Quaderno Monitor 5

5 Supplemento al numero 24 2009 di Monitor Trimestrale dellAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
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I QUADERNI DI
Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
LATTIVIT OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI
I QUADERNI DI
Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
Quaderno di Monitor n. 5
Elementi di analisi e osservazione del sistema salute Trimestrale dellAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Anno VIII Numero 24 2009 Direttore Fulvio Moirano
Editore Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Via Puglie, 23 - 00187 ROMA Tel. 06.427491 www.agenas.it Progetto grafico, editing e impaginazione
Direttore responsabile Chiara Micali Baratelli Comitato scientifico Coordinatore: Gianfranco Gensini Componenti:Aldo Ancona,Anna Banchero, Antonio Battista, Norberto Cau, Francesco Di Stanislao, Nerina Dirindin, Gianluca Fiorentini, Elena Granaglia, Roberto Grilli, Elio Guzzanti, Carlo Liva, Sabina Nuti, Francesco Ripa di Meana, Federico Spandonaro, Francesco Taroni Via V. Carpaccio, 18 00147 Roma Stampa Cecom Bracigliano (Sa) Registrazione presso il Tribunale di Roma n. 560 del 15.10.2002 Finito di stampare nel mese di febbraio 2010
I QUADERNI DI
Periodico associato allUnione Stampa Periodica Italiana
LAgenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali un ente con personalit giuridica di diritto pubblico che svolge un ruolo di collegamento e di supporto decisionale per il Ministero della Salute e le Regioni sulle strategie di sviluppo del Servizio sanitario nazionale. Questa funzione si articola nelle seguenti specifiche attivit: la valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; la rilevazione e lanalisi dei costi; la formulazione di proposte per lorganizzazione dei servizi sanitari; lanalisi delle innovazioni di sistema, della qualit e dei costi dellassistenza; lo sviluppo e la diffusione di sistemi per la sicurezza delle cure; il monitoraggio dei tempi di attesa; la gestione delle procedure per leducazione continua in medicina.
LAgenzia oggi | Presidente Renato Balduzzi Direttore Fulvio Moirano Consiglio di amministrazione Carlo Lucchina, Pier Natale Mengozzi, Filippo Palumbo, Giuseppe Zuccatelli Collegio dei revisori dei conti Emanuele Carabotta (Presidente), Nicola Begini, Bruno De Cristofaro I settori di attivit dellAgenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria Livelli di assistenza Organizzazione dei servizi sanitari Qualit e accreditamento Innovazione, sperimentazione e sviluppo Documentazione, informazione e comunicazione Affari generali e personale Ragioneria ed economato www.agenas.it Sul sito dellAgenzia sono disponibili tutti i numeri di
Sommario

PRESENTAZIONE INTRODUZIONE
R. Balduzzi...................................................................................................................6 F. Moirano ....................................................................................................................8 a cura del Gruppo Remolet - Agenas ...................................................................................11 C. Cislaghi, G.De Giacomi, E.Di Virgilio, I. Morandi .............................................................27 G.Tavini, E. Di Virgilio .................................................................................................37 P. Cacciatore, L. Lispi, E.Verdini, C.Visser ...........................................................................51 I. Morandi, L. Arcangeli ..................................................................................................60 C. Cislaghi, I. Morandi, E. Di Virgilio, G. De Giacomi e Gruppo Remolet - Agenas .........................74 C. Cislaghi, G. De Giacomi, E. Di Virgilio, I. Morandi e Gruppo Remolet - Agenas .........................82 A. Petrelli, N. Gennaro, M. Demaria,T. Landriscina, C. Gallo, C. Zocchetti ...................................92 G. De Giacomi, R. Di Domenicantonio, M.Aguilar Matamoros,A.Angelastro, E. Pieroni...................106 C. Cislaghi, I. Morandi, E. Di Virgilio, G.Tavini ..................................................................120
I QUADERNI DI
ANALISI DEI DATI SDO 2006/2008
UNA NUOVA MISURA DELLATTIVIT OSPEDALIERA I COSTI DELLOSPEDALIZZAZIONE
SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE: LULTIMA VERSIONE DI ICD E DRG LE TARIFFE NAZIONALI E REGIONALI
COMPLESSIT ED APPROPRIATEZZA COME CRITERI PER IL RIPARTO ANALISI DELLA CASISTICA SECONDO PROPRIET E AMPIEZZA GEOGRAFIA DELLOSPEDALIZZAZIONE DA MACRO A MICRO POSTI LETTO E ANDAMENTO GIORNALIERO DEI RICOVERI LA MOBILIT OSPEDALIERA
RICOVERI IN INTRAMOENIA E A PAGAMENTO
C. Zocchetti, E. Di Virgilio .............................................................................................131 L. Gargiulo, L. Iannucci, L.L. Sabbadini, C. Cislaghi ............................................................146
LOSPEDALE:ACCESSO E LIVELLO DI SODDISFAZIONE NELLINDAGINE MULTISCOPO ISTAT
LANDAMENTO DELLA DEOSPEDALIZZAZIONE NEI RICOVERIA RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA EQUIT NELLOSPEDALIZZAZIONE
I. Morandi, G.Tavini ...................................................................................................173 G. Costa, F.Vannoni,T. Landriscina, R. Onorati, C. Marinacci ................................................181 G. De Giacomi, E. Di Virgilio, M. Aguilar Matamoros, R. Di Domenicantonio, A. Angelastro, ...........193 R. Gnesotto, N. Gennaro, C. Gallo, L. Pressato, F.A. Compostella, L. Lispi ..................................213 a cura del Gruppo Remolet - Agenas..................................................................................231
LE RETI OSPEDALIERE: STRUMENTI E MODELLI PER LA PROGRAMMAZIONE QUALIT ED EQUIT DEL SSN
LE POLITICHE PER IL MIGLIORAMENTO DELLASSISTENZA SANITARIA
LATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI
PRESENTAZIONE
LANALISI DEI DATI, ELEMENTO INDISPENSABILE PER MIGLIORARE LASSISTENZA SANITARIA

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di Renato Balduzzi
Presidente,Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
con molto piacere che colgo loccasione di presentare questa nostra pubblicazione in cui sono raccolti studi, ricerche e riflessioni sullattivit ospedaliera per soffermarmi brevemente sul ruolo che lospedale ricopre non solo nella vita di ciascuno di noi, ma anche nellambito delle strategie complessive e delle politiche da attuare per migliorare il livello dellassistenza sanitaria nel nostro Paese. A questo proposito, tengo a precisare che, nel contribuire a tracciare alcune linee programmatiche che riguardino in toto lassistenza sanitaria, e in particolare, in questo caso, lospedale, credo molto possa fare lAgenas, cui stato attribuito il compito di raccogliere ed analizzare i dati utili a monitorare e a valutare la situazione nazionale dellassistenza sanitaria, nonch a formulare proposte e gestire le procedure per la formazione continua in medicina (ECM). Un ruolo sicuramente impegnativo e di grande impatto, dal momento che lAgenzia si propone di raccogliere il testimone di molteplici iniziative, sicuramente innovative, realizzate sia a livello centrale che regionale, tutte rivolte al miglioramento dellefficienza delle strutture, ma che, tuttavia, non sempre riescono ad essere veicolate nel modo pi appropriato a causa, forse, della difficolt che viene da pi parti indicata di esplicitare indirizzi operativi che siano chiari, strutturali e comunicabili in
modo semplice e stringato. Per quanto attiene allospedale, ci si occupati molto, negli ultimi tempi, del contenimento dei costi e della riduzione delle inappropriatezze, ma loggetto di questi sforzi spesso non stato orientato al miglioramento dellospedalizzazione, bens al raggiungimento di altri obiettivi (spesso di natura finanziaria ed economica), sicuramente legittimi, ma necessariamente da raccordare contestualmente con quelli di salute. Inoltre, dobbiamo considerare che gli interventi riguardanti gli ospedali sono frequentemente nati da specifiche emergenze e non da provvedimenti sistematici, mentre oggi sarebbe finalmente necessario ridefinire organicamente una politica dellassistenza ospedaliera che si inquadri in un pi vasto disegno di riequilibrio con le altre componenti dellassistenza sanitaria, quali, ad esempio, le iniziative di prevenzione e di assistenza territoriale, tenendo sempre presente il principio dellequit. Un principio fondamentale, quello dellequit, garantito trentanni fa dalla legge n. 833, che si proponeva di uniformare i livelli di accesso e la qualit dellofferta su tutto il territorio nazionale, obiettivo confermato dalla legislazione successiva e generalizzato a livello costituzionale con la previsione della competenza legislativa statale in tema di livelli essenziali delle prestazioni di cui alla lettera m) del
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Presentazione
terzo comma dellart. 117 Cost. a seguito della revisione del 2001; purtroppo, per, alleffettivit della garanzia dellaccesso per tutte le classi sociali non si accompagnata una corrispondente riduzione delle differenziazioni territoriali sul versante della qualit delle prestazioni erogate. Confidiamo con questo Quaderno di Moni-
tor di offrire uno strumento di lavoro e di ricerca sullattivit ospedaliera, dedicato insieme ai decisori e agli studiosi, cos da migliorare la possibilit di individuare soluzioni concrete alle criticit esistenti, le quali non sempre e non solo sono di natura economica, ma spesso hanno carattere prevalentemente culturale e organizzativo.
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INTRODUZIONE
di Fulvio Moirano
Direttore,Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
ra i cambiamenti organizzativi pi significativi che hanno riguardato la sanit negli ultimi anni il pi importante sicuramente quello relativo al settore ospedaliero. Lospedale da luogo di confinamento della malattia e da domicilio protetto dei malati diventato sempre di pi un presidio di erogazione di prestazioni, mediche e principalmente chirurgiche, di alta complessit, e la degenza, in quanto tale, ha per lo pi perso il significato assistenziale. I posti letto si sono ridotti in Europa negli ultimi venticinque anni di un terzo ed una riduzione simile ha riguardato anche la durata della degenza, il che significa che i giorni di degenza della popolazione si sono pi che dimezzati. La si-
tuazione italiana, come descritto in un contributo di questo quaderno, ha avuto un trend ancora pi accentuato. I principali obiettivi di questa operazione sono stati la riduzione dei costi dellassistenza ospedaliera, la riduzione dei rischi clinici associati al soggiorno ospedaliero, la crescente preferenza dei pazienti di non dover passare troppi giorni nellospedale. Lopinione diffusa che questi obiettivi si stiano raggiungendo ma in realt non sono disponibili ancora misure e valutazioni complete dellimpatto delle politiche di deospedalizzazione. Sicuramente sono diminuiti i ricoveri ordinari per acuti, ma non diminuita la spesa ospedaliera, n in valore assoluto n in valore proporzionale rispetto alla spesa sanitaria globale, e ci
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Trend dei posti letto e della durata della degenza negli ospedali per acuti in Europa
1200 16 1000 800 600 400 200 0 1980 EU: Member States EU: Member States CIS before May 2004 since 2004 or 2007 EU: European Union CIS: Commonwealth of Independent States 1985 1990 1995 2000 2005 14 12 10 8 6 4 2 EU: Member States EU: Member States CIS before May 2004 since 2004 or 2007 EU: European Union CIS: Commonwealth of Independent States
0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Source: WHO Regional Office for Europe 2008
Introduzione
dovrebbe significare che se si stanno facendo meno ricoveri, questi per sono sempre pi complessi e costosi. Si sono sicuramente ridotti i ricoveri organizzativamente meno appropriati, ma non possibile sapere se sia aumentata o meno lappropriatezza clinica.Vi lopinione che la maggior complessit si accompagni ad una maggiore appropriatezza clinica, ma in realt pu essere clinicamente non appropriato tanto un ricovero di bassa complessit quanto uno di elevata complessit. Alcuni dei recenti episodi di mala sanit che hanno denunciato ricoveri e interventi per patologie inesistenti o sopra valutate per gravit confermano che sul piano dellappropriatezza clinica dei singoli ricoveri molto resta ancora da fare. evidente che non si pu considerare appropriato un sistema in cui, ad esempio, sono presenti aree e presidi dove la percentuale di parti cesarei supera i due terzi di tutti i parti! La popolazione sembra ancora preferire lospedale sotto casa anche se di qualit scadente rispetto allospedale di eccellenza lontano dal proprio domicilio: ci significa che lospedale ancora visto come un luogo di primo intervento per ogni emergenza sanitaria improvvisa e quindi la sua lontananza aumenta la percezione di insicurezza. Parallelamente sembra che se il paziente deve raggiungere un ospedale che dista alcuni chilometri, allora preferisca farne anche molti di pi per raggiungere ospedali ritenuti di qualit maggiore anche se dislocati in altra parte del Paese. Peraltro non si pu genericamente dire che oggi gli ospedali siano veramente sotto casa in quanto si calcola che in media i ricoverati hanno impiegato quasi unora per raggiungerli dal proprio domicilio, e nel calcolo non sono compresi i tempi allinterno delle varie citt. Il problema vero allora quello della riorganizzazione della sanit extra ospedaliera ed in particolare della riqualificazione del ruolo del Medico di medicina generale, della diffusione di strutture di prima assistenza, della predisposizione di servizi per il completamento dellassistenza post
ospedaliera, servizi che possano essere avvertiti dalla popolazione come luoghi della propria protezione sanitaria. Lospedale sta cambiando ruolo e funzioni ma nellimmagine della popolazione ancora soprattutto il luogo di assistenza per gli episodi acuti, disponibile notte e giorno. Non basta mettere i ticket ai codici bianchi e verdi; bisogna creare delle reali alternative e contemporaneamente far s che queste siano capite ed accettate dalla popolazione. Un altro problema degli ospedali consiste nellefficienza tecnica nella produzione delle prestazioni: su questo punto lintroduzione del sistema tariffario legato alla classificazione dei DRG ha dato un largo e positivo contributo, ma molto resta ancora da fare. I pochi studi che hanno misurato analiticamente i costi di alcuni reparti hanno evidenziato una elevatissima variabilit, assolutamente non attribuibile a differenze causate da diversit strutturali e ambientali. Ultimamente si parlato molto di costi standard e, forse, si giunti alla conclusione che non possono essere lo strumento per definire il riparto di risorse allinterno di un sistema sanitario basato sul federalismo fiscale; non vorremmo per che non si parlasse pi di costi standard di produzione che sono invece essenziali per valutare le capacit produttive dei diversi presidi. Acquista sempre pi rilievo affrontare la questione dellumanizzazione degli ospedali: il ricoverato desidera sentirsi realmente a casa sua, bene accolto da una struttura attenta ai suoi problemi. I costi alberghieri di un ospedale sono sicuramente molto superiori ai costi di un buon albergo dove trascorrere dei giorni di vacanza, ma in questo laccoglienza quasi sempre ottima, mentre negli ospedali lascia molto a desiderare. Il problema sta spesso nella contrattualit del rapporto, cio nellattenzione per il soggetto che sostiene il pagamento; il fatto che nel Ssn vi sia un terzo pagante riduce molto gli stimoli a migliorare lassistenza. Daltra parte, il senso etico e professionale del personale medico garantisce spesso, an-
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che se non sempre, che le diagnosi e le cure siano le migliori possibili ma non che il paziente abbia tutti i comfort necessari. La soluzione dovrebbe esser trovata allinterno delle strutture, altrimenti si dovranno attivare dei procedimenti valutativi che portino a tariffare non solo in rapporto alla complessit del ricovero, ma anche alla qualit del servizio erogato. Infine, dovr essere portata a compimento la realizzazione del sistema a rete degli ospedali: per molte patologie, e particolarmente per quelle chirurgiche ma non solo, pi opportuno che ci siano pochi centri di riferimento ben attrezzati, sia sul piano delle competenze cliniche che delle attrezzature, piuttosto che sparpagliare la casistica
su tutti o quasi i presidi ospedalieri esistenti. Perch ci possa realizzarsi devono esser risolti molti problemi tecnici di comunicazione e politici di collaborazione funzionale, problemi che a prima vista potrebbero sembrare banali ma che in realt sono molto complessi. Come si vede, nonostante da sempre lospedale costituisca il cuore di ogni servizio sanitario, c ancora molto da fare: mettere allora a tema la sua attivit, come si cercato di fare in questo Quaderno di Monitor, deve essere considerato un ulteriore contributo di idee e di informazioni perch il ripensamento dellorganizzazione della rete ospedaliera proceda, appoggiandosi a fondamenta solide e condivise.
Analisi dei dati SDO 2006/2008
ANALISI DEI DATI SDO 2006/2008
a cura del gruppo Remolet1 *

Gruppo di lavoro Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
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emolet (REte di MOnitoraggio dei LEa Tempestiva) un programma di un gruppo di lavoro formato da esperti delle Regioni, che stato attivato da Agenas allo scopo di rendere disponibili per le Regioni e per gli enti istituzionali interessati informazioni aggiornate per la valutazione e il confronto, dispone oggi dei dati relativi ai ricoveri per acuti (volume di ricoveri e di giornate di degenza erogate) per il triennio 2006-2008 relativi a tredici Regioni (Piemonte,Valle dAosta, Lombardia,Veneto, Emilia Romagna,Toscana,Umbria,Marche,Lazio,Campania, Puglia, Basilicata, Sicilia), un gruppo di Regioni che si pu considerare rappresentativo delle tendenze della sanit nazionale: esse, infatti, rappresentano l85% della popolazione italiana e l84% dei ricoveri. Per dieci di tali Regioni (mancanoToscana, Puglia e Basilicata) si dispone anche dei dati standardizzati per et relativi al 2008. Si stanno ora acquisendo i dati del primo semestre 2009. Lanalisi dei dati raccolti nellambito del gruppo Remolet non intende essere una alternativa ai dati ufficiali raccolti dal Ministero della Salute; Remolet solo un gruppo dove le Regioni partecipanti intendono condividere i loro dati in tempi il pi ridotti possibile, ed utilizzarli per una attivit di benchmarking reciproca orientata ad una valutazione finalizzata alla programmazione.
Le analisi qui presentate hanno lobiettivo di descrivere lattivit ospedaliera erogata nelle regioni e valutarne levoluzione nel triennio 2006-2008.Molteplici sono i fenomeni che possono essere analizzati. Poich la normativa nazionale e gli accordi Stato-Regioni pongono regole e fissano obiettivi in relazione al contenimento del tasso di ospedalizzazione,alla riduzione dellinappropriatezza e allincremento dellefficienza, si scelto di analizzare le dimensioni correlate a tali intenti e fra loro molto interdipendenti. Ci siamo chiesti quali siano i trend del triennio per i volumi di attivit e per i tassi di ospedalizzazione e quali siano le differenze tra le singole regioni, anche in relazione alle modalit di erogazione dellassistenza.Variazioni proporzionalmente analoghe possono assumere nelle diverse regioni importanza differente, ad esempio se la riduzione delluno per cento del volume dei ricoveri in regime ordinario pu rappresentare il raggiungimento degli obiettivi in regioni in cui il tasso di ospedalizzazione gi nei limiti previsti, per altre realt solo un primo passo verso la razionalizzazione del Ssr; o ancora lincremento del day hospital pu costituire un evento positivo in regioni in cui il processo di trasferimento del setting assistenziale verso regimi di analoga efficacia ma di maggiore efficienza ancora in fase iniziale, mentre in altre la riduzione del day hospital
1 La stesura dellarticolo dovuta ad Isabella Morandi. * Vedi scheda pag. 25
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pu rappresentare la conseguenza del processo di deospedalizzazione. I volumi di attivit non sono per in grado di spiegare quale sia il case mix trattato.Tutte le Regioni producono prestazioni dello stesso livello o invece in alcune vengono erogate prestazioni pi complesse e in altre meno complesse? E quale la proporzione di ricoveri a rischio di inappropriatezza? Avendo a disposizione i soli dati SDO, lunica informazione per valutare lefficienza la durata della degenza, considerata per i ricoveri una proxy dellassorbimento di risorse.Vi sono differenze tra le regioni? Lanalisi congiunta della complessit del case mix e dellefficienza evidenzia situazioni differenziate tra le regioni? Quali sono i trend del triennio?
LATTIVIT DI RICOVERO NEL TRIENNIO 2006-2008 Volume dei ricoveri Complessivamente i dati del gruppo di Regioni evidenziano un trend di riduzione per il volume di ricoveri erogati nei loro ospedali, pi lieve per il regime ordinario (-3,8%), pi accentuato per il day hospital (-9,1%) (figura 1). Le variazioni sono tuttavia molto diversificate tra le regioni. I ricoveri in regime ordinario evidenziano, nella maggioranza delle regioni, una tendenza alla riduzione contenuta entro il 5% nel triennio, ma in Basilicata e Sicilia la riduzione maggiore, e supera gli 8 punti percentuali. Fa eccezione la Valle dAosta in cui, invece, i ricoveri in regime ordinario aumentano del 10%. Se la riduzione del day hospital accentuata in Lombardia,Veneto, Um-
i Quaderni di
FIGURA 1 - Ricoveri per acuti anni 2006-2008 - volumi e variazioni per regione di produzione e regime di ricovero
2006 ricoveri dh ordinari 459.464 276.826 13.814 5.886 1.319.042 581.292 567.788 249.479 589.396 196.554 429.032 203.125 112.140 55.212 200.867 72.075 790.914 436.036 816.294 414.974 626.959 185.839 70.018 40.880 705.773 541.075 6.701.501 3.259.253 totale 736.290 19.700 1.900.334 817.267 785.950 632.157 167.352 272.942 1.226.950 1.231.268 812.798 110.898 1.246.848 9.960.754 2007 ricoveri dh ordinari 457.203 280.460 14.620 6.235 1.291.450 440.992 554.670 225.679 591.330 199.273 424.790 202.210 112.892 54.516 197.830 75.095 761.760 377.308 789.390 413.368 622.089 200.638 64.282 41.312 656.293 498.971 6.538.599 3.016.057 totale 737.663 20.855 1.732.442 780.349 790.603 627.000 167.408 272.925 1.139.068 1.202.758 822.727 105.594 1.155.264 9.554.656 ricoveri ordinari 454.169 15.140 1.287.509 543.173 590.397 414.145 111.715 197.755 745.173 778.100 608.147 64.165 636.822 6.446.410 2008 dh 286.506 6.132 415.357 203.502 194.860 206.149 53.337 76.620 377.268 428.958 219.084 41.034 453.029 2.961.836 totale 740.675 21.272 1.702.866 746.675 785.257 620.294 165.052 274.375 1.122.441 1.207.058 827.231 105.199 1.089.851 9.408.246
Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo reg.
20% 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% -20% -25% -30%
Ricoveri Ordinari 2007
Ricoveri Ordinari 2008
DH 2007
DH 2008
ia R
Pie mo nte
Lom bar dia
Um bria
Ma rch e
sta
Cam pan ia
Bas ilica ta
Ven eto
Laz io
Tos can a
Sici lia
Gru ppo Reg ion i
V.A o
Em il
Pug li
bria, Lazio e Sicilia, si osserva, al contrario, una tendenza allaumento molto decisa in Puglia (+18%), meno incisiva in Piemonte,Valle dAosta, Marche e Campania (con incrementi compresi tra il 3,5% e il 6%). Nel gruppo di Regioni si riduce la proporzione di ricoveri in day hospital (figura 2), che passa dal 33% al 31% del complessivo numero di ricoveri. La proporzione di ricoveri in day hospital rimane sostanzialmente stabile (con variazioni inferiori all1%) in Piemonte, Emilia Romagna,Toscana e Umbria; nelle altre Regioni le variazioni sono di segno contrapposto, la proporzione si riduce inValle dAosta (-1%), Lombardia (-6%),Ve-
neto (-3%), Lazio e Sicilia (-2%), ma aumenta in Marche, Campania, Basilicata (+2%), Puglia (+4%). La proporzione di ricoveri ordinari erogati dalle Regioni e relativi a non residenti molto diversificata (figura 3), superiori al 10%, nel 2008, in Valle dAosta, Emilia Romagna, Umbria e Basilicata, inferiori al 5% in Campania, Puglia e Sicilia, compresi tra il 7% e il 10% nelle altre. La proporzione di non residenti sostanzialmente stabile nel triennio. Anche per i ricoveri in day hospital, come si vede ancora dalla figura 3, la proporzione di non residenti molto diversificata tra le Regioni ma sostanzialmente stabile. Le sole variazioni di ri-
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FIGURA 2 - Proporzione ricoveri in day hospital - anni 2006-2008

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
R Laz io Ven eto Tos can a Um bria Ma rch e Pug lia Pie mo nte Lom bar dia Cam pan ia Bas ilica ta Sici lia sta Em ilia V.A o Reg ion i
% DH 2006 % DH 2008
FIGURA 3 - Anni 2006-2008 - % di ricoveri relativi a non residenti per regime di ricovero
ric o v e ri o rd in a ri 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos can a Um bria Ma rch e Laz io Cam pan ia Pug lia Bas ilica ta Sici G ru lia ppo Reg ion i Pie mo
20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
ric o v e ri in d a y h o s p ita l
% non res identi 2006
Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos can a Um bria Ma rch e Laz io Cam pan ia Pug lia Bas ilica ta Sici G ru lia ppo Reg ion i
Gru ppo
I QUADERNI DI
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lievo riguardano la riduzione in Umbria (-1,2%) e lincremento osservato nelle Marche (+2%) e nel Lazio (+1,1%). Il complessivo volume di ricoveri relativi a casi chirurgici si riduce nel triennio in misura pari al 3%, passando da circa 4 milioni di casi a circa 3,8 milioni, e contestualmente la complessit del case mix aumenta del 3%, ma con importanti differenze tra le Regioni, come si evidenzia in figura 4. I ricoveri di tipo chirurgico rappresentano nel 2008 circa il 39% dei complessivi ricoveri in regime ordinario, con un range diversificato tra le Regioni, compreso tra il 31% (Basilicata) e il 45% (Lombardia), evidenziando una sostanziale stabilit nel tempo tranne che in Puglia e Sicilia, in cui aumenta di circa il 2%. I casi chirurgici rapppresentano nel triennio circa il 46% dei ricoveri in day hospital. Per analizzare il diverso livello di evoluzione dei Ssr necessario valutare anche le variazioni dei ricoveri chirurgici secondo il regime e, per i ricoveri in regime ordinario, analizzando separatamente i ricoveri con degenza di 0-1 giorni e quelli con degenza maggiore. La variazione dei volumi e della complessit sono frequentemente di segno e di entit differente tra le Regioni (fig. 5). Distinguendo i ricoveri secondo il regime, si osserva che per il day hospital la decisa contrazione dei volumi (-6%) as-
sociata ad un incremento della complessit pari al 6,5%, mentre per i ricoveri in regime ordinario la riduzione dei volumi, pari a circa l1,5%, associata ad una riduzione della complessit del 2,3%. Per i ricoveri in regime ordinario con durata inferiore a 2 giorni alla riduzione dei volumi (-2,8%) associato un incremento della complessit (1,7%). Per i ricoveri con durata superiore la moderata variazione dei volumi, compresa tra -3% e il +2% (ad eccezione diValle dAosta e Basilicata), associata ad una maggiore complessit in tutte le Regioni, compresa tra il 4% e il 6% (ad esclusione di Valle dAosta e Marche). La modalit di gestione dei ricoveri chirurgici secondo il regime e la durata della degenza sono differenti tra le Regioni (figura 6) e si modificano nel triennio secondo trend diversi. In particolare, a causa dello spostamento della casistica trattata in day hospital verso il regime ambulatoriale, la proporzione di casi trattati in day hospital si riduce in Lombardia (-9%) e nel Lazio (3%), mentre aumenta la quota di casi trattati in regime ordinario con degenza maggiore di un giorno (+7% in Lombardia, + 3% nel Lazio). In altre Regioni (Piemonte,Toscana, Campania, Puglia e Basilicata) si osserva un contenuto spostamento (pari a circa il 2%) dal regime ordinario verso il day hospital. InVeneto ed Emilia Romagna non si osservano variazioni.
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FIGURA 4 - Ricoveri chirurgici - differenze nei volumi e nella complessit - anni 2006-2008
ricoveri chirurgici in regime ordinario e day hospital 14% 12% 10% 8%
% variazione complessit
6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% -40% -30% -20%
Lombardia Lazio Sicilia Veneto Emilia R Toscana Basilicata Puglia
Umbria Piemonte Campania Marche VdA
-10% 0% % variazione volume ricoveri chirurgici
10%
20%
30%
FIGURA 5 - Ricoveri di tipo chirurgico - anni 2006 e 2008

2006 Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo reg ord <2g 23.502 838 154.652 33.186 59.066 6.617 4.903 22.106 24.040 25.918 33.740 1.958 10.253 400.779 ord 2+g 169.397 4.504 430.499 193.744 190.186 146.775 33.613 57.401 268.942 238.489 171.326 19.281 199.026 2.123.183 dh 179.846 2.987 281.236 147.488 108.801 110.406 31.377 48.117 144.112 121.468 80.694 15.259 183.808 1.455.599 tot 372.745 8.329 866.387 374.418 358.053 263.798 69.893 127.624 437.094 385.875 285.760 36.498 393.087 3.979.561 ord <2g 26.162 708 146.040 28.704 60.101 7.120 5.234 22.853 20.481 25.181 36.002 1.892 9.013 389.491 ord 2+g 170.061 4.974 429.652 186.942 192.806 142.240 34.175 57.507 261.366 230.604 174.389 18.115 193.096 2.095.927 2008 dh 193.056 3.315 178.284 140.618 107.520 117.244 30.626 51.977 120.511 142.676 94.046 16.964 169.839 1.366.676 tot 389.279 8.997 753.976 356.264 360.427 266.604 70.035 132.337 402.358 398.461 304.437 36.971 371.948 3.852.094
15
14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% -40% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% -40%
ricoveri chirurgici in regime ordinario
Basilicata
Puglia Lazio Campania Sicilia Piemonte Toscana Veneto Umbria Lombardia Emilia R Marche VdA
-30%
-20%
-10% 0% 10% 20% % variazione volume ricoveri chirurgici
14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% 30% -6% -40% % variazione complessit
ricoveri chirurgici in regime ordinario con degenza <2gg
VdA Sicilia Lazio Basilicata Veneto Puglia Lombardia Umbria Campania Marche Emilia R Piemonte Toscana -30% -20% -10% 0% 10% % variazione volume ricoveri chirurgici ricoveri chirurgici in day hospital 20% 30%
ricoveri chirurgici in regime ordinario con degenza 2+gg % variazione complessit
Puglia Campania Piemonte Lazio Sicilia Toscana Veneto Umbria Lombardia Emilia R Marche VdA -20% -10% 0% 10% % variazione volume ricoveri chirurgici
Basilicata
70% 60% Lombardia 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% -40% -30%
Lazio Sicilia Veneto Umbria Piemonte Emilia R Toscana Marche VdA Puglia Basilicata Campania -20% -10% 0% 10% 20% 30% % variazione volume ricoveri chirurgici
-30%
20%
30%
FIGURA 6 - Ricoveri chirurgici - modalit di organizzazione dellassistenza - anni 2006 e 2008

0% Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo reg 2006 ord 2+g 2008 ord 2+g 2006 ord <2gg 2008 ord <2gg 2006 dh 2008 dh 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
I QUADERNI DI
16
I QUADERNI DI
Il volume di ricoveri di tipo medico (fig. 7) si riduce nel triennio 2006-2008 del 12%, a causa della forte contrazione (-11%) sia dei ricoveri ordinari (con -17% per i ricoveri con durata inferiore a 2 giorni e -10% per gli altri ricoveri) sia dei ricoveri in day hospital (-15%). Aumenta la complessit sia dei ricoveri ordinari con durata di due o pi giorni (+2%),sia dei ricoveri in day hospital (+17%). La riduzione dei volumi dei ricoveri medici con degenza di 2 o pi giorni superiore al 3% inVeneto, Toscana,Lazio,Campania,Puglia,Basilicata e Sicilia, nelle altre Regioni la riduzione compresa tra il 1% e il -2%; lunica eccezione costituita dallaValle dAosta in cui si osserva un incremento del 12%. La riduzione dei ricoveri di 0-1 giorno molto evidente in tutte le Regioni (con leccezione dellaValFIGURA 7 - Ricoveri di tipo medico - anni 2006 e 2008
2006 Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo reg. ord 1g 23.387 876 70.432 19.199 27.708 17.334 9.635 9.320 47.468 144.992 43.468 5.619 47.583 467.021 ord>1g 243.178 7.596 663.459 321.659 312.436 258.306 63.989 112.040 450.464 406.895 378.425 43.160 448.911 3.710.518 dh 96.980 2.899 300.056 101.991 87.753 92.719 23.835 23.958 291.924 293.506 105.145 25.621 357.267 1.803.654
le dAosta), superiore al 20% in Piemonte,Basilicata e Sicilia, compresa tra il -6% e l11% nelle altre, ed associata ad un incremento della complessit superiore al 4% nelle Marche, del 3% in Sicilia, inferiore al 2% nelle altre Regioni; in Piemonte eValle dAosta la complessit si riduce in misura superiore al 14%. In sintesi, quindi, riguardo ai volumi si osserva la riduzione del numero di ricoveri in tutte le Regioni, anche se di entit differenziata (ad eccezione di Piemonte,Valle dAosta e Puglia),sia con riferimento ai casi medici che chirurgici (tranne che in Piemonte, Emilia,Toscana, Umbria, Marche e Puglia), sia in regime ordinario (ma non inValle dAosta), che in day hospital (con leccezione di Piemonte, Valle dAosta, Marche, Campania e Puglia). Si modifica la composizione dellattivit: la proporzione
2008 tot 363.545 11.371 1.033.947 442.849 427.897 368.359 97.459 145.318 789.856 845.393 527.038 74.400 853.761 5.981.193 ord 1g 16.546 941 62.505 17.704 27.118 15.460 8.611 8.321 43.027 133.516 40.884 4.273 37.432 416.338 ord>1g 241.400 8.517 649.312 309.823 310.372 249.325 63.695 109.074 420.299 388.799 356.872 39.885 397.281 3.544.654 dh 93.450 2.817 237.073 62.884 87.340 88.905 22.711 24.643 256.757 286.282 125.038 24.070 283.190 1.595.160 tot 351.396 12.275 948.890 390.411 424.830 353.690 95.017 142.038 720.083 808.597 522.794 68.228 717.903 5.556.152
4% % variazione complessit 0% -4% -8% -12%
ricoveri medici in regime ordinario con degenza <2gg Marche Sicilia Toscana Campania Veneto Basilicata Emilia R Lombardia Puglia Umbria Lazio
ricoveri medici in regime ordinario con degenza 2+gg 3% Sicilia 1% Basilicata Piemonte Lazio Marche Puglia Toscana Campania Emilia R Umbria Veneto Lombardia
VdA
Piemonte -16% -40% -30% -20%
VdA -10% 0% 10% % variazione volume ricoveri 70% 60% Veneto 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% -40% -30%
20%
30%
-1% -40%
-30%
-20%
-10% 0% 10% % variazione volume ricoveri
20%
30%
ricoveri medici in day hospital
Lombardia Sicilia Basilicata Lazio Piemonte Toscana Umbria Emilia R Campania VdA Marche -20% -10% 0% 10% % variazione volume ricoveri Puglia 20% 30%
di ricoveri chirurgici diminuisce in Lombardia (a causa dello spostamento verso il regime ambulatoriale), stabile inVal dAosta,Emilia Romagna e Lazio, subisce un incremento in Piemonte,Veneto,Toscana, Umbria, Marche, Campania, Puglia, Basilicata e Sicilia. Per comprendere le cause di tali variazioni sarebbe necessario analizzarle congiuntamente ai dati della produzione specialistica ambulatoriale; infatti solo tale informazione consentirebbe di valutare se il fenomeno determinato esclusivamente da una variazione del setting assistenziale, ovvero se si tratta di effettive variazioni nella composizione del case mix regionale. La quota di ricoveri relativi a non residenti, pur molto differenziata tra le regioni, rimane sostanzialmente stabile tranne che in Basilicata in cui si riduce del 6%. Si osservi da ultimo che la riduzione del numero dei ricoveri non equivale necessariamente alla riduzione del volume dellattivit che invece molto influenzata dalla complessit dei ricoveri che si sta dilatando.
Tasso di ospedalizzazione: grezzo e standardizzato Per confrontare correttamente il tasso di ospedalizzazione tra le Regioni nel triennio sarebbe opportuno standardizzarlo rispetto alla composizione per et della popolazione. noto, infatti, che i consumi sanitari, e quelli ospedalieri in particolare, sono differenziati secondo let.Tuttavia, poich disponiamo, nellambito del programma Remolet, dei dati standardizzati solo per lanno 2008 e solo per dieci delle tredici Regioni, abbiamo ritenuto opportuno analizzare sia il tasso grezzo sia quello standardizzato. Il tasso standardizzato stato calcolato rispetto ai soli pazienti ricoverati nella Regione di residenza ipotizzando che la moblit passiva sia sostanzialmente costante nel tempo, in quanto i dati relativi alla mobilit sanitaria interregionale 2008 non sono ancora disponibili in forma definitiva. Il tasso grezzo di ospedalizzazione (figura 8) si riduce nel triennio, passando nel gruppo di Regioni per i ricoveri in regime ordinario da 123 a
17
FIGURA 8 - Tasso grezzo di ospedalizzazione relativo a ricoveri ordinari e in day hospital - anni 2006-2008
ricoveri ordinari 2006 residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen
180 160 140 120 100 80 60 40 20 -
Laz io
Ven eto
V.A ost a
Um bria
Ma rch e
Pie mo nte
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Bas
180 160 140 120 100 80 60 40 20 Em ilia R
day hospital 2006 residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen
Laz io
Ven eto
Um bria
Ma rch e
Pug lia
Pie mo nte
Lom bar dia
Cam pan ia
Bas ilica ta
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ana
Gru p
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V.A o
Tos c
G ru ppo
Reg io
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Reg io n i
bar d
Pug li
S ic i
I QUADERNI DI
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118 ricoveri per mille abitanti, per i ricoveri in day hospital da 61 a 55 ricoveri.Tuttavia si osservano forti differenze tra le singole realt. Nel 2008 per i ricoveri ordinari ben sei Regioni (Lombardia, Emilia Romagna, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia) presentano un tasso superiore al valore del gruppo, anche se in diminuzione rispetto al 2006; per il day hospital sono 5 le Regioni che presentano tassi superiori, in crescita in Piemonte e Campania, in riduzione in Lazio, Basilicata e Sicilia. Analizzando i soli ricoveri chirurgici (figura 9) si osserva che per i casi in regime ordinario il tasso grezzo in aumento in Piemonte,Valle dAosta, Umbria e Puglia, per i casi trattati in day hospital in aumento in Piemonte,Valle dAosta, Marche, Campania, Puglia e Basilicata, in riduzione in Lombardia,Veneto, Lazio e Sicilia. Per lanno 2008, nelle Regioni analizzate, il tasso standardizzato (figura 10) inferiore al tasso grezzo2 sia per i ricoveri in regime ordinario che in day hospital, con leccezione di Campania e Sicilia in
cui si verifica il fenomeno opposto, e ci dipende dalla composizione per et delle popolazioni regionali. La differenza negativa tra tasso grezzo e standardizzato per i ricoveri in regime ordinario di circa 3 punti inValle dAosta, Lombardia,Veneto e Lazio, mentre varia tra i 7 e i 10 punti in Piemonte, Emilia Romagna, Umbria e Marche. Per i ricoveri in day hospital le differenze tra tasso grezzo e standardizzato sono sostanzialmente analoghe. La standardizzazione aumenta le differenze dei tassi tra le regioni meridionali e quelle settentrionali. Complessit del case mix e degenza media Per valutare le Regioni tra loro e nel triennio rispetto allefficienza e alla complessit della casistica trattata, avendo a disposizione i soli dati relativi alle SDO, sono stati utilizzati lIndice Comparativo di Performance (ICP) e lIndice di Case Mix (ICM), che consentono di standardizzare i dati delle singole Regioni rispetto ad un riferimento esterno, individuato, in questo caso, nei da-
I QUADERNI DI
2 Entrambi i tassi sono qui calcolati rispetto ai soli pazienti ricoverati nella Regione di residenza.
FIGURA 9 - Tasso grezzo di ospedalizzazione relativo a ricoveri chirurgici ordinari e in day hospital - anni 2006-2008
ricoveri ordinari 2006 residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen
80 70 60 50 40 30 20 10 Em ilia R
Laz io
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Um bria
Ma rch e
Pug lia
Pie mo nte
Lom bar dia
Cam pan ia
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80 70 60 50 40 30 20 10 Em ilia R
day hospital 2006 residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen
Laz io
Ven eto
Um bria
Ma rch e
Pug lia
Pie mo nte
Lom bar dia
Cam pan ia
Bas ilica ta
Sici lia
sta
ana
G ru ppo G ru ppo Reg io ni
V.A o
Tos c
Reg io
ni
ti relativi al gruppo di Regioni per lanno 2006. LICP esprime lefficienza, in termini di degenza media, di una Regione in rapporto allefficienza media del riferimento con analoga composizio-
ne della casistica. LICM esprime la complessit dei casi trattati da una Regione in rapporto alla complessit nel riferimento. Per i ricoveri in regime ordinario (figura 11), nel
FIGURA 10 - Tasso di ospedalizzazione grezzo e standardizzato per regione Anno 2008 ricoveri in regime ordinario e day hospital
ricoveri ordinari 160 140 120 100 80 60 60 40 20 Em ilia R Laz io Ven eto sta Lom bar dia Pie mo nte Um bria Ma rch e Cam pan ia Sici lia V.A o
160 140 120 100 80
day hospital
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40 20 Em ilia R Laz io Ven eto sta Lom bar dia Pie mo nte Um bria Ma rch e Cam pan ia V.A o Sici lia
tasso grezzo
tasso std
tasso grezzo
tasso std
FIGURA 11 - Distribuzione delle regioni secondo lIndice di Case Mix (ICM) e lIndice Comparativo di Performance (ICP) per il complesso dei ricoveri in regime ordinario, per i ricoveri chirurgici e per i ricoveri di tipo medico - Anni 2006 e 2008
ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore
1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 Puglia 0,95 0,90 0,85 Basilicata
anno 2006 Lazio Veneto Marche Gruppo Reg V.Aosta Piemonte
1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95
anno 2008 Lazio Campania Veneto V.Aosta Gruppo Reg Marche Puglia Sicilia Lombardia Basilicata Umbria Emilia R 1,15 1,20 Toscana Piemonte
Toscana Lombardia Emilia R
Umbria Sicilia Campania 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM
1,20
0,90 0,85
0,90
0,95 1,00 1,05 1,10 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM ricoveri chirurgici - anno 2008 Campania Lazio Basilicata V.Aosta Puglia
ricoveri chirurgici - anno 2006 1,30 Lazio 1,25 1,20 Basilicata 1,15 V.Aosta 1,10 Campania Piemonte 1,05 Puglia Sicilia Veneto 1,00 Toscana Gruppo Reg Umbria 0,95 Lombardia Marche 0,90 Emilia R 0,85 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,85 ricoveri medici - anno 2006 Piemonte Veneto V.Aosta Lazio Gruppo Reg Puglia Umbria Sicilia Campania 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM 1,15 Marche Lombardia Toscana Emilia R Basilicata
1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,85
0,90
Veneto Piemonte Gruppo Reg Umbria Toscana Lombardia Marche Emilia R 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM Sicilia
1,20
1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,85
ricoveri medici - anno 2008 Veneto Lazio Lombardia Campania Piemonte
ICP maggiore <-- EFFICIENZA -->
ICP maggiore <-- EFFICIENZA -->
V.Aosta Marche Gruppo Reg Emilia R Toscana Puglia Umbria Basilicata Sicilia 1,15 1,20
0,90
0,95 1,00 1,05 1,10 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM
I QUADERNI DI
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triennio nel gruppo di Regioni aumenta la complessit ma peggiora la performance, ma in modo differenziato tra le regioni. La maggiore complessit associata a maggiore performance in Toscana, Emilia Romagna, Umbria e Lombardia, anche se per questultima la performance sembra ridursi leggermente nel 2008. Piemonte,Valle dAosta e Veneto, pur presentando una complessit superiore alla media del gruppo ed in aumento nel triennio, dimostrano una performance inferiore, sostanzialmente stabile nel periodo. In Puglia e Sicilia la complessit inferiore ma associata ad una migliore performance. Campania e Lazio associano alla ridotta complessit una efficienza inferiore, anche se in miglioramento nel 2008. Analizzando distintamente i ricoveri ordinari di tipo chirurgico e di tipo medico si osservano alcune differenze. Nel gruppo di Regioni la complessit aumenta per entrambe le tipologie di ricoveri, la performance stabile per i ricoveri chirurgici ma peggiora per quelli di tipo medico. Anche a livello di singole Regioni, rispetto ai ricoveri di tipo chirurgico aumenta la complessit e migliora la performance, tranne che nel Lazio e in Campania in cui la performance peggiora. Per i ricoveri di tipo medico le sole Regioni in cui la performance migliora nel triennio sono Emilia Romagna e Toscana.
Per i ricoveri in day hospital le valutazioni hanno riguardato solo i ricoveri di tipo chirurgico. Per il day hospital di tipo medico, infatti, lanalisi della performance misurata attraverso la durata della degenza poco significativa a causa delle differenti modalit di gestione delle schede di dimissione ospedaliera adottate dalle Regioni e dalle singole strutture di ricovero: in alcune realt le SDO vengono compilate alla chiusura del ciclo di accessi (la cui durata pu talvolta essere influenzata dal sistema tariffario), in altre la SDO compilata in occasione di ciascun accesso. Le Regioni in cui nel 2008 la maggiore performance associata alla maggiore complessit del case mix (fig. 12) sonoValle dAosta, Emilia Romagna, Toscana (stabili nel triennio), Lombardia (che mostra un evidente trend di aumento della complessit),Veneto (lievemente meno efficiente del gruppo, ma in miglioramento), Umbria (in cui la complessit in aumento). Il Lazio, anche se decisamente meno efficiente e con una complessit inferiore al gruppo di Regioni, nel triennio fa rilevare un miglioramento per entrambi i parametri. Cos come per i ricoveri in regime ordinario, anche per valutare le variazioni intervenute nel tempo sarebbe opportuno disporre dei volumi di produzione in regime ambulatoriale. LIndice di case mix non consente tuttavia di com-
I QUADERNI DI
FIGURA 12 - Distribuzione delle regioni secondo lIndice di Case Mix (ICM) e lIndice Comparativo di Performance (ICP) per il complesso dei ricoveri in day hospital chirurgico Anni 2006 e 2008
d a y s u rg e ry - a n n o 2 0 0 6 1,80 Lazio
ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore
d a y s u rg e ry - a n n o 2 0 0 8 1,80 1,60 Campania 1,40 Bas ilicata 1,20 Sicilia 1,00 Puglia 0,80 Marche 0,60 0,90 0,95 Piemonte Gruppo Reg Umbria Toscana V.Aosta Lombardia 1,20 Emilia R Veneto Lazio
1,60 Campania 1,40 Basilicata 1,20 1,00 Puglia 0,80 Marche 0,60 0,90 0,95 Umbria Lombardia 1,00 1,05 S icilia Piemonte Gruppo Reg Veneto Emilia R Toscana V.Aosta 1,10 1,15
1,20
m inore <-- COMP LES S ITA' --> m a g g iore ICM
1,00 1,05 1,10 1,15 m inore <-- COMP LES S ITA' --> m a g g iore ICM
FIGURA 13 - Ricoveri in regime ordinario - distribuzione della casistica secondo classi di complessit delle prestazioni - Anno 2008
2008 totale casi 2008 casi chirurgici 2008 casi medici alta altri rischio alta altri rischio alta altri rischio complessit drg inappropriatezza complessit drg inappropriatezza complessit drg inappropriatezza 10% 79% 10% 22% 66% 12% 2% 90% 9% 6% 86% 8% 13% 78% 9% 1% 92% 7% 9% 74% 17% 18% 64% 18% 1% 83% 16% 9% 79% 12% 22% 69% 10% 1% 85% 13% 9% 78% 14% 18% 67% 15% 2% 86% 12% 10% 80% 9% 26% 66% 8% 1% 89% 10% 9% 78% 13% 23% 67% 10% 1% 84% 15% 7% 78% 15% 16% 63% 21% 1% 88% 10% 7% 78% 15% 17% 69% 14% 1% 83% 15% 5% 76% 19% 13% 69% 19% 1% 79% 20% 6% 77% 17% 14% 67% 19% 1% 83% 16% 6% 81% 13% 17% 69% 13% 2% 86% 12% 6% 82% 12% 16% 75% 9% 1% 85% 14% 8% 78% 15% 18% 67% 15% 1% 84% 14%
Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia TOTALE
FIGURA 14 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza - anni 2006-2008

ord>1g Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia GruppoRegioni 34.490 654 135.439 62.082 53.079 35.313 12.324 17.020 108.571 111.893 86.335 7.970 101.005 766.175 ord<2g 15.940 271 97.974 13.268 26.888 5.961 3.405 12.811 25.743 62.597 27.086 1.836 16.647 310.427 2006 tot dh tot ordinari ord+dh 50.430 116.032 166.462 925 2.273 3.198 233.413 228.607 462.020 75.350 88.370 163.720 79.967 61.355 141.322 41.274 66.479 107.753 15.729 21.517 37.246 29.831 35.832 65.663 134.314 158.437 292.751 174.490 151.680 326.170 113.421 89.650 203.071 9.806 16.233 26.039 117.652 212.607 330.259 1.076.602 1.249.072 2.325.674 ord>1g 29.496 895 134.502 54.799 52.127 32.184 11.335 15.751 89.231 92.703 75.309 6.571 66.650 661.553 ord<2g 16.776 285 83.806 9.507 27.593 5.793 3.088 13.030 19.758 58.706 28.040 1.554 11.666 279.602 2008 tot dh tot ordinari ord+dh 46.272 127.863 174.135 1.180 2.714 3.894 218.308 117.074 335.382 64.306 71.951 136.257 79.720 55.373 135.093 37.977 70.941 108.918 14.423 20.662 35.085 28.781 38.816 67.597 108.989 115.316 224.305 151.409 166.053 317.462 103.349 106.528 209.877 8.125 16.085 24.210 78.316 168.292 246.608 941.155 1.077.668 2.018.823
I QUADERNI DI
prendere se le differenze tra le Regioni siano o meno concentrate su specifiche classi di complessit. Se si considerano tre classi di complessit delle prestazioni (alta, ricoveri a rischio di inappropriatezza ai sensi del DCPM 29.11.2001, altri DRG), si osservano forti differenze tra le Regioni (fig. 13), sostanzialmente stabili nel triennio, ad eccezione della Sicilia. Sia per il complesso della casistica che per i ricoveri chirurgici si osservano interessanti differenze rispetto alla classe alta complessit, in cui la proporzione dei casi in alcune Regioni molto superiore alle altre: in Piemonte, Lombardia,Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Lazio tali prestazioni costituiscono una proporzione della casistica (com-
presa tra il 7% e il 10% per il complesso dei casi) maggiore o uguale alla mediana (pari al 7% per il complesso dei casi, al 17% per i casi chirurgici), nelle altre (Valle dAosta, Campania, Puglia, Basilicata, Sicilia) rappresentano una proporzione inferiore al 7%. La concentrazione della casistica nella classe altri DRG sostanzialmente omogenea tra le Regioni. Ricoveri a rischio di inappropriatezza organizzativa Il volume di ricoveri a rischio di inappropriatezza ai sensi del DPCM 29.91.2001 in regime ordinario (fig.14) si riduce nel triennio 2006-2008 del 13% nel gruppo di Regioni (si osserva un in-
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cremento solo in Valle dAosta); la variazione determinata dalla contemporanea riduzione dei ricoveri con degenza superiore a una giornata (14%) e dei ricoveri con durata inferiore ai due giorni (-10%). In tutte le Regioni le variazioni sono maggiori per i ricoveri con degenza superiore alla giornata. In alcune Regioni (fig. 15) la riduzione dei ricoveri a rischio di inappropriatezza in regime ordinario associata ad un incremento dei corrispondenti ricoveri in day hospital (Piemonte,Valle dAosta,Toscana, Marche, Campania e Puglia), in altre Regioni , invece, associato alla riduzione del day hospital (pi evidente per Lombardia e Lazio, meno pronunciata inVeneto, Emilia Romagna e Sicilia). Il diverso comportamento pu essere interpretato come conseguenza del processo di deospedalizzazione, non ancora perseguito nel primo gruppo di Regioni, in corso o gi attuato nel secondo. La riduzione dei volumi dei ricoveri a rischio di
inappropriatezza riguarda sia i casi chirurgici, sia i casi ricoveri di tipo medico. Fa eccezione laValle dAosta, in cui si osserva un incremento sia per i ricoveri in regime ordinario sia in day hospital. In Piemonte,Toscana, Marche, Campania, Puglia e Basilicata la riduzione dei ricoveri ordinari chirurgici associata ad un incremento del day hospital chirurgico. Per i ricoveri di tipo medico la riduzione dei volumi in regime ordinario non generalmente associata allincremento del day hospital (tranne Umbria e Puglia) n con riferimento al numero di casi, n con riferimento al numero di accessi. La proporzione di ricoveri a rischio di inappropriatezza sul complesso dei ricoveri in regime ordinario (figura 16) ha subito nel triennio una lieve riduzione (-1,5%), passando nel gruppo di Regioni dal 16% del 2006 al 14,6% del 2008. La proporzione di tali ricoveri sostanzialmente stabile in Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna,Toscana, Marche, aumenta nella sola Valle dAosta, si riduce in modo marcato (oltre i 2 punti per-
I QUADERNI DI
FIGURA 15 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza in regime ordinario e day hospital variazione del numero di casi 2006-2008 per il complesso dei ricoveri, per i ricoveri chirurgici e per i ricoveri di tipo medico
complesso dei casi 60% 40% 20% 0% -20% -40% -60%
Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos ca n a Um bria Ma rch e Laz Cam io pan ia Pug l ia Bas ilica ta Sici G ru li a ppo Reg io n i
ord
dh
ricoveri chirurgici 60% 40% 20% 0% -20% -40% -60%

Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos can a Um bria Ma rch e Laz io Cam pan ia Pug li Bas a ilica ta Sici G ru li a ppo Reg io n i
ricoveri di tipo medico 60% ord dh 40% 20% 0% -20% -40% -60%
Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos ca n a Um bria Ma rch e Laz Cam io pan ia Pug li Bas a ilica ta Sici G ru li a ppo Reg io n i
ord
dh
FIGURA 16 - Percentuale ricoveri ordinari a rischio di inappropriatezza sul totale dei ricoveri anni 2006-2008
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
complesso dei casi
Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos ca n a Um bria Ma rch e Laz Cam io pan ia Pug li Bas a ilica ta Sici G ru lia ppo Reg ion i
2006
2007
2008
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30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
ricoveri chirurgici
30% 25% 20%
ricoveri di tipo medico
10% 5% 0%
Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos ca n a Um bria Ma rch e Laz io Cam pan ia Pug li Bas a ilica ta Sici Gru lia ppo Reg io n i
Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos ca n a Um bria Ma rch e Laz io Cam pan ia Pug l ia Bas ilica ta Sici Gru lia ppo Reg io n i
2006
2007
2008
2006
2007
2008
centuali) in Lazio, Campania e Sicilia, mentre in Veneto, Umbria, Puglia e Basilicata presenta riduzioni pari a circa -1,5%. Rispetto ai soli ricoveri chirurgici a rischio di inappropriatezza vi sono evidenti differenze nel gruppo di Regioni. Nel 2008 la proporzione di ricoveri a rischio di inappropriatezza superiore al 18% in Lombardia, Marche, Campania e Puglia, compresa tra il 10% e il 15% in Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Umbria, Lazio, Basilicata, inferiore al 10% in Valle dAosta,Toscana e Sicilia. Rispetto ai ricoveri di tipo medico la proporzione di ricoveri a rischio di inappropriatezza compresa nel range 7%-21%, superiore al 15% in Lombardia, Umbria, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia, inferiore al 10% in Piemonte,Valle dAosta e Toscana. La distribuzione dei ricoveri a rischio di inappropriatezza tra casi chirurgici e medici (fig. 17) differente tra Regioni e subisce variazioni piuttosto limitate nel triennio, ma di segno diverso: la proporzione di ricoveri chirurgici aumenta
in Piemonte, Emilia Romagna, Marche, Puglia e Basilicata, diminuisce nelle altre. Nel 2008 tra i ricoveri a rischio di inappropriatezza la proporzione dei ricoveri chirurgici (pari al 39% nel gruppo di Regioni) superiore al 40% in Piemonte, Valle dAosta, Lombardia, Emilia Romagna, Marche, varia tra il 24% e il 35% nelle altre. CONCLUSIONI I fenomeni evidenziati dallanalisi descrivono la diversa evoluzione dei Ssr nel triennio 2006-2008 per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri. La tendenza generale evidenzia la riduzione del numero di ricoveri sia di tipo medico sia di tipo chirurgico, sia in regime ordinario, sia di day hospital e la riduzione dellincidenza di questultimo sul complesso dei ricoveri, ma con differenze significative e di segno opposto tra le Regioni.Alla contrazione dei volumi segue lovvia riduzione dei tassi di ospedalizzazione ma non necessariamente del volume di attivit, in quanto la complessit della casistica aumenta in tutte le Regio-
I QUADERNI DI
15%
ni. Permangono forti differenze nei livelli di erogazione di prestazioni di alta complessit, che presentano quote pi elevate nelle Regioni del Centro-Nord, e di prestazioni a rischio di inappropriatezza, che presentano volumi elevati (ma in
diminuzione) in alcune Regioni sia settentrionali sia del Centro-Sud. Non disponendo dei flussi relativi alle prestazioni specialistiche ambulatoriali non possibile valutare se ed in quale proporzione i fenomeni os-
FIGURA 17 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza distribuzione dei ricoveri tra tipo chirurgico e medico anni 2006-2008
ricoveri chirurgici ricoveri di tipo medico 2006 2008
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100% 90% 80% 70% 60% 50% 2006 2008
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
I QUADERNI DI
40% 30% 20% 10% 0%

Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos ca n a Um bria Ma rch e Laz Cam io pan ia Pug l ia Bas ilica ta G ru S ppo icilia Reg io n i
FIGURA 18 - Distribuzione delle regioni rispetto a coppie di indicatori
% RICOVERI ALTA COMPLESSIT
% RICOVERI NON ALTA COMPLESSIT E NON INAPPROPRIATI
EFFICIENZA OPERATIVA (ICP)
TASSO OSPEDALIZZ. RO
% RICOVERI ALTA COMPLESSIT
Pie mo nte V.A ost a Lom bar dia Ven eto Em ilia R Tos ca n a Um bria Ma rch e Laz io Cam pan ia Pug l ia Bas ilica ta Sici G ru li a ppo Reg io n i
% RICOVERI NON ALTA COMPLESSIT E NON INAPPROPRIATI
SCHEDA
REMOLET, UN PROGRAMMA INTERREGIONALE PROMOSSO DA AGENAS Nonostante il termine Remolet possa sembrare il nomignolo di un ragazzo di borgata, o ricordi un buon vino toscano fatto con Sangiovese e Cabernet, in realt un acronimo che racchiude gli obiettivi di un gruppo di lavoro che opera proficuamente: significa, infatti, REte di MOnitoraggio dei LEa Tempestiva. Si tratta di uno strumento attivato da Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali), in collaborazione con alcune Regioni. La motivazione principale che ha portato alla nascita di Remolet stata soprattutto la necessit espressa, in via principale dalle Regioni e poi anche da altri soggetti istituzionali, di poter disporre di dati tempestivi e ragionati sul funzionamento del sistema sanitario. Il disegno tradizionale di un sistema informativo sanitario prevede, infatti, la comunicazione di tutte le informazioni elementari ad un server centrale che le raccoglie, le omogeneizza, le analizza e ne comunica i risultati delle analisi effettuate o ne mette a disposizione i file con i dati elementari. Un tale modello di funzionamento pu essere definito indispensabile ma pesante in senso organizzativo, in quanto necessariamente risulta costoso, lento, vulnerabile a tutte le limitazioni della privacy, poco flessibile, nonch scarsamente trasparente ai processi elaborativi. Remolet invece un modello di sistema leggero, cio poco costoso, veloce, senza problemi di privacy, molto flessibile e trasparente rispetto ai problemi dei sistemi informativi regionali; non un sistema alternativo, piuttosto un sistema che si affianca ed integra il primo. Il funzionamento di Remolet prevede che i dati originali non escano dalle rispettive Regioni cos come sono stati raccolti, ma vengano processati, analizzati e valutati al loro interno secondo specifiche e metodologie precisamente prestabilite dal gruppo di coordinamento di Remolet. Nelle riunioni di Remolet (cui partecipano alla pari tutti i soggetti coinvolti) si discutono gli obiettivi, gli argomenti, le priorit e soprattutto le metodologie vincolanti per ogni partecipante. Le tabelle intermedie vengono poi rielaborate in ambito Agenas con il contributo di pi collaboratori di Remolet. La diffusione dei risultati di Remolet avviene solo conseguentemente alla valutazione degli elaborati da parte di coloro che hanno inviato i semi-lavorati e costoro, a loro volta, possono, anzi devono, chiedere la valutazione degli stessi da parte dei responsabili regionali. Tutte queste operazioni devono essere effettuate nei tempi pi brevi possibile in quanto la caratteristica principale di Remolet deve essere la tempestivit, caratteristica non garantibile con un sistema di tipo pesante: alle Regioni ci che pi manca sul piano informativo infatti il potersi confrontare a breve sui dati delle altre Regioni per poter valutare se i propri andamenti e scostamenti sono generali o specifici della propria realt. Hanno aderito sino ad oggi le Regioni Piemonte,Valle dAosta, Lombardia, Provincia di Trento,Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna,Toscana, Umbria, Marche,Abruzzo, Lazio, Campania, Puglia, Basilicata, Sicilia. Remolet ovviamente aperto a successive e gradite adesioni.
I QUADERNI DI
servati siano determinati dalla progressiva deospedalizzazione di specifiche prestazioni ovvero se dipendano da differenti fattori. Solo in tal modo possibile superare lutilizzo di indicatori quali la proporzione di ricoveri in day hospital rispetto al complesso di ricoveri, ormai completamente inadeguati rispetto alla mutata organizzazione dei Ssr. Si osservi, infatti, che le Regioni che hanno trasferito parte dellattivit di day hospital a livello ambulatoriale risultano aver avuto un aumento della proporzione di ricoveri ordinari a rischio di inappropriatezza anche se, magari, la frequenza assoluta diminuita. I fenomeni osservati non consentono di individuare modelli di sviluppo in cui siano coniugati tassi di ospedalizzazione contenuti, case mix costituito da sufficienti quote di prestazioni di com-
plessit alta o media ed elevata efficienza operativa. Lanalisi di alcune dimensioni (tasso di ricovero in regime ordinario, proporzione di ricoveri di alta complessit, proporzione di ricoveri di non alta complessit e non a rischio di inappropriatezza, efficienza operativa standardizzata) attraverso i diagrammi di dispersione (figura 18) consente di evidenziare la distribuzione delle Regioni rispetto a singole coppie di indicatori. Il tasso di ospedalizzazione in regime ordinario ha una correlazione inversa rispetto alla proporzione di casi di alta complessit e alla proporzione di casi di minore complessit ma non a rischio di inappropriatezza (e quindi correlazione positiva con i ricoveri inappropriati).Tuttavia la notevole dispersione dei punti nei grafici in cui lefficienza ope-
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rativa analizzata in associazione con gli altri indicatori dimostra come essa dipenda da fattori diversi dai tassi di ricovero e dalla complessit del case mix. Considerando anche ulteriori dimensioni, si verifica che le Regioni in cui si coniugano efficienza e complessit superiori alla media (Lombardia, Emilia Romagna,Toscana e Umbria) presentano differenti proporzioni di ricoveri a rischio di inappropriatezza, diversa incidenza del day hospital, divergenti trend di variazione del volume dei ricoveri ordinari e di day hospital. Per approfondire lanalisi tentando di comprendere le cause dei differenti livelli di efficienza sa-
r necessario condurre indagini pi puntuali dei modelli organizzativi operanti presso le singole regioni. In definitiva si pu concludere che, in presenza di un fenomeno in accelerata trasformazione come quello dellospedalizzazione, essenziale poter disporre di strumenti informativi di analisi tempestiva che affianchino i tradizionali flussi ministeriali, e il programma Remolet vuole contribuire a dare una risposta a questa esigenza. peraltro con soddisfazione che si osservato che negli ultimi mesi il Ministero riuscito a fornire delle statistiche con una tempestivit decisamente migliorata.
I QUADERNI DI
Una nuova misura dellattivit ospedaliera
UNA NUOVA MISURA DELLATTIVIT OSPEDALIERA
di Cesare Cislaghi*,**, Giovanna De Giacomi**, Emidio Di Virgilio**, Isabella Morandi**

*
Universit degli Studi di Milano ** Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
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e due misure normalmente utilizzate per rappresentare la consistenza dellofferta e dellattivit degli ospedali sono il numero di posti letto ed il numero di ricoveri effettuati. Su questi due parametri sono solitamente stabiliti i tetti di attivit, quali ad esempio i 3 posti letto ordinari per 1000 abitanti o i 140 ricoveri ordinari acuti per 1000 abitanti; questi indici sono del tutto insoddisfacenti non solo perch non considerano le differenze di bisogno tra unarea e laltra, ma anche perch considerano tutta lattivit ospedaliera come fosse indifferenziata. Alla nascita dellospedale effettivamente la risorsa principale era il posto letto e tutto ci che era a lui inerente, la differenziazione della complessit delle diverse attivit di diagnosi e di terapia era minima; ben si poteva ipotizzare che il costo dellospedale fosse il costo di una giornata di degenza per il numero di giornate erogate, ed infatti per molto tempo lospedale fu pagato proprio a giornata di degenza, cos come oggi ancora succede per alcuni reparti di riabilitazione o di lungodegenza, o come avviene e continuer ad avvenire per i soggiorni negli alberghi, nei quali tuttal pi vengono conteggiati a parte gli extra non previsti dalla tariffa giornaliera. Labbandono del pagamento a giornate nasce proprio dalla consapevolezza che i costi non sono pi omogenei e dipendenti dalloccupazione del po-
sto letto bens dalle attivit differenziate cui sono sottoposti i pazienti ricoverati. Il sistema attuale, che remunera secondo tariffe legate ad una classificazione dei ricoveri per classi cosiddette isorisorse (DRG), evidenzia questa grande variabilit. Dai dati delle 15 regioni che partecipano al gruppo Remolet attivato da Agenas, risulta che le loro giornate di degenza prodotte nel 2007 sono state 47.656.044 e linsieme delle tariffe corrispettive stato di 22.555.731.065 euro per un valore di 473 euro a giornata. (fig. 1 pag. 26) A seconda del DRG, per, il valore tariffario diviso per le giornate medie di degenza cambia molto e va da un minimo di 44 euro per il DRG 494 (Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare senza complicanze) ad un massimo di 2836 euro per il DRG 480 (Trapianto di fegato) (fig. 2 pag. 28). Sicuramente i valori contenuti entro il primo decile e oltre il nono decile sono molto diversi da quelli dell80% pi centrale nella distribuzione, ma anche questi, come si vede dalla figura 2, presentano unampia variabilit: da 289 euro a 778 euro (fig. 3 pag. 28). Si pu ipotizzare che il costo del 10% dei ricoveri che ha il minor valore tariffario ripartito per giornata, sia determinato prevalentemente, se non addirittura esclusivamente, da unassistenza generica indifferenziata (alberghiera e infermieristica) senza cure particolari; la media di questo va-
i Quaderni di
FIGURA 1 - Distribuzione per DRG del valore tariffario di una giornata di ricovero ospedaliero ordinario
100% 90% 80% % giornate (cumulata) 70% 60% 50% 40% 30%
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20% 10% 0% 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 Tariffa ripartita per giornata di degenza
I QUADERNI DI
FIGURA 2 - Distribuzione per DRG del valore tariffario di una giornata di ricovero ospedaliero ordinario per i soli ricoveri tra il 1 ed il 9 decile per valore della giornata
90% 80% 70% % giornate (cumulata) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 250 350 450 550 650 750 Tariffa ripartita per giornata di degenza
FIGURA 3 - Istogramma dei valori tariffari delle giornate di degenza oltre soglia per i vari DRG (sono stati esclusi i 15 DRG con tariffe maggiori outliers)
100 Media= 220,95 80 Frequenza DRG
60
40
20
0 0 100 200 300 Tariffa pro die dei ricoveri con degenza oltre soglia - Valori in euro 400 500
lore-costo risulta di 210 euro, cio meno della met di quanto viene globalmente remunerato un ricovero generico per ogni giornata di degenza. Questa cifra congrua con il valore medio delle tariffe per le giornate di degenza oltre soglia come da figura 3, pari a 221 euro. Si pu allora affermare che il posto letto comporta in realt una parte minoritaria dei costi ospedalieri e quindi necessario trovare un indicatore pi rappresentativo della complessit dellattivit ospedaliera. Anche il tasso di ospedalizzazione risulta insoddisfacente a causa della forte variabilit del case mix non solo tra un presidio e laltro ma anche
tra le diverse regioni. In figura 4 si evidenzia la notevole variabilit dei valori relativi pro-capite dei tassi di ospedalizzazione per classi differenti di complessit dei ricoveri; da questa figura risulta evidente come il tasso globale sia pi legato ai volumi dellattivit meno complessa e non a quelli dellattivit ad elevata complessit (fig. 5). Il numero di posti letto per abitante evidenzia solo la potenzialit ricettiva degli ospedali e non certo n la loro attivit, n la loro dotazione clinico-tecnologica: il posto letto non necessariamente occupato o non lo sempre per la giusta durata; questi due fattori determinano la diffe-
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FIGURA 4 - Scatter plot dei valori percentuali regionali dei tassi di ricovero rispetto al tasso di tutto il pool delle regioni, per loro tipologia di complessit (in ascissa) e il tasso globale di ospedalizzazione (in ordinata). anno 2007
140% % dei tassi regionali sui corrispondenti tassi di tutte le 15 regioni 130% 120% 110% 100% 90% 80% Lineare (<2,30) 70% 60% 50% 100% 150% 200% Lineare (>2,30) Lineare (>=3,25) <0,49 <0,5454 <2,30 >2,30 >=3,25 Lineare (<0,49) Lineare (<0,5454)
FIGURA 5 - Il legame tra differenti indicatori di attivit ospedaliera
Posti letto
Durata degenza occupazione p.l.
Ricoveri
Complessit clinica economica
Attivit ospedaliera
Posti letto per abitante
Tasso di ospedalizzazione
Unit pro-capite di assistenza ospedaliera
I QUADERNI DI
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renza tra il significato dellindicatore posti letto pro-capite e del tasso di ospedalizzazione. Entrambi questi indicatori, poi, non sono sensibili alla complessit dellattivit svolta: un reparto di x letti di lungo degenza per anziani svolge sicuramente unattivit ben minore di un reparto di terapia intensiva con gli stessi posti letto; e x ricoveri per patologie minori, ad esempio con trattamento medico, non equivalgono allo stesso numero di ricoveri per patologie maggiori, ad esempio con interventi chirurgici. La figura 5 mostra schematicamente il legame tra questi differenti indicatori. Un indice complessivo di attivit ospedaliera necessario per diverse ragioni: innanzitutto per poter descrivere sinteticamente la quantit di attivit di un presidio ospedaliero o dellinsieme di diversi presidi. parimenti utile per poter stabilire un tetto massimo di attivit erogabile in alternativa agli attuali indici basati su standard di posti letto o numero di ricoveri per abitante. Inoltre essenziale per poter rapportare i costi complessivi del settore ospedaliero alla quantit di attivit prodotta, cos riuscendo a valutare lefficienza tecnica della produzione. In ambito aziendale, e non solo, si utilizzano spesso indicatori complessivi di attivit che consistono nel pesare le singole unit prodotte per un valore ad esse assegnato, e questo valore generalmente un valore economico. Nei bilanci aziendali il costo della produzione affiancato al valore della produzione e questo fondamentalmente la quantit prodotta per il valore che il mercato sinallagmaticamente gli assegna con un prezzo monetario. Riferendoci ad altri settori assistenziali viene facile pensare che la misura complessiva dellassistenza farmaceutica erogata non il numero di pillole pro-capite e neppure quello di ricette pro-capite bens il valore pro-capite dei farmaci erogati espresso come prezzo di acquisto degli stessi da parte del Servizio Sanitario. Si pu certo discutere se il prezzo monetario sia la giusta stima del valore di un prodotto o di un
servizio erogato e probabilmente non lo , ma per lo pi rimane la migliore disponibile. Il mercato con il prezzo pareggia lutilit della moneta allutilit della merce, ed essendo quindi la moneta la merce comune di ogni scambio, il prezzo monetario la misura condivisa dellutilit media di un prodotto. In tal senso il valore di una merce viene definito pari allutilit duso della stessa. Questo approccio mercantilista pu apparire molto prosaico ed irritante se utilizzato per valutare lassistenza sanitaria, ma difficilmente se ne potrebbe trovare un altro con pari semplicit e generalizzabilit duso. Daltra parte il prezzo, in sanit, un prezzo solo in parte determinato dal mercato vero e proprio; i prezzi sono in realt delle tariffe, cio dei prezzi convenzionali definiti per lo pi dallacquirente monopsonico, cio dal Servizio sanitario nazionale e/o regionale. E le tariffe sono stabilite avendo come riferimento i costi di produzione e quindi, almeno teoricamente, in questo settore prezzo e costo dovrebbero mediamente allinearsi. La tariffa quindi diventa sia la stima di quanto il Ssn disposto a pagare per ottenere lutilit derivante dalluso di un prodotto, sia, conseguentemente, pu essere assunta anche come stima di tutte le risorse che devono essere consumate per produrre il prodotto stesso. Certamente la tariffa non stima lutilit medicoclinica di un prodotto in termini di efficacia per la salute, n la complessit tecnologica del prodotto stesso; ma questi ultimi non sono le componenti che possono meglio definire il valore del prodotto stesso. Nellambito del sistema dei DRG ad ogni categoria di ricovero viene assegnato un peso definito dagli estensori del sistema stesso di classificazione, cio il servizio Medicare (CMS) degli USA. Il peso di un DRG potrebbe essere utilizzato in alternativa alla tariffa ed in effetti, come evidenziato dalla figura 6, le tariffe riproducono per lo pi quasi linearmente i pesi stessi; per il peso DRG correttamente utilizzabile solo per i ricoveri ordinari acuti con pi di due giorni ed
I QUADERNI DI
FIGURA 6 - Scatter plot dei valori tariffari (tariffa TUC2007) e dei pesi Medicare USA dei DRG 19 rev.
100.000
Tariffa in euro
10.000
31
1.000 0,10 1,00 Peso 10,00
inferiori alla soglia massima della durata della degenza; il peso non pu essere invece utilizzato per i ricoveri brevi, per i ricoveri lunghi, per i ricoveri in day hospital, in day surgery, n per i ricoveri di riabilitazione o di lungodegenza. Le tariffe invece sono disponibili per tutti questi tipi di ricovero ed in prospettiva potrebbero esserlo anche per le prestazioni oggi non ancora del tutto tariffate come ad esempio quelle di pronto soccorso. Conseguentemente alle premesse indicate, il valore totale tariffario di tutte le attivit prodotte da un ospedale pu essere assunto come una buona stima dellattivit prodotta. Ci sono per due problemi da considerare: il primo, volendo misurare una quantit, come ovviare alla dipendenza da un valore monetario che in quanto tale legato al valore stesso della moneta, ed il secondo come evitare di avere misure troppo dipendenti dallo stesso strumento di misura, cio dal sistema tariffario specifico utilizzato. La soluzione di questi due problemi si pu trovare rendendo a-dimensionali le misure, e cio dividendo la somma dei valori tariffari per il valore tariffario medio complessivo di una tipologia specifica di ricovero, ad esempio di un ricovero ordinario acuto. Cos facendo si ottiene una frequenza interpretabile come numero di ricoveri acuti equivalenti. Questo valore tariffario
medio dei ricoveri ordinari acuti pu essere opportunamente chiamato Unit di misura dellAttivit Ospedaliera (U.m.A.O.), e il numero di ricoveri acuti equivalenti come U.A.O. Questa operazione ha quindi il duplice vantaggio di a-dimensionare il valore tariffario totale dellattivit, sottraendolo cos dal valore della moneta, e di offrire un valore pi facilmente rappresentabile perch riferito non ad un totale monetario bens ad un numero di unit equivalenti di un prodotto conosciuto, cio il ricovero acuto ordinario di complessit media. Resta da verificare quanto la tipologia della tariffa utilizzata influisca sul valore delle UAO; ed innanzitutto evidente che se la diversit tra due tariffe data solo da un valore costante per tutti i prodotti, allora il numero di UAO risultante matematicamente identico: se infatti AOi sono le attivit ospedaliere, Ri i ricoveri ordinari acuti e Tai la loro relativa tariffa Ta, le UAOta risultano essere i(AOi * Tai)/[i(Ri * Tai)/i Ri]; e se la differente tariffa b linearmente proporzionale alla tariffa a, cio Tbi = k * Tai, allora le UAOth saranno: i(AOi * k * Tai)/[i(Ri * k * Tai)/i Ri], ma la k una costante e pu essere raccolta e semplificata mantenento quindi le UAOta = UAOth. Le UAO non saranno per esattamente uguali se le tariffe al loro interno sono divergenti e soprattutto se le divergenze non hanno una di-
I QUADERNI DI
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stribuzione con media tendente a zero; per questo che si verificato quanto sia differente il calcolo delle UAO utilizzando diversi sistemi tariffari. Si sono fatti i calcoli utilizzando la tariffa TUC 2007, usata per la tariffazione delle compensazioni tra Regioni per la mobilit ospedaliera, e due tariffe regionali, quella lombarda con valori bassi, in quanto destinata a coprire il 70% circa del finanziamento degli ospedali lombardi completato da un finanziamento importante per funzioni assistenziali, e quella umbra con valori elevati, in quanto destinata a coprire la totalit dei finanziamenti agli ospedali. I 7.920.958 ricoveri ordinari acuti del 2006 totalizzano con la TUC un valore di 23.2786.915.210 euro per una media di 2.937 euro per ogni ricovero ordinario acuto; il valore medio con la tariffa lombarda invece di 2.975 euro e con la tariffa umbra di 3.581 euro. Con queste diverse tariffe e con queste diverse U.m.A.O. si sono calcolate le UAO regionali; i risultati sono riportati nella tabella 1 relativa alle sole UAO ordinarie acute e nella tabella 2 per tutte le UAO comprendenti, quin-
di, anche quelle relative al day hospital. Si pu constatare che le differenze della tabella 1 sono veramente esigue e quelle della tabella 2 sono veramente piccole raggiungendo un valore massimo del 3% di scostamento che si spiega con la sistematica riduzione per i ricoveri in day hospital della tariffa lombarda rispetto alla tariffa TUC e alla tariffa umbra. Questa verifica dimostra che il valore delle UAO, cos determinato, sufficientemente indipendente dal sistema tariffario a meno che sistematicamente ci siano importanti differenze di tariffe tra diversi settori di attivit ospedaliera. Sar in ogni caso importante definire il sistema tariffario di riferimento per il calcolo delle UAO e nel caso in cui si intenda cambiarlo sar opportuno evidenziare le differenze delle stime delle UAO ottenute con i due differenti sistemi tariffari. Il numero di UAO pro-capite risulta nel 2006 di 177 e in figura 7 viene descritto landamento per et del numero di UAO pro-capite (per 1000 abitanti). Con questa distribuzione dei valori per et e con la distribuzione per et degli abitanti regionali
I QUADERNI DI
TABELLA 1 - Calcolo delle UAO regionali per i soli ricoveri ordinari acuti, utilizzando tre diversi sistemi tariffari
Valorizzazione acuti Valorizzazione acuti Valorizzazione acuti Ord con tariffario Umbria ord con tariffario Lombardia ord conTuc Regresid Ord Numero Regresid Ord Numero Regresid Ord acuti di Uao acuti di Uao acuti 010 1.935.417.402 540.521 010 1.622.631.609 545.411 010 1.598.105.028 020 65.462.866 18.282 020 54.833.118 18.431 020 54.184.948 030 4.672.759.604 1.305.002 030 3.893.422.876 1.308.685 030 3.810.233.521 041 225.222.776 62.900 041 185.615.545 62.390 041 182.742.419 042 216.108.234 60.354 042 179.519.532 60.341 042 175.149.929 050 2.106.640.549 588.340 050 1.750.686.121 588.453 050 1.713.698.870 060 589.955.265 164.762 060 487.294.974 163.793 060 480.048.168 070 871.749.056 243.461 070 731.338.639 245.823 070 725.230.199 080 2.077.782.465 580.280 080 1.735.595.360 583.381 080 1.700.476.589 090 1.699.228.424 474.558 090 1.429.815.772 480.600 090 1.408.623.892 100 399.928.027 111.691 100 332.834.389 111.875 100 327.999.251 110 773.195.790 215.937 110 634.867.698 213.396 110 631.584.421 120 2.696.351.315 753.033 120 2.217.818.838 745.469 120 2.202.574.249 130 748.115.483 208.933 130 612.714.311 205.950 130 612.228.632 140 188.955.654 52.771 140 155.465.642 52.256 140 154.850.957 150 2.569.426.186 717.586 150 2.115.171.937 710.967 150 2.116.843.669 160 2.109.813.388 589.226 160 1.751.558.029 588.746 160 1.734.666.314 170 276.864.739 77.322 170 228.778.073 76.899 170 227.269.788 180 978.754.716 273.345 180 807.906.084 271.559 180 801.841.431 190 2.448.487.538 683.810 190 2.053.190.333 690.133 190 2.022.899.982 200 744.209.807 207.842 200 611.076.241 205.399 200 605.662.954 ITA 28.394.429.284 7.929.958 ITA 23.592.135.122 7.929.958 ITA 23.286.915.210 Valore UAO 3.581 Valore UAO 2.975 Valore UAO 2.937 2007 Numero di Uao 544.207 18.452 1.297.509 62.230 59.644 583.571 163.472 246.965 579.068 479.683 111.694 215.075 750.049 208.484 52.732 720.855 590.711 77.393 273.053 688.864 206.248 7.929.958 Umbria Lombardia vsTuc vsTuc -0,68 -0,92 0,58 1,08 1,19 0,82 0,79 -1,42 0,21 -1,07 -0,00 0,40 0,40 0,22 0,07 -0,45 -0,25 -0,09 0,11 -0,73 0,77 0,00 0,22 -0,11 0,86 0,26 1,17 0,84 0,20 -0,46 0,74 0,19 0,16 -0,78 -0,61 -1,22 -0,90 -1,37 -0,33 -0,64 -0,55 0,18 -0,41 0,00
poi possibile calcolare per ogni regione il numero pro-capite di UAO standardizzato per et, riportate in figura 8. Le Regioni con valori minori sono il Friuli e lUmbria con circa 150 UAO ogni 1000 abitanti e quelle con valori maggiori, superiori a 190 UAO ogni 1000 abitanti, sono il Molise, lAbruzzo, la Sicilia ed il Lazio. Leffetto della standardizzazione molto impor-
tante e modifica sensibilmente i valori di UAO pro-capite delle regioni con struttura per et pi differente da quella nazionale. Come si pu vedere in figura 9, che riporta i rapporti tra i valori regionali ed il valore nazionale, il valore di una Regione come la Lombardia, con struttura per et simile a quella nazionale, non si modifica, mentre quello della Regione Liguria con popolazione molto anziana si riavvicina quasi del tutto al-
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TABELLA 2 - Calcolo delle UAO regionali per tutti i ricoveri acuti, ordinari e di day hospital, utilizzando tre diversi sistemi tariffari
Valorizzazione acuti Valorizzazione acuti Valorizzazione acuti Ord con tariffario Umbria ord con tariffario Lombardia ord conTuc Regresid Ord Numero Regresid Ord Numero Regresid Ord acuti di Uao acuti di Uao acuti 010 2.386.557.106 666.514 010 1.982.352.241 666.322 010 2.020.660.802 020 76.799.105 21.448 020 64.621.162 21.721 020 65.150.012 030 5.374.524.493 1.500.990 030 4.480.594.737 1.506.050 030 4.486.175.948 041 257.638.596 71.953 041 212.187.049 71.322 041 211.980.464 042 261.670.091 73.079 042 216.461.218 72.759 042 216.622.874 050 2.537.388.509 708.638 050 2.100.716.605 706.108 050 2.106.990.682 060 668.607.029 186.728 060 553.332.922 185.990 060 554.586.478 070 1.075.938.652 300.487 070 907.461.883 305.023 070 931.267.643 080 2.456.673.762 686.097 080 2.073.606.047 696.995 080 2.087.128.473 090 2.032.466.365 567.624 090 1.707.814.161 574.043 090 1.722.709.605 100 472.306.821 131.905 100 390.506.929 131.260 100 396.865.995 110 894.064.757 249.693 110 735.604.707 247.257 110 746.865.317 120 3.164.141.721 883.677 120 2.632.640.771 884.902 120 2.676.631.520 130 853.859.468 238.465 130 705.168.475 237.026 130 722.226.347 140 210.824.150 58.879 140 175.645.319 59.039 140 178.263.043 150 2.945.640.760 822.655 150 2.463.975.732 828.209 150 2.525.716.988 160 2.321.399.621 648.317 160 1.927.773.855 647.977 160 1.947.633.326 170 319.836.624 89.324 170 264.898.450 89.040 170 271.880.539 180 1.109.142.623 309.760 180 936.290.327 314.713 180 948.162.061 190 2.986.634.581 834.103 190 2.533.202.550 851.478 190 2.598.820.908 200 837.442.702 233.880 200 695.389.000 233.739 200 706.095.186 ITA 33.243.557.836 9.284.216 ITA 27.760.244.139 9.330.973 ITA 28.122.434.210 Valore UAO 3.581 Valore UAO 2.975 Valore UAO 2.937 2007 Numero di Uao 688.101 22.186 1.527.690 72.186 73.767 717.499 188.855 317.127 710.736 586.639 135.146 254.332 911.481 245.942 60.704 860.089 663.233 92.584 322.880 884.984 240.449 9.576.611 Umbria Lombardia vsTuc vsTuc -0,68 -0,92 0,58 1,08 1,19 0,82 0,79 -1,42 0,21 -1,07 -0,00 0,40 0,40 0,22 0,07 -0,45 -0,25 -0,09 0,11 -0,73 0,77 0,00 -3,17 -2,09 -1,42 -1,20 -1,37 -1,59 -1,52 -3,82 -1,93 -2,15 -2,88 -2,78 -2,92 -3,63 -2,74 -3,71 -2,30 -3,83 -2,53 -3,79 -2,79 -2,56 I QUADERNI DI
FIGURA 7 - Distribuzione del numero di UAO pro-capite per classi di et - Italia 2006
500
400 Tariffa in euro
300
200
100
0 <-4 5-14 15-24 25-44 Et 45-64 65-74 >-75
FIGURA 8 - Distribuzione del numero di UAO pro-capite standardizzate per et per regione classi di et anno 2006
210 200 190 180 170 160 UAO globali standardizzate per et
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150 140 130

