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Il rischio di caduta nel paziente geriatrico

“Analisi dei principali strumenti di valutazione utilizzati in ambito internazionale”


*Simone Molinelli (Luglio 2008)

Introduzione
Le cadute sono uno fra i problemi più seri dell’età geriatrica; sono associate ad una elevata mortalità
e mobilità con la riduzione della funzionalità ed ammissione in casa di cura oppure a strutture
residenziali.
Sia l’incidenza della caduta nella persona anziana che le complicanze ad essa correlate aumentano
in maniera esponenziale dopo i 60 anni.
Nella fascia di età sopra i 65 anni, approssimativamente il 35-40 % delle persone residenti in
comunità, cade annualmente e dopo i 70 anni queste percentuali sono anche più alte1.
I tassi di incidenza in strutture geriatriche residenziali e negli ospedali sono almeno 2 volte
superiori per i pazienti over 65 anni; e si aggirano su una media di 1,5 cadute annuali per letto 2 ed
uno studio svolto negli stati Uniti mostra che una percentuale variabile fra il 10 ed il 25% delle
cadute di pazienti istituzionalizzati, risulta in una frattura lacerazione oppure in altri danni che
necessitano di cure ospedaliere 3.
Appare quindi evidente la necessità , per i professionisti della riabilitazione che lavorano in strutture
geriatriche residenziali, di avere degli strumenti sempre più validi ed affidabili che riescano a
predire l’evento caduta identificando i pazienti più a rischio.
In questa mia revisione ho elencato i principali strumenti per la valutazione dell’equilibrio correlati
delle loro caratteristiche metriche, ove ricavabili in letteratura, la loro modalità di uso ed il target di
popolazione a cui il test si riferisce.

Berg Balance Scale


La Berg balance scale è una scala (BBS) per la valutazione dell’equilibrio del paziente anziano; è
una scala ordinale che va da 0 a 56, si impiegano circa 20 minuti per la compilazione è costituita da
13 item con un punteggio da 0 a 4 dove 0 è la minima performance e 4 è la massima performance
riguardo l’item richiesto; si necessita di un elevato training alla somministrazione che deve essere
eseguita idealmente da un fisioterapista.
Il setting ideale per la somministrazione sono gli anziani residenti in comunità.
La stratificazione del punteggio proposta dagli autori consta di due classi: con punteggio < a 40
rischio di caduta mentre con punteggio uguale o maggiore a 40 nessun rischio di cadute.
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* Responsabile Servizio Riabilitazione RSA San Giuseppe(FI) e RSA Beato Angelico(FI)
Questa scala valuta principalmente l’equilibrio statico e minimamente il dinamico, ma presenta
alcuni item riguardanti alcuni trasferimenti della vita quotidiana (sit-to-stand stand-to-sit
trasferimento a letto salita scalino).
La BBS è assai usata a livello internazionale non solo per i disturbi dell’equilibrio nell’anziano,
com’è stata proposta dagli Autori, ma anche per tutte le fasce di età per la sua economicità e
semplicità di esecuzione 4, anche se alcuni studi recenti affermano che non ha più i requisiti per
rimanere la Gold Standard come era negli anni ‘90 5.
In relazione alle caratteristiche del Test molti studi mostrano che la correlazione con la Tinetti
Balance Scale si è mostrata elevata (r=0,96) 6 ,lo stesso con il Time Up and go Test (r=0,76) 7.
Altri sudi hanno mostrato inoltre una affidabilità intra-operatore molto elevata 8.
Sensibilità e Specificità presentano variazioni anche importanti a seconda degli studi: alcuni studi su
anziani mostrano una Sensibilità modesta del 53% affianco ad una specificita del 92% 7.
Un altro studio recente svolto in due strutture per lungodegenza mostra invece una Sensibilità del
52% affianco di una specificità del 40% ad i cut off proposto dagli Autori mentre aumentandolo di
10 punti il cut off (50) la Sensibilità si è mostrata elevatissima (81%) ma la specificità bassissima
(19%) RR 0.99; tali valori completamente ribaltati rispetto a quelli di altri studi internazionali,
probabilmente perché il setting non è quello ideale proposto dagli autori. 9
La versione italiana è stata proposta di recentemente.

La scala Stratify
La scala stratify è uno strumento creato da Oliver 10 e allievi per predire le cadute in ospedale, è
stata sviluppata e validata in UK.
Essa contiene 5 fattori che concorrono ad esprimere il rischio di cadere del paziente. Il primo indaga
la presenza di cadute recenti (motivo del ricovero oppure durante la degenza); il secondo indaga lo
stato emotivo del pz; il terzo la funzione visiva; il quarto la frequenza di minzione mentre il quinto
indaga sommariamente le funzioni motorie nei trasferimenti (cammino e sedia letto).
Anche questa è una scala ordinale con un punteggio minimo di 0, che indica l’assenza di rischio di
caduta, fino ad un massimo di 10 che indica il massimo rischio di caduta; in questo caso gli autori
non indicano un valore soglia oltre il quale il rischio è presente, ma in alcuni studi è stato però
proposto il valore soglia di 2 oltre il quale esiste tale rischio6; altri invece con il calcolo R.O.C.
indicano che il miglior accordo fra sensibilità e specificita è con un cut-off di 9 (equivale al nostro
3)11.

A cura di Dott. FT Simone Molinelli 2


Questa scala ad eccezione di altre che sono osservazionali, cioè osservano il paziente mentre svolge
il compito, relativo all’equilibrio richiesto, si basa su di un questionario al quale il paziente ed il
fisioterapista (se non è presente può essere somministrata anche da un infermiere addestrato)
rispondono senza che il paziente svolga nessuna azione relativa ad indagare la funzione equilibrio.
Anche questa scala è piuttosto utilizzata in ambito internazionale e nazionale. Il tempo di
somministrazione è minore rispetto alla Berg poiché si impiegano 5-10 minuti.
Le caratteristiche di questo Test sono stare indagate in alcuni studi; uno Canadese recentemente10
ha mostrato un coefficiente di affidabilità inter-rater di ICC=0,78 mentre l’affidabilità su una
classificazione binaria (rischio –non rischio) da un K di 0,6312.
La sensibilità e la specificità invece divergono a seconda degli studi; uno italiano svoltosi
nell’Azienda Ospedaliera di Bologna 11 mostra al cut-off di 2 una bassa Sensibilità (20%) a fianco
di un’alta Specificità (87%) con un VP+ dello 7% , un VP- del 96% una Accuratezza dello 84% ed
una probabilità pre-test del 4,3%; l’altro Canadese mostra che al cut-off di 9 (italiano) si ha il
miglior accordo fra Sensibilità e Specificità che si attestano la prima sul 91% e la seconda sul
60%12.
I valori soglia sono così divergenti poiché la scala italiano ha uno score di punteggi fra 0 e 10
mentre quella Canadese fra 0 e 30 e quindi il loro cut off a 9 equivale al nostro 3.
Concludendo mente gli studi italiani mostrano una scarsa capacità della scala sul predire il rischio
di cadute quelli Canadesi mostrano una elevata predictive validity per individuare i soggetti a
rischio di cadute in reparti per acuti.

La Scala di Conley
La sala di Conley è stata messa a punto negli Stati Uniti, grazie ad uno studio degli anni 90(1995-
1996), e fu progettata per valutare il rischio di caduta dei pazienti al di sopra dei 50 anni, ricoverati
in reparti per acuti medico chirurgici.
Questa scala, proposta da Conley è anch’essa una scala ordinale ed è somministrata con un
questionario, considera più variabili (6) connesse con il rischio di cadute; le prime tre domande
sono rivolte all’ infermiere ed ai parenti o ai caregiver ed indagano la presenza di cadute positiva se
il paziente è caduto negli ultimi tre mesi; presenza di episodi di incontinenza nell’ultimo periodo
positiva se il paziente non è in grado di trattenere feci o urine e si bagna o si sporca mentre si reca in
bagno; presenza di vertigini o capogiri positiva se il paziente riferisce tali sintomi. Per ogni riposta
positiva, eccetto per la prima (cadute) alla quale vengono assegnati 2 punti, viene assegnato un
punto. Se ad una domanda viene risposto non so viene considerata come negativa.

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Le altre 3 domande riguardano la presenza di deterioramento del giudizio positiva se il pz manca di
senso del pericolo e condotta rischiosa; la presenza di agitazione positiva se il paziente presenta
eccessiva attività motoria irrequietezza etc; e presenza di compromissione della marcia positiva se il
paziente ha un’andatura a base allargata passo strisciante.
Queste ultime domande sono rivolte al Fisioterapista che effettua le valutazioni dell’equilibrio
coadiuvato anche dall’osservazione infermieristica.
A queste ultime 3 domande viene dato un punteggio di 0 se la risposta è negativa di 1 per la
deterioramento cognitivo 2, per l’agitazione 3 per l’alterazione della marcia se positive.
Il punteggio totale della scala è di 10 con un minimo di 0 e gli autori propongono un cut-off di 2
compreso ed oltre il quale è presente il rischio di cadere. Il tempo di somministrazione è di circa 1°
minuto
Le caratteristiche evidenziate nello studio originale, considerando 2 come punteggio di cut off ed
escludendo la variabile vertigini, hanno dimostrato la capacità di avere una sensibilità del 71%, ed
una specificità del 59%. Gli autori dello studio hanno ipotizzato maggiori livelli di sensibilità e
specificità qualora la scala venga compilata quotidianamente, poiché in questo caso è possibile
valutare le modifiche delle condizioni della persona anziana ricoverata, che spesso vanno incontro a
deterioramento a seguito del sopraggiungere del disorientamento e della ipomobilizzazione.
Le caratteristiche sono state indagate anche in alcuni studi italiani che hanno mostrato una
Sensibilità del 69% una specificità del 41% un VP+ del 5% ed un VP- del 97% con una accuratezza
del 42% e una probabilità pre-test del 4,2% 11.
Come per la Stratify gli studi svolti nell’ambito ospedaliero italiano hanno mostrato una scarsa
capacità predittiva del rischio di caduta.

La scala Morse (Morse Fall Scale)


La scala Morse è anch’essa una scala per valutare il rischio di caduta svolta sotto forma di
questionario ed in parte osservando su richiesta alcuni movimenti eseguiti dal paziente; viene
somministrata da personale sanitario addestrato; è una scala ordinale con un tempo di impiego
molto basso che va da 3 ed i 5 minuti. La Morse Scale è indicata per valutare il rischio di cadute sia
in reparti per acuti (acute care setting) sia per in reparti di lungo-degenza (long-care setting).
Questa scala contiene sei indicatori che hanno ciascuno un punteggio diverso.
Il punteggio totale di questa scala ordinale va da un minimo di 0 fino ad un massimo di 125.

A cura di Dott. FT Simone Molinelli 4


Alcuni studi propongono un cut-off di 45 oltre il quale il paziente è a rischio di caduta; mentre gli
autori propongono un stratificazione in 3 classi nessun rischio basso ed alto rischio, la prima con
punteggio 0-24; la seconda con punteggio 25- 50, la terza con punteggio maggiore di 50.
Gli autori suggeriscono inoltre che i punteggi cut-off possono essere modificati a seconda del
setting di uso della stessa.
Le variabili indagate in questa scala sono: l’anamnesi di cadute, nei tre mesi precedenti positiva se
il paziente è caduto nei tre mesi precedenti al ricovero (25 punti) negativa se non è caduto (0 punti);
presenza di comorbilità, positiva se presente (15 punti) negativa se non lo è (0 punti). Esame della
mobilità che da: il massimo punteggio(30) a chi deambula autonomo e senza ausili, un punteggio
intermedio(15) a chi usa le stampelle il bastone o il deambulatore in autonomia, ed il minimo(0) ad i
pz immobilizzati, ad quelli assistiti da infermieri a quelli in sedia a rotelle o a coloro che
camminano senza ausili.
In questo caso la scala prende in considerazione il vero e proprio rischio di caduta e non la capacità
di movimento del paziente; infatti il punteggio minimo di 0 è dato proprio agli allettati o a coloro
che sono fortemente assistiti, che infatti proprio per il fatto di essere a letto o di essere assistiti non
rischiano la caduta.
Si considera inoltre il fatto che il paziente abbia un apparecchiatura per la terapia endovenosa (20
punti) oppure non faccia nessun tipo di terapia endovenosa (0 punti).
Viene inoltre preso in considerazione lo stato mentale del paziente richiedendo al paziente
un’autovalutazione della propria capacità a deambulare; se la risposta è consona alla verità il
punteggio è 0 ma se è una risposta irreale o sovrastimata il punteggio è 15.
In ultimo si esegue anche una minima analisi del cammino che se risulta “normale” ha un punteggio
di 0 se debole 10 punti se invece risulta difficoltoso si attribuisce un punteggio di 20.
I parametri che gli autori danno per normale sono: cammino con testa eretta con pendolarismo delle
braccia ed esegue lo stride senza esitazione; per debole viene inteso cammino con passo corto e
talvolta affanno; per difficoltoso viene inteso: presenza di difficoltà nell’azione di alzarsi dalla
sedia, difficoltà a mantenere la testa eretta durante la deambulazione; e inoltre presenza di un
atteggiamento del paziente ad aggrapparsi a mobili e persone durante il cammino per sopperire al
suo carente equilibrio13
Le caratteristiche indagate anche in recenti alcuni studi svolti in ospedale su un campione di oltre
1000 pazienti hanno mostrato(cut off 45) una Sensibilità14 del 60% ed una specificità del 70% un
valore predittivo positivo del 7,6% ed un valore predittivo negativo del 97%. Un altro studio
recentissimo (2006) svolto in Svizzera su di un campione di circa 400 pazienti di due unità di

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Medicina interna consiglia invece un cut-off modificato a 55 mostrando una inter-rater reliability
con un K di 0,68 una percentuale di accordo dell’84%, una sensibilità del 74,5% una specificità del
65,8% un VP+ del 23,2% ed un VP- del 94,9%14

Tinetti Gait-Balance Scale


La Tinetti Scale o POMA Performance-Oriented Mobility Assessment è una scala utilizzata a
livello mondiale per la valutazione di equilibrio ed andatura in soggetti anziani cognitivamente
integri o affetti da demenza lieve e moderata. 15
E’ un test osservazionale e di performance che quantifica la prestazione motoria ed identifica i
soggetti a rischio di caduta.
Viene somministrata da personale sanitario addestrato principalmente da fisioterapisti ma anche da
infermieri o eventualmente da medici. Necessita di un minimo addestramento alla somministrazione
e necessita di circa 8-10 minuti per la somministrazione.
La Tinetti Scale è una scala ordinale composta da 17 item ai quali viene attribuito un punteggio che
varia da 0 a 2 dove “0” significa incapacità “1” capacità con adattamento e “2” senza adattamento,
alcune performance hanno, invece un punteggio dicotomico “0” o “1” in funzione rispettivamente
della “incapacità” o della “capacità” di effettuarle correttamente.
La scala riproduce i cambi di posizione, le manovre di equilibrio e gli aspetti del cammino necessari
per lo svolgimento in sicurezza e con efficienza delle attività della vita quotidiana ed è composta da
due sezioni una per l’equilibrio che consta di 9 prove ed una per l’andatura che consta di 7 prove16.
Quella per l’equilibrio (BPOMA) valuta i seguenti item: equilibrio da seduto; alzarsi dalla sedia;
tentativo di alzarsi; equilibrio nella stazione eretta immediata; equilibrio nella stazione eretta
prolungata; prova di Romberg; prova di Romberg sensibilizzato; girarsi di 360 gradi; sedersi.
Quella per l’andatura (GPOMA) valuta le caratteristiche del cammino con i seguenti item: inizio
della deambulazione; lunghezza e altezza del passo; simmetria del passo; continuità del passo;
deviazione dalla traiettoria; stabilità del tronco; modalità del cammino.
Il punteggio totale che va da 0 a 28 è dato dalla somma dei punteggi delle due sezioni equilibrio(16)
ed andatura(12).
La stratificazione del punteggio varia a seconda degli studi; alcuni propongono la seguente
stratificazione: con un punteggio al di sotto di 20 punti si ha rischio di cadute molto elevato, da 20
a 23 punti si ha un rischio di cadute elevato, da 23 a 27 punti si ha un rischio di cadute minimo
mentre con 28 punti si ha una situazione di normalità.

A cura di Dott. FT Simone Molinelli 6