I BISOGNI dell’ANZIANO

Il MODELLO ASSISTENZIALE GERIATRICO

 In età geriatrica, l’approccio tradizionale a problemi, bisogni e malattie mostra la sua

inadeguatezza sia per la rigidità degli schemi valutativi e l’inflessibilità di quelli assi-
stenziali, che per la medicalizzazione incombente, preoccupata del dettaglio tecnico.
Pertanto si impone l’applicazione di un metodo di lavoro specifico finalizzato al ripri-
stino e/o al mantenimento dell’autonomia e dell’autosufficienza dell’anziano.
La complessità di un “ASSISTIBILE/ASSISTITO GERIATRICO” è dovuta all’ inestrica-
bile COMMISTIONE di problemi BIOLOGICI, PSICOLOGICI e SOCIALI spesso COM-
PLESSI e alla presenza di bisogni INESPRESSI e POTENZIALI e comporta la costitu-
zione di un team valutativo/assistenziale composto dalle diverse specificità professio-
nali inerenti la triade bio-psico-sociale.
 Per BISOGNO si intende la mancanza di qualcosa che sia indispensabile o anche solo
opportuna o di cui si sente il desiderio.
I bisogni si distinguono in:
1. ESPRESSI, quando sono percepiti e comunicati chiaramente;
2. INESPRESSI, quando non sono trasformati in domanda perché
a. l’utente non li percepisce (BISOGNI LATENTI),
b. non individua una risposta assistenziale adeguata (BISOGNI NON COMUNICATI)
c. li rifiuta psicologicamente (BISOGNI REPRESSI);
3. POTENZIALI, quando potrebbero insorgere per l’evoluzione o gli esiti del proble-
ma/patologia.
 Questo team, relazionandosi con l’anziano attraverso la Valutazione Multidimensiona-
le ed interventi di tipo “globale”, mira all’autosufficienza /autonomia dell’assistito
stesso.
 Tale approccio metodologico si fonda su:
1. VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE RAZIONALIZZATA dell’attività, mediante l’
utilizzo di strumenti validati.
2. PIANIFICAZIONE INTEGRATA e PERSONALIZZATA dell’ATTIVITÀ, in coerenza con
le risorse disponibili e secondo l’equo perseguimento degli obiettivi di salute indicati
dal consesso scientifico.
3. EROGAZIONE di INTERVENTI TRANSDISCIPLINARE, TEMPESTIVA, CONTINUA e di
INTENSITÀ ADEGUATA, applicando un processo decisionale improntato alla massi-
ma coerenza assistenziale.

1
 La VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA

 La persona anziana presenta un progressivo deterioramento dei meccanismi di control-

lo funzionale che richiede un continuo, crescente impegno delle capacità di riserva, pe-
raltro ridotte dall’invecchiamento stesso.
 Ne risulta un’AUMENTATA FRAGILITÀ del soggetto di fronte a stress di natura somati-
ca, psichica e socio-ambientale con rischio di una precipitazione globale (facilità di
complicanze a cascata e circoli viziosi), conseguente alla stretta interazione di proble-
mi biologici, psicologici e sociali.
 Ne consegue la prioritaria necessità di raccogliere, organizzare e collegare fra loro
un vasto insieme di dati per poter correlare la disabilità 1 alle menomazioni bio-
psico-sociali 2, formulando una valutazione di tipo multidimensionale (ASSESSMANT
MULTIDIMENSIONALE).
 Quest’ultima viene definita come un processo completo e dinamico di valutazione
dell’anziano finalizzata a esplorare con l’applicazione scientifica del metodo
transdisciplinare i 5 campi indicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità,
ovvero :
1. le CAPACITÀ FUNZIONALI RESIDUE
2. le CONDIZIONI NEUROPSICHICHE
3. lo STATO CLINICO
4. la CONDIZIONE SOCIALE e
5. la CONDIZIONE ECONOMICA.
 Le dimensioni studiate risultano, quindi:
1. la SFERA FISICA riguardante gli aspetti funzionali che presiedono alle attività cor-
poree necessarie per soddisfare i bisogni della vita quotidiana;
2. la SFERA MENTALE comprendente le risorse cognitive, emotive e comportamentali
che orientano l’individuo;
3. la SFERA SOCIALE concernente gli atteggiamenti, l’adattamento e la socialità che
rispecchiano l’apertura verso l’esterno, le relazioni con gli altri, le interazioni con
l’ambiente o gli avvenimenti della vita.
 La VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE costituisce, quindi, la STRATEGIA SPECIFI-
CA dell’ASSISTENZA GERIATRICA, tanto che l’O.M.S. in un rapporto del 1989 3 la de-
1
DISABILITÀ: limitazione o perdita (conseguente a menomazione) della capacità di effettuare una delle abituali attivi-
tà nel modo e nei limiti considerati normali per un essere umano.
2
MENOMAZIONE: qualsiasi perdita o anormalità di una struttura, o di una funzione sul piano anatomico, fisiologico
e/o psicologico ( es. perdita, temporanea o permanente, di un arto, di un organo, difetto di un sistema, funzione o
meccanismo del corpo (compreso il sistema delle funzioni mentali).
3
Health of the elderly. Technical Report Series n° 779, Ginevra 1989.
2
 finisce l’APPROCCIO FONDAMENTALE e DECISIVO per MIGLIORARE la QUALITÀ
dell’ASSISTENZA all’ ANZIANO.
 Per mettere in atto tale processo è necessario acquisire una mentalità globale e adottare
una DINAMICA di LAVORO ideale, detta TRANSDISCIPLINARE 4: il lavoro è esercitato
da molti (con diverse specificità professionali), ma viene eseguito come se fosse
una sola persona ad agire.
 Le SCALE, o ancor meglio i SISTEMI di VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE (molto
diversi fra loro in termini di validità, attendibilità, riproducibilità, predittività (sensibi-
lità e specificità) ed utilità nelle varie situazioni ambientali), sono gli ausili specifici
comunemente usati per razionalizzare l’Assessment Multidimensionale.
 Il ricorso agli STRUMENTI di ULTIMA GENERAZIONE (inclusa la scheda Val.Graf.,
identificata recentemente dagli organi regionali come nuovo strumento valutativo mul-
tidimensionale per le Strutture Residenziali per Anziani non Autosufficienti del Friuli
Venezia Giulia) consente di raggiungere obiettivi specifici fondamentali per l’ impo-
stazione di un’appropriata assistenza all’ospite e per la formazione sul campo
dell’equipe assistenziale, quali:
1. individuare i bisogni/problemi dell’assistibile/assistito geriatrico, in particolare le
sue capacità funzionali residue
2. categorizzare il bisogno assistenziale

3. stilare un Piano di Assistenza Integrato Personalizzato che individui il servizio mi-

gliore per soddisfare i bisogni e risolvere i problemi della persona anziana
4. ipotizzare le figure professionali necessarie ed i carichi di lavoro

5. verificare il raggiungimento degli obiettivi assistenziali.

 Peraltro, l’evoluzione della disabilità impone allo staff assistenziale l’adeguamento

continuo del progetto di vita dell’ospite attraverso rivalutazioni periodiche della Valu-
tazione Multidimensionale eseguita all’ ammissione, (almeno ogni 6 mesi o in corri-
spondenza ad ogni evento che possa determinare un cambiamento significativo del
quadro clinico, funzionale, sociale).

4
Working Group on the organization of comprehensive care of the elderly in the community: Geronto-Geriatric
teaching in Geneva: Book of W.H.O.Congress, L Valletta (Malta), 24-27 ottobre 1988. W.H.O., Geneva, 1988.
3
La PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE PERSONALIZZATA

 Alla raccolta dati succede la stesura del PIANO ASSISTENZIALE PERSONALIZZATO,

cioè la formulazione per ogni persona di un piano di interventi, finalizzati al ripristino
e/o al mantenimento dell’ autosufficienza e dell’ autonomia.
 La PARTECIPAZIONE ed il COINVOLGIMENTO dell’OSPITE e della sua FAMIGLIA sono
un aspetto importante ai fini del raggiungimento del benessere bio-psico-sociale dell’
anziano.
Per questo è auspicabile invitare alla riunione in cui si va a definire il P.A.I. del sog-
getto anziano, tanto la persona (nei casi in cui è possibile una sua partecipazione attiva
e consapevole) o, in alternativa i suoi familiari (laddove la persona non possa concor-
dare in modo consapevole con gli operatori obiettivi assistenziali e modalità d ’inter-
vento), o, comunque, impegnarsi per rendere più efficace ed esaustiva possibile la co-
municazione con questi soggetti riguardo i progetti assistenziali, diagnostici e gli in-
terventi farmacologici e riabilitativi condivisi con l’equipe.
 Nel Piano Assistenziale Personalizzato vanno registrati per iscritto:
1. i PROBLEMI/BISOGNI ATTIVI presenti al momento della valutazione;
2. la SCALETTA di PRIORITÀ in SENSO GERARCHICO definita all’interno dei biso-
gni/problemi così identificati;
3. gli OBIETTIVI ASSISTENZIALI SPECIFICI A BREVE, MEDIO E LUNGO TERMINE,
formulati per ciascuno dei bisogni/problemi emersi (particolarmente importanti
sono gli obiettivi finalizzati a valorizzare le capacità funzionali residue a alla pre-
venzione dell’ insorgenza o dell’ evoluzione della disabilità);
4. la PROGRAMMAZIONE degli INTERVENTI definiti per raggiungere tali obiettivi;
5. le RISORSE - umane e materiali – individuate come necessarie e i REFERENTI delle
varie attività;
6. i TEMPI e le MODALITÀ identificati per VERIFICARE i risultati raggiunti.

4
L’ EROGAZIONE degli INTERVENTI

 La COMPLESSITÀ dell’ASSISTITO GERIATRICO, legata:

1. alla variabile CONFIGURAZIONE di MALATTIE e PROBLEMI, con conseguente
grande VARIABILITÀ CLINICO-PROBLEMATICA interpersonale ed intrapersonale,
2. alla PRESENTAZIONE CLINICA delle MALATTIE e dei PROBLEMI, spesso del tutto
diversa da quella dell’età adulta (ATIPIA e STEREOTIPIA SINTOMATOLOGICA);
3. alla conoscenza solo parziale che il soggetto ha dei suoi problemi (FENOMENO
ICEBERG)
4. al rischio elevato di COMPLICANZE A CASCATA e CIRCOLI VIZIOSI
richiede INTERVENTI INTEGRATI, PRECOCI, INTENSIVI, CONTINUI.
 Inoltre, l’EROGAZIONE TRANSDISCIPLINARE degli interventi assistenziali presuppone
un’AZIONE APPROPRIATA e CONSENSUALE di TUTTI gli OPERATORI che motiva la
complessità e la difficoltà di queste attività.
 Infine, l’APPROCCIO ASSISTENZIALE che deve caratterizzare l’agire quotidiano
dell’equipe, deve essere di tipo RIABILITATIVO/RIATTIVATIVO.
È deplorevole, infatti, adottare un comportamento “sostitutivo” laddove ci siano, sep-
pur minime, delle abilità residue (la sostituzione va riservata solo per i soggetti defini-
tivamente compromessi).
 È, invece, necessario che ogni operatore, indipendentemente dal profilo professionale:
adotti TECNICHE RIABILITATIVE focalizzate al ripristino o al mantenimento dell’ au-
tonomia e dell’ autosufficienza della persona, indipendentemente dal completo recupe-
ro della singola funzione 5 : sorveglianza, tutela stimolo e/o miglioramento, manteni-
mento e integrazione nelle attività della vita quotidiana e fornisca un’EDUCAZIONE
SOCIO-SANITARIA, sia alla persona anziana che al familiare, finalizzata a INFORMA-
RE/ FORMARE sulle strategie riabilitative adottate dall’equipe, sui loro scopi e le loro
modalità operative e a COINVOLGERE tali soggetti in quanto parte attiva del percorso
riabilitativo.
 Il conseguimento di questi obiettivi è favorito dall’individuazione di PERCORSI PRO-
TETTI all’INTERNO dei Servizi a cui afferisce l’anziano, ovvero dall’ADOZIONE di
BUONE PRASSI e PROTOCOLLI INTERNI, periodicamente aggiornati, finalizzati ad indi-
rizzare correttamente le principali attività assistenziali, specie le più critiche. A titolo
esemplificativo possiamo citare:
1. la preparazione all’ammissione e all’accoglienza dell’ospite in una Struttura Resi-

5
Zavaroni C. : Autorizzazione, accreditamento obbligatorio e accreditamento all’eccellenza nelle Residenze. Rela-
zione Gruppo di Lavoro Case di Riposo e Centri Sociali della Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento
per gli Affari Sociali, Roma 29 settembre 1997.

5
 denziale per Anziani o in un Centro Diurno, o la presa in carico da parte di un Ser-
vizio Domiciliare;
2. l’approccio riabilitativo nelle attività della vita quotidiana (A.D.L. e I.A.D.L.);
3. gli interventi di stimolo e mantenimento dell’ attività motoria;
4. il monitoraggio e il trattamento del dolore;
5. la prevenzione e il controllo delle infezioni;
6. la prevenzione e il trattamento delle lesioni da compressione;
7. il monitoraggio dello stato nutrizionale e dell’ idratazione;
8. la gestione dell’ospite demente con disturbi comportamentali;
9. il monitoraggio, la prevenzione e la soluzione dei problemi di eliminazione;
10. l’applicazione di misure alternative alla contenzione fisica e farmacologica e la ge-
stione della stessa, quando risulta inevitabile;
11. l’utilizzo di presidi e ausili e la loro personalizzazione;
12. la tenuta della documentazione scritta relativa a ciascun ospite.

 Nell’erogazione assistenziale, infine, vanno particolarmente curati gli aspetti della

UMANIZZAZIONE e SOCIALIZZAZIONE in quanto nel Servizio (Casa di Riposo, Centro
Diurno, Servizio Domiciliare) egli cerca :
1. un servizio amico a cui affezionarsi e di cui fidarsi,

2. in grado di garantirgli risposte diversificate secondo l’occorrenza,

3. e di dare uguale ascolto e valore ai problemi clinici e al suo bisogno di affetto, at-
tenzione, valorizzazione.