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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA Facolt di Medicina e Chirurgia MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO COORDINAMENTO INFERMIERISTICO ED OSTETRICO

a.a. 2006-2007

PROGETTO

RIORGANIZZATIVO

IN

UNA

UNITA

OPERATIVA

DI

PNEUMOLOGIA: DA UN MODELLO ORGANIZZATIVO PER COMPITI AD UN MODELLO ORGANIZZATIVO PER SETTORI CON PRESA IN CARICO DELL UTENTE

Autore Meneghello Barbara

Docenti referenti: Prof. R. Zanotti Dott.ssa A.Greggio

Padova,15 dicembre 2007

INDICE
ABSTRACT PREMESSA CONTESTO ASSISTENZIALE DI RIFERIMENTO ANALISI ORGANIZZATIVA DELLUNITA DI PNEUMOLOGIA PRESIDIO DI CITTADELLA AREE PROBLEMATICHE 1. DEFINIZIONE DEL PROBLEMA 1.1 Descrizione del problema e del contesto; 1.2 Analisi del problema; 1.2.2 Cause: Diagramma di Ishikawa; 1.3 Dati ed indicatori sui fenomeni del problema; 1.4 Rilevanza del problema nel contesto e per la professione; pag. 8 pag. 3 pag. 4 pag. 5

pag. 10 pag. 11 pag. 11 pag. 13 pag. 14 pag. 14

1. INDIVIDUAZIONE DEGLI OBIETTIVI ATTESI Obiettivo generale; Obiettivi specifici; 2.1 Risultati attesi dal progetto;

pag. 15 pag. 15 pag. 15 pag. 16

3. STRATEGIE/INTERVENTI 3.1 Alternative dazione/intervento esplorate, direttamente mirate agli obiettivi; 3.2 Costi e benefici delle alternative esplorate; 3.3 Alternativa scelta; 3.4 Interventi di supporto; 3.5 Piano operativo delle attivit (GANTT);

pag. 17 pag. 17 pag. 17

pag. 18 pag. 19 pag. 21

4. FATTIBILITA DEL PROGETTO 4.1 Risorse aggiuntive e risparmio di risorse; 4.2 Ostacoli collegati con la disponibilit /attivabilit delle risorse aggiuntive;

pag. 22 pag. 22 pag. 22

5. MODALITA' DI CONTROLLO DEL PROCESSO ATTUATO 5.1 Indicatori di verifica/valutazione; 5.2 Modalit e tempi della verifica/valutazione; CONCLUSIONI

pag. 23 pag. 23 pag. 24 pag. 24

ALLEGATI

1. ANALISI ORGANIZZATIVA DELLU.O. DI PNEUMOLOGIA Griglia raccolta dati; Piantina reparto; Distribuzione oraria delle attivit; Rischio clinico; 2. RUOLO AGITO DEL COORDINATORE 3. MODELLI ORGANIZZATIVI Modello Funzionale; Piccole Equipe; Primary Nursing; Per settore ; Gestione del Caso; pag. 53 pag. 55 pag. 57 pag. 59 pag. 60 pag. 26 pag. 32 pag. 43 pag. 50 pag. 51

4. CLASSI DELLE ATTIVITA INFERMIERISTICHE DI ASSISTENZA AVANZATA E DI BASE Assistenza Avanzata ; Assistenza di Base . 5. PROCESSO DI ATTRIBUZIONE 6. GRAFICI DEI RISULTATI DEL QUESTIONARIO- INTERVISTA AGLI INFERMIERI DELLUNITA OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA DI CITTADELLA pag. 68 pag. 69 pag. 63 pag. 64 pag. 65

BIBLIOGRAFIA

ABSTRACT Dopo unattenta analisi svolta presso il reparto di Pneumologia dellULSS 15, sono stati rilevati alcuni punti di debolezza, alcuni di articolata soluzione ed altri verso i quali si ritiene pi fattibile lattivazione di specifici piani di miglioramento. Allinterno del reparto vige ancora un modello assistenziale per compiti basato sulla routine. Lelaborato di questa tesi consiste nel progettare un modello assistenziale di miglioramento, mediante un cambiamento del modello organizzativo, che pu rappresentare unoccasione per ritrovare motivazioni e stimoli persi con il tempo, e che si impone a noi come un dovere. Un contributo decisivo in questo senso lha dato il profilo professionale e la legge 251/2000 allart.1 stabilendo che gli infermieri e le ostetriche agiscono con autonomia professionale e devono utilizzare metodologie di pianificazione dellassistenza. La classica metodologia per compiti deve essere abbandonata poich, riducendo lassistenza ad una serie di azioni, comporta la perdita della visione globale dei bisogni dellassistito. Tale organizzazione di lavoro, non consente di realizzare unassistenza personalizzata, n di valutare lefficacia degli interventi assistenziali erogati. Lobiettivo principale dellelaborato che segue cercare di rilevare il livello di qualit e performance del management infermieristico nella propria realt , sostituendo un modello assistenziale per compiti con un modello assistenziale organizzato per settori che mira alla centralit del paziente basandosi sul principio della presa in carico. Le strategie e gli interventi da attuare per implementare tale cambiamento sono: la definizione degli ambiti di competenza e delle attivit improprie di ogni operatore, linserimento dellOSS e lo sviluppo di uno strumento in modo da personalizzare lassistenza come ad esempio la cartella integrata. La scelta del modello pi idoneo stata fatta dopo unanalisi delle risorse disponibili e considerando i probabili ostacoli che si possono presentare, dovuti essenzialmente alle possibili resistenze da parte del personale nel lasciare il modello in uso, dove la responsabilit limitata, per uno nuovo dove il professionista agisce in autonomia.

PREMESSA
Il cambiamento un processo che richiede, perch vada nella direzione desiderata, visione chiara e valide strategie di governo del processo stesso. Nellassistenza ospedaliera tradizionale del nostro Paese tre elementi hanno sempre distinto lattivit professionale degli operatori non medici : La spersonalizzazione delloperatore, per unattivit assistenziale non collegabile ad un risultato, ma solo a singoli interventi; Lappiattimento della professionalit su tecnicismo e genericit operativa delle routine assistenziali tradizionali dellambiente ospedaliero; Lassenza di percorsi post- base di differenziazione della competenza e responsabilit professionale che colleghi la formazione alla carriera nella clinica dellassistenza. Per questi e altri motivi, la difficolt primaria per introdurre innovazioni nellassistenza principalmente culturale e poi organizzativa, emergono, infatti, rigidit professionali trasversali alle categorie e stereotipie di ruolo che resistono ed entrano in conflitto con i cambiamenti, evidenziando la permanenza di modelli non pi adeguati ai tempi. (Zanotti 2003)1 Il sapere dellinfermiere deve essere agito mediante lelaborazione di percorsi assistenziali, attraverso i quali pianificare lassistenza da erogare per il raggiungimento di obiettivi, che rispondono ai reali bisogni dei pazienti, e sulla base del sapere specifico della disciplina infermieristica. (D.M.739/94)2 (Lg. 251/2000)3 Ma ci non sufficiente, solo lavorando insieme con tutte le altre figure professionali possibile soddisfare i bisogni del paziente nella sua globalit, creando dei percorsi assistenziali comuni, dove ognuno porta il proprio contributo attivo, pur nel rispetto delle reciproche competenze ed autonomie professionali. Guidare pertanto e sostenere un cambiamento organizzativo nellassistenza sicuramente una grossa impresa.
Zanotti, R. (2003) Uso ottimale delle risorse. Infermiere ed OTAA nella nuova organizzazione dellassistenza. Padova. Edizioni Summa Ministero della Sanit DM n739 14 Settembre1994 Regolamento concernente lindividuazione della figura e del relativo profilo professionale dellinfermiere - Legge n 251 del 10 Agosto 2000 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonch della professione ostetrica.
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CONTESTO ASSISTENZIALE DI RIFERIMENTO ANALISI ORGANIZZATIVA DELLUNITA OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA PRESIDIO DI CITTADELLA
L'Azienda U.L.S.S 15 articolata nei due Presidi Ospedalieri: Cittadella e Camposampiero, lambito territoriale dellULSS 15 comprende 28 comuni con una popolazione di 241.225 abitanti al 31/12/2006 ed una estensione di 582 Kmq. Con un indice di vecchiaia del 104.0%, indice di invecchiamento del 16.55 % e indice di dipendenza anziani del 24.43 %. L unit operativa complessa di Pneumologia inserita nel Dipartimento di Medicina Clinica del P.O. di Cittadella, assieme alle Unit Operative di Medicina, Geriatria, Neurologia e Oncologia, Dialisi ed articolata in pi centri di costo: Direzione, Pneumologia Degenze, Servizio Fisiopatologia Respiratoria, Servizio Ass. Domiciliare Respiratoria ed Endoscopia Respiratoria. L U.O. di Pneumologia affronta problemi di salute e agisce con lo scopo di rispondere ai bisogni diagnostici e terapeutici dei pazienti/utenti affetti da Malattie dellApparato Respiratorio (DRG pneumologici vedi tabella), ricoverati o ambulatoriali, utilizzando i metodi e gli strumenti pi adeguati possibili nel rispetto dei principi di scientificit e di qualit. Laccesso a questi servizi e avviene sempre su indicazione medica ( medici di medicina generale, pronto soccorso, medico pneumologo). Il reparto dislocato in un unico piano situato al primo piano, dellala pi antica del P.O. di Cittadella . LUnit Operativa dotata di : 13 posti letto degenza ordinaria, 1 posto letto di isolamento, 1 posto letto per eseguire la polisonnografia, 4 posti letto UTIR ( Unit Terapia Intensiva Respiratoria). La degenza media per i ricoveri ordinari di 9.7 giorni con una et media di 66.2 anni. Fanno parte allUnit Operativa Complessa di Pneumologia anche i Servizi di: Fisiopatologia Respiratoria, Servizio Ass. Domiciliare Respiratoria,

Endoscopia Respiratoria. Attivit ambulatoriali Visite pneumologiche, ambulatorio di polisonnografia, spirometrie (tutti i tipi), test di provocazione

bronchiale con metacolina, test cutanei allergici, determinazione dell'ossido nitrico nell'aria espirata, test da sforzo al cicloergometro e su tappeto scorrevole, videofibrobroncoscopie, laserterapia endobronchiale. Ambulatorio pneumo-oncologico; la gestione dell' ambulatorio prevede la presenza contemporanea dello specialista pneumologo ed oncologo. Ambulatorio protetto di pneumologia: gestione ambulatoriale di casi clinici complessi per pazienti non ricoverati (accesso tramite lo specialista pneumologo). Ambulatorio Cittadella: Unit Operativa Autonoma Pneumologia. Camposampiero: Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria - 2 Piano Poliambulatorio. Vigonza: Ambulatorio Pneumologico.

Casi di particolare interesse Unit di terapia subintensiva respiratoria per la cura dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta e acuta su cronica; Svezzamento della ventilazione meccanica invasiva e non invasiva; Gestione dei pazienti tracheostomizzati; Centro specializzato di riferimento per la diagnosi della sindrome delle apnee notturne; Gestione domiciliare dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica.

Laccesso presso il reparto pu venire a carattere durgenza attraverso il Pronto Soccorso (su indicazione del medico di medicina generale con impegnativa, o del medico del P.S) o programmati dai medici dellU.O. attraverso lattivit ambulatoriale.

I tempi di attesa per i ricoveri elettivi sono generalmente di pochi giorni e sono condizionati dal normale turnover dei pazienti acuti e dall' accessibilit ai servizi diagnostici. Le prenotazioni dei ricoveri vengono gestiti dalla coordinatrice, attraverso un elenco sempre disponibile per la consultazione. I medici offrono attivit di consulenza agli altri reparti dellOspedale di Cittadella e a turno nel Presidio di Camposampiero. Al momento dellarrivo in reparto, il paziente viene accolto dal personale infermieristico che provvede ad accompagnarlo a letto e ad eseguire le varie manovre di routine quali: prelievi del sangue, ECG, accertamento infermieristico con compilazione della cartella infermieristica e relativo Barthel; quindi viene visitato dal medico di turno, il quale si fa carico dei suoi problemi pi urgenti. Il giro- visite ordinario avviene nelle ore mattutine da parte dei medici designati ( ogni medico ha in carico 4 pazienti) che garantiscono la continuit assistenziale. Due volte alla settimana ( marted, venerd) il direttore dellUnit Operativa, fa il giro visita dei pazienti con i relativi medici e la caposala. La dimissione dei pazienti che abbisognano di particolari presidi come ventilatore, letto snodato, materasso antidecubito, comoda, ecc. oppure che entra in terapia con lossigeno viene pianificata congiuntamente ai familiari, cercando di garantire una continuit assistenziale domiciliare o in struttura protetta. La dimissione dei pazienti, ricoverati in Unit terapia intensiva e in un secondo tempo trasferiti in degenza ordinaria, viene programmata anche 15 giorni prima. Infatti, si vuole avere la stabilit completa del paziente e il tempo sufficiente per addestrare, in caso di soggetti tracheostomizzati e/o ventilati, il care- giver in tutte le manovre assistenziali del caso necessarie. I medici e gli infermieri sono fortemente orientati al miglioramento continuo della qualit assistenziale e a soddisfare i bisogni dei malati, con particolare riguardo al rispetto della dignit della persona e della privacy, soprattutto nel momento della sofferenza e del trapasso, alla continuit delle cure, alla loro umanizzazione e personalizzazione. Ulteriori informazioni concernenti lorganizzazione dellU.O. di Pneumologia sono contenute in modo pi dettagliato sulla Griglia Raccolta Dati in Allegato .

AREE PROBLEMATICHE/SITUAZIONI CRITICHE


Dopo qualche anno di servizio presso lUnit Operativa di Pneumologia e unattenta analisi, ho evidenziato alcune aree problematiche di una certa rilevanza che sono: 1) Ritardo nellattivazione dassistenza per obiettivi (modello per settori) dovute a carenza di organico stabile, necessario allorganizzazione sia per avviare sia per seguire tale processo; 2) Mancanza di un percorso strutturato di educazione terapeutica rivolta al care-giver e/o al paziente nella gestione della tracheostomia; 3) Carenza di personale di supporto; 4) Scarsa motivazione dell O.S.S.( condiviso con neurologia ) per mancanza del senso di appartenenza al gruppo. 5) Tra infermieri c poca coesione soprattutto tra il personale di reparto e quello del servizio di endoscopia respiratoria. Questo dovuto essenzialmente ad un turn over molto veloce. Infatti negli ultimi 4 anni, cambiato circa il 70 % del personale infermieristico, compresa la caposala ed inoltre lendoscopia situata nellala opposta rispetto al reparto degenza, per cui, la disposizione logistica del servizio non permette un contatto continuo con il personale del reparto tranne che in qualche occasione (es.: quando il personale infermieristico chiamato a supporto in caso di bisogno per malattie, ferie, festivit natalizie, ecc). Lunit di pneumologia si prefissata di affrontare in modo prioritario quanto descritto nel precedente punto 2, attraverso dei percorsi formativi. Pi difficile affrontare il problema della motivazione dellOSS in quanto questa figura, sin dallinizio non era destinata al singolo reparto ma al dipartimento e quindi rappresenta una risorsa da condividere con lUnit operativa di Neurologia. ( D.L. 229/99 L organizzazione dipartimentale il modello ordinario di gestione operativa dove ci pu essere una condivisione delle risorse umane e materiali tra le U.O. dello stesso dipartimento). Anche il problema dovuto alla carenza del personale di supporto non di facile soluzione considerando le attuali difficolt nelle assunzioni. Il punto 1 quello pi ostico ma anche quello che dovrebbe essere affrontato al pi presto.

Lo stesso profilo professionale dice che linfermiere il responsabile dellassistenza infermieristica del paziente e deve lavorare per raggiungere degli obiettivi prefissati. In questo caso, fondamentale il compito del coordinatore che deve sottolineare limportanza di un modello cos strutturato e motivare il personale a tale cambiamento in quanto si tratta di un percorso lungo e, almeno inizialmente, non condiviso da tutti.

PUNTI DI FORZA La coordinatrice preparata , competente, motivata ed ha una discreta capacit di coinvolgere il team

PUNTI DI DEBOLEZZA Ritardo nellattivazione dassistenza per obiettivi (modello per settori) dovuto a carenza di organico stabile

Mancanza di un percorso strutturato di Alta tecnologia della strumentazione educazione terapeutica rivolta al care-giver e/o al paziente nella gestione della tracheostomia;

Scarsa motivazione dell O.S.S Presenza in reparto di un protocollo di inserimento del neoassunto ( condiviso con neurologia ) per mancanza del senso di appartenenza al gruppo.

Carenza di personale di supporto

Tra infermieri c poca coesione soprattutto tra il personale di reparto e quello del servizio di endoscopia respiratoria.

1. DEFINIZIONE DEL PROBLEMA


Ad unanalisi attenta di quanto avviene oggi nei nostri servizi, emerge forte il dubbio che i sanitari, nella nostra cultura, siano concepiti come soggetti esperti di scienza, meno di organizzazione. La competenza organizzativa, che pure oggi ha cos ampio spazio nella formazione di base e permanente di ogni gruppo che gestisce risorse, non ha ancora una posizione dignitosa nella formazione dei sanitari di ogni livello. Se poi ci riferiamo alla comunit infermieristica, questo paradosso emerge ancora pi chiaro. Gli infermieri sono oggi i registi

dellassistenza, hanno un ruolo riconosciuto nella conduzione di molti servizi, sono una professione a tutti gli effetti, eppure la loro competenza organizzativa ancora ferma alla concezioni vocazionali. Il modello professionale pi condiviso nella comunit infermieristica ancora quello burocratico che anche la matrice da cui deriva il modello funzionale o per compiti, cos diffuso ancora nei nostri servizi: infatti tipico della burocrazia la divisione del lavoro in livelli gerarchici, con al livello pi basso lesecutore materiale della produzione, mentre al livello intermedio c lanalisi e la scelta. Ne deriva che il modello funzionale il risultato delle prestazioni, orientato alla dimensione tecnica ma non a quella relazionale dellassistenza, adeguato a figure esecutive anzich a professionisti dellassistenza. Il modello burocratico nel resto del mondo del lavoro ampiamente superato ma guardando allorganizzazione dei servizi socio sanitari, questa modalit ancora presente in modo inspiegabile, se non alla luce della deresponsabilizzazione che ha sistematizzato. (DAddio2004)4 Un sistema di deresponsabilizzazione finisce infatti col rendere inavviabile il cambiamento, poich gli operatori pensano che il loro ruolo sia incentrato sul fare anzich sul decidere, sul progettare, sullrinnovare. La scelta di un modello organizzativo di riferimento per lassistenza, classicamente il modello per compiti, ha pervaso fino ad oggi le unit operative ospedaliere, senza che visioni pi moderne e legislazione corrente lo incrinassero. Basti pensare a questultimo proposito, quanto espresso dal profilo professionale e dalla Legge 251/ 00: la metodologia infermieristica, lorientamento alla personalizzazione dellassistenza e lorganizzazione del lavoro per obiettivi sono definizioni della normativa gi formalizzate da anni, ma tutto ci sembra aver sfiorato marginalmente le nostre realt. (DAddio2004)3

L.DAddio ( 2004). Modelli Organizzativi G.Gerontol, 52: 454 458

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Per la discrezionalit che caratterizza oggi lorganizzazione necessario che venga definito chi fa che cosa, individuando la figura giusta per ciascuna prestazione assistenziale.

1.1 DESCRIZIONE DEL PROBLEMA E DEL CONTESTO Allinterno dell Unit Operativa di Pneumologia di Cittadella vige ancora un modello assistenziale per compiti o modello funzionale basato sulla routine. Il modello operativo basato sulla divisione per compiti porta inevitabilmente a trattare lassistenza come catena di montaggio che ha lo scopo di fornire numerose prestazioni in poco tempo, dando poco peso alla globalit ed individualit di ogni singola persona ed alla competenza del professionista. Inevitabilmente ne deriva una sempre pi diffusa disaffezione del personale infermieristico ed una difficolt a garantire unassistenza di elevata qualit.

1.2 ANALISI DEL PROBLEMA La coordinatrice del reparto di Pneumologia del presidio Ospedaliero di Cittadella, in accordo con alcuni infermieri, ha gi da tempo individuato una criticit organizzativa nellassistenza infermieristica che riflette all interno dellorganizzazione in termini di conflittualit e scarso entusiasmo nella propria attivit professionale ma che impedisce un reale miglioramento nella qualit del servizio offerto agli utenti. La coordinatrice, svolge il suo mandato presso la suddetta Unit Operativa da circa tre anni ed ora i tempi sono maturi per poter intraprendere un progetto di tale importanza. Lattenzione del personale deve essere sempre alta, loperatore deve assumere comportamenti attenti nei modi e nelle parole sia con i pazienti/utenti sia con i familiari, se a tutto questo aggiungiamo, la routinariet con cui si svolgono compiti e la mancanza di stimoli facilmente intuibile come lassistenza stessa corra il rischio di perdere qualit. Cambiare il modello organizzativo, o almeno provarci pu rappresentare un occasione per ritrovare motivazioni e stimoli persi con il tempo, e si impone a noi come un dovere.

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In un sistema organizzativo per compiti (Functional Nursing)5, linfermiere di fatto non in grado di assumere un approccio globale e sistematico ai bisogni di salute. Diventa allora indispensabile: Identificare il campo proprio di responsabilit dellinfermiere; Esplicitare il modello concettuale di riferimento; Rivedere i modelli organizzativi dellassistenza, finalizzandoli alla presa in carico della persona. Un modello organizzativo non deve solo sostenere lassistenza, ma anche essere fonte di gratificazione e motivazione degli operatori. Deve integrare e non dividere le diverse competenze presenti nellequipe assistenziale, deve esprimere un soddisfacente rapporto risorse impiegate/ risultati ottenuti.(Infermieri on Line 2006)6

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http:/www.qlmed.org/accoglienza/personalizzata.htm http:/ www.infermierionline.net Retrieved 06.04.2006

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DIAGRAMMA DI ISHIKAWA

Uso improprio delle risorse;

Frammentazione delle cure

Modello assistenziale per compiti Personale scarsamente motivato

Resistenza al cambiamento del modello

Carenza di personale supporto

Mancanza di una assistenza personalizzata del paziente

Carenza di personale infermieristico

Insufficiente formazione del personale sullargomento

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1.3 DATI ED INDICATORI SUI FENOMENI DEL PROBLEMA Attualmente i 2 infermieri turnisti accudiscono indifferentemente tutti i malati presenti senza nessuna specifica presa in carico Se vogliamo un rapporto si potrebbe dire Inf/ pz cio 2 su 20 100% dei soggetti sono assistiti in modo indiscriminato. Questo dovuto per la mancanza di uno strumento che definisca la complessit assistenziale e di conseguenza definire un approccio assistenziale appropriato. (Lunica scala presente nei reparti, che va a calcolare la dipendenza e non la complessit assistenziale, lindice di Barthel, che attualmente viene solo calcolato su richiesta regionale ) Dopo un questionario somministrato al personale infermieristico, riguardante la conoscenza delle norme della professione, si rilevato che: 75% del personale conosce in modo incompleto i contenuti del profilo, della legge 42/99 e la legge 251/2000 25% del personale non riconosce limportanza di erogare unassistenza per obiettivi come sancito dalle leggi in vigore, dal codice deontologico, dal profilo professionale, in quanto non conosce suddette leggi ( in allegato il questionario)

1.4 RILEVANZA DEL PROBLEMA NEL CONTESTO E PER LA PROFESSIONE Nel reparto dellUnit Operativa precedentemente descritta ogni infermiere ha il suo compito preciso da svolgere: c linfermiere delle endovene e dei prelievi del sangue, che poi fa anche gli elettrocardiogrammi, linfermiere della terapia orale che fa anche il giro letti, linfermiere dei parametri ed aerosol che inoltre si presta a svolgere assistenza di base (in allegato vedi il piano delle attivit), aiutato. Con questo tipo di organizzazione ogni infermiere addetto allesecuzione di un determinato compito meccanizzando lattivit quotidiana; ci se da una parte permette di acquisire una maggiore velocit desecuzione ed una migliore manualit della tecnica, dallaltra comporta una maggiore facilit nel commettere errori, escludendo a priori la centralit della persona, concentrandosi sullatto e non sullobiettivo avendo cos una visione approssimativa dellindividuo e non una visione globale. LOSS si dedica esclusivamente della parte alberghiera e solo in parte dellassistenza di base.

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Sono le cose da fare che preoccupano maggiormente linfermiere, i malati compaiono solo sullo sfondo e lattivit infermieristica viene centrata in questo modo sul reparto anzich sullutente, questo modello non ha un infermiere responsabile del paziente.

2.

INDIVIDUAZIONE

DEGLI

OBIETTIVI

ATTESI

ED

EVENTUALE

TEMPORALIZZAZIONE DEI RISULTATI ATTESI RISPETTO A TAPPE SIGNIFICATIVE DEL PROCESSO ATTUATIVO DELLE AZIONI PREVISTE
Obiettivo generale Garantire al paziente unassistenza personalizzata che consideri oltre agli aspetti specifici della sua malattia, anche unassistenza globale su tutti gli aspetti della persona, attuando interventi rivolti allo sviluppo di competenza e/o abilit di autocura. Obiettivi specifici Breve termine La formazione del personale (infermieri e operatori) per creare coesione e condivisione sulladozione del nuovo modello organizzativo; Riorganizzazione strutturale del tipo di assistenza erogata ai fini della settorializzazione; Acquisire la capacit di pianificare il lavoro tenendo conto dei diversi problemi e/o bisogno dei pazienti secondo specifiche priorit assistenziali; Valutazione generale della tipologia di attivit attualmente svolte dallinfermiere per disporre di un modello organizzativo delle attivit professionali per le figure assistenziali operanti nellUnit operativa; Indicatore: 1Inf. /10 posti letto ( non tutti i pazienti necessitano di una assistenza avanzata) N di attivit attribuibili allOSS N persone formate x 100 = N persone totali Breve-Medio termine Utilizzo dellIndice di Barthel per personalizzare gli interventi sul pz a seconda della dipendenza. _____ (obiettivo = 100% entro 1 anno)

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(Da solo non indice di nulla in quanto risulta incompleto. Infatti da solo non esauriente per la definizione e la valutazione del carico assistenziale infermieristico. La persona anziana che vive in condizioni legate alla patologia cronica ha bisogno di molta assistenza ma non necessariamente infermieristica. Si pu per definire che, maggiore il livello di dipendenza, maggiori possono essere gli ambiti dove linfermiere pu essere prescrittore di attivit) ( Taddia 2007)7 Inserimento dellOSS ai fini della personalizzazione e della presa in carico Costruire uno strumento per rilevare la qualit percepita dellutente Indicatore: n Pazienti con DRG 87* e Barthel di ingresso 25-45 che necessitano di assistenza avanzata *( DRG 87 = Edema polmonare ed insufficienza respiratoria) Lungo termine Adottare uno strumento per misurare la complessit assistenziale del singolo utente, al fine di identificare le priorit assistenziali individuali Modello settoriale primary nursing a pieno regime Indicatore: stimare la complessit delle persone assistite per identificare la risposta infermieristica pi appropriata ai bisogni dei pazienti

2.1 RISULTATI ATTESI DAL PROGETTO Suddivisione del reparto in due settori e sostituendo una assistenza per compiti con una assistenza per obiettivi dove gli infermieri si prestano ad una assistenza avanzata; Una assistenza personalizzata agli utenti ricoverati in pneumologia; Aumento della soddisfazione degli utenti; Inserimento dellOSS per lassistenza di base; Aumento della soddisfazione degli operatori;

Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo. Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it

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Incontri periodici, meglio calendarizzati, di formazione e aggiornamento per gli operatori sanitari ( OSS, Infermieri) che lavorano nellUnit Operativa di pneumologia.

3. STRATEGIE/INTERVENTI
Linserimento delle figure di supporto; Usufruire di una grande lavagna per segnare i pazienti che sono in assistenza avanzata; Sviluppare una documentazione infermieristica coerente, completa e semplice in modo da favorire la personalizzazione dellassistenza: cartella integrata; Definizione degli ambiti di competenza e delle attivit improprie di ogni operatore.

3.1 ALTERNATIVE DAZIONE/INTERVENTO ESPLORATE, DIRETTAMENTE MIRATE AGLI OBIETTIVI; Modelli organizzativi possibili da adottare: 1. Piccole quipe (Team Nursing); 2. Presa in Carico del Paziente (Primary Nursing); 3. Per Settore o Modulare (Modular Nursing); 4. Gestione del Caso (Case management Nursing) (Spiegazione dei vari modelli in allegato)

3.2 COSTI E BENEFICI DELLE ALTERNATIVE ESPLORATE Indipendentemente se si sceglie un modello piuttosto che laltro i costi sono i medesimi; il beneficio lo rileviamo sulla qualit e quantit assistenziale. Comunque, sia la stesura e sia limplementazione del progetto portano un aumento del carico di lavoro da parte del personale infermieristico e del coordinatore. Le spese riguardano, soprattutto, i corsi di formazione che si avvalgono in parte di docenti interni e di materiale cartaceo.

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3.3 ALTERNATIVA SCELTA Anche se lidea di partire con un modello assistenziale come il Primay nursing prioritario, analizzando bene il contesto e le risorse in dotazione si nota la difficolt di implementazione, per cui si deve avanzare a piccoli passi. Dopo una attenta analisi il modello scelto, in quanto attuabile con le risorse presenti quello per settori con la presa in carico del paziente che rappresenta una combinazione del modello assistenziale di gruppo (team nursing) e del primary nursing. Il reparto viene suddiviso in due settori ogni uno formato di 9 posti letto : 2 posti letto UTIR e 7 letti degenza ordinaria (Il posto letto PSG generalmente viene usufruito per il monitoraggio e il personale per tale attivit esula dal turno) Il turno potrebbe essere composto nel seguente modo: 2 OSS al mattino assieme ai 2 infermieri turnisti, 1 OSS al pomeriggio con 2 infermieri turnisti e 2 infermieri nel turno di notte

A capo di ogni settore vi un infermiere, coadiuvato dall OSS, che responsabile di tutto il processo assistenziale. I colleghi dei turni successivi continueranno lapplicazione del piano programmato, apportandovi delle variazioni autonomamente, se le condizioni del paziente modificano o ci sono eventi che lo richiedono. Questo modello permette che il gruppo di infermieri assegnati al settore conosca bene i pazienti di cui responsabile ed cos in grado di fare una sintesi delle informazioni necessarie per identificare i bisogni della persona malata, anche quando manca linfermiere che ha steso il piano assistenziale allaccoglimento. Non c un infermiere referente ma ogni infermiere, nel proprio turno di lavoro responsabile di quel determinato gruppo di pazienti. Questo tipo di modello prevede che gli infermieri abbiano una grande forma di collaborazione e di rispetto delle reciproche professionalit e che siano in grado di condurre un gioco di squadra. (Motta 2000)8 Il nuovo modello vede la suddivisione dellassistenza in due classi:
P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing 2000.
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Oggi n. 2,

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Assistenza avanzata comprendente linsieme delle attivit che determinano un effetto diretto sulla salute dellassistito con potenzialit di rischio correlate. Assistenza di basecomprendente larea del supporto fisico sostitutivo diretto e del comfort alberghiero, attribuibile allOSS. Linfermiere diventa primario solo in riferimento allassistenza avanzata e interagisce con tutto il gruppo.(Servizio Infermieristico Azienda Ospedaliera Senese 2007)9

3.4 INTERVENTI DI SUPPORTO Per implementare il progetto la prima cosa da fare costituire un gruppo di lavoro guidato dal coordinatore: fare una prima bozza del progetto e presentarla in un incontro collegiale a tutti gli operatori del reparto per acquisire osservazioni e suggerimenti. Successivamente il gruppo incontrer il Direttore dellUnit Operativa e i dirigenti medici per gli ulteriori chiarimenti e considerazioni. Seguiranno poi i contatti con i Dirigenti del servizio infermieristico. La proposta definitiva sar di nuovo oggetto di comunicazione a tutti gli operatori con una condivisione completa dei contenuti. Formazione del personale sulla metodologia dellassistenza per obiettivi, Primary Nursing con incontri in aula . Attivazione gruppi di lavoro per la elaborazione di strumenti operativi a supporto del modello organizzativo. Declinare tutte le attivit attribuibili allOSS (Zanotti 2003)10 utile potrebbe essere la regola delle 5 G (Taddia, Angelini, Bagnoli, 2007)11 (In allegato tabella di suddivisione tra il livello base e lavanzato nellattivit assistenziale di nursing ) Definire i nuovi piani di lavoro per lOSS. Sperimentazione nuova modalit organizzativa.
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Azienda Ospedaliera Universit Senese. Retrieved 09/10/2997 from http/ www.ao-siena.toscana.it/Servizio_infermieristico/progetto inserimento_OSS.htm Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp211-215)

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Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo. Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it

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Valutazione effetti sperimentazione. Standardizzazione e monitoraggio del nuovo modello organizzativo.

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3.5 PIANO OPERATIVO DELLE ATTIVIT: SEQUENZE E TEMPI (GANTT)

gantt progetto.pdf

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4 FATTIBILITA DEL PROGETTO L'attuazione di questo progetto, che impegna molto tempo e si presenta di non facile attuazione con un personale in dotazione, verr realizzato grazie alla motivazione del caposala e alla sua capacit di trasmetterla ai suoi collaboratori. Per un periodo di tempo si dovr ricorrere a degli straordinari per la stesura, linformazione e formazione sul progetto stesso.

4.1 RISORSE AGGIUNTIVE E RISPARMIO DI RISORSE Il progetto, per la riorganizzazione del lavoro, prevede il mantenimento del personale infermieristico attualmente in dotazione ( isorisorse). Spese previste per: Corsi di formazione, per infermieri e OSS che si avvale in parte di docenti interni e/o esterni Materiale cartaceo. Una lavagna per segnare i pazienti che necessitano di primary- care La creazione di una cartella integrata ( infermieristica e medica) 1 Operatore socio-sanitario da inserire in Budget

4.2 OSTACOLI COLLEGATI CON LA DISPONIBILIT /ATTIVABILIT DELLE RISORSE AGGIUNTIVE Durante il percorso, potrebbero presentarsi delle resistenze da parte di alcuni colleghi, in quanto lasciare un modello solitamente in uso, dove la responsabilit limitata, per uno nuovo dove il professionista agisce in autonomia, pu far paura. Il nuovo progetto vuole solo essere un mezzo stimolante per gli infermieri, per farli: prendere coscienza delle loro responsabilit, autonomia e autorit riflettere sui principi fondamentali dellinfermieristica, garantire unassistenza infermieristica a misura duomo

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MODALITA' DI CONTROLLO DEL PROCESSO ATTUATO

La modalit il monitoraggio periodico del progetto, attraverso interviste al personale e agli utenti in modo da portare lassistenza verso la qualit desiderata e al mantenimento fino all implementazione definitiva, dopodich si attuer un miglioramento assistenziale continuo fino a raggiungere lobiettivo del primary nursing.

5.1 INDICATORI DI VERIFICA/VALUTAZIONE La verifica del processo, non pu e non deve basarsi unicamente sul controllo finale. I sistemi che si prefiggono il miglioramento della qualit , suggeriscono limportanza di valutare gli esiti, intesi non solo come output (semplice risultato finale), ma anche come outcome (qualit del risultato, eventi inattesi, miglioramento delle condizioni di salute, ecc.). Questo, nella realt, risulta alquanto complesso e di difficile realizzazione, un aiuto pu essere dato dai comportamenti del personale, i protocolli e le procedure professionali supportati dalle evidenze scientifiche, allo scopo di aiutare il professionista nellassunzione di decisioni operative e agire nel modo pi giusto. Indicatori di risultato Dotazione organica invariata numericamente ( isorisorse), modifiche rispetto la professionalit % di pazienti che hanno avuto bisogno di assistenza avanzata % di pazienti educati su specifiche azioni nellautogestione delle proprie condizioni ( pz con DRG 87 e Barthel in ingresso pari a 25-45 che dopo essere educati allautogestione, al momento della dimissione raggiungono un Barthel del 50-65) % di personale di assistenza presente ai corsi di formazione % di operatori soddisfatti del progetto N Attivit attribuite allOSS risultati attesi Aumentare la professionalit degli operatori. Garantire una assistenza personalizzata allutente. Recuperare il tempo delle attivit attribuite allOSS, e dedicarlo alla formazione dellutente allautocura.

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Introduzione cartella integrata. Introduzione di un questionario Qualit assistenziale percepita dal paziente (risultato atteso medio-lungo termine).

5.2 MODALITA' E TEMPI DELLA VERIFICA/VALUTAZIONE Ogni due settimane dallinizio del progetto, incontro del coordinatore con il gruppo progetto per fare il punto della situazione. Dopo due mesi incontro del coordinatore e il personale per definire i bisogni formativi. A 1 mese dalla formazione incontro del Coordinatore, Gruppo Progetto per la verifica degli strumenti elaborati dai gruppi di lavoro (protocolli, piani di assistenza, cartella integrata, questionario qualit percepita del paziente). Verifica dei primi tre mesi di sperimentazione del nuovo modello organizzativo sulla base degli indicatori individuati. Verifica a sei mesi di sperimentazione del nuovo modello organizzativo e valutazione complessiva delle azioni di miglioramento. Dopo sei mesi di sperimentazione, se non ci sono problemi rilevanti, implementazione del modello a pieno regime con definizione dei passi successivi.

CONCLUSIONI Sicuramente lintroduzione di un nuovo modello assistenziale si pu considerare innovativo. Il progetto coerente con ci che dice il profilo, il codice deontologico e la legge 251/2000, di fornire una assistenza personalizzata che tiene conto dei bisogni complessivi della persona e non pi di aspetti parcellari da affrontare con estemporanei compiti assistenziali. Un nuovo modello come quello della settorializzazione con presa in carico del paziente e in futuro il Primary nursing, offre lopportunit allinfermiere di rendere visibile la sua professionalit. E un cambiamento da implementare con cautela in quanto lattenzione va rivolta non tanto sul modello stesso quanto sul cambiamento organizzativo, ottimizzando contemporaneamente luso delle risorse umane.

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ALLEGATI

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Allegato 1

Presidio Ospedaliero di Cittadella Unit Operativa Autonoma PNEUMOLOGIA

GRIGLIA RACCOLTA DATI


1. DATI GENERALI Presidio Ospedaliero Dipartimento Unit Operativa Numero posti letto
19 posti letto cos suddivisi: 14 posti letto ordinari, Azienda U.L.S.S.n15 Alta Padovana Cittadella Dipartimento di Medicina Pneumologia 1 posto letto per la Polisonnografia 4 posti letto di terapia intensiva respiratoria.

Telefono Dati coordinatore infermieristico 0499424771 Cognome Nome F.P Et 38 anni Anzianit tot. di servizio 19 anni

E-mail pneumologia@ulss15.pd.it

Anzianit di serv.nell U.O 3 anni

Dal punto di vista direzionale il coordinatore un Leader ed esercita uno stile professionale condiviso e ben accettato dal gruppo infermieristico. ( vedi ruolo agito del coordinatore)

Direttore medico U.O. ( Cognome, nome, titolo professionale)

Dott. G. I. ( Laurea in medicina e chirurgia specialit in pneumologia )

2. BISOGNI DI SALUTE
AREE DI VARIABILI POPOLAZIONE N della popolazione residente ULSS 15 al 31/12/2006 Indice di vecchiaia % 104.0% 241.225 abitanti INDICATIRI VALORE ASSUNTO

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< 14 anni N di persone distribuite per classi det 15-75 anni > 75 anni

37.871 184.839 18.515

Utenza:
Consistenza e movimento utenti U.O pneumologia 2006 Pazienti ricoverati Pazienti ricoverati in UTIR Posti letto Et media maschi Et media femmine % Maschi ricoverati nel 2006 % Femmine ricoverate nel 2006 Tasso di mortalit 643 5.6% 18 66.5 anni 65.9 anni 59% 41% 6,3 %

Prodotti sanitari realizzati


Giornate di degenza (media) Degenza media (giorni) Tasso occupazionale posti letto Ricoveri ripetuti entro 30 giorni dalla dimissione LIVELLO DI DIPENDENZA FUNZIONALE Ricoveri ordinari 2006 Molto grave: < = 20 Grave : Moderata: Lieve: Indipendente: 25 - 45 50 - 65 70 - 95 100 % sui ricoveri 4% 8% 7% 20% 61% % sui dimessi 3% 5% 6% 19% 67% 6210 9,7 94.3% 1.55%

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Epidemiologia
5 DRG pi frequenti nel 2006 Malattia polmonare cronica ostruttiva; 17%

OSAS (diagnosi disturbi mentali) *

15%

Neoplasie apparato respiratorio;

14%

13% Edema polmonare e insufficienza respiratoria; l1%

Polmonite semplice e pleurite et >17; Diagnosi apparato respiratorio. con assistenza ventilatoria; Tracheostomia; Bronchite e asma et >17 con complicanza. *Centro specializzato per lo studio dell'apnea

3%

3%

2%

3. RISORSE
Strutture fisse

Lunit operativa distribuita in un unico corridoio che si sviluppa in direzione Nord- Sud, di circa 30 metri di lunghezza e una larghezza di circa 2 metri. Gli spazi sono ristretti, e la possibilit di ristrutturazione limitata in quanto ledificio una struttura considerata antica. Questo comporta dei disagi negli spostamenti dei letti da una stanza allaltra in caso di bisogno. Le stanze di degenza sono poste a Sud, mentre i servizi sono dislocati a Nord.

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Locali

Tipologia

Numero

Ev. descrizione
4 con 2 posti letto 3 con 3 posti letto 2 con 1 posto *

Locali degenza

Stanze di degenza

* Una delle due stanze ad un letto stata attrezzata per accogliere pazienti infetti, dotata di una piccola zona filtro, e ha un riciclo daria continuo. Laltra attrezzata per lesecuzione della Polisonnografie

In degenza ordinaria ogni unit paziente formata da: 1 letto, con movimento elettrico con telecomando ( di facile uso cos ogni paziente lo pu usare senza trovare difficolt), snodato in pi parti, comprendente spondine di contenzione regolabili, 1 comodino,1 armadio, 1 barra attrezzata con: presa per lossigeno, per il vuoto, per laria compressa, prese di corrente, lampada notturna e campanello. I materassi antidecubito sono forniti da una ditta in appalto ( la sanificazione viene fatta dalla ditta ) e sono di due tipi a seconda della necessit del paziente Le due stanze UTIR sono dotate di bagno e armadietti, di una telecamera per la sorveglianza, e ogni unit letto attrezzata di: pensile a muro per appoggio monitor per la rilevazione parametri, 1 comodino, 1prese per il vuoto,2 per lossigeno, 1per laria compressa, 10 prese di corrente, 1 ventilatore e un letto costituito da un materasso ad aria con possibilit di movimento telecomandato, con spondine regolabili, supporto per flebo tra i due letti. C un carrello dove si trova tutto il materiale per broncoaspirare ( guanti sterili, garze non sterili sondini per aspirazione, valvoletta di raccordo e quantaltro)

Servizi igienici per gli utenti

Bagno

Ogni stanza di degenza dotata di bagno con doccia, lavandino, doccino per bidet, water

Servizi igienici per assistenze

Bagno

Bagno con lavandino e doccino per bidet

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Locali accessori per la permanenza dellutente

Soggiorno C la possibilit di accedere al giardino interno dellOspedale 1

Il soggiorno posto allingresso del reparto, dispone di comode poltrone e una TV ad uso deim pazienti

Deposito pulito

Dove si trova il carrello della biancheria pulita

Deposito sporco

Nel deposito sporco interno al reparto c anche una vuota Laltro fuori dal reparto 1 magazzino con armadi dove si trova ventilatori e presidi vari per la ventilazione

Magazzino

Locali deposito materiali

meccanica, bomboloni Ossigeno liquido. Magazzino per flebo e materiale vario: sondini cateteri, siringhe guanti, ecc Magazzino dove si trova provette, presidi di protezione individuale: mascherine, camici, cuffie, ecc Materassi, cuscini, ecc.

Locali per il personale

Bagno per il personale

Bagno

con

lavandino

doccino per bidet Biblioteca 1 In questa stanza ci sono : 2 computer con libero

Locali per lattivit sanitaria

accesso ad internet e intranet La stanza infermieri 1 1 stampante Carrello contenente le

cartelle dei pazienti

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Armadio contenente:

materiale cancelleria modulistica varia provette per prelievi

In questa stanza si trova: Guardiola 1

consolle dei campanelli e il citofono ampio armadio con cassaforte per deposito farmaci, flebo 3 carrelli:

1 per la terapia orale 1 per la terapia endovenosa 1 carrellino per i parametri ed aerosol cucina 1

Corredato di : Locali visita Ambulatori 2 Locali medici Locali per utenti esterni studi bagni Archivio Segreteria 4 2 2 Lavandini 2 Water lavandino letto per visita scrivania

Locali

per

attivit

amministrative

Uno per tipo

Percorsi e collegamenti

Corridoio centrale

E presente una uscita di sicurezza con scala antincendio a sud del reparto

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Attrezzature/ tecnologie
Tipologia Quantit Livello di obsolenza Elettrocardiografo Frigo 1 2 4 fissi 3 portatili 1 3 Ventilatori meccanici 2 CIPAP 8 3 5 anni 1 mese 5 anni 8 anni 4 anni 1 volta anno Quando necessario Frequenza manutenzione

Monitor per parametri Video per la sorveglianza delle 2 stanze UTIR Ventilatori Pompe siringa Pompe infusionale per via parenterale pompe per alimentazione entrale pulsossimetri a polso pulsossimetri da tavolo sollevatore elettrico ghiacciaia apparecchi per stimolare la tosse lavapadelle Materassi antidecubito Computer Stampante

Quando necessario

4 anni 5 anni 3 anni

Quando necessario

Quando necessario Quando necessario Quando necessario

4 10 2 1 1 2 1 4 16 14 5 1 1 2 terapia 1 per urgenza 2 carrellini 1

5 anni 5 anni 5 anni 3 anni 10 anni 2 anni 3 anni In service 1 anno 1 anno 5 anni 2 anni 4 anni 4 anni

Quando necessario Quando necessario Quando necessario Quando necessario Quando necessario Quando necessario Quando necessario

Quando serve
Quando necessario Quando necessario Quando necessario Quando necessario Quando necessario

sfigmomanometri glucometri termometri timpanici Carrelli

Quando necessario 15 anni 6 anni Quando necessario

Forno microonde

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Beni di consumo
Richiesta Approvvigionamenti Connessione N postazioni 2 Tipo Farmaci presidi, cancelleria Volte alla settimana 3 1 1 h/mese Accesso / Finalit libero 8h/ mese Ricerca, Aggiornamento h/mese N postazioni 2 Tempo dedicato ( ore) mese intranet per operatore 36h/ mese Accesso / Finalit libero Gestione laboratorio analisi, radiologia, approvvigionamento magazzino, ricerca. RISORSE FINANZIARIE Modo

via telematica

internet

Tempo dedicato ( ore) mese per operatore

Connessione

La metodica del budget lo strumento utilizzato per il reperimento delle risorse finanziarie. Anche il coordinatore vi partecipa sia in veste di coordinatore. Dipartimentale che come AFD CdR. Le decisioni prese vengono rese note al personale medico ed infermieristico mediante una riunione ad inizio anno.

RISORSE UMANE Equipe medica


Medici 1 Dirigente Medico di II livello (ex primario), 5 Dirigenti Medici di I livello Tempo pieno Pneumologo 17 anni 10 anni Profilo Orario Tempo pieno Specializzazione Pneumologo Anzianit di Servizio nellU.O. 17 anni di cui 7 come direttore

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1 Dirigente medico di 1 livello beneficiario delle legge 104; Pneumologo

5 anni 3 anni 3 anni 17 anni

Equipe infermieristica
infermieri BS TK TS SM ZS PA TE TN CV PR MB AF TI CS CS SL MG RC ruolo IP IP IP IP IP IP IP IP IP IP IP IP IP IP IP IP GEN GEN tempo pieno /parttime tempo pieno tempo pieno tempo pieno tempo pieno tempo pieno tempo pieno tempo pieno tempo pieno PT 24 ore PT 24 ore PT 24 ore PT 18 ore PT 18 ore PT 18 ore PT 18 ore PT 18 ore tempo pieno tempo pieno titolo di studio diploma regionale diploma regionale diploma di laurea diploma regionale laurea diploma di laurea laurea diploma di laurea diploma regionale diploma regionale laurea diploma regionale diploma regionale diploma regionale diploma regionale diploma regionale diploma regionale diploma regionale anzianita di servizio in pneumologia 6 4 1 8 5 3 1 1 5 16 14 10 3 4 10 1 16 16

INDICATORI ( infermiere): il 100% degli infermieri lavora a tempo indeterminato; il 55 % degli inf. Lavora a tempo pieno, 45% part. Time Il 72 % degli infermieri ha conseguito il diploma regionale, 17 % la laurea triennale, l11% il diploma di laurea Anzianit media di servizio in pneumologia di 6.5 anni Et media 36.8

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Personale di Supporto OSS CJ TK INDICATORI ( OSS): il 100% degli OSS lavora a tempo indeterminato; il 100 % degli OSS. Lavora a tempo pieno, il 50 % ha il corso complementare ( OSSS) Anzianit media di servizio in pneumologia di 2 anni Et media 41 anni Titolo di studio Diploma scuola media superiore ( Istituto darte) NUMERO Varia Varia Profilo orario Part.- time 30 ore PERIODO Da marzo a luglio Maggio a novembre ( comunque pu variare) ruolo OSS OSS tempo pieno /parttime tempo pieno tempo pieno titolo di studio diploma regionale diploma regionale Anzianit di servizio in pneumologia 2 1

PERS. AMMINISTRATIVO 1 segretaria STUDENTI Corso di laurea in infermieristica Master in coordinamento

RISORSE UMANE INTERNE /ESTERNE ALLU.L.S.S Il reparto approvvigionato da personale dedicato per ci che riguarda la lavanderia, la farmacia, Servizio manutenzione elettrica e idraulica ,opere murarie ed ingegneria clinica sono sevizi gestiti da ditte appaltate. Il servizio di pulizie dei locali e della cucina sono appaltati a una ditta esterna, il cibo viene fornito attraverso carrelli termici che giungono dalla cucina centrale dellospedale. Il servizio di trasporto pazienti effettuato da un gruppo di O.S.S. dedicati gestiti dal Servizio Infermieristico. In reparto previsto un medico di guardia: dalle 8 alle 18 dal luned al venerd; al sabato e alla domenica lo specialista c solo di mattina a meno che non sia di guardia . I reparti di medicina, geriatria, lungo degenza e pneumologia sono coperti dal medico interdivisionale ( tutti i giorni dalle 20 alle 8 e dalle 8 alle 20). Il neoassunto viene affiancato per un periodo di almeno 2 settimane ad un collega esperto affinch possa prendere dimestichezza con lorganizzazione dellU.O. In reparto presente un protocollo di inserimento del neoassunto e neo arrivato

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4. PROCESSI PRODUTTIVI
CLIMA ORGANIZZATIVO Rapporti in interpersonali Tra Coordinatore di U.O. e infermieri Tra Coordinatore di U.O. e personale di supporto Tra Coordinatore di U.O. e i medici dellU.O Tra il gruppo degli Inferm. Tra gli infermieri e il personale di supporto Tra gli infermieri e i medici Tra infermieri e familiari Tra infermieri e utenza Tra medici e familiari Tra medici e utenza Tra infermieri e studenti Tra personale di supporto e studenti Tra personale di supporto e lutenza Tra personale di supporto e familiari X X X X X X X X X X X X X X
NEGATIVO SCADENTE SODDISFACENTE BUONO OTTIMO

Tra infermieri c poca coesione soprattutto tra il personale di reparto e quello del servizio di endoscopia respiratoria. Allinterno del gruppo c un discreto attivismo sindacale.

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Assenze del personale

Domande di trasferimento

Lavoro straordinario Viene utilizzato per

Ferie Programmazione bi o trimestrale e il piano viene fatto attraverso riunioni indette dal coordinatore, tenendo conto delle esigenze del reparto e dei desideri espressi dagli operatori. Nonostante tutto non si riescono a smaltire tutti i giorni di ferie dellanno in corso e laccumulo arriva in certi casi a 6070 giorni .

Per malattia raggiunge i livelli fisiologici 5.5 giorni/ anno per persona 6 pari al 30 %.

assicurare la copertura dei turni (quando necessario) il numero delle ore viene definito mese per mese.

Sistema valutativo
A livello aziendale come sistema valutativo ( premiante) esiste lo strumento delle pagelline compilato dal coordinatore. La scheda di valutazione indaga:

1) Competenze 2) Conoscenze 3) Partecipazione


delloperatore ed utilizzata per il passaggio di livello in orizzontale. Le schede sono visionate e firmate sia dal direttore dU.O. che da ogni operatore per presa visione. La valutazione va ad incidere sullo stipendio dogni dipendente per una quota pari al 30% dincentivi legati alla produttivit. Le risorse vengono distribuite in modo congruo in proporzione alla valutazione raggiunta nelle 3 aree valutate (competenze,conoscenze,partecipazione), non tutti raggiungono il massimo del punteggio previsto che di 15 punti. Finalit Discussione delle problematiche organizzative, Riunioni gestionali, assistenziali e del programma ferie Frequenza Durata Coordinatore Chi le organizza Chi vi partecipa Modalit di convocazione Avviso scritto almeno Personale infermieristico 10 giorni prima con ed O.S.S. affissione in bacheca ed esposizione dell ordine del giorno Modalit di conduzione Presentazione dellargomento ( coordinatore) ogni 45 giorni 2 ore Discussione verbale Conclusioni Alla riunione viene segnato le presenze, le assenze giustificate e non e al termine viene redatto un verbale a disposizione, la partecipazione buona

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Trasmissione delle informazioni Strumenti Diario infermieristico Diario medico Accertamento infermieristico Grafica clinica Consegne di fine turno Soggetti coinvolti Infermiere scrive Infermiere espone verbalmente al cambio turno ci che successo durante larco di tempo in ha effettuato servizio rispettivamente per tutti i pazienti presenti in reparto Medico legge per avere un quadro globale delle condizioni dellutente Il medico scrive Linfermiere legge Linfermiere legge le consegne date dal medico Linfermiere scrive Il medico scrive la terapia Linfermiere scrive i parametri Linfermiere esegue la terapia prescritta Personale di supporto scrive cosa deve fare lOSS del turno successivo Scritta Scritta Scritte Scritte Scritte Orale Scritte/ orali

Moduli per il consenso Presenza di moduli per informazioni utenti informato X

Tutela della privacy X

Carta dei servizi X

PROCEDURE ORGANIZZATIVE/OPERATIVE Per compiti Tipologia di organizzazione presso L U.O. X Per piccola equipe Per settori Altro (specificare)

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La funzione assistenziale dellinfermiere si configura maggiormente con attivit di:

Esecuzioni di compiti su prescrizione X

Assistenza infermieristica di base X

Rilevazione di bisogni ed erogazione di prestazioni X

Altro Pianificazione (specificare) dellassistenza

PROTOCOLLI AZIENDALI PRESENTI IN REPARTO E IN RETE Titolo tipologia Protocollo cateterismo vescicale Protocollo esecuzione emocultura Protocollo lavaggio delle mani Protocollo lesioni da decubito Protocollo linea infusionale Protocollo posizionamento e gestione SNG Protocollo sterilizzazione materiale Protocollo trasfusionale Redatto da Servizio infermieristico Servizio infermieristico Servizio infermieristico Servizio infermieristico Servizio infermieristico Servizio infermieristico Servizio infermieristico Servizio infermieristico Centro trasfusionale Procedura richiesta Emocomponenti; Servizio infermieristico Centro trasfusionale Protocollo trasporto in ambulanza Protocollo assistenza tracheostomizzato Procedura per la tracheobroncoaspirazione; Protocollo ricoverato Protocollo per la gestione delle stomie intestinali; Servizio infermieristico Servizio infermieristico Infermieri reparto pneumo Servizio infermieristico Servizio infermieristico Enterostomista Protocollo per la gestione delle alterazioni dellintegrit della cute peristomale; Consigli pratici per il pz colonstomizzato; Servizio infermieristico Enterostomista Servizio infermieristico Enterostomista Protocollo trattamento endosco. digest. Protocollo trattamento Fibrobronco. Servizio infermieristico Servizio infermieristico Ultima revisione 2003 2002 2006 2006 2003 2002 2006 2006

Utilizzo X X X X X X X X

2006 2004 2006 2006 2006 2006

X X X X

2006

2006 2004 2006

X 40

Procedura medicazione catetere venoso centrale

Infermieri reparto pn, oncologico,rianimazione 2006

X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Protocollo inserimento neo-assunto o neo-arrivato

Gruppo miglioramento qualit pneumologia

2007

Protocollo sullisolamento del pz affetto da TB

Gruppo miglioramento qualit pneumologia

2006

Protocollo operativo sulla mobilizzazione e postura del pz; Indicazioni sulla movimentazione manuale dei Carichi (SPP) Procedura per lattivazione dellAssist. Domiciliare Infermieristica; Protocollo in caso di esposizione a materiale potenzialmente infetto; Protocollo operativo Emergenza Incendio; Linee Guida sulla rianimazione Cardiopolmonare e Defibrillazione precoce Linee Guida sulla prevenzione delle Infezioni Ospedaliere; Procedure per la decontaminazione di superfici sporche; Procedure per la decontaminazione dello strumentario chirurgico; Norme di isolamento in ospedale in caso di scabbia; Procedura per il controllo delle pulizie; Protocollo per la gestione del drenag. toracico; Procedura per leffettuazione della consulenza infermieristica Procedura per la mobilit durgenza intradipartimentale Protocollo per definire ed uniformare gli strumenti di integrazione nelle unit operative; modalit di esecuzione del test ergometrico

Servizio prevenzione protezione

2005

Servizio prevenzione protezione

2005

Servizio infermieristico Area territoriale Servizio infermieristico

2004

2005 2005 2006

Servizio prevenzione protezione Servizio infermieristico

Servizio infermieristico

2006

Servizio infermieristico

2006

Servizio infermieristico Centro sterilizzazione Servizio infermieristico

2006

2005 2006 2006 2006

Servizio infermieristico Servizio infermieristico Servizio infermieristico

Servizio infermieristico

2006

Servizio infermieristico

2006 2004

Ambulatorio Cardiologico

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mediante cicloergometro Procedura per lo smaltimento dei rifiuti; Procedura per lesame di polisonnografia. Indicazioni per lassistenza ed il nursing del pz in VMI; Procedura per la somministrazione della terapia farmacologica; Procedura per la gestione dei turni; Procedura per il prelievo di cornee. Servizio infermieristico Fondazione banca degli occhi Veneto Procedura per le richieste informatizzate riguardanti lapprovvigionamento dei farmaci e presidi e il materiale a magazzino Turnistica adottata dagli infermieri Ruolo Coordinatore Infermiere turnista Infermiere di giorno 2M 2P 2N 1C Luned 1E Marted 1E 2M 2 P 2N 1C Mercoled 1E 2M 2 P 2N 1C Gioved 1E 2M 2 P 2N 1C Venerd 1E 2M 2 P 2N 1C 2M 2 P 2N 1C 1. A 1 A 1B 1 A 1B 1. A 1B ( spezzato) 16- 19 1. A ( spezzato) 16- 19 2M 2 P 2N Sabato Domenica Farmacia Uff. Approvvigionamenti 2006 Infermieri reparto Servizio infermieristico Reparto pneumologia Reparto pneumologia 2004 2006 2005

X X X X X X

2006 2006 2006

O.S.S

1 A 1B

1 A 1B

Infermieri in Endoscopia Respiratoria Totale presenze M senza coordinatore 6 3 2 6 3 2 5 3 2 6 3 2 4 3 2 4 3 2 3 3 2 P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N 2Pa 2Pa 1Pa 2Pa

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Turno M Dalle 6.30 Alle 13.30

Turno P Dalle 13.30 Alle 21.00

Turno N Dalle 21.00 Alle 6.30

Turno C Dalle 7.30 Alle 11.30

Turno E Dalle 8.15 Alle 15.15

Turno Pa Dalle 8.30 Alle 14.30

Turno A Dalle 7.00 Alle 13.00

Turno B Dalle 14. 00 Alle 19.00

I turni vengono redatti dal coordinatore e una volta al mese c il controllo dei tabulati delle presenze del mese precedente. In caso di malattia non esiste un protocollo reperibilit ma si usa il buon senso e la disponibilit del personale. Nel caso in cui le malattie fossero pi di due si sospendono le ferie fino alla stabilizzazione del turno.

Esistenza di Piani di Attivit?

XSi

No

DISTRIBUZIONE ORARIA DELLE ATTIVITA Fascia oraria Ore 6.30 8.30/ 9.00 Consegne verbali Attivit IFERMIERE Fascia oraria TURNO MATTINO OSS Attivit OSS

1 INFERMIERE
- Prelievi terapia e.v. / infusionale (fleboclisi terapia e.v. cambio aghi cannula stick glicemici ). Invio campioni in laboratorio: broncoaspirati, prelievi ematochimici etc. - campanelli telefono - Accettazione N.E. ( prelievo ematico, inserimento movimento ammalati computerizzato, compilazione cartella infermieristica e foglio Privacy Informazioni per il paziente su abitudini di reparto orari di visita e colloqui con i medici

Ore 79.00

- Prendere visione del reparto e di consegne particolari - chiudere ROT e sacchi biancheria sporca - lavare le pentole - preparare il carrello per la colazione (che arriva dalla cucina verso le 7,30) - smontare e pulire il materiale della polisonnografia (PSG) - sistemare i paz. per la colazione (posizionare i non autosufficienti e verificare che i pazienti ventilati siano stati staccati, se possibile, e che i paz. con tracheostomia non siano da broncoaspirare). - Distribuire la colazione dopo aver verificato diete, diabetici e digiuni

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2 INFERMIERE - Terapia orale, Terapia I.M. S.C. e somministrazione eventuale ai

imboccare i paz. non auto-sufficienti ed aiutarli nellassunzione della terapia per os. - riordinare il carrello - distribuire le bottiglie di acqua (capovolgerle per verificarne lintegrit!) e contemporaneamente ritirare le tazze,e - inviare il carrello in cucina - riordinare la cucina.

pazienti non autosufficienti, Terapia nutrizionale per via enterale ( SNG PEG) - Stacca i pazienti in ventilazione

Ore 7.30/ 9.00

FUORI

TURNO C

Rilevazione parametri ( PAO, FC, Temperatura corporea SaO2 ) UTIR e degenze, Rimozione NPO notturni Aerosol terapia

Ore 9.0011.30

CAMPANELLI GIRO LETTI in collaborazione e coordinazione al 2 IP.

Ore 9.00 11.00

- Iniziare il giro letti con IP, aiuto nelle medicazioni ( e ventilazione). Si Inizia dai pz Utir o comunque dagli allettati. Chiudere i sacchi della biancheria sporca, riordinare i carrelli e il materiale, ripristinare il materiale mancante. - chiamare la dietista per eventuali ordini di alimenti per S.N.G. e PEG, integratori e dolcificante ( periodicamente controllo delle scadenze dei prodotti per la nutrizione entrale, scadenze di tutto il materiale in cucina e pulizia frigoriferi).

1 INFERMIERE Ore 9.30 13.00 GUARDIOLA Aggiornamenti terapie Segue gli specialisti esterni durante le visite in reparto Ore 12.00 Sistemare paz. ( come per colazione) per il pranzo e distribuzione vitto e aiutare gli I.P. a togliere i ventilatori.

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Pianifica gli spostamenti dei pazienti per indagini diagnostiche Esecuzione nuove prescrizioni terapeutiche Aggiornamento consegne infermieristiche Risponde ai campanelli e al telefono Predisposizione terapia infusionale del pomeriggio Riordino carrelli /telefono campanelli 2 INFERMIERE GIRO LETTI con Oss igiene e cambio biancheria in UTIR E DEGENZA ev. perette, mobilizzazione paz. MEDICAZIONI: tracheostomie, CVC, ev. lesioni da decubito drenaggi CAMPANELLI Ore 12

Terapia e.v. orale stick glicemici Preparazione fleboclisi e terapia e.v. del pomeriggio e terapia aerosolica Supporto al 1IP pianificazione

Ore 12,15

Imboccare i paz. non autosufficienti Distribuire le bevande calde Ritirare i vassoi (mettere i paz. a letto controllando che non siano da pulire nuovamente) Nella mattinata si partecipa alla risposta dei campanelli e del telefono; ad eventuali cambi pannolone, o aiuto ai paz. nellespletamento dei bisogni fisiologici quando non- autosufficienti e al trasporto pz quando non disponibili il pool. Il MARTEDI mattina si esegue il

Ore 13

scrittura consegne

riordino del materiale inviato dal magazzino di Fontaniva, controllando la corrispondenza tra quanto ordinato e

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quanto arrivato ed avvisando la caposala di eventuali anomalie. Ore 13.30 Ore 13.45 cambio turno e consegna verbale 1 INFERMIERE Preparazione fleboclisi ed terapia e.v Preparazione terapia aerosolica Impostazione scritta per fleboclisi e terapia e.v. del giorno dopo Segue le dimissioni dei paz. consegna terapia a domicilio Preparazione terapia IM SC NE giorno dopo Sistemazione esami ematochimici del giorno esegue ev. variazioni e correzioni di terapia Segue gli specialisti in visita Pianifica trasferimenti dei pazienti per indagini diagnostiche e per altri reparti e da altri reparti Ore 14 Prendere visione del reparto e delle consegne disfare i letti e rifarli dopo la sanificazione da parte della Ditta Markas eventuale trasporto pazienti eventuale ritiro farmaci dalla farmacia interna ritirare i cartellini per la prenotazione dei pasti, le lastre Rx, e i referti in ambulatorio cardiologico - distribuire, aiutare nella compilazione e poi ritirare i cartellini riordinare i farmaci inviati (luned, mercoled,venerd)e i presidi (marted e gioved) per i pazienti UTIR e degenza controllare Respiflo e presidi vari per

TURNO POMERIGGIO OSS

2 INFERMIERE
Prende visione dei pazienti in UTIR e degenza, provvede alla eventuale igiene, mobilizzazione e controlli parametri.(PAO, FC, Temperatura corporea, Sa O2) Addestra i pazienti e/o i parenti alla ventilazione Gestisce terapia ventilazione e aerosol Esegue trasferimenti paz. CAMPANELLI -

laspirazione. pulire e riordinare i carrelli per aspirazione e i ventilatori ( cambio cartucce e tubi per aspirazione e ripristino materiale occorrente) Controllo acqua degli umidificatori in UTIR giro-letti dei pazienti allettati ritirare il materiale in sterilizzazione, controllando la corrispondenza tra quanto inviato e quanto ritirato con lapposito quaderno (luned e gioved)

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dispensare i vassoi della cena preparare i pazienti non autosufficienti come per pranzo

imboccare i pazienti non autosuff. e aiutarli nellassunzione della terapia per os.

Distribuzione bevande calde Ritirare i vassoi. Come per la mattina partecipare alla risposta dei campanelli e del telefono e ad eventuali bisogni del paziente

AL MERCOLED controllo del materiale mancante a Magazzino e ordinarlo Esegue terapia infusionale e e.v. Ore 19 ( cambia cannule ) Predispone per terapia e.v ore 21 Alla dimissione i materassi antidecubito che in degenza non servono pi, vanno puliti, ripristinato il telo pulito e riposti nello scaffale Magazzino. ORE 20.00 0RE 20.30 ORE 21.00 Medicazioni tracheo Archiviazione esami ematochimici stesura consegne * Dimissione pazienti UTIR Alla dimissione di un pz ricoverato in Utir si elimina tutto il materiale monouso. Il materiale che pu essere riutilizzato si deve lavare e disinfettare;

cambio turno e consegna verbale


I 2 Infermieri lavorano insieme. Dopo aver ascoltato le consegne dagli infermieri del turno precedente, provvedono alla sistemazione dei paz. per la notte: controllo parametri, ventilatori, applicazione NPO , igiene e medicazioni tracheo

Ore 21.15

I cavi dei Monitor vanno riposti nellapposita cassettina dentro sterette contrassegnate col N di posto letto Il telo del materasso antidecubito messo nellapposito sacchetto e riposto nella vuota. Lavare il materasso antidecubito, motore e cavo e mettere il telo pulito. Lavare anche pompe per alimentazione, pompe siringa (riporre negli appositi

Ore 23

Terapia e.v CAMPANELLI

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un Infermiere risponde ai campanelli , Ore 22.30/23.00 Ore 24 esegue cambio sacche diuresi laltro infermiere imposta la terapia e.v./ aerosolica del giorno dopo. Insieme i due I.P. provvedono al: Ripristino del materiale mancante dai carrelli di Ore 0.30 Controllano gli esami ematochimici preparati per il giorno seguente Controllano i bomboloni di O2 per ev. ordine alla ditta LINDE GUARDIA NOTTURNA 0re 6.00 Ore 6.30 stesura consegne cambio turno e consegna verbale

scaffali) e ventilatore ( Vela) Togliere ed eliminare il vaso per aspirazione, lavare e disinfettare il vaso esterno. Lavare e disinfettare il carrello centrale, cambiare il telino monouso e ripristinare tutto il materiale occorrente (mettere 3 mounth, 3 filtri ad alta umidificazione, 3 filtri a bassa umidificazione, 3 valvole per aspirazione). Controllare in bagno se ci sono caraffe, catini, vasi per la raccolta diuresi ( disinfettare tutto e riporre nellapposito armadietto in vuota).

In caso di ricovero di paz. in isolamento per TBC : La stanza va munita di 2 scatoloni, uno con sacco idrosolubile per biancheria e uno per i rifiuti ROT dove viene gettato tutto il monouso utilizzato in stanza compreso il vassoio ( monouso) del pasto. Alla porta dentrata applicare una lettera appositamente fornita in reparto con stampa (A). Davanti alla porta posizionare un carrellino con camici, mascherine, calzari, cuffia, guanti, e un ROT per gettare gli stessi. Istruire, in collaborazione con lIp, il paz. e i familiari al corretto uso e smaltimento dei D.P.I.. Alla dimissione procedere allo smaltimento dei ROT, di tutti gli effetti letterecci ed alla areazione della stanza per 24 ore. Dopo di che la stanza pu essere risanata dallimpresa di pulizie e ripristinata.

Vi una stretta collaborazione con altre figure sanitarie per la gestione dei pazienti. Le figure coinvolte sono: tecnico di radiologia, dietista, fisioterapisti, tecnici della fisiopatologia respiratoria. Sia il personale medico che infermieristico del reparto preparato nellinformazione e sensibilizzazione sulla donazione delle cornee con risultati soddisfacenti.

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5 PROCESSI DI SVILUPPO
FORMAZIONE Il budget per la formazione viene gestito dal coordinatore con il Direttore dellU.O il quale individua i corsi daggiornamento per il personale e/o avvalla le richieste individuali pervenute e li distribuisce con il criterio dellequit. Inoltre la Caposala in veste di coordinatrice di dipartimento organizza ogni anno corsi di aggiornamento in base al fabbisogno formativo di tutto il personale. MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA Per lanno 2008 lobiettivo per il miglioramento della qualit la certificazione dellUnit Operativa. Sono in corso dei progetti individuali che riguardano lapplicazione di procedure specifiche per lU.O .( es protocollo per la contenzione del paziente). Allinterno del reparto ci sono dei testi di infermieristica a disposizione del personale , e laccesso libero ad internet. Allinterno dellazienda c un gruppo di studio EBN , a disposizione del personale.

6 PRODOTTI
Prestazioni/ informazione E presente la Carta dei Servizi riguardo l U.O e lazienda in generale, materiale informativo specifico del reparto (norme comportamentali per i visitatori,orari visite, colloquio con i medici ecc). Questo materiale stato predisposto in maniera da essere il pi semplice e comprensibile possibile. Per quanto riguarda la completezza della Carta dei Servizi non vi esplicata la Mission del reparto. E prevista la consulenza di un psicologo per il sostegno dei pazienti e per il care giver . PROMOZIONE DELLA SALUTE LUnit Operativa di pneumologia: eroga servizi alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione valuta il bisogno e pianifica un piano dintervento specifico tramite lerogazione di servizi mirati e prestazioni ambulatoriali specifiche, favorendo la gestione dei ricoveri e lorientamento degli utenti verso i servizi offerti. Mantiene i livelli alti di assistenza, favorendo il buon uso delle risorse nel rispetto dei bisogni dellutenza, sviluppando le potenzialit professionali ed umane disponibili. Porta il paziente allautocura OUTCOME Lunita operativa adeguatamente attrezzata e sfruttata nel migliore dei modi, quindi si presenta efficiente e con molta probabilit a breve termine si riuscir, a mio parere , a raggiungere lefficacia .

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RISCHIO CLINICO
Il personale stato coinvolto in iniziative aziendali specifiche per la gestione del rischio clinico. Presenza di : Sistemi di registrazione di incidenti , errori Mappe di rischi Piani per la gestione del rischio SONO STATI RILEVATI Incidenti critici avvenuti negli ultimi 6-12 mesi Errore somministrazione farmaci negli ultimi 6-12 mesi Cadute di pazienti Sicurezza pazienti Per quanto riguarda la gestione della sicurezza dei pazienti non ci sono negli ultimi 12 mesi eventi avversi di particolare gravit. Allinterno del reparto presente un quaderno dove si segnalano gli errori di terapia. ed presente un protocollo sul corretto uso del potassio. Per prevenire o limitare le cadute ( nel 2006 il tasso di incidenza di caduta dei pazienti durante la degenza nell U.O. stato del 0.86%= 5 cadute su 575 ricoveri), in reparto non presente un modulo dove si possa segnalare i fattori di rischio e in base al punteggio ottenuto prevedere se usare oppure no la contenzione. Comunque vige il concetto di precauzione universale riconoscendo che tutti i pazienti sono potenzialmente a rischio di caduta. Tanto maggiori sono i fattori di rischio (problemi ambientali, uso di alcuni farmaci, stato mentale, ecc..) quanto pi cresce il rischio di caduta del paziente. Nella gestione del rischio di LDD adottato il piano standard per limmobilit che prevede: l uso di materasso antidecubito nelle persone individuate a rischio > 12 con scala di Noorton al momento del ricovero, prevenzione e trattamento secondo linee guida aziendali (indicazioni AHCPR) ultima revisione 15/07/2004. Sicurezza operatori X X X X SI X X NO

Per quanto riguarda la sicurezza degli operatori viene garantita la fornitura: di tutti i DPI ritenuti necessari e pertinenti allattivit svolta ( camici monouso, maschere facciali a diverso grado di filtraggio come.FFP3 nellassistenza dei pazienti TBC AAR per i quali viene garantito lisolamento., ecc). Ogni operatore ha a disposizione degli occhiali protettivi. dei dispositivi di prevenzione collettivi (sollevatori)

Anche in questo caso il personale stato adeguatamente istruito a livello aziendale attraverso eventi formativi specifici (d.lgs 626/94).

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Allegato 2

RUOLO AGITO DEL COORDINATORE


La coordinatrice dellunit operativa di pneumologia anche Coordinatore del Dipartimento di medicina generale. Il coordinatore un Leader con uno stile partecipativo. Le funzioni esercitate sono: Attivit di pianificazione,gestione e verifica dei processi produttivi delle attivit da svolgere; Attivit di organizzazione, gestione, valutazione e controllo del gruppo professionale e del personale di supporto; Gestione delle risorse strutturali e tecnologiche,dei presidi sanitari e farmacologici; Attivit di direzione. ATTIVITA DI PIANIFICAZIONE Definizione della domanda di assistenza infermieristica e delle prestazioni alberghiere ai fini della definizione dei modelli di servizio da attuare per raggiungere gli obiettivi di salute e gli standard di qualit; Pianificazione dellorario di lavoro e delle assenze programmabili del personale infermieristico e di supporto (O.S.S.), sulla base di criteri fissati dal Direttore del Servizio Infermieristico. ATTIVITA DI GESTIONE E ORGANIZZAZIONE Mantenimento dei modelli assistenziali adottati e ottimizzazione dellutilizzo delle risorse secondo criteri di costo/efficacia; Collaborazione alla definizione degli obiettivi di budget con criteri coerenti con il piano strategico; Predisposizione,adozione e revisione,insieme al gruppo,di strumenti di organizzazione dellassistenza infermieristica ed alberghiera:piani di attivit,protocolli; Predisposizione,adozione e revisione di strumenti di documentazione infermieristica; Delega ad infermieri la gestione di farmaci e presidi (approvvigionamento, gestione delle scorte, scarico, scadenze, corretta conservazione, inventario,). Controlla la corretta tenuta del registro degli stupefacenti; Gestione delle risorse strutturali e tecnologiche assegnate allUnit Operativa (manutenzione

periodica,sostituzione, riapprovvigionamento); Controllo della corretta pulizia dellambiente da parte del personale esterno,segnala eventuali carenze agli uffici preposti;

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Svolgimento della funzione prevista dalla legislazione sulla tutela della salute dei lavoratori con particolare riguardo alla prevenzione del rischio,alluso di dispositivi di protezione individuale; Individuazione degli operatori di riferimento per la gestione delle attivit di tirocinio degli studenti infermieri e O.S.S.; VALUTAZIONE E CONTROLLO Valutazione della qualit dellassistenza infermieristica e dellattivit alberghiera; Valutazione del personale assegnato; Gestione diretta o segnalazione al direttore del Servizio Infermieristico di problemi comportamentali o disciplinari relativi al personale; Valutazione e controllo dei servizi in appalto.

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Allegato 3

MODELLI ORGANIZZATIVI ( Motta 2000)12


I modelli organizzativi di assistenza infermieristica di pi frequente riscontro in letteratura internazionale sviluppatisi per lo pi in Nord America e in Inghilterra, ed esportati poi in tutta Europa, sono: 1. Modello Funzionale (Functional Nursing); 2. Piccole quipe (Team Nursing); 3. Presa in Carico del Paziente (Primary Nursing); 4. Per Settore o Modulare (Modular Nursing); 5. Gestione del Caso (Case management Nursing).

1. MODELLO FUNZIONALE ( Functional Nursing o per compiti) Il modello organizzativo del lavoro negli ospedali tuttora quasi totalmente rappresentato da questo tipo di modello, esso prende la sua ispirazione intorno agli anni 50 in Inghilterra, dallorganizzazione industriale che allinizio del secolo scorso, con Tejlor, aveva rivoluzionato lorganizzazione del lavoro dellindustria allo scopo si raggiungere la massima efficienza e la massima razionalit. Questo tipo di organizzazione scompone il lavoro in tante operazioni da attribuirsi ai vari lavoratori. Quando nei decenni successivi, anche il lavoro infermieristico dovette essere organizzato con criteri economici e razionali, il metodo funzionale costitu il modello pi idoneo e fu ampiamente adottato, perch risponde allesigenza di ottenere il massimo numero di prestazioni con un numero esiguo di risorse umane e materiali. Come avvenuto nellambito del lavoro industriale, anche nel campo del lavoro infermieristico tuttavia, si sono andati man mano evidenziando gli svantaggi di questa impostazione, svantaggi che coinvolgono il personale infermieristico ma soprattutto il malato. Questa teoria infatti finalizza i suoi interventi in funzione della maggiore produttivit mediante operazioni che pongono la loro attenzione sulla ripetitivit degli atti assistenziali (aumentano la sicurezza delloperatore), che vengono assegnate alle medesime unit operative nellipotesi che ci corrisponda a prestazioni pi qualificate. Lefficienza dellorganizzazione rappresentata dalla quantit delle prestazioni, non valorizza in eguale modo la qualit delle prestazioni medesime. Esse non sono in funzione di chi

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P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing Oggi n. 2, 2000.

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rappresenta la ragion dessere dellospedale, cio del cittadino malato. Questa organizzazione non tiene conto delle potenzialit di ogni singolo operatore. Ogni operatore posto nel mosaico dellorganizzazione come pedina , con conseguente spersonalizzazione dellassistenza. Questo pone linfermiere in difficile rapporto con lutente al quale non in grado di soddisfare i bisogni, provocando insoddisfazione e disaffezione al lavoro. Il modello funzionale o per mansioni o per compiti, comporta una concezione meccanicistica dellinfermiere, infatti gli sono richieste una competenza tecnica ed una velocit di esecuzione che riducono cos lassistenza ad una serie di procedure tecniche, che conducono alla segmentazione del lavoro, alla routine, alla deresponsabilizzazione ed alla emarginazione dellaspetto umano nei rapporti interpersonali. Lattivit infermieristica viene centrata in questo modo sul reparto anzich sullutente, si finisce cos per compiere sul malato una serie di mansioni separate da parte di operatori diversi. Questo genera malcontento e conflitti, passivit nei confronti della professione, assenteismo. Nella struttura per mansioni sono le cose da fare che preoccupano maggiormente linfermiere, i malati compaiono solo sullo sfondo. Un alternativa consiste nel prevedere una periodica rotazione dei compiti (terapia orale, igiene del malato, giro visita, etc,) tra gli operatori di pari qualifica nellunit di degenza, ferma restando limpostazione per ripartizione di compiti anzich di malati. Questa alternativa, anche se interrompe la monotonia del lavoro del singolo operatore, non prevede comunque il superamento dellarticolazione di tipo funzionale delle attivit infermieristiche. In sintesi: il modello funzionale un sistema di erogazione dellassistenza infermieristica che prevede lassegnazione di specifici compiti al personale in ragione del livello di competenza. Caratteristiche: basato sullassegnazione di compiti specifici ripartiti per il personale di assistenza di ogni turno; il caposala la figura responsabile del complesso di cure fornite e mantiene la centralit delle informazioni relative allunit operativa. Vantaggi: assegnazione delle attivit sulla base del livello di competenza; elevato grado di abilit e rapidit nelleseguire le medesime attivit; pu essere gestito con poco personale e con poche risorse;

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consente il controllo diretto delle attivit svolte; non crea confusione n sovrapposizione delle attivit;

non richiede una intensa attivit di coordinamento.


Svantaggi comunicazione con il personale ridotta e frammentaria; impossibilit di seguire con sufficiente continuit e globalit il paziente; estrema frammentazione delle cure; approccio meccanicistico e impersonale; lavoro ripetitivo, non si ha la soddisfazione di vedere qualcosa di fatto dellinizio alla fine; deresponsabilizzazione sullassistenza complessivamente intesa

2. PICCOLE EQUIPE (Team nursing)


Larticolazione del lavoro, in questo modello prevede un piccolo gruppo di infermieri dedicati ad uno stesso gruppo di malati; ogni membro dellquipe ha assegnante delle specifiche funzioni o procedure da eseguire per tutti i pazienti. Si sviluppa negli Stati Uniti negli anni 50 per migliorare lassistenza infermieristica e la soddisfazione del paziente. Esso si estende rapidamente in Canada, e molti paesi europei: Inghilterra, Svizzera, Svezia, Belgio; Francia. In questo tipo di organizzazione il team guidato da un infermiere leader che gestisce lquipe usando il processo di management: pianifica, organizza, dirige e controlla; stabilisce le priorit per il paziente. Questo modello basato sulla pianificazione e realizzazione di obiettivi assistenziali, attraverso lazione del gruppo. Gli infermieri svolgono funzioni di supervisione del personale ausiliario e quelli pi esperti supervisionano e insegnano a quelli meno esperti. In questo tipo di modello, la scelta del piano di assistenza da erogare ad ogni paziente, avviene attraverso la discussione e la decisione collettiva dellquipe, che identifica i problemi e gli obiettivi assistenziali. La riunione del team giornaliera, dove vengono revisionati e sviluppati i piani di assistenza. Si cerca di garantire la continuit assistenziale ma non sempre possibile. Lassegnazione dei pazienti pu essere fissa e basata sul rapporto posto letto/operatore, oppure variabile a seconda della complessit assistenziale del paziente.

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Allinterno della Unit Operativa vengono distinte delle zone di competenza, fisicamente distinte, la composizione dellquipe prevede la presenza di un infermiere qualificato (team leader) e di figure professionali di livello inferiore. In sintesi: Sistema di erogazione dellassistenza infermieristica a un gruppo di pazienti da parte di un team composto generalmente da infermieri, operatori tecnici, sotto la direzione e supervisione di un infermiere esperto (leader nurse), durante uno specifico turno. Caratteristiche Pianificazione dellassistenza e realizzazione di obiettivi assistenziali, attraverso lazione del gruppo; Lquipe guidata da un infermiere leader che pianifica, interpreta, coordina, supervisiona e valuta lassistenza; Gli infermieri esperti insegnano e supervisionano ai novizi Equipe composta da 2-3- operatori di diversa qualifica e un infermiere esperto capo quipe o team leader; zona di competenza: 8-15 posti letto; il funzionamento del modello possibile nelle ore diurne, con esclusine dei giorni festivi. Vantaggi: Migliore continuit assistenziale; Migliore qualit delle informazioni cliniche ed assistenziale al malato ed ai familiari; Migliore relazione infermiere-paziente-famiglia; Maggiore possibilit di prendere decisioni; Possibilit di applicare il piano di assistenza; Personalizzazione dellassistenza; Migliore qualit dellassistenza; Aumento della motivazione e soddisfazione del personale: Clima positivo e diminuzione dei conflitti allinterno dellquipe; Riduzione del numero di operatori che ruotano intorno al paziente; Migliore coordinamento degli interventi;

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Diminuzione degli errori.

Svantaggi Applicazione del modello solo durante le ore diurne e prevalentemente nel turno del mattino; Instabilit del capo quipe; Instabilit nella composizione della quipe, a causa della rotazione degli operatori.

3. PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE (PRIMARY NURSING) S. Wright, autore britannico, sostiene che il Primary Nursing pu essere visto come il ritorno a quella che Florance Nightingale (1896) considerava come assistenza infermieristica di tipo professionale, cio basata sullassegnazione a un singolo infermiere ben preparato di un gruppo di pazienti. Linfermiere si occupa complessivamente dei problemi relativi alla salute e alligiene e fornisce supporto alla famiglia. Il Primary Nursing pu rappresentare il ritorno al punto centrale del Nursing, al cuore dellassistenza infermieristica. Si sviluppa alla fine degli anni 60 per ridurre la frammentazione e discontinuit delle cure. Fu per primo descritto da Mathey nel 1970. Prevede che un infermiere Primary Nurse eroghi lassistenza totale mediamente a 4-6 pazienti (ma pu variare in funzione della durata della degenza, della complessit delle cure, dal numero del personale di supporto, dai turni di lavoro), dei quali si assume la completa responsabilit delle cure prestate. Linfermiere primary nurse, effettua laccertamento sui pazienti e sviluppa il piano assistenziale, che comprende anche la dimissione, mantiene la responsabilit sui pazienti assegnati nelle 24 ore per tutta la durata della degenza o del contatto con la struttura ambulatoriale. Egli delega alcune attivit ad altre figure eventualmente presenti e valuta il risultato degli interventi. Durante la sua assenza dal reparto gli altri infermieri e il personale di supporto in turno (che quindi fungono da associate nurse o infermieri collaboranti) attuano il piano secondo quanto stabilito e delegato dallinfermiere responsabile. Linfermiere primary nurse svolge un ruolo di grande responsabilit, che lo porta ad un maggior senso di soddisfazione del proprio lavoro, una maggiore autonomia e autorit. Il modello garantisce la continuit delle cure, la personalizzazione e la globalit dellassistenza nonch la soddisfazione dei pazienti. Questo modello pu essere vissuto come stressante e ansiogeno per il rischio di eccessivo carico di responsabilit a fronte di scarsa esperienza. Il Primary Nursing uno strumento organizzativo che aiuta gli infermieri a mettere in pratica sia le teorie che il processo di nursing. Linfermiere

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che svolge il ruolo di primary nurse, varia a seconda della letteratura ma sostanzialmente viene definito infermiere referente o infermiere responsabile. In sintesi: Sistema di erogazione dellassistenza infermieristica in cui un infermiere esperto, assume la responsabilit dellerogazione di tutte le cure infermieristiche richieste di un definito gruppo di pazienti, rimanendone responsabile nelle 24 ore. Caratteristiche Ogni paziente assegnato alle cure di un infermiere referente che responsabile dellassistenza al paziente e alla famiglia dallingresso alla dimissione; Ogni infermiere referente responsabile di un determinato numero di pazienti; Gli altri infermieri associati e le figure di supporto presenti in turno, attuano il piano secondo quanto stabilito dallinfermiere referente, quando questi non in servizio. Vantaggi Gli infermieri referenti, lavorano al massimo della loro capacit professionale, La responsabilit accentrata sullinfermiere responsabile; Gli infermieri percepiscono un elevato grado di soddisfazione in quanto viene loro favorita autonomia e indipendenza; I pazienti sono soddisfatti per il fatto che sanno di avere un unico infermiere di riferimento; Le cure sono erogate con continuit e in forma personalizzata, completa e globale. Svantaggi Richiede alti costi per il numero di infermieri rispetto al personale di supporto e per la maggiore quantit di materiale necessario; Richiede indipendenza, responsabilit ed esperienza per lelaborazione di un piano di cure adatto a ogni situazione; Richiede un alto livello formativo; Aumenta lansia e lo stress; Pu generare conflitti tra lquipe infermieristica.

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4. PER SETTORE O MODULARE (Modular Nursing)


Anche questo tipo di modello prevede la presa in carico del paziente. In questo tipo di modello, il reparto di degenza viene suddiviso in aree o settori o moduli, con un numero medio di pazienti da 15 a 20. In ogni settore operano un gruppo fisso di infermieri pari al numero necessario per svolgere il turno nelle 24 ore. Accanto allinfermiere del turno, operano le figure di supporto che si occupano dellassistenza di base assegnatagli dallinfermiere del turno, a seconda della complessit del paziente. Il metodo di lavoro adottato quello del processo infermieristico, sar linfermiere che accoglie il paziente a stendere il piano di assistenza idoneo al tipo di problema presentato. I colleghi dei turni successivi continueranno lapplicazione del piano programmato, apportandovi delle variazioni autonomamente, se le condizioni del paziente modificano o ci sono eventi che lo richiedono. Questo modello permette che il gruppo di infermieri assegnati al settore conosca bene i pazienti di cui responsabile ed cos in grado di fare una sintesi delle informazioni necessarie per identificare i bisogni della persona malata, anche quando manca linfermiere che ha steso il piano assistenziale allaccoglimento. Non c un infermiere referente ma ogni infermiere, nel proprio turno di lavoro responsabile di quel determinato gruppo di pazienti. Questo tipo di modello prevede che gli infermieri abbiano una grande forma di collaborazione e di rispetto delle reciproche professionalit e che siano in grado di condurre un gioco di squadra.

In sintesi Sistema di erogazione dellassistenza in cui un infermiere esperto, assistito dal personale di supporto, assume la responsabilit dellerogazione di tutte le cure infermieristiche ad un gruppo di pazienti durante il proprio turno di servizio.

Caratteristiche Ogni paziente assegnato alle cure di un gruppo ristretto di infermieri; Ogni infermiere responsabile di tutti i pazienti del proprio modulo, durante il proprio turno di servizio; Linfermiere durante il turno si avvale del personale di supporto per lerogazione dellassistenza di base ai pazienti del settore di cui responsabile.

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Vantaggi Gli Infermieri lavorano per responsabilit di gruppi di pazienti anzich per mansioni e questo aumenta la gratificazione e la responsabilit; Questo tipo di modello favorisce lo sviluppo di autonomia nel programmare il piano di assistenza che sar portato avanti dai colleghi dei turni successivi; Avendo un gruppo di pazienti ristretto da assistere gli infermieri conoscono meglio i malati di cui sono responsabili. Svantaggi Linfermiere che stende il piano di assistenza pu sentirsi valutato dai colleghi; Pu generare conflitti perch i colleghi del turno successivo possono non concordare sul piano di assistenza identificato; Pu generare conflitti perch linfermiere che stende il piano non concorda con le modifiche che apportano i colleghi dei turni successivi; Pu generare frustrazione e senso di dipendenza al singolo infermiere che deve applicare un piano di assistenza che altri hanno deciso.

5. GESTIONE DEL CASO (Case management nursing)


Spesso viene individuato come evoluzione del Primary Nursing o Primary Nursing di secondo livello. Il Case Management una metodologia di gestione dellassistenza sanitaria. Questa metodologia utilizza un processo di miglioramento dellefficacia e dellefficienza dellassistenza basato sulla logica del coordinamento delle risorse da utilizzare per trattare la specifica patologia di un paziente, coinvolgendo le diverse strutture e organizzazioni del sistema sanitario in cui si trova. Lapproccio al Case Management di considerare il paziente come entit che sta vivendo una condizione di malattia, in un certo contesto e in un certo tempo. Questa logica/filosofia si sviluppata in risposta alla necessit di contenere i costi sanitari, ridurre la frammentazione nellerogazione dei servizi e rispondere ai bisogni sanitari con efficacia ed efficienza. Esso nasce quindi per garantire una gestione dellassistenza, basata sulla continuit assistenziale ed integrazione della risposta, per erogare servizi mirati ai

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bisogni degli utenti, attraverso percorsi di cura personalizzati e controllare lutilizzo delle risorse in funzione delle reali necessit del paziente. Il Case Management una metodologia di managed care, per il miglioramento dellefficacia e dellefficienza dellassistenza sanitari, basato sulla logica di coordinamento delle risorse ogni specifico di caso. In Europa questo tipo di gestione dellassistenza ha portato ai seguenti risultati: riduzione della domanda specialistica e ospedaliera, chiusura di padiglioni di ospedali in seguito alla riduzione dellutilizzo dei posti letto, aumento delle prestazioni ambulatoriali, di day surgery e di ospedalizzazione a domicilio. Questo tipo di gestione del caso risultato particolarmente adatto a pazienti con malattie quali: diabete, tumori, ictus, malattie croniche, malattie mentali, per quelle patologie per la cura delle quali sono previsti alti costi e per le quali pi facile elaborare protocolli. Questo approccio richiede la necessit di sviluppare linee guida da parte delle istituzioni e dei professionisti. Il ruolo che linfermiere assume nella gestione del caso determinate, come coordinatore e facilitatore dellassistenza; svolge un ruolo complementare al medico; responsabile del coordinamento dellassistenza ad un gruppo di pazienti, assegnati per casistica uguale oppure sulla base di un mix pi o meno complesso, estesa anche dopo la dimissione. In Italia le prospettive del Case Management sono: mantenimento delle persone anziane non autosufficienti nella comunit e a domicilio; migliorare la qualit di vita e di assistenza; diminuire limpegno e lo stress del caregiver; Migliorare lefficacia e lefficienza delluso delle risorse pubbliche, a livello domiciliare e nellassistenza continuativa (long team care); favorire il contenimento dei costi; eliminare o ridurre la frammentazione dei servizi sanitari e sociali, favorendo luso flessibile dei servizi; sviluppare forme di coordinamento fra servizi, strutture ospedaliere, territoriali e domiciliari. In sintesi: Sistema di erogazione di servizi sanitari ad un paziente in cui un infermiere esperto, nel ruolo di case manager, agisce come un patrocinante del paziente attraverso il coordinamento delle cure sanitarie in una variet di setting.

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Caratteristiche: E una logica filosofia di approccio del sistema sanitario, che si sviluppata in risposta alle necessit di contenere i costi sanitari, ridurre la frammentazione nellerogazione dei servizi e rispondere ai bisogni sanitari del cittadino con efficienza ed efficacia.

Vantaggi: Massima individualizzazione dellassistenza; Continuit assistenziale anche a domicilio o nel territorio; Uso razionalizzato delle risorse sanitarie per ogni specifico caso; Individuazione degli ostacoli nel coordinamento dei servizi; Linfermiere case manager segue il paziente e la famiglia in tutto il percorso di esperienza di malattia; Svantaggi: Pu generare conflitti tra linfermiere case manager e i servizi che non sono in grado di garantire lefficienza; Linfermiere case manager pu essere visto dai colleghi infermieri e di medici come un elemento di controllo sulla programmazione degli interventi sul paziente; Richiede grande abilit gestionale ed esperienza clinica organizzativa, oltre che relazionale. In Italia non ancora sviluppata una mentalit di uso razionale delle risorse, intesa come: non dare tutto a tutti, ma dare il massimo ed il meglio a chi ne ha realmente bisogno.

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Allegato 4

CLASSI

DELLE

ATTIVITA

INFERMIERISTICHE

DI

ASSISTENZA

AVANZATA E DI BASE (Zanotti 2003) 13


ATTIVITA INCLUSE NELLA CLASSE ASSISTENZA AVANZATA ATTIVITA ELEMENTI DEFINENTI
Attivit che comprende tutti gli interventi rivolti allo sviluppo di competenza e/o abilit di autocura; sono da includere nella classe anche gli interventi rivolti alla preparazione allintervento chirurgico o invasivo, alla diagnosi infausta, allautoterapia e allautocontrollo della sintomatologia. Caratteristica comune degli interventi educativi la valutazione del caso, la scelta dellapproccio educativo- relazionale, la programmazione degli stessi (anche se di breve durata) per il perseguimento di un risultato di cambiamento dellassistito. Non vanno inclusi gli interventi estemporanei, occasionali e privi di una chiara finalit educativa, basati su semplice intervento informativo e di generico supporto emotivo. Tali interventi sono di norma non verificabili negli effetti e non programmabili in quanto non costituiscono lattivit professionale principale ma latteggiamento relazionale di aiuto correlato ad altra attivit. Raccolta di materiale biologico per successive analisi utilizzando manovre invasive di tessuti o cavit naturali dellassistito. Non la natura dellesame ma i criteri di invasivit e rischio determinano linclusione del compito nella classe. Messa a dimora di sonde e cateteri, permanenti o temporanei, a scopo terapeutico o di indagine. Linvasivit costituisce il criterio di inclusione da correlare al criterio del rischio. Va considerata la possibilit di escludere dalla classe linserimento di sonde rettali qualora coesista basso rischio data la scarsa invasivit della manovra (naturalit della via di comunicazione). Attivit di valutazione che implica il recupero e lapplicazione di schemi e modelli interpretativi in rapporto al soggetto e al contesto clinico. Lattivit si caratterizza per la componente critico-valutativa e la produzione di un giudizio (anche non formalizzato ) clinico che influisce sulle scelte successive di assistenza. In tale attivit rientra anche la verifica del post-operato, la verifica di ingresso del nuovo paziente e la verifica pre-dimissione. Attivit in parte vincolata da norme giuridiche per lattribuzione alla figura professionale. I criteri di inclusone del compito nella classe sono quelli dellinvasivit (somministrazioni in tessuti, vasi, cavit) e del rischio ( effetto del farmaco/sostanza sullassistito). Attivit caratterizzata dalla applicazione di stimoli fisici, sensoriali o di altra natura al fine di determinare un effetto migliorativo dello stato, delle capacit o della funzionalit dellassistito. Tali interventi dispongono di qualche evidenza scientifico-empirica a sostegno, di una procedura di attuazione, di una programmazione documentabile degli stessi nellinsieme del percorso assistenziale. Non vanno inseriti in tale classe gli interventi che non offrono elementi sufficienti per a) giustificare lattuazione e b) verificare gli effetti.

Attivit educativa e preparatoria del paziente

Raccolta campioni con invasivit

Posizionamento Sonde e cateteri

Verifica dello stato fisico, capacit e funzionalit dellassistito

Somministrazione farmaci/sostanze medicamentose

Intervento Terapeuticoassistenziale

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Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp214-215)

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ATTIVITA INCLUSE NELLA CLASSE ASSISTENZA DI BASE ATTIVITA


Accompagnamento del paziente

ELEMENTI DEFINENTI
Il soggetto non presenta condizioni di instabilit funzionale / cognitiva tale da richiedere allaccompagnatore competenza in interventi di supporto vitale o controllo comportamentale Attivit di supporto consistente in assenza per luso di attrezzatura/strumenti clinici su diretta indicazione del medico utilizzatore. Lassistenza rivolta a colui che effettua lintervento. La complessit tecnologica, la durata dellintervento tecnico e la complessit del caso non modificano la classe di appartenenza quando il compito non risenta della variabilit dellassistito ma sia determinato dalle indicazione dirette del medico. Attivit che comporta lofferta di informazione e istruzioni riferite a procedure o prassi definite. Leffettuazione dellattivit comporta anche il possibile uso di supporti informativi scritti, audiovisivi eccetera. Attivit rivolta alla messa in atto delle condizioni previste da una procedura per quanto riguarda il posizionamento, la pulizia, tricotomia, le informazioni tecniche e quanto altro sia necessario. Lattivit potrebbe anche svilupparsi con complessit procedurale ma rimane comunque riferita a precise norme di azione e sequenza in base ai protocolli di riferimento . Non fanno parte di tale attivit gli interventi educativi per lautogestione dellansia e di preparazione emotiva allintervento chirurgico/indagine esplorativa o di controllo della sintomatologia. Vanno inoltre escluse da tale classe in base ai criteri dellinvasivit e del rischio-le azioni che comportano introduzione di sonde, aghi, cateteri, la valutazione dello stato e dei tessuti, la somministrazione di farmaci in vasi e tessuti pur se previste allinterno della procedura adottata. Attivit di controllo che consiste nella raccolta e registrazione di dati tramite rilevazioni dirette, con apparecchiatura elettrica e/o elettronica. Appartengono a questa classe tutte le attivit che comportano la rilevazione di un dato senza invasivit e responsabilit interpretativa dello stesso. Vanno inoltre escluse dalla classe quelle attivit in cui la modalit di rilevazione sia sottoposta o derivi da valutazioni in itinere quali condizioni per la validit del dato stesso. Attivit vincolate a procedure/protocolli con uso di materiali per lapplicazioni topiche in situazioni caratterizzate da lievi alterazioni (basso rischio dovuto allintervento). Lesercizio ottimale dellattivit richiede addestramento ed esercitazioni pratiche ma non capacit valutativa dello stato dellassistito. Attivit consistente nella preparazione di attrezzi/apparecchi, messe a punto e organizzazione degli stessi per luso clinico. In tale attivit rientrano tutti i compiti di preparazione cestelli e materiale per interventi chirurgici, diagnostico esplorativi, terapeutici e di supporto vitale operati o utilizzati direttamente dal medico o altro operatore specialista del campo clinico. Attivit finalizzata alla preparazione della salma secondo norme e procedure di riferimento. Attivit di raccolta campioni biologici per successive indagini di laboratorio. La raccolta pu essere effettuata con vari metodi e attrezzature ma non comporta invasivit nellorganismo dellassistito. Attivit di assistenza diretta mediante sostegno o sostituzione di un comportamento dellassistito. Tale attivit persegue il fine della messa in atto del comportamento stesso o la sua sostituzione da parte dellassistente e non lo sviluppo di competenza o abilit dellassistito. Le attivit di posizionamento, spostamento, sostegno alla deambulazione, pulizia diretta, imboccare, somministrare nutrimento tramite sonda eccetera, rientrano in tale classe.

Supporto ad attivit del medico con assistenza diretta Attivit informativa per lutente e altri

Attivit preparatoria dellutente per indagini/ intervento (fisica diretta, non informativa)

Controllo parametri di funzionalit (con raccolta dati e registrazione)

Impacchi e bendaggi Supporto ad attivit medica con preparazione del necessario Preparazione salma Raccolta campioni biologici ( senza invasivit) Sostituzione- sostegno di funzioni dellassistito (senza uso di strumenti) anche su richiesta

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Allegato 5

IL PROCESSO DI ATTRIBUZIONE (Taddia at al 2007)14


Attribuzione: assegnazione, riconoscimento fondato su un giudizio; ciascuna delle mansioni, funzioni o doveri proprie di un ufficio, che proviene generalmente da un documento o da una norma. La letteratura internazionale ha definito lattribuzione di compiti infermieristici al personale di supporto come delega. La sua definizione trasferimento ad una persona competente, della autorit di eseguire un selezionato compito infermieristico, in una situazione selezionata. Nei nostri contesti assistenziali luso del termine delega, se connotato da accezione giuridica, non appropriato in quanto presuppone che lattribuzione di incarichi venga realizzata sempre per iscritto e che comporti il reale trasferimento dei poteri decisionali al delegato. Nel caso specifico di assegnazione di compiti dallinfermiere alloperatore di supporto, difficilmente tale attribuzione avviene per iscritto, poich ci non sarebbe funzionale da un punto di vista organizzativo. Inoltre, linfermiere assegna unicamente lo svolgimento di operazioni manuali che, per definizione, non devono comportare lapplicazione di un ragionamento diagnostico e quindi di un processo decisionale. Per questi motivi possiamo affermare che nei nostri contesti assistenziali, laddove la letteratura internazionale parla di delega, opportuno parlare di attribuzione di compiti. Lattribuzione di compiti infermieristici si realizza tutte le volte che un infermiere assegna unazione infermieristica, prevista nella fase di pianificazione dellassistenza, ad un operatore di supporto. La definizione statunitense parla di attribuzione di autorit, non perch latto attribuito non ricada nella competenza delloperatore, ma in quanto lattivit che viene assegnata ricade allinterno della responsabilit specifica dellinfermiere e si inserisce allinterno della fase di attuazione del processo infermieristico. Linfermiere responsabile dellattribuzione. Questa responsabilit riguarda la decisione di aver assegnato ad altri unazione prevista dalla pianificazione dellassistenza infermieristica, il controllo sul suo svolgimento e lesito dellazione stessa.

Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it

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Come si realizza: lattribuzione pu essere paragonata ad alcuni aspetti del processo infermieristico stesso. Dopo aver valutato il paziente e pianificato la sua assistenza, linfermiere identifica quali compiti possono essere compiuti da qualcun altro in possesso delle competenze necessarie, li assegna, li valuta e supervisiona lesecuzione di questi compiti nellimplementazione del piano dassistenza, ed infine, valuta se il compito stato svolto in modo appropriato e stato raggiunto lesito pianificato per il paziente. Linfermiere interagisce con il personale di supporto, si avvale della sua opera laddove necessario. Avvalersi della sua opera significa, sovrintendere alle loro attivit, nello specifico, in quelle rivolte alla persona. Linfermiere decide: - in quel contesto operativo; - secondo un modello di organizzazione dellassistenza definito; - in modo coerente e pertinente al piano di assistenza; - di attuare in collaborazione con loperatore di supporto o di attribuirgli, una attivit definita, rivolta alla persona. Il risultato del processo decisionale dellinfermiere vincolato alla tutela della sicurezza dellassistito. Uno degli aspetti vincolanti per linfermiere, per decidere se loperatore di supporto pu agire da solo, dato dallassenza di spazi di discrezionalit nello svolgimento dei compiti attribuiti. Infatti, la responsabilit di queste figure sta nella corretta esecuzione del compito, ma non nel ragionamento clinico, in quanto sono formati per supportare linfermiere, non per sostituirlo. I criteri irrinunciabili, che devono essere soddisfatti dal professionista nellidentificazione delle attivit attribuibili alloperatore di supporto, sono: 1 Il giusto compito: cio una attivit ritenuta appropriata, in base alle condizioni dellutente, alla complessit del compito, alla capacit dellassegnatario ed alla qualit della supervisione che linfermiere deve garantire. 2 Le giuste circostanze: la valutazione non va limitata al paziente, ma deve tenere conto anche delle circostanze, dei materiali disponibili, dellambiente oltre che dei regolamenti e delle politiche statali e aziendali. 3 Le giuste persone: si deve tener conto del livello di preparazione della figura a cui si assegna lattivit, ma anche del livello del singolo operatore.

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4 La giusta istruzione e la buona comunicazione: una comunicazione efficace, cio messaggi chiari e precisi (osa fare, come, perch in che tempi, quando chiedere consulenza, etc.) ed un ascolto attento sono alla base del processo di assegnazione di compiti. 5 La giusta supervisione e valutazione: la pratica della supervisione si sviluppata contestualmente ad una cultura della complessit: la certezza sulle pratiche codificate e routinarie si vanno sempre pi integrando con una cultura del dubbio, dellincertezza, del dipende. La supervisione quindi una pratica che nasce dove le mansioni, distinzioni rigide delloperatore, le procedure vengono inserite in un contesto che richiede flessibilit, scambio, integrazione, assegnazione. Questi processi infatti richiedono un supporto, un controllo allinterno di un rapporto formativo e di alleanza lavorativa tra gli operatori.

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Allegato 6

GRAFICI DEI RISULTATI DEL QUESTIONARIO-INTERVISTA AGLI INFERMIERI DELLUNITA OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA

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BIBLIOGRAFIA Bibliografia Citata


- Zanotti, R. (2003) Uso ottimale delle risorse. Infermiere ed OTAA nella nuova organizzazione dellassistenza. Padova. Edizioni Summa - L.DAddio ( 2004). Modelli Organizzativi G.Gerontol, 52: 454 458 - P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing Oggi n. 2, 2000. - Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp211-215)

Ulteriore Bibliografia consultata


- G Pagiusco (2006) Complessit assistenziale: modelli a confronto. Management infermieristico, XII, n. 1/2006 - C.Calamandrei (2201) Linserimento del personale di supporto: una proposta di progetto,VI, n. 4/2001 - Benci, L. ( 2002) Aspetti giuridici della professione infermieristica. Elementi di legislazione sanitaria ( 3 ed.). Milano. McGraw-Hill pp. 101-115 - Calamandrei, C., & Orlandi, C.( 2002)La dirigenza infermieristica , manuale per la formazione dellinfermiere con funzioni manageriali. (2 ed.). Milano. McGraw-Hill - Pitacco G., Un modello di analisi della complessit assistenziale. In I quaderni, 7, 2003, pp 22-27

Siti Citati - http:/www.qlmed.org/accoglienza/personalizzata.htm - http:/ www.infermierionline.net Retrieved 06.04.2006 Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt

organizzativo. Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it


- Azienda Ospedaliera Universit Senese. Retrieved 09/10/2997 from

http/ www.ao-siena.toscana.it/Servizio_infermieristico/progetto inserimento_OSS.htm

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Riferimenti normativi Citati - Ministero della Sanit DM n739 14 Settembre1994 Regolamento concernente lindividuazione della figura e del relativo profilo professionale dellinfermiere. - Legge n 251 del 10 Agosto 2000 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonch della professione ostetrica.

Ulteriori normative consultate


- Legge n42 del 26 febbraio 1999 Disposizioni in materia di professioni sanitarie. - Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Codice Deontologico1999. - Legge n1 del 8 Gennaio 2002 conversione in legge, con modifiche, del Decreto Legge 12 novembre 2001n402 recante Disposizioni urgenti in materia di personale sanitario GU n8 del 10 Gennaio 2002 - Conferenza Stato Regioni del 22 febbraio 2001 Accordo tra il Ministro della Sanit, il Ministro per la Solidariet. Sociale e le regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano- G. U. del 19 Aprile 2001.

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