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Roberto Antonicelli

Tommasa Maio
Silvestro Scotti

La

GUARDIA
MEDICA
Edizione

2016
Il manuale del Medico
di Continuit Assistenziale

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Roberto Antonicelli
Tommasa Maio
Silvestro Scotti

La

GUARDIA
MEDICA

2016

Edizione
Edizione

Il manuale del Medico


di Continuit Assistenziale

Revisione editoriale a cura


dell'Osservatorio Nazionale
per la Continuit
Assistenziale della FIMMG

a Roberta

Per quasi tutti i giovani medici doggi la guardia medica , dopo gli anni passati allUniversit, il
primo vero impatto con la malattia. Un impatto impegnativo, talvolta drammatico date le precarie
condizioni in cui si costretti ad operare.
Questo volumetto ha la sola pretesa di dare quei consigli pratici, ci auguriamo utili, nelle particolari
situazioni in cui spesso ci si trova durante questo servizio.
Si cercato soprattutto di colmare quel vuoto tra la medicina dei sacri testi e quella vera che
fatta di persone e non di sindromi, di pillole e misurini; ma, nel caso specifico, fatta anche di
decisioni talvolta importanti, da prendere in fretta e soprattutto da soli.
Per questo il libro privilegia in particolare il momento operativo, quando il medico deve decidere
come gestire il malato, se trattarlo od ospedalizzarlo, fornendo quelli che nella esperienza degli
Autori sono i criteri per orientarsi nella maniera pi corretta possibile in questa scelta.
Anche per quanto riguarda la terapia il volume fornisce delle informazioni di tipo eminentemente
pratico utilizzando anche alcuni nomi commerciali, e questo per facilitare chi dalla purezza dei
testi di farmacologia deve calarsi nel caos della farmacopea nazionale.

2016 Momento Medico S.r.l. - Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le - 84131 Salerno
Tel. 089.3055511 (r.a.) - Fax 089.302450 - E-mail: momentomedico@momentomedico.it
15T0854- 05/16

Prima edizione giugno 1985; Ventiseiesima edizione Maggio 2016


La sezione prontuario aggiornata al 1 aprile 2016
Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo
(compresi microfilms, copie fotostatiche e xerografiche) sono riservati alla Momento Medico
Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione, Edizione e Stampa Momento Medico
Allestimento Legatoria Industriale Mediterranea
L'Editore si assume la responsabilit sui contenuti del presente testo.

Presentazione
Presentazione

l Servizio di Continuit Assistenziale rappresenta una parte importante delle Cure Primarie poich
offre assistenza, nei luoghi di vita dei cittadini, per 3/4 dellarco temporale disponibile.
I 16.543 Medici di Continuit Assistenziale, assistono, nei 2.925 punti di Guardia Medica distribuiti
sul territorio italiano, una popolazione che ha ormai superato i 60 milioni di abitanti.
I dati disponibili testimoniano che, a fronte dellaumento costante della popolazione e del progressivo
calo del numero di medici, si assistito nellultimo decennio ad una significativa evoluzione della capacit
assistenziale. Sono ben 10.187.860 le visite domiciliari effettuate - ovvero assistenza primaria offerta
nel luogo di vita del paziente - mentre diminuisce costantemente il tasso di ricoveri che si attesta all1.7%
delle visite, offrendo un contributo significativo al contenimento di quella che appare essere lunica
urgenza organizzativa oggi percepita: gli accessi in Pronto Soccorso. Non possiamo non sottolineare
che il sistema Guardia Medica ha progressivamente migliorato solo grazie alla professionalit dei
suoi operatori la propria capacit di risposta ai bisogni assistenziali espressi dai cittadini, in assenza di
interventi che favorissero la crescita del sistema, storicamente privo di una programmazione che non
riguardasse tagli di fondi e personale e, soprattutto, in assenza della volont di fornire gli strumenti
idonei ad un servizio sempre pi orientato, sulla base dei bisogni espressi dai suoi stessi utenti, verso la
gestione della cronicit e della fragilit.
In molte regioni si tenta ancora di sopperire alle carenze organizzative della rete dellemergenza
coinvolgendo i Medici di Continuit Assistenziale in attivit di urgenza e quindi non pertinenti alla natura
del servizio stesso; in alcune regioni partita la ricetta on line senza il coinvolgimento della Continuit
Assistenziale; poche Aziende hanno munito le sedi di strumenti informatici nonostante una legge che
imponga la trasmissione informatica delle certificazioni di malattia. Levoluzione degli scenari sociali e
demografici del nostro Paese e i nuovi bisogni assistenziali ad essi conseguenti, la diminuzione progressiva
del numero di medici di medicina generale - attualmente limitata alle regioni settentrionali ma che presto
interesser tutto il Paese - impongono che il Servizio di Continuit Assistenziale esca dallisolamento
strutturale e funzionale in cui oggi opera ed evolva la propria capacit di risposta allaumento ed alla
variabilit delle richieste assistenziali del Territorio, attraverso processi di integrazione funzionale, organizzativa e relazionale con gli altri professionisti dellAssistenza Primaria.
La pubblicazione del cosiddetto Decreto Balduzzi (DL 13 settembre 2012 n.158, GU n.263 del 10
novembre 2012) ha creato la cornice legislativa necessaria ad avviare la nascita di un nuovo assetto della
medicina generale nel quale i Medici di CA, grazie allintroduzione del ruolo unico di Medicina Generale
e alla partecipazione a modelli di assistenza fondati sullintegrazione paritaria con i medici di famiglia,
vedranno rivalutato il proprio ruolo professionale.
Per contribuire in modo sostanziale ad aumentare lefficacia della rete assistenziale del territorio, il
Medico di Famiglia della notte deve uscire definitivamente dalla casuale gestione dellacuto e passare
da un modello di assistenza occasionale su pazienti sconosciuti a modelli di assistenza programmata
che porti, nellambito delle AFT e delle UCCP, alla presa in carico di pazienti noti in piena e paritaria
integrazione con i Medici di Famiglia e i Pediatri che operano nelle ore diurne.
Lobiettivo assistenziale potr essere realizzato per solo da professionisti liberi dalla schiavit della
limitatezza dei mezzi offerti dalle Aziende Sanitarie, che si approprino di strumenti anche investendo in
prima persona nei fattori produttivi a partire da quelli dellICT (Information Communication Technology)
- come le App che consentono linvio dei certificati di malattia dal cellulare - che realizzino le esperienze

IV

LA GUARDIA MEDICA

2016

associative, previste dallACN ma mai realizzate, per accrescere la capacit assistenziale propria e del
sistema in termini di appropriatezza, efficacia ed efficienza.
In tale contesto si colloca la nostra presenza in questo progetto editoriale che ha lo scopo di offrire
un testo il pi possibile attuale ed aderente ai rinnovati bisogni informativi dei Medici di Continuit
Assistenziale che oggi non appaiono pi limitati ai soli aspetti scientifici e clinici ma aperti allo sviluppo di
una cultura e capacit gestionale adeguate alla complessit assistenziale della realt in cui essi operano,
senza dimenticare la riflessione sui futuri sviluppi del sistema.
Continua dunque lopera di progressivo adattamento dei contenuti del libro alle nuove esigenze
professionali e ai nuovi modelli assistenziali con il capitolo che descrive analiticamente i compiti del Medico
di Continuit Assistenziale, lulteriore aggiornamento del capitolo dedicato alle tematiche medico-legali nei
paragrafi sulla certificazione online e sulla prescrizione per principio attivo, senza trascurare un argomento
che ci sta drammaticamente a cuore: la sicurezza personale degli operatori. Infine, stato aggiunto un
capitolo sulla gestione dellemergenza Ebola nel setting della Continuit Assistenziale.
La Segreteria Nazionale FIMMG

SEGRETERIA NAZIONALE FIMMG


Tommasa Maio
Segretario Nazionale di Settore
Stefano Leonardi
Vice Segretario Nazionale Vicario di Settore
Fabio Lucchetti
Vice Segretario Nazionale di Settore
con funzioni amministrative
Silvia Belardi
Vice Segretario Nazionale di Settore
con funzioni organizzative
Alessandro Dabbene
Vice Segretario Nazionale di Settore
Pietro Drago
Vice Segretario Nazionale di Settore
Cesare Scola
Vice Segretario Nazionale di Settore
Maria Grazia Terenzio
Vice Segretario Nazionale di Settore

REFERENTI REGIONALI
Abruzzo Sandro Campanelli
Basilicata Egidio Giordano
Calabria Giovanni Valastro
Campania Pasquale Persico
Emilia Romagna Silvia Belardi
Lazio Aldo Vittorio Sotira
Liguria Salvatore Luzio
Lombardia Tommasa Maio
Marche Aldo Tiberi
Molise Giovanni Catena
Piemonte Alessandro Dabbene
Puglia Pietro Drago
Sardegna Luisa Fadda
Sicilia Palma Arezio
Toscana Daniele Bartoletti
Umbria Giuseppina Albano
Valle DAosta Christine Rollandin
Veneto Alberto Cossato

Prefazione

ono ormai passati molti anni da quando nella Prefazione della prima edizione di questo
Manuale scrivevo che le motivazioni pi profonde nella stesura di questo testo si trovavano
nella grande paura della prima Guardia Medica, di quando per la prima volta ci si trova,
da soli, di fronte alla malattia.
Erano i tempi eroici delle Guardie Mediche, quando, spesso senza alcun supporto, i giovani
neolaureati erano letteralmente messi in mezzo ad una strada, a cercare di rispondere alle esigenze
assistenziali dei pazienti negli orari non coperti dai Medici di Medicina Generale.
Ebbene, ormai tutto questo (fortunatamente!) un ricordo; oggi il Medico della Continuit Assistenziale (anche il nome cambiato) un Professionista maturo, preparato, dedito al proprio lavoro
con una coscienza ed una preparazione ben diversa da quella che, la maggior parte di chi visse quelle
prime esperienze, possedeva.
E non a caso nel primo capitolo della edizione 2016 del manuale si chiarisce il ruolo che il Medico
di Continuit Assistenziale chiamato a svolgere nel Sistema delle Cure Territoriali.
Era pertanto necessario che anche il contenuto di questo manuale evolvesse nella direzione che il
nuovo Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale ha tracciato.
Tale evoluzione non poteva avvenire che sotto il patrocinio della FIMMG-Continuit Assistenziale.
Sono, pertanto, particolarmente lieto che tale Manuale possa divenire uno degli strumenti per raggiungere
gli scopi di Aggiornamento ed Appropriatezza terapeutica che questo organismo di rappresentanza dei
Medici si propone.
Sono anche certo che, grazie alla preparazione ed allentusiasmo dei Colleghi della FIMMG che hanno
collaborato a questa nuova edizione, il Manuale, come ha sempre adempiuto nei suoi oltre 30 anni di
vita, continuer a svolgere il ruolo di compagno fedele del Medico impegnato in questo difficile compito.
Infatti, se gli aspetti organizzativi del lavoro cambiano, ed in meglio, i problemi, i dubbi e le ansie
legate al nostro lavoro, restano e resteranno finch saremo chiamati a svolgere quella Missione difficile
ma straordinaria, che il curare il nostro Prossimo.
Roberto Antonicelli

Indice
Presentazione...................................................................III
Prefazione........................................................................ V
}} Gli Autori.......................................................................VIII
}}
}}

}}

I l ruolo del Medico di Continuit Assistenziale


nellorganizzazione del sistema di Cure Territoriali............... IX
Silvestro Scotti

}}

Consigli pratici................................................................. 1
Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti, Tommasa Maio

}}

La sicurezza personale ...................................................... 3


Tommasa Maio

}}

Come visitare i bambini..................................................... 5


Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti

}}

Come visitare gli anziani................................................... 7


Tommasa Maio, Fabio Salvi

}}

Analgesici, antinfiammatori, antipiretici............................. 11


Roberto Antonicelli

}}

Antibiotici....................................................................... 13
Roberto Antonicelli

}}

Antistaminici e cortisonici................................................. 15
Leonardo Antonicelli, Maria Chiara Braschi

}}

Reazioni allergiche a farmaci........................................... 17


Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli, Maria Chiara Braschi

}}

Cardiologia.................................................................... 18
Roberto Antonicelli, Daniele Caraceni, Lorenzo Pimpini

}}

Patologia vascolare......................................................... 30
Gianfranco Boccoli, Leonardo Chiodi, Sara Galeazzi

}}

Il paziente in terapia con anticoagulanti orali TAO/NAO:


dalla scelta del dosaggio alla gestione delle complicanze.... 33
Lazzaro Lenza, Roberto Antonicelli

}}

Pneumologia................................................................... 39
Andrea Recanatini, Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli,
Maria Chiara Braschi

}}

Gastroenterologia........................................................... 51
Egiziano Peruzzi, Franco Piersimoni, Manuela Lucioni,
Gianfranco Boccoli


}}

VII

Neurologia..................................................................... 64
Giuseppe Pelliccioni, Francesco Sagripanti, Tommasa Maio,
Beatrice Gobbi

}}

Le patologie psichiatriche................................................. 81
Ubaldo Sagripanti, Tommasa Maio

}}

Endocrinologia............................................................... 87
Gabriele Brandoni

}}

Nefrologia..................................................................... 90
Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli

}}

Uroandrologia................................................................ 93
Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli

}}

Malattie esantematiche.................................................... 97
Roberto Antonicelli

}}

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini................. 100


Roberto Antonicelli, Tommasa Maio

}}

Ginecologia................................................................. 107
Valerio Mais, Adele Bartolucci, Margherita Ruocco

}}

Otorinolaringoiatria....................................................... 118
Graziano Brozzi, Barbara Rizzi

}}

Oculistica..................................................................... 125
Stefano Lippera, Nicola Defranco, Edoardo Defranco

}}

Dermatologia................................................................ 129
Alfredo Giacchetti

}}

Primo intervento............................................................ 139


Stefano Polonara, Roberto Antonicelli, Vincenzo Menditto,
Fabio Salvi

}}

Le cure palliative........................................................... 159


Giuliano Bono, Alessandro Dabbene, Diego Girotto

}}

Problemi medico-legali................................................... 165


Salvatore Ghiggi, Pasquale Persico

}}

La prescrizione per principio attivo.................................. 180


Sergio Marras, Michele Ferrara, Francesco Napoleone

}}

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale................ 185


Tommasa Maio, Silvestro Scotti

}}

La comunicazione tra medico e paziente.......................... 191


Francesco Napoleone, Sergio Marras

}}

La gestione dellallarme Ebola nel setting


della Continuit Assistenziale......................................... 198
Tommasa Maio, Niccol Biancalani

}}
}}

Elenco delle specialit medicinali citate .......................... 203


Indice analitico............................................................. 225

Gli Autori
Roberto Antonicelli nato a Serra de Conti (AN) il 7 Novembre 56, si laureato in Medicina
e Chirurgia allet di 24 anni specializzandosi successivamente in Medicina Interna e Cardiologia.
Attualmente Direttore dellUnit Operativa di Cardiologia - UTIC dellIstituto Nazionale I.N.R.C.A. di
Ancona. Autore di oltre 300 pubblicazioni scientifiche, ha maturato lesperienza di Medico di Guardia
Medica durante i primi duri anni della professione trascorsi nei Pronto Soccorsi e sulle Ambulanze di
diverse citt delle Marche. La Guardia Medica nella sua prima stesura ha curiosamente visto la luce
su di un Dragamine della Marina Militare Italiana durante il servizio militare e da allora ha dragato
oltre venticinque, tra edizioni e ristampe, raggiungendo la tiratura di oltre quattrocentomila copie che ne
fanno uno tra i pi diffusi manuali di medicina durgenza nel nostro Paese.
Tommasa Maio nata a Milazzo (ME) il 20 Luglio 1961 e si laureata presso lUniversit di
Messina. Medico di Medicina Generale per scelta, ha infatti frequentato il Corso di Formazione Specifica
in Medicina Generale, Medico di Continuit Assistenziale e Medico di Famiglia in Lombardia. Nelle
esperienze professionali ha maturato un particolare interesse verso le Scienze Neurologiche, esplicitato
con linternato volontario presso la I Clinica Neurologica del Policlinico Universitario di Messina ed
approfondito negli anni successivi nel corso delle attivit svolte presso strutture residenziali per anziani.
Divenuta formatore e tutor di Medicina Generale, ha avviato le prime esperienze di formazione continua
per i medici di Continuit Assistenziale in Lombardia quale responsabile dei percorsi formativi e scientifici
della F.I.M.M.G. C.A. Attualmente il Segretario Nazionale della F.I.M.M.G. Continuit Assistenziale,
co-responsabile del Progetto Osservatorio Nazionale per la Continuit Assistenziale della F.I.M.M.G.
Silvestro Scotti nato a Napoli il 24 Gennaio 1963. Laureato in Medicina e Chirurgia presso
LUniversit di Napoli Federico II, ha conseguito lAttestato di Formazione Specifica in Medicina
Generale nel dicembre del 1996. Medico di Continuit Assistenziale e Medico di Famiglia presso A.S.L.
Napoli 1, Formatore e Tutor di Medicina Generale autore di numerosi lavori pubblicati su riviste italiane
e internazionali, sviluppate durante i propri percorsi formativi presso il Dipartimento di Pediatria della
stessa Universit di Napoli, lUnit Operativa di Terapia Antalgica e Cure Palliative dellOspedale Antonio
Cardarelli di Napoli e soprattutto durante la propria attivit quale medico di Continuit Assistenziale.
Attualmente Presidente dellOrdine dei Medici di Napoli, Vice Segretario Nazionale Vicario della F.I.M.M.G.
e co-responsabile del Progetto Osservatorio Nazionale per la Continuit Assistenziale della F.I.M.M.G.

Il ruolo del Medico di


Continuit Assistenziale
nell'organizzazione
del sistema
di Cure Territoriali
Silvestro Scotti

olte cose sono cambiate dalla fine degli anni 70 ed in particolare moltissime cose sono
cambiate con lentrata in vigore del nuovo Accordo Collettivo Nazionale (A.C.N.) per la
Medicina Generale (Atto di Intesa repertorio n. 2272 del 23 marzo 2005), rispetto alla
definizione del ruolo di Medico di Continuit Assistenziale.
Nellarco degli anni che vanno dal 70 ad oggi, a dispetto di fonti normative che determinavano
una sorta di dicotomia evolutiva del servizio di Guardia Medica nei servizi di Continuit Assistenziale e
di Emergenza Territoriale, non si assisteva ad una rivalutazione delle fonti contrattuali per la Continuit
Assistenziale.
Questo produceva il risultato di aver evoluto il sistema, anche rideterminando le piante organiche
attraverso fenomeni di conversione occupazionale della ex Guardia Medica nel Sistema di Emergenza
118, ma di aver mantenuto per intero per uno dei due nuovi Servizi, la Continuit Assistenziale appunto,
i compiti della vecchia contrattualit riferiti alla Guardia Medica.
Il Medico di Continuit Assistenziale rimaneva dunque responsabile di una copertura assistenziale
non ben delimitata nellambito del sistema dellemergenza-urgenza e quindi legato ad un concetto assistenziale di guardia medica piuttosto che alla ricerca di un ruolo pi propriamente riferito alla continuit
di assistenza nei confronti dei cittadini-pazienti in carico alle Cure Primarie.
Tale situazione ha determinato, nellarco degli ultimi anni, molte delle difficolt operative e di
organizzazione del Servizio di Continuit Assistenziale, difficolt che trovavano la massima espressione
proprio nella partecipazione a processi di assistenza riferiti a fenomenologie di urgenza-emergenza.
Poco, infatti, veniva prodotto nella definizione di protocolli operativi per l'attivazione della Continuit
Assistenziale da parte delle Centrali operative del 118 e nulla, o quasi, sulla definizione di processi di
triage, anche telefonico, del medico di Continuit Assistenziale rispetto alle richieste dellutenza riferibili
alla suddetta area di urgenza-emergenza e dei consequenziali meccanismi di attivazione del Sistema 118.
Il nuovo A.C.N. per la Medicina Generale, nei limiti imposti dalle Leggi sul decentramento amministrativo e organizzativo della Pubblica Amministrazione che trovano la massima espressione proprio in
quello che concerne la Sanit, prova a definire un L.E.A. per la Continuit Assistenziale partendo proprio
dalle suddette considerazioni e ricerca i possibili meccanismi per definire un ruolo del Medico di Continuit
Assistenziale tracciando i seguenti capisaldi:
Responsabilit di uno specifico livello assistenziale
Definizione dellambito di assistenza
Percorsi organizzativi con lAssistenza Primaria
Risposta assistenziale riferita a prestazioni non differibili
Appropriatezza degli interventi

LA GUARDIA MEDICA

2016

Linee guida nazionali e regionali sui protocolli operativi


Partecipazione ai processi assistenziali tipici delle Cure Primarie
Funzioni assimilabili allAssistenza Primaria nellambito delle forme assistenziali funzionali e/o
strutturate delle cure primarie
Sinergie operative di complementariet tra lEmergenza Territoriale e lAssistenza Primaria.
Appare chiaro come, nellambito del territorio, venga rivalutata la figura del Medico di Continuit
Assistenziale non solo per le specifiche competenze (assistenza di base riferita al periodo notturno,
prefestivo e festivo) ma soprattutto come chiave di lettura di possibili sviluppi organizzativi.
In particolare si riconosce una specifica competenza assistenziale al medico di Continuit Assistenziale
e contrariamente a quanto precedentemente affermato contrattualmente si riconosce la responsabilit di
tale processo assistenziale in maniera esclusiva ai convenzionati per tale Servizio.
Tale competenza, nei limiti di una ricerca che dovr portare ad un pieno riconoscimento di tale definizione, trova piena espressione nella identificazione quale compito del servizio di Continuit Assistenziale
di assicurare le prestazioni non differibili, dove per prestazioni non differibili si intendano esigenze cliniche,
psicologiche, sociali e organizzative che richiedano un intervento medico finalizzato ad una soluzione
del caso contingente entro larco temporale del turno di servizio. Alla luce di tale definizione, infatti, si
riconosce un compito proprio delle Cure Primarie e cio un processo di assistenza che riguardi la persona
e non il sintomo o la patologia e realizzi un sistema sanitario territoriale di reale continuit di assistenza.
Attraverso i processi organizzativi ed associativi delle funzioni e/o delle operativit dei Medici di
Continuit Assistenziale e dei Medici di Assistenza Primaria, e cio le equipe territoriali e le Unit Territoriali
di Assistenza Primaria (U.T.A.P), saranno possibili particolari progetti di cure domiciliari deccellenza,
individuando un condiviso punto daccesso per facilitare le richieste dei pazienti e un condiviso sistema
di valutazione dei bisogni per omogeneizzare lerogazione dei servizi.
Questi sistemi potranno prevedere lorganizzazione di una rete informativa che, con software specifici
o con levoluzione di quelli gi presenti nel Sistema delle Cure Primarie, possa gestire liter della domanda
fino alla definizione di un protocollo di assistenza coinvolgente tutti gli operatori sia interni che esterni alle
Cure Primarie (Medici di Assistenza Primaria, Continuit Assistenziale, Emergenza Sanitaria, Dirigenza
Medica Territoriale, Specialistica Ambulatoriale ed Ospedale).
Tali progetti dovranno prevedere una stretta partnership nellambito sanitario, con una organizzazione
territoriale di Servizi di Assistenza (U.T.A.P.) che centralizzi in unica sede territoriale i protocolli assistenziali
e dove si proceda alla pianificazione e alla erogazione dei servizi nel territorio attraverso lutilizzo di
applicazioni informatiche e meccanismi di sviluppo associativo delle figure territoriali che permetteranno,
oltre alla pianificazione, il costante controllo di tutte le attivit erogate nel territorio.
Tali realt potranno facilmente condividere anche protocolli operativi e relazionali con le centrali
operative del Sistema 118, atti ad offrire il migliore controllo dei pazienti, e potranno essere in grado di
erogare anche servizi di teleassistenza e telemedicina per i pazienti pi complessi sia per evitare inutili
spostamenti in ambiti territoriali particolarmente difficili, sia per definire percorsi di assistenza appropriati
anche nellutilizzo delle risorse indirizzate allurgenza-emergenza.
Tali strutture assistenziali potranno affrontare lesigenza di creare in un ambito logistico estremamente
complesso un sistema di cure domiciliari efficace e omogeneo, che possa offrire a ciascun paziente la
stessa qualit di servizio indipendentemente dalla sua collocazione nel territorio, oltre che sviluppare
unADI orientata a curare a domicilio pazienti complessi, dove questo intervento fosse realmente sostitutivo
dellospedalizzazione o comunque del ricovero in una istituzione residenziale.
Saranno possibili metodi di valutazione dei bisogni del paziente con i quali rendere omogeneo il
criterio di inserimento dei pazienti nei processi di assistenza e daltra parte sar possibile valutare, in modo
preciso e codificabile con indicatori condivisi, se il paziente possa essere inserito nei servizi di assistenza
domiciliare o se la sua necessit di assistenza sia tale da rendere pi economico il ricovero o altra soluzione
assistenziale (RSA, Centro Diurno). Quanto descritto mostra come lapproccio organizzativo strutturato
delle Cure Primarie potr migliorare laccesso dei pazienti ai servizi sanitari di vario livello, compreso

Il ruolo del Medico di Continuit Assistenziale

XI

quello per gli acuti e, soprattutto, permetter quella omogeneizzazione del servizio che rappresenta il
primo passo verso lintegrazione quando si sviluppano sistemi di assistenza complessi Territorio-Ospedale.
In particolare, la condivisione delle attivit assistenziali dei vari servizi permetter un netto miglioramento
nella selezione della popolazione da assistere al domicilio con incremento della complessit clinica.
Tale sistema strutturato di Cure Primarie potr determinarsi anche in assenza di strutture adibite
specificamente, poich si potranno ottenere sostanzialmente gli stessi obiettivi attraverso una organizzazione funzionale dellassistenza territoriale che possa prevedere uno sviluppo dei compiti del medico
di Continuit Assistenziale attraverso unattribuzione di funzioni sempre pi coerenti con le attivit della
Medicina di Famiglia.
Lo sviluppo di sistemi informatici, e quindi di una rete territoriale, potr determinare, nelle zone a
maggiore concentrazione di popolazione, la possibilit di un dato fruibile in rete relativo al paziente con
una migliore assistenza riferita per tutti i servizi territoriali come pure la condivisione in tempo reale di
progetti assistenziali riferiti a pazienti cosiddetti fragili.
Appare, infine, chiaro come laffiancarsi di professionalit riferite alle cure primarie, una con un
rapporto fiduciario a quota capitaria e laltra con unapplicazione a regime orario, permetta una flessibilit
del sistema con una piena copertura oraria, nella ricerca di sistema sanitario che garantisca la gestione
del territorio nellambito delle 24 ore.
In particolare potr essere consolidato il rapporto dei pazienti con il servizio di Continuit Assistenziale,
con un miglioramento dellappropriatezza delle richieste e con una riduzione consequenziale delle richieste
inappropriate ad altri servizi.
Il ruolo dei Medici di Continuit Assistenziale di interconnessione tra larea delle Cure Primarie e
quella dellEmergenza-Urgenza ai fini di un miglioramento dellefficienza della rete territoriale e di una
massima integrazione con quella ospedaliera, con conseguente arricchimento del circuito professionale
dellEmergenza e della Medicina di Famiglia, viene garantito con collegamenti con i medici di Assistenza
Primaria e con un pieno impegno nella gestione dei processi propri delle cure primarie.
Diventa indispensabile in termini di sviluppo per tale operativit la definizione di:
protocolli clinici dintervento con caratteristiche di appropriatezza riferita anche allo sviluppo di un
triage territoriale specifico per la Continuit Assistenziale;
protocolli relazionali con gli altri servizi delle cure territoriali ed in particolare con le centrali operative;
protocolli formativi specifici riferiti ai nuovi processi organizzativi e condivisi da tutti gli operatori delle
cure primarie e del sistema di emergenza-urgenza;
protocolli informativi per la popolazione sullutilizzo dei singoli servizi alla luce dei nuovi sviluppi e
per migliorare lo score di appropriatezza degli interventi erogati;
protocolli di verifica e revisione qualitativa di ogni singolo servizio soprattutto riferiti alla relazione
ed al corretto coinvolgimento degli operatori di altri settori.
La definizione dei suddetti aspetti rimane lobiettivo primario che la medicina del territorio, ma
anche quella ospedaliera, si devono porre, insieme alle figure istituzionali preposte, per ricercare una
possibile soluzione alle problematiche in essere nella gestione dei percorsi di assistenza sanitaria nel
nostro Paese, creando cos uno strumento di gestione flessibile ed adattabile anche a nuove esigenze
che in futuro ci si potrebbero presentare.

Consigli pratici
Roberto Antonicelli Silvestro Scotti Tommasa Maio

uesto un capitolo anomalo che non troverete mai in nessun testo di medicina, ma per
quanto riguarda la Continuit Assistenziale di fondamentale importanza ed allatto pratico
ne converrete con me. Di tutto ci che farete lazione pi importante consiste nel visitare
sempre il paziente, evitando di cedere alle lusinghe delle diagnosi telefoniche, in assenza di una corretta
procedura di triage e di adeguata conoscenza del paziente.
Generalmente, infatti, il primo contatto con il paziente nel presidio di Continuit Assistenziale te
lefonico, ed alcune avvertenze sono necessarie per un corretto approccio; se la chiamata effettuata da
un terzo che non il paziente in causa, cercate di parlare con la persona interessata. Tenete conto che
la legge fa carico proprio al Medico di ricevere direttamente le comunicazioni telefoniche; potrete farvi
cos unidea pi reale della gravit della situazione, e lungo la strada prepararvi mentalmente al modo
migliore di affrontarla, soprattutto in assenza di linee guida nazionali o regionali di appropriatezza nel
triage telefonico e nella conseguente scelta delle modalit di intervento.
Attenzione alle sintomatologie banali che possono ingannare in assenza di una completa conoscenza
del paziente, quadri clinici rapidamente evolventisi. A causa del purtroppo costante aumento di episodi
di violenza anche nel nostro Paese, utile, ove possibile, lasciare indirizzo e telefono del posto in cui
vi recate, specie se in zone isolate o in condizioni meteorologiche avverse. Un utile accorgimento, sia
per accelerare i tempi dintervento sia per scoraggiare perditempo, chiedere ai parenti del malato
di venire a prendervi o di attendervi in una localit nota (es. davanti a una chiesa, al comune, etc.).
Quando piombate, ignari, in una casa dove c un malato grave o presunto tale e venite assaliti da un
coro di parenti vocianti, ognuno dei quali cerca di dirvi che cosa fare, non abbiate scrupoli a mettere la
maggioranza alla porta, trattenendo con voi solo quelle pochissime persone, di aspetto pi calmo, che
potrebbero esservi utili per la raccolta dellanamnesi.
Se inizialmente non sapete che cosa fare, prendete il polso e la pressione arteriosa al paziente: due
manovre che, al di l di un indiscutibile valore clinico, vi consentiranno di prendere tempo e riordinare
le idee. Per quanto riguarda lesame obiettivo, costruitevi un metodo ed applicatelo costantemente,
poich solo questo vimpedir, specie nei momenti di maggiore tensione, di trascurare qualcosa o di
dimenticare importanti manovre semeiotiche. A questo proposito vale la pena di ricordare che i segni
meningei sono da ricercare in qualsiasi paziente vomiti, abbia febbre o cefalea, che laddome merita di
essere palpato accuratamente in qualsiasi paziente lamenti anche una modesta dolenzia addominale, e
che la valutazione della pressione dobbligo sia nel paziente geriatrico, sia nel soggetto con cefalea.
Le persone che vi chiamano, in linea di massima, non si fidano di voi: non date perci un ulteriore colpo
alla vostra credibilit spulciando su libretti e prontuari davanti al malato o ai parenti.
assolutamente necessario che il Medico di Continuit Assistenziale conosca alla perfezione poso
logia, confezione e modalit duso dei pochi farmaci descritti in questo volumetto e li sappia prescrivere
a memoria: non c nulla di meno incoraggiante per il malato che vedere il Medico improvvisare terapie
sullInformatore Farmaceutico. Quando per non siete sicuri o vi assale un dubbio, seppure minimo,
non rischiate e cercate sul testo, dichiarando magari di controllare se il farmaco mutuabile o meno.
Nello stilare la vostra prescrizione siate accurati, specie riguardo alla posologia: se prescrivete per
esempio un antipiretico al bisogno, precisate al malato anche al massimo 4 volte al d, affinch
il paziente non ne faccia indigestione. importantissimo conoscere leffetto dei farmaci: se sommini
strate un farmaco e dopo un dato tempo non riscontrate leffetto dovuto, pensate a patologie pi rare
(per esempio, il fatto che un potente antinfiammatorio non steroideo non sortisca alcun effetto in una

LA GUARDIA MEDICA

2016

cefalea, che voi avete diagnosticato di probabile origine artrosica, pu farvi pensare ad una emorragia
sub-aracnoidea). Una piccola precauzione, che a volte pu rivestire unimportanza vitale, gestire livelli
di informazione sul caso con i Servizi di Emergenza-Urgenza attraverso l'uso di protocolli relazionali che
permettono ai Colleghi del Pronto Soccorso cui avete inviato un paziente in gravi condizioni di preparare
le attrezzature, richiedere eventualmente plasma, etc.; tutto questo con grande risparmio di tempo e
maggiore efficienza. Ma soprattutto non dimenticate di agire, sempre, con la massima calma; anche se
per qualche momento non sapete cosa fare, fatelo con calma. Infatti, larrivo di un Medico che appare
calmo e sicuro di s, riscuote subito la fiducia del malato e con la sola presenza riduce la sintomatologia,
mentre un Medico affannato e titubante non rende un buon servizio a nessuno, nemmeno a s stesso.

LA BORSA DEL MEDICO DI CONTINUIT ASSISTENZIALE


opportuno sottolineare che tutto il materiale qui elencato, nonostante le apparenze, entra in una
borsa anche di modeste dimensioni:
STRUMENTI
Fonendoscopio
Sfigmomanometro
Lampadina
Termometro
Pulsi-ossimetro
Martelletto
Misuratore di picco di
flusso espiratorio

DOTAZIONI
Siringhe
Butterfly
Flacone 100 cc
soluzione fisiologica
Deflussore per flebo
Cerotto
Multistix
Destrostix
Lancetta
Lacci emostatici
(almeno tre)
Limetta aprifiale
Guanti di plastica sterili

FARMACI
Glucosata 20% f. da 10 cc.
Morfina
Lidocaina
Buprenorfina
Naloxone
Diclofenac
Adrenalina
Digossina
Furosemide
Nitroglicerina
Nifedipina
Atropina solfato
Betametasone
Esomeprazolo
Prifinio bromuro
Metoclopramide
Metilergometrina maleato
Diazepam

Morfina cloridrato f. 1 ml 10 mg
Lidocaina clor.* f. 10 ml 200 mg
Temgesic f. e cps.
Narcan f.
Voltaren f.
Adrenalina f. 1 ml 1 mg
Lanoxin f.
Lasix f.
Trinitrina cpr.
Nifedicor gtt.
Atropina* f. 0,5 mg
Bentelan f. 4 mg
Lucen f.
Riabal* f.
Plasil f.
Methergin f.
Valium* f.

*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non rinunciando tuttavia alla loro indipendenza
di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C non fossero adeguatamente sostituibili con altri (Nel testo questi farmaci di classe
C sono indicati con un asterisco).

La sicurezza personale
Tommasa Maio

l continuo ripetersi di aggressioni e violenze di ogni genere contro medici di Continuit Assistenziale
ci induce, in linea con la filosofia di questo testo, ad inserire questo breve capitolo ritenendo utile
ricordare qualche accorgimento da adottare in situazioni che avvertiamo come potenzialmente
pericolose.
La scarsa sicurezza delle condizioni organizzative oltre che strutturali in cui spesso siamo chiamati
a svolgere la nostra professione, sono la causa principale di questa situazione. Le ricerche condotte su
questo argomento dimostrano che le condizioni di rischio non sono tanto determinate dalla gestione di
pazienti in stato di alterazione quanto da atti volontari perpetrati da persone normali che, grazie alla
mancata conoscenza da parte del medico di Continuit Assistenziale dei loro dati personali, si sentono
protette dallanonimato. Possono essere atti occasionali - minacce, aggressioni verbali ma anche fisichescatenati dalla mancata soddisfazione di una richiesta o, in qualche raro caso, azioni premeditate da
parte di particolari soggetti finalizzate al furto di denaro, di oggetti o anche di farmaci.
Una delle prime cose che viene sottolineata nei corsi di autodifesa limportanza della distanza di
sicurezza. Manteniamo sempre tra noi e gli altri una distanza pari alla lunghezza di un braccio, a meno
che ovviamente non dobbiamo visitare. In questo caso chiediamo al paziente di appoggiare lontano da
noi eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni etc) che ha portato con s.
importante essere sempre consapevoli delle vie di uscita presenti nellambiente in cui ci troviamo
ad operare. Quando entriamo in una abitazione osserviamo la collocazione delle stanze e delle uscite.
utile valutare anche la disposizione del nostro ambulatorio e verificare se la posizione della scrivania,
del lettino o dellarredo in genere non ostacoli il cammino verso luscita. Mentre visitate, ovunque vi
troviate, fate sempre in modo che sedie, persone, o semplicemente la vostra valigetta, non intralcino
una eventuale via di fuga. Non tenere visibili in ambulatorio oggetti personali soprattutto se di valore.
Durante le visite domiciliari portare con s solo lessenziale ma non dimenticate le vostre chiavi che
impugnate tra le dita della mano possono diventare un buon oggetto di difesa per rispondere ad una
aggressione.
Anche i farmaci non devono essere visibili (un foglio di plastica autoadesiva strategicamente posizio
nata sul vetro di un armadietto pu essere una soluzione) cos come non devono essere lasciati in vista
oggetti potenzialmente pericolosi come forbici, tagliacarte, bisturi etc.
Quando visitiamo, se possibile, non permettiamo la presenza nella stanza di altre persone; ricordiamoci
di evitare di rivolgere le spalle ai nostri interlocutori e pertanto posizioniamoci, di conseguenza, accanto
al lettino di visita o, soprattutto, alleventuale carrello di servizio/tavolo/scrivania mentre prepariamo
una siringa, eseguiamo un test o scriviamo una ricetta.
Infine, in casi estremi, pu essere di aiuto, mentre vi recate al domicilio, telefonare direttamente
alle forze dellordine e fornire preventivamente alloperatore che vi risponder i vostri dati, lindirizzo e
la descrizione della situazione che state per affrontare. Questo vi tranquillizzer e soprattutto in caso di
pericolo la richiesta di aiuto sar pi rapida non dovendo dilungarvi in spiegazioni.
Il comportamento violento avviene spesso secondo una progressione che prevede in sequenza:
aggressione verbale, minaccia, contatto fisico, gesto violento, arma. La conoscenza di questa escalation
pu aiutare a riconoscere precocemente il rischio ed interrompere il corso degli eventi.
Ricordiamo infine che segnalare al funzionario responsabile dellASL ogni singolo episodio, anche
se minimale, indispensabile per individuare tempestivamente le potenziali condizioni di pericolo e
prendere gli opportuni provvedimenti.

LA GUARDIA MEDICA

2016
DECALOGO PER LA SICUREZZA

Ambienti e strumenti di lavoro

Comportamenti

La disposizione degli arredi della sede deve essere valutata in


funzione della sicurezza
Gli oggetti potenzialmente pericolosi non devono essere
accessibili ai pazienti: ad esempio, non dimenticare le forbici
sulla scrivania
Il cammino verso luscita deve sempre restare libero da
impedimenti
Non devono essere visibili agli utenti: farmaci, strumenti, oggetti
di valore

Mantenere sempre la distanza di sicurezza


e non rivolgere le spalle agli interlocutori
Non indossare oggetti preziosi e non lasciare visibili oggetti di
valore (cellulari, tablet, etc.) durante le ore di attivit

Non consentire la presenza di pi persone nella stanza in cui si


esegue la visita
Essere sempre consapevoli, durante la visita domiciliare, delle
vie di accesso e uscita presenti nellambiente in cui ci troviamo
ad operare
Le autovetture messe a disposizione dallASL devono rispondere Chiedere al paziente di appoggiare lontano da noi eventuali
ai requisiti di efficienza meccanica e sicurezza anche in relazione oggetti (borse, ombrelli, bastoni, etc.)
che ha portato con s.
alle condizioni climatiche stagionali
Ma soprattutto: segnalare ogni episodio

Come visitare
i bambini
Roberto Antonicelli Silvestro Scotti

l Medico di Continuit Assistenziale, secondo quanto previsto dal nuovo ACN per la Medicina
Generale, responsabile di uno specifico livello assistenziale indirizzato a tutta la popolazione in
ogni fascia di et e, pertanto, proprio per le caratteristiche del servizio, anche allet pediatrica.
quindi unevenienza piuttosto frequente trovarsi a dovere visitare un bambino e questo capitolo
cercher di fornire consigli pratici per lapproccio a questa particolare categoria di pazienti.
Come per ogni paziente, la visita comincer con anamnesi ed esame obiettivo, ma lanamnesi
pediatrica particolare in quanto non il bambino, ma un genitore, in genere la madre, a descrivere i
disturbi. Ascoltate attentamente: la madre conosce bene il suo bambino ed, in genere, interpreta bene
i suoi problemi, specie quando malato. Va tenuto presente, comunque, che lo stesso bambino, se
sufficientemente grande, pu fornire informazioni utili, e quindi valutate lopportunit di coinvolgerlo con
domande mirate e ricche di esempi pratici (es. ti fa male come una puntura? o come una bruciatura?).
Oltre alla capacit di raccogliere lanamnesi e di elicitare i segni clinici rilevanti allesame obiettivo,
importante interpretarli correttamente (non dimenticate che i reperti variano nelle diverse et: cuore,
polmoni e fegato del neonato danno reperti differenti da quelli che si avranno a 6 mesi o a 12 anni). Si
vedano come esempio la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca alle varie et.
Il comportamento del bambino (e di conseguenza le difficolt che voi incontrerete e il vostro modo
di procedere) sar diverso a seconda dellet: un lattante star in genere tranquillo, un bambino di 2-3
anni potr opporre resistenza, dimenarsi, strepitare, piangere, un bambino pi grandicello sar pi o
meno collaborativo, mentre un bambino vicino alladolescenza avr una particolare sensibilit legata alla
nuova percezione del corpo propria di questa fase della vita.
Nel lattante le principali informazioni si ricavano dallosservazione della motilit spontanea, del
comportamento e dalla risposta a stimoli elementari come luce, suoni, leggere punture: sospetterete
una condizione grave sia in un bambino troppo tranquillo, eccessivamente sonnolento, poco reattivo che
in un bambino che presenta una risposta esagerata a stimoli visivi, acustici, tattili.
I riflessi primitivi, come il riflesso tonico asimmetrico del collo, il riflesso di Moro (o riflesso di ab
braccio), il riflesso di prensione, sono normali nel bambino di pochissimi mesi, ma assumono significato
patologico quando persistono ulteriormente.
Palpate con delicatezza la fontanella bregmatica, ed eventualmente la sutura sagittale e la fontanella
lambdoidea: una fontanella bregmatica tesa, pulsante e una diastasi della sutura sagittale vi indirizzeranno
verso una diagnosi di ipertensione endocranica. Qualche piccola astuzia, e soprattutto lesperienza, vi
consentiranno comunque di arrivare alla diagnosi anche nel bambino pi strepitante e meno collaborante.
Adottate un atteggiamento tranquillizzante, sorridete, non abbiate fretta: mentre ascoltate i genitori,
lasciate che il bambino si abitui a voi e si convinca che si pu fidare. Se piange, lasciatelo in braccio alla
madre, dategli un giocattolo, un giornalino o anche lasciatelo giocare con lo stetoscopio.
Solo allora chiederete alla madre di iniziare a svestirlo, liberando di volta in volta dagli indumenti la
regione che dovete valutare. Non dimenticate che le vostre mani e lo strumentario devono essere caldi
e andrebbero usate apparecchiature adatte al bambino; in particolare, se possibile cambiare il bracciale
dello sfigmomanometro che utilizzate di solito per gli adulti con uno pi piccolo.
Osservate i movimenti del torace durante la respirazione e ricordate che la percussione della parete
toracica del bambino deve essere leggera e che la semplice variazione della pressione di applicazione dello
stetoscopio causa variazioni dei rumori respiratori. Con un bambino piangente, importante ascoltare i
rumori respiratori nellinspirazione e i rumori cardiaci nella pausa respiratoria.

LA GUARDIA MEDICA

2016

FREQUENZA RESPIRATORIA A RIPOSO


(RANGE)
Neonato
30-60/min
1 anno
20-40/min
2-4 anni
20-30/min
5-9 anni
20-25/min
10-14 anni
17-22/min

FREQUENZA CARDIACA A RIPOSO


(MEDIA E MASSIMA)
0-6 mesi
140-160/min
6-12 mesi
130-150/min
1-2 anni
110-130/min
2-6 anni
100-120/min
6-10 anni
95-110/min
10-14 anni
85-100/min

La frequenza respiratoria pu essere valutata con maggiore precisione con lauscultazione, ma


anche, come primo approccio, ispettivamente; la frequenza cardiaca deve essere valutata invece per
mezzo dellauscultazione cardiaca, poich i polsi arteriosi sono apprezzabili con grande difficolt e solo
qualitativamente. Non dimenticate che il bambino in et scolare presenta spesso un aumento della
frequenza cardiaca nellinspirazione e una riduzione nellespirazione. La misurazione della pressione
arteriosa in un bambino richiede pazienza, pratica e soprattutto un bracciale di dimensioni adeguate.
I linfonodi vanno palpati nelle stazioni laterocervicali, retroauricolari, occipitali, ascellari, epitrocleari
e inguinali. Un modesto aumento di volume nel bambino fisiologico ed in genere una risposta
aspecifica a stimoli flogistici.
La palpazione delladdome, da effettuare a bambino supino, sar inizialmente delicata, per appro
fondirsi, se necessario e se il rilasciamento muscolare lo consente (cercate di distrarre il bambino e, se
soffre il solletico, eseguite la palpazione con la vostra mano poggiata sopra la sua). Fegato e milza
palpabili sono un reperto fisiologico nellinfanzia (fino a 2-3 anni, milza e fegato debordano di 1-2 cm
dallarcata costale).
Se allanamnesi risulta che il bambino soffre di prurito anale, eventualmente accompagnato da
diarrea e da lesioni da grattamento in zona rettale, non dimenticate di considerare la possibilit di una
ossiuriasi, ossia infestazione provocata dal piccoli nematodi (Enterobius vermicularis) che relativamente
frequente in et infantile.
Solo alla fine della visita eseguirete quelle manovre che possono rendere il bambino non collaborante
perch causa di dolore, come la pressione sul trago (nel sospetto di unotite media) e lesame del cavo
orofaringeo e delle tonsille.
Pochi bambini apriranno la bocca alla vostra richiesta (per i pi piccoli potrete ricorrere al trucco di
chiudergli brevemente e con delicatezza il naso). Una volta che il bambino avr aperto la bocca, applicate
labbassalingua solo sui due terzi anteriori della lingua, per evitare di elicitare il riflesso del vomito, e
soprattutto siate rapidi.
Un disturbo relativamente comune nellinfanzia rappresentato dallenuresi notturna, che consiste
nella perdita involontaria e completa di urina durante il sonno, per periodi prolungati, in unet (circa 5-6
anni) in cui la maggior parte dei bambini ha ormai acquisito il controllo degli sfinteri. Tale disturbo il pi
delle volte tende a risolversi spontaneamente con la crescita, ma pu comunque essere causa di forte
disagio psicologico per il bambino e i familiari. Lenuresi notturna viene distinta in primaria (se il bambino
non mai riuscito ad acquisire il controllo notturno) e secondaria (se il disturbo compare in un bambino
che precedentemente aveva raggiunto il controllo della vescica per almeno 6 mesi). Non deve essere
inoltre esclusa la possibilit di una enuresi sintomatica legata a infezioni urinarie o a diabete infantile.
Se il disturbo viene riferito da parte dei genitori per la prima volta al Medico di Continuit Assistenziale,
lapproccio pi coerente consiste nel rassicurarli sulla natura generalmente benigna del disturbo e nel
consigliar loro di rivolgersi al Pediatra per gli opportuni approfondimenti diagnostici.

Come visitare
gli anziani
Tommasa Maio Fabio Salvi

o scopo di questo paragrafo quello di offrire spunti di riflessione sullapproccio relazionale e


clinico al paziente anziano, rimandando alle specifiche sezioni la trattazione dei quadri patologici.
Linvecchiamento della popolazione ed il miglioramento delle cure fanno s che il numero di
anziani seguiti dai medici di medicina generale sia in costante aumento.
Il coinvolgimento del Medico di Continuit Assistenziale nella presa in carico di tali pazienti condi
zionata dal modello organizzativo di Continuit Assistenziale in cui opera. Infatti, mentre nelle realt in
cui sono avviate esperienze di integrazione tra Medici di Famiglia e di Continuit Assistenziale, tali da
permettere unorganizzazione di tipo strutturale o funzionale di continuit delle cure, possiamo trovarci
nelle condizioni di poter gestire a pieno il percorso assistenziale del paziente grazie alla condivisione di
informazioni ed attivit con i Medici di Famiglia, nelle realt non organizzate e non inserite in progetti di
integrazione, il nostro rapporto con lanziano sar limitato ad interventi occasionali richiesti dal paziente
per un problema acuto, che dovremo affrontare nella totale assenza di scambi informativi. La visita di
un paziente anziano richiede sempre una valutazione particolarmente attenta che non pu prescindere
dalla raccolta di unanamnesi completa ed un altrettanto completo esame obiettivo, anche in presenza
di sintomi apparentemente marginali o di non rilevante gravit. Non dobbiamo infatti dimenticare la
coesistenza nei soggetti anziani di molteplici malattie croniche, a carattere progressivo, che interagiscono
manifestandosi in maniera atipica, rendendo ardua la formulazione di una diagnosi precisa.
Frequentemente in questi soggetti, una manifestazione clinica pu essere espressione dellalterazione
di un organo o di un apparato del tutto lontano da quello interessato dal sintomo: le alterate risposte
fisiche e psicologiche che lanziano presenta ai processi patologici possono infatti determinare quadri
sindromici aspecifici o addirittura fuorvianti (Tabella 1). Inoltre, i sintomi cardine che guidano in modo
determinante il normale processo decisionale possono essere totalmente assenti nellanziano (es., il
dolore toracico nellinfarto cardiaco o la febbre e la tosse nella polmonite).
Particolarmente importante, nel paziente anziano, il rapido peggioramento dello stato funzionale:
pu capitare che chi si occupa del soggetto anziano (familiare, badante) vi riferisca che ieri camminava
mentre oggi non riesce ad alzarsi dal letto o non si regge in piedi, oppure diventato incontinente o,
ancora, non mangia, non ha appetito o non riesce a deglutire. Tali sintomi non sono da sottovalutare
e non sono legati al normale processo di invecchiamento, n a problemi strettamente neurologici; anzi,
essi sono spesso la spia di una malattia acuta che non ha ancora dato segno di s attraverso sintomi pi
convenzionali: scompenso cardiaco, febbre e processi infettivi in generale (ad es. influenza, polmonite;
non si dimentichi che la pollachiuria delle infezioni urinarie diventa incontinenza nellanziano, troppo
lento per arrivare in bagno, ma non va dimenticata la possibilit che si tratti di iscuria paradossa e, quindi,
di ritenzione urinaria acuta), (sub)occlusione intestinale/coprostasi ne sono un esempio.
Pu accadere che il nostro interlocutore, anziano e non, non sia disponibile ad instaurare quel minimo
di dialogo che consenta di raccogliere gli elementi indispensabili per indirizzare il processo decisionale.
Un paziente che richiede la prescrizione di farmaci che assume abitualmente pu essere infastidito da
domande volte a ricostruire lanamnesi farmacologica e pu addirittura rigettare, come indebita invadenza
da parte del medico, il tentativo di esaminare aspetti che Egli reputa estranei alla situazione contingente
o, peggio, scambiare laccuratezza anamnestica per insicurezza o incompetenza. La soluzione a tutto
questo chiarire sin dallinizio che noi non conosciamo il paziente ed abbiamo la necessit di raccogliere
il maggior numero di informazioni possibili per offrire una migliore assistenza, evitando duplicazione di
farmaci o prescrizioni non adatte.

LA GUARDIA MEDICA

2016

Tabella 1. Modalit di esordio nellanziano di alcune condizioni trattabili (Modificata da: Knight S. 1978; tratta e modificata da
Senin U. Paziente anziano e paziente geriatrico EdiSES 2003)
PRESENTAZIONE

POSSIBILI CAUSE

Alterazione dello stato


mentale

Ipoglicemia, mixedema, iper ed iponatriemia, ematoma subdurale, idrocefalo normoteso, farmaci


(ipnotici, tranquillanti, etc.), deficit di vitamine (B12, folati), uremia, encefalopatia epatica, febbre,
depressione...
Iponatriemia, ipokaliemia, embolia polmonare, polmonite, sindrome da malassorbimento, anemia,
scompenso cardiaco, depressione
Ipo ed ipertiroidismo, ipercalcemia, farmaci (ipnotici, tranquillanti, etc.)

Astenia
Depressione
Sincope/cadute
Quadro clinico
paucisintomatico

Patologie convulsivanti, ipoglicemia, iponatriemia, ipocalcemia, disturbi parossistici del ritmo cardiaco,
sanguinamento gastrointestinale, embolia polmonare, ipovolemia
Sepsi, endocardite batterica subacuta, scompenso cardiaco, embolia polmonare, insufficienza renale,
depressione

Lanamnesi geriatrica pu inoltre presentare rilevanti difficolt a causa di deficit uditivi, visivi e cognitivi
che condizionano in maniera rilevante la raccolta dei dati. Di volta in volta, adatteremo alle condizioni
del soggetto, alle caratteristiche della situazione, al setting nel quale avviene la visita, le modalit di
raccolta dei dati. Per esempio, utile condurre la visita in un ambiente ben illuminato, avendo cura di
eliminare le possibili fonti di rumore: chiudere le finestre, spegnere la tv, pregare i presenti di restare in
silenzio; parlare con un tono di voce profondo, lentamente, mettendosi di fronte al paziente in modo
che possa guardare il movimento delle nostre labbra; formulare le richieste in modo semplice, evitando
i tecnicismi; porre domande specifiche rispetto a sintomi potenzialmente importanti. In alcuni casi, pu
essere necessario scrivere, a lettere grandi, le domande rivolte lasciando il tempo di leggere, comprendere
e rispondere (non un quiz a tempo e non sempre la prima risposta quella che conta!). essenziale
determinare prima possibile il grado di attendibilit delle informazioni offerte dal paziente, valutandone
le condizioni cognitive con modalit tali da non urtarne la suscettibilit o determinare una posizione
difensiva (es., chiarendo le motivazioni di tale indagine). In questo caso opportuno invitare i presenti
a non aiutare il paziente a rispondere. Se il paziente non attendibile o appare confuso preferibile
raccogliere le informazioni importanti direttamente dal familiare o caregiver principale (badante). La sua
collaborazione ci permetter di avere informazioni pi complete, oltre che sulla storia clinica, anche sulle
abitudini e sul grado di compliance che potremo attenderci dal paziente; potr descriverci levoluzione
del quadro essendo in grado di riconoscere per primo variazioni degli abituali disturbi ed assicurer che
vengano attuati i provvedimenti terapeutici proposti. per importante evitare che interferisca in modo
inappropriato nel nostro rapporto con il malato e, se le condizioni cognitive del paziente lo consentono,
non bisogna permettere che il familiare diventi il nostro principale interlocutore. Lanamnesi patologica
remota deve riguardare oltre che le patologie note, eventuali allergie, interventi chirurgici, ricoveri
ospedalieri. Sar utile avere informazioni aggiuntive quali vaccinazioni, misure preventive adottate ed
eventuali indagini diagnostiche che potrebbero aver determinato effetti collaterali o che possono consentirci
di restringere con ragionevole certezza lambito delle diagnosi differenziali. La conoscenza delle abitudini
quotidiane, della dieta e persino dellambiente familiare potranno aiutarci, oltre che nella diagnosi (es.,
interferenze alimenti e farmaci), anche nella scelta delle modalit e delle vie di somministrazione dei
farmaci: sciroppo invece che compresse se esiste una difficolt di deglutizione, antidolorifici per via orale
o rettale invece che iniezioni se le condizioni economiche non permettono di pagare un infermiere. Nella
tabella 2 sono riassunti alcuni elementi da chiarire nella raccolta dellanamnesi.
Particolare attenzione dovr essere data alla conoscenza delle terapie assunte (anamnesi farmaco
logica). importante verificare non solo quali farmaci siano stati assunti e con quali modalit, ma anche
lavvenuta somministrazione del farmaco (contando pastiglie e confezioni) poich non raro scoprire che

Come visitare gli anziani

Tabella 2. Elementi da valutare nella raccolta dellanamnesi


Malattie note
Allergie note
Ricoveri ospedalieri
Interventi chirurgici
Vaccinazioni effettuate
Accertamenti sanitari recenti
Misure sanitarie preventive (moc, mammografia, Pap test, etc.)
Farmaci assunti, con particolare attenzione allautomedicazione ed ai farmaci da banco
(lassativi, diuretici al bisogno)
Abitudini voluttuarie e dieta
Grado di autosufficienza
Condizioni socioeconomiche
Familiare di riferimento
Recenti eventi di vita (lutti, pensionamento, etc.)

lassunzione sia stata dimenticata, simulata o erronea. In tal senso, non esitate a chiedere al paziente
o ai familiari di mostrarvi il luogo in cui sono conservati i farmaci ed i farmaci stessi e di indicare quale
farmaco viene assunto per un determinato motivo e quale per un altro motivo. Cos facendo, diminuisce
il rischio di omissioni o dimenticanze nella raccolta delle informazioni e si possono individuare improprie
modalit di conservazione ed assunzione dei farmaci. Molti anziani svuotano le confezioni e conservano
le compresse in un unico contenitore con il rischio di confondere le specialit (es., assunzione di farmaco
cardiologico in gocce a scopo ipnoinducente perch confuso con benzodiazepina/antipsicotico, sempre in
gocce, assunte invece regolarmente per il cuore); altri, invece, ricorrono allautomedicazione usando
frequentemente farmaci erroneamente ritenuti innocui poich abituati ad assumerli da parecchio tempo o
perch acquistabili senza prescrizione medica. classico il caso dei lassativi, del paracetamolo o dei FANS.
Lassunzione abitudinaria ed incontrollata di antinfiammatori non steroidei per la terapia sintomatica di
banali affezioni osteo-articolari, oltre ad esporre al rischio di emorragie, essendo associata ai fenomeni
fisiologici determinati dallet, quali una funzionalit renale ridotta o la disidratazione conseguente al
ridotto senso di sete, pu portare ad insufficienza renale acuta. Nella tabella 3 sono riassunti alcuni
frequenti problemi riscontrati in seguito al sovradosaggio o alla interazione di farmaci.
Un esame obiettivo completo ed accurato un altro passaggio fondamentale nella visita al paziente
anziano. Anche in questo caso, la collaborazione offerta dal paziente stesso ne rappresenta un elemento
limitante importante. Il paziente anziano, specie se affetto da demenza, pu essere spaventato dallessere
manipolato (visitato) da un estraneo, quindi pu essere utile, allinizio della visita, chiamare il paziente
per nome (empatia), instaurare un contatto fisico (es., accarezzare, prendere le mani), nonch presentarsi
come il dottore, che venuto a visitarlo perch non sta bene.
Durante la visita, corretto chiedere al paziente se desidera la presenza di un familiare; se presente,
questultimo non dovr rispondere alle nostre domande impedendo al diretto interessato di esprimere
le proprie sensazioni e percezioni, n commentare quanto da Lui descritto. Il disturbo che pi affligge il
paziente pu essere diverso da quello che il familiare considera il problema principale. Il familiare potr
intervenire quando il paziente avr completato la propria esposizione. Talvolta, la presenza del familiare
pu essere indispensabile per facilitare lesecuzione di alcune manovre di semeiotica rese difficoltose da
deficit cognitivi o gravi disabilit: aiutare a posizionare il paziente seduto o in piedi, sfruttare limitazione
di gesti del familiare per far eseguire respiri profondi a bocca aperta (durante lauscultazione polmonare,
specie nel paziente demente, che non comprende i comandi, ma ancora in grado di imitare).
Un altro piccolo trucco per ottenere respiri profondi a bocca aperta nel paziente demente non
collaborante e non imitante pu essere quello di chiuderne le narici: questo produrr una fisiologica
respirazione a bocca aperta

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Tabella 3.
FARMACI

SINTOMI

Diuretici

Confusione mentale, ipotensione ortostatica, sincope, iperazotemia, turbe idroelettrolitiche

Digitale

Sintomi depressivi, disturbi visivi, turbe della coscienza, nausea/vomito

FANS

Emorragie gastroenteriche, insufficienza renale, ipertensione

Antiipertensivi

Ipotensione ortostatica, turbe idroelettrolitiche, sincope, insufficienza renale (acuta)

Psicofarmaci

Alterazioni extrapiramidali, stato confusionale (agitazione); depressione

Lassativi

Stipsi, disidratazione e turbe idroelettrolitiche

Particolare attenzione va posta alla comunicazione non verbale, specie, ancora, nel paziente demente,
che, va ricordato, spesso totalmente incapace di riferirvi qualsivoglia disturbo, sintomo o dolore: quindi,
ad esempio durante la palpazione delladdome o di un arto, opportuno guardare il paziente in faccia,
osservando la comparsa di smorfie di dolore o variazioni della mimica che possano suggerire appunto la
presenza di dolore; anche laumento dello stato di agitazione o la comparsa di aggressivit o maldestri
tentativi di allontanarvi da Lui devono essere considerati come analoghi di espressione di dolore o, pi
un generale, un segno.
interessante rilevare che nellanziano con forme gravi di compromissione della corteccia frontale
pu osservarsi la comparsa di alcuni riflessi primitivi, ritenuti tipici del neonato, ma che non sono
presenti normalmente nelladulto/anziano, come ad esempio il riflesso della prensione (sfiorando con
la punta delle dita la regione palmare del paziente, questi afferra le dita dellesaminatore) e il segno
della suzione (sfiorando delicatamente langolo delle labbra del paziente con le dita o un abbassalingua
si suscitano i movimenti del succhiare o dellingoiare).
Unultima considerazione. Nella gestione del complesso rapporto paziente/familiare dovremo
confrontarci con due realt: quella del malato e del suo rapporto con la malattia e quella del caregiver e
del suo rapporto con la sofferenza del proprio caro. Aspettative, sensi di colpa, impotenza nellaffrontare
situazioni immutabili, fatica quotidiana nellassistenza, possono spesso determinare aggressivit facil
mente esternata nei confronti di un medico estraneo alla routinaria gestione della malattia. Unadeguata
informazione, una paziente contrattazione e condivisione delle scelte sono gli unici strumenti a nostra
disposizione per superare queste difficolt.

Analgesici,
antinfiammatori,
antipiretici
Roberto Antonicelli

ella somministrazione o nella prescrizione di qualunque terapia siate sempre molto cauti e
graduali; ricordate in particolare, che lanziano ha un metabolismo diverso e questo vale
anche per i farmaci. Durante i turni di Continuit Assistenziale, 8 chiamate su 10 si riferiscono
a patologie in cui la categoria dei farmaci analgesici, antinfiammatori, antipiretici fa la parte del leone:
pertanto bene conoscerne a fondo luso, gli effetti ed i limiti.

ANALGESICI
Per un corretto uso di questa categoria di farmaci, dovete cercare il pi possibile di precisare la sede
e leziologia del dolore ricordando che, in certi casi, la semplice sedazione del dolore controproducente
se prima non si posta una corretta diagnosi (basti pensare alle conseguenze cui pu evolvere una
appendicite addormentata farmacologicamente senza che lo stesso paziente se ne renda conto). Dovete
inoltre cercare, indipendentemente dalla partecipazione emotiva del paziente, di render vi conto della reale
consistenza del dolore (anche per evitare di usare il cannone per sparare alle mosche). In linea di massima,
se il dolore di lieve o media entit, i farmaci di scelta sono lASA (Ac. Acetilsalicilico) e i suoi derivati.
Posologia adulti:
ASA (Vivin C*: 1-2 cpr dopo i pasti ogni 6-8 ore).
In casi di conosciuta o probabile intolleranza gastrica:
Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 1 cpr dopo i pasti ogni 8 ore).
Paracetamolo (Tachipirina* supposte da 1000 mg: 1 supp.x 2/die o Piros* 1-2 cpr eff. fino a 3-4 volte/die).
Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25: 1 cpr x 3/die).
Se il dolore pi violento (coliche renali, dolori artrosici, etc.) in genere preferibile:
Diclofenac (Voltaren 1 f. i.m.); in alternativa si usa:
Ketorolac (Toradol 10 mg 1 f. i.m. - le fiale da 30 mg sono indicate nelle coliche renali).
Nei casi di dolore grave, incoercibile, somministrare:
Buprenorfina (Temgesic cpr sublinguali o 1 f. i.m.).
Morfina 1 f. 10 mg s.c.
Posologia bambini:
Paracetamolo v. dopo.
Paracetamolo + Codeina: indicato nei casi pi gravi nei bambini di et superiore ad 1 anno: Tachidol sciroppo*
1 ml ogni 4 kg di peso/dose sino a 4 volte al d.

ANTINFIAMMATORI, ANTIPIRETICI
Attualmente nell'adulto l'ASA, alle dosi e con le modalit sopra riportate, rimane il farmaco di
prima scelta anche come antinfiammatorio ed antipiretico; in genere la sua somministrazione indicata
quando la febbre si mantiene sopra i 38,5C per qualche ora senza accennare a diminuzione spontanea.
Per il bambino si raccomander ai genitori di:
1. garantire un abbondante apporto di liquidi soprattutto nel bambino piccolo
2. favorire la dispersione del calore evitando di coprire eccessivamente il piccolo con magliette, golfini, calzini,
coperte, etc.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

3. evitare di stroncare rapidamente la febbre, poich la rapida defervescenza pu causare convulsioni febbrili
4. intervenire infine con i farmaci meno tossici e pi sperimentati come il Paracetamolo.
Posologia bambini:
Paracetamolo 10-15 mg x kg/dose sino a 3-4 volte al d
- Tachipirina* sciroppo 24 mg di Paracetamolo/ml (misurino da 240 mg in 10 ml; 120 mg in 5 ml; 72 mg
in 3 ml; 60 mg in 2,5 ml)
- Tachipirina* supposte da 125, da 250, da 500 mg
- Tachipirina* gtt 3 gtt = 8 mg di Paracetamolo o
- Piros* sciroppo 24 mg di Paracetamolo/ml. Alla confezione annesso un cucchiaino dosatore di 5 ml con
indicate tacche di livello (1/4 corrisponde a 1,25 ml di prodotto; 1/2 corrisponde a 2,50 ml di prodotto;
3/4 corrisponde a 3,75 ml di prodotto). Bambini al di sotto di 1 anno: una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore.
Bambini da 1 a 4 anni: 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml 5 ogni 4-6 ore. Bambini oltre i 4 anni: 1 dose
da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore.
Ibuprofene 7-10 mg x kg/dose sino a 3-4 volte al d nei bambini di et superiore ai 6 mesi e di peso
superiore a 7 kg
- Moment* gtt 1 gt = 8 mg
- Nurofen Febb. Dol.* sciroppo 20 mg di Ibuprofene/ml (misurino da 100 mg in 5 ml, e da 50 mg in
2,5 ml) 2,5 ml tra 3 e 12 mesi; 5 ml tra 1 e 3 anni; 7,5 ml tra 4 e 6 anni; 10 ml tra 7 e 9 anni; 15 ml
tra 10 e 12 anni (max 3 somministrazioni/die)
- Oki* (Ketoprofene)supposte da 30, da 60 mg (in bambini con et 6 anni: 30 mg x 2-3/die se p.c.
< 30 kg; 60 mg x 2-3/die se p.c. > 30 kg)
- Oki* gtt (1 gt = 4 mg di Ketoprofene) 1 goccia ogni 3 kg di p.c. (et 6-14 anni).

PROFILASSI DELLE CONVULSIONI FEBBRILI


Se il bambino piccolo (0-6 anni) informatevi se abbia mai avuto convulsioni febbrili o sussista una fami
liarit in questo senso; in caso di risposta affermativa, sar opportuna la somministrazione di un antipiretico
ogni 6-8 ore (Tachipirina* o Piros*). Poich non sempre tale provvedimento sufficiente a mantenere la
temperatura corporea sotto i 38C, utile lasciare indicazione per luso di un altro antipiretico al bisogno
(ad esempio Metamizolo Novalgina* gtt 1 gt/kg/die in 3 somm., cio non pi di 1 gt ogni 3 kg di peso
corporeo pro dose al bisogno).
importante per il Medico accertarsi se lultima convulsione febbrile dati da meno di 2 anni: in questo
caso, se il bambino non protetto con adeguata profilassi (Fenobarbital oppure Valproato), tale misura va
instaurata subito con:
1. Diazepam (Valium* f 10 mg in 2 ml): dose da carico iniziale pari a 0,5 mg/kg per via rettale; in pratica:
1/4 di fiala di Valium* nel bambino di 5 kg
1/2 fiala oppure Micropam* 5 mg nel bambino di 10 kg
1 fiala oppure Micropam* 10 mg nel bambino di 20 kg.
Avviare la profilassi per os a distanza di 8 ore circa dalla dose da carico per via rettale; per la profilassi
utilizzare:
2. Diazepam (Valium* gtt. 1 gt 0,2 mg) alle dosi di 0,4 mg/kg/die in 3 somministrazioni (in pratica
Valium* 2 gtt. ogni 3 kg di peso corporeo pro dose ogni 8 ore). opportuno precisare ai genitori che nei
primi giorni il bambino potr presentare sonnolenza ed anche qualche sbandamento e che il Medico
Curante va consultato subito per il controllo della terapia.
Ma la cosa pi importante, forse, che voi spendiate qualche parola con i genitori spiegando che la febbre
solamente un sintomo, spesso non proporzionato alla gravit della malattia; anzi, la febbre stimola le difese
dellorganismo e rappresenta la sua reazione alla malattia, non deve essere vista quindi con paura e va trat
tata solo quando supera certi valori o crea importanti disturbi al malato. (Per il trattamento della convulsione
febbrile in atto vedere capitolo Neurologia.
*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non rinunciando tuttavia alla loro indipendenza
di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C non fossero adeguatamente sostituibili con altri (Nel testo questi farmaci di classe
C sono indicati con un asterisco).

Antibiotici
Roberto Antonicelli

uso razionale degli antibiotici un problema chiave, non solo per la Continuit Assistenziale,
ma anche per la medicina ospedaliera ed extraospedaliera in generale. Come per tutti i capitoli
di questo volumetto, non parleremo di ci che sarebbe bene fare in assoluto, ma di ci che
probabilmente pi giusto (o meno scorretto) fare quando si deve iniziare una terapia antibiotica sulla
base soltanto di una diagnosi eziologica presunta e senza lausilio di tutti quegli strumenti non disponibili
durante il turno di Continuit Assistenziale.
Delle infezioni tipiche degli Apparati (es.: cistiti, polmoniti, etc.) parleremo pi diffusamente nei rispettivi
capitoli; per necessario sottolineare subito un punto: la terapia antibiotica va instaurata solo quando
strettamente necessaria. Una copertura antibiotica data a caso, o peggio per compiacere alle richieste dei
parenti (attenzione alle mamme) non solo scorretta dal punto di vista professionale, ma pu trasformarsi
a volte in un grave errore. Come gi detto, lintervento del Medico di Continuit Assistenziale un intervento
indifferibile: il Medico di Famiglia avr la possibilit nei giorni seguenti di far eseguire esami e di sorvegliare
nel tempo levoluzione della malattia.
Con queste premesse, si converr che sono piuttosto limitate le situazioni in cui lintroduzione di un an
tibiotico in terapia, 12 ore prima, cambi radicalmente il volto di una patologia; nei casi in cui per lo riterrete
opportuno bene attenersi a questi principi di massima:
utilizzate quanto pi possibile la via orale, riservando quella parenterale solo ai casi in cui vi rendete
conto di trovarvi di fronte a gravi infezioni in atto (es.: polmoniti): cos facendo rendete al paziente
un doppio servizio, riducendo la possibilit di reazioni allergiche gravi ed affrancandolo dal dolore della
iniezione e dal fastidio di cercare chi gliela pratichi;
poich durante la Continuit Assistenziale la diagnosi eziologica, per forza di cose, non pu che essere
presuntiva, bene per la scelta dellantibiotico orientarsi secondo questi criteri:
un antibiotico di spettro sufficientemente ampio;
che sia attivo sui pi comuni germi reperibili nella pratica extraospedaliera;
che sia tossico il meno possibile.
Con queste premesse e in osservanza al nuovo prontuario terapeutico, la scelta ricade principalmente su:
Cefalosporine, Macrolidi e Penicilline semisintetiche.
Tra le cefalosporine:
1. Cefixima da preferire per l'efficacia terapeutica e la monosomministrazione (Cefixoral 400 mg
cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione giornaliera; nei bambini, Cefixoral in
sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione)
2. Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg 12/die).
Tra i Macrolidi:
1. Claritromicina risulta efficace e ben tollerata (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die; Macladin cpr o bustina
da 250 mg ogni 12 ore; nei bambini da 6 mesi in poi, Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml
granulato per sospensione orale 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere)
2. Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg 13/die) oppure Miocamicina (Miocamen cpr 600 mg 13/die)
Tra le Penicilline semisintetiche consigliamo:
1. Amoxicillina (Mopen cpr 1 g 12/die)
2. Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin cpr 1gr 12/die)
In caso di terapia iniettiva:
Sulbactam + Ampicillina
(Loricin f. 1,5 gr: 1 f. i.m. 2/die)

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LA GUARDIA MEDICA

2016

In presenza di soggetti che abbiano problemi di deglutizione o che per altri motivi non riescano ad
assumere compresse (ad es. soggetti anziani, politrattati, ecc.) una valida alternativa data da:
Claritromicina (Macladin 250 bust 12/die) oppure
Cefixima (Cefixoral compresse dispersibili 1 cpr 400 mg/die)
Fra i Chinolonici delle ultime generazioni, si ricordano:
1. Ciprofloxacina (Ciproxin 250-750 mg due volte al d a seconda della gravit della patologia)
2. Levofloxacina (Levoxacin da 200 a 500 mg 1-2 volte al d)
3. Moxifloxacina (Avalox 400 mg 1 volta al d)
Questi antibiotici sono indicati nella gran parte delle patologie ad eziologia batterica da Gram-negativi
che sincontrano; i limiti da tenere sempre presenti sono la controindicazione nei bambini e negli adolescenti
(interferenza con le cartilagini durante la crescita) e fenomeni di fotosensibilizzazione (particolarmente
importanti in estate).
La posologia pediatrica risulta caotica se vi affannate a tenere a memoria per un prodotto 1/2
misurino fino a 2 anni, 1 misurino da 2 a 6 anni, etc.: con questo sistema anni e misurini si intrecceranno
e scambieranno di continuo, non sarete mai sicuri di fronte al foglio di ricettario, ed il farmaco risulter
spesso sottodosato e inefficace oppure sovradosato e tossico. Il criterio semplice e valido consiste
nel moltiplicare il peso approssimativo del bambino, che la madre in genere conosce, per un numero fisso
di milligrammi conformemente alla formula:
mg della posologia x kg di peso del bambino
n. di somministrazioni al d
Poich attualmente i misurini variano da confezione a confezione, a fine capitolo viene fornita una tabella
riassuntiva, ma si pu agevolmente aggirare lostacolo utilizzando una siringa senza ago ( sufficiente che
sia pulita e che venga lavata dopo luso) e calcolando la dose in ml in base al fatto che 1 ml di sciroppo
al 5% contiene 50 mg di antibiotico.
Posologia bambini:
Claritromicina 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere:
- Macladin granulato per sospensione orale 125 mg/5 ml
- Macladin granulato per sospensione orale 250 mg/5 ml
Le confezioni sono provviste di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per mg.
Cefixima 8 mg/kg/die in unica somministrazione:
- Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione. Alla confezione di Cefixoral
sono annessi un misurino ed una siringa tarati, che consentono un preciso dosaggio del farmaco sia
nei bambini pi grandi che in quelli pi piccoli.
Amoxicillina 75-100 mg kg/die in 2-3 somministrazioni
- Amoxicillina oppure Mopen sospensione: 1,5-2 ml kg/die in 2-3 somm.
- Mopen cpr masticabili da 1 g
Nei casi in cui la quantit di sciroppo di Amoxicillina risulti elevata ed il bambino non sia ancora in
grado di assumere le compresse, potr essere utile ricorrere ad Amoxicillina protetta da Ac. Clavulanico:
Amoxicillina + Ac. Clavulanico: la posologia delle formulazioni si calcola in base a 0,6 ml kg/die in 2 somm.
- Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 35 ml
provvista di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per mg.
- Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 70 ml
il misurino da 5 ml con tacca intermedia da 2,5 ml.
Sulbactam + Ampicillina:
- Loricin f. 1,5 gr: 150 mg kg/die in 2 somm. i.m.
Cefixoral
Macladin 125/Macladin 250
Mopen
Augmentin

Ricapitolando la posologia pediatrica:


8 mg kg/die in monosomministrazione
15 mg kg/die in 2 somministrazioni
1,5-2 ml kg/die in 2-3 somministrazioni
51,4 mg kg/die in 2 somministrazioni

Antistaminici
e cortisonici
Leonardo Antonicelli Maria Chiara Braschi

ueste due categorie di farmaci, peraltro tra loro diversissime, rappresentano il terzo cardine
(ovviamente in termini quantitativi) delle terapie attuate durante la continuit assistenziale.
Dato il grande numero di specialit disponibili e lampiezza delle indicazioni, in questo breve
capitolo ci limiteremo a fornire alcune linee guida per l'utilizzo durante la continuit assistenziale, cio in
patologie acute, rinviando a testi specifici per le problematiche connesse alluso cronico.

ANTISTAMINICI
Lincremento della frequenza di reazioni allergiche o para-allergiche e la natura squisita
mente sintomatica degli antistaminici fanno di questa classe di farmaci uno strumento indispensabile per il Medico di continuit assistenziale.
Gli antistaminici meno recenti sono penalizzati da un effetto sedativo sul sistema nervoso centrale,
che rappresenta un fattore di rischio durante lattivit in cui richiesta attenzione, come ad esempio
la guida di autoveicoli. pertanto preferibile luso di antistaminici orali di nuova generazione, che non
causano sedazione e non interagiscono con il citocromo P450, come ad esempio Bilastina (Robilas
20 mg/die), che indicata nel trattamento della rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne e
dellorticaria nei soggetti con et >12 anni.
Bilastina 20 mg presenta numerosi vantaggi rispetto agli antistaminici tradizionali: ha un ridotto
effetto sedativo e migliore tollerabilit generale rispetto agli altri antistaminici; non ha influenzato la
capacit di guida; non ha potenziato gli effetti deprimenti dell'alcol sul sistema nervoso centrale (SNC)
rispetto allalcol da solo (a differenza invece di cetirizina 10 mg); non ha influenzato la ripolarizzazione
ventricolare e la lunghezza del QTc. Il buon profilo di tollerabilit sul SNC di Bilastina stato dimostrato
anche a dosaggi superiori a quelli terapeutici. In uno studio sul trattamento dellorticaria da freddo,
Bilastina non ha causato effetti sedativi fino al dosaggio di 80 mg/die (studio Bucum-Krause K et al.,
Allergy 2013;68(7):921-8).
Qualora fosse necessaria notevole rapidit dazione possono essere impiegati gli antistaminici di
prima generazione, disponibili in formulazioni per via parenterale come la Clorfenamina (Trimeton* fl.).
La posologia pediatrica la seguente:
Cetirizina 0,25 mg/kg in dose unica giornaliera (Formistin o Zirtec gtt. 1 gt 0,5 mg; in pratica
1 gt ogni 2 kg di peso);
Loratadina (Fristamin sciroppo 5 ml/die nel bambino dai 2 anni di et in poi, fino a 30 kg di peso).
Clorfenamina 0,35 mg/kg (Trimeton* fl.10 mg/1 ml, in pratica 1/2 f. nel bambino di 15 kg,
1 f. nel bambino di 30 kg).

CORTISONICI
In questo capitolo ci si limiter esclusivamente ad alcune osservazioni sullimpiego dei farmaci
steroidei in patologie acute. La necessit di agire energicamente e rapidamente su una condizione
flogistica acuta (es. asma bronchiale, flogosi articolare, etc.) lindicazione elettiva per il trattamento
demergenza con corticosteroidi. Abitualmente limpiego sistemico di breve durata, anche a dosi molto
alte, sostanzialmente sicuro dal punto di vista clinico.
Lentit della dose deve pertanto essere adeguata a bloccare il processo infiammatorio, ed anche se il
dosaggio in relazione a molteplici fattori, in linea di massima per un adulto medio la dose di attacco si

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LA GUARDIA MEDICA

2016

aggira intorno a 1-2 cpr di Prednisone (Deltacortene forte cpr 25 mg) o 1 f di Betametasone (Bentelan
f. 4 mg). Nella tabella viene indicata orientativamente lequivalenza di potere antiinfiammatorio di alcuni
steroidi espressa in dosi equivalenti.
Nel trattamento acuto le cautele sullimpiego degli steroidi, derivanti dai loro ben noti effetti colla
terali, dovrebbero essere considerate alla luce delle necessit immediate del paziente; in altre parole
necessario distinguere i fattori di rischio legati allimpiego a lungo termine (es. osteoporosi, diabete,
ipertensione arteriosa, insufficienza surrenale, etc.) dalle controindicazioni al momento dellimpiego (es.
ulcera gastroduodenale in atto, diabete mellito scompensato) ed agire di conseguenza.
Attenzione: In alcuni soggetti asmatici lIdrocortisone emisuccinato e.v. (Flebocortid f.) pu aggravare
violentemente il broncospasmo: si consiglia quindi di utilizzare altri steroidi e.v. in caso di asma bronchiale.
Limpiego per via parenterale consente la somministrazione di alti dosaggi, ma non aumenta la
rapidit dazione, che essendo legata ad un complesso meccanismo farmacologico, non si manifesta
pienamente prima di alcune ore. Pertanto, limpiego del corticosteroide da solo in alcune condizioni
rapidamente evolutive come lo shock anafilattico non sufficiente: in tali circostanze farmaco di prima
scelta lAdrenalina cui associare antistaminico e corticosteroide.
attualmente disponibile un kit di adrenalina autoiniettabile (Fastjekt) di pronto uso, gi predosata
per adulti e per bambini di facile trasporto in quanto non necessita di conservazione in frigorifero. In
alternativa rimane disponibile Adrenalina soluzione 1:1000 fl, 0,5 ml i.m. eventualmente ripetibile.
La posologia pediatrica dellAdrenalina i.m. di 0,01 ml/kg fino ad un massimo di 0,3-0,5 ml,
eventualmente ripetibile dopo 20 minuti se manca la risposta clinica.
FARMACO

DOSE EQUIVALENTE
IN MG

POSOLOGIA PEDIATRICA
IN MG/KG

1,5

0,1-0,2

Betametasone

(Bentelan)

Metilprednisolone

(Urbason*)

0,8-1,6

Prednisone

(Deltacortene)

10

1-2

Deflazacort

(Deflan*)

12

1-2

Reazioni allergiche
a farmaci
Leonardo Antonicelli Roberto Antonicelli
Maria Chiara Braschi

buona regola, prima di prescrivere la terapia, domandare al paziente se presenti allergia a farmaci. Tal
volta, purtroppo, tale domanda anzich essere di aiuto, attiva una caotica elencazione di circostanze,
supposizioni, fenomeni bizzarri che spesso si concludono con laffermazione: dottore, sono allergico
a tutti i farmaci. Tale affermazione abitualmente priva di ogni fondamento e determina un ingiustificato
nichilismo terapeutico. Peraltro sottovalutare precise informazioni anamnestiche pu risultare estremamente
pericoloso. necessario che nella gestione di questi pazienti vi orientiate seguendo alcuni criteri essenziali:
1. distinzione tra effetti collaterali e reazioni allergiche ai farmaci;
2. individuazione ed utilizzo di farmaci che allanamnesi risultano ben tollerati;
3. impiego di molecole singole e non di associazioni per limitare i rischi di reazione a componenti secondari;
4. impiego di formulazioni semplici (es. compresse) piuttosto che preparati pi complessi (es. sciroppi,
bustine), al fine di ridurre la presenza di additivi e coloranti a volte implicati in reazioni parallergiche;
5. sostituzione dei farmaci che inducono reazioni allergiche o parallergiche con farmaci alternativi. (Attenzione:
se possibile, fatevi mostrare farmaci gi impiegati, ricette o cartelle cliniche ove vi sia documentazione
delluso tollerato o di eventuali reazioni allergiche a farmaci);
6. adozione preferibilmente della somministrazione per via orale.
Gli antibatterici pi frequentemente implicati in reazioni allergiche sono i beta-lattamici ed i sulfamidici.
Quando lanamnesi risulti chiara, opportuno sostituire tali antibatterici con altri di differente classe
molecolare. A seconda delle circostanze gli antibiotici betalattamici possono essere sostituiti da macrolidi,
chinolonici, aminoglicosidi etc. Per affinit di struttura molecolare, sono possibili rare reazioni allergiche
crociate tra penicilline e cefalosporine, pertanto, in sede di Continuit Assistenziale, non appare prudente
attuare tale tipo di sostituzione. Meno frequentemente compaiono allergie ad antibiotici non beta-lattamici.
Anche in tali casi, resta valido il criterio di sostituzione della classe molecolare con unaltra parimenti efficace
sul piano terapeutico, ma di differente struttura chimica. Nel caso di anamnesi positiva per reazione allergica
a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), invece necessario attuare unaltra strategia terapeutica. In
queste circostanze, infatti, non si tratta di allergia IgE mediata ma di reazioni indesiderate cutanee (orticaria)
o respiratorie (rinite e/o asma) correlabili con linibizione della cicloossigenasi. opportuno pertanto elimi
nare tutti i FANS dalla terapia del paziente, indipendentemente dalla loro classe molecolare, in quanto tutti
potenzialmente in grado di sviluppare reazioni parallergiche. Essi devono essere sostituiti, qualora necessiti
una terapia analgesico-antipiretica, con Paracetamolo (Tachipirina* o Piros*); se invece necessaria una pi
energica terapia antalgica, opportuno nell'emergenza utilizzare un farmaco ad azione sedativa centrale come
il Tramadolo (Fortradol* cps) o la Buprenorfina (Temgesic f. oppurecpr sublinguali). Consigliare consulenza
allergologica per la gestione a lungo termine della intolleranza a FANS. (Attenzione: Tenete sempre presente
il rischio derivante da FANS presenti come componenti minori allinterno di associazioni farmacologiche).
Una problematica da tenere presente inoltre quella delle possibili allergie/ intolleranze agli eccipienti, ossia
alle sostanze che conferiscono al medicinale la forma, la consistenza, la diluizione e gli altri caratteri fisici e
chimico-fisici necessari, fungendo soprattutto da veicolo per i principi attivi. In effetti, sono varie le sostanze
usate come eccipienti che impongono particolare attenzione a possibili eventi indesiderati: i pazienti affetti da
morbo celiaco, ad esempio, devono evitare lamido di grano (spesso utilizzato come eccipiente di compresse
e capsule), i diabetici devono in generale evitare le formulazioni dolcificate con glucosio, mentre l'aspartame
controindicato nei soggetti affetti da fenilchetonuria.
Attenzione: tali terapie vanno riservate a situazioni di particolare severit.

Cardiologia
Roberto Antonicelli Daniele Caraceni Lorenzo Pimpini

e malattie di pertinenza dellapparato cardiovascolare sono abbastanza frequenti nella continuit


assistenziale; in tali affezioni, pi che in altre, necessario un rapido orientamento diagnostico
per capire se la patologia sia gestibile in proprio, o se sia opportuno ricoverare immediatamente
il paziente, anche considerando il fatto che importanti ausili, come lECG, sono ben di rado presenti nelle
sedi di continuit assistenziale.

DOLORE PRECORDIALE
questo il sintomo con cui pi di frequente avrete a che fare. Il vostro principale problema sar
stabilire se vi trovate di fronte ad una patologia cardiaca o extracardiaca. In questi casi dimportanza
fondamentale una corretta anamnesi.
Dovete chiedere in particolare del dolore:
tipologia (peso gravativo, bruciore, costrizione, dolore urente, dolore a pugnalata);
sede che pu essere:
- tipica: precordio, area retrosternale, giugulo o epigastrio;
- atipica: mandibola, dorso, addome, emitorace destro;
irradiazione (braccio o avambraccio in particolare sn., dorso, collo, mandibola);
durata (fugace, protratto, costante, intermittente);
modalit dinsorgenza (se la prima volta che compare tale sintomatologia, a riposo o dopo sforzo
fisico, tensione emotiva, dopo i pasti, notturno, con esordio graduale o improvviso);
modalit di regressione (spontanea, sospensione dellattivit fisica, nitrati sublinguali);
fattori che influiscono sul dolore (cambiamento di posizione, attivit respiratoria, assunzione di
farmaci, etc.);
sintomatologia associata (dispnea, sudorazione algida, sindrome vertiginosa, senso di mancamento,
sintomi neurovegetativi come nausea e conati di vomito, etc.);
precedenti di cardiopatia ischemica (coronaropatia documentata, infarto miocardico, angioplastica
coronarica, by-pass aorto-coronarico).
Queste poche domande, associate ad unattenta valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari
(diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, familiarit per patologie cardiovascolari)
e ad un accurato esame obiettivo, gi vi possono orientare a supporre lorigine cardiaca o extracardiaca
del dolore toracico in maniera sufficientemente precisa.
In linea generale, nel caso in cui il sintomo principale riferito dal paziente sia rappresentato da un
dolore toracico retrosternale o precordiale, di tipo oppressivo o costrittivo, irradiato allarto superiore
sinistro, al dorso, al collo o alla mandibola, associato ad eventuale dispnea, nausea e sudorazione,
magari con caratteristiche cliniche simili ad episodi anginosi precedenti ed associato ad una anamnesi
nota di cardiopatia ischemica, diabete mellito o altri fattori di rischio cardiovascolare ed al riscontro
allesame obiettivo di un quadro di edema polmonare acuto o stasi polmonare, di insufficienza mitralica
transitoria, di toni cardiaci aggiunti (III e IV tono), di ipotensione arteriosa, allora linquadramento
diagnostico potr ragionevolmente orientarsi verso una sindrome coronarica acuta, suggerendo il ricorso
immediato al ricovero ospedaliero.
Nel caso in cui, invece, i sintomi ischemici riferiti dal paziente non si associno agli elementi anamnestici
precedentemente descritti ed allesame obiettivo, il dolore risulta accentuato o riprodotto dalla palpazione
sul torace, risulta assai improbabile che ci troviamo di fronte ad un caso di sindrome coronarica acuta

Cardiologia

19

e dunque possiamo ragionevolmente far ricorso alle cure ed eventuali accertamenti predisposti succes
sivamente dal Medico Curante. Se, in corso di Continuit Assistenziale, ci si pu avvalere dellausilio di
un tracciato ECG (magari attraverso le moderne metodiche di Telemedicina), la probabilit di trovarci
di fronte ad una sindrome coronarica acuta sar ulteriormente suggerita dalla presenza di slivellamento
del tratto ST transitorio o di nuova insorgenza >1 mV, dalla presenza di onde Q significative o dalla
presenza di onde T negative.
Nel caso in cui invece il tracciato ECG mostri un appiattimento o inversione dellonda T in derivazioni
con R dominante, oppure lelettrocardiogramma si presenti assolutamente normale, allora la probabilit di
trovarci di fronte ad una coronaropatia appare sostanzialmente bassa (seppur da non escludere del tutto!).

Infarto miocardico acuto ed angina pectoris


Il dolore dellinfarto in genere molto violento e piuttosto duraturo nel tempo (>20 minuti), di solito
di tipo viscerale, retrosternale profondo, descritto con un senso di oppressione e di trafittura, spesso con
irradiazione al braccio sinistro, al collo e alla mandibola, talvolta al dorso, pi raramente allepigastrio.
Le sedi tipiche del dolore da ischemia miocardica sono riportate nella Figura 1.

Distribuzione pi
comune del dolore
da ischemia miocardica

Mandibola
Interscapolare
Braccio dx

Epigastrio

Sedi meno comuni del dolore


da ischemia miocardica

Figura 1 - Sedi tipiche del dolore causato da ischemia miocardica.

Se il paziente un anginoso in trattamento, vi dir anche che scarsamente alleviato dalla


nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l.). (Attenzione: In molti casi, specie nelle persone anziane e nei
diabetici, il dolore dellinfarto pu essere ridotto ad un semplice fastidio precordiale, oppure irradiato a
zone apparentemente non correlate con larea occupata dal miocardio, come ad esempio lepigastrio,
oppure pu manifestarsi sottoforma dei cosiddetti equivalenti anginosi, come una dispnea ingravescente,
sopore, improvvisi stati comatosi o pi in generale ogni modificazione significativa del quadro clinico
generale, attenti perci ai dolori violenti, persistenti nellarea epigastrica, soprattutto nei soggetti anziani,
specie se cardiopatici, poich in questi casi dovete pensare anche allinfarto del miocardio).
Obiettivamente il paziente di solito irrequieto, preoccupato, pallido, sudato, la cute fredda, ma
raramente cianotica; il polso pu essere filiforme e rapido, i valori della pressione arteriosa variabili.

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2016

Il seguente schema illustra le caratteristiche della precordialgia nellambito delle pi frequenti condizioni
da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale.
PRECORDIALGIA (DIAGNOSI DIFFERENZIALI)

Infarto miocardico

In genere violenta, persistente nel tempo, variamente irradiata (braccio sn., base del collo,
in sede interscapolare, etc.), non recede allassunzione di nitrati s.l. Spesso accompagnata
da sensazione di oppressione, angoscia, dispnea e sudorazione algida.

Angina pectoris

Pi o meno violenta, scatenata da sforzi o a riposo, pu avere irradiazioni come linfarto,


durata limitata nel tempo (<20 minuti) ed in genere recede con lassunzione di nitrati s.l.
Dolore violento e trafittivo, improvviso, spesso irradiato al dorso, pu migrare in relazione
alla progressione della dissecazione del vaso.

Aneurisma dissecante
dellaorta
Ernia jatale

Pericardite
Costocondralgia
Tamponamento
cardiaco
Embolia
polmonare

Pi localizzata a livello epigastrico, pu presentare irradiazione interscapolare, il dolore


pu aumentare alla deglutizione, in clinostatismo o facendo inclinare in avanti il paziente,
generalmente il soggetto riferisce una storia di rigurgiti acidi (riduzione con assunzione di
antiacidi), la palpazione a livello epigastrico pu esacerbare il dolore.
Il dolore si accentua agli atti respiratori o in relazione alla posizione (talora si attenua
facendo inclinare in avanti il paziente, mentre aumenta in posizione supina), spesso il
soggetto riferisce un recente episodio febbrile.
Il dolore puntorio, in genere accentuato dalla digitopressione.
Il dolore irradiato al collo, alla spalla, al dorso o alladdome, accentuato dalla
respirazione profonda o dalla tosse.
Il dolore pi o meno violento influenzato dagli atti respiratori ed quasi costantemente
accompagnato da improvvisa dispnea e tachipnea; si associa inoltre ipotensione.

Se vi trovate dunque di fronte ad un dolore molto violento, irradiato con le caratteristiche sopra citate
in atto da pi di 20 minuti e che non subisce nessuna apprezzabile modificazione con lassunzione di
nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l. 1 cpr da tenere sotto la lingua con pz sdraiato o almeno seduto)
disponete per un ricovero urgente. (Nelleventualit che con lassunzione del Carvasin s.l. la sintomatologia
scompaia, ma che tale episodio sia il primo che il paziente riferisce, va comunque posta lindicazione al
ricovero essendo in ogni caso una situazione ad alto rischio potenziale).
opportuno operare nella seguente maniera:
somministrate immediatamente:
1. ASA 300 mg (Vivin C* cpr)
per il controllo del dolore:
1. Ossigenoterapia (se disponibile)
2. Morfina 1 f da 10 mg i.m. oppure 1-4 mg e.v.
in alternativa potete somministrare:
3. Buprenorfina (Temgesic 1 f. i.m., oppure 1 cpr sublinguale).
Se il paziente agitato, nonostante la morfina, somministrate:
4. Diazepam (Valium* 20-30 gtt)
Se, disponendo di un ECG, si evidenzia la presenza di:
a. Gravi aritmie ipercinetiche ventricolari opportuno instaurare una profilassi a base di:
Amiodarone (Cordarone) 5 mg/kg in bolo lento (15-20 min.) e.v. oppure Lidocaina 75-100
mg subito in bolo e.v. (infondere in almeno 1-2 minuti) e 200 mg i.m. nel deltoide (le fiale di
Lidocaina da 10 cc contengono 200 mg del farmaco). Questa terapia in genere sufficiente a
proteggere il paziente sino al momento del ricovero. (Attenzione: Se il paziente gravemente
ipoteso e/o compaiono segni dinsufficienza cardiaca, tale dose andrebbe dimezzata).
b. Spiccata bradicardia (sinusale e/o presenza di BAV con FC <40 bpm) in particolare con
segni di shock, somministrate:

Cardiologia

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Atropina Solfato 0,5 mg e.v. (eventualmente 1/2 f subito pi 1/2f dopo 10 minuti). Latropina
ha azione anticolinergica per inibizione diretta degli effetti dellacetilcolina sui recettori parasim
patici; controindicata in caso di tachicardia secondaria a tireotossicosi o scompenso cardiaco,
glaucoma, gravidanza, stati di emorragia acuta associati ad instabilit emodinamica, occlusioni
o disturbi della motilit gastrointestinale e colite ulcerosa grave, miastenia. In assenza di risposta
allatropina verosimile che la bassa frequenza cardiaca sia dovuta ad un blocco atrioventricolare
di grado elevato. In tale situazione si pu somministrare (se disponibile) Isoprenalina (Isoprenalina 2 f e.v. in 10 minuti). Naturalmente durante questo periodo deve essere vostra costante
preoccupazione agire per permettere un ricovero pi rapido possibile (allertare servizio 118).
Occorre inoltre monitorare gli eventuali effetti da sovradosaggio di atropina, che comprendono
disturbi del SNC (psicosi, delirio, coma), tachicardia e disturbi del visus; in caso di sovradosaggio
accertato di atropina, prendere in considerazione lutilizzo della neostigmina 0,5-2 mg ev con
dosi ripetute al bisogno.
Pi spesso il quadro sintomatologico non si presenta in maniera cos eclatante; vi troverete, pertanto,
di fronte ad un paziente che lamenta dolori precordiali di una certa intensit ed in atto da qualche tempo;
in questo caso dovete procedere nella seguente maniera:
1. Mettere a letto il paziente
2. Somministrare una cpr di Carvasin s.l. ed attendere che la terapia faccia regredire il dolore.
Potete eventualmente ripetere la somministrazione dopo 10 minuti; controllate per la pressione
arteriosa: si pu avere ipotensione.
Al contrario, nel caso si rilevino di elevati valori pressori, somministrate:
1. Furosemide (Lasix 1 f. e.v. o i.m.) o Torasemide (Diuresix 1 f. e.v.).
Se il dolore scompare prescrivere:
1. Riposo assoluto
2. ASA (prima somministrazione 250-375 mg, quindi 75-100 mg/die)
3. Isosorbide mononitrato (Monocinque 1 cps 3/die o Ismo 20mg 1 cpr 3/die)
4. Beta-bloccante, in caso di buon compenso emodinamico e frequenza cardiaca >70 bpm; iniziare
con bassi dosaggi, es. metoprololo (Seloken o Lopresor 100 mg) 1/2 cpr x 2/die, oppure
atenololo (Tenormin 100 mg) 1/2 o 1 cpr/die
5. Nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l.) al bisogno
6. Mettersi al pi presto in contatto con il suo Medico Curante affinch predisponga esami e cure
adeguate.
Vale la pena di sottolineare che un attacco anginoso che si manifesta per la prima volta una
situazione potenzialmente grave; pertanto criterio di prudenza consigliare lospedalizzazione. Se anche
dopo la seconda cpr di Carvasin il dolore non cessa, dovete sospettare fortemente di trovarvi di fronte ad
un infarto miocardico; predisponete quindi per il ricovero immediato ed agite come sopra. (Attenzione:
In presenza di un dolore violento, in sede restrosternale e/o interscapolare, opportuno considerare
anche lipotesi di una dissezione aortica).
NB: Poich acquisito che esiste relazione tra precocit dintervento riperfusivo (trombolisi o
angioplastica) e miglioramento della prognosi nellinfarto miocardico acuto, di fondamentale impor
tanza di fronte al ragionevole sospetto clinico del medesimo, accelerare al massimo i tempi di ricovero
in ambito specialistico.
Non infrequente, nellambito della Continuit Assistenziale, losservazione di pazienti con cardiopatia
ischemica cronica (CIC) sintomatica che manifestano, oltre al classico dolore anginoso da sforzo, anche
i cosiddetti equivalenti anginosi, come ad esempio dispnea e sintomi aspecifici, tra cui facile stancabilit,
nausea, pirosi, irrequietezza e sensazione di sciagura imminente. Secondo le linee guida internazionali
e i documenti di consenso italiani, i farmaci di prima linea nella terapia medica ottimizzata (OMT)
antiischemica del paziente con CIC sintomatica sono i beta-bloccanti e/o dei calcio antagonisti. In caso

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LA GUARDIA MEDICA

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di mancato controllo dei sintomi con questi farmaci, possono essere aggiunti i trattamenti di seconda
linea, che comprendono ranolazina (Ranexa) o ivabradina; questi ultimi rappresentano peraltro lopzione
terapeutica di prima linea in caso di controindicazioni o intolleranza alluso dei beta-bloccanti e/o dei
calcio antagonisti. Va ricordato inoltre che dal Novembre 2015 la ranolazina, farmaco antiischemico di
nuova generazione, pu essere prescritto anche senza Piano Terapeutico.

Dissezione aortica
Il dolore improvviso e molto intenso, di tipo viscerale profondo, spesso con irradiazione al dorso con
spostamento progressivo di sede man mano che la dissezione si estende. Il sospetto diagnostico pu essere
rafforzato da una storia dipertensione arteriosa, dal rilievo obiettivo di unasimmetria dei polsi arteriosi,
dalla presenza di soffi patologici a livello cardiaco e/o vascolari: carotideo e/o periombelicali, soprattutto
se il paziente non ne era preventivamente a conoscenza. Anche nel dubbio il ricovero urgente simpone.
Nellattesa attuare terapia antalgica con:
1. Morfina 1 f da 10 mg i.m., oppure 1-4 mg e.v.; oppure
2. Buprenorfina (Temgesic 1 f. i.m., oppure 1 cpr sublinguale).
Se sussiste ipertensione arteriosa, importante ridurre i valori tensivi somministrando Amlodipina
10 mg (Norvasc) 1 cpr associata eventualmente a Furosemide (Lasix) o Torasemide (Diuresix oppure
Diuremid) 1 f. e.v. o i.m. (vedere Crisi ipertensiva) al fine di limitare la progressione della dissezione.
Non somministrare nifedipina sublinguale (Nifedicor) per evitare leffetto rebound.Se presente ipo
tensione, in considerazione della possibilit di un tamponamento cardiaco, utile riempimento volemico
(es. Emagel 1 fl e.v.).

Pericardite
Una pericardite acuta va sospettata quando un paziente riferisce:
Dolore precordiale persistente, di tipo pleuritico o superficiale, generalmente accentuato dagli atti
respiratori
Attenuazione della sintomatologia dolorosa se il paziente piega il torace in avanti (pericardite
essudativa)
Presenza di sfregamenti pericardici
Febbre
Frequente associazione anamnestica di precedenti affezioni delle vie aeree superiori o positiva per
precedenti episodi pericarditici.
Suggerire il ricovero per accertamenti; nel frattempo si possono somministrare FANS, tipo:
1. ASA (Vivin C 2 cpr 3/die) o
2. Ibuprofene (Brufen 600 1 bustina x 3/die).
NB: In caso di gastropatia anamnestica o recenti sanguinamenti maggiori, si consiglia lassociazione
con gastroprotettore (Lucen 20-40 mg 1 cpr Nexium 20-40 mg 1 cpr Mepral 20 mg 1 cpr).

