riskmanagement:

Strumentidianalisierilevazionedelleareedirischio

Emanuele Davide Ruffino, Anna Maria De Rossi, Germana Zollesi

Lerrore in sanit, per il suo impatto sulla salute dellindividuo, acquisisce una valenza talmente
elevata che spesso se ne impedisce quasi il dibatto: succede per che i mass media impietosamente
rilevino periodicamente palesi disfunzioni, a cominciare dalla segnalazione di personale non idoneo
(compresi medici senza laurea), creando un senso di incertezza e di preoccupazione da parte della
popolazione. E proprio da questa cresce una domanda di tutela e garanzia per porre il singolo
individuo in condizioni di sicurezza e tranquillit.
La diffusione a mezzo stampa di incidenti in ambito sanitario con vittime i pazienti, sta generando
una serie di reazioni non sempre razionali. A sfogliare le statistiche si rileva come gli errori si
manifestano soprattutto in alcune discipline: ginecologi, cardiologi e ortopedici sembrano, a vedere
il numero di denuncie formulate nei loro confronti, pericolosi criminali!
Mentre altre discipline, ad esempio la geriatria, non sembrano rilevare la stessa frequenza di errori.
Non vi sono ragioni, se non la diversa percezione stessa che lerrore esercita in ambiti diversi, per
spiegare la distanza tra il numero di errori rilevati tra una disciplina e laltra: la possibilit di
commettere errori sostanzialmente simile in tutte le discipline (semmai sono profondamente
diverse le conseguenze che possono derivare dalleffettuare un errore un ambiti diversi).
Analogamente si registra una significativa differenza tra gli incidenti sul lavoro che vengono
registrati in base alla disciplina per la tutela dei lavoratori e quelli che colpiscono i pazienti
ricoverati. Alcune di queste rilevazioni segnalano come nelle aziende italiane si registrino in modo
sproporzionato, molti pi incidenti sul lavoro che non le rilevazione dei danni al paziente.
Risulta un po difficile pensare che sistematicamente i dipendenti degli ospedali si lancino,
sprezzanti del pericolo, per attutire le cadute dal letto ospedaliero dei loro pazienti. La realt data
dal differenziale di attenzione che viene prestata alle diverse problematiche, senza una precisa
gerarchia, se non quella fissata dalla capacit di difesa degli interessi: molto alti quelli espressi da
alcune associazioni a tutela dei lavoratori, piuttosto trascurati quelli delle associazioni per la difesa
dei diritti degli ammalati.
Una moderna societ non si pu limitare a erogare servizi sanitari, ma a definire tali erogazioni
allinterno di un sistema equilibrato di tutele in grado di offrire tranquillit e sicurezza. Con il
rapido evolversi della cultura in ambito sanitario non viene solo pi formulata una generica
domanda di assistenza in caso di bisogno, ma si richiede di essere curati in funzione di quelle che
sono le pi evolute tecniche, comprese quelle che tendono a porre in evidenza lefficacia delle cure
(evidence based medicine evidence based nursing). Si cos assistito alla trasformazione della
domanda in diritto e, di conseguenza, la necessit di predisporre strumenti normativi e operativi che
ne diano piena e puntuale attuazione.
Il termine sicurezza in tutto il mondo imprenditoriale, e non diversamente nelle aziende sanitarie,
evoca immediatamente il rispetto di norme, regolamenti e disposizioni legislative rischiando cos di
spostare lattenzione del problema sugli aspetti prettamente strutturali e tecnologici o sulla
sorveglianza sanitaria degli operatori coinvolti piuttosto che sulla sicurezza del paziente.

Se il paziente che si rivolge alla struttura sanitaria con una domanda di assistenza che migliori la
sua condizione di salute, riceve al contrario un danno dallatto sanitario, si assiste al fallimento non
solo della singola prestazione, ma dellintero sistema che viene meno allo scopo per il quale stato
concepito.
Il danno pu per derivare non solo dallerrore del singolo, ma nelle strutture complesse, dalla non
sinergia delle azioni che sintraprendono: il possibile evento avverso rappresenta sempre il frutto di
uninterazione tra fattori tecnici, organizzativi e di processo piuttosto che alla conseguenza di un
singolo errore umano.
Pu cos succedere che limpegno dei singoli venga vanificato da unimperfetta organizzazione del
sistema. Alla crescita esponenziale della complessit organizzativa delle strutture sanitarie non
per seguito unadeguata attenzione sui potenziali effetti distorti che questa crescita ha provocato,
creando cos delle aree di rischio dove possono realizzarsi delle condizioni dannose per il paziente.
Il compito del risk management proprio quello di individuare e correggere queste aree di rischio (e
non tanto quello di identificare singoli errori) al fine di migliorare il processo assistenziale.
La garanzia di un servizio adeguato diventa cos un requisito del sistema che richiede di
promuovere quel cambiamento culturale gi iniziato nel mondo anglosassone (Australia, in primis)
e che comincia a muovere i primi passi anche in Italia, che consente di superare lapproccio
punitivo dellerrore. E molto facile, di fronte a qualcosa che non ha funzionato, limitarsi alla
colpevolizzazione delloperatore direttamente coinvolto, quando in realt questo costituisce
soltanto lultimo e pi debole anello della catena degli eventi che hanno innescato lerrore e
conseguentemente il danno.
Al contrario necessario un sistema che renda possibile la rilevazione di tutti gli errori, anche quelli
che non hanno generato un evento avverso, consentendone lanalisi approfondita e la ricerca delle
cause, al fine di identificare le aree di rischio e di prevenire il ripetersi delle stesse condizioni di
rischio o di limitare il danno quando questo si ormai verificato. Secondo lo Standard For Patient
Safety (JCAHO) risulta necessario:
1. Identificare e definire le priorit ai processi ad alto rischio
2. Selezionare annualmente almeno un processo ad alto rischio
3. Identificare i potenziali modi di errore
4. Per ogni modo di guasto o errore identificare i possibili effetti
5. Per gli effetti pi critici occorre condurre unanalisi delle cause immediate e remote
6. Ridisegnare il processo per minimizzare il rischio di errore o per proteggere il paziente dai
suoi effetti
7. Sperimentare ed applicare il processo ridisegnato
8. Identificare ed applicare misure di efficacia
Applicare una strategia per mantenere nel tempo lefficacia del processo che stato ridisegnato
La scarsa visibilit degli errori che nella maggior parte dei casi non vengono segnalati dal
professionista, frenato dal timore di essere giudicato negativamente dai colleghi e dal timore delle
ripercussioni medico legali, solo uno degli ostacoli al cambiamento. Per promuovere il
cambiamento culturale utile allavvio di un sistema di gestione del rischio, fondamentale una
leadership forte che individui come prioritario lobiettivo di garantire la sicurezza delle prestazioni
sanitarie per il paziente, attraverso sistemi che prevedano, se necessario, anche la profonda
revisione e modifica dei processi. Non infatti credibile per la popolazione che, in media, in un
ospedale vengano evidenziate fin anche ad un migliaio di incidenti sul lavoro da parte dei
dipendenti, mentre gli eventi avversi accaduti ai pazienti superano di poco le centinaia di unit.
Gli strumenti
Il diagramma a spina di pesce
Il diagramma di Ishikawa costituisce un modello di organizzazione predisposto per illustrare il
processo di aggregazione di servizi sanitari in una logica cronologica e funzionale volta a definire
quando e come le diverse prestazioni vengono erogate al singolo paziente. La logica che sottende

queste aggregazioni in sanit comporta che si possono individuare diversi livelli stabiliti in base alla
vicinanza al paziente stesso. Se si immagina che la linea retta sia il percorso effettuato dal
paziente e le linee che lincrociano i servizi di cui fruisce durante il suo percorso assistenziale si pu
determinare un ordine in base alla vicinanza al paziente stesso. Si pu facilmente desumere che le
attivit che richiedono la presenza diretta del paziente sono quelle che incrociano la linea
orizzontale, mentre vi sono una serie di attivit che vengono eseguite lontano da paziente stesso.
La distanza tra attivit effettuata sul paziente e di supporto predisposte dalla struttura si
progressivamente andata ad accrescere con levolversi delle scienze sanitarie: anzi un modo per
determinare la complessit dei percorsi terapeutici proprio quello di verificare il numero e la
distanza delle attivit eseguite lontano dal paziente. Lerrore che si manifesta davanti agli occhi del
paziente sicuramente quello che pu generare maggiori contenziosi, ma unorganizzazione
efficiente chiamata a esaminare anche quelli non percepibili dal paziente stesso.
Le applicazioni in ambito del risk management
Nellambito del risk management, sul diagramma possono essere evidenziati i passaggi su cui
sistemare i controlli (cio le sentinelle) del processo per evidenziare e correggere determinati
errori. In particolare il diagramma permette di individuare i punti in cui vengono effettuate le
prestazioni e quindi laddove vi possono essere errori tecnici di esecuzione e i passaggi o i tempi,
rappresentabili con le lunghezza delle linee.
Lo schema permette di evidenziare i singoli step del processo e i collegamenti che si vengono a
creare tra un step e laltro: sotto un profilo della gestione del rischio, occorre individuare quali sono
i punti (laddove viene effettuata unattivit chirurgica o clinica) e i passaggi (cio gli intervalli di
tempo o il passaggio tra una funzione e laltra) dove sono maggiori i rischi. Per ogni specifica
situazione pu essere richiesto ai singoli componenti di un processo di individuare in quale punto si
ritiene maggiormente utile sistemare la sentinella (o pi sentinelle, in base alle disponibilit che il
sistema disposto a dedicare ai monitoraggi) per effettuare i controlli.
Per ogni singola realt diventa cos possibile proporre uno schema mentale volto a:

fattore di rischio

%percentuale di influenza

%percentuale di influenza

fattore di rischio

fattore di rischio

%percentuale di influenza

%percentuale di influenza

Rischio da ridurre

fattore di rischio

Modalit di compilazione
Questo schema mentale permette ad ogni singolo soggetto di individuare uno specifico rischio (ed
eventualmente ripetere il ragionamento per altri obiettivi) che ritiene strategico nello svolgimento
della sua attivit.
Selezionato il rischio, devono essere elencati i principali fattori organizzativi in grado di
condizionare il processo nel suo complesso (il principale va collocato nella casella in altro a sinistra
e proseguire in ordine)
Viene richiesto di esprimere una percentuale indicativa per identificare il peso che quel fattore
esercita nel determinare il processo (la somma delle percentuale deve dare 100 oppure segnalare se,
oltre ai quattro fattori segnalati, ce ne sono altri).
La seconda percentuale riguarda la possibilit per un operatore di influire sul fattore di rischio
segnalato: tale percentuale pu variare da 0%, se alloperatore preclusa ogni possibilit di
intervento, al 100% se, viceversa, loperatore sanitario dispone di un controllo assoluto nel ridurre
od eliminare le cause di errore o eventi avversi.
Ad esempio se al fattore di rischio produttivo viene attribuito una percentuale del 40% e si
riconosce alloperatore una possibilit di controllo del 10%, vuol dire che sul totale complessivo si
registra un controllo del 4% del processo. Tale percentuale va assommata agli altri fattori
caratterizzanti per individuare qual leffettivo potere di controllo.
Matrice delle interconnesioni
Per individuare le aree di rischio pu risultare utile riportare su una matrice a doppia entrata le
interconnessioni tra i vari reparti. Se la complessit a generare errori, diventa inevitabile
approfondire le conoscenze proprio sui passaggi di informazione tra una struttura e laltra.
Se si procede ad esaminare la richiesta che un reparto effettua ad un altro e le risposte da questo
fornite (si pensi alle medicine o alle chirurgie e la richiesta che queste effettuano ai laboratori, alle
radiologie o alla farmacia) difficilmente si rileveranno gli stessi dati in entrata ed in uscita. Tale
differenza spiegabile con il diverso grado di professionalit: nel leggere i vetrini il laboratorista
risulta essere maggiormente esperto di qualsiasi altro professionista e, di conseguenza, pu
apportare modifiche nellindagine diagnostica.
Se per le differenze tra quanto richiesto da un reparto e quanto fornito da un altro si dovessero
rilevare differenze significative (oltre che come quantit, differenze rilevanti possono essere rilevate
nelle modalit di erogazione ad esempio il numero di esami urgenti) queste difformit possono
essere considerate come eventi sentinella di possibili aree di rischio. Tale differenza rileva infatti
come il modus operandi dei due reparti sia improntata su stile e metodi profondamente diversi.
Parallelamente, unindagine di benchmarket pu evidenziare come due reparti simili (che seguono
una popolazione sovrapponibile e con una casistica simile e pesata con indice di case mix o di
performance) possano presentare richieste significativamente diverse e discordanti.
Si possono riportare su una matrice tutte le interconnessioni che si possono creare tra i reparti di un
ospedale ed evidenziare laddove richiedente e fornitore presentano significative discordanze (e
quindi possibili aree di rischio). Se lospedale presenta pi unit operative simili (oppure
confrontando i dati di reparti operanti in ospedali diversi, ma con le stesse caratteristiche) si
possono individuare difformit comportamentali che possono sottintendere aree di rischio o
comunque campi di indagine da approfondire, derivanti dagli incroci dove maggiori risultano essere
le interdipendenze tra i reparti: dovendo procedere nellindividuare le aree di rischio proprio nel
rilevare le anomalie in queste interconnessioni che si possono elaborare standard e informazioni
utili per il risck managenent.
Lo stato dellarte sulle conoscenze del rischio
Per individuare il livello di conoscenze sullargomento e la percezione del fenomeno da parte degli
operatori, si riporta la sintesi dei ragionamenti formulati dai partecipanti, provenienti da diverse
realt piemontese, del corso lo strumento del risk management nella operativita sanitaria

organizzato dal centro di formazione della piccola casa della divina provvidenza dellospedale
Cottolengo di Torino. In particolare si provveduto a rilevare, tramite un apposito questionario, una
serie di informazioni e dati utili per lo sviluppo della tematica che associ costantemente le
impostazioni teoriche con la pragmaticit della realt quotidiana dei singoli. Gli argomenti trattati
possono essere riassunti nei seguenti punti:
1) La prima questione affrontata ha mirato a porre in evidenza dove e in quali ambiti gli argomenti
relativi al risk management vengono abitualmente trattati. Ci si pu iniziare a desumere dalle
risposte fornite sul come nel corso del 2004 si parlato di rischio:
a) attivit formativa proposta da:
i) azienda
28,57 %
ii) ordine professionale
17,86 %
b) per notizie apprese da:
i) episodi di cronaca riportati dai mass media
75,01 %
ii) articoli su stampa specializzata
39,33 %
c) commento ad episodi avvenuti
i) presso altri reparti
39,29 %
ii) presso la propria unit operativa
71,43 %
si rileva che la tematica trattata dai mass media, viene ripresa negli approfondimenti nei reparti,
ma il sistema trascura ancora il tema a livello complessivo (anche se occorre sottolineare come, le
stesse domande ripetute nelle diverse edizioni, ovviamente con persone diverse, prima edizione
nella primavera 2005 hanno manifestato una costante crescita delle percentuali: in altre parole, nel
volgere di pochi mesi, lattenzione verso il risk management accresciuta indipendentemente dal
mezzo di comunicazione).
2) stato poi richiesto di elencare le attivit a maggior rischio di errore che vengono abitualmente
svolte nella diverse unit operativa (tenendo conto della particolare coorte presa in considerazione)
si evince che i problemi maggiori vengono segnalate nelle seguenti fattispecie:
- in primis si rileva la possibilit di errore nella somministrazione sia di terapia o pi
specificatamente di farmaci. questo in effetti lerrore che per primo si appalesa al
professionista in quanto quello in cui pu essere maggiormente coinvolto e
responsabilizzato. E anche forse quello pi facilmente intuibile, in quanto come operatori
sanitari in senso lato, si abituati ad avere familiarit con questo tipo di problematiche. In
quasi l80% delle risposte e tenendo conto che questo rischio appare spesso nelle prime
posizioni, si sottolinea questo fattore di rischio sia quello maggiormente percepito.
- Seguono le attivit chirurgiche, comprendendo con questo termine lintervento in se stesso,
ma anche quegli atti ad esso correlati come il circuito dello sporco e del pulito.
- Similmente agli interventi chirurgici, le attivit di assistenza al cliente/utente possono
generare errori, facilmente percepiti dal paziente. Rientrano in questa categoria tutte le
metodiche manuali applicate al paziente.
- Gli errori connessi con lutilizzo di attrezzature tendono ad interessare in modo diverso in
funzione della specializzazione del medico (alta nei settori della diagnostica per immagini e
per le attivit di laboratorio, meno rilevante nei settori improntati allassistenza).
- Una categoria a parte sono i rischi connessi agli errori riconducibili agli aspetti
amministrativi burocratici, che vanno dal passaggio di informazioni, al caricamento
manuale dei dati, dal controllo dei dati relativi al paziente, alla trascrizione dei referti in
cartella clinica. Alcuni di questi aspetti sono spesso vissuti come non propri della
professione e, di conseguenza, percepiti come un aggiunta al vivere quotidiano che distrae
dal core business.

3) Le cause che determinano rischio sono sostanzialmente riconducibili soprattutto al

comportamento umano (70%) mentre al non funzionamento della struttura, cio allerrore
organizzativo o di sistema, viene attribuito solo il 30% della responsabilit. Tale risposta indice di
un notevole senso di responsabilit e del non automatico coinvolgimento di un anonima struttura
su cui far ricadere gli errori rilevati: si ricorda che nelle cause giudiziarie, una delle principali
motivazioni di difesa degli operatori sanitari proprio il ricostruire una situazione di confusione e
non perfetta organizzazione in modo da deresponsabilizzare il singolo. La scarsa attenzione agli
errori imputabili alla struttura pu, di converso, rilevare un indicatore del basso livello di percezione
delle inefficienze insite in una complessione, quale quella sanitaria.
4) I soggetti maggiormente coinvolti e potenzialmente utili nelle attivit di controllo interno
nella sua realt operativa, sono cos espresse (calcolati come percentuale sul totale dei
punteggi attribuiti):
a. capo sala
20,64
b. dirigente medico
20,45
c. responsabile di struttura complessa
15,19
d. controllo di gestione aziendale
9,25
e. ufficio di qualit
10,42
f. direzione sanitaria di presidio
12,95
g. direzione infermieristica
11,10
emerge come i soggetti che devono gestire il rischio sono soprattutto quelli impegnati nel processo
e non chi per ragioni dufficio dovrebbe seguire queste problematiche: appare cio ancora
complesso trasferire le responsabilit di chi opera a chi deve organizzare.
5) Al di fuori della singola realt ospedaliera sono sempre pi i soggetti
seguono da queste problematiche: secondo la coorte dei partecipanti al
soggetti maggiormente significativi:
a. forze dellordine
b. magistratura
c. ispettori ministeriali
d. ispettori regionali
e. societ scientifiche
f. rappresentanti degli ordini professionali
g. sindacati
h. rappresentanti degli organismi di tutela dei pazienti12,99

che, a vario titolo,

corso questi sono i
14,42
10,72
10,60
19,95
12,31
11,92
7,65

6) Lesperienza di un professionista accresce la possibilit di eseguire loperazione in sicurezza

per il 72,59 % dei casi, mentre labitudine e superficialit possono generare problemi nel
restante 27,41 % dei casi.
7) Quali di questi strumenti riduce il rischio di commettere errori e perch
a. Le Linee guida sono ritenute valide perch segnalano un modus operandi gi
sperimentato in altre sedi, perch permettono un costante adeguamento alla
letteratura scientifica e infine perch evitano la necessit di procede con
improvvisazione.
b. I Controlli interni al reparto sono ritenuti validi in quanto permettono una
revisione continua dei protocolli, riducono lerrore umano e permettono di agire con
maggiore scrupolosit.
c. I Controlli interni allAzienda sanitaria contribuiscono ad evitare i rischi di
sistema e per agire con maggior scrupolosit. Comincia ad essere significativa la

percentuale di non risposte, testimonianza di uno scarso valore attribuito a questa

forma di controllo
d. I Controlli esterni favoriscono lattivit di benchmarket e permettono un controllo
dei dati (soprattutto nelle attivit di laboratorio)
e. La certificazione di qualit del reparto non viene percepita come uno strumento di
reale utilit nel correggere i comportamenti sbagliati ma al pi per rivedere le
procedure adottate e riformulare le istruzioni operative
f. Nel definire altri strumenti idonei da rilevare la possibilit di attivare forme di
benchmarket e di effettuare riunioni periodiche Brain storming sugli argomenti di
risk management
8) I consigli pi significativi, formulabili ad un collega pi giovane e inesperto, per diminuire il
rischio riguardano:
- consultarsi spesso con i colleghi con maggiore anzianit nel settore e richiederne la presenza
nelle fase pi delicate
- non trascurare le fonti informative disponibili
- comunicazione interdisciplinare con tutti i soggetti coinvolti nel processo di cura
- attivare forme di autovalutazione verificando sistematicamente i propri outcome
- organizzare ex ante piani di intervento che predefiscano appositi percorsi terapeutici
tutelanti per il paziente
- ascoltare i pazienti
- aggiornarsi e collaborare con le ricerche avviate in sede
9) Da chi si pu sperare, in caso di errore, di una forma di tutela:
a. colleghi
23,76 %
b. reparto
23,54 %
c. azienda sanitaria presso cui assunto
16,73 %
d. ordine professionale
13,17 %
e. assicurazione
11,55 %
f. sistema sanitario in cui opera
5,77 %
g. legali
5,48 %
10) Tra gli strumenti statistici ed informatici maggiormente utili per segnalare le situazioni a
rischio o la presenza di eventi avversi nel proprio ambito lavorativo vengono individuati:
- la necessit di predisporre report (tipo incident report)
- la possibilit di accesso ad attendibili statistiche validate da societ scientifiche
- un monitoraggio continuo delle attivit grazie allutilizzo di cartelle cliniche informatizzate
- la necessit di potersi rivolgere ad una specie di esperto risponde
- la possibilit di disporre di informazioni sul paziente sul tipo sanicard
- a poter disporre di attrezzature maggiormente affidabili
- occorre ancora segnalare uno scarso utilizzo di internet come potenzialit per acquisire
maggiori informazioni.

Vecchiotesto
riskmanagement:
Strumentidianalisierilevazionedelleareedirischio

Emanuele Davide Ruffino, Anna Maria De Rossi, Germana Zollesi

Lerrore in sanit, per il suo impatto sulla salute dellindividuo, acquisisce una valenza talmente
elevata che spesso se ne impedisce quasi il dibatto: succede per che i mass media impietosamente
rilevino periodicamente palesi disfunzioni, a cominciare dalla segnalazione di personale non idoneo
(compresi medici senza laurea), creando un senso di incertezza e di preoccupazione da parte della
popolazione. E proprio da questa cresce una domanda di tutela e garanzia per porre il singolo
individuo in condizioni di sicurezza e tranquillit.
La diffusione a mezzo stampa di incidenti in ambito sanitario con vittime i pazienti, sta generando
una serie di reazioni non sempre razionali. A sfogliare le statistiche si rileva come gli errori si
manifestano soprattutto in alcune discipline: ginecologi, cardiologi e ortopedici sembrano, a vedere
il numero di denuncie formulate nei loro confronti, pericolosi criminali!
Mentre altre discipline, ad esempio la geriatria, non sembrano rilevare la stessa frequenza di errori.
Non vi sono ragioni, se non la diversa percezione stessa che lerrore esercita in ambiti diversi, per
spiegare la distanza tra il numero di errori rilevati tra una disciplina e laltra: la possibilit di
commettere errori sostanzialmente simile in tutte le discipline (semmai sono profondamente
diverse le conseguenze che possono derivare dalleffettuare un errore un ambiti diversi).
Analogamente si registra una significativa differenza tra gli incidenti sul lavoro che vengono
registrati in base alla disciplina per la tutela dei lavoratori e quelli che colpiscono i pazienti
ricoverati. Alcune di queste rilevazioni segnalano come nelle aziende italiane si registrino in modo
sproporzionato, molti pi incidenti sul lavoro che non le rilevazione dei danni al paziente.
Risulta un po difficile pensare che sistematicamente i dipendenti degli ospedali si lancino,
sprezzanti del pericolo, per attutire le cadute dal letto ospedaliero dei loro pazienti. La realt data
dal differenziale di attenzione che viene prestata alle diverse problematiche, senza una precisa
gerarchia, se non quella fissata dalla capacit di difesa degli interessi: molto alti quelli espressi da
alcune associazioni a tutela dei lavoratori, piuttosto trascurati quelli delle associazioni per la difesa
dei diritti degli ammalati.
Una moderna societ non si pu limitare a erogare servizi sanitari, ma a definire tali erogazioni
allinterno di un sistema equilibrato di tutele in grado di offrire tranquillit e sicurezza. Con il
rapido evolversi della cultura in ambito sanitario non viene solo pi formulata una generica
domanda di assistenza in caso di bisogno, ma si richiede di essere curati in funzione di quelle che
sono le pi evolute tecniche, comprese quelle che tendono a porre in evidenza lefficacia delle cure
(evidence based medicine evidence based nursing). Si cos assistito alla trasformazione della
domanda in diritto e, di conseguenza, la necessit di predisporre strumenti normativi e operativi che
ne diano piena e puntuale attuazione.
Il termine sicurezza in tutto il mondo imprenditoriale, e non diversamente nelle aziende sanitarie,
evoca immediatamente il rispetto di norme, regolamenti e disposizioni legislative rischiando cos di
spostare lattenzione del problema sugli aspetti prettamente strutturali e tecnologici o sulla
sorveglianza sanitaria degli operatori coinvolti piuttosto che sulla sicurezza del paziente.
Se il paziente che si rivolge alla struttura sanitaria con una domanda di assistenza che migliori la
sua condizione di salute, riceve al contrario un danno dallatto sanitario, si assiste al fallimento non

solo della singola prestazione, ma dellintero sistema che viene meno allo scopo per il quale stato
concepito.
Il danno pu per derivare non solo dallerrore del singolo, ma nelle strutture complesse, dalla non
sinergia delle azioni che sintraprendono: il possibile evento avverso rappresenta sempre il frutto di
uninterazione tra fattori tecnici, organizzativi e di processo piuttosto che alla conseguenza di un
singolo errore umano.
Pu cos succedere che limpegno dei singoli venga vanificato da unimperfetta organizzazione del
sistema. Alla crescita esponenziale della complessit organizzativa delle strutture sanitarie non
per seguito unadeguata attenzione sui potenziali effetti distorti che questa crescita ha provocato,
creando cos delle aree di rischio dove possono realizzarsi delle condizioni dannose per il paziente.
Il compito del risk management proprio quello di individuare e correggere queste aree di rischio (e
non tanto quello di identificare singoli errori) al fine di migliorare il processo assistenziale.
La garanzia di un servizio adeguato diventa cos un requisito del sistema che richiede di
promuovere quel cambiamento culturale gi iniziato nel mondo anglosassone (Australia, in primis)
e che comincia a muovere i primi passi anche in Italia, che consente di superare lapproccio
punitivo dellerrore. E molto facile, di fronte a qualcosa che non ha funzionato, limitarsi alla
colpevolizzazione delloperatore direttamente coinvolto, quando in realt questo costituisce
soltanto lultimo e pi debole anello della catena degli eventi che hanno innescato lerrore e
conseguentemente il danno.
Al contrario necessario un sistema che renda possibile la rilevazione di tutti gli errori, anche quelli
che non hanno generato un evento avverso, consentendone lanalisi approfondita e la ricerca delle
cause, al fine di identificare le aree di rischio e di prevenire il ripetersi delle stesse condizioni di
rischio o di limitare il danno quando questo si ormai verificato.
Tabella: Standard For Patient Safety (JCAHO)
9. Identificar e definire le priorit ai processi ad alto rischio
10. Selezionare annualmente almeno un processo ad alto rischio
11. Identificare i potenziali modi di errore
12. Per ogni modo di guasto o errore identificare i possibili effetti
13. Per gli effetti pi critici occorre condurre unanalisi delle cause
immediate e remote
14. Ridisegnare il processo per minimizzare il rischio di errore o per
proteggere il paziente dai suoi effetti
15. Sperimentare ed applicare il processo ridisegnato
16. Identificare ed applicare misure di efficacia
17. Applicare una strategia per mantenere nel tempo lefficacia del
processo che stato ridisegnato
La scarsa visibilit degli errori che nella maggior parte dei casi non vengono segnalati dal
professionista, frenato dal timore di essere giudicato negativamente dai colleghi e dal timore delle
ripercussioni medico legali, solo uno degli ostacoli al cambiamento. Per promuovere il
cambiamento culturale utile allavvio di un sistema di gestione del rischio, fondamentale una
leadership forte che individui come prioritario lobiettivo di garantire la sicurezza delle prestazioni
sanitarie per il paziente, attraverso sistemi che prevedano, se necessario, anche la profonda
revisione e modifica dei processi. Non infatti credibile per la popolazione che, in media, in un
ospedale vengano evidenziate fin anche ad un migliaio di incidenti sul lavoro da parte dei
dipendenti, mentre gli eventi avversi accaduti ai pazienti superano di poco le centinaia di unit.
Gli strumenti

Il diagramma a spina di pesce

Il diagramma di Ishikawa costituisce un modello di organizzazione predisposto per illustrare il
processo di aggregazione di servizi sanitari in una logica cronologica e funzionale volta a definire
quando e come le diverse prestazioni vengono erogate al singolo paziente. La logica che sottende
queste aggregazioni in sanit comporta che si possono individuare diversi livelli stabiliti in base alla
vicinanza al paziente stesso. Se si immagina che la linea retta sia il percorso effettuato dal
paziente e le linee che lincrociano i servizi di cui fruisce durante il suo percorso assistenziale si pu
determinare un ordine in base alla vicinanza al paziente stesso. Si pu facilmente desumere che le
attivit che richiedono la presenza diretta del paziente sono quelle che incrociano la linea
orizzontale, mentre vi sono una serie di attivit che vengono eseguite lontano da paziente stesso.
La distanza tra attivit effettuata sul paziente e di supporto predisposte dalla struttura si
progressivamente andata ad accrescere con levolversi delle scienze sanitarie: anzi un modo per
determinare la complessit dei percorsi terapeutici proprio quello di verificare il numero e la
distanza delle attivit eseguite lontano dal paziente. Lerrore che si manifesta davanti agli occhi del
paziente sicuramente quello che pu generare maggiori contenziosi, ma unorganizzazione
efficiente chiamata a esaminare anche quelli non percepibili dal paziente stesso.
Uno schema permette di sintetizzare il discorso:

Le applicazioni in ambito del risk management

Nellambito del risk management, sul diagramma possono essere evidenziati i passaggi su cui
sistemare i controlli (cio le sentinelle) del processo per evidenziare e correggere determinati
errori. In particolare il diagramma permette di individuare i punti in cui vengono effettuate le
prestazioni e quindi laddove vi possono essere errori tecnici di esecuzione e i passaggi o i tempi,
rappresentabili con le lunghezza delle linee.
Lo schema permette di evidenziare i singoli step del processo e i collegamenti che si vengono a
creare tra un step e laltro: sotto un profilo della gestione del rischio, occorre individuare quali sono
i punti (laddove viene effettuata unattivit chirurgica o clinica) e i passaggi (cio gli intervalli di
tempo o il passaggio tra una funzione e laltra) dove sono maggiori i rischi. Per ogni specifica
situazione pu essere richiesto ai singoli componenti di un processo di individuare in quale punto si
ritiene maggiormente utile sistemare la sentinella (o pi sentinelle, in base alle disponibilit che il
sistema disposto a dedicare ai monitoraggi) per effettuare i controlli.
Per ogni singola realt diventa cos possibile proporre uno schema mentale volto a:

fattore di rischio

%percentuale di influenza

%percentuale di influenza

fattore di rischio

fattore di rischio

%percentuale di influenza

%percentuale di influenza

Rischio da ridurre

fattore di rischio

Modalit di compilazione
Questo schema mentale permette ad ogni singolo soggetto di individuare uno specifico rischio (ed
eventualmente ripetere il ragionamento per altri obiettivi) che ritiene strategico nello svolgimento
della sua attivit.
Selezionato il rischio, devono essere elencati i principali fattori organizzativi in grado di
condizionare il processo nel suo complesso (il principale va collocato nella casella in altro a sinistra
e proseguire in ordine)
Viene richiesto di esprimere una percentuale indicativa per identificare il peso che quel fattore
esercita nel determinare il processo (la somma delle percentuale deve dare 100 oppure segnalare se,
oltre ai quattro fattori segnalati, ce ne sono altri).
La seconda percentuale riguarda la possibilit per un operatore di influire sul fattore di rischio
segnalato: tale percentuale pu variare da 0%, se alloperatore preclusa ogni possibilit di
intervento, al 100% se, viceversa, loperatore sanitario dispone di un controllo assoluto nel ridurre
od eliminare le cause di errore o eventi avversi.
Ad esempio se al fattore di rischio produttivo viene attribuito una percentuale del 40% e si
riconosce alloperatore una possibilit di controllo del 10%, vuol dire che sul totale complessivo si
registra un controllo del 4% del processo. Tale percentuale va assommata agli altri fattori
caratterizzanti per individuare qual leffettivo potere di controllo.

Totale

.....

Radiologia

analisiLaboratori

Chirurgia II

Chirurgia I

Medicina II

Medicina I

Origine/Impiego

Matrice delle interconnesioni

Per individuare le aree di rischio pu risultare utile riportare su una matrice a doppia entrata le
interconnessioni tra i vari reparti. Se la complessit a generare errori, diventa inevitabile
approfondire le conoscenze proprio sui passaggi di informazione tra una struttura e laltra.
Se si procede ad esaminare la richiesta che un reparto effettua ad un altro e le risposte da questo
fornite (si pensi alle medicine o alle chirurgie e la richiesta che queste effettuano ai laboratori, alle
radiologie o alla farmacia) difficilmente si rileveranno gli stessi dati in entrata ed in uscita. Tale
differenza spiegabile con il diverso grado di professionalit: nel leggere i vetrini il laboratorista
risulta essere maggiormente esperto di qualsiasi altro professionista e, di conseguenza, pu
apportare modifiche nellindagine diagnostica.
Se per le differenze tra quanto richiesto da un reparto e quanto fornito da un altro si dovessero
rilevare differenze significative (oltre che come quantit, differenze rilevanti possono essere rilevate
nelle modalit di erogazione ad esempio il numero di esami urgenti) queste difformit possono
essere considerate come eventi sentinella di possibili aree di rischio. Tale differenza rileva infatti
come il modus operandi dei due reparti sia improntata su stile e metodi profondamente diversi.
Parallelamente, unindagine di benchmarket pu evidenziare come due reparti simili (che seguono
una popolazione sovrapponibile e con una casistica simile e pesata con indice di case mix o di
performance) possano presentare richieste significativamente diverse e discordanti.
Si possono riportare su una matrice tutte le interconnessioni che si possono creare tra i reparti di un
ospedale ed evidenziare laddove richiedente e fornitore presentano significative discordanze (e
quindi possibili aree di rischio). Se lospedale presenta pi unit operative simili (oppure
confrontando i dati di reparti operanti in ospedali diversi, ma con le stesse caratteristiche) si
possono individuare difformit comportamentali che possono sottintendere aree di rischio.

Medici
na I
Medici
na II
Chirur
gia I
Chirur
gia II
Labora W5.1.
torio
analisi
Radiol W6.1.
ogia
...
Totale

W1.3.

W1.4.

W2.3.

W2.4.

W5.2.

W5.3.

W5.4.

W6.2.

W6.3.

W6.4.

Nella tabella sono evidenziati gli incroci dove maggiori risultano essere le interdipendenze tra i
reparti: dovendo procedere nellindividuare le aree di rischio proprio nel rilevare le anomalie in
queste interconnessioni che si possono elaborare standard e informazioni utili per il risck
managenent.
Lo stato dellarte sulle conoscenze del rischio
Per individuare il livello di conoscenze sullargomento e la percezione del fenomeno da parte degli
operatori, si riporta la sintesi dei ragionamenti formulati dai partecipanti, provenienti da diverse
realt piemontese, del corso lo strumento del risk management nella operativita sanitaria
organizzato dal centro di formazione della piccola casa della divina provvidenza dellospedale
Cottolengo di Torino. In particolare si provveduto a rilevare, tramite un apposito questionario, una
serie di informazioni e dati utili per lo sviluppo della tematica che associ costantemente le
impostazioni teoriche con la pragmaticit della realt quotidiana dei singoli. Gli argomenti trattati
possono essere riassunti nei seguenti punti:
1) La prima questione affrontata ha mirato a porre in evidenza dove e in quali ambiti gli argomenti
relativi al risk management vengono abitualmente trattati. Ci si pu iniziare a desumere dalle
risposte fornite sul come nel corso del 2004 si parlato di rischio:
d) attivit formativa proposta da:
i) azienda
28,57 %
ii) ordine professionale
17,86 %
e) per notizie apprese da:
i) episodi di cronaca riportati dai mass media
75,01 %
ii) articoli su stampa specializzata
39,33 %
f) commento ad episodi avvenuti
i) presso altri reparti
39,29 %
ii) presso la propria unit operativa
71,43 %
si rileva che la tematica trattata dai mass media, viene ripresa negli approfondimenti nei reparti,
ma il sistema trascura ancora il tema a livello complessivo (anche se occorre sottolineare come, le
stesse domande ripetute nelle diverse edizioni, ovviamente con persone diverse, prima edizione
nella primavera 2005 hanno manifestato una costante crescita delle percentuali: in altre parole, nel

volgere di pochi mesi, lattenzione verso il risk management accresciuta indipendentemente dal
mezzo di comunicazione).
2) stato poi richiesto di elencare le attivit a maggior rischio di errore che vengono abitualmente
svolte nella diverse unit operativa (tenendo conto della particolare coorte presa in considerazione)
si evince che i problemi maggiori vengono segnalate nelle seguenti fattispecie:
- in primis si rileva la possibilit di errore nella somministrazione sia di terapia o pi
specificatamente di farmaci. questo in effetti lerrore che per primo si appalesa al
professionista in quanto quello in cui pu essere maggiormente coinvolto e
responsabilizzato. E anche forse quello pi facilmente intuibile, in quanto come operatori
sanitari in senso lato, si abituati ad avere familiarit con questo tipo di problematiche. In
quasi l80% delle risposte e tenendo conto che questo rischio appare spesso nelle prime
posizioni, si sottolinea questo fattore di rischio sia quello maggiormente percepito.
- Seguono le attivit chirurgiche, comprendendo con questo termine lintervento in se stesso,
ma anche quegli atti ad esso correlati come il circuito dello sporco e del pulito.
- Similmente agli interventi chirurgici, le attivit di assistenza al cliente/utente possono
generare errori, facilmente percepiti dal paziente. Rientrano in questa categoria tutte le
metodiche manuali applicate al paziente.
- Gli errori connessi con lutilizzo di attrezzature tendono ad interessare in modo diverso in
funzione della specializzazione del medico (alta nei settori della diagnostica per immagini e
per le attivit di laboratorio, meno rilevante nei settori improntati allassistenza).
- Una categoria a parte sono i rischi connessi agli errori riconducibili agli aspetti
amministrativi burocratici, che vanno dal passaggio di informazioni, al caricamento
manuale dei dati, dal controllo dei dati relativi al paziente, alla trascrizione dei referti in
cartella clinica. Alcuni di questi aspetti sono spesso vissuti come non propri della
professione e, di conseguenza, percepiti come un aggiunta al vivere quotidiano che distrae
dal core business.
3) Le cause che determinano rischio sono sostanzialmente riconducibili soprattutto al
comportamento umano (70%) mentre al non funzionamento della struttura, cio allerrore
organizzativo o di sistema, viene attribuito solo il 30% della responsabilit. Tale risposta indice di
un notevole senso di responsabilit e del non automatico coinvolgimento di un anonima struttura
su cui far ricadere gli errori rilevati: si ricorda che nelle cause giudiziarie, una delle principali
motivazioni di difesa degli operatori sanitari proprio il ricostruire una situazione di confusione e
non perfetta organizzazione in modo da deresponsabilizzare il singolo. La scarsa attenzione agli
errori imputabili alla struttura pu, di converso, rilevare un indicatore del basso livello di percezione
delle inefficienze insite in una complessione, quale quella sanitaria.
11) I soggetti maggiormente coinvolti e potenzialmente utili nelle attivit di controllo interno
nella sua realt operativa, sono cos espresse (calcolati come percentuale sul totale dei
punteggi attribuiti):
a. capo sala
20,64
b. dirigente medico
20,45
c. responsabile di struttura complessa
15,19
d. controllo di gestione aziendale
9,25
e. ufficio di qualit
10,42
f. direzione sanitaria di presidio
12,95
g. direzione infermieristica
11,10
emerge come i soggetti che devono gestire il rischio sono soprattutto quelli impegnati nel processo
e non chi per ragioni dufficio dovrebbe seguire queste problematiche: appare cio ancora
complesso trasferire le responsabilit di chi opera a chi deve organizzare.

12) Al di fuori della singola realt ospedaliera sono sempre pi i soggetti

seguono da queste problematiche: secondo la coorte dei partecipanti al
soggetti maggiormente significativi:
a. forze dellordine
b. magistratura
c. ispettori ministeriali
d. ispettori regionali
e. societ scientifiche
f. rappresentanti degli ordini professionali
g. sindacati
h. rappresentanti degli organismi di tutela dei pazienti12,99

che, a vario titolo,

corso questi sono i
14,42
10,72
10,60
19,95
12,31
11,92
7,65

13) Lesperienza di un professionista accresce la possibilit di eseguire loperazione in sicurezza

per il 72,59 % dei casi, mentre labitudine e superficialit possono generare problemi nel
restante 27,41 % dei casi.
14) Quali di questi strumenti riduce il rischio di commettere errori e perch
a. Le Linee guida sono ritenute valide perch segnalano un modus operandi gi
sperimentato in altre sedi, perch permettono un costante adeguamento alla
letteratura scientifica e infine perch evitano la necessit di procede con
improvvisazione.
b. I Controlli interni al reparto sono ritenuti validi in quanto permettono una
revisione continua dei protocolli, riducono lerrore umano e permettono di agire con
maggiore scrupolosit.
c. I Controlli interni allAzienda sanitaria contribuiscono ad evitare i rischi di
sistema e per agire con maggior scrupolosit. Comincia ad essere significativa la
percentuale di non risposte, testimonianza di uno scarso valore attribuito a questa
forma di controllo
d. I Controlli esterni favoriscono lattivit di benchmarket e permettono un controllo
dei dati (soprattutto nelle attivit di laboratorio)
e. La certificazione di qualit del reparto non viene percepita come uno strumento di
reale utilit nel correggere i comportamenti sbagliati ma al pi per rivedere le
procedure adottate e riformulare le istruzioni operative
f. Nel definire altri strumenti idonei da rilevare la possibilit di attivare forme di
benchmarket e di effettuare riunioni periodiche Brain storming sugli argomenti di
risk management
15) I consigli pi significativi, formulabili ad un collega pi giovane e inesperto, per diminuire il
rischio riguardano:
- consultarsi spesso con i colleghi con maggiore anzianit nel settore e richiederne la presenza
nelle fase pi delicate
- non trascurare le fonti informative disponibili
- comunicazione interdisciplinare con tutti i soggetti coinvolti nel processo di cura
- attivare forme di autovalutazione verificando sistematicamente i propri outcome
- organizzare ex ante piani di intervento che predefiscano appositi percorsi terapeutici
tutelanti per il paziente
- ascoltare i pazienti
- aggiornarsi e collaborare con le ricerche avviate in sede
16) Da chi si pu sperare, in caso di errore, di una forma di tutela:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

colleghi
reparto
azienda sanitaria presso cui assunto
ordine professionale
assicurazione
sistema sanitario in cui opera
legali

23,76 %
23,54 %
16,73 %
13,17 %
11,55 %
5,77 %
5,48 %

17) Tra gli strumenti statistici ed informatici maggiormente utili per segnalare le situazioni a
rischio o la presenza di eventi avversi nel proprio ambito lavorativo vengono individuati:
- la necessit di predisporre report (tipo incident report)
- la possibilit di accesso ad attendibili statistiche validate da societ scientifiche
- un monitoraggio continuo delle attivit grazie allutilizzo di cartelle cliniche informatizzate
- la necessit di potersi rivolgere ad una specie di esperto risponde
- la possibilit di disporre di informazioni sul paziente sul tipo sanicard
- a poter disporre di attrezzature maggiormente affidabili
- occorre ancora segnalare uno scarso utilizzo di internet come potenzialit per acquisire
maggiori informazioni.