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A. Fusco

revisione Gang del Bosco


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A. Fusco
INDICE

Cardiopatia ischemica .................................................................... 4


Angina pectoris stabile ........................................................................................ 6
Angina instabile/infarto miocardico NSTEMI. ............................................... 7
Angina variante di Prinzmetal ........................................................................... 8
Ischemia asintomatica
Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST: STEMI .................. 9
Trattamento in emergenza degli infarti STEMI .............................................. 17
Trattamento in emergenza degli infarti NSTEMI .......................................... 18

Scompenso cardiaco …………………………….……………… 18


Insufficienza cardiaca Acuta ................................................ 25
Edema polmonare ......................................................... 28
Ipertensione polmonare ....................................................... 29
Cuore polmonare .................................................................. 30
Cuore polmonare cronico ............................................ 31
Cuore polmonare acuto ed embolia polmonare ....... 32

Sincope

Fibrillazione atriale

Malattie valvolari .......................................................................... 39


Stenosi mitralica .................................................................................................. 40
Insufficienza mitralica ........................................................................................ 41
Prolasso mitralico
Stenosi aortica ..................................................................................................... 42
Insufficienza aortica ........................................................................................... 43
Stenosi tricuspidale ............................................................................................ 44
Insufficienza tricuspidale .................................................................................. 45
Valvulopatie polmonari
Valvulopatie miste
Sostituzione valvolare ........................................................................................ 46

Ipertensione arteriosa ................................................................... 47


Dalla dispensa di A.Mazzella

Disturbi del ritmo 3

Pericarditi 21

Miocarditi 24

Cardiomiopatie 25

Endocarditi 29

Malattie dell'Aorta 33
(aneurismi e dissecazione)
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Cardiopatia ischemica
Fisiopatologia coronarica: i vasi coronarici possono essere suddivisi in vasi di conduttanza ossia le grosse
arterie epicardiche ed i loro rami e in vasi di resistenza ossia le per arteriole e i piccoli rami intramiocardici
che sono il principale determinante delle resistenze coronariche.
La circolazione coronarica è influenzata e controllata dalle richieste di ossigeno da parte del cuore. Queste
richieste aumentano con la frequenza cardiaca, la contrattilità e lo stress di parete. Il livello di estrazione di
ossigeno del miocardio è del 70%, molto elevato. Pertanto se vi è un’aumentata richiesta metabolica, l’unico
meccanismo che permette un adeguato apporto di ossigeno è la vasodilatazione del vasi di resistenza con
conseguente diminuzione della resistenza al flusso.
La riserva coronarica è la massima capacità di vasodilatazione e conseguente flusso in risposta ad uno
stimolo. Il fabbisogno miocardico di ossigeno regola pertanto la vasodilatazione dei vasi intramiocardici (che
normalmente hanno grande capacità di dilatarsi) che costituiscono pertanto un particolare microcircolo
dotato di capacità di regolazione metabolica e di autoregolazione dipendente più dal fabbisogno cardiaco
che dal controllo sistemico.
L’aumento della richiesta miocardica pare si esplichi in un aumento dell’idrolisi di ATP con conseguente
rilascio nell’interstizio di adenosina, la quale vaso dilata i rami intramiocardici con incremento del flusso in
proporzione alla richiesta. Il flusso coronarico è generalmente fasico, in quanto è possibile solo durante la
diastole (nelle tachiaritmie pertanto può ridursi a causa della diminuzione del tempo di diastole) perché
in sistole i vasi intramiocardici sono occlusi dalla contrazione. Gli strati sub endocardici sono quelli
maggiormente esposti all’ischemia.
L’ischemia è una riduzione del flusso che si associa naturalmente a danno cellulare (di vario grado). La
principale causa di ischemia è l’aterosclerosi coronarica in quanto la placca ateromatosa ostruisce il
flusso con diminuzione del calibro delle arterie. L’ischemia miocardica può verificarsi anche, molto più
raramente, da spasmo, da trombi o emboli, da anomalie congenite come l’origine del ramo discendente
anteriore della coronaria sinistra dall’arteria polmonare (ischemia e infarto in età infantile), grave ipotrofia
ventricolare da stenosi aortica (ma anche ipetrofia ventricolare con associata maggiore richiesta), e inoltre
la soglia ischemica può essere ad esempio ridotta da una riduzione della capacità di trasporto di ossigeno.