Costocondralgia (sindrome di Tietze)


In questo caso il dolore superficiale, di tipo puntorio, pu essere accentuato con la compressione
sulle articolazioni condrocostali e con la compressione anteroposteriore della gabbia toracica. Posta questa
diagnosi, sono utili analgesici-antiinfiammatori come:
1. Nimesulide (Nimesulene 1 bustina x 2/3 die).

Ernia jatale
Presenza di dolorabilit epigastrica prevalentemente sottoforma di bruciore retrosternale, talora
associato ad eruttazioni. Il dolore aumenta in clinostatismo o facendo inclinare in avanti il paziente
seduto ed il soggetto riferisce una storia di rigurgiti acidi; in genere si attenua dopo lassunzione di
farmaci antiacidi ed inibitori di pompa protonica:

Cardiologia

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1. Magnesio idrossido/algeldrato (Maalox sciroppo 1 cucch.)


2. Magnesio idrossido/alluminio idrossido/dimeticone (Anacidol compresse masticabili)
3. Levosulpiride (Levopraid 10-15 gtt ai pasti)
4. Esomeprazolo (Lucen 20-40 mg 1 cpr Nexium 20-40 mg 1cpr)
Dolore alla deglutizione o disturbi della deglutizione durante gli accessi dolorosi devono farvi supporre
possibili patologie a carico dellesofago.

Tamponamento cardiaco
Questa grave emergenza cardiologica caratterizzata da:
Paziente pallido, sudato, sofferente
Obiettivamente il segno pi importante la riduzione fino alla scomparsa del polso radiale durante
linspirazione (polso paradosso); si hanno inoltre tachicardia, dispnea, grave ipotensione, turgore
delle giugulari; i toni cardiaci sono nella maggior parte dei casi ipofonici. Ricoverate durgenza.
(Attenzione: Evitate luso di diuretici).

Embolia polmonare
Tale patologia ampliamente trattata nel capitolo Pneumologia.

Sincope
Per sincope si intende una perdita di coscienza transitoria, dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale,
a rapida insorgenza, di breve durata e con risoluzione spontanea e completa. La sincope pu essere
neuromediata (vaso-vagale, situazionale, da ipersensibilit del seno carotideo), da ipotensione ortostatica
o legata a cause cardiache, aritmiche (bradi- o tachiaritmie) o strutturali (stenosi aortica, cardiomiopatia
ipertrofica, tamponamento cardiaco, embolia polmonare).
Lesame obiettivo del paziente con sincope comprende la misurazione dei valori di pressione arteriosa
(PA) e frequenza cardiaca in clino- ed ortostatismo, lesame obiettivo cardiaco, la valutazione dello stato
neurologico e dello stato di idratazione. In ogni paziente con sincope inoltre necessaria la registrazione
di un elettrocardiogramma (ECG) ed consigliabile allertare il 118 per un possibile ricovero.

SCOMPENSO CARDIACO ACUTO


Vi potrete trovare di fronte a diversi stadi di scompenso cardiaco: la sintomatologia potr essere
rappresentata soltanto da una lieve dispnea e da rantoli fini alle basi polmonari, oppure il paziente vi
apparir in uno stadio avanzato con dispnea grave associata o meno a scompenso cardiaco congestizio in
atto. Nel caso di scompenso lieve, importante chiedere se il malato, magari non nuovo a questi episodi,
gi in terapia ed accertarsi se questa correttamente eseguita. Attenzione: molto facile trovare,
specie tra le persone anziane e sole, il soggetto che dimentica di prendere le medicine o le assume in
modo saltuario; purtroppo altrettanto facile imbattersi in soggetti che seguono scrupolosamente la
terapia assegnatagli in dosi omeopatiche.
Nei casi pi lievi, la semplice attuazione o correzione della terapia prescritta, sufficiente a risolvere
il quadro (ad es., incrementando la terapia diuretica). Nel caso di malati non trattati o di fronte a
scompenso cardiaco grave che insorto acutamente e che ha portato ad un edema polmonare acuto,
disponete subito il ricovero. Il paziente con edema polmonare acuto pu mostrare dispnea/ortopnea,
tachipnea (frequenza respiratoria >30 atti/minuto), tosse secca e stizzosa, fame daria, uso dei muscoli
respiratori accessori, pallore, sudorazione, subcianosi o cianosi, alterazioni del sensorio fino al coma. Tra
i segni obiettivi delledema polmonare acuto, sono possibili respiro rumoroso, rantoli in crescendo,
gorgoglio inspiratorio ed espiratorio, escreato schiumoso roseo. particolarmente importante in questi
casi effettuare un attento monitoraggio della pressione arteriosa, poich a seconda che risulti elevata o
bassa, si configurano rispettivamente i quadri dello scompenso cardiaco acuto ad alta gittata e quello
a bassa gittata, con implicazioni prognostiche (quello a bassa gittata risulta generalmente pi grave) e

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terapeutiche ben diverse. Poich in questa seconda eventualit ogni minuto pu essere prezioso, dovete
agire immediatamente attenendovi a questo schema terapeutico di massima:
1. Mettere il paziente in posizione seduta per favorire la respirazione (in genere lo fa da solo);
2. Ossigenoterapia se possibile
3. Prendere una vena e cercare di mantenerla pervia infondendo soluzione fisiologica a gtt lenta
4. Morfina 1/2 f e.v. (eventualmente aggiungere 1/2 f i.m se la sintomatologia grave).
NB: Prima di somministrare la Morfina, accertatevi se il paziente affetto da bronchite cronica
grave o altri disturbi respiratori; in questo caso prestate molta attenzione a causa dei ben noti effetti
depressori del farmaco sui centri del respiro.
A questo punto, in caso vi troviate di fronte ad una forma ad alta gittata:
1. Isosorbide dinitrato (Carvasin 5 mg, sublinguale 1 cpr, eventualmente ripetibile, previa rivalutazione
della pressione arteriosa)
2. Furosemide (Lasix 1-2 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10 minuti, previa rivalutazione P.A.)
o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10 minuti, previa
rivalutazione della P.A.), da ripetere fino ad ottenere una adeguata risposta diuretica.
Se invece vi trovate di fronte ad una forma a bassa gittata:
1. Digossina (Lanoxin 1/2 f. e.v. lentamente), oppure metildigossina (Lanitop 1 f. e.v. lentamente),
eventualmente ripetibile dopo circa 20 minuti.
I digitalici sono caratterizzati da effetto inotropo positivo e incrementano gittata cardiaca, flusso
coronarico e consumo miocardico di ossigeno; importante che linfusione e.v. avvenga lentamente, in
circa 5 minuti, per il possibile rischio di fenomeni di vasocostrizione.
NB: Valutare comunque prima la frequenza cardiaca mediante palpazione del polso radiale.
Occorre inoltre ricordare che gli effetti dei digitalici si incrementano in presenza di ipopotassiemia,
ipomagnesiemia, ipecalcemia, ipotiroidismo.
2. Salasso bianco: porre dei lacci intorno a tre arti per ridurre il ritorno venoso, avendo laccortezza di
ruotare ogni 15-20 minuti larto da lasciare libero.

ARRESTO CARDIACO
Trovandovi di fronte a questa drammatica evenienza, opportuno agire come ampiamente descritto
nel capitolo Primo Intervento.

CRISI IPERTENSIVA
Questa unaltra eventualit cui spesso dovrete far fronte. Tenendo ben presente che le crisi ipertensive
negli anziani vanno modulate, non stroncate - a volte un brusco calo della pressione arteriosa fa pi danni
della permanenza di valori tensivi elevati - in genere opportuno procedere secondo questo schema:
1. Mettete il paziente a letto
2. Somministrate Furosemide (Lasix 2 f. e.v. o i.m.) o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1 f. e.v. o i.m.).
Se dopo 15-20 minuti non si ottiene una sufficiente riduzione della pressione arteriosa opportuno ripetere
linfusione di diuretico (Lasix 1-2 f e.v. o i.m. o Diuresix oppure Diuremid 1 f e.v. o i.m., eventualmente
ripetibili dopo circa 15 minuti) fino ad ottenere un adeguato controllo pressorio ed una congrua risposta
diuretica.
Se, nonostante queste cure, i valori pressori si mantengono molto elevati (sistolica >220 mmHg e
diastolica >130 mmHg), considerare la somministrazione di:
3. Amlodipina (Norvasc 10 mg x 1 cpr).
Se, nonostante questi interventi, i valori pressori si mantengono molto elevati (sistolica >220 mmHg
e diastolica >130 mmHg), valutare lopportunit di ricoverare il paziente.

Cardiologia

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Quando invece il vostro intervento riesce a normalizzare i valori pressori sar vostro compito:
1. Prescrivere al paziente la continuazione della terapia antipertensiva se laveva interrotta
2. Invitarlo a consultare il proprio Medico Curante al pi presto se non vi erano mai stati precedenti.
Nel caso in cui dopo la risoluzione della crisi i valori permangano elevati (si veda la tabella 1 con la
definizione e la classificazione dellipertensione arteriosa secondo le linee guida europee ESC/ESH 2013),
si pu, in attesa del controllo da parte del Medico di famiglia, avviare una terapia antipertensiva ex novo
con ACE-inibitori (eventualmente associati a diuretico) per esempio: Zofenopril (Zopranol 30 mg 1 cpr/
die) o Zofenopril + Idroclorotiazide (Zoprazide mg 30/12,5 1cp/die), con beta-bloccanti vasodilatatori
come Nebivololo (Lobivon 1 cp/die) eventualmente associati a diuretico (Lobidiur 1 cp/die), con cal
cioantagonisti come Lacidipina (Lacirex 1 cp/die), con antagonisti recettoriali dellangiotensina II come
il Valsartan (Valpression 80-160-320 mg/die), o associati a diuretico come Valsartan + Idroclorotiazide
(Combisartan mg 80/12,5, mg 160/12,5, mg 160/25, mg 320/12,5, mg 320/25 1 cp/die). In ogni
caso raccomandate un successivo controllo clinico presso il proprio Medico. In caso di comparsa di deficit
neurologici acuti (esempio presenza di scotomi scintillanti, amaurosi, cefalea intensa, etc.), furosemide
(Lasix 20 mg fiale) 2 fl ev o im e predisporre trasferimento urgente in pronto soccorso.
Tabella 1. Definizione e classificazione della pressione arteriosa clinica (mmHg)* secondo le linee guida Europee ESC/ESH 2013
CATEGORIA
Ottimale
Normale
Normale - alta
Ipertensione I grado
Ipertensione 2 grado
Ipertensione 3 grado
Ipertensione sistolica isolata

SISTOLICA
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140

DIASTOLICA
e
e/o
e/o
e/o
e/o
e/o
e

<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90

*
La categoria di pressione arteriosa (PA) definita dal massimo livello di PA, sia sistolica o diastolica. L'ipertensione sistolica isolata deve essere
classificata nello stadio 1, 2 o 3 in base ai valori di PA sistolica nei range indicati.

IPOTENSIONE
Frequenti cause dipotensione sono:
a. Lo shock. Questa grave situazione clinica caratterizzata in genere da:
marcata ipotensione;
obnubilamento del sensorio;
oligoanuria;
estremit fredde e marezzate (eccetto nello shock settico e neurogeno ove le estremit sono
calde).
Come noto lo shock pu essere legato a diverse cause, in particolare:
shock cardiogeno (es., gravi deficit di pompa);
shock settico (gravi infezioni);
shock ipovolemico (es., gravi emorragie);
shock anafilattico (es., puntura dinsetti);
shock neurogeno (es., antipertensivi, assunzione di farmaci a scopo di suicidio, es. barbiturici).
Naturalmente in tutti questi casi la terapia deve essere eziologica. La vostra principale preoccupa
zione deve essere quella di assicurare un ricovero immediato. Nellattesa del ricovero, successivamente
ad unattenta valutazione clinica (campi polmonari, toni aggiunti cardiaci, turgore giugulare, grado di
idratazione), potete:
1. Infondere liquidi (Soluzione Fisiologica) in caso di shock ipovolemico

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LA GUARDIA MEDICA

2016

2. Trattare lo scompenso in caso di shock cardiogeno (vedi Edema polmonare nel paragrafo
Scompenso cardiaco acuto);
3. Praticare corticosteroidi ad alte dosi (Solucortef 1000 mg 1 f e.v.) in caso di shock anafilattico,
ove spesso sono presenti reazioni orticarioidi e broncospasmo (eventualmente anche adrenalina
se disponibile). Va ricordato che ladrenalina ha effetto cronotropo e inotropo positivo e determina
incremento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e del flusso coronarico.
b. Luso di farmaci che comportano come effetto collaterale ipotensione posturale.
c. Un insieme di circostanze quali: elevata temperatura ambientale, sudorazione intensa, scarsa
alimentazione per mancanza di appetito (es., grave insufficienza renale), diarrea profusa, vomito.
Per quanto riguarda queste ultime situazioni, nei casi lievi sufficiente consigliare al malato di bere
e riposarsi. Anche se supportato da modeste evidenze scientifiche potr essere daiuto nei casi pi
resistenti la somministrazione di:
1. Midodrina cloridrato (Gutron* 1 cpr 2/die o 20 gtt. 2/die).
Vanno inoltre proibite al paziente azioni potenzialmente pericolose come: bagno o doccia, guida di
veicoli, salire su scale, maneggiare recipienti contenenti, per esempio, acqua bollente.

DISTURBI DEL RITMO


Potr capitarvi di essere chiamati da pazienti che lamentano: palpitazioni, dispnea di varia entit,
dolori precordiali, vertigini fino a sincopi. Di fronte a questi quadri sintomatologici, dovrete sempre pensare
anche a patologie del ritmo cardiaco, specie se si accompagnano: cianosi, ipotensione, pi raramente
pulsatilit delle vene del collo, polso piccolo e variamente irregolare. di fondamentale importanza
(poich difficilmente avrete a disposizione un elettrocardiografo) che valutiate frequenza e ritmo cardiaco
a lungo, per molti minuti, avendo cura di esaminare contemporaneamente la pulsatilit dellarteria
radiale (la contemporanea auscultazione cardiaca e palpazione del polso vi permetter di rilevare
immediatamente dei disturbi del ritmo, ad es., lirregolarit del polso per extrasistoli o per fibrillazione
atriale). Occorre, inoltre, che valutiate le condizioni del paziente in quanto laritmia cardiaca pu essere
facilmente indotta da patologie sistemiche, quali: tireotossicosi, infezioni sistemiche di una certa entit,
vomiti o diarree particolarmente profuse o prolungate (a causa di disturbi elettrolitici), oppure patologie
gravi come linfarto, la rottura di un aneurisma aortico, lembolia polmonare, etc. molto importante
anche cercare di stabilire se tale sintomatologia si manifestata acutamente, oppure se il paziente
ricorda questi sintomi da molto tempo e come viene tollerata. Il problema del trattamento delle aritmie
uno dei pi spinosi nella Continuit Assistenziale e forse in nessuna patologia come in questa il vostro
comportamento terapeutico sar influenzato da precedenti esperienze (universitarie, ospedaliere, etc.).
Tenete presente che tutte le aritmie manifestatesi acutamente, o il peggioramento di situazioni croniche
in fase di compenso funzionale, sono situazioni potenzialmente gravi, poich da un momento allaltro il
quadro sintomatologico pu variare (spesso in peggio). Se siete alle prime esperienze pertanto corretto
ricoverare tutti i casi di recente manifestazione clinica o comunque sintomatici. Se invece avete gi una certa
pratica o la situazione non cos grave da richiedere un intervento immediato, potete agire come segue:
chiedere al malato o ai parenti se gi in atto un trattamento con farmaci antiaritmici ed eventualmente
di quale tipo, digitale in particolare (il Medico Legale potrebbe non apprezzare il vostro tentativo di
interrompere con la digossina unaritmia indotta da digitalici);
valutate la cadenza ritmica (tachicardia) o aritmica (fibrillazione atriale o frequenti extrasistoli) del
polso.
Dal punto di vista pratico, levenienza forse pi frequente una crisi di:
a) Fibrillazione atriale parossistica ad elevata risposta ventricolare.
Allauscultazione il ritmo completamente irregolare, i toni cardiaci dintensit variabile, il polso
periferico completamente aritmico (utile valutare contemporaneamente polso arterioso ed auscultazione
cardiaca). Pu essere presente turgore giugulare; assai frequenti astenia, cardiopalmo e dispnea; pi
raramente si trovano precordialgie, lipotimie o senso di obnubilamento. Valutare innanzitutto il tempo

Cardiologia

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di insorgenza dellaritmia, ricordando che possibile inviare il paziente a cardioversione solo se insorta
entro 48 h, il grado di compenso emodinamico mediante unattenta auscultazione dei campi polmonari
ed una valutazione della presenza o meno di turgore giugulare. Se il paziente non in trattamento,
e non possibile il ricovero, per cercare di ottenere un rallentamento della frequenza cardiaca, potete
somministrare:
1. Metoprololo (Seloken) o 1 fl o Atenololo 1/2 fl e.v. lentamente (5 - 10 minuti) controllando
PA ed FC. In alternativa:
2. Verapamil (Isoptin 1 f e.v. lentamente) da usare con attenzione quando siano presenti segni o
sintomi di insufficienza ventricolare sn., inoltre monitorare i valori di P.A. vista lazione ipotensiva
del farmaco.
NB: Nel caso in cui precedenti tracciati ECG del paziente mostrino una pre-eccitazione, es., WPW,
o nel caso di fibrillazione atriale ad elevata frequenza ventricolare (>180 bpm) tali terapie non vanno
effettuate per la possibile presenza di vie di conduzione anomale. In questi casi, se necessario ridurre
la frequenza cardiaca, possiamo utilizzare Tenormin 1/2 f e.v., eventualmente ripetibile.
3. Tenere sempre in considerazione lopzione di sedare il paziente mediante luso di Valium 15-20 gtt,
per le note capacit bradicardizzanti delle benzodiazepine.
Se siete assolutamente sicuri che laritmia sia di recente insorgenza (<48 h) e limitatamente a quei
casi in cui per motivi legati a particolari situazioni territoriali o metereologiche sia necessario provvedere
ad un immediato ripristino del ritmo sinusale, potete procedere, in assenza di segni di scompenso cardiaco
e/o di cardiopatia strutturale nota, a tentativo di cardioversione somministrando:
4. Propafenone (Rytmonorm 300 cpr 2 cpr insieme) (Questo pu essere riservato a quei pazienti
che hanno gi in precedenza effettuato questo tipo di trattamento). Anche in caso di successo del
tentativo di cardioversione farmacologica, utile invio urgente del paziente a valutazione cardiologica.
In tutti gli altri casi le condizioni generali del paziente, e lassistenza di cui gode, vi faranno decidere
se ricoverare subito o rimandare tutto al Medico Curante.
Altre evenienze:
b) Tachicardia ad elevata frequenza ventricolare (150-250 bpm).
Non essendo semplice, senza lausilio di un ECG, stabilire il tipo di tachicardia opportuno: mettere
in atto le manovre vagali (massaggio del seno carotideo; durante questa manovra il paziente deve essere
supino con il volto rivolto a sn. se iniziate a massaggiare la carotide dx o viceversa).
(Attenzione: Non massaggiate mai le due carotidi contemporaneamente e, prima di massaggiarne
una, accertatevi sempre, soprattutto negli anziani, sia della buona pulsatilit di entrambe, sia dellassenza
di soffi allauscultazioni delle stesse). Se questa manovra ottiene successo, verosimile che questa
tachicardia sia di origine sopraventricolare (Attenzione: siate molto cauti nelleffettuare queste manovre
poich non sono rari gli episodi di arresto cardiaco; nel caso date un pugno, sullarea precordiale). Se
invece le manovre vagali non hanno successo e la frequenza rimane elevata, eventualmente associata a
precordialgie e/o scompenso cardiaco e/o collasso cardiocircolatorio, la tachicardia di probabile origine
ventricolare; allora per tamponare lipotesi peggiore somministrare se ne disponete:
1. Amiodarone (Cordarone 1 fiala in bolo e.v. lentamente in 10-20 minuti). Nel frattempo predisponete
per il ricovero. Se lambulanza tarda e la situazione del paziente permane critica, potete ripetete
linfusione.
2. Se il paziente perde conoscenza e non apprezzabile attivit cardiaca alla valutazione dei polsi
centrali (polso carotideo o femorale), n attivit respiratoria, iniziate le manovre di rianimazione
cardiopolmonare in attesa dei mezzi di soccorso (vedere capitolo Primo intervento).
c) Bradicardia
Se molto spiccata (FC <35-40 battiti/minuto) con paziente sintomatico, potete somministrare:
1. Atropina solfato 0,5 mg (1 f e.v. lentamente, eventualmente ripetibile dopo 5 minuti).
In assenza di risposta allatropina, verosimile che la bassa frequenza cardiaca sia dovuta ad un
blocco atrioventricolare di grado elevato. In tale situazione pu essere utile somministrare se disponibile:
2. Isoprenalina (Isoprenalina 2 f e.v. in 10 minuti) e inviate urgentemente al Pronto Soccorso.

28

LA GUARDIA MEDICA

2016

NEVROSI CARDIACA
Vi succeder con una certa frequenza di trovare individui (per lo pi giovani, spesso donne) che vi
chiamano accusando disturbi come: palpitazioni, dolore precordiale, sensazione di cuore in gola, tachicardia,
extrasistoli. Tali disturbi insorgono o si accentuano quando il paziente a riposo o cerca di addormentarsi o
si risveglia di notte. Il paziente potr in genere indicarvi con molta precisione un punto del precordio come
sede del dolore. In questi casi lanamnesi e lesame obiettivo saranno in genere negativi per patologie
cardiache; si tratta infatti di personaggi emotivi, con contrasti psichici che in genere somatizzano a livello
dellapparato cardiovascolare. In questi casi importante tranquillizzare il paziente, se ci non sufficiente
potete somministrare:
1. Diazepam (Valium 15-20 gtt); in genere lassunzione di ansiolitici del tipo benzodiazepine risolve
il quadro sintomatologico. (Attenzione: Non ponete mai questa diagnosi con superficialit e senza
unaccurata visita: nessuna legge vieta ai nevrotici di essere anche cardiopatici).

PALPITAZIONI (diagnosi differenziale)


singola
BEV BESV

regolare
Tachicardia sinusale
TPSV - Flutter atriale
Tachicardia ventricolare

persistente
lenta
rapida

Bradicardia sinusale
Blocco A-V
irregolare
Fibrillazione atriale
Battiti ectopici multipli

Cardiologia

CARATTERISTICHE CLINICHE UTILI NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI PALPITAZIONI DA CAUSA


ARITMICA
Tachicardia sinusale

Esordio e cessazione graduali


Ritmo regolare
Soggetti sani
Durante esercizio fisico, febbre
Assunzione di caff, tabacco, farmaci

Fibrillazione atriale

Ritmo irregolare
Dissociazione polso centrale/periferico
Indipendente da esercizio fisico

Flutter atriale

Polso centrale e periferico spesso regolare


FC ~ 150 bpm (se conduzione 2:1)
Manovre vagali possono dimezzare frequenza

Tachicardia parossistica sopraventricolare

Insorgenza improvvisa, frequenza regolare

Extrasistoli ventricolari

Salti, tonfi, sensazione di battito mancante

Tachicardia ventricolare

Battiti rapidi, regolari


Segni clinici, dissociazione A-V

ALGORITMO DECISIONALE IN CASO DI PALPITAZIONI


Palpitazioni

anamnesi + es. obiettivo

RICOVERO

sintomi
lievi

sintomi gravi

frequenti rari

Aritmia

monitoraggio
ECG

TERAPIA

Non Aritmia

STOP

29

Patologia vascolare
Gianfranco Boccoli Leonardo Chiodi Sara Galeazzi

l Medico di Continuit Assistenziale sempre pi spesso si trova di fronte a patologie vascolari


acute, questo sia per laumento dellet della popolazione, sia per lalta prevalenza della malattia
ateromasica. molto importante in queste patologie riuscire subito a orientarsi in quanto, talvolta,
una corretta diagnosi pu salvare un arto o la vita stessa del paziente.

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI INFERIORI


Il paziente vi chiamer per linsorgenza acuta di un dolore in genere localizzato a un arto (netta
prevalenza per quelli inferiori), variamente accompagnato da alterazione della sensibilit o deficit motorio.
Sul piano clinico dovrete verificare la presenza di:
1) Pallore
2) Ipotermia
3) Assenza di polso
4) Parestesie
5) Paralisi.
Se riscontrate la positivit di tali segni la diagnosi molto probabile. sempre utile cercare di stabilire
anche la possibile eziologia dellischemia acuta.
In linea di massima ragionevole supporre unorigine embolica in pazienti cardiopatici con presenza di:
fibrillazione atriale acuta o cronica,
stenosi mitralica,
cardiopatie dilatative,
protesi valvolari (anche talvolta con trattamento anticoagulante efficace).
In questi casi in genere lanamnesi negativa per claudicatio e larto contro laterale presenta polsi
periferici normali.
In soggetti anziani non cardiopatici con precedenti di arteriopatia cronica (claudicatio) si pu sospettare,
invece, una trombosi acuta. In entrambi i casi dovete ospedalizzare durgenza comunicando al collega del
Pronto Soccorso il vostro orientamento diagnostico, poich liter terapeutico tra le due forme diverso.
Se il ricovero ospedaliero tarda (oltre le 3 ore) pu essere utile praticare:
1) Protezione dellarto, specialmente se in ischemia avanzata, avvolgendolo in una coperta soffice al
fine di evitare traumi e decubiti
2) Enoxaparina sodica (Clexane 4000 UI 1 fl sc x 2) o Nadroparina calcica (Seledie 11400 UI/0,6 ml
1 fl sc) o Fondaparinux sodico (inibitore selettivo del fattore Xa) (Arixtra 7,5 mg/0,6 ml 1 fl sc).
Non utilizzare fondaparinux in pazienti con IRC.

ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI


Questo quadro sicuramente meno drammatico del precedente in quanto si riferisce a soggetti con
arteriopatia periferica cronica (claudicatio) che presentano un recente aggravamento.
Potreste essere chiamati nel caso il disturbo peggiori improvvisamente e il paziente sia passato da
un dolore alla deambulazione a uno a riposo.

Patologia vascolare

31

In questi casi valutate se non sia in atto unischemia acuta (vedere paragrafo precedente), se lafflusso
di sangue comunque sufficiente consigliate il riposo e un controllo urgente in ambito specialistico,
prescrivendo nel frattempo una terapia con eparina a basso peso molecolare (vedere sopra) e adeguata
copertura con analgesici. A salire per potenza analgesica:
paracetamolo 1000 mg 1 cpr x 3/die
oxicodone cloridrato + paracetamolo 5+325 mg 1 cpr x 2/die(Depalgos cpr)
oxicodone cloridrato + naloxone cloridrato diidrato 10/5 mg 1 cpr x 2/die (Targin cpr).
Attenzione alla somministrazione di oppiacei in pazienti con IRC grave.
Si sconsiglia la somministrazione di FANS per lalta gastrolesivit in associazione alla terapia
anticoagulante. Se non gi in atto, impostare terapia antiaggregante (Cardioaspirin 100 mg 1 cpr/die,
Clopidogrel 75 mg 1 cpr/die) con associata protezione gastrica. Se al contrario presente ischemia
acuta ospedalizzate durgenza.

ROTTURA DI ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE


In questa drammatica situazione il dolore rappresenta il sintomo principale: quasi sempre severo,
costante, in regione lombare, periombelicale e pelvica, non in relazione al decubito. Nella diagnostica
differenziale tenete presente la colica renale, la lombosciatalgia, lulcera perforata o la pancreatite
acuta emorragica.
Se la rottura retroperitoneale (chiusa) prevale il sintomo dolore in seguito alla distensione dello
spazio retroperitoneale, mentre se avviene in cavit peritoneale (aperta) con massiccia emorragia, il
dolore pu essere in parte mascherato dai sintomi e segni dello shock con lassenza di polsi periferici.
Lesame obiettivo delladdome non sempre evidenzia una reazione di difesa (rottura retroperitoneale)
e solo nei soggetti magri si apprezza una massa pulsante in epigastrio. In tutti i casi simpone lospe
dalizzazione immediata.

FENOMENO DI RAYNAUD
Si tratta di un disturbo vasospastico, localizzato in particolare alle mani, talvolta anche a singole dita,
pi raramente ai piedi, al naso o alle orecchie, che compare tipicamente a crisi della durata di qualche
minuto. Sono pi frequentemente colpite le giovani donne.
Nella crisi si distinguono 3 fasi: ischemica (da spasmo arteriolare), in cui per esposizione a uno stimolo
freddo o emotivo, o talora anche in assenza di uno stimolo apparente, le dita diventano pallide, fredde
e quasi completamente insensibili; cianotica, in cui per linizio del ritorno del flusso ematico il colorito
della cute diventa blu violaceo; eritrosica, in cui il colorito rosso acceso per iperemia post ischemica. Al
di fuori della crisi il flusso ematico normale. Dopo ripetute crisi possono evidenziarsi disturbi trofici, in
particolare della punta delle dita; talora si pu arrivare ad ulcerazione e necrosi.
Il fenomeno di Raynaud pu essere secondario a varie malattie sistemiche, intossicazioni da farmaci,
endocrinopatie (es. feocromocitoma), sindromi paraneoplastiche. In molti casi peraltro non evidenziabile
alcuna patologia sottostante (malattia di Raynaud).
Nel caso sospettiate tale condizione, il paziente va indirizzato a consulenza specialistica.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA E TROMBOFLEBITE


La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori frequente nelle persone che presentano fattori
di rischio: et avanzata, allettamento, gravidanza, neoplasie, scompenso cardiaco, interventi chirurgici e
sindromi trombofiliche. Si localizza nel circolo venoso profondo e coinvolge pi frequentemente il plesso
venoso surale, le vene poplitee e femorali. Questa patologia caratterizzata da dolore profondo e edema
a carico della gamba, se interessata la vena poplitea, o di tutto larto inferiore se coinvolta la femorale.
Le manovre semeiologiche, sebbene scarsamente sensibili e specifiche, sono rappresentate da dolore
alla compressione bimanuale sul polpaccio e alla dorsiflessione forzata del piede. In tal caso il paziente pu
essere trattato ambulatorialmente con eparina a basso peso molecolare. In attesa della visita specialistica,
in assenza di controindicazioni e con sospetto clinico fondato, raccomandato:

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LA GUARDIA MEDICA

2016

1) Riposo a letto con arti in scarico.


2) Enoxaparina sodica (Clexane 4000 UI 1 fl sc x 2) o Nadroparina calcica (Seledie 11400 UI/0,6 ml
1 fl sc) o Fondaparinux sodico (inibitore selettivo del fattore Xa) (Arixtra 7,5 mg/0,6 ml 1 fl sc).
3) Eventuale terapia diuretica se sussiste importante edema dellarto (Furosemide 25 mg 1 cpr/die)
oppure Torasemide (Diuremid o Diuresix cpr 10 mg, 1 cpr/die)
4) Elastocompressione con monocollant da almeno 18 mmHg (controindicata se concomita grave
arteriopatia periferica).
Attualmente possibile instaurare, in caso di diagnosi certa di TVP, terapia con i NAO (Nuovi
Anticoagulanti Orali), come il rivaroxaban, senza periodo di embricazione con lEBPM: comunque tale
somministrazione richiede la compilazione di apposito piano terapeutico da parte dello specialista.
Con il termine tromboflebite o trombosi venosa superficiale (TVS) si indica invece una trombosi
che coinvolge il circolo superficiale e colpisce in particolar modo i pazienti portatori di varici. Il dolore
localizzato nella sede dellectasia venosa dove alla palpazione si apprezza un cordone duro, corri
spondente alla trombosi, dolente e arrossato. Anche in assenza di coinvolgimento sicuro e diretto della
vena grande safena, dimostrato comunque sia il rischio di estensione della stessa al circolo venoso
profondo, sia un rischio embolico, seppur basso. Anche i pazienti con TVS isolata cio una forma di
TVS senza evidenza di TVP o embolia polmonare (EP) alla presentazione sono soggetti a rischio per
successive complicanze tromboemboliche venose sintomatiche. Ci impone terapia con eparine e derivati
e lesecuzione ambulatoriale di esame ecocolordoppler.
In questa eventualit somministrare:
1) Fondaparinux sodico 2,5 mg/0,5 ml 1 fl sc/die (Arixtra) per 6 settimane (pazienti con perso
compreso tra 50 e 100 Kg). Non utilizzare fondaparinux in pazienti con IRC grave, che presentano
una clearance della creatinina <20 ml/min; nei pazienti con clearance della creatinina compresa
tra 20 e 50 ml/min la dose di fondaparinux deve essere ridotta a 1,5 mg al giorno, mentre nei
pazienti con IRC lieve (clearance della creatinina >50 ml/min) non richiesta alcuna riduzione
del dosaggio del fondaparinux.
2) In questo caso, visto il minor dosaggio anticoagulante, possibile utilizzare i FANS associando
una protezione gastrica con inibitori di pompa.
3) Impacchi caldo-umidi nella zona interessata.
4) Sar consigliabile, una volta superata la fase acuta, suggerire una elastocompressione.
(Attenzione: Se il paziente con TVS o sospetta TVP riferisce di avere improvvisamente dispnea e/o
tosse, valutate la possibilit di una embolia polmonare). Vista la possibilit di estensione al circolo pro
fondo, indicato eseguire ECD venoso degli arti inferiori, come urgenza differibile, al fine di confermare
la diagnosi e di escludere il coinvolgimento del circolo profondo venoso.
I pazienti portatori di voluminosi gavoccioli venosi agli arti inferiori sono soggetti, in seguito a traumi,
a loro rottura con emorragia apparentemente imponente: sufficiente una leggera compressione con
garza sterile per arrestare la perdita ematica.
bene, nei pazienti con dolore agli arti inferiori, specie se anziani, valutare la presenza di polsi
arteriosi periferici per escludere eventuali embolie o ischemie critiche.

Il paziente in terapia
con anticoagulanti orali
TAO/NAO: dalla scelta
del dosaggio alla gestione
delle complicanze
Lazzaro Lenza Roberto Antonicelli

attenzione verso il paziente in trattamento con anticoagulanti orali, negli ultimi anni,
aumentata in maniera significativa a causa dellaumento della sopravvivenza media della
popolazione e per lestensione delle indicazioni terapeutiche degli anticoagulanti orali (AO)
(es. fibrillazione atriale cronica). Per tale motivo, non raro, per il medico di Continuit Assistenziale
(MCA), trovarsi nella condizione di dover assistere un paziente in trattamento con AO e decidere di
somministrare un farmaco per una condizione acuta sopravvenuta nelle ultime ore e quindi decidere se
modificare il dosaggio degli AO o meno, ovvero gestire una complicanza maggiore o minore del tratta
mento stesso. Questo capitolo ha lo scopo di fornire allMCA una breve e, si auspica, pratica guida per
il management del paziente in TAO rimandando, tuttavia, il lettore a testi pi specifici nelleventualit
necessiti di approfondire gli argomenti che, per motivi editoriali, non hanno potuto trovare uno spazio
esaustivo in questo capitolo.

MECCANISMO DAZIONE DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI (AO)


Gli AO sono composti a basso peso molecolare, derivati dalla cumarina (dicumarolo) rapidamente
e facilmente assorbiti se somministrati per via orale. Nel sangue si legano per il 97-99% allalbumina
plasmatica; solo la parte libera, quella in equilibrio dinamico con quella legata, farmacologicamente
attiva. La loro emivita plasmatica e, di conseguenza, la loro durata di azione varia in rapporto al tipo
di farmaco e alla dose somministrata. Questi farmaci agiscono bloccando, negli epatociti, la riduzione
della Vitamina K-epossido a Vitamina K, mediante inibizione competitiva dellenzima epossido-reduttasi.
In questo modo viene impedita la gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X, della coagulazione,
carbossilazione indispensabile per la loro attivit biologica.

FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI ATTUALMENTE DISPONIBILI IN


ITALIA
I derivati dicumarolici dotati di attivit anticoagulante disponibili al momento in Italia sono la
warfarina sodica (Coumadin, compresse da 5 mg) e acenocumarolo (Sintrom, compresse da 4 mg e 1
mg). I due farmaci (al di l delle diverse preparazioni farmaceutiche, 5 mg, 1 e 4 mg) si differenziano
essenzialmente per la diversa emivita biologica. La warfarina prodotta come miscela racemica di due
isomeri ottici, levo- e destrogiro, dotati di emivita plasmatica abbastanza diversa, 46 ore per lisomero
destrogiro, 32 ore per lisomero levogiro, farmacologicamente pi potente.
Lacenocumarolo, invece, presenta una emivita valutata in circa 12 ore, decisamente pi breve di
ciascuna delle forme della warfarina. Sulla base di tali peculiarit (farmacologiche e di formulazione)
possibile individuare un criterio che suggerisca la scelta dellanticoagulante orale: la warfarina per la sua

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LA GUARDIA MEDICA

2016

emivita pi lunga ha un effetto pi stabile sullinibizione della sintesi dei fattori Vitamina K-dipendenti ed
il farmaco di prima scelta nei trattamenti di lunga durata con una unica somministrazione quotidiana.
Lacenocumarolo invece presenta il vantaggio di una reversibilit delleffetto anticoagulante teoricamente
pi rapida, che pu risultare utile in caso di emorragia da sovradosaggio, e dallaltra della disponibilit
in diverse preparazioni commerciali. La preparazione da 1 mg pu aumentare la compliance dei pazienti
che presentino difficolt nella manipolazione del farmaco in frazioni di compressa (anziani, disabili,
non vedenti ecc.).

CONTROLLO DELLA TAO


Scopo principale della terapia con AO quello di deprimere, in modo controllato e reversibile, la
coagulabilit del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli incidenti tromboembolici con il
minimo rischio di emorragie: tale grado di anticoagulazione, che varia a seconda delle differenti condizioni
morbose, viene definito target o range terapeutico a seconda che ci si riferisca ad un valore ottimale
del test di laboratorio oppure ad un intervallo di valori. Per ottimizzare lefficacia e la sicurezza degli AO
occorre che i pazienti siano periodicamente controllati sia dal punto di vista clinico che laboratoristico. Il
controllo di laboratorio si ottiene con la misurazione del Tempo di Protrombina (tempo di formazione di
un piccolo coagulo dopo laggiunta di tromboplastina e calcio ionico al plasma citrato) e con il calcolo
dellINR (standard internazionale introdotto per ridurre la difformit tra diversi laboratori, data dalla
variabilit delle tromboplastine impiegate per la determinazione del PT). Il range terapeutico ottimale per
ogni singolo paziente viene stabilito allinizio del trattamento e varia in base alla condizione morbosa di
base (INR fra 2 e 3 o fra 2,5 e 3,5 per la maggior parte di esse). Le decisioni cliniche da adottare nel
corso della visita di controllo sono le seguenti:
Decidere la dose settimanale (DS). Se lINR rientra nel range terapeutico raccomandato per il tipo di
patologia opportuno che il paziente assuma la stessa dose presa fino a quel momento. Gli aggiustamenti
posologici devono basarsi sulla DS ricordando che il rapporto tra la dose di AO e INR non di tipo lineare,
per il fatto che anche piccole variazioni della DS (5-10%) possono far variare in maniera significativa
lINR. Leffetto di queste variazioni dellINR non identificabile fino a 24-36 ore e non completo fino
a 4-5 giorni (7 giorni nel caso della warfarina). Non sempre per con un INR fuori dal range si decide di
modificare la DS; ci dipende dalla causa che ha determinato la variazione dellINR; se si tratta di una
causa permanente (es., un nuovo farmaco per patologia cronica) la DS verr modificata (Tabella 1), se
invece si tratta di un fenomeno occasionale (salto di dose, raddoppio accidentale di dose o assunzione
di farmaco per patologia acuta) la DS non verr modificata.
Decidere controlli laboratoristici e variazioni provvisorie nello stesso giorno. A volte quando lINR fuori
dal range terapeutico si cerca di correggere pi rapidamente la condizione di rischio indipendentemente
dal fatto di cambiare o meno la DS (Tabella1).
Decidere la data del controllo successivo. Quando lINR fuori dal range o se si modifica la DS, il
controllo successivo si effettua dopo 7-15 giorni (Tabella 1) oppure lo stesso giorno o i giorni successivi
se lINR molto elevato in presenza di elevato rischio emorragico. Se lINR si trova nel range terapeutico
la visita successiva avverr dopo 4-6 settimane.
Nella maggior parte delle visite di controllo (60-70%), in cui lINR risulti essere nel range terapeutico,
baster consigliare al paziente di continuare con la stessa dose assunta e invitarlo ad un nuovo controllo
dopo 4-6 settimane. Nelle altre situazioni sar fondamentale unanamnesi accurata volta a stabilire la
causa per la quale lINR fuori range e agire come indicato nella Tabella 1.

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE: ASPETTI PRATICI


Lassociazione di altri farmaci agli AO pu profondamente influenzare la condotta della TAO. Dal punto
di vista clinico ed epidemiologico, il fenomeno assume unimportanza rilevante in quanto la maggior parte
dei pazienti per i quali viene prescritta la TAO, per lo pi anziani con comorbilit, richiedono in genere
terapie farmacologiche complesse. Gli AO hanno caratteristiche farmacologiche particolarmente sfavorevoli
che li rendono facilmente coinvolti in fenomeni id interazione con altri farmaci. Per tale motivo, prima

Il paziente in terapia con anticoagulanti orali TAO/NAO

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Tabella 1. Range di INR e suggerimenti per la variazione della DS


RANGE DELLINR
INR tra 1,1 e 1,4
INR tra 1,5 e 1,9
INR tra 3,1 e 4,9
INR tra 5,0 e 8,9

INR maggiore di 9
INR >20 o
grave emorragia

AZIONE
Aumentare la DS del 10-20% (cercare di aumentare il dosaggio gi nel primo giorno) e
controllo dopo 1 settimana
Aumentare la DS del 5-10% e controllo dopo 2 settimane
Diminuire la DS del 5-10% e controllo dopo 1-2 settimane. Si pu omettere la dose il primo
giorno
Se non sussistono fattori di rischio emorragico: non far assumere lAO per 1-2 giorni e ridurre la
DS del 10-20% con controllo dopo 2-5 giorni.
Se sussistono fattori di rischio, sospendere la successiva dose di AO e somministrare vitamina
K orale alla dose di 1-3 mg e ripetere il controllo dopo 1-2 giorni. Se si richiede una reversione
rapida (chirurgia o estrazione dentale) prescrivere Vit. K orale a dosi di 2-4 mg.
Sospendere lAO e somministrare Vit. K orale a dosi di 3-5 mg e monitorizzare lINR
quotidianamente. Si pu ripetere la Vit. K. Ricominciare quando lINR <5
Ricoverare urgentemente in ospedale

di prescrivere o somministrare un nuovo farmaco ad un paziente in TAO bene che il medico sappia
perfettamente leffetto che tale atto medico determina su quel paziente. A tale scopo e onde evitare
estesi e poco maneggevoli elenchi di farmaci potenzialmente interferenti con gli AO si propone un elenco
pi ristretto, nel quale vengono considerate solamente le interazioni clinicamente significative (livello 1
di evidenza causa-effetto) (Tabella 2).
Si ricorda che lintroduzione di un nuovo farmaco pu richiedere un rapido aggiustamento della dose
in considerazione delleffetto previsto (potenziamento o inibizione).
Tabella 2.
ANTIBIOTICI, CARDIOANTIINFIAMMA- NEUROLOGICI GASTROMISCELLANEA
ANTIMICOTICI VASCOLARI TORI,
INTESTINALI
ANALGESICI
Potenzianti Ciprofloxacina
leffetto Cotrimossazolo
degli AO Eritromicina
Fluconazolo
Isoniazide
Miconazolo
(per via orale o
vaginale)
Variconazolo
Amoxicillina
Levofloxacina
Claritromicina
Tetracicline
Inibenti
Griseofulvina
leffetto Ribavirina
degli AO Rifampicina
Ritonavir
Dicloxacillina

Amiodarone
Clofibrato
Diltiazem
Fenofibrato
Propafenone
Propranololo
Sulfinpiarazone
ASA
Fluvastatina
Simvastatina
Gemfibrozil

Fenilbutazone
Piroxicam
Paracetamolo
Celecoxib
Interferone
Tramadolo
ASA

Colestiramina

Mesalamina
Azatioprina

Cimetidina
Olio di pesce
Mango
Omeprazolo
Spremuta di
Ananas

Steroidi
anabolizzanti
Fluorouracile
Tamoxifene
Gentamicina

Ketorolac**

Effetto probabile; **Possibile sanguinamento gastrointestinale

Alcool
Citalopram
Disulfiram
Fenitoina
Cloraridrato
Fluvoxamina
SSRI

Barbiturici
Cibi contenenti
Carbamazepina alte dosi di Vit.
Clordiazepossido K (in elevata
quantit)
Latte di soia
Sucralfato

Mercaptopurina
Ginseng
Terapia chelante
Vaccino
antinfluenzale
Vitamine

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Per quanto riguarda i farmaci analgesico-antiinfiammatori, la cui associazione molto frequente nella
pratica clinica, va ricordato che molti FANS sono anche gastrolesivi e possono indurre lesioni anche minime
a livello gastrointestinale che possono determinare gravi emorragie nei pazienti in TAO.
Per il trattamento del dolore, soprattutto se non associato ad infiammazione, si devono preferire
farmaci analgesici puri come il paracetamolo e tra gli antinfiammatori quelli a minor gastrolesivit,
ricordando comunque di non prolungarne lutilizzo oltre 1 settimana senza ripetere un INR.

COMPLICANZE EMORRAGICHE
La complicanza che pi frequentemente si registra durante il trattamento AO la comparsa di mani
festazioni emorragiche che possono ovviamente essere a varia localizzazione e di diversa gravit e che
possono comparire spontaneamente o dopo un trauma anche lieve - moderato (Tabella 3).
Sostanziale concordanza si registra in diversi studi circa laumento del rischio di complicanze emor
ragiche associato alle seguenti condizioni:
valori di INR >4,5
indicazione alla TAO costituita da vasculopatia arteriosa periferica o cerebrale
et avanzata (>75 anni)
primi 90 giorni di trattamento
presenza di tumore attivo
Il comportamento del medico di fronte ad un paziente con emorragia dipender dallimportanza e
dalla localizzazione della zona sanguinante e dal livello di INR. In caso di emorragie maggiori si impone
limmediato e urgente ricovero ospedaliero. Epistassi lievi o moderate non richiedono la sospensione
degli AO e molte volte si correggono con tamponamenti locali. La microematuria e poco frequente nei
pazienti in TAO; lematuria franca richiede una visita urologica per escludere una patologia di base. La
TAO pu far emergere tumori fino a quel momento silenti.
Le emorragie gengivali nella maggior parte dei casi si risolvono con una pulizia gengivale da parte
dellodontoiatra e non necessario sospendere il trattamento. Le emorragie congiuntivali hanno in questi
pazienti uguale incidenza rispetto a quella che si registra nella popolazione generale. La maggior parte
delle volte non necessario sospendere il trattamento. Le ecchimosi pur essendo sgradevoli dal punto di
vista estetico non richiedono la sospensione della TAO e abitualmente migliorano con la somministrazione
di 2 g di vitamina C in cicli di 15 giorni.

Tabella 3.
A) Emorragie maggiori
1) Fatali: quando la morte sopravvenuta per emorragia
2) Tutti gli eventi emorragici che si verifichino in sede intracranica (con conferma TAC e/o RMN), oculare (con riduzione del
visus), nelle articolazioni maggiori, retroperitoneale
3) Tutti gli eventi emorragici per i quali stata necessaria una soluzione chirurgica o comunque lapplicazione di manovre
invasive
4) Gli eventi emorragici che hanno provocato una riduzione acuta di emoglobina >2 g/dl o per i quali stato necessario
trasfondere 2 o pi unit di sangue
B) Emorragie minori
Tutti i fenomeni emorragici che non rientrano nelle categorie sopra riportate
Non devono essere considerate emorragie le piccole ecchimosi (meno della grandezza di una moneta e in numero inferiore a
cinque), le epistassi saltuarie (che non ha richiesto tamponamento nasale), il sanguinamento emorroidario occasionale.

37

Il paziente in terapia con anticoagulanti orali TAO/NAO

COMPLICAZIONI NON EMORRAGICHE


Necrosi indotte dalle cumarine

Questa complicanza rappresenta uno squilibrio tra lazione pro-coagulante e quella anticoagulante che
porta alla trombosi dei piccoli vasi e di conseguenza ad una necrosi dermica. Le lesioni, generalmente,
compaiono durante la prima settimana del trattamento con AO e possono essere associate alla dose da
carico delle cumarine. Le aree maggiormente colpite sono quelle ricche di tessuto adiposo, in particolare
le mammelle le cosce e le natiche. Il trattamento della fase acuta consiste nella somministrazione di
plasma e vit K o eparine per via parenterale.
Cancrena venosa delle estremit

Ha una patogenesi simile alla necrosi cutanea e colpisce i tessuti distali quali i piedi, gli alluci, le
mani, ecc. La cancrena si manifesta in un contesto di trombosi venosa grave compromettendo tipicamente
una delle estremit. Il trattamento prevede lutilizzo di Vit. K e un antitrombotico per via parenterale.
Sindrome delle dita blu

una complicanza rara della TAO e che si verifica preferibilmente nei maschi con lesioni aterosclerotiche
gravi. Si ritiene che il meccanismo sia dovuto ad unemorragia nella placca aterosclerotica che produce
unembolizzazione di cristalli di colesterolo nella parti distali.
Altri effetti degli AO

Alcuni pazienti possono sviluppare lesioni retiniche, cutanee vescicolari o orticarioidi. Non frequente
che questi pazienti presentino lesioni cutanee per le quali conviene rivolgersi ad un dermatologo per valutare
altre possibili cause. Lo stesso accade per il prurito, che costituisce un motivo relativamente frequente di
richiesta di visita medica. una forma di prurito sine materia, ovvero, solitamente non si accompagna a
lesioni cutanee, per cui conviene escludere altre possibili patologie di interesse dermatologico. Lalopecia
unaltra delle comuni preoccupazioni dei pazienti trattati con AO. Tutti questi effetti tendono a scomparire
cambiando il tipo di farmaco utilizzato con gli AO.

ALTRI ANTITROMBOTICI
Recentemente sono stati introdotti in commercio antitrombotici orali di nuova generazione, in
particolare gli inibitori diretti della trombina - ad es. Dabigatran (Pradaxa) - e gli inibitori diretti e selettivi
del fattore Xa, Rivaroxaban (Xarelto) e Apixaban (Eliquis). Questi nuovi antitrombotici, a differenza

Ultima assunzione di farmaco prima di un intervento chirurgico


DABIGATRAN

APIXABAN

RIVAROXABAN

MODERATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO E/O POSSIBILIT ADEGUATA DI EMOSTASI LOCALE:


LIVELLI MINIMI DI ASSUNZIONE (ES. DA 12 ORE A 24 ORE DOPO LULTIMA SOMMINISTRAZIONE)

CrCl >80 ml/min


CrCl 50-80 ml/min
CrCl 30-50 ml/mina
CrCl 15-30 ml/mina
CrCl <15 ml/min

BASSO
RISCHIO

ALTO
RISCHIO

BASSO
RISCHIO

ALTO
RISCHIO

BASSO
RISCHIO

ALTO
RISCHIO

>24 h
>36 h
>48 h

>48 h
>72 h
>96 h

>24 h
>24 h
>24 h
>36 h

>48 h
>48 h
>48 h
>48 h

>24 h
>24 h
>24 h
>36 h

>48 h
>48 h
>48 h
>48 h

non indicato

non indicato

non ci sono indicazioni ufficiali per uso

Caratteri marcati in neretto differenziano dalla regola di >24 h basso rischio >48 h alto rischio
a
Molti di questi pazienti forse saranno nella dose pi bassa di Dabigatran (i.e. 110 mg BID) o Apixaban (i.e. 2,5 mg BID) o deve essere nella dose
pi bassa di Rivaroxaban (15 mg QD)
Basso rischio= interventi con basso rischio di sanguinamento; alto rischio di sanguinamento.
CrCl, autorizzazione alla creatinina

38

LA GUARDIA MEDICA

2016

delle cumarine, non necessitano di un monitoraggio continuo dellattivit anticoagulante e quindi non
espongono il paziente allobbligo di eseguire periodicamente prelievi di sangue. Essendo attualmente
sottoposti a Piano Terapeutico la loro prescrizione non nellambito delle competenze del Medico di
Continuit Assistenziale, potrebbe per capitare che qualcuno debba essere urgentemente sottoposto a
procedure interventistiche e/o interventi chirurgici, in questo caso pu essere utile conoscere i tempi per
una corretta sospensione di questi farmaci.

CLASSIFICAZIONE INTERVENTI CHIRURGICI SECONDO IL RISCHIO


DI SANGUINAMENTO
Interventi che non necessariamente richiedono la sospensione della terapia
anticoagulante:
a) Interventi odontoiatrici
1. Estrazioni da 1 a 3 denti
2. Chirurgia parodontale
3. Incisione di accessi
4. Posizionamento impianti
b) Interventi oftalmologia
1. Interventi di cataratta o glaucoma
c) Endoscopia senza operazione
d) Interventi specifici (incisioni di accessi, piccole incisioni dermatologiche)
1. Pallore
2. Ipotermia
3. Assenza di polso
4. Parestesie
5. Paralisi
Interventi con basso rischio di sanguinamento:
1. Endoscopia con biopsia
2. Biopsia prostatica o vescicale
3. Studi elettrofisiologici e/o rimozione terapia ablativa inclusa puntura transettale
4. Procedure angiografiche
5. Impianto Pacemaker o ICD (tranne posizionamenti anatomici complessi, es. procedure su
cardiopatie congenite
Interventi con alti rischi di sanguinamento:
1. Ablazione della FA o della TV
2. Anestesia epidurale, puntura lombare
3. Intervento di chirurgia toracica
4. Intervento di chirurgia addominale
5. Interventi ortopedici maggiori
6. Biopsia del fegato
7. Resezione Prostata transuretrale
8. Biopsia rene

Pneumologia
Andrea Recanatini Leonardo Antonicelli
Roberto Antonicelli Maria Chiara Braschi

e patologie che interessano polmoni e vie aeree in generale sono tra le pi frequenti durante
la continuit assistenziale. Spaziano dal banale raffreddore allembolia polmonare, con sinto
matologia spesso sfumata e simile tra loro.
Attenzione: mai come in queste patologie essenziale non sottovalutare in periodo influenzale la
sintomatologia pneumologica: dietro a ogni colpo di tosse si pu nascondere una polmonite e dietro una
polmonite non curata sofferenze e complicazioni talvolta assai gravi.

IPEREMIA DEL FARINGE


Questo reperto, accompagnato spesso da febbre, cefalea, artralgia, di frequente riscontro per il
Medico di Continuit Assistenziale; nella maggior parte dei casi si tratta di una infezione virale, che potrete
trattare con i comuni analgesici-antipiretici. Non dimenticate mai, per, di esaminare lo stato delle tonsille
per valutare se siano solo coinvolte in una sindrome virale o rappresentino invece la sede della flogosi
di verosimile origine batterica, causa del malessere accusato dal paziente.
Nel primo caso, prevale la sintomatologia sistemica con notevole senso di malessere generale, mialgie
ed artralgie diffuse, e possono associarsi rinite, congiuntivite e tosse secca.
Nel secondo caso, oltre a febbre alta, cefalea, mialgie ed artralgie diffuse, il paziente lamenta
faringodinia ed odinofagia. Le tonsille appaiono ipertrofiche, arrossate, spesso coperte da placche bian
castre e zaffi purulenti. La tumefazione dei linfonodi latero-cervicali e sottomandibolari ricorre talvolta
in entrambe le forme. Il patogeno pi comunemente responsabile delle faringotonsilliti acute batteriche
lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A (S. pyogenes); nei Paesi a clima temperato, come lItalia,
le faringotonsilliti streptococciche sono particolarmente frequenti in corrispondenza dei periodi dellanno
caratterizzati da escursioni termiche, come la stagione invernale e linizio della primavera. Una quota
significativa delle faringiti non-streptococciche pu essere peraltro associata ad infezione da microorganismi
intracellulari cosiddetti atipici, quali Mycoplasma pneumoniae e/o Chlamydia pneumoniae. Quando
ritenete che vi siano ragionevoli possibilit di trovarvi di fronte ad una forma batterica, necessario
instaurare una terapia antibiotica.
Posologia adulti:
1. Cefixima (Cefixoral cpr 400 mg 1 cpr/die) o Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg 1x2/die);
2. Claritromicina (Macladin RM 500 mg, 1 cpr/die) o Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg 1x3/die);
3. Amoxicillina (Amoxicillina cpr 1 gr, 1 cpr ogni 8/12 ore) o Amoxicillina + Ac. clavulanico (Augmentin
cpr 1 gr 1x2/die).
Nel caso in cui il paziente sia un bambino:
1. Cefixima (Cefixoral gran. 8 mg/kg/die in unica somm.) o Acetossietilcefuroxima (Oraxim
125 mg/5 ml o Oraxim 250 mg/5 ml: 10 mg/kg ogni 12 ore);
2. Claritromicina (Macladin granulato 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni) o Eritromicina (Eritrocina
Nipio gran. (lattanti 2-6 kg) o Eritrocina 10% gran. (bambini 6-30 kg): 50 mg/kg/die in 3 somm);
3. Amoxicillina (Amoxicillina oppure Mopen 75-100 mg kg in 2-3 somministrazioni) o Amoxicillina
+ Ac. clavulanico (Augmentin 51,4 mg/kg/die in 2 somm.).
Attenzione: Quando incappate in un bambino con una tonsillite, specie se recidivante, dovete sempre
porvi il problema di una diagnosi differenziale tra forme virali e streptococciche; pu pertanto essere
utile lo schema sotto riportato. Nel caso abbiate la certezza di una forma virale, dovete avere il coraggio

40

LA GUARDIA MEDICA

2016

Tonsillite acuta
CLINICA

BATTERICA

VIRALE

Esordio
Febbre
Mal di gola (faringodinia) ed alla deglutizione (odinofagia)
Senso dirritazione della gola e tosse secca
Presenza di essudato o di placche sulle tonsille
Congiuntivite
Rinite
Et

Improvviso
Pu essere elevata in entrambe
Notevole
Assenti
Presenti
Rara
Rara
>3 anni

Graduale
Discreto
Presenti
Assenti
Frequente
Frequente
Tutte le et

di non dare antibiotici e di instaurare una terapia esclusivamente antipiretica ed antinfiammatoria. Tale
regola generale pu ammettere deroghe, nel caso vi troviate di fronte a soggetti anziani e defedati, in
cui una copertura antibiotica pu evitare eventuali sovrainfezioni batteriche. Ricordate infine che unan
gina con essudato, che resiste da diversi giorni ad antibioticoterapia appropriata, se risulta associata a
splenomegalia o anche a linfoadenomegalia ed epatopatia, deve indurre a considerare lipotesi di una
eventuale mononucleosi infettiva.

PATOLOGIA LARINGEA ACUTA


Epiglottite acuta (sopraglottica): una affezione rara, ma potenzialmente mortale, ad esordio
acuto, rapidamente ingravescente; colpisce tutte le et, soprattutto i bambini tra i 3 ed i 6 anni.
Dovete essere subito messi in allarme dallo stridore inspiratorio che ascolterete appena entrati nella
stanza del piccolo paziente. La dispnea chiaramente denunciata dai rientramenti agli spazi interco
stali, al giugulo, al solco diaframmatico e dalla polipnea; tipicamente si ha febbre elevata e scialorrea,
giacch il bambino non riesce a deglutire; possono essere presenti tosse roca, subcianosi o cianosi.
Il bambino pu lamentarsi con voce velata ed accusare dolore intenso alla deglutizione. Esaminando
accuratamente la gola, pu essere possibile scorgere lepiglottide tumefatta (diagnosi di certezza) ma,
specie se il piccolo agitato e non collaborante, evitate di insistere con pericolose manovre con labbas
salingua, poich queste possono provocare arresto respiratorio riflesso! In ogni caso, di fronte al quadro
clinico sopra descritto non attendete il reperto conclamato dellepiglottide tumefatta, ma procedete al
ricovero immediato accompagnando il piccolo allospedale pi vicino. Nel frattempo praticate cortisonici e.v.
1. Betametasone (Bentelan f 4 mg: dose consigliata 0,1-0,3 mg/kg).
Se il ricovero dovesse tardare:
2. somministrate ossigeno (se disponete di una ambulanza);
3. possibilmente, somministrate antibiotici attivi contro lHaemophilus influenzae (che rappresenta
comunemente lagente patogeno in causa): Loricin f 1,5 gr = 150 mg/kg/die in 2 somm. i.m.
In caso di arresto respiratorio:
respirazione assistita.
Sebbene raramente tale patologia pu presentarsi anche nelladulto, in particolare da sospettare
quando ad una patologia faringea banale si associano intensa ed inspiegabile faringodinia e difficolt
inspiratoria; valutate lesistenza di tirage e, qualora una energica terapia steroidea (Bentelan f 4 mg
2 f e.v.) non ottenesse alcun effetto, provvedete ad un ricovero immediato.
Laringite ipoglottica (pseudocroup): una patologia ad eziologia di norma virale, solitamente meno
grave della precedente; anche qui sussiste stridore inspiratorio, ma ad esso si associa anche tosse ab
baiante di timbro metallico e pianto rauco. Il piccolo pu parlare con lieve disfonia, non accusa dolore
alla deglutizione, la febbre scarsa o assente. Alcuni bambini, in genere con anamnesi positiva per
allergia, soffrono di laringite ipoglottica ricorrente, la quale si manifesta soprattutto di notte. Per giudicare
se ricoverare o meno una persona affetta da laringite ipoglottica, dovete tener conto di questi fattori:

Pneumologia

41

intensit attuale della dispnea


frequenza respiratoria >50/min
frequenza cardiaca >160/min
et del piccolo paziente (ricoverare sotto lanno di et)
affidabilit dei genitori
possibilit di una corretta esecuzione della terapia.
Terapia domiciliare:
1. porre il paziente in posizione seduta;
2. aerosol caldi o fumenti caldo-umidi (si pu consigliare, se possibile, di portare il bambino nella stanza
da bagno, dove si fa scorrere acqua calda dal rubinetto della vasca);
3. curare lidratazione facendo assumere al piccolo bevande zuccherate;
4. Betametasone (Bentelan f 4 mg oppure cpr 0,5 mg 0,1-0,2 mg/kg/die e.v., i.m. oppure per os
in rapporto alla gravit);
5. eventuale antibioticoterapia con Claritromicina o Amoxicillina.
I bambini pi piccoli possono avere forme pi gravi: pertanto necessario che si alimentino rego
larmente (curate soprattutto lidratazione con bevande zuccherate, giacch il piccolo iperventila), che
dispongano di un ambiente fortemente umidificato, che eseguano terapia corticosteroidea. I genitori
debbono essere perfettamente coscienti di tutto ci, specie se il piccolo viene lasciato in casa; in questa
eventualit dovranno rivolgersi quanto prima al Medico Curante.

DISPNEA
La dispnea, che pu essere definita come una sensazione fastidiosa di difficolt respiratoria, uno
dei sintomi pi frequentemente riferiti al Medico di Continuit Assistenziale.
Le cause pi comuni di dispnea sono le patologie respiratorie o cardiache, ma tale sintomo pu
essere anche legato ad uno stato emozionale, allanemia, ad alterazioni della parete toracica di origine
muscolare, scheletrica o neurologica, a condizioni di acidosi metabolica e ad alterazioni del sistema
nervoso centrale (per stimolazione diretta o riflessa dei centri respiratori).
Lesame obiettivo pu dare utili informazioni: il riscontro di un aumentato carico di lavoro della
respirazione, evidenziato dalluso dei muscoli accessori della ventilazione, le retrazioni sopraclavicolari
e la posizione del tripode (posizione seduta con le mani appoggiate sulle ginocchia), indicativo di
alterazioni della pompa ventilatoria, generalmente per un aumento delle resistenze delle vie aeree.
fondamentale la valutazione dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza
respiratoria, saturazione arteriosa, stato di coscienza e temperatura); oltre a valutare la frequenza
respiratoria (v.n. 12-20 atti/min), occorre considerare anche il ritmo respiratorio (regolare o intervallato
da fasi di apnea) e lampiezza del respiro. I pazienti che presentano dispnea da sforzo dovrebbero essere
invitati a camminare per osservare la possibile ricomparsa dei sintomi.

BRONCHIOLITE
Colpisce in genere i bambini sotto lanno det, soprattutto durante i periodi di epidemia influenzale.
Molto spesso qualche familiare affetto da rinite o da altra sintomatologia respiratoria. Il lattante presenta
tachipnea (freq. respiratoria >40/min), possono esservi cianosi, tosse, rinite, febbre o febbricola. Alla
uscultazione del torace si pu rilevare broncospasmo serrato ed in tal caso evidente un prolungamento
della fase espiratoria, oppure il torace silente per intrappolamento daria. Soprattutto nellultimo caso
si deve procedere al ricovero ospedaliero immediato, assicurando nel frattempo un adeguato apporto
di liquidi per os ed iniziando una terapia cortisonica (Bentelan f 4 mg 0,1-0,2 mg/kg i.m. o e.v.).

BRONCHITI, BRONCOPOLMONITI
Il paziente con tosse va sempre esaminato per la possibile presenza di bronchiti o di focolai bron
copneumonici. Nessun dato anamnestico o riscontro obiettivo si associato specificamente alla diagnosi
di polmonite che rimane presuntiva fino alla eventuale conferma radiologica. Lanamnesi potr far

42

LA GUARDIA MEDICA

2016

sospettare tuttavia una polmonite batterica, quando si associa una febbre ad esordio brusco con brividi
che raggiunge rapidamente i 39-40C; successivamente, in genere, presente anche dolore puntorio
toracico, costante in una determinata sede ed accentuato dagli atti respiratori.
Attenzione: Quando siete chiamati per un dolore toracico, non dimenticate che anche altre patologie,
oltre quelle polmonari, possono manifestarsi con questo sintomo; in particolare:
dolori ossei intercostali o a partenza dal rachide;
patologie del cuore: infarto, pericardite;
dei grossi vasi: aneurisma dissecante dellaorta;
dellesofago: esofagite;
patologie riflesse addominali: colica biliare o renale.
Depongono per una polmonite batterica (Tabella 1):
le condizioni generali pi o meno compromesse;
lespettorato mucopurulento o croceo o striato di sangue;
la febbre resistente agli antipiretici;
leventuale comparsa di Herpes labialis.
Se avete diagnosticato una polmonite batterica, occorrer ricoverare:
a) il paziente con focolai broncopneumonici multipli, specie se presenta vescicole e/o pustole cutanee
(anche se poche): probabile stafilococcia!!!
b) il paziente con alterazioni dello stato neurologico;
c) il paziente anziano, specie se scarsamente assistito, defedato o con concomitanti patologie di tipo
sistemico (cardiovascolari, respiratorie, diabete);
d) il bambino piccolo o quello con condizioni generali compromesse (attenzione alla subcianosi dei pro
labi). Ricordate che un lattante con interessamento polmonare non si alimenta e si disidrata rapidamente;
e) residenza disagiata (fredda) o lontana da ospedali (es. localit montana) o in ogni caso
qualsiasi paziente la cui anamnesi suggerisca uninadeguata compliance terapeutica o rispetto alla
necessit di riposo domiciliare. Il paziente in buone condizioni generali, con focolaio unico, pu essere
Tabella 1.
CLINICA

POLMONITE BRONCHITE

Esordio Brusco Graduale


Febbre
In genere elevata, frequentemente
In genere di
preceduta da brivido, meno sensibile
media entit
agli antipiretici
Dolore puntorio
Frequente, costante
Assente (talvolta
toracico in una sede, accentuato dagli sensazione di bruciore
atti respiratori retrosternale)
Condizioni
Compromesse, possibile
Buone
generali
Herpes labialis
Espettorato
Muco purulento,
Giallastro
a volte rugginoso
o striato di sangue
Auscultazione
Rantoli a piccole bolle
Rantoli pi o
o crepitanti, MV ridotto meno grossolani
oppure abolito e sostituito
da soffio bronchiale*,
sfregamenti pleurici
specie nella sede
del dolore puntorio
Percussione
Ipofonesi, ottusit**
Il soffio bronchiale di norma aspro, diventa dolce quando concomita versamento pleurico.
Pu coesistere versamento pleurico.

**

Pneumologia

43

convenientemente trattato a domicilio, raccomandando per controllo da parte del Medico Curante.
Potete incominciare con una terapia antibiotica di questo tipo:
1. Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr: 1 f i.m. x 2/die).
Unevenienza frequente soprattutto in soggetti giovani la polmonite da Mycoplasma; potreste
formulare tale sospetto diagnostico trovandovi di fronte a soggetti, gi in trattamento con antibiotici
beta-lattamici, che non mostrano alcun beneficio dalla terapia in atto.
In questa circostanza, dopo aver valutato con attenzione il quadro clinico e gli eventuali esami
radiologici disponibili, impostare una terapia con Macrolidi o con Chinolonici, questi ultimi controindicati
in caso di crisi comiziali o et pediatrica.
2. Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore)
Per leventuale sintomatologia algica anche qui indicato lASA o il Paracetamolo. Se il paziente
un bambino grandicello ed in buone condizioni generali, la terapia analoga:
1. Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr: 150 mg/kg/die in 2 somm. i.m.).
Nel caso il bambino si inserisca nel contesto di una piccola epidemia nell'ambito familiare o scolastico
(come tipicamente si verifica per il Mycoplasma pneumoniae), si prescriva:
2. Claritromicina (Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/
kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere).
Se avete percepito con il fonendoscopio soltanto rantoli grossolani e siete sicuri che si tratti di una
semplice bronchite, potete trattarla a domicilio con terapia antibiotica e con antipiretico al bisogno; se il
paziente un adulto somministrate:
1. Cefixima (Cefixoral cpr 400 mg 1 cpr/die) oppure Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg
ogni 12 ore) ed inoltre:
2. ASA (Vivin C* 1 cpr 3/die).
Per un bambino somministrate:
1. Cefixima (Cefixoral gran. 8 mg/kg/die in ununica somministrazione) oppure Claritromicina
(Macladin granulato 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni) ed inoltre:
2. Paracetamolo (Tachipirina* o Piros*: v. Antipiretici).
Particolari problemi vengono posti dallanziano, dal bronchitico cronico e dal bambino di et inferiore
ad un anno:
a) nellanziano: febbre, tosse ed espettorazione possono presentarsi ingannevolmente ridotte; per
cussione ed auscultazione possono essere ostacolate da enfisema o da scarsa collaborazione. In siffatte
circostanze richiedete una radiografia del torace durgenza, o ricoverate;
b) il paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva di solito un soggetto anziano o comunque di
et superiore a 40 anni e/o forte fumatore o ex-fumatore, il quale va incontro a periodiche riacutizzazioni
(aumento di tosse e dispnea o espettorazione ad esordio acuto) specie nei mesi invernali. Nella Tabella
2 sono riportati i cosiddetti sintomi cardinali della riacutizzazione della BPCO (Classi di Anthonisen).
Tabella 2. Sintomi cardinali della riacutizzazione della BPCO (Classi di Anthonisen)
Tipo 1 di Anthonisen
Tipo 2 di Anthonisen
Tipo 3 di Anthonisen

Il paziente presenta tutti e tre i seguenti sintomi cardinali: peggioramento della dispnea,
aumento della quantit di espettorato, presenza di espettorato purulento.
Il paziente presenta solo due sintomi cardinali.
Il paziente presenta solo uno dei sintomi cardinali.

Come riportato nelle LG, le riacutizzazioni possono essere pericolose (fino all'insufficienza respira
toria) ma nella maggior parte dei casi vengono gestite ambulatorialmente con una terapia antibiotica,
corticosteroidea sistemica ed attraverso dei beta2-agonisti short acting. Allispezione ed alla percussione
sar possibile rilevare un atteggiamento della gabbia toracica di tipo enfisematoso ed allauscultazione
sussister riduzione del MV e rumori secchi si assoceranno a quelli umidi. In questi pazienti decisivo
valutare le condizioni generali, la presenza di dispnea e tachipnea, leventuale presenza di subcianosi,
i caratteri dellespettorato ed infine la temperatura corporea. Se c un incremento dellespettorazione,

44

LA GUARDIA MEDICA

2016

lespettorato appare giallastro e/o c febbre, comincerete una terapia che preveda antibiotici, cortisonici
orali o e.v., broncodilatatori per via inalatoria; a seconda della gravit utilizzate:
1. Claritromicina (Macladin cpr 500 mg, 2 cpr/die) unitamente a beta-lattamici come cefalosporine
per via intramuscolare ad es. Ceftriaxone (Rocefin 1fl 1gr i.m./die) o Ceftazidima (Starcef 1 fl 1 gr
i.m. 1-2/die) o in alternativa
2. Ciprofloxacina (Ciproxin cpr 500 mg, 1 cpr 2/die)
Una volta risolta la riacutizzazione della BPCO, va implementato o adattato il trattamento di fondo a
lungo termine della malattia, alla luce delle raccomandazioni delle Linee Guida GOLD (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease), la cui versione italiana consultabile al sito http: //www.goldcopd.it/.
La scelta del trattamento di fondo si basa sulla gravit della sintomatologia, sullo stato funzionale
del paziente e sulla storia di riacutizzazioni; nella maggior parte dei pazienti un ruolo significativo nella
maggior parte dei casi viene svolto dal trattamento inalatorio, ad esempio con lassociazione tra corti
costeroide inalatorio e beta2-agonista a lunga durata dazione (Fluticasone/Salmeterolo, Aliflus Diskus
50/500 mcg oppure Fluticasone Furoato/Vilanterolo Revinty Ellipta 92/22 mcg).
c) il bambino di et inferiore ad un anno pu essere colpito da bronchiolite (v. pag. 41).

PERTOSSE
La pertosse caratterizzata da tipici accessi di tosse spasmodica che terminano con uninspirazione
prolungata di tono acuto stridente e sono seguiti dallemissione di un muco denso, con possibilit di
quadri di asfissia, soprattutto nei lattanti. una malattia tipica dei bambini, ma pu talora manifestarsi
anche in soggetti adulti non vaccinati. La malattia ha un periodo di incubazione di 5-14 giorni (in media
10 giorni circa) e guarisce lasciando unimmunit permanente; la trasmissione avviene, da malato a
sano, tramite le goccioline di Pflgge durante lo stadio catarrale e quello parossistico precoce (1a-4a
settimana), mentre il contagio indiretto raro.
Potr anche capitare di trovarvi immersi in una epidemia di pertosse: ricercate sempre il criterio
epidemiologico (altri casi in fratellini o amichetti, nella scuola), ma non vi aspettate che sia sempre di
aiuto. Pensate alla pertosse quando in un bambino la tosse insorge nelle ore tarde della notte, ha carat
tere catarrale ma stizzosa, oppure aveva carattere catarrale ed ora divenuta secca e magari persiste
dopo che un Collega ha prescritto un sedativo periferico della tosse.
Lobiettivit toracica frequentemente negativa; per la terapia lantibiotico consigliato un macrolide,
es. Eritromicina (Eritrocina 600 mg/die x 3/die) o Miocamicina (Miocamen granulato 50mg/kg/die
suddivisi in due-tre somministrazioni) per 7 giorni.
La diagnosi non costituisce problema quando siano gi comparsi i tipici accessi, in tal caso la sommi
nistrazione dellantibiotico ha lo scopo di eliminare il batterio produttore di tossina e di ridurre il periodo
contagioso; per la tosse potr in parte giovare un sedativo centrale non narcotico:
Destrometorfano (Aricodil tosse* gtt: 5-10 gtt 2-3/die; nelladulto 15-30 gtt 2-3/die).
Durante le crisi consigliabile che il paziente venga mantenuto in stazione eretta. La denuncia della
malattia obbligatoria.

PLEURITE
La pleurite pu essere primitiva o secondaria a malattie polmonari o sistemiche, di natura infettiva
(ad es. TBC, polmoniti), disreattiva (ad es. malattie reumatologiche) o neoplastica (ad es. mesotelioma,
metastasi). Inoltre, un versamento pleurico trasudatizio pu verificarsi nellinsufficienza cardiaca conge
stizia, nella sindrome nefrosica, nelluremia, nella denutrizione, nella cirrosi epatica.
Un ragionevole sospetto di pleurite (febbre, dolore puntorio in una determinata regione toracica,
tosse secca stizzosa, eventuale riduzione del M.V. e del F.V.T. nelle zone polmonari colpite ed ottusit
alla percussione) deve sempre spingervi a verificare la situazione con una radiografia del torace.

Pneumologia

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Di solito la necessit di accertamenti diagnostici, per stabilire lesatta eziologia, richiede il ricovero
ospedaliero (tanto pi urgente, quanto pi il paziente dispnoico ed abbondante vi sembra leventuale
versamento). Non pertanto opportuno iniziare terapie specifiche mentre va valutata nel singolo caso
lindicazione a terapia analgesica.

ASMA
La crisi di dispnea una eventualit piuttosto frequente in corso di Continuit Assistenziale; in questi
casi principale compito del Medico stabilire se si tratta di un asma bronchiale o cardiaco oppure di
dispnea psicogena.
Anche in questo caso, lanamnesi vi sar di grande aiuto: sapere se vi trovate di fronte ad un cardio
patico, ad un asmatico o ad un paziente con una riacutizzazione in corso di broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO) (vedi paragrafo Bronchiti e Broncopolmoniti), vi pu utilmente indirizzare in un senso
o nellaltro; valutare leventuale assunzione di ASA prima della comparsa dei sintomi respiratori anche
in soggetti con anamnesi negativa per asma bronchiale
(Attenzione: Ricordate sempre di farvi mostrare leventuale terapia seguita dal paziente; ma ram
mentate che il paziente con BPCO pu sviluppare un cuore polmonare cronico).
Dal punto di vista pratico, molto importante osservare latteggiamento del paziente: se questi
agitato, magari appoggiato ad un tavolo o ad una finestra con latteggiamento di uno che respira a fatica,
come se non ce la facesse a riempire i polmoni ed a svuotarli, molto probabile che ci si trovi di fronte
ad una crisi di tipo respiratorio. Se il paziente sdraiato sul letto, con diversi cuscini dietro la schiena,
immobile, quasi che il pi piccolo sforzo gli costasse una grande fatica, con una espressione dintensa
sofferenza, pi probabile un asma cardiaco.
In caso di paziente adulto con lieve broncospasmo pu essere sufficiente un broncodilatatore con
aerosol dosato ed idealmente distanziatore es.:
Salbutamolo (Ventolin spray 2 puff4/die).
Attenzione: importante ricordare al paziente che un buon controllo dellasma si ottiene solo con
una terapia regolare con farmaci di fondo, cio corticosteroidi inalatori (ICS) da soli o in associazione a
broncodilatatori b2- agonisti a lunga durata dazione.
Nel paziente con una esacerbazione asmatica (paziente agitato, dispnoico, fischi e sibili chiaramente
udibili alla auscultazione, atti respiratori aumentati, PEF compreso tra l80 e il 60% del teorico o del
migliore valore personale in pazienti che gi monitorizzano il PEF) si consiglia la somministrazione ripetuta
di b2-stimolanti a breve durata dazione:
Salbutamolo, Ventolin 2-4 puff ogni 20 minuti, per la prima ora, dopo la prima ora la dose dipende
dalla gravit della riacutizzazione, associato a corticosteroide per via generale, Betametasone, Bentelan
cpr 1 mg, 2-3 compresse in unica somministrazione, o in rapporto alle condizioni Bentelan f. 4 mg e.v.
o i.m. in unica somministrazione.
Attenzione: importante ricordare che fino ad un 30% dei pazienti con asma bronchiale riacutizzato
possono non rispondere alla somministrazione dei b2 -stimolanti a breve durata dazione e che la terapia
steroidea pu avere frequentemente una latenza di oltre 4 ore nelleffetto terapeutico.
Se il paziente non risponde alla terapia nel giro di unora, disponete per il ricovero.
Qualora le condizioni si presentino gi di base particolarmente gravi (oltre ai sintomi suddetti anche
cianosi o riduzione del PEF<60% atti respiratori >30/min e FC >120 bpm), disponete per il ricovero,
nel frattempo trattate con b2-stimolanti a breve durata dazione ad alte dosi es.:
Salbutamolo (Ventolin 4 puff in rapida successione) pi steroidi per via parenterale: Betametasone
(Bentelan f 4 mg 1-2 f e.v. in unica somministrazione).
Se la risposta al Salbutamolo non si manifesta entro 30-40 minuti sconsigliabile continuare a
somministrare tale farmaco ed opportuno disporre un ricovero nel pi breve tempo possibile.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Ricovero immediato in ospedali dotati di strutture di rianimazione se il paziente appare confuso,


cianotico, spesso prostrato fisicamente da una crisi asmatica in corso da molte ore, specie se vi assenza
di sibili e fischi allesame obiettivo toracico.
Quando disponete per il ricovero del paziente asmatico, ricordate che il trasporto alle strutture sanitarie
(specie se lontane) deve essere effettuato per mezzo di ambulanza dotata di ossigeno.
Attenzione: la esacerbazione severa dellasma, se poco sensibile alla terapia, una condizione
potenzialmente a rischio di morte per arresto respiratorio. Alcuni fattori possono identificare i pazienti
potenzialmente a rischio di asma fatale e tra questi ricordate:
una storia clinica di asma grave persistente
pazienti che non utilizzano corticosteroidi inalatori
storia di pregressa ospedalizzazione
ricovero in PS negli anni precedenti
Non trovano alcun razionale impiego nella crisi dasma:
sedativi della tosse;
sodio cromoglicato;
mucolitici.
Alla luce delle pi recenti linee guida del trattamento della crisi asmatica non si raccomanda luso
dellAminofillina endovena in pazienti domiciliari durante le prime ore (Tabella 3).Poich le riacutizzazioni
asmatiche sono un indicatore di scarso controllo dellasma, una volta risolta la riacutizzazione, andr
rivalutato il trattamento regolare di mantenimento della malattia, alla luce delle Linee Guida GINA (Global
Initiative for Asthma). Tali linee guida hanno introdotto una classificazione del livello di controllo dellasma,
particolarmente utile dal punto di vista operativo:
asma controllato;
asma parzialmente controllato;
asma non controllato.
Lattribuzione a un determinato livello di controllo fondata sulla valutazione dei sintomi (inclusi quelli
notturni), della limitazione nelle attivit quotidiane, della necessit di terapia al bisogno (reliever/
rescue), della funzionalit respiratoria e del numero di riacutizzazioni.
Un concetto fondamentale nelle Linee Guida GINA quello della gestione dinamica in step-up
o step-down, ossia laumento o la riduzione dellintensit del trattamento a seconda che lo stato di
gravit della malattia tenda, rispettivamente, a peggiorare o migliorare. La terapia va pertanto adattata
in relazione al livello di controllo della malattia.
Nella maggior parte degli step terapeutici dellasma un ruolo fondamentale rivestito dallas
sociazione tra corticosteroide inalatorio e b2-agonista a lunga durata dazione (ICS/LABA)(ad es.
Fluticasone/Salmeterolo, Aliflus sospensione pressurizzata per inalazione e diskus oppure Fluticasone
Furoato/Vilanterolo Revinty Ellipta 92/22 mcg o 184/22 mcg). Lassociazione Fluticasone furoato/
Vilanterolo (Revinty Ellipta) lunica associazione ICS/LABA in monosomministrazione giornaliera, un
regime posologico che pu essere preferito dalla maggior parte dei pazienti e che si pu associare ad
una migliore aderenza al trattamento. Le LG GINA raccomandano di modificare le dosi dello steroide
inalatorio mantenendo costante quello del broncodilatatore. Lasma una malattia cronica frequente,
nel bambino causa episodi ricorrenti di dispnea, tosse, respiro sibilante. Particolarmente importante
la diagnosi differenziale dellasma in et pediatrica, anche perch pi il bambino piccolo, maggiore
la possibilit di una diagnosi alternativa che spieghi il respiro sibilante ricorrente. La sintomatologia di
broncostenosi nei bambini sotto lanno di et non dovuta ad asma, bens a bronchiolite (vedi sopra).
Per il trattamento dellesacerbazione asmatica necessario tener conto della intensit della sintoma
tologia (Tabella 4), ma anche della possibilit del bambino ad accettare luso di aerosol.
Considerando che la crisi asmatica va stroncata al suo esordio e quindi rapidamente, potremo cos
schematizzare:
Forme lievi aerosol con:
Fluticasone (Fluspiral nebules per la riacutizzazione asmatica 2 f x 2 volte al d).

Pneumologia

Tabella 3. Gestione delle riacutizzazioni asmatiche in medicina generale


Medicina generale
Il paziente si presenta con riacutizzazione di asma acuta o sub-acuta.
Valutazione del paziente
asma?
Fattori di rischio per morte legata ad asma?
Qual la gravit della riacutizzazione?
LIEVE O MODERATA
Riesce a formulare frasi, preferisce
sedere e non stare sdraiato, non
agitato.
Frequenza respiratoria aumentata.
Muscoli accessori non utilizzati nel
respirare.
Polso 100-120 bpm.
Saturazione O2 (in aria ambiente)
90-95%
PEF>50% del teorico o del migliore
valore di PEF misurato.

GRAVE
Comunica con singole parole,
siede chino in avanti, agitato.
Frequenza respiratoria
30 atti/min.
Muscoli accessori utilizzati
nel respirare.
Polso >120 bpm.
Saturazione O2
(in aria ambiente) <90%
PEF50% del teorico o del migliore
valore di PEF misurato.

INIZIO TRATTAMENTO
SABA: 4-10 puff con pMDI + SPACER
ripetere ogni 20 per 1 ora.
PREDNISOLONE: adulti 1 mg/kg, max
50 mg; bambini 1-2 mg/kg, max 40 mg.
OSSIGENAZIONE CONTROLLATA
(se possibile): target di saturazione 93-95%
(bambini: 94-98%)

se peggiora

Continuare il trattamento con SABA secondo la necessit.


Valutazione DELLA RISPOSTA dopo 1 ora (o prima).

POTENZIALMENTE MORTALE
Sonnolenza, confusione o assenza
di rumori respiratori.

urgente
TRASFERIMENTO
AL PRONTO SOCCORSO
Durante lattesa:
dare SABA e ipratropio brumuro,
O2, corticosteroidi sistemici.

se peggiora

se migliora
VALUTAZIONE DI UNEVENTUALE
DIMISSIONE
Sintomi: migliorati, SABA non necessari.
PEF: in miglioramento e >60-80% del teorico
o del migliore valore di PEF misurato.
Saturazione ossigeno: >94% in aria ambiente.
Risorse domiciliari: adeguate.

PREPARAZIONE ALLA DIMISSIONE


Terapia al bisogno: continuare secondo la necessit.
Terapia di mantenimento: inizio o step up.
Controllare la tecnica inalatoria e laderenza terapeutica.
Prednisolone: continuare per 5-7 giorni
(3-5 giorni per i bambini).
Follow up: entro 2-7 giorni.

FOLLOW UP
Farmaci al bisogno: secondo la necessit.
Farmaci di mantenimento: Continuare con alte dosi a breve termine (1-2 settimane) o a lungo termine (3 mesi) in
base al background della riacutizzazione.
Fattori di rischio: Controllare e correggere i fattori di rischio modificabili che potrebbero aver contribuito alla
riacutizzazione, inclusa la tecnica inalatoria e laderenza terapeutica.
Piano terapeutico: stato compreso dal paziente? stato messo in atto appropriatamente? C bisogno di modifiche?
O2 ossigeno; PEF: picco di flusso espiratorio; SABA b2-agonisti a breve durata dazione (le dosi si riferiscono al
salbutamolo)

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Tabella 4. Gravit dellesacerbazione dellasma bronchiale


LIEVE
MEDIA

GRAVE

1-4 h
4-8 h
Oltre 8 h
Durata della crisi
Attivit del bambino
Modicamente ridotta Ridotta
Nettamente ridotta
Rientramenti a giugulo,
Scarsi o assenti
Presenti
Notevoli oppure torace
spazi intercostali, solco
bloccato in inspirazione
diaframmatico
Ortopnea
Assente Incostante Obbligata
Auscultazione
Sibili espiratori,
Sibili espiratori
Sibili udibili direttamente

tosse secca
ed inspiratori
senza fonendoscopio,

specie notturna
oppure assenza di MV


e di sibili a causa di grave

intrappolamento daria
Frequenza cardiaca
Normale
Lievemente
Tachicardia con rischio

aumentata
di scompenso
Colorito cutaneo
Normale
Pallore
Subcianosi o cianosi

Salbutamolo (Broncovaleas: 5 gtt. in 2 ml di soluzione fisiologica per aerosol 3-4 volte al d).
Se il piccolo rifiuta laerosol, si pu ricorrere al Salbutamolo per os.
Forme moderate:
Betametasone (Bentelan cpr effervescenti da 0,5 mg), eventualmente associato a:
Salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas per aerosol, come indicato sopra, o se il piccolo rifiuta laerosol
Ventolin o Broncovaleas cpr effervescenti per os da 2 mg: 0,2-0,3 mg/kg/die in 3 somm.).
Forme gravi: ricoverate il paziente. Nellattesa, se necessario, somministrate:
1. Liquidi per os;
2. Betametasone (Bentelan f 4 mg/2 ml: 0,1- 0,2 mg/kg e.v.);
3. Ossigeno umidificato (se disponibile).
Note:
a) Un buon apparecchio per aerosol per essere efficace deve: - nebulizzare la soluzione a particelle
di tra 6 e 2,5 micron, tali da raggiungere le vie aeree interessate dal processo infiammatorio senza
per raggiungere gli alveoli polmonari dove sarebbero assorbiti a livello sistemico: - essere dotato di
riscaldamento; - erogare la dose in tempi non superiori ai 10 minuti. Non strettamente necessario che
il bambino porti la mascherina aderente al volto; pu essere sufficiente che essa sia accostata al volto e
che il piccolo possa magari afferrarla per gioco.
b) Possibile effetto collaterale sia del Salbutamolo sia dellAminofillina la tachicardia: sorvegliate
pertanto la FC, specie durante linfusione venosa.
c) I beta-2 stimolanti come il Salbutamolo sono scarsamente efficaci nei primi 2 anni di vita.

EMBOLIA POLMONARE
Lembolia polmonare si manifesta con un drammatico quadro clinico, spesso seguito da morte
improvvisa, determinato dallincuneamento di un trombo-embolo nellarteria polmonare o in un suo ramo
principale, con conseguente interruzione della corrente ematica nellarteria stessa. Lembolo proviene
comunemente dal circolo periferico profondo del sistema ileo-femorale.
Tale patologia va sospettata quando un paziente denuncia improvvisamente dispnea, accompagnata
o meno da dolore violento, spesso tale da arrestargli il respiro in fase dinspirazione, localizzato in sede
toracica, a volte associato ad emottisi. Questa eventualit tanto pi probabile se il paziente:

Pneumologia

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allettato da lungo tempo;


ha un arto ingessato;
ha un recente ictus;
un cardiopatico o un bronchitico cronico in fase di scompenso cardiorespiratorio;
stato di recente sottoposto ad intervento chirurgico in particolare in sede pelvica, specie nella
donna.
I possibili dati obiettivi di una embolia polmonare comprendono tachicardia, tachipnea, ipotensione,
febbre, rantoli toracici, sfregamenti pleurici, broncospasmo, distensione delle vene del collo, cianosi,
sudorazione, terzo o quarto tono cardiaco, rinforzo del II tono polmonare, sovraccarico ventricolare
destro. spesso possibile riscontrare anche dolore, aumento di volume e tumefazione degli arti inferiori,
provocato da trombosi venosa profonda (TVP); occorre infatti ricordare che la TVP presente in circa il
70-80% dei casi di embolia polmonare.
Attenzione: tale patologia va sospettata anche nelle giovani donne fumatrici che assumono estroproge
stinici e comunque non va mai esclusa nei casi in cui unintensa sintomatologia soggettiva (dolore, dispnea)
non trovi un correlato obiettivo o quadro radiologico di particolare significato (es. minimo versamento
pleurico allRx torace). impellente nel sospetto di embolia polmonare predisporre il ricovero in ospedale.
Non dimenticate al fine di inquadrare tale sospetto nel giusto ambito prognostico, che questa condizione
rappresenta la prima causa di arresto cardiaco su cuore sano! opportuno inoltre che in questi casi il
paziente venga trasportato in barella (altrimenti possono partire altri emboli). Se vi trovate in una zona
molto lontana da ospedali, con una sintomatologia chiara e grave (dispnea, tachipnea, dolore violento
al torace, tachicardia, sudorazione algida), in assenza di controindicazioni (ferite recenti, ulcera peptica,
emorragia intracranica, etc.) utile, prima di avviare il paziente in ospedale, praticare:
1. Morfina 1/2 f e.v.;
2. Ossigenoterapia ad alti flussi (6 l/min mediante cannule nasali o mediante Ventimask) se possibile
(ossigeno in bombole disponibile in farmacia) per brevi lassi di tempo in attesa di giungere in ospedale;
3. Eparina 5.000 unit e.v.
Nel paziente a rischio di embolia polmonare e/o di altri eventi tromboembolici maggiori, utile consi
gliare una profilassi con eparina a basso peso molecolare Enoxaparina (Clexane 6000 U.I. 1 f s.c./die).

PNEUMOTOR ACE
Per pneumotorace (PNX) si intende la penetrazione di aria nel cavo pleurico. Molti casi di PNX
sono di origine traumatica, ma esiste anche la possibilit di un PNX spontaneo primitivo (quando la
comunicazione diretta tra albero bronchiale e cavit pleurica causata dalla rottura di una formazione
bollosa pi o meno grande, in genere apicale, in comunicazione con un bronchiolo con un meccanismo
a valvola) o secondario a varie cause patologiche (polmoniti batteriche, infarti polmonari, neoplasie
pleuriche o broncopolmonari, sarcoidosi, berilliosi, silicosi, TBC, fibrosi cistica, etc).
Anche di fronte ad una diagnosi dubbia di questo tipo (dolore acuto trafittivo, tosse secca, dispnea
improvvisa, emitorace interessato espanso ed ipomobile, iperfonesi alla percussione, FVT e MV aboliti,
deviazione dellasse tracheale rispetto alla linea mediana o spostamento dellitto della punta) predi
sponete per il ricovero.
Se il paziente presenta gravissime diffic olt respiratorie, cianosi con rischio di morte imminente,
opportuno tentare una decompressione dellemitorace: percuotete accuratamente il torace ed identificate
unarea iperfonetica verso la base e lontana dal cuore; predisponete quindi un ago da siringa, grosso,
munito di un dito di guanto di gomma forato, fissato con un elastico o un cerotto allestremit (quella
dove c il raccordo per la siringa) in modo che formi un palloncino.
Disinfettate accuratamente ed infiggete lago, cos preparato, scivolando dal basso verso lalto lungo
il margine superiore di una costa. Sorvegliate che il dito di guanto lasci sfuggire aria quando il paziente
inspira. Tale operazione va compiuta in entrambi gli emitoraci se il pneumotorace bilaterale.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

EMOTTISI
Porre diagnosi differenziale rispetto allematemesi:

Sangue
Materiale emesso


Eventi precedenti

EMOTTISI

EMATEMESI

Rosso vivo
Schiumoso
per la presenza
di bolle di aria
Tosse

Rosso scuro (digerito)


Di odore acido
o frammisto
a cibo
Dolore addominale

In caso di emottisi necessaria una valutazione in ambito ospedaliero. Nel caso che sotto i colpi di
tosse venga emesso escreato ematico, raccomandate al paziente di consultare al pi presto il Medico
Curante per le opportune indagini; nel frattempo la somministrazione di Ugurol 1-2 f per os tre volte al d
e sedativi della tosse (Cardiazol Paracodina* 20 gtt fino ad un max di 60 gtt/die) pu essere presa in
considerazione nel singolo caso.
Attenzione: in considerazione della potenziale complicanza rappresentata da una polmonite post
emoftoica prescrivete comunque una profilassi antibiotica e abbiate cura di consigliare il decubito laterale
rispetto allemitorace eventualmente positivo per rantoli crepitanti inspiratori.

Gastroenterologia
Egiziano Peruzzi Franco Piersimoni
Manuela Lucioni Gianfranco Boccoli
IL DOLORE ADDOMINALE
uno dei quadri sintomatologici pi frequenti e temuti nellattivit di continuit assistenziale.
sempre importante non sottovalutare questo sintomo, tenendo presente come questo possa nascondere
diverse patologie, internistiche e chirurgiche, talvolta di estrema gravit ed urgenza.
Nella quasi totalit dei casi, il Medico di Continuit Assistenziale ha a che fare con situazioni acute;
quindi indispensabile riconoscere subito le condizioni morbose potenzialmente gravi e meritevoli di
ricovero ospedaliero. Soltanto una ponderata esclusione di tali patologie potr autorizzarvi a tranquillizzare
il paziente ed a somministrargli antispastici o altri rimedi sintomatici. In tutti gli altri casi, anche se la
sintomatologia sfumata, ma si sospetta una patologia organica, va sempre evitato ogni intervento
perch potrebbe ritardare la diagnosi e leventuale trattamento chirurgico. Di fronte ad una eventuale
insistenza del paziente, sar pi opportuno convincerlo che meglio attendere un po di tempo e ripassare
a vederlo dopo un paio dore. Fin dallanamnesi, tassativo chiarire le caratteristiche fondamentali della
sintomatologia senza tralasciare alcun elemento, interrogando il paziente o chi per esso:
1. Dove era localizzato il dolore allinizio? Dove si irradiato successivamente? (La risposta a queste domande
pi attendibile se il paziente indica direttamente col dito le regioni interessate).
2. La sensazione dolorosa comparsa improvvisamente o in modo progressivo? Landamento stato
costante o ciclico con lalternarsi di fasi di acuzie e di risoluzione (tipo colica)? Il dolore colico
provocato classicamente dallo spasmo di un viscere cavo (colecisti, intestino, uretere etc); mentre
il dolore continuo pi comunemente dovuto ad infiammazione od ischemia. In generale, il dolore
della colecistite localizzato allipocondrio dx ed irradiato posteriormente in regione sottoscapolare
dx, quello dello stomaco allepigastrio, del piccolo intestino a livello periombelicale, del colon ai
quadranti inferiori delladdome.
3. Il dolore di tipo gravativo, trafittivo, puntorio, peristaltico, crampiforme?
4. Quale lintensit in una scala da 1 a 10? Attenzione: Negli anziani il dolore si manifesta con minore
intensit e quasi mai ben descritto.
5. Il paziente ricorda di aver sofferto in passato di episodi analoghi o si tratta di un quadro clinico
completamente nuovo?
6. Il dolore ha avuto o meno rapporto con i pasti (ulcera peptica), stato associato a riduzione
dellappetito (patologia organica)? Ha avuto rapporto con la defecazione e la minzione? stato
preceduto dallassunzione di cibi diversi dagli usuali, di alcolici o di farmaci?
7. Ha notato alterazioni dellalvo (diarrea, stipsi, chiusura totale anche ai gas, presenza di sangue nelle
feci) e/o della minzione (pollachiuria, disuria, ematuria)?
8. presente o preesistita febbre, ed eventualmente con quali caratteristiche di insorgenza (improvvisa,
con brivido scuotente, subdola) e di durata (intermittente, remittente, continua)?
9. Il paziente ricorda, nelle ore o nei giorni precedenti lesordio del dolore, traumi addominali anche
apparentemente irrilevanti?
10. Se si tratta di una paziente in et fertile: in quale fase del ciclo mestruale si trova? Ha notato turbe
del ciclo e/o perdite vaginali abnormi, o portatrice di I.U.D. (spirale)?
Passando allesame obiettivo necessario ricordare la buona norma di palpare un addome con le
mani calde, mettendo il paziente a proprio agio, eventualmente facendogli flettere le cosce. Cominciate

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LA GUARDIA MEDICA

2016

con lispezione avendo cura di esporre completamente laddome, dallarcata costale al pube, senza
tralasciare le regioni inguinali. Passate poi ad una palpazione superficiale iniziando possibilmente dai
quadranti addominali lontani dalle zone pi dolenti, avvicinandovi successivamente, per gradi, ai punti
dove il dolore pi forte. Il primo segno da rilevare la trattabilit delladdome ovvero la presenza di
una contrattura muscolare addominale legata ad una irritazione peritoneale (peritonite). Ricordate che
questa una reazione di difesa, dapprima apprezzabile solo alla palpazione profonda ed quasi sempre
localizzata. Con il tempo, per laggravarsi e lestendersi della peritonite, tende a diventare spontanea e
diffusa sino alladdome ligneo. per indispensabile tener presente che tale evoluzione pu manifestarsi
in un arco di tempo estremamente variabile, ed in genere tanto pi lungo quanto pi il paziente a rischio
(bambino piccolo, anziano defedato); questo il motivo principale per cui lattenzione e la prudenza
non devono mai mancare, in quanto lattesa di un quadro pi conclamato pu comportare un notevole
aggravamento delle condizioni del malato. In particolare negli anziani talvolta il dolore non si manifesta
con la stessa intensit del giovane e quasi mai ben descritto. In qualche caso un quadro di peritonite
acuta si pu manifestare solo con un lieve rialzo febbrile e modesto dolore addominale.
Le manovre semeiologiche che possono essere daiuto quando la contrattura muscolare appare dubbia
sono la ricerca del segno di Blumberg e la risposta al colpo di tosse: entrambe determinano uno stiramento
del peritoneo per cui la presenza di vivo dolore da rimbalzo o lesacerbarsi della sintomatologia dopo il
colpo di tosse sono in genere un valido indice di peritonite parietale localizzata; queste manovre vanno
eseguite a livello di vari quadranti delladdome a partire da quelli pi interessati dal dolore spontaneo. In
caso di distensione addominale la percussione delladdome differenzia la presenza di gas (meteorismo,
perforazione) da quella di liquido (versamento peritoneale); in presenza di occlusione intestinale lau
scultazione permette di differenziare un ileo meccanico (iperperistalsi con borborigmi ad alta frequenza
a timbro metallico) da un ileo paralitico (peristalsi ridotta o silente) e leventuale presenza di aneurismi
addominali (soffi vascolari).
Nei pazienti che presentano colon irritabile e manifestazioni spastico-dolorose del tratto enterico distale,
appropriato lutilizzo di otilonio bromuro (Spasmomen 40 1 compressa rivestita 2-3 volte al d). Nel
caso di manifestazioni spastico-dolorose, con componente ansiosa, dellapparato gastroenterico indicato
lutilizzo di otilonio bromuro/diazepam (Spasmomen somatico 1-3 cpr al d, preferibilmente dopo i pasti).

VOMITO
Questo sintomo pu essere legato a varie patologie, da quelle neurologiche a quelle chirurgiche,
da quelle gastroenterologiche a quelle metaboliche. In questo paragrafo si vuole dare un orientamento
generale nella diagnosi differenziale del vomito e si rimanda alla definizione delle singole patologie agli
specifici paragrafi.
Gli elementi che ci aiutano nella diagnosi sono:
La storia clinica: bisogna chiedere al paziente se stato sottoposto precedentemente ad interventi
chirurgici (briglie aderenziali), se portatore di ernie o laparoceli (intasamento, strozzamento),
se in passato ha avuto ulcere peptiche (possibile presenza di stenosi pilorica), se portatore di
litiasi biliare; se affetto da patologie dismetaboliche (diabete, uremia) o endocrine (alterazioni
tiroidee, M. di Addison); se ha avuto traumi recenti. , inoltre, importante conoscere la terapia che il
paziente assume per escludere un vomito provocato da farmaci potenzialmente emetizzanti (digitale,
aminofillina, etc).
Le caratteristiche del vomito: a seconda del materiale espulso il vomito pu essere acquoso
(succhi gastrici, saliva), alimentare, biliare (il protrarsi del vomito determina sempre reflusso nello
stomaco di materiale dal duodeno e quindi la presenza di bile non significa sempre occlusione
intestinale), emorragico ( importante distinguere la presenza di tracce di sangue dallematemesi
franca), fecaloide (tipico dellostruzione intestinale).
Le modalit di insorgenza: preceduto da conati e senso di pienezza oppure a getto improvviso
(ipertensione endocranica).

