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CARTELLA INFERMIERISTICA COMPOSIZIONE

Modulo Dati anagrafici


Nella versione cartacea funge anche da “contenitore”, in quanto posto generalmente sulla copertina
della cartella. Con la versione software necessiterà invece un'interfaccia aggiuntiva, una prima
schermata che funzioni da menu principale per potersi spostare all'interno dei contenuti della cartella.
In questo caso la schermata con i Dati anagrafici sarà raggiungibile indicando il nome dell'utente, ed è
probabile che si sfrutti una banca dati aziendale, con dei contenuti di base che andranno integrati o
corretti durante l'intervista (verificare sempre indirizzo e numeri di telefono). Vanno trascritte le diagnosi
mediche conosciute purché verificate (rilevate dalla cartella clinica, o comunicate direttamente dal
medico), eventuali condizioni invalidanti, intolleranze o allergie note che, per correttezza metodologica,
andrebbero registrate nel “Modulo Anamnesi infermieristica”, ma data la loro importanza è sempre
preferibile porle in “prima pagina”. Meglio siano sempre ben evidenziate, affinché nessun operatore
commetta qualche errore (ad esempio non accorgersi che un utente è diabetico o che è allergico al
kiwi). Se la cartella è domiciliare, valutare anche la condizione familiare, le funzionalità abitative e la
presenza di supporti socio-assistenziali. Si può indicare un familiare di riferimento da contattare al
bisogno oppure, in ambito domiciliare, un care-giver che avrà la funzione di alternarsi all'infermiere nel
processo. Considerare sempre un'area “Note”, utile per tutte le anomalie e gli imprevisti.
Modulo Anamnesi infermieristica Modifica
Luogo dove si raccolgono i dati ritenuti utili all'identificazione dei bisogni e delle abilità residue. Quasi
impossibile da praticare in alcuni frenetici ambienti di lavoro, è anche la parte più difficile da progettare.
Al fine di non trasformare l'accertamento in una mera esercitazione, senza poi riuscire a utilizzarla sul
campo, è necessario stabilire con estrema chiarezza quali dati sino realmente rilevanti. Il modello
concettuale ci aiuta molto, ma può depistare dal problema reale, spostando l'attenzione del compilatore
su problematiche di scarso rilievo. È probabile che la stesura richieda due o più pagine cartacee. Si
tratta di un'anamnesi diversa da quella medica, tuttavia, al pari di quest'ultima, potrebbe essere
registrata in forma “destrutturata”, scrivendo cioè le proprie osservazioni su un semplice foglio bianco
(magari utilizzando una tavola di riferimento in cui scegliere i dati da rilevare). Questo però farebbe
sorgere due problemi, legati alle capacità dei singoli infermieri e all'impossibilità di sfruttare poi i dati a
livello informatico. Una raccolta dati con voci a scelta multipla da spuntare, oltre a semplificare
enormemente la vita di chi lavora in reparto (dove i ritmi di lavoro e gli ambienti non consentono spazi
di riflessione), permette l'immissione in un database relazionale di tipo SQL e quindi una successiva
rielaborazione statistica dei dati. Esistono decine di scale di valutazione che potrebbero essere
utilizzate per arricchire il “Modulo Anamnesi infermieristica”, ma si utilizzeranno solo quelle che
possono fornire parametri indicativi per incidere sul processo assistenziale. Molto utili alla
pianificazione dell'assistenza sono tutti gli strumenti che permettono di calcolare i carichi di lavoro.

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Modulo Diario infermieristico Modifica

Sostituisce concretamente la classica “consegna”, dove l'infermiere, a fine turno, sintetizzava su una
grossa agenda le condizioni degli utenti, gli interventi su di loro effettuati, e qualsiasi altro evento degno
di nota. Un Diario infermieristico cartaceo può essere composto da pagine numerate in sequenza con i
consueti cognome, nome e numero di identificazione (o data di nascita), e una impaginazione anche a
semplici righe, purché si preveda di segnare sempre in sequenza data, ora, osservazioni e sigla
dell'infermiere compilatore. Anche in questo caso andranno indicate le variazioni più significative delle
condizioni dell'utente, i dati oggettivi e soggettivi, e tutte le eventuali problematiche assistenziali che
possono influire sul piano di assistenza. Non è necessario riportare in diario operazioni e attività che si
eseguono di routine, quali ad esempio: somministrazioni di terapie ad orario, esami ematici o
radiografie. Vanno riportati invece: farmaci somministrati “al bisogno”, radiografie o esami eseguiti al di
fuori della routine, ad esempio come accertamenti di cadute o malesseri. Evitare di scrivere cose
assolutamente inutili, tipiche della vecchia “consegna”. Se l'utente passa il pomeriggio a leggersi un
libro, non serve che l'infermiere scriva sul diario: “Pomeriggio tranquillo

Modulo Piano di assistenza Modifica


Contiene la formulazione scritta dell'intero processo di nursing, gli scopi e gli obiettivi delle prestazioni
erogate all'utente, sulla base dei bisogni rilevati e delle diagnosi da questi derivate. Valuta le capacità
residue dell'individuo e stabilisce le attività necessarie al raggiungimento degli obiettivi preposti,
espressi in termini di risultati previsti. Dev'essere redatto in modo chiaro, flessibile, ben definito; deve
considerare le risorse umane e materiali a disposizione e deve prevedere i criteri per valutare l'efficacia
dell'intervento (indicatori di risultato). Applica il metodo scientifico per la risoluzione dei problemi
(problem solving) e utilizza come base dati di partenza l'anamnesi infermieristica. Graficamente si può
sintetizzare in quattro “colonne”: Diagnosi infermieristica (o problema correlato al bisogno), Obiettivo
(risultato previsto a breve, medio o lungo termine, con l'adozione di indicatori di risultato), Intervento
(correlato al problema e subordinato all'obiettivo, pianificato nelle singole attività e nei tempi di
esecuzione) e Verifica (analisi degli indicatori di risultato ed eventuale ritorno alle fasi precedenti, con la
rivalutazione degli obiettivi e degli interventi). In alcune realtà, come il pronto soccorso (dove la velocità
d'azione è fondamentale per garantire la salute stessa dell'utenza), o come l'ambulatorio specialistico
(dove l'utente staziona solo per alcuni minuti), la possibilità di redigere un piano di assistenza con
relativa anamnesi è assolutamente fuori discussione. Tuttavia, un team che operi in tali settori può
utilizzare dei piani di assistenza standardizzati, che pur non raggiungendo il livello di raffinatezza e
personalizzazione che tale strumento consentirebbe, permetteranno una risposta operativa, magari
essenziale e minimalista, ma corretta nella sua applicazione e più efficace.

Braden
Scala di Braden La valutazione dei fattori di rischio di compromissione dell'integrità
cutanea (lesioni da compressione, dette anche lesioni da decubito - LdD), trova
nelle scale o indici presenti in letteratura un ottimo alleato. La scala di Braden è
stata realizzata da Braden e Bergstrom nel 1987 (Nursing Research 1987,
 
La Scala di Braden prende in considerazione i più importanti fattori di rischio:
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- la percezione sensoriale intesa come abilità a rispondere in modo corretto alla
sensazione di disagio correlata alla pressione;
- il grado di esposizione della pelle all'umidità;
- il grado di attività fisica;
- la capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo;
- lo stato nutrizionale;
- frizione e scivolamento.
Ad ogni fattore può essere attribuito un punteggio variabile da 1 a 4, dove 1 è
considerata la condizione peggiore e 4 la condizione migliore.
 
VALUTAZIONE DEL RISULTATO
Per la valutazione del rischio di compromissione dell'integrità cutanea: sommare i
punti attribuiti ad ogni fattore.
 
Grave rischio di compromissione dell'integrità cutanea se il valore totale è inferiore
a 16.
Rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è uguale a 16
Lieve rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è tra 17 e
18
Nessun rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è
superiore a 18
Conley
La caduta del paziente in regime di degenza ospedaliera rappresenta un evento potenzialmente
molto dannoso e che, entro certi limiti, può e deve essere evitato.
Si possono distinguere:
• cadute accidentali: la persona cade incidentalmente;
• cadute fisiologiche imprevedibili: la persona cade per via di una condizione fisica
non prevedibile fino al verificarsi dell’evento (ad esempio in seguito ad una frattura
patologica di femore;
• cadute fisiologiche prevedibili: cadute che si verificano in soggetti esposti a fattori di
rischio preventivabili.
L’infermiere ha la responsabilità di riconoscere i fattori di rischio di caduta presenti per ogni
paziente e di calibrare al meglio su ogni singolo assistito gli interventi di prevenzione.
Quello di caduta è un rischio che riguarda in particolar modo il paziente anziano per il quale i
fattori di rischio comuni in ospedale sono rappresentati da:
• cadute precedenti;
• andatura instabile;
• alterazioni dello stato mentale;
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• frequenza/urgenza urinaria;
• terapia farmacologica (ad esempio uso di sedativi o ipnotici).
La Scala Conley è uno strumento di valutazione che, in base all’analisi di una serie di variabili
alle quali vengono assegnati dei punteggi, consente di esprimere il grado di rischio di caduta
per un determinato paziente.
La Scala Conley è strutturata in due parti, concernenti rispettivamente:
• le (eventuali) precedenti cadute: domande dirette al paziente o, in caso di gravi
deficit fisici o cognitivi, al caregiver; in assenza di caregiver, l’infermiere consulterà la
documentazione disponibile;
• il deterioramento cognitivo: attraverso l’accertamento infermieristico si valutano la
marcia, lo stato di agitazione e quello della capacità di giudizio.
Scala Conley di valutazione del rischio di caduta del
paziente
Precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere SI NO

C1 – È caduto nel corso degli ultimi tre mesi? 2 0

C2 – Ha mai avuto vertigini o capogiri? (negli ultimi 3 mesi) 1 0

C3 – Le è mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava in bagno?


1 0
(negli ultimi 3 mesi)

Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica) SI NO

C4 – Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base d’appoggio, marcia instabile 1 0

C5 – Agitato (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed associata ad agitazione interiore.
2 0
Es: incapacità a stare seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.)

C6 – Deterioramento della capacità di giudizio/ mancanza del senso del pericolo 3 0

Calcolo e interpretazione del punteggio


Ad ogni quesito si attribuisce un punteggio:
• il punteggio 0 indica una risposta negativa;
• i punteggi fra 1 e 3 rappresentano una risposta positiva.
Sommando i punteggi positivi si otterrà il risultato della scala:
• i valori compresi tra 0 e 1 indicano un rischio minimo di caduta;
• i valori compresi tra 2 e 10 indicano, in progressione, un rischio di caduta da basso
ad alto.
Il punteggio uguale o superiore a 2 (punteggio di cut-off) identifica un paziente in condizione di
rischio
Brass
Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS) index (Blaylock 1992)

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• L’indice di BRASS fu sviluppato come parte del sistema di pianificazione della dimissione
soprattutto per i pazienti di età superiore a 65 anni. Le autrici Blaylock e Cason (1992),
attraverso la revisione della letteratura e la loro esperienza nel campo dell’assistenza in
geriatria e gerontologia, hanno identificato i seguenti fattori che costituiscono l’indice: l’età, la
disponibilità dei caregiver, lo stato funzionale, lo stato cognitivo, la presenza di disturbi del
comportamento, le abilità motorie, la presenza di deficit sensoriali, l’utilizzo del pronto soccorso
e/o i ricoveri nei precedenti 3 mesi, il numero dei problemi medici attivi e il numero di farmaci in
terapia
Età (una sola opzione) 0 = 55 anni o meno
1 = 56 – 64 anni
2 = 65 – 79 anni
3 = 80 anni e più
Condizioni di vita e supporto sociale (una sola opzione)
0 = Vive col coniuge
1 = Vive con la famiglia
2 = Vive da solo con il sostegno della familiare 3= Vive da solo con il sostegno di amici/
conoscenti
4 = Vive solo senza alcun sostegno
5 = Assistenza domiciliare/residenziale
Stato funzionale (ogni opzione valutata)
0 = Autonomo (indipendente in ADL e IADL) Dipendente in:
1 = Alimentazione/nutrizione
1 = Igiene/abbigliamento
1 = Andare in bagno
1 = Spostamenti/mobilità
1 = Incontinenza intestinale
1 = Incontinenza urinaria
1 = Preparazione del cibo
1 = Responsabilità nell’uso di medicinali
1 = Capacità di gestire il denaro
1 = Fare acquisti
1 = Utilizzo di mezzi di trasporto
Deficit sensoriali (una sola opzione) 0 = Nessuno
1 = Deficit visivi o uditivi
2 = Deficit visivi e uditivi
Stato cognitivo (una sola opzione)
0 = Orientato
1 = Disorientato in alcune sfere* qualche volta 2 = Disorientato in alcune sfere* sempre
3 = Disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4 = Disorientato in tutte le sfere* sempre
5 = Comatoso
*sfere: spazio, tempo, luogo e sé
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Modello comportamentale (ogni opzione osservata)
0 = Appropriato
1 = Wandering
1 = Agitato 1 = Confuso 1 = Altro
Mobilità (una sola opzione)
0 = Deambula
1 = Deambula con aiuto di ausili 2 = Deambula con assistenza
3 = Non deambula

punteggio totale ________________


Numero di ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso (una sola opzione)
0 = Nessuno negli ultimi 3 mesi
1 = Uno negli ultimi 3 mesi
2 = Due negli ultimi 3 mesi
3 = Più di due negli ultimi 3 mesi
Numero di problemi clinici attivi (una sola opzione)
0 = Tre problemi clinici
1 = Da tre a cinque problemi clinici
2 = Più di cinque problemi clinici
Numero di farmaci assunti (una sola opzione)
0 = Meno di tre farmaci
1 = Da tre a cinque farmaci
2 = Più di cinque farmaci

Punteggio
Indice di rischio
0-10 rischio basso
Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non richiedono particolare impegno per
l’organizzazione della loro dimissione, la disabilità è molto limitata
11-19 rischio medio
Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche complesse che richiedono una
pianificazione della dimissione, ma, probabilmente, senza rischio di istituzionalizzazione
≥ 20 alto rischio
Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti e che richiedono una continuità di cure
probabilmente in strutture riabilitative o istituzioni
Vass painad
La vass è una Scale Unidimensionali
Misurano esclusivamente l’intensità del
Misurano esclusivamente l’intensità del
dolore

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Scale Multidimensionali
Valutano anche altre dimensioni come la
Valutano anche altre dimensioni come la
sensoriale-discriminativa, motivazionale
sensoriale-discriminativa, motivazionale
affettiva, cognitivo-valutativa
affettiva, cognitivo-valutativa
Per la loro complessità ne è limitato l’uso nella pratica clinica

Painad
E’ una scala multidimensionale utilizzata per i
E’ una scala multidimensionale utilizzata per i
pazienti non collaboranti con deterioramento
pazienti non collaboranti con deterioramento
cognitivo severo
cognitivo severo
Si basa sull’osservazione di 5 indicatori
Si basa sull’osservazione di 5 indicatori
(respirazione, vocalizzazione, espressione
(respirazione, vocalizzazione, espressione
del volto, linguaggio del corpo, consolazione)
del volto, linguaggio del corpo, consolazione)
ai quali viene dato un punteggio che
ai quali viene dato un punteggio che
consente poi una sovrapponibilità con le
consente poi una sovrapponibilità con le
scale numeriche in uso
1. Dolore lieve: 1-3 Dolore lieve: 1-3
Intensità del dolore
Intensità del dolore
2. Dolore moderato: 4-6 Dolore moderato: 4-6
3. Dolore severo: 7-10 Dolore severo:
Scheda protesi dentaria o acustica si indica se è presente al momento o no dell’entrata
del paziente in reparto
News
NEWS
Il NEWS si fonda su 6 misurazioni di parametri fisiologici normalmente effettuate:
Frequenza del respiro
Saturazione dell'Ossigeno
Temperatura corporea
Pressione Sistolica
Frequenza Cardiaca
Stato di coscienza
Ciascun parametro è graduato in LIVELLI a ciascuno dei quali è attribuito un valore
numerico; la somma dei valori fornisce la misurazione dello scostamento dalla
fisiologia normale
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Parametri fisiologici NEWS e relativo Punteggio

Il punteggio è complessivamente determinato da 7 parametri:

6 fisiologici (visti prec.) + l' eventuale Ossigeno Terapia

A ciascun parametro NEWS attribuisce un punteggio che ne riflette la compromissione. I 6 punteggi vanno
sommati e nel caso sia presente ossigeno terapia è necessario aggiungere +2.

Il punteggio conclusivo fornisce 3 livelli di allerta:

1. BASSO: Punteggio da 1 a 4

2. MEDIO: Punteggio da 5 a 6, oppure punteggio pari a 3 per un singolo parametro che significa la
variazione maggiore di quel parametro in questo caso viene segnalato in Rosso.

3. ALTO: Punteggio >/=7

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