Aterosclerosi coronarica: l’aterosclerosi è la prima causa di ischemia e ha sede principalmente nelle


arterie coronarie epicardiche (il circolo coronarico è in generale una delle sedi preferite dall’aterosclerosi). I
fattori come l’aumento delle LDL e la diminuzione delle HDL, il fumo, l’ipertensione e il diabete provocano
(insieme a fattori di minore importanza, all’omicisteinemia, all’età, all’obesità, al sesso) la cosiddetta
disfunzione endoteliale (che non è per forza una lesione) che favorisce l’inizio della formazione delle
placche ateroma tose.
Le placche tendono a concentrarsi nei punti in cui il flusso passa da laminare a turbolento come le
diramazioni delle arterie epicardiche.
La prima lesione è la stria lipidica che comincia ad osservarsi già intorno ai vent’anni in molti soggetti. È
un’area giallastra con monociti ed esteri del colesterolo. Questa può evolvere in una vera e propria placca
ateromatosa costituita da lipidi, macrofagi, cellule muscolari lisce , fibroblasti e piastrine,la quale è frutto di
un processo infiammatorio cronico mediato, oltre che da vari mediatori di infiammazione, da LDL ossidate
e macrofagi (cellule schiumose).
La placca tende ad ingrandirsi con ulteriore deposito di materiale grasso e fibroso e può condurre ad una
progressiva stenosi del vaso.
Quando la stenosi riduce il diametro dell’arteria epicardica del 50% non basta un pieno incremento del
flusso per rispondere agli aumenti delle esigenze metaboliche (ad esempio sotto sforzo), se l’ostruzione è
del 75-80% il flusso può essere ridotto anche a riposo.
All’inizio i vasi a valle provano a dilatarsi per compensare questo flusso ridotto, ma con il tempo si giunge ad
ischemia miocardica soprattutto quando un aumento delle richieste del miocardio non riesce ad essere
compensato da una vasodilatazione già a riposo molto elevata. Questo spiega perché spesso risultano
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asintomatici anche pazienti con alto grado di stenosi delle coronarie. La gravità e l’insorgenza dell’ischemia
dipende anche dal punto in cui si verifica l’ostruzione (più grave se prossimale, tipo nel tronco comune
della coronaria di sinistra) e dalla possibilità (in genere presente, soprattutto se l’ostruzione è graduale) di
sviluppo di circoli collaterali.
Le placche ateromatose possono andare incontro a varie lesioni come: calcificazione (arterie rigide),
rottura e ulcerazione (si liberano sostanze trombo geniche con possibile sviluppo di trombi a valle).
Generalità sulla cardiopatia ischemica: la cardiopatia ischemica è una condizione di insufficiente
apporto di ossigeno al miocardio. La cardiopatia ischemica può essere sintomatica o meno (e magari
essere rilevabile solo con coronarografia o ECG sotto sforzo) e persino l’IM pare restare non diagnosticato
nel 25% dei pazienti. La fase sintomatica è invece caratterizzata da dolore toracico dovuto ad angina
pectoris o infarto acuto del miocardio.
Le conseguenze dell’aterosclerosi coronaria e dell’ischemia possono essere:
1) Aritmie fatali: l’ischemia causa instabilità elettrica con eccitazione di focolai ectopici che causano
extrasistoli, tachicardie e fibrillazioni ventricolari con conseguente morte improvvisa.
2) Cardiomiopatia ischemica: condizione dovuta a ripetuti danni miocardici che si presenta con
cardiomegalia e scompenso cardiaco (ventricolo sinistro danneggiato) che non hanno determinato alcun
sintomo prima dell’insorgenza di insufficienza cardiaca.
3) Formazione di trombi: Nell’angina stabile l’endotelio che ricopre la placca è liscio, nell’angina instabile
la superficie tende a ulcerarsi con fenomeni di aggregazione piastrinica. A seguito di rottura o ulcerazione
delle placche (che sono instabili a causa di fattori come il trombossano prodotto dalle piastrine) possono
formare un trombo che può depositarsi a valle e causare condizioni cliniche differenti: 1) Se non occlude
il vaso coronarico si manifesta un incremento della gravità del quadro anginoso. 2) Se la progressione
è rapida ma comunque non occlude il vaso si ha infarto sub endocardico (non Q) 3) Se l’occlusione è
completa si ha infarto trans murale (infarto Q).

