1) Fiorini Federica

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA
“LA SAPIENZA”
-PRIMA FACOLTA’ DI FARMACIA E MEDICINA-
CORSO DI LAUREA
IN TECNICHE DELLA PREVENZIONE NELL’AMBIENTE E NEI
LUOGHI DI LAVORO
Presidente: Prof. F. Tomei
TESI DI LAUREA
ANALISI DELLE BEHAVIOR BASED SAFETY
IN UN’AZIENDA ALIMENTARE
RELATORE: CANDIDATO:
Dott.ssa Lucilla Boschero Federica Fiorini
Matricola 1100824
CORRELATORE:
Ing. Massimo Maccari
ANNO ACCADEMICO 2010/2011

A Maria
A mamma e papà
A Ludovica
Ad Alessandra e Stefano
Ringraziamenti
Ringrazio l’Azienda Nestlé Italia, sede di Ferentino, in particolare, le
seguenti persone:
• il Direttore dello stabilimento di Ferentino Ing. Massimo
MACCARI, mio Correlatore, per avermi dato l’opportunità di
effettuare questo lavoro e per avermi permesso di frequentare
l’Azienda;
• il Responsabile Risorse Umane dello Stabilimento di Ferentino
Dott. Stefano ZANI che mi ha permesso di utilizzare i dati delle
schede BBS e che ha autorizzato la mia tesi;
• il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione Dott.
Amerigo GUIDA per tutti gli insegnamenti, non soltanto a livello
professionale, ma anche umano, per la disponibilità e per la
pazienza avute nei miei confronti, per i valori che è riuscito a
trasmettermi;
• ringrazio la Dott. Lucilla Boschero per la sua infinita pazienza e
preziosissima collaborazione.
____________________________ Analisi delle Behavior Based Safety in un’azienda alimentare
INDICE
1. PREMESSA pag. 3
2. OBIETTIVI pag. 6
3. INTRODUZIONE pag. 7
4. LA BBS pag. 10
4.1 La situazione infortunistica italiana in Italia e l’integrazione
possibile tra la normativa e le leggi scientifiche del passato
4.2 La normativa in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
4.3 L’integrazione tra il sistema prevenzionistico e i sistemi di
funzionalizzazione del comportamento umano nella prevenzione degli
infortuni sul lavoro
4.4 L’applicazione delle tecniche di psicologia sperimentale nel settore
della prevenzione
4.5 La sostituzione del metodo punitivo con il valore condiviso della
“auto preservazione”: le tecniche di funzionalizzazione dei
comportamenti
4.6 Integrazione della BBS con la normativa vigente
4.7 La BBS nella valutazione del rischio
4.8 La BBS nel processo formativo
5. MATERIALI E METODI pag. 44
5.1 La fase di osservazione
5.2 Il dialogo e il progetto di soluzione
6. RISULTATI pag. 51
1
7. DISCUSSIONE pag. 54
7.1 Errori
7.2 Violazioni
7.3 Fattori latenti
7.4 L’approccio
8. CONCLUSIONI pag. 59
9. BIBLIOGRAFIA pag. 61
10. WEBGRAFIA pag. 62
2
1. PREMESSA
Il Decreto Legislativo 81/2008 pone l’accento sull’importanza della
formazione definendola “Processo educativo attraverso il quale trasferire ai
lavoratori ed agli altri soggetti del Sistema di Prevenzione e Protezione
aziendale conoscenze e procedure utili all’acquisizione di competenze per lo
svolgimento in sicurezza dei rispettivi compiti in azienda e alla
identificazione, alla riduzione e alla gestione dei rischi”.
Questo processo educativo deve essere strutturato in quattro fasi:
• rilevazione del bisogno;
• progettazione;
• attuazione;
• verifica dei risultati.
Non sempre, però, vengono attuati tali criteri. Purtroppo, in tutto il mondo
sono più di 2 milioni all’anno i decessi per incidente sul lavoro o malattia
professionale, e il dato non sembra poter migliorare in maniera significativa
negli anni futuri.
Nonostante gli sforzi legislativi e i numerosi investimenti nel nostro Paese,
così come in tutto il resto del mondo, il numero di infortuni e decessi per
cause lavorative pur essendo in calo, probabilmente in relazione alla
riduzione del numero degli occupati e alla diffusione di nuove tecnologie,
rimane comunque elevato.
Infatti, nel 2010 in Italia si sono verificati un numero di decessi (circa
1.000) sul luogo di lavoro, che, pur in leggera flessione rispetto al passato,
rimane drammatico. Ciò significa che nel nostro Paese si verificano
3
all’incirca tre infortuni mortali al giorno, in una guerra combattuta contro un
nemico invisibile: la scarsa sicurezza nel lavoro.
L’Italia, con l’introduzione del Testo Unico sulla Salute e Sicurezza (D.Lgs
81/08), ha cercato di porre rimedio

r a questa situazione. Tra i molti obiettivi
del decreto, si cerca di spingere le aziende ad adottare nei loro regolamenti
dei Sistemi di Gestione della Sicurezza sul lavoro (SGSL), basati sulla
norma BS OHSAS 18001 o sulle Linee Guida UNI-INAIL.

INAIL. Tuttavia,
Tuttavia i
sistemi più diffusi trattano la sicurezza come un problema legato a
macchine, ambienti e sostanze mentre, invece, secondo numerosi studi,

studi la
causa principale degli incidenti/ infortuni sul lavoro risulta essere in primis
il cosiddetto errore umano, con un’incidenza che va dal 70 al 90% a seconda
dei settori aziendali.
I guasti tecnici appaiono,

appaiono viceversa, essere causa incidentale solo nel 10 –
30% dei casi.
20% 4%
76%
comportamento 76%
comportamento e condizioni 20%
condizioni e altro 4%
Grafico1 : Dati che evidenziano quanto i comportamenti influiscano sul verificarsi

di infortuni in un'impresa campione
Il fattore umano,
umano nonostante la sua fondamentale importanza dal punto di
vista della sicurezza,

sicurezza rappresenta essere ancora un tema trattato dai SGSL in
4
maniera insufficiente, soltanto dal punto di vista dell’informazione e della
formazione.
5
2. OBIETTIVI
In questo lavoro, si esegue uno studio, in parte retrospettivo, sull’utilizzo
delle schede di valutazione Behavior Based Safety (BBS) in un’importante
azienda alimentare insistente nel territorio della provincia di Frosinone e si
confronta il dato infortunistico rispetto al passato.
6
3. INTRODUZIONE
Le metodiche più frequentemente utilizzate per la prevenzione degli
infortuni, delle malattie professionali e dei disastri ambientali risultano
essere molto valide per calcolare l’efficienza di un impianto o di una
componente, come, ad esempio, i metodi analitici e predittivi del livello di
rischio in un ambiente di lavoro, ma non considerano adeguatamente il
fattore umano, che viene visto soltanto come una variabile incognita
raramente descritta e misurata in termini parametrici.
La maggior parte degli incidenti e infortuni è dovuta, invece, a
comportamenti non sicuri: o perché non viene fatto qualcosa che si
dovrebbe fare (errore di omissione) o perché viene sbagliato il modo di fare
qualcosa.
In Italia, nell’ambito della “Piattaforma aziendale sulla salute e la sicurezza
del lavoro” del 2001 la referente Gabriella Galli, dopo l’osservazione e
l’intervento sui comportamenti, ha affermato testualmente: “E’ da tempo
noto che solo il 10-15% degli infortuni avvengono per cause di natura
tecnico-strutturale, mentre almeno l’85.90% ha come causa il
comportamento a rischio delle persone. Per ridurre il numero degli
infortuni sul lavoro è, quindi, necessario puntare a ridurre i comportamenti
a rischio. Se consideriamo il manifestarsi degli incidenti, dobbiamo sempre
ricordare che dietro un incidente grave e un numero relativamente ristretto
di incidenti seri (nell’ordine delle decine) vi è sempre un numero ben più
considerevole (nell’ordine delle centinaia) di incidenti non gravi e di
migliaia di comportamenti a rischio. Se si vuole avviare un processo di
7
prevenzione degli infortuni in un’azienda o in un comparto lavorativo la
prima
rima cosa da fare è, quindi, realizzare un’osservazione metodica dei
comportamenti critici, di tutte quelle azioni che, in sostanza, hanno il potere
di influire sul fatto che un incidente avvenga o meno”1.
In queste asserzioni si fa, dunque, esplicito riferimento

rimento ai concetti ben
rappresentati nel cosiddetto triangolo della sicurezza, comunemente adottato
per evidenziare la relazione tra eventi infortunistici e azioni/condizioni di
sicurezza.
Morte
Giorni persi
per infortunio
Infortuni registrabili
Medicazioni trascurabili
Near misses
Azioni e condizioni di insicurezza
Figura 1:: il triangolo della sicurezza evidenzia la relazione tra

tra azioni e condizioni
non sicure e conseguenze incidentali (Heinrich 1950)
Il triangolo della sicurezza indica che un incidente con conseguenze mortali
è solo la punta dell’iceberg di condizioni insicure all’interno di una realtà
1. Galli G. Coordinamento nazionale salute e sicurezza del lavoro costituito dalla Uil
e dalle Categorie nazionali. Roma 18 gennaio 2001
8
lavorativa. In particolare per ogni esito mortale, si riscontrano 30 giorni
persi per infortunio, 300 infortuni registrabili OSHA, 3000 incidenti sfiorati
e alla base 300.000 comportamenti insicuri. Giorni di assenza, infortuni
registrabili, near miss e comportamenti pericolosi sono, pertanto, eccellenti
predittori o precursori degli infortuni gravi e degli eventi mortali. I
comportamenti rappresentano, perciò, la prima linea d’azione per chi voglia
prevenire gli eventi ai livelli superiori della piramide, consentendo di
intervenire con efficacia misurabile quantitativamente perfino ove l’evento
incidentale sia assente su base annua (infortuni zero).
Del resto, il problema è ben presente anche nella legislazione italiana. Il
D.Lgs 81/08 afferma, infatti, che è compito del datore di lavoro occuparsi
della salute e della sicurezza dei lavoratori, utilizzando i dispositivi e le
tecniche di sicurezza migliori in base alle scoperte scientifiche disponibili
allo stato della ricerca scientifica.
Da quanto esposto, si comprende quindi l’esigenza di porre in risalto il
Fattore Umano (Human Factor), individuando e utilizzando metodologie in
grado di porre rimedio a questa situazione, cercando di eliminare i
comportamenti insicuri, creando comportamenti sicuri, per ottenere una
diminuzione degli eventi incidentali2.
2. Reason, J. Human error: models and management. BMJ vol. 320, 18 marzo 2000,
pagg. 768-770
9
4. LA BBS
La BBS (Behavior
Behavior Based Safety)
Safety) è l’applicazione di una scienza (la
Behavioral
havioral Science,
Science o Scienza Comportamentale) con metodo scientifico ai
comportamenti sul luogo di lavoro ai fini della sicurezza.
L’idea della BBS, quindi, è definire, osservare, registrare e misurare i
comportamenti per studiarli, individuarne i processi (quindi come si
formano e perché), al fine di arrivare a modificarli. Questa strada permette
di intervenire prima che accadano gli incidenti, agendo scientificamente sui
processi che li provocano. In questo modo, esattamente come negli anni ’70
e ’80 si è visto il passaggio dal Controllo di Qualità all’Assicurazione di
Qualità, si arriva ad assicurare la sicurezza, intervenendo sistematicamente
sui processi di produzione anziché studiando