Pie mo nte Val le d Ao sta Lo mb ard ia Bo lza no Tre nto Ven eto Fri uli Ven ezi aG . Lig uri Em a ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Ma rch e Laz io Ab ruz zo Mo lise Ca mp ani a Pug lia Bas ilic ata Ca lab ria Sic ilia Sar deg na
I QUADERNI DI
FIGURA 9 - Valori del numero di UAO pro-capite grezze e standardizzate per et per regione (Rapporti tra valori regionali e valori nazionali 2006 - UAO 2006 italiane = 177 per 1000)
,80 Piemonte Valle dAosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli V. G. Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna ,85 RR grezzo RR stand 1,00 = Italia 2006 ,90 ,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20
FIGURA 10 -Valori del numero di UAO e del numero di ricoveri ordinari acuti pro-capite e standardizzati per et (Rapporti tra valori regionali e valori nazionali 2006)
1,4 RR dei tassi di UAO 1,3 1,2 1,1 Italia 2006 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6
Pie mo nte Val le d Ao sta Lo mb ard ia Bo lza no Ven eto Fri uli Ven ezi aG . Lig uri Em a ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Ma rch e Tre nto Laz io Ab ruz zo Mo lise Ca mp ani a Pug lia Bas ilic ata Ca lab ria Sic ilia Sar deg na Ital ia
RR dei tassi di Ospedalizzazione
la media nazionale, mentre per la Regione Campania il valore grezzo molto inferiore alla media mentre quello standardizzato lo supera. Il confronto tra Regioni del tasso di ospedalizzazione per ricoveri acuti ordinari e del tasso per UAO d unimmagine molto differente. La variabilit del tasso di ospedalizzazione molto maggiore e le distanze delle regioni dal valore nazionale dei tassi per UAO sono molto minori.Alcune Regioni come Valle dAosta, Lombardia, Liguria ed Emilia Romagna, che mostrano tassi di Ospedalizzazione inferiori alla media, hanno invece tassi UAO leggermente superiori, mentre la Sardegna scende visibilmente sotto la media nazionale e si riavvicinano alla media anche Campania, Puglia e Calabria. Il numero di UAO per abitante potrebbe quindi diventare lo strumento per definire il livello massimo di compatibilit economica dellattivit ospedaliera regionale. Se, ad esempio, tale limite venisse posto uguale a 180 si avrebbe leffetto visibile in figura 11. Questo solo un esempio di utilizzo dello strumento UAO; il livello massimo economico compatibile, espressione che preferiamo al termine standard, non pu che essere stabilito con criteri politico-programmatori, ma limportante che venga determinato su quantit corrette. E le UAO qui stimate lo sono in quan-
to non risentono n delle differenze di rischio delle popolazioni (qui considerata solo let), n la complessit della casistica, n il diverso mix delle tipologie di ricovero. Infine unaltra interessante applicazione della metodologia quella di calcolo del costo di produzione regionale di una UAO. Si pu infatti, come mostra la figura 12, rapportare i costi di erogazione dellattivit ospedaliera rilevati dai modelli LA al numero di UAO regionale consumate. Facendo questa operazione utile considerare separatamente la mobilit passiva che pagata direttamente a tariffa e quindi ha costi pari per la Regione, e che risulta avere un costo unitario sempre inferiore. Si osservi che i costi rilevati dai modelli LA soffrono probabilmente di diverse distorsioni la cui causa principale per la mancanza di utilizzo dei dati stessi; un utilizzo come questo proposto sarebbe certamente di grosso stimolo alle Regioni per aumentare il livello di qualit della rilevazione dei dati dei costi LA. In conclusione non si pu non riconoscere che proporre una misura alternativa al numero di posti letto per abitante e al tasso di ospedalizzazione non pu esser fatto con lillusione di una accettazione immediata. Le abitudini e le consuetudini sono molto forti e le resistenze altrettanto; ma sono forti anche le difficolt che deriva-
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FIGURA 11 - Scostamento regionale dei valori del numero di UAO pro-capite standardizzati per et ed ipotetico valore massimo di compatibilit economica
Molise Abruzzo Sicilia Lazio Puglia Valle dAosta Calabria Liguria Campania Lombardia Emilia Romagna Bolzano Trento Piemonte Basilicata Marche Veneto Toscana Sardegna Umbria Friuli V.G. -20
Scostamenti dal valore nazionale
180 UAO per 1000 abitanti
-15
-10
-5
10
15
I QUADERNI DI
no dai tentativi di ricondurre la valutazione dellattivit ospedaliera a indici che ne misurano aspetti parziali e distorti. Pi ci si render conto di queste difficolt, pi aumenter la disponibilit ad adottare qualcosa di diverso che non assolutamente pi complesso o pi complica-
to, n da calcolare n da capire. Forse il termine UAO pu non essere azzeccato e accattivante (WOW!!!) ma il concetto semplice, dal momento che corrisponde al numero di ricoveri ordinari acuti equivalenti in termini di complessit economica.
FIGURA 12 - Costi unitari regionali di produzione di una UAO nel 2006 ( non sono disponibili i dati di costo per la Regione Lazio)
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6000 euro 5000 euro 4000 euro 3000 euro
Costo unitario di una UAO complessiva Costo unitario di una UAO senza mobilit n privato
Costo medio di una UAO senza mobilit n privato Costo medio di una UAO complessiva Valore tariffario di una UAO
I QUADERNI DI
2000 euro 1000 euro 0 euro

Em ilia Ro ma gna Ab ruz zo Lo mb ard ia Lig uri a Pie mo nte Ven eto Ma rch e Tos can a Pug lia Ca lab ria Um bri a Sic ilia Sar deg na Bas ilic Fri ata uli Ven ezi aG . Tre nto Ca mp ani a Mo lise Bo lza no Val le d Ao sta
I costi dellospedalizzazione
I COSTI DELLOSPEDALIZZAZIONE
di Gabriella Tavini, Emidio Di Virgilio

Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
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ecnicamente il significato di costo quello del valore di tutte le risorse che si sono consumate per produrre un bene o un servizio, in questo caso lospedalizzazione. Due, per, possono essere i tipi di costo: i costi di produzione sostenuti appunto dal produttore, ed i costi di erogazione, sostenuti dagli utenti o dai loro assicuratori, nel nostro caso dal Ssn. I due costi possono non coincidere, vuoi perch a livello di area diverso parlare di ricoveri prodotti o di residenti ricoverati, e vuoi perch lutente o lassicuratore pagano un prezzo (o una tariffa, che un prezzo concordato) che di per s non dipende solo dai costi di produzione ma anche dalle scelte programmatorie. Nella prima parte dellarticolo si esaminano i costi di erogazione in carico alle aree di residenza e nella seconda invece i costi di produzione delle aziende ospedaliere. I COSTI DI EROGAZIONE DEI RICOVERI AI RESIDENTI La fonte per lanalisi dei costi di erogazione rappresentata dai dati rilevati con i modelli regionali LA (cio per Livelli di Assistenza) inviati annualmente dalle Regioni al Ministero. Il costo per residente, rilevato nei modelli al lordo della mobilit passiva, stato corretto per renderlo al netto della mobilit attiva, dei costi relativi alle prestazioni extra LEA (perch finanziati con risorse proprie regionali), dei costi relativi al-
lassistenza agli stranieri irregolari, dei costi relativi allassistenza ai detenuti tossicodipendenti. Nellanalisi dei costi per residente risultano solo quelli sostenuti dalla Regione di appartenenza, indipendentemente dal luogo di svolgimento della prestazione ospedaliera, e, quindi, non sono compresi i costi sostenuti allinterno della Regione per coloro che vengono da altre regioni (mobilit attiva) mentre sono invece compresi i costi per i propri cittadini che hanno usufruito della prestazione in una regione diversa da quella di residenza (mobilit passiva). Se i costi di produzione, i costi cio sostenuti dagli ospedali di una regione per tutti i ricoveri effettuati, valutano la misura dellofferta di una Regione, i costi assicurativi di erogazione, cio quelli sostenuti dalla Regione per ogni suo residente, sia ricoverato dentro che fuori regione, misurano il carico economico di una Regione nel rispondere ai bisogni dei propri residenti. I costi delle prestazioni di assistenza ospedaliera offerte ai residenti di altre regioni si regolano a livello inter regionale attraverso la Tariffa Unica Convenzionata (TUC), che differente dalle tariffe in vigore in ciascuna regione. Ne consegue che acquistare allesterno della Regione prestazioni per propri residenti potrebbe risultare pi o meno vantaggioso a seconda della politica tariffaria perseguita allinterno del proprio territorio regionale; in generale, comunque, sembra che dal punto di vista finanziario i costi medi di pro-
i Quaderni di
duzione siano inferiori alla TUC; si dovrebbero per controllare anche i costi marginali. IL MODELLO LA Per le Regioni la compilazione del modello LA non sempre cosa agevole, in quanto si trovano ad utilizzare una rilevazione contabile, compilata pressoch per fattore produttivo per poi riaggregare i costi in base al servizio di destinazione. Se questa operazione pu sembrare pi o meno semplice per i costi diretti, non lo per i costi indiretti e i costi generali, tra i quali il peso maggiore probabilmente rappresentato dalla voce personale. Infatti, la determinazione del peso del personale in ciascun microlivello , allinterno di una Regione, unoperazione tuttaltro che semplice, anche per quelle Regioni nelle quali presente un avanzato sistema di contabilit analitica: alcune Regioni riescono a quantificare i costi in base alle ore del personale medico dedicato a ciascun servizio, ma la maggior parte di esse continua a quantificare i costi senza rilevare a quale attivit specifica si riferiscano. Da ci ne deriva che le disomogeneit nei dati che si riscontrano non siano solo dovute al diverso grado di sviluppo dei flussi informativi regionali e alla differente organizzazione dellofferta dei servizi, ma anche ai differenti criteri utilizzati nel quantificare il peso del personale e degli altri fattori produttivi, in ciascun microlivello. Nonostante queste oggettive difficolt riscontrate dalle Regioni, sicuramente i costi sostenuti per lerogazione dellassistenza ospedaliera per acuti presentano minori problemi di confrontabilit rispetto ai costi degli altri livelli di assistenza.
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I COSTI PER AREA GEOGRAFICA I costi analizzati pi recenti riguardano lanno 2007, anno in cui, precisamente il 15 marzo, la Conferenza Stato-Regioni, su proposta del Ministro della salute, ha definito la ripartizione delle disponibilit finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale per lanno 2007. Supponendo che le entrate proprie delle Regioni, teoricamente fissate con lAccordo dell8 agosto 2001, restino immodificate, la somma complessiva erogata viene cos impegnata: 98% c.a. per il finanziamento indistinto dei livelli essenziali di assistenza, 1.5% c.a. a destinazione vincolata, 0.5% c.a. per il finanziamento di attivit non rendicontate dalle Aziende sanitarie. Per il riparto del 98% si recepita la proposta formulata dai Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome in relazione a quanto previsto dal Patto per la salute trasmessa al Ministro della Salute in data 15 dicembre 2006, corretta con le integrazioni successivamente concordate al fine di tenere conto in misura maggiore della popolazione pesata per let. Pertanto, il fabbisogno 2006 di ciascuna Regione stato incrementato per tutte le Regioni in prima battuta del 3.2% e successivamente stato valutato lincremento effettivo di popolazione nellanno. Per le Regioni che hanno registrato un decremento di popolazione stato comunque mantenuto il fabbisogno senza operare alcuna decurtazione. Ci che residuava stato ripartito tra le Regioni in relazione a specifiche esigenze e criteri equitativi, talvolta in funzione di particolari esigenze di qualificazione dei servizi. In conclusione, il fabbisogno stato cos ripartito:
I QUADERNI DI
TABELLA 1 - Riparto della quota di finanziamento indistinto: quote percentuali programmate e valori reali relativi agli anni 2002 e 2007
macro livelli di assistenza A Ass. sanit. Collett. in ambiente di vita e di lavoro B Assistenza distrettuale C Assistenza ospedaliera Regioni elaborate ad eccezione di Lazio, Calabria Quota obiettivo del fondo 5,0% 51,0% 44,0% Val. % a. 2002 3,9% 49,5% 46,6% 21 Val.% a. 2007 4,3% 49,4% 46,3% 19
Rispetto allobiettivo del fondo di destinare una percentuale dei costi relativi allassistenza ospedaliera pari a 44%, nei due anni messi a confronto (2002 e 2007) il valore rilevato per lItalia rimasto pressoch stabilmente di poco superiore. Tuttavia, analizzando tali valori percentuali a livello di macro-aree, possiamo notare che i costi per lassistenza ospedaliera diminuiscono, e tra questi soprattutto quelli relativi allassistenza ospedaliera per acuti che passano dal 41.69% del 2003 al 39.02% del 2007, con una flessione maggiore al Nord ed al Centro, mentre restano pressoch stabili al Sud. Se da una parte la percentuale dei costi dellassistenza ospedaliera nel suo complesso resta quasi invariata, lievi spostamenti si riscontrano nella quota dei costi dellassistenza ospedaliera per acuti: pur registrando un decremento su tutto il territorio nazionale, maggiori spostamenti si rilevano al Nord Est dove si passa dal 41.17% nellanno 2003 al 38.92% nel 2007; mentre al Sud si rileva addirittura un lieve incremento, passando dal 43.18% del 2003 al 43,85% del 2007. Analizzando nel dettaglio le percentuali dei costi dellassistenza ospedaliera per acuti si pu notare che, a fronte di un decremento generalizzato in regime di Degenza Ordinaria (DO), si rileva un decremento anche nellincidenza percentuale dei costi dellassistenza ospedaliera per acuti in Day Hospital/Day Surgery
(DH/DS) al Nord e al Centro, mentre si registra un loro aumento al Sud (vedi tabella 3); probabilmente questo il risultato di una diversa allocazione del setting assistenziale che vede sviluppare dapprima il day hospital/day surgery e poi lambulatorio. Ma se lincidenza dellassistenza ospedaliera nel suo complesso resta pressoch invariata, le risorse rese disponibili dalla diminuzione nellincidenza ospedaliera per acuti, a favore di quale tipologia di assistenza ospedaliera sono state trasferite? Se poniamo come anno base il 2003 e calcoliamo le variazioni nella tipologia di assistenza ospedaliera (figura 1), nel 2005 prima e nel 2007 poi, rileviamo come la percentuale dei costi dellassistenza ospedaliera per acuti in DO resti praticamente stabile, mentre diminuisce la percentuale dellassistenza ospedaliera per acuti in DH/DS e quella relativa al Pronto Soccorso (PS), e aumenta anche la percentuale dei costi dellassistenza in lungodegenza/riabilitazione e dei costi delle altre forme di assistenza (Emocomponenti e servizi trasfusionali, Trapianti di organo/tessuti, Interventi ospedalieri a domicilio). Pertanto, nel 2007, la composizione percentuale dellassistenza ospedaliera si presenta come nella figura 2, in cui si evidenzia come i ricoveri in degenza ordinaria rappresentino i dei costi mentre le altre voci siano di molto inferiori.
39
TABELLA 2 - Quote della spesa sanitaria derivate dai costi ospedalieri per macro-aree negli anni 2003, 2005 e 2007
Macrovoci Area NORD-EST N. -OVEST CENTRO SUD E ISOLE 2003 46,94% 46,49% 44,83% 49,13% Ospedaliera 2005 45,37% 45,25% 44,93% 49,21% 2007 44,89% 44,96% 44,80% 48,78% 2003 41,17% 40,89% 41,47% 43,18% di cui: Osped. per acuti 2005 39,61% 39,71% 41,27% 44,12% 2007 38,92% 38,60% 41,09% 43,85%
TABELLA 3 - Percentuali dei costi dellassistenza ospedaliera per acuti distinti tra DO e DH/DS
Macrovoci Area NORD-EST N. -OVEST CENTRO SUD E ISOLE Ospedaliera per acuti: di cui DO 2003 2005 2007 34,67% 32,75% 33,96% 34,52% 33,52% 33,43% 35,84% 35,33% 35,44% 37,81% 37,72% 36,53% Ospedaliera per acuti: di cui DH/DS 2003 2005 2007 6,50% 6,86% 4,96% 6,38% 6,19% 5,17% 5,64% 5,94% 5,65% 5,37% 6,40% 7,32%
I QUADERNI DI
FIGURA 1 - Numeri indice (2003=100) delle variazioni temporali delle quote percentuali dei costi relativi alle diverse forme di assistenza ospedaliera
110,0% 105,0% 100,0% 95,0% 90,0%
40
85,0% 80,0% 2003 PS DH/DS DO 2005 Lungodegenti + riabilit. 2007 Altra assistenza
I QUADERNI DI
FIGURA 2 - Percentuale dei costi relativi alle diverse forme di assistenza ospedaliera (2007)
altra ass.=2,62 % Lundeg/Riab. = 4,82%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ANNO 2007 DH/DS:12, 86 PS: 4,33 % DO:75,37%
I COSTI PER FATTORI PRODUTTIVI Se invece si analizza la composizione dei costi dellassistenza ospedaliera, dettagliata per fattori produttivi, si riscontra, come mostrano le tabelle 4 e 5, che Regioni come la Lombardia, che hanno unincidenza nei costi di acquisti di servizi pari a 37.72%, contro una media Italia pari a 30.46%, registrano una quota inferiore alla media nei costi per il personale (38.96%) e nei costi per il consumo di beni sanitari e non (13.48%); mentre Regioni come la Toscana, per la quale risulta unincidenza nei costi esterni pari a 23.35%, registrano unincidenza pi elevata nei costi per il personale (46.69%) e per il con-
sumo di beni (19.11%). La domanda che sorge spontanea quale sia il giusto mix di fattori produttivi necessari a erogare prestazioni di assistenza ospedaliera. Sicuramente queste diverse percentuali nei costi sono lespressione concreta e la conferma delle diversit tra i sistemi organizzativi adottati da ciascuna Regione per erogare lassistenza. In particolare se una parte degli acquisti esterni di servizi riconducibile alla mobilit extra regionale, grande parte per dovuta allacquisto da privati. Una risposta su quale potrebbe essere il giusto mix di fattori produttivi non facile da immagi-
TABELLA 4 - Costi per fattore produttivo (2007)

Descrizione Regione PIEMONTE VALLE DÀOSTA LOMBARDIA BOLZANO TRENTO VENETO FRIULIV.G. LIGURIA EMILIA R. TOSCANA UMBRIA MARCHE ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA SICILIA SARDEGNA ITALIA beni 17,92% 13,09% 13,48% 13,54% 13,41% 15,17% 18,16% 14,55% 16,96% 19,11% 20,83% 19,00% 16,40% 18,39% 10,98% 12,54% 17,13% 12,78% 18,28% 14,97% personale 44,58% 42,42% 38,96% 53,69% 44,93% 42,01% 49,46% 44,93% 46,88% 46,69% 49,06% 47,11% 44,98% 44,04% 43,68% 38,80% 49,67% 45,69% 49,47% 43,89% altri costii 9,16% 8,91% 9,85% 10,04% 6,52% 12,79% 11,99% 10,69% 11,48% 10,85% 11,76% 10,39% 13,36% 11,27% 11,88% 9,57% 11,52% 10,25% 8,80% 10,68% acquisto servizi 28,34% 35,58% 37,72% 22,72% 35,14% 30,02% 20,39% 29,83% 24,68% 23,35% 18,34% 23,49% 25,26% 26,30% 33,46% 39,09% 21,68% 31,28% 23,45% 30,46%
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TABELLA 5 - Costi esterni ed interni (2007)

Descrizione Regione PIEMONTE VALLE DÀOSTA LOMBARDIA BOLZANO TRENTO VENETO FRIULIV.G. LIGURIA EMILIA R. TOSCANA UMBRIA MARCHE ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA SICILIA SARDEGNA ITALIA costi esterni/ costi interni 39,55% 55,23% 60,56% 29,40% 54,18% 42,91% 25,62% 42,51% 32,76% 30,46% 22,47% 30,70% 33,80% 35,69% 50,29% 64,19% 27,68% 45,53% 30,64% 43,79% costo personale/costi esterni 157,29% 119,21% 103,29% 236,31% 127,85% 139,93% 242,52% 150,62% 189,96% 199,98% 267,46% 200,58% 178,02% 167,45% 130,53% 99,25% 229,13% 146,04% 210,97% 144,10% costo personale amm.in./ costo personale 7,86% 9,15% 5,96% 8,98% 7,17% 6,43% 6,35% 5,50% 5,40% 5,65% 4,46% 4,88% 4,72% 2,43% 6,18% 6,50% 5,38% 6,16% 4,91% 6,06%
nare, tuttavia, da unanalisi condotta relativa al trend storico della diversa composizione dei fattori produttivi, si evidenzia come quasi la totalit delle Regioni si stia muovendo verso la riduzione dei costi dei servizi acquistati rispetto ai costi dei beni per la produzione (figura 3, cfr. Monitor 12 Analisi della spesa sanitaria attraverso i Conti Economici). Infine,lanalisi rappresentata dalla figura 4 vuole sottolineare quanto lefficienza sia strutturale nel-
la produzione di ciascuna Regione oppure sia importata acquistando ricoveri dalle altre Regioni. Per tutte le Regioni sembra infatti che acquistare prestazioni allesterno, tariffate in base alla TUC, sia pi conveniente. Nello specifico, per, si riscontra una scarsa variabilit in regioni come Lombardia,Veneto, Liguria, Emilia Romagna e Lazio, mentre nelle due P.A. e nelle Regioni meridionali il divario tra costi di erogazione e costi di acquisto assolutamente pi evidente; sinto-
I QUADERNI DI
FIGURA 3 -
Andamenti regionali per i tre raggruppamenti di costi
45
ANNO 2003 2004 2005 2006 2007
40
42
35
I QUADERNI DI
30
30
35
40
45
50
55
FIGURA 4 - Confronto dei costi per una Unit di Assistenza Ospedaliera per residente al lordo ed al netto della mobilit passiva
8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000
G. Ligu ri a Um bria Rom agn a Tos can a Pug li a Cam pan Bas ilica Sar deg na ta Cal abr ia bar dia Bo l zan o Tre nto Ven eto d'A ost a Ma rc Mo lis S ic i li a u zz o he io e nte Laz ia
i Ve nez ia
Pie mo
Val le
Lom
UAO*RES.
Em ilia-
Friu l
UAO-M.P.
ITALIA RES
Abr
ITALIA-MP
mo probabilmente di problemi strutturali presenti in tali Regioni, che incidono sullefficienza erogativa. I COSTI DELLE AZIENDE OSPEDALIERE Il tema dellefficienza di estrema attualit e ar-
ricchisce le riflessioni politiche e programmatorie, sempre pi incentrate sulla scarsit di risorse in sanit e sulla ricerca di soluzioni che a volte non risultano del tutto fondate su dati reali. Lanalisi dettagliata sulle Aziende Ospedaliere (dora in poi AO) ha lo scopo di studiare i costi di
GRAFICO 1 - % livello ospedaliero sul totale

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Sar deg na Lo mb ard ia Lig uri a Ven eto Ma rch e Pie mo nte Em ilia Ro ma gna Pug lia Tos can a Fri uli Ven ezi aG . Bas ilic ata Ca mp ani a Laz io Um bri a Ca lab ria Sic ilia
43
produzione dei ricoveri per comparare lefficienza erogativa tra le strutture aziendalizzate di differenti Regioni. La scelta di analizzare i costi ospedalieri solo delle AO nasce dal fatto che per le Aziende sono disponibili i Conti Economici, che hanno un buon margine di attendibilit, mentre nei presidi ospedalieri delle ASL si misura solo il consumo dei fattori produttivi e, tra laltro, attraverso strumenti, come il Conto presidi, non molto precisi. Le ASL, inoltre, sono chiamate anche a risolvere dei problemi di ribaltamento notevolmente amplificati visto la maggiore entit delle partite intercompany e dei servizi centralizzati. Si ricorda inoltre che il Modello LA di una AO per il 70% (media Italia) rileva costi prettamente riconducibili allerogazione delle prestazioni di ricovero acuto, con le dovute eccezioni dovute alla diversa organizzazione dei sistemi sanitari regionali. In Lombardia (58%) le AO sono chiamate ad erogare pi che altrove delle prestazioni attribuibili ai livelli dellassistenza territoriale o della prevenzione. Si aggiunga, inoltre, che le AO dovrebbero essere tutte dotate di efficaci sistemi di contabilit generale e di contabilit analitica, capaci di rilevare
i costi aziendali classificandoli per natura: ovvero in base alla tipologia del fattore produttivo che ha originato il costo, e per destinazione, sulla base cio della destinazione dei fattori produttivi. Lintegrazione dei due sistemi consente, quindi, di calcolare da un lato il costo dei livelli di assistenza e dallaltro il costo dei prodotti derivanti dal processo produttivo. I DATI DELLE AO Come detto in precedenza lanalisi qui descritta si basa principalmente sulle informazioni di costo desunte dal Modello LA per gli anni 2005 e 2006. La misura delle attivit stata eseguita utilizzando il concetto di UAO1 descritto nellarticolo Una nuova misura dellattivit ospedaliera di questa stessa pubblicazione. La determinazione del numero UAO stata effettuata con la Tariffa Unica Convenzionale 2005 e i ricoveri tratti dalle Schede di dimissione ospedaliera per gli anni 2005 e 2006. Si precisa che per una migliore confrontabilit negli anni si preferito riclassificare le SDO del 2006 attraverso la versione DRG 10a versione. I ricoveri delle AO per lanno 2006 sono state pa-
1 Una UAO una unit convenzionale di assistenza ospedaliera corrispondente allattivit necessaria per produrre mediamente un ricovero ospedaliero ordinario acuto di due o pi giornate di degenza. Pu perci esser chiamata anche ricovero acuto medio equivalente. Una UAO pu riferirsi anche ai ricoveri in Day hospital, a quelli di riabilitazione o di lungodegenza, ma anche per tutti questi settori lunit di riferimento (cio una UAO) sempre la stessa. Per valorizzare la complessit dellattivit viene utilizzata la tariffa (TUC) come proxy della complessit.
I QUADERNI DI
44
ri a 3.832.153 (ordinario + day hospital acuto) e rappresentano una quota rilevante, pari al 33% dei ricoveri totali. Tali strutture hanno garantito lassistenza attraverso 18 milioni di giornate in ricovero ordinario acuto e 4 milioni di accessi in DH. Si tratta, in genere, di casi di assistenza caratterizzati da una complessit superiore rispetto a quella relativa alle altre strutture di ricovero. Tali strutture presenti in quasi tutte le Regioni erogano lassistenza attraverso una dotazione di 63.000 posti letto e di circa 225.000 unit di personale, di cui 40.000 medici e 91.000 infermieri. LA MISURA DELLATTIVIT OSPEDALIERA Per eliminare gli effetti distorsivi dovuti al diverso numero di aziende nei diversi anni, la scelta stata quella di considerare la produzione ospedaliera di un gruppo stabile di 93 AO invece delle 97 oggi esistenti. Sono state scartate le strutture del FriuliVenezia Giulia e due strutture della Puglia, dove si sono attuati importanti interventi di riorganizzazione della rete ospedaliera che rendono non facile la ricostruzione del trend temporale. Il periodo considerato va dal 2003 al 2006; il numero di UAO per lo stesso periodo stato calcolato valorizzando tutti i ricoveri acuti e poi diGRAFICO 2 - Trend UAO - Ricoveri 03-06
4200000 4000000 3800000 3600000 3400000 3200000 3000000 2800000 2600000 2003 2004 Ricoveri totali
videndo le valorizzazioni di ogni singolo anno per 3.197 euro che la tariffa media dei ricoveri acuti ordinari di due o pi giorni di degenza. Il calcolo delle UAO serve per rendere confrontabili insiemi di attivit diverse con differenti complessit, riconducendo il tutto a volumi di ricoveri equivalenti. Si verificato che il numero di UAO prescinde dal sistema tariffario usato (scelto tra i tariffari attuali) ed anche dalla versione del DRG utilizzata per classificare i ricoveri. Su base nazionale, nel quadriennio considerato, si evidenzia subito che i ricoveri totali (DO+DH) diminuiscono di quasi 80.000 unit, mentre il numero di UAO cresce di circa 100.000 unit.Vi quindi una contrazione della ospedalizzazione, probabile effetto della politica di deospedalizzazione dei ricoveri potenzialmente inappropriati da un punto di vista organizzativo. Dallaltra si osserva un aumento della complessit relativa che genera volumi di attivit (UAO) superiori. Passando alle singole realt regionali sono confermati per Emilia, Lazio, Calabria, le dinamiche nazionali, contrariamente a Lombardia,Veneto e Umbria dove, anche se con velocit diverse, i trend mostrano una tendenza alla diminuzione per i volumi dei ricoveri, sia ordinari che diurni; in ogni caso, ad eccezione di queste tre ultime realt territoriali, il numero di UAO prodotte cresce sempre. Il fenomeno sicuramente va letto an-
I QUADERNI DI
2005 UAO
2006
che tenendo ben presente le scelte organizzative che le varie Regioni hanno disegnato nel tempo, ed infatti il sistema lombardo ben diverso da quello toscano, da quello del Veneto con due Aziende ospedaliere, da quello della Calabria con quattro. I COSTI DELLE AZIENDE OSPEDALIERE Il modello LA rileva i costi per il livello di ricovero ospedaliero sia ordinario che day hospital (codici LA 30201 30202 ) che inglobano anche il nido dei reparti di maternit ma escludono le prestazioni dei reparti di lungodegenza e riabilitazione rilevati a parte. Al fine di avere un
GRAFICO 3 - Costo UAO anni 06-05
campione pi omogeneo si preferito rettificare i costi dalle componenti straordinarie: come le svalutazioni, le minusvalenze, le sopravvenienze passive e le insussistenze per natura straordinaria. Lanalisi della serie storica di tali poste evidenzia come queste si presentano con una certa regolarit, bench in alcuni anni possono essere pi corpose. Tali poste presentano una certa variabilit tra le varie strutture, di conseguenza lattenzione stata polarizzata solo sulla gestione ordinaria o caratteristica. Quando si parla di costi bisogna sempre ricordare, con una certa forza, vista la sensibilit del dato, che i valori misurati possono essere distorti a causa di eventuali errori di compi-
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Costo medio UAO Anni 06- 05 5300
4800
4300
3800
3300
2800
Cal abr ia Um bria lia ta ia Tos can a Lom bar dia S i ci li a Ven eto Laz io he Pie mo nte Sar deg na Cam pan Rom agn a Bas ilica Ma rc Ligu r Pug ia
TABELLA 4 - Numero di ricoveri totali

Denominazione Piemonte Lombardia Veneto Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Ita 2003 654.106.030 3.046.817.828 477.594.607 364.340.482 792.440.866 620.853.912 226.145.777 211.439.802 463.419.082 625.961.687 262.495.795 105.964.323 259.366.498 1.008.769.726 88.325.230 9.208.043.647 2004 705.400.684 3.042.662.916 479.874.021 380.757.938 817.296.638 646.236.458 230.173.942 225.165.166 505.691.851 657.670.697 285.247.170 106.999.388 257.620.122 1.157.049.154 89.487.774 9.587.335.923 2005 717.137.398 2.958.965.344 469.295.942 391.444.722 826.769.410 638.890.733 222.257.379 226.195.938 526.925.941 663.339.895 301.233.031 109.665.336 260.395.652 1.098.315.385 87.829.631 9.498.663.743 2006 gruper 723.995.634 2.972.959.615 458.142.911 397.975.732 823.276.388 646.146.674 222.619.351 232.408.374 495.661.248 652.593.371 298.105.617 116.417.871 260.445.553 1.166.683.818 88.333.263 9.555.765.420
Em ilia-
I QUADERNI DI
TABELLA 5 - Numero di UAO

Denominazione Piemonte Lombardia Veneto Liguria Emilia Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Ita 2003 204.600 953.024 149.388 113.963 247.870 194.199 70.737 66.137 144.954 195.797 82.107 33.145 81.128 315.536 27.628 2.880.214 2004 220.645 951.724 150.101 119.099 255.645 202.138 71.997 70.430 158.177 205.715 89.223 33.469 80.582 361.917 27.991 2.998.853 2005 224.316 925.544 146.793 122.441 258.608 199.841 69.521 70.753 164.819 207.488 94.224 34.303 81.450 343.546 27.473 2.971.117 2006 gruper 226.461 929.922 143.304 124.484 257.515 202.110 69.634 72.696 155.039 204.127 93.245 36.415 81.466 364.931 27.630 2.988.979
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I QUADERNI DI
lazione del modello. Si osservi anche che le Regioni adottano ciascuna proprie normative contabili e, pertanto, la confrontabilit potrebbe risentire delle difformit dei criteri di attribuzione dei costi ad alcune voci del bilancio, come gli ammortamenti e le relative tecniche di sterilizzazione, gli accantonamenti e le valutazioni delle rimanenze. Infine i criteri di ribaltamento dei costi generali possono essere applicati differentemente dalle varie Regioni; ad esempio il costo del personale pu essere imputato a differenti sotto-livelli in base alle ore di attivit o al peso dellattivit stessa valorizzata a tariffa. Per il 2006 il costo medio di una UAO stato di euro 4.120, il 3.20% superiore a quello del 2005 pari a euro 3.963. Considerando la media dei valori per i due anni e passando a livello regionale, a fronte di un valore medio Italia per UAO di euro 4.047, si va dai 5.103 euro della Calabria ai 3.052 euro della Liguria. Per produrre una unit di ricovero, definita come descritto in modo uguale per tutte le realt, si possono sostenere costi di ben 2.000 euro in pi per ogni unit. Non si pu ricondurre il tutto ai problemi di efficienza di alcune Regioni meridionali in quanto anche i valori della Toscana e dellUmbria, anche se con dimensioni molto minori, risultano maggiori della media na-
zionale, e non possono quindi ritenersi economicamente cos efficienti da un punto di vista dellerogazione dellattivit. Calabria e Campania presentano inoltre una variabilit molto marcata tra le varie strutture da 4.400 a 8.000 per la prima e da 2.800 a 7.500 per la seconda, situazione che non si riscontra ad esempio per la Lombardia che presenta ben 29 AO. Quindi ci si deve chiedere se le inefficienze siano tipiche delle singole Regioni o siano ascrivibili alle criticit di singole strutture allinterno della regione. Come evidenziano i grafici 5 e 6, risulta anche che il costo per unit prescinde dallampiezza dellattivit e addirittura anche da altri indici associati allefficienza, come lindice comparativo di performance standardizzato per case mix.Tutto ci mette in discussione le diffuse convinzioni che i volumi produttivi dei ricoveri siano in calo, e che le economie di scala presenti anche in sanit e lefficienza operativa si correlino positivamente con il costo dellattivit ospedaliera. A questo punto ci si deve chiedere cosa determini il costo di erogazione e se i costi delle AO siano maggiori o minori dei costi medi sostenuti dalle Regioni per erogare le prestazioni ospedaliere. Dal grafico 7 si nota sostanzialmente che solo in Emilia e Lazio i costi dei ricoveri in AO sono sostanzialmente minori di quelli medi dei
GRAFICO 4 - Variabilit del costo di una UAO per Regione

8000 7000 Costi UAO 2006 6000 5000 4000 3000 2000
Pie mo nte Lo mb ard ia Ven eto Lig uri a Em ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Ma rch e Laz io Ca mp ani a Pug lia Bas ilic ata Ca lab ria Sic ilia Sar deg na
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GRAFICO 5 - Relazione numero di UAO costo per UAO

100.000
80.000
60.000 UAO 06
40.000
20.000 R2 lineare = 0,029 0 2000 3000 4000 5000 Costo UAO 06 6000 7000 8000
GRAFICO 6 - Relazione ICP - Costo UAO
1,25
1,00 ICP
0,75
0,50
0,25 2000 3000 4000 5000 Costo UAO 06 6000 7000 8000
I QUADERNI DI
GRAFICO 7 - Costo Regione - Azienda

6000
5500
Costi ospedalieri
5000
45000
4000
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3500 3000 3750 4000 4250 Costi solo AO 4500 4750
I QUADERNI DI
presidi regionali. Sicilia e Campania, invece, oltre ad avere per le AO costi molto elevati, presentano anche costi elevati a livello regionale nella sua globalit. Il grafico si riferisce a un campione di sei Regioni, in quanto in realt come quelle lombarde o venete il numero o troppo ampio o troppo esiguo di aziende pu condizionare il valore medio regionale. Da queste ultime considerazioni, sembra emergere che nelle realt con costi elevati, quando si passa al livello analitico aumenta la variabilit, segno forse di criticit territoriali che influenzano il trend regionale, ma anche di un difetto di programmazione e di visione sistemica delle risposte ai bisogni di salute. Regioni che si organizzano in aree vaste, che ridisegnano la rete dove le AO sono nodi propulsori con logiche funzionali e di coerenza in termini di bacini di utenza, come ad esempio in Emilia,Veneto, LomTABELLA 6 - Distribuzione per Regione costo medio UAO
Denominazione Piemonte Lombardia Veneto Liguria Emilia Toscana Umbria Marche costo medio UAO 2006 4.357 3.998 4.166 3.035 3.703 4.452 4.509 3.826 costo medio UAO 2005 4.428 3.744 3.776 3.068 3.648 4.241 4.147 3.749
bardia, riescono a bilanciare costi e qualit nelle risposte assistenziali. COME RAPPRESENTARE I COSTI Un mezzo molto efficace che garantisce la confrontabilit in termini grafici delle varie situazioni regionali sicuramente rappresentato dal grafico 8, che mostra i valori dei costi delle Regioni rispetto allItalia e nel contempo lo spostamento nel tempo di ciascuna Regione. Rispetto ai valori 2006-05 si nota subito che si posizionano nel quadrante della virtuosit Liguria e Sardegna, leggermente meno performanti le strutture dellEmilia, Lombardia, Piemonte, Lazio e Veneto, caratterizzate dallavere valori migliori della media ma con tendenza al peggioramento. Nel caso della Regione Lazio, il forte peggioramento sembra essere pi imputabile al deterioramento della consistenza dei volumi produttivi
Denominazione Lazio Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Ita
costo medio UAO 2006 4.015 4.610 4.214 4.216 5.275 4.370 3.113 4.130
costo medio UAO 2005 3.486 4.649 3.764 4.065 4.931 4.430 3.134 3.963
in termini di composizione della casistica, che per un reale incremento dei costi in termini assoluti. Dal grafico emerge preoccupante la situazione della Calabria, posizionata nel quadrante negativo con valori molto sopra la media e con tendenza al peggioramento. CONCLUSIONI Ma allora cosa determina il costo di erogazione? Sicuramente lefficienza erogativa dipende da molti fattori che congiuntamente disegnano la realt finale. Pubblicare una graduatoria non sarebbe semplice e neppure opportuno, ma occorrerebbe innanzitutto diffondere la consapevolezza che il diritto alla salute non significa avere lospedale sotto casa, magari considerato anche come ammortizzatore sociale e strumento di logiche non gestionali, bens poter disporre di ospedali efficienti che eroghino prestazioni di elevata qualit clinica. Di conseguenza, questi elementi rendoGRAFICO 8 - Confronto di costi UAO spazio-temporale
no la funzione della produzione dipendente da fattori esogeni con una curva dei costi rigida. I costi finali sono determinati dallalta componente dei costi fissi che possono essere progressivamente ridimensionati solo attraverso un efficace piano di ammodernamento delle strutture, in genere molto vecchie, sostituendole con strutture pi moderne e tecnologicamente avanzate, capaci di conciliare elementi apparentemente incompatibili quali la qualit dellassistenza e lefficienza erogativa. Questultimo elemento presente solo se la programmazione efficace e caratterizzata dalla sistemicit funzionale della risposta assistenziale. Per terminare questa breve nota sui costi dellospedalizzazione crediamo sia utile confrontare i costi dellazienda italiana ospedaliera con i costi di altri sistemi pubblici e privati: Lattivit per produrre i ricoveri ospedalieri in Italia (escludendo lattivit ambulatoriale ospeda-
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Peggiora
gradiente geografico
migliora
Peggiora
gradiente temporale
migliora
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TABELLA 7 - Confronto con altri settori

Settore Pubblica Istruzione Assistenza ospedaliera Ferrovie Difesa Pensioni Bilancio Holding Fiat Importo 56 miliardi 48,3 miliardi 42,65 miliardi 20,19 miliardi 231,47 miliardi 55 miliardi anno a.2006 a.2007 a.2004 a.2007 a.2007 a.2007
50
liera per pazienti esterni), costa allanno poco meno di 50 miliardi. La pubblica istruzione costa poco di pi, le ferrovie dello stato di meno, la difesa molto meno della met ed il bilancio della Fiat di poco superiore! Solo la previdenza pensionistica costa no-
tevolmente di pi, circa cinque volte tanto. Si tratta di paragoni che confermano limportanza economica del sistema ospedaliero e, quindi, danno ragione dellattenzione che in questi anni viene attribuita ai tentativi di contenerne lattivit ed i costi e, di conseguenza, la spesa.
I QUADERNI DI
Sistemi di classificazione: lultima versione di ICD e DRG
SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE: LULTIMA VERSIONE DI ICD E DRG
di Paola Cacciatore*, Lucia Lispi*, Eleonora Verdini**, Cristiano Visser**

Ministero della salute, **Regione Emilia Romagna in collaborazione con il Gruppo di lavoro per laggiornamento dei sistemi di classificazione della casistica ospedaliera
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l decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali del 18 dicembre 2008 aggiorna il sistema di classificazione utilizzato per la codifica delle diagnosi e delle procedure inserite nella Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed il sistema utilizzato per la classificazione della casistica ospedaliera ai fini sia della descrizione e valutazione del case-mix trattato sia della remunerazione dei ricoveri. I due sistemi in vigore dal primo gennaio 2009 sono la versione italiana 2007 della International Classification of Diseases 9th revision Clinical Modification (ICD-9-CM) e la versione 24.0 del sistema Diagnosis Related Groups (DRG), in particolare: la versione italiana 2007 dellICD-9-CM utilizzata per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella Scheda di dimissione ospedaliera, quali la diagnosi principale di dimissione, le diagnosi secondarie, lintervento chirurgico principale o parto, gli altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche, come previsto dal disciplinare tecnico del decreto ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380; la versione 24.0 del sistema di classificazione DRG adottata per la classificazione degli episodi di ricovero, anche a fini di remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, come previsto dalla normativa in materia di tariffe delle prestazioni ospedaliere, fino al pi recente decreto ministeriale del 12 settembre 2006 di ag-
giornamento delle tariffe massime DRG specifiche. La pubblicazione ed implementazione delle versioni in italiano stata resa possibile dallo stretto rapporto di collaborazione stabilitosi tra il Ministero, le Regioni e le Aziende, e con il supporto dellUniversit Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Inoltre, un prezioso contributo stato fornito dalle Societ medico-scientifiche, coinvolte, per il tramite della FISM, nelle attivit di revisione delle bozze di traduzione, necessarie per garantire la coerenza con la nomenclatura medica corrente. Il coinvolgimento, infine, dellIstituto Poligrafico e Zecca dello Stato ha consentito di monitorare lo sviluppo del processo editoriale e di verificare tutte le integrazioni necessarie, fino alla pubblicazione. Nellautunno 2007, allinsediamento del gruppo di lavoro, composto da rappresentanti del Ministero e di Regioni/Aziende e coadiuvato da esperti in materia di sistemi di classificazione, stata discussa e valutata, anche con il supporto di esperti internazionali, lopportunit di aggiornare i sistemi di classificazione alla versione 2008 dellICD-9-CM e alla versione 25.0 del sistema DRG, allora gi utilizzati negli Stati Uniti, ma sono stati rilevati profondi cambiamenti nei criteri di classificazione dei ricoveri nei raggruppamenti DRG, quasi raddoppiati nel numero, con una struttura dei pesi relativi di forte impatto sul sistema tariffario, che nella versione 25.0 inclu-
i Quaderni di
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dono una diversa rilevazione di severit della patologia. Lintroduzione di elementi di valutazione e remunerazione della performance ospedaliera, unitamente alla carenza di evoluzione del sistema in alcuni settori nosologici, in particolare materno-infantile, hanno orientato il gruppo di lavoro nella decisione di adottare le versioni precedenti. Questo momento decisionale ha una rilevanza peculiare poich individua, da un lato, la fine di un percorso di importazione di strumenti di misurazione dellattivit ospedaliera effettuata nelle strutture sanitarie del nostro Paese, dallaltro linizio di una fase innovativa di sviluppo ed evoluzione dei sistemi di classificazione della casistica ospedaliera nella prospettiva di descrivere in modo peculiare il case-mix italiano, sviluppando uno strumento preciso e flessibile, con una maggiore capacit di misurare e rappresentare in modo adeguato la domanda sanitaria soddisfatta. Attualmente entrambi i sistemi di classificazione sono tradotti dalle versioni statunitensi utilizzate per il programma di finanziamento Medicare, quindi consentono solo in parte la possibilit di integrazione e adattamento alla realt ospedaliera italiana. Le attivit di aggiornamento, in particolare di traduzione ed integrazione, della versione 2002 dellICD-9-CM, in termini di introduzione di nuovi codici ed individuazione di codici non utilizzabili perch diventati aspecifici, modificazioni nelle descrizioni di patologia/procedura, sono state condotte in stretta collaborazione fra il Gruppo di lavoro e il nucleo operativo di supporto dellUniversit Cattolica del Sacro Cuore di Roma, costituito da medici in formazione specialistica. In generale, ledizione 2007 della classificazione ICD-9-CM italiana si arricchisce di un capitolo nuovo di procedure e di una sezione supplementare costituita dai codici E Classificazione delle cause esterne di traumatismo ed avvelenamento, il cui utilizzo per la descrizione degli eventi di traumatismo, non ancora disciplinato a livello na-
zionale e regionale, potr essere di particolare ausilio per lo studio degli aspetti socio-epidemiologici e sanitari degli incidenti stradali, domestici e nelle attivit lavorative, comprese quelle sanitarie. Relativamente alla tempistica di aggiornamento, la versione 2007 dellICD-9-CM e la versione 24.0 dei DRG rappresentano un grande miglioramento, pur essendo ancora lontane dallo standard di aggiornamento annuale statunitense. importante sottolineare che ladeguamento avvenuto dopo tre anni dalladozione della versione 2002 della classificazione ICD-9-CM e della versione 19.0 del sistema DRG, introdotte su tutto il territorio nazionale a partire dal primo gennaio 2006. Gi il decreto ministeriale 21 novembre 2005, infatti, modificava radicalmente, a seguito di un lungo percorso condiviso con le Regioni attraverso il Progetto Mattoni, una situazione di immobilismo delle istituzioni centrali in materia di aggiornamento dei sistemi di classificazione della casistica ospedaliera e dopo quasi dieci anni veniva cos superata la disomogeneit che si era sviluppata a livello regionale nelle versioni dei sistemi di classificazione adottate. Il decreto ministeriale del 18 dicembre 2008 consolida la maggiore attenzione dei programmatori nazionali e regionali alla necessit di aggiornamento periodico dei sistemi di classificazione, che costituiscono uno strumento fondamentale di analisi delle attivit sanitarie nel livello di assistenza ospedaliero, indicando nuovamente una periodicit definita e fissata con scadenza biennale a partire dal 1 gennaio 2009. Relativamente allaggiornamento del sistema DRG, la presenza di un maggior numero di gruppi validi (538 nella v. 24.0 vs 506 nella v. 19.0) determina una maggiore specificit dovuta a una maggiore differenziazione della composizione di diagnosi e procedure che li individuano. Il decreto del 18 dicembre 2008 introduce un
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cambiamento molto significativo rispetto alla capacit di descrivere la casistica ospedaliera con il sistema DRG, che consiste nella pubblicazione di un sistema allineato di pesi relativi costruiti a partire da dati di attivit e di costo di un campione di ospedali italiani, mentre i pesi relativi utilizzati per la descrizione della casistica nella versione 19.0 facevano riferimento alla popolazione statunitense assistita da Medicare. Il campione di ospedali italiani stato selezionato sulla base della adeguatezza di alcuni indicatori, che sono stati appositamente individuati per studiare quelle caratteristiche di efficienza, efficacia ed economicit nellimpiego delle risorse indicate dalla normativa in materia di tariffe. Questo risultato stato possibile grazie alla stretta collaborazione fra Governo centrale e Governi regionali nellambito di due gruppi di lavoro, luno dedicato allaggiornamento dei sistemi di classificazione ICD-9-CM e DRG, laltro orientato allapprofondimento delle tematiche connesse alla determinazione dei costi finalizzata alla remunerazione delle prestazioni sanitarie, che hanno condiviso informazioni, metodologie e risultati. importante sottolineare, a tal proposito, che ancor prima del dibattito, sempre vivace, sulle caratteristiche del sistema tariffario a livello nazionale, costituisce un sentire comune la necessit di poter disporre di un sistema nazionale di pesi relativi pi rappresentativo della realt ospedaliera italiana che consenta di misurare la complessit relativa della casistica in maniera omogenea a livello nazionale. Infine, importante ricordare un ulteriore obiettivo che il gruppo di lavoro ha ritenuto fondamentale perseguire, ovvero la revisione delle linee guida allutilizzo della classificazione ICD-9CM per la codifica delle informazioni sanitarie della Scheda di dimissione ospedaliera, considerato che le ultime disponibili sono quelle approvate nellAccordo della Conferenza Stato-Regioni del 6 giugno 2002.
LE PRINCIPALI NOVIT DELLA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM VERSIONE 2007 La struttura del volume ha subito poche ma sostanziali variazioni; le malattie e le procedure sono organizzate secondo indici alfabetici ed elenchi sistematici, come impongono i criteri di ricerca per la corretta individuazione dei codici. Importante novit rappresentata dallinserimento, nella sola parte sistematica, della classificazione supplementare delle cause esterne di traumatismo e avvelenamento (codici E), il cui utilizzo sar successivamente disciplinato dal livello centrale. Si noti che nel passaggio dalla versione 2002 alla 2007 della classificazione sono stati complessivamente introdotti pi di 950 codici, dato rilevante rispetto alle variazioni fra versioni 1997 e 2002 in cui si movimentavano poco pi di 290 codici, triplicando la capacit descrittiva dello strumento. Le innovazioni riguardano anche il contenuto della classificazione, che vede la nascita della nuova rubrica 00 Procedure ed Interventi non classificati altrove, che raggruppa una serie di procedure diagnostico-terapeutiche appartenenti a varie discipline cliniche. I capitoli delle diagnosi maggiormente interessati dalle modifiche sono lapparato digerente, il sistema nervoso e gli organi di senso, i fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari e, in misura minore, le malattie del sistema genitourinario, la gravidanza, il sistema circolatorio e il periodo perinatale. Lapparato digerente comprende ora, ad esempio, codici relativi alle classi di malocclusione di Angle, stomatiti e mucositi da farmaci antineoplastici, ulcere esofagee, infezioni e complicazioni di esofagostomia, peritoniti suppurative ed infezioni retro peritoneali. Nel capitolo del sistema nervoso entrano alcune encefaliti ed encefalo-mieliti, i disturbi organici del sonno con le apnee organiche, i disturbi circadiani del sonno con le parasonnie e i codici che
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descrivono il dolore, sia acuto che cronico, postoperatorio, traumatico o neoplastico. Completano il quadro alcune polineuropatie e miopatie. Nellapparato genitourinario le variazioni riguardano linsufficienza renale cronica, ora distinta nei vari gradi di gravit, dal primo al quinto fino allo stadio terminale; vengono meglio identificate le ipertrofie prostatiche benigne e le displasie cervicali dellutero, ed introdotte la torsione del testicolo, il prolasso vaginale e le mutilazioni femminili. Sono state indicate alcune condizioni morbose che complicano la gravidanza, quali il tabagismo, lobesit e la chirurgia bariatrica, i deficit della coagulazione e lepilessia. Le modifiche dellapparato cardiocircolatorio riguardano la distinzione dellinsufficienza cardiaca in sistolica, diastolica o combinata, laggiunta di altri codici di postumi di malattie cerebrovascolari, una migliore identificazione di ateroembolismo o embolia venosa per sede, cos come per la sindrome post-flebitica o lipertensione venosa cronica sono state meglio definite a seconda della complicazione presente. Fra i disturbi del periodo perinatale sono stati introdotti i danni causati da agenti anticonvulsivanti o antimetabolici al feto o al neonato attraverso la placenta o il latte materno, le sindromi da aspirazione neonatale con o senza sintomi respiratori, apnee, cianosi e insufficienze respiratorie neonatali, nonch tachicardia e arresto cardiaco. Da ultimo opportuno ricordare, stante lo spiccato interesse scientifico e gli studi sulla setticemia, linserimento di nuovi codici che identificano la SIRS (Sindrome da risposta infiammatoria sistemica) dovuta o meno a processi infiammatori e la possibilit di descrivere lassociata disfunzione acuta dorgano (sepsi severa). Le modifiche relative a interventi e procedure riguardano i settori maggiormente coinvolti dallaggiornamento e levoluzione delle tecnologie sanitarie, quali lapparato muscolo-scheletrico, il
sistema cardiovascolare, il sistema nervoso e lapparato digerente. Novit di rilievo, come gi ricordato, la nascita di una nuova rubrica 00 che comprende una miscellanea di procedure che interessano varie discipline cliniche; i codici di tale capitolo sono di notevole importanza per la loro peculiarit, ma anche per la capacit di alcuni di influenzare lattribuzione del ricovero. Vi troviamo alcune specifiche terapie farmacologiche (ad esempio infusione di Interleuchina-2 ad alte dosi o limpianto di cialda chemioterapica cerebrale), procedure di diagnostica intravascolare di vasi, di chirurgia computer-assistita, procedure terapeutiche sui vasi (angioplastiche percutanee o aterectomie di vasi coronarici, precerebrali e intracranici con eventuale inserzione di stent), impianti di pacemaker o defibrillatore per la risincronizzazione cardiaca e le revisioni di protesi di anca e ginocchio. Fra gli interventi di ortopedia si possono trovare linserzione di dispositivo di fusione tra i corpi vertebrali, limpianto di dispositivo interno di allungamento dellarto con distrazione cinetica, linserzione o rimozione di spaziatore di cemento, la vertebroplastica, la cifoplastica, linserzione di protesi di disco intervertebrale e la sua revisione o sostituzione. Il sistema cardiovascolare si arricchisce di interventi di varia complessit quali la riparazione di difetto del setto ventricolare con protesi e tecnica chiusa, limpianto di graft endovascolare nellaorta toracica, limpianto di sistema di sostituzione cardiaca totale (Cuore artificiale). Sono stati introdotti alcuni interventi di chirurgia bariatrica come la procedura di restrizione gastrica in laparoscopia, la gastroplastica laparoscopica, limpianto o la revisione di sfintere anale artificiale. Da ricordare ancora le ablazioni di tessuto polmonare o renale con tecnica aperta, percutanea o toraco/laparoscopica, le isterectomie con tecnica laparoscopica, la palatoplastica con inserzione di impianto palatale.
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LE NOVIT DEL SISTEMA DRG VERSIONE 24.0 Con la 24 versione del sistema DRG i gruppi finali passano da 506 a 538 con un intervallo che va da 1 a 579; 54 sono i DRG di nuova introduzione, 12 i modificati e 22 quelli non pi validi. Le categorie diagnostiche maggiori (MDC) maggiormente interessate dallaggiornamento del sistema sono la MDC 1 (sistema nervoso), la 5 (apparato cardiocircolatorio), la 6 (apparato digerente), la 8 (sistema muscolo scheletrico e connettivo), la 11 (rene e vie urinarie) e la Pre-MDC (cambio della gerarchia di attribuzione ed introduzione di due nuovi DRG). Nella Pre-MDC lelemento pi interessante leliminazione del DRG 483 - Tracheostomia eccetto per diagnosi relative a faccia, bocca e collo, sostituito dai DRG 541 e 542 nei quali troviamo lossigenazione extracorporea di membrana (541) e ogni tracheostomia con ventilazione meccanica di 96 o pi ore oppure una diagnosi non relativa a faccia/bocca/collo, con presenza di intervento chirurgico maggiore (541) o minore (542). Questo significa che il Grouper, software di attribuzione del DRG, anche in presenza di diagnosi pertinente a faccia/bocca/collo, ma con ventilazione di 96 o pi ore, assegna il ricovero al DRG 541 o 542 anzich al DRG 482. Tale peculiarit una novit di rilievo della 24 versione: la presenza di ventilazione meccanica per 96 o pi ore determina lattribuzione del caso a specifici DRG, ad esempio avviene per il DRG 475 - Diagnosi relative allapparato respiratorio con ventilazione assistita, che diventa 565 o 566, ma anche per le ustioni di terzo grado (modifiche dei DRG 504 e 505) o nella setticemia delladulto (eliminato il DRG 416, sostituito dai DRG 575 e 576). Nella MDC 1 le convulsioni e la cefalea delladulto, prima associate nei DRG 24 e 25, sono ora distinte nei DRG 562 e 563 (convulsioni) e 564 (cefalea); le craniotomie, nella 19 distinte in base alla causa traumatica, oggi sono definite per la presenza di diagnosi complicanti; nascono nuovi
DRG per interventi vascolari intracranici con diagnosi di emorragia (528) o per craniotomia con impianto di dispositivo maggiore o diagnosi di patologia acuta complessa (543). Linserzione di stent carotideo afferisce al nuovo DRG 577, mentre luso di agenti trombolitici in caso di stroke ischemico assegna il caso al DRG 559 (anzich al DRG 14). Nasce anche il DRG 524 in caso di ischemia cerebrale transitoria. Nella MDC 5 trovano rilievo alcune diagnosi ora considerate maggiori, oltre alle tradizionali infarto, shock e insufficienza cardiaca; ad esempio la sindrome post-infartuale, i blocchi A-V completi e la fibrillazione atriale. La presenza di diagnosi maggiori affina la collocazione dei ricoveri in DRG pi specifici: il DRG 107 Bypass con cateterismo diventa 547 e 548 e il DRG 109 - Bypass senza cateterismo diventa 549 e 550; limpianto di pacemaker cardiaco (DRG 115 e 116) diventa 551 e 552; il DRG 516 - Interventi per via percutanea con IMA diventa 555 e 557, per citare solo alcuni esempi. Nascono il DRG 558 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con stent medicato senza diagnosi cardiovascolare maggiore e il DRG 525 - Impianto di altro sistema di assistenza cardiaca. La stessa logica di diagnostica maggiore condiziona la MDC 6, in cui ad esempio le ulcere gastrointestinali con emorragia e perforazione o il volvolo diventano determinanti: ecco quindi il DRG 148 - Interventi maggiori su crasso e tenue con complicanze diventare 569 o 570 a seconda della presenza di diagnosi principale maggiore; stessa cosa per il DRG 154 - Interventi su esofago, stomaco e duodeno con complicanze che afferisce ai DRG 567 e 568; nella partizione medica nascono i DRG 571 - Malattie maggiori esofago e 572 - Malattie gastrointestinali maggiori e infezioni peritoneali. Nella MDC 8 da segnalare la presenza dei nuovi DRG 544 e 545 in luogo del DRG 209. Il DRG 209 conteneva tutti gli interventi sulle articolazioni maggiori; ora tutte le sostituzioni pro-
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tesiche vengono ricondotte al DRG 544, mentre le revisioni di sostituzione delle articolazioni di anca e ginocchio trovano collocazione nel 545. Nasce inoltre il DRG 546 - Artrodesi vertebrale eccetto cervicale con deviazione colonna o neoplasia maligna per i casi che venivano attribuiti ai DRG 497 o 498 a seconda della presenza di complicanze. Unultima annotazione di questa succinta trattazione riguarda la MDC 11 Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie; il DRG 303 - Interventi su rene e ureteri e interventi maggiori sulla vescica per neoplasia viene modificato in Interventi su rene e ureteri per neoplasia; i DRG 304 e 305 - Interventi su rene e ureteri e interventi maggiori sulla vescica non per neoplasia con e senza complicanze sono modificati in Interventi su rene e ureteri non per neoplasia con e senza complicanze. Come si vede sono stati scorporati da questi gruppi tutti gli interventi maggiori sulla vescica che oggi danno origine al nuovo DRG 573 - Interventi maggiori sulla vescica. LE PROSPETTIVE FUTURE Il sistema attualmente vigente si presenta con diverse criticit ascrivibili principalmente ad un contesto, quale quello statunitense, abbastanza diverso dal nostro e ad una prassi di aggiornamento che pur riducendosi in termini di tempo, rimane sostanzialmente lontana dai progressi tecnologici e clinici in atto. Ci sta portando quindi alla consapevolezza di dover creare un sistema pi idoneo a descrivere e a misurare i nostri percorsi clinici, diagnostici e terapeutici, e a cogliere con maggiore tempestivit i progressi in campo medico e tecnologico. Un nuovo sistema italiano di misurazione e valorizzazione dei prodotti degli ospedali non pu prescindere da una gradualit dellapproccio e da una continuit rispetto alle soluzioni attualmente in uso nellambito del Servizio sanitario nazionale, cos da poter permettere la produzione
nel breve periodo di primi risultati, che siano rappresentativi delle caratteristiche innovative proposte e possano costituire la base per le successive attivit di progressivo affinamento e di graduale distacco dai sistemi attualmente in uso per la misurazione delle attivit degli ospedali, lungo un percorso di loro progressiva implementazione. Ci consentir di agevolare il passaggio verso il nuovo sistema, sia in termini di produzione e affinamento-aggiornamento, sia in termini di adozione da parte degli utilizzatori ai vari livelli, sia allinterno del Servizio sanitario nazionale che al di fuori (ad es. dai clinici ai decision maker, agli analisti). La creazione di un nuovo sistema italiano pu articolarsi secondo due linee di attivit: 1. lo sviluppo di un sistema di misurazione e valorizzazione dei prodotti degli ospedali; 2. lo sviluppo di strumenti informativi necessari per un utilizzo completo del sistema di misurazione e valorizzazione. Il primo risponde alla necessit di programmare laggiornamento/mantenimento dei sistemi di codifica, di classificazione e di valorizzazione dei prodotti ospedalieri, anche alla luce sia del miglioramento nella qualit dei dati disponibili sui servizi sanitari erogati, sia dello sviluppo a livello internazionale di logiche, strumenti e processi affinati di misurazione della casistica, sia delle scelte effettuate in altre nazioni (in particolare negli Stati Uniti). Il secondo risponde alla necessit di programmare lintroduzione di nuovi strumenti informativi e/o di modificare gli strumenti esistenti al fine di rilevare dati omogenei presso gli ospedali, che consentano di produrre informazioni quanto pi possibile complete e rilevanti ai fini della conoscenza e della valutazione delle attivit erogate dagli ospedali. Volendo essere pi precisi di tratta di: i. rivedere ed aggiornare il sistema di classificazione e codifica delle diagnosi; ii. creare un sistema di classificazione e codifica
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degli interventi/procedure; iii. creare un sistema di classificazione e codifica dei prodotti; iv. predisporre un sistema di pesi relativi, in termini di consumo di risorse, dei prodotti. I requisiti del nuovo sistema saranno: lutilizzo di materiale elaborato in altri progetti nazionali (in particolare del progetto Mattoni: Evoluzione del sistema DRG nazionale), o di esperienze maturate in Paesi con percorsi simili1; la continuit rispetto agli strumenti, alle logiche e ai metodi attualmente utilizzati; lo sviluppo in uno scenario di breve-medio periodo, coerentemente con le scadenze fissate dalla normativa, secondo un approccio di sviluppo graduale; lo sviluppo non esclusivamente di un sistema di classificazione, ma di un sistema di pesatura dei prodotti, ai fini di una loro misurazione utile anche a fini di valorizzazione; larticolazione di sistemi di misura per le diverse aree/tipologie di attivit ospedaliere che in modo coerente si autoregolano per poter descrivere (e di conseguenza pesare) lintera attivit erogata da un ospedale nelle sue varie componenti. In particolare, con riferimento ai sistemi di misurazione dei prodotti, ci si propone di mantenere tendenzialmente stabile nel tempo la classificazione dei prodotti e di agire principalmente su fattori di aggiustamento dei pesi relativi a fini di affinamento e aggiornamento della loro misurazione e, quindi, valorizzazione. attraverso i fattori di aggiustamento dei pesi relativi per prodotto che verrebbe affinato il livello di specificazione del sistema di classificazione. Il sistema potrebbe essere articolato su due livelli: I. la descrizione clinico/epidemiologica delle attivit prodotte, in termini di categorie di dia-
gnosi/procedure di base, cui siano associati dei pesi relativi espressivi del livello di consumo di risorse di base/medio; II. la misurazione del consumo di risorse associato alle attivit prodotte, in termini di fattori di aggiustamento dei pesi relativi delle categorie di base. La classificazione non prevede, pertanto, di continuare a distinguere i DRG in con e senza complicanze o comorbosit, ma piuttosto di lavorare principalmente sui pesi relativi dei gruppi di base e sui fattori di aggiustamento degli stessi, per rendere conto delle differenze nel consumo di risorse tra ricoveri. I fattori di aggiustamento potranno fare riferimento a caratteristiche: del paziente (ad esempio, et; patologie concomitanti; complicanze); del ricovero (ad esempio, regime di degenza, ordinario/diurno; durata di degenza: 1giorno; >1 giorno; interventi multipli); della struttura di ricovero (ad esempio, dimensione; complessit organizzativa). I vantaggi di tale sistema possono essere cos sintetizzati: limitare la necessit di aggiornamenti frequenti dei sistemi di classificazione e misurazione dei prodotti degli ospedali; evitare di far tendere il sistema verso una classificazione dettagliata, con un numero molto elevato di classi finali contenenti poche procedure; facilitare le analisi temporali della produzione anche garantendo un numero limitato di categorie/DRG a zero o basso numero di casi; limitare il fenomeno di comportamenti opportunistici orientati a incrementare la quota di ricoveri a maggiore complessit. Per quanto concerne laggiornamento del sistema di classificazione delle diagnosi, dallo studio elaborato dallOECD nellambito della convenzione Siveas (tab. 1) emerge che tutti i Paesi utilizzano la International Classification of Diseases, decima revisione (ICD-10) o una sua mo-
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1 Per Paesi simili si fa riferimento a quelli oggetto di studio nellambito dellaccordo con lOrganizzazione per la Co-operazione e lo Sviluppo Economico (OECD):Australia; Canada; Francia; Germania; Inghilterra; Norvegia; Stati Uniti.
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TABELLA 1 - Principali caratteristiche dei sistemi di codifica delle diagnosi. Stati membri OECD
Caratteristica Australia Nome del sistema ICD-10-AM Classificazione sulla quale ba- WHO ICD-10 sato Tipo di codici (lunghezza massi- Alfanumerico (5 ma) caratteri) Tempistica di aggiornamento Biennale Organizzazione responsabile National Centre per laggiornamento for Classification in Health Dominio pubblico? No Canada ICD-10-CM WHO ICD-10 Alfanumerico (5 caratteri) Biennale Canadian Institute for Health Information No Stato Inghilterra Francia ICD-10 ICD-104 Alfanumerico (4 caratteri) Annuale NHS Classifications Service Si Germania ICD-10-GM WHO ICD-10 Norvegia ICD-10 Stati Uniti ICD-9-CM WHO ICD-9 Numerico (5 caratteri)5 Annuale National Center for Health Statistics Si
Alfanumerico (5 Alfanumerico (5 Alfanumerico (4 caratteri) caratteri) caratteri) Annuale Annuale Annuale Agence Techni- German Institute Nordic Centre que de of Medical Docu- for Classification lInformation sur mentation and In- in Health Care lHospitalisation formation Si Si Si
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TABELLA 2 - Principali caratteristiche dei sistemi di codifica degli interventi/procedure. Stati membri OECD
Stato Inghilterra Francia Germania Norvegia Stati Uniti CCI OPCS CCAM OPS NCSP ICD-9-CM Alfanumerico (10 Alfanumerico (4 Alfanumerico (7 Alfanumerico (6 Alfanumerico (5 Numerico (4 cacaratteri) caratteri) caratteri) caratteri) caratteri) ratteri) Biennale Annuale Biennale Annuale Annuale Annuale Canadian Institu- NHS Classifica- Agence Technique German Institute Nordic Centre Centers for Mete for Health In- tions Service de lInformation of Medical Docu- for Classification dicare and Mediformation sur mentation and In- in Health Care caid Services lHospitalisation formation Dominio pubblico? No No No Si Si Si Si Asse primario di classificazione Sito anatomico Tipo di intervento Body system Sistema anatomo-Tipo di interven- Funzionale-anato- Sistema Sito fisiologico to mico (sistema) anatomico Asse secondario Tipo di interven- Sistema Sito Diagnostico ver- Sito anatomico Funzionale-anatodi classificazione to anatomico sus terapeutico mico (regione) Numero di codici 6.102 Circa 18.000 Circa 6.000 Circa 8.000 Circa 24.000 7.436 3.824 Caratteristica Nome del sistema Tipo di codice (lunghezza massima) Tempistica di aggiornamento Organizzazione responsabile per laggiornamento Australia ACHI Numerico (7 caratteri) Biennale National Centre for Classification in Health Canada
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dificazione, la cadenza degli aggiornamenti al massimo biennale e le classificazioni sono prevalentemente di dominio pubblico 2. Ci potrebbe tradursi con lutilizzo della ICD-10 anche in Italia, aggiornandola con gli upgrade elaborati dallOMS. Per laggiornamento del sistema di classificazione degli interventi/procedure, lo studio elaborato dallOECD (tab. 2) illustra una situazione disomogenea. Le classificazioni in uso differiscono significativamente sia rispetto agli assi classificatori, sia rispetto al numero di codici previsti; la cadenza degli aggiornamenti al massimo biennale, solo alcune classificazioni non sono di pubblico dominio. Ci suggerisce di continua2 3 4 5
re ad utilizzare la classificazione ICD-9-CM 2007 (versione 24.0, attualmente in uso in Italia) quale base, adattandola a specifiche esigenze italiane. In particolare, si potrebbe prevedere lintegrazione con codici che consentano la rilevazione di informazioni su procedure/trattamenti erogati (anche) in regime di assistenza ambulatoriale, farmaci ad alto costo, dispositivi medico-chirurgici. In relazione ai prodotti ospedalieri lo studio OECD (tab. 3) ha evidenziato che tutti i Paesi analizzati hanno seguito un percorso comune di sviluppo di un proprio sistema di classificazione, a partire dal sistema DRG statunitense3. Il risultato di questo percorso comune lidentificazio-
Per dominio pubblico si intende che il manuale contenente le definizioni della logica classificatoria disponibile su internet. Alcuni codici sono aggiunti alla ICD-10 per essere utilizzati negli ospedali francesi. Alfanumerico solo per la classificazione V. Anche i CMS, negli Stati Uniti, hanno recentemente ribadito la necessit di una localizzazione del sistema:As we have stated frequently, our primary focus in maintaining the CMS DRGs is to serve the Medicare population.We do not have the data or the expertise to maintain the DRGs in clinical areas that are not relevant to the Medicare population.We continue to encourage users of the CMS DRGs (or MS-DRGs if adopted) to make relevant adaptations if they are being used for a non-Medicare patient population (CMS 2007, pagina 91).
TABELLA 3 - Principali caratteristiche dei sistemi di misurazione della casistica. Stati membri OECD.
Stato Australia Canada Inghilterra Francia Germania Norvegia Stati Uniti Australian Refi- Case Mix Groups Healthcare Re- Groupes Homog- German DRG Nord-DRG Medicare Severity ned DRGs v5.2 + v2008 source Groups v4 nes de Malades v10 v2007 v2008 DRG v26 Ambito Ricoveri acuti or- Ricoveri acuti Inpatient + out- Ricoveri acuti + Ricoveri ordinary Ricoveri ordinari Ricoveri ordinary dinari + diurni patient diurni + ambula- acuti + diurni + diurni + short tori ospedalieri therapy Tempistica di aggiornamento Biennale Biennale Non regolare Non regolare Annuale Annuale Annuale Organizzazione responsabile National Centre Canadian Institu- The Information AgenceTechnique Institute for the Nordic Centre Centers for Meper laggiornamento for Classification te for Health In- Centre - NHS de lInformation sur Hospital Remu- for Classification dicare and Mediin Health formation lHospitalisation neration System in Health Care caid Services Dominio pubblico? No No No Si Si Si Si Numero di MDC 23 20 23 capitoli; 57 28 23 25 25 sottocapitoli Pre MDC? Si No No No Si Si Si Numero di gruppi 665 565 (base) 1.404 797 1.082 793 745 Modalit di classificazione della Livelli di compli- 4 livelli di severit 3 livelli di severit Separazione per Livelli di compli- Separazione per 3 livelli di severit severit dei casi cazioni / comorspecifici gruppi in cazioni / comorspecifici gruppi in bidit (0-4) con CC e sen- bidit (0-4). con CC e senza CC za CC Livelli di complessit clinica (0-4) Caratteristica Nome del sistema (versione)
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ne di tassonomie che risultano diverse per quanto riguarda principalmente lambito di applicazione (solo ricoveri acuti in Canada; servizi inpatient ed outpatient erogati sia in ambito ospedaliero che territoriale in Inghilterra), il numero di gruppi finali, con una prevalenza di sistemi che utilizzano fra 650 e 800 gruppi, le modalit di misurazione della componente severit della casistica. Le prospettive sono pertanto quelle della realizzazione di una versione italiana del sistema DRG valida sia per i ricoveri ordinari quanto per i ricoveri diurni, articolata in gruppi diagnostici di base prioritariamente orientati a descrivere la casistica ospedaliera rispetto a caratterizzazioni epidemiologiche, e quindi tendenzialmente stabili nel tempo, associata ad un sistema di pesatura modulare, che consente di leggere la severit dei ca-
si e di misurarne il livello di assorbimento di risorse. RINGRAZIAMENTI Questo lavoro, in particolare la preparazione del percorso progettuale sulla localizzazione dei sistemi di classificazione, scaturisce, oltre che dalla condivisione, continua e partecipata, con il gruppo di lavoro per laggiornamento delle classificazioni, di un processo di evoluzione dei sistemi ICD-9-CM e DRG, dalla preziosa collaborazione, nellambito del progetto Siveas, con il dott. Luca Lorenzoni, health economist presso la Divisione Salute del Direttorato per lo Sviluppo, il Lavoro e gli Affari sociali dellOECD, che desideriamo ringraziare con affetto e stima per la generosit nelle idee, la disponibilit nella presenza e la condivisione, critica e costante, di materiali, metodologie ed esperienze.
I QUADERNI DI
LE TARIFFE NAZIONALI E REGIONALI
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Isabella Morandi* Laura Arcangeli**

* **
Agenas Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Ospedale Pediatrico Bambino Ges; Ministero della salute
evoluzione, relativamente recente, della normativa nazionale in tema di remunerazione a tariffa tende a enfatizzare il ruolo delle tariffe, non tanto come strumenti per la regolamentazione degli scambi allinterno del Ssn, come era stato inizialmente indicato, ma come strumenti per il contenimento della spesa, nello specifico di quella ospedaliera per acuti, in particolare utilizzando il vincolo del rispetto delle tariffe massime nazionali. Il concetto di tariffa nazionale massima viene introdotto dalla legge finanziaria del 1996 (L. 28 dicembre 1995, n. 549) che, nel mantenere la competenza della determinazione delle tariffe in capo alle Regioni e Province autonome stabilita dal decreto legislativo 502/92 di riforma del Ssn, prescrive che siano comprese tra il 100 e l80 per cento di quelle nazionali (art. 2, c. 9). Lancoraggio delle tariffe regionali a quelle nazionali viene poi confermato dal decreto legislativo 229 del 1999, art. 8-sexies, c. 5, che stabilisce i criteri in base ai quali devono essere determinate dal Ministro della sanit con proprio decreto, riprendendo quelli gi fissati dal decreto ministeriale 15 aprile 1994 nei confronti delle Regioni e Province Autonome1. Criteri, peraltro, recentemen-
te modificati e semplificati dal decreto legge 112/08, convertito nella legge 133/08 (art.79, c.1-quinquies)2, anche per cercare di frenare londata di contenzioso alimentata dagli erogatori privati, in particolar modo nelle Regioni firmatarie degli accordi con i Piani di rientro, che contestano il mancato rispetto dei criteri per contestare il mancato aggiornamento al rialzo dei valori tariffari. Tuttavia, per il mancato rispetto del limite delle tariffe nazionali non prevista alcuna forma di sanzione per le Regioni fino al 2005, quando la legge 30 dicembre 2004, n. 311 (art. 1, c. 170), interviene in materia di tariffe, enfatizzandone la dimensione di strumento di carattere finanziario per la determinazione dei tetti di spesa ammessa a carico del Ssn. La norma stabilisce infatti che: a) il Ministero della salute determini le tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni e delle funzioni assistenziali; b) le tariffe massime siano assunte come riferimento per la valutazione della congruit delle risorse a disposizione del Ssn; c) gli importi tariffari, fissati dalle singole Regioni, superiori alle tariffe massime restano a carico dei bilanci regionali;
i Quaderni di
1 Sulla base di costi standard di produzione e quote standard di costi generali, calcolati su un campione rappresentativo di strutture accreditate, preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualit della assistenza. 2 Le tariffe nazionali sono determinate tenuto conto, nel rispetto dei principi di efficienza e di economicit nelluso delle risorse, anche in via alternativa di: a) costi standard delle prestazioni calcolati in riferimento a strutture preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualit dellassistenza come risultanti dai dati in possesso del Sistema informativo sanitario; b) costi standard delle prestazioni gi disponibili presso le Regioni e le Province autonome; c) tariffari regionali e differenti modalit di remunerazione delle funzioni assistenziali attuate nelle Regioni e nelle Province autonome.
Le tariffe nazionali e regionali
d) il ministero della Salute proceda alla ricognizione e alleventuale revisione delle tariffe massime, coerentemente con le risorse programmate per il SSN; e) il ministero della Salute proceda allaggiornamento biennale delle tariffe massime entro il 31 dicembre di ogni secondo anno a decorrere dallanno 2005. La verifica a livello centrale e lattribuzione a carico dei bilanci regionali degli importi tariffari superiori alle tariffe massime non ha trovato unapplicazione generalizzata. Per le Regioni in equilibrio, la considerazione che tali importi trovassero copertura nellambito della gestione generale del Ssr, che ne garantiva lequilibrio economico-finanziario complessivo, ha verosimilmente prevalso sulla penalizzazione che lattuazione della norma comporterebbe nei confronti dellautonomia regionale di programmazione e regolamentazione sanitaria tramite lo strumento delle tariffe. Linterpretazione rigida della norma, infatti, porterebbe a porre a carico dei bilanci regionali la spesa aggiuntiva associata al volume per tipo dei ricoveri attribuiti ai DRG con tariffe regionali superiori alle nazionali, ignorando le eventuali minori spese associate viceversa allapplicazione di tariffe regionali inferiori alle nazionali per altri DRG (cos come quelle in generale associate ai sistemi di articolazione delle tariffe per tipologie di erogatori e di abbattimento tariffario per volumi di attivit o di spesa eccedenti tetti pre-determinati). Nei confronti delle Regioni impegnate nei Piani di rientro, invece, stata operata una rigida traduzione attuativa del comma 170 lett. c), obbligandole a rispettare le tariffe massime nazionali e contestualmente limitandone, cos, i gradi di libert nel disegno delle proprie manovre di politica tariffaria (vedi oltre, su Confronto tra tariffari). Daltronde, le evidenze disponibili (Tab.1) sembrano indicare che il solo rispetto di tariffe massime si dimostri limitatamente efficace ai fini del
contenimento della spesa ospedaliera per acuti. Lanalisi dellandamento dei valori di spesa ospedaliera massima attesa, corrispondente allapplicazione delle tariffe definite nel Dm 12 luglio 1997 ai ricoveri ordinari per acuti del periodo 2002-2005 (ultimo anno di utilizzo dei DRG versione 10 e quindi di coerenza tra classificazione e tariffe nazionali vigenti), indicano che se tutte le Regioni avessero adottato le tariffe massime nazionali per remunerare tutti i propri ricoveri ospedalieri per acuti, a livello nazionale si sarebbe registrata una lieve riduzione di spesa (-1,4%). Nello stesso periodo, quindi prima dellinasprimento dellobbligo di rispetto delle tariffe nazionali, landamento dei costi pro-capite relativi allassistenza ospedaliera per acuti desunti dal flusso annuale LA hanno registrato, a livello medio nazionale, un incremento contenuto (+2,6%). Pur in presenza di politiche tariffarie regionali solo formalmente vincolate a rispettare il limite massimo delle tariffe nazionali, i costi ospedalieri nel loro complesso non sembrano essere andati fuori controllo. Anzi, apparentemente spesso nelle Regioni che avevano definito e aggiornato i propri tariffari indipendentemente dai valori massimi nazionali, che si osservata una riduzione o un aumento contenuto dei costi ospedalieri (es. Lombardia,Veneto, Piemonte), mentre un aumento dei costi tendenzialmente pi importante e non in linea con landamento dei ricoveri si osservato in alcune realt regionali che avevano definito le proprie tariffe entro i valori nazionali (es. Campania, Puglia e Sicilia)3. Le ragioni sottostanti questi andamenti diversificati, oltre alla variabilit del livello qualitativo dei dati disponibili, in particolare sui costi, sono svariate; e tutte sembrano contribuire ad indebolire il ruolo delle tariffe massime nazionali come strumento di contenimento della spesa ospedaliera. Contenimento che si dimostra pi efficacemente perseguito con ladozione di politiche regionali di governo complessivo del sistema di offer-
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3 A tale tendenza fanno pi marcatamente eccezione i casi di Toscana, Marche e Umbria, dove verosimilmente maggiore il grado di allineamento tra tariffe regionali, remunerazioni degli ospedali del Ssr e costi ospedalieri osservati.
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ta di assistenza ospedaliera, fondate sulladeguamento strutturale ai bisogni e sulla gestione di adeguati meccanismi contrattuali con gli erogatori, dei quali i valori tariffari rappresentano solo uno degli elementi. Innanzitutto, molto variabile, tra singole realt regionali, la quota di attivit direttamente remunerata mediante tariffe, la cui valorizzazione possa quindi risultare calmierata dallutilizzo di tariffe massime: limitandosi alla sola quota di dimessi acuti dalle case di cura accreditate, ovunque remunerate in base alle tariffe per prestazione, nellanno 2006 in media nazionale stata pari al 15,2%, ma con una variabilit interregionale molto elevata (in dieci Regioni e Province autonome inferiore al 10%, mentre in tre Regioni supera il 25%); dallaltro lato, la quota dei dimessi da presidi ospedalieri di Asl, la cui remunerazione ovunque meno direttamente dipendente dalle tariffe, in media nazionale stata pari al 41,3%, ma in nove Regioni e Province Autonome supera il 60%4. Inoltre, come illustrato nella seconda parte di questo contributo, sono molto diverse le scelte regionali in tema, sia di quota di remunerazione delle attivit ospedaliere coperta dalle funzioni assistenziali, ad integrazione della remunerazione basata sulle tariffe per prestazione, sia di articolazione delle tariffe tra categorie di erogatori, di criteri e di ampiezza dellarticolazione adottata. diverso il grado di adattamento delle tariffe regionali allandamento dei costi, sia osservati, sia programmati, ed diverso lutilizzo dei livelli tariffari come strumento di programmazione sanitaria, per incentivare o disincentivare specifiche prestazioni. Infine, ultimo, ma non in ordine di importanza, va sottolineato il diverso livello, sia di intensit e di qualit, sia di implicazioni, delle attivit di controllo esercitate sui comportamenti degli erogatori. Anche con riferimento al settore specifico della remunerazione delle prestazioni ospedaliere, e al
ruolo delle tariffe nazionali, in conclusione, sembrano potersi utilmente richiamare le lezioni documentate nello studio del Formez del 20075 a proposito dellimportanza delle capacit di governance nella gestione dei Servizi sanitari regionali: i fattori di successo risiedono nella forte capacit di regia da parte della Regione e nella ricchezza degli strumenti e delle capacit di governo del SSR . AGGIORNAMENTO DELLE TARIFFE NAZIONALI Tornando al sopra-citato comma 170 lett. c), la limitata applicazione osservata si pu ricondurre anche al disallineamento tra la versione dei DRG cui erano associate le tariffe nazionali (10a) e le versioni in uso, sia in molte realt regionali prima del 2006 (14a), sia a livello nazionale a partire dal 2006 (19a); pi in generale, si pu ricondurre allassenza di un intervento a livello centrale di aggiornamento costante delle varie componenti dei sistemi di remunerazione prospettica a prestazione. Aggiornamento periodico, che era stato previsto dal Dm 15 aprile 1994 a fronte della evoluzione delle tecnologie sanitarie, a garanzia degli effetti attesi del sistema tariffario in termini di promozione di maggiori efficienza ed equit.Aggiornamento che stato affrontato invece, a livello regionale, con soluzioni differenziate, contribuendo a creare una situazione di forte disomogeneit territoriale nella regolamentazione e nella remunerazione dei vari settori del Ssn. Con il passaggio alla versione 19a del sistema DRG introdotta a livello nazionale a partire dal 1 gennaio 2006, si iniziato ad intervenire sulle implicazioni negative della prolungata staticit del sistema, sebbene limitatamente alla definizione delle prestazioni. Con lintroduzione della versione 24a dei DRG, a partire dal 1 gennaio 2009, si inteso invece intervenire anche sul versante delle remunera-
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4 Cfr. Ministero della salute, Rapporto annuale sullattivit di ricovero ospedaliero - Anno 2006;Tavola 2.2.1 (http://www.ministerosalute.it/programmazione/sdo/sezDocumenti.jsp?id=156&label=osp) 5 MapelliV. (a cura di) (2007), I sistemi di governance dei Servizi sanitari regionali, Formez, Roma, Quaderni, n. 57.
zioni, definendo un sistema italiano di pesi relativi dei DRG 24.Allobiettivo iniziale del ministero della Salute di evitare il ricorso ad un sistema di pesi relativi dei nuovi DRG totalmente importato da un contesto lontano dalla realt italiana, proponendo un sistema basato su dati di costo e di attivit di un campione di ospedali del Ssn, si affiancato anche lobiettivo di rispondere allindicazione normativa di provvedere allaggiornamento delle tariffe delle prestazioni sanitarie entro il 31 dicembre 2008. I due Gruppi di lavoro misti Stato-Regioni, istituiti presso la D.G. della programmazione sanitaria del ministero della Salute e dedicati allaggiornamento, rispettivamente, dei sistemi di classificazione delle prestazioni ospedaliere per acuti e delle tariffe massime nazionali delle prestazioni sanitarie, hanno quindi operato in parallelo, seguendo la citata normativa sulla determinazione delle tariffe. In particolare, nei due Gruppi di lavoro si sono condivisi i criteri di base per la determinazione dei costi associati ai DRG 24a revisione nel contesto italiano: adozione del metodo di determinazione dei costi per DRG a cascata, di attribuzione dei costi ospedalieri rilevati dai sistemi di contabilit generale e analitica esistenti e classificati per macro-voci ai ricoveri classificati per DRG, mediante lutilizzo dellapplicativo della Societ 3M Italia-Sistemi informativi per la salute; utilizzo dei dati di costo e di attivit necessari a tal fine, rilevati presso un campione di ospedali del Ssn selezionati sulla base di criteri di efficienza, efficacia, qualit ed appropriatezza dellassistenza erogata; impegno prioritariamente dedicato alla elaborazione dei dati gi disponibili, considerata la necessit di produrre i pesi relativi associati alla revisione 24a dei DRG, nonch di aggiornare le tariffe nazionali, entro il mese di dicembre 2008, riservandosi di avviare successivamente una nuova rilevazione su dati aggior-
nati relativi ad un campione pi ampio di strutture del Ssn. Il sistema italiano dei pesi relativi per i DRG 24a stato quindi calcolato sulla base dei costi per DRG prodotti nello studio condotto secondo tali criteri, normalizzando rispetto ai ricoveri ordinari per acuti nel totale degli ospedali italiani nel 2005 i pesi desunti dai dati del campione di 29 ospedali6.Tali pesi sono stati riportati nel Decreto ministeriale 18 dicembre 2008, che ha introdotto nel Ssn i nuovi sistemi di codifica e di classificazione delle malattie, delle procedure e dei ricoveri ospedalieri a partire dal 1 gennaio 2009. Sulla base dei pesi italiani dei DRG si quindi proceduto a determinare le tariffe nazionali delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, riportate nello schema di decreto ministeriale di aggiornamento delle tariffe delle prestazioni sanitarie. Schema di decreto che , tuttora, in fase di valutazione preventiva, sia da parte delle Regioni, il cui parere favorevole condizione necessaria allemanazione, sia nellambito delle consultazioni avviate con le Societ scientifiche e le Associazioni degli erogatori privati accreditati. Lassenza di un sistema nazionale di pesi relativi per la versione 19a dei DRG, e ancor pi la disponibilit di un sistema nazionale di tariffe risalente al 1997 e associato alla versione 10a dei DRG, impedisce una valutazione di impatto economico complessivo del passaggio alla versione 24a. Lunico confronto possibile quello tra le tariffe nazionali e le tariffe vigenti a livello regionale per la versione 19a. Per, un confronto che appare poco significativo, nella misura in cui, oltre che dellaggiornamento del sistema di classificazione dei ricoveri, risente del diverso approccio metodologico sottostante alla rispettiva determinazione delle tariffe. Mentre le tariffe nazionali si basano esclusivamente sullapplicazione dei nuovi pesi relativi (salvo alcune eccezioni, re-
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6 Appartenenti a sei Regioni:Veneto (7), Emilia Romagna (8), Umbria (4), Campania (8), Liguria (1), Lombardia (1).
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TABELLA 1 - Andamento dell'attivit di ricovero ospedaliero per acuti valorizzata con le tariffe ex Dm 10 luglio1997 e dei costi ospedalieri per acuti: anni 2002-2005 (scostamenti medi %)
Regioni Piemonte Val d'Aosta Lombardia P.A. Bolzano P.A.Trento Veneto FriuliV.G. Liguria Emilia R. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Totale Italia Ricoveri ordinari 0,1 5,9 -3 -0,8 -1,5 -1,9 -3,3 3,9 -2,7 -3,5 -2,6 4,8 1,6 6 2,2 -6,4 -4,3 -7 -8,8 2,5 -1,3 Valorizzazione con tariffe ex DM 1997 di: Day surgery Day hospital 40,2 -5,6 36,1 -0,9 19,2 6,3 66,5 28,5 1 4 52,7 -17,9 -1,3 12,3 29,4 72,4 36,1 315,8 83,7 91,9 60 54 100,3 97,3 32,8 3 -14,2 4,8 -5,1 6,4 -6,9 -8,8 39,1 12 154,5 40,4 18 -5,8 10,5 18,1 2,4 12 Totale 2,4 3,7 -5,3 -1,1 -4,6 -4,1 -1 -2,5 -4,8 -6,5 -4,4 7 0,3 12 5 -4,9 -2 -4,4 -3,5 3,5 -1,4 Costi dell'assistenza ospedaliera per acuti 2,1 1,3 -2 -11,5 -16,7 -7,8 5,2 6,3 4,9 8,1 10,7 8 nd -4,6 nd 11,6 10,8 0,5 -1,6 10,7 -3,1 2,6
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Fonti: Elaborazioni su dati SDO (http://www.ministerosalute.it/programmazione/sdo) e Istat (http://demo.istat.it/ric/index1.html); Elaborazioni Agenas su dati SIS, modello LA.
lative ai DRG dei trapianti e pediatrici) e pertanto riflettono solo i costi stimati dei DRG, le tariffe regionali sono frutto di interventi di politica tariffaria regionale, cumulatisi negli anni e solo in parte collegati allandamento dei costi delle prestazioni. Una valutazione di impatto, tuttavia, stata prodotta, nellambito del processo di determinazione dei livelli tariffari, al fine di misurare limpatto economico-finanziario dellaggiornamento tariffario a livello nazionale e di garantirne la sostenibilit. Questa valutazione, condivisa nel Gruppo di lavoro, si basata sul confronto tra applicazione delle nuove tariffe nazionali e applicazione delle tariffe nazionali attualmente vigenti; in particolare, si basata sul confronto tra costi contabilizzati nei conti economici delle aziende sanitarie dellanno 2005 per lacquisto di prestazioni di assistenza ospedaliera da erogatori privati e nuova valorizzazione della casistica corrispondente, in considerazione del fatto che, nei confronti delle strutture pubbliche, le tariffe agiscono di fatto da prezzi di trasferimento.
RUOLO E SIGNIFICATO DELLE TARIFFE A LIVELLO REGIONALE Lanalisi dellevoluzione della normativa regionale in tema di finanziamento degli erogatori di assistenza ospedaliera evidenzia che ciascuna Regione, nei limiti consentiti dalla norma nazionale, ha strutturato il proprio sistema articolandolo tra finanziamento delle funzioni assistenziali e remunerazione tariffaria delle prestazioni, secondo i propri specifici obiettivi di programmazione sanitaria, tenendo conto delle risorse disponibili. Le differenze tra le Regioni nellutilizzo di ciascuna componente del sistema di finanziamento sono molto marcate e denotano differenti modelli di evoluzione. Larticolazione dei sistemi regionali di finanziamento delle attivit sanitarie tra le diverse componenti dipende da molteplici fattori, tra i quali lassetto proprietario degli erogatori certamente ricopre un ruolo importante. Per le singole Regioni, infatti, rilevante la destinazione dei fondi secondo la tipologia dei soggetti destinatari: il finanziamento dei soggetti pubblici serve a co-
prirne i costi (che comunque gravano sul bilancio regionale), il finanziamento di soggetti privati costituisce una effettiva spesa, pertanto larticolazione tra finanziamenti forfettari destinati solo ad alcuni erogatori e rimborsi tariffari pu essere il mezzo per perseguire lequa allocazione delle risorse. Quindi le tipicit dei singoli sistemi regionali di finanziamento degli erogatori dovrebbero essere valutate anche in base alla composizione pubblico-privato dellofferta, e cio in base alla presenza di erogatori pubblici (ASL,
Aziende Ospedaliere, Policlinici Universitari pubblici, IRCCS pubblici), assimilati al pubblico (Policlinici Universitari privati, IRCCS privati, Ospedali Classificati, Istituti privati qualificati presidio ASL, enti di ricerca) e privati accreditati (Case di Cura private accreditate), molto differenziata nel territorio nazionale, come si evidenzia nella figura 1 in relazione alla distribuzione dei posti letto per acuti per tipologia di erogatori. La definizione delle funzioni assistenziali e la quota del complessivo finanziamento del livel-
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FIGURA 1 - Distribuzione dei posti letto per acuti per tipologia di erogatori
pubblici 15.152 488 30.207 2.035 2.011 17.829 4.529 6.967 16.820 13.859 3.292 5.674 14.789 5.446 1.298 14.311 11.637 2.499 5.660 16.338 6.652 197.493 Posti letto per acuti privati assimilati privati accredit. 1.156 3.740 6.546 9.640 304 228 477 1.366 1.228 606 695 144 3.722 142 2.110 261 1.060 6.239 9.138 1.358 356 193 607 6.485 2.223 2.204 60 3.388 594 4.469 1.483 20.152 52.070 totale 20.048 488 46.393 2.339 2.716 20.423 5.135 7.806 20.542 16.111 3.553 6.734 30.166 6.804 1.847 21.403 16.064 2.559 9.048 21.401 8.135 269.715 I QUADERNI DI
Piemonte V.dÀosta Lombardia P.A.Bolzano P.A.Trento Veneto FV Giulia Liguria Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia
% posti letto per acuti pubblici, privati assimilati e privati accreditati 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ven eto li Ve nez ia G . Ligu ria Em ilia Rom agn a Tos can a bar dia Bo l zan o lia Pie mo nte Cam pan Val le Lom Bas ilica Sar deg na Um bria d'A ost a Tre nto Abr ta Cal abr ia Mo lise Ma rc Pug S i ci li a Laz io u zz o Ital ia he ia
% PL pubblici Fonte: Elaborazione Agenas di dati Ministero della Salute, anno 2005
Friu
% PL privati assimilati
% PL privati
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lo ospedaliero ad esse destinata molto variabile tra le Regioni.Ad esempio, il finanziamento delle funzioni in Lombardia riguarda emergenza-urgenza, trapianto di organi, centro grandi ustioni, attivit di ricerca e didattica, complessit di erogazione, progetti specifici, e assorbe oltre il 10% della spesa ospedaliera; nel Lazio riguarda complessit organizzativa e dellalta specializzazione delle Aziende Sanitarie ed stimabile nel 10% della spesa ospedaliera; in Umbria (trapianti, AIDS, didattica e ricerca, unit spinale, alta specializzazione, sperimentazioni specifiche, Centro Coordinamento Sangue Regionale) inferiore all1% della spesa ospedaliera. Generalmente il finanziamento delle funzioni destinato agli erogatori pubblici, ma vi sono Regioni in cui anche alcuni erogatori privati ne sono destinatari. Le tariffe rappresentano per le Regioni uno dei principali strumenti per la programmazione dellofferta di assistenza ospedaliera e dei volumi di spesa corrispondenti, indispensabile per ottimizzare limpiego delle risorse, contenendo la spesa complessiva entro il volume predefinito delle risorse disponibili, assicurando lerogazione dei livelli di assistenza, la corretta remunerazione degli erogatori, incentivando lappropriatezza e penalizzando linappropriatezza, perseguendo gli ulteriori obiettivi localmente previsti. Ci che deve essere valutato il complessivo impatto derivante dal sistema di finanziamento, cio della somma della quota relativa alle funzioni assistenziali e del valore derivante dallapplicazione delle tariffe. Ne consegue che non necessariamente le tariffe delle singole prestazioni (DRG specifiche) debbano essere adeguatamente remunerative in relazione a ogni ricovero; le singole tariffe, quindi, possono rappresentare quote differenti dai costi sostenuti rispetto a ciascun erogatore o rispetto alle prestazioni erogate a singoli pazienti. Ovviamente, per assicurare equit di accesso e adeguata ripartizione delle risorse dovrebbero essere previsti adeguati sistemi di controllo anche
per monitorare leventuale selezione della casistica da parte degli erogatori. Le tariffe assumono ruoli diversi nei confronti delle diverse tipologie dei soggetti erogatori: esse costituiscono un sistema di regolazione contabile nei confronti degli erogatori pubblici, mentre per gli erogatori privati il rimborso tariffario sostanzialmente lunica forma di pagamento a fronte delle prestazioni rese a carico del Ssn (a meno delle limitate situazioni in cui in singole regioni siano previsti finanziamenti per le funzioni assistenziali). Gli erogatori privati sono quindi, inevitabilmente, molto sensibili agli importi delle tariffe, intese sia con riferimento alle singole prestazioni, sia in relazione al complessivo volume dei ricavi: ove questi non coprano i costi di produzione, singoli erogatori potrebbero uscire dal mercato. ARTICOLAZIONE DEI SISTEMI TARIFFARI REGIONALI I sistemi tariffari sono articolati in modo relativamente differenziato tra le Regioni, sia in relazione alle tariffe (con riferimento allimporto, alle modalit di determinazione, alla previsione di rimborsi extratariffari per protesi e/o farmaci e alla previsione di classi tariffarie), sia in relazione agli associati sistemi di regolazione dei volumi e della spesa. Le tariffe vigenti nel 2008, coerenti con la versione 19a dei DRG, sono state determinate dalle Regioni secondo modalit differenti (fig. 2): sulla base di unanalisi dei costi, sulla base delle tariffe massime ex DM 12.09.2006, sulla base del DM 30.06.1997; sulla base della Tariffa Unica per la Compensazione interregionale (TUC) ovvero utilizzando forme miste di calcolo. Al 30 luglio 2009 undici Regioni (Piemonte,Valle dAosta, PA Bolzano, PA Trento,Veneto, Emilia Romagna,Toscana, Umbria, Marche, Basilicata, Sardegna) hanno definito un proprio tariffario secondo i DRG versione 24, generalmente, in attesa dellemanazione di quelle nazionali, determinando le tariffe per i soli DRG introdotti o
I QUADERNI DI
FIGURA 2 - Principale criterio adottato da alcune Regioni per la determinazione delle tariffe vigenti nel 2008
ANALISI DEI COSTI Lombardia,Veneto, Emilia Romagna,Toscana, Umbria DM 30.06.1997 Piemonte,Valle dAosta, PA Trento, PA Bolzano DM 12.09.2006 Lazio, Campania, Puglia, Sicilia; in parte Abruzzo e Sardegna Tariffa Unica per la Compensazione interregionale (TUC) Sardegna
modificati, per analogia con le tariffe dei DRG precedentemente adottati, solo in alcuni casi basandosi su preesistenti studi sui costi di produzione. Le tariffe sono articolate in classi di importo differenziato nella maggioranza delle Regioni. La numerosit delle classi tariffarie e i relativi criteri di definizione non sono omogenei (fig. 3); in genere nella classe a cui corrisponde la tariffa massima sono inclusi i soli erogatori afferenti la rete dellemergenza e gli ospedali che svolgono attivit di didattica o ricerca. Il range di variazione delle tariffe tra la fascia massima e quella minima ha ampiezze comprese tra il 3% (Sicilia) e il 25% (PA Trento), con leccezione della Campania, in cui pari al 57%. In relazione al rimborso extratariffario per le protesi vi sono diversit tra Regioni in merito alla tipologia di protesi, allimporto e ai destinatari del rimborso. Lelenco delle protesi molto diversificato, ma in tutte le Regioni sono previsti rimborsi per protesi cocleare e stimolatore cerebrale. Limporto del rimborso in alcuni casi predefinito (con importi diversi tra Regioni), in altri previsto il rimborso (totale o parziale) del costo di acquisto.Talvolta il rimborso extratariffario di alcune protesi limitato a specifici erogatori. In tutte le Regioni (con leccezione della Valle dAosta) previsto un sistema di regolazione dei volumi di spesa e/o di attivit, realizzato attraverso la definizione di budget/tetti per erogatore, in alcuni casi solo economici, in altri relativi anche a volumi e tipologia di prestazioni. In alcune regioni i budget si riferiscono alla complessiva produzione, in altre (Lombardia,Veneto, Emilia Romagna, Liguria, Marche, Puglia) i volumi di ricoveri per i non residenti non sono sog-
getti a limitazioni, salvo gli specifici accordi con le regioni confinanti. Per i ricoveri di riabilitazione, probabilmente a causa della differente organizzazione dellassistenza nelle singole regioni, si riscontrano evidenti difformit in relazione sia alla identificazione delle prestazioni oggetto di remunerazione, sia allarticolazione delle tariffe (figura 4). Nelle regioni la prestazione oggetto di remunerazione identificata attraverso la MDC o il DRG, ovvero sulla base della specifica disciplina in cui erogata o dellintensit dellassistenza, talvolta anche sulla base del regime di ricovero. CONFRONTO TRA I SISTEMI TARIFFARI REGIONALI Prescindendo da considerazioni relative alla diversa entit del finanziamento delle funzioni assistenziali, il confronto tra i sistemi tariffari regionali e quello previsto a livello nazionale non deve essere limitato alle singole tariffe, ma deve essere svolto anche con riferimento al corrispondente complessivo valore economico da essi generato. Nel valutare i risultati del confronto si deve comunque ricordare che il tariffario nazionale non prevede alcuna articolazione in classi definite sulla base della complessit organizzativo-funzionale, n rimborsi extratariffari per protesi, presidi o farmaci di costo elevato ed inoltre si riferisce alla versione 10a dei DRG. Valore economico dei ricoveri per acuti derivante dallapplicazione dei tariffari regionali Il confronto tra singole tariffe non in grado di spiegare il complessivo valore economico derivante dai tariffari regionali. Per valutare il diverso livello di spesa potenzialmente derivante dai sin-
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I QUADERNI DI
goli tariffari si deciso di applicarli7 alla casistica nazionale dei ricoveri ordinari (anno 2006, tutte le Regioni) e di porlo a confronto con lapplicazione delle tariffe ex DM 12.09.2006 (fig. 5).
7 In presenza di classi tariffarie in singole regioni, sono state utilizzate le tariffe pi elevate.
Il range di variabilit rispetto al valore ottenuto applicando le tariffe ministeriali pari al 45%, essendo compreso tra -12% (-3 miliardi di euro) e +33% (+8 miliardi).
FIGURA 3 - Anno 2008 - Criteri di definizione e articolazione delle classi tariffarie nelle Regioni
Regioni in cui sono previste 2 classi tariffarie FVG - strutture rete emergenza o che svolgono attivit didattica/ricerca: 100% - altre strutture -21%. Liguria - tutte le strutture eccetto strutture e reparti pediatrici 100%; - strutture e reparti pediatrici + 10% Emilia R - aziende ospedaliere, istituti di ricerca, altri erogatori di alta specialit: 100% - altri pubblici e privati: mediamente -13% Lazio - strutture con < 120 pl, in cui non presente il pronto soccorso ed in cui non viene svolta attivit di didattica o ricerca : -5% - altre strutture: 100% Abruzzo - erogatori con PS, rianimazione e 118 - altri erogatori Basilicata - AO S. Carlo - altri erogatori Sicilia - tutti gli erogatori eccetto CdC preaccreditate: 100% - Case di cura -3% Regioni in cui sono previste 3 classi tariffarie Lombardia - strutture con PS 100% - strutture con DEA +5% - strutture senza PS -3% PATrento Ricoveri ordinari e DH medico: - classe A 130% - classe B 119% - ospedali di zona e CdC 105% Toscana - strutture emergenza urgenza 100% - strutture elezione programmata -12% - Presidi AreaVasta +3% Umbria - strutture incluse nella rete di emergenza dotate di DEA II +20%, - strutture incluse nella rete di emergenza dotate di DEA I +10%, - altre strutture, 100% Marche - comprendono gli Ospedali di Rete, le Aziende Ospedaliere e lINRCA di Ancona - comprendono gli Ospedali di Polo e lINRCA di Fermo - Case di Cura private Regioni in cui sono previste 4 classi tariffarie Piemonte - strutture pubbliche, equiparate, CdC def. accreditate fascia A: 100% - CdC def accr fascia B: -8% - CdC def accr fascia C: -15% - CdC provv accr : -20%, -22% PABolzano- strutture con PS e terapia intensiva/semintensiva e quanto richieda particolare sforzo organizzativo e strumentale (ospedali pubblici): . strutture complesse +11,3% . strutture intermedie +0,8% . strutture di base -4,5% - altre strutture (CdC private accreditate): -5,1% Puglia - Enti ecclesiastici equiparati alle AO, IRCCS,Aziende ospedaliero-universitarie e altri Presidi pubblici: DRG alta complessit +10%, altri DRG +5,5% - CdC: 3 classi tariffarie, DRG alta compl. da -10% a +5%, altri DRG da -2% a -5% Regioni in cui sono previste oltre 4 classi tariffarie Campania - AO Policlinici e IRCCS pubblici :100% - PO di ASL e ospedali classificati sede di DEA e PS : 95% - PO di ASL senza PS, IRCCS privati, altri ospedali classificati : 90% - Case di cura: 6 classi, comprese tra 57% e 95%
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I QUADERNI DI
FIGURA 4 - Ricoveri di riabilitazione criteri adottati dalle Regioni per identificare le prestazioni ai fini tariffari
Piemonte per regime di ricovero, disciplina, intensit di cure, MDC Lombardia per regime di ricovero, MDC e DRG Veneto per regime di ricovero, MDC FVG per regime di ricovero, disciplina, MDC Liguria per disciplina e MDC EmiliaR per regime di ricovero, disciplina, MDC Toscana per regime di ricovero, disciplina, MDC, periodo di ricovero Umbria per regime di ricovero, disciplina, MDC Marche per MDC tipo erogatori; rimb forfait per prest non incl Lazio per regime di ricovero, disciplina, MDC Campania per MDC Sicilia per MDC
FIGURA 5 - Valore economico dei ricoveri ordinari per acuti italiani relativi al 2006 derivante dallapplicazione dei tariffari regionali e confronto con il valore derivante dalle tariffe ex DM 12.09.2006
anno 2006 - Valore economico dei ricoveri ordinari per acuti Italiani derivante dall'applicazione dei tariffari regionali e nazionali (milioni di euro) 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 % differenza valore dei ricoveri rispetto alle tariffe ex DM 12.09.2006 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15%
Pie mo n Val le d te 'A Lom osta bar di Bol a zan o Tr Friu li Ve ento nez ia G Ven . Em e ilia Rom to agn a Ligu r Tos ia can Um a bri Ma a rch e Laz i Abr o u Cam zzo pan ia Pug li Bas a ilica ta S i ci Sar lia deg na DM 12. TUC 09. 200 6
Pie Val monte le d 'A Lom osta bar d Friu Bolz ia li Ve ano nez ia G Tre . Em nt ilia Rom o agn Ven a eto Ligu ri Tos a can Um a br Ma ia rch e Laz io Abr uz Cam zo pan i Pug a l Bas ia ilica ta Si Sar cilia deg na TU C
I QUADERNI DI
Valori superiori si riscontrano applicando i tariffari di P.A.Trento e Friuli VG (+32%), Umbria (+15%) P.A. Bolzano e Marche (+11%).Valori inferiori si riscontrano applicando i tariffari delle Regioni Abruzzo (-12%) e Veneto (-6,5%),Toscana e Liguria (-4%).Valori sostanzialmente analoghi (con differenze comprese entro il +-2%) si osservano applicando le tariffe di Piemonte,Valle dAosta, Lombardia, Emilia Romagna, Lazio, Puglia, Campania, Sicilia. Se si considerano classi di complessit delle prestazioni (alta, ricoveri a rischio di inappropriatezza ai sensi del DPCM 29.11.2001, altri DRG), si osserva che lallocazione di risorse derivante dallapplicazione dei tariffari regionali al case mix italiano dei ricoveri ordinari diversificato (fig. 6). I tariffari di Piemonte, Lombardia,Veneto, Emi-
lia Romagna e Sardegna destinano maggiori quote di risorse allalta complessit, con quelli di PA Trento, Lazio e Abruzzo maggiori quote sono destinate sia allalta complessit che allinappropriatezza, quelli di Liguria,Toscana, Umbria e Marche favoriscono, invece, le prestazioni non di alta complessit e non inappropriate. Le prestazioni di non alta complessit e quelle a rischio di inappropriatezza sono favorite dai tariffari diValle dAosta, PA Bolzano, Friuli, Campania, Puglia e Sicilia. Confronto tra i tariffari Ove si consideri il finanziamento delle funzioni assistenziali e ove si considerino anche le differenze relative a rimborsi extratariffari, classi tariffarie, criteri di identificazione delle prestazioni,
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FIGURA 6 - Allocazione delle risorse per classe di complessit delle prestazioni derivante dallapplicazione dei tariffari regionali
PIEMONTE V.D'AOSTA LOMBARDIA PA BOLZANO PA TRENTO VENETO FRIULIVG LIGURIA EMILIA R TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO CAMPANIA PUGLIA SICILIA SARDEGNA alta complessit 28% 23% 27% 24% 25% 27% 23% 23% 27% 24% 25% 25% 25% 25% 23% 23% 24% 26% altri DRG 66% 68% 67% 67% 67% 66% 68% 70% 66% 68% 68% 68% 67% 66% 68% 68% 67% 67% rischio inappropriatezza 6% 9% 6% 9% 8% 7% 9% 7% 7% 7% 8% 7% 9% 9% 9% 9% 9% 6%
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I QUADERNI DI
FIGURA 7 - Proporzione DRG con tariffe superiore alla mediana

alta complessit 74% 6% 47% 72% 100% 54% 96% 31% 88% 61% 60% 90% 10% 7% 4% 6% 22% 26% % DRG tariffa > mediana altri DRG rischio inappropriatezza 16% 0% 1% 67% 41% 0% 98% 100% 100% 100% 26% 5% 100% 100% 91% 16% 35% 7% 48% 37% 66% 40% 85% 14% 2% 67% 0% 7% 1% 65% 1% 65% 3% 65% 2% 0% Totale 23% 7% 38% 94% 100% 28% 99% 76% 40% 49% 63% 80% 9% 2% 7% 7% 11% 6%
PIEMONTE V.D'AOSTA LOMBARDIA PA BOLZANO PA TRENTO VENETO FRIULIVG LIGURIA EMILIA R TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO CAMPANIA PUGLIA SICILIA SARDEGNA
risulta ovvio attendersi importanti differenze tra le tariffe regionali. Il confronto tra i tariffari pu essere effettuato sia in relazione alle singole prestazioni, sia per classi di complessit delle prestazioni. Il confronto tra singole tariffe utile per valutare le politiche regionali relative a specifici obiettivi, ad esempio quelli volti alla modifica del setting assistenziale ovvero allincremento o contrazione dei volumi di specifiche prestazioni: laumento o la riduzione delle tariffe possono indurre
variazioni nellofferta. Lanalisi congiunta delle variazioni tariffarie e dei dati di attivit relativi alle prestazioni di decompressione di tunnel carpale e di intervento sul cristallino con o senza vitrectomia evidenzia lefficacia delle politiche regionali: in anni diversi alcune Regioni (Umbria (2004) Veneto (2005) Lombardia e Lazio (2006)), agendo attraverso la leva tariffaria, hanno ottenuto la progressiva contrazione dei ricoveri a cui si associato il contestuale incremento dellattivit ambulatoriale, che
arrivata ad assorbire circa l80% dei complessivi volumi di attivit. Il confronto delle tariffe per classi di complessit delle prestazioni dovrebbe evidenziare le differenze nelle politiche allocative e programmatorie regionali. Si osserva (figura 7) come nella maggioranza delle regioni le tariffe relative ai DRG di alta complessit presentano valori superiori alla mediana (con pi elevata frequenza nelle regioni settentrionali), le tariffe dei DRG non di alta complessit e non a rischio di inappropriatezza sono superiori alla mediana solo nelle regioni settentrionali, le tariffe dei DRG a rischio di inappropriatezza in molte regioni sono superiori al valore mediano. Si ipotizzato che la scelta delle Regioni di definire tariffe pi o meno elevate fosse correlata alla composizione del case mix e mirasse a incentivare settori di attivit meno sviluppati, disincentivando settori di inappropriatezza.Tuttavia lanalisi congiunta dei dati regionali relativi a vo-
lumi di attivit e del numero di prestazioni con tariffe superiori alla mediana sembra confermare lipotesi solo per alcune Regioni (fig. 8).Ad esempio, Regioni con bassi volumi di prestazioni di alta complessit hanno adottato tariffe meno elevate, tariffe pi elevate per i ricoveri a rischio di inappropriatezza sono state definite anche in Regioni in cui i volumi di tali attivit erano superiori alla media. Con riferimento al complesso della casistica, sembra esservi una relazione tra i tariffari e lassetto proprietario degli erogatori (figura 9): le Regioni in cui vi prevalenza di posti letto pubblici generalmente adottano tariffe pi elevate. Tuttavia, ove si considerino classi di complessit delle prestazioni, si osserva (fig. 10) che, se per i ricoveri di alta specialit o non a rischio di inappropriatezza le Regioni adottano tariffe pi elevate ove vi sia prevalenza di posti letto pubblici, per i ricoveri a rischio di inappropriatezza, sia dove prevale il ruolo degli erogatori pubblici (Valle dAosta, PA Bolzano e PA Trento, Friuli Venezia
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FIGURA 8 - Classi di complessit delle prestazioni: distribuzione delle Regioni secondo la proporzione di casi e la proporzione di prestazioni con tariffe superiori alla mediana
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0%
2%
prestazioni non alta complessit non inappropriate TN 100% BZ Friuli Liguria 90% Marche 80% Piemonte BZ 70% Umbria Umbria Toscana 60% Veneto 50% Toscana Lombardia Lombardia 40% EmiliaR Liguria 30% Sardegna Veneto Sicilia 20% Piemonte Laizo Puglia 10% CampaniaSardegna Laizo Abruzzo VdA Abruzzo Puglia Sicilia 0% 4% 6% 8% 10% 12% 70% 75% 80% 85% % casi % casi prestazioni alta complessit TN Friuli Marche EmiliaR
% DRG con tariffa > mediana
VdA 90%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0%
prestazioni a rischio di inappropriatezza Friuli BZ TN Laizo Sicilia Puglia
VdA
Toscana
Umbria
5%
Liguria Marche Abruzzo EmiliaR Veneto Piemonte Lombardia Sardegna 10% 15% 20% 25% % casi
I QUADERNI DI
Giulia, Puglia, Sicilia), sia dove prevale quello degli erogatori privati (Lazio e Campania), la maggioranza di esse adotta tariffe meno elevate. In conclusione, le evidenti differenze tra i modelli regionali di finanziamento degli ospedali, articolati tra le singole componenti e modulati secondo i diversi strumenti previsti dalla normativa na-
zionale, dimostrano la volont delle Regioni di governare il proprio sistema ospedaliero attraverso una programmazione volta sia ad ottemperare gli obiettivi generali previsti dal livello nazionale, sia a perseguire specifici obiettivi locali. La previsione di tariffe massime nazionali mal si concilia con limpegno delle Regioni a pro-
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FIGURA 9 - Distribuzione delle Regioni secondo la proporzione di posti letto pubblici e la proporzione delle prestazioni con tariffe superiori alla mediana
100% 90% 80% Marche 70% 60% 50% 40% Lombardia 30% 20% 10% 0% 40% Lazio 50% Campania 60% 70% % posti letto pubblici Puglia 80% Piemonte Sicilia Sardegna Abruzzo 90% VdA EmiliaR Veneto Toscana Umbria Liguria TN Friuli BZ
I QUADERNI DI
% DRG con tariffa>mediana
100%
FIGURA 10 - Classi di complessit delle prestazioni: distribuzione delle Regioni secondo la proporzione di posti letto pubblici e la proporzione di prestazioni con tariffe superiori alla mediana
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 40%
alta complessit TN Friuli Marche EmiliaR Piemonte BZ Umbria Toscana Veneto Liguria Sardegna Abruzzo 90% VdA 100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 40%
altri DRG TN
BZ
Friuli Liguria Marche Umbria
Lombardia Sicilia Lazio 50% Campania Puglia
Lombardia Piemonte Lazio 50%
Toscana EmiliaR Veneto VdA 100%
60% 70% 80% % posti letto pubblici 100% 90% 80% 70% Lazio 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 40% 50%
Campania Puglia Sicilia Sardegna Abruzzo 60% 70% 80% 90% % posti letto pubblici
DRG a rischio inappropriatezza TN Puglia Friuli BZ

Campania
Sicilia
VdA Umbria
Toscana Marche Liguria Abruzzo EmiliaRVeneto Piemonte Sardegna 60% 70% 80% 90% % posti letto pubblici
Lombardia
100%
grammare in modo efficace, utilizzando tutti gli strumenti disponibili, i propri Ssr ed anzi, ponendosi come limite alla potest regionale, potrebbe tradursi in danno reale laddove ponesse a carico delle amministrazioni locali gli importi superiori senza tener conto dei risparmi conseguiti con gli importi tariffari inferiori o con la previsione di classi tariffarie o nei casi in cui impedisse il raggiungimento di specifici obiettivi locali. Ed ancora, le tariffe massime nazionali superiori a quelle adottate localmente verrebbero a costituire un obiettivo per gli erogatori privati, e potrebbero essere utilizzate quale strumento di contenzioso nei confronti delle Regioni.
Se le tariffe nazionali fossero solo di riferimento potrebbero invece costituire un utile strumento di supporto per le Regioni, in particolar modo se fossero corredate di opportuni indicatori in grado di spiegare i diversi livelli di costosit relativi a classi omogenee di strutture. Le informazioni attualmente disponibili non consentono di valutare appieno lefficacia dei diversi modelli regionali. Sarebbe quindi estremamente utile approfondire il ruolo di ciascuna componente dei sistemi di finanziamento e remunerazione tariffaria del sistema ospedaliero nel raggiungimento degli obiettivi regionali e verificarne linterazione con le altre.
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I QUADERNI DI
COMPLESSIT EDAPPROPRIATEZZA COME CRITERI PER IL RIPARTO

di Cesare Cislaghi* **, Isabella Morandi**, Emidio Di Virgilio**, Giovanna De Giacomi**
in collaborazione con Gruppo Remolet - Agenas * Universit degli Studi di Milano ** Agenas,Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
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l dibattito su cosa sia lappropriatezza e la complessit delle prestazioni si riacceso a seguito dellipotesi di utilizzare anche questi criteri come elementi per la determinazione dei cosiddetti costi standard, individuati come strumenti per ripartire tra le Regioni le risorse economiche del Servizio sanitario nazionale. A questo proposito comunque opportuno fare una riflessione sul significato economico che in sistemi diversi pu assumere il riparto del finanziamento: se si vuole un riparto in unottica pseudo-assicurativa allora lo si deve fondare sulla proporzionalit dei rischi, mentre se lottica quella del rimborso dei costi delle forniture allora il riparto non pu che fondarsi sulla proporzionalit dei prodotti erogati. Nel primo significato la determinazione del finanziamento avviene a priori e si basa sulla probabilit degli assistiti di necessitare di risorse per la loro assistenza; nel secondo, invece, il finanziamento, almeno in chiave logica, avviene a posteriori e si basa sulla reale consistenza delle prestazioni erogate, sia sul loro volume sia sulla loro complessit e sulla loro appropriatezza; questultimo diventa praticamente un finanziamento per fattori produttivi seppur controllato per parametri di efficienza. Sebbene sia certamente utile determinare un sistema di incentivi/disincentivi che si fondi sui riscontri di appropriatezza e complessit, per molto rischioso usare questi come criteri base per la determinazione del finanziamento; porre un
incentivo/disincentivo pu essere molto utile infatti per modificare la volont e il comportamento degli erogatori, ma se il finanziamento diventasse in quota preponderante funzione dei comportamenti si innescherebbero dei gravi rischi di spinta alla crescita della spesa sanitaria. Se ad esempio venisse aumentato il finanziamento in rapporto alla percentuale di ricoveri con peso DRG (cio con un valore convenzionale della complessit) di classe elevata sarebbe inevitabile che i produttori e/o gli erogatori cercassero di produrre/erogare un numero sempre maggiore di ricoveri con peso DRG elevato, e ci a discapito non solo delleconomicit ma anche dellappropriatezza clinica. Quando si parla di appropriatezza dei ricoveri sembra spesso che ci si riferisca solo ai ricoveri di bassa complessit; in effetti sono tra questi i 43 DRG ritenuti dal DPCM 29 nov. 2001 (GU 8/2/02 n. 33) a rischio di inappropriatezza ed anche i 65 DRG ulteriori che il successivo DPCM 5 mar. 2007, decreto poi mai registrato, equiparava ai primi. Come si vede in figura 1, i DRG a rischio di inappropriatezza sono quasi tutti con peso inferiore ad 1 (cio al valore mediano di complessit) ma hanno peso inferiore ad 1 anche quasi la met di quelli non definiti come a rischio di inappropriatezza. Ma di che inappropriatezza si parla in questa classificazione? Solo di inappropriatezza organizzati-
i Quaderni di
Complessit ed appropriatezza come criteri per il riparto
va. In sostanza, si dice che i DRG classificati come a rischio di inappropriatezza probabile che abbiano il setting pi appropriato, non nellambito del reparto ordinario di degenza, bens in quello del Day Hospital o addirittura dellambulatorio. Concetto del tutto diverso invece quello dellappropriatezza clinica che consiste nelladeguatezza della terapia alla situazione clinica del paziente; il rapporto tra i due concetti di appropriatezza flebile e, mentre ci sono sicuramente diverse situazioni di inappropriatezza clinica a qualsiasi livello di complessit, per lappropriatezza organizzativa ci pu praticamente avvenire solo in DRG a basso, o medio-basso peso. Mentre lappropriatezza clinica comporta una spesa sicuramente inutile e spesso anche dannosa, lappropriatezza organizzativa incide prevalentemente sullefficienza tecnico-assistenziale facendo lievitare inultilmente i costi di produzione di prestazioni di per s non necessariamente inappropriate. I DRG organizzativamente inappropriati non devono perci di per s esser ridotti di frequenza ma solo dislocati allesterno dei reparti ospedalieri di degenza ordinaria; i ricoveri invece clinicamente inappropriati devono essere evitati, ma non possibile determinarne lentit analizzando semplicemente i dati amministrativi delle SDO
(Schede di Dimissione Ospedaliera). La preoccupazione che uneccessiva incentivazione della complessit porti ad un dilatarsi dellinappropriatezza clinica in quanto non affatto verificato nella realt quanto alcuni clinici implicitamente ritengono, e cio che tutta la fascia di ricoveri ad alta complessit corrispondano per lo pi a ricoveri clinicamente appropriati. Se si esamina la figura 2 si vede quale sia la variabilit dei tassi di intervento aorto-coronarici per ASL, nonostante i tassi stessi siano stati aggiustati per et e genere degli assistibili. A parte alcuni singoli outliers, i tassi variano tra gli 0,20 e gli 0,80 interventi annui per 1000 assistibili. Che pensare? Che questa variabilit sia dovuta alle diversit di bisogno clinico? Che tutto sia dovuto solo alla variabilit casuale? Che le ASL con i valori ad esempio sotto 0,60 siano tutte ASL ai cui assistibili non garantito questo intervento? O forse che nelle ASL con i valori pi elevati ci siano situazioni di inappropriatezza, ad esempio perch non sono stati evitati questi interventi maggiormente invasivi utilizzando procedure di emodinamica? Questo vale un po per tutti, o quasi, i DRG non a rischio inappropriatezza e le cronache degli ultimi mesi hanno evidenziato, ad esempio in alcune cliniche private ma non solo, alcuni casi di ricoveri ad alta complessit inappropriati.
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FIGURA 1 - Distribuzione cumulativa dei DRG ordinati per complessit e divisi per DRG a rischio di inappropriatezza (elenco 2001 e 2007) e rimanenti DRG
1 0 0 % 9 0 % 8 0 % 7 0 % 6 0 %
% cumulativa di DRG
5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % 0 % 0 ,1 p e s o 1 d e i s in g o li D R G 10 (s c a la l o g a ri tm i c a ) 4 3 D R G in a p p r . ( 2 0 0 1 ) a lt r i 6 5 D R G in a p p r . ( 2 0 0 7 ) r im a n e n ti D R G
I QUADERNI DI
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Utilizzando i dati del gruppo inter-regionale Remolet, coordinato da Agenas con la partecipazione di 15 Regioni, quelle elencate in tabella 1, si sono innanzitutto separati i ricoveri 2006 e 2007 della popolazione residente relativi ai due elenchi di DRG a probabile inappropriatezza. Sono stati esclusi i ricoveri per parto, sia eutocici che distocici e cesarei, che costituiscono un insieme distinto ai fini della presente analisi. Sui rimanenti ricoveri si sono poi calcolati il valore del 5 centile che delimita il 5% di questi ricoveri di peso inferiore, il valore del 10 centile che comprende il successivo 5%, e il valore del 90 e del 95
centile che individuano i ricoveri di elevata ed elevatissima complessit. I valori dei centili sono stati calcolati relativamente al 2006 e sono stati utilizzati identici anche nel 2007 per poter evidenziare comparativamente le dinamiche intervenute. Come si evidenzia nelle figure 3 e 4, i tassi di bassa complessit (entro il 5 centile) manifestano una grande variabilit tra le Regioni con dei valori massimi corrispondenti allAbruzzo, alla Campania, alla Puglia e alla Sicilia (e per il solo 2007 anche per lUmbria), Regioni che hanno tassi di ospedalizzazione per DRG a bassa complessit addirittura pi
I QUADERNI DI
FIGURA 2 - Tasso annuale di interventi di Bypass aorto-coronarici per ASL secondo lampiezza di assistibili delle stesse
1,00 044 Bypass dellarteria coronarica (cabg) Domanda soddisfatta per 1.000 abitanti 0,40
0,20
0,60
0,80
200.000 Fonte: dati SDO - Anno 2003
400.000
600.000 800.000 1.000.000 Popolazione per aggregazione territoriale
1.200.000
1.400.000
TABELLA 1 - Tassi di ospedalizzazione per DRG di differente categoria di peso. Anno 2006
Categoria di DRG per appropriatezza e peso POOL 15 regioni Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto FriuliVG Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Campania Puglia Basilicata Sicilia DRG definiti a rischio di inappropriatezza DPCM 2001 DPCM 2007 21,60 19,38 11,91 11,82 11,84 14,63 23,45 17,51 14,99 13,51 16,36 14,09 17,10 15,34 10,57 10,76 16,96 14,29 19,77 16,29 23,61 21,51 37,02 34,06 31,08 26,55 29,11 29,26 20,60 22,49 24,32 25,17 Peso dei rimanenti DRG non definiti come a rischio di inappropriatezza 0,49 -0,55 0,55 -2,30 2,30 -3,25 4,04 70,41 4,33 2,65 62,56 4,74 2,74 75,12 6,35 3,36 66,59 4,92 3,39 64,99 3,61 3,95 71,70 4,09 3,62 73,07 4,91 3,61 68,88 4,51 4,62 70,19 4,11 3,90 75,62 4,30 4,57 72,79 4,20 6,12 90,90 4,33 5,37 67,47 3,29 4,91 79,12 4,27 3,49 71,46 4,19 4,57 74,79 4,36 Totale >=3,25 4,21 4,53 5,07 4,66 3,88 4,46 4,57 4,74 4,45 4,33 3,98 4,14 3,78 3,91 4,05 3,54 123,38 96,03 112,78 118,32 102,78 111,96 116,41 100,75 113,96 123,48 130,40 178,04 139,35 152,75 125,90 134,39
<0,49 3,62 2,34 2,09 2,49 2,30 1,78 2,38 2,41 3,78 3,61 3,72 5,61 5,59 6,09 3,67 5,54
TABELLA 2 - Percentuale dei tassi di ospedalizzazione per DRG di differente categoria di peso regionali rispetto agli omologhi relativi allintero pool di 15 Regioni. Anno 2006
Categoria di DRG per appropriatezza e peso Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto FriuliVG Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Campania Puglia Basilicata Sicilia DRG definiti a rischio di inappropriatezza DPCM 2001 DPCM 2007 55% 61% 55% 75% 109% 90% 69% 70% 76% 73% 79% 79% 49% 56% 79% 74% 92% 84% 109% 111% 171% 176% 144% 137% 135% 151% 95% 116% 113% 130% Peso dei rimanenti DRG non definiti come a rischio di inappropriatezza 0,49 -0,55 0,55 -2,30 2,30 -3,25 66% 89% 110% 68% 107% 147% 83% 95% 114% 84% 92% 83% 98% 102% 94% 89% 104% 114% 89% 98% 104% 114% 100% 95% 96% 107% 99% 113% 103% 97% 151% 129% 100% 133% 96% 76% 121% 112% 99% 86% 101% 97% 113% 106% 101% Totale >=3,25 108% 121% 111% 92% 106% 109% 113% 106% 103% 95% 99% 90% 93% 96% 84% 78% 91% 96% 83% 91% 94% 82% 92% 100% 106% 144% 113% 124% 102% 109%
<0,49 65% 58% 69% 64% 49% 66% 67% 105% 100% 103% 155% 155% 168% 101% 153%
77
TABELLA 3 - Tassi di ospedalizzazione per DRG di differente categoria di peso. Anno 2007
Categoria di DRG per appropriatezza e peso POOL 15 regioni Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto FriuliVG Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Campania Puglia Basilicata Sicilia DRG definiti a rischio di inappropriatezza DPCM 2001 DPCM 2007 19,61 18,29 10,95 10,87 12,94 15,10 21,64 17,10 13,72 13,27 16,37 14,40 16,73 15,08 10,16 10,21 16,17 14,60 19,01 15,84 20,78 20,22 27,07 25,93 28,70 25,14 27,90 28,15 17,51 19,83 19,69 22,55 Peso dei rimanenti DRG non definiti come a rischio di inappropriatezza 0,49 -0,55 0,55 -2,30 2,30 -3,25 3,87 69,67 4,40 2,53 62,83 5,06 3,72 78,58 6,28 3,20 66,21 4,78 3,36 64,05 3,66 3,87 71,62 4,08 3,57 73,13 5,02 3,65 68,23 4,57 4,68 71,31 4,20 3,74 75,15 4,29 4,23 71,42 4,51 5,44 85,39 4,55 5,03 66,81 3,38 4,72 79,14 4,43 3,07 67,78 4,14 4,32 72,79 4,28 Totale >=3,25 4,26 4,68 4,86 4,65 3,81 4,49 4,62 4,81 4,44 4,37 3,99 4,29 3,87 4,25 4,12 3,54 119,30 94,60 118,91 115,36 100,33 112,17 115,74 99,14 114,48 121,24 124,82 153,65 134,30 150,10 115,57 124,75
<0,49 3,47 2,36 2,29 2,42 2,28 1,84 2,22 2,32 3,51 3,20 3,67 5,27 5,23 5,77 3,24 5,40
TABELLA 4 - Percentuale dei tassi di ospedalizzazione per DRG di differente categoria di peso regionali rispetto agli omologhi relativi allintero pool di 15 regioni. Anno 2007
Categoria di DRG per appropriatezza e peso Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto FriuliVG Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Campania Puglia Basilicata Sicilia DRG definiti a rischio di inappropriatezza DPCM 2001 DPCM 2007 56% 59% 66% 83% 110% 94% 70% 73% 83% 79% 85% 82% 52% 56% 82% 80% 97% 87% 106% 111% 138% 142% 146% 137% 142% 154% 89% 108% 100% 123% Peso dei rimanenti DRG non definiti come a rischio di inappropriatezza 0,49 -0,55 0,55 -2,30 2,30 -3,25 65% 90% 115% 96% 113% 143% 83% 95% 109% 87% 92% 83% 100% 103% 93% 92% 105% 114% 95% 98% 104% 121% 102% 96% 97% 108% 98% 109% 103% 102% 141% 123% 103% 130% 96% 77% 122% 114% 101% 79% 97% 94% 112% 104% 97% Totale >=3,25 110% 114% 109% 89% 105% 108% 113% 104% 102% 94% 101% 91% 100% 97% 83% 79% 100% 97% 84% 94% 97% 83% 96% 102% 105% 129% 113% 126% 97% 105%
<0,49 68% 66% 70% 66% 53% 64% 67% 101% 92% 106% 152% 151% 166% 93% 156%
I QUADERNI DI
FIGURA 3 - Valori percentuali dei tassi regionali rispetto ai tassi del pool di 15 Regioni per i soli DRG a bassa e ad alta complessit corrispondenti al 1 ventile ed allultimo ventile della distribuzione dei ricoveri non considerati a rischio di inappropriatezza. Anno 2006
180% % dei tassi regionali sui corrispondenti tassi di tutte le 15 regioni 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20%
Pie mo nte Val le d Ao sta Lo mb ard ia Ven eto Fri uli Ven ezi aG . Em ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Ma rch e Laz io Ab ruz zo Ca mp ani a Pug lia Bas ilic ata Bas ilic ata Sic ilia
Bassa complessit Elevata complessit
78
0%
I QUADERNI DI
FIGURA 4 - Valori percentuali dei tassi regionali rispetto ai tassi del pool di 15 Regioni per i soli DRG a bassa e ad alta complessit corrispondenti al 1 ventile ed allultimo ventile della distribuzione dei ricoveri non considerati a rischio di inappropriatezza. Anno 2007
80% % dei tassi regionali sui corrispondenti tassi di tutte le 15 regioni 60% 40% 20% 00% 80% 60% 40% 20% 0%
Pie mo nte Val le d Ao sta Lo mb ard ia Ven eto Fri uli Ven ezi aG . Em ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Ma rch e Laz io Ca mp ani a Ab ruz zo Pug lia Sic ilia
Bassa complessit Alta complessit
FIGURA 5 - Scatter plot dei valori percentuali regionali dei tassi di ricovero rispetto al tasso di tutto il pool delle Regioni, per loro tipologia di complessit (in ascissa) e il tasso globale di ospedalizzazione (in ordinata). Anno 2006
150% <0,49 % dei tassi regionali sui corrispondenti tassi di tutte le 15 regioni 140% 0,49 055 130% 120% 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 100% 150% 200% 0,55 2,30 2,30 3,25 >=3,25 Lineare (<0,49) Lineare (0,49 - 055) Lineare (0,55 2,30) Lineare (2,30 3,25) Lineare (>=3,25)
che doppi rispetto alle Regioni settentrionali. Per i ricoveri invece ad elevata complessit (oltre il 95 centile) i tassi sono molto omogenei e le minime differenze delle regioni meridionali dovrebbero scomparire se i tassi fossero standardizzati per et. Guardando le relazioni tra le varie tipologie di ricoveri, distinti per appropriatezza e peso, e il totale dei ricoveri si vede in figura 5 e 6 come per le categorie di peso sino al valore di 2,30 vi sia una forte relazione tra tasso globale e tassi di bassissima, bassa e media complessit che lascia intendere che la variabilit dei tassi globali di ospedalizzazione sia dovuta alla frequenza dei ricove-
ri di medio bassa complessit. I ricoveri invece di elevata ed elevatissima complessit hanno una relazione nulla o addirittura inversa con il tasso globale. Come interpretare tutto ci? impossibile dare una spiegazione esaustiva senza ulteriori approfondimenti, ma si pu ipotizzare che i fattori organizzativi legati allofferta determinino i ricoveri prevalentemente a medio bassa complessit, mentre i fattori legati ai bisogni pi seri determinino i ricoveri ad elevata complessit, e questi fattori siano molto pi omogenei sul territorio di quanto non lo siano quelli organizzativi. A conferma di ci si osserva nelle figure 7 e 8 che
79
FIGURA 6 - Scatter plot dei valori percentuali regionali dei tassi di ricovero rispetto al tasso di tutto il pool delle Regioni, per loro tipologia di complessit (in ascissa) e il tasso globale di ospedalizzazione (in ordinata). Anno 2007
150% % dei tassi regionali sui corrispondenti tassi di tutte le 15 regioni 140% 130% 120% 110% >=3,25 100% 90% 80% 70% 60% 50% 100% 150% 200% Lineare (<0,49) Lineare <(0,5454) Lineare (<2,30) Lineare (>2,30) Lineare (>=3,25) <0,49 <0,5454 <2,30 >2,30
FIGURA 7 - Valori percentuali dei tassi regionali rispetto ai tassi del pool di 15 Regioni per i soli DRG a rischio di inappropriatezza e per i DRG a bassa complessit corrispondenti al 1 decile della distribuzione dei ricoveri non considerati a rischio di inappropriatezza. Anno 2006
200 180 % dei tassi regionali sui corrispondenti tassi di tutte le 15 regioni 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Pie mo nte Val le d Ao sta Ven eto Fri uli Ven ezi aG . Em ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Laz io Ca mp ani a Lo mb ard ia Pug lia Bas ilic ata Ma rch e Ab ruz zo Sic ilia
A rischio di inappropr. Bassa complessit
I QUADERNI DI
FIGURA 8 - Valori percentuali dei tassi regionali rispetto ai tassi del pool di 15 Regioni per i soli DRG a rischio di inappropriatezza e per i DRG a bassa complessit corrispondenti al 1 decile della distribuzione dei ricoveri non considerati a rischio di inappropriatezza. Anno 2007
200 180 % dei tassi regionali sui corrispondenti tassi di tutte le 15 regioni 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Pie mo nte Val le d Ao sta Lo mb ard ia Ven eto Fri uli Ven ezi aG . Em ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Ma rch e Laz io Ab ruz zo Ca mp ani a Pug lia Bas ilic ata
lia
DRG a rischio di inappropr. DRG a basso peso
80
I QUADERNI DI
FIGURA 9 - Rapporti tra tassi 2007 e tassi 2006 in diversi raggruppamenti di DRG per rischio di inappropriatezza e per complessit della casistica
1 ,0 5
1 ,0 0
tasso 2007 / tasso 2006
0 ,9 5
0 ,9 0
0 ,8 5
0 ,8 0 DR G in a p p r o p . 2001 DR G in a p p r o p 2008 <0 ,4 9 0 ,4 9 - 0 , 5 5 0,55 2 ,3 0 2 ,3 0 3,25 > =3 ,2 5
FIGURA 10 - Rapporti tra tassi 2007 e tassi 2006 in diversi raggruppamenti di DRG per rischio di inappropriatezza e per complessit della casistica
1 ,3 0 1 ,2 0 D R G in a p p r. 2 0 0 1 & 2 0 0 7 p e s o < 0 ,5 5 p e s o> 2 ,3 0
tasso 2007 / tasso 2006
1 ,1 0 1 ,0 0 0 ,9 0 0 ,8 0 0 ,7 0
G. Rom agn a Tos can a Um bria Ab ruz zo bar dia Pie mo nte d'A ost a Ven eto he Cam pan Bas ilica Laz Pug Val le li Ve nez ia Lom Ma rc Sici li a io ta ia
Friu
Em ilia
Sic ilia
la distribuzione dei DRG ad elevato rischio di inappropriatezza hanno la stessa distribuzione di quelli a bassa complessit ma non ritenuti a rischio di inappropriatezza; per alcune Regioni come la Toscana e lUmbria sembra siano maggiormente intervenute sulla riduzione dei DRG a rischio di inappropriatezza organizzativa. Tra il 2006 e il 2007 ci sono state delle importanti operazioni di ridimensionamento dei ricoveri ordinari. Come si vede in figura 9, i ricoveri per i 43 DRG a rischio di inappropriatezza sono scesi di un 10% e comunque anche tutti gli altri ricoveri per DRG a bassa complessit sono diminuiti di circa il 5%. Contrariamente il tasso per i DRG ad elevata complessit sono aumentati, e non solo in senso relativo (essendo diminuiti i rimanenti), ma anche in senso assoluto. Queste tendenze sono abbastanza simili in tutte le regioni; si evidenzia per in figura 10 una accentuata diminuzione degli inappropriati e della bassa complessit nelle regioni meridionali dove invece lelevata complessit cresciuta pi che al settentrione. Se una conclusione si pu trarre da tutto ci che sembra inopportuno inserire la complessit in una formula di riparto dei finanziamenti, mentre sembra doveroso cercare di disincentivare li-
nappropriatezza non solo con degli obblighi di adempimento ma anche con dei premi per chi stato in grado di riportare le prestazioni negli ambiti a loro pi consoni. Ma linappropriatezza clinica rimane e rimarr sempre molto difficile da individuare per cui limportante non incentivarla premiando indistintamente la complessit; sarebbe ad esempio molto curioso pagare di pi i medici che prescrivono esami e farmaci pi costosi ipotizzando che questi siano quelli che svolgono meglio la loro attivit diagnostica e terapeutica. Linappropriatezza organizzativa invece molto pi semplice individuarla e quindi tentare di affrontarla e molto infatti si fatto in questi ultimi anni; non sempre per stato evidente limpatto in termini economici e neppure in termini di salute e di comfort per i pazienti. In conclusione, forse rimane pi opportuna una formula per il riparto delle risorse tra le Regioni che si basi sulla stima del rischio assistenziale delle popolazioni e non sul volume e sulla qualit di ci che stato precedentemente erogato; invece certamente opportuno prevedere altre misure, anche finanziarie, per disincentivare linappropriatezza organizzativa e favorire lappropriatezza clinica con laccortezza di evitare il rischio di dilatare la spesa sanitaria ospedaliera.
81
I QUADERNI DI
ANALISI DELLA CASISTICA SECONDO PROPRIET E AMPIEZZA

82
di Cesare Cislaghi*,**, Giovanna De Giacomi**, Emidio Di Virgilio**, Isabella Morandi**
Gruppo Remolet - Agenas * Universit degli Studi di Milano,Agenas, **Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
immagine solitamente accreditata dei presidi ospedalieri che tutti svolgano unattivit non molto dissimile tra di loro, eccezion fatta per i pochi presidi mono-specialistici che dichiaratamente affrontano una determinata casistica. Le analisi qui descritte vogliono invece approfondire se vi sia o meno omogeneit nella casistica dei presidi ospedalieri italiani e, in particolare, quali siano le differenze tra presidi di propriet pubblica e presidi di propriet privata (anche se svolgono attivit per il Ssn) e tra presidi piccoli e presidi grandi. Bisogna innanzitutto precisare che per presidi ospedalieri si intendono gli ospedali cui stato attribuito dal Ministero della Salute un codice identificativo specifico; infatti, nel DM n. 380 del 27.10.2000 si afferma esplicitamente che nelle schede di dimissione (SDO) Per istituto di cura si intende linsieme di tutte le unit operative individuato da un medesimo codice. Occorre per segnalare che a questa convenzione non corrispondono univocamente situazioni organizzative del tutto omogenee. Un caso particolare sono gli ospedali della Regione Lombardia, che sono stati tutti accorpati in Aziende Ospedaliere ma per lo pi mantengono, non tutti, dei codici separati: ad esempio lAzienda Ospedaliera di Legnano riunisce quattro ospedali e cio quelli di Legnano, Magenta, Cuggiono e Abbiategrasso, ma gli ospedali di Legnano e di Cuggiono hanno lo
stesso codice istituto (030281) e gli altri due ospedali dei codici istituto differenti (Magenta codice 030074, Abbiategrasso codice 030075). In altri casi alcuni pspedali, storicamente e funzionalmente distinti, sono stati istituzionalmente accorpati e a loro stato assegnato un solo codice: il caso degli Istituti Fisioterapici Ospitalieri (IFO) di Roma (codice 120908) che costituiscono lente di diritto pubblico che ha il compito di gestire due realt di rilievo per il territorio romano e per quello nazionale: lIstituto Nazionale Tumori Regina Elena (IRE) e lIstituto Dermatologico San Gallicano (ISG), riconosciuti sin dal 1939, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico. Altre volte invece ospedali con una stessa propriet ed una organizzazione e gestione tra di loro molto integrate, hanno invece codici separati; il caso dellIstituto Dermopatico dellImmacolata (codice 120911) e dellOspedale Generale San Carlo di Nancy di Roma (codice 120073). Ne consegue che di due strutture dermatologiche, come il San Gallicano e lIdi, di fatto con organizzazione funzionale autonoma, risulta che una accorpata ad una struttura pi ampia e laltra, invece, mantiene la sua individualit; tutto ci deve essere tenuto in considerazione nellinterpretazione delle analisi qui riportate che non possono che utilizzare i codici istituto identificativi con i quali vengono caratterizzati i record delle Schede di dimissione ospedaliera (SDO). I presidi, identificati quindi dai codici loro asse-
i Quaderni di
Analisi della casistica secondo propriet e ampiezza
gnati, sono stati qui classificati secondo due criteri: la propriet e lampiezza. Per la propriet agevole distinguere tra propriet pubblica e propriet privata, e ci indipendentemente dalla classificazione dellospedale e dal suo rapporto con il Ssn; si osservi solo che pu accadere che nello stesso ospedale alcuni ricoveri siano erogati allinterno del Ssn e alcuni in un rapporto completamente privatistico e quindi a carico o di assicurazioni private o direttamente dello stesso ricoverato: qui vengono considerate tutte le schede SDO pervenute alle Regioni e trasmesse al Ministero e la distinzione riguarda la propriet dellospedale e non il regime di pagamento del ricovero. Rispetto allampiezza si sono definite due classi: ospedali piccoli con meno di 10.000 ricoveri ordinari allanno con degenza di due o pi giornate, e ospedali grandi con 10.000 e pi ricoveri lanno: questa distinzione convenzionale corrisponde allincirca ad una dimensione di un ospedale con meno o pi di 200 posti letto per ricoveri ordinari, cio esclusi i letti di day hospital. chiaro che su questa classificazione incide la definizione di presidio sopra discussa in quanto ospedali piccoli, e magari funzionalmente separati, raggruppati risultano essere ospedali grandi; invece ospedali funzionalmente grandi ma amministrativamente suddivisi possono risultare come ospedali piccoli. Questi casi comunque sono del tutto marginali e non condizionano il significato generale delle analisi effettuate.
I 7.765.441 ricoveri qui analizzati, riportati in tabella 1, sono tutti i ricoveri ordinari, quindi sia per acuzie che per riabilitazione che per lungodegenza, con almeno due notti di degenza, con dimissione durante lanno 2006. Poco pi della met dei ricoveri (il 55%) erogato da ospedali pubblici grandi, un po meno di un quarto (il 24%) da ospedali pubblici piccoli e poco pi di un quinto (21%) da ospedali privati che per i tre quarti sono piccoli (77%) e per un quarto (23%) grandi. Alcuni di questi ospedali sono monospecialistici e alcuni svolgono esclusivamente funzioni di riabilitazione e lungodegenza; nel prosieguo dellanalisi questi ospedali verranno evidenziati separatamente, ma nella prima fase dellanalisi sono stati considerati tutti assieme. Per ognuna delle quattro tipologie di ospedale si sono conteggiati i ricoveri classificati per DRG e si sono calcolate le percentuali rispetto ai totali della tipologia di ospedale. Simulando poi che la casistica fosse equamente distribuita tra le quattro tipologie (25% per ognuna delle quattro categorie), si sono determinate in modo comparabile le percentuali di erogazione di ciascuna categoria di DRG allinterno delle singole quattro tipologie di ospedale. In altre parole si sono prima calcolate le percentuali per DRG allinterno delle quattro tipologie ospedaliere rispetto al totale dellattivit erogata e poi si sono calcolate per ogni DRG la proporzione di queste percentuali
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TABELLA 1 - Ricoveri ordinari, con almeno due notti di degenza, con dimissione nellanno 2006 classificati per propriet e per ampiezza
Ospedali privati ricoveri % sul totale % per colonna % per riga ricoveri % sul totale % per colonna % per riga ricoveri % sul totale % per colonna % per riga Ospedali piccoli 1.248.542 16% 40% 77% 1.901.125 24% 60% 31% 3.149.667 41% 100% 41% Ospedali grandi 363.031 5% 8% 23% 4.252.743 55% 92% 69% 4.615.774 59% 100% 59% Totale 1.611.573 21% 21% 100% 6.153.868 79% 79% 100% 7.765.441 100% 100% 100%
Ospedali pubblici
totale
I QUADERNI DI
84
di ciascuna tipologia rispetto al complesso delle quattro; questo calcolo riportato sul totale dei ricoveri assegna appunto ad ogni tipologia la proporzione del 25%. La tabella 2 esemplifica questo calcolo. Con il Codice DRG 371, corrispondente al parto cesareo senza complicazioni, sono stati ad esempio classificati 198.190 ricoveri di cui 39.550 negli ospedali privati piccoli corrispondenti al 3,2% della casistica di questi ospedali e al 20% di tutti i ricoveri classificati con il DRG 371. Ma se il totale dei ricoveri degli ospedali privati piccoli fosse lo stesso delle altre tre categorie, allora la percentuale di parti cesarei senza CC sarebbe del 29,9% calcolato come percentuale del 3,2% sul totale delle quattro percentuali, cio la somma 2,452%+3,168%+2,355%+2,608%. Queste percentuali relative cos calcolate rappresentano il peso relativo di una categoria di
ospedali, rispetto alle altre categorie, nellerogazione di ogni singolo DRG. Spiccano alcuni valori elevati di questi pesi: ad esempio il 47.2% del DRG 107 (Bypass aorto-coronarico) negli ospedali privati piccoli che si spiega con la diffusa presenza di piccoli ospedali monospecialistici privati di cardiochirurgia; in questo caso gli ospedali sono classificati piccoli anche se i singoli reparti risultano in effetti grandi ma sono il solo reparto del presidio che quindi eroga meno di 10.000 ricoveri lanno. Con questi valori di pesi percentuali per DRG delle quattro categorie si effettuata una analisi fattoriale che ha evidenziato, come era logico attendersi, i due assi rappresentati in figura 1: il primo verticale lasse dellampiezza e il secondo orizzontale lasse della propriet. Su questi due assi si posizionano tutti i diversi DRG a seconda di come si caratterizzano secondo i pesi loro at-
I QUADERNI DI
TABELLA 2 - Frequenze e percentuali per categorie per alcuni esempi di ricoveri classificati per DRG (anno 2006)
codice Descrizione DRG DRG 59 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, eta' > 17 % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 82 Neoplasie app. respiratorio % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 107 Bypass coronarico senza cateterismo cardiaco % sul totale della categoria % sul totale della categoria riportata al 25% 209 Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf. % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 396 Anomalie dei globuli rossi, eta' < 18 % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 371 Parto cesareo senza CC % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 409 Radioterapia % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 462 Riabilitazione % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% 481 Trapianto di midollo osseo % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% TOTALE di tutti i DRG % sul totale della categoria % sul totale del DRG riportando ogni categoria al 25% Ospedali Ospedali Ospedali Ospedali Tutti gli privati grandi privati piccoli pubblici grandi pubblici piccoli ospedali 520 1.014 3.959 1.534 7.027 0,143% 0,081% 0,093% 0,081% 0,114% 36,0% 20,4% 23,4% 20,3% 100,0% 1.708 5.218 34.201 11.302 52.429 0,470% 0,418% 0,804% 0,594% 0,852% 20,6% 18,3% 35,2% 26,0% 100,0% 394 2.727 4.774 453 8.348 0,109% 0,218% 0,112% 0,024% 0,136% 23,4% 47,2% 24,2% 5,1% 100,0% 7.442 42.256 59.608 30.123 139.429 2,050% 3,384% 1,402% 1,584% 2,266% 24,3% 40,2% 16,6% 18,8% 100,0% 279 29 1.894 719 2.921 0,077% 0,002% 0,045% 0,038% 0,047% 47,6% 1,4% 27,6% 23,4% 100,0% 8.901 39.550 100.149 49.590 198.190 2,452% 3,168% 2,355% 2,608% 3,221% 23,2% 29,9% 22,3% 24,6% 100,0% 2.423 1.079 8.681 1.634 13.817 0,667% 0,086% 0,204% 0,086% 0,225% 63,9% 8,3% 19,6% 8,2% 100,0% 744 6.380 5.152 7.791 20.067 0,205% 0,511% 0,121% 0,410% 0,326% 16,4% 41,0% 9,7% 32,9% 100,0% 219 118 4.510 348 5.195 0,060% 0,009% 0,106% 0,018% 0,084% 31,1% 4,9% 54,6% 9,4% 100,0% 363.031 1.248.542 4.252.743 1.901.125 7.765.441 100,000% 100,000% 100,000% 100,000% 100,000% 25,0% 25,0% 25,0% 25,0% 100,0%
tribuiti dallanalisi fattoriale stessa. Si osservi che i DRG che si addensavano al centro della figura, e che quindi sono i meno caratteristici di una singola categoria avendo coordinate simili alle coordinate medie (cio di valore zero), non sono stati rappresentati nel grafico per migliorarne la leggibilit. I DRG sono stati raggruppati con differenti colori in otto categorie in settori di 45 ciascuno. La tabella 3 riporta i primi 10 DRG per maggior distanza dal centro, e cio pi caratterizzanti una singola tipologia di ospedale. Oltre al codice e alla descrizione del DRG, vengono indicate le coordinate dei due assi e la distanza dallorigine degli stessi. Esaminando i primi DRG per tipologia si osservano queste presenze: per il settore Ospedali piccoli i DRG di cattiva classificazione e i ricoveri che riguardano problemi psichiatrici e comportamentali minori; per il settore Ospedali pub-
blici piccoli una casistica propria degli ospedali di base; per il settore Ospedali privati piccoli una casistica prevalentemente ortopedica, segno della presenza di presidi privati monospecialistici ortopedici; per il settore Ospedali pubblici una casistica chiaramente tipicizzata dalla presenza di DEA di 2 livello e di centri specialistici per ustionati; per il settore Ospedali privati una casistica chirurgica minore; per il settore Ospedali pubblici grandi tutta la casistica dei trapianti; per il settore Ospedali privati grandi alcuni DRG legati a reparti specialistici dermatologici, cardiochirurgici e ostetrici; per il settore Ospedali grandi interventi chirurgici e medici maggiori. Pur con la dovuta approssimazione, si pu quindi ritenere che i diversi DRG risultino classificati abbastanza bene sulle due dimensioni che caratterizzano la tipologia ospedaliera. Si pu, a conferma, verificare in figura 2 come, nonostante si sia inizialmente utilizzata una scala
85
FIGURA 1 - Rappresentazione dellanalisi fattoriale dei ricoveri classificati per DRG in funzione della tipologia di ospedale (anno 2006)
SETTORE
Pubb Pupi Picc Prpi Priv Prgr Gran Pugr
2,00
Asse grande - piccolo
0,00
-2,00
-4,00 -3,00 -2,00 -1,00 0,00 Asse privato - pubblico 1,00 2,00 3,00
I QUADERNI DI
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dicotomica per lampiezza (pi o meno di 10.000 ricoveri) sullasse verticale, gli ospedali con casistica generalistica (vedi pi avanti la spiegazione di come sono stati individuati) si dispongano rispettando le loro classi di ampiezza reali. Gli ospedali invece che non rispettano questa classificazione hanno una casistica differente da quella globalmente tipica della loro ampiezza, e questo si verifica, come pi avanti descritto, soprattutto per gli ospedali monospecialistici. Conseguentemente si pu ritenere possibile utilizzare queste due dimensioni per riclassificare i
diversi presidi assegnando a ciascuno la media delle coordinate dei DRG corrispondenti a ciascun ricovero erogato. Con questa operazione si classificano i presidi non partendo dalla loro situazione proprietaria e dalla loro ampiezza, bens dal loro case mix, caratterizzato secondo le stesse due dimensioni valutate sullinsieme dei presidi italiani; il risultato quello di figura 3, in cui si vede che le medie dei quattro settori si posizionano effettivamente nei quattro quadranti omologhi. Ci sono per alcuni ospedali che si comportano
I QUADERNI DI
TABELLA 3 - Primi 10 DRG di ciascuna categoria ospedaliera per distanza dallorigine degli assi dellanalisi fattoriale (anno 2006)
Descrizione DRG 470 -NONATTRIBUIBILEADALTRO DRG 522 M-ABUSO/DIPENDENZA DAALCOOL/FARMACI CONTER.RIABILITAT.NO CC 469 -DIAGNOSI PRINCIPALE NONVALIDA COME DIAGNOSI DI DIMISSIONE 178 M-ULCERA PEPTICA NON COMPLICATA NO CC 430 M-PSICOSI 426 M-NEVROSI DEPRESSIVA 523 M-ABUSO/DIPENDENZA DAALCOOL/FARMACI NOTER.RIABILIT.NO CC 428 M-DISTURBI DELLA PERSONALITA' E DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI 009 M-MALATTIE ETRAUMATISMI DEL MIDOLLO SPINALE 135 M-MALATTIE CARDIACHE CONGENITE EVALVOLARI,ETA'>17 CON CC 022 M-ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA 468 C-INTERV.CHIRURGICO ESTESO NON CORRELATOALLA DIAGN.PRINC. 140 M-ANGINA PECTORIS 477 C-INTERV.CHIRURGICO NON ESTESO NON CORRELATO CON DIAG.PRINC. 096 M-BRONCHITE EASMA,ETA'>17 CON CC 090 M-POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE,ETA'>17 NO CC 253 M-FRAT.DIST.STIR.LUS.BRAC.GAMB.ECCETTO PIEDE ETA'>17 CON CC 127 M-INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK 521 M-ABUSO O DIPENDENZA DAALCOOL/FARMACI CON CC 254 M-FRAT.DIST.STIR.LUS.BRAC.GAMB.ECCETTO PIEDE ETA'>17 NO CC 506 C-UST.EST.TUTTO SPESS.INNESTO CUTE/LESIONE INALAZ.SI CC/TRAUMA 505 M-USTIONI ESTESE DITERZO GRADO SENZA INNESTO DI CUTE 511 M-USTIONI NON ESTESE SENZA CC OTRAUMA SIGNIFICATIVO 067 M-EPIGLOTTITE 509 M-UST.EST.TUTTO SPESS.NO INNESTO CUTE/LESIONE INALAZ.NO CC/TR. 071 M-LARINGOTRACHEITE 033 M-COMMOZIONE CEREBRALE,ETA'<18 374 C-PARTOVAG.CON STERILIZZAZIONE E/O DILATAZIONE E RASCHIAM. 028 M-STATO STUPOR.E COMATRAUM.<1H,ETA'>17 CON CC 362 C-OCCLUSIONE ENDOSCOPICA DELLETUBE 512 C-TRAPIANTO SIMULTANEO DI PANCREAS/RENE 513 C-TRAPIANTO DI PANCREAS 495 C-TRAPIANTO DI POLMONE 103 C-TRAPIANTO CARDIACO 480 C-TRAPIANTO DI FEGATO 504 C-USTIONI ESTESE DITERZO GRADO CON INNESTO DI CUTE 002 C-CRANIOTOMIA ETA'>17,PERTRAUMATISMO 507 C-UST.EST.TUTTO SPESS.INNESTO CUTE/LESIONE INALAZ.NO CC/TRAUMA 482 C-TRACHEOSTOMIA PER DIAG.FACCIA,BOCCA E COLLO 021 M-MENINGITEVIRALE Asse propriet -0,27 -0,49 0,56 -0,39 -0,36 -0,57 0,03 -0,4 -0,48 -0,4 1,17 1,57 0,91 1,02 1,07 1,19 1,05 0,85 0,57 0,84 2,82 2,67 2,11 2,11 1,99 1,94 1,94 1,91 1,82 1,79 3,09 3,09 3,08 2,32 2,04 2,56 1,74 2,16 1,14 1,76 Asse ampiezza distanza 2,8 2,82 2,55 2,6 2,14 2,21 1,65 1,69 1,58 1,63 1,51 1,61 1,44 1,44 1,34 1,4 1,25 1,34 1,09 1,16 1,51 1,91 0,79 1,76 0,99 1,35 0,85 1,33 0,75 1,31 0,51 1,3 0,75 1,29 0,87 1,22 1,08 1,22 0,64 1,06 -0,88 2,96 0,32 2,68 -0,67 2,21 -0,46 2,16 -0,77 2,13 0,79 2,09 -0,22 1,95 0,4 1,95 -0,28 1,84 -0,06 1,79 -2,42 3,93 -2,42 3,93 -2,12 3,74 -2,6 3,48 -2,45 3,19 -1,8 3,13 -2,16 2,78 -1,28 2,51 -1,9 2,21 -1,18 2,13
SEGUE
Primi 10 DRG settore pubblico Primi 10 DRG settore pubblico Primi 10 DRG settore pubblico Primi 10 DRG settore piccolo grande piccolo
differentemente dalla loro classificazione iniziale; ad esempio lIstituto Oncologico Veneto di Padova, lIstituto Odontoiatrico Eastman di Roma, il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano, che sono presidi pubblici con meno di 10.000 ricoveri con almeno due notti di degenza, che ricadono nel quadrante dellanalisi fattoriale corrispondente agli Ospedali privati grandi in quanto caratterizzati, come la maggior parte di questi ultimi, da una forte specializzazione, in particolari settori dove il privato molto presente. Al contrario lIstituto Rizzoli di Bologna e lIstituSEGUE TABELLA
to Ortopedico Gaetano Pini di Milano sono Ospedali pubblici importanti ma vengono classificati nel settore degli Ospedali privati con pochi ricoveri sempre per la tipicizzazione della casistica da loro erogata. Queste considerazioni evidenziano che uno dei fattori classificatori degli ospedali che non rientra tra i due utilizzati quello della mono o della pluri specializzazione. La mono specializzazione pi frequente negli Ospedali Privati ed anche per questo che diversi ospedali monospecialistici pubblici si collocano nei quadranti privati.
87
Descrizione DRG 302 C-TRAPIANTO RENALE 496 C-ARTRODESIVERTEBRALEAPPROCCIOANTER/POSTER COMBINATO 492 M-CHEMIOTERAPIAASSOCIATAA DIAGN.SECOND.DI LEUCEMIAACUTA 272 M-MALATTIE MAGG.PELLE CON CC 484 C-CRANIOTOMIA PERTRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI 405 M-LEUCEMIAACUTA SENZA INTERVENTI CHIRURG.MAGGIORI,ETA'<18 168 C-INTERVENTI SULLA BOCCA CON CC 003 C-CRANIOTOMIA ETA'<18 156 C-INTERV.SU ESOFAGO,STOMACO,DUODENO,ETA'<18 048 M-ALTRE MALATTIE DELL'OCCHIO,ETA'<18 375 C-PARTOVAG.CONALTRO INT.ECCETTO STERIL.E/O DILAT.E RASC. 273 M-MALATTIE MAGG.PELLE NO CC 041 C-INTERV.EXTRAOCULARI,ECCETTO L'ORBITA,ETA'<18 052 C-RIPARAZIONE DI CHEILOSCHISI E DI PALATOSCHISI 333 M-ALTRE DIAGNOSI RENE-VIE URINARIE,ETA'<18 314 C-INTERVENTI URETRA,ETA'<18 409 M-RADIOTERAPIA 266 C-TRAP.PELLE E/O SBRIGLIAM.ECCETTO ULCERE PELLE/CELLUL.NO CC 447 M-REAZIONIALLERGICHE,ETA'>17 108 C-ALTRI INTERVENTI CARDIOTORACICI 465 M-ASS.RIABILITAT.CONANAMNESI DI NEOPL.MALIGNA COME DIA.SEC 119 C-LEGATURA E STRIPPING DIVENE 287 C-TRAP.CUTAN.SBRIGL.FER.PER DIST.END.NUTR.METAB 006 C-DECOMPRESSIONE DELTUNNEL CARPALE 412 M-ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA CON ENDOSCOPIA 039 C-INTERV.SUL CRISTALLINO CON O SENZAVITRECTOMIA 248 M-TENDINITE,MIOSITE E BORSITE 411 M-ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA SENZA ENDOSCOPIA 225 C-INTERVENTI SUL PIEDE 004 C-INTERVENTI SU MIDOLLO SPINALE 285 C-AMPUTAZ.ARTO INF.PER DIST.ENDOCR.NUTR.METAB. 223 C-INTERV.MAG.SPALLA,GOMITO OALTRI INT.ARTO SUP.CON CC 247 M-SEGNI,SINTOMI SIST.MUSCOLO-SCHELETRICO EALTESS.CONNET. 256 M-ALTRE DIAGNOSI SIST.MUSCOLO-SCHELETRICO ETESS.CONNETTIVO 503 C-INTERV.GINOCCHIO SENZA DIAG.PRINCIP.DI INFEZIONE 433 M-ABUSO/DIPEND.DAALCOOL/FARMACI DIMESSO CONTRO PARERE SANIT. 245 M-MALATTIE DELL'OSSO EARTROPATIE SPECIFICHE NO CC 136 M-MALATTIE CARDIACHE CONGENITE EVALVOLARI,ETA'>17 NO CC 249 M-ASS.RIABILITATIVA PER MALAT.SIST.MUSCOLO-SCHEL.ETESS.CONN 267 C-INTERVENTI PERIANALI E PILONIDALI
Asse propriet 1,1 -1,04 -0,52 -1 0,62 0,08 -0,95 -0,67 -0,29 -0,7 -2,47 -1,99 -2,12 -1,86 -1,42 -1,51 -1,4 -1,45 -1,18 -1,41 -1,88 -1,92 -1,87 -1,83 -1,85 -1,75 -1,68 -1,63 -1,6 -1,57 -2,17 -2,03 -1,95 -2,04 -1,96 -0,79 -1,69 -1,38 -1,29 -1,1
Asse ampiezza distanza -2,96 3,16 -2,91 3,09 -2,9 2,95 -2,71 2,88 -2,77 2,83 -2,77 2,77 -2,57 2,74 -2,45 2,54 -2,5 2,52 -2,31 2,42 -3,6 4,36 -3,45 3,98 -3,28 3,91 -3,23 3,72 -2,98 3,3 -2,65 3,05 -2,56 2,92 -2,49 2,88 -2,63 2,88 -2,46 2,84 0,7 2 -0,44 1,97 0,53 1,95 0,34 1,86 0,23 1,86 -0,25 1,77 -0,01 1,68 -0,08 1,63 0,25 1,62 0,05 1,57 2,21 3,1 1,47 2,51 1,46 2,44 1,23 2,38 1,25 2,33 1,84 2,01 1,05 1,99 1,36 1,94 1,41 1,91 1,5 1,86
Primi 10 DRG settore privato piccolo
Primi 10 DRG settore privato
Primi 10 DRG settore privato grande
Primi 10 DRG settore grande
I QUADERNI DI
3 - Primi 10 DRG di ciascuna categoria ospedaliera per distanza dallorigine degli assi dellanalisi fattoriale (anno 2006)
FIGURA 2 - Rappresentazione dei soli presidi generalisti ricoveri classificati in funzione dellampiezza della casistica (anno 2006)
0,4
1,5
Valore della coordinata dellasse grande-piccolo
0,2 0,0 -0,2 classi di ampiezza degli ospedali
1,0
88
0,5
<1000 1000-2000 2000-5000 5000-10.000 10.000-20.000 20.000-50.000 >50.000
AMPIEZZA CASISTICA
I QUADERNI DI
0,0
-0,5
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
FIGURA 3 - Rappresentazione dei presidi ricoveri classificati in funzione della tipologia del loro case mix e collocazione delle medie dei quattro gruppi individuati per ampiezza e propriet (anno 2006)
DESCRIZIONE Privato grande Privato piccolo Pubblico grande Pubblico piccolo
3,0
2,5
2,0 PRESIDI OSPEDALIERI 1 privati grandi 2 privati piccolo 3 pubblici grandi 4 pubblici piccoli
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Per questa ragione importante allora evidenziare anche graficamente questaspetto, distinguendo nella rappresentazione di figura 4 gli ospedali con un case mix specializzato e gli ospedali con un case mix generalista. Risulta, infatti, evidente in figura 4 che gli ospedali monospecialistici si collocano nello spazio fattoriale classificato come prevalentemente privato ad eccezione sia degli ospedali per malattie infettive, sia della maggioranza degli ospedali pediatrici e sia di alcune maternit. Gli ospedali generalisti si collocano, invece, prevalentemente nellarea del pubblico con una distanza per modesta dalla media di tutti gli ospedali che per definizione, come gi osservato, si colloca necessariamente al centro degli assi. Gli ospedali con casistica esclusivamente psichiatrica si collocano poi nel quadrante del privato ma soprattutto con valori accentuati di piccola ampiezza; i DRG psichiatrici sono erogati preva-
lentemente in piccole case di cura private. Accentuano il carattere privato, e permangono in unarea di piccoli ospedali, quelli che svolgono attivit prevalente, quando non addirittura esclusiva, nel settore della riabilitazione e della lungodegenza. Anche le strutture monospecialistiche ortopediche sono tutte o quasi comprese nei quadranti privati, ma rispetto allampiezza esse hanno valori solo di poco inferiori a quelli della media di tutti gli ospedali. Sono invece prevalentemente collocate, in base alla casistica prodotta, nel quadrante privato-grande gli ospedali monospecialistici di oncologia, cardiochirurgia, neurochirurgia e dermatologia. Gli ospedali pediatrici sono tutti nei quadranti degli ospedali grandi ma si distribuiscono tra privato e pubblico con prevalenza di questultimo. Gli ospedali di ostetricia si posizionano invece al centro degli assi. Sono poi collocati invece nel
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FIGURA 4 - Rappresentazione dei presidi ricoveri classificati in funzione della tipologia del loro case mix con indicazione degli Ospedali monospecialistici individuati per lalta percentuale di ricoveri di un solo settore specifico (anno 2006)
TIPO Cardio-chirurgico Oncologico Dermatologo Ortopedico Generalista Ostetrico Lungodegenza Otorino denti Malattie infettive Pediatrico Neuro-chirurgico Psichiatrico Oftalmico Riabilitazione
3,0
2,0
1,0
0,0
-1,0
-2,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0
I QUADERNI DI
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quadrante degli ospedali pubblici-grandi i due ospedali di malattie infettive. Come si pu vedere, la collocazione degli ospedali, secondo la casistica prodotta, non corrisponde sempre alla collocazione istituzionale degli stessi ma, appunto per questo, appare interessante classificare gli ospedali attraverso la tipologia delle attivit erogate, a loro volta classificate secondo il comportamento di tutti i presidi italiani. Utilizzando la stessa caratterizzazione di ciascun DRG, si potuto calcolare la collocazione nello stesso spazio ampiezza-propriet di tutte le Regioni italiane secondo la media dei valori fattoriali di tutti i DRG prodotti dagli ospedali che insistono sul loro territorio. In figura 5 si osserva come i valori medi regionali siano concentrati verso il centro dellasse e, infatti, la rappresentazione ha una scala di valori molto pi espansa rispetto alle presentazioni precedenti. Rispetto alla dimensione dellampiezza degli ospe-
dali si osservano poche Regioni che si discostano dai valori nazionali e sono il Lazio, la Lombardia e la Toscana, che producono maggiormente ricoveri classificati con DRG tipicizzati come da grandi ospedali, viceversa producono maggiormente ricoveri da piccoli ospedali la Provincia di Trento, la Calabria, lAbruzzo, la Provincia di Bolzano e il Molise. Producono infine ricoveri maggiormente tipicizzati come casistica del privato, il Lazio, lAbruzzo, il Molise, la Campania, la Lombardia e la Puglia. Analogamente, ma limitandosi ai soli ricoveri ordinari per acuti, si sono calcolati i valori medi regionali sui dati delle 15 Regioni italiane che attualmente partecipano al gruppo Remolet presso Agenas. La rappresentazione di figura 6 simile, ma non uguale, a quella di figura 5 anche se, ad esempio, rimangono nei quadranti del privato solo il Lazio, la Campania e lAbruzzo, men-
I QUADERNI DI
FIGURA 5 - Rappresentazione delle Regioni italiane classificate in funzione della tipologia del case mix prodotto dagli ospedali che insistono nel loro territorio (anno 2006)
2,0
1,5
1,0
0,05
0,0
-0,05
-0,10
0,0
0,10
0,20
tre la Lombardia si sposta decisamente verso il pubblico. Non considerando poi i dati relativi ai ricoveri di riabilitazione e lungodegenza, anche la media generale si spostata, rispetto a quelle di figura 5, verso il grande. Il grafico di sinistra di figura 6 permette di vedere le differenze di collocazione delle Regioni rispetto alle casistiche del 2006 e del 2007. Queste stesse differenze sono meglio evidenziate nel grafico di destra che pone al centro degli assi la situazione al 2006 ed evidenzia la direzione e lampiezza delle variazioni relativa al 2007. La Regione che sposta la propria casistica verso quella caratteristica dei piccoli ospedali pubblici la Regione Valle dAosta e anche la Regione Campania, seppur di poco, si orienta nella stessa direzione, mentre sono solo tre le Regioni che si orientano verso il case mix che caratterizza gli ospedali grandi privati e sono la Puglia, le Marche e lEmilia Romagna. Le rimanenti Regioni, invece, si orientano verso
una casistica propria degli ospedali grandi pubblici; tra quelle che compiono una maggiore variazione ci sono tre Regioni sottoposte ai piani di rientro, e cio lAbruzzo, la Sicilia e il Lazio; anche il Piemonte per ha una variazione simile, anche se il suo tasso di ospedalizzazione il pi contenuto tra le Regioni italiane. A conclusione di questa nota si pu commentare positivamente il tentativo di caratterizzare gli ospedali e anche le aree di governo degli stessi, ad esempio le Regioni, attraverso la casistica della loro produzione. Abbiamo qui caratterizzato un ospedale come piccolo o grande, privato o pubblico, in funzione della casistica, dopo aver assegnato alla stessa dei valori ricavati dallattivit di tutti i presidi italiani. La stessa metodica potr essere utilizzata per altri tipi di dimensioni e permetter di descrivere, caratterizzare e valutare ciascun presidio in base alla sua attivit, che poi ci che conta veramente ai fini del servizio sanitario.
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FIGURA 6 - Rappresentazione delle 15 Regioni italiane che partecipano al gruppo Remolet, classificate in funzione della tipologia dei soli ricoveri ordinari-acuti prodotti dagli ospedali che insistono nel loro territorio negli anni 2006 e 2007 e relativa variazione nello spazio fattoriale
0,1 Remolet 2006 Remolet 2007 0,0 0,00 0,0 -0,01 0,0 -0,02 -0,1 0,01
-0,2 -0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,2
-0,03 -0,01 0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05
I QUADERNI DI
GEOGRAFIA DELLOSPEDALIZZAZIONE DA MACRO A MICRO

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di Alessio Petrelli*, Nicola Gennaro**, Moreno Demaria*,Tania Landriscina*, Costantino Gallo**, Carlo Zocchetti***
*
Servizio di Epidemiologia - Regione Piemonte ARSS Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto *** Direzione Generale Sanit - Regione Lombardia
**
i Quaderni di
ome noto, gli eventi sanitari si distribuiscono nel territorio in modo fortemente eterogeneo, come si pu evidenziare per qualunque fenomeno e in qualunque Regione siano state effettuate analisi di variabilit spaziale o esercizi di rappresentazione cartografica di bisogno, domanda e offerta di servizi sanitari (ad es. Piemonte,Valle dAosta, Lombardia,Veneto,Toscana). La distribuzione delle caratteristiche sistemiche e delle cause specifiche di assistenza ospedaliera segue la stessa tendenza generale. La questione riveste particolare rilevanza, poich la variabilit osservata nellospedalizzazione non sempre riflette la geografia del bisogno, ma frequentemente risulta influenzata sia dallintensit dellofferta, sia da fattori di pi complessa interpretazione legati ai modelli organizzativi e alle politiche regionali. Le esperienze locali di realizzazione di atlanti sanitari sono state basate su granularit territoriali (Comune, ASL, area vasta) e tecniche statistiche differenti (metodi non parametrici, semiparametrici o parametrici), consentendo in ogni caso di evidenziare la variabilit di molti aspetti della geografia sanitaria a livello regionale. Sul piano nazionale invece la geografia disponibile circoscritta ad analisi descrittive effettuate a livello di macroarea (Regione, Provincia o ASL) e realizzate con ritardo legato alla disponibilit dei dati provenienti dalle fonti informative ministeriali che inevitabilmente ne-
cessitano di una maggiore tempistica per il consolidamento dellinformazione. Non esiste invece nessuna applicazione di analisi geografica per piccole aree estesa a tutto il territorio nazionale. I dati del progetto Remolet consentono di analizzare la variabilit geografica nellospedalizzazione su una porzione molto estesa del territorio italiano (15 Regioni che rappresentano circa il 90% delle dimissioni complessive) in modo tempestivo. La prima documentazione prodotta nellambito del progetto ha consentito di mostrare la distribuzione dellospedalizzazione a livello regionale e tracciare ipotesi di pattern territoriali caratterizzati da omogeneit nei fenomeni a livello di macroarea (fig. 1). Allo stato attuale, il tracciato record della base dati di Remolet non consente analisi a livello di piccole aree, poich la priorit stata posta nella tempestivit dellinformazione su un sottoinsieme snello di variabili.Tuttavia, grazie alla collaborazione fra le Regioni partecipanti al progetto, si concretizzata la possibilit di creare e analizzare un dataset macroregionale, esteso a tre Regioni del Nord (Piemonte, Lombardia,Veneto). La base dati include un set minimo di informazioni, che includono il Comune di residenza dellassistito; in tal modo stato possibile impostare un lavoro di analisi per piccole aree. Si tratta della prima applicazione di analisi geografica di fenomeni sanitari estesa ad un territorio che comprende pi Regioni. In questo articolo vengono quindi effettuati alcuni esercizi
Geografia dellospedalizzazione da macro a micro
FIGURA 1 - Cluster analysis dei ricoveri ospedalieri sulle Regioni partecipanti al progetto REMOLET: tutti i ricoveri, ricoveri ordinari, ricoveri ordinari 0-1g, ricoveri in DH, 2006 - 2007
HIERARCHICAL CLUSTER ANALYSIS Dendrogram using Ward Method 0 Rescaled Distance Cluster Combine 5 10 15 20 25 0 HIERARCHICAL CLUSTER ANALYSIS Dendrogram usingWard Method Rescaled Distance Cluster Combine 5 10 15 20 25
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Emi07 Emi06 Lom07 Fvg07 Fvg06 Tos07 Tos06 Ven07 Ven06 Pie07 Pie06 Mar07 Mar06 Umb07 Umb06 Vda07 Vda06 Lom06 Pug07 Pug06 Abr07 Abr06 Sic07 Sic06 Cam07 Cam06 Bas07 Bas06 Laz07 Laz06
Lom07 Lom06 Ven07 Ven06 Umb07 Umb06 Vda07 Vda06 Fvg07 Fvg06 Emi07 Emi06 Tos07 Tos06 Mar07 Mar06 Cam07 Cam06 Bas07 Bas06 Pie07 Pie06 Abr07 Abr06 Pug07 Pug06 Laz07 Laz06 Sic07 Sic06
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HIERARCHICAL CLUSTER ANALYSIS Dendrogram using Ward Method 0 Rescaled Distance Cluster Combine 5 10 15 20 25 0
HIERARCHICAL CLUSTER ANALYSIS Dendrogram using Ward Method Rescaled Distance Cluster Combine 5 10 15 20 25
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Tos07 Tos06 Sic07 Sic06 Laz07 Laz06 Pug07 Pug06 Pie07 Pie06 Ven07 Ven06 Bas07 Bas06 Umb07 Umb06 Cam07 Cam06 Abr07 Mar07 Mar06 Lom07 Lom06 Emi07 Emi06 Fvg07 Fvg06 Vda06 Vda07 Abr06
Pie07 Pie06 Abr07 Abr06 Lom06 Mar07 Mar06 Pug07 Pug06 Umb07 Umb06 Vda07 Vda06 Cam07 Cam06 Bas07 Bas06 Laz07 Laz06 Sic07 Sic06 Fvg07 Fvg06 Tos07 Tos06 Ven07 Ven06 Emi07 Emi06 Lom07
I QUADERNI DI
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di mappatura di macroindicatori legati allospedalizzazione nella macroarea costituita dalle tre Regioni utilizzando un approccio di analisi geografica bayesiana. Linteresse principale del lavoro consiste quindi nel valutare leffetto che fa la rappresentazione geografica dellospedalizzazione in tre Regioni caratterizzate da modelli organizzativi molto diversi, con la possibilit di verificare la presenza di strutture spaziali sia intraregionali sia interregionali. MATERIALI E METODI Le analisi sono state condotte utilizzando come unit statistica il Comune di residenza (n=3.333, superficie media 20,3 km2) utilizzando i dati delle SDO per lanno 2007. La base dati costituita da 3.450.000 ricoveri, di cui il 73% ordinari. Sono stati rappresentati i seguenti macroindicatori: ricoveri ordinari/DH, medici/chirurgici, urgenti/elezione, a rischio di inappropriatezza, mobilit passiva, peso medio e degenza. Per le analisi geografiche sono stati applicati modelli statistici bayesiani di tipo autoregressivo, che consentono di testare in modo completamente parametrico la significativit statistica delle componenti di eterogeneit spaziale (cio della variabilit del fenomeno allinterno della macro area oggetto di analisi), e di clustering (che misura la presenza di sottostrutture spaziali omogenee allinterno del territorio). Questo approccio risulta particolarmente utile quando le analisi sono impostate su piccole aree, nelle quali elevata la probabilit di osservare un numero ridotto di eventi su un sottoinsieme elevato di unit statistiche, determinando una stima della misura di occorrenza (smr, rischio relativo, valore centrale) particolarmente instabile a causa delle variazioni casuali nella distribuzione degli eventi. Lapplicazione dei modelli autoregressivi bayesiani ha consentito di stimare a posteriori la misura oggetto di rappresentazione cartografica come dipendente da due componenti di variabilit: leterogeneit generale dei rischi tra i Comuni della macroarea oggetto di analisi e la variabilit dei rischi dei Comuni adiacenti ad ogni
singola unit statistica. Su entrambe le componenti viene effettuata unipotesi di distribuzione statistica a priori. Leffetto della modellizzazione la lisciatura (smoothing) del valore delloutcome condizionatamente al valore atteso dellarea circostante, intesa come quella formata dalle unit statistiche adiacenti. Il risultato si manifesta in una rappresentazione cartografica pi informativa e di pi agevole interpretazione. Si deve tuttavia tener presente che stime ottenute dal processo di smoothing si allontanano talvolta in modo considerevole dai valori osservati generando rappresentazioni grafiche che in alcuni casi possono discostarsi dalla realt in modo significativo. Evidentemente, volendo semplificare al massimo, si pu affermare che leffetto della lisciatura tanto pi marcato quanto pi bassa la frequenza e concentrata la distribuzione dellindicatore nel territorio. Lobiettivo principale delle mappe bayesiane lindividuazione di pattern geografici di rischio sul territorio considerato e aggregazioni di sottoaree con livelli di scostamento del rischio dal benchmark statisticamente significativi. Nella nostra applicazione, la robustezza dei dati di ospedalizzazione, per le dimensioni e gli indicatori utilizzati, ha generato un effetto di smoothing molto debole, che ha agito su Comuni particolarmente poco popolosi, senza alterare di fatto il pattern generale dellindicatore mappato. I modelli sono stati stimati utilizzando come variabile dipendente il rapporto fra osservati e attesi per ogni macroindicatore. Gli attesi sono stati calcolati tenendo conto della distribuzione per et dellindicatore nella macroregione oggetto di analisi. Nelle figure sono quindi mostrati gli eptili dei rischi relativi stimati dal modello, cio lisciati tenendo conto delle componenti di eterogeneit e clustering. In appendice viene descritto in modo estremamente sintetico il modello utilizzato, per maggiori approfondimenti si rimanda alla letteratura scientifica sullargomento di cui in bibliografia vengono elencati i riferimenti principali. Tutti i fenomeni osservati si presentano con livelli di eterogeneit spaziale e di clustering stati-
I QUADERNI DI
sticamente significativi (p<0,01). Non sono quindi stati riportati i livelli del p-value nelle figure. RISULTATI Nella distribuzione dei ricoveri ordinari (fig. 2) si osserva una forte eterogeneit spaziale con eccessi significativi di ospedalizzazione in Lombardia rispetto al benchmark costituito dal pool delle tre Regioni considerate. Gli scostamenti risultano pi marcati nel Bresciano, nellAlta Valtellina, nella Val Chiavenna e nella Lomellina. Si evidenzia unarea di contiguit territoriale con ilVeneto, poich il veronese presenta ancora livelli marcati di ospedalizzazione per ricoveri ordinari, anche se con scosta-
menti pi modesti rispetto alla Lombardia. La parte rimanente delVeneto presenta invece una maggiore eterogeneit geografica intraregionale, con livelli di ospedalizzazione ordinaria pi elevati della media nelle zone sud orientali (Adria, Cavarzere, Chioggia, Porto Tolle) e nellarea di San Don di Piave a nord-est. Il Piemonte invece caratterizzato da scostamenti negativi rispetto alla media; gli scarti pi rilevanti si osservano nelle valli del Cuneese, nellAstigiano e nel Canavese. noto infatti che il Piemonte presenta i livelli pi bassi di ospedalizzazione ordinaria a livello nazionale. Anche per quanto riguarda il Day Hospital (fig. 3) si osserva una forte eterogeneit spaziale, an-
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FIGURA 2 - Ricoveri ordinari: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.14 - <0.80 0.80 - <0.87 0.87 - <0.94 0.94 - <1.00 1.00 - <1.06 1.06 - <1.15 1.15 - 1.59
FIGURA 3 - Ricoveri in day hospital: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.2 - <0.77 0.77 - <0.85 0.85 - <0.92 0.92 - <0.99 0.99 - <1.07 1.07 - <1.19 1.19 - 1.66
I QUADERNI DI
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che se il pattern di variabilit risulta assai differente rispetto ai ricoveri ordinari. Nel Piemonte settentrionale e in quello centro-orientale si evidenzia un esteso cluster di valori superiori alla media della macroarea sovraregionale. Lombardia e Veneto, seppur in un contesto di eterogeneit geografica intraregionale, presentano valori inferiori alla media; fanno eccezione le aree del Pavese e della Bassa Lodigiana in Lombardia e larea trevigiana orientale nelVeneto, che potrebbero risentire di capacit attrattiva rispettivamente dellalessandrino per larea lombarda e dellospedale di Pordenone (Friuli) per quella veneta. Per ilVeneto si evidenziano anche valori superiori al-
la media nel Veronese e nel Padovano. La distribuzione osservata fortemente dipendente dalle politiche mirate allambulatorizzazione di alcune procedure diagnostiche e terapeutiche erogate in Day Hospital. Ulteriori analisi sono state dedicate alla stratificazione dei ricoveri in medici e chirurgici, in regime ordinario e DH. La mappa della proporzione di ricoveri ordinari chirurgici (fig. 4), che rappresentano circa il 27% del totale, risulta particolarmente interessante: larea di valori significativamente superiori alla media si presenta infatti assai omogenea e raggruppata in un ampio cluster che comprende larea centro-occidentale della Lombardia (tranne Mi-
I QUADERNI DI
FIGURA 4 - Proporzione ricoveri ordinari chirurgici: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.82 - <0.93 0.93 - <0.95 0.95 - <0.98 0.98 - <1.00 1.00 - <1.03 1.03 - <1.07 1.07 - 1.31
FIGURA 5 - Proporzione ricoveri in DH chirurgici: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.59 - <0.77 0.77 - <0.86 0.86 - <1.00 1.00 - <1.13 1.13 - <1.19 1.19 - <1.24 1.24 - 1.39
lano e il cremonese), la fascia centro-occidentale del Piemonte, che comprende Vercellese, Biellese, Novarese e la parte settentrionale della provincia di Torino. Un altro cluster di dimensioni pi contenute si individua nella provincia di Verona. Evidentemente per una spiegazione analitica del fenomeno sarebbero necessari maggiori approfondimenti legati allanalisi dei singoli interventi chirurgici; tuttavia plausibile che sia un mix di fattori a determinare questa geografia, che riguardano la diversa distribuzione sia nel ricorso a DRG a rischio di inappropriatezza sia nellintensit di reti di assistenza territoriale che, come noto, possono avere un forte impatto nella riduzione del ricorso allospedalizzazione medica. Il DH medico (mappa non mostrata), che copre il 47% dellattivit diurna, particolarmente utilizzato nellalessandrino, in alta Valtellina, e nelle aree che gravitano intorno ad alcuni grandi centri urbani:Torino, Milano, Brescia, Padova, con cluster statisticamente significativi; inVeneto i livelli di utilizzo risultano nettamente inferiori alla media. Il DH chirurgico (fig. 5) risulta invece nettamente pi utilizzato in Piemonte e, in misura meno marcata, in Veneto, rispetto al pattern osservato in Lombardia. Questa distribuzione riflette fortemente limpatto delle politiche regionali: infatti alcune procedure di frequente utilizzo vengono erogate in Lombardia eVeneto in re-
gime ambulatoriale (ad es. la liberazione del tunnel carpale, linserzione di cristallino, la legatura e stripping di vene), seppur con intensit diverse: infatti, mentre in Lombardia alcune procedure sono state trasferite completamente in ambulatoriale, inVeneto il passaggio sta avvenendo in modo pi graduale con lincremento progressivo degli interventi erogabili, in modo opzionale, in regime ambulatoriale. La ASL di Padova sta invece spingendo in modo pi deciso verso lambulatorizzazione e il fenomeno risulta ben evidente nella mappa. In Piemonte nessun provvedimento stato ancora adottato; pertanto lutilizzo del DH chirurgico ben superiore rispetto alle altre Regioni. La geografia osservata riflette quindi in modo molto evidente limpatto delle diverse politiche regionali. Il cluster di sovrautilizzo che si osserva nel mantovano pu essere invece spiegato dallattrazione verso le strutture della provincia di Verona. La figura 6 mostra i risultati delle analisi relative alla proporzione di ricoveri urgenti (48% del totale, di cui il 49% in Piemonte, il 45% in Lombardia e il 54% inVeneto), che presentano ampia variabilit territoriale. Le aree di sovrautilizzo si concentrano inVeneto (esclusa la provincia diVerona) e nel Piemonte centro-meridionale. La spiegazione di tali differenze pu essere ricercata in parte nelle differenti capacit di programmazio-
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FIGURA 6 - Proporzione ricoveri ordinari urgenti: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.8 - <0.90 0.90 - <0.93 0.93 - <0.96 0.96 - <1.00 1.00 - <1.05 1.05 - <1.11 1.11 - 1.33
I QUADERNI DI
FIGURA 7 - Proporzione ricoveri ordinari programmati chirurgici: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.46 - <0.81 0.81 - <0.89 0.89 - <0.97 0.97 - <1.06 1.06 - <1.14 1.14 - <1.25 1.25 - 1.67
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FIGURA 8 - DRG medici a rischio di inappropriatezza: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.36 - <0.53 0.53 - <0.66 0.66 - <0.81 0.81 - <1.03 1.03 - <1.20 1.20 - <1.39 1.39 - 2.62
FIGURA 9 - DRG chirurgici a rischio di inappropriatezza:distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et,2007
0.35 - <0.58 0.58 - <0.69 0.69 - <0.85 0.85 - <1.08 1.08 - <1.27 1.27 - <1.48 1.48 - 2.65
ne dellospedalizzazione in elezione nelle Regioni e in parte alla variabilit nellospedalizzazione a rischio di inappropriatezza, erogata per lo pi in regime di elezione (lindice di correlazione tra il tasso di ospedalizzazione per DRG chirurgici e % di ricoveri urgenti pari a -0,2 con un p-value<0,01). La proporzione di ricoveri programmati chirurgici (fig. 7) evidenzia 3 cluster di sovrautilizzo ben marcati: il primo costituito dalle aree piemontesi del Canavese, Biellese,Vercellese e Novarese, il secondo riguarda la fascia settentrionale della Lombardia e il terzo comprende il Mantovano e la fascia orientale delVeneto. Il cluster piemontese merita particolare attenzione, considerando che si tratta di unarea localizzata in una Regione che presenta tassi di ospedalizzazione tra i pi bassi in Italia, ma caratterizzata da elevata mobilit passiva, specialmente verso la Lombardia. plausibile quindi che in questa area assistenziale si annidino degli indizi di inappropriatezza. Questa ipotesi viene confermata dallanalisi sui 43 DRG a elevato rischio di inappropriatezza (se erogati in regime di ricovero ordinario), che risulta di maggiore interesse se stratificata per DRG medici e chirurgici (tab. 1). Gli eccessi di inappropriatezza in area chirurgica (fig. 9) evidenziano un grande cluster che comprende la Lombardia (ad eccezione di Milano, del Manto-
vano e delle Prealpi Bergamasche) e la fascia centrale del Piemonte, che comprende le province di Alessandria,Vercelli, Novara e Biella; lospedalizzazione medica a rischio di inappropriatezza (fig. 8) con valori superiori alla media si conferma in Lombardia, ma evidenzia piccoli cluster nelle Alpi Cuneesi e nella fascia orientale del Veneto (area di Porto Tolle,Venezia/Mestre e basso Bellunese). La mappa della mobilit passiva ordinaria (fig. 10) risulta di particolare interesse: il fenomeno pi rilevante sicuramente la forte capacit attrattiva della Lombardia nei confronti del Piemonte: il 10,2% dei ricoveri ordinari dei residenti sono erogati al di fuori della Regione, di cui il 58% in Lombardia e il 22% in Liguria. La mobilit passiva extra-regionale piemontese interessa gran parte della Regione ad eccezione della provincia di Torino e della fascia centro-settentrionale della provincia di Cuneo. Le aree maggiormente interessate sono la ASL di Novara (17,3% di mobilit passiva ordinaria e 12% in DH), la ASL di Alessandria (16,6% ordinari e 16,4% DH) e la ASL di Omegna, che copre la provincia di Verbano-Cusio-Ossola (15,9% ordinari e 10,6% DH). Il fenomeno in questultima area particolarmente rilevante, poich la zona non orograficamente contigua alla Lombardia (Verbania, il capoluogo di provincia, dista da Varese 80 km
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FIGURA 10 - Mobilit passiva ordinari: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.15 - <0.34 0.34 - <0.45 0.45 - <0.56 0.56 - <0.74 0.74 - <1.10 1.10 - <1.98 1.98 - 16.8
I QUADERNI DI
e da Milano 100 km), lasciando immaginare una quota di ricoveri extra-regionali non fisiologicamente indotti dalle caratteristiche geografiche del territorio. La quota di mobilit passiva assorbita dalla Liguria riguarda prevalentemente i residenti delle province di Alessandria e Cuneo. In Lombardia vale la pena evidenziare la situazione di Milano, che forma un cluster con valo-
ri di mobilit passiva superiori alla media: la quota di ricoveri ordinari erogati in mobilit passiva infatti pari al 6,1%, superiore alla media regionale (5,6%), e circa il doppio dei livelli della provincia (3,2%).Vale la pena evidenziare anche la forte mobilit passiva della provincia di Mantova (16% dei ricoveri ordinari e 23% dei ricoveri in DH), prevalentemente diretta verso le strut-
100
TABELLA 1 - DRG a rischio di inappropriatezza in regime di degenza ordinaria

Medici 019 025 065 131 133 134 142 183 184 208 243 276 281 282 283 284 294 301 324 326 395 426 427 429 467 Chirurgici 006 039 040 041 042 055 119 158 160 162 163 187 222 232 262 267 270 364 Descrizione Malattie dei nervi cranici e periferici Convulsioni e cefalea Alterazioni dell'equilibrio (eccetto urgenze) Malattie vascolari periferiche senza CC (eccetto urgenze) Aterosclerosi senza CC (eccetto urgenze) Ipertensione (eccetto urgenze) Sincope e collasso senza CC (eccetto urgenze) Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, et > 17 anni senza CC Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, et 0-17 anni (eccetto urgenze) Malattie delle vie biliari senza CC (eccetto urgenze) Affezioni mediche del dorso (eccetto urgenze) Patologie non maligne della mammella Traumi della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella, et > 17 anni senza CC (eccetto urgenze) Traumi della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella, et 0-17 anni (eccetto urgenze) Malattie minori della pelle con CC Malattie minori della pelle senza CC Diabete et > 35 anni (eccetto urgenze) Malattie endocrine senza CC Calcolosi urinaria senza CC (eccetto urgenze) Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie, et > 17 anni senza CC (eccetto urgenze) Anomalie dei globuli rossi, et > 17 anni (eccetto urgenze) Nevrosi depressive (eccetto urgenze) Nevrosi eccetto nevrosi depressive (eccetto urgenze) Disturbi organici e ritardo mentale Altri fattori che influenzano lo stato di salute (eccetto urgenze) Decompressione del tunnel carpale Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l'orbita, et > 17 anni Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l'orbita, et 0-17 anni Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola Legatura e stripping di vene Interventi su ano e stoma senza CC Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, et > 17 anni senza CC (eccetto ricoveri 0-1 g.) Interventi per ernia inguinale e femorale, et > 17 anni senza CC (eccetto ricoveri 0-1 g.) Interventi per ernia, et 0-17 anni (eccetto ricoveri 0-1 g.) Estrazioni e riparazioni dentali Interventi sul ginocchio Artroscopia Biopsia della mammella e escissione locale non per neoplasie maligne Interventi perianali e pilonidali Altri interventi su pelle, tessuto sottocutaneo e mammella senza CC Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto per neoplasie maligne
I QUADERNI DI
ture del Veronese e, in Veneto, del Trevigiano e dellarea di Portogruaro verosimilmente verso il FriuliVenezia Giulia e lEmilia Romagna. anche rilevante la quota di mobilit passiva per i ricoveri in DH (fig. 11), che assorbe il 27% del totale dei ricoveri in mobilit passiva. Nel complesso circa il 5% dei ricoveri in DH sono erogati al di fuori della Regione di residenza, con una modesta variabilit tra Regioni. Il pattern geografico risulta pressoch sovrapponibile a quella degli ordinari. La mappa del peso medio (fig. 12) mostra valori pi elevati della media in Piemonte. In particolare si evidenziano 2 ampi clusters con scarti si-
gnificativamente positivi in corrispondenza delle ASL della provincia di Torino e Alessandria. Unaltra area caratterizzata da ricoveri di elevata complessit si trova a cavallo di Lombardia eVeneto e include le zone confinali delle province di Mantova,Verona e Rovigo. I ricoveri ordinari brevi (fig. 13), con degenze di 0 o 1 giorno, si concentrano in Lombardia, ad eccezione di Cremonese, Mantovano,Valtellina e Prealpi Bergamasche, e nella fascia centro-orientale del Piemonte comprendente Alessandrino, Vercellese, Biellese e parte della provincia di Novara. La distribuzione geografica molto simile a quella dei ricoveri chirurgici, che
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FIGURA 11 - Mobilit passiva day hospital: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.1 - <0.25 0.25 - <0.36 0.36 - <0.52 0.52 - <0.82 0.82 - <1.32 1.32 - <2.33 2.33 - 19.7
FIGURA 12 - Peso medio: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.89 - <0.96 0.96 - <0.98 0.98 - <0.99 0.99 - <1.01 1.01 - <1.02 1.02 - <1.05 1.05 - 1.13
I QUADERNI DI
FIGURA 13 - Ricoveri ordinari brevi (0-1 g): distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.29 - <0.52 0.52 - <0.71 0.71 - <0.88 0.88 - <1.05 1.05 - <1.21 1.21 - <1.39 1.39 - 2.22
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I QUADERNI DI
FIGURA 14 - Ricoveri ordinari brevi (0-1 g) + day hospital:distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et,2007
0.21 - <0.83 0.83 - <0.89 0.89 - <0.94 0.94 - <0.99 0.99 - <1.05 1.05 - <1.13 1.13 - 1.66
FIGURA 15 - Degenza media: distribuzione geografica dei rischi bayesiani medi controllati per et, 2007
0.61 - <0.85 0.85 - <0.91 0.91 - <0.95 0.95 - <1.00 1.00 - <1.05 1.05 - <1.15 1.15 - 2.35
rappresentano il 20% della casistica complessiva e il 60% dei ricoveri rappresentati in questa mappa. anche interessante osservare la distribuzione congiunta dei ricoveri in DH e brevi 0-1 g (fig. 14), in particolare perch in Lombardia queste due tipologie di ricoveri sono soggette alle stesse regole tariffarie. La mappa disegna una geografia che assai simile a quella del DH, ma che, di fatto, rappresenta anche lintersezione tra le due tipologie di ricoveri. Emergono 2 cluster transregionali di sovrautilizzo: il primo comprende Milano e le province di Pavia, Alessandria e Novara, il secondo comprende le province di Brescia e Verona. Altri cluster di sovrautilizzo si osservano nellarea del Torinese e nellAlto Verbano. Infine la degenza media (fig. 15) evidenzia valori superiori allatteso in Piemonte, con un cospicuo cluster di valori elevati nellarea centro e sud occidentale della Regione (Torinese, Cuneese e Astigiano), oltrech nellalto Verbano. Altri cluster di valori superiori alla media si osservano nel Bellunese, nel Veronese (seppur con eccessi pi contenuti) e nellarea di Venezia/Mestre. CONCLUSIONI In questo articolo sono stati presentati i risultati delle analisi geografiche per piccole aree condotte su tre Regioni del Nord (Piemonte, Lombardia, Veneto) per alcuni macroindicatori di assistenza ospedaliera. I risultati dei modelli di analisi sono stati presentati in forma di rappresentazione cartografica e consentono di mettere in evidenza alcuni elementi di interesse. Emerge innanzitutto in modo chiaro una forte eterogeneit geografica per tutti gli indicatori utilizzati e una tendenza alla formazione di clusters con intensit omogenea dei fenomeni osservati; la variabilit osservata nellintensit dellospedalizzazione, con livelli di ricoveri ordinari molto pi elevati in Lombardia, non sembra peraltro rispecchiare landamento della mortalit, che risulta invece pi marcata in Piemonte, rispetto a Lom-
bardia eVeneto: risulta quindi evidente come fattori esogeni al bisogno intervengano nella formazione della domanda di assistenza ospedaliera. Nella gran parte dei fenomeni osservati inoltre leterogeneit geografica fra Regioni prevale rispetto a quella intraregionale o transregionale. Sembra quindi emergere una composizione della domanda di assistenza ospedaliera fortemente dipendente dai modelli organizzativi e dalle politiche regionali. La tendenza particolarmente rilevante per i ricoveri in urgenza, per i quali sarebbe lecito aspettarsi livelli di eterogeneit geografica modesti, come effetto di una marginale influenza dei modelli organizzativi, e quindi da fattori legati allofferta. Ci sono poi alcuni fenomeni caratterizzati da livelli di utilizzo dei servizi distribuiti su aree che tendono ad aggregarsi su pattern transregionali, come ad esempio nel caso dei ricoveri ordinari chirurgici, per lo pi brevi e in parte erogati in mobilit passiva extra-regionale, per i quali una fascia estesa del Piemonte sembra assimilarsi alla Lombardia nel determinare livelli di utilizzo superiori alla media, anche per effetto della capacit attrattiva esercitata da questultima Regione. Il modello lombardo condiziona in senso pi generale e in modo significativo il ricorso allospedalizzazione dei piemontesi, con una marcata capacit attrattiva nei confronti di una estesa porzione regionale. Lo stesso fenomeno non si osserva invece nei confronti del Veneto, che anzi attrae ricoveri da parte dellarea mantovana e subisce mobilit passiva solo da alcune aree orientali. Il Piemonte peraltro, pur essendo caratterizzato da omogeneit nei livelli di ospedalizzazione ordinaria (inferiori alla media) e in DH (superiori alla media), oltrech nel peso medio (superiore alla media), sembra composto da 2 macroregioni ben distinte tra loro sugli altri macroindicatori: il Torinese e il Cuneese sono caratterizzati da bassi livelli di DRG a rischio di inappropriatezza, bassa mobilit passiva, bassi livelli di ricoveri brevi ed elevata degenza media, mentre Astigiano,Alessandrino,Vercellese, Nova-
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I QUADERNI DI
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rese e Biellese presentano valori stimati sui livelli opposti della scala formando cluster che connotano la domanda su caratteristiche maggiormente omogenee a quelle lombarde. La Lombardia invece presenta livelli di omogeneit geografica intraregionali mediamente superiori al Piemonte per quasi tutti gli indicatori. Per ilVeneto, pur assumendo mediamente gli indicatori valori pi conformi a quelli del Piemonte (ad eccezione dellintensit di DH), pi complessa una sintesi regionale, in quanto i fenomeni si presentano in modo assai eterogeneo allinterno della Regione con formazione di cluster sub-regionali diversi e frastagliati al variare del macroindicatore considerato. In conclusione, questo primo esercizio di analisi su piccole aree della geografia dellospedalizzazione su un livello sovraregionale consente di evidenziare alcune strutture profonde del sistema di domanda assistenziale ospedaliera, confermando la tendenza ad una marcata regionalizzazione del sistema sanitario, caratterizzato da forti livelli di eterogeneit della domanda fra Regioni e condi-
zionato fortemente dai modelli organizzativi dellofferta. RINGRAZIAMENTI Si ringraziano la Regione Lombardia e la Regione Veneto per la disponibilit a condividere i dati delle SDO per il presente lavoro, che rappresenta il primo esercizio di rappresentazione spaziale di eventi sanitari su piccole aree a livello sovraregionale.
BIBLIOGRAFIA
1 Atlante sanitario del Piemonte, a cura di Petrelli A., Costa G. http://www.regione.piemonte.it/sanita/ep/atlante/index.htm 2 Atlante toscano di geografia economico sanitaria, a cura di Cislaghi C, Galanti C, Forni S. http://e-ms.cilea.it/archive/ 00000916/01/Atlante_Toscano_Geografico_di_economi a_sanitaria.pdf 3 Atlante lombardo epidemiologico ed economico dellattivit ospedaliera. http://www.aleeao.it/ 4 Clinical governance in cardiochirurgia. A cura di ARSS Veneto. http://www.arssveneto.it/html_pages/documents/ARSS QUADERNO6_final_enc.pdf 5 Atlante della mortalit in Valle DAosta http://www.regione. vda.it/sanita/oreps/pubblicazioni/atlantem_i.asp 6 Disease mapping and risk assessment for publica health,WILEY, 1999 7 Spatial epidemiology, OXFORD, 2000
I QUADERNI DI
Appendice: Il modello autoregressivo bayesiano

analisi bayesiana stata condotta utilizzando il modello autoregressivo bayesiano con distribuzione a priori cosiddetta convoluta. I modelli per i tassi di occorrenza sono stati stimati ipotizzando Oj eventi osservati per ogni Comune (o zona statistica) j, si ipotizza che Oj ~ poisson( j) dove j=1,.3333. stato quindi adottato il seguente modello statistico per la stima dei rischi relativi (RR) lisciati: log(j)=log(Ej)++hj+cj che espresso in termini di rischi relativi diventa: RRj=exp(+hj+c))
dove Ej, hj e c) rappresentano rispettivamente i valori attesi e i componenti di eterogeneit spaziale e di clustering, la cui precisione ipotizzata a priori (h,c). In particolare sono state effettuate le seguenti ipotesi a priori: 1. hj ~ N (0, h) 2. Ci ~ car.N (adj, c) dove adj rappresenta il numero di adiacenze per ogni zona statistica. 3. 1j ~ N (0.0, 1.0E-5) 1j ~ N (0.0, 1.0E-5) 4. c ~ gamma(p,q ) 5. h ~ gamma(l,m) Il fitting del modello stato eseguito utilizzando tre catene markoviane con parametri di inizializ-
zazione sovradispersi. I parametri del modello sono stati calcolati da 10.000 campioni estratti dalla distribuzione a posteriori, dopo aver scartato 5.000 campioni di burn in. La convergenza del modello sempre stata valutata e raggiunta secondo il metodo di Gelman-Rubin e lassenza di autocorrelazione tra i campioni estratti stata esaminata. Le analisi che hanno previsto lutilizzo di valori
medi sono state svolte ipotizzando la distribuzione normale sulla variabile di esito. Per il calcolo degli attesi stata utilizzata la popolazione poolata delle 3 Regioni. Le analisi sono state condotte mediante lapplicativo PATED, sviluppato presso il Servizio di Epidemiologia della Regione Piemonte, attraverso lintegrazione del software Winbugs 1.4 e di SAS System 9.
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I QUADERNI DI
POSTI LETTO E ANDAMENTO GIORNALIERO DEI RICOVERI

di Giovanna De Giacomi, Riccardo Di Domenicantonio, Miriam Aguilar Matamoros, Angela Angelastro, Emanuela Pieroni
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i Quaderni di
l ruolo dellospedale in Italia mutato grandemente dal dopoguerra ad oggi: da un lato la ricerca e la tecnologia offrono sempre pi la possibilit di erogare cure avanzate, usando presidi e rimedi sofisticati, dallaltro cresciuta moltissimo la popolazione in et avanzata con problemi di salute cronici, per i quali sono necessarie cure di lungo periodo pi che interventi urgenti e immediati. Levoluzione in atto porta lospedale a trasformarsi da grande e indifferenziato luogo di degenza e di assistenza a struttura di dimensioni medie ad alto contenuto tecnologico e scientifico in grado di erogare un consistente numero di prestazioni ad elevata complessit, differenziate e concentrate in periodi temporali molto limitati. Le attivit dellospedale perci tendono a spostarsi progressivamente sui trattamenti diurni (day hospital e day surgery) e ambulatoriali, spesso in collegamento con il territorio, al fine di garantire la continuit assistenziale. Il percorso clinico di un episodio di malattia, dunque, si esplica in un periodo di tempo in cui solo una breve parte, la fase acuta, si svolge allinterno dellospedale. Si mira, quindi, ad individuare un modello di ospedale fortemente specialistico e tecnologico, organizzato per la patologia acuta, e nel contempo in grado di operare in stretto collegamento con il territorio, per garantire, quando necessario, percorsi di continuit assistenziale integrati, tramite una rete di servizi territoriali articolati secondo
le necessit e lintensit di cura. In questo contesto si sta verificando la riduzione dellarea di degenza, lampliamento dellarea di chirurgia programmata di bassa complessit, la trasformazione del day hospital in day service e il rafforzamento dellattivit di terapia intensiva. Ci si traduce in un bisogno ridotto di posti letto per acuti. Questo modello di ospedale eroga, o dovrebbe erogare, solo le prestazioni che i medici di medicina generale e gli specialisti che operano nella comunit non sono in grado di erogare. Il territorio libera lospedale da attivit che non sono appropriate dal punto di vista organizzativo; ci richiede che i servizi territoriali siano tecnicamente preparati a rispondere ai bisogni dei cittadini con risposte meno intensive, ma non per questo tecnologicamente meno avanzate. Lo scenario sopra descritto ha determinato grandi cambiamenti nelle reti ospedaliere di tutta Europa: una riduzione della rete ma nel contempo un aumento dei pazienti, una minore durata della degenza, una crescita di ricoveri diurni, una maggior attivit in regime ambulatoriale che ha determinato un aumento complessivo dellattivit ospedaliera.Tutti questi cambiamenti, sia nellofferta che nella domanda, come si sono tradotti nella realt italiana? Si cercato di rispondere a questa domanda andando a studiare levoluzione della rete ospedaliera in Italia negli ultimi trentanni. Lo svolgimento dellanalisi ha incontrato difficolt
Posti letto e andamento giornaliero dei ricoveri
dovute alla poca disponibilit di informazioni;si tratta, infatti, di un sistema informativo che riesce a registrare con difficolt i cambiamenti avvenuti. Misura ancora gli ospedali attraverso il numero dei posti letto,vede cio lospedale in maniera obsoleta come luogo di assistenza in cui si attende il naturale evolvere della malattia. Il cambiamento sempre pi rapido richiede invece un monitoraggio attraverso strumenti pi adeguati in modo da poter realizzare una programmazione adeguata ai nuovi bisogni. UN PO DI STORIA Con la legge di riforma 833 del 1978 viene istituito il Servizio sanitario nazionale pubblico basato sulluniversalit dellassistenza sanitaria, sulla solidariet del finanziamento attraverso la fiscalit generale e sullequit di accesso alle prestazioni. Lobiettivo era il riconoscimento della salute come diritto di cittadinanza che si doveva esplicare attraverso lintegrazione di tutti i servizi di prevenzione, cura e riabilitazione. Si pertanto ritenuto utile ripercorrere questi trentanni di riforma sanitaria e, attraverso la lettura della rete ospedaliera, descrivere come cambiato il ruolo di questultima nel Ssn, cercando di comprendere se e quanto gi ospedali si sono adattati ai cambiamenti avvenuti. Le fonti utilizzate sono i report annuali cartacei prodotti dallIstat dal 1978 al 1994; dal 1995 in poi
si fa riferimento ai flussi informativi HSP relativi ai posti letto effettivi del ministero della Salute, in cui viene adottata una classificazione pi specifica e aderente alle nuove realt. Pertanto solo a partire da questo anno sono stati possibili degli approfondimenti sulla tipologia delle strutture. Nel periodo 1990-1995 il flusso informativo stato quindi riorganizzato ed passato dallIstat al Ministero della Salute. Ci ha comportato delle incongruenze dovute a problemi di nuova codifica per cui, per questo periodo i dati, soprattutto per le strutture, possono mostrare delle variazioni, che non sono reali bens artefatte. In generale la qualit dei flussi informativi HSP sui posti letto problematica e varia tra le regioni; tuttavia, poich la validazione regionale su un periodo cos lungo risultava oltremodo onerosa e in alcuni casi poco praticabile, si scelto di fare la maggior parte dellanalisi sullItalia nel suo insieme, per evitare di incorrere in possibili errori di interpretazioni. Solo in alcuni casi sono stati elaborati delle analisi sulle singole regioni. Tali approfondimenti vanno visti con cautela e andrebbero confermati con dati locali. ANDAMENTO GENERALE DAL 1978 AL 2007 Il fenomeno della riduzione delle reti ospedaliere, presente in tutta Europa, si verifica anche in Italia: in particolare nel periodo 1978-2007 il numero delle strutture pubbliche si quasi di-
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GRAFICO 1 - Numero strutture ospedaliere pubbliche e private - Periodo 1978-2007

1400 1200 1000 91 9 800 600 400 200 0 Fonte: Istat- MinSal/NSIS
197 8 197 9 198 0 198 1 198 3 198 4 198 5 198 6 198 7 198 8 198 9 199 0 199 1 199 2 199 3 199 4 199 5 199 6 199 7 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7
privato 1158 1108
pubblico
822 713 648 5 98 588 65 1 61 4
I QUADERNI DI
GRAFICO 2 - numero di posti letto pubblici e privati - Periodo 1978-2007

600000 privato 48557 8 pubblico
500000
400000 367 601 300000 27 5117 21 9037 190176
200000
108
100000 78 925 7258 6 0
96837
71960
72006
Fonte: Istat- MinSal/NSIS
I QUADERNI DI
GRAFICO 3 - Variazione in % dei posti letto - Periodo 1978-2007

p u b b lic o p ri va t o
10% 0% -1 0 % -2 0 % -3 0 % -4 0 % -5 0 % -6 0 % -7 0 % 1978 1988 1998
GRAFICO 4 - Rapporto posti letto pubblico/privato - Periodo 1978-2007

7 6 ,2 6 5 4 3 2 1 0 1978 1988 1998 2007 2 ,9 2 ,7 4 ,8
197 8 197 9 198 0 198 1 198 3 198 4 198 5 198 6 198 7 198 8 198 9 199 0 199 1 199 2 199 3 199 4 199 5 199 6 199 7 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7
2007
mezzato passando da 1.158 a 651, mentre le strutture private sono rimaste quasi costanti nel tempo con una lieve riduzione da 713 a 614 (grafico 1); pertanto il divario tra il numero delle strutture pubbliche e quelle private si riduce soprattutto per una progressiva diminuzione del pubblico; il rapporto pubblico/privato passa da 2/1 a 1/1. Il numero dei posti letto pi informativo in quanto meno soggetto a variazioni artefatte, dovute cio ad accorpamenti o nuove suddivisioni degli ospedali che non riflettono reali cambiamenti della dimensione della rete. Nellarco dei trentanni il numero dei posti letto degli ospedali pubblici diminuisce costantemente passando da 485.578 agli attuali 190.176; negli ospedali privati la variazione minima, quasi nulla, con la riduzione da 78.925 a 72.006 posti letto (grafico 2). A partire dallanno 1978, la riduzione nel pubblico del 60% e si attua maggiormente nei primi due decenni; nel privato la riduzione del 9%, ma con una fase di lieve aumento nel secondo decennio (grafico 3). Si rileva dunque una riduzione di posti letto molto pi forte nel pubblico, che si traduce negli anni in un mutato rapporto tra pubblico e privato: nel grafico 4 si vede che il rapporto posti letto pubblici/posti letto privati passa da 6,2 a 2,7. In-
teressante notare che dopo il 1998 la discesa si arresta. Il numero medio di posti letto per ospedale d unidea, seppur grossolana, delle dimensioni della struttura. Nel pubblico si passa da una media di 419 posti letto a 292 posti letto per ospedale e il tutto avviene entro i primi anni Novanta; nel privato il numero rimane costante, da 111 a 117 posti letto (grafico 5). Ma quanto si ridotta la rete ospedaliera nelle singole regioni? La riduzione ovviamente dipende dal patrimonio iniziale presente in ciascuna Regione; alcune Regioni, soprattutto nel Nord, avevano una rete vasta e capillare che richiedeva un ridimensionamento maggiore, altre Regioni, soprattutto nel Sud, richiedevano interventi pi sul versante della riqualificazione. Nel grafico 6 vengono rappresentate in ordinata le dimensioni della rete attuale, misurata attraverso il numero di posti letto per mille abitanti pesato per let della popolazione, in ascissa la percentuale di riduzione della rete avvenuta nei trentanni; larea stata suddivisa in quattro quadranti a partire dai valori mediani nazionali. Il terzo quadrante identifica le Regioni che avevano una dotazione iniziale alta e hanno attuato una consistente riduzione negli anni, superiore al 60%, che ha portato ad una dotazione minore della mediana nazionale; nel primo
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GRAFICO 5 - Numero medio di posti letto per istituto Pubblico e privato - Periodo 1978-2007
450 400 350 300 250 200 150 1 11 100 50 0
197 8 197 9 198 0 198 1 198 3 198 4 198 5 198 6 198 7 198 8 198 9 199 0 199 1 199 2 199 3 199 4 199 5 199 6 199 7 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7
419
privato
pubblico
317
3 01
292
114
1 30
1 17
I QUADERNI DI
GRAFICO 6 - Evoluzione della rete ospedaliera, 1978-2007

4 ,0 IV PL per popolazione pesata per et, 2006 I
3 ,5
Abr La z Pug
Bz S ar Ao Ca l
3 ,0 L ig FV G 2 ,5 V e Ma r ER To s P ie Um 2 ,0 -8 0% III -70 % -6 0% -50 % -40 % Tn Bas It Lo S ic Ca m
110
II -3 0 %
Differenza % 1978-2007
I QUADERNI DI
TABELLA 1 - Tipologia delle strutture e posti letto, pubblico e privato, 1995 e 2007
Strutture 1995 Pubblico AO Policlinico univ IRCCS + Enti di ricerca Presidio Usl + gest dirett Privato AO IRCCS C di cura Assimilato 62 11 24 822 2 24 530 42 2007 53 25 20 553 2 41 541 30 1995 60.071 7.997 4.394 202.655 1.799 6.713 75.953 12.372 Posti letto 2007 34.519 22.617 3.305 129.735 2.105 12.109 50.495 7.297
GRAFICO 7 - Numero di istituti pubblici per dimensioni

1978 300 250 200 150 100 50 0 <=2 5 a 75 a 125 a 20 0 a 400 a 600 a800 a 1000 a 15 0 0 >1 5 0 0 2007
quadrante ci sono le Regioni, che pur avendo una dotazione iniziale alta, hanno attuato una riduzione minore determinando una rete ancora ipertrofica rispetto al bisogno; nel secondo quadrante le Regioni con una rete iniziale di minori dimensioni che non ha reso necessario grandi riduzioni. Per quanto riguarda la tipologia delle strutture, come gi accennato, i dati sono stati rilevati solo a partire dal 1995: nella tabella 1 si possono osservare i cambiamenti avvenuti in questi ultimi 12 anni. Nel pubblico si ha un forte ridimensionamento dei presidi ospedalieri sia in termini di strutture che di posti letto, dellordine del 30%; una lieve flessione del numero degli IRCCS (17%) un po pi accentuata per i relativi posti letto (25%); la riduzione delle aziende ospedaliere del 15%, con una diminuzione del 25% dei posti letto; lunica categoria in espansione sono i policlinici universitari che raddoppiano e i relativi posti letto che triplicano. Nel privato gli IRCCS quasi raddoppiano sia come strutture che come posti letto; il numero delle case di cura rimane costante con una flessione dei relativi posti letto. Si cercato di capire, inoltre, quali ospedali avevano chiuso o erano stati ridimensionati e per questo stata adottata lunica classificazione uti-
lizzabile, quella per dimensioni. Nel pubblico le categorie che si riducono di pi negli anni sono quelle da 125-200 posti letto e da 201-400; c una lieve flessione dei grandi ospedali, quasi nulla dei piccoli se non addirittura un lieve aumento (grafico 7). Nel privato, a parte una lieve flessione nelle categorie di dimensioni pi piccole, mentre il numero nei medi ospedali si mantiene costante i grandi ospedali sono presenti in poche unit (grafico 8). In letteratura ormai da anni si concordi nellaffermare che la dimensione di un ospedale efficiente va da 200 a 600 posti letto; al di sotto di tale numero i costi fissi diventano troppo onerosi, al di sopra la struttura organizzativa diventa pesante e non riesce a realizzare ulteriori economie di scala. stata pertanto calcolata la proporzione di istituti con dimensioni da 200 a 600 posti letto nelle singole regioni come proxy di una rete pi efficiente e meno dispersa (grafico 9): le reti pi efficienti si hanno al Nord e in parte al Centro; per alcune Regioni quali il FriuliVenezia Giulia pesa una densit di popolazione bassa che determina una relativa dispersione della rete e quindi la presenza di ospedali pi piccoli per rispondere alla domanda di un territorio vasto, ma relativamente poco popolato.
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GRAFICO 8 - Numero di istituti privati per dimensioni

1978 350 300 250 200 150 100 50 0 <=2 5 a 75 a 125 a 200 a 400 a 600 a 800 a 1000 a 1500 2007
I QUADERNI DI
GRAFICO 9 - Proporzione di istituti pubblici con 201-600 posti letto per ricoveri in regime ordinario nel 2006
80% 67% 60% 43% 40% 37 % 25% 55 % 4 7% 37% 33% 26 % 29% 29 % 31% 3 6% 33 % 19% 20% 14% 12 % 56%
5 2%
112
20%
0%
G. Rom agn a Laz io Pie mo nte Lom bar dia Cam pan li Ve Bas ilica S i ci li a Sar deg na Tre nto Ven eto Tos can a Um bria zan o he u zz o lia ia e ta Abr Cal abr ia Ligu r Mo lis ia nez ia Bol Ma rc Pug
I QUADERNI DI
GRAFICO 10 - Proporzione di posti letto per le discipline di base

59% 54% 47% 40 % 39% 35% 40% 3 7% p u b b lic o p riv a to
60 %
5 7%
20 %
0% 1978 1988 1998 2007
GRAFICO 11 - Trend del numero di posti letto pubblici, specialit di base

1 0 0 .0 0 0 medic. 8 0 .0 0 0 c h ir u r. g e n. 6 0 .0 0 0 g e n.
4 0 .0 0 0 ortopedia 2 0 .0 0 0 os t e t r. pediatria 1978 1988 1998 2007
Friu
Em ilia
TIPOLOGIA DELLE STRUTTURE PER SPECIALIT Come sono cambiati gli ospedali in termini di specialit? Per quanto riguarda le specialit di base (chirurgia generale, medicina generale, ortopedia, ostetricia e ginecologia, pediatria), che sono anche le specialit con il numero pi elevato di posti letto, si nota che la percentuale complessiva dei posti letto per queste specialit nel pubblico passata nei trentanni dal 57% al 47%, a significare un aumento relativo delle alte specialit; nel privato non avviene nessun cambiamento significativo (grafico 10). Nel pubblico tutte le discipline hanno ridotto i posti letto, anche se in modo differente: la chirurgia e la medicina generale hanno una flessione continua e parallela, con valori ancora importanti, e con un ridimensionamento ancora in atto; lostetricia e lortopedia hanno una riduzione continua anche se pi contenuta; per la pediatria il ridimensionamento gi in gran parte avvenuto entro gli anni Novanta (grafico 11). Nel privato i posti letto per la chirurgia e la medicina generale hanno una flessione dal 1988, pur mantenendo valori ancora importanti e con un ridimensionamento ancora in atto, lostetricia si
riduce e lortopedia rimane costante; la pediatria diminuisce anche se si tratta di numeri poco significativi (grafico 12). A conferma dellevoluzione in atto nel pubblico, che porta lospedale a trasformarsi da luogo indifferenziato di degenza e di assistenza a struttura a pi alto contenuto specialistico, si vede che negli anni aumentano i posti letto in cardiologia e soprattutto in terapia intensiva (grafico 13); la disciplina delle malattie infettive paradigmatica dellevoluzione dei bisogni della popolazione. Nel privato si rileva un aumento dei posti letto di cardiologia (grafico 14). Si voluto poi vedere come si sono comportate le singole Regioni nel periodo in studio, considerando le due specialit sicuramente di base, medicina e chirurgia generale, per capire come le Regioni abbiano riorganizzato la rete ospedaliera in questi anni. Dal 1978 al 2007 i posti letto nelle due specialit di base in Italia hanno avuto una riduzione non solo assoluta ma anche relativa al totale dei posti letto a significare uno spostamento nelle attivit a pi alta specializzazione (grafico 15): dal 33% nel 1978 al 28% nel 2007. La maggior parte delle Regioni ha ridotto la proporzione anche se, ad oggi, le differenze tra le Regioni sono ancora importanti.
113
GRAFICO 12 - Trend del numero di posti letto privati, specialit di base

1 0 .0 0 0 c h ir u r. g e n.
8 .0 0 0
m e d i c. g e n.
6 .0 0 0 ortopedia 4 .0 0 0 ostetr. 2 .0 0 0 p e d ia t ria 1978 1988 1998 2007
I QUADERNI DI
GRAFICO 13 - Trend del numero di posti letto pubblici, altre specialit

9000 8000 7000 6000 5000 4000 M . in f e tt iv e
c a r d io lo g ia
114
3000 2000 T . i n t e n s iv a 1000 0 1978 1988 1998 2007
I QUADERNI DI
GRAFICO 14 - Trend del numero di posti letto privati, altre specialit

2500
2000 c a rd io lo g ia 1500
1000
500
T . i n te n s i v a M . i n f e tt i v e
0 1978 1988 1998 2007
GRAFICO 15 - Proporzione dei posti letto in medicina e chirurgia generale sul totale, nel 1978 e nel 2007
50% 2007 1978
40%
30%
20%
10%
0%
Ven eto li Ve nez ia G Em . ilia Rom agn a Laz io S i ci li a Sar deg na Tre nto bar dia Bol zan o Tos can a Um bria he Mo lise uzz o lia ia Pie mo nte Cam pan Val le D Lom Bas ilica Abr ta Cal abr ia Ligu r Ma rc Ao Pug Ital ia sta ia
Friu
COME MISURARE LA DIMENSIONE DELLA RETE OSPEDALIERA Il numero di posti letto per mille abitanti lindicatore pi utilizzato nelle statistiche nazionali e internazionali per misurare le dimensioni delle reti ospedaliere. In realt un indicatore con diversi limiti: il principale che esso definisce le dimensioni strutturali si potrebbe dire potenziali, ma non quelle funzionali; ovvero si misura la dotazione teorica, ma non il letto operativo, a cui sono legati personale e altri beni materiali necessari al funzionamento. Quindi utilizzare questo indicatore ha ancora un senso per descrivere i mutamenti storici, ma per avere uninformazione utile alla programmazione indispensabile avvalersi di indicatori diversi. Alcuni autori hanno elaborato un nuovo indicatore, che tiene conto delleffettivo utilizzo: il posto letto equivalente. A partire dalle giornate di degenza si calcola il numero medio di posti letto con un indice di occupazione dell80%. Il limite maggiore, oltre alla scelta arbitraria dellindice di occupazione dell80%, il fatto che essendo un valore medio non tiene conto delle variazioni stagionali di domanda di ospedalizzazione e quindi c il rischio di programmazioni non corrette. Per esempio in Inghilterra negli anni Ottanta avevano stimato un numero di posti letto con un indice di occupazione dell85%, ma durante il peGRAFICO 16 - Presenze giornaliere in una Regione
16.000 max 14.000 12.000 10.000 Presenze 8.000 6.000 4.000 2.000 0
riodo invernale si erano create situazioni di sovra saturazione proprio perch non avevano tenuto conto della maggiore domanda a causa dellepidemia influenzale. Per ovviare a questo limite si pensato di utilizzare il numero massimo di presenze giornaliere nellarco dellanno, considerandolo come il numero massimo di posti letto utilizzati e quindi necessari (grafico 16). In pratica utilizzando le SDO (Schede di dimissione ospedaliera) si rileva la frequenza giornaliera delle presenze di pazienti ricoverati per ciascuno dei 365 giorni, si sceglie la frequenza pi alta; tale numero rappresenta il numero effettivo di posti letto utilizzati (PLU). I pregi di questo indicatore sono molteplici: 1. tiene conto delleffettivo utilizzo e non del numero potenziale dei posti letto; 2. tiene conto dei valori massimi, evitando cos il rischio di sottostimare il fabbisogno di posti letto nei periodi di aumentato bisogno come nei periodi invernali; cosa non possibile con misure medie finora utilizzate che richiedono di essere accompagnate da altre informazioni; 3. inoltre utilizza il flusso informativo delle Schede di dimissione ospedaliera (SDO) senza dover ricorrere ad ulteriori fonti quali i flussi HSP che allo stato attuale sono meno atten-
115
n. posti letto
01/ 01/ 05 15/ 01/ 05 20/ 01/ 05 12/ 02/ 05 26/ 02/ 05 12/ 03/ 05 26/ 03/ 05 09/ 04/ 05 23/ 04/ 05 07/ 05/ 05 21/ 05/ 05 04/ 06/ 05 18/ 06/ 05 02/ 07/ 05 16/ 07/ 05 30/ 07/ 05 13/ 08/ 05 27/ 08/ 05 10/ 09/ 05 24/ 09/ 05 08/ 10/ 05 22/ 10/ 05 05/ 11/ 05 19/ 11/ 05 03/ 12/ 05 17/ 12/ 05 31/ 12/ 05
Giorno
I QUADERNI DI
GRAFICO 17 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU, anno 2006
50% 42% 40% 32% 30% 22% 20% 20% 23% 19% 22% 23% 23% 18% 16% 14% 10% 17% 14% 30% 30% 39% 46%
28%
28%
116
10%
0%
G. Rom agn a Ligu ri a Laz io Tre nto Ven eto DA ost a Lom bar dia Bol zan o Tos can a Um bria S i ci li a he u zz o lia e Pie mo nte Cam pan li Ve Bas ilica Sar deg na Abr ta Cal abr ia Mo lis ia nez ia Ma rc Pug
Val le
I QUADERNI DI
GRAFICO 18 - Box plot delle differenze in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU per specialit di base, anno 2006
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% Medicina Chirur. Ostetr. Pediatr. Ortop:
GRAFICO 19 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in medicina generale, anno 2006
30% 23% 20% 17% 11% 6% 4% 1% 0%
Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG
10%
9% 4% 0%
Lig ER Tos Um Mar
Friu
Em ilia
4%
4%
6% 2% 0%
Laz Abr Mol Cam
2% -1 %
Pug Bas Cal Sic Sar
-2% -10%
-9%
-7 % -8%
-20%
-20 %
dibili del flusso SDO e necessiterebbero di onerosi investimenti per renderli affidabili. Va tenuto presente che il calcolo viene fatto considerando le strutture presenti in una regione come una rete, partendo dal presupposto che gli ospedali nella regione siano da considerare dal punto di vista organizzativo un unicum. Il limite maggiore, che riguarda questo tipo di indicatori, che fa riferimento ai consumi (allo storico) e non valuta se tali consumi siano appropriati per tipologia di ricoveri e per durata della degenza. Lanalisi si concentra sui dati di attivit per acuti delle strutture pubbliche e private accreditate; sono escluse, pertanto, dallanalisi le strutture che risultano essere dedicate esclusivamente alla post acuzie e alla psichiatria. Si convenuto di escludere quelle strutture che hanno almeno l80% di ricoveri in psichiatria o l80% in lungodegenza pi riabilitazione.Tale esclusione viene elaborata anche per il corrispondente flusso HSP del 2006, per permettere il confronto tra i PLU massimi e i posti letto effettivi. Si sono esclusi poi i ricoveri in day hospital in quanto le Regioni hanno modalit differenti nel conteggiare il singolo ricovero: per alcune coincide con il singolo accesso, per altre con un numero definito di accessi e per altre ancora con il numero di accessi per tutto lanno solare. Le elaborazioni sono fatte utilizzando il database delle SDO (Schede di dimissione ospedaliera) fornite dal Ministero della Salute, anno 2006; le analisi hanno un significato metodologico; ovviamente per un concreto apporto per la programmazione occorre effettuare le analisi su dati pi recenti. Le analisi riguardano le reti ospedaliere regionali in quanto il livello di analisi quello nazionale e quindi si analizzano e si confrontano i sistemi regionali nel loro insieme; la stessa metodologia pu essere applicata a livello inferiore come ad esempio i bacini di utenza provinciali. Si fatto un primo confronto tra i PLU e i posti letto ricavati dai flussi HSP del ministero del-
la Salute relativi ai PL effettivi (grafico 17); tutte le Regioni hanno pi del 10% di posti letto per ricoveri ordinari non utilizzati. In altre parole, se si riducessero i posti letto delle reti regionali del 10%, probabilmente non si otterrebbe un gran risparmio in quanto si andrebbe a tagliare la rete strutturale ma in gran parte non effettivamente funzionante. Si sono poi analizzate le differenze tra i posti letto effettivi e i PLU per le principali specialit, quelle di base. Nel grafico 18 sono espresse le frequenze regionali con il box plot: in ostetricia e ginecologia e chirurgia generale ci sono i valori pi alti e con maggiore variabilit, in medicina generale le differenze sono minori come pure minore la variabilit tra le regioni. In chirurgia generale e ostetricia e ginecologia quasi tutte le Regioni hanno una rete poco utilizzata ed quindi possibile ridimensionarla, anche se in misura differente stante le forti differenze tra Regioni (grafici 19-23).Va comunque ribadito che lanalisi solo esemplificativa, in quanto i dati andrebbero validati e fatti ulteriori approfondimenti con dati locali. CONCLUSIONI La rete ospedaliera in Italia ha avuto cambiamenti importanti: grande ridimensionamento della rete pubblica, con riduzione delle specialit di base e sviluppo delle alte specialit in coerenza con i cambiamenti della domanda. Il cambiamento per non stato omogeneo. Si rilevano grandi differenze tra Regioni; in generale nelle regioni del Nord e in alcune del Centro sono stati attuati importanti interventi per ridimensionare una rete che era ipertrofica e renderla tecnologicamente adeguata. Nel Sud e in alcune regioni del Centro gli interventi, viceversa, sono stati poco efficaci; si rilevano reti ridondanti e poco specializzate e i ritardi nella riorganizzazione sono evidenti; sicuramente a condizionare negativamente levoluzione stata la presenza di un patrimonio ospedaliero gi obsoleto negli anni Settanta.
117
I QUADERNI DI
GRAFICO 20 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in chirurgia generale, anno 2006
60% 50% 50% 39% 40% 31% 30% 20% 11% 23% 17% 11% 0% 0%
Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG Lig ER Tos Um Mar Laz
28% 21% 16% 18% 14% 9% 6% 13% 9%
21% 15% 11%
118
10%
-2%
Abr
Mol
Cam
Pug
Bas
Cal
Sic
Sar
-10 %
I QUADERNI DI
GRAFICO 21 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in ostetricia e ginecologia, anno 2006
65% 55% 45% 35% 25% 1 9 % 15% 3% 5% -5% -15%
Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG Lig ER Tos Um Mar Laz Abr Mol Cam Pug Bas Cal Sic Sar
60%
41% 30% 23% 20% 13% 23% 15% 17% 11% 15% 15% 1% 32% 28% 18% 21%
42%
-6 %
GRAFICO 22 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in pediatria, anno 2006
40% 32% 30% 21% 20% 12% 10% 5% 5% 5% 3% 7% 3% 0% 0%
Pie Ao Lom Bz Tn Ve FVG Lig ER 0% Tos Um Mar Laz Abr Mol Cam Pug Bas Cal Sic Sar
18% 14% 7% 9% 11%
2%
3%
-5% -10% -8%
GRAFICO 23 - Differenza in % tra il numero di posti letto effettivi e PLU in ortopedia, anno 2006
45% 39% 35% 23% 18% 15% 7% 5% 3% 7% 12% 11% 8% 8% 5% 5% 18% 19% 15% 24%
25%
-5%
Pie
Ao
Lom
- 3 % -1 %
Bz
Tn
Ve
FVG
Lig
ER
Tos
Um
Mar
Laz
Abr
Mol
Cam
Pug
Bas
Cal
Sic
Sar
-8 % -15%
-6 % -9%
N.B. doveroso ricordare che larticolo fa parte di un lavoro pi ampio svolto nellambito del progetto sulle reti ospedaliere al quale hanno partecipato e dato un sostanziale contributo le Regioni Emilia Romagna, Lombardia, Toscana e Veneto. La responsabilit del contenuto comunque degli autori.
I QUADERNI DI
In quasi tutte le regioni sono presenti i cosiddetti piccoli ospedali che, dal punto di vista economico, sono poco efficienti. evidente che al momento attuale svolgono una funzione importante per quanto riguarda la presa in carico delle persone con patologie croniche, soprattutto nelle piccole citt dove non sono presenti servizi alternativi territoriali; non altrettanto evidente se tale presa in carico sia efficace. Probabilmente ci sono percorsi alternativi al ricovero anche pi efficaci, tuttavia solo facendo investimenti strutturali e formativi importanti si pu realizzare la chiusura dei piccoli ospedali. Ci significa che in un primo momento i costi di investimento saranno maggiori degli eventuali risparmi.
Per ultimo si cercato di proporre un nuovo indicatore per misurare le dimensioni della rete ospedaliera, utile a programmare unofferta calibrata alla domanda. Per verificarne la bont e lutilit lo strumento va affinato e soprattutto testato con dati pi recenti. Si tratta comunque di una metodologia facilmente replicabile in quanto utilizza le SDO, un flusso gi da tempo consolidato, di buona qualit, che le Regioni hanno a disposizione da subito. Inoltre lindicatore proposto pu essere impiegato per fare ulteriori analisi su bacini di utenza sub regionali, per meglio comprendere le dimensioni effettive della rete utilizzata e quindi avere informazioni utili per la programmazione regionale.
119
LA MOBILIT OSPEDALIERA
120
di Cesare Cislaghi*,**, Isabella Morandi*, Emidio Di Virgilio*, Gabriella Tavini*

* **
Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Universit degli Studi di Milano
i Quaderni di
analisi della mobilit uno degli argomenti caldi nelle discussioni politiche e programmatorie della sanit italiana. un argomento caldo, sia perch ai flussi di mobilit sono associate delle cifre elevate di trasferimenti monetari tra le Regioni per un ammontare di circa 3 miliardi e mezzo di euro, sia perch la mobilit si concentra soprattutto in alcune regioni, sia nella componente passiva che in quella attiva. La mobilit sanitaria, e in particolare quella ospedaliera che ne rappresenta di gran lunga la quota principale, un fenomeno complesso che pu esser scomposto in alcune sue principali componenti. Vi innanzitutto una mobilit che possiamo chiamare di prossimit, nella quale lutente sceglie il presidio che gli pi comodo, anche se territorialmente non corrisponde a quello che, in teoria, gli stato assegnato. La comodit non dipende solo dalla distanza chilometrica, ma anche dalle strade e dai mezzi di comunicazione tra la residenza e il presidio. Vi poi una componente di programmazione per alcune prestazioni di elevata complessit che si sceglie di localizzare in pochi definiti presidi per garantire un numero sufficiente di prestazioni necessario a mantenere livelli elevati di eccel-
lenza prestazionale. Vi , inoltre, una componente di casualit associata ai movimenti e agli spostamenti temporanei della popolazione, sia di lungo periodo, ad esempio per lavoro o studio, o di breve e brevissimo periodo, come nel caso delle ferie o di viaggi occasionali. Infine, vi una componente di carenza dofferta sul proprio territorio, carenza vuoi quantitativa che qualitativa. Gli utenti scelgono un presidio anche distante nella necessit di farsi curare tempestivamente o nella speranza di esser curati meglio e con pi comfort. Mentre le prime due componenti sono compatibili con situazioni positive sul piano organizzativo e su quello programmatorio, e la terza componente inevitabile e non dipende da situazioni legate al sistema sanitario, il vero problema costituito dalla quarta componente che associata a situazioni di mal funzionamento del sistema sanitario. LA MOBILIT COME SCONFINAMENTO Se ovviamente la scomposizione dei flussi di mobilit nelle varie componenti non particolarmente interessante ai fini della compensazione finanziaria, per lanalisi e la valutazione del sistema sanitario questa scomposizione , invece, par-
La mobilit ospedaliera
FIGURA 1 - Fasce di contiguit
ticolarmente importante. La mobilit extra regionale coinvolge il 7% di tutti i ricoveri con circa 900 mila ricoveri su un totale di 12 milioni e mezzo. Considerando invece la mobilit extra provinciale, i ricoveri fuori provincia di residenza diventano 2 milioni e 300 mila corrispondenti al 18.5 % di tutti i ricoveri. Per cercare di intercettare le differenti componenti della mobilit si sono calcolate per ciascuna provincia le fasce di contiguit (lag) definendo, per ogni provincia, a lag 1 le provincie adiacenti ai suoi confini, a lag 2 quelle adiacenti a quelle a lag 1 e a lag 3+ le altre (fig. 1).
La mobilit extra provinciale risultata per il 62.9% di lag 1, per il 10.1 % di lag 2 e per il 27.0 % di lag 3+, corrispondente questultima al 5.0% di tutta lospedalizzazione. Complessivamente la mobilit extra regionale corrisponde in frequenza a quella superiore a lag 1; si per ritenuto di dover definire come mobilit sicuramente non di prossimit quella a lag 3+. Le frequenze regionali della mobilit extra regionale e della mobilit extra provinciale a lag 3+ sono le seguenti: evidente come per alcune regioni vi sia notevole differenza di valore della mobilit se calcolata e definita nelle due differenti modalit. Il rapporto tra i due valori risulta pari a 1 per le due isole in quanto la contiguit a lag 3 coincide per definizione con le regioni continentali; nella altre regioni il valore ancora molto vicino a 1, ad esempio in Lombardia e addirittura quasi 4 in Umbria. Le regioni con un piccolo territorio hanno un valore di questo rapporto sempre elevato. chiaro allora che analizzare la mobilit considerando i confini regionali (fig. 2) porta a delle forti distorsioni: lUmbria la quinta Regione per mobilit extra regionale ma solo la diciassettesima per mobilit a lag 3+ e simmetricamente la Lombardia la Regione con minor mobilit extra regionale ma la quattordicesima per mobilit pro-
121
FIGURA 2 - Corrispondenza tra mobilit fuori regione e mobilit fuori provincia a lag 3
Valle dAosta Basilicata Molise Calabria Umbria Marche Abruzzo Liguria Puglia Trentino A.A. Friuli V. G. Piemonte Campania Emilia Romagna Toscana Lazio Veneto Sardegna Sicilia Lombardia Mobilit fuori Regione Mobilit fuori Provincia a lag 3 e pi
Valle dAosta Basilicata Molise Calabria Umbria Marche Abruzzo Liguria Puglia Trentino A.A. Friuli V. G. Piemonte Campania Emilia Romagna Toscana Lazio Veneto Sardegna Sicilia Lombardia
I QUADERNI DI
FIGURA 3 - Relazione tra mobilit fuori regione e mobilit fuori provincia: rapporti
Umbria Trentino Alto Adige Molise Valle dAosta Abruzzo Piemonte Liguria Lazio Basilicata Veneto Emilia Romagna Marche Campania Toscana Friuli Venezia Giulia Calabria Puglia Lombardia Sicilia Sardegna 0,00 1,00 2,00 3,00 Mobilit fuori Regione / Mobilit fuori Provincia a lag 3 e pi 4,00
122
I QUADERNI DI
FIGURA 4 - Relazione tra mobilit fuori regione e mobilit fuori provincia: scatter plot completo
FIGURA 5 - Relazione tra mobilit fuori regione e mobilit fuori provincia: scatter plot senza outliers
vinciale a lag 3+ e la Sicilia da diciannovesima diventa nona. Lanalisi potr essere ulteriormente raffinata utilizzando le distanze isocroniche tra residenza e sede dei presidi ospedalieri, ma sin dora evidente che il quadro della mobilit cambia notevolmente se si introducono dei nuovi criteri pi adeguati di analisi. Esaminando le figure 3, 4 e 5 si pu vedere che nella prima le Regioni Calabria e Basilicata si allontanano dalle altre Regioni per entrambe le misure utilizzate, mentre la Valle dAosta e il Molise hanno sempre una mobilit elevata ma solo in quella extra regionale si distinguono realmente. Per questi motivi si sono eliminate dallanalisi queste quattro Regioni e si riproposto lo stesso grafico, ora a scala pi espansa, essendo naturalmente i valori pi concentrati. sorprendente come non vi sia alcuna relazione in queste sedici Regioni tra la mobilit extra regionale e la mobilit a lag 3+: il valore dellR2 prossimo allo zero. Solo in tre Regioni, Puglia, Marche e Friuli, la mobilit a lag 3+ raggiunge il 7% dellospedalizzazione; in tutte le altre il suo valore contenuto entro il 5% (fig. 5). E si consideri che in questo 5% deve essere compresa la mobilit programmata e la mobilit casuale. Si pu quindi ben dire che in Italia, tranne che per le Regioni Ca-
labria e Basilicata, non vi un vero problema mobilit e che i flussi a largo raggio sono realmente una bassa percentuale dellospedalizzazione. Diverso il problema a breve raggio; ma questo aspetto deve essere studiato utilizzando appunto strumenti pi precisi ed in unottica regionale. La cartina dItalia con la mobilit cambia parecchio: quella relativa alla mobilit extra regionale molto diversa da quella accanto, relativa al rapporto tra mobilit provinciale a lag 1 e mobilit provinciale a lag 3+. Si evidenzia come in alcune Regioni come la Toscana sia molto elevata la mobilit a lag 1 e invece bassa la mobilit a lag 3+. Lultima cartina mostra la mobilit a lag 3+ che appare molto pi concentrata al Sud di quanto appaia la mobilit extra regionale. Ed interessante notare anche che Regioni come Lombardia, Liguria, Emilia e Toscana non siano le Regioni con minor mobilit extra provinciale a lag 3 che invece minima in Piemonte, Friuli,Veneto, Lazio ed Umbria. LA MOBILIT COME SPOSTAMENTO Se ai fini amministrativi programmatori linteresse per la mobilit deriva dal fatto che il proprio utente assicurato usufruisce dei servizi prodotti da un altro ente (Azienda o Regione), per lutente stesso, o per lanalisi delle modalit di erogazione, ci che conta la distanza dellospeda-
123
FIGURA 6 - Relazione tra mobilit fuori regione e mobilit fuori provincia: cartogrammi
1 Q 2 Q 3 Q
1 Q 2 Q 3 Q
Mobilit regionale
Mobilit provinciale lag 1/3 e pi
I QUADERNI DI
124
le dal proprio domicilio. Si pu ipotizzare che la disutilit della distanza per raggiungere un presidio sia indice di una (almeno) pari utilit dei servizi ricevuti e ci poco conta se lospedale erogatore il presidio pi vicino allutente, mentre significativo delle ragioni di una scelta quando al contrario il presidio pi vicino sarebbe un altro. Per calcolare le distanze isocroniche si utilizzata una matrice delle distanze chilometriche dei percorsi pi brevi tra Comuni con lindicazione delle tipologie delle strade stesse. Le strade sono state categorizzate in 12 classi e per ogni classe si attribuita una velocit media convenzionale di percorrenza; in tal modo si stimata la distanza isocronica tra Comuni. Si osservi solo che non potendo georeferenziare i singoli ricoverati, tutti i ricoveri avvenuti nello stesso Comune di residenza hanno un percorso uguale a zero minuti, e ci, se da un lato pu crea-
re delle piccole sottostime nei Comuni minori, dallaltro invece pu determinare delle distorsioni importanti nei grandi Comuni metropolitani. In media un ricoverato (sia per un ricovero ordinario che di day hospital) ha un percorso valutabile in 60 di tempo per raggiungere lospedale, e questo tempo si riduce a 25 se lospedale situato nella stessa provincia di residenza, a 100 se fuori provincia ma entro la regione e a 300 circa se fuori regione (fig.7). Queste medie sono differenti a seconda delle Regioni, ma la distanza media dei ricoveri in provincia evidenzia degli scarti minimi tra province e sono queste le sole differenze che indicano la sola distanza tra cittadini e presidi a loro pi vicini. Ragionare sulle distanze e non sugli sconfinamenti evita di essere influenzati dallampiezza e dalla forma dei confini amministrativi, tenendo invece conto solo delleffettivo disagio dei sog-
I QUADERNI DI
FIGURA 7 - Tempi medi di percorrenza tra domicilio e ospedale

TEMPI MEDI DI PERCORRENZA TRA DOMICILIO ED OSPEDALE TUTTI I RICOVERI TEMPI MEDI DI PERCORRENZA TRA DOMICILIO ED OSPEDALE RICOVERI IN PROVINCIA
Mobilit in minuti <45 45 60 >60
TEMPI MEDI DI PERCORRENZA TRA DOMICILIO ED OSPEDALE RICOVERI IN ALTRE PROVINCE DELLA REGIONE
TEMPI MEDI DI PERCORRENZA TRA DOMICILIO ED OSPEDALE RICOVERI IN ALTRE REGIONI
getti ricoverati. Si poi preferito ragionare in tempi di percorrenza invece che in distanze chilometriche per la stessa ragione della disutilit dello spostamento. Ragionando sul complesso dei ricoveri si evidenziano sei Regioni che escono dai valori simili delle rimanenti: le due isole, Sicilia e Sardegna, i cui percorsi extra regionali sono evidentemente pi lunghi di quelli delle altre Regioni, la Calabria che la Regione che evidenzia un reale eccesso di mobilit e poi la Basilicata, la Puglia e il Molise con valori pi modesti ma che si distinguono dalle rimanenti. Differenziando i ricoveri per il loro peso, cio per la loro complessit, le proporzioni di mobilit non variano di molto e si confermano le peculiarit delle sei Regioni precedentemente elencate (fig. 8). allora interessante analizzare la mobilit per singolo DRG per vedere quali possono essere i fat-
tori che la determinano; per far ci per opportuno correggere le percentuali di mortalit per singolo DRG per la mobilit globale della regione e in tal modo si ottiene un valore che indica se per lo specifico DRG la mobilit di ogni regione inferiore o superiore alla mobilit per tutti i ricoveri. Ci sono dei DRG, come i primi tre della figura, dove la mobilit relativa maggiore nelle Regioni del Nord, sia perch alcuni ricoveri (come quelli per craniotomia per traumatismo) sono frequenti anche durante i soggiorni lontani dalla residenza, sia perch per alcuni ricoveri (vedi quelli del parto) si preferisce tornare presso le famiglie di origine. Nella figura 10 si vedono le differenti percentuali di ricoveri per tumori maligni avvenuti nella provincia di residenza, fuori provincia ma nella stessa regione, e fuori regione; a fianco, invece, sono presentate le distanze medie dei percorsi in
125
FIGURA 8 - Tempi medi di percorrenza per ricoveri di differente complessit
Altre regioni Molise Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia
1 < PESO < 2
2 < PESO < 3
PESO > 3
PESO < 1
1 < PESO < 2
2 < PESO < 3
I QUADERNI DI
126
minuti di chi si ricoverato in provincia verso le percorrenze di chi si ricoverato fuori regione. Si osserva che le percentuali e le percorrenze maggiori sono nelle regioni meridionali, ad esclusione di Abruzzo, Molise e Campania (fig. 9). In alcuni casi di ricoveri poco complessi invece (vedi tonsillectomie) la prevalenza di mobilit relativa maggiore al Nord e ci forse dovuto solo al fatto che, per le cause pi serie, la mobilit scarsa e quindi per queste diventa maggiore della globale. Per molte altre cause (come per le ultime tre della figura) la mobilit invece decisamente una peculiarit delle Regioni del Sud e, in particolare, soprattutto per le sei Regioni di cui gi si detto. In queste cause di ricovero si evidenzia quasi certamente una carenza di offerta o di fiducia per le prestazioni offerte dalla propria Regione
di residenza. Questa modalit di analisi della mobilit relativa per tipologia di ricovero offre lopportunit di poter ragionare sulle carenze specifiche delle Regioni al di l di una indicazione generica dei livelli di mobilit globali. LA MOBILIT COME COMPENSAZIONE ECONOMICA Un ultimo aspetto della mobilit, peraltro quello tradizionalmente diffuso, quello che considera lammontare delle compensazioni tra le Regioni. Le somme stabilite sono frutto di accordi bilaterali che si appoggiano alle rilevazioni dei ricoveri svolti in ogni regione a favore dei residenti di unaltra. Il valore dei ricoveri determinato mediante una tariffa unica convenzionale (TUC) sta-
I QUADERNI DI
FIGURA 9 - Tempi medi di percorrenza per patologie specifiche

Piemonte Valle dAosta Lombardia TrentinoA.A. Veneto FriuliV.G. Liguria Emilia R. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Piemonte Valle dAosta Lombardia TrentinoA.A. Veneto FriuliV.G. Liguria Emilia R. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Piemonte Valle dAosta Lombardia TrentinoA.A. Veneto FriuliV.G. Liguria Emilia R. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna
0
Piemonte Valle dAosta Lombardia TrentinoA.A. Veneto FriuliV.G. Liguria Emilia R. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna
50 100 150 CRANIOTOMIA PER TRAUMATISMO
200
50 100 PARTO VAGINALE SENZA COMPL.
150
50 100 150 PARTO CESAREO SENZA COMPL.
200
50 100 150 COMA TRAUMATICO CON DURATA > UNORA

50 100 TONSILLECTOMIA IN ET < 18 ANNI
150
50 100 150 200 BYPASS AORTOCOR. CON CATETERISMO
50 100 150 200 LEUCEMIE E LINFOMI NON ACUTI CON COMPL.
100 200 RADIOTERAPIA
300
100 200 300 MASTECTOMIA GLOBALE PER TUMORE MALIGNO
bilita dalle Regioni in modo da disincentivare la mobilit dei ricoveri meno complessi e a maggior rischio di inappropriatezza. Il risultato degli accordi viene sintetizzato in una matrice (tab. 1) in cui viene indicata sia la quota
dei debiti (mobilit passiva) sia dei crediti (mobilit attiva); le transazioni finali avvengono evidentemente sui saldi tra le due componenti. Nella figura 11 sono indicati i trend dei saldi di mobilit (al netto dei debiti al Bambin Ges e al-
FIGURA 10 - Tempi medi di percorrenza per ricoveri oncologici
Media dei minuti casa ospedale per chi si ricoverato in provincia
Piemonte Valle dAosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna 0% 20% Ricoveri in provincia Ricoveri fuori provincia in regione Ricoveri fuori regione 40% 100%
50
Basilicata
Ricoveri per tumori maligni
127
40
Puglia Molise Calabria Sardegna Sicilia
30
Trento
Umbria
20
Emilia R. Piemonte Abruzzo Veneto Marche Toscana Campania Valle dAosta Lazio Bolzano Lombardia Friuli Venezia Giulia
Liguria
10 0
Nord Centro Sud
200 400 600 800 1000 12000 1400 Media dei minuti casa ospedale per chi si ricoverato fuori regione
TABELLA 1 - Valori economici dei flussi di mobilit ospedaliera: totali per Regione
Mobilit 2006 (milioni di euro) Piemonte Valle dAosta Lombardia P.A. Bolzano P.A.Trento Veneto FriuliV. Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Bambino Gesu' Acismom - Lazio Italia crediti 178,03 5,66 618,75 21,75 35,23 232,03 57,23 122,05 428,06 197,13 77,42 68,05 254,14 123,91 58,32 57,00 74,70 35,20 24,79 43,63 9,53 126,84 22,00 2871,44 debiti 183,45 20,98 243,09 17,67 50,69 144,56 48,75 129,31 153,06 123,88 59,01 109,24 326,90 106,87 50,34 305,44 232,83 73,52 212,88 217,97 61,00 saldo -5,42 -15,32 375,66 4,08 -15,46 87,46 8,49 -7,26 275,00 73,25 18,41 -41,19 -72,76 17,04 7,98 -248,45 -158,13 -38,31 -188,08 -174,34 -51,47 126,84 22,00 0,00
2871,44
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128
lAcismom) come proporzione dei rispettivi finanziamenti complessivi dei sistemi sanitari regionali. Si possono osservare facilmente le Regioni con saldo positivo e negativo e i trend relativamente stabili tranne quelli di due piccole Regioni, Molise e Basilicata, nelle quali stata ampliata la rete di offerta ospedaliera (tab. 2). Ragionare in termini di compensazione economica evidentemente utile ai fini dei bilanci regionali, ma non permette di conoscere bene laspetto funzionale e territoriale della mobilit. Si osservi ad esempio il forte saldo attivo della Lombardia e il forte saldo passivo della Campania: se si ritorna ai valori della mobilit secondo la distanza si osserva che tra le due Regioni non ci sono quelle grandi differenze che potrebbero qui apparire. Nel caso poi, ad esempio, del Lazio gioca un ruolo determinante la presenza di presidi di due Stati stranieri, presidi che non possono essere considerati alla stregua di presidi privati che non incrementerebbero la mobilit, ma necessariamente devono considerarsi come extra territoriali an-
che se i cittadini romani hanno questi presidi in centro citt, magari pi vicini di tanti altri ospedali: appunto il caso del Bambino Ges, ospedale della Citt del Vaticano, e il San Giovanni Battista, ospedale del Sovrano Ordine di Malta. CONCLUSIONI Lanalisi della mobilit non pu ridursi allanalisi della matrice della compensazione finanziaria tra le Regioni, un dato che non permette di conoscere in modo articolato le componenti strutturali del fenomeno. Considerare, invece, gli sconfinamenti pu essere molto utile, se le aree di riferimento sono aree piccole e tra di loro sufficientemente omogenee: bene sarebbe poter avere per tutto il territorio le cosiddette Aree Vaste, cio aree con circa un milione di abitanti che dovrebbero essere internamente autosufficienti per tutte le prestazioni ospedaliere, eccezion fatta per alcune molto particolari, come ad esempio i trapianti. Se fosse disponibile questa ripartizione territoriale, allora si potrebbero considerare come fi-
I QUADERNI DI
TABELLA 2 - Valori economici dei flussi di mobilit ospedaliera: specifici per singole Regioni
Mobilit 2006 (milioni di euro) Regioni creditrici Piemonte V. D'Aosta Lombardia P.A. Bolzano P.A.Trento Piemonte 14,218 54,111 0,196 0,389 Valle D'Aosta 3,739 0,605 0,004 0,004 Lombardia 111,196 4,351 1,901 8,497 P.A. Bolzano 0,245 0,011 1,307 10,627 P.A.Trento 0,357 0,008 9,675 4,077 Veneto 3,959 0,290 47,723 7,773 26,045 FriuliV. Giulia 0,862 0,014 2,590 0,247 0,368 Liguria 34,006 1,086 18,998 0,070 0,414 Emilia Romagna 10,527 0,376 69,112 2,240 2,856 Toscana 5,442 0,225 8,744 0,250 0,507 Umbria 0,531 0,014 0,977 0,022 0,070 Marche 0,585 0,044 2,671 0,067 0,098 Lazio (*) 2,069 0,056 4,656 0,286 0,205 Abruzzo 0,795 0,016 2,255 0,073 0,104 Molise 0,244 0,009 0,490 0,016 0,002 Campania 1,375 0,050 3,892 0,165 0,150 Puglia 1,997 0,020 4,410 0,093 0,108 Basilicata 0,445 0,002 0,766 0,002 0,002 Calabria 1,635 0,091 2,849 0,064 0,037 Sicilia 2,145 0,035 4,688 0,078 0,130 Sardegna 1,190 0,036 2,297 0,039 0,064 Bambino Gesu' (**) 0,104 0,004 0,271 0,007 0,008 Acismom - Lazio (**) 0,007 0,025 0,000 0,000 0,000 Veneto 2,453 0,042 34,674 4,501 14,009 37,413 1,581 37,112 3,593 0,417 0,719 2,580 0,564 0,135 1,176 1,178 0,088 0,342 1,202 0,585 0,169 0,029 FriuliV. G. 0,782 0,005 6,586 0,469 0,462 30,865 0,363 5,015 0,856 0,059 0,196 0,991 0,195 0,038 0,671 0,395 0,032 0,094 0,522 0,117 0,036 0,000 Regioni Liguria E. Romagna Toscana 41,038 5,872 3,986 0,267 0,163 0,067 38,671 74,735 27,610 0,267 0,952 0,525 0,473 1,754 0,503 2,374 30,474 6,586 0,283 1,321 0,890 4,966 15,032 10,644 33,169 30,872 10,395 0,276 0,922 15,161 0,209 8,601 1,761 1,059 3,318 11,105 0,302 1,501 0,789 0,034 0,199 0,317 0,467 2,779 2,071 0,325 1,674 0,777 0,047 0,181 0,173 0,403 0,844 0,482 0,803 1,385 1,126 0,455 0,723 0,767 0,034 0,271 0,660 0,009 0,031 0,324
* Il dato relativo alle prestazioni erogate a favore di residenti della Regione Lazio deve essere ulteriormente verificato, inoltre manca il dato relativo alle prestazioni erogate a stranieri. ** Il Bambino Ges un ospedale dello stato Citt del Vaticano e i presidi dellACISMOM sono dello stato Ordine di Malta; per accordi entrambi sono regolati come mobilit interregionale.
FIGURA 11 - Andamenti temporali dei saldi di mobilit regionale
40
20 Saldo di mobilit (euro di saldo ogni mille di finanziamento)
Piemonte Valle dAosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna
129
-20
-40
-60
-80
-100 2000 2001 2002 2003 Anni 2004 2005 2006
debitrici Umbria 0,818 0,007 5,409 0,074 0,082 1,251 0,289 0,592 8,134 16,038 4,960 15,010 1,442 0,314 0,555 0,316 0,016 0,253 0,285 0,073 3,042 0,045
Marche 1,197 0,014 13,468 0,287 0,219 4,816 0,369 0,866 51,556 3,773 9,614 6,690 13,049 0,296 0,764 0,859 0,084 0,122 0,316 0,071 0,749 0,063
Lazio 3,158 0,121 19,888 0,979 0,834 7,483 1,442 2,970 20,118 30,369 32,089 5,751 51,810 11,691 15,197 3,674 0,617 2,115 2,779 1,657 92,193 19,964
Abruzzo 0,866 0,060 8,504 0,056 0,130 2,900 0,463 0,882 17,298 3,560 1,980 29,170 26,381 5,918 1,146 2,755 0,047 0,080 0,384 0,057 4,008 0,222
Molise 0,315 0,006 4,267 0,017 0,032 0,663 0,129 0,141 3,734 0,994 0,677 1,575 8,566 20,557 3,275 3,777 0,019 0,025 0,092 0,013 1,385 0,081
Campania 13,643 0,131 46,665 0,213 0,541 13,478 2,751 9,231 33,755 28,751 3,736 2,673 71,998 5,915 25,052 16,905 14,075 3,888 2,353 0,627 8,691 0,371
Puglia 7,625 0,037 51,712 0,399 0,569 12,003 2,441 6,964 44,976 11,609 5,111 5,991 25,021 20,413 10,680 5,725 12,608 1,599 1,554 0,192 5,374 0,231
Basilicata 1,960 0,024 9,313 0,027 0,044 1,424 0,110 1,266 6,506 4,300 1,339 0,556 8,120 0,916 0,755 9,094 22,202 3,627 0,264 0,028 1,564 0,078
Calabria 10,597 0,209 48,222 0,184 0,555 7,355 0,648 6,195 29,583 16,422 2,568 0,830 36,776 1,407 1,337 5,985 10,187 5,809 23,102 0,075 4,540 0,291
Sicilia 11,038 0,102 80,022 0,384 0,746 21,095 4,031 11,185 32,645 16,273 1,560 1,354 21,278 1,499 0,666 2,000 2,806 0,171 6,151 0,463 2,357 0,139
Sardegna 3,769 0,053 23,063 0,223 0,152 3,471 0,573 5,238 8,703 4,155 0,294 0,242 7,978 0,307 0,123 0,458 0,245 0,021 0,094 0,384 1,370 0,086
I QUADERNI DI
130
siologici tutti i flussi di mobilit interni alle aree e patologici, invece, quelli tra aree; patologici nel senso che evidenziano o una carenza di offerta presente nellarea o una mancanza di fiducia delle popolazione per gli ospedali dellarea stessa. Lelemento, invece, della distanza tra ospedale e domicilio permette di superare ogni concetto di confine tra aree, evidenziando solo le situazioni di disagio della popolazione per una percorrenza non adeguata. Sui tempi pi elevati il problema riguarda i flussi verso i centri di eccellenza, spesso situati al nord, mentre sui tempi meno ele-
vati il problema talvolta soprattutto funzione della struttura del territorio. Molto si detto ultimamente sulla chiusura degli ospedali con troppo pochi posti letto; al criterio dellampiezza dovrebbe per affiancarsi quello della distanza, in quanto entrambi sono indici rilevanti della qualit dellerogazione dellassistenza ospedaliera. per questa ragione che nel set degli indicatori di garanzia dei LEA verr appunto introdotta anche la misura della distanza tra il domicilio della popolazione e lospedale pi vicino in grado di erogare prestazioni di buona qualit.
I QUADERNI DI
Ricoveri in intramoenia e a pagamento
RICOVERI IN INTRAMOENIA E A PAGAMENTO
di Carlo Zocchetti*, Emidio Di Virgilio**

*
Direzione Generale Sanit - Regione Lombardia; **Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
131
n argomento solitamente trascurato nellanalisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) costituito dai ricoveri per i quali il cittadino (direttamente, oppure attraverso varie forme di assicurazione o copertura finanziaria) contribuisce, in toto o in parte, al pagamento dellepisodio di ricovero. Come noto, a differenza delle prestazioni ambulatoriali e dei consumi farmaceutici per i quali prevista per legge una partecipazione economica alla spesa da parte del cittadino sotto forma di ticket (con le esenzioni del caso e le varianti regionali nelle regole), per gli episodi di ricovero non prevista una compartecipazione alla spesa, che rimane pertanto totalmente a carico del Fondo sanitario nazionale.Tuttavia, in particolari situazioni, anche per il ricovero ospedaliero pu essere richiesto al cittadino un contributo economico, contributo che si pu aggiungere a quello gi previsto (ad esempio attraverso una tariffa) per il Fondo sanitario nazionale ovvero lo pu sostituire. Quali sono queste particolari situazioni? VeLEGENDA DELLONERE DELLA DEGENZA
1 2 3 4 5 6 7,8,9
diamole in dettaglio e valutiamole facendoci aiutare dalle informazioni contenute nella SDO. La problematica che stiamo analizzando pu essere catturata facendo ricorso al campo Onere della degenza, campo che ammette differenti specificit regionali ma che a livello nazionale viene ricondotto a diverse voci (vedi box in fondo alla pagina). Come si pu osservare, le voci da 2 a 6 prevedono una qualche forma di pagamento da parte del cittadino, pagamento che o sostituisce interamente il Fsn nel rimborso della prestazione (voce 4: solvente), o lo integra in modi differenti in funzione di specifici servizi richiesti (voci 2, 5, 6), oppure semplicemente lo anticipa in attesa che il Fsn intervenga in toto o in parte (voce 3). Entrare nel merito delle varie regole con cui le Regioni hanno applicato questo schema di poco interesse per il presente elaborato: sufficiente segnalare che le Regioni hanno adottato diversi provvedimenti che rendono a volte poco confrontabili le singole voci di onere della degenza (come risulter anche chiaro dai dati che saranno presentati in seguito). Per semplicit potremmo definire a pagamento
SSN (ricovero a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale) Differenza alberghiera (ricovero a carico del SSN con spese alberghiere a carico del paziente) Rimborso (ricovero con rimborso totale o parziale a carico del SSN; cosiddetta assistenza indiretta) Solvente (ricovero senza oneri per il SSN) Ricovero in libera professione Ricovero in libera professione, comprensivo di differenza alberghiera Ricovero per varie tipologie di cittadini stranieri
i Quaderni di
132
(come abbiamo fatto anche nel titolo di questo contributo) tutta questa tipologia di ricoveri, ben sapendo che lattributo a pagamento pu significare cose piuttosto diverse (da un semplice anticipo alla totale copertura delle spese): solo la voce 4, solvente, indica che il cittadino dovr farsi carico interamente del pagamento della prestazione. Tutta questa area di ricoveri a pagamento costituisce loggetto di questo contributo e la sua caratterizzazione descrittiva avverr con un confronto, quando ritenuto necessario, con i ricoveri che ricadono nellonere 1 (cio i pi tipici ricoveri a totale carico del Fsn). Ancora in sede di introduzione, con riferimento ai ricoveri a pagamento, sono necessarie almeno le seguenti considerazioni: Il valore economico di cui il cittadino si deve fare carico nelle tipologie di onere della degenza da 2 a 6 varia da regione a regione e da struttura di erogazione a struttura di erogazione, sia negli ospedali accreditati (pubblici e/o privati) sia
in quelli non accreditati: le regole sono stabilite localmente, sono piuttosto diverse, e in generale implicano la firma di un vero e proprio contratto di acquisto tra cittadino e soggetto erogatore, contratto nel quale sono specificate le diverse voci di spesa di cui ci si deve fare carico. Dalle segnalazioni e dalle domande che le Regioni ricevono evidente che i soggetti che usufruiscono di questi servizi a pagamento non sempre sono adeguatamente a conoscenza sia delle regole vigenti che delle modalit organizzative che le supportano e le sorprese infatti non mancano, anche perch le condizioni in cui a volte il ricovero avviene (ad esempio: urgenza) rendono incerta la fissazione di un percorso amministrativo (contratto formale) definibile a priori. La diversit delle regole tra le regioni porta come conseguenza che anche le modalit di compilazione del campo onere della degenza nella SDO possano non risultare del tutto congruenti tra le varie regioni (e i dati della tabella 1 ne sono un
I QUADERNI DI
TABELLA 1 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di produzione del ricovero e onere della degenza.Anno 2006
1Ssn 2 - in con , 3convenzione rimborso con differenza alberghiera 2 2.971 0 11.085 928 2.422 6.782 791 134 6.775 3.908 124 210 18.468 921 5 6.283 16.888 6 1.974 10.653 81 91.409 3 0 0 2.131 4.826 18 231 0 48 0 14 3 19 3.985 4 4 67 3.757 1 34 185 239 15.566 4solvente 5 - in 6 - in totale convenzione convenzione 2-6 con libera con libera professione professione e con differenza alberghiera 5 6 2-6 2.195 1.807 19.312 140 2 162 2.480 5.274 64.478 5 18 7.121 100 1 2.740 681 1.946 13.240 204 421 2.738 197 276 1.526 2.808 2.001 22.970 675 5.273 18.041 83 39 522 132 27 951 8.602 0 78.569 72 11 1.559 28 0 71 7.534 2.651 18.523 360 51 22.571 7 0 16 11 5 2.103 568 2.059 15.286 28 57 918 26.910 21.919 293.417 altro
010 020 030 041 042 050 060 070 080 090 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
{
244.588
{
48.829
1 Piemonte 790.739 V.Aosta 20.617 Lombardia 2.031.136 Bolzano 102.973 Trento 89.746 Veneto 881.973 F.V. Giulia 207.123 Liguria 381.553 Emilia Romagna 848.427 Toscana 659.454 Umbria 174.733 Marche 290.917 Lazio 1.281.620 Abruzzo 359.778 Molise 83.108 Campania 1.285.111 Puglia 839.996 Basilicata 109.826 Calabria 412.740 Sicilia 1.286.505 Sardegna 331.851 ITALIA 12.469.926
4 12.339 20 43.508 1.344 199 3.600 1.322 871 11.386 8.171 273 563 47.514 551 34 1.988 1.515 2 79 1.821 513 137.613
7 7.922 56 20.097 1.869 438 6.828 1.552 4.426 7.601 7.305 1.831 1.248 12.834 385 544 7.248 1.981 5.162 530 3.817 796 94.470
Totale 817.973 20.835 2.115.711 111.963 92.924 902.041 211.413 387.505 878.998 684.800 177.086 293.116 1.373.023 361.722 83.723 1.310.882 864.548 115.004 415.373 1.305.608 333.565 12.857.813
possibile esempio): per questo motivo che, accettando probabilmente anche un po di inadeguata definizione delloggetto, si preferito analizzare tutti gli oneri da 2 a 6, sebbene lonere 3 (rimborso) sembrerebbe un po fuori luogo trattandosi (almeno in teoria) di un semplice anticipo (totale o parziale) di cassa. Daltra parte lanalisi del solo onere 4 (solvente), il ricovero a pagamento per antonomasia, sembrata un po restrittiva rispetto al tema complessivo dei ricoveri con partecipazione economica del cittadino, facendo preferire unanalisi pi ampia (oneri da 2 a 6) anche se necessariamente con la presenza di qualche eterogeneit concettuale e pratica. Da un punto di vista informativo le regole nazionali prevedono che tutti i ricoveri erogati da qualsiasi struttura di produzione (accreditata o meno) siano segnalati nei flussi informativi correnti: quanto sia rispettato questo mandato non facile da valutare ma si pu facilmente ipotizzare che se dietro al ricovero previsto un contributo da parte del Fsn quantomeno probabile (anche se non garantito) che il ricovero entri nei flussi informativi, mentre se il contributo non previsto tale probabilit diminuisce in maniera significativa (e questo sostanzialmente per mancanza di leve reali su cui agire). Ne consegue che la rappresentazione della realt dei ricoveri che emerge dai dati (SDO) pu essere non solo incompleta ma anche distorta. Ci premesso, proviamo a vedere cosa dicono sui ricoveri a pagamento le SDO nazionali dellanno 2006, con lavvertenza al lettore che piccole incongruenze nei dati portano a tabelle che non sempre quadrano alla perfezione dal punto di vista dei valori marginali, anche se gli sfridi sono decisamente minori. ALCUNE CARATTERISTICHE DEI RICOVERI A PAGAMENTO La gi citata tabella 1 comincia a definire il contesto: si tratta dellinsieme di tutti i tipi di ricovero (acuti, riabilitativi, ecc.) e di tutti i regimi (ordinari, day hospital), per tutti gli oneri, suddi-
visi in base alla Regione di erogazione. In un insieme di circa 13 milioni di ricoveri poco meno di 300.000 sono classificabili a pagamento, circa 140.000 rientrano nella categoria della solvenza, circa 50.000 hanno a che fare con la libera professione intra moenia, oltre 90.000 prevedono un semplice contributo per servizi alberghieri. Poco rilevante, circa 15.000 ricoveri, si pu considerare il tema del rimborso, peraltro esclusivamente accentrato in sole 4 Regioni, con la Provincia di Bolzano che si fa carico della maggioranza di questa tipologia di ricoveri. Dal punto di vista geografico il Lazio risulta primo, in termini di numero assoluto di ricoveri, in quasi tutte le tipologie del pagamento, pur non essendo (notoriamente) la Regione con la popolazione pi numerosa (anche se la tabella costruita per produzione e non per residenza). Considerando solo lonere 4 (solventi), Lazio e Lombardia si distaccano largamente, sempre in valori assoluti, dal resto del Paese e coprono ben due terzi dellintero fenomeno; e sempre in termini di solvenza si nota poi il basso numero di ricoveri effettuati nelle regioni del Sud.Tra queste regioni si distinguono la Campania, leader per i ricoveri in libera professione (che invece sono quasi assenti nelle altre regioni meridionali e insulari), e la Puglia per i ricoveri in cui previsto un contributo per i servizi alberghieri. Peraltro, la scarsissima numerosit dei ricoveri in libera professione (oneri 5 e 6) in molte regioni fa presupporre che nel 2006 questa forma di ricovero era disponibile per i cittadini in misura molto limitata. Complessivamente, a nostro parere, la differente composizione delle voci di onere nelle varie regioni e tra regioni, oltre ad essere indicatore delle scelte organizzative effettuate e delle richieste dei cittadini, segnale di una eterogeneit di classificazione che giustifica, almeno in parte, lanalisi di gruppo che stata effettuata e anche alcuni accorpamenti (onere 2, 3, e 4; onere 5 e 6). Definite le aree in cui viene svolta lattivit a pagamento (Regioni di produzione) pu essere in-
133
I QUADERNI DI
134
teressante identificare da dove provengono (Regioni di residenza) i cittadini che hanno richiesto tali prestazioni: la tabella 2 pu aiutare a comprendere il fenomeno, anche se i tassi grezzi (per via della mancata correzione per et), penalizzando (in quanto sono pi alti) le Regioni con popolazione pi anziana e premiando (in quanto sono pi bassi) quelle con popolazione pi giovane, devono essere interpretati con prudenza. Il Lazio non solo la Regione che effettua la maggiore attivit ma i laziali sono i cittadini che maggiormente richiedono ricoveri a pagamento, seguiti a ruota dai cittadini della Provincia di Bolzano: a distanza si posizionano i pugliesi, i lombardi, e via via tutti gli altri. Ad integrazione di queste notizie si vedano anche (sempre nella tabella 2) i dati riportati nella colonna che presenta la differenza tra i ricoveri prodotti dalle strutture della Regione e quelli consumati dai cittadini residenti nella stessa regione: la differenza un indicatore di squilibrio tra il luogo del bisogno (residenza) e il luogo che
risponde a tale bisogno (produzione). I dati suggeriscono che nelle regioni del Centro-Nord questa differenza positiva (produzione superiore a bisogno) e in quelle del Centro-Sud invece negativa (produzione inferiore a bisogno): fanno eccezione il Piemonte, la Valle dAosta, la Liguria, lUmbria e le Marche, la cui differenza negativa tra produzione e bisogno le fa assomigliare alle Regioni del Sud. La stessa tipologia di squilibrio, peraltro, si riscontra nei ricoveri con onere 1 (a totale carico del Ssn), dove si conferma la differenza tra Regioni del Centro-Nord (produzione superiore a bisogno) e Regioni del Sud (bisogno superiore a produzione), anche se con alcune piccole particolarit che utile segnalare: tra le Regioni del CentroNord con squilibrio negativo si aggiunge la Provincia di Trento ma si sottraggono sia la Liguria che lUmbria; tra quelle del Sud non risultano pi in squilibrio negativo Abruzzo e Molise. Non emerge invece alcun tipo di relazione tra il tasso di ricovero (per Regione di residenza) per
I QUADERNI DI
TABELLA 2 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di consumo del ricovero, per regione di produzione, e onere della degenza. Anno 2006
Onere 2-3-4 1 010 Piemonte 16.036 020 V.Aosta 325 030 Lombardia 47.319 041 Bolzano 6.095 042 Trento 2.192 050 Veneto 9.743 060 F.V. Giulia 2.043 070 Liguria 2.407 080 Emilia Romagna 14.910 090 Toscana 10.679 100 Umbria 815 110 Marche 1.753 120 Lazio 63.022 130 Abruzzo 2.051 140 Molise 268 150 Campania 10.448 160 Puglia 23.206 170 Basilicata 684 180 Calabria 3.592 190 Sicilia 14.113 200 Sardegna 1.017 Altro 11.870 ITALIA 244.588 Per regione di consumo Per regione di produzione Consumo Produzione Onere Onere Tasso Grezzo Onere Prodotti Onere 1 Onere 1 Prodotti 5-6 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 Consumati Consumati 2 1-2 3 4 5 4.281 20.317 4,68 19.312 -1.005 802.875 790.306 -12.569 135 460 3,71 162 -298 23.913 20.422 -3.491 7.020 54.339 5,73 64.478 10.139 1.939.170 2.029.617 90.447 54 6.149 12,75 7.121 972 98.800 102.159 3.359 170 2.362 4,70 2.740 378 94.672 89.011 -5.661 2.207 11.950 2,52 13.240 1.290 857.033 879.856 22.823 647 2.690 2,23 2.738 48 202.708 206.189 3.481 801 3.208 1,99 1.526 -1.682 379.014 381.221 2.207 3.662 18.572 4,44 22.970 4.398 791.111 846.010 54.899 5.380 16.059 4,44 18.041 1.982 628.557 657.018 28.461 290 1.105 1,27 522 -583 167.763 174.639 6.876 403 2.156 1,41 951 -1.205 296.860 290.491 -6.369 8.131 71.153 13,41 78.569 7.416 1.240.459 1.273.238 32.779 300 2.351 1,80 1.559 -792 347.385 358.528 11.143 33 301 0,94 71 -230 79.595 83.108 3.513 10.520 20.968 3,62 18.523 -2.445 1.349.161 1.283.074 -66.087 835 24.041 5,90 22.571 -1.470 882.616 838.268 -44.348 105 789 1,33 16 -773 121.247 109.558 -11.689 358 3.950 1,97 2.103 -1.847 467.987 411.171 -56.816 3.089 17.202 3,43 15.286 -1.916 1.326.312 1.284.692 -41.620 222 1.239 0,75 918 -321 342.776 331.438 -11.338 186 12.056 -12.056 29.912 29.912 0 48.829 293.417 4,99 293.417 0 12.469.926 12.469.926 0
lonere 1 e il tasso per gli oneri 2-6: la frequenza dei ricoveri a pagamento non risulta correlata (positivamente o negativamente) con la frequenza dei ricoveri a carico del Ssn, il che probabilmente non era del tutto atteso (seppure con argomenti contrastanti, ma ragionevoli, si potevano infatti ipotizzare sia la correlazione negativa che quella positiva). La differenza organizzativa tra i servizi sanitari regionali dal punto di vista della tipologia delle strutture di produzione rende poco confrontabili le informazioni di dettaglio: per questo motivo si preferito semplicemente distinguere le strutture pubbliche da quelle private, accreditate o meno (Tabella 3). Le strutture private effettuano oltre il 70% dei ricoveri a pagamento, percentuale che si avvicina all80% quando non si considerano i ricoveri in libera professione. Questi ultimi vedono invece un terzo degli episodi nel settore privato, peraltro quasi tutti a carico di Lazio e Campania. La quota di ricoveri a pagamento (oneri da 2 a 6) effettuati nel privato varia da regione a regione:
i valori minimi si riscontrano in Liguria (12%), Umbria (25%) e Sardegna (32%); mentre i valori massimi si osservano in Puglia (96%), Lazio (94%) e Calabria (93%). Per confronto, la quota di ricoveri privati a carico del Ssn complessivamente quasi del 22%, con i valori massimi in Lazio (46%), Lombardia (29%) e Campania (29%), e i valori minimi inValle dAosta (0%), Basilicata (2%) e Provincia di Bolzano (4%). In questo caso si osserva una certa correlazione tra i ricoveri di onere 1 e quelli a pagamento: nelle regioni dove la quota di ricoveri nel privato per lonere 1 pi elevata, anche la quota di ricoveri nel privato per gli oneri a pagamento pi alta (figura 1). Il regime (ordinario, day hospital) dei ricoveri a pagamento descritto in tabella 4: i ricoveri ordinari si attestano attorno all87% del totale, con qualche punto percentuale in meno (84%) nei ricoveri in libera professione.Al Centro-Sud la quota dei ricoveri ordinari costantemente superiore al 90% dei ricoveri a pagamento (con leccezione della sola Sicilia: 85%), mentre al CentroNord la percentuale varia tra il 58% della Pro-
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TABELLA 3 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di produzione del ricovero, onere della degenza, e tipologia (pubblico-privato) di erogatore. Anno 2006
Onere 2-3-4 2-3-4 Piemonte 1.348 V.Aosta 20 Lombardia 26.119 Bolzano 1.938 Trento 144 Veneto 5.488 F.V. Giulia 811 Liguria 872 Emilia Romagna 2.283 Toscana 4.250 Umbria 269 Marche 307 Lazio 3.776 Abruzzo 393 Molise 29 Campania 982 Puglia 476 Basilicata 9 Calabria 134 Sicilia 2.016 Sardegna 541 ITALIA 52.205 Pubblico Onere 5-6 5-6 4.002 142 7.495 5 70 2.627 593 473 4.809 5.772 122 159 787 83 0 2.954 386 7 13 2.446 85 33.030 Onere 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 5.350 162 33.614 1.943 214 8.115 1.404 1.345 7.092 10.022 391 466 4.563 476 29 3.936 862 16 147 4.462 626 85.235 Onere 2-3-4 2-3-4 13.962 0 30.605 5.160 2.495 5.125 1.302 181 15.878 7.843 131 485 66.191 1.083 14 7.356 21.684 0 1.953 10.643 292 192.383 Privato Onere Onere 5-6 2-3-4-5-6 5-6 2-3-4-5-6 0 13.962 0 0 259 30.864 18 5.178 31 2.526 0 5.125 32 1.334 0 181 0 15.878 176 8.019 0 131 0 485 7.815 74.006 0 1.083 28 42 7.231 14.587 25 21.709 0 0 3 1.956 181 10.824 0 292 15.799 208.182 Onere 2-3-4 2-3-4 91,2 0,0 54,0 72,7 94,5 48,3 61,6 17,2 87,4 64,9 32,8 61,2 94,6 73,4 32,6 88,2 97,9 0,0 93,6 84,1 35,1 78,7 % Privato Onere 5-6 5-6 0,0 0,0 3,3 78,3 30,7 0,0 5,1 0,0 0,0 3,0 0,0 0,0 90,9 0,0 100,0 71,0 6,1 0,0 18,8 6,9 0,0 32,4 Onere 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 72,3 0,0 47,9 72,7 92,2 38,7 48,7 11,9 69,1 44,4 25,1 51,0 94,2 69,5 59,2 78,8 96,2 0,0 93,0 70,8 31,8 71,0 % Privato Onere I 1 13,0 0,0 29,3 3,9 17,7 11,2 8,2 10,2 14,5 7,0 6,0 10,4 45,6 24,2 24,1 29,0 25,8 1,8 21,1 17,5 16,1 21,9
010 020 030 041 042 050 060 070 080 090 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
I QUADERNI DI
vincia di Trento e il 93% del Friuli Venezia Giulia, segno che in alcune di queste Regioni si ricorre al ricovero a pagamento in maniera rilevante anche per effettuare prestazioni ospedaliere in regime di day-hospital. Sempre a titolo di confronto si pu osservare che il regime ordinario caratterizza circa il 69% dei ricoveri di onere 1 (a carico del Ssn), con valori che variano dal
58% di Sicilia e 60% di Liguria al 78% di Puglia e 77% di Friuli Venezia Giulia. Che et hanno e quale il genere dei cittadini che si rivolgono al ricovero a pagamento? Parliamo di cittadini ma in realt anche in questo caso (come del resto avvenuto nelle tabelle precedenti) lanalisi non riguarda i soggetti ma gli episodi di ricovero. La figura 2 presenta il tasso per et sia dei
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FIGURA 1 - Relazione tra la quota di ricoveri effettuata dalle strutture private per l'onere 1 e per gli oneri a pagamento
50 45 40 35
I QUADERNI DI
% Privato Onere 1
30 25 20 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 % Privato Oneri 2-6 60 70 80 90 100
TABELLA 4 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di residenza del ricovero, onere della degenza, e regime (ordinario-day hospital) di ricovero. Anno 2006
Onere 2-3-4 2-3-4 Piemonte 15.267 V.Aosta 275 Lombardia 38.699 Bolzano 4.323 Trento 1.232 Veneto 8.820 F.V. Giulia 1.907 Liguria 1.804 Emilia Romagna 12.655 Toscana 8.120 Umbria 705 Marche 1.570 Lazio 56.069 Abruzzo 1.948 Molise 249 Campania 9.938 Puglia 22.838 Basilicata 660 Calabria 3.418 Sicilia 12.172 Sardegna 951 ITALIA 203.620 Ordinari Onere 5-6 5-6 3.129 75 6.016 45 131 1.913 605 632 3.293 3.350 253 377 7.748 282 31 9.251 636 90 330 2.400 181 40.768 Onere 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 18.396 350 44.715 4.368 1.363 10.733 2.512 2.436 15.948 11.470 958 1.947 63.817 2.230 280 19.189 23.474 750 3.748 14.572 1.132 244.388 Onere 2-3-4 2-3-4 769 50 8.619 1.772 960 923 136 603 2.255 2.559 110 183 6.953 103 19 510 368 24 174 1.941 66 29.097 Day Hospital Onere Onere 5-6 2-3-4-5-6 5-6 2-3-4-5-6 1.152 1.921 60 110 1.004 9.623 9 1.781 39 999 294 1.217 42 178 169 772 369 2.624 2.030 4.589 37 147 26 209 383 7.336 18 121 2 21 1.269 1.779 199 567 15 39 28 202 689 2.630 41 107 7.875 36.972 Onere 2-3-4 2-3-4 95,2 84,6 81,8 70,9 56,2 90,5 93,3 74,9 84,9 76,0 86,5 89,6 89,0 95,0 92,9 95,1 98,4 96,5 95,2 86,2 93,5 87,5 % Ordinari %Ordinari Onere Onere Onere 5-6 2-3-4-5-6 I 5-6 2-3-4-5-6 1 73,1 90,5 65,1 55,6 76,1 71,5 85,7 82,3 70,9 83,3 71,0 76,0 77,1 57,7 72,3 86,7 89,8 71,1 93,5 93,4 77,3 78,9 75,9 59,8 89,9 85,9 76,7 62,3 71,4 69,5 87,2 86,7 68,3 93,5 90,3 75,2 95,3 89,7 65,0 94,0 94,9 75,1 93,9 93,0 74,8 87,9 91,5 67,5 76,2 97,6 77,8 85,7 95,1 65,5 92,2 94,9 71,2 77,7 84,7 57,6 81,5 91,4 73,6 83,8 86,9 69,1
010 020 030 041 042 050 060 070 080 090 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
ricoveri a pagamento (x 1.000, con specificazione dei gruppi di oneri 2-3-4 e 5-6) che dei ricoveri a carico del Ssn (onere 1: si faccia attenzione che, per ragioni grafiche, questi ultimi sono rappresentati come tasso x 10.000). Landamento per classe di et dei tassi piuttosto simile tra ricoveri non a pagamento e ricoveri a pagamento (totale degli oneri 2-6), con unaccentuazione in que-
sti ultimi dei ricoveri nelle fasce di et corrispondenti allet fertile. Si distinguono invece almeno in parte in termini di andamento i ricoveri in libera professione perch non sembrano manifestare quellaumento col crescere dellet che caratterizza tutti i fenomeni sanitari. Con riferimento al genere, nel ricovero a pagamento (tabella 5) sono pi frequenti le donne (cir-
FIGURA 2 - Tasso dei ricoveri a pagamento e dei ricoveri a carico del Ssn per et
12,0 Tasso (onere 1: x 10.000; altri oneri: x 1.000 ) 10,0 Onere 2-3-4-5-6
137
Onere 2-3-4
6,0 Onere 1
4,0
2,0 Onere 5-6 0,0

<=4 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
TABELLA 5 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di produzione del ricovero, onere della degenza, e genere. Anno 2006
Onere 2-3-4 2-3-4 Piemonte 8.402 V.Aosta 6 Lombardia 31.138 Bolzano 4.304 Trento 1.404 Veneto 6.356 F.V. Giulia 1.237 Liguria 536 Emilia Romagna 9.813 Toscana 6.798 Umbria 212 Marche 515 Lazio 40.339 Abruzzo 1.063 Molise 23 Campania 6.284 Puglia 12.340 Basilicata 5 Calabria 1.435 Sicilia 6.676 Sardegna 496 ITALIA 139.382 Femmine Onere 5-6 5-6 2.085 62 3.977 20 62 1.097 270 244 2.168 2.931 66 87 5.477 59 25 8.427 255 5 11 1.773 55 29.156 Onere 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 10.487 68 35.115 4.324 1.466 7.453 1.507 780 11.981 9.729 278 602 45.816 1.122 48 14.711 12.595 10 1.446 8.449 551 168.538 Onere 2-3-4 2-3-4 6.908 14 25.586 2.794 1.235 4.257 876 517 8.348 5.295 188 277 29.628 413 20 2.054 9.820 4 652 5.983 337 105.206 Maschi Onere Onere 5-6 2-3-4-5-6 5-6 2-3-4-5-6 1.917 8.825 80 94 3.777 29.363 3 2.797 39 1.274 1.530 5.787 355 1.231 229 746 2.641 10.989 3.017 8.312 56 244 72 349 3.125 32.753 24 437 3 23 1.758 3.812 156 9.976 2 6 5 657 854 6.837 30 367 19.673 124.879 Onere 2-3-4 2-3-4 54,9 30,0 54,9 60,6 53,2 59,9 58,5 50,9 54,0 56,2 53,0 65,0 57,7 72,0 53,5 75,4 55,7 55,6 68,8 52,7 59,5 57,0 % Femmine % Femmine Onere Onere Onere 5-6 2-3-4-5-6 I 5-6 2-3-4-5-6 1 52,1 54,3 53,5 43,7 42,0 52,2 51,3 54,5 53,5 87,0 60,7 54,2 61,4 53,5 55,5 41,8 56,3 53,3 43,2 55,0 55,0 51,6 51,1 53,5 45,1 52,2 53,5 49,3 53,9 53,1 54,1 53,3 53,0 54,7 63,3 52,9 63,7 58,3 53,4 71,1 72,0 52,4 89,3 67,6 52,1 82,7 79,4 52,3 62,0 55,8 53,3 71,4 62,5 51,1 68,8 68,8 53,5 67,5 55,3 52,8 64,7 60,0 53,1 59,7 57,4 53,2
010 020 030 041 042 050 060 070 080 090 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
I QUADERNI DI
8,0
138
ca il 57%) dei maschi (43%): nella libera professione la quota femminile diventa del 60%.Anche in questo caso un confronto con i ricoveri non a pagamento indica che in questi ultimi le donne rappresentano il 53% degli episodi. La variabilit regionale, sempre per quanto riguarda il genere, indica una percentuale di donne che varia dal 42% dellaValle dAosta e 51% della Liguria, al 79% della Campania e 72% dellAbruzzo, percentuali che salgono all89% in Molise e all87% in Provincia di Bolzano quando si esaminano solo i ricoveri effettuati in libera professione. Molto pi contenuta invece la variabilit tra regioni nella percentuale di donne ricoverate per onere 1: si va infatti dal 51,1% della Basilicata al 55,5% della Provincia di Trento. Quali patologie sono maggiormente interessate dalle attivit a pagamento? La tabella 6 presenta le frequenze di ricovero classificate per grande categoria diagnostica (MDC, Major Diagnostic Category: accorpamento di DRG). Nel complesso
dei ricoveri a pagamento la categoria 8 (malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo) rappresenta di gran lunga il gruppo pi numeroso, con quasi 50.000 ricoveri pari ad oltre il 17% del totale; segue a distanza la categoria 14 (gravidanza, parto e puerperio) con quasi 31.000 ricoveri pari ad oltre il 10% degli episodi complessivi. Seguono immediatamente le MDC 6 (malattie e disturbi dellapparato digerente) e MDC 5 (malattie e disturbi dellapparato cardiocircolatorio) con poco pi di 27.000 ricoveri ciascuna (superiore al 9% del totale). Gli altri gruppi patologici sono presenti con frequenze decisamente pi basse (qualche punto percentuale ciascuno). Se consideriamo solo i ricoveri in libera professione la classifica delle patologie pi frequenti cambia un pochino: le MDC 14 e 8 si scambiano di posizione al primo e secondo posto (in quanto le attivit di ricovero legate a gravidanza, parto e puerperio diventano prevalenti), al terzo
I QUADERNI DI
TABELLA 6 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per grande categoria diagnostica (MDC) e onere della degenza. Anno 2006
Onere 2-3-4 2-3-4 mdc 1 - malattie e disturbi del sistema nervoso 11.350 mdc 2 - malattie e disturbi dell'occhio 14.477 mdc 3 - malattie e disturbi di orecchio, naso, bocca e gola 12.068 mdc 4 - malattie e disturbi dell'apparato respiratorio 7.054 mdc 5 - malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio 24.783 mdc 6 - malattie e disturbi dell'apparato digerente 23.403 mdc 7 - malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas 6.337 mdc 8 - malattie e dist. sistema muscolo-scheletrico e tess. connettivo 41.104 mdc 9 - malattie e dist. pelle, tessuto sotto-cutaneo e mammella 16.308 mdc 10 - malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici 5.446 mdc 11 - malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie 8.861 mdc 12 - malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo maschile 6.423 mdc 13 - malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile 12.847 mdc 14 - gravidanza, parto e puerperio 20.669 mdc 15 - malattie e disturbi del periodo neonatale 5.045 mdc 16 - malattie e dist. sangue, organi emopoietici e sistema immunitario 1.835 mdc 17 - malattie e dist. mieloproliferativi, neop. scarsamente differenziate 8.734 mdc 18 - malattie infettive e parassitarie (sistemiche o di sedi non specif.) 788 mdc 19 - malattie e disturbi mentali 5.622 mdc 20 - abuso di alcol/droghe e disturbi mentali organici indotti 954 mdc 21 - traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci 1.229 mdc 22 - ustioni 43 mdc 23 - fattori che influenzano stato di salute e ricorso ai servizi sanit. 6.208 mdc 24 - traumatismi multipli rilevanti 120 mdc 25 - infezioni da h.i.v. 292 Italia 242.000 Onere 5-6 5-6 1.401 2.369 2.799 732 2.443 4.405 1.483 8.483 2.329 1.516 2.053 2.393 3.482 10.280 292 117 1.361 68 183 16 176 4 330 11 0 48.726 Onere 2-3-4-5-6 2-3-4-5-6 12.751 16.846 14.867 7.786 27.226 27.808 7.820 49.587 18.637 6.962 10.914 8.816 16.329 30.949 5.337 1.952 10.095 856 5.805 970 1.405 47 6.538 131 292 290.726 % Mdc Onere 2-3-4-5-6 % 2-3-4-5-6 4,39 5,79 5,11 2,68 9,36 9,57 2,69 17,06 6,41 2,39 3,75 3,03 5,62 10,65 1,84 0,67 3,47 0,29 2,00 0,33 0,48 0,02 2,25 0,05 0,10 100 % Mdc Onere 1 %1 7,14 4,81 4,23 5,66 12,18 8,44 3,60 11,98 4,51 3,15 4,39 1,91 3,65 7,25 4,40 1,33 4,99 0,87 2,11 0,20 0,78 0,05 1,99 0,09 0,27 100
posto rimangono stabili i ricoveri della MDC 6 (malattie e disturbi dellapparato digerente), e al quarto posto salgono i ricoveri della MDC 13 (malattie e disturbi dellapparato riproduttivo femminile). Nellonere di degenza 1 (a carico del Ssn), invece, i ricoveri pi frequenti sono quelli riconducibili alla MDC 5 (malattie e disturbi dellapparato cardiocircolatorio: oltre il 12% del totale), seguiti dalla MDC 8 (malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo: quasi 12% del totale) e dalla MDC 6 (malattie e disturbi dellapparato digerente: pi dell8% del totale). Solo in quarta posizione si trovano i ricoveri della MDC 14 (gravidanza, parto e puerperio) con poco pi del 7% degli episodi complessivi. Un vero e proprio confronto tra le regioni, in termini di patologie prevalenti per i ricoveri a pagamento, risulta molto complesso per via della grande variabilit e dei piccoli numeri che caratterizzano molte Regioni e molte patologie.A solo titolo di esempio si pu osservare che i ricoveri della MDC 8 (malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo) sono al primo posto tra i ricoveri a pagamento in tutte le regioni del Centro-Nord, mentre al Sud il panorama molto pi variegato: emergono i ricoveri della MDC 14 (gravidanza, parto e puerperio) in Abruzzo (quasi 18%), in Campania (oltre 44%) e in Calabria (32%); quelli della MDC 5 (malattie e disturbi dellapparato cardiocircolatorio: 27%) in Puglia; quelli della MDC 6 (malattie e disturbi dellapparato digerente: pi del 31%) in Basilicata; infine quelli della MDC 9 (malattie e disturbi della pelle, del tessuto sotto-cutaneo e della mammella: 30,5%) in Sardegna. Entrando maggiormente in dettaglio nellesame delle prestazioni richieste a pagamento, la tabella 7 presenta i primi 30 DRG (in termini di numerosit) relativi a questi ricoveri e i primi 30 DRG di onere 1 (a carico del Ssn). Si pu osservare innanzitutto che i primi 30 DRG costituiscono poco pi del 37% dei ricoveri di onere 1
(a carico del Ssn), quasi il 47% dei ricoveri di onere 2-3-4 (solvenza), e circa il 60% dei ricoveri di onere 5-6 (libera professione), indicazione che i ricoveri a pagamento non coprono tutto lo spettro dei ricoveri ma si concentrano in alcune fattispecie, seppure abbastanza numerose. In termini pi specifici, gli interventi sul cristallino (DRG 039) e i parti cesarei o naturali (DRG 371 e 373) costituiscono i ricoveri pi frequenti in tutte le tipologie di onere, seguiti da alcune tipologie di interventi sullutero (DRG 359) e sul ginocchio (DRG 503).Tra le prime posizioni compaiono anche i ricoveri per chemioterapie (DRG 410) e gli interventi per aborto (DRG 381). Utilizzando invece un altro approccio e mettendo a confronto tra di loro gli oneri della degenza entro DRG, vi sono alcuni DRG che risultano particolarmente rappresentati nei ricoveri a pagamento: il DRG 261 (Interventi sulla mammella non per neoplasie maligne, escluse biopsia ed escissione locale) viene effettuato per il 35,4% degli episodi nei ricoveri a pagamento; il DRG 288 (Interventi per obesit) per il 23,5% sempre a pagamento; il DRG 056 (Rinoplastica) per il 18,6%; il DRG 469 (Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione) per il 15,7%. Superiori al 10% nei ricoveri a pagamento sono anche il DRG 268 (Chirurgia plastica su pelle, tessuto sottocutaneo e mammella), il 501 (Interventi su ginocchio con diagnosi principale di infezione con CC), e il 476 (Intervento chirurgico prostata non correlato a diagnosi principale). Dal punto di vista delle malattie o degli interventi, complessivamente (a livello di MDC) si pu concludere che le patologie e/o interventi che portano a ricovero sono un po diverse tra ricoveri a carico del Ssn e ricoveri a pagamento, ma quando si esaminano i ricoveri pi frequenti in termini pi specifici (di DRG) essi risultano tutto sommato piuttosto simili tra i diversi oneri della degenza. La tabella 8 cerca di valutare un tipico indicatore che viene utilizzato per caratterizzare la produzione ospedaliera: il peso medio (assoluto e rela-
139
I QUADERNI DI
TABELLA 7 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per i primi 30 DRG in ciascun onere della degenza.Anno 2006
Primi 30 drg - onere 1 391 039 410 373 127 381 371 183 359 503 467 162 209 014 430 088 266 134 243 087 119 012 184 364 316 139 270 229 301 256 Descrizione Neonato normale Int. su cristallino con o senza vitrectomia Chemioterapia senza dia.second. di leucemia acuta Parto vaginale senza CC Insufficienza cardiaca e shock Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia Parto cesareo senza CC Gastroent., miscell. mal. diger.,eta'> 17 senza CC Int. utero e annessi non per T.M. senza CC Int. su ginocchio senza dia. princ. di infezione Altri fattori che influenzano lo stato di salute Int. ernia inguinale e femorale, eta' >17 senza CC Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf. Mal. cerebrovascolari specifiche escl.TIA Psicosi Malattia polmonare cronico-ostruttiva Trapianti pelle e/o sbrigl. escl. ulcere senza CC Ipertensione Affezioni mediche del dorso Edema polmonare e insuff. respiratoria Legatura e stripping di vene Mal. degenerative sist. nervoso Gastroent., miscell. mal. diger.,eta'< 18 D&C, conizzazione escl. per T.M. Insufficienza renale Aritmia e alterazioni conduzione cardiaca senza CC Altri int. pelle,sottocutaneo e mammella senza CC Int. mano o polso escl. magg.su articolaz.senza CC Mal. endocrine senza CC Altre dia. sist. muscoloschel. e tess. connettivo Primi 30 Totale Primi 30 drg - onere 2-3-4 039 371 503 373 359 261 410 467 209 183 391 162 381 430 158 056 125 119 055 189 225 012 517 256 494 127 243 231 268 288 Descrizione Int. su cristallino con o senza vitrectomia Parto cesareo senza CC Int. su ginocchio senza dia. princ. di infezione Parto vaginale senza CC Int. utero e annessi non per T.M. senza CC Int.mammella non per T.M. escl.biopsia,esciss.loc. Chemioterapia senza dia.second. di leucemia acuta Altri fattori che influenzano lo stato di salute Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf. Gastroent., miscell. mal. diger.,eta'> 17 senza CC Neonato normale Int. ernia inguinale e femorale, eta' >17 senza CC Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia Psicosi Int. su ano e stoma senza CC Rinoplastica Mal.cardiovasc. escl.IMA con catet.,dia. no compl. Legatura e stripping di vene Miscellanea int. su orecchio, naso, bocca e gola Altre dia. app. digerente, eta' > 17 senza CC Int. sul piede Mal. degenerative sist. nervoso Int. S CardVsc Perc. con Stent ArterCoron. snz IMA Altre dia. sist. muscoloschel. e tess. connettivo Colecistect. lapar. snz. esp. dotto com. snz. CC Insufficienza cardiaca e shock Affezioni mediche del dorso Esciss.,rimoz. mezzi fissaggio escl. anca e femore Chir. plastica pelle,tess. sottocutaneo e mammella Int. per obesita' Primi 30 Totale dimessi 10.191 7.529 7.402 7.238 6.321 5.500 5.269 4.448 4.357 4.261 4.047 3.864 3.820 3.271 3.239 2.891 2.771 2.764 2.556 2.296 2.291 2.281 2.217 2.125 2.089 2.040 1.942 1.910 1.874 1.773 114.577 244.588 % 4,17 3,08 3,03 2,96 2,58 2,25 2,15 1,82 1,78 1,74 1,65 1,58 1,56 1,34 1,32 1,18 1,13 1,13 1,05 0,94 0,94 0,93 0,91 0,87 0,85 0,83 0,79 0,78 0,77 0,72 46,84 100,00
SEGUE
140
dimessi 402.248 369.289 352.120 307.124 221.201 197.798 182.680 166.657 161.545 146.739 145.135 141.105 133.734 124.017 122.996 116.732 116.698 110.452 106.338 105.100 102.002 100.094 97.396 95.994 94.595 93.868 89.384 88.672 85.465 80.817 4.657.995 12.440.014
% 3,23 2,97 2,83 2,47 1,78 1,59 1,47 1,34 1,30 1,18 1,17 1,13 1,08 1,00 0,99 0,94 0,94 0,89 0,85 0,84 0,82 0,80 0,78 0,77 0,76 0,75 0,72 0,71 0,69 0,65 37,44 100,00
I QUADERNI DI
SEGUE TABELLA
7 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per i primi 30 DRG in ciascun onere della degenza.Anno 2006
Primi 30 drg - onere 5-6 dimessi 5.694 2.990 1.837 1.672 1.445 1.237 1.000 802 792 788 747 725 708 696 638 634 632 630 626 598 521 515 481 481 454 432 402 368 352 336 29.233 48.829 % 11,66 6,12 3,76 3,42 2,96 2,53 2,05 1,64 1,62 1,61 1,53 1,48 1,45 1,43 1,31 1,30 1,29 1,29 1,28 1,22 1,07 1,05 0,99 0,99 0,93 0,88 0,82 0,75 0,72 0,69 59,87 100,00
371 373 359 039 503 209 162 410 381 290 056 364 335 494 225 158 500 311 261 055 149 119 337 223 227 229 231 339 060 219
Descrizione Parto cesareo senza CC Parto vaginale senza CC Int. utero e annessi non per T.M. senza CC Int. su cristallino con o senza vitrectomia Int. su ginocchio senza dia. princ. di infezione Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf. Int. ernia inguinale e femorale, eta' >17 senza CC Chemioterapia senza dia.second. di leucemia acuta Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia Int. sulla tiroide Rinoplastica D&C, conizzazione escl. per T.M. Int. maggiori su pelvi maschile senza CC Colecistect. lapar. snz. esp. dotto com. snz. CC Int. sul piede Int. su ano e stoma senza CC Int. dorso e collo escl. artrodesi vertebr. snz CC Int. per via transuretrale senza CC Int.mammella non per T.M. escl.biopsia,esciss.loc. Miscellanea int. su orecchio, naso, bocca e gola Int. maggiori intestino crasso e tenue senza CC Legatura e stripping di vene Prostatectomia transuretrale senza CC Int. magg. spalla,gomito o altri arto sup. con CC Int. su tessuti molli senza CC Int. mano o polso escl. magg.su articolaz.senza CC Esciss.,rimoz. mezzi fissaggio escl. anca e femore Int. sul testicolo non per T.M., eta' > 17 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, eta' < 18 Int.arto inf.,omero escl.anca etc.,eta'>17senza CC Primi 30 Totale
141
TABELLA 8 - Peso Medio assoluto e relativo (rispetto al totale Italia) delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per regione di residenza e onere della degenza. Anno 2006
Onere 1 Assoluto Relativo Piemonte 1,16 1,11 V.Aosta 1,18 1,13 Lombardia 1,09 1,04 Bolzano 0,94 0,90 Trento 1,01 0,97 Veneto 1,06 1,02 F.V. Giulia 1,12 1,08 Liguria 1,17 1,12 Emilia Romagna 1,13 1,08 Toscana 1,15 1,10 Umbria 1,06 1,02 Marche 1,08 1,03 Lazio 1,01 0,97 Abruzzo 0,96 0,93 Molise 1,02 0,98 Campania 0,94 0,91 Puglia 0,99 0,95 Basilicata 1,05 1,00 Calabria 0,95 0,91 Sicilia 0,98 0,94 Sardegna 0,94 0,90 ITALIA 1,04 1,00 Onere 2-3-4 Assoluto Relativo Piemonte 0,92 0,92 V.Aosta 1,03 1,03 Lombardia 0,98 0,98 Bolzano 0,92 0,92 Trento 0,99 0,99 Veneto 0,97 0,97 F.V. Giulia 0,94 0,94 Liguria 1,14 1,14 Emilia Romagna 1,01 1,01 Toscana 0,99 0,99 Umbria 1,08 1,08 Marche 1,14 1,14 Lazio 1,01 1,01 Abruzzo 1,00 1,00 Molise 1,10 1,10 Campania 0,90 0,90 Puglia 1,11 1,10 Basilicata 1,05 1,04 Calabria 1,00 1,00 Sicilia 1,03 1,02 Sardegna 1,07 1,06 ITALIA 1,00 1,00 Onere 5-6 Assoluto Relativo Piemonte 1,11 1,04 V.Aosta 1,18 1,10 Lombardia 1,13 1,05 Bolzano 1,16 1,08 Trento 1,21 1,13 Veneto 1,27 1,18 F.V. Giulia 1,32 1,23 Liguria 1,34 1,25 Emilia Romagna 1,18 1,10 Toscana 1,28 1,19 Umbria 1,13 1,05 Marche 1,30 1,21 Lazio 0,98 0,91 Abruzzo 1,17 1,09 Molise 1,31 1,22 Campania 0,87 0,81 Puglia 1,26 1,18 Basilicata 1,18 1,10 Calabria 1,22 1,14 Sicilia 1,11 1,03 Sardegna 1,29 1,20 ITALIA 1,07 1,00
010 020 030 041 042 050 060 070 080 090 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
010 020 030 041 042 050 060 070 080 090 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
010 020 030 041 042 050 060 070 080 090 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
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tivo, cio rapportato al peso medio del totale dei ricoveri italiani), in qualche modo misuratore della maggiore o minore complessit della casistica trattata. Si osserva innanzitutto che il peso medio complessivo (intera nazione) dei ricoveri di onere 2-3-4 (solvenza) inferiore al peso medio dei ricoveri di onere 1 (a carico Ssn), mentre il peso medio pi elevato si riscontra nei ricoveri in libera professione (onere 5-6). Questi ultimi presentano valori di peso medio piuttosto elevati in tutte le regioni, con picchi in Liguria, Friuli Venezia Giulia, Molise e Marche, e valori particolarmente bassi (inferiori ad 1) in Lazio e soprattutto in Campania. Sempre in Campania si osserva il valore di peso medio pi basso anche per gli oneri 2-3-4, seguita dal Piemonte e dalla Provincia di Bolzano (allestremo alto troviamo invece la Liguria, le Marche e la Puglia). Infine, il tipico andamento (seppure con eccezioni) Nord-Sud del peso medio per lonere 1 (valori che tendenzialmente diminuiscono passando dalle regioni del Centro-Nord a quelle del Sud) non si ritrova per gli oneri 2-3-4 che anzi presentano valori quasi ribaltati (pi bassi al Centro-Nord e pi alti al Sud). Complessivamente si pu dire che nelle regioni del sud i ricoveri a pagamento sono ricoveri decisamente pi complessi rispetto a quelli a carico del Ssn, mentre nelle regioni del Centro-Nord solo le prestazioni in libera professione sono pi complesse di quelle a carico del Ssn. Da ultimo (tabella 9) pu meritare un commento la tipologia di ricoveri (acuzie, lungodegenza, riabilitazione) che si riscontra nei differenti oneri di degenza: quasi esclusivamente acuzie si riscontra nei ricoveri in libera professione (oneri 5-6), mentre per gli oneri 2-3-4 (solvenza) vi
una piccola proporzione in pi di ricoveri in riabilitazione e una piccola proporzione in meno di ricoveri nel nido rispetto allonere 1. COMMENTI Quella che stata presentata nel paragrafo precedente una prima, sommaria, analisi delle attivit che abbiamo caratterizzato con letichetta di ricoveri a pagamento: in realt si tratta ben pi in generale di tutti i tipi di ricovero per i quali previsto che il cittadino (direttamente oppure attraverso varie forme di assicurazione o copertura finanziaria) contribuisca in toto o in parte al pagamento dellepisodio di cura. Il primo quesito nasce allora proprio da questa constatazione: tali ricoveri sono stati tecnicamente identificati facendo ricorso alla variabile onere della degenza nella Scheda di Dimissione Ospedaliera, ma losservazione dei dati per Regione e tipologia di onere e la conoscenza delle regole che le diverse Regioni hanno fornito per la compilazione di questa variabile suggeriscono prudenza nella interpretazione dei risultati. Forse una interpretazione pi riduttiva del concetto di pagamento, restringendo lanalisi ai soli ricoveri con onere 4 (e cio la solvenza vera e propria: ricoveri senza oneri per il Ssn), avrebbe selezionato in maniera pi specifica i ricoveri a pagamento, ma in questa prima analisi delle attivit si preferito rinunciare alla specificit e considerare tutta larea dei ricoveri che prevedono un contributo economico da parte dei cittadini. Si pone quindi prioritariamente un problema di definizione del contesto che dovr essere meglio affrontato in futuro. Contemporaneamente, e di riflesso, attenzione dovr essere posta alle modalit con cui le Re-
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TABELLA 9 - Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) e onere della degenza per tipologia di ricovero. Anno 2006.
Onere 1 Onere 2-3-4 Onere 5-6 N % N % N Acuti 11.576.370 93,1 228.187 93,3 48.017 98,3 Lungodegenza 101.895 0,8 1.387 0,6 60 0,1 Nido 402.248 3,2 4.047 1,7 263 0,5 Riabilitazione 359.518 2,9 10.967 4,5 489 1,0 Totale 12.440.031 100,0 244.588 100,0 48.829 100,0
gioni compilano il campo onere della degenza, in quanto le forti eterogeneit osservate nei dati suggeriscono la presenza di comportamenti eterogenei che in qualche modo dovrebbero essere evitati. Questa non omogeneit di compilazione della SDO a livello regionale per non il solo fattore (oltre ovviamente alla richiesta dei cittadini di cui si parler pi avanti) che differenzia tra i territori la frequenza delle tipologie di oneri a pagamento: vi sono regioni in cui la tipologia di offerta che corrisponde al concetto di libera professione, ad esempio, sembra largamente assente. Se il primo problema allora riconducibile al significato stesso di ricovero a pagamento e alla modalit con cui stato misurato in questo contributo attraverso luso di una specifica variabile (onere della degenza), il secondo problema ha certamente a che fare con la capacit del sistema informativo legato alle SDO di rappresentare numericamente i ricoveri a pagamento realmente effettuati. Quanti sono complessivamente in Italia i ricoveri a pagamento? Si tratta di un quesito di non facile risposta, perch se da una parte vi lobbligo in carico a tutte le strutture di ricovero, anche quando non accreditate, di inviare la SDO per tutti i ricoveri effettuati nel proprio presidio ospedaliero, dallaltra certo che molti ricoveri a pagamento sfuggono alla rilevazione, anche in quelle regioni dove i sistemi informativi danno le maggiori garanzie di funzionamento. Ad esempio, da una recente analisi di dettaglio dei ricoveri lombardi (qui non riportata, ma effettuata proprio a integrazione del presente lavoro), si evidenzia che qualche struttura non accreditata di fatto non invia le Schede di Dimissione Ospedaliera allufficio regionale competente, e probabilmente anche la completezza di rilevazione dei ricoveri a pagamento delle strutture che inviano le informazioni pu essere proficuamente discussa. Pi in generale, se da una parte ragionevole ipotizzare che tutti i ricoveri che necessitano di qualche tipo di contributo economico da parte del Ssn siano rilevati e segnalati tramite SDO (anche se sulla effettiva completezza
della rilevazione chi scrive continua a nutrire qualche perplessit sia in virt delle regole generali di finanziamento che governano alcune Regioni ad esempio: assenza di pagamento a prestazione, sia in virt delle conseguenze cui danno luogo alcuni indicatori ad esempio: tassi di ricovero troppo elevati), dallaltra si pu altrettanto ragionevolmente ipotizzare che le preoccupazioni di completezza della rilevazione per i ricoveri che non richiedono un contributo da parte del Ssn non costituiscano priorit n per i gestori delle singole strutture ospedaliere n per gli amministratori a livello regionale del Ssn. In questo contesto si pu allora cercare di capire leventuale distanza numerica che esiste tra i ricoveri a pagamento che sono stati rappresentati in questo contributo e quelli effettivamente erogati sul territorio nazionale? Purtroppo stime generali indirette a partire dal contenuto di altri sistemi informativi (ad esempio le informazioni sui posti letto presenti nei cosiddetti flussi informativi ministeriali e sul loro tasso di occupazione) appaiate a qualche caratteristica delle SDO registrate (ad esempio la durata media del ricovero) sono molto discutibili per via della difficolt a definire nei flussi informativi correnti i letti dedicati alle attivit a pagamento. Ad esempio, mentre pu risultare non difficile calcolare i ricoveri attesi di una struttura interamente non accreditata (moltiplicando il numero totale dei letti della struttura per un tasso di occupazione medio e per 365 giorni e dividendo per la durata media di un ricovero), assai improbo effettuare il conto per una struttura accreditata (pubblica o privata) in quanto nei flussi informativi non sono rilevati i letti dedicati alle attivit a pagamento negli ospedali pubblici e quelli degli ospedali privati (sempre per la parte a pagamento) seppure dichiarati sono di dubbia validit. Questultima osservazione emerge mettendo a confronto, ad esempio in Lombardia, i letti a pagamento dichiarati dalle strutture nei flussi informativi con i letti stimati sulla scorta della produzione a pagamento segnalata tramite le SDO: se in molti casi si osserva una rilevante concordanza tra le due informazioni, in mol-
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ti altri casi le discrepanze sono altrettanto ragguardevoli (e non vanno sempre nella stessa direzione: sovrastima ovvero sottostima). In sintesi, se si prende aneddoticamente ed esemplificativamente il caso lombardo come occasione di ragionamento (situazione, come noto, cos diversa per molti motivi dalle altre Regioni e quindi difficilmente estensibile al resto del Paese in termini numerici), si possono proporre tre considerazioni: a) le strutture non accreditate che non segnalano attivit sono molto poche, ma ci sono; b) non tutti i ricoveri a pagamento effettuati nelle strutture private accreditate o non accreditate sono segnalati, anche se la maggior parte delle attivit sembra catturata dal sistema informativo delle SDO; c) non si in grado di fornire alcuna stima dellattivit a pagamento effettuata nelle strutture pubbliche e non segnalata nel flusso SDO. Complessivamente, quindi, lattivit a pagamento che risulta dalle SDO sottostimata ma la quota registrata, almeno in Lombardia, sembra maggioritaria rispetto a quella non registrata. Una conclusione analoga, ma questa volta riferita a tutte le regioni italiane, sembrerebbe suggerita dai dati dellindagine multiscopo Istat sul ricorso ai servizi sanitari (anni 2004-2005): pur nelle incertezze che derivano dai piccoli numeri e dalla differente modalit di rilevazione delle informazioni rispetto al sistema informativo delle SDO, vi sarebbero sia la conferma del volume complessivo dei ricoveri a pagamento (alcuni punti percentuali rispetto al totale dei ricoveri) sia la sottostima che deriva dal sistema informativo delle SDO rispetto al totale reale di questa tipologia di ricoveri. Fatte salve queste incertezze, riferite sia alla definizione di ricovero a pagamento che alla reale rappresentativit di questa categoria di attivit ospedaliera allinterno del flusso delle SDO, e ipotizzando quindi che le scelte adottate nel lavoro permettano effettivamente di discutere di ricoveri a pagamento, il momento di trarre qualche considerazione di merito. Poco meno di 300.000 sono i ricoveri a pagamento, su un totale di circa 13.000.000 (un po di pi del 2%), di cui solo la
met fanno parte della categoria stretta della solvenza: numericamente parlando probabilmente si deve concludere che si tratta di una quota non rilevante, di sicuro largamente minoritaria. La loro distribuzione geografica per eterogenea e vi una concentrazione di casi (sia in termini di domanda che in termini di produzione) in alcune regioni: il Lazio sia per la domanda che per la produzione e la Lombardia per la produzione. In aggiunta si pu dire che al Sud vi una minore richiesta di ricoveri a pagamento, e soprattutto una minore produzione, con particolare assenza (Campania esclusa) dei ricoveri in libera professione. Ancora, sempre con riferimento alla eterogeneit geografica, i dati suggeriscono che nelle regioni del Centro-Nord (salvo alcune eccezioni: Piemonte,Valle dAosta, Liguria, Umbria e Marche) la produzione superiore alla domanda, mentre in quelle del Centro-Sud succede il contrario (domanda superiore a produzione), andamento che si riscontra peraltro anche nei ricoveri a carico del Ssn. Infine, dal punto di vista complessivo la frequenza (tasso) dei ricoveri a pagamento non risultata correlata (positivamente o negativamente) con la frequenza dei ricoveri a carico del Ssn, il che probabilmente non era del tutto atteso. Attesa era invece la composizione pubblico-privato (in termini di natura dellerogatore) dellattivit a pagamento: le strutture private effettuano oltre il 70% di questi ricoveri (80% se si esclude la libera professione), quota che largamente superiore alla presenza complessiva del privato nel Ssn (di poco superiore al 20%). Ed altrettanto attesa era la eterogeneit territoriale in proposito: si va dal 12% della Liguria al 96% della Puglia, con una certa correlazione tra i ricoveri a carico del Ssn e quelli a pagamento (dove la quota di ricoveri a carico del Ssn vede una maggiore quota di privato, anche la quota di ricoveri a pagamento vede una quota pi alta di privato). I ricoveri a pagamento sono largamente dominati dai ricoveri in regime ordinario (87% del totale, con valori costantemente superiori al 90% nelle regioni del Sud), ma le variazioni territo-
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riali indicano che (soprattutto al nord) vi sono regioni in cui si ricorre in maniera rilevante al ricovero a pagamento anche per effettuare prestazioni in regime di day hospital. Con riferimento allet si deve dire che complessivamente i ricoveri a pagamento hanno un andamento simile ai ricoveri a carico del Ssn, anche se i primi presentano tassi pi elevati nelle classi di et fertile: fanno eccezione in parte i ricoveri in libera professione che non aumentano al crescere dellet. Per quanto riguarda invece il genere sono le donne a richiedere maggiormente il ricovero a pagamento rispetto ai maschi (57% vs 43%, mentre nei ricoveri non a pagamento le quote sono 53% vs 47%): stupisce, in questo caso, la larga variabilit regionale (dal 42% dellaValle dAosta al 79% della Campania) che non trova invece riscontro nei ricoveri a carico del Ssn. Piuttosto complicato risulta districarsi nellintreccio di patologie che sono interessate dai ricoveri a pagamento cercando di individuare delle tendenze: certamente i ricoveri a pagamento non coprono tutto lo spettro dei ricoveri ma si concentrano in alcune fattispecie, per tali fattispecie sono abbastanza numerose. In termini generali si pu osservare la prevalenza delle malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo (MDC 8) e i ricoveri legati a gravidanza, parto e puerperio (MDC 14), situazione che si verifica nella maggior parte delle regioni (seppur con diverse eccezioni soprattutto al sud), quando invece i ricoveri a carico del Ssn vedono il prevalere delle patologie della MDC 5 (apparato circolatorio) e MDC 8, ma quando si entra maggiormente in dettaglio, ad esempio a livello di DRG, si osserva che i DRG pi frequentati (i primi della lista) sono abbastanza simili in tutti gli oneri di degenza. Dal punto di vista della complessit, cos come misurata attraverso lindicatore peso medio, i ricoveri di onere 2-3-4 (solvenza) sono meno complessi di quelli a carico del Ssn, ma la palma del pi complicato deve essere assegnata di gran lunga ai ricoveri in libera professione (onere 5-6):
questi ultimi presentano valori di peso medio piuttosto elevati in tutte le regioni ad esclusione di Lazio e, soprattutto, Campania. Inoltre non si ritrova nei ricoveri a pagamento il tipico andamento del peso medio che si riscontra nei ricoveri a carico del Ssn, con valori che tendenzialmente diminuiscono passando dalle Regioni del CentroNord a quelle del Sud: anzi, i valori risultano quasi ribaltati (pi bassi al Centro-Nord e pi alti al Sud). Nel complesso, nelle Regioni del Sud i ricoveri a pagamento sono ricoveri decisamente pi complessi rispetto a quelli a carico del Ssn, mentre nelle Regioni del Centro-Nord solo le prestazioni in libera professione sono pi complesse di quelle a carico del Ssn. Non sembra invece di riscontrare fenomeni degni di particolare nota relativamente alla tipologia dei ricoveri (acuzie, lungodegenza, riabilitazione): si registra una stretta similitudine tra ricoveri a pagamento e non a pagamento. In conclusione, e premessa lopportunit di confermare o meno in anni successivi le caratteristiche riscontrate nei dati riferiti al 2006 approfondendo anche quegli aspetti che la presente analisi ha necessariamente trascurato, due sembrano le questioni di rilievo da sottoporre ad ulteriore attenzione: da una parte una migliore definizione (e successiva analisi) del concetto di ricovero a pagamento, ad esempio distinguendo e caratterizzando le diverse fattispecie (in termini di onere della degenza) che in questo contributo sono state necessariamente riunite; dallaltra un approfondimento sul sistema informativo delle SDO (definizioni, regole, completezza della rilevazione, ) per avere la garanzia che esso catturi il fenomeno dei ricoveri a pagamento nella sua interezza e articolazione territoriale, oggi per vari motivi ancora molto discutibile. Rimane comunque il fatto che, almeno alla luce di quello che i dati a disposizione indicano, i ricoveri a pagamento rappresentano una quota (per quanto importante e interessante) del tutto marginale (qualche punto percentuale) dellinsieme delle attivit di ricovero ospedaliero registrate nel nostro Paese.
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I QUADERNI DI
LOSPEDALE: ACCESSO E LIVELLO DI SODDISFAZIONE NELLINDAGINE MULTISCOPO ISTAT

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di Lidia Gargiulo*, Laura Iannucci*, Linda Laura Sabbadini*,Cesare Cislaghi**
* **
Istat - Istituto nazionale di statistica Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
l processo volto a promuovere adeguati livelli di qualit dellassistenza sanitaria, da tempo avviato dalla sanit pubblica, pone lesigenza di assicurare prestazioni efficaci ed efficienti nellerogazione dei servizi per dare risposta ai bisogni sanitari, richiedendo valutazioni su appropriatezza, equit e accessibilit, tempestivit, livello di soddisfazione degli utenti, ecc. Il sistema pubblico sanitario si pone in ascolto dei propri utenti, che esprimono bisogni di salute e di assistenza e diventano parte attiva della valutazione dei servizi; ne rappresenta un esempio la Carta dei servizi. Per tentare di cogliere quindi la multidimensionalit del concetto di qualit, in questo lavoro si fatto ricorso a fonti informative che includessero tali componenti. Attraverso le indagini sulla popolazione possibile cogliere aspetti che non sono disponibili nei flussi di dati correnti, indagando sui bisogni di salute e di assistenza, sullequit di accesso nonch sul livello di soddisfazione della prestazione, ecc. In particolare, sono stati studiati i determinanti del ricorso ai servizi ospedalieri, valorizzando le informazioni raccolte nellambito delle indagini Multiscopo sulle famiglie Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari e Aspetti della vita quotidiana, relative allo stato di salute, sia in termini di salute percepita che di patologie croniche dichiarate come diagnosticate, alle caratteristiche socio-economiche delle persone che ricorrono a prestazioni. Sono state anche analizzate le motivazioni che hanno
indotto la scelta del presidio ospedaliero, anche fuori del proprio territorio, leventuale attesa per il ricovero, il livello di soddisfazione per alcuni aspetti del ricovero ospedaliero: assistenza medica e infermieristica e vitto. stato infine valutato il giudizio complessivo della popolazione sul Servizio sanitario pubblico messo a confronto con altri servizi di pubblica utilit. Queste informazioni sono utili per arricchire il quadro conoscitivo a disposizione del programmatore sanitario e per capire quanto il sistema sanitario riesca a soddisfare la domanda di assistenza ospedaliera e per disegnare le strategie da adottare per tentare di rispondere al meglio al bisogno di salute in un contesto di contenimento e di razionalizzazione delle risorse a disposizione. Le analisi prodotte fanno riferimento ai risultati dellultima Indagine Multiscopo sulla Salute dellanno 2005, realizzata su un campione complessivo di oltre 120.000 persone il cui ampliamento stato finanziato con il contributo approvato dalla Conferenza Stato-Regioni e condotta in quattro trimestri successivi per tenere sotto controllo aspetti relativi alla stagionalit. In particolare sono stati analizzati i ricoveri che non facevano riferimento allevento nascita, che costituiscono una particolare categoria da analizzare separatamente. Nellanalisi si fatto ricorso al riproporzionamento sulla popolazione generale e nel caso di confronti regionali si proceduto ad una standardizzazione per et e genere.
i Quaderni di
Lospedale: accesso e livello di soddisfazione nellindagine multiscopo ISTAT
Per lindagine Multiscopo Aspetti della vita quotidiana, invece, sono state analizzate le informazioni relative al livello di soddisfazione in tutta la serie storica a partire dal 1997. CARATTERISTICHE DEL BISOGNO E DELLACCESSO ALLASSISTENZA OSPEDALIERA Il principale fattore che determina il ricorso ai servizi ospedalieri indubbiamente lo stato di salute. La relazione tra tasso di ospedalizzazione e cattiva salute percepita, documentata in letteratura1, confermata anche dalle analisi condotte sui dati dellIndagine Istat del 2005 su Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari. Al fine di individuare le principali determinanti
1 G.Apolone, P. Mosconi, L. Quattrociocchi, E.A.L. Gianicolo, N. Grath e John E.Ware J., Questionario sullo stato di salute SF-12, versione italiana, Guerini e Associati Editore, Milano, 2001. 2 Lo stato di salute auto percepito rilevato attraverso il quesito Come va in generale la sua salute che prevede cinque modalit di risposta: molto bene, bene, discretamente, male, molto male. 3 Le risorse economiche sono state rilevate chiedendo allintervistato di valutare le risorse economiche complessive della sua famiglia negli ultimi 12 mesi tenendo presente le esigenze di tutti i componenti. La scala per la valutazione delle risorse economiche presenta quattro livelli: ottime, adeguate, scarse, assolutamente insufficienti. 4 Per tale motivo nella figura 1 si sono riprodotti gli Odds ratio eliminando dalla scala i valori sullo stato di salute percepito.
FIGURA 1 - Odds ratio della regressione logistica con variabili di presenza di patologie e variabile di auto percezione della propria salute
0 1
Livello economico famiglia: ottimo Livello economico famiglia: buono Livello economico famiglia: cattivo Livello economico famiglia: pessimo Giudizio autopercezione salute: ottimo Giudizio autopercezione salute: buono Giudizio autopercezione salute: medio Giudizio autopercezione salute: cattivo Giudizio autopercezione salute: pessimo Et 90+ Et 80-89 Et 70-79 Et 60-69 Et 50-59 Et 40-49 Et 30-39 Et 20-29 Et 10-19 Et 0-9 Genere maschile Genere femminile Con Alzheimer Con emicranie importanti Con patologie allergiche Con patologie della pelle Con ansia e depressione Con ulcera gastrica Con artrosi Con ipertensione Con osteoporosi Con asma Con cataratta pregressa Con patologie della tiroide Con angina pectoris Con diabete Con broncopneumopatie Con altre patologie sistema nervoso Con calcolosi Con ictus pregresso Con Parkinson Con altre malattie del cuore Con cirrosi Con tumore Con infarto pregresso
10
20
30
Livello economico famiglia: ottimo Livello economico famiglia: buono Livello economico famiglia: cattivo Livello economico famiglia: pessimo Et 90+ Et 80-89 Et 70-79 Et 60-69 Et 50-59 Et 40-49 Et 30-39 Et 20-29 Et 10-19 Et 0-9 Genere maschile Genere femminile Con Alzheimer Con emicranie importanti Con patologie allergiche Con patologie della pelle Con ansia e depressione Con ulcera gastrica Con artrosi Con ipertensione Con osteoporosi Con asma Con cataratta pregressa Con patologie della tiroide Con angina pectoris Con diabete Con broncopneumopatie Con altre patologie sistema nervoso Con calcolosi Con ictus pregresso Con Parkinson Con altre malattie del cuore Con cirrosi Con tumore Con infarto pregresso
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del ricovero ospedaliero stato applicato un modello di regressione logistica con variabile dipendente il ricovero ospedaliero negli ultimi tre mesi e variabili indipendenti lo stato di salute autopercepito2 e alcune patologie croniche riferite dagli intervistati. Come eventuali confondenti sono state introdotte le variabili et, genere e giudizio sulle risorse economiche della famiglia3. Levidenza pi importante dellanalisi che il ricovero determinato pi dalle cattive condizioni di salute percepite dal paziente che dalla presenza di una patologia cronica riferita come diagnosticata: lodds ratio del ricovero tra quanti dichiarano di stare molto male o male rispettivamente del 26,5 e 15,94 (figura 1). Mentre alcune patologie croniche aumentano il
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rischio di ricovero ma non arrivano a raddoppiarlo (infarto del miocardio pregresso, tumore, cirrosi, altre malattie del cuore, Parkinson, ecc.), altre invece lo riducono, come ad esempio lAlzheimer! Inoltre si pu osservare che quando nel modello sono presenti le pi importanti variabili di salute, let non svolge pi alcun ruolo, il genere evidenzia un rischio maggiore nei maschi rispetto alle femmine, e la componente economica evidenzia rischi di ricovero inferiori per chi presenta condizioni economiche peggiori, invertendo cos la relazione che emerge quando analizzata separatamente. La percezione di una cattiva salute si rivelerebbe quindi un importante fattore predittivo del ricovero, mentre la presenza di alcune patologie in assenza di una cattiva salute percepita comporta aumenti minori del rischio di ospedalizzazione.Tuttavia la percezione di un cattivo stato di salute potrebbe anche essere condizionata dal ricovero stesso, determinando quindi una direzione inversa della relazione tra stato di salute percepito e ricovero. Altro aspetto da indagare per sfruttare al meglio tale tipo di fonte informativa comprendere quanto sia garantita lequit nellaccesso allassistenza ospedaliera, dal momento che si pu studiare il ricorso ai servizi congiuntamente al contesto socio-economico. stata infatti condotta
unanalisi sulle condizioni economiche come determinante dei ricoveri in ospedale, ponendosi tre quesiti: il primo se, a parit di bisogno, i meno abbienti abbiano un accesso meno facilitato rispetto ai pi abbienti; il secondo se il bisogno stesso sia uguale o diverso nei due gruppi; il terzo infine se sia identica o meno lappropriatezza clinica dei ricoveri. Difficile rispondere in modo disgiunto a tutte e tre i quesiti proprio perch sono tra loro legati e conseguenti. La variabile che risulta pi associata alla probabilit di aver bisogno di un ricovero ospedaliero la variabile et: a partire dai 40 anni infatti, la probabilit di essere ricoverati cresce linearmente. Inoltre, la probabilit di ricovero, a tutte le et, superiore nei soggetti in condizioni economiche peggiori (figura 2). Per comprendere meglio il ruolo delle condizioni economiche5 nel determinare il ricovero ospedaliero, nellanalisi stato introdotto anche il livello di salute auto percepito (figura 3). evidente che la probabilit di essere ricoverati aumenta con il peggioramento dello stato di salute; ma anche in questo caso il giudizio soggettivo potrebbe essere condizionato dalla presenza di un ricovero ospedaliero. Comunque si osserva che nei soggetti in cattive
I QUADERNI DI
5 Nellanalisi sono state introdotte dieci classi di et e sei variabili corrispondenti alle situazioni dei due livelli economici e di tre livelli di salute.
FIGURA 2 - Probabilit di esser ricoverati in funzione dellet e delle condizioni economiche

11 10 9 8 7 Odd ratio 6 5 4 3 2 1 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 classi decennali di et 60-69 70-79 80+ Condizione di riferimento Condizioni economiche peggiori Condizioni economiche migliori
FIGURA 3 - Probabilit di esser ricoverati in funzione dellet, delle condizioni economiche e del livello autopercepito delle proprie condizioni di salute
100 Condizioni economiche buone Salute buona Odd ratio (scala logaritimica) Condizioni economiche cattive
10
Categoria di riferimento
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1 0-9 10-19 20-29 30-39
100 Condizioni economiche buone Salute discreta Odd ratio (scala logaritimica) Condizioni economiche cattive
10
1 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 classi decennali di et 60-69 70-79 80+
100 Condizioni economiche buone Salute cattiva Condizioni economiche cattive Odd ratio (scala logaritimica)
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1 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 classi decennali di et 60-69 70-79 80+
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40-49 50-59 classi decennali di et
60-69
70-79
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condizioni di salute laccesso non influenzato dalle condizioni economiche e neppure dallet dei soggetti: la probabilit sempre pressoch costante. Forse si deve solo osservare la bassa probabilit degli ultra ottantenni in condizioni economiche peggiori. Le probabilit sono molto simili anche nei soggetti che dichiarano condizioni di salute discrete, con valori pi bassi nei primi ventanni di vita per i soggetti in condizioni di vita migliori che fanno supporre una maggiore possibilit di essere curati a domicilio. Dopo i 40 anni la probabilit aumenta leggermente con il crescere dellet ma resta simile sia in situazioni economiche precarie che agiate. Interessante invece ci che si riscontra nel gruppo che si dichiara in buona salute: in condizioni economiche svantaggiate la probabilit di ricovero bassa e costante, se invece migliorano le condizioni economiche la probabilit cresce sensibilmente con let.
Tutto ci fa supporre che, a parte qualche eccezione o anomalia, il fattore realmente determinante del ricovero sia quasi esclusivamente la salute con un ruolo residuo per let in condizioni di buona salute o forse anche discreta. La risposta ai tre quesiti precedenti potrebbe allora forse essere la seguente: laccesso, e forse anche lappropriatezza, non funzione n dellet n delle condizioni economiche bens solo dello stato di salute. Questa conclusione interessante perch in assenza di informazioni epidemiologiche sullo stato di salute, la forte relazione saluteet e condizioni economiche-et permette di usare queste due variabili come proxy della salute e quindi del bisogno. Se il bisogno di ospedalizzazione fosse cos stimato si potrebbe vedere quali sono i suoi differenziali nelle regioni italiane rispetto alla media nazionale. Nella figura 4 si pu vedere come laggiustamento per et pu portare a delle differenze di pi o me-
I QUADERNI DI
FIGURA 4 - Differenze percentuali del bisogno di ospedalizzazione delle Regioni italiane rispetto alla media nazionale
15% Effetto aggiustamento dovuto solo allet Aggiustamento percentuale 10% 5% 0% -5% -10% -15% Effetto aggiustamento et ed economia
Pie mo nte Val le d Ao sta Lo mb ard ia Bo lza no Tre nto Ven eto Fri uli Ven ezi aG . Lig uri Em a ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Ma rch e Laz io Ab ruz zo Mo lise Ca mp ani a Pug lia Bas ilic ata Ca lab ria Pug lia Bas ilic ata Ca lab ria Sic ilia Sar deg na Sic ilia Sar deg na
3% Aggiustamento percentuale 2% 1% 0% -1% -2% -3% -4%

Pie mo nte Val le d Ao sta Lo mb ard ia Bo lza no Ven eto Fri uli Ven ezi aG . Lig uri Em a ilia Ro ma gna Tos can a Um bri a Ma rch e Tre nto Laz io Ab ruz zo Mo lise Ca mp ani a
Quota aggiustamento dovuto solo alleconomia
no il 10-12%, mentre laggiustamento per condizioni economiche comporta un ulteriore aggiustamento di circa il 2-3% in pi o in meno. Questo risultato non pu essere ignorato ragionando in termini di valutazione dei bisogni regionali e conseguentemente di assegnazione di risorse per il loro soddisfacimento, e rappresenta uno spunto interessante su cui necessario indagare anche con un uso integrato di altre fonti anche non campionarie. LE MOTIVAZIONI NELLA SCELTA DELLOSPEDALE La conoscenza delle modalit con cui stato scelto lospedale in cui ricoverarsi molto importante perch permette di analizzare le motivazioni soggettive dei pazienti in merito a ci che desiderano trovare nellospedale. La motivazione principale la fiducia nei medici della struttura, dichiarata da pi del 40% dei ricoverati, cui si aggiunge pi del 20% che afferma di conoscere un medico di fiducia che opera nellospedale e pi del 10% che definiscono la struttura particolarmente attrezzata: queste motivazioni sono di gran lunga le pi rilevanti (figura 5). Un 20% ha scelto la struttura perch pi comoda da raggiungere, circa il 15% non ha scelto ma stato ricove6 Cfr.La mobilit ospedaliera pag. 120.
rato dopo esser stato condotto al pronto soccorso, poco meno del 10% dichiara che lospedale era lunico della zona, analoga quota perch le cure erano gratuite. Scendono ulteriormente le quote registrate per le altre motivazioni: meno del 5% dichiara di aver scelto lospedale perch pi confortevole,o perch le liste dattesa erano pi brevi che altrove. In sintesi si pu dire che i 3/5 scelgono per fiducia,1/5 per altri motivi ed 1/5 non sceglie. Da queste risposte risulta evidente come gli ospedali debbano dare innanzitutto una immagine di fiducia attraverso i loro medici se vogliono trattenere o attrarre i pazienti. RICOVERI IN OSPEDALI LONTANI DALLA PROPRIA RESIDENZA E IL MOTIVO DELLA SCELTA La possibilit di accedere a servizi ospedalieri non troppo distanti dalla propria abitazione anchesso un aspetto importante della qualit del servizio erogato. Come pi ampiamente descritto in un lavoro di questo stesso Quaderno6, la mobilit interregionale risulta funzione della dimensione e della forma delle Regioni stesse e quindi ragionare in termini di mobilit interregionale sicuramente utile ai fini delle compensazioni finanziarie, ma non per lanalisi del fenomeno mobilit nelle sue compo-
151
FIGURA 5 - Motivi per i quali stato scelto lospedale in cui si stati ricoverati (sono possibili pi motivi contemporaneamente)
Fiducia dei medici della struttura Conosce un medico di sua fiducia nella struttura alla quale si rivolto Struttura comoda da raggiungere Non ha scelto, stato ricoverato tramite pronto soccorso Struttura particolarmente attrezzata Motivi economici lunica nella zona Struttura confortevole Lista dattesa pi breve Altro 0% 10% 20% 30% 40% Motivi per i quali stata scelta la struttura ospedaliera 50%
I QUADERNI DI
152
nenti strutturali e nei fattori che lo determinano. La figura 6 evidenzia la quota di mobilit extra regionale e la quota extraprovinciale: questultima, data la sostanziale omogeneit dellampiezza delle province, pu essere assunta come la vera misura dello spostamento dei ricoverati lontano dalla loro residenza. Se poi si sintetizza lanalisi per ripartizione geografica si osserva che le differenze non sono cos accentuate come talvolta si crede,soprattutto se si considera tutta la mobilit fuori provincia (figura 7). La mobilit fuori provincia si attesta tra un 14% ed un 17% con il Nord-Est ai valori pi bassi, seguito dal Nord-Ovest, ma solo ad un decimo dei valori del Centro e del Sud. Se si considera la mobilit fuori
regione invece il Nord-Ovest ad avere i valori inferiori e il Sud quelli maggiori, quasi il doppio; ma come si detto, in questo caso molto dipende dalla configurazione geografica delle diverse Regioni. Esaminando il ruolo dellampiezza demografica del Comune di residenza nelle diverse aree geografiche, si vede come la mobilit ridotta per i residenti nei centri delle aree metropolitane, mentre molto elevata la mobilit fuori provincia nei comuni periferici delle aree metropolitane (figura 8). La mobilit fuori regione non risente molto dellampiezza dei Comuni, tranne che nel meridione dove raggiunge valori molto elevati; la mobilit fuori provincia, invece, sempre molto
I QUADERNI DI
FIGURA 6 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza. Multiscopo 2005
Valle dAosta Marche Molise Calabria Basilicata Toscana Sicilia Campania Abruzzo Piemonte Liguria Friuli Venezia Giulia Lombardia Veneto Lazio Sardegna Puglia Trento Emilia Romagna Umbria Bolzano 0%
Mobilit ospedaliera fuori provincia entro regione Mobilit ospedaliera fuori regione
10% 20% Percentuali di mobilit dei residenti regionali
30%
FIGURA 7 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza per ripartizione. Multiscopo 2005
20% Mobilit ospedaliera fuori provincia entro regione Mobilit ospedaliera fuori regione
15% Percentuali di mobilit
10%
5%
0% Nord-Occidentale Nord-Orientale Centrale Ripartizione geografica Meridionale Insulare
elevata nei Comuni meno grandi, tranne che nel Nord-Est dove sembra abbastanza omogenea. Queste analisi confermano come il fenomeno della mobilit sia un fenomeno complesso e di difficile misurazione in quanto non sempre gli spostamenti che superano un confine di provincia o di regione sono
spostamenti significativi della tendenza di cercare lontano da casa la soluzione ai propri problemi di salute. La mobilit fuori provincia un fenomeno molto legato allet: sono i soggetti dellet di mezzo che cercano altrove soluzioni migliori ai propri problemi (figura 9).
FIGURA 8 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza in rapporto allampiezza anagrafica del Comune di residenza
30% 20% 10% 0% 30% 20% 10% Percentuali di mobilit 0% 30% Centrale 20% 10% 0% 30% Meridionale 20% 10% 0% 30% 20% 10% 0% Comune centro Periferia dellarea dellarea metropolitana metropolitana Da 50.001 abitanti e pi Da 10.001 a 50.000 Da 2001 a 10.000 abitanti abitanti Fino a 2000 abitanti Insulare Mobilit ospedaliera fuori provincia entro regione Mobilit ospedaliera fuori regione Nord-Occidentale Nord-Orientale Ripartizione geografica
153
Dominio del Comune
FIGURA 9 - Mobilit fuori regione per et e genere

20% Percentuale di mobilit fuori provincia di residenza 18% 16% 14% 12% 10% 8% 0-19 20-39 40-59 Classi di et 60-79 80+ GENERE Maschi Femmine
I QUADERNI DI
Considerando sempre tutta la mobilit fuori provincia si osserva come vi siano differenze a seconda delle condizioni economiche delle famiglie: i componenti delle famiglie pi benestanti hanno una mobilit maggiore (figura 10). Osservando per la mobilit fuori regione, que-
sta non sembra molto influenzata dalla situazione economica della famiglia, tranne che al Centro per le donne e al Sud per gli uomini. Nelle Isole sembra invece che la mobilit verso il continente sia addirittura maggiore nelle donne meno benestanti (figura 11).
FIGURA 10 - Mobilit fuori provincia per et e stato economico

25 Percentuale di mobilit fuori provincia di residenza
154
20
15
I QUADERNI DI
10 GIUDIZIO SULLE RISORSE ECONOMICHE DELLA FAMIGLIA 5 Ottime Adeguate Scarse Insufficienti 0-19 20-39 40-59 Classi di et 60-79 80+
FIGURA 11 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza in rapporto allo stato economico familiare, al genere e allarea geografica di residenza
25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nord-Occidentale Nord-Orientale
Mobilit ospedaliera fuori provincia entro regione Mobilit ospedaliera fuori regione
Ripartizione geografica
Media
Centrale Meridionale Insulare
Maschi benestanti
Maschi non benestanti Femmine benestanti Stato economico e genere
Femmine non benestanti
Il titolo di studio, quindi la componente culturale e il maggior accesso allinformazione, invece un fattore molto pi rilevante delle condizioni economiche nel determinare i flussi di mobilit, soprattutto al Sud, nelle Isole e nel Nord-Est. Nel Nord-Ovest maggiormente influenzata la componente di mobilit fuori provincia mentre al Centro non si osserva un andamento molto coerente (figura 12). Anche quando si analizza la mobilit in funzione della salute percepita non si osservano andamenti molto nitidi e coerenti: sembra che alle et giovanili la mobilit fuori provincia riguardi maggiormente i soggetti che si sentono meno in salute, mentre con il crescere dellet sembra che landamento si inverta (figura 13). Disaggregando per area geografica sembra che la mobilit fuori regione sia quasi costante al Nord per livelli di salute mentre al Sud e nelle Isole la mobilit fuori regione riguardi soprattutto i sog-
getti con un livello medio di salute percepita: hanno cio minor mobilit sia i soggetti che si sentono pi sani sia quelli che si sentono pi malati e probabilmente le ragioni della minor mobilit non sono le medesime (figura 14). Interessante anche vedere le motivazioni particolari di coloro che hanno scelto un ospedale fuori dalla loro regione di residenza (figura 15). La motivazione principale sempre la stessa: fiducia nei medici cui si aggiunge simmetricamente la sfiducia nelle strutture della propria zona. molto rilevante anche il ruolo del medico di fiducia che determina la scelta in un 40% dei casi cui si aggiunge un po meno del 10% che stato consigliato dai familiari. Quasi il 20% riferisce che nella propria regione non cera la specialit clinica di cui necessitava e questa percentuale risulta sicuramente troppo elevata.Altre motivazioni riguardano la comodit o la vicinanza dellospedale ai propri familiari. In conclusione
155
FIGURA 12 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza in rapporto al titolo di studio ed area geografica di residenza
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nord-Occidentale Mobilit ospedaliera fuori provincia entro regione Mobilit ospedaliera fuori regione
Percentuali mobilit ospedaliera
Nessuno
Elementare
Inferiore Titolo di studio
Superiore
Laurea
I QUADERNI DI
Nord-Orientale Ripartizione geografica Centrale Meridionale Insulare
la stragrande maggioranza di coloro che vanno in ospedali di altre regioni lo fanno perch pensano che nella loro regione non ci siano le cure di cui necessitano o perch comunque non hanno fiducia nei medici degli ospedali della propria regione.
Queste motivazioni possono sembrare credibili soprattutto nelle aree ad elevata mobilit e con i servizi ospedalieri meno evoluti sul piano della qualit clinica. Invece, come si pu verificare nella figura 16, vi una fortissima stabilit delle percentuali di risposta in tutte le aree geo-
FIGURA 13 - Mobilit fuori provincia per et e giudizio auto percepito del proprio stato di salute
40 Percentuale di mobilit fuori provincia di residenza GIUDIZIOAUTOPERCEZIONE SALUTE Pessima Cattiva Media Buona Ottima
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30
20
I QUADERNI DI
10
0 0-19 20-39 40-59 Classi di et 60-79 80+
FIGURA 14 - Percentuali di ricoverati fuori provincia e fuori regione di residenza in rapporto al giudizio auto percepito del proprio stato di salute e allarea geografica di residenza
25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nord-Occidentale Mobilit ospedaliera fuori provincia entro regione Mobilit ospedaliera fuori regione
Nord-Orientale
Ripartizione geografica
Centrale Meridionale Insulare
Pessime
Cattive
Medie Condizioni di salute autopercepite
Buone
Ottime
grafiche. Si noti solo un maggior ruolo del proprio medico di fiducia nel consigliare la scelta dellospedale nelle aree centro meridionali, una maggiore sfiducia ma non cos rilevante nelle strutture della propria regione nelle aree meridionali e insulari, la maggior comodit di ac-
cesso nelle regioni nord orientali. La motivazione delle liste di attesa troppo elevate nella propria regione riferita in percentuali molto esigue e non molto differenti tra loro. anche curioso osservare come nellarea meridionale siano di pi coloro che dicono di aver
FIGURA 15 - Motivi per i quali stato scelto un ospedale fuori dalla propria regione di residenza (sono possibili pi motivi contemporaneamente)
Fiducia nella competenza dei medici della struttura Le stata consigliata da un medico di fiducia La specialit clinica di cui aveva bisogno non era disponibile nella sua regione La struttura era pi comoda da raggiungere Non ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenza Le stata consigliata da parenti/conoscenti La struttura era pi vicina ai suoi familiari o alle persone che potevano assisterla Ricovero fuori dalla regione di residenza Lattesa era troppo lunga, non cera posto nelle strutture della sua regione 0% 10% 20% 30% Motivo per cui ha scelto una struttura fuori regione 40%
157
FIGURA 16 - Motivi per i quali stato scelto un ospedale fuori dalla propria regione di residenza (sono possibili pi motivi contemporaneamente) distinti per area geografica di residenza
Fiducia nella competenza dei medici della struttura Le stata consigliata da un medico di fiducia La specialit clinica di cui aveva bisogno non era La struttura era pi comoda da raggiungere Non ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenza La struttura era pi vicina ai suoi familiari o alle persone Le stata consigliata da parenti/conoscenti Lattesa era troppo lunga, non cera posto nelle strutture Fiducia nella competenza dei medici della struttura Le stata consigliata da un medico di fiducia La specialit clinica di cui aveva bisogno non era La struttura era pi comoda da raggiungere Non ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenza La struttura era pi vicina ai suoi familiari o alle persone Le stata consigliata da parenti/conoscenti Lattesa era troppo lunga, non cera posto nelle strutture Fiducia nella competenza dei medici della struttura Le stata consigliata da un medico di fiducia La specialit clinica di cui aveva bisogno non era La struttura era pi comoda da raggiungere Non ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenza La struttura era pi vicina ai suoi familiari o alle persone Le stata consigliata da parenti/conoscenti Lattesa era troppo lunga, non cera posto nelle strutture Fiducia nella competenza dei medici della struttura Le stata consigliata da un medico di fiducia La specialit clinica di cui aveva bisogno non era La struttura era pi comoda da raggiungere Non ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenza La struttura era pi vicina ai suoi familiari o alle persone Le stata consigliata da parenti/conoscenti Lattesa era troppo lunga, non cera posto nelle strutture Fiducia nella competenza dei medici della struttura Le stata consigliata da un medico di fiducia La specialit clinica di cui aveva bisogno non era La struttura era pi comoda da raggiungere Non ha fiducia nelle strutture della sua regione di residenza La struttura era pi vicina ai suoi familiari o alle persone Le stata consigliata da parenti/conoscenti Lattesa era troppo lunga, non cera posto nelle strutture 0% 10% 20% 30% 40% Motivo per cui ha scelto una struttura fuori regione 50% Nord-Occidentale Nord-Orientale Ripartizione geografica Centrale Meridionale Insulare
I QUADERNI DI
scelto lospedale per consiglio dei propri familiari. In conclusione le motivazioni sono un po ovunque le stesse e non sembra che, a scala di grande area geografica, si osservino differenze importanti. LATTESA PER UN RICOVERO POCO DIFFUSA La capacit di dare una risposta tempestiva al bisogno di assistenza ospedaliera unimportante componente della qualit del servizio erogato, non disponibile nei flussi di dati sullospedalizzazione. Si tentato quindi di stimare almeno la quota di persone che ha dovuto aspettare per ricoverarsi, dalle informazioni raccolte nellindagine sulla salute. Dai risultati si evince che il 40% delle persone ricoverate ha seguito liter di una normale accettazione in cui non vi stata alcuna attesa, il 15% ha avuto un ricovero programmato, il 30% stato ri-
158
coverato tramite un pronto soccorso ed infine solo il 15% ha dovuto attendere prima di essere ricoverato (figura 17). Si pu constatare che la quota di quanti hanno atteso varia tra il 9,5% della Provincia Autonoma di Bolzano e il 17,6% della Lombardia. La graduatoria delle Regioni pu inizialmente apparire bizzarra, considerando che per alcune Regioni, che notoriamente vantano un servizio sanitario di buona qualit, come la Lombardia, le percentuali di attesa sono pi elevate. Lattesa, per, non sempre segno di disservizio, infatti pu dipendere dalla volont dei pazienti di voler farsi ricoverare nelle strutture ospedaliere migliori sopportando anche unattesa pi lunga che in altre strutture, o come si evidenzier nellanalisi potrebbe anche essere il risultato di una organizzazione pi selettiva rispetto alle reali necessit di urgenza. comunque vero che talvolta lattesa pu dipendere da uninsufficiente offerta di ser-
I QUADERNI DI
FIGURA 17 - Percentuali relative ai tempi di accesso al ricovero ospedaliero. Multiscopo 2005
50%
40%
30% Percentuale
REGIONE DI RESIDENZA Bolzano Sardegna Trento Basilicata Sicilia Friuli Venezia Giulia Molise Emilia Romagna Marche Veneto Valle dAosta Puglia Campania Toscana Liguria Piemonte Lazio Umbria Calabria Abruzzo Lombardia
20% Lombardia
10% Bolzano
0%
Ricoverato nella data programmata
Ricoverato non ha dovuto aspettare tramite PS per ricoverarsi Ha dovuto aspettare per farsi ricoverare in ospedale
ha dovuto aspettare per ricoverarsi
vizi, e qualche volta anche dallintento di favorire il ricorso a strutture private. Non emergono differenze notevoli nelle percentuali di attesa a seconda delle diverse caratteristiche dei soggetti. Si evidenzia come lattesa sia pi frequente nelle et di mezzo, tra i 40 e i 59 anni, per le quali probabile che siano pi frequenti le cause di ricovero compatibili con una attesa (figura 18). Il dover attendere non sembra sia associato alle condizioni economiche del paziente; si nota una piccola differenza nei pazienti di famiglie pi svantaggiate economicamente, che sembrano dover attendere meno e siano pi frequentemente
FIGURA 18 - Tempi di accesso per classi di et
50%
degli altri ricoverati tramite pronto soccorso (figura 19). La lontananza dellospedale dal proprio domicilio sembra invece far aumentare la probabilit di dover attendere prima di essere ricoverato, anche perch vengono pi frequentemente ricoverati tramite pronto soccorso i pazienti che vivono nelle vicinanze dellospedale (figura 20). Lo stato di salute influisce sullattesa in modo differente: meno attese in chi dichiara di stare bene o stare molto male, pi diffusa lattesa nelle persone che invece dichiarano una condizione di salute intermedia (figura 21). Sono invece molto influenti sulle attese le ragio-
159
40%
CLASSI DI ET 0-19 20-39 40-59 60-79 80+
Percentuale
30%
20%
10%
0% Ricoverato nella data programmata non ha dovuto aspettare Ricoverato per ricoverarsi tramite PS Ha aspettato per farsi ricoverare in ospedale ha dovuto aspettare per ricoverarsi
FIGURA 19 - Tempi di accesso per condizioni economiche

50% GIUDIZIO SULLE RISORSE ECONOMICHE DELLA FAMIGLIA Ottime Adeguate Scarse Insufficienti
40%
Percentuale
30%
20%
10%
0% Ricoverato nella data programmata non ha dovuto aspettare Ricoverato tramite per ricoverarsi PS Ha aspettato per farsi ricoverare in ospedale ha dovuto aspettare per ricoverarsi
I QUADERNI DI
FIGURA 20 - Tempi di accesso per ubicazione della struttura

60% 50% 40% Percentuale 30% 20% UBICAZIONE DELLOSPEDALE Nel Comune di residenza In un altro Comune della stessa provincia In unaltra provincia della stessa regione In unaltra regione
160
10% 0% Ricoverato nella data programmata non ha dovuto aspettare Ricoverato tramite per ricoverarsi PS Ha aspettato per farsi ricoverare in ospedale ha dovuto aspettare per ricoverarsi
I QUADERNI DI
FIGURA 21 - Tempi di accesso per autopercezione della salute

50% GIUDIZIO AUTOPERCEZIONE SALUTE Pessima Cattiva Media Buona Ottima
40%
Percentuale
30%
20%
10%
0%
non ha dovuto aspettare Ricoverato tramite per ricoverarsi PS Ha aspettato per farsi ricoverare in ospedale
FIGURA 22 - Tempi di accesso per tipologia di ricovero

80%
60% Percentuale
MOTIVO PREVALENTE RICOVERO Incidente Cure mediche Accertamenti Intervento ch Altro
40%
20%
0%
ni del ricovero: attese minime in caso di incidente o di cure mediche, maggiori attese per interventi chirurgici e ancor pi per accertamenti e una percentuale ancora maggiore per la categoria altro che comprende i ricoveri di riabilitazione (figura 22). Il fattore che influisce maggiormente sullattesa per lurgenza del ricovero: si vede come nei ricoveri urgenti la quota delle persone che aspetta sia solo del 7,0% ed in quelli molto urgenti addirittura scende allo 0,8% (figura 23). Questi ultimi si pu stimare che siano il 19% di tutti i ricoveri; ci nondimeno sono i casi pi gravi, quelli in cui lattesa non comporta solo un fastidio per il paFIGURA 23 - Tempi di accesso per urgenza
60% 50% 40% Percentuale 30% 20% 10% 0%
ziente ma talvolta anche delle conseguenze sullevoluzione delle condizioni di salute dei pazienti. allora opportuno rivedere le percentuali regionali di pazienti che hanno dovuto attendere il ricovero, escludendo i ricoveri giudicati non urgenti e quindi differibili senza conseguenze per i pazienti stessi. Nella figura 24 si pu vedere che le Regioni non hanno lo stesso rango presente nella figura 17: la Lombardia dal 1 posto scende al 17, la Toscana dall8 al 19, mentre la Campania dal 9 al 3 e la Calabria dal 3 al 1; Bolzano rimane invece la Provincia in cui vi sono meno attese. In conclusione comunque si pu affermare che
161
SECONDO IL MEDICO CHE HA PRESCRITTO LULTIMO RICOVERO, IL RICOVERO ERA URGENTE No S, urgente S, molto urgente
FIGURA 24 - Percentuali relative ai tempi di accesso ai ricoveri ospedalieri giudicati urgenti. Multiscopo 2005
12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
Bo lza no Tre nto Tos can a Bas ilic ata Lo mb ard ia Sar deg Em na ilia Ro ma Fri gna uli Ven ezi aG . Lig uri a Ven eto Mo lise Sic ilia Pie mo nte Val le d Ao sta Pug lia Laz io Ma rch e Um bri a Ca mp ani a Ab ruz zo Ca lab ria
Ha dovuto aspettare in situazione di urgenza dichiarata dal medico
Regione di residenza
I QUADERNI DI
162
il fenomeno dellattesa nel ricoverarsi non molto frequente, molto di meno di quanto lopinione pubblica oggi pensa che esso sia. La variabilit interregionale non elevata ma aumenta se si considerano i soli ricoveri urgenti per i quali le attese sono solo del 3% nelle Province autonome di Trento e Bolzano e superano invece il 12% in Calabria. Le percentuali regionali sono superiori alla media nazionale anche nelle Regioni Puglia, Lazio, Marche, Umbria, Campania,Abruzzo. ALTRI ASPETTI DEL PERCORSO DELLASSISTENZA OSPEDALIERA RILEVATI NELLINDAGINE UTILI ALLA PROGRAMMAZIONE La figura professionale che dispone il ricovero Per approfondire la conoscenza sulle componenti dellaccesso allassistenza ospedaliera, un aspet-
to che pu rivelarsi utile capire quale figura professionale consiglia il ricovero ospedaliero, nonch verificare il rapporto decisore-prescrittore del ricovero. NellIndagine sulla salute si erano rilevate distintamente le due figure professionali: quella che consiglia il ricovero e quella che ha firmato la richiesta formale di ricovero. Nel grafico 25 si pu infatti osservare come le due figure non coincidano sempre anche se prevalentemente sono le stesse: quando firma il medico di base a volte il consiglio viene da uno specialista, privato od ospedaliero, e quando il medico ospedaliero che firma a volte il consiglio venuto da uno specialista privato. Data per la sostanziale concordanza delle due figure, che pu dipendere purtroppo anche da una carenza informativa completa del rispondente, nelle analisi successive si sono prevalentemente esaminate solo le risposte relative al medico che ha firmato il ricovero. Un approfondimento delle diversit tra
I QUADERNI DI
FIGURA 25 - Quale medico ha consigliato e quale ha firmato la richiesta di ricovero

25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% Un medico specialista di un ospedale 20% 15% 10% 5% 0% Il medico di famiglia o pediatra un medico del pronto soccorso dellospedale un medico specialista di un ospedale un medico specialista privato non sa, non ricorda Il medico di famiglia o pediatra Un medico del pronto soccorso dellospedale
Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero
Quale medico ha consigliato lultimo ricovero anche se non ne ha effettuato la richiesta
le due figure necessiterebbe probabilmente di una indagine ad hoc. evidente che il tipo di ricovero ha un impatto anche sul tipo di medico che richiede il ricovero: la figura 26 evidenzia come il medico di pronto soccorso determina il ricovero soprattutto se questo dovuto ad incidente o a cure mediche e meno per interventi chirurgici. Il medico specialista invece quello che firma i ricoveri per interventi chirurgici e il medico di base invece responsabile della richiesta di ricoveri per ragioni varie (riabilitazione, lungodegenza ed altro) e per accertamenti. Vi sono evidenti diversit anche tra le ripartizio-
ni geografiche: nel Nord-Ovest vi sono molti ricoveri tramite il Pronto Soccorso mentre nel meridione molto pi frequente che sia il medico di base a richiedere il ricovero (figura 27). Il medico di famiglia ha un ruolo prevalente anche nei casi di mobilit fuori regione, casi in cui, ovviamente, diminuisce il ruolo del Pronto Soccorso (figura 28). Anche la condizione economica determina il tipo di accesso: accedono maggiormente allospedale tramite Pronto Soccorso coloro che hanno scarse disponibilit economiche e viceversa (tranne che per i pi benestanti) avviene per il medico specialista ospedaliero. Le persone in
163
FIGURA 26 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero per motivo del ricovero
80% MOTIVO PREVALENTE Incidente Cure mediche Accertamenti Intervento chirurgico Altro
60% Percentuale
40%
20%
0%
Un medico del pronto soccorso dellospedale
Un medico specialista di un ospedale
Il medico di famiglia o pediatra
Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero
FIGURA 27 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero per ripartizione geografica

50% QUALE MEDICO HA FIRMATO LA RICHIESTA DI RICOVERO Il medico di famiglia o pediatra Un medico del pronto soccorso dellospedale Un medico specialista di un ospedale
40%
Percentuale
30%
20%
10%
I QUADERNI DI
FIGURA 28 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero nei casi di ricovero fuori regione
50% MOBILIT OSPEDALIERA FUORI REGIONE In regione Fuori regione
40%
Percentuale
30%
20%
164
10%
0%
un medico del pronto soccorso dellospedale Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero
un medico specialista di un ospedale
I QUADERNI DI
FIGURA 29 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero per risorse economiche

50% GIUDIZIO SULLE RISORSE ECONOMICHE DELLA FAMIGLIA Ottime Adeguate Scarse Insufficienti
40%
Percentuale
30%
20%
10%
0%
un medico del pronto soccorso dellospedale Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero
un medico specialista di un ospedale
FIGURA 30 - Quale medico ha firmato la richiesta di ricovero per titolo di studio

50% QUALE MEDICO HA FIRMATO LA RICHIESTA DI RICOVERO Il medico di famiglia o pediatra Un medico del pronto soccorso dellospedale Un medico specialista di un ospedale
40%
Percentuale
30%
20%
10%
0% Nessuno elementare inferiore Titolo di studio superiore laurea
migliori condizioni economiche sembra che si rivolgano maggiormente al medico di base (figura 29). Pi ancora del livello economico sembra essere rilevante il ruolo del titolo di studio anche se si osserva un andamento in qualche modo forse discordante con la precedente osservazione, infatti il medico di base incide maggiormente sui pazienti meno istruiti e il pronto soccorso di pi su coloro che hanno unistruzione superiore (figura 30). Gli aiuti assistenziali ricevuti in ospedale da persone estranee alla struttura In molti ospedali prevista la possibilit di beneficiare della presenza di aiuti esterni alla struttura ospedaliera prestati da parenti, amici o anche da personale a pagamento. Il ricorso a tali aiuti, in particolare quelli offerti da familiari e amici, da un lato potrebbe rappresentare un aspetto positivo di umanizzazione del servizio, se si considerano in particolare bambini e anziani, che si possono sentire rassicurati da queste presenze, ma questa consuetudine potrebbe nascondere anche un problema di carenza di assistenza adeguata per le attivit di accudimento delle persone ricoverate, soprattutto se non autosufficienti per et o per malattia. In tal caso le persone ricoverate che non possono disporre di reti pa-
rentali o amicali sono costrette a rivolgersi a persone a pagamento per garantirsi unadeguata assistenza in ospedale. Gli aiuti esterni, prevalentemente da genitori, sono presenti nei casi di ricoveri di bambini e adolescenti; nei primi dieci anni di et quasi il 90% dei ricoverati ha la presenza di un esterno, presenza che scende al 20% dopo i 25 anni di et per salire lentamente nelle et pi anziane (figura 31). La consuetudine di avere aiuti esterni alla struttura pi diffusa nel Meridione e molto di meno nel Nord-ovest (figura 32). La presenza di parenti appunto molto frequente al Sud mentre gli aiuti a pagamento sono pi diffusi al Nord (figura 33, figura 35). Le diversit tra aree geografiche si mantengono tali allinterno delle distribuzioni per et e sono pi accentuate negli adulti che nei bambini dove invece le quote sono abbastanza simili (figura 36). Nella figura 37 sono presentate le distribuzioni per et di alcune singole regioni che evidenziano le differenze geografiche tra Nord e Sud del Paese: interessante per notare come la Sardegna si comporti come la Lombardia e il FriuliVenezia Giulia e non come la Sicilia; questo spiega perch larea insulare presenta nelle figure precedenti dei valori dissimili da quella meridionale e intermedi rispetto a quelli settentrionali.
165
FIGURA 31 - Presenza in ospedale di aiuti assistenziali esterni alla struttura
Assistenza da persone esterne alla struttura durante le notti trascorse in ospedale
80%
60%
40%
20%
2,5 0 7,5 0 12, 50 17, 50 22, 50 27, 50 32, 50 37, 50 42, 50 47, 50 52, 50 57, 50 62, 50 67, 50 72, 50 77, 50 82, 50 87, 50 92, 50
classi di et quinquennali
I QUADERNI DI
FIGURA 32 - Presenza in ospedale di aiuti esterni alla struttura per area geografica
40% ASSISTENZA DA PERSONE ESTERNE ALLA STRUTTURA DURANTE LE NOTTI TRASCORSE IN OSPEDALE No Si
30% Percentuale
20%
166
10%
I QUADERNI DI
FIGURA 33 - Presenza di aiuti di parenti per area geografica

40%
Senza aiuti da esterni Senza aiuti da amici Con aiuti da parenti
30% Percentuale
20%
10%
FIGURA 34 - Presenza in ospedale di aiuti di amici per area geografica

50%
Senza aiuti da esterni Senza aiuti da amici Con aiuti da amici
40%
Percentuale
30%
20%
10%
FIGURA 35 - Presenza di aiuti a pagamento per area geografica

40%
Senza aiuti da esterni Senza aiuti a pagamento Con aiuti a pagamento
30% Percentuale
20%
10%
167
FIGURA 36 - Presenza in ospedale di aiuti esterni alla struttura per et ed area geografica
100% Assistenza da persone esterne alla struttura durante le notti trascorse in ospedale RIPARTIZIONE GEOGRAFICA Nord-Occidentale Nord-Orientale Centrale Meridionale Insulare
80%
60%
40%
20%
0% 10 30 50 classi di et ventennali 70 90
FIGURA 37 - Presenza di aiuti esterni alla struttura per et e per alcune Regioni
100% Assistenza da persone esterne alla struttura durante le notti trascorse in ospedale REGIONE DI RESIDENZA Lombardia Friuli Venezia Giulia Campania Calabria Sicilia Sardegna
80%
60%
40%
20%
0% 10 30 50 classi di et ventennali 70 90
I QUADERNI DI
Si pu in conclusione affermare che la presenza di aiuti assistenziali esterni negli ospedali un elemento diffuso e importante, quasi generale nelle pediatrie ma molto importante anche negli anziani. LA SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI SUI RICOVERI OSPEDALIERI Nel processo di valutazione della qualit di un servizio erogato si riconosce ormai un ruolo importante alla componente soggettiva e si promuovono indagini sulla qualit percepita. Il livello di soddisfazione degli utenti un tema nellagenda della maggior parte dei programmatori sanitari e non sempre facile trovare adeguati strumenti che misurino tali aspetti soggettivi; infatti il livello di soddisfazione pu essere influenzato dalle aspettative del soggetto e anche dallesito dellevento legato alla prestazione, ecc. Nellanalisi della soddisfazione per lassistenza ospedaliera ricevuta negli istituti di cura per acuti sia pubblici che privati sono stati considerati diversi aspetti: lassistenza medica, lassistenza infermieristica e il vitto, valorizzando le informazioni in serie storiche raccolte da oltre 10 anni (dal 1997 al 2008) nellambito dellindagine Multiscopo annuale Aspetti della vita quotidiana per le persone ricoverate nei 3 mesi precedenti lintervista. Il livello di soddisfazione stato rilevato attraverso una scala verbale (molto, abbastanza, poco, per niente soddisfatto) alla quale in fase di analisi, mediante unoperazione cosiddetta di scaling, sono stati assegnati dei valori numerici crescenti con la positivit del giudizio (da 0 per le persone per niente soddisfatte a 3 per i molto soddisfatti) per poter effettuare analisi quantitative. I valori numerici infatti sono stati analizzati utilizzando la media aritmetica per comparare le Regioni tra loro anche in unottica di trend temporale, mettendo a confronto i valori medi degli anni 1997-1999 e 2006-2008. I risultati evidenziano giudizi sostanzialmente
168
positivi per il trattamento ricevuto in ospedale di quanti si sono ricoverati; questi giudizi risultano migliori per lassistenza medica (2,3) e infermieristica (2,2) e pi contenuti per il vitto (1,9). Dal 1997 al 2008 in Italia il livello di soddisfazione aumentato moderatamente per lassistenza medica (da 2,2 a 2,3), mentre rimasto stabile per lassistenza infermieristica e il vitto (figura 38). Pur in un contesto di positivit di giudizi generalizzata in tutto il territorio nazionale, si osservano comunque delle specificit territoriali a svantaggio delle regioni meridionali che complessivamente nei tre aspetti valutati presentano dei livelli di soddisfazione pi bassi della media nazionale. Per quanto riguarda lassistenza medica, nelle regioni meridionali il livello di soddisfazione si mantiene al di sotto della media nazionale sia in un contesto di stabilit temporale come per Calabria, Basilicata e Abruzzo, sia in un trend di miglioramento come per Sicilia, Puglia, Molise e Campania (figura 39). soprattutto nelle regioni settentrionali che il livello di soddisfazione dei ricoverati si mantiene al di sopra del livello medio nazionale (Province autonome di Trento e Bolzano) e in alcuni casi migliora ulteriormente nel tempo (Friuli Venezia Giulia, Veneto, Lombardia, Liguria,Valle dAosta, Emilia Romagna,Toscana).Tra le Regioni del Centro, il Lazio e le Marche presentano livelli di soddisfazione nella media italiana mentre la Toscana e lUmbria si collocano ai livelli delle Regioni settentrionali. Per quanto riguarda lassistenza infermieristica la geografia della soddisfazione riproduce sostanzialmente quella dellassistenza medica: nelle regioni meridionali il livello di soddisfazione si mantiene nel tempo inferiore rispetto alla media italiana (Calabria, Campania, Molise) e in alcuni casi peggiora ulteriormente (Puglia, Sicilia e Basilicata) (figura 40). Nelle regioni del Nord invece il giudizio positivo si conferma (Provin-
I QUADERNI DI
FIGURA 38 - Livello medio di soddisfazione per lassistenza ricevuta in ospedale anni 1997-2008
2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 Punteggi medi 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1997 1999 2001 A ssiste n z a A ssiste n z a V itt o 2003 2006 2008
169
m e dic a in f e rm ie ristic a
FIGURA 39 - Livello medio di soddisfazione per lassistenza medica ricevuta in ospedale confronto medie anni 1997-1999 e 2006-2008
2 ,6 L ig E R L o m T o s V e n F V G M a r P ie V A
2 ,5
T r
B z
Punteggi medi - Anni 2006-2008
2 ,4 L a z S a r M o l C a m S ic P u g C a l
U m b
2 ,3
It a A b r B a s
2 ,2
2 ,1
2 ,0 2 ,0 2 ,1 2 ,2 P u n te g g i m 2 ,3 2 ,4 2 ,5 2 ,6 e d i - A n n i 1 9 9 7 -1 9 9 9
FIGURA 40 - Livello medio di soddisfazione per lassistenza infermieristica ricevuta in ospedale confronto medie anni 1997-1999 e 2006-2008
2 ,6 2 ,5 B ol
2 ,4 2 ,3 2 ,2 2 ,1 2 ,0 1 ,9 1,9 La z S a r Mol C a la Cam Pug 2 ,0 B a s S ic
L ig Tos Umb It a lia A br
F V G Lom ER P ie Ma r
V e n
2 ,1 2 ,2 2 ,3 2 ,4 P u n te g g i m e d i - A n n i 1 9 9 7 -1 9 9 9
2 ,5
2 ,6
I QUADERNI DI
170
I QUADERNI DI
ce autonome di Trento e Bolzano,Veneto, Piemonte) e in alcuni casi si consolida (FriuliVenezia Giulia, Lombardia, Liguria). Le Regioni del centro presentano livelli di soddisfazione superiori alla media italiana, tranne il Lazio che si colloca nella media. La soddisfazione per il vitto ricevuto durante il ricovero in ospedale presenta un trend di stabilit e in alcuni casi di peggioramento sia nel Nord che nel Sud. In generale non muta il quadro gi delineato per gli altri aspetti: il livello di soddisfazione superiore alla media italiana nelle regioni del Nord mentre inferiore nelle regioni del Sud con laggiunta di Lazio e Toscana (figura 41). GIUDIZIO ESPRESSO SUL SERVIZIO SANITARIO: DIFFERENZE TRA UTENTI E NON UTENTI Il livello di fiducia dei cittadini italiani rispetto al Servizio sanitario sembra complessivamente molto buono. NellIndagine sulla salute del 2005 si chiede agli intervistati di dare un giudizio sui differenti servizi di pubblica utilit, e tra questi anche la valutazione sul Servizio sanitario. Lanalisi delle risposte stata complessa in quanto i singoli punteggi, in una scala da 1 a 10 (punteggio di massima soddisfazione), sono stati prima trasformati sottraendo la media dei punteggi riferiti dal singolo individuo e dividendo per la deviazione standard degli stessi e poi moltiplicando per la deviazione standard generale e aggiungendo la media generale, ottenendo cos dei giudizi standardizzati di lettura e interpretazione pi consistenti. Ne risulta che il giudizio sul sistema sanitario pi positivo per coloro che hanno ricevuto assistenza ospedaliera e questo si riproduce in tutte le fasce di et (figura 42). Il giudizio migliore poi in chi ha avuto ricoveri per riabilitazione (compresi nella categoria altro), e va decrescendo per incidente, per intervento chirurgico, per cure mediche e infine per accertamenti (figura 43).
Inoltre la valutazione sempre pi favorevole in chi ha avuto esperienza di ricovero anche se diverso lo stato di salute (figura 44) o il livello economico (figura 45). Dallanalisi quindi emerge in modo chiaro che lesperienza diretta di ospedalizzazione induce a riferire un giudizio pi positivo sulla reale consistenza del Ssn. CONCLUSIONI Dalle analisi condotte emerge un quadro complessivamente positivo in termini di soddisfazione dellassistenza ricevuta in caso di ricovero, smentendo i messaggi spesso allarmistici sul livello di sfiducia nei confronti del Sistema sanitario, spesso amplificato dai media; anzi il giudizio complessivo rispetto agli altri servizi di pubblica utilit risulta incoraggiante. La quota di persone che attende per un ricovero sembra complessivamente abbastanza contenuta.Appare complessivamente garantita lequit di accesso, in particolare nelle persone che versano in cattive condizioni di salute senza distinzioni di estrazione sociale o area geografica. Differenze invece si evidenziano quando il bisogno di salute non proviene da situazioni urgenti o particolarmente gravi in termini di stato di salute. Permangono invece gravi e rilevanti differenze territoriali attribuibili alla carenza di organizzazione e alla minor qualit, per lo meno quella percepita, dei servizi offerti; queste carenze sono maggiormente riportate negli intervistati delle regioni meridionali. Tutti questi sono, in buona sostanza, risultati difficilmente analizzabili senza lesistenza di una fonte informativa come quella dellIndagine salute. La possibilit di analizzare congiuntamente aspetti socio-economici, ospedalizzazione e motivazioni degli utenti accresce il valore aggiunto delle analisi che si vogliono condurre sulla qualit dellassistenza ospedaliera. Pur con i dovuti limiti di potenza statistica che si devono considerare in unindagine campionaria, le analisi su tali fonti stimolano a riflettere e possono costituire un valido supporto per orientare
FIGURA 41 - Livello medio di soddisfazione per il vitto ricevuto in ospedale- confronto medie anni 1997-1999 e 2006-2008
2 ,5 2 ,4 2 ,3 B o l
2 ,2 2 ,1 2 ,0 1 ,9 1 ,8 1 ,7 1 ,6 S ic 1 ,6 P u g 1 ,7 1 ,8 1 ,9 2 ,0 2 ,1 2 ,2 P u n te g g i m e d i - A n n i 1 9 9 7 -1 9 9 9 2 ,3 2 ,4 2 ,5 C a l S a rL a z C a m U m b L ig Ita lia A b r T o sM o l M a r F V G B a s E R L om P ie V e n V A T re
171
FIGURA 42 - Giudizio sul Ssn per et ed esperienza di ricovero
Giudizio SSR normalizzato sugli altri giudizi
6,50
Non ricoverati Ricoverati non per parto Ricoverati per parto
6,25
6,00
5,75
5,50
20-29
30-39
40-49
50-59 et
60-69
70-79
80-89
90+
FIGURA 43 - Giudizio sul Ssn per tipo di ricovero

7,0 Giudizio sul SSR standardizzato sugli altri giudizi
6,5
6,0
5,5
5,0 accertamenti cure mediche intervento chirurgico motivo prevalente del ricovero incidente altro
I QUADERNI DI
la programmazione nazionale e locale. Se ci concessa una lamentela, questa nei confronti dei decisori che non hanno ancora colto completamente le potenzialit di queste analisi e non vi fanno il necessario affidamento per orien-
tare le loro politiche: le analisi qui pubblicate sono sicuramente molto generiche mentre a livello locale dovrebbero effettuarsi i necessari approfondimenti elaborando i dati originali che Istat fornisce a quanti ne fanno richiesta.
FIGURA 44 - Giudizio sul Ssn per esperienza di ricovero e condizioni di salute

7,0 Giudizio sul SSR standardizzato sugli altri giudizi 6,8 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 pessima cattiva media giudizio autopercezione salute buona ottima
172
Non ricoverato Ricoverato
I QUADERNI DI
FIGURA 45 - Giudizio sul Ssn per esperienza di ricovero e situazione economica

7 Giudizio sul SSR standardizzato sugli altri giudizi
Non ricoverato Ricoverato
5 pessimo peggiore migliore giudizio sulle risorse economiche della famiglia ottimo
Landamento della deospedalizzazione nei ricoveri a rischio di inappropriatezza
LANDAMENTO DELLA DEOSPEDALIZZAZIONE NEI RICOVERI A RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA

173
di Isabella Morandi, Gabriella Tavini
i Quaderni di
obiettivo di ottimizzare lutilizzo delle risorse da oltre venti anni sancito nella normativa nazionale. Gi il Dlgs 502/1992 specificava che (art. 1 comma 7) Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che () in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio delleconomicit nellimpiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalit di organizzazione ed erogazione dellassistenza. Il Psn 1998-2000 prevedeva lopportunit di promuovere forme di assistenza sanitaria alternative al ricovero per acuti, di pari efficacia, quale quella offerta dal modello organizzativo dellassistenza ospedaliera diurna. La Legge 18 luglio 1996 n. 382 prevedeva (art. 1 comma 2ter) che Le regioni procedono alla ristrutturazione della rete ospedaliera operando ., con criteri di economicit ed efficienza di gestione. Il Dlgs 29 novembre 2001 ha individuato (allegato 2C) un elenco di ricoveri a rischio di inappropriatezza definiti come casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse, ponen-
do a carico delle Regioni la definizione, per i ricoveri in regime ordinario, di sistemi atti a contenerne i volumi. La Legge 6 agosto 2008 n. 133 ha ulteriormente enfatizzato lobiettivo di ottimizzare lutilizzo delle risorse attraverso la modifica del setting assistenziale, subordinando laccesso al finanziamento integrativo da parte dello Stato alla stipula di una specifica intesa fra lo Stato e le Regioni che contempli ai fini dell'efficentamento del sistema e del conseguente contenimento della dinamica dei costi . una riduzione dello standard dei posti letto, diretto a promuovere il passaggio dal ricovero ospedaliero ordinario al ricovero diurno e dal ricovero diurno allassistenza in regime ambulatoriale. Secondo le indicazioni normative, le Regioni, alcune gi dal 2004, hanno previsto, per prestazioni per le quali, in virt dellevoluzione della pratica clinica era possibile prevedere analoga efficacia, il progressivo spostamento dal regime di ricovero verso altri setting assistenziali, inizialmente per le sole prestazioni di liberazione del tunnel carpale e inserzione di cristallino artificiale (cataratta) ed estendendolo successivamente ad altre prestazioni (liberazione del tunnel tarsale, chemioterapia, alcune biopsie, alcuni interventi sull'occhio su palpebra, vie e ghiandole lacrimali, congiuntiva, cornea, retina, corpo vitreo, muscoli extraoculari, cor-
174
rezione dei vizi di rifrazione legatura e stripping di vene varicose dellarto inferiore). Per favorire lo spostamento del setting assistenziale, le Regioni hanno agito sul sistema tariffario e sul sistema di regolazione dei volumi di attivit, miranti ad assicurare i volumi di prestazioni adeguati ai bisogni della popolazione attraverso la definizione annuale di budget o tetti per erogatore. Le Regioni che hanno optato per lo spostamento dal ricovero ordinario al day hospital hanno equiparato la tariffa per entrambi i regimi di ricovero, rendendo, di conseguenza, pi conveniente per gli erogatori il ricovero diurno, ovviamente meno oneroso. Le Regioni che invece hanno deciso di deospedalizzare specifiche prestazioni, ne hanno previsto linserimento nel proprio nomenclatore tariffario (limitandone per lerogazione ad ambulatori con particolari caratteristiche, cos da assicurare pari efficacia rispetto al ricovero), stabilendo tariffe in grado di incentivare lofferta in regime ambulatoriale, in genere prevedendo la contestuale riduzione delle tariffe dei corrispondenti ricoveri ospedalieri. Successivamente, in genere una volta conseguito il risultato, le Regioni hanno aggiornato le tariffe, prevedendo la riduzione di quelle ambulatoriali e lincremento di quelle di ricovero, essendo ormai questultimo destinato a trattare solo i casi effettivamente pi complessi. Il comportamento delle Regioni volto alla modifica del setting assistenziale non omogeneo. Li-
mitando lindagine alle prestazioni che per prime sono state oggetto di spostamento del setting assistenziale, come si vede nella tabella in figura 1, si osserva che alcune Regioni hanno perseguito, anche se in tempi differenti, il trasferimento dal regime di ricovero al setting ambulatoriale, mentre alcune non hanno adottato alcun provvedimento. Anche se ad un primo approccio pu sembrare che lo spostamento del setting assistenziale in ambiente extraospedaliero si presenti molto vantaggioso, sarebbe opportuno valutarne lefficacia in relazione a diversi aspetti, ossia in rapporto allesito/outcome, in relazione alla riduzione del fenomeno dellinappropriatezza organizzativa e con riferimento allimpatto economico. Lefficacia in termini di outcome difficilmente valutabile. Sarebbe, infatti, necessario disporre di informazioni relative agli esiti e ai postumi, al momento non disponibili in modo completo.Anche se si pu ipotizzare che lerogazione in ambienti extra-ospedalieri possa ridurre lincidenza delle infezioni nosocomiali, sarebbe opportuno condurre specifici studi per valutare loutcome correlato ai diversi setting assistenziali. RIDUZIONE DEL FENOMENO DELLA INAPPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA Lefficacia delle politiche regionali in termini di riduzione del fenomeno della inappropriatezza organizzativa stata analizzata in riferimento ai tassi di ospedalizzazione, in relazione ai volumi di attivit, in base alla proporzione che essa rappre-
I QUADERNI DI
FIGURA 1 - Prestazioni tunnel carpale e inserzione di cristallino artificiale attuazione del processo di variazione del setting assistenziale nelle regioni
Regioni che hanno previsto il trasferimento dal ricovero allambulatorio Anno Molise (solo cataratta) 2004 Basilicata Sicilia (solo cataratta) Sardegna 2005 Calabria Piemonte Marche 2006 Anno 2007
Emilia Romagna FriuliVG Umbria Liguria Toscana Valle dAosta (solo tunnel carpale) Veneto Lazio Lombardia P.A.Trento
2008 2009
senta rispetto alla complessiva attivit di ricovero (allo scopo di verificare se migliorato luso dellospedale ossia se vi si trattino solo pazienti per i quali non siano possibili setting assistenziali alternativi), e in relazione ai tassi di ospedalizzazione, distinguendo comunque secondo il regime di erogazione. In figura 2 rappresentata, per ciascuna Regione, la variazione dei volumi di ricoveri a rischio di inappropriatezza per gli anni 2001-2006 (2007 o 2008 per le Regioni aderenti al Remolet), calcolata sulla complessiva produzione nellipotesi che gli erogatori non gestiscano i ricoveri in modo differenziato in base alla residenza dei pazienti. Per i ricoveri ordinari a rischio di inappropriatezza si osserva, in tutte le regioni, la progressiva riduzione nel periodo considerato, anche se di entit differente. Per i ricoveri a rischio di inappropriatezza trattati in day hospital il grafico evidenzia gli effetti delle differenti politiche regionali. Dopo liniziale
progressivo incremento avvenuto in tutte le regioni, in quelle che hanno previsto la deospedalizzazione (Lombardia,Veneto, FriuliVenezia Giulia, Emilia Romagna,Toscana, Umbria, Lazio), tali ricoveri si riducono, nelle altre continuano ad aumentare. In modo analogo, limpatto delle politiche regionali dimostrato dalla variazione della proporzione di ricoveri a rischio di inappropriatezza sul complesso dei ricoveri per acuti. Come si vede in figura 3, mentre per i ricoveri in regime ordinario in tutte le regioni si osserva una riduzione, per i ricoveri in day hospital la riduzione si osserva solo in alcune (Lombardia,Veneto, FriuliVenezia Giulia, Emilia Romagna,Toscana, Umbria, Lazio). Lanalisi delle variazioni del tasso di ospedalizzazione per gli anni 2001-2006 relativo ai ricoveri brevi (con degenza inferiore ai due giorni) e in day hospital per i DRG a rischio di inappropriatezza evidenzia i medesimi risultati (figura 4): in alcune regioni allincremento del day hospital de-
175
FIGURA 2 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza - variazioni dei volumi rispetto al 2001

variazione del numero ricoveri ordinari a rischio di inappropriatezza
G. bar dia Tre nto Em ilia Rom agn Tos a can a d'A ost a nez ia Cam pan ia Pug lia Pie mo nte
u zz o Mo lise
Bol zan o Ven eto
Bas ilica t
abr ia
Um bria
Val le
Laz io
Ligu r
Ma rc
Sar deg n
li Ve
he
ia
lia
Lom
Friu
Abr
Cal
0% -10% -20%
% variazione
-30% -40% -50% -60% -70% -80% 500% 2002 400% 300% 2003 2004 variazione del numero ricoveri in day hospital a rischio di inappropriatezza 2005 2006 2007 2008 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
% variazione
200% 100% 0% -100%

. Ligu ria Bo l zan o agn a Tos can a Um bria Pie mo nte d'A ost a Lom bar dia Tre nto li Ve nez ia G Cam pan Em ilia Rom Bas ilica Sar deg na ta Cal abr ia Laz io Mo lise Ven eto Ma rc Abr Pug S i ci li a u zz Ital ia he lia o ia
Val le
Friu
S i ci
Ital ia
I QUADERNI DI
terminato dallo spostamento dei ricoveri ordinari segue una riduzione, probabile segnale della progressiva deospedalizzazione; in altre, i ricoveri in regime ordinario si trasformano in day hospital, nelle rimanenti invece i ricoveri diurni rimangono sostanzialmente invariati, ad indicare
che non sono stati programmati spostamenti del setting assistenziale. Lefficacia delle politiche regionali ancor meglio rappresentata dalla declinazione dei volumi di attivit in regime di ricovero e ambulatoriale. I grafici in figura 5 mostrano come,
FIGURA 3 - Proporzione dei ricoveri a rischio di inappropriatezza e variazione 2001-2006 (2007 o 2008 per le Regioni aderenti al Remolet)
ricoveri in regime ordinario
176
25% Calabria Abruzzo Sardegna 20% Molise Puglia 15% Lazio Sicilia Basilicata Liguria VdA 5% Piemonte Campania PA TN ITALIA Marche Umbria Veneto PA BZ Lombardia FVG Emilia R
60%
ricoveri in day hospital
Marche 50% Umbria Puglia PA TN
Molise
40% Toscana
PA BZ Abruzzo VdA Piemonte Basilicata Campania FVG ITALIA Veneto Sardegna Sicilia Calabria Liguria
% ricoveri innappropriati
I QUADERNI DI
% ricoveri inapproriati
30%
Emilia R
10%
Lazio Lombardia
Toscana
20%
10%
0% -14%
-12%
-10%
-8% -6% -4% variazione rispetto al 2001
-2%
0%
0% -15%
-10%
-5%
0% 5% variazione rispetto al 2001
10%
15%
FIGURA 4 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza variazione regionale del setting assistenziale - anni 2001-2006
2001-2006: DA RICOVERI ORDINARI MAGGIORI DI UN GIORNO A RICOVERI IN DAY HOSPITAL 43 DRG A RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 Emilia,Friuli,Lazio,Liguria,Toscana,Umbria eVeneto:in una prima fase trasformano in DH i ricoveri ordinari e poi li eliminano o li ambulatorizzano 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 Abruzzo, Basilicata, Calabria, Lombardia, Marche, Puglia, Sardegna, Val dAosta riducono gli ordinari senza trasformarli in diurni (NOTA: per ciascuna Regione sono riportati i valori relativi agli anni 2001-2006, in ordinata i ricoveri ordinari, in ascissa i ricoveri diurni)
Emi Friu Laz Ligu Tosc Umbr Vene
50 40 30 20 10 0
Bolz Camp Moli Piem Sici Tren
0 10 20 30 40 50 Bolzano, Campania, Molise, Piemonte, Sicilia,Trento mantengono il tasso globale e trasformano gli ordinari in diurni
Abru Basi Cala Lomb Marc Pugl Sard Vda
con riferimento alle prestazioni di liberazione del tunnel carpale e di cataratta, per le Regioni Lombardia,Veneto, Liguria, Umbria e Lazio, per le quali si dispone dei dati relativi allerogazione in regime ambulatoriale, siano mutate nel tempo le modalit di gestione dei pazienti e sia stata ottenuta la progressiva deospedalizzazione. Diverso il caso dei ricoveri per chemioterapia (DRG 410), per i quali lo spostamento del setting assistenziale condizionato dagli alti costi dei farmaci somministrati, non integralmente coperti dalla tariffa ambulatoriale, per i quali devono essere previste differenti forme di rimborso. Il comportamento delle Regioni nel periodo 2001-2008 si presenta molto difforme (fig. 6): mentre nella maggioranza alla riduzione dei ricoveri in regime ordinario corrisponde lincremento di quelli diurni seguito, in alcune, dalla ri-
duzione, segnalando il trasferimento in regime ambulatoriale, in altre aumentano i ricoveri sia ordinari sia diurni (Molise, Basilicata e in misura minore Sardegna). LIMPATTO ECONOMICO Teoricamente lerogazione in ambiente ambulatoriale dovrebbe comportare minori costi in relazione allassistenza infermieristica (sicuramente meno intensa di quella prevista nei reparti per acuti) e alberghiera (circoscritta ad un limitatissimo numero di ore) e in relazione alla sala operatoria (i cui requisiti dovrebbero essere inferiori a quelli previsti per quelle sale operatorie destinate allesecuzione di interventi di maggiore complessit), mentre non dovrebbero esservi differenze relativamente alle altre tipologie di costi (assistenza medica, farmaci, presidi medico-chirurgici e protesi, laboratorio analisi, radiologia), ad
177
FIGURA 5 - Prestazioni di Decompressione del tunnel carpale e Interventi sul cristallino modalit di gestione dei pazienti (ricovero ordinario, day hospital e ambulatorio) in alcune Regioni italiane
% erogazione per setting assistenziale 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2005 ord2+g 2006 ord <2g dh 2007 ambulatorio 2008 % erogazione per setting assistenziale Lombardia - tunnel carpale e cataratta 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2005 ord2+g 2006 ord <2g dh 2007 ambulatorio 2008 Lazio - tunnel carpale e cataratta
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
2006 ord2+g
ord <2g
2007 dh
2008 ambulatorio
% erogazione per settng assistenziale
% erogazione per setting asistenziale
Veneto - tunnel carpale e cataratta
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2005
Umbria - tunnel carpale e cataratta
2006 ordinari dh
2007 ambulatorio
2008
% erogazione per settng assistenziale
Liguria - tunnel carpale e cataratta 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2005 ord2+g 2006 ord <2g dh 2007 ambulatorio
I QUADERNI DI
178
eccezione dei costi amministrativi e generali, generalmente attribuiti proporzionalmente ai costi diretti, di cui si ipotizzata la riduzione. Il vantaggio economico potrebbe per essere del tutto vanificato qualora la modifica del setting sia solo formale (mero cambiamento della denominazione del luogo di erogazione) e non si sostanzi in effettiva riorganizzazione dellofferta ospedaliera, in termini di riduzione di posti letto e dei relativi costi, in particolare di quelli relativi al personale. Ovviamente, indispensabile che le unit produttive ambulatoriali siano efficienti. ragionevole supporre che i risparmi non siano immediatamente perseguibili (molti costi, quello del personale in particolare, sono sostanzialmente fissi) ma si possano ottenere nel medio periodo. Limpatto economico determinato dalla deospedalizzazione a livello regionale deve essere valutato distintamente con riferimento agli erogatori pubblici e per le prestazioni che vengono acquistate dagli erogatori privati. Per queste ultime, le tariffe ambulatoriali incen-
tivanti stabilite dalle Regioni nella fase iniziale del processo di deospedalizzazione, frequentemente in misura pari o superiore a quelle previste per i corrispondenti ricoveri ordinari, possono non avere alcun impatto economico ovvero determinarne un incremento, destinato a ridursi o a trasformarsi in un risparmio solo quando, conseguito il risultato, le Regioni le riducono. Per gli erogatori pubblici, le tariffe hanno principalmente lo scopo di consentire la contabilizzazione delle attivit e non coincidono con gli effettivi costi di produzione. La deospedalizzazione, quindi, produce una riduzione dei costi solo se ad essa consegue la riorganizzazione dei servizi. Tuttavia, indipendentemente dallassetto proprietario degli erogatori, legittimo ipotizzare che a fronte della variazione del setting di erogazione si determini un mutamento della composizione dei costi in relazione alle quote destinate al settore ambulatoriale (per il quale si pu prevedere lincremento), ai ricoveri in regime ordinario (per i quali si attende una riduzione) e in day hospi-
I QUADERNI DI
FIGURA 6 - Ricoveri relativi alla chemioterapia (DRG 410) variazione dei volumi rispetto al 2001
250% 200% 150% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 DRG 410 - variazione del numero ricoveri ordinari
% variazione
100% 50% 0% -50%
-100%
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DRG 410 - variazione del numero ricoveri in day hospital 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
DRG 410 - variazione del numero ricoveri in day hospital 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
% variazione variazione %
200% 300% 100% 200% 0% 100% -100% 0% -100%
Ven Ven eto eto Friu li Ve Ven nez ezia ia G G. . Ligu Ligu ri a ri a Em ilia Rom Rom agn agn a a Tos Tos can can a a
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tal (con lipotesi di riduzione o incremento in base alle previsioni regionali di spostamento del regime di erogazione). Lanalisi dei modelli ministeriali LA (modello di rilevazione dei costi dei livelli di assistenza delle aziende unit sanitarie locali e delle aziende ospedaliere) relativi agli anni 2003-20071 conduce a risultati contrastanti, come si vede in figura 7, che per devono essere valutati tenendo conto del rapporto tra il valore tariffario dei ricoveri a rischio di inappropriatezza e il valore del complesso dei ricoveri. La quota di spesa destinata ai ricoveri ordinari si riduce, anche se in misura diversa, nella maggioranza delle Regioni, sia ove sia stata attuata la deospedalizzazione sia ove non sia stata prevista, ma ci non si verifica e anzi, al contrario, si osserva un incremento contenuto dellincidenza della spesa per i ricoveri ordinari, in realt che pure hanno attuato il cambiamento del setting assistenziale gi nel 2004 (Emilia Romagna) o nel 2006 (Lombardia, PA Trento). Anche rispetto alla quota destinata ai ricoveri in day hospital i trend sono discordanti. Si osserva la riduzione per tutte le Regioni che hanno previsto la variazione del setting assistenziale, con al-
cune eccezioni: si nota lincremento in FriuliV.G., da attribuirsi al trasferimento di ulteriori prestazioni verso il regime diurno, e di Basilicata, Sicilia, Sardegna per le quali ancora non possibile rilevare variazioni nella composizione della spesa, in quanto solo nel 2007 hanno intrapreso il percorso verso la deospedalizzazione. In tutte le Regioni aumenta la quota destinata allassistenza ambulatoriale, generalmente in misura pi marcata in quelle che hanno previsto lo spostamento di prestazioni verso tale regime di erogazione. Non siamo in grado di identificare le cause dei trend non sempre congruenti dei volumi di ricovero e delle quote di spesa per i diversi setting assistenziali. plausibile che la spiegazione possa essere legata sia ai tempi necessari per la riorganizzazione dei servizi, che non consentono di ottenere variazioni significative nel breve periodo, sia alla relativa esiguit del valore dei ricoveri oggetto dello spostamento del setting assistenziale nel periodo 2004-2006 rispetto al complesso dei ricoveri. Infatti il valore tariffario teorico2 dei ricoveri a rischio di inappropriatezza, nel periodo 20032006 passa dal 15% al 12% del valore del com-
179
1 Non sono disponibili i dati relativi a Lazio e Molise. 2 Il valore teorico dei ricoveri calcolato applicando le tariffe ex DM 12 settembre 2006, senza tener conto dei sistemi regionali di regressione tariffaria legate al superamento delle soglie di ammissibilit localmente stabilite per i ricoveri a rischio di inappropriatezza ai sensi dellallegato 2 del DPCM 29 novembre 2001.
FIGURA 7 - Variazione 2003-2007 della quota di spesa destinata ai ricoveri ordinari e diurni e alle prestazioni specialistiche ambulatoriali (fonte: elaborazione Agenas su dati relativi ai modelli LA del ministero della Salute)
6% 4% 2% variazione 2003-2007 della quota di spesa destinata ai diversi setting assistenziali
% variazione
0% -2% -4% -6% -8%
-10%
li Ve nez ia G . Em ilia Rom agn a Um bria Val le d 'Ao sta Ven eto Sar deg na u zz o lia ta Pie mo nte Lom bar dia Cam pan Bas ilica Abr Cal abr ia Ligu ria Tos can a Tre nto Mo lise S i ci li a zan o he ia Ma rc Bol Pug
Friu
Ricovero Ordinaro DH 2006 2007 2009
Ambulatoriale --
2004
2005
anno spostamento setting assistenziale
I QUADERNI DI
180
plesso dei ricoveri ordinari, per i ricoveri diurni passa dal 33% al 32%. Tuttavia, con riferimento alle sole prestazioni di liberazione del tunnel carpale e inserzione di cristallino artificiale, che per prime sono state oggetto di spostamento verso il regime ambulatoriale e che fino al 2006 rappresentavano la quasi totalit delle prestazioni coinvolte nella variazione del setting assistenziale, la quota rappresentata dal valore tariffario, rispetto al complesso dei ricoveri si riduce solo dell1%, passando dal 2,5% all1,4% dei ricoveri in regime ordinario e dal 12,5% al 10,6% per i ricoveri diurni. CONCLUSIONI Le analisi svolte sembrano dimostrare che il fenomeno della deospedalizzazione sia limitato ad un ristretto gruppo di prestazioni ancora troppo recente e tuttora in corso di realizzazione (in modo non omogenero tra le Regioni) per consentire di effettuare una valutazione relativa allesito/outcome, alla riduzione dellinappropriatezza organizzativa e allimpatto economico. I risultati presentati, quindi, devono essere considerati preliminari e costituiscono lo spunto per ulteriori approfondimenti. I provvedimenti delle Regioni che hanno perseguito la modifica del setting assistenziale, pur in tempi e con modalit diversificate, sono stati ef-
ficaci per ottenere il cambiamento nelle modalit di gestione dei pazienti e la riduzione della inappropriatezza organizzativa, ma non sono ancora stati svolti sufficienti studi circa lefficacia in termini di outcome. La valutazione dellimpatto economico dovrebbe essere approfondita attraverso lo svolgimento di appositi studi relativi sia allanalisi dei costi di produzione, sia allanalisi dei cambiamenti intervenuti nellorganizzazione dei servizi ospedalieri e ambulatoriali, volta anche ad evidenziare lefficienza dei diversi contesti. Sino ad ora non vi sono evidenze che la deospedalizzazione abbia reso i sistemi sanitari regionali maggiormente efficienti n che abbia prodotto sensibili risparmi di spesa. Sembra per abbastanza evidente la modifica della distribuzione dei costi tra i livelli assistenziali, con la riduzione della quota di costi assorbita dai ricoveri ordinari e lincremento della quota destinata allassistenza ambulatoriale, anche se per la corretta interpretazione di tale aspetto sarebbe necessario disporre dei volumi di attivit erogati in setting extraospedaliero. Inoltre, sarebbe interessante valutare lefficacia dei diversi modelli che le Regioni hanno adottato per attuare lo spostamento del setting assistenziale, confrontando la validit degli strumenti adottati in relazione alle peculiarit dellorganizzazione dei singoli Servizi sanitari regionali.
I QUADERNI DI
Equit nellospedalizzazione
EQUIT NELLOSPEDALIZZAZIONE
di Giuseppe Costa*, Francesca Vannoni**,Tania Landriscina*, Roberta Onorati*, Chiara Marinacci*

*
Servizio di epidemiologia - Regione Piemonte ** Istat,Torino
181
olendo descrivere i meccanismi che influenzano lassistenza ospedaliera nelle regioni italiane non si pu eludere la domanda circa la sua equit.Al contrario degli altri criteri con cui questa monografia esamina il funzionamento dei ricoveri ospedalieri (offerta, utilizzo, appropriatezza, efficienza, esito, gradimento ), lequit un requisito trasversale, cio riguarda le differenze nella distribuzione dei suddetti criteri di funzionamento delle attivit di ricovero (cio le differenze nellofferta, nellappropriatezza), e in particolare quelle differenze che sono ritenute ingiuste e che, quindi, dovrebbero essere evitate. In questo senso, a parit di bisogno di salute e di assistenza ospedaliera, non dovrebbero verificarsi differenze geografiche (per il fatto cio di risiedere in una regione piuttosto che in unaltra, o per il fatto di risiedere in unarea geografica pi distante dallofferta allinterno della stessa regione), oppure differenze sociali (per il fatto di essere pi povero di risorse di potere, materiali, di competenze e di legami di aiuto), oppure differenze etniche (per il fatto di essere ostacolato, oltre che dai fattori di povert, anche da barriere giuridiche, linguistiche e da eventuali discriminazioni razziali), oppure differenze per generazione e per sesso (per il fatto che il valore attribuito ad un risultato di salute possa variare con let e con il genere) (1). Nel monitoraggio e nello studio dei LEA, la principale dimensione di equit che viene di solito do-
cumentata quella della variabilit geografica, tra le Regioni e tra le aziende sanitarie, perch essa si riferisce ad un ben identificabile centro di responsabilit sul quale far cadere lonere di giustificare le differenze ed eventualmente correggerle nel caso che siano ritenute non giustificabili e quindi inique. Tra le altre dimensioni di potenziale discriminazione, quelle di et o di genere sono spesso trascurate e le rimanenti sono difficili da misurare o per problemi di denominatore (quelle etniche) o per assenza del dato (nel caso della posizione sociale della persona). Inoltre, dovendo escludere che queste differenze di ricovero siano giustificate da differenze nel bisogno di salute che ne genera la domanda, occorre anche che i sistemi di indagine possano misurare lentit del bisogno di salute e di ricorso allassistenza ospedaliera, per introdurre un adeguato risk adjustment nella stima delle differenze di ricovero. A queste ultime condizioni si pu assolvere, a livello nazionale, solo nellambito dellindagine Istat Multiscopo sulla salute, la quale per ha una dimensione campionaria che, ancorch ampia, non permette di soddisfare tutte le esigenze di studio di eventi rari come i ricoveri; a livello locale, attraverso alcuni sistemi di studio metropolitani che possono arricchire il dato del ricovero con informazioni sulle covariate sociali della persona ricoverata. Dunque, compito di questo contributo di riassumere quello che si sa sullequit nei ricoveri dalle fonti delle Indagini Multiscopo Istat, a livello nazionale, e delle SDO a li-
i Quaderni di
vello locale, approfondendo con tali fonti alcuni aspetti finora meno esplorati, onde concludere con le raccomandazioni sulle azioni necessarie per rendere pi sistematico questo esercizio di monitoraggio dellequit nel ricovero. LE DIFFERENZE GEOGRAFICHE NELLA FONTE INFORMATIVA SDO A parit di distribuzione della popolazione per et, il principale determinante dei bisogni di salute della popolazione, i tassi di ospedalizzazione per ricovero ordinario risultano pi elevati nelle regioni dellarea meridionale e insulare del Paese e minori nelle regioni settentrionali, con leccezione della Provincia Autonoma di Bolzano. In particolare, i tassi standardizzati di ospedalizzazione in degenza ordinaria risultano maggiori in Abruzzo (185,61), Molise (173,16), Puglia (172,41) e Calabria (163,72), mentre valori pi bassi si osservano in Toscana (106,52), Piemonte (109,95), Friuli Venezia Giulia (114,45) ed Umbria (118,39) (2).Tale variabilit espressione della distribuzione geografica della morbosit che richiede lassistenza ospedaliera, che solo in parte rappresentata dallet, essendo influenzata anche dalla diversa prevalenza delle caratteristiche socioeconomiche dei residenti. Inoltre leterogeneit nel ricorso al ricovero ospedaliero pu altres derivare da altre componenti, che potrebbero associarsi con le condizioni socioeconomiche dei pazienti, come lappropriatezza del ricorso, organizzativa e professionale, oppure lefficienza produttiva delle strutture di ricovero e cura, o ancora la tipologia dei punti di erogazione (pubblico/privato accreditato/ privato non accreditato) e la loro accessibilit, questultima legata alla dimensione demografica e alle caratteristiche orografiche dellarea di residenza del paziente. In particolare, in alcuni atlanti sanitari regionali (si veda lesperienza piemontese, ad esempio)(3), evidente come la montagna e la piccola taglia del Comune si associno a basso ricorso allospedalizzazione per acuti, soprattutto quella medica e in day hospital, cosa che
vale anche per lospedalizzazione inappropriata, o ad indicatori di mobilit passiva. LE DIFFERENZE SOCIALI NELLA FONTE INFORMATIVA SDO In alcune regioni la fonte informativa della SDO ha incorporato una o pi covariate sociali per descrivere le differenze sociali nelloccorrenza di alcuni fenomeni rilevabili nel ricovero. In Piemonte eValle dAosta, dove questo arricchimento presente da molti anni, ma non attivamente presidiato con un controllo di completezza della compilazione dei campi corrispondenti, il risultato che solo in una parte dei record queste variabili sono compilate. La covariata sociale individuale disponibile con maggiore completezza il titolo di studio (in Piemonte circa il 70-80% dei record dispongono di un valore valido). Con questa variabile possibile classificare i ricoveri secondo la posizione sociale individuale; da questo punto di partenza possibile sia studiare la variazione sociale nel ricorso ad alcune procedure o negli esiti allinterno del ricovero, limitatamente ai record che dispongono del dato (ad esempio nei tempi di attesa nellutilizzo di alcune procedure, oppure nella mortalit intraospedaliera), sia rapportare le differenze per istruzione nel numero di ricoveri con le analoghe differenze nella popolazione di riferimento (ad esempio quella del censimento di popolazione precedente), scontando il fatto che una quota non irrilevante di ricoveri non classificabile e, quindi, introducendo una distorsione da non comparabilit tra numeratore e denominatore da discutere in sede di interpretazione dei risultati. Da questi esercizi sono emerse esperienze di studio delle disuguaglianze in singoli ospedali, come quella delle Molinette di Torino, dove si mostrato quanto la disoccupazione fosse un fattore associato al ricovero in condizioni di urgenza e di particolare gravit, nonch alla mortalit intraospedaliera (4). La stessa fonte stata utilizzata per il monitoraggio periodico delle disuguaglianze sociali nel ricovero, come negli atlanti regionali dei ricoveri della Regione Valle dAosta e della Regione Piemonte che hanno mostrato, a parit di et e gene-
182
I QUADERNI DI
re, un maggior ricorso al ricovero tra le persone con bassa istruzione per tutte le cause e per molte delle specifiche voci nosologiche (3,5): in particolare leccesso di rischio tra i meno istruiti in ogni singola voce nosologica era meno intenso per il primo ricovero per quella causa (dove si esprimono le disuguaglianze nella insorgenza della morbosit che richiede il ricovero), che non per linsieme dei ricoveri ripetuti per la stessa causa (dove si esprime la propensione al ricorso al ricovero). LE DIFFERENZE SOCIALI NELLA FONTE INFORMATIVA SDO CONNESSA CON ALTRE FONTI INFORMATIVE DEMOGRAFICHE E SOCIALI Per ovviare alla distorsione da non comparabilit tra numeratore e denominatore, alcuni sistemi
TABELLA1 - Ricoveri per alcune condizioni o procedure, secondo il titolo di studio, nella popolazione con pi di 20 anni a Torino tra 2003 e il 2005. Dati dello Studio Longitudinale Torinese, riferimento: laureati
Maschi Totale nuovi ricoveri * ordinari DH chirurgici medici per condizioni legate ad inappropriatezza professionale per cause evitabili Almeno un ricovero nel periodo# per meniscectomia per decompressione tunnel carpale per appendicectomia per stripping venoso per asma per complicazioni diabete per polmonite batterica Femmine Totale nuovi ricoveri * ordinari DH chirurgici medici per condizioni legate ad inappropriatezza professionale per cause evitabili Almeno un ricovero nel periodo# per meniscectomia per decompressione tunnel carpale per appendicectomia per stripping venoso per asma per complicazioni diabete per polmonite batterica
*rapporti tra tassi di incidenza (IC 95%), controllati per et #Odds ratios (IC95%), controllati per et
Diploma superiore 1.07 (1.04-1.11) 1.08 (1.04-1.12) 1.07 (1.03-1.11) 1.09 (1.05-1.14) 1.32 (1.21-1.45) 1.18 (0.99-1.43) 1.33 (1.78-1.50) 1.51 (1.08-2.11) 1.17 (0.86-1.59) 1.27 (1.05-1.53) 1.10 (0.51-2.38) 1.25 (0.91-1.72) 1.19 (0.94-1.51) Diploma superiore 0.88 (0.86-0.91) 1.05 (1.02-1.09) 0.91 (0.88-0.94) 0.85 (0.82-0.88) 1.24 (1.14-1.36) 0.91 (0.72-1.15) 1.06 (0.89-1.28) 1.77 (1.46-2.14) 1.10 (0.84-1.44) 1.24 (1.09-1.41) 0.92 (0.54-1.6) 0.96 (0.62-1.48) 1.03 (0.64-1.66)
Licenza media inferiore 1.21 (1.18-1.24) 1.21 (1.17-1.25) 1.14 (1.1-1.18) 1.34 (1.29-1.39) 1.55 (1.41-1.7) 1.39 (0.15-0.51) 1.4 (1.24-1.59) 2.48 (1.01-3.39) 1.36 (1-1.84) 1.71 (1.43-2.04) 1.36 (0.64-2.87) 1.35 (1.00-1.83) 1.44 (1.15-1.8) Licenza media inferiore 1.00 (0.98-1.03) 1.26 (1.22-1.3) 1.03 (1.00-1.06) 0.99 (0.96-1.02) 1.82 (1.67-1.99) 1.17 (0.95-1.45) 1.21 (1.02-1.44) 3.28 (2.75-3.92) 1.11 (0.84-1.48) 1.88 (1.67-2.13) 1.66 (1.00-2.75) 1.28 (0.86-1.90) 0.79 (0.51-1.22)
Licenza elementare o nessun titolo 1.27 (1.23-1.3) 1.19 (1.15-1.23) 1.10 (1.07-1.15) 1.50 (1.44-1.56) 1.23 (1.11-1.4) 1.88 (1.59-2.22) 1.06 (0.92-1.24) 2.17 (1.56-3) 1.26(0.85-1.86) 1.25 (1.03-1.53) 2.33 (1.05-5.21) 1.80 (1.34-2.4) 1.97 (1.59-2.44) Licenza elementare o nessun titolo 1.07 (1.04-1.1) 1.27 (1.23-1.31) 1.00 (0.97-1.04) 1.17 (1.13-1.21) 1.91 (1.75-2.09) 1.53 (1.24-1.88) 1.39 (1.16-1.66) 3.72 (3.1-4.46) 1.01 (0.69-1.49) 1.91 (1.68-2.16) 1.94 (1.12-3.35) 1.88 (1.28-2.76) 0.72 (0.47-1.11)
I QUADERNI DI
di studio metropolitani hanno recuperato via record-linkage il dato sulla posizione sociale o attraverso la fonte del censimento (6,7) o attraverso la fonte dellAnagrafe Tributaria (8,9). Attraverso tali sistemi, a livello metropolitano, sono stati evidenziati eccessi di ricorso a ricoveri a maggior rischio di inappropriatezza, a parit di et e genere, nelle aree socioeconomicamente pi svantaggiate, che presentano altres la maggiore concentrazione di problemi di salute (10). Nella tabella 1 sono descritte differenze per istruzione, aggiustate per et, osservate in alcuni indicatori di ricovero nella popolazione adulta dello Studio Longitudinale Torinese negli anni 2003-2005.Tra gli uomini, con il decrescere del titolo di studio, aumenta moderatamente il ricorso al ricovero, sia ordinario che day hospital, con eccessi al pi del
183
184
20-27% tra i meno istruiti; questo andamento si conferma, tuttavia, in modo pi pronunciato per i ricoveri medici. Differenze di questa intensit sono compatibili sia con la direzione e lintensit delle disuguaglianze nel bisogno di salute, cos come misurate dalla mortalit o dalle misure di incidenza disponibili (diabete, infarto, tumori), sia con un maggiore uso del ricovero medico come risposta ad un bisogno di assistenza.Tuttavia dallosservazione di ricoveri, sempre nella popolazione maschile, per alcune procedure legate ad inappropriatezza professionale, come stripping venoso o decompressione del tunnel carpale, si confermano tali disparit. Nel caso del tunnel carpale, va comunque ricordato come il rischio di base per cause professionali sia fortemente associato con la bassa posizione sociale. Infine, le differenze per istruzione appaiono regolari e ancora pi pronunciate nel caso dei ricoveri per asma, complicazioni diabetiche o polmonite batterica, di solito considerate cause di ricovero evitabile con una adeguata presa in carico da parte della medicina generale; per il totale di questi casi, leccesso di ricoveri, al decrescere del titolo di studio, di ordine di grandezza superiore a quello atteso, ossia quello basato sul gradiente sociale dellospedalizzazione totale.Tra le donne, leccesso di ricoveri totali al decrescere del titolo di studio appare invece ben pi modesto, regolare soltanto per i day hospital. Il rischio di ospedalizzazione per procedure inappropriate, invece, mostra un gradiente regolare al decrescere dellistruzione ed , nel complesso delle procedure considerate, pari al doppio tra le donne meno istruite, rispetto alle laureate; il maggiore contributo a questo andamento sembra legato allospedalizzazione per decompressione del tunnel carpale, per il quale, come ricordato sopra, ci si aspettano differenze di quella entit. Altrettanto regolare il gradiente sociale osservabile nellospedalizzazione per condizioni legate a cure primarie inadeguate, soprattutto per quanto riguarda i ricoveri per asma; si registra altres un maggior rischio di ricovero per complicazioni diabetiche tra le donne con istru-
zione al pi elementare, rispetto alle laureate. Dunque, quando la posizione sociale della persona pu essere misurata in modo accurato e attribuita a tutti gli individui della popolazione, si mettono in evidenza disuguaglianze sociali modeste nel ricorso allospedalizzazione, le quali, non appena si scende al dettaglio della causa del ricovero, possono rivelare una particolare vulnerabilit sociale al ricorso al ricovero per cause o procedure ad alto rischio di inappropriatezza professionale intraospedaliera o di mancata presa in carico da parte della medicina generale (cfr.Appendice). LE DIFFERENZE SOCIALI NEI PERCORSI ASSISTENZIALI Un uso integrato di pi fonti informative, inclusa la SDO, seppur anonimizzato secondo quanto stabilito dai regolamenti regionali sulla privacy, ha consentito in molte Regioni di cominciare a ricostruire tracce dei percorsi assistenziali a partire dallidentificazione di coorti di pazienti destinatari del percorso stesso.Anche in questi casi, la disponibilit di una covariata sociale individuale (o via SDO o via record linkage) permette di studiare aspetti sempre pi rivelatori delle disuguaglianze nellospedalizzazione, perch riguardano ladeguatezza e lappropriatezza del ricorso al ricovero, a determinate procedure e ai suoi esiti, che sono gli snodi che la programmazione sanitaria vorrebbe intercettare per promuovere lequit nellospedalizzazione. Nei pochi casi che finora sono stati esaminati e pubblicati in alcuni degli studi metropolitani prima citati, stato possibile evidenziare sia esempi virtuosi di equit negli esiti (12) sia esempi di disuguaglianze nel ricorso a procedure di unit coronarica in caso di infarto, che sono meritevoli di correzione (13). LE DIFFERENZE ETNICHE NELLA FONTE INFORMATIVA SDO Le differenze etniche sono state studiate con sistematicit in alcune esperienze regionali utilizzando gli stessi modelli di studio prima citati per le differenze sociali. La nazionalit una variabi-
I QUADERNI DI
le disponibile da alcuni anni sulla fonte informativa delle SDO, e pu essere utilizzata sia per valutare le differenze etniche nellutilizzo di procedure o negli esiti tra i ricoverati (ad esempio nel peso alla nascita del neonato rispetto allorigine etnica della madre, che mostra disuguaglianze a sfavore dei figli di stranieri immigrati a confronto con i figli di genitori autoctoni), sia per studiare le differenze etniche nellutilizzo del ricovero, rapportando i ricoveri con il denominatore dei presenti. Anche in questo caso, come in quello dellistruzione, si verifica una distorsione tra numeratore e denominatore da discutere in sede di interpretazione del risultato. Intorno al biennio 2003-2004 stata attuata la pi estesa operazione di regolarizzazione degli immigrati che ha portato temporaneamente in pari la popolazione legale con la base di popolazione da cui provenivano i ricoveri; pertanto le stime di occorrenza dei ricoveri ricavabili per quegli anni sono tra quelle pi affidabili. In effetti i risultati ottenuti con questo metodo hanno messo in luce un quadro di sistematico sottoricorso da parte degli stranieri immigrati al ricovero per cause di malattia (con lesclusione del parto/nascita); un minor rischio che compatibile sia con leffetto migrante sano che con un ostacolo o una minore propensione al ricorso allospedalizzazione (11). LE DIFFERENZE SOCIALI NELLA FONTE INFORMATIVA DELLINDAGINE MULTISCOPO ISTAT SULLA SALUTE Si visto che la fonte informativa della SDO permette di studiare le disuguaglianze geografiche, per et e sesso in modo sistematico in tutte le Regioni; ma che solo in alcune Regioni ed aree metropolitane possibile studiare anche le disuguaglianze sociali, e in ogni caso con molte difficolt di risk adjustment. La fonte informativa dellindagine Istat Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari (si veda lultima edizione, 20042005) lunica che permette di valutare il ruolo indipendente dei determinanti sociali nella spiegazione delleterogeneit nel ricorso allassisten-
za ospedaliera, al netto della variabilit nei bisogni di salute, espressi dallet e dalla presenza di malattie croniche. In questa seconda parte del contributo verr quindi stimata limportanza relativa di questi determinanti sociali nello spiegare sia lutilizzo del ricovero, sia lintensit di questo utilizzo, considerando sia il ricorso ad una procedura chirurgica sia la durata della degenza, oltre, infine, alla probabilit di ricovero al di fuori della propria Regione di residenza. I DETERMINANTI DELLOSPEDALIZZAZIONE NELLINDAGINE MULTISCOPO ISTAT SULLA SALUTE La tabella 2 mostra che luso dellassistenza ospedaliera aumenta nei due sessi al crescere del livello di morbosit cronica: posto pari a 1 lutilizzo del ricovero da parte di chi non ha nessuna malattia cronica, a livelli crescenti di morbosit corrisponde un ricorso al ricovero ospedaliero che diventa pari a 1.5 volte in presenza del primo grado di morbosit, a pi del doppio nel secondo e terzo grado, fino a circa tre volte e mezza e oltre quattro volte per, rispettivamente, le donne e gli uomini con il quarto grado. Nel caso degli uomini, il maggior grado di morbosit cronica, per quanto forte determinante delluso dellassistenza ospedaliera, si associa in misura lievemente minore con lospedalizzazione per intervento chirurgico (OR=4.16 con intervento chirurgico), rispetto a quanto osservato per il ricovero in generale (OR=6.01 per almeno un ricovero negli ultimi tre mesi). Inoltre, sempre per gli uomini, al contributo della morbosit si aggiunge in modo indipendente anche linfluenza dellinvecchiamento che, assumendo come gruppo di riferimento la classe di et 15-49 anni, porta ad aumentare la probabilit di ricorso al ricovero ospedaliero con intervento chirurgico da 1 volta e mezza per la classe 50-64 anni a circa il doppio per gli anziani. Le stesse differenze si osservano anche per il ricovero negli ultimi tre mesi e per lindicatore di uti-
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I QUADERNI DI
lizzo dellassistenza ospedaliera, sebbene in questi ultimi due casi si aggiunga anche un maggior uso dellassistenza ospedaliera nella popolazione pi giovane.
Il quadro cambia per le donne in quanto la variabilit per et nelluso dellassistenza ospedaliera condizionata dalla fecondit; infatti il ricorso maggiore in et feconda (15-49 anni), quan-
TABELLA 2 - Uso dellassistenza ospedaliera per caratteristiche socio-demografiche e geografiche, reciprocamente controllate, nellIndagine Multiscopo Istat sulla Salute 2005- Uomini e Donne. Odds ratios (95% I.C.)
Ultimo ricovero con intervento chirurgico Odds IC95% Indice di morbosit cronica Nessuna cronicit Bassa cronicit Media cronicit Alta cronicit Molto alta cronicit Et 15-49 0-14 50-64 65-79 Istruzione Laurea Diploma Media inferiore Elementare Abitazione Alta (casa di propriet) Bassa (casa piccola, un bagno) 1 1,46 2,26 2,62 4,16 Uomini Almeno un ricovero negli ultimi 3 mesi Odds IC95% 1 1,38 1,95 3,30 6,01 Indicatore assistenza ospedaliera Odds IC95% 1 1,38 2,01 3,30 6,51 Ultimo ricovero con intervento chirurgico Odds IC95% 1 1,66 2,14 2,66 3,48 Donne Almeno un ricovero negli ultimi 3 mesi Odds IC95% 1 1,21 1,52 1,83 3,96 Indicatore assistenza ospedaliera Odds IC95% 1 1,21 1,53 1,91 4,22
186
I QUADERNI DI
1,25 1,98 2,26 3,61
1,70 2,57 3,04 4,78
1,16 1,68 2,81 5,19
1,65 2,28 3,88 6,97
1,15 1,71 2,78 5,58
1,67 2,36 3,91 7,59
1,42 1,86 2,30 3,01
1,93 2,47 3,08 4,02
1,03 1,32 1,56 3,44
1,41 1,76 2,14 4,55
1,03 1,31 1,62 3,65
1,43 1,78 2,25 4,87
1 1,00 0,85 1,18 1,48 1,31 1,68 1,96 1,65 2,32
1 2,14 1,84 2,50 1,44 1,25 1,66 1,98 1,65 2,38
1 2,29 1,95 2,70 1,43 1,23 1,66 2,07 1,71 2,50
1 0,37 0,29 0,47 1,03 0,90 1,17 1,03 0,86 1,22
1 1,22 1,05 1,42 0,76 0,66 0,88 1,09 0,92 1,30
1 1,29 1,11 1,51 0,75 0,65 0,87 1,14 0,96 1,36
1 1,11 0,93 1,32 1,15 0,96 1,37 1,11 0,91 1,34
1 1,15 0,95 1,39 1,29 1,06 1,57 1,38 1,12 1,71
1 1,08 0,89 1,32 1,23 1,00 1,51 1,37 1,10 1,70
1 1,11 0,92 1,33 1,24 1,03 1,50 1,18 0,96 1,44
1 1,01 0,85 1,20 1,11 0,92 1,33 1,14 0,94 1,39
1 1,04 0,87 1,24 1,16 0,96 1,40 1,18 0,96 1,45
1 1,00 0,86 1,15
1 0,97 0,83 1,13
1 1,00 0,85 1,16
1 1,16 1,01 1,33
1 1,20 1,05 1,36
1 1,20 1,05 1,37
Tipologia familiare Coppie con figli 1 Coppie di anziani senza figli 0,99 0,84 1,16 Anziani e famiglie monogenitoriali 0,86 0,72 1,02 Adulti soli, coppie senza figli, altro 1,03 0,91 1,16 Condizione occupazionale Non manuale Manuale Disoccupato Inabili al lavoro, altra cond.
1 0,92 0,78 1,10 0,89 0,74 1,07 1,01 0,89 1,16
1 0,97 0,81 1,16 0,88 0,73 1,07 1,03 0,89 1,18
1 1,21 1,00 1,45 1,07 0,93 1,23 1,04 0,92 1,17
1 0,95 0,80 1,14 0,92 0,80 1,06 1,05 0,92 1,18
1 0,92 0,76 1,11 0,90 0,78 1,04 1,06 0,93 1,21
1 1,06 0,96 1,17 0,80 0,61 1,04 1,03 0,89 1,19
1 1,02 0,91 1,14 1,02 0,78 1,33 1,19 1,02 1,38
1 1,00 0,89 1,12 1,01 0,76 1,34 1,19 1,01 1,39
1 0,95 0,82 1,09 0,76 0,59 0,99 0,93 0,83 1,04
1 1,04 0,90 1,19 0,92 0,71 1,18 1,11 0,99 1,25
1 0,99 0,86 1,14 0,89 0,69 1,16 1,08 0,96 1,22
Ampiezza demografica Comuni metropolitani 1 Comuni medi (oltre 10.000 ab.) 0,98 0,83 1,14 Comuni piccoli (fino a 10.000 ab.) 1,02 0,87 1,19 Ripartizione geografica Nord-occidentale Nord-orientale Centro Sud Isole
1 0,98 0,83 1,15 0,94 0,80 1,10
1 0,98 0,82 1,16 0,96 0,81 1,13
1 1,00 0,88 1,14 1,08 0,95 1,24
1 1,04 0,89 1,22 1,05 0,89 1,23
1 1,03 0,87 1,23 1,08 0,91 1,28
1 0,87 0,74 1,01 0,92 0,78 1,08 0,84 0,74 0,96
1 1,07 0,91 1,26 0,96 0,80 1,14 1,05 0,91 1,21
1 1,14 0,96 1,36 0,97 0,80 1,17 1,08 0,93 1,26
1 1,07 0,93 1,23 0,91 0,79 1,06 0,92 0,82 1,04
1 1,10 0,94 1,29 1,02 0,86 1,20 1,12 0,97 1,28
1 1,12 0,95 1,33 1,04 0,87 1,25 1,12 0,97 1,30
do avvengono i ricoveri per parto. Le bambine e le adolescenti con meno di 15 anni presentano livelli pi bassi di ospedalizzazione con intervento chirurgico rispetto alle donne adulte ma, come gi visto per coetanei di sesso maschile, ricorrono con frequenza leggermente maggiore al ricovero ospedaliero in generale. A parit di et e di morbosit rimane solo un modesto contributo della bassa posizione sociale (bassa istruzione tra gli uomini, bassa qualit dellabitazione tra le donne) ad aumentare le probabilit di utilizzo del ricovero (sia nel caso di almeno un ricovero negli ultimi tre mesi che per lindicatore riassuntivo di assistenza ospedaliera). Per quanto riguarda i ricoveri con maggiore specificit di indicazione, come un ultimo ricovero con procedura chirurgica, le donne che abitano in case piccole e con un solo bagno risultano ricorrervi maggiormente; al contrario, le disoccupate si distinguono per il minore utilizzo di questo tipo di assistenza. Le donne anziane in coppia senza figli presentano un significativo incremento di utilizzo del ricovero con intervento chirurgico, a parit di tutte le altre condizioni. Per gli uomini non si rilevano differenze nelluso del ricovero con intervento chirurgico in ragione della posizione sociale, a parte il minore utilizzo per gli inabili al lavoro o per le persone in altra condizione occupazionale. Infine, gli uomini del Sud e delle Isole sembrano ricorrere meno allassistenza ospedaliera con intervento chirurgico, a parit di tutte le altre condizioni considerate (cfr.Appendice). I DETERMINANTI DELLA MOBILIT SANITARIA PER RICOVERO FUORI REGIONE E DELLA DURATA DELLA DEGENZA OSPEDALIERA NELLINDAGINE MULTISCOPO ISTAT SULLA SALUTE Tra le variabili considerate, il determinante pi forte del ricovero fuori regione risulta essere, a parit delle altre condizioni, lampiezza demo-
grafica del Comune di residenza, con un aumento della mobilit rispetto ai Comuni metropolitani di quasi 3 volte e mezza per i Comuni medi e di oltre 4 volte per quelli piccoli (tabella 3). Anche un grado medio, alto o molto alto di morbosit cronica, incide in modo preponderante sulla probabilit di farsi ricoverare in una struttura di unaltra regione, con una stima del rischio allincirca raddoppiata per gli uomini e le donne con un grado medio o molto alto di morbosit rispetto a coloro che non hanno nessuna malattia cronica e, addirittura, pi che triplicata per le persone con alta cronicit. La mobilit sanitaria risulta principalmente indirizzata verso strutture private non convenzionate e verso quelle convenzionate. A livello geografico, questo fenomeno interessa maggiormente il Sud1. Il ricorso al ricovero fuori regione non risulta, infine, associato con la posizione sociale, ma solo con la tipologia familiare, data la maggiore tendenza a ricoverarsi in unaltra regione da parte degli adulti soli o delle coppie senza figli o altre tipologie rispetto alle coppie con figli. Le persone con figli, da un lato, sono probabilmente selezionate per migliori condizioni di salute (solo parzialmente controllate con lindicatore di morbosit cronica), che le porta ad avere minore necessit di ricovero; daltro canto, plausibile ritenere che, anche in presenza di bisogno, esse possano avere maggiori difficolt di spostamento per il carico di responsabilit familiari. La durata della degenza aumenta al crescere del grado di morbosit cronica (ancora nella tabella 3). A parit di morbosit, la fascia estrema di et si associa ad una maggiore durata del ricovero. Il numero delle giornate di degenza , inoltre, maggiore per linsieme composto da adulti soli, coppie senza figli e altre tipologie famigliari rispetto alle persone in coppia con figli; altres maggiore per il gruppo costituito da inabili al lavoro o da persone in altra condizione professionale, ri-
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1 Diversamente dai modelli precedenti, abbiamo distinto le ripartizioni Sud e Isole, poich emerge una differenza significativa per il Sud nel ricovero fuori Regione.
I QUADERNI DI
spetto agli occupati che svolgono unattivit lavorativa non manuale. Infine, a parit di tutte queste condizioni, la lun-
ghezza della degenza risulta significativamente inferiore nelle strutture private convenzionate rispetto a quelle pubbliche.
TABELLA 3 - Ricorso al ricovero fuori regione (Odds ratios e I.C.95%) e numero di giornate di degenza (coefficiente di regressione e I.C.95%) per caratteristiche socio-demografiche e geografiche degli uomini e donne utilizzatori dellassistenza ospedaliera, reciprocamente controllate, nellIndagine Multiscopo Istat sulla Salute 2005
Ultimo ricovero fuori Regione IC95% Numero giornate di degenza Coeff IC95% 1 0,05 0,16 0,18 0,45
Odds
188
Indice di morbosit cronica Nessuna cronicit Bassa cronicit Media cronicit Alta cronicit Molto alta cronicit Et 15-49 0-14 50-64 65-79 Istruzione Laurea Diploma Media inferiore Elementare Abitazione Alta (casa di propriet) Bassa (casa piccola, un bagno) Tipologia familiare Coppie con figli Coppie di anziani senza figli Anziani soli e famiglie monogenitoriali Adulti soli/Coppie senza figli/Altro Condizione occupazionale Non manuale Manuale Disoccupato Inabili al lavoro, altra cond. Tipo di struttura dellultimo ricovero Pubblica Privata convenzionata Privata non convenzionata Ampiezza demografica Comuni metropolitani Comuni medi (oltre 10.000 ab.) Comuni piccoli (fino a 10.000 ab.) Ripartizione geografica Nord - Occidentale Nord - Orientale Centro Sud Isole
1 0,88 2,05 3,27 1,90
0,55 1,42 2,26 1,35
1,42 2,95 4,73 2,69
-0,07 -0,05 0,06 0,34
0,18 0,27 0,29 0,55
I QUADERNI DI
1 1,44 0,82 0,75
0,92 0,59 0,50
2,26 1,13 1,13
0 -0,03 0,09 0,41
-0,17 -0,01 0,29
0,11 0,19 0,53
1 1,60 1,15 0,94
0,99 0,70 0,57
2,57 1,88 1,56
0 0,00 0,08 0,07
-0,15 -0,07 -0,09
0,15 0,24 0,23
1 0,91
0,63
1,31
0 0,06
-0,05
0,16
1 1,16 1,43 1,54
0,77 0,99 1,13
1,75 2,07 2,08
0 -0,05 -0,06 0,11
-0,17 -0,17 0,01
0,07 0,05 0,20
1 0,89 0,53 0,78
0,67 0,28 0,59
1,20 1,02 1,02
0 -0,06 0,17 0,09
-0,15 -0,03 0,00
0,03 0,36 0,17
1 2,25 2,53
1,70 1,14
2,98 5,61
0 -0,14 -0,11
-0,24 -0,40
-0,04 0,18
1 3,40 4,23
1,80 2,25
6,44 7,94
0 -0,04 0,09
-0,14 -0,01
0,05 0,19
1 0,79 1,38 1,74 1,24
0,46 0,81 1,09 0,69
1,35 2,37 2,76 2,23
0 -0,01 -0,06 0,02 -0,05
-0,12 -0,18 -0,08 -0,17
0,10 0,05 0,12 0,08
LE DISUGUAGLIANZE ETNICHE NEL RICOVERO NELLINDAGINE MULTISCOPO ISTAT SULLA SALUTE Per quanto riguarda le disuguaglianze etniche, lIndagine Multiscopo sulla Salute non permette di studiare i determinanti delle variazioni nel ricorso ad un fenomeno cos poco frequente in un gruppo cos poco numeroso nel campione.Tuttavia, nelledizione del 2004-2005, per la prima volta stato possibile fare una prima stima campionaria del ricorso al ricovero tra gli stranieri (15-64 anni) da mettere a confronto con quella della popolazione residente; questa comparazione conferma un leggero sottoutilizzo del ricovero nei tre mesi precedenti lintervista da parte dei maschi (tasso standardizzato 2,1% rispetto al 2,3% degli italiani) ed un sovrautilizzo da parte delle donne, probabilmente spiegato dalla maggiore fecondit delle donne straniere (tasso standardizzato 2,9 rispetto al 2,6 delle italiane).Viceversa, senza variazione tra i sessi, gli stranieri presentano la met della probabilit di ricorso a ricoveri con indicazioni pi specifiche, come quelle che indirizzano al Day Hospital (0,5% degli stranieri verso 1,1% degli italiani) o caratterizzate da una procedura chirurgica nel corso dellultimo ricovero (3,9 % verso 6,0%) (14). CONCLUSIONI Riassumendo i risultati delle diverse fonti informative esplorate, si potrebbe dire che lassistenza ospedaliera in Italia presenta il seguente profilo di equit: il ricorso al ricovero ospedaliero, misurato dai tassi di dimissione, sembrerebbe pi frequente nelle regioni del Mezzogiorno. Considerando, invece, la probabilit con cui gli individui ricorrono allospedale, essa sembrerebbe maggiore nelle posizioni sociali pi sfavorite, ma tale eccesso spiegato dalla maggiore morbosit, che evidentemente colpisce i residenti in alcune aree geografiche del Sud e le posizioni sociali svantaggiate; infatti questo livello di assistenza influenzato soprattutto dagli indicatori di bisogno di salute;
a parit di morbosit cronica, quindi a parit di bisogno, utilizzano ancora di pi il ricovero ospedaliero (soprattutto quello con minori specificit di indicazione) le persone meno istruite e pi anziane (in questo caso anche con una durata di degenza pi lunga); questo fatto potrebbe essere il riflesso sia di una maggiore vulnerabilit delle persone pi anziane e socialmente svantaggiate allinappropriatezza del ricovero, sia di un bisogno di assistenza che trascende lindicazione clinica specifica; alcuni primi indizi in questo senso sono disponibili nelle aree metropolitane e nelle regioni che sono in condizioni di misurare la variabilit sociale nel ricorso al ricovero; a parit di morbosit cronica, le regioni del Mezzogiorno ricorrono di meno ai ricoveri con maggiore specificit di indicazione, come quelli con procedura chirurgica, e sono pi vulnerabili alla mobilit passiva extraregionale, insieme ai Comuni di piccola e media taglia, senza particolari differenze sociali; a questo fenomeno si associa anche la limitazione nel ricorso allassistenza ospedaliera da parte dei Comuni di montagna che si osservata in alcune regioni; la disponibilit e laccessibilit di unofferta ospedaliera di qualit continua ad essere un determinante importante di disuguaglianze nellassistenza ospedaliera, indipendentemente dalla posizione sociale; le differenze etniche mostrano, a parit di et, un sottoutilizzo del ricovero da parte degli stranieri per cause diverse da quelle del percorso nascita, soprattutto del ricovero con indicazioni maggiormente specifiche, fenomeno che compatibile sia con un effetto migrante sano, sia con lesistenza di barriere allutilizzo di questo livello di assistenza. In generale si potrebbe concludere che il LEA dellassistenza ospedaliera in Italia sembra essere utilizzato in modo equo, cio proporzionale al bisogno di salute e assistenza, anzi anche pi che proporzionale, essendo pi utilizzato dai gruppi di anziani e poveri pi vulnerabili. E tuttavia questo profilo potrebbe anche rivelare una maggio-
189
I QUADERNI DI
190
re vulnerabilit allinappropriatezza che solo il ricorso a sistemi di indagine pi analitici a livello nazionale e locale potrebbero permettere di esplorare. Tuttavia per questo scopo indispensabile che il sistema informativo delle SDO sia riformato per acquisire in modo completo ed accurato una variabile di posizione sociale, che potrebbe essere il titolo di studio, una variabile in grado di classificare ancora per un paio di decenni in modo bilanciato la posizione sociale di tutta la popolazione, in ogni fascia di et e genere.
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I QUADERNI DI
Appendice
LE DIFFERENZE SOCIALI NELLA FONTE INFORMATIVA SDO CONNESSA CON ALTRE FONTI INFORMATIVE DEMOGRAFICHE E SOCIALI Per gli scopi di tale approfondimento stata selezionata la popolazione residente a Torino al censimento 2001, con et maggiore di 20 anni, escludendovi i deceduti e gli emigrati entro il 31 dicembre 2005 (in totale 325.436 maschi e 372.371 femmine). Per ciascun individuo stato considerato il titolo di studio rilevato al censimento 2001, classificato in quattro livelli (licenza elementare o meno, diploma di scuola media inferiore, diploma di scuola media superiore, laurea o pi).Attraverso il record linkage con gli archivi regionali delle Schede di dimissione ospedaliera per il triennio 2003-3005, sono state estratte le schede relative ai ricoveri della popolazione in studio nel suddetto triennio.
Per ciascun individuo sono stati calcolati i seguenti indicatori di ospedalizzazione (3): 1. totale dei ricoveri ordinari; 2. totale dei ricoveri in day hospital; 3. totale dei ricoveri ordinari con DRG medici; 4. totale dei ricoveri ordinari con DRG chirurgici; 5. totale dei ricoveri per cause ad alto rischio dinappropriatezza professionale (appendicectomia, meniscectomia, decompressione tunnel carpale, stripping venoso); 6. totale dei ricoveri per cause evitabili (asma bronchiale, complicazione di diabete a lungo termine, polmonite batterica); 7. almeno un ricovero (presenza o assenza) per meniscectomia (ICD IX 806 in qualunque campo procedura); 8. almeno un ricovero (presenza o assenza) per decompressione del tunnel carpale (DRG 006); 9. almeno un ricovero (presenza o assenza) per appendicectomia (DRG 164-167); 10.almeno un ricovero (presenza o assenza) per stripping venoso (DRG 119); 11.almeno un ricovero (presenza o assenza) per asma bronchiale (ICD IX 493 in diagnosi principale; esclusi DRG 370-390); 12.almeno un ricovero (presenza o assenza) per complicazione di diabete a lungo termine (ICD IX 2504-2509 in diagnosi principale; esclusi DRG 370-390); 13.almeno un ricovero (presenza o assenza) per polmonite batterica (ICD IX 481, 4822, 4829, 483, 4830, 4831, 4838, 48230-48232, 48239, 485 in diagnosi principale; esclusi DRG 370390 ed ICD IX 28260-28263, 28269 in qualunque campo diagnosi). Tutti gli indicatori da 1 a 6 sono stati analizzati in funzione del livello di istruzione, attraverso modelli di Poisson sesso-specifici, controllando per classi di et (21-30, 31-40, 41-50, 51-60, 6170, >71 ). Tutti gli indicatori dicotomici (da 7 a 13) sono stati analizzati in funzione del livello di istruzio-
ne, attraverso modelli logistici sesso-specifici, controllando per classi di et. I DETERMINANTI DELLOSPEDALIZZAZIONE NELLINDAGINE MULTISCOPO ISTAT SULLA SALUTE Per gli scopi di tale approfondimento stato esaminato il campione degli intervistati da 0 a 79 anni. Infatti da 80 anni in su la proporzione di popolazione anziana che risulta istituzionalizzata cresce molto e in modo differenziato nelle varie aree del Paese; poich il campione dellIndagine Multiscopo Istat include solo le persone residenti in famiglia ed esclude quelle istituzionalizzate, e poich listituzionalizzazione risulta selettiva per salute, condizioni sociali ed area geografica, lallargamento dellosservazione al gruppo dei grandi anziani avrebbe rischiato di distorcere la stima del ruolo dei singoli determinanti del ricorso allassistenza ospedaliera. Sono stati analizzati i seguenti indicatori di utilizzo dellassistenza ospedaliera: 1. ultimo ricovero con intervento chirurgico; 2. almeno un ricovero negli ultimi 3 mesi; 3. intensit del ricorso allassistenza ospedaliera: tale indicatore si basa sul numero di giornate di degenza e sulla presenza di interventi chirurgici durante l'ultimo ricovero; tali frequenze vengono proiettate all'intero anno (dato che la rilevazione si riferisce agli ultimi 3 mesi) e ad esse vengono associati dei pesi. I valori pesati, per ciascun individuo, vengono rapportati al valore massimo osservato (italiano) e si ottiene cos un indice con valori compresi tra 0 e 100. Lindicatore stato diviso in terzili (senza considerare il non ricorso, 91%). Loutcome dicotomico: alto ricorso (III terzile) verso nessun ricorso e basso ricorso (I terzile), escludendo il II terzile (circa 2.8%). Solo per uomini e donne con almeno un ricovero negli ultimi 3 mesi, sono inoltre stati analizzati: 4. ultimo ricovero avvenuto fuori regione o allestero; 5. numero giornate di degenza complessive negli ultimi 3 mesi (espresso in forma logaritmica).
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La misura adottata per rappresentare in modo diretto il bisogno di salute un indice composito che attribuisce alla presenza di una malattia cronica, riferita come diagnosticata da un medico, un peso proporzionale alla frequenza di giudizio di cattiva salute percepita associato alla presenza della malattia nella popolazione intervistata. La letteratura sui dati di intervista sulla salute dimostra che la morbosit cronica riferita ben correlata con la prevalenza di malattie croniche e che la salute percepita rappresenta una dimensione di salute ulteriore e parzialmente indipendente dalla morbosit cronica, che per influenza i comportamenti delle persone; verosimile che la combinazione delle due variabili possa rappresentare una buona parte del bisogno di salute. Per gli scopi di queste analisi la distribuzione dellindicatore viene rappresentata in quartili, che raggruppano ognuno il 25% dei soggetti intervistati con livelli crescenti di morbosit cronica. Sono stati definiti alcuni indicatori demografici e sociali, in grado di descrivere quelle dimensioni dello svantaggio che a priori dovrebbero essere pi rilevanti nel predire, in ordine crescente, il potenziale impatto sul fabbisogno di salute e su quello di assistenza: per linvecchiamento: let, divisa in bambini e ragazzi (0-14), giovani e adulti in et feconda (15-49) per controllare lospedalizzazione per parto, adulti non pi in et feconda (50-64) e anziani (65-79); per la posizione sociale della famiglia di origine e le credenziali educative costruite da giovane: il livello distruzione, diviso in scala dalla laurea alle elementari nelle seguenti quattro classi: i) laurea, ii) diploma o accademia o altra scuola di perfezionamento, iii) media inferiore, iv) al pi licenza elementare; per lo status sociale: la posizione professionale in scala da chi svolge un lavoro non manuale a quello manuale, a chi ha perso il lavoro a chi
fuori dalla forza di lavoro; per il livello di ricchezza accumulata nella vita: la qualit dellabitazione, ritenuta alta se si vive in una casa grande per le persone con meno di 65 anni o di propriet per gli anziani e bassa se si vive in una casa piccola con al pi un solo bagno per le fasce di et fino a 65 anni oppure non di propriet per gli anziani; per il livello di sostegno disponibile nel nucleo famigliare: la tipologia della famiglia in scala da coppia con figli ad anziani in coppia senza figli, ad anziani soli o condizione di monogenitore con figli, ad adulti soli o in coppia senza figli o altre tipologie. Infine sono stati considerati due indicatori relativi al contesto di residenza, con lobiettivo di verificarne linfluenza sullutilizzo del ricovero: uno che descrive lampiezza demografica dei Comuni, in ordine decrescente da quelli metropolitani a quelli medi a quelli piccoli; uno che descrive le grandi ripartizioni geografiche (Nord Ovest, Nord Est, Centro, Sud e Isole). Nelle analisi relative allavvenuto ricovero fuori regione o allestero e relative al numero di giorni di degenza negli ultimi tre mesi, si infine presa in considerazione la classificazione della struttura di erogazione in base alla sua natura giuridica (pubblica, privata convenzionata, privata non convenzionata). Sono stati costruiti modelli multilivello (considerando una struttura gerarchica dei dati a 2 livelli: comune e individuo) per analizzare gli indicatori di ricovero sopra descritti in funzione di et, morbosit cronica, condizioni socioeconomiche, caratteristiche del contesto di residenza e, ove opportuno, tipologia della struttura erogatrice. Con leccezione del numero delle giornate di degenza, per il quale stato costruito un modello di regressione lineare, tutti gli altri indicatori sono stati analizzati attraverso modelli di regressione logistica.
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Le reti ospedaliere: strumenti e modelli per la programmazione
LE RETI OSPEDALIERE: STRUMENTI E MODELLI PER LA PROGRAMMAZIONE

di Giovanna De Giacomi,Emidio DiVirgilio,MiriamAguilar Matamoros,Riccardo Di Domenicantonio,AngelaAngelastro
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n questi ultimi anni il tema reti ospedaliere diventato sempre pi di attualit per un duplice ordine di motivi: il cambiamento della domanda di salute che richiede che lofferta e quindi i servizi sanitari siano capaci di dare una risposta adeguata a questo cambiamento; levoluzione tecnologica dellofferta che implica costi sempre maggiori che pone il problema della sostenibilit economica del servizio sanitario. Lorganizzazione degli ospedali in reti cliniche e logistiche viene considerato una possibile soluzione per superare queste problematiche. In Italia, per quanto riguarda le reti organizzate, al di l di approfonditi dibattiti teorici, poco si sperimentato e soprattutto poco si valutato sullefficacia degli interventi proposti. Esistono invece numerose esperienze interessanti per quanto riguarda le reti spontanee (informali), reti volontarie costituite tra i clinici per creare uno scambio continuo di expertise e sinergie utili al percorso clinico del paziente. In questo scritto1 si cerca di descrivere quali sono stati gli aspetti principali del cambiamento della domanda e dellofferta; le risposte che sono state date attraverso lidentificazione di un nuovo modello di ospedale; il nuovo concetto di bacino di utenza non pi riferito ad un singolo ospedale, ma ad un insieme di ospedali tra loro in rete;
IL CAMBIAMENTO DELLA DOMANDA E DELLOFFERTA Domanda Un cambiamento importante che si osservato in questi ultimi decenni quello demografico che comporta un mutare dei bisogni di salute della popolazione, bisogni a volte inespressi. Entro il 2050, nellUE il numero delle persone oltre i 65 anni d'et crescer del 70%, quello delle persone oltre gli 80 del 170%.Tutto ci ha implicazioni importanti per il XXI secolo: occorre soddisfare una maggiore domanda di assistenza e adattare i servizi sanitari alle esigenze di una popolazione che invecchia e allo stesso tempo far s che una societ con una forza lavoro ridotta riesca a garantirne la sostenibilit. Con linvecchiamento della popolazione si ha un aumento di cronicit e di non autosufficienza: lau-
1 Larticolo fa parte di un lavoro pi ampio svolto nellambito del progetto sulle reti ospedaliere al quale hanno partecipato e dato un sostanziale contributo le Regioni Emilia Romagna, Lombardia,Toscana e Veneto. La responsabilit del contenuto comunque degli autori.
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infine, le modalit di sviluppo del concetto di rete nel tempo, e i possibili strumenti per monitorare il funzionamento delle reti. stata tralasciata lannosa questione sulla terminologia relativa alla rete, molto differente sia in campo internazionale che nazionale, cercando di capire, al di l dei termini usati, il significato che la rete assume nella pratica quotidiana.
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mento dellaspettativa media di vita porta ad un incremento della percentuale di cittadini in condizioni di disabilit progressiva e con una crescente esposizione alle patologie croniche degenerative invalidanti. La causa dellinvecchiamento della popolazione data dallaumento della sopravvivenza che determina un aumento del numero degli anziani, controbilanciato dal fatto che ci si ammala in et pi avanzata ovvero c uno slittamento dellinizio delle patologie croniche che negli ultimi 10 anni stato di circa 5 anni. Quindi ci sar un aumento della prevalenza di cronicit dovuta allaumentato numero di anziani, in parte attutito dallinsorgere della cronicit ad unet pi avanzata e, per questo, si stima una crescita dei consumi sanitari da parte degli anziani meno forte rispetto allaumento del numero degli anziani stessi. Inoltre, il quadro epidemiologico completamente cambiato: oggi si assiste ad una transizione epidemiologica in cui, nella comunit, le malattie croniche e degenerative sostituiscono per importanza le malattie acute e infettive. Il tasso di mortalit dovuto ad infezioni da patogeni, quali virus e batteri, notevolmente diminuito; la mortalit si spostata nel tempo dalle classi giovanili a quelle senili. La domanda di assistenza nelle classi di et pi giovani va riducendosi, con un conseguente minor utilizzo negli ospedali generali delle discipline di pediatrie. In sintesi, la domanda si modifica: aumento delle patologie croniche che richiedono pochi interventi in fase acuta ma una presa in carico continua che dovrebbe essere garantita da servizi sanitari in rete, con una preponderanza del ruolo dei servizi territoriali, ovvero di servizi prossimi, per quanto possibile, al paziente. Offerta Per comprendere i cambiamenti avvenuti e cosa significhi il concetto di ospedale moderno vale la pena di rifarsi alla funzione originaria dellospedale. Esso rappresenta il luogo in cui si assisteva un malato offrendogli per lo pi conforto in attesa che la malattia facesse il suo corso naturale, la spontanea guarigione o la morte. Erano quindi
necessarie strutture piccole in numero sufficiente a garantire la copertura di tutto il territorio. Oggi tecnologie sempre pi avanzate permettono lutilizzo di procedure diagnostiche e terapeutiche meno invasive e il trattamento di casi molto pi gravi con esiti positivi; la telemedicina e la microrobotica permettono di portare al letto del paziente, anche domiciliare, macchinari sofisticati; la maggior parte dei tumori, grazie a trattamenti pi mirati e meno tossici, si stanno radicalmente trasformando in malattie croniche. Tutto ci porta lattivit dellospedale a modificarsi in maniera consistente, con una riduzione dellattivit di degenza ed una maggiore preponderanza delle attivit di diagnosi e cura, svolte non pi in regime di ricovero ordinario ma in day hospital, ambulatorialmente o a domicilio. Lospedale moderno diventa, quindi, pi efficiente, con unarea di degenza ridimensionata in quanto viene liberato dal compito di coprire bisogni assistenziali che si possono affidare a strutture sanitarie extraospedaliere. Si sta affermando un modello di ospedale che eroga solo le prestazioni che i medici di medicina generale e gli specialisti che operano nella comunit non sono in grado di fornire. Il territorio libera lospedale da attivit che non sono appropriate dal punto di vista organizzativo; ci richiede che i servizi territoriali siano tecnicamente preparati a rispondere ai bisogni dei cittadini con interventi meno intensivi ma non per questo meno tecnologicamente avanzati. Paradossalmente, le maggiori conoscenze e competenze sono nellospedale, per cui lospedale dovrebbe interagire con i servizi del territorio entrando a far parte di una rete funzionale senza soluzione di continuit in cui esso si integra nella rete sanitaria territoriale di un determinato bacino dutenza. LOSPEDALE MODERNO Quali sono stati i cambiamenti maggiori che si sono verificati in questi anni? Per cercare di descriverli sono state prese in considerazione le problematiche pi dibattute in questi ultimi ventanni: il ruolo dei
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piccoli ospedali,la rete di emergenza/urgenza,le trasformazioni delle specialit di base (la medicina generale, la chirurgia e il materno infantile). RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI Il dibattito sui piccoli ospedali appassiona molto i media e gli ambienti politici sia a livello nazionale che internazionale, con schieramenti pro o contro a volte anche precostituiti. In genere le dimensioni degli ospedali vengono correlate allefficienza e alla qualit delle prestazioni; in realt anche se ragionevole pensare che in alcuni casi la numerosit delle prestazioni erogate sia un fattore importante nel contribuire allo sviluppo delle competenze degli operatori e della struttura, in letteratura non ci sono dati conclusivi su questo tema. Sul versante dellefficienza si tende a considerare efficiente, che produce quindi economie di scala e di scopo, un ospedale che ha dai 200 ai 600 posti letto. Poche ricerce, per, supportano questa convinzione. In Italia, un po arbitrariamente, si definiscono piccoli ospedali quelli al di sotto di 120 posti letto, escludendo da questa categoria gli ospedali monospecialistici. In generale, anche se non in maniera unanime, si concordi sul fatto che i piccoli ospedali svolgono un ruolo utile soprattutto in alcuni contesti territoriali e in primis per la stabilizzazione dei pazienti in urgenza, come copertura della rete di emergenza. Per quanto riguarda larea chirurgica i piccoli ospedali sono utili a garantire la copertura per gli interventi pi frequenti; per larea medica a garantire la continuit con la medicina generale del territorio. In campo formativo essi possono assumere un ruolo didattico per medici in formazione; infine ci possono essere discipline specialistiche di ampio impatto e centri diagnostici per il day service. LA RETE DI EMERGENZA URGENZA La presenza dei servizi di emergenza urgenza fornisce la misura dellaccessibilit e del grado di copertura del livello ospedaliero nel territorio. La rete ospedaliera di base, per quanto possibile, do-
vrebbe essere sufficientemente estesa nel territorio per garantire alla popolazione presente un accesso di primo intervento per le urgenze sanitarie. In realt il pronto soccorso rappresenta, soprattutto per le persone pi fragili, laccesso pi facile al servizio sanitario, sia per la disponibilit oraria sia per limportanza simbolica che lospedale ha per ciascuno di noi. Si stima che il 65% circa delle persone che richiedono assistenza al pronto soccorso abbiano problemi di salute minori che potrebbero essere curati dai servizi territoriali. Questi pazienti, che non avrebbero bisogno dellospedale, ci vanno perch pensano di non avere alternative. I servizi sanitari territoriali per essere delle vere alternative dovrebbero avere un modello organizzativo che: risponda ad esigenze di accessibilit temporale quali i poliambulatori h24 gestiti dai medici di medicina generale; dia garanzia di qualit nel triage per identificare i casi gravi, anche mediante la supervisione dei centri di riferimento (telemedicina) ed una rotazione dello staff tra i centri di differente complessit. Questo modello permetterebbe di individuare, attraverso un triage corretto, i casi gravi quali infarto, ictus e traumi maggiori che possano quindi avere accesso allo specifico percorso assistenziale ed entrare nelle relative reti cliniche (cardiologiche, neurologiche ecc). Rimane comunque il grande numero di pazienti anziani pluripatologici che arrivano al pronto soccorso per una mancata o inadeguata presa in carico nel territorio, con bisogno assistenziale alto, il cui ricovero anche se inappropriato diventa inevitabile. In alcune regioni si cercato di dare risposte ai pazienti per i quali preponderante il bisogno socio assistenziale, attraverso strutture in cui lassistenza in degenza gestita dai medici di medicina generale. Queste strutture sono chiamate in vario modo: ospedale di comunit, country hospital, presidio di comunit ecc. Esse hanno la caratteristica comune di far parte del livello territoriale. Inoltre, in alcune realt regio-
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nali, si sta sperimentando sempre nei pronto soccorso il triage socio-assistenziale con relativa presa in carico del territorio. evidente, dunque, un cambio di prospettiva in cui il territorio ad entrare nellospedale. AREA ASSISTENZA MEDICA Dopo una fase di iperspecializzazione e di settorializzazione della medicina interna, con laumentare dellet dei pazienti insorta la necessit di un approccio olistico al paziente in quanto polipatologico con terapie multiple, un bisogno assistenziale elevato spesso aggravato da una ridotta autonomia. Ci ha portato a ideare unarea di degenza medica unica, non pi suddivisa per discipline, in cui presente un medico di medicina interna responsabile del paziente (presa in carico) a cui afferiscono i vari specialisti. Quindi, allinterno dellospedale, se la disciplina di medicina interna ha sempre meno spazio rispetto ad altre specialit, lo specialista di medicina interna (hospitalist negli USA) diventa il play maker nel percorso di cura del paziente, soprattutto dellanziano. AREA ASSISTENZA CHIRURGICA In questi ultimi anni in campo chirurgico e anestesiologico si sono avuti importanti sviluppi tecnologici: interventi che fino a pochi decenni fa potevano essere eseguiti solo in anestesia totale e a cielo aperto, ora richiedono procedure poco invasive, di durata breve e con una riduzione della degenza postoperatoria anche per le persone anziane e per quelle pi a rischio. Ci ha determinato la riorganizzazione dellattivit produttiva chirurgica. Si stima che circa l80% degli interventi chirurgici programmati, pur se complessi, necessitano di una breve assistenza postoperatoria; il restante 20% riguarda lattivit chirurgica in urgenza e quella programmata di alta intensit assistenziale. Da questi mutamenti nasce lesigenza di nuovi modelli organizzativi in cui le due attivit siano eseguite su due linee di produzione ben distinte: una per lattivit programmata a bas-
sa intensit assistenziale, con nessuna degenza o qualche giorno di degenza (chiamata in base ai contesti: chirurgia minore, week surgery, day surgery ecc.). Una linea produttiva completamente separata per la chirurgia di urgenza e ad alta intensit, che viene svolta nei centri di riferimento con una forte integrazione nelle reti cliniche. MATERNO INFANTILE La riduzione delle nascite ha portato ad una conseguente riduzione dei centri nascita di primo livello, in modo che ciascun centro garantisca un numero sufficiente di parti; nei centri di secondo livello vengono invece indirizzate le donne con gravidanze a rischio; ci per garantire la qualit e lappropriatezza delle procedure e la riduzione della medicalizzazione del parto nei centri di primo livello. Per quanto riguarda la ginecologia, molte attivit di diagnosi e cura si sono spostate fuori dallarea di degenza comprese quelle per le patologie neoplastiche. Per la pediatria si assiste a due fenomeni: da una parte patologie minori che richiedono come per gli anziani disponibilit di accesso in h24 che possono essere erogate dai servizi territoriali, dallaltra interventi e terapie molto complesse che possono essere erogate solo in centri altamente specializzati. Ci comporta la scomparsa delle pediatrie negli ospedali di primo livello e la messa in rete dei centri di riferimento. LE RETI OSPEDALIERE Il termine rete viene usato con significati diversi: si passa dal considerarlo come il semplice insieme degli ospedali presenti in una determinata area, fino a definirlo come un sistema funzionale e strutturale vero e proprio. Esistono poi le reti informali non gerarchiche, a partecipazione volontaria, costituite dai clinici che sentono lesigenza di avere una rete di cooperazione per un proficuo scambio di esperienze e collaborazioni. Pur con tutti i distinguo che vengono fatti in un dibattito ancora in corso, due sono gli elementi di accordo:
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la rete pu esser definita come un insieme di nodi legati fra loro da relazioni e connessioni continue; il presupposto della costruzione della rete clinica integrata la condivisione di percorsi clinico/assistenziali, con lobiettivo di fornire prestazioni di alta qualit e clinicamente appropriate ed efficaci. UN PO DI STORIA Le reti ospedaliere organizzate nascono negli USA negli anni Sessanta con lesigenza di ridurre i costi di produzione e consolidare la loro presenza sul mercato. Sul lato dellefficienza di produzione gli ospedali si riuniscono in gruppi detti catene per ottenere economie di scala attraverso la centralizzazione di servizi logistici, quali acquisti e magazzini e la condivisione di strumentazione, macchinari e talvolta degli specialisti. Sul lato del mercato si costituiscono delle vere e proprie catene di servizi per aumentare il numero dei clienti; si tratta di reti per lo pi orizzontali sul modello delle grandi catene di distribuzione. I risultati sono contrastanti: infatti non sempre queste strategie portano ad una maggiore efficienza in quanto le reti partono dal presupposto della cooperazione e non della competizione, che invece alla base del sistema economico americano. Ad esempio i medici hanno spesso ostacolato questo modello in quanto, essendo lavoratori autonomi pagati a cottimo e dovendosi spostare su pi ospedali riuscivano ad effettuare un minor numero di visite e quindi ad avere un minor guadagno. Si pu dire che i professionisti si sono sentiti danneggiati socialmente ed economicamente dal non essere loro i gestori in primis dei pazienti. Si sviluppa poi, soprattutto a partire dagli anni Novanta, lintegrazione verticale tra gli ospedali di primo e secondo livello, tra le specialit di base e le alte specialit.Anche qui i risultati sono controversi soprattutto per gli ospedali trasformati in spoke (periferici) che percepiscono il cambiamento come una perdita di prestigio.
Differente lesigenza da cui partono le esperienze europee proprio per la presenza di Ssn a modello pi o meno universalistico; ma simile il quadro dellevoluzione della domanda e dellofferta sanitaria. In Italia in particolare, si fanno i conti con la presenza di unofferta ospedaliera sovradimensionata e distribuita su troppi presidi (parcellizzazione dellofferta). La sostenibilit economica, la qualit e la sicurezza sono i principi guida (vincoli) che determinano il ridimensionamento delle strutture ospedaliere, mentre si cerca di salvaguardare laccessibilit (obiettivo di salute). Ci comporta che la presenza di unattivit ospedaliera sia determinata da un volume minimo (critical mass) al di sotto del quale non possibile garantire n lefficienza n la qualit. Secondo la logica della critical mass si avr quindi: diffusione capillare delle specialit di base che hanno una casistica pi frequente (spoke); alte specialit concentrate e in numero ridotto per le casistiche meno frequenti (hub); centri di eccellenza interregionali che compongono reti nazionali. Per garantire laccessibilit, pur avendo ridimensionato il numero dei servizi e quindi le relative porte di accesso al Ssn, si inizia a guardare alle esperienze americane, soprattutto alle reti di integrazione verticale. Lipotesi da cui si parte che per garantire laccessibilit, la dotazione ospedaliera vada resa pi funzionale collegando gli ospedali secondo una logica di rete. Ci significa che la porta di accesso ai servizi sanitari ospedalieri deve avvenire nelle strutture delle specialit di base a diffusione capillare e da l deve essere poi garantito, se necessario, il passaggio ai centri di alta specialit.A partire dagli anni Novanta questo tipo di organizzazione si esprime attraverso il cosiddetto percorso clinico che definisce, per una specifica patologia, tutti i passaggi inter-ospedalieri. Agli ospedali costitutivi della rete, che hanno il compito di assicurare lassistenza ospedaliera per acuti, vanno aggiunti gli istituti integrativi della
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rete dedicati allassistenza dei post acuti e allassistenza riabilitativa estensiva. Il modello cooperativo sostituisce il modello competitivo con una relativa cessione di sovranit da parte dei singoli ospedali. I risultati attesi sono: economie di scala e scopo, equo accesso ai servizi di alta specialit, garanzia di qualit, presa in carico. Da qui nascono le reti cliniche in cui la connessione nellambito di una stessa specialit in differenti ospedali prevale sulla connessione con altre specialit allinterno dello stesso ospedale. Ci comporta una modalit di lavoro differente: nascono nuove figure quali il gestore di rete; si richiede un cambiamento di ruoli e quindi delle responsabilit dei singoli ospedali; cambia e si rafforza il sistema di comunicazione. Nel contempo vengono prese in considerazione le reti ad integrazione orizzontale con lobiettivo di ottenere economie attraverso la centralizzazione di servizi logistici quali acquisti e magazzini. Da ultima viene sperimentata la rete integrata tra i differenti livelli assistenziali. Si parte dal constatare che la riorganizzazione del livello assistenziale ospedaliero presuppone il trasferimento delle attivit prettamente assistenziali, ovvero la maggior parte del percorso assistenziale, a livello territoriale e, quindi, una rimodulazione ed un potenziamento della rete dei servizi territo-
riali. Lo strumento principe in questo caso il percorso assistenziale. Si evitano cos cesure tra i servizi ospedalieri e territoriali che si traducono spesso in prestazioni inappropriate o in una mancata presa in carico, con conseguenze sullefficacia dei trattamenti. COME SI VALUTA LATTIVIT DI UNA RETE OSPEDALIERA? Per misurare le dimensioni funzionali della rete ospedaliera stato sperimentato un nuovo indicatore che, a partire dalle SDO, utilizza le presenze giornaliere dei ricoveri ordinari. Lanalisi viene fatta utilizzando le SDO del 2006 (fonte ministero della Salute/programmazione), non essendo disponibili al momento dellanalisi dati pi recenti. I risultati, pertanto, sono da considerare come esercizi di metodologia, in quanto per la programmazione servono dati pi recenti. Nel grafico 1 rappresentata la presenza giornaliera di pazienti ricoverati in regime ordinario per ricovero acuto in una regione. La linea rossa indica il numero massimo di presenze che si sono avute in quellanno, ovvero il numero massimo di posti letto utilizzati e quindi necessari. In tutte le regioni si rileva un andamento periodale settimanale con un picco negativo il sabato e la domenica che identifica una frequenza donda presente tutto lanno e tre picchi stagionali
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GRAFICO 1 - Presenze di pazienti in ricovero acuto in regime ordinario, nella regione X - Anno 2006
14000 12000 10000
N. presenze
8000 6000 4000 2000 0

01/ 01/ 06 15/ 01/ 06 29/ 01/ 06 12/ 02/ 06 26/ 02/ 06 12/ 03/ 06 26/ 03/ 06 03/ 04/ 06 23/ 04/ 06 07/ 05/ 06 21/ 05/ 06 04/ 06/ 06 18/ 06/ 06 02/ 07/ 06 16/ 07/ 06 30/ 07/ 06 13/ 08/ 06 27/ 08/ 06 10/ 09/ 06 24/ 09/ 06 08/ 10/ 06 22/ 10/ 06 05/ 11/ 06 19/ 11/ 06 03/ 12/ 06 17/ 12/ 06 31/ 12/ 06
Giorni
che riguardano le ferie di agosto, le festivit natalizie e quelle pasquali. Le differenze pi evidenti riguardano lampiezza dellonda, ovvero le differenze tra il massimo e minimo settimanale e quelle stagionali. Per esemplificare, nel grafico 2 rappresentato landamento delle presenze in unaltra regione in cui sono evidenti le dimensioni maggiori dei picchi negativi settimanali e stagionali. Appare evidente la differenza tra le due regioni delle dimensioni dellarea sottesa tra la linea rossa e le singole frequenze giornaliere che rappresenta la non saturazione dei posti letto disponibili: in altre parole, pi larea ampia, pi grande il sottoutilizzo della rete (grafico 3, area rossa).
Si quindi calcolato per ciascuna Regione il valore espresso in percentuale di questarea chiamandola ASU (area sottoutilizzata). Nel grafico 4 sono rappresentati i valori dellASU per Regione, prendendo come punto di riferimento la mediana dei valori regionali. La scelta della mediana del tutto arbitraria, ma sembrata utile in quanto identifica facilmente le Regioni in difficolt, il valore di riferimento non fisso, migliora con il migliorare delle singole Regioni nel loro complesso (effetto di circolo virtuoso). Le Provincie Autonome (Bolzano e Trento) presentano andamenti periodali differenti probabilmente dovuti a contesti specifici che richiedono de-
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GRAFICO 2 - Presenze di pazienti in ricovero acuto in regime ordinario, nella regione Y - Anno 2006
6000
5000 4000
N. presenze
3000
2000 1000
0
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 01/ 0 01/ 0 01/ 0 02/ 0 02/ 0 03/ 0 03/ 0 04/ 0 04/ 0 05/ 0 05/ 0 06/ 0 06/ 0 07/ 0 07/ 0 07/ 0 08/ 0 08/ 0 09/ 0 09/ 0 10/ 0 10/ 0 11/ 0 11/ 0 12/ 0 12/ 0 01/ 15/ 29/ 12/ 26/ 12/ 26/ 03/ 23/ 07/ 21/ 04/ 18/ 02/ 16/ 30/ 13/ 27/ 10/ 24/ 08/ 22/ 05/ 19/ 03/ 17/ 31/ 12/ 0 6
Giorni
GRAFICO 3 - Presenze di pazienti in ricovero acuto in regime ordinario, nella regione Y; (in rosso) area non utilizzata
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1000
0
31/ 12/ 06 17/ 12/ 06 03/ 12/ 06 19/ 11/ 06 05/ 11/ 06 22/ 10/ 06 08/ 10/ 06 24/ 09/ 06 10/ 09/ 06 27/ 08/ 06 13/ 08/ 06 30/ 07/ 06 16/ 07/ 06 02/ 07/ 06 18/ 06/ 06 04/ 06/ 06 21/ 05/ 06 07/ 05/ 06 23/ 04/ 06 03/ 04/ 06 26/ 03/ 06 12/ 03/ 06 26/ 02/ 06 12/ 02/ 06 29/ 01/ 06 15/ 01/ 06 01/ 01/ 06
I QUADERNI DI
200
gli approfondimenti particolari; laValle dAosta non stata valutata perch presente un solo ospedale. Da una prima lettura si pu dire che, esclusa la Puglia, le Regioni del Sud e alcune Regioni del Centro hanno unarea di sottoutilizzo superiore alla mediana, ovvero che le dimensioni della rete sono eccessive rispetto allutilizzo. Probabilmente lattivit di ricoveri programmati organizzata in maniera da avere un utilizzo meno efficiente della struttura. Per unanalisi pi precisa si dovrebbero distinguere le degenze dei ricoveri programmati da quelle per ricoveri in urgenza. In realt, anche se nelle SDO linformazione sulle modalit di ricovero presente, di fatto essa poco attendibile, in quanto dipende dallorganizzazione dellammissione del singolo ospedale: negli ospedali in cui il ricovero avviene tramite il pronto soccorso non possibile distinguere tra attivit programmata e quella in urgenza. Il confronto tra Regioni si pu fare partendo dal presupposto che le reti siano uguali per tutto lanno; in realt in alcune regioni durante i mesi estivi (luglio, agosto e settembre) vengono chiusi alcuni reparti con una conseguente riduzione della rete; praticamente queste Regioni utilizzano due reti con dimensioni diverse. Nella tabella 1 illustrato il calcolo delle variazioni in percentuale nellanno 2006. Le Regioni con differenze marcate tra questi due periodi sono Lombardia, Emilia Romagna,Tosca-
na, Marche, Lazio,Abruzzo e Campania. Si tratta di un numero consistente di Regioni con due profili differenti di rete che non sono confrontabili con le altre. Dunque per rendere le Regioni omogenee e quindi confrontabili, si deciso di escludere dalle analisi i mesi di luglio, agosto e settembre. Si quindi ricalcolata la percentuale di area non utilizzata su nove mesi; nel grafico 5 si confermano i dati del grafico precedente ossia tutte le Regioni del sud, esclusa la Puglia e alcune Regioni del Centro, hanno unarea di inefficienza superiore alla mediana; migliorano i dati delle Regioni che hanno due profili di rete differenti. Pertanto, quando non specificato, tutte le analisi verranno elaborate sui nove mesi. Ci si chiesti quanto un territorio vasto e poco popolato fosse un ostacolo ad un uso efficiente della rete. In realt non c correlazione tra la percentuale di non utilizzazione (ASU) e la densit di popolazione (grafico 6). Ad esempio la Lombardia e la Campania hanno densit simili, ma la Lombardia ha un utilizzo decisamente pi efficiente; lo stesso si pu dire per lEmilia Romagna e la Sicilia, e per lUmbria e lAbruzzo. Ovviamente nulla ci dice se ci che viene prodotto sia appropriato dal punto di vista clinico e organizzativo, pertanto si voluto confrontare lindice ASU con la percentuale di ricoveri a rischio di inapL
I QUADERNI DI
segue a pag. 203
GRAFICO 4 - Percentuale area non utilizzata, ricoveri acuti ordinari, anno 2006
Sardegna 2,31529497 Sicilia 2,145579259 Calabria 1,866471898 Basilicata 2,792234888 Puglia -0,176499211 Campania 2,529848223 Molise 2,452785738 Abruzzo 3,890329484 Lazio -1,952055798 Marche 0,043235832 Umbria -0,999443147 Toscana -0,363655466 Emilia R. -0,309848385 Liguria -2,63552351 Friuli V.G. -2,643008144 Veneto -2,965163983 Trento 0,078070274 Bolzano 1,421948133 Lombardia -0,043235832 Piemonte -2,535463162 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
ricoveri ordinari mediana 13,4
TABELLA 1 - Variazioni in percentuale dei posti letto nel 2006

mesi 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Pie 2% 2% 2% 1% 2% 1% 0% -1% 0% 0% 0% 0% Ao 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 0% 0% Lom 0% 3% 3% 1% 2% 1% -7% -17% -4% -1% 0% -3% Bz 1% 1% 0% 0% 0% 0% -2% -3% 0% 0% 0% -1% Tn Ve FVG Lig ER 1% 0% 35% 3% -2% 1% 0% 35% 3% 0% 1% 0% 35% 3% 1% 1% 0% 35% 2% 0% 1% 0% 35% 2% 1% 1% 0% 33% 1% -1% 0% -3% 32% 0% -8% 0% -3% -4% -3% -15% 0% -1% -4% -1% -5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% -2% -2% Regioni Tos Um Mar 2% 5% 0% 3% 6% 0% 3% 6% 1% 3% 2% 0% 4% 2% 0% 1% 1% -1% -6% -5% -6% -14% -11% -14% -2% -5% -3% 0% 1% -1% 0% 0% 0% -1% -1% -3% Laz Abr 1% 6% 1% 6% 1% 6% 1% 6% 1% 4% 0% 5% -2% -5% -7% -9% -2% -1% -1% 1% 0% 0% -1% 0% Mol 0% 1% 1% -1% 0% 0% 0% -1% 0% 0% 0% -1% Cam 2% 2% 1% 2% 1% 2% 0% -9% -2% 0% 0% -1% Pug 1% 1% 1% 0% 0% 0% 0% -2% 0% 0% 0% 0% Bas 3% 3% 3% 4% 1% 0% 0% -1% 0% 0% 0% 0% Cal 1% 2% 2% 0% 1% 0% -1% -4% -1% -1% 0% -2% Sic Sar 2% 1% 2% 1% 2% 1% 2% 1% 3% 0% 2% 0% 1% -2% -2% -3% 0% -1% 0% -1% 0% 0% 0% 0%
201
GRAFICO 5 - Percentuale area non utilizzata, ricoveri acuti ordinari, 9 mesi del 2006
tot ricoveri ordinari, mediana 11,3 Puglia 0,0 Campania 1,9 Molise 3,2 Abruzzo 3,1 Lazio -2,6 Marche 0,0 Umbria -1,2 Toscana -1,3 Emilia R. -1,1 Liguria -2,3 Friuli V.G. -2,2 Veneto -2,7 Trento 1,4 Bolzano 2,6 Lombardia -1,1 Piemonte -3,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0 Differenza dalla mediana regionale 2,0 3,0 4,0 Sardegna 1,9 Sicilia 2,0 Calabria 1,7 Basilicata2,9
GRAFICO 6 - Percentuale ASU e densit di popolazione

15 14 13 12 Mar 11 10 9 8 0 50 100 150 200 250 Abitanti/kmq 300 350 400 450 Um Tos FVG Ve Pie ER Lig Laz Pug Lom Mol Bas Bz Sar Tn Abr
Sic Cal
Cam
% ASU
I QUADERNI DI
GRAFICO 7 - Efficienza della rete e % di ricoveri inappropriati, anno 2006

15 Mol 14 13 Tn 12 Mar 11 10 9 8 9% 11% Tos Lig Pie 13% 15% 17% % di ricoveri per i 43 DRG 19% 21% ER FVG Ve Um Lom Pug Bas Bz Sic Cal Sar Cam Abr
202
% ASU
Laz
I QUADERNI DI
GRAFICO 8 - Efficienza della rete e tasso di ospedalizzazione per ricoveri acuti ordinari, anno 2006
16
14
Bas Sar
Mol Bz Sic Cal Cam
Abr
% ASU
Tn 12 Mar Um 10 Tos FVG Pie 100 110 Lig Ve 120 Laz ER Lom
Pug
130 140 150 Tasso di ospedalizzazione con pop. pesata per et
160
170
180
GRAFICO 9 - Box plot dellindice ASU in Italia, 9 mesi del 2006

45% 40% 35% % area sottoutilizzata 30% 25% 20% 15% 10% 5% medicina chirurgia ortopedia ostetr. ginec. pediatria
segue da pag. 200
propriatezza (43 DRG) sul totale di ricoveri acuti in regime ordinario (grafico 7). Come si vede gli esempi sopra descritti sono in parte spiegati dalle differenti percentuali di ricoveri inappropriati. Anche il tasso di ospedalizzazione fortemente correlato con i ricoveri inappropriati: maggiore il tasso di ospedalizzazione, maggiore il numero di ricoveri inappropriati presenti; nel grafico lindice di ASU stato correlato al tasso di ospedalizzazione per ricoveri ordinari. Da uno sguardo di insieme si pu dire che le reti pi efficienti sono anche le reti che consumano meno; ci sono alcune eccezioni, come la Regione Lazio, che fanno pensare ad altri fattori in gioco, la cui identificazione richiede approfondimenti ad hoc. Il calcolo dellefficienza della rete, indice ASU, stato poi elaborato per le specialit di base: medicina e chirurgia generale, ortopedia, ostetricia e ginecologia, pediatria. Nel grafico 9 sono espresse le variazioni degli in-
dici regionali con il box plot: in medicina generale le differenze sono minori come pure minore la variabilit tra regioni, in ostetricia e ginecologia e pediatria i valori sono pi alti e con maggiore variabilit. Di seguito sono rappresentati i valori di ASU per Regione in riferimento alla mediana per le cinque specialit di base. Sia per la medicina che per la chirurgia in quasi tutte le regioni del sud e in alcune del centro ci sono ampie possibilit di migliorare la performance della rete, soprattutto ridimensionandone lampiezza; le Province di Bolzano e Trento mostrano una rete sottoutilizzata per entrambe le discipline. Per lortopedia (grafico 12) sembra che le reti sovradimensionate o per lo meno sottoutilizzate siano presenti soprattutto al Nord, probabilmente al Sud la rete ortopedica stata sempre carente. In ostetricia (grafico 13) inefficienze si riscontrano in tutta Italia, in particolare in Basilicata, nel Friuli Venezia Giulia, in Umbria, in Abruzzo, nelle Province di Trento e Bolzano, realt territoriali
GRAFICO 10-11 - Percentuale area non utilizzata per ricoveri acuti ordinari in medicina e chirurgia generale, 9 mesi del 2006
medicina generale mediana 11,3 Sardegna 0,6 Sicilia 0,3 Calabria -0,3 Basilicata 3,6 Puglia 2,0 Campania 2,5 Molise 6,5 Abruzzo 2,8 Lazio -1,6 Marche -1,0 Umbria 0,9 Toscana -1,5 Emilia Romagna -1,0 Liguria -1,8 Friuli V. G. -1,6 Veneto -1,4 Trento 3,6 Bolzano 3,0 Lombardia -2,7 Piemonte -2,2 -5,0 -3,0 -1,0
Differenza dalla mediana regionale

Sicilia -0,3 Sardegna 0,3
1,0
3,0
5,0
7,0
chirurgia generale mediana 17,8
Calabria -1,5 Basilicata 6,5 Puglia -2,4 Campania 1,5 Molise 0,7 Abruzzo 4,1
Lazio -6,1 Marche 5,2 Umbria 1,3 Toscana -2,9 Emilia Romagna -0,4 Liguria -2,2 Friuli V. G. 0,7 Veneto -2,9 Trento 5,9 Bolzano 4,4 Lombardia -4,1 Piemonte -5,7 -8,0 -6,0 -4,0 -2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
I QUADERNI DI
203
particolari con una densit di popolazione bassa e una relativa ampiezza del territorio. Le pediatrie (grafico 14), come gi accennato, hanno la maggiore variabilit e le maggiori inefficienze soprattutto nelle Regioni del Molise, della Basilicata, del Friuli e nelle Province di Trento e Bolzano; probabilmente in queste Regioni al
2006 non erano ancora state riorganizzate le reti pediatriche. IL BACINO DI UTENZA Un tempo le dimensioni di bacino di utenza erano riferite allarea di ciascun ospedale, ovvero alla comunit a cui faceva riferimento il singolo ospedale.
GRAFICO 12-13 - Percentuale area non utilizzata per ricoveri acuti ordinari in ortopedia e ostetricia e ginecologia, 9 mesi del 2006
204
ortopedia mediana 17,7
Sicilia -1,9 Puglia -2,4 Campania -0,1 Molise -0,3 Abruzzo -1,3
Sardegna 0,9 Calabria 3,4 Basilicata 11,2
Lazio -7,5 Marche 0,1 Umbria 2,6 Toscana -4,0
I QUADERNI DI
Emilia Romagna 0,8 Liguria -4,5 Friuli V. G. 2,9 Veneto -3,5 Trento 10,4 Bolzano 6,2 Lombardia 1,4 Piemonte -1,6 -10,0 -5,0 0,0 Sardegna 0,7 Basilicata 7,9 Puglia -1,0 Campania -3,2 Molise 19,1 Abruzzo 3,0 Lazio -7,1 Marche 0,9 Umbria 2,5 Toscana -4,1 Emilia Romagna-0,3 Liguria 0,3 Friuli V. G. 3,0 Veneto -1,8 Trento 15,1 Bolzano 3,9 Lombardia -3,5 Piemonte -5,1
-8,0 -3,0 2,0
5,0
10,0
15,0

Sicilia -1,9 Calabria -0,8
ostetr-ginecologia mediana 19,3
7,0
12,0
17,0
GRAFICO 14 - Percentuale area non utilizzata per ricoveri acuti ordinari in pediatria, 9 mesi del 2006
Sicilia -5,3 Calabria -2,0 Basilicata 10,2 Puglia -2,9 Campania -0,8 Molise 16,9 Abruzzo 1,4 Lazio -10,3 Marche 1,8 Umbria 0,8 Toscana -6,1 Emilia Romagna -2,5 Liguria 2,5 Friuli V. G. 9,5 Veneto -5,9 Trento 15,7 Bolzano 7,3 Lombardia -9,1 Piemonte -1,9 -11,0 -6,0 -1,0 4,0 Differenza dalla mediana regionale 9,0 14,0 Sardegna 1,9 pediatria mediana 27,8
Con lavvento delle alte specialit si reso necessario lallargamento dei bacini di utenza per garantire un numero sufficiente di pazienti; si posta quindi la necessit di una nuova definizione delle dimensioni dei bacini di utenza serviti dalle reti cliniche. In generale si concordi nellindividuare in circa un milione di abitanti la dimensione del bacino di utenza in cui devono essere presenti tutte le specialit, escluse quelle delle reti interregionali; un numero indicativo che ovviamente pu variare in funzione della densit degli abitanti di un territorio. Si tratta di individuare, attraverso unanalisi spaziale utilizzando le distanze isocroniche, se le attuali reti ospedaliere riescono a coprire la popolazione di riferimento; in pratica si misura la distanza, in tempo di percorrenza, tra il Comune di residenza della popolazione e il Comune dove ubicato il singolo presidio; si calcola poi la proporzione di popolazione che pu raggiungere entro un determinato tempo lospedale di riferimento. In una rete ospedaliera di un determinato bacino di utenza si possono identificare due componenti principali: 1. specialit di base: hanno diffusione capillare per la copertura del territorio (spoke); 2. alte specialit: sono i cosiddetti centri di riferimento che sono in rete con gli ospedali di primo livello (hub).
Per quanto riguarda la prima componente (spoke), si tratta di verificare la copertura della rete attraverso la presenza nel territorio delle specialit di base (medicina e chirurgia generale) e la presenza dei Dipartimenti di emergenza urgenza (DEA di 1 o 2 livello). Si tratta di indicatori sperimentali i cui parametri vanno ovviamente tarati e verificati, ma qui si vuole sottolineare la novit di introdurre nella descrizione della rete il parametro della distribuzione geografica. La distribuzione geografica , infatti, uno dei criteri per la valutazione dellequit nellaccesso ai servizi. In un Servizio sanitario regionale equo la sua rete ospedaliera di base deve, per quanto possibile, essere sufficientemente distribuita a garanzia di un accesso ai propri cittadini. In pratica attraverso luso delle distanze isocroniche si calcolata la proporzione di popolazione residente in Comuni della regione per i quali si verifichi la condizione di avere, con un tempo di percorrenza massimo di 60 minuti, un'offerta di almeno 2,5 posti letto (ordinari + diurni) per 1.000 abitanti in strutture di oltre 120 posti letto dotate di almeno delle U.O. di medicina generale, chirurgia generale e con un tasso di occupazione del 70%. La maggior parte delle Regioni ha una buona copertura della rete ospedaliera di base; le Regioni con minor copertura sono Abruzzo, Molise, Basilicata e Sardegna (grafico 15).
205
GRAFICO 15 - Proporzione di popolazione residente con accesso alle specialit di base entro 1 ora
100 98 98 96 95 99 88 80 98 96 96 86 79 69 62
% popolazione servita
97 91
95
97 92 87
60 49 40
20
. Ligu ria
Um bria
u zz o
lia
Pie mo nte
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Cam pan
Em ilia Rom
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Lom
Bol zan o
Friu
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agn a Tos can a
he
d'A ost a
- Tr ent o Ven eto
Mo lise
Ma rc
Abr
Pug
S i ci li a
Laz io
ia
I QUADERNI DI
206
Lo stesso viene fatto per calcolare la copertura della rete di emergenza: si calcola la proporzione di popolazione residente in Comuni della regione per i quali si verifichi la condizione di avere almeno una struttura dotata di un DEA di primo o di secondo livello ogni 300.000 abitanti con un tempo di percorrenza massimo di 45 minuti. A titolo di esempio, nel grafico 16 si descrive per ciascuna Regione la proporzione di popolazione residente con una buona copertura della rete di emergenza urgenza. Le Regioni con meno copertura si trovano soprattutto al Centro e al Sud. La seconda componente riguarda le reti cliniche di alta specialit; anche qui per la copertura si pos-
sono usare le distanze isocroniche e costruire degli indicatori che misurano la proporzione di popolazione residente in Comuni della Regione per i quali si verifichi la condizione di avere almeno una struttura dotata di Neurochirurgia e/o Cardiochirurgia ogni 800 mila di abitanti entro un percorso di 120 minuti. Nel grafico 17 sono riportati i risultati delle elaborazioni preliminari; le Regioni pi penalizzate si trovano nel Sud. MONITORAGGIO DELLE RETI OSPEDALIERE Laumento della complessit dellattivit ospedaliera richiede per il suo monitoraggio stru-
I QUADERNI DI
GRAFICO 16 - Proporzione di popolazione residente con accesso alla rete di emergenza entro 45 minuti
100 93 92 96 95 97 96 90 84 80 65
96 91 83 85 78
93 84 72 64 47
60 43 40
20
G. Ligu ri a
lia
Rom agn a Tos can a
d'A ost a Lom bar dia
Pie mo nte
Cam pan
Val le
Bol zan o
li Ve
GRAFICO 17 - Proporzione di popolazione residente con accesso alla rete di Neurochirurgia e/o Cardiochirurgia, entro 2 ore
100 97 100 100 98 100 100 99 99 95 100 95 100 99 100 99 100 84 80 85 82 83
60
40
20
0
Pie mo nte . Rom agn a Tos can a Um bria ia lia d'A ost a bar dia S i ci li a u zz o li Ve nez ia G Cam pan Val le Lom Bol zan o Bas ilica Sar deg na ta Abr Cal abr ia - Tr ent o Ven eto Laz io he Mo lise Ligu r ia Ma rc Pug
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Um bria
Mo lise
- Tr ent o Ven eto
nez ia
Ma rc
Abr
Pug
S i ci li a
u zz o
Laz io
he
ta
ia
menti adeguati non facili da individuare in quanto la lettura non riguarda solo il singolo ospedale, ma la rete nel suo complesso. Per valutare la rete ospedaliera con indicatori di processo ed esito si sono ipotizzati tre assi di lettura: laccessibilit ai servizi; la garanzia di qualit e sicurezza; la sostenibilit economica. Di seguito vengono proposti alcuni esempi di analisi del primo asse, quello dellaccessibilit, sempre differenziando le due componenti principali della rete ospedaliera: le specialit di base e i centri di riferimento o reti cliniche. Per quanto riguarda le specialit di base o presidi di primo livello, si preso in esame la percorrenza dei ricoveri per il DRG medico pi frequente in medicina generale (DRG 127: insufficienza cardiaca e shock), e per la chirurgia generale i ricoveri con intervento di colecistectomia laparoscopica, DRG 494; si tratta di patologie/interventi frequenti che possono identificare
RETI ONCOLOGICHE Per le reti oncologiche sono stati presi in esame i ricoveri per intervento chirurgico per neoplasia della mammella. La letteratura concorde nel dire che la rete clinica debba essere costituita da
GRAFICO 18-19 - Proporzione di ricoveri di popolazione residente con accesso entro unora per Insufficienza cardiaca e shock e Colecistectomia laparoscopica
100 94 90 87 94 91 87 84 81 80 91
INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK

92 93 90 85 82 81 90 88 87 79
% ricoveri entro 1 ora
70
66
60
50
. Lig uria
Um bria
lia
Pie mo nte
li Ve nez ia G
Ca mp an
Bas ilica ta
Bolz ano
Friu
100 94 90 90 87 89 83 88
Em ilia Ro m
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
87 83 86 81 78 75 88 81 76 73 78
85
80
70
60
55
Pie mo nte
Bas ilica ta
li Ve nez ia G
Ca mp an
Bolz ano
Friu
Em ilia Ro m
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50
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he
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Ab ru z
Ma rc
Pug
Sicil
ia
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I QUADERNI DI
il profilo del paziente dei presidi ospedalieri di primo livello (grafico 18 e 19). La proporzione di ricoveri di popolazione residente con accesso entro unora per la patologia in medicina generale per quasi tutte le Regioni al di sopra dell85%; ci vuol dire che la rete, oltre ad essere presente come si evidenziava nei precedenti grafici, utilizzata dalla popolazione. Per gli interventi di colecistectomia in laparoscopia (chirurgia di base) le Regioni hanno valori minori e con maggior variabilit; sembra che la rete, anche se presente (grafico 15), non sia realmente utilizzata. Per laccessibilit alle reti cliniche sono state prese in esame le reti oncologiche e le reti cardiovascolari.
207
208
pochi centri specializzati (hub) in cui effettuare lintervento chirurgico, di per s non molto impegnativo, in cui viene garantita la presenza di quipe multidisciplinari e quindi un percorso clinico completo dalla diagnosi alla terapia; in tali centri si dovrebbero eseguire almeno 100 interventi lanno. Nel grafico 20 sono descritte le proporzioni di ricoveri per interventi per neoplasia della mammella eseguiti in centri con meno di 100 interventi allanno (proxy di centri non specializzati). Tutte le Regioni hanno una quota di interventi che vengono eseguiti in centri non specializzati, ma nel Centro e nel Sud le proporzioni sono mag-
giori ad indicare che la rete frammentata se non inesistente. Per la chemioterapia la necessit opposta ed quella di avere una rete capillare (gli spoke) per garantire un accesso alla chemioterapia il pi vicino possibile al paziente, con supervisione da parte dei centri di riferimento (gli hub). Nel grafico 21 viene descritta la proporzione di popolazione residente che raggiunge lospedale di ricovero, per chemioterapia entro un tempo massimo di unora. Laccesso alla chemioterapia migliore nelle Regioni del Nord e in alcune del Centro; le Regioni del Sud, ad eccezione della Campania, hanno un
I QUADERNI DI
GRAFICO 20 - Proporzione di ricoveri per neoplasia della mammella in UO con meno di 100 interventi annui
100 100
% interventi in UO non appropriate
80 58 60 44 40 22 20 35 29 19 20 14 30 16 34 29 23 47 45 30 28 57
G.
Um bria
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lia
Rom agn a Tos can a
Lom bar dia
Pie mo nte
Cam pan
Bol zan o
li Ve
GRAFICO 21 - Proporzione di ricoveri di popolazione residente per chemioterapia con tempo di percorrenza entro 1 ora
100 77 88 80
85 76 77 71 67 73 67 60 61 56 49 37 49 56 77
80
60
Friu
52
40
20
. Um bria u zz o lia Rom agn a Tos can a Pie mo nte li Ve nez ia G Cam pan Lom Bol zan o Bas ilica Sar deg na bar dia ta Cal abr ia Ligu ria he Ven eto Mo lise - Tr ent o Ma rc Abr Pug S i ci li a Laz io ia
Friu
Em ilia
Em ilia
Bas ilica
Sar deg na
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Cal abr ia
he
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Mo lise
- Tr ent o Ven eto
Ligu r
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Pug
S i ci li a
Laz io
ia
accesso con tempi di percorrenza pi lunghi dovuti probabilmente ad una rete poco presente nel territorio. Mettendo insieme questi due indicatori in un diagramma di dispersione si pu avere una visione dinsieme sulle reti oncologiche regionali per la neoplasia della mammella e individuare gli interventi necessari ad ottimizzare la rete (grafico 22). Nel quadrante IV sono presenti le Regioni con una rete soddisfacente costituita dai centri di riferimento per lintervento pi concentrata e una rete periferica per la chemioterapia pi diffusa; nel quadrante II sono rappresentate le Regioni con la rete dei centri di riferimento per lintervento poco concentrata e una rete periferica per la chemioterapia meno diffusa. Quindi si potrebbero ipotizzare degli interventi: ad esempio nella Regione Marche aumentare i centri di chemioterapia, in Puglia ridurre i centri di riferimento, infine in Abruzzo ridurre i centri di riferimento ed aumentare i centri di chemioterapia. RETE CLINICA CARDIOVASCOLARE Per quanto riguarda la rete clinica cardiovascolare sono stati presi in esame i ricoveri per bypass aorto-coronarico che identificano i centri di riferimento (hub) e i ricoveri per PTCA che
identificano la rete pi periferica (spoke). Attraverso le tabelle delle distanze isocroniche sono stati calcolati i tempi massimi di percorrenza del 75% delle persone che si sono ricoverate per un intervento di bypass aorto-coronarico: nel Nord, a parte il Trentino Alto Adige e la Liguria che hanno realt geografiche particolari, i tempi rimangono sotto i 100 minuti; pi problematici i tempi di alcune Regioni del Centro e del Sud (grafico 23). Sicuramente la differenza nel numero dei centri di riferimento presenti uno dei fattori che determina i tempi di percorrenza, anche se questa correlazione non cos evidente; infatti la Calabria ha tempi di percorrenza altissimi mentre il numero di centri specializzati per milione di abitanti non tra i peggiori. Nel grafico 24 si mette in evidenza come lutilizzo di centri fuori regione non sia correlato alle dimensioni della rete presente nella regione; possibile che altri fattori, quali la fiducia nella qualit del centro, guidino la scelta del paziente. Lanalisi per i ricoveri con PTCA ci permette di fare una lettura, seppur generale, della capacit di copertura di rete ovvero dellaccesso alla rete stessa. Sono state calcolate le percentuali di ricovero con PTCA di residenti con percorrenza rispettivamente di 60 e 90 minuti; il tempo di attesa di 90 minuti il massimo consentito per una terapia
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GRAFICO 22 - Analisi delle reti oncologiche regionali, confronto hub e spoke

90% IV 80% E R % ricoveri entro 1 ora drg 410 70% Tos L a z 60% S a r 50% F V G P u g S ic C a l U m A b r M ol P ie L ig V e B z -T n C a m M a r L om I
40% B a s III 30% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% % interventi in UO con < 100 interventi 80% 90% 100% II
I QUADERNI DI
GRAFICO 23 - Tempi di percorrenza per 75% di ricoveri di popolazione residente per bypass aorto-coronarico
459 212 200
tempi di prcorrenza in minuti
192 158 120 167 147 125 96 58 97 99 87 73 99 104 137 146
100
93
210
I QUADERNI DI
GRAFICO 24 - Confronto tra la differenza in % tra ricoveri di residenti e di produzione e le dimensioni della rete per bypass aorto-coronarico
20% L o m 10% E R To s A b r F V G P u g S a r -2 0 % P ie L a z S ic C a m U m B a s
0% M a r -1 0 %
V e L ig
M o l
-3 0 %
B z -T n C a l
-4 0 % 1 ,0 2 ,0 3 ,0 4 ,0 5 ,0 6 ,0 7 ,0
GRAFICO 25 - Proporzione di ricoveri con PTCA con tempi di percorrenza di 60 e 90 minuti

60 m 90 m
100 90 80 70
% ricoveri
60 50 40 30 20 10 0
. Em ilia Rom agn a Ligu ri a Laz io Tre nto Ven eto bar dia Bo l zan o Tos can a Um bria S i ci li a he u zz o lia e Pie mo nte li Ve nez ia G Cam pan Lom Bas ilica Sar deg na ta Abr Cal abr ia Mo lis ia Ma rc Pug
Friu
efficace per linfarto. Il grafico 25 evidenzia una buona copertura eccetto per gli abitanti di alcune Regioni: Calabria, Basilicata, Molise e Marche. Confrontando le due parti della rete, i centri di riferimento e la parte decentrata dei PTCA, la correlazione buona: le Regioni che hanno una buona copertura per la PTCA sono quelle che hanno una rete ben strutturata anche per i centri di riferimento (grafico 26). Le analisi prodotte finora sono uno strumento di prima analisi per poter confrontare le reti regionali nel loro insieme, nulla ci dice su eventuali squilibri allinterno delle singole regioni. Inoltre importante verificare leffettiva messa in rete tra le strutture, ovvero se tra i centri di riferimento (alta specialit o hub) e quelle di primo livello (spoke) ci sia un effettivo e continuo scambio; se esistono veri percorsi assistenziali per specifica patologia per cui pazienti possano passare da un nodo periferico a quello centrale senza soluzione di continuit. Per rispondere a tali domande bisogna entrare nello specifico dei percorsi assistenziali; in pratica si tratta di valutare la rete verificando quanto i percorsi clinici vengono utilizzati. Si pu dire che la presenza dei percorsi clinico/assistenziali la condizione necessaria alla costruzione di una rete clinica, la cui funzionalit va poi verificata nella effettiva aderenza a tali percorsi.
CONCLUSIONI Il dibattito sulle reti ospedaliere molto attuale e di grande interesse. In questo articolo si cercato di darne una sintesi, individuando i concetti elaborati negli anni per cercare di capire cosa in concreto significhi la messa in rete degli ospedali, e come sta cambiando lospedale che deve stare in rete. In Italia esistono alcune esperienze, soprattutto nel campo cardiovascolare e oncologico; ma esse sono ancora localizzate, spesso informali e poco valutate nei risultati sia clinici che economici. In questo articolo, utilizzando la componente geografica, vengono descritti alcuni indicatori che possono essere utili per verificare lesistenza della rete, il grado di copertura, la sua accessibilit. Questo approccio innovativo utilizza i dati correnti e permette di entrare nel merito delle reti regionali, rendendo da subito fattibile un confronto con tutte le Regioni. Ulteriori approfondimenti devono essere fatti per individuare altri indicatori che rispondano alle domande che ci si deve porre una volta costituita la rete: la messa in rete ha garantito o migliorato la qualit dellassistenza? la nuova modalit di accesso ha escluso o agevolato lutilizzo dei servizi? Manca, in questo senso, il parere di chi queste re2
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GRAFICO 26 - Analisi rete cardiovascolare, confronto hub e spoke

1 60 Bas M ol
Tempo percorrenza per PTCA, 75 percentile
= 0,8 04 6
1 20 Abr Laz FV G P ie ER 40 L om V e Tos Pug
Mar S ic Um
S ar
80
Tn Ca m
L ig
Bz
5 0
1 00 Tempo di percorrenza per bypass, 75 percentile
1 50
20 0
I QUADERNI DI
ti le utilizza; servono indagini qualitative che diano la parola ai cittadini per capire se la rete da strumento per garantire qualit e accesso alle prestazioni di alta complessit non diventi un labirinto in cui il paziente rischia di perdersi. Inoltre, nonostante il primo movens per la costituzione di una rete sia quasi sempre la sostenibi-
lit economica, poco si conosce sulleffettivo risparmio di questi interventi riorganizzativi. Le valutazioni economiche non sono di facile esecuzione, ma sono indispensabili soprattutto quando si motiva listituzione di una rete come strumento per avere una maggiore economicit del sistema.
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BIBLIOGRAFIA
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I QUADERNI DI
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Qualit ed equit del Ssn
QUALIT ED EQUIT DEL SSN
di Roberto Gnesotto*, Nicola Gennaro*, Costantino Gallo*, Lamberto Pressato*, F.Antonio Compostella*, Lucia Lispi**
*
Arss Veneto - Agenzia regionale socio sanitaria del Veneto ** Ministero della salute
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n Italia e nei Paesi economicamente pi avanzati, la salute e la sanit sono caratterizzate da due dimensioni molto positive e senza precedenti per la storia dellumanit. In primo luogo, lo stato di salute dei cittadini non mai stato cos positivo sia in termini di sopravvivenza sia di qualit della vita correlata alla salute. In secondo luogo, le basi scientifiche e tecnologiche della medicina e della sanit pubblica si sono evolute in modi estremamente vantaggiosi e celeri mettendo a disposizione di singoli individui, come di intere comunit, conoscenze e strumenti efficaci nel preservare e riacquistare la salute. Questi straordinari successi hanno inevitabilmente introdotto maggiore complessit nel settore sanitario, che si manifesta nella rapida evoluzione dei sistemi di finanziamento, gestione ed erogazione dei servizi. La complessit e linevitabile problematicit che ne consegue hanno contribuito a promuovere linteresse per lo studio della qualit nel settore sanitario, in particolare lefficacia, laccesso, la sicurezza e la soddisfazione da parte degli utenti. Un impulso ad analizzare la qualit in sanit deriva anche dalla variabilit dei processi e degli esiti clinici che stata evidenziata per la prima volta quasi trentanni fa. Pi recentemente, un elemento fondamentale del settore sanitario esaminato accuratamente quello dellequit, cio quanto lallocazione delle risorse, lutilizzo dei servizi e i benefici nello stato di salute sono equa-
mente distribuiti tra vari gruppi definiti in base a caratteristiche socio-economiche e geografiche. La qualit dei servizi clinici erogati viene tradizionalmente valutata attraverso un giudizio professionale implicito applicato a casi individuali da parte di singoli clinici. In altre parole, la valutazione dei processi e dei risultati dellassistenza erogata dagli operatori ai pazienti avviene, nella gran parte dei casi, inconsciamente essendo parte essenziale dellidentit professionale dei clinici. Nel corso degli ultimi due decenni i metodi applicati alla valutazione dei sistemi sanitari si sono sostanzialmente evoluti.Tali metodi si pongono lobiettivo di valutare quantitativamente, per mezzo di standard o criteri espliciti, sia i processi clinici, ci che viene fatto ai pazienti, sia i risultati. Questi ultimi, ad esempio, sono misurati in termini di mortalit a breve termine, cio intraospedaliera o a trenta giorni dal ricovero, ma anche dopo periodi pi lunghi come uno o pi anni. I sistemi sanitari moderni sono particolarmente articolati e molte decisioni, soprattutto quelle strategiche, cio quelle che ne definiscono le caratteristiche strutturali essenziali e hanno implicazioni tecniche, sociali, economiche, finanziarie e politiche pi consistenti, necessitano di supporto analitico. I politici e gli amministratori, che hanno formale facolt di prendere decisioni, richiedono solide basi sulle quali compiere scelte fon-
i Quaderni di
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damentali. Informazioni trasformate in intelligence, cio interpretazioni strutturate della realt facilmente fruibili e basate su modelli concettuali, sono premesse imprescindibili alle risoluzioni. Le analisi, per risultare utili e fruibili, devono basarsi su alcuni basilari principi del miglioramento continuo della qualit. Il primo fondamento afferma che i dati sono indispensabili per comprendere e migliorare la realt e la semplice frase data are friends riassume efficacemente questo concetto. Il secondo principio deriva dalla teoria dei sistemi e consiste nellanalizzare il sistema sanitario nel suo complesso, nelle sue componenti definite in termini di strutture, processi ed esiti e nelle relazioni tra queste dimensioni. Il terzo principio si riferisce al lavoro in team, sia nel senso di adottare una prospettiva multidisciplinare nellanalisi della qualit, sia in termini di coinvolgimento di diversi attori organizzativi del Ssn. Il quarto ed ultimo principio afferma che i problemi identificati rappresentano opportunit di apprendimento e miglioramento per unintera organizzazione come per singoli amministratori e professionisti.Apprendere dagli errori crea quindi opportunit di successo. I concetti, le discipline e i metodi brevemente richiamati costituiscono le basi teoriche di unindagine sulla qualit del Servizio sanitario regionale (Ssr) realizzata dallAgenzia Regionale Socio-sanitaria delVeneto (ARSS). In questo ambito, lARSS ha elaborato un insieme di indicatori che considerano, oltre allequit, le tre dimensioni fondamentali della qualit utilizzando oltre sette milioni di Schede di dimissione ospedaliera compilate nel Veneto tra il 2000 e il 2007. Il ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali ha ritenuto rilevante, per la programmazione nazionale, lapproccio adottato dallARSS e intende applicare tale metodologia al Servizio sanitario nazionale (Ssn). La diffusione dei risultati di questa iniziativa ha la finalit di fornire alle Regioni strumenti di analisi e confronto per il disegno di politiche, strategie e programmi sanitari, sempre in una prospettiva di equit e so-
lidariet del servizio sanitario. Le analisi presentate in questo articolo rappresentano alcuni risultati preliminari dellindagine recentemente intrapresa congiuntamente dal Ministero e dallARSS. OBIETTIVI, CONTENUTO E DESTINATARI DELLA RICERCA Lo studio rappresenta unindagine scientifica applicata riguardo la qualit delle prestazioni erogate nellambito del Servizio sanitario nazionale (Ssn), che mira a migliorare la qualit dei processi di assistenza, la struttura dellofferta e quindi lo stato di salute dei cittadini residenti in Italia e il loro grado di soddisfazione riguardo ai servizi disponibili. Tale finalit vuole essere raggiunta attraverso un approccio multi-disciplinare e multiistituzionale che coinvolga il Ministero, le Direzioni Regionali della Sanit, le ASL/Aziende Ospedaliere (AO) e le Societ Scientifiche. Lo studio affronta tre dimensioni essenziali della qualit: lefficacia, laccesso e la sicurezza. Lefficacia si riferisce ai risultati di salute ottenuti su pazienti affetti da diverse patologie e sottoposti a vari processi diagnostico-terapeutici sia in ambito ospedaliero sia territoriale. Ad esempio, vengono analizzati il rischio di morte per pazienti ospedalizzati con diagnosi di infarto acuto del miocardio e di polmonite e per procedure come la riparazione dellaneurisma dellaorta addominale e la resezione pancreatica. Lefficacia dei servizi territoriali misurata attraverso la frequenza dei ricoveri per patologie prevenibili o trattabili in ambiente extra-ospedaliero, come lasma e lo scompenso cardiaco congestizio. Laccesso ai servizi misurato attraverso i tassi di ospedalizzazione per alcune procedure, come langioplastica. Infine, la terza dimensione della qualit che lindagine affronta quella della sicurezza, cio la frequenza con la quale alcuni eventi avversi, come linsufficienza respiratoria post-operatoria o il pneumotorace iatrogeno, insorgono in varie strutture ospedaliere e in diverse popolazioni. Questa ricerca non affronta invece la quar-
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ta dimensione cruciale della qualit in sanit, cio il grado di soddisfazione dei pazienti e dei cittadini e la capacit del sistema di rispondere adeguatamente alle loro esigenze e aspettative. Oltre ai tre aspetti citati della qualit, lanalisi approfondisce la dimensione dellequit, cio quanto le risorse sanitarie, laccesso ai servizi e i benefici che ne derivano sono distribuiti equamente tra diverse popolazioni. In particolare viene studiato lutilizzo di alcune procedure in diverse aree geografiche italiane. I principali destinatari dello studio sono gli Amministratori della sanit a livello nazionale, a livello regionale e delle ASL/AO; i Responsabili dei Dipartimenti e delle Unit Operative ospedaliere; i Direttori di Distretto e dei Dipartimenti di Prevenzione; i clinici e gli operatori sanitari in genere, sia ospedalieri che della medicina generale e pediatria di libera scelta e i rappresentanti delle Societ Scientifiche. Destinatari di questo sforzo sono anche i rappresentanti istituzionali: dal Presidente del Consiglio, ai Ministri, e in particolare i membri delle Commissioni Sanit nazionale e regionali. I destinatari di questa ricerca applicata potranno utilizzare le informazioni in diversi modi, alcuni dei quali sono brevemente esemplificati di seguito. I rappresentanti istituzionali, in particolare i membri delle Commissioni Sanit nazionale e regionali, fruiranno di indicatori che evidenziano questioni relative allefficacia, allaccesso, alla sicurezza e allequit dei servizi sanitari, ad esempio differenze nellutilizzo di alcuni servizi da parte di cittadini residenti in diverse aree territoriali o caratterizzati da sesso e/o gruppi det distinti. Gli esponenti istituzionali potranno considerare le discrepanze come disuguaglianze da correggere oppure divergenze accettabili tenendo conto delle inevitabili tensioni tra equit, efficacia ed efficienza allocativa e operativa. Gli amministratori della sanit a livello regionale potranno, ad esempio, valutare lopportunit di proporre alle autorit politiche disposizioni che incentivino la concentrazione di procedure, per le quali viene evi-
denziata una relazione inversa tra volume ed esito, in strutture che eseguono alti volumi. I Direttori Generali, sanitari e amministrativi potranno confrontare aspetti cruciali della performance delle proprie ASL/AO rispetto alle medie nazionale e regionale e alle altre Aziende Sanitarie Locali. I Responsabili dei dipartimenti e di alcune Unit Operative ospedaliere potranno verificare dove, in termini di efficacia, si colloca la propria organizzazione non solo rispetto alle medie nazionali e regionali del rischio aggiustato di morte intra-ospedaliera per alcune procedure e diagnosi, ma anche rispetto alle altre unit e allandamento nel tempo allinterno della stessa struttura. Lidentificazione di Unit Operative che conseguono risultati deccellenza potranno essere oggetto di analisi pi approfondite e le lezioni apprese potranno essere trasferite ad altre strutture secondo i principi e le tecniche del benchmarking. I Direttori della prevenzione a livello regionale e i Responsabili dei dipartimenti di prevenzione potranno analizzare informazioni relativamente alla frequenza di ricoveri prevenibili e potranno cercare risposte a fenomeni importanti, ad esempio levoluzione dei ricoveri per coma diabetico tra gli adulti e i bambini e la variabilit nei tassi di ricovero per asma pediatrico. Queste analisi costituiranno un contributo per comprendere ed eventualmente razionalizzare ulteriormente lorganizzazione dei servizi territoriali e la loro integrazione con i servizi ospedalieri. I clinici, sia gli ospedalieri sia i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, e i loro rappresentanti allinterno delle Societ Scientifiche potranno approfondire i fattori che determinano la variabilit negli esiti e nellutilizzo di varie procedure in diversi contesti epidemiologici e organizzativi. I clinici universitari potranno trovare spunti per disegnare e condurre ricerche cliniche e operative su varie diagnosi e procedure, ad esempio le cause della variabilit nellutilizzo di tecniche di rivascolarizzazione coronarica in diverse aree e strutture. In sintesi, lauspicio che
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le informazioni elaborate suggeriscano alcune decisioni relative alla programmazione e stimolino iniziative di ricerca applicata ai servizi sanitari e alla clinica. METODI Luso di metodi moderni e relativamente sofisticati di analisi rappresenta uno degli elementi essenziali al fine di rendere una ricerca, anche se applicata come quella qui esposta, solida e credibile. Gli indicatori elaborati derivano in parte importante da uniniziativa denominata Indicatori di Qualit dellAgenzia Federale degli USA per la qualit e la ricerca in sanit (Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Quality Indicators) e si basano su dati di routine, in particolare le Schede di dimissione ospedaliera (SDO) senza linkage ad altri archivi. Larchivio pi utilizzato per questo lavoro perci costituito dalle circa ventisei milioni di SDO compilate nel territorio italiano durante gli ultimi due anni disponibili (2005-2006). Una volta acquisito larchivio delle SDO compilate in Italia dal 2005 al 2006, sono stati analizzati alcuni studi relativi alla qualit delle SDO prodotti nel corso del progetto nazionale sugli indicatori AHRQ, coordinato dallAgenas insieme alla letteratura prodotta dallAgenzia Federale americana. In seguito stato applicato il software AHRQ allarchivio elettronico delle SDO per ottenere indicatori aggiustati per le variabili di confondimento. Al fine di confrontare i valori degli indicatori tra diverse Regioni,ASL/AO e strutture stato necessario, dal punto di vista metodologico, prendere in considerazione e risolvere due questioni cruciali: il case-mix e la variabilit casuale. La prima questione consiste nel problema del confondimento: i valori degli indicatori (proporzioni o tassi) possono differire non perch la qualit dei servizi sanitari sia diversa, ma perch le popolazioni di pazienti a confronto hanno una composizione differente e questa determina la divergenza dei valori.Tale difficolt superata attraverso le-
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laborazione di modelli matematico-probabilistici che permettono di annullare le differenze tra linsieme dei pazienti ricoverati in diversi ospedali o ASL/AO o allinterno dello stesso ospedale in periodi diversi. La probabilit di morte intraospedaliera deriva quindi da modelli matematico-probabilistici, in particolare analisi multi-variate. Questo strumento statistico rende possibile misurare la probabilit attesa di morte intraospedaliera, separando in questo modo leffetto dovuto alla qualit dei servizi sanitari dai fattori di confondimento. Laggiustamento raggruppa i pazienti in diverse categorie di rischio al fine di rendere sensato il confronto tra case-mix dissimili. In altre parole, eliminando leffetto dellet, del sesso e della severit misurata in base alle diagnosi secondarie, possibile confrontare il rischio di morte in gruppi di pazienti che sono stati ricoverati con la stessa diagnosi o sono stati sottoposti alla stessa procedura ma differiscono in termini di et, sesso e severit della patologia. Ci rende possibile il raffronto della stessa unit in periodi di tempo diversi e tra varie strutture durante lo stesso arco di tempo. La probabilit attesa di decesso in una determinata struttura si basa sulla stima del rischio di morte in ogni paziente ricoverato, la somma di tali probabilit per quella struttura e infine il rapporto tra il rischio di morte osservato nella struttura diviso il rischio di morte atteso nella stessa unit moltiplicato per il rischio di morte dellintera popolazione standard ospedalizzata. Dal punto di vista metodologico, la seconda questione cruciale affrontata ha riguardato la variabilit casuale. Il concetto essenziale che lesito di un processo non mai lo stesso ad ogni intervallo di tempo. In altre parole, la fluttuazione o variabilit una componente inevitabile, un evento atteso che insorge naturalmente da un insieme di eventi casuali.Tale variabilit perci denominata naturale o comune. Daltra parte la variabilit oltre una stabile configurazione pu essere unindicazione che il processo non si comporta in modi consistenti. Eventi che oltrepassano i li-
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miti della variabilit naturale o che danno luogo a modalit non casuali indicano che il processo probabilmente fuori controllo statistico.Tale variabilit perci definita speciale. Gli indicatori elaborati sono stati presentati utilizzando tecniche di controllo statistico della qualit, cio carte di controllo, grafici ad imbuto e grafici a dispersione.Visualizzazioni come i grafici ad imbuto permettono di distinguere tra i due tipi di variabilit, cio da causa comune e da causa speciale, consentendo quindi di identificare sistemi e strutture (Ssr, ASL/AO, Presidi Ospedalieri e singole Unit Operative) nei quali la variabilit non compatibile con quella intrinseca al sistema di erogazione dei servizi sanitari in Italia o nellambito di una singola Regione. Le singole informazioni prodotte sono state infine interpretate anche alla luce degli altri indicatori, dellevidenza scientifica e di principi di sanit pubblica e management. CLASSIFICAZIONE E SIGNIFICATO DEGLI INDICATORI Gli indicatori elaborati nellambito di questa indagine riguardano ricoveri tra pazienti in et adulta e pediatrica che possono essere classificati nelle seguenti categorie: Mortalit per procedure; Mortalit per diagnosi; Associazione volume/mortalit per procedure; Utilizzo di procedure; Assistenza territoriale; Sicurezza. Gli indicatori di mortalit per procedure trattano di interventi per i quali esiste evidenza di ampia variabilit degli esiti e dei processi diagnostico-terapeutici, ad esempio langioplastica, la riparazione dellaneurisma dellaorta addominale e la resezione esofagea e pancreatica. Gli indicatori di mortalit per diagnosi prendono in considerazione condizioni cliniche comuni per le quali riconosciuta unampia variabilit sia nei risultati di sopravvivenza a breve termine sia negli approcci alla diagnosi e alla terapia, come linfar-
to acuto del miocardio, la polmonite e lo scompenso cardiaco congestizio. Gli indicatori di mortalit per procedure e per diagnosi forniscono informazioni sulla probabilit aggiustata di decesso intra-ospedaliero. Gli indicatori relativi a mortalit per diagnosi e per procedure rappresentano strumenti di screening e quindi non devono essere interpretati come un mezzo che permetta di stabilire in modi definitivi la qualit dei servizi erogati. Costituiscono invece premesse di analisi pi approfondite basate su cartelle cliniche o raccolta di dati ad hoc. Lelaborazione degli indicatori di mortalit basata sulle dimissioni che avvengono nello stesso ospedale dove avvenuto il ricovero, escludendo quindi i pazienti trasferiti ad altri presidi ospedalieri per acuti. Ci essenziale per evitare distorsioni sistematiche nella stima del rischio che possono derivare da diverse modalit di dimissione. Il fatto che diversi Ssr presentino forti variabilit nella frequenza delle dimissioni volontarie e alcune unit operative trasferiscano routinariamente la maggior parte dei pazienti ad altri ospedali per acuti pone un ostacolo al confronto tra sistemi regionali e singole strutture. Gli indicatori di associazione tra volume ed esito per alcune procedure studiano come cambia la mortalit intra-ospedaliera per interventi complessi al variare della numerosit delle procedure effettuate nel corso di un certo intervallo di tempo, tipicamente un anno. Questo tipo di analisi riguarda ad esempio la riparazione dellaneurisma dellaorta, la resezione esofagea e quella pancreatica. Gli indicatori di utilizzo studiano procedure chirurgiche come il by-pass aorto-coronarico e il taglio cesareo o di cardiologia interventistica, come langioplastica, per le quali esiste evidenza da numerosi studi condotti su diversi sistemi sanitari di possibile sovra- o sotto-utilizzo e/o di utilizzo inappropriato. Sotto-utilizzo significa che non tutti gli individui per i quali esiste indicazione ad una certa procedura sono stati sottoposti allintervento; in altre parole alcuni pazienti
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I QUADERNI DI
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che avrebbero beneficiato di un procedimento terapeutico ne sono stati esclusi. Lutilizzo inappropriato consiste nellesposizione ad un certo intervento di individui per i quali non sussiste lindicazione. In sintesi, ad un estremo un servizio sanitario ideale offre una certa procedura a tutti i pazienti per i quali esiste lindicazione terapeutica e solo a quelli, allestremo opposto un disastroso servizio sanitario eroga un determinato intervento ad un ampio numero di cittadini per i quali non c indicazione terapeutica negandolo a molti di quelli che ne trarrebbero vantaggio. Gli indicatori di utilizzo sono espressi in termini di tassi o di proporzioni. Nel primo caso, la prospettiva quella di popolazione, cio con quale frequenza i cittadini residenti in una certa area, ad esempio una intera Regione od una ASL, sono sottoposti ad una certa procedura, ad esempio il by-pass aorto-coronarico. Il denominatore dei tassi costituito dalla popolazione residente in una ASL, Provincia, Regione o nellintera Nazione e il numeratore dal numero di ricoveri per uno specifico intervento nella stessa area.Ad esempio, il tasso di utilizzo di isterectomia nei residenti dellASL x durante lanno z. Nel secondo caso, lottica quella organizzativa, cio quale proporzione dei pazienti ricoverati per una certa procedura diagnostica o terapeutica sono sottoposti ad una specifica tecnica allinterno di un ospedale. Ad esempio, la proporzione di colecistectomie eseguite in laparoscopia. Il denominatore delle proporzioni rappresentato dal numero di ricoveri per un determinato intervento e il numeratore dal numero di ricoveri per lo stesso intervento che hanno sperimentato levento di interesse. Ad esempio, la percentuale di pazienti sottoposti a cateterismo cardiaco bilaterale tra quelli ai quali stato eseguito un cateterismo cardiaco oppure la percentuale delle donne partorienti sottoposte a taglio cesareo. Lutilizzo normale corrisponde ad un tasso che risponda ai bisogni terapeutici di una specifica popolazione. Ad esempio un tasso di utilizzo di
angioplastica che dia risposta ai casi insorgenti di malattia coronarica acuta e cronica per i quali esiste indicazione a questa procedura, escludendo quindi le manifestazioni di patologia coronarica che trovano indicazione nel trattamento farmacologico o chirurgico.Tuttavia molto difficile stabilire quale sia lincidenza di molte patologie e la proporzione di queste per le quali esistono indicazioni per approcci terapeutici diversi in unintera popolazione. Gli indicatori territoriali si riferiscono a condizioni per le quali una buona assistenza extraospedaliera pu parzialmente prevenire lospedalizzazione tramite interventi che riducono il rischio di insorgenza e di complicanze o levoluzione verso uno stadio pi severo della malattia. Esempi di queste condizioni sono alcune malattie prevenibili con vaccino (polmonite delladulto), insieme a patologie acute (disidratazione) e croniche (insufficienza cardiaca congestizia). Per alcune condizioni, approcci complementari possono contribuire a ridurre le ospedalizzazioni. Ad esempio la polmonite e linfluenza possono entrambe essere prevenute attraverso limmunizzazione delladulto e allo stesso tempo possono essere riconosciute precocemente ed efficacemente trattate in regime ambulatoriale o domestico. Per quanto riguarda lipertensione, i ricoveri possono essere ridotti attraverso programmi di prevenzione primaria (ad esempio, promuovendo esercizio fisico e consumi elevati di frutta e verdura e ridotti di sale), di diagnosi precoce e trattamento come la misurazione regolare dei valori pressori e di gestione della cronicit quale la compliance nelluso di farmaci antipertensivi. Gli indicatori territoriali sono classificati nei seguenti gruppi: Diabete (es. coma, amputazioni delle estremit inferiori); Malattie circolatorie (es. ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca congestizia); Malattie respiratorie (es. malattia ostruttiva cronica polmonare, asma);
I QUADERNI DI
Condizioni acute (es. disidratazione, appendicite perforata). Gli indicatori territoriali misurano due componenti importanti della qualit dellassistenza primaria per condizioni acute e croniche: lefficacia e la tempestivit. I fattori che influenzano la variabilit spazio-temporale degli indicatori territoriali sono numerosi e le interazioni tra loro complesse. In primo luogo, lincidenza e la prevalenza delle condizioni variano anche in un arco di tempo relativamente limitato, ad esempio le temperature elevate e lumidit estive sono diverse di anno in anno determinando effetti considerevoli sulla frequenza dei ricoveri per disidratazione. Le epidemie di influenza si differenziano in termini di patogenicit virale e altrettanto mutano lefficacia e la copertura vaccinale. La prevalenza di diabete mellito delladulto cambia in conseguenza della prevalenza di obesit in diversi gruppi di et, sesso e socio-economici. Inoltre fattori importanti sono lefficacia, laccessibilit e lutilizzo dei servizi territoriali e la compliance nelle terapie.Ad esempio, la gestione di casi dasma dipende dalla regolarit del follow up, dalladerenza alla prescrizione, dalleducazione degli stessi pazienti nellidentificare i primi segni e sintomi di costrizione bronchiolare e dagli interventi del medico curante, in particolare la corretta prescrizione e il tempestivo aggiustamento della terapia ai primi segnali di attacco asmatico.A complicare ulteriormente linterpretazione di questi indicatori il fatto che le dimensioni citate variano in modi diversi per condizioni diverse, non esistendo pattern definiti. Infine gli indicatori sulla sicurezza consentono di riconoscere la frequenza con la quale diversi eventi avversi si manifestano in differenti strutture e popolazioni. Nei pazienti adulti si suddividono nei due gruppi seguenti: Indicatori a livello ospedaliero; Indicatori a livello di area. I primi assumono una prospettiva organizzativa, cio di presidio ospedaliero o di unit operativa, stimando la frequenza con la quale alcuni eventi
avversi insorgono nelle strutture e comprendono, ad esempio, la sepsi, la frattura danca, lembolia polmonare post-operatoria e la trombosi venosa profonda. I secondi adottano un approccio di popolazione, misurando linsorgenza di eventi avversi in una comunit definita, come i cittadini residenti nel territorio di una ASL/AO, e includono indicatori come pneumotorace iatrogeno, corpo estraneo lasciato durante una procedura, ulcere da decubito e deiscenza di ferita post-operatoria in pazienti sottoposti ad interventi addominopelvici. Gli indicatori esaminati a livello di area sono calcolati anche a livello di ospedale. Gli indicatori pediatrici sono suddivisi nei seguenti sottogruppi: mortalit per specialit (cardio-chirurgia pediatrica); territoriali, cio tassi di ricovero per condizioni che possono essere trattate in ambiente extraospedaliero, ad esempio asma e coma diabetici; sicurezza, cio proporzioni di eventi avversi quali il pneumotorace iatrogeno in neonati e la deiscenza di ferita post-operatoria. Le diagnosi, le procedure e gli eventi avversi in et pediatrica sono in parte sovrapponibili a quelli che interessano gli adulti, ad esempio lasma, la sepsi e linsufficienza respiratoria post-operatorie, e in parte sono peculiari di questo gruppo. Perci solo alcuni indicatori riguardanti i ricoveri di pazienti sotto i 18 anni sono costruiti in modo analogo a quelli che riguardano gli adulti. Alcuni indicatori predisposti nellambito della ricerca che sar condotta rappresentano elaborazioni ulteriori del pacchetto AHRQ che gli autori considerano utili alla comprensione di importanti processi ed esiti nellambito del Ssn. Ad esempio, saranno prodotte alcune analisi riguardanti la relazione tra volume e risultato nellintento di evidenziare lassociazione tra varie frequenze di una specifica procedura e lesito. Inoltre alcuni indicatori AHRQ saranno ulteriormente studiati stratificandoli per sesso, gruppi det e area geografica. Infine elaborazioni originali rispetto al set di indicatori AHRQ comprendono presentazioni grafiche con diagrammi a di-
219
I QUADERNI DI
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spersione, carte di controllo dei processi e diagrammi ad imbuto. Questi grafici evidenziano la posizione relativa di ogni Regione, Provincia ASL/AO e ospedale, nel contesto nazionale del 2006, ultimo anno del quale disponiamo di dati. La logica di questi approcci analitici discussa pi estesamente nella parte di questo documento dedicata ai metodi. Lanalisi presentata in questo rapporto consente di confrontare ogni struttura del Ssn italiano con tutte le altre in una prospettiva sia trasversale, cio considerando solo un anno, sia longitudinale, cio prendendo in considerazione levoluzione dei fenomeni nel corso degli ultimi due anni. Lindagine sugli indicatori di mortalit per procedure e diagnosi non permette di confrontare i risultati ottenuti in Italia con quelli di altre nazioni. Saranno invece oggetto di comparazioni internazionali alcuni indicatori di utilizzo e sicurezza. Alcune informazioni, soprattutto quelle che indagano fenomeni complessivi dei Ssr, ad esempio le differenze nelluso delle procedure di rivascolarizzazione coronarica, hanno maggiore robustezza e si pu affermare con convinzione che riflettono accuratamente la realt. Gli indicatori di assistenza territoriale sono pi difficilmente interpretabili rispetto agli indicatori di mortalit e di procedure, in quanto i fattori che determinano queste frequenze sono molto complessi e va-
riano a seconda della diagnosi e del contesto organizzativo e sociale. Gli indicatori di sicurezza sono di gran lunga i pi problematici in termini di affidabilit. La sorveglianza degli eventi avversi dovrebbe perci basarsi soprattutto su altri sistemi di rilevazione almeno fino a quando le SDO diventeranno uno strumento capace di riflettere maggiormente questi fenomeni. I risultati preliminari relativi allindagine recentemente intrapresa dal Ministero e dallARSS sono esemplificati di seguito attraverso la presentazione di alcuni grafici e tabelle di indicatori relativi a diverse diagnosi o procedure: Rischio di morte intraospedaliero per scompenso cardiaco congestizio; Tasso di ospedalizzazione per procedure di rivascolarizzazione coronarica (angioplastica e by pass aorto-coronarico); Tasso di ospedalizzazione per coma diabetico; Tasso di ospedalizzazione per disidratazione; Proporzione di colicistectomie laparoscopiche; Proporzione di parti cesarei; Tasso di ospedalizzazione per isterectomia; Proporzione di decessi in pazienti con Failure to rescue. RISULTATI Scompenso cardiaco congestizio Il rischio di morte intraospedaliero aggiustato per
I QUADERNI DI
GRAFICO 1 - Scompenso cardiaco congestizio: diagramma a barre della proporzione di dimissioni volontarie sul totale, Regioni italiane, 2006
Bolzano Veneto Friuli Venezia G. Trento Emilia Romagna Piemonte Lombardia Toscana Marche Valle D'Aosta Umbria Liguria Abruzzo Sardegna Molise Lazio Basilicata Puglia Calabria Sicilia Campania 0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08
scompenso cardiaco congestizio rappresenta un importante indicatore di efficacia degli ospedali. Gli indicatori di mortalit intraospedaliera considerano i decessi registrati nella Scheda di dimissione ospedaliera, non utilizzando il link con larchivio delle schede di morte. Al fine di una corretta valutazione dellefficacia nelle strutture, tale limitazione rende necessario considerare la percentuale di dimissioni volontarie nelle Regioni italiane. Il grafico 1 rileva una notevole eterogeneit nella modalit di dimissione per scompenso cardiaco congestizio nelle regioni italiane (test statistico p<0.01). La Regione con la maggior proporzione di dimissioni volontarie la Campania con quasi l8% dei dimessi, seguita dalla Sicilia con circa il 6%.Viceversa, la Regione con la minor percentuale di dimissioni volontarie la Provincia Autonoma di Bolzano con valori inferiori all1% dei dimessi. Questo indicatore evidenzia diversi atteggiamenti e pratiche da parte dei Ssr riguardo alle dimissioni di pazienti ospedalizzati, che presumibilmente riflettono diversit nei valori sociali e culturali ed anche nelle strutture familiari ed economiche. Da una prospettiva analitica, un utilizzo cos dissimile delle dimissioni volontarie compromette la confrontabilit tra ospedali di differenti Regioni, in quanto le dimissioni volontarie sono as-
sociate ad una riduzione della durata della degenza che a sua volta diminuisce la probabilit di decesso intraospedaliero. In conseguenza di ci, gli indicatori di esito per diagnosi e procedure saranno analizzati allinterno di aggregati omogenei di Regioni e di singole realt regionali. Per la precedente ragione e per il fatto che questa indagine gi stata condotta nella Regione Veneto, lindicatore di esito sullo scompenso cardiaco congestizio presentato di seguito riguarda solamente il Veneto. Il grafico 2, a forma di imbuto, mostra come varia il rischio aggiustato di morte intraospedaliera per scompenso cardiaco congestizio negli ospedali del Veneto nel corso del 2006. Lascissa mostra il volume di dimissioni per scompenso cardiaco congestizio e lordinata il rischio aggiustato di morte intraospedaliera. Laspetto ad imbuto riflette la maggiore incertezza nelle stime dei rischio di morte per gli ospedali con un numero relativamente limitato di ricoveri.Tale tipo di grafico permette, nellambito di un processo, di distinguere tra variabilit naturale, cio compatibile con il caso, e variabilit speciale, cio dovuta a cause esterne. Questi grafici sono suddivisi in cinque zone delimitate da quattro curve, denominate confini. Le curve pi esterne corrispondono a tre deviazioni standard dalla media del processo, rappresentata da una linea parallela allasse oriz-
221
GRAFICO 2 - Scompenso cardiaco congestizio: diagramma ad imbuto del rischio aggiustato di morte intraospedaliera, ospedali del Veneto, 2006
0.4 Rischio aggiustato di morte intraospedaliero
0.3
0.2
0.1 Ospedale Q 0.0 0 200 400 600 800 Volume ricovero per ospedale/anno 1000 1200
I QUADERNI DI
222
zontale. Fenomeni che si collocano oltre questi confini esterni hanno probabilit molto esigue (1/1.000) di manifestarsi casualmente e indicano una variabilit speciale. In gergo statistico, si dice in questo caso che il processo fuori controllo. Quando nessuna osservazione si colloca al di fuori dei confine del grafico, il processo considerato in controllo o stabile. I rischi di morte inferiori o superiori rispetto ai confini esterni riflettono frequenze incompatibili con ci che ci si aspetta in base ai processi assistenziali del Ssn o di un Ssr. I grafici ad imbuto permettono quindi di identificare e rivolgere lattenzione verso ospedali i cui rischi di morte o proporzioni non sono compatibili con il processo nazionale o regionale analizzato. Una semplice graduatoria che pone le strutture secondo un ordine di frequenza progressivo induce a sottolineare differenze irrilevanti, perch dovute al caso, e a non individuare invece quelle importanti in quanto inverosimili. Limpossibilit di distinguere, utilizzando le graduatorie, tra variabilit di un processo dovuta a causa comune da quella che deriva da causa speciale si accompagna ad altre lacune importanti. Infatti, le posizioni relative delle stesse unit cambiano anche sostanzialmente di anno in anno, le strutture con volumi bassi hanno maggiori probabilit di trovarsi in posizioni particolarmente favorevoli o sfavorevoli ed informazioni distorte hanno un elevato impatto determinando forte perdita di credibilit. Inoltre le graduatorie non tengono conto di un aspetto imprescindibile, cio limprecisione delle stime, e hanno effetti psicologici negativi suscitando reazioni di difesa. In definitiva, come Edward Deming ha efficacemente sottolineato: Ranking.What good does it do? - Una graduatoria.A cosa serve di buono?. Lidentificazione di frequenze incompatibili con la casualit costituisce la premessa allindividuazione delle loro cause esterne; questa, a sua volta, rappresenta il presupposto della loro correzione nel caso in cui rappresentino situazioni problematiche. Se la variabilit evidenzia fenomeni
favorevoli, lidentificazione delle cause permette ugualmente di comprenderne le ragioni e in questo caso introdurle in altre organizzazioni. Il grafico 2 evidenzia unampia variabilit del rischio aggiustato di morte intraospedaliera per scompenso cardiaco congestizio, essendoci oltre venti strutture che presentano valori superiori o inferiori, comunque statisticamente incompatibili con la probabilit di morte per questa diagnosi negli ospedali del Ssr. La variabilit pu rappresentare fenomeni positivi o negativi. Nel primo caso la probabilit aggiustata di morte durante un ricovero pi bassa rispetto a ci che ci si aspetta in base ai processi assistenziali regionali, nel secondo caso tale probabilit pi elevata. Come gi sottolineato nellintroduzione, questi indicatori di esito basati sulle SDO rappresentano strumenti di screening. Similmente agli screening delle neoplasie della mammella e del colon, dove la mammografia o il sangue occulto nelle feci sono premesse ad analisi pi approfondite quali ad esempio la biopsia di un nodulo mammario o la colonscopia accompagnata da biopsia di un polipo. Lidentificazione di ospedali costituisce quindi la premessa ad approfondimenti. Pi precisamente, dove il rischio aggiustato di morte intraospedaliera per scompenso cardiaco congestizio si colloca oltre il confine superiore del grafico ad imbuto, si possono studiare alcuni processi diagnostici e terapeutici per verificare se questi seguono le pratiche cliniche pi accettate.Analogamente alle situazioni potenzialmente problematiche, lo studio dei processi clinici nelle strutture che ottengono esiti eccellenti pu rivelare le cause che determinano tali risultati. Le carte di controllo, come quella presentata di seguito, permettono di distinguere tra la variabilit dovuta al caso, cio a fattori intrinseci ad un processo, e quella dovuta a cause esterne nel corso di un determinato periodo. Le carte di controllo, utili per il monitoraggio dellandamento di processi nel tempo, distinguono cause comuni di variabilit da cause speciali e trovano le proprie basi teoriche nella statistica e nella probabi-
I QUADERNI DI
lit, in particolare nelle distribuzioni Normale, Binomiale e Poissoniana. Sono facili da costruire e interpretare anche con disponibilit di pochi dati prospettici o retrospettivi. Le carte di controllo e i grafici ad imbuto, oltre a permettere di distinguere facilmente tra segnale e rumore, inducono allazione e non suscitano reazioni di difesa. Utilizzando questa tecnica, il rischio aggiustato di morte pu essere studiato in ogni ospedale durante tutto larco dei sette anni considerati nel Veneto confrontandolo con il processo regionale. Il grafico 3 mostra il rischio aggiustato di morte intraospedaliera per scompenso cardiaco nellospedale della Regione Veneto identificato dalla lettera Q nel grafico precedente. Questo presidio, che ha assistito oltre 1.100 episodi di scompenso cardiaco congestizio durante il 2006, rivela un esito sostanzialmente migliore rispetto al sistema regionale in quanto durante i sette anni solo due osservazioni su ventotto si collocano sulla media del Ssr e in undici trimestri il rischio al di sotto del limite corrispondente alla terza deviazione standard dalla media. Presumibilmente questo ospedale costituisce un benchmark per il Ssr, cio unorganizzazione della quale auspicabile studiare i processi diagnostico-terapeutici e apprendere alcune lezioni al fine di trasferirle ad altre strutture.
Colecistectomia laparoscopica Luso della colecistectomia laparoscopica rispetto alla chirurgia tradizionale riduce il rischio di infezioni dovuto alla contaminazione con l'ambiente o/e a corpi estranei oltre a ridurre il decorso post-operatorio migliorando i tempi di ripresa alle normali attivit lavorative e sociali.Tuttavia, a livello internazionale esiste evidenza di un sottoutilizzo di tale procedura. Il grafico 4, relativo allanno 2006, rileva la forte variabilit della proporzione di colecistectomie laparoscopiche rispetto al totale delle colecistectomie negli ospedali nazionali. La variabilit della procedura evidenzia numerose strutture che operano fuori controllo statistico. Sono ancora relativamente numerosi gli ospedali nazionali che utilizzano lapproccio laparoscopico in meno della met dei pazienti sottoposti alla procedura. Il diagramma successivo riguarda ancora la colecistectomia laparoscopica ed evidenzia con punti rossi gli ospedali del Veneto collocandoli nel contesto nazionale. Il grafico 5 permette di identificare undici ospedali del SsrVeneto nei quali la frequenza di colecistectomia laparoscopica oltre il limite pi elevato del processo nazionale.Viene inoltre identificato un presidio con un sotto-utilizzo della procedura. Questo grafico rappresenta un semplice ed efficace esempio di monitoraggio di processi
223
GRAFICO 3 - Scompenso cardiaco congestizio: carta di controllo del rischio aggiustato di morte intraospedaliera nellospedale Q, 2000-2006
0.30 Rischio aggiustato di morte intraospedaliero 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 2000 2001 2002 2003 tempo 2004 2005 2006
I QUADERNI DI
GRAFICO 4 - Colecistectomia laparoscopica: diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata, ospedali Italiani, 2006
1.0
0.8 Proporzione aggiustata
0.6
0.4
224
0.2
0.0 0 200 400 600 Volume ricovero per ospedale/anno 800
I QUADERNI DI
GRAFICO 5 - Colecistectomia laparoscopica: diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata, ospedali Italiani, 2006
1.0
0.6
0.4 Ospedali escluso Veneto Ospedali del Veneto 0.2
GRAFICO 6 - Parto cesareo: diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata sul totale dei parti, punti parto italiani, 2006
1.0
0.6
0.4
0.2
0.0 0 2000 4000 Volume ricovero per ospedale/anno 6000
terapeutici da parte di strutture sanitarie, in questo caso ospedali. Parto cesareo Dal 1980 al 2000 la percentuale di cesarei nel nostro Paese quasi triplicata dall11,2% al 33,2%. LItalia la nazione avanzata1 con la percentuale pi elevata di utilizzo di questa procedura. La controversia riguarda la percentuale appropriata di cesarei nei Paesi avanzati da quarantanni, quando intorno al 5% delle partorienti era sottoposta a questa procedura. La percentuale del 15% suggerita dallOrganizzazione Mondiale della Sanit come frequenza massima criticata, da opposte posizioni, come uno standard arbitrario e superato. Il diagramma ad imbuto (grafico 6) rileva unelevata variabilit nella proporzione dei cesarei sul totale dei parti. Questa variabilit pu essere parzialmente spiegata dal fatto che questo indicatore aggiustato solo per let delle partorienti2. Tuttavia estremamente difficile ipotizzare che tali differenze siano causate da limiti di carattere esclusivamente metodologico e non sottintendano reali differenti approcci da parte delle strutture assistenziali.
Similmente al diagramma relativo alle colecistectomie laparoscopiche, il grafico 7 mette in evidenza gli ospedali del Veneto rispetto alla situazione nazionale, rilevando come molti ospedali della RegioneVeneto si collochino al di sotto del limite inferiore del processo nazionale. Tra gli ospedali di questa Regione, solo otto si collocano allinterno dei confini corrispondenti a due deviazioni standard dalla media nazionale mentre trentaquattro si trovano fuori controllo statistico in una posizione inferiore alla terza deviazione standard pi bassa. Un ospedale si situa invece oltre il confine pi elevato del processo. Ospedalizzazioni prevenibili Il tasso di ospedalizzazione per disidratazione e per coma diabetico rappresentano indicatori concepiti per monitorare lefficacia dei servizi territoriali misurando la frequenza delle ospedalizzazioni per le patologie selezionate. Un basso tasso di ospedalizzazione indica verosimilmente una buona capacit del territorio di prendersi cura dei bisogni, viceversa un elevato tasso di ospedalizzazione potrebbe indicare una certa difficolt del territorio nel gestire la malattia segnalata.
225
1 Sono definite nazioni avanzate i membri dellOCSE, cio i Paesi parte dellOrganizzazione per lo Sviluppo e la Cooperazione Economica. 2 Ci significa che, per quanto concerne let, tutte le strutture sono rese comparabili.
GRAFICO 7 - Parto cesareo: diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata sul totale dei parti, punti parto italiani, 2006
1.0 Rischio aggiustato di morte intraospedaliero
0.8 Ospedali escluso Veneto Ospedali del Veneto
0.6
0.4
0.2
0.0 0 2000 4000 Volume ricovero per ospedale/anno 6000
I QUADERNI DI
GRAFICO 8 - Disidratazione: diagramma ad imbuto del tasso di ricovero per 100.000 adulti/anno,ASL Italiane, 2006
100
Tasso di ricovero per 100.000 adulti
80
60
40
226
20
0 0 500.000 1.000.000 Popolazione 1.500.000 2.000.000
I QUADERNI DI
GRAFICO 9 - Coma diabetico: diagramma ad imbuto del tasso di ricovero per 100.000 adulti/anno,Aulss italiane, 2006
50
40
30
20
10
0 0 500.000 1.000.000 Popolazione 1.500.000 2.000.000
GRAFICO 10 - Isterectomia: diagramma ad imbuto del tasso di ricovero per 100.000 donne/anno,ASL italiane, 2006
400
300
200
100
0 0 200.000 400.000 600.000 Popolazione 800.000 1.000.000 1.200.000
Il grafico 8 indica una variabilit nei tassi di ricovero per disidratazione tra ASL che in parte incompatibile con la casualit, in quanto diciotto aree mostrano frequenze statisticamente troppo elevate rispetto alla media nazionale mentre una si colloca allestremo opposto. Il rapporto tra lASL con il maggior tasso di ricovero quasi cinque volte superiore a quello della media nazionale. Esistono alcune realt territoriali nelle quali il maggior utilizzo dellospedalizzazione per disidratazione potrebbe significare una minor attenzione alla gestione del paziente da parte del territorio. inoltre verosimile che i territori con elevati tassi di ricovero confrontino temperature pi elevate nel periodo di osservazione. Il grafico ad imbuto dei ricoveri per coma diabetici rivela quasi esclusivamente la presenza di variabilit naturale del processo nazionale; in altre parole nel 2006, a parte 5 ASL, le differenze nei tassi sono attribuibili al caso e non a cause speciali. Isterectomia Il grafico ad imbuto 10 rivela una certa variabilit del tasso di utilizzo di isterectomia tra ASL. Diciannove di queste si trovano fuori dei limiti esterni del grafico ad imbuto e circa trenta si col-
locano nelle zone di allarme, cio tra le seconde e le terze deviazioni standard. Il rapporto tra i valori massimi e minimi pari a oltre quattro. Non possibile affermare quale tasso di utilizzo sia appropriato nella nostra nazione.Assumendo che le condizioni che rappresentano indicazioni allisterectomia siano omogeneamente distribuite nelle donne residenti nellItalia, sarebbe utile che la Societ Scientifica dibattesse le linee guida relative e la loro applicazione nella pratica clinica. Il tasso di isterectomia degli USA nel 2003 era pari a 464/100.000 donne >18 anni quindi pi del doppio di quello veneto3. La ragione che ha indotto i ricercatori americani ad includere questo indicatore nel pacchetto AHRQ la possibilit di un sovra-utilizzo della procedura. In diversi studi in Nord America tra il 16 e il 70% delle isterectomie risultava inappropriato. Procedura di rivascolarizzazione coronarica I grafici a dispersione 11 e 12 rivelano la variabilit nellutilizzo di interventi di rivascolarizzazione coronarica tra i residenti in ogni Regione e ASL. Il diagramma diviso da due linee orizzontali e due verticali che corrispondono ai terzili di ogni indicatore. I terzili dividono i tassi dal pi basso al pi elevato in tre parti ugua-
227
3 I tassi USA non sono standardizzati per et e pertanto non sono strettamente comparabili con quelli qui presentati.
GRAFICO 11 - Procedure di rivascolarizzazione coronarica: tassi di utilizzo per 100.000 adulti/anno, Regioni italiane, 2006
450 Emilia romagna 400 Bolzano Tasso di utilizzo di angioplastica 350 300 250 200 Sardegna 150 100 35 Sicilia Lombardia Campania
Molise Friuli venezia giulia
40
45
50
55
60 65 70 75 80 85 Tasso di utilizzo di by-pass aorto-coronarico
90
95
100
105
110
115
120
I QUADERNI DI
228
li. Gli abitanti della Regione FriuliVenezia Giulia presentano una probabilit di circa 2 volte di essere sottoposti ad un by-pass rispetto ai cittadini della Provincia Autonoma di Bolzano. I bassi tassi di utilizzo del by-pass aorto-coronarico nella popolazione della Provincia Autonoma di Bolzano probabilmente riflettono la mobilit verso le cardiochirurgie dellAustria, particolarmente quella di Innsbruck. Daltra parte gli stessi residenti della Regione Friuli Venezia Giulia hanno una probabilit di essere sottoposti ad angioplastica oltre due volte inferiore rispetto a chi risiede in Lombardia. La notevole variabilit nellutilizzo di queste procedure difficilmente spiegabile in termini di bisogni, cio di diversa incidenza e prevalenza di condizioni cliniche per le quali esiste unindicazione a questi interventi allinterno delle popolazioni delle varie Regioni. I fatti descritti da questo diagramma sono comuni a tutti i servizi sanitari moderni, riflettono in parte un fenomeno che gli economisti chiamano domanda indotta dallofferta e segnalano ai manager della sanit, alle Societ Scientifiche e ai clinici lopportunit di definire e adottare su questo tema linee guida uniformi per lintera nazione. Il grafico 12 mostra la variabilit territoriale per ASL dellultilizzo di by-pass aorto-cononarico e angioplastica. Sedici ASL si trovano in una posi-
zione privilegiata (quadrante in alto a destra) mentre quindici in posizione sfavorevole (nel quadrante in basso a sinistra) assumendo che tutte operino con livelli di appropriatezza analoghi. Questa rappresentazione mette in evidenza la dimensione dellequit nelluso delle due procedure. Strategie di ulteriore diffusione di queste efficaci tecnologie dovrebbero anche porsi lobiettivo di ridurre le differenze nellutilizzo tra diverse popolazioni allinterno del nostro Paese. Failure to rescue Failure to rescue un indicatore definito come il rischio di morte intraospedaliera per condizioni selezionate complicate.Tali condizioni comprendono, ad esempio, la polmonite, la trombosi venosa profonda o lembolia polmonare, la sepsi, linsufficienza renale acuta, lo shock o arresto cardiaco e lemorragia gastrointestinale. Alcuni criteri di esclusione sono specifici per ogni diagnosi. Lasciati fuori dallanalisi sono anche i pazienti trasferiti tra presidi per acuti o da strutture per lungo-degenti, oltre agli anziani oltre i 75 anni. Il numeratore consiste nei decessi complessivi per le condizioni elencate. La validit dellindicatore pu essere compromessa dalla dubbia prevenibilit della complicanza. Lutilizzo di tecniche di controllo statistico dei processi come nel grafico 13 permette di identi-
I QUADERNI DI
GRAFICO 12 - Procedure di rivascolarizzazione coronarica: tassi di utilizzo per 100.000 adulti/anno,ASL italiane, 2006
600
500 Tasso di utilizzo di angioplastica
400
300
200
100
20
40
60 80 100 Tasso di utilizzo di by-pass aorto-coronarico
120
140
160
ficare quelle strutture che apparentemente si scostano dal processo nazionale.Tali strutture potranno essere successivamente oggetto di approfondimenti al fine di confermare o smentire la reale diversit. Un ulteriore sospetto nellaffidabilit delle SDO per la costruzione di questo indicatore deriva dallosservazione che lospedale con il volume pi alto, oltre 900 ricoveri, non ha registrato alcun decesso nel 2006. CONCLUSIONI Questo articolo presenta alcuni risultati preliminari relativi al programma di studio recentemente intrapreso dal Ministero e dallARSS riguardo agli esiti intraospedalieri per un ampio numero di diagnosi e procedure, alle associazioni inverse volume/esito per alcune procedure e ai tassi di ricovero per numerose diagnosi e interventi. Questo studio analizzer anche le differenze tra maschi e femmine nellutilizzo e nei risultati relativamente a diversi processi terapeutici. Un importante aspetto di questi risultati preliminari riguarda la variabilit degli esiti e dei processi. Alcuni grafici evidenziano come le frequenze per alcune ASL/AO e/o ospedali si collochino in posizioni non compatibili con la variabilit statistica naturale. In altre parole la probabilit che tassi o percentuali si collochino casualmente in posizioni oltre i confini corrispondenti a tre devia-
zioni standard dalla media nazionale inferiore ad 1 su 1.000. Gli indicatori di sicurezza basati sulle SDO del Ssn soffrono di forti limiti in termini di affidabilit. Ad esempio, la prevalenza delle piaghe da decubito tra i pazienti di un ospedale che ha adottato un programma di prevenzione potrebbe risultare maggiore rispetto a quella di un presidio ospedaliero che non presta attenzione allo specifico problema pur avendo incidenze simili. La distorsione potrebbe addirittura far figurare una struttura con frequenze di eventi avversi in realt limitate in una posizione pi svantaggiosa rispetto ad unaltra con incidenze reali preoccupanti. Perci questi indicatori rappresentano uno strumento la cui utilit oggi limitata, con prudenza, allanalisi delle tendenze temporali allinterno di singoli ospedali. Il confronto tra diverse strutture molto problematico. La misurazione della dimensione della sicurezza delle cure deve perci basarsi principalmente su altri sistemi informativi, come la revisione delle cartelle cliniche, la raccolta dati trasversale in un certo giorno e quella prospettica durante le degenze. In generale, gli indicatori devono essere interpretati con prudenza, contestualizzando i risultati ed utilizzando diversi indicatori, cio triangolando le informazioni per arrivare ad interpretazioni pi rappresentative della realt. Inevitabil-
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GRAFICO 13 - Failure to rescue: diagramma ad imbuto della proporzione aggiustata sul totale dei ricoveri selezionati, ospedali italiani, 2006
1.0
0.6
0.4
0.2
I QUADERNI DI
230
mente le domande che lindagine induce sono pi numerose dei quesiti ai quali fornisce risposta. Nondimeno dai risultati pu emergere un insieme di opzioni strategiche che i decisori ai vari livelli del Ssn e dei Ssr possono scegliere di adottare con modalit e tempi diversi. I risultati di questo lavoro, insieme ad altre informazioni ed ulteriori analisi, costituiscono basi importanti per decisioni strategiche ed operative razionali. Interpretazioni fuorvianti ed un cattivo uso delle informazioni possono creare danni seri allevoluzione positiva dellanalisi degli esiti e dei processi, inducendo resistenza allinterpretazione e alle decisioni ed un clima scettico e persino ostile. La delicatezza delle informazioni elaborate nellambito di questa iniziativa ha indotto il Ministero a formulare una strategia di comunicazione caratterizzata da prudenza che comporta la discussione dei risultati e le loro implicazioni in ambienti protetti, cio nellambito di gruppi di manager e professionisti. Ci dovrebbe indurre una progressiva crescita di fiducia reciproca e fattiva collaborazione tra analisti e utilizzatori. In una prima fase la comunicazione verso lesterno riguardo gli esiti mantiene quindi lanonimato sulle strutture (ASL/AO, Ospedali e Unit Ope-
rative) ma nel futuro queste informazioni potranno essere messe a disposizione non solo di amministratori e clinici ma anche dei cittadini. Come ha sottolineato Deming, uno dei fondatori del pensiero e della pratica del miglioramento continuo della qualit, i dati costituiscono premessa di qualsiasi analisi e decisione che non abbiano a che vedere con la fede religiosa. Lo studio adotta metodi moderni di indagine scientifica applicata che utilizzano alcuni archivi di dati disponibili nellambito del Ssn italiano trasformandoli in informazioni utili e fruibili sia da parte delle autorit politiche e amministrative nazionali, regionali e di ASL/AO, sia da parte dei clinici e di tutti gli operatori della sanit. Le analisi rappresentano un esempio di medicina e sanit pubblica basata sulle evidenze. Gli indicatori considerati valutano dimensioni chiave della qualit, in particolare efficacia, accesso e sicurezza, oltre allequit, e perci costituiscono basi importanti per la formulazione di politiche nazionali e programmi locali. Lelaborazione e linterpretazione di questi indicatori hanno innanzitutto il proposito di concorrere alladozione di decisioni strategiche e operative che migliorino la qualit dei servizi offerti dal Ssn e dai Ssr ai cittadini Italiani.
I QUADERNI DI
Le politiche per il miglioramento dellassistenza sanitaria
LE POLITICHE PER IL MIGLIORAMENTO DELLASSISTENZA SANITARIA

a cura del gruppo Remolet
Gruppo di lavoro Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
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embra che la parola politica, negli ultimi anni, sia associata sempre pi spesso a significati negativi, quasi a rappresentare la fonte inquinante della realt e non invece la forza ordinatrice della societ. Cos non con linglese policies, che definisce le decisioni di largo respiro che riguardano diversi settori della societ, e per policy makers, termine che spesso pone problemi di traduzione per limbarazzo a renderne il significato con la parola politici, che indica i responsabili delle decisioni. Si tratta di una storia tutta italiana degli ultimi anni; la politica lelemento pi importante di una societ, di un organizzazione; la politica ne la mente, ne il cervello che fa scelte e prende decisioni. E in tal senso che riteniamo che il sistema sanitario in genere, e quello ospedaliero in particolare, necessitino sempre pi di una politica organica capace di identificare i valori, mettere a fuoco le criticit, ma anche di trovare le soluzioni, prendere le decisioni, e poi di curarne limplementazione e valutarne i risultati. Avremmo gradito poter chiudere questo quaderno con lintervento di alcuni policy makers che illustrassero quali sono oggi le politiche attivate per il miglioramento dellospedalizzazione, ma purtroppo non siamo riusciti per diversi motivi. Sicuramente ci sono state delle difficolt a contattare i soggetti competenti, in particolare per i tempi troppo stretti; per crediamo che molto
dipenda dalla reale difficolt, bipartisan, ad esplicitare delle politiche chiare e strutturali e comunicabili in modo semplice e stringato. Ci si occupati molto, negli ultimi tempi, del contenimento dei costi e della riduzione delle inappropriatezze, ma loggetto di questi sforzi spesso non stato orientato al miglioramento dellospedalizzazione, bens al raggiungimento di altri obiettivi, peraltro altrettanto legittimi. Gli interventi riguardanti gli ospedali sono frequentemente nati da specifiche emergenze e non da provvedimenti sistematici, mentre oggi sarebbe finalmente necessario ridefinire organicamente una politica dellassistenza ospedaliera di cui qui di seguito si elencano brevemente i possibili contenuti. LEFFICACIA CLINICA Il primo obiettivo dovrebbe essere il miglioramento dellefficacia clinica delle prestazioni ospedaliere che oggi sono gi di buon livello ma che possono essere migliorate. Il fattore pi importante che determina la qualit clinica , come noto, la preparazione del personale, sia medico che infermieristico, sia tecnico ma anche amministrativo per il necessario e indispensabile supporto. Ed allora la prima politica ospedaliera dovrebbe essere una politica di formazione ed aggiornamento degli operatori, favorendo ad esempio dei periodi incrociati di stages in cui alcuni operatori di un ospedale vedono come si svolgono le at-
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tivit in un altro, possibilmente di livello eccellente. Dovrebbe essere incentivata anche la partecipazione ad attivit di formazione continua, con lobbligo periodico ad una verifica delle conoscenze e delle competenze. La seconda politica dovrebbe riguardare le strutture e le attrezzature che ovviamente sono indispensabili per lefficacia delle diagnosi e delle cure; molto spesso le dotazioni degli ospedali non sono proporzionali allattivit e in qualche caso sono carenti in altri eccessive. Un piano di rinnovamento e sviluppo dovrebbe definire delle linee di distribuzione razionale delle attrezzature e delle tecnologie. Terza politica per lefficacia quella della definizione di procedure corrette con strumenti professionali quali le linee guida e con strumenti, anche amministrativi, capaci ad esempio di contenere il problema della medicina difensiva. Oggi in un ospedale si tende spesso a far di tutto; mentre, invece, si dovrebbe esser capaci di fare solo ci di cui si pi capaci avendo lumilt di trasferire altrove ci che non si in grado di affrontare al meglio, naturalmente con leccezione di qualche urgenza od emergenza che costringa comunque ad intervenire. LACCOGLIENZA DEL MALATO Se oggi laccoglienza alla reception di un qualsiasi albergo quasi sempre di buon livello, talora con la sensazione di sentirsi persino coccolati, laccoglienza in un ospedale risulta invece generalmente molto carente, a volte addirittura scostante. Nel primo caso la persona viene accolta come un cliente da soddisfare, mentre nel secondo come un carico di lavoro in pi, da sbrigare in fretta. In qualche caso si ipotizzato che questa situazione sia determinata principalmente dal rapporto commerciale e che, quindi, la soluzione sia quella di ritornare a far pagare direttamente i malati. In realt, se laccoglienza in un albergo migliore che in un ospedale la causa risiede soprattutto nel fatto che sicuramente pi sempli-
ce e gratificante accogliere bene una persona sana e facile che una persona malata e difficile; anche molta parte della buona accoglienza praticata in alcune cliniche private si ferma ad un livello superficiale e non risolve la sostanza del problema che invece dipende dalla condivisione di valori etici e dalla pratica di una cultura dellaccoglienza che deve essere sempre pi diffusa e pretesa. Laccoglienza, prima ancora di essere attenzione al comfort della permanenza in ospedale, deve essere una valorizzazione degli elementi relazionali, deve, cio, essere la capacit di comunicare al malato che lospedale si fa carico del suo problema in quanto tale e non come semplice caso clinico. Di sicuro lattenzione da porre per rispettare il soggetto, evitando che diventi solo oggetto, una operazione faticosa e non spontanea; per questo che occorre una politica dellospedalizzazione che enfatizzi il rispetto di questi valori e predisponga le condizioni perch essi possano diffondersi. Un altro aspetto dellaccoglienza sono le liste di attesa. Queste sono una componente fisiologica dei sistemi di eccellenza, ed in quanto tali anche accettate dallutenza; nessun cliente protesta eccessivamente perch non c posto in un ristorante prestigioso o perch non riuscito a trovare il biglietto di uno spettacolo importante. E invece inaccettabile la lista di attesa per una prestazione normale in quanto vissuta proprio come mancanza di accoglienza e non difficile sospettare che lattesa sia dovuta a volte pi ad un atteggiamento degli operatori che ad un limite organizzativo della struttura. LEQUIT DI ACCESSO E DI RISULTATO Lequit da sempre, e pi di altri, un obiettivo esplicito di molte politiche sanitarie anche se per lo pi ci si riferisce solo ad una equit orizzontale, cio geografica, e riguardante laccesso ai diversi trattamenti. La legge 833 si era data trentanni fa lobiettivo di uniformare i livelli di accesso e di qualit sul territorio, ma
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purtroppo le cose non sono andate come si sarebbe voluto e, oggi pi di ieri, le differenze si sono accentuate, soprattutto in relazione alla qualit. Il discorso invece differente per quel che riguarda lequit verticale, cio tra classi e gruppi sociali; laccesso sicuramente garantito a tutti indistintamente ed, anzi, i consumi sono maggiori nelle classi pi svantaggiate, anche perch in queste maggiore il bisogno. Il problema dellequit verticale lefficacia dei trattamenti e diverse analisi hanno evidenziato che essi sono molto differenti tra le diverse classi sociali, e sfavorevoli ai soggetti pi deprivati. In materia di equit le affermazioni di principio non scarseggiano e si trovano in quasi tutti i preamboli di leggi nazionali e regionali riguardanti la sanit; non ci sono per vere politiche di promozione dellequit capaci di rimuovere gli ostacoli prevalentemente culturali ed ideologici. Ogni presidio dovrebbe essere invitato a valutare se nel suo ambito si siano innescati meccanismi di iniquit nei trattamenti e nella cura dei pazienti. Tra i fattori che possono determinare processi di discriminazione dovrebbero esser considerati let, il genere, listruzione, il reddito, larea di nascita sia nazionale che estera. Il sistema ospedaliero oggi evidenzia sommariamente un buon livello di equit, ma approfondendo specifici percorsi emergono situazioni di segno opposto. LORGANIZZAZIONE DELLE STRUTTURE E DELLE RETI Una delle politiche pi rilevanti ha in questi anni riguardato la de-ospedalizzazione sia dei ricoveri ordinari in ricoveri diurni, sia di questi in prestazioni non ospedaliere. Il decreto sui L.E.A. che riportava un elenco di 43 DRG a probabile inappropriatezza organizzativa ha sicuramente determinato una accelerazione di questo processo. Peraltro non sono disponibili ancora oggi delle valutazioni complessive riguardanti limpatto che queste politiche hanno avuto sul sistema ospeda-
liero, sia in termini economici, sia in termini di sicurezza per i pazienti, sia di efficacia clinica degli interventi ed anche di accettabilit e soddisfazione da parte degli utenti. Un secondo cambiamento organizzativo in corso, seppur non ancora molto esteso, riguarda la trasformazione dei reparti da reparti specialistici a reparti per intensit di cura. Le funzioni inerenti la degenza sono cos organizzate per gravit del paziente mentre gli interventi specialistici risultano trasversali ai reparti, come gi oggi per le funzioni di laboratorio, di radiologia, ecc. Questa organizzazione potrebbe avere benefici effetti sia sul versante economico sia sullapproccio clinico al paziente che nel reparto per intensit di cura sarebbe trattato con un approccio pi olistico e meno riduttivo al solo problema specialistico specifico. In merito alle specialit dovr maggiormente svilupparsi lorganizzazione in rete dei presidi ospedalieri; non pi il tempo in cui tutti possano far bene tutto, ma sempre pi necessario che vengano identificati dei centri di eccellenza per specifici problemi e che quindi in essi confluiscano i pazienti che meglio possono esser trattati. Ci significa che deve essere superato un modello semplicistico di competitivit tra ospedali; devono essere sempre pi definite delle linee di organizzazione relative appunto alle reti; probabile che diventi sempre pi opportuno costituire un coordinamento interno a queste reti, reti che, per alcune attivit complesse, dovranno essere sovra regionali. Un ulteriore problema organizzativo che oggi si sta affrontando, ma che ancora non risolto, quello dellintegrazione con il territorio, inteso da una parte come valorizzazione dellattivit prescrittiva del Medico di base in quanto filtro per lospedalizzazione, e dallaltra come accoglienza del malato dimesso da parte dei servizi territoriali al fine di garantire realmente la continuit delle cure.Anche il ruolo del pronto soccorso deve essere rivisitato distinguendo il suo ruolo di effettivo presidio di emergenza da quello di am-
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bulatorio H24 per le prime cure di base. Infine, dovranno trovare maggiore diffusione le diverse forme di ospedalizzazione leggere gi presenti, e non solo in forma sperimentale, in diverse realt regionali. Queste strutture aiuteranno da una parte a ridurre la quota dei ricoveri ospedalieri che non esigono di attrezzature, interventi e competenze complesse, e dallaltra invece di rispondere alle esigenze assistenziali dei malati che non possono essere lasciati isolati al proprio domicilio. LEFFICIENZA TECNICA ED ECONOMICA Lefficienza tecnica di alcuni ospedali oggi molto carente, vuoi per lobsolescenza di molte delle dotazioni disponibili, vuoi per la loro non ottimale utilizzazione. E necessario, di conseguenza, valutare la presenza di queste carenze e procedere possibilmente a nuovi investimenti e/o a migliori utilizzazioni. Le inefficienze tecniche diventano poi inevitabilmente differenze economiche sulle quali pesano le inefficienze degli acquisti, dei magazzini, dellutilizzo del personale, della razionalizzazione dei percorsi assistenziali. Il primo obiettivo certamente quello di abbassare il pi possibile i costi unitari di produzione, garantendo ovviamente il livello qualitativo; oggi si parla molto di costi standard, anche se non sar cos facile definirli per tutte le prestazioni, per tutte le loro tipologie, ecc. Certamente i costi unitari di produzione non possono esser cos variabili come lo sono oggi, ed necessario un maggior sviluppo dei controlli di gestione che operino anche attraverso un benchmarking con le altre strutture pi simili e pi vicine. Lottimizzazione dei costi unitari non deve per esser raggiunta con una sovra produzione clinicamente inappropriata che aumenta i costi procapite dellerogazione. In questo senso importante che si evitino le esagerate duplicazioni diagnostiche e ci pu esser fatto attraverso un sistema informativo che permetta il recupero di
queste informazioni quando disponibili presso altre strutture. Infine, per un aumento dellefficienza economica si dovrebbe iniziare a studiare un sistema di remunerazione che superi lattuale pagamento della singola prestazione o del singolo ricovero e metta invece laccento sullintero percorso assistenziale. LA VALUTAZIONE DELLATTIVIT Da ultimo una politica dellospedalizzazione deve promuovere lo sviluppo dei sistemi di valutazione dellattivit ospedaliera. La valutazione dellassetto organizzativo dovrebbe corrispondere ai processi di accreditamento, ma questi dovrebbero arricchirsi di momenti di valutazione clinica, economica ed anche della soddisfazione dellutenza. In pochi ospedali si cerca di valutare loutcome dei propri interventi, nonostante ci sia necessario per verificare se si sta facendo bene o no; il problema metodologico maggiore quello dellaggiustamento dei risultati per il rischio iniziale legato alle condizioni del paziente; ma queste difficolt possono essere risolte, almeno parzialmente, con le attuali tecniche, ad esempio epidemiologiche, a disposizione. La valutazione economica lunica che viene normalmente effettuata ovunque, ma spesso non orientata allattivit svolta, bens solo ai fattori produttivi consumati. Ogni ospedale, che dal punto di vista economico sostanzialmente una azienda produttrice di servizi, dovrebbe invece sapere quanto costa produrre ogni tipo di ricovero e confrontare questo valore con quello della tariffa con cui viene remunerato; in tal modo sarebbe pi facile individuare le situazioni economicamente problematiche. Infine, non si pu tralasciare di effettuare una valutazione della soddisfazione da parte dellutenza; lobiettivo di un ospedale non solo quello di risolvere il caso clinico ma anche quello ovviamente di garantire il pi possibile il benessere del paziente in un momento per lui ovviamente molto critico e delicato.
I QUADERNI DI
MERCATO O PROGRAMMAZIONE? Qualche anno fa ci si era illusi che dando spazio alla competitivit e creando uno pseudo mercato si sarebbero risolti molti dei problemi della sanit e dellospedalit in particolare. La realt ha mostrato innanzitutto che non si stati capaci, o forse non si voluto, realizzare qualcosa che assomigliasse ad uno pseudo mercato e, laddove si cercato di innescare un po di competitivit, resta da vedere se il sistema sia effettivamente migliorato. La competitivit come stimolo psicologico ed economico pu essere utilizzata anche positivamente, ma solo se si capaci di inserirla in un si-
stema con regole precise ed indicazioni programmatorie vincolanti. Perch un sistema sia tale, occorre che sia sorretto da una politica forte ed illuminata, attenta allefficacia ed allefficienza dei presidi e non solo agli equilibri tra forze politiche. Questo laugurio che facciamo nella speranza che il sistema riesca a trovare un equilibrio valido tra chiarezza delle indicazioni politiche, capacit tecniche di tradurle in decisioni programmatorie, volont operativa a realizzarle in azioni orientate al miglioramento della salute della collettivit e di ciascuno dei suoi componenti.
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5 Supplemento al numero 24 2009 di Monitor Trimestrale dellAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

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Elementi di analisi e osservazione del sistema salute

LATTIVIT OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

Elementi di analisi e osservazione del sistema salute

LATTIVIT OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

Periodico associato allUnione Stampa Periodica Italiana

LATTIVIT OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

ANALISI DEI DATI SDO 2006/2008

UNA NUOVA MISURA DELLATTIVIT OSPEDALIERA I COSTI DELLOSPEDALIZZAZIONE

SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE: LULTIMA VERSIONE DI ICD E DRG LE TARIFFE NAZIONALI E REGIONALI

RICOVERI IN INTRAMOENIA E A PAGAMENTO

C. Zocchetti, E. Di Virgilio .............................................................................................131 L. Gargiulo, L. Iannucci, L.L. Sabbadini, C. Cislaghi ............................................................146

LOSPEDALE:ACCESSO E LIVELLO DI SODDISFAZIONE NELLINDAGINE MULTISCOPO ISTAT

LANDAMENTO DELLA DEOSPEDALIZZAZIONE NEI RICOVERIA RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA EQUIT NELLOSPEDALIZZAZIONE

LE POLITICHE PER IL MIGLIORAMENTO DELLASSISTENZA SANITARIA

LATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

LANALISI DEI DATI, ELEMENTO INDISPENSABILE PER MIGLIORARE LASSISTENZA SANITARIA

LATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

Source: WHO Regional Office for Europe 2008

LATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

Analisi dei dati SDO 2006/2008

ANALISI DEI DATI SDO 2006/2008

a cura del gruppo Remolet1 *

1 La stesura dellarticolo dovuta ad Isabella Morandi. * Vedi scheda pag. 25

LATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

Ricoveri Ordinari 2007

Ricoveri Ordinari 2008

Lom bar dia

Gru ppo Reg ion i

Analisi dei dati SDO 2006/2008

FIGURA 2 - Proporzione ricoveri in day hospital - anni 2006-2008

20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

% non res identi 2006

% non res identi 2008

% non res identi 2006

% non res identi 2008

LATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% -40% -30% -20%

Lombardia Lazio Sicilia Veneto Emilia R Toscana Basilicata Puglia

Umbria Piemonte Campania Marche VdA

-10% 0% % variazione volume ricoveri chirurgici

Analisi dei dati SDO 2006/2008

FIGURA 5 - Ricoveri di tipo chirurgico - anni 2006 e 2008

ricoveri chirurgici in regime ordinario

-10% 0% 10% 20% % variazione volume ricoveri chirurgici

ricoveri chirurgici in regime ordinario con degenza <2gg

ricoveri chirurgici in regime ordinario con degenza 2+gg % variazione complessit

FIGURA 6 - Ricoveri chirurgici - modalit di organizzazione dellassistenza - anni 2006 e 2008

LATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

4% % variazione complessit 0% -4% -8% -12%

Piemonte -16% -40% -30% -20%

-10% 0% 10% % variazione volume ricoveri

ricoveri medici in day hospital

Analisi dei dati SDO 2006/2008

180 160 140 120 100 80 60 40 20 -

180 160 140 120 100 80 60 40 20 Em ilia R

Lom bar dia

LATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

Lom bar dia

Lom bar dia

G ru ppo G ru ppo Reg io ni

Analisi dei dati SDO 2006/2008

160 140 120 100 80

di Cesare Cislaghi*,, Giovanna De Giacomi, Emidio Di Virgilio, Isabella Morandi