi sospetti di endocardite infettiva che devono indirizzare dal medico specialista enfatizzare la necessit di un'attenta igiene orale e l'importanza di controlli dentistici regolari effettuare sciacqui con clorexifdina allo 0,12 o 0,2% per un minuto prima di ogni intervento odontoiatrico enfatizzare la necessit di trattare precocemente l'insorgenza di infezioni con antibiotici efficaci contro i patogeni comune dell' endocardite infettiva

La sintesi delle raccomandazioni sul tema della profilassi dellendocardite infettiva riportata nella flow chart sottostante.

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CARDIOPATIA A RISCHIO ELEVATO *

EDUCARE IL PAZIENTE (riconoscimento precoce dei sintomi, igiene orale)

LINTERVENTO E A RISCHIO** ?
SI NO

PROFILASSI PER ENDOCARDITE INFETTIVA

SOLO PROFILASSI ANTIBIOTICA SPECIFICA PER LINTERVENTO (se indicata)

CARDIOPATIA A RISCHIO MODERATO***

EDUCARE IL PAZIENTE (riconoscimento precoce dei sintomi, igiene orale)

IL PAZIENTE PRESENTA IMPORTANTI CO-PATOLOGIE (es. diabetici, immunodepressi, anziani, dializzati)?

SI NO

CONSIDERARE PROFILASSI PER ENDOCARDITE INFETTIVA (solo in caso di interventi a rischio**)

SOLO PROFILASSI ANTIBIOTICA SPECIFICA PER LINTERVENTO (se indicata)

* SONO CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO: tutte le protesi valvolari cardiache (incluse bioprotesi, homograft e allograf), pregressa endocardite infettiva, cardiopatie congenite limitatamente a cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti palliativi (es. ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot), con riparazione chirurgica o transcutanea completa con materiale protesico solo nei sei mesi successivi alla procedura, con riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto residuo) con materiale protesico, valvulopatie acquisite in cuore trapiantato ** SONO INTERVENTI A RISCHIO: Procedura odontoiatriche che richiedono la manipolazione della gengiva o della regione periapicale del dente o la perforazione della mucosa (ad eccezione dellinfiltrazione di anestetico locale attraverso mucosa non infetta). Procedure del tratto respiratorio che richiedono lincisione della mucosa (tonsillectomia, adenoidectomia) o biopsia *** SONO CARDIOPATIE A RISCHIO MODERATO: la maggior parte delle cardiopatie congenite non citate nel rischio elevato (escluso DIA ostium secundum o dopo 12 mesi da intervento di correzione di DIA, DIV o Botallo senza reliquati), le valvulopatie acquisite (es. malattia reumatica), la miocardiopatia ipertrofica, il prolasso valvolare mitralico con insufficienza e/o lembi ispessiti 29

BIBLIOGRAFIA
Non sono stati presi in considerazioni lavori sponsorizzati da ditte farmaceutiche
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TASK FORCE SULLENDOCARDITE INFETTIVA DELLA SOCIET EUROPEA DI CARDIOLOGIA Linee guida sulla prevenzione, diagnosi e terapia dellendocardite infettiva Italian Heart Journal Supplement July, 2004 Vol. 5/No. 7, pag. 548-582 REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA AGENZIA REGIONALE SANITA Linee guida regionali per lantibioticoprofilassi in Chirurgia Urologica, dicembre 2003 Ministero della Salute, nota informativa Dear Doctor Letter Apatef (cefotetan disodico) e anemia emolitica, 12 dicembre 2002 PREVENTION OF INFECTIVE ENDOCARDITIS Guidelines From the American Heart Association, Circulation published online Apr 19, 2007 Nonvalvular Cardiovacular Device-related Infections, Circulation 2003; 108:2015-2031 American Heart Association, Prevention of Infective Endocarditis, Circulation 2007: 116;1736-1754; Profilassi dellendocardite infettiva. Documento congiunto della Federazione Italiana di Cardiologia e della Societ Italiana di malattie Infettive e Tropicali G Ital Cardiol 2009; 10 (6): 395C 400C Sistema Nazionale Linee Guida, Antibioticoprofilassi peripoeratoria nelladulto, settembre 2008, su http://www.snlgiss.it/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN Guidelines: Antibiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guideline, July 2008, su http://www.sign.ac.uk/ European Society of Cardiology (ESC), Guidelines on the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis (new version 2009), Su http://www.escardio.org European Society of Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS), Guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophthalmitis, version 2, August 2007 Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures: NICE guidance CG64 107 pag. All'indirizzo: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG64NICEguidance.pdf

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Elenco firmatari
ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI

Questo documento stato firmato da: NOME: PAOLO BORDON CODICE FISCALE: BRDPLA63H01H620Z DATA FIRMA: 30/11/2011 14:08:06 IMPRONTA: 7481207B8C54AD5F0D7E3A669BBDF01142B1758BBE9F0D4D05D0D796B08473FF 42B1758BBE9F0D4D05D0D796B08473FF016883A4C20320FDD393F50819D5CAAF 016883A4C20320FDD393F50819D5CAAFD25CEE55A5E4D58337306421D5965759 D25CEE55A5E4D58337306421D5965759C85BDB7141848CE843B63D9D8B25DECA

NOME: TECLA DEL DO' CODICE FISCALE: DLDTCL62T45H816U DATA FIRMA: 30/11/2011 16:22:10 IMPRONTA: 9B4B31D59DD4F1D1BA6D8A3ED58318CD6D074442A2752AF23EBC3C76F5BA662C 6D074442A2752AF23EBC3C76F5BA662C2F71F33A92A27EA863099559C33BE1D9 2F71F33A92A27EA863099559C33BE1D906916ABEAB651F8B1FC7153881194ECF 06916ABEAB651F8B1FC7153881194ECFD418BC95C813708C8487561960C36C23

NOME: MAURIZIO ANDREATTI CODICE FISCALE: NDRMRZ56A25A952M DATA FIRMA: 30/11/2011 18:49:47 IMPRONTA: 488FBC503F025999DF2099F30A028217B0E2EA815367000C9431BF6DA0D500CD B0E2EA815367000C9431BF6DA0D500CD313FF75C99A9541BFBE85B038BCDBB42 313FF75C99A9541BFBE85B038BCDBB42A20F0EA5164D397C06FB07003278A3AA A20F0EA5164D397C06FB07003278A3AA4B25A93E155F956876D7689A9A85AD82