ESAME OSTERTICIA: ORGANIZZAZIONE DEI PROCESSI ASSISTENZIALI IN OSTERICIA E GINECOLOGIA

Misurare è il primo passo che porta alla gestione e al miglioramento; questo principio sottolinea lo stretto
collegamento che c’è tra management- raccolta dati-analisi dati

Il management e quindi il manager decidono sulla base di analisi dei dati.; ovviamente creare un sistema
raccolta dati richiede del tempo. Importante nel management è allargare la consapevolezza, la capacità di
leggere la realtà. Un fattore critico di successo per un manager è la capacità di leggere la realtà in maniera
accurata. Mamagement è anche azione

 LINEE DI INDIRIZZO PER LA DEFINIZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA IN AUTONOMIA

DA PARTE DELLE OSTETRICHE ALLE GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO OSTETRICO (BRO) : vi è un
accordo siglato il 16 dicembre 2010 tra il governo, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano, province, comuni e comunità montane. Questo accordo ha ridisegnato e rimodulato su 2
livelli le UU.OO. di ostetricia e neonatologia-TINN sulla base dei volumi di attività e indicato gli
standard cui i punti nascita (N PN) devono attenersi per garantire efficienza,efficacia, qualità e
sicurezza di tutto il percorso nascita. Il processo di riorganizzazione dei PN ha subito
un’accellerazione anche grazie al DM 70-2015; è una realtà concreta che vede l’impegno delle
istituzione regionali e locali e dei professionisti, consapevoli della necessità di implementare
opportune strategie organizzative per garantire livelli di qualità e sicurezza del percorso nascita
sempre più elevati, anche al fine di migliorare la percezione e la soddisfazione delle donne. In tal
senso il ruolo dell’ostetrica appare centrale
 DM 70-2015: strutturazione di una gerarchia degli ospedali sulla base del bacino di utenza e
complessità dei servizi erogati organizzata in OSPEDALI DI BASE sede di PS e dotati di OBI 80-
150000 abitanti maggiore 20000 ingressi; OSPEDALI DI PRIMO LIVELLO sede di DEA di primo livello
e dotati di OBI e TSI 150-300.000 abitanti maggiore 45000 ingressi; OSPEDALE DI 2 LIVELLO sede di
DEA di 2 livello e dotati di OBI e TSI e di tutte le specialistiche di 2 livello 600-un milione e
200000abitanti maggiore 70 mila ingressi. Vi è omogeneizzazione dell’offerta delle cure, sicurezza e
appropriatezza delle stesse, implementazione della rete ospedaliera e nuova strutturazione del
rapporto ospedale-territorio; specificità del ruolo dell’ospedale nella gestione delle patologie acute
o ad elevata complessità e dei relativi PDTA; necessità di regolamentazione del tasso di
ospedalizzazione e la durata media delle degenze. Vi è l’introduzione di standard minimi e massimi
per la singola disciplina, introduzione dei volumi e degli esiti e del loro rapporto per la
programmazione quantitativa delle singole discipline; necessità di standard generali di qualità:
gestione del rischio clinico, EBM e HTA, misurazione della performance e auditing, documentazione
e comunicazione, formazione continua. Vi è inoltre strutturazione delle reti cliniche
tempodipendenti e della rete dell’emergenza-urgenza

BASSO RISCHIO OSTETRICO:

il comitato percorso nascita che coadiuva e supporta le regioni nella costruzione della nuova rete dei punti
nascita, ritiene utile promuovere linee di indirizzo di tipo organizzativo per l’offerta di modelli assistenziali
per la donna con gravidanza e travaglio/ parto a basso rischio. Questi modelli hanno l’obiettivo di
promuovere soluzioni organizzative che rispondano a criteri di qualità e sicurezza, ma che garantiscano una
maggiore continuità nell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio offrendo alla donna debitamente
informata la possibilità di scelta del setting assistenziale, fermo restando la valutazione clinica delle
condizioni e dello specifico rischio

in quest’ottica si pongono le presenti linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in

autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico( BRO): AREE FUNZIONALI PER
LE GRAVIDANZE BRO E GESTIONE AUTONOMA BRO IN UU.OO DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA. La gestione
in autonomia da parte delle ostetriche delle gravidanze BRO è specificatamente prevista dall’Accordo del 16
dicembre 2010 nonché nella linea guida gravidanza fisiologica prodotta dal sistema nazionale linee guida
dell’iss

attualmente ai modelli organizzativi di gestione autonoma BRO in uu.oo di ostetricia e ginecologia si

affiancano altre 2 modalità nelle quali viene data alle ostetriche altrettanta piena autonomia di assistenza a
gravidanza BRO:

1. FREESTANDING cioè esterni ai presidi sanitari

2. ALONGSIDE ossia aree collocate nello stesso edificio delle unità operative di ostetricia o adiacenti e
direttamente collegati ad esso. Le aree funzionali BRO a cui fanno riferimento le presenti linee di
indirizzo appartengono a questa seconda tipologia.

L’OMS ha individuato nel miglioramento della qualità della vita della madre e del bambino uno degli
obiettivi sanitari prioritari a livello mondiale raccomandando che l’assistenza al percorso nascita garantisca
una mamma e un bambino in perfetta salute con il livello di cure più basso possibile compatibilmente con la
sicurezza

Nonostante l’evento nascita rientri nella maggior parte dei casi nella fisiologia, nei paesi maggiormente
industrializzati negli ultimi decenni è stato promosso un modello clinico-organizzativo fondato
prevalentemente sul contrasto ai fattori di rischio e sull’approccio tecnologico alla patologia ostetrica.
Questo modello ha inciso positivamente sul tasso di morbosità e mortalità materno-infantile determinando
però nel tempo un approccio a volte eccessivamente medicalizzato al percorso gravidanza-travaglio-parto-
nascita. In tal modo si è perso parzialmente di vista il carattere fisiologico dell’evento nascita, con il rischio
di interventi assistenziali inappropriati rispetto all’evoluzione naturale del percorso. È necessario pertanto
che l’assistenza sia nell’accompagnamento alla gravidanza sia al parto che al post partum puerperio per
donne e neonati, venga modulata nel rispetto della sua natura fisiologica, sapendo eventualmente cogliere
e individuare la patologia da indirizzare a strutture adeguate.

È in tal senso che va intesa la promozione di modelli di tipo organizzativo-assistenziale in cui la gravidanza e
il parto a basso rischio siano gestiti in autonomia da personale ostetrico anche per quanto concerne
l’assistenza al neonato

Tali modelli organizzativi sono già presenti in alcune regioni italiane:

 Aree BRO funzionalmente collegate e adiacenti alla UO di ostetricia e ginecologia ma con

separazione fisica i cosidetti centri alongside ossia aree collocate nello stesso edificio dell’unità
operativa di ostetricia o adiacenti e direttamente collegati ad esso. Questo modello avanzato di
autonomia ostetrica non è frequente in Italia al contrario vi sono numerose esperienze a livello
europeo e internazionale
 Gestione autonoma BRO all’interno della UO di ostetricia e ginecologia sulla base di protocolli e
griglie di definizione del rischio condivise. Questo modello è più rappresentato nel nostro paese

In entrambe le tipologie di modelli organizzativi le donne sane con gravidanza a basso rischio ostetrico
possono essere seguite sul territorio dalla figura professionale dell’ostetrica che si avvale dell’integrazione
con il ginecologo sulla base di protocolli e griglie di definizione del rischio condivise. Lo stesso modello di
gestione autonoma può essere adottato anche al momento della presa in carico della donna da parte di
personale ostetrico sia presso il punto nascita di riferimento che l’area BRO

Dalla letteratura internazionale proviene l’indicazione alla gestione della gravidanza e del parto a basso
rischio da parte delle ostetriche quale modalità associata ad esiti di salute materni e neonatali non diversi
da quelli delle unità di ostetricia tradizionali, ad una riduzione degli interventi medici e ad una maggiore
soddisfazione delle donne
L’ostetrica è di fatto la figura professionale idonea a garantire le cure necessarie alle donne e ai neonati in
ambito di fisiologia e soprattutto a offrire un percorso di continuità assistenziale che si snoda attraverso la
gravidanza, il parto, il puerperio e le cure al neonato.

A supporto dell’appropriatezza di tale modello organizzativo- assistenziale si riportano alcuni dati di

letteratura:

 L’ultimo rapporto sullo stato della MIDWIFERY nel mondo conferma il ruolo cruciale delle
ostetriche come figure professionali chiave nell’assistenza materno-infantile
 La rivista LANCET nel settembre 2014 ha pubblicato una serie di articoli e commenti sul ruolo delle
ostetriche e ha confermato che il modello che prevede l’assistenza delle donne con gravidanza a
basso rischio da parte delle ostetriche il modello organizzativo più appropriato

Nel regno unito il modello organizzativo per l’assistenza al parto a seguito di un’accurata analisi costo-
efficacia prevede l’offerta di strutture assistenziali in cui le ostetriche assistono in autonomia le donne sane
con gravidanza a basso rischio di complicazioni sia nello stesso edificio delle unità di ostetricia o adiacenti e
direttamente collegate a questa ( centri nascita alongside) sia in ambiente extra ospedaliero( centri nascita
freestanding)

In italia le linee guida gravidanza fisiologica prodotta da snlg dell iss attraverso una revisione sistematica
delle prove di efficacia raccomanda il modello organizzativo basato sulla presa in carico da parte
dell’ostetrica di donne senza rischi di complicazioni e afferma che il ssn deve mettere la donna in grado di
operare scelte informate basate sui propri bisogni e i propri valori dopo averne discusso con i professionisti
ai quali si è rivolta per l’assistenza alla gravidanza e al parto

