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ALMA MATER STUDIORUM

UNIVERSIT DI BOLOGNA
FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

IL RUOLO DEL NURSING NELLA PREVENZIONE SECONDARIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Tesi di laurea in Infermieristica Clinica III

PRESENTATA DA

RELATORE

Laureanda Cinzia Molino

Prof.ssa Lorella Fabbri

CORRELATORE

Dott. Pierluigi Semprini

SESSIONE II Anno Accademico 2005-2006

Il consiglio nel cuore delluomo come acque profonde, ma luomo di discernimento quello che lattinger Proverbi 20:5 Counsel in the heart of a man waters, but the man of discernment is one that will draw it up. Proverbs 20:5 Rat im Herzen eines Mannes ist wie tiefe Wasser, aber der Mann von Unterscheidungsvermgen, der wird ihn herausschpfen. Sprche 20:5

INDICE

INTRODUZIONE Capitolo 1. PANORAMICA SULLA DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 1.1. Lo studio INTERHEART 1.2. Le malattie cardiovascolari in Italia 1.2.1. 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 1.3.4. 1.4.1. 1.4.2. 1.4.3. 1.4.4. Distribuzione dei fattori di rischio in Emilia Romagna Che cos la prevenzione secondaria Una questione di stile Quali rischi? Come prevenire Definizione Componenti dellintervento di cardiologia riabilitativa Le fasi della cardiologia riabilitativa Modelli organizzativi e percorsi clinici 1.3. Prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari

5 5 11 13 18 18 18 21 21 23 23 23 26 27 28 31 34 35 35 36 36 42 45

1.4. La riabilitazione cardiologica

1.5 Lo stato della cardiologia riabilitativa in Italia. Il progetto ISYDE 1.5.1 1.5.2. Piano Nazionale Sanitario e Piano Regionale Prevenzione Le nuove raccomandazioni dellAHA sulla CR

Capitolo 2. ADERENZA TERAPEUTICA A LUNGO TERMINE 2.1. Che cos laderenza 2.1.1. 2.1.2. Un problema di notevole importanza Gli effetti della scarsa aderenza aumentano con laumentare delle malattie croniche a livello mondiale 2.2. In che modo il nursing pu migliorare laderenza 2.3. La non aderenza in cardiologia riabilitativa

Capitolo 3. IL RUOLO NURSING NELLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE 3.1. Il ruolo nursing nella prevenzione 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. Il ruolo tecnico Leducatore alla salute Il supporto psicologico 47 50 50 51 55 60 64 65 67 69 69

3.2. I luoghi della prevenzione 3.3. Gli strumenti della prevenzione 3.3.1. La cartella infermieristica 3.4. Dati in letteratura 3.5. Riferimenti normativi 3.6 La formazione degli infermieri professionali in campo preventivo Capitolo 4. LA TEORIA DELLAUTOEFFICACIA E LA SUA APPLICAZIONE AL NURSING IN CR 4.1. La teoria dellautoefficacia 4.1.1. 4.1.2. I processi attivati dal senso di autoefficacia Il valore adattativo di convinzioni di autoeffocacia ottimistiche 4.2. Lautoefficacia come fattore di promozione della salute 4.3. La teoria dellautoefficacia di Bandura: una guida per la pratica infermieristica nella riabilitazione cardiologica 4.4. Limportanza di strutturare una corretta comunicazione durante il programma riabilitativo 4.4.1 Teoria delle aspettative di autoefficacia 4.5. Limportanza di coinvolgere i familiari negli interventi psico-educativi dei pazienti di CR 4.6. Un modello teorico per lapproccio individuale nella CR che unisce due teorie: AUTOEFFICACIA e RAPPRESENTAZIONE DI MALATTIA 4.6.1. Relazione tra rappresentazione di malattia e autoefficacia 4.7. Il modello di cura interattivo
ii

73 74 75 79 82 82 85 85 88

89 90 91

4.8. La General Perceived Self-Efficacy Scale (GSES) 4.8.1. Studio sulla relazione tra GSS e aderenza su un gruppo di pazienti di CR riminesi Conclusioni Ringraziamenti Bibliografia Allegato

94 94 97 99 101 105

iii

INTRODUZIONE
La mancanza di un approccio multidisciplinare certamente secondaria delle malattie cardiovascolari. Per approccio multidisciplinare intendo il coinvolgimento di cardiologi, infermieri, terapisti della riabilitazione, dietisti, cos come psicologi nella progettazione di interventi individualizzati e quindi in grado di rispondere ai bisogni dei singoli pazienti. In particolare coloro che operano nellarea del nursing possono svolgere un ruolo di primaria importanza che pu essere riassunto in tre differenti livelli: 1) un livello tecnico, che mira alla cooperazione con il cardiologo per effettuare esami strumentali per la definizione del profilo di rischio del paziente; 2) un secondo livello consiste nel fornire informazioni, dare supporto nellaffrontare la malattia, cos come intervenire appropriatamente durante la sua evoluzione nel tempo, quindi come un educatore di salute per i pazienti; 3) infine linfermiere pu agire da supporto psicologico per entrambi, paziente e familiari, indispensabile sia nella fase acuta per rassicurarli sullandamento della cura, sia successivamente sulla possibilit di riacquistare una buona qualit di vita. Lospedale rappresenta il luogo ideale per la prevenzione secondaria, quanto meno nelle prime fasi dellintervento. Comunque, i risultati ottenuti durante lospedalizzazione andrebbero rapidamente perduti se non fossero adeguatamente seguiti e supportati a medio e lungo termine con un programma di follow-up strutturato. Lo sviluppo di ambulatori specialistici potrebbero costituire un collegamento tra ospedale e territorio, quindi tra specialista e medico di base. Lo staff di base di un ambulatorio specialistico dovrebbe prevedere la presenza di un cardiologo e di un infermiere qualificato, con formazione specifica in cardiologia e prevenzione cardiovascolare.
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tra le

cause di scarsa incisivit degli interventi nel campo della prevenzione

Personale

con

queste

caratteristiche

potrebbe

coordinare

in

autonomia,nellambito di protocolli standardizzati gli ambulatori sul territorio collegando informazioni tra pazienti, medici di medicina generale e altri ambulatori ospedalieri. In questo modo sarebbe garantito un anello fondamentale della continuit assistenziale. La non aderenza dei pazienti alle terapie prescritte e ad altri consigli del personale sanitario come cambiamenti nello stile di vita, un problema riconosciuto e diffuso. Non ci sono consistenti e conclusive evidenze sullefficacia dei vari approcci per migliorare laderenza, ma molta enfasi viene data allimportanza del supporto psicosociale del paziente, della qualit della comunicazione e della relazione tra personale sanitario e paziente. Lapprendimento da parte del personale infermieristico di competenze comunicative adeguate acquisisce unimportanza fondamentale per migliorare laderenza, e per assistere i medici e gli psicologi nel gestire i fattori di rischio psicosociali (stress, ansia, depressione, ecc.) che non sono solo fortemente correlati a scarsi outcome di salute, ma che richiedono unelevata qualit di erogazione dellassistenza per ottimizzare i risultati. Tra le varie teorie, quella cognitivo-comportamentale si dimostrata efficace in una vasta gamma di condizioni, inclusa lansia e la depressione, malattie da stress post-traumatico e altre malattie. Ogni professionista della Cardiologia Riabilitativa dovrebbe pertanto fare propri i principi base di questa, come di altre teorie comportamentali, al fine di erogare unassistenza strutturata basata su modelli teorici che si sono dimostrati efficaci. Spero che i lettori di questa tesi riconosceranno che non possibile migliorare la qualit della vita delle persone con malattie cardiovascolari con un approccio semplicistico. Limplementazione a livello locale deve rivolgere particolare attenzione al superamento delle barriere CULTURALI, ORGANIZZATIVE, ECONOMICHE che fino a questo momento non hanno consentito ai servizi di Riabilitazione Cardiologia di svilupparsi in maniera capillare ed omogenea sul territorio nazionale.
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Spero inoltre che ogni infermiere della riabilitazione possa trovare utili spunti di riflessione per migliorare la propria pratica assistenziale.

CAPITOLO 1
PANORAMICA SULLA DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI "Lintero pianeta minacciato da una pandemia di malattie cardiovascolari capace di uccidere pi di quanto la morte nera abbia fatto nel medioevo cos, senza mezzi termini, si espresso Jean Pierre Bassand, presidente del Congresso europeo di cardiologia svoltosi a Monaco nel 2004. Le malattie cardiovascolari sono responsabili di una morte su tre nel mondo e di una su due nei paesi occidentali e le previsioni non sono molto allegre. Per il 2020, infatti, gli esperti dellOMS prevedono un aumento di 250.000 morti lanno per le malattie legate al cuore anche nei paesi in via di sviluppo. Ma non finita qui. Secondo i pi recenti dati, sempre fonte OMS, nei paesi occidentali le malattie cardiovascolari sono responsabili del 50% delle morti, pari a 17 milioni ogni anno, contro il 27% dovuto ai tumori. Fino ai 65 anni il problema essenzialmente maschile, fino a tre volte di pi, poi i dati si equilibrano fino ad arrivare a una maggiore mortalit femminile. Ma quali sono i fattori di rischio e sono uguali in tutto il pianeta? Di questo si occupato lo studio INTERHEART, pubblicato on line sulla rivista Lancet il 3 settembre. 1.1 LO STUDIO INTERHEART Lo studio nasce dalla constatazione che sebbene oltre l80% del peso globale delle malattie cardiovascolari ricada sui paesi pi poveri, la conoscenza dei fattori di rischio viene in gran parte dai paesi pi sviluppati. Succede cos che leffetto degli stessi fattori di rischio sulle malattie coronariche in molte regioni del mondo sia pressoch misterioso. I ricercatori hanno cos organizzato uno studio caso-controllo standardizzato su infarti del miocardio verificatisi in 52 paesi, rappresentativi di tutti i continenti. Sono stati arruolati complessivamente 15152 casi e 14820 controlli. I risultati? I killer del cuore sono nove: fumo, alti livelli di colesterolo, ipertensione, diabete, obesit addominale, stress, mancanza di
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consumo quotidiano di frutta e verdura, consumo di alcol e mancanza di esercizio fisico. Tutti fattori ripetutamente evocati ma che, e qui sta la novit di INTERHEART, sembrano scatenare linfarto allo stesso modo in tutte le regioni e in tutte le popolazioni del mondo, indipendentemente dalletnia. Se, infatti, si valuta il rischio relativo, per il fumo il valore di 2,87, per i livelli di colesterolo di 3,25, per lipertensione 1,91, per il diabete 2,37, per lobesit addominale 1,12, per i fattori psicosociali 2,67, per il consumo di frutta e verdura 0,70, per il consumo di alcol 0,91 e, infine, per lattivit fisica 0,86. Si calcola che, tutti insieme i nove fattori permettano di prevedere il rischio di un attacco di cuore nel 90% dei casi. Un chiaro segnale che lapproccio preventivo deve essere uguale in tutto il mondo, calibrato, naturalmente, a seconda delle differenze economiche e culturali. Si tratta, infatti, di nemici evitabili di cui i pi pericolosi sembrano fumo e obesit che sono responsabili di due attacchi cardiaci su tre. Combatterli, perci, sottolineano i ricercatori, la principale sfida dei prossimi anni. Al momento le stime non sono ottimiste visto che il numero dei fumatori in aumento in Asia e in molti paesi in via di sviluppo, al punto che il fumo potrebbe diventare la prima causa di morte nel 2020. E anche lobesit rappresenta una seria minaccia per la salute globale. La sfida lanciata ora sta alle singole nazioni raccoglierla.

LE MALATTIE CRONICHE SONO LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE IN QUASI TUTTI I PAESI1

Il 60% di tutti i decessi dovuto alle malattie croniche

Organizzazione Mondiale della Sanit, 2005, Prevenire le malattie croniche: un investimento vitale. 7

PAR: dallinglese Population Attributable Risks

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1.2 LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN ITALIA Le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morte nel nostro Paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi. In particolare la cardiopatia ischemica la prima causa di morte in Italia, rendendo conto del 28% di tutte le morti, mentre gli accidenti cerebrovascolari sono al terzo posto con il 13%, dopo i tumori. Chi sopravvive a un attacco cardiaco diventa un malato cronico. La malattia modifica la qualit della vita e comporta notevoli costi economici per la societ. In Italia la prevalenza di cittadini affetti da invalidit cardiovascolare pari al 4,4 per mille (dati Istat). Il 23,5% della spesa farmaceutica italiana (pari all1,34% del prodotto interno lordo), destinata a farmaci per il sistema cardiovascolare (Relazione sullo stato sanitario del Paese, 2000).

I seguenti dati sono tratti da un articolo presentato sul quotidiano La Repubblica del 4 settembre 2006

140 mila

INFARTI OGNI ANNO

47 mila

PERSONE MUOIONO PER INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO IL RAPPORTO TRA UOMINI E DONNE COLPITI DA INFARTO INTERVENTI DI BY-PASS EFFETTUATI OGNI ANNO INTERVENTI DI ANGIOPLASTICA

70 mila

SONO CURATI IN OSPEDALE

6/1

1/4 44% 235 mila

NON ARRIVANO IN TEMPO IN OSPEDALE DELLE PERSONE CHE HANNO UN INFARTO MUORE PERSONE CHE OGNI ANNO MUOIONO PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI

30 mila 100 mila 10%

ITALIANI CHE PRENDONO FARMACI PER IL CUORE

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UOMINI E DONNE A RISCHIO


et tra 40 e 70 anni
UOMINI 220 mila NUOVI CASI OGNI ANNO DONNE 36 mila NUOVI CASI OGNI ANNO

PRESSIONE

SOFFRONO DI IPERTENSIONE PRESSIONE UGUALE O SUPERIORE A 160/195


uomini 33% COLESTEROLO donne 30%

COLESTEROLO SUPERIORE A 240 mg


uomini 20% FUMO FUMANO IN MEDIA OGNI GIORNO uomini 39% VITA SEDENTARIA NON SVOLGE ALCUNA ATTIVIT FISICA uomini 36% ALIMENTAZIONE SONO OBESI uomini 18% DIABETE GLICEMIA SUPERIORE A 126 mg uomini 18%
Fonte: Osservatori Epidemiologici Cardiovascolari

donne 24%

donne 21%

donne 46%

donne 22%

donne 22%

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1.2.1 distribuzione dei fattori di rischio in EMILIA ROMAGNA

Pressione artesiosa Colesterolemia Sedentariet Fumo Obesit Glicemia

Pressione arteriosa Negli uomini il valore medio della pressione arteriosa sistolica (massima) pari a 141 mmHg, nelle donne a 134 mmHg. Negli uomini il valore medio della pressione arteriosa diastolica (minima) pari a 88 mm Hg nelle donne 81 mmHg. Il 41% degli uomini e il 30% delle donne iperteso (pressione arteriosa uguale o superiore a 160/95 mmHg oppure sotto trattamento specifico); il 20% degli uomini e il 17% delle donne in una condizione a rischio, in cui il valore del pressione sistolica compreso fra 140 e 159 mmHg o quello della diastolica compreso fra 90 e 95 mmHg.

Pressione arteriosa

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Colesterolemia Negli uomini il valore medio della colesterolemia 206 mg/dl, nelle donne 211 mg/dl. Negli uomini il valore medio della HDL-colesterolemia di 52 mg/dl, nelle donne di 63 mg/dl. Il 18% degli uomini e il 23% delle donne ha una ipercolesterolemia (valore uguale o superiore a 240 mg/dl), mentre il 40% degli uomini e il 36% delle donne in una condizione di rischio, presentando il valore della colesterolemia compreso fra 200 e 239 mg/dl.

Colesterolemia

Sedentariet Il 30% degli uomini e il 39% delle donne non svolge alcuna attivit fisica durante il tempo libero.
Sedentariet

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Fumo Il 28% degli uomini fuma in media 17 sigarette al giorno, contro il 23% delle donne che ne fuma 13 in media al giorno.
Fumo

Obesit Il 23% degli uomini e il 19% delle donne obeso e ha in media un indice di massa corporea di 27 per gli uomini e per le donne.
Obesit

Glicemia Negli uomini il valore medio della glicemia 92 mg/dl, nelle donne di 88 mg/dl. L8% degli uomini e il 4% delle donne diabetico (glicemia superiore a 126 mg/dl), mentre il 6% degli uomini e il 2% delle donne in una condizione di rischio, in cui il valore della glicemia compreso fra 110 e 125 mg/dl.

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Glicemia

Linfarto del

miocardio la patologia pi frequente del mondo

occidentale ed in continua crescita in relazione allinnalzamento della vita media. I risultati riminesi di questa patologia sono stati presentati a un convegno mondiale di Cardiologia svoltosi recentemente a Barcellona. Nel corso del 2005 sono stati 306 gli infarti acuti trattati presso lospedale Infermi di Rimini. Tale numerosit si colloca al 2 posto in regione e al 3 livello nazionale dopo Firenze e Bologna. Analizzando la casistica degli ultimi cinque anni (dal 2001 al 2005 sono 1031 i casi di infarto accertati nella provincia di Rimini), il team di cardiologi guidato dal dr. Piovaccari, primario della cardiologia dellospedale Infermi di Rimini, ha potuto constatare che lincidenza di questo tipo di infarto pari all1,4%. La mortalit totale per infarto miocardico acuto (compresi i casi gravissimi) si aggira intorno all8%. Lospedale di Rimini ha il primato in Emilia-Romagna per quanto riguarda laccesso allunit coronaria dei pazienti colpiti da infarto (85% dei casi). La media regionale del 66%. Per quanto riguarda lo scompenso cardiaco in Romagna sono circa 20mila le persone che ne sono affette e oltre 2000 i morti ogni anno. Nella sola provincia di Rimini si registrano 5000 ammalati e quasi 500 decessi allanno afferma il dr. Flavio Bologna, responsabile del Centro scompenso cardiaco dellospedale Infermi di Rimini nel 2005. Lo scompenso cardiaco la prima causa di morte nel nostro paese oltre che il maggior costo in assoluto per ricoveri ospedalieri. Eppure solo 2 italiani si 100 sono in grado di descrivere i sintomi della malattia e solo 30
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su 100 la ritengono una patologia grave. Non solo, 1 italiano su 3 convinto che si tratti di una normale conseguenza dellinvecchiamento e non di una malattia legata a una grave alterazione cardiaca sottolinea Alessandro Boccanelli, membro italiano del Direttivo SHAPE e direttore della Cardiologia dellOspedale S. Giovanni di Roma. Il numero di malati di scompenso cardiaco aumenta in maniera esponenziale con let. Tuttavia si stimano in quasi 300mila gli scompensati giovani, di et inferiore ai 60 anni spiega Andrea di Learda, coordinatore dellarea scompenso cardiaco di ANMCO. Lo scompenso cardiaco, nonostante il netto miglioramento delle cure cardiovascolari, in crescita avverte Giuseppe Di Pasquale, presidente ANMCO perch, aumentando la sopravvivenza di malattie cardiovascolari come linfarto, aumenta il numero di persone a rischio scompenso. Ma quali sono esattamente le malattie cardiovascolari? Nella definizione di malattie cardiovascolari, rientrano tutte le patologie a carico del cuore e dei vasi sanguigni. Le pi frequenti sono quelle di origine arteriosclerotica, in particolare le malattie ischemiche del cuore, tra cui linfarto acuto del miocardio, langina pectoris, le cardiomiopatie, linsufficienza cardiaca, le aritmie e le malattie cerebrovascolari, fra cui lictus ischemico ed emorragico. -Arteriosclerosi -Infarto acuto del miocardio -Angina pectoris -Ictus -Attacco ischemico transitorio (tia) -Fibrillazione striale

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1.3. PREVENZIONE SECONDARIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 1.3.1. Che cos la prevenzione secondaria? La Scottish Intercollegiate Guidelines Network ha definito la PREVENZIONE SECONDARIA come la identificazione e modificazione dei fattori di rischio attraverso lintroduzione di cambiamenti nello stile di vita, terapia farmacologica, e Riabilitazione Cardiologica. La prevenzione secondaria stata raccomandata come strategia chiave per la riduzione delle malattie cardiovascolari. Per coloro ai quali stata diagnosticata una malattia cardiovascolare, essa comprende la gestione a lungo termine dei fattori di rischio. Ci significa che pu essere raggiunta smettendo di fumare, mangiando cibo pi salutare (ridurre i cibi ricchi di grassi, incrementare lassunzione di frutta, vegetali e fibre) facendo dellattivit fisica, mantenendo un peso ideale, consumando gli alcolici in modo moderato, aderendo ad unappropriata terapia farmacologica, mantenendo i valori della Pressione arteriosa a / o sotto i 140/90 e il livello di colesterolo a / o sotto i 5 mml/l. 2 (Vedi allegato n. 2) 1.3.2.Una questione di stile Lo stile di vita dei malati di cuore europei continua ad essere molto preoccupante, a questa amara conclusione sono giunti gli autori dello studio Euroaspire II, pubblicati su Lancet nel 2001. Una nuova ricerca, questa volta pubblicata sul New England Journal of Medicine, affronta di nuovo la prevenzione cardiovascolare secondaria, quella cio successiva a un infarto acuto o a un by-pass aortocoronarico. I toni sono meno apocalittici, ma il principio resta lo stesso: non abbassare la guardia.

Murphy AW et al, 2005, The SPHERE Study. Secondary prevention of heart disease in general practice: protocol of a randomised controlled trial of tailored practice and patient care plans with parallel qualitative, economic and policy analyses, Current Controlled Trials Cardiovascolar Med, 6:11 18

E' noto e ben documentato che, in una popolazione di cardiopatici, la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare ha effetti particolarmente benefici su mortalit e morbilit; ci nonostante il controllo di tali fattori, persino in pazienti in cui la cardiopatia ischemica si manifestata in modo tanto grave da causare infarto o imporre la rivascolarizzazione, fortemente deludente. I dati dello studio Euroaspire II, eseguito qualche anno dopo lo studio Euroaspire I (vedi la Tavola 1), parlano chiaro: la percentuale di fumatori lievemente salita (e purtroppo soprattutto fra i pazienti al di sotto dei 50 anni di et, il 40 per cento dei quali fuma dopo solo sei mesi da un evento ischemico), gli obesi sono aumentati del cinque per cento, il controllo dell'ipertensione, pur leggermente migliorato, rimane comunque molto scadente (quasi la met dei pazienti presenta valori di pressione arteriosa superiori a 140/90) e i diabetici sono aumentati di quasi il quattro per cento. Solo il controllo della colesterolemia nettamente migliorato (in precedenza era pressoch nullo), anche se quasi il 60 per cento dei pazienti ha tuttora valori che superano i 200 mg/100 mL (vedi la tabella 1 nella pagina seguente).
Tavola 1. EUROASPIRE

Sono stati recentemente pubblicati (Lancet 2001; 357: 995) i risultati dell'indagine Euroaspire II, messi a confronto con quelli della precedente indagine Euroaspire I, effettuata nel 1995-96. Lo studio stato condotto in nove paesi europei, tra cui l'Italia, su 3.379 cardiopatici ischemici sei mesi dopo un infarto miocardico o un intervento di rivascolarizzazione, e si ritiene sia rappresentativo delle singole situazioni nazionali. Lo studio Euroaspire I aveva precedentemente coinvolto 3.500 pazienti negli stessi paesi, e aveva mostrato la presenza di ampi margini di possibile riduzione del rischio cardiovascolare, mediante l'intervento su fattori quali fumo, obesit, ipertensione e ipercolesterolemia. Lo scopo della seconda indagine era verificare se, a distanza di anni, vi fosse stato un miglioramento nel controllo dei fattori di rischio. I pazienti esaminati in entrambi gli studi sono di provenienza ospedaliera, in media 400 per ciascun paese.

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Tabella1. Due tappe a confronto paesi Repubblica Ceca Finlandia Francia Germania Ungheria Italia Olanda Slovenia Spagna Media fumo 22,1 12,8 25,0 16,8 23,3 18,6 31,8 13,3 12,1 19,4 19,3 21,6 24,2 16,8 30,1 15,1 28,3 14,6 17,8 20,8 obesit (BMI ! 30) 31,4 29,6 33,4 22,7 23,3 22,4 18,9 19,2 27,8 25,3 40,1 33,6 37,5 30,6 36,8 23,6 27,7 28,0 34,1 32,8 ipertensione (! 140/90) 62,5 55,7 50,6 57,9 51,3 57,7 55,8 53,4 55,2 55,4 46,4 52,6 55,0 65,8 41,4 56,6 53,8 63,4 49,4 53,9 colesterolemia > 200 mg% 89,4 83,3 84,8 84,1 89,0 92,6 91,2 89,0 80,4 86,2 72,5 42,6 60,2 66,3 60,2 56,9 44,3 68,3 53,0 58,8 diabete mellito 21,8 15,4 16,7 13,5 26,6 17,2 10,3 17,4 22,9 18,0 21,5 18,7 27,5 13,5 21,1 21,8 13,2 23,8 35,2 21,9

E I (%) E II (%) E I (%) E II (%) E I (%) E II (%) E I (%) E II (%) E I (%) E II (%)

Tabella2. Cosa fare dopo l'infarto con i farmaci ASA beta-bloccanti statine ACE-inibitori controllo del diabete sullo stile di vita smettere di fumare dieta mediterranea esercizio fisico riduzione del sovrappeso programmi di riabilitazione cardiologica I risultati mostrano perci una clamorosa contraddizione tra le conoscenze disponibili e la loro trasferibilit pratica, che dipende dallaccettazione da parte degli individui di norme ritenute salutari. (vedi tabella 2)

controllo meticoloso della pressione arteriosa olio di pesce

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1.3.3. Quali rischi ? Gi a un anno dallintervento di bypass il 70-80% dei pazienti in grado di tornare a lavorare. A cinque anni, invece, i sintomi anginosi ricorrono nel 15% dei pazienti mentre il 10% vittima di eventi ischemici. Del resto nei pazienti con un infarto post-operatorio il rischio di eventi sia ischemici sia anginosi raddoppia rispetto a quelli che non hanno avuto un infarto. Lictus, invece, meno comune come problema a lungo termine. Fino al 27% dei pazienti sottoposti allintervento, manifesta, inoltre, problemi cognitivi. Memoria, concentrazione, capacit di astrazione e di comprensione linguistica, possono lentamente arrugginirsi in pazienti cardiopatici a cui stato inserito un bypass. I dati non sono univoci. Si va dal 5 al 33% di deterioramento cognitivo a sei mesi dallintervento. La ragione, come spiegato di recente sul New England da Mark Newman, primario del reparto di anestesia cardiotoracica al Duke Hospital, sta nella formazione di piccoli emboli o grumi di sangue capaci di raggiungere il cervello, con una gravit di sintomi che varia da individuo a individuo. Sempre restando nellarea mentale, quello di bypass lintervento chirurgico che pi facilmente comporta depressione. Una percentuale di pazienti compresa tra il 25 e il 50%, infatti, ha sintomi di depressione gi prima dellintervento, si tratta di pazienti che soffrono in particolar modo lo stress emotivo e che mancano delladeguato supporto sociale. Un fenomeno questo che, comunque, in almeno met dei pazienti si risolve a pochi mesi dallintervento. Esiste poi una percentuale di pazienti pari al 18% che non sono depressi prima del bypass, ma hanno un significativo aumento di sintomi depressivi in seguito. Questi pazienti sono i pi esposti a ricadute cardiache anche fatali. 1.3.4. Come prevenire La situazione comunque non senza soluzione. I fattori di rischio, infatti, sono ben conosciuti e si dispone di farmaci efficaci e di linee guida molto chiare, si tratta di seguirle con il dovuto scrupolo. Che cosa dicono? Per ridurre il rischio cardiovascolare post-operatorio necessario modificare lo stile di vita (fumo, esercizio fisico e dieta). I pazienti
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arruolati nello studio BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), citato sempre sul New England, hanno incrementato significativamente i loro comportamenti salutistici a un anno dal bypass coronarico. I pazienti fumatori sono calati dal 24% al 12%, quelli attivi fisicamente sono aumentati dal 16% al 47% e la percentuale di pazienti che hanno seguito una dieta a basso contenuto di grassi cresciuta dal 34 al 72%. Ma quali sono i risultati conseguiti? I numeri sono inequivocabili. I pazienti che smettono di fumare hanno una aumentata sopravvivenza dal 3 al 5% a cinque anni dallintervento e fino al 15% a ventanni, rispetto a quelli che hanno continuato a fumare. Altrettanto dicasi per la probabilit di ripetere lintervento o di incorrere in un altro infarto, valori che dimezzano. Pu essere considerato anche il ricorso alla terapia sostitutiva con nicotina, che comunque diminuisce il rischio. Meno documentato, invece, il rapporto tra rischio e esercizio fisico. Esiste comunque uno studio che evidenzia lassociazione tra un programma di riabilitazione cardiaca, basato sullesercizio aerobico e la riduzione del rischio cardiaco postchirurgico, con un significativo aumento anche della qualit della vita. Come a dire niente di meglio di un programma di riabilitazione cardiaca per scongiurare il pericolo depressione. Quanto agli aspetti psicosociali dopo un anno dallintervento la maggior parte dei pazienti riscontra drastici miglioramenti nella capacit di affrontare le attivit quotidiane. L80% almeno non ha limitazioni per quel che concerne la vita sociale, sessuale e il tempo libero. Per conseguire questi risultati, per, non si pu prescindere dal supporto sociale che conduce alla riduzione dei sintomi depressivi e a minori limitazioni funzionali. Anche approcci come rilassamento, meditazione e consulti individuali sembrano basilari per ridurre la percentuale di eventi cardiaci e migliorare la qualit della vita. Organizzare programmi di prevenzione cos possibile, fondamentale, per, affrontare tutte le parti della questione attraverso un approccio integrato tra cardiologi, medici di base e altri operatori sanitari. Ma che cos la Riabilitazione Cardiologica (CR) e com organizzata in Italia?

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1.4 LA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA (CR)3 La Riabilitazione Cardiologica (CR), oggi riconosciuta come il modello standard per il trattamento globale del paziente cardiopatico in fase post-acuta o cronico, e in particolare, costituisce il modello pi efficace per la realizzazione di una prevenzione secondaria strutturata e a lungo termine. coronario acuto. 1.4.1. Definizione LOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) ha definito la Cardiologia Riabilitativa (CR) come un processo multifattoriale, attivo e dinamico, che ha come fine quello di favorire la stabilit clinica, di ridurre le disabilit conseguenti alla malattia e di supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo nella societ con lobiettivo di ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualit della vita e di incidere complessivamente in modo positivo sulla sopravvivenza. La CR rappresenta un intervento strutturato che riguarda in maniera particolare la gestione della fase post-acuta di malattia e che prevede percorsi specifici per la prevenzione secondaria. Tale intervento deve anche prevedere, in continuit assistenziale, un intervento a lungo termine. 1.4.2. Componenti dellintervento di cardiologia riabilitativa Il ruolo della Cardiologia Riabilitativa si molto evoluto negli ultimi 20 anni. I primi programmi di CR sono stati sviluppati negli anni 60-70 a seguito della documentazione dei benefici della mobilizzazione precoce durante lospedalizzazione prolungata dopo un evento coronarico. Lesercizio fisico era la componente principale di tali programmi che venivano essenzialmente proposti a pazienti sopravvissuti ad in infarto miocardico non complicato ed avviati allattivit fisica in genere molto
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Le analisi economiche disponibili sullargomento

suggeriscono che la CR un intervento costo-efficace dopo un evento

Giannuzzi P,Griffo R, Urbinati S, Tassoni G, Baldi C, Sommaruga M. et al., 2005, Linee-guida nazionali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari.

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tardivamente dopo lesito acuto. Le preoccupazioni circa la sicurezza dei programmi di esercizio fisico alla dimissione di un evento cardiovascolare hanno indotto lo sviluppo di programmi strutturati di CR, altamente controllati dai clinici e supervisionati con lausilio di monitoraggio elettrocardiografico. La sicurezza e i benefici di programmi supervisionati di training fisico di moderata intensit sono stati cos largamente studiati e confermati . Negli ultimi 10 anni le indicazioni alla CR hanno poi subito importanti variazioni in rapporto allevoluzione demografica e alle caratteristiche dei pz., riflettendo largamente levoluzione ed i progressi nella cura globale del cardiopatico: i programmi di CR sono stati quindi proposti con successo anche ai pz. post-infartuati con complicazioni o dopo un intervento di bypass coronarico o di angioplastica coronarica (PTCA). Infine, anche in conseguenza del progressivo invecchiamento della popolazione, aumentato considerevolmente il numero di anziani avviati alla CR, molti dei quali affetti da coronaropatia severa, diffusa patologia vascolare e da gravi comorbidit e disautonomie. Inoltre limplementazione della CR risultata particolarmente utile nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, aritmie e portatori di stimolatori cardiaci. Nel frattempo, anche lo scenario cardiologico di riferimento si fortemente modificato: la degenza molto breve e orientata alla soluzione esclusiva del problema acuto non consente un adeguato intervento di stratificazione del rischio residuo, la valutazione funzionale e globale, lottimizzazione terapeutica, leducazione-informazione sanitaria, la ripresa di unadeguata attivit fisica in regime di sicurezza e limpostazione di significative modificazioni dello stile di vita. In questo contesto, Linee Guida Nazionali e autorevoli Agenzie di salute pubblica e di ricerca, hanno ampliato lobiettivo dei programmi di CR ed enfatizzato la necessit di programmi strutturati gestiti sia in ambito degenziale che ambulatoriale come strumento di riferimento per un efficace intervento sul territorio. Attualmente si riconosce che la combinazione di un adeguato monitoraggio ed intervento clinico, un programma di esercizio fisico e di
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interventi strutturati educativi e psicologici rappresentino la forma pi efficace di CR. I programmi di CR includono le seguenti componenti: a) assistenza clinica volta alla stabilizzazione; b) valutazione del rischio cardiovascolare globale; c) identificazione di obiettivi specifici per la riduzione di ciascun fattore di rischio; d) formulazione di un piano di trattamento individuale che includa: 1. Interventi terapeutici finalizzati alla riduzione del rischio; 2. Programmi educativi strutturati dedicati e finalizzati ed un effettivo cambiamento dello stile di vita (abolizione del fumo, dieta appropriata, controllo del peso, benessere psicologico; 3. Prescrizione di un programma di attivit fisica finalizzato a ridurre le disabilit conseguenti alla cardiopatia, migliorare la capacit funzionale e favorire il reinserimento sociale e lavorativo. e) interventi di mantenimento allo scopo di consolidare i risultati ottenuti e favorire laderenza a lungo termine, garantendo la continuit assistenziale. Queste componenti si integrano nel progetto riabilitativo individuale che identifica gli obiettivi da raggiungere nel singolo paziente con gli strumenti a disposizione e nellintervallo di tempo in cui si prevede di poter effettuare lintervento. Gli obiettivi nel breve termine sono; a) b) c) perseguire la stabilit clinica; limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia cardiovascolare; migliorare globalmente la capacit funzionale e incidere cos favorevolmente sul grado di autonomia, indipendenza e, quindi, sulla qualit della vita. Gli obiettivi nel medio e lungo termine sono:
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a) b) c)

ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari; ritardare la progressione, del processo aterosclerotico e della cardiopatia sottostante ed il deterioramento clinico; ridurre morbidit e mortalit.

1.4.3. Le fasi della cardiologia riabilitativa La CR si articola in tre fasi classiche che sono: Fase 1 La Fase 1 si svolge durante la fase acuta di malattia. Durante questa fase, la valutazione clinica, la rassicurazione del paziente e dei familiari, leducazione-informazione sanitaria, la correzione di pregiudizi sulla malattia e sue conseguenze, la valutazione dei fattori di rischio, la mobilizzazione precoce, ladeguata pianificazione della dimissione sono gli elementi chiave. E opportuno coinvolgere la famiglia a partire da questa fase precoce. Un infermiere adeguatamente addestrato in tecniche di counseling pu migliorare la conoscenza sia del paziente che dei familiari sulla malattia cardiaca e contribuire a ridurre lansia e la depressione rispetto a chi riceve unassistenza convenzionale di routine. Fase 2 La Fase 2 ha storicamente preso la forma di un programma strutturato di valutazione globale del rischio e di intervento complessivo comprendente attivit fisica in ambiente ospedaliero e il supporto educativo e psicologico con percorsi finalizzati a modificare gli specifici fattori di rischio del paziente. E probabile che essa debba includere: a) un intervento informativo, educativo e comportamentale per modificare credenze sulle malattie cardiache, per incoraggiare la sospensione del fumo e il raggiungimento o il mantenimento di un b) c)
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peso corporeo ideale attraverso unalimentazione corretta; La riabilitazione lavorativa per il ritorno al lavoro o ad attivit lavorative non professionali; Il riferimento nel tempo per un follow-up adeguato allassistenza primaria con supporto specifico di un team multidisciplinare.

Fase 3 La Fase 3 include il mantenimento a lungo termine dellattivit fisica e del cambiamento nello stile di vita. Le evidenze disponibili suggeriscono che entrambi debbano essere perseguiti affinch i benefici siano persistenti nel tempo. Partecipare ad un gruppo locale di supporto cardiaco o di autosostegno, che comprenda attivit fisica da svolgere in una palestra o un centro ricreativo, potrebbe contribuire a mantenere lattivit fisica ed uno stile di vita sani. 1.4.4. Modelli organizzativi e percorsi clinici LOMS classifica i livelli dellintervento riabilitativo in tre categorie in base alla qualifica del personale, alle dotazioni strumentali, alla complessit e alla specializzazione dellintervento: 1-livello avanzato, in un ospedale ad indirizzo riabilitativo, dove sono disponibili servizi e prestazioni di alta specialit, riservati ai pazienti nella fase post-acuta della malattia e a pazienti a rischio elevato; 2-livello intermedio, che si sviluppa allinterno di un ospedale per acuti, riservato a paziente in fase post-acuta e a rischio intermedio; 3- livello base, a livello ambulatoriale, riservato a pazienti a basso rischio, cronici, stabili, con la finalit di mantenere un alto grado di indipendenza, promuovere un effettivo cambiamento dello stile di vita per unefficace prevenzione secondaria, e che prevede cure ed interventi anche nellambito della comunit (attraverso palestre, club coronarici). In pratica, i modelli di CR pi diffusi sono quelli sviluppati a livello ospedaliero da team specializzati e comprendono essenzialmente la forma di riabilitazione degenziale per pazienti pi complicati, instabili, a medioalto rischio e disabili, e la riabilitazione ambulatoriale per pazienti pi autonomi, pi stabili, a basso rischio e che richiedono minore supervisione, I livelli di assistenza previsti dallOMS corrispondono di fatto a differenti livelli di CR e a differenti strutture di Cardiologia Riabilitativa che nella realt italiana si sono sviluppate in coerenza con il DM 7/5/1998 (linee guida Nazionali per la Riabilitazione) e con il supporto delle Linee guida elaborate dalle Societ scientifiche nazionali ed internazionali di settore, e che sono riassumibili nel modo seguente:
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1) CR intensiva in regime di degenza che eroga assistenza attraverso ricoveri ordinari o Day hospital destinata a pazienti a medio-alto rischio, disabili o pi complessi, che realizza interventi mediamente di 2-6 settimane. 2) CR intensiva in regime ambulatoriale destinata a pazienti a basso rischio, o comunque clinicamente stabili e che non necessitano una speciale supervisione, che realizza interventi mediamente di 4-8 settimane. 3) CR estensiva. A completamento del programma iniziale di riabilitazione intensiva, i pazienti dovrebbero essere orientati verso programmi pi semplici di mantenimento a lungo termine nel territorio (riabilitazione estensiva) con il supporto di iniziative e servizi nella comunit (palestre, Club coronarici, telecardiologia). 1.5. LO STATO DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA IN ITALIA. IL PROGETTO ISYDE (Italian SurveY on carDiac rEhabilitation) L'incremento delle procedure di rivascolarizzazione coronarica (chirurgiche e interventistiche), la brevit delle degenze per acuti imposta dalla tariffazione DRG e l'aumento esponenziale dei pazienti affetti da SC critico hanno reso necessario lo sviluppo di strutture cardiologiche deputate alla gestione del paziente in fase postacuta con finalit di tipo riabilitativo e di prevenzione secondaria. Nellanno 2001 il GICR ha promosso una survey finalizzata alla descrizione e alla valutazione dell' assetto organizzativo della Cardiologia Riabilitativa in Italia. I dati sono stati confrontati con quelli del censimento effettuato nel 1996. Sono state censite 137 strutture di CR (vs 114, +23%), con prevalenza al Centro-Nord (73%), operanti in ospedali pubblici nel 58%, in cliniche private convenzionate nel 23%, in IRCCS nell'8%, in strutture universitarie nel 2% e in altri contesti nel 9%. Si tratta di UO Complesse autonome nel 39%, di UO Semplici nell'ambito di reparti di Cardiologia nel 39% e di altri reparti nel 13%. Complessivamente 58614 pz. (vs 37049, +58%) hanno eseguito almeno un ciclo di CR; le strutture che hanno trattato >100 pz./anno sono passate da 72 (66%) a 95 (86%). La tipologia dei pz. sottoposti a CR costituita da: cardioperati 54.7% (post-BPAC 39.4% e post-cardiochirurgia non28

coronarica 15.3%) (vs 55%, =), pz. post-IMA 21.6% (di cui 6.6% sottoposti a PTCA primaria) (vs 30%, -28%), pz. con scompenso cardiaco 9.6% (vs 8%, +20%), con altre forme di cardiopatia ischemia 7.2% (vs 4%, +80%), cardiotrapiantati 0.6%. Conclusione dello studio: negli ultimi 5 anni la CR in Italia si sviluppata sia in termini di strutture attive (+23%) che come pazienti trattati (+58%): sono aumentate soprattutto le UO semplici (operanti in regime ambulatoriale o di DH) nell'ambito di UO di Cardiologia, mentre rimane significativa l'anomalia di CR che operano in UO non a conduzione cardiologica. Per quanto riguarda la tipologia dei pazienti trattati circa la met sono cardioperati, ma in valori assoluti in aumento quella dei postIMA e dei pazienti con altre forme di cardiopatia ischemica, per l'esecuzione di programmi di prevenzione secondaria strutturati multidisciplinari. Infine vi un incremento significativo, anche se distribuito in maniera eterogenea, dei pazienti con scompenso cardiaco che nelle strutture di CR trovano un setting favorevole all'adozione di un approccio omnicomprensivo, multidisciplinare da proseguire a lungo termine. Secondo lo stesso studio, per, meno di un terzo dei pazienti eleggibili allintervento usufruisce effettivamente dei programmi di CR . I dati evidenziano che questi pazienti ricevono spesso una inadeguata assistenza clinica nella fase post-acuta e soprattutto uninsufficiente impostazione della prevenzione secondaria con risultati deludenti sul controllo dei principali fattori di rischio. Il potenziamento di CR oltre che rivolto sistematicamente ai soggetti con infarto e rivascolarizzazione, dovr essere esteso gradualmente alle altre categorie di pazienti ad alto rischio di eventi (es. diabetici) compatibilmente con le risorse e mirare ad equilibrare le disomogeneit esistenti sul territorio. Il dr. Balady, uno dei pi noti cardiologi americani che si occupano di cardiologia riabilitativa e preventiva, espone i motivi per cui programmi di riabilitazione cardiologica dovrebbero costituire il primo passo verso programmi di lunga durata in centri di cardiologia preventiva. I programmi di riabilitazione dovrebbero costituire una prima fase di un trattamento omnicomprensivo che comprenda training fisico, alimentazione,
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ottimizzazione della terapia farmacologica anche alla luce di adattamenti indotti dal programma riabilitativo, correzione dei fattori di rischio coronarico e supporto psicologico. Poich lo scopo principale dei trattamenti del cardiopatico ischemico dovrebbe essere il controllo della progressione della malattia coronarica, il mantenimento di un elevato livello di capacit funzionale dovrebbe costituire un obiettivo prioritario, in associazione alla correzione dei fattori di rischio coronario e al mantenimento di una normale funzione endoteliale. Tali obiettivi possono essere raggiunti creando il presupposto organizzativo di centri di prevenzione cardiovascolare che costituiscano il fulcro dei programmi di mantenimento.

I CENTRI DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA IN EMILIA-ROMAGNA

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1.5.1. Piano Nazionale Sanitario (PNS) e Piano Regionale Prevenzione (PRP) 2005-2007 LIntesa Stato, Regioni e Province autonome siglato il 23 Marzo 2005, include il Piano Nazionale della Prevenzione per il Triennio 2005-2007. Il piano ha 4 finalit generali: 1) la prevenzione cardiovascolare (inclusa la prevenzione delle complicanze del diabete); 2) gli screening oncologici; 3) le vaccinazioni; 4) la prevenzione degli incidenti. Regioni e Province autonome hanno lobbligo di preparare i vari piani dettagliati ed eventuali progetti pilota per la valutazione degli effetti (efficacia) della prevenzione entro il 30 giugno 2005. Le Regioni hanno deciso di effettuare uno sforzo economico considerevole accettando di vincolare allattuazione del Piano qualcosa come 240 milioni di euro, pi 200 milioni di euro per ciascuno degli anni 20052006 e 2007. Al Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) stato affidato il compito di indicare le linee operative e verificare lapplicazione nonch i risultati delle stesse. Venendo alla parte che ci interessa si parla di prevenzione primaria e secondaria e sono stati indicati 2 obbiettivi distinti: a) La diffusione della carta del rischio cardiovascolare (viene identificata la carta del rischio italiana elaborata dallISS per la definizione e classificazione del rischio cuore.exe); b) La prevenzione attiva delle complicanze del diabete che, sappiamo bene tutti, assume un peso rilevante quando riguarda la prevenzione delle malattie cardiovascolari. La base del Piano Operativo per la prevenzione cerebrocardiovascolare costituita dal PROGETTO CUORE . Lemanazione di una recente linea operativa del Ministero della Salute (CCM) indica nel 31 Dicembre 2005 il termine ultimo entro il
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quale le Regioni devono inviare i progetti relativi al PNP 2005-2007. Ogni Regione deve individuare lambito territoriale di attuazione del progetto e le modalit di coordinamento. Passare quindi alladozione della carta del rischio e stabilire il percorso per la gestione del rischio cardiovascolare utilizzando le diverse competenze professionali come la medicina generale e i servizi e le strutture presenti sul territorio che possono svolgere unazione di controllo sui FR modificabili. Schematicamente infarto: 1) Interventi sullo stile di vita e riabilitazione fisica e psicologica . 2) Prevenzione e terapia farmacologia. Il documento ministeriale fa riferimento alla letteratura scientifica specifica (prevalentemente: Euroaspire I e II e GISSI prevenzione). Le tappe suggerite dalle Linee Operative per la pianificazione regionale prevedono (quasi testuale): 1. Costituzione, attivazione, o rafforzamento della competenza regionale nella prevenzione cardiovascolare (comitato, commissione, struttura regionale ecc.) anche grazie alla collaborazione delle societ scientifiche dellarea cardiologica e della medicina generale. 2. Ogni regione deve dotarsi di mezzi informativi e decidere come utilizzarli (es. Registro Eventi Cardiovascolari, coordinato dallISS, registro Accidenti Cerebrovascolari, ecc..) 3. Indicazioni alle strutture ospedaliere presenti sul territorio relative alle modalit di dimissioni del paziente dove viene indicato: - la percentuale del rischio di recidive (valutato attraverso la carta del rischio); - indicazioni sulla correzione dei fattori di rischio - indicazioni sulla terapia - indicazioni sulla riabilitazione - indicazione sui controlli periodici da eseguire
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e per quello che ci riguarda da vicino per la

prevenzione secondaria, due sono le aree di maggior interesse nel post-

4. Offerta servizi (identificazione ed accessibilit di servizi e strutture che operano per favorire il controllo dei fattori di rischio modificabili, anche nella prevenzione primaria) 5. Piano di formazione del personale sanitario nella prevenzione delle recidive 6. Educazione (sanitaria) dei pazienti 7. Individuazione degli indicatori del monitoraggio Nei siti internet che riporto qui sotto, possibile trovare i piani di azione e di investimento che ogni regione ha attivato. I siti di riferimento sono: http://pdf.giofil.it/circopdf/cu.zip www.epicentro.iss.it 1.5.2. Le nuove raccomandazioni dell'AHA sulla CR Il 27 gennaio 2005 Circulation ha pubblicato un nuovo, agile statement sulla riabilitazione cardiologica che costituisce un aggiornamento rispetto al precedente documento del 1994. Per l'American Heart Association, viene ribadito in apertura, lo sviluppo di programmi di riabilitazione cardiologica deve essere considerato una priorit, ma si constata purtroppo che attualmente questo intervento sottoutilizzato: negli Stati Uniti, infatti, solo il 10-20% dei 2 milioni di pazienti eligibili che hanno subito un attacco cardiaco arruolato in un ciclo di riabilitazione cardiologica. Tra le principali motivazioni di ci, secondo gli autori, oltre alla scarsa collaborazione dei medici che non inviano sistematicamente i pazienti ai centri di riabilitazione cardiologica, vi la ridotta compliance dei pazienti che non vengono adeguatamente sensibilizzati sull'utilit di questi programmi. La ricerca per, indica che un ciclo di riabilitazione cardiologica pu determinare una riduzione del rischio di morte cardiaca del 26%. Per quel che riguarda l'organizzazione di un corretto programma di riabilitazione cardiologica, gli autori sottolineano come, accanto al classico training fisico, un posto centrale debba essere occupato dalla valutazione generale e dalla stabilizzazione clinica, da un
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programma educazionale che metta in pratica strategie aggressive finalizzate al controllo dei fattori di rischio, un adeguato counseling nutrizionale e relativo al fumo, un counseling finalizzato al supporto psicosociale e al ritorno al lavoro, infine anche la messa in atto di strategie per ottenere la massima aderenza alle raccomandazioni date. Riflettendo su queste raccomandazioni notiamo come gli infermieri possano svolgere un ruolo importante per migliorare il grosso problema della non-aderenza dei pazienti. Ma che cosa si intende per aderenza ? In che modo il Nursing pu migliorarla? Di questo parler nel prossimo capitolo.

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CAPITOLO 2 ADERENZA TERAPEUTICA A LUNGO TERMINE


La scarsa aderenza ai trattamenti terapeutici a lungo termine delle malattie croniche un problema riconosciuto e diffuso. Nel corso degli ultimi 20 anni si assistito a diverse fasi nello sviluppo di approcci atti ad assicurare laderenza dei pazienti con malattie croniche alla terapia a lungo termine. Inizialmente si pensava che il paziente fosse la fonte del problema della compliance. Pi tardi venne chiamato in causa anche il ruolo dei fornitori di salute. Oggi riconosciuta la necessit di un approccio deliberativo che cominci con la revisione del modo in cui i professionisti della salute vengono formati e rimunerati e che includa la sistematica eliminazione delle barriere che i pazienti e i loro familiari incontrano quotidianamente mentre si sforzano di mantenere uno stato di salute ottimale. In questo capitolo prender in esame le conoscenze esistenti sul problema della scarsa aderenza e delle sue conseguenze di salute ed economiche e della sfida che essa rappresenta per tutti coloro che operano nel campo delle malattie croniche. La maggior parte del materiale utilizzato in questo capitolo tratto dal libro ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES : evidence for action pubblicato nel 2003 dalla World Health Organization. 2.1. CHE COSE LADERENZA? Nonostante la maggior parte delle ricerche siano incentrate sulla nonaderenza alla terapia farmacologica, la parola aderenza comprende numerosi comportamenti di salute che vanno oltre lassunzione delle medicine prescritte. I partecipanti al congresso WHO Adherence Meeting di Ginevra del 2001 hanno adottato la seguente definizione di aderenza a lungo termine, ricavata dalla fusione delle definizioni di Haynes e Rand: La misura in cui il comportamento di una persona, nel prendere le medicine, seguire un regime dietetico e/o apportare cambiamenti nello stile
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di vita, aderisce concordemente alle raccomandazioni di un fornitore dei servizi di salute. Inoltre stata data la seguente definizione di malattia cronica : Malattie che hanno una o pi delle seguenti caratteristiche : sono permanenti, lasciano delle disabilit residue, sono causate da alterazioni patologiche non reversibili, richiedono un training speciale per la riabilitazione del paziente, o possono richiedere un lungo periodo di supervisione, osservazione e cure. 2.1.1 Un problema di notevole importanza Nei paesi sviluppati laderenza tra i pazienti che soffrono di malattie croniche in media solo del 50%. Nei paesi in via di sviluppo le percentuali sono ancora pi alte. E innegabile il fatto che molti pazienti trovano delle difficolt a seguire i trattamenti raccomandati. 2.1.2. Gli effetti della scarsa aderenza aumentano con laumentare delle malattie croniche a livello mondiale. Le malattie non-comunicabili (come ipertensione, diabete, depressione), i disordini mentali, HIV/AIDS e tubercolosi, rappresentano il 54% del peso costituito da tutte le malattie del mondo, e supereranno il 65% nel 2020 (vedi figura 1 pagina seguente). Al contrario di ci che pensa la maggioranza, le malattie non-comunucabili e i problemi mentali sono pi diffuse nei paesi in via di sviluppo, rappresentando il 46% del totale delle malattie per lanno 2001 e le previsioni dicono che saliranno al 56% verso il 2020 (vedi figura 2 pagina seguente)

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Nel corso degli anni passati i ricercatori hanno accumulato conoscenze sulla dimensione della scarsa aderenza, le sue determinanti e gli interventi. Sono emerse numerose e importanti lezioni per noi oggi. Quali? Qui di seguito riporto un riassunto di ci che stato evidenziato nel rapporto fatto dallAdherence To Long-Term Therapies Project (uniniziativa globale lanciata nel 2001 dalla Non- Communicable Diseases and Mental Health Cluster dellOrganizzazione Mondiale della Sanit). 1) Le conseguenze della non- aderenza sono scadenti risultati di salute e maggiori costi per il sistema sanitario. La scarsa aderenza compromette seriamente lefficacia dei trattamenti. Ci costituisce un problema per la salute pubblica sia a livello della qualit della vita che economico-sanitaria. Gli interventi di prevenzione primaria (dei fattori di rischio) e secondaria (degli avversi risultati di salute) finalizzati a incrementare laderenza possono quindi risultare in un ritorno significativamente positivo per lintero sistema sanitario. economico

2) Aumentare laderenza migliora la sicurezza del paziente. Dal momento che la maggior parte delle cure per le malattie croniche si basano sullautogestione (spesso di complesse terapie farmacologiche), sulluso di tecnologie mediche di monitoraggio e cambiamenti nello stile di vita, i pazienti rischiano potenzialmente la loro vita se non ricevono un
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appropriato supporto da parte del sistema sanitario. Alcuni di questi rischi sono : - gravi ricadute - aumentato rischio di dipendenza farmacologica - aumentato rischio di reazione di astinenza ed effetti collaterali - aumentato rischio di sviluppare resistenze alla terapia - aumentato rischio di tossicit - aumento delle probabilit di eventi avversi. 3) Laderenza unimportante determinante di efficacia del sistema sanitario. I risultati di salute non possono essere valutati accuratamente se vengono misurati solo sulla base di risorse che utilizzano indicatori e efficacia degli interventi. I risultati di salute della popolazione predetti dai dati di efficacia di trattamento non possono essere raggiunti a meno che non si tenga conto anche degli indici di aderenza per poter pianificare e valutare eventuali progetti. 4) Laumento dellefficacia degli interventi sulladerenza possono avere un impatto molto pi grande sulla salute dei pazienti che qualsiasi miglioramento di specifici trattamenti medici ! 5) Il sistema sanitario deve evolvere per affrontare nuove sfide. Nei paesi sviluppati, si assistito nei trascorsi cinquantanni a un cambiamento nei dati epidemiologici concernenti lincidenza delle malattie acute e croniche. I progressi tecnologici in medicina, lallungamento della vita media hanno portato a un notevole aumento dellincidenza delle malattie croniche. Ci ha reso il sistema sanitario, finora incentrato al trattamento delle malattie acute, inadeguato a soddisfare i bisogni di salute della popolazione. Il sistema sanitario potenzialmente in grado di migliorare il comportamento di aderenza dei pazienti in quanto esso controlla laccesso alle cure, i programmi del personale sanitario, la lunghezza delle cure, lallocazione delle risorse, sistemi comunicativi e informativi, e le priorit
Haynes RB,Interventions for halping patients to follow prescriptions for medicaations, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 1.
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organizzative. Alcuni esempi del modo in cui il sistema sanitario pu influenzare il comportamento dei pazienti sono : - Il sistema definisce la durata dei ricoveri e degli appuntamenti. Il personale sanitario riferisce che la programmata tabella di marcia non permette loro di educare adeguatamente il paziente a un comportamento di buona aderenza. - Il sistema determina i finanziamenti e in molti sistemi la mancanza di riconoscimenti finanziari per il counselling e leducazione dei pazienti minaccia seriamente gli interventi finalizzati ad aumentare laderenza. - Il sistema determina lallocazione delle risorse in un modo che pu risultare in elevato stress e aumentate richieste per il personale sanitario. Ci stato associato a una diminuita aderenza da parte dei pazienti che non possono essere seguiti come dovrebbero. - Il sistema determina la continuit delle cure. E stato dimostrato che i pazienti sono pi aderenti quando ricevono cure nel tempo dallo stesso fornitore. - Il sistema determina il livello di comunicabilit con i pazienti. Continui contatti comunicativi (es. follow-up telefonico) che mantengono aderente il paziente alle cure, potrebbe essere la strategia pi semplice e costo-efficace per migliorare laderenza. Se queste variabili non vengono utilizzate come basi per il cambiamento, c da aspettarsi che limpatto degli sforzi dei singoli professionisti sanitari e dei pazienti saranno limitati a causa di restrizioni e barriere esterne. 6) I pazienti vanni sostenuti e non biasimati. Nonostante le evidenze del contrario, continua a esserci la tendenza a focalizzarsi sui fattori relativi al paziente come causa principale del problema aderenza, rispetto alle determinanti relative al personale e al sistema sanitario. Questi ultimi fattori che costituiscono lambiente nel quale il paziente riceve le cure, hanno un maggior effetto sulladerenza. 7) E necessario un approccio multidisciplinare. Per fare progressi in questo campo necessario un maggiore impegno per un approccio multidisciplinare. Ci richieder unazione coordinata da parte dei professionisti della salute, dei ricercatori e dei dirigenti sanitari.
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8)

Laderenza simultaneamente influenzata da numerosi fattori.

La capacit dei pazienti di seguire i programmi di trattamento, come per esempio quelli di CR, in modo ottimale spesso compromessa da pi di una barriera, spesso relativa a differenti aspetti del problema. Essi includono : fattori socio-economici, il sistema sanitario, le caratteristiche della malattia, le terapie mediche, i fattori relativi al paziente. Risolvere i problemi collegati a ciascuno di questi aspetti necessario, se si vuole aumentare laderenza dei pazienti. 9) Gli interventi devono essere personalizzati. Non esiste una singola strategia dintervento, o un pacchetto dinterventi che abbia dimostrato di essere efficace su tutti i pazienti, in ogni situazione e contesto. Di conseguenza, gli interventi che mirano alladerenza devono essere fatti su misura per soddisfare i particolari bisogni di malattia di un individuo. Affinch ci avvenga il sistema sanitario e i professionisti della salute devono sviluppare strumenti e mezzi che valutino accuratamente non solo il livello di aderenza, ma anche tutti quei fattori che la influenzano. 10) Laderenza un processo dinamico che necessita di essere controllato nel tempo. Migliorare laderenza un processo continuo e dinamico. Alcune recenti ricerche sul comportamento hanno rilevato che i pazienti possono essere suddivisi a seconda del livello di prontezza a seguire le raccomandazioni di salute. La mancanza di un incontro in questo senso tra il paziente e i tentativi dintervento del professionista sanitario, significa che i trattamenti vengono spesso prescritti a pazienti che non sono pronti a seguirli. I professionisti sanitari dovrebbero essere in grado di valutare la capacit del paziente di aderire ai trattamenti, provvedere consigli su come farlo e continuare a seguire i progressi del paziente nel percorso del tempo. 11) I professionisti della salute devono essere adeguatamente formati sul problema delladerenza. Il personale sanitario pu avere un ruolo significativo nellaccertamento del rischio di non aderenza e nel definire gli interventi per ottimizzarla. Per rendere questa pratica una realt, i professionisti coinvolti devono poter accedere a percorsi formativi specifici sulla gestione delladerenza, e il sistema allinterno del quale lavorano dovrebbe pianificare e sostenere
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sistemi deliberativi che rispettino questi obbiettivi. Per rafforzare lattivit del personale sanitario necessario fornire loro una adherence counselling toolkit cio un kit di strumenti adeguati per un counselling che mira al miglioramento delladerenza, adattabile alle diverse realt socioeconomiche. Il training sulladerenza per i professionisti dovrebbe includere tre aspetti: conoscenza (informazioni sul tema aderenza), riflessioni e pianificazione (processo clinico di decision making) e azione (strumenti comportamentali per i professionisti della salute). 12) Per avere successo nel migliorare laderenza i fattori chiave sono: organizzazione familiare, di comunit e del paziente. Per unefficace gestione delle malattie croniche, necessario che tutti i pazienti, la famiglia e la comunit in cui vive, svolgano un ruolo attivo. Per esempio il supporto sociale formale o informale ricevuto dal paziente dagli altri membri della sua comunit, stato considerevolmente riportato come unimportante fattore determinante per i risultati e i comportamenti di salute. Esistono evidenze sostanziali che il peer-support, cio il supporto che viene fornito stando insieme ad altri pazienti che hanno lo stesso tipo di problema di salute, pu incrementare laderenza alle terapie e nello stesso tempo ridurre lammontare di tempo che i professionisti sanitari dedicano alla cura dei pazienti con malattie croniche.

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2.2. IN CHE MODO IL NURSING PUO MIGLIORARE LADERENZA? Come abbiamo visto laderenza un fenomeno multidimensionale determinata dallinterazione tra cinque fattori principali. (Fig. 3)

Due di questi fattori, quelli relativi al team professionale e al paziente, costituiscono gli elementi chiave della mia ricerca sul ruolo del Nursing nel trattamento delle malattie cardiovascolari. In particolare la comunicazione da parte del personale infermieristico e latteggiamento del paziente. I fattori relativi al paziente rappresentano le risorse, conoscenze, attitudini, credenze, percezioni, e aspettative dei pazienti riguardo alla loro malattia, le motivazioni a gestirla, la fiducia (self-efficacy) nelle proprie capacit di apportare i cambiamenti necessari al proprio comportamento di salute, le aspettative relative ai risultati del trattamento e le conseguenze di una scarsa aderenza, interagiscono in modi non ancora pienamente compresi con il comportamento di aderenza. Alcuni fattori relativi al paziente che influiscono sulladerenza sono : dimenticanza; stress psicosociale; ansiet; bassa motivazione; inadeguate conoscenze e abilit nel gestire i sintomi e il trattamento; false credenze riguardo agli effetti dei trattamenti; incomprensione o non accettazione della malattia; mancanza di percezione dei rischi di salute correlati alla malattia; incomprensione delle istruzioni di terapia; basse aspettative dal
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trattamento; scarsa frequenza al follow-up, agli incontri educazionali, motivazionali, comportamentali o di psicoterapia; depressione; frustrazione nel rapporto con il personale medico o non medico; paura di dover dipendere da altri; ansiet per la complessit della terapia farmacologica, e altri ancora. La motivazione ad aderire a un trattamento prescritto influenzata dal valore che il paziente vi attribuisce nel seguirlo (rapporto costo-beneficio) e al grado di fiducia nelle proprie capacit di attuarlo. Gli interventi infermieristici sono di cruciale importanza in questi campi. Sono in aumento infatti le evidenze che dimostrano che leducazione del paziente attraverso il lavoro di infermieri specializzati nel settore sono pi costoefficaci delle cure convenzionali. La non-aderenza al regime di trattamento costituisce una sfida continua per gli infermieri e per gli altri professionisti della salute. Secondo le stime la percentuale di pazienti che non aderisce ai regimi di trattamento raccomandati varia tra il 20 e l80%. Gli infermieri sono consapevoli delle conseguenze della non-aderenza e delle relative conseguenze in termini economici per il paziente, per la comunit e il sistema sanitario. Inoltre, gli infermieri hanno molta familiarit con la frustrazione che consegue al fallimento dei trattamenti, agli scarsi risultati di salute e alla insoddisfazione del paziente che accompagnano la mancanza di aderenza. Secondo le stime dell International Council of Nurses (ICN) ci sono circa 12 milioni di infermieri in tutto il mondo. Con unappropriata comprensione delle dinamiche della non-aderenza e delle tecniche per valutarla e monitorarla, questi milioni di infermieri rappresentano una forza formidabile per aumentare laderenza e ottenere migliori risultati dai trattamenti. La loro presenza in tutte le fasi di cura, la loro vicinanza al paziente e il loro elevato numero sono tutti elementi che rendono la figura dellinfermiere ideale per portare avanti strategie atte a incrementare laderenza. Gli interventi infermieristici per migliorare laderenza dovrebbero basarsi su approcci innovativi che includono la valutazione e il monitoraggio continuo dei regimi di trattamento e dovrebbe promuovere una relazione terapeutica tra paziente e infermiere rispettosa delle credenze
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e delle scelte del paziente nel determinare quando e come seguire i trattamenti raccomandati. Le strategie infermieristiche per promuovere laderenza includono : 1. Valutare il livello di aderenza, facendo uso di domande appropriate e rispettose, e non con toni minacciosi; 2. Fare domande su eventuali effetti collaterali dei medicinali e su come questi influenzano la qualit della vita del paziente. 3. Educare il paziente sulla sua malattia, sullimportanza delladerenza, sullutilit del trattamento, sui possibili effetti collaterali e su come comportarsi in questi casi; 4. Dare suggerimenti e sollecitazioni su come fare un buon programma quotidiano, che tenga conto dei tempi da riservare alle terapie inserendoli nelle abituali attivit giornaliere; su come utilizzare allarmi, suonerie o altri sistemi utili per gestire in modo efficace le terapie; 5. Lodare e rafforzare il comportamento di aderenza, per esempio attraverso tabelle, grafici, figure che mostrano limpatto delle medicazioni sui segni clinici di malattia: per esempio una pi bassa pressione arteriosa, un pi basso livello di colesterolo, ecc.; 6. Incoraggiare il paziente a coltivare una buona relazione terapeutica con tutto il personale sanitario, a parlare con i familiari e con altri gruppi di persone affette dalla stessa malattia. Assicurarsi che il regime terapeutico venga seguito, che la terapia farmacologica e altri trattamenti siano gestiti correttamente, educare, informare, gestire ansia e stress dei pazienti, sono alcuni dei ruoli chiave del personale infermieristico. Gli infermieri posseggono diverse abilit che vanno intercettate e potenziate per promuovere l aderenza e migliorare i risultati di salute. Programmi formativi per infermieri possono migliorare la loro competenza e la consapevolezza circa limportanza delladerenza ai programmi di cura.
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2.3. LA NON ADERENZA IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA Laderenza un problema comportamentale che si osserva nei pazienti, ma le cui cause vanno al di l del paziente stesso. Ci avviene a causa delle richieste a cui il paziente deve far fronte, che sorgono in relazione al contesto del trattamento. Le richieste consistono nellimparare nuovi comportamenti, modificare la routine quotidiana, sopportare disagi e scomodit, e persistere nel fare tutto ci mentre si cerca di ottemperare efficacemente ai vari ruoli familiari e di vita sociale. Naturalmente non esiste nessun magic bullet, come dicono gli americani, per ottenere laderenza, ma ci sono sostanziali evidenze che identificano efficaci strategie per cambiare il comportamento. Tutti i professionisti coinvolti nella CR dovrebbero fare propri i concetti base dei meccanismi comportamentali che spiegano laderenza. Il personale infermieristico svolge un ruolo importante e ha lopportunit di incrementare notevolmente laderenza ai programmi di CR, identificando e indirizzando i diversi problemi di aderenza dei pazienti. In ogni situazione in cui richiesto ai pazienti lautogestione del trattamento, la non-aderenza probabile che si verifichi. Di conseguenza la valutazione del rischio di non-aderenza dei pazienti dovrebbe far parte del piano di trattamento e la loro aderenza dovrebbe essere monitorizzata con il followup. Lapproccio tradizionale quello di aspettare per identificare quei pazienti che si dimostreranno non-aderenti e quindi provare a fermare il problema. Il rischio di non-aderenza sempre presente. Gli interventi basati sulla stratificazione del rischio di non-aderenza dovrebbero essere offerti sin dallinizio, al contrario di ci che avviene. La scarsa aderenza in CR persiste perch un problema resistente agli approcci usuali. Gli interventi per migliorare laderenza non sono stati implementati abbastanza nella pratica; il personale sanitario riporta problemi organizzativi quali mancanza di tempo, di formazione adeguata, di incentivi, ecc. E chiaro che la non-aderenza non semplicemente un problema relativo al paziente.
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Ma qual la situazione italiana relativa alla CR? Che ruolo hanno gli infermieri di CR e quali problemi devono affrontare? Quali strumenti utilizzano? A che punto la loro formazione professionale? A queste ed altre domande ancora risponder nel prossimo capitolo.

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CAPITOLO 3 IL RUOLO NURSING NELLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE


Considerare la prevenzione una pratica clinica quotidiana uno degli obiettivi da perseguire per ottenere la riduzione della mortalit e morbilit per malattie cardiovascolari. La scarsa incisivit degli interventi di prevenzione secondaria documentata dai dati dello studio Euroaspire (vedi pag. 20). Daltra parte dai dati dello stesso studio si evince che in Italia solo il 17% dei pazienti dopo un IMA viene avviato ad un programma strutturato di prevenzione secondaria, quale la riabilitazione cardiologica, i cui risultati in termini di mortalit, morbilit e miglioramento della qualit della vita sono ormai consolidati. Secondo la pi recente analisi della Cochrane collaboration, infatti, la CR riduce in modo significativo la mortalit totale nei pazienti con malattie coronariche. Questa metanalisi ha preso in esame 48 trial e 8940 pazienti in cui stato effettuato un ciclo di riabilitazione cardiologica in pazienti coronaropatici, basato su esercizio fisico, intervento educazionale sui fattori di rischio, e supporto psico-comportamentale. Sono risultate significativamente ridotte mortalit totale (OR 0.80, CI 0.68-0.93), mortalit cardiaca (OR 0.75, CI 0.61-0.96), livello di colesterolemia, di trigliceridemia, valori pressori e percentuale di fumatori. Loriginalit di questa review, rispetto alle precedenti, stata quella di aver considerato dei trial in cui i pazienti erano stati trattati al meglio delle pi recenti terapie per linfarto miocardico e in cui erano stati arruolati anche pazienti coronaropatici non infartuati. Secondo gli Autori, levidenza scientifica dellefficacia della riabilitazione cardiologica la rende un provvedimento evidence-based nel paziente dopo qualsiasi evento coronarico.

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La

frequenza

delle

riospedalizzazioni,

la

spaventosa

crescita

epidemiologica dello SCC sono ulteriori spie di una errata strategia di prevenzione secondaria. Le cause di questi deludenti risultati sono molteplici: una discordanza tra la rilevanza prevista per la prevenzione cardiovascolare dai piani sanitari nazionali e regionali e la esiguit delle risorse ad essa realmente destinata; le barriere culturali : a) i percorsi formativi e soprattutto laggiornamento degli operatori sono fondamentalmente orientati allacuzie; b) la divulgazione delle conoscenze fortemente influenzata dalla pressione allintroduzione di nuove e costose tecnologie con una sovrastima dellefficacia definitiva degli interventi in fase acuta a scapito di quelli preventivi basati soprattutto sul mantenimento a lungo termine di stili di vita corretti; la scarsit di incentivi per il personale addetto alla prevenzione ed il mancato riconoscimento tariffario delle attivit di counseling; lassenza di collegamenti tra Ospedale e territorio. Gli operatori che accolgono il paziente dopo un evento acuto tendono a proporre programmi di follow-up monospecialistici rinunciando allapplicazione di componenti efficaci e soprattutto alla loro integrazione. Si avverte, inoltre, la mancanza di un approccio multidisciplinare a una patologia complessa, multifattoriale, quale quella cardiovascolare, dove solo un lavoro di equipe che impegni pi operatori sanitari e in particolar modo il cardiologo, linfermiere professionale (IP), il terapista della riabilitazione (TdR), il dietista e lo psicologo pu ottenere risultati positivi. Infatti per ottimizzare gli interventi di prevenzione secondaria necessario organizzare un percorso omnicomprensivo, realizzato su misura per il singolo paziente, che si avvii nella fase immediatamente post-acuta della malattia e che preveda: Una attenta stratificazione prognostica al fine di identificare i pazienti a maggior rischio; Lottimizzazione della terapia per utilizzare i farmaci raccomandati alle massime dosi tollerate
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La correzione dei fattori di rischio per evitare o rallentare la progressione della malattia; Unazione diretta sulla funzione endoteliale, utilizzando anche strategie non farmacologiche come il training fisico; Un intervento sul profilo psicologico del paziente, strutturato o meno a seconda della gravit. Nellambito delle varie competenze, un ruolo di primaria importanza quello svolto, o meglio, quello che potrebbe essere svolto, dalle figure professionali di area nursing. Lo studio Carinex Survey ha analizzato quali siano le figure professionali pi frequentemente coinvolte nei programmi di prevenzione secondaria allinterno di strutture di cardiologia riabilitativa (vedi tabella 2). Nel corso della loro pratica quotidiana, gli IP, iTdR, i Tecnici di cardiologia, possono entrare in contatto con un numero elevato di persone e divenire promotori di messaggi di salute. Gli infermieri che operano in ospedale, poi, assistendo i pazienti durante tutta la degenza, dallingresso alla dimissione, contribuiscono fattivamente ai programmi di prevenzione costituendo un anello fondamentale della continuit assistenziale.

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3.1. IL RUOLO NURSING NELLA PREVENZIONE Linfermiere professionale pu intervenire in tutte le strategie di prevenzione codificate gi nel 1982 dallOMS e riportate nel testo delle linee guida 1999, e cio: ! !strategia di popolazione, in altre parole modificare lo stile di vita e i fattori ambientali responsabili dellelevata incidenza delle patologie cardiovascolari nella popolazione generale; ! strategia sui pazienti ad alto rischio; ! strategia di prevenzione secondaria. In ciascuna di esse linfermiere svolge un ruolo determinante, che pu diversificarsi in un ruolo puramente tecnico, un ruolo di counseling e in un ruolo di supporto psicologico. 3.1.1. Il ruolo tecnico Linfermiere collabora con il medico per lesecuzione di indagini strumentali che consentono di definire il profilo di rischio di ciascun paziente. La stratificazione del rischio uno dei momenti centrali di ogni strategia di prevenzione. Lesiguit delle risorse rende infatti indispensabile concentrare gli interventi laddove il rapporto costo-beneficio maggiore. In prevenzione primaria sufficiente conoscere i fattori di rischio per definire il profilo di ciascun soggetto. A tal fine, il modello pi utilizzato certamente il diagramma del rischio elaborato sui dati dello storico studio di Framingham. Oggi le carte del rischio europee con il calcolo SCORE e la carta del rischio italiana elaborata dallISS consentono di identificare con maggiore precisione i pazienti italiani ad alto rischio. In prevenzione secondaria la carta elaborata sui dati del GISSI Prevenzione costituisce il modello di riferimento. Personale infermieristico e tecnico, opportunamente preparato, in piena autonomia, potrebbe applicare i modelli delle carte del rischio in base ai dati clinici e laboratoristici di ogni paziente.
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3.1.2. Leducatore alla salute Il counseling, strumento di educazione alla salute, pu essere definito come un intervento volontario e consapevole del personale socio-sanitario nei processi decisionali del paziente per il raggiungimento di un obiettivo condiviso di miglioramento dello stato di salute. Il counseling, nato come modalit di aiuto psicologico sviluppata a partire dagli anni 30, da Rollo May e Carl Rogers, definisce una consulenza (cio uno o pi colloqui individuali approfonditi) condotta da un professionista che attento alla relazione, e ha un approccio non direttivo. Linfluenza dellapproccio non direttivo ha successivamente portato molte figure professionali che operano in ambito sanitario e sociale e che possono instaurare relazioni personali significative con i propri utenti/pazienti a sviluppare una pratica professionale meno prescrittiva, pi attenta allascolto e alla relazione, e pi rispettosa delle esigenze dellutente/paziente, pur senza praticare il counseling psicologico propriamente detto. necessario dunque distinguere fra counseling come pratica terapeutica (competenza psicologica) e capacit di counseling, richiesta a ogni operatore impegnato in attivit in ambito sanitario e sociale.4 Secondo lapproccio centrato sul paziente il modo migliore di venire in aiuto a una persona che si trova in difficolt non dirle cosa fare ma aiutarla a comprendere la sua situazione attuale e a gestire il problema, prendendo da sola la responsabilit di eventuali scelte. Laiuto consiste proprio nel rendere possibile una riattivazione e riorganizzazione delle sue energie (cognitive, emotive, strategiche) partendo dal presupposto che in ogni persona ci sono delle potenzialit che gli permettono di sfruttare laiuto ricevuto e di farlo diventare una propria risorsa. Lo scopo dunque quello di aiutare la persona a mobilitare le proprie risorse personali nellaffrontare il problema che viene portato allinterno della relazione di counseling.
Sommaruga M, et al, 2003, Linee-guida per le attivit di psicologia in cardiologia riabilitativa e preventiva, Monaldi Arch Chest Dis, 60 (3): 184-234 51
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Gli obiettivi generali del counseling sono: !Fornire supporto nei momenti di crisi !Aiutare il paziente a reperire informazioni sulla malattia, ad assimilarle e ad agire conformemente Incoraggiare il paziente al cambiamento, se necessario, dello stile di vita !Sviluppare nel paziente lautodeterminazione e la facolt di operare scelte autonome Aiutare il paziente ad anticipare, prevenire o impedire linstaurarsi di situazioni altamente critiche Lavvio di un percorso di counseling dipende dalla qualit della relazione (empatia, capacit di ascolto, presenza, attenzione, assunzione di responsabilit, patto terapeutico, coerenza), dalla qualit della comunicazione, dal numero di contatti con lutente nel tempo e dallapplicazione di un intervento strutturato di counseling. Il counseling infermieristico in prevenzione, attraverso linstaurarsi di una relazione di aiuto, dovrebbe aiutare il paziente a smettere di fumare, alla gestione del comportamento alimentare (lipidi, zuccheri, sovrappeso-obesit), alla gestione della terapia farmacologica, ad aderire alle prescrizioni terapeutiche, ad effettuare attivit fisica, al ritorno al lavoro, alla ripresa dellattivit sessuale. Allinterno del counseling infermieristico in prevenzione acquista particolare rilevanza laspetto motivazionale, che si pone lobiettivo di valutare quanto il paziente si sente pronto a cambiare (Stage-of Change Model, o SCM), quanto si ritiene in grado di poter cambiare( Self-efficacy) e quanto forte sente la spinta al cambiamento. Il colloquio di motivazione un approccio che ha lo scopo di aiutare gli utenti a costruire il coinvolgimento terapeutico necessario e a raggiungere la decisione di cambiare; aiuta le persone a riconoscere i loro problemi attuali o potenziali legati alla persistenza di un comportamento disadattivo e a mettere in atto le strategie necessarie per modificare questo comportamento. Infatti, lassunzione secondo cui il paziente , o dovrebbe essere, motivato dalla sua malattia a seguire i trattamenti stata recentemente smentita dalle ricerche di scienza comportamentale. Secondo questi studi la
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popolazione dei pazienti pu essere suddivisa a seconda della prontezza (level-of-readiness) a seguire i trattamenti raccomandati. La mancanza di questa valutazione fa s che spesso vengano offerti ottimi trattamenti a pazienti che non sono pronti a seguirli. Ci mette in evidenza una comprensibile asimmetria tra il voler trattare il problema a livello biomedico sottovalutando quello psicocomportamentale. Prochaska ( Di Clemente CC, Prochaska JO, 1982) afferma che le persone vanno avanti attraverso stadi di maggiore prontezza a seguire le raccomandazioni man mano che aumenta la loro motivazione e sviluppano le capacit richieste (Self-efficacy) per adottare un nuovo comportamento. Il modello SOC (Stage-of-change) e la teoria della Self-efficacy di Bandura (vedi cap. 4) forniscono sensibili e chiari modelli strutturali in base ai quali fornire dei trattamenti individualizzati che includono interventi comportamentali efficaci evidence-based. Conoscere i principi base di queste teorie e del colloquio motivazionale, importante non per fare un altro mestiere, ma per integrare nellabituale pratica infermieristica una modalit di comunicazione adatta a indirizzare le persone al cambiamento, o per preparare il terreno per un intervento specialistico. Lanalisi della letteratura riguardo alla efficacia degli interventi educazionali pone in evidenza la difficolt di estrapolare che cosa esattamente sia efficace, poich gli studi sono eterogenei dal punto di vista metodologico, contenutistico, e soprattutto non identificano le figure professionali coinvolte in modo chiaro. Lewin e colleghi hanno messo in luce che lelemento comune, negli interventi di counseling centrato sul paziente, dato dallinclusione di un training specifico per gli operatori della salute. Vi evidenza che tale tipo di formazione specifica incrementa la centralit del paziente allinterno della consultazione e pu avere un riscontro positivo sulla soddisfazione del paziente stesso. In conclusione, il counseling infermieristico necessita di formazione su:

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teorie sui comportamenti rilevanti per la salute che evidenziano il ruolo delle variabili cognitive dalla rappresentazione mentale della malattia alla attuazione di comportamenti. abilit comunicative come strumento per facilitare la relazione di aiuto e per comprendere le rappresentazioni mentali di malattia del paziente. Educare alla salute significa anche fornire una corretta informazione sulle terapie somministrate. I farmaci da assumere per la cura delle malattie cardiovascolari sono in genere prescritti per lunghi periodi o, in alcuni casi, per tutta la vita, e la loro efficacia dipende dal grado di adesione dei pazienti. Spesso il personale tecnico ed infermieristico il primo ad essere consultato dai pazienti circa le terapie da assumere e sugli eventuali effetti collaterali lamentati. evidente che uninformazione inadeguata sugli scopi della terapia, sulle sue modalit di assunzione, sugli effetti collaterali da essa determinati porta frequentemente alla sospensione della terapia, con conseguenze immaginabili. Il processo di educazione del paziente alle terapie deve prevedere linformazione su: !gli scopi delle terapie intraprese; !la durata prevista della terapia; !la necessit di controlli periodici sia clinici che di laboratorio (ad esempio lemostasi per i pazienti in terapia anticoagulante); !la possibilit di interferenze farmacologiche, suggerendo di prendere contatto con il medico in caso di necessit di assunzione di altri tarmaci (ad esempio antibiotici, antipiretici o altro); l ! a pericolosit di variazioni spontanee della dose; l ! a necessit di assumere il farmaco agli orari prescritti; !i pi frequenti effetti collaterali indotti dal farmaco, chiarendo il loro significato, lassoluta innocuit di alcuni di essi e la potenziale pericolosit di altri che richiedono la necessit di contattare rapidamente il medico curante; !il maggior rischio di malattie cardiovascolari nelle donne che assumono terapie anticoncezionali orali, soprattutto quando sono presenti altri fattori di rischio, come fumo e ipertensione.
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Allo stesso modo, fondamentale informare il paziente sui vari esami diagnostici a cui dovr sottoporsi, sulle relative tecniche di esecuzione, sulla durata e il rischio ad essi connesso, su eventuali misure di preparazione, quali ad esempio il digiuno o lesecuzione di indagini preliminari, Educando il paziente allautocontrollo del peso, della pressione arteriosa, del glucosio nel sangue lo si prepara ad affrontare con maggior consapevolezza la propria malattia e gli si conferisce anche un certo grado di responsabile autonomia. In particolare lautogestione fondamentale nella gestione del paziente affetto da scompenso cardiaco cronico. Per questi pazienti il personale tecnico ed infermieristico, adeguatamente formato, nellambito di protocolli condivisi potrebbe svolgere una attivit prevalentemente ambulatoriale di supporto alla figura professionale del medico, sia esso di Famiglia, che Ospedaliero che Extraospedaliero, finalizzata a ! !rendere il paziente autonomo nella cura di s stesso; ! !mantenere la stabilit emodinamica ottenuta; ! !riconoscere precocemente eventuali segni e/o sintomi di instabilit al fine di: ! !ridurre le re-ospedalizzazioni ! !migliorare la qualit della vita ! !ridurre la spesa complessiva per SCC 3.1.3. Il supporto psicologico Il supporto educativo e psicologico necessario oltre che per incoraggiare ad attuare cambiamenti nello stile di vita anche per affrontare la sofferenza psicologica che comunemente segue la malattia coronarica. Lincremento delle procedure di rivascolarizzazione coronarica (chirurgiche e interventistiche), la brevit delle degenze per acuti (si passati da 10-15 gg. negli anni 80 a 5-7 gg. negli anni 2000 per i casi non complicati) imposta dalla tariffazione DRG hanno portato a un conseguente aumento da parte del paziente di tensione, stress, ansia e depressione. Esistono forti e consistenti evidenze di associazione fra sofferenza psichica e outcome di malattia coronarica. In uno studio effettuato su 2177
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pazienti ospedalizzati per un infarto miocardico il 18.5% presentavano una depressione maggiore secondo i criteri ICD-10. All'analisi multivariata due parametri sono predittivi di una depressione post-infartuale: l'et giovanile e una FE<30%. La depressione aumenta il rischio di mortalit. James Blumenthal ( Rozansky A, et al, 2005) che ha condotto uno studio della durata di 12 anni su poco pi di 800 pazienti sottoposti a chirurgia coronaria che non avevano una diagnosi pregressa di disturbo dellumore spiega che la relazione tra flessione dellumore e mortalit abbastanza evidente perch emerso che i soggetti con una depressione moderata o grave dopo il by-pass hanno un rischio di morte doppio rispetto ai sani o a quelli con un disturbo pi lieve. Inoltre anche i depressi lievi hanno unaspettativa di vita ridotta rispetto a chi non ha una flessione del tono dellumore se il disturbo persiste per pi di sei mesi dallintervento. E necessario individuare questi soggetti per tempo per gestire in modo adeguato una condizione potenzialmente pericolosa conclude Blumenthal. Anche lo stress psicologico pu essere effettivamente dannoso per il cuore, soprattutto per chi ha gi problemi alle coronarie. La conferma della pericolosit dello stress e nuovi dettagli dei suoi effetti vengono da uno studio americano delluniversit della Florida pubblicato sul Journal of American College of Cardiology del 2006, che ha visualizzato praticamente in diretta limpatto di uno stress sul flusso sanguigno cardiaco di 21 soggetti (14 uomini e 7 donne), che soffrivano tutti di problemi alle arterie coronarie, ma che alle prove di stress da sforzo e di stress farmacologico non mostravano segni o sintomi di ischemia miocardica, ha messo in luce che in 6 dei soggetti (il 29 per cento) lo stress aveva ridotto in modo significativo il flusso sanguigno diretto al miocardio; senza per provocare dolore, fastidio toracico, o altri sintomi, e senza alterare lelettrocardiogramma. I risultati lasciano pensare che lo stress psicologico agisca in maniera diversa rispetto allo stress fisico, e non abbia sempre gli stessi effetti. Purtroppo per non dicono se le riduzioni di flusso osservate abbiano conseguenze sul piano clinico (cio se uno stress possa o meno causare un infarto): sui partecipanti allo studio non ne hanno avute, ma in soggetti con coronarie gi parecchio ostruite, o in condizioni
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particolari, anche una minima riduzione del flusso di sangue al cuore potrebbe rivelarsi pericolosa .5 Rozanski e coll6, aggiornando la loro ricca review pubblicata nel 1999, focalizzano lattenzione su quali sono le cose che ogni cardiologo, e io aggiungerei anche ogni infermiere, dovrebbe conoscere sul ruolo dei fattori comportamentali alla luce delle evidenze sempre crescenti di un loro ruolo determinante nella epidemiologia delle malattie coronariche. Un ruolo decisivo a questo proposito viene attribuito allo studio INTERHEART (vedi il primo capitolo) che ha dato un contributo definitivo a riconoscere come fattori di rischio maggiori alcuni disturbi comportamentali. Al di l della ricca ed aggiornata revisione della letteratura sullargomento lo spunto originale del lavoro di Rozanski risiede nel suggerimento da parte degli Autori di una rapida serie di domande (proposte nella tabella 1 di pag. 58) che consentano anche ad un cardiologo di screenare i pazienti al fine di definire quelli con disturbi psicologici e di comportamento eventualmente da riferire ad altri specialisti (psicologi e psichiatri). Inoltre altre due efficaci tabelle (tab. 2 e tab. 3 nelle pagine seguenti) riassumono quali sono i principali interventi comportamentali che si possono mettere in pratica per correggere tali disturbi (dal training agli interventi di stress management, dal supporto sociale alleducazione al counseling nutrizionale) e anche per promuovere una maggiore aderenza. Il lavoro di Rozanski e coll. dovrebbe costituire un patrimonio per tutti i professionisti coinvolti nei programmi di prevenzione e riabilitazione.

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per gli studi citati vedi: www.gicr.it

Rozansky A, et al, 2005, The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice, JACC, 45:637-651
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Tabella 1. Domande aperte consigliate per screenare i


fattori di rischio psicosociali
1. 2. 3. 4. 5. 6. Come definirebbe il suo livello di energia? Come dorme ? Com stato recentemente il suo umore? A che tipo di pressioni stato sottoposto sul lavoro o a casa? Cosa fa per rilassarsi dopo il lavoro o alla fine della giornata? Ha difficolt a rilassarsi? A chi si rivolge quando ha bisogno di sostegno? considerato, ma di cui vorrebbe parlare con me?

7. C qualche problema o preoccupazione che non abbiamo

Tabella 2. Interventi comportamentali e medici per i fattori psicosociali Intensit degli interventi Tipo di Condizione target meno intensi pi intensi intervento
Esercizio fisico Counseling nutrizionale Esercizi di rilassamento Stress psicologico Gestione dello stress dovuto alle restrizioni dietetiche Stress generale e stress legato a situazioni specifiche Stress generale e stress legato a specifiche situazioni Prescrivere esercizi pi Linee-guida generali Dare consigli nutrizionali Suggerire al pz di iniziare gli esercizi di rilassamento; fornire cassette audio, videocassette o istruzioni scritte Suggerire vacanze, hobbies, yoga, musica da rilassamento,animali domestici, o attivit piacevoli per il pz Fornire indicazioni specifiche sulle varie forme di sostegno sociale (es. unirsi a walkinggroup, o impegnarsi in attivit umanitarie o socialmente utili) Fornire informazioni per situazioni specifiche: libri, articoli, opuscoli, cassette audio, videocassette o pagine Web Supervisionare gli esercizi Supervisionare le istruzioni dietetiche, del controllo del peso, delle modificazioni comportamentali. Insegnare tecniche di rilassamento muscolare, Training-autogeno, respirazione diaframmatica o il biofeedback Insegnare strategie comportamentali (es. problem-solving, automonitoraggio, porsi degli obiettivi realistici, tecniche per prevenire le ricadute) Impiegare lo staff come base per il supporto del pz., iscrivi il pz a gruppi di sostegno o favorisci il coinvolgimento dei familiari Discutere e rispondere alle domande del pz. riguardo a materiale relativo alla sua condizione di salute e a consigli sui trattamenti

Gestione dello stress

Supporto sociale

Insufficiente supporto strutturale o funzionale

Dare informazioni sulla condizione di salute

Situazioni specifiche di stress (es. sul lavoro o a casa) o basso livello di conoscenze sulla condizione di salute

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Tabella 3. Provvedimenti per promuovere laderenza ai cambiamenti comportamentali raccomandati


1) Comunica in modo chiaro ed efficace formulando raccomandazioni che siano il pi possibile semplici e specifiche 2) 3) Programma le visite di follow-up per verificare laderenza Fornisci al pz ragioni logiche al regime di trattamento includendo spiegazioni che arricchiscano le conoscenze di salute del pz 4) Fa seguire alle raccomandazioni orali, quelle scritte per rafforzare il messaggio del cardiologo e aiutare la memoria e la concentrazione 5) Incomincia a stabilire delle micro mete per il pz che ha pi difficolt a modificare il comportamento o che ha meno risorse personali a cui attingere 6) 7) Aiuta il pz a stabilire obiettivi e aspettative realistiche Coinvolgi il pz quando dai consigli comportamentali per adattarli alle sue esigenze piuttosto che imporre dei cambiamenti. 8) Suggerisci attivit proporzionate alle capacit del pz e che possano fornire un feedback positivo (fattori che tendono a promuovere un senso di piacevolezza) 9) Esplora apertamente e con franchezza potenziali barriere del pz alladerenza (come personale mancanza di motivazione, tempo, supporto familiare, capacit o conoscenze; paure; pressioni lavorative, familiari o di altro genere; problemi culturali) e assisti il pz nel problem-solving e nello sviluppare strategie (es. approcci di auto-monitoraggio, impegni scritti e prevenire le ricadute) quando dai i consigli 10) Indirizza i pz che necessitano di supporto strutturale o funzionale a programmi o attivit che miglioreranno laderenza fornendo supporto sociale

Come abbiamo visto le malattie cardiovascolari determinano spesso una serie di reazioni e comportamenti che condizionano la ripresa psicologica del paziente. Ansiet e depressione, irritabilit e aggressivit che portano alla negazione della malattia, o, al contrario, a sentirsi inutile, di peso, ormai invalido, dipendente dal medico, dai farmaci e dai familiari, provocano gravi conflitti interiori e difficolt nel reinserimento familiare e sociale. Spesso lambiente familiare tende ad assumere atteggiamenti

iperprotettivi, con proibizioni a prescindere, operando una serie di


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restrizioni inutili, che contribuiscono a creare ulteriori sensazioni di invalidit. Queste reazioni emotive abnormi spesso prescindono dalla gravita della malattia, ma vanno piuttosto ricondotte a uninadeguata informazione del paziente e della sua famiglia da parte del personale sanitario. Il controllo delle reazioni emotive va intrapreso sin dalle fasi iniziali del ricovero, soprattutto nei reparti di terapia intensiva: in un momento della malattia in cui scariche catecolaminiche possono essere fatali, accogliere bene il paziente, creando unatmosfera distesa, rassicurandolo sullandamento della malattia, su un decorso generalmente favorevole, sulla possibilit di riprendere una normale vita lavorativa e sociale, costituiscono interventi di prevenzione di straordinaria efficacia. Uno studio realizzato da Lavie CJ nel 2004 ha dimostrato, inoltre, come un ciclo di riabilitazione cardiologica della durata di 12 settimane con 36 sessioni educazionali e di esercizio, possa ridurre significativamente lansia (-59%) e lansia grave (-69%). 3.2 I LUOGHI DELLA PREVENZIONE La domanda di salute dei cittadini in questi ultimi anni si evoluta, sono emerse dallepidemiologia nuove esigenze di cura e di assistenza legate alla cronicit e ci richiede un rinnovamento del sistema. In altre parole la sanit pubblica deve adeguare il sistema di cura ai nuovi bisogni legati alla cronicit. Pertanto anche gli interessi della cardiologia devono rinnovarsi perch il cardiopatico cronico un problema emergente. LOspedale costituisce il luogo privilegiato per la prevenzione secondaria, quanto meno nelle prime fasi dellintervento. Ma i risultati ottenuti durante il ricovero andrebbero rapidamente persi se non adeguatamente sostenuti nel lungo termine con un progetto di follow-up concordato con il paziente. Nel lungo termine, la maggior parte delle persone con malattie cardiache riceve gran parte o la totalit delle cure in assistenza primaria e nella comunit. La responsabilit principale del follow-up a lungo termine del paziente ed facilitata dal medico curante.
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E necessario che lassistenza sia flessibile e adattata ai bisogni del singolo paziente: un ischemico o uno scompensato non pu avere la stessa gestione se giovane o anziano, se vive solo o in famiglia, in citt o in montagna, in una casa a piano terra o al quinto piano senza ascensore. Le Linee-guida A, suggeriscono, che un attribuendovi un grado di raccomandazione approccio strutturato nellambito

dellassistenza primaria migliora la qualit della vita correlata alla salute, ladesione alla prevenzione secondaria e riduce la mortalit totale e il numero delle riospedalizzazioni.7 In Inghilterra una serie di iniziative recenti hanno rilanciato il ruolo della Primary Care nell'ambito della prevenzione secondaria. In particolare ci si aspetta importanti risultati dalla instaurazione di un registro di malattia, gestito dai medici di medicina generale, per seguire il follow-up a lungo termine dei coronaropatici e dallo sviluppo di team di medici di medicina generale che operino sulla base di linee guida condivise (EBM medicine). A questo proposito stata proposta una periodica diffusione di update sulla gestione del coronaropatico riguardo a farmaci e stile di vita e una pi stretta collaborazione con i Centri di Cardiologia Riabilitativa che svolgono un intervento strutturato di prevenzione secondaria, ma che sono ancora quantitativamente insufficienti, perch negli USA gestiscono solo il 10-20% dei pazienti eligibili e nel Regno Unito il 14-23%, anche se queste percentuali stanno aumentando con lo sviluppo di programmi di "home rehabilitation". Nella review vengono analizzati gli studi di intervento domiciliare sulla prevenzione secondaria, recentemente conclusi o in corso, e ci si auspica che le diverse proposte di gestione integrata ospedale-territorio possano superare il vaglio della ricerca e diventare pi operative nella pratica clinica. Un sistema integrato e flessibile di riabilitazione e prevenzione secondaria, che affida un ruolo importante alle cure primarie e permette al
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Giannuzzi P, et al, 2005 Linee-guida nazionali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari, 61

paziente di scegliere tra pi percorsi a seconda delle sue preferenze, ha dato buona prova di s in una popolazione di infartuati britannici. La sperimentazione stata condotta presso il Royal Cornwall Hospital di Truro, in Cornovaglia, dove un'infermiera stata formata per individuare i ricoverati con sospetto infarto acuto del miocardio e offrire loro la scelta fra due percorsi di prevenzione: a casa, seguendo il programma di esercizi, gestione dello stress ed educazione condensato in un apposito manuale oppure in ospedale. In ogni caso, il paziente era seguito anche dal medico di famiglia mediante un registro destinato a facilitarne, anche in seguito, la gestione in tale ambito. Su 106 pazienti contattati, 47 hanno scelto il programma domestico e 41 lo hanno portato a termine, mentre 17 su 35 hanno completato quello ospedaliero. Per quanto riguarda l'altro aspetto dello studio, la prevenzione secondaria, era significativamente migliorata la proporzione di infartuati che dopo un anno aveva raggiunto gli obiettivi ideali per quanto concerne i livelli di colesterolo e di pressione arteriosa, la prescrizione di statine e di anticoagulanti, la cessazione del fumo. Secondo il gi citato studio di Taylor et al del 2004, in base ad una analisi delle risorse necessarie e in considerazione della politica di contenimento dei costi seguita dai sistemi sanitari appare proponibile limplementazione di interventi riabilitativi anche al di fuori dellospedalizzazione, con particolare riguardo alla possibilit di utilizzare forme di home-rehabilitation per il paziente a basso rischio. In questo caso linfermiere pu costituire un anello di congiunzione e supporto per il, paziente attraverso visite a domicilio, contatti telefonici e altri tipi di sollecitazioni per favorire laderenza al follow-up a lungo termine. Ma qual la realt attuale in Italia? Una volta dimesso dallospedale un coronario o uno scompensato ha a sua disposizione quattro possibilit: il medico di medicina generale (MMG), lo specialista territoriale, lambulatorio ospedaliero e il cardiologo personale. Ognuna di queste soluzioni assicura non una cura, ma una semplice consulenza spesso incompleta e non somministrata al momento del bisogno
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reale, ma dopo unattesa di giorni, settimane o persino di mesi. Come garantire quindi, in questa situazione la continuit assistenziale tra ospedale e territorio? Il problema della continuit assistenziale molto complesso e richiede da parte delle associazioni culturali e del legislatore un ripensamento e uno sforzo volti ad assicurare unorganizzazione pi razionale dellassistenza ambulatoriale e domiciliare del territorio. Il medico ospedaliero oltre alla patologia acuta deve interessarsi anche della gestione di quella cronica (anche per non rendere vani gli sforzi profusi nella cura acuta). Il MMG, ordinatore di prestazioni e titolare del budget (gatekeeper e case-manager) lelemento fondamentale del processo della continuit assistenziale. Ma, come, questo medico pu partecipare alla gestione del suo malato? Anzitutto leggendo attentamente la lettera di dimissione che, se ben fatta, permette di avere un quadro clinico preciso del decorso intraospedaliero e della futura prognosi del paziente. Una volta valutata la gravit dellepisodio in termini prognostici deve stabilire il follow-up mirato in rapporto alla gravit della malattia, osservare gli effetti indesiderati dei farmaci prescritti durante la fase acuta in ospedale, la situazione delle comorbilit ecc. Tuttavia una vera continuit assistenziale si potr realizzare solo se, al MMG, si affiancher personale medico e infermieristico realmente esperto in cardiologia (nel caso del malato di cuore). Infatti, la presa in carico di pazienti complessi (per esempio con scompenso cardiaco cronico con defibrillatore e/o stimolazione biventricolare), la cronicizzazione, le comorbilit, la sofisticata diagnostica e alcune terapie difficili richiedono competenze a elevato tenore culturale specialistico e professionalit multidisciplinare per patologie che un MMG non pu affrontare da solo. In definitiva necessario stabilire un nuovo rapporto tra strutture ospedalierie, strutture specialistiche del territorio e MMG. Il territorio per ha in campo cardiologico un vuoto specialistico, impreparato culturalmente e strumentalmente ed , infine, ancora scollegato dallospedale.
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Lo sviluppo di ambulatori specialistici,sia ospedalieri che di medicina di base, pu risolvere queste lacune, costituendo un trait dunion tra lospedale e il territorio, creando, tra laltro, un collegamento tra lo specialista e il medico di base. Questi ambulatori consentirebbero inoltre la messa a punto di programmi di prevenzione che possono essere monitorati e controllati in forma strutturata. I risultati degli studi in tale ambito indicano che gli ambulatori specialistici migliorano significativamente la prevenzione secondaria e riducono i ricoveri ospedalieri. Il loro obiettivo dovrebbe essere quello di fornire un consiglio esperto guidato dai dati evidence based e di facilitare il follow-up regolare dei pazienti. Il personale di base di un ambulatorio specialistico ospedaliero dovrebbe prevedere la presenza di un cardiologo e un infermiere professionale qualificato, con una formazione specifica in cardiologia e in prevenzione cardiovascolare. Personale infermieristico con queste caratteristiche potrebbe coordinare in autonomia, nellambito di protocolli standardizzati, gli ambulatori sul territorio, collegati a banche dati dei pazienti e con canali di comunicazione privilegiata sia con i medici di base sia con gli ambulatori ospedalieri. Il soggetto che afferisce agli ambulatori territoriali, che dopo unaccurata anamnesi e un adeguato screening sui fattori di rischio rivela un profilo di rischio elevato, dovrebbe essere segnalato al relativo medico di base o invitato a recarsi presso ambulatori ospedalieri. 3.3.GLI STRUMENTI DELLA PREVENZIONE II rapporto personale con il paziente rappresenta sempre lo strumento migliore per una strategia di prevenzione, soprattutto nelle prime fasi, quando va costruito un rapporto di stima, fiducia e collaborazione. In molti studi si sono rivelate molto utili le riunioni organizzate con i pazienti e con i loro familiari. Linfermiere professionale, in accordo con il cardiologo potrebbe costituire il punto di riferimento organizzativo, coinvolgendo, in base allargomento trattato, altre figure professionali, come il dietista, lo psicologo, il fisiatra, il medico del lavoro. Con tale sistema si riesce a raggiungere un maggior numero di persone e al tempo stesso si coinvolgono i familiari, la cui collaborazione, come gi detto in
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precedenza, fondamentale. Queste riunioni possono essere organizzate anche in prevenzione primaria, soprattutto in grandi centri di aggregazione sociale. Una volta stabilito il rapporto con i pazienti, si potranno utilizzare sistemi di rinforzo dei messaggi di prevenzione, utilizzando i tradizionali mezzi di comunicazione come il telefono, il fax, la posta. In un futuro non molto lontano prender sempre pi spazio luso della posta elettronica e del teleconsulto le cui ampie potenzialit consentiranno di implementare i controlli a distanza. Questi contatti tra infermieri e pazienti forniscono unimportante misura di sorveglianza, istruzione e supporto, con la possibilit anche per i medici generici di interagire con il sistema e di informarsi circa lo stato di salute dei propri assistiti. Luso di sistemi informatizzati di elaborazione dati e lapplicazione di algoritmi standardizzati conferisce allinfermiere una certa autonomia decisionale e contribuisce alla standardizzazione delle cure e alla valutazione dei risultati, con una verifica di qualit del prodotto. Tutto ci presuppone una conoscenza di base dei sistemi informatici e dei pi importanti programmi di archivio e di gestione dei dati, non frequente nella pratica infermieristica odierna. Lorganizzazione di campagne di prevenzione sul territorio vede sicuramente coinvolti in prima linea gli infermieri professionali, sia nel ruolo tecnico, sia in quello di educatore alla salute. Lauspicio che la riorganizzazione del sistema sanitario in chiave preventiva renda sempre meno necessario periodiche campagne di sensibilizzazione al problema prevenzione. 3.3.1.La cartella infermieristica In area nursing lo strumento principale di raccolta delle informazioni rappresentato dalla cartella infermieristica: essa pu essere definita come strumento di informazione e documentazione del processo di assistenza infermieristica, attivata nei confronti del soggetto portatore di bisogni infermieristici in termini di raccolta di informazioni e impostazione delle azioni infermieristiche a scopo diagnostico, di formalizzazione delle prestazioni effettuate al soggetto e di valutazione dei risultati ottenuti.
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Lutilit dellutilizzo della cartella clinica testimoniata dalla sua costante crescita e diffusione. Mediante la cartella infermieristica ci si propone di fornire una integrale documentazione dellintero processo di assistenza infermieristica, non solo per quanto riguarda lattivit infermieristica di supporto alla diagnosi e alla terapia medica, ma soprattutto in ambito di descrizione delle prestazioni infermieristiche, prescritte in relazione a problemi di salute di competenza infermieristica. Con lo scopo di informatizzare la cartella infermieristica, al fine di uniformare la raccolta dei dati, risulta fondamentale standardizzare la raccolta delle informazioni e il linguaggio con cui le stesse vengono tradotte in forma descrittiva. Le pi grandi societ scientifiche infermieristiche internazionali hanno predisposto linee guida per la classificazione dei principali aspetti dellassistenza infermieristica (data set minimo) definiti in: " !classificazione dei problemi di salute (di competenza infermieristica) della persona assistita, " !pianificazione delle attivit da realizzare in equipe infermieristica per la risoluzione dei problemi individuati, " !classificazione e registrazione delle attivit effettuate, " !verifica dei risultati dellattivit infermieristica (verifica dello stato di salute e dello stato di soddisfazione dei problemi individuati, dopo lintervento infermieristico). In particolare lICNP International Classification of Nursing Practice definisce la classificazione internazionale delle prestazioni infermieristiche, il NANDA North American Nursing Diagnosis Association classifica le diagnosi infermieristiche, il NIC Nursing Intervention Clsssification e il NOC Nursing Outcome Classification classificano gli interventi ed i risultati dellattivit infermieristica. I sistemi di classificazione delle diagnosi, degli interventi e dei risultati dellassistenza infermieristica permettono quindi di documentare in forma codificata i principali elementi del processo di cura infermieristico. Negli ultimi anni, con lo sviluppo del processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie, la cartella infermieristica, in aggiunta alloriginaria
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e fondamentale funzione di supporto informativo dellattivit clinica, diventa fonte di verifica per gli obiettivi aziendali in materia di gestione (approvvigionamento, controllo dei costi), di organizzazione del servizio (pianificazione, carichi di lavoro), di verifica della qualit delle prestazioni erogate (grado di soddisfazione dellutente e verifica del percorso infermieristico), nonch di ricerca scientifica. 3.4. DATI IN LETTERATURA In alcune esperienze di intervento sui fattori di rischio, gestite da personale infermieristico, nellambito di protocolli standardizzati si verificato un miglior rapporto costo-effcacia nellintervento mediato dagli infermieri, rispetto ai programmi che prevedevano lintervento dei medici. Lintervento sul fumo eseguito dagli infermieri mediante la consegna di opuscoli informativi ha evidenziato il miglior costo-efficacia rispetto a tutti gli altri interventi di cura e prevenzione della cardiopatia ischemica. Ci dovuto ai salari pi bassi degli infermieri e a una maggiore efficacia di alcuni sistemi che prevedono rinforzi telefonici e postali effettuati dagli infermieri, piuttosto che le visite personali del medico. Nel 1990 Taylor et al., della Stanford University, hanno pubblicato i risultati di un intervento eseguito dagli infermieri professionali, mirato allastensione dal fumo in un gruppo di 173 pazienti reduci da un IMA. I pazienti randomizzati al gruppo trattati ricevevano informazioni specifiche sui rischi connessi al fumo sin dalla fase di ricovero e successivamente venivano eseguiti dei rinforzi telefonici delle informazioni ricevute. Agli altri venivano fomite le abituali generiche informazioni sulla necessit di abolire il fumo. Nel gruppo trattati si osservata una riduzione del 29% di fumatori rispetto al gruppo controllo. In una Cochrane review su 29 studi che hanno analizzato i risultati di un intervento infermieristico sulle abitudini al fumo si osservata un potenziale beneficio, maggiore nei pazienti cardiopatici rispetto ad altri pazienti, senza sostanziali differenze tra i pazienti ricoverati rispetto ai non ricoverati. In uno studio effettuato in pazienti ricoverati per un infarto del miocardio, con il controllo sistematico della dieta ottimale e
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dellassunzione delle terapie suggerite, si constatata una riduzione fino a 107 mg/dl del colesterolo LDL, che vicino al valore stabilito (100 mg/dl), per la regressione di lesioni aterosclerotiche e una riduzione di eventi clinici (Dalal). In uno studio pi recente di Allen un programma di intervento affidato a personale infermieristico ha consentito di ridurre del 65% vs il 35% i valori di colesterolemia in un gruppo di pazienti reduci da un bypass aortocoronarico. Questo intervento ha determinato inoltre un incremento dellattivit fisica ed una pi corretta alimentazione. Analoghi risultati si sono osservati nello studio di Campbell , in cui lintervento sistematico del personale infermieristico ha consentito di ridurre il profilo di rischio in 1173 pazienti in prevenzione secondaria. In particolare si osservata una riduzione dei valori pressori, una riduzione dei valori lipidici, un incremento dellattivit fisica, un miglioramento dellapproccio dietetico e una migliore gestione della terapia con aspirina. Non si sono invece registrati significativi modifiche dellabitudine al fumo. In un gruppo di pazienti affetti da ipercolesterolemia di tipo II, alcuni dei quali con precedenti ischemici documentati, Blair, et al hanno documentato una riduzione dellipercolesterolemia dal 19 al 25%, a seconda se i pazienti venivano trattati con la sola dieta o con laggiunta di terapie. Il programma era gestito da un infermiere professionale sotto la supervisione di un cardiologo, nellambito di un protocollo standardizzato. Nel 1978 Schnaper aveva riportato i dati di un intervento effettuato da personale infermieristico in pazienti affetti da ipertensione arteriosa. Lintervento si era dimostrato efficace in oltre l85% dei casi. Nel trial COACH, di recente pubblicato sono stati analizzati i risultati di uno studio condotto da dietisti ai fini della riduzione dei valori di colesterolo, del miglioramento del profilo di rischio globale e della qualit di vita. Lintervento basato su raccomandazioni precise allatto della dimissione e successivi rinforzi telefonici e per posta elettronica ha consentito di ridurre significativamente i valori di colesterolo e di migliorare il profilo di rischio e la qualit di vita rispetto al gruppo affidato allusual care.
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3.5. RIFERIMENTI NORMATIVI A riconoscere ufficialmente il ruolo dellinfermiere professionale nella prevenzione ha contribuito il decreto ministeriale n. 739 del 14 settembre 1994 che gli attribuisce specifiche competenze: Lassistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, lassistenza dei malati e dei disabili di tutte le et e leducazione sanitaria. Il nuovo profilo definisce alcuni principi fondamentali: # lassistenza infermieristica un campo specifico di intervento nellambito dellassistenza sanitaria; # la prevenzione, lassistenza e leducazione sanitaria sono funzioni proprie dellinfermiere, da svolgere in stretta collaborazione con il medico e con altri operatori; # linfermiere un professionista con specifici campi di intervento, autonomia e responsabilit professionale; # necessario prevedere dei corsi di formazione e aggiornamento professionale per fornire agli infermieri professionali specifiche competenze. Inoltre il codice deontologico afferma che linfermiere promuove la salute del singolo e della collettivit, operando contemporaneamente per la prevenzione, la cura e la riabilitazione. 3.6. LA FORMAZIONE DEGLI INFERMIERI PROFESSIONALI IN CAMPO PREVENTIVO Al di l delle esperienze descritte, spesso dovute allinteresse dei singoli, si riscontra una scarsa preparazione specifica degli infermieri professionali nel campo della prevenzione: i programmi di formazione sono carenti e, daltra parte, non vi sono ancora riconoscimenti in termini di rimborsi e incentivi per coloro che seguono corsi di addestramento specifici da seguire dopo il diploma. Le stesse associazioni infermieristiche non hanno ancora definito regole e linee-guida per lintervento sui fattori di rischio da parte degli infermieri. Alcune societ scientifiche, tra cui lANMCO, hanno cercato di colmare queste lacune, organizzando corsi di
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aggiornamento allo scopo di formare competenze specifiche in campo preventivo in grado di fornire un prodotto adeguato alle esigenze del paziente. In conclusione, per espletare a pieno titolo un ruolo efficace nel campo della prevenzione, linfermiere professionale deve: 1. !acquisire conoscenze e competenze specifiche nel campo della prevenzione delle malattie cardiovascolari, dallepidemiologia ai risultati dei grandi trial di intervento; 2. !sviluppare capacit di comunicazione, attitudine al colloquio con i pazienti e i loro familiari, sensibilit nel trovare le parole giuste per informare sulle cause della malattia, il suo decorso, le terapie intraprese, adeguandosi al livello culturale del paziente, imparare ad ascoltare i pazienti e le loro richieste: molto spesso pi efficace far parlare piuttosto che parlare; 3. !avere dimestichezza con luso del computer, in particolare con sistemi informatizzati di archivio, gestione ed elaborazione dati. Nella tabella 3 della prossima pagina vi riportato un possibile schema dintervento che gli infermieri possono mettere in atto sui principali fattori di rischio.

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Vorrei aggiungere inoltre, prima di terminare il presente capitolo, una domanda in riferimento al programma di incontri di educazione sanitaria organizzati dalla Cardiologia Riabilitativa di Rimini riportato nella seguente pagina, che rivolgo a tutti gli infermieri di CR: E perch non lezioni tenute dagli infermieri?

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CAPITOLO 4 LA TEORIA DELL AUTOEFFICACIA E LA SUA APPLICAZIONE AL NURSING IN CR

Come abbiamo visto nel capitolo due laderenza il pi importante fattore modificabile che compromette gli outcome dei trattamenti. Il miglior programma terapeutico pu diventare inefficace se laderenza scarsa. La scienza comportamentale offre utili teorie, modelli e strategie che migliorano lapproccio delle cure. Lefficacia degli interventi basati sui principi comportamentali sulladerenza stata dimostrata in molte aree terapeutiche. Alcuni esempi includono: ipertensione, cancro, trapianto cardiaco, asma, diabete, colesterolo alto, ecc. Decine di anni di ricerche e pratica sul comportamento hanno prodotto strategie che si sono dimostrate efficaci nel cambiare il comportamento delle persone. Come viene sottolineato dalle linee guida di CR e da quelle per le attivit di psicologia in CR, queste strategie possono essere utilizzate per aiutare i pazienti con malattie coronariche, e possono essere efficaci anche per cambiare il comportamento dei professionisti sanitari compresi gli infermieri. Come sottolineato nel terzo capitolo, ogni professionista sanitario, infatti, dovrebbe conoscere le basi dei meccanismi comportamentali che spiegano laderenza. Ci tanto pi vero in un reparto di CR, dove il segreto per ottenere outcome di successo st in un team di professionisti specializzati. Una delle pi rilevanti di queste teorie, che per viene ancora sottoutilizzata il costrutto di AUTOEFFICACIA (Self-efficacy) di Bandura Albert, che sembra essere una variabile correlata alladerenza a stili di vita sani e uno dei pi affidabili predittori di outcome. Il ruolo dellautoefficacia viene sempre pi riconosciuto nel determinare specifici comportamenti rilevanti per la salute. Le Linee-guida di CR
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affermano che la teoria della Self-efficacy ha un elevato potenziale nel favorire il cambiamento comportamentale in CR. Per incoraggiare lavvio e il mantenimento di un determinato stile di vita, si dovrebbe agire sullincremento della Self-efficacy. 8 Mi sembrato quindi opportuno includere nella presente tesi un capitolo dedicato allapprofondimento della teoria della Self-efficacy per comprenderne i principi basilari e quindi vedere come questi possano rivelarsi utili nella pratica infermieristica. Secondo alcuni studi condotti in Inghilterra, questa teoria, infatti, pu migliorare sia le abilit comunicative degli infermieri che costituire parte integrante di un modello teorico per lapproccio individuale in CR. Alla fine del capitolo includo una breve esperienza della CR di Rimini sullutilizzo della Scala Generalizzata di Self- Efficacy, con le relative valutazioni dei dati e dei risultati ottenuti. Ma che cos il costrutto di autoefficacia e come pu relazionarsi alle malattie cardiovascolari ? 4.1. LA TEORIA DELLAUTOEFFICACIA Albert Bandura una personalit nota in tutto il mondo per i suoi studi sullapprendimento imitativo e per essere, tra i padri fondatori della psicologia cognitiva, quello che pi ne ha esteso la portata in ambito educativo e psicoterapeutico. Bandura ha individuato e concettualizzato per primo, gia nel 1977 la dimensione psicologica dellAUTOEFFICACIA in un suo storico articolo sulla Psycological Review .

Giannuzzi P, et al, 2005, Linee-guida nazionali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. 74

Le persone si sono

sempre sforzate di

controllare gli eventi che condizionano la loro vita. Esercitando la propria influenza su ci che possono controllare sono maggiormente in grado di realizzare gli scenari futuri desiderati. Lincentivo ad agire maggiore se credono che il controllo sia possibile, che le loro azioni saranno efficaci.
Albert Bandura

Il concetto di autoefficacia in generale si riferisce alla convinzione nelle proprie capacit di organizzare e realizzare il corso di azioni necessario a gestire adeguatamente le situazioni che incontreremo in modo da raggiungere i risultati prefissati. Questa dimensione della personalit permette di migliorare lautocontrollo nellazione intenzionale, in particolare nei processi di apprendimento e studio, di gestione dello stress e nella modificazione di comportamenti rilevanti per la salute. Le convinzioni di autoefficacia influenzano il modo in cui le persone pensano, si sentono, trovano le motivazioni personali e agiscono.9 4.1.1 Processi attivati dal senso di autoefficacia Bandura dice che le convinzioni di autoefficacia regolano il funzionamento umano di quattro processi principali: si tratta dei processi cognitivi, motivazionali, affettivi e di scelta. Nella modulazione continua del funzionamento umano questi processi si verificano normalmente in modo integrato, piuttosto che isolatamente. PROCESSI COGNITIVI Lautoefficacia ha effetti sui processi cognitivi, cio su quei processi che permettono alla persona di porsi degli obbiettivi e di pianificarne
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Bandura A. Il senso di autoefficacia: aspettative su di s e azione, 1996, Trento, Erickson 75

mentalmente le linee dazione e gli strumenti pi efficaci per raggiungerli (capacit di problem- solving ). La scelta degli obbiettivi personali viene a sua volta influenzata dalla stima soggettiva delle proprie capacit: quanto maggiore lautoefficacia percepita, tanto pi elevati sono gli obbiettivi che le persone si pongono e limpegno che dedicano al loro raggiungimento. Chi possiede un alto senso di autoefficacia pi facile che abbia la capacit di prospettare alternative di azione a lungo termine, pensare in modo sano, porsi davanti a sfide difficili e impegnarsi con decisione a fronteggiare quelle sfide. Guidano e sostengono le loro azioni visualizzando risultati di successo per i loro sforzi, viceversa coloro che hanno un basso livello di autoefficacia si trovano ad essere in preda a dubbi su se stessi e immaginano in modo selettivo tutto quello che potr andare storto. PROCESSI MOTIVAZIONALI Le persone motivano se stesse e dirigono le proprie azioni anticipatamente attraverso la formulazione di previsioni. Si formano delle convinzioni riguardo a quello che sanno fare, anticipano i risultati probabili di azioni future, si pongono degli obbiettivi e pianificano il corso di azioni. Infine mobilitano le risorse disponibili e la quantit di impegno necessario per riuscire. Le convinzioni di autoefficacia contribuiscono alla motivazione in molti modi. Esse determinano gli obbiettivi che le persone si pongono, la quantit di impegno che attivano, quanto a lungo perseverano di fronte alle difficolt e lentit delle capacit di recupero in seguito agli insuccessi. Le persone che mancano di fiducia nelle proprie capacit, quando incontrano ostacoli o insuccessi, riducono limpegno o rinunciano velocemente. Chi invece ha una salda convinzione nei propri mezzi, se non riesce a superare una difficolt, si impegna maggiormente. PROCESSI AFFETTIVI La convinzione delle persone nelle proprie capacit di gestione efficace determina, oltre al loro livello di motivazione, anche la quantit di tensione
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e depressione che provano in situazioni pericolose o difficili, la convinzione di autoefficacia regola lo stato emozionale in molti modi : 1) chi ritiene di saper esercitare un controllo sui potenziali pericoli non si crea pensieri angoscianti su di essi. Viceversa, le persone con poco senso di autoefficacia considerano i pericoli potenziali come inaffrontabili, indugiano a considerare i propri limiti, tendono a ingrandire la gravit dei pericoli possibili e temono eventualit che raramente si verificano. Si tormentano con questo modo di pensare problematico e cos facendo danneggiano il proprio livello di funzionalit. 2) coloro che hanno un forte senso di autoefficacia modulano lo stress e lansia promuovendo modalit di comportamento in grado di modificare lambiente facendolo diventare, da minaccioso, sicuro. 3) le persone con un alta capacit di coping esercitano un controllo migliore sulle ruminazioni mentali e i pensieri disturbanti che sono fonte di ansia e depressione. Lesercizio del controllo sulla propria attivit cosciente ben descritto dal proverbio : Non puoi evitare che gli uccelli dellinquietudine arrivino e volino attorno al tuo capo, ma puoi impedire loro di costruirti un nido fra i capelli. Gli studi dimostrano che la maggior fonte di stress non costituita dalla frequenza dei pensieri disturbanti, ma dalla percezione della propria incapacit di interromperli (Kent e Gibson, 1987; Salkovski e Harrison, 1984). Coloro che hanno un forte senso di autoefficacia sono in grado di ribellarsi, distogliere la loro mente dai pensieri negativi, di calmarsi e di cercare supporto dagli amici,dalla famiglia o da altri. Per colui che fiducioso di ricevere sollievo in questo modo, lansiet e la tristezza diventano pi facili da sopportare. Inoltre, un basso senso di autoefficacia nelle proprie capacit di esercitare un controllo alimenta, oltre allansia, anche la depressione in almeno tre modi: a) una strada che conduce alla depressione passa attraverso lincapacit di controllare il pensiero. Una persona che si sente incapace di evitare i pensieri depressivi ricorrenti dalleffetto demoralizzante o di
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rigettare

le ruminazioni mentali negative pi soggetto alla

comparsa di ripetuti episodi di depressione, Quanto pi debole lefficacia percepita nellinterrompere le ruminazioni mentali, tanto maggiore risulta la depressione. b) un basso senso di autoefficacia circa la capacit di procurarsi ci che nella vita conduce alla soddisfazione di s e alla sensazione di valore personale d luogo alla depressione, e lumore depresso a sua volta, diminuisce la fiducia nella propria efficacia personale, in un circolo vizioso che porta a una demoralizzazione sempre maggiore. c) coloro che anno un basso senso di autoefficacia non riescono a sviluppare relazioni sociali soddisfacenti che ammortizzano gli effetti dannosi dello stress cronico. Perci un basso senso di autoefficacia circa la capacit di sviluppare relazioni soddisfacenti e di sostegno contribuisce alla depressione sia direttamente sia limitando il sostegno sociale. Viceversa coloro che hanno un alto senso di autoefficacia traggono sostegno dagli altri in diversi modi, il ch rinforza la loro capacit di coping. Gli altri ci forniscono incentivi e risorse utili per una gestione efficace, fungono da modello per gli altri nel mostrare modi efficaci per affrontare situazioni difficili, dimostrando il valore dellimpegno costante. PROCESSI DI SCELTA Le persone che credono nella loro efficacia scelgono prontamente attivit stimolanti e ambienti che giudicano alla propria portata . Attraverso le scelte che compiono, le persone coltivano diversi tipi di competenze, interessi e relazioni sociali che determinano il loro corso esistenziale. Qualsiasi fattore che influenzi il comportamento di scelta pu influenzare profondamente la direzione dello sviluppo personale. Gli studi mostrano che essi prendono in considerazione diverse possibilit di carriera, mostrano un maggiore interesse in esse, si preparano meglio per le differenti carriere e perseverano maggiormente nel perseguire degli obbiettivi che hanno scelto.

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4.1.2. Il valore adattativo di convinzioni di autoefficacia ottimistiche La realizzazione e il benessere psicologico richiedono un senso di efficacia personale ottimistico. In un mondo pieno di difficolt, ostacoli, avversit, momenti di regressione, frustrazioni e ingiustizie, le persone con un robusto senso di efficacia personale hanno pi probabilit di mantenere limpegno necessario a riuscire. Ad alcuni questo tipo di persone possono sembrare irrealiste, ma le persone troppo realiste molto spesso o gettano la spugna, o interrompono il proprio impegno prematuramente oppure diventano pessimiste riguardo alla possibilit effettiva di modificare significativamente lo stato delle cose. Un senso di autoefficacia ottimistico contribuisce oltre che a un buon livello di prestazione, al benessere psicologico. Questa tendenza, piuttosto che costituire un errore cognitivo o un difetto del carattere da correggere ha degli effetti benefici. Per riassumere, le persone che hanno un basso senso di efficacia relativamente a determinati ambiti di azione: - Si allontanano intimidite dalle attivit difficili e le considerano come minacce personali. - Hanno basse aspirazioni e investono uno scarso impegno nel raggiungimento degli obbiettivi che scelgono per se stesse. - Di fronte a compiti difficili , indugiano a considerare le proprie carenze personali, gli ostacoli che incontreranno e tutte le conseguenze avverse possibili piuttosto che concentrarsi su cosa fare per riuscire. - Riducono il proprio impegno e rinunciano facilmente trovandosi di fronte a difficolt. - Sono lente nel recuperare il loro senso di efficacia in seguito a insuccessi e regressioni. - Siccome attribuiscono le prestazioni scadenti alla mancanza di capacit e doti loro personali, non hanno bisogno di molti insuccessi per perdere la fiducia nelle proprie capacit. - Sono facili prede dello stress e della depressione.

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Viceversa un forte senso efficacia favorisce il successo e il benessere in molti modi. Le persone piuttosto sicure delle proprie capacit in determinati ambiti : - Affrontano i compiti difficili come sfide da vincere piuttosto che come pericoli da evitare e tale atteggiamento costruttivo favorisce la motivazione intrinseca e una profonda partecipazione in ci che si fa. - Si pongono obbiettivi ambiziosi e restano fortemente impegnate nel loro raggiungimento. - Di fronte alle difficolt intensificano il proprio impegno e lo mantengono costante. - Recuperano velocemente il proprio senso di efficacia in seguito a insuccessi o regressioni. - Attribuiscono linsuccesso a un impegno insufficiente o a una mancanza di conoscenze o di abilit che possono comunque essere acquisite. - Affrontano le situazioni minacciose con la sicurezza di poter esercitare un controllo su di esse. - Un atteggiamento efficace procura successi personali, riduce lo stress e limita la vulnerabilit alla depressione. Gli interventi psicologici funzionano meglio quando prevedono non semplicemente specifici rimedi per particolari problemi , ma gli strumenti per gestire efficacemente ogni tipo di situazione che si pu creare. I trattamenti dovrebbero equipaggiare le persone affinch siano in grado di controllare gli eventi della loro vita e cominciare un processo di cambiamento autoregolato guidato da un elastico senso di efficacia personale. Ci sono quattro modi principali per ottenere ci: 1) Le esperienze di gestione efficace Cio quelle in cui una persona affronta effettivamente con successo una determinata situazione, costituiscono la fonte pi proficua per acquisire un forte senso di efficacia. Lacquisizione di un solido senso di efficacia richiede il superamento di ostacoli per cui necessaria la perseveranza nellimpegno. Se le persone sperimentano solo facili successi, in seguito tenderanno ad aspettarsi risultati rapidi e si scoraggeranno facilmente di fronte agli insuccessi.
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2) Lesperienza vicaria L esperienza vicaria fornita dallosservazione di modelli. Il fatto di vedere persone simili a s che raggiungono i propri obbiettivi attraverso limpegno e lazione personale incrementa nellosservatore la convinzione di possedere anchegli le capacit necessarie a riuscire in situazioni analoghe. 3) La persuasione La persuasione il terzo mezzo capace di consolidare la convinzione delle persone di essere in possesso di ci che occorre loro per riuscire. Le persone che sono state convinte verbalmente di essere in possesso delle capacit necessarie per compiere efficacemente determinate attivit hanno pi probabilit di attivare un impegno maggiore e pi prolungato di quante non ne avrebbero se nutrissero dubbi su di s e restassero passive quando sorgessero dei problemi. Chi abile a migliorare il senso di efficacia non si limita a comunicare valutazioni positive. Oltre ad accrescere la fiducia delle persone nelle proprie capacit, predispone le situazioni in modo tale che consentano loro di riuscire ad avere successi e fa in modo che non si cimentino prematuramente in situazioni che hanno buone probabilit di condurre a frequenti insuccessi. Incoraggia inoltre, a misurare i propri risultati in termini di miglioramento personale piuttosto che di confronto competitivo con gli altri. 4) Stati emotivi e fisiologici Nel valutare le proprie capacit le persone si basano anche sugli stati emotivi e fisiologici. Spesso, le reazioni di stress e la tensione vengono interpretati come segnali che fanno presagire cattive prestazioni. Nelle situazioni che richiedono forza e resistenza le persone giudicano la stanchezza, i dolori e le sofferenze come segni di debilitazione fisica . Anche lumore entra in gioco: lo stato danimo positivo aumenta il senso di autoefficacia e quello negativo diminuisce. La quarta strategia capace di modificare le convinzioni di efficacia consiste dunque nel migliorare le condizioni

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fisiche, nel ridurre le propensioni allo stress e a emozioni negative e nel correggere le interpretazioni scorrette delle condizioni corporee.10 4.2. LAUTOEFFICACIA COME FATTORE DI PROMOZIONE DELLA SALUTE Il concetto di self-efficacy ha suscitato notevole interesse negli ultimi anni ed stato incluso nella maggior parte delle teorie dei comportamenti rilevanti per la salute. Lautoefficacia pu rivestire un ruolo determinante per la salute umana almeno a due livelli. A livello pi basilare, la fiducia nelle proprie capacit di fronteggiare le fonti di stress, riduce le reazioni biologiche che possono danneggiare il sistema immunitario. Il secondo livello riguarda invece lesercizio del controllo diretto sugli aspetti del comportamento modificabili, e in particolare i comportamenti rilevanti per la salute. La convinzione di autoefficacia determina in modo preponderante se la persona prende in considerazione la possibilit di cambiare il proprio stile di vita e se avr successo nel fare i cambiamenti e nel mantenerli a lungo termine. La percezione di autoefficacia inoltre aiuta a prevenire il peggioramento delle condizioni di salute nelle persone in cui gi presente una o pi patologie. 4.3. LA TEORIA DELLAUTOEFFICACIA DI BANDURA : UNA GUIDA PER LA PRATICA INFERMIERISTICA NELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Sar in grado di svolgere attivit pesanti? Di ritornare al lavoro? Di controllare i sintomi di dolore toracico?Riprendere lattivit sessuale? Questi tipi di domande riflettono le preoccupazioni, le ansiet concrete di molti pazienti che hanno avuto un attacco cardiaco o altri gravi eventi coronarici. Per aiutare i pazienti a trarre i maggiori benefici dai programmi di riabilitazione cardiologica, il personale infermieristico deve assisterli per

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Bandura A. Il senso di autoefficacia: aspettative su di s e azione, 1996, Trento, Erickson

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modificare le abitudini di vita non salutari (es. fumo, alcool, sedentariet, dieta ricca di grassi). La CR si sviluppata nel corso degli anni in gran parte come un servizio multidimensionale volto ad aiutare i pazienti a riprendere e a mantenere nel tempo una qualit di vita pi normale possibile. Piuttosto che solo esercizio fisico, i programmi di CR attuali comprendono interventi che mirano anche al counseling psicosociale, alla modificabilit dei fattori di rischio cardiovascolari e allo stile di vita. Finora sono stati condotti numerosi studi per valutare gli effetti positivi di questi programmi di CR. Come risultato, la CR ha ottenuto ampio riconoscimento e sostegno come un importante componente del piano di cura per i pazienti con malattie cardiovascolari. Per la maggior parte, gli effetti della CR sono stati documentati in termini di capacit funzionali, caratteristiche cliniche o di comportamento, benessere psicosociale, stato di salute soggettivo o ritorno al lavoro. Lautoefficacia come strumento di misura dei risultati ha ricevuto invece finora una attenzione considerevolmente minore. La teoria di Bandura sullautoefficacia costituisce, invece, un appropriato modello per la CR in quanto fornisce una guida sistematica, un metodo che consente al personale infermieristico di interpretare, modificare e prevedere i comportamenti dei pazienti.11 Lautoefficacia un importante misura di risultato nella CR da almeno due punti di vista: 1_ In riferimento al valore predittivo dellautoefficacia riguardo ai comportamenti di salute e ai risultati. Secondo la teoria della Self-efficacy di Bandura, le decisioni che prendono le persone circa se intraprendere o no una serie di azioni e per quanto tempo perseguirle dipendono in larga misura dal loro senso di autoefficacia. Ci sono ormai evidenti prove a conferma che lautoefficacia percepita predice coerentemente i conseguenti risultati di salute (es. fumo, gestione del dolore, esercizio fisico,ecc.).

11

Bandura A. Il senso di autoefficacia: aspettative su di s e azione, 1996, Trento, Erickson 83

Il valore predittivo della Self-efficacy stato dimostrato anche nel campo della ripresa degli eventi coronarici. Le valutazioni di Self-efficacy hanno dimostrato di essere predittori migliori di ritorno al lavoro, stato funzionale, aderenza terapeutica rispetto a altri parametri quali let, il sesso, la condizione medica. Ewart et al hanno dimostrato che cambiamenti nei punteggi di Jogging Self-efficacy ottenuti immediatamente dopo una prova da sforzo predicevano cambiamenti nei loro livelli di attivit di vita quotidiana in modo migliore rispetto al picco di FC e al livello massimo di energia consumata durante il test fisico. Infine un elevato senso di autoefficacia si dimostrato un predittore di overexertion, cio il paziente tende a fare troppo esercizio rispetto al programma di esercizio fisico prescritto. Ci suggerisce che i valori di autoefficacia costituiscono degli importanti predittori di grado di compliance alle linee guida dellesercizio fisico. Quindi, cambiamenti di percezione di autoefficacia o cambiamenti di comportamento con effetti benefici per il paziente e, come tali, questi sono importanti risultati nella RC. 2_ La seconda prospettiva a supporto della necessit di includere la Self-efficacy come misura di risultato che, in realt la maggior parte dei programmi riabilitativi impiegano gi delle strategie per aumentare la Selfefficacy dei pazienti il ch richiede una conseguente valutazione dei suoi effetti. Basandosi sulla vasta letteratura che riguarda i pazienti con malattie coronariche, i ricercatori hanno descritto come gli infermieri e gli altri componenti del team medico della CR possono utilizzare la teoria della Self-efficacy per raggiungere determinati obiettivi di riabilitazione. Jeng and Braun suggeriscono chiaramente che la teoria della Selfefficacy potrebbe addirittura costituire la struttura teorica dei programmi di CR. Similmente, Ewart afferma che le quattro fonti di informazione di Selfefficacy, sono componenti chiave di ogni buon programma di CR e possono costituire la fonte di beneficio pi importante che il programma possa prevedere.

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4.4.

LIMPORTANZA DI STRUTTURARE UNA CORRETTA COMUNICAZIONE RIABILITATIVO DURANTE IL PROGRAMMA

In Inghilterra le Linee guida sulla CR fin dal 1995 hanno sottolineato la necessit che il programma di training fisico fosse integrato da un adeguato supporto educazionale e psicosociale, tuttavia ancor oggi le aspettative dei pazienti nei confronti del ciclo riabilitativo spesso non sono testate e la preparazione a questo scopo del personale infermieristico non adeguata. Lenfasi data al bisogno di individualizzare le cure nasce dallasserzione che le azioni dei pazienti sono determinate dalle loro credenze e aspettative, alcune delle quali sono persistenti e altre si formano attraverso ci che viene detto e fatto durante il loro interagire con il personale sanitario. Le ricerche fatte inoltre indicano che i primi interventi da parte dei professionisti sanitari possono influenzare positivamente le aspettative dei pazienti e avere cos un effetto determinante su questioni quali il senso di controllo e la ripresa delle funzioni fisiche, che conducono a risultati positivi per la salute dei pazienti. Per far si che il personale infermieristico sia in grado di modificare o accrescere le aspettative dei pazienti al fine di mantenere o migliorare labilit di coping dei pazienti dopo un evento cardiaco, le ricerche sollecitano affinch il supporto psicologico in CR venga rafforzato attraverso un maggior sviluppo delle abilit comunicative degli infermieri di riabilitazione, dal momento che finora la loro formazione didattica non d sufficiente enfasi sotto questo aspetto.12 4.4.1. Teoria delle aspettative di autoefficacia Bandura distingue tra due tipi di aspettative: outcome expectancy e self-efficacy. Outcome expectancy si riferisce alla percezione delle possibili conseguenze delle proprie azioni che un determinato comportamento
12

Lau- Walker M, 2004, Cardiac rehabilitation: the importance of patient expectations- a practitioner survey, Journal of Clinical Nursing,13:177-184 85

porter a un particolare risultato. Il secondo tipo di aspettativa, aspettativa di autoefficacia ( self-efficacy expectancy ), riflette il grado di fiducia che una persona ha di poter mettere in pratica con successo il comportamento richiesto per produrre un determinatorisultato. La percezione di autoefficacia, secondo la teoria di Bandura, non si riferisce al grado di abilit che una persona possiede, ma alla convinzione circa ci che pu fare in determinate circostanze con qualsiasi tipo di abilit che uno possieda. Quindi, diverse persone con abilit simili, o la stessa persona in diverse circostanze, pu agire inadeguatamente, adeguatamente o straordinariamente, a seconda delle variazioni delle sue convinzioni di efficacia personale. I concetti della self-efficacy sono riassunti nella fig. 1 riportata qui di seguito. 13
comportamento

Pers ona

1)decisione di agire 2) sforzo impiegato 3) perseveranza

Outcome

Aspettativa di autoefficacia

Aspettativa di risultato

Fonti di informazioni di autoefficacia 1) esperienze di gestione efficace 2) esperienza vicaria 3) la persuasione 4) stati emotivi e fisiologici Figura 1.

Adattata dal modello della Self-efficacy di Bandura

Chii Jeng, Lynne T. Braun, 1994, Banduras Self- Efficacy Theory: A guide for Cardiac Rehabilitation Nursing Practice, Journal of Holistic Nursing, 12 (4): 425-436 86

13

Gli interventi psico-educativi basati sulla teoria delle aspettative di efficacia personale, si prefiggono di dare una risposta alla individuale rappresentazione che ogni paziente si fa della propria malattia, e al loro potenziale di recupero psichico e funzionale, e sono particolarmente rilevanti per personalizzare le cure come evidenziato in numerosi studi condotti su diverse condizioni di malattie croniche : al training fisico nella CR (Falko F, Sniehotta et al, 2006), ad una dieta povera di grassi e perdita di peso corporeo (Liou D, 2004; Maureen T et al, 2002), alla teoria antiipertensiva (Rudd P, et al, 2004), ai trattamenti e allo stile di vita raccomandati dopo trapianto cardiaco ( Balestroni G., et al., 2002 ), nellartrire reumatoide (Brekke M, et al., 2001), nello stroke ( Salbach NM, et al., 2006), nel diabete ( Sturt J, et al., 2006 ), per citarne solo alcuni. Riguardo allimportanza di tenere in considerazione le aspettative di efficacia dei pazienti nella CR, molto interessante uno studio condotto da Margaret Lau-Walker presso il personale non medico di 10 ospedali con Cardiologia Riabilitativa nel sud dellInghilterra. Essa ha dimostrato lesigenza di prevedere un Training specifico per gli operatori al fine di renderli esperti nella comunicazione della Self-efficacy theory. Infatti il risultato raggiunto durante il ciclo riabilitativo strettamente connesso con la consapevolezza, da parte dei pazienti degli obbiettivi proposti e delle modificabilit comportamentali necessarie per raggiungerli. Una corretta comunicazione in questo campo garantisce un significativo miglioramento delladerenza ai trattamenti raccomandati e conseguentemente migliori risultati sulla prognosi. Anche Werner F. Buchmann (Werner F, et al, 1997) esaminando le ragioni della noncompliance da parte della popolazione anziana sostiene che si tratta di una questione di Self-efficacy e Power.

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4.5. LIMPORTANZA DI COINVOLGERE I FAMILIARI NEGLI INTERVENTI PSICO-EDUCATIVI DEI PAZIENTI DI CR Comunque, mentre il team di CR si sforza di aumentare il senso di autoefficacia dei pazienti, losservato livello (magnitude ) di autoefficacia pu essere turbato o contrastato da altri fattori che non riguardano il programma delle attivit di riabilitazione. Identificare i possibili fattori che influenzano il senso di autoefficacia dei pazienti durante il percorso di riabilitazione essenziale per interpretare correttamente i risultati degli interventi di CR e, quindi, utile per apportare dei miglioramenti ai programmi futuri. Uno di questi fattori, che possono influenzare la self-efficacy del paziente durante il programma di CR, latteggiamento iperprotettivo del coniuge. Si osservato che, dopo un grave evento cardiaco, il coniuge del paziente pu diventare invadente, restrittivo, e si mette a fare cose che il paziente potrebbe fare da s stesso. Berkhuysen et al. nel tentativo di capire come poter migliorare i programmi di CR a conclusione del loro studio hanno evidenziato tre pratici aspetti descritti nella tavola 1 qui sotto.

Tavola 1. Implicazioni pratiche per migliorare i programmi di CR


1) La possibilit di poter sperimentare dei successi nelle attivit di vita quotidiana e la partecipazione attiva del paziente durante la riabilitazione cardiologica, sono i fattori pi decisivi per aumentare il senso di autoefficacia del paziente, rispetto alla frequenza del training fisico. 2) La sistematica pianificazione delle strategie di incremento dellautoefficacia del paziente, richiede una valutazione delleffettiva applicazione delle stesse durante il percorso di CR. 3) Dal momento che la iperprotettivit pu contrastare il rafforzamento della self-efficacy del paziente, il programma di CR dovrebbe includere leducazione dei familiari. Il counseling, per esempio, potrebbe avere come obbiettivo leliminazione dellatteggiamento superprotettivo del coniuge o aiutare la coppia a comprendere il comportamento luno dellaltro.

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4.6. UN MODELLO TEORICO PER LAPPROCCIO INDIVIDUALE NELLA CR CHE UNISCE DUE TEORIE: AUTOEFFICACIA E RAPPRESENTAZIONE DI MALATTIA (Illness Perception) Gli studi indicano che se non si conciliano le aspettative psicologiche individuali dei pazienti allo sviluppo e allorganizzazione dellassistenza, la comunicazione terapeutica potenzialmente inefficace e in definitiva non viene provveduta unappropriata strategia riabilitativa che sostenga il cambiamento degli stili di vita a lungo termine. Mentre pare che ci sia un consenso generale circa limportanza di valutare e gestire gli aspetti psicologici dei pazienti, non c ancora un accordo sulla specifica teoria o modello concettuale a cui fare riferimento per identificare gli interventi. Le Linee guida del SIGN 2002 su cui si basano anche quelle italiane propongono agli operatori del settore due modelli teorici : 1. Illness Representation 2. Self-efficacy per esplorare le conoscenze e la comprensione dei pazienti riguardo allevento cardiaco. per ridurre lansia e aumentare le capacit di coping necessarie per seguire un programma di CR . Nonostante le Linee guida facciano riferimento congiunto dei due modelli concettuali, le ricerche in letteratura sono state condotte separatamente. Entrambe le teorie riconoscono che i pazienti interpretano gli eventi che accadono loro, formulano risposte e prospettano risultati su una base razionale che unica per ogni paziente. Perci, entrambe le teorie tentano di spiegare perch pazienti con condizioni simili differiscono nella loro reazione a tali condizioni , e come i professionisti di CR possono gestire al meglio queste differenze. Nei loro propri termini entrambe le teorie sostengono che attraverso lesperienza individuale ( che il professionista pu gestire ), piuttosto che la loro personalit ( che il professionista non pu cambiare ), che si creano le azioni e i modi di pensare del paziente.

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4.6.1. Relazione tra rappresentazione di malattia (Illness representation) e autoefficacia (Self-Efficacy) La gi citata Margaret Lau-Walker ha condotto uno studio (crosssectional survey) su pazienti con diagnosi di IMA o angina in due ospedali del sud dellInghilterra per esplorare la possibile relazione esistente tra lIllness model e la Self-efficacy conseguenti a un evento cardiaco e le relative implicazioni infermieristiche. Nello studio sono state utilizzate quattro scale psicometriche prevalidate (IPQ = Illness Perception Questionnaire, GSES = Generalized Self-Efficacy Scale, CESEI = Cardiac Exsercise Self-Efficacy Instrument) e due disegnate appositamente per lo studio (DOES = Diet Outcome Expectation and EOES = Exercise Outcome Expectation). I risultati mostrano che c una significativa relazione tra le due teorie. In che modo? Si notato che c una relazione negativa tra la General Self-efficacy e le conseguenze, cio una delle cinque dimensioni dellIllness perception model di Leventhal che si riferisce al modo in cui un individuo percepisce le possibili conseguenze della malattia in termini di effetti a corto o a lungo termine a livello fisico, sociale, economico ed emotivo. Viceversa, c una relazione positiva tra Exercise Diet Self-Efficacy e tempo unaltra componente dellIllness perception che si riferisce alle speranze e aspettative che le persone nutrono circa la durata della malattia, se sar acuta, cronica, episodica o ciclica. Quindi, a una maggiore percezione delle conseguenze della malattia cardiaca, corrisponde una minore percezione di self-efficacy generale per far fronte alla propria condizione di salute. Inoltre, pi lunga la percezione del paziente della durata della condizione di malattia, maggiore sar il grado di self-efficacy specifica per mantenere un cambiamento comportamentale ( regime dietetico ed esercizio fisico ). Qual il valore aggiunto di questi risultati per la pratica infermieristica? Primo : se vero che gli infermieri devono aiutare i pazienti a superare lo stress che accompagna la notizia di diagnosi di malattia cardiaca, importante che comprendano linterpretazione che il paziente fa delle relative conseguenze e che siano consapevoli dei potenziali effetti che i
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nostri interventi educativi, per influenzare o chiarificare linterpretazione del paziente del suo stato di salute, possono avere sulle sue capacit di coping con la nuova situazione. Secondo : se, nel primo stadio di trattamento, gli infermieri aiutano il paziente ad accettare la cronicit delle condizioni del loro cuore, c pi possibilit che la self-efficacy del paziente aumenter in relazione ad apportare e mantenere cambiamenti nel suo stile di vita e ad aderire al loro programma riabilitativo. Terzo : come dimostrano anche precedenti ricerche, la percezione di malattia ha pi influenza che la severit della malattia stessa. Gli infermieri devono ricordare che la severit della condizione di salute dei pazienti ha poca relazione con la loro capacit di coping. E la loro percezione delle conseguenze e della durata della malattia che influenzano la loro determinazione di apportare degli aggiustamenti nel loro stile di vita, avvalendosi del supporto terapeutico offerto loro dal team riabilitativo. In conclusione, nella fase iniziale di ricovero, lintervento infermieristico dovrebbe mettere a fuoco le due variabili conseguenze e tempo al fine di aumentare la fiducia del paziente nelle sue abilit di coping. Quindi, mettendo insieme le due teorie, gli infermieri avrebbero pi possibilit di fornire interventi personalizzati e strutturati su un modello teorico, come raccomandato dalle Linee guida nazionali e internazionali. 4.7. IL MODELLO DI CURA INTERATTIVO ( The interactive care model ) 14 Il suggerimento secondo cui lo sviluppo di programmi di CR individualizzati troverebbero beneficio dallunione delle due teorie esposte precedentemente in un unico modello strutturale, trova la sua applicazione pratica nellInteractive Care Model proposto dalla stessa Lau-Walker. Nel suo articolo di studio pubblicato nel 2006 sul British Journal of Health Psychology la Lau-W. descrive due modelli concettuali che
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. Lau-Walker M, 2006 A conceptual care model for individualized care approach in cardiac rehabilitation combining both Illness Representation and Self-efficacy, British J of Health Psychology , 11:103-117 91

rappresentano due modi diversi dei professionisti sanitari di concepire la relazione tra evento cardiaco e paziente. (Vedi figura 1 e 2)

Figura 1. Modello di Cura Attiva

Figura 2. Modello di Cura Interattivo

Il modello ( fig.1 ) chiamato Modello di Cura Attiva mette in evidenza il legame diretto che c tra levento cardiaco e i risultati. Levento porta al risultato con pochi interventi intermedi oltre a quello medico. In questo modello tutti i possibili interventi mirano principalmente al trattamento di specifici problemi clinici, con un approccio essenzialmente fisiologico, incluso lintervento educativo. Per esempio, la spiegazione del regime dietetico pi focalizzata sulla riduzione dellintroito di grassi e sulla perdita del peso che sulla valutazione del punto di vista del paziente sullimportanza di questa informazione per la sua malattia (Illness perception), o sullo sviluppo delle sue capacit di aderire a lungo termine al nuovo regime dietetico (self-efficacy). Ci pu portare a una visione fatalistica dei risultati che a sua volta porta alla perdita di Empowerment sia del paziente che del professionista sanitario. Il secondo modello di cura (fig. 2) chiamato Interattivo.

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Il ciclo che formava il primo modello presente anche nel modello interattivo, ma questa volta esso costituisce solo una parte di una pi larga sequenza di interazioni. In questo modello la relazione diretta tra levento e il risultato meno dominante, perch il risultato dipende dalle credenze del paziente riguardo allevento in termini di interpretazione di malattia e di percezione delle proprie capacit di adattare e mantenere nuovi stili di vita. Nel modello interattivo, le aspettative di risultato (outcome expectation) sono state messe sotto alle percezioni di malattia (Illness perception). Infatti, entrambe rappresentano il punto di vista del paziente riguardo alla propria malattia e ai suoi effetti. A sua volta gli effetti delle credenze del paziente sulla propria malattia, possono predire il senso di autoefficacia (self-efficacy) in riferimento a specifici cambiamenti di comportamento. Esiste quindi una sequenza cronologica tra le due teorie. Il modello di cura interattivo suggerisce che la Rappresentazione di malattia predice lautoefficacia. Come conclude la Lau-Walker l Interactive Care Model costituisce uno spunto per ulteriori ricerche allo scopo di rendere efficaci gli interventi terapeutici di CR. 4.8. LA GENERAL PERCEIVED SELF- EFFICACY SCALE (GSES) La GSES una scala psicometrica composta da 10 item, concepita per misurare le convinzioni di autoefficacia nellaffrontare varie situazioni difficili che si possono presentare nel corso della vita. La scala stata originariamente sviluppata in Germania da Matthias Jerusalem e Ralf Schwarzer nel 1981 ed stata utilizzata in molti studi su decine di migliaia di partecipanti. A differenza di altre scale progettate per misurare lottimismo, la GSES si riferisce specificatamente alla agentivit umana, cio la fiducia che una persona ha che le proprie azioni porteranno ai risultati desiderati. Da allora, molti paesi hanno adattato la versione tedesca della GSES nella propria lingua. Una delle diverse versioni adattate in italiano quella riportata allegato1.
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in

4.8.1 Studio sulla relazione tra GSES e aderenza su un gruppo di pazienti di CR riminesi INTRODUZIONE Nel 2002 una versione adattata in italiano di GSES stata utilizzata allinterno dello studio GOSPEL che come afferma il GICR, stato il primo studio, e finora lunico, con unimportante casistica (3241 pazienti arruolati) che ha testato lefficacia di un follow-up intensivo dopo un ciclo di riabilitazione cardiologica in pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardio. A questo studio ha partecipato anche lunit di CR dellospedale di Rimini. Dal momento che, tra i fattori che possono incidere sulladerenza ai trattamenti e su uno stile di vita privo di comportamenti a rischio, Schwarzer e Fuchs hanno dimostrato il valore predittivo dellautoefficacia, con la gentile collaborazione della Psicologa Girolomini Silvana e del Cardiologo Semprini Pierluigi, abbiamo raccolto i dati dei pazienti che avevano compilato la GSES nel 2002 per vedere, a distanza di quattro anni, cio a un anno dalla fine dello studio di follow up (2005), leventuale relazione tra la GSES e laderenza dei pazienti. La nostra ipotesi che pazienti con maggiore autoefficacia presentino nel tempo una migliore aderenza al trattamento. Ci siamo soffermati come variabili di riferimento delladerenza, su quattro parametri che pu rilevare anche linfermiere: (1) presenza alle visite di controllo dal 2005 al 2006
(2) (3) (4)

aderenza alla terapia farmacologica controllo/mantenimento del peso ideale controllo dei valori pressori (<140/90); alle visite di controllo stato chiesto anche il valore medio di PA misurato a domicilio.

METODO Casistica: sono stati valutati 35 pazienti con malattia coronarica cronica tutti residenti nella provincia di Rimini.
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Le caratteristiche socio-demografiche dei pazienti sono riportate nella tabella 1.


Tabella 1. Caratteristiche socio-anagrafiche dei pz coronaropatici
Range di et Sesso (M/F) Titolo di studio: Nessuno Licenza elementare Diploma scuola media inferiore Diploma scuola media superiore Laurea Impiego: Pensionato Casalinga Impiegato Dirigente Libero professionista Artigiano/commerciante 17 (48,57%) 4 (11,43) 3 (8,57%) 2 (5,71%) 1 (2,85%) 8 (22,86%) 1 (2,86%) 4 (60%) 3 (8,57%) 8 (22,86% 2 (5,71%) 39-77 29 (82,85%)/ 6 (17,15%)

Strumento: La General Self- Efficacy Scale (GSES) di Schwarzer R. e Jerusalem M., 1993, per la valutazione del costrutto di autoefficacia, composta da 10 items su scala Likert da 0 a 30, dove il punteggio cresce proporzionalmente al crescere dellautoefficacia. Tale strumento stato adattato a cura del Servizio di Psicologia Fondazione Salvatori Maugeri, IRCCS, Istituto di Veruno (NO). (vedi allegato 1) Procedura: La media del nostro campione di riferimento per lautoefficacia misurata con la GSES stata di X" = 21,485. La ds stata di 4,245. Abbiamo considerato pazienti con alta autoefficacia coloro che avevano un punteggio superiore a 22 e con bassa autoefficacia chi aveva un punteggio inferiore a 18. Inoltre sono stati valutati i quattro parametri dei pazienti a distanza di un anno Risultati e conclusioni: I controlli statistici effettuati con il test X" non sono risultati statisticamente significativi, probabilmente perch il numero del campione stato esiguo. Il suggerimento quello di replicare lesperimento con un campione di pazienti pi grande. E comunque
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auspicabile utilizzare lo strumento di valutazione dellautoefficacia come standard nella valutazione del paziente in entrata e linfermiere pu ottenere unindicazione generale sulladerenza dei pazienti. Lanalisi delle frequenze osservate, rispetto alle frequenze attese per il parametro presenza alle visite di controllo riportato nella tabella 2.
Tabella 2 Punteggio di GSES Da 22 a 29 Da 18 a 21 Da 14 a 17 Presenza visita di controllo 13 14,65 6 6,17 8 6,17 0 1,82 2 1,82 Assenza visita di controllo 6 4,34

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CONCLUSIONI

La realt ancora lontana da quella auspicabile. Il personale infermieristico concentrato sul trattamento della condizione acuta del paziente, non sulla riabilitazione o sul trattamento dei fattori di rischio. Pochi infermieri si sono sottoposti a un training formale sulla prevenzione, dalle basi scientifiche ai risultati dei trial clinici. I corsi di aggiornamento per gli infermieri sono per lo pi dedicati al trattamento delle patologie acute, con scarsa attenzione ai problemi della prevenzione. Daltra parte non esiste un riconoscimento formale per gli addetti alla prevenzione per cui, anche partecipando a questi corsi di aggiornamento, non vi sono aspettative di lavoro che diano loro la possibilit di implementare la propria preparazione in una situazione pratica. Listruzione, quindi, non risolve da sola il problema della distribuzione inadeguata dei servizi di prevenzione nella pratica ospedaliera e territoriale. E necessario che le energie destinate alla prevenzione non restino affidate unicamente a iniziative volontarie di pochi, ma siano riconosciute come servizio effettuato, con la stessa dignit e gli stessi riconoscimenti di quelli destinati alla cura dellacuzie. Bisogna invertire la tendenza che vuole concentrare le risorse sulla cura, lasciando,in secondo piano la prevenzione, compiendo in questo modo un errore di prospettiva che si lascia alle spalle un esercito di pazienti cronici, con un enorme costo per la collettivit. Nonostante sia ormai evidente lefficacia della prevenzione, la percentuale di pazienti ad alto rischio cardiovascolare che riceve un adeguato trattamento bassa in misura allarmante. Questa affermazione, tratta dalla XXVII Conferenza di Bethesda, suona come un appello agli operatori sanitari e a tutti coloro che hanno un ruolo nella Sanit a dedicare maggiori risorse, sia economiche sia umane, alla prevenzione delle malattie cardiovascolari.

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RINGRAZIAMENTI

Ringrazio per la loro gentile collaborazione, per il sostegno e il tempo che mi hanno dedicato, la Prof.sa Lorella Fabbri, il Cardiologo Pierluigi Semprini e la Psicologa Silvana Girolomini.

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SITI INTERNET
www.ASR.regioneemilia/romagna.it http://www.ausl.rn.it http://www.cuore.iss.it http://www.epicentro.iss.it http://www.gicr.it http://www.occhioclinico.it www.shapestudy.info http://www.ahrq.gov

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Allegato

General Perceived Self-Efficacy Scale


(Ralf Schwarzer e Matthias Jerusalem, 1993) Adattamento a cura del Servizio di Psicologia Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Istituto di Veruno (NO) Risponda ponendo una crocetta in una delle quattro colonne qui a fianco
Per nulla vero 1. Riesco sempre a risolvere problemi difficili se ci provo abbastanza seriamente 2. Se qualcuno mi contrasta, posso trovare il modo o il sistema di ottenere ci che voglio 3. Per me facile attenermi alle mie intenzioni e raggiungere i miei obiettivi 4. Ho fiducia di poter affrontare efficacemente eventi inattesi 5. Grazie alle mie risorse, so come gestire situazioni impreviste 6. Posso risolvere la maggior parte dei problemi se ci metto il necessario impegno 7. Rimango calmo nellaffrontare le difficolt perch posso confidare nelle mie capacit di fronteggiarle 8. Quando mi trovo di fronte ad un problema, di solito trovo parecchie soluzioni 9. Se sono in difficolt di solito posso pensare ad una soluzione 10. Generalmente posso gestire qualsiasi cosa mi capita Poco vero Abbast Total anza mente vero vero

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