Indagini diagnostiche per cardiopatia ischemica:


ECG: la patologia ischemica, modificando l’attività elettrica dei miociti, comporta anche della alterazioni
elettrocardiografiche (prevalentemente riguardanti il ventricolo sinistro, più frequentemente sede di
episodi ischemici) quali:
1. Onda T invertita simmetrica: è un segno più evidente nelle derivazioni toraciche. Indica un’ischemia
subepicardica (trans murale). Nella sindrome di Wellens c’è un’onda T invertita in V2 e V3 (stenosi
della coronaria anteriore discendente).
2. Sopraslivellamento del tratto ST: indica la presenza di una lesione ischemica (nell’infarto indica un
episodio acuto). È presente nell’angina variante (transitorio). Può essere di varia entità. Una pericardite
o un aneurisma ventricolare possono provocare innalzamenti del tratto ST (nella sindrome di Brugada
è soprasilvellato in V1 e V3 e c’è BBD). Se non associato a onda Q può indicare un infarto non Q.
3. Sottoslivellamento del tratto ST: segno di intossicazione da digitale, ma soprattutto di infarto sub
endocardico. L’ST appare sottoslivellato e appiattito. È un infarto non Q e non transmurale. Può essere
un’immagine indiretta di sopraslivellamento del tratto ST.
4. Onda Q: un’onda Q significativa (almeno 1mm di ampiezza o 1/3 dell’altezza del QRS) è indice
di necrosi e quindi di infarto. È un segno che in genere non scompare e permane per tutta la vita.

ECG da sforzo: test provocativo in grado di indurre ischemia in soggetti con ostruzione delle coronarie. La
manifestazione ischemica appare in genere come un sottoslivellamento del tratto ST.
Scintigrafia con tallio 201: il tallio 201 è un isotopo che si fissa al miocardio in una concentrazione
dipendente dal flusso coronarico regionale ed evidenzia quindi alterazioni della perfusione coronarica
in presenza di stenosi emodinamicamente significative (soprattutto di IVA). Pertanto permette di vedere
dove sono ostruzionie e se l’ischemia è reversibile (alterazioni che scompaiono dopo circa quattro ore) o
meno.
ECG secondo Holter: registrazione continua per 24-48 ore. Con la collaborazione del paziente permette

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di evidenziare disturbi del ritmo e anomalie di ripolarizzazione ventricolare tipiche delle fasi ischemiche e
di metterle in relazione con la sintomatologia e la frequenza cardiaca del paziente durante la giornata. Si
possono così vedere anche eventuali attacchi ischemici asintomatici ed aritmie verificatesi nel contesto o
meno di tali attacchi.
Arteriografia coronarica: o coronarografia, è l’indagine più specifica per le patologie coronariche. È
un esame invasivo tramite un catetere inserito per via venosa (più femorale) che giunge fino agli osti
coronarici dove poi viene iniettato un mezzo di contrasto per l’esame radiologico delle coronarie che
vengono ben evidenziate. In genere si esegue anche una ventricolo grafia per valutare contrattilità e
valvole ventricolari. Trova indicazioni per valutare una dubbia cardiopatia ischemica o per quantificare
l’ostruzione delle coronarie in paziente con malattia coronarica già avanzata. In genere si esegue quando
la terapia medica non controlla bene i sintomi o se l’angina è instabile. È un esame non privo di rischi quali
l’infarto miocardico (0,7%) e accidenti cerebrovascolari (0,07%).
Classificazione generale della cardiopatia ischemica: i pazienti con cardiopatia ischemica si dividono
in due grandi gruppi:
1) quelli con malattia coronarica cronica che in genere si presentano con angina pectoris stabile;
2)quelli con sindromi coronariche acute (SCA) che possono essere pazienti con:
- infarto miocardico acuto (IMA) con sopraslivellamento del tratto ST all’ECG (STEMI)
- angina instabile o infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (AI/NSTEMI).

Angina pectoris stabile

Definizione: sindrome clinica relativa ad un’ischemia miocardica transitoria. È una malattia coronarica
cronica.
Clinica: il tipico paziente è un uomo oltre 50 anni o una donna oltre 60 che lamenta disturbi al torace in
genere descritti come senso di pesantezza, pressione, oppressione, soffocamento e solo più raramente
come vero e proprio dolore (che comunque è un dolore toracico retro sternale costrittivo). Il dolore
può irradiarsi al collo, alla regione intrascapolare (se al trapezio è più pericardite), alla mascella, ai denti,
all’epigastrio e alle braccia (più sinistro). A volte il dolore può non insorgere in sede retro sternale bensì
solo nelle sedi secondarie.
Gli episodi sono tipicamente scatenati dallo sforzo fisico o dalle emozioni e cessano con il riposo, ma è
possibile anche che si verifichino durante il riposo specie in posizione supina (angina da decubito o angina
a riposo) e il paziente può persino essere svegliato di notte da dispnea e dolore tipico. Dolori taglienti e
immediati o prolungati e lievi sono angina solo molto raramente. Nausea e vomito sono meno comuni che
nell’infarto.
L’ECG può mostrare modificazione dell’ST, inversione dell’onda T e segni di ipertrofia ventricolare che non
sono specifici a meno che non siano concomitanti alla sintomatologia.
Terapia: si basa su
1. Misure generali e stile di vita: il paziente potrà condurre le normali attività lavorative ed
extralavorative (tranne lavori manuali pesanti), magari solo conducendo il tutto più lentamente.
2. Trattamento dei fattori di rischio: cardiomiopatia ipertrofica o valvulopatie ed inoltre patologie quali
obesità, ipertiroidismo ed ipertensione, diabete ed eliminare il fumo di sigaretta. È importante
una dieta che limiti l’apporto di grassi saturi e di sale, monitorare eventuale dislipidemia che può
richiedere terapia con inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine).
3. Terapia farmacologica: ha lo scopo di ridurre gli eventi di angina e l’incremento improvviso di
frequenza cardiaca e pressione arteriosa che innalzano il lavoro cardiaco.
Nitroderivati: sono in uso da più di 125 anni, hanno azione benefica, immediata, nel ridurre gli episodi
di angina: vasodilatazione delle arterie coronariche (aumentando il flusso miocardico) e di tutto il circolo
sistemico. La loro azione si esplica sia sulle arterie (riducendo il post-carico, la pressione arteriosa) che
sulle vene (aumento della capacitanza venosa e quindi riduzione del pre-carico). Vengono assorbiti più

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rapidamente e completamente attraverso le mucose (pertanto, soprattutto nell’immediato, si predilige


l’assunzione sublinguale). Per un effetto a lungo termine sono possibile anche l’assunzione trans dermica
(unguento di nitroglicerina) o per os.
Gli effetti collaterali sono tachicardia e aumento della contrattilità in risposta alla diminuita pressione
arteriosa, ma anche tolleranza al farmaco, cefalea pulsante e ipotensione ortostatica. Il più utilizzato è la
nitroglicerina, ma anche l’isosorbide dinitrato.
Beta-bloccanti: provocano una riduzione della richiesta di ossigeno, effetto inotropo e cronotropo
negativo (inoltre soprattutto durante l’esercizio fisico più che a riposo). Sono molto utili in associazione
con i nitrati, in quanto prevengono l’aumento della frequenza e della contrattilità che provocano questi
ultimi. Come effetti collaterali provocano bradicardia, claudicatio intermittens, peggioramento dell’asma
bronchiale e dell’ipoglicemia (ad esempio se insieme ad antidiabetici). I più utilizzati sono atenololo e
metoprololo oltre a propanololo e nadololo.
Calcio antagonisti: vasodilatatori coronarici che determina riduzione della domanda di ossigeno, di
pressione arteriosa e di contrattilitàI più usati sono diltiazem e verapamil, ma anche nifedipina e
amlodipina. Il verapamil (soprattutto) e il diltiazem (negli scompensati) non sono da associare ai beta-
bloccanti per la loro azione inotropo-negativa che potrebbe peggiorare una disfunzione ventricolare
sinistra. L’angina di Prinzmetal risponde bene ai calcio-antagonisti (diidropiridinici).
Nell’approccio iniziale sono preferibili i beta-bloccanti perché rispetto ai calcio-antagonisti determinano
un miglioramento dell’aspettativa di vita. Se però i beta-bloccanti non funzionano, o sono controindicati
(asma o BPCO) o hanno comportato effetti collaterali, o il paziente è affetto da angina di Prinzmetal, si
preferiscono i calcio-antagonisti.

