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LINFERMIERE NELLEMERGENZA EXTRA E

INTRAOSPEDALIERA
Inf Alessandro Menghini CO 118 Viterbo
Inf. Desy Vacca UO Pronto Soccorso Ospedale Belcolle - Viterbo

Negli ultimi dieci anni abbiamo assistito a profonde mutazioni allinterno del panorama sanitario:
abbiamo visto nascere le Aziende Ospedaliere che, come qualsiasi azienda qualitativamente
competitiva, si sono avvalse delle pi recenti strategie di mercato; sono stati introdotti concetti
nuovi quali la qualit dei servizi resi nellambito del SSN, laccreditamento e la valutazione e
revisione della qualit (VRQ), che permette di misurare il livello di qualit raggiunto, poich
lobiettivo principale dellodierno SSN di garantire assistenza a tutti cittadini (come da art 32
della Costituzione), ma soprattutto di qualit elevata.
Tutto ci avvenuto di pari passo con levoluzione della professione infermieristica; infatti
abbiamo assistito allistituzione del Diploma Universitario, allapprovazione del nuovo Profilo
Professionale, allabolizione del Mansionario, fino ad arrivare allistituzione della Laurea in
Scienze Infermieristiche e di Master per la formazione complementare, dimostrando che anche la
professione infermieristica un processo evolutivo dinamico.
Questi cambiamenti portano linfermiere sempre pi verso la professionalit e la complementariet
con la funzione medica, per il fine comune che la cura della persona nella sua totalit.

Nellemergenza il ruolo dellinfermiere, con listituzione del numero unico 118 in base al DPR del
27/03/1992 il cosiddetto Decreto 118, inizia a subire un profondo cambiamento.
Larticolo 4 comma 2 cos recita:
La Centrale Operativa attiva per 24 ore al giorno e si avvale di personale infermieristico
adeguatamente addestrato, nonch di competenze mediche di appoggio. omissis La
responsabilit operativa affidata al personale infermieristico professionale della centrale,
nell'ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile della centrale operativa.

Infatti lassistenza al paziente non inizia dal suo accesso in Pronto Soccorso, ma dal momento della
richiesta di aiuto al numero 118.
Anche per linfermiere che opera nel Pronto Soccorso con la pubblicazione delle linee guida per il
sistema di emergenza urgenza in applicazione al DPR 27/03/1992 del Ministero della Sanit,
Conferenza Stato Regioni pubblicato nella G.U. del 17/05/1996 viene definita la funzione
dellinfermiere di triage:

allinterno del DEA deve essere prevista la funzione di triage, come 1 momento di accoglienza
e valutazione dei pazienti in base a criteri che consentano di stabilire le priorit di intervento. Tale
funzione svolta dallinfermiere professionale adeguatamente formato, che opera secondo
protocolli prestabiliti dal Dirigente del servizio

Si noti come cambia la definizione da Infermiere adeguatamente addestrato a Infermiere


adeguatamente formato .

Questo per impone allinfermiere di specializzarsi al fine di acquisire delle conoscenze cliniche
avanzate e delle capacit che gli permettano di fornire prestazioni infermieristiche competenti nelle
cinque aree previste tra le quali spicca lArea Critica come da profilo dellInfermiere DM Sanit
n 739/94 e inoltre Linfermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso la formazione
permanente, la riflessione critica sullesperienza e la ricerca, al fine di migliorare la sua
competenza. LInfermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiornate, tali da
garantire alla persona le cure e lassistenza pi efficaci. .. art 3.1 Codice Deontologico
dellInfermiere.
Infatti, non c posto allimprovvisazione vista levoluzione continua nellapproccio al paziente
critico: ne fa esempio il passaggio dallo SCOOP AND RUN (cio prendi il paziente sul territorio e
portalo subito in ospedale), allo STAY And PLAY (cio resta sul territorio a stabilizzarlo),
cambiamento motivato dal tentativo di diminuire la mortalit e gli esiti invalidanti nella prima ora
dopo levento (Golden Hour = ora doro), incidendo sullintervallo di tempo in cui la vittima rimane
senza terapia THERAPY FREE INTERVAL.

La distinzione fra i professionisti non data semplicemente dal titolo acquisito, ma tale distinzione
viene determinata da una serie ulteriore di caratteristiche che sono fondamentali per linfermiere di
area critica.

Queste caratteristiche sono individuate in:

PREPARAZIONE SPECIFICA
ESPERIENZA
PROFESSIONALIT
ELASTICIT MENTALE

PREPARAZIONE SPECIFICA

Il professionista deve acquisire, attraverso corsi specifici, tecniche e metodiche comportamentali


che permettano la padronanza in regime durgenza, dove per tecniche si intendono:

BLS (Basic Life Support) cio sostegno delle funzioni vitali di base, mediante
rianimazione cardiopolmonare e cerebrale nelle persone adulte;

PBLS (Pediatric Basic Life Support) per lacquisizione di tecniche di rianimazione di base
come il BLS solo che nei bambini che vanno da 0 a 8 anni;

ACLS (Advanced Cardiac Life Support) per lacquisizione di tecniche di assistenza


avanzata al paziente in arresto cardiaco;

PHTLS dove si acquisiscono le tecniche per la gestione, immobilizzazione e assistenza del


paziente traumatizzato;
Conoscenze approfondite sulla metodica del triage extra e intraospedaliero;
Profonda conoscenza e abilit nella gestione e impiego delle tecnologie, strumentazioni e
presidi assistenziali.

Per metodiche comportamentali si intendono:

gestione dellemotivit;
comunicabilit,
prevenzione della Sindrome del Soccorritore e della sindrome da Burnout.
Ci dimostra che anche nellarea critica laspetto relazionale ed educativo fondamentale come
indicato dal profilo professionale dellinfermiere.
Chiaramente questi corsi devono:
avere una verifica semestrale visto che le vere emergenze corrispondono dall 1% al 3%
della totalit delle richieste di soccorso;

devono essere effettuati prima, e non dopo linserimento presso un servizio di 118 o Pronto
Soccorso, in base alla discrezionalit delloperatore:

Inoltre, lorganizzazione del Servizio demergenza dovrebbe prevedere il lavoro dequipe,


multidisciplinare, basato sulla discussione critico - costruttiva, dei casi e sulla ricerca per un
miglioramento continuo degli standard assistenziali.
Una equipe di persone preparate, a tutti i livelli, aumenta il grado di assistenza e di immagine
dellAzienda, per cui questultima dovrebbe farsene carico mediante lorganizzazione di questi corsi
obbligatori con verifica finale.

ESPERIENZA
Questa caratteristica intesa come acquisizione diretta, teorico/pratica di nozioni che permettono
allinfermiere che opera nel settore emergenza sia la veloce valutazione dello stato di gravit del
paziente, sia lassistenza mirata al problema.
Lesperienza chiaramente si acquisisce sul campo, ma la vera esperienza non tanto lassistenza
meccanica a un numero infinito di pazienti, caratteristica anche questa importante; ma soprattutto
la pianificazione dellassistenza tanto mirata quanto soggettiva, nonch la ricerca .
qui che il servizio demergenza dovrebbe mettere a disposizione una persona incaricata
dellesercizio della tutela cio un tutor specializzato e formato ad hoc- che si dedicher
allaffiancamento del professionista recentemente assunto a tale servizio, per un tempo
necessariamente sufficiente per lacquisizione della completa autonomia decisionale, assistenziale,
professionale.

PROFESSIONALITA
La professionalit, qualit che non si acquisisce solo tramite un titolo come altre qualit
dellindividuo, una caratteristica personale che nasce con il professionista, insieme alla
consapevolezza e al suo credo convinto verso valori e principi che rendono la professione cos
importante nella societ.
Particolare riguardo quindi, allinfermiere professionale che opera nellambito dellarea critica in
quanto deve avere la capacit di analizzare ed intraprendere in modo sistematico la situazione
assistenziale anche in condizioni di stress.
Infatti spesso si trova a dover prendere decisioni, a organizzare, ed agire in regime di urgenza con
limitate risorse.

ELASTICITA MENTALE
una delle caratteristiche necessarie al personale che opera nellemergenza, soprattutto quella
extraterritoriale, perch ogni intervento, per quanto medesimo che sia, non sar mai corrispondente
allaltro anche se a parit di codice e patologia.
Infatti il fattore che entra in gioco la situazione in cui si venuto a creare levento stesso.
Determinanti sono Linee Guida e Protocolli interni alla Centrale Operativa/Pronto Soccorso dove il
personale sanitario deve fare riferimento e da questo pianificare lassistenza migliore da applicare
alla realt in cui si trova.

Alla luce di queste considerazioni si deduce che linfermiere oggi un professionista sicuramente
pi qualificato, ma anche soggetto a livelli di stress altissimo perch pi esposto dal punto di vista
emozionale.
Come tutti coloro che svolgono HELPING - PROFESSIONS anche gli infermieri sono investiti
da pressione emotiva continua che sommandosi a carichi di lavoro eccessivi si traducono in fattori
di stress continuo.
Nonostante lalto livello di preparazione degli operatori, i risultati, nel settore dellemergenza non
sono sempre quelli sperati, basti pensare che nelle Rianimazioni Cardio Polmonare Cerebrale
(RCPC) la sopravvivenza tra il 3% e il 20%, ci significa che anche nella migliore realt e
condizione, 4 volte su 5 falliscono nel loro intento.
Un tentativo di RCPC una manovra molto faticosa che lascia ai soccorritori un senso profondo di
stanchezza e a maggior ragione, se questa non riesce pu dare origine a turbe psicologiche
persistenti. Alcuni interventi sono particolarmente stressanti e tendono a causare disturbi che
possono protrarsi nel tempo, soprattutto nei casi in cui rimangono coinvolte persone giovani o in
caso di incidenti con gravi traumi.
Da ci si evince che per gli infermieri operanti in area critica lo stress correlato allo sforzo fisico,
alla difficolt, alla gravit delle scelte richieste e alla valutazione della realt concomitante ad
elevato rischio per il paziente. Devono essere fatte scelte rapide da cui dipende la sopravvivenza del
paziente, le responsabilit e i rischi sono elevati e data la difficolt degli interventi, spesso gli
insuccessi sono proporzionali alle frustrazioni, mentre le gratificazioni sono di gran lunga inferiori
allimpegno richiesto. Situazioni di questo tipo protratte nel tempo portano ad una percezione di
fragilit e di insicurezza, ad una diminuzione delle difese interiori e ad una errata interpretazione
delle realt circostanti, quindi a situazioni rischiose per gli interventi in emergenza.
I professionisti che operano in ambienti dove il contatto con la malattia e la morte continuo, sono
esposti a fattori di stress elevato, inoltre, sono costretti a sovraccarichi di lavoro, non percepiscono
salari adeguati e non hanno possibilit di carriera. In queste situazioni il rischio che insorga la
sindrome del Burnout molto elevata.
Per Burnout si intende quel fenomeno di disagio, risultante dagli effetti cumulativi dello stress in
ambienti di lavoro. Per raggirare tale situazione, si deve evitare di ricorrere a false e facili soluzioni

alternative, come cercare di dimenticare situazioni spiacevoli assumendo pi alcool, cibo,


psicofarmaci o aumentando il numero di sigarette fumate. importante, invece, cercare di prevenire
seriamente linsorgere di tale sindrome, curando maggiormente le relazioni familiari e sociali, i
periodi di riposo, le abitudini di vita, regolando la quantit di sforzo fisico quotidiano ed i ritmi
sonno veglia. importante inoltre conoscere le caratteristiche organizzative della propria unit
operativa, dove possibile, programmarne eventuali cambiamenti, approfondire la propria
preparazione tecnico-scientifica, partecipando a corsi o ad esercitazioni e curare con attenzione la
qualit delle relazioni.
La metodica, che fino ad ora risultata essere la pi valida, quella che permette di riesaminare
analiticamente situazioni di rilevanza particolare: il DEBRIFING, parola di derivazione
anglosassone che non trova esatto corrispondente nella traduzione in lingua italiana. Deriva dal
verbo to debrief che tradotto significa interrogare o chiedere rapporto verbale (esempio al
personale militare di ritorno da una missione). Nella pratica professionale consiste nelleffettuare
revisione critica di un evento fallimentare o una pratica che si conclusa con successo, che
permette, a tutti coloro che ne prendono parte, di elaborare i propri sentimenti o le loro
preoccupazioni. Tale revisione dovrebbe essere eseguita dopo ogni manovra fallita o dopo ogni
evento che ha avuto rilevanza particolare e dovrebbero parteciparvi tutti coloro che hanno preso
parte. Perch la pratica del debrifing abbia successo, necessario che la revisione criticaanalitica, avvenga il prima possibile dopo levento, alla presenza di tutti i membri dellequipe,
allinterno della quale stato individuato un leader (esempio professionista pi esperto), che sappia
condurre la discussione per unappropriata revisione critica dellevento in analisi. Bisogna valutare
attentamente la conduzione dellemergenza, analizzare le singole manovre e permettere una
conseguente discussione. utile chiedere raccomandazioni e suggerimenti da sfruttare in eventi
futuri. Tutti devono poter esprimere i propri sentimenti: la gioia, la rabbia, lansia, ed i possibili
sensi di colpa. Chi non pu prendere parte al debrifing deve essere informato di quanto discusso e
delle raccomandazioni che ne sono derivate. Nel caso in cui largomento in esame una
rianimazione cardio-polmonare, sarebbe utile non solo discutere laspetto tecnico, ma anche quello
umano ed etico di tale manovra, che data la sua importanza, dovrebbe essere tenuto in seria
considerazione, non solo nella pratica quotidiana, ma anche durante laddestramento. importante
conoscere i nostri limiti, per evitare inutili accanimenti, che possono risultare avvilenti sia per i
pazienti che per i soccorritori. Infatti, il trattamento cardiaco mirato ad agire su cuori troppo
giovani per morire e non a curare cuori troppo malati per vivere; perch lunico risultato
ottenibile quello di prolungare inutilmente il processo di morte. Nel momento in cui si interrompe
una rianimazione cardio-polmonare, bisogna aver chiaramente presente la situazione che ne deriva
ed importante sapere qual il pi idoneo comportamento da tenere. Qualora risulti necessario,
utile assicurarsi laiuto di uno psicologo, di un assistente sociale o di un sacerdote. Molte altre
sarebbero le cose da tenere in seria considerazione, purtroppo per nessuno di noi ha un libretto
distruzioni da sfogliare al momento del bisogno, occorre solo saper gestire le pi varie situazioni,
con professionalit ed eticit.
utile conoscere profondamente se stessi, saper gestire le proprie reazioni, saper creare la giusta
distanza tra s e laltro, saper dare lordine giusto alle cose anche in situazioni di confusione
estrema.

In conclusione lemergenza deve basarsi su una seria preparazione a tutti i livelli.


La qualit dellassistenza determinata da una serie di fattori che interagiscono fra loro e sono:
motivazione, formazione e soprattutto un orientamento mentale verso la ricerca.

In realt laggiornamento, la conoscenza delle metodiche di base e avanzate, lottimizzazione delle


risorse tecniche e umane, possono portare a migliori risultati sia in ambito ospedaliero che
soprattutto nellemergenza extraterritoriale.

Siamo aperti a: discussioni, confronti e consigli: scriveteci: amenghini@inwind.it

BIBLIOGRAFIA Consultata

Codice Deontologico Infermiere


Profilo Professionale Infermiere DM 739/94
Il Sistema 118 e la Centrale Operativa ed. Mc Graw Hill 1999
Atti IV Congresso Nazionale FIMUPS Assisi 1998
Guida allesercizio professionale per il Personale Infermieristico
Ed. Medico Scientifiche - 2000
Triage Infermieristico ed. McGraw - Hill 2000
Management Infermieristico n 4/1999

Prof. M. Bona

Psicologia Clinica - G. Thedi


-

Linee Guida ACLS secondo AHA

ed. 1999