studia soltanto i prodotti difettosi.
Pertanto, la BBS deve registrare ed analizzare tutti i comportamenti, studiare
quelli “sbagliati”, individuarne la genesi e poi applicare le azioni adatte a
modificarli.
Morte
Giorni persi
per infortunio
Infortuni registrabili
Medicazioni trascurabili
BBS Near misses
Azioni e condizioni di insicurezza
Figura 2: collocazione BBS nel triangolo di Heinrich
10
4.1 La situazione infortunistica in Italia e l’integrazione possibile tra la
normativa e le leggi scientifiche del comportamento
L’organo ufficiale per il rilevamento e raccolta dei dati sul lavoro e infortuni
per il nostro paese, è l’INAIL (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro
gli Infortuni sul Lavoro). L’istituto raccoglie ed elabora i dati raccolti dalle
denunce di infortunio e delle malattie professionali per determinare gli
indici infortunistici di categoria, sui quali calcolare i premi annuali che le
aziende sono tenute a versare in funzione del monte salari complessivo.
L’istituto, tramite una serie di pubblicazioni periodiche, mensili, semestrali,
annuali, relative agli andamenti degli indici infortunistici, rende disponibili
tali dati sul suo portale web e rappresenta la fonte dati più completa e
autorevole . Un’altra fonte importante di dati sulla sicurezza e prevenzione
sul lavoro è per molti anni stato l’ISPESL (Istituto Superiore per la
Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro), oggi confluito nell’INAIL. Questo
organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale, assicura la
standardizzazione delle metodiche e delle procedure per la valutazione dei
rischi, delle linee guida e dei protocolli per la tutela della salute e della
sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro.
Riguardo alla frequenza e la gravità degli infortuni lavorativi in Italia, nel
2010 sono pervenute all’INAIL 775.000 denunce di infortuni; circa 15.000
casi in meno rispetto al 2009, corrispondente a un decremento del 1,9%.
Importante è anche il risultato sul versante degli incidenti mortali che, per
una volta nella storia della Repubblica, scendono sotto i mille casi, passando
dai 1053 del 2009 a 980 casi nel 2010 per una flessione del 6,9%.
11
Da segnalare che la riduzione registrata nell’ultimo quinquennio si attesta
quasi a quota -30%

30% (nel 2006 si erano contati 1.341 decessi).
Sono numeri record per il nostro Paese. Era infatti dal 1993 che non si
registrava un calo infortunistico di tale livello, anche se i numeri rimangono
preoccupanti e si devono costantemente cercare rimedi per diminuire
ulteriormente tali dati negli anni futuri.
Un altro dato significativo è dovuto al fatto che la flessione sia stata più
marcata
cata per gli infortuni in itinere, diminuiti del 4,7%, mentre per quelli
avvenuti nell’effettivo esercizio dell’attività lavorativa la riduzione

rid è stata
del 1,5%, come mostra la figura seguente.
INFORTUNI 2009/2010:MODALITA' DI INTERVENTO
700000
600000
500000
400000
300000
200000
100000
0
Percorso casa- Circolazione Ambiente di lavoro
lavoro-casa stradale ordinario
Anno 2009 Anno 2010
Grafico 2 - infortuni sul lavoro per modalità di evento. Confronto

nfronto anni 2009/2010
(fonte INAIL).
Settorialmente, la contrazione degli infortuni si è evidenziata
ata nell’Industria,
più colpita dal calo occupazionale, e in Agricoltura (rispettivamente -4,7% e
-4,8%).
Ancora più significativo, in termini percentuali, il calo per i casi mortali: in
Agricoltura
gricoltura si registra una diminuzione del 10,2%, seguita dall’Industria (-
(
12
9,7%) e, con più distacco, dai Servizi (-3,0%).

( 3,0%). Nelle attività industriali si
distingue, per riduzione del fenomeno, il settore delle costruzioni,

c
notoriamente
riamente tra i più esposti a rischio d’infortunio: a fronte di un calo
occupazionale (-0,7%)
( 0,7%) allineato a quello generale, gli infortuni sono
diminuiti del 12,4% (10mila in meno) e i casi mortali del 6,1% (14 vittime
in meno).
INFORTUNI 2009/2010 PER RAMI/SETTORI DI INTERVENTO
500000
400000
300000
200000
100000
0
AGRICOLTURA INDUSTRIA SERVIZI
ANNO 2009 ANNO2010
Grafico 3 – Infortuni avvenuti negli anni 2009-2010

2009 2010 per i rami e i principali settori
di attività economica.
omica. Confronto anni 2009/2010 (fonte INAIL).
Una sostanziale diminuzione degli infortuni sul lavoro è stata registrata
nell’agricoltura (-4,8%)
( e nell’industria (-4,7%)
4,7%) mentre per il ramo dei
servizi si evidenzia un leggero incremento (+0,4%). Il calo più significativo,
pari al 12,4%, è stato registrato nel settore delle costruzioni seguito a
distanza
anza dall’industria metallurgica (-3,6%) e meccanica (-3,3%).
3,3%).
13
Apprezzabili risultano, inoltre, le flessioni nei trasporti, nelle comunicazioni
(-4,6%) e nel commercio (-4,3%). Un deciso incremento è presente nel
settore personale domestico (+25,6%), non tutelato dal D.Lgs. 81/08.
Per quanto riguarda i casi mortali si ha una sensibile riduzione
nell'Agricoltura (-10,2%) e nell’industria (-9,7%), mentre per i servizi la
diminuzione risulta più contenuta (-3,0%). Significative le flessioni nella
metallurgia (-37,8%) e nelle costruzioni (-6,1%), settori storicamente ad alto
rischio infortunistico. Da segnalare la decisa riduzione nel settore del
commercio (-26,3%) e, in controtendenza, l'aumento nei trasporti e nelle
comunicazioni (+9,8%).
Figura 3 – Infortuni 2009/2010 per ripartizione geografica (fonte INAIL)
14
Inoltre è stato evidenziato che tutte le aree del Paese sono state interessate
dal calo, con riduzioni percentuali crescenti dal Nord al Sud.
A Nord, dove continua a concentrasi il 60% degli infortuni in virtù anche di
una maggiore densità occupazionale, il calo è stato dell’1,5%, riduzione che
sale all’1,8% per il Centro e al 3,2% al Mezzogiorno, più penalizzato dalla
diminuzione dei posti di lavoro. I casi mortali diminuiscono soprattutto al
Nord-Ovest (Lombardia in particolare) col -15,2% di vittime; significativi
cali anche al Centro (che recupera così sul sensibile aumento del 2009) e al
Mezzogiorno mentre al Nord-Est, in controtendenza, c’è stato un aumento
del 3,7%. Calo solo al maschile: -2,9% di infortuni e -8,2% di decessi tra gli
uomini mentre per le lavoratrici sono aumentati sia gli infortuni (+0,4%, un
migliaio di casi) che le vittime (da 72 a 79, con circa metà degli eventi
accaduti in itinere) 3.
È auspicabile, quindi, che le aziende investano nella sicurezza e in
particolare nelle prevenzione degli infortuni, utilizzando le migliori tecniche
e dispositivi disponibili, anche se ciò sembra apparentemente contrario agli
obiettivi aziendali di guadagno e produttività.
In realtà, come si evince dalle tabelle, investire nella sicurezza comporta un
abbassamento delle altre voci e in ultimo comporta vantaggi all’azienda:
• minore perdita di vite umane e di capacità produttiva del lavoratore a
seguito di un incidente (vantaggio questo che dovrebbe essere
primario per l’azienda);
3. Tosolin, F., Komaki, J. Sicurezza sul Lavoro- L’importanza della Leadership nella
sicurezza comportamentale (BBS), 26 ottobre 2010, Confindustria Bergamo.
15
• numero minore di infortuni e malattie legati al lavoro significa un
numero minore di assenze per malattia;
• riduzione delle interruzioni dei processi produttivi a causa di
incidenti;
• minori costi di formazione di nuovo personale a causa di assenza per
infortunio;
• minori spese mediche per infortuni e malattie professionali;
• minori spese legali;
• miglioramento di immagine sul mercato.
4.2 La normativa in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
La più importante fonte normativa italiana è la Costituzione della
Repubblica Italiana, promulgata il 27 Dicembre 1947. Il documento
contiene i principi fondamentali e inderogabili su cui si basa il nostro
ordinamento giuridico e tra i quali si stabilisce il riconoscimento della tutela
della salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della
collettività (art. 32) e la tutela del lavoro in tutte le sue forme e applicazioni
(art. 35).
Qualche anno dopo l’entrata in vigore della Costituzione della Repubblica
Italiana, con la Legge 12 febbraio 1955 n. 51, il Governo riceveva la delega
per emanare norme generali e speciali per la prevenzione degli infortuni sul
lavoro e per l'igiene del lavoro (buona parte di queste sono tutt’ora in
vigore) al fine di perseguire gli obiettivi di tutela dell’integrità psico-fisica
del lavoratore. Tali norme, tenendo conto delle condizioni tecniche
16
dell’epoca, dovevano stabilire i mezzi, i metodi e, in genere, le condizioni e
le cautele atte a prevenire gli infortuni e le malattie professionali,
particolarmente per quanto riguarda:
• le condizioni di lavoro e la sua organizzazione;
• l’ambiente di lavoro e le esigenze igieniche del lavoro stesso;
• la costruzione, la cessione, l’impianto e l’uso di macchine,
apparecchi e utensili; l’elenco e le misure di conservazione e di
impiego di materie prime e prodotti pericolosi, nocivi o dannosi;
• i requisiti di idoneità fisica e di età, gli organi aziendali destinati al
benessere fisico dei lavoratori, nonché le istituzioni dirette ad
agevolare la conoscenza e l'osservanza delle norme suddette;
• il controllo e la vigilanza sull’osservanza delle norme.
A tale scopo furono promulgati otto Decreti Presidenziali:
• DPR 547/55 e DPR 302/56 sulla prevenzione in generale degli
infortuni sul lavoro;
• DPR 303/56 sull’igiene del lavoro;
• DPR 164/56 relativo alle costruzioni;
• DPR 320/56 relativo ai lavori in sotterraneo;
• DPR 321/56 relativo all’impiego dei cassoni ad aria compressa;
• DPR 322/56 relativo all’industria della cinematografia e della
televisione;
• DPR 323/56 relativo agli impianti telefonici.
17
Successivamente, col D.P.R 30 giugno 1965, n. 1124 si estendevano le
attività soggette alla tutela assicurativa includendo anche le malattie
professionali.
La normativa italiana in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro, ha
subito negli anni una radicale evoluzione in funzione dell’adesione del
nostro paese all’Unione Europea. A partire dal 1965 con la CEE e,
successivamente, con il Trattato di Maastricht del 7 febbraio 1992, si è
cercato di uniformare in tutti i paesi membri, le norme che regolano
l’economia e il mercato transnazionale. Nello specifico si è cercato di
armonizzare le norme in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro,
per garantire a tutti i lavoratori nella comunità europea le stesse condizioni
di lavoro, prima con l’Atto unico europeo introdotto nel 1986 e, in seguito,
con la direttiva europea 89/391/CEE del 1989, atta a promuovere un
miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori in tutti i paesi
membri mediante misure preventive di tutela contro gli infortuni sul lavoro
e le malattie professionali, soprattutto grazie a una corretta informazione e
formazione dei lavoratori dei rischi che possono correre sul luogo di lavoro.
Tutti gli stati membri della Comunità Europea, in base all’Accordo Sociale
del Trattato di Amsterdam del 1997, hanno dovuto, pertanto, trasporre nelle
legislazioni nazionali tali direttive comunitarie, al fine di mantenere
l’uniformità delle condizioni lavorative. Ciò in Italia è avvenuto con la
promulgazione del D.Lgs 626/94, decreto i cui contenuti non miravano a
stravolgere i principi generali della normativa in materia di igiene e
18
sicurezza sul lavoro delineati dalle precedenti leggi, ma a riprenderli e a
migliorarli, o ad integrarli, dove erano carenti.
Ciò che di nuovo si è realizzato attraverso gli obblighi generali della
legislazione comunitaria di tutela è l’approccio alla prevenzione in
riferimento ad un Sistema di Prevenzione e Protezione Aziendale, alle
procedure di lavoro, al rapporto uomo-macchina e uomo-ambiente e alla
valutazione dei rischi.
È sorta, quindi, una nuova cultura della sicurezza, anche sotto l’aspetto
organizzativo e gestionale, in cui tutti dal datore di lavoro ai lavoratori, ai
fornitori e a tutti i collaboratori dell’organizzazione sono coinvolti.
Non ultimo, l’art. 2087 del Codice Civile (tutela delle condizioni di lavoro)
che recita: “L’imprenditore è tenuto ad adottare nell’esercizio di lavoro le
misure che, secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza e la tecnica
sono necessarie a tutelare l’integrità fisica e la personalità morale dei
prestatori di lavoro”, affermando, di conseguenza, il ruolo centrale del
soggetto imprenditoriale su cui grava il cosiddetto “debito di sicurezza”.
Successivamente al D.Lgs 626/94, in Italia nel 2008 è stato introdotto il
D.Lgs 81/08, Testo unico in materia di salute e sicurezza nei luoghi di
lavoro (TUSL), che – in attuazione dell’articolo 1 della Legge 3 agosto
2007 n.123- ha riformato, riunito e armonizzato, abrogandole, le
disposizioni dettate da numerose precedenti normative in materia di
sicurezza e salute nei luoghi di lavoro, al fine di adeguare il corpus
normativo all’evolversi della tecnica e del sistema di organizzazione del
lavoro.
19
La struttura della legge è impostata dapprima con la individuazione dei
soggetti responsabili e, poi, con la descrizione delle misure gestionali e
degli adeguamenti tecnici necessari per ridurre i rischi lavorativi. Alla fine
di ciascun titolo sono indicate le sanzioni in caso di inadempienza. Al testo
degli articoli del decreto sono stati aggiunti altri 51 allegati tecnici che
riportano in modo sistematico e coordinato le prescrizioni tecniche di quasi
tutte le norme più importanti emanate in Italia dal dopoguerra ad oggi. Il
D.Lgs 81/08 è stato successivamente integrato dal D.Lgs 106/09 recante
“Disposizioni integrative e correttive in materia di tutela della salute e
sicurezza nei luoghi di lavoro”. Le norme contenute nel cosiddetto “decreto
correttivo” sono entrate in vigore il 20 agosto 2009. Citando l’articolo 15, le
misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei
luoghi di lavoro sono:
a) la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicurezza;
b) la programmazione della prevenzione, mirata ad un complesso che
integri in modo coerente nella prevenzione le condizioni tecniche produttive
dell’azienda nonché l’influenza dei fattori dell’ambiente e
dell’organizzazione del lavoro;
c) l’eliminazione dei rischi e, ove ciò non sia possibile, la loro riduzione al
minimo in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso
tecnico;
omissis ………………………………..
n) l’informazione e formazione adeguate per i lavoratori;
o) l’informazione e formazione adeguate per dirigenti e i preposti;
20
p) l’informazione e formazione adeguate per i rappresentanti dei lavoratori
per la sicurezza;
q) l’istruzioni adeguate ai lavoratori;
r) la partecipazione e consultazione dei lavoratori;
s) la partecipazione e consultazione dei rappresentanti dei lavoratori per la
sicurezza;
t) la programmazione delle misure ritenute opportune per garantire il
miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza, anche attraverso
l’adozione di codici di condotta e di buone prassi.
Inoltre, l’art. 2 del D.Lgs 81/08 “modello di organizzazione e di gestione”
(SGSL) propone un modello organizzativo e gestionale per la definizione e
l’attuazione di una politica aziendale per la salute e sicurezza, ai sensi
dell’articolo 6, comma 1, lettera a), del decreto legislativo 8 giugno 2001, n.
231, idoneo a prevenire i reati di cui agli articoli 589 e 590, terzo comma,
del codice penale, commessi con violazione delle norme antinfortunistiche e
sulla tutela della salute sul lavoro.
4.3 L’integrazione tra il sistema prevenzionistico e i sistemi di
funzionalizzazione del comportamento umano nella prevenzione degli
infortuni sul lavoro
Non si ravvisano nell’ordinamento giuridico specifici strumenti di
valutazione del comportamento umano quale possibile causa/concausa
determinante del verificarsi dell’evento dannoso.
21
Eppure, che il comportamento umano costituisca in sé un fattore di rischio e
che anzi sia talvolta il fattore determinante del verificarsi del pericolo, è
ormai un dato acquisito.
Ed infatti, gli studi condotti in campo hanno dimostrato che il
comportamento umano determina di per sé il 76% degli eventi dannosi,
coagisce in un altro 20% e non ne è dimostrata l’influenza solo nel 4% degli
eventi. Conseguentemente esso, quale fattore di rischio o unica causa
determinante, deve essere studiato ed analizzato nella sua complessità e
rimosso o ridotto come qualsiasi altro rischio, agendo sia sugli elementi che
sui processi che lo determinano.
Stante la complessità di ogni aspetto dell’attività umana, quale espressione
unica e diversa per ogni soggetto, determinata da dotazioni naturali,
esperienze, cultura e sensibilità proprie di ciascuno, lo studio, l’analisi, la
conoscenza, la qualificazione, l’evoluzione e la modifica devono essere
attuati con strumenti di provata valenza scientifica.
Tale scopo può essere perseguito con discipline che, al pari di quanto
operato in ordine agli elementi strumentali ed ambientali del processo
produttivo, possano studiare il comportamento al fine, eventualmente, di
modificarlo in funzione dell’adozione di comportamenti coerenti con la
preservazione dello stato di salute e funzionali alla salvaguardia di interessi
collettivi generali di primaria importanza.
La BBS si propone come una di queste discipline ed al pari e forse di più di
altre tecniche di psicologia sperimentale si presenta al riscontro di efficacia
con dati statistici ripetutamente verificati.
22
4.4 L’applicazione delle tecniche di psicologia sperimentale nel settore
della prevenzione
Le tecniche di psicologia sperimentale fondano la loro forza sul rilevamento
dei comportamenti umani e cercano di indirizzarli verso determinati
obiettivi 4.
Ovviamente, l’idea di un condizionamento della evoluzione della
personalità di un soggetto, se ci si ferma all’apparenza, può disorientare.
Tuttavia bisogna riflettere su di un dato. Ogni giorno subiamo gli effetti dei
messaggi subliminali, della pubblicità, della distorsione di notizie e fatti e
delle strumentalizzazioni culturali. Tutte sollecitazioni, queste, che vengono
attuate in ragione di leggi, scientificamente dimostrate, che presiedono alla
determinazione del comportamento umano, alla sua formazione e
determinazione, spesso, come detto, utilizzate in danno della persona, che è
costretta a fruirne suo malgrado per la difficile o impossibile percezione con
cui gli vengono somministrate.
Tali stimoli modificano i nostri comportamenti contro la nostra volontà,
proprio aggirando quelle tutele e garanzie di livello costituzionale che i vari
ordinamenti apprestano a salvaguardia della persona: si tratta di sistemi
protettivi resisi storicamente necessari proprio per riscattare e difendere
l’individuo da condizioni di schiavitù e soggezione talvolta ancora presenti
in alcune realtà primordiali.
4. McSween TE. The Values-Based Safety Process: Improving Your Safety Culture
with Behavior-Based Safety. John Wiley & Sons, Inc., 2003. Traduzione italiana a
cura di Tosolin F, Bacchetta AP. Scienza & Sicurezza sul lavoro: costruire
comportamenti per ottenere risultati. Milano, A.A.R.B.A., 2008
23
La consapevolezza di un possibile uso distorto delle predette leggi naturali
deve renderci vigili in ordine alla loro applicazione in nostro danno, ma
anche indurci a ricavare dalle stesse i massimi benefici in termini di
protezione della nostra personalità e della nostra salute.
Il contesto lavorativo si presta in maniera ideale a farne un utile impiego,
giacché i processi di costruzione di comportamenti protesi a realizzare
condizioni di salute e di sicurezza sono, in tale ambito, sempre trasparenti,
poiché implicano sempre la cosciente partecipazione e la collaborazione di
ogni soggetto che prende parte al fenomeno produttivo: lavoratori, preposti,
dirigenti, RSPP, medico competente, rappresentante dei lavoratori ecc.
L’applicazione di tali processi scientifici, da un lato, consente di perseguire
la più efficace tutela possibile del lavoratore e dall’altro consente di
organizzare il sistema prevenzione-produzione in azienda in modo
rispondente alle prescrizioni ed allo spirito del sistema prevenzionistico ed
all’insegna dell’efficienza economica produttiva.
Sotto il primo profilo, va evidenziato che l’attivazione e la realizzazione di
un progetto di eliminazione/riduzione degli infortuni e di realizzazione di
assolute condizioni di tutela non può che essere posto in essere con la
partecipazione e la collaborazione di tutte le figure presenti in azienda.
Queste devono accettare il rilevamento dei loro comportamenti “non sicuri”
sulla base di criteri collettivamente condivisi e, quindi, esse stesse, artefici
dell’applicazione di quelle tecniche di adeguamento ai comportamenti sicuri
richiesti dal contesto produttivo mediante l’attivazione degli stimoli che
l’osservazione continua suggerisce.
24
Sotto il secondo profilo, il metodo integra perfettamente il sistema di
prevenzione che l’imprenditore è tenuto ad organizzare secondo le
previsioni dell’art. 31 del D. Lgs. 81/08 (che pone prescrizioni in ordine al
servizio di prevenzione e protezione), anzi, ne costituisce una modalità di
esplicazione dei compiti ad esso assegnati ( art. 33 D.Lgs. 81/08) e realizza
il perfetto adempimento del dovere di vigilanza previsto “a cascata” in capo
al datore di lavoro, al dirigente, e al preposto nonché del dovere di
programmazione del miglioramento continuo della sicurezza.
4.5 La sostituzione del metodo punitivo con il valore condiviso della
“auto preservazione”: le tecniche di finalizzazione dei comportamenti
Il datore di lavoro ha il dovere di “richiedere l’osservanza da parte dei
singoli lavoratori delle norme vigenti, nonché delle disposizioni aziendali in
materia di sicurezza e di igiene del lavoro e di uso dei mezzi di protezione
collettivi e dei dispositivi di protezione individuali messi a loro
disposizione; e per il tramite dei preposti di sovrintendere e vigilare sulla
osservanza da parte dei singoli lavoratori dei loro obblighi di legge, nonché
delle disposizioni aziendali in materia di salute e sicurezza sul lavoro e di
uso dei mezzi di protezione collettivi e dei dispositivi di protezione
individuale messi a loro disposizione nonché di vigilare sulla corretta
osservanza di ogni altro obbligo imposto in funzione di sicurezza. Dalle
disposizioni citate precedentemente si deduce che l’esatto adempimento
degli obblighi di vigilanza e controllo, data la loro estensione, potrà essere
difficilmente garantito con il solo utilizzo dell’apparato di sorveglianza
25
obbligatorio. Ed, anche, un notevole incremento in termini di consistenza,
non risulterebbe funzionale né alle esigenze di prevenzione né alle esigenze
produttive, perché tale apparato non dispone di strumenti idonei a
determinare comportamenti univocamente indirizzati alla produzione in
sicurezza.
Infatti, l’unica leva che esso può utilizzare è la minaccia di una sanzione al
lavoratore che viola il dovere di tenere i comportamenti sicuri a lui richiesti.
Minaccia che, prima di poter essere attuata, implica riscontro, contestazione,
difesa ed eventuale applicazione della sanzione sulla base di una rigida
procedura definita dalla legge e dai contratti collettivi e viene, quindi, ad
essere notevolmente rinviata rispetto al momento della rilevata violazione.
Peraltro, la scarsa probabilità che il singolo comportamento insicuro
determini l’accadimento dannoso comporta una sottovalutazione del rischio
oltre che da parte del lavoratore anche da parte del soggetto vigilante con
cui frequentemente vengono instaurate relazioni confidenziali che
costituiscono un ulteriore elemento di elasticità.
Va considerato poi che la sanzione può generare comportamenti di elusione
del comportamento sicuro. Non ogni comportamento può essere infatti
rilevato e sanzionato (a meno che non si disponga di un addetto alla
vigilanza per ogni lavoratore), e, quindi, essa non ha nemmeno il requisito
della certezza, indispensabile, unitamente alla tempestività per generare
deterrenza e quindi rispetto del comportamento prescritto, che normalmente
implica la sofferenza di un disagio psicofisico che, unitamente alla
26
disabitudine al rischio, è la causa della quasi generalità dei comportamenti
scorretti.
L’adozione di un processo di sicurezza comportamentale basato sui valori,
progettato e modellato per il contesto e sul contesto, consentirebbe, invece,
di perseguire molto meglio lo scopo della sicurezza, perché fondato sulla
condivisione dei valori e delle tecniche di perseguimento.
Nel processo in questione, l’acquisizione della sicurezza come valore
comporterebbe il costante reciproco incentivo dei lavoratori alla
salvaguardia del bene salute, per mezzo di stimoli coerenti al predetto scopo
che vengono a configurarsi come gratificazione attesa in relazione al
comportamento tenuto in vista del risultato e non in funzione del suo
ottenimento.
Sarebbero quindi molto più efficaci di una eventuale sanzione.
In questo modo, la tecnostruttura (il dirigente, il preposto) verrebbe a poter
essere inserita nel comitato attuativo (direttivo) del processo, in funzione
promotrice ed attuatrice del progetto di prevenzione.
Tutto ciò consentirebbe la riduzione al minimo essenziale della sua
consistenza, poiché la condivisione dei valori, comportando il condiviso
adeguamento del comportamento alla funzionalità del sistema, riverbera i
suoi benefici effetti anche in funzione produttivista e consente di limitare
alla fonte tutti quei rischi collegati ai problemi di relazione organizzazione e
stress correlato dal momento che produce la realizzazione di un clima di
serenità.
27
Di questo stato di “reciproca assistenza” si gioverebbe, inoltre, il processo
formativo dei lavoratori, l’obbligo di miglioramento della sicurezza, la
realizzazione della sua programmazione, gli obblighi di informazione e di
partecipazione.
Dalle considerazioni che precedono, sembra si possa dedurre che
l’applicazione del processo di sicurezza basato sui comportamenti
relegherebbe l’utilizzo del sistema sanzionatorio a sporadici casi di
applicazione.
L’adozione del sistema BBS, peraltro, comporterebbe sicuramente il
perfetto adempimento degli obblighi di sicurezza prescritti dagli artt. 15, 18,
28 del D. Lgs. 81/08, e di quelle specifiche stabilite nella disciplina dei
singoli settori di attività.
D’altra parte, è soprattutto efficiente nei processi di valutazione del rischio,
di individuazione delle misure per la sua limitazione/riduzione, nel
monitoraggio continuo dell’effettività applicativa delle misure preventive
oltre che nella programmazione del miglioramento dei livelli sicurezza e
della possibilità dinamica di adeguamento.
4.6 Integrazione della BBS con la normativa vigente
È stato, talvolta, dubitato che le tecniche di realizzazione della sicurezza
basate sul comportamento potessero essere perfettamente rispondenti al
sistema prescrittivo del D. Lgs. 81/08, soprattutto in relazione ad una
presunta doverosa applicazione delle sanzioni. Per dirimere ogni dubbio è
28
necessario considerare le norme che regolano tale potere e lo scopo da esse
perseguito.
L’art. 2106 c.c., è la fonte del potere disciplinare del datore di lavoro.
Potere riconnesso dalla norma alla violazione degli obblighi di diligenza,
obbedienza e fedeltà sanciti dagli artt. 2104 e 2105 del c.c..
Le sanzioni, quale esplicazione del potere disciplinare, devono essere
proporzionate alla gravità della violazione dei predetti obblighi e sono,
meramente, eventuali (art. 2106 c.c.), pur costituendo, esse, uno strumento
dissuasivo finalizzato a realizzare quella collaborazione con l’imprenditore
che costituisce l’elemento imprescindibile del rapporto.
Inoltre, l’art. 7 dello Statuto dei Lavoratori e la contrattazione collettiva
subordinano la irrogazione delle sanzioni all’esperimento di procedure,
finalizzate a garantire l’uso legittimo di tale potere che, nella sua
esplicazione, è sempre subordinato alla pubblicità, realizzata mediante
affissione in luogo accessibile a tutti e, quindi, alla previa conoscenza dei
lavoratori.
Le sanzioni, peraltro, sono vincolate ad applicare quanto in materia è
stabilito da accordi e contratti di lavoro ove esistano.
Non può essere adottato alcun provvedimento, nei confronti del lavoratore,
senza che gli sia stato preventivamente contestato l’addebito e senza essere
stato sentito a sua difesa.
Non sono ammesse sanzioni che comportino mutamenti definitivi del
rapporto di lavoro (salvo il caso di licenziamento ex legge 15 luglio 1966m
29
n. 604) e nessun provvedimento punitivo può mai essere attuato prima di
cinque giorni dalla contestazione scritta nei casi più gravi.
Resta ferma la facoltà del lavoratore di aderire l’autorità giudiziaria e di
promuovere, nei venti giorni successivi, anche per mezzo dell’associazione
cui conferisca mandato, un arbitrato, presso l’Ufficio provinciale del
Lavoro, sulla legittima estrinsecazione del potere disciplinare
dell’imprenditore.
Come si vede la chiarezza delle norme che reggono il rapporto di lavoro
privato, non sembrerebbe dare spazio all’esistenza di un potere disciplinare,
definibile come doveroso, connesso all’attuazione degli obblighi di tutela
imposti all’imprenditore dalla normativa prevenzionistica.
Secondo tale tesi l’imprenditore avrebbe il dovere di applicare le sanzioni
disciplinari per assicurarsi l’osservanza della norma prevenzionistica che è
tenuto ad applicare.
Dalla lettura dei documenti richiamati a supporto della tesi e di alcuni altri,
dello stesso tenore, non si è mai rilevato alcun elemento che facesse
riferimento a tale doverosa applicazione delle sanzioni, mentre si è costatato
il continuo richiamo alla necessità di produrre una “prova rigorosa di avere
compiuto atti specifici precisi e in equivoci intesi a impedire l’insorgere di
pericoli in danno degli operai”.
Si propone la lettura di due massime della Cassazione molto significative
proprio in tema di infortuni sul lavoro.
La prima asserisce: “le norma antinfortunistiche sono applicabili sin
dall’inizio della fase lavorativa ed esigono un continuo controllo e a tale
30
obbligo non adempie il datore di lavoro che si allontana, anche
temporaneamente, dal cantiere, non predisponendo tutte le cautele, non
fornendo utili cinture di sicurezza e mezzi idonei a evitare la caduta del
lavoratore, né vigilando sull’uso effettivo dei pochi mezzi antinfortunistici
esistenti sul posto, né imponendo neppure l’uso delle cinture, del tipo a vita,
di cui abbia dotato il cantiere. Per scagionarsi da ogni responsabilità,
infatti, l’imprenditore non può limitarsi a impartire disposizioni o
esortazioni affinché il lavoro non si svolga in spregio alle disposizioni
antinfortunistiche, ma occorre la prova rigorosa di avere compiuto atti
specifici precisi e inequivoci intesi a impedire l’insorgere di pericoli in
danno degli operai” (Corte di Cassazione Sezione 4 Penale -Sentenza del 4
marzo 1987, n. 2686).
La seconda ribadisce che “il persistente rifiuto del lavoratore di indossare
una maschera protettiva prescritta per la tutela della sua salute
nell’ambiente di lavoro può costituire un’infrazione disciplinare tale da
giustificare il licenziamento; ai fini del giudizio sulla gravità di tale
infrazione è peraltro necessaria una valutazione sia della specifica idoneità,
soggettiva ed oggettiva, di tale misura per garantire l’integrità fisica del
lavoratore, sia delle ragioni del rifiuto di questi” (Corte di Cassazione
Sezione Lavoro Civile –Sentenza del 26 gennaio 1994, n. 774).
La tesi della doverosa applicazione delle sanzioni non sembra dunque
trovare riscontro né nelle norme che regolano il rapporto di lavoro di tipo
privatistico né nella menzionata giurisprudenza.
31
Appare, comunque, opportuno, per fugare ogni ulteriore perplessità, più che
il rinvio a sentenze anche molto più recenti, proporre la lettura della
relazione tematica n. 41/2010, della Cassazione sulla contrattazione
collettiva e responsabilità disciplinare nel pubblico impiego privatizzato
dopo la riforma Brunetta.
In essa si asserisce che con la sentenza 3373 del 1999 che “il potere
disciplinare della pubblica amministrazione è divenuto un potere gestionale
del rapporto di lavoro di tipo privatistico, atteso che la sanzione
disciplinare è irrogata mediante negozio giuridico, con il quale viene
esercitato il diritto dell’amministrazione di incidere sulla sfera giuridica del
dipendente in virtù dei poteri che le competono in relazione al rapporto
giuridico privato in essere”.
Tale chiara asserzione implica che, anche per la Suprema Corte, il potere
disciplinare del rapporto di lavoro, regolato dal codice civile, è sempre stato
quello, e solo quello, previsto espressamente dalla legge, connesso al potere
di gestione dell’imprenditore ed utilizzabile solo ed esclusivamente negli
ambiti da essa definiti.
Né risulta che tale orientamento sia mai mutato, anzi la recente riforma del
rapporto di lavoro privatizzato, svolto alle dipendenze delle pubbliche
amministrazioni, introdotta con il D.Lgs. 150/2009, sembra confermare in
tutto e per tutto la natura gestionale del potere sanzionatorio.
Infatti, da un lato, gli scopi dichiarati della nuova disciplina sono
esclusivamente il potenziamento dei livelli di efficienza degli Uffici
Provinciali, ed il contrasto ai fenomeni di scarsa produttività e di
32
assenteismo e, dall’altro, (con il D.Lgs. 150/2009) per imporre l’uso
obbligatorio del potere sanzionatorio, alle pubbliche amministrazioni, si è
dovuto varare apposita normativa, fortemente innovativa sia sul piano
procedurale che sostanziale, di modifica del regime giuridico preesistente
sottraendone la competenza alla contrattazione collettiva e ridimensionando,
notevolmente, i poteri delle parti sociali sulla materia disciplinare nel settore
del pubblico impiego.
Dalle predette evidenze ci sembra che si possa sostenere che la categoria
della doverosa applicazione del potere disciplinare non sia mai stata
acquisita nel patrimonio giuridico giurisprudenziale.
Peraltro, ci sembra che manchino al dovere di obbedienza, previsto dal
comma 2 dell’art. 2104 del c.c., i contenuti minimi necessari per utilizzarlo
in funzione sostitutiva del debito di tutela. Perviene, alla prima figura,
l’obbligo di eseguire, alla seconda, il dovere di decidere cosa fare e come
fare, per assicurare la tutela della integrità del lavoratore.
L’attivazione delle “misure che, secondo la particolarità del lavoro,
l’esperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare integrità fisica e la
personalità morale dei prestatori di lavoro” che l’art. 2087 del c.c. impone
al datore di lavoro è cosa ben più complessa e completa dell’esecuzione
diligente di un ordine.
A tutto, occorre ribadirlo, va aggiunta la scarsa idoneità della sanzione a
generare comportamenti virtuosi sia per l’impossibile immediata
applicazione, determinata dalla necessaria osservanza delle procedure
33
disciplinari, ma, anche per l’effetto elusione che essa in talune condizioni
può generare.
4.7 La BBS nella valutazione del rischio
La valutazione del rischio è l’operazione di rilevamento e stima di tutti gli
elementi su cui devono essere fondate le determinazioni imprenditoriali in
ordine alla tutela della integrità fisica e psichica del lavoratore. Essa è lo
strumento indispensabile per la eliminazione/riduzione al minimo ed alla
fonte di tutti i rischi sulla base di conoscenze tecniche acquisite, per la
individuazione e selezione degli elementi e dei processi meno pericolosi da
utilizzare, per limitare al minimo i lavoratori che devono essere esposti al
rischio per ridurre al necessario l’utilizzazione degli agenti chimici, fisici e
biologici sui luoghi di lavoro.
Inoltre, essa si configura come presupposto imprescindibile per l’adozione
prioritaria delle misure di protezione collettiva rispetto alle misure di
protezione individuale.
È, altresì, necessaria per apprestare una completa informazione e
formazione di lavoratori, dei dirigenti e dei preposti e dei rappresentanti dei
lavoratori per la sicurezza e per assicurare loro partecipazione e
consultazione.
La valutazione dei rischi, inoltre, è operazione fondamentale per
programmare le misure da attuare per garantire il miglioramento nel tempo
dei livelli di sicurezza, per l’adozione di codici di condotta, di buone prassi
34
e per attuare le misure di primo soccorso, di lotta antincendio e di
evacuazione dei lavoratori nel caso di pericolo grave e immediato.
Non va poi dimenticata la sua importanza ai fini del rispetto dei principi
ergonomici nell’organizzazione del lavoro, nella progettazione dei posti di
lavoro, nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro
e produzione, in particolare al fine di ridurre gli effetti sulla salute del lavoro
monotono e di quello ripetitivo.
Come si vede, si tratta di valutazioni che non possono non considerare il
comportamento umano, data la sua centralità nel fenomeno produttivo
rispettoso dei canoni prevenzionistici. In relazione a tale centralità,
l’utilizzazione di un sistema di analisi comportamentale si propone come lo
strumento più adeguato di indagine, di accertamento, di intervento,
programmazione e riscontro della prevenzione nell’accezione dinamica del
sistema così come si evince sia dall’apparto istituzionale previsto, sia dalle
definizioni relative ai soggetti (art. 2 D.Lgs. 81/2008) che in esso operano
ed ai correlati obblighi, precisati e definiti nelle diverse parti del Testo
Unico.
L’utilità di applicare la tecnica precedentemente annunciata è direttamente
richiamata dall’espressa previsione dell’obbligo di ricomprendere nella
valutazione dei rischi (art. 28 D.Lgs. 81/2008) anche quelli particolari,
“collegati allo stress lavoro-correlato”, “alle differenze di genere, all’età,
alla provenienza da altri Paesi e quelli connessi alla specifica tipologia
contrattuale attraverso cui viene resa la prestazione di lavoro”.
35
Confortano ulteriormente la tesi esposta la prescrizione di redigere una
relazione sulla valutazione dei rischi, in collaborazione con il responsabile
del servizio di prevenzione e protezione, con il medico competente, quando
è prevista la sorveglianza sanitaria, e con il rappresentante dei lavoratori per
la sicurezza di cui è prevista la consultazione (art.29 commi 1 e 2, D.Lgs.
81/2008 ), la richiesta specifica (art. 28 comma 2 lett. A, D.Lgs. 81/2008)
dei criteri adottati per la valutazione stessa, con l’indicazione delle misure di
prevenzione e di protezione attuate e dei dispositivi di protezione individuali
adottati (art. 28 comma 2 lett b. D.Lgs. 81/2008) la necessità di illustrazione
del programma delle misure ritenute opportune per garantire il
miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza (art. 28 comma 2 lett. c.
D.Lgs. 81/2008), delle procedure di attuazione individuate per realizzare
quelle misure e l’individuazione di chi vi deve provvedere (ruoli)
nell’ambito dell’organizzazione aziendale.
Qualora si ritenessero necessari ulteriori elementi a supporto si consideri
l’obbligo di rielaborare l’analisi (dei rischi) in relazione alle modifiche del
processo produttivo o della organizzazione del lavoro, significative ai fini
della salute e sicurezza dei lavoratori, o in relazione al grado di evoluzione
della tecnica, della prevenzione o della protezione o a seguito di infortuni
significativi o quando i risultati della sorveglianza sanitaria ne evidenzino la
necessità.
In tutte le operazioni il fattore umano, in quanto espressione dinamica di
diretta influenza sul processo prevenzionistico e produttivo, è l’elemento più
importante al quale occorre correlare tutto il sistema normativo, dal
36
momento che esso, e frequentemente da solo, determina il raggiungimento
dello stato di pericolo o vi contribuisce ogni volta che si concretizza in un
comportamento insicuro, e ciò vale sia in relazione alle dinamiche di
determinazione dello stress lavoro-correlato, sia con riferimento alla sua
interazione con gli elementi ambientali e produttivi.
Peraltro, il rilievo assegnato dal decreto de quo ai comportamenti
dell’imprenditore, dei dirigenti, dei preposti, dei fabbricanti, dei fornitori,
degli installatori, del medico competente e dei lavoratori è diretto, proprio
alla salvaguardia e alla tutela del lavoratore.
Da quanto precede sembra potersi affermare che gli strumenti forniti dalla
psicologia sperimentale sono di grande utilità ai fini dell’esatto
adempimento degli obblighi di sicurezza poiché consentono di descrivere e
qualificare i comportamenti nella loro estrinsecazione e nel loro divenire, di
definire ed apprestare una modalità di comportamento sicuro e di
organizzarne la attuazione con il consenso e sotto il controllo anche
collettivo di tutti gli attori del processo.
Tali strumenti implicano peraltro l’applicazione di tutte le tecnologie
coinvolte nel processo e si avvalgono, quindi, di diverse professionalità che
consentono approccio e soluzioni multidisciplinari secondo modalità
inerenti alla ratio della disciplina vigente che, con forza rinnovata
condiziona, in maniera assoluta, l’espletamento di ogni attività economica
alla salvaguardia della salute.
La normativa non impone al datore di lavoro l’utilizzazione di uno
strumento di valutazione, ma dal connesso obbligo di relazionare su di essa
37
in collaborazione con il responsabile del servizio di prevenzione e
protezione e con il metodo competente (ove previsto), soggetti
professionalmente qualificati secondo legge, e per l’irrinunciabile esigenza
di apprezzamento e controllo dell’operato imprenditoriale, in caso di
contestazione, si deduce che lo strumento da utilizzare per la valutazione
debba essere idoneo ed adeguato.
Deve trattarsi cioè di una tecnica sperimentata, attuata da soggetti
professionalmente competenti che devono, peraltro, poter agire come
gruppo.
La richiamata collaborazione e la specifica formazione richiesta all’RSPP e
la previsione di specifici percorsi formativi universitari per il medico
competente confermano anche l’esigenza di un approccio multidisciplinare.
La BBS quale metodo scientifico di analisi comportamentale sembra essere,
quindi, strumento adeguato alla completa attuazione del sistema di
prevenzione, e dimostra, come si diceva, già nella fase della valutazione dei
rischi tutta la propria capacità di rilevamento del contesto considerato.
Tale metodo procede alla raccolta sistematica dei dati per poi procedere alla
attenta analisi della situazione con la partecipazione ed il coinvolgimento
dei lavoratori, al fine di assicurare la conoscenza condivisa delle attività di
sicurezza in atto nella struttura organizzativa, ponendo in essere le
operazioni necessarie e propedeutiche all’attivazione delle prime due misure
fondamentali, di tutela, cioè, a dirsi la “valutazione di tutti i rischi per la
salute e sicurezza” (art. 15, lett. a, D.Lgs. 81/2008) e la “programmazione
della prevenzione, mirata ad un complesso che integri in modo coerente
38
nella prevenzione le condizioni tecniche produttive dell’azienda nonché
l’influenza dei fattori dell’ambiente e dell’organizzazione del lavoro” (art.
15 lett. b, D.Lgs 81/2008).
In questo modo la BBS consente di considerare scientificamente anche i
rischi dovuti ai comportamenti umani no sicuri nell’ambito del processo
produttivo visto in una prospettiva di contemperamento e di integrazione di
tecniche produttive, fattori ambientali ed organizzazione.
L’approccio complessivo al processo produttivo consente al datore di lavoro
non soltanto di far fronte a tutti gli altri obblighi di tutela, di immediata
attivazione, previsti dall’art.15, ma anche, e con assoluta completezza, di
realizzare un processo produttivo che incorpora, utilizza e promuove la
tutela del lavoratore quale fattore di efficiente produttività oltreché di
imprescindibile valore nell’ambito di ogni attività umana.
Infatti, il coinvolgimento dei lavoratori nella raccolta sistematica e
nell’attenta analisi di centinaia di comportamenti e situazioni insicure
comporta, oltre che una “conoscenza condivisa sulle attività di sicurezza
presenti”, l’assolvimento di quegli obblighi di partecipazione e
consultazione dei lavoratori e loro rappresentanti nonché l’attivazione di
quel processo virtuoso di motivazione che consente di trasformare in valore
la tutela della propria ed altrui salute.
Tale puntuale conoscenza consente, inoltre, da un lato di uniformare il
processo produttivo alle prescrizioni tecniche del sistema e dall’altro di
progettarne il miglioramento nel tempo; è poi un eccellente strumento di
supporto alla redazione della relazione di cui all’art. 28 comma 2 lett.c del
39
Testo Unico perché consente di corredare le notizie in essa previste con dati
inoppugnabili.
Come si accennava, il sistema BBS si propone, altresì, quale strumento
ideale di attuazione delle misure ritenute opportune per garantire il
miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza, e di monitoraggio degli
stessi al fine di verificarne l’efficacia ed eventualmente adattare la
programmazione al miglioramento anche attraverso una revisione dei ruoli
di cui alla lett. d dell’art. 28 T.U. e l’adozione di codici di condotta e buone
prassi art. 15, lett. t del T.U..
Il metodo quindi consente di monitorare il comportamento di tutti i soggetti
del sistema e di intervenire con strumenti adeguati di formazione e di
addestramento: in tali settori, la rilevante efficacia del medesimo si
evidenzia in modo indiscutibile, in quanto la sua adozione garantisce
intrinsecamente l’assolvimento degli obblighi di informazione e formazione
di cui alle lett. n, o, p, q, r, s dell’art. 15 del T.U., e soprattutto quelle più
specifiche pertinenti ai titoli successivi.
In quanto sistema partecipativo di gestione della prevenzione, la BBS, anche
nella fase attuativa del progetto, continua a rilevare ed analizzare tutti i dati
del contesto e procede ad adeguare le tecniche di intervento, originariamente
previste, alla nuova situazione.
Ne consegue l’immediato rilevamento delle modificazioni in atto e
l’approntamento delle misure integrative necessarie anche di natura
formativa, ivi compresa la predisposizione degli strumenti gestionali di
attuazione.
40
4.8 La BBS nel processo formativo
Si è già accennato alle caratteristiche della formazione prevista dagli artt. 36
e 37 D.Lgs. 81/2008 e dalle specifiche disposizioni integrative previste nei
vari Capi.
Le stesse esplicano comunque la propria utilità in termini di acquisizione di
conoscenze generali e specifiche, permettendo ai lavoratori di
contestualizzarsi nel processo produttivo e puntualizzare i propri diritti e
doveri.
Come già detto, agli effetti di una piena efficienza prevenzionistica, tali
conoscenze devono diventare un valore che entra a far parte del patrimonio
culturale del contesto e che con esso interagisce.
Anche sotto questo profilo, la BBS costituisce lo strumento più efficace per
la personificazione del valore e la continua puntuale proposizione.
Infatti, la trasformazione delle conoscenze in valori condivisi, consente di
discriminare con immediatezza i comportamenti corretti da quelli non
corretti ed in forza del continuo processo di osservazione, patrimonio
comune degli attuatori del processo, di attribuire immediatamente i
conseguenti stimoli sociali a sostegno delle azioni svolte in sicurezza.
Con l’adozione di un processo di sicurezza basato sui comportamenti
proprio in ragione del continuo rilevamento dei comportamenti insicuri, si
può intervenire in modo scientifico fino alla loro correzione, anche
approntando specifici interventi per la modifica degli stessi.
Tale metodo ci consente quindi di individuare, anche con riguardo al
singolo lavoratore, il bisogno formativo e di adeguare ai comportamenti del
41
medesimo i relativi strumenti di intervento, così rendendo quei valori a cui è
finalizzata la normativa, effettivamente valori “vivi”, propri di un contesto
culturale unitariamente finalizzato a realizzare la sicurezza sul lavoro.
Inoltre, in un contesto socio economico ed ordinamentale sicuramente poco
funzionale al perseguimento della piena tutela della salute come valore
generale, la BBS (prevenzione basata sui comportamenti) si propone come
un efficace sistema integrativo che consente di recuperare le inefficienze del
sistema prevenzionistico e di rendere ininfluente gli ostacoli di natura
conflittuale esterni che si frappongono al pieno perseguimento della tutela
del lavoratore.
Gli strumenti dalla stessa adottati da un lato incidono/rimuovono le cause
efficienti degli eventi che compromettono tale tutela e dall’altra si rivelano
come mezzo che favorisce la puntuale applicazione dei precetti sanciti
dall’ordinamento, giacché, nella sua attuazione, sono contemplate anche le
prescrizioni inderogabili poste a carico del datore del lavoro, realizzando,
altresì, l’ulteriore vantaggio di un ambiente lavorativo unito nel
perseguimento degli stessi valori e più efficiente anche agli effetti della
produzione.
Notevole è, inoltre, il beneficio che apporta anche in ordine
all’apprestamento della programmazione e del miglioramento della
prevenzione; quale sistema che integra e coagisce con quello produttivo, la
BBS si presta a monitorare ogni fase lavorativa anche sotto questo aspetto.
In ultima analisi, costituisce la riprova dell’esatto adempimento di tutti gli
obblighi del datore di lavoro e dimostra in modo inequivocabile la
42
completezza della valutazione dei rischi e l’adeguatezza delle misure in
ordine ad ogni elemento, ivi compresa la formazione.
La BBS permette, in sostanza, di avere il riscontro della puntuale adozione
delle misure “necessarie a tutelare l’integrità fisica e la personalità morale
dei prestatori di lavoro” di cui all’art. 2087 del c.c. e, più in generale, del
rispetto dell’art. 41 comma 2 della Costituzione.
43
5. MATERIALI E METODI
Sono stati esaminati i dati riferiti a circa 3000 schede compilate dal 2008 al
2011.
Sono state esaminate n°1200 schede BBS del reparto produzione di
un’importante azienda alimentare insistente nella Provincia di Frosinone nel
periodo che va da gennaio a ottobre 2011.
A tale scopo, sono state utilizzate una serie di check-list per ripercorrere il
processo di generazione degli incidenti, a partire dalla descrizione
dell’evento, fino all’individuazione dei fattori latenti (sia intesi come
condizioni locali che hanno indotto l’errore, sia come elementi di carattere
organizzativo).
E’ stato utilizzato uno strumento di osservazione dei comportamenti a
rischio, il cui scopo di fondo è la rilevazione il più possibile fedele di tutte le
azioni che volontariamente o involontariamente comportano un rischio per i
lavoratori. Esso è finalizzato esclusivamente alla risoluzione dei problemi e
all’eliminazione dei comportamenti a rischio, da qualunque motivo siano
causati; non è da intendersi in nessun caso come uno strumento ispettivo ed
anzi è impostato su un patto implicito di miglioramento tra osservatore e
osservato.
Lo strumento è composto di due parti:
• una scheda di rilevazione in senso stretto, estesamente spiegata in
questo capitolo;
• una guida alle definizioni ed ai termini usati nella scheda a
disposizione di ogni osservatore.
44
La scheda viene compilata, in ragione di una per ogni persona i cui
comportamenti sono stati osservati, a cura dell’osservatore. Alla fine di un
programma dovranno quindi esserci tante schede quanti soggetti osservati,
senza che sia ricostruibile la corrispondenza tra scheda e osservato/a.
L’osservazione procede per campagne, ognuna delle quali si pone
l’obiettivo di osservare ogni singolo lavoratore.
NESSUNA ACCUSA: SOLO SOLUZIONI
OSSERVATORE: Mod. 15
DATA
OSSERVATO: Rev. 1
CODICE OSSERVAZIONI NOTE
1 POSIZIONE DEL CORPO SICURO RISCHIOSO Breve
Rischio schiacciamenti, descrizione del
1.1 pizzicamenti comportamento
Rischio: passaggi rischioso
1.2 pericolosi/percorsi rischiosi osservato:
Rischio: salite/discese/lavori in
1.3 quota
Rischio:
inciampi/ingombri/grandi
1.4 carichi
2 ERGONOMIA
2.1 Peso: alzare/abbassare
Movimento:
2.2 piegamento/torsioni
2.3 Sforzi: spinta/tiro
3 UTENSILI/APPARATI SICURO RISCHIOSO Breve
45
ELETTRICI descrizione della
3.1 Condizioni causa per cui si è
3.2 Protezioni verificato il
comportamento
3.3 Uso improprio
rischioso:
Quadri
3.4 elettrici/condizioni/aperti
4 PROCEDURE SICURO RISCHIOSO
4.1 Procedura seguita
4.2 Procedura da modificare
5 D.P.I. SICURO RISCHIOSO Soluzione
5.1 Protezione occhi/orecchie proposta:
Protezione corpo (scarpe,
5.2 cinture…)
5.3 Protezione mani
Protezione
5.4 testa/faccia/gas/vapori
6 AMBIENTE LAVORATIVO SICURO RISCHIOSO
Superfici di lavoro/movimenti
6.1 vari
Calore/freddo/sostanze
6.2 pericolose
Protezione macchine/protezioni Firma
6.3 (guard rail, ecc.) osservatore
APPARECCHIATURE
7 MOBILI SICURO RISCHIOSO
7.1 Carrelli elevatori Firma osservato
8 AMBIENTE SICURO RISCHIOSO
8.1 Corretta gestione dei rifiuti V.to R.S.P.P.
8.2 Spreco d'acqua ed energia
Scheda BBS
46
L’uso della scheda è suddiviso in due fasi:
• fase di osservazione in senso proprio, cui è dedicata la parte sinistra
della scheda;
• fase di dialogo e soluzione, cui è dedicata la parte destra, a sua volta
suddiviso in uno spazio riservato ai mancati infortuni, uno di prime
note conseguenti all’osservazione e infine uno spazio di note
generico, per tutto quanto non previsto.
5.1 La fase di osservazione
L’osservazione dei comportamenti è anonima, nel senso che sulla scheda
non viene riportato il nome dell’osservato, ed è tendenzialmente di breve
durata.
Per garantire la riservatezza ogni osservatore formula un programma delle
osservazioni con il quale mappa sia l’area dello stabilimento a lui assegnata
sia le persone che andranno osservate; sulla base di ciò formula un
programma per la realizzazione delle osservazioni necessarie al
completamento. I tempi e la numerosità delle osservazioni sono oggetto di
comunicazione da parte della direzione aziendale. Ogni osservatore ha a
disposizione una scheda personale di programmazione ed una sua in senso
proprio riservata tabella di corrispondenza tra schede e persone.
Le osservazioni sono a cura dei preposti più vicini alla produzione
(coordinatori e assistenti, ove non presenti o non sufficienti, capi turno) o di
personale produttivo non immediatamente legato ad attività produttive per
tutto il tempo di lavoro. E’ necessario che le osservazioni seguano il
47
programma formulato, anche se è possibile attivare osservazioni fuori
programma laddove il preposto osservi comportamenti a rischio.
L’osservazione è trasparente, ma non soggetta ad avviso: l’osservatore
osserva i comportamenti normali dell’osservato per un periodo tipico di 5
minuti. Alla fine compila la scheda nella sua parte sinistra (presenza di
comportamenti sicuri e insicuri).
I comportamenti da osservare sono sostanzialmente tutti quelli che vengono
attuati nel periodo di osservazione. La griglia consiglia di concentrare
l’attenzione su quelli che statisticamente sono i comportamenti rischiosi più
frequenti, ma esiste uno spazio per evidenziare comportamenti insicuri
diversi dalla casistica più diffusa.
E’ richiesto di segnare tanto i comportamenti sicuri osservati (un segno nella
colonna sicuro in corrispondenza della riga appropriata), quanto quelli
insicuri.
Per i comportamenti insicuri è richiesto anche di valutare sommariamente
quanto è probabile il manifestarsi di un evento indesiderato
(indipendentemente dalla gravità), apponendo nella colonna F/D/I un codice
in funzione appunto del livello di probabilità da F (Facile, probabile) a I
(improbabile).
Una volta compilata la parte sinistra della scheda l’osservatore ne parla con
l’osservato, evidenziandogli tanto i comportamenti sicuri che quelli insicuri.
Per questi ultimi, sulla scheda, viene attivata la parte destra e compilata una
descrizione della situazione.
48
5.2 Il dialogo e il progetto di soluzione
MANCATI INCIDENTI RIFERITI
Riferibile a codice:
Situazione:
Fatto:
PRIME NOTE SU COMPORTAMENTI RISCHIOSI:
Codice:
Situazione:
Fatto:
Causa:
Soluzione:
RISULATO VERIFICATO DA:
Osservato Osservatore RSPP
Codice:
Scheda Near Misses
L’osservato e l’osservatore riconsiderano brevemente i comportamenti
insicuri. Compito dell’osservatore è evidenziarli all’osservato e aiutarlo a
percepirne l’effettiva insicurezza. Tipicamente l’osservatore spiegherà che
non c’è nessun giudizio nell’evidenziare comportamenti insicuri. Spesso i
comportamenti insicuri sono reazioni automatizzate, di cui l’osservato non
si rende pienamente conto; spesso sono frutto di strategie di efficienza, per
cui l’operatore corre rischi per ottenere qualche vantaggio, per sé o per
49
l’azienda. Compito dell’osservatore è dunque evidenziare i comportamenti
insicuri e far percepire all’osservato l’incongruenza tra rischio e possibile
vantaggio (Rischiare le dita per un cioccolatino? Una mano per 50 grammi
di impasto?).
Osservatore e osservato insieme ragionano su quale possa essere la
soluzione migliore per evitare i comportamenti insicuri e annotano questa
sulla scheda, nella parte destra nella voce: “Prime note su comportamenti
rischiosi”.
La soluzione può essere di natura totalmente comportamentale o richiedere
adeguamenti di attrezzatura, DPI, procedure, etc.; se la soluzione
individuata coinvolge terzi l’osservatore, d’accordo con l’osservato, si farà
carico di attivare i terzi coinvolti
50
6. RISULTATI
Dal 2 gennaio 2011 al 31 ottobre 2011, sono state compilate 1181 schede
BBS, compilate da 200 osservatori. Dall’analisi di queste è risultato che:
• 1055 schede vengono definite “sicure” poiché indicano
comportamenti adeguati;
adeguati
• 136 vengono definite “rischiose” in quanto

quanto segnalano
comportamenti non adeguati.
Gli atteggiamenti rischiosi si riferiscono nello specifico a: comportamenti e
posizioni del corpo (56), ergonomia (8), utilizzo di utensili e di apparati
elettrici (7), procedure (8), dispositivi di protezione individuali

in (40),
ambiente lavorativo (17), carrelli elevatori (0).
COMPORTAMENTI SICURI COMPORTAMENTI RISCHIOSI

1055 136
Risultati schede osservate
ASPETTI COMPORTAMENTALI
3 1 3
15 3
11
6
8 6
Traiettoria di parti in movimento Schiacciamenti/pizzicamenti

Occhio ai percorsi Attenzioni visiva sul compito
Salite/discese Lavoro in quota
Passaggi angusti/rischiosi Grandi carichi
Inciampi,ingombri
Grafico 4 – Risultati posture non adeguate
51
ERGONOMIA
2
3
1 1
1
Alzare/abbassare Piegamenti/torsioni
Spinta/tiro Sovraesteso/rannicchiato/in tensione
Compiti ripetitivi/delicati
Grafico 5 – Risultati ergonomia non adeguata
STRUMENTI E PROCEDURE
2 2
Selezione/Condizione/Uso Protezioni Elettricità/Scosse Procedure
Grafico 6 – Risultati utilizzo di strumenti e procedure non adeguate
52
ERRATO UTILIZZO DPI

1
5
10
3
4
2
3
Occhi (1) Apparato uditivo (10)

Mani (2) Corpo-scarpe-cinture
cinture (3)
Igiene generale (4) Superficie di lavoro-movimento
movimento (3)
Calore-freddo
freddo-sostanze pericole (5)
Grafico 7 – Errato utilizzo di DPI
53
7. DISCUSSIONE
Quando parliamo di azioni che violano la sicurezza, intendiamo riferirci al
fallimento nella realizzazione di un’azione pianificata o l’utilizzo di un
piano non corretto per la realizzazione di uno scopo. Si tratta di errori-
violazioni associati alle prestazioni degli operatori di prima linea. I loro
effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili.
7.1 Errori
Esistono diverse tipologie di errori:
• Errori di attenzione. Azioni dove l’intenzione è giusta ma
l’esecuzione è sbagliata. Sono errori commessi nello svolgimento di
attività abituali, di routine. L’automatismo dell’azione fallisce
quando qualche imprevisto interferisce con l’azione (es.
disattenzione, fretta, abitudine, ecc.).
• Errori della memoria. E’ un errore conseguente ad un fallimento
della memoria. Ad esempio, si dimentica una fase di una procedura,
si dimentica di fare una determinata azione prevista da una norma.
• Errori di regole o conoscenze. Si agisce secondo un piano
prestabilito ma non si realizza l’obiettivo perché il piano era inadatto
al suo raggiungimento. L’esecuzione è coerente con il piano previsto
ma questo è appunto inadeguato. Questi errori si realizzano quando
si sceglie una regola sbagliata a causa di una errata percezione della
situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una
regola. Questi errori derivano o dalla mancanza di conoscenze o
54
dalla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione
risiede nelle conoscenze sbagliate (o limitate) che l'hanno
determinata
7.2 Violazioni
Si tratta di comportamenti che deviano intenzionalmente dalle pratiche
operative, da quanto previsto da norme e procedure. Si possono dividere in:
• Violazioni di routine: si tratta di violazioni abituali ripetute nel
tempo. Sono frequenti e diffuse, normalmente tollerate. Sono
talvolta realizzate come scorciatoie per portare a termine in maniera
efficiente il lavoro o per fare minore fatica (ottimizzanti).
• Violazioni Eccezionali: si tratta di violazioni intraprese perché, in
alcune situazioni specifiche, sembrano essere l'unico modo per
condurre a termine il lavoro. Sono rare e non diffuse.
7.3 Fattori latenti
I Fattori Latenti possono essere definiti come criticità e errori associati ad
attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) dal luogo
dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le
conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per
lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori
in grado di rompere le difese del sistema stesso.
55
7.4 L’approccio
Le iniziative per il miglioramento della sicurezza e la riduzione degli errori
tendono a focalizzarsi principalmente sugli aspetti tecnici e/o normativi,
affrontando soltanto marginalmente gli aspetti organizzativi e gestionali
sottostanti che producono o contribuiscono a produrre quei problemi. Nelle
imprese si tende a considerare di frequente l’incidente come conseguenza
dell’azione di un singolo operatore. Si è principalmente preoccupati
dell’individuazione del responsabile dell’errore finale: è forte
l’identificazione dell’errore con la persona che lo ha commesso.
Per cui le analisi di questi eventi individuano soltanto i fattori più “vicini”
all’incidente, i cosiddetti errori attivi, quelle azioni non corrette,
involontariamente attivate dall’operatore come ad esempio sbagliare la
presa di un componente posto su un rullo in movimento (errore di
attenzione) o quelle azioni intenzionali ritenute corrette ed adeguate da chi
le ha svolte, ma rivelatesi poi sbagliate, come, ad esempio, togliere un
componente incastrato all’interno di una macchina utilizzando strumenti di
fortuna.
L’attenzione verso il contesto ed i possibili fattori organizzativi che hanno
potenzialmente favorito l’errore è così scarsa se non inesistente.
Un approccio organizzativo all’analisi degli incidenti considera, invece, in
modo integrato, gli errori attivi commessi dagli operatori con quelli latenti,
precedenti e distanti (fisicamente e cognitivamente) dal luogo dell’incidente,
distribuiti in più luoghi dell’organizzazione.
56
L’individuazione dei fattori latenti riveste una grande importanza per poter
realizzare azioni correttive efficaci per il miglioramento della sicurezza. Ciò
perché gli atti insicuri che generano un incidente dipendono da fattori del
posto di lavoro che a loro volta sono innestati in un contesto organizzativo.
Per analizzare le dimensioni latenti è necessario individuare quei fattori
organizzativi, gestionali, di comunicazione e di scambio informativo e gli
altri fattori come quelli formativi, di divisione del lavoro, di definizione
delle responsabilità e dei ruoli che possono rimanere silenti per molto
tempo, ma che quando si combinano con fattori locali innescanti come gli
errori attivi degli operatori, possono “rompere” le difese e generare le
situazioni rischiose per le persone.
La metodologia proposta è, quindi, finalizzata all’analisi integrata di errori
attivi e fallimenti latenti. Essa, strutturata in fasi e supportata da check list
diagnostiche, è stata elaborata sulla base di alcuni modelli organizzativi di
analisi del rischio. La sua finalità è quella di analizzare gli errori per
produrre apprendimento organizzativo ed eliminare le condizioni di rischio
sottostanti, riducendo gli errori stessi, gli incidenti ed i costi ad essi
associati. Il modello per l’analisi dei fallimenti attivi e latenti permette di
analizzare in maniera integrata la situazione contingente in cui è avvenuto
l’incidente (condizioni locali di lavoro ed errori attivi) ed il contesto
organizzativo più ampio che lo caratterizza (difese, barriere, salvaguardie ed
errori latenti).
57
Analisi per identificare i fallimenti attivi e latenti
ORGANIZZAZIONE CONTESTO PERSONE Barriere

Fallimenti Latenti Fallimenti Latenti Fallimenti Attivi
(atti insicuri)
Organizzazione Condizionilocali
che
Fattori Condizioni Errori
del lavoro, innescano Errori e Incidente
organizzativi
Decisioni che inducono violazioni
errori e violazioni
manageriali all’errore
violazioni
Identificazione delle
misure di sicurezza
58
8. CONCLUSIONI
E’ stata osservata una riduzione statisticamente significativa degli
incidenti/lesioni dopo aver condotto interventi BBS in un’ importante
azienda alimentare insistente nel territorio della Provincia di Frosinone.
Osservando l’andamento infortunistico del periodo 2009-2011 è stato
rilevato un solo infortunio, di lieve entità.
La ricerca ha dimostrato l’importanza del metodo BBS in quanto ha la
capacità di promuovere i comportamenti sicuri e ridurre gli incidenti
associati ai comportamenti indesiderabili.
La metodologia rappresenta, dunque, allo stato delle conoscenze, quanto di
più efficace la ricerca abbia prodotto nel campo della sicurezza sul lavoro
sotto il profilo della riduzione del numero di infortuni, che è il dato di
maggiore evidenza.
La riduzione o l’azzerramento del numero e della gravità degli infortuni,
non è, tuttavia, l’unico risultato dell’introduzione dei metodi scientifici per
il controllo dei comportamenti di sicurezza.
Sotto il profilo dei costi, l’intervento della BBS consente di ottenere
vantaggi in termini di:
• riduzione o azzerramento delle ore perse per infortunio;
• riduzione dei danni a strumenti o arrecati a terzi coinvolti
nell’evento;
• riduzione delle lavorazioni interrotte o effettuate solo parzialmente a
causa di carenze di sicurezza scoperte quando la lavorazione era già
in fieri;
59
• riduzione dei premi assicurativi, anche se non facile da ottenere nel
contesto italiano;
• ridimensionamento del contenzioso tra azienda e lavoratori in merito
agli infortuni;
• forte miglioramento del clima interno e delle relazioni tra capi e
collaboratori, dovuti all’ampio uso di tecniche di feedback positivo;
• aumento della produttività.
Si ritiene, dunque, che l’utilizzo delle schede BBS sia un ottimo supporto
nell’attività di prevenzione e di tutela dell’integrità fisica del lavoratore.
60
9. BIBLIOGRAFIA
1. Galli G. Coordinamento nazionale salute e sicurezza del lavoro
costituito dalla Uil e dalle Categorie nazionali. Roma 18 gennaio
2001
2. Scienza e Sicurezza sul lavoro: costruire comportamenti per ottenere
risultati trad. italiana a cura di Tosolin F., Bacchetta A.P. di The
Values-Based Safety I Process: Improving Your Safety Culture with
Behavior Based Safety, John Wiley & Sons, McSween T. E (2003)
3. Rota,R., Nano, G. Introduzione all’Affidabilità e Sicurezza
nell’Industria di Processo. Pitagora Editrice Bologna.
4. Pini Prato, G., Esposito, M. Come cercare, leggere e interpretare
l’articolo scientifico. Edizioni Masson, 25° SIDP (Società Italiana Di
Parodontologi).
5. Baldasseroni, A., Olimpi N. EPB e Lavoro. L’efficacia degli
interventi per la prevenzione degli infortuni sul lavoro.
6. Reason, J. Human error: models and management. BMJ vol. 320, 18
marzo 2000, pagg. 768-770
7. Fishwick, T., Southam, T. Behavioral Safety Application Guide.
Versione 2.1, Maggio 2004
8. McSween, T.E. (1993) Improve your safety program with a
behavioral approach. Hydrocarbon processing, 72 (8), pagg. 119-128
9. Tosolin, F., Gatti, M. and Algarotti, E. (2007) Sicurezza sul lavoro:
approccio scientifico vincente. Lavorare sicuri, trimestrale
61
dell’organismo paritetico provinciale Cgil-Cisl e Uil- Confindustria
Bergamo, anno 5 n°1 aprile
10. Tosolin F., Gatti M., Algarotti E. (2008) Behavior Based Safety:
costruire comportamenti per ottenere risultati, Ambiente &
Sicurezza – Il Sole 24 ore, n.3, pagg. 24-34
11. McSween TE. The Values-Based Safety Process: Improving Your
Safety Culture with Behavior-Based Safety. John Wiley & Sons, Inc.,
2003. Traduzione italiana a cura di Tosolin F, Bacchetta AP. Scienza
& Sicurezza sul lavoro: costruire comportamenti per ottenere risultati.
Milano, A.A.R.B.A., 2008.
12. Tosolin, F., Komaki, J. Sicurezza sul Lavoro- L’importanza della
Leadership nella sicurezza comportamentale (BBS), 26 ottobre 2010,
Confindustria Bergamo.
13. A.A.V.V. Rapporto annuale 2010, INAIL (2011).
10. WEBGRAFIA
www.aarba.it
www.bbsonline.it
www.behaviorbasedsafety.it
www.b-safe.it
www.inail.it
www.ispesl.it
www.people-based-safety.com
www.isopa.org
62

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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA

-PRIMA FACOLTA’ DI FARMACIA E MEDICINA-

IN TECNICHE DELLA PREVENZIONE NELL’AMBIENTE E NEI

Presidente: Prof. F. Tomei

ANALISI DELLE BEHAVIOR BASED SAFETY

Dott.ssa Lucilla Boschero Federica Fiorini

Ing. Massimo Maccari

ANNO ACCADEMICO 2010/2011

Ringrazio l’Azienda Nestlé Italia, sede di Ferentino, in particolare, le

• il Direttore dello stabilimento di Ferentino Ing. Massimo

MACCARI, mio Correlatore, per avermi dato l’opportunità di

effettuare questo lavoro e per avermi permesso di frequentare

• il Responsabile Risorse Umane dello Stabilimento di Ferentino

Dott. Stefano ZANI che mi ha permesso di utilizzare i dati delle

schede BBS e che ha autorizzato la mia tesi;

• il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione Dott.

Amerigo GUIDA per tutti gli insegnamenti, non soltanto a livello

professionale, ma anche umano, per la disponibilità e per la

pazienza avute nei miei confronti, per i valori che è riuscito a

• ringrazio la Dott. Lucilla Boschero per la sua infinita pazienza e

4.1 La situazione infortunistica italiana in Italia e l’integrazione

possibile tra la normativa e le leggi scientifiche del passato

4.2 La normativa in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

4.3 L’integrazione tra il sistema prevenzionistico e i sistemi di

funzionalizzazione del comportamento umano nella prevenzione degli

infortuni sul lavoro

4.4 L’applicazione delle tecniche di psicologia sperimentale nel settore

4.5 La sostituzione del metodo punitivo con il valore condiviso della

“auto preservazione”: le tecniche di funzionalizzazione dei

4.6 Integrazione della BBS con la normativa vigente

4.7 La BBS nella valutazione del rischio

4.8 La BBS nel processo formativo

5. MATERIALI E METODI pag. 44

5.1 La fase di osservazione

5.2 Il dialogo e il progetto di soluzione

7.3 Fattori latenti

10. WEBGRAFIA pag. 62

Il Decreto Legislativo 81/2008 pone l’accento sull’importanza della

formazione definendola “Processo educativo attraverso il quale trasferire ai

lavoratori ed agli altri soggetti del Sistema di Prevenzione e Protezione

aziendale conoscenze e procedure utili all’acquisizione di competenze per lo

svolgimento in sicurezza dei rispettivi compiti in azienda e alla

identificazione, alla riduzione e alla gestione dei rischi”.

Questo processo educativo deve essere strutturato in quattro fasi:

• rilevazione del bisogno;

• verifica dei risultati.

professionale, e il dato non sembra poter migliorare in maniera significativa

negli anni futuri.

Nonostante gli sforzi legislativi e i numerosi investimenti nel nostro Paese,

cause lavorative pur essendo in calo, probabilmente in relazione alla

riduzione del numero degli occupati e alla diffusione di nuove tecnologie,

rimane comunque elevato.

Infatti, nel 2010 in Italia si sono verificati un numero di decessi (circa

rimane drammatico. Ciò significa che nel nostro Paese si verificano

all’incirca tre infortuni mortali al giorno, in una guerra combattuta contro un

nemico invisibile: la scarsa sicurezza nel lavoro.

81/08), ha cercato di porre rimedio

del decreto, si cerca di spingere le aziende ad adottare nei loro regolamenti

norma BS OHSAS 18001 o sulle Linee Guida UNI-INAIL.

sistemi più diffusi trattano la sicurezza come un problema legato a

macchine, ambienti e sostanze mentre, invece, secondo numerosi studi,

il cosiddetto errore umano, con un’incidenza che va dal 70 al 90% a seconda

dei settori aziendali.

I guasti tecnici appaiono,