Le emergenze mediche in

odontostomatologia
a cura di Antonio Carrassi, Giovanni Lodi, Lucio Montebugnoli,
Alessandro Nisio, Andrea Sardella, Concezione Tommasino,
Elena Varoni, Antonio Vitello

Premessa
Le attività cliniche odontostomatologiche possono, per la loro stessa natura, essere gravate
da diversi rischi operatori, per esempio di tipo infettivo, chirurgico ed emorragico, rischi
legati a un’interazione tra farmaci o a un loro effetto collaterale.
Situazioni di questo tipo in rari casi decorrono con una gravità tale da mettere
potenzialmente a rischio la vita del paziente; raramente, cioè, assumono le caratteristiche
di una vera e propria emergenza medica. Ma questo può accadere e, anzi, accade. La
responsabilità dell’odontoiatra e del team da lui coordinato consiste, oltre che nel
promuovere una conoscenza medica dei pazienti in cura costantemente aggiornata, nel
riconoscere per tempo il quadro di una emergenza medica e nell’attivare subito le
procedure previste per una gestione appropriata, con l’obiettivo di ridurre al massimo la
morbilità e la mortalità a essa associate. Quanto più l’odontoiatra e i suoi collaboratori
saranno consapevoli della possibilità che si verifichi un’emergenza medica, preparati e
addestrati ad affrontarla, tanto più una situazione di per sé drammatica non si evolverà in
una tragedia.
A quali emergenze mediche sono principalmente esposti i nostri pazienti? Quali si
verificano con maggior frequenza in una struttura odontoiatrica? Quali sono le possibili
misure di prevenzione? Quali operatività è necessario porre in atto per ognuna di esse?
Questo corso si propone di fornire le risposte a queste domande e di sensibilizzare i
colleghi a un atteggiamento preventivo e a un approfondimento, non solo clinico ma anche
normativo e medico-legale, su quanto si possa e si debba fare per migliorare le proprie
competenze specifiche e la propria professionalità.

Temi trattati e obiettivi di apprendimento

Temi trattati
• Le emergenze mediche nel setting odontoiatrico: che cosa dice la letteratura
• Responsabilità medico-legale e normativa di riferimento in tema di emergenze mediche
nelle strutture odontoiatriche
• La prevenzione delle emergenze mediche: conoscere il paziente e identificare i soggetti a
rischio
• Il kit di pronto soccorso: aspetti normativi. I farmaci e i dispositivi essenziali
• Crisi vago vagale
• Dolore toracico
• Distress respiratorio e asma
• Crisi epilettica
• Ipoglicemia
• Crisi ipertensive
• Reazioni allergiche e anafilassi
• Le manovre salvavita.

Obiettivi d’apprendimento
Al termine del corso il partecipante deve essere in grado di:
• Conoscere la prevalenza delle emergenze mediche nel setting odontoiatrico e le
normative di riferimento cui gli odontoiatri devono attenersi
• Descrivere i principali percorsi preventivi atti a contrastare l’evenienza di una emergenza
medica
• Elencare i farmaci e gli strumenti necessari alla composizione di un kit di pronto soccorso
• Riconoscere i segni clinici e i sintomi dei quadri clinici sopra riportati e indicare per le
medesime situazioni gli interventi da attuare
• Descrivere le procedure cliniche salvavita.

Le emergenze mediche
Emergenze mediche possono, ovviamente, presentarsi in qualunque luogo, in qualunque
momento e colpire chiunque. Naturalmente, e a maggior ragione stante la situazione di
ansia e di stress che caratterizza molti dei pazienti che si sottopongono a cure
odontoiatriche oltre all’utilizzo di farmaci da parte del dentista, queste emergenze possono
verificarsi in uno studio dentistico.
L’emergenza può manifestarsi sia durante la fase operativa, sia prima che la procedura
venga attuata, per esempio in sala d’attesa, oppure immediatamente o poco dopo la
procedura.
È, inoltre, utile ricordare che i soggetti in trattamento odontoiatrico sono spesso anziani (il
36% dei soggetti che si sottopongono a cure odontoiatriche ha più di 65 anni). Si tratta
quindi di persone frequentemente affette da una o più malattie croniche (vedi figura 1) e
che assumono regolarmente terapie farmacologiche, tutte condizioni che possono
predisporre all’insorgenza di complicanze.

Figura 1. Salute ISTAT 2019 (su dati 2017)

Ci confrontiamo, quindi, frequentemente, con una struttura demografica caratterizzata da
cittadini di età adulto/anziana, prevedendo per il futuro che questa distribuzione, come
indicato in figura 2 possa accrescersi ulteriormente. E si tratta di fasce d’età che assumono
molti farmaci in grado di interagire con le procedure cliniche.

Figura 2. Età della popolazione residente per età e sesso

all’1/1/2017 (valori percentuali)

La figura 3 compara i dati relativi all’anno 2016 con quelli previsionali per il 2050, periodo
in cui si prevede che gli over 65 rappresentino il 34% della popolazione

Figura 3. Fasce d’età della popolazione, maschi e femmine,

residente in Italia (Annuario ISTAT 2017)

Prevalenza delle emergenze mediche in odontostomatologia

L’acquisizione di informazioni specifiche sulla frequenza delle emergenze mediche in
studio odontoiatrico, sulla loro tipologia e sulle problematiche che a esse conseguono è
necessaria per svolgere una attivit’odontoiatrica che ponga al centro della propria missione
la tutela della salute e della sicurezza dei pazienti.
Non meraviglia che la ricerca scientifica abbia, già dalla metà del secolo scorso, portato alla
pubblicazione di indagini concernenti le emergenze mediche nelle strutture
odontoiatriche. Se si interroga PubMed utilizzando la stringa di ricerca «Medical
Emergencies AND Dentistry» vengono selezionate 528 articoli editi tra il 1946 e il 2019, a
cui vanno sommate tutte le numerose pubblicazioni non recensite dalla National Library of
Medicine. La maggior parte di queste pubblicazioni, talora in forma di rapporti
istituzionali, si focalizza sulle modalità operative di gestione delle varie emergenze, mentre
altre, molto meno numerose, illustrano i dati di prevalenza delle varie situazioni di
emergenza e indicano quali sono i livelli di competenza dichiarati dagli odontoiatri al
riguardo.
Cercheremo di descrivere in questa introduzione al corso i risultati di queste ultime
pubblicazioni anticipando che lo strumento di acquisizione dei dati, nella maggior parte
delle pubblicazioni, era un questionario ad hoc predisposto e distribuito a campioni
ritenuti rappresentativi della comunità odontoiatrica. Spesso, però, la percentuale di
questionari compilati, rinviati e analizzati è stata modesta con conseguente scarsa
significatività dei risultati ottenuti.
Inoltre le metodologie non sempre sono state confrontabili. Talora il campione era
rappresentato da liberi professionisti, a volte da operatori del Servizio Sanitario Nazionale,
altre volte da personale accademico; talora l’indagine era centrata solo su studi liberi
professionali, talora su ospedali e strutture accademiche;
Le principali indagini pubblicate sono state svolte in: Stati Uniti, Canada, Germania, Gran
Bretagna, India, Iran, Belgio, Francia eArabia Saudita. Alcune di queste sono state
pubblicate molto recentemente, altre risalgono alla fine del secolo scorso e non tengono
quindi conto di importanti progressi compiuti dalla odontoiatria e dal perfezionamento dei
percorsi universitari pre e post laurea. Purtroppo non sono a oggi disponibili dati
relativamente all’Italia.
Stati Uniti e Canada
Stanley Malamed, odontoiatra e anestesista, professore emerito di odontoiatria alla
Herman Ostrow School of Dentistry of USC in Los Angeles è, sicuramente, tra coloro che
maggiormente hanno contribuito alla diffusione della tematica sulle emergenze mediche in
odontoiatria.
In un suo celebre libro (Malamed SF. Medical emergencies in the Dental Office, Mosby
Ed., 2007) Malamed combina i dati di due ricerche condotte negli Stati Uniti e in sette
province del Canada. Su 4.309 odontoiatri, il 96,6% ha risposto di sì alla domanda
“Durante gli ultimi dieci anni è mai successa una emergenza medica nel suo studio
professionale?”. In totale si sono verificate 30.608 emergenze mediche, per metà delle
quali si trattava di una sincope (figura 4), anche se numerose erano le segnalazioni di
quadri più gravi come episodi anginosi, crisi epilettiche o reazioni all’adrenalina.

Figura 4. Numero di emergenze mediche riportate

Gran Bretagna
Relativamente alla Gran Bretagna sono state pubblicate due importanti, anche se datate,
indagini. Nella prima (Atherton GJ., McCaul JA., Williams SSA. BDJ, 1998) è stato inviato
per posta a 1.500 odontoiatri un questionario volto a conoscere quante e quali emergenze
mediche si fossero verificate nei loro studi durante gli ultimi 10 anni. Il 74% dei
partecipanti ha risposto al questionario. Di questi il 70,2% dichiarava di avere avuto
emergenze, indicando tra le più comuni: crisi convulsive (33,5%), inalazione di corpi
estranei (16,9%), asma acuta (12,4%), dolore toracico associato ad angina pectoris (10,5%),
complicanze in soggetti diabetici (9,8%). Nel 79,6% dei casi le emergenze si erano
verificate all’interno della struttura odontoiatrica, per lo più durante il trattamento (36,7%)
sia restaurativo (52,2%) sia estrattivo (23,5%). Venti delle 1.469 emergenze riportate sono
esitate nella morte del paziente.
La seconda indagine (Girdler NM., Smith DG. Resuscitation 1999) ha avuto come scenario
cinque contee dell’Inghilterra del Nord. Un questionario anonimo è stato distribuito a 887
dentisti con l’obiettivo di determinare tipologia e prevalenza delle emergenze verificatesi
negli ultimi 12 mesi, ma anche di fare emergere i bisogni formativi dei partecipanti. Hanno
compilato il questionario 302 dentisti (34% del campione iniziale). Questi sono i principali
dati emersi (figura 5):
 il 50% si è dichiarato incapace di gestire un infarto del miocardio e una crisi
anafilattica
 il 30% circa si è dichiarato inadeguato nella gestione di una crisi di asma acuta o di
una crisi ipoglicemica. Alla base di questi livelli di inadeguatezza venne indicata la
mancanza di una formazione specifica.

Figura 5. Tipo di emergenza e numero di pazienti colpiti

Ulteriori informazioni relative alle emergenze mediche in Gran Bretagna vengono da un

recente lavoro pubblicato sulla più importante rivista odontoiatrica di quel paese (Sooch S.
et Al, BDJ 2018). In questo caso la struttura odontoiatrica non è rappresentata da uno
studio professionale ma dal Birmingham Dental Hospital.
Gli Autori hanno preso in esame la frequenza e la tipologia di ogni emergenza medica
verificatasi tra il 2006 e il 2016 nella strutttura. In questo periodo si sono verificate 119
emergenze (24 delle quali escluse dall’analisi per incompletezza delle informazioni),
suddivise in varie tipologie (vedi figura 6).

Figura 6. Tipologie di emergenze e numero di casi

Anche questa ricerca conferma che la sincope vaso-vagale è l’emergenza che si verifica più
spesso. Un dato interessante è relativo all’età dei pazienti: la fascia più colpita è quella fra i
31 e i 40 anni (19 casi), segue quella tra i 61 e i 70 anni (15 casi).
Gli autori concludono enfatizzando, in particolar modo per la prevenzione della sindrome
vaso-vagale, l’importanza di procedure per ridurre i livelli di ansia del paziente e tra queste
il controllo delle modalità di respirazione durante la fase operativa del trattamento,
ricordando che venti inspirazioni al minuto possono indicare una iperventilazione anche
senza ulteriori segni clinici. In queste situazioni il dentista deve invitare il paziente a
respirare profondamente e meno velocemente. E’ utile anche per il professionista acquisire
competenze nelle tecniche di rilassamento.
Francia
Relativamente alla Francia sono stati pubblicati due lavori. Il primo (Collange O., et al.
Resuscitation 2010), edito in forma di lettera all’editore, non fornisce però informazioni
sufficienti per inquadrare correttamente la metodologia utilizzata. Gli autori riferiscono
dati ottenuti da un campione di 1.504 odontoiatri francesi, pari al 3,7% degli odontoiatri
d’oltralpe,seguiti durante un periodo di formazione continua della durata di tre anni: il
74,4% dei sanitari ha dichiarato di avere avuto qualche emergenza durante la propria
attività professionale; solo il 3% ha dichiarato di non averne mai avute. Sono stati riferiti
anche sette decessi come conseguenza dell’emergenza verificatasi.
La condizione più spesso riscontrata è stata la sincope vaso-vagale, condizione che
potrebbe verificarsi in media in uno studio odontoiatrico due volte all’anno.
Da notare che Il 21% degli studi odontoiatrici non era equipaggiato con una bombola di
ossigeno e solo nel 42% degli studi era disponibile uno sfigmomanometro.
Nelle conclusioni gli autori enfatizzano la necessità di un adeguato training formativo
continuo.
Il secondo lavoro (Lourent F., Austin P. et al. Med Buccale Chir Buccale 2014) è stato
condotto attraverso un questionario distribuito via email durante un periodo di sei mesi. Il
campione dei sanitari contattati è stato molto ampio: 25.535 soggetti (22.922 odontoiatri
francesi e 2.613 odontoiatri belgi). La percentuale di risposte è stata però modesta: 1.667
ridotte a 1.344 a causa dei questionari incompleti (3% circa dei dentisti francesi).
Il 53,2% (715 odontoiatri) dei rispondenti ha dichiarato di avere avuto una emergenza
medica durante gli ultimi 12 mesi (vedi figura 7).

Figura 7. Tipologie di emergenze e numero di casi

Belgio
In questo caso l’indagine (Marks LAM., et al. International Dental Journal, 2013) è stata
condotta su 548 odontoiatri attivi in Belgio utilizzando un questionario distribuito e
compilato prima dell’inizio di alcuni meeting scientifici. Un numero modesto e poco
rappresentativo della realtà, considerato che in Belgio sono oltre 8.000 gli odontoiatri
attivi.
Questa ricerca aveva come obiettivo non solo di ottenere dati riguardo al numero e alla
tipologia di emergenze, ma anche informazioni sui livelli di confidenza degli odontoiatri
intervistati riguardo al riconoscimento e la gestione delle emergenze stesse.
Hanno dichiarato di avere avuto emergenze nel proprio studio 239 odontoiatri (43,6%),
mentre 307 (56%) non ne hanno mai avut (2 non hanno risposto alla domanda). In figura
8 sono riportati i tipi di emergenza e le percentuali.

Figura 8. Tipologia di emergenze e numero di odontoiatri

Da questa ricerca sono emerse anche altre informazioni:

 l’8,6% degli intervistati non raccoglie mai la storia medica del paziente
 il 9,1% non sempre raccoglie la storia medica del paziente
 il 27,7% degli intervistati aggiorna costantemente la scheda anamnestica clinica dei
pazienti.
Dati questi abbastanza sorprendenti se si considera che il campione esaminato è stato
esposto nel suo periodo di formazione, in oltre l’85% dei casi, a percorsi formativi di BLS
(Basic Life Support) e che il 62% degli stessi ha perfezionato questi percorsi nell’iter post
laurea.
Gli autori concludono sottolineando con forza la necessità di approfondire le tecniche di
riconoscimento e gestione delle emergenze mediche e in particolare il BLS.
Polonia
Anche per la Polonia (Smereka J., et al. International Dental Journal 2019) le informazioni
sono state raccolte tramite un questionario anonimo, composto da 18 domande, distribuito
a 700 odontoiatri durante alcuni convegni scientifici. Hanno risposto all’invito di
compilare il questionario 422 soggetti (60,3%).
Obiettivo dell’indagine era indagare oltre alla prevalenza delle emergenze mediche in
studio odontoiatrico anche il grado di preparazione nella gestione delle emergenze. Il
91,6% degli odontoiatri ha dichiarato di aver preso parte a percorsi di training nelle
tecniche di rianimazione cardiopolmonare, ma nel 41,29% non si sente competente nella
gestione di un arresto cardiaco, nel 74,4% nella gestione di una crisi ipertensiva, nel
55,61% nella gestione di un attacco di asma acuta e nel 55,99% di un’anafilassi. In figura 9
sono indicati i risultati della ricerca.
Anche in questo caso, pur tenuto conto della ampia partecipazione degli odontoiatri
intervistati a percorsi formativi specifici, risulta evidente la consapevolezza di una
inadeguata capacità nel gestire con appropriatezza le emergenze e anche in questo caso
nelle conclusioni gli autori richiamano la necessità di implementare percorsi formativi pre
laurea e post laurea su questo tema specifico.
 Figura 9. Prevalenza delle emergenze mediche negli studi di 419 odontoiatri
polacchi nei 12 mesi precedenti la compilazione del questionario

Germania
Una pubblicazione (Muller LP., et al. Emerg Med J 2007) espone i dati di una indagine
condotta su tutti gli odontoiatri registrati all’Associazione medica delle provincie della
Sassonia (2.998 operatori), ed è una delle più citate in letteratura. Anche in questo caso lo
strumento d’indagine è stato un questionario anonimo i cui obiettivi erano mettere in luce
l’incidenza delle emergenze mediche nella pratica odontoiatrica e valutare la formazione
specifica effettuata e i livelli di confidenza nella gestione delle emergenze da parte degli
odontoiatri. Solo 620 odontoiatri hanno risposto (21%).
Nelle tabelle (figure 10 e 11) sono riportati i risultati.
Nelle conclusioni viene enfatizzata dagli autori la necessità di un aggiornamento continuo
su questi temi.

Figura 10. Numero di odontoiatri e numero di emergenze in un anno

 Figura 11. Competenze dichiarate dagli odontoiatri tedeschi

Arabia Saudita
Più di una ricerca è stata pubblicata sulle emergenze mediche in odontoiatria in Arabia
Saudita. Ne descriviamo, in particolare, due a nostro avviso più significative.
La prima ha utilizzato un questionario distribuito a 500 odontoiatri, 409 dei quali (81,8%)
hanno risposto. Veniva chiesto ai partecipanti di indicare quante e quali emergenze
mediche avessero avuto nel proprio studio negli ultimi dodici mesi.
Il 47,4% dei partecipanti dichiarava di avere avuto un’emergenza medica, per un totale di
739 episodi. Le evenienze più frequenti erano: sincope (249 - 33,7%), ipoglicemia (139 -
18,9%), asma (92 - 12,5%), ipotensione (91 - 12,3%), episodio allergico non grave (48 –
6,5%). Sono stati riportati anche 9 casi di anafilassi, 7 casi di angina e 7 casi di
soffocamento. (Al-Turki OY, et al. J of Dent and Med Sc, 2017).
Nel secondo studio è stato distribuito un questionario di 13 domande diviso in quattro
sezioni distribuito a 198 odontoiatri, 145 dei quali (73,2%) hanno accettato di partecipare
allo studio. Il 67% dichiarava di avere avuto una emergenza medica negli ultimi tre anni.
Il 53,1% erano sincopi vaso-vagali, il 21,3% casi di ipotensione ortostatica e il 7,8% attacchi
asmatici. Gli odontoiatri hanno gestito queste emergenze autonomamente nel 62,7% dei
casi, con l’aiuto di un medico consultato nel 26,25 dei casi, richiedendo l’intervento di una
unità mobile di pronto soccorso o interpellando un altro collega.
Gli autori concludono auspicando un intervento normativo del governo volto a chiarire
quali farmaci e strumenti debbano essere sempre presenti in un ambulatorio odontoiatrico
e sollecitando le Associazioni odontoiatriche a promuovere corsi di formazione continua
sulle emergenze mediche. (Alhamed A., et al. Indian Journal Dental Research, 2018)
Molto recentemente, infine, un’ulteriore ricerca è stata condotta in Arabia Saudita, ma in
questo caso l’obiettivo non era la valutazione della prevalenza delle emergenze bensì il
livello di competenza che gli odontoiatri ritengono di possedere riguardo alla emergenze
mediche. I risultati sono allarmanti (Shiko MA, et al. Int J Community Med Public
Health): oltre il 40% dei partecipanti alla ricerca fornisce risposte errate riguardo a
domande in tema di diagnosi e gestione delle emergenze mediche.
Necessità di migliorare le competenze specifiche vengono anche riferite anche in ulteriore
studio. (Al-Iryani GM, et al. Open Access Maced J Med Sci., 2018)
Brasile
Durante i lavori del 27° Congresso di odontoiatria che si è tenuto a San Paolo in Brasile nel
2009 sono stati distribuiti a 498 odontoiatri un questionario composto da 15 domande
volte a:
• valutare la prevalenza delle emergenze mediche negli studi odontoiatrici;
• conoscere i livelli di confidenza e di training nelle tecniche di rianimazione
cardiopolmonare.
In figura 12 sono riportati i risultati dell’indagine.

Figura 12. Risultati dell’indagine brasiliana

Riguardo alle competenze i partecipanti hanno dichiarato di non essere in grado di gestire
nel proprio studio:
• un arresto cardiaco (nel 68,7% dei casi);
• un infarto del miocardio (nel 79,7% dei casi);
• una crisi anafilattica (nel 72% dei casi);
• una crisi anginosa (nel 64,9% dei casi);
Anche in Brasile emerge, quindi, una preparazione non ottimale degli odontoiatri nella
gestione delle emergenze mediche. (Arsati F., et al. Journal of Dental Education, 2010)
Italia
Molta è l’attenzione della comunità scientifica del nostro Paese sul tema delle emergenze
mediche, affermazione questa supportata dalle esaurienti e numerose opere monografiche
pubblicate, anche molto recentemente, su questo tema e attualmente disponibili.
Non abbiamo, invece, alcun dato, a nostra conoscenza, riguardo alla tipologia e alla
frequenza con cui le emergenze mediche si presentano nelle strutture odontoiatriche
italiane. Recentemente, peraltro, è stato pubblicato un dato che riguarda il numero delle
morti secondarie a emergenze mediche accadute nelle strutture odontoiatriche. Va
sottolineato che gli autori non sono stati in grado, pur avendo consultato numerose banche
dati, di ricavare questo dato da pubblicazioni scientifiche, ma hanno riportato i dati
individuati attraverso l’analisi della stampa nazionale. Riferiscono di 36 emergenze fatali:
29 di queste morti sono avvenute all’interno di un studio odontoiatrico, morti che hanno
fatto seguito nel 39% dei casi a terapie estrattive dentarie e legate nel 25% dei casi a infarto
del miocardio, nell’11% ad allergie, nell’8% a infezioni. In quattro casi la morte è stata pre-
procedurale, in 10 intra procedurale e in 21 post procedurale. In 17 casi è stata osservata
una relazione temporale tra iniezione di anestetico/sedazione e morte. (Minoli L., et al.
Oral Diseases, 2019)

Conclusioni
La letteratura internazionale riporta concordemente che le emergenze mediche nelle
strutture odontoiatriche, seppur rare, sono una possibile complicanza delle attività
odontoiatriche e indicano nella sindrome vaso-vagale, negli episodi anginosi e nelle crisi
asmatiche e ipoglicemiche le evenienze più frequenti. Questi quadri si risolvono, di norma,
favorevolmente ma va ricordato che sono stati anche riferiti episodi mortali. Tutti gli autori
richiamano la necessità di una formazione adeguata sia durante il corso universitario sia
durante la professione, enfatizzando nel contempo il tema della prevenzione e della
corretta e approfondita conoscenza del proprio paziente.
Una recente revisione sistematica della letteratura (Vaughan M., et al. Australian Dental
Journal 2018;63:455-466) indica che:
• la frequenza di presentazione delle emergenze mediche è in aumento;
• ogni odontoiatra potrebbe trovarsi a fronteggiare una emergenza medica ogni 3,6-5
anni di attività professionale;
• il 14% degli odontoiatri si troverà a gestire una manovre di rianimazione;
• la sincope vaso-vagale resta l’emergenza più comune.