Gastroenterologia

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La correlazione temporale fra vomito ed alimentazione: il vomito che si verifica


prevalentemente al mattino tipico della gravidanza, in corso di uremia o della gastrite alcolica. Il
vomito che compare durante o poco dopo il pasto pu suggerire una causa psicogena o unulcera
peptica con spasmo del piloro. Il vomito post-prandiale comporta lespulsione di grandi quantit di
cibo indigerito, indica spesso ritenzione gastrica (per stenosi pilorica, alterazioni della motilit gastrica
e/o intestinale) o colecistopatie.
Eventuali sintomi associati: vertigini e acufeni indicano la possibilit che si tratti di labirintite
o Sindrome di Mnire; una lunga storia di vomito con calo ponderale scarso suggerisce un vomito
psicogeno, ma potrebbe essere suggestivo di una neoplasia gastrica. La concomitante presenza di
diarrea o di febbre depone per una gastroenterite acuta o per unintossicazione endogena o esogena.
La cefalea si pu associare al vomito quando si tratta di unemicrania o di un aumento della pressione
intracranica. Il dolore addominale o in altra sede deve fare pensare ad una occlusione intestinale o
ad un vomito riflesso da colica renale, alla colica biliare, alla pancreatite o allIMA; la riduzione del
dolore dopo il vomito tipico dellulcera peptica.
Lesame obiettivo: lispezione generale del paziente ci permette di valutare lo stato del sensorio
(vomito da cause centrali o da gravi intossicazioni), la presenza di squilibri idroelettrolitici (mucose
aride, irritabilit, astenia, segni neurologici, ipotensione, tachicardia) o di alterazioni cutanee (littero
depone per una litiasi della via biliare o una epatite). Lesame delladdome permette invece di
valutarne la distensione, la presenza di ernie, la dolorabilit, il timpanismo e la peristalsi (assente
nellileo paralitico, vivace e con timbro metallico nellocclusione meccanica), tutti segni fondamentali
per escludere una occlusione intestinale.
In questi casi dovrete decidere, secondo le condizioni oggettive del paziente, come comportarvi: se
si sospetta una occlusione intestinale, una grave patologia metabolica, una intossicazione o ci sono segni
di severa disidratazione necessario ricoverare il paziente, mentre se queste evenienze sono escluse,
con ragionevole sicurezza, si possono somministrare farmaci antiemetici come:
1. Metoclopramide (Plasil 1 f i.m., e.v.). (Plasil controindicato per bambini con meno di 16 anni).
(Attenzione: Non superfluo ricordare che la somministrazione di farmaci per os, ad un paziente che
vomita, non ha molto senso). Sar sempre consigliabile, inoltre, un periodo di qualche ora di digiuno e
poi, quando il paziente sente di nuovo il desiderio di alimentarsi, una dieta atta ad assorbire leccesso
di secrezione gastrica: pane, biscotti, patate; infine lassunzione di liquidi zuccherati in piccole dosi.
Ricordate in caso di contatto con tossici (agricoli, industriali o veleno per topi) consigliabile inviare ai
Colleghi la confezione originale del prodotto. (Attenzione: Lintossicazione da tossici agricoli soggetta
a denuncia obbligatoria).
Nel bambino, specie se piccolo, il vomito pu essere sintomo di molteplici affezioni. Lapproccio al
piccolo paziente richiede che consideriate attentamente parecchi dati anamnestici ed obiettivi:
Fondamentale valutare lo stato di idratazione; altrettanto indispensabile, se c febbre, ricercare i
segni meningei. Nel lattante si valuter inoltre la tensione e la pulsatilit della fontanella bregmatica,
leventuale diastasi delle suture craniche, lo stato soporoso o, allopposto, lestrema irritabilit con
presenza o meno di tremori o clonie.
Esaminate personalmente il materiale vomitato: ovviamente la presenza di bile o di sangue costituisce
un segnale di pericolo.
Nel bambino di 20-30 giorni acquista particolare interesse il ripetersi del vomito dopo quasi ogni pasto
ed in misura abbondante: il piccolo piange (per la fame), si nutre voracemente, ma il suo stato di
denutrizione si aggrava di giorno in giorno: sospettate la stenosi ipertrofica del piloro e ricoveratelo.
Annusate lodore dellalito del bambino per la frequente alitosi acetonemica e soprattutto eseguite
uno stix sulle urine per obiettivare la chetonuria.
Palpate meticolosamente laddome per la possibilit di un addome acuto.
Verificate, anche nel neonato e nel lattante, la situazione dei testicoli, rammentando che la torsione
del funicolo causa dolore addominale intenso e vomito e che un testicolo ectopico pi facilmente va
incontro a torsione.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Ricoverate sempre il paziente con vomito da cause chirurgiche, neurologiche, da sindrome adreno
genitale e quelli che, indipendentemente dalleziologia, appaiono disidratati, con mucose orali aride e
cute ipoelastica (Tabella). Segni di allarme per una grave disidratazione sono: fontanella depressa, occhi
alonati, prolabi secchi o screpolati; e, nei casi pi gravi, tachicardia sproporzionata rispetto alla febbre,
sopore o talora agitazione psicomotoria. Trattenete a domicilio gli altri pazienti, purch accertiate la
presenza di una valida assistenza: cardine della terapia evitare la disidratazione.
(Attenzione: Un bambino si disidrata pi facilmente di un adulto con conseguenze pericolose per la
vita; perci importante far intendere il problema a chi deve assistere il piccolo paziente: utile, pertanto,
far pesare il paziente, far registrare la quantit di liquidi successivamente assunta, valutare la diuresi).
Sar opportuno ridurre la tendenza al vomito per mezzo di:
Domperidone (ad es. Peridon*: preferibilmente per via rettale 0,9 mg x kg/dose sino a 3 volte al
d: supposte pediatriche da 30 mg; per os 0,3 mg x kg/dose sino 3 volte al d: scir. 1 ml = 1 mg:
misurino con tacche da 1,25 - 2,5 - 5 - 10 ml). Per una-due ore dopo lultimo episodio di vomito,
sospendete lalimentazione.
Quindi al bambino potranno essere offerti cibi solidi accordando la preferenza a quelli ricchi di zuc
cheri ed atti ad assorbire i succhi gastrici (pane e marmellata, biscotti o fette biscottate, patata lessa),
ed evitando quelli ricchi di grassi. Soltanto dopo i cibi solidi si somministreranno le bevande preferite,
zuccherate (sino a 5 g di saccarosio ogni 100 ml), al fine di combattere la tendenza allacetonemia (la
quale deriva appunto da carenza di zuccheri) o una soluzione reidratante (Mellin RO* 1 bustina in 200
ml dacqua). Tali bevande saranno somministrate dapprima a cucchiaini, intervallando alcuni minuti tra un
cucchiaino e laltro, finch non si sia ragionevolmente certi che il vomito si sia placato. La limonata calda
(ma non troppo), sempre a cucchiaini, indicata; lacqua da sola da sconsigliarsi; il latte verr sospeso.
Se lacetonemia gi in atto, i criteri dintervento restano fondamentalmente i medesimi. impor
tante sottolineare che la somministrazione di alcalinizzanti inutile, purch al bambino vengano forniti
zuccheri, anzi pu diventare addirittura pericolosa (tetania) se il ripetersi del vomito causa la perdita di
valenze acide, portando allalcalosi.

DIARREA
La diarrea acuta insorge bruscamente, in un soggetto altrimenti asintomatico; solitamente di breve
durata e nella maggior parte dei casi di origine infettiva o tossica. La diarrea cronica, invece, persiste
da alcune settimane; in questo caso pu essere lespressione clinica di una malattia funzionale o di una
patologia organica grave. Gli elementi che ci aiutano nella diagnosi sono:
- la storia clinica: depongono per uneziologia infettiva o tossinfettiva la comparsa di una sintoma
tologia diarroica recente anche in altri membri della famiglia o di una comunit; recenti viaggi in Paesi
tropicali o in via di sviluppo. Lassunzione o lesposizione a particolari sostanze (insetticidi, funghi,
metalli pesanti) o farmaci (antibatterici, lassativi, FANS, teofillina, etc.) o una recente radioterapia
depongono per uneziologia tossica. Da ricordare che qualsiasi modificazione significativa dellalvo
insorta in un soggetto di et adulta-avanzata deve far sospettare una neoplasia colica e che la diagnosi
di cosiddetto colon irritabile deve essere sempre fatta per esclusione.
- la modalit di insorgenza: la diarrea mattutina, che compare dopo i pasti o che esacerbata
da fattori emozionali, depone per una sindrome da colon irritabile. Se la diarrea presente anche
durante la notte, solitamente, segno di una patologia organica. Lalternanza di stipsi e diarrea
suggerisce la possibilit che si tratti di una neoplasia intestinale.
- i sintomi associati: il dolore addominale di tipo crampiforme sempre presente nelle malattie
infiammatorie intestinali, nelle diarree ad eziologia infettiva, nella diverticolite e nella colite ischemica,
se il dolore localizzato ai quadranti addominali inferiori ed associato a tenesmo deve suggerire
unaffezione del colon o del retto. Le diarree di origine infettiva, sono, inoltre, spesso accompagnate
da febbre, malessere, nausea e talvolta vomito. La presenza di febbre, mialgie e sintomi respiratori
depone spesso per una virosi.

Gastroenterologia

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Entit della disidratazione


SEGNI E SINTOMI

DISIDRATAZIONE
LIEVE

DISIDRATAZIONE
MEDIA

DISIDRATAZIONE
GRAVE
Letargico; debole, freddo, sudato;
estremit cianotiche
Talvolta comatoso
Di solito cosciente; freddo, sudato,
estremit cianotiche; crampi
muscolari
Elevata
Profonda e rapida
Molto depressa
Retrazione molto lenta (>2 sec)

Condizioni generali:
Lattante e bambino
piccolo
Bambino pi grande

Vigile, irrequieto,
assetato
Vigile, irrequieto,
assetato

Assetato; irrequieto
o sonnolento ma
irritabile iperestesico
Vigile, assetato; possibile
ipotensione posturale

Febbre
Respirazione
Fontanella anteriore
Elasticit cutanea

Da lieve ad elevata
Normale
Normale
Normale retrazione
della plica cutanea
Normali
Presenti
Umide
Normale

Da lieve ad elevata
Profonda, talora rapida
Depressa
Lenta retrazione
della plica cutanea
Infossati
Assenti
Secche
Normale o bassa

Occhi
Lacrime
Membrane mucose
Pressione arteriosa
sistolica
Diuresi
Normale
Diminuzione peso
5%
corporeo
Deficit di liquidi stimabile 50 ml/kg

Ridotta; urine scure


6-10%

Molto infossati e alonati


Assenti
Molto secche
Inferiore a 90 mmHg; pu essere
non rilevabile
Oligo-anuria
>10%

60-100 ml/kg

>100 ml/kg

- lesame obiettivo: permette di definire i quadranti addominali dolenti alla palpazione e di loca
lizzare eventuali masse (neoplasie). Quando, associate alla diarrea, ci sono dolorabilit addominale
e resistenza localizzata, con segni di peritonismo o con notevole distensione addominale, si sospetta
un addome acuto (colite ischemica, diverticolite, megacolon tossico). Utile lesplorazione rettale per
escludere la presenza di melena o di ematochezia o che si tratti di una pseudodiarrea (incontinenza,
fecaloma, masse rettali).
La coesistenza di diarrea, dolore addominale crampiforme, addome trattabile faranno propendere
per una enterocolite ed a questo punto la cosa pi consigliabile sarebbe quella di non dare alcuna terapia
e di far bere abbondanti liquidi (the, acqua e limone, spremute di agrumi, etc.): in tal modo si avr
reintegrazione delle perdite senza ottenere leffetto (indotto dagli antidiarroici) di prolungare la persistenza
dellagente causale nel tubo digerente. Solo nel caso in cui la sintomatologia crei gravi problemi logistici
al malato e si possa ragionevolmente escludere una eziologia riferibile a vibrio cholerae, salmonella,
etc., si potr somministrare un antidiarroico del tipo:
1. Diosmectite (Diosmectal* 1 bst x 3/die).
2. Loperamide (Imodium* oppure Lopemid* 2 cps subito, seguite da 1 cps ogni scarica diarroica
successiva ad unora dalla assunzione delle prime due capsule).
Se sulla diarrea prevalgono gli spasmi colici sar opportuno somministrare antispastici, ad es. Ioscina
butilbromuro (Buscopan* 1-2 cpr o 1 f i.m.). Nellanziano e/o cardiopatico preferibile: Prifinio
bromuro (Riabal* 1 f i.m. eventualmente ripetibile dopo 1-2 ore).
La terapia di varie forme di diarrea acuta (come ad es. la diarrea del viaggiatore e la diarrea
associata a terapia antibiotica) si avvale anche dei probiotici, ossia integratori alimentari di fermenti
lattici vivi, che sono in grado di ridurre la gravit e la durata della diarrea acuta infettiva, favorendo il
ripristino della normale flora intestinale (ad es. Lactobacillus rhamnosus GG, Kaleidon 1-2 cps o bustine
al giorno). Nelladulto una eventuale terapia antibiotica va instaurata solo dopo la ricerca dellagente
eziologico per mezzo di coprocoltura, etc. (non pertanto di stretta pertinenza del Medico di Continuit

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Assistenziale). Di fronte a questo segno, le indicazioni allinvio in Pronto Soccorso devono includere tutti
i pazienti in cui si riscontrino:
- segni di addome acuto o diarrea sanguinolenta
- gravi condizioni di disidratazione o deperimento
- sospetta malattia infiammatoria cronica riacutizzata
- concomitante IRC, scompenso cardiaco, diabete scompensato
- sintomi neurologici, sospetta intossicazione da farmaci, funghi, organofosfati.
Nel bambino, specie se piccolo, e nellanziano, la diarrea (cos come il vomito pu causare disidra
tazione e porre in pericolo la vita stessa del paziente, quindi anche qui fondamentale valutare lo stato
di idratazione secondo i criteri gi esposti.
Dati anamnestici di rilievo sono: il numero e i caratteri delle scariche, la presenza di vomito, il
dolore addominale e la febbre. Esaminate con i vostri occhi le feci o almeno, se sono state buttate via,
chiedetene una adeguata descrizione:
Feci color verde pisello sono tipiche dellinfezione da salmonella, alla quale si associa in genere febbre
di grado medio 38-39. (Attenzione: le feci del neonato allattato al seno sono tipicamente di colore
giallo oro appena emesse, ma poi divengono verdastre con lesposizione allaria; informatevi in tal
caso quando sono state emesse).
Scariche semiliquide, alquanto schiumose, di odore acido, nel bambino piccolo, che peraltro appare in
buone condizioni, possono essere causate da un eccessivo apporto di zuccheri (dispepsia fermentativa);
pertanto interrogate la madre riguardo alla dieta del piccolo, al numero di biscotti messi nel latte,
alluso di zucchero e miele, etc.
Diarrea dapprima semiliquida, poi decisamente liquida indotta da virus, shigelle, yersinia.
Feci semisolide con muco sanguinolento o anche solo muco con sangue, devono farvi rammentare
la possibilit dinvaginazione intestinale (vedi sopra).
Lesame obiettivo dovr mirare ad escludere laddome acuto, la meningite, lotite media (frequente
compagna della diarrea nei bambini, specie se molto piccoli). La coesistenza di rinite e/o congiuntivite
e/o flogosi tonsillare vi confermer lipotesi di una eziologia virale della diarrea, che senzaltro la pi
frequente anche nel bambino piccolo. utile ricordare che anche la dentizione pu associarsi a fenomeni
diarroici e febbre. Per quanto riguarda la terapia tenere conto di:
stato di idratazione;
ipotesi eziologica ed et del bambino;
presenza o meno di vomito.
Il pericolo di disidratazione tanto pi imminente quanto pi piccolo il paziente, quando si hanno
scariche numerose, quando presente anche il vomito. Prenderete inoltre la decisione di ricoverare il
bambino non soltanto in considerazione della obiettivit, ma anche in base alle capacit di collaborazione
di chi lo assiste. Poich la diarrea un fenomeno di per s autolimitante, in realt sufficiente compensare
le perdite idroelettrolitiche affinch laffezione si risolva spontaneamente nella quasi totalit dei casi.
opportuno, pertanto, attuare una dieta idrica per 12-24 ore, con esclusione del latte, fornendo al bambino
bevande adeguatamente ricche di zucchero e sali come spremute, brodo vegetale, etc. Nel lattante, a
domicilio, una dieta idrica protratta non in genere attuabile ed sconsigliabile far ricorso a spremute,
potenzialmente allergizzanti. Allatto pratico si soliti sostituire 1-2 poppate di latte con camomilla
leggera zuccherata o con una soluzione idroelettrolitica. Dopodich si reintroduce il latte materno in
caso di allattamento al seno, possibilmente associando la somministrazione di Lattasi (Silact* 2 gtt.
durante ogni poppata); in caso invece di allattamento artificiale senzaltro indicata una formula priva
o a scarso contenuto di lattosio (es.: Mellin AD oppure Alidiar alla dose di 150 ml/kg/die, suddivisa
per il numero delle poppate; Mellin AD oppure Alidiar si ricostituisce in ragione di 1 misurino + 30 ml
dacqua). Luso di antibiotici deve essere strettamente limitato al tifo o ad altre forme entero-invasive,
che necessitano di ricovero. Il sospetto di salmonellosi pu essere avvalorato dalla osservazione di feci
color verde pisello, maleodoranti.

Gastroenterologia

57

Nota: Nel bambino piccolo, alla diarrea frequentemente si associa eritema della regione perigenitale;
pertanto di fronte alla inevitabile domanda materna, consigliate di:
eliminare pannolini e mutandine di plastica;
tenere il piccolo col solo pannolino di cotone;
lavare con abbondante acqua tiepida e limitare luso del sapone neutro o del detergente impiegato
dai genitori;
se leritema intenso: impacchi della durata di 1 ora 2-3 volte/die con ovatta imbevuta di una soluzione:
1 litro di acqua + 1 cucchiaio (non di pi) di Amuchina; in ogni caso asciugare molto accuratamente.
La frequente sovrapposizione micotica, denunciata dalla presenza di papule eritematose, va trattata
con Bifonazolo (Azolmen* crema). Va anche ricercato un mughetto orale; in questo caso opportuno
trattarlo con Miconazolo (Daktarin oral gel*). Lemissione di feci mucosanguinolente nelladulto/anziano,
specie se accompagnata da dolore addominale e/o febbre, deve sempre far pensare alla possibilit di una
riacutizzazione di malattia infiammatoria intestinale (morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa).
Non infrequente, specie nellanziano, una diarrea cronica legata a sindrome da malassorbimento;
questultima caratterizzata da insufficiente assorbimento di grassi, vitamine, proteine, carboidrati,
elettroliti, sali minerali e acqua. Il sintomo pi comune la diarrea cronica, generalmente associata
a steatorrea; di conseguenza, il paziente con sindrome da malassorbimento presenter spesso feci
voluminose e giallastre (40-100 g di grassi/24 ore), untuose, maleodoranti, in quantit superiore a
400 g al giorno; sono in genere presenti malnutrizione e dimagrimento.

EMATEMESI
Posta diagnosi differenziale rispetto allemottisi (cfr p. 48), in tutti i casi di ematemesi sar necessario
il ricovero urgente. Sul piano operativo:
1. Valutazione parametri vitali ed emodinamici
2. Incannulate una vena e infondete Fisiologica, oppure, se disponibile plasma-expander (Emagel).
3. Preavvisate telefonicamente i Colleghi del Pronto Soccorso pi vicino.
Cercate poi di stabilire se lematemesi sia pi probabilmente da malattie peptiche o da varici esofagee.

ULCERA PEPTICA

VARICI ESOFAGEE

Anamnesi
Bruciore e dolore epigastrico,
Pregressa epatite virale; e/o etilismo

che si riaccende ai cambi
di stagione, uso di FANS
Elementi dalle.o.
Dolorabilit epigastrica
Epatosplenomegalia, circoli collaterali
porto-cavali, ittero
Caratteri
Episodio unico, sangue in genere Episodio protratto, sangue rosso vivo
dellematemesi rosso scuro in quantit variabile in notevole quantit

In caso di emorragia da varici esofagee la situazione pu essere drammatica per il concreto rischio
che il Paziente muoia dissanguato. Pertanto:
4. Praticate, se disponibile, Terlipressina (Glipressina f da 0,5 mg) 4 f pari a 2 mg e.v. lenta (30 minuti);
5. Controllate la P.A.
In caso invece di sanguinamento verosimilmente da malattia peptica pu essere utile:
Esomeprazolo f (Nexium o Lucen, 1 f da 40 mg diluita in 100 ml di fisiologica, iniettata e.v. (30
minuti).

MELENA
Il ricovero sempre necessario; lurgenza va valutata in base allentit del sanguinamento, tuttavia
bene non perdere troppo tempo perch, soprattutto nelle emorragie alte, lemissione di limitata quantit
di sangue digerito non sinonimo di emorragia modesta.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

PIROSI GASTRICA (DA GASTRITE/GASTRODUODENITE/ULCERA


PEPTICA)
La generica diagnosi di gastrite o gastroduodenite deve essere posta solo dopo una razionale
esclusione di altre patologie pi serie. A questo punto, essendo sicuri che il dolore epigastrico sia solo un
classico bruciore di stomaco, e non nasconda in realt una patologia miocardica, pericardica, pancreatica
o biliare, sar lecito somministrare farmaci come:
1. Esomeprazolo (Nexium o Lucen, 1 cpr al d 40-20 mg).
2. Ranitidina (Ranidil cpr effervescenti, 1 cpr da 150 mg x 2/die)
3. Maalox sciroppo, 1 cucchiaio 4/6 volte al d o 2 compresse ogni 4-6 ore e/o:
4. Sucralfato (Sucramal 1 bust da 1 gr. 2 volte al d).
5. Magaldrato anidro (Riopan gel 1 bust x 2/die).
Sar opportuno inoltre consigliare al paziente di rivolgersi al proprio Medico Curante per lesecuzione
di accertamenti atti ad escludere la presenza di patologie organiche (ernia iatale, ulcera peptica, etc.).
Dovete ricordargli di non assumere farmaci gastrolesivi, alcolici, cibi stimolanti la secrezione cloridro-peptica
(carne e brodo di carne, caff, spezie, etc.) e di evitare il fumo e le situazioni emotivamente stressanti.

ESOFAGITE DA REFLUSSO
In presenza di un soggetto che accusi: pirosi, eruttazione, disfagia, dolore retrosternale, deve essere
tenuta presente anche la diagnosi di reflusso del contenuto gastrico da incontinenza dello sfintere esofageo
inferiore (LES). Di solito i sintomi sono accentuati dallaumento della tensione addominale (clinostatismo
post-prandiale, stipsi, sovrappeso) e da fattori che riducono il tono del LES (fumo, alcol, caffeina).
Una volta escluse altre importanti patologie toraco-addominali si pu istituire una terapia a base di:
1. Inibitori di pompa protonica quali: omeprazolo (Omeprazen 20 mg/die) oppure esomeprazolo
(Lucen 40 mg/die).
2. Ranitidina (Ranidil compresse effervescenti, 1 cpr da 150 mg ogni 12 ore. In casi di esofagite
moderata-severa la posologia pu essere aumentata fino a 600 mg/die).
3. Clebopride (Motilex*, 1 cpr 3 volte al giorno; Levosulpiride 15 mg 1 cpr x 3 volte al giorno).

APPENDICITE ACUTA
frequente nelladolescente e nel giovane adulto, ma non disdegna alcuna et in assoluto; la sede
del dolore , in genere, dapprima epigastrica, si sposta poi in fossa iliaca destra o al fianco destro con
possibile irradiazione alla regione inguino-crurale sino al pube, specie nella appendicite pelvica.
(Attenzione: nei casi di appendicite retrocecale il dolore pu iniziare in ipocondrio destro e simulare
una colica epatica). Nausea e vomito e anoressia sono frequenti allesordio; pu aversi anche una diarrea
iniziale spesso seguita da progressiva chiusura dellalvo. La temperatura cutanea pu apparire norma
le: non dimenticate pertanto di misurare la temperatura rettale che si riveler nettamente pi elevata
rispetto a quella ascellare. La palpazione delladdome evocher viva dolorabilit in fossa iliaca destra
con eventuale resistenza muscolare. La manovra di Blumberg e il colpo di tosse potranno rafforzare la
vostra ipotesi diagnostica nei casi un po dubbi; data invece la variabilit individuale della localizzazione
dellappendice (retrocecale, retroileale, etc.), non determinante volere individuare punti elettivi pre
cisi, come quello di McBurney. Se il quadro cos chiaro, nel paziente di sesso maschile la diagnosi di
appendicite acuta pu dirsi fatta.
Nella donna invece sussiste la possibilit che una patologia annessiale destra o anche una banale
emorragia da deiscenza follicolare o da corpo luteo simuli un quadro simil-appendicitico, cosicch dovrete
sempre ritenervi meno sicuri della vostra diagnosi (v. Ginecologia).
Nel bambino egualmente possono incontrarsi maggiori difficolt diagnostiche. Il dolore, anche dellap
pendicite, quasi sempre riferito alla regione epigastrica e periombelicale. Se il bambino collabora, alcune
manovre possono aiutare a precisare la sede del dolore o ad evocare almeno il dolore del peritonismo:
invitarlo a inspirare profondamente;
invitarlo a sedersi tenendo gli arti superiori conserti;

Gastroenterologia

59

sollevare larto inferiore esteso, prima a sinistra, poi a destra;


associare alla manovra precedente la palpazione in fossa iliaca omolaterale;
Blumberg come nelladulto.
Se il piccolo non collabora e prorompe in un pianto disperato, pu essere utile lesplorazione rettale,
ma, piuttosto che improvvisare competenze che spesso non si possiedono, semmai meglio attenersi
a criteri di prudenza ricoverando il bambino. (Attenzione: La presenza di diarrea, come gi detto, non
esclude la diagnosi di appendicite acuta specie nel bambino).

OCCLUSIONE INTESTINALE
Il paziente (pi spesso anziano) vi chiamer lamentando dolore addominale, mancata evacuazione
da un tempo variabile da alcune ore a molti giorni e/o nausea e vomito, alimentare o anche soltanto
biliare. Il dolore addominale caratteristico e predominante nellileo meccanico: si tratta di un dolore
peristaltico, di tipo colico, cio inizia e raggiunge un acme per intensit e frequenza delle contrazioni
peristaltiche, quindi si affievolisce per poi riprendere essendo le crisi subentranti.
Spesso localizzato, giacch viene avvertito nella zona a monte dellostacolo. Il dolore invece
meno intenso, diffuso, di tipo gravativo, o pu anche mancare del tutto nellileo paralitico; predominano
allora la distensione addominale e la chiusura dellalvo a feci e gas, la nausea e il vomito. (Attenzione:
La distensione addominale pu essere limitata o in rari casi assente nelle ostruzioni alte, che provocano
per vomito intenso; questultimo si ripresenta ogni qual volta il paziente cerchi di alimentarsi. Il vomito
pu allopposto mancare nelle ostruzioni distali, come quelle del colon).
Un caso particolare ed ingannevole di sindrome occlusiva rappresentato dal volvolo, generalmente
a carico dellileo o del sigma, specie in presenza di dolicosigma. In entrambe le sedi pu manifestarsi un
quadro clinico intermittente, in cui scariche diarroiche, talora muco-sanguinolente in caso di sofferenza
vascolare del viscere, si alternano a fasi di occlusione completa, caratterizzate da accentuazione del
dolore e da distensione addominale. Il sospetto diagnostico deve sempre condurre al ricovero urgente,
per il rischio di necrosi dellansa coinvolta nel volvolo e per la conseguente peritonite. (Attenzione: di
fronte ad un quadro clinico di occlusione intestinale, specie nel soggetto anziano ed allettato, bisogna
considerare la possibilit di un fecaloma o di una ritenzione urinaria acuta con globo vescicale. Risalite
anamnesticamente allultima evacuazione e chiedete se il paziente soffre di prostatismo. Per la diagnosi
differenziale necessaria lesplorazione rettale, se si apprezzer la presenza di un fecaloma nellampolla
si potr evitare al paziente il ricovero e risolvere il tutto con una rettoclisi). Unaltra possibile causa di
occlusione intestinale un tumore, per cui, nella palpazione delladdome, attenti alla presenza di masse.
Locclusione intestinale pu aversi anche nel bambino, in genere causata da invaginazione intestinale. Si
tratta di una patologia spesso subdola, ma piuttosto frequente, che predilige il bambino piccolo dal 3
all11 mese e che pu essere diagnosticata soltanto valutando accuratamente ogni sintomo e segno.
In primo luogo, dovete valorizzare al massimo lanamnesi della crisi che facilmente si manifesta con:
pianto, vomito, pallore, progressiva distensione addominale; ma soprattutto la sintomatologia dolorosa
tipicamente ripetitiva, presentandosi ad intervalli pressoch regolari, inframezzati da periodi di appa
rente benessere.
Spesso nella dieta dei piccoli pazienti gli alimenti solidi sono stati introdotti di recente, da pochi giorni.
Se il bambino ha emesso feci, esaminatele (od ottenete almeno una esauriente descrizione); sono di
solito striate di sangue o commiste a muco rosato, appunto perch contenenti sangue.
Non dimenticate mai che un bambino si disidrata tanto pi celermente, quanto pi piccolo; se siete
lontani dai presidi ospedalieri ed il bambino vi appare in condizioni precarie, cercate di predisporre una
vena con una infusione di fisiologica. Locclusione intestinale pu anche rappresentare la complicanza
di interventi addominali recenti o pregressi, anche di semplici appendicectomie, a causa della possibile
formazione di briglie aderenziali, che provocano strangolamento di qualche ansa. In presenza di dolore
addominale acuto il dato di un intervento addominale recente di qualche settimana o pregresso devessere
quindi valorizzato per leventualit di una occlusione intestinale.

60

LA GUARDIA MEDICA

2016

INFARTO INTESTINALE
Questa gravissima patologia, frequentemente mortale entro poche ore, spesso a dispetto della
terapia anche pi eroica, va sospettata di fronte a quadri subocclusivi od occlusivi in pazienti con clau
dicatio abdominis o con cardiopatie embolizzanti o con vasculopatie diffuse; la chiusura dellalvo pu
essere preceduta da scariche diarroiche, talvolta emorragiche, ed accompagnata da segni di peritonismo
e da grave compromissione dello stato generale. implicita la necessit di ricovero urgente in reparto
chirurgico. Una forma di sofferenza vascolare intestinale di tipo subacuto o cronico invece data dalla
colite ischemica: apparentemente poco difforme da altri quadri flogistici aspecifici del grosso intestino,
se ne distingue tuttavia per la frequente componente ematica, non grossolana, nelle scariche diarroiche
che accompagnano il quadro doloroso. Trattandosi comunque di una patologia non propriamente acuta,
la soluzione migliore probabilmente quella di sensibilizzare il paziente allesecuzione degli opportuni
accertamenti endoscopici e radiologici.

PERFOR A ZIONE DI UN VISCERE ADDOMINALE


un quadro di variabile eziopatogenesi e sede, che inevitabilmente sfocia in una peritonite inizialmente
saccata o gi primitivamente diffusa. Le evenienze pi frequenti sono le perforazioni di ulcere gastriche e
duodenali che causano rapidamente un quadro peritonitico diffuso. Inizialmente la dolorabilit epigastrica
e/o mesogastrica; lesordio iperacuto, con dolore a pugnalata che in genere insorge a qualche ora dal
pasto; nellanamnesi andranno valorizzati precedenti ulcerosi, nonch leventuale recente trattamento
con farmaci (cortisonici, antiflogistici non steroidei senza opportuna protezione). I caratteri obiettivi sono
quelli gi descritti per la peritonite, ma un ruolo predominante nella diagnosi svolto dal riscontro della
scomparsa dellarea di ottusit epatica (per il passaggio di aria in cavit addominale). Se alla perforazione
si accompagna una emorragia abbondante (pi frequente nellulcera duodenale), il quadro clinico pu
anche essere dominato dai segni dellincipiente shock (tachicardia, ipotensione, pallore, sudorazione).
Altra possibile perforazione quella di diverticoli colici, che pu insorgere in pazienti con stipsi cronica e
malattia diverticolare gi nota (in questo caso lacutizzazione del quadro clinico emblematica), oppure
in adulti-anziani precedentemente in buona salute, i quali possono tuttavia riferire occasionali e sfumati
episodi di dolori addominali, pi spesso in fossa iliaca sinistra, magari accompagnati da turbe dellalvo.
In entrambi i casi, i segni di peritonite possono restare localizzati anche molto a lungo, per la possibile
preesistenza di aderenze infiammatorie e saccature, e il riscontro percussorio della scomparsa dellottu
sit epatica pu seguire tardivamente o mancare del tutto. In ogni caso, nel sospetto di perforazione, il
ricovero va predisposto con la massima celerit; nellattesa agite somministrando:
1. Flebo di fisiologica e.v. rapida
2. Betametasone (Bentelan f 4 mg 1-2 f. e.v.).
Monitorate i parametri clinici (P.A., F.C., etc.).

ERNIE STROZZ ATE


I casi possono ridursi essenzialmente a due:
il paziente a conoscenza di essere affetto da unernia e attualmente riferisce aggravamento acuto
della precedente sintomatologia, riferibile a strozzamento: dolore, aumento volumetrico della tume
fazione, irriducibilit, tensione, arrossamento, calore della cute soprastante;
il paziente ignora di essere portatore di ernia e si rivolge per la prima volta al Medico accusando
i medesimi sintomi locali e generali. In questa seconda circostanza occorre fare molta attenzione,
specie nella donna adulta-anziana, ove piccole ernie crurali possono manifestarsi per la prima volta
ed in pieno benessere con lo strozzamento. Ovviamente, un quadro riferibile ad ileo meccanico pu
accompagnare fin dallinizio i sintomi locali, oppure insorgere tardivamente (es. per complicanze
vascolari a livello di unansa pinzata) oppure mancare completamente qualora nellernia sia impe
gnato soltanto lomento o ad es. la vescica.

Gastroenterologia

61

In ogni caso il riscontro di tumefazione erniaria (in genere inguinale o crurale, ma anche ombelicale)
tesa, dolente, non pi riducibile, anche in assenza di segni generali dovr indirizzare verso il ricovero in
reparto chirurgico. Tale ricovero sar ovviamente urgente nei casi in cui siano presenti sintomi generali (di
stensione addominale, dolori peristaltici, chiusura dellalvo, vomito...): un ritardo anche di poche ore pu
causare necrosi del viscere strozzato! Nellattesa del ricovero, non andranno somministrati antispastici n
analgesici di alcun tipo per non fuorviare la diagnosi allatto dellaccettazione ospedaliera. utile ricordare
che lo strozzamento erniario una patologia che pu verificarsi anche in et pediatrica.

PANCREATITE ACUTA
un quadro particolarmente grave che presenta una elevatissima mortalit; perci necessario un
ricovero immediato, qualora esistano discreti sospetti in tal senso. Pu rafforzare questa ipotesi diagno
stica la presenza di litiasi biliare (circa il 45% dei casi di pancreatite acuta si manifesta in questo tipo di
pazienti), di diabete, di obesit e labitudine allabuso di alcolici. Lelemento clinico di maggior rilievo
costituito dal dolore: violento, ad esordio rapido, che raggiunge la massima intensit in epigastrio,
talvolta anche in mesogastrio e/o nellipocondrio sinistro, irradiato a sbarra, grosso modo allo stesso
livello anche dorsalmente. In fase iniziale il quadro pu simulare un infarto del miocardio o unulcera
perforata, in questo caso mancano per i segni di aria libera in peritoneo; inoltre pur essendo il dolore
di per s grave, accentuato dalla compressione, manca a lungo la reazione peritoneale ed il Blumberg
permane negativo; precoce e frequente invece il vomito gastrico e/o biliare. In alcuni casi si pu avere
febbre. Trattandosi di una emergenza medica, talora fatale, il paziente con sospetta pancreatite acuta
deve essere immediatamente ospedalizzato.

PANCREATITE CRONICA
Si tratta di una condizione solitamente associata a etilismo cronico, ma in alcuni casi pu manifestarsi
anche in soggetti che non fanno uso di alcolici, ad es. pazienti con litiasi biliare cronica, fibrosi cistica o
sottoposti a terapia prolungata con corticosteroidi. Clinicamente, pur nellambito di una sintomatologia
assai variabile, si manifesta con dolore addominale, sintomi da malassorbimento e diabete mellito. Non
essendo ovviamente un quadro gestibile in Continuit Assistenziale, nel caso di un sospetto diagnostico
fondato il paziente va inviato presso consulenza specialistica.

LITIASI BILIARE, COLECISTITE ACUTA, COL ANGITE


Il sospetto diagnostico di colica biliare giustificato a fronte di un quadro clinico caratterizzato da:
dolore acuto di tipo spastico o gravativo in epigastrio e ipocondrio destro con irradiazioni dolorose
alla spalla destra e/o al collo;
anamnesi positiva per recenti intemperanze alimentari (pasti abbondanti, ricchi di grassi, etc.);
vomito alimentare, gastrico o biliare;
ipertono muscolare allipocondrio destro, spiccata dolorabilit localizzata ed interruzione dellinspi
razione profonda alla palpitazione del punto cistico (manovra di Murphy positiva).
Di fronte ad un quadro clinico caratterizzato da:
dolori di tipo spastico o gravativo in epigastrio e ipocondrio destro con irradiazioni dolorose alla spalla
destra;
anamnesi positiva per recenti intemperanze alimentari (pasti abbondanti, ricchi di grassi, etc.);
segno di Murphy positivo: dovete indirizzarvi verso una diagnosi di colica biliare.
In tal caso opportuno somministrare:
1. Ioscina butilbromuro (Buscopan) 1 f i.m. o nellanziano: Prifinio bromuro (Riabal*) 1 f e.v.
Se la sintomatologia comprende, oltre alla componente spastica, anche un dolore subcontinuo, si
pu associare un analgesico non narcotico come:
2. Diclofenac (Voltaren) 1 f i.m.
Superata la crisi dolorosa non dimenticate di consigliare sempre al malato di prendere contatto con
il proprio Medico Curante per effettuare accertamenti ecografici. Qualora per ai sintomi sopra citati si

62

LA GUARDIA MEDICA

2016

Quadri clinici del dolore addominale acuto


PRESENTAZIONE CLINICA
Dolore in ipocondrio destro con irradiazione posteriore ed alla spalla. Peritonismo
nella stessa regione. Febbre. Eventualmente, colecisti palpabile per idrope.
Dolore in ipocondrio destro con irradiazione posteriore ed alla spalla. Non peritonismo.
Dolore in ipocondrio destro-epigastrico con irradiazione posteriore ed a sbarra.
Peritonismo ai quadranti superiori. Febbre. Vomito. Shock.
Dolore vago periombelicale che poi aumenta e si localizza in fossa iliaca destra.
Peritonismo in fossa iliaca destra. Febbre. Vomito. Alvo chiuso, a volte diarrea.
Dolore in fossa iliaca destra o sinistra. Scarso peritonismo nella stessa regione.
Non scadimento delle condizioni generali.
Dolore ai quadranti inferiori. Peritonismo negli stessi quadranti. Shock.
Ananmesi mestruale positiva.
Dolore improvviso trafittivo in epigastrio-ipocondrio destro.
Peritonismo ai quadranti superiori.
Dolore in meso-epigastrio con irradiazione posteriore. Addome scarsamente
trattabile. Massa addominale pulsante. Scomparsa dei polsi periferici. Shock.
Dolore in meso-epigastrio, a volte intermittente. Scarso peritonismo.
Scadimento grave delle condizioni generali. A volte, vomito e diarrea sanguigna.
Dolore crampiforme intermittente in meso-ipogastrio o diffuso. Iperperistalsi,
in fase iniziale. Alvo chiuso a feci e gas. Vomito. Distensione meteorica addominale.
Dolore crampiforme in meso-ipogastrio o diffuso. Diarrea.
Dolore in fossa iliaca sinistra. Peritonismo nella stessa regione. Febbre. Alvo chiuso.

DIAGNOSI DORGANO
Colecistite acuta (diagnosi
diff. appendicite retrocecale)
Colica biliare
Pancreatite acuta
Appendicite acuta
Cisti ovarica con torsione
del peduncolo, follicolite
Gravidanza extrauterina
Ulcera gastrica
o duodenale perforata
Aneurisma dellaorta
addominale in rottura
Infarto intestinale
Occlusione intestinale
Enterocolite
Diverticolite

associno: febbre specie se con brivido, subittero od ittero franco, sudorazione, compromissione delle
condizioni generali, vomito alimentare e biliare, sar doveroso sospettare una colecistite acuta o una
colangite o addirittura un calcolo incuneato nel coledoco. Queste condizioni costituiscono indicazioni per
il ricovero. In situazioni con sintomatologia pi sfumata o in pazienti con riacutizzazioni di sintomatologie
croniche gi ben definite, si pu somministrare:
1. Ceftriaxone (Rocefin f 1 gr 1 f 2/die).
2. Ceftazidima (Starcef 1 gr 1 f x 2/die).

STIPSI CRONICA SEMPLICE


Nei pazienti con stipsi cronica semplice (in cui sia stata precedentemente esclusa con certezza ogni
causa organica alla base del disturbo) possono essere utili una serie di consigli igienico-dietetici, come
aumentare la massa fecale con scorie e fibre solubili vegetali (ad es. pasta e pane integrali, patate, carote,
verdure, fagiolini), idratare la massa fecale bevendo fuori pasto (ad es. acqua naturale, spremute),
assumere senza eccedere grassi (ad es. formaggi fermentati magri, latte scremato) e proteine (ad es.
carne magra alla griglia, arrosto o bollita), regolare la flora batterica con yogurt magri o fermenti lattici,
assumere olio di oliva crudo (azione lubrificante). Se tali misure risultano insufficienti, si pu consigliare
di assumere con cautela procinetici o un blando lassativo.

EMORROIDI
Le circostanze urgenti che possono riguardare il Medico di Continuit Assistenziale sono la trombiz
zazione, che determina un importante quadro doloroso, e le emorragie anomale per quantit e durata.
Ispezionate innanzitutto la regione anale con un guanto a perdere.
Le emorroidi possono essere classificate, mediante lesame obiettivo, come segue:
- I grado: sanguinano ma non prolassano;

Gastroenterologia

63

- II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio ma rientrano spontaneamente;


- III grado: il prolasso emorroidario deve essere riposizionato manualmente nellano;
- IV grado: il prolasso emorroidario permanentemente esterno e non pu essere riposizionato
manualmente allinterno.
Nel caso di un gavocciolo venoso esterno e strozzato dallo spasmo dello sfintere bene tentare di
riposizionare il tutto in ampolla rettale previo massaggio dello sfintere. Nel caso di una trombosi di un
gavocciolo venoso bene far eseguire dei semicupi con acqua per lenire il dolore ed evitare lo spasmo
dello sfintere, poi si potr consigliare lapplicazione topica di:
1. Proctolyn* oppure Rectoreparil* pomata, dopo ogni defecazione;
2. Xylocaina* pomata, se il dolore insopportabile.
Nel caso di gavoccioli venosi ulcerati e sanguinanti, tamponate con una garza arrotolata e consigliate
una visita chirurgica urgente. Consigliate inoltre astensione da cibi piccanti e dagli alcolici.
Poich questi pazienti sono spesso stitici cronici, per cui feci dure vengono emesse con notevole sforzo
e sofferenza, sar indicata una dieta con abbondante idratazione (almeno 2 litri di acqua/die), ricca di
fibre vegetali (verdure cotte e crude, frutta mangiata con la buccia, pane integrale, crusca mescolata al
latte del mattino) e luso di:
1. Planten 1-2 bust/die;
2. Laevolac* 2 cucchiai/die.
Una volta superata la fase acuta, pu essere inoltre consigliata la terapia con flebotonici, ad es. frazione
flavonoica purificata micronizzata (Arvenum 500 cpr, 1 cpr x 2/die), da somministrare per almeno 2 mesi.

DOLORE ADDOMINALE ACUTO


IPOTENSIONE O SHOCK
SI

NO

Controllare parametri vitali


Assicurare la perviet delle vie aeree
Assicurare un accesso venoso
OSPEDALIZZARE
DURGENZA

ADDOME ACUTO CHIRURGICO


Difesa addominale localizzata o diffusa
Occlusione intestinale
SI

NO

Controllare
parametri
vitali

Eseguire unaccurata anamnesi


Eseguire un accurato esame obiettivo
Escludere cause extra-addominali
Non somministrare analgesici fino alla diagnosi

OSPEDALIZZARE

Considerare possibile diagnosi


SORVEGLIARE O OSPEDALIZZARE
(a seconda dei casi)

Neurologia
Giuseppe Pelliccioni Francesco Sagripanti
Tommasa Maio Beatrice Gobbi

e problematiche neurologiche in cui pu imbattersi il Medico di Continuit Assistenziale sono


molteplici. Comprendono una vasta e variegata famiglia di patologie accomunate da manifesta
zioni cliniche simili e possono spesso porre problemi di tipo diagnostico. Lobiettivo che ci siamo
posti stato di fornire le indicazioni utili per rispondere alle tre domande che ci si deve porre in questi casi:
1. Di che cosa si tratta (ovvero: ho gli elementi per fare una corretta diagnosi)?
2. Che cosa fare nellimmediato?
3. Devo provvedere al ricovero?
Abbiamo cercato innanzitutto dindicare lordine di priorit da seguire nellapproccio al paziente, in
particolare se privo di coscienza. Di fronte ad un paziente collaborante (o se non collaborante, utilizzando
i parenti) non dimenticate mai il grande valore dellanamnesi, particolareggiata e guidata da poche,
ma precise domande-guida ed eseguite un esame ispettivo del paziente cercando di raggiungere una
sufficiente padronanza degli elementi fondamentali di semeiotica generale e neurologica.
Patologia preesistente (diabete: crisi iper o ipoglicemica? Ipertensione arteriosa, patologia cardiaca:
ictus? Patologia tumorale: metastasi cerebrali? Encefalopatia ipercalcemica?)
Risposta del paziente (orientamento, comunicazione appropriata, disturbo della loquela?)
Quando, come e dove sono iniziati i disturbi? Prodromi del quadro clinico e profilo temporale: esordio
acuto o graduale? Associato o no a febbre e a disturbo della coscienza? (Lesordio acuto avvalora la
genesi vascolare ictus ischemico o emorragico. Lesordio di febbre e cefalea associato a stato confu
sionale deve far sospettare una meningite o una meningoencefalite. Una modalit lenta e graduale
di un coma indicativa di encefalopatia metabolica).
Cefalea improvvisa, acuta e/o perdita di coscienza dopo uno sforzo (coito o defecazione)? Sospetta
emorragia subaracnoidea.
Anamnesi di crisi epilettiche? Nuova crisi da febbre, modifica o sospensione della terapia antiepilettica.
Farmaci, alcool, droghe? Abuso, intossicazione, sospensione.
Patologia psichica? Tendenza al suicidio, psicosi, depressione.
Trauma cranioencefalico e/o midollare? Intervallo libero durante il quale il paziente appariva
migliorato? Sospetto ematoma.
Riduzione della capacit deambulatoria e dellequilibrio o della sensibilit a distanza di due settimane
da uninfezione acuta o da una vaccinazione? Poliradicolonevrite acuta.

ESAME ISPETTIVO DEL PAZIENTE

Funzioni vitali e livello di coscienza (paziente vigile, soporoso, in coma risvegliabile o non risvegliabile?)
Deficit motorio o sensitivo di un emicorpo (ictus ischemico o emorragico?)
Posizione con tronco, gambe e ginocchia flesse (a cane di fucile), opistotono (meningite, tetano?)
Morso della lingua, incontinenza sfinterica (crisi epilettiche?)
Ematoma cutaneo del capo, ferite alla testa (pregresso trauma cranioencefalico, ictus con perdita
di coscienza?)
Segni di iniezione venosa (abuso di droghe?), ferite dei polsi, abuso farmacologico (tentato suicidio?)
Eventuale alitosi alcoolica o da dismetabolismo (chetoacidosi?)

Neurologia

65

Dopo aver eseguito anamnesi ed esame ispettivo necessario condurre un esame neurologico per
verificare lintegrit delle varie funzioni del paziente.

CRANIO E COLONNA CERVICALE


Mobilit passiva della colonna cervicale nella ricerca di un eventuale meningismo.

SISTEMA MOTORIO
Arti superiori (esaminate il paziente disteso o seduto sul bordo del letto).
Prove antigravitarie con le braccia distese e, se possibile, con il palmo delle mani verso lalto
per verificare una caduta pi o meno rapida di un arto o la sua pronazione.
Esame del tono muscolare e della forza per identificare differenze tra i due lati, verificate la
possibile flessione ed estensione passiva del braccio.
Riflessi osteotendinei: bicipitale, tricipitale, radioflessore, cubitopronatore
Arti inferiori (esaminate il paziente disteso)
Prove antigravitarie sollevamento delle gambe
Esame del tono e della forza (flessione ed estensione del ginocchio e del piede) eseguite inoltre
sempre la manovra di Lasgue (essa positiva se, con il paziente supino, la flessione dellacosciasulba
cinoa gamba estesa determina un dolore significativo, provocato dallo stiramento del nervo sciatico).
Riflessi osteotendinei: rotuleo (a paziente seduto sul lettino con le gambe penzolanti, se si
percuote con il martelletto il tendine sottorotuleo, si ha come risposta normale lestensione della
gamba sulla coscia; livello sinaptico corrispondente: L2-L3-L4) ed achilleo (a paziente supino con il
piede flesso dorsalmente dallesaminatore, se si percuote il tendine di Achille, si ha come risposta
normale lestensione del piede; livello sinaptico corrispondente: L4-S1).
Segni di compromissione del fascio piramidale: segno di Babinski (lo strisciamento con un
oggetto smusso della pianta del piede, partendo dal bordo laterale e spostandosi verso la base delle
dita, induce come risposta unestensione lenta dellalluce, che si pu associare a flessione delle altre
dita o alla loro apertura a ventaglio).

SENSIBILIT
Verificate la sensibilit tattile e superficiale dai due lati del corpo strisciando con un ago, indagate
sul senso di posizione e, se possibile, la sensibilit vibratoria (diapason!).

COORDINAZIONE
Prova indice-naso, test di Romberg mettendo in piedi il paziente.

NERVI CRANICI (I PRINCIPALI)


II verificate lacutezza visiva, la conta delle dita, prova di lettura.
III, IV e VI posizione dei bulbi oculari, nistagmo, mobilit di uno ed entrambi gli occhi, reazione
pupillare alla luce.
V sensibilit tattile e dolorifica del volto e confronto tra i due lati, ricerca del riflesso corneale
VII motilit del volto e confronto tra i due lati, ammiccamento, digrignamento denti
IX, X e XII motilit del velo pendulo, simmetria della lingua, deviazione nella estroflessione della lingua.
La conoscenza della Glasgow Coma Scale (Tabella 2, p. 66) potrebbe sembrare un approccio scolastico,
poco in sintonia con lo spirito pratico di questo manuale, in realt potr rivelarsi un prezioso ausilio non
solo per una corretta valutazione del paziente, ma anche per gestire in maniera univoca il rapporto con
le altre strutture sanitarie dove eventualmente indirizzare il paziente. I principali quadri clinici neurologici
che tratteremo sono riassunti nella tabella 1.

66

LA GUARDIA MEDICA

2016

Tabella 1. Quadri clinici neurologici di riferimento per la diagnosi differenziale in Guardia Medica
1) Compromissione dello stato di coscienza:
1A. Coma

1B. Crisi epilettica

1C. Stato confusionale
2) Deficit neurologico focale:

2A. Accidenti cerebrovascolari

2B. Complicazioni di traumi cranici
3) Sintomatologia algica:
3A.
Cefalea: a) Emicrania con e senza aura

b) Nevralgia del trigemino

3B. Dolore cervicale o della zona spalla-braccio (cervicobrachialgia)

3C. Dolore della superficie anteriore del tronco
3D. Lombosciatalgia, cruralgia

1) Compromissione dello stato di coscienza


1A. COMA

Di fronte ad un paziente privo di coscienza valutate in ordine di priorit: a) Funzioni vitali; b) Livello
di coscienza.

A) FUNZIONI VITALI
Rilevate rapidamente: polso centrale, attivit respiratoria, perviet delle vie aeree. Procedete eventual
mente con le appropriate manovre di rianimazione in attesa del medico rianimatore (cfr. Primo Intervento).

B) LIVELLO DI COSCIENZA
Questo fondamentale dato clinico viene spesso trascurato, mentre invece prioritario. Il metodo
pi utilizzato a livello internazionale la Glasgow Coma Scale (Tabella 2): il valore totale tra 3 e 15.
Valori bassi e soprattutto inferiori a 10 costituiscono indicazione al ricovero. Appuntate il valore e lora
della prima rilevazione per meglio seguire levoluzione del quadro clinico. Lesame non valido per i
bambini e per i pazienti intossicati o quando sia presente una lesione oculare o midollare. Procedete
nella visita partendo dal capo, ma evitate la mobilizzazione del rachide cervicale nel paziente in coma
per la possibilit di unassociata lesione del rachide cervicale. Facendo attenzione alle risposte motorie
ai vari stimoli, al tipo di respirazione, alle pupille e ai movimenti oculari, sarete in grado di identificare
la presenza e il tipo di coma del paziente. Nel paziente con disturbo della coscienza va sempre eseguita
Tabella 2. Glasgow Coma Scale
PUNTEGGIO APERTURA DEGLI OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA
6
5
Orientata

4
Spontanea
Confusa
3
In seguito a stimolazione
Parole
verbale inappropriate
2
In seguito a stimolazione
Suoni incomprensibili

dolorosa

1
Assente
Assente

Al comando
Localizzata alla stimolazione
dolorosa
Retrazione allo stimolo doloroso
Flessione allo stimolo doloroso
Estensione allo stimolo doloroso
Assente

Neurologia

67

una valutazione della motilit spontanea e della motilit indotta mediante pizzicamento del
braccio, della gamba e del volto. Le risposte motorie devono essere valutate a tutti e 4 gli arti. Se non si
ottiene risposta motoria, applicate uno stimolo doloroso compressivo, moderato ma prolungato, a livello
dellincisura sovraorbitaria (a met del margine orbitario superiore) o pizzicate il capezzolo.
I fattori che indicano unemiplegia o unemiparesi sono:
la caduta flaccida o pi rapida dellarto controlaterale, di unestremit che avrete sollevato
langolo della bocca che appare spianato con incapacit a fare smorfie o a sorridere
il movimento spontaneo ridotto di un emicorpo
la difficolt nel parlare.
Osservate sempre con attenzione i movimenti e la posizione spontanea degli occhi e
del capo. La presenza di una deviazione del capo e degli occhi indicativa di un ictus o comunque di
una lesione a focolaio. Anche la presenza di una divergenza orizzontale o verticale dei bulbi indizio di
una lesione a carico del tronco encefalico, mentre il nistagmo o un movimento ondulatorio spontaneo di
va e vieni dei due globi oculari sono indizio di uno stato di coma superficiale, talvolta presente anche in
corso di stati di intossicazione acuta alcoolica. Valutate inoltre, dopo i movimenti, anche il diametro,
la simmetria e la reattivit pupillare che spesso sono lindizio di intossicazione farmacologica
(droghe) o di lesioni intraparenchimali (miosi da oppiacei, anisocoria da ernia cerebrale). Le pupille
fisse e dilatate che si hanno in seguito ad una diffusa anossia-ischemia, hanno una cattiva prognosi.
La postura del paziente con compromissione della coscienza un altro indizio di patologia cerebrale
emisferica o del tronco e va osservata attentamente e pi spesso indotta dallo stimolo doloroso. Una
postura cosiddetta decorticata si riferisce alla rigidit muscolare che si apprezza con posizione in
estensione degli arti inferiori mentre gli arti superiori sono flessi, addotti ed intraruotati.
Nella postura decerebrata le braccia e le gambe del paziente si estendono marcatamente per la
vostra stimolazione dolorosa. Le posture in flessione implicano, in genere, una lesione pi alta e, pertanto,
una migliore prognosi rispetto a quelle in estensione. Con la sofferenza della porzione inferiore del tronco
encefalico, si arriva alla non responsivit motoria associata a flaccidit. Lassenza di risposta motoria a
qualsiasi stimolo dovrebbe tuttavia far prendere in considerazione anche la possibile presenza di un grave
trauma midollare cervicale, una poliradiculopatia acuta o una sindrome ischemica del tronco encefalico.
La posizione rannicchiata a cane di fucile con tronco, gambe e ginocchia flesse, sintomo di
irritazione meningea (da meningite o da emorragia subaracnoidea) e indicazione al ricovero urgente. Il
tal caso valutate la presenza del rigor nucalis piegando passivamente la testa con il mento spostato in
direzione dello sterno. Per far ci fate sdraiare il paziente in posizione rilassata con le gambe allungate.
In caso di irritazione meningea insorgono dolori e si apprezzer un incremento del tono muscolare
riflesso che impedir unulteriore flessione del collo. Con la rigidit nucale si potr identificare quello che
i neurologi chiamano segno di Brudzinski che consiste nella flessione delle ginocchia e delle anche per
ridurre la tensione meningea indotta dalla flessione del collo.
Qualit e ritmo dellattivit respiratoria sono ulteriori indizi da osservare attentamente
in corso di compromissione della coscienza. Il respiro pu mantenersi regolare oppure divenire periodico
interrotto da apnee, atassico, tachipnoico; turbe respiratorie sono presenti nel coma sia da cause strutturali,
sia da cause metaboliche, e sono indicative della sua gravit. Dopo aver effettuato la visita ed una corretta
anamnesi siete in grado di valutare la gravit dello stato di coma ed ipotizzarne eventualmente le cause.
ovvio che di fronte ad una seria patologia il ricovero simpone in tempi pi rapidi possibili, pertanto il
vostro problema come comportarvi nellattesa; se da un lato, come precedentemente ricordato, pu
essere necessario mettere in atto tutti quei provvedimenti per sostenere le funzioni vitali qualora lo
stato del paziente lo rendesse necessario (vedi Pronto Soccorso), esistono particolari evenienze in cui
importante un intervento farmacologico immediato. Le due patologie che pi frequentemente configurano
questa situazione sono: il coma ipoglicemico (vedi Endocrinologia) e loverdose di oppiacei, desumibile
come abbiamo precedentemente ricordato oltre che dallanamnesi, dai segni delle iniezioni sulle braccia,
spalle, piedi, dalla miosi e dalla possibile depressione respiratoria. Ricordate per che la miosi non
necessariamente presente e le pupille possono essere normali o dilatate se lintossicazione ha gi raggiunto
uno stadio avanzato o nel caso di intossicazione da Meperidina; pu anche coesistere edema polmonare.

68

LA GUARDIA MEDICA

2016

Deve essere somministrato: Naloxone (Narcan 0,4 mg 1 f e.v. lentamente, o anche sottocute o i.m.; la
dose pediatrica di 5 g/kg). Nel caso la prima dose non modifichi la frequenza del respiro entro 3-4
minuti, si pu ripetere altre volte liniezione. Se dopo 3 dosi il quadro clinico resta ancora immodificato,
pu essere esclusa lipotesi di overdose. In caso di accertata intossicazione da Benzodiazepine, in attesa
del ricovero, somministrate: Flumazenil (Anexate f 0,5 mg 1/2 f e.v. lentamente).
(Attenzione: Riservate luso dellAnexate soltanto ai casi di coma, in cui sia evidente limmediato
pericolo di vita per il paziente poich tale farmaco in genere da utilizzare esclusivamente in ambito
ospedaliero specialistico).

TRAUMA CRANICO
Il trauma cranico pone sempre angosciosi problemi al Medico di Continuit Assistenziale. Questi
divengono particolarmente pressanti quando, come frequentemente accade, rimane coinvolto un bambino.
Spesso lansia dei genitori e la legittima preoccupazione del Medico comportano ricoveri incongrui.
Riteniamo pertanto utile esporre i principali criteri che possono orientare il Medico nella gestione di
questi particolari pazienti.
1B. CRISI EPILETTICA

molto raro che il Medico della continuit assistenziale al momento del suo arrivo assista alla crisi
epilettica (non a caso letimo greco significa sorpresa, vengo sorpreso); quasi sempre la crisi sar
terminata da poco e saranno presenti sintomi della fase post-critica: coma o sonnolenza (procedete come
gi esposto), o al risveglio cefalea, spossatezza, mialgie diffuse.
Al fine di porre diagnosi di crisi epilettica, il paziente stesso, se in grado di rispondere, fornir
molte informazioni utili; in alternativa cercate tra i testimoni dellepisodio quelli che abbiano assistito
allesordio della crisi, che pu essere stato improvviso oppure preceduto da segni premonitori (aura
epilettica). Provate a ricostruire cronologicamente lepisodio, tenendo conto che la durata media di una
crisi tonico-clonica generalizzata (cosiddetto crisi di Grande Male) di 10-15 minuti, ripartiti in una fase
tonica di alcuni secondi, una fase clonica di 3-4 minuti al massimo, un coma post-critico di altri 5-10
minuti. (Attenzione: Per chi assiste, un minuto sembra durare uneternit).
Esistono due possibili situazioni:
a) Crisi isolata in un paziente, che non ha sofferto di fenomeni analoghi. La crisi epilettica pu
quindi rappresentare la modalit di risposta del SNC ad una eterogenea serie di situazioni patologiche,
lesioni locali o diffuse del SNC, ad uno o pi tra questi fattori scatenanti: abuso di alcol etilico, saltuario
o abituale; assunzione di droghe o di farmaci attivi sul SNC o di altro genere; trauma cranico; privazione
di sonno; forte emozione o stress psicofisico; febbre; alterazioni metaboliche; particolari stimolazioni
luminose da luci intermittenti (discoteca), da schermi video (computer e videogiochi), da apparecchi
televisivi. La crisi isolata impone in ognuno di questi casi il ricovero a scopo diagnostico e terapeutico.
b) Si tratta di un paziente epilettico, il quale va soggetto a crisi che si ripetono nel tempo con
caratteri analoghi, ed assume probabilmente farmaci anticomiziali per la prevenzione delle recidive. In
questo caso il ricovero non in genere indispensabile, ma la decisione andr soppesata in considerazione
ad una serie di fattori.
La crisi epilettica stata oggettivamente pi lunga di quelle abituali;
il coma postcritico non si risolve nei tempi classici;
le crisi sono ripetute e ravvicinate;
permane un deficit neurologico post-critico;
la crisi fa seguito a sospensione o variazione della terapia;
il tipo di crisi risulta diverso rispetto alle precedenti.
Se ricorre una di queste situazioni, corretto ricoverare il paziente epilettico. Se invece si tratta della
solita crisi, consigliate un controllo EEGrafico e dei livelli ematici dei farmaci antiepilettici. La singola
crisi epilettica non costituisce pertanto unemergenza e non giustifica la somministrazione immediata di
benzodiazepine, che renderebbe anzi pi difficile il compito del Collega del P.S. modificando qualitativa
mente e quantitativamente la fase post-critica.

Neurologia

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Trauma cranico nel bambino: Criteri per il ricovero del paziente


Paziente con coagulopatie, con derivazione ventricolo-peritoneale, con precedente intervento neurochirurgico
Sospetto maltrattamento
Pazienti con segni neurologici focali, con deficit di nervi cranici, con segni di ipertensione endocranica, con segni riferibili a
frattura della base cranica, con ferita penetrante
Pazienti con cefalea persistente o ingravescente
Pi di 2 episodi di vomito nelle prime 2 ore dopo il trauma oppure vomito presente a distanza di 2-3 ore
dal medesimo
Convulsione post-traumatica oppure convulsioni ripetute
Dinamica del trauma importante o potenzialmente tale
Trauma cranico apparentemente lieve nel bambino: Criteri per la sorveglianza* a domicilio e quindi di ricovero in caso di
insorgenza
Bambino confuso, disorientato
Vomito ripetuto con rallentamento della frequenza cardiaca
Cefalea persistente o ingravescente
Convulsioni
Febbre elevata
Fuoriuscita di liquido chiaro o sangue dal naso o dall'orecchio
Improvvisa riduzione della forza di uno o pi gruppi muscolari
Postura strana nel sonno con difficolt a risvegliarsi
Comportamento strano o diverso rispetto all'abituale
*Tali criteri devono essere esposti e scritti ai familiari del bambino

Lo Stato di Male Epilettico, al contrario, si definisce come una condizione clinica caratterizzata da crisi
subentranti, senza recupero della coscienza, della durata di 20 minuti o pi: costituisce una emergenza
medica e giustifica la somministrazione di anticonvulsivanti:
1) Diazepam (Valium* f 10 mg 1 f i.m.). Precisiamo che le linee guida indicano limpiego per via
endovena di diazepam (0,1 mg/kg; velocit 5 mg/min) o lorazepam (0,5-1 mg/kg; velocit 2 mg/
min); oppure limpiego delle stesse dosi per vis rettale in mancanza di un accesso venoso. Consigliamo
tuttavia di decidere in relazione al contesto, dati il rischio di depressione respiratoria e la necessit di
eseguire un monitoraggio delle funzioni vitali.
La crisi di Grande Male spesso seguita da ipotonia ed areflessia generalizzata, midriasi, rilasciamento
sfinterico (Attenzione: di fronte a questi pazienti non affrettatevi a fare diagnosi di decesso, vi potrebbero
essere imbarazzanti resurrezioni). Nel bambino al fine di sedare una crisi epilettica o una convulsione
febbrile in atto si ricorre alla somministrazione di Diazepam (Valium* f 10 mg in 2 ml) 0,5 mg/kg
per via rettale a mezzo di una siringa da insulina o da 2,5 ml (ovviamente senza ago!) (attualmente
possibile utilizzare il dispositivo Micropam). Se possibile, lubrificate la siringa con glicerina o con
qualche altra crema disponibile. importante introdurla nel retto per qualche cm, altrimenti leffetto
risulter scarso o tardivo. In pratica si somministra:
1/4 di fiala di Valium* nel bambino di 5 kg;
1/2 fiala oppure Micropam* 5 mg nel bambino di 10 kg;
1 fiala oppure Micropam* 10 mg nel bambino di 20 kg.
Se non si ottiene controllo della crisi, la medesima dose di Valium* ripetibile a distanza di 15 minuti.
In caso di convulsione febbrile, per prevenire la crisi si praticher terapia antipiretica con Paracetamolo
(Tachipirina* supp.: 20 mg/kg/dose o Piros* scir.: bambini al di sotto di 1 anno: una dose da ml 2,5 ogni
4-6 ore; bambini da 1 a 4 anni: 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml 5 ogni 4-6 ore; bambini oltre i 4 anni:
1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore) oppure Metamizolo (Novalgina gtt 1gt ogni 3 kg/dose).
1C. STATO CONFUSIONALE

Nello stato confusionale presente un disturbo dello stato di coscienza che induce un alterato
rapporto con lambiente circostante con facile distraibilit ed incapacit a mantenere fissa lattenzione.

70

LA GUARDIA MEDICA

2016

Nel paziente in stato confusionale dovete stare attenti allatteggiamento che appare attonito o agitato
e comunque perplesso, indicando la presenza di disordini percettivi ed attentivi. Spesso il paziente
disorientato nel tempo e nello spazio, non riesce ad evocare eventi recenti, reagisce in modo rallentato
agli stimoli, pu presentare allucinazioni visive. Poich molte situazioni possono indurre tale stato,
necessario che poniate le seguenti domande:
Il paziente ha ingerito farmaci (tranquillanti, cortisonici, anticolinergici, antidepressivi, antiistaminici,
isoniazide, ipoglicemizzanti orali, insulina)?
Usa abitualmente droghe? Ha interrotto lassunzione di tali droghe?
Usa e/o abusa di alcolici?
un alcolista che non assume alcolici da parecchie ore?
Ha motivi per incorrere in uno squilibrio idro-elettrolitico (oliguria!)? disidratato?
Ha avuto traumi recenti?
epilettico?
Ha manifestato precedentemente sintomi cerebrali focali deficitari o sintomi di ipertensione endocranica
(cefalea, diplopia, riduzione transitoria dellacuit visiva, vomito)?
affetto da disturbi psichiatrici?
diabetico?
iperteso?
Dopo un primo orientamento diagnostico controllare:
il polso, con particolare attenzione alla presenza di bradicardia (ipertensione endocranica), di
tachicardia (febbre), ed eventualmente di altre aritmie;
la pressione arteriosa;
lescursione e la frequenza del respiro;
il grado di idratazione (lucentezza della lingua, elasticit della cute);
temperatura e colorito di mani e piedi;
il grado di sudorazione;
il diametro e la reattivit pupillare;
la presenza di alitosi (chetoacidosi, insufficienza renale, intossicazione etilica, etc.);
la presenza di segni meningei;
se possibile fare un Destrostix e un Multistix.
I principali segni di irritazione meningea nelladulto e nel bambino grandicello sono:
decubito a cane di fucile;
rigidit nucale;
segni di Kernig e Brudzinski;
dermografismo rosso intenso e protratto;
iperestesia e fotofobia.
Possono associarsi segni di ipertensione endocranica:
obnubilamento del sensorio;
bradicardia, rialzo della pressione arteriosa;
papilla da stasi.
Nel bambino piccolo sospettate una sindrome meningea di fronte a:
stato soporoso o allopposto estrema irritabilit ed inconsolabilit del piccolo, per stimoli visivi, acustici,
tattili (specie quando viene toccata la nuca o il piccolo viene spostato);
pianto flebile, improvvisamente interrotto da un gemito acuto;
fontanella bregmatica tesa e pulsante;
diastasi delle suture craniche;
vomito, strabismo comparso ex novo, paralisi del faciale (nel piangere il bambino non riesce a
chiudere locchio omolaterale alla paresi, la rima buccale appare asimmetrica perch attratta verso
il lato opposto);
bradicardia relativa inferiore a 80 battiti/minuto.

Per valutare la frequenza cardiaca nel bambino tranquillo (se piange, tende ad accelerare la frequenza) tener conto delle
frequenze cardiache per et (Cfr. Come visitare i bambini).

Neurologia

71

Qualunque siano le caratteristiche cliniche, il paziente confuso non va mai trascurato e simpone
unattenta sorveglianza per evitare incidenti dovuti al disorientamento. Se il paziente ha assunto farmaci
per i quali in trattamento cronico ed alle dosi abituali, dopo avere escluso la presenza di concause,
si prospetti la sospensione del farmaco, rimandando al giorno successivo un controllo presso il Medico
Curante. Tuttavia linterruzione brusca del farmaco spesso non possibile sia per i rischi connessi alla
malattia di base sia perch certi farmaci vanno sempre sospesi gradualmente; pertanto anche in questo
caso spesso consigliabile un breve periodo di osservazione in ospedale.
Nel caso in cui il farmaco sia stato assunto in sovradosaggio, per errore o tentato suicidio, bene
inviare comunque il paziente in ambiente ospedaliero per un periodo di osservazione, non essendo sempre
prevedibile levoluzione della sintomatologia.
Nella situazione nella quale lo stato confusionale dipenda dalla assunzione di alcolici (significativi
sono lalitosi, il parlare ininterrotto, la deambulazione atassica), la decisione per un eventuale ricovero
dipende dai rilievi semeiologici. Ricordate che, per ogni determinata quantit di alcol ingerito, in genere
le concentrazioni di alcol nel sangue sono pi alte nel sesso femminile, per una serie di ragioni (le donne,
rispetto agli uomini, sono mediamente di corporatura pi minuta, hanno meno acqua corporea per unit
di peso in cui letanolo pu distribuirsi e hanno una minore attivit dellalcoldeidrogenasi); quindi, la
probabilit di ebbrezza alcolica maggiore nelle donne che negli uomini che consumano la stessa quantit
di alcol. Il paziente con marcata ipotensione e/o difficolt respiratoria va inviato in ospedale. Se al contrario
le funzioni vitali si mantengono buone, il soggetto pu restare a casa sotto il controllo di altre persone
(preferibilmente sobrie); in questo secondo caso pu essere utile intervenire praticando Metadoxina
(Metadoxil* 1 o 2 f i.m.) eventualmente accompagnata da una tazza di caff concentrato. Se allo stato
confusionale si associa un marcato stato di agitazione psicomotoria, somministrare a scopo sedativo:
Promazina (Talofen* 1 f i.m. o 25 gtt.) oppure
Prometazina (Farganesse 1 f i.m.).; oppure
Lorazepam 0,5-1 mg per os o i.m. o e.v.; oppure
Aloperidolo (Serenase fl i.m.).
Se anamnesticamente il paziente un alcolista cronico che da parecchie ore non assume pi alcolici,
la sindrome confusionale pi o meno agitata pu rappresentare lesordio di una sindrome di astinenza
alcoolica (specie se sono presenti atteggiamenti che possono far presagire allucinosi microzooptiche).
In tal caso utile somministrare al paziente un cucchiaio di super alcoolico (whisky, cognac, etc.) e poi
indirizzarlo al Pronto Soccorso.

2) Deficit neurologico focale


In genere, la continuit assistenziale consultata solo quando il deficit neurologico ha uninsorgenza
acuta. La sintomatologia si modifica in base allarea cerebrale interessata, quindi pu essere molto varia
e sottendere varie eziologie.
Le principali cause possono essere:
le vasculopatie;
le lesioni occupanti spazio in rapida espansione (es.: neoplasia cerebrale con edema o neoplasia nel
cui contesto si verifica una emorragia);
le lesioni traumatiche e le loro complicazioni.
I sintomi possono essere stabili nel caso in cui nel cervello si sia formata una lesione, oppure possono
regredire in un tempo variabile (es. crisi epilettiche focali, TIA e PTIA cio attacchi ischemici transitori e
TIA prolungati) senza lasciare reliquati nel cervello. In ogni caso converr comunque ricoverare il paziente
preferibilmente in strutture dotate di TAC cerebrale e di Unit Stroke.
2A. ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI

Il sospetto sorge di fronte ad un soggetto che presenti acutamente un deficit neurologico focale
come: paresi o paralisi di uno o pi arti, disturbo della loquela quale afasia, disartria, diplopia, calo del
visus, ipoestesia, disturbo dellequilibrio.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Vi dovranno orientare verso lipotesi di una vasculopatia cerebrale acuta:


lesordio rapido;
la constatazione diretta o anche solo anamnestica di deficit neurologici focali, variabili in relazione
alla topografia del distretto arterioso interessato (vertebrobasilare o carotideo).
In condizioni gravi possono associarsi segni clinici dipertensione endocranica, ed eventualmente dirri
tazione meningea, fino a segni di erniazione cerebrale (attenzione alla presenza di anisocoria o di paralisi
totale del terzo nervo cranico, con ptosi palpebrale e deviazione dellocchio verso il basso e lesterno).
Confortano il sospetto diagnostico:
il rilievo anamnestico di episodi simili, la presenza di fattori di rischio vascolare, in particolare il
riscontro di elevati valori pressori;
la negativit anamnestica per episodi epilettici, sincopali, emicranici, isterici o di ipersonnia.
Il solo rilievo clinico effettuabile a domicilio non consente una diagnosi di assoluta certezza (TIA,
ictus ischemico, ictus emorragico, etc.). Inoltre, anche se la sintomatologia lieve e tende a regredire,
attenetevi a criteri di prudenza, poich potreste trovarvi di fronte ad un ictus in evoluzione (patologia che
la negativit clinica del momento non vi permette di escludere). Ricoverate in osservazione, pertanto,
anche i casi dubbi. La persona con un sospetto ictus deve ricevere, il prima possibile, il trattamento pi
adatto. necessario trasportare rapidamente il paziente nellospedale pi vicino, in particolare presso
un ospedale organizzato per lemergenza ictus, dotato cio di una Unit Stroke (Stroke Unit). Queste
Unit sono composte da un gruppo di professionisti multidisciplinari (medici ed infermieri) che conoscono
il problema e sono in grado di trattarlo nel miglior modo possibile.
Con questa modalit gestionale (attivazione rapida 118) si riducono statisticamente sia la mortalit
sia il grado di invalidit di chi ha subito un ictus ischemico, indipendentemente dalla gravit e dall'et di
chi colpito (attualmente fino ad 80 anni). essenziale condurre la persona nella struttura specializzata
quanto prima in modo che esegua subito gli esami, la TAC encefalica in particolare, per capire se lictus
stato determinato da unischemia o da unemorragia. Nel primo caso, infatti, si pu procedere alla terapia
trombolitica, talora risolutiva, entro quattro ore e mezzo dallesordio della sintomatologia. Naturalmente
pi precoce il trattamento trombolitico migliore la prognosi dellictus ischemico. Una lista degli ospedali
con Unit Stroke, aggiornata allo scorso anno, disponibile alla fine del capitolo.
Emorragia subaracnoidea (ESA)
Nel 75-80% dei casi lESA sopravviene per rottura di un aneurisma intracerebrale o di una malfor
mazione AV o in conseguenza di un trauma. Pi frequentemente si verifica in occasione di una brusca
ed improvvisa manovra di Valsalva (sforzo fisico o durante defecazione, coito etc). Il paziente lamenta:
una cefalea improvvisa, lancinante o pulsante, ad esordio acuto, spesso occipito-parietale, accompa
gnata da vertigini, ansia e sintomatologia vegetativa oppure
unimprovvisa perdita di coscienza, a volte transitoria, con successivo completo recupero.
Sono presenti, in alcuni casi solo dopo alcune ore, segni di irritazione meningea e/o di ipertensione
endocranica, come pure deficit neurologici focali (pi spesso diplopia).
Valutate sempre la pressione arteriosa; importante la ricerca anamnestica di episodi di cefalea isolati
o accompagnati da altri sintomi neurologici. Anche solo nel sospetto di ESA ricoverate in osservazione.
2B. COMPLICAZIONI DI TRAUMI CRANICI

Riteniamo utile un breve elenco delle possibili complicazioni di trauma cranico perch il collegamento
col trauma comporta spesso aspetti medico-legali ed assicurativi, di cui il Medico ha il dovere di avvertire
il paziente.
Le complicazioni precoci (lacerazione cerebrale, ematoma subdurale acuto, ematoma extradurale,
edema cerebrale, emorragia cerebrale) si esprimono tutte con sintomi neurologici di notevole entit e
rapidamente ingravescenti, che devono indurvi ad un rapido ricovero. Le complicazioni tardive possono
manifestarsi a distanza di settimane o di mesi dal trauma, che va pertanto attentamente ricercato
nellanamnesi di qualsiasi paziente neurologico. Le principali sono:
a) ematoma subdurale cronico: il paziente presenta segni neurologici focali (pi spesso emiparesi
eterolaterale ed oftalmoplegia omolaterale alla sede della lesione, compromissione della coscienza

Neurologia

73

e cefalea localizzata non necessariamente nella sede del trauma); predisposte risultano le persone
anziane, specie se dedite agli alcolici;
b) fistola carotido-cavernosa: caratterizzata da: esoftalmo pulsatile con edema e congestione di palpebra
e congiuntiva; frequente paralisi dei nervi oculomotori; talora soffio intracranico auscultabile con lo
stetoscopio;
c) epilessia post-traumatica: pu insorgere anche a distanza di anni dal trauma.
Tutti questi casi sono meritevoli di ricovero urgente. In queste situazioni, quando sussista il sospetto
di eziologia traumatica, si rammenti che il primo Medico che visita il paziente ha obbligo di referto se il
trauma riveste interesse medico-legale (incidenti sul lavoro o della strada, incidenti riguardanti bambini
affidati alla scuola o ad altri terzi, etc.). In caso di trauma cranico, specie quando interessa bambini,
la Continuit Assistenziale viene frequentemente interpellata, anche se il paziente apparentemente
asintomatico, da familiari desiderosi di essere rassicurati. Di fronte a tali richieste necessaria in primo
luogo unanamnesi accurata volta ad appurare:
entit del trauma (altezza di caduta, velocit e mole del corpo contundente, etc.) in rapporto allet
ed allo stato fisico del paziente;
eventuale perdita di coscienza, sua durata ed eventuale intervallo libero;
presenza o meno di lacuna mnesica;
insorgenza o meno di crisi epilettica immediata;
precedenti personali e familiari di crisi epilettiche o di convulsioni febbrili. importante valutare anche
il cuoio capelluto per eventuali lesioni o infossamenti o punti dolorabili, che possono far sospettare
fratture. In assenza di rilievi patologici, se il trauma stato, a vostro giudizio, di una certa entit,
consigliate egualmente una Rx cranio o, meglio, una TAC cranio encefalica. Se invece sembra essersi
trattato di un trauma banale, rassicurate i familiari, ma consigliate egualmente unattenta sorveglianza,
specie per quanto riguarda linsorgenza di vomito, diplopia, crisi comiziali, cefalea intensa.
Consigliate inoltre al paziente riposo e astensione da azioni potenzialmente pericolose (guidare auto
veicoli, fare il bagno o la doccia, praticare sport o giochi fisicamente impegnativi). Ricordate che, specie nel
bambino, la mancanza di perdita di coscienza non di per s considerata predittiva di prognosi favorevole.

3) Sintomatologia algica
Schematizzando, possiamo trovarci di fronte a queste evenienze:
A) cefalea: a) cefalea muscolo-tensiva;

b) emicrania con e senza aura;

c) nevralgia del trigemino;
B) dolore cervicale o della zona spalla-braccio (cervico-brachialgia);
C) dolore della superficie anteriore del tronco;
D) lombosciatalgia, cruralgia
3A. CEFALEA

Sarete spesso interpellati per un dolore cranico o faciale; nel caso si tratti del sintomo principale,
bene procedere ad un accurato inquadramento della cefalea:
carattere (pulsante, gravativo, tensivo, trafittivo, etc.);
topografia (diffusa o circoscritta);
modalit di esordio (graduale, accessuale);
decorso (acuto, cronico);
eventuali fattori scatenanti (scuotimento del capo, stress, abuso dalcool, assunzione eccessiva di
cibo, assunzione di Trinitrina o altri vasodilatatori, etc.);
sintomi associati (vomito, nausea, vertigini, deficit neurologici, lacrimazione, fotofobia, fonofobia,
rinorrea, starnuti, diplopia);
patologie preesistenti (ipertensione, diabete, anemia, emicrania, ulcera gastrica, tireotossicosi, traumi
cranici recenti, epilessia, malattie psichiatriche, malattie neoplastiche, otiti, sinusiti, artrosi cervicali,
glaucoma, difetti di rifrazione oculare).

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Dal punto di vista pratico utile classificare le cefalee in primitive e secondarie.


Le cefalee secondarie a lesione cerebrale (processo espansivo endocranico, emorragia subaracnoidale
o intracerebrale, ematoma extradurale, meningite, ascesso cerebrale) si presentano di solito associate
a sindrome meningea o ad ipertensione endocranica;
la cefalea da sindrome meningea diffusa e violenta, esacerbata da qualsiasi stimolo visivo,
acustico, tattile;
la cefalea da ipertensione endocranica pulsante o gravativa, diffusa o prevalente in sede occipitonucale, in genere notturna o mattutina; accentuata dalla manovra di Valsalva e dalla pressione sulla
squama temporale. Tipica lassociazione di vomito a getto, a digiuno e senza nausea; inoltre possono
aversi: annebbiamento visivo, diplopia e paresi di altri nervi cranici, bradicardia, torpore ingravescente.
Di fronte a queste condizioni, predisponete per il ricovero di urgenza. Particolarmente subdola e perico
losa la cefalea secondaria ad intossicazione da monossido di carbonio; pu essere variamente associata
ad altri sintomi (in genere in relazione ai livelli di CO, (Tabella 3). Non dimenticate di porre opportuni
quesiti sulla funzionalit dellimpianto di riscaldamento quando questi sintomi siano presenti, soprattutto
in persone che vivono da sole od in gruppi familiari che versano in condizioni disagiate ed in abitazioni
precarie (baracche, case vecchie, roulotte, etc.) e di arieggiare lambiente in caso di situazioni dubbie.
opportuno tenere presente che anche malattie internistiche (ipertensione arteriosa, artrosi cervicale,
etc.) possono causare cefalea secondaria. In questi casi di preminente importanza la terapia eziologica.
La diagnosi di cefalea primaria in genere suggerita dalla tipicit della sintomatologia, dalla negativit
dellesame neurologico e dalla ricorrenza di cui vi descriver il paziente.
a) Cefalea muscolo-tensiva
La cefalea muscolo-tensiva la pi frequente cefalea di tipo primario. Lepisodio pu durare da minuti
a giorni, il dolore tipicamente bilaterale, costrittivo, gravativo e di intensit da lieve a moderata, con
andamento continuo nella giornata, non interferisce in modo rilevante con la normale attivit quotidiana.
Solitamente non c nausea, ma possono esserci fotofobia e/o fonofobia. Il suo trattamento richiede
lallontanamento di possibili fattori scatenanti e luso di analgesici come:
1. ASA (Vivin C* 1-2 cpr al bisogno), oppure:
2. Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 1 cp x 2), oppure:
3. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x 3) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol
1 fiala da 30 mg al bisogno)
4. Paracetamolo in caso di allergia ai FANS (Tachipirina cpr eff. 1000 mg 1 cpr x 1-2/die o Piros 1-2
cpr eff. fino a 3-4 volte/die).
b) Emicrania con e senza aura
Sono caratterizzate nelle fasi di attivit da dolore intenso, generalmente pulsante, accompagnato
frequentemente da vomito, nausea, fotofobia, fonofobia. Nellemicrania con aura sono presenti sintomi
prodromici (scotomi, annebbiamento del visus, etc.) e, solo molto raramente, deficit neurologici (paresi,
oftalmoplegia, etc.).
Tabella 3.
LIVELLO EMATICO
DI COHB (%)
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
>70

SINTOMI E SEGNI DI INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO


DI CARBONIO
Cefalea, dispnea, angina
Cefalea con spasmi, nausea, vomito, affaticamento, irritabilit, difficolt di concentrazione
Vertigini, affaticamento, sincope, difficolt di pensiero
Tachipnea, tachicardia, sincope, confusione
Insufficienza respiratoria, collasso, coma
Insufficienza respiratoria, ipotensione, coma
Coma; fatale in breve tempo

Neurologia

75

Si comprende quindi come al primo episodio anche lemicrania con aura suggerisca lopportunit di
un ricovero cautelativo, quando siano presenti:
aura visiva caratterizzata da amaurosi della durata di 5-6 minuti (<60 min.);
fenomeni parestesici interessanti la zona orbitaria, periorale o larto superiore
e soprattutto disartria.
Quando la diagnosi di emicrania sia certa, il trattamento con un antiemetico (metoclopramide o
domperidone) ed un analgesico va iniziato appena possibile e, solo come seconda opzione, con triptani o
Ergotamina (mai durante laura), se non sussistono controindicazioni (vasculopatie cerebrali, coronaropatie,
ipertensione arteriosa, nefropatie, epatopatie, gravidanza):
Trattamento della cefalea di origine emicranica:
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), oppure
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die) oppure
Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala da 30 mg)
3. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cpr x 3/die).
Tutti i farmaci eventualmente preceduti da un antiemetico:
1) Metoclopramide (Plasil 1 f. e.v. o i.m.) o
2) Domperidone (Peridon sciroppo) che oltre a migliorare la nausea e il vomito, incrementano leffetto
analgesico.
4. Ergotamina tartrato 1 mg per os (Cafergot 1 cpr) oppure 2 mg per via rettale (Cafergot 1 supp.).
Le singole dosi sono ripetibili dopo unora, con attenzione a non superare il dosaggio di 5-6 mg per
attacco. Evitate la somministrazione parenterale di Ergotamina. Gli effetti collaterali pi frequenti con
lutilizzo di ergotamina sono nausea, vomito, dolori addominali e pi raramente sincopi, dispnea,
crisi ipertensive.
5. Sumatriptan (Imigran 100 mg per os, oppure 6 mg per via sottocutanea) il capostipite di nuovi
farmaci (triptani) raccomandati dalle linee-guida per il trattamento dellattacco emicranico.
6. Rizatriptan 10 mg (Maxalt 10 mg cpr 1; Rizaliv 10 mg cpr 1; Trizadol 10 mg cpr 1); oppure
almotriptan 12,5 mg (Almogram 12,5 mg cpr 1; Almotrex 12,5 mg cpr 1).
7. Frovatriptan (Rilamig 1 cpr 2,5 mg; Auradol 1 cpr 2,5 mg [non superare i 5 mg/die].
I triptani sono controindicati in coronaropatie, ipertensione arteriosa, gravidanza.
ovviamente da consigliarsi il riposo.
c) Nevralgia del trigemino
La nevralgia del trigemino presenta, se primaria, caratteri tipici: esordio improvviso, andamento
accessuale con brevi scariche dolorose, topografia limitata ad una o pi branche trigeminali, esistenza di
meccanismi e zone trigger (pi spesso una stimolazione tattile superficiale della cute).
Se non sussistono controindicazioni (sensibilit alla Carbamazepina e agli antiepilettici triciclici,
depressione del midollo osseo):
1. Carbamazepina (Tegretol 200 mg 1-4 cpr/die).
2. Gabapentin (Neurontin 400 mg cp 1-3 cpr/die) oppure Pregabalin (Lyrica 25-75 mg cps; 1 cps x
2).
Consigliate poi al paziente di rivolgersi al Medico Curante o allo Specialista per eventuali indagini
strumentali e per monitorare gli effetti benefici e/o collaterali del trattamento.
3B. DOLORE CERVICALE O DELLA ZONA SPALLA-BRACCIO (CERVICOBRACHIALGIA)

Si pu essere chiamati al letto del paziente per linsorgenza acuta di un dolore violento al collo, con
limitazione antalgica della motilit ed irradiazione ad un arto superiore. Tale sintomatologia pu sottendere
la presenza di unernia discale laterale oppure pu essere la conseguenza di un trauma meccanico da
contraccolpo (cosiddetto colpo di frusta), facilmente verificabile allanamnesi. In entrambi i casi lo
stiramento delle radici tramite flessione e rotazione forzata del collo verso il lato opposto, con abduzione
ed estensione posteriore della spalla e del braccio, intensifica il dolore.

76

LA GUARDIA MEDICA

2016

In corso di cervicoalgia o cervicobrachialgia lirradiazione del dolore ed il disturbo della sensibilit


possono interessare territori cutanei differenti. Si associano frequentemente un deficit di forza e la
riduzione dei riflessi osteotendinei dellarto superiore.
Sindromi radicolari cervicali pi importanti:
Radicolopatia cervicale C5: deficit muscolare del m. deltoide con debolezza allabduzione del braccio,
area ipoestesica porzione laterale spalla fino al deltoide;
Radicolopatia cervicale C6: deficit muscolare dei mm. bicipite brachiale e brachioradiale, con debolezza
alla flessione del braccio, area ipoestesica del braccio, anteriormente fino al pollice; si associa unipo
o areflessia del riflesso bicipitale;
Radicolopatia cervicale C7: deficit muscolare dei mm. tricipite brachiale ed estensori dellavambraccio,
con debolezza alla estensione del braccio, area ipoestesica del braccio, lateralmente fino allindice
e medio; si associa unipo o areflessia del riflesso tricipitale;
Radicolopatia cervicale C8: deficit muscolare dei mm. intrinseci della mano, con debolezza dell
abduzione delle dita, area ipoestesica del braccio, posteriormente fino allanulare e al mignolo.
In tutti questi casi la terapia costituita da antiflogistici e miorilassanti, ma al paziente verr consigliato
di sottoporsi ad ulteriori indagini radiografiche e ad EMG per precisare il livello, lestensione e la gravit
della lesione, nonch la sua natura. Infatti, in alcuni di questi casi, in presenza di compressioni radicolari
importanti ed evolutivit clinica indicato lintervento chirurgico.
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), oppure
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.), oppure Diclofenac + Misoprostol
(Misofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala da 30 mg)
3. In pazienti affetti da gastropatie: Misure di protezione gastrica (Maalox sciroppo 1 c x 3/die o
Anacidol cpr mast 2 cpr x 2/die o Lucen 20 mg 1 cpr/die) e paracetamolo-codeina (Tachidol bustine
1 b x 3/die).
4. Pu essere utile un miorilassante come lalcool piperidinpropilico (Lyseen* 6 mg 1 f i.m.) o anche
la somministrazione di una modesta quantit di una benzodiazepina con attivit miorilassante:
diazepam (Valium gtt 10-15 gtt).
5. Eventuale posizionamento di collare morbido.
6. Nei pazienti gi in trattamento con FANS e persistenza di dolore urente pu essere utile aggiungere
alla terapia: Gabapentin (Neurontin 400 mg cp: 1-3 cp/die) o Pregabalin (Lyrica 25-75 mg cps; 1
cps x 2).
Le sindromi neurogene che abbiamo descritto vanno differenziate dalle sindromi dolorose di altra
natura coinvolgenti lo stesso territorio quali:
periartrite scapolo-omerale;
osteoporosi ed artrite scapolo-omerale;
sindrome spalla-mano in pazienti emiplegici;
dolori di origine coronarica (angina, infarto) che, ovviamente, richiederanno terapie specifiche.
In merito al cosiddetto quadro clinico della Spalla Dolorosa, va segnalato che si tratta di uno dei
quadri pi importanti dei reumatismi extra-articolari, caratterizzato dallinteressamento infiammatorio,
degenerativo e/o distrofico delle strutture periarticolari della spalla (capo lungo del bicipite, cuffia dei
rotatori, borsa sotto-acromion-deltoidea). Il paziente affetto da questo disturbo manifesta generalmente
dolore che compare in seguito ad alcuni movimenti (ad es. pettinarsi, infilarsi la giacca) e/o di notte,
atteggiamento antalgico con braccio addotto e flessione dellavambraccio, possibile dolorabilit alla
digitopressione in sede sottoacromiale, deltoidea o bicipitale e dolore allabduzione passiva. Nei casi di
maggiore gravit, se vi rottura della cuffia dei rotatori (sottoscapolare, sopraspinoso, sottospinoso e
piccolo rotondo) si configura clinicamente la sindrome della Spalla Pseudo-Paralitica (con impossibilit
di sollevamento verticale del braccio); nelle forme inveterate, in seguito ad una capsulite retraente, si
pu addirittura giungere al quadro clinico della Spalla Bloccata (limitazione funzionale fino alla totale
rigidit articolare). Letiologia pu essere collegata a fenomeni traumatici, a microtraumatismi di origine
professionale, osteoartrosi, diabete, gotta e varie altre condizioni patologiche. La diagnosi e lopportuna

Neurologia

77

terapia di queste condizioni vanno effettuate in ambito specialistico; per il controllo temporaneo del
dolore, pu essere consigliato al paziente il riposo e lassunzione di FANS associati a gastroprotezione.
3C. DOLORE DELLA SUPERFICIE ANTERIORE DEL TRONCO

Una sintomatologia dolorosa pu insorgere acutamente a carico di pi rami primari anteriori dei
nervi toracici (intercostali); di solito non vi sintomatologia motoria clinicamente rilevabile ed un deficit
sensitivo si evidenzia solo per linteressamento di tre nervi adiacenti (per il compenso dei nervi sani
sopra e sottostanti). Occorre porre particolare attenzione, quindi, alla diagnosi differenziale con affezioni
dolorose non neurogene, come a quelle di origine cardiaca (cfr. Cardiologia).
Se il dolore appare riferibile a nevralgia intercostale consigliabile somministrare antidolorifici come:
1. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.)
2. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cpr x 3/die).
Di solito tale forma regredisce in breve tempo e non richiede ulteriori accertamenti e terapie. Unico (o
quasi) caso di mono-neuropatia dei nervi toracici rappresentato dallHerpes zoster, di diagnosi immediata
per le caratteristiche vescicole disseminate lungo il decorso del nervo intercostale ed associate a dolore
urente. In questo caso consigliabile procedere come descritto in Dermatologia.
3D. LOMBOSCIATALGIA, CRURALGIA

Il dolore della sciatalgia causa non rara di visita domiciliare. Il dolore ha carattere tensivo, costrittivo,
urente e, come tutti i dolori radicolari, ha topografia corrispondente al territorio di distribuzione delle fibre
nervose interessando spesso anche il piede. Le manovre di stiramento delle radici (Lasegue) risultano posi
tive. Come per la cervicobrachialgia anche in corso di lombosciatalgia al disturbo della sensibilit radicolare
si associano frequentemente un deficit di forza e la riduzione dei riflessi osteotendinei dellarto inferiore.
Sindromi radicolari lombosacrali pi importanti:
Radicolopatia lombare L3: deficit muscolare dei mm. adduttori e del quadricipite femorale con
debolezza alla flessione dellanca e dellestensione del ginocchio, area ipoestesica faccia mediale
della coscia;
Radicolopatia lombare L4: deficit muscolare del m. tibiale anteriore, con debolezza alla
dorsiflessione del piede e difficolt deambulatoria sui talloni, area ipoestesica del lato anteromediale
della coscia e mediale della gamba; si associa unipo o areflessia del riflesso rotuleo;
Radicolopatia lombare L5: deficit muscolare dei mm. estensori delle dita del piede e dellalluce,
con debolezza alla dorsiflessione dellalluce e delle dita del piede, area ipoestesica dalla regione
lombare alla faccia esterna della coscia ed antero-laterale della gamba, per arrivare, talvolta, al
malleolo laterale e allalluce;
Radicolopatia sacrale S1: deficit muscolare del m. tricipite della sura, con debolezza della
flessione plantare e difficolt deambulatoria sulla punta dei piedi, area ipoestesica del lato esterno
posteriore della coscia fino al tallone; si associa unipo o areflessia del riflesso achilleo e medio-plantare.
Anche in questi casi la terapia costituita da antiflogistici e miorilassanti (vedi cervicobrachialgia),
ma al paziente consiglierete di sottoporsi ad ulteriori indagini neuroradiologiche (TAC lombosacrale) e ad
EMG per precisare il livello, lestensione e la gravit della lesione, nonch la sua natura.
Il trattamento domiciliare richiede: riposo a letto;
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust).
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.), oppure Diclofenac + Misoprostol
(Misofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala da 30 mg).
3. In pazienti affetti da gastropatie: Misure di protezione gastrica (Maalox sciroppo 1 c x 3/die o
Anacidol cpr mast 2 cpr x 2/die o Lucen 20 mg 1 cpr/die) e paracetamolo-codeina (Tachidol bustine
1 b x 3/die).
4. Pu essere utile un miorilassante come lalcool piperidinpropilico (Lyseen* 6 mg 1 f i.m.) o anche
la somministrazione di una modesta quantit di una benzodiazepina con attivit miorilassante:
diazepam (Valium gtt 10-15 gtt).
5. Nei pazienti gi in trattamento con FANS e persistenza di marcato dolore pu essere utile aggiungere
alla terapia: Gabapentin (Neurontin 400 mg cps: 1-3 cps/die) o Pregabalin (Lyrica 25-75 mg cps;
1 cps x 2).

78

LA GUARDIA MEDICA

2016

Nel caso si sospetti unallergia allASA, che spesso crociata con quella di altri FANS, utile som
ministrare: Viminolo (Dividol* 1 cps x 3).
Si consigli in genere al paziente di eseguire un controllo neuroradiologico, che diventa urgente nel
caso di segni neurologici come grave paresi, areflessia, anestesia.
Nel caso di cruralgia, il dolore si irradia dalla regione lombo-sacrale allinguine ed alla parte superomediale della coscia. Il trattamento analogo a quello della sciatalgia. In entrambe le condizioni si
impone unattenta valutazione per escludere:
appendicite retrocecale,
ernia inguinale e crurale,
versamento articolare coxofemorale,
coxartrosi.
UNIT STROKE
IN ITALIA
VALLE DAOSTA
A o s t a Ospedale Regionale Valle
dAosta Umberto Parini V.le Ginevra, 3 Tel. 0165 543326
LOMBARDIA
Bergamo A.O. Papa Giovanni XXIII, Piazza
OMS, 1- Tel. 035 267111
Brescia Fondazione Poliambulanze Brescia
Via Bissolati, 57 Tel. 030 3515720
Brescia A.O. Spedali Civili di Brescia P. le
Spedali Civili, 1 - Tel. 030 3996671 - 030
3995580
Busto Arsizio (VA) Ospedale di Circolo di
Busto Arsizio P. le Solaro, 3 - Tel. 0331 699267
Como Ospedale Valduce Como Via Dante,
11 - Tel. 031 324162 - 031 324162/3
e 324411/2
Como Ospedale SantAnna- Via Napoleona,
60 - Tel. 031 5855346 - 031 5855346
Crema (CR) Ospedale Maggiore Largo
Ugo Dossenaz - Tel. 0373 280580 - 0373
280580/2801
Cremona Presidio Ospedaliero di Cremona V.le
Concordia, 1 - Tel. 0372 405402
Desio (MB) Ospedale di Desio- Via Mazzini,
1 - Tel. 0362 383306
Garbagnate (MI) A.O. Salvini V.le Forlanini,
121 - Tel. 02 994302277
Lecco Ospedale Alessandro Manzoni, Via
dell'Eremo, 9/11 - Tel. 0341 489805
Legnano (MI) A.O. Ospedale Civile
Legnano Via Papa Giovanni Paolo II Tel. reparto 0331 449551
Lodi Ospedale Maggiore Viale Savoia - Tel.
0371 372210 - 0371 372210
Merate (LC) Ospedale San Leopoldo Mandic,
Largo Mandic,1 Tel. 039 5916256 - 039 5916256
Melegnano (MI) Neurologia, Via Pandina
1, 20070 Vizzolo Predabissi (MI) - Tel. 02
9805.2463/2464
Mantova A.O. Carlo Poma Strada Lago
Paiolo, 10 - Tel. 0376 2011 - 0376 201548
Milano A.O. Luigi Sacco Via GB. Grassi, 24
- Tel. 02 39042543 - 02 39042543/ 2317
Milano Istituto Clinico Citt Studi SPA Via
Jommelli,17 - Tel. 02 23935454 - 02
23935454

Milano Istituto Auxologico Italiano Ospedale


S. Luca P. le Brescia, 20
Tel. 02 619112794 02 619112794/2126
Milano Istituto Clinico Humanitas Via
Manzoni, 56 Rozzano - Tel. 02 82244067
Milano Istituto Scientifico San Raffaele Via
Olgettina, 48 - Tel. 02 26432813
Milano Ospedale Niguarda Via Ospedale
Maggiore, 3 - Tel. 02 64442389
Milano A.O. San Carlo Borromeo Via Pio II,
3 - Tel. 02 4022 2716
Milano Ospedale S. Giuseppe, Via
S. Vittore,12 - Tel. 02 85994696
Milano IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore
Policlinico Via Francesco Sforza - Tel. 025503.1
Monza Ospedale San Gerardo, Via Pergolesi,
33 - Tel. 039 2332449
Pavia IRCCS Fondazione Istituto Neurologico
C. Mondino Via Mondino, 2 - Tel. 0382
380318
Pavia Policlinico San Matteo- P. le Golgi,
2 - Tel. 0382 502184
Saronno (VA) A.O. di Saronno- P. le Borella
- Tel. 02 96131
San Donato Milanese (MI) Policlinico
San Donato Via R.Morandi, S. Donato M.se
(MI) - Tel.02 527741
Sondalo (SO) Ospedale Morelli Via Zubiani
- Tel. 0342 808339
Sondrio A.O. Valchiavenna Via Cereria,
4 - Tel. 0343 67245
Treviglio (BG) Ospedale di Treviglio P. le
Ospedale, 1 - Tel.0363 424834
Varese A.U.O. di Circolo e Fondazione Macchi
V. le L. Borri, 57 Tel. 0332 393295 - 0332 278427
Vimercate (MI) A.O. di Vimercate Via
Cesare Battisti, 23 - Tel. 039 6654474 - 039
6654474
Zingonia (BG) Policlinico San Marco Corso
Europa, 7 Osio Sotto - Tel. 035 886295
PIEMONTE
Alba (CN) Ospedale San Lazzaro Via P. Belli,
26 - Tel. 0173 316298 - 0173 316298
Alessandria A.O. S. Antonio e S. Biagio Via
Venezia,16 - Tel. 0131 206484
Asti Ospedale Cardinal Massaia C.so Dante,
202 - Tel. 0141 481111
Biella Ospedale degli Infermi, Via Caraccio,
5 - Tel. 015 3503355

Chieri (TO)Ospedale Maggiore di Chieri


Via De Maria, 1 - Tel. 011 9429 3199 011 9429 4542
Chivasso (TO) Ospedale Civico Cr. so Galileo
Ferraris, 3 - Tel. 011 9176257
Ciri (TO) Ospedale di Ciri ASL TO4 Via
Battitore 7/9 - Tel. 011 9217371
Cuneo ASO. S. Croce e Carle Via M. Coppino,
26 - Tel. 0171 641335
Domodossola (VB) Ospedale San Biagio
Largo Caduti Lager nazifascisti, 1 - Tel. 0324
491563
Ivrea Ospedale Civile Piazza Credenza, 2 - Tel.
0125 414274 - 0125 414274
Novara Ospedale Maggiore della Carit
Cr .so Mazzini, 18 - Tel. 0321 3733890 03213733890/3733429
Novi Ligure (AL) A.O. Novi Ligure Via E.
Raggio, 12 - Tel. 0143 332433 - 0143
332433
Orbassano (TO) Ospedale San Luigi Regione
Gonzole, 10 - Tel. 011 9026302 - 011
9026302
Pinerolo (TO) Ospedale Edoardo Agnelli Via
Brigata Cagliari, 39 - Tel. 0121 2331
Rivoli (TO) Ospedale degli Infermi Strada
Rivalta, 29 - Tel. 011 9551251
Savigliano (CN)Ospedale Santissima
Annunziata Via Ospedali, 14 - Tel. 0172
719111 - 0172 719327
Torino Ospedale San Giovanni Bosco Piazza
Donatori di Sangue, 3 - Tel. 011 2402292
To r i n o Ospedale Maria V ittoria
Via Cibrario, 72 - Tel. 011 4393296
Torino Ospedale Martini Via Tofane 71 - Tel.
011 70952271
Torino Ospedale Mauriziano Largo Turati,
62 - Tel. 011 5082528 - 011 5082529
Torino Ospedale Molinette Corso Bramante,
88 - Tel. 011 6334985
Torino P.O. Gradenigo Cr.so Regina Margherita,
8/10 - Tel. 011 8151486
FRIULI - VENEZIA GIULIA
Pordenone A.O. Santa Maria degli Angeli,
Via Montereale, 24 - Tel. 0434 399111 0434 399447 (segreteria)
Trieste Ospedale di Cattinara Strada di Fiume,
447 - Tel. 040 399 4568-9
Udine Ospedale S. Maria Misericordia
P. le S. Maria della Misericordia, 15 Tel. 0432 989336

Neurologia
TRENTINO - ALTO ADIGE
Bolzano Ospedale Centrale Via L. Boehler,
5 - Tel. 0471 908561
Trento Ospedale S. Chiara Largo Medaglie
doro - Tel. 0461 903281
VENETO
Arzignano (VI) Ospedale Cazzavillan Via Del
Parco, 1 - Tel. 0444 9300-1
Bassano del Grappa (VI) Ospedale di San
Bassiano Via Dei Lotti, 40 - Tel. 0424 888421
Belluno Ospedale San Martino di Belluno V.
le Europa, 22 - Tel. 0437 516327-325-343
Castelfranco Veneto (TV) Ospedale San
Giacomo Apostolo Via Ospedale Civile, 18 Tel. 0423 732590-731902
Cittadella (PD) A.O.ULSS 15 Alta Padovana
Via Riva Ospedale - Tel. 0499 424111
Conegliano (TV) Ospedale di Conegliano,
Via Brigata Bisagno, 4 - Tel. 0438 663278
Feltre (BL) Ospedale S. Maria del Prato
(ITOMP) Via Bagnols sur Ceze,3 - Tel. 0439
883505 - 0439 883506
Legnago (VR)Mater Salutis Hospital via
Gianella,1 - Tel. 044 2622638
Mestre (VE) Ospedale dellAngelo Via
Paccagnella, 11 - Tel.041 96507392
Mirano (VE) Ospedale Civile Via Mariutto,
13 - Tel. 0415 794561
Monselice (PD) ULSS17 Monselice
Hospital Via Marconi,19 - Tel. 0429 788355
Negrar (VR) Ospedale Sacro Cuore
Via Sempreboni, 6 - Tel. 045 6013644-747
Padova A.O.U. Policlinico SantAntonio Via
Facciolati, 71 - Tel. 049 8215314-5
Peschiera del Garda (VR) Casa di Cura
Dott. Pederzoli S.P.A Via Montebaldo, 24 - Tel.
045 6449130
Portogruaro (VE) Ospedale Civile Via F.
Zappetti, 58 - Tel. 0421 764681
Rovigo Ospedale Santa Maria della
Misericordia Via Tre Martiri - Tel. 0425 394588
Santorso (VI) Ospedale Santorso Via
Garziere, 42 - Tel. 0445 388544-5
Treviso Ospedale C Foncello P. le Ospedale,
1 - Tel. 0422 322527
Venezia Ospedale SS. Giovanni
e Paolo Castello 6777 - Tel. 041 5294409
Venezia Ospedale di San Tommaso dei Battuti
Via Zappetti Portogruaro - Tel. 340 6853754
Verona A.O.U. Integrata Verona OCM
Borgo Trento P. le Stefani, 1 Tel. 045 812
2672-3682
Vicenza Ospedale San Bortolo V.le Rodolfi,
37 Tel. 0444 753675
LIGURIA
Genova IRCCS A.O.U.- IST San Martino L. go
R. Benzi, 10 - Tel. 010 5555870
Genova Ospedale Villa Scassi. ASL3
Genovese C.so Scassi, 1 - Tel. 010 8492234
Imperia Ospedale di Imperia Via S. Agata,
57 - Tel. 0183 794390-93
La Spezia Ospedale S. Andrea Via Vittorio
Veneto, 197 - Tel. 0187 533111 - 0187
534025
Lavagna (GE) ASL 4 Chiavarese Ospedale
di Lavagna Via Don Bobbio, 35 - Tel. 0185
329526-52
Pietra Ligure (SV) Ospedale Santa Corona
Via XXV Aprile, 38 - Tel. 019 623 012600-4009

EMILIA ROMAGNA
Bologna Ospedale Maggiore L. go Nigrisoli,
2 - Tel. 051 6478657
Bologna A.O.U. SantOrsola Malpighi
Padiglione 2 Via Albertoni, 15 - Tel. 051
6363111
Carpi (MO)Ospedale B. Ramazzini Via
Molinari - Tel. 059 659317
Cesena Ospedale Maurizio Bufalini Viale
Ghirotti, 286 - Tel. 0547 352917
Ferrara Arcispedale S .A nna Corso della
Giovecca, 203 - Tel. 0532 236430
Fidenza Ospedale di Fidenza Via Don Tincati,
5 - Tel. 0524 515253 - 515204 - 515333
Forl Ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni
Via Forlanini, 34 - Tel. 0543 73502
Imola Ospedale Santa Maria della Scaletta Via
Montericco, 2 - Tel. 0542 662914
Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino
Estense Via Giardini, Baggiovara - Tel. 059
3962547
Parma Ospedale Maggiore A.O.U. di Parma
Via Gramsci, 14 - Tel. 0521 703512
Piacenza P.O. Guglielmo da Saliceto Via
Taverna, 49 - Tel. 0523 303310
Ravenna A.O. di Ravenna Viale Randi, 5 - Tel.
0544 285340
Reggio Emilia Ospedale di Reggio Emilia
V.le Risorgimento, 80 - Tel. 0522 296494
Rimini Ospedale degli Infermi Viale
Settembrini, 2 - Tel. 0541 705626
TOSCANA
Arezzo Ospedale San Donato Via Pietro
Nenni, 20 - Tel. 0575 254561
Borgo San Lorenzo (FI)Ospedale Mugello
V.le Resistenza - Tel. 055 6577476
Carrara Ospedale delle Apuane, Azienda
USL 1 di Massa e Carrara, Piazza Sacco e
Vanzetti - Tel. 0585 655288
Firenze Ospedale Careggi Viale Morgagni,
85 - Tel. 055 754111
Firenze Ospedale S. Maria Annunziata Via
dellAntella, 58 - Tel. 055 2496268
Firenze Ospedale San Giovanni Di Dio Via di
Torregalli, 3 - Tel. 055 7192427
Firenze Ospedale Santa Maria Nuova V.le
Michelangelo, 41 - Tel. 055 6577476
Grosseto Ospedale della Misericordia Via
Senese, 161 - Tel. 0564 485010
Livorno Ospedale di Livorno Viale Alfieri,
48 - Tel. 0586 223336
Lucca Ospedale Campo di Marte Localit
Campo di Marte - Tel. 0583 970381
Montevarchi (AR) Ospedale Santa Maria
alla Gruccia Piazza Volontariato, 1 - Tel. 055
9106526-202
Pescia (PT) Ospedale SS Cosma e Damiano
V. le C. Battisti, 5 - Tel. 0572 4601
Pisa Clinica Neurologica Universit di Pisa Via
Roma, 67 - Tel. 050 992443
Pistoia Ospedale del Ceppo USL 3 P.zza
Giovanni XXIII - Tel. 0573352337
Prato Ospedale Misericordia e Dolce di Prato
Via Cavour, 87 - Tel. 0574 434430
Siena Policlinico Le Scotte V. le Bracci, 1 - Tel.
0577 585408
Viareggio (LU) Ospedale Versilia Viareggio
Via Aurelia, 335 Lido di Camaiore (LU) - Tel.
0584 605939

79

UMBRIA
Citt della Pieve (PG) Ospedale Via Beato
Giacomo Villa, 1 - Tel. 0578 290807
Citt di Castello (PG) Ospedale Via Luigi
Angelini, 10 - Tel. 075 85091
Foligno (PG) Ospedale San Giovanni Battista
Via Ariamone - Tel. 0742 3397968-7970
Gubbio (PG) Ospedale Branca Localit
Branca - Tel. 0759 270418 - 0759 270418
Perugia Ospedale Santa Maria della
Misericordia Via SantAndrea delle Fratte Tel. 075 5782765
Terni A.O. S. Maria Via Tristano Joannuccio
- Tel. 0744 205381
LAZIO
Roma A.O. S. Andrea Via di Grottarossa,
1035 - Tel. 06 33775774
Roma Policlinico Gemelli Largo A. Gemelli,
8 - Tel. 06 30156321
Roma Policlinico Umberto I Via del Policlinico,
155 - Tel. 06 49977529
Roma A.O. San Filippo Neri Via Martinotti,
20 - Tel. 06 33062280
Roma Policlinico Tor Vergata Viale Oxford,
81 - Tel. 06 20903425
Roma Ospedale San Camillo Circonvallazione
Gianicolense, 87 - Tel. 06 58703233
MARCHE
Ancona Neurologia INRCA Ospedali
Sestili Via della Montagnola, 81 Tel. 071 8001/8003519
Ancona Ospedali Riuniti Via Conca, 71
(Torrette) - Tel. 071 5964530 - 071 5961
Fano (PU) Osp. Santa Croce Via V. Veneto,
1 - Tel. 0721 882464
Fermo Ospedale Augusto Murri, Via A. Murri,
1 - Tel. 0734 6252461
Jesi (AN) Ospedale Regina Elena Via della
Vittoria, 76 - Tel. 0731 534508
San Benedetto del Tronto (AP) Ospedale
Madonna del Soccorso - Tel. 0735 793279 3440-3444
ABRUZZO
Avezzano (AQ) Ospedale SS Filippo e
Nicola di Avezzano Via G. Di Vittorio - Tel.
0863 499269
LAquila Ospedale San Salvatore P. le
Salvatore Tommasi,1 - Tel. 0862 368553324
Lanciano (CH) Ospedale Civile Renzetti Via
Del Mare, 1 - Tel. 0872 7061
Pescara Ospedale Civile Spirito Santo Via
Fonte Romana, 8 Tel. 085 4252277-78
Teramo Ospedale Mazzini Piazza Italia, 1 Tel. 0861 429595 - 0861 429595
MOLISE
Pozzilli (IS) Istituto Neurologico del
Mediterraneo Neuromed Via Atinense,18 - Tel.
0865 929161
BASILICATA
Potenza A.O. San Carlo Via Potito Petrone Tel. 0971 611111
CAMPANIA
Benevento A.O. G. Rummo Via DellAngelo,
1 - Tel. 0824 57722 e 57492
Caserta A.O. SantAnna e San Sebastiano di
Caserta Via F. Palasciano - Tel. 0823 232535

80

LA GUARDIA MEDICA

Napoli Presidio Ospedaliero CTO Viale Colli


Aminei 21 - Tel. 081 2545502/5436
Salerno A.O.U. S. Giovanni di Dio e
Ruggi dAragona Via S. Leonardo, 1
Tel. 089 672343
PUGLIA
Acquaviva delle Fonti (BA) Ospedale
F. Miulli Strada Provinciale,127 - Tel. 080
3054057- Med. SU 080 305423
Bari A.O. Policlinico Universit di Bari P.zza
Giulio Cesare, 100 - Tel. 080 5592310
Barletta Ospedale A. R. Dimiccoli V. le
Ippocrate, 5 Tel. 0883 577782-577111
Brindisi Ospedale A. Perrino - SS 7 per
Mesagne - Tel. 0831 5373510-57111
Foggia Ospedale Riuniti V. le Pinto, 1 Tel.0881 733729-732444
Le c c e Ospedale Vito Fazzi P.zza
F. Muratore Tel. 0832 661111-4117

2016
Taranto OA. SS. Annunziata Via F. Bruno,
1 - Tel. 099 4585111 - 099 4585111
CALABRIA
Cosenza A.O. di Cosenza Via Felice Migliori,
10 - Tel. 0984 681419
Reggio Calabria A.O. Bianchi-MelacrinoMorelli Via Melacrino, 21 - Tel. 0965
397972-90
Vibo Valentia P.O. Vibo Valentia Ospedale
Jazzolino P. le Fleming Tel. 0963 9623126-3-7
SICILIA
Caltanissetta A.O. di Caltanissetta V.le Luigi
Monaco, 6 Tel. 0934 559374
Erice (Trapani) Neurologia, Ospedale
SantAntonio Abate Via Cosenza 82 - Tel.
0923 809.111
Messina A.O. G. Martino Via Consolare
Valeria - Tel. 090 2212790

Palermo Ospedale Civico A.R.N.A.S.- Piazza


Nicola Leotta, 4 - Tel 091 6665611/3012
Palermo A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia
Cervello Piazza Salerno, 1 - Tel. 091 7808002
- 091 7808004 - 7808166
Siracusa Ospedale Umberto I Via
Testaferrata, 1 - Tel. 0931 724400/724286
Vittoria (RG) P.O.R. Ospedale Guzzardi Via
Papa Giovanni XXIII - Tel. 0932 447147 0932 447147
SARDEGNA
Cagliari A.O. Brotzu Piazzale Ricchi, 1 - Tel.
070 539897-539210 Urp
Nuoro Ospedale San Francesco Via Mannironi
- Tel. 0784 240203
Sassari Ospedale SS. Annunziata Via De
Nicola,1 - Tel. 079 2061301

Le patologie psichiatriche
Ubaldo Sagripanti Tommasa Maio

e patologie psichiatriche rivestono nella Continuit Assistenziale un ruolo del tutto particolare
in quanto pongono non pochi problemi, sia sotto il profilo diagnostico-terapeutico sia medicolegale. Uno degli elementi fondamentali che vorremmo subito sottolineare che da un punto
di vista diagnostico non sempre i sintomi presenti, anche se suggestivi (es. ansia intensa), sono solo di
origine psichica; talvolta, e pi frequentemente di quanto si pensi, malattie internistiche o uso/abuso di
farmaci possono causare quadri simili.
In questi casi assolutamente necessario che il Medico di Continuit Assistenziale si orienti in quanto
il rischio di misconoscere una patologia internistica o unintossicazione pu avere gravi conseguenze.
Pertanto nella presentazione delle pi comuni problematiche psichiatriche ricorderemo anche le principali
diagnosi differenziali di tipo internistico poich soprattutto questo, insieme con un corretto intervento
farmacologico, rientra nei compiti del Medico di Continuit Assistenziale. Non tutti i medici hanno molta
pratica di psicofarmacologia; pertanto utile che ognuno di voi conosca e si abitui ad usare i pochi
farmaci qui elencati conoscendone caratteristiche e limiti per ottenere i migliori risultati con il minimo
rischio per il paziente (e per voi stessi). Lintervento farmacologico urgente, il pi delle volte, ha come
fine immediato la sedazione del paziente da ottenere il prima possibile con il minor rischio possibile. La
sedazione va intesa puramente come inizio di tutto il complesso ed articolato percorso, che porta alla
comprensione ed alla cura del paziente e non certo come cura in s: paragonabile alla pratica di
prendere una via venosa in un paziente in stato di shock. In questo senso saranno indicati pochi farmaci
utili in ambiente extraospedaliero:
- Lorazepam cpr sublinguali da 1 mg (Tavor*)
Funziona entro 10 min.; quasi come farlo i.v. senza i rischi della somministrazione e.v.
- Lorazepam f i.m. o e.v. da 4 mg (Tavor Fiale)
la benzodiazepina assorbita pi rapidamente per via intramuscolare: 15 min. circa.
- Diazepam f i.m. o e.v. da 10 mg (Valium Fiale*)
forse la benzodiazepina pi usata e conosciuta in diversi campi medici; sempre bene averla con s.
- Clorpromazina f i.m. da 50 mg (Largactil Fiale)
una fenotiazina con buon effetto sedativo, scarsa incidenza sul sistema extrapiramidale e ampia
maneggevolezza. Ripetibile dopo 30 min. in caso di scarso effetto della prima somministrazione.
- Aloperidolo f i.m. da 2 mg (Haldol; Serenase Fiale)
Scarso effetto sedativo, significativa incidenza sul sistema extrapiramidale, buon effetto antipsico
tico, ma non certo alla prima somministrazione, scarsa influenza sul sistema cardiovascolare e media
maneggevolezza; quindi bene sapere che esiste, ma luso va limitato a pochi casi.

QUADRI CLINICI
In queste brevi note sulle acuzie psichiatriche verranno descritti i principali aspetti clinici secondo
un modello medico ed in unottica sostanzialmente pratica, lontana da intenti nosografici ed etiopato
genetici, per cui si rimanda a trattati e manuali. Si porr quindi lattenzione agli aspetti psicopatologici
salienti e caratteristici dei quadri clinici, nel tentativo di descrivere sinteticamente ci che il medico si
trova obiettivamente ad affrontare nel momento dellintervento.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

PAZIENTE IN CRISI DANSIA


Il soggetto mostra i segni neurovegetativi e gli atteggiamenti propri di chiunque si trovi in una
situazione di pericolo imminente e ne sia consapevole: immaginate di trovarvi al ventesimo piano di un
palazzo in fiamme. Ma il paziente entrato in questo stato senza nessuna causa apparente: lansia
si distingue psicopatologicamente dalla paura solo in quanto non ha oggetto, per il resto identica.
Egli cosciente, chiede attivamente aiuto ed il pi delle volte, non sa spiegarsi cosa stia accadendogli.
Tali crisi hanno una durata variabile da pochi minuti a poche ore, spesso si risolvono spontaneamente
lasciando il paziente incredulo e spossato. molto utile una breve anamnesi: nei sei-dodici mesi precedenti
lepisodio vi quasi sempre un lutto o un evento vitale particolarmente significativo per il paziente. A
volte sono presenti, in modo pi o meno evidente, sintomi come senso doppressione retrosternale o
difficolt di respiro che impongono la diagnosi differenziale con patologia cardiaca o respiratoria. Daltro
canto, anche di fronte a quadri clinici caratterizzati da soli disturbi psichici, ponete sempre attenzione
alla storia clinica ed alle eventuali patologie internistiche del paziente. Per es., in un paziente diabetico
disturbi psichici possono essere dovuti a:
- Ipoglicemia, chetoacidosi diabetica.
Anche alcune patologie cardiopolmonari quali:
- angina pectoris, embolia polmonare, tachiaritmie, aritmie ipocinetiche possono talvolta dare sintomi
di tipo psichiatrico riferibili ad attacchi di panico come anche:
- feocromocitoma, ipertiroidismo, spasmofilia, esofago irritabile.
Anche situazioni legate allassunzione o allastinenza di farmaci o droghe:
- astinenza da barbiturici, intossicazione da caffeina, cocaina, anfetamine, possono manifestare
questi quadri.
Infine alcune patologie neurologiche quali, ad es., lepilessia temporale possono manifestarsi con
sintomi prettamente psichiatrici.
La condotta pi adeguata, nel visitare il soggetto, sta nellunire al procedere tecnico una serena
partecipazione emotiva: latto medico in s ha spesso un valore terapeutico oltre a consentire un corretto
orientamento diagnostico. Somministrare:
1) Lorazepam sublinguale (Tavor* 1 cpr sublinguale) ed in caso di dubbio diagnostico inviare in
ospedale. Qualora siete certi della diagnosi, somministrata la terapia, consigliate al paziente di rivolgersi
ad uno psichiatra.

PAZIENTE IN CRISI ISTERICA


Il soggetto, quasi sempre una donna, spesso giovane, si presenta, nella maggioranza dei casi, in
apparente perdita di coscienza o in uno stato crepuscolare: la diagnosi non immediatamente semplice.
Pressione e respiro sono normali, il polso lievemente accelerato, non sono presenti segni neurologici e
se vi stata una caduta a terra non vi sono traumi o lesioni se non veramente minime. Sollevando la
palpebra, si ha una normale reazione alla luce e per un brevissimo istante sarete seguiti dallo sguardo.
Sollevando una mano del soggetto sopra il volto dello stesso e lasciandola, osserverete che il paziente
eviter di colpirsi. Le prove di reazione al dolore non sono indicative: spesso i pazienti rimangono appa
rentemente insensibili anche a stimoli intensi. Lanamnesi e le circostanze sono solitamente indicative:
lepisodio quasi sempre preceduto da un litigio con una persona affettivamente importante per il paziente
o da un evento vitale rilevante. La crisi si verifica sempre in presenza di altri, meglio se molti e pronti a
preoccuparsi. Questo tipo di presentazione della crisi isterica solo il pi frequente, ma non esclude una
vastissima gamma di manifestazioni fino al grande accesso isterico di Charcot, oggi rarissimo. Quello che
incontrerete costantemente sar per un contesto di teatralit, di grande dramma. Se siete sicuri della
diagnosi non trattate mai listerica da isterica! Al contrario, recitate anche voi dando pi peso possibile
ai sintomi prevedendo interventi chirurgici, sonde varie e lunghi ricoveri: di solito il soggetto si risveglia
miracolosamente, spesso con pianti dirotti. Sar sufficiente: 1) Lorazepam sub-linguale (Tavor* 1 cpr
sublinguale) ed il consiglio di rivolgersi ad uno psichiatra.

Le patologie psichiatriche

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PAZIENTE IN CRISI MANIACALE


Il soggetto si presenta eccitato, euforico, logorroico, clamoroso ed irrefrenabile: immaginiamo latmo
sfera allinterno di una tifoseria quando la squadra del cuore segna il goal decisivo; bene, riassumiamolo
in una persona e protraiamolo nel tempo. Oltre a ci il paziente scarsamente cosciente del proprio
stato, nei casi pi gravi non lo affatto e non ritiene di aver bisogno del Medico: Lui sta benissimo.
Lintervento richiesto il pi delle volte dai familiari. Questo quadro clinico prevede il ricovero del sog
getto in ambiente psichiatrico nella quasi totalit dei casi. sempre difficoltoso convincere il paziente a
farsi aiutare ma ci rimane eticamente la prima scelta; cercate di somministrare per via intramuscolare:
1) Clorpromazina (Largactil 1 f i.m.) e 2) Diazepam (Valium* 1 f i.m.); possono anche essere associati.
Se non riuscite, passate a valutare lopzione del Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.).

PAZIENTE IN CRISI PSICOTICA


La presentazione del soggetto polimorfa ma, sinteticamente, possiamo immaginare un quadrato
ai cui angoli siano: deliri, allucinazioni, perplessit, sospettosit; allincrocio delle diagonali si situa, in
modo puramente ideale, il paziente.
Nella realt clinica questi si presenter pi vicino ora alluna, ora allaltra delle polarit sintomatiche
suddette. Un altro elemento da tenere presente deve essere la vostra percezione del soggetto: ne
avvertirete la profonda diversit, il suo essere alieno a voi e agli altri, e la sua fondamentale paura. Il
paziente ha un grado variabile della coscienza di s, ma tale coscienza solitamente scarsa. Se avete
avuto qualche indicazione sul caso, prima di visitare il paziente cercate di raccogliere tutti gli elementi
anamnestici e situazionali utili dai familiari o da chi ha richiesto lintervento. Qualora siano, o siano state
presenti aggressivit e minacciosit, chiedete il prudenziale, ma discreto supporto alle Forze dellOrdine.
Nel visitare il soggetto cercate di accettare la sua realt ricordando che un paziente disse una volta ad
un medico: Dottore, io sono matto ma non scemo!. Operate soprattutto con i mezzi umani che avete
per convincere il paziente a recarsi in Ospedale e, se riuscite, somministrate Clorpromazina (Largactil 1 f
i.m.). Qualora non riusciate ad incontrare il paziente, valutate lopportunit di un Accertamento Sanitario
Obbligatorio (A.S.O.): il semplice rifiuto della visita non motivo sufficiente per imporre un A.S.O. Se,
invece, avendolo visitato non riuscite a farlo ricoverare volontariamente, considerate una procedura di T.S.O.

PAZIENTE IN STATO DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA


Il soggetto ipercinetico, assai spesso confuso ed inconsapevole di s, pu essere aggressivo;
il grado estremo di questa condizione ben descritto da Ariosto nellesordio della follia dOrlando.
Questo quadro clinico pu seguire il precedente, ma si pu incontrare, a vari livelli di gravit, integrato
o sovrapposto a patologie internistiche, traumatologiche, ginecologiche, tossicologiche e psichiatriche.
La richiesta dintervento proviene di norma da familiari, vicini o Forze dellOrdine; le notizie anamne
stiche ed il contesto sono fondamentali per un primo orientamento diagnostico che tuttavia va definito
ulteriormente ed il prima possibile in ambito ospedaliero. Nelle forme gravi bene avvicinare il paziente
congiuntamente alle Forze dellOrdine. Nel procedere alla terapia, scegliete 1) Lorazepam (Tavor 1 f
i.m.) e 2) Clorpromazina (Largactil 1 f i.m.), anche associati, per via intramuscolare. frequentissimo
che si debba agire contro il volere del paziente, ma lintervento si configurer nello stato di necessit,
contemplato dallArt. 54 del Codice Penale.

PAZIENTE IN STATO DI DELIRIUM


Il soggetto si presenta confuso, incoerente, disorientato; passa dal riso al pianto rapidamente ed in
modo incongruo; ha allucinazioni visive ed uditive; i rapporti col mondo circostante sono pressoch interrotti.
Il disordine prevarica l'unit e la coesione della vita psichica che : come nave sanza nocchiero in gran
tempesta. Questimmagine di Dante Alighieri si presta anche in ragione della molteplice natura eziologica
di questo quadro che, nel paziente psichiatrico, pu complicare gli ultimi tre sovraesposti, ma, pi frequente
mente, sintomatico di una o pi gravi situazioni organiche che stanno impegnando gravemente il soggetto.
Lanamnesi e le circostanze ambientali sono preziose per lorientamento diagnostico. Iniziate a monitorare

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LA GUARDIA MEDICA

2016

ed assicurare i parametri vitali nellattesa dellambulanza che avrete prontamente chiamato, infondete
lentamente Diazepam (Valium* 1 f in fisiologica 100 ml) e praticate una fiala di Aloperidolo i.m. (Serenase
1 f i.m.). Accompagnate il paziente al Pronto Soccorso: il vostro contributo far guadagnare tempo prezioso.

TENTATIVO DI SUICIDIO
La gravit di questo caso implicita, anche quando il suicidio venga minacciato senza ancora un
passaggio allatto: assodato da tempo che chi manifesti intenzioni suicidarie, o abbia compiuto gesti
in tal senso, ha un rischio di suicidio significativamente superiore al resto della popolazione. Ci significa
che la morte del soggetto ragionevolmente prevedibile e si quindi, responsabilmente, obbligati ad
evitarla. Di fronte ad un soggetto che minacci latto, operate ogni convincimento affinch egli si ricoveri;
se non riuscite, non esitate a procedere con proposta di T.S.O.
Nel caso di un soggetto che abbia gi effettuato un tentativo suicidario, limmediato ricovero rientra
nello stato di necessit. Nel caso il gesto sia stato compiuto probabilmente tramite farmaci o tossici,
mentre arriva lambulanza, con laiuto dei familiari o di chi altro, cercate di stabilirne, il prima possibile,
natura, quantit, tempo trascorso dallassunzione e peso stimato del paziente, quindi comunicate con i
centri antiveleni di Roma o di Milano, sempre attivi (vedi Pronto Soccorso). Accompagnate il paziente
al Pronto Soccorso e contribuite con i dati raccolti.

APPENDICE MEDICO-LEGALE
La Costituzione Italiana detta allArt. 32: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dellindividuo e interesse della collettivit. Il Medico si trova a dover garantire luno e laltra avendo
presente la differenza di rango dei due.
I trattamenti sanitari sono di norma volontari e diventano obbligatori solo per disposizioni di
legge. Il campo della patologia psichiatrica in questo senso specificamente regolamentato dagli Artt.
33-34-35 della Legge n. 833 del 1978, poi integrati da Leggi e Disposizioni Regionali in merito ad
Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori (A.S.O. e T.S.O.). Gli articoli di legge sono riportati in
quasi tutti i manuali di Psichiatria; le Leggi Regionali sono facilmente reperibili presso le ASL e se ne
consiglia caldamente lattenta lettura.
Tuttavia bene ricordare che lintervento, a volte, diventa immediatamente necessario, indipenden
temente dal consenso del paziente e prima o, contestualmente, allavvio di una procedura obbligatoria.
Soltanto in questi casi giustificato richiamarsi allArt. 54 del Codice Penale (CP) secondo cui: Non
commette reato colui che agisca nella necessit di preservare chiunque dal pericolo attuale di danno
grave alla persona propria od altrui (chi stia per defenestrarsi va fermato, come chi, non pi conscio di
s, sta per compiere un qualsiasi atto potenzialmente lesivo o aggressivo). Se lo stato di necessit non
sussiste il vostro intervento pu configurarsi nella violenza privata (Art. 610 CP) e, ancor peggio, nel
sequestro di persona (Art. 605 CP).
Per converso, il non intervenire adeguatamente pu configurare: lomissione di atti di Ufficio (Art. 328
CP); lomissione di soccorso (Art. 593 CP); labbandono di incapace (Art. 591 CP). Si pu sintetizzare
con la riflessione di un paziente psichiatrico che, in una piazza distribuiva un volantino con su scritto:
Fare bene bene; fare male male: si pu fare male il bene e bene il male.

Le patologie psichiatriche

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QUANDO EFFETTUARE LA PROPOSTA DI T.S.O.


Nel caso in cui sussistano i seguenti presupposti:
- Se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici
- Se gli stessi non vengano accettati dallinfermo
- Se impossibile adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

QUANDO EFFETTUARE LA PROPOSTA DI A.S.O.


Nel caso in cui vi sia il presuntivo, ma fondato, sospetto che il soggetto sia nella prima delle tre
condizioni sopra definite per il T.S.O. e parimenti sia impossibile accertarsi, con i comuni mezzi del
Medico, delle sue reali condizioni di salute. Questo strumento, sostanzialmente, consente di far entrare lo
Psichiatra in contatto con una situazione altrimenti inavvicinabile e di accertare se il sospetto corrisponda
ad uno stato patologico e quanto sia grave. Ad esempio: il soggetto, che chiuso nella sua stanza da
giorni rifiuta ogni contatto, visita del Medico inclusa, non mangia, probabilmente non dorme, negli
ultimi tempi non pi lui, parla da solo, impreca o piange senza motivi apparenti, minaccia se stesso
o i familiari senza una ragione comprensibile: soffre con fondato sospetto di alterazioni psichiche, tali da
richiedere urgenti interventi terapeutici. Suggeriamo sia per il T.S.O. sia per lA.S.O. due rispettivi schemi
di proposta ricordando, nel caso del T.S.O.:
- Il paziente deve essere visitato da due Medici e quando ci debba avvenire in ambiente extrao
spedaliero, dovendo il secondo Medico (il convalidante) appartenere allASL (Art. 34 Legge 833/78),
si fa riferimento al D.S.M., al Servizio dIgiene e Prevenzione o al D.E.A. ma, qualora non siano attivi
i rispettivi servizi territoriali a causa dellorario, della disponibilit di personale o di diverse disposizioni,
il Medico di Continuit Assistenziale considerato a tutti gli effetti personale medico dellASL e quindi
abilitato a convalidare una proposta di T.S.O. Quando solo pu chiamare il Collega del 118; se questo
non attivo, valutare Art. 54 del CP (stato di necessit).
- La descrizione delle condizioni cliniche del paziente deve essere pi ampia e dettagliata possibile
e non limitarsi alla sola diagnosi.
- La notifica e lesecuzione di unordinanza di T.S.O. si configurano, sul piano giuridico, come atti
di polizia amministrativa e non come atti sanitari: essi sono quindi di competenza del Corpo di Polizia
Municipale, ma al momento dellesecuzione prevista e doverosa la presenza contestuale di personale
sanitario, che trova il suo fondamento nellambito pi generale dellassistenza al malato.
Nel caso dellA.S.O.:
- Si tratta di un procedimento che obbliga il cittadino a sottoporsi ad una visita psichiatrica che si
svolge di norma al Pronto Soccorso.
Ribadiamo che questo strumento pu essere utilizzato solo qualora sia impossibile accertarsi, con i
comuni mezzi del Medico, delle sue reali condizioni di salute. In tal caso necessaria una sola certificazione
e viene quindi interessato, al momento della proposta, un solo Medico: gli aspetti di responsabilit e
coscienza nellagire sono particolarmente esaltati nelluso di questo strumento, che dovrebbe rivestire
un carattere di sostanziale eccezionalit.
- Circa notifica ed esecuzione si rimanda a quanto sopra detto per il T.S.O.
-LA.S.O. non pu essere effettuato in regime di degenza ospedaliera.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Dr

L
Al Sig. Sindaco di

PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO


Si richiede trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero ospedaliero per il Sig.
......................................................................................................................
nato a .............................................................................................................
il.....................................................................................................................
e residente in via...............................................................................................
......................................................................................................................
presenta...........................................................................................................
Sono presenti alterazioni psichiche tali da richiedere urgente intervento terapeutico.
Il paziente suddetto non accetta lintervento terapeutico propostogli.
Non ci sono al momento attuale condizioni e circostanze che consentano di adottare
tempestive ed idonee misure curative extraospedaliere.
Luogo, data, ora, firma (leggibile)
Visitato il Sig... convalido quanto certificato dal Dr
Luogo, data, ora, firma (leggibile)
Dr

L
Al Sig. Sindaco di

PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO


Si richiede trattamento sanitario obbligatorio presso il Pronto Soccorso dellOspedale di.
.......................................................................................................................
per il Sig. .........................................................................................................
nato a ..............................................................................................................
il......................................................................................................................
e residente in via................................................................................................
in quanto vi il fondato sospetto che il suddetto presenti alterazioni psichiche tali da
richiedere urgenti interventi terapeutici poich
Luogo, data, ora, firma (leggibile)

Endocrinologia
Gabriele Brandoni

e patologie riguardanti questo sistema sono di raro riscontro per il Medico di continuit assisten
ziale; quelle che vi possono interessare sono essenzialmente due: Diabete e Crisi tireotossica.

DIABETE
Per quanto riguarda il diabete potrete trovarvi nella non facile situazione di un paziente in coma. I
coma legati alla patologia diabetica sono sostanzialmente quattro: coma ipoglicemico, coma iperosmolare
non chetosico, coma chetoacidosico e coma lattacidosico. In tutti i casi linterrogatorio dei parenti di
grande importanza, vi permette di stabilire se il paziente era in trattamento con insulina, antidiabetici orali
od altro, i livelli abituali della glicemia, etc. Un altro passaggio di grande rilievo diagnostico eseguire
gli stix per la glicemia, per la glicosuria e la chetonuria; con questi elementi non vi sar difficile porre
una corretta diagnosi. Se il paziente era in cura insulinica vi troverete con grande probabilit di fronte
ad una crisi ipoglicemica; se lo stix lo conferma, potrete dare:
1. acqua zuccherata per os (solo se si sicuri che il paziente possa deglutire) nei casi di semplice crisi
ipoglicemica;
2. Glucosata e.v. (possibilmente preceduta da un bolo di una fiala di glucosata al 20%);
3. di grande efficacia, quando disponibile, la somministrazione di Glucagone.
(Attenzione: Una crisi ipoglicemica sempre uneventualit molto grave, anche pochi minuti di ritardo
possono provocare seri danni al paziente; pertanto anche nel dubbio diagnostico opportuno trattare
come crisi ipoglicemiche tutte le perdite di coscienza in soggetti diabetici. Questo anche in considerazione
del fatto che tali provvedimenti non sono comunque dannosi).
Con questi presidi potrete risolvere abbastanza agevolmente il quadro. Deve essere ricordato che
un coma ipoglicemico in paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali pi grave e pericoloso che
un coma da insulina per la durata dazione di questi farmaci e la tendenza allaccumulo, soprattutto
nellanziano con funzionalit epatica o renale scadute.
Tra gli ipoglicemizzanti orali i pi pericolosi sono le sulfaniluree di prima e seconda generazione mentre
le biguanidi, per il loro meccanismo dazione, non danno ipoglicemie se usate in monoterapia; anche
la combinazione metformina ed inibitori DPP-IV ha un basso rischio di ipoglicemia. Se sospettate invece
un coma chetoacidosico o un coma iperosmolare, provvederete ad un ricovero durgenza. opportuno
sottolineare che il coma chetoacidosico tipico ma non esclusivo del bambino e del giovane con diabete
tipo 1 (ex insulino-dipendente) allesordio.
Dati anamnestici caratteristici nei giorni e talora nelle settimane precedenti sono: la notevole ingestione
di acqua (polidipsia); la poliuria (ad alto peso specifico con glicosuria; effettuare lo stix); la comparsa
di enuresi e, nel bambino pi grandicello e nelladulto, di nicturia; la perdita di peso, nonostante il fatto
che lappetito possa essere incrementato.
Indipendentemente dallo stato di coscienza, il paziente deve essere ricoverato senza indugi. Ricor
date inoltre che in corso di patologie intercorrenti (infettive o febbrili) il fabbisogno dinsulina aumenta.
Controllate quindi sempre entrambi gli stix. Crisi ipoglicemiche possono daltra parte occorrere, specie
nel bambino, nei primi tempi dopo lesordio di un diabete tipo 1, durante la cosiddetta luna di miele
(periodo in cui, subito dopo linizio della terapia, si ha una certa transitoria ripresa dellincrezione dinsulina
endogena) oppure quando il bambino abbia ricevuto la sua consueta dose dinsulina ed abbia poi vomitato
il pasto o anche si sia rifiutato di mangiare. Accertata con gli stix la vostra diagnosi, la somministrazione
di bevande zuccherate o di glucosata e.v. in genere sufficiente a dominare la crisi.

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LA GUARDIA MEDICA

2016

In caso di perdita di coscienza non deve essere somministrato zucchero per os, prima di somministrare
lo zucchero per ev pu essere praticato glucagone per via im se disponibile.
Nel caso della luna di miele la famiglia dovr, appena possibile, prendere contatto con i Medici
che seguono il bambino in ospedale (poich linsulina deve essere ridotta).
La forma iperosmolare invece tipica dellanziano con diabete tipo 2, sia allesordio sia in occasione
di episodi febbrili o in caso di disidratazione.
In tal caso segni e sintomi sono simili a quelli del coma chetoacidosico, ma assente la chetonuria.
In attesa del ricovero essenziale reidratare il paziente. (Attenzione: nellanziano il senso della sete
pu essere attenuato, cosicch viene favorita la disidratazione). Infine, un quadro di estrema gravit
lacidosi lattica che necessita ospedalizzazione immediata. sospettabile in anziani con insufficienza
renale, respiratoria o cardiaca grave in terapia con biguanidi.
Per quanto riguarda la diagnosi di diabete, ricordiamo che valori di glicemia a digiuno inferiori
a 100 mg/dl sono considerati normali. Al contrario, valori di glicemia a digiuno compresi tra 100
e 126 mg/dl rappresentano uno stato disglicemico iniziale, predisponente allo sviluppo di diabete.
La diagnosi di diabete mellito viene posta quando i valori di glicemia a digiuno risultano superiori ai
126 mg/dl. Tra i test diagnostici di routine per la diagnosi di diabete, che possono essere eventualmente
consigliati al paziente con sospetto diabete, il test di tolleranza al glucosio a 2 ore dal carico orale riflette
con grande accuratezza le alterazioni precoci dellomeostasi glucidica. Valori di glicemia misurati dopo 2
ore dalla somministrazione di 75 g di glucosio e compresi tra 140 e 199 mg/dl identificano uno stato di
alterata tolleranza glucidica, mentre valori 200 mg/dl configurano la presenza di diabete conclamato.

CRISI TIREOTOSSICA
Dovete stare attenti a non confondere questa rara eventualit (caratterizzata da: palpitazioni,
tachicardia, aritmia cardiaca, agitazione, diarrea, sudorazione) con una crisi di agitazione psicomotoria
endogena o secondaria ad assunzione di droghe o farmaci.
Solo una corretta anamnesi vi pu essere daiuto: ricercate una pregressa storia dipertiroidismo
(insonnia, perdita di peso, incremento dellappetito, facilit al pianto, cardiopalmo).
Dal punto di vista obiettivo: tachicardia, iperreflessia, aumento della pressione differenziale, presenza
di gozzo ed esoftalmo. In presenza di questi elementi potete porre la diagnosi e predisporre per il ricovero.
In caso di estrema urgenza la terapia si avvale di:
1) desametasone (Decadron f.) 2 mg ogni 6 h che inibisce la conversione periferica del T4 a T3
2) betabloccanti: Propranololo: 160 mg/die PO in 4 dosi frazionate; oppure 1 mg EV lentamente q
4h sotto stretto controllo; la velocit di somministrazione non deve superare 1mg/min; una dose
ripetuta di 1 mg pu essere somministrata dopo 2 min per inibire gli effetti beta adrenergici degli
ormoni tiroidei.
3) Metimazolo (Tapazole cpr 5 mg) 20 mg / 4-8 h (solitamente fino a 100 mg/die) o propiltiuracile
150 mg/6 h per os o con sondino nasogastrico per bloccare la produzione degli ormoni tiroidei
4) Iodio: 15 gocce/die di soluzione satura di ioduro di potassio o 30 gocce/die di soluzione di Lugol
al giorno in 3 o 4 dosi frazionate PO; oppure 1 g di ioduro di sodio in infusione EV lenta in 24h per
bloccare il rilascio degli ormoni tiroidei (tiroxina) dalla ghiandola
5) Somministrare liquidi per correggere lipovolemia da disidratazione: Soluzioni glucosate EV
6) Idrocortisone (Flebocortid) 100-300 mg EV/IM in caso di grave ipotensione.
7) Ridurre la temperatura corporea;
somministrate:
Propranololo (Inderal 1 cpr 40 mg/3 volte al d).
Idrocortisone (Flebocortid* 100 mg 1 f e.v.).
Utile anche associare una benzodiazepina a basso dosaggio.

Lenta (giorni)
Alitosi acetonemica, cute
eritematosa, disidratazione,
ipotensione, respiro
di Kussmaul.
300-1800 mg/dl
++++
+++

COMA CHETOACIDOSICO
-Diabete di solito di tipo I.
-Et pi frequente in
bambini e giovani adulti.
-Nessuna terapia in corso
oppure mancata o scarsa
somministrazione dinsulina.
Astenia, poliuria, polidipsia,
calo ponderale, anoressia,
nausea, vomito, dolore
addominale.

-Sintomi adrenergici: ansiet, tremori, senso di


fame.
-Sintomi neuroglicopenici:
astenia, cefalea, sonnolenza, alterazioni del tono
dellumore
Minuti/ore
Cute pallida e sudata,
tachicardia, iperipnea
(bradipnea in fase
avanzata).
<50 mg/dl
Assente
Assente/++

COMA IPOGLICEMICO
- Diabete
- Terapia in atto: ipoglicemizzante orale oppure
insulina.
- Fattori scatenanti: ridotto introito alimentare,
esercizio fisico, altri farmaci, alcool.

Lenta (giorni)
Grave stato di disidratazione, ipotensione,
tachicardia, manifestazioni neurologiche (convulsioni, emiparesi
transitorie), alterazione dello stato di coscienza.
800-1000 mg/dl
++++
Assente

COMA IPEROSMOLARE
-Diabete di tipo II
-Et medio-alta (di
solito oltre i 50 anni).
-Recente evento acuto.
-Ridotto apporto
di liquidi.
Astenia marcata,
poliuria, nicturia,
calo ponderale.
Rapida
Cute cianotica, polso piccolo e frequente,
ipotensione, iperventilazione (respiro di
Kussmaul), alterazione dello
stato di coscienza, possibile oligoanuria.
N/>
Assente/++
Assente

COMA LATTACIDOSICO
-Diabete in terapia
con Biguanidi
- Et medio-alta
-Insufficienza renale,
respiratoria, cardiaca, epatica.
-Assunzione di alcoolici.
Astenia, cefalea, anoressia,
nausea, vomito, dolore
epigastrico.

Attenzione: ricordatevi anche che nella diagnosi differenziale vanno considerate anche una sepsi, lo scompenso cardiaco (che talvolta comporta compromissione dello stato di coscienza), uniperpiressia maligna (specie nei bambini), un colpo di calore (in particolare destate).

Destrostix
Glicosuria
Chetonuria

Insorgenza del coma


E.O.

Clinica
(segni
e sintomi
prodromici)

Anamnesi

Diagnosi differenziale

Endocrinologia

89

Nefrologia
Massimo Melappioni Roberto Antonicelli

e patologie riguardanti questo apparato e che interessano la continuit assistenziale sono fon
damentalmente: la colica renale, la cistite acuta, la macroematuria, la ritenzione urinaria acuta.

COLICA RENALE
La colica renale causata dallimpegno del calcolo dalla pelvi nelluretere con conseguente idrone
frosi, distensione della capsula renale e dolore violento. un evento improvviso, drammatico, che di
solito non preceduto da alcun tipo di aura sintomatologica. Il dolore insorge nella regione lombare,
in sede unilaterale, in corrispondenza del rene interessato dal processo litiasico (manovra del Giordano
positiva), con periodi di stasi e di riacutizzazione sirradia lungo tutto il decorso ureterale (dolorabilit
nei punti ureterali) fino alla regione sacrale, alla faccia antero-mediale della coscia e agli organi genitali.
Ci possono essere sintomi generali di accompagnamento, come febbre, ipotensione, cute fredda e
sudata, specie alle estremit, polso piccolo, molle e frequente; a volte presente interessamento perito
neale sotto forma di addome acuto, meteorismo, alvo chiuso a feci e gas. Talvolta presenti anche nausea
e vomito (fare diagnosi differenziale con appendicite acuta). Frequente (43%) il rilievo di macroematuria;
in alcuni casi compare oliguria o anuria dovuta ad un meccanismo riflesso. A volte si osserva, o viene
riferito, eliminazione con le urine di renella, cio sabbia formata da minute concrezioni brune o rossastre.
Di grande utilit lo stix per lesame delle urine: trovare una microematuria di grande conforto per
la diagnosi di colica renale. (Attenzione: anche la torsione del funicolo causa dolore addominale intenso e
vomito, e un eventuale testicolo ectopico pi facilmente va incontro a torsione. Verificate quindi sempre
la giusta situazione dei testicoli).
Una volta posta la diagnosi si pu consigliare di bere molta acqua oligominerale ed utile sommi
nistrare:
1) Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 f i.m.).
Nel caso in cui, dopo una mezzora, il dolore sia ancora violento con grave sofferenza del paziente
potete ripetere il ciclo terapeutico o nei casi pi gravi somministrare:
2) Tramadolo (Contramal 20 gtt o 1 fl i.m.)
3) Buprenorfina (Temgesic 1 f e.v.) ed eventualmente ricoverare il paziente.
Luso degli antispastici (Butilscopolamina: Riabal* o Buscopan) in fase acuta discusso in quanto,
bloccando la peristalsi, impediscono la migrazione del calcolo in vescica; andrebbero pertanto utilizzati
solo quando il calcolo in prossimit del meato ureterale.
4) In caso di disuria Ciprofloxacina (Ciproxin 250 mg 1 cpr 2 volte/die)
5) Citrato di Potassio (Breaston bustine 1 bst x 2 volte al d per 10 gg)
6) Lidratazione forzata non giustificata (basta mantenere un buon bilancio idro-elettrolitico)
7) La terapia espulsiva di piccoli calcoli (<6 mm) consiste nellassociare la tamsulosina (farmaco alfalitico) 1 cpr/die e un cortisonico (es. deflazacort - Deflan). La terapia consigliata per un periodo
limitato, non pi di 7-10 giorni. Entro questo periodo, se non si osserva lespulsione del calcolo,
dovranno essere sempre ripetuti gli accertamenti per controllarne leventuale progressione.
(Attenzione: nel bambino pu aversi, sia pur raramente, calcolosi renale; poich in questi casi lezio
logia pu risiedere in errori del metabolismo, sferocitosi, etc., si devono sempre consigliare accertamenti).

Nefrologia

91

I calcoli di maggiori dimensioni difficilmente vengono espulsi spontaneamente e di conseguenza


devono essere eliminati mediante misure di competenza specialistica (litotrissia, estrazione endoscopica,
intervento chirurgico). Per quanto riguarda la prevenzione degli episodi di colica renale da nefrolitiasi, va
tenuto presente che la calcolosi renale frequente nei pazienti con iperuricemia cronica con depositi di
urato (la gotta); in circa un terzo di questi pazienti, le coliche renali possono precedere anche di anni il
primo episodio infiammatorio acuto articolare. Per ridurre la formazione di calcoli renali e di conseguenza il
rischio di coliche renali, nel paziente con iperuricemia cronica con deposito di urato utile il trattamento con
farmaci che inibiscono la sintesi dellacido urico tramite lantagonismo dellenzima xantina ossidasi (ad es.
febuxostat, Adenuric cpr 80 o 120 mg) in modo da mantenere luricemia persistentemente 6.0 mg/dl.

CISTITE ACUTA
Il paziente vi riferir i classici segni di urgenza e bruciore minzionale, dolore, pollachiuria, talvolta
ematuria (verificate sempre con lo stix) ed emissione di urine torbide e maleodoranti; la presenza di
febbre, in genere, segno di compromissione renale (pielite, pielonefrite).
Nei casi in cui la sintomatologia appaia pi sfumata ed i fastidi per il paziente sopportabili, corretto
non attuare nessuna terapia e consigliare:
1) Esame urine completo
2) Urinocoltura con antibiogramma.
Tali esami permetteranno successivamente al Medico Curante di attuare una terapia mirata.
Se la sintomatologia, specie quella dolorosa, invece pi consistente, somministrate
negli adulti:
1) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione giornaliera)
oppure
2) Ciprofloxacina (Ciproxin 250 mg 1 cpr 2 volte/die) o Levofloxacina (Tavanic 500 mg 1 cpr/die)
Utile, anche come prevenzione specie nella donna, prescrivere dei fermenti lattici (Yovis
1 g/die).
Per alleviare il dolore:
1) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x 3/die).
Se il paziente un bambino avviare la terapia con:
Cefixima (Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione).
Tenuto conto del fatto che i germi responsabili delle cistiti derivano quasi sempre da contaminazione
fecale, non trascurate di verificare come il bambino viene lavato quando ha emesso feci, e scoprirete
assai frequentemente grossolani errori nelligiene della regione perineale. Spiegate quindi che la regione
genitale devessere lavata prima e separatamente rispetto a quella anale. Anche limpiego di spugne
va considerato possibile fonte di contaminazione fecale dei genitali. utile ricordare anche agli adulti, e
alle donne in particolare, le seguenti norme igieniche:
1) Bere abbondante quantit dacqua, ed evitare gli alcolici
2) Evitare indumenti intimi stretti e i tessuti sintetici
3) Porre particolare attenzione alligiene intima prima e dopo rapporti sessuali e nel periodo mestruale
4) Utile lassunzione di fermenti lattici e di acidificanti urinari (ad es. spremuta di limone).

MACROEMATURIA
Oltre alla colica renale, molteplici affezioni possono causare macroematuria che, ricordiamo, carat
terizzata da urine rosse con diverse sfumature del colore: da lavatura di carne e sangue vivo (pi spesso
ematurie delle basse vie urinarie), a ruggine e cocacola (pi spesso di origine renale). In questa sede
sufficiente ricordare quei casi che richiedono un rapido orientamento diagnostico per un ricovero tempestivo:
a) Glomerulonefrite acuta: contraddistinta dalla triade: ematuria, contrazione della diuresi,
ipertensione arteriosa, edemi (al volto, alle palpebre soprattutto mattutini, agli arti inferiori, in regione
pubica). Negli anziani possibile la comparsa di scompenso cardiaco mentre nei bambini pu insorgere
encefalopatia. Il paziente, tipicamente, pu essere incorso in una malattia infettiva 2-3 settimane prima

92

LA GUARDIA MEDICA

2016

della insorgenza dei sintomi attuali (glomerulonefrite post-infettiva). A volte il focus infettivo pu
essere una semplice flogosi dentaria.
b) Traumi renali: lazione traumatizzante pu essere stata sia addominale, sia costale. Dolore lombare
e/o ematuria (o allopposto anuria) possono essere i segni di un trauma renale che va pertanto preso in
considerazione nella diagnosi differenziale. (Attenzione: sia nella glomerulonefrite, sia in caso di trauma
renale, lematuria pu essere anche soltanto microscopica; pertanto quando raccogliete una anamnesi
suggestiva per questa patologia, la conferma diagnostica va ricercata con lo stix).
c) Infarto renale: annunciato da un improvviso dolore lombare, nausea e vomito che persiste poi
con carattere di dolore gravativo continuo; seguono febbre, macroematuria, ipertensione arteriosa. Tutte
e tre queste condizioni richiedono il ricovero. (Attenzione: nel paziente renale non trascurate mai di
valutare la pressione arteriosa).

PIELONEFRITE ACUTA
La pielonefrite acuta uninfiammazione che coinvolge il rene e la pelvi renale. I microrganismi
responsabili (di solito i coliformi, Pseudomonas e Proteus) possono raggiungere il rene attraverso il circolo
sanguigno, provenendo dallintestino, oppure originare da un focolaio di infezione localizzato nelle basse
vie urogenitali. Esistono varie cause predisponenti: idronefrosi, ostacolo al flusso urinario (ad es. vescica
neurologica, malattie del collo vescicale, stenosi ureterali, reflusso vescico-ureterale), manovre strumentali
sulluretra e vescica, fistole vescico-vaginali e vescico-sigmoidee, malattie metaboliche (diabete, gotta),
gravidanza (per compressione da parte dellutero). Clinicamente si manifesta in genere con febbre alta
associata a brivido, ematuria e/o piuria macroscopica; spesso presente dolorabilit alle logge renali e/o
minzioni frequenti e dolorose. Nel caso venga sospettata una pielonefrite acuta, che una emergenza
medica spesso molto grave, sempre opportuno inviare al Pronto Soccorso per consulenza specialistica.

RITENZIONE URINARIA ACUTA


Il paziente accusa dolore intenso allipogastrio, inquieto, riferisce che avverte stimolo imperioso ad
urinare ma non vi riesce. Il globo vescicale in genere rilevabile sia alla percussione, sia alla palpazione;
pu esservi gemizio di urine per iscuria paradossa.
Lanamnesi spesso fondamentale per la diagnosi (paziente anziano maschio con storia di ipertrofia
prostatica o altra anamnesi positiva per ostacoli uretrali come calcoli, corpi estranei, tumori pelvi, ecc.).
La terapia medica si avvale di:
1) Paracetamolo + Codeina (Lonarid* supp. A e B).
Se il dolore acuto:
2) Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 f i.m.).
3) Tramadolo (Contramal 20 gtt o 1 f i.m.)
4) Lapplicazione di una borsa di acqua calda pu giovare al paziente.
Se il soggetto un prostatico e voi possedete una esperienza specifica ed il materiale necessario, si
pu attuare un cateterismo vescicale.
Attenzione: lasciate defluire le urine lentamente (drenaggio max di 150-200 cc., quindi interrompere
il flusso ed aspettare 2-3 minuti; ripetere poi il ciclo fino a svuotamento vescicale) al fine di evitare
emorragia ex vacuo. In caso contrario opportuno inviare al Pronto Soccorso per consulenza specialistica.

Uroandrologia
Massimo Melappioni Roberto Antonicelli
PRIAPISMO
Si tratta di una condizione di erezione prolungata (>4 ore), dolorosa, non accompagnata da sensazioni
di eccitamento e/o desiderio sessuale; il glande ed il corpo spongioso delluretra non appaiono interessati
dallerezione, essendo il processo limitato ai corpi cavernosi. una patologia rara, ma grave, che, se non
trattata nei modi e nei tempi prescritti, evolve inesorabilmente verso limpotenza definitiva. Pu verificarsi
in pazienti affetti da leucemia, anemia a cellule falciformi o neoplasie pelviche, ma pu essere provocata
anche dalliniezione intracavernosa di sostanze vasoattive impiegate nella terapia di alcune forme di
impotenza. Frequentemente presente anche febbre e ritenzione urinaria. Lospedalizzazione in reparto
urologico si impone soprattutto al fine della tempestivit e appropriatezza delle cure.

TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO


Il quadro clinico, definito scroto acuto, consiste nellimprovvisa comparsa di dolore a un testicolo,
aumento di volume nellemiscroto e iperemia della cute scrotale, dolore ai quadranti addominali inferiori;
talvolta nausea e vomito. una situazione pi frequente negli adolescenti e deve essere risolta rapidamente
in quanto il testicolo non tollera deficit perfusionali superiori alle 3-4 ore e il deficit protratto potrebbe
indurre una atrofia testicolare. Lesame obiettivo pu evidenziare innalzamento e orizzontalizzazione del
testicolo provocati dallaccorciamento del funicolo; segno caratteristico, quando presente, laumento del
dolore in seguito al sollevamento del testicolo verso linguine. Diagnosi differenziale va posta con: traumi,
infezione parotitica, epididimite. Lepididimite, rara prima della pubert, solitamente accompagnata o
preceduta da disturbi minzionali e piuria. La terapia prevede la derotazione, manuale o chirurgica, che deve
essere effettuata da mani esperte; comunque giusto sapere che il testicolo sinistro va derotato girandolo
verso destra (manovra dellavvitare) e il testicolo destro va girato verso sinistra (manovra dello svitare).

SINTOMI DEL TRATTO URINARIO INFERIORE (LUTS)


I sintomi delle vie urinarie inferiori (LUTS) sono molto frequenti e possono essere causati da varie
patologie; la pi comune sicuramente lipertrofia prostatica benigna (IPB), disturbo estremamente
frequente nel maschio con >50 anni, ma non va dimenticata la possibilit che i LUTS vengano provocati
da prostatite cronica o da disfunzioni neurologiche a carico delle basse vie urinarie. I LUTS si dividono
in due gruppi principali:
- Sintomi irritativi (pollachiuria, nicturia, urgenza minzionale, disuria)
- Sintomi ostruttivi (flusso minzionale ipovalido, esitazione minzionale, gocciolamento post-minzionale,
tenesmo vescicale).
I sintomi irritativi sono in genere quelli pi fastidiosi per i pazienti e che pi frequentemente lo spingono
a richiedere la visita medica. Tuttavia, nel lungo termine, la sintomatologia ostruttiva pi temibile, in
quanto pu spesso predisporre a complicanze, ad es. infezioni urinarie, ematuria, stasi urinaria.
La terapia medica dellIPB pu avvalersi della somministrazione a lungo termine di:
- Fitoterapici, ad es. Serenoa repens (Prostamol, 1 cps/die)
- Inibitori della 5-alfa reduttasi, ad es. dutasteride (Avodart 0,5 mg, 1 cpr/die)
- Alfa-litici, ad es. terazosina (Teraprost, 1 cpr x 2/die) o tamsulosina (Omnic, 1 cpr/die).

PROSTATITE ACUTA
uninfezione della prostata che provoca pollachiuria, stranguria, febbre con brivido, dolore perineale
e lombare, diminuzione della libido, coito molto doloroso. Lesplorazione rettale evidenzia una prostata

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LA GUARDIA MEDICA

2016

dolorante, tumefatta ed indurita. Talvolta linfezione prostatica pu coinvolgere i testicoli dando luogo
ad unepididimite.
Terapia in fase acuta:
1) Ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2 per 4-6 settimane) + Voltaren supposte (1-2 supp./die)
o Mobic supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die)
2) Levofloxacina (Levoxacin, Tavanic 500 mg 1 cpr) + Voltaren supp. (1-2 supp./die) o Mobic supposte
(1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die)
3) Ceftazidima (Glazidim 1 g i.m./die).
4) Tamsulosina 0.4 mg 1 cp/die, 30 minuti dopo il pasto principale.
Inoltre importante consigliare sempre di evitare o ridurre lassunzione di sostanze potenzialmente
irritanti per la vescica, come gli alcolici, le bevande contenenti caffeina ed i cibi particolarmente acidi e
speziati. La dieta da suggerire per la prostatite dovrebbe essere ricca di liquidi e costituita da alimenti
leggeri, di facile digestione, con pochi grassi di origine animale. In pratica, per quanto concerne i
suggerimenti nutrizionali per la prostatite utile consigliare:
Bere almeno 2 litri di acqua al giorno
Incrementare i cereali integrali ed i legumi
Incrementare soprattutto gli ortaggi e anche la frutta fresca
Eliminare le bevande alcoliche, Energy drink e limitare assunzione di caff e cioccolata
Eliminare cibi piccanti
Eliminare il tabagismo
Praticare attivit fisica regolare.
molto importante curare tempestivamente la forma acuta impedendone levoluzione a cronica,
patologia pi pericolosa per i postumi, lunga e complicata da trattare.

EPIDIDIMITE
Solitamente una complicanza delluretrite o della prostatite, pu essere unilaterale o bilaterale.
La sintomatologia caratterizzata da eritema e dolore scrotale, minzione dolorosa o necessit urgente
o frequente di urinare, dolore durante i rapporti o leiaculazione, emospermia; febbre, brividi e stato
generale scaduto indicano uninfezione grave o eventualmente un ascesso.
Lesame obiettivo rivela tumefazione, rossore, calore, indurimento, edema di una porzione o di tutto
lepididimo interessato, dolorabilit marcata a volte irradiata al testicolo adiacente, perdite sierose dalluretra.
(Attenzione: nei pazienti di et inferiore ai 30 anni lepididimite deve essere posta in diagnosi
differenziale con la torsione del testicolo, condizione che comporta il trattamento specialistico nel minor
tempo possibile).
Il trattamento di prima scelta inizialmente una cura medica con antibiotici / FANS/analgesici:
- Ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2)
- Piroxicam (Feldene 1 cpr)
Ulteriori misure consistono in:
Cause di ematuria
- Extrarenali - Parenchimali renali
Affezioni dellapparato uro-genitale:
Affezioni glomerulari (glomerulonefriti, vasculiti)
Calcoli (uretere, vescica, uretra)
Affezioni tubulo-interstiziali
Neoplasie (uretere, vescica, uretra, prostata) Infarto renale
Infezioni (vescica, uretra, prostata)
Traumi
Cause non correlate allapparato uro-genitale:
Coagulopatie
Farmaci anticoagulanti

Uroandrologia

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- Riposo a letto e supporto scrotale per alleviare il dolore (lelevazione porta ad un sollievo e tale
manovra conosciuta come segno di Prehn)
- Impacchi ghiacciati sullo scroto.

DISFUNZIONE ERETTILE
La disfunzione erettile (DE) presenta nella popolazione maschile italiana una prevalenza del 12.8%.
Oltre allet (la prevalenza maggiore nella popolazione anziana), altri importanti fattori di rischio per
DE includono il diabete mellito, lipertensione, liperlipidemia, la depressione ed il fumo di sigaretta;
anche lipotiroidismo, le malattie renali, lobesit, leccessivo consumo di alcol e la sedentariet possono
contribuire alla comparsa di questo problema. In alcuni casi, lorigine della DE di natura iatrogena (ad
es. chirurgia pelvica, trattamento con antidepressivi triciclici o MAO-inibitori).
La valutazione della DE deve includere una determinazione delle cause potenziali che sono alla base
della patologia e lidentificazione del trattamento appropriato a seguito di unadeguata valutazione a livello
specialistico. Di conseguenza, opportuno consigliare al paziente, che eventualmente si rivolga in prima
istanza al Medico di Continuit Assistenziale per esporre il proprio problema, di rivolgersi al pi vicino
Centro Urologico/Andrologico, al fine di diagnosticare con certezza la disfunzione erettile e determinare
le cause che possono essere alla base della patologia. Il trattamento farmacologico on demand con
inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE-5), da assumere prima di una prevista attivit sessuale (ad es.
avanafill, Spedra cpr 50, 100 o 200 mg) potr essere effettuato solo dopo una accurata valutazione
delle condizioni cardiovascolari del paziente. Va considerato che gli inibitori della fosfodiesterasi presentano
propriet vasodilatatorie e possono potenziare leffetto ipotensivo dei nitrati.
Avanafil si caratterizza per lelevata selettivit per lenzima PDE-5, la rapida insorgenza d'azione e
leffetto terapeutico prolungato. Lefficacia di avanafil dimostrata dai risultati di studi clinici condotti sia
sulla popolazione generale, sia su popolazioni speciali, quali i soggetti diabetici o quelli sottoposti a
prostatectomia radicale con risparmio dellinnervazione. Avanafil risulta ben tollerato, con ridotti tassi di
eventi indesiderati (come cefalea, vampate e congestione nasale), che in genere sono di natura transitoria
e di lieve intensit. Effettuando il confronto dei vari RCP, si pu osservare che il numero di eventi avversi
classificati come comuni (1/100, <1/10) non risulta superiore per avanafil rispetto agli altri PDE-5
inibitori, ed inoltre avanafil non presenta eventi indesiderati classificati come molto comuni (1/10).
Con avanafil non sono stati riportati eventi avversi gravi talora associati allutilizzo di altri PDE5-inibitori,
come perdita delludito o priapismo.

EIACULAZIONE PRECOCE
Sebbene non esista una definizione universalmente accettata delleiaculazione precoce (EP), sono
state formulate, da parte di diverse autorevoli Societ Scientifiche internazionali, delle definizioni di EP
che hanno tre elementi in comune tra di loro:
tempo di latenza delleiaculazione, cio tra linizio della penetrazione vaginale e leiaculazione vera
e propria, breve (in alcuni soggetti leiaculazione avviene gi prima della penetrazione vaginale,
cosiddetta ejaculatio ante portam);
percezione di una mancanza di controllo eiaculatorio;
conseguenze negative sulla qualit della vita del paziente (ad es. stress, disagio, frustrazione e/o
evitamento dellintimit sessuale) e sulle relazioni di coppia.
LEP pu insorgere sin dallinizio dellattivit sessuale maschile (EP lifelong o primaria) oppure veri
ficarsi ad un certo punto della vita, dopo periodi di attivit sessuale normale (EP secondaria o acquisita);
in questultimo caso lEP pu essere in relazione a patologie endocrine (ipogonadismi, ipertiroidismi),
urologiche (ad es. prostatiti, fimosi, disfunzione erettile), neurologiche (neuropatia periferica, processi
espansivi midollari, sclerosi multipla, ecc.), problemi psicologici o di relazione, come pure allassunzione
di farmaci (amfetamine, agonisti dopaminergici) o di droghe (cocaina).
Il Medico di Continuit Assistenziale rappresenta spesso linterfaccia professionale iniziale per il
paziente con eiaculazione precoce, che pu esporgli il proprio problema e ricevere gli opportuni consigli

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LA GUARDIA MEDICA

2016

diagnostici e terapeutici di prima istanza; successivamente il paziente potr essere ulteriormente inquadrato
con approfondimenti specialistici presso Centri Urologici/Andrologici.
La terapia farmacologica dellEP, che in passato si basava solo su farmaci utilizzati off-label e di
incerta efficacia, ha compiuto di recente un significativo progresso con lintroduzione della dapoxetina
(Priligy cpr 30 o 60 mg), inibitore selettivo del riassorbimento neuronale della serotonina (SSRI), il
primo ed unico farmaco ufficialmente approvato per il trattamento dellEP in uomini di et compresa tra
18 e 64 anni. La dose iniziale raccomandata di Priligy di 30 mg; va assunta una cpr al bisogno circa
1-3 ore prima dellattivit sessuale, per non pi di una volta nelle 24 ore.
La dapoxetina ha dimostrato, in oltre 6000 pazienti coinvolti negli studi clinici di fase III, di essere
efficace su tutte le componenti dell'eiaculazione precoce fin dalla prima somministrazione. , inoltre,
caratterizzata da un buon profilo di tollerabilit e sicurezza che stato valutato in 4224 pazienti con
eiaculazione precoce. Le reazioni avverse pi comunemente riportate negli studi clinici sono state cefalea,
capogiri, nausea, diarrea, sonnolenza o insonnia, affaticamento. La maggior parte di questi eventi avversi
stata di natura lieve e transitoria. In una percentuale molto ridotta di casi, compresa tra lo 0,06% (30
mg) e lo 0,23% (60 mg), stata segnalata la comparsa di sincope, gestibile facilmente con adeguata
idratazione e rapido riconoscimento dei sintomi prodromici (nausea, capogiri, palpitazioni, sudorazione,
astenia, confusione). Nel caso dovessero comparire tali sintomi sar sufficiente che il pazienti si sdrai
finch non siano scomparsi.

Malattie esantematiche
Roberto Antonicelli

e malattie esantematiche, tipicamente, ma non esclusivamente, appannaggio dellet infan


tile, sono malattie infettive la cui manifestazione principale e costante rappresentata dalla
comparsa dellesantema.
Gli esantemi possono essere espressione della moltiplicazione dellagente eziologico a livello della
cute e dei vasi del derma oppure dipendere dalla risposta immunitaria dellospite.
Negli adulti, tali affezioni possono presentare sintomatologia particolarmente eclatante ed andare
pi facilmente incontro allinsorgenza di complicanze.
La diagnosi differenziale tra le varie malattie esantematiche molto importante, in quanto
in alcuni casi la terapia pu essere oltre che sintomatica anche eziologica.
Le caratteristiche delle pi comuni malattie esantematiche vengono riassunte in tabella.
La terapia della gran parte delle malattie esantematiche essenzialmente sintomatica e prevede
limpiego di antipiretici, soprattutto paracetamolo (Tachipirina* o Piros*), in dosi di 25 mg/kg di peso
corporeo ogni 4-6 ore senza superare i 3 g/die.
Nel bambino importante controllare il pi rapidamente possibile la temperatura corporea onde evitare
linsorgenza di convulsioni febbrili (ricordare che nel trattamento delliperpiressia in corso di varicella va
assolutamente evitato lacido acetilsalicilico, per il pericolo di insorgenza di sindrome di Reye).
Pu essere necessaria laggiunta di un antistaminico come la cetirizina (Formistin 2 gtt. ogni 5 kg
di peso in dose unica serale) per combattere il prurito.
Infine, per limitare la gravit della sintomatologia, soprattutto nella malattia in fase di incubazione,
viene consigliata la somministrazione di aciclovir (Cycloviran), particolarmente in alcune categorie di
pazienti come i bambini asmatici o in trattamento con cortisonici.
La posologia consigliata la seguente: bambini di et >6 anni: Cycloviran 800 mg in cpr o 10 ml di
sospensione 4 volte/die; bambini di 2-6 anni di et: Cycloviran 400 mg in cpr o 5 ml di sosp 4 volte/
die; bambini di et <2 anni: Cycloviran 2,5 ml di sosp 4 volte/die. La terapia va proseguita per 5 giorni.
Nelladulto la posologia 800 mg in cpr o 10 ml di sospensione 5 volte/die per 7 giorni.
Unutile misura aggiuntiva nel morbillo e nella varicella la somministrazione precoce di vitamina A
(ununica dose di 100.000 UI tra 6 mesi e 1 anno e di 200.000 UI dopo 1 anno di et: Arovit* gtt.;
1 gt=5.000 UI di vit. A).
Mentre nelle malattie esantematiche di origine virale la terapia antibiotica va instaurata solo in caso
di superinfezione batterica, per la scarlattina, che riconosce uneziologia batterica, la terapia antibiotica
va impostata in maniera prioritaria, anche per evitare linsorgenza di complicanze cardiache o renali.
La terapia si avvale dellimpiego dei seguenti antibiotici:
a. beta-lattamici: penicillina o cefalosporina
- casi lievi: bambini <40 kg di peso, amoxicillina/ac. clavulanico (Augmentin o Clavulin) 45 +
6,4 mg/kg/die in 2 somm.; >40 kg di peso, 875+125 mg/kg/die in 2 somm per 8-10 giorni;
- casi gravi: bambini >3 anni, benzilpenicillina (Sigmacillina) una singola somm. i.m. variabile tra
300.000 a 900.000 UI; adulti, benzilpenicillina (Sigmacillina) 1.200.000 UI in singola somm. i.m.
b. Macrolidi: eritromicina (Eritrocina) 50 mg/kg/die in tre somministrazioni per 10 giorni.
Per la profilassi delle malattie post-streptococciche pu essere utile uniniezione da 1.200.000 UI
i.m. ogni mese.

Angina

Infezione secondaria
delle vescicole
Encefalite
Atassia cerebellare
Polmonite

Fenomeni
associati

Complicanze

Enantema

Durata esantema

Artrite
Trombocitopenia
Encefalite
Rosolia congenita

Congiuntivite

Papule che si trasformano in vescicole Maculo-papulare roseo, poco


che rapidamente diventano pustole confluente
e poi croste
Dal capo
Centripeto con interessamento
principalmente del tronco e poi
della periferia, pu essere interessato
anche il cuoio capelluto
1-3 gg
In 24-48 ore ricopre
tutto il corpo
e poi scompare
Erosioni del cavo orale
Segno di Forchheimer

ROSOLIA
(RUBIVIRUS)
Inverno/primavera
14-21
Possibile

QUINTA MALATTIA
(PARVOVIRUS UMANO B19)
Estate/autunno
4-14
Irregolare

Otite media
Croup
Bronchite
Polmonite
Panencefalite subacuta
sclerosante

Fenomeni catarrali
Congiuntivite

Lieve artrite autolimitante


Anemia aplastica grave
(immunocompromessi)

Assenti

Maculo-papuloso rosso scuro, Erisipeloide


confluente
Al volto: a farfalla
Agli arti: marginato
Dalla radice dei capelli alla Dal volto, al tronco
ed alle superfici estensorie
nuca
degli arti dove pu essere
confluente o reticolare
I gg: capo
2-3 gg al volto
II gg: tronco
6-7 gg agli arti
III gg: arti inf.
Segno di Kplik
Assente

MORBILLO
(PARAMIXOVIRUS)
Inverno/primavera
10-14
Elevata

Congiuntivite
Angina
Agitazione psicomotoria
Trombocitopenia
Encefalite

Assente

Comincia al tronco e poi


si estende al volto ed agli
arti; si associa a linfoadenopatia
Da poche ore ad 1-2 gg

SESTA MALATTIA
(HERPES VIRUS TIPO 6)
Tutte le stagioni
4-12
Elevata per tre giorni,
scompare allinizio
dellesantema
Maculo-papuloso
roseo, poco confluente

SCARLATTINA
(STREPTOCOCCUS
b-EMOLITICO DI GRUPPO A)
Tutte le stagioni
1-7
Elevata

Meningite
Eruzioni disseminate
con eczema

Setticemia
Febbre reumatica
Glomerulonefrite

Si estende al tronco
ed agli arti. Scompare
con fine desquamazione
Presente con stomatite Tutta la mucosa orale
ulcerativa
Lingua a lampone
Herpangina
Angina

------

Maculo-papuloso
Microcon evoluzione in
papulo rosso scarlatto
vescicole e pustole
Labbra, palmo delle mani, Dal volto con risparmio
della zona circumorale
dorso delle dita,
pianta dei piedi

MALATTIA BOCCA
MANI PIEDI
(COXSAKIE VIRUS)
Tutte le stagioni
3- 7
Irregolare

LA GUARDIA MEDICA

Inizio esantema

Esantema

VARICELLA
(VIRUS VARICELLA ZOSTER)
Stagionalit
Autunno/inverno/primavera
Incubazione (giorni) 10-21
Febbre
Discreta

98

2016

Malattie esantematiche

99

Nella valutazione di un esantema infantile va sempre tenuta presente la possibilit di trovarsi di


fronte ad una porpora.
Nella porpora di Schnlein Henoch (o porpora anafilattoide), caratteristica leruzione purpurica con
aspetto eritematoso e/o urticarioide localizzata sulla superficie estensoria degli arti superiori ed inferiori e
delle natiche a disposizione simmetrica; le lesioni compaiono a pousss precedute da prurito e parestesie
della zona cutanea interessata e si associano manifestazioni artritiche a livello soprattutto di caviglie,
ginocchia, polsi e gomiti e dolore colico diffuso, essenzialmente periombelicale, con diarrea sanguinolenta
e talora vomito; possono comparire segni di compromissione renale quali ematuria e proteinuria.
Unaltra manifestazione esantematica da differenziare la porpora trombicitopenica caratterizzata
dalla spiccata tendenza al sanguinamento spontaneo.
Va ricordato che vi obbligo di segnalazione scritta su scheda di notifica da parte del Medico, entro
48 ore dallosservazione, del caso anche sospetto di malattie esantematiche quali morbillo, parotite,
rosolia, scarlattina, varicella.
Il periodo di contumacia variabile a seconda dellinfezione ed pi breve nelle malattie batteriche
in cui si sia instaurata una terapia antibiotica (3 giorni dallinizio della terapia).
importante che le donne gravide evitino il contatto con i pazienti, a meno che non ne sia nota
lavvenuta immunizzazione.

Vaccinazioni e reazioni
indesiderate ai vaccini
Roberto Antonicelli Tommasa Maio

na delle evenienze che potreste trovarvi ad affrontare durante il turno di Continuit Assisten
ziale dovere offrire counselling vaccinale a chi sta per eseguire una vaccinazione o visitare
un soggetto con una sospetta reazione indesiderata ad un vaccino.
In alcune realt italiane, inoltre, sono state avviate sperimentazioni che prevedono la partecipazione
attiva dei medici di Continuit Assistenziale nelle campagne vaccinali.
Ci appare pertanto utile riportare di seguito informazioni relative alle vaccinazioni disponibili e alle
principali reazioni ai vaccini.

LE VACCINAZIONI
Le vaccinazioni rappresentano una delle tecnologie sanitarie pi efficaci ed efficienti in termini di anni di
vita guadagnati e casi di malattia evitati e, conseguentemente, trovano ambiti di applicazione sempre pi
ampi tanto nellet pediatrica che adulta per la prevenzione di un numero crescente di malattie infettive.
Il Piano Nazionale vaccinazioni 2012 riporta le indicazioni generali alle quali si attengo i diversi
sistemi sanitari regionali per impostare le proprie scelte nel campo della prevenzione delle malattie
infettive. Tali indicazioni sono riassunte nel Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente
a tutta la popolazione (vedi pagina 100).

CALENDARIO NAZIONALE DELLE VACCINAZIONI OFFERTE ATTIVAMENTE A TUTTA LA POPOLAZIONE


TRATTO DAL PIANO NAZIONALE VACCINAZIONI 2012
Vaccino Nascita

3
mese

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa1

IPV

IPV

IPV

IPV

IPV

HBV

HBV

HBV

Hib

Hib

Hib

Epatite B
Hib

HBV3

5
6 11 13 15 5-6
mese mese mese mese mese anni

MPR
PCV
Men C
HPV
Influenza

Varicella

MPR
PCV

PCV

MPR

11-18
anni

>65
anni

dTpa

dT2

MPR4

PCV
Men C5

Ogni
10 anni

Men C5
HPV6
3 dosi
Influenza

Var
2 dosi
7

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini

101

NOTA ALLA TABELLA DI PAGINA 100


Interpretazioni delle indicazioni di offerta del calendario
Popolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in questo schema non e
considerata lofferta rivolta a gruppi o categorie a rischio.
3 mese si intende dal 61 giorno di vita
5-6 anni (di eta) si intende dal 5 compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni (7 compleanno) 12 anno si
intende da 11 anni e 1 giorno (11 compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12 compleanno) 11-18 anni si intende da 11
anni e un giorno (11 compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni (18 compleanno).
Legenda DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare, dTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti
e adulti, dT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti, IPV: vaccino antipolio inattivato, HBV: vaccino antiepatite B, Hib:
vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b, MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia, PCV: vaccino antipneu
mococcico coniugato, Men C: vaccino antimeningococco C coniugato, HPV: vaccino antipapilloma virus, Var: vaccino antivaricella.
Note 1) Dopo il compimento dei 7 anni e necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanico- pertossico acellulare
di tipo adolescenziale-adulto (dTpa). 2) Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare
o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti e composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite
(dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane luna
dallaltra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal
completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino
dTpa. 3) Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente
alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andra completato con una seconda
dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose
in un periodo compreso tra lundicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni. 4) In
riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia deta (catch
up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione dei soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop up). 5) Dose singola. La
somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nellinfanzia. 6) Per il sesso femminile, nel corso del
12 anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino
quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi. 7) Nei soggetti anamnesticamente negativi e non
precedentemente vaccinati e prevista la somministrazione di due dosi a distanza di un mese luna dallaltra.

Negli ultimi anni le Societ Scientifiche che si occupano, tra i loro temi piu rilevanti, di vaccinazioni
(Societa Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanita Pubblica - SItI, e Societa Italiana di Pediatria - SIP)
e le piu importanti Federazioni che rappresentano le cure primarie per ladulto (FIMMG - Federazione
Italiana Medici di Medicina Generale) e per il bambino (FIMP - Federazione Italiana Medici Pediatri)
hanno costituito un board scentifico per lelaborazione condivisa di una proposta di calendario vaccinale
che, partendo dalla nascita, arriva alla senescenza con linclusione di tutti i vaccini utili alla promozione
di un ottimale stato di salute.
Liniziativa nata dalla necessita di favorire un rilancio delle vaccinazioni, non solo nellambito
pediatrico ma anche in quello della medicina generale, in un contesto storico in cui hanno assunto notevole
rilevanza posizioni anti vaccinali - non suffragate da evidenze scientifiche ma egualmente divulgate da
media e social network- i cui drammatici effetti sono testimoniati dalla ripresa di alcune malattie che si
era sul punto di debellare definitivamente.
Riteniamo utile riportare di seguito ledizione pi aggiornata del Calendario Vaccinale per la vita SItI,
SIP, FIMP, FIMMG poich esso ormai diventato riferimento per la definizione delle strategie vaccinali
di diversi sistemi sanitari regionali.

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102

2016

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini

103

combinato

(continuazione)

Note:

IPV = vaccino antipolio inattivato


Ep B = vaccino contro il virus dellepatite B
Hib = Vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b
DTPa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare
dTpa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adulti
dTpa-IPV = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adulti
MPRV = Vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicella
MPR = Vaccino trivalente per morbillo, parotite, rosolia
V = Vaccino contro la varicella
PCV13 = Vaccino pneumococcico coniugato tredici valente
PPV23 = Vaccino pneumococcico polisaccaridico puro 23-valente
MenC = Vaccino contro il meningococco C coniugato
MenB = Vaccino contro il meningococco B
HPV = Vaccino contro i papilloma virus
Influenza = Vaccino trivalente contro linfluenza stagionale
Rotavirus = Vaccino contro i rotavirus
Ep A = vaccino contro il virus dellepatite A

*) Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle Ig specifiche, la
prima dose di vaccino. Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla 3a dose, che deve
essere effettuata dal 61 giorno, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente.
*^ Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dellofferta vaccinale locale e delle sue
tempistiche, si ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione anti-meningococco B. La sequenza di vaccinazione
raccomandata la seguente (i giorni sono ovviamente indicativi e non cogenti):
Esavalente + Pneumococco ad inizio 3 mese di vita (61 giorno di vita)
Meningococco B dopo 15 giorni (76 giorno)
Meningococco B dopo 1 mese (106 giorno)
Esavalente + Pneumo dopo 15 giorni, ad inizio 5 mese di vita (121 giorno)
Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6 mese di vita (151 giorno)
Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti
Meningococco B al 13 mese
Meningococco C, sempre dopo il compimento dellanno di vita
Somministrazione di MPR o MPRV in possibile associazione con meningococco C o meningococco B, in funzione dei diversi calendari
regionali (vedi schema per possibili combinazioni)
Si sottolinea che in caso di co-somministrazione di Meningococco B + Vaccino MPR o MPRV dovr essere effettuato un attento
counselling ai genitori, spiegando la possibilit del verificarsi di febbre entro le prime ore dopo la vaccinazione e anche dopo circa
10 giorni dalla stessa. La schedula potrebbe essere testata inizialmente in alcune Regioni pilota
**) La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quarta dose, lultima della serie primaria, va
somministrata nel 5-6 anno. possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che siano
garantite elevate coperture vaccinali in et adolescenziale.
***) I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni.
****) In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa
fascia di et (catch-up) anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).
^) Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi di vaccino a distanza di >1 mese luna dallaltra.
^^) Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora iniziassero nel corso
del terzo anno sufficiente una dose singola. Lofferta di una dose di PCV13 fortemente raccomandata a bambini mai vaccinati
o che abbiano in precedenza completato il ciclo di vaccinazione con PCV7. Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono
raccomandate due dosi.
) Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C o con vaccino Men ACWY coniugato viene eseguita per coorte al 13-15
mese di vita. Per la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino Men ACWY coniugato sia effettuata sia
ai soggetti mai vaccinati in precedenza, sia ai bambini gi immunizzati nellinfanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio
la vaccinazione contro il meningococco C pu iniziare dal terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui lultima, comunque,
dopo il compimento dellanno di vita.
) Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni), tre dosi ai tempi
0, 1, 6 (bivalente) o 0, 2, 6 mesi (quadrivalente) nelle et successive. Per accelerare la campagna di prevenzione, raccomandata
una strategia multi coorte nelle femmine, estensione a una coorte di adolescenti maschi, e comunque il co-pagamento (social-price)
per le categorie senza offerta gratuita.
) Vaccinare con il vaccino stagionale, oltre ai soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale, anche i bambini che frequentano
stabilmente gli asili o altre comunit. Si raccomanda il progressivo abbassamento dellet adulta per lofferta universale fino ai 50 anni.
#) Somministrazione raccomandata per et ad almeno una coorte di soggetti >60 anni e per rischio.
##) Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.
###) Indicazioni per aree geografiche ad elevata endemia (2 coorti, 15/18 mesi & 12 anni). Offerta universale gratuita per
bambino (0-14 anni) viaggiatore allestero.

Il PCV13 raccomandato per adulti 50 anni indipendentemente dalla loro storia vaccinale.

104

LA GUARDIA MEDICA

2016

LE REAZIONI AI VACCINI
Prima di tutto dovete accertare il presunto rapporto causale tra sintomo e vaccino - spesso riferito con
convinzione soprattutto nel caso di un paziente pediatrico- poich talvolta si possono osservare eventi in
coincidenza temporale con la somministrazione ma che non sono causati dal vaccino.
Le reazioni pi frequenti, comuni a molti vaccini (pi di uno per 100 dosi) sono rappresentati da
eritema, edema o dolore nel sito di iniezione, febbre lieve. Nausea, vomito e diarrea sono stati riportati
in pochi casi.
Questi quadri si risolvono generalmente in pochi giorni, anche se, in qualche caso, la tumefazione
pu impiegare pi di una settimana per risolversi.
Pi raramente possono manifestarsi febbre alta, convulsioni febbrili indotte da alcuni vaccini, come
quello per il morbillo, parotite e rosolia.
Per controllare la sintomatologia dolorosa utile la somministrazione di paracetamolo (Tachipirina)
secondo i dosaggi previsti per let ed il peso del soggetto.
Nel caso di reazioni locali di lieve entit pu essere utile applicare un panno freddo, mentre nel caso
di tumefazioni di una certa entit si consiglia lutilizzo di trattamenti topici.
In caso di febbre, assicuratevi che il soggetto abbia un normale stato di idratazione, nel caso di un
bambino controllate che non sia eccessivamente coperto e somministrate paracetamolo (Tachipirina)
secondo la posologia prevista per let e il peso.
Per ulteriori approfondimenti suggeriamo di consultare il sito www.vaccinarsi.org.
Vi ricordiamo infine lobbligo di segnalare le reazioni avverse ai vaccini agli uffici preposti alla
Farmacovigilanza della vostra Azienda Sanitaria di appartenenza.
La segnalazione pu essere fatta compilando ed inviando via fax la apposita scheda di segnalazione
o pi rapidamente anche dal vostro smartphone o tablet attraverso una apposita App, denominata ADR
FIMMG AIFA disponibile gratuitamente sui siti www.fimmgca.org e www.fimmg.org.

Vaccino MPR (MorbilloParotite-Rosolia)

Vaccino anti Papilloma virus


umano (HPV)
Vaccino anti Varicella

Vaccino anti Haemophilus


influenzae tipo B (Hib)
Vaccino anti Rotavirus

Sottocutanea

Intramuscolare

Intramuscolare

(continua)

Irritabilit, perdita di appetito, lieve e transitorio rialzo febbrile, diarrea e/o vomito.
I vaccini attualmente in uso non hanno determinato un aumento del rischio dinvaginazione intestinale, a differenza dei vecchi vaccini.
Il rischio stimato di circa 1 caso ogni 100.000 lattanti.
Dolore, arrossamento, gonfiore e prurito nella sede di inoculazione sono in genere lievi/moderate e transitorie ma molto comuni (fino all'80% dei casi).
Altri eventi avversi sono la febbre, solo per il bivalente la cefalea, nausea, vomito, diarrea o dolore addominale, dolore muscolare o articolare.
Dolore o edema nel sito di iniezione in 1 bambino su 5 e fino a 1 su 3 adolescenti e adulti. Febbre in meno di un caso su 10. Eruzione cutanea lieve fino ad un mese dopo
la vaccinazione in 1 persona su 25. Molto rare sono manifestazioni pi gravi quali convulsioni (spasmi o contratture) causate da febbre, polmonite. Assolutamente rare gravi
manifestazioni di interesse neurologico o diminuzione del numero di cellule del sangue.
Oltre alle comuni reazioni (gonfiore, arrossamento e dolore) nel punto dove stata fatta la vaccinazione, si possono verificare: febbre, lieve esantema, gonfiore al viso e dietro il
collo (da 6 a 14 giorni dopo la vaccinazione), convulsioni febbrili, artralgie, artrite, piastrinopenia (1/30.000 entro 2 mesi).

Orale

Intramuscolare

Dolore o infiammazione nel sito di iniezione.


Dolore nella sede di iniezione, cefalea, inappetenza, debolezza.
Febbre, dolore, rossore e gonfiore nella sede di iniezione.
Tali sintomi compaiono in genere entro 48 ore dalla vaccinazione e si protraggono in genere per non pi di 48 ore.
In rari casi si possono avere convulsioni legate alla febbre alta.
Dolore, arrossamento, gonfiore e tumefazione nella sede di inoculazione in 1 bambino su 4; febbre oltre 39 in 1 bambino ogni 20.

Intramuscolare

Vaccino esavalente (Difteritetetano-pertosse acellulare,


Polio, Hib, Epatite B)
Vaccino anti Polio
Vaccino anti Epatite A (HAV)
Vaccino anti Epatite B (HBV)

Levento pi frequente (1/3 dei bambini) la febbre. Le reazioni locali (presenti nel 20% dei casi) quali dolore, rossore ed edema nella sede di iniezione, compaiono entro 48
ore e si risolvono in un paio di giorni. La loro frequenza aumenta con il numero delle dosi somministrate e talora il bambino pu manifestare un esteso edema allarto ove stata
eseguita liniezione. In rari casi (1-2/10.000) si possono avere manifestazioni pi importanti quali convulsioni correlate a iperpiressia). Le reazioni allergiche di tipo anafilattico
sono del tutto eccezionali (meno di 1 caso ogni milione di vaccinati)
Lievi reazioni localizzate nel punto di iniezione quali rossore, gonfiore e tumefazione; possibile la comparsa di febbre. La frequenza di tali manifestazioni, che si presentano entro
24 ore dalla somministrazione e permangono per massimo 2 giorni, di 1 bambino su 4. Molto pi raramente possono verificarsi gravi reazioni allergiche.

EVENTI INDESIDERATI

Intramuscolare
Intramuscolare
Intramuscolare

Intramuscolare

VIA DI
SOMMINISTRAZIONE

DTPa
(Difterite-Tetano-Pertosse
acellulare)

VACCINO

PRINCIPALI VACCINI, VIE DI SOMMINISTRAZIONE ED EVENTI INDESIDERATI CORRELATI (MODIFICATO DA WWW.VACCINARSI.ORG)

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini

105

PRINCIPALI VACCINI, VIE DI SOMMINISTRAZIONE ED EVENTI INDESIDERATI CORRELATI (MODIFICATO DA WWW.VACCINARSI.ORG)

VIA DI
EVENTI INDESIDERATI
SOMMINISTRAZIONE
Vaccino antimeningococcico Intramuscolare
Arrossamento o dolore nel punto di iniezione, malessere, nausea, cefalea, dolori muscolari che permangono per 1-2 giorni e sono meno frequenti rispetto a quelli determinati dal
coniugato tetravalente.
coniugato contro il sierotipo C.
Nel 2% dei casi si pu avere lieve rialzo febbrile.
Vaccino antimeningococcico Intramuscolare
Arrossamento o dolore nel punto di iniezione, malessere, nausea, cefalea, dolori muscolari che permangono per 1-2 giorni e sono pi frequenti rispetto a quelli determinati dal
coniugato contro il sierotipo C.
coniugato tetravalente contro i
Nel 2% dei casi si pu avere lieve rialzo febbrile
sierotipi A, C, W135,Y.
Vaccino antimeningococcico Intramuscolare
Nei bambini indolenzimento ed eritema in sede di iniezione, febbre, irritabilit. Negli adolescenti e negli adulti le reazioni avverse pi comuni osservate sono state dolore in sede di
a 4 componenti contro
iniezione, malessere, cefalea. Le gravi reazioni allergiche sono estremamente rare e si manifestano entro pochi minuti dalla somministrazione.
meningococco di tipo B
Intramuscolare
Arrossamento, gonfiore, indurimento nella sede delliniezione sono le reazioni locali pi frequenti e si manifestano tra 6 e 24 ore dopo la vaccinazione, sintomi sistemici lievi similVaccino anti Influenzale
influenzali che si presentano per breve durata (massimo 2 giorni).
o intradermico
Reazioni avverse gravi (comprendenti morte, pericolo della vita, disabilit permanenti, ospedalizzazioni o loro prolungamento, ricorso al pronto soccorso) si manifestano con una
frequenza di 2,6 x 10.000.
Vaccino antipneumococcico Intramuscolare
Nei Bambini sonnolenza dopo la vaccinazione, perdita temporanea dellappetito, arrossamento e tumefazione nella sede della puntura; febbre moderata /alta, irritabilit e/o
nervosismo.
Negli adulti, diminuzione dellappetito, cefalea, diarrea, rash, brividi, fatica, febbre, reazioni nel sito diniezione, artralgia e mialgia.
Le reazioni pi comuni prevedono eritema, gonfiore, prurito, dolorabilit, talvolta ecchimosi o indurimento nella sede di somministrazione, pi raramente cefalea e dolore alle
Vaccino anti Herpes Zooster Sottocutanea
estremit.
Esiste il rischio teorico di trasmettere il virus vaccinico attenuato ad un soggetto suscettibile.

VACCINO

(continuazione)

106
LA GUARDIA MEDICA

2016

Ginecologia
Valerio Mais Adele Bartolucci Margherita Ruocco
PERDITE EMATICHE VAGINALI
Le due principali problematiche di tipo ginecologico che vi capiteranno durante la Continuit Assisten
ziale sono: le perdite ematiche dai genitali e le algie pelviche acute (dolori pi o meno violenti localizzati
ai quadranti addominali inferiori). Bisogna innanzitutto, nella donna in et fertile, capire se gravida
o meno, in quanto le cause del sanguinamento e del dolore e le relative terapie sono differenti nei due
casi. Ricordatevi di farvi dire la data dellultima mestruazione e di considerare come gravida qualsiasi
donna che, avendo cicli normali (di 28-30 giorni), presenti un ritardo mestruale anche di soli 4-5 giorni.
In ogni caso misurate la pressione arteriosa, prendete il polso e la frequenza cardiaca; ci diventa
imperativo di fronte a perdite ematiche di notevole entit.

PERDITE EMATICHE AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA


Nella diagnosi differenziale dovete considerare:
a) lesioni traumatiche (coito, corpi estranei, IUD, etc.);
b) infezione vaginale;
c) sanguinamento da polipi cervicali, polipi endometriali o fibromi;
d) endometrite post-abortiva (tale evenienza pu capitare ad una donna che abbia subito un
raschiamento e che, dopo un intervallo di qualche giorno, cominci a sanguinare; tale sangue ha cattivo
odore e lutero molto dolente);
e) carcinoma della vulva, della vagina, della cervice o dellendometrio;
f) coagulopatie;
g) menometrorragie disfunzionali (da alterazioni endocrine), pi frequenti in epoca perimenarcale
e perimenopausale.
Innanzitutto bisogna fare unaccurata anamnesi: quantizzate la perdita ematica (farsi dire quanti
assorbenti sono stati usati dallinizio delle perdite); informatevi sui flussi precedenti (se regolari od
irregolari) e sulla data dellultima mestruazione; chiedete se la paziente portatrice o ha da poco tempo
posizionato un dispositivo anticoncezionale intrauterino (IUD o spirale). Lanamnesi vi sar di valido aiuto
nel distinguere una metrorragia (sanguinamento irregolare) da una menorragia (mestruazione eccessiva)
o da una eventuale lesione traumatica.
Di grande utilit sarebbe lesame vaginale sia per mettere in evidenza eventuali lesioni, infezioni o
neoplasie evidenti, che per escludere la diagnosi di emorroidi sanguinanti.
Bisogna ricordare che, anche se in una piccola percentuale di casi, lo IUD pu provocare una perfora
zione dellutero con conseguenze molto serie; in questo caso ricercate il filo dello IUD. La sua mancanza
permette di sospettare la risalita del dispositivo intrauterino e quindi leventuale perforazione dellutero,
che pu verificarsi anche in assenza di dolore. Quindi se non trovate il filo (o la paziente riferisce di non
sentirlo) richiedete un Rx delladdome urgente. Dovete sempre ospedalizzare nel caso di perdite ematiche
di notevole entit e di sospetta endometrite post-abortiva. Richiedete una visita specialistica urgente e
un emocromo urgente in tutti gli altri casi.

108

LA GUARDIA MEDICA

2016

TERAPIA DURGENZA DI UN SANGUINAMENTO VAGINALE


IN DONNA NON GRAVIDA
sintomatica e si basa sullimpiego di uterotonici ed antifibrinolitici.
Somministrare quindi:
1) Metilergometrina (Methergin 20-25 gtt. per os ripetibile ogni 8 ore).
2) Ac. amino-caproico (Caprolisin* 1-2 f da 10 ml per os ripetibile ogni 6 ore); oppure:
3) Ac. tranexamico (Tranex) 1 f os/ev/die.
Bisogna ricordare che i farmaci emostatici agiscono solo in assenza di alterazioni della coagulazione
e sono controindicati in caso di flebiti e di varici. Prescrivete inoltre il riposo assoluto a letto. Sebbene gli
estrogeni siano dei potenti antiemorragici, il loro uso va riservato ad ambienti specialistici (tranne il caso
di emergenze assolute). Consigliate, inoltre, sempre una visita specialistica.

SANGUINAMENTO VAGINALE IN DONNA GRAVIDA


Cause nel primo trimestre: minaccia daborto, aborto in atto, mola vescicolare, gravidanza extrauterina.
Nel secondo e terzo trimestre: placenta previa, distacco di placenta, rottura dutero.
Quindi: dovete sempre ospedalizzare rapidamente.
Tenendo presente questo concetto, ricoverate la donna in ogni caso, anche solo di sospetto. Quando
il sanguinamento eccessivo ed impossibile un immediato ricovero, consigliate riposo assoluto a
letto (la paziente non deve alzarsi nemmeno per andare in bagno) e, in attesa del ricovero che deve
comunque avvenire, somministrate, qualora si tratti del primo trimestre: Progesterone puro (Prontogest
1 f i.m. da 100 mg al giorno).
Attenzione: in donna gravida (o da considerare tale) con sanguinamento vaginale, non somministrate
Methergin o altri uterotonici.
Attenzione anche alla somministrazione di antispastici che potrebbero favorire la dilatazione della
cervice uterina ed aumentare il rischio di espulsione del prodotto del concepimento.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE ALGIE PELVICHE ACUTE


Si gi parlato diffusamente in altri capitoli del dolore addominale, ma quando vi trovate di fronte
ad una donna con dolore addomino-pelvico non superfluo considerare alcune diagnosi differenziali con
patologie tipicamente femminili:
a) gravidanza ectopica o extrauterina (in genere tubarica);
b) torsione o rottura di cisti ovarica, torsione di annesso uterino (tuba + ovaio) o di fibroma uterino
peduncolato, necrosi di fibroma uterino;
c) infiammazione pelvica acuta (PID);
d) emoperitoneo da corpo luteo sanguinante;
e) ematocolpo e/o ematometra (ritenzione di sangue mestruale o da metrorragia in vagina e/o
cavit uterina per anomalie anatomiche genitali congenite o acquisite).
Unattenta anamnesi mestruale fondamentale. Anche in questo caso bisogna infatti capire, nella
donna in et fertile, se gravida o meno. La paziente con gravidanza ectopica precoce infatti prima
di tutto una donna gravida (test di gravidanza positivo) o presumibilmente tale (ritardo mestruale) con
comparsa di modeste perdite ematiche (a macchie) prima dellesordio del dolore. La sintomatologia
quindi identica a quella di una minaccia daborto. Nella gravidanza ectopica con rottura della tuba, invece,
il dolore lancinante, localizzato ad uno dei quadranti inferiori, con sviluppo di un quadro di addome acuto
ed eventuale irradiazione del dolore alla spalla omolaterale. Attenzione: nel sospetto di gravidanza ectopica
dovete sempre ospedalizzare, perch la sintomatologia della rottura della tuba gravida con emoperitoneo
ha tendenza ad un rapido aggravamento fino allo shock (da fattori emodinamici e da riflessi scatenati
dallirritazione peritoneale). Lappendicite, invece, non si associa ad alcuna alterazione del ciclo, ma un
suo esordio contemporaneo ad un flusso mestruale pu confondere la diagnosi.
La localizzazione del dolore, per, generalmente al punto di McBurney. Nelle malattie infiammatorie
pelviche (PID) il dolore generalmente in sede addominale bassa, bilaterale, continuo e non localizzato,

Ginecologia

109

se non si verifica la rottura di un ascesso tubo-ovarico con versamento peritoneale del suo contenuto.
bene sottolineare che nausea, vomito e diarrea sono sintomi tardivi nelle PID, da mettere in rapporto
con la diffusione peritonitica del processo. Tali sintomi gastroenterici risultano invece precoci in caso di
appendicite. La localizzazione bassa, bilaterale della dolorabilit, ben apprezzabile alla pressione, proprio
sopra i legamenti inguinali, depone per una malattia infiammatoria pelvica. Nellappendicite, invece, la
zona di massima dolorabilit rappresentata, di solito, al punto di McBurney.
Nel caso di torsione o rottura di cisti ovariche, torsione di annessi o di fibromi uterini peduncolati, necrosi
di fibromi uterini, ematocolpo e/o ematometra generalmente palpabile una massa pelvica dolente. Una
rapida ospedalizzazione sempre necessaria nel caso di presenza di massa pelvica dolente. Attenzione a
non fare diagnosi di massa pelvica dolente in donna con globo vescicale da ritenzione di urina. In alcune
donne, occasionalmente, la rottura di un follicolo in periodo ovulatorio pu essere accompagnata da una
sintomatologia dolorosa molto intensa. Il dolore trafittivo localizzato in sede ovarica e si accentua alla
palpazione in assenza di vero peritonismo. importante che in donne fertili, teniate presente anche questa
eventualit, soprattutto per evitare ricoveri impropri visto che in genere il quadro sintomatologico si risolve
spontaneamente in breve tempo. Al contrario, nel caso di emoperitoneo da corpo luteo sanguinante, il
dolore insorge dopo lovulazione e solitamente a seguito di un rapporto sessuale o di un esercizio fisico
intenso. Il quadro sintomatologico non si risolve spontaneamente, ma evolve verso un quadro di addome
acuto. Ricordate infine che un quadro di addome acuto (da appendicite, ileo, pancreatite, perforazione di
ulcera o altra patologia endoaddominale) pu presentarsi anche in donna gravida.

AMENORREA
Con questo termine si indica assenza di flusso mestruale per almeno tre mesi in donne in et
potenzialmente riproduttiva. La causa pi comune la presenza di uno stato gravidico, che a volte pu
essere non noto alla stessa paziente, specie se di basso livello culturale, per cui se vi viene riferita una
prolungata assenza di flusso mestruale sempre utile consigliare leffettuazione di un test di gravidanza.
Tra le cause pi comuni di amenorrea patologica, vi pu essere una aumentata produzione di ormoni
androgeni da parte dellovaio e/o del surrene (ad esempio nella Sindrome dellOvaio Policistico); tale
condizione da sospettare specie se vi sono segni clinici quali acne ed irsutismo. Altre possibili cause sono
rappresentate da disfunzioni ipotalamiche e/o ipofisarie, la cui diagnosi ovviamente di competenza
specialistica; va ricordato che circa il 20% delle amenorree provocato dalliperprolattinemia. Non da
escludersi, infine, la possibilit di una menopausa precoce, da valutare anchessa in ambito specialistico.

DISMENORREA
Con tale termine si indica il dolore che insorge in sede pelvica e lombo-sacrale durante la mestruazione,
con talvolta associati disturbi di carattere generale. Vi sono due tipi di dismenorrea:
a) Dismenorrea primaria;
b) Dismenorrea secondaria (a patologia pelvica).
Si impone quindi in ambedue i casi una visita specialistica da parte di un ginecologo. Nella crisi acuta
di dismenorrea primaria potete prescrivere:
1) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 mg 1 cpr x 3/die) oppure:
2) Acido meclofenamico (Lenidolor* cps o supposte 3 cps/die o 1 supp. allinsorgere del dolore e,
successivamente, ogni 12 ore); oppure:
3) Diclofenac sodico (Voltaren iniettabile 75 mg 1 f i.m. al giorno per massimo due giorni).

LA PRESCRIZIONE DELLA PILLOLA DEL GIORNO DOPO


O CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA (CE)
una scelta delicata sia per la Paziente che per il Medico. Potete cogliere loccasione per lo sviluppo
di azioni di prevenzione e di educazione sanitaria informando la paziente sui metodi anticoncezionali.
La prescrizione pu essere rilasciata solo alla donna diretta interessata.
Nella figura riportato un possibile Modulo di Consenso Informato alla CE. indispensabile che alla
valutazione segua una spiegazione esauriente delle finalit e delle possibili complicanze del trattamento
chiarendo che la CE pu non essere efficace nel prevenire la gravidanza, in ogni caso potete suggerire:

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LA GUARDIA MEDICA

2016

CONSENSO INFORMATO ALLA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA


Il/La sottoscritto/a Dr ..................................................................... in servizio presso la Sede di Continuit
Assistenziale di .......................................... informa, come da Riferimento del Registro n........... del.................
la Sig. ra................................................................ Nata a ............................................... il.......................
Documento C.I. P.A. n........................................ rilasciata a................................... il .........................
La Sig. ra ......................................................................................... PRECISA:
Di avere ricevuto esaurienti informazioni dal Medico su indicato sul significato della "pillola del giorno dopo"
(contraccezione d'emergenza).
Di essere stata informata che la "pillola del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza) un metodo occasionale e
non deve in nessun caso sostituire luso di un metodo anticoncezionale regolare.
Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalit, gli svantaggi ed i possibili rischi generali e specifici,
gli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive dellassunzione della "pillola del giorno dopo" (con
traccezione d'emergenza).
Di essere stata informata che gli effetti collaterali pi comuni che possono verificarsi sono: nausea, vomito, astenia,
cefalea, dolori addominali, perdite ematiche uterine, vertigini, tensione mammaria, alterazioni del ciclo, tromboembolia.
Di essere stata informata che anche l'assunzione corretta e tempestiva della "pillola del giorno dopo" non d certezza assoluta
dell'efficacia del farmaco e che pertanto potrebbe essere necessario verificare con indagini specifiche e differite la non insorgenza
di gravidanza.
Di essere stata informata che consigliato sottoporsi a controlli clinici ed accertamenti diagnostici tramite il medico
curante successivamente o qualora insorgessero complicanze (vomito, emorragia e malessere fisico evidente).
Luogo,.................... data........................... Firma della Paziente ...................................................................
La Sig. ra .......................................................................................... DICHIARA:
Di avere compreso tutto ci che Le stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere quindi consapevole
dei rischi legati alla sua assunzione.
luogo,.................... data......................... Firma della Paziente.....................................................................
luogo,.................... data........................ Firma del Medico.........................................................................
CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
La sottoscritta ........................................................ autorizza il trattamento dei propri dati personali secondo la
modalit semplificata per linformativa ed il consenso al trattamento dei dati sensibili di cui agli artt. 77-78-79-81
d.lgs. n. 196 del 30-06-03.
Luogo,................................... data.........................

Firma della Paziente..................................................

1) Contraccezione orale di emergenza:


a) Levonorgestrel (Norlevo* 1 cpr per via orale in una singola somministrazione, non oltre 72 ore dopo
il rapporto), nota alle pazienti come pillola del giorno dopo. In seguito ad una recente decisione
dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) pubblicata nella G.U. del 03/03/2016, questo farmaco
pu essere acquistato in farmacia dalle maggiorenni come medicinale senza obbligo di ricetta medica
(SOP); per le donne che hanno meno di 18 anni, invece, rimane lobbligo della prescrizione con
ricetta non ripetibile, che si suggerisce di corredare con la compilazione del consenso informato in
forma scritta da parte della diretta interessata. Si segnala inoltre la revisione da parte della scheda
tecnica dellAIFA della Pillola del giorno dopo a base di Levonorgestrel (Norlevo) con la cancella
zione della vecchia dicitura il farmaco potrebbe anche impedire limpianto sostituita con inibisce
o ritarda lovulazione. La pillola del giorno dopo, pertanto non considerata un abortivo, ma un
contraccettivo. Tale rettifica rimuove i presupposti per lapplicazione della clausola di coscienza,
stabilita nel febbraio 2011 dal Comitato Nazionale di Bioetica.
b) L'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha autorizzato anche la vendita della "pillola dei 5 giorni
dopo" a base di ulipristal acetato (EllaOne). Si tratta di un CE da assumersi entro 120 ore (5 giorni)
da un rapporto sessuale non protetto o dal fallimento di altro metodo contraccettivo.

Ginecologia

111

Secondo le vigenti normative, lerogazione della pillola dei 5 giorni dopo pu avvenire senza
prescrizione medica per le maggiorenni e vi stata l'abolizione dell'obbligo del test di gravidanza
prima di assumere tale farmaco per tutte le donne (maggiorenni e minorenni). La pillola dei 5
giorni dopo va quindi somministrata con ricetta solo alle minorenni; per le altre donne, pu essere
venduta senza ricetta e senza test di gravidanza.
2) La Spirale: che va applicata dal ginecologo entro le 72 ore successive al rapporto non protetto a
scopo intercettivo.

TOSSIEMIA GRAVIDICA
una complicazione della gravidanza che insorge soprattutto nellultimo trimestre della gestazione;
le donne non hanno alcun precedente patologico particolare e la malattia scompare dopo il parto. Ci
che interessa maggiormente in Continuit Assistenziale non sono tanto gli aspetti di questa malattia
(caratterizzata da edemi, proteinuria, aumento della pressione arteriosa), quanto la sua evoluzione
pi temibile: lattacco convulsivo eclamptico acuto.
Di fronte ad una donna con attacco convulsivo eclamptico, per evitare un eventuale aggravamento
durante il trasporto in ospedale o aspettando lambulanza, dovete:
1) evitare ogni rumore e la luce eccessiva (soprattutto allontanate i parenti);
2) evitare la morsicatura della lingua durante la crisi convulsiva ponendo un fazzoletto tra i denti;
3) controllare la perviet delle vie aeree;
4) somministrare Diazepam (Valium* iniettabile 1/2 f e.v. lenta);
5) se possibile, incannulare una vena periferica e iniziare una infusione di Destrano; applicare un catetere
vescicale a permanenza per controllare la diuresi;
6) ospedalizzare sempre con la massima urgenza.

CRISI IPERTENSIVA IN GRAVIDANZA


Di fronte a donna gravida con pressione diastolica superiore a 95-100 mmHg:
1) chiedete sempre se la paziente gi in terapia con antipertensivi ed eventualmente quali farmaci
ha assunto;
2) somministrate Clonidina cloridrato (Catapresan 1 f 0,150 mg i.m.); oppure Nifedipina (Nifedicor 10
gtt. sublinguale);
3) ospedalizzate, rimandando al ginecologo ogni altra valutazione e terapia.

PARTO PRECIPITOSO
molto probabile, data la ricchezza di strutture ospedaliere, che nessuno dei lettori si trover nella
necessit di dover assistere da solo ad un parto. A quei pochi cui la sorte giocher questo brutto scherzo
vorremmo ricordare come incoraggiamento, che la natura non ha previsto il Medico come complemento
indispensabile per il parto e che, in genere, in grado di risolvere da sola benissimo il problema. Lintero
travaglio dura, in caso di parto precipitoso, dai 60 ai 120 minuti e si verifica pi frequentemente nelle
pluripare con feti piccoli e bacini ampi; le contrazioni uterine possono compromettere lossigenazione
fetale nel periodo dilatante per cui bisogna:
1) mettere la partoriente in decubito laterale sinistro;
2) incannulare una vena periferica;
3) infondere soluzione glucosata al 5% od eventualmente anche soluzione fisiologica (il glucosio e.v.
preferibile in quanto costituisce materiale energetico per la muscolatura uterina);
4) per trattare l'eventuale ipotensione materna somministrare Idrocortisone (Flebocortid* f fino a 2-3
gr. e.v.);
5) ossigenoterapia se avete lambulanza.
(Attenzione: la rapida espulsione del feto pu provocare la lacerazione dei tessuti del canale del
parto e/o emorragie da atonia uterina nel post-partum; sono possibili anche lesioni traumatiche fetali
per espulsione in ambiente non idoneo: controllate pertanto la vitalit e le condizioni del neonato).
Nel caso il parto sia gi avvenuto prima del vostro arrivo:

112

LA GUARDIA MEDICA

2016

1) controllate che il cordone ombelicale sia stato legato e tagliato (eventualmente fatelo; ricordando
di tagliare tra due legature);
2) controllate che il neonato sia avvolto in panni caldi;
3) controllate che il neonato respiri bene e non abbia laringe e narici ostruite da mucosit (in questo
caso provvedete allaspirazione del cavo orofaringeo e delle narici utilizzando un aspiratore a bocca.
Aspirate ad intermittenza, per brevi periodi ed in modo non troppo violento);
4) controllate leventuale espulsione della placenta e, se questa stata espulsa, inviatela in ospedale
assieme alla paziente ed al neonato;
5) se la paziente non ha ancora espulso la placenta e non sanguina, non fate niente (non tentate il
secondamento manuale). Se invece sanguina e vi trovate nellimpossibilit di trasporto immediato,
incannulate una vena periferica, infondete soluzione glucosata al 5% o anche solo soluzione fisiologica per
mantenere pervia la vena, completate lestrazione della placenta nella seguente maniera, assicurandovi
che la vescica sia vuota e lutero ben contratto e procedendo come segue:
a) valida pressione esterna sulladdome (sul fondo uterino) verso il basso al momento della prima
contrazione o eventualmente delle altre (potete massaggiare lutero per farlo contrarre);
b) pressione sovrapubica (sempre esterna) diretta contro il polo inferiore del corpo uterino (con la
mano destra), mentre viene effettuata una modesta trazione del funicolo con la mano sinistra;
c) cui segue pressione sovrapubica verso lalto del corpo mentre il funicolo viene trattenuto.
(Attenzione: il funicolo va tenuto, non tirato); tale manovra nota come manovra di Brandt e non
va eseguita in modo precipitoso o violento per non provocare una inversione uterina;
d) somministrate:
Ossitocina (Syntocinon* fino a 20-30 UI a seconda della emorragia; le fiale sono da 5 UI). LOssitocina
pu essere efficacemente somministrata per infusione endovenosa (10 UI in 500 ml di soluzione
glucosata al 5%).

MASTITE
Una donna, il pi delle volte in corso di allattamento, pu accusare qualcuno di questi sintomi:
a) dolore pi o meno localizzato in un punto della mammella;
b) ipertrofia dolorosa dei linfonodi ascellari;
c) eritema della zona dove avverte dolore, se superficiale;
d) febbre;
e) alla palpazione possibile percepire un nodulo dolorabile.
Tale sintomatologia vi conduce facilmente alla diagnosi di mastite, che in genere riconosce una
eziologia stafilococcica e va pertanto trattata con antibiotici:
1) Amoxicillina + Ac. clavulanico (Augmentin cpr 1 gr. 1 2)
2) Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr. 1 f 2/die).
Durante tale terapia opportuno sospendere lallattamento (consigliate un tiralatte per ovviare
allingorgo di latte nel seno e mantenere la produzione di latte). Lalimentazione del lattante sar
momentaneamente sostituita con latte formulato, calcolando la quantit giornaliera in base alla formula
150 ml/kg/die e suddividendola per il numero delle poppate.
Tipi di latte e loro ricostituzione sono esemplificati in tabella.
1-4mese:
dal 5 mese:

Mellin1
Mellin2

Milumil1
Milumil2

si ricostituiscono tutti in ragione


di 1 misurino + 30 ml dacqua
Attenzione: in presenza di qualsiasi malattia febbrile intercorrente la produzione di latte materno
tende a ridursi: in tal caso il lattante verr ad ogni poppata dapprima attaccato al seno, quindi gli verr
offerto latte formulato ad integrazione.

Ginecologia

113

I FARMACI IN GRAVIDANZA
Innanzitutto bisogna ricordare che i rischi non sono gli stessi allinizio ed al termine della gravidanza:
nei primi mesi si deve temere unazione teratogena del farmaco e quindi un rischio di malformazioni;
nellultimo trimestre, invece, si deve temere unazione tossica per il nascituro. Ricordatevi inoltre che
lazione dannosa dei farmaci deriva spesso dai metaboliti prodotti dallorganismo materno oltre che
dalla molecola del farmaco stesso. Ci sar utile, per affrontare questo problema in modo sistematico,
conoscere bene e ricordare quei farmaci che si possono usare in tutto il periodo gestazionale e che sono
di uso pi frequente per il Medico di Continuit Assistenziale.
Ricordatevi comunque che qualunque nuovo farmaco non compreso nei seguenti elenchi va considerato
potenzialmente pericoloso e non potenzialmente sicuro.

1) Farmaci che si possono usare in tutto il periodo gestazionale


(ma sempre in caso di reale necessit):
- Analgesici, antipiretici,
Paracetamolo
Tachipirina, Piros*,
antiinfiammatori
Panadol
- Analgesici narcotici
Buprenorfina
Temgesic
Fentanil
Fentanest
Metadone
Eptadone
Pentazocina
Talwin
- Antiacidi
Idrossido di magnesio
Maalox
- Antianginosi
Pindololo
Visken
- Antiaritmici
Lidocaina
Xylocaina
Mexiletina
Mexitil
- Antiasmatici
Aminofillina
Aminomal,
Tefamin
Fenoterolo
Dosberotec,
Iprafen

Salbutamolo
Ventolin

Prednisone
Deltacortene
Disodiocromoglicato
Frenal, Lomudal
- Anticoagulanti
Eparina
Calciparina
- Anticolinergici
Atropina
Atropina 1%
oftalmologici
- Anticolinesteragici
Neostigmina
Prostigmina
- Antidiabetici
Insuline
Actrapid,

Monotard, ecc.
- Antidiarroici
Germi intestinali
Enterogermina, ecc,
- Antiemetici
Domperidone
Motilium,

Peridon
- Antiepilettici
Fenobarbital
Gardenale,
Luminale
Clonazepam
Rivotril

Diazepam
Ansiolin, Valium

Carbamazepina
Tegretol
Etosuccimide
Zarontin
- Antiipertensivi
Clonidina
Catapresan
Metildopa
Aldomet
Beta-simpaticolitici
Tenormin,
Trandate,

Lopresor,
Visken,
Blocadren
- Antiistaminici Ciproeptadina Periactin
Desclorfeniramina
Polaramin
Clorfenamina
Trimeton

114

LA GUARDIA MEDICA

2016

- Antiparkinsoniani
Bromocriptina
Parlodel
- Antiprotozoari (malaria)
Clorochina
Clorochina
- Antitosse
Butamirato
Sinecod
Guaifenesina
Broncovanil
Sobrerolo
Sobrepin
- Antitubercolari
Etambutolo
Miambutol
- Beta-simpaticomimetici
Fenoterolo
Dosberotec,
Iprafen

Ritodrina
Miolene
- Calcioantagonisti
Nifedipina
Adalat
Verapamile
Isoptin
- Cefalosporine
tutte
- Corticosteroidi
Beclometasone
Becotide, Clenil

Fluticasone
Fluspiral

Idrocortisone
Solu-Cortef,

Flebocortid

Metilprednisolone
Solu-Medrol

Prednisone
Deltacortene
- Digitalici
tutti
Cimetidina
Tagamet
- H2 Antagonisti

Ranitidina
Ranidil
- Ipnosedativi
Fenobarbital
Gardenale,
Luminale
Benzodiazepine
Valium,

Rivotril, ecc.
- Ipoprolattinemizzanti
Bromocriptina
Parlodel
- Lassativi
Lattulosio
Laevolac
- Lincosamidi
Clindamicina
Dalacin C

Lincomicina
Lincocin
- Macrolidi
Spiramicina
Rovamicina
- Mucolitici
Acetilcisteina
Fluimucil
- Ormoni tiroidei
Eutirox, Ti-tre
- Ormone paratiroideo
Calcitonina
- Penicilline
tutte
2) Farmaci da non usare mai in gravidanza:
- Aminoglicosidi
Gentamicina
Gentalyn
Netilmicina
Nettacin,

Zetamicin
Streptomicina
Streptomicina
Tobramicina
Nebicina
- Analgesici, antipiretici,
Indometacina
Indoxen,
antiinfiammatori
Metacen
- Antiaritmici
Amiodarone
Cordarone
Procainamide
- Antibiotici glicopeptidici
Vancomicina
Vancocina
- Anticoagulanti
Dicumarinici
Sintrom,

Coumadin, ecc.
- Antidepressivi
Sali di litio
Carbolithium
- Antidiabetici
Biguanidi
Glucophage ecc.
Sulfoniluree
Daonil,

Minidiab, ecc.
- Antiemicrania
Diidroergotamina
Diidergot

Ergotamina+Caffeina
Cafergot
Pizotifene
Sandomigran

Ginecologia

115

- Antiepilettici
Primidone
Mysoline
Fenitoina
Dintoina
- Antigottosi
Allopurinolo
Zyloric

Colchicina
Colchicina

Febuxostat
Adenuric
- Antiipertensivi
Diuretici
tutti i diuretici
Diazossido
Proglicem
Captopril
Capoten
Enalapril
Enapren,
Naprilene
- Antiistaminici Prometazina Farganesse
- Antimicotici
tutti
- Antitiroidei
Iodio 131
- Antitosse
Codeina
Hederix Plan
Senodin-An,
Lactocol

Diidrocodeina
Paracodina
- Antitubercolari
Rifamicina
Rifocin
Rifampicina
Rifadin
- Antivirali
tutti
- Citostatici
tutti
- Contraccettivi ormonali
tutti
- Ipnosedativi
Meprobamato
Quanil
- Macrolidi
Azitromicina
Zitromax
Claritromicina
Klacid, Macladin,
Veclam
- Neurolettici
Butirrofenoni
Serenase, ecc.
Fenotiazine
Talofen,

Largactil, ecc.
- Spermicidi
tutti
- Tetracicline
tutte
- Vitamina A
Isotretinoina
Roaccutan
3) Farmaci da non usare nel primo trimestre:
- Analgesici, antipiretici,
Metamizolo sodico
Novalgina
antispastici
Propifenazone
Uniplus
Spasmoplus

Optalidon, Sedol
- Antianginosi
Isosorbide dinitrato
Carvasin,
Nitrosorbide

Nitroglicerina
Nitroderm,

Trinitrina, ecc.
- Antiasmatici
Terbutalina
Bricanyl
- Antidepressivi
tutti (tranne, se strettamente necessario, Amitriptilina Laroxyl)
- Antiemetici
Metoclopramide
Plasil
- Antiepilettici
Acido valproico
Depakin
- Antiistaminici Difenidramina Allergan
- Antiprotozoari
Metronidazolo
Deflamon,

Flagyl, Vagilen
Tinidazolo
Fasigin
- Antitubercolari
Isoniazide
Nicizina
4) Farmaci da non usare nel terzo trimestre:
- Analgesici, antipiretici,
tutti, tranne il Paracetamolo
antiinfiammatori
- Antibiotici vari
Acido nalidixico
Cloramfenicolo
Chemicetina
Nitrofurantoina
Furadantin,

Furedan, ecc.

116

LA GUARDIA MEDICA

2016

- Antiistaminici, Dimenidrinato Xamamina,


antinausea
Travelgum
- Sulfamidici
tutti
5) Farmaci da non usare nella donna che allatta:
- Analgesici, antipiretici,
antiinfiammatori
Indometacina
Indoxen, Metacen
- Antiaritmici
Amiodarone
Cordarone
- Antiasmatici
Prednisone
Deltacortene
- Antibiotici
Acido nalidixico

Cloramfenicolo
Chemicetina
Eritromicina
Eritrocina

Claritromicina Macladin
Nitrofurantoina
Furadantin,

Furedan, ecc.
Vancomicina
Vancocina
- Anticoagulanti
Dicumarinici
Sintrom,

Coumadin, ecc.
- Anticolinergici
Atropina
Atropina
- Antidepressivi
Sali di litio
Carbolithium
- Antidiabetici
Biguanidi
Glucophage, ecc.
Sulfoniluree
Daonil,

Minidiab, ecc.
- Antiemicrania
Diidroergotamina
Diidergot

Ergotamina + Caffeina
Cafergot
Pizotifene
Sandomigran
- Antigottosi
Allopurinolo
Zyloric

Colchicina
Colchicina

Febuxostat
Adenuric
- Antiipertensivi
Diuretici
tutti
Diazossido
Proglicem
Captopril
Capoten
Enalapril
Enapren,
Naprilene
- Antimicotici
tutti
- Antiparkinsoniani
tutti
- Antiprotozoari
Metronidazolo
Deflamon,

Flagyl, Vagilen
Tinidazolo
Fasigin
- Antitiroidei
Iodio 131
Tiamazolo
Tapazole
- Antitubercolari
Etambutolo
Miambutol
Isoniazide
Nicizina
- Antivirali
Aciclovir
Zovirax
- Citostatici
tutti
- Corticosteroidi
tutti, tranne
il Beclometasone
Clenil
- Ipnosedativi
Meprobamato
Quanil
- Ipoprolattinemizzanti
Bromocriptina
Parlodel
- Lassativi
Senna
Falquilax,
Pursennid
- Tetracicline
tutte
- Vitamina A
Isotretinoina
Roaccutan
- Vitamina B 6 Piridossina Benadon

Ginecologia

Perdite ematiche (diagnosi differenziale)


Perdite ematiche vaginali
In donna non gravida In donna gravida
Lesioni traumatiche
I trimestre:
II-III trimestre:
(coito, corpi estranei)
Infezioni genitali
minaccia daborto
placenta previa
(vaginiti, annessiti)
Polipi cervicali,
aborto in atto
distacco placentare
polipi endometriali
Endometrite postabortiva
gravidanza
rottura dutero
extrauterina
Carcinoma (vulva, vagina
mola vescicolare
cervice, endometrio)
Coagulopatia
Endocrinopatie

Perdite ematiche vaginali (cosa fare)


1) Verificare lentit del sanguinamento (se imponente: pressione, polso, ricovero)
2) Escludere ematuria ed emorroidi sanguinanti
3) Chiedere data dellultima mestruazione
4) Anamnesi
5) Terapia sintomatica
non gravida
Methergin
gravida
Miolitici uterini
6) Chiedere visita specialistica

Algie pelviche acute (diagnosi differenziale)


Gravidanza extrauterina
Torsione di:
cisti ovarica

annesso

fibroma uterino peduncolato
Infiammazione pelvica acuta
Dismenorrea
Rottura dolorosa di un follicolo

Algie pelviche acute (cosa fare)


1) Chiedere data dellultima mestruazione
2) Chiedere caratteristiche dellultima mestruazione
3) Anamnesi ginecologica-ostetrica
4) Ospedalizzare se:
sospetto di gravidanza extrauterina

sospetto di torsione
Visita specialistica urgente se sospetta infiammazione pelvica
Terapia sintomatica se dismenorrea

117

Otorinolaringoiatria
Graziano Brozzi Barbara Rizzi

ur essendo questa una branca di tipo specialistico, frequentissimo nel corso della Continuit
Assistenziale incappare in sintomatologie ad essa riferibili ed quindi necessario saper operare
correttamente.

OTODINIA-OTALGIA
Il mal dorecchio unevenienza molto frequente, soprattutto nei bambini piccoli; in questo caso
eseguire unindagine otoscopica sarebbe indispensabile al fine di una corretta diagnosi.
Il bambino grandicello e ladulto riferiscono un dolore allorecchio che pu essere dovuto a
patologia auricolare e si parla quindi di otodinia (affezioni infiammatorie dellorecchio esterno
e medio) oppure per patologie non auricolari (lesioni di tipo ulcerativo o neoplastico della por
zione posteriore della lingua, della faringe e della laringe) e si parla quindi di otalgia riferita.
La diagnosi pi difficile nel lattante e nel bambino pi piccolo: basarsi esclusivamente sul segno
dellevocazione del pianto con la pressione sul trago molto aleatorio per frequenti falsi positivi. Il
bambino che piange sconsolato, che porta spesso la manina allorecchio o che interrompe la poppata
col pianto dopo le prime sorsate pu essere affetto da otodinia causata da unotite media acuta. Una
secrezione sierosa o francamente purulenta dal condotto uditivo (otorrea mucopurulenta) indirizza verso
una diagnosi di certezza. In presenza di otodinia da otite media acuta sempre consigliabile esaminare
naso e gola poich questi sono molto spesso sedi di infezione. Lintervento terapeutico immediato si
limiter alla prescrizione di:
1) Paracetamolo (Tachipirina* cpr 500 mg o supp 1000 mg: 1 cpr o 1 supp per 2-3 volte al d; nel
bambino 15 mg/kg/dose 2-3 volte al d; o Piros* cpr eff 500 mg o sciroppo 100 ml 2,4 g: 1-2
cpr eff x 3-4/die o 10 ml ogni 4 h; nel bambino al di sotto di 1 anno, una dose da ml 2,5 ogni 4-6
ore, da 1 a 4 anni, 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml 5 ogni 4-6 ore, oltre i 4 anni, 1 dose da ml
5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore. Vedi Antipiretici).
2) Nimesulide (Nimesulene cpr o bustine 100 mg 2/die; tale farmaco non ha indicazioni nei bambini
di et inferiore ai 12 anni).
Le gocce auricolari hanno lo scopo di disinfettare e di attenuare localmente la flogosi ed il dolore a
livello del condotto uditivo e della membrana timpanica non potendo il liquido, ovviamente, penetrare
nellorecchio medio salvo il caso in cui il timpano sia perforato, per cui vanno impiegate solo dopo una
attenta visita otoscopica ed in caso di patologie che coinvolgano lorecchio esterno.
I preparati in commercio si diversificano poco tra di loro fatta eccezione per:
1) Procaina + Fenazone (Otalgan*) che ha essenzialmente propriet antiflogistiche.
2) Polimixina B + Neomicina + Lidocaina (Anauran*).
3) Fluocinolone acetonide + neomicina solfato (Localyn*).
Qualsiasi tipo di goccia auricolare deve essere somministrata tiepida (basta riscaldarla un attimo nel
palmo delle mani) poich lo stimolo del freddo sulla membrana timpanica pu causare fastidiose vertigini.
Attenzione: solamente una modesta forma di otite esterna pu beneficiare esclusivamente della terapia
locale; nelle flogosi dellorecchio medio, la prescrizione di gocce auricolari non ha senso e per di pi pu
rivelarsi dannoso in quanto lattenuazione momentanea dei sintomi pu ritardare una corretta diagnosi.

Otorinolaringoiatria

119

Nel sospetto fondato di otite media purulenta acuta, specialmente nel lattante, la terapia antibiotica va
prontamente attuata allo scopo di evitare temibili complicanze (otomastoidite, meningite).
La terapia antibiotica consigliata :
1) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione giornaliera;
posologia pediatrica v. p. 15),
2) Claritromicina (Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 granulato per sospensione orale; posologia
pediatrica, v. p. 15),
3) Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin 1 g x 2/die; posologia pediatrica, v. p. 15).

OTITE ESTERNA
Si intende per otite esterna un processo flogistico, pi o meno diffuso, a carico del condotto uditivo
esterno e/o della conca. Lagente etiologico pi frequentemente in causa un batterio (Stafilococco,
Streptococco, Pseudomonas aeruginosa) e, pi di rado, un micete (otomicosi da Aspergillus) o un
qualunque virus (otite bolloso-emorragica, spesso conseguente a sindrome influenzale) tra cui gli herpes.
Sintomatologicamente il quadro clinico non si differenzia molto da quello delle otiti medie, lotalgia in
genere si esacerba con i movimenti di trazione e pressione sul trago o sul padiglione auricolare. Il meato
acustico esterno sovente risulta edematoso e marcatamente iperemico, tanto da rendere difficile e
dolorosa lotoscopia. Pu essere presente anche ipoacusia che migliora nelle manovre di rendere pervio,
con molta cautela, il condotto uditivo esterno. Sulla superficie del condotto pu osservarsi un essudato
mucopurulento giallastro. Lotorrea scarsa.
N.B.: Lotite esterna (al pari dellinfezione che spesso colpisce il tramite del foro dellorecchino) provoca
quasi sempre una adenite satellite a carico delle stazioni linfonodali periauricolari. In presenza di adenite
monolaterale criptogenetica a tale livello, ricercate sempre una eventuale flogosi del forellino auricolare
nascosta dallorecchino. La terapia delle otiti esterne antibiotica nel caso di infezioni batteriche, nel
caso di otomicosi si usino antimicotici topici (Azolmen Lozione 4-5 gtt. 3 volte al d).

CORRETTO USO DELL'OTOSCOPIO


Per visualizzare la membrana timpanica necessario introdurre di qualche millimetro uno speculum
auricolare di calibro appropriato nel condotto uditivo esterno, mentre con l'altra mano si tira delicatamente
il padiglione auricolare al fine di raddrizzare per quanto possibile il medesimo condotto uditivo.
L'indagine otoscopica deve essere effettuata con le dovute cautele, poich una pressione esagerata
a livello del condotto nello spingere in profondit lo speculum per apprezzare la membrana del timpano
oppure secondaria ad un movimento improvviso del paziente, specialmente se si tratta di un bambino,
evoca dolore e pu provocare una ferita della cute con conseguente otorragia. bene pertanto tenere il
manico dell'otoscopio nel palmo della mano con il pollice e le ultime due dita, ed utilizzare il dito indice
appoggiato sullo speculum auricolare per guidarlo verso il meato acustico, mentre il dito medio, appoggiato
sulla guancia del paziente, viene usato come una molla per graduare delicatamente l'introduzione dello
strumento ed eventualmente retrarlo velocemente qualora il paziente compia bruschi movimenti del capo.

OTORREA
Trattare come una otite purulenta ed inviare allOtorinolaringoiatra.

OTORRAGIA
Lotorragia come conseguenza di un trauma cranico impone limmediata ospedalizzazione del paziente
poich potrebbe essere espressione di una frattura dellosso temporale.
In assenza di trauma cranico, invece, lotorragia, pur inducendo preoccupazione nel paziente o nei
genitori del bambino, riconosce in genere cause pi lievi come:
ferite del condotto uditivo da incaute manovre di pulizia;
otite bolloso-emorragica;
otite media purulenta acuta (associazione con otorrea).

120

LA GUARDIA MEDICA

2016

Lotoscopia pu essere utile per rilevare la presenza di una lacerazione della cute del condotto uditivo
esterno ricoperta da coaguli, oppure di una lesione flittenulare bluastra lungo le pareti, come causa dello
torragia. La terapia etiologica ed pertanto consigliabile una pronta consulenza dellOtorinolaringoiatra.

RINITE/RINOCONGIUNTIVITE ALLERGICA
La rinite allergica, spesso associata a congiuntivite (rinocongiuntivite allergica) consegue ad iper
sensibilit verso vari tipi di allergeni, tra cui proteine vegetali eterologhe (pollini), acari della polvere
domestica, derivati epidermici e muffe, sostanze chimiche etc., che sono in grado di provocare iperemia
della mucosa nasale e congiuntivale, con edema ed ipersecrezione.
Si distinguono, in relazione ai tempi di insorgenza, le seguenti forme:
stagionale (tipicamente in rapporto alla pollinazione);
perenne (da allergeni la cui presenza non risente della stagionalit).
I sintomi nasali sono tipicamente rappresentati dalla triade rinorrea - starnuti - ostruzione nasale, mentre
quelli congiuntivali comprendono lacrimazione, fotofobia, senso di corpo estraneo, bruciore e iperemia
congiuntivale. Possono talora essere presente anche altri sintomi di accompagnamento relativamente
aspecifici, come cefalea frontale, ipoosmia, ipoacusia, astenia.
Per la prevenzione della rinite/rinocongiuntivite allergica, possono essere consigliate:
- Misure generali di profilassi, ad es. allontanare o ridurre al minimo lesposizione del paziente
allallergene responsabile della rinite, lavare ogni 1-2 settimane gli effetti letterecci a 55-60 C
per uccidere gli acari, rivestire materassi e cuscini con coperture a documentata azione protettiva
nei confronti degli acari, ventilare sempre gli ambienti domestici per ridurre lumidit, utilizzare
aspirapolvere con filtri HEPA etc.
- Terapia preventiva con cromoni e/o immunoterapia specifica (ITS), che consiste nel somministrare
al paziente (per via sottocutanea o sublinguale) dosi crescenti dellallergene al quale sensibile,
ovviamente previa effettuazione di prove allergometriche/RAST.
Per la terapia sintomatica della rinite/rinocongiuntivite allergica, vengono utilizzati farmaci topici e
sistemici, talora in combinazione.
Lutilizzo di vasocostrittori topici deve essere limitato per brevi periodi (non pi di 3-5 giorni), sia
per la modesta efficacia che per il rischio di effetto rebound con peggioramento dei sintomi dopo un
iniziale miglioramento e di effetti indesiderati. Gli anticolinergici topici possono essere utilizzati nelle
forme di rinite con predominante ipersecrezione.
Gli antistaminici sistemici rappresentano il cardine della terapia sintomatica della rinite/rinocon
giuntivite allergica stagionale e perenne. Nei pazienti con rinite allergica raccomandato l'utilizzo
di antistaminici orali di nuova generazione, che non causano sedazione e non interagiscono con il
citocromo P450 (Brozek JL, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76). Lantistaminico Bilastina
(Robilas 1 cpr da 20 mg/die) migliora significativamente tutti i sintomi della rinite allergica con un
buon profilo di tollerabilit. Gli eventi avversi pi comunemente segnalati dai pazienti che hanno
ricevuto 20 mg di Bilastina durante i trial clinici di fase II e III sono stati mal di testa, sonnolenza,
capogiri e affaticamento. Questi eventi avversi si sono verificati con una frequenza paragonabile nei
pazienti trattati con placebo. Bilastina inoltre non ha dimostrato di influenzare la capacit di guida in
test di guida standard condotti durante lo sviluppo clinico e non ha peggiorato la performance psico
motoria indotta da alcol. Inoltre Bilastina non significativamente metabolizzata e non interferisce
con l'attivit del Citocromo P450, suggerendo quindi un basso rischio di interazioni farmacologiche
(RCP, Bachert C et al. Allergy 2010), aspetto molto importante nellambito della Continuit Assisten
ziale nel quale si potrebbe non conoscere la storia clinica del paziente o lanamnesi farmacologica.
Nelle forme iperacute con interessamento dello stato generale possono essere utilizzati anche corticosteroidi
sistemici, ad es. prednisone (ad es. Deltacortene 25 mg -1 cpr/die per 4-5 giorni).

SINUSITE
unevenienza abbastanza frequente nella Continuit Assistenziale imbattersi in un sinusitico in fase
acuta. Di solito si tratta di una sinusite mascellare o frontale anche se pi corretto parlare di rinosinusite

Otorinolaringoiatria

121

mascellare, frontale, etmoidale e sfenoidale (tranne che per le sinusiti mascellari odontogene) per il
costante cointeressamento naso-sinusale. Spesso il paziente stesso ad indirizzarvi verso la giusta
diagnosi in quanto si tratta sovente di una riacutizzazione di un processo cronico del quale gi a cono
scenza. In caso contrario, un intenso dolore localizzato alla sede del seno paranasale interessato, irradiato
alle regioni vicine (sottorbitaria ed ai denti nel caso della sinusite mascellare, o allorbita e verso la regione
temporo-parietale nel caso della sinusite frontale), associato a febbre e rinorrea purulenta patognomonico
di flogosi sinusale acuta, la quale frequentemente fa seguito ad un episodio rinitico acuto o a tuffi in piscina
o al mare. Il dolore sinusitico sordo, continuo, pulsante e si esacerba con i movimenti del capo ed al
mattino a causa del ristagno notturno delle secrezioni. La dolorabilit alla digitopressione a livello delle
mergenza del nervo sopra- o sotto-orbitario sar un utile indizio diagnostico. (Attenzione: non etichettate
con superficialit una cefalea, specialmente frontale, come sinusite in assenza della sintomatologia e
dellobiettivit clinica predetta, in quanto solo una esigua minoranza di cefalee causata da sinusite;
eseguite un esame neurologico completo e nel dubbio fate eseguire al paziente una radiografia dei seni
paranasali). La terapia della sinusite essenzialmente antibiotica, antiinfiammatoria ed antalgica in
conformit della gravit del quadro clinico. Si consiglia:
1) Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore negli adulti; nei bambini da 6 mesi
in poi, 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/Kg/die suddivisi in
2 somministrazioni giornaliere);
2) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera negli adulti; Cefixoral 100 mg/5 ml granulato per sospensione orale 8 mg kg/die
in monosomministrazione nei bambini);
3) Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin cpr 1 g 1 x 2-3/die negli adulti e polvere
per sospensione orale 875/125 mg x 2-3/die nei bambini con peso 40 Kg; polve
re per sospensione orale da 25 mg/3,6 mg/Kg al giorno fino a 70 mg/10 mg/Kg
al giorno, suddivisi in 2 dosi, nei bambini con peso <40 Kg).
Utile anche luso di aerosol o di decongestionanti nasali (Argotone* 2 gtt. x narice x 3/die)
per favorire il deflusso delle secrezioni.

ACUFENI
Si intende con tale termine la percezione soggettiva di un suono (acuto o grave) in assenza di stimolazione
acustica (allucinazione uditiva). In questa trattazione vale la pena porre laccento solo sugli acufeni ad
insorgenza improvvisa e/o recente, poich quelli che il paziente presenta da vecchia data, secondari ad
affezioni croniche del recettore acustico della pi varia etiologia, sono di norma permanenti e non responsivi
a terapia. Un acufene che non scompare n si attenua col trascorrere delle ore (un fischio allorecchio che
dura da qualche secondo a qualche minuto unevenienza normale) rappresenta una vera emergenza
audiologica, tanto pi se accompagnato da ipoacusia e vertigini, poich spesso costituisce segno di una
sofferenza acuta dellorecchio interno (labirintite, ipoacusia improvvisa, trauma acustico acuto, neurite
dellVIII nervo cranico) da trattare il pi urgentemente possibile in sede di ricovero per aumentare le
possibilit di guarigione. Le patologie atte a provocare acufeni possono interessare, oltre allorecchio
interno, lorecchio esterno (tappo di cerume) ed il medio (otiti, otosclerosi). Nelle forme non secondarie
ad otite e tappo di cerume, gli acufeni spesso non si risolvono in seguito a trattamento terapeutico. Una
qualche efficacia pu essere ottenuta in alcuni casi di acufeni sine materia con: Flunarizina (Fluxarten*
10 mg/die la sera prima di coricarsi; formulazione Mite da 5 mg nei pazienti di et superiore ai 65
anni: possibilit di insorgenza di fenomeni extrapiramidali).

TAPPO DI CERUME
Laccumulo di cerume nel condotto uditivo esterno unevenienza molto comune sia nelladulto sia nel
bambino. Il tappo di cerume si forma lentamente, cosicch il paziente spesso non si accorge dellipoacusia
che gradualmente si instaura. La sintomatologia insorge allimprovviso, specie quando il paziente cercando
di pulire il condotto uditivo spinge il tappo allinterno, oppure quando il cerume si rigonfia a contatto con

122

LA GUARDIA MEDICA

2016

lacqua (doccia, mare, etc.); allora si hanno: ovattamento auricolare fino a marcata ipoacusia, acufeni,
autofonia ed a volte vertigini e senso di stordimento, specialmente se lostruzione bilaterale.
Allotoscopia possono essere presenti due quadri causati dalla presenza di tappo di cerume:
- nelle forme di recente formazione, il tappo si mostra di colore giallo-brunastro, molliccio;
- nelle forme di vecchia costituzione, il tappo di colorito nerastro e di consistenza dura.
In entrambi i casi, la presenza del tappo di cerume pu impedire la visualizzazione della membrana
timpanica. La diagnosi otoscopica e la terapia consiste nel lavaggio auricolare con acqua tiepida.
(Attenzione: se il paziente affetto da perforazione timpanica o da otite media purulenta cronica la
pulizia deve essere fatta in ambito specialistico).
Se il tappo di cerume di vecchia data (nerastro e duro), bene far precedere lasportazione dalla
instillazione nel condotto uditivo di gocce di olio da cucina appena tiepido per 2-3 giorni al fine di am
morbidirlo. Le gocce reperibili sul mercato per sciogliere il cerume hanno solamente un qualche valore
dal punto di vista preventivo nel ritardarne laccumulo specie nei soggetti portatori di protesi acustiche
o tappi auricolari (lavoratori esposti a rumore).

CORPI ESTRANEI NEL CONDOTTO UDITIVO


Capita abbastanza frequentemente che il bambino, per gioco, introduca nel condotto uditivo piccole
parti di giocattolo, tappini di penne-biro, pezzetti di plastilina o di gommapiuma ed altro. Non raro che
il corpo estraneo sia rappresentato da piccoli insetti, da frammenti di legname o da semi vegetali. La
sintomatologia dei corpi estranei nel condotto uditivo esterno consiste in otodinia, talora accompagnata
da tosse riflessa e da infiammazione del condotto stesso. Lunico rimedio consiste nella rimozione del
corpo estraneo per mezzo del lavaggio auricolare. Astenersi dalluso di pinzette o altri ferri chirurgici,
anche se si intravede loggetto, per il rischio di lesioni cutanee con conseguente otalgia e/o otorragia,
manovra da riservarsi solo in ambito specialistico.

CORPI ESTRANEI NASALI


Inviare immediatamente al Pronto Soccorso a causa del pericolo di inalazione.

EMORRAGIA DOPO TONSILLECTOMIA


Lemorragia dalle logge tonsillari dopo intervento di tonsillectomia costituisce un evento sempre
grave, potenzialmente mortale. Trattate il possibile deficit respiratorio e shock emorragico se presenti,
avvisate urgentemente il 118 ed accompagnate sempre il paziente in ospedale.

PARALISI DEL NERVO FACIALE


Pu essere di tipo centrale (asimmetria del volto solo a livello del quadrante inferiore) o periferico
(pi frequentemente del tipo a frigore o di Bell). La paralisi di Bell ha una etiologia sconosciuta ed
caratterizzata da paralisi del faciale superiore ed inferiore ad insorgenza improvvisa, che spesso
segue una esposizione prolungata al freddo. In questo caso il paziente presenta segni statici a carico
del lato leso: spianamento delle rughe della fronte, occhio pi aperto e ptosi della palpebra inferiore,
spianamento del solco naso-genieno, abbassamento dellangolo della bocca; segni dinamici a carico
del lato leso: impossibilit di chiudere locchio che apparentemente ruota verso lalto, di corrugare la
fronte e di fischiare; deviazione della bocca invece verso il lato sano nellatto di mostrare i denti. La
presenza di lagoftalmo (incompleta chiusura della rima palpebrale) e lassenza di altri segni di deficit
cerebro-vascolare supportano la diagnosi di paresi a frigore rispetto alla paresi di origine centrale. La
terapia della paralisi a frigore del nervo faciale essenzialmente steroidea (Deflan* cpr da 30 mg 1
cpr 2/die per 10 giorni).

EPISTASSI
La perdita di sangue dal naso rappresenta una evenienza drammatica per il paziente. Se essa
deriva da un vaso a sede molto anteriore ed di modesta entit, baster che il paziente o il genitore

Otorinolaringoiatria

123

del bambino stringa il naso con le dita per una decina di minuti onde favorire lemostasi. Il capo del
paziente con epistassi deve essere sempre piegato in avanti, poich la posizione allindietro favorisce
la deglutizione del sangue che pu indurre vomito ematico. Fattori favorenti lepistassi possono essere:
terapia con farmaci anticoagulanti ( sufficiente talora una sola somministrazione di acido acetil-salicilico
per scatenarla), varici del setto a livello del locus Valsalvae, crisi ipertensiva (procedere in tutti i casi
a misurazione della pressione arteriosa), malattie infettive, emopatie, etc. Anche la frattura traumatica
delle ossa nasali (attenzione: non del setto nasale come erroneamente viene definita a livello popolare
tale patologia) pu causare epistassi: che per solo di rado necessita di tamponamento nasale, poich
il sanguinamento tende a cessare spontaneamente.
Nel bambino solitamente lepistassi di modesta entit e consegue a cause locali nasali (flogosi,
dita nel naso); per in et pediatrica una rinorragia monolaterale, specie se accompagnata da rinorrea
maleodorante, deve indurre a sospettare un corpo estraneo nasale.
Il tamponamento nasale anteriore (molto pi raramente si rende necessario quello posteriore, da
eseguire esclusivamente in ambiente ospedaliero) costituisce terapia di elezione di una epistassi impor
tante. Esso pu essere attuato, se possibile, con lausilio di una pinza a baionetta, con garze o meglio
con appositi materiali espansibili (stecche di Merocel). Non va mai impiegato il cotone emostatico. La
terapia si giova di antiemorragici per via generale:
- Ac. tranexamico (Tranex 1 fl 3/die per os).

VERTIGINE
Sarete spesso chiamati per una sindrome vertiginosa. Poich la vertigine un sintomo e non una
malattia, necessario orientarsi nella diagnosi cercando di definire se si tratta di una patologia periferica
(labirintica) o centrale. La vertigine periferica (labirintica) da lesione del recettore labirintico, dellVIII
nervo cranico o dei nuclei vestibolari di tipo oggettivo (il paziente vede gli oggetti ruotare attorno a
s) ed molto spesso accompagnata da nausea, vomito ed altri fenomeni neurovegetativi. Di solito
questi ultimi sono i sintomi che preoccupano maggiormente il paziente ed i suoi familiari. opportuno
rassicurarli spiegando loro che si tratta del medesimo quadroclinico e non di due affezioni distinte (cere
brale e gastroenterica). Se invece il paziente riferisce anche ipoacusia monolaterale e/o acufeni si deve
provvedere al ricovero il pi urgentemente possibile, poich si tratta di una vera emergenza audiologica
(labirintite, ipoacusia improvvisa), cosicch prima di intervenire farmacologicamente, maggiori sono le
possibilit di recupero auditivo. Attenzione: Nella labirintite il nistagmo spontaneo sempre presente
VERTIGINE CENTRALE

VERTIGINE PERIFERICA OVVERO LABIRINTICA

Processi espansivi in fossa cranica posteriore


Malattie demielinizzanti

Lesioni del labirinto, dellVIII nervo cranico o dei nuclei vestibolari.


Nel bambino: labirintite da parotite epidemica
Vertigine parossistica di posizione
Intossicazioni
Vasculopatie
Artrosi cervicale
Dismetabolismi
Effetti indesiderati da farmaci

Vertigine soggettiva con caduta da un lato,


in genere gradualmente ingravescente
Romberg positivo

Vertigine oggettiva, in genere ad esordio improvviso


Nausea, vomito, fenomeni vegetativi
Nella labirintite inoltre ipoacusia monolaterale e/o acufeni, nistagmo
spontaneo
In genere rassicurazione e terapia etiologica e sintomatica
In caso di labirintite ricovero urgente

Ricovero per indagini etiologiche

124

LA GUARDIA MEDICA

2016

per cui clinicamente buona cosa ricercare subito questo importante segno. invalso luso di definire
erroneamente labirintite un qualsiasi episodio vertiginoso ma, mentre la labirintite causa di sindrome
vertiginosa, non per questo tutte le vertigini derivano da labirintite.
Nella stragrande maggioranza dei casi, gli episodi vertiginosi improvvisi pi o meno imponenti ricono
scono una genesi benigna ed in linea di massima, se il paziente di giovane et, dovranno essere prese
in considerazione la vertigine parossistica di posizione, altrimenti detta canalolitiasi, le intossicazioni
da sostanze a scopo voluttuario o alimentari (frutti di mare) e le sindromi psicosomatiche. Se si tratta
di un anziano la vertigine pu riconoscere cause internistiche di vario genere (vasculopatie in senso lato
ed insufficienze vascolari del distretto tronco-encefalico, dismetabolismo, interferenze farmacologiche,
artropatie cervicali, etc.). Nel bambino affetto da parotite epidemica un disequilibrio pi o meno conclamato
deve far sospettare linteressamento dellorecchio interno da parte del virus, cio una labirintite virale
(causa pi frequente di gravissima sordit percettiva monolaterale dellinfanzia).
La vertigine centrale da processi espansivi in fossa cranica posteriore, da malattie demielinizzanti,
etc., di tipo soggettivo (il paziente si sente cadere da un lato ed oscilla alla prova di Romberg), di
carattere pi sfumato e di solito si appalesa lentamente nel tempo. Il trattamento sintomatico della
sindrome vertiginosa si giova di:
1) Tietilperazina (Torecan* 1 supp 2/die);
2) Metoclopramide (Plasil* 1 f i.m.);
Se il paziente molto agitato o la crisi particolarmente intensa:
3) Diazepam (Valium* 1 f i.m.).

DISFONIE
Pu accadere che un paziente presenti un improvviso calo dell'intensit della voce fino a completa
afonia. Di norma si tratta di una laringite acuta la cui etiologia pi frequente virale e necessita di solo
antiinfiammatorio. (NB: La laringite ipoglottica, propria del bambino, causa non disfonia, bens dispnea).
Una disfonia si pu verificare frequentemente anche per una sollecitazione intensa delle corde vocali
(abuso vocale come gridare allo stadio, cantare a squarciagola in gita, etc.), nel qual caso il riposo vocale
di solito sufficiente come terapia. Anche una paralisi cordale tuttavia, di solito da compromissione del
nervo laringeo ricorrente, pu causare disfonia improvvisa che pu essere associata con un certo grado
di dispnea per il fatto che una corda vocale immobile riduce lo spazio respiratorio glottico. Nel sospetto
della paralisi di una corda vocale bene chiedere la consulenza otorinolaringoiatrica con sollecitudine al
fine di escludere una compressione sul nervo ricorrente derivante da neoplasie polmonari, mediastiniche,
esofagee o da cardiopatie. In tutti i casi, il paziente con disfonia va informato che, se non guarisce nel
volgere di due-tre settimane, specialmente quando esposto a fattori di rischio come fumo di sigarette e
alcol, dovr sottoporsi a consulenza otorinolaringoiatrica per il sospetto di patologia neoplastica intrinseca
o estrinseca alla laringe.

Oculistica
Stefano Lippera Nicola Defranco Edoardo Defranco

problemi oculistici rappresentano un altro punto dolente della Continuit Assistenziale per la
frequenza con cui si presentano. I traumi maggiori (perforazioni da pallini da caccia, oggetti da
taglio) devono essere inviati subito allOculista, le maggiori richieste di visita vi verranno da sog
getti che presentano rossore allocchio accompagnato o meno da dolore; anche se durante la Continuit
Assistenziale il vostro unico strumento diagnostico sar solo, probabilmente, una lampadina tascabile,
sarebbe molto utile dotarsi anche di una comune lente dingrandimento (pochi euro che potrebbero in
qualche caso consentirvi brillanti diagnosi).
Innanzitutto cercate di verificare:
1) se esiste edema palpebrale e blefarospasmo;
2) se la cornea trasparente e perfettamente riflettente la luce;
3) se sulla superficie corneale sono presenti corpi estranei;
4) se locchio rosso per iperemia diffusa dei vasi congiuntivali o per iperemia dei vasi episclerali
pericheratici;
5) se presente secrezione;
6) se liride regolare o se esistono aderenze (sinechie) tra cornea e iride, tra iride e cristallino;
7) se la pupilla in miosi o in midriasi e se reagisce alla luce.

EDEMA PALPEBRALE
Lispezione pu consentire di evidenziare vari tipi di alterazioni a carico delle palpebre, alcune delle
quali clinicamente rilevanti, come ad esempio:
- Cheratosi attinica: si tratta di una lesione precancerosa delle palpebre, generalmente legata a
prolungata esposizione solare in individui di carnagione chiara; si presenta solitamente come una
placca squamosa persistente
- Ptosi: consiste in una dislocazione della palpebra superiore in una posizione pi bassa rispetto alla
norma; pu essere di origine neurogena, cicatriziale, involutiva o miogena
- Entropion (ripiegamento verso l'interno delle palpebre), ectropion (rovesciamento della palpebra
verso l'esterno) o trichiasi (alterata direzione delle ciglia, che risultano orientate allinterno).
Poich questi dati semeiologici possono essere talora indicativi di gravi patologie, nel caso di un loro
riscontro consigliabile indirizzare il paziente ad una consulenza oftalmologica.
Nel contesto della continuit assistenziale, il segno pi frequentemente incontrato a carico delle
palpebre comunque ledema.
Ledema palpebrale deriva dalla facile distensibilit del tessuto sottocutaneo; leziologia pu essere
sia di tipo internistico generale che di specifica pertinenza oculistica.
Per quanto riguarda la patologia oculare, nella maggior parte dei casi vi troverete di fronte allOrzaiolo
ed al Calazio, infiammazioni circoscritte delle ghiandole palpebrali. In questi casi, sempre presente una
tumefazione arrossata e dolorabile in fase acuta spesso apprezzabile con la palpazione. Consigliate inizial
mente impacchi caldo-umidi e la somministrazione di antibiotici locali o associazioni antibiotico-cortisoniche:
- Netilmicina + Desametasone (Netildex coll. 1 gt 3/die per 10 giorni) o anche Tetraciclina + De
sametasone (Alfaflor con stesso dosaggio).
Se la massa edematosa si trova nella regione del sacco lacrimale, tendendo a propagarsi nella zona
sottorbitaria, e se il paziente denuncia lacrimazione e dolore, sospettate una Dacriocistite acuta. Tale

126

LA GUARDIA MEDICA

2016

infiammazione del sacco lacrimale, secondaria ad una ostruzione del dotto nasolacrimale, va trattata
con antibiotici per via sistemica:
1) Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore)
e antibiotici associati a cortisonici topici.
2) Tobramicina + Desametasone (Tobradex coll. 1 gt 3/die per 10 giorni).
Il paziente va successivamente inviato allo specialista.

FRATTURA DEL PAVIMENTO ORBITARIO


Si tratta di una condizione in genere conseguente ad un evento traumatico acuto, che pu manifestarsi
con edema ed ecchimosi a livello periorbitario, enoftalmo, diplopia verticale ed enfisema sottocutaneo.
Il paziente che presenti tale quadro clinico va prontamente ospedalizzato.

CORPI ESTRANEI E CAUSTICAZIONI CORNEO-CONGIUNTIVALI


Il paziente stesso vi dir dellincidente occorsogli durante il lavoro e il materiale che lo ha colpito.
Specie se siete dotati di lente, potrete vedere sulla cornea il corpo estraneo, in genere frammenti di
metallo color ruggine.Tutti i corpi estranei vanno tolti; se sono superficiali potete provare a toglierli
anestetizzando locchio con Novesina* coll. o Benoxinato cloridrato coll. ed utilizzando una garza sterile;
se supponete che siano profondi e/o ferrosi, inviate il paziente ad un Pronto Soccorso. Dopo leventuale
asportazione somministrate:
1) Netilmicina 0,3% + sodio ialuronato + xanthan gum (Xanternet gel 3 volte al d per 6 giorni);
2) Netilmicina + Desametasone (Netildex coll. 3 volte al d). Contemporaneamente utile aggiungere
un farmaco che facilita la riepitelizzazione, evitando la comparsa di ulcere recidivanti:
3) Idrossipropilmetilcellulosa (Keratostill coll. 1 gt x 3/die).
Consigliate di bendare locchio colpito o ricorrere alluso di una lentina terapeutica. In caso di causti
cazione da agenti chimici (soda caustica o calce viva o altro), occorre subito irrigare copiosamente e
accuratamente locchio con acqua con numerosi lavaggi (es. utilizzate una siringa, ovviamente senza
ago, per fare le irrigazioni oppure fate aprire gli occhi in un secchio d'acqua); inviate quindi il paziente,
se grave, allospedale, altrimenti applicate midriatici leggeri, pomate antibiotiche e riepitelizzanti, e
infine bendate locchio.

OCCHIO ROSSO NON DOLENTE


frequente trovare soggetti che lamentano leggeri bruciori, prurito, sensazione di corpo estraneo,
difficolt ad aprire le palpebre al risveglio. Allangolo interno dellocchio pu essere presente secrezione,
le palpebre possono essere edematose, la congiuntiva diffusamente iperemica. verosimilmente una
congiuntivite, difficile dire se virale, batterica o allergica. Frequente e altamente contagiosa la congiun
tivite da Adenovirus, caratterizzata da insorgenza acuta, spesso bilaterale, con senso di corpo estraneo,
arrossamento e secrezione acquosa congiuntivale, linfoadenopatia preauricolare, edema palpebrale,
chemosi ed emorragie sottocongiuntivali; pu comportare la progressione da una cheratite puntata
epiteliale ad infiltrati profondi persistenti. Date un collirio antibiotico in presenza di evidente secrezione:
1) Ampicillina (Ampilux* coll. 1 gt 4/die) nei bambini, oppure:
2) Levofloxacina 0,3% (Oftaquix* coll. 1 gt 4/die) oppure unassociazione di cortisonico leggero e
di antibiotico (Cloradex coll. 1 gt 3/die per 7 giorni).
(Attenzione: Il cortisone peggiora le lesioni corneali erpetiche e, se instillato a lungo, pu provocare
glaucoma). Se il sintomo predominante il prurito e la secrezione scarsa, vi trovate verosimilmente di
fronte ad una congiuntivite allergica (spesso a carattere stagionale) per cui somministrate:
1) colliri cortisonici: Fluorometolone (Fluaton coll. 1 gt 3/die per 3 giorni);
2) Cetirizina dicloridrato (Formistin 1 cpr la sera); consigliate visita specialistica + collirio a base di
Tetrizolina + Feniramina (Tetramil coll. 1 gt x 2/die per 7 giorni);
3) nel dubbio tra congiuntivite allergica e infettiva, una associazione antibiotica-cortisonica (Cloradex*
coll. 1 gt 3/die).

Oculistica

127

Attenzione: evitate scrupolosamente di trattare con cortisonici una cheratite erpetica; i segni che
possono indirizzarvi verso questa diagnosi sono:
1) presenza di unulcera corneale: la cornea perde la sua perfetta trasparenza e la sua continuit in uno
o pi punti essendo presente un danno allepitelio ed allo stroma corneale in assenza di traumi;
2) lipoestesia corneale: verificatela per mezzo di un batuffolo di cotone confrontando la sensibilit dei
due occhi; in questi casi non dovete assolutamente somministrare cortisonici. Trova invece applicazione:
1) Ganciclovir (Virgan coll. 1 applicazione 5/die). Utile associare un antinfiammatorio non steroideo
per alleviare i sintomi:
2) Diclofenac (Voltaren ofta* coll. 1 gt x 3/die).
Fate bendare locchio e raccomandate una visita oculistica urgente. In alcuni casi locchio pu
essere rosso anche per unemorragia sottocongiuntivale, nel qual caso controllate la pressione arteriosa,
consigliate esami ematochimici e tranquillizzate il paziente sulla innocuit per la vista di tale patologia.

OCCHIO ROSSO DOLENTE


Se siete chiamati alle due, tre di notte per questa sintomatologia sospettate una congiuntivite da
esposizione a raggi ultravioletti, o abrasioni corneali da lente a contatto.
I pazienti con congiuntivite attinica sono in genere un saldatore o uno sciatore che non hanno usato
occhiali protettivi, lamentano dolore acuto e lancinante alcune ore dopo lesposizione ai raggi ultravioletti,
mentre i pazienti con abrasione corneale riferiranno di aver portato le lenti a contatto pi a lungo del
solito. Se hanno blefarospasmo, instillate un anestetico superficiale, come lOssibuprocaina (Novesina*
coll. o Benoxinato cloridrato coll.: Attenzione a non abusarne!) per calmare il dolore ed osservate locchio.
Locchio iperemico, il riflesso corneale distorto. Somministrate:
1) un collirio midriatico: Tropicamide (Visumidriatic* 1% 2 volte/die);
2) Clobetasone butirrato (Visucloben* coll. 1 gt x 4/die).
3) un unguento antibiotico riepitelizzante (Exocin pom. oft. 1 applicazione 3/die); e
4) applicate un bendaggio sullocchio leso.
Un paziente con un occhio rosso e un forte dolore oculare, pi spesso periorbitario e frontale, nausea
e a volte vomito, con visione diminuita, accompagnata a percezione di aloni intorno alla luce, ha di
solito un attacco acuto di glaucoma. Vedrete locchio rosso, la cornea edematosa come alitata, la
pupilla moderatamente midriatica, scarsamente reattiva alla luce. Il tono oculare aumentato e potete
sentirlo spingendo le dita poste sopra la palpebra superiore e confrontando il tono oculare dei due occhi.
Predisponete il ricovero, date diuretici inibitori dellanidrasi carbonica:
1) Acetazolamide (Diamox cpr 1 3/die). (Attenzione ai livelli pressori del soggetto) e colliri topici
-bloccanti e miotici;
2) Timololo (Timoptol 0,50 coll. 1 gt 2/die) (da evitare in soggetti con gravi patologie asmatiche);
3) Dapiprazolo (Glamidolo 1 g 3/die).
Attenzione: Il paziente pu accusare un dolore periorbitario o frontale anche per una nevralgia del
trigemino, ma in questo caso locchio normale (vedi Neurologia).
Il paziente con occhio rosso e dolore che si accentua alla palpazione ha probabilmente una iridociclite
acuta. La differenza dallattacco acuto di glaucoma sta nella miosi marcata della pupilla; possibile
vedere a volte sinechie tra iride e cristallino.
Dilatate la pupilla usando un midriatico:
1) Visumidriatic* 1% aggiungendo:
2) Colliri cortisonici ed antibiotici (Betabioptal* coll. 1 gt 4/die).
Attenzione: In una certa percentuale dei casi di iridociclite ci pu essere ipertono oculare; a causa dei
gravi danni che tale situazione pu procurare, buona norma somministrare: Acetazolamide (Diamox 1
cpr 3), in attesa di consultare uno specialista.
Locchio rosso dolente pu derivare anche da unulcera corneale infettata da batteri; sussistono dolore,
fotofobia, blefarospasmo, secrezione mucopurulenta. Lulcera corneale infetta si presenta come unarea
regolare biancastra, visibile allispezione. In attesa di visita oculistica, instaurate terapia antibiotica sia

128

LA GUARDIA MEDICA

2016

topica (Naflox* 0,3% 1-2 gtt nel fornice congiuntivale 3-4 volte/die) sia sistemica (Keraflox 600 mg
1 cpr/die 5 giorni).
Occhio rosso non dolente
Emorragia sottocongiuntivale
Congiuntivite
Occhio rosso dolente
Cheratite
Glaucoma acuto
Iridociclite

DIMINUZIONE O PERDITA IMPROVVISA DELLA VISTA


Accertate innanzitutto se realmente presente una diminuzione o una perdita totale del visus.
sufficiente che mostriate la vostra mano aperta al paziente posto alla distanza di 5 passi; se il paziente
riuscir a contare le vostre dita prima con un occhio poi con un altro avr il visus di almeno 1/10
in entrambi gli occhi. Una perdita visiva improvvisa con un visus inferiore ad 1/10 necessita di un
intervento specialistico urgente. Accertatevi se il paziente vede nero fisso oppure se ha un'area nera
che si muove.
Nel primo caso le ipotesi diagnostiche comprendono: le occlusioni vascolari, lemorragia massiva
del vitreo, il distacco retinico, le lesioni delle vie ottiche cerebrali; situazioni cliniche non affrontabili nel
servizio di Continuit Assistenziale richiedono una terapia ospedaliera.
Nel secondo caso pu trattarsi di un distacco del gel vitreale dalla retina (distacco di vitreo) oppure
di una lieve emorragia vitreale in un paziente diabetico.
In caso di diminuzione della vista con visus accertato in ciascun occhio comunque superiore ad 1/10,
occorre che valutiate il tempo di comparsa del calo visivo, il legame eventuale con pregresse patologie
oculari o con malattie generali e potete inviare con pi calma il paziente allo specialista.
(Attenzione: a volte il paziente si accorge per caso, avendo chiuso locchio sano, di una diminuzione
visiva preesistente causata ad esempio da cataratta o da astigmatismo monolaterale; in questo caso,
potete tranquillizzare il paziente e consigliare una visita oculistica non urgente). In caso di cataratta
potrete osservare l'area pupillare di colorito completamente bianco o ambraceo.
Gli annebbiamenti visivi transitori (massimo 2 minuti di durata) sono causati di solito da spasmo
dellarteria centrale della retina, da emboli piastrinici che occludono transitoriamente le arterie retiniche,
dallemicrania oftalmica (scotoma scintillante, emicrania), da un glaucoma iniziale, da una neurite
ottica da intolleranza a farmaci o da patologia isterica. sempre utile consigliare una visita oculistica.

Dermatologia
Alfredo Giacchetti
USTIONI
La prima cosa da fare valutare gravit ed ampiezza della superficie ustionata. Nei casi gravi
(ustioni di 3 grado o 2 grado molto estese) la vostra prima preoccupazione sar di telefonare al 118
(o al 113 dove il 118 non ancora attivo) e far organizzare al pi presto i soccorsi. Nellattesa potete:
1) mettere la parte colpita in acqua fredda;
2) sciogliere gli indumenti compressivi (cinta dei pantaloni, bracciali, etc.), avvolgere se possibile la
parte ustionata in teli puliti, ma non spogliare il paziente a meno che i vestiti non siano impregnati
di sostanze irritanti, caldi o ancora fumanti;
3) terapia antalgica; se adulto: Ketorolac (Toradol 1 f da 10 mg i.m.) o Morfina 1 f i.m. nei casi gravi;
se bambino Tachidol scir. 1 ml ogni 4 kg di peso;
4) infondete soluzione fisiologica in flebo per controbilanciare i gravi squilibri idro-elettrolitici ed i fenomeni
di shock, che in questi casi si instaurano precocemente.
utile, specie se non potete accompagnare il paziente in ospedale, preparare una scheda che
riassuma i dati del paziente, le circostanze dellincidente, le terapie effettuate e se possibile la natura
della sostanza ustionante. Nel caso invece vi troviate di fronte ad ustioni medicabili ambulatorialmente
potete attenervi al seguente schema:
I Grado = Solo eritema ed edema. Bruciore per due o tre giorni. Guarigione spontanea in 5-10 giorni,
spesso con ampie esfoliazioni.
Praticare la sola terapia cortisonica locale:
- Beclometasone (Menaderm Simplex crema 2 applicazioni/die)
- Mometasone furoato (Elocon crema 1 applicazione/die).
II Grado superficiale = Eritema, edema e bolle. Bruciore intenso. Guarigione spontanea in due/
tre settimane senza cicatrici. Bagnare con acqua fredda per circa 30, applicare blandi antisettici
(Amuchina al 5% o Clorexidina), vuotare le bolle pi ampie rispettando le pi piccole e quelle in
via di formazione. Adottare preferibilmente una medicazione chiusa con garze medicate (NonAd* o Jelonet*) nelle fasi pi essudanti (bagnate), e pomate antibiotiche in quelle successive
pi asciutte. Utile:
Fucidin crema (Acido Fusidico) due applicazioni/die.
(Attenzione: una medicazione aperta non mai utile a nessuno, meno che mai al paziente).
II Grado profondo limitato a piccole aree = Eritema intenso, edema e bolle estese. Bruciore moderato.
Guarigione in pi di quattro settimane con cicatrici se non si applicano innesti. La medicazione locale
come la precedente.
III Grado limitato a piccole aree = Escara pallida o bruna. Dolore assente o modesto. Assente capacit
di guarigione in assenza di atti terapeutici. Rimuovere i tessuti necrotici, medicazioni locali come prima
alternando pomate antibiotiche (Fucidin crema) due applicazioni/die con:
- Enzimi litici (Noruxol pomata) fino alla rimozione dei tessuti devitalizzati. (Attenzione: la sommi
nistrazione va sempre preceduta da un impacco di soluzione fisiologica). Per ustioni pediatriche
>10% e adulti >15%, ustioni da elettricit, agenti chimici o gas, necessaria lospedalizzazione
del paziente.

130

LA GUARDIA MEDICA

2016

Calcolo (%) della superficie corporea ustionata


ANNI
0-1 1-4 5-9 10-14
15
Capo (volto)
9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
Capo (nuca)
9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
Collo (a+p)
2 2 2 2 2
Tronco anteriore 13 13 13 13 13
Tronco posteriore 13 13 13 13 13
Braccio (a+p) 4 4 4 4 4
Avambraccio (a+p) 3 3 3 3 3
Mano (a+p)
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Gluteo (dx+sn) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitali
1 1 1 1 1
Coscia (a+p)
5,5
6,5
8
8,5
9
Gamba (a+p)
5
5
5,5
6
6,5
Piede (dorso + pianta)
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
(a+p = anteriore+posteriore).

DERMATITI DA CELENTERATI (MEDUSE, ATTINIE)


Scopo della terapia deve essere:
1) Inattivare le tossine liberate: per questo bisogna lavare la parte colpita con acqua salata calda (fino
al limite della tolleranza) e poi applicare qualunque tipo di alcool a disposizione (anche liquori o
profumi).
2) Inattivare le nematocisti ancora chiuse: confezionare una pasta con acqua salata (o di mare) +
bicarbonato di sodio (o in sostituzione talco o farina o anche sabbia asciutta) da applicare per cinque
minuti subito dopo lalcool per inglobare le nematocisti e rimuoverle quindi con un coltello a piatto;
poi lavare nuovamente con acqua salata riscaldata.
3) Ridurre il processo infiammatorio e il dolore ad esso conseguente:
per esempio applicare topici steroidei:
Mometasone furoato (Elocon crema, 1 applicazione/die) alternati con anestetici locali (Emlacrema).
Nei casi pi gravi si possono somministrare cortisonici come:
Betametasone (Bentelan 4 mg 1 f i.m.) ed antistaminici sistemici come:
Clorfenamina (Trimeton 1 f i.m.).
(Attenzione: non applicare mai acqua fredda e non strofinare mai la cute colpita). Pu essere utile
ricordare che le nematocisti chiuse staccate dai tentacoli possono essere attive ancora per settimane
sulle spiagge dove vengono riversate le meduse o parti di esse dopo una burrasca.

PUNTURE DI INSETTI
In rari casi la puntura di un insetto (ape, vespa, in particolare) pu provocare shock anafilattico,
potenzialmente mortale. Nelle fasi iniziali il paziente denuncer disturbi ingravescenti alla respirazione
con senso di soffocamento, tremore, agitazione, cianosi, sudorazione, perdita di conoscenza. Dovete
immediatamente somministrare:
- Adrenalina f soluz. 1:1000 alla dose di 0,3-0,5 ml s.c., eventualmente ripetibile; nel bambino la
dose di 0,01 ml/kg sempre s.c. comunque consigliabile ospedalizzare questi pazienti, per la
possibilit di anafilassi ritardata.
In situazioni pi lievi (orticaria) pu essere sufficiente:
1) Betametasone (Bentelan f 4 mg: 1-2 f i.v.)
2) Clorfeniramina (Trimeton 1 f. i.m.)
3) Cetirizina (Formistin cpr 1 cpr/die).
Se la puntura di un insetto determina invece solo una lesione locale:
1) applicate impacco con ghiaccio; poi

Dermatologia

131

2) Clobetasone (Eumovate pomata) 2 volte/die;


3) Cetirizina (Formistin cpr 1 cpr/die).
Se la reazione locale imponente (intero arto gonfio, ecc.) associate:
4) Betametasone (Bentelan cpr 0,5 mg 1 2/die; ovvero 0,1-0,2 mg/kg nel bambino). Successiva
mente consigliate un controllo presso un centro allergologico per valutare il rischio di possibili reazioni
gravi in caso di un'altra puntura.

MORSI DI RAGNO
La maggior parte dei ragni velenosi non vive alle nostre latitudini; tuttavia, in alcune zone dellItalia
sono stati segnalati i cosiddetti ragni a violino, il cui colore varia dal giallastro al marrone scuro e il cui
morso pu dare origine sia a reazioni locali (dolore variabile da lieve a molto grave, prurito, comparsa
di una bolla che si sviluppa nellarco di alcuni giorni e viene seguita dalla formazione di una crosta che,
distaccandosi, d origine a una zona ulcerata) che sistemiche (febbre, astenia, vomito).
Se si sospetta un morso da ragno velenoso, consigliabile lavare larea morsicata con acqua e sapone
e applicare ghiaccio o impacchi freddi sopra la zona interessata dal morso, per ridurre il dolore. Nei casi
pi gravi, ospedalizzare il paziente.

PUNTURA DI PESCE RAGNO


Scopo della terapia ridurre il pi possibile lavvelenamento:
1) Lavare con acqua salata calda (fino al limite della tolleranza) la parte colpita (per lo pi la pianta
del piede), rimuovendo ogni frammento di aculeo accessibile, ma evitando la lacerazione dei tessuti.
2) Se la ferita interessa un arto, applicare un laccio emostatico in modo da non arrestare il flusso
arterioso, ma da rallentare il deflusso venoso (deve consentire il passaggio di un dito al di sotto),
allentandolo per due minuti ogni dieci.
3) Aspirare il veleno con un aspira-veleno, se disponibile. La suzione della ferita, anche se priva di
pericoli poich la tossina del pesce ragno viene inattivata dai succhi gastrici, inefficace.
4) Immergere per una o due ore la parte colpita in acqua calda (le tossine vengono denaturate a +50).
5) Iniettare intorno alla ferita anestetici locali (Carbocaina 3% o altro) e somministrare antalgici:
- Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) e cortisonici sistemici.
Nei casi pi gravi ospedalizzare il paziente.

CUTE ARROSSATA O ERITEMATOSA


Leritema un arrossamento della cute, causato dalla dilatazione dei vasi sanguigni pi superficiali,
sotto forma di chiazze di varie dimensioni, eventualmente confluenti fino a coinvolgere tutta la superficie
cutanea (eritrodermia). Essendo determinato da una vasodilatazione, si accompagna ad aumento della
temperatura locale e a bruciore e/o prurito pi o meno intenso. A distanza di tempo variabile, in relazione
allacuzie del processo infiammatorio, alle dermatiti eritematose pu far seguito desquamazione pi
o meno intensa. Ai fini pratici si possono distinguere forme con poche chiazze e forme molto estese.
A. Lesioni eritemato-desquamative con poche chiazze <10

MICOSI
Premesso che non tutte le macchie tonde sulla cute sono funghi, frequentemente, ritardare la terapia
per fare un esame colturale non un grave reato, anzi in molti casi dubbi pu convenire nellinteresse
del paziente, poich questo tipo di prestazioni sanitarie non necessariamente riveste carattere di urgenza.
Per un corretto approccio riveste notevole importanza anche la sede della lesione:
Micosi al cuoio capelluto: poco frequente, di solito colpisce i bambini prima dei quattordici anni con
poche chiazze isolate di alopecia o con pochi capelli spezzati a pochi mm dal foro di uscita dal cuoio
capelluto, che allinterno della chiazza poco o nulla eritematoso, sormontato da una desquamazione
biancastra che pu essere anche abbondante. Somministrate:
- Fluconazolo (Diflucan sospensione orale 1 + 4/5 ml/kg di peso per 14-21 gg).

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Micosi al corpo: poche chiazze isolate circolari eritemato-desquamanti, perfettamente delimitate in


periferia, a tipico andamento centrifugo con apparente risoluzione centrale. Nei casi pi acuti si possono
evidenziare, ai margini delle chiazze, vescicole allineate e pruriginose. Terapia:
1) Ciclopiroxolamina (Miclast crema due volte al d per 21 gg) oppure Bifonazolo (Azolmen crema una
volta al d per 21 gg); qualora la forma sia rapidamente espansiva aggiungete:
2) Itraconazolo (Sporanox la posologia varia in funzione della parte del corpo interessata).

DERMATITE SEBORROICA
Dermatosi frequente, legata a situazioni di stress, si presenta con chiazze eritematose a limiti
sfumati, ricoperte da squame giallastre, che tipicamente debordano sulla fronte dalla linea di attaccatura
dei capelli. Si accompagna spesso alla presenza di lesioni simili al bordo sopracciliare e ai solchi nasogenieni, naso-labiali e inframammari.
Nella met dei casi si ha remissione nei mesi estivi.
Terapia per la sola fase di acuzie:
1) Mometasone furoato (Elocon crema una applicazione/die per 3/4 giorni). Per la terapia vera e
propria inviate ad uno specialista
2) Solfuro di Selenio e Zinco Piritione (attivit antimicotica)
3) Bifonazolo (Azolmen lozione)
4) Glicole propilenico (attivit antimicotica specifica per il Pityrosporum ovale)
5) U.V.B./U.V.A. terapia.

PSORIASI MINIMA
La psoriasi minima si presenta con chiazze eritematose a limiti netti policiclici, ricoperte da squame
biancastre stratificate una sullaltra, localizzate ai gomiti, alle ginocchia, al tronco e spesso al cuoio
capelluto. Spesso ereditaria, trova notevole miglioramento nei mesi estivi. Caratteristica patognomonica,
quando presente, linsorgenza delle chiazze psoriasiche nei punti in cui la cute si traumatizza (ferite,
escoriazioni, etc.). La terapia prevede applicazione di creme a base di steroidi+derivati vit. D = (Token
o Dovobet unguento ad una applicazione/die al centro delle chiazze cercando di non farla debordare
troppo per evitare fenomeni irritativi peraltro normali sulla cute integra circostante).

CHERATOSI SOLARE
Precancerosi che compare negli anziani nelle zone foto-esposte (volto, cuoio capelluto specie se
alopecico, dorso, mani) con elementi unici o multipli (mai molti), costituiti da squame secche spesso adese
parzialmente ad una cute secca di un tipico colorito roseo acceso, rugosa. La terapia appannaggio dello
specialista, consistendo nel controllo o nellapplicazione di creme specifiche (Solaraze, Aldara, Picato).
B. Lesioni eritemato-desquamative con molte chiazze >10

PITIRIASI ROSEA DI GIBERT


Limportanza di questa dermopatia, pi spesso confusa con una micosi, nellallarme che provoca
nei pazienti. La sintomatologia clinica tipica ed inconfondibile: una chiazza eritemato-desquamante
circolare (chiazza madre) seguita a distanza di pochi giorni (4-7) dalla comparsa, per lo pi al tronco
e alla radice degli arti, di molte altre lesioni dello stesso tipo, caratteristicamente con prurito scarso o
assente. Malattia a probabile eziologia virale, scompare spontaneamente in 4-6 settimane senza reliquati.
La diagnosi differenziale va posta con le micosi (mai con cos tante chiazze) e con lorticaria (mai con
cos scarso prurito in rapporto al numero delle chiazze).
In caso di prurito:
- Cetirizina (Formistin 1 cpr/die).

PSORIASI DIFFUSA
Insieme con le lesioni sopra descritte per la psoriasi minima, si pu avere un coinvolgimento anche totale
della cute con chiazze eritemato-desquamanti di forma e dimensioni variabili, ma mai molto pruriginose.

Dermatologia

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CUTE CON LESIONI VESCICOLOSE


Le vescicole sono piccoli elementi cupoliformi di 1-3 mm circoscritti allepidermide, contenenti
un liquido di solito trasparente, talvolta opaco, raramente emorragico. Varie sono le dermopatie ad
estrinsecazione vescicolosa:

1) Eczema
Qualunque forma di eczema si manifesta sempre con la medesima sequenza cronologica. La cute
diventa eritematosa (fase eritematosa). Compaiono quindi, accompagnate da intenso prurito, vescicole a
contenuto limpido, disposte una vicina allaltra ma talvolta confluenti, le quali successivamente si rompono
lasciando fuoriuscire il liquido (fase umida). Il liquido cos fuoriuscito si rapprende infine in croste (fase
secca), che desquamano come preludio alla guarigione quando il processo infiammatorio si esaurisce.
Eczema da contatto: insorge improvvisamente in sedi, come volto ed arti, maggiormente soggette
a contatto con agenti esterni. Spesso riproduce la forma delloggetto fonte della reazione allergica.
Eczema atopico: forma tipica dei neonati dal terzo mese in poi e dei bambini, con localizzazioni
tipiche alle pieghe dei gomiti e delle ginocchia e in regione retroauricolare, ma pu manifestarsi ovunque.
Predomina il prurito che pu essere intensissimo; le vescicole sono meno numerose e pi sparse rispetto
alle forme allergiche da contatto.
Eczema disidrosico: forma con caratteristica recrudescenza primaverile-autunnale, pu colpire le
mani ed i piedi, con esordio tipico alla superficie laterale delle dita. Le vescicole, che possono confluire
in bolle anche profonde, non si rompono, bens si essiccano in squamo-croste. Scarso o assente leritema
circostante. Indipendentemente dal tipo di eczema, la terapia pu essere schematizzata come segue
in base alle fasi:
Fase eritematosa: creme steroidee tipo:
- Mometasone furoato (Altosone crema 1 applicazione/die).
Fase umida: lavaggi con prodotti antisettici per prevenire la sovrainfezione (Amuchina 1 cucchiaio
per litro di acqua) e applicazione di creme steroidee come sopra. Qualora si sospetti invece una sovrain
fezione si possono utilizzare soluzioni batteriostatiche e micostatiche (Eosina 2% soluzione acquosa* da
pennellare una volta/die per 4/5 giorni), associate ad un antibiotico con steroide locale come Fucicort*
crema da applicare due volte al d. Nelleczema disidrosico lidrossiclorochina associata allo steroide nel
Diproform* pomata x 2/die risulta molto efficace per la sua azione antisettica.
Fase secca: pomate (prodotti pi grassi delle creme) steroidee:
Mometasone furoato (Elocon pomata una applicazione/die).
In alcuni casi il prurito, specie se la dermatite estesa, pu richiedere la prescrizione di antistaminici
o di cortisonici sistemici fino a remissione della fase critica.

2) Herpes simplex
Patologia frequente, dovuta alla riattivazione del virus, legata a stress fisici o psichici; si caratterizza
per la comparsa per lo pi a livello periorale o genitale (ma possibile ovunque) di unarea erimatosa,
su cui compaiono vescicole dapprima trasparenti, poi torbide, quindi giallastre, tipicamente raggruppate
a grappolo.
La sintomatologia modicamente urente e/o pruriginosa e gli episodi si autorisolvono in 7-10 giorni.
Per la terapia ci si avvale di pomate a base di:
- Penciclovir (Vectavir* pomata da applicare 3 volte/die) il pi precocemente possibile per ottenere
una riduzione della sintomatologia e della durata della medesima.
Nel bambino la prima infezione erpetica pu comportare gengivostomatite aftosa e segni sistemici di
malattia, tra cui febbre elevata, e rendere opportuno limpiego di antivirali per via generale:
- Aciclovir 10 mg/kg/dose 5 volte al d 5 giorni (Cycloviran scir. 1 ml 80 mg; 5 ml 400 mg;
quindi 1 ml ogni 8 kg di peso per dose).
Nei casi pi gravi, quando il bambino non si alimenta e si disidrata, indicato il ricovero.

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3) Herpes zoster
Affezione dovuta al virus varicella-zoster, pi frequente nellanziano in seguito a debilitazione
psicofisica. Esordisce con alterazioni della sensibilit (parestesie, dolore), che precedono alle volte di
qualche giorno linsorgenza di eritema con vescicolo-pustole simili a quelle dellH. simplex, ma molto
pi numerose e caratteristicamente disposte lungo il territorio di innervazione di alcuni nervi, pi spesso
gli intercostali, con tipica monolateralit.
Il dolore pu essere acutissimo e persistere oltre un anno dalla fine della manifestazione cutanea,
che solitamente ha durata di due-tre settimane.
La terapia nel paziente adulto si avvale di:
1) Brivudina (Brivirac 125 mg 1 volta/die per 7 giorni) in pazienti adulti immunocompetenti.
Brivirac caratterizzato da elevata selettivit per i bersagli virali, da una potenza da 200 a 1000
volte maggiore di aciclovir e penciclovir nell'inibire la replicazione virale, rapido inizio di azione,
minore rischio di sviluppare nevralgia post-erpetica rispetto ad aciclovir, buon profilo di tollerabilit e
monosomministrazione giornaliera.
Brivirac non deve essere somministrato contemporaneamente a 5-fluorouracile, comprese le sue
preparazioni per uso topico o i suoi pro-farmaci (per esempio: capecitabina, floxuridina, tegafur) ed
altre 5-fluoropirimidine (per esempio: flucitosina).
Brivirac e 5-fluorouracile, comprese anche le sue preparazioni per uso topico o i
suoi pro-farmaci (per es. capecitabina, floxuridina, tegafur) o le associazioni che
contengono questi principi attivi, ed altre 5-fluoropirimidine (per es. flucitosina)
non devono essere somministrati contemporaneamente e si deve osservare un
intervallo minimo di 4 settimane prima di iniziare il trattamento con farmaci a base
di 5-fluoropirimidina. Come ulteriore precauzione, lattivit dellenzima DPD deve
essere monitorata prima di iniziare qualsiasi trattamento con farmaci a base di
5-fluoropirimidina nei pazienti ai quali stato recentemente somministrato Brivirac
1. RCP
(vedere anche sezioni 4.5 e 4.8).1

oppure
2) Aciclovir (Aciclovir 800 mg 1 cpr x 5/die per 7 gg. o
Famciclovir (Famvir 250 mg 1 cpr 3/die per 7 gg.) o
Valaciclovir (Zelitrex 1000 mg 1 cpr x 3/die per 7 gg.) e, se necessario, di antidolorifici;
per il dolore provocato dalla nevrite persistente si possono usare:
1) Ketorolac (Toradol f i.m.);
2) Carbamazepina (Tegretol cp 200 mg 1 cp 2/die), oppure
3) Amitriptilina (Laroxyl gtt 10 gtt 2/die), tenendo ben presenti i possibili effetti collaterali
4) Pregabalin (Lyrica cps 150 mg 1 cps x 1-4/die)
5) Gabapentin (Neurontin cps 300 mg 1 cps x 3/die).

4) Impetigine
Si pu presentare con vescicolo-pustole su base eritematosa, le quali si rompono con formazione di
croste giallastre o con lesioni bollose, poi squamo-crostose a tendenza centrifuga, aventi bordo flittenulare.
Si localizza pi frequentemente alle superfici esposte (viso, mani, gambe), specie su cute gi lesa (ad
esempio da eczema). Agente etiologico pu essere lo streptococco beta-emolitico o, pi frequentemente,
lo stafilococco aureo. caratteristica dellet pediatrica ed notevolmente contagiosa. Se le lesioni sono
limitate, si pu avviare trattamento topico con:
- Mupirocina (Altargo* crema: 2-3 applicazioni/die esclusivamente sulle lesioni, evitando cio
scrupolosamente di spargere la crema e con essa i germi!).

Dermatologia

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Se il bambino piccolo (lattante), o se le lesioni sono estese, o se sussistono segni sistemici


(malessere, febbre), si deve associare terapia per via generale con:
1) Claritromicina (nel bambino, Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione
orale 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere; nell'adulto, Macladin cpr o bustina
da 250 mg ogni 12 ore) oppure:
2) Amoxicillina + Ac. clavulanico (Clavulin 0,6 ml kg/die in 2 somm. nel bambino;
1 cpr 2-3/die nelladulto).

PRURITO
Il prurito pu essere diffuso o localizzato e pi o meno intenso fino a diventare insopportabile.
Rimandando alle singole dermatiti per i pruriti localizzati da dermopatie, si espongono alcune elementari
linee guida per lapproccio al paziente con prurito diffuso, che pu essere distinto in:
A) Prurito diffuso da dermopatie

SCABBIA
una parassitosi che si manifesta dopo pochi giorni o settimane dal contagio, che avviene per contatto
interumano e attraverso le lenzuola e colpisce successivamente pi membri della medesima famiglia. Si
caratterizza per lesioni papulose, che insorgono alle mani (risparmiano le palme), alle ascelle, ai fianchi,
alla regione pubica, e per strie rossastre, lineari o sinuose, corrispondenti ai cunicoli scavati dagli acari.
accompagnata da prurito incoercibile, pi intenso la notte, con conseguenti lesioni da grattamento.
Terapia a base di creme alla permetrina 5% (Scabiacid, Scabianil crema) 1 applicazione la sera dopo
bagno tiepido su tutta la cute, escluso il volto ed il cuoio capelluto, per 3 sere consecutive. Sospendere
per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni. Dopo ogni trattamento cambiare indumenti
intimi e lenzuola da lavare a +60 o isolarli in sacchi chiusi per 2 settimane. Pu essere utile isolare il
materasso con un foglio di cellophane per 2 settimane.

PEDICULOSI
Parassitosi da acari, che si presentano come piccoli animaletti che si arrampicano sul fusto dei
capelli o dei peli del pube e delle ascelle; adese ai capelli e ai peli si repertano piccole formazioni bianco
perlacee (lendini) che rappresentano le uova del parassita.
Il prurito costante ed intenso. Applicare prodotti a base di:
- Malathion (Aftir* gel) per 30 e poi lavare con shampoo (Aftir* shampoo) una volta al giorno per
4 giorni consecutivi e ripetere dopo una settimana per 2 giorni.

XEROSI SENILE
Diagnosi possibile solo dopo avere escluso altre cause dermatologiche o non. Si determina per lec
cessiva secchezza della cute, che si realizza nelle persone anziane e trova la sua massima espressione a
livello del dorso e delle gambe, specie sulle creste tibiali, dove si accompagna tipicamente alla scomparsa
dei peli e ad una desquamazione pulverulenta biancastra. La terapia prevede Balneum Hermal Complex
per il lavaggio e Optiderm crema due volte/die.

ORTICARIA
Lorticaria caratterizzata dalla presenza di pomfi, lesioni cutanee eritematose o bianche con alone
eritematoso, leggermente rilevate, di forma variabile (rotonde, ovali, arciformi, anulari), di dimensioni e
numero variabile, pruriginose e transitorie, con distribuzione localizzata, regionale o generalizzata. Le cause
scatenanti dellorticaria possono essere di varia natura (allergica, fisica, chimica, etc) e spesso sono di difficile
individuazione. Non va dimenticato che, oltre allorticaria acuta che la forma pi frequente, vi anche la
possibilit di orticaria cronica, cio con lesioni di durata superiore alle 6 settimane (circa il 10% dei casi).

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2016

Il trattamento dellorticaria prevede lutilizzo di farmaci antistaminici, da associarsi in caso di


sintomi pi marcati ad uno steroide. Nei soggetti adulti e negli adolescenti (>12 anni) un antista
minico di scelta rappresentato da Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg una volta al giorno). Bilastina
20 mg/die migliora tutti i sintomi dell'orticaria con un'azione significativamente pi rapida di cetirizina
(RCP, Church MK. Inflamm Res 2011). Bilastina 20 mg/die si dimostrata efficace nel trattamento
dellorticaria da freddo. Nel contesto di tale studio (Krause K et al., Allergy 2013;68(7):921-8)
Bilastina non ha mostrato un aumento degli effetti sedativi fino al dosaggio di 80 mg/die. Nei soggetti
con et inferiore ai 12 anni, pu essere usata cetirizina (Formistin gtt), alla posologia di 2,5 mg due
volte al giorno (5 gocce x 2/die) nei bambini di et compresa tra 2 e 6 anni e di 5 mg due volte al
giorno (10 gocce x 2/die) nei bambini di et compresa tra 6 e 12 anni. utile indicare al paziente
lopportunit di annotare i cibi ed i farmaci assunti prima della comparsa dellepisodio di orticaria, poich
tale informazione potrebbe risultare molto utile, in seguito, allo specialista Dermatologo o Allergologo
per diagnosi eziologica.
B) Prurito anale o genitale
Il Medico di continuit assistenziale si trova spesso a dover fronteggiare il prurito anale e/o genitale.
Riteniamo che in queste situazioni, pur se mal tollerate dal paziente, sia saggio privilegiare la strada della
diagnosi etiologica, che consentir di ottenere la guarigione, ma soprattutto evita di correre dietro a
dermatiti iatrogene che nascondono la patologia iniziale. Quindi limitatevi a prescrivere prodotti a base di:
- Ossido di Zinco (Oziderm crema 2-3 volte/die), che hanno il privilegio di non modificare il quadro
e producono un effetto antipruriginoso il pi delle volte soddisfacente, ed inviate a consulenza der
matologica appena possibile. Se il paziente un bambino, specie se vive in ambiente agricolo e/o
a contatto con animali, prendete in considerazione che il prurito anale, specie se serotino, dipenda
da ossiuriasi, che pu essere curata con:
- Mebendazolo (Vermox scir. 1 misurino 5 ml al mattino a digiuno per 3 giorni consecutivi, da ripetersi
per altri 3 giorni dopo 2 settimane).
C) Prurito diffuso da cause interne
Numerose malattie internistiche causano prurito diffuso senza evidenti alterazioni della cute: insuf
ficienza renale, colestasi, policitemia, distiroidismi, neoplasie, etc. possono causare prurito sine materia
e andrebbero indagate tutte nel caso di un prurito intenso e perdurante.
Spesso i pazienti con prurito sine materia prolungato e non adeguatamente trattato vanno incontro a
lesioni cutanee da grattamento, talora gravi e che possono risultare causa di infezioni cutanee secondarie.
Per il trattamento sintomatico si ricorre ad antiistaminici:
1) Cetirizina (Formistin 1 cp/die) aumentabili fini a due cps insieme
oppure:
2) Idrossizina (Atarax 1 cpr 2 volte/die) qualora si sospetti anche una consistente componente ansiosa
(attenzione alla sonnolenza).

NEVI TRAUMATIZZATI
Fonte di notevole ansia per il paziente pu essere il traumatismo di un neo, specie se accompagnato
da sanguinamento. In primo luogo consigliate disinfezione con acqua ossigenata, seguita da applicazione
di una pomata antibiotica:
- Mupirocina (Ac. Fusidico - Fucidin- Dermomycin - crema due/tre applicazioni al d) + una garza
protettiva fino alla ricostruzione dellintegrit della neoformazione o quanto meno alla normalizzazione
della cute. Solo a questo punto sar utile consultare uno specialista per la valutazione dellaccaduto,
non prima, quando il processo infiammatorio rende impossibile una analisi obiettiva.

Dermatologia

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FOTODERMATITI
Le fotodermatiti rappresentano un vasto gruppo di dermatosi che comprendono quadri infiammatori
e degenerativi diretti o mediati da fattori endo/esogeni. In questo testo faremo riferimento alle forme
che si possono presentare pi frequentemente in Continuit Assistenziale.

ERITEMA SOLARE
Si presenta con gli stessi aspetti delle ustioni e con un tempo di latenza diverso a seconda del
fototipo dei pazienti che possono quindi manifestare, rigorosamente nelle zone fotoesposte, da semplici
arrossamenti a vere e proprie bolle. Per il trattamento si rimanda a quello delle ustioni.

LUCITE ESTIVALE BENIGNA


Erroneamente diagnosticata come eritema solare una manifestazione che insorge dopo poche
ore dalla prima esposizione prediligendo il sesso femminile, al dcollet ed alle spalle, talvolta agli
avambracci e tronco ma mai al volto.
La dermatite caratterizzata dallinsorgenza di multiple papule pruriginose su uno sfondo eritematoso
che tendono a migliorare con le esposizioni successive ma a recidivare nella stessa stagione. La terapia
si avvale dellapplicazione di steroidi locali per breve tempo (Advantan crema 1 applicazione al d) e
lovvia astensione dallesposizione.

DERMATITE POLIMORFA SOLARE


una dermatite pi rara della precedente che colpisce indifferentemente i due sessi alle prime
esposizioni solari con un tempo di latenza pi lungo ed una distribuzione pi ampia della precedente.
Si presenta come dice il nome con un polimorfismo di manifestazioni che vanno dalla forma papulosa a
quelle vescico-bollose fino alle placche. La manifestazione si aggrava con il proseguire delle esposizioni.
Per entrambe queste forme la terapia consiste nellallontanamento dallesposizione, nellapplicazione
di creme o meglio emulsioni steroidee (Advantan emulsione) ed attuando terapie preventive di carattere
specialistico per prevenire gli episodi successivi.

ERITEMA FISSO DA FARMACI


Abbastanza frequente si presenta tipicamente con linsorgenza al glande o al pene di una o pi
chiazze isolate a margini perfettamente delimitati, poco o nulla rilevate e di colore rosso porpora carat
teristicamente asintomatiche. Possono essere presenti chiazze simili su altre parti del corpo. Lanamnesi
positiva per lassunzione di farmaci (per lo pi antibiotici e FANS) nei giorni precedenti linsorgenza
della dermatopatia per la quale non necessaria alcuna terapia poich autorisolutiva.

BALANOPOSTITI
La balanopostite rappresenta spesso per il paziente causa di forte apprensione che pu indurlo
a chiedere lintervento della continuit assistenziale. Varie sono le forme possibili, senza addentrarci
nelle diagnosi differenziali mi pare utile fornire qualche suggerimento comportamentale. Fondamentale
lanamnesi che, deve precisare le abitudini igieniche e sessuali, luso di farmaci (sistemici e topici),
la presenza di patologie concomitanti (diabete, enterocoliti ecc.), la presenza o meno di sintomi. In
questi casi non bisogna farsi tentare dal desiderio di soddisfare la logica richiesta dei pazienti di una
terapia immediata tralasciando i tentativi di comprenderne leziologia. Bisogna ricordarsi che non sempre
quando il pene si arrossa siamo di fronte ad una Candidosi, spesso pi utile consigliare dei blandi
antisettici come Amuchina (un cucchiaino da th in un bicchiere di acqua) o Permanganato di Potassio
1/20.000 e rivedere a distanza di qualche giorno il paziente poich molto spesso queste manifestazioni
sono autorisolutive. Terapie specifiche antibatteriche o antimicotiche andrebbero eseguite in un secondo
tempo, meglio se dopo un tampone degli essudati e/o squame.

Tabelle riassuntive
USTIONI

Elocon crema o Menaderm Simplex crema (o altro cortisonico)


Superficiale impacco di 30' con acqua fredda
Amuchina al 5% o altro antisettico
Drenare le bolle pi grandi
Non-Ad o Jelonet garze medicate + Gentalyn crema
Profonda Medicazione locale come sopra
+ Antidolorifici Voltaren 1 f. i.m.
Rimozione meccanica dei tessuti necrotici.
Medicazione locale come sopra.
Alternare enzimi litici (Noruxol pomata) ad antibiotici locali (Gentalyn crema)

I grado:
II grado:

III grado:

DERMATITI DA CELENTERATI
Lavare con acqua salata calda
Applicare qualunque tipo di soluzione alcolica
Inglobare le nematocisti ancora chiuse con qualunque tipo di polvere a disposizione per cinque minuti
Passare coltello a piatto per asportarle meccanicamente
Rilavare con acqua calda per rimuovere le tossine liberate da cisti rotte accidentalmente
Applicare localmente cortisonici (Elocon crema) e anestetici locali (Emla crema)
N.B. nei casi pi gravi cortisonici sistemici (Bentelan 4 mg 1 fiala i.m.) e antiistaminici sistemici (Trimeton* 1 f i.m.)

LESIONI ERITEMATO-DESQUAMATIVE
<10 chiazze

Micosi = Azolmen crema 1 volta al d


Dermatite seborroica = Diprosalic crema x 2 die
Psoriasi minima = Daivonex crema x 2 die
Cheratosi solari = consulto con specialista

>10 chiazze

Pitiriasi rosea di Gibert = Formistin - 1 cp/die se c prurito


Psoriasi diffusa = consulto con lo specialista
LESIONI VESCICOLOSE

Eczema
Da contatto = Altosone crema x 2 die
Atopico = Eosina 2% soluzione acquosa* + Fucicort - crema x 2 die se c sovrainfezione.
Poi nella fase secca Elocon
Disidrosico = Diproform pomata x 2 die
Herpes simplex = Cycloviran crema x 5 die prima possibile
Impetigine = Macladin 500 mg 1 cpr x 2 die oppure Macladin RM 1 cpr/die oppure Clavulin 1 g 1 cp x 2 die e Bactroban crema
x 3 die
PRURITO
Diffuso da malattie dermatologiche
Scabbia = Scabiacid, Scabianil crema: 1 appl. la sera per 3 sere consecutive
Sospendere per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni
Pediculosi = Aftir gel + Aftir shampoo x 1 die per quattro giorni, da
ripetere dopo 8 giorni per due giorni
Diffuso da malattie internistiche
Insuff. renale
Colestasi
Policitemia

Xerosi senile = Emollienti


in bagno e crema
Orticaria =
Formistin 1 cpr/die
Paraneoplastico
Distiroidismi

Primo intervento
Stefano Polonara Roberto Antonicelli
Vincenzo Menditto Fabio Salvi

ebbene tra i compiti del Medico di Continuit Assistenziale non rientri la gestione delle emer
genze/urgenze ma solo quella delle prestazioni non differibili, pu accadere, in presenza
di situazioni cliniche evolutive, di dover gestire un paziente critico e quindi assumere la
responsabilit del Primo Intervento in attesa che arrivino gli operatori del 118.

RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE (RCP)


Pu capitare al Medico di dover affrontare situazioni in cui unadeguata conoscenza delle manovre
di rianimazione cardio-polmonare pu risultare essenziale per la salvezza di una vita. Il tempo che si
ha a disposizione in caso di arresto cardio-respiratorio veramente poco: larresto respiratorio provoca
ipossiemia, ipercapnia e arresto cardiaco entro 5-10 minuti; larresto cardio-circolatorio comporta perdita
di coscienza dopo 10-15 secondi e dopo 5 minuti provoca lesioni cerebrali praticamente irreversibili che
esitano in necrosi neuronale multifocale. importante quindi che i primi interventi rianimatori siano
effettuati immediatamente, ovunque ci si trovi, anche senza lausilio di apparecchiature. Ci che si
richiede al Medico, primo soccorritore, il sostegno delle funzioni vitali (B.L.S. - Basic Life Support),
sar poi compito del Medico dellEmergenza Territoriale o del Medico di Pronto Soccorso il ripristino
delle funzioni vitali (A.L.S. - Advanced Life Support) e del Medico Rianimatore il mantenimento delle
stesse (P.L.S. - Prolonged Life Support). Secondo le linee guida ERC-AHA 2015 il primo soccorritore deve
operare le seguenti attivit:
1. Messa in sicurezza della scena, accertandosi che s stesso, la vittima e gli astanti siano sicuri.
2. Il soccorritore deve determinare lo stato di coscienza: scuotere gentilmente la vittima (se sospettate un
trauma cervicale o cranico dovete spostare la vittima solo se assolutamente necessario) e chiamarla ad
alta voce o gridare Tutto bene?. Se la vittima non risponde, si deve attivare rapidamente il sistema
118. Il medico che chiama il sistema 118 deve essere preparato a dare le seguenti informazioni in
maniera tranquilla:
a. Il luogo dellemergenza (con i nomi degli incroci o delle strade, se possibile)
b. Il numero telefonico da cui chiama
c. Che cosa accaduto (attacco di cuore, incidente dauto, ecc.)
d. Quante persone hanno bisogno di aiuto
e. Le condizioni della/e vittima/e
f. Quale aiuto stato dato alla/e vittima/e
g. Qualunque altra informazione richiesta.
Per assicurarsi che il personale 118 non abbia ulteriori domande da porre, chi chiama deve riagganciare
solo quando viene detto di farlo da parte delloperatore della Centrale Operativa del 118. Affinch la RCP
sia efficace, la vittima deve trovarsi supina su una superficie piatta e rigida (meglio il pavimento che il
letto). La vittima che non respira dovrebbe essere posta supina con le braccia lungo il corpo. Il soccorri
tore deve posizionarsi a lato della vittima. Il sostegno delle funzioni vitali (B.L.S.) ha come obiettivo il
mantenimento di una adeguata ossigenazione cerebrale e si effettua in tre (o eventualmente 4) tempi:
A) Apertura e controllo delle vie aeree
B) Breath (Respirazione)
C) Circolazione artificiale
D) Defibrillazione.

140

LA GUARDIA MEDICA

2016

A) Nel paziente in coma o in arresto cardio-respiratorio la prima manovra da effettuare il controllo


delle vie aeree; lorofaringe infatti pu essere ostruito da sangue e/o vomito, oppure dalla base della
lingua che, quando la testa in posizione intermedia o flessa, collabisce con la parete posteriore del
faringe (Figura 1).

Figura 1 - Ostruzione del faringe ad opera della base della


lingua se la testa flessa.

La manovra di sollevamento del mento (Figura 2) e lapertura della bocca comportano lo stiramento
delle strutture anteriori del collo e il distacco della base della lingua dalla parete posteriore del faringe. Le
dita non devono premere in profondit nel tessuto molle sotto il mento perch potrebbero ostruire le vie
aeree. [Attenzione: nel paziente in coma la presenza di un cuscino sotto la testa comporta ostruzione del
faringe (Figura 3)]. Va raccomandato che se ci si trova di fronte ad un possibile politrauma, non va mai
iperesteso il collo, ma lapertura della bocca dovr essere eseguita tramite una manovra di sublussazione
della mandibola (vedi in Soccorso al Traumatizzato).
B) Valuta la presenza di respiro spontaneo, la presenza di segni di circolo e, se addestrati ed esperti,
contemporaneamente del polso carotideo (Figura 4) ponendo la testa vicino alla bocca del paziente per
5-10 secondi (manovra GAS):
Guarda che il torace espanda.
Ascolta i rumori prodotti dal flusso respiratorio.
Senti leventuale flusso sulla guancia.
Se il paziente respira, porlo in posizione laterale di sicurezza.
Se il paziente non respira o vi solo gasping, nonostante abbiate correttamente eseguito le manovre
della fase A, fate allertare o allertate il 118 ed iniziate le compressioni toraciche, cio la fase C.
C) Il soccorritore deve perseguire lobiettivo di comprimere il torace di circa 5 cm di profondit (evitando
profondit di compressione eccessive, ovvero superiori a 6 cm) ad una frequenza da 100 a 120 compres

Figura 2 - Manovra di sollevamento del


mento e apertura della bocca.

Primo intervento

141

Figura 3 - Ostruzione del faringe ad opera della base


della lingua nel paziente in coma.

Figura 4 - La valutazione del polso


deve essere effettuata non a livello
dellarteria radiale, bens della carotide.

sioni al minuto per permettere la completa retrazione della cassa toracica e ridurre al minimo le interruzioni
tra le compressioni. A tal fine bisogna porre la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace,
facendo attenzione ad appoggiarla sullo sterno; intrecciare le dita delle due mani sovrapposte, per assicurar
vi che rimangano sollevate e non comprimano le coste, e tenete le braccia tese e verticali rispetto al paziente
per sfruttare il peso del corpo. Avviate le compressioni dello sterno abbassandolo di 4-5 cm (Figura 5).
La pressione deve durare il 50% del ciclo, rilasciate poi bruscamente per il restante 50%. Consentire al
torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione. In et pediatrica si raccomanda di iniziare le
compressioni toraciche entro 10 secondi dalla constatazione dellarresto cardiaco. A tal fine i polsi centrali
da ricercare sono il carotideo od il femorale per il bambino ed il brachiale o il femorale per il lattante. La
profondit delle compressioni toraciche deve essere di almeno 1/3 del diametro antero-posteriore del
torace e quindi di circa 4 cm nel lattante e di circa 5 cm nel bambino utilizzando 2 dita nel lattante ed
una o due mani nel bambino a seconda delle sue dimensioni. Per la RCP sia a uno sia a due soccorritori,
eseguite 2 insufflazioni ogni 30 compressioni in modo tale da fornire 8 insufflazioni al minuto.
Per eseguire correttamente le insufflazioni, ponetevi in ginocchio accanto alla sua testa, mettetegli
sulla bocca una garza o un fazzoletto; mantenendo pervie le vie aeree mediante sollevamento del mento
e apertura della bocca, fate aderire le vostre labbra alle sue, chiudete le narici con le due dita della
mano posta sulla fronte della vittima, ed eseguite due insufflazioni profonde di 1,5-2 secondi ciascuna
per fornire una buona espansione toracica e ridurre la possibilit di distensione gastrica; il soccorritore
dovrebbe fare un respiro dopo ogni ventilazione; se soffiando si incontra resistenza, chiudete la bocca
e insufflate aria dal naso. Controllate che durante linsufflazione il torace si espanda, poi allontanate la
bocca da quella del paziente e lasciate che espiri passivamente (Figura 6).
La frequenza delle insufflazioni di una ogni 6 secondi (10 ventilazioni/min) sia negli adulti che
nei bambini. Se non riuscite a far espandere il torace, ricontrollate che le vie aeree siano libere; se

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Figura 5 - Posizione corretta degli


arti superiori e delle mani sullo sterno
durante il massaggio cardiaco esterno.

ancora il torace non si espande dovete sospettare una ostruzione da corpo estraneo (vedi paragrafo sul
soffocamento). (Attenzione: nei bambini e nei neonati soffiate su bocca e naso contemporaneamente
utilizzando piccoli sbuffi di aria per evitare lesioni polmonari. Fate inoltre mantenere una delicata pres
sione con una mano sullepigastrio al fine di prevenire la sovradistensione dello stomaco). Decisamente
utile limpiego di un dispositivo a maschera con valvola. Il dispositivo di respirazione bocca-maschera
costituito da una maschera trasparente con una valvola a una via nel boccaglio. La valvola a una via
dirige il respiro del soccorritore nelle vie aeree della vittima, mentre esclude il contatto del primo con
laria espirata dalla seconda. Alcuni dispositivi hanno un adattatore che permette la somministrazione di
ossigeno supplementare. Le nuove linee guida indicano che il sistema pi appropriato rimane il pallone
autoespansibile-maschera con laggiunta di O2. Dopo 3-4 cicli, e successivamente ogni pochi minuti,
ricontrollate la presenza di segni di circolo e il polso carotideo; se assente, continuate; non interrompete
mai la RCP per pi di 10 secondi. La sequenza viene interrotta solo dallutilizzo di un DAE (Defibrillatore
Automatico Esterno) o dalla ripresa di una respirazione efficace, dallarrivo del soccorso avanzato o
dallesaurimento fisico del soccorritore.

Figura 6 - Respirazione bocca a bocca con apertura


delle vie aeree mediante sollevamento del mento:
in alto insufflazione, in basso espirazione passiva.

Primo intervento

143

D) Se il soccorritore ha a disposizione un apparecchio defibrillatore manuale (DAE) o semiautomatico,


il suo utilizzo prioritario; in altre parole, non appena il DAE disponibile, la sequenza BLS, in qualsiasi
fase essa si trovi, deve essere interrotta per consentire luso del DAE. Durante le fasi operative del suo
utilizzo (accensione del DAE; connessione degli elettrodi; analisi del ritmo), interrompere per il minor tempo
possibile le compressioni toraciche. Dopo lanalisi del ritmo, indipendentemente dallesito (erogazione dello
shock o shock non consigliato), riprendere immediatamente la RCP con rapporto 30:2 per 2 min. (circa
5 cicli), prima di un nuovo tentativo di defibrillazione. Pu essere ragionevole somministrare adrenalina
(Adrenalina 1 mg fl: 1 fiala s.c. - e.v. ripetibile dopo 3 min fino ad un massimo di 3 mg) appena possibile
dopo l'insorgenza di un arresto cardiaco dovuto a ritmo non defibrillabile.
Una considerazione va fatta sul rischio che corre il soccorritore di contrarre uninfezione durante il
BLS, in particolare la respirazione bocca-bocca: negli ultimi 30 anni non stato descritto nessun caso di
trasmissione di HIV, HBV (verso cui comunque tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere vaccinati),
HCV o CMV, e soltanto 15 casi accertati in tutto (per lo pi batteri quali Neisseria meningitidis).
Il rischio stato calcolato compreso tra 1:2000 e 1:200.000 per tutte le infezioni e 1 su milione per
lHIV (il rischio estremamente basso anche in caso di paziente HIV+ noto). Daltra parte si dovrebbe
tenere in conto anche la possibilit inversa: la trasmissione di uneventuale infezione dal soccorritore
alla vittima, ma in questo caso le probabilit sono ancora pi basse!

SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO
Anche se non rientra nei suoi compiti specifici, anche al Medico di Continuit Assistenziale pu capitare
di ritrovarsi sulla scena di un incidente stradale o di un infortunio sul lavoro o, pi in generale, di dover
gestire un politraumatizzato, in attesa dellarrivo dei soccorsi avanzati. Si tratta di circostanze spesso
drammatiche, le quali richiedono una certa esperienza ed esigono in ogni caso idee chiare e decisioni
rapide. Basti pensare che, attualmente, il trauma rappresenta la prima causa di morte nei soggetti al di
sotto dei 40 anni di et e la terza in assoluto e che il 50% dei decessi avviene entro 30 minuti dal trauma.
In caso dincidente stradale di grande utilit poter disporre del maggior numero possibile di lacci
emostatici, garze, fasce, stecche, flebo, nonch del pallone di Ambu, guanti, occhiali protettivi e se notte,
anche di torce elettriche. Bisogna aver cura di far sorvegliare le vie di accesso, affinch altri veicoli non
vengano coinvolti o addirittura investano i soccorritori. Nessuno deve fumare o accendere fiamme, poich
lincidente pu aver provocato fuoriuscita di liquidi o gas infiammabili. Se notte, illuminate la zona con
le torce elettriche. Se possibile, evitate di spostare linfortunato in attesa di soccorritori pi esperti, nel
caso siate alle prime esperienze. fondamentale infondere calma e fiducia con il vostro comportamento.
Lapproccio al paziente traumatizzato che qui consigliamo segue il metodo proposto dallATLS (Advanced
Trauma Life Support) ampiamente utilizzato nel mondo da diversi anni e diventato quasi una Bibbia
per gli operatori dellemergenza, seppure altri approcci sono pure disponibili. Lo schema proposto
quello basato sullABCDE che definisce lordine specifico di valutazione e di eventuale trattamento:
A) Airway: vie aeree con protezione della colonna cervicale
B) Breathing: respirazione
C) Circulation: circolazione e controllo delle emorragie esterne
D) Disability: invalidit o stato neurologico
E) Exposure and Environment: esposizione (svestire) ed ambiente (controllo della temperatura).
Prima ancora di applicare tale algoritmo dovete mettere il paziente, voi stessi, ed eventuali altri
operatori che siano con voi, in sicurezza: nel caso in cui incendi in atto o altri pericoli imminenti impon
gano di estrarre celermente linfortunato dal suo veicolo, ricordate la manovra di Rautek (Figura 7); tale
manovra ha la funzione di mantenere allineati il capo, il collo e la schiena, evitando quindi spostamenti
potenzialmente pericolosi della colonna vertebrale:
1) liberate linfortunato da eventuali ostacoli;
2) ponendovi alle spalle del paziente, infilate le vostre braccia sotto le sue ascelle;
3) ripiegate un braccio del paziente sul proprio petto ed afferrate con le mani il suo polso e lavambraccio;
4) estraete cos il paziente mantenendogli nuca e schiena a contatto col vostro petto;
5) adagiate il paziente sulla barella o al suolo a distanza di sicurezza, in posizione supina, con arti
inferiori estesi e con arti superiori flessi sul proprio petto;

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Figura 7 - Manovra di Rautek.

6) possibilmente evitate ulteriori manovre. Nel sospetto di lesioni alla colonna vertebrale il trasporto
dellinfortunato deve essere effettuato con calma, evitando urti e sobbalzi del veicolo.
Nel caso in cui soccorriate un traumatizzato privo di coscienza, impiegate sempre la manovra di
Rautek e ponetelo poi in posizione laterale di sicurezza (Figura 8), affinch un eventuale vomito non
ostruisca le vie aeree. Ponetelo, cio, in decubito laterale dx, con la testa sorretta da un cuscino (anche
improvvisato con stoffa ripiegata) e rivolta pure verso il lato destro (Attenzione: durante questa manovra
fate attenzione ad eventuali lesioni del rachide, ma ricordate che la perviet delle vie aeree ha precedenza
assoluta anche su di un possibile trauma cervicale).
Una volta posto il paziente su una tavola spinale lunga (se disponibile) o per terra, passate alla
valutazione A: aprite la bocca del paziente eseguendo una o entrambe le due manovre chiamate chin lift
(sollevamento mento) e jaw thrust (spinta sulla mandibola), rimuovete eventuali corpi estranei o coaguli
di sangue con le dita; se fosse la lingua ad ostruire le vie aeree un presidio aggiuntivo di grande aiuto
rappresentato dalla cannula orofaringea. Essa va posizionata aprendo la bocca del paziente e facendola
avanzare rovesciata (con la parte concava rivolta verso il basso) ed una volta raggiunto il faringe girarla
rapidamente in modo che la parte convessa agganci la lingua tenendola in basso e ristabilendo la
perviet delle vie aeree superiori.
A questo punto, se potete farvi aiutare da qualcuno, chiedetegli di tenere ferma la testa, mentre
voi applicate un collare cervicale (se disponibile) o comunque cercate di immobilizzare con asciugamani
arrotolati il collo del soggetto, nel sospetto di lesione del rachide. Infine unocchiata al collo per escludere
la presenza di turgore delle giugulari, deviazione da un lato della trachea (vedi sotto) e di ematomi
(ematoma della carotide in espansione). Passate quindi rapidamente alla valutazione B:
- vedo: un paziente agitato o con cianosi pu essere ipossiemico, cos come se obnubilato pu essere
ipercapnico;
- scopro il torace e vedo i movimenti toracici: un movimento paradosso di un emitorace (rientramento
in inspirazione) deve fare pensare ad un lembo costale, mentre una breccia sulla parete toracica che
soffia aria ad un pneumotorace (PNX) aperto;

Figura 8 - Posizione laterale di sicurezza.

Primo intervento

145

- palpo i 2 emitoraci: scroscii e viva dolorabilit indirizzano verso una o pi fratture costali; la presenza
di enfisema sottocutaneo (crepitio come di neve fresca che si scioglie) si associa a PNX;
- percuoto i 2 emitoraci: iperfonesi? (PNX) o ottusit? (emotorace);
- ausculto i 2 emitoraci: il murmure vescicolare ridotto o assente in caso di PNX, emotorace o
contusione polmonare.
In questa fase pre-ospedaliera lunica diagnosi che non dovrebbe essere fallita perch potenzialmente
curabile con una manovra semplice ed immediata quella di pneumotorace iperteso. Il quadro clinico
tipico: paziente agitato, dispnoico, con turgore delle giugulari e deviazione della trachea, iperfonesi alla
percussione toracica e murmure vescicolare assente allauscultazione. Si deve eseguire una toracentesi
con ago demergenza: isolare il II spazio intercostale sulla emiclaveare nel lato del PNX iperteso ed
inserire unagocannula da 14G sul margine superiore della costa sottostante; una volta punta la pleura
parietale rimuovere il Luer-Lok dallestremit distale dellagocannula; si ascolta un improvviso flusso di
aria, che indica lavvenuta distensione del PNX iperteso.
Attenzione: non somministrate bevande e/o cibo per la possibilit di vomito e ab ingestis anche
se il paziente cosciente. Passate dunque alla valutazione C che si prefigge di ricercare sanguinamenti
profusi in atto e di stimare le possibili perdite di sangue e di liquidi.
Di fronte ad un soggetto traumatizzato con ferite pi o meno ampie, in attesa di altri soccorsi, dovete
praticare alcuni interventi basilari, ma vitali, come arrestare un sanguinamento e incannulare una vena
periferica. La perdita di un litro di sangue pu essere pericolosa per la vita di un adulto (nel bambino e
nellanziano bastano quantit minori), per cui ogni emorragia esterna va immediatamente trattata. Se
il ferito presenta corpi estranei penetrati in profondit, non bisogna assolutamente rimuovere loggetto,
ma va rapidamente trattato applicando un tampone di garza o cotone idrofilo sterile, onde evitare un
aggravamento del sanguinamento. In caso di avulsione od amputazione, bisogna recuperare la parte
avulsa o amputata, avvolgerla in una garza sterile e mantenerla alla temperatura pi bassa possibile
evitando per il congelamento, sempre dannoso per i tessuti. Negli altri casi, sollevate la parte sanguinante
e comprimete sulla ferita dopo averla coperta con una garza, successivamente applicate un bendaggio
compressivo (Figura 9). Questa manovra, eseguita correttamente, permette di controllare il sanguinamento
delle vene e della maggior parte delle arterie ed pi efficace e pi semplice della compressione dei
punti arteriosi specifici (succlavia, omerale, ascellare, femorale ed iliaca). I lacci vanno usati soltanto
come risorsa estrema, nel caso di arti gravemente traumatizzati (per esempio schiacciamento da oltre
6 ore: applicate il laccio prima di rimuovere il peso) o parzialmente amputati. Il laccio va applicato a
monte della ferita, utilizzando la seguente tecnica (Figura 10):
1) applicate garze nel punto dove volete comprimere larteria;
2) prendete una striscia di stoffa o un fazzoletto arrotolati e avvolgeteli due volte intorno allarto;
3) fate un mezzo nodo e applicatevi sopra un bastone;
4) annodate sul bastone le estremit del laccio e girate il bastone finch lemorragia non cessa. Se i
soccorsi ritardano oltre i 20 minuti dalla compressione, bisogner allentare la stessa per pochi minuti
per evitare ulteriori danni.

Figura 9

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Figura 10

Se in possesso del materiale necessario, incannulate una vena (idealmente una grossa vena dellarto
superiore), quindi monitorizzate dal punto di vista emodinamico il paziente prendendo la frequenza
cardiaca, la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria. I primi segni di shock sono comunque ancora
una volta clinici: agitazione psico-motoria, cute fredda, pallida e sudata, poi la tachicardia, una pressione
differenziale (pressione arteriosa sistolica-pressione arteriosa diastolica) ridotta, una pressione sistolica <90
mmHg ed una tachipnea chiuderanno il cerchio della vostra diagnosi di imminente shock emorragico.
Il presidio lidratazione tramite soluzione fisiologica. Si raccomanda che qualora ci si trovi di fronte ad
un paziente in cui vi sia la possibilit di unemorragia interna, esso va trattato sempre come se vi fosse
una emorragia interna certa e quindi vanno prestate sempre le cure specifiche per lo shock ipovolemico.
Nella valutazione D lo stato neurologico indagato tramite la descrizione delle pupille e del GCS
(Glasgow Coma Scale) (vedi capitolo Neurologia). Per quanto riguarda le pupille, se ne deve osservare
lisocoria (le pupille hanno lo stesso diametro), lisociclia (le pupille hanno la stessa forma ovale) ed il
riflesso pupillare alla luce. Circa il GCS va precisato che ormai unanimamente di fronte ad un GCS <8 si
parla di coma. Infine, giunti alla valutazione E, il paziente andrebbe ricontrollato dalla testa ai piedi per
scorgere altre lesioni minori, per esempio fratture agli arti (per altro, queste non sono sempre veramente
minori: basti pensare alla frattura di femore che pu determinare una perdita fino a 1,5 lt di sangue).
Ricordarsi, una volta terminata la visita, di riscaldare il paziente con coperte, perch il paziente
traumatizzato molto suscettibile allipotermia.
Lapproccio ATLS pu sembrare a prima vista complesso e laborioso, ma in realt le varie tappe del
processo diagnostico-terapeutico possono essere eseguite quasi in simultanea e molto rapidamente; inoltre
esso rappresenta uno strumento molto efficace da impiegare nella trasmissione delle informazioni tra
un operatore sanitario e un altro.

AVVELENAMENTI
Una rapida diagnosi la base del trattamento efficace del paziente intossicato, il quale spesso per
non pu fornirvi indicazioni utili. Lavvelenamento, inoltre, dovrebbe sempre essere considerato nella
diagnosi differenziale, di fronte a segni e sintomi inspiegabili, soprattutto nel bambino.
Essenziale lidentificazione del veleno ed una valutazione della quantit ingerita: importante quindi
effettuare una approfondita anamnesi e ricercare alcool, farmaci e contenitori che dovrebbero essere
raccolti e conservati per una corretta identificazione della sostanza ingerita.

Primo intervento

147

Predisponete il ricovero urgente e nel frattempo valutate la necessit di iniziare a domicilio il


trattamento, tenendo presente che molte sostanze non richiedono alcuna terapia ( sempre opportuno
consultare telefonicamente un Centro Antiveleni). Qualora la sostanza tossica sia stata ingerita e si decida
di rimuoverla mediante emesi, si pu provare a far vomitare il paziente per mezzo di:
1) ingestione di acqua salata (un cucchiaio di sale + un litro di acqua);
2) titillazione dellipofaringe con cucchiaino rovesciato proteggendosi, per quanto possibile,
da eventuali morsi.
Attenzione: non provocate il vomito se il paziente in coma o presenta convulsioni (pericolo di
ab ingestis), se ha ingerito distillati del petrolio (i problemi maggiori conseguono allaspirazione, non
allingestione), oppure se ha ingerito sostanze caustiche (rischio di perforazione).
Inoltre il latte non un antidoto universale, anzi migliora lassorbimento dei veleni solubili nei grassi.
importante ricordare che lintossicazione o lavvelenamento possono dipendere dal contatto con tossici
aventi spesso diverse caratteristiche fisico-chimiche:
Tossici volatili (gas, vapori, CO...)
Liquidi che hanno investito lintossicato
Farmaci o sostanze ingerite o somministrate e.v. o i.m.; ampia categoria comprendente:
- Farmaci - Sostanze duso domestico
- Droghe - Vegetali (foglie, semi, etc.)

DIAGNOSI DI INTOSSICAZIONE
1. Anamnesi: spesso incompleta o inattendibile (il paziente o i familiari possono avere interesse a celare
la verit tutta o in parte). comunque importante:
Interrogare il paziente se in grado di rispondere
Interrogare i familiari sui farmaci o altri tossici disponibili in casa.
2. Esame fisico del paziente riconoscimento di eventuali sindromi tipiche.
3. Ricercare ovunque (anche nella spazzatura) eventuali scatole o contenitori vuoti e fornirli al medico
del Pronto Soccorso che accetter il paziente. Particolare attenzione andr prestata se sono in causa
sostanze chimiche non farmaceutiche (sempre utilizzando i guanti!): ricercare sempre i contenitori
originali (talora si tratta di sostanze travasate in contenitori di fortuna).
4. Valutare lambiente dove viene trovato lintossicato (odori particolari, presenza di caldaie, stufe, etc.)

TRATTAMENTO
Il primo approccio deve essere quello standard per ogni paziente acuto: valutare il respiro, il circolo
e lo stato di coscienza e procedere se necessario secondo il protocollo BLS.
Innanzitutto: Allontanare il paziente dallambiente in cui si trova ogni volta che si sospetti un av
velenamento da tossici volatili dispersi nellambiente, arieggiando subito la stanza con cautela per non
mettere a rischio anche i soccorritori. Fornire O2 se disponibile.
La Decontaminazione: pu essere di fondamentale importanza effettuare immediatamente la
decontaminazione della cute e degli occhi onde evitare che il tossico possa essere a lungo assorbito per
tali vie (es. organofosforici) o per evitare un ulteriore danno locale (es. sostanze caustiche).
Nelleffettuare la Decontaminazione della cute:
Attenzione innanzitutto a non contaminarsi!
Rimuovere gli indumenti contaminati
Lavare abbondantemente con acqua (con particolare attenzione le pieghe cutanee), usando shampoo
e sapone per le sostanze oleose
Se vi sono lesioni (vescicole, bolle o aree con aspetto necrotico, ecc.) non usare farmaci o unguenti;
proteggere solo con garza sterile o un telo pulito. Per quanto riguarda la decontaminazione degli
occhi: agire rapidamente ricordandosi di:
Rimuovere lenti a contatto
Irrigare abbondantemente con soluzione fisiologica o semplicemente con acqua del rubinetto tiepida.
Utilizzare collirio anestetico prima del lavaggio. Si pu usare un deflussore da flebo per dirigere il

148

LA GUARDIA MEDICA

2016

flusso dellacqua verso langolo interno dellocchio. Irrigare con almeno un litro per ogni occhio, poi
bendare ed inviare il paziente dalloculista.
Luso di antidoti da limitarsi allambito ospedaliero. Lunico antidoto che il medico pu sicuramente
utilizzare a domicilio, se disponibile, il Naloxone (Narcan 0.4 mg fl: 1-2 fiale i.m. - e.v. ripetibili dopo
3 min. se necessario fino a massimo 10 mg).
Attenzione: lemivita del Naloxone di circa 1 ora ed pi breve di quella degli oppiacei, da cui il
rischio di ripresa dei sintomi di sedazione.
Sindromi tipiche (segni clinici utili nellorientamento diagnostico in caso di anamnesi muta o generica)
SINDROME

SENSORIO

PUPILLE

PA

FC

ROT SUDORAZIONE PERISTALSI

S. alfa adrenergica
(fenilpropanolamina
- fenilefrina)

Allucinazioni

S. beta adrenergica
(teofillina - caffeina)

Allucinazioni

S. mista alfa-beta
adrenergica (cocaina
- amfetamina
- ecstasy)

Allucinazioni

S. simpaticolitica
(oppiacei - barbiturici
- benzodiazepine
- clonidina
- metildopa
- etanolo)

Coma*

S. colinergica
(insetticidi
organofosforici
e carbammati
- fisostigmina
- alcuni funghi)

Confusione

S. anticolinergica
(atropina
- scopolamina
- antistaminici
- antidepressivi
- antipsicotici
- antiparkinsoniani
- amantadina
- miorilassanti)

Delirio**

PA: pressione arteriosa; FC: frequenza cardiaca; +: aumento; ++: notevole aumento; : diminuzione; : notevole diminuzione; + :
effetto misto, nessun effetto o effetto imprevedibile; *Nei casi gravi, anche associato a depressione respiratoria e ipotermia; ** nei casi
gravi, anche associato ad aritmie ed ipertermia; riflessi osteotendinei

Primo intervento

149

CENTRI ANTIVELENI (REPERIBILI ANCHE SU WWW.SALUTE.GOV.IT/SERVIZIO/


DOCUMENTI/CENTRI_ANTIVELENI.PDF)

Centro Antiveleni
Azienda Ospedaliera S. G. Battista Molinette di Torino - Corso A. M. Dogliotti, 14 - Torino
Tel. 011/6637637 - Fax. 011/6672149
Centro Antiveleni
Ospedale Niguarda CA Granda - P. zza Ospedale Maggiore, 3 - Milano
Tel. 02/66101029 - Fax. 02/64442769
Cen. Naz. Inform. Tossic.
Fond. S. Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione - Via A. Ferrata, 8 - Pavia
Tel. 0382/24444 - Fax. 0382/24605
Serv. Antiveleni
Cen. Interdipartimentale di Ricerca sulle Intossicazioni Acute - Dip. di Farmac. E. Meneghetti - Universit
degli Studi di Padova - Largo E. Meneghetti, 2 - Padova
Tel. 049/8275078 - Fax. 049/8270593
Centro Antiveleni
Serv. Pr. Socc., Accett. e Oss. - Istituto Scientifico G. Gaslini - Largo G. Gaslini, 5 - Genova
Tel. 010/5636245 - Fax. 010/3760873
Centro Antiveleni
U. O. Tossicologia Medica - Azienza Ospedaliera Careggi - Viale G. B. Morgagni, 65 - Firenze
Tel. 055/4277238 - Fax. 055/4277925
Centro Antiveleni
Policlinico A. Gemelli - Universit Cattolica del Sacro Cuore - Largo F. Vito, 1 - Roma
Tel. 06/3054343 - Fax. 06/3051343
Centro Antiveleni
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione - Universit degli Studi di Roma La Sapienza Viale del Policlinico, 155 - Roma
Tel. 06/49970698 - Fax. 06/4461967
Centro Antiveleni
Azienda Ospedaliera A. Cardarelli - Via Cardarelli, 9 - Napoli
Tel. 081/7472870 - Fax. 081/7472880
Pu essere utile conoscere alcuni antidoti specifici ai tossici pi diffusi:
Tossico
- Antidepressivi triciclici
- Atropina
- Benzodiazepine
- Calcio-antagonisti
- Cianuro
- Dicumarolici
- Digitale
- Ferro
- Insetticidi organofosforici
- Metanolo, glicoli
- Monossido di carbonio
- Oppiacei
- Paracetamolo

Antidoto specifico
Bicarbonato di sodio
Piridostigmina (Mestinon)
Flumazenil (Anexate)
Calcio
Nitriti, ossigeno
Vitamina K1 (Konakion)
Fab anti-digitale
Deferoxamina (Desferal)
Atropina
Alcool etilico
Ossigeno
Naloxone (Narcan)
N-acetil-L-cisteina (Fluimucil)

Non utilizzare se esiste anche solo il sospetto di intossicazioni miste con farmaci ad attivit anticolinergica o potenzialmente convulsivante
(per es. antidepressivi o neurolettici)

150

LA GUARDIA MEDICA

2016

SOFFOCAMENTO
Di fronte ad una persona che sta soffocando per la presenza di un corpo estraneo nelle prime vie
aeree, ricordatevi che la tosse provoca un aumento di pressione allinterno delle vie aeree che supe
riore a quello causato da qualsiasi manovra, quindi, se il paziente cosciente, con ostruzione parziale,
stimolatelo a tossire.
Nel caso che la tosse si riveli inefficace, o lostruzione sia completa, giustificato tentare con manovre
di percussione del dorso tenendo una mano sul torace della vittima e flettendolo in basso e battendo
con laltra mano tra le scapole fino a 5 volte o, soprattutto nei bambini, mettendo le dita allinterno
della cavit orale per cercare di afferrare il corpo estraneo. Nella situazione in cui tutto si riveli inutile,
indispensabile effettuare la manovra di Heimlich (Figura 11): porsi dietro il paziente ed applicare una
mano stretta a pugno sotto la gabbia toracica a livello epigastrico e premerla con laltra mano, applicando
le spinte veloci e ripetute dirette verso lalto.
Non perdete tempo a disporre il paziente in una posizione particolare; la manovra pu essere eseguita
sul paziente sia in stazione eretta, sia seduto, sia supino. Nel paziente supino le mani vanno sovrapposte
come nel massaggio cardiaco, ma vanno poste in sede epigastrica e la spinta diretta verso lalto.
Se tale manovra da sola non efficace ed il paziente rimane cosciente rivaluta la cavit orale nel
tentativo di visualizzare e rimuovere il corpo estraneo e quindi alterna 5 compressioni epigastriche con
5 percussioni al dorso.
Nel momento in cui la vittima perde conoscenza avviare il BLS insufflando 2 volte e se persiste
lostruzione, eseguire cicli di 15 compressioni addominali seguite dal controllo del cavo orale. Attenzione:
effettuate con cautela la manovra di Heimlich nei neonati, nei bambini piccoli e nelle donne in gravidanza
per la possibilit di lesioni agli organi addominali (effettuare spinte toraciche sullo stesso punto utilizzato
per il massaggio cardiaco).

Figura 11

ANNEGAMENTO
Nelle postazioni particolarmente vicine al mare potr presentarsi leventualit di soccorrere un soggetto
con principi di annegamento. In questa evenienza si pu avere interruzione degli scambi respiratori con
conseguente asfissia e spesso la morte del paziente.
Valutate stato di coscienza, respiro e polso.
Assicurate la perviet delle vie aeree: sollevamento del mento ed esplorazione della bocca e del faringe.
Se lattivit respiratoria presente, posizionate il paziente in posizione laterale a testa bassa.
Se assente, ventilate con pallone (se disponibile) o bocca a bocca.

Primo intervento

151

Valutate lattivit circolatoria: se non c polso praticare massaggio cardiaco.


Trattate leventuale ipotermia (togliere gli abiti bagnati; asciugare con asciugamani e riscaldare
con coperte).
Non perdete tempo prezioso (specie in caso di arresto cardio-respiratorio) in tentativi di drenaggio di
acqua dai polmoni, tentativo molto scenografico, ma potenzialmente pericoloso (ritardo nellattuare
la rianimazione cardio-respiratoria).
La rianimazione cardio-respiratoria va continuata fino alla ripresa della respirazione spontanea o fino
allesaurimento delle forze fisiche del soccorritore.
Se possibile assicurate un accesso venoso.
Organizzate comunque il trasferimento in ospedale.

TRATTAMENTO DELLE FERITE


La conoscenza di alcuni principi e di alcune tecniche di base sufficiente a garantire un corretto
trattamento della maggior parte delle ferite. Le ferite che possono essere chiuse per prima intenzione
sono quelle trattate entro 6-8 ore (per le ferite del viso entro 24 ore) che non siano contaminate in
maniera grossolana o provocate da morso di animale, in tutti gli altri casi la riparazione della ferita
avviene per seconda intenzione previa unaccurata pulizia e disinfezione della stessa. Cronologicamente
nel trattamento di una ferita possiamo distinguere i seguenti tempi:
A) Detersione grossolana della cute intorno alla ferita da effettuarsi, preferibilmente con soluzione
fisiologica
B) Rasatura, quando possibile, per un tratto di 3-5 cm intorno alla ferita sia per motivi di asepsi sia per
facilitare eventuali bendaggi adesivi
C) Disinfezione della cute intorno alla ferita. Il disinfettante deve essere applicato in maniera centrifuga,
cio partendo dai margini della ferita e andando verso lesterno; la tecnica pu essere a cerchi
concentrici o radiale (Figura 12).
Attenzione: il disinfettante non deve penetrare nella ferita (a meno che non si tratti di morso di
animale) poich la sua azione tossica si esplica anche sui tessuti danneggiando le cellule e ritardando i
processi di guarigione. Nel caso la ferita sia inquinata (terra, sassolini, etc.) lavare abbondantemente con
soluzione fisiologica e/o acqua distillata sterile cercando di rimuovere le sostanze estranee.
Come disinfettanti per la cute si possono usare:
1) Acqua ossigenata e/o
2) Betadine
D) Anestesia locale: quando possibile deve essere effettuata. Attenzione: escludere sempre, con una
accurata anamnesi, precedenti reazioni indesiderate agli anestetici locali (per esempio dal dentista).
Lanestesia locale viene praticata impiegando un ago 25-27 G su una siringa da 10 ml a piccole dosi
e con due modalit (Figura 13):
- Anestesia per infiltrazione con iniezioni circoscriventi la ferita. (Nel caso di ferite inquinate evitare
di infiltrare dal margine interno della ferita per la possibile disseminazione di germi nei tessuti
circostanti).

Figura 12

152

LA GUARDIA MEDICA

2016

- Anestesia per conduzione: viene effettuata sulle dita delle mani e dei piedi con iniezione della
nestetico alla base delle dita, sia sulla superficie mediale, sia su quella laterale provocando in tal
modo un blocco nervoso.
Valutare sempre sensibilit e motilit della parte lesa prima dellanestesia. (Attenzione: durante
liniezione aspirare pi volte con la siringa per controllare che lanestetico non venga iniettato in un vaso).
Come anestetici locali si possono usare:
1) Lidocaina (Xylocaina al 2% dose max 3-4 mg/kg, inizio delleffetto in 3-5 e durata fino a 2 ore)
2) Mepivacaina (Carbocaina* dose max 5 mg/kg, inizio delleffetto in 5-10 e durata fino a 3 ore).
I vasocostrittori come lEpinefrina possono essere associati ad essi per ritardarne lassorbimento e
prolungarne di conseguenza lazione. I vasocostrittori non devono per mai essere usati negli ipertesi,
nei cardiopatici, nella anestesia locale delle dita delle mani e dei piedi e del pene.
E) Revisione della ferita per valutare lestensione ed eventuali danni ai tessuti profondi. Sono importanti
unaccurata escissione dei tessuti devitalizzati ed una recensione dei margini cutanei da effettuarsi con il
bisturi e non con le forbici che schiacciano i margini cutanei provocando ischemia.
La revisione dovrebbe sempre essere effettuata in anestesia locale e se possibile in ischemia: ci
si effettua nelle dita delle mani e dei piedi applicando un laccio emostatico alla loro base (Figura 14).
(Attenzione: di fronte ad una ferita profonda con interessamento fasciale e/o muscolare e/o tendineo
inviare il paziente in ospedale; lo stesso dicasi per le ferite del viso di notevole importanza estetica).
F) Sutura: abitualmente della cute (filo non riassorbibile), pi raramente anche sottocute, fascia, muscolo
(filo riassorbibile). Qualsiasi tipo di ferita trova nella sutura il pi logico e razionale trattamento,
lintervento migliore per ottenere la guarigione pi rapida e pi favorevole del tessuto lesionato con
gli esiti cicatriziali minori ed il pi veloce recupero delle funzionalit della parte ferita.
Le suture vanno eseguite con tecnica corretta e rispettando i seguenti principi:
esatto combaciamento dei margini della ferita;
affrontamento dei tessuti analoghi;
assenza di eccessiva trazione sui lembi;
impiego di aghi e fili di tipo e dimensioni idonei al tessuto da suturare.
importante evitare la sovrapposizione dei margini cutanei e la formazione di gradini (eventuali
gradini possono essere corretti spostando il nodo della sutura verso il margine pi basso). La punta del
porta-aghi deve afferrare lago in corrispondenza del terzo prossimale e lago deve penetrare nei tessuti
perpendicolarmente alla superficie cutanea.
Per ottenere lestroflessione dei margini della ferita, lago deve penetrare pi in profondit di quanto
sia la distanza in superficie tra il punto di entrata e quello di uscita. In genere la distanza tra ciascun

Figura 13

Figura 14

Primo intervento

153

Figura 15

Figura 16

punto (3-5 mm) deve essere di poco superiore alla distanza tra il luogo di entrata del punto e il margine
della ferita (2-3 mm). La sutura viene effettuata con punti staccati semplici (Figura 15) o con punti di
Donati (Figura 16). Il punto di Donati pi traumatizzante, ma garantisce un migliore affrontamento
dei margini, una maggiore tenuta delle zone con notevole tensione ed una maggiore azione emostatica.
importante che i nodi di sutura vengano annodati molto accuratamente con la giusta tensione, senza
stringere eccessivamente onde evitare edema ed ischemia. I nodi possono essere eseguiti con notevole
sicurezza effettuando tre legature per la seta e quattro per il nylon.
I fili non riassorbibili disponibili per la sutura sono seta e nylon con diametro da 1/0 a 6/0.
Si consiglia:
- Cuoio capelluto
3-0
seta
- Volto
5-0/6-0
nylon o seta
- Cavo orale
3-0/4-0
seta
- Dorso
3-0
nylon o seta
- Parete toracica
3-0/4-0
nylon o seta
- Arti
4-0/5-0
nylon o seta
Tra i metodi alternativi di avvicinamento dei margini di una ferita non bisogna dimenticare le sutura
trici a punti metallici (suturatrici a perdere mono uso Precise Disposable Skin Stapler da 5 e 10 punti)
molto semplici da usare consentono in presenza di ferite lineari una sutura rapida e danno ottimi risultati
estetici. Nelle ferite superficiali a margini netti, in zone con scarsa tensione, possibile ottenere un buon
affrontamento dei margini con lapplicazione di sterilstrips o cerottini a farfalla disposti perpendicolarmente
alla ferita (Figura 17) o, soprattutto nei bambini, gli adesivi sintetici; indispensabile per una adeguata
tenuta unaccurata rasatura e una detersione della cute con benzina.

Figura 17

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LA GUARDIA MEDICA

2016

Tabella 1. Classificazione delle ferite


CARATTERISTICHE CLINICHE FERITA A RISCHIO DI TETANO

FERITA NON A RISCHIO DI TETANO

Tempo trascorso
>6 ore
6 ore
Aspetto
Ferita stellata,
avulsione, abrasione
Ferita lineare
Profondit
>1 cm
1 cm
Modalit della ferita
Proiettile, schiacciamento
Superfici taglienti
ustione, congelamento (es. vetro, coltello)
Segni di infezione
Presenti
Assenti
Tessuti devitalizzati
Presenti
Assenti
Sostanze contaminanti
(es. sporcizia, terra, feci, saliva)
Presenti
Assenti
Tessuti denervati e/o ischemici
Presenti
Assenti

In ogni caso, dopo laccostamento dei margini della ferita va eseguita una medicazione occlusiva
che aiuta il processo di granulazione della ferita stessa. Tale medicazione va sostituita dopo 3-4 giorni
al fine di rimuovere con essa parte dei detriti tissutali.
G) Profilassi antitetanica: il comportamento che si deve tenere nei confronti della profilassi antitetanica
basato sul tipo di ferita e sullo stato immunologico del paziente.
La tabella 1 mostra alcune delle caratteristiche cliniche delle ferite che sono a rischio per lo sviluppo
di tetano. La presenza di uno o pi di questi segni clinici deve far considerare la ferita a rischio. Sulla
base delle caratteristiche cliniche della ferita, il Medico deve decidere se a rischio di tetano e, una volta
ottenute dal paziente informazioni sicure sul suo stato immunitario, meglio se documentate, procedere
alla profilassi antitetanica (Tabella 2).
In pratica: T.t. a tutti i pazienti con ferita tranne in caso di ferita pulita ed ultima dose <5 anni; TIG
solo a pazienti con ferita a rischio di tetano e vaccinazione non completata o ultima dose non nota,
ed in ogni caso se la ferita ad alto rischio (per esempio contaminazione con concime). La dose di
immunoglobulina umana antitetanica attualmente consigliata di 250 U i.m. Inoltre, necessario, a
norma delle disposizioni del Ministero della Salute, acquisire prima delliniezione il consenso informato
da parte del paziente, trattandosi di un emoderivato. Quando si somministrano contemporaneamente
tossoide tetanico e immunoglobulina antitetanica si devono usare siringhe differenti e punti di inocula
zione differenti. Se il paziente non immunizzato fate seguire alla prima dose di vaccino altre due dosi
da praticare luna dopo 6-8 settimane, laltra dopo 6-12 mesi; poi sufficiente effettuare un richiamo
ogni dieci anni. (Attenzione: importante tenere presente che la seconda e terza dose risultano efficaci
anche se effettuate rispettivamente entro 1 e 5 anni dalla dose precedente). Il tipo di immuno-profilassi
effettuata deve essere registrato su apposito tesserino da consegnare al paziente.
Tabella 2. Profilassi antitetanica

FERITE A RISCHIO DI TETANO FERITE NON A RISCHIO DI TETANO
STATO VACCINALE T.T. TIG T.T. TIG
Non noto o <3 dosi
3 dosi

S
S
S
No
No* No No** No

T.t.: Tossoide tetanico 0,5 ml i.m. (Anatetall 1 f.)


TIG: Immunoglobulina umana antitetanica 250 U i.m. (Gammatet P o Igantet 1 f.)
* S se sono trascorsi pi di 5 anni dallultima dose
** S se sono trascorsi pi di 10 anni dallultima dose

Primo intervento

155

Tabella 3. Profilassi antirabbica




ANIMALE

CONDIZIONI DELL'ANIMALE A RACCOMANDAZIONI


AL MOMENTO DELL'ATTACCO PER LA PROFILASSI
E NEI GIORNI SUCCESSIVI
POST-ESPOSIZIONE

Cani e gatti
Sani e a disposizione
Profilassi soltanto se l'animale
per 10 giorni di osservazione sviluppa sintomi della rabbia
Volpi e la
Da considerare come rabbico,
Vaccinazione immediata
maggior parte a meno che non appartenga
degli altri carnivori; ad aree geografiche senza casi
tassi, martore, di rabbia silvestre o dopo che
pipistrelli l'animale sia risultato negativo
agli esami di laboratorio
Bestiame,
Consultare il Medico
roditori (lepri, di Sanit pubblica. I morsi
conigli, scoiattoli, dei roditori non richiedono quasi
ratti, topi) mai il trattamento antirabbico

Attenzione: in caso di ferite con particolare rischio di tetano e con protezione vaccinica insufficiente
ricordatevi che il Clostridium sensibile alla terapia antibiotica; effettuate quindi chemioprofilassi con
Penicillina a dose piena per almeno 5 giorni.
H) Profilassi antibiotica: pur in assenza di evidenze scientifiche, trova indicazione in ferite ad alto
rischio di infettarsi: ferite giunte allosservazione dopo 12 ore dal trauma, ferite da compressione
o lacerazione importanti, ferite interessanti tendini o associate a fratture, ferite da morsi di animali
(la profilassi antirabbica riportata nella tabella 3), ferite su tessuti linfoedematosi come gli arti
inferiori in associazione ad insufficienza venosa o la mammella o infine ferite occorse a pazienti
immunodepressi o portatori di valvulopatie.
La preferenza va a quegli antibiotici in grado di raggiungere buone concentrazioni nei tessuti molli
(antibiotici tissutali) ed attivi contro i pi comuni patogeni della cute (S. aureus, S. epidermidis e
stafilococco):
1) Claritromicina (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die per 5 giorni);
2) Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr x 2/die per 7 giorni).
I) Rimozione di punti di sutura: viene effettuata dopo 4-5 giorni per le suture del volto (minore
possibilit di formazione di cicatrici); dopo 7-10 giorni sul cuoio capelluto, sul dorso e sulla parete
toracica; dopo 10-14 giorni sulle superfici articolari degli arti. La tecnica di rimozione del punto
la seguente: si afferra con una pinza anatomica unestremit del filo in prossimit del nodo, si tira
leggermente verso lalto allontanando il filo dalla superficie cutanea, si infila sotto il filo una forbice
o il bisturi, si taglia e si tira il filo in maniera che la parte situata allesterno non scorra nel tessuto
e non vi trasporti germi (Figura 18).

Figura 18

156

LA GUARDIA MEDICA

2016

MORSO DI ZECCA
In caso di morso di zecca rimuovere il parassita (Ixodes scapularis) immediatamente utilizzando
una pinzetta che deve essere avvicinata il pi possibile alla cute e maneggiata con delicatezza in modo
tale da riuscire a portare via anche la testa del parassita. Essa infatti tenacemente adesa al paziente
attraverso il rostro con lo scopo di suggere il sangue del paziente. La rimozione di Ixodes scapularis ha
anche la finalit di evitare la trasmissione attraverso la saliva del parassita di Borrelia burgdorferi (in
realt in Europa pi frequente B. afelii), che veicola la malattia di Lyme (eritema migrante, mono- o
oligo-artrite, manifestazioni neurologiche, tra cui la paralisi di Bell e manifestazioni cardiache, quali
blocchi atrio-ventricolari).
La maggior parte degli studi presenti in letteratura consiglia, dopo la rimozione della zecca, la
semplice osservazione clinica raccomandando al paziente di farsi visitare dal proprio medico curante nel
caso di comparsa di eritema migrante. In un recente trial randomizzato lutilizzo di doxiciclina (Bassado
cpr da 100 mg) in singola dose di 200 mg negli adulti e di 4 mg/kg nei bambini ha ridotto il rischio di
comparsa delleritema migrante dell87%. Essa indicata solo se sono contemporaneamente presenti le
seguenti condizioni: morso di zecca da almeno 36 ore; inizio della profilassi entro 72 ore dalla rimozione
del parassita; incidenza della malattia di Lyme nella regione di almeno il 20% a seguito di morso di zecca;
paziente di et superiore a 8 anni in assenza di controindicazioni alla doxiciclina.

RIMOZIONE DI AMI DA PESCA


Potr capitarvi la comica situazione di un pescatore che si pescato infilandosi lamo nella cute.
Data la particolare conformazione dellamo, per rimuoverlo necessario agire con particolare cautela
(Figura 19):
1) infiltrare lanestetico locale in corrispondenza della punta dellamo;
2) afferrare con un porta-aghi il corpo dellamo ed esercitare un movimento di rotazione finch la punta
non fuoriesca dalla cute;
3) tagliare la punta con la tronchese;
4) estrarre in senso retrogrado lago privo di punta.

Figura 19

EMATOMA SUBUNGUEALE
Nei traumi da schiacciamento dellapice delle dita (es. per una martellata o nella chiusura di una
porta), allorquando non si verifichi una onicectomia traumatica, frequente la formazione di un piccolo
ematoma tra la falange terminale e lunghia, il quale, a causa della scarsa cedevolezza dei tessuti,
esplica unazione compressiva estremamente dolorosa sul letto ungueale. In questi casi la detensione
dellematoma effettuata mediante trapanazione dellunghia provoca immediato sollievo. La trapanazione
dellunghia viene effettuata con un grosso ago o, in mancanza, anche con una griffe metallica da carta,
piegata e arroventata sulla fiamma. Con una leggera compressione della punta della griffe sullunghia
si provoca un foro dal quale defluisce il sangue (Figura 20).
Attenzione: se la manovra viene effettuata correttamente senza esercitare uneccessiva pressione
indolore e non necessita di anestesia locale. Non asportate mai lunghia e inviate sempre il paziente

Primo intervento

157

Figura 20

in ospedale (non durgenza) per poter escludere radiologicamente una eventuale frattura della falange
ungueale.

TRAUMI E DISTORSIONI
In caso di traumi e distorsioni il primo provvedimento che va adottato lapplicazione locale di
ghiaccio. Attenzione a proteggere la cute con un panno, onde evitare lesioni da freddo.
Allesame obiettivo bisogna valutare:
mobilit attiva e passiva;
dolore spontaneo e dolorabilit evocata;
presenza di ematomi o di ecchimosi.
Lapplicazione di ghiaccio va protratta almeno 4-5 ore al giorno per due o tre giorni.
Se presente ematoma applicate:
1) Eparan solfato (Clarema crema).
Se non presente ematoma d un certo sollievo lapplicazione di:
2) Ketoprofene (Fastum gel).
Qualora sia presente impotenza funzionale o il dolore perduri oltre 4-5 giorni consigliabile lesecu
zione di una radiografia della parte colpita.

MAL DI DENTI
Potr capitarvi di essere chiamati nel cuore della notte da un signore che si tiene la mascella compressa
con le mani ed emette mugolii inarticolati; dopo aver visitato il paziente e valutato le cause (in genere
carie trascurate) somministrate:
1) Nimesulide (Nimesulene cpr o bust. 100 mg 2/die a stomaco pieno); se il dolore particolarmente
intenso:
2) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum 25 1 cp 3/die).
In casi eccezionali si pu arrivare al
3) Ketorolac (Lixidol 1 f i.m.)
4) Buprenorfina (Temgesic 1 f. i.m.).
Nei casi pi gravi si pu avere qualche giovamento con lapplicazione locale di:
5) Fialetta odontologica Dott. Knapp o prodotti simili.
Se c un ascesso, anche iniziale, somministrate:
6) Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr x 2/die).
7) Bromelina (Ananase 100 cps 1 3/die).

158

LA GUARDIA MEDICA

2016

ATTACCO INFIAMMATORIO ACUTO DELL'IPERURICEMIA CRONICA


CON DEPOSITO DI CRISTALLI DI URATO MONOSODICO (GOTTA)
Liperuricemia cronica con deposito di cristalli di urato monosodico una malattia dismetabolica cronica
che pu provocare complicanze renali (nefrolitiasi e/o nefropatia cronica) e/o articolari (artrite distruttiva
e perdita della funzionalit articolare) e che si associa ad un aumentato rischio di insorgenza di malattia
cardiovascolare. La clinica dellattacco infiammatorio acuto in genere molto nota ed il pi delle volte il
paziente stesso, sofferente da tempo, ad orientarvi subito. In ogni caso la situazione classica vede il sogget
to (di solito un uomo di mezza et) andato a letto in buona salute, spesso dopo abusi di tipo alimentare,
svegliarsi nel cuore della notte con dolori violenti all'alluce, pi di rado al ginocchio, alla caviglia, al calca
gno, al collo del piede. Segue una sensazione di freddo e brividi con un p di febbre; il dolore nel frattempo
aumenta localizzandosi in genere alle ossa ed ai legamenti del tarso e del metatarso. La sensibilit della
parte colpita diviene cos vivace ed esasperata che il paziente non pu sopportare neanche il peso delle len
zuola. Il malcapitato inoltre si gira e rigira nel letto senza tregua, nella speranza (vana) di alleviare il dolore.
Somministrate:
1) Indometacina (Indoxen cps 50 mg 1 3/die per 4-7 giorni) oppure
2) Colchicina 1 mg (Colchicina Lirca, dose da carico di 1 mg, seguita 1 ora dopo da una dose da 0,5
mg (1/2 cpr) e successivamente, al bisogno, dopo 12 ore, da ulteriori dosi (fino a 0,5 mg x 3/
die)) (Linee Guida American College of Rheumatology 2012).
Nei pazienti con iperuricemia cronica e deposito di urato, viene raccomandato il mantenimento
persistente di valori di uricemia 6,0 mg/dl per prevenire le manifestazioni cliniche della malattia, quali
complicanze renali ed articolari e per fronteggiare il rischio cardiovascolare. Per conseguire tale obiettivo,
consigliato il trattamento con farmaci che inibiscono la sintesi dellacido urico tramite lantagonismo
dellenzima xantina ossidasi (ad es. febuxostat, Adenuric cpr 80 o 120 mg).
quindi importante, qualora lattacco infiammatorio acuto articolare si verifichi durante il trattamento
con un farmaco ipouricemizzante (ad es. febuxostat, Adenuric), non sospendere questultimo, ma trattare
simultaneamente la riacutizzazione infiammatoria secondo le esigenze del singolo paziente.

Le cure palliative
Giuliano Bono Alessandro Dabbene Diego Girotto

l Medico di Continuit Assistenziale (CA) sempre pi frequentemente chiamato ad assistere


malati terminali (Tabella). Accanto alle poche realt ove la sua presenza inserita in una risposta
organizzativa strutturata in cui lintegrazione delle figure professionali coinvolte qualificata dalla
condivisione dei percorsi assistenziali e da efficaci scambi informativi, in ancora troppi casi il Medico di
C.A. coinvolto nellassistenza di questi malati in assenza di protocolli operativi condivisi, di adeguate
informazioni, di possibilit di relazione con gli altri operatori preordinate. Per questo motivo abbiamo
ritenuto utile inserire questo breve capitolo che si prefigge lobiettivo di offrire, attraverso la descrizione
dei sintomi (in ordine alfabetico) ed il loro possibile trattamento in un paziente terminale, una sintesi delle
problematiche di pi frequente riscontro; si rimanda ai testi specifici per un pi esaustivo approfondimento.
Le cure palliative sono lunica scelta ragionevole nel paziente terminale. Terminale un paziente
a prognosi infausta, che ha una aspettativa di vita limitata, in cui le cure specifiche non trovano pi
indicazione o sono state sospese su richiesta del paziente stesso. Lobiettivo delle cure palliative di
offrire la migliore qualit di vita. Nelle cure palliative bisogna mettere in atto i mezzi idonei per togliere
o attenuare i sintomi. Il medico di Continuit Assistenziale viene a conoscenza della terminalit dalla
documentazione disponibile al domicilio del malato, dal racconto dei familiari o della persona stessa o
da informazioni lasciate dai medici curanti. raro che debba essere lui a comunicare lo stadio terminale.

1. ASCITE
Pu essere causata da carcinosi peritoneale, stasi portale (cirrosi, metastasi epatiche, fegato da
stasi), blocco linfatico sottofrenico, carcinoma ovarico. Se il versamento molto scarso e tollerato
possibile non dare terapia. Una combinazione di diuretici permette un controllo prolungato in molti
pazienti: iniziare con spironolattone (Aldactone 100 mg) e aggiungere furosemide, cpr da 25 mg
(mantenere un rapporto di 2 a 1).
Se molto abbondante, fastidioso e non ha risposto ai diuretici, necessario far eseguire una
paracentesi in situazione protetta. La procedura richiede possibilmente luso di un catetere da dialisi
Tabella: Sintomi da trattare in cure palliative
SINTOMI E RELATIVE PERCENTUALI DI PAZIENTI TERMINALI NEOPLASTICI CHE LO MANIFESTANO.
DA: REGNARD E AL. MANUALE DI MEDICINA PALLIATIVA, 2001, CIS, MILANO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

dolore
80%
astenia
64%
disidratazione-anoressia 64%
cavo orale
60%
stipsi
51%
dispnea
51%
nausea-vomito
40%
tosse
30%
depressione
25%
disfagia
23%
disturbi urinari
23%

ulcere da decubito 19%


prurito
17%
emorragia 14%
singhiozzo 12%
ascite
6%
diarrea
4%
occlusione intestinale 3% (10% nei cancri colon25% nei cancri ovaio)
19. febbre
20. edemi
21. stati confusionali
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

160

LA GUARDIA MEDICA

2016

peritoneale e lestrazione di 2 litri in unora ed il rimanente nelle 6 sei ore successive. Ci determina un
sollievo immediato del paziente, ma di breve durata.
Il dolore e la dispnea vanno controllati con morfina, anche per via orale, iniziando con 5 mg (Oramorph
4 gocce) e aumentando la dose progressivamente del 50%. Se il paziente gi in trattamento la dose
va calcolata (almeno 1/6 della dose giornaliera).

2. ASTENIA
Cause di astenia diverse dalla malattia di base possono essere metaboliche, farmaci, depressione,
deficit nutrizionale, anemia, infezioni, ipercalcemia, insufficienza dorgano. Non ha un trattamento
nellurgenza. Un benessere temporaneo pu essere fornito con 8 mg di desametasone sc o e.v.

3. DEPRESSIONE
Non esiste un trattamento di emergenza per la depressione, se non la sedazione con neurolettici. La
relazione medico-paziente il pi importante caposaldo del trattamento. Una terapia con antidepressivi
dovrebbe essere iniziata prima, valutando la scelta tra triciclici e serotoninergici. Spesso al bisogno si usa
amitriptilina, sfruttandone le caratteristiche sedative e adiuvanti nel dolore (Laroxyl 10 gtt = 20 mg).

4. DISFAGIA
Nella causa pi frequente, lostruzione neoplastica intrinseca o estrinseca, solo il desametasone
(4 mg o pi per os o parenterale per tutte le vie), riducendo ledema peritumorale pu dare beneficio.
Attenzione: le benzamidi (metoclopramide, domperidone e analoghi) aumentano il tono del cardias
e quindi peggiorano la disfagia.

5. DISIDRATAZIONE-ANORESSIA
Ricordare che entrambe, nel caso specifico del malato terminale, non hanno alcuna finalit terapeutica
ed hanno significato solo se gradite e se migliorano il comfort del paziente. Il medico deve informare i
familiari che lalimentazione non assolutamente indispensabile per un malato terminale. Se si ritiene
indicata lidratazione, e non possibile per via orale, si ricorre a fleboclisi di soluzione fisiologica, cui si
possono aggiungere eventuali altri farmaci sintomatici, o alla via sottocutanea (ipodermoclisi: la faccia
anteromediale della coscia la posizione migliore, a volumi non superiori a 100 ml/ora. Attenzione a
non utilizzare a volumi superiori a 1 litro/die).

6. DISPNEA
Lossigenoterapia efficace solo se c ipossia (verificabile con un saturimetro portatile). Se si sospetta
una insufficienza cardiaca somministrate 2 fiale o pi di furosemide. In tutti gli altri casi desametasone ad
alti dosaggi (fino a 16 mg). Se la causa della dispnea non eliminabile trattare il sintomo con morfina
cloridrato (10 mg 1 fl e.v. o sc) e diazepam. Se lagitazione non ancora controllata, somministrare
Levomepromazina (Nozinam) 12,5-100 mg x os oppure Clorpromazina (Largactil) 50 mg i.m.

7. DISTURBI DEL CAVO ORALE


I disturbi del cavo orale provocano sofferenza e impediscono di bere e mangiare. Solo una regolare
cura della bocca, compito dellinfermiere di giorno e dei familiari, possono prevenire i problemi. Candidosi
e secchezza sono i sintomi pi comuni.
Candidosi:
gli antimicotici per via generale vanno decisi nella valutazione globale del paziente; Mycostatin:
trattenere in bocca, meglio se congelato, e poi deglutito solo dopo alcuni minuti; pulizia accurata affidata
a infermieri e familiari.
Scialorrea:
somministrare ioscina bromidrato sublinguale 1 fl ogni 12 ore (Buscopan fl da 20 mg); o cerotti
di scopolamina (Transcop); in una strategia complessiva anche Amitriptilina (Laroxyl 5-25 mg/die).

Le cure palliative

161

Secchezza:
succhiare cubetti di ghiaccio, bere succo di frutta o di ananas ghiacciati, masticare compresse di
vitamina C, cibi aciduli e bere frequentemente. Evitare i cibi che richiedono lunga masticazione e cibi
secchi. Umidificare lambiente ad intervalli, eventuale uso di saliva artificiale. Evitare la glicerina sulle
labbra (azione disidratante), usare burro di cacao o miele rosato.
Ulcere:
sciacqui con: acqua e bicarbonato o Xylocaina al 2% 7 ml in 20 ml di Maalox; o con Betametasone
sciolto in un collutorio. Nelle ulcere da chemioterapia, sucralfato. Se ulcere erpetiche (stomatite erpetiche)
Acyclovir sciroppo da sciogliere in bocca almeno 5 volte al giorno.

8. DISTURBI URINARI
Se si possono controllare le urine col Multistix o si sospetta una causa infettiva, una cefalosporina
orale (ad es. Cefixima) di scelta, accompagnata da un anticolinergico (Buscopan) per ridurre rapida
mente lo stimolo.
Se si manifesta dolore addominale in un portatore di catetere provate a sgonfiare leggermente il
palloncino. importante accertarsi sempre che non ci sia unostruzione (ischuria paradossa) valutando
il globo vescicale sovrapubico, che richiede una cateterizzazione o, se gi presente il catetere, una sua
disostruzione ottenuta grazie ad un lavaggio con soluzione fisiologica.
Dolori tipo colica si trattano con diclofenac o ketorolac per via iniettiva. Se questi risultano inefficaci
si ricorre alla morfina.

9. DOLORE
Gli oppiodi sono il cardine della terapia analgesica (Linea Guida OMS,1986).
Se non gi in terapia, va iniziata la morfina: oltre a essere lanalgesico migliore, interviene anche sulla
dispnea, favorisce la broncodilatazione, la vasodilatazione periferica, diminuisce la frequenza respiratoria
e provoca un rilassamento generale.
Gli oppiodi transdermici non possono essere introdotti in questa fase per la loro lenta farmacocinetica
iniziale (anche 12 ore). Quando non risulta pi praticabile la via orale, la formulazione pi usata la
morfina cloridrato in fiale da 10 mg attraverso la via sottocutanea continua, con opportune pompe
di erogazione, o intermittente ogni 4 ore (posizionare un butterfly o un angio-set).
La dose va calcolata, se il paziente gi in terapia per os, secondo le tabelle di conversione 2:1 per
la via sottocutanea, 3:1 per la via endovenosa, altrimenti si inizia con 10 mg (una fiala).
Per esempio: se era in trattamento con beneficio usando morfina orale a rilascio prolungato 60 mg x
2, totale 120 mg nelle 24 ore passare a 60 mg per via sottocutanea o a 40 mg per via endovenosa
(dose giornaliera).
Ad ogni somministrazione associare 1 fl (10 mg) di metoclopramide, se non gi in terapia con
neurolettici, per prevenire nausea o vomito.
Analgesia non controllata (breakthrough pain)
Frequentemente il medico di Continuit Assistenziale viene chiamato perch, nonostante il paziente
sia gi in trattamento con morfina, compare un dolore incidente. La dose da somministrare al bisogno
deve essere 1/6 della dose totale delle 24 ore, per essere efficace e pu essere ripetuta ogni 4 ore
se necessario.
Per esempio: il paziente gi assume 60 mg di morfina cloridrato nelle 24 ore a goccia lenta, se
compare una crisi dolorosa la dose al bisogno deve essere di 10 mg.
Se il paziente in trattamento con altri oppioidi usare la tabella di conversione (Figura 1).
Ci sono molte resistenze alluso della morfina. Il messaggio deve essere chiaro: a dosi adeguate,
aumentando la dose gradatame nte ogni volta del 50%, la morfina non fa morire nessuno. Gli effetti

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LA GUARDIA MEDICA

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TABELLA DI CONVERSIONE DEGLI OPPIOIDI

Figura 1 - Conversione degli oppioidi.

avversi della morfina sono la nausea (che viene prevenuta farmacologicamente ad ogni somministrazione),
la stipsi e la sedazione.

10. EDEMI
Determinano uno stato di ansia nel paziente e nella famiglia. Va considerata la fisiopatologia delle
dema, che in questo testo per non pu essere discussa esaurientemente. Lipoalbuminemia facilita la
formazione di edemi in funzione delleffetto gravitazionale. Si ottiene beneficio col posizionamento di
fasce o calze elastiche. Furosemide e Aldactone possono essere di notevole aiuto per periodi temporanei.
Pi grave ledema da ostruzioni che impediscono il ritorno venoso o linfatico, con edemi asimmetrici: in
questi casi sono inutili i diuretici, vantaggiosi i corticosteroidi.
Anche i supporti elastici possono essere utili se ledema ancora fluido, cio a basso contenuto proteico
(il contrario del linfedema) e lostruzione non serrata. I massaggi sono importanti e hanno sempre
un favorevole effetto psicologico, devono essere praticati quotidianamente. Evitare, finch possibile, di
immobilizzare il paziente in posizione di scarico. In presenza di edemi duri con cute arrossata a buccia
darancia, pensare a dermoepidermite piogenica che necessita di terapia antibiotica (macrolidi o betalatta
mine). Se ledema procura dolore il paracetamolo a dosi analgesiche (1000 mg x 4) la scelta migliore.

11. EMORRAGIA
Emottisi, emorragia rettale, vaginale, lesioni del cavo orale: etamsilato (Dicynone,
Eselin cpr da 250 mg) 500 mg. p.o. x 4 al d o acido tranexamico (Ugurol, Tranex fl da 500 mg) 1 g.
p.o. x 3 al d o anche per uso topico (garza imbevuta per esempio nel tamponamento di unepistassi o
nella medicazione di una lesione cutanea);
Ematemesi: sospendere i farmaci gastrolesivi, utilizzare sucralfato, H2 antagonisti o inibitori
di pompa orosolubili (tipo lansoprazolo 30 mg orodispersibile). Il trattamento elettivo sarebbe con
omeprazolo 40 mg in soluzione per infusione in 100 ml di soluzione fisiologica o glucosata al 5% di uso
ospedaliero, nel caso fosse disponibile al domicilio in regime di ADI. Se il paziente collassa, come avviene
in alcuni casi di cancro del polmone per improvvisa vomica di sangue, valutare in base alle aspettative
di vita, anche con la famiglia, lopportunit di ricovero ospedaliero per trasfusione. Se non opportuno
rianimarlo, sedare con diazepam 10 mg e.v. o morfina cloridrato.

12. FEBBRE
Spesso accompagna lultima fase di un malato terminale per neoplasia. Se si escludono le infezioni
batteriche o virali, micosi, il trattamento solo sintomatico, per dare sollievo.
paracetamolo 1000 mg ogni 6 ore (se disponibile Perfalgan 50 ml o 100 ml ogni 6 ore)
metamizolo (Novalgina 20 gtt 500 mg 4 volte al d, la dose pu essere raddoppiata oppure
utilizzare Novalgina 1 fl da 1 g im o e.v.)
Consigliare lidratazione: la disidratazione facilita la comparsa di agitazione psicomotoria, che, se
non recede con labbassamento della temperatura, va trattata con neurolettici.
Le febbri paraneoplastiche spesso rispondono ai corticosteroidi.

Le cure palliative

163

13. NAUSEA E VOMITO


Lacronimo VOMIT comprende quasi la totalit delle cause: Vestibolari Ostruttive
Motilit alterata (vedi oltre) Infettive Tossiche e da farmaci. Il vomito da ipertensione endocranica
sovrastimato, meno del 5% di tutte le cause. Ragionare sul meccanismo di insorgenza per stabilire se
usare pro cinetici e antidopaminergici o anticolinergici ad azione antisecretiva e spasmolitica.
I farmaci di riferimento sono:
metoclopramide 10 mg/sc, fino a 10 fiale al giorno
proclorperazina (Stemetil supposte da 10 mg)
aloperidolo 1 mg/sc fino a 4 volte al giorno (pi efficace come antivomito la clorpromazina 50
mg, non utilizzabile sc, ma molto pi sedativa)
joscina butilbromuro 20 mg e.v./sc, anche ogni 4 ore fino a 120 mg/die, se sintomi ostruttivi
o ipercloridria
nel caso dipertensione endocranica nota raddoppiare la dose di desametasone, probabilmente
gi in terapia.

14. OCCLUSIONE INTESTINALE


Unocclusione va ospedalizzata per una colostomia, se laspettativa di vita superiore ai 2 mesi,
o per desiderio del paziente. Bisogna escludere la presenza di fecaloma, la stipsi, lileo paralitico. Le
occlusioni inoperabili si possono curare a casa, controllandone i sintomi:
Nausea e vomito:
- aloperidolo (Serenase) 5-15 mg/die; metoclopramide (Plasil) 60-240 mg/die, in infusione
sottocutanea continua con pompa; clorpromazina (Largactil) 25-100 mg ogni otto ore i.m. o s.c.
Se si pensa che lostruzione coinvolga piloro, duodeno e digiuno, non usare antiemetici gastrocinetici
(tipo Plasil), ma solo i neurolettici centrali.
- ioscina bromidrato (Buscopan) 20 mg ogni 4 ore i.m. o s.c. in infusione sottocutanea continua o
scopolamina transdermica (Transcop), per ridurre la secrezione gastrica.
Dolore: morfina s.c. con aumento progressivo della dose sino al controllo del dolore,
La morfina dovrebbe controllare anche la iperperistalsi, altrimenti: loperamide 2 mg ogni 6 ore.

15. PRURITO
Sintomo controllabile con ladeguata gestione del malato, compito non della Continuit Assisten
ziale. Chiamati tuttavia per un prurito generalizzato, somministrare idrossizina per os (Atarax 25 mg)
o prometazina im o e.v. (Farganesse fl da 50 mg) entrambi molto sedativi. Il prurito da ittero risponde
nellacuto ai cortisonici.

16. SINGHIOZZO
Potete consigliare di effettuare, nellattesa del vostro arrivo, le manovre semplici per interrompere
il singhiozzo: valsalva, rebreathing (far respirare in un sacchetto di plastica), iperestensione del capo,
compressione del frenico ai lati del pomo di Adamo.
Di fronte al sintomo refrattario valutare dalla storia clinica le possibili 3 cause e intervenire con
farmaci per via parenterale:
- da lesione cerebrale: clorpromazina (Largactil 50 mg im o e.v.); in alternativa sedare con benzo
diazepine: midazolam (Ipnovel fl da 5 mg e.v. uso ospedaliero) o diazepam (Valium fl da 10 mg
e.v.). Consigliato in prevenzione baclofene (Lioresal) cpr 10 mg ogni 8 ore.
- da compressione del nervo frenico (come nel gozzo, adenopatia, ostruzione cava superiore, ascite,
neoplasie gastriche e esofagee, pericardite e sindrome mediastinica): cortisonici (Soldesam 1 fl da
8 mg e.v.)
- da distensione gastrica: metoclopramide (Plasil fl da 10 mg sc e.v. im) o levosulpiride (Levopraid
fl da 50 mg evi m); lintervento pi corretto sarebbe lapplicazione di un sondino naso-gastrico, di
solito non disponibile al letto del malato, e spesso non accettato.

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LA GUARDIA MEDICA

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17. STATI CONFUSIONALI


Le cause pi comuni sono metaboliche: ipercalcemia, uremia, ipo o iperglicemia, ipercapnia,
disidratazione, anemia, ritenzione urinaria. Meno di frequente: sepsi, ipertensione endocranica, ansia e
depressione, farmaci (in primo luogo gli oppioidi, compresa la sindrome da astinenza). Non necessario
trattarli, se non in presenza di agitazione, che provoca disagio al paziente e alla famiglia. Presenza
continua di persona vicina, luce accesa, rassicurazioni al paziente (presupporre sempre che il malato
sia in grado di capire: ludito lultimo senso che si perde) possono riorientarlo. Se laspettativa di vita
supera la settimana un tentativo di idratazione con la correzione dei deficit metabolici di volta in volta
ipotizzati pu cambiare rapidamente la sua condizione. Altrimenti usare neurolettici:
- clorpromazina (Largactil) 25-100 mg nelle 24 ore i.m., o per os
- aloperidolo (Serenase) 2,5-10 mg/8 ore x os o s.c. o i.m.
- levomepromazina (Nozinan) 12,5-100 mg/8 ore x os o s.c.
- diazepam (Valium) 10-20 mg/6-8 ore e.v. o i.m. o x via rettale

18. STIPSI
Provocata da varie cause, va prevenuta. Va ricercato il fecaloma mediante esplorazione rettale.
In presenza di fecaloma si sviluppa una ostruzione parziale, che provoca dolore addominale e diarrea
straripante dovuta a liquefazione del materiale fecale per azione batterica. Il trattamento prevede un
ammorbidimento con supposte di glicerina, clismi di acqua tiepida e poi uno sgretolamento e rimozione
con la manipolazione del dito. Eseguire medicazione con fentanyl trans mucoso o diazepam e.v.

19. TOSSE
Terapia causale quando possibile: antibiotici nelle infezioni, broncodilatatori e cortisonici nellasma,
diuretici nello scompenso cardiaco, cortisonici nelle infiltrazione neoplastica.
Levodropropizina (Levotuss Tosse 60 mg pari a 20 gocce 3 volte al d: la dose pu essere raddoppiata)
o codeina (Paracodina 30 gtt x 4 o pi) come sintomatici: nelle neoplasie sono prescrivibili in fascia A.
La codeina attiva a 30-60 mg x 4. sempre possibile ricorrere alla morfina.

LA SEDAZIONE PALLIATIVA
In cure palliative va tentato in ogni modo il controllo del sintomo: i dosaggi indicati, cio quelli
presentati nelle schede tecniche, possono essere superati, anche se in modo progressivo, fino a
convincersi che il sintomo refrattario. Un sintomo refrattario quando non pi adeguatamente
controllabile con una terapia che non comprometta la coscienza. Di fronte a un sintomo refrattario
bisogna decidere di attuare la sedazione palliativa.
La sedazione palliativa o terminale o finale la riduzione intenzionale della
vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo
di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per
il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi pi adeguati per il
controllo del sintomo stesso che risulta, quindi, refrattario.
Se disponibile un accesso venoso: soluzione fisiogica + 30 mg morfina (3 fl o pi se paziente
gi in trattamento con oppioidi) + clorpromazina (Largactil 1 fl 50 mg) + eventuale induzione
rapida del sonno con 30 mg di midazolam (Ipnovel 2 fl da 15 mg) o 20 mg di diazepam (Valium
2 fl da 10 mg).
Se non disponibile un accesso venoso la morfina si somministra sc e la clopromazina im.
Il processo decisionale per la sedazione deve coinvolgere la persona, se cosciente, i familiari e ogni
altro operatore sanitario presente.
La sedazione palliativa andrebbe somministrata da un medico che si sia sottoposto ad un corso
di formazione sulla fase finale.

Problemi
medico-legali
Salvatore Ghiggi Pasquale Persico

l medico di Continuit Assistenziale opera in doppia veste: come medico in quanto tale (ed
tenuto a rispettare gli obblighi legali e deontologici che riguardano la generalit dei Sanitari) e
come medico Convenzionato con il SSN (e sotto questo aspetto valgono le regole, meno vincolanti
dei Codici legislativi e della Convenzione). Appena uscito dallUniversit il Medico ha, in genere, scarsa
cognizione del peso che latto medico riveste nei confronti della legge e spesso affronta il primo turno
di Continuit Assistenziale nella pi totale sprovvedutezza. I recenti cambiamenti della funzione del
medico di Continuit Assistenziale, sanciti dal nuovo accordo collettivo nazionale e lentrata in vigore
delle norme sulla privacy del paziente, sottopone il medico a nuove e pi complesse responsabilit. Utile,
a tal proposito, sarebbe leggere attentamente larticolo 67 del nuovo ACN per avere unidea abbastanza
precisa dei propri doveri e dei limiti del proprio operato allinterno del Servizio di Continuit Assistenziale.
In assenza di linee guida nazionali e regionali sulla definizione di appropriatezza degli interventi da
scegliere relativamente alle richieste effettuate dallutenza, buona norma definire in maniera informata
con il paziente le modalit e i tempi di esecuzione dellintervento. Questo capitolo cercher di guidare il
medico di Continuit Assistenziale allinterno dei suoi compiti, facendogli osservare una serie di situazioni
che lo possono mettere a rischio da un punto di vista legale.

PRIVACY
Diamo un occhio alle norme sulla privacy prima di addentrarci nei ruoli propri del servizio di Continuit
Assistenziale. Il D. Lgs. 30 giugno 2003 n 196, anche denominato codice o legge sulla privacy,
basato su una serie di concetti fondamentali che necessario conoscere bene per poter comprendere
lo spirito della normativa.
Il Garante sulla Privacy ha reso nota la prescrizione pi importante, quella riguardante il trattamento
dei dati personali e sensibili in ambito sanitario. Al cittadino che entra in contatto con le strutture
sanitarie pubbliche e private deve essere garantita la pi assoluta riservatezza nel pi ampio rispetto dei
suoi diritti fondamentali e della sua dignit. Con la prescrizione vengono ribadite le misure minime di
sicurezza che tutti i Titolari e gli Incaricati del trattamento devono adottare. Considerato che il medico
di Continuit Assistenziale rientra tra il personale che effettua il trattamento di dati personali per conto
dellAzienda, alla luce di quanto premesso, ed ai sensi dellart. 30, comma 1 e dellart. 30 comma 2
del D.Lgs. 196/03, egli assume il ruolo di Incaricato dei seguenti trattamenti: consultazione, raccolta,
registrazione, comunicazione, estrazione dei dati personali dellassistito. Inoltre il medico di Continuit
Assistenziale responsabile dei trattamenti succitati, solo nel suo orario di servizio. Alla luce del nuovo
ACN, possiamo identificare nellattivit del medico di Continuit Assistenziale, due fattispecie, una pi
propriamente medico-gestionale ed una certificativa.
La prima la possiamo suddividere in tre grandi attivit:
1. Il consulto telefonico;
2. La visita domiciliare;
3. La visita ambulatoriale.
La seconda, di cui parleremo pi avanti, si suddivide essa stessa in due grandi attivit:
1. La certificazione;
2. La prescrizione.

166

LA GUARDIA MEDICA

2016

IL CONSULTO TELEFONICO
La sua istituzionalizzazione come attivit propria della Continuit Assistenziale, rappresenta la vera
novit della nuova convenzione. Tuttavia, come gi detto, lassenza di linee guida Nazionali e Regionali
che la strutturino con chiarezza, mette molto a rischio il medico, pertanto non deve essere utilizzata
come uno strumento riduttivo dellattivit domiciliare. Si ricorda in tal senso lArt. 328 C.P. (rifiuto di
atti dufficio. Omissione) che frequentemente viene chiamato in causa dal giudice in caso di danno per
mancata visita domiciliare: Il pubblico ufficiale o lincaricato di un pubblico servizio, che indebitamente
rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di
igiene e sanit, deve essere compiuto senza ritardo, punito con la reclusione da sei mesi a due anni.

LA VISITA DOMICILIARE
Rappresenta il momento vero di confronto tra il paziente e il medico di Continuit Assistenziale, ed in
esso possono rintracciarsi diverse fattispecie legali a cui prestare attenzione. Nel suo esercizio il medico
di Continuit Assistenziale pu incorrere in varie specie di responsabilit, penale, civile e disciplinare,
che conseguono a inosservanza degli obblighi o violazione dei divieti imposti al medico dalle leggi e dai
regolamenti che disciplinano lesercizio della professione, errata applicazione delle regole diagnosticoterapeutiche da cui derivi un danno al paziente (lesione personale o morte).
Lerrore la fattispecie pi comune in cui pu incorrere il medico. Esso si divide in:
ERRORE DIAGNOSTICO: si verifica quando, essendo una situazione clinica inequivocabilmente
chiara e manifesta in quanto a segni e sintomi, in relazione a patologie ed infermit note, il caso non viene
correttamente inquadrato (per diagnosi errata o non fatta) a causa di negligenza, imprudenza o imperizia.
ERRORE TERAPEUTICO: si verifica quando, pur essendo stato individuato un indirizzo diagnostico
esatto, si prescrive una terapia errata a causa di negligenza, imprudenza o imperizia.
ERRORE OPERATIVO: si verifica, per negligenza e/o imprudenza e/o imperizia, quando nelle
secuzione di un procedimento diagnostico e/o terapeutico, si erra nella sua applicazione provocando un
danno, temporaneo o permanente al paziente, per comparsa di lesioni o menomazioni.
LERRORE DI VALUTAZIONE: si verifica quando a causa di negligenza, imprudenza o imperizia
si commette un errore sui provvedimenti da intraprendere (ad es.: ci penso io o chiamo lambulanza?)
LERRORE CERTIFICATIVO: si verifica quando a causa di negligenza, imprudenza o imperizia
vengono commessi errori, omissioni o peggio falsi nellatto certificativo.
Anche lomissione di soccorso e linterruzione di pubblico servizio possono incorrere nellattivit
propria del medico di Continuit Assistenziale. Si ha il dovere di prestare il soccorso possibile e necessario
considerati i mezzi, il tempo ed il luogo per evitare o minimizzare il danno. Il medico pu essere interessato
tuttavia a due diversi tipi di obbligo: un obbligo di soccorso che riguarda tutti i medici, tenuti a prestare
la loro opera nei casi di effettiva necessit, e un obbligo contrattuale derivante dai doveri dufficio del
medico pubblico o convenzionato.
Art. 593 C.P. Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o
unaltra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente e di corpo, per vecchiaia o per
altra causa, omette di darne immediato avviso allAutorit, punito con la reclusione fino a un anno o
con la multa fino a 2.500 euro. Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri
inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare lassistenza occorrente o
di darne immediato avviso allAutorit. Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale,
la pena aumentata; se ne deriva la morte, la pena raddoppiata. Linterruzione di pubblico servizio,
anche se apparentemente non sembrerebbe, pu scattare anche per semplice disattenzione o mancata
comunicazione della propria assenza.
Art. 331 C.P. (interruzione dun servizio pubblico o di pubblica necessit): Chi, esercitando imprese
di servizi pubblici o di pubblica necessit, interrompe il servizio, ovvero sospende il lavoro nei suoi
stabilimenti, uffici o aziende, in modo da turbare la regolarit del servizio, punito con la reclusione da
sei mesi a un anno e mezzo e con la multa. Omissis.

Problemi medico-legali

167

LA VISITA AMBULATORIALE
Segue gli stessi criteri della visita domiciliare. Attenzione particolare va prestata alla eventuale
violazione della privacy (in sede ci sono i registri) ed alla idoneit dei locali ad ambulatorio.

DENUNCIA DI REATO
La denuncia latto col quale il sanitario informa una pubblica autorit relativamente a fatti o notizie
appresi nellesercizio della professione, di cui obbligato per legge a riferire.
Le sue caratteristiche sono:
- lobbligatoriet,
- liniziativa del denunciante,
- la professionalit,
- loggetto,
- la finalit,
- la destinazione,
- la sanzione.
Si distinguono tre tipi di denunce in base alloggetto:
1. amministrative (nascita o morte),
2. sanitarie (malattie infettive contagiose, le malattie veneree, le vaccinazioni obbligatorie...),
3. penali (referto e rapporto).
Recenti sentenze della Corte Suprema di Cassazione hanno riconosciuto al Medico di Continuit
Assistenziale la qualifica ora di Pubblico Ufficiale, ora di Incaricato di un Pubblico Servizio. La denuncia
va consegnata senza ritardo allAutorit Giudiziaria (Procuratore della Repubblica presso la Pretura
Circondariale o presso il Tribunale) anche attraverso gli Ufficiali o Sottufficiali dei Carabinieri o della
Polizia, in quanto Ufficiali di Polizia Giudiziaria. Non dimenticate mai che essa una descrizione, non un
giudizio. Questo concetto deve essere ben presente nella vostra mente, mentre la redigete con tutta la
precisione e la prudenza di cui siete capaci. Al Medico richiesto di descrivere con ordine ed in termini
chiari ci che ha toccato con mano, visto, udito in prima persona. Quindi nessun giudizio avventato,
anzi, nessun giudizio di alcun genere.
Art. 365 C.P. (omissione di referto): Chiunque, avendo nellesercizio di una professione sanitaria
prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per quale
si debba procedere dufficio, omette o ritarda di riferirne allAutorit indicata nellart. 361, punito
con la multa. Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a
procedimento penale.
Art. 362 (omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio): Lincaricato di un pubblico
servizio, che omette o ritarda di denunciare allAutorit indicata nellarticolo precedente un reato del quale
abbia avuto notizia nellesercizio o a causa del servizio, punito con la multa./ Tale disposizione
non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa n si applica ai responsabili
delle comunit terapeutiche socio-riabilitative per fatti commessi da persone tossicodipendenti affidate
per lesecuzione del programma definito da un servizio pubblico.

PRESCRIZIONE
La prescrizione dei farmaci costituisce un atto medico caratterizzato non solo da aspetti clinici ma
anche amministrativi ed etici. La crescente attenzione che le Aziende Sanitarie rivolgono alla prescrizione,
al fine di renderla appropriata, rende laspetto amministrativo particolarmente importante unitamente
alla efficacia/efficienza dei trattamenti. Occorre definire cos e cosa si intende per ricetta medica e
quale la sua natura e valenza giuridica, quali sono le indicazioni prescrittive che ha la C.A. sia relative
alla tipologia di farmaci da prescrivere e sia alla durata della terapia.
Nella compilazione della ricetta buona norma seguire alcune indicazioni generali.
Per ricetta sintende lautorizzazione, data in forma scritta al farmacista, perch questi possa
consegnare uno o pi medicinali al paziente che ne necessita. La spedizione di una ricetta quindi non

168

LA GUARDIA MEDICA

2016

un precetto (ordine) ma unautorizzazione alla quale il farmacista d effetto giuridico, dopo averne
accertata la conformit di legge. Esistono varie tipologie di ricette:

NUOVO RICETTARIO SSN


Il Decreto 18.5.2004 (GU n 251 del 25.10.2004 S.O. n. 159) sostituito dal decreto
17/03/2008 (GU SO 11-4-08) ha definito le caratteristiche della nuova ricetta SSN ovvero del modello
di ricetta medica a lettura ottica destinato ad essere utilizzato per le prescrizioni di prestazioni sanitarie
con onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale, del Ministero della Salute e delle istituzioni estere in
base alle norme comunitarie o accordi internazionali, presso strutture a gestione diretta o accreditate. I
nuovi ricettari sono utilizzabili oltre che per tutti coloro che sono iscritti al SSN anche per le prescrizioni ai
cittadini italiani o stranieri, residenti o in temporaneo soggiorno in Italia, il cui onere a carico di istituzioni
estere in base alle norme comunitarie o altri accordi bilaterali di sicurezza sociale. II nuovo modello di
ricetta unico per tutte le regioni. Lassegnazione del ricettario al medico prescrittore rileva tutte le ca
ratteristiche di appartenenza dellAzienda sanitaria di erogazione della prescrizione. pertanto necessaria
una attribuzione univoca del ricettario ad un unico prescrittore che ne completamente responsabile.
Il medico di Continuit Assistenziale deve utilizzare un apposito ricettario con la dicitura Servizio di
Continuit Assistenziale (art.67 comma 9 ACN 25/03/2005). Dal momento che i dati di prescrizione
verranno inviati direttamente dalle farmacie che dispensano i medicinali e dalle strutture di erogazione
delle prestazioni sanitarie (per il tramite della regione) al Ministero dellEconomia e delle Finanze
importante la massima cura nella conservazione e nelluso del ricettario allo scopo di evitare lacerazioni,
abrasioni e macchie che possano risultare di pregiudizio alle operazioni di lettura ottica.
Si raccomanda di utilizzare per i timbri inchiostri neri e non oleosi e per la compilazione manuale
penne a sfera ad inchiostro nero. Si raccomanda inoltre, qualora non ci si avvalga di stampanti ed
apparecchiature informatiche, la massima chiarezza nella trascrizione manuale di caratteri numerici o
alfabetici. Nel caso in cui ci si avvalga di stampanti necessario controllare lintensit dellinchiostro per
permetterne la rilevazione da parte dei lettori ottici.
Deve essere posta la massima cura nella compilazione manuale di caratteri numerici o alfabetici,
allinterno delle opportune caselle; pertanto occorre:
- scrivere con la massima chiarezza e semplicit evitando ornati e grafismi;
- riportare un solo carattere per casella; non uscire dai bordi colorati delle caselle;
- non legare i caratteri tra loro;
- evitare cancellature o correzioni dei caratteri gi scritti;
- evitare puntini, lineette, virgole o barrature tra i caratteri;
- non barrare o annullare le caselle inutilizzate tranne i campi previsti: ricetta non esente o casella
note CUF/AIFA che vanno barrati in tutti i casi in cui non sono utilizzate;
- la biffatura (barratura) va effettuata apponendo un segno evidente (come una X) allinterno del
cerchio contenuto nella casella o annerendo il cerchio.
Lindicazione in chiaro del cognome e del nome dellassistito, ovvero delle iniziali, nonch del
domicilio dello stesso nei casi previsti dalla legge, costituisce un adempimento necessario per la validit
dellatto prescrittivo anche in presenza dellindicazione del codice fiscale. Il codice dellassistito deve
essere sempre indicato dal medico prescrittore nelle caselle contigue predisposte per la lettura ottica
destinate alla indicazione del codice fiscale dellassistito SSN e del personale navigante iscritto al SASN
o, nel caso degli stranieri temporaneamente presenti sul territorio, in attesa della piena operativit delle
procedure informatizzate di stampa del codice a barre relativo al codice fiscale dellassistito da parte dei
medici prescrittori, prevista dallarticolo 3 del decreto, infatti consentito ai predetti medici di riportare in
chiaro il codice fiscale dellassistito. In caso di mancata indicazione del codice nellarea a ci destinata
lerogazione della prestazione non pu avvenire a carico del SSN e quindi il costo della prestazione dovr
essere pagato per intero. Solo nel caso di soggetto assicurato da istituzioni estere lelemento non deve
essere compilato e i dati assicurativi dellassistito dovranno essere riportati sul verso della ricetta. Area
Esenzione: il prescrittore deve barrare la casella contrassegnata dalla lettera N in caso di assenza di

Problemi medico-legali

169

esenzione per patologia, mentre nel caso in cui lassistito abbia diritto allesenzione il medico riporter
il codice corrispondente alla tipologia di esenzione riconosciuta; la compilazione dellarea esenzione
per reddito deve essere effettuata da parte del soggetto erogatore, mediante la marcatura della casella
contrassegnata dalla lettera R. Di fondamentale importanza , da parte del prescrittore, compilare i
campi SIGLA PROVINCIA e CODICE ASL (se individuabile) nel caso in cui la prescrizione venga
rilasciata a cittadini non residenti nella Azienda sanitaria di erogazione della prestazione per permettere
lassegnazione del rimborso della prescrizione stessa. Area timbro e firma del medico: area a riempimento
obbligatorio riservata alla apposizione del timbro e della firma autografa del medico.
La compilazione del campo NUMERO CONFEZIONI/ PRESTAZIONI obbligatoria; si sottolinea a tal
proposito che richiesta la compilazione con allineamento a sinistra: (es. |2|_|_|)
Il campo TIPO RICETTA non va compilato per assistititi SSN residenti. Va compilato nel caso di:
- assistiti SASN italiani (codice NA per visita ambulatoriale, ND per visita domiciliare);
- assistiti SASN stranieri (codice NE per soggetti assistiti da istituzioni estere europee, NX per soggetti
assistiti da istituzioni estere extra europee);
- soggetti assicurati da istituzioni estere (codice UE istituzioni europee, EE istituzioni extra europee).(in
questo caso oltre a compilare il retro della ricetta con tutti i dati inclusi il numero di tessera europea,
dobbiamo compilarne una seconda in cui riporteremo il tipo di prestazione erogata, tale ricetta verr
consegnata allASL che provveder al rimborso della prestazione
La data di prescrizione deve essere sempre indicata trascrivendo nella apposita area i due caratteri
numerici identificativi di giorno, mese e anno.
La ricetta contenente prescrizioni farmaceutiche ha validit di 30 giorni dalla data di prescrizione,
escluso il giorno stesso dellemissione.
I medici di Continuit Assistenziale utilizzano i ricettari forniti secondo le modalit stabilite da ogni
azienda.
Il farmaco va scritto in maniera chiara specificando il tipo di confezione (compresse fiale, ecc.) ed
il dosaggio desiderato; esempio:
R/Loricin f 1,5 gr due scatole
R/Claritromicina 500 cp una scatola
In una singola ricetta al medico di Continuit Assistenziale consentita la prescrizione di due
confezioni e non dello stesso farmaco, fanno eccezione quei farmaci, vedi antibiotici iniettivi, per cui
possiamo prescriverne fino a sei confezioni; comunque alla Continuit Assistenziale competono solo
prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile fino a 72 ore ponendo, al momento della
prescrizione, timbro e firma.

RICETTA MINISTERIALE SPECIALE (RMS) E PRESCRIZIONI DI


MEDICINALI STUPEFACENTI O PSICOTROPI
(Normativa di riferimento: DPR n. 309/90; art. 90 D.Lgs 219/2006; L. n.12/2001;
L. 49/2006; DM 10.3.2006; DM 18.04.2007; Decreto-legge 20 marzo 2014, n. 36).
La L. 49/2006 ha profondamente modificato la classificazione degli stupefacenti e, sulla base di questo
nuovo ordinamento, ha introdotto nuove modalit di prescrizione rispetto a quelle precedentemente previste
dal DPR 309/90, un nuovo tipo di ricettario da utilizzare e ha modificato i tempi di conservazione delle
ricette. Il Decreto legge 20 marzo 2014 ha suddiviso gli stupefacenti in 4 tabelle:
- la Tabella I sez. A raccoglie tutte le sostanze stupefacenti incluso loppio e le sostanze da esso
derivate, le foglie di coca e loro derivati anche sostanze ottenute dalla loro trasformazione chimica, le
sostanze di tipo amfetaminico ad azione eccitante sul sistema nervoso centrale; ogni altra sostanza che
produca effetti sul sistema nervoso centrale ed abbia capacit di determinare dipendenza fisica o psichica
dello stesso ordine o di ordine superiore a quelle precedentemente indicate; gli indolici, siano essi derivati
triptaminici che lisergici, e i derivati feniletilamminici, che abbiano effetti allucinogeni o che possano
provocare distorsioni sensoriali; i tetraidrocannabinoli, i loro analoghi, le sostanze ottenute per sintesi o
semisintesi che siano ad essi riconducibili per struttura chimica o per effetto farmaco-tossicologico; ogni

170

LA GUARDIA MEDICA

2016

altra pianta o sostanza naturale o sintetica che possa provocare allucinazioni o gravi distorsioni sensoriali
e tutte le sostanze ottenute per estrazione o per sintesi chimica che provocano la stessa tipologia di effetti
a carico del sistema nervoso centrale; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente lettera,
in conformit alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera e);
- la Tabella I Sezione B che comprende i principi attivi delle sostanze sottoposte a controllo
dopo il 27 febbraio 2006;
- la Tabella II che comprende i principi attivi delle sostanze medicinali quali la cannabis indica e i
prodotti da essa ottenuti; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente lettera, in conformit
alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera e);
- la Tabella III che comprende, i barbiturici che hanno notevole capacit di indurre dipendenza
fisica o psichica o entrambe, nonch altre sostanze ad effetto ipnotico-sedativo ad essi assimilabili. Sono
pertanto esclusi i barbiturici a lunga durata e di accertato effetto antiepilettico e i barbiturici a breve
durata di impiego quali anestetici generali, sempre che tutte le dette sostanze non comportino i pericoli
di dipendenza innanzi indicati; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente lettera, in
conformit alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera E);
- la Tabella IV comprende, le sostanze per le quali sono stati accertati concreti pericoli di induzione
di dipendenza fisica o psichica di intensit e gravit minori di quelli prodotti dalle sostanze elencate
nelle tabelle I e III; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente lettera, in conformit alle
modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera E).
Il decreto 20 Marzo 2014 introduce la tabella delle specialit medicinali classificandole in Sezioni
A-B-C-D-E.
Sezione A: i medicinali contenenti le sostanze analgesiche oppiacee naturali, di semisintesi e di
sintesi; i medicinali di cui allallegato III -bis al presente testo unico; i medicinali contenenti sostanze
di corrente impiego terapeutico per le quali sono stati accertati concreti pericoli di induzione di grave
dipendenza fisica o psichica; i medicinali contenenti barbiturici che hanno notevole capacit di indurre
dipendenza fisica o psichica o entrambe, nonch altre sostanze ad effetto ipnotico-sedativo ad essi
assimilabili. Essi sono soggetti a prescrizione Medica Speciale, ricetta Ministeriale a ricalco (RMS), tranne
che per i farmaci inseriti nella tabella III bis, che usufruiscono delle modalit prescrittive semplificate
nella Terapia del Dolore.
Sezione B: i medicinali che contengono sostanze di corrente impiego terapeutico per le quali
sono stati accertati concreti pericoli di induzione di dipendenza fisica o psichica di intensit e gravit
minori di quelli prodotti dai medicinali elencati nella sezione A; i medicinali contenenti barbiturici ad
azione antiepilettica e quelli contenenti barbiturici con breve durata dazione;i medicinali contenenti le
benzodiazepine, i derivati pirazolopirimidinici ed i loro analoghi ad azione ansiolitica o psicostimolante
che possono dar luogo al pericolo di abuso e generare farmacodipendenza;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON ripetibile)
Sezione C: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali, sezione B,
da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico, per i quali sono stati accertati
concreti pericoli di induzione di dipendenza fisica o psichica;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON ripetibile)
Sezione D: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali, sezioni A o B,
da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico quando per la loro composizione
qualitativa e quantitativa e per le modalit del loro uso, presentano rischi di abuso o farmacodipendenza
di grado inferiore a quello dei medicinali compresi nella tabella dei medicinali, sezioni A e C, e pertanto
non sono assoggettate alla disciplina delle sostanze che entrano a far parte della loro composizione; i
medicinali ad uso parenterale a base di benzodiazepine; i medicinali per uso diverso da quello iniettabile, i
quali, in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico non stupefacenti contengono alcaloidi
totali delloppio con equivalente ponderale in morfina non superiore allo 0,05 per cento in peso espresso
come base anidra; i suddetti medicinali devono essere tali da impedire praticamente il recupero dello
stupefacente con facili ed estemporanei procedimenti estrattivi; 3-bis) in considerazione delle prioritarie

Problemi medico-legali

171

esigenze terapeutiche nei confronti del dolore severo, composti medicinali utilizzati in terapia del dolore
elencati nellallegato III-bis, limitatamente alle forme farmaceutiche diverse da quella parenterale;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON ripetibile), tranne
che per i farmaci inseriti nella tabella III bis, che usufruiscono delle modalit prescrittive semplificate
nella Terapia del Dolore.
Sezione E: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali, sezioni A o B,
da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico, quando per la loro composizione
qualitativa e quantitativa o per le modalit del loro uso, possono dar luogo a pericolo di abuso o generare
farmacodipendenza di grado inferiore a quello dei medicinali elencati nella tabella dei medicinali, sezioni
A, B, C o D. Nelle tabelle di cui al comma 1 sono compresi, ai fini della applicazione del presente testo
unico, tutti gli isomeri, gli esteri, gli eteri, ed i sali anche relativi agli isomeri, esteri ed eteri, nonch gli
stereoisomeri nei casi in cui possono essere prodotti, relativi alle sostanze incluse nelle tabelle I, II, III
e IV, e ai medicinali inclusi nella tabella dei medicinali, salvo sia fatta espressa eccezione, almeno una
delle denominazioni sopra indicate, purch idonea ad identificarla.
- Medicinali soggetti a prescrizione Medica Ripetibile.

IL NUOVO MODELLO DI RICETTA RMS


La L. 49/2006 ha introdotto un nuovo modello di ricetta a ricalco, approvata poi con D.M.
10.03.2006, che sostituisce sia la vecchia ricetta ministeriale a madre e figlia (il cosiddetto ricettario
giallo distribuito dallOrdine dei Medici) che la ricetta a ricalco precedentemente utilizzata per la prescrizione
di analgesici stupefacenti dellallegato III bis. Il Decreto Ministeriale entrato in vigore il 15 aprile 2006.
Il nuovo ricettario va utilizzato solo per la prescrizione dei medicinali compresi nella Tabella II Sezione
A (con leccezione del Co-efferalgan, che in Tabella II sezione D, per le indicazioni rimborsate dal SSN
e cio per il trattamento del dolore nella patologia neoplastica o degenerativa).
Il nuovo ricettario, prevede un unico modello da compilare in duplice copia a ricalco per i medicinali
non forniti dal SSN e in triplice copia a ricalco per i medicinali invece forniti in regime di SSN e si presenta
in blocchetti da trenta ricette numerate progressivamente.
La CIRCOLARE del MINISTERO DELLA SALUTE del 4 novembre 2003, n. 7990 per la prescrizione
di farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore. (Gazzetta Ufficiale n. 7 del 10/1/2004) in
applicazione della legge 8 febbraio 2001, n. 12, cos recita:
.... Tutti i laureati in medicina e chirurgia e in medicina veterinaria, abilitati alla professione, devono
ritirare il ricettario autocopiante presso la AUSL a cui fanno riferimento. Il ricettario autocopiante sempre
personale del medico o del veterinario, utilizzato anche per prescrizioni che originano in strutture sanitarie
convenzionate con il SSN ed valido su tutto il territorio nazionale....
Le Aziende Sanitarie Locali provvedono alla distribuzione delle ricette ai medici operanti nel territorio
di competenza, in ragione del fabbisogno preventivato dagli stessi. I ricettari sono consegnati direttamente
al medico.
COGNOME E NOME
INDIRIZZO DELL'ASSISTITO
XXXXXX

ESENZIONE

CODICE FISCALE
CODICE ASL

PRESCRIZIONI
NUMERO
CONFEZIONI

DATA

NOTA
AIFA
FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 1 - Ricetta del SSN.

172

LA GUARDIA MEDICA

2016

NORME DUSO DEI NUOVI RICETTARI RMS


La ricetta deve essere utilizzata per prescrivere medicinali compresi nella tabella II sezione A e
nellallegato III bis del T.U. stupefacenti; la ricetta ha validit di 30 giorni, escluso quello di emissione.
Il medico pu prescrivere, con ogni ricetta, una terapia per un periodo non superiore a trenta giorni.
La posologia indicata deve comportare che l assunzione dei medicinali prescritti sia completata entro
trenta giorni. Fatti salvi i casi in cui necessario adeguare la terapia, la prescrizione non pu essere
ripetuta prima del completamento della terapia indicata con la precedente prescrizione. (Con riferimento
a tale previsione, appare opportuno sottolineare che ogni responsabilit in merito alla eventuale ripe
tizione della prescrizione rimane esclusivamente in carico al medico prescrittore. Pertanto il farmacista
potr spedire le ricette che gli vengono presentate purch formalmente corrette, senza essere tenuto ad
effettuare comparazioni tra diverse prescrizioni).
Per le prescrizioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale, il medico rilascia allassistito la ricetta in
originale e la copia del SSN(che il farmacista invia alla AUSL di competenza per il rimborso) da consegnare
in farmacia e la copia assistito/prescrittore che lassistito conserva come giustificativo del possesso dei
medicinali. In caso di auto prescrizione per uso professionale urgente, il medico conserva la copia
assistito/prescrittore come giustificativo del possesso dello stupefacente che dovr essere caricato su di
un registro entrata e uscita. Non esiste un modello ufficiale di registro; il registro deve essere conservato
per due anni a far data dallultima registrazione. La ricetta risulter firmata dal medico, in originale su
tutte le copie. Anche il timbro deve comparire su tutte le copie.

OBBLIGHI DEI MEDICI


La prescrizione dei medicinali indicati nella Tabella II, sezione A (ad es. oppiacei o flunitrazepam),
pu comprendere un solo medicinale per una cura di durata non superiore a trenta giorni.
Scompare pertanto il limite di cura di 8 giorni contenuto nella precedente legislazione. Il D.M.S.
28.06.2006, G.U. del 12.07.06 ha abrogato precedente D.M.S. che limitava la prescrizione di flunitra
zepam ad una sola confezione contenente non pi di 60 mg di principio attivo. In pratica, lunico limite
rimasto alla prescrizione di flunitrazepam la durata della terapia che non deve superare i 30 giorni.
Ai fini del calcolo del termine di validit delle ricette, non deve essere considerato il giorno di
redazione delle ricette stesse.
Nella ricetta devono essere indicati:
- cognome e nome dellassistito;
- la dose prescritta, la posologia ed il modo di somministrazione;
- lindirizzo e il numero telefonico professionali del medico chirurgo da cui la ricetta rilasciata;
- la data e la firma del medico chirurgo da cui la ricetta rilasciata;
- il timbro personale del medico chirurgo da cui la ricetta rilasciata.
Pertanto, rispetto alla precedente normativa, scompare lobbligo di indicare la residenza dellammalato
e scompare lobbligo di indicare a tutte lettere la dose prescritta, e la posologia. Il timbro personale del
medico, che non era previsto dal testo dellarticolo 43 del DPR 309/90, viene ora esplicitamente richiesto.
Con nota prot. N. 800 UCS/Ag1/L2884 del Ministero della Sanit stato chiarito che il medico
pu utilizzare abbreviazioni del tipo i.m. (intramuscolo), mg. (milligrammi), cpr. (compresse) in quanto
abbreviazioni non equivocabili e universalmente riconosciute.
La prescrizione farmaceutica in caso di urgenza terapeutica o di necessit e di dimissione ospedaliera
in orari coperti dalla continuit assistenziale compilata anche dai medici dipendenti e dagli specialisti
convenzionati interni, secondo le disposizioni di cui all art.15-decis del decreto legislativo n.502/92 e
successive modificazioni (DPR 28/7/2000, N. 270, art.36 comma 7).
Nel caso sopra descritto, nello spazio della ricetta destinato allindicazione dellindirizzo professionale
del medico, deve essere riportata la denominazione e lindirizzo della struttura sanitaria convenzionata
con il SSN dove svolge attivit il medico prescrittore. Le ultime disposizioni di legge prevedono infine, per i
pazienti che necessitano che il medico debba poter praticare la terapia del dolore anche a domicilio, per cui
in questo caso il medico di Continuit Assistenziale tenuto a trasportare il farmaco che si auto prescritto
mettendo sulle ricette al posto del nome la dicitura AUTOPRESCRIZIONE ed omettendo la posologia.

Problemi medico-legali

173

RICETTA MEDICA RIPETIBILE


sostanzialmente un documento scritto, dal medico per il farmacista, a consegnare farmaci che vanno
venduti con autorizzazione (Normativa di riferimento: D.Lgs. 219 del 2006 art. 88; Norma Tecnica: Tab. 4
F.U. XIa ed.). La ripetibilit ammessa, salvo diversa indicazione del medico prescrivente, per un periodo
non superiore a 6 mesi dalla data di compilazione della ricetta e comunque per non pi di dieci volte.
La validit della ricetta pertanto di 6 mesi dalla data del rilascio.
N.B. per quanto riguarda la ripetibilit fanno eccezione le ricette di farmaci appartenenti alla Tabella
II sezione E delle sostanze stupefacenti e psicotrope (ad esempio farmaci a base di benzodiazepine ad
uso orale) che sono ripetibili per un massimo di tre volte in un mese.

RICETTA MEDICA NON RIPETIBILE


una ricetta resa obbligatoria dal Ministero della Salute per tutti quei farmaci con rischi potenziali di
tossicit acuta e cronica, o determinanti assuefazione e tolleranza con conseguente possibilit di abuso
da parte del paziente che comunque possono comportare rischi particolarmente elevati per la salute
(Normativa di riferimento: D.Lgs. 219 del 2006 art. 89; Norma Tecnica: Tab. 5 F.U. XI a ed.)
La ricetta ha validit limitata a 30 giorni escluso quello del rilascio se vengono prescritte specialit
o medicinali galenici preconfezionati uso umano. Con il prolungamento del periodo di validit delle
prescrizioni non ripetibili fino a 30 giorni stato uniformato il periodo di validit della ricetta al periodo
di validit ai fini del rimborso SSN. Con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale del 13 gennaio 2016
rientrano in tale tipologia (ricetta medica non ripetibile) anche le prescrizioni di pillole anticoncezionali
quando la terapia si protragga per oltre due mesi. La modifica del regime di prescrizione interessa le
forme anticoncezionali nella forma farmaceutica orale appartenente alle classi ATC G03AA (progestinici
ed estrogeni, combinazioni fisse), G03AB (progestinici ed estrogeni, preparazioni sequenziali) G03AC
(progestinici). Il Medico deve indicare sulla ricetta il codice fiscale anche nel caso di prescrizioni su ricette
a pagamento di medicinali Tabella II sezione B e C degli stupefacenti. Il farmacista annoter quindi il
codice fiscale nel registro di carico e scarico degli stupefacenti. In merito alla possibilit di utilizzare le
sole iniziali del nome e cognome, va detto che le sole condizioni attualmente previste dalla legge per
la salvaguardia dellanonimato riguardano la prescrizione di specialit medicinali per indicazioni o vie
di somministrazione o modalit di somministrazione diverse da quelle autorizzate e le prescrizioni di
preparazioni magistrali di cui alla Legge n. 94 del 1998. Uninterpretazione pi estensiva alla luce della
legge sulla privacy porta alla conclusione che le iniziali del nome e cognome del paziente possano essere
indicate sulle ricette non ripetibili ogni qualvolta si manifestino ragionevoli motivi di riservatezza. Va
inoltre aggiunto che esistono attualmente delle previsioni di garanzia dellanonimato per quanto riguarda
le rilevazioni epidemiologiche e statistiche dellinfezione HIV (DM 13.10.1995) e nel caso di terapia
volontaria e anonimato da parte di chi faccia uso di sostanze stupefacenti (art. 120 DPR 9.10.1990, n.
309). In nessun caso per si fa menzione di anonimato nelle prescrizioni mediche di farmaci antiretrovirali
o stupefacenti). Va indicato inoltre il dosaggio (ne esiste pi di uno), forma farmaceutica (cpr, cps, fiale,
ecc.), numero di unit posologiche per confezioni, numero di confezioni totali, la data e firma. Il medico
di Continuit Assistenziale deve essere identificabile mediante chiara indicazione delle sue generalit
(stampigliatura a stampa, timbro o scrittura chiara).

RICETTA LIMITATIVA
I medicinali soggetti a ricetta medica limitativa sono quelli la cui prescrizione o la cui utilizzazione
limitata a taluni medici o a taluni ambienti. Sono medicinali vendibili al pubblico su prescrizione di
centri ospedalieri o di specialisti (art. 93 D.Lgs 219/2006). Sebbene utilizzabili anche in trattamenti
domiciliari, richiedono che la diagnosi sia effettuata in ambienti ospedalieri o in centri che dispongono
di mezzi di diagnosi adeguati, oppure che la diagnosi stessa ed eventualmente il controllo in corso di
trattamento, siano riservati allo specialista. Questi medicinali devono recare sullimballaggio esterno o,
in mancanza di questo, sul confezionamento primario, dopo le frasi Da vendersi dietro presentazione

174

LA GUARDIA MEDICA

2016

di ricetta medica, o Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola volta, la
specificazione del tipo di struttura o di specialista autorizzato alla prescrizione.
N.B.: le limitazioni riportate riguardano esclusivamente il regime di dispensazione, non quello di
concedibilit a carico del SSN, per il quale valgono i contenuti delle specifiche note AIFA. In particolare,
lart. 70 del collegato alla Finanziaria 1999 ha previsto che lAIFA, quando sottopone a particolari
condizioni o limitazioni lerogazione di un medicinale a carico del SSN, pu prevedere, anche nel caso
di prodotti soggetti a ricetta limitativa, che la diagnosi e il piano terapeutico siano stabiliti da centri
o medici specializzati e che la prescrizione delle singole confezioni, secondo il piano predetto, potrebbe
essere affidata anche al medico di Continuit Assistenziale. Non necessario allegare alla ricetta SSN
alcun piano terapeutico in originale o in fotocopia, essendo obbligo del Centro che redige il piano stesso
di trasmetterne copia al servizio farmaceutico dellASL.
Ad esempio: nel caso di presentazione in farmacia di una ricetta di clozapina redatta dal Medico, la
farmacia tenuta esclusivamente a verificare che la ricetta, non ripetibile, riporti la dichiarazione attestante
lesecuzione della conta e della formula leucocitaria e la compatibilit dei valori riscontrati con linizio,
la prosecuzione o la ripresa del trattamento.
Non deve richiedere lesibizione di un piano terapeutico n accertarsi che la prescrizione originaria
sia stata fatta presso un centro ospedaliero o un dipartimento di salute mentale, da parte di specialisti in
psichiatria o in neuropsichiatria. Sar la USL ad effettuare gli eventuali accertamenti. Viceversa, in caso di
prescrizione a pagamento, questa dovr essere effettuata esclusivamente da un centro ospedaliero o un
dipartimento di salute mentale, da parte di specialisti in psichiatria o in neuropsichiatria. La prescrizione
di farmaci su tale tipologia di ricetta difficilmente viene richiesta al medico di Continuit Assistenziale.

LA RICETTA ELETTRONICA
Il decreto legge del 18 ottobre 2012 n 179 Ulteriori Misure Urgenti per la crescita del Paese
allart.13 stabiliVA che al fine di migliorare i servizi ai cittadini e rafforzare gli interventi in tema di
monitoraggio della spesa del settore sanitario, accelerando la sostituzione delle prescrizioni mediche di
farmaceutica e specialistica a carico del SSN in formato cartaceo con le prescrizioni in formato elettronico,
generate secondo le modalit di cui al decreto del Ministero dellEconomia e delle Finanze in data 2
novembre 2011, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 264 del 12 dicembre 2012, concernente la
dematerializzazione della ricetta cartacea di cui allarticolo 11, comma 16, del decreto-legge 31 maggio
2010, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122, le regioni e le province
autonome, entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del decreto legge.
Ad oggi tutte le regioni, con percentuali variabili da regione a regione, inviano in modalit demate
rializzata le sole ricette relative alle prescrizioni farmaceutiche, restando invece su ricetta SSN le ricette
per prescrizioni di farmaci DPC, di esami di laboratorio e specialistiche. Con la pubblicazione in Gazzetta
Ufficiale del 31 dicembre 2015 entra in vigore il dpcm del 14 novembre 2015 che rende spendibile la
ricetta dematerializzata in tutte le farmacie dItalia. Al paziente che richiede prescrizioni di farmaci viene
stampato dal medico di AP un promemoria a titolo di ricevuta.

SANZIONI PER IL MEDICO


La non osservanza delle modalit di prescrizioni (art. 89 D.Lgs n.219/06) comporta la sanzione
amministrativa da e 300,00 a e 1.800,00 (art. 148, c.9, D.Lgs n.219/06). Linosservanza della
prescrizione delle ricette in formato elettronico comporta lapplicazione di quanto previsto dallarticolo
55-septies, comma 4, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165.

CERTIFICAZIONI
Il certificato medico una attestazione scritta richiesta dal paziente di fatti e comportamenti,
tecnicamente apprezzabili e valutabili dal medico nellesercizio della sua attivit, destinato a provarne
la verit, riproduzione integrale, fedele, obiettiva, di fatti biologici direttamente constatati dal certificante
(Medico Curante) la cui dimostrazione pu produrre affermazione di particolari diritti soggettivi previsti

Problemi medico-legali

175

dalla legge ovvero determinare particolari conseguenze a carico dellindividuo o della societ, aventi
rilevanza giuridica e/o amministrativa. Le certificazioni da parte del medico di Continuit Assistenziale
sono regolamentate dallart 67 commi 9 e 16 lettera a):
Il medico utilizza solo a favore degli utenti registrati, anche se privi di documento sanitario, un
apposito ricettario, con la dicitura Servizio Continuit Assistenziale, fornitogli dalla Azienda per le
proposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il lavoratore per un massimo di 3 giorni, le prescrizioni
farmaceutiche per una terapia non differibile sulla base del ricettario di cui alla Legge 326/2003 e
secondo le disposizioni vigenti in materia.
Sono inoltre obblighi e compiti del medico: la redazione di certificazioni obbligatorie, quali:
certificazione di malattia per i lavoratori turnisti, la certificazione per la riammissione al lavoro degli
alimentaristi laddove prevista; la constatazione di decesso.
Lart. 22 del Codice di Deontologia Medica cos recita il medico non pu rifiutarsi di rilasciare
direttamente al cittadino certificati relativi al suo stato di salute. Il medico, nel redigere certificazioni,
deve valutare ed attestare soltanto dati clinici che abbia direttamente constatato.
Il certificato medico deve inoltre avere: diagnosi (Nei limiti del d.lg. 30 giugno 2003, n. 196) e
prognosi (chiaramente esplicitate e derivanti in modo conseguente dai fatti riportati), attesta lincapacit
lavorativa temporanea specifica e non pu mai indicare una data dinizio successiva a quella del rilascio
rilasciato gratuitamente.
Il medico di Continuit Assistenziale pi suscettibile ad essere ingannato con sintomi vaghi da
chi desideri avvalersi di un certificato medico per sottrarsi ai suoi doveri. Dovrebbe diagnosticare solo
quanto da lui personalmente riscontrato. per possibile e plausibile che alcuni stati morbosi di breve
durata ma di elevata intensit inabilitante provochino disturbi che non siano visibili o che siano scom
parsi allatto della visita medica: per es. una crisi di emicrania, una nevralgia del trigemino, una crisi
di vertigine acuta, unenterite con diarrea profusa ma transitoria. Il medico di Continuit Assistenziale
anche in questi casi deve rilasciare al paziente il certificato perch anche di fronte alla pi subiettiva
delle infermit egli non pu escludere che quella infermit sussista e non pu contrastare o eludere
l interesse del paziente ad ottenere il certificato. In tal caso il medico deve certificare che il paziente
accusa o riferisce ad esempio cefalee o colica renale che formula idonea a lasciare al paziente
la paternit e responsabilit di quanto egli dice al medico in merito ad infermit non obiettivabili
(Boll. O. M. di Roma e Prov., n.3, 1983). Il medico che certifica una malattia inesistente o che per
banale accondiscendenza d i giorni di malattia a un paziente che non malato commette un falso in
atto pubblico e rischia fino a sei anni di reclusione (Corte di Cassazione Sezione V sentenza 18 marzo
1999 numero 352). La produzione di una attestazione non rispondente al vero di dati obiettivamente
rilevati (non il giudizio interpretativo diagnostico e/o prognostico che da essi pu derivare) rientra invece
nella falsit ideologica. previsto dal codice penale che: Chiunque, nellesercizio di una professione
sanitaria o forense, o di un altro servizio di pubblica necessit, attesta falsamente con un certificato,
fatti dei quali latto destinato a provare la verit, punito con la reclusione fino ad un anno o con la
multa da euro 50 fino ad euro 500. Tali pene si applicano congiuntamente se il fatto commesso a
scopo di lucro. (art. 48 C.P.). Trattandosi di un delitto contro la fede pubblica, il reato consumato
con il solo rilascio del certificato, anche se il fine prefissato non viene raggiunto. Quando il certificato
un atto pubblico, in quanto redatto da pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, le pene sono
pi elevate. (N.B. il Medico di Continuit Assistenziale nei confronti degli assistiti iscritti negli elenchi
del SSN viene considerato, nella certificazione, un pubblico ufficiale). Per i medici pubblici ufficiali e
per gli incaricati di pubblico servizio la compilazione ed il rilascio di un certificato costituiscono non
solo un dovere deontologico, ma in alcuni casi anche un obbligo di legge, configurandosi nel rifiuto
alla certificazione lomissione di atti dufficio. Ogni medico di Continuit Assistenziale tuttavia deve
rifiutare di redigere i certificati su diagnosi e prognosi attestate da altri (medici ospedalieri, specialisti
ambulatoriali, specialisti privati) oppure certificazioni non corrispondenti al vero e le certificazioni non
espressamente previste dal Capo III dellACN.

176

LA GUARDIA MEDICA

2016

LA CERTIFICAZIONE ONLINE
Il decreto 26 febbraio 2010 Definizione delle modalit tecniche per la predisposizione e linvio
telematico dei dati delle certificazioni di malattia al SAC, emanato secondo quanto previsto dallarticolo
8 comma 3 del DPCM 26 marzo 2008, stabilisce le regole tecniche per la trasmissione telematica dei
certificati medici per il settore privato. Analogamente, il decreto legislativo del 27 ottobre 2009, n. 150,
con larticolo 69 dispone che per la trasmissione telematica dei certificati medici per i dipendenti pubblici
si applicano le medesime modalit stabilite per la trasmissione dei certificati medici nel settore privato.
Il Medico di CA ha lobbligo di ritirare le credenziali di accesso al sito Sistema TS, mentre le ASL devono
fornire le sedi di guardia di computer e collegamenti alla rete internet. Sono state sviluppate nel corso
del 2015 applicazioni per linvio tramite telefono cellulare come FIMMG TOOLS, strumenti per il MMG
che consentono linvio delle certificazioni in maniera semplice e veloce.
Il servizio di trasmissione telematica dei certificati di malattia finalizzato a consentire linvio, da parte
dei medici del SSN, dei certificati attestanti lassenza per malattia per i lavoratori sia del settore privato
sia del settore pubblico allINPS e, per il suo tramite, ai rispettivi datori di lavoro ovvero allINPDAP. Dal 13
settembre 2011 scompare lobbligo per il medico di stampare il certificato telematico, potendo il medico
di CA rilasciare attestazione di invio telematico; le aziende invece hanno lobbligo di scaricare attraverso
il Sistema TS le certificazioni di malattia dei propri lavoratori (Circolare INPS 117 del 9/9/2011). Sono
esonerati dallinvio telematico della certificazione, i dipendenti della pubblica amministrazione, in regime
di diritto pubblico, che dispongono di ordinamenti particolari ai sensi del disposto decreto 30 marzo 2001
n165 (magistrati ordinari, amministrativi e contabili, gli avvocati e procuratori dello Stato, i professori
e ricercatori universitari, il personale della carriera diplomatica, il personale della carriera prefettizia, il
personale del Comitato interministeriale per il credito e il risparmio (CICR), il personale della Commissione
nazionale per le societ e la borsa (CONSOB), il personale dellAutorit garante della concorrenza e del
mercato, il personale militare, le forze di polizia di Stato, il personale della carriera dirigenziale e direttiva
penitenziaria e il personale, anche di livello dirigenziale, del Corpo nazionale dei vigili del fuoco, esclusi
il personale volontario e il personale volontario di leva.

LA CERTIFICAZIONE PER LA RIAMMISSIONE AL LAVORO DEGLI


ALIMENTARISTI
Il medico di Continuit Assistenziale rilascia al lavoratore alimentarista apposita certificazione per
la riammissione al lavoro dopo malattia (di qualsiasi natura) indicando nella certificazione: lassenza
di condizioni morbose e segni clinicamente rilevabili di malattie contagiose in atto controindicanti la
ripresa dellattivit.
La clausola di cui al comma 3 dellart. 47 del Contratto degli Alimentaristi (certificato di non
contagiosit) stata aggiornata sulla base dellevoluzione delle normative regionali, che in alcuni casi
sono intervenute nei confronti delle ASL prevedendo la soppressione, tra i certificati medici da rilasciare
ai sensi di legge, di quello di non contagiosit per gli addetti allindustria alimentare, necessario ai
fini della riammissione al lavoro degli alimentaristi summenzionati dopo unassenza, di durata superiore
ai cinque giorni, per malattia.

LA CONSTATAZIONE DI DECESSO
Il medico di Continuit Assistenziale constata (diagnostica) lavvenuto decesso indicando le generalit
del defunto, la data e lora della constatazione (es: si constata lavvenuto decesso del sig/ra identificato
mediante (documento) il giorno alle ore timbro e firma del medico)
NON rientrano negli obblighi certificativi della Continuit Assistenziale:
1. Certificato di morte (redatto dal medico necroscopo);
2. Denuncia di causa di morte (MODULO ISTAT);
3. Lautorizzazione al trasporto della salma.

Problemi medico-legali

177

MODIFICHE AL TESTO UNICO DEGLI STUPEFACENTI (2014)


Con il Decreto legge 20 marzo 2014, n. 36 (pubblicato sulla G. U. n 67 del 21 marzo
2014) sono state apportate alcune modifiche al Testo Unico sugli stupefacenti (DPR 309/90), a
seguito della sentenza 32/2014 della Corte Costituzionale che ha ripristinato il sistema sanziona
torio collegato agli illeciti relativi alle sostanze stupefacenti e psicotrope suddivise in quattro tabelle
(I e III sanzioni maggiori; II e IV sanzioni minori), che sono state aggiornate con i nuovi inserimenti
riportati nella sezione B della tabella I.
Per quanto riguarda i medicinali, stata istituita una nuova tabella dei medicinali che consente la
completa continuit nella produzione, prescrizione, distribuzione e dispensazione dei medicinali a base
di sostanze stupefacenti o psicotrope, con particolare riferimento alle prescrizioni dei medicinali per la
terapia del dolore e dei medicinali impiegati in corso di trattamento per la disassuefazione degli stati di
dipendenza. Le modalit di prescrizione e di dispensazione restano, pertanto, invariate per tutte le terapie
con medicinali a base di stupefacenti, restano invariate anche le modalit di gestione dei medicinali da
parte degli operatori del settore farmaceutico. Tutti gli stupefacenti e le sostanze psicotrope sono iscritti
in cinque tabelle che vengono aggiornate ogni qualvolta si presenti la necessit di inserire una nuova
sostanza o di variarne la collocazione o di provvedere ad una eventuale cancellazione. I medicinali che
usufruiscono delle modalit prescrittive semplificate sono inclusi nellAllegato III bis.
Nelle prime quattro tabelle, collegate al sistema sanzionatorio per gli usi illeciti, sono elencate le
sostanze stupefacenti e psicotrope poste sotto controllo internazionale e nazionale.
Nella tabella dei medicinali sono indicati i medicinali a base di sostanze attive stupefacenti e
psicotrope di corrente impiego terapeutico ad uso umano o veterinario ed il regime di dispensazione ad
uso di medici, farmacisti e operatori del settore farmaceutico. In modo sintetico le tabelle comprendono:
Tabella I
Oppio e derivati oppiacei (morfina, eroina, metadone, ecc.)
Foglie di Coca e derivati
Amfetamina e derivati amfetaminici (ecstasy e designer drugs)
Allucinogeni (dietilammide dellacido lisergico - LSD, mescalina, psilocibina, fenciclidina,
ketamina, ecc.)
Tabella II
Cannabis indica
Tabella III

Barbiturici

Tabella IV

Benzodiazepine

Tabella dei medicinali


Nella Tabella dei medicinali sono inserite le sostanze attive che hanno attivit farmacologica e pertanto
sono usate in terapia e le relative preparazioni farmaceutiche.
La tabella originale suddivisa in cinque sezioni indicate con le lettere A, B, C, D ed E dove sono
distribuiti i medicinali in relazione al decrescere del loro potenziale di abuso, nelle tabelle originali
anche indicato il regime di dispensazione.
Medicinali a base di morfina e sostanze analgesiche oppiacee
Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis
Barbiturici
Benzodiazepine (diazepam, flunitrazepam, lorazepam, ecc.)
Le tabelle sono aggiornate generalmente con Decreto ministeriale (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana) ogniqualvolta se ne presenti la necessit, cio, ad esempio, quando:
vengono modificate le liste delle sostanze classificate a livello internazionale come stupefacenti o
psicotrope

178


LA GUARDIA MEDICA

2016

una sostanza diventa oggetto di abuso


qualche nuova droga viene immessa nel mercato clandestino
quando viene registrato un nuovo medicinale ad azione stupefacente o psicotropa.

Lelenco di medicinali con forte attivit analgesica che godono di particolari facilitazioni prescrittive
per il trattamento dei pazienti affetti da dolore severo costituisce lAllegato III bis al Testo unico degli
stupefacenti:
Buprenorfina
Metadone
Codeina
Morfina
Diidrocodeina
Ossicodone
Fentanyl
Ossimorfone
Idrocodone
Tapentadolo
Idromorfone
TABELLA A
ALFENTANILE CLORIDRATO
FENTALIM
BUPRENORFINA CLORIDRATO
BUPRENORFINA*
SUBUTEX
TEMGESIC
BUPRENORFINA
CLORIDRATO/NALOXONE
CLORIDRATO DIIDRATO
SUBOXONE
FENTANIL CITRATO
FENTANEST
FENTANYL HAM
FLUNITRAZEPAM
ROIPNOL
KETAMINA CLORIDRATO
KETAMINA MOLT*
METADONE CLORIDRATO
EPTADONE
METADONE CL*
METILFENIDATO CLORIDRATO
EQUASYM
RITALIN
MORFINA CLORIDRATO
MORFINA CL.*
MORFINA CLORIDRATO/
ATROPINA SOLFATO
CARDIOSTENOL
MORFINA CL ATROPINA SOLF*
NANDROLONE DECANOATO
DECADURABOLIN
PETIDINA CLORIDRATO
PETIDINA CLORIDR*
REMIFENTANIL CLORIDRATO
REMIFENTANIL*
ULTIVA
SUFENTANIL CITRATO
DISUFEN
FENTATIENIL
SUFENTANIL HAM*

TABELLA B
DELTA-9-TETRAIDROCANNABINOLO/
CANNABIDIOLO
SATIVEX
SODIO OXIBATO
ALCOVER
XYREM
TABELLA C
FENOBARBITAL
GARDENALE
LUMINALE
FENOBARBITAL SODICO
FENOBARBITALE SOD*
LUMINALE
PENTAZOCINA LATTATO
TALWIN
TABELLA D
BUPRENORFINA
TRANSTEC
CODEINA BROMIDRATO/
EDERAGENINA
HEDERIX PLAN
DELORAZEPAM
EN
DIAZEPAM
DIAZEPAM*
NOAN
VALIUM
FENTANIL
DUROGESIC
FENPATCH
FENTALGON
FENTANIL*
FENTICER
FENVEL
MATRIFEN
QUATROFEN

FENTANIL CITRATO
ABSTRAL
ACTIQ
BREAKYL
EFFENTORA
INSTANYL
PECFENT
IDROMORFONE CLORIDRATO
JURNISTA
LORAZEPAM
TAVOR
MIDAZOLAM CLORIDRATO
IPNOVEL
MIDAZOLAM*
TALENTUM
MORFINA SOLFATO
MS CONTIN
ORAMORPH
TWICE
OXICODONE CLORIDRATO
OXICODONE*
OXYCONTIN
OXICODONE CLORIDRATO/
NALOXONE CLORIDRATO
DIIDRATO
TARGIN
OXICODONE CLORIDRATO/
PARACETAMOLO
DEPALGOS
PARACETAMOLO/CODEINA
FOSFATO
CODAMOL
CO-EFFERALGAN
PARACETAMOLO COD ALT*
TACHIDOL
PENTETRAZOLO/
DIIDROCODEINA RODANATO
CARDIAZOL PARACODINA
TAPENTADOLO CLORIDRATO
PALEXIA

Problemi medico-legali

TABELLA E
ALPRAZOLAM
AISI
ALDEPRELAM
ALPRAZIG
ALPRAZOLAM*
FRONTAL
VALEANS
XANAX
AMITRIPTILINA CLORIDRATO/
CLORDIAZEPOSSIDO
CLORIDRATO
DIAPATOL
LIMBITRYL
SEDANS
BROMAZEPAM
BRIXOPAN
BROMAZEPAM*
COMPENDIUM
LEXOTAN
LEXOTANIL
BROMAZEPAM/
PROPANTELINA BROMURO
LEXIL
BROTIZOLAM
BROTIZOLAM*
LENDORMIN
BUXAMINA/
DIAZEPAM
GAMIBETAL PLUS
BUXAMINA/FENOBARBITAL/
FENITOINA
GAMIBETAL COMPLEX
CLIDINIO BROMURO/
CLORDIAZEPOSSIDO
LIBRAX
CLOBAZAM
FRISIUM
CLONAZEPAM
RIVOTRIL
CLORAZEPATO DIPOTASSICO
TRANSENE
CLORDIAZEPOSSIDO
CLORIDRATO
LIBRIUM
CLOTIAZEPAM
RIZEN
TIENOR
TIENOR 10
CODEINA BROMIDRATO/
EDERAGENINA
HEDERIX PLAN

* Farmaco generico

DELORAZEPAM
DADUMIR
DELORAZEPAM*
EN
DIAZEPAM
ANSIOLIN
DIAZEPAM*
MICROPAM
NOAN
TRANQUIRIT
VALIUM
VATRAN
DIAZEPAM/
ISOPROPAMIDE IODURO
VALTRAX
DIIDROCODEINA RODANATO
PARACODINA
DIIDROCODEINA/
ACIDO BENZOICO
PARACODINA SCIROPPO
ESTAZOLAM
ESILGAN
ETIZOLAM
DEPAS
PASADEN
FENITOINA/
METILFENOBARBITAL
DINTOINALE
METINAL IDANTOINA
FENITOINA/
METILFENOBARBITAL/
FENOBARBITAL
METINAL IDANTOINA L
FLURAZEPAM
MONOCLORIDRATO
DALMADORM
FELISON
FLUNOX
VALDORM
KETAZOLAM
ANSEREN
LORAZEPAM
CONTROL
LORALIN
LORANS
LORAZEPAM*
LORXAGEN
TAVOR
ZELORAM
LORMETAZEPAM
IPNOLOR
LORMETAZEPAM*
LUZUL

MEXYLOR
MINIAS
MIDAZOLAM CLORIDRATO
BUCCOLAM
NITRAZEPAM
MOGADON
NORDAZEPAM
MADAR
OCTATROPINA
METILBROMURO/DIAZEPAM
VALPINAX
OTILONIO BROMURO/
DIAZEPAM
OBISPAX
SPASMOMEN SOMATICO
OXAZEPAM
SERPAX
PARACETAMOLO/CODEINA
FOSFATO
LONARID
PINAZEPAM
DOMAR
PRAZEPAM
PRAZENE
PRAZEPAM EG*
TREPIDAN
PROPIFENAZONE/
BUTALBITAL/
CAFFEINA
OPTALIDON
TEMAZEPAM
NORMISON
TRIAZOLAM
HALCION
SONGAR
TRIAZOLAM*
TRIMEBUTINA/MEDAZEPAM
DEBRUM
ZALEPLON
SONATA
ZOLPIDEM TARTRATO
NOTTEM
OPSYCON
SONIREM
STILNOX
ZOLPEDUAR
ZOLPIDEM*
ZOLPREM
ZOPICLONE
IMOVANE
ZOPICLONE EG*

179

La prescrizione
per principio attivo
Sergio Marras Michele Ferrara
Francesco Napoleone

applicazione delle e norme legislative che hanno introdotto la prescrizione per principio
attivo coinvolge in modo significativo i Medici di Continuit Assistenziale i quali, operando su
pazienti di cui non nota la storia anamnestica e in assenza di continuit informativa con i
medici di famiglia, si troveranno nella condizione di valutare in ogni intervento lapplicazione del dettato
legislativo oltre che di essere esposti al rischio di potenziale conflittualit con utenti inconsapevoli dei
nuovi obblighi imposti dalla legge.
utile sottolineare preliminarmente come il Legislatore sia stato particolarmente attento a subordinare
allatto curativo da parte del Medico - e non al solo atto prescrittivo farmacologico- qualsiasi ulteriore
disposizione non necessariamente o immediatamente presente, ribadendo pertanto linterpretazione
dinsieme ed olistica della cura.
Nella prescrizione il medico terr dunque conto dellanamnesi individuale farmacologica del sogget
to, individuando le situazioni in cui la buona pratica clinica, ispirata al criterio di prudenza, determina
lopportunit di non ricorrere a farmaci mai utilizzati nel singolo paziente in presenza di farmaco gi
utilizzato, risultato efficace e che non abbia prodotto effetti indesiderati.
Da quanto premesso, appare evidente che la raccolta dellanamnesi farmacologica dei pazienti che
afferiscono alle cure del Servizio di Continuit Assistenziale, essendo, di norma, pazienti occasionali dei
quali il medico non conosce la storia clinica, rappresenta lelemento pi significativo nel determinare la
responsabilit medico legale in una eventuale valutazione ex post dellapplicazione della legge.
pertanto fortemente consigliato ai Medici di Continuit Assistenziale, essendo le prescrizioni soggette
allanalisi a posteriori degli organismi aziendali preposti al controllo amministrativo, lasciare una traccia
scritta a tutela del proprio operato.
Suggeriamo, in particolare, di esporre per iscritto nellallegato M e nel registro della sede di guardia
lanamnesi farmacologica raccolta dal paziente al fine di documentare la conoscenza acquisita dei
precedenti utilizzi di farmaci quale elemento di indirizzo della nostra scelta prescrittiva, con particolare
riferimento allefficacia e alla assenza di precedenti reazioni avverse.
Il Medico di Continuit Assistenziale potr trovarsi incontro alle seguenti situazioni:
1. Paziente gi in terapia
2. Inizio di terapia per patologia cronica
3. Nuovo episodio di patologia non cronica

PAZIENTE GI IN TERAPIA
Per le terapie avviate prima dellemissione della legge, le norme approvate nel decreto "Spending
review" e s.m.i. non si applicano.
Pertanto, se prescriviamo un farmaco per lipertensione (malattia cronica) ad un paziente gi in
trattamento con un determinato antipertensivo, la ricetta che redigeremo sar uguale a quella redatta
in passato (Figura 1).
Le attuali caratteristiche organizzative del setting rendono impossibile la verifica, dalla cartella
clinica del medico di famiglia, della pregressa assunzione di un preciso farmaco generico o branded,
che, pertanto, risulta tale dalla sola dichiarazione del paziente. Di tale dichiarazione opportuno

La prescrizione per principio attivo

181

Rossi Mario
Via Garibaldi 16 - 00100 ROMA
XXXXXX

X Y Z M R A 0 0 X 1 4 F 8 3 9 X

R M 1 0 1

Nome commerciale

X X X
X X X

FIRMA E

15

08

12

TIMBRO DEL
MEDICO

Rossi Mario

Figura 1

lasciare traccia, scrivendo sul registro e sullallegato M che il paziente riferisce trattarsi di terapia
cronica assunta da tempo.
Se riteniamo opportuno che il farmacista si attenga alla lettera alla nostra prescrizione e non
consegni al paziente un farmaco diverso contenente lo stesso principio attivo dovremmo apporre la
clausola non sostituibile come nellesempio in figura 2. Gli esperti legali consigliano ai medici di CA,
per i motivi di cui sopra, di scrivere anche in questo caso, pur se non richiesta dalle norme, una sintetica
motivazione come: aderenza farmaco.
Rossi Mario
Via Garibaldi 16 - 00100 ROMA
XXXXXX

X Y Z M R A 0 0 X 1 4 F 8 3 9 X

R M 1 0 1

Nome commerciale

X X X

non sostituibile

X X X

(aderenza farmaco)

15

08

12

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Rossi Mario

Figura 2

PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA PER IL QUALE SI INIZIA


LA CURA
Nel caso di una prima prescrizione per patologia cronica, il medico deve invece indicare il principio
attivo, da solo o accompagnato a un nome commerciale del farmaco. Le figure 3 e 4 esemplificano le
modalit di prescrizione nellipotesi di un paziente cui diagnosticata l'ipertensione e viene prescritta
una terapia per la prima volta.
Il farmacista che ricever la ricetta della figura 3 consegner al paziente il farmaco a prezzo pi basso
contenente quel principio attivo, a meno che lassistito stesso non opti per altro farmaco, contenente
il medesimo principio attivo ma pi costoso, pagando al farmacista una somma pari alla differenza fra
i due prezzi.

182

LA GUARDIA MEDICA

2016
Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA
XXXXXX

X Y Z F N C 0 0 M 0 7 D 6 1 2 X

R M 1 0 1

Principio attivo

X X X
X X X

15

08

12

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Rossi Mario

Figura 3

La figura 4 rappresenta invece lesempio della seconda possibile modalit prescrittiva (nome
commerciale + principio attivo).
Tale indicazione vincolante per il farmacista solo se il farmaco indicato ha un prezzo pari a quello di
rimborso; in caso contrario, egli pu sostituirlo, salvaguardando comunque la scelta del paziente. Affinch
la prescrizione del prodotto commerciale sia sempre vincolante per il farmacista, il medico prescrittore
deve apporre la clausola "non sostituibile" e motivarla sinteticamente, come nellesempio di figura 5.
Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA
XXXXXX

X Y Z F N C 0 0 M 0 7 D 6 1 2 X

R M 1 0 1

Nome commerciale (principio attivo)

X X X
X X X

15

08

12

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Rossi Mario

Figura 4
Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA
XXXXXX

X Y Z F N C 0 0 M 0 7 D 6 1 2 X

R M 1 0 1

Nome commerciale (principio attivo)

X X X

Non sostituibile per riferite pregresse intolleranze a farmaci

1
Rossi Mario

Figura 5

15

X X X

08

12

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

La prescrizione per principio attivo

183

PAZIENTE AFFETTO DA UN NUOVO EPISODIO DI PATOLOGIA


NON CRONICA
Anche nei casi di patologie non croniche, es. faringo-tonsillite purulenta, il medico prescrittore
tenuto a indicare in ricetta il nome del principio attivo, da solo o accompagnato ad un nome com
merciale. Nel caso della cefixima, ad esempio, potr agire come in figura 6 o compilare la ricetta
come in figura 7, aggiungendo cio il nome di un farmaco brandizzato quale ad es. il Cefixoral.
Tale indicazione non vincolante per il farmacista che potr consegnare ugualmente al paziente il
generico a prezzo pi basso.
Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA
XXXXXX

X Y Z M R A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X

R M 1 0 1

Principio attivo

X X X
X X X

15

08

12

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Rossi Mario

Figura 6
Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA
XXXXXX

X Y Z M R A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X

R M 1 0 1

Nome commerciale (principio attivo)

X X X
X X X

15

08

12

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Rossi Mario

Figura 7

Affinch la scelta del prodotto commerciale sia vincolante per il farmacista, il medico prescrittore
dovr apporre la clausola di non sostituibilit e motivarla sinteticamente (es. L.A.S.A. = Look-Alike/
Sound-Alike vedi figura 8). Come abbiamo visto, per apporre la clausola di non sostituibilit nei casi
2 e 3 necessaria una motivazione sintetica. Tale motivazione pu essere riferita a:
A. motivi clinici, compresi quelli collegati allanamnesi farmacologica; in tal caso si consiglia di
indicare una breve descrizione, come, ad esempio, aderenza a terapia prescritta, riferita pregressa
intolleranza a farmaci, riferita pregressa intolleranza ad eccipienti, riferita allergia al farmaco,
rischio teratogeno in paziente in gravidanza o in corso di ricerca di gravidanza;

184

LA GUARDIA MEDICA

2016
Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA
XXXXXX

X Y Z M R A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X

R M 1 0 1

Nome commerciale (Principio attivo)

X X X

non sostituibile per L.A.S.A.

X X X

15

08

12

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Rossi Mario

Figura 8

B. "LASA" acronimo di "Look-Alike/Sound-Alike"; per LASA si intendono quei farmaci che possono
essere scambiati con altri per la somiglianza grafica della confezione e/o fonetica del nome;
questa circostanza pu indurre facilmente ad errori in terapia farmacologica e ci si osserva
soprattutto nei soggetti fragili; per studiare, prevenire, fornire indicazioni agli operatori, etc., il
Ministero della Salute ha, infatti, attivato il progetto Farmaci LASA e Sicurezza dei pazienti;
al link http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=2459&menu= sicurezza
possono trovarsi ulteriori informazioni.
Anche in questi casi opportuno che tutte le motivazioni delle prescrizioni di farmaci "brandizzati"
siano riportate nel registro del presidio della guardia e nell'allegato M.
Ricordiamo, infine, che lAIFA mette a disposizione sul proprio sito le liste di trasparenza, mensilmente
aggiornate, dei farmaci equivalenti e dei relativi farmaci originator.
Tali liste sono reperibili allindirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/liste-ditrasparenza-e-rimborsabilita; o consultabili da smartphone e tablet con la app gratuita: ADR FIMMG AIFA.

I compiti del Medico di


Continuit Assistenziale
Tommasa Maio Silvestro Scotti

o svolgimento dellattivit di Medico di Continuit Assistenziale (MCA) non pu prescindere dalla


profonda conoscenza dei compiti e delle conseguenti responsabilit legate a questa funzione.
Lattivit del medico di Continuit Assistenziale deve sottostare alle norme dell'Accordo Collettivo
Nazionale per la Medicina Generale, che regola i rapporti tra i professionisti e le Aziende Sanitarie sia
per i contenuti normativi che economici; di seguito riportiamo gli articoli 62, 67 e 69 del Capo III che
descrivono i compiti del MCA. Ciascuno dei tre articoli preceduto da una breve introduzione ed inte
gralmente riportato, affiancando a ciascun comma una nota esplicativa. LACN, nella versione completa,
consultabile allindirizzo www.fimmg.org.
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina
generale ai sensi dellart. 8 del D.Lgs. n. 502 del 1992 e successive modificazioni
e integrazioni
CAPO III - LA CONTINUIT ASSISTENZIALE

ART. 62 - CRITERI GENERALI


In questo articolo vengono descritte le funzioni, gli ambiti di assistenza, le modalit organizzative e
la delimitazione temporale del Servizio di Continuit Assistenziale (SCA).
Le caratteristiche innovative delineate - quali ad esempio la sostituzione del termine urgenza,
presente nellAccordo Collettivo Nazionale (ACN) precedente, con quello di prestazione non differibile,
lintroduzione dellassociazionismo, lintegrazione con i medici di famiglia - sanciscono linserimento della
Continuit Assistenziale nel sistema delle Cure Primarie sottraendolo agli equivoci degli ACN precedenti
che ne mantenevano una ambigua prossimit ai compiti dellemergenza.
TESTO
NOTE ESPLICATIVE
1. Al fine di garantire la continuit dellassistenza per lintero arco La responsabilit dellorganizzazione delle attivit del Servizio
della giornata e per tutti i giorni della settimana, le aziende, sulla di Continuit Assistenziale (SCA) attribuita alle Aziende che la
base della organizzazione distrettuale dei servizi e nel rispetto definiscono su base distrettuale rispettando gli indirizzi fissati
degli indirizzi della programmazione regionale, organizzano le dalla programmazione regionale.
attivit sanitarie per assicurare le realizzazione delle prestazioni Appare per la prima volta il concetto della prestazione non
assistenziali territoriali non differibili, dalle ore 10 del giorno differibile quale attivit legata ad uno specifico livello assistenziale
prefestivo alle ore 8 del giorno successivo al festivo e dalle ore 20 proprio dei medici di Continuit Assistenziale. Per la definizione
alle ore 8 di tutti i giorni feriali.
di prestazione non differibile si rimanda al capitolo Il ruolo del
medico di Continuita Assistenziale nellorganizzazione del sistema
di Cure Territoriali.
Viene definita la sede di svolgimento delle attivit che non pi
esclusivamente domiciliare ma territoriale, aprendo la strada
alla possibilit di unattivit ambulatoriale strutturata.
Viene fissata la delimitazione temporale dei turni. Lattivazione
del servizio in ore diverse da quelle indicate, per esempio in ore
diurne feriali, deve essere contrattualizzata.
In alcune regioni linizio dei turni diurni prefestivi stato
anticipato alle ore 8 nellambito di progettualit di integrazione
con i medici di famiglia.

186

LA GUARDIA MEDICA

2016

2. Il servizio di Continuit Assistenziale indirizzato a tutta la Viene delimitato lambito di assistenza ai residenti nel territorio
popolazione, in ambito aziendale, in ogni fascia di et, sulla base di aziendale fatto salvo un diverso indirizzo stabilito in sede di
uno specifico livello assistenziale. Le prestazioni sono realizzate da: accordi regionali ove in alcuni casi si convenuto di ampliare
a. da medici convenzionati sulla base della disciplina di cui agli lambito di competenza a tutta la Regione.
sancita la competenza del servizio sui pazienti di tutte
articoli seguenti del presente Capo;
b. da medici di cui alla lettera a) organizzati in forme associative le fasce det e quella pediatrica diventa area specifica di
con i medici di assistenza primaria per gli assistiti che hanno assistenza del SCA.
effettuato la scelta in loro favore in ambiti territoriali definiti; Sono elencati secondo un ordine graduato di priorit gli operatori
c. da un singolo convenzionato per lassistenza primaria residente tenuti alle prestazioni proprie della Continuit Assistenziale. Tali
prestazioni, in presenza di un contratto che spinge la medicina
nellambito territoriale;
Per quanto previsto dalle lettere b), c) le attivit di Continuit generale verso processi di assistenza erogati attraverso forme
assistenziale possono essere assicurate anche in forma di servizio organizzative complesse, qualificano in quelle stesse forme
lesclusivit dello specifico livello assistenziale in capo ai medici
attivo in disponibilit domiciliare.
convenzionati sulla base della disciplina del Capo III.
La lettera b introduce la possibilit di forme associative proprie
della CA.
introdotta la possibilit che lattivit possa essere espletata in
forma di disponibilit domiciliare.
3. Nellambito delle attivit in quipe, Utap o altre forme associative Il ruolo del Medico di Continuit Assistenziale (MCA) inserito
delle cure primarie, ai medici di Continuit Assistenziale sono con piena dignit nei processi di aggregazione delle cure primarie.
attribuite funzioni coerenti con le attivit della medicina di famiglia, Nelle forme organizzative complesse delle cure primarie, il SCA
nellambito delle rispettive funzioni, al fine di un pi efficace assume funzioni coerenti con quelle della medicina di famiglia
intervento nei confronti delle esigenze di salute della popolazione. ma specifiche del proprio Livello Essenziale di Assistenza (LEA),
ossia delle proprie funzioni.
Tale atto allontana ulteriormente il SCA dal sistema dellemergenza sanitaria territoriale (EST).
4. Lattivit di Continuit Assistenziale pu essere svolta in modo Vengono chiarite le modalit erogative del servizio nelle forme
funzionale, nellambito delle quipes territoriali, secondo un sistema
organizzative complesse, descrivendo due modelli al fine di
di disponibilit domiciliare o in modo strutturato, in sedi territoriali
rispondere alle specificit delle varie realt locali.
adeguatamente attrezzate, sulla base di apposite determinazioni Le due modalit possono coesistere,possono essere diversificate
assunte nellambito degli Accordi regionali.
oppure essere modulate nel tempo in funzione di elementi quali
numero di operatori, sedi, morbosit, etc.
La scelta delle modalit oggetto di trattativa regionale.
Teoricamente possibile la presenza di uno studio autonomo di
Continuit Assistenziale.
5. Nellambito degli accordi regionali, i medici incaricati di esple Il comma apre la possibilit di sperimentare nuovi modelli finaliztare il servizio di Continuit Assistenziale in uno specifico ambito
zati alla facilitazione delle attivit istituzionali del servizio quali
territoriale, possono essere organizzati secondo modelli adeguati
- forme di associazionismo tra i medici di Continuit
a facilitare le attivit istituzionali e lintegrazione tra le diverse
Assistenziale;
funzioni territoriali.
- modelli organizzativi flessibili che prevedano una copertura
differenziata delle fasce temporali, dei carichi di lavoro legati
a stagionalit o epidemie, degli obiettivi di assistenza;
- attivit, anche finalizzate ad obiettivi di assistenza,
coordinate da referenti di sede.
6. I compensi sono corrisposti dallAzienda, a ciascun medico che Viene introdotta la possibilit di remunerare le attivit di continusvolge lattivit nelle forme di cui al comma 2 lettere b) e c), anche
it di assistenza anche attraverso una quota capitaria aggiuntiva.
mediante il pagamento per gli assistiti in carico di una quota capitaria Essa pu essere corrisposta:
aggiuntiva definita dalla contrattazione regionale, e rapportata a
- a MCA, per le attivit nellambito delle forme associative,
ciascun turno effettuato, salvo quanto previsto dagli articoli seguenti.
in aggiunta alla quota oraria.
- a singoli medici di famiglia che svolgono le funzioni di
continuit di assistenza in aggiunta alle voci ordinarie di
compenso.
La definizione dei contenuti di questo comma oggetto di
trattativa regionale.

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale

187

7. Nellambito degli Accordi regionali, per garantire la massima I due sistemi SCA e EST-vengono individuati come entit
efficienza della rete territoriale e la integrazione con quella ospeda
separate tra le quali realizzare percorsi di sinergia, atti a limitare
liera, limitando le soluzioni di continuit nei percorsi di assistenza al
soluzioni di continuit nellassistenza erogata ai cittadini.
cittadino, si possono prevedere meccanismi di operativit sinergica Per le problematiche relative alle relazioni tra i due sistemi e
tra il servizio di Continuit Assistenziale e quello di emergenza
la loro evoluzione si rimanda al capitolo Il ruolo del medico
sanitaria territoriale al fine di arricchire il circuito professionale
di Continuita Assistenziale nella organizzazione del sistema
dellemergenza e della medicina di famiglia.
di Cure Territoriali.

ART. 67 - COMPITI DEL MEDICO


Larticolo descrive i compiti del MCA. Va ricordato che, a quelli di seguito elencati, si aggiungono i
compiti definiti dagli accordi periferici, regionali e aziendali, per i quali il MCA deve ricevere compensi
aggiuntivi.
TESTO
NOTE ESPLICATIVE
1. Il medico di Continuit Assistenziale assicura le prestazioni Il comma stabilisce che lattivit assistenziale del MCA riferita ai
sanitarie non differibili ai cittadini residenti nellambito territoriale residenti nellambito territoriale afferente alla sede, salvo quanto
afferente alla sede di servizio. In presenza di forme associative diversamente definito dagli accordi regionali. Si ricorda infatti che
strutturate delle cure primarie e di attivit organizzata in quipe, in diverse regioni si convenuto in sede di trattativa regionale di
lattivit di Continuit Assistenziale erogata nei confronti della ampliare lambito territoriale a tutta la Regione.
popolazione che ha effettuato la scelta in favore dei medici facenti Nel caso delle forma aggregative - funzionali o strutturate- il
parte dellassociazione medesima.
carico assistenziale riferito alla popolazione in carico ai medici
appartenenti allassociazione stessa.
Per la definizione di prestazione non differibile si rimanda al
capitolo Il ruolo del medico di Continuita Assistenziale nellorganizzazione del sistema di Cure Territoriali.
2. Il medico che assicura la Continuit Assistenziale deve essere Dalla lettura si desume, oltre allobbligo di puntualit per il MCA,
presente, fin dallinizio del turno in servizio attivo, nella sede anche la possibilit che la sede sia assegnata direttamente dallAassegnatagli dalla Azienda o nelle altre modalit specifiche previste zienda o in alternativa sia individuata sulla base delle modalit
per le quipes, le UTAP o altre forme associative delle cure primarie, erogative della forma associativa complessa di appartenenza.
e rimanere a disposizione, fino alla fine del turno, per effettuare gli Gli interventi possono essere domiciliari o territoriali e quindi realizzabili anche nellambito di unattivit ambulatoriale strutturata.
interventi, domiciliari o territoriali.
3. In relazione al quadro clinico prospettato dallutente o dalla Il comma interviene sul concetto di appropriatezza degli
centrale operativa, il medico effettua tutti gli interventi ritenuti interventi.
appropriati, riconosciuti tali sulla base di apposite linee guida Viene chiarita lautonomia del medico nel processo decisionale
nazionali o regionali. Secondo le indicazioni aziendali, in particolari attraverso il quale egli individua gli interventi appropriati; viene
situazioni di necessit e ove le condizioni strutturali lo consentano, il sottolineata la necessit che tale autonomia sia per supportato
medico pu eseguire prestazioni ambulatoriali definite nellambito da apposite linee guida nazionali o regionali.
degli Accordi regionali.
Queste determinazioni avrebbero dovuto determinare un processo
di evoluzione culturale con lavvio di progetti formativi specifici
e percorsi di validazione di linee guida a garanzia della scelta
della tipologia di intervento che invece sono stati avviati solo in
poche Aziende Sanitarie.
Le attivit ambulatoriali strutturate sono definite sulla base di
accordi regionali che devono prevederne modalit organizzative (sedi, tempi di apertura, numero di medici, sicurezza) e
remunerazione.
4. Nellambito delle attivit in quipe o in UTAP o in altre forme La possibilit di definire in sede di AIR esperienze di triage
organizzative delle cure primarie, con Accordi regionali, possono nellambito delle aggregazioni tanto funzionali che strutturali,
essere sperimentate forme di triage per realizzare risposte di amplifica le procedure di organizzazione della risposta alle
Continuit Assistenziale maggiormente appropriate.
richieste dellutenza nellambito della realizzazione delle forme
associative funzionali e/o strutturate della M.G.

188

LA GUARDIA MEDICA

2016

5. I turni notturni e diurni festivi sono di 12 ore, quelli prefestivi In alcune regioni italiane, quali ad esempio la Lombardia, lAccordo integrativo regionale ha fissato la durata del turno diurno
di 10 ore.
prefestivo a 12 ore, nellambito di progettualit di integrazione
con i medici di famiglia.
In molte aziende i turni diurni vengono frazionati in unit di 6
ore al fine di favorire la copertura del Servizio in virt di quanto
enunciato al comma 6 (vedi commento successivo).
6. A livello aziendale sono definite le modalit di esercizio dellatti Sulla base di una apposita contrattualizzazione aziendale possono
vit, ai fini delleventuale organizzazione dellorario, anche ai fini essere individuati soluzioni atte a garantire il ristoro psicofisico dei
del ristoro psico-fisico del medico, particolarmente nei mesi estivi. medici quali frazionamento dei turni, pausa pranzo, erogazione
di buoni pasto, rotazione turni nei mesi estivi.
7. Le chiamate degli utenti devono essere registrate e rimanere agli Vengono dettagliatamente elencati i dati che il Medico deve
atti. Le registrazioni devono avere per oggetto:
raccogliere al momento del primo contatto con lassistito o
a nome, cognome, et e indirizzo dellassistito;
suo incaricato.
b generalit del richiedente ed eventuale relazione con lassistito La mancata registrazione dei dati dei contatti con gli utenti
(nel caso che sia persona diversa);
configura gli estremi dellomissione di atto dufficio.
c ora della chiamata ed eventuale sintomatologia sospettata; Si consiglia pertanto, qualora non fosse stato possibile raccogliere
d ora dellintervento (o motivazione del mancato intervento) e i dati richiesti, di esplicitare per iscritto, sul registro della sede, la
tipologia dellintervento richiesto ed effettuato.
causa della mancata rilevazione: ad esempio il paziente rifiuta di
fornire i dati, interruzione improvvisa della comunicazione, etc.
8. Per le prestazioni effettuate, il sanitario in servizio, al fine di La compilazione dellallegato M un atto dovuto a meno di diverassicurare la Continuit Assistenziale in capo al medico di libera scel se modalit informative individuate da accordi periferici specifici.
ta, tenuto a compilare, in duplice copia, il modulario informativo Linformatizzazione del SCA dovrebbe prevedere anche la
(Allegato M), di cui una copia destinata al medico di fiducia (o alla possibilit per il medico di usufruire di smartphone, tablet o
struttura sanitaria, in caso di ricovero), da consegnare allassistito, penne ottiche che consentano la redazione e linvio dellAllegato
e laltra viene acquisita agli atti del servizio.
M in formato digitale.
9. Il medico utilizza solo a favore degli utenti registrati, anche se Il comma definisce le responsabilit prescrittive del SCA.
privi di documento sanitario, un apposito ricettario, con la dicitura Listituzione del nuovo ricettario unico con la legge 326 del 2003
Servizio Continuit Assistenziale, fornitogli dalla Azienda per le ha determinato ladeguamento della modulistica precedentemenproposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il lavoratore per te utilizzata per le prescrizioni farmaceutiche.
un massimo di 3 giorni, le prescrizioni farmaceutiche per una terapia Per le certificazioni di malattia si rimanda al capitolo Problemi
non differibile sulla base del ricettario di cui alla Legge 326/2003 medico legali.
Interesse strategico per lo sviluppo del servizio la partecipazione
e secondo le disposizioni vigenti in materia.
a livello regionale ai processi legati alla ricetta elettronica.
10. Il medico in servizio attivo deve essere presente fino allarrivo Viene sottolineata la responsabilit del medico nel garantire la
del medico che continua il servizio. Al medico che costretto a continuit di erogazione del servizio.
restare oltre la fine del proprio turno, anche per esigenze di servizio, Labbandono della sede prima dellarrivo del medico che inizia
spettano i normali compensi rapportati alla durata del prolungamento il nuovo turno passibile di contestazione di interruzione di
del servizio, che sono trattenuti in misura corrispondente a carico pubblico servizio.
del medico ritardatario.
11. Il medico di Continuit Assistenziale che ne ravvisi la necessit La discrezionalit della scelta effettuata dal medico nel definire la
deve direttamente allertare il servizio di urgenza ed emergenza tipologia di intervento appropriata esercitata nei limiti della responsabilit di contribuire, attraverso il passaggio informativo all
territoriale per lintervento del caso.
EST, allerogazione dei livelli essenziali e appropriati di assistenza.
12. Il medico in servizio di Continuit Assistenziale pu eseguire, Le prestazioni aggiuntive, eseguibili nellambito dellintervento
nellespletamento dellintervento richiesto, anche le prestazioni a giudizio del medico e senza autorizzazione dellASL sono:
aggiuntive di cui al Nomenclatore Tariffario dellAllegato D, fina Prima medicazione (*)
lizzate a garantire una pi immediata adeguatezza dellassistenza Sutura di ferita superficiale
e un minore ricorso allintervento specialistico e/o ospedaliero.
Successive medicazioni
Rimozione di punti di sutura e medicazione
Cateterismo uretrale nelluomo
Cateterismo uretrale nella donna
Tamponamento nasale anteriore
Fleboclisi (unica eseguibile in caso di urgenza)

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale

13. Le prestazioni di cui al precedente comma 12 sono retribuite


aggiuntivamente rispetto al compenso orario spettante.

14. Nellambito degli Accordi regionali e sulla base del disposto


dellart. 32, organizzata la continuit dellassistenza ai cittadini
non residenti nelle localit a forte flusso turistico.
15. Nellespletamento delle attivit di cui al precedente comma, il
medico tenuto a utilizzare, il modello prescrizione-proposta del SSN
secondo le disposizioni vigenti, indicando la residenza dellassistito.
16. Sono inoltre obblighi e compiti del medico:
a) la redazione di certificazioni obbligatorie, quali: certificazione di
malattia per i lavoratori turnisti, la certificazione per la riammissione
al lavoro degli alimentaristi laddove prevista;
b1) ladesione alle aggregazioni funzionali e alle unita complesse
delle cure primarie di cui rispettivamente agli artt. 26 bis e 26 ter con
particolare riferimento alla continuita dellassistenza nelle strutture
protette e nei programmi di assistenza domiciliare;
b2) gli adempimenti di quanto previsto allart. 59 ter;
c) lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria e della cono
scenza del Servizio sanitario nazionale, in relazione alle tematiche
evidenziate allart. 45 comma 4;
d) la segnalazione personale diretta al medico di assistenza primaria
che ha in carico lassistito dei casi di particolare complessit rilevati
nel corso degli interventi di competenza, oltre a quanto previsto
dallart. 69;
e) la constatazione di decesso.

17. Il medico di Continuit Assistenziale partecipa alle attivit pre


viste dagli Accordi regionali e aziendali. Per queste attivit vengono
previste quote variabili aggiuntive di compenso, analogamente
agli altri medici di medicina generale che ad esse partecipano. Tali
attivit sono primariamente orientate, in coerenza con limpianto
generale del presente Accordo, a promuovere la piena integrazione
tra i diversi professionisti della Medicina generale, anche mediante
la regolamentazione di eventuali attivit ambulatoriali.
18. Con gli accordi regionali e aziendali sono individuati gli ulteriori
compiti e le modalit di partecipazione del medico di Continuit
Assistenziale alle attivit previste nelle quipes territoriali, nelle Utap
e nelle altre forme organizzative delle cure primarie.

189

Lavanda gastrica
Iniezione di gammaglobulina o vaccinazione antitetanica
Iniezione sottocutanea desensibilizzante (**)
Tampone faringeo, prelievo per esame batteriologico
(solo su pazienti non ambulabili)
(*) Per la prima medicazione va intesa quella eseguita su ferita
non precedentemente medicata. In caso di sutura si aggiunge
la relativa tariffa.
(**) Praticabile solo negli studi dotati di frigorifero.
Va ricordato che, sulla base di accordi specifici, possono venire
fissati i tetti massimi che la remunerazione di tali prestazioni non
pu superare in termini di percentuale rispetto al compenso mensile, in analogia a quanto accade con le ADP la cui remunerazione
non pu superare il 20% dei compensi mensili del professionista,
salvo esplicite diverse indicazioni nellaccordo regionale.
Affida alla trattativa regionale la contrattualizzazione delle
prestazioni erogate ai cittadini non residenti nelle localit turistiche
(ex art. 59 D.P.R. 270/2000).
Si precisano le modalit prescrittive nei confronti dei cittadini
non residenti.
Per le certificazioni si rimanda al paragrafo specifico presente nel
capitolo Problemi medico legali.
Nei commi di cui alla lettera b1 e b2 viene ribadita lobbligatoriet
di adesione alle forme associative complesse della medicina
generale, AFT e UCCP, che sono realizzate secondo modalit
definite in sede di trattativa regionale.
Il comma c introduce tra i compiti del MCA il rispetto degli
adempimenti legislativi relativi alla tessera sanitaria e alla
ricetta elettronica.
Nel rispetto della logica della continuit di assistenza, rilevante
compito del MCA la trasmissione informativa al medico di famiglia
dei casi di particolare complessit.
Mentre la constatazione di decesso un compito del MCA,
invece NON rientrano negli obblighi certificativi della Continuit
Assistenziale (Norma finale 8 dell'ACN):
1. Certificato di morte (redatto dal medico necroscopo)
2. Denuncia di causa di morte (MODULO ISTAT) che pu
essere,anchesso, redatto dal medico necroscopo
3. Lautorizzazione al trasporto della salma.
Comma significativo che definisce:
1. La partecipazione a pieno titolo alle attivit previste dagli
accordi decentrati
2. La remunerazione aggiuntiva determinata dalle attivit previste
dagli accordi decentrati
3. Lorientamento generale dellACN verso la piena integrazione tra
i professionisti della medicina generale
4. La possibilit di attivit ambulatoriali.
Allelenco dei compiti sin qui definiti vanno aggiunti i compiti
eventualmente previsti dagli accordi aziendali e regionali.
Si affida agli accordi regionali il compito di definire le modalit
di partecipazione dei MCA alle attivit nelle forme associative
complesse delle cure primarie.

190

LA GUARDIA MEDICA

2016

ART. 69 - RAPPORTI CON IL MEDICO DI FIDUCIA E LE STRUTTURE SANITARIE


Larticolo regolamenta i rapporti dei MCA con le strutture sanitarie e con i medici di famiglia nonch
le modalit con cui le strutture regionali controllano la corretta applicazione delle convenzioni.
Testo
1. Ai fini del corretto rapporto tra i medici di Continuit Assistenziale
e le Aziende sanitarie locali in merito al controllo della corretta appli
cazione delle convenzioni, per quel che riguarda gli aspetti sanitari,
ed il rispetto delle norme in essi contenute, le Regioni individuano,
secondo la legislazione regionale in materia di organizzazione della
Azienda, i servizi e le figure dirigenziali preposte.
2. I medici convenzionati di cui al presente Capo sono tenuti a
collaborare con le suddette strutture dirigenziali in relazione a quanto
previsto e disciplinato dalla presente convenzione.
3. Il sanitario in servizio, al fine di assicurare la continuit
dellassistenza ed un efficace integrazione delle professionalit
operanti nel territorio, interagisce con il medico di fiducia e con
le strutture aziendali, secondo modalit da definirsi nellambito
degli Accordi regionali.

Note esplicative
Le regioni individuano i servizi e le figure dirigenziali preposte
al controllo della corretta applicazione delle convenzioni sia in
termini sanitari che amministrativi.

I medici sono tenuti a collaborare con le strutture preposte nei


limiti di quanto definito dallACN.
I medici sono tenuti ad interagire con i medici di famiglia
e con le strutture aziendali secondo modalit definite dagli
accordi regionali.
La definizione di una obbligatoriet della collaborazione con
le strutture ed i medici di famiglia assicura la lintegrazione
tra le figure professionali che devono garantire la continuit
dellassistenza.
Definisce la finalit della compilazione dellAllegato M - di cui
permane, in attesa delle disposizioni regionali, lobbligatorietquale garanzia della continuit informativa tra le figure coinvolte
nella Continuit Assistenziale.

4. In attesa che le regioni definiscano le procedure di cui ai commi


precedenti del presente articolo, e modelli di interazione profes
sionale, il sanitario in servizio, al fine di assicurare la Continuit
Assistenziale in capo al medico di libera scelta, tenuto a compilare,
in duplice copia, il modulario informativo (allegato M), di cui una
copia destinata al medico di fiducia (o alla struttura sanitaria, in
caso di ricovero), da consegnare allassistito, e laltra viene acquisita
agli atti del servizio.
5. La copia destinata al servizio deve specificare, ove possibile, se Lannotazione del dato relativo al cittadino non residente
lutente proviene da altra regione o da Stato straniero.
consente la valutazione dei carichi assistenziali aggiuntivi
rispetto a quelli determinati dal rapporto ottimale applicato
a livello regionale.
6. Nel modulo dovranno essere indicate succintamente: la sinto Definisce le caratteristiche e le modalit di compilazione
matologia presentata dal soggetto, leventuale diagnosi sospetta
dellallegato M.
o accertata, la terapia prescritta o effettuata e - se del caso - la NellAllegato M introdotto con lACN 2005 sono state eliminate
motivazione che ha indotto il medico a proporre il ricovero ed ogni
le voci relative alle procedure di urgenza. stato inoltre ideato
altra notizia ed osservazione che egli ritenga utile evidenziare.
in modo da consentire la trasformazione in formato elettronico.
7. Saranno, altres, segnalati gli interventi che non presentino Sancisce lobbligo di segnalare gli accessi inappropriati al
caratteristiche di indifferibilit.
Servizio.

La comunicazione
tra medico e paziente
Francesco Napoleone Sergio Marras
LA SFIDA DELLA COMUNICAZIONE PER STABILIRE UNA RELAZIONE
Originariamente le parole erano magie e, ancor oggi, la parola ha conservato molto del suo antico
potere magico. Con le parole un uomo pu rendere felice l'altro o spingerlo alla disperazione, con le
parole l'insegnante trasmette il suo sapere agli allievi, con le parole l'oratore trascina con s l'uditorio e
ne determina i giudizi e le decisioni. Le parole suscitano affetti e sono il mezzo comune con il quale gli
uomini si influenzano tra loro (Sigmund Freud).
Perch privarsi di uno strumento che pu aggiungere o sottrarre efficacia e rapidit di azione alle
soluzioni mediche che possiamo proporre nel contesto della Continuit Assistenziale?

LE PREMESSE PER UNA CORRETTA RELAZIONE COMUNICATIVA


La parola comunicare deriva da cum-munus e significa mettere in comune; in termini attuali
possiamo tradurre col termine condividere. Di conseguenza, quando un paziente cerca di comunicarci
qualcosa egli condivide con noi il suo vissuto, noi lo elaboriamo alla luce delle nostre conoscenze
scientifiche, e infine condivideremo con lui le possibili soluzioni. da sottolineare che nel processo della
condivisione chi vi partecipa non attribuisce ai contenuti condivisi lo stesso significato. La stessa parola
per ognuno di noi pu veicolare contenuti emozionali diversi e talora anche significati semantici diversi.
Persino il silenzio comunicazione e anchesso pu nascondere significati diversi a seconda del
contesto.

I PRIMI 30 SECONDI
Il setting della Continuit Assistenziale particolarmente delicato. Innanzitutto non si conosce il
grado di sensibilit emotiva e il vissuto sociale del paziente, in secondo luogo il contesto pu variare da
caso a caso, perch il contatto pu essere telefonico, con o senza il tramite di una centrale operativa,
pu avvenire al domicilio del paziente o direttamente in ambulatorio.
I primi trenta secondi della relazione col medico sono condizionati da quanto percepito dai sensi
del paziente. Molti pensano: Chi sta realmente male non dovrebbe lasciarsi condizionare dallaspetto, ma
badare alla sostanza!. Bench tale affermazione per certi versi appaia comprensibile, nei fatti non lo !
Sotto il profilo biologico infatti tutti gli animali (uomo compreso) immessi in un nuovo contesto
hanno pochi secondi per comprendere se ci che hanno davanti rappresenta o meno una minaccia per la
propria vita e, per farlo, ricorrono ai propri sensi, allontanandosi cos da tutto ci che appare pericoloso o
percepito come non buono (reazione di attacco-fuga). Quindi anche luomo, attraverso i propri sensi
cerca tutte le informazioni non rassicuranti.
Il Medico di Guardia Medica non pu scegliere il proprio setting (ambulatorio o ambiente di lavoro).
Per migliorare la comunicazione bisogna necessariamente lavorare al meglio sugli altri elementi modificabili
in modo che il proprio aspetto sia congruo con il ruolo che si riveste: se il contesto lo permette un bel
sorriso non guasta, ma non un sorriso accennato con le labbra, un sorriso vero con tutti i muscoli del
volto, viceversa in un clima di sofferenza come durante una constatazione di decesso meglio conformare
il proprio volto a quello dei nostri interlocutori.

192

LA GUARDIA MEDICA

2016

Il nostro sguardo deve poi mirare agli occhi del paziente con modo non inquisitorio ma benevolo,
la voce deve avere un tono calmo e non esitante; i toni alti vanno usati preferibilmente nelle domande,
mentre quelli bassi nelle prescrizioni/raccomandazioni/indicazioni.
Questi piccoli accorgimenti possono migliorare sensibilmente le reazioni del paziente nei nostri
confronti, stimolando la fiducia nel nostro operato e favorendo la sua compliance alle nostre indicazioni.
Anche labbigliamento importante: la prima cosa che un individuo vede del proprio interlocutore.
I messaggi che labbigliamento invia riguardo a sesso, status sociale, etc. mettono colui che si relaziona
con gli altri in condizione di adattare il proprio comportamento alle circostanze molto prima ad esempio
di quanto lo permettano lanalisi dellespressione del viso o del modo di parlare.
La comunicazione del medico nei confronti del paziente affinch possa essere efficace in termini
di assertivit - lo vedremo nei paragrafi successivi - deve essere coerente in tutti i suoi aspetti, verbale
e non verbale; tutto deve essere allineato e comunicare lo stesso messaggio.
Importante infine la gestione degli spazi, cio una adeguata gestione della distanza tra il
paziente ed il professionista (prossemica), di cui si parler pi avanti, e delle eventuali barriere (monitor
del pc, ecc.) che vi si frappongono.

LASCOLTO
Durante la visita medica lascolto fondamentale: una buona capacit dascolto il miglior
investimento che possiamo fare per stabilire una buona relazione. Dobbiamo per opportunamente
distinguere tra lascolto tecnico finalizzato alla diagnosi che ovviamente fa gi parte della nostra
attivit quotidiana e lascolto attivo finalizzato alla comunicazione.
Il saper ascoltare si traduce nel prestare attenzione non solo al contenuto razionale ma
anche a quello emotivo della comunicazione. Tale attivit caratterizzata dai seguenti elementi:
dare feedback al paziente attraverso la richiesta di chiarimenti, la mimica e la postura;
osservare una descrizione non valutativa del comportamento evitando stereotipi, pregiudizi,
attenendosi ai fatti senza interpretarli e giudicarli;
osservare il linguaggio del corpo del paziente contestualizzandolo rispetto al riferito;
notare il tipo di canale sensoriale utilizzato nelle descrizioni (visivo, cinestetico o uditivo) in
modo da poterlo usare nella fase di rispecchiamento di cui si parler dopo;
importante infine che il contatto visivo, sia condiviso e non invasivo; esso infatti un
elemento comunicativo molto intimo tra due persone.

LA COMUNICAZIONE VERBALE
Rappresenta linsieme di parole e scelte lessicali che luomo utilizza per comunicare, pu essere
parlato o scritto ed la parte che solitamente si tende a controllare nel contesto comunicativo attraverso
la scelta della terminologia che si ritiene essere pi appropriata in uno specifico contesto. Spesso ricco
di termini tecnici non comprensibili a tutti, altre volte ascoltiamo i pazienti utilizzare gli stessi tecnicismi
in modo per errato. Pi spesso osserviamo come attraverso la nominalizzazione di un sintomo e la
sua generalizzazione lo stesso sintomo assume la connotazione di malattia (ad es. un episodio di
vomito privo di resti alimentari diventa per il paziente vomito biliare o una singola scarica diarroica
viene riferita come dissenteria, ecc.).
Va rilevato che il linguaggio verbale, come dimostrato dagli studi condotti gi negli anni 70 da Albert
Mehrabian, nella sua componente semantica rappresenta soltanto il 7% del processo di comunicazione.
Le modalit di comunicazione sono per molte e va precisato che questa affermazione non applicabile
nel caso di un testo. Qui il significato semantico dominante. Ed oggi, con il largo uso che si fa di email, sms, messaggi WhatsApp, ecc., la comunicazione testuale sicuramente divenuta molto frequente.
Nel caso del colloquio telefonico il significato del processo di comunicazione affidato in parte
alla componente verbale ed in altra parte a quella paraverbale (tono, ritmo della voce).
Infine, nelle forme di comunicazione mediate da strumenti elettronici come videoconferenza o Skype
ritroviamo tutte le componenti: verbale, paraverbale ed il linguaggio del corpo.

La comunicazione tra medico e paziente

193

LA COMUNICAZIONE ANALOGICA NON VERBALE


Abbiamo gi visto come solo una piccola parte della comunicazione sia affidata al significato delle
parole, mentre gran parte di essa correlata al linguaggio non verbale. In esso distinguiamo il linguaggio
del corpo e quello paraverbale. Dato lo spazio disponibile limiteremo la trattazione della comunicazione
non verbale ad alcuni elementi che con maggiore frequenza si riscontrano nel corso del consulto medico.

Cosa possiamo notare attraverso il linguaggio del corpo?


sicuramente meno facile da controllare rispetto alla comunicazione verbale, lascia filtrare contenuti
profondi, semplice, immediato, sintetico e rafforza (o contraddice) il linguaggio verbale. La comuni
cazione non verbale pu esistere anche in assenza di comunicazione verbale, poich, in alcuni contesti,
pu trasmettere messaggi altrettanto significativi ed in particolare, durante le fasi di ascolto attivo, pu
offrire dei feedback al nostro interlocutore. La comunicazione non verbale comprende:
La prossemica ovvero lo spazio o distanza che intercorre tra le persone in comunicazione
tra loro. Ovviamente minore la distanza tra due persone, maggiore la relazione di intimit
che esiste tra loro. Nel corso di un consulto medico tale elemento variabile e condizionato da
alcune necessit operative ad esempio lesame obiettivo (0.35 cm). Si distinguono (Hall) una
distanza intima (0-40 cm), una distanza personale (35-100 cm), una distanza sociale (1-3
mt) e una distanza pubblica (dai 3 mt in su).
Latteggiamento tenuto nel corso del racconto anamnestico:
ad esempio possiamo notare la direzione dello sguardo: il paziente con lo sguardo verso
il basso spesso imbarazzato, con difficolt a riferire, paziente che si guarda intorno,
soprattutto se guarda attraverso porte o finestre, ci comunica che in cerca di una via di
fuga magari dopo una domanda;
poi possibile apprezzare l'andatura che pu essere distesa o scomposta o gli atteggiamenti
come quello della schiena curva, come se a curvarla ci fosse un peso di cui il paziente vuole
liberarsi.
La mimica caratterizzata da tensione muscolare oppure rilassamento dei muscoli del volto,
lanalisi del sorriso, i movimenti delle sopracciglia, ecc.
La gestualit (cinetica): i gesti possono essere emblematici e sostituire la parola; descrittivi, che
arricchiscono di senso la parola; di regolazione dei comportamenti dellinterlocutore (es. assenso
o dissenso); di adattamento alla situazione, per dominare i propri stati danimo o le emozioni.
importante osservare che un comportamento va sempre valutato nella sua interezza ed in particolare
cercando di verificare che sia allineato il linguaggio verbale e paraverbale e in questo modo scopriremo
che, ad esempio, non sempre chi incrocia le gambe ha un atteggiamento di chiusura evitando cos di
generalizzare in modo errato i comportamenti.

Cosa possiamo notare nel linguaggio paraverbale?


I segni paralinguistici o paraverbali appartengono allo stile personale espressivo tipico di ogni
persona, tuttavia sono in grado di indicare lumore, stati danimo e intenzioni dellindividuo. La melodia
di una frase, cos come le differenti intonazioni consentono di riconoscere se una frase interrogativa,
esclamativa, imperativa, ironica, ecc. e, insieme al linguaggio del corpo e a quello verbale, trasmettono
con maggiore efficacia il messaggio che vogliamo comunicare al nostro interlocutore e ci aiutano a dare
risalto ad un concetto piuttosto che ad un altro.
Questa componente insieme con il linguaggio verbale rappresenta una delle principali modalit di
comunicazione nel contesto della Continuit Assistenziale. Infatti in questa specifica attivit il primo
contatto con il paziente frequentemente telefonico, quindi privo del supporto fornito dal linguaggio
del corpo. Quindi la giusta scelta lessicale e ladeguato uso del linguaggio paraverbale possono essere
fondamentali per stabilire una buona relazione di contatto e anche di cura.
Tra le principali caratteristiche del linguaggio paraverbale possiamo notare:
il ritmo. Pu essere caratterizzato da pause nelleloquio che danno una sensazione di affati
camento nelliniziare una frase, tipico di chi stanco fisicamente e/o emotivamente, oppure

194

LA GUARDIA MEDICA

2016

al contrario dallassenza di pause. In questultimo caso generalmente si tratta di persone molto


focalizzate sulla immediata risoluzione delle proprie necessit;
il volume. Potr essere basso come nel caso di chi non ritiene di avere molte scelte oppure
alto come quello di chi teme di non essere ascoltato mai abbastanza o di non essere compreso;
il tono. un indicatore dellintenzione comunicativa, del senso che si vuole dare a quanto si
dice: tono interrogativo, tono riflessivo, tono sfidante, ecc.;
la presenza di espressioni sonore intenzionali o automatiche quali: sospirare, sbuffare,
tossire.

LA RELAZIONE DI CURA
La relazione di cura linsieme delle attivit che caratterizzano il consulto medico e schemati
camente possiamo dire che presuppone i seguenti steps:
ascoltare il paziente
elaborare ci che si ascoltato
decidere le ipotesi di diagnosi ed il relativo percorso di cura
Di questi tre passaggi solo il primo rientra negli obiettivi che si propone questo capitolo. Spesso
nella routine quotidiana il medico ha modo di udire molti racconti anamnestici soventemente intrisi di
significati emotivi che deve puntualmente elaborare per trovare le risposte appropriate al quesito proposto
dal paziente. Tuttavia per poter avviare una utile relazione di cura dobbiamo necessariamente passare
dalludire allascoltare il paziente adottando alcuni semplici accorgimenti:
1. Ascoltare significa esplorare un mondo diverso dal proprio;
2. Non avere fretta di trarre conclusioni;
3. Ricordare che si sta cercando di comprendere non il proprio punto di vista ma quello del
paziente.
4. Prestare attenzione alle emozioni quali strumenti conoscitivi fondamentali ed al loro
linguaggio analogico in quanto ci permettono di capire come il paziente si relaziona con il suo
mondo (questo elemento molto spesso causa esso stesso di problemi relazionali che si riflettono
nella salute dello stesso paziente).
5. Cercare di annotare la terminologia usata dal paziente al fine di riutilizzarla nel corso
del colloquio, questo piccolo espediente aiuter il paziente a sentirsi effettivamente compreso;
infatti appare evidente che, se il paziente riferisce di vedersi stanco, non intende dire che
stanco e quindi il medico che user il verbo vedere anzich il verbo essere, dimostrer di aver
compreso meglio lo stato danimo del paziente.
6. Cercare di mantenere costante il contatto visivo con lo sguardo del paziente, elemento
irrinunciabile se sintende stabilire un contatto emotivo con esso.
7. Cercare di sintonizzarsi con il linguaggio del corpo del paziente assumendo una
postura consona o allineata al suo racconto; questo non significa imitare la sua postura ma
semplicemente avere una postura emotivamente adeguata al racconto di questi.
8. Usare delle domande retoriche, es. quindi se ho capito bene e si fa seguire lelenco dei
sintomi annotati in precedenza, giusto? questo aiuter il paziente a sentirsi effettivamente
compreso, tuttavia si raccomanda l'utilizzo delle domande retoriche solo se effettivamente si
compreso ci che lo stesso intendeva trasmettere. Vanno considerate quindi come un modo per
fornire un feedback circa l'attenzione del medico.
Lascolto va ovviamente guidato, senza interrompere in modo brusco e/o continuo il paziente
ma ponendo domande finalizzate ad esplorare oltre la condizione clinica anche la condizione emotiva.
Lascolto deve essere sicuramente attivo, ricercando le deformazioni della realt che spesso
caratterizzano il racconto anamnestico, costituito da generalizzazioni, distorsioni e cancellazioni che
spesso sottendono delle credenze del paziente, che se ben indagate possono rivelarsi molto utili.
Latteggiamento del medico deve essere coerente sotto il profilo della comunicazione, accom
pagnando ed accogliendo il paziente in ogni passaggio della visita, anticipando ci che accadr dopo,

La comunicazione tra medico e paziente

195

ad es., esplicitando il proprio comportamento: Adesso le chieder qualche informazione, poi potr
sdraiarsi sul lettino e procederemo con la visita, allineando a ci che si dice quello che si fa. Ad es.,
se il medico si alza e va verso il lettino far corrispondere a questo suo movimento la verbalizzazione
"Venga che adesso la visito".
Sar forse capitato a molti che dopo le prime parole pronunciate dal paziente si ha gi in mente
lipotesi diagnostica pi probabile e per quanto tale condizione esalti il nostro ego tecnico, deprime lego
del paziente che anche davanti alla correttezza della diagnosi non si sentir n ascoltato n compreso
perch il carico emotivo della sua sofferenza, dalla quale pu dipendere o meno il sintomo lamentato, non
stato considerato. Le reazioni in questi casi possono essere diverse e vanno dal tentativo di confutare
lipotesi del medico alla ricerca di altre soluzioni tra specialisti, diagnostica di secondo livello ed il fai da te.
Dopo il racconto anamnestico e la visita seguiranno poi le indicazioni; a tal riguardo utile
ricordare di:
1. parlare con voce calma ma partecipe e chiara
2. cercare di incontrare lo sguardo del paziente in modo disponibile e benevolo
3. cercare di utilizzare una terminologia riferita al sintomo che sia la stessa che ha usato in precedenza
durante il racconto. Sottolineamo che questa disponibilit va mantenuta durante tutto lincontro.

IL RISPECCHIAMENTO
Quando un processo di comunicazione tra due o pi persone si svolge armonicamente, possiamo notare
alcuni atteggiamenti inconsci, in particolare possiamo notare che tali persone assumono posizioni
simili (posizione sulla sedia, gambe accavallate, chinate in avanti o appoggiate allo schienale, mani
incrociate, ecc.). Possiamo poi notare come si riducano le distanze tra le persone e, avendo anche
modo di ascoltare la conversazione, potremo notare come il linguaggio paraverbale dei due interlocutori
(volume, tono, ritmo, cadenza, ecc.) diventano simili e cos il linguaggio digitale (ovvero avverbi, modi
di dire, ecc.). In alcuni casi anche il ritmo della respirazione sovrapponibile.
Il rispecchiamento chiamato anche ricalco, si pu anche realizzare attraverso il linguaggio cio
includendo nel proprio discorso le caratteristiche del linguaggio dellaltro.
Gli esseri umani hanno tre canali principali di percezione del mondo: visivo, uditivo e cinestetico,
ognuno ha un canale preferenziale e questo significa che c un canale con il quale si ricevono meglio
le informazioni che vengono inviate. Una persona che utilizza o predilige prevalentemente le percezioni
visive, quando poi descriver linformazione ricevuta, fornir un maggior numero di dettagli visivi (colori,
luci, dettagli estetici) e utilizzer parole e espressioni del tipo vedi, guarda, chiaro, lampante,
sembrare, appare, il quadro della situazione, ecc. Invece una persona prevalentemente cinestetica
dar pi dettagli sulle sue percezioni (profumi, descrizioni tattili, sensazioni) e nelle sue descrizioni
utilizzer parole ed espressioni del tipo: sentire, afferrare, prendere, morbido, duro, rompe,
percepire ecc. Infine, una persona che utilizza o predilige prevalentemente le percezioni uditive fornir
nelle sue descrizioni pi dettagli sonori (rumori, suoni, parole dette e riportate esattamente) e si servir
di parole ed espressioni del tipo: sentire, ascolta, sintonia, stonato, tono, ecc.
Prestando attenzione a questi semplici parametri possibile comprendere qual il canale preferenziale
dellinterlocutore e quindi cercare di introdurre nel discorso dettagli che corrispondano al
suo canale predominante. Questo piccolo accorgimento consente di rendere la comunicazione pi
efficace: comprenderemo meglio ci che i nostri interlocutori desiderano dirci e farci capire e saremo in
grado di far pervenire in modo pi efficace il nostro messaggio. Quindi, se un paziente si rivolge a noi
dicendo di percepire una sensazione sar opportuno che noi lo interroghiamo chiedendogli Dove
sente senza utilizzare frasi del tipo Mi faccia vedere.
Per poter applicare questa tecnica opportuno essere in grado di usare tutti i propri canali percettivi.
In questo modo si potr utilizzare quello dellinterlocutore e cos ottenere un passaggio delle informazioni
il pi efficace ed efficiente possibile. Per ottenere un risultato in questa opera appare evidente la necessit
di un ascolto consapevole e sinceramente interessato al benessere del paziente.

196

LA GUARDIA MEDICA

2016

Conseguita con successo la fase di ricalco del paziente, potremo facilmente notare come lo scambio
bidirezionale, in altre parole se allinizio della conversazione siamo noi a fare uno sforzo verso la
modalit preferita dal paziente, successivamente, nella fase delle prescrizioni e raccomandazioni sar il
paziente a seguire il nostro modo di fare.

ERRORI COMUNI NEL PROCESSO DI COMUNICAZIONE


Tra i comuni errori che sono alla base di cattive interpretazioni del messaggio e sono quindi da evitare
durante un processo di comunicazione ci sono gli atteggiamenti o i discorsi ambigui, le allusioni, il parlare
a qualcuno perch il messaggio giunga a terzi, ecc. Le generalizzazioni (succede sempre che,
tutti, mai una volta che, va sempre nello stesso modo) andrebbero evitate. Non sono
ovviamente sbagliate in senso assoluto ma sicuramente non contribuiscono a creare una relazione efficace.
Va aggiunto che anche se spesso utilizziamo alcuni termini in modo completamente inconscio,
evochiamo con essi, nelle persone, delle emozioni. Lutilizzo di alcuni termini evoca sicuramente delle
emozioni negative che in alcuni contesti sicuramente utile evitare. Molte di queste parole sono ovviamente
correlabili ai singoli contesti ed alla soggettiva sensibilit del paziente e dell'operatore.

LA COMUNICAZIONE ASSERTIVA
Lassertivit (dal latino ad serere che significa asserire o anche affermare se stessi) una
modalit di comunicazione che permette di conseguire in maniera efficace risultati positivi, suscitando
nellinterlocutore simpatia, autorevolezza e leadership.
Ci che soprattutto caratterizza il comportamento assertivo la capacit di affermare i propri
punti di vista, senza prevaricare n essere prevaricati, con estrema chiarezza e nel rispetto degli altri.
La premessa fondamentale per sviluppare leadership nelle relazioni interpersonali la capacit di
essere chiari nellesporre i concetti e i contenuti di ci che si desidera comunicare.
La mancanza di chiarezza e di obiettivi precisi nei confronti del proprio interlocutore pone lo stesso
nella condizione di attribuire un significato arbitrario alla comunicazione, che agli occhi del paziente appare
come una sorta di autorizzazione ad agire dimpulso o secondo le proprie convinzioni o percezioni del
momento, decidendo per esempio se, quando e come assumere un farmaco.
Lassertivit, inoltre, permette di impostare relazioni equilibrate ed efficaci creando uno spirito
positivo e costruttivo con linterlocutore: in altre parole, cementa il rapporto fiduciario con il paziente e
promuove lalleanza terapeutica.
Quindi possiamo affermare che le premesse fondamentali ad una comunicazione assertiva sono:
simpatia, autorevolezza e leadership
chiarezza del messaggio
capacit di impostare relazioni sincere ed equilibrate
capacit di gestire la conflittualit
promozione dellalleanza terapeutica.

STRATEGIA DI COMUNICAZIONE
Spesso nel corso della nostra attivit ci capita di dover dire NO per diverse ragioni, in primis ci viene
richiesta una prestazione che non possibile erogare spesso perch contraria alla normativa vigente.
Nascono talora momenti in cui gli animi si surriscaldano e si favoriscono malintesi e contenziosi. Talvolta
anche quando dobbiamo persuadere un paziente ad effettuare dei controlli specialistici, oppure a seguire
in modo attento la terapia prescritta si sviluppano contrasti e tensioni. In questo ultimo paragrafo esamine
remo alcuni tecniche che possono aiutarci nei contesti appena descritti, si tratta di accorgimenti molto utili
che, se correttamente applicati, possono ridurre (si spera!) lescalation durante unanimata discussione.
1. Il NO empatico: Dire NO in modo empatico significa comprendere le difficolt del nostro
interlocutore senza cedere alla sua richiesta. Anche qui utile che nel dire no tutti i sistemi
di comunicazione disponibili debbano essere coerenti: il corpo sar partecipativo (es. si scuote
la testa lateralmente, con mimetica dispiaciuta) e il tono della voce dispiaciuto, ma fermo e

La comunicazione tra medico e paziente

197

deciso. Dobbiamo utilizzare la stessa modalit con cui ad es. decliniamo linvito a cena di un
amico dicendo Ti ringrazio dellinvito, mi fa molto piacere averlo ricevuto ma non posso venire
perch ho gi altri impegni.
2. Il NO ragionato: Si nega qualcosa indicando in modo chiaro le ragioni del rifiuto. Se le ragioni
non sono una scusa il messaggio onesto anche se non empatico. Es. Ti ringrazio dellinvito,
ma ho del lavoro urgente da sbrigare.
3. Il disco rotto. una forma di difesa efficace quando linterlocutore pretende di far cambiare
opinione al soggetto a tutti i costi tentando di manipolarlo. Consiste nel reiterare pi volte il
proprio punto di vista, senza cambiare n le parole, n tanto meno la qualit delleloquio, cos
come fa un vero e proprio disco rotto, es. - Dottore posso evitare di prendere la compressa qualche
volta? - Il medico potrebbe rispondere: - Mi dispiace, capisco il suo bisogno di prendersi una pausa
dalla terapia, ma deve assumere il farmaco in modo corretto e quindi sempre quest'ultima
affermazione pu essere ripetuta pi volte nella stessa modalit ad ogni tentativo manipolativo
del paziente.
4. Lasserzione negativa. In presenza di un atteggiamento manipolativo ammettiamo il
nostro errore quando c, senza provare ansia. Ci oltre a essere prova di onest intellettuale
non sminuisce la nostra immagine personale, anzi laumenta, ci evita di rispondere in modo
aggressivo o passivo e tende a ridurre o estinguere lanimosit nei nostri confronti. Allasserzione
negativa potr seguire linchiesta negativa.
5. Linchiesta negativa. Consiste nel fare delle domande finalizzate a chiarire il contenuto
di una critica che viene fatta dallinterlocutore epurando dal significato emotivo la critica ed
eventualmente rinnovando il diniego alla richiesta.

La gestione dellallarme
Ebola nel setting della
Continuit Assistenziale
Tommasa Maio Niccol Biancalani

l virus Ebola provoca una malattia grave acuta che spesso fatale se non trattata.
In seguito alla dichiarazione dellOMS di emergenza di sanit pubblica a rilevanza internazio
nale per lepidemia da virus Ebola, sono state emanate, a tutti i Paesi membri, raccomandazioni
relative alla preparazione dei sistemi sanitari, allindividuazione ed alla gestione di eventuali casi,
nonch alla definizione di misure volte alla riduzione del rischio e allinformazione ai viaggiatori diretti
nelle zone interessate dallepidemia. Il virus Ebola non naturalmente presente in Europa ed in Italia il
rischio stimato basso in virt del fatto che non ci sono voli diretti con i Paesi interessati dallepidemia.
Il tasso medio di mortalit di circa il 50%. I tassi di mortalit registrati nelle varie epidemie
oscillano dal 25% al 9 0%. I primi focolai si sono verificati in remoti villaggi dellAfrica Centrale, foreste
pluviali tropicali vicino, ma la pi recente epidemia in Africa occidentale ha coinvolto le principali aree
urbane e rurali.
Gli studi sin qui effettuati hanno dimostrato che le persone infette non trasmettono il virus prima
della comparsa dei sintomi.
La trasmissione del virus richiede infatti uno stretto contatto fisico con soggetti infetti o il contatto
con superfici contaminate da fluidi corporei della persona (vomito); non documentata al momento la
possibilit di trasmissione aerea (nel trasporto pubblico, o nella condivisione di ambienti per esempio)
o tramite vettori come gli insetti.
Lincubazione della malattia (tempo intercorrente tra infezione e comparsa dei sintomi) di solito
dura un paio di giorni, ma pu durare fino a 3 settimane.
Il virus distrutto da soluzioni a base alcolica, per la pelle, candeggina diluita al 0,5% per le superfici
e cloro in granuli in caso di diffusione di fluidi corporei.
Al momento non ci sono vaccini o farmaci specifici di comprovata efficacia contro linfezione, ma
lItalia sta collaborando alla stesura delle linee di sperimentazione dei candidati vaccini e dei candidati
farmaci. Non vi alcun mezzo per rilevare e diagnosticare linfezione prima della comparsa dei sintomi.
Linfezione da malattia da virus Ebola pu essere confermata solo attraverso test virologici.
La precoce gestione dei malati, il pi presto possibile dopo la comparsa dei sintomi, aumenta le
probabilit di decorso favorevole.
In Italia i protocolli di screening sono aggiornati dal Ministero con tempestivit, attiva al rientro
nel Paese lassistenza medica infermieristica a favore degli operatori umanitari italiani e del personale
civile e militare. Il Ministero della salute inoltre ha attivato, a partire dal 12 novembre 2014, il numero
di pubblica utilit 1500 per rispondere ai quesiti dei cittadini sullepidemia da virus Ebola.

LA GESTIONE
Le caratteristiche della MVE (Malattia da Virus Ebola), la modalit di diffusione e la gravit, rendono
prioritario lobiettivo di ridurre al minimo il rischio di trasmissione del virus Ebola ad altri pazienti ed agli

allarme Ebola nel setting della Continuit Assistenziale

199

stessi operatori. Il triage telefonico rappresenta dunque anche uno strumento di contenimento del rischio
oltre che strumento di orientamento del percorso assistenziale.
Il medico potr valutare durante il triage telefonico se il paziente ricade nella condizione di caso
sospetto o contatto cos come descritta nelle linee guida ministeriali (vedi Circolare n. 0026708 del
06/10/2014) ricercando, attraverso domande specifiche, gli elementi utili a valutare il criterio clinico
ed il criterio epidemiologico.
Al fine di facilitare il percorso di valutazione si propone lausilio di una scheda di triage, creata sulla
base dei criteri individuati nella Circolare Ministeriale N. 0026708 del 6 ottobre 2014, per guidare il
triage telefonico svolto dal Medico di famiglia e di Continuit Assistenziale.
La validazione formale di una scheda di triage da parte della ASL di competenza tutela il medico
dal punto di vista medico legale.

DEFINIZIONE DI CONTATTO E DI CASO


Il Ministero della Salute ha indicato i criteri che devono essere utilizzati, su tutto il territorio nazionale,
per la definizione di contatto e di caso, nella circolare 0026708-06/10/2014-DGPRE-COD_UO-P
del 6 Ottobre 2014. Trattandosi di una patologia tuttora in fase di studio e di una situazione in continua
evoluzione, tali criteri potrebbero cambiare, anche in maniera sostanziale, nel caso in cui mutasse la
situazione epidemiologica nazionale ed internazionale o fossero dimostrati tempi o modalit di contagio
diversi da quelli ad oggi individuati.

CONTATTO
Si definisce contatto una persona asintomatica che sia stata esposta, negli ultimi 21 giorni, a:
Un caso probabile
Un caso confermato
Ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa dei sintomi.
Lesposizione ad un contatto espone il soggetto ad un rischio di contrarre la malattia diversamente
quantificabile secondo il tipo di contatto realizzato con il paziente infetto.
Il Ministero della Salute, nella Circolare 0026708 del 06/10/2014, identifica per i contatti tre
livelli di rischio.

CONTATTI A BASSO RISCHIO


Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto,
avere soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali
biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso adeguatamente
protetto o ha manipolato campioni biologici con le adeguate protezioni.

CONTATTI A RISCHIO INTERMEDIO


Si considerano contatti a medio rischio:
I conviventi;
Coloro che hanno assistito un caso probabile o confermato,
lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei,
o ne hanno toccato gli abiti,
o hanno manipolato campioni biologici, senza le dovute protezioni.

CONTATTI A RISCHIO ELEVATO


Coloro che hanno avuto:
Esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del paziente, ad esempio
a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine
Contatto viso a viso
Rapporto sessuale

200

LA GUARDIA MEDICA

2016

Punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato


Manipolazione o ricomposizione della salma senza adeguata protezione.

CASO
La procedura nazionale di gestione di casi sospetti, probabili, confermati di febbri emorragiche,
prevede la valutazione sulla base di:
Criterio Clinico
Criterio epidemiologico

CRITERIO CLINICO
Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso) febbre [>38,6C] o storia di febbre nelle
ultime 24 ore.
E ALMENO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI:
mal di testa intenso
vomito, diarrea, dolore addominale
manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili
insufficienza multiorgano oppure
una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.

CRITERIO EPIDEMIOLOGICO
Il paziente:
1) ha soggiornato in unarea affetta da MVE nei precedenti 21 giorni oppure
2) ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei precedenti 21 giorni.

STRATIFICAZIONE DEL CRITERIO EPIDEMIOLOGICO IN BASE


AL RISCHIO DI ESPOSIZIONE
BASSO RISCHIO:
Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare.
Esempi:
Condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto
Lavorare in una reception.
ALTO RISCHIO: UNO DEI SEGUENTI
Contatto faccia a faccia (ad esempio, a meno di 1 metro di distanza) senza indossare appropriati
dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un caso
probabile o confermato che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea.
Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi
dopo la guarigione;
Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile
o confermato;
ALTO RISCHIO: UNO DEI SEGUENTI
Esposizione della cute (ad esempio, per puntura accidentale) o delle mucose a sangue, altri liquidi
biologici, campioni di tessuto o di laboratorio di un caso probabile o confermato;
Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geografiche (o proveniente
dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi di protezione individuale;
Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle
zone) affette o con carne di animali selvatici (bushmeat).

allarme Ebola nel setting della Continuit Assistenziale

201

Classificazione dei casi

PAZIENTE da VALUTARE (CASO SOSPETTO)


Criterio clinico + quello epidemiologico oppure
Almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) e
Il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione.
CASO PROBABILE
Una persona che presenti il criterio clinico e
quello epidemiologico con alto rischio di esposizione.
CASO CONFERMATO
Un caso confermato in laboratorio.

CRITERIO DI LABORATORIO
La positivit ad uno dei seguenti:
Individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e conferma mediante
sequenziamento o un secondo test su una diversa regione del genoma
Isolamento del virus Ebola da un campione clinico
Evidenza di sieroconversione.

PROCEDURE CONSIGLIATE
Tutti gli operatori sanitari devono sempre adottare le precauzioni standard quando curano i propri
pazienti, indipendentemente dalla loro diagnosi presunta. Queste includono ligiene di base della mano,
ligiene respiratoria, luso di dispositivi di protezione individuale (per bloccare schizzi o altro contatto
con materiale infetto), pratiche di iniezione sicure.
Riportiamo di seguito la procedura da noi consigliata per i Medici di Continuit Assistenziale.
Compilare la scheda di triage (vedi figura) o comunque seguirne il percorso per escludere il criterio
epidemiologico ogni qual volta si venga a contatto con un individuo con febbre.
Cosa fare in caso di contatto telefonico

Compilare la scheda di triage per la definizione del caso e se il paziente risponde ai requisiti di caso
sospetto procedere come segue:
Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto
Disporre lisolamento del paziente nel luogo in cui si trova
Allerta dellunit di crisi o del reparto di malattie infettive di riferimento.
Qualora il medico lo valuti opportuno, effettua la visita domiciliare (criterio di indifferibilit), avendo
cura di indossare i dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati ad impedire il contatto con i fluidi
corporei e limitando operazioni a rischio di contagio come prelievi venosi.
Cosa fare in caso di libero accesso ambulatoriale

Mantenere una distanza di sicurezza di almeno un metro dal paziente


Compilare la scheda di triage per la definizione del caso
Se il paziente un caso sospetto e non vi sono emergenze cliniche, procedere
come segue:
Fornire al paziente una mascherina chirurgica e invitarlo a lavarsi bene le mani con acqua e
sapone e/o frizionare con gel alcolico
Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto
Disporre lisolamento del paziente in luogo separato da eventuali soggetti in attesa
Allertare unit di crisi o il reparto di malattie infettive di riferimento e il Distretto Locale in modo
che siano previsti interventi di bonifica e disinfezione dei locali.

202

LA GUARDIA MEDICA

2016


Regione

SCHEDA DI TRIAGE TELEFONICO VALUTAZIONE RISCHIO EBOLA VIRUS

ASL

NEI CASI SOSPETTI CHIAMARE LA GUARDIA IGIENICA PERMANENTE AL __________________

per il Medico di Continuit Assistenziale e il Medico di famiglia


ED INVIARE LA SCHEDA VIA MAIL A _____________________________________ O VIA FAX
AL________________________ PER LATTUAZIONE DELLE PROCEDURE SUCCESSIVE

MEDICO

LUOGO

DATA

DATI PAZIENTE

Cognome

ORA

Nome

Data Nascita

Luogo Di Nascita

Residenza Via

N.

Comune

Prov.

Tel./Cell.

Medico di Famiglia (se diverso dal compilatore)


VALUTAZIONE CLINICA
DATA DI COMPARSA DEI SINTOMI:____/____/______

r Dolori addominali r
r Cefalea

r Rash cutaneo
r

Vomito

TEMPERATURA >38.6C Specificare: _________ r

Singhiozzo

Dolore toracico

r Diarrea N. scariche________

Insuffic. multiorgano

r Faringodinia

Iniezione congiuntivale

r Malessere generale
Tosse

Dispnea

r Poliartromialgie

Manifestazioni emorragiche non spiegabili Sede/Descrizione_______________________________

LUOGO SOGGIORNO:

VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA

r GUINEA

r SIERRA LEONE

r LIBERIA

ALTRO PAESE A RISCHIO __________________________________________


DURATA DEL SOGGIORNO __________________
DATA DI PARTENZA DALLA ZONA A RISCHIO____/____/_____DATA DI RIENTRO IN ITALIA ____/____/______
MEZZI DI TRASPORTO USATI

AEREO

NAVE

r TRENO r

METROPOLITANA

AUTOBUS

PERIODO DI INCUBAZIONE DI EVD: da un minimo di 2 giorni ad un massimo di 21 giorni.


RISCHIO: chi proviene o ha soggiornato in area epidemica nei 21 giorni precedenti la comparsa dei sintomi
CONTATTI CON CASI ACCERTATI (vivi o deceduti)

SI

CONTATTI CON CASI SOSPETTI AD ALTO RISCHIO (CASI PROBABILI)

NO

SI

CONTATTI DIRETTI E/O MANIPOLAZIONE CON ANIMALI (pipistrelli, roditori, scimmie)

r
r

NO

SI

NO

VALUTAZIONE CONCLUSIVA

r CASO ESCLUSO (mancano sintomi compatibili oppure pi di 21 giorni tra data partenza e data sintomi)
r CASO SOSPETTO A BASSO RISCHIO (presenza febbre e viaggio compatibile e Assenza Contatti)
r CASO SOSPETTO AD ALTO RISCHIO (CASO PROBABILE)(presenza febbre e viaggio compatibile e Presenza Contatti)
Firma leggibile medico ___________________________________ Cellulare Medico_____________________

Elenco delle specialit


medicinali citate
ABSTRAL/Prostakan/fentanil citrato
85,05 A
10 cpr subl 100 mcg
10 cpr subl 200 mcg
85,05 A
10 cpr subl 300 mcg
85,05 A
85,05 A
10 cpr subl 400 mcg
10 cpr subl 600 mcg
85,05 A
85,05 A
10 cpr subl 800 mcg
ACICLINLABIALE/Fidia Farmaceutici/aciclovir
7,70 C
crema 2 g 5% l
matita 2,5 g 5% l
11,80 C
ACICLOVIR ABC/Abc Farmaceutici/aciclovir
35 cpr 800 mg (84)
25,04 A
cr 10 g 5%
7,90 C
os 100 ml 8% (84)
13,90 A
ACICLOVIR ACTAVIS/Actavis Italy/aciclovir
35 cpr 800 mg (84)
25,04 A
8,10 C
crema 10 g 5%
ACICLOVIR ALMUS/Almus/aciclovir
25,04 A
35 cpr 800 mg (84)
8% os 100 ml (84)
13,90 A
ACICLOVIR ALMUS/Skills In Farmacia/aciclovir
8,50 C
crema 10 g 5%
ACICLOVIR ALTER/Laboratori Alter/aciclovir
25,04 A
35 cpr 800 mg (84)
crema 3 g 5%
6,75 C
ACICLOVIR ALTERNA/Alterna Farmaceutici/aciclovir
35 cpr 800 mg (84)
31,59 A
ACICLOVIR AURO/Aurobindo Pharma Italia/
aciclovir
35 cpr 800 mg (84)
25,04 A
crema 10 g 5%
7,90 C
13,90 A
os sosp 100 ml 400 mg /5 ml (84)
ACICLOVIR DOC/Doc Generici/aciclovir
25 cpr 400 mg (84)
9,01 A
25,04 A
35 cpr 800 mg (84)
cr 10 g 5%
8,10 C
cr 3 g 5%
6,95 C
13,90 A
os sosp 100 ml 8% (84)
ACICLOVIR DOROM/Teva Italia/aciclovir
9,01 A
25 cpr 400 mg (84)
35 cpr 800 mg (84)
25,04 A
crema 10 g 5%
8,10 C
crema 3 g 5%
6,95 C
sosp 100 ml 8% (84)
13,90 A
ACICLOVIR EG/Eg/aciclovir
11,29 A
25 cpr 200 mg (84)
25 cpr 400 mg (84)
9,01 A
35 cpr 800 mg (84)
25,04 A
cr 10 g 5%
8,50 C
cr 3 g 5%
6,95 C
os sosp 100 ml 8% (84)
13,90 A
ACICLOVIR FIDIA/Fidia Farmaceutici/aciclovir
9,01 A
25 cpr 400 mg (84)
25,04 A
35 cpr 800 mg (84) m
crema 10 g 5%
8,20 C
ACICLOVIR GERMED/Germed Pharma/aciclovir
25,04 A
35 cpr 800 mg (84)
cr 10 g 5%
8,69 C
os sosp 100 ml 8% (84)
13,90 A

ACICLOVIR GP/Germed Pharma/aciclovir


25 cpr 200 mg (84)
11,29 A
25 cpr 400 mg (84)
9,01 A
ACICLOVIR HEXAL/Hexal/aciclovir
crema 3 g 5% C
ACICLOVIR MYLAN/Mylan/aciclovir
25 cpr 400 mg (84)
9,01 A
25,04 A
35 cpr 800 mg (84)
crema 10 g 5%
7,90 C
crema 3 g 5%
6,75 C
os sosp 100 ml 8% (84)
13,90 A
ACICLOVIR PENSA/Pensa Pharma/aciclovir
35 cpr 800 mg (84)
25,04 A
crema 10 g 5%
8,10 C
ACICLOVIR RANB/Ranbaxy Italia/aciclovir
25 cpr 400 mg (84)
9,01 A
35 cpr 800 mg (84)
25,04 A
crema 10 g 5%
8,10 C
6,95 C
crema 3 g 5%
os sosp 100 ml (84)
13,90 A
ACICLOVIR RECORDATI/Recordati/aciclovir
ev 5 f 250 mg (84)
80,54 A
ACICLOVIR SAND/Sandoz/aciclovir
25 cpr 400 mg (84)
9,01 A
35 cpr 800 mg (84)
25,04 A
crema 3 g 5% C
13,90 A
os sosp 100 ml 8% (84)
ACICLOVIR SOFAR/Sofar/aciclovir
10,30 C
crema 5% 10 g
crema 5% 3 g
8,50 C
ACICLOVIR TECNIG/Tecnigen/aciclovir
crema 3 g 5%
6,75 C
ACTIQ/Teva Italia/fentanil citrato
15 pastl mucosa os 1200 mcg
141,43 A
141,43 A
15 pastl mucosa os 1600 mcg
15 pastl mucosa os 200 mcg
141,43 A
15 pastl mucosa os 400 mcg
141,43 A
15 pastl mucosa os 600 mcg
141,43 A
15 pastl mucosa os 800 mcg
141,43 A
3 pastl mucosa os 1200 mcg (B6)
29,04 A
3 pastl mucosa os 1600 mcg (B6)
29,04 A
3 pastl mucosa os 200 mcg (B6)
29,04 A
3 pastl mucosa os 400 mcg (B6)
29,04 A
29,04 A
3 pastl mucosa os 600 mcg (B6)
3 pastl mucosa os 800 mcg (B6)
29,04 A
ACTRAPID/Novo Nordisk Farmaceutici/insulina
umana da dna ricombinante
14,72 A
sc ev 1 fl 10 ml 100 ui /ml
ADALAT/Bayer/nifedipina
50 cpr riv 20 mg rm
11,96 A
50 cps 10 mg
12,50 C
ADALAT CRONO/Bayer/nifedipina
14 cpr 20 mg rm
4,84 A
14 cpr 30 mg rm
6,77 A
14 cpr 60 mg rm
9,12 A
ADENURIC/Menarini/febuxostat
28 cpr riv 120 mg (91)
37,60 A
28 cpr riv 80 mg (91)
37,60 A

204

LA GUARDIA MEDICA

2016

ADRENALINA G. S./Galenica Senese/adrenalina


5 f 0,5 mg 1 ml
1,21 A
10 f 0,5 mg 1 ml
3,00 C
10 f 1 mg 1 ml
3,50 C
5 f 1 mg 1 ml
1,44 A
ADRENALINA MONICO/Monico/adrenalina
10 f 1 mg 1 ml
6,39 C
5 f 0,5 mg 1 ml
2,62 A
5 f 1 mg 1 ml
3,81 A
ADRENALINA SALF/Salf/adrenalina
5 f 0,5 mg 1 ml
1,22 A
5 f 1 mg 1 ml
1,51 A
ADVANTAN/Bayer/metilprednisolone aceponato
cr idrof 20 g 0,1%
7,30 C
crema 20 g 0,1%
7,30 C
crema 50 g 0,1% (88)
8,84 A
emuls 50 g 0,1%
11,00 C
sol cut 20 ml 0,1%
7,30 C
ung 20 g 0,1%
7,30 C
AISI/Genetic/alprazolam
os gtt 20 ml 750 mcg /ml
7,50 C
ALCOVER/C.T. Lab.Farmaceutico/sodio oxibato
os 12 fl 10 ml sol 17,5%
32,39 H
os soluz 140 ml 17,5%
33,60 H
ALDACTONE/Sanofi/spironolattone
10 cpr riv 100 mg
4,94 A
16 cps 25 mg
2,33 A
ALDARA/Meda Pharma/imiquimod
crema 5% 12 bust 250 mg (A8)
76,56 A
ALDOMET/Alloga Italia/metildopa
30 cpr riv 250 mg
3,84 C
30 cpr riv 500 mg
5,52 A
ALFAFLOR OCULARE/Alfa Intes (Ind.Ter.Splendore)/
betametasone/nafazolina/tetraciclina
gtt fl + fl 3 ml
12,50 C
ALGHEDON/Angelini/fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75 A
ALIFLUS/Menarini/salmeterolo xinafoato/fluticasone
propionato
inal 120 d 25 /125 mcg
51,98 A
inal 120 d 25 /250 mcg
70,14 A
inal 120 d 25 /50 mcg
37,10 A
ALIFLUS DISKUS 50 /100/Menarini/salmeterolo
xinafoato/fluticasone propionato
inal 60 d
37,10 A
ALIFLUS DISKUS 50 /250/Menarini/salmeterolo
xinafoato/fluticasone propionato
inal 60 d
51,98 A
ALIFLUS DISKUS 50 /500/Menarini/salmeterolo
xinafoato/fluticasone propionato
inal 60 d
68,03 A
ALLERGAN/Bouty/difenidramina cloridrato
crema 30 g l
9,90 C
ALMOGRAN/Almirall/almotriptan idrogenomalato
3 cpr riv 12,5 mg
11,18 A
6 cpr riv 12,5 mg
19,86 A
ALMOTREX/Almirall/almotriptan idrogenomalato
3 cpr riv 12,5 mg
11,18 A
6 cpr riv 12,5 mg
19,86 A
ALPRAZIG/Lab.Baldacci/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80 C
20 cpr 0,50 mg
3,80 C
20 cpr 1 mg
6,80 C
os gtt 20 ml 0,75 mg /ml
7,60 C
ALPRAZOLAM ABC/Abc Farmaceutici/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,70 C
20 cpr 0,50 mg
3,70 C
20 cpr 1 mg
6,70 C
30 cpr 0,25 mg
4,05 C

30 cpr 0,50 mg
5,55 C
os gtt 20 ml
7,50 C
ALPRAZOLAM ANG/Angenerico/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,70 C
20 cpr 0,50 mg
3,70 C
20 cpr 1 mg
6,70 C
ALPRAZOLAM DOC/Doc Generici/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
3,00 C
20 cpr 0,5 mg
4,00 C
os gtt 20 ml
7,50 C
ALPRAZOLAM EG/Eg/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80 C
20 cpr 0,50 mg
3,80 C
20 cpr 1 mg
6,90 C
os gtt 20 ml
7,90 C
ALPRAZOLAM EUROG/Eg/alprazolam
20 cpr 0,5 mg m
3,70 C
ALPRAZOLAM HEX AG/Sandoz/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80 C
20 cpr 0,50 mg
3,80 C
20 cpr 1 mg
6,90 C
ALPRAZOLAM MYLAN/Mylan/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,70 C
20 cpr 0,5 mg
3,70 C
20 cpr 1 mg
6,70 C
os gtt 20 ml
7,50 C
ALPRAZOLAM PENSA/Pensa Pharma/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
3,00 C
20 cpr 0,50 mg
4,00 C
os gtt 20 ml
7,50 C
ALPRAZOLAM RANBAXY/Ranbaxy Italia/
alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80 C
20 cpr 0,50 mg
3,80 C
os gtt 20 ml
7,70 C
ALPRAZOLAM RATIO/Teva Italia/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
3,00 C
20 cpr 0,5 mg
4,00 C
20 cpr 1 mg
7,00 C
os gtt fl 20 ml
7,70 C
ALPRAZOLAM SANDOZ/Sandoz/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80 C
20 cpr 0,5 mg
3,80 C
20 cpr 1 mg
6,90 C
ALPRAZOLAM ZEN/Zentiva Italia/alprazolam
os gtt fl 20 ml
7,50 C
ALTARGO/Glaxosmithkline/retapamulina
ung cut 5 g 1%
19,80 C
ALTOSONE/Essex Italia/mometasone furoato
9,90 C
crema 30 g 0,1% m
sol cut fl 30 g 0,1% m
9,90 C
ung 30 g 0,1% m
9,90 C
AMINOMAL/Malesci/aminofillina
4,20 C
10 supp 350 mg m
iniet 3 f 10 ml 240 mg
1,70 C
iniet 6 f 2 ml 350 mg
4,50 C
AMINOMAL R/Malesci/aminofillina
4,80 C
20 cpr div 600 mg rp m
AMOXICILLINA ABC/Abc Farmaceutici/amoxicillina
triidrato
12 cpr sol 1 g
3,27 A
AMOXICILLINA ACTAVIS/Actavis Italy/amoxicillina
triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A
AMOXICILLINA ANG/Angenerico/amoxicillina
triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A
AMOXICILLINA DOC/Doc Generici/amoxicillina
triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A

Elenco delle specialit medicinali citate


AMOXICILLINA DR RED/Tecnigen/amoxicillina
triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A
AMOXICILLINA EG/Eg/amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A
AMOXICILLINA GERMED/Germed Pharma/
amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A
AMOXICILLINA MYLAN/Mylan/amoxicillina
triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A
5% sosp 100 ml
2,33 A
AMOXICILLINA RANB/Ranbaxy Italia/amoxicillina
triidrato
12 cpr sol 1 g
3,27 A
AMOXICILLINA RATIO/Teva Italia/amoxicillina
triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A
AMOXICILLINA SAND/Sandoz/amoxicillina
triidrato
sosp 5 g 100 ml
2,33 A
AMOXICILLINA SG/Sigmatau Generics/
amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,60 A
AMOXICILLINA UNION/Union Health/amoxicillina
triidrato
12 cpr 1 g
3,27 A
ANACIDOL/Menarini/alluminio idrossido/magnesio
idrossido/dimeticone/latte in polvere
20 cpr mast tubo pp l C
ANANASE/Rottapharm/bromelina
20 cpr riv 40 mg
12,00 C
ANATETALL/Novartis Vaccines And Diag./vaccino
tetanico adsorbito
iniet 1 fsir 0,5 ml 40 ui
8,80 C
ANAURAN/Zambon Italia/polimixina b solfato/
neomicina solfato/lidocaina cloridrato
gtt oto fl 25 ml
8,00 C
ANEXATE/Roche/flumazenil
iv 1 f 10 ml 1 mg
36,20 H
iv 1 f 5 ml 0,5 mg
20,11 H
ANSEREN/Pharmaidea/ketazolam
10 cps 45 mg
11,67 C
15 cps 30 mg
11,67 C
30 cps 15 mg
11,67 C
ANSIOLIN/Almirall/diazepam
40 cpr riv 5 mg
12,35 C
os gtt 30 ml 5 mg /ml
10,61 C
ARGOTONE/Bracco Div. Farmaceutica/argento
vitellinato/efedrina cloridrato
gtt rino 20 ml
6,60 C
ARICODIL TOSSE/Menarini/destrometorfano
bromidrato
gtt 25 ml 1,5% os l C
ARIXTRA/Aspen Pharma Ireland Limited/
fondaparinux sodico
sc 10 sir 1,5 mg 0,3 ml (A7)
40,47 A
(prezzo DPC 10,26)
sc 10 sir 10 mg 0,8 ml (A7)
207,01 A
(prezzo DPC 38,00)
sc 10 sir 2,5 mg 0,5 ml (A7)
67,45 A
(prezzo DPC 17,10)
sc 10 sir 5 mg 0,4 ml (A7)
138,04 A
(prezzo DPC 25,36)
sc 10 sir 7,5 mg 0,6 ml (A7)
207,01 A
(prezzo DPC 38,00)
AROVIT/Bayer/retinolo palmitato
gtt 7,5 ml 150000 ui /ml
7,55 C
ARVENUM/Stroder/diosmina/esperidina
60 cpr riv 500 mg
27,00 C

205

ARVENUM 500/Stroder/diosmina/esperidina
30 cpr riv 500 mg
14,28 C
ATARAX/Bb Farma/idroxizina dicloridrato
20 cpr riv div 25 mg
10,20 C
20 cpr riv div 25 mg
10,20 C
ATARAX/Ucb Pharma/idroxizina dicloridrato
20 cpr riv div 25 mg
10,25 C
scir fl 150 ml 2 mg /ml
7,85 C
ATEM/Chiesi Farmaceutici/ipratropio bromuro
solxnebul 10 fl 0,5 mg /2 ml
4,98 A
ATROPINA 1% FARMIGEA/Farmigea/atropina
solfato
5 monodose
10,20 C
ATROPINA LUX/Allergan/atropina solfato
coll 10 ml 10 mg /ml
9,30 C
coll 10 ml 5 mg /ml
9,30 C
ATROPINA SOLFATO/Bioindustria L.I.M./atropina
solfato
10 f 0,5 mg 1 ml 9 C
10 f 1 mg 1 ml 9 C
ATROPINA SOLFATO/Galenica Senese/atropina
solfato
1 f 0,5 mg 1 ml
0,67 C
1 f 1 mg 1 ml
0,72 C
5 f 0,5 mg 1 ml
1,63 A
5 f 1 mg 1 ml
3,60 C
ATROPINA SOLFATO/Monico/atropina solfato
10 f 0,5 mg 1 ml 9
7,32 C
10 f 1 mg 1 ml 9
7,82 C
5 f 0,5 mg 1 ml
3,06 A
5 f 1 mg 1 ml
4,11 C
ATROPINA SOLFATO/Salf/atropina solfato
5 f 0,5 mg 1 ml
1,62 A
5 f 1 mg 1 ml
1,85 C
AUGMENTIN/Glaxosmithkline/amoxicillina sodica/
potassio clavulanato
iv 1 f 1000 mg + 200 mg 9
6,24 H
iv 1 f 2000 mg + 200 mg 9
9,37 H
AUGMENTIN/Glaxosmithkline/amoxicillina
triidrato/potassio clavulanato
12 cpr riv 875 mg + 125 mg
10,20 A
Bb sosp 12 bust 400 mg
7,98 A
Bb sosp fl 140 ml c /c
15,03 A
Bb sosp fl 35 ml c /sir
4,02 A
Bb sosp fl 70 ml c /c
7,57 A
os 12 bust 875 mg + 125 mg
10,20 A
AURADOL/Ist. Lusofarmaco DItalia/frovatriptan
succinato monoidrato
2 cpr riv 2,5 mg
8,23 A
6 cpr riv 2,5 mg
19,69 A
AVALOX/Bayer/moxifloxacina cloridrato
5 cpr riv 400 mg pp /al
21,67 A
AVODART/Glaxosmithkline/dutasteride
30 cps molli 0,5 mg
29,41 A
AZOLMEN 1%/Menarini/bifonazolo
crema 30 g C
gel 30 g C
polv. cutanea 30 g C
soluz 30 ml 1% C
BACTROBAN/Glaxosmithkline/mupirocina
ung 15 g 2%
16,30 C
BACTROBAN/Glaxosmithkline/mupirocina calcica
crema 15 g 2%
16,30 C
BACTROBAN NASALE/Glaxosmithkline/mupirocina
calcica
ung 3 g 2%
20,80 C
BASSADO/Pfizer Italia/doxiciclina iclato
10 cpr 100 mg
3,96 A

206

LA GUARDIA MEDICA

2016

BECOTIDE/Ist. Lusofarmaco DItalia/beclometasone


dipropionato
fl 250 mcg 200 d sol pre
27,88 A
fl 50 mcg 200 d sol pre
6,80 A
spray nas 200 d 50 mcg
9,00 C
BENADON/Bayer/piridossina cloridrato
10 cpr gastrores 300 mg C
BENOXINATO CL/Alfa Intes (Ind.Ter.Splendore)/
oxibuprocaina cloridrato
coll 100 fl 0,5 ml
130,00 C
coll fl 10 ml 0,4%
16,00 C
BENTELAN/Biofutura Pharma/betametasone fosfato
disodico
10 cpr eff 0,5 mg
1,33 A
10 cpr eff 1 mg
2,73 A
im iv 3 f 2 ml 4 mg /2 ml
3,32 A
iniet 6 f 1,5 mg /2 ml
3,52 A
BETABIOPTAL/Thea Farma/betametasone/
cloramfenicolo
coll sosp 0,2 + 0,5%
12,90 C
ung oft 5 g
10,90 C
BIFRIL/Ist. Lusofarmaco DItalia/zofenopril calcio
12 cpr riv 7,5 mg
4,29 A
28 cpr riv 30 mg
10,89 A
BLOCADREN/Sit Laboratorio Farmac./timololo
maleato
40 cpr 10 mg
4,81 A
BREAKYL/Meda Pharma/fentanil citrato
1 bu 200 + 400 + 600 + 800 mcg 25,43 A
10 film buccale 200 mcg
79,42 A
10 film buccale 400 mcg
79,42 A
10 film buccale 600 mcg
79,42 A
10 film buccale 800 mcg
79,42 A
BRIVIRAC/Menarini/brivudina
7 cpr 125 mg (84)
95,93 A
BRIXOPAN/Epifarma/bromazepam
20 cpr 1,5 mg m
4,00 C
5,00 C
20 cpr 3 mg m
5,00 C
os gtt 20 ml 2,5 mg /ml m
BROMAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/
bromazepam
os gtt fl 20 ml
5,00 C
BROMAZEPAM ACTAVIS/Aurobindo Pharma Italia/
bromazepam
gtt 2,5 mg /ml
5,15 C
BROMAZEPAM ALMUS/Almus/bromazepam
20 cpr 1,5 mg m
4,10 C
5,10 C
20 cpr 3 mg m
BROMAZEPAM ALMUS/Skills In Farmacia/
bromazepam
os gtt 20 ml
5,30 C
BROMAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/
bromazepam
os gtt 20 ml
5,70 C
BROMAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/
bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,00 C
20 cpr 3 mg
5,00 C
gtt 2,5 mg /ml
5,00 C
BROMAZEPAM DOC/Doc Generici/bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,50 C
20 cpr 3 mg
5,50 C
gtt 2,5 mg /ml
5,00 C
BROMAZEPAM EG/Eg/bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,30 C
20 cpr 3 mg
5,30 C
gtt 2,5 mg /ml 20 ml
5,30 C
BROMAZEPAM GE/Germed Pharma/bromazepam
gtt 2,5 mg /ml 20 ml
5,70 C

BROMAZEPAM HEX/Sandoz/bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,00 C
20 cpr 3 mg
5,00 C
gtt fl 20 ml
5,00 C
BROMAZEPAM MYLAN/Mylan/bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,00 C
20 cpr 3 mg
5,00 C
os gtt 20 ml
5,00 C
BROMAZEPAM PENSA/Pensa Pharma/
bromazepam
gtt fl 20 ml
5,00 C
BROMAZEPAM RANB/Ranbaxy Italia/bromazepam
gtt fl 20 ml
5,10 C
BROMAZEPAM RATIO/Teva Italia/bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,30 C
20 cpr 3 mg
5,30 C
gtt 2,5 mg /ml
5,30 C
BROMAZEPAM SAND/Sandoz/bromazepam
os gtt 20 ml
5,00 C
BROMAZEPAM TECNIG/Genetic/bromazepam
gtt 2,5 mg /ml
5,00 C
BROMAZEPAM ZENT/Zentiva Italia/bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,20 C
20 cpr 3 mg
5,20 C
gtt fl 20 ml
5,20 C
BRONCOVALEAS/Valeas/salbutamolo solfato
nebul 15 ml 500 mg
4,90 A
scir 120 ml 2 mg /5 ml
7,50 C
BROTIZOLAM EG/Eg/brotizolam
30 cpr 0,25 mg
13,20 C
BRUFEN/Abbott/ibuprofene
20 cpr riv 800 mg rp (66)
6,02 A
30 cpr riv 400 mg (66)
4,64 A
30 cpr riv 600 mg (66)
6,77 A
os grat 30 bust 600 mg (66)
7,50 A
BRUFEN/Bgp Products/ibuprofene
10 cpr riv 400 mg pvc- pvd m
7,54 C
BUCCOLAM/Alloga Italia/midazolam cloridrato
os soluz 4 sir 10 mg (93)
134,95 A
os soluz 4 sir 2,5 mg (93)
134,95 A
os soluz 4 sir 5 mg (93)
134,95 A
os soluz 4 sir 7,5 mg (93)
134,95 A
BUPRENORFINA MOLT./Molteni Farmaceutici/
buprenorfina cloridrato
7 cpr 2 mg 9
4,74 H
14,64 H
7 cpr 8 mg 9
BUPRENORFINA SUN/Sun Pharmaceuticals Italia/
buprenorfina cloridrato
7 cpr subl 2 mg 9
4,23 H
14,64 H
7 cpr subl 8 mg 9
BUSCOPAN/Bb Farma/scopolamina butilbromuro
30 cpr riv 10 mg l C
BUSCOPAN/Boeh. Ing. Italia/scopolamina
butilbromuro
30 cpr riv 10 mg l
8,90 C
6 supp 10 mg l
6,70 C
im iv 6 f 1 ml 20 mg
2,70 A
BUSCOPAN COMPOSITUM/Boeh. Ing. Italia/
scopolamina butilbromuro/paracetamolo
30 cpr riv l
9,90 C
6 supp l
7,95 C
CAFERGOT/Pharmaidea/ergotamina/caffeina
20 cpr 1 mg + 100 mg
7,80 C
5 supp 2 mg + 100 mg
8,80 C
CALCIPARINA/Italfarmaco/eparina calcica
10 f 12500 ui 0,5 ml (A7)
35,56 A
10 f 5000 ui 0,2 ml (A7)
18,62 A
10 sir 12500 ui 0,5 ml (A7)
34,11 A
10 sir 5000 ui 0,2 ml (A7)
18,62 A

Elenco delle specialit medicinali citate


CAPOTEN/Bms/captopril
50 cpr 25 mg
10,07 A
CARBOCAINA/Astrazeneca/mepivacaina cloridrato
5 f 10 ml 20 mg /ml
73,49 C
CARBOLITHIUM/Teva Italia/litio carbonato
50 cps 150 mg
2,74 A
50 cps 300 mg
4,39 A
CARDIAZOL PARACODINA/Teofarma/
pentetrazolo/diidrocodeina rodanato
gtt 10 ml
10,21 C
CARDIOASPIRIN/Bayer/acido acetilsalicilico
30 cpr gast 100 mg
2,35 A
CARDIOSTENOL/Molteni Farmaceutici/morfina
cloridrato/atropina solfato
3,72 A
im 8 f 1 ml m
CARVASIN/Teofarma/isosorbide dinitrato
50 cpr 10 mg
3,85 C
50 cpr 40 mg
4,90 A
50 cpr 5 mg sublinguali
1,45 A
CATAPRESAN/Boeh. Ing. Italia/clonidina cloridrato
30 cpr 150 mcg
8,00 C
30 cpr 300 mcg
5,01 A
4,99 H
5 f 1 ml 150 mcg /ml 9
CEFIXORAL/Menarini/cefixima
5 cpr disp 400 mg
11,97 A
5 cpr riv 400 mg
11,97 A
os 100 ml 100 mg /5 ml + s
13,60 A
CHEMICETINA/Farmitalia/cloramfenicolo
3 ov 250 mg
10,00 C
3 ov 500 mg
12,00 C
CIALIS/Eli Lilly Italia/tadalafil
14 cpr riv 5 mg
69,50 C
2 cpr riv 20 mg
32,50 C
28 cpr riv 5 mg
130,00 C
4 cpr riv 10 mg
64,50 C
CIPROXIN/Bayer/ciprofloxacina
27,78 H
infus fl 200 mg 100 ml 9
63,12 H
infus fl 400 mg 200 ml 9
CIPROXIN/Bayer/ciprofloxacina cloridrato
10 cpr riv 250 mg
7,99 A
6 cpr riv 500 mg
8,49 A
CLAREMA/Farmac.Damor/eparan solfato
10 cpr 120 mg rp
26,00 C
crema 30 g 1%
20,00 C
CLAVULIN/Athena Pharma Italia/amoxicillina
triidrato/potassio clavulanato
12 bust 875 mg + 125 mg
7,90 A
12 cpr riv 875 mg + 125 mg
7,90 A
Bb os fl 140 ml c /cucc
14,53 A
Bb os fl 35 ml c /sir
3,52 A
Bb os fl 70 ml c /cucc
7,07 A
Bb os sosp 12 bust 400 + 57 mg
7,98 A
CLENIL/Chiesi Farmaceutici/beclometasone
dipropionato
250 mcg sol press x inal
27,88 A
aer 20 fl 1 d 0,8 mg /2 ml
11,69 A
polv x inal 100 erog 100 mcg
11,57 A
polv x inal 100 erog 200 mcg
19,94 A
polv x inal 100 erog 400 mcg
37,41 A
CLENIL JET/Chiesi Farmaceutici/beclometasone
dipropionato
aer 200 er 250 mcg
27,88 A
CLEXANE/Sanofi/enoxaparina sodica
6 sir 2000 ui 0,2 ml (A7)
17,24 A
6 sir 4000 ui 0,4 ml (A7)
32,70 A
CLEXANE T/Sanofi/enoxaparina sodica
23,18 H
1 fl 3 ml 30000 ui axa 9
10 f sir 10000 ui 1 ml (A7)
89,73 A
10 f sir 6000 ui 0,6 ml (A7)
67,02 A
10 f sir 8000 ui 0,8 ml (A7)
76,12 A
2 fsir 10000 ui 1 ml (A7)
18,70 A

207

2 fsir 6000 ui 0,6 ml (A7)


13,97 A
2 fsir 8000 ui 0,8 ml (A7)
15,86 A
CLIVARINA/Abbott/reviparina sodica
sc 10 sir 1750 ui 0,25 ml (A7)
25,39 A
sc 10 sir 4200 ui 0,6 ml (A7)
64,72 A
sc 10 sir 6300 ui /0,9 ml (A7)
94,41 A
CLOBET/Angenerico/clobetasone butirrato
coll fl 5 ml 0,1%
4,70 C
CLOPIDOGREL ACT/Aurobindo Pharma Italia/
clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg (A7)
14,00 A
CLOPIDOGREL ACT/Bb Farma/clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL ALT/Laboratori Alter/clopidogrel
besilato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL DOC/Doc Generici/clopidogrel
besilato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL DR/Dr Reddys/clopidogrel
28 cpr riv 75 mg (A7)
18,00 A
CLOPIDOGREL EG/Eg/clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL MYLAN/Mylan/clopidogrel
bromidrato monoidrato
28 cpr riv 75 mg (A7)
18,00 A
CLOPIDOGREL MYLAN/Mylan/clopidogrel
cloridrato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
30 cpr riv 75 mg
18,00 C
CLOPIDOGREL PEN/Pensa Pharma/clopidogrel
besilato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL SAN/Sandoz/clopidogrel cloridrato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL SANDOZ/Sandoz/clopidogrel
besilato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL TECN/Tecnigen/clopidogrel
idrogenosolfato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL TEVA/Teva Italia/clopidogrel
cloridrato
28 cpr riv 75 mg (A7) m
12,50 A
CLOPIDOGREL TEVA/Bb Farma/clopidogrel
idrogenosolfato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLOPIDOGREL ZEN/Sanofi/clopidogrel
idrogenosolfato
28 cpr riv 75 mg (A7)
12,50 A
CLORADEX/Magenta Farmaceutici/desametasone/
cloramfenicolo
coll 20 mono 0,4 ml
20,50 C
coll fl 5 ml 0,2% + 0,5%
10,00 C
CLOROCHINA BAYER/Bayer/clorochina difosfato
30 cpr riv 250 mg
3,59 A
CODAMOL/Abiogen Ph./paracetamolo/codeina
fosfato
16 cpr eff 500 mg + 30 mg
8,00 C
16 cpr riv 500 mg + 30 mg
3,16 A
COLCHICINA LIRCA/Far.G.Im./colchicina
60 cpr div 1 mg
7,14 A
COMBISARTAN 160 /12,5/Menarini/valsartan/
idroclorotiazide
28 cpr 160 mg /12,5 mg
8,15 A
COMBISARTAN 160 /25/Menarini/valsartan/
idroclorotiazide
28 cpr 160 mg /25 mg
8,15 A

208

LA GUARDIA MEDICA

2016

COMBISARTAN 320 /12,5/Menarini/valsartan/


idroclorotiazide
28 cpr 320 mg /12,5 mg
11,00 A
COMBISARTAN 320 /25/Menarini/valsartan/
idroclorotiazide
28 cpr 320 mg /25 mg
11,00 A
COMBISARTAN 80 /12,5/Menarini/valsartan/
idroclorotiazide
28 cpr 80 mg /12,5 mg
6,95 A
COMPENDIUM/Polifarma/bromazepam
30 cps 1,5 mg
5,90 C
30 cps 3 mg
6,50 C
os gtt 20 ml 2,5 mg /ml
7,50 C
CONTRAMAL/Grunenthal Italia/tramadolo cloridrato
20 cps 50 mg
4,62 A
5 f 50 mg 1 ml
3,30 A
iniet 5 f 100 mg 2 ml
5,22 A
os gtt 10 ml 100 mg /ml
4,62 A
os gtt 30 ml 100 mg /ml
11,31 A
CONTROL/Sit Laboratorio Farmac./lorazepam
20 cpr 2,5 mg
8,00 C
30 cpr 1 mg
8,90 C
CORDARONE/Sanofi/amiodarone cloridrato
20 cpr 200 mg
5,42 A
COUMADIN/Bms/warfarin sodico
30 cpr 5 mg
2,17 A
CYCLOVIRAN/Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)/
aciclovir
25 cpr 200 mg (84)
12,64 A
25 cpr 400 mg (84)
11,01 A
35 cpr 800 mg (84)
29,04 A
crema derm 10 g 5%
15,03 C
os sosp fl 100 ml 8% (84)
15,34 A
ung oft 4,5 g 3%
6,70 A
CYCLOVIRAN/Sigmatau/aciclovir
ev 5 fl 250 mg 9
61,99 H
CYCLOVIRAN LABIALE/Avantgarde (Gruppo SigmaTau)/aciclovir
crema 2 g 5% l
7,40 C
DADUMIR/Krufarma/delorazepam
os gtt 20 ml 1 mg /ml
8,50 C
DAIVONEX/Leo Pharma/calcipotriolo
crema 30 g 0,005%
11,88 A
soluz cut 30 ml 0,005%
11,88 A
ung 30 g 0,005%
9,70 A
DAKTARIN/Janssen Cilag/miconazolo
gel orale 80 g 20 mg /g
16,30 C
DAKTARIN/Janssen Cilag/miconazolo nitrato
15 ov vag 100 mg m
11,85 C
2 cps vag 1200 mg
16,40 C
3 cps vag 400 mg
8,45 C
cr vag 78 g 20 mg /g + 16 a
13,50 C
DALACIN C/Pfizer Italia/clindamicina cloridrato
12 cps 150 mg
5,07 A
DALACIN C FOSF./Pfizer Italia/clindamicina fosfato
1 f 4 ml 600 mg /4 ml
5,60 A
DALACIN T/Pfizer Italia/clindamicina fosfato
emuls derm 1% 30 ml
17,80 C
gel 30 g 1%
17,80 C
sol cut 30 ml c /appl
17,80 C
DALMADORM/Meda Pharma/flurazepam
monocloridrato
30 cps 15 mg
12,45 C
30 cps 30 mg
16,65 C
DAONIL/Sanofi/glibenclamide
30 cpr 5 mg
2,94 A
DEBRUM/Sigmatau/trimebutina/medazepam
30 cps 150 mg + 4 mg
11,30 C

DECADURABOLIN/Aspen Pharma Trading Limited/


nandrolone decanoato
1 f 1 ml 25 mg /1 ml
13,90 C
DEFLAMON FLEBO/Soc.Pro.Antibiotici/
metronidazolo
iv fl 500 mg 100 ml
5,60 A
DEFLAN/Lab.Guidotti/deflazacort
10 cpr 30 mg
22,70 C
10 cpr 6 mg
7,60 C
gtt fl 13 ml
20,60 C
DELORAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/
delorazepam
os gtt fl 20 ml
6,60 C
DELORAZEPAM ALMUS/Skills In Farmacia/
delorazepam
os gtt fl 20 ml
7,00 C
DELORAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/
delorazepam
os gtt 20 ml
7,26 C
DELORAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/
delorazepam
os gtt 20 ml 1 mg /ml
6,80 C
DELORAZEPAM DOC/Doc Generici/delorazepam
os gtt fl 20 ml
7,00 C
DELORAZEPAM EG/Eg/delorazepam
os gtt 20 ml 1 mg /ml
7,00 C
DELORAZEPAM GERMED/Germed Pharma/
delorazepam
20 cpr 0,5 mg
5,00 C
20 cpr 1 mg
6,60 C
20 cpr 2 mg
7,70 C
os gtt 20 ml
7,26 C
DELORAZEPAM HEX/Sandoz/delorazepam
os gtt fl 20 ml
6,75 C
DELORAZEPAM MYLAN/Aurobindo Pharma Italia/
delorazepam
20 cpr 0,5 mg
5,00 C
20 cpr 1 mg
6,60 C
20 cpr 2 mg
7,70 C
os gtt 20 ml
6,60 C
DELORAZEPAM PENSA/Pensa Pharma/
delorazepam
20 cpr 1 mg
6,80 C
20 cpr 2 mg
7,90 C
os gtt 20 ml
7,00 C
DELORAZEPAM RANB/Ranbaxy Italia/delorazepam
os gtt 20 ml
7,00 C
DELORAZEPAM RATIO/Teva Italia/delorazepam
20 cpr 0,5 mg
5,00 C
20 cpr 1 mg
6,60 C
20 cpr 2 mg
7,70 C
os gtt 20 ml
7,00 C
DELORAZEPAM SANDOZ/Sandoz/delorazepam
os gtt 20 ml
6,75 C
DELORAZEPAM ZENT/Zentiva Italia/delorazepam
20 cpr 0,5 mg
5,00 C
20 cpr 1 mg
6,80 C
20 cpr 2 mg
7,70 C
os gtt 20 ml
6,60 C
DELTACORTENE/Bruno Farmaceutici/prednisone
10 cpr 25 mg
5,87 A
10 cpr 5 mg
1,62 A
20 cpr 5 mg
3,25 A
DEPAKIN/Sanofi/sodio valproato
ev 4 f 400 mg + 4 f 4 ml 9
50,42 H
os fl 40 ml 200 mg /ml
4,60 A
DEPAKIN CHRONO/Sanofi/acido valproico/sodio
valproato
30 cpr 300 mg rp
7,76 A
30 cpr 500 mg rp
12,57 A

Elenco delle specialit medicinali citate


DEPALGOS/Molteni Farmaceutici/oxicodone
cloridrato/paracetamolo
28 cpr riv 10 mg + 325 mg (B6)
15,30 A
28 cpr riv 20 mg + 325 mg (B6)
15,30 A
28 cpr riv 5 mg + 325 mg (B6)
15,30 A
DEPAS/Abbott/etizolam
15 cpr riv 1 mg
10,97 C
30 cpr riv 0,5 mg
10,86 C
os gtt 30 ml 0,05%
10,86 C
DERMOMYCIN/Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)/
acido fusidico sale sodico
crema derm 20 g 2% m
9,00 C
DERMOMYCIN CORT/Avantgarde (Gruppo
Sigma-Tau)/triamcinolone acetonide
benzamidoisobutirrato/acido fusidico
9,00 C
cr 20 g 0,03 + 2% m
DESFERAL/Novartis Farma/deferoxamina mesilato
24,31 A
1 fl 2 g /20 ml + 1 f solv m
10 fl 500 mg /5 ml + 10 f 5 ml (A8) 54,42 A
DIAMOX/Teofarma/acetazolamide
12 cpr 250 mg
3,03 A
DIAPATOL/Teofarma/amitriptilina cloridrato/
clordiazepossido cloridrato
30 cps 12,5 mg + 5 mg
10,42 C
DIAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/diazepam
os gtt fl 20 ml
4,50 C
DIAZEPAM ACTAVIS/Aurobindo Pharma Italia/
diazepam
4,64 C
os gtt 20 ml m
DIAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/diazepam
os gtt fl 20 ml
5,00 C
DIAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/
diazepam
os gtt 20 ml 5 mg /ml
4,50 C
DIAZEPAM EG/Eg/diazepam
os gtt 20 ml 5 mg /ml
4,80 C
DIAZEPAM HOSPIRA/Hospira Italia/diazepam
10 f 10 mg 2 ml
13,33 C
DIAZEPAM ITALF/Italfarmaco/diazepam
3 f 2 ml 10 mg /2 ml
3,39 C
DIAZEPAM MYLAN/Mylan/diazepam
os gtt fl 20 ml
4,50 C
DIAZEPAM RATIO/Teva Italia/diazepam
os gtt fl 20 ml
5,00 C
DIAZEPAM SANDOZ/Sandoz/diazepam
os gtt fl 20 ml
4,50 C
DIAZEPAM ZENT/Zentiva Italia/diazepam
os gtt fl 20 ml
4,70 C
DICYNONE/Vifor France Sa/etamsilato
20 cpr 250 mg
15,23 C
iniet 6 f 250 mg /2 ml
15,23 C
DIFLUCAN/Pfizer Italia/fluconazolo
10 cps 100 mg
28,80 A
2 cps 150 mg
10,70 A
7 cps 200 mg
36,52 A
7 cps 50 mg
27,00 C
18,60 H
infus fl 100 mg /50 ml 9
infus fl 200 mg /100 ml 9
33,73 H
infus fl 400 mg /200 ml 9
68,05 H
os sosp 350 mg 10 mg /ml
23,18 A
DIIDERGOT/Teofarma/diidroergotamina mesilato
20 cpr 3 mg
3,70 C
os gtt 15 ml 0,2%
2,55 C
DINTOINA/Recordati/fenitoina sodica
30 cpr riv 100 mg
1,86 A
DINTOINALE/Recordati/fenitoina/metilfenobarbital
30 cpr 100 mg + 40 mg
6,50 C
DIOSMECTAL/F.I.R.M.A./diosmectite
os sosp 30 bust 3 g
14,30 C

209

DIPROSALIC/Bb Farma/betametasone/acido
salicilico
sol cut 30 g 0,05 + 2%
16,85 C
ung 30 g 0,05% + 3%
15,65 C
DIPROSALIC/Essex Italia/betametasone/acido
salicilico
sol cut 30 g 0,05 + 2%
16,90 C
ung 30 g 0,05% + 3%
15,70 C
DIPROSALIC/Medifarm/betametasone/acido
salicilico
sol cut 30 g 0,05 + 2%
16,85 C
ung 30 g 0,05% + 3%
15,65 C
DIPROSONE/Essex Italia/betametasone
dipropionato
crema 30 g 0,05%
13,90 C
sol cut fl 30 g 0,05%
12,30 C
ung 30 g 0,05%
13,90 C
DISUFEN/Angenerico/sufentanil citrato
5 f 1 ml 50 mcg /ml 9
7,76 H
DIUREMID/Ist. Lusofarmaco DItalia/torasemide
14 cpr div 10 mg
2,53 A
DIUREMID/Ist. Lusofarmaco DItalia/torasemide
sodica
1 f 20 ml 10 mg /ml 9
9,89 H
iniett 5 f 10 mg /2 ml
3,31 A
DIURESIX/F.I.R.M.A./torasemide
14 cpr div 10 mg
2,53 A
DIURESIX/F.I.R.M.A./torasemide sodica
ev 1 f 20 ml 10 mg /ml 9
9,89 H
iv 5 f 10 mg 2 ml
3,31 A
DIVIDOL/Zambon Italia/viminolo
paraidrossibenzoato
24 cps 50 mg
8,90 C
DOMAR/Teofarma/pinazepam
25 cps 10 mg
9,11 C
25 cps 2,5 mg
8,34 C
25 cps 5 mg
8,79 C
DOSBEROTEC 100/Boeh. Ing. Italia/fenoterolo
bromidrato
inal 100 mcg 10 ml
5,37 A
DUROGESIC/Janssen Cilag/fentanil
3 cer 100 mcg /ora
45,57 A
3 cer 12 mcg /ora
7,35 A
3 cer 25 mcg /ora
14,71 A
3 cer 50 mcg /ora
26,82 A
3 cer 75 mcg /ora
37,10 A
EFFENTORA/Teva Italia/fentanil citrato
4 cpr mucosaos 100 mcg
38,72 A
4 cpr mucosaos 200 mcg
38,72 A
4 cpr mucosaos 400 mcg
38,72 A
4 cpr mucosaos 600 mcg
38,72 A
4 cpr mucosaos 800 mcg
38,72 A
ELIQUIS/Bms/apixaban
10 cpr riv 2,5 mg (A8)
18,42 A
20 cpr riv 2,5 mg (A8)
36,84 A
200 cpr riv 5 mg (A8)
51,59 A
60 cpr riv 2,5 mg (A8)
110,53 A
60 cpr riv 5 mg (A8)
110,53 A
ELLAONE/Hra Pharma Italia/ulipristal acetato
1 cpr 30 mg
26,90 C
ELOCON/Msd Italia/mometasone furoato
crema 30 g 0,1%
9,90 C
sol cut fl 30 g 0,1%
9,90 C
ung 30 g 0,1%
9,90 C
EMAGEL/Piramal Healthcare Uk Limited/poligelina
ev fl 500 ml 35 g /l 9
7,41 H
EMLA/Astrazeneca/lidocaina/prilocaina
cr 5 g 2,5 + 2,5% + 2 cer occl
12,90 C
cr 5 tub 5 g 2,5 + 2,5% + 10 cer
55,50 C

210

LA GUARDIA MEDICA

2016

EN/Abbott/delorazepam
20 cpr 0,5 mg
7,13 C
20 cpr 1 mg
9,38 C
20 cpr 2 mg
10,96 C
im iv 3 f 1 ml 2 mg
7,76 C
im iv 3 f 1 ml 5 mg
8,56 C
iniet 3 f 1 ml 0,5 mg /ml
6,85 C
os gtt fl 20 ml 1 mg /ml
9,47 C
ENANTYUM 25/Menarini/dexketoprofene sale di
trometamolo
10 bust os grat 25 mg l C
20 cpr riv 25 mg l C
ENAPREN/Msd Italia/enalapril maleato
14 cpr 20 mg
4,91 A
28 cpr 5 mg
4,28 A
ENTEROGERMINA/Sanofi/bacillus clausii
12 cps 2 mld l C
os 10 fl 2 mld /5 ml l C
os 20 fl 2 mld /5 ml l C
EOSINA NA/Nova Argentia/eosina
soluz cut 2% 100 g
8,50 C
EOSINA PHARMA TRENTA/Fadem International/
eosina
1% 100 g C
2% 100 g C
2% 50 g C
EPTADONE/Molteni Farmaceutici/metadone
cloridrato
im 5 f 1 ml 10 mg 9
2,94 H
EQUASYM/Shire Italia/metilfenidato cloridrato
30 cps 10 mg rm (A8)
18,88 A
30 cps 20 mg rm (A8)
42,52 A
30 cps 30 mg rm (A8)
55,71 A
ERITROCINA/Amdipharm Ltd/eritromicina
etilsuccinato
12 cpr mast 200 mg m
2,63 A
12 cpr riv 600 mg
5,77 A
os grat 12 bust 500 mg
4,85 A
os grat 6 bust 1000 mg
4,86 A
os sosp 100 ml 10%
9,05 A
5,03 A
prima inf sosp 50 g m
ESILGAN/Takeda Italia/estazolam
30 cpr 1 mg
13,91 C
30 cpr 2 mg
13,91 C
EUMOVATE/Glaxosmithkline/clobetasone butirrato
crema 30 g 0,5%
3,93 C
EUTIROX/Merck Serono/levotiroxina sodica
50 cpr 100 mcg (C3)
2,61 A
50 cpr 125 mcg (C3)
2,65 A
50 cpr 150 mcg (C3)
2,71 A
50 cpr 25 mcg (C3)
2,47 A
50 cpr 50 mcg (C3)
2,47 A
50 cpr 75 mcg (C3)
2,47 A
EXOCIN/Allergan/ofloxacina
coll fl 10 ml 0,3%
11,70 C
ung oft 3,5 g 0,3%
10,00 C
FAMVIR/Novartis Farma/famciclovir
10 cpr riv 125 mg (84)
29,62 A
21 cpr riv 250 mg (84)
51,26 A
21 cpr riv 500 mg (84)
111,53 A
FARGANESSE/Costanzafarma/prometazina
cloridrato
20 cpr riv 25 mg (89)
2,65 A
iniet 5 f 50 mg /2 ml (89)
4,80 A
FASTJEKT/Meda Pharma/adrenalina
Ad 1 sir 0,33 mg 2,05 ml
77,90 H
Bb 1 sir 0,165 mg 2,05 ml
77,90 H
FASTUM 2,5% GEL/Menarini/ketoprofene
tubo 50 g
8,50 C
tubo c /dispenser 50 g m
8,18 C

FASTUM 25 MG COMPRESSE/Menarini/
ketoprofene
20 cpr 25 mg l C
FELDENE FAST/Pfizer Italia/piroxicam
20 cpr subling 20 mg (66)
7,46 A
FELISON/Sit Laboratorio Farmac./flurazepam
monocloridrato
30 cps 15 mg
9,70 C
30 cps 30 mg
11,30 C
FENOBARBITALE SOD. HO/Hospira Italia/
fenobarbital sodico
10 f 100 mg 9
13,99 C
FENOBARBITALE SODICO/Salf/fenobarbital sodico
5 f 100 mg
11,00 C
5 f 30 mg
8,50 C
FENPATCH/Teva Italia/fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75 A
3 cer 12 mcg /ora
5,37 A
3 cer 25 mcg /ora
13,89 A
3 cer 50 mcg /ora
26,01 A
3 cer 75 mcg /ora
36,29 A
FENTALGON/Italfarmaco/fentanil
3 cer 100 mcg /ora
47,10 A
3 cer 25 mcg /ora
14,62 A
3 cer 50 mcg /ora
27,38 A
3 cer 75 mcg /ora
38,20 A
FENTALIM/Angelini/alfentanil cloridrato
ev 5 f 10 ml 0,5 mg /ml 9
31,70 C
FENTANEST/Pfizer Italia/fentanil citrato
im iv 5 f 0,1 mg 2 ml
3,14 H
FENTANIL HEXAL/Sandoz/fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75 A
3 cer 25 mcg /ora
13,89 A
3 cer 50 mcg /ora
26,01 A
3 cer 75 mcg /ora
36,29 A
FENTANIL ZENT/Sanofi-Aventis/fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75 A
3 cer 25 mcg /ora
13,89 A
3 cer 50 mcg /ora
26,01 A
3 cer 75 mcg /ora
36,29 A
FENTANYL HAM/Hospira Italia/fentanil citrato
ev 5 f 100 mcg 2 ml m 9
2,51 H
FENTATIENIL/Angelini/sufentanil citrato
ev 5 f 5 ml 50 mcg /ml 9
85,50 C
FENTICER/Sandoz/fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75 A
3 cer 25 mcg /ora
13,89 A
3 cer 50 mcg /ora
26,01 A
3 cer 75 mcg /ora
36,29 A
FENVEL/Crinos/fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75 A
3 cer 25 mcg /ora
13,89 A
3 cer 50 mcg /ora
26,01 A
3 cer 75 mcg /ora
36,29 A
FIALETTA ODONTALG. KNAPP/Montefarmaco
OTC/clorobutanolo/benzocaina
1 fl 4 g l m
6,00 C
FLAGYL/Zambon Italia/metronidazolo
20 cpr 250 mg blist
2,57 A
FLEBOCORTID RICHTER/Sanofi/idrocortisone
emisuccinato sodico
ev 1 fl 1 g + f 10 ml
7,96 A
ev 1 fl 500 mg + f 5 ml
6,30 C
iniet inal 100 mg + f
3,00 C
FLECTADOL/Sanofi/lisina acetilsalicilato
im ev 6 f 500 mg + 6 f 2,5 ml
11,90 C
im ev 6 fl 1 g + 6 f 5 ml
10,97 A
os 20 bust 1 g C

Elenco delle specialit medicinali citate


FLOGOFENAC/Menarini/diclofenac sodico
10 supp 100 mg m
6,20 C
21 cps 100 mg rp (66)
6,51 A
FLUATON/Magenta Farmaceutici/fluorometolone
coll 20 cont mono 0,4 ml
14,90 C
coll 5 ml 0,1%
13,00 C
ung oft 5 g 0,1%
8,30 C
FLUIMUCIL/Bb Farma/acetilcisteina
ev aer 10 f 300 mg 3 ml
11,15 C
FLUIMUCIL/Farma 1000/acetilcisteina
ev aer 10 f 300 mg 3 ml
11,15 C
FLUIMUCIL/Zambon Italia/acetilcisteina
30 bust 600 mg
13,70 C
30 cpr eff 600 mg
13,10 C
ev aer 10 f 300 mg 3 ml
11,20 C
ev aer 5 f 300 mg 3 ml
5,48 C
scir 200 ml 600 mg /15 ml
10,20 C
FLUMETOL/Thea Farma/fluorometolone
coll 10 ml 0,2%
11,00 C
ung oft 5 g 0,1% m
6,00 C
FLUNOX/Teofarma/flurazepam monocloridrato
20 cps 30 mg
12,60 C
30 cps 15 mg
11,24 C
FLUSPIRAL/Ist. Lusofarmaco DItalia/fluticasone
propionato
diskus 100 mcg 60 dosi
15,60 A
diskus 250 mcg 60 dosi
29,79 A
diskus 500 mcg 60 dosi
52,15 A
inal 125 mcg 120 dosi
26,17 A
inal 250 mcg 120 dosi
53,07 A
inal 50 mcg 120 dosi
15,57 A
nebules 10 d 500 mcg /2 ml
9,15 A
FLUXARTEN/Glaxosmithkline/flunarizina dicloridrato
50 cps 10 mg
30,50 C
50 cps 5 mg
20,50 C
FORMISTIN/Ist. Lusofarmaco DItalia/cetirizina
dicloridrato
20 cpr riv 10 mg (89)
4,85 A
os gtt 20 ml 10 mg /ml (89)
6,49 A
FORTRADOL/Alfa Wassermann/tramadolo
cloridrato
10 cpr 150 mg rp
6,37 A
10 cpr 200 mg rp
8,49 A
20 cpr 100 mg rp
8,49 A
20 cps 50 mg
4,62 A
iniet 5 f 100 mg 2 ml
5,22 A
iniet 5 f 50 mg 1 ml
3,30 A
os gtt 10 ml 100 mg /ml
4,62 A
FOSICOMBI/Menarini/fosinopril sodico/
idroclorotiazide
14 cpr 20 mg + 12,5 mg
5,72 A
FOSIPRES 10/Menarini/fosinopril sodico
28 cpr 10 mg
10,52 A
FOSIPRES 20/Menarini/fosinopril sodico
14 cpr 20 mg
5,23 A
FRISIUM/Sanofi/clobazam
30 cps 10 mg
8,30 C
FRONTAL/Abbott/alprazolam
20 cpr 0,25 mg
3,33 C
20 cpr 0,50 mg
4,32 C
20 cpr 1 mg
7,56 C
os gtt 0,75 mg /ml 20 ml
8,65 C
FUCICORT/Leo Pharma/acido fusidico/
betametasone valerato
crema 30 g 2% + 0,1%
15,60 C
FUCIDIN/Leo Pharma/acido fusidico
crema 30 g 20 mg /g
14,50 C
FUCIDIN/Leo Pharma/acido fusidico sale sodico
ung 30 g 20 mg /g
14,50 C

211

FUCIDIN H/Leo Pharma/acido fusidico/


idrocortisone acetato
crema 15 g m
12,55 C
FUREDAN/De Salute/nitrofurantoina
15 cpr 50 mg
8,80 C
GAMIBETAL/Sit Laboratorio Farmac./buxamina
20 cpr 500 mg
12,60 C
GAMIBETAL COMPLEX/Sit Laboratorio Farmac./
buxamina/fenobarbital/fenitoina
30 cpr 250 mg
13,40 C
GAMIBETAL PLUS/Sit Laboratorio Farmac./
buxamina/diazepam
Ad 30 cpr
13,50 C
mite 30 cpr
13,50 C
GARDENALE/Sanofi/fenobarbital
20 cpr 100 mg
1,50 A
30 cpr 50 mg
1,50 A
GENTALYN/Bb Farma/gentamicina solfato
crema 30 g 0,1%
14,25 C
GENTALYN/Essex Italia/gentamicina solfato
crema 30 g 0,1%
14,30 C
1,70 C
iniet 1 f 1 ml 40 mg /1 ml m
iniet 1 f 2 ml 80 mg /2 ml (55) m
2,12 A
ung 30 g 0,1% m
14,30 C
GENTALYN BETA/Essex Italia/gentamicina solfato/
betametasone valerato
cr 20 g 0,1% + 0,05%
13,90 C
cr 30 g 0,1% + 0,1%
14,90 C
GLAMIDOLO/Angenerico/dapiprazolo cloridrato
coll 5 ml 0,5% + solv
10,70 C
GLAZIDIM/Glaxosmithkline/ceftazidima pentaidrato
im 1 fl 250 mg + 1 f 1 ml (55)
3,55 A
im 1 fl 500 mg + 1 f 1,5 ml (55)
2,82 A
GLAZIDIM 1/Glaxosmithkline/ceftazidima
pentaidrato
im 1 fl 1 g + 1 f 3 ml (55)
5,70 A
GLAZIDIM 1 MONOVIAL/Glaxosmithkline/
ceftazidima pentaidrato
19,42 H
ev f 1 g + sacca 9
GLAZIDIM 2 MONOVIAL/Glaxosmithkline/
ceftazidima pentaidrato
41,06 H
ev f 2 g + sacca 9
GLAZIDIM VENA 1/Glaxosmithkline/ceftazidima
pentaidrato
19,21 H
1 fl 1 g + 1 f 10 ml 9
GLAZIDIM VENA 2/Glaxosmithkline/ceftazidima
pentaidrato
40,83 H
ev 1 fl 2 g 9
GLUCOPHAGE/Bruno Farmaceutici/metformina
cloridrato
30 cpr riv 500 mg
1,81 A
40 cpr riv 850 mg
4,64 A
60 cpr riv 1000 mg
7,30 A
GUTRON/Ist. Lusofarmaco DItalia/midodrina
cloridrato
30 cpr div 2,5 mg
9,30 C
im 6 f 2 ml 5 mg
5,80 C
os gtt fl 30 ml 0,25%
9,30 C
HALCION/Bb Farma/triazolam
20 cpr 125 mcg
8,45 C
20 cpr 250 mcg
9,95 C
HALCION/Farma 1000/triazolam
20 cpr 125 mcg
8,45 C
20 cpr 250 mcg
9,95 C
HALCION/Gekofar/triazolam
20 cpr 250 mcg
9,70 C
HALCION/Pfizer Italia/triazolam
10 cpr 125 mcg
6,50 C
10 cpr 250 mcg
7,00 C

212

LA GUARDIA MEDICA

2016

20 cpr 125 mcg


8,50 C
20 cpr 250 mcg
10,00 C
HALDOL/Janssen Cilag/aloperidolo
30 cpr 1 mg
2,17 A
30 cpr 5 mg
4,85 A
im 5 f 1 ml 5 mg /ml
3,56 A
os gtt 30 ml 10 mg /ml m
6,74 A
os gtt 30 ml 2 mg /ml
2,47 A
HEDERIX PLAN/Sit Laboratorio Farmac./codeina
bromidrato/ederagenina
Ad 10 supp
10,50 C
Bb 10 supp
9,50 C
os gtt 30 ml
9,90 C
IGANTET/Grifols Italia/immunoglobulina umana
antitetanica
im 1 sir 1 ml 250 ui
10,95 A
im 1 sir 2 ml 500 ui
20,40 A
IMIGRAN/Glaxosmithkline/sumatriptan
2 supp 25 mg m
8,34 A
IMIGRAN/Glaxosmithkline/sumatriptan succinato
4 cpr riv 100 mg
15,00 A
4 cpr riv 50 mg
8,00 A
sc 2 sir 6 mg 0,5 ml + auto
51,00 A
IMIGRAN SPRAY NAS/Glaxosmithkline/sumatriptan
2 spray 10 mg
19,50 C
2 spray 20 mg
20,85 A
IMODIUM/Farma 1000/loperamide cloridrato
8 cps 2 mg l C
IMODIUM/Johnson & Johnson/loperamide cloridrato
6,98 C
10 cpr eff 2 mg l m
12 cpr orosol 2 mg l
9,46 C
8 cps 2 mg l
6,60 C
IMOVANE/Sanofi/zopiclone
20 cpr riv div 7,5 mg
11,90 C
INDERAL/Astrazeneca/propranololo cloridrato
4,99 A
28 cps 80 mg rp m
30 cpr 40 mg
1,86 A
INDOXEN/Biofutura Pharma/indometacina
10 supp 50 mg
5,10 C
25 cps 25 mg (66)
1,45 A
25 cps 50 mg (66)
2,69 A
fte 10 supp 100 mg
7,70 C
INSTANYL/Grunenthal Italia/fentanil citrato
spr nas 10 d 100 mcg /d
101,92 A
spr nas 10 d 200 mcg /d
101,92 A
spr nas 10 d 50 mcg /d
101,92 A
spr nas 20 d 100 mcg /d
203,82 A
spr nas 20 d 200 mcg /d
203,82 A
spr nas 20 d 50 mcg /d
203,82 A
IPNOLOR/Krufarma/lormetazepam
os gtt 20 ml 2,5 mg /ml
9,00 C
IPNOVEL/Roche/midazolam cloridrato
im ev 1 f 15 mg 3 ml 9
11,40 C
im ev 1 f 5 mg 1 ml 9
4,90 C
ISMO/Pharmaidea/isosorbide mononitrato
50 cpr 20 mg
5,85 A
diffutab 30 cpr 40 mg rp
9,93 A
ISOPRENALINA CLORIDR/Galenica Senese/
isoprenalina cloridrato
1 f 0,2 mg
0,56 C
5 f 0,2 mg
2,80 C
ISOPRENALINA CLORIDR/Monico/isoprenalina
cloridrato
5 f 0,2 mg
3,50 C
ISOPRENALINA CLORIDR/Salf/isoprenalina
cloridrato
5 f 0,2 mg /1 ml
3,20 C
ISOPTIN/Abbott/verapamil cloridrato
30 cpr 120 mg rp
5,37 A
30 cpr 180 mg rp
8,30 A

30 cpr 240 mg rp
11,23 A
30 cpr riv 40 mg
1,49 A
30 cpr riv 80 mg
3,32 A
ev 5 f 5 mg 2 ml
3,20 A
JURNISTA/Janssen Cilag/idromorfone cloridrato
14 cpr 16 mg rp
53,17 A
14 cpr 32 mg rp
90,51 A
14 cpr 4 mg rp
15,64 A
14 cpr 64 mg rp
154,73 A
14 cpr 8 mg rp
31,28 A
KERAFLOX/Bruno Farmaceutici/prulifloxacina
5 cpr riv 600 mg
20,57 A
KESTINE/Almirall/ebastina
20 cpr riv 20 mg
20,70 C
30 cpr riv 10 mg (89)
9,96 A
os 30 dosi liof 10 mg (89)
9,96 A
KETAMINA MOLT/Molteni Farmaceutici/ketamina
cloridrato
5 f 2 ml 50 mg /ml 9
24,58 H
KLACID/Abbott/claritromicina
12 cpr riv 250 mg
5,66 A
14 cpr riv 500 mg
12,89 A
Bb os grat 100 ml 125 mg
8,92 A
Bb os grat 100 ml 250 mg
17,70 A
ev 1 f 500 mg + f 10 ml solv 9
19,77 H
os gratxsosp 14 bust 250 mg
17,55 A
KLACID RM/Abbott/claritromicina
7 cpr riv 500 mg
15,07 A
KONAKION/Roche/fitomenadione
ev os 3 f 10 mg 1 ml
1,86 A
LACIREX/Lab.Guidotti/lacidipina
14 cpr riv 6 mg
8,49 A
28 cpr riv 4 mg
10,12 A
LAEVOLAC/Roche/lattulosio
scir 180 ml 66,7%
9,20 C
LAEVOLAC EPS/Roche/lattulosio
20 bust 10 g
4,98 A
scir 180 ml 66,7%
4,80 A
LANITOP/Adienne/metildigossina
gtt 10 ml 0,6% m
3,36 A
LANITOP/Pharmaidea/metildigossina
30 cpr 0,1 mg
2,32 A
40 cpr 0,05 mg
2,38 A
LANOXIN/Aspen Pharma Ireland Limited/digossina
30 cpr 0,0625 mg
2,01 A
30 cpr 0,125 mg
2,07 A
30 cpr 0,250 mg
2,32 A
iniet 6 f 2 ml 0,5 mg /2 ml
4,70 A
scir 60 ml 0,05 mg /ml c /d
2,79 A
LARGACTIL/Teofarma/clorpromazina cloridrato
20 cpr riv 100 mg
2,17 A
25 cpr riv 25 mg
0,98 A
im 5 f 2 ml 50 mg
4,87 A
LAROXYL/Teofarma/amitriptilina cloridrato
25 cpr riv 25 mg
4,86 C
30 cpr riv 10 mg
4,33 C
os gtt 20 ml 4%
4,95 A
LASIX/Sanofi/furosemide
20 cpr 500 mg
17,64 A
30 cpr 25 mg
1,72 A
inf 5 f 250 mg /25 ml
16,60 A
iniet 5 f 2 ml 20 mg /2 ml
2,05 A
os fl 100 ml 10 mg /ml
4,85 A
LENDORMIN/Boeh. Ing. Italia/brotizolam
30 cpr 0,25 mg
17,00 C
LEVOPRAID/Teofarma/levosulpiride
20 cpr 25 mg
7,02 C
im iv 6 f 25 mg 2 ml
3,56 A
os gtt 20 ml 2,5%
6,87 C

Elenco delle specialit medicinali citate


LEVOPRAID 100/Teofarma/levosulpiride
20 cpr 100 mg
18,39 C
LEVOPRAID 50/Teofarma/levosulpiride
20 cpr 50 mg
10,28 C
im iv 6 f 50 mg 2 ml
4,39 A
LEVOTUSS/Dompe`/levodropropizina
scir 200 ml 30 mg /5 ml l
7,95 C
LEVOXACIN/Glaxosmithkline/levofloxacina
emiidrato
5 cpr riv 250 mg
5,90 A
5 cpr riv 500 mg
8,27 A
iv fl 100 ml 5 mg /ml 9
39,00 H
LEXIL/Teofarma/bromazepam/propantelina
bromuro
20 cps 15 mg + 1,5 mg
7,36 C
LEXOTAN/Farma 1000/bromazepam
20 cpr 3 mg
7,35 C
LEXOTAN/Programmi Sanit.Integrati/bromazepam
20 cpr 3 mg
7,35 C
LEXOTAN/Roche/bromazepam
20 cpr 1,5 mg
5,90 C
20 cpr 3 mg
7,40 C
20 cps 1,5 mg
5,90 C
20 cps 3 mg
7,40 C
20 cps 6 mg
9,70 C
os gtt 20 ml 2,5 mg /ml
8,40 C
LIBRAX/Meda Pharma/clidinio bromuro/
clordiazepossido
20 cpr riv 5 mg + 2,5 mg
8,40 C
LIBRIUM/Meda Pharma/clordiazepossido cloridrato
30 cps 10 mg
9,30 C
LIDOCAINA CLOR 4%/Alfa Intes (Ind.Ter.
Splendore)/lidocaina cloridrato
coll 100 mono
220,00 C
LIDOCAINA CLOR 5%/Ogna Giovanni & Figli/
lidocaina cloridrato
gel geng 30 g
12,07 C
LIDOCAINA CLORIDR/Bioindustria L.I.M./lidocaina
cloridrato
10 f 200 mg 10 ml 9 C
fl 20 mg /ml 50 9
15,00 C
LIDOCAINA CLORIDR/Galenica Senese/lidocaina
cloridrato
1 f 50 mg 5 ml
0,57 C
5 f 200 mg 10 ml
3,85 C
5 f 50 mg 5 ml
2,85 C
f 200 mg 10 ml
0,77 C
LIDOCAINA CLORIDR/Monico/lidocaina cloridrato
5 f 200 mg 10 ml
3,73 C
5 f 50 mg 5 ml
3,05 C
LIDOCAINA CLORIDR/Salf/lidocaina cloridrato
2% 1 fl 50 ml 9
15,28 C
5 f 10 ml 100 mg
2,60 C
5 f 10 ml 200 mg
2,95 C
5 f 5 ml 100 mg
2,60 C
5 f 5 ml 50 mg
2,50 C
LIMBITRYL/Meda Pharma/amitriptilina cloridrato/
clordiazepossido cloridrato
20 cps 12,5 mg + 5 mg
9,40 C
20 cps 25 mg + 10 mg
16,90 C
LINCOCIN/Pfizer Italia/lincomicina cloridrato
12 cps 500 mg
5,46 A
im iv f 1 ml 300 mg m
5,10 C
im iv f 2 ml 600 mg
2,38 A
LIXIDOL/Pharmaidea/ketorolac sale di trometamolo
10 cpr riv 10 mg
13,60 C
im ev 3 f 30 mg 1 ml
4,50 A

213

LOBIDIUR/Menarini/nebivololo cloridrato/
idroclorotiazide
28 cpr riv 5 mg + 12,5 mg
10,83 A
28 cpr riv 5 mg + 25 mg
10,83 A
LOBIVON/Menarini/nebivololo cloridrato
28 cpr 5 mg
7,71 A
LOCALYN/Recordati/fluocinolone acetonide/
neomicina
gtt 20 ml
6,60 C
LOMUDAL/Sanofi/acido cromoglicico sale disodico
coll 10 ml 40 mg /ml C
sol neb 24 f 20 mg 2 ml C
spr nas 30 ml 4 mg /ml + ne C
LONARID/Boeh. Ing. Italia/paracetamolo/codeina
fosfato
20 cpr 400 mg + 10 mg
6,80 C
Ad 6 supp 400 mg + 20 mg
6,80 C
LOPEMID/Visufarma/loperamide cloridrato
30 cps rigide 2 mg
9,00 C
LOPRESOR/Daiichi Sankyo Italia/metoprololo
tartrato
28 cpr 200 mg rp
7,85 A
30 cpr riv 100 mg
4,33 A
LORALIN/Crinos/lorazepam
20 cpr riv 2,5 mg
4,60 C
LORANS/Ucb Pharma/lorazepam
20 cpr 1 mg
7,35 C
20 cpr 2,5 mg
9,45 C
30 cpr 1 mg
8,90 C
30 cpr 2,5 mg
11,55 C
LORAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
3,85 C
20 cpr riv 2,5 mg
4,35 C
30 cpr riv 1 mg
5,78 C
LORAZEPAM ACT/Aurobindo Pharma Italia/
lorazepam
20 cpr 1 mg
4,20 C
20 cpr 2,5 mg
4,70 C
LORAZEPAM ALMUS/Skills In Farmacia/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
4,30 C
20 cpr riv 2,5 mg
4,70 C
LORAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
4,35 C
20 cpr riv 2,5 mg
5,00 C
LORAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/
lorazepam
20 cpr riv 1 mg
3,85 C
20 cpr riv 2,5 mg
4,35 C
LORAZEPAM DOC/Doc Generici/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
4,50 C
20 cpr riv 2,5 mg
5,00 C
LORAZEPAM DOROM/Teva Italia/lorazepam
20 cpr 1 mg
4,80 C
20 cpr 2,5 mg
5,30 C
os gtt fl 10 ml
6,00 C
LORAZEPAM EG/Eg/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
4,20 C
20 cpr riv 2,5 mg
4,70 C
gtt os 10 ml 2 mg /ml
5,10 C
LORAZEPAM GERMED/Germed Pharma/lorazepam
20 cpr 1 mg
4,35 C
20 cpr 2,5 mg
5,00 C
LORAZEPAM HEXAL/Sandoz/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
4,80 C
20 cpr riv 2,5 mg
5,30 C
LORAZEPAM MEBEL/Mebel/lorazepam
20 cpr 1 mg
3,50 C

214

LA GUARDIA MEDICA

2016

LORAZEPAM MY/Mylan/lorazepam
20 cpr 1 mg
3,85 C
20 cpr 2,5 mg
4,35 C
os gtt 10 ml 0,2%
4,90 C
LORAZEPAM PENSA/Pensa Pharma/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
3,85 C
20 cpr riv 2,5 mg
4,35 C
LORAZEPAM RANB/Ranbaxy Italia/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
4,00 C
20 cpr riv 2,5 mg
4,50 C
LORAZEPAM RATIO/Teva Italia/lorazepam
20 cpr riv 1 mg
3,85 C
20 cpr riv 2,5 mg
4,35 C
LORAZEPAM REDDY/Genetic/lorazepam
20 cpr 2,5 mg
4,35 C
LORAZEPAM SANDOZ/Sandoz/lorazepam
20 cpr 1 mg
4,80 C
20 cpr 2,5 mg
5,30 C
gtt 0,2% 10 ml
6,00 C
LORAZEPAM TECNIG/Genetic/lorazepam
20 cpr 1 mg
3,85 C
LORAZEPAM ZENTIVA/Zentiva Italia/lorazepam
20 cpr 1 mg
4,00 C
20 cpr 2,5 mg
4,50 C
os gtt 10 ml
5,10 C
LORICIN/Sigmatau/ampicillina/sulbactam
ev 1 f 1 g + 500 mg + f 3,2 ml m 9
2,53 H
im 1 f 1 g + 500 mg + f 3,2 ml (55) m 3,04 A
LORMETAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/
lormetazepam
os gtt 20 ml
7,00 C
LORMETAZEPAM ACTAVIS/Aurobindo Pharma
Italia/lormetazepam
gtt os 20 ml
7,21 C
LORMETAZEPAM ALMUS/Skills In Farmacia/
lormetazepam
os gtt 20 ml
7,50 C
LORMETAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/
lormetazepam
os gtt 20 ml
7,80 C
LORMETAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/
lormetazepam
os fl 20 ml
7,00 C
LORMETAZEPAM DOC/Doc Generici/lormetazepam
os gtt 20 ml
7,20 C
LORMETAZEPAM EG/Eg/lormetazepam
os gtt fl 20 ml
7,40 C
LORMETAZEPAM GERMED/Germed Pharma/
lormetazepam
os gtt 20 ml
7,80 C
LORMETAZEPAM HEX/Sandoz/lormetazepam
os gtt 20 ml
7,20 C
LORMETAZEPAM MY/Mylan/lormetazepam
os gtt 20 ml
7,00 C
LORMETAZEPAM PENSA/Pensa Pharma/
lormetazepam
os gtt 20 ml
7,50 C
LORMETAZEPAM RANB/Ranbaxy Italia/
lormetazepam
os gtt 20 ml
7,20 C
LORMETAZEPAM RATIO/Teva Italia/lormetazepam
os gtt 20 ml
7,50 C
LORMETAZEPAM SAN/Sandoz/lormetazepam
30 cpr 1 mg
8,00 C
30 cpr 2 mg
8,00 C
os gtt 20 ml
7,20 C
LORMETAZEPAM TECNIGEN/Genetic/
lormetazepam
30 cpr 1 mg
8,40 C
30 cpr 2 mg
9,30 C

LORMETAZEPAM TECNIGEN/Tecnigen/
lormetazepam
gtt 20 ml
7,00 C
LORMETAZEPAM ZENT/Zentiva Italia/lormetazepam
os gtt 20 ml
7,20 C
LORXAGEN/Genetic/lorazepam
20 cpr 1 mg
3,50 C
20 cpr 2,5 mg
4,00 C
LUCEN/Malesci/esomeprazolo magnesio triidrato
14 cpr 20 mg (1/48)
7,08 A
14 cpr 40 mg (1/48)
8,89 A
os gratxsosp 28 bust 10 mg (1/48)
18,42 A
LUCEN/Malesci/esomeprazolo sodico
iniet inf 1 fl 40 mg 9
8,58 H
LUMINALE/Bracco Div. Farmaceutica/fenobarbital
20 cpr 100 mg
1,60 A
30 cpr 15 mg
1,55 A
LUMINALE/Bracco Div. Farmaceutica/fenobarbital
sodico
im 10 f 1 ml 200 mg /ml
4,81 A
LUZUL/Lab.Baldacci/lormetazepam
30 cpr 1 mg
8,40 C
30 cpr 2 mg
9,30 C
os gtt 20 ml 2,5 mg /ml
7,00 C
LYRICA/Pfizer Italia/pregabalin
14 cps 150 mg (04)
20,85 A
14 cps 25 mg (04)
5,63 A
14 cps 75 mg (04)
13,97 A
21 cps 100 mg
32,00 C
21 cps 200 mg
48,05 C
21 cps 50 mg
21,60 C
56 cps 150 mg (04)
83,41 A
56 cps 300 mg (04)
125,12 A
56 cps 75 mg (04)
55,88 A
LYSEEN/Novartis Consumer Health/pridinolo
mesilato
30 cpr 4 mg
11,13 C
im 5 f 1 ml 2 mg
11,13 C
MAALOX/Sanofi/magnesio idrossido/algeldrato
40 cpr mast 400 mg + 400 mg l C
os sosp 200 ml 3,65 + 3,25% l C
MAALOX PLUS/Sanofi/alluminio idrossido/
magnesio idrossido/dimeticone
os sosp 200 ml l C
MAALOX PLUS/Sanofi/magnesio idrossido/
algeldrato/dimeticone
30 cpr mast l C
MAALOX TC/Sanofi/magnesio idrossido/algeldrato
40 cpr mast 300 + 600 mg m C
os sosp 200 ml 6% + 12% m C
MACLADIN/Menarini/claritromicina
12 cpr riv 250 mg
5,66 A
iv 1 fl 500 mg + 1 f 10 ml 9
19,77 H
os sosp 14 bust 250 mg
17,55 A
MACLADIN 125 MG /5 ML/Menarini/claritromicina
grat x sosp 100 ml 125 mg /5 ml os Bb 8,92 A
MACLADIN 250 MG /5 ML/Menarini/claritromicina
grat x sosp 100 ml 250 mg /5 ml os Bb 15,88 A
MACLADIN 500/Menarini/claritromicina
14 cpr riv 500 mg
10,35 A
MACLADIN RM/Menarini/claritromicina
7 cpr riv 500 mg rm
7,98 A
MADAR/Teofarma/nordazepam
25 cpr riv 10 mg
9,58 C
MATRIFEN/Grunenthal Italia/fentanil
3 cer transd 100 mcg /ora
44,75 A
3 cer transd 12 mcg /ora
5,37 A
3 cer transd 25 mcg /ora
13,89 A
3 cer transd 50 mcg /ora
26,01 A
3 cer transd 75 mcg /ora
36,29 A

Elenco delle specialit medicinali citate


MAXALT/Msd Italia/rizatriptan benzoato
3 cpr 10 mg
10,78 A
3 cpr 5 mg
15,09 A
6 cpr 10 mg
18,16 A
MAXALT RPD/Msd Italia/rizatriptan benzoato
3 liof 10 mg
10,78 A
6 liof 10 mg
18,16 A
MENADERM 0,025%/Menarini/beclometasone
dipropionato/neomicina solfato
crema 30 g 30 g
6,90 C
sol cutanea 30 g
5,80 C
MEPRAL/Bracco Div. Farmaceutica/omeprazolo
14 cps 10 mg (1/48)
4,61 A
14 cps 20 mg (1/48)
8,44 A
MEPRAL/Bracco Div. Farmaceutica/omeprazolo
sodico
8,58 H
iv 1 fl liof 40 mg m 9
MESTINON/Meda Pharma/piridostigmina bromuro
20 cpr 60 mg
4,65 A
50 cpr 180 mg rp
107,21 A
METADONE CL AFOM/A.F.O.M. Dipendenze/
metadone cloridrato
40,53 H
os 1 lt 1 mg /ml 9
4,85 A
os 100 ml 1 mg /1 ml (A7) 9
4,85 A
os 20 ml 5 mg /ml (A7) 9
os 20 ml 5 mg /ml (A7)
4,85 A
1,91 A
os 40 ml 1 mg /ml (A7) 9
2,89 A
os 60 ml 1 mg /ml (A7) 9
3,87 A
os 80 ml 1 mg /ml (A7) 9
METADONE CL. AFOM/A.F.O.M. Dipendenze/
metadone cloridrato
0,91 A
os 10 ml 1 mg /ml (A7) 9
0,97 A
os 20 ml 1 mg /ml (A7) 9
os 20 ml 1 mg /ml (A7)
0,97 A
os 20 ml 3 mg /ml (A7)
2,89 A
2,89 A
os 20 ml 3 mg /ml (A7) 9
0,85 A
os 5 ml 1 mg /ml (A7) 9
47,06 H
os 500 ml 5 mg /ml 9
METADONE CLOR. MOL/Molteni Farmaceutici/
metadone cloridrato
0,85 H
os 1 mg /5 ml 9
0,91 H
os 1 mg /ml 10 ml 9
os 1 mg /ml 10 ml (A7)
0,91 A
os 1 mg /ml 100 ml (A7)
4,85 A
4,85 H
os 1 mg /ml 100 ml 9
40,53 H
os 1 mg /ml 1000 ml 9
os 1 mg /ml 20 ml (A7)
0,97 A
0,97 H
os 1 mg /ml 20 ml 9
1,96 H
os 1 mg /ml 40 ml 9
os 1 mg /ml 40 ml (A7)
1,96 A
os 1 mg /ml 5 ml (A7)
0,85 A
4,85 H
os 100 mg 20 ml 9
2,43 H
os 5 mg /ml 10 ml 9
os 5 mg /ml 10 ml (A7)
2,43 A
125,49 H
os 5 mg /ml 1000 ml 9
os 5 mg /ml 20 ml (A7)
4,85 A
1,19 H
os 5 mg /ml 5 ml 9
os 5 mg /ml 5 ml (A7)
1,19 A
METADOXIL/Lab.Baldacci/metadoxina
10 f 5 ml 300 mg /5 ml
13,80 C
30 cpr 500 mg
13,10 C
os sol 10 fl 15 ml 500 ml
8,80 C
METHERGIN/Novartis Farma/metilergometrina
maleato
15 cpr riv 0,125 mg
1,40 A
im iv 6 f 1 ml 0,2 mg /ml
2,94 A
METINAL IDANTOINA/Bayer/fenitoina/
metilfenobarbital
30 cpr
4,00 C
METINAL IDANTOINA L/Bayer/fenitoina/
metilfenobarbital/fenobarbital
30 cpr
4,00 C

215

MEXYLOR/Bruno Farmaceutici/lormetazepam
os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml
7,00 C
MIAMBUTOL/Teofarma/etambutolo cloridrato
20 cpr 400 mg
7,54 C
MICLAST/Pierre Fabre Italia/ciclopirox sale di
olamina
crema 30 g 1%
9,40 C
emuls derm fl 30 g 1%
9,40 C
polv cut fl 30 g 1%
9,40 C
sol cut fl 30 ml 1%
9,40 C
MICOXOLAMINA/Mastelli/ciclopirox sale di
olamina
6 ov vag 100 mg
12,75 C
crema derm 30 g 1%
9,18 C
crema vag 75 g 1%
13,26 C
emuls cut 30 g 1%
9,69 C
schiuma 60 ml 1%
12,75 C
MICRONOAN/Aurobindo Pharma Italia/diazepam
4 microclismi 5 mg
9,70 C
MICROPAM/Aurobindo Pharma Italia/diazepam
4 microclismi 10 mg
11,90 C
MIDAZOLAM ACC/Accord Healthcare Italia/
midazolam cloridrato
11,02 H
1 f 10 ml 5 mg /ml 9
10 f 1 ml 5 mg /ml 9
11,02 H
10 f 3 ml 5 mg /ml 9
33,07 H
10 f 5 ml 1 mg /ml 9
11,02 H
MIDAZOLAM BIO/Bioindustria L.I.M./midazolam
cloridrato
122,10 C
10 f 10 ml 50 mg 9
10 f 5 mg 1 ml 9
12,21 C
5 f 15 mg 3 ml 9
18,32 C
5 f 5 mg 5 ml 9
6,10 C
MIDAZOLAM BRAUN/B.Braun Milano/midazolam
cloridrato
11,02 H
10 f vetro 1 ml 9
10 f vetro 3 ml 9
33,07 H
10 fl ldpe 100 ml 9
369,60 C
10 fl ldpe 50 ml 9
184,80 C
20 f ldpe 10 ml 9
220,45 H
20 f ldpe 5 ml 9
22,05 H
MIDAZOLAM HAM/Hospira Italia/midazolam
cloridrato
29,30 C
5 f 1 ml 5 mg /ml 9
5 f 3 ml 5 mg /ml 9
70,18 C
MIDAZOLAM IBI/I.B.I.Giovanni Lorenzini/
midazolam cloridrato
16,34 H
iniet 10 f 1 ml 9
iniet 10 f 3 ml 9
39,06 H
MINIAS/Bayer/lormetazepam
30 cpr riv 1 mg
10,00 C
30 cpr riv 2 mg
11,50 C
os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml
10,50 C
MINIAS/Bb Farma/lormetazepam
os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml
10,45 C
MINIAS/Farma 1000/lormetazepam
os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml
10,45 C
MINIAS/Gekofar/lormetazepam
os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml
10,25 C
MINIAS/Medifarm/lormetazepam
os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml
10,39 C
MINIAS/Mpf Pharma/lormetazepam
os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml
9,60 C
MINIAS/Programmi Sanit.Integrati/lormetazepam
os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml
10,45 C
MINIDIAB/Pfizer Italia/glipizide
30 cpr 5 mg
4,23 A
MIOCAMEN 250 MG /5 ML GRANULATO PER
SOSP ORALE/Menarini/miocamicina
grat 30 g al 20% per sosp 120 ml al 5% 7,03 A

216

LA GUARDIA MEDICA

2016

MIOCAMEN 600/Menarini/miocamicina
12 cpr riv 600 mg
6,52 A
MIOCAMEN 900/Menarini/miocamicina
grat 8 bust 900 mg
6,30 A
MIOLENE/Ist. Lusofarmaco DItalia/ritodrina
cloridrato
iv 3 f 5 ml 50 mg
3,47 A
MISOFENAC 75/Farmac.Caber/diclofenac sodico/
misoprostolo
10 cpr 75 mg + 200 mcg
7,50 C
30 cpr 75 mg + 200 mcg (66)
12,57 A
MOBIC/Boeh. Ing. Italia/meloxicam
sol iniet 5 f 15 mg /1,5 ml
3,80 A
MOBIC 15/Boeh. Ing. Italia/meloxicam
30 cpr div 15 mg (66)
8,03 A
MOBIC 7,5/Boeh. Ing. Italia/meloxicam
10 cpr 7,5 mg
10,60 C
30 cpr 7,5 mg (66)
7,70 A
MOGADON/Meda Pharma/nitrazepam
20 cpr 5 mg
8,40 C
MOMENT/Angelini/ibuprofene
12 cpr riv 200 mg l
5,40 C
24 cpr riv 200 mg l
9,80 C
6 cpr riv 200 mg l
3,80 C
os gtt 12,5 ml 20 g /100 ml l m C
MONOCINQUE/Ist. Lusofarmaco DItalia/isosorbide
mononitrato
30 cpr div 40 mg
4,74 A
30 cps rigide a r. p. 50 mg
8,23 A
50 cpr div 20 mg
4,07 A
MONOCINQUE RETARD/Ist. Lusofarmaco DItalia/
isosorbide mononitrato
30 cps 80 mg
17,24 A
MOPEN/F.I.R.M.A./amoxicillina triidrato
2,33 A
os grat sosp 100 ml 5% m
MORFINA CL ATROPINA SOLF/Monico/morfina
cloridrato/atropina solfato
5 f 1 ml
9,56 C
MORFINA CL MOLT./Molteni Farmaceutici/morfina
cloridrato
1 f 1 ml 10 mg /ml
1,60 A
1 f 1 ml 20 mg /ml
1,65 A
1 f 100 mg /5 ml
8,26 C
1 f 50 mg /5 ml
4,13 A
5 f 1 ml 10 mg /ml
3,46 A
5 f 1 ml 20 mg /ml
4,90 A
MORFINA CL MONICO/Monico/morfina cloridrato
1 f 10 mg 1 ml
1,60 A
1 f 20 mg 1 ml
1,65 A
5 f 10 mg 1 ml
4,75 A
5 f 100 mg 10 ml
58,13 C
5 f 100 mg 5 ml
46,38 C
5 f 20 mg 1 ml
6,85 A
5 f 200 mg 10 ml
92,73 C
5 f 50 mg 5 ml
29,89 C
MORFINA CL SALF/Salf/morfina cloridrato
5 f 10 mg 1 ml
3,50 A
5 f 20 mg 1 ml
5,00 A
MOTILEX/Almirall/clebopride malato acido
30 cpr 0,5 mg
7,70 C
iniet 6 f 1 mg 2 ml 1 mg /2 ml
4,80 A
scir 120 ml 0,1 mg /ml
7,70 C
MOTILIUM/Janssen Cilag/domperidone
30 cpr riv 10 mg
6,15 C
os sosp 200 ml 1 mg /ml
4,35 C
MS CONTIN/Mundipharma Pharmaceutic./morfina
solfato
16 cpr 10 mg rp
4,96 A
16 cpr 100 mg rp
22,85 A
16 cpr 30 mg rp
9,23 A
16 cpr 60 mg rp
17,17 A

MYCOSTATIN/Bms/nistatina
os sosp fl 100 ml
6,34 A
MYSOLINE/Sit Laboratorio Farmac./primidone
30 cpr 250 mg
4,25 A
NAFLOX/Farmigea/norfloxacina
coll 25 fl 0,5 ml 0,3%
11,55 C
coll fl 10 ml 0,3%
9,90 C
NAPRILENE/Sigmatau/enalapril maleato
14 cpr 20 mg
4,97 A
28 cpr 5 mg
4,51 A
NARCAN/Sirton Medicare/naloxone cloridrato
iv im sc 1 f 1 ml 0,4 mg
3,91 A
iv im sc 1 f 2 ml 0,04 mg
1,76 A
NEBICINA/Teofarma/tobramicina solfato
im iv 1 f 1 ml 40 mg (55)
2,48 A
im iv 1 f 100 mg 2 ml (55)
4,25 A
im iv 1 f 2 ml 20 mg (55)
1,19 A
im iv fl 150 mg 2 ml (55)
5,33 A
NETILDEX/Sifi/desametasone fosfato disodico/
netilmicina solfato
coll 20 fl 0,3 ml
20,70 C
coll fl 5 ml 0,1% + 0,3%
12,70 C
NETTACIN COLLIRIO/Sifi/netilmicina solfato
15 fl monod. 0,3%
12,80 C
coll 5 ml 0,3%
9,40 C
NEURONTIN/Pfizer Italia/gabapentin
30 cps 400 mg (04)
23,88 A
50 cps 100 mg (04)
11,41 A
50 cps 300 mg (04)
36,07 A
NEXIUM/Astrazeneca/esomeprazolo magnesio
triidrato
14 cpr gastr 20 mg (1/48)
7,08 A
14 cpr gastr 40 mg (1/48)
8,89 A
os gratxsosp 28 bust 10 mg (1/48)
18,42 A
NEXIUM/Astrazeneca/esomeprazolo sodico
8,58 H
iniet inf 1 fl 40 mg 9
NIFEDICOR/Meda Pharma/nifedipina
50 cpr riv 20 mg m
6,20 A
50 cps 10 mg m
4,20 A
50 cps 20 mg m
6,20 A
os fl gtt 30 ml 20 mg /ml
6,80 A
NITRODERM TTS/Novartis Farma/nitroglicerina
15 cer 10 mg /die
9,37 A
15 cer 15 mg /die
14,00 A
15 cer 5 mg /die
8,19 A
NITROSORBIDE/Ist. Lusofarmaco DItalia/isosorbide
dinitrato
50 cpr 10 mg m
2,07 A
ev 10 f 5 mg /10 ml 9
3,59 H
NITROSORBIDE RETARD/Ist. Lusofarmaco DItalia/
isosorbide dinitrato
40 cps 20 mg r. m.
4,20 C
40 cps 40 mg r. m.
4,96 A
NOAN/Teofarma/diazepam
25 cpr riv 5 mg
8,24 C
im iv 3 f 1 ml 10 mg m
6,82 C
os gtt 20 ml 0,5%
7,87 C
NORLEVO/Farma 1000/levonorgestrel
1 cpr 1,5 mg
12,95 C
NORLEVO/Hra Pharma Italia/levonorgestrel
1 cpr 1,5 mg
13,00 C
NORLEVO/Medifarm/levonorgestrel
1 cpr 1,5 mg
12,85 C
NORUXOL/Pharmaidea/collagenasi
ung 10 g
8,03 C
ung 30 g
15,51 C
NORVASC/Bb Farma/amlodipina besilato
14 cpr 10 mg
4,93 A

Elenco delle specialit medicinali citate


NORVASC/Pfizer Italia/amlodipina besilato
14 cpr 10 mg
4,93 A
28 cpr 5 mg
5,53 A
NOTTEM/Sanofi/zolpidem tartrato
7 cpr riv 10 mg
5,50 C
NOVALGINA/Sanofi/metamizolo sodico (dipirone
monoidrato)
Ad 5 supp 1 g m
6,90 C
im iv 5 f 1 g 2 ml
6,90 C
os gtt 20 ml 500 mg /ml
6,90 C
NOVESINA/Novartis Farma/oxibuprocaina
cloridrato
30 fl 0,6 ml 4 mg /ml
23,76 C
NOZINAN/Sanofi/levomepromazina maleato
20 cpr riv 100 mg
4,85 A
20 cpr riv 25 mg
2,58 A
NUROFEN FEB DOL/Reckitt Benckiser Italia/
ibuprofene
Bb 100 mg /5 ml ar
9,90 C
Bb 100 mg /5 ml fr
9,90 C
OBISPAX/Malesci/otilonio bromuro/diazepam
30 cpr riv 40 mg + 2 mg
11,20 C
OFTAQUIX/Santen Italy/levofloxacina emiidrato
coll 1 fl 5 ml 0,5%
14,20 C
OKI/Dompe` Farmaceutici/ketoprofene sale di lisina
Ad 10 supp 160 mg
7,95 C
Bb 10 supp 30 mg
7,95 C
Bb 10 supp 60 mg
7,95 C
im 6 f 2 ml 160 mg /2 ml
3,61 A
os grat 30 bust bipar 80 mg (66)
4,28 A
os gtt fl 30 ml 80 mg /ml
7,95 C
OMEPRAZEN/Malesci/omeprazolo
14 cps 10 mg (1/48)
3,54 A
14 cps 20 mg (1/48)
5,63 A
OMEPRAZEN/Malesci/omeprazolo sodico
ev 1 fl 40 mg 9
8,58 H
OMNIC/Astellas Pharma/tamsulosina cloridrato
20 cps 0,4 mg rm
7,35 A
OPSYCON/Fidia Farmaceutici/zolpidem tartrato
30 cpr riv 10 mg
13,60 C
OPTALIDON/Chefaro Pharma Italia/propifenazone/
butalbital/caffeina
25 cpr riv
7,50 C
Ad 6 supp
6,50 C
ORAMORPH/Molteni Farmaceutici/morfina solfato
os 20 fl 1 d 5 ml 10 mg
17,77 A
os 20 fl 1 d 5 ml 30 mg
17,77 A
os fl 20 ml 20 mg /ml
8,02 A
scir fl 100 ml 2 mg /ml
4,75 A
ORAXIM/Malesci/acetossietilcefuroxima
12 cpr riv 250 mg
8,92 A
6 cpr riv 500 mg
7,16 A
os grat 100 ml 125 mg /5 ml
13,78 A
os grat 12 bust 250 mg m
15,78 A
os grat 50 ml 250 mg /5 ml
13,78 A
ORUDIS/Sanofi/ketoprofene
10 supp 100 mg
6,50 C
30 cps 200 mg rp (66)
11,29 A
30 cps 50 mg (66)
3,35 A
gel 50 g 5%
9,90 C
im 6 f 100 mg 2 ml
3,61 A
OTALGAN/Pharmaday/fenazone/procaina
oto gtt fl 6 g l
9,00 C
OXICODONE SAND/Sandoz/oxicodone cloridrato
28 cpr 40 mg rp
30,28 A
28 cpr 60 mg rp
40,55 A
28 cpr 80 mg rp
54,06 A
OXYCONTIN/Mundipharma Pharmaceutic./
oxicodone cloridrato
28 cpr 10 mg rp (B6)
15,65 A

217

28 cpr 20 mg rp (B6)
30,86 A
28 cpr 40 mg rp (B6)
55,06 A
28 cpr 5 mg rp (B6)
8,61 A
28 cpr 80 mg rp (B6)
98,31 A
PAF/Idi Farmaceutici/dibutil carboetilene
50% sol cut fl 5 g
15,03 C
PALEXIA/Grunenthal Italia/tapentadolo cloridrato
30 cpr 100 mg rp
48,53 A
30 cpr 150 mg rp
62,62 A
30 cpr 200 mg rp
76,37 A
30 cpr 250 mg rp
95,46 A
30 cpr 50 mg rp
24,61 A
PANADOL/Glaxosmithkline/paracetamolo
10 cpr riv 500 mg l C
PARACETAMOLO CODEINA ALT/Laboratori Alter/
paracetamolo/codeina fosfato
16 cpr eff
3,16 A
PARACODINA/Teofarma/diidrocodeina rodanato
os gtt fl 15 g (31)
4,60 A
PARACODINA SCIROPPO/Teofarma/
diidrocodeina/acido benzoico
fl 100 g (31)
4,90 A
PARLODEL/Meda Pharma/bromocriptina mesilato
20 cps 10 mg
14,66 A
30 cpr 2,5 mg
7,14 A
30 cps 5 mg
11,53 A
PASADEN/Bayer/etizolam
20 cpr riv 1 mg
12,50 C
30 cpr riv 0,5 mg
11,00 C
os gtt fl 30 ml 0,05%
11,00 C
PECFENT/Molteni Farmaceutici/fentanil citrato
spr nas 1 fl 100 mcg /d
81,52 A
spr nas 1 fl 400 mcg /d
81,52 A
spr nas 4 fl 100 mcg /d
293,51 A
spr nas 4 fl 400 mcg /d
293,51 A
PERFALGAN/Bms/paracetamolo
ev 12 fl 100 ml 10 mg /ml
63,47 C
ev 12 fl 50 ml 10 mg /ml 9
31,74 C
PERIACTIN/Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)/
ciproeptadina cloridrato
30 cpr 4 mg
5,50 C
scir 150 ml 0,04 mg /ml
5,50 C
PERIDON/Italchimici/domperidone
30 cpr riv 10 mg
4,99 C
6 supp 30 mg
4,80 C
grat eff 30 bust 10 mg
5,90 C
scir 200 ml 10 mg /10 ml
4,30 C
PETIDINA CLORIDR MO/Monico/petidina cloridrato
5 f 100 mg 2 ml
10,83 C
PETIDINA CLORIDR MOL/Molteni Farmaceutici/
petidina cloridrato
5 f 100 mg 2 ml
9,54 C
PETIDINA CLORIDR SA/Salf/petidina cloridrato
5 f 100 mg 2 ml
8,00 C
PICATO/Leo Pharma/ingenolo mebutato
2 tubi gel 500 mcg /g
101,34 A
3 tubi gel 150 mcg /g
101,34 A
PIROS/Menarini/paracetamolo
10 cpr eff 500 mg l C
scir 100 ml 2,4 g /100 ml C
PLASIL/Sanofi/metoclopramide monocloridrato
monoidrato
24 cpr 10 mg
7,50 C
inet 5 f 2 ml 10 mg /2 ml
1,89 A
scir 120 ml 10 mg /10 ml
5,00 C
POLARAMIN/Msd Italia/desclorfeniramina maleato
crema 25 g 1% l C
scir 100 ml 2 mg /5 ml l C

218

LA GUARDIA MEDICA

2016

PRADAXA/Boeh. Ing. Italia/dabigatran etexilato


mesilato
10 x 1 cps 110 mg (A8)
18,42 A
10 x 1 cps 75 mg (A7)
18,42 A
30 x 1 cps 110 mg (A8)
55,27 A
30 x 1 cps 75 mg (A7)
55,27 A
PRAVASELECT 20/Menarini/pravastatina sodica
10 cpr 20 mg (13)
3,35 A
PRAVASELECT 40/Menarini/pravastatina sodica
14 cpr 40 mg (13)
8,00 A
PRAZENE/Pfizer Italia/prazepam
20 cpr 20 mg
10,30 C
30 cpr 10 mg
10,00 C
os gtt 20 ml 15 mg /ml
10,50 C
PRAZEPAM EG/Eg/prazepam
20 cpr 20 mg
7,70 C
30 cpr 10 mg
7,50 C
os gtt 20 ml 15 mg /ml
7,60 C
PRILIGY/Menarini/dapoxetina cloridrato
3 cpr riv 30 mg
25,00 C
3 cpr riv 60 mg
33,00 C
6 cpr riv 30 mg
45,00 C
6 cpr riv 60 mg
59,00 C
PROCTOLYN/Recordati/fluocinolone acetonide/
ketocaina cloridrato
10 supp 0,1 mg + 10 mg l
9,70 C
cr rett 30 g l
9,50 C
PROGLICEM/Msd Italia/diazossido
100 cps 100 mg m
87,39 A
100 cps 25 mg
22,58 A
PRONTOGEST/Ibsa Farmaceutici Italia/progesterone
iniet 3 f 1 ml 100 mg /ml
4,98 A
PROSTIGMINA/Meda Pharma/neostigmina
metilsolfato
im 6 f 0,5 mg 1 ml
7,00 C
PURSENNID/Novartis Consumer Health/senna
foglia (glucosidi puri)
40 cpr riv 12 mg l m C
QUATROFEN/Takeda Italia/fentanil
3 cer transd 25 mcg /or
13,89 A
RANEXA/Menarini/ranolazina
60 cpr 375 mg rp (A7)
79,96 A
60 cpr 500 mg rp (A7)
79,96 A
60 cpr 750 mg rp (A7)
79,96 A
RANIDIL 150/Menarini/ranitidina cloridrato
20 cpr riv 150 mg (48)
12,29 A
RANIDIL 300/Menarini/ranitidina cloridrato
20 cpr riv 300 mg (48)
20,78 A
RANIDIL 75/Menarini/ranitidina cloridrato
10 cpr riv 75 mg C
RANIDIL COMPRESSE EFFERVESCENTI 150/
Menarini/ranitidina cloridrato
20 cpr eff 150 mg (48)
12,29 A
RANIDIL COMPRESSE EFFERVESCENTI 300/
Menarini/ranitidina cloridrato
10 cpr eff 300 mg (48)
13,65 A
RANIDIL FIALE/Menarini/ranitidina cloridrato
iv 10 f 50 mg /5 ml (48)
10,16 A
RANIDIL SCIROPPO/Menarini/ranitidina cloridrato
scir 200 ml 150 mg /10 ml (48)
17,55 A
RECTOREPARIL/Madaus/tetracaina/escina
10 supp
7,90 C
rett crema 40 g
8,90 C
REMIFENTANIL ACT/Actavis Italy/remifentanil
cloridrato
inf 5 fl 1 mg m 9
61,00 C
inf 5 fl 2 mg m 9
122,00 C
inf 5 fl 5 mg m 9
304,50 C

REMIFENTANIL HOSP/Hospira Italia/remifentanil


cloridrato
inf 5 fl 1 mg 9
70,13 C
inf 5 fl 2 mg 9
140,24 C
inf 5 fl 5 mg 9
350,03 C
REMIFENTANIL MY/Mylan/remifentanil cloridrato
infus 5 fl 1 mg