Dispensa 2014

IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE
A cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale

Hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti:
i dottori Bortot Andrea, Cortina Roberta, De Carlo Debora, De Martin Marianna,
Merola Filippo, Monari Marianna, Mondin Federica, Poncato lena,
!panti "etizia, !perotto Francesca, !te#ani Giulia, $incenzi Matteo
1
Piccola pre#azione
$iene dunque il momento in cui biso%na incominciare, cio& tradurre in pratica clinica
quotidiana tutto quell'enorme ba%a%lio di conoscenze c(e abbiamo appreso sui banc(i
dell')ni*ersit+ e c(e, purtroppo, non comprende i nomi commerciali dei #armaci, la loro
posolo%ia abituale, i percorsi dia%nostico,terapeutici, la medicina orientata per -problemi..
!pero c(e questo manualetto possa essere d'aiuto al neo,laureato per superare l'impasse del
tirocinio in Medicina Generale e possa altres/ costituire per i Colle%(i 0utori ,$alutatori una
piccola dispensa c(e li aiuti a piani#icare la loro opera didattica e #ormati*a.
Dr. Gianluca Rossi
"e%enda
cpr 1 compresse2
cps 1 capsule2
supp 1 supposte2
%tt 1 %occe2
bust 1 bustine2
A 1 #armaco prescri*ibile a carico del !!3, ricetta -rossa.2
C 1 #armaco non prescri*ibile a carico del !!3, ricetta -bianca.2
ab 1 al biso%no2
pz 1 paziente2
4M 1 intramuscolo2
$ 1 endo*ena2
MMG 1 Medico di Medicina Generale2
MG 1 Medicina Generale2
!!3 1 !istema !anitario 3azionale.
2
LE 10 PECULIARITA DELLA MEDICINA GENERALE
3ell'ambito della Medicina Generale si riscontrano delle situazioni clinic(e ed e5tra,clinic(e
del tutto particolari c(e il medico, sia )ni*ersitario c(e 6spedaliero, non sperimenter+ mai in
tutta la sua carriera. 7uesta &, a mio a**iso, la ra%ione principale per cui l'inse%namento della
MG do*rebbe essere a##idato a un MMG di pro*ata esperienza.
1) SCELTA E REVOCA . 4l paziente sce%lie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri c(e il
medico non conosce e c(e non necessariamente sono le%ati alla sua pro#essionalit+ o
-buona nomea.: ad esempio, la *icinanza dell'ambulatorio al domicilio dell'assistito, la
comodit+ de%li orari, la presenza dell'in#ermiera in studio, ecc. D'altro canto, il medico
& per#ettamente consape*ole c(e il suo assistito potr+ ricusarlo in qualsiasi momento
per moti*i assolutamente non le%ati alle sue capacit+ clinic(e. 7uesta situazione
psicolo%ica molto spesso condiziona il MMG nella %estione clinica del paziente.
2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO . 4l MMG &, di #atto, un libero professionista c(e la*ora in
un libero mercato, per cui do*r+ a*ere quelle doti mana%eriali necessarie per
-*endere. me%lio la propria pro#essionalit+. 7ueste si concretizzano nella scelta della
sede ambulatoriale, de%li orari di la*oro 8c(e de*ono soddis#are le *arie tipolo%ie de%li
assistiti: pensionati, studenti, la*oratori dipendenti, pro#essionisti9, nell'o##erta di *isite
per appuntamento, nello snellimento delle procedure burocratic(e e quant'altro.
3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAENTO DEL SSN . 4l MMG & quasi sempre il
primo sanitario c(e il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi ra%ione,
entra in contatto con il !!3: e%li de*e %arantire al suo assistito il diritto di essere
ascoltato, *isitato, studiato ed e*entualmente curato. Per contro, il MMG (a anc(e il
do*ere di #ar%li rispettare le norme e le re%ole c(e %arantiscono il buon #unzionamento
del nostro sistema sanitario 8iter dia%nostico,terapeutici, prioritarizzazione delle
prestazioni, re%ole burocratic(e e prescritti*e9.
4) GESTIONE DELLE RISORSE . !empre pi: spesso il MMG & c(iamato a %estire: ;9 le risorse
!"ane e te#nolo$i#%e della realt+ in cui opera, per cui nel suo ra%ionamento clinico
do*r+ tener conto delle pro#essionalit+ e della dia%nostica c(e l')"! in cui opera %li
mette a disposizione2 <9 la spesa far"a#e!ti#a, c(e o**iamente sar+ un elemento
condizionante le sue scelte terapeutic(e.
5) GESTIONE DEL &AZIENTE. 4l MMG spesso in*ia il proprio assistito ad uno specialista, in
una %estione c(e a *olte pu= non essere condi*isa ed in%enerare nel paziente
con#usione e perdita del rapporto di #iducia con uno o entrambi i medici. Per e*itare ci=
& necessario c(e il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su una cristallina
collaborazione e un sereno con#ronto di idee, c(e abbia come unico #ine il bene del
malato. 4noltre un #lusso di in#ormazioni -bidirezionale. MMG,6spedale risulta spesso
#ondamentale per un mi%liore mana%ement del paziente rico*erato e in dimissione.
6) IL ALATO TRA I 'SANI( .4l MMG & #orse l'unico medico c(e de*e indi*iduare il *ero
malato tra le tante persone sane c(e comunque si ri*ol%ono a lui, spesso solo per
essere rassicurate o consi%liate, per ric(iedere un certi#icato o -#are un po' di esami..
0al*olta, poi, la persona c(e realmente necessita di considerazione tende a
minimizzare il proprio problema per le ra%ioni pi: *arie 8paura delle conse%uenze,
sotto*alutazione, i%noranza, con*inzioni personali ecc9.
7) LA 'ICRO&ATOLOGIA(. 4l MMG si tro*a di so*ente ad a##rontare una piccola patolo%ia
3
c(e necessita di trattamenti banali, ma spesso risoluti*i. !pesso e%li *ede l'esordio di
un quadro patolo%ico c(e, se opportunamente %estito con qualc(e rimedio e una
corretta -i%iene di *ita., impedisce alla malattia di conclamarsi. 3ell'armamentario
terapeutico di o%ni %eneralista *i saranno quindi rimedi come la pomata antidolori#ica,
il colluttorio, il -ricostituente., %li anti,*erti%inosi, %li analettici, le %occe otolo%ic(e, i
#armaci neurotonici, di cui non *i & praticamente traccia nei testi )ni*ersitari e la cui
e##icacia sta sia nell'e##etto #armacodinamico c(e in quello placebo.
8) RISOLVERE IL &ROBLEA. "e procedure clinico,dia%nostic(e del MMG sono spesso
condizionate dall'esi%enza del paziente di risol*ere quanto pi: rapidamente ed
e##icacemente possibile il problema per cui si & presentato. 3e deri*a c(e molte *olte la
dia%nosi *err+ posta -e5 ad>u*antibus., l'esame obbietti*o sar+ essenziale, il
trattamento -empirico. e %li appro#ondimenti dia%nostici ese%uiti solo in caso di
#allimento terapeutico. 7uesta &, di #atto, una metodolo%ia clinica c(e si discosta
dall'ortodossia appresa sui testi uni*ersitari.
9) LA 'DIENSIONE SOCIALE( DEL &AZIENTE. 4l MMG non pu= disconoscere il contesto
sociale di que%li assistiti c(e ma%%iormente potrebbero %io*arsi di inter*enti e5tra
sanitari, come i pazienti anziani, -di##icili. e #ra%ili 8es: psicotici, alcoolisti,
tossicodipendenti, depressi, dementi9.
10) LA( DIENSIONE SOCIALE( DEL G. !e non do*rebbe essere un problema per o%ni
medico *i*ere la propria *ita pro#essionale secondo scienza e coscienza, ben pi:
di##icile & *i*ere la propria *ita pri*ata con la consape*olezza di essere una #i%ura di
ri#erimento per la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto quando
opera in piccole comunit+. Per mantenere la propria credibilit+, il MMG do*r+ a*ere
uno stile di *ita con%ruo con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal ri%uardo si pensi
solo all'enorme impatto ne%ati*o di un medico taba%ista sulle campa%ne di
disassue#azione dal #umo.
IL COUNSELLING IN MEDICINA GENERALE
)no dei compiti principali del MMG & quello di #ar comprendere al paziente c(e
comportamenti corretti possono mi%liorare la sua salute e la sua qualit+ di *ita2 tra i pi:
importanti *i sono:
, l'abbandono del #umo
, l'attuare uno stile di *ita -atti*o.
, il se%uire una dieta equilibrata
, l'assumere correttamente una terapia prescritta
, il partecipare ai pro%rammi di screenin%
)n counsellin% e##icace indirizza il processo *oliti*o del paziente *erso le istanze proposte dal
medico. 7uesto si realizza attra*erso una #orretta #o"!ni#a)ione *erbale, c(e & *ani#icata
dalla #retta,dalla distrazione del sanitario,dall'utilizzo di un lin%ua%%io troppo tecnico e
dall'abitudine ad interrompere il paziente, mentre & #a*orita da un atte%%iamento empatico
del medico e dalla sua capacit+ di riprendere e riassumere le considerazioni del paziente.
Anc(e il lin$!a$$io #orporeo , 8espressione del *olto, %esti, tono della *oce9,(a un note*ole
impatto sul paziente, cos/ come il settin$ in cui si s*ol%e la consultazione.
)na consultazione e##icace sar+ quindi in %rado di inibire le spinte contrarie del paziente
con*incendolo a se%uire i consi%li del medico.
4
MEDICINA PREVENTIVA
Consi%li per la pre*enzione dell'insor%enza delle malattie 8pre*enzione primaria9:
"4F!0?":
;. raccomandare #ortemente l'astinenza dal #umo2
2. consi%liare una corretta alimentazione;
3. raccomandare almeno @A min di atti*it+ #isica moderata quotidiana, per ridurre il
risc(io di s*iluppare malattie cronico,de%enerati*e2
4. su%%erire a%li o*er BC una -%innastica mentale., come le%%ere, scri*ere, #are le parole
crociate, imparare nuo*e cose, per stimolare le connessioni ner*ose e pre*enire le
malattie neuro,de%enerati*e2
5. promuo*ere l'uso delle cinture di sicurezza e del casco2
6. #ar capire l'importanza della protezione delle pelle dai ra%%i )$ con le creme protetti*e
a #iltro solare e con un'intelli%ente esposizione al sole, soprattutto nei so%%etti a
carna%ione c(iara e con un'anamnesi #amiliare positi*a per melanoma.
FA$6R4R "'AD!463 A4 PR6GRAMM4 D4 !CR343G:
PAP 0!0: da ese%uirsi 8pre#eribilmente a met+ ciclo9 con cadenza triennale
nelle donne dai <C ai BD anni sessualmente atti*e2 promuo*ere inoltre nelle
adolescenti la *accinazione antiEHP$ e comunque l'uso del preser*ati*o.
MAMM6GRAF4A: da e##ettuarsi o%ni < anni nelle donne dai CA ai BD anni2 in caso
di #amiliarit+ per F al seno iniziare lo screenin% a @C anni con cadenza annuale.
ducare all'autopalpazione del seno.
!A3G) 6CC)"06 FCA": da ese%uirsi annualmente dopo i CA anni per
entrambi i sessi2 se positi*o a**iare i pz alla colonscopia, c(e andr+ ripetuta
dopo @ anni in caso di rilie*o di polipi ad alto risc(io 8numeroG@, dimensioniG;
cm, istolo%icamente *illosiHdisplasici9.
C630R6""4 C"434C4 PR46D4C4: %licemia, assetto lipidico, pressione arteriosa, peso
corporeo, lesioni cutanee pi%mentate.
5
CONSIGLI DIETETICI
limitare il consumo di carne boina e suina! "re#erire "ollo! tacc$ino e "esce%
consumare &iornalmente un'ade&uata (uantit) di erdura e #rutta #resca%
sce&liere "re#eribilmente latte e latticini di ti"o ma&ro e tra &li insaccati il "rosciutto crudo "riato della
"arte &rassa%
contenere il consumo di uoa a non "i* di 3 la settimana%
condire con olio di olia%
limitare l'utili++o del sale%
non eccedere nel consumo di beande alcolic$e.
E,,ETTI DELL'-TTI.IT-' ,ISIC-
Gli e##etti /tera"eutici0 dell'attiit) #isica si ra&&iun&ono con 31' al &iorno di attiit) #isica aerobica moderata o con
almeno 21' la settimana di attiit) #isica i&orosa e "ossono cos3 riassumersi4
aumentata sensibilit) all'insulina%
mi&lioramento del "ro#ilo li"idico%
ridu+ione della "ressione arteriosa%
aumento della ca"acit) cardio 5res"iratoria%
aumento del tono muscolare! del tono calcico! della #lessibilit) articolare%
mi&lioramento della sensa+ione di benessere "sico#isico.
LIMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA
3essun %iudice potr+ mai accusare un medico di malpractice se e%li pu= dimostrare di a*er
a%ito in scienza e coscienza: ecco perc(I consi%lio di scri*ere sempre una bre*e relazione
clinica dopo le *isite ese%uite, su supporto in#ormatico in ambulatorio o, in caso di *isite
domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare al pz. Biso%ner+ semplicemente
riportare le in#ormazioni salienti della *isita ese%uita, una bre*e anamnesi, l'6 e i
pro**edimenti terapeutici.
Ad es.
!i% ....................0izio ........................................Caio..................................................
Moti*o della *isita:
ri#erisce da < %% #ebbre e mal di %ola.
6:
#arin%e iperemica, non lin#oadenopatie lc, al torace non rumori patolo%ici.
Conclusioni:
*erosimile sindrome in#luenzale.
Consi%lio:
,6Fi bust. ; dopo i pasti 8ne%a patolo%ia %astrica92
,astensione dall'atti*it+ la*orati*a 8rilasciato certi#icato 43P! pro%nosi %% ....sc92
,e*entuale controllo a distanza.
A disposizione.
data, timbro 8con recapito9
#irma
6
COME E COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA ROSSA
- due con#ezioni di #armaci a carico del !!3 8Fascia A92
- tre con#ezioni di #armaci, se compatibili con un codice di esenzione, a carico del !!3 8al
massimo < principi atti*i. Ad esempio, con esenzione A@;,ipertensione,: 3or*asc ;A cp
tre scatole2 3or*asc ;A cp due scatole e "ortaan cp una scatola92
- sei con#ezioni di antibiotici inietti*i2
- massimo otto accertamenti omo%enei per area dia%nostica 8es. R5 di otto se%menti
ossei2 otto esami bioumorali92
- proposta di *isita specialistica2
- proposta di rico*ero ospedaliero2
- terapia riabilitati*a2
7
- presidi *ari:
strisce reatti*e per %licemia, sirin%(e e a%(i pun%i,dito per diabetici, a%(i per
penne da insulina2
pannoloni per incontinenti2
ossi%eno %assoso per pazienti con insu##icienza respiratoria2
presidi ortopedici 8carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore,
materasso antidecubito92
ciclo di cure termali 8a carico del !!3 solo ; ciclo l'anno9.
Con un decreto datato @ marzo ;JJC, & stato stabilito -l+elen#o ,elle patolo$ie #%e possono
tro*are reale benefi#io ,alle #!re ter"ali.. 7ueste, di #atto, rappresentano il criterio di
prescri*ibilit+ delle stesse e *anno quindi speci#icate nella ricetta rossa:
malattie reumatic(e: osteoartrosi e altre #orme de%enerati*e, reumatismi e5tra
articolari2
malattie delle *ie respiratorie : sindromi rinosinusitic(e,bronc(iali cronic(e, bronc(iti
cronic(e, semplici o accompa%nate a componente ostrutti*a 8con esclusione dell'asma
e dell'en#isema a*anzato, complicato da insu##icienza respiratoria %ra*e o da cuore
polmonare92
malattie dermatolo%ic(e : psoriasi 8esclusa la #orma pustolosa eritrodermica9, eczema e
dermatite atopica 8escluse le #orme acute *escicolari ed essudati*e9, dermatite
seborroica ricorrente2
malattie %inecolo%ic(e: sclerosi dolorosa del connetti*o pel*ico di natura cicatriziale e
in*oluti*a, leucorrea persistente da *a%initi cronic(e aspeci#ic(e o distro#ic(e2
malattie 6R": rinopatia *asomotoria, #arin%o,larin%iti cronic(e, sinusiti cronic(e,
stenosi tubaric(e, otiti catarrali cronic(e, otiti cronic(e purulente non
colesteatomatose2
malattie dell'apparato urinario : calcolosi delle *ie urinarie e sue recidi*e2
malattie *ascolari : postumi di #lebopatie di tipo cronico2
malattie del'apparato %astroenterico : dispepsia di ori%ine %astroenterica e biliare,
sindrome dell'intestino irritabile con *ariet+ stipsi.
sempio n.;
!i prescri*e -ciclo di #an%oterapia per osteoartrosi del rac(ide..
sempio n.<
!i prescri*e -ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica..
8
"A PR!CR4K463 PR PR43C4P46 A004$6
Recenti disposizioni, *olte al contenimento della spesa #armaceutica, impon%ono al MMG di
indicare in ricetta -rossa. la sola denominazione del principio atti*o in caso di prima
prescrizione di un trattamento cronico o per la cura di un nuo*o episodio di patolo%ia non
cronica. 7ualora il medico *o%lia indicare una determinata specialit+, perc(I tale scelta risulti
*incolante per il #armacista, do*r+ accompa%narla da una sintetica moti*azione e dalla
dicitura -non sostituibile..
"a normati*a & sintetizzata nella se%uente tabella:
Tipo di
prescriio!e
C"#$so"# di
!o!
sos%i%$i&i"i%'
i!dic#%# i!
rice%%#
Medico (#r)#cis%#
Prima
prescrizione
per patolo%ia
cronica o
nuo*o episodio
di patolo%ia
non cronica
36
, 4ndicazione nella ricetta del solo
principio atti*o, accompa%nato da
altri elementi identi#icati*i del
medicinale 8es. dosa%%io e #orma
#armaceutica9.
, 4ndicazione, oltre c(e del principio
atti*o 8sempre obbli%atorio9, della
specialit+ o del medicinale con
denominazione %enerica da
conse%nare al paziente 8non
*incolante per il #armacista9.
Conse%na al paziente del medicinale
con il prezzo pi: basso. 3el caso c(e
pi: medicinali abbiano un prezzo
corrispondente al prezzo pi: basso,
il #armacista terr+ conto
dell'e*entuale pre#erenza del
paziente.
!e nella prescrizione & indicata la
denominazione del medicinale senza
l'indicazione di non sostituibilit+, il
#armacista & tenuto a #ornire il
medicinale prescritto qualora
corrisponda al prezzo pi: basso 8L9
!4
4ndicazione, oltre c(e del principio
atti*o 8sempre obbli%atorio9, della
denominazione %enerica da
conse%nare al paziente. 4ndicazione
della moti*azione della -non
sostituibilit+..
speci#icato in ricetta. "'e*entuale
di##erenza dal prezzo di ri#erimento
& a carico dell'assistito.
Prosecuzione
di terapia %i+
in atto per
patolo%ia
cronica
36
4ndicazione nella ricetta della
denominazione %enerica.
con il prezzo pi: basso 8L9.
!4
4ndicazione della specialit+ o del
medicinale con denominazione
%enerica.
speci#icato in ricetta. "'e*entuale
di##erenza dal prezzo di ri#erimento
& a carico dell'assistito.
8L9 Resta #erma la possibilit+ da parte dell'assistito di c(iedere al #armacista un corrispetti*o #armaco a prezzo
pi: alto assumendosi l'onere della di##erenza dal prezzo di ri#erimento.
9
6!!4G360RAP4A
Ricordo c(e l'ossi%enoterapia a lun%o termine 8;C oreHdie9 & un importante trattamento non
#armacolo%ico dei pz con BPC6 ed insu##icienza respiratoria, #orse l'unico c(e pu=
modi#icarne la qualit+ e l'aspettati*a di *ita, mi%liorando non solo i parametri respiratori, ma
anc(e il sonno, le #unzioni co%niti*e, la pro%ressione dell'ipertensione polmonare, la
#requenza delle riacutizzazioni.
"a prescrizione di ossi%enoterapia a lun%o termine con ossi%eno liquido o da concentratore &
di pertinenza dello specialista pneumolo%o, c(e la e##ettuer+ in presenza di un'ipossia stabile
8P6< M CCmmH%9 non corre%%ibile con le comuni terapie #armacolo%ic(e 8tale limite *iene
innalzato a BA mmH% in presenza di policitemia stabile o di se%ni clinico,strumentali di cuore
polmonare cronico o cardiopatia isc(emica9.
4l MMG pu= prescri*ere esclusi*amente l'ossi%eno %assoso a scopo di sollie*o o palliati*o
quando de*e trattare a domicilio un pz con insu##icienza respiratoria, le%ata ad es. a malattia
neoplastica a*anzata, a patolo%ie neurode%enerati*e, a #lo%osi delle basse *ie respiratorie.
"a ricetta -rossa., debitamente compilata, conterr+ la se%uente dicitura:
P. 6< litri @AAA, una bombola
!. ;.CHlitri min. per pz con insu##. respiratoria
"'indicazione, in MG, corrisponde al trattamento di pazienti a##etti da insu##icienza
respiratoria cronica secondaria a BPC6, c(e presentino un'ipossiemia continua con *alori
diurni di Pa6< stabilmente in#eriori ai CC mmH% 8tale limite pu= essere aumentato a CJ
mmH% in presenza di policitemia e cuore polmonare cronico9. "'obbietti*o dell'6<,terapia &
quello di aumentare la pressione parziale dell'ossi%eno ne%li al*eoli polmonari e diminuire il
la*oro respiratorio per %arantirla.
4l trattamento andrebbe protratto per almeno ;N ore al %iorno, con un #lusso in %rado di
mantenere *alori di Pa6< compresi tra i BA e i OA mmH%. 4n pratica, a domicilio si pu=
modulare il #lusso basandosi sul benessere del paziente eHo sul ra%%iun%imento di una
saturazione accettabile alla pulsiossimetria 8JA,J<P9.
$a ricordato c(e !e""# *PCO i ce!%ri respir#%ori %e!do!o # perdere "# se!si&i"i%' #""# CO+
e so!o se!si&i"i esc"$si,#)e!%e #""ipossi#, per cui la somministrazione di #lussi ele*ati di
6< pu= portare ad una depressione respiratoria: ne conse%ue c(e l'ossi%enoterapia *a
comunque iniziata con bassi #lussi, 1-+ "i%ri.)i!, utilizzando cannule nasali. 3on *a
dimenticato c(e l+ossi$eno - !n far"a#o e come tale *a utilizzato.
10
COME UTILIZZARE LA RICETTA *IANCA/
4l ricettario personale -bianco., riportante il timbro identi#icati*o del medico c(e lo redi%e, *iene
utilizzato sia per scopi prescri%%i,i, per i #armaci non a carico del !!3 8#ascia C9, c(e cer%i0ic#%i,i.
A scopo prescritti*o, la ricetta andr+ compilata con le se%uenti modalit+:

Atten)ione. i barbit!ri#i /Gar,enale0 L!"inale10 2!an,o pres#ritti a #ari#o ,el SSN0 ne#essitano ,i !na ,!pli#e
pres#ri)ione. !na #opia s! ri#etta 'rossa0( ,ebita"ente #o"pilat0a e !na s! ri#etta 'bian#a ..
7uando il ricettario personale & usato per scopi certi#icati*i si pu= utilizzare il se%uente laQout:

!i riportano, di se%uito, alcuni testi di uso corrente:
A%%i,i%' spor%i,# : si certi#ica c(e il si%. RRR..RRRRRRRRsulla base della *isita medica da me
e##ettuata & idoneo all'atti*it+ sporti*a non a%onistica 8a%%iun%ere -aerobica e di tipo moderato. nei pz
anziani9.
M#"#%%i# anc(e a #ini -assicurati*i.9: si certi#ica c(e il si%. RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR..
risulta a##etto daRRRe necessita di %iorniRR.s.c. di riposo e delle cure del caso.
G$#ri1io!e 8anc(e a #ini assicurati*i9: si certi#ica c(e il si%. RR..& %uarito senza postumi in*alidanti opp.
con postumi in*alidanti da *alutarsi in sede medico,le%ale.
Ri#))issio!e # sc$o"# : si certi#ica c(eRR..& %uarito e pu= essere ri,ammesso a scuola opp. & esente da
malattia conta%ioso,di##usi*a e pu= essere ri,ammesso a scuolaHasiloHcomunit+.
Cer%i0ic#%o di )or%e per cause naturali: si certi#ica il decesso diRRRR, a**enuto presumibilmente il
%iornoRR..alle oreRR..per cause naturali 8se la causa & nota *a speci#icata2 es. per cac(essia terminale,
per sospetto 4MA, per %ra*e politrauma92 all'esame necroscopico midriasi #issa, assenza di atti*it+
cardiorespiratoria.
Tr#%%#)e!%o s#!i%#rio o&&"i1#%orio : Al !indaco del comune diRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR...
si propone trattamento sanitario obbli%atorio per il si%. RRRc(e risulta a##etto daR8es. psi#osi a#!ta
,elirante9R2 il pz ri#iuta %li ur%enti inter*enti terapeutici c(e do*ranno essere e##ettuati in ambiente
ospedaliero.
3ota bene: tale proposta de*e essere con*alidata da un secondo medico dell'azienda )"!!: i due
certi#icati *erranno in*iati al !indaco c(e do*r+ emettere l'ordinanza per il 0!6 noti#icandola al Giudice
0utelare.
4l ricettario personale pu=, altres/, essere utilizzato per co)$!ic#io!i # Co""e12i. Ad es.:
!i in*ia al P! il si%. RRRRRRRRRRRRRRRRRRRa##etto da RRRRRRRRRRRRRRRRRR
per %li accertamenti e le cure del caso o per e*entuale rico*ero.
11
6er 7777..(cognome e nome del pz) ..
6. 7 (farmaco cp /gtt/f im ev).......................
S. .( posologia) 77777777777..
Luo&o! data! timbro
Si certi#ica c$e78segue testo)..
.7
Luo&o! data! timbro
,irma
CERTI(ICATI
CR04F4CA04 D4 MA"A004A e CR04F4CA04 43A4"
4 certi#icati di malattia *en%ono attualmente redatti dal MMG on,line e contestualmente in*iati
all'ente competente 843P!9. Al paziente *iene comunicato il numero di protocollo c(e compare
sul computer a recapito a**enuto. 4 so#tSare in uso nella MG consentono di arc(i*iare copia
del certi#icato di malattia e di e##ettuarne una stampa 8comunque non necessaria9.
4n caso di non #unzionamento del sistema in#ormatico, il medico rilascer+ al paziente un
certi#icato cartaceo, e sar+ cura dello stesso bene#iciante conse%narlo all'43P!. 4l certi#icato
do*r+ riportare le se%uenti in#ormazioni:
dia%nosi o sospetto dia%nostico2
pro%nosi2
se il %iorno del rilascio del certi#icato non coincide con l'inizio della malattia, il medico
indic(er+ da c(e %iorno - il p) ,i#%iara ,i essere "alato(2
se si certi#ica una #ontin!a)ione ,i "alattia, questo andr+ debitamente speci#icato2
ricordo c(e la -con*alescenza. c(e se%ue un rico*ero & considerata continuazione della
malattia iniziata in ospedale e attestata dal certi#icato di de%enza.
!e non si & in possesso della *ecc(ia modulistica compilabile in duplice copia, do*e nella
-#i%lia. per il datore di la*oro non compare la dia%nosi, biso%ner+ pro**edere alla redazione di
un secondo certi#icato senza indirizzo dia%nostico c(e il malato conse%ner+ al datore di la*oro
8esempio: #ertifi#o #%e il si$ 3 30nato a 3 e resi,ente a 3 in *ia3 8 si omette -affetto ,a R.9
ne#essita ,i $iorni 4 ,i riposo e ,elle #!re ,el #aso5 trattasi ,i ini)io6#ontin!a)ione ,i "alattia5il
pa)iente ,i#%iara ,i essere a""alato ,al35 *isita a"b!latoriale6,o"i#iliare0 data, timbro e
#irma9.
0ra i compiti del MMG *i & pure la denuncia delle malattie pro#essionali e la redazione, su
apposita modulistica, dei CR04F4CA04 43A4" di in#ortunio sul la*oro. 7uesti ultimi sono pi:
#requenti, soprattutto quando si tratta di #ontin!are o #%i!,ere un in#ortunio 8l'apertura della
pratica, ossia il primo certi#icato, *iene di solito redatto dal P!9: in questi casi *err+ barrata
rispetti*amente la casella -#ontin!ati*o. ed espressa un'ulteriore pro%nosi, o -,efiniti*o., ed
indicata la data della ripresa del la*oro. Ricordo c(e durante il periodo di in#ortunio sul la*oro
tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti ticFet, apponendo sull'impe%nati*a
la dicitura 43A4".
12
D3)3C4A D4 MA"A004 C630AG46!6,D4FF)!4$
4l MMG de*e se%nalare tempesti*amente all')"!! alcune malattie in#etti*e, entro < %iorni
dall'osser*azione del caso 0ra queste le pi: #requenti sono: la *aricella, le epatiti *irali, la
pertosse, la parotite epidemica, le menin%iti *irali, la scarlattina.
4n questo caso & bene compilare la modulistica appositamente predisposta2 questa de*e
contenere in#ormazioni detta%liate circa le modalit+ dia%nostic(e, il luo%o e la data di
insor%enza dei primi sintomi, l'e*entuale comunit+ #requentata dal malato e l'e*entuale
rico*ero o isolamento del paziente.
Ricordo in#ine c(e il MMG durante la sua atti*it+ pro#essionale assume la quali#ica di
4ncaricato di Pubblico !er*izio, ma anc(e , in alcuni atti , quella di Pubblico )##iciale, per cui in
o%ni caso & importante c(e o%ni sua certi#icazione sia redatta nel pieno rispetto del codice
penale e deontolo%ico. Ci= sar+ possibile:
riportando solo dati clinici c(e abbia direttamente constatato2
attribuendo al pz e*entuali elementi anamnestici non *eri#icabili 8-ri#erisceR.92
speci#icando quando la certi#icazione in o%%etto & stata ric(iesta dall'interessato2
concludendo con la #ormula -per %li usi consentiti dalla le%%e..
13
Spett ULSS n.
Si notifica un caso
accertatosospetto dimalattia)..
a carico di ..cognome, nome, nato a, residente in). .
!"ini#io de!!a $a!attia risa!e a! ...%%
co$une di ini#io dei pri$i sinto$i
e&entua!e co$unit' fre(uentata...scuola , fabbrica, caserma ecc)..
per pre&enire !a diffusione de! conta)io i! sottoscritto *a predisposto
!e se)uenti $isure di pre&en#ione.
+n fede
Luo)o ,data,
ti$-ro e fir$a
./01+2+.314 50+64.471+7U31+849/2+7+1+84
+72401U7314cognome e nome).
.49+./ 2+S.3L/
54S1U6+ 9+ 3L10/ L/S+47+%63L311+/
50/:0/SS/..
0+SUL13 322/114 93diagnosi).
3../0136/71+ 5031+.31+..
504:74S+ inabilit temp.assoluta al lavoro) )iorni..
0+50/79/ +L L38404 +L %%
5/0+.4L4 9+ 8+13 74 S+
S+ 50/SU6/ +73;+L+13" 5/0637/71/ 74S+
4SS/083<+47+...
50/S.0+<+47+ 1/035/U1+.=/>
0+.48/04 4S5/93L+/04 74S+
/S36+ S5/.+3L+S1+.+
LU4:4,9313,
1+6;04, 2+063
4D6340A' !P6R04$A C334 D4 MD4C43A D""6 !P6R0
!pesso al MMG & ric(iesto di rilasciare #ertifi#ati ,ii,oneit7 sporti*a per atti*it7 non
a$onisti#%e. 0ali certi#icati costituiscono un *ero e proprio -scarico di responsabilit+. *erso il
medico certi#icatore nel caso il so%%etto, ritenuto idoneo, do*esse incorrere in un e*ento
cardio*ascolare nel corso dell'atti*it+ sporti*a.
Per minimizzare i risc(i medico,le%ali connessi al rilascio di tali certi#icati, nei so%%etti
considerati -a risc(io cardio*ascolare. 8sedentari, pz in so*rappeso, ipertesi, diabetici9
consi%lio di limitare l'idoneit+ sporti*a all'attivit aerobica di tipo moderato. ' in#atti
risaputo c(e s#orzi bre*i e intensi, con brusco inizio e termine 8ad es. solle*amento pesi9,
possono essere pi: -perturbanti. dal punto di *ista emodinamico e potenzialmente
aritmo%eni, rispetto a s#orzi, sia pure massimali, ma iniziati e terminati in modo %raduale.
4noltre, sport ad ele*ata intensit+ e di bre*e durata, di tipo anaerobicoHlattacido, pro*ocano
un brusco rialzo pressorio c(e pu= danne%%iare un micro,macro circolo %i+ compromesso.
Ricordo inoltre c(e il risc(io di 4MA da esercizio aumenta in maniera lo%aritmica in coloro
c(e, abitualmente sedentari, si cimentano in uno s#orzo intenso e c(e l'allenamento, pur
costituendo un e##icace #attore pre*enti*o, di##icilmente #a re%redire le placc(e
aterosclerotic(e createsi in precedenza con abitudini di *ita non salutari.
A tal proposito, occorre ricordare %li e##etti ne#andi dell'obesit+ addominale. 4l tessuto adiposo
addominale & considerato un *ero e proprio or%ano endocrino con atti*it+ secretorie, capace
di produrre sostanze ad azione ipertensi*a 8an%iotensino%eno9, atero%ena 8acidi %rassi liberi9,
pro,diabetica, pro,trombotica e pro,in#iammatoria e di creare i presupposti per l'insulino,
resistenza 8si rammenta c(e l'atti*it+ #isica riduce il risc(io di morbilit+ per diabete del @AP9.
4l certi#icato di idoneit+ all'atti*it+ sporti*a non a%onistica de*e tro*are un corrispetti*o nella
cartella clinica del paziente, do*e *err+ annotato l'esame obietti*o 8ritmicit+ del cuore, so##i,
PA9 e l'anamnesi, quest'ultima ri*olta all'accertare un'e*entuale #amiliarit+ per morti
impro**ise eHo cardiac(e nell'in#anzia.
3ei so%%etti sedentari e o*er DA & necessario considerare l'esecuzione di un semplice CG, c(e
aumenta sensibilmente la probabilit+ di identi#icare le malattie cardiac(e a risc(io di morte
impro**isa 8cardiomiopatie, stenosi aortica, TPT9, mentre nei so%%etti a risc(io C$ & pi:
sa%%io consi%liare l'esecuzione di una *isita cardiolo%ica eHo di un CG da s#orzo prima di
rilasciare la certi#icazione di idoneit+ sporti*a.
All'atleta diabetico, inoltre, *a consi%liato di:
#are l'insulina rapida ;,< ore prima dell'esercizio, e*itando di iniettare il #armaco nelle zone
coin*olte nel %esto atletico2
ese%uire uno sticF %licemico prima dell'esercizio: con una %licemia M JA,;AA m%Hdl #are uno
spuntino prima di cominciare2
nell'atti*it+ di lun%a durata considerare l'assunzione di carboidrati a met+ atti*it+ e la
riduzione del #abbiso%no insulinico #ino al @AP, particolarmente della lenta serale, per il
risc(io di ipo%licemie notturne2
nella #ase post,esercizio, c(e pu= essere caratterizzata da una ipo%licemia da stress, assumere
e*entualmente un supplemento di carboidrati.
Biso%na altres/ considerare c(e *i sono delle -anomalie. CG di comune riscontro ne%li atleti,
ri#eribili alle modi#icazioni cardio*ascolari indotte dall'allenamento 8aumento del tono
parasimpatico e riduzione del simpatico, ipertro#ia e dilatazione *entricolare9, quali:
bradicardia sinusale2
BA$ 4U2
BBD5 incompleto2
ripolarizzazione precoce2
alti *olta%%i 7R! isolati.
14
7ueste anomalie, tipic(e dell'atleta, non ric(iedono ulteriori appro#ondimenti dia%nostici.
Ricordo c(e nel trattamento dell'ipertensione dello sporti*o si de*e e*itare di ricorrere a
#armaci c(e riducono la per#ormance 8come i beta bloccanti9 o c(e costituiscono dopin% 8come
i diuretici9, perci= ci si a**ale principalmente de%li AC,inibitori, dei sartani, dei Ca,
anta%onisti e della do5azosina.
$a inoltre ricordato c(e, ne%li sport di contatto, traumi toracici *iolenti e dolore intenso
possono innescare #enomeni aritmici, per lo pi: di tipo bradicardico.
"A PR!CR4K463 D""'A004$40A' F4!4CA
"a prescrizione dell'atti*it+ motoria al so%%etto sedentario per la pre*enzione della malattie
cardiometabolic(e e muscolosc(eletric(e spetta al MMG.
7uesti, analo%amente alla prescrizione #armacolo%ia, & tenuto a conoscere le indicazione e le
controindicazioni delle atti*it+ ludico,sporti*e c(e consi%lia.
Possiamo distin%uere @ tipi #ondamentali di atti*it+ motorie:
;94" 3)606
43D4CAK4634 il nuoto e %li esercizi in acqua possono essere utili nelle patolo%ie de%enerati*e del
rac(ide nel recupero dopo c(irur%ia della colonna *ertebrale2 il nuoto & altres/ indicato nella patolo%ia
de%enerati*a de%li arti in#eriori, c(e sono sottoposti ad esercizio senza essere %ra*ati dal peso
corporeo.
C630R643D4CAK4634 per praticare atti*it+ in acqua il paziente de*e essere dotato di una buona
acquaticit+ nonc(I di una corretta tecnica natatoria2 si sottolinea come la %ambata -a rana. si
assolutamente sconsi%liata in indi*idui con problemi alla %inocc(ia, in quanto sollecita in maniera
importante il compartimento mediale del %inocc(io. ssendo poi la propulsione in acqua %arantita per
lo pi: da%li arti superiori, i so%%etti de*ono a*ere una buona e##icienza delle braccia e in particolare
dell'articolazione scapolo omerale.
<9"A B4C4C"00A
43D4CAK4634 la posizione del so%%etto c(e pedala seduto sul sellino della bicicletta #a s/ c(e il peso del
corpo %ra*i principalmente sul bacino e ci= rende indicato questo attrezzo nella patolo%ia
de%enerati*a de%li arti in#eriori , anc(e in #ase pre e post operatoria.
C630R643D4CAK4634 la posizione sulla bicicletta potrebbe riacutizzare patolo%ie del rac(ide,
soprattutto se mantenuta a lun%o.
@9"A CAMM43A0A
43D4CAK4634 la camminata a passo *eloce 8 B,O FmH(9 & su%%erita dall'6r%anizzazione Mondiale della
!anit+ come la principale atti*it+ motoria da consi%liare a tutti i pazienti sedentari.
C630R643D4CAK4634 patolo%ie de%enerati*e de%li arti in#eriori2 & possibile c(e l'utilizzo corretto di
una coppia di bastoncini durante la camminata 8 camminata nordica o 3ordic TalFin%9, possa aiutare
la propulsione e minimizzare il microtrauma dell'arto in#eriore sul terreno.!i ricorda c(e, in caso di
problemi alle articolazioni de%li arti in#eriori, & bene consi%liare ai pz di praticare la camminata su
terreni so##ici, come l'erba, c(e, rispetto all'as#alto, me%lio riesce ad -assorbire. l'impatto del massa
corporea sul terreno durante il passo.
$i & poi una %rande quantit+ di esercizi -calistenici. , ese%uibili in palestra a corpo libero o con
l'ausilio di attrezzi eHo pesi,c(e possono essere propedeutici ad una delle succitate atti*it+ di
base, *olti cio& ad un condizionamento preparatorio dell'apparato muscolo,sc(eletrico
impe%nato nell'atti*it+ prescelta.3ella elaborazione del pro%ramma di esercizi &
indispensabile l'inter*ento del preparatore #isico c(e do*r+ inter#acciarsi con il medico
prescrittore per #inalizzare l'allenamento alle esi%enze del paziente.
15
CR04F4CA06 D4 M6R0
Pu= capitare di essere c(iamati a certi#icare la morte di persone non note, a**enuta per cause
sconosciute o traumatic(e 8esempio anne%amento, precipitazione9. 4n tali circostanze *ale
l'aurea re%ola di riportare nel certi#icato di decesso ci= c(e si riesce ad obietti*are con l'esame
del cada*ere o dei suoi resti.
Pu= succedere anc(e c(e il corpo riman%a non identi#icato /'si #ertifi#a il ,e#esso ,i
!o"o6,onna ,i ra))a... ,ell+et7 pres!nta ,i anni...9, o c(e *en%a riconosciuto da parenti o amici
8si #ertifi#a il ,e#esso ,i ...ri#onos#i!to #o"e tale ,al si$.... 9.
Per quanto ri%uarda le cause di morte & o**io c(e con*iene essere prudenti 8'"orte a**en!ta
per verosimile pre#ipita)ione6 anne$a"ento6 politra!"a6e##(90 perc(I, ad es., un indi*iduo
pu= a*ere a*uto un in#arto massi*o c(e (a successi*amente causato una caduta in un dirupo
o, *ice*ersa, c(e questa sia stata pro*ocata da un colpo di #ucile mortale 8esaminare sempre il
cada*ereV9. Anc(e sull'orario del decesso & bene pronunciarsi con medesima prudenza2 pi:
c(e esprimersi su questo, in#atti, con*iene riportare dati o%%etti*i, quali:
1) la ri%idit+ cada*erica , c(e inizia da <, @ ore dopo la morte, si estende dai muscoli della
mandibola in senso cranio,caudale, si completa in ;A,;< ore, rimane stabile per circa <
%iorni per poi risol*ersi pro%ressi*amente sempre in senso cranio,caudale2
2) le macc(ie ipostatic(e , c(e risultano ben *isibili @,D ore dopo la morte in
corrispondenza delle aree decli*i, e ra%%iun%ono il massimo ;<,;C ore dalla morte,
quando non si #ormano e non mi%rano pi:2
3) le macc(ie putre#atti*e, c(e si #ormano d'estate in ;N,<C ore, mentre d'in*erno anc(e
in <,D %iorni.
D9 la colonizzazione da micro#auna.
4l certi#icato *a o**iamente corredato dall'orario in cui i #enomeni cada*erici *en%ono rile*ati.
Ricordo di riportare sempre i se%ni clinici di morte, quali la midriasi #issa, l'assenza del
ri#lesso corneale e l'assenza di atti*it+ cardiorespiratoria.
!e si (a la certezza c(e il cada*ere non sia stato spostatoHmanomesso, sarebbe buona cosa
#oto%ra#arlo, soprattutto nei casi in cui la morte risulta essere a**enuta in circostanze
sospette 8c(e *anno se%nalate nel certi#icato di morte9.
Ricordo c(e il cada*ere de*e essere posto -in osser*azione. -in idonei locali. per <D ore dal
momento del decesso. 4n caso di morte a domicilio, nel caso i parenti *o%liano #ar portare la
salma in obitorio, con*iene rilasciare, per lo spostamento della salma da parte de%li incaricati
delle pompe #unebri, la se%uente disposizione redatta su ricettario personale:
'Certifi#o #%e il ,e#esso ,el si$6ra... a**en!to il ..6..6.. non - ,o*!to a "alattia infetti*a e6o
,iff!si*a. Se ne #onsi$lia il trasporto in lo#ali i,onei all+osser*a)ione0 in base all+art.89 lettera ,el
re$ola"ento ,i poli)ia "ort!aria.(
16
ESENZIONI
"e -esenzioni ticFet. condizionano la prescrizione di #armaci ed esami, perc(I coloro c(e le
possiedono bene#iciano di una totale o parziale esenzione dal pa%amento del ticFet. 4l medico
& quindi tenuto ad indicarle, nell'apposita casella presente nella ricetta -rossa..
4l paziente pu= a*er diritto ad un'esenzione ticFet perc(I a##etto da una speci#ica condizione
morbosa 8malattia cronica9, per a*er ottenuto il riconoscimento di un'in*alidit+, o per essere
titolare di un reddito in#eriore a determinati parametri.
!c(ematicamente:
esenzione per patolo%ia 8es.: A;@, diabete9:
d+ diritto alla ricetta multipla, ossia alla possibilit+ di prescri*ere in una ricetta #ino a @
scatole di #armaci correlati all'esenzione2
d+ diritto all'esenzione del ticFet per i #armaci e %li esami correlati all'esenzione2
esenzione per in*alidit+ 8@C; , in*alidit+;AAP9:
d+ diritto all'esenzione del ticFet per t!tti i #armaci e t!tti %li esami, ma non alla ricetta
multipla2
esenzione per reddito in ultra,sessantacinquenni 8OR<9:
d+ diritto all'esenzione del ticFet per tutti %li esami 8*a rinno*ata annualmente92
esenzione per reddito 8BR<9:
d+ diritto all'esenzione del ticFet per i #armaci 8*a rinno*ata annualmente92
in*alidit+ di %uerra 8@G;9:
d+ diritto all'esenzione del ticFet per t!tti %li esami e t!tti i #armaci, #o"presi 2!elli ,i
fas#ia C c(e do*ranno quindi essere ricettati a carico del !!32
esenzione per %ra*idanza 8DWsettimana di %ra*idanza: es D;N per la ;Nma settimana9:
le donne in %ra*idanza sono esenti per %li esami c(e corrispondono alla settimana di
%estazione, secondo le tabelle ministeriali sotto,riportate.
Gra*idanza iniziale, entro la ;@a settimana: emocromo completo, %ruppo san%ui%noW #attore RH, A!0, A"0,
rubeo test, to5o test 8in caso di 4G ne%. ripetere o%ni mese #ino al parto9, 0PHA, $DR", H4$;,< ab, %licemia, esame
urine completo, test di Coombs indiretto, C6 6!00R4CA
0ra la ;Da e ;Na settimana: es. urine completo
0ra la ;Ja e la <@a settimana: es.urine completo, C6 6!00R4CA
0ra la <Da e la <Oa settimana: %licemia, es.urine completo
0ra la <Na e la @<a settimana: emocromo completo, #erritinemia, es. urine completo, C6 6!00R4CA
0ra la @@a e la @Oa settimana: HbsA%, HC$, emocromo completo, es.urine completo, H4$;,< ab
0ra la @NU e la DAa settimana: es.urine completo e, in caso di batteriuria si%ni#icati*a, urinocoltura.
Dalla D;U settimana: C6 6!00R4CA e CARD4606C6GRAF4A su speci#ica ric(iesta dello specialista
Ricorda i #armaci di uso comune in %ra*idanza:
, Folide5 cp, acido #olico, ;cpHdie, #ascia A, nel primo trimestre, per la pre*enzione della spina
bi#ida.
, 4ntra#er %tt, #erro, DA %tt die, #ascia A .
17
IN C-SO DI MINACCIA DABORTO INCL9DE:E T9TTE LE 6:EST-;IONI S6ECI-LISTIC<E
NECESS-:IE 6E: IL =ONITO:-GGIO DELL'E.OL9;IONE DELL- G:-.ID-N;-
NOTE AI(A
"e note A4FA sono il prerequisito a##inc(I il #armaco possa essere prescritto a carico del !!3.
!e il medico *aluter+ c(e la condizione clinica del paziente & compatibile con le indicazioni
dell'A4FA, prescri*er+ il #armaco su -ricetta rossa. inserendo nell'apposito campo il numero
della nota a cui il principio atti*o #a ri#erimento 8*edi -compilazione della ricetta.9. !i possono
*eri#icare le se%uenti opzioni:
pres#ri)ione ,i 9 prin#ipi atti*i re$olati ,a note ,i*erse.
P. nimesulide ;AA m% bust. una scatola , nota BB
P. lansoprazolo ;C m% cp una scatola , nota ;
pres#ri)ione ,i !n solo prin#ipio atti*o re$olato ,a nota0 !na o ,!e s#atole:
P. lansoprazolo @A m% cp due scatole , nota DN
pl!ripres#ri)ione /"assino : pe))i1 ,i far"a#i re$olati ,a nota e #o"presi in !n+esen)ione
per patolo$ia.
ese!io!e 034 8patolo%ia neoplastica9
P. nimesulide ;AA m% bust, una scatola , nota BB
P. lansoprazolo ;C m% due scatole , nota ;
ese!io!e A0+ 8malattie cardiac(e9
P pra*astatina DA m% tre scatole , nota ;@
18
LE NOTE -I,-4 9N 6:O>LE=- O 9N- :ISO:S- 6E: IL ==G?
Le note -I,- sono state conce"ite "er de#inire le situa+ioni clinic$e in cui l'utili++o di alcuni #armaci @
ritenuto a""ro"riato! con la conse&uente "ossibilit) di "oterli "rescriere a carico del SSN 8ricetta rossaA4 il
medico "rescrittore dor) (uindi ris"ettarle! anc$e se alcune "ossono non essere condiise nella loro
sostan+a.
La &ran "arte delle note #aorisce una "rescri+ione a""ro"riata e ra+ionale dei #armaci !#aorendo (uelli di
"roata e##icacia e meno costosi. 9n'ecce+ione @ secondo me ra""resentata dalla nota B2!c$e limita la
"rescri+ione a carico del SSN de&li antistaminici ai soli "+. a##etti da "atolo&ia aller&ica di &rado medio e
&rae 8rinoCcon&iuntiite aller&ica sta&ionale e orticaria "ersistente non asculiticaA e "er i trattamenti
"rolun&ati! su"eriori ai 61 &iorni.
Non si ca"isce "erc$D en&ano esclusi dai bene#ici della nota i "+ a##etti da rinoCcon&iutiite /"erenne0 non
sta&ionale! causata ad esem"io da&li acari della "olere! e "er (uale motio la "rescri+ione debba essere
necessariamente "rolun&ata! (uando in certe sta&ioni la "resen+a di "ollini! ad es del nocciolo! @ molto
limitata tem"oralmente. Si consideri "oi c$e colliri! s"raE! "omate antistaminic$e sono tutti "residi a totale
carico del cittadino e c$e l'unico rimedio e##icace "er il trattamento sintomatico del "rurito di (ualsiasi
natura rimane l'antistaminico "er os! #armaco "eraltro dai costi contenuti 8es. cetiri+ina c"r F1 m& ! F c"r
die dai F2 anni! o &tt in et) "ediatrica! 21 &ttGF1 m&A.
C-9SE SISTE=IC<E DI 6:9:ITO -CCE:T-=ENTI
6-TOLOGI- =ET->OLIC-
DI->ETE! I6E:9:ICE=I-!
DISTI:OIDIS=I
GLICE=I-! ,T4! TS<!
9:ICE=I-
6-TOLOGI- E=-TOLOGIC-
=.LIN,O6:OLI,E:-TI.E!
6OLICITE=I-
E=OC:O=O
6-TOLOGI- E6-TO>ILI-:E E6-TITI! CI::OSI! COLEST-SI -ST! -LT! ,-! >ILI:9>IN-
INS9,,.:EN-LE C:. C:E-TININ-! -;OTE=I-
C-:CINOIDI -DDO=IN-LI -C.5 ID:OSSINDOL-CETICO
6-:-SSITOSI ,ECI H 6-:-SSITI
ESAMI *IOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO
PZ SENZA PRO*LEMI PARTICOLARI
Pz c(e c(iede di #are un controllo %enerale2 una buona -panoramica. pu= essere ottenuta con i
se%uenti esami c(e de#inirei -di base.:
emocromo completo2
$!2
creatininemia2
A"02
%licemia2
colesterolo2
tri%liceridi2
esame urine completo.
PZ C5E LAMENTA ASTENIA
A%%iun%ere a%li esami di base
0!H2
sideremia.
PZ CON (E**RE PERSISTENTE
emocromo completo2
$!2
PCR2
esame urine completo W coltura2
06X6 test2
M636 test2
0A!"62
protido%ramma.
Ricordo c(e le cause di #ebbre persistente sono in ordine di #requenza:
infe)ioni :;<
neoplasie 9;<
#olla$enopatie 8=<
*arie 8:<
e riman%ono non ,ia$nosti#ate nell+ 88< dei casi.
PZ DIA*ETICO
A%li esami di base 8escludere $!9 a%%iun%ere:
emo%lobina %licata2
microalbuminuria.
Ric(iedere inoltre:
#undus oculare.
N.B. a##erta"enti t!tti esenti ti#>et #on esen)ione 013.
19
PZ IPERTESO
8prima dia%nosi e #olloS,up9: a%li esami di base 8escludere $! e A"09 a%%iun%ere:
elettroliti2
uricemia.
Ric(iedere inoltre:
CG2
#undus oculare.
N.B. a##erta"enti t!tti esenti ti#>et #on esen)ione 031?"alattia ipertensi*a.
PZ POLIARTRALGICO
emocromo completoL2
$!L2
PCRL2
protido%ramma2
R)MA 0!0L2
uricemia2
%licemia2
esame urine completoL .
C(iedere inoltre:
RXL del se%mento sc(eletrico interessato in caso di dolore localizzato.
@ A esa"i esenti ti#>et #on esen)ione 006 ? artrite re!"atoi,e.
PZ CON IPERTRO(IA PROSTATICA *ENIGNA
8prima dia%nosi e #olloS,up9:
creatininemia2
esame urine completo2
urinocoltura2
P!A.
Ric(iedere inoltre:
)ro#lussometria2
C6 *escico,prostatica con *alutazione del rista%no post,minzionale 83.B. il *olume
della prostata normale de*e essere in#eriore ai @A,DA ml9
P!A 8n%Hml9 R4!CH46 Y PR6!0A0A
A,D nor"ale <,C P
D,;A ,!bbio <CP
G;A anor"ale CAP

Ricordo c(e & prudente ese%uire una &iopsi# pros%#%ic# se il P!A #$)e!%# di pi6 di 1 !1.#!!o e c(e circa il
<AP dei cancri prostatici non produce P!AV
4l tumore della prostata & pi: #requente nella Ba,Oa decade di *ita di un uomo.
20
PZ DISLIPIDEMICO IN TRATTAMENTO CON STATINE
colesterolo tot.2
HD"2
tri%liceridi2
A"02
A!02
CPY.
Ric(iedere inoltre:
C6D6PP"R 0R63CH4 !6$RA A6R04C4.
N.B. a##erta"enti t!tti esenti ti#>et #on esen)ione 025 B iper#olesterole"ia.

Ricordo c(e nella )iop#%i# d# s%#%i!e il *alore delle CP7 aumenta in maniera rile*ante, spesso o"%re 10 ,o"%e il
limite della normalit+2 aumenti modesti, al di sotto di < *olte il limite massimo di laboratorio, possono essere
do*uti ad un esercizio muscolare pi: intenso della norma: *anno monitorati a bre*e distanza e non necessitano
di unZimmediata sospensione del #armaco.
Pri)# di iniziare la terapia con statine considerare il dosa%%io dell'ormone tireotropo 8TS59, in quanto un
ipotiroidismo non trattato pu= #a*orire l'insor%enza di una miopatia da statine ed essere responsabile di un
aumento dei *alori di colesterolo.
FARMAC4 CH A)M30A36 4" R4!CH46 D4 M46PA04A DA !0A043:
macrolidi2
anti#un%ini azolici 8itraconazolo, Fetoconazolo92
Ca,anta%onisti: *erapamil, diltiazem2
amiodarone2
ciclosporina2
succo di pompelmo.
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI 8TAO9 :COUMADIN; SINTROM<
43R 8ran%e terapeutico: <.A,@.A9
N.B. esa"e esente ti#>et #on esen)ione 002 ? affe)ioni ,el siste"a #ir#olatorio.

Tr#%%#)e!%o de""iperdos#11io di #!%ico#1$"#!%i or#"i:
INR < 6 senza e"orra$ie : sospe!dere la terapia per ;,< %iorni, poi rid$rre il dosa%%io e rico!%ro""#re
l'43R dopo una settimana2
INR tra 6 e 10 senza e"orra$ie. sospe!dere la terapia, somministrare 1-= %tt di 7o!#>io! 8#ascia A9 e
rico!%ro""#re l'43R dopo <D ore, quindi re%olarsi per la 0A62
INR < 6 con e"orra$ia lie*e 8tipo epistassi9: sospe!dere la terapia, somministrare =-? %tt di 7o!#>io!
e rico!%ro""#re l'43R dopo <D ore2 istruire il pz a recarsi in ospedale in caso di pe%%ioramento
dell'emorra%ia.
4n caso di ma%%ior risc(io rispetto ai tre punti precedenti in*iare il pz in ospedale.
Co!si1"i per i" p c2e #ss$)e #!%ico#1$"#!%i or#"i:
assumere il #armaco un'ora prima di cena o @ ore dopo2
dieta libera, ma senza *ariazioni impro**ise, soprattutto del quantitati*o di *erdure2
e*itare di assumere #armaci 8anc(e d'erboristeria9 senza a*er prima consultato il proprio medico2
consultare il medico se le urine di*entano scure o rosse, se le #eci sono nere o le mestruazioni pi:
abbondanti del solito2
in caso di san%uinamento premere #orte con un #azzoletto pulito sulla #erita 8in caso di epistassi
strin%ere per qualc(e minuto la punta del naso tra due dita9.
21
(#r)#ci di $so co)$!e i! MG c2e i! sc2ed# %ec!ic# ripor%#!o #sse!# di i!%er#io!e co! #!%ico#1$"#!%i
or#"i:
ansiolitici: lorazepam2
antiipertensi*i: losartan, nebi*ilolo, #elodipina2
antibiotici: amo5icillina, le*o#lo5acina2
FA3!: ibupro#ene, diclo#enac2
PP4: pantoprazolo2
statine: #lu*astatina.
PZ IN TRATTAMENTO CON AMIODARONE :CORDARONE; AMIODAR<
0@ #ree2
0D #ree2
0!H 8per possibile dis%iroidis)o nei trattamenti prolun%ati9.
N.B. esa"i esenti ti#>et #on esen)ione 027 ? ipotiroi,is"o #on$enito e a#2!isito.
PZ IN TRATTAMENTO CON SALI DI LITIO :CAR*OLIT5IUM<
litiemia 8ran%e terapeutico9.
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTIEPILETTICI :TEGRETOL; GARDENALE<
carbamazepinemia 8ran%e terapeutico92
#enobarbitale.
N.B esa"i esenti ti#>et #on esen)ione 017 B epilessia.
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTITIROIDEI :TAPAZOLE<
0@ ,0D,0!HL2
emocromo completo 8tossicit+ midollare9.
3.B. esa"i esenti ti#>et #on esen)ione 035 B ipertiroi,is"o.
PZ IN TRATTAMENTO CON DIGOSSINA :LANO@IN<
di%ossinemia 8ran%e terapeutico9.
PZ IN TRATTAMENTO CON CONTRACCETTIVI ORALI
emocromo completo2
%licemia2
colesterolo tot.2
tri%liceridi2
antitrombina 4442
A"02
bilirubina #raz.2
es.urine completo.
22
PZ CON ASMA; PRIMA DIAGNOSI E (OLLOA-UP
tests aller%ici cutanei 8pricF test9L2
e*entuale determinazione di 4% speci#ic(e2
spirometriaL2
emo%asanalisi2
r5 toraceL.
@A esa"i esenti ti#>et #on esen)ione 007 B as"a.
PZ CON MENO-METRORRAGIE
test di %ra*idanza 8donne in et+ #ertile, per escludere una %ra*idanza e5trauterina
misconosciuta92
eco trans*a%inale2
isteroscopia W biopsia 8obbli%atoria in caso di san%uinamento spontaneo in donne in
postmenopausa, per escludere un cancro endometriale9.
Ricordo c(e le meno,metrorra%ie, unitamente con i san%uinamenti occulti del sistema %astrointestinale, sono una
causa #requente in MG di #!e)i# siderope!ic# c(e *a quindi inda%ata con:
ricerca del san%ue occulto #ecale su @ campioni2
emocromo completo2
sideremia2
#erritina.
Ricordo inoltre c(e un'anemia sideropenica, specie se associata a sintomi %astro,intestinali come diarrea e
dispepsia, pu= essere espressione di malassorbimento e se%natamente di "orbo #elia#o: nel sospetto di tale
patolo%ia c(iedere dosa%%io di anticorpi anti,trans%lutaminasi.
Ferro per os: Ferro%rad cp ,una cpHdie, #ascia A.
PZ CON LIN(OADENOPATIA
emocromo completo2
$!2
"DH2
beta <,micro%lobulina2
protido%ramma2
to5otest, monotest.
3el sospetto di un lin#oma 8perdita di peso, #ebbre, astenia, sudorazione notturna9:
RXH0C torace2
C6H0C addome .
PZ CON MICROEMATURIA
ripetere l'esame dell'urine: riscontro occasionale[2
nel sospetto di un'in#ezione: urinocoltura con antibio%ramma2
se non *i & in#ezione: citolo%ia urinaria su @ campioni, creatininemia, azotemia,
proteinuria nelle <DHore ed eco%ra#ia dell'apparato urinario, e*entualmente inte%rata
da r5 addome in bianco.
"a cis%oscopi# 8come %li esami contrasto%ra#ici delle *ie urinare e la 0AC9 & considerata un
esame di terzo li*ello, da ese%uirsi nel sospetto di una neoplasia *escicale o in so%%etti ad alto
23
risc(io neoplastico 8#umatori, esposti a benzene o ad amine aromatic(e, storia di malattie
urolo%ic(e o in#ezioni urinarie9.
ziolo%ia della microematuria:
circa il CAP delle microematurie riman%ono in dia%nosticate.
microematuria -transitoria.:
dopo atti*it+ sessuale
dopo esercizio #isico
dopo traumi
contaminazione in corso di mestruazione
in#ezioni urinarie
in pz c(e assumono anticoa%ulanti orali
microematuria persistente.
rene policistico
malattie %lomerulari
calcolosi
neoplasie del tratto %enito,urinario
iperplasia prostatica beni%na
PZ NEOPLASTICO IN (ASE AVANZATA
Fattori pro%nostici s#a*ore*oli sono:
indicatori bioc(imici di malnutrizione : leucocitosi e lin#ocitopenia, ipoalbuminemia2
sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, dis#a%ia, 5erostomia, con#usione mentale.
N.B. T!tti $li a##erta"enti ese$!iti per il "onitora$$io ,ella "alattia neoplasti#a sono esenti
ti#>et #on esen)ione 048 ? patolo$ie neoplasti#%e "ali$ne.
PZ CON OSTEOPOROSI
#os#atasi alcalina2
calcio e #os#oro nel san%ue2
calcio e #os#oro nelle urine delle <D (2
paratormone2
idrossiprolina urinaria.
24
=-:IE:S T9=O:-LI 6I9' 9TILI;;-TI
CE- tumori del colonCretto
al#a,6 e"atocarcinoma! tumori di testicolo e oaio
C- F5.3 tumori della mammella
C-F2.2 carcinoma "ancreatico
C- F25 neo"lasie oaric$e
<CG tumori di oaio e testicolo
TG carcinomi di##eren+iati della tiroide
CT carcinoma midollare della tiroide
beta=G leucemie! lin#omi e mielomi
4ndicazioni all'esecuzione della ,ensito"etria ossea:
precedenti #ratture da #ra%ilit+ 8causate da trauma minimo9 o riscontro radiolo%ico di #ratture *ertebrali2
riscontro radiolo%ico di osteoporosi2
donne in menopausa con anamnesi #amiliare di #rattura osteoporotica in et+ in#eriore a OC anni2
donne in menopausa con indice di massa corporea in#eriore a ;J F%Hm
<
2
donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei se%uenti #attori di risc(io: inade%uato apporto di
calcio, carenza di *itamina D, #umo G <A si%aretteHdie, abuso alcolico G BA %Hdie2
donne in menopausa precoce o c(irur%ica2
donne e uomini in trattamento prolun%ato con alcuni #armaci2
donne e uomini in presenza di condizioni patolo%ic(e a risc(io di osteoporosi.
PZ CON SOSPETTO MOR*O CELICACO
Adulto:
dosa%%io Ac antitrans%lutaminasi 4% A ,G B test di con#erma: dosa%%io Ac antiendomisio
4%A ,G B biopsia intestinale.
3B: in caso di clinica si%ni#icati*a e dosa%%io Ac anti 0G ne%ati*o, considerare de#icit 4%A e, se con#ermato 84%A M
Cm%Hdl9, dosare Ac anti 0G 4%G2 se B: biopsia intestinale. 4n presenza di e*idente s. da malassorbimento con
sierone%ati*it+ per celiac(ia ese%uire comunque biopsia intestinale 8 possibile M. celiaco -sierone%ati*o.9.
bambini M < anni:
dosa%%io Ac anti %liadina 4%A ,G B biopsia intestinale.
PZ CON DISTUR*I DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 8GESTIONE DI PRIMO LIVELLO9
$alutazione: peso, altezza, BM4, PA, polso, temperatura corporea 8le anoressic(e sono
spesso ipotese, bradicardic(e, ipotermic(e9, caratteri sessuali e patolo%ie da
dis#unzione ormonale 8acne e irsutismo9, se%ni di disidratazione 8acrodermite9.
Per ricercare una sindrome carenziale, una disionia , una ne#ropatia da disidratazione e per
una dia%nosi di##erenziale:
emocromo completoL2
creatinina clearanceL2
ureaL,
protido%rammaL2
#erroL2
%licemiaL2
elettroliti2
esame urineL2
0!H2
ac.antitras%lutaminasi2
CG per il risc(io di aritmie2
e*entuale M6C per *alutare la densit+ ossea.
@A esen)ione 005 B anoressia ner*osa0 b!li"ia.
25
PAZIENTE ANZIANO C5E PRESENTA MALNUTRIZIONE o DISIDRATAZIONE
)na condizione di malnutrizione espone i so%%etti anziani, anc(e pri*i di patolo%ie rile*anti,
ad una ma%%ior suscettibilit+ ai decubiti, ad un ma%%ior risc(io di cadute e di #rattura, al
pe%%ioramento di e*entuali patolo%ie cronic(e, ad un ma%%ior risc(io di essere ospedalizzati e
di so##rire di depressione2 complessi*amente, quindi, la malnutrizione comporta un netto
pe%%ioramento della qualit+ di *ita.
Di se%uito si riporta un test 8Mini 3utritional Assessment Form9 c(e pu= essere utilizzato per
indi*iduare i so%%etti a##etti da possibile malnutrizione.
INITIAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
"'intaFe nutrizionale & diminuito nei precedenti @ mesi
a causa di perdita di appetito, di##icolt+ di%esti*e eHo
masticatorie, dis#a%ia[
A1perdita se*era dell'appetito
;1 perdita moderata dell'appetito
<1 nessuna perdita dell'appetito
Calo ponderale durante l'ultimo mese[ A1 calo ponderale G @ F%
;1 calo ponderale non & noto
<1 calo tra ; e @ Y%
@1 nessun calo ponderale
Mobilit+ A1 con#inato a letto o poltrona
;1 capace di alzarsi da lettoHsedia, ma non di uscire
<1 capace di uscire
Ha so##erto di stress #isico o malattia acuta ne%li ultimi
@ mesi[
A1 si
<1 no
Problemi neuropsicolo%ici A1 demenza %ra*e o depressione
;1demenza media
<1nessun problema psicolo%ico
BM4 8F%Hm<9L A1M;J
;1;J,<A.J
<1<;,<<.J
@1G<@
P)30GG46 D4 !CR343G 8 060A" MA!!4M61;D9
MAGG46R H)G)A" ;< 36RMA"
M436R H)G)A" ;; P6!!4B4" MA"3)0R4K463
L!e il BM4 non & *alutabile sostituirlo con la circon#erenza del polpaccio in cm
A1 CP M @; cm
@1 CP \ @; cm
Ricordo c(e il ricorso ad un'e,e!%$#"e !$%riio!e p#re!%er#"e & indicato nel caso in cui la nutrizione entrale
non sia su##iciente a coprire i biso%ni ener%etici del pz e c(e la *ia sottocutanea pu= *eicolare solo liquidi al #ine
di corre%%ere una disidratazione lie*eHmoderata, ma non pu= #ornire altri nutrienti.
"a DISIDRATAZIONE NELLANZIANO & spesso causata da una riduzione persistente dello
stimolo a bere eHo da una dis#a%ia per i liquidi: il pz pu= quindi mani#estare perdita di peso,
oli%uria 8M NAAml di urineH<D(9, lin%ua secca, disturbi co%niti*i. Gli indicatori laboratoristici di
uno stato di disidratazione sono un aumento del peso speci#ico urinario, della sodiemia e del
rapporto azotemia Hcreatininemia 8G <AH;9. "'introito di liquidi di un anziano medio do*rebbe
essere di ;BAA mlH<D(, se possibile assunti per *ia orale, ma se il pz non & in %rado di bere si
possono somministrare ade%uati quantitati*i di liquidi per *ia sottocutanea a %tt lenta
8 anc(e ;AAA mlH<D( di soluzione #isiolo%ica9, con il *anta%%io di una pi: #acile %estione della
stessa in ambiente domiciliare da parte del care,%i*er rispetto alla *ia endo*enosa.
26
PZ CON ARTRITE REUMATOIDE
]3uo*i criteri per la dia%nosi precoce 8 ACRH)"AR <A;A9^
"'applicazione dei se%uenti criteri porta alla #ormulazione di un punte%%io compreso tra A e
;A, do*e un *alore \ B & indicati*o della possibile presenza di un'artrite reumatoide:
COINVOLGIMENTO
ARTICOLARE
SIEROLOGIA DURATA SINTOMI REATTANTI (ASE ACUTA
; %rande articolazione
1 A punti
FR e ACPA ne% 1 A punti M B settimane 1
A punti
$! o PCR alterati
1 ; punto
<,;A %randi articolazioni
1 ; punto
FR o ACPA basso positi*o
1 < punti
\ B settimane 1 ; punto
;,@ piccole articolazioni
1 < punti
FR o ACPAL alto positi*o 1
@ punti
D,;A piccole articolazioni
1 @ punti
LAc antipeptidi citrullinati
ciclici
G;A articolazioni,
compresa ; piccola
1 C punti
Punte%%io massimo Punte%%io massimo Punte%%io massimo Punte%%io massimo
C @ ; ;
4 criteri possono essere applicati solo a quei pz in cui la sino*ite non pu= essere spie%ata da
una dia%nosi alternati*a, come ad es da "!, artrite psoriasica, %otta2 da notare c(e sintomi
come la simmetria dei distretti articolari interessati e la ri%idit+ mattutina non *en%ano
considerati come tipici dell'AR.
4l paziente riconosciuto a##etto da possibile artrite reumatoide *a in*iato dallo specialista
reumatolo%o per un e*entuale trattamento precoce con DMARD 8met(otre5ate,
idrossicloroc(ina, sul#asalazina, ciclosporina, azatioprina9, ritenuti o%%i di primo impie%o.
PZ IMMUNOCOMPROMESSOC IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA 5IV
Di##icilmente il MMG riuscir+ ad identi#icare l'in#ezione acuta da H4$ c(e si caratterizza da
sintomi aspeci#ici e similin#luenzali. 3ella successi*a #ase paucisintomatica di -latenza clinica.
e%li potr+ ricondurre a tale in#ezione una serie di mani#estazioni clinic(e da
immunocompromissione e #ar ese%uire al pz il relati*o test sierolo%ico 8ricordo c(e i tests di
ultima %enerazione (anno un -periodo #inestra. di durata minore, circa ; mese9, soprattutto
in presenza di comportamenti -a risc(io.. 4l calo delle di#ese immunitarie 8riduzione dei
lin#ociti 0 CDDW9 si pu= mani#estare con:
sintomi sistemici 8#ebbre, diarrea cronica92
candidosi oro#arin%ea, leucoplac(ia orale, (erpes zoster recidi*anteHdi##uso2
alterazione della #ormula leucocitaria, pastrinopernia, iper%amma%lobulinemia.
27
PZ CON IPERTRANSAMINASEMIA
!e A!0HA"0G B *olte la norma, ese%uire subito
A!02
A"02
Bilirubina2
HBsA%2
HC$,R3A2
Anti,HA$,4%M2
Gamma,G02
Fos#atasi Alcalina.
Eli"inare0 se possibile0 fattori eso$eni epatotossi#i. al#ool0 fattori "etaboli#i0 far"a#i 2!ali
"etotreCato0 statine0 para#eta"olo /alte ,osi10 estro?pro$estini#i0 a"io,arone.
!e A!0HA"0 MB *olte la norma, ripeterle dopo ;A %iorni. !e normali,G !06P2
!e alterate:
C6 PA04CA
4PR0RA3!AM43A!M4A PR!4!030:
%amma,G0, A"P, protido%ramma, bilirubinemia, Fe, #erritina, _,FP, HBsA%, HC$,R3A, Ab Anti,
HC$, "DH, CPY, Ab antitrans%lutaminasi, Ab non or%ano speci#ici 8A3A, A!MA, AMA, A304,
D3A9, 0!H, #0@, #0D.
4n*iare dallo specialista per e*entuale B46P!4A PA04CA.
IPOTIROIDISMO
CA)!
tiroidite di Has(imoto
altre tiroiditi
iatro%ene 8 #armaci:amiodarone, litio9
ablazione radioterapia, tiroidectomia
0RAP4A
dose ottimale di le*otiro5ina:;.C,;.B mc%HF%Hdie
#ino a ra%%iun%imento di 0!H u%ualeHin#eriore <.C m)H"
8 e*itare li*elli soppressi*i di MA.; m)H"9L
1S= 1+04?+73 S+7146+ 1031136/714
@10 3ormaleHdiminuita S+%74 S+
5-10 diminuita S+%74 S+
5-10 3ormale S+ S+
5-10 normale 74 74AA
L soprattutto ne%li anziani per il risc(io di FA e osteoporosi
LL#anno eccezione le donne %ra*ide, utili comunque controlli periodici.
28
TERAPIA DEL DOLORE
Considerare la %er#pi# %opic# 8non a carico del !!3, #ascia C9:
il FRDD6 nei processi #lo%istici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla2
il CA"6R 8moderato9, per il suo potere decontratturante, nella patolo%ia del rac(ide,
tipo lombal%ia e cer*ical%ia.
4n patolo%ie #lo%istic(e super#iciali, come le tendiniti, sono utili anc(e:
cerotti a cessione transdermica di antin#iammatorio 8es. Yeplat, un cerotto da applicare
sulla zona dolente durante la notte92
pomate a base di FA3! 8es. Muscoril 0rauma, $oltaren mul%el92
soluzioni cutanee 8Pennsaid <A,DA %tt sulla zona da trattare9.
3ella %er#pi# sis%e)ic#:
se la componente #lo%istica non & predominante, iniziare con il paracetamolo a
dosa%%io pieno ; %r 5 @ *olteHdie 8es. ##eral%an ;AAA cpr e##.9 o con il medesimo
principio atti*o -potenziato. dalla codeina 8Co,##eral%an ;5<,@ *olte die9
se si *uole ottenere anc(e un e##etto antin#iammatorio, orientarsi *erso:
, FA3! tradizionale: diclo#enac cps retard, %enerico,;cpHdie, #ascia A, nota BB, o #iale
im, ;,< #iale imHdie, #ascia A.
, C6X4B: meno %astrolesi*i, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi
cardio*ascolari: Celeco5ib , Celebre5 cps <AA m% ;,< cpsHdie 8#ascia A, nota BB9.
4 cosiddetti -co5ib. (anno la propriet+ di inibire la C6X,< tipica della #lo%osi ma, a
di##erenza dei FA3! tradizionali, non (a alcun e##etto sullìso#orma C6X,; responsabile
della sintesi delle prosta%landine citoprotetti*e %astric(e e del trombossano pro,
a%%re%ante piastrinico, per cui, rispetto a questi ultimi, (anno una mi%liore tollerabilit+
%astrica e non inter#eriscono con lè##etto antia%%re%ante dellÀ!A. !ono pertanto ,a
preferire nei p) in antia$$re$a)ione #on a#i,o a#etilsali#ili#o #%e ne#essitano ,i !n
tratta"ento antiinfia""atorio.
3elle )o!o-po"i#r%ri%i, do*e la componente in#iammatoria & predominante e si accompa%na
a ri$i,it7 "att!tina, r!bor0 t!"or ed aumento de%li indici ematici di in#iammazione 8$!,
PCR9, prescri*ere:
uno steroide per la risoluzione della #ase acuta come Medrol ;B m% cpr di*isibili,
metilprednisolone 8A9, ; cprHdie per alcuni %iorni, poi -a scalare. a cprHdie e
terminare con ;HD cprHdie.
risolta la #ase acuta, il pz *a in*iato allo specialista reumatolo%o per un'e*entuale
terapia -di #ondo. con DMARD.
DOLORE MECCANICO-ARTROSICO DOLORE IN(IAMMATORIO-ARTRITICO
43!6RG3KA D4)R3A 43!6RG3KA 3600)R3A
AGGRA$AM306 C63 4" CAR4C6 R4G4D40A' MA00)043A
M6D!0A R4G4D40A' A003)AK463 C63 A004$40A' M6DRA0A
C630RA00)RA MM A30A"G4CA 430R!!AM306 PR4AR04C6"AR
M6D!04 !G34 D4 F"6G6!4 PR!3KA !G34 D4 F"6G6!4
29
4l >etorola# in #iale 8disponibile %enerico @A m%, ma5 @ #Hdie im o e*, #ascia A9 & un FA3! da
usare, secondo sc(eda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale2 & per=
possibile somministrarlo anc(e per *ia transmucosale orale imbe*endo una zolletta di
zucc(ero del #armaco e #acendola scio%liere in bocca, ottenendo cos/ un pronto e##etto
antal%ico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici 8nb utilizzo -o## label.V9.
4l tra"a,olo & un anal%esico atipico con caratteristic(e oppiodi, ma con minor risc(io di
depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel dolore neoplastico e
de%enerati*o con disponibilit+ del %enerico in #ascia A2 riten%o particolarmente utile la
#ormulazione a rilascio controllato 8Contramal cpr ;AA o <AA m% !R ;5 <Hdie9.
3ei do"ori cro!ici e "oc#"i#%i #!#%o)ic#)e!%e 8es. epicondilite, %onal%ia in %onartrosi9
considerare la possibilit+:
di ser*irsi di una terapia infiltrati*a:
di utilizzare steroidi depot 8controindicati nel pz diabeticoV9. Depomedrol ;#.
intraHpara,articolareHla settimana 8#ascia A9
di utilizzare acido ialuronico 8!Qnocrom #, #ascia C, utile nella %onartrosi, ;# intra,
articolareHla settimana92
di ser*irsi di una terapia fisi#a 8es. ultrasuoni, iono#oresi, almeno ;A sedute9
e*entualmente pre*ia consulenza #isiatrica.
Do*e la sintomatolo%ia dolorosa & sostenuta da un si%ni#icati*a co!%r#%%$r# )$sco"#re 8es.
torcicollo mio%eno, blocco lombare9 & razionale abbinare all'anal%esico un "iorilassante in
monosomministrazione serale 8!irdalud ;cp la sera prima di coricarsi, #ascia C9.
4 miorilassanti 8#armaci tutti in #ascia C9 sono #armaci estremamente utili nella terapia del
dolore in quanto in %rado di risol*ere la contrattura, c(e in %enere si accompa%na alla no5a
al%o%ena per coin*ol%imento ri#lesso dei #usi neuromuscolari e conse%uente innesco di un
circolo *izioso: dolore b contrattura bridotta ossi%enazione muscolare bdolore.
4 miorilassanti in commercio in 4talia sono pre*alentemente ad azione centrale 8azione sul
midollo spinale o sull'ence#alo92 l'unico #armaco ad azione diretta & il ,antrolene0 c(e inibisce
la contrazione a%endo sullo scambio de%li ioni calcio all'interno della #ibrocellula.
4 principali e##etti collaterali sono la sonnolenza e le *erti%ini, per cui si consi%lia di iniziare il
trattamento con la dose minima 8; cp prima di coricarsi9 per poi, e*entualmente, aumentare il
dosa%%io dopo qualc(e %iorno 8; cp o%ni ;< ore9.
4 miorilassanti tro*ano indicazione soprattutto nelle rac(ial%ie e nella patolo%ia muscolare
dello sporti*o 8dai crampi alle lesioni muscolari9, do*e la miorisoluzione condiziona
positi*amente il processo di %uari%ione.
PR43C4P46 A004$6 36M C6MMRC4A" MCCA34!M6
D'AK463
PAR04C6"AR40A'
Diazepam $alium Centrale
0iocolc(icoside Muscoril Centrale
Pirindolo mesilato "Qseen Centrale
Baclo#ene "ioresal Centrale
Dantrolene Dantrium Diretta
Ciclobenzaprina Fle5iban Centrale Azione anal%esica
8c *ie inibitrici discendenti9
0inazidina !irdalud Centrale
perisone cloridrato spose Centrale Azione anal%esica
8, *ie #acilitatrici discendenti9
30
Per mi%liorare le parestesie e le disestesie, nel do"ore !e$rop#%ico 8cer*icobrac(ial%ia,
lombosciatal%ia, s.del tunnel carpale9, si possono utilizzare, in associazione con il #armaco
antal%ico 8Co##eral%an ;5< cprHdie9:
uno steroide da somministrarsi per *ia inietti*a, se la componente compressi*a &
importante 8betametasone, Bentelan D m% ;# imHdie 5 @ %iorni poi ; # imHdie da ;.C m%
per B %iorni, #ascia A92
*itamine del %ruppo BW antiossidanti 80iocronal BAA HR ; cpr Hdie #ascia C92
4l do"ore e)icr#!ico %eneralmente risponde bene ad un triptano, se somministrato
precocemente alla sua insor%enza 8es. 4M4GRAM ;cp CA m% ripetibile dopo < ore oppure
spraQ nasale se presente *omito, #ascia A9. !i tratta di una cate%oria di #armaci con e##etto
*asocostritti*o, per cui sono controindicati nei pz *asculopatici.
4n alternati*a si possono usare il pi: datato Di#metrI cp o supp. 8associazione di
indometacina, ca##eina, proclorperazina, #ascia C9 o un'associazione di acetilsalicilato di lisina
e metoclopramide 8Mi%pri* bust.,#ascia C9 quando la nausea si accompa%na alla ce#alea.
3on biso%na dimenticare le ce0#"ee seco!d#rie 8circa il ;AP dei casi9, c(e ric(iedono in
primis un trattamento causale:
CE(ALEA SECONDARIA ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSI
M6RRAG4A !)BARAC364DA intensissima ce#alea nucale menin%ismo, alterazione dello stato di coscienza 8dia%nosi:
p!nt!ra lo"bare9
M343G40 Febbre ele*ata, ri%idit+ nucale, menin%ismo, alterazione dello stato di coscienza
8dia%nosi. p!nt!ra lo"bare9
4PR03!463 AR0R46!A
MA"4G3A
PA ele*ata 8G;NAH;<A9
MA06MA !)BD)RA" CR. pre%resso trauma cranico 8anc(e modesto9, et+ CA,OA anni, alcoolismo
0)M6R CRBRA" ce#alea in%ra*escente di prima insor%enza in et+ a*anzata 8dia%nosi:TAC o R #ranio9
G"A)C6MA AC)06 ce#alea retro,periorbitale, occ(io rosso, disturbi *isi*i
AR0R40 0MP6RA" ce#alea temporale, donne et+GCA anni, arteria palpabile e dolente 8dia%nosi: GVES9
!43)!40 !toria di in#ezioni delle *ie aeree sup., dolorabilit+ sui seni paranasali
Biso%na sospettare una ce#alea -pericolosa.:
in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza et+ o anziani,
di un inspie%abile pe%%ioramento di una ce#alea pre,esistente,
quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,
non risponde al trattamento,
(a un decorso pro%ressi*o,
si accompa%na a se%ni neurolo%ici, disturbi del sensorio, *omito pro#uso.
31
ES-=E NE9:OLOGICO ESSEN;I-LE NELLE SCI-T-LGIE
LIVELLO L4 LIVELLO L5 LIVELLO S1
SENSIBILITA #accia int. della &amba alluce mar&ine est."iede
FORZA estensori "iede #lessori "iede
ROT rotuleo ac$illeo
misurare il &rado di estensibilit) "assia dell'arto in#. esteso dal "iano del letto 8manora di Lase&ueA% #ar camminare il "+
sulle "unte 8#lessori "iedeA e sui talloni 8estensoriA.
3el do"ore !eop"#s%ico la terapia antal%ica sar+ -a %radini. e commisurata all'intensit+ del
dolore:
D6"6R "4$ utilizzare il para#eta"olo 8##eral%an ;AAA cpr9 #ino al suo massimo
dosa%%io, c(e nei dolori cronici & di D %rHdie2
D6"6R M6DRA06 associare un oppioi,e ,ebole come la codeina 8Co,##eral%an,
codeina @A m%Wparacetamolo CAA m%, ;,< cpr #ino a D *olteHdie #ascia A9
D6"6R F6R0 passare ad un oppioi,e forte, come la mor#ina sol#ato in discoidi a
lento rilascio a dosa%%io equianal%esico, considerando le se%uenti equi*alenze tra
codeina e mor#ina per *ia orale:
codeina JAm%Hdie 1 mor#ina @A m%Hdie2
codeina <AA m%Hdie 1 mor#ina BA m%Hdie.
Prescri*ere quindi M! Contin cpr da ;A, @A, BA, ;AA m% a cessione controllata, 8#ascia A9:
somministrare met+ della dose calcolata alle ore N.AA e met+ alle ore <A.AA. in linea ,i
"assi"a in !n p) #%e non ottiene !na s!ffi#iente anal$esia #on $li oppioi,i ,eboli ini)iare #on :D
"$ o$ni ,o,i#i ore.
A"c$!e co!sider#io!i i)por%#!%iC
somministrare %li oppioidi ad orari #issi e pre#eribilmente per os2 se il pz (a di##icolt+
ad assumere #armaci per bocca si pu= ricorrere al #entanil transdermico 8Duro%esic
cerotti <C,CA,OC,;AAmc%H(, un cerotto o%ni @ %iorni, #ascia A2 n.b. il cerotto da
<Cmc%Hora & equianal%esico a @A,;<A m%Hdie di mor#ina oraleV92
%li e##etti collaterali de%li oppiodi sono principalmente la nausea 8metoclopramide o
aloperidolo9 e la stipsi 8idratazione, lassati*i92 rara la depressione respiratoria
83alo5one e*92
la ma%%ior necessit+ di oppioidi in pz a##etti da cancro indica %eneralmente un aumento
del dolore do*uto ad un pe%%ioramento della malattia piuttosto c(e aduna tolleranza al
#armaco2
#armaci adiu*anti da associare a%li oppioidi se la situazione clinica lo ric(iede:
, antidepressi*i 8es.amitriptilina9: dolore neuropatico , depressione, disturbi del sonno2
, anticon*ulsi*anti 8es.carbamazepina9: dolore neuropatico2
, steroidi: azione antiedemi%ena e decompressi*a, stimolano l'appetito, eu#orizzanti.
3ote sulla prescrizione
Gli oppiodi -#orti. come la mor#ina ad uso orale, la buprenor#ina transdermica, l'ossicodone
cpr e il #entanil transdermico e per *ia orale possono ora essere prescritti sulla normale
ricetta rossa non ripetibile, #ornendo al pz un quantitati*o c(e copra fino a :D $iorni di terapia
in base al dosa%%io %iornaliero, c(e *a speci#icato in ricetta usando solo lettere.
"a ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per la #ormulazione inietti*a
della mor#ina, con le stesse re%ole prescritti*e.
Paracetamolo 8##eral%an9, codeina W paracetamolo 8Co,##eral%an9 e ossicodone W
paracetamolo 8Depal%os, nei dosa%%i C e ;A m% di ossicodone9, possono altres/ essere ricettati
su ricetta -rossa. a totale carico del !!3 con la relati*a esenzione ticFet nel trattamento del
dolore se*ero in corso di una delle se%uenti patolo%ie:
artrite re!"atoi,e, esenzione AAB2
ne!ropatia ,iabeti#a, esenzione A;@2
pz a##etti ,a patolo$ie neoplasti#%e "ali$ne, esenzione ADN2
spon,ilite an#%ilosante, esenzione ACD.
32
PATOLOGIA ORTOPEDICA C5E PUD GIOVARE DI UN TRATTAMENTO
LOCOREGIONALE
SPALLA DOLOROSA
Patolo%ia in#iammatoria,de%enerati*a della cu##ia dei
rotatori eHo del tendine del capo lun%o del bicipite.
43 AC)06: terapia in#iltrati*a con sterodi.
43 CR634C6: iono#oresi con FA3!, ultrasuoni 8se
calci#icazioni9.
T.CEIRURGICA: nelle rott!re ,ella #!ffia ECO6RN
,o#!"entate.
EPICONDILITE
Patolo%ia inserzionale sull'epicondilo lat. dei muscoli
estensori del carpo.
43 AC)06: terapia in#iltrati*a con steroidi.
43 CR634C6: iono#oresi con FA3!, ultrasuoni.
ME DI DE FUERVAIN
0enosino*ite dell'abduttore lun%o,estensore bre*e del
pollice con dolorabilit+ nella re%ione stiloidea radiale.
43 CR634C6: iono#oresi con FA3!.
T.CEIRURGICA. tenolisi se fallis#e la terapia #onser*ati*a.
SE TUNNEL CARPALE
Compressione del ner*o mediano al polso con parestesie
e dolore nel suo territorio2 la dia%nosi di certezza &
elettromio%ra#ica.
43 AC)06: terapia in#iltrati*a con steroidi 8per risol*ere
un'e*entuale tenosino*ite dei #lessori delle dita9.
43 CR634C6: T.CEIRURGICA #on ,e#o"pressione ,el
n."e,iano.
DITO A SCATTO
Pi: #requente a li*ello della metacarpo,#alan%ea del
pollice.
43 CR634C6: T.CEIRURGICA /tenolisi1.
TROCANTERITE - *ORSITE TROCANTERICA
Da -attrito. pro*ocato dai tendini dei muscoli %lutei.
43 CR634C6: iono#oresi con FA3!, ultrasuoni.
ARTROSINOVITE GINOCC5IO
43 AC)06: terapia in#iltrati*a con steroidi pre*ia
artrocentesi se presente *ersamento.
43 CR634C6: terapia in#iltrati*a con acido ialuronico se
presente quadro artrosico.
TENDINITE DELLA ZAMPA DOCA
All'inserzione dei tendini del sartorio, %racile,
semitendinoso.
TENDINITE AC5ILLEA; TENDINITE ROTULEA
43 AC)06: %(iaccio, riposo, FA3! 8anc(e topici: cerotti,
pomate, sc(iume9.
CONTROINDICATA TERA&IA INFILTRATIVA CON
STEROIDI.
33

TERAPIA DEL DOLORE IN ETAG PEDIATRICA
!i ricorda c(e i #armaci contenenti codeina 80ac(idol, "onarid9 non possono essere
somministrati ai bambini sotto i ;< anni di et+, per il supposto risc(io di una tossi#it7 ,a
oppioi,i. Conse%uentemente non *anno prescritti in donne c(e allattano perc(I la codeina pu=
passare nel latte materno.
TERAPIE (ISIC5E
4l MMG de*e a*ere una conoscenza -di base. delle terapie #isic(e di cui pu= %io*arsi il pz e
saperle prescri*ere nel trattamento delle malattie artro,reumatic(e.
General"ente le terapie fisi#%e sono in,i#ate nella patolo$ia ,e$enerati*a arti#olare /artrosi1 e
periarti#olare /ten,initi e, entesiti 1 s!b?a#!ta e #roni#a lo#ali))ata. 4n linea di massima si
prescri*ono cicli di ;A sedute, durante le quali il paziente non do*r+ so*raccaricare la parte
trattata.
0RM60RAP4A: si basa sulla somministrazione del calore con e##etto
di riduzione dello spasmo muscolare e della ri%idit+
di aumento dei processi metabolici tissutali
0RM6F6R6: blanda termoterapia ero%ata da un apparecc(io di uso domestico, tro*a la sua
indicazione nelle lombal%ie sub,acute e cronic(e con applicazioni %iornaliere di circa @A minuti .
FA3G60RAP4A: termoterapia c(e, potendo coin*ol%ere pi: se%menti corporei, ric(iede un paziente
stabile sotto il pro#ilo cardio*ascolare e pressorio per l'e##etto prodotto dal #an%o caldo 8DCUC9
spalmato sulla super#icie corporea 8con *asodilatazione, possibile ipotensione e tac(icardia ri#lessa92
ricordo c(e una patolo%ia *enosa controindica l'applicazione di calore a%li arti in#eriori.
"e stesse considerazioni *al%ono per la psammatoterapia, sauna e ba%no turco.
)"0RA!)6360RAP4A %enerata da un apparecc(io c(e produce onde ultrasonore
con:
produzione di calore a li*ello tissutale
azione di -micromassa%%io. nei tessuti trattati
Particolarmente indicata nelle tendiniti calci#ic(e e nel trattamento dell'artrosi delle mani e
dei piedi 8con immersione delle estremit+ in acqua9.
"A!R0RAP4A: tale #orma di ener%ia (a un azione termica e #otoc(imica c(e si
traduce in e##etti
anti#lo%isticiHanal%esici
biostimolanti
34
MA!!60RAP4A: il massa%%io, #orse la pi: antica #orma di terapia #isica, produce un
e##etto
miorilassante
sul letto circolatorio
ri#lesso, sul %ate midollare
)tile soprattutto nella patolo%ia del rac(ide 8cer*ico,dorsal%ie, lombal%ie9
"00R60RAP4A: le correnti 8diadinamic(e, inter#erenziali e soprattutto 03!9
(anno essenzialmente un e##etto
anal%esico per inibizione terminazioni sensiti*e dolori#ic(e
e possono tro*are indicazione anc(e quando la patolo%ia & in #ase acuta 8ad esempio nelle
lombosciatal%ie e cer*icobrac(ial%ie9.
4636F6R!4 terapia datata ma ancora attuale basata sulla corrente %al*anica, c(e consente , mediante
la dissociazione elettrolitica di un #armaco, di #ar penetrare attra*erso la cute sostanze medicamentose
, %eneralmente FA3!, in un determinato se%mento corporeo. 6ltre a ci= *i & comunque l'azione di per
sI anal%esico,antiin#iammatoria della corrente %al*anica c(e potenzia l'e##etto terapeutico.
sempio di prescrizione:
il si%. MAR46 R6!!4
a##etto da P4C63D4"40 G6M406 DX
necessita di ;A !D)0 D4 4636F6R!4 con F"C0AD6"
MAG3060RAP4A #orma di terapia c(e si basa sull'impie%o terapeutico dei campi
ma%netici con e##etti
tro#ico, anal%esici
l'utilizzo precipuo & nella %uari%ione delle #ratture e nei ritardi di consolidazione delle stesse.
C630R643D4CAK4634 G3RA"4
"a presenza di mezzi di sintesi metallici e di protesi controindica le terapie c(e %enerano
calore nei tessuti2 l'ultrasuonoterapia non *a prescritta in epoca di accrescimento per il
potenziale danno sulla cartila%ine di coniu%azione.
"a ma%netoterapia & da e*itare nei portatori di pace,maFer e nelle donne in %ra*idanza, cos/
come l'onda laser.
35
(ARMACI PER APPARATO e PRO*LEMI
ANTIASTENICI
!ARG36R #iale da bere aspartato di ar%inina ;#5@ *olteHdie 8C9.
*OCCA E (ARINGE
FR6B3 collutorio e spraQ #lurbipro#ene: a#te, stomatiti, an%ina lie*e 8C9.
"6C6R03 stomatolo%ico #lumetasone W clioc(inolo: toccature 5<,@*olteHdie nella
stomatite a#osa 8C9.
M?C6!0A043 sosp. nistatina: candidosi orale, D sciacquiHdie, poi in%(iottire 8A9.
OTOLOGICI 8#armaci in #ascia C9
A3A)RA3 %tt otolo%ic(e polimi5ina, micina, docaina: otiti.
MD4F"6X %tt otolo%ic(e cipro#lo5acina, idrocortisone: otiti.
60A"GA3 %tt otolo%ic(e #enazone, procaina: otal%ie.
B0A4!043A cpr e %tt betaistina cloridrato: anti*erti%inoso con azione sul
microcircolo labirintico, ;cp, Nm% 1 ;pus( %tt 5 @,D *olteHdie2 se associato *omito 8s.di
Meniere9 2 pre#erire nella #ase acuta:
06RCA3 supp.8o**iamente me%lio la *ia rettale se *omito9, tietilperazina maleato: ;5
@Hdie, e*entualmente poi continuare con le cp.
R436F")4M)C4" spraQ nasale, acetilcisteina: decon%estionante nasale, < pu##. per
narice X DHdie.
A4RC6R0 ;AA spraQ nasale, budesonide: rinite aller%ica sta%ionale o perenne, poliposi
nasale, < pu## per narice ; *oltaHdie.
36
CA)! D4 $R04G43
!i ricorda c(e la capacit+ di mantenere l'orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deri*a da
una serie di in#ormazioni -peri#eric(e. pro*enienti dalla *ista, dal labirinto e dai propriocettori c(e
*en%ono inte%rate a li*ello -centrale. nel cer*elletto e nel cer*ello.
VERTIGINE !"#$!"#%& .
$R04G43 P6!4K463A" PAR6!!4!04CA B34G3A
"AB4R43040 8*irale9
MA"A004A D4 M34R
3)R436MA D""'AC)!04C6
!P63D4"6AR0R6!4 CR$4CA"
0RA)M4 CRA34C4
06!!4C40A' DA FARMAC4 8macrolidi, diuretici dell'ansa, FA3!, c(emioterapici9
CH4306!4
360. "a $PPB dura poc(i secondi ed & scatenata dai cambiamenti posturali2 la malattia di Meniere si
accompa%na a sintomi *e%etati*i 8nausea e *omito9 e disturbi dell'udito 8diminuzione dell'udito,
orecc(io pieno, o*attato, tinniti92 il neurinoma dell'acustico pro*oca una sintomatolo%ia pi: s#umata
con una pro%ressi*a diminuzione dell'udito9
VERTIGINE %!'("&)! *
"!4634 CRB""AR4
"!4634 4!CHM4CH HM6RRAG4CH D" 0R63C6 CRBRA"
!C"R6!4 M)"04P"A
36P"A!4 0R63C6,3CFA"4CH
M4CRA34A
360. Ele"enti #%e in,iri))ano *erso !n+ori$ine '#entrale ' ,ella *erti$ine sono l+insor$en)a spontanea
,i !na *erti$ine ,i ,!rata prol!n$ata a##o"pa$nata ,a ,efi#it ne!rolo$i#i asso#iati e6o #efalea se*era.
in 2!esto #aso il pa)iente *a sottoposto in te"pie bre*i a TC o R CRANIO ENCEFALICA.
Frequenti sono le pseudo*erti%ini di ori%ine psico%ena c(e altro non sono c(e una mani#estazione del
corteo sintomatolo%ico di #orme ansioso,depressi*e.
$PP
"a *erti%ine parossistica posizionale 8$PP9
rappresenta la pi: #requente causa di *erti%ine
nell'uomo e sembra causata dalla presenza otoliti
all'interno dei canali semicircolari c(e pro*ocano
crisi *erti%inose intense, spesso accompa%nate da
sintomi *e%etati*i, scatenate da determinati
mo*imenti del capo.
$a distinta principalmente da una *erti%ine
posizionale centrale 8$PC9, espressione di lesioni
della #ossa cranica posteriore, do*e per= sono
spesso presenti se%ni neurolo%ici di tipo cerebellare.
4l trattamento della $PP, c(e peraltro pu= risol*ersi
spontaneamente, consiste nell'esecuzione di
mano*re cosiddette -liberatorie. c(e permettono la
#uoriuscita de%li otoliti dal canale semicircolare
8mano*ra di !ermont, #i%ura a lato9.
37
O(TALMICI 8#armaci in #ascia C9
$6"0AR3 6F0A coll. diclo#enac: con%iunti*iti non batteric(e.
06BRADX coll. e pomata o#talmica tobramicina,betametasone: con%iunti*iti
batteric(e.
04"A$4!0 coll. nedocromile sodico: con%iunti*iti aller%ic(e.
!ono in #ascia A i colliri per la terapia del 1"#$co)#, multiprescri*ibili con l'esenzione ticFet
A;J , %laucoma, come i beta bloccanti, c(e inibiscono la produzione di umor acqueo e sono
considerati di prima scelta nel trattamento dell'ipertono oculare 804M6"6"6 %tt A,<CP e
A,CAP9.
4 colliri di*ersi dai betabloccanti sono una -seconda linea terapeutica. 8es. 0RA$A0A3 coll
tra*oprost9.
3ella cura del %laucoma pu= tro*are utilizzo un diuretico impie%ato per *ia sistemica,
l'acetazolamide, c(e riduce la produzione di umor acqueo 8D4AM6X cpr <CA m% #ascia A9.
38
SINTO=I D'-LL-:=E IN OC9LISTIC-
NO MEDIO GRAVE
:OSSO:E 1 F 2
DOLO:E 1 F 2
C-LO .IS9S 1 2 4
6ENET:-;IONE
>9L>-:E
1 2 4
SCO:E 1C34 codice bianco% 4CJ4 codice erde% BCF24 codice &iallo
Considerare in modo "articolare i sintomi oculari che insorgono in maniera improvvisa, specie se monolaterali! e c$e
si accom"a&nano a disturbi del isus 8sdo""iamento dell'imma&ine! miodeso"sie #isse! #os#eniA.
:icordo c$e il &laucoma acuto si mani#esta con un arrossamento dell'occ$io c$e risulta dolente e in midriasi #issa
8ri#lesso "u"illare assenteA% il "+ ri#erisce inoltre a""annamento del isus e aloni intorno alle #onti di luce.
APPARATO RESPIRATORIO
6Y4 bust Fetopro#ene sale di lisina: stati in#iammatori delle *ie aeree sup.8C9, #lo%osi
articolari e periarticolari 8per questa indicazione #ascia A, nota BB9 ;bust.5 @ *olteHdie
a stomaco pieno 8;H< bust. in bambini di et+ scolare9.
C"34" A, PR63043A" #iale per aerosolterapia 8A9 steroidi inalatori, nelle #lo%osi
delle *ie aeree superiori, si abbina %eneralmente ad ; #iala di mucolitico, semplice
come il F")4BR63 A 8#ascia C9, o con l'a%%iunta di un antibatterico 8F")4M)C4"
A304B4604C6, #ascia C9 se l'escreato presenta caratteristic(e di in#ezione. 4n caso di
broncostenosi usare il C"34" C6MP6!40)M A 8#ascia A9 c(e contiene il
broncodilatatore salbutamolo.
PARAC6D43A %tt o sciroppo diidrocodeina: sedati*o della tosse, dosa%%io medio <A
%tt o ; cucc(iaio 5@ *olteHdie 8C9.
"$60)!! %tt o sciroppo le*odropropizina: sedati*o della tosse, ; misurino o <A
%tt 5 @ *olteHdie 8C9.
F")4F6R0 sciroppo o buste carbocisteina: mucolitico ; misurino 5 @ *olteHdie opp. ;
bust.Hdie 8 C 9
BR63C6$A"A!, $306"43 spraQ salbutamolo: broncodilatatore beta<,a%onista
s(ort actin%, < pu## o%ni D ore 8A9, disponibili anc(e le %tt per aerosolterapia 8A9, C %tt
in < ml di #isiolo%ica X @*olteHdie.
4 #armaci per il trattamento dell'asma sono multiprescri*ibili con l'esenzione ticFet AAO
8asma9 e A<D 8insu##icienza respiratoria cronica9.
(!"&#& +!)),&-.&*
ASMA LIEVEC &e%#-+ s%i)o"#!%i s2or% #c%i!1 8salbutamolo9 ab2
ASMA MODERATOC s%eroide i!#"#%orio 8tipo A4RC6R0 <AA sosp. per inalazione, budesonide,
< pu## 5 < *olteHdie #ascia A9 B &ro!codi"#%#%ore "o!1 #c%i!1 8tipo Y)R6$30 cps, pol*ere
per inalazione, #ormoterolo, ; o%ni dodici ore, #ascia A92 #!%i"e$co%rie!i 8!43G)"A4R,
monteluFast ;A m% una cpr la sera, #ascia A, nota N<9.
ASMA GRAVE s%eroide i!#"#%orio #d #"%e dosi 8A4RC6R0 DAA sosp. per inalazione, < pu## 5 <
*olteHdie #ascia A9,W &ro!codi"#%#%ore "o!1 #c%i!1 W se ine##icaci, s%eroide per ,i# sis%e)ic#
8D"0AC6R03 F6R0 cpr di*isibili, prednisone <C m%, ;cprHdie per C,;A %iorni poi a
scalare9. Meno utilizzati i deri*ati 5antinici: tra questi consi%lio la do5o#illina sciroppo
8Ansimar, #ascia A9 due mis.81<AA m%9 5 <,@ *olteHdie 8non necessita di dosa%%i plasmaticiV9.
Ricordo anc(e c(e le @ cause principali di %osse cro!ic# sono:
;. "# ri!orre# pos%eriore;
<. "#s)# &ro!c2i#"e;
@. i" re0"$sso 1#s%oeso0#1eoE
39
%&/-! /"0!'(# +# +#-'!&
DMA P6"M63AR AC)06
rantoli da stasi, escreato sc(iumoso roseo ,G "A!4X <,D # e*.
MB6"4A P6"M63AR
dolore toracico *iolento, anamnesi positi*a per #attori di risc(io trombo
embolico.
CR4!4 A!MA04CA
rumori da bronco stenosi ,G $306"43 D,B pu##, B30"A3, betametasone,
D,N m% e*.
P3)M606RAC
dolore toracico *iolento respiro dipendente,M$ ridotto con
timpanismo,mor#olo%ia lon%ilinea
BR63C6P6"M6340
#ebbre, rantoli crepitanti, se%ni di consolidamento2 mantenimento a domicilio
se non presenti sintomi di allarme ,G claritromicina Y"AC4D CAA cp ;W;Hdie
8et7F G4 anni9 opp amo5iWcla*ulanato A)GM3043 ;%r cp ;W;Hdie o
mo5i#lo5acina A$A"6X ; cprHdie 8 et7 H G4 anni9.
BPC6 R4AC)04KKA0A
#ebbre, tosse, escreato mucopurulento, per il rico*ero considerare i sintomi
di allarme.
4n caso di p#%o"o1i# respir#%ori#, rico*erare i pazienti c(e presentano i se%uenti se%ni e si!%o)i di
#""#r)e:
et+ G BC anni,
comorbilit+,
#ebbre ele*ata,
cianosi,
di##icolt+ a parlare,
alterazione dello stato di coscienza,
iperpnea 8#req.G@A attiHmin9, uso dei muscoli respiratori accessori,
polso G ;<AHmin,
PA M JAHBA,
saturazione M JAP.
DIAGNOSI DI((ERENZIALE
BPC6 esordio in et+ media
sintomi lentamente e*oluti*i
storia di taba%ismo H esposizione ad inquinanti
A!MA
BR63CH4A"
esordio precoce
sintomatolo%ia *ariabile
#requenti sintomi notturniHprimo mattino
coesistenza di aller%ia,rinite ,eczema
#amiliarit+ per asma
!C6MP3!6
CARD4AC6
RX torace: aumento dell'ombra cardiaca,edema polmonare
Alle pro*e di #unzionalit+ respiratoria sindrome restritti*a 8no
ostrutti*a9
BR63CH4C0A!4 catarro abbondante e purulento
r5H0C dilatazioni bronc(ialiH ispessimento delle pareti
40
!P4R6M0R4A nella BPC6
Per la dia%nosi di BPC6 *iene utilizzata la spirometria , c(e dimostra una persistente
ostruzione bronc(iale 8 $M!H C$F post broncodilatatore MA.OA9.
4n questo esame *anno considerati le se%uenti misurazioni
C$F capacit+ *itale #orzata 1 massimo *olume d'aria c(e pu= essere espirato durante
una mano*ra #orzata2
$M! *olume espiratorio massimo al primo secondo 1 *olume espirato nel primo
secondo di un'espirazione massimale dopo un'inspirazione massimale2 questa & la
misura di quanto rapidamente i polmoni possono essere s*uotati2
$M!HC$F1 il $M! espresso come porzione della C$F #ornisce un indice clinico
dell'ostruzione bronc(iale, ne%li adulti & normale quando compreso #ra A.OA,A.NA
mentre & indicati*o di BPC6 quando in#eriore a A.OA 8ostruzione bronc(iale9.
4l $M! & in#luenzato dall'et+, dal sesso, dall'altezza, dalla razza ed & me%lio considerato come
percentuale del *alore teorico.)na classi#icazione della %ra*it+ dell'ostruzione bronc(iale
nella BPC6 si basa sulla $M! post broncodilatatore:
BPC6 lie*e $M! GH1 NAP del predetto
BPC6 moderato $M! tra il CAP e l'NAP -
BPC6 %ra*e $M! tra il @AP e il CAP -
BPC6 molto %ra*e $M! M @AP
41
EM*OLIA POMONARE E TROM*OSI VENOSA PRO(ONDA
!ospettare un'e)&o"i# po")o!#re 8EP9 quando, ad un quadro clinico dominato dalla dispnea
e da un impro**iso dolore toracico, si accompa%na uno dei se%uenti #attori di risc(io
tromboembolico:
recente inter*ento c(irur%ico2
immobilizzazione prolun%ata2
traumatismo arti in#.2
%ra*idanzaHpost partum2
contraccezione ormonale2
neoplasia2
scompenso cardiaco2
pre%ressi episodi di trombosi *enosa pro#onda o embolia
polmonare.
Ricordo c(e circa il OCP delle %ro)&osi ,e!ose pro0o!de 8TVP9 sono asintomatic(e o
presentano sintomi minimali e aspeci#ici, e possono pertanto esordire con un'P.
4n caso di un quadro clinico su%%esti*o per 0$P di un arto 8edema, dolore e dolorabilit+
in sede di decorso *enoso, se%ni di #lo%osi9 associato alla presenza di uno o pi: #attori
di risc(io tromboembolico, in*iare il pz in ospedale per ese%uire un eco,doppler
*enoso.
4l trattamento e la pre*enzione delle 0$P si e##ettua con le eparine a basso peso
molecolare 8BPM9 come ad es. l'eno5aparina sodica 8C"XA3 # s.c., #ascia A9,
utilizzabile come se%ue:
pro#ilassi : ; # DAAA )4Hdie #ino alla mobilizzazione del pz2
trattamento : ;AA )4HF% 5 <Hdie per ;A %iorni e #ino a quando non si instaura
un'ade%uata terapia con anticoa%ulanti orali 8Sar#arin o acenocumarolo, 43R tra
< e @92 disponibili #iale da BAAA, NAAA, ;AAAA )4.
Ricordo c(e la terapia con anticoa%ulanti orali *iene protratta per almeno @,B mesi, ma anc(e
a *ita in caso di condizioni di risc(io tromboembolico persistenti.
"e BPM sono utilizzabili in pro#ilassi secondaria quando %li anticoa%ulanti orali sono
controindicati o quando i pz non possono ese%uire un monitora%%io di laboratorio e nei pz con
neoplasie per la loro resistenza a%li anticoa%ulanti orali. 4n caso di trattamenti prolun%ati con
BPM controllare periodicamente l'emocromo per il risc(io di trombocitopenia da eparina,
mentre non sono necessari altri controlli di laboratorio, come nel caso dell'eparina non
#razionata 8monitora%%io dell'aP009.
42
TVPC SCORE DI AELLS
!G34 !4306M4 D4 0$P -%1"! +# 2!))-
Dolore spontaneo o pro*ocato dallo
stiramento dei muscoli
0umore ;
Rossore Paralisi, immobilizzatore di arto
8%essato o non9
;
Cianosi Allettamento, inter*ento c(irur%ico ;
Aumento delle dimensioni dell'arto Dolorabilit+ lun%o la sa#ena ;
dema #ranco dema dell'arto ;
Circoli collaterali Di##erenza di circon#erenza tra i due
polpacci G @cm
;
F(le%masia alba dolens Fo*ea ;
F(le%masia coerulea dolens Presenza di circolo collaterale ;
Dia%nosi alternati*a *erosimile ,<
&)(& "13&3#)#(&,456 3
"13&3#)#(&, .1+!"&(& 172
"13&3#)(&,3&--& <1
7uando lo score di Ae""s indica una bassa probabilit+ di una 0$P, la ne%ati*it+ del dosa%%io
del D-Di)ero l'esclude de#initi*amente, essendo quest'ultimo un analita dall'ele*ato *alore
preditti*o ne%ati*o, estremamente sensibile ma scarsamente speci#ico come marFer di 0$P.
"'ecoco"ordopp"er ,e!oso costituisce l'esame #ondamentale per la dia%nosi di 0$P: se
l'esame risulta ne%ati*o in so%%etti con ele*ata probabilit+ clinica di a*ere una 0$P, ne &
#ortemente raccomandata la ripetizione dopo una settimana.
0utti i pazienti con dia%nosi di 0$P *anno trattati con terapia embricata eparina,
dicumarolico, la prima *a sospesa dopo a*er ra%%iunto il ran%e terapeutico 843R tra < e @9. 3ei
pz con primo episodio di 0$P la terapia de*e essere continuata per B mesi, mentre nei casi
ricorrenti o per la presenza di malattie della coa%ulazione o di tumori, la terapia non de*e
essere interrotta. Di se%uito riporto le modalit+ di esecuzione di una -terapia ponte. con
eparina in pz c(e necessitano di trattamento cronico con 0A6 in caso di inter*ento c(irur%ico:
TIMING PROCEDURE
G46R36 ,C !6!P3DR "A 0RAP4A C63 0A6
G46R36,D 434K4AR "A 0RAP4A C63 PAR43A
;< 6R PR4MA D""'430R$306 )"04MA D6! D4 PAR43A
PR4MA D""'430R$306 430R$306 ! 43RM;.C
;< 6R D6P6 "'430R$306 R4PR!A 0RAP4A C63 PAR43A
G46R36 W; R4PR3DR 0A6 W PAR43A
G46R36 W@ !)CC!!4$4 C63043)AR 0A6WPAR43A
D6P6 < G46R34 C63 43R G< !6!P3DR PAR43A
43
APPARATO DIGERENTE
D4!!303 o 4M6D4)M cp loperamide: nella diarrea, in %enere < cp subito poi ; cp
dopo o%ni scarica2 nelle #orme meno importanti si pu= usare in alternati*a la
diosmectite in bustine , D46!MC0A" E ; bust. 5 @ *olteHdie 8#armaci #ascia C9.
R)F"6R cpr ; cpr o C %ttHdie, probiotico a base di #ermenti lattici, #ascia C nei
dismicrobismi intestinali.
"$6PRA4D # im o e*, %tt per os, cp le*osulpiride: pro cinetico, #iale im e* nel *omito
anc(e da c(emioterapici2 cp <C m% 1 ;C %tt 5 @Hdie nella dispepsia #unzionale2 per la
sua azione centrale & anc(e un blando ansiolitico2 utile nella ce#alea e nelle *erti%ini
8solo le #iale in #ascia A9.
!i ricorda c(e il procinetico -M06C"6PRAM4D. pu= pro*ocare e##etti a**ersi
neurolo%ici di tipo e5trapiramidale 8spasmi muscolari, discinesia tardi*a9 per cui, per
minimizzali:
;9 se ne sconsi%lia l'uso a lun%o termine in patolo%ie quali la dispepsia e il re#lusso
%astro,eso#a%eo
<9 si raccomanda di non superare ,in acuto , la dose di ;A m% 5 @ *olte die.
B)!C6PA3 # im o e*, cp, supp scopolamina butilbromuro: anticoliner%ico, ;5 @Hdie
nelle mani#estazioni spastic(e e dolorose del tratto %astroenterico e %enitourinario 8C9.
"X4" cps propantelina bromuro W bromazepam: ;cp 5 <,@Hdie nel dolore
addominale di tipo #unzionale , colon irritabile , 8C9.
PAXAB" ;A % bust. macro%ol DAAA: lassati*o osmotico, nella stipsi dell'adulto, ;,<
bust. in monosomministrazione al mattino in un bicc(iere d'acqua 8C9.
M!A"AK43A 8C,A!A9, #armaco %enerico, cpr DAA e NAA m%, supposte CAA m% e sosp.
rettale, #ascia A multiprescri*ibile con l'esenzione AAJ2 antin#iammatorio usato nelle
malattie in#iammatorie cronic(e intestinali, di prima scelta nelle #orme lie*i e
moderate al dosa%%io di NAA m% per os 5 @ *olteHdie.
4nibitori di pompa protonica 8PP49 cp in #ascia A nota ; o DN.
+#-!-#&
4l trattamento di un pz dispeptico, c(e non presenti sintomi d'allarme, si basa oltre c(e sulle
opportune modi#ic(e dietetico,comportamentali, su una la terapia #armacolo%ia c(e pu=
essere impostata secondo un criterio a %radini: iniziare con procinetici eHo antiacidi per poi,
in caso di ine##icacia, prescri*ere un PP4 per ;A,;C %iorni. 0enere conto di quanto se%ue:
sinto"i ,i allar"e. et7 H 4D anni0 ane"ia0 per,ita ,i peso0 ,isfa$ia0 *o"ito persistente0 e"ate"esi0
"elena0in tali #asi a**iare il pa)iente a, !n i""e,iato esa"e en,os#opi#oI
i PP4 *anno assunti @A,BA min prima di un pasto, in %enere prima di colazione, tutta*ia se presente
acidit+ notturna & pre#eribile assumerli prima di cena.
la terapia di mantenimento con PP4 pu= essere anc(e intermittente o -on demand., *a comunque
utilizzata la dose minima necessaria al sollie*o dai sintomi.
6meprazolo ed esomeprazolo, se somministrati insieme a Sar#arin e acenocumarolo, ne aumentano le
concentrazioni.
antia#i,i 8MAA"6X sosp e cpr #ascia A9, ma%aldrato 8R46PA3 cp,#ascia A9, sodio al%inatoHpotassio
bicarbonato 8GA$4!C63 AD$A3C sospensione #ascia A9 eHo pro#ineti#i 8PR4D63 <A m% ; cp o bust.
prima dei pasti principali, #ascia C9 sono indicati nelle dispepsie lie*i e con sintomi in#requenti.
44
D6! !0A3DARD D6! MA3034M306
!6MPRAK6"6 8"ucen9 DA m% <A m%
"A3!6PRAK6"6 8%enerico9 @A m% ;C m%
6MPRAK6"6 8%enerico9 <A m% ;Am%
PA306PRAK6"6 8%enerico9 DA m% <Am%
RABPRAK6"6 8Pariet9 <A m% ;Am%

%1'-#+!"&8#1'# -/))& (!"&#& +!))! .&)&((#! #'$#&..&(1"#! #'(!-(#'&)#*
L*ista la siner%ia di azione, & bene somministrare contemporaneamente #ormulazioni orali e
rettali di mesalazina2
Lottenuta la remissione dei sintomi, *a mantenuta una terapia -di #ondo. con mesalazina per
e*itare recidi*e2
Lla mancata risposta a%li antin#iammatori a dosa%%io massimale impone il ricorso a%li steroidi
per *ia orale o parenterale e a%li immunosoppressori2 anc(e quest'ultimi, e se%natamente
l'azatioprina, possono essere utilizzati nella terapia a lun%o termine. 4n tal caso monitorare la
sua tossicit+ midollare ed epatica 8dosare emocromo e transaminasi mensilmente92
Lil #olloS,up del paziente con malattia in#iammatoria cronica intestinale pre*ede un
calendario obbli%atorio di colonscopie bi,triennali.
&))!"0#! &)#.!'(&"#
$ale la pena ricordare c(e le reazioni a%li alimenti sono #ondamentalmente di < tipi:
RAK4634 06!!4CH quando nell'alimento & contenuta una sostanza tossica 8#un%(i
*elenosi9 o da questa & stato contaminato 8tossina botulinica92
RAK4634 363 06!!4CH c(e possono essere ,i tipo 'i""!nolo$i#o( 4% mediato
8aller%ie alimentari9 o non 4% mediato 8celiac(ia9, o ,i tipo 'non i""!nolo$i#o( come
ad es. l'intolleranza al lattosio do*uta all'assenza dell'enzima lattasi.
$a sottolineato c(e l'incidenza delle aller%ie alimentari correttamente dia%nosticate 8test
clinico in doppio cieco9 & bassa, con un'incidenza nella popolazione adulta dell';,<P e del @,
OP nei bambini.
!pesso & il paziente c(e crede di so##rirne, attribuendo ad una non ben speci#icata intolleranza
alimentare i suoi sintomi dispeptici eHo %astrointestinali. 4n tal caso pu= risultare utile
ric(iedere il dosa%%io ematico delle 4% speci#ic(e per alimenti. 7ualc(e laboratorio #ornisce
un pannello precostituito di aller%eni c(e *erranno testati 8in#ormarsiV9, in caso contrario si
c(ieder+ di dosare le 4% *ersus %li alimenti pi: #requentemente causa di aller%ia c(e sono :
latte *accino
soia
uo*a 8albume9
%rano
crostacei
arac(idi
noci
#rutta 8banana, FiSi, casta%na, melone, a*o%ado9
pesce
45
3ella mia esperienza accade c(e spesso l'esito ne%ati*o di questi esami tranquillizza il
paziente o lo con*ince a considerare altre cause all'ori%ine dei suoi disturbi.
Per quanto ri%uarda l'intolleranza al lattosio, di #acile dia%nosi 8#latulenza, diarrea, dolori
addominali dopo assunzione di latte9, c'& da dire c(e la sintomatolo%ia & dose,dipendente e
c(e non sempre & necessario eliminare i prodotti c(e conten%ono lattosio: si pu= indi*iduare
la dose minima tollerata, o bere latte po*ero di lattosio, o assumerlo durante i pasti. Alcuni
#orma%%i inoltre 8%rana ed emment(al ad es.9 conten%ono poc(issimo lattosio. Ma se
l'intolleranza & %ra*e con*iene consi%liare al pz di le%%ere attentamente le etic(ette de%li
alimenti c(e consuma, perc(I spesso il lattosio *iene utilizzato come additi*o in molti cibi
precon#ezionati.
PREPARATI DERMATOLOGICI
0RA$6C6R0 crema isoconazolo E di#lucortolone: nelle dermatiti in cui si sospetta
so*rain#ezione micotica, come nell'intertri%ine, nelle *ul*o*a%initi, nelle aniti, nelle
balanopostiti. Fascia C.
P$AR?" lipo%el, soluzione latte, pol*ere, sc(iuma e spraQ econazolo: nelle micosi
cutanee 8pitQriasis, tinea corporis, pedis, capitis, cruris9.
G30AM4C43A , B0AM0A!63 crema #armaco %enerico, nelle dermatiti con
sospetta so*rain#ezione batterica, #erite, morsi di animali. Fascia C.
"6C64D63 crema idrocortisone butirrato: nelle dermatiti in senso lato2 la
prescrizione dei cortisonici per uso topico a carico del !!3 pu= essere #atta per
patolo%ie cutanee %ra*i e cronic(e 8ad es. psoriasi, dermatite atopica9, su dia%nosi di
specialisti 8nota NN9.
B0AD43 %el ;A P iodopo*idone: antisettico, medicazione di #erite2 n.b. nella
#ormulazione B0AD43 P la*ande *a%inali o cpr *a%inali ; la sera per il trattamento
delle *ul*o*a%initi aspeci#ic(e 8azione %ermicida9. Fascia C.
043!0 %el o5atomide idrato: antistaminico topico, <,@ appl.Hdie . Fascia C.
F"B! crema ruscus aculeatus: #lebotonico, <,@ applicazioniHdie, massa%%iando
dalla ca*i%lia *erso il %inocc(io. Fascia C.
PR6C06"?3 crema rettale #luocinoloneWc(etocaina, nelle s.emorroidarie, ano,
proctiti 5 <,@ applicazioniHdie. Fascia C.
DA4$63X calcipotriolo: antipsoriasico 5 < applicazioniHdie, #ascia A2 se la
componente in#iammatoria & importante pre#erireR
RD6B6$0 calcipotrioloWbetametasone2 ; applicazioneHdie, #ascia A2 entrambi i
#armaci sono multiprescri*ibili con l'esenzione ADC.
46
TERAPIA DELLALOPECIA
ANDROGENETICA
6:O6ECI- 8#inasetrideA4 F c"Kdie
8uominiA%
=INOHIDIL lo+ione al 5L 8uominiA e
lo+ione al 2L 8 donneA S4 2 a""lKdie.
Nb &li e##etti bene#ici della #insasteride ini+iano
a re&redire a 6 mesi dalla sos"ensione!
mentre "er il minoMidil la ricaduta si eri#ica
entro 3C4 mesi dal termine del trattamento.
NORME PER LA PRESCRIZIONE DELLA ISOTRETIONINA
PER USO SISTEMICO NELLACNE GRAVE 8c" F1 e 21 m&A
nb: il farmaco possiede effetto teratogeno e tossicit epatica e
pu dare alterazioni del metabolismo lipidico (controllare!) 4
FN "rescri+ione e##ettuata dal dermatologo;
"er le donne si alle&a modulo AIFA doe il ==G
contro#irmer) il test di &raidan+a #ino a F mese dalla
sos"ensione della tera"ia%
La ricetta @ non ripetibile e dee contenere la
posologia es"ressa in m&Kdie per 1 mese di
trattamento e la data dellultimo test di gravidanza.
47
TERAPIA DELLA VITILIGINE
.itili&ine4 Com"arsa di macc$ie di de"i&menta+ione cutanea causate da "erdita di #un+ionalit) dei melanociti!
con "ossibile esordio &i) nell'adolescen+aK &ioane adulto! ad e+iolo&ia erosimilmente autoimmune. Le lesioni
"ossono rimanere stabili "er anni o""ure "ro&redire con #asi alterne di stabili++a+ione.
Tera"ia4
corticosterodi to"ici 8clobetasolo! betamentasone! #luticasoneA F a""lica+ione Kdie a cicli di non "i* di 2
mesi%
immunoso""ressori to"ici 8 "imecrolimus Elidel o tacrolimus 6roto"icA%
#ototera"ia 89.- luce ultraioletta a banda stretta o 69.-!9.- associata a "soraleni "er ia orale.
APPARATO CARDIOVASCOLARE
CIRCOLAZIONE CORONARICA
le arterie #oronarie s#orrono nei sol#%i
#oronari#i ,C e sC. la sinistra / CsC o LCA0
left #oronarJ arterJ1 - il *aso piK
*ol!"inoso0 ,i*iso in !n pri"o tratto
,eno"inato tron#o #o"!ne /LCA left
"ain #oronarJ arterJ1 #%e si bifor#a
,opo 9 #" ori$inan,o la #ir#onflessa
#oronaria /CL1 #%e si porta a sC fino a
ra$$i!n$ere la fa##ia ,iafra""ati#a ,el
*entri#olo sC 0 e la ,is#en,ente anteriore
/DA0 o inter*entri#olare anteriore IVA1
#%e prose$!e *erso la p!nta ,el #!ore.
(ARMACI ANTIPERTENSIVI
43 FA!C4A A, M)"04PR!CR4$4B4"4 43 CA!6 D4 !3K463 04CY0 A=1 o 0=1.
4nizialmente con*iene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe #armacolo%ica2 la
scelta dell'antipertensi*o con il quale cominciare una terapia *iene #atta tenendo conto delle
sue controindicazioni e di una e*entuale patolo%ia concomitante. 4n un paziente %io*ane
adulto, iperteso, senza problemi particolari, si pu= iniziare il trattamento con il dosa%%io
e##icace di un #armaco di qualsiasi classe terapeutica
48

CLASSE
FARMACOLOGICA
NOME COMMERCIALE PATOLOGIA
CONCOMITANTE
CONTROINDICAZIONI
-CE INI>ITO:I
enala"ril! &enerico
EN-L-6:IL 21 m&
. OCFc"Kdie
insu##icien+a cardiaca!
diabete con "roteinuria.
stenosi arterie renali!
creatinina P 3m&Kdl
S-:T-NI
Losartan!&enerico
LOS-:T-N 51 m&
.F c"Kdie
tosse da -CECinibitori!
diabete con "roteinuria
e creatinina P F.5m&Kdl.
C-C-NT-GONISTI
DIID:O6I:IDINICI
-mlodi"ina
-=LODI6IN-F1m&
. OCF c"rKdie
an&ina! i"ertensione
sistolica isolata.
al#aC>LOCC-NTI
doMa+osin &enerico
DOH-;OSIN 4 m&
.O CF c"rKdie
i"ertro#ia "rostatica
beni&na! disli"idemia.
>etaC>LOCC-NTI
atenololo! &enerico
-TENOLOLO F11 m& c"
.OCF c"rKdie
in#arto miocardio!
an&ina! tac$iaritmie!
i"ertiroidismo!
emicrania.
broncos"asmo!
asculo"atia "eri#erica!
blocco -C. di 2NC3N.
DI9:ETICI
Idroclortia+ideC
amiloride
=OD9:ETIC c"
.F c"rKdie
insu##icien+a cardiaca!
i"ertensione sistolica
isolata

!ono #armaci $%i"i#&i"i i! 1r#,id#!# i #al#ioanta$onisti ,ii,ropiri,ini#i e i betablo##anti,
questi ultimi de*ono per= essere sospesi <,@ %iorni prima della data pre*ista per il parto.
4l #armaco di elezione per l'ipertensione in %ra*idanza resta comunque l' alfa?"etil?,opa
8A"D6M0 cpr da <CA o CAA m%9. Controindicati %li AC,inibitori e i sartani.
!i de#inisce crisi iper%e!si,# un aumento marcato e impro**iso della PA senza alterazione
della #unzionalit+ de%li or%ani bersa%lio: cuore, cer*ello, rene, occ(io 8se presente,
ospedalizzareV9. Per il suo trattamento utilizzare:
34FD4C6R %tt 8;%tt 1 A.C m% di ni#edipina9, C,;A %tt aumentabili a ;AW;A2 specie nei
pz anziani, per il risc(io di ipotensione pro#onda con ipoper#usione cerebrale e
cardiaca, nei quali, & me%lio utilizzare #ormulazioni Retard 8ADA"A0 CR636 @A m% ;
cp da de%lutire9 o in alterati*a il captopril, %enerico, <C m% ;cp sl.
3ei casi c(e non rispondono continuare e*entualmente il trattamento con la
#urosemide 8"A!4X9 ;,< #. e* , obbli%atoria in caso di stasi polmonare.
!-&.# !" )& -("&(#$#%&8#1'! +!) "#-%9#1 %:
"a *alutazione e l'indi*iduazione precoce del danno d'or%ano in particolare in ambito cardio,
renale, anc(e in #ase iniziale e asintomatica, rappresenta una tappa #ondamentale nella
corretta strati#icazione del risc(io C$ nei pazienti ipertesi e non. 4n particolare alcune #orme
di danno d'or%ano pre,clinico, quali l'ipertro#ia *entricolare sinistra, il danno renale pre,
clinico,l'aumento dello spessore intima,media carotideo possono identi#icare un sotto%ruppo
di so%%etti con risc(io C$ particolarmente ele*ato.
Per la strati#icazione dei pazienti sembrano particolarmente utili i se%uenti esami :
!AM $A"6R PRD4004$6 FA004B4"40A' C6!06
CG cc cccc c
C6CARD46GRAF4A ccc ccc cc
!P!!6R
4304MAHMD4A
carotideo
ccc ccc cc
M4CR6A"B)M43)R4A ccc cccc c
F4"0RA06
G"6MR)"AR o
CRA04343A
C"ARA3C
ccc cccc c
49
-%1.!'-1 %&"+#&%1
!i de#inisce come l'in#apa#it7 ,el #!ore ,i "antenere !n+a,e$!ata $ittata ed & da considerarsi
come l'e*oluzione #inale di *arie patolo%ie cardio*ascolari 8cardiopatia isc(emica,
*al*ulopatia, ipertensione arteriosa, cardiopatia dilatati*a9.
Misure %enerali nel pz domiciliare:
Monitorare il peso corporeo2
Monitorare la diuresi2
0rattare le cause -scatenanti. 8es: in#ezioni, crisi ipertensi*a, anemia, diabete, ecc9.
0erapia #armacolo%ica:
AC 434B406R4 rimodellamento $!, antipertensi*i.
!AR0A34 rimodellamento $!, antipertensi*i.
B0A B"6CCA304 rimodellamento $!, controllo della #requenza 8tar%et:M NA bpm riposo, M ;;A
bpm s#orzo9.
D4)R04C4 D""'A3!A azione sulla ritenzione idroelettrolitica
8perdita di peso desiderabile: ;.@,<.@ Y%Hdie in pz sintomatico9.
D4G40A" ##etto inotropo e simpaticolitico, M #req nella FA.
50
sintomatolo&ia4
dis"nea! orto"nea%
tac$icardia%
oli&uria%
tur&ore &iu&ulare%
e"atome&alia%
rantoli "olmonari%
edemi malleolari.
classi#ica+ione NQ<-4
I4 assen+a di sintomi durante le attiit)
ordinarie%
II4 dis"nea durante le attiit) ordinarie%
III4 dis"nea "er attiit) liei%
I.4 dis"nea a ri"oso.
INDIC-;IONI -LL'OS6ED-LI;;-;IONE IN 6; CON SCO=6ENSO C-:DI-CO4
dis"nea a ri"oso con orto"nea! edema "olmonare%
anasarca o seeri edemi declii con con&estione enosa 8tur&ore &iu&ulare! e"atome&aliaA eKo
oli&oanuria%
i"otensione arteriosa 86- R B1 mm<&A o sinco"e%
tac$iaritmie%
se&ni clinici di isc$emia miocardica%
malattie concomitanti a&&raanti lo scom"enso%
re#rattariet) alla tera"ia orale! inade&uata assisten+a domiciliare.
0AB""A: 43D4CAK4634 D4 !AR0A34
PRINCIPIO ATTIVOC "6!AR0A3 $A"!AR0A3 CA3D!AR0A3 4RB!AR0A3 0"M4!AR0
A3
PR6!AR0A
3
6"M!AR0
A3
DOSAGGIC cp
CA,;AA m%, cp ;<,Cm%
Cps
NA,;BAm%, cp DAm%
Cp N,;B,@< m% Cp
OC,;CA,@AA m%
Cp
<A,DA,NA m%
Cp
BAA m%
Cp
;A,<A,DA
m%
INDICAZIONI
Iper%e!sio!e
esse!i#"e
X X X X X X X
Tr#%%#)e!%o de""#
p#%o"o1i# re!#"e i! p
co! iper%e!sio!e e DM
%ipo +
X X
Tr#%%#)e!%o
de""i!s$00icie!#
c#rdi#c#
X X
4l trattamento concomitante
con AC e B,bloc non &
raccomandato
X
Rid$io!e de" risc2io
di ic%$s
X
I!0#r%o )ioc#rdico
rece!%e
X
4l trattamento concomitante
con AC non &
raccomandato
P #!i#!o 3essun a%%iustamento del
dosa%%io
3essun a%%iustamento del
dosa%%io
dosa%%io
dosa%%io
3essun
a%%iustamen
to del
dosa%%io
3essun
a%%iustamen
to del
dosa%%io
3essun
a%%iustame
nto del
dosa%%io
P co! i!s$00icie!#
ep#%ic# "ie,e
)oder#%#
Riduzione del dosa%%io 3on superare NAm% Riduzione dosa%%io iniziale
8<m%9
dosa%%io
Riduzione
dosa%%io
8DAm%9
sperienza
limitata
3on
raccomand
ato.
"imitata
esperienza
clinica.
P co! i!s$00icie!#
ep#%ic# 1r#,e
Controindicato Controindicato Controindicato 3o dati clinici controindica
to
Controindica
to
3on
raccomand
ato.
3essuna
esperienza
clinica
P co! i!s$00icie!#
re!#"e "ie,e
dosa%%io
dosa%%io
Riduzione dosa%%io iniziale
8Dm%9
dosa%%io. 4nizio OCm% ne%li
emodializzati
3essun
a%%iustamen
to del
dosa%%io
3essun
a%%iustamen
to del
dosa%%io
"imitata
esperienza
clinica.
Dosa%%io
ma5
consi%liato:
<Am%
P co! i!s$00icie!#
re!#"e 1r#,e
dosa%%io anc(e nel pz
emodializzato
controindicato sperienza limitata 3essun a%%iustamento del
dosa%%io. 4nizio OC m% ne%li
emodializzati
sperienza
limitata.
Riduzione
dosa%%io
iniziale
8<Am%9
Dosa%%io
ma5: BAA m%
3on
raccomand
ato.
"imitata
esperienza
clinica
E00e%%o $ricos$rico !4 36 36 36 Possibilit+
aumento
ac.urico
36 36
51
(I*RILLAZIONE ATRIALE 8(A9 E (ARMACI ANTIARITMICI
FARMAC4 0)004 43 FA!C4A A M)"04PR!CR4$4B4"4 C63 "'!3K463 00+ 01=.
360:
la FA pu= a*ere conse%uenze emodinamic(e 8scompenso9 e tromboembolic(e2
*a immediatamente rico*erato un pz con FA di recente insor%enza 8#ino a DN ore9 per tentare una
cardio*ersione #armacolo%ica e i so%%etti con instabilit+ emodinamica2
una scoa%ulazione e##icace de*e precedere 8@ settimane9 e se%uire 8D settimane9 la C$ elettrica.
Controllo e ripristino del ritmo cardiaco
CARD46$R!463 C630R6""6 R40M6 C630R6""6 FR7.
PR6PAF363 X X
F"CA434D
8AlmarQtm9
X X
AM46DAR63 X X X
!60A"6"6 X
360:
il sotalolo & considerato un antiaritmico2
l'amiodarone & pi: sicuro in caso di cardiopatia per la sua azione sulle aritmie *entricolari mali%ne.
Controllo della #requenza cardiaca
C630R6""6 FR7.
D4G40A" X
B0A B"6CCA304 8Atenololo, Metoprololo9 X
CA,A30. non diidropiridinici 8$erapamil, Diltiazem9 X
360:
la #requenza cardiaca *a mantenuta tra i BA e i JA battiti al minuto2
la di%itale 8"ano5in cp A.;<C, A.<C, A.B<C m%9 si pu= dare in monoterapia solo nei so%%etti sedentari
perc(I non controlla l'aumento di #requenza da s#orzo2 & indicata in caso di scompenso cardiaco e nei pz
anziani.
FA PRMA330, indicazioni al trattamento con Sar#arin:
t+ G OC anni2
precedenti 04A o ictus2
ipertensione arteriosa2
diabete2
scompenso cardiaco2
*al*ulopatia mitralica.
nei pz senza #attori di risc(io considerare la terapia con A!A @AA m%Hdie.
52
PSICO(ARMACI
TUTTI GLI &SICOFARACI VANNO UTILIZZATI
INIZIANDO GRADUALENTE FINO A TROVARE LA DOSE INIA EFFICACE e
ALTRETTANTO GRADUALENTE VANNO SOS&ESI.
UN ATTEGGIAENTO CALO ED E&ATICO DEL EDICO E+ DI &ER SE+ UN FARACOI
"e B3K6D4AKP43 8BDK9 sono tutte in #ascia C e quindi prescri*ibili su ricetta -bianca.
ripetibile. 0enere presente quanto se%ue:
nei pz epatopatici, anziani e politrattati, pre#erire BDK o5azepam,simili c(e *en%ono direttamente
coniu%ate a li*ello epatico con ac.%lucuronico e quindi eliminate senza la produzione di metabolici
atti*i, come il "6RAKPAM, di cui esiste anc(e una #ormulazione orosolubile 80A$6R orosolubile9,
utilizzabile nelle crisi d'ansia.
se si *uole ottenere un e##etto pre*alentemente ipnotico utilizzare una BDK a rapida eliminazione, come
il brotizolam e il triazolam, al #ine di %arantire al pz una buona per#ormance psico#isica al ris*e%lio.
nell' insonnia di modica %ra*it+ si pu= prescri*ere !04"36X 8zolpidem9, ; cp prima di coricarsi,
molecola c(e #a parte delle imidazopiridine, molto mane%%e*ole per la scarsit+ di interazioni ed e##etti
collaterali e c(e rispetta l'arc(itettura #isiolo%ica del sonno.
il diazepam 8 $A"4)M cps da < e C m%2 %tt, ;A%tt 1 <m%, #iale da;A m% imH e*9 *iene utilizzato nelle...
R crisi co!,$"si,e per i suoi e##etti miorilassanti e anticon*ulsi*anti con la se%uente posolo%ia:
adulto: ;,< #. e*. lenta2
bambini: Attualmente sono in commercio soluzioni pronte di D4AKPAM a somministrazione rettale
8M4CR6PAM sol.rettale, #ascia C9 indicato nelle con*ulsioni, anc(e #ebbrili, con la se%uente posolo%ia:
- bambini #ino a @ anni: ; somministrazione C m%2
- bambini G@ anni: ; somministrazione ;A m%.
CA)! P4)' FR7)304 D4 C63$)"!4634 R4!P006 A""'0A'
53
,-:=-CO :-NGE
TE:-6E9TICO
E,,ETTO 6:E.-LENTE ,O:=9L-;IONE
8m&A
ALPRAZOLAM 8&enericoA
opp. !ana"
1.5 C 4 m& -NSIOLITICO c" 1.25 C 1.51 F%
F1 &ttG1.25 m&
BROMAZEPAM (generico)
opp. #e"otan
F.5 C 2 m& -NSIOLITICO c" F.5 5 3%
F5 &ttGF.5 m&
LORAZEPAM 8&enericoA
o"". $avor
F C J.5 m& -NSIOLITICOKI6NOTICO c" F C 2.5%
21&ttGF m&
OXAZEPAM 8SE:6-HA F5 C 61 m& -NSIOLITICOKI6NOTICO c" F5 C 31
BROTIZOLAM 8LENDO:=INA 1.25 C 1.5 m& I6NOTICO c" 1.25
TRIAZOLAM 8<-LCIONA 1.F25 C 1C25 I6NOTICO c" 1.F25 C 1.25

T:-9=I C:-NICI
S.D- -STINEN;- 8alcool! o""iacei! barbituriciA
T9TTE LE ET-'
IDIO6-TIC<E
IN,E;IONI SNC
=-L,O:=-;IONI
1 C 21 -NNI
NEO6L-SIE
DIST9:>I =ET->OLICI
=.CE:E>:O.-SCOL-:I
OLT:E I 41 -NNI
Pri!cipio #%%i,o Mod#"i%' dG#io!e E)i,i%# 8ore9 Me%#&o"i%i #%%i,i
&nsiolitici benzodiazepinici
Alprazolam Rapida, media ;<,;C no
Clorazepato dipotassico Rapida DN s/
Diazepam Rapida <A,CA s/
"orazepam Media ;A,<A no
Prazepam "enta OA s/
#pnotici benzodiazepinici
Brotizolam Rapida C s/
Flunitrazepam Rapida ;J,<< s/
Flurazepam Rapida DA,;;D s/
"ormetazepam Rapida ;<,<A no
Midazolam Rapida ;,D no
0emazepam Media, lenta J,C,;< no
0riazolam Rapida ;,O,C no
#pnotici non7benzodiazepinici
Kolpidem Rapida ;,C,D,C no
Kopiclone Rapida @,B s/
Kaleplon Rapida ; no
ANTIDEPRESSIVI
4 #armaci attualmente pi: utilizzati sono i cosiddetti !!R4, me%lio tollerati rispetto ai triciclici
e %ra*ati di minori e##etti collaterali e perci= proposti come trattamento di prima linea della
depressione in MG.
0ra questi la &AROLETINA 8%enerico, cp <A m%, dosa%%io medio ; cpr die, #ascia A 9 &
utilizzabile non solo nella cura della depressione, ma anc(e nel trattamento dei disturbi
d'ansia 8disturbo ossessi*o,compulsi*o, da attacc(i di panico , d'ansia sociale e %eneralizzata,
disturbo da stress post,traumatico9. )n mi%lioramento del tono dell'umore *a atteso dopo
circa D settimane e il trattamento *a protratto per almeno < mesi. "'e##etto collaterale pi:
#requente 8dose,dipendente9 & la nausea.
3ei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e a%itazione, si pu=
prescri*ere il tra)o,one 8TRITTICO cp da OC e ;CA m% a rilascio prolun%ato, #ascia A9 in
monosomministrazione serale, ; cp prima di coricarsi.
3ella dis%i)i# 8quadro depressi*o minore con ansia e somatizzazioni9 tro*a utilizzo
l'a"is!lpri,e 8DENIBAN #ascia C9, ; cpHdie, per <, D settimane.
54
Approccio a p! "#pr#$$o4
non salutare 8/ non @ niente70A%
non banali++are 8/ci dee mettere "i* buona olont)0A%
alutare es"licitamente il risc$io di suicidio nelle de"ressioni &rai.
NEUROLETTICI
TALOFEN: promazina, #enotiazina con ma%%ior potere sedati*o e minor e##etto antipsicotico,
disponibile in %tt 8; %tt 1 < m%9 e #iale im H e* da CA m%, entrambe le #ormulazioni in #ascia C2
dose iniziale CA m%Hdie da ra%%iun%ere %radualmente 8es. cominciare con ;A,;C %tt la sera9.
SERENASE. aloperidolo, butirro#enone pi: incisi*o sui sintomi psicotici, disponibile per os in
cp da ;m% 8C9 e in %tt 8;A %tt 1 ; m% #ascia A9: dose iniziale @ m%Hdie, da ra%%iun%ere
%radualmente 8es. iniziare con ;A %tt la sera92 in acuto E p) !bria#o0 a$itato0 ,elirante; #onf!so,
somministrare ; #iala im da C m%, e*entualmente ripetibile dopo <A minuti al #ine di
assicurare un trasporto in ospedale in condizioni di sicurezza.
55
:icordo alcune cause di $%a%o co&'($io&a# ac(%o4
#armaci 8"sicotro"i! di&italici! corticosteroidiA%
s. da astinen+a 8alcool e >D;A%
disturbi metabolici 8i"oCi"er&licemia! ence#alo"atia e"aticaA%
in#e+ioni 8menin&iti! ence#alitiA%
demen+a%
intossica+ione da monossido di carbonio.
CONTRACCETTIVI ORALI
G!06D3 D!6G!0R" "$636RG!0R"
0434"!0RAD46"6 INULET &LANU ICROGMNON
GINODEN &RACTIL TRINORDIOL
ILVANE GRACIAL TRIGINON
TRIINULET ERCILON IRANOVA
FEDRA SECURGIN LOETTE
EARONET
ARIANNA
INESSE
!i sconsi%lia l'uso dei contraccetti*i orali nelle se%uenti situazioni:
%ra*idanza2
cancro mammario2
storia di malattia tromboembolica, ipertensione, cardiopatie2
ictus, emicrania con se%ni neurolo%ici2
epatite *irale atti*a, cirrosi %ra*e scompensata, neoplasia epatica, malattie biliari2
diabete insulino,dipendente con danno d'or%ano o da G <A anni2
post,partum, allattamento2
inter*ento c(irur%ico ma%%iore con prolun%ata immobilizzazione.
!i ricorda c(e i contraccetti*i orali *en%ono utilizzati per re%olarizzare i cicli mestruali e per il
trattamento della dismenorrea e dell'endometriosi.
ALTRI DISPOSITIVI ANTICONCEZIONALI
$RA cerotti d norel%estrominaHetinilestradiolo, un cerotto alla settimana per @ settimane,
poi una settimana di sospensione 8mestruazioni9 e ripresa del ciclo terapeutico.
3)$AR43G dispositi*o intra*a%inale d etono%estrelHetinilstradiolo, un anello posizionato in
sede intra*a%inale dalla donna stessa il primo %iorno del ciclo naturale e lasciato in sede senza
interruzione per @ settimane2 il dispositi*o *a quindi rimosso per ; settimana 8emorra%ia da
sospensione9, poi posizionamento di un nuo*o anello.
CONTRACCEZIONE DEMERGENZA
Pu= essere e##ettuata somministrando una cp di Le*onor$estrel 8.4 "$ 8Norle*o cp, #ascia C9
pre#eribilmente entro ;< ore dal rapporto sessuale non protetto, e comunque non oltre O<
ore. 4n caso di *omito entro @ ore dall'assunzione, de*e essere assunta immediatamente
un'altra compressa.
3elle donne o"%re i 30 #!!i con 0#%%ori di risc2io CV andrebbero prescritti co!%r#cce%%i,i # &#se di so"o
pro1es%i!ico, perc(I %ra*ati, sotto questo aspetto, di un pro#ilo di risc(io decisamente in#eriore rispetto ai
contraccetti*i orali combinati in qualunque #ormulazione 8orale, cerotto, anello *a%inale9. 4n 4talia & disponibile
un'unica #ormulazione orale a base di Deso$estrel A.AOC m% 8 Cera)ette, #ascia C9, da assumere per <N %iorni
senza interruzione, e un dispositi*o intrauterino contenente Le*onor$estrel 8 irena, #ascia C9, e##icace per un
periodo di C anni, c(e presenta anc(e, come indicazione, la menorra%ia idiopatica, problema #requente sopra i DA
anni. 4 contraccetti*i orali contenenti solo pro%estinico sono associati a pi: %iorni di san%uinamentoHspottin%
rispetto ai combinati ed & questa la principale causa di interruzione del trattamento.
56
TRATTAMENTO DELLOSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
(ATTORI DI RISC5IOC
menopausa precoce2
#amiliarit+ per osteoporosi2
*ita sedentaria2
#umo2
ma%rezza.
TRATTAMENTOC
supplementazione di calcio e *it. D , ottenibile con CA"C46 CARB63A06W$40 D@, una
bust.Hdie, #armaco %enerico, #ascia A2 si pu= altres/ somministrare separatamente il
calcio 8CA"C46 CARB63A06 ; cp e##er*escenteHdie9 e la *it.D 8Dibase <A %tt la
settimana o Dibase ;AA.AAA ;#. im o%ni @ mesi, o Dibase @AA.AAA ;# imHanno9.
di#os#onati : A"3DR63A06 OA m%, ; cpHla settimana 8%enerico, #ascia A, nota OJ9 da
assumersi la mattina a di%iuno con acqua naturale e mantenendo la stazione eretta e il
di%iuno per @A minuti2 C"6DR63A06 ;AA m% ; # imHla settimana 8%enerico, #ascia C9.
trattamento ormonale sostituti*o 806!9 : & indicato quando un quadro di osteopenia si
accompa%na ai disturbi tipici della menopausa, c(e alterano la qualit+ di *ita della
donna 8sintomi *asomotori e uro%enitali da carenza estro%enica: *ampate di calore,
disturbi della s#era sessuale92 si utilizza una terapia combinata estro,pro%estinica per
pre*enire l'iperplasia e il cancro endometriale, tranne c(e nelle donne isterectomizzate
do*e si prescri*e il solo estro%eno. "e controindicazioni assolute al 06! sono: storia di
neoplasia mammaria ed endometriale, san%uinamento *a%inale non dia%nosticato,
pre%ressi #enomeni tromboembolici, epatopatia atti*a o cronica. Ricordo c(e l'utilizzo
del pro%estinico pu= ridurre %li e##etti cardioprotetti*i della terapia estro%enica e
incrementare il risc(io del tumore al seno, anc(e se il possibile risc(io di cancro alla
mammella associato a terapia ormonale & comunque basso 8meno dello A.;P9 e
correlato con l'assunzione per un lun%o periodo.
SC5EMI DI TERAPIA SOSTITUTIVA :
!0RADRM CA mc% cerotti, estradiolo 8#ascia A9, < cerotti la settimana, da abbinare
aR
RFAR")0A" ;A m% cp, medrossipro%esterone 8#ascia C9, ; cp per ;D %iorni al mese in
donne con utero intatto2
!0RAC6MB 00! cerotti, estradioloWnoretisterone, < cerotti la settimana.
57
cause di /osteoporosi secondaria)*
malattie neo"lastic$e 8es.mieloma multi"loA%
s.cus$in&%
#armaci 8steroidi! e"arinaA%
immobili++a+ione%
insu##icien+a renale 8osteodistro#ia renaleA.
Riten%o c(e sia bene, prima di prescri*ere una terapia ormonale, sottoporre la donna in
menopausa ad una serie di accertamenti clinici come:
dosa%%io di F!H, A"0, A04442
mammo%ra#ia2
*isita %inecolo%ica.
TERAPIA ENDOCRINA ADIUVANTE NEL TUMORE DELLA MAMMELLA
434B406R4 D"" AR6MA0A!4
8letrozolo e anastrozolo9
0AM6X4F3
RC006R4 6RM63A"4 positi*i positi*i
PRM36PA)!A no s/
P6!0M36PA)!A s/ pz a basso risc(io di recidi*e
0RA00AM306 C anni C anni
FF004 C6""A0RA"4 s. climaterica
osteoporosi
ipercolesterolemia
s. climaterica
0$P
Y endometrio
58
FLUSSO MESTRUALE ABBONDANTE
C-9SE4
O:G-NIC<E aA ocai4 #ibromiomi! "oli"i! adenomiosi! neo"lasie%
bA $i$%#+ic,#4 "iastrino"enie! coa&ulo"atie! i"otiroidismo.
DIS,9N;ION-LI. Trattamento di ele+ione4 estro"ro&estinici a basso dosa&&io.
-66:OCCIO DI-GNOSTICO4
emocromo! sideremia! #erritina! TS<! 6T! 6TT! beta<CG%
eco transa&inale! isterosco"ia.
DIA*ETE
NORMOGLICEMIAC
a di%iuno M ;;A m%Hdl 8di%iuno 1 non assunzione di alimenti da N (9
<( dopo carico orale M;DA m%Hdl.
DIA*ETE MELLITOC
%licemia a di%iuno G ;<B m%Hdl
<( dopo carico orale di OC %r di %lucosio G <AA m%Hdl
%licemia G <AA m%Hdl in qualsiasi momento della %iornata.
IPERGLICEMIAC
sintomatolo%ia:
polidipsia, poliuria, se%ni di disidratazione2
poli#a%ia2
dima%rimento2
alito acetonemico2
sintomi %astroenterici 8nausea, *omito, dolori addominali92
*isione o##uscata2
alterazione dello stato di coscienza.
principi di trattamento :
reidratazione2
dieta, atti*it+ #isica, sul#arinuree 8pi: rapide9 o bi%uanidi2
se ine##icaci, a%%iun%ere un <U ipo%licemizzante orale2
se ine##icace, a%%iun%ere insulina notturna.
indicazioni al trattamento con insulina :
%licemia a di%iuno G <OAm%Hdl2
perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale 8insulinopenia92
sintomi importanti2
comorbilit+, inter*enti c(irur%ici2
%ra*idanza.
complicanze :
retinopatia2
insu##icienza renale2
malattie cardio*ascolari2
neuropatia diabetica2
piede diabetico2
obietti*o terapeutico : emo%lobina %licata HIJE
1. -/)$&'#)/"!!
4ndicate nel paziente diabetico normopeso.
!timolano la secrezione di insulina mediante un le%ame con un recettore speci#ico localizzato
sulla super#icie delle cellule pancreatic(e2 la loro azione & mediamente prolun%ata 8;A,;<
ore92 attenzione alle crisi ipo%licemic(e, specie se alimentazione o atti*it+ #isica sono
irre%olari.
G"4C"AK4D NA m% cp, #armaco %enerico, doseHdie: NA,<DA m%, #ascia A.
G"4MP4R4D cp <,@,D m%, doseHdie: ;,N m% in monosomministrazione.
59
2. 3#0/&'#+# ;.!($1".#'&<
Di scelta nel diabetico so*rappeso per la sua azione anoressizzante.
Aumenta la sensibilit+ all'insulina con aumento dell'utilizzo peri#erico del %lucosio da parte
del tessuto muscolare e adiposo, inibisce la produzione epatica di %lucosio2 (a una durata
d'azione di circa D ore e si somministra in <,@ dosi al %iorno2 controindicata nelle epatopatie e
nelle %ra*i insu##icienze respiratorie e renali.
M0F6RM43A CAA,;AAA m% cp, #armaco %enerico, doseHdie: da CAAm% a @%, #ascia A.
3. &--1%#&8#1'#
!)G)A3 M, %libenclamideWmet#ormina, da a a D cpHdie, #ascia A.
4. 0)#'#+#
A%iscono stimolando la secrezione insulinica %razie ad un le%ame rapido e bre*e a un
recettore betacellulare parzialmente di*erso da quello delle sul#aniluree.
36$636RM: repa%linide, cp A.C,;,< m%, doseHdie: @,;< m% in <,@ somministrazioni
subito prima dell'assunzione dei pasti2 si assorbe rapidamente e dopo un'ora ra%%iun%e
il picco ematico e ci= rende questo #armaco indicato nella correzione del picco
%licemico post,prandiale.
5. 0)#(&81'#
Mi%liorano la sensibilit+ peri#erica all'insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e
comportano un aumentato risc(io di scompenso cardiaco nei pz %i+ a risc(io per tale
patolo%ia.
AC06!: pio%litazone, cp ;C,@A m%2 doseHdie: ;C,DC m% ; *oltaHdie.
C6MP0AC0: pio%litazone ;C m% W met#ormina NCA m% da ; a < cpHdie.
)#'!! 0/#+& !" )& (!"&#& #10)#%!.#88&'(! 1"&)! '!) +#&3!(! (#1 ##
raccomandare sempre un ade%uato stile di *ita 8dieta W atti*it+ #isica9, se ine##icaceR
Riniziare con la met#ormina, tranne in presenza di insu##.renale 83.B. recenti studi
su%%eriscono c(e l'uso della met#ormina & sicuro #ino ad un #iltrato %lomerulare
8GFR91@A mlHmin.
in caso di ine##icacia, a%%iun%ere secreta%o%o o %litazone2
usare la terapia tricombinata 8met#ormina W %litazone W sul#anilurea9 quando le
associazioni met#ormina , secreta%o%(i o met#ormina , %litazoni non otten%ono un
buon controllo %licemico2 considerare comunque la possibilit+ di un esaurimento delle
beta,cellule e quindi la necessit+ di unaR
terapia insulinica associata ad un #armaco insulino,sensibilizzante 8insulina W
met#orminaH%litazone9.
%1'-#0)# -/))1 -(#)! +# :#(&
Consi%liare un'atti*it7 fisi#a aerobica moderata,intensa 8CA,OCP della #requenza cardiaca teorica
massima calcolata sottraendo l'et+ a <<A o a <AN nei pz anziani9, per almeno @A min al %iorno con
#requenza di @,D *olte alla settimana.
"a ,ieta do*rebbe ridurre il soprappeso #ino ad ottenere una BM4 M <CY%Hm
<
e una
circon#erenza addominale ne%li uomini M ;A< cm e nelle donne M NN cm.
60
IE INSULINE
Pro#ilo delle principali insuline in commercio in 4talia
43!)"43A 434K46 P4CC6 D)RA0A
Analo%(i
rapidi8 aspart,lispro,%lulisina9
C,;C min @A,JA min MCore
4ntermedia 3PH <,D ore D,;A ore ;A,;B ore
4ntermedia 3P" <,D ore D,;A ore ;A,;B ore
Analo%o detemir ; ora 3o <A,<D ore
Analo%o %lar%ine ; ora 3o <<,<B ore
OCP3P"H<CP lispro C,;A min Doppio ;A,;B ore
OCP aspart protaminataH<CP lispro C,;A min Doppio ;A,;B ore
!c(emi di terapia insulinica
BA!A" solo ins!lina basaleL pz con pre*alente iper%licemia a di%iuno
BA!A" P")! ins!lina basale c;,< rapi,e pz con iper%licemia a di%iuno e inade%uato
controllo %licemico ad un pasto
RAP4DA A4 PA!04 pz con pre*alente iper%licemia post,prandiale
BA!A" B6")! basalec @ rapi,e ai pasti pz con iper%licemia basale e post,prandiale
PRM4!C"A0 8 monoinietti*a serale o biinietti*a9 pz con iper%licemia basale e post,prandiale
L1 detemir, %lar%ine, umana o lispro 3PH
SC5EMA DI UTILIZZO SC INSULINA RAPIDAC
STIC7 GLICEMICO UI INSULINA RAPIDA
M;;A A )4
;;A,;<A < )4
;<;,;DA D)4
;D;,;NA B)4
;NA,<AA O)4
<A;,<CA N)4
<C;,@AA ;<)4
@A;,@CA ;D)4
G@CA B6"6 D4 C )4 $W;C )4 !C
Ricordo c(e la *elocit+ di assorbimento dell'insulina *aria con la sede di iniezione e decresce
passando dall'addome, al deltoide, ai %luteiHcosce.
4l #abbiso%no medio di insulina & di @A)Hdie per le donne e di D<)Hdie per %li uomini, per cui il
trattamento insulinico pu= essere iniziato con dosi di A.B )4HF% di peso corporeo ideale. Ad es.
in un so%%etto di circa OA F% si potr+ iniziare il trattamento con C )4 di insulina pronta a
colazione, ;C )4 a pranzo e ;A )4 a cena, a%%iun%endo per il #abbiso%no notturno O,N unit+ di
insulina ad azione ritardata.
3el diabete di tipo 44 & possibile instaurare una terapia combinata con AD6 di %iorno e
insulina lenta la sera prima di coricarsi, calcolando empiricamente dose iniziale con la
#ormula:
unit+ di insulina serale 1 peso corporeo 8F%9H;A
ed e*entualmente incrementando il dosa%%io di ;,< )4 o%ni @,D %iorni #ino al ra%%iun%imento
di una %licemia a di%iuno al ris*e%lio di NA,;<A m%Hdl.
61
8. +#-1-#(#:# !" +#&3!(#%#* re$ole pres#ritti*e
"a prescrizione de*e attenersi al pro$ra""a ,i #!ra0 e sue e*entuali modi#ic(e, redatto da un
diabetolo%o di un centro antidiabetico.
$a riportato quindi sulla ricetta rossa il quantitati*o di sirin%(e, a%(i pun%idito, a%(i per
penna di insulina, strisce reatti*e per %licemia indicato dallo specialista.
4l quantitati*o si ri#erisce ad un #abbiso%no trimestrale.
e necessario speci#icare in ricetta se il paziente & insulino,trattato o non insulino,trattato e il
-nome commerciale. delle strisce.
D4AB0 G!0AK463A" 8*a scritto in ricettaV9
"a prescrizione de*e attenersi al pro%ramma di cura redatto dal diabetolo%o.
$1))127/ +!) 8 +#&3!(#%1
OGNI =.3 MESI: %licemia, Hb %licata, es.urine completo, peso corporeo, *alutazione
autocontrollo %licemico, PA.
OGNI K MESI: $4!40A D4AB06"6G4CA
OGNI ANNO : es. urine, microalbuminuria, creatinina W clearance, colesterolo, HD",
tri%liceridi, A"0, elettroliti, emocromo, CG, F)3D)! 6C)"4 8biennale in assenza di
retinopatia9.

3.b. esami esenti ticFet con esen)ione 013
STANDARDIZZAZIONE DELL5& GLICATA
VALORI ATTUALI VALORI RI(ERI*ILI
AL SISTEMA DI RI(ERIMENTO I(CC
430R$A""6 D4
R4FR4M306 8!6GG004
363 D4AB04C49
D,BP <A,D< mmolHmol
0ARG0 D4 0RA00AM306
PK D4AB04C4
MOP MC@ mmolHmol
0ARG0 PR 4"
CAMB4AM306 D""A
0RAP4A
GNP GBD mmolHmol
("&((&.!'(1 +!) +#&3!(! 0!-(&8#1'&)!
dieta e pro%ramma di atti*it+ #isica di intensit+ moderata2
terapia insulinica 8 di scelta9 con dosa%%io 0.7 /5 =>5>iorno 8 prendendo in
considerazione il peso precedente la %ra*idanza9 in dosi re#ratte
62
NUOVI (ARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIA*ETE
)n enterormone, il G"P,;, promuo*e la secrezione di insulina al momento del pasto, ma
sarebbe inutilizzabile in terapia per la sua bre*issima emi*ita 8<'9, perc(I *iene rapidamente
de%radato dal sistema enzimatico DPP,4$.
"a ricerca #armaceutica (a superato questo limite #ornendo @ approcci possibili:
1. impie%are un a%onista di G"P,; 8capostipite eCenati,e9 resistente all'azione del DPP,4$2
2. utilizzare analo%(i del G"P,; umano resistenti all'azione del DPP,4$, a lento
assorbimento nel sottocute e capaci di le%arsi all'albumina plasmatica 8capostipite
lira$l!ti,e9
3. inibire l'atti*it+ del DPP,4$, prolu%ando l'emi*ita del G"P,; endo%eno 8capostipiti
sita$liptin e *il,a$liptin9
4 #armaci con le caratteristic(e di ; e < si de#iniscono in#retino"i"eti#i e pre*edono la
somministrazione per *ia sc, quelli di @ sono %li inibitori ,el D&&?IV e possono *enir assunti
per os.
MOLECOLA CLASSE SOMMINISTRAZIONE INDICAZIONE EMIVITA POSOLOGIA
X3A04D analo%o G"P,; !C
DM< in associazione
con met#ormina,
tiazolidinedioni o
sul#aniluree
<.D ore C,;A mc%
5 < *olte die
"4RAG")04D analo%o G"P,; !C come sopra ;AH;D
ore
A.B,;.N m%
5 ; *olta die
!40AG"4P043 inibitori DPP,D 6!
DM< in associazione
con met#ormina o
tiazolidinedione
;< ore
;AA m% 5 ;*olta
die
$4DAG"4P043 inibitori DPP,D 6!
DM< in associazione
con met#ormina,
sul#anilurea o
tiazolidinedione
<.CH @ ore C m% die
63
EO PIEDE DIA*ETICO
"'esame obietti*o del piede ri*este una note*ole importanza nel #olloS up del paziente
diabetico. 3ella *isita *anno *alutati:
la temperatura cutanea 8se #redda possibile *asculopatia, se molto calda possibile
neuropatia9
ri#lesso ac(illeo 8ridotto o assente nella neuropatia9
sensibilit+ super#iciale
per*iet+ dellàrteria pedidea 8dorso del piede9 e dell'arteria tibiale posteriore 8dietro il
malleolo interno9
DIA*ETE E SPORT
"a concessione dell'idoneit+ sporti*a per lo sporti*o diabetico & subordinata ad un buon
controllo %lico,metabolico, all'assenza di complicanze in*alidanti 8retinopatia, ne#ropatia,
cardiopatia isc(emica, ipertensione arteriosa, *asculopatia, neuropatia autonomica9,
all'assenza di possibili risc(i iatro%eni 8ipo%licemie9.
!i sottolinea l'importanza di *eri#icare le capacit+ dell'atleta di automonitora%%io %licemico e
di modi#icare la posolo%ia insulinica e la dieta in base al dispendio ener%etico.
Consi%li utili:
piani#icare l'atti*it+ #isica, decidere cosa man%iare, iniettare l'insulina rapida ;,< ore
prima dell'esercizio e*itando le zone coin*olte nel %esto atletico 8es %ambe per i ciclisti,
arto sup. per il tennista92
misurare , se possibile, la %licemia prima dell'esercizio:
se in#eriore a JA,;AA m%Hdl, man%iare qualcosa 8es. una banana92
se superiore a <CA,@AA m%Hdl praticare una dose e5tra di insulina pronta 8 A.C,@
)492
in caso di atti*it+ di lun%a durata assumere carboidrati a met+ atti*it+2 in caso di
esercizio strenuo e prolun%ato senza assunzione di carboidrati *i pu= essere una
deplezione dei depositi di %lico%eno e pertanto il %luca%one 8 ; # da ; m% im9 nel
trattamento dell'ipo%licemia %ra*e con perdita di coscienza pu= non essere e##icace e
*a associato a somministrazione di CA ml di %lucosata e*2
se l'atti*it+ #isica diurna & stata intensa, ridurre la dose di insulina lenta serale per
e*itare ipo%licemie notturne2
attenzione alla #ase post, esercizio, c(e pu= essere caratterizzata da ipo%licemia da
stress: in tal caso assumere un supplemento di carboidrati.
4l paziente diabetico & bene c(e *en%a indirizzato *erso sport aerobici, con impe%no
cardiocircolatorio medio,ele*ato e re%olari incrementi della #requenza cardiaca.
4n presenza di complicanze *ascolari andranno sconsi%liati quelle atti*it+ c(e comportano
s#orzi bre*i ed intensi 8pesistica, arti marziali, lotta, pu%ilato9, perc(I il brusco rialzo dei *alori
pressori potrebbe a%%ra*are il danno ad un microcircolo %i+ compromesso.
4n presenza poi di problemi retinici sarebbero da e*itare sport di contatto c(e possono
pro*ocare sobbalzi o scuotimento del capo.
!i ricorda altres/ c(e il trattamento con insulina costituisce una controindicazione assoluta
per %li sport motoristici, il *olo, il paracadutismo e %li sport subacquei.
"'insulina #a parte delle sostanze proibite e pertanto il suo impie%o & so%%etto alla normati*a
nazionale ed internazionale sul dopin% 8procedura di esenzione con #inalit+ terapeutic(e9.
64
(ARMACI IPOLIPEMIZZANTI
Sono a #ari#o ,el SSN se *en$ono so,,isfatti i re2!isiti ri#%iesti ,alla nota 13.
1. -(&(#'!
Riducono il colesterolo totale, aumentano le HD" e diminuiscono le "D"2 a%iscono anc(e riducendo la
tri%liceridemia, sulla quale sembrano essere pi: e##icaci l'ator*astatina e la ros!*astatina.
!ono controindicate in caso di epatopatia atti*a, con transaminasi G @ *olte la norma. Possono
pro*ocare una miopatia, c(e si mani#esta con aumento delle CPY sieric(e, astenia e dolorabilit+
muscolare.
)n moderato aumento delle transaminasi 80i!o # = ,o"%e la norma9 do*ute all'assunzione di statine
non ne controindica la somministrazione essendo espressione, pi: c(e di una necrosi epatocellulare, di
un'atti*it7 dell'epatocita.
STATINA RANGE TERAPEUTICO NOME COMMERCIALE
Si"*astatina ;A,DA m%Hdie disponibile %enerico
&ra*a statina ;A,DA m%Hdie disponibile %enerico
Ator*astatina ;A,DA m%Hdie 06R$A!0, 060A"4P
Fl!*astatina NA m%Hdie "4PAXA3, "!C6"
Lo*astatina ;A,DA m%Hdie RX0A0, "6$43AC6R
Ros!*astatina ;A,DA m%Hdie CR!06R, PR6$4!AC6R
$alori desiderabili di colesterolo "D"
M;AA m%Hdl in presenza di cardiopatia isc(emica
M;@A m%Hdl con pi: #attori di risc(io cardio*ascolare
M;BA m%Hdl senza o con ; #attore di risc(io C$
"a !o%# 1= de#inisce i criteri secondo i quali i #armaci ipolipemizzanti, e se%natamente le statine, sono
rimborsabili dal !!3. Possiamo sintetizzare questa re%ola prescritti*a, oltremodo complessa, come
se%ue:
Risc2io CV T#r1e% co"es%ero"o
LDL 8)1.d"9
Tr#%%#)e!%o I "i,e""o Tr#%%#)e!%o II "i,e""o
MD46,M6DRA06
ipertensione
#umo
M;;CHM;@A
Modi#ica stile di *ita
!im*astatina
Pra*astatina
Flu*astatina
Ator*astatina
A"06
ipertensione se*era
diabete
4R moderata
dislipidemia
#amiliare
M;AA
!im*astatina
Pra*astatina
Flu*astatina
"o*astatina
Ator*astatina
Rosu*astatina
zetimibeHstatina
M6"06 A"06
cardiopatia
isc(emica
stroFe isc(emico
arteriopatie
diabete con #attori di
risc(io C$
4R %ra*e
MOA
!im*astatina
Pra*astatina
Flu*astatina
"o*astatina
Ator*astatina
Rosu*astatina se
collateralit+ se*era con
altre statine
zetimibeHstatina
65
4PR"4P4DM4A 43D600A
DA FARMAC4
immunosoppressori
antiretro*irali
inibitori aromatasi
!tatine
Fibrati 8se predominante
ipertri%liceridemia9
zetimibe in monoterapia
8se statine non tollerate9
3ei pazienti con insu##icienza renale cronica 84R9 moderata,%ra*e sono concessi i P)FA,3@
per li*elli di tri%liceridi \CAA m%Hdl2 questi sono a carico del !!3 anc(e nellìperlipidemia
combinata #amiliare 8pre*alenza ;,<:;AA9, c(e si con#i%ura quando & dimostrabile nei membri
di una stessa #ami%lia ipercolesterolemia eHo ipertri%liceridemia eHo la dia%nosi clinico,
strumentale di aterosclerosi precoce.
Ricordo c(e %li 6me%a @ sono rimborsabili per la pre*enzione secondaria nel pz con pre%resso
in#arto miocardico, in questo caso senza la necessit+ di apporre nella ricetta -rossa. la nota ;@.
2. $#3"&(# 8fenofibrato0 Fulcrosupra cp ;DC m%, ; cpHdie9
!ono pi: e##icaci delle statine nel ridurre i tri%liceridi, ma meno e##icaci nel diminuire la
colesterolemia.
!e associati alle statine aumentano il risc(io di rabdomiolisi. Controllare le transaminasi dopo
< mesi di trattamento 8possibile aumento9. Ricordo c(e i #ibrati posso rendere la bile pi:
lito%ena e inter#erire con il Sar#arin.
3. 1.!0&3 olio di pesce 8!AP30 ; cpsHdie9
$iene utilizzato nel trattamento delle ipertri%liceridemie, ma sembra utile soprattutto in
pre*enzione secondaria, riducendo la mortalit+ dei pz con pre%resso 4MA.
4. !8!(#.#3! ? -#.:&-(&(#'& 843G? o $?06R43 cp ;A,<A,DA m%, #ascia A, nota ;@9
Associazione precostituita tra una statina e un inibitore dell'assorbimento intestinale del
colesterolo, indicato nei pz con pi: #attori di risc(io cardio*ascolari e quando il tar%et delle
"D" non & ra%%iunto con la monoterapia.
66
IPERURICEMIA E GOTTA
(ARMACO POSOLOGIA INDICAZIONI
FA3!
43D6M0AC43A ;CA m%Hdie,
3APR6!!3 CCA m% 5 <Hdie,
06R4C6X4B ;<A m%Hdie
%otta in FA! AC)0A
C6"CH4C43A
; m% per os se%uita da A.C m% o%ni
@ ore #ino a risoluzione dell'attacco
e #ino ad una massima dose di <.C
m% nelle prime <D ore
%otta in #ase AC)0A
C6"CH4C43A A.C,; m%Hdie 5 @,B mesi PR6F4"A!!4 D"" RC4D4$
A""6P)R436"6
;CA,@AA m%Hdie #ino al
ra%%iun%imento di @ricemia<
6m>5dl
PR6F4"A!!4 D"" RC4D4$
"6!AR0A3 CA,;AA m%Hdie, (a propriet+
uricosuric(e
PR6F4"A!!4 D"" RC4D4$
nell'iperteso %ottoso
67
IPERURICEMIA
In caso di #allimento delle misure dietetic$e! "rescriere il #armaco &enerico -LLO69:INOLO! c" 311
m&! #ascia -! alla "osolo&ia di FCFK2 c"Kdie.
In caso di attacco &ottoso acuto i ,-NS sono i #armaci di "rima scelta.
=eno utili++ata la colc$icina "er i suoi e##etti collaterali 8diarrea e tossicit) midollareA4 COLC<ICIN-
LI:C-! c" F m&! #ascia -! 3 c"Kdie in #ase acuta! "oi a scalare #ino a F c"Kdie "er eitare recidie.
ANTI*IOTICOTERAPIA
Anc(e con i c(emioterapici con*iene inizialmente saper mane%%iare un #armaco per classe terapeutica e poi
pro%ressi*amente ampliare il proprio armamentario terapeutico.
!olitamente in MG l'antibioticoterapia & empirica, #atta eccezione per il trattamento delle in#ezioni delle basse *ie
urinarie do*e ci si a**ale dell'urinocoltura e relati*o antibio%ramma per instaurare un trattamento mirato.
Ricordo, tra i c(emioterapici di uso comune c(e sono co!%roi!dic#%i i! 1r#,id#!#; il
trimetoprimEsul#ameto5azolo 8Bactrim9, il metronidazolo 8Fla%Ql9 e i c(inolonici.
Data la relati*a immunode#icienza delle #asi estreme della *ita & bene inoltre ricordare c(e la
terapia delle in#ezioni contratte in et+ neonatale e %eriatrica de*e essere iniziata
precocemente, cos/ come nel caso di in#ezioni c(e colpiscono so%%etti propriamente
immunocompromessi 8es. diabetici, pz.oncolo%ici c(emioHradiotrattati, H4$ positi*i,
trapiantati d'or%ano9.
1E PENICILLINE
disponibile il %enerico a"oCi#illina6a#i,o #la*!lani#o, cp e bust ; %r, #ascia A2
posolo%ia: adulti, ;%r 5 < o @ *olteHdie2 bambini, CA m%HF%Hdie in @ somministrazioni2
indicazioni: in#ezioni delle alte e basse *ie respiratorie, otite media ed esterna, sinusiti,
in#ezioni delle *ie urinarie, della cute e dei tessuti molli.
+E CE(ALOSPORINE
CefiCi"a 8Ce#i5oral9 cp DAA m% e sospensione, #ascia A2
posolo%ia: adulti, ; cpHdie2 bambini, Nm%HF%Hdie in ; somministrazione2
indicazioni: in#ezioni delle *ie respiratorie, otiti e sinusiti, in#ezioni delle *ie urinarie, dei
tessuti molli, dell'osso e della colecisti.
=E C5INOLONICI
"e*ofloCa#ina 8"e*o5acin9 cp da CAA e <CA m%, #ascia A2
posolo%ia e indicazioni: CAA m%Hdie nelle in#ezione respiratore, <CA m%Hdie nelle in#ezioni
delle *ie urinarie.
!i ricorda c(e i c(inolonici sono atti*i anc(e sui pato%eni intracellulari 8C%la"J,ie, MQcoplasmi, "e%ionella9, e
c(e sono controindicati in %ra*idanza, in et+ pediatrica e nei so%%etti epilettici 8in queste situazioni, per ottenere
un analo%o spettro antibatterico, si pu= associare all'amo5iWcla*ulanato 5<Hdie un macrolide come
l'azitromicina ,disponibile %enerico, in monosomministrazione per @ %iorni consecuti*i ,; cp CAA m%Hdie o
sospensione pediatrica ;A m%HF%Hdie, #ascia A,9.
4 c(inolonici possono essere usati per il trattamento delle in#ezioni intestinali come ad es. la diarrea del
*ia%%iatore, il colera e la #ebbre ti#oide.
3E MACROLIDI
Disponibile il %enerico #laritro"i#ina cp da CAA e <CA m% e sospensione e un prodotto a
rilascio modi#icato in monosomministrazione 8$eclam RM CAA m% cp9 in #ascia A2
posolo%ia: adulti, <CA o CAA m% 5 < *olteHdie2 bambini, ;C m%HF%Hdie in < somministrazioni2
indicazioni: in#ezioni delle alte 8<U scelta9 e basse *ie respiratorie e dei tessuti molli2 anc(e
questa classe & atti*a sui pato%eni intracellulari e l'azione terapeutica si (a anc(e nei con#ronti
dell'Helicobacter PQlori e di numerosi pato%eni %enitali.
?E COTRIMO@AZOLO
Tri"etopri"?s!lfa"etossa)olo 8Bactrim Forte9 cp ;BA W NAA m%, disponibile anc(e la
sosp.pediatrica2
posolo%ia: adulti, ; cp 5 < *olteHdie2 bambini dai < mesi, @A m%HF%Hdie in < somministrazioni2
indicazioni: in#ezioni urinarie e batteric(e %astrointestinali, trattamento della to5oplasmosi, e
della malaria cloroc(ino,resistente, utilizzato per la pro#ilassi e la terapia dell'in#ezione da P.
carinii nei pz con A4D!2 controindicato in %ra*idanza.
68
CASI PARTICOLARI*
(!"&#& #'#!((#:&E Molto utilizzata in passato, o%%i & poco usata in ambiente e5tra,
ospedaliero, %razie all'e##icacia e alla mane%%e*olezza de%li antibiotici utilizzabili per
*ia enterale. 0ra %li antibiotici inietti*i, da riser*arsi a casi %ra*i 8es. menin%iti, pz
immunodepressi9 ricordo il #eftriaCone 8il noto Ro#efin # im ;%r, o%%i disponibile anc(e
il %enerico, #ascia A9, ce#alosporina di @U %enerazione dotata di lun%a emi*ita c(e
permette un'unica somministrazione al %iorno.
.!'#'0#(#E C(emiopro#ilassi dei contatti: rifa"pi#ina per < %iorni, adulti BAA m% 5 <,
bambini ;A m%HF%Hdie in < somm. 8Rifa,in cp BAA m% e sosp, #ascia A9 opp.
#iprofloCa#ina CAA m% in unica dose opp. #eftriaCone in dose unica, adulti <CA m% im,
bambini ;<C m% im.
%#-(#(! -!.)#%!E 4n una cistite semplice si possono utilizzare un c(inolonico come
la pefloCa#ina 8&efloC < cp DAA m% #ascia A9 o un disin#ettante come la fosfa"i#ina
8on!ril adulti @% o pediatrico <%, < buste, #ascia A9 da assumersi per due %iorni
consecuti*i pre#eribilmente la sera dopo a*er s*uotato la *escica. ntrambi i #armaci
*en%ono altres/ utilizzati nella pro#ilassi delle in#ezioni urinarie in caso di mano*re
transuretrali 8es. cambio catetere9, mentre la sola #os#amicina tro*a utilizzo in
%ra*idanza per trattare una batteriuria si%ni#icati*a asintomatica. 3ella pro#ilassi delle
cistiti ricorrenti si pu= utilizzare un #ito#armaco a base di mirtillo rosso 8Cistifl!C
bustine, #ascia C9, nella misura di ;,< bustine per una o due settimane al mese.
+#:!"(#%1)1-# +!) %1)1'E 3ella pre*enzione delle di*erticoliti tro*a utilizzo la
rifaCi"ina 8 cp <AA m%, #ascia A9, un antibiotico a lar%o spettro, atti*o su GramW e
Gram,, scarsamente assorbito, c(e *iene per questa indicazione somministrato a cicli: <
cp 5 < *olte al d/, per una settimana o%ni mese.
!"&+#%&8#1'! +!)),9!)#%13&%(!" A)1"#E 4n pz con in#ezione da Hp accertata
tramite sierolo%ia, breat( test, esame istolo%ico, il pi: comune sc(ema di terapia
eradicante 8-tripli#e terapia(9 pre*ede:
# 5 <Hdie B claritromicina CAA m% 5 <Hdie B amoBicillina ; %r 5 <Hdie 8o
"etroni,a)olo <CA m% 5 <Hdie9. 4 #armaci *anno assunti a ora prima di colazione e
cena.
4n caso di #allimento della triplice terapia standard, per il ri,trattamento dell'in#ezione
da Hp ricorrere all'associazione:
# 5 < B levoBacina <CA m% 5 < B amoBicillina ;%r 5 <, per ;A %iorni.
"e nuo*e linee %uida per l'eradicazione dell'HP pre*edono una terapia sequenziale
8con un tasso di eradicazione pi: ele*ato rispetto alla triplice classica9 come
trattamento di prima linea:
;UdCU %iorno # 5< die W amoBa ; %r 5 < die
CUd;AU %iorno # 5 < die W clarito CAAm% 5 < die W tinidazolo CAAm% 5 < die
69
A$$R03K
"'assorbimento dell'amo5acillina pu= essere ridotto dalla concomitante assunzione di alimenti
ad ele*ato contenuto di calcio.
4 macrolidi inibiscono il citocromo epatico PDCA@AD e tendono ad aumentare le concentrazioni
plasmatic(e di #armaci come teo#illina, benzodiazepine, statine, carbamazepina e acido
*alproico2inoltre (anno un' azione potenzialmente aritmo%ena se associati a #armaci come
antipsicotici, anti#un%ini azolici o antiretro*irali.
!ia amo5acillina c(e macrolidi possono ridurre l'e##icacia dei contraccetti*i orali.
Ri#or,a:
il breat( test e la ricerca dell'anti%ene monoclonale nelle #eci *anno ese%uiti a distanza di D,B
settimane dal termine della terapia eradicante2
*anno e*itati antibiotici e 4PP almeno < settimane prima dei succitati test2
i test sierolo%ici non (anno alcun *alore nella *alutazione dell'a**enuta radicazione batterica
43D4CAK4634 A" 0RA00AM306 D""' 43FK463 DA H.P?"6R4 PR "A PR$3K463 D"
CA3CR6 GA!0R4C6:
Li!ee 1$id# e$ropee M##s%ric2% IV
pre%ressa %astroresezione o mucosectomia endoscopica per Ca %astrico
%astrite atro#ica eHo metaplasma intestinale
#amiliarit+ di 4U per Ca %astrico
uso continuati*o di inibitori di pompa per almeno ; anno
#orti #umatori
!i ricorda c(e l'H PQlori & in %rado di s*iluppare nello stomaco lesioni precancerose come la
%astrite atro#ica e la metaplasia intestinale, condizioni in cui si s*iluppa prima la displasia
%astrica e successi*amente l'adenocarcinoma. Altri #attori contribuiscono a tale e*oluzione e
se%natamente : la predisposizione %enetica del so%%etto, il #umo, l'alcool, una dieta ricca di
carne rossa e di cibi salati e conser*at4 e po*era di #rutta e *erdura.
"'eradicazione dell'HP riduce ma non annulla il risc(io di cancro %astrico, per questo moti*o le
"inee Guida raccomandano una sor*e%lianza endoscopica o%ni @ anni in pazienti con %astrite
atro#ica e metaplasia intestinale.

&%'!. 7uando l'acne si presenta con noduli #lemmonosi pu= %io*arsi di un trattamento
antibiotico:
topico: Dalacin 0 emuls. cut , #lin,a"i#ina #os#ato , 5 < applicazioniHdie2
sistemico: Minocin cp ;AA m% , "ino#i#lina cloridrato E ; cpHdie per D,;<
settimane.
..+# )A.!E Riconoscibile dal classico eritema c(e compare in sede di asportazione di una
zecca in#etta opp dall'eritema -mi%rante. in altri distretti cutanei. "a dia%nosi di certezza si
ottiene con la sierolo%ia 8anticorpi anti,borrelia9 c(e per= si positi*izza dopo circa <A %iorni
dall'in#ezione.
)tilizzare nell'adulto, anc(e come terapia -empirica., la tetra#i#lina ,oCi#i#lina, Bassado ;AA
m% 8#ascia A9 ;cp 5 < per <A %iorni 8attenzione alla #oto,sensibilizzazione indotta, e*itare
l'assunzione contemporanea di latticini c(e ne riducono l'assorbimento9.
7uando le tetracicline sono controindicate 8%ra*idanza e bambini9 si possono usare
l'amo5icillina e la claritromicina.
70
%&/-! +# 3"1'%9#(! &%/(&
*#%%eri 8+?J9C Pneumococco, Haemop(ilus, Mora5ella, Bordetella
A%ipici 8+3J9C J#oplas"a0 Cla"J,ia
Vir$s 8+0J9
C#$se !o! i!0e%%i,eC f!"i irritanti0 in2!ina"ento a"bientale0 taba##o0 #annabis
C630R6""4 RX GRAF4C4 DG"4 ADD3!AM304 P6"M63AR4
Ricordo c(e recenti studi (anno dimostrato come la %uari%ione radio%ra#ica di un #ocolaio
broncopneumonico pu= essere note*olmente posticipata rispetto alla %uari%ione clinica.
7uindi in un p #si!%o)#%ico *iene consi%liata la radio%ra#ia di controllo del torace dopo un
inter*allo di < o @ mesi. "a possibilit+ di e*itare il controllo non & #inora stata o%%etto di
nessuno studio.
+#&""!& +!) :#&00#&(1"!
Ad etiolo%ia per l'NA,JAP batterica 8.Coli enterotossica9, si accompa%na %eneralmente
a nausea, *omito e #ebbre.
Di #ondamentale importanza la rei,rata)ione, possibile semplicemente assumendo
acqua e alimenti salati, come i craFers, oppure scio%liendo in ; litro di acqua B
cucc(iaini rasi di zucc(ero e ; di sale.
)tile la lopera"i,e come sintomatico, controindicata se la diarrea & muco,ematica e la
#ebbre ele*ata come da interessamento sistemico.
"'antibiotico di scelta & la #iprofloCa#ina CAA m% monodose una tantum, oppure nei casi
pi: %ra*i CAA m%Hdie per <,@ %iorni.
%9!.#1"1$#)&--# +!))& .&)&"#&
K63 CHM46PR6F4"A!!4
BA!!6 R4!CH46 C"6R6CH43A
MD46 R4!CH46 C"6R6CH43AWPR6G)A34"
A"06 R4!CH46 MF"6CH43A o
D6X4C4C"43A o
C"6R6CH43A,PR6G)A34"
C"6R6CH43A cpr <CA m% < cpr alla settimana, iniziando una settimana prima del *ia%%io e
continuando #ino D settimane dopo2 impie%abile in %ra*idanza e nei bambini.
PR6G)A34" cps ;AA m% 8PA")DR439 < cps die, somministrabile in %ra*idanza e nei
bambini per la sua tollerabilit+, ma meno e##icace della me#loc(ina.
71
MF"6CH43A cpr <CA m% 8"AR4AM9 ; cpr alla settimana iniziando una settimana prima del
*ia%%io e continuando #ino D settimane dopo 8aree cloroc(ino,resistenti92 possibili reazioni
a**erse neuropsic(iatric(e 8precauzione sport subacquei, no in %ra*idanza9.
4n alternati*aR
RD6X4C4"43A cps ;AA m% 8BA!!AD69 ; cps die,pu= dare #otosensibilit+, controindicata in
%ra*idanza
RC"6R6CH43A ;AA m%, PR6G)A34" <AA m% 8!A$AR439 ; cpr die
IN(EZIONI VAGINALI C
D4AG36!4 CANDIDA 0R4CH6M63A! A3AR6B4 CH"AM4D4A G636C6CC6 5ERPES
si!%o)#%o"o1i#
prurito
bruciore
perdite bianc(e
inodori
prurito
perdite %iallo,
*erdastre odorose
bruciore *a%inale
perdite lattescenti,
%ri%ie molto odorose
assenti o
aspeci#ici
al%ie pel*ic(e
al%ie pel*ic(e
dispareunia
perdite purulente
lesioni
tipic(e
dolorose
%er#pi# %opic#
C"60R4MAK6"6
8%Qnocanesten9
;cpr *a%.Hsera o
crema 5 B %%
8#ascia c9
no
M0R634DAK6"6
8#la%Ql9
o*uli CAAm%
; la sera 5 B %%
no no no
TEsis%e)ic#
F")C63AK6"6
;CA m% cp
monodose
opp
40RAC63AK6"6
;AA m%
<W< cp die 5;
%iorno
M0R634DAK6"6
8Fla%Ql9
<CA m% cp
<W< cpr die 5 O
%iorni
#ascia A
M0R634DAK6"6
8Fla%Ql9
<CA m% cp
<W< cpr die 5 O
%iorni
#ascia A
AK40R6M4C43A
CAA m% cpr
< cpr monodose
#ascia A
AK40R6M4C43A
CAA m% cpr
< cpr monodose
#ascia A
AC4C"6$4R
DAA m% cpr
@ *olteHdie
5 O %%,
0#sci# A
!o%# 43
e*itare, durante il trattamento con )e%ro!id#o"o, l'assunzione di alcool 8possibili
sintomi dispeptici92
4l c"o%ri)#o"o per *ia *a%inale & considerato di scelta in o%ni trimestre della
%ra*idanza2
quando non si & sicuri dell' eziolo%ia della *ul*o*a%inite & possibile utilizzare
un'associazione di !i0$r#%e" B !is%#%i!# 8Macmiror Comple5 CAA m% W <AA.AAA )4
o*uli, #ascia C9, come terapia -poli*alente. delle in#ezioni da Candida, 0ric(omonas e
batteri2
i%r#co!#o"o e 0"$co!#o"o cpr sono disponibili come -%enerici. in #ascia A2
sospettare un'in#ezione da C(lamQdia in presenza di dolori pel*ici, #ebbricola, perdite
ematic(e atipic(e, sterilit+: in tal caso c(iedere tampone *a%inale con test colturale per
la ricerca del batterio.
72
PROSTATITI

, AC)0 ad eziolo%ia batterica2 #ebbre, dolore so*rapubico e perineale, disturbi urinari.
, CR634CH la cui eziolo%ia batterica & dimostrabile solo nel C ,;AP dei casi2 dolore perineale,
%enitale in re%ione prostatica, disturbi urinari irritati*i, in#ertilit+ in pz asintomatico.
!ono considerati #attori predisponenti alcuni sport 8ciclismo ed equitazione9 e abitudini
sessuali come il coito interrotto.
Accertamenti dia%nostici sono: l'esplorazione rettale, l'esame urine prima e dopo massa%%io
prostatico, l'urinocoltura, l'esame microscopico e la coltura del secreto prostatico e del
liquido seminale, l'eco%ra#ia delle *ie urinarie con *alutazione del residuo post,minzionale.
"a terapia & sempre antibiotica e si basa sull'utilizzo dei fl!oro#%inoloni#i per almeno <
settimane2 a questa terapia -di #ondo. si possono associare #armaci sintomatici come %li
antin#iammatori e %li al#a,litici.
IPERTRO(IA PROSTATICA *ENIGNA 8IP*9: disuria, pollac(iuria, nicturia, mitto
ipo*alido.
Complicanze: ematuria, calcolosi *escicale, in#ezioni urinarie ricorrenti, insu##. renale,
ritenzione acuta di urina 8attenzione: nei pazienti con 4PB e*itare possibilmente #armaci
con e##etti anticoliner%ici come ad es. %li antidepressi*i triciclici c(e possono pro*ocare
ritenzione acuta di urina9.
0erapia:
"a fitoterapia & a mio a**iso indicata nelle #orme iniziali, in pz %io*ani. !i
possono prescri*ere preparati a base di !erenoa Repens e )rtica, come
&rostaplant o &er"iCon cp, ;, < cprHdie, in #ascia C2
4n caso di a%%ra*amento della sintomatolo%ia *a iniziata la terapia "e,i#a
utilizzando in prima istanza un alfa?liti#o in monoterapia 8monitorare la PAV9:
Ta"s!losina cp A.D m%, una cpr die 8%enerico in #ascia A9 e, se ine##icace,
associando in seconda istanza un inibitore ,el+alfa?ri,!ttasi, pre*ia *alutazione
del P!A basale 8questi #armaci tendono a ridurlo9: A*o,art, dutasteride ; cpr die
8#ascia A9.
4n caso di persistenza della sintomatolo%ia de*e essere considerato l'inter*ento
en,os#opi#o di resezione transuretrale dell'adenoma prostatico 8TUR&9.

73
0RAP4 A C63FR6306 D" CA PR6!0A04C6
PROSTATECTOMIA RADIOTERAPIA ANTIANDROGENI
dis#unzione al*o J,;CP B,@CP ,
mortalit+ M;P M;P ,
dis#unzione sessuale CA,NAP @A,BAP OA,J<P
incontinenza urinaria ;A,CAP <,;BP ,
74
CA)! 363 36P"A!04CH D4 ELEVAZIONE DEL PSA
iperplasia prostatica beni%na,
eiaculazione,
traumi perineali,
prostatite.
Ricordo c(e una causa di bassi livelli di -& & l'assunzione di inibitori della C,al#a reduttasi
8#inasteride e dutasteride9, c(e possono abbassarlo #ino al CAP, per cui tenerne conto
prima di iniziarne la somministrazione.
PSA "i&ero.%o%#"eC
G<A patolo%ia beni%na
M;A patolo%ia mali%na
si ricorda c(e il P!A libero & note*olmente aumentato in caso di patolo%ie beni%ne della
prostata 8prostatiti, 4PB9, ma non in caso di patolo%ie mali%ne. "'utilizzo di tale rapporto &
indicato in caso di esplorazione rettale ne%ati*a e di P!A compreso tra D e ;A: in caso di
*alore sospetto tro*a indicazione la biopsia prostatica.
MEDICO; (ARMACI; PLACE*O
!pesso capita c(e un paziente c(e si ri*ol%a al proprio medico curante per una
-preoccupazione. c(e di solito e%li stesso (a tras#ormato in un *ero e proprio sintomo di una
presunta malattia. !ar+ compito del MMG con*incerlo dell' insussistenza del proprio disturbo:
molte *olte sar+ su##iciente un *isita ben condotta2 tal*olta per= la persona mani#ester+ il
desiderio di non uscire dall'ambulatorio -a mani *uote..
Mi sembra utile riportare una serie di -rimedi. c(e possono risol*ere queste situazioni, se
prescritti dopo a*er ade%uatamente rassicurato il paziente e a*erlo con*into della loro
e##icacia. !i tratta in qualc(e modo di ripartire il noto e##etto placebo tra l'azione del medico e
quella, #armacolo%icamente modesta, del prodotto prescritto. 4 #armaci citati sono o**iamente
tutti in 0#sci# C, non a carico del !!3.
ANALETTICI CARDIORESPIRATORI
M4C6R3 crotetamideWcropropamide2
RMF"43 dime#lina cloridrato.
4n caso di dispnea la cui quota parte -#unzionale. & pre*alente 810-+0 1%% #" &iso1!o9.
ANTI-ASTENICI
!AM?R <AA # im ademetionina2
"4P6!6M F6R0 # im #os#atidi dience#alici.
0ro*ano utilizzo in caso di #s%e!i# si!e )#%eri#/, espressione pi: c(e altro di una
de#lessione del tono dell'umore c(e ancora non con#i%ura o**iamente una *era sindrome
depressi*a. "a posolo%ia & 1 0 i).die2 personalmente prescri*o i due prodotti
somministrandoli a %iorni alterni.
7uando l'#s%e!i# & pre*alentemente )e!%#"e/ con ri#erito de#icit della memoria e
dell'attenzione, o a%li studenti c(e de*ono preparare un esame, si pu= dare:
!06 %licero#os#oriletanolanina, ; #l.per osHdie.
VITAMINICI
PARGR4!6$40 # im, cianocobalamina W ac.#olico W nicotinammide W ac.ascorbico.
10.die quando si *o%lia reinte%rare una carenza *itaminica in situazioni di de#icit
alimentare 8es. pazienti anziani9 o di surmena%e #isico 8es.atleti9.
CALMANTI
36C0A$A" *aleriana o##icinalis, disponibile in cpr o %tt 8;, < cp o ;, < pipette9,
si pu= somministrare al biso%no *isto il suo blando e##etto sedati*o e la sua
sicurezza d'uso.
36C04"3 R"AX cp a base di tripto#ano, melatonina, *it B;WBB, una cp la
sera, in caso di insonnia lie*e -reatti*a. a situazioni emozionali transitorie,
surmena%e psico,#isico, >et la%.
IMMUNOSTIMOLANTI
BR63CH6M)3A" cp adulti e cp bambini.
0rattasi di un lisato batterico lio#ilizzato c(e *a somministrato %eneralmente nei
mesi autunnali ,1 cp.die per 10 11.)ese per = )esi, per pre*enire le #orme
in#iammatorie delle alte e basse *ie respiratorie in so%%etti predisposti.
75
VASCOLARI
C6"!0R4"B") cp, policosanoli,;cpHdie come coadiu*ante nella diete a basso
tenore di colesterolo.
F406RM4" 6MGA iso#la*oni, olio di pesce, *it.D, BB W acido #olico ;Hdie,
inte%ratore nelle diete ipolipidic(e in particolare nelle donne in menopausa.
!RM463 cp, nicer%olina ;cp 5 <Hdie, *asodilatatore peri#erico particolarmente
indicato nelle turbe cerebro*ascolari dell'anziano associate a decadimento delle
#unzioni co%niti*e.
ANTIDOLORI(ICI
$orrei altres/ sottolineare l'utilit+ delle po)#%e antidolori#ic(e nella patolo%ia muscolo,
sc(eletrica super#iciale lie*e, do*e possono risultare e##icaci a mio a**iso per
la penetrazione del #armaco attra*erso la barriera cutanea2
l'e##etto antal%ico ri#lesso del massa%%io 8con -c(iusura. ri#lessa a%li stimoli nocicetti*i
del %ate midollare92
l'aspetto -rituale. di un trattamento #isico auto,somministrato.
Analo%amente, alcune terapie #isic(e prescri*ibili nel dolore acuto e sub,acuto, come TENS e
#1op$!%$r#, si a**al%ono di un meccanismo ri#lesso antal%ico sia se%mentario c(e so*ra,
se%mentario 8con atti*azione delle *ie anti,nocicetti*e discendenti9.
INTEGRATORI
$i sono in commercio una moltitudine di inte%ratori alimentari la cui *endita & o%%i possibile
anc(e #uori dai canali istituzionali 8#armacie9. !pesso per= il pz ne c(iede la prescrizione al
medico curante #idando nel *alore a%%iunto della sua competenza.
4l MMG de*e pertanto a*ere un'idea dell'e##etto #armacodinamico del prodotto c(e prescri*e.
AM436AC4D4
Ar%inina e lisina stimolano l'aumento della massa muscolare
AA a catena rami#icata 8leucina, isoleucina e *alina9 rallentano il catabolismo
delle proteine, #a*oriscono la risposta anabolica e ritardano la #ormazione di
lattato.
CRA043A. ' un #attore pro,ener%etico utile nelle prestazioni bre*i e ripetute.
CAR34043A. !embra coin*olta nell'utilizzo de%li acidi %rassi nel ciclo di Yrebs e quindi
nella produzione di ener%ia a li*ello muscolare.
MA"06D!0R43. !ono carboidrati complessi c(e #orniscono %lucosio con un
meccanismo a lento rilascio.
$40AM43 GR)PP6 B. Aiutano a tras#ormare i nutrienti in ener%ia.
$40AM43 C, , AC4D6 al#a "4P64C6. !ono antiossidanti.
"00R6"404, se%natamente potassio e ma%nesio, ser*ono per il riequilibrio delle
perdite idro,saline.
Alcuni prodotti in commercio:
!porti*o : Neo*is Sport, due bust.Hdie2 oltre a%li elettroliti, contiene un alto dosa%%io di
creatinaHbust. 8;.C %r9, carnitina e antiossidanti. Dina"i#a ratiop%ar" resistan#e, due
bust.Hdie, con aminoacidi anc(e rami#icati, utile particolarmente in #ase di
preparazione #isica.
Con*alescenza : Neo*is flK, due bust.Hdie, con composizione simile e l'a%%iunta di *it. C.
siti #ratturati*i: Restor fast, con calcio e $it.D@, una bust.Hdie, utile anc(e
nell'osteopenia lie*e post,menopausale.
Deplezione di potassio: 8terapia diuretica, ipersudorazione9 NCL Retar, cp ,l'unico in
0#sci# A,, @,B cpHdie, opp. &olase bust. ,dueH die.
76
CAFF43A
$i sono in commercio be*ande de#inite -ener%izzanti. a base di ca##eina 8es Red Bullf9. 4n
e##etti questa sostanza (a una riconosciuta azione di stimolo sulla corteccia cerebrale e
sembra mi%liorare la per#ormance ne%li sport di resistenza %razie ad un mi%lior utilizzo de%li
acidi %rassi.
"a ca##eina & considerata dopi!1 ,rientrando nella cate%oria 'far"a#i sti"olanti le f!n)ioni
psi#o"otorie(? quando la sua concentrazione !e""e $ri!e s$per# i 1+ )icro1r#))i.)". !i
ritiene c(e la dose di ca##eina massima %iornaliera tollerata da un indi*iduo senza e##etti
collaterali di so*radosa%%io 8a%itazione, ansia, insonnia, aritmie9 sia di circa D tazzine al d/
8mediamente DAAm%9. Faccio notare come le be*ande sopracitate conten%ano circa OC,NA m%
di ca##eina, quindi il quantitati*o di una tazzina di ca##& espresso.
77
(ARMACI DA TENERE IN *ORSA E GESTIONE DELLE EMERGENZE
CARVASIN isosorbi,e ,initrato cp sl C m%, #ascia A.
DERATRANS nitro$li#erina cerotti C,;A,;C m%H<D(, #ascia A.
FUROSEIDE /$eneri#o ,el piK noto LASIL1 cp <A m%Hml # e* #ascia A
ADALAT nife,ipina cp ;A m%
CRONO cp @A m%, #ascia A.
ASCRI&TIN ASA cp @AA m% %astroprotette, #ascia A.
VALIU ,ia)epa" # imHe* ;A m%H< ml, #ascia C.
VALIU %tt, #ascia C.
TORADOL >etorola# l @A m% imHe*, #ascia A.
ORFINA #lori,rato # ;A m%H;ml, #ascia A
BUSCO&AN butilscopolaminabromuro #iale <A m% imHe*, #ascia A.
LEVO&RAID le*os!lpiri,e # <C imHe*, #ascia A.
BENTELAN beta"etasone # D m%, #ascia A.
VENTOLIN salb!ta"olo sosp. per inalazione, #ascia A.
EFFORTIL etilefrina #lori,rato %tt, ;A %tt ab in caso di ipotensione
UGUROL antie"orra$i#o0 a#i,o traneCa"i#o # per os in acqua zucc(erata ;5 @ die, opp. ; # e*
lenta, opp. per applicazione locale mediante tampone di %arza imbe*uto, , #ascia A.
GESTIONE DI UNA CRISI EPILETTICA
D$r#!%e una crisi tonico,clonica %eneralizzata & indicato:
prote%%ere da e*entuali lesioni, to%liere %li occ(iali e allontanare o%%etti pericolosi2
slacciare indumenti stretti2
rimanere *icino al pz, osser*are, descri*ere la crisi e la durata2
non cercare di alzare la persona o di modi#icarne la posizione, di contenere le
con*ulsioni, di aprire la bocca e introdurre qualcosa tra i denti.
Dopo un crisi tonico clonica :
posizionare la persona nella posizione laterale di sicurezza, sul #ianco, per permettere
la #uoriuscita dalla bocca di sali*a e *omito2
to%liere dalla ca*it+ orale e*entuali impedimenti alla respirazione2
restare accanto alla persona #ino a c(e & con#usa2
non somministrare niente per bocca #ino a c(e non *i & una piena ripresa della
coscienza2
rassicurare.
Ricordo c(e una crisi epilettica non & sempre di #acile dia%nosi.
)na sincope, ad esempio, pu= essere associata a mioclonie, rotazione *erso l'alto dei bulbi
oculari, bre*i e #u%aci automatismi motori.
4 li*elli di e*idenza indicano come buoni predittori di una crisi epilettica sintomi come:
cianosi
ipersali*azione
morsus
disorientamento postcritico
78
"'atti*azione dell'emer%enza & indicata se:
si tratta di una prima crisi
se la crisi & pro*ocata da un e*ento cerebrale acuto 8es trauma cranico, stroFe,
cerebropatie in#etti*e9
se il paziente tarda a riprendere coscienza 8GC minuti9
se il paziente si & pro*ocato lesioni.
GESTIONE DOMICILIARE DELLIN(ARTO MIOCARDICO ACUTO
se possibile preparare un accesso *enoso2
somministrare #cido #ce%i"s#"ici"ico 8Ascriptin ; cpr92
per il controllo del dolore somministrare !i%r#%i 8Car*asin ; cp sl, ripetibile9
interrompendo in caso di ipotensione 8PAM JA mmH%92
se il dolore persiste somministrare )or0i!# <,C m% e* lenta 8Mor#ina # ;A m%Hml92
in caso di de#icit di pompa, stasi polmonare, tur%ore %iu%ulare, dispnea: "asi5 < # e*2
pz a%itato: $alium ;A %tt
DURANTE IL TRASPORTO IN OSPEDALEC
somministrare ossi1e!o D,;A litriHmin
applicare ; cerotto di Dermatrans ;A
3ote:
ri#or,a. !n p) #%e ,es#ri*e !n ,olore tora#i#o posi)ionan,o !n p!$no #%i!so o !na "ano aperta
s!llo sterno a*r7 #ir#a il OO< ,i a*ere !na s. #oronari#a a#!ta5 se il ,olore tora#i#o - trafitti*o e
ripro,!#ibile alla palpa)ione0 sen)a pre$resse "alattie #oronari#%e0 la probabilit7 ,i I - bassa
/#ir#a 8<15
nel %r#%%#)e!%o de""IMA eL%r#osped#"iero ricordarsi sempre l'acronimo MEAENEOE 81
Mor#ina, Aspirina, 3itrati, 6ssi%eno92
molti autori considerano la mor#ina il -far"a#o ,i Dio. in situazioni di ur%enza quali l'4MA,
l'PA, la colica renale, in quanto, oltre a ridurre il dolore, (a un e##etto sedati*o, riduce il la*oro
respiratorio e produce e##etti emodinamici #a*ore*oli, come l'aumento della capacit+ *enosa e
la riduzione della resistenza peri#erica *ascolare.
ricordo nell'edema polmonare acuto 8PA9 l'utilizzo a domicilio del pz della #urosemide al
dosa%%io di <A,DA m% e* 8"asi5 # e* <A m%9, per il suo e##etto combinato diuretico e sui *asi di
capacit+ 8riduzione del ritorno *enoso9.
CAUSE URGENTI DI DOLORE TORACICO (ATTORI DI RISC5IO
!.C6R63AR4CA AC)0A #attori di risc(io C$
MB6"4A P6"M63AR pre%ressa 0$P, immobilizzazione, recente inter*ento
c(irur%ico, contraccezione ormonale
D4!!CAK463 A6R04CA ipertensione arteriosa
P3)M606RAC a##ezioni polmonari, mor#olo%ia lon%ilinea
PR4CARD40 4MA recente, c(irur%ia cardiaca, malattia autoimmune
79
C<I-=O O ,-CCIO C<I-=-:E IL 11-
ELEMENTI DI *ASIC LI(E SUPPORT

80
6:I=- DI T9TTO4 le 3 /S0
sulla Scena dell'incidente
assicurarsi della Sicure++a
della Situa+ione
8"er se stessi e "er la ittimaA
VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA DELLA VITTIMA
INCOSCIENTE
6OSI;IONE S96IN-
-6E:T9:- .IE -E:EE
8i"erestensione del ca"o! elimina+ione ceA
.-L9TO L- :ES6I:-;IONE
8GAS4 G9-:DO!ASCOLTO!SENTOA
COSCIENTE
:-CCOLGO
IN,O:=-;IONI
C<I-=O O ,-CCIO C<I-=-:E IL 11-
IL 6-;IENTE COSCIENTE4
F. .- T:-NS9ILLI;;-TO
2. NON .- S6OST-TO8#arlo solo se
assolutamente necessario mantenendo
l'allineamento del rac$ide "ossibilmente
con collare T Ued eKo s"inaleA
3. .- 6:OTETTO D-GLI -GENTI
-T=OS,E:ICI
4. .- INTE::OG-TO 8ricorda l'accaduto?
$a dolore alla testa! al collo! alla
sc$iena? sente &li arti intor"iditi o
in#ormicolati? 6uV muoere mani e
"iedi?A
6:ONTO FFB?
%&% cognome e nome
'# ('% &)(*+% *, numero telefonico
$*#*-%&% ./ indicare la localit
0*+%&/ '&1%1'*&$* et, sesso
$'0% .' '&1'.*&$* stradale, annegamento
NON RESPIRA o NON RESPIRA
NORMALMENTE
INI;IO LE CO=6:ESSIONI TO:-CIC<E
MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO
CO=6:I=E:E -L CENT:O DELLO TO:-CE S9LLO STE:NO
CON ,:ES9EN;- 1../MIN
- 0. COMPRESSIONI TORACIC1E
SEG9ONO 2 VENTILAZIONI
S9ESTO E' IL 6:OTOCOLLO DI :C6
-GGIO:N-TO 6E: L-ICI.
6E: IL 6E:SON-LE =EDICO E' 6:E.ISTO
LO STE6 3C)4CIRCULATION O..E:O L-
6-L6-;IONE DEL 6OLSO C-:OTIDEO
6:I=- DI CO=INCI-:E IL =-SS-GGIO
C-:DI-CO ESTE:NO 8=CEA4 LA
PERCEZIONE DELLO STESSO NON E
SEMPRE AGEVOLE PER CUI CONSIGLIO5
NELLINCERTEZZA E DI FRONTE AD UN
PAZIENTE APNOICO O CON UN RESPIRO
AGONICO 6GASPING75 DI INIZIARE SENZA
INDUGIO IL MCE AL FINE DI GARANTIRE IL
FLUSSO EMATICO CEREBRALE8
9N 6; INCOSCIENTE
C<E :ES6I:-
69O' ESSE:E 6OSTO
IN POSIZIONE
LATERALE DI
SICUREZZA!
-.ENDO C9:- DI
=-NTENE:E L'
I6E:ESTENSIONE
DEL C-6O
LASSISTENZA DOMICILIARE 8AD9
AD PR6GRAMMA0A
4l Medico di Medicina Generale pu= atti*are un'assistenza pro%rammata domiciliare
nei con#ronti di quei pazienti c(e, a causa di malattie cronic(e in*alidanti, non possono
recarsi presso il suo ambulatorio e necessitano di controlli periodici. Per #are ci= potr+
a**alersi della collaborazione di specialisti e di personale in#ermieristico del Distretto
!anitario. 4l MMG terr+ presso il domicilio del paziente una -sc(eda de%li accessi., ossia
una sorta di -diario. do*e *erranno re%istrati tutti %li inter*enti sanitari domiciliari.
Per i pazienti pi: impe%nati*i il MMG potr+ in*ece atti*are la cosiddetta AD
430GRA0A 8AD4MD9, do*e %li accessi del MMG 8settimanali o pi: #requenti9 e quelli
delle altre #i%ure sanitarie 8in#ermiere pro#essionale, medico palliati*ista, nutrizionista,
psicolo%o, *olontari laici, ecc.9 sono #on#or,ati e pianifi#ati, al #ine di realizzare a
domicilio un pro%etto di presa in carico %lobale medico,assitenziale dei pazienti, quali
il malato oncolo%ico terminale, il pz con %ra*e malattia neurode%enerati*a, il
cardiopatico scompensato ecc.. Anc(e in questo caso, a casa del paziente, *err+ tenuta
una cartella sanitaria do*e *erranno annotati tutti %li inter*enti sanitari.
4l MMG atti*a e coordina le due #orme di assistenza domiciliare e decide le strate%ie
terapeutic(e, rimanendo la #i%ura di ri#erimento per il proprio assistito e per i suoi #amiliari.
Per espletare nel modo mi%liore questo ruolo di coordinatore dell'assistenza domiciliare, il
MMG de*e a%%iornare periodicamente il pro%ramma terapeutico e metterlo a disposizione di
tutti i pro#essionisti sanitari c(e collaborano con lui, compilando una sc(eda pensata per
e*idenziare i biso%ni attuali del malato, assistenziali e terapeutici 8*edi pi: a*anti9.
Per quanto ri%uarda la ,isi%# do)ici"i#re ordi!#ri#, ricordo c(e il G non - ten!to0 a
t!tt+o$$i0 a, !na reperibilit7 #ontin!a, a di##erenza del P! e della Guardia Medica.
"'art.DO del contratto colletti*o recita c(e -l'atti*it+ del MMG *iene prestata nello studio
medico o a ,o"i#ilio in #aso ,i non trasportabilit7 ,ell+a""alato.. "a stessa Con*enzione
altres/ stabilisce c(e il MMG de*e assicurare la realizzazione delle prestazioni assistenziali,
or%anizzandosi per la ricezione delle ric(ieste di *isita domiciliare 8personale di se%reteria,
se%reteria tele#onica o altro9 e sottolinea c(e la c(iamata ur%ente recepita de*e essere
soddis#atta entro il pi: bre*e tempo possibile. "e *isite domiciliari non ur%enti *en%ono
e##ettuate di norma in %iornata se ric(ieste prima delle ore.;A.AA2 se ric(ieste oltre tale orario
possono *enir espletate entro le ;< del %iorno successi*o.
81
ASSISTENZA DOMICILIARE
PAZIENTERRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
Codice #iscaleRRRRRRRRRRRR.esenzioniRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
D4AG36!4 PR43C4PA"RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
PR6B"M4 APR04RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR.
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR.
VALUTAZIONE
C630R6""6 D6"6R RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR..
A"4M30AK463RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR.
4DRA0AK463RRRRRRRRRRRRRRRR.......RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
C630433KA !F430R4CARRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
430GR40A' C)0A3ARRRRRRRRRRRRRR.RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
TERAPIA
FARMAC6 P6!6"6G4A
AGG46R3A0A A"RRRRRRRRRRRRRRRRR
RRRRRRRRRRRRRRRRR
RRRRRRRRRRRRRRRRR
82
BISOGNI ASSISTENZIALI
ESAME OBIETTIVO
ELE=ENTI :ILE.-NTI
IL =EDICO DI =EDICIN- GENE:-LE
REPERIBILE AL N9 DI CELLULARE77777777
LE SCADENZE DI (INE MESE
4l MMG do*r+ conse%nare, a%li inizi del mese, a%li u##ici competenti della propria )"!!, i
riepilo%(i dell' atti*it+ ',i parti#olare i"pe$no professionale. s*olta nel mese precedente, al
#ine di *edersi liquidare le competenze relati*e.
4n particolare e%li do*r+, su apposita modulistica, riportare:
l'elenco con i nomi e co%nomi dei pz *isitati a domicilio in re%ime di AD4 e AD4MD e
relati*a data de%li accessi2
l'elenco delle prestazioni di particolare impe%no pro#essionale, con i nomi e i co%nomi
dei pz c(e ne (anno bene#iciato2 tra le pi: #requenti se%nalo: prima medicazione,
medicazione successi*a, sutura di #erita super#iciale, ciclo di endo*ene 8tale
prestazione necessita di pre*enti*a autorizzazione da parte del Distretto e il pz do*r+
contro#irmare la data di o%ni e*. e##ettuata sulla ricetta *idimata dallZ )"!!92
e*entuali rinno*i delle autorizzazioni per i pz in AD4 o AD4MD in scadenza 8su
apposita modulistica92
ric(iesta di autorizzazioni per i nuo*i pz da se%uire a domicilio in re%ime di AD4 o
AD4MD 8su apposita modulistica9.
83
ND
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
#'+#%!
" ;A PC)"4AR40A' D""A MD4C43A G3RA"...........................pa%.@
4" C6)3!""43G 43 MD4C43A G3RA"............................................pa%.D
MD4C43A PR$304$A..................................................................................pa%.C
"`4MP6R0A3KA D""A R"AK463 C"434CA........................................pa%.B
C6M C6!A PR!CR4$R 3""A R4C00A -R6!!A....................pa%.O
C6M )04"4KKAR "A R4C00A B4A3CA.................................................pa%.;;
CR04F4CA04..........................................................................................................pa%.;<
!3K4634.............................................................................................................pa%.;O
360 A4FA.............................................................................................................pa%.;N
!AM4 B46)M6RA"4 !0R)M30A"4 D4 PR4M6 "4$""6............pa%.;J
0RAP4A D" D6"6R.....................................................................................pa%.<J
FARMAC4 PR APPARA06 PR6B"M4
;. A304A!034C4, B6CCA FAR43G, 606"6G4C4......................pa%.@B
<. 6F0A"M4C4................................................................................................pa%.@N
@. APPARA06 R!P4RA06R46...............................................................pa%.@J
D. APPARA06 D4GR30......................................................................pa%.DD
C. PRPARA04 DRMA06"6G4C4.........................................................pa%.DB
B. APPARA06 CARD46$A!C6"AR....................................................pa%.DN
O. P!4C6FARMAC4.......................................................................................pa%.C@
N. A304DPR!!4$4...................................................................................pa%.CD
J. 3)R6"004C4.......................................................................................pa%.CC
;A. C630RACC004$4 6RA"4...................................................................pa%.CB
;;. 6!06P6R6!4 P6!0,M36PA)!A"..........................................pa%.CO
;<.D4AB0....................................................................................................pa%.CJ
;@.FARMAC4 4P6"4PM4KKA304............................................................pa%.BC
;D.4PR)R4CM4A G600A....................................................................pa%.BO
;C.A304B4604C60RAP4A.......................................................................pa%.BN
MD4C6, FARMAC4, P"ACB6......................................................................pa%.OC
FARMAC4 DA 03R 43 B6R!A G!0463 D"" MRG3K pa%.ON
B"!............................................................................................................................pa%.NA
A!!4!03KA D6M4C4"4AR...........................................................................pa%.N;
" !CAD3K D4 F43 M!........................................................................pa%.N@
FARMAC4 C6D4C4 C4 !3K463............................................................pa%.ND
PR!0AK4634 C6D4C4 D4 !3K463..................................................pa%.NO
43D4C....................................................................................................................pa%.;AB
106

Lingua

Dispensa 2014

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Descrizione:

Copyright:

Formati disponibili

Dispensa 2014

Titolo originale:

Caricato da

Descrizione:

Copyright:

Formati disponibili

IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE

A cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale

Interessi correlati

Potrebbero piacerti anche