MASTER DI PRIMO LIVELLO IN MANAGEMENT

E FUNZIONI DI COORDINAMENTO
DELLE PROFESSIONI SANITARIE

Verifica intermedia

“L’incident reporting”.

Disciplina: Competenze tecnico-specialistiche per la gestione dei

servizi sanitari.
Modulo di riferimento: Il risk management in sanità.

Candidato: Tutor:
Lorenzo Monaco Dott.ssa Fabiola Orlandi

Matricola: Docente:
089561 Prof.ssa Sara Mazzoli

Data:
16/07/2023

1
 Indice Pag.

1. Introduzione 3
1.1 Mappa Concettuale 4
2. Come gestire il rischio in sanità 5
3. Cos’è l’incident Reporting (IR) 9
3.1 IR: Come apprendere dall’errore 10
4. L’Incident Reporting nel contesto dell’Asl di Rieti 13
5. Conclusioni 17
6. Bibliografia e Sitografia 19

2
 1. Introduzione

L’unico modo per evitare che si verifichino eventi avversi è quello

di segnalare quelli avvenuti in passato, cercando nuove modalità e
iter in grado di prevenire rischi in futuro. La scelta dell’argomento
è legata proprio a questa motivazione, con l’obiettivo di rendere
chiare le definizioni, le modalità e le normative attuate in merito
all’Incident Reporting, approfondendo tutte le tematiche
riguardanti le possibili variazioni delle schede di segnalazione, la
comprensibilità di esse e gli effetti registrati; a tutto ciò è stato
aggiunto un reale modello di segnalazione effettivamente applicato
in una realtà sanitaria, in modo che possa essere oggetto di
confronto con i concetti esposti in linea generale.
Nell’elaborato viene riportato un esempio di un caso reale di
Incident Reporting, ovvero il contesto dell’Azienda Unità Sanitaria
Locale Rieti (nel periodo attuale, ovvero nell’ultimo triennio 2021-
2023), di cui si possono reperire informazioni a questo sito:
https://www.asl.rieti.it/organizzazione-aziendale/dipartimenti/dipa
rtimenti-funzioni-amministrative-e-di-staff/funzioni-di-staff/uoc-
risk-management-qualita-dei-processi-e-auditing. L’Asl di Rieti,
secondo l’atto aziendale del 2022, ha un bacino di utenti di circa
155mila abitanti, ricopre i territori di Rieti città e provincia, ha
un’estensione territoriale di 2750 kmq e propone un sistema di
segnalazione degli incidenti ritenuto efficace dai vertici sanitari e
dirigenziali1.

1
Asl.rieti.it – Atto aziendale del 2022 -
https://www.asl.rieti.it/fileadmin/user_upload/6.ATTO_AZIENDALE_2022_rieti__1_.
pdf.

3
 1.1 Mappa Concettuale

Mappa concettuale che riporta e schematizza le motivazioni

proposte, relativi all’argomento dell’Incident Reporting (IR).

4
 2. Come gestire il rischio in sanità

La prima azienda che fondò un organismo di raccolta delle

segnalazioni in merito alla possibile comparsa di eventi avversi, in
particolare di conseguenze mortali dovute a trasfusioni, fu la Food
& Drug Administration nel 1975. L’agenzia statunitense, che si
occupa di rendere regolari tutti gli alimenti e i farmaci messi in
commercio, istituì questo sistema con lo scopo di riconoscere i
principali errori commessi e, di conseguenza, correggerli. Il primo
ambito di appartenenza di questi sistemi è quello aeronautico, in
cui lo scopo principale era quello di incrementare la sicurezza degli
spostamenti aerei attraverso vari riscontri esposti volontariamente
da piloti e lavoratori aerei. Questi sistemi di segnalazione di
incidenti vennero introdotti in ambito sanitario solo nel 1978, in
particolare nelle organizzazioni sanitarie anglosassoni, con la
fondazione della Critical Incident Technique, ovvero una metodica
in grado di analizzare i sinistri, categorizzando in maniera
sistematica le risposte date dai lavoratori, in questo caso medici o
operatori sanitari. Questo tipo di metodica si fonda su un approccio
sociologico-amministrativo, ovvero la teoria del “Formaggio
svizzero”, pubblicata da James Reason nel 1990, che si concentra
prevalentemente sull’analisi dell’errore umano, tanto da essere
ritenuto un baluardo per tutti i teorici che, negli anni successivi,
parlarono di sicurezza; questo modello acquisì una tale
importanza, da ispirare interi ragionamenti di prevenzione medico-
sanitaria, come nelle tematiche vicine alla pandemia da Covid-192.
Un mezzo fondamentale nello sviluppo di questi sistemi è la
scheda di segnalazione, utilizzata inizialmente in studi legati alla
distribuzione e all’epidemiologia, come tassi di natalità, mortalità e
2
Clinicalriskmanagement.it – La Teoria del Formaggio Svizzero di James Reason -
https://clinicalriskmanagement.it/swiss-cheese-model/.

5
 morbilità, consultando anche dati sanitari, come le cartelle
cliniche, sempre in rispetto della privacy e della dignità della
persona. Attualmente, nel redigere le cartelle cliniche e nella
raccolta di informazioni sul singolo paziente, l’individuazione di
rischi è oramai divenuta fondamentale, al fine di correggere
comportamenti riconducibili a conseguenze, assistenziali e cliniche,
considerate negative. Per permettere che questi sistemi abbiano
successo, intorno ad essi deve essere presente un contesto
ambientale affabile e positivo, che sia in grado di stimolare la
spontanea partecipazione dei lavoratori. In questo ambiente
ideale, l’obiettivo sarebbe quello di proporre un cambiamento
culturale dei lavoratori, riducendo la difficoltà e le paure
nell’esporsi con le proprie segnalazioni, ed incrementando la
qualità di formazione sulla sicurezza e la volontà di rendere
pubblico l’errore per far sì che esso non venga ripetuto 3.
In sanità, già da decenni, le informazioni raccolte in merito agli
errori commessi vengono pubblicati a livello internazionale, anche
se con scopi e caratteristiche completamente diversi rispetto a ciò
che avviene al di fuori dell’ambito sanitario. Questi errori vengono
classificati secondo 3 categorie di eventi, cioè l’evento avverso, il
quasi evento (“near-miss”) e l’evento sentinella. L’evento avverso
è un evento già avvenuto, accidentale, sgradito, dannoso verso
l’utente, e può essere prevenuto o meno a seconda della causa. Il
quasi evento è un evento non accaduto spesso per cause fortuite,
che ha la potenzialità di essere dannoso, e quindi di divenire
evento avverso. Uno scenario ipotetico che può fungere da
esempio è quello in cui, durante un intervento chirurgico di protesi
al ginocchio, si decide erroneamente di operare il ginocchio sano,

3
Anmdo.org – Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie -
https://www.anmdo.org/wp-content/uploads/2016/10/Il-sistema-di-Incident-
Reporting-nelle-organizzazioni-sanitarie.pdf.

6
 rischiando di arrecare gravi danni; per essere considerato un “near
miss”, questo scenario dovrebbe proseguire, per esempio, con il
rinvio dell’evento per indisponibilità del chirurgo (causa fortuita), o
con l’attenzione di medici e operatori che, prima che venga
eseguito l’intervento, si rendano conto dell’errore (causa non
fortuita). Invece, l’evento sentinella è un evento avverso
gravemente dannoso per il paziente, che indica un altrettanto
grave deterioramento o alterazione di tutto l’organismo. Al
verificarsi di un evento sentinella, ne consegue un’accurata analisi
della situazione per valutare se siano attuabili comportamenti
correttivi o di miglioramento del sistema. Perciò, la singola
segnalazione diventa utile, solo se inserita in un determinato
contesto e in una rete che prevede scambi di informazioni, con
l’unico obiettivo di migliorare tutta la struttura in modo sistemico4.
Il risk management, traducibile come “gestione del rischio”,
consiste nel complesso di metodologie e procedimenti riguardanti il
tema del rischio e come agire correttamente per controllarlo o
limitarlo. Dal punto di vista giuridico, il risk management fa
riferimento a norme, non nazionali, ma che afferiscono ad un
contesto regionale, così determinando la presenza di variazioni
legislative e diversi livelli di aggiornamento in base alla posizione
geografica. Queste normative hanno subito una continua
evoluzione, partendo da una base giuridica ben salda e
concentrandosi sempre di più sul tema del rischio. In sanità, una
delle normative regionali maggiormente aggiornate è quella
lombarda, con la Circolare n. 46/SAN del 2004, la quale ha
pubblicato delle direttive fondamentali sul tema della gestione del
rischio in sanità, ponendosi come obiettivo quello di attuare la

4
Regione.lazio.it – Classificazione degli eventi avversi
-https://www.regione.lazio.it/sites/default/files/2021-03/Class-eventi-avversi-
sentinella-2016.pdf.

7
 migliore politica e amministrazione possibile. Anche le linee guida
nazionali rappresentano una parte normativa essenziale, in quanto
riportano informazioni e raccomandazioni che si basano sugli studi
scientifici sanitari più all’avanguardia. Queste raccomandazioni
offrono la possibilità, al lavoratore che opera in sanità, di
comprendere il giusto comportamento nel trattamento di ogni tipo
di patologia, di avere uno spunto formativo e un’ampia prospettiva
di tutte le informazioni scientifiche che circolano sul tema scelto,
gestendo le linee guida in modo tale da prendere decisioni sul
campo in maniera più logica. Considerando le sue funzioni, si può
dire che le linee guida contribuiscono quotidianamente alla
riduzione del rischio clinico, ma questo è possibile solo se la
circolazione delle informazioni scientifiche abbia la possibilità di
raggiungere un bacino di utenza abbastanza ampio5. Infatti,
nell’era attuale, ogni tipo di comunicazione in sanità avviene
soprattutto in forma telematica (“on-line”); nel tempo, questo
fenomeno ha causato un incremento smisurato del numero di
persone che accedono a queste raccomandazioni. Più di un
decennio fa, nel dicembre del 2010, sono state emanate le linee
guida che descrivono le modalità di comunicazione on-line in
merito alla tutela della salute, quindi contrastando il rischio clinico.
Alla base della comunicazione on-line, è presente un cambiamento
culturale relativo ad una nuova visione sociale della patologia e
della condivisione del proprio trattamento, dei propri successi e
insuccessi con il resto della sanità mondiale, al fine di utilizzare la
propria esperienza per ridurre il rischio clinico del prossimo.

5
Salute.gov.it – Sistema nazionale linee guida
-https://www.salute.gov.it/portale/sicurezzaCure/dettaglioContenutiSicurezzaCure.j
sp?lingua=italiano&id=4835&area=qualita&menu=vuoto.

8
 3. Cos’è l’Incident Reporting (IR)

Una definizione di Incident Reporting (IR) consiste nella volontaria

raccolta di informazioni anonime, manifestate sottoforma di
schede o moduli, al fine di segnalare fenomeni ed eventi avversi.
Questi moduli devono essere compilati dai lavoratori di tutte le
unità operative coinvolte, prima in forma cartacea e poi riportati
fedelmente in forma digitale da operatori adeguatamente istruiti,
con una valenza di voto equa per ognuno dei partecipanti e con
una corretta codifica che permetta vantaggi nell’analisi
dell’eventuale errore. Le schede contengono informazioni su errori,
già avvenuti o quasi avvenuti, utili per analizzare il cammino
percorso che, come risultato, ha condotto ad un errore o
insuccesso, e per istituire un nuovo progetto di salvaguardia e di
prevenzione di comportamenti ritenuti sfavorevoli. La principale
finalità di questi sistemi consiste nell’analisi dei comportamenti
messi in atto, nel riconoscere le complessità, ma soprattutto i
margini di miglioramento e di progresso nelle decisioni prese.
Perciò, questi sistemi fornirebbero un orientamento sui possibili
comportamenti correttivi da mettere in atto, oltre che offrire una
formazione adeguata a tutti i lavoratori coinvolti in merito al tema
della sicurezza. Questo periodo di formazione, anche se solo
preliminare, ha lo scopo di permettere al singolo operatore di
saper individuare l’azione che necessita di segnalazione, ma
soprattutto di stimolarne un senso di responsabilità verso la
propria professione e di concentrare maggiormente la propria
attenzione verso i propri comportamenti quotidiani. Nonostante
questa modalità di raccolta di informazioni contenga dati affidabili,

9
 non descrive dati epidemiologici perfetti o ineccepibili, data la
possibile trascurabilità di fattori secondari o nascosti6.

3.1 IR: Come apprendere dall’errore

I sistemi di segnalazione di incidenti variano in base a diverse

caratteristiche, come le informazioni contenute e il loro utilizzo,
nelle “direttive” fornite agli operatori, nel grado di confidenzialità e
negli scopi e funzioni. Proprio queste funzioni sono principalmente
due, denominate come valenza esterna e valenza interna; la prima
dispone informazioni sull’attendibilità delle organizzazioni
coinvolte, mentre la seconda utilizza queste informazioni con lo
scopo di migliorare la sicurezza organizzativa.
Vengono utilizzate due categorie di Incident Reporting, cioè i
sistemi Learning e Accountability. I sistemi definiti come Learning,
ovvero quelli prevalentemente descritti in questo elaborato in
quanto ritenuti più comuni, sono volontari, confidenziali e non
prevedono sanzioni, hanno lo scopo di permettere che vengano
commessi meno errori possibili e di incrementare l’efficacia dei
lavori svolti. Invece, i sistemi Accountability sono obbligatori,
prevedono sanzioni e sono destinati al trattamento degli eventi più
gravi.
Il grado di confidenzialità e la mancanza di provvedimenti punitivi
del sistema Learning sono ritenuti necessari, in quanto conducono
ad un’assenza di limiti all’informazione riportata dal segnalatore,
potendo così disporre di una comunicazione pulita, sincera e priva
di pregiudizi o paure nell’esposizione. Questo tipo di sistema offre
diversi vantaggi, come l’identificazione di eventi poco comuni o in

6
Assr.regione.emilia-romagna.it – I sistemi di Incident Reporting -
https://assr.regione.emilia-romagna.it/pubblicazioni/dossier/doss250/
@@download/publicationFile/doss250.pdf.

10
 crescita, l’individuazione di un filo comune che possa correlare più
cause scatenanti tra loro, il corretto riconoscimento di eventi non
più definibili come casuali e l’incremento della velocità di reazione
ad un evento avverso.
Per ogni evento analizzato, è necessario raccogliere più
informazioni, come il luogo in cui si è verificato l’evento (come
l’ambulatorio o un determinato reparto), gli individui coinvolti
(quanti e che funzione svolgevano), chi ha analizzato e
riconosciuto l’evento (come un paziente o un membro del
personale), la modalità di assistenza fornita al momento dell’errore
(per esempio il livello di urgenza) e la gravità di esso. La gravità
dell’evento può essere indicata partendo da un livello minimo,
definito come lieve, fino ad uno massimo, definito come grave. Se
l’evento provoca conseguenze, quindi disturbi non permanenti, ma
circoscritti, allora è definito lieve; se l’invalidità è temporanea e si
aggiunge un rilevante incremento dei giorni di degenza, allora
viene definito come medio; infine, se l’evento causa un danno
permanente, o persino morte, ne viene associato l’appellativo
“grave”7.
Al fine di avere una prospettiva globale dell’evento, è necessario
definire quali siano i fenomeni standard da segnalare, ma anche
informazioni sulle possibili cause dell’errore, come il livello di
casualità, fattori organizzativi (come la mancanza di
comunicazione), infrastrutturali (livelli di rumore o di temperatura
sfavorevoli), umani (come l’accumulo di stress o di stanchezza) o
tecnologici (come le mancate competenze nell’uso di strumenti
tecnologici).
Oltre alla dovuta segnalazione di eventi avversi, è altrettanto
importante riportare i cosiddetti “near misses”, ovvero i quasi
7
P. Mautrone, (2020) “Responsabilità sanitaria e risk management”. Management
Sanitario, Giuffré Editore.

11
 incidenti. La segnalazione dei near misses porta a molti vantaggi,
in quanto: potenzialmente forniscono molte più informazioni
rispetto agli incidenti già avvenuti, consentono di offrire
informazioni prima che avvenga un incidente grave, escludono un
coinvolgimento emotivo, le sue informazioni sono più facili da
mantenere anonime e incoraggiano il reporting. Inoltre, si ritiene
sottovalutata l’importanza dei quasi eventi, in quanto si pensa che
gli eventi avversi costituiscano solo una minima parte conosciuta
di un processo di errori che può produrre conseguenze, non solo
ad impatto immediato, ma anche riscontrabili successivamente.
In Italia, al contrario di alcuni Paesi europei, i sistemi di
segnalazione di eventi avversi non hanno spesso mostrato un
grande successo; la diffidenza mostrata dagli operatori sanitari
nell’azione di reporting è probabilmente dovuta, non solo
all’ignoranza e/o all’incuranza della gravità del problema, bensì
anche alla paura di essere giudicati o di subire penalità lavorative
per aver segnalato, e quindi evidenziato ad occhi esterni, un
errore. Inoltre, in Italia, diversi documenti del Ministero della
Salute e gli ultimi Piani sanitari nazionali hanno attuato
disposizioni a favore della sicurezza degli utenti in ambito
sanitario; d’altronde però, in molte strutture, l’approccio agli
eventi avversi non è di tipo preventivo, come succede da diversi
anni in alcuni Paesi europei, ma risulta ancora di tipo reattivo 8.

8
A. Buscemi, (2012) “Il risk management in sanità”, 2° edizione. Management
Sanitario, Milano, FrancoAngeli.

12
 4. L’Incident Reporting nel contesto dell’Asl di Rieti

Nell’Asl di Rieti viene incentivato l’uso di un sistema di Incident

Reporting, basato prima sulla spontanea e anonima segnalazione
di un evento in maniera cartacea, e poi riportata fedelmente su un
database informatico da parte di un lavoro adeguatamente
formato in materia. L’Asl di Rieti impone tre obiettivi principali nel
tema del risk management, ovvero: moderare gli esiti degli errori,
evidenziarli e prevenirli. Inoltre, viene sottolineata l’importanza del
lavoro di équipe in sanità, in quanto più efficiente se la gestione
del rischio avviene in maniera collettiva e se il gruppo risulta
essere di tipo interdisciplinare.
La gestione del rischio, secondo la stessa Azienda, deve avvenire
attraverso un corretto monitoraggio avente fasi cicliche, ovvero
identificazione, valutazione e trattamento dei rischi, sempre al fine
di attuare strategie correttive e ridurre il più possibile il verificarsi
di recidive. La segnalazione avviene in area pubblica e può essere
effettuata da qualsiasi operatore che ha testimoniato direttamente
all’episodio. Oltre al segnalatore, un altro ruolo chiave è quello del
Facilitatore della struttura, che svolge una prima parte di analisi
dell’evento, approfondendo la modalità in cui è avvenuto; inoltre,
può cercare casi analoghi presenti tra le evidenze scientifiche,
valutando se le misure in atto presentino delle problematiche e in
che modo possano essere istituite delle operazioni di rettifica, al
fine di ottenere risultati migliori in tempi brevi9. Gli eventi riportati
saranno eventi avversi, eventi sentinella o i quasi-eventi.

9
Salute.emilia-romagna.it – Chi è il facilitatore? - https://salute.regione.emilia-
romagna.it/assistenza-ospedaliera/sicurezza-cure/il-sistema-per-la-sicurezza-delle-
cure-nella-regione-emilia-romagna/facilitatori-aziendali-sicurezza-cure.pdf/
@@download/file/Facilitatori%20aziendali%20sicurezza%20cure.pdf.

13
 Prima di eseguire la prima segnalazione, l’operatore dovrà
svolgere un’adeguata formazione su come riconoscere, segnalare
l’evento e come riportarlo in maniera informatizzata. La
formazione dovrà avvenire in forma autodidattica, in quanto l’Asl
offre, in modalità online sul proprio sito
(https://www.asl.rieti.it/trasparency-e-privacy/amministrazione-
trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/parm/corso-di-
formazione-facilitatori-rischio-clinico), 4 gruppi di slides dai quale
l’operatore avrà l’opportunità di formarsi autonomamente. Questa
modalità di formazione può avere il vantaggio di non occupare
tempo extra-lavorativo dell’operatore, il quale può eseguire la
propria formazione durante i momenti di pausa della propria
giornata lavorativa10. Il potenziale svantaggio di ottenere una
formazione inefficiente, o poco verificata da un superiore o
supervisore, non è mai stato registrato all’interno dell’Asl, in
quanto le procedure vengono descritte come chiare, sintetiche e
non troppo complesse anche per chi è alle prime armi, o
comunque non ha grandi competenze, dal punto di vista
informatico. L’operatore, attraverso le slides ed apposite
illustrazioni, viene guidato a come ottenere e gestire le schede di
segnalazione sul sito internet della stessa Azienda sanitaria,
distinguendole in “Scheda per Incident Reporting” e “Scheda di
segnalazione per cadute”. L’Azienda chiarisce che tutte le schede
di segnalazione in uso sono esposte in maniera chiara, informale,
spontanea, anonima e concisa, in quanto disposte in un’unica
pagina. La scheda in uso, in caso di Incident Reporting, deve
essere utilizzata quando viene rilevato un evento avverso o un

10
Asl.rieti.it – Corso di formazione per facilitatori sul rischio clinico -
https://www.asl.rieti.it/trasparency-e-privacy/amministrazione-trasparente/
disposizioni-generali/atti-generali/parm/corso-di-formazione-facilitatori-rischio-
clinico.

14
 “near miss”, al fine di segnalare gli episodi e prevenire eventuali
recidive nel futuro attraverso l’attuazione di piani correttivi.
All’interno di questo modulo vengono specificati diversi dati che
descrivono dettagliatamente l’evento a cui l’utente ha assistito
direttamente, per esempio luogo e orario in cui è avvenuto
l’episodio, il ruolo sanitario del segnalatore, cause e conseguenze
dell’evento (a breve e a lungo termine) e una libera descrizione
dell’evento. Successivamente, se l’evento segnalato consiste in
una caduta del paziente, viene compilata anche la “Scheda di
segnalazione per cadute”; i dati dell’evento che vengono specificati
in questo modulo sono: le informazioni anamnestiche del paziente,
luogo e data dell’episodio, modalità di caduta, terapia
somministrata al paziente al momento della caduta, cause e
conseguenze dell’evento. Entrambi i moduli devono essere
consegnati ad una figura professionale in particolare, ovvero il Risk
Manager, che deve analizzare i potenziali rischi a cui è sottoposta
l’azienda, ponendo particolare attenzione sui risultati ottenuti nel
tempo con l’attuazione di una determinata misura11.
La segnalazione dell’evento sentinella deve avvenire in un altro
modo, partendo da una necessaria formazione degli utenti sul
riconoscimento di questo tipo di situazioni; infatti, l’Asl di Rieti
espone sul proprio sito web una lista degli eventi sentinella
segnalabili, a partire da una “procedura su un paziente sbagliato”,
fino all’evento “suicidio o tentato suicidio”. Secondo un protocollo
elaborato dal Ministero della Salute, al fine di monitorare e
prevenire eventi sentinella, l’Azienda sanitaria si dovrà occupare di
compilare una scheda di segnalazione e una scheda di “Root Cause
Analysis”, entrambe da inviare telematicamente alla Regione e al
Ministero della Salute rispettivamente entro 5 e 45 giorni
dall’evento; la scheda di segnalazione fornisce informazioni utili a
11
Anra.it – Chi è il Risk Manager? - https://anra.it/c_id/17.

15
 classificare l’evento, mentre il secondo modulo ha il fine di
permettere una corretta analisi dei fattori che hanno influenzato il
verificarsi dell’episodio. Infine, l’Azienda si dovrà impegnare a
formulare ed attuare un nuovo piano d’azione per la gestione e
prevenzione del rischio, con lo scopo di ridurre il più possibile il
verificarsi di recidive12.

A sinistra viene rappresentata la

“Scheda di segnalazione per le
cadute dei pazienti”.
A destra viene riportata la “Scheda
di rilevazione di eventi avversi o
near misses”.

12
Asl.rieti.it – UOC Risk Management, Qualità dei processi e Auditing -
https://www.asl.rieti.it/organizzazione-aziendale/dipartimenti/dipartimenti-funzioni-
amministrative-e-di-staff/funzioni-di-staff/uoc-risk-management-qualita-dei-
processi-e-auditing.

16
• Rendere possibile la correlazione di eventi in modo da individuare
5. Conclusioni

Dalle riflessioni riportate, è possibile concludere che, al fine di

ottenere una migliore efficacia del lavoro, è indispensabile una
buona formazione dei lavoratori, in questo caso medici o operatori
sanitari, nell’evitare e prevenire eventuali eventi avversi,
orientandoli verso il comportamento corretto.
Tutto questo è possibile solo attraverso la comunicazione, quindi
uno scambio di informazioni proprio in merito ai possibili errori che
si possono commettere, cercando di divulgare le modalità migliori
per evitarli nel futuro.
La comunicazione necessaria ad ottenere tali obiettivi non deve
contenere solo le informazioni scientifiche utili ad indicare quali
siano le azioni corrette, ma deve condurre ad un cambiamento
radicale della cultura e della visione dell’errore. Infatti, finché
l’errore sarà visto come fine a sé stesso e si proverà una qualsiasi
forma di turbamento nella sua condivisione, allora non si
verificherà mai una vera e propria svolta nella gestione del rischio
sanitario, in quanto difficilmente si arriverà a percepire l’errore
come un modello positivo per il futuro. Se il lavoratore riesce a
superare una prima fase di accettazione dell’errore, sarà allora
fondamentale stimolarlo correttamente verso una seconda fase di
formazione, apprendimento dall’esperienza passata,
consapevolezza, condivisione dell’errore e lavoro sulla prevenzione
futura.
Proprio su questa tema, l’Asl di Rieti promuove già da diversi anni
la segnalazione volontaria di errori, sia in forma cartacea e poi
successivamente riportata su database informatici, registrandone
successi e insuccessi, concentrandosi sul tema della formazione del

17
 singolo lavoratore (a prescindere dall’importanza del suo ruolo) e
tenendo conto delle normative emanate dalla Regione Lazio.
L’importanza della formazione in sanità viene sottolineata anche da
Gennaro Scuotto, esperto di Risk Management, che delegittima la
punizione in sanità, ponendo l’esempio della “ricerca del colpevole”
dopo che viene commesso un errore in un ambiente sanitario,
quindi la ricerca di una vittima da colpire in maniera forzata.
Scuotto però sostenne che l’unica via per raggiungere il progresso
fosse quella della formazione, e non certo della punizione. Infatti,
il lavoratore sanitario, che subisce procedimenti civili e penali, ha
l’obbligo di arricchire la propria esperienza proprio su questi
argomenti, sottraendo la propria concentrazione dal quotidiano
impegno sanitario. Tutto ciò conduce ad una riduzione della qualità
delle prestazioni mediche, ma anche ad un atteggiamento
difensivo da parte di operatori e medici, che causa maggiore
accortezza e una tendenza a non intervenire in momenti definibili
come rischiosi13.
Perciò, traendo spunto dagli argomenti riportati, la punizione non
può rappresentare il giusto epilogo, in quanto non stimola il
lavoratore alla formazione, ma lo incentiva a nascondere l’errore;
in poche parole, l’esperto Scuotto ci trasmette questo concetto:
“più formazione, meno punizioni”.

13
Gennaro Scuotto – “Non è con la punizione che si raggiunge il progresso” -
https://www.areanordnews.it/2018/01/non-la-punizione-si-raggiunge-progresso/?
amp=1.

18
 6. Bibliografia e Sitografia

- A. Buscemi, (2012) “Il risk management in sanità”, 2° edizione.

Management Sanitario, Milano, FrancoAngeli.

- P. Mautrone, (2020) “Responsabilità sanitaria e risk

management”. Management Sanitario, Giuffré Editore.

- Asl.rieti.it – Atto aziendale del 2022 -

https://www.asl.rieti.it/fileadmin/user_upload/6.ATTO_AZIENDALE
_2022_rieti__1_.pdf.

- Asl.rieti.it – Corso di formazione per facilitatori sul rischio clinico

- https://www.asl.rieti.it/trasparency-e-privacy/amministrazione-
trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/parm/corso-di-
formazione-facilitatori-rischio-clinico.

- Asl.rieti.it – UOC Risk Management, Qualità dei processi e

Auditing -
https://www.asl.rieti.it/organizzazione-aziendale/dipartimenti/dipa
rtimenti-funzioni-amministrative-e-di-staff/funzioni-di-staff/uoc-
risk-management-qualita-dei-processi-e-auditing.

- Anmdo.org – Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni

sanitarie -
https://www.anmdo.org/wp-content/uploads/2016/10/Il-sistema-
di-Incident-Reporting-nelle-organizzazioni-sanitarie.pdf.

- Clinicalriskmanagement.it – La Teoria del Formaggio Svizzero di

James Reason - https://clinicalriskmanagement.it/swiss-cheese-
model/.

19
 - Salute.gov.it – Sistema nazionale linee guida
-https://www.salute.gov.it/portale/sicurezzaCure/dettaglioContenu
tiSicurezzaCure.jsp?
lingua=italiano&id=4835&area=qualita&menu=vuoto.

- Gennaro Scuotto – “Non è con la punizione che si raggiunge il

progresso” - https://www.areanordnews.it/2018/01/non-la-
punizione-si-raggiunge-progresso/?amp=1.

- Assr.regione.emilia-romagna.it – I sistemi di Incident Reporting -

https://assr.regione.emilia-romagna.it/pubblicazioni/dossier/doss2
50/@@download/publicationFile/doss250.pdf.

- Regione.lazio.it – Classificazione degli eventi avversi

-https://www.regione.lazio.it/sites/default/files/2021-03/Class-
eventi-avversi-sentinella-2016.pdf.

- Anra.it – Chi è il Risk Manager? - https://anra.it/c_id/17.

- Salute.emilia-romagna.it – Chi è il facilitatore? -

https://salute.regione.emilia-romagna.it/assistenza-ospedaliera/si
curezza-cure/il-sistema-per-la-sicurezza-delle-cure-nella-regione-
emilia-romagna/facilitatori-aziendali-sicurezza-cure.pdf/
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