Organizzazione Aziendale 05 - 03 - 21

ORGANIZZAZIONE AZIENDALE 05 – 03 – 21
Gli argomenti trattati saranno:

 Sistemi sanitari: i modelli dei sistemi sanitari a livello internazionale.
 Sistema sanitario italiano
 Management sanitario
 Programmazione nella sanità
 Patto per la salute: i punti nascita con meno di 500 parti vengono chiusi. Ciò con si tratta di una
legge ma di un accordo Stato-Regione. Il Patto per la Salute sostituisce il Piano Sanitario Nazionale
del 2005/2008 per cui tra il Ministero della Salute e le Regioni (quando si tratta di risorse avviene in
presenza dell’economia) fanno un accordo su alcune attività svolte all’interno delle Regioni. Quindi,
ormai, molta parte della normativa vera viene fatta con l’accordo Stato-Regioni. Con la riforma
dell’articolo 5 lo Stato ha ceduto la Sanità alle Regioni quanto più prossime ai cittadini però ciò può
creare dei problemi come avere dei Sistemi Sanitari diversi.
 Piano strategico aziendale
 Qualità in sanità: è molto importante perché i pazienti non vanno in una struttura in cui c’è scarsa
qualità.
 Organizzazione sanitaria
 Controllo di gestione nell'azienda sanitaria cioè come si controllano tutte le unità operative.
 Valutazioni economiche in sanità dove si valuta l’impatto di una nuova tecnologia cioè se è più
costosa, se dà maggiori prestazioni e quindi se elimina maggiori prestazioni invasive, anche se più
costosa, questa tecnologia ha una analisi costi-benefici migliore.
BISOGNO DI SALUTE
Il principio fondante i sistemi sanitari è di indirizzare le risorse disponibili a favore delle attività che
permettano di rispondere ai bisogni di salute della popolazione, rispettando i criteri di efficienza, efficacia,
appropriatezza ed equità.
 L’efficienza è la capacità di fare le prestazioni (una struttura è efficiente perché riesce a fare un tot
di prestazioni);
 L’efficacia rappresenta quando le prestazioni risultano efficaci per il cittadino;
 Inoltre la prestazione deve essere appropriata. Se si fanno prestazioni disappropriate si hanno dei
costi inutili;
 L’equità rappresenta la possibilità per tutti i cittadini senza distinzioni di credo religioso, colore.
Infatti tutti i cittadini hanno diritto alle stesse prestazioni.
Al fine di programmare i servizi sanitari è fondamentale definire cosa significhi il «bisogno di salute».
La valutazione del bisogno di salute può essere effettuata attraverso due approcci (classici):
 APPROCCIO UMANITARIO;
 APPROCCIO REALISTICO.
APPROCCIO UMANITARIO
Riconosce il bisogno come una alterazione dello stato di salute, che richiede assistenza sanitaria. Il bisogno
di salute è correlato al concetto di malattia, ossia l'individuo che ha una determinata malattia richiede un
bisogno di assistenza. Tale bisogno dà origine a una domanda di intervento diagnostico, terapeutico o
riabilitativo. Quindi se il cittadino sente di avere un’alterazione, richiede l’assistenza sanitaria andando dal
medico di medicina generale per arrivare poi, in caso di bisogno, anche a livello di ricovero ospedaliero. In
questo caso si tratta di un bisogno correlato al concetto di malattia per cui nell’approccio umanitario si va a
considerare immediatamente la malattia. Dopo che si vede di quale malattia si tratta, si considera quale
intervento occorre fare (diagnostico per individuare la malattia, terapeutico per curarla e riabilitativo nel
caso di un soggetto che ha avuto un infarto, ad esempio, e deve fare della riabilitazione successiva).
APPROCCIO REALISTICO
L’approccio realistico definisce il bisogno come un problema che può essere affrontato con un intervento
sanitario che abbia una positiva utilità e modifichi la prognosi della malattia favorevolmente a un costo
ragionevole. In questo caso il bisogno è un problema che deve essere affrontato con un intervento sanitario
e deve avere utilità positiva, deve modificare la prognosi della malattia a favore del paziente ma deve avere
un costo ragionevole in quanto il Fondo Sanitario Nazionale possiede una certa quantità di soldi con cui
bisogna riuscire a fare più attività possibili evitando degli interventi inutili con una percentuale di riuscita
molto bassa. Bisogna porsi dei problemi etici di fondo sul risparmio e quindi sui costi.
Il bisogno di salute si identifica con la potenzialità della popolazione di avere un beneficio dagli interventi
sanitari disponibili. Più grande è la capacità di ottenere un beneficio in termini di salute, maggiore sarà il
bisogno esistente in quella data comunità. Laddove la capacità non è disponibile, in pratica non esiste alcun
bisogno di salute. Ciò significa che noi manifestiamo sempre maggiori bisogni di salute perché il nostro
Servizio Sanitario ha la possibilità di soddisfarli usando le nuove tecnologie (chirurgiche, ad esempio, come
la laparoscopia o l’utilizzo dei robot) quando c’è la possibilità di ottenere un maggiore beneficio.
Ma quando la capacità non esercita nessun bisogno di salute, se non quello minimo ? Al terzo mondo dove
le attività vengono svolte dai missionari in cui il bisogno di salute è quello della sopravvivenza in quanto non
hanno la possibilità di avere la nostra capacità di ottenere un beneficio in termini di salute. Quindi li non
esiste, se non in forma minima, il bisogno di salute perché non ci sono le disponibilità.
SINTETIZZANDO I DUE APPROCCI
Possiamo sintetizzare i due approcci:
 Approccio umanitario, punto di partenza del processo di programmazione è rappresentato dal

bisogno di salute.
 Approccio realistico, attenzione rivolta alle condizioni morbose che possono essere affrontate con
successo.
I due approcci non devono essere considerati antitetici e la programmazione dei servizi sanitari dovrebbe
prendere spunto da entrambi. Quando ci sono delle teorie che sembrano una l’opposto dell’altra, quando
alla fine si disegna e programma un servizio sanitario, bisogna fare in modo da prendere spunto da
entrambi per avere più possibilità di rispondere al bisogno di salute delle persone.
ATTUALE CONCEZIONE DI SALUTE
L'attuale concezione di salute si è sviluppata nel tempo in un contesto in cui gli utenti hanno acquisito una
crescente disponibilità all'accesso alle informazioni sanitarie, la cui conseguenza è l'evoluzione di valori e
credenze. Negli ultimi anni oltre ai concetti di diagnosi e terapia sono stati rivalutati i concetti di
prevenzione e riabilitazione. Quindi c’è una coscienza maggiore anche in termini di amicizie (una persona
che è stata operata in un determinato ospedale ed è rimasta soddisfatta, ne parla bene nella propria
cerchia di amicizie così come si possono trovare informazioni utili su internet). La prevenzione rappresenta
un concetto fondamentale in quanto viene ancora prima della diagnosi e della terapia. La riabilitazione,
dopo interventi o dopo situazioni invalidanti, rappresenta anch’essa un punto fondamentale.
ELEMENTI CHE COSTITUISCO LA SALUTE

Il concetto di salute si può rielaborare attraverso la specificazione degli elementi che lo costituiscono e delle
azioni effettuate per realizzarlo:
 Mantenimento dello stato ottimale di salute che l'individuo possiede (vaccinazioni). Il
mantenimento dello stato ottimale di salute non si riferisce soltanto al singolo individuo ma anche
nei confronti della società: la vaccinazione, per essere efficace, deve arrivare al 92% di immunità
perché, nel caso dei bambini ad esempio, si riesce a proteggere quei bambini che non si possono
vaccinare perché immuno-depressi. Infatti, dopo l’unità di Italia, la salute era gestita dal Ministero
degli Interni e quindi riguarda tutta la società.
 Identificazione della presenza di condizione morbosa prima che si manifesti coi sintomi
(screening). Attraverso gli screening si deve identificare la presenza di una condizione morbosa che
non si presenta ancora con dei sintomi.
 Riconoscimento della natura della malattia quando si esplicita clinicamente (diagnosi). La diagnosi
è estremamente importante per riconoscere una patologia. Prima della Riforma c’era l’occupazione
del posto letto per cui le strutture erano rimborsate per l’occupazione del posto letto: le strutture
con più posti letto occupati avevano più finanziamenti, i quali venivano dati soprattutto alle
strutture con attività più avanzata in cui c’erano pronto soccorsi, terapie intensive, ecc..
 Ripristino dello stato di salute perduto (terapia).
 Restaurazione delle condizioni fisico-psichiche deteriorate dalla patologia (riabilitazione).
L’INVECCHIAMENTO
Il bisogno di salute si può modificare in base a differenti fattori, in particolare il fattore età della
popolazione. In Europa nel 2050 la popolazione degli ultrasessantenni passerà dal 10% del 2000 al 21%,
superando i giovani di età compresa tra 0-14 anni. Gli ultrasettantacinquenni nel 2020 saranno il 40% in più
rispetto al 1990. In Italia la popolazione degli ultrasettantenni ha superato la popolazione giovane in quanto
c’è stato un crollo delle nascite (denatalità).
Se adesso le persone ultrasettantenni consumano il 40% delle risorse del SSN (perché hanno più patologie
croniche con dei costi farmacologici), quando saranno al 40% quanto consumeranno in termini di risorse?
Non si possono aumentare le risorse all’infinito ed inoltre, se diminuisce la popolazione che lavora, non si
può aumentare il PIL . Questo è un problema che si pone sin da oggi in quanto le malattie croniche, in
Lombardia ad esempio, vengono curate a livello ospedaliero quando invece dovrebbero essere curate a
livello distrettuale. La Lombardia è una regione ospedale-eccentrica in cui ci sono 5 posti per 1000 abitanti
quando invece dovrebbero esserci 3 posti per 1000 abitanti: per tale motivo vengono ricoverate molte più
persone (come le persone di altre regioni che si ricoverano in Lombardia per cui vengono tolte le risorse
alle regioni di provenienza).
L'invecchiamento della popolazione comporta un maggiore ricorso alle prestazioni di diagnosi, cura e
riabilitazione per le malattie croniche, che impegnano maggiormente i servizi di assistenza (per cui oggi
abbiamo dei costi al 40%).
SPECIALIZZAZIONE E TECNOLOGIZZAZIONE DELLA MEDICINA
Un altro elemento importante che modifica il bisogno di salute è rappresentato dalla crescente
specializzazione e tecnologizzazione della medicina, che hanno comportato una maggiore complessità dei
bisogni e della domanda di assistenza sanitaria. Il cittadino richiede e pretende risposte sempre più precise
rispetto a un'ampia gamma, articolata e crescente, di disturbi e malattie. La personalizzazione delle
esigenze dei pazienti contribuiscono, insieme ad altri fattori, all'aumento della domanda di prestazioni e, di
conseguenza, all'aumento dei costi sanitari. Quindi l’introduzione di tecnologie che danno una maggiore
precisione per individuare la malattia in maniera precoce, aumenta la complessità dei bisogni e della
risposta sanitaria conseguenzialmente: più si modifica la specializzazione e tecnologizzazione e maggiori
saranno le risposte fornite alle domande. Ad esempio, intorno al 2006/2007, la Comunità Europea fa una
normativa in cui è prevista la risonanza magnetica a 3 Tesla. Quando lo stato Italiano fa sua questa
normativa, la risonanza magnetica deve essere a 1,5 Tesla. Ciò avvenne perché le regioni avevano paura
che con una RM a 3 T sarebbero aumentati gli esami (in quanto la macchina sarebbe stata più performante)
e quindi sarebbero aumentati i costi. Questo problema si è risolto nel 2019. Ciò testimonia quanto sia
importante la tecnologia ma a volte viene ostacolata in quanto per avere una RM a 3T bisognava fare una
richiesta di autorizzazione al Consiglio Superiore di Sanità, il quale avrebbe dovuto autorizzarne l’utilizzo
per ricerca (anche se si sapeva che venisse usata per assistenza).
Inoltre, adesso, si pensa di personalizzare la medicina (ad esempio per quanto riguarda i tumori, ogni
persona è diversa dall’altra: solo il 20% risponde positivamente a dei farmaci biologici costosissimi utilizzati
per il tumore alla mammella mentre all’80% vengono date risorse molto costose a cui non rispondono: per
tale motivo bisognerebbe fare prima la valutazione per capire il motivo per il quale alcune donne
rispondono ed altre no).
DOMANDA DI ASSISTENZA SANITARIA
Il bisogno di salute di una popolazione può tradursi in una domanda giustificata e in un appropriato utilizzo
dei servizi sanitari, d'altra parte alcuni bisogni potrebbero essere ignorati a causa di una mancata domanda
o di un mancato uso delle strutture di offerta. Il sistema sanitario dovrebbe, oltre che individuare i bisogni,
promuovere l'espressione, da parte dei cittadini, di una domanda di assistenza appropriata. Se la domanda
è giustificata si può usufruire dei servizi sanitari mentre i bisogni sono ignorati in caso di una mancata
domanda oppure a causa di un mancato uso delle strutture di offerta se la domanda non è espressa. Per
tale motivo bisogna fare in modo che i cittadini facciano una domanda di assistenza appropriata.
Il processo di generazione della domanda di assistenza sanitaria nasce dalla constatazione dell'esigenza di
un bisogno oggettivo di salute, che a volte non è noto o latente o asintomatico. La percezione del proprio
stato di salute varia da individuo a individuo in base a diverse condizioni (reddito, istruzione, ambiente di
vita, ecc,), può venire accentuata attraverso interventi informativi e campagne di screening. Attraverso lo
screening il bisogno diventa soggettivamente percepito.
La percezione del proprio stato di salute varia anche in base alla propria soglia del dolore, in quanto chi ha
una soglia del dolore molto bassa va subito dal medico mentre chi ha la soglia del dolore alta non ci fa caso.
Inoltre varia anche al reddito, istruzione, ambiente di vita in quanto a volte delle persone non si accorgono
di avere problemi di salute, se non quando sono molto gravi.
REAZIONI AL BISOGNO DI SALUTE
L'individuo, una volta percepito il bisogno soggettivo, può reagire in tre modalità diverse:
 non fare nulla e aspettare che il sintomo scompaia da solo, sopportando il disagio iniziale;
 ricorrere alla automedicazione, provvedendo personalmente alla cura del disturbo, comprando
farmaci da banco che non richiedono la ricetta medica;
 rivolgersi ai servizi sanitari. In questo caso si genera una domanda, un bisogno soggettivo espresso,
che normalmente è rivolta al 1° livello di assistenza, il medico di medicina generale.
MEDICO DI MEDICINA GENERALE NEL BISOGNO DI SALUTE
Il medico di medicina generale gestisce il problema di salute del paziente e valuta se la cura può essere
effettuata sul territorio (con una cura farmacologica) o se inviarlo alle strutture di II o III livello. Il medico,
trasformando il bisogno di salute in domanda di prestazioni sanitarie, determina il percorso del paziente
all'interno del sistema e i relativi costi sanitari. I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta sono
controllati sui costi perché la ricetta elettronica viene vista per cui, se sfiora il budget per la cura dei propri
pazienti, viene richiamato.
BISOGNO – OFFERTA - DOMANDA
Ora verifichiamo cosa comporta combinando in modo differente bisogni, offerte e domande:
 Il bisogno è presente e percepito, la domanda è espressa e l'offerta è presente: ciò rappresenta la
condizione ideale per la completa soddisfazione del bisogno di salute.
 Il bisogno è presente e percepito, la domanda è espressa e l'offerta assente, avremo un bisogno