Angina instabile/infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST: AI/NSTEMI

L’angina instabile una volta detta angina preinfartuale o insufficienza coronarica acuta è una forma di
angina che ha alta probabilità di evolvere in infarto miocardico acuto.
La diagnosi e anche la definizione di AI è basata sulla presentazione clinica, è infatti un’angina pectoris
che ha una di queste caratteristiche: 1) compare a riposo (o con minimo sforzo) e di solito dura più di 10
minuti (l’angina stabile dura meno ed è più associata allo sforzo), 2) è intensa e di recente insorgenza
(pazienti con angina insorta nelle ultime 3-4 settimane) 3) si verifica seguendo un pattern in crescendo (nel
tempo la sintomatologia anginosa è divenuta più grave, prolungata o frequente).
La diagnosi di NSTEMI viene posta se alla clinica di AI si aggiungono segni di necrosi miocardica
evidenziata dall’aumento degli enzimi di danno miocardico.

Patogenesi: è ovviamente causata da un disequilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno che causa ischemia
miocardica. Il processo alla base di quest’ischemia può essere: rottura o erosione di placca con trombi
non occlusivi, che sono la causa più comune, ostruzione dinamica (tipo spasmo coronarico angina di
Prinzmetal), ostruzione meccanica progressiva ma comunque non completa (cosa che spesso causa infarto
sub endocardico, non Q) e AI secondaria a maggiore richiesta o altre cause di minore apporto (anemia o
tachicardia che causa riduzione dei tempi di diastole). A volte queste cause si presentano insieme. Il 40%
dei pazienti ha patologia monovasale (soprattutto IVA), il 5% ha ostruzione del tronco comune, il 10%
nessuna ostruzione critica (spesso questi hanno Prinzmetal). La lesione responsabile visibile all’angiografia
è più spesso un trombo bianco (piastrine) rispetto all’IM. Spesso ci sono placche multiple e può essere utile
valutarne il numero, la percentuale e la localizzazione delle ostruzioni.

Clinica: sintomi e segni sono come quelli dell’angina stabile, in questo caso però il dolore toracico è
abbastanza intenso da essere riconosciuto come doloroso. Se il paziente ha un’ampia area necrotica di
NSTEMI si possono avere segni e sintomi tipici dell’infarto STEMI. ECG: si ha in genere un sottoslivellamento
del tratto ST o anche un’onda T invertita. (le onde T sono meno specifiche se non sono abbastanza profonde

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cioè >0,3mV). Nuove alterazioni dell’ECG in pazienti con sintomi di AI sono segni prognostici negativi.
Il paziente riferisce in genere dolore toracico, di durata in genere inferiore a 20-30 minuti, con possible
associazione di: ansia, nausea, vomito, sudorazione, palpitazioni, dispnea.
Esame obiettivo: spesso normale, ma si può rilevare: terzo e/o quarto tono; soffio sistolico puntuale,
congestione polmonare, distensione venosa giugulare, aumento della pressione.
Enzimi di danno miocardico: livelli elevati di enzimi come CK-MB e troponina comportano rischio
maggiore di morte o recidiva infartuale (cioè però vale solo per pazienti con chiara storia clinica di ischemia,
per cui c’è relazione diretta tra aumento troponina e mortalità).

Diagnosi: bisogna prima di tutto determinare la probabilità che i sintomi siano dovuti a sindrome coronaria.
Dolore ischemico, precedente infarto, segni chiari all’angiografia, nuove alterazioni ischemiche all’ECG,
scompenso cardiaco sono molto indicativi. In secondo luogo contano i fattori di rischio per patologia
coronarica. Gli strumenti diagnostici principali sono anamnesi, ECG, enzimi e test da sforzo. Bisogna
verficare se c’è infarto (ECG ed enziimi), valutare se c’è ischemia a riposo o grave malattia coronarica (dopo
test da sforzo). Incrementi di enzimi o nuove alterazioni dell’ECG mentre il paziente è ricoverato sono
segno di AI/NSTEMI.
Risultano pertanto utili: ECG seriati; Rx torