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Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas

La continuità assistenziale:
sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
di Piergiorgio Duca*, Carlo Liva**, Pietro Barbieri***, Gabriella Geraci°, Simona Gorietti°°
*
Università degli Studi - Milano
**
Azienda Ulss 9 di Treviso
***
A.O. di Melegnano (Mi)
°
Azienda Usl Roma C
°°
Agenas

L’ Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ha svolto negli anni 2006-2008
un’importante progetto dal titolo “Sperimentazione di una serie di indicatori per
la misura della continuità assistenziale”, finanziato dal Ministero della Salute (ex
art. 12 del D.Lgs 502/92 e s.m.i) e finalizzato a validare alcuni indicatori sanitari
di sistema utili a misurare la continuità assistenziale, uno degli elementi fonda-
mentali per la governance del sistema e, per questo motivo, obiettivo strategico
del Ssn. Prima di questa ricerca finalizzata l’Agenzia aveva già condotto studi in-
centrati sugli indicatori per la valutazione della qualità delle attività sanitarie, ri-
spettivamente nel 2003 in ambito ospedaliero e nel 2004 in ambito socio-sanita-
rio del territorio.
La mancanza di continuità assistenziale impatta fortemente sulla qualità delle
prestazioni sanitarie erogate per trattare patologie croniche, situazioni acute com-
plesse, condizioni terminali, oltre a produrre nel paziente la percezione di “vuo-
to assistenziale” da parte dell’istituzione e determinare costi più alti per efficacia
sub-ottimale dei trattamenti, ricoveri evitabili e ricoveri ripetuti non program-
mati, ricorso improprio ai servizi. Considerando queste criticità come premessa,
la ricerca condotta dall’Agenas ha voluto approfondire la tematica della continui-
tà assistenziale, sia sotto il profilo organizzativo che clinico, analizzando “un siste-
ma” di indicatori sanitari focalizzati sulla dimensione gestionale, informazionale
e relazionale della continuità dell’assistenza. Le otto Unità Operative (UU.OO.)
partecipanti al progetto (vedi tab. 1), rappresentate da sette Regioni e una Azien-
da sanitaria, hanno avuto come obiettivo prioritario l’identificazione, la speri-
mentazione e la validazione di un insieme di indicatori specifici di continuità as-
sistenziale, per determinate patologie e particolari problemi di salute, e la verifi-
ca della loro sostenibilità, specificità, sensibilità, e rilevanza, evidenziando le pro-
blematiche relative all’utilizzabilità dei sistemi informativi correnti.
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I risultati metodologici complessivi del pro- carenza comporta rilevanti costi aggiuntivi per il
getto, ottenuti dalle attività comuni alle UU.OO paziente e per il sistema assistenziale, a causa del-
partecipanti svolte nel corso di due anni e mez- le seguenti problematiche: l’efficacia sub-ottimale
zo di ricerca, che includono anche la sperimen- dei trattamenti erogati, il verificarsi di ricoveri
tazione di un insieme di indicatori di “ospedaliz- evitabili e di ricoveri ripetuti non programmati,
zazione evitabile” (tratti dall’Agency for Health il ricorso improprio ai servizi (ad esempio, il
Care Reseach and Quality - AHRQ), la conti- Pronto Soccorso), l’adozione di percorsi dia-
nuità gestionale dello scompenso cardiaco, la for- gnostico-terapeutico-riabilitativi di ridotta effi- 69
mazione alla comunicazione e le diverse espe- cacia per la dilatazione dei tempi di intervento,
rienze regionali sviluppate, sono stati presentati la non ottimalità della sequenza e la ridondan-
in occasione di un Convegno Nazionale che si è za/non completezza delle procedure alle quali il
svolto a Roma il 25 settembre 2008 e sono at- paziente viene sottoposto in assenza di una rete
tualmente pubblicati sul sito dell’Agenas (Http:// assistenziale connessa e ben funzionante. Non ul-
www.agenas.it/conv_indicatori_cont_assist.htm). timo, fra i costi da imputare alla mancata pro-
mozione della continuità assistenziale è la disaf-
OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTO fezione che un siffatto stato di cose induce negli
1) Identificare, valutare e validare indicatori di utenti, chiamati a contribuire al finanziamento
continuità assistenziale per specifiche pato- fiscale di un sistema percepito come inaffidabi-
logie e particolari problemi di salute, veri- le, e la frustrazione che provoca negli operatori
ficandone sostenibilità, specificità, sensibili- più sensibili e motivati, che percepiscono di non
tà e rilevanza. poter contribuire, per limiti organizzativi, come
2) Valutare la sensibilità degli indicatori nel co- vorrebbero alla corretta gestione di un paziente
gliere la variazione in termini di continui- complesso che richiede altrettanta complessità
tà, indotta da un intervento sulla qualità del- nella cura.
la comunicazione fra gli attori dei processi Per affrontare e risolvere questi problemi si è
assistenziali. fatto riferimento a diversi modelli (Disease Ma-
nagement, Clinical Governance, ecc.), ma in ogni
Una delle criticità del sistema sanitario, so- caso è necessario considerare sia il livello orga-
prattutto in relazione alla gestione di condizioni nizzativo, studiando le tipologie di prestazioni
croniche, è rappresentata dalla frequente man- offerte e la loro sequenza temporale e distribu-
canza di continuità assistenziale, percepita soprat- zione territoriale, sia il livello clinico, ovvero lo
tutto dal paziente dimesso dalla struttura di rico- specifico percorso assistenziale seguito, da con-
vero, superata l’acuzie, come “mancata presa in frontare con percorsi di riferimento che l'evi-
carico” da parte dell’istituzione. denza scientifica o la consolidata buona pratica
La stessa criticità affligge la qualità delle pre- clinica considerano ideali. In particolare, per af-
stazioni erogate per il trattamento di condizioni frontare il problema organizzativo nella sua com-
acute che richiedano tempestività e coordina- plessità, si sta rivelando di notevole utilità il mo-
mento di interventi a operatori di diversi servi- dello concettuale generale della “rete”, che ben
zi e di varia professionalità e competenza. Tale rappresenta, sul piano organizzativo e struttura-
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le, il modo di rappresentare e analizzare global- ti e in diversi campi suffragata da risultati di ri-
mente un’attività complessa, largamente colla- cerca, che il buon funzionamento di una “rete as-
borativa e integrata, che richiede una pronta e sistenziale”, fortemente connessa e ben struttu-
completa distribuzione dell’informazione utile rata, percorsa da un regolare flusso informativo,
fra tutti i nodi connessi, resa praticabile da una che operi interventi di documentata efficacia,
sempre più matura tecnologia informatica. Il mo- tempestivi e coordinati, si traduce nel buon trat-
dello della “rete” consente una distribuzione fun- tamento della cronicità, misurabile attraverso la
70 zionale “democratica” delle responsabilità e il su- riduzione dei ricoveri ripetuti ed evitabili, del-
peramento del “modello piramidale” tradizio- l’uso inappropriato dei servizi di pronto soccor-
nale, basato invece su di una rigida gerarchia e so, della promozione di un clima lavorativo atto
sul flusso top-down delle direttive. Il supera- a motivare tutti gli operatori a dare il meglio nel
mento di tale modello richiede però, per risul- conseguire gli obiettivi di un progetto condiviso,
tare effettivo ed efficace, lo sviluppo di un siste- e della risultante soddisfazione del paziente pre-
ma appropriato di controllo, basato su indicato- so in carico dall’istituzione e reso protagonista
ri di struttura, processo, esito, da definire in mo- delle decisioni che lo riguardano.
do specifico per la rete, che fornisca la base pra-
tica al sistema della responsabilità diffusa cui si è LINEE DI SVILUPPO DELLA RICERCA
accennato. Da ciò la necessità di utilizzare indi- A partire dalle premesse e in relazione agli
catori che, considerando la complessità del per- obiettivi prestabiliti, il progetto si è sviluppato se-
corso che si intende valutare, siano in grado di condo le seguenti linee di sviluppo.
descrivere sia il livello organizzativo (di struttu- • Riflessione comune, supportata dalle
ra, di processo, di appropriatezza, di accessibili- rassegne bibliografiche, sitografiche
tà, di tempestività), sia il livello clinico (di esito (con particolare interesse per il documento
e di processo). di sintesi di Reid R., Haggerty J. e
Due sono le conseguenze di quanto detto: McKendry R.: Defusing the confusion: con-
• la necessità di organizzare e favorire la cir- cepts and measures of continuity of healthcare,
colazione tempestiva di tutta l’informazio- March 2002, disponibile dal sito canadese
ne utile alla gestione del caso clinico; Htpp://www.chsrf.ca) e delle esperien-
• l’esigenza di responsabilizzare tutte le figu- ze internazionali, prodotte dall’U.O. del-
re professionali coinvolte nella cura al pa- la Lombardia, che si sono rivelate partico-
ziente, incluso il paziente stesso e gli even- larmente utili alla definizione del quadro
tuali care giver. concettuale appropriato all’analisi della con-
Per ambedue le finalità assume particolare im- tinuità assistenziale. È stata descritta l’espe-
portanza la qualità ed efficacia della comunica- rienza della provincia canadese del Manito-
zione e della interazione fra operatori e fra ser- ba in cui la struttura di sanità pubblica (il
vizi, oltre a quella con il paziente e, in generale, Manitoba Centre for Health Policy), al fine
con i parenti/care-giver che collaborano alla sua di fornire accurate e tempestive informa-
assistenza. zioni a coloro che hanno potere decisiona-
Tutto questo nella convinzione, per molti aspet- le, agli studiosi, e a tutti gli erogatori, in
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un’ottica di continuo miglioramento del- per il calcolo degli “indicatori AHRQ” (de-
l’assistenza, ha creato un archivio comune finiti Prevention Quality Indicators - PQIs)
che mette in relazione numerosi database e appropriati ad evidenziare il fenomeno dei
descrive gruppi di assistenza e profili di pa- ricoveri evitabili, attribuibile, almeno in par-
tologie diversi. L’archivio, denominato Po- te, a insufficienze funzionali e strutturali del-
pulation Health Reasearch Data Repository, la rete assistenziale nel suo complesso.
consente di esplorare anche l’effetto di va- Facendo riferimento alla revisione sistematica
riabili epidemiologiche quali reddito, titolo di letteratura realizzata dai canadesi Reid R., Hag- 71
di studio, impiego e condizione sociale del- gerty J. e McKendry R. (2002) sono tre le di-
la popolazione. mensioni principali della “continuità assistenzia-
• Presentazione, discussione e confron- le”, alle quali si intende fare riferimento.
to sui progetti di intervento già attivi o 1) Continuità informativa, che consente la
da attivare da parte delle UU.OO. aderenti, messa a disposizione delle informazioni re-
con la definizione di specifici indicatori di lative ai diversi episodi di assistenza ineren-
struttura, processo ed esito per le particola- ti lo stesso paziente da parte di differenti ero-
ri patologie-problemi di interesse locale. gatori, necessaria ad una cura efficace ed ef-
• Organizzazione, attivazione o poten- ficiente soprattutto in situazioni di patolo-
ziamento delle reti assistenziali loca- gie complesse, comorbidità, assistenza a ma-
li, specifiche per problema o patologia, me- lati cronici con episodi di riacutizzazione o
diante formazione degli operatori alla co- anche in situazioni acute che richiedano l’in-
municazione e all’interazione, con partico- tervento contemporaneo o successivo di dif-
lare attenzione alla sperimentazione del pro- ferenti professionalità pur all’interno dello
cesso formativo messo a punto, erogato e va- stesso episodio di cura.
lutato nei suoi effetti dall’U.O. dell’Azien- 2) Continuità relazionale, relativa alla qua-
da USL Roma C della Regione Lazio (de- lità della relazione interpersonale che si sta-
nominata “Lazio 1”). bilisce fra paziente e operatore/servizio sa-
• Adattamento della formazione, di cui nitario, in relazione a specifiche problema-
al punto precedente, alle specifiche iniziati- tiche di salute. Assicura il rispetto del pa-
ve locali di intervento “in rete” già attivate, ziente (empowerment) inteso come porta-
con valutazione di efficacia formativa. tore di diritto all’informazione necessaria
• Identificazione di temi comuni (rico- per l’affermarsi di una consapevole autono-
veri ripetuti, ricoveri evitabili, scompenso mia decisionale, supportata dalla competen-
cardiaco) cui applicare, nel rispetto della dis- za tecnica degli operatori sanitari.
ponibilità locale dei dati amministrativi ne- 3) Continuità gestionale, relativa all’inte-
cessari, il protocollo comune messo a pun- grazione programmata fra le prestazioni
to con il contributo sostanziale dell’U.O. erogate da servizi e operatori diversi o che
della Lombardia, che ha anche contribuito necessitano di essere protratte nel tempo
con l’implementazione di un software ad (terapie croniche che vanno eseguite se-
hoc distribuito su CD a tutte le UU.OO. guendo precisi schemi di somministrazio-
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ne per risultare di documentata efficacia), stretto (cittadino), intermedio (regionale), o


che impone soprattutto lo scambio rela- esteso (di sistema sanitario);
zionale e informazionale fra diversi servi- b) il livello a cui ci si intende muovere, distin-
zi e operatori. guendo fra indicatori di primo livello, utili
A questo proposito, è stato definito e speri- soprattutto per un confronto uniforme tra
mentato dall’U.O.dell’Azienda USL Roma realtà diverse e basati su dati amministrati-
C della Regione Lazio il percorso di for- vi, e indicatori di secondo livello, adatti a
72 mazione alla comunicazione per gli soddisfare esigenze locali anche di singolo
operatori sanitari con gli obiettivi di: servizio, basati prevalentemente su dati rile-
• sviluppare le competenze comunicative vati ad hoc.
degli operatori socio-sanitari; c) quali siano i percorsi assistenziali e i proble-
• individuare strumenti per migliorare la mi/patologie su cui si intende focalizzare
relazione con gli utenti; l’interesse.
• implementare strategie di comunicazio- A quest’ultimo proposito sono stati identifica-
ne interna; ti come rilevanti per la sperimentazione della ri-
• sviluppare la capacità di valutare critica- cerca i seguenti problemi/patologie:
mente le competenze necessarie al lavo- • scompenso cardiaco
ro in gruppo; • infarto miocardico acuto e cardiopatia ische-
• sviluppare la capacità di programmare in- mica
terventi di Miglioramento Continuo del- • paziente oncologico terminale
la Qualità; • traumatizzato cranico grave
• implementare le capacità di lavoro per • paziente schizofrenico
“progetti” e non per “compiti”. • broncopneumopatia cronica ostruttiva
Tali obiettivi sono stati perseguiti attraver- (BPCO)
so un percorso articolato su due livelli: il pri- • fenomeno dei codici bianchi in PS come
mo livello, di 40 ore, condotto dai referenti indicatore di “discontinuità” a livello di as-
della Azienda USL Roma C e rivolto agli sistenza territoriale (medici di medicina ge-
“animatori di comunicazione della rete”, nerale, pediatri di libera scelta) o di uso inap-
operatori selezionati dai responsabili scien- propriato del servizio da parte dell’utenza.
tifici del progetto; il secondo livello, di 21 Come modalità di analisi dei dati relativamen-
ore, condotto a cascata dagli “animatori di te facile da generalizzare, basata sull’elaborazione
comunicazione”, rivolto agli operatori sa- di Schede di dimissione ospedaliera (SDO) se-
nitari della rete assistenziale di riferimento. guendo procedure definite e ben rodate da parte
Oltre a tale inquadramento concettuale è so- dell’Agenzia AHRQ, si è stabilito di calcolare, per
stanziale per la scelta di appropriati indicatori an- le UU.OO. che hanno potuto accedere alle in-
che esplicitare: formazioni necessarie, gli indicatori PQIs e di
a) quali siano gli specifici fruitori degli indica- analizzare il fenomeno dei ricoveri ripetuti di pa-
tori di continuità cui si pensa, ovvero ospe- zienti con scompenso cardiaco, utilizzando il soft-
dale e/o territorio, in ambito territoriale ri- ware messo a punto dalla U.O. della Lombardia:
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“In un batter d’ali gli indicatori AHRQ sul tuo desk- mentazione informatica in rete, qualità del-
top”, che consente: la comunicazione in termini di completez-
• il link al sito dell’AHRQ per scaricare i pac- za e di chiarezza, ecc.);
chetti degli indicatori; • gestionale, relativa alla sequenza tempesti-
• il recupero delle istruzioni di calcolo degli va e logicamente ordinata degli interventi
indicatori; per la diagnosi, la terapia, la riabilitazione:
• la disponibilità dei file necessari per adatta- trova riscontro nel coordinamento delle pro-
re il tracciato record della versione ameri- cedure di documentata efficacia eseguite dal- 73
cana al tracciato record ministeriale delle le differenti figure professionali coinvolte,
SDO; che garantisca che l’azione giusta venga in-
• i necessari programmi di calcolo in versio- trapresa al momento giusto, nei modi e nei
ne Windows. tempi più appropriati per conseguire gli esi-
ti ottimali.Tali risultati sono ottenuti gene-
PRODOTTI DELLA RICERCA ralmente seguendo linee guida o documenti
Definizione del quadro concettuale di consenso largamente condivisi dai quali
Al fine di valutare la continuità, qualità fonda- è possibile ricavare le raccomandazioni per
mentale dell’assistenza a pazienti affetti da pato- l’uso di farmaci e di procedure di controllo
logie croniche o da condizioni acute che richie- periodico, che consentano di trattare la cro-
dano un approccio multidisciplinare e multipro- nicità con la minima frequenza di riacutiz-
fessionale integrato, occorre analizzare il feno- zazioni, complicanze, aggravamenti, com-
meno in tre distinte dimensioni: patibilmente con la caratteristica della pa-
• informazionale, relativa allo scambio di tologia in atto e con quelle socio-anagrafi-
informazioni indispensabili per la appro- che e culturali del paziente. Questa dimen-
priata ed efficace gestione del caso: dipen- sione riguarda sia la costanza e la periodici-
de dall’esistenza di reti fisiche e da proce- tà di riferimento, da parte del paziente, a ser-
dure operative di collegamento fra servizi e vizi e operatori appropriati, sia la persisten-
operatori, che favoriscano lo scambio di in- za nel tempo del trattamento farmacologi-
formazioni utili con modalità, strumenti e co, valutabile, in prima approssimazione, per
supporti adeguati a garantirne chiarezza, condizioni di cronicità per le quali esistano
completezza e tempestività.Tale dimensio- tipologie specifiche di trattamento, attraver-
ne è necessaria al coordinamento tempesti- so il monitoraggio delle prescrizioni. Indi-
vo degli interventi fra loro integrati che catori appropriati in questo caso sono quel-
escluda ridondanze e doppioni di raccolta li di struttura (analisi della rete assistenziale
informativa, i quali tendono a favorire dis- per problema complesso, ad esempio ge-
cordanze e a moltiplicare fonti di errore di stione del paziente con scompenso cardia-
raccolta/interpretazione/registrazione di da- co, gestione del paziente schizofrenico, ge-
ti. Gli indicatori appropriati in questo caso stione del paziente oncologico terminale
sono quelli definiti “di struttura” (flussi in- ecc.) e di processo (analisi della modalità di
formativi attivati, modulistica utilizzata, stru- funzionamento della rete in termini di tem-
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pi di intervento, sequenza degli interventi, esprimere la continuità relazionale nella si-


contenuto degli interventi quali, ad esem- tuazione complessa che richieda l’intervento
pio, la prescrizione farmacologica appro- programmato e sequenziale di diversi ope-
priata in casi di cronicità, la tempestività di ratori e servizi), insieme a quelli di tipo sog-
accesso alla riabilitazione, l’attivazione del- gettivo, non basati come i precedenti su fre-
la assistenza domiciliare o del ricovero in quenza e numero dei contatti, ma piutto-
Hospice in pazienti non autosufficienti o sto sul giudizio soggettivo del paziente re-
74 terminali, ecc.); lativo alla qualità percepita della relazione
• relazionale, relativa al rapporto di fiducia umana con il proprio curante. Questi ulti-
da cui dipende l’integrazione fra operatori mi rientrano nel filone della ricerca quali-
e servizi, la compliance del paziente e dei tativa e sono promossi soprattutto dai fau-
care-giver, e dalla quale dipende fonda- tori della “narrative based medicine” con-
mentalmente sia il clima della relazione ope- trapposta alla, anziché considerata parte in-
ratore/servizio-utente/parente/care-giver, tegrante della,“evidence based medicine”,
sia il clima della relazione fra operatori e fra percepita come tecnologica e disumaniz-
servizi. Tale dimensione riguarda il coin- zante.
volgimento che si ottiene, motivandoli op-
portunamente e rinforzandone periodica- Il contributo delle Unità Operative
mente la motivazione, da parte di operato- Al fine di inserire il progetto nell’attività pra-
ri che sappiano, comunicando e interagen- tica delle singole UU.OO. partecipanti, oltre alle
do con efficacia, promuovere le finalità del- linee di sviluppo comuni, si è proceduto a coor-
la rete assistenziale complessa, che li vede dinare e supportare l’attività di definizione e mes-
coinvolti anche attraverso la disponibilità e sa a punto di indicatori di continuità assistenzia-
capacità di comunicazione efficace con gli le specifici per i progetti già attivati, con il con-
assistiti. Indicatori appropriati sono in que- tributo di ciascuna U.O. sintetizzato di seguito.
sto caso quelli ormai tradizionali di conti- Si sottolinea, per rilevanza ed estensione, la pe-
nuità assistenziale (indicatori di “COC”, culiarità dei contributi dell’U.O. Lazio 1 (Azien-
ovvero “Continuity Of Care Indicators”, da USL Roma C), indirizzata alla formazione
distinguibili in quelli basati sulla durata del- che ha coinvolto operatori di tutte le altre
la relazione paziente/provider, appropriati UU.OO., sia nel modulo di primo livello (for-
soprattutto ad esprimere la forza della rela- mazione dei formatori), sia nel modulo di se-
zione fiduciale del paziente con il medico condo livello (formazione locale), e di quello del-
di medicina generale o con un particolare la U.O. della Lombardia, che ha svolto anche la
servizio di riferimento, da quelli basati sul- funzione di gruppo di riferimento metodologi-
la densità delle visite o dei contatti nel tem- co incaricato di svolgere la ricerca bibliografica,
po, da quelli ancora che, per esprimere la di definire il protocollo per il calcolo degli indi-
varietà dei referenti per paziente, vengono catori basati sui ricoveri evitabili (i “PQIs” del-
calcolati come indicatori “di dispersione”, l’AHRQ) e la conseguente messa a punto dello
e infine quelli “di sequenza”, appropriati ad strumento informatico necessario a tutte le
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UU.OO. (disponibile, con il materiale esplicati- dall’AHRQ (i “PQIs”) utilizzando l’archivio del-
vo di supporto, sul sito Http://qindicators.google le schede SDO del 2006.
pages.com/), di fungere da supporto per l’elabo-
razione dei dati SDO (ricoveri evitabili e rico- 3) Regione Abruzzo
veri ripetuti) o l’integrazione della base dati SDO Responsabile scientifico: Rosa Borgia, ASL di
con il database delle prescrizioni, al fine di valu- Chieti.
tare la continuità gestionale attraverso la conti- L’U.O. ha considerato in particolare il tema dei
nuità di prescrizione dei farmaci raccomandati ricoveri ripetuti non programmati in pazienti con 75
da linee guida per il trattamento del paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
scompenso cardiaco. in relazione al già attivo progetto aziendale ine-
rente la“Gestione integrata della BPCO”. L’e-
1) Regione Puglia stensione territoriale ha riguardato il Distretto Sa-
Responsabile scientifico: Giovanni De Rinaldis, nitario di Base di Francavilla al Mare e la fonte
Direttore U.O. Cardiologia UTIC Ospedale di dei dati è rappresentata dalle SDO del periodo 1
Copertino,AUSL LE/1 Lecce. gennaio 2005-30 giugno 2007.
Progetto in corso: Leonardo. L’assistenza al paziente con BPCO prevede il
L’U.O. ha sviluppato un programma regiona- coinvolgimento del medico di medicina genera-
le di gestione territoriale dello scompenso car- le, del medico di continuità assistenziale, del di-
diaco e di altre condizioni cardio-vascolari ad ele- stretto sanitario di base, dello specialista pneu-
vato rischio, denominato Progetto Leonardo, che mologo a livello territoriale e a livello ospeda-
coinvolge medici di medicina generale e infer- liero, nonché l’esecuzione di periodici controlli
mieri. Per i residenti della ASL Lecce/1, l’U.O. di laboratorio e strumentali. Il mancato coordi-
ha svolto, nell’ambito del progetto, le analisi sui namento fra i nodi della “rete assistenziale” così
dati di ricovero del 2007, in strutture pubbliche definita non può che tradursi in una assistenza
e private, operando con linkage deterministico di qualità ridotta il cui effetto è molto verosi-
(codice fiscale) l’identificazione dei MMG di cia- milmente quello di produrre ricoveri ripetuti,
scun paziente, così da poter condurre anche un’a- evitabili.
nalisi che confrontasse i valori di indicatori di-
stinti per pazienti afferenti a MMG aderenti e non 4) Regione Emilia-Romagna
aderenti al Progetto Leonardo. Responsabile scientifico: Maria Rolfini, Respon-
sabile Programmazione e Sviluppo assistenza do-
2) Regione Marche miciliare e percorsi della continuità assistenziale
Responsabile scientifico: Fabio Filippetti, Re- della Direzione Generale Sanità e Politiche So-
sponsabile Osservatorio Epidemiologico re- ciali della regione.
gionale. In particolare l’U.O. in questa ricerca ha svi-
Progetto in corso: Picenum. luppato un progetto regionale finalizzato all’in-
L’U.O. ha elaborato, applicando il software mes- tegrazione ospedale-territorio per la presa in ca-
so a punto dall’U.O. della Lombardia, gli indica- rico di pazienti affetti da patologie croniche, ov-
tori di ospedalizzazione evitabile messi a punto vero il paziente oncologico in fase terminale e il
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paziente con scompenso cardiaco. E’ stato descritto termini di continuità assistenziale, secondo la pro-
il percorso assistenziale nella “rete” caratterizzata cedura e utilizzando il software predisposto e do-
dai nodi principali rappresentati da ospedale, as- cumentato dall’U.O. della Lombardia. I dati ri-
sistenza domiciliare integrata e hospice, nel caso guardano l’ospedalizzazione del 2006 (SDO).
del paziente oncologico, e tra ospedale, medico
di medicina generale, specialistica di territorio ed 7) Regione Lombardia
ospedaliera e ADI, per il paziente con scompen- Responsabile scientifico: Pietro Barbieri, Re-
76 so cardiaco. L’area territoriale indagata compren- sponsabile Qualità Aziendale della Azienda Ospe-
de la Provincia di Reggio Emilia e il periodo di daliera di Melegnano.
riferimento è rappresentato dal triennio 2005- L’U.O. ha sperimentato gli indicatori di ospe-
2007. Fonti dei dati sono stati l’archivio SDO, dalizzazione evitabile sviluppati dalla Agenzia
l’archivio SDH (Schede di Dimissione dell’Ho- AHRQ (i “PQIs” per gli adulti e i “PDIs” in am-
spice) e l’archivio ADI (ASSDOM). bito pediatrico) e ha fornito supporto tecnico-
Relativamente allo scompenso cardiaco, è sta- scientifico alle altre UU.OO., che hanno condotto
to sviluppato dalla U.O. un piano annuale di fol- analoga elaborazione, provvedendo agli adatta-
low-up calibrato sul paziente e condiviso dai menti del software al sistema informativo italia-
MMG, operatori di distretto, e specialisti con la no e all’assistenza per l’implementazione.
messa a punto di uno strumento informatico de- Come temi specifici di particolare interesse ha
dicato (“INFOCLIN”). provveduto poi ad affrontare:
1) la continuità assistenziale del paziente schi-
5) Regione Lazio 1 zofrenico, applicando i metodi dell’analisi
Responsabile scientifico: Alessandro Correani, Di- della sopravvivenza al ricovero successivo al-
rezione Generale Sanità, Regione Lazio. la presa in carico come evento indice di fal-
L’U.O. ha pianificato, erogato e valutato l’atti- limento da interpretare alla luce di specifi-
vità di formazione alla comunicazione e intera- ci indicatori di qualità-continuità dell’assi-
zione fra operatori sanitari di cui hanno usufrui- stenza e del trattamento farmacologico, uti-
to tutte le UU.OO., attività ampiamente docu- lizzando dati di un database regionale dedi-
mentata nelle premesse e nei risultati conseguiti cato (denominato “PSICHE”);
presentati, in occasione del Convegno Naziona- 2) la continuità intra-ospedaliera fra Pronto
le, da parte dell’U.O. dell’Azienda USL Roma C Soccorso, unità di terapia intensiva e repar-
della Regione Lazio e delle singole UU.OO. ti di degenza ordinaria;
3) la continuità di trattamento della cardiopa-
6) Regione Lazio 2 tia ischemica;
Responsabile scientifico: Enrico Materia, Ric- 4) la continuità gestionale del paziente con in-
cardo Di Domenicantonio, Laziosanità-ASP farto miocardico acuto;
L’U.O. ha prodotto l’analisi dei tassi di ospe- 5) la continuità gestionale nel trattamento far-
dalizzazione evitabile (i PQIs dell’AHRQ) della macologico del paziente con scompenso car-
Regione Lazio disaggregati per ASL, finalizzata diaco.
all’identificazione di potenziali aree critiche in Oltre a questi aspetti l’U.O. ha anche provve-
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duto ad attivare, in via preliminare, la valutazione miciliare. Analisi che ha già fornito spunti di in-
di continuità informazionale attraverso l’analisi tervento per quanto riguarda la rimodulazione di
delle “lettere di dimissione” informatizzate, ap- alcune procedure. Si sono considerati per tale la-
plicando in modo originale i metodi del text-mi- voro, come semplice studio di fattibilità, solo pa-
ning. Un secondo aspetto innovativo promosso zienti con trauma cranico grave (esclusi cerebro-
dall’attività di tale U.O. è la preliminare applica- lesi non da trauma), con degenza superiore ai 5
zione dei metodi e dei concetti definiti per altri giorni, considerando che fossero quelli per i qua-
contesti (sociologico, economico, biomolecolare) li la continuità assistenziale fosse massimamente 77
e messi a punto per l’analisi strutturale delle “re- necessaria per l’efficacia dei trattamenti e la bon-
ti”, un tema il cui sviluppo è documentato dal tà degli esiti. Sono stati, quindi, presi in esame, pa-
rapido proliferare delle pubblicazioni scientifiche zienti dimessi nel corso del 2007 con diagnosi di
e dalla comparsa di articoli anche sulle più pre- grave trauma cranico (ICD9cm 850XX o
stigiose riviste mediche. 851XX), residenti nel territorio dell’ULSS, al pri-
mo ricovero, escludendo i deceduti e i dimessi
8) Regione Veneto entro 5 giorni dal ricovero.
Responsabile scientifico: Pietro Paolo Faronato, Infine, per quanto riguarda il paziente con
Carlo Liva,Azienda ULSS 9 di Treviso. scompenso cardiaco, l’U.O. documenta lo svilup-
L’U.O. si è impegnata in particolare alla valu- po di una rete di intervento, con definizione espli-
tazione del ricorso inappropriato al Pronto Soc- cita di percorsi diagnostico-terapeutici e assisten-
corso, fenomeno evidenziato dalla frequenza di ziali complessi differenziati per livelli di rischio
codici bianchi in relazione alla tipologia dei pa- (classe NYHA), come previsto dalla “Consensus
zienti e alle caratteristiche delle patologie, non- Conference” Italiana (Italian Heart Journal giu-
ché al suo andamento temporale ciclico (quoti- gno 2006) e dalle Linee guida internazionali
diano e settimanale), prendendo in esame tutti gli (ACC/AHA 2005; ESC 2005), che prefigurano
accessi del 2007, con un dettaglio di analisi del una rete assistenziale i cui nodi sono i seguenti:
mese di novembre 2007 e delle prime due setti- • medico di medicina generale come primo
mane di marzo dello stesso anno. referente e consulente del paziente;
Il Pronto Soccorso deve costituire la porta di • cardiologo di 1° livello (ambulatoriale) e di
accesso al servizio ospedaliero solo in caso di 2° (ospedaliero) livello per i necessari ap-
emergenza valutata dal Medico di medicina ge- profondimenti;
nerale o direttamente dal paziente, solo in caso di • infermieri del distretto sanitario di base;
effettiva necessità, mentre il sistematico by-pass • reparto di ricovero ospedaliero (Cardiolo-
dei filtri comporta un sovraccarico di lavoro im- gia, Medicina, Geriatria).
proprio per un servizio istituzionalmente depu- La definizione della struttura della rete, con il
tato a trattare soltanto le emergenze. coinvolgimento per la ULSS 9 di Treviso di
Un secondo tema specifico ha riguardato la 389.000 residenti, 270 MMG, 50 cardiologi, 40
continuità per pazienti con esiti di trauma crani- infermieri di territorio, e la sua implementazio-
co grave, dal primo intervento all’attivazione del- ne ha di fatto richiesto un anno di attività di ti-
le procedure di riabilitazione e di assistenza do- po preliminare. Ci si ripromette di applicare in
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un prossimo futuro, gli indicatori “PQIs” (di out- applicazione del nuovo protocollo di valutazione
come), così come l’analisi della continuità della del bisogno riabilitativo dei pazienti ricoverati in
prescrizione dei farmaci, applicata dall’U.O. del- una struttura neurologica e in due strutture or-
la Lombardia, oltre agli indicatori di struttura e topediche sono stati valutati confrontando indi-
di processo per la rete stessa. catori di processo, relativamente ai tempi di cu-
ra/presa in carico, riferiti a tre distinti periodi di
9) Regione Friuli Venezia-Giulia tempo della durata ciascuno di tre mesi: pre-du-
78 Responsabile scientifico: Sandro Centonze,Azien- rante e post-sperimentazione.
da Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti” La Tabella 1 mostra la sintesi delle attività di ri-
di Trieste. cerca svolte e in “Appendice” vengono riportati
L’U.O. si è impegnata nell’implementazione di gli indicatori di continuità assistenziale speri-
uno strumento di valutazione multidimensiona- mentati dalle UU.OO. partecipanti e la biblio-
le (“Cartella Multidimensionale”) che, attraverso grafia minima.
la definizione di un algoritmo, facilita la scelta ri-
producibile, trasparente ed efficiente del percor- Indicatori AHRQ - “Prevention Quality
so riabilitativo più appropriato per pazienti col- Indicators” (PQIs)
piti da ictus e per pazienti sottoposti ad intervento Gli indicatori “PQIs”, messi a punto dal-
ortopedico maggiore (interventi su anca e gi- l’AHRQ, costituiscono un insieme di misure uti-
nocchio), al fine di favorire il processo di de-ospe- lizzabili a partire dai dati amministrativi SDO, uti-
dalizzazione, territorializzazione del recupero e li a evidenziare problemi di qualità dell’assisten-
riattivazione della persona. I primi risultati della za per le condizioni sensibili al sistema delle cu-

Tabella 1 - Sinossi delle attività di ricerca delle UU.OO. (area geografica e


patologia-problema prese in esame, indicatori sperimentati)

U. O. Area geografica Patologia-Problema Indicatori

Puglia Provincia - ASL Scompenso Cardiaco PQIs confronto Leonardo/Non Leonardo


Marche Regione Scompenso Cardiaco PQIs confronto fra province (Picenum)
Abruzzo Distretto BPCO PQIs e Ricoveri Ripetuti
Emilia-Romagna Provincia Scompenso cardiaco^ Indicatori specifici del progetto già attivato
Lazio 1 Multicentrica Formazione Efficacia formativa e gradimento
Lazio 2 Regione Scompenso Cardiaco PQIs confronto fra ASL
Lombardia Regione Scompenso Cardiaco* PQIs confronti intraregionali
Veneto ASL Scompenso Cardiaco° Attivazione rete
FriuliVenezia-Giulia Provincia Ictus, protesi d'anca Attivazione rete e cartella multidimensionale
^ Ha sviluppato anche l’analisi strutturale e di processo della “rete di assistenza” al paziente oncologico terminale, con indicatori relativi alla continuità assistenzia-
le in Ospedale, Hospice,ADI
* Ha affrontato anche i seguenti temi:
- Pediatria di base: analisi di indicatori di ricovero evitabile (AHRQ - PDIs)
- Psichiatria: determinanti delle ricadute di psicosi acuta nella schizofrenia (analisi della sopravvivenza)
- Continuità assistenziale intra-ospedaliera
- Continuità Ospedale-Territorio, con particolare riferimento allo scompenso cardiaco (analisi testuale delle “lettere dimissione”)
- Continuità del trattamento nella cardiopatia ischemica (analisi della continuità di prescrizione e tipologia dei “buchi”)
- Continuità gestionale nel trattamento dell’infarto miocardico acuto (analisi strutturale della “rete” nei trasferimenti).
° Ha affrontato anche i seguenti temi:
- Analisi degli accessi in Pronto Soccorso distinti per codice del colore e per potenziali determinanti di accesso inappropriato
- Analisi di processo della “rete assistenziale” del traumatizzato cranico grave: dal primo soccorso alla riabilitazione
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas

re ambulatoriali, il che li propone al ruolo di pos- indiretta” utilizzando i tassi medi specifici della
sibili indicatori “di discontinuità assistenziale”, in popolazione, forniti dall’AHRQ, calcolati per il
quanto basati su condizioni per le quali una buo- pool delle istituzioni considerate dalla stessa Agen-
na rete di assistenza extraospedaliera deve evitare zia (livello medio di performance) che, applicati
o comunque ridurre il rischio di ricovero per alla struttura per sesso ed età specifica della real-
complicanze o aggravamenti. tà locale, forniscono i “tassi attesi”, specifici per
Quindi i “PQIs”, pur trattandosi di indicatori età, che rapportati agli “osservati” consentono di
basati su dati di ricovero (SDO), consentono di ricavare, utilizzando i tassi di ricovero della po- 79
gettare una luce su quanto succede nell’assisten- polazione di riferimento (tratti sempre dal-
za a livello territoriale. Ad esempio, pazienti con l’AHRQ), i “tassi aggiustati”.
diabete possono essere ospedalizzati a causa di I “PQIs” sperimentati fanno riferimento alle
complicanze della loro malattia, soprattutto se la sotto riferite 14 condizioni sensibili ai trattamenti
loro condizione non è monitorata adeguatamen- extra-ospedalieri:
te e tempestivamente trattata in modo appropriato, • Complicanze a breve termine del diabete
anche favorendo le pratiche di auto-cura che ri- (PQI 1)
chiedono, necessariamente, un forte “empower- • Appendicite perforata (relativa ai ricoveri
ment” del paziente, che solo un’efficace comu- per appendicite verificatisi) (PQI 2)
nicazione e un’appropriata rete assistenziale di ri- • Complicanze a lungo termine del diabete
ferimento può contribuire a promuovere.Analo- (PQI 3)
gamente, pazienti ospedalizzati per asma, lo sono • broncopneumopatia cronica ostruttiva,
più facilmente qualora la medicina di base non BPCO (PQI 5)
faccia riferimento alle linee guida di buona pra- • Ipertensione (PQI 7)
tica clinica. E così via per tutta la serie degli in- • Scompenso cardiaco (PQI 8)
dicatori proposti. • Basso peso alla nascita (relativo al numero
Per questo motivo essi possono essere utilizza- di parti) (PQI 9)
ti come strumenti di applicazione, relativamente • Disidratazione (PQI 10)
semplice e quindi generalizzabile, per lo scree- • Polmonite batterica (PQI 11)
ning di situazioni locali da approfondire, una vol- • Infezioni urinarie (PQI 12)
ta che si sia tenuto conto di alcuni fattori rile- • Angina senza procedure (PQI 13)
vanti di aggiustamento, quali la particolare strut- • Diabete non controllato (PQI 14)
tura per età e composizione per sesso (gli unici • Asma in paziente adulto (PQI 15)
confondenti che si sono dimostrati influenti nel- • Amputazioni delle estremità inferiori in dia-
le preliminari analisi di validazione effettuate dal- betici (PQI 16)
la “Stanford University” per conto della Agenzia Le caratteristiche, le criticità e le considerazioni
AHRQ). inerenti gli indicatori “PQIs” sperimentati sono
Tali indicatori sono calcolati su base di popo- descritte in “Appendice”.
lazione, salvo in qualche caso per cui il denomi- Ricoveri per tali condizioni potrebbero esse-
natore risulta diversamente definito, aggiustati per re evitati qualora esistesse una rete assistenziale sul
sesso ed età con procedura di “standardizzazione territorio di buona qualità anche se, naturalmen-
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te, anche altri fattori al di fuori del controllo di- iew.htm (oltre che nella sua versione adattata al-
retto del sistema sanitario possono avere un ruo- la situazione italiana sopra riportata).
lo nel determinarli, come ad esempio, le cattive
condizioni socio-economico-culturali e ambien- CONCLUSIONI
tali e la scarsa compliance da parte del paziente Riassumiamo gli aspetti tecnico-scientifici fon-
alle prescrizioni del medico di base o dell’ambu- damentali della ricerca e le sue realizzazioni.
latorio specialistico. • La maggior parte delle attività svolte, speri-
80 Per questo motivo tali indicatori si suggeri- mentate e descritte dalle singole UU.OO.
scono solo come strumenti di screening, che so- riguardano la continuità gestionale e si adat-
lo un attento studio di correlazione locale può tano ai progetti di rete assistenziale già lo-
servire a contestualizzare e a rendere operativa- calmente attivati o in fase di attivazione.
mente efficaci nella valutazione-promozione di • Prevalentemente dalle UU.OO. sono stati
qualità. In alcune situazioni, come quella della identificati e sperimentati indicatori di pro-
provincia del Manitoba cui si è fatto riferimento cesso e di esito, così che alcuni dei risulta-
nella sezione delle esperienze internazionali, si è ti prodotti potranno rivelarsi utili soprattut-
allestito un sistema integrato di database, che pos- to in fase di programmazione sanitaria e de-
sa consentire l’analisi “multivariata” aggiustata di cisionale, meno specificamente si dimostre-
tali dati, pratica che attualmente, per l’esperienza ranno adatti a descrivere e ad operare in mo-
italiana, può essere considerata ancora troppo one- do puntuale sugli aspetti specifici della con-
rosa e comunque sproporzionata e prematura, da- tinuità assistenziale e della rete nel suo com-
to il livello di intervento in tema di control- plesso.
lo/promozione della qualità, ancora in fase di pro- • Solo preliminari e del tutto sperimentali so-
mozione e generalizzazione, da conseguire piut- no da considerare i risultati relativi all’ana-
tosto con la diffusione di procedure e strumen- lisi delle dimensioni informazionale e rela-
ti che, se anche approssimativi, possano facilmen- zionale della continuità, che pure sono sta-
te risultare applicabili a livello nazionale, con so- ti affrontati soprattutto dalla U.O. della Lom-
lo una competenza informatica e statistico-epi- bardia.
demiologica di base. • Tradizionali indicatori di continuità
Nel software prodotto dall’AHRQ, in realtà, (“COC”, “SECON”, ecc.) si sono dimo-
sono stati considerati due insiemi di covariate per strati di scarsa utilità nell’applicazione spe-
l’aggiustamento: cifica fatta dall’U.O. della Lombardia alla va-
• sesso ed età (nella versione applicata nella lutazione della continuità nella gestione del
ricerca qui documentata); paziente schizofrenico, poiché tali indicato-
• sesso, età e decile di livello socioeconomico ri tendono generalmente ad assumere il va-
per ciascuna “unità locale” (county) consi- lore massimo, manifestando una sorta di “cei-
derata. ling effect” dovuto, probabilmente, alle spe-
Il materiale originale di documentazione e di cificità dell’organizzazione dell’assistenza sa-
elaborazione è facilmente accessibile al sito: nitaria del nostro Paese al paziente psichia-
Http://www.qualityindicators.ahrq.gov/pqi_overv trico, e non solo, basata su di un sistema sa-
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas

nitario pubblico universale e che per l’assi- nito dagli APR-DRG. Questo particolare
stenza al paziente psichiatrico prevede un’or- aspetto, relativo alla necessità di distinguere
ganizzazione rigida su base territoriale, che fra “ricovero evitabile” e “ricovero inappro-
garantisce il massimo di continuità, almeno priato”, si può a tutti gli effetti considerare
per i pazienti complianti, ovvero che aderi- un valore aggiunto dalla ricerca.
scono al programma terapeutico e che fac- • Per quanto riguarda la valutazione di im-
ciano riferimento al sistema pubblico di ero- patto dell’attività di formazione alla comu-
gazione dell’assistenza e come tali vengono nicazione, prevista, ottimisticamente, attra- 81
registrati nell’archivio Psiche. verso la valutazione prima/dopo di indica-
• Gli indicatori “PQIs”, consolidati ormai dal- tori di continuità assistenziale, che fossero
l’esteso e approfondito lavoro metodologico particolarmente sensibili, non si era consi-
svolto dalle università di Stanford e di Cali- derato il fatto che avrebbero dovuto essere
fornia per conto dell’AHRQ, si sono dimo- anche estremamente precoci nel manife-
strati facilmente applicabili, considerata an- starsi. È stato ingenuo pensare che nei tem-
che la qualità del supporto metodologico of- pi di realizzazione del progetto potessero es-
ferto dall’AHRQ e la qualità, completezza e sere inclusi indicatori di promozione della
omogeneità dei dati amministrativi che il si- formazione, di attuazione della formazione,
stema SDO mette a disposizione degli ope- di introduzione e implementazione dei cam-
ratori e amministratori locali del nostro Pae- biamenti indotti dalle attività di formazio-
se. Resta da approfondire, e rendere più spe- ne, di valutazione diretta degli effetti della
cifica per la nostra realtà sociale ed istituzio- stessa. In realtà c’è stato soltanto il tempo di
nale il sistema degli aggiustamenti, studian- procedere allo svolgimento delle attività for-
do più estesamente l’effetto delle “covariate” mative, previste in due moduli successivi, e
individuali, di area geografica e di istituzio- di valutare, a distanza di sei mesi dalla fine
ne, oltre che il sistema dei valori di riferi- dell’attività, la persistenza dei suoi effetti, ol-
mento (benchmark), tenendo conto del fat- tre che di procedere ad una valutazione di
to che tali indicatori possono solo parzial- apprendimento e di gradimento. Quindi,
mente essere interpretati come indicatori di pur essendo la documentazione dell’effica-
outcome di “mancata continuità assistenzia- cia pratica di ciò che si propone un dato or-
le”. Tra l’altro essi sono certamente influen- mai acquisito come dovuto dalla mentalità
zati, in modo variabile da area ad area e da evidence based, che opportunamente tende
azienda ospedaliera ad azienda ospedaliera, sempre più ad improntare di sé la pratica cli-
anche dalle caratteristiche socio-anagrafiche nica/sanitaria, insieme a quella della forma-
e culturali del singolo paziente, dal fenome- zione, non si è potuto formalmente appli-
no dell’inappropriatezza dei ricoveri e dallo care al nostro caso nel quale si è provvedu-
stile di codifica. In parte di questo si è tenu- to a sostituirlo con una valutazione “surro-
to conto nel protocollo definito dall’U.O. del- gata” i cui risultati sono documentati dal la-
la Lombardia, utilizzando il sistema di stadia- voro svolto dall’U.O. Lazio 1 (Azienda USL
zione della gravità e del rischio di morte for- Roma C).
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• Per quanto, infine, riguarda le prospettive di ci, l’analisi strutturale delle “reti” propo-
ricerca che il progetto ha contribuito ad nendo una serie di indicatori applicati so-
aprire, è senz’altro da segnalare: prattutto in ambito sociologico, ma con
- il filone attivato dall’U.O. della Lombar- suggestive dimostrazioni di utilità, oggi,
dia, relativo all’analisi della dimensione anche in ambito biomolecolare, geneti-
informazionale, attraverso la valutazione co, clinico e sanitario, come documenta-
automatica dei contenuti informativi del- to da recenti articoli comparsi anche su
82 le “lettere di dimissione”, applicando i alcune delle più prestigiose riviste di me-
metodi del text-mining; dicina.
- l’identificazione e il primo utilizzo del Si ringraziano tutti i componenti del Gruppo di Ri-
ricco materiale prodotto dai ricercatori cerca delle UU.OO. coinvolte (riportate in “Appendi-
che hanno intrapreso, con metodi stati- ce”), che hanno contribuito con il loro lavoro e la loro
stico-matematici e strumenti informati- esperienza alla realizzazione del presente progetto.
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice

Appendice

COMPONENTI DEL GRUPPO DI RICERCA


Piergiorgio Duca Coordinatore Scientifico Unità di Statistica Medica e Biometria - Dipartimento di Scienze Cliniche,
Università degli Studi di Milano
Carlo Liva, Giovanni Caracci, Simona Gorietti, Sara Carzaniga Agenas
Pietro Barbieri, Mauro Maistrello, Cristiana Mazzali, Stefano Ballerio, Giovanni Casazza Azienda ospedaliera di 83
Melegnano, Regione Lombardia
Luca Lattuada, Sandro Centonze, Gabriella Lamprecht Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di
Trieste, Regione Friuli Venezia-Giulia
Carlo Liva, Pier Paolo Faronato, Maila Taverna Azienda ULSS 9 di Treviso, Regione Veneto
Maria Rolfini, Rosanna Carbognani Regione Emilia-Romagna
Fabio Filippetti Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Marche
Rosa Borgia, Renato Lisio, Fernando De Benedetto ASL Chieti, Regione Abruzzo
Agostino Bruni, Alessandro Correani, Elena Leoni, Mario Ronchetti, Gabriella Geraci, Francesca Grimaldi,
Riccardo Di Domenicantonio, Enrico Materia Regione Lazio
Giovanni De Rinaldis Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Puglia

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La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice

Indicatori di continuità assistenziale


sperimentati dalle UU.OO.

A) PREVENTION QUALITY INDICATORS - PQIs


(TRATTI DALL’AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY) 85

Tabella A - Prevention Quality Indicators -“PQIs”


1. Polmonite batterica
2. Disidratazione
3. Gastroenterite pediatrica
4. Infezione dell’apparato urinario
5. Appendice perforata
6. Basso peso alla nascita
7. Angina senza procedure
8. Scompenso cardiaco
9. Ipertensione
10. Asma in età adulta
11. Asma in età pediatrica
12. Broncopneumopatia cronico-ostruttiva
13. Complicanze immediate del diabete
14. Complicanze tardive del diabete
15. Diabete non controllato
16. Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete

Indicatori per la valutazione della qualità Fasi critiche


delle attività sanitarie territoriali • Misurazione complementare: l’indicatore
Caratteristiche esprime la debolezza di un legame, non la
• Descrivono condizioni definite “ambulatory sua forza
care sensitive” e si focalizzano sull’ospeda- • Numerosi determinanti globali e locali: ri-
lizzazione evitabile. sorse strutturali, qualità dell’assistenza terri-
• Allargano la prospettiva, almeno in parte, al- toriale, appropriatezza del ricovero
la valutazione dell’attività territoriale. • Fonti dei dati: SDO
• Implicano modalità di comunicazione dei • “Indicatori AHRQ”
risultati alle strutture territoriali e una me-
todologia di intervento condivisa. Considerazioni
• Utilizzano fonti informative amministrative. • I “PQIs” sono facilmente ottenibili dalle
Le schede per il calcolo degli indicatori sono SDO.
disponibili e periodicamente aggiornate sul sito • I “PQIs” possono essere utilizzati per una
web dell’Agenzia americana AHRQ (Http:// prima approssimazione nella valutazione del-
www.qualityindicators.ahrq.gov/ ). la qualità dell’assistenza territoriale.
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice

• Preliminarmente deve essere effettuata una livelli di appropriatezza in tutti i setting di


valutazione della qualità della codifica. cura.
• I fattori devono essere analizzati a livello ma- • Dopo avere individuato i fattori determi-
cro e a livello locale con differenti strumenti nanti i “PQIs” possono essere utilizzati per
metodologici. il monitoraggio dell’efficacia degli inter-
• Tra i fattori misurabili bisogna includere i venti.

86
B) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN PSICHIATRIA (SCHIZOFRENIA)

Tabella B - Indicatori di continuità assistenziale in psichiatria (schizofrenia)


1. Intervallo di tempo tra presa in carico dal SSN e recidiva di psicosi acuta
2. Continuità del trattamento farmacologico (antipsicotici tipici)
3. Continuità del trattamento farmacologico (antipsicotici atipici)
4. Indicatori classici di continuità assistenziale (COC, SECON)
5. Modalità di presa in carico

Fasi critiche Considerazioni


• Il calcolo di questi indicatori richiede l’in- • Gli indicatori classici (COC, SECON, ecc.)
tegrazione dei dati di ricovero, delle attivi- sono poco informativi
tà ambulatoriali e delle prescrizioni di far- • L’indicatore (1), inteso come “failure time”
maci. si tratta con gli strumenti dell’analisi della
• È necessario disporre di informazioni at- sopravvivenza
tendibili sulla data della prima presa in ca- • Gli indicatori (2) e (3) possono avere un va-
rico (disponibilità di un file dedicato come lore puramente descrittivo, oppure possono
il file PSICHE della Lombardia o interval- essere considerati covariate tempo-dipen-
lo temporale sufficientemente ampio di dis- denti all’interno del modello di Cox
ponibilità delle informazioni, ad esempio • L’indicatore (5) è la variabile predittiva più
anni, per riconoscere la prima recidiva). rilevante.
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice

C) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE INTRA-OSPEDALIERA

Tabella C - Indicatori di continuità assistenziale intra-ospedaliera


1. L’ingresso o il trasferimento alla unità di terapia intensiva è determinato sulla base di criteri prestabiliti
2. Le informazioni sul trattamento sono condivise tra gli operatori medici e infermieristici e all’atto del
trasferimento da un’unità all’altra
3. Durante tutte le fasi del trattamento un professionista qualificato viene identificato come il responsabile
dell’assistenza fornita al paziente
4. Esiste un processo per trasferire in modo appropriato il paziente presso un’altra struttura, in modo da
soddisfare il suo bisogno di continuità assistenziale 87
5. All’atto della dimissione o dell’invio ad altra struttura assistenziale il paziente riceve istruzioni comprensibili
relative al follow-up

• Sono costituiti dagli elementi misurabili de- Gli indicatori di continuità dell’assistenza cor-
gli standard Joint Commission (JC) relati- rispondono agli elementi misurabili degli stan-
vi alla continuità assistenziale.Tali indicato- dard JC.Tra questi vengono elencati alcuni stan-
ri sono stati adottati in tutti gli ospedali del- dard selezionati in quanto essi si correlano agli al-
la Lombardia e si riferiscono in particolare tri indicatori di continuità assistenziale utilizzati
alle dimensioni informazionale e relaziona- nell’ambito della ricerca.
le della continuità assistenziale.

D) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO

Tabella D - Indicatori di continuità assistenziale nello scompenso cardiaco


1. Intervallo di tempo tra ricoveri successivi per scompenso cardiaco
2. Continuità del trattamento farmacologico con ACE-inibitori
3. Continuità del trattamento farmacologico con beta-bloccanti
4. Continuità del trattamento farmacologico con diuretici risparmiatori di potassio
5. Contenuto informativo delle lettere di dimissione (prevenzione delle recidive di scompenso)

Fasi critiche si tratta con gli strumenti dell’analisi della


• Il calcolo degli indicatori da (1) a (4) richiede sopravvivenza
l’integrazione dei dati di ricovero, delle attività • Gli indicatori (2), (3) e (4) possono avere un
ambulatoriali e delle prescrizioni di farmaci. valore puramente descrittivo, oppure pos-
• Il calcolo degli indicatori collegati al punto sono essere considerati covariate tempo-di-
(5) richiede l’utilizzazione di tecniche di “text pendenti all’interno del modello di Cox
mining” applicate alle lettere di dimissione, • L’indicatore (5) attualmente è poco infor-
se disponibili in formato elettronico. mativo a causa della scarsità di informazio-
ni relative all’educazione sanitaria che me-
Considerazioni diamente caratterizza le lettere di dimis-
• L’indicatore (1), inteso come “failure time” sione.
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E) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

Tabella E - Indicatori di continuità assistenziale nella cardiopatia ischemica


1. Continuità del trattamento farmacologico con statine nella cardiopatia ischemica
2. Continuità del trattamento farmacologico con beta-bloccanti nella cardiopatia ischemica
3. Continuità del trattamento farmacologico con anti-aggreganti nella cardiopatia ischemica
4. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: indicatori di centralità della rete
5. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: indicatori di densità della rete
6. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: parametri della curva di potenza
88 (“power law”) della rete, in relazione alla presenza di “hub”

Fasi critiche mentazione è ancora da considerare un ap-


• Il calcolo degli indicatori da (1) a (3) ri- proccio sperimentale, dal momento che è
chiede l’integrazione dei dati di ricovero, finalizzata a descrivere alcune caratteristi-
delle attività ambulatoriali e delle prescri- che strutturali e organizzative del sistema
zioni di farmaci sanitario, utilizzando come fonte informa-
• Il calcolo degli indicatori da (4) a (5) ri- tiva i database amministrativi. Questi indi-
chiede l’integrazione dei dati di ricovero e catori sembrano utili dal punto di vista de-
dell’attività di pronto soccorso: la ricostru- scrittivo e per seguire l’evoluzione di un si-
zione della rete assistenziale si basa sulle in- stema complesso nel tempo, ma devono es-
formazioni contenute nei database ammi- sere utilizzati con prudenza per effettuare
nistrativi. simulazioni di interventi di riorganizzazio-
Considerazioni ne della rete assistenziale esistente. Inoltre
• Gli indicatori da (1) a (3) sono indicatori di attualmente non sono disponibili standard
continuità rilevanti in quanto possono esse- di riferimento per i “descrittori di rete”
re ricondotti a stime di efficacia pratica (“ef- (cioè gli indicatori sviluppati nell’ambito
fectiveness”) della teoria matematica delle reti), in base
• Gli indicatori da (4) a (6) sono mutuati dal- ai quali effettuare una valutazione dei rilie-
la teoria generale delle reti e la loro imple- vi empirici.