insoddisfatto.
 Il bisogno è presente e percepito, la domanda non è espressa, l'offerta sarà inutilizzata . Se c’è un
bisogno presente e percepito ma rimane in quanto non si fa una richiesta di cura, l’offerta dei
servizi rimane inutilizzata.
 Il bisogno non è presente, l'offerta è attiva, questa situazione comporta una induzione della
domanda, che rappresenta uno spreco di risorse per il servizio sanitario (nel caso di strutture che
fanno delle prestazioni quando invece non sono necessarie, togliendo le risorse per delle attività di
cui invece c’è bisogno). Se si sprecano le risorse si danneggiano altri pazienti: si tratta di un
problema etico.
OBIETTIVI DEL BISOGNO DI SALUTE
Rispetto alle diverse possibilità, i servizi sanitari devono porsi due obiettivi:
 a ogni bisogno presente corrisponda una domanda espressa e a ogni domanda si risponda con
un'offerta adeguata di prestazioni, che soddisfi i bisogni;
 disincentivare le offerte relative ai bisogni assenti e indurre la popolazione in assenza di bisogni a
non esprimere domanda di prestazioni.
In queste dinamiche è fondamentale il ruolo del medico di medicina generale, in quanto il paziente si
rivolge a lui e dalle sue scelte dipende il percorso del paziente nel sistema sanitario. Purtroppo però,i
pazienti vanno prima dallo specialista e poi, se lo specialista prescrive delle prestazioni, vanno dal medico di
base a differenza di un tempo in cui il medico di base conosceva tutta la storia clinica del paziente.
RISORSE UTILIZZATE PER SODDISFARE I BISOGNI DI SALUTE
L'erogazione delle prestazioni sanitarie per soddisfare i bisogni di salute delta popolazione in modo
efficiente ed efficace richiede che le risorse siano allocate tra i vari inputs (fattori produttivi ) utilizzati nella
produzione di beni e servizi. Le risorse sono l'insieme di beni necessari a una organizzazione sanitaria per
la realizzazione di prodotti (dove il prodotto finale è la salute) e l'erogazione di servizi che sono espressi in
costi, ovvero valore in unità monetaria delle risorse impiegate (in quanto il prodotto salute richiede risorse
monetarie). Mentre l’input rientrano i fattori produttivi, l’output è la prestazione sanitaria che si svolge:
questi termini economici devono essere utilizzati dal medico per fare le schede chieste dalla Direzione
Strategica. A causa della scarsità delle risorse rispetto a tutte le prestazioni che si vogliono offrire, bisogna
vedere come risolvere questo problema. In realtà il Fondo Sanitario Nazionale è aumentato ma sono
aumentate anche le esigenze dei cittadini (come i farmaci biologici ospedalieri) e per tale motivo si parla di
scarsità delle risorse, in quanto quest’ultime non possono aumentare in modo enorme ma sono in base al
PIL. L’input è rappresentato dal costo di personale, la strumentazione, la formazione degli operatori, i
farmaci, i materiali di consumo, i vaccini, spazi fisici, struttura edilizia e impianti tecnologici: tutto ciò viene
visto come risorsa economica in quanto il personale richiede uno stipendio lordo (con contributi). Tutti
questi input vengono immessi per avere, successivamente, degli output cioè dei diversi risultati. Ad
esempio, una TAC ha bisogno di un tecnico, un medico, una strumentazione che rappresentano gli input
mentre l’output della TAC è il referto. Quindi l’input rappresenta tutte le risorse monetarizzate e
successivamente si ha l’output a seconda delle risorse che vengono usate.
PRINCIPALI RISORSE (INPUT)
Le principali risorse utilizzate nelle organizzazioni sanitarie sono:

 Il personale rappresenta a 60% dei costi o può raggiungere costi superiori (come 70/80%).
 La tecnologia sanitaria utilizzata in iter preventivi (vaccini) o diagnostici (TC, RM, Ciclotrone, PET...)
o terapeutici (radioterapia RT, protesi...). Ad esempio adesso, nella campagna vaccinale oltre al
costo del vaccino c’è anche quello per personale, per arrivare alla fine ad avere una vaccinazione.
Inoltre i farmaci fatti da anticorpi monoclonali per i pazienti affetta da Covid rappresentano dei
costi che vengono usati per tutelare così come le terapie intensive hanno dei costi altissimi e
vengono usate per salvare delle vite (per tale motivo le cliniche private non hanno Terapia Intensiva
ma quando c’è un problema devono portare i pazienti nelle strutture pubbliche).
 Materiali, quanto viene consumato dalle attrezzature o dagli operatori sanitari nei processi
assistenziali (farmaci, kit monouso, carta per fare l’ecografia per esempio …).
 Spazi fisici, struttura edilizia e impianti tecnologici
RISORSE UMANE
Le risorse umane rappresentano il più importante input di un sistema sanitario, poiché la sua performance
dipende dalle conoscenze e dalle abilità professionali del personale responsabile direttamente della
erogazione delle prestazioni sanitarie. Il core business di una struttura ospedaliera sono le risorse umane: il
personale sanitario ha delle conoscenze e abilità professionali ed è coinvolto nelle prestazioni sanitarie
(cioè il personale è a contatto diretto con il cittadino che ha bisogno di cure). Anche se la Direzione
Strategica ha il compito di fissare gli obiettivi ma coloro che devono attuare gli obiettivi, e stare a contatto
con il cittadino, sono le risorse sanitarie per cui rappresentano coloro che costituiscono il budget. Quindi il
personale è colui che fa il risultato in quanto trasformano l’input in salute curando i pazienti. Le risorse
umane rappresentano i 2/3 dei costi sanitari, è quindi fondamentale investire una parte dei capitali di
partenza nell'aggiornamento professionale, che ha lo scopo di aumentare le competenze e le abilità degli
operatori sanitari. L’aggiornamento professionale si tratta di un investimento che una struttura deve fare
mettendo a disposizione delle risorse economiche per aumentare le professionalità: in questo modo
aumenterà anche il riconoscimento della struttura all’esterno.
STRATEGIE ORGANIZZATIVE
Le strategie organizzative utilizzate per rendere più produttive le risorse umane sono:
 ricorso a personale dotato di maggiori abilità professionali, mediante valutazione dei curricula,
delle esperienze e delle capacità di sfruttare le opportunità di apprendimento e di rinnovamento;
 utilizzo più efficiente del personale attraverso una migliore ridistribuzione logistica;
 maggiore associazione tra le abilità professionali e le mansioni.
Per gli ospedali pubblici, una strategia poco usata è il ricorso a personale dotato di maggiori abilità
professionali, mediante valutazione dei curricula, delle esperienze e delle capacità di sfruttare le
opportunità di apprendimento e di rinnovamento: dal momento che ci sono dei concorsi pubblici, molto
spesso non si vanno a cercare queste strategie però la Direzione Strategica deve fare in modo che il
personale sia utilizzato in modo efficiente e distribuito a livello logistico con criterio facendo in modo che
non ci siano reparti ridondanti di personale e reparti con scarso personale. Inoltre deve essere presente
un’associazione tra le abilità professionali e le mansioni (in quanto è impensabile chiedere al cardiologo di
fare l’oncologo, e viceversa).
SISTEMI SANITARI
Un sistema sanitario ha la responsabilità continua della salute dei cittadini per tutta la loro vita, a partire
dalle cure fornite durante la gestazione fino alle cure e alla salvaguardia della dignità degli anziani. Un
sistema è un insieme organizzato di componenti distinte che interagiscono tra di loro per raggiungere
obiettivi predefiniti. Il sistema sanitario è composto dal complesso delle istituzioni, organizzazioni, persone
risorse e azioni che hanno l'obiettivo primario di promuovere, recuperare e mantenere lo stato di salute
degli individui. Quindi tra le istituzioni del SSN ci possono essere il Ministro della Salute oppure la Regione
in cui si risiede.
In questa tabella si nota la popolazione “anziana” (cioè maggiore dei 65 anni) in percentuale sulla
popolazione totale. In Italia siamo passati dal 14.7% del 1990 al 22.3% del 2017, la quale quest’ultima
rappresenta la percentuale più alta a livello europeo mentre quella più bassa si trova negli Stati Uniti (in cui
si passa dal 12.5% al 15.6%) in cui la percentuale è aumentata di 2 punti percentuali in quanto negli USA c’è
una popolazione molto giovane dovuta al fatto dell’immigrazione (mentre in Italia è aumentata di 8 punti
percentuali). Paesi con percentuali, come l’Italia, sono la Grecia, il Portogallo e la Finlandia e la Germania.
Quindi l’Italia è la popolazione più vecchia, a livello mondiale, dopo il Giappone.
Per quanto riguarda la popolazione con età
maggiore di 80 anni, Italia siamo passati dal
3.1% del 1990 al 6.8% nel 2017 per cui la
percentuale è raddoppiata rappresentando
il numero più alto cioè rappresentiamo il
Paese che è invecchiato maggiormente in
cui ci sono più persone con età maggiore ad
80 anni. Ciò significa che in Italia c’è un
sistema che cura maggiormente le persone
per cui continuano a vivere. In Francia
invece è presente in modello Bismarck in
cui l’80% è pagato dalle mutue mentre il
20% devono farsi un’assicurazione a parte.
Per quanto
riguarda la mortalità infantile, l’Italia passa da una mortalità infantile del 43.9% al 2.8% quindi siamo tra i
paesi più bassi (con sotto la Svezia, la Spagna e la Finlandia). Ciò testimonia come l’Italia abbiamo migliorato
in questo campo. Per quanto riguarda la mortalità perinatale, si passa dal 42.9% al 4.2% del 2010: quindi la
salute a livello infantile e perinatale è migliorata moltissimo per cui il Sistema Sanitario è funzionato molto
bene.
SISTEMA SANITARIO
Un sistema sanitario ha anche il compito di proteggere la popolazione dai costi della malattia.
Schematizzando gli obiettivi di un sistema sanitario sono:
 migliorare lo stato di salute della popolazione;
 rispondere adeguatamente alle aspettative dell'utenza;
 fornire protezione finanziaria dai costi delle malattie. Il nostro Sistema Sanitario è universale e
viene pagato con la tassazione generale.
RAGGIUNGIMENTO BUON LIVELLO DI SALUTE
Il raggiungimento di un buon livello di salute della popolazione di riferimento si ottiene con:

 miglior livello medio di salute, goodness (qualità), il sistema sanitario deve rispondere bene alle
aspettative degli individui nei suoi confronti;
 minor differenza di trattamento possibile tra individui e gruppi, fairness (equità),in cui la risposta
viene data egualmente a ogni individuo, senza discriminazioni. Quando si fa la distribuzione del
Fondo Sanitario Nazionale una quota viene data alle regioni per pacare le prestazioni sanitarie di
persone anche clandestine in quanto il nostro SSN e la nostra Costituzione prevede l’assistenza alle
persone che sono sul nostro territorio (come gli apolidi cioè persone che non hanno una nazionalità
in quanto la nazione di provenienza non li riconosce più).
SSN IN ITALIA
In Italia il Servizio Sanitario Nazionale si caratterizza come un network integrato di servizi che offrono
interventi di prevenzione, cura e riabilitazione. Tale sistema vuole realizzare una copertura sanitaria
capillare della popolazione su tutto il territorio nazionale, garantendo un uguale trattamento per ogni
cittadino e, nello stesso tempo, perseguendo un adattamento alle specifiche esigenze di ogni territorio e
comunità. Se non avviene così, molto spesso dipende dalle diverse regioni in quanto alcune riescono a
garantire l’eccellenza delle prestazioni in tutti i settori mentre alcune Regioni hanno soltanto alcuni punti di
eccellenza (in Sicilia non si riesce a garantire un uguale trattamento come sul territorio nazionale tanto è
vero che c’è molta mobilità passiva).
ATTIVITA’ DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

Le attività del SSN sono molteplici:
 prevenzione primaria, stili di vita, eliminare e/o ridurre le cause di insorgenza delle malattie e dei
possibili fattori di rischio per la salute (alla prevenzione primaria ogni regione dedica un 5% delle
risorse del Fondo Sanitario Nazionale in quanto avendo una buona prevenzione si evita l’insorgenza
di malattie, ad esempio facendo attività fisica, non fumando e non mangiando tanto si evitano
possibili fattori di rischio per la salute);
 prevenzione secondaria cioè individuare le malattie in fase precoce;
 diagnosi e cura, identificare le cause di malattia, rimuovere o rallentare il decorso del processo
patologico;
 riabilitazione, recuperare la capacita funzionale compromessa dalla malattia e impedire la
cronicità.
Queste attività sono quelle che riguardano la salute ma, oltre a queste, il SSN garantisce il controllo degli
allevamenti, ad esempio, oppure il controllo alle frontiere delle carni che provengono dall’estero per cui si
occupa di più aspetti (infatti il Ministero della Salute controlla anche le acque pubbliche).
I SERVIZI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
I servizi prodotti dal SSN possono essere:
o servizi alla persona, prestazioni rivolte ai singoli individui: visite mediche, accertamenti diagnostici,
interventi non chirurgici, interventi chirurgici, terapie riabilitative;
o servizi collettivi o pubblici, prestazioni erogate a tutela della salute collettiva: controlli igienici,
controlli antisofisticazione, controlli veterinari, vaccinazioni, emergenza sanitaria, ricerca,
formazione.
Ad esempio, i controlli igienici nella ristorazione sono fatti dall’ASP mentre i controlli antisofisticazione sono
fatti dal NAS dei carabinieri, i quali quest’ultimi controllano tutti gli alimenti in strutture (come bar,
ristoranti, ecc..). Inoltre la ricerca e la formazione sono estremamente importanti (il Ministero fa la ricerca
finalizzata, mentre inizialmente era finalizzata soltanto alle figure di carattere scientifico che dipendono dal
ministero mentre adesso possono partecipare anche i dipendenti di aziende ospedaliere). Anche la
formazione è una cosa importante da fare all’interno della Sanità.
WELFARE STATE
Il Welfare State, Stato del benessere o Stato sociale, è l'orientamento politico in cui la promozione della
sicurezza e del benessere socio-economico dell'individuo è presa in carico dallo Stato, come propria
prerogativa e responsabilità. Si caratterizza con rilevante presenza pubblica in importanti settori:
 previdenza e assistenza sociale;

 assistenza sanitaria;
 istruzione;
 coinvolgimento gestionale nell'economia con atti legislativi;
 pianificazione e programmazione economica;
 costituzione di imprese pubbliche.
I primi 3 punti vengono garantiti ancora adesso mentre gli ultimi 3 punti erano stati abbandonati. Il Welfare
State nasce in Europa come risposta dello Stato ai problemi scaturiti dalla prima rivoluzione industriale.
Tale rivoluzione ha comportato nuove forme di povertà, con difficoltà delle famiglie, esigenze di tutela
contro la disoccupazione, le invalidità e le morti per cause di lavoro. Durante la rivoluzione industriale, in
Inghilterra, i cittadini si trasferiscono all’interno delle città però accadeva che questi soggetti vivevano in
condizioni malsane, con difficoltà delle famiglie e proiezione alla disoccupazione per cui bisognava tutelarli.
Inoltre la gente si facevano male sul luogo di lavoro oppure morivano per cui lo Stato si sostituisce alle
Istituzioni religiose, negli interventi di assistenza e nell’istruzione: per secoli l’assistenza e l’istruzione erano
prerogativa delle istituzioni religione infatti gli ospedali erano gestiti dai religiosi (adesso chiamati ospedali
classificati) che dipendevano dal ministero dell’interno. Così lo Stato si sostituisce così alle istituzioni
religiose negli interventi di assistenza e nell'istruzione.
MODELLO BISMARCK
Le prime esperienze di welfare si hanno in Germania alla fine dell'800, dove nasce l'idea che la protezione
sociale è un problema collettivo, quindi deve intervenire lo Stato. Il cancelliere Otto von Bismarck ha
promosso il primo esempio di assicurazione sociale statutaria con un sistema mutualistico a favore dei ceti
bisognosi. Le mutue rappresentano le prime organizzazioni che permisero alle classi sociali sfavorite di
affrontare i problemi connessi all'infermità e alta conseguente esclusione dall'attività lavorativa. Quindi nel
1883 la Germania interviene su queste problematiche per cui si è costituita la Germania come nuovo Stato
(in quanto la Germania è stata per secoli separata). Quando si è formato lo stato nazionale si interviene, in
quanto chi forniva l’esercito era rappresentato dalle classi popolari. A questo punto si interviene, quindi,
per sistemare la situazione dei ceti bisognosi.
Nel 1883 emanò una legge che richiedeva contributi dei datori di lavoro per la copertura sanitaria dei
lavoratori e delle loro famiglie. L'assicurazione obbligatoria contro le malattie si basava su casse sociali
sussidiate per due terzi dagli operai e per un terzo dai datori di lavoro. Coloro che non erano assicurati,
erano iscritti d'ufficio alle Casse Comunali. II limite di questa legge è che copriva un numero limitato di
lavoratori (nel 1895 solo la metà dei lavoratori usufruiva dell'assicurazione). Solo dal 1920 le misure
assicurative raggiungono un'estensione e un organizzazione di vere politiche sociali con assicurazioni
obbligatorie contro i maggiori rischi: povertà, malattia, vecchiaia, infortuni sul lavoro.
La popolarità del modello Bismarck tra i lavoratori portò all'adozione di una legislazione simile in Francia
(1890), Belgio (1894), Norvegia (1909), Giappone (1922), Cile (1924), Danimarca (nel 1935, il 90% della
popolazione aveva un assicurazione sanitaria). Il modello tedesco fu imposto nei Paesi Bassi durante
l'occupazione tedesca della Seconda Guerra Mondiale (e rimase anche dopo il ritiro dei tedeschi dai Paesi
Bassi). Le prime norme erano relative all'indennità contro gli infortuni sul lavoro, seguite dopo pochi anni
da coperture assicurative per la tutela del lavoratore in caso di malattia, maternità, invalidità, vecchiaia e
disoccupazione. Quindi il primo passaggio è l’indennità sugli infortuni da lavoro: quando una persona si
infortuna sul lavoro c’è un’indennità (per cui se accade qualcosa bisogna comunicarlo al datore di lavoro
entro 48 ore e il datore di lavoro deve avvisare l’INAIL). Come indennità, si è coperti dal momento in cui si
parte per andare al lavoro al momento in cui si è si è in ritorno verso casa.
Successivamente si passa alle vere e proprie coperture assicurative, cioè in caso di malattia, maternità,
invalidità, vecchiaia e disoccupazione (per cui si copre sempre di più ciò che accade durante il percorso
lavorativo fino alla pensione).
PRIME LEGISLAZIONI IN ITALIA
 Prima legge sociale sulla tutela del lavoro minorile e delle donne avviene in Inghilterra nel 1802
mentre in Italia nel 1902 (100 anni dopo).
 Legge sull'assicurazione degli infortuni dei lavoratori dell'industria è stata approvata nel 1898, e
solo nel 1917 la tutela è stata estesa anche ai lavoratori agricoli.
Nel 1917 la tutela è stata estesa anche ai lavoratori agricoli poiché in questo anno c’è stata la
sconfitta italiana al fronte con le truppe che si ritirarono. Il generale Cadorna, per invogliare la
maggior parte delle truppe (composte da contadine) a riprendere la battaglia, estende la tutela
sull’assicurazione degli infortuni che l’industria aveva già avuto prime del 1990.
NATIONAL HEALTH SERVICE
In Gran Bretagna nasce nel 1948 il National Health Service (NHS), il primo Servizio Sanitario Nazionale, che
si basa sull'universalità dell'assistenza pubblica come diritto di tutti i cittadini. La politica sociale britannica
parte dal Rapporto sulla sicurezza sociale e i rapporti connessi (Report of the Inter-Departmental
Committee on Insurance and Allied Services), redatto nel 1942 da Lord William Bevertdge, è conosciuto
come Rapporto Beveridge. Tale rapporto è il manifesto teorico-programmatico del Welfare State, che
identificava la salute come uno dei basilari prerequisiti, insieme a lavoro e istruzione, per un fattibile
sistema di sicurezza sociale.
Quindi, nel 1942 in piena guerra mondiale, si prova a vedere come organizzare il futuro dimostrando fiducia
sul fatto che la Gran Bretagna avrebbe vinto la guerra. In un momento di guerra si pensava alla salute,
lavoro e istruzione cioè per dare il messaggio di sicurezza sociale a tutti i cittadini.
SISTEMA UNIVERSALISTICO
Secondo Beveridae la fornitura di servizi sanitari alla popolazione doveva essere finanziata con la
tassazione centrale e altri contributi e un sistema di benefici universali avrebbe dovuto dare supporto
all'individuo in caso di malattia, disoccupazione, invalidità e pensionamento. Il cittadino, senza distinzioni di
età, sesso e occupazione ha il diritto sociale di avere buone condizioni di salute, quindi deve avere eguale
opportunità di ricorrere gratuitamente ai migliori e aggiornati servizi sanitari. Beveridae istituisce un
sistema universalistico in cui la tassazione è centrale ma i benefici sono universali in caso di malattia,
disoccupazione, invalidità e pensionamento. In questo caso il cittadino, senza distinzioni, ha diritto ad avere
buone condizioni di salute e quindi ricorrere ai migliori ed aggiornati servizi sanitari.
ASSISTENZA GENERALIZZATA E UNIVERSALE
L'assistenza diventa generalizzata e comprende una vasta gamma di rischi, from the cradle to the grave,
(dalla culla alla tomba) e sono attuati provvedimenti allo scopo di prevenire condizioni di estrema povertà e
di emarginazione sociale. Le risorse della fiscalità generale vengono orientate al maggior bisogno, secondo
la teoria, «a ciascuno secondo i suoi bisogni, da ciascuno in relazione alla sua capacità contributiva». La
nascita dell'NHS rappresenta una fondamentale svolta nel concetto di salute.
Il NHS intende il concetto «diritto alla salute» come diritto universale e di «servizio sanitario
onnicomprensivo volto a garantire il miglioramento della salute fisica e psichica delle persone attraverso gli
interventi di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie». I principi fondativi del NHS erano:
 universalità, sia come accessibilità che completezza delle prestazioni;

 finanziamento attraverso un sistema fiscale collettivo, ciascuno contribuiva in base alla propria
capacità contributiva e riceveva assistenza in relazione al bisogno;
 gratuità nell'erogazione delle prestazioni.
DICHIARAZIONE DEI DIRITTI UMANI
I principi universalistici sono ripresi dalla Dichiarazione dei Diritti Umani (Nazioni Unite, 1948). «Ogni
persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere,
inclusi il cibo, il vestiario, l'abitazione, l'assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza
in caso di disoccupazione, malattia, inabilità, vedovanza e vecchiaia».
STATO ASSISTENZIALE
Negli anni '60 il sistema del welfare si è incrinato sia a causa di logiche clientelari e burocratiche nel
governo degli enti pubblici sia per l'insufficienza degli elementi gestionali, con aumento della spesa pubblica
e correlato aumento della pressione fiscale. Lo Stato Sociale è degenerato in Stato Assistenziale.
L’incapacità di gestire ha comportato l’aumento della spesa pubblica per cui sé aumenta la Pressione Fiscale
e conseguenzialmete le tasse. Come conseguenza, lo Stato Sociale che doveva aiutare le persone in
difficoltà, è diventato Stato Assistenziale.
LA CRISI
La crisi e la necessità di revisione dello Stato Sociale deve tener conto delle trasformazioni che hanno
caratterizzato la popolazione dei Paesi sviluppati:
o invecchiamento della popolazione, da cui derivano l'aumento della vita media e l'incremento di
patologie cronico-degenerative, con annesso aumento delle risorse impiegate;
o aumento delle aspettative dell'utenza, in termini di qualità dei servizi.
Altri motivi di crisi sono:

 deresponsabilizzazione terzo pagante (cioè Stato), soggetto mutualistico-assicurativo da cui deriva
la lievitazione dei costi;
 induzione artificiosa della domanda da parte dell'offerta;
 remunerazione dell'attività a consuntivo storico. In base a quanto si guadagna in una serie di tot
anni, si remunera in base a quell’importo (tanto più l’importo sale e tanto più sarà maggiore
l’importo che viene dato).
 assenza di fasi valutative sistematiche nei processi assistenziali ossia i processi assistenziali non
erano valutati e quindi non si sapevano bene anche i costi.
EVOLUZIONE DEL WELFARE STATE
Gli elementi che possono determinare l'evoluzione del Welfare State per il miglioramento dell'efficienza e
la garanzia di accessibilità ai servizi, sono:
 introduzione di funzioni separate del fornitore e dell'acquirente;
 allineamento degli incentivi con gli obiettivi con l'uso di strumenti contrattuali;
 concorrenza fra fornitori (in quanto molti fornitori in Sicilia aumentano i costi di spedizione essendo
un’isola anche se la Comunità Europea non considera la Sicilia come un’isola in quanto il traghetto,
attraverso il treno, collega quest’isola);
 benchmarking, l'emulazione degli erogatori che hanno dimostrato una migliore performance. In
Italia sono state scelte 3 regioni Benchmarking per cui, considerano i costi di queste tre regioni, i
costi nelle altre regioni non possono superare gli altri.
Separando la funzione del fornitore e dell’acquirente, prima della riforma dell’aziendalizzazione (dove gli
ospedali sono diventati aziende ospedaliere) l’ASL/ASP era fornitore nelle strutture ospedaliere in quanto
una struttura dipendeva dall’ASP ed inoltre erano anche acquirenti di sé stessi. In questo modo non
possono esserci i controlli mentre successivamente è stata fatta la separazione tra Azienda Ospedaliera
(fornitore) e l’acquirente: in quest’ultimo modo è più difficile che aumentino i costi.
CARATTERISTICHE DEI SISTEMI SANITARI
Le tradizioni, la cultura, le tendenze politiche economiche e sociali determinano il sistema sanitario di cui
ogni ciascuna nazione si dota. I sistemi sanitari possono essere classificati in base a caratteristiche peculiari:
 valenza del concetto cultura;
 grado di intervento statale nell'erogazione del servizio;
 configurazione del terzo pagante;
 modalità di allocazione delle risorse.
MODELLI DI SISTEMA SANITARIO
I sistemi sanitari possono essere classificati in tre modelli:

 modello Bismarck;
 modello Beveridge;
 modello del libero mercato.
Oltre questi tre modelli più presenti a livello internazionale, verranno tratteggiati:
 modello di assicurazione privata obbligatoria;
 modello sociali misti.
MODELLO BISMARCK
Il bene salute è garantito e regolamentato dall'autorità statale, in quanto diritto di tutti i cittadini. A questo
modello si riferiscono i sistemi, a struttura decentrata, che impostano il loro funzionamento su
organizzazioni mutualistiche a regolamentazione statale. Il finanziamento prevede una compartecipazione
dei datori di lavoro e dei lavoratori alla copertura finanziaria indipendentemente dal grado di utilizzo delle
strutture e non è correlato al rischio di malattia. I contributi vengono amministrati da una o più strutture
pubbliche (e non assicurazioni private) che agiscono come acquirenti e finanziatori dei servizi sanitari.
In questo modello si tende ad evitare il rischio di disoccupazione, povertà e malattia, sulla popolazione o
parte di essa. Il sistema si fonda sulla contrattazione e sul reciproco controllo tra struttura sanitaria e
organizzazione assistenziale (mutua, assicurazione). Le strutture erogatrici possono essere pubbliche o
private: la struttura che gestisce la Cassa è pubblica mentre quelle erogatrici possono essere pubbliche o
private. Mentre la funzione statale sta nel controllo dell'esito delle prestazioni assistenziali e nella
programmazione a livello centrale per orientare l'offerta.
Il modello Bismarck si basa su:

 fondi assicurativi, raccolgono le risorse necessarie a compensare gli erogatori dei servizi agli iscritti
ai fondi;
 produttori di servizi, sono medici generici e specialisti, servizi territoriali e ospedali pubblici, privati
no profit e for-profit e vengono remunerati in base ai servizi erogati;
 Stato regolatore del sistema, definisce i livelli contributivi degli attori dei fondi, i livelli assistenziali
che i fondi devono garantire, i meccanismi di accreditamento e remunerazione degli erogatori.
Oltre alla Germania, questo modello è presente in Francia, Belgio e Paesi Bassi, Austria, Lussemburgo,
Polonia, Ungheria, Giappone.
MODELLO BEVERIDGE
Modello Beveridge è un sistema sanitario universalistico, poiché l'accesso è universale e gratuito per tutti i
cittadini, e la salute è considerata un diritto da assicurare a tutta la popolazione (e non soltanto se si ha
l’assicurazione). Questo modello prevede la tutela e la promozione della salute, il suo mantenimento e
recupero in tutte le fasi della vita del cittadino. Il sistema universalistico vuole garantire le risposte
attraverso una rete di organizzazioni sanitarie accreditate, pubbliche e private, profit e no profit. L'individuo
può scegliere l’organizzazione più rispondente al proprio bisogno di salute.
Il finanziamento del sistema sanitario è effettuato per lo più dallo Stato, attraverso la fiscalità generale
(imposte). L'erogazione delle prestazioni è statale sia come responsabilità della programmazione sia come
gestione dell'assistenza; i cittadini compartecipano alla spesa con una quota minima, anche se con
tendenza in aumento: ciò è avvenuto anche da noi in quanto inizialmente veniva fornito tutto gratis mentre
adesso con il ticket si paga per alcune prestazioni. Il modello Beveridge, con una dominante presenza di
strutture pubbliche che erogano servizi di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie. È presente oltre che
nel Regno Unito, anche in Italia, Norvegia, Svezia, Spagna, Portogallo, Irlanda, Islanda e in Nuova Zelanda.
Con il modello Beveridge c’è una grande predominanza di strutture pubbliche rispetto a quelle private.
MODELLO DEL LIBERO MERCATO
In questo modello il bene salute è considerato come altri beni di consumo (che si compra cos’ come si
compra un oggetto). Lo Stato è presente solo nella tutela di pochi e gravi rischi sociali come le povertà
estreme e l'emarginazione sociale con sussidi e incoraggiando quelle soluzioni che il mercato può offrire
spontaneamente. Lo Stato non interviene nel finanziamento dell'assistenza sanitaria, ad essa provvedono
direttamente i cittadini mediante il pagamento di assicurazioni volontarie o direttamente delle prestazioni
(fee for service).
Il modello liberista prevede che la salute sia realizzata in attuazione del principio: pagano gli indenni a
favore dei danneggiati, se questi sono assicurati. Questo sistema di finanziamento del bisogno di salute
dipende dalla possibilità di avere un lavoro nei settori forti dell'economia o un reddito sufficiente per il
pagamento delle assicurazioni, quindi, non garantisce la tutela di una gran parte della popolazione che ha
un reddito insufficiente. I poveri ottengono assistenza attraverso forme residuali come i servizi pubblici o
interventi di beneficenza. Soluzioni queste che non risolvono completamente il bisogno di salute dei
cittadini, né risolvono i loro problemi.
Nel modello del libero mercato la funzione dello Stato è minima, si limita alla concessione delle licenze e
autorizzazioni all'esercizio dell'assistenza sanitaria. Lo Stato non prevede controlli di qualità,
programmazione e finanziamento a livello centralizzato, escludendo il programma Medi-care, in quanto tali
meccanismi vengono lasciati alla libera negoziazione e contrattazione tra gli utenti e le strutture
produttrici. Mentre in Germania lo Stato seguiva tutto quanto e decideva quali fossero le prestazioni da
fare, in questo caso invece vi è la libera contrattazione (libero mercato dove si incontrano domande-offerta
e dove l’offerta è sempre più forte della domanda).
MEDI-CARE
Il programma Medicare è un'assicurazione medica amministrata dal Governo degli Stati Uniti a favore delle
persone dai 65 anni in su o che sono con bassi salari o in situazioni di povertà . La legge è stata firmata,
assieme a quella del programma Medicaid, dal presidente Johnson nel 1965, come emendamento al Social
Security Act. Medicare è finanziata a livello federale, gestita dai singoli stati, con i contributi dei lavoratori e
dei datori di lavoro, e prevede come benefici le assicurazioni gratuite ospedaliera e medica. L’assicurazione
degli stati Uniti, anche quando il finanziamento è federale, viene sempre data ai singoli Stati: infatti ci sono
competenze a livello federale (come le forze armate) ma le risorse per quanto riguarda la Sanità vengono
dati ai singoli Stati, i quali successivamente fanno i programmi in base ai propri interessi.
La classificazione in tre modelli non è esaustiva. Infatti, assistiamo in tutti i modelli a fenomeni di
integrazione tra pubblico e privato con lo scopo di migliorare l’efficienza e di favorire le attuazioni di
garanzie universalistiche, mantenendo i vantaggi di ogni singolo sistema. Tutti i Paesi hanno in corso
trasformazioni per assicurare servizi sanitari equi, efficaci, e di qualità a costi accettabili, in una situazione
dove le risorse di partenza sono superate dalle cure da offrire. Spesso le risorse di partenza sono meno delle
cure da offrire.
SISTEMI DI ASSICURAZIONE PRIVATA OBBLIGATORIA (SAO)
I sistemi di assicurazione privata obbligatoria (SAO) sono forme di finanziamento privato, ma in modo
coercitivo. Lo Stato obbliga i cittadini ad assicurarsi nel mercato assicurativo privato, che è basato sul rischio
medio. Lo Stato interviene con sussidi e con finanziamento alle compagnie assicurative. Questo sistema è
presente in Olanda e in Svizzera. Si tratta, dunque, di un’assicurazione privata obbligatoria: è un
finanziamento privato ma coercitivo perché è lo Stato che obbliga i cittadini ad assicurarsi. Lo Stato
interviene con sussidi e con finanziamento alle compagnie assicurative, per cui si ha un intervento da parte
dello Stato a favore delle compagnie assicurative.
SISTEMI SOCIALI MISTI (SSM)
I Sistemi Sociali Misti (SSM) non hanno una fonte di finanziamento prevalente. Sono sistemi che vengono
combinati in modo vario: imposte, contributi sociali e premi assicurativi. Di fatto il sistema sociale misto
utilizza tre sistemi: Bismark, Beveridge e SAO. Questo sistema è presente in: Corea del Sud, Grecia, Turchia,
Slovacchia, Repubblica Ceca, Cile, Messico. Nei sistemi misti vengono, dunque, utilizzati tutti e tre i sistemi
per poi arrivare ad un sistema unico.
La Spagna ha aperto oltre 60 ospedali pubblici per cercare di assicurare la prossimità geografica agli utenti
che manifestano bisogni di salute. Negli Stati Uniti sono stati resi disponibili fondi federali a ospedali e altri
fornitori che offrono servizi prevalentemente a pazienti poveri o non assicurati. Il programma di assistenza
sanitaria statale esenta molti con pagamento retrospettivo, al fine di creare nelle piccole strutture
l’emulazione dei grandi ospedali. Lo Stato mette a disposizione fondi federali a ospedali che offrono i propri
servizi a pazienti poveri o non assicurati: vi è inoltre un intervento dei privati nel Bigdata che finanziano
ospedali pubblici. Gli ospedali rurali per fare in modo di emulare i grandi ospedali, al posto di un pagamento
prospettico (ovvero prima dell’inizio dell’anno), effettuano un pagamento retrospettivo (ossia dopo le
prestazioni effettuate).
Alcuni Paesi con sistema universalistico (Regno Unito, Nuova Zelanda, Svezia e Italia) sono orientati a
stimolare una maggiore concorrenza tra strutture sanitarie al fine di migliorare l’efficienza, la qualità e la
tempestiva risposta al bisogno espresso dai cittadini. Le riforme si sono focalizzate sulla creazione di quasi –
mercati, allo scopo di esercitare pressioni sui fornitori di servizi attraverso la concorrenza e i vincoli di
bilancio. Perché si definisce “quasi – mercato”? In sanità, essendo il pagamento fatto con Cassazione
generale (?), non può creare un vero e proprio mercato. Si parla, quindi, di “quasi – mercato” in cui si cerca
di fare pressione sui fornitori di servizi attraverso la concorrenza e i vincoli di bilancio. Il pubblico ha vincoli
di bilancio, mentre il privato (oltre che avere vincoli di bilancio per quanto riguarda la parte convenzionata)
può anche svolgere prestazioni a pagamento. Ciononostante, anche il pubblico può svolgere prestazioni a
pagamento: ci sono più prestazioni a pagamento negli ospedali pubblici al sud che non al nord.
SISTEMI DI QUASI – MERCATO
I sistemi di quasi – mercato o mercati amministrati o mercati interni comportano che il potere d’acquisto
non venga esercitato dagli utenti ma dallo Stato. Il sistema amministrativo di erogazione dei servizi è
trasformato in un sistema che segue alcune regole di mercato, ossia la creazione di nuove istituzioni sul
versante sia dell’acquisto sia dell’offerta dei servizi. Quindi non siamo noi che attraverso le assicurazioni
andiamo ad acquistare, ma è lo Stato che acquista i servizi. Si creano nuove istituzioni sia come acquisto
che come offerta di servizio.
I TRE SISTEMI SANITARI
I tre sistemi sanitari vengono analizzati in un sintetico confronto tra le diverse nazioni:
1. Modello Bismarck: Francia e Germania;

2. Modello Beveridge: Regno Unito e Italia;
3. Modello del Libero Mercato: Stati Uniti.
DOMANDA ESAME: il professore vuole sapere la differenza fra i tre modelli. Non è necessario entrare nel dettaglio di
Francia e Germania, Regno Unito e Italia e, infine, Stati Uniti .
SISTEMI SANITARI – FRANCIA
Il modello francese, basato sul modello Bismarck, si ispira ai principi di pluralità, solidarietà e liberalismo.
La Sécurité Sociale è l’assicurazione che offre copertura assistenziale a tutta la popolazione ed è articolata
in vari fondi assicurativi, detti régimes, che sono correlati alla categoria di appartenenza del lavoratore. Il
finanziamento dell’assicurazione, commisurato al reddito, da parte del datore di lavoro e del lavoratore è
obbligatorio. Di fatto, la Sécurité Sociale copre solo il 75% del finanziamento del sistema di assistenza, il
resto è coperto da spese private. Con questa assicurazione a livello francese non si copre il 100% del sistema
di assistenza, ma sono il 75%. Normalmente la previdenza di base copre una percentuale del 70 – 75% del
costo delle prestazioni mediche e/o dei farmaci. Per tale motivo, i cittadini associano ad essa una forma di
previdenza sanitaria integrativa in modo da coprire la restante parte del costo sostenuto che è di circa il
25% (spesso mediante assicurazioni o pagamento). Per poter godere dei servizi sanitari francesi è previsto
in molti casi un pagamento anticipato, sia che si tratti dell’acquisto di farmaci, visite o cure mediche. Il
sistema sanitario francese tuttavia offre il servizio di Sécurité Sociale a tutti coloro che vivono stabilmente
in Francia. Questo servizio dà diritto a ricevere un rimborso massimo pari al 75% delle spese sostenute. Il
requisito fondamentale per avere diritto all’assistenza sanitaria è possedere un numero di Sécurité Sociale.
Inoltre, l’80 della popolazione dispone di un’assicurazione sanitaria complementare, assicurazioni private e
mutue, al fine di usufruire di prestazioni specialistiche e servizi, che non sono inclusi nell’assicurazione
obbligatoria. Il Governo francese nel 2000 ha introdotto un nuovo programma, Couverture Maladie
Universelle (CMU) destinato ai cittadini a basso reddito, affinché possano usufruire di un’assicurazione
pubblica, per ridurre le disuguaglianze sociali. A tal proposito nel 2000 è stata istituita la CMU (Copertura
Sanitaria Universale) il cui scopo è quello di garantire un’assistenza di base a tutti coloro che non godono
di alcuna copertura da altri sistemi assicurativi (poiché l’assicurazione obbligatoria non li prevede). Nel
2000 è stato quindi istituito questo programma destinato solo ai cittadini a basso reddito per fare in modo
che anch’essi abbiamo un’assicurazione pubblica: l’obiettivo è proprio quello di ridurre le disuguaglianze
sociali. Questo servizio consente a chiunque di ricevere prestazioni sanitarie minime, a prescindere da
qualsiasi attività lavorativa. In questo caso interviene come se fosse un sistema Beveridge: il modello
universale è per tutti (per chi paga le tasse, per chi ha un lavoro, per chi non paga le tasse e per chi non ha
un lavoro). Non fa distinzioni.
L’assicurazione sanitaria complementare è erogata da:
 Mutuelles, che rappresentano il 60% del

mercato sanitario;
 Istituzioni no – profit;
 Compagnie assicurative (for profit e no –
profit).
Le ultime due si dividono il 40% del mercato sanitario

complementare. L’assicurazione più grande è
rappresentata dalla Mutuelles, la quale rappresenta il
60% del mercato sanitario. La rimanente parte (ovvero il 40% del mercato) risulta essere caratterizzata da
istituzioni no – profit e compagnie assicurative (for profit e no – profit).
Il governo stabilisce la politica sanitaria a livello sia legislativo, amministrativo e finanziario, sia
programmatorio e di controllo sugli aspetti gestionali e
di attivazione di organismi di protezione sociale. Il
Ministero della Salute è articolato a livello regionale
attraverso i Dipartimenti di affari sociali e sanità, che
sono responsabili nella definizione delle priorità
sanitarie e dell’applicazione delle politiche locali in linea con gli obiettivi nazionali. E’ un po’ come la
situazione italiana: in Italia le regioni compiono anche attività legislativa.
Lo Stato mantiene la funzione di garante dei principi fondamentali del sistema sanitario. Nel 2004 è stata
costituita un’Alta Autorità per la Salute, Haute Autorité de Santé, che è un’istituzione pubblica
indipendente a carattere scientifico, con lo scopo di valutare l’utilità delle prestazioni e migliorare l qualità
del sistema sanitario con la definizione di linee guida e l’accreditamento delle strutture sanitarie. Inoltre, è
stato rafforzato il ruolo del medico di base, médicin traitant, con l’obbligo per tutti i cittadini. Essi non
possono più rivolgersi a uno specialista, ma devono obbligatoriamente passare attraverso il medico di base,
altrimenti l’assicurazione non rimborsa la prestazione. Le eccezioni ammesse sono solo quelle in caso di
urgenza o di impedimento geografico. Dunque, l’Alta Autorità per la Salute va a valutare le prestazioni al
fine di migliorare la qualità del sistema sanitario. Essa definisce le linee guida e l’accreditamento delle
strutture sanitarie. Avere un medico curante (medico di famiglia) di riferimento è importante anche in un
sistema sanitario come quello francese. In Francia è infatti possibile scegliere un Médecin Traitant, che
funge da primo punto di contatto in caso di bisogno, e reindirizza verso altri medici specializzati qualora
necessario. Se il cittadino si rivolge ad uno specialista, anziché al proprio medico di base, l’assicurazione non
rimborsa la prestazione che risulta essere a carico del cittadino stesso. Se quest’ultimo si reca dallo
specialista per mezzo del medico di base, invece, l’assicurazione rimborsa la prestazione. In Italia i cittadini
sono soliti recarsi prima dallo specialista e poi dal medico di medicina generale. Una cosa del genere non è
prevista in Francia.
E’ previsto per ogni consultazione il pagamento da parte del paziente di un euro e un contributo per il
ricovero ospedaliero, al fine di responsabilizzarlo. Il Parlamento approva un budget annuale per la spesa
sanitaria nazionale (ONDAM – objectif national de dépenses d’assurance de maladie), che è allocato in
quattro aree:
 Assistenza di base privata;

 Assistenza ospedaliera pubblica;
 Assistenza ospedaliera privata;
 Assistenza sociale.
Dunque, il budget annuale si divide in quattro aree. L’assistenza fornita è in prevalenza di erogazione di
servizi ambulatoriali, medici liberi professionisti generici e specialisti, e di servizi ospedalieri, strutture
pubbliche o private. Le tariffe delle prestazioni dei medici ambulatoriali sono fissate dalle associazioni
sindacali e dalla Securité Sociale. Qualora i medici ambulatoriali fissano tariffe diverse da quelle concordate
perdono alcuni benefici, come la pensione e l’assicurazione sanitaria nazionale. Quindi se un medico
ambulatoriale fissa un importo maggiore di quello previsto dalla Securité Social perde la pensione e
l’assicurazione sanitaria nazionale.
Gli ospedali pubblici sono gestiti a livello locale o dipartimentale e sono finanziati mensilmente dai fondi
assicurativi, sulla base dei costi storici per la gestione ospedaliera e con adeguamenti determinati dai
volumi di attività, dal case – mix, da costi specifici per la cura di particolari malattie o per farmaci molto
costosi. Il case – mix rappresenta la complessità delle prestazioni che quella struttura ospedaliera svolge. Se
il case – mix è pari a 1 o minore di 1 ha un costo; se il case – mix è maggiore di uno, vuol dire che si stanno
effettuando attività molto complesse. Essendo attività molto complesse, è uno degli adeguamenti che
vengono fatti (particolari malattie o farmaci molto costosi come i farmaci biologici o altri farmaci impiegati
per malattie rare). Mentre gli ospedali privati sono autonomi nella gestione e vengono finanziati dalle
autorità di livello, con un meccanismo di fee – for – service, ossia il pagamento di ogni servizio o
prestazione resa (sala operatoria, farmaci, medici etc.). Il sistema funziona col meccanismo fee – for –
service, vale a dire con pagamento a prestazione. La sala operatori, i farmaci che vengono utilizzati, i
medici, gli infermieri e tutto quello che viene fatto viene indicato e, quindi, la definizione dell’importo
dovuto avviene ex post sulla base delle cure prestate.
SISTEMI SANITARI – GERMANIA
Il sistema tedesco, Modello Bismarck per eccellenza, è fondato su un’assicurazione sociale e sanitaria,
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), e articolato in mutue, Krankenkassen, relative all’appartenenza
dei lavoratori a specifiche categorie. L’iscrizione alle mutue è obbligatoria, mentre i cittadini che sono in
situazioni di indigenza e non possono iscriversi a una mutua usufruiscono di prestazioni finanziate dallo
Stato. I percettori di reddito elevato possono iscriversi volontariamente al GKV o optare per
un’assicurazione privata.
La popolazione tedesca era coperta dal GKV per l’88% nel 2003. L’aliquota di contribuzione varia in base al
reddito e al rischio sanitario, calcolato su variabili quali età, sesso, disabilità. Esiste un sistema di
compensazione del rischio allo scopo di evitare il fenomeno della selezione dei pazienti. Bisogna fare un
sistema di compensazione del rischio, perché altrimenti le assicurazioni fanno una soluzione dei pazienti.
Dal 1996 ogni persona sceglie liberamente il fondo a cui aderire e i fondi sono obbligati a fornire copertura
assicurativa. Dal 1996 è la persona a scegliere liberamente il fondo a cui aderire.
La Germania è uno stato federale e la divisione dei poteri tra Governo federale e Regioni, Länder, si articola
anche per l’assistenza sanitaria. Il sistema sanitario si articola su tre livelli:
1. Livello federale, Bund, competente in materia legislativa, definisce le norme di indirizzo e

coordinamento dei diversi Länder e ha giurisdizione sul sistema di assicurazione sanitaria;
2. Livello regionale, Land, responsabile applicazione delle leggi federali, con autonomia legislativa nel
settore sanitario e svolge compiti di programmazione e gestione dei servizi sanitari. Essi gestiscono
e programmano i servizi sanitari. E’ responsabile delle attività di monitoraggio delle mutue e delle
associazioni di medici regionali e locali.
3. Livello locale, circoscrizionale con i Kreise e comunale con i Gemeinden, composto da un comitato
per la salute collegato all’amministrazione pubblica locale e ha il compito di fornire servizi di
prevenzione ed educazione alla salute e controllare che le strutture sanitarie siano conformi a
norme igieniche. A livello locale si verifica che le strutture sanitarie siano conformi a norme
igieniche. Nel nostro caso ad occuparsi di ciò sono non i comuni, bensì le Asp.
L’assistenza sanitaria è principalmente di competenza regionale. I servizi ambulatoriali sono forniti da

strutture private for – profit e i pazienti assicurati possono accedere alla quasi totalità delle strutture, solo il
4% di esse restringe l’accesso a coloro che pagano direttamente e non prevede, quindi, i cittadini assicurati
con un’assicurazione normale. I fondi assicurativi negoziano con le associazioni di categoria l’onorario dei
medici per l’assistenza di base, che viene pagato dai fondi stessi e non dai convenzionati. I fondi
trasferiscono ogni anno al medico convenzionato una quota parte in base al suo numero di appartenenti al
fondo. Proprio come in Italia, i medici di medicina generale sono pagati dall’Asp con finanziamenti nazionali.
Sono pagati sempre in base al numero di iscritti al medico di base e in base a quanti pazienti segue quel
medico di base.
Gli ospedali dispongono di un finanziamento doppio:

 Finanziamento statale e regionale per gli investimenti in conto capitale previsti dai piani
ospedalieri;
 Finanziamento dai fondi di malattia per i costi operativi, come spese di gestione corrente e attività
di manutenzione.
Il finanziamento prospettico per le singole prestazioni segue il modello dei DRG nella versione australiana. In
Italia, invece, il finanziamento prospettico per le singole prestazioni segue il modello dei DRG nella versione
americana. Lo Stato e le regioni fanno gli investimenti in conto capitale, mentre i fondi di malattia seguono
sia i costi operativi che le spese di gestione e le attività di manutenzione da parte degli ospedali. Lo Stato fa
gli ospedali e ad altri sta il compito di finanziare le spese di gestione correnti e attività di manutenzione.
Recentemente è stata avviata una riforma del sistema sanitario che prevede in particolare:
 L’introduzione di un premio sanitario ad aliquota forfetaria uguale per tutti gli assicurati, con un
supporto economico per i cittadini con disagio;
 L’estensione dell’assicurazione all’intera popolazione indipendentemente dal reddito percepito. In
questo modo tutta la popolazione è assicurata.
La riforma è una riforma profonda poiché il 93% delle persone risulta essere protetto da assicurazioni.
SISTEMI SANITARI – REGNO UNITO
Il National Health Service (NHS) prevede un’organizzazione complessivamente pubblica che fornisce
l’assistenza gratuita all’intera popolazione, in base ai bisogni di salute e non sulla capacità di acquisto dei
cittadini. Il finanziamento dell’80% della spesa sanitaria deriva dalla tassazione, il restante 20% è a carico di
assicurazioni private o pagate direttamente dai pazienti.
Anche in questo caso si ha una compartecipazione. Il
Governo centrale definisce annualmente le risorse
finanziarie e successivamente queste sono distribuite ai
livelli organizzativi.
Negli anni ’90, il Governo Thatcher, ha istituito il modello

dell’internal market per il sistema sanitario, caratterizzato
da una netta separazione, sotto il profilo economico –
finanziario, tra gli erogatori dei servizi e gli acquirenti
delle prestazioni finanziati mediante quota capitaria.
Dunque, il Governo Thatcher ha istituito il modello
dell’internal market che vede una netta separazione sotto
il profilo economico – finanziario tra chi eroga i servizi e
chi acquista le prestazioni finanziarie mediante quote capitaria.
Le autorità locali hanno la funzione di acquisto, tutela della popolazione della propria area di competenza e
gestione delle risorse attribuite dal livello centrale. I fornitori di servizi sono aziende indipendenti in
competizione tra loro per ottenere l’assegnazione di contratti, service level agreement, dove sono stabili i
volumi di prestazioni, i prezzi e gli standard qualitativi. Lo scopo di questo modello risiede nell’obiettivo di
mantenere un sistema sanitario pubblico aumentando l’efficienza con una maggiore responsabilizzazione
degli operatori, introdurre elementi di concorrenza e una rilevane possibilità di scelta del paziente. I service
level agreement (SLA) sono strumenti contrattuali attraverso i quali si definiscono le metriche di servizio
che devono essere rispettate da un fornitore di servizi nei confronti dei propri clienti/utenti. Di fatto, una
volta stipulato il contratto, assumono il significato di obblighi contrattuali. Ciò accade per fare in modo che
ci sia un aumento dell’efficienza e una maggiore responsabilizzazione degli operatori ma, soprattutto, che vi
siano elementi di concorrenza e una possibilità per i pazienti di effettuare una scelta.
All’inizio del modello la funzione di acquisto era attribuita sia alle autorità locali sia ai medici di medicina
generale che prendevano la denominazione di general practioner fundholders (GPs fundholders). Essi
ricevevano un budget definito su base capitaria e contrattavano l’acquisto di prestazioni territoriali e
ospedaliere per i loro assistiti. Il limite principale di questo modello era l’impossibilità per i pazienti di
praticare una libera scelta, in quanto non erano più liberi di scegliere tra i vari produttori di servizi sanitari,
ma solo le strutture contrattualizzate dai GPs fundholders. Il GP (General Practitioner), risulta essere una
sorta di medico di famiglia: il medico di medicina generale decideva dove loro andavano ad essere curati.
Tale impianto organizzativo comprometteva il principio di equità orizzontale, ossia stessa opportunità di
fruizione dei servizi sanitari per i cittadini con analogo bisogno di salute, su cui si era poggiato storicamente
il sistema Beveridge. Altro elemento critico era rappresentato dall’ammontare del budget dei fundholders,
troppo generoso e che comportava levitazione della spesa sanitaria.
Il Governo Blair, negli anni ’90, ha riorganizzato

l’assetto della medicina generale, mantenendo la
tradizionale separazione tra funzioni di acquisto e
di produzione. La riforma abolisce i GPs
fundholders e istituisce la Primary Care Group,
responsabile dei servizi di assistenza primaria e
dell’acquisto di servizi specialistici. I Primary Care
Groups sono dotati di autonomia giuridica e
hanno una maggiore responsabilità economico –
finanziaria e assumono la denominazione di
Primary Care Trust per l’acquisto e l’erogazione
dei servizi. Le Primary Care Trust (PCT),
costituiscono un equivalente delle nostre Aziende
Sanitarie Locali – ASL.
Nel 2002 è stato nuovamente articolato il sistema sanitario e attualmente prevede:
1. Department of Health (DoH), l’autorità

ministeriale;
2. Special Health Authorities;
3. Strategic Health Authorities.
Le Authorities sono posizionate sullo stesso livello

gerarchico e ambedue sono controllate dal DoH.
Le Special Health Authorities svolgono attività

esecutive e si supporto direzionale al livello centrale. Le istituzioni dipendenti da esse sono:
 National Institute for Clinical Excellence

(NICE), che ha il compito della direzione
tecnico – scientifica sull’utilizzo delle
tecnologie sanitarie secondo i principi
dell’Evidence Based Medicine (EBM). La NICE
fa una quotazione della strumentazione in
tempi molto rapidi, seguenti i principi
dell’EBM in ambito dell’utilizzo delle
tecnologie sanitarie.
 National Patient Safety Agency, vigila sugli
errori sanitari.
Le Strategic Health Authorities hanno funzioni di coordinamento, programmazione e supervisione delle

attività delle aziende sanitarie (Trust) e supportano iniziative per innalzare i livelli di salute della
popolazione. Da essere dipendono:
 Primary Care Trust (PCT), aziende territoriali con funzioni di committenza finanziate dal DoH per
assicurare assistenza primaria e acquisto di prestazioni specialistiche;
 NHS Trust, funzione di produzione di servizi ospedalieri, servizi specialistici extra – ospedalieri,
servizi di comunità;
 Care Trust, organizzazioni promosse da PCT o NHS Trust in accordo con gli enti locali per migliorare
l’integrazione tra i servizi sanitari e tra essi e i servizi socio – sanitari.
 Mental Health Trust, erogano servizi socio – sanitari a pazienti affetti da disagi mentali;
 Ambulance Trust, aziende che forniscono servizi di emergenza a pazienti in situazioni di emergenza.
Dal 2006 alcuni NHS Trust sono stati trasformati in fondazioni per ridurre il controllo del governo centrale e
per attribuire maggiori vantaggi alle fondazioni su autonomia degli investimenti e delle politiche retributive
del personale. Costruendo delle fondazioni, quest’ultime hanno una libertà maggiore di quello che invece è
il pubblico. Quando si costruisce una fondazione vi è un vantaggio su autonomia degli investimenti e sulle
politiche retributive del personale. Ad esempio le università hanno costituito delle fondazioni dove il
personale non viene assunto mediante concorso, ma viene assunto direttamente.
Gli ospedali sono finanziati con il sistema Healthcare Resource Groups (HRGs), simile al sistema DRG,
sviluppato dalla NHS Information Authorities e si basa su un sistema prospettico, dove i pazienti sono
classificati in gruppi in relazione ai bisogni assistenziali e alle risorse necessarie per la diagnosi, il
trattamento e la riabilitazione. Il doppio sistema di classificazione permette di disporre di maggiori
informazioni al momento dell’acquisto delle prestazioni sia sugli esiti, sia sulle necessità assistenziali. Si
vanno, quindi, a vedere gli esiti che non riguardano assolutamente lo Stato. L’esito è estremamente
importante: volendo essere sicuri di essere curati bene in una struttura ospedaliera, si va sempre alla
ricerca dell’eccellenza. Quest’ultima può essere presente in determinate strutture piuttosto che in altre. Il
“Personale” (medici, infermieri, personale di assistenza, ma anche di supporto ed amministrativo) deve
connotarsi per la professionalità e la competenza (peraltro documentate al momento dell’assunzione), ma
anche per il comportamento ed il modo di trattare i singoli utenti che si affidano loro per diagnosi e cura. Il
sito della AGENAS rappresenta a tal proposito un ente pubblico: il suo scopo principale è quello di
supportare il Ministero della Salute, le Regioni e gli Enti del Sistema Sanitario Nazionale per contribuire a
rendere la sanità pubblica e privata sostenibile e capace di gestire situazioni di elevata complessità clinica e
organizzativa, assicurando il rispetto degli standard di qualità, quantità, sicurezza, efficacia, efficienza ed
equità dei servizi erogati dalle strutture sanitarie su tutto il territorio nazionale. Il Programma Nazionale
Esiti (PNE) è sviluppato da AGENAS per conto del Ministero della Salute e fornisce a livello nazionale
valutazioni comparative di efficacia, sicurezza, efficienza e qualità delle cure prodotte nell'ambito del
servizio sanitario.
Il governo ha intrapreso alcune azioni strategiche per aumentare sia la libertà di scelta del paziente sia di
ridurre le liste di attesa. Dal 2002 i PCT possono acquistare direttamente le prestazioni da strutture private o
operanti in altre nazioni. Possono, dunque, spostarsi in altre nazioni per sottoporsi ad un intervento
chirurgico. Dal 2006 i pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici possono scegliere tra 4 o 5
produttori. Non si ha l’obbligo di una scelta, ma è possibile scegliere fra 4 o 5 produttori. In Italia è invece
possibile scegliere fra un numero infinito di produttori poiché è possibile spostarsi in qualsiasi ospedale di
qualsiasi città italiana.
SISTEMI SANITARI – ITALIA

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si basa sul principio di Beveridge, copertura universale sanitaria, al fine
di fornire l’accesso eguale e gratuito ai servizi sanitari a tutti i cittadini. Un processo di riforma è stato
avviato per ridurre la burocrazia, aumentare l’efficienza, migliorare i servizi e attribuire più libertà di scelta
ai cittadini. Il modello italiano, sulla base dell’internal market inglese, mantiene tre livelli (nazionale,
regionale e locale), conferisce una spiccata autonomia gestionale agli ospedali di maggior livello e alle
Unità Sanitarie Locali, che si configurano come aziende, e introduce una parziale separazione tra
produzione e acquisto di prestazioni, aprendo le porte alla competizione tra erogatori.
Il modello italiano differisce dal modello britannico per:
 Libertà per i cittadini di scegliersi l’erogatore preferito;

 Non dono identificati contratti di negoziazione di prezzi, volumi e costi;
 Introduce il pagamento prospettico per le prestazioni erogate negli ospedali per acuti.
SISTEMI SANITARI – STATI UNITI
Il sistema sanitario statunitense è inspirato al modello liberista e si fonda su assicurazioni sanitarie e

limitata azione di controllo e programmazione del governo nazionale. La maggior parte dell’assistenza
sanitaria è garantita da assicurazioni private. Il governo federale, per aspetti di equità, fornisce assistenza
agli anziani, agli invalidi e ai cittadini in condizioni economiche disagiate con due programmi: Medicare e
Medicaid. Tali programmi sono amministrati a livello statale, seguendo le indicazioni delle direttive generali
del governo federale.
Dal 1985 gli assicuratori hanno cercato di introdurre un meccanismo di controllo dei prezzi, passando da un
sistema retrospettivo di rimborso degli assistiti da Medicare a un sistema preventivo basato sui DRG. I livelli
crescenti della sanità hanno comportato che il sistema di assicurazione è passato da un sistema di libera
scelta dell’erogatore, da parte del consumatore, a politiche che limitano la scelta dell’assistito a un fornitore
o a una gamma di fornitori predefiniti. Si passa, dunque, dal sistema retrospettivo del Medicare ad un
sistema preventivo basato sui DRG.
Il pagamento prospettico contribuiva a generare comportamenti opportunistici negli erogatori. Quindi, alla
fine degli anni ’90 nasce una collaborazione e integrazione tra produttori e assicurazioni. Il managed care è
un sistema integrato di finanziamento e di organizzazione dell’erogazione dei servizi, che contiene i costi
controllando il sistema di offerta. Gli assicuratori comprano servizi in base al prezzo, con il vincolo di
mantenere la qualità e limitano la libera scelta del paziente. Quindi da un lato cercano di fare comprare
servizi in base al prezzo, vincolando il mantenimento della qualità, mentre dall’altro lato non permettono
più la libera scelta del paziente che deve, invece, recarsi nell’ospedale da loro indicato.
Il paziente a fronte di uno svantaggio di avvalersi di un numero limitato di medici di famiglia (in
maggioranza dipendenti) e di strutture specialistiche ambulatoriali e ospedaliere convenzionate, ha il
vantaggio di pagare una quota minore, inferiore rispetto alle tariffe praticate dalle agenzie assicurative
tradizionali, a fronte di pacchetti che permettono di coprire una gamma di bisogni più ampia. Si innesca,
così, un meccanismo che possiamo assimilare a un sistema sanitario finanziato con tassazione. Accettando
quel pacchetto, è come se fosse un sistema di tassazione.
Si distinguono due modelli organizzativi principali dei managed care plans:
1. Health Maintenance Organizations (HMO);

2. Preferred Provider Organizations (PPO).
Le HMO sono un sistema organizzato di fornitura dei servizi in cui gli assicurati versano una somma fissa di
denaro all’assicurazione per coprire il loro bisogno di salute. L’individuo scegliere di vincolarsi a un
assicuratore che fornisce prestazioni a fronte del pagamento di un premio. L’HMO assume il rischio
finanziario e può trasferirlo in parte a medici o altre categorie di fornitori con un sistema di incentivi.
L’HMO prevede 4 modelli organizzativi:
 Staff model: i medici dipendono da HMO e sono remunerati in base alle prestazioni erogate, che
sono stabilite dal contratto;
 Group model: i medici sono dipendenti e la HMO contratta con loro l’acquisto di servizi da erogare
a via esclusiva ai propri membri;
 Network model o independent practice association model: le HMO creano un network di erogatori
e con essi contrattano i servizi di assistenza per i propri iscritti. Gli assicurati devono scegliere un
medico di base che svolge compiti di gatekeeper tra i medici del network. Gli erogatori si riservano
di offrire servizi di assistenza a più HMO contemporaneamente. In questo caso loro danno
assistenza a più organizzazioni.
 Point of service model: i partecipanti ottengono assistenza da altri erogatori che non fanno parte
del network, ricevendo un parziale rimborso dalla HMO. Se vanno da altri erogatori che non fanno
parte della HMO, ricevono un rimborso.
Tra i modelli hanno una veloce crescita i network model e gli independent practice association model, che
coprono il 75% della popolazione assicurata da HMO, circa 35 milioni di assicurati.
Le Preferred Providers Organizations agiscono da intermediarie tra gli acquirenti e i preferred providers
selezionati che offrono prestazioni a tariffe ridotte e utilizzano diverse strategie per monitorare e controllare
l’offerta dei servizi. E’ stato calcolato che i partecipanti ai managed care plans spendono il 20 – 30% in
meno per la sanità, indipendentemente dal programma utilizzato, e hanno un più basso tasso di
ospedalizzazione, dovuto sia a un minore numero di ricoveri sia alla diminuzione della degenza. In questo
caso hanno un risparmio del 20 – 30%.
Nel 2007 la ripartizione delle opzioni per le assicurazioni private e la percentuale di partecipazione ai
programmi sanitari pubblici sono riportati di seguito:
 Assicurazioni private: 54%

 Assicurazioni private dei lavoratori, 42%
 Assicurazioni stipulate individualmente, 12%
 Programmi sanitari pubblici: 46%
 Iscritti a Medicare, 19%
 Iscritti a Medicaid, 15%
 Altri finanziamenti federali e statali, 12% (come l’ospedale militare per i militari che hanno
avuto problemi in seguito alle guerre).
Inoltre sono senza copertura assicurativa il 15,4% della popolazione. Nel 1999 era senza copertura
assicurativa il 14%. Gli americani privi di copertura assicurativa nel 2006 erano 47 milioni. 47 milioni di
americani non hanno un’assicurazione (almeno nel 2006) ed erano completamente privi.
La spesa sanitaria degli Stati Uniti è stata nel 2007 pari al 16,2% del PIL, molto superiore rispetto agli altri
Paesi industrializzati. Nel 2016 la spesa sanitaria è stata pari al 17,8% del PIL. Inoltre, il 34% degli adulti
americani (19 – 64 anni) ha dichiarato di aver avuto problemi di conti sanitari. La mancata copertura
assistenziale riguarda non solo gli strati più poveri della popolazione, ma ha iniziato a investire anche il ceto
medio. Si tratta di una spesa sanitaria abnorme. La mancata copertura assicurativa non riguarda solamente
i più poveri, ma inizia a riguardare anche il ceto medio.
Il costo sproporzionato della sanità americana ridiede in tre principali problemi:

Alti prezzi dei prodotti e servizi sanitari, in particolare dei farmaci che hanno manifestato un
aumento esponenziale e a totale carico dei cittadini. I farmaci devono essere fatti solo in America,
per cui si ha una situazione di monopolio. Quando si verificano delle situazioni di monopolio, i costi
aumentano.
Estrema frammentazione del sistema sanitario;
Parcellizzazione degli attori del sistema sanitario e netta prevalenza del settore privato sul versante
sia assicurativo sia di produzione dei servizi. Tale presenza non consente di attuare politiche
pubbliche federali di controllo della spesa da una parte e, dall’altra, impediscono di dare al sistema
un assetto organizzato e complessivo. Ogni assicurazione avrà nel suo consiglio di amministrazione
il suo presidente, il suo direttore generale etc. e quindi aumentano i costi in maniera eccessiva.
Si è soliti, inoltre, fare riferimento a:
 Ricorso eccessivo a tecnologie molto costose (un terzo delle prestazioni TC e RM sono inutili);
 Elevati costi amministrativi (8% del PIL secondo la rivista Jama) in un sistema molto frammentato,
che richiede troppe transazioni e controlli in un contesto di eccessiva
litigiosità, diversamente da quanto avviene nei sistemi single player.
L’8% dei costi amministrativi è un’enormità poiché risulta essere un
sistema molto frammentato che richiede molte transazioni e controlli.
 Alta prevalenza di malattie croniche in adulti di 50 anni e oltre, molto
superiore ai livelli europei, che comportano un alto livello di consumi
sanitari. In Italia l’età media di insorgenza delle malattie croniche risulta
essere più elevata (intorno ai 65 anni), motivo per il quale i costi
risultano essere nettamente superiori.
Nella tabella a destra viene indicata la prevalenza di condizioni morbose e

fattori di rischio negli Stati Uniti e in 10 Paesi europei.
Nel documento della Casa Bianca “Excutive Office of the President, Council of
Economic Advisor, the Economic Case for Health Care Reforme, June 2009”
veniva scritto che “se i costi dell’assistenza sanitaria continueranno a crescere ai
tassi storici, la percentuale del PIL destinata alla sanità raggiungerà, secondo le previsioni, il 34% del PIL nel
2040. Per le famiglie che ricevono l’assicurazione dal proprio datore di lavoro, questa tendenza significa che
una parte sempre più piccola della loro retribuzione finirà nelle loro tasche e una frazione sempre più
grande servirà per pagare l’assicurazione. La crescita della spesa sanitaria ha implicazioni anche per il
bilancio del governo. Circa la metà dell’attuale spesa è coperta dal governo federale, dagli stati e dalle
amministrazioni locali.
Il “Congressional Budget Office, Technological Change of Growt of Health Care Spending, January 2009”
afferma che “nuove e più costose procedure diagnostiche e terapeutiche sono talvolta usate in casi in cui le
vecchie e più economiche alternative offrono risultati comparabili per i pazienti. E interventi costosi rivelatisi
molto efficaci in alcuni pazienti sono talvolta applicati in altri pazienti per i quali i benefici clinici non sono
stati rigorosamente dimostrati. La ricerca sull’efficacia comparativa potrebbe fornire la base per indurre le
nuove più costose tecnologie solo quando queste sono in grado di produrre benefici significativamente
maggiori rispetto alle vecchie, meno costose soluzioni”.
La crescita incontrollata della spesa sanitaria e degli oneri assicurativi a carico delle aziende stanno
ingenerando una tendenza a ridurre o eliminare il benefit assicurativo. Molte imprese tagliano il benefit e
quelle che continuano a erogarlo mettono in campo strategie per contenere i costi:
 Far partecipare il dipendente alla spesa per l’acquisto della polizza;
 Offrire polizze assicurative con elevati livelli di franchigia.
Sulla base di queste constatazioni il Presidente Obama propone la riforma della sanità. La Riforma è stata
approvata alla fine del 2009 dalla Camera dei Rappresentanti con una maggioranza molto risicata (220 voti
contro 215) e al Senato sono stati raggiunti i 60 voti necessari ad autorizzare il dibattito sulla riforma
sanitaria. Il 25 gennaio 2010 il presidente Barack Obama firma la legge della riforma sanitaria.
I Repubblicani sono sempre stati contrari alla Riforma Obama: Trump, infatti, continuava a dire che non
fosse d’accordo con la Riforma Obama sulla sanità. Per questo motivo gli americani hanno sempre
presentato ricorsi alla Corte Suprema. Per due volte la Corte Suprema si è espressa sulla Riforma Obama:
 Nel 2012 la Corte ha affermato la costituzionalità del principio fondante della riforma, l’obbligo per
gli individui di avere una polizza di assistenza sanitaria;
 A giugno 2015 la Corte ha deciso che tutti i sussidi ai redditi bassi per comprare le polizze sanitarie
sono legittimi. Il meccanismo degli aiuti pubblici si è dimostrato essenziale per garantire
l’ampliamento dell’assistenza a milioni di cittadini nei cinque anni di attuazione della riforma.
Milioni di cittadini nei cinque anni hanno avuto garantita l’assistenza sanitaria.
L’obiettivo della riforma è aumentare la copertura assicurativa della popolazione americana, riducendo il
numero delle persone non assicurate, anche a causa della crisi economica che ha aumentato i disoccupati e,
di conseguenza, il numero dei non assicurati. Nel 2008 è iniziata la crisi economica, arrivata
successivamente anche in Italia.
La riforma prevede un forte impegno di risorse economiche:
 345 miliardi di dollari, finalizzati a rafforzare il programma assicurativo pubblico Medicaid, che
tutela alcune categorie di poveri. La soglia di reddito per usufruire del programma è stata innalzata
e allargata la tipologia dei soggetti eleggibili, anche di adulti senza minori a carico. Prima potevano
essere solo gli adulti con minori a carico, ma in questo caso anche gli adulti senza minori a carico.
 461 miliardi di dollari, finalizzati a erogare sussidi per l’acquisto di polizze assicurative a favore di
famiglie a basso reddito e medio reddito. Ad esempio, una famiglia di quattro persone con un
reddito annuo inferiore a 88.000 dollari riceverà il sussidio. Stanno, quindi, aiutando famiglie che
dovrebbero costituire il ceto medio, ma che invece vivono la crisi economica.
La riforma presenta alcuni limiti:

 Non garantisce una protezione medica a tutti i 47 milioni di cittadini dimenticati, ma solo a poco più
di 30 milioni. Quindi circa 17 milioni di americani continuano a non avere una protezione
assicurativa. Questa riforma fu un po’ annacquata per potere garantire almeno a 30 milioni di
cittadini la prestazione medica.
 Sono concesse deroghe a ciascuno dei 50 stati, che comportano l’esclusione delle deroghe stabilite
a livello statale dal pagamento dell’assicurazione (ad esempio l’aborto).
 Non tutti gli Stati hanno aderito. Alcuni Stati, soprattutto governati dai Repubblicani, non hanno
aderito.
I provvedimenti della Riforma Obama, entrano in vigore per la maggior parte nel 2014. I provvedimenti
immediati sono due e a favore dei cittadini:
1. Il primo vieta alle assicurazioni di negare l’iscrizione a coloro che hanno malattie preesistenti (ad
esempio il diabete) o di rescindere il contratto per gravi patologie sopravvenute (ad esempio i
tumori). Se una persona aveva il diabete, non veniva assicurata. Quando un assicurato contraeva un
tumore, rescindeva il contratto.
2. Il secondo provvedimento vieta alle assicurazioni di stabilire un tetto massimo ai rimborsi. Tale tetto
danneggiava i pazienti affetti da malattie particolarmente gravi e costose.
Infine si ampia il limite per l’inclusione dei giovani nell’assicurazione, dai 18 ai 26 anni, per coloro che
studiano o sono disoccupati o in cerca di una prima occupazione. Prima il limite era fino a 18 anni, ma è
stato ampliato fino ai 26 anni.
Decorrono dal 2014 i seguenti provvedimenti:
 Espansione del Medicaid, a cui possono partecipare colore che hanno un reddito inferiore ai 29.327
dollari (famiglia di 4 persone). Questo comporta un incremento della copertura assicurativa a 16
milioni di persone;
 Obbligo per le imprese con 50 e più dipendenti di assicurare i propri dipendenti e obbligo per le
persone che non godono di un’assicurazione pagata dalle imprese di assicurarsi con proprie risorse.
La mancata osservanza comporterà una multa.
 Sussidi alle imprese (riduzione delle tasse) e alle persone, accordati a determinate condizioni, per
far fronte all’obbligo assicurativo;
 Negoziazione assicurativa (Insurance Exchange), possibilità che nei singoli stati si creino consorzi
tra assicurati in grado di contrattare da una posizione di maggior forza con le assicurazioni.
 Abolizione del divieto di importazione di farmaci stranieri, che spesso hanno un costo molto minore
di quelli made in USA. In questo modo ha diminuito i costi dei farmaci. Tra l’altro non li
rimborsavano le mutue, ma dovevano pagarli i pazienti.
Sono tre gli aspetti particolari che la Riforma Obama ha dovuto affrontare:
o Da dicembre 2017 il Parlamento americano ha stanziato un miliardo di dollari per effettuare una
ricerca comparativa sull’efficacia pratica (effectiveness) degli interventi sanitari, compresi farmaci,
dispositivi e trattamenti medici;
o Riordino del sistema di erogazione dei servizi sanitari, attraverso il potenziamento dell’assistenza
primaria (patient – centered medical home) e la gestione continuativa del malato (accountable
care organization);
o Lotta alla “malasanità”, fatta di sprechi, truffe e abusi nei due sistemi pubblici Medicare e Medicaid.
Si tratta di tre passaggi estremamente importanti.
A destra viene indicato il livello di spesa sanitaria, comprensiva della spesa

pubblica e privata, anno 2012, in percentuale al PIL.
A sinistra viene indicata l’aspettativa di vita, divisa per sesso, anno 2013
(World Health Statics 2015, World Health Organization). La situazione fa
comprendere cosa comportano i diversi sistemi sanitari come aspettativa di
vita.

Organizzazione Aziendale 05 - 03 - 21

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Gli argomenti trattati saranno:

SINTETIZZANDO I DUE APPROCCI

Possiamo sintetizzare i due approcci:

 Approccio umanitario, punto di partenza del processo di programmazione è rappresentato dal

ATTUALE CONCEZIONE DI SALUTE

ELEMENTI CHE COSTITUISCO LA SALUTE

SPECIALIZZAZIONE E TECNOLOGIZZAZIONE DELLA MEDICINA

DOMANDA DI ASSISTENZA SANITARIA

REAZIONI AL BISOGNO DI SALUTE

MEDICO DI MEDICINA GENERALE NEL BISOGNO DI SALUTE

BISOGNO – OFFERTA - DOMANDA

 Il bisogno è presente e percepito, la domanda è espressa e l'offerta assente, avremo un bisogno

OBIETTIVI DEL BISOGNO DI SALUTE

RISORSE UTILIZZATE PER SODDISFARE I BISOGNI DI SALUTE

Le principali risorse utilizzate nelle organizzazioni sanitarie sono:

RAGGIUNGIMENTO BUON LIVELLO DI SALUTE

Il raggiungimento di un buon livello di salute della popolazione di riferimento si ottiene con:

ATTIVITA’ DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

I SERVIZI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

I servizi prodotti dal SSN possono essere:

 previdenza e assistenza sociale;

PRIME LEGISLAZIONI IN ITALIA

NATIONAL HEALTH SERVICE

ASSISTENZA GENERALIZZATA E UNIVERSALE

 universalità, sia come accessibilità che completezza delle prestazioni;

DICHIARAZIONE DEI DIRITTI UMANI

Altri motivi di crisi sono:

EVOLUZIONE DEL WELFARE STATE

CARATTERISTICHE DEI SISTEMI SANITARI

MODELLI DI SISTEMA SANITARIO

I sistemi sanitari possono essere classificati in tre modelli:

Il modello Bismarck si basa su:

MODELLO DEL LIBERO MERCATO

SISTEMI DI ASSICURAZIONE PRIVATA OBBLIGATORIA (SAO)

SISTEMI SOCIALI MISTI (SSM)

SISTEMI DI QUASI – MERCATO

I TRE SISTEMI SANITARI

1. Modello Bismarck: Francia e Germania;

SISTEMI SANITARI – FRANCIA

L’assicurazione sanitaria complementare è erogata da:

 Mutuelles, che rappresentano il 60% del

Le ultime due si dividono il 40% del mercato sanitario

 Assistenza di base privata;

SISTEMI SANITARI – GERMANIA

1. Livello federale, Bund, competente in materia legislativa, definisce le norme di indirizzo e

L’assistenza sanitaria è principalmente di competenza regionale. I servizi ambulatoriali sono forniti da

Gli ospedali dispongono di un finanziamento doppio:

SISTEMI SANITARI – REGNO UNITO

Negli anni ’90, il Governo Thatcher, ha istituito il modello

Il Governo Blair, negli anni ’90, ha riorganizzato

Nel 2002 è stato nuovamente articolato il sistema sanitario e attualmente prevede:

1. Department of Health (DoH), l’autorità

Le Authorities sono posizionate sullo stesso livello

Le Special Health Authorities svolgono attività

 National Institute for Clinical Excellence

Le Strategic Health Authorities hanno funzioni di coordinamento, programmazione e supervisione delle

SISTEMI SANITARI – ITALIA

Il modello italiano differisce dal modello britannico per:

 Libertà per i cittadini di scegliersi l’erogatore preferito;

SISTEMI SANITARI – STATI UNITI

Il sistema sanitario statunitense è inspirato al modello liberista e si fonda su assicurazioni sanitarie e

Si distinguono due modelli organizzativi principali dei managed care plans: