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© 2017 EDIZIONI MINERVA MEDICA Minerva Anestesiologica 2017 November;83(11)

Obesità e buone pratiche cliniche perioperatorie/


periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016
A cura di: Ida DI GIACINTO 1 *, Rita CATALDO 2, Clelia ESPOSITO 3, Flavia PETRINI 4,
Paolo PELOSI 5, Guido MERLI 6, 7, Massimiliano SORBELLO 8, 9
per la Obesity Task Force del Gruppo di Studio SIAARTI Gestione delle Vie Aeree

1Anestesiologia e Terapia Intensiva Polivalente e dei Trapianti, Dipartimento delle Insufficienze d’Organo e dei
Trapianti, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna, Italia;
2Area di Anestesia, Rianimazione Terapa Intensiva e del Dolore, Università Campus Bio-Medico, Roma, Italia;
3Dipartimento Area Critica Azienda Ospedaliera “Ospedali dei Colli” - Ospedale Monaldi, Napoli, Italia; 4Cattedra

Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva, Università Chieti-Pescara, Responsabile CS “MPTDEITI” DEA ASL
2 Abruzzo, Chieti, Italia; 5Ospedale Policlinico San Martino - IRRCS per l’Oncologia - Dipartimento di Scienze
Chirurgiche e Diagnostiche Integrate (DISC) - Università degli Studi di Genova, Genova, Italia; 6Anestesia e
Rianimazione, ASST Ospedale Maggiore, Crema, Italia; 7Precedente Coordinatore del Gruppo di Studio SIAARTI
Gestione delle Vie Aeree; 8Anestesia e Rianimazione, AOU Policlinico Vittorio Emanuele, Catania, Italia;
9Coordinatore del Gruppo di Studio SIAARTI Gestione delle Vie Aeree

*Autore di contatto: Ida di Giacinto, Anestesiologia e Terapia Intensiva Polivalente e dei Trapianti, Dipartimento delle Insufficienze
d’Organo e dei Trapianti, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Bologna, Italia. E-mail: digiacintoida@gmail.com

L’ assistenza ospedaliera al paziente obeso richiede un approccio integrato che sia focalizzato
al rischio ed alle necessarie strategie di sicurezza clinica. Non si può sottovalutare quindi
la necessità di identificare Percorsi Diagnostico-Terapeutico-Assistenziali (PDTA) e standard
minimi di sicurezza per le cure della popolazione obesa, in progressiva crescita nel mondo (“Glo-
besity”).1 Nella maggior parte dei Paesi occidentali, una persona obesa costa al Sistema Sanitario
Nazionale fino al 25% in più rispetto ad una persona normopeso. In Italia, l’incidenza dell’obesi-
tà nella popolazione adulta sopra i 18 anni era del 9,8% nel 2015, con tendenza attesa in aumento
per il 2020.2 Data la relazione tra indice di massa corporea (BMI) e costi sanitari, si possono
facilmente dedurre le pesanti conseguenze sulla politica economica e sanitaria.
Lo specialista in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore, esperto di riferimen-
to per le criticità perioperatorie, l’area intensiva ed il soccorso avanzato in emergenza-urgenza,
viene inevitabilmente coinvolto: la gestione respiratoria e delle vie aeree è cruciale ed il rischio
di eventi avversi perioperatori e in condizioni critiche aumenta con il crescere del BMI sopra i
30 kg/m2.
Per rispondere alle sfide della “Globesity”, la Società Italiana di Anestesia Analgesia Ria-
nimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) ha incaricato una “Obesity Task Force” del Gruppo
di Studio Gestione delle Vie Aeree, di coordinare un progetto di Consenso multidisciplinare-
multiprofessionale per individuare bundles di Buone Pratiche Cliniche (Good Clinical Practi-
ces, GCPs) utili a contenere i rischi nei pazienti adulti obesi ospedalizzati. In accordo con gli

Adattato da Petrini F, Di Giacinto I, Cataldo R, Esposito C, Pavoni V, Donato P, et al.; Obesity Task Force for the SIAARTI
Airway Management Study Group. Perioperative and periprocedural airway management and respiratory safety for the
obese patient: 2016 SIAARTI Consensus. Minerva Anestesiol 2016;82:1314-35.

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standard dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) e con la Patient Safety Declaration
di Helsinki,3 il progetto si è posto l’obiettivo di contestualizzare alla realtà nazionale i criteri di
appropriatezza per: 1) i livelli di assistenza perioperatoria e periprocedurale; 2) la gestione del
dolore, l’assistenza respiratoria e la gestione in area critica; 3) la prevenzione dell’errore umano
(Non Technical Skills, NTS); 4) le strategie di gestione delle criticità, fornendo risposte concrete
ai clinici e alle organizzazioni sanitarie; 5) la sensibilizzazione delle amministrazioni ospedaliere
ai rischi della “Globesity”.
Il documento riporta le conclusioni definendo i bundles di GCPs desunti dalle evidenze della
letteratura o condivisi dagli esperti che si sono espressi su fattibilità e importanza di diversi que-
siti relativi ai PDTA dedicati al paziente obeso adulto.

Materiali e metodi
Il Progetto di Consenso “Obesita’ e buone pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali”
approvato dal Comitato di Produzione e Ricerca Scientifica (CPRS) SIAARTI nel 2014, è stato
sviluppato da una “Obesity Task Force” (Gruppo di Studio SIAARTI Gestione delle Vie Aeree)
con competenze su gestione delle vie aeree e supporto respiratorio, chirurgia bariatrica e sicu-
rezza clinica. Partendo dalla definizione di Obesità della WHO per BMI ≥30 kg/m2 (Tabella I),4
è stata condotta una analisi sistematica su Medline, PubMed e Database Cochrane (Gennaio
1991 - Settembre 2016) su “obesity, non-bariatric procedures, airway management, perioperati-
ve level of care, prevention of complications, respiratory care, metabolic syndrome, obstructive
sleep apnea (OSA), obesity hypoventilation syndrome, enhanced recovery after surgery (ERAS),
ramped position, pregnancy, assistance for emergency, pain therapy”. La ricerca, focalizzata al
paziente adulto, ha incluso linee guida, meta-analisi, revisioni sistematiche, studi interventistici
ed osservazionali sulla gestione perioperatoria/periprocedurale dell’obesità e della gravida obe-
sa, le complicanze dell’obesità e l’emergenza intraospedaliera. La sintesi dei livelli di evidenza
della letteratura e della forza delle raccomandazioni, pesate e classificate secondo uno schema
predefinito (Tabella II) 5 condotta da un membro del gruppo (Dr.ssa Ida Di Giacinto), ha portato
a identificare 5 domini da contestualizzare:
—— la “sfida” dell’obesità in ospedale;
—— la valutazione preoperatoria;
—— la gestione intraoperatoria;
—— la sicurezza assistenziale postoperatoria;
—— alerts e bundles in particolari ambiti.
La Task Force ha quindi elaborato 33 quesiti sottoponendoli, con conferenze di consenso, ad altri
Anestesisti Rianimatori (AR) esperti, ai Consiglieri SIAARTI ed ai delegati di Società Scientifiche
ed Associazioni nazionali al fine di identificare PDTA, bundles di sicurezza ed alcuni “alerts” cri-
tici. Il gruppo di Consenso ha infine espresso giudizi di “fattibilità” ed “importanza” delle GCPs
identificate, se condivise da >90% secondo il metodo Delphi modificato (Figura 1; Tabella 3).6

Tabella I.—Classificazione dell’obesità basata sull’indice di massa corporea (BMI; kg/m2), secondo WHO.4
BMI Classificazione
<18.5 Sottopeso
18.5-24.9 Normopeso
25.0-29.9 Sovrappeso
30.0-34.9 Obesità di classe I
35.0-39.9 Obesità di classe II
≥40.0 Obesità di classe III (definizione precedente “obesità patologica”)

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Tabella II.—Classificazione di livelli e gradi di evidenza utilizzati per la valutazione della letteratura (Modificato
da CMACE/RCOG).6
Livello Evidenza
1++ Meta-analisi di elevata qualità, review sistematiche di RCTs o RCTs con un rischio molto basso di bias
1+ Meta-analisi ben condotte, review sistematiche o RCTs con un rischio basso di bias
1- Meta-analisi, review sistematiche o RCTs con un rischio alto di bias
2++ Review sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte o studi caso-controllo o di coorte di
alta qualità con un rischio molto basso di confondimento, di bias o di casualità ed un’alta probabilità che la
relazione sia causale
2+ Studi caso-controllo o di coorte ben condotti con un basso rischio di confondimento, di bias o di casualità ed
una moderata probabilità che la relazione sia causale
2- Studi caso-controllo o di coorte con un alto rischio di confondimento, di bias o di casualità ed una significativa
probabilità che la relazione non sia causale
3 Studi non analitici; es. case reports, case series
4 Expert opinion/Consensus formale
Grado Raccomandazione
A Almeno una meta-analisi, review sistematica o RCT classificato come 1++ e direttamente applicabile alla
popolazione target;
oppure
Una review sistematica o RCT o un insieme di evidenze che sia composto principalmente da studi classificati
come 1+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrino complessiva coerenza dei risultati
B Un insieme d evidenze che includa studi classificati come 2++ direttamente applicabili alla popolazione target
e che dimostrino complessiva coerenza dei risultati;
oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 1++ o 1+
C Un insieme di evidenze che includa studi classificati come 2+ direttamente applicabili alla popolazione target
e che dimostrino complessiva coerenza dei risultati;
oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 2++
D Livelli di evidenza 3 o 4;
oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 2+
Buone pratiche Raccomandazioni di Best Practice basate su esperienze cliniche o su linee guida sviluppate da singoli gruppi
RCT: Trial randomizzato controllato.

Tabella III.—Scala a 5 punti per graduare bundles ed alerts in funzione di “fattibilità” e “importanza” (Modificato
da CMACE/RCOG).6
Livello di Importanza Livello di Fattibilità
 1. Non importante  1. Non fattibile
 2. Poco importante  2. Poco fattibile
 3. Moderatamente importante  3. Mediamente fattibile
 4. Molto importante  4. Fattibile
 5. Estremamente importante  5. Sicuramente fattibile
X. Impossibile da classificare a causa delle insufficienti X. Impossibile da classificare a causa delle insufficienti
conoscenze in merito conoscenze in merito

Il documento approvato e pubblicato sull’organo di stampa SIAARTI 7 verrà revisionato ogni


5 anni. I livelli di Evidence Based Medicine (EBM) e la letteratura considerata, come la grafica
a Poster dei PDTA, sono fruibili sul sito web www.siaarti.it/Pages/formazione-e-risorse/linee-
guida.aspx (Appendice 1, 2, 3; Figura 2).
Gli AR e le figure professionali dell’area sanitaria coinvolti nelle cure al paziente obeso sono
chiamati dalla normativa nazionale a implementare GCPs per aumentare gli standard di sicurezza,
informando e condividendo le scelte e le possibili alternative con il paziente, fatta salva la respon-
sabilità dell’operatore a valutare caso per caso le condizioni di rischio e le possibili soluzioni.

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Risultati
La analisi della letteratura ha preso in esame 860 documenti: il livello di evidenza più fre-
quente è risultato 2++, non sufficiente a supportare raccomandazioni forti (Figura 3) e quindi
le risposte alle 33 domande, gli alerts ed i bundles rappresentano la posizione della Consensus.

Figura 1.— Il processo di sviluppo di consenso secondo metodo Delphi mod. (Modificato da CMACE/RCOG).6

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Figura 2.— Poster. ALR: anestesia locoregionale; BMI: indice di massa corporea; BPCO: broncopneumopatia cronica os-
truttiva; DEA: dipartimento di emergenza e accettazione; EP: embolia polmonare; ERAS: enhanced recovery after surgery;
FBS: fibrobroncoscopio; MAC: monitored anesthesia care; MET: medical emergency team; METs: metabolic equivalents of
task; nCPAP: pressione positiva continua non invasiva delle vie aeree; NEWS: national early warning ccore; NIBP: pressione
arteriosa non invasiva; NMB: blocco neuromuscolare; NORA: non-operating room anesthesia; NPPV: ventilazione non inva-
siva a pressione positiva; OHS: obesity hypoventilation syndrome; OSA: sindrome delle apnee ostruttive del sonno; PACU:
post-anesthesia care unit; PEEP: pressione positiva di fine espirazione; RR: recovery room; SO: sala operatoria; THRIVE:
Ossigenazione transnasale umidificata ad alti flussi;TVP: trombosi venosa profonda; UTI: unità di terapia intensiva; VDL:
videolaringoscopio; WHR: Waist-to-Hip Ratio.

Figura 3.— Livelli di evidenza degli 860 articoli scientifici selezionati.

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A. La “sfida” dell’obesità in ospedale


Domanda A1. I pazienti obesi presentano rischi perioperatori e periprocedurali specifici?
Risposta: Nei pazienti obesi, mantenere un equilibrio tra i rischi ed i benefici rappresenta una
sfida per l’intero periodo perioperatorio, in caso di chirurgia o di altre procedure invasive.3, 4, 8
Alert: Ogni aspetto del PDTA deve essere adattato agli standard nazionali ed alle disponibi-
lità locali secondo le specifiche direttive che ogni ospedale deve darsi.

Bundle A1.
—— Ogni paziente obeso da sottoporre a sedazione, anestesia o analgesia procedurale o chirur-
gica deve essere informato sulle pratiche cliniche più appropriate, sui rischi e sull’esistenza di
possibili alternative.
—— Lo specialista responsabile della sicurezza delle vie aeree e respiratoria deve pianificare il
PDTA sia in situazioni di elezione che di emergenza-urgenza.
—— L’AR, come tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle decisioni terapeutiche, deve condivi-
dere e fornire al paziente una informativa scritta ed esaustiva utile al consenso ai trattamenti
proposti.
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza: 5.

Domanda A2. Come valutare le vie aeree e il rischio respiratorio nei pazienti obesi? Sono
necessarie dotazioni particolari?
Risposta: La distribuzione del grasso prevalentemente periferica o centrale/viscerale (obesità “a
pera” o “a mela”, rispettivamente), la presenza di Sindrome Metabolica o altre comorbidità, come
ad esempio la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSA), condizionano la valutazione
della via aerea. Il solo BMI è un indicatore debole di intubazione difficile.9 Nel sospetto di OSA,
pur essendo riconosciuta la validità della polisonnografia,10 non ci sono prove sufficienti a giustifi-
care ritardi o cancellazioni di intervento chirurgico per attenderne l’esecuzione, se non in presenza
di malattia sistemica non controllata, problemi di ventilazione o scambio dei gas. L’adozione del
Questionario STOP-BANG può aiutare a prevedere la difficoltà nella gestione delle vie aeree.11
Alert: La valutazione del rischio dovrebbe considerare l’esperienza dello staff, l’organizzazione
del singolo ospedale e la disponibilità di strutture e dotazioni speciali come la polisonnografia, la
RMN aperta, il monitoraggio in Post-Anesthesia Care Unit (PACU) o la Terapia Intensiva (UTI). I
pazienti con elevata probabilità di OSA devono essere gestiti come quelli con diagnosi confermata,
mettendo in atto tutte le strategie per il contenimento delle complicanze postoperatorie.

Bundle A2. Oltre agli score standard di rischio per la gestione delle vie aeree,12 in caso di
obesità, il giudizio clinico deve comprendere altre variabili di immediata valutazione a letto
del paziente:
—— presenza o assenza di Sindrome Metabolica;
—— circonferenza del collo (soglia critica >41 cm/16’’ per le donne; >43 cm/17’’ per gli uomini);
—— rischio di inalazione (presenza di malattia da reflusso gastroesofageo; GERD);
—— Waist-to-Hip Ratio (soglia critica per obesità viscerale, >0.8 per le donne; >0.9 per gli
uomini);
—— BMI >50 kg/m2;
—— soglia critica dello score STOP-BANG ≥5.

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Queste informazioni devono essere riportate nella documentazione anestesiologica e clinica e


sono necessarie a definire il livello di intensità assistenziale appropriato. Un protocollo condiviso
nel singolo ospedale deve identificare ruoli e responsabilità nel processo decisionale.
Valutazione: Fattibilità: 3; Importanza: 5.

Domanda A3. Quale è il volume di attività per garantire la sicurezza nella gestione delle vie
aeree e nel supporto respiratorio nei pazienti obesi?
Risposta: Non è stata identificata la soglia minima del numero di casi/anno per garantire ri-
sultati clinici di sicurezza.13 Il BMI, la complessità chirurgica e la classe ASA dovrebbero essere
discussi in riunione multidisciplinare, specialmente se le dotazioni disponibili non garantiscono
una gestione ottimale in sicurezza.14
Alert: È fortemente suggerito definire in ogni ospedale lo standard minimo di assistenza per
le procedure elettive e per quelle in regime di emergenza/urgenza.

Bundle A3. Per gestire pazienti obesi critici ed a prevedibile rischio di complicanze:
—— è necessario disporre di personale esperto, di una valida organizzazione ospedaliera e di
strutture adeguate, soprattutto per le procedure elettive;
—— è necessario un numero adeguato di medici ed infermieri h24;
—— dovrebbero essere riportate nella documentazione clinica le annotazioni condivise con tut-
to il team multidisciplinare;
—— devono essere discusse con il paziente le questioni relative alla sicurezza o alla insuf-
ficienza delle dotazioni dell’ospedale; questo, informato, deve fornire il consenso scritto a
procedere.
Valutazione: Fattibilità: 2; Importanza, 5.

Domanda A4. È possibile un approccio secondo i protocolli ERAS?


Risposta: L’approccio ERAS è interdisciplinare/multimodale con l’obiettivo di consentire al
paziente il ritorno alla piena autonomia nel più breve tempo possibile.15, 16 Per una corretta im-
plementazione dei protocolli ERAS è fondamentale coinvolgere l’AR nel percorso, nonché per
l’attuazione di protocolli personalizzati per l’analgesia perioperatoria.
Alert: È fondamentale un approccio proattivo e multimodale riguardante le competenze indi-
viduali, le risorse tecnologiche e la metodologia di lavoro.

Bundle A4. La strategia ERAS può ottimizzare la gestione multidisciplinare del perioperato-
rio nei pazienti obesi. In particolare vanno curate:
—— l’informazione ed il counseling preoperatorio;
—— la valutazione precoce del rischio;
—— la preparazione preoperatoria [es. sospensione del fumo, astensione dal consumo di alcoli-
ci, perdita di peso, controllo del diabete mellito (DM)];
—— il programma nutrizionale perioperatorio;
—— la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori (PONV);
—— l’adozione di tecniche mini-invasive;
—— la preossigenazione prolungata in posizione “Ramped” e la ventilazione a pressione posi-
tiva;

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—— il monitoraggio del blocco neuromuscolare (NMB) e della profondità della anestesia;


—— la gestione multimodale del dolore;
—— la tromboprofilassi multimodale e prolungata;
—— il monitoraggio della diuresi;
—— la mobilizzazione precoce;
—— il monitoraggio postoperatorio e il trattamento precoce dei disturbi dell’ossigenazione con
ventilazione non invasiva a pressione positiva (NPPV), pressione positiva continua non inva-
siva delle vie aeree (nCPAP) od ossigenazione transnasale umidificata ad alti flussi (THRIVE)
nei pazienti con BMI >50 kg/m2, OSA severa o sindrome da ipoventilazione dell’obeso di
grado severo.
Valutazione: Fattibilità: 2; Importanza: 3 (5 per l’Alert).

B. Valutazione preoperatoria
Domanda B1. Quali sono i requisiti per identificare l’OSA nel paziente obeso?
Risposta: L’OSA è spesso non diagnosticata, anche nei soggetti obesi. I disturbi respiratori
nel sonno dovuti all’OSA, così come la Sindrome da ipoventilazione alveolare (ipercapnia >45
mmHg ed ipossia nel paziente sveglio), devono invece essere sempre sospettati, poiché possono
raddoppiare l’incidenza di desaturazione e insufficienza respiratoria postoperatorie, di compli-
canze cardiologiche ed i ricoveri in UTI non programmati.4, 10, 17, 18
Alert: In presenza di rischio OSA, si impone una induzione anestesiologica di sicurezza. La
possibilità di sedazione postoperatoria da effetti residui di ipnotici e oppioidi deve essere atten-
tamente valutata ed esclusa.

Bundle B1. Lo screening dell’OSA e la prevenzione degli eventi avversi correlati prevedono
alcune GCPs, quali:
—— polisonnografia: gold-standard diagnostico quando disponibile, senza però allungare i
tempi del processo di valutazione clinica;
—— test della saturimetria notturna: eseguita a domicilio, può essere più facile da applicare,
anche se meno specifica;
—— questionario STOP-BANG: obbligatorio, ad alta sensibilità ma bassa specificità, aumenta-
ta dal dosaggio dei bicarbonati;
—— nCPAP perioperatoria: nel paziente compliante, riduce il rischio di complicanze respiratorie;
—— induzione e risveglio del paziente in area monitorizzata: la Sala Operatoria (SO), la Reco-
very Room (RR) o la PACU, dedicando tempo e risorse adeguate e contenendo ricoveri in UTI;
—— cautela nella somministrazione di oppioidi e sedativi: richiede specifiche attenzioni.
Valutazione: Fattibilità: 3; Importanza: 5.

Domanda B2. Il paziente obeso chirurgico richiede una valutazione cardiorespiratoria par-
ticolare?
Risposta: Le comorbidità cardiologiche e respiratorie quali la broncopneumopatia cronica
ostruttiva o il wheezing (broncospasmo da chiusura delle piccole vie aeree piuttosto che vera

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asma bronchiale non rispondente alla terapia con broncodilatatori), sono diffuse nella popolazio-
ne obesa, aumentando i rischi di complicanze intra- e postoperatorie.18-20
Alert: Una strategia sicura e proattiva nella gestione delle criticità respiratorie richiede che i
pazienti chirurgici debbano essere valutati per rilevare obesità centrale e Sindrome Metabolica.

Bundle B2. I pazienti obesi devono essere sottoposti a valutazione cardiologica (compresa
l’ecocardiografia) o respiratoria, o entrambe, in caso di:
—— score STOP-BANG ≥5;
—— Metabolic Equivalents of Task (METs) ≤4;
—— saturazione periferica di O2 (SpO2) <94% in posizione supina e in aria ambiente;
—— OSA accertata;
—— intolleranza alla nCPAP domiciliare.
Le decisioni basate sulla valutazione complessiva guideranno nella scelta dei PDTA sicuri (e
dei livelli di cura) per il paziente e per il team, di specifici alerts e consegne precise (handover).
Valutazione: Fattibilità: 2; Importanza: 5.

Domanda B3. Come possono essere gestiti i pazienti con Sindrome Metabolica e obesità centrale?
Risposta: La Sindrome Metabolica, più comune nell’uomo con grasso viscerale (aspetto a mela),
è definita come la presenza di almeno tre delle seguenti condizioni: DM, dislipidemia, obesità vi-
scerale ed ipertensione.21 Al di là della discussione sul fenomeno della “healthy obesity”, una im-
portante percentuale (>30%) dei pazienti obesi possono essere considerati metabolicamente sani.
Alert: La Sindrome Metabolica e l’obesità centrale devono essere riconosciute come specifici
fattori di rischio per complicanze perioperatorie e periprocedurali prevenibili, inclusa la difficile
gestione delle vie aeree.

Bundle B3.
—— In presenza di Sindrome Metabolica, la gestione delle vie aeree potrebbe essere difficile.
—— Interventi sugli stili di vita (come la riduzione del peso corporeo e l’interruzione del fumo,
idealmente 4-8 settimane prima dell’intervento chirurgico) dovrebbero essere incentivati, se i
tempi chirurgici lo consentono.
—— Lo stretto controllo del profilo glicemico è importante anche in assenza di diagnosi di DM.
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza: 5.

Domanda B4. Quale livello di cura postoperatorio dovrebbe essere pianificato per il pa-
ziente obeso? È mandatorio disporre di RR, PACU o un grado III di intensità assisten-
ziale (UTI)?
Risposta: I fattori predittivi che rendono necessarie specifiche risorse strutturali e cliniche per trat-
tare il paziente obeso, sono poco definiti. La chirurgia laparotomica, un re-intervento, il DM, i di-
sturbi respiratori cronici e l’OSA sono quelli che più incidono sui ricoveri imprevisti in UTI.22, 23 La
necessità di una intensità assistenziale maggiore (Livello di Cura II o III) 24 dipende prevalentemente
dalle comorbidità del paziente, dalla complessità e durata dell’intervento, più che dal BMI per se. La
valutazione preoperatoria è fondamentale per quantificare il rischio e stratificarlo.25 L’Obesity Surgery
Mortality Risk Score (OS-MRS), validato per il by-pass gastrico in chirurgia bariatrica, non lo è an-
cora per quella non bariatrica e potrebbe trovare un utilizzo più ampio.4, 26
Alert: Strategie organizzative, come predisporre ambienti di cura a più elevata intensità assi-

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stenziale, possono aiutare ad evitare il rinvio in chirurgia elettiva. Un OS-MRS di 4 o 5 suggeri-


sce la necessità di predisporre uno stretto monitoraggio perioperatorio.

Bundle B4. L’organizzazione perioperatoria deve essere accuratamente pianificata, potendo


prevedere:
—— livello di cura III, se dalla valutazione multidisciplinare emergono comorbidità o per chi-
rurgia ad alto rischio;
—— attrezzature speciali, sia in SO che in Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) e
in Sala Parto;
—— checklist pre-procedurali, per strumenti e attrezzature necessari all’intero team multidisci-
plinare (fortemente suggerito).
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza: 5.

Domanda B5. Come migliorare la comunicazione interna al team per rendere la gestione
del paziente obeso più sicura?
Risposta: Per prevenire complicanze evitabili, ogni singolo passaggio del PDTA del paziente
obeso, deve prevedere strategie appropriate e l’adozione di key notes e alerts.25, 27
Alert: Le misure proattive utili alla pianificazione devono includere: informazione del pa-
ziente, comunicazioni scritte condivise dall’intero team, applicazione della checklist di SO con
specifici alert al SIGN IN e al SIGN OUT, disponibilità di RR/PACU, strategie adeguate ad af-
frontare scenari di “Can’t Intubate Can’t Oxygenate” (CICO) ed estubazione in sicurezza, alerts
e modalità di coinvolgimento del “Rapid Response System”(RRS) ed il team di UTI.

Bundle B5. La lista operatoria deve includere informazioni riguardanti peso e BMI di ogni
paziente. In caso di interventi programmati su pazienti con BMI >30 kg/m2, il team di AR e
chirurgia deve includere esperti responsabili del PDTA. Un programma di educazione conti-
nua professionale dovrebbe assicurare le competenze, tecniche e non, inclusa l’umanizzazione
delle cure.
—— Rispettare la dignità del paziente obeso è importante: dovrebbero essere disponibili camici
da SO ed indumenti intimi monouso della taglia opportuna.
—— Nel postoperatorio lo staff dovrebbe essere adeguato, con infermieri e fisioterapisti in nu-
mero proporzionale a peso, chirurgia e condizioni cliniche.
—— Deve essere disponibile un’area di risveglio per un tempo adeguato al recupero delle fun-
zioni vitali.
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza: 5.

Domanda B6. È possibile pianificare la day surgery o la chirurgia ambulatoriale per il pa-
ziente obeso?
Risposta: Attualmente l’evidenza che guida la selezione dei pazienti obesi che possono essere
sottoposti in sicurezza a day surgery o chirurgia ambulatoriale è limitata.28, 29 Un team di esperti
dovrebbe essere sempre disponibile per la gestione delle vie aeree, il controllo del dolore perio-
peratorio con analgesia multimodale e del PONV, oltre che per un monitoraggio adeguato.30
Alert: Per il paziente obeso, è fondamentale la stretta aderenza ai criteri per la day surgery e
la chirurgia ambulatoriale.

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Bundle B6. Oltre al BMI >50 kg/m2, altri fattori possono rendere il paziente non idoneo a day
surgery e chirurgia ambulatoriale:
—— comorbilità non controllate;
—— mancata compliance alla nCPAP notturna per i pazienti con OSA;
—— invasività e complessità della procedura chirurgica;
—— necessità di anestesia generale o sedazione profonda;
—— necessità di oppioidi a lunga durata d’azione.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda B7. Quali sono i limiti nell’utilizzo della non-operating room anestesia (NORA)
nel paziente obeso?
Risposta: In pazienti assistiti in NORA, il monitoraggio non ottimale o l’impossibilità di
prevenire o gestire una sedazione troppo profonda, possono portare a complicanze severe da
inadeguata ossigenazione,31 come testimonia l’aumento delle richieste di risarcimento relative a
inadeguata Monitored Anesthesia Care (MAC).
Alert: Le complicanze periprocedurali legate alla analgosedazione sono frequenti nel pazien-
te obeso affetto da comorbidità severe, OSA o difficoltà prevista nella gestione delle vie aeree.4
La scelta dell’anestetico deve considerarne sia la farmacocinetica che la farmacodinamica. È
raccomandata la gestione da parte di un professionista esperto.32 La capnografia è essenziale
anche in NORA per riconoscere precocemente l’apnea.33

Bundle B7. Per i pazienti obesi sottoposti a NORA, deve essere pianificato uno specifico
PDTA.
—— Per la NORA vanno rispettati gli stessi standard dell’anestesia in SO.
—— Il monitoraggio eseguito da AR esperti, la gestione clinica da parte di uno staff dedicato
che lavori con protocolli predefiniti, devices appropriati e checklists aumentano la sicurezza
periprocedurale.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

C. Gestione intraoperatoria
Domanda C1. È necessaria una attenzione specifica alla posizione del paziente obeso duran-
te la fase di controllo delle vie aeree?
Risposta: Il paziente obeso ha un tempo di apnea più breve, un’alterata meccanica polmonare
ed un aumentato rischio di GERD.34-36
Alert: Devono essere adottate le tecniche più appropriate per ridurre i rischi e la durata
dell’ipoventilazione durante induzione, intubazione e risveglio.

Bundle C1. La posizione da far assumere al paziente obeso è fondamentale.


—— La posizione “Ramped”, anche chiamata Head Elevated Laryngoscopy Position (HELP),
paziente semi-seduto con busto sollevato di 25-30° meglio ottenibile con presidi dedicati, deve
essere adottata durante la fase di preossigenazione, all’intubazione ed all’estubazione.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Vol. 83 - No. 11 Minerva Anestesiologica 11


 Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016

Domanda C2. La gestione delle vie aeree nel paziente obeso è difficile: vero o falso?
Risposta: Nel paziente obeso la ventilazione in maschera facciale è difficile e la laringoscopia
può essere impegnativa.4, 12, 37-39
Alert: È fortemente raccomandato l’utilizzo di una solida strategia di gestione delle vie aeree.

Bundle C2. La gestione in sicurezza delle vie aeree deve essere sempre pianificata e discussa
prima di ogni procedura, tenendo in considerazione:
—— posizione “Ramped”;
—— THRIVE, nCPAP o NPPV;
—— induzione e curarizzazione profonde;
—— videolaringoscopia a paziente sveglio, potenziale alternativa all’intubazione broncoscopica;
—— rasatura di barba e baffi.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda C3. I presidi sovra o extra glottici (PEG) sono utili nella gestione delle vie aeree
del paziente obeso?
Risposta: L’utilizzo dei PEG trova evidenze per la gestione dell’obeso, sia rescue che in ele-
zione.4, 37-40
Alert: I PEG devono essere disponibili come strategia rescue di gestione delle vie aeree, sia
per l’ossigenazione che come condotto per l’intubazione broncoscopica.

Bundle C3. L’AR che ha in gestione un obeso deve possedere confidenza con i PEG, soprat-
tutto di seconda generazione (con accesso gastrico) considerando:
—— l’aumentato rischio di aspirazione;
—— la mancanza di criteri precisi per la scelta della misura adeguata, anche se il peso corporeo
ideale (IBW) può essere di aiuto.
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza: 5.

Domanda C4. Quale ruolo e limiti per la broncoscopia da sveglio nell’obeso?


Risposta: I vantaggi della guida broncoscopica da sveglio del paziente obeso includono un
minor rischio di desaturazione e di ventilazione difficile.41 Se è necessario procedere in seda-
zione, le dosi dei farmaci devono essere attentamente valutate e la ventilazione in maschera a
pressione positiva è fondamentale.42 L’impiego del videolaringoscopio (VDL) da sveglio sta
emergendo come alternativa alla guida broncoscopica, ma non è ancora standard.43, 44
Alert: È mandatorio valutare precocemente i fattori di rischio correlati all’obesità per la ven-
tilazione in maschera facciale o PEG. La previsione di ventilazione difficile dovrebbe orientare
alla broncoscopia da sveglio.

Bundle C4. L’AR che assiste un obeso dovrebbe essere competente nella gestione della anal-
gosedazione, dell’intubazione broncoscopica a paziente sveglio e nelle tecniche combinate.
La conoscenza e l’esperienza nelle tecniche video-guidate sono mandatorie. Le variabili da
considerare sono:
—— grado di cooperazione del paziente;

12 Minerva Anestesiologica November 2017


Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016 

—— pro-contra all’intubazione broncoscopica da sveglio;


—— training in simulazione (fortemente suggerita per l’intero team).
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda C5. Quale ruolo e limiti per la videolaringoscopia e quale gestione nelle situazioni
di CICO?
Risposta: Il VDL offre una migliore visione laringoscopica (considerando sempre i vantaggi
della posizione “Ramped”) e, in pazienti selezionati, può ridurre la necessità di ricorrere al bron-
coscopico.43-46 Il VDL può essere utilizzato a paziente sveglio e con training contenuto rispetto
alla tecnica broncoscopica, ma presenta una percentuale di fallimento che richiede sempre la
disponibilità di alternativa (piano B).
Alert: La tecnica videolaringoscopica è efficace se eseguita da operatori adeguatamente for-
mati, anche su rischi e limiti.47 Nel piano di gestione delle vie aeree deve essere compresa anche
la necessità di un eventuale accesso rapido alla trachea in caso di CICO.

Bundle C5. Il VDL deve essere disponibile ogni qualvolta si presupponga un difficile control-
lo della via aerea. Gli AR devono essere formati su skill tecnici e non tecnici.
—— L’intubazione con VDL nell’obeso sveglio in anestesia locale merita considerazione.
—— Il tempo di intubazione endotracheale può essere lungo.
—— Strategie rescue e di Crisis Resource Management (CRM) sono mandatorie per ovviare a
situazioni di emergenza (come CICO).
Valutazione: Fattibilità: 3; Importanza: 4.

Domanda C6. Quale è il monitoraggio adeguato in SO?


Risposta: Nei pazienti obesi, le procedure anestesiologiche si correlano a un elevato numero
di eventi avversi, sia in SO che durante la prima fase postoperatoria.48, 49 Il monitoraggio della
profondità del piano di narcosi è estremamente importante nel paziente obeso, che presenta un
aumentato rischio di awareness.50
Alert: Il paziente obeso deve essere attentamente monitorizzato nel periodo perioperatorio/
periprocedurale.

Bundle C6. Per ridurre il rischio di eventi avversi in SO, RR/PACU, UTI, il monitoraggio
comprende:
—— SpO2, standard per tutti i pazienti non solo in SO (NORA, MAC…). Mandatoria anche in
reparto per soggetti affetti da OSA; decisiva per orientare la dimissibilità dalle aree a più alta
intensità di cura;
—— EtCO2, anche in NORA, MAC e nell’immediato postoperatorio;
—— monitoraggio del NMB, mandatorio per l’estubazione del paziente e la dimissibilità dalla SO;
—— monitoraggio emodinamico, in base alla classe di rischio del paziente;
—— profondità del piano di narcosi (opzionale).
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza: 5.

Vol. 83 - No. 11 Minerva Anestesiologica 13


 Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016

Domanda C7. Quale è il rischio di GERD?


Risposta: Un BMI elevato predispone a GERD ed alle complicanze ad esso associate.4, 51-54
Alert: L’obesità predispone a GERD, incrementando il rischio di aspirazione polmonare. I
pazienti già sottoposti a chirurgia bariatrica hanno un rischio aumentato per l’alterata motilità
gastrica.

Bundle C7. Considerare l’utilizzo di:


—— farmaci anti-acidi e anti-reflusso;
—— posizione “Ramped” durante la ventilazione in maschera;
—— ventilazione in maschera facciale a basse pressioni per prevenire l’insufflazione gastrica.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda C8. Nella gestione anestesiologica del paziente obeso, quale tecnica di anestesia
locoregionale (ALR) scegliere? Quando praticarla?
Risposta: L’ALR dovrebbe essere preferita all’anestesia generale per l’obeso, laddove pos-
sibile, sebbene questa popolazione esponga a maggiore difficoltà di esecuzione; operatori con
competenze specifiche e presidi appropriati sono determinanti.55, 56 Il rischio di desaturazione
deve essere comunque sempre considerato.57, 58
Alert: Anche in caso di ALR, la valutazione del rischio vie aeree è obbligatoria, come la pia-
nificazione di tecniche rescue in caso di insuccesso del blocco. Tutti i presidi per la gestione della
via aerea difficile devono essere prontamente disponibili.

Bundle C8. I pazienti devono essere informati sulle possibili difficoltà tecniche, sul rischio
aumentato di fallimento dell’ALR e sulla disponibilità/necessità di tecniche anestesiologiche
alternative.
—— La dose di anestetico locale deve essere calcolata in base all’IBW.
—— Effettuare un blocco centrale con il paziente in posizione seduta offre una maggiore pos-
sibilità di successo.
—— Sono necessari presidi per l’ALR negli obesi: gli aghi da spinale e peridurale devono es-
sere di lunghezza adeguata e la profondità di inserimento del catetere epidurale va controllata
(almeno 5 cm).
—— La disponibilità di un ecografo è auspicabile, pur consci delle maggiori difficoltà di visua-
lizzazione legate all’anatomia del paziente obeso.
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza 4.

Domanda C9. Come aumentare la sicurezza dell’anestesia generale nel paziente obeso?
Risposta: Il volume di distribuzione nel paziente obeso è variabile e farmaco-dipendente.59
Il valore della massa magra (Lean Body Weight; LBW, corrispondente con approssimazione a
M=90 kg e F=70 kg) dovrebbe essere usato come parametro di riferimento per i farmaci preva-
lentemente idrofili (esempio i curari) e il valore modificato del peso corporeo (Adjusted Body
Weight; ABW=IBW + 40%) per i farmaci prevalentemente lipofili. Il livello di sicurezza delle
anestesie inalatoria e endovenosa/TCI (se il peso corporeo la consente) sono equivalenti. Il ri-
sveglio dall’anestesia sembra essere più veloce con il desflurane.60 Il remifentanil consente una
rapida ripresa della funzionalità respiratoria. La dexmedetomidina sembrerebbe una valida op-
zione, riducendo la richiesta di oppioidi, ma è un farmaco non approvato in Italia per l’anestesia.

14 Minerva Anestesiologica November 2017


Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016 

La clonidina e la S-ketamina non compromettono il drive respiratorio e garantiscono analgesia


con effetto opioid sparing. Ci sono poche evidenze in letteratura che supportano l’utilizzo del
pregabalin come farmaco adiuvante nell’ambito di una analgesia multimodale.
Alert: È importante monitorare la profondità dell’anestesia per la possibilità di awareness. I
sistemi TCI non sono adeguati per pazienti con peso >140/150 kg.

Bundle C9. La profondità del piano dell’anestesia nel paziente obeso dovrebbe essere valutata
soprattutto in caso di tecnica totalmente endovenosa associata a miorilassanti. È mandatorio:
—— l’utilizzo di farmaci a breve durata d’azione;
—— una strategia personalizzata nel dosaggio dei miorilassanti;
—— l’analgesia multimodale con utilizzo di anestesia locale o locoregionale;
—— il tipo di monitoraggio ed il livello di intensità assistenziale adeguato in base alla singola
procedura in analgosedazione.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda C10. Nel paziente obeso è raccomandata la rapid sequence induction (RSI)?
Risposta: Nonostante il rischio di GERD,35, 61, 62 la letteratura non è concorde sull’utilizzo
routinario della RSI nel paziente obeso.4
Alert: Nel paziente obeso non è sempre indicata la RSI.

Bundle C10. Le indicazioni alla RSI nel paziente obeso sono:


—— rischio di stomaco pieno;
—— gravidanza;
—— GERD sintomatico.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda C11. Come si possono prevenire le complicanze polmonari postoperatorie nei


pazienti obesi?
Risposta: La ventilazione non invasiva nel perioperatorio riduce la morbilità e migliora l’out-
come del paziente obeso.17, 63, 64 Una ventilazione a volume controllato, con elevati valori di
pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e singole manovre di reclutamento, migliorano la
compliance respiratoria.65, 66
Alert: È mandatorio aumentare la riserva di ossigeno nel preoperatorio dei pazienti con OSA
o con comorbidità cardiopolmonari. Appropriati livelli di PEEP e manovre di reclutamento pos-
sono prevenire l’insorgenza di atelettasie e possono aiutare a mantenere il polmone adeguata-
mente areato.

Bundle C11.
—— La preossigenazione è mandatoria e si raccomanda la ventilazione protettiva intraopera-
toria.
—— Tecniche di ventilazione non invasiva (nCPAP o NPPV) possono essere prese in conside-
razione in casi selezionati. Manca l’evidenza in letteratura che queste pratiche interferiscano
con l’anastomosi chirurgica.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Vol. 83 - No. 11 Minerva Anestesiologica 15


 Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016

Domanda C12. Come può essere gestita in modo sicuro la laparoscopia nel paziente obeso?
Risposta: Gli interventi laparoscopici, pur se preferibili, possono essere impegnativi nel pa-
ziente obeso.67 L’obesità viscerale è un parametro che influenza negativamente l’outcome.68
Alert: Nelle nove settimane antecedenti un intervento elettivo, si dovrebbe tentare di ridurre
il BMI del 10%, o comunque portarlo a <55 kg/m2. Durante la chirurgia laparoscopica, tutto il
team di SO deve prestare la massima attenzione alla posizione del paziente.

Bundle C12. Durante interventi in laparoscopia:


—— dovrebbe essere valutata l’opportunità del monitoraggio invasivo della pressione arteriosa;
—— l’intero team deve verificare l’entità della dislocazione craniale del tessuto adiposo, l’ade-
guata protezione dei punti di maggiore pressione, la profilassi tromboembolica;
—— durante lo pneumoperitoneo, il rischio di dislocazione del tubo endotracheale è elevato;
—— per aumentare lo spazio di lavoro laparoscopico a pressione di pneumoperitoneo contenu-
ta, è raccomandato un NMB profondo.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda C13. Come dovrebbe essere gestito il cesareo nelle gravide obese?
Risposta: Garantire la sicurezza materna e neonatale delle gravide obese è un impegno gravo-
so per l’AR, poiché le frequenti comorbidità aumentano il rischio di desaturazione,69 aspirazione,
trombosi venosa profonda (TVP)/embolia polmonare (EP).70, 71 Le tecniche ALR comportano
maggiori difficoltà e rischio di fallimento.6, 72
Alert: Un team dedicato e con competenze adeguate dovrebbe essere sempre disponibile nel
punto nascita, oltre che informato del BMI della gravida, soprattutto quando è previsto il parto
cesareo.

Bundle C13. Un sistema di allertamento precoce è fondamentale per adeguare la strategia. Un


PDTA multidisciplinare è mandatario.
—— I servizi di assistenza primaria al percorso nascita ed i ginecologi dovrebbero consigliare a
tutte le donne in gravidanza di controllare regolarmente il peso corporeo.
—— I dati relativi a BMI e circonferenza della vita devono essere inclusi nella valutazione del
rischio, sia in caso di parto naturale che di taglio cesareo.
—— Le pazienti obese devono essere valutate precocemente durante la gravidanza dall’AR,
(includendo la valutazione della via aerea), specialmente se prospettata la partoanalgesia o un
parto cesareo.
—— Le donne gravide obese devono essere informate del rischio di gestione difficile delle vie
aeree, indipendentemente dalla modalità prevista per l’espletamento del parto e del tipo di
anestesia programmata.
—— Il precoce posizionamento del catetere epidurale può evitare i rischi associati all’anestesia
generale in caso di taglio cesareo urgente/emergente.
—— La profilassi dell’inalazione polmonare deve essere sempre considerata.
—— VDL e PEG di seconda generazione devono essere disponibili prontamente.
—— È mandatoria la presenza di operatori dedicati con specifiche competenze sulla gestione
dell’obesa.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

16 Minerva Anestesiologica November 2017


Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016 

D. Sicurezza assistenziale postoperatoria


Domanda D1. Come dovrebbero essere gestiti i farmaci miorilassanti nel paziente obeso?
Risposta: L’incidenza di curarizzazione residua postoperatoria (PORC) è maggiore nel pa-
ziente obeso rispetto al normopeso.73
Alert: La RSI, pur disponendo del Sugammadex, è ancora oggetto di dibattito. Uno scenario
di CICO potrebbe non risolversi anche con una tempestiva e adeguata somministrazione di Su-
gammadex.

Bundle D1.
—— È mandatorio il monitoraggio strumentale del NMB per dosare adeguatamente i miorilas-
santi.
—— È mandatorio ottenere un TOF-Ratio ≥0,9 prima di procedere all’estubazione del paziente
al risveglio, e dimetterlo dalle SO, RR, PACU.
—— La dose di Neostigmina o di Sugammadex dovrebbe essere rispettivamente calcolata in
base all’ABW e al peso corporeo totale (TBW).
—— È mandatorio pianificare una solida strategia di gestione delle vie aeree prima della cura-
rizzazione.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda D2. Quali sono le strategie di estubazione in sicurezza per i pazienti obesi?
Risposta: I documenti NAP4 53, 54 e NAP5 50 evidenziano che l’estubazione è un momento
critico a rischio nel paziente obeso.73
Alert: L’estubazione deve seguire le GCPs, con l’ausilio di specifici dispositivi.

Bundle D2.
—— L’estubazione in sicurezza include il monitoraggio strumentale del NMB e, se necessario,
la somministrazione del reversal.
—— È mandatorio prestare particolare attenzione in caso di sospetto o diagnosi di OSA.
—— L’estubazione deve avvenire in posizione “Ramped”.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda D3. Come scegliere il livello di intensità assistenziale più appropriato?


Risposta: Esperienza clinica 26 e capacità di giudizio 24 devono guidare la scelta del miglior
approccio alla maggior parte delle procedure e contesti:14, 27 reparto di degenza, SO, RR, PACU
e UTI.23, 74-76
Alert: Percorsi “track and trigger” possono essere usati in sicurezza per determinare il livello
di intensità dell’assistenza (Level of Care), che può essere aumentato o ridotto per contenere i
ricoveri inappropriati in UTI.

Bundle D3.
—— Un processo decisionale multidisciplinare definirà l’intensità assistenziale coinvolgendo
tutti i membri del team.

Vol. 83 - No. 11 Minerva Anestesiologica 17


 Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016

—— Le caratteristiche strutturali dell’ospedale possono essere condizionanti: per organizzare


il sistema in modo sicuro (es: istituendo un RRS), devono essere considerati i fattori locali.
Dovrebbero essere implementati i sistemi nazionali standardizzati che prevedono criteri di
allertamento (National Early Warning Score; NEWS).77
Valutazione: Fattibilità: 3; Importanza: 5.

Domanda D4. Come si può prevenire l’insorgenza di TVP/EP?


Risposta: L’obesità induce uno stato proinfiammatorio ed il BMI è un fattore di rischio per
TVP/EP.78, 79
Alert: La profilassi per TVP/EP è mandatoria. La somministrazione di farmaci anticoagu-
lanti, non preclude l’utilizzo di presidi per la profilassi meccanica e la precoce mobilizzazione
postoperatoria.

Bundle D4.
—— La profilassi per TVP/EP si basa su strategie farmacologiche e meccaniche.
—— Uno Score di Caprini >4 indica un rischio moderato-severo di TVP/EP.
—— La dose di eparina a basso peso molecolare da somministrare dovrebbe essere calcolata in
base al peso corporeo reale.
—— Il posizionamento del filtro cavale non è raccomandato in profilassi primaria.
—— La precoce mobilizzazione e la compressione meccanica intermittente degli arti inferiori
sono strumenti efficaci di prevenzione.
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza: 5.

Domanda D5. Come prevenire la rabdomiolisi?


Risposta: Durante procedure chirurgiche di lunga durata, possono svilupparsi lesioni musco-
lari da pressione,18, 80, 81 complicanza più frequente nel sesso maschile, nel BMI >50 kg/m2, nel
DM e nelle patologie vascolari periferiche. La rabdomiolisi può manifestarsi immediatamente
dopo l’intervento.4 Se non diagnosticata e trattata, può condurre a severe alterazioni elettrolitiche
quali iperpotassiemia e ipocalcemia, con aritmie fino all’arresto cardiaco. Tra le complicanze
tardive sono riportate l’insufficienza renale e la coagulazione intravascolare disseminata.
Alert: La diagnosi di rabdomiolisi prevede un valore di Creatinfosfokinasi (CPK) sieriche
5 volte superiore al valore di riferimento (es. >1000 UI/L). Si verifica insufficienza renale solo
quando il valore delle CPK sieriche è >5000 UI/L.

Bundle D5. La rabdomiolisi e le sue complicanze nei pazienti ad alto rischio possono essere
prevenute:
—— riducendo la durata della procedura chirurgica;
—— evitando l’ipovolemia intraoperatoria;
—— ponendo una diagnosi precoce e trattandola con opportuna somministrazione di fluidi e.v.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

18 Minerva Anestesiologica November 2017


Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016 

E. Alerts e bundles in particolari ambiti

Domanda E1. Quale è la strategia di trattamento del dolore postoperatorio in reparto nei
pazienti obesi?
Risposta: Una adeguata pianificazione della gestione del dolore acuto, soprattutto nel posto-
peratorio, dovrebbe tener conto delle caratteristiche del paziente obeso e delle comorbilità, oltre
a prevedere l’intensità e la durata della sintomatologia dolorosa.4, 82
Alert: In reparto è necessaria particolare cautela nel prescrivere oppioidi ad azione pro-
lungata o farmaci sedativi.57, 58 Nei pazienti poco tolleranti alla nCPAP preoperatoria, ma con
indicazione agli oppioidi ad azione prolungata per via parenterale o neuroassiale, si devono
aumentare sia l’intensità del monitoraggio clinico che il livello dell’assistenza.

Bundle E1. Un appropriato controllo del dolore acuto nel paziente obeso in reparto implica:
—— il mantenimento della posizione ”Ramped”;
—— l’utilizzo di score di valutazione del dolore, a riposo ed in movimento;
—— l’abolizione, ogniqualvolta sia possibile, della via intramuscolare per l’analgesia;
—— l’accurata titolazione degli oppioidi, preferendo l’analgesia controllata dal paziente (PCA)
rispetto all’infusione endovenosa continua;
—— l’adozione di strategie multimodali con farmaci a breve durata d’azione e tecniche ALR,
quando possibile, per ridurre il rischio della sedazione;
—— l’adozione di ogni strategia utile a mobilizzare e a far deambulare precocemente il pazien-
te, inclusa la fisioterapia;
—— la rivalutazione anestesiologica postoperatoria e un servizio dedicato quale l’Acute Pain
Service con approccio personalizzato e in collaborazione multidisciplinare almeno nelle prime
24 ore (protocolli specifici per il paziente obeso).
Valutazione: Fattibilità: 4; Importanza: 5.

Domanda E2. Quali attenzioni sono necessarie per affrontare l’obesità in DEA?
Risposta: I pazienti obesi hanno maggiori probabilità di ricovero in emergenza-urgenza, es-
sendo più spesso affetti da patologie a rischio cardiorespiratorio. Le criticità comprendono dif-
ficoltà logistiche per la diagnostica e la valutazione clinica correlate al peso corporeo ed alle di-
mensioni. Anche un monitoraggio di routine, o la stessa diagnostica radiologica, possono essere
particolarmente impegnativi, talvolta impossibili. Inoltre, le tecniche invasive, inclusa l’intuba-
zione tracheale, possono risultare particolarmente difficoltose nell’obeso.54, 83, 84
Alert: Disponibilità e appropriatezza delle attrezzature del DEA vanno verificate (checklist).
La capnografia deve essere disponibile. Il personale dedicato al primo soccorso potrebbe non
avere sufficiente esperienza per affrontare pazienti obesi: è quindi mandatorio allertare precoce-
mente lo specialista in AR, per esperienza nella gestione avanzata dell’emergenza, nel supporto
respiratorio e delle vie aeree.

Bundle E2. La predisposizione di checklist e algoritmi per schematizzare la strategia opera-


tiva aumenta la sicurezza per i pazienti obesi che devono essere assistiti in emergenza con:
—— personale in numero adeguato, preparato e con spazi e attrezzature appropriati alle prati-
che;

Vol. 83 - No. 11 Minerva Anestesiologica 19


 Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016

—— presidi di supporto adeguati a movimentare e trasferire il paziente;


—— personale formato alla gestione in team, con competenze tecniche ma anche non tecniche.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Domanda E3. Come adeguare il Rapid Response System (es. medical emergency team;
MET) alle esigenze dei pazienti obesi?
Risposta: Gli AR ed i team coinvolti più spesso nelle emergenze intraospedaliere devono pre-
vedere strategie adeguate alle particolari esigenze dei pazienti obesi.77, 85
Alert: L’adeguamento dell’attrezzatura e delle competenze di tutto il team di soccorso può
ridurre i rischi del paziente obeso e aumentare le possibilità di successo dell’intervento richiesto.
È ottimale l’acquisizione di sistemi di Alert in cartella clinica, come specifici codice colore per
l’attribuzione del rischio e una precoce comunicazione tra i membri del team. I NEWS (frequen-
za respiratoria, saturazione di ossigeno, temperatura corporea, pressione arteriosa sistolica,
frequenza cardiaca, livello di coscienza) possono essere d’aiuto nello standardizzare un sistema
“Track and Trigger” e a definire il livello di cura più appropriato.

Bundle E3.
—— L’adozione dei NEWS può aiutare il MET per migliorare tempestività e appropriatezza del
soccorso.
—— Il carico di lavoro degli infermieri deve essere riconsiderato in ragione del livello di assi-
stenza indicato.
—— Le attrezzature di base per il primo soccorso, obbligatorie in UTI, vanno estese anche ai
reparti. Le attrezzature per il controllo delle vie aeree devono comprendere dispositivi utili in
caso di intubazione fallita (PEG di seconda generazione) e CICO.
—— La rianimazione cardiopolmonare può essere difficile da gestire, anche per la posizione fra
soccorritori e paziente.86 Una scaletta o una pedana possono facilitare il massaggio cardiaco.
L’energia erogata dal defibrillatore non deve essere modificata nei pazienti ad elevato BMI,
pur se vi è evidenza di aumentata impedenza toracica.
—— Letti e attrezzature per il trasporto devono essere adeguati a dimensioni e peso, lasciando
un ampio margine di sicurezza.
—— L’ospedale può far fronte alla inadeguatezza di attrezzature diagnostiche (es: TAC) attra-
verso accordi predefiniti con i Servizi Veterinari, considerando tuttavia i rischi del trasporto.
—— Trasferimenti inter-ospedalieri su ambulanza o elisoccorso richiedono la disponibilità di
mezzi adeguati: devono essere previsti specialisti e personale supplementare.
Valutazione: Fattibilità: 2-3; Importanza: 5.

Domanda E4. Come formare il team di Terapia Intensiva ad affrontare i pazienti obesi?
Risposta: Gli standard di cura in UTI vanno adeguati alla “Globesity”.87 L’incidenza della dif-
ficoltà di intubazione nell’obeso in area critica è doppia rispetto a quella in SO, con una frequen-
za di complicanze maggiori 20 volte superiore.54, 88-90 Una più approfondita analisi dell’associa-
zione tra stato metabolico e infiammazione potrà guidare il triage utile a identificare le strategie
terapeutiche in UTI, pur tenendo conto del cosiddetto “paradosso dell’obesità”.
Alert: Per affrontare l’elevato rischio di difficile gestione delle vie aeree e respiratoria, i
pazienti obesi impongono un approccio integrato. L’assistenza intensiva all’obeso implica l’ade-

20 Minerva Anestesiologica November 2017


Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016 

guamento dello staff infermieristico e specifiche tecniche di riabilitazione per minimizzare danni
secondari e disabilità.

Bundle E4.
—— Il Team di Terapia Intensiva deve possedere competenze avanzate, attrezzature adeguate
e strategie organizzative per la gestione del paziente obeso con l’obiettivo di una precoce ria-
bilitazione.
—— I trasferimenti dei pazienti obesi meritano una particolare attenzione anche in riferimento
alla logistica (ad es. capienza ascensori, portata delle barelle…).
—— Rispondere ad uno scenario critico che coinvolge un paziente obeso deve prevedere una
strategia di squadra, specie in ambiente intensivo, dove le difficoltà sono prevedibili (ad es.
deficit di coscienza, limitata apertura della bocca, ipossiemia, difficoltà di ventilazione, estu-
bazione accidentale o sposizionamento della cannula tracheostomica…).
—— Uno score di previsione del rischio vie aeree può aiutare nella risposta in caso di crisi: in
area intensiva lo score MACOCHA (Figura 4) può aiutare ad allertare per tempo un secondo
operatore esperto.
—— Le situazioni critiche possono essere meglio affrontate adottando checklist e bundles di
GCPs. I protocolli proposti per l’intubazione endotracheale e la RSI sono schematizzati nella
Figura 5.
—— L’adeguata risposta a tali sfide si esercita con la pratica periodica in simulazione delle tec-
niche e degli scenari di crisi in team.
—— Particolare attenzione meritano le tecniche di “accesso frontale al collo” (“front-of-neck”)
in elezione ed emergenza.
—— La ventilazione protettiva è sempre indicata.
—— La guida ecografica all’accesso vascolare è indispensabile.
—— Il monitoraggio emodinamico non è diverso nei pazienti obesi da quelli normopeso, ma va
indicizzato alla superficie corporea, o al LBW.
—— La terapia farmacologica endovenosa va adeguata (ABW, LBW, TBW o IBW).
—— I sedativi vanno scelti in relazione alle situazioni terapeutiche; la sedazione del pazien-
te obeso dovrebbe seguire gli stessi principi generali della medicina intensiva: garantire il
comfort mantenendo la collaborazione, attraverso un approccio multimodale. La scelta dei
sedativi presenta diverse opzioni inclusi gli alfa-2 agonisti e la S-ketamina.
—— Anche per la prevenzione del rischio tromboembolico è consigliato un approccio multi-
modale.
—— L’obesità non protegge da condizioni di malnutrizione. È sempre preferibile utilizzare una
alimentazione per via enterale.
—— La riabilitazione respiratoria e la fisioterapia dovrebbero essere intraprese prima possibile.
—— Per la prevenzione delle lesioni da decubito, il numero del personale va adeguato all’esi-
genza di mobilizzare il paziente obeso.
—— Le dotazioni standard per i pazienti obesi devono comprendere letti adeguati per dimen-
sione, cinetica e portanza, con sponde laterali rinforzate, materassi antidecubito di adeguate
dimensioni, dispositivi speciali per la movimentazione (sollevatori, sedie a rotelle…).
—— Paziente e congiunti devono ricevere informazioni complete, sia sulle terapie che in merito
a bisogni psicosociali.
Valutazione: Fattibilità: 5; Importanza: 5.

Vol. 83 - No. 11 Minerva Anestesiologica 21


 Pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali: Consensus SIAARTI 2016

Prospettive
L’“Obesity Task Force” SIAARTI, condividendo il consenso con le altre Società Scientifiche
ed Associazioni coinvolte nei PDTA, offre elementi utili a stimolare ogni professionista coinvol-
to nell’assistenza al paziente obeso. L’obiettivo è migliorare l’offerta di salute e la gestione del
rischio. Il fenomeno della “Globesity” deve spingere a promuovere la formazione e l’informazio-
ne, in ambito nazionale e regionale, migliorando così la sicurezza clinica per questa popolazione.
Alcune questioni irrisolte nella gestione dell’obeso:
1.  definire il livello di esperienza e conoscenza specialistica (competenza) del team;
2.  identificare la curva di apprendimento per tecniche a rischio (ad esempio la gestione delle
vie aeree);
3.  standardizzare l’utilizzo della simulazione ad alta fedeltà come strategia di team;
4.  definire il personale (Infermieri, Operatori Socio-Sanitari, Fisioterapisti…) necessario, an-
che nelle strutture non specializzate in chirurgia bariatrica, per garantire le cure ottimali a pazien-
ti così complessi;
5.  identificare gli standard minimi di attività per garantire l’assistenza ospedaliera in sicurez-
za, contribuendo a migliorare la distribuzione delle risorse;
6.  standardizzare procedure che possano influenzare positivamente l’outcome clinico;
7.  definire, sulla base dei bundles e degli alert, i PDTA per i pazienti obesi da sottoporre a proce-
dure elettive, chirurgiche e non (dalla preospedalizzazione alla personalizzazione dei programmi).
La standardizzazione delle cure può migliorare la qualità assistenziale. Attraverso il consen-
so raggiunto, ma anche promuovendo la ricerca clinica negli ambiti di competenza, SIAARTI,
insieme alle Società ed Associazioni coinvolte, intende rimodellare la risposta specialistica ai
bisogni di salute dei pazienti obesi, in elezione ed in emergenza. Implementando le buone prati-
che cliniche identificate, si vuole anche sensibilizzare gli amministratori ospedalieri, che hanno
responsabilità specifiche non da meno dei professionisti, per consentire ad ogni sistema ospeda-
liero di trovare soluzioni condivise ai problemi prospettati dalla “Globesity”.

Figura 4.— Calcolo del MACOCHA score (Modificata da Figura 5.— Protocollo per l’intubazione endotracheale in
De Jong et al.88). pazienti critici (Modificato da Jaber et al.89).
IBW: peso corporeo ideale; nCPAP: pressione positiva con-
tinua non invasiva delle vie aeree; NPPV: ventilazione non
invasiva a pressione positiva; RSI: rapid sequence induction;
THRIVE: ossigenazione transnasale umidificata ad alti flussi.

22 Minerva Anestesiologica November 2017


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Esperti SIAARTI.—Corcione A. (Presidente), Antonelli M. (Past President), Aurilio C., Baroncini S., Carron M., Chiumiento F., Cin-
nella G., Corso R.M., Costantini A., De Monte A., Doldo G., Frova G., Fusari M., Gallo R., Giarratano A., Guarino A., Guarracino F.,
Ladiana N., Latronico N., Locatelli A., Manenti O., Menarini M., Micaglio M., Pala F., Palermo S., Peduto V.A., Pelaia P., Principi
T., Rossi M., Sansone P., Servillo G., Solca M., Tritapepe L.
Delegati delle società scientifiche e associazioni nazionali:
AAROI – EMAC/SIARED: Vergallo A., Matarazzo T., Marinangeli F.; AICO: Cicala C.; AIFI: Tavarnelli M., Lazzari M., Feltre G.;
AIMS: Fanfulla F., Vicini C.; AIPO: Braghiroli Veruno A., Majori M.; ANIARTI: Cossu I.; AOGOI: Vizza E.; EESOA: Capogna
G.; ESRA Italian Chapter: Bosco M.; Gestione Rischio Clinico: Friolo G.; IFSO: Scarano P.; IPASVI: Mangiacavalli B., Masi S.,
Petrucci A., Talucci C.; POIS: Braga M., Radrizzani D.; SIARED: Paolicchi A., Gregorini P.; SIC: Romeo F.; SIC: Corcione F., Gen-
tileschi P.; SICADS: Palumbo P., Tellan G.; SICE: Toppino M., Campanile F.C.; SICOB: Navarra G.; SIGO: Vizza E.; SIMEU: Rug-
gieri M.P., Cibinel G.A., Cosentini R.; SIMFER: Boldrini P.; SIMLA: Rodriguez D., Sirignano A.; SIP/IRS: Di Marco F.; SISMLA:
Bellocco A.; SITI: De Gaudio R.
Conflitto di interessi.—Tutti i membri di redazione e di revisione di questo manoscritto hanno dichiarato di non possedere alcuna
relazione che potrebbe essere percepita come un reale o un potenziale conflitto di interesse, non esclusivamente finanziario.

26 Minerva Anestesiologica November 2017