Infine anche l’accordo stato regioni del 2010 raccomanda di promuovere il ruolo di tutti i professionisti
coinvolti nel percorso nascita anche tramite l’individuazione di strategie organizzative diversificate per
l’assistenza alla gravidanza ad alto rischio e a quella a basso rischio ostetrico

In italia il 99,7% delle donne partorisce nelle unità di ostetricia dei presidi sanitari pubblici o privati
accreditati, tuttavia l’offerta di percorsi assistenziali gestiti in autonomia dalle ostetriche per le gravidanze e
il parto a basso rischio è ancora molto limitata. Le esperienze più interessanti e consolidate al riguardo sono
concentrate essenzialmente nelle aree del centro nord.

In italia sono al momento operative in ambito intraospedaliero 3 aree funzionali BRO in cui le gravidanze a
basso rischio sono gestite in autonomia dalle ostetriche:

1. Ospedale san Martino di Genova

2. Ospedale Sant’Anna di Torino
3. Ospedale Careggi di Firenze ( casa di maternità Margherita)

Questi 3 centri registrano su circa 7 mila parti delle donne ammesse in travaglio percentuali molto
contenute di interventi medici quale taglio cesareo, episotomie e lacerazioni perineali di 3 e 4 grado. Inoltre
abbastanza costante, circa il 20% degli ingressi, è il numero delle donne che sono state trasferite per
complicanze o potenziale rischio nel periodo peripartum dal Centro Nascita alla contigua Unità operativa di
ostetricia e ginecologia.

Decisamente più presente su tutto il territorio italiano è l’esperienza di modelli di Gestione auto noma BRO
in cui sono state attivate modalità assistenziali condivise tra ginecologi e ostetriche che permettono alle
partorienti di scegliere l’assistenza esclusiva da parte delle ostetriche. Allo scopo è adottata quale elemento
essenziale una check list per la valutazione del rischio e protocolli assistenziali dedicati.
STANDARD E REQUISITI DELLE AREE FUNZIONALI BRO

I primi dati italiani sugli esiti di salute rilevati presso i punti nascita in cui è stato realizzato un modello
organizzativo di gestione in autonomia da parte delle ostetriche in caso di gravidanza a basso rischio
appaiono promettenti e si allineano ai dati di altri paesi quali il Regno Unito. Ciò permette di guardare con
interesse a un tale modello assistenziale e di proporne l’implementazione

Ciascuna regione e provincia autonoma nell’espressione della propria autonomia potrà istituire e attivare
aree BRO previa valutazione costo-beneficio e costo-efficacia e possesso da parte del punto nascita di tutti i
requisiti e gli stanadard organizzaztivi, tecnologici e di sicurezza previsti dall’accordo stato-regioni del 2020.
In alternativa qualora ciò non fosse possibile si raccomanda l’implementazione di modelli organizzativi di
gestione autonoma BRO previa definizione di protocolli clinico-assistenziali e check list che possano offrire
alle partorienti l’assistenza esclusiva da parte delle ostetriche all’interno delle tradizionali unità operative di
ostetricia e ginecologia.

Vi sono determinate indicazioni da tener presenti:

 Collocazione delle aree funzionali BRO: situate all’interno di presidi ospedalieri sedi punta nascite e
di UU.OO di pediatria e neonatologia anche se non necessariamente in continuità o contiguità con
UU.OO di ostetricia, al fine di garantire qualora vi siano condizioni che si discostano dall’andamento
fisiologico o di situazioni di emergenza-urgenza, il rapido trasferimento della partoriente o del
neonato presso le aree dedicate alla gestione di tali situazioni
 Percorsi assistenziali territorio-ospedale con predisposizione di specifici percorsi assistenziali per
l’individuazione di una appropriata e completa presa in carico della gravidanza da parte del
territorio. I consultori e le altre strutture territoriali nonché i medici di medicina generale e i
ginecologi libero-professionisti concorrono alla costruzione della rete integrata assistenziale alla
donna in gravidanza
 Protocolli e check list: presso i punti nascita in cui sono attive sia le aree funzionali BRO che
modalità di Gestione autonoma BRO da parte delle ostetriche è necessaria la predisposizione di
protocolli e di specifiche check list condivise con tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza materno-
neonatale finalizzati all’inquadramento del rischio della gravidanza in relazione sia alla madre che al
feto e al neonato. L’utilizzo di questi strumenti permette un corretto inquadramento del livello del
rischio in modo da selezionare le donne che possono accedere alle aree funzionali BRO o che
possono essere gestite in autonomia dalle ostetriche
 Rivalutazione del rischio: al momento del travaglio deve essere effettuata una rivalutazione del
rischio materno e feto-neonatale da parte del medico e dell’ostetrica ai fini dell’ammissione all’area
funzionale BRO in questo caso mediante check-list condivise o alla gestione autonoma BRO.
Durante il travaglio la rivalutazione del rischio deve essere a cura dell’ostetrica che ha in carico la
donna.
 Protocolli per lo screening neonatale e problematiche cliniche: per quanto concerne gli screening
neonatali previsti dai LEA e la definizione di protocolli inerenti le problematiche cliniche e gli aspetti
formativi
 Esperienza e competenza dell’ostetrica: deve essere individuato e definito in base a esperienza e
volumi di attività effettivamente svolta in particolare l’ostetrica debba aver espletato nell’assistenza
travaglio parto in service, secondo il modello ONE TO ONE un volume di attività non meno di 50
parti. Le aziende devono promuovere affiancamento alle ostetriche con anzianeità e esperienza
maggiore con ostetriche di minore anzianità al fine di implementare l’autonomia gestionale nelle
aree funzionali BRO o di gestione autonoma BRO all’interno di UU.OO. di ostetricia
 Le aziende sanitarie devono definire i livelli di responsabilità e di autonomia delle ostetriche e
adottare sistemi di monitoraggio annuale dei volumi di attività delle ostetriche sia all’interno delle
 aree BRO che nella gestione autonoma delle gravidanze BRPO al fine di verificare il mantenimento
della necessaria expertise
 Aggiornamento interdisciplinare: periodici percorsi di aggiornamento interdisciplinare che
comprendono anche la gestione delle condizioni di urgenza emergenza ostetrica e neonatale
 Indicatori: le procedure e i protocolli di assistenza materna e neonatale devono essere oggetto di
valutazione mediante opportuni indicatori di processo, prodotto ed esiti definiti a livello regionale
per monitorare l’impatto dei nuovi modelli organizzativi
 Audit clinici: è utile condurre con cadenza annuale audit clinici che coinvolgano le ostetriche che
operano nell’ambiti di questi modelli organizzativi e tutti i professionisti delle UU.OO di ostetricia e
neonatologia di riferimento. Questo consentirà di facilitare la rilevazione di eventuali scostamenti
dagli standard assistenziali di riferimento e l’attuazione degli opportuni miglioramenti e consentirà
il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte. Quanto alla tematica si raccomanda
di dare priorità a quella dell’affidamento della gestione della gravidanza a basso rischio alle
ostetriche e della valutazione dell’outcome materno e neonatale in modo da rilevare gli eventuali
scostamenti delle procedure condivise e implementate e le cause che hanno condotto o le
condizioni che hanno richiesto un cambiamento di gestione del travaglio dal basso rischio a
condizione a gestione medica

ALCUNI STUDI SULLA PROFESSIONE OSTETRICA

 Uno studio pubblicato su Lancet nel 2010 ha evidenziato come nei paesi a medio e basso reddito
l’ampliamento dei servizi offerti dalle ostetriche sarebbe in grado di ridurre in modo significativo i
tassi di mortalità materno-neonatale-di nati morti
 Una revisione sistematica della Cochrane nel 2019 ha evidenziato che i modelli di assistenza a
conduzione ostetrica nei quali l’ostetrica rappresenta la figura di riferimento del percorso
assistenziale sono in grado di ridurre i tassi di mortalità e perdita fetale
 Un’altra revisione della Cochrane del 2016 ha evidenziato che le donne che hanno ricevuto modelli
di continuità assistenziale guidati da ostetriche avevano minori probabilità di subire interventi e
maggiori probabilità di essere soddisfatte dell’assistenza ricevuta con esiti avversi comparabili a
quelle delle donne che avevano ricevuto altri modelli di assistenza

SALUTE MATERNO INFANTILE

INIZIATIVE E PROGETTI

PROGETTO LE CURE CHE NUTRONO ( NURTURING CARE) : a questo progetto partecipano

COMITATO ITALIANO PER L’UNICEF- SAVE THE CHILDREN ITALIA ha l’obiettivo di promuovere il
nurturing care un modello per l’azione basato su prove di efficacia per proteggere , promuovere e
sostenere il miglio sviluppo possibile per tutti i bambini nei primi 1000 giorni di vita ( periodo che
pone le basi per lo sviluppo e la salute dell’intero arco della vita). L’investimento in interventi
precoci di protezione e promozione della salute dei bambini nelle prime epoche della vita tramite
un approccio intersettoriale è una delle priorità individuate dalle organizzazioni mondiali in sanità
pubblica quali l’OMS e UNICEF.

Per questo motivo è stato messo a punto il progetto RILEVAZIONE DEI PERCORSI PREVENTIVI E
ASSISTENZIALI OFFERTI ALLA DONNA , ALLA COPPIA E AI GENITORI PER PROMUOVERE I PRIMI 1000 GIORNI
DI VITA anche al fine di individuare le buone pratiche, i modelli organizzativi e gli interventi adeguati

Il progetto prevede il coinvolgimento di servizi e professionisti socio-sanitari coinvolti in varie aree di

intervento prioritarie per garantire il sano sviluppo del bambino, la promozione delle competenze
genitoriali, il supporto alla salute mentale perinatale, la prevenzione della violenza e degli incidenti
PROGETTO MOVIE:

Finanziato dal programma CCM 2018 del ministero della salute e coordinato dal ITOS ( italian obstetric
surveillance system) ; tra il 2019 e il 2021 il progetto MONITORAGGIO E VALUTAZIONE
DELL’IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI CLINICHE E ORGANIZZATIVE PER LA GESTIONE DELLE
EMERGENZE OSTETRTICHE EMORRAGICHE PERIPARTUM ( MOVIE) ha monitorato l’implementazione delle
raccomandazioni cliniche e organizzative per la gestione dell’emorragia del post-partum prodotte dall’ISS e
dall’Agenas nelle regioni Piemonte, Emilia-Romagna-Toscana-Lazio-Campania-Sicilia

A seguito di un webinair tenutosi il 31 marzo 2022 sono stati presentati i risultati che hanno evidenziato
come molte delle raccomandazioni siano adottate di routine dalla maggior parte dei punti nascita
partecipanti, anche se si registrano alcune criticità che riguardano prioritamente la parte organizzativa
dell’assistenza come la comunicazione dei professionisti sanitari con la donna e i familiari durante
l’emergenza e alla dimissione, l’adozione di check list e l’abitudine a simulazioni e attività di audit
multiprofessionali periodiche

OBIETTIVI SPECIFICI:

1. Individuare in collaborazione con un gruppo di esperti le raccomandazioni chiave della linea guida
ISS e delle raccomandazioni organizzative AGENAS per l’implementazione del progetto
2. Identificare e arruolare dei presidi sanitari con un’unità di ostetricia di 1 e 2 livello distribuiti nel
nord-centro-sud del paese, rappresentativi delle diverse realtà organizzative
3. Mettere a punto check list per valutare l’implementazione delle raccomandazioni cliniche e
organizzative per la gestione dell’emorragia post-partum al tempo zero pre-test e al termine del
progetto post-test
4. Testare le check list in un sottogruppo di presidi sanitari
5. Mettere a punto un sistema di raccolta dati per la trasmissione delle informazioni sugli aspetti
organizzativi e clinici di interesse dei casi incidenti di emergenza emoraggica peripartum nei presidi
partecipanti
6. Organizzare incontri di formazione residenziali per le direzioni sanitarie, i professionisti sanitari
coinvolti nell’assistenza alle emergenze emorragiche e i referenti della rete del rischio clinico nei
presidi partecipanti e compilare le check list sugli aspetti organizzativi
7. Implementare la raccolta dati sui casi incidenti di eventi emorragici peripartum rilevando variabili
disponibili nella raccolta dati del 2014-2016 e monitorare il tasso di partecipazione e la completezza
delle segnalazioni
8. Analizzare i dati raccolti
9. Realizzare un convegno di fine progetto per presentare e discutere i risultati ottenuti

Definizione di EPP: può essere minore in caso di perdita ematica stimata tra 500 e 1000ml; può essere
maggiore in caso di perdita ematica maggiore di 1000 ml

L’emoraggia maggiore a sua volta è distinta in 2 condizioni di diversa gravità che comportano un’allerta e
una prognosi diversa:

1. Maggiore-controllata in caso di perdita ematica con compromissione delle condizioni materne che
richiede monitoraggio attento
2. Persistente: segni di shock clinico con una compromissione delle condizioni materne che comporta
un periodo immediato per la vita della donna

Ritornando al progetto, prevede la segnalazione di tutti i casi incidenti di EEP con perdita stimata maggiore
o uguale a 1000
Variabili tenute in considerazione per la definizione di caso:

Numero atteso di casi per punto nascite

Numero di punti nascita partecipanti per regione
Numero di referenti per punto nascita
Tempo necessario per la compilazione della scheda raccolta dati

Materiali di lavoro:

Materiali stampati per i presidi partecipanti al progetto: PDTA su prevenzione e gestione della EPP,
Flow chart per la gestione della EPP, sistema di monitoraggio e allerta MEOWS, linee guida SNLG-
ISS sul’EPP , versione divulgativa della linea guida SNLG-ISS sull’EPP
Materiali on-line presidi partecipanti al progetto: piattaforma web per l’inserimento dei casi
incidenti EPP; questionario on line per il pre test e post test sulle caratteristiche organizzative dei
reparti ostetricia partecipanti
Materiali per il pacchetto formativo a cascata per i referenti di progetto: presentazioni in power
point scaricabili, materiali stampati per i presidi

PROPOSTA DI PDTA SULLA GESTIONE DELLA EPP

Si tratta di un documento comprendente raccomandazioni relative ai seguenti aspetti:

Matrice per l’attribuzione delle responsabilità nella gestione EPP

Gestione del rischio clinico
Prevenzione EPP
Individuazione dei fattori di rischio
Profilassi della perdita ematica
Diagnosi EPP
Stima della perdita ematica
Valutazione delle condizioni materne
Individuazione della causa
Gestione dell’EPP
Misure assistenziali iniziali
Gestione dell’EPP maggiore-controllata-persistente
Interventi chirurgici
Monitoraggio dopo la risoluzione dell’EPP

SISTEMA DI MONITORAGGIO E ALLERTA MEOWS:

Ogni parametro è graduato in livelli corrispondenti a diversi codici colore la cui somma indica lo
scostamento dalla normalità per facilitare l’allerta dei professionisti e l’attivazione di una risposta
In presenza di un singolo parametro di allerta marcatamente allertato( ROSSO) o di due parametri
allertati contemporaneamente ma in misura minore ( GIALLO) occorre chiamare aiuto medico al
fine di valutare le condizioni cliniche, identificare l’eziologia del deterioramento clinico e definire un
piano assistenziale
La frequenza del monitoraggio dei parametri vitali secondo MEOWS dipende dal momento
assistenziale, dalle condizioni cliniche della donna, e dal loro rischio evolutivo
Ogni reparto deve disporre, condividere e aggiornare periodicamente un protocollo locale che
definisca la frequenza di rilevazione dei parametri vitali in caso di basso rischio, nel post-operatorio
e nelle situazioni di emergenza. La scheda MEOWS non è validata per il suo utilizzo in travaglio di
parto durante il quae i parametri vitali devono essere riportati nel partogramma, nel rispetto dei
protocolli locali
VALORI FISIOLOGICI DEI PARAMETRI VITALI RIPORTATI NEL MEOWS:

FR: è uno dei piu sensibili indicatori di deterioramento delle condizioni cliniche. Valori fisiologici
riportati sono compresi tra 10 e 19 atti al minuto
SATURAZIONE OSSIGENO: deve essere rilevata in caso di FR alterata o segni di distress respiratorio
come dispnea, i valori riportati fisiologici sono compresi tra 96-100%
TC dovrebbe essere rilevata per via orale o timpanica, i valori fisiologici riportati sono compresi tra
36-37.4
FC i valori fisiologici riportati sono 60-99 btt
PA sistolica e diastolica vengono registrati separatamente per facilitare la rilevazione dei valori di
allerta. Ricordare che l’ipotensione è un segno tardivo di deterioramento nella paziente gravida; i
valori fisiologici sono 100-139 sistolica e 50-89 diastolica
DIURESI rilevata con o senza catetere vescicale in assenza di patologie renali o sistemiche che la
influenzano come diabete, è un buon indice della funzionalità renale: OLIGURIA: outpout inferiore a
400-500 cc ANURIA outpout minore 100 cc , il valore fisiologico riportato nel MEOWS è maggiore
30 cc ore
LIVELLO DI COSCIENZA attraverso scala AVPU: A vigile e orientataV risponde agli stimoli
verbaliPrisponde a stimoli dolorosi con movimenti volontari o involontari U non risponde ad alcun
tipo di stimolo. Qualsiasi cambiamento nel livello di coscienza rispetto allo stato di allerta vigile e
orientata viene considerato significativo e richiede allerta immediata
DOLORE deve essere sempre considerato nell’inquadramento clinico complessivo della donna
mediante la seguente scala: 0 nessun dolore 1 dolore lieve rilevabile al movimento 2 dolore
intermittente a riposo-moderato rilevabile al movimento. Il valore considerato normale nella
MEOWS è lo 0

BOZZA DI PDTA PER LA GESTIONE DELL’EPP

Riassume le principali raccomandazioni cliniche e organizzative per la prevenzione e la gestione EPP

La selezione di raccomandazioni riportate in blu nel documento sono estratte dalla Linea Guida SNLG-ISS
EMORAGGIA POST-PARTUM COME PREVENIRLA COME CURARALA, quelle riportate in rosso sono estratte
dal documento AGENAS LINEE DI INDIRIZZO PER LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE LEGATE ALLA
GRAVIDANZA AL PARTO AL PUERPERIO

Le unità operative di ostetricia di primo e secondo livello che partecipano al progetto MOVIE dopo aver
verificato la corrispondenza delle raccomandazioni decidono in autonomia se adottare in toto o in parte il
presente documento o mantenere il PDTA per la prevenzione e gestione EPP già in uso nei loro presidi
sanitari

Il documento comprende raccomandazioni relative ai seguenti aspetti:

Matrice per attribuzione delle responsabilità nella gestione dell’EPP

Gestione del rischio clinico: ogni unità di ostetricia dovrebbe dotarsi di procedure multidisciplinari
che prevedono interventi standardizzati per la gestione EPP condivise, strumenti utili sono schema
di risposta rapida del team, condivisione di parametri di allerta per far scattare il protocollo
esempio schede MEOWS , utilizzo di schemi standardizzati di comunicazione , sviluppo e esecuzione
periodica di programmi di simulazione. Ogni sala parto deve disporre del materiale necessario alla
gestione dell’emergenza che deve essere convenientemente organizzato affinche sia facilmente
reperibile, sempre accessibile e periodicamente controllato. Le flow chart condivise e adottate per
la gestione EPP devono essere prontamente disponibili in modo che i memebri dello staff possano
verificare l’esecuzione di quanto previsto durante la gestione dell’emergenza. la completezza della
documentazione in cartella clinica deve prevedere la segnalazione di: professionisti coinvolti
 nell’assistenza, orario del loro coinvolgimentosequenza degli eventi, somministrazione di farmaci,
timing e sequenza,l’orario degli interventi chirurgici,condizioni della donna durante l’intero
percorso assistenziale, timing della somministrazione dei fluidi e dei prodotti del sangue. Si
raccomanda che ciascun punto nascita disponga di procedure multidisciplinari per la gestione EPP
nelle quali siano definite anche i tempi e le modalità di un eventuale trasporto in emergenza della
donna. In caso di sospetta placentazione anomala invasiva e cesareo demolitore programmato si
raccomanda di eseguire l’intervento in un presidio con risorse professionali e strutture adeguate. Si
raccomanda di condurre simulazioni periodiche multiprofessionali del trattamento dell EPP , e un
programma di audit clinici che preveda la valutazione dei casi di EPP e la relativa gestione
Prevenzione EPP
Individuazione fattori di rischio
Profilassi perdita ematica
Diagnosi EPP
Stima perdita ematica
Valutazione condizioni materne
Individuazione della causa
Gestione EPP
Misure assistenziali iniziali
Gestione EPP MAGGIORE CONTROLLATA PERSISTENTE: minore perdita stimata tra 500-100ml,
maggiore perdita piu di 100ml, maggiore controllata compromissione condizioni materne con
monitoraggio attento,persistente con segni di shock pericolo immediato per la vita della donna
Interventi chirurgici
Monitoraggio dopo la risoluzione

GLI STANDARD PER LA VALUTAZIONE DEI PUNTI NASCITA

Tutto lo staff clinico è qualificato,competente e appropriatamente addestrato: clinical competence

coerente con il livello delle prestazioni da erogare. Esiste un programma di aggiornamento per tutte
le figure professionali. Vengono organizzati corsi di addestramento mantenimento per le procedure
tecnologie di non frequente applicazione e di nuova introduzione. Vengono definite e formalizzate
le responsabilità e competenze di tutte le figure professionali e se ne tiene conto nella
composizione dei turni di lavoro e nel piano di formazione dei singoli operatori
È definito il fabbisogno del personale del punto nascita in relazione al livello assistenziale previsto e
alle prestazioni erogate. Il numero, il tipo e le qualifiche richieste del personale sono identificate
usando metodi riconosciuti di definizione dei fabbisogni nel rispetto dei regolamenti e della
normativa di legge per quanto riguarda almeno gli standard minimi del personale. Il fabbisogno
viene valutato in relazione alla capacità di risposta ai bisogni di madre e neonato nel rispetto dei
regolamenti e normativa di legge
Tutto il personale è stato informato e addestrato sulle modalità operative del punto nascite
Esiste un programma di formazione per l’inserimento di nuove risorse
È documentato il percorso nel fascicolo

Vi sono valutazioni continue delle attività professionali con particolare attenzione alla qualità e alla
sicurezza dell’assistenza clinica fornita da ogni membro dello staff:

Esiste una modalità di registrazione delle attività delle pratiche assistenziali e delle eventuali
complicanze per tutte le figure professionali coinvolte nell’assistenza
La valutazione della qualità e sicurezza dell’assistenza è valutata in modo sistematico e continuo
per tutti i ruoli all’interno del punto nascita
Gli elementi raccolti vengono utilizzati nell’ambito di attività di valutazione e di percorsi di
miglioramento continuo.
IDENTIFICARE CORRETTAMENTE LA MADRE E IL NEONATO:

Tutti gli operatori verificano l’identificazione della madre e del neonato :

Prima della somministrazione dei farmaci
Prima dell’esecuzione di procedure
Prima di dare il neonato ai genitori
Prima del trasferimento dalla sala parto

Sono definite, formalizzate e condivise le:

Modalità, strumenti e momenti di identificazione della madre e del neonato con nome –cognome e
data di nascita
Modalità di identificazione della coppia madre-neonato
Modalità di identificazione del neonato in sala parto nel caso in cui la madre non consenta di essere
nominata
Tutti gli operatori conoscono e applicano le modalità di identificazione definite e i loro
comportamenti vengono monitorati

Sono adottati criteri condivisi per l’accettazione e il trasferimento della madre e del neonato nel punto
nascita:

Sono definite formalizzate e condivise le procedure per l’accettazione della madre nel punto nascita
È individuato l’operatore responsabile dell’osservazione del neonato almeno nelle 2 h post partum
Sono definiti formalizzati e condivisi i criteri di trasferimento dalla sala parto al settore di degenza
Tutti gli operatori riconoscono e applicano quanto definito

Sono definiti, formalizzati e condivisi PDTA di riferimento per le prestazioni che per frequenza e gravità
sono individuate come prioritarie dal punto nascita:

Vengono esplicati i livelli di assistenza erogati e i PDTA adottati sono coerenti con tali livelli
Tutti gli operatori sono stati messi a conoscenza dei PDTA

K SET DI MISURE:

le misure effettuate devono essere contestualizzate nell’ambito di un progetto della realtà operativa che si
sta osservando finalizzato al miglioramento o al controllo di specifici obiettivi tramite la costruzione di
indicatori

un indicatore è il rapporto tra 2 entità misurabili ed omogenee in cui il numeratore è costituito dallo
specifico elemento da misurare in un’unità di tempo, il denominatore è il numero delle osservazioni
intercettate con una specifica caratteristica nella stessa unità di tempo

gli indicatori sono degli strumenti per individuare e monitorare quelle performance che necessitano di
parrticolare attenzione per interventi id riorganizzazione o miglioramento della qualitàvdei risultati. Il
risultato dovrà quindi essere valutato e confrontato con i dati di letteratura con altri ospedali della stessa
area e simili per tipologia di pazienti con altri ospedali della stessa regione o con una serie storica per
osservare il trend temporale

CARATTERISTICHE DI UN INDICATORE:

Facilità di raccolta e con scarso o nullo impiego di risorse aggiuntive degli elementi di misura
Affidabilità e riproducibilità: capacità di intercettare la variazione dell’elemento oggetto della
misura
Chiaro e comprensibile
In ambito delle attività della sala parto esistono 2 importanti sistemi di raccolta dati che possono essere
usati anche in ambito clinico : SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA SDO E IL CERTIFICATO DI ASSISTENZA
AL PARTO CEDAP

Sono raccomandati una serie di indicatori:

1. Numero neonati con A pgar minore di 5: indica le problematiche inerenti gravidanza-parto e la

capacità assistenziale del gruppo multidisciplinare
2. Ph del cordone
3. Numero neonati rianimati: indica coerenza tra il livello assistenziale dichiarato e quello effettivo
4. % tagli cesareo secondo le classi di robson: indica l’appropriatezza, fornisce informazioni sul tasso
di cesarei in popolazioni omogenee e consente confronti storici e territoriali
5. Numero parti indotti: atteggiamento verso il rispetto della naturalità dell’evento
6. Monitoraggio distribuzione orario delle nascite
7. Numero parti avvenuti senza la presenza del pediatra o ginecologo con presenza di indicazione:
livello di organizzazione e sicurezza del punto nascita con particolare attenzione al neonato
8. Percentuale episotomie
9. Percentuali lacerazioni di 3 e 4 grado
10. Percentuale dei parti di donne che necessitano di emotrasfusioni nelle 48 ore post partum
11. Numero applicazione ventosa
12. Numero nati con cesareo
13. Mortalità materna: indica il livello di organizzazione e sicurezza del punto nascita con particolare
attenzione alla madre
14. Ammissione in terapia intensiva delle madri dopo il parto
15. Numero neonati ricoverati in TIN
16. Rapporto tra parto-analgesia e parti vaginali
17. Tempo intercorso tra accettazione e espletamento del parto: livello organizzativo e attenzione ad
un uso appropriato delle risorse
18. Percentuale neonati dimessi con alimentazione esclusiva al seno: attenzione verso i processi di
bonding e rispetto della fisiologia
19. Percentuale dei neonati attacati al seno entro 2 ore dalla nascita
20. Percentuale di donne chev partoriscono in punti nascita di 2 livello non adeguato
21. Percentuale di neonati al di sotto delle 32 settimane con peso al di sotto di 1500 nati in punti
nascita senza TIN
22. Percentuale di neonati al di sotto di 32 settimane e peso inferiore a 1500 trasportati in un ospedale
con TIN
23. Numero donne trasferite presso centro di maggior livello assistenziale

Separatamente per età gestazionale e peso alla nascita bacino-presidio-azienda:

1. Nati mortalità
2. Mortalità intrapartum
3. Mortalità neonatale precoce
4. Mortalità neonatale totale
5. Mortalità neonatale precoce con EG inferiore a 20 settimane

Questi indicano complessivamente la capacità di assistenza di un’area di ampie dimensioni , utili come
elemento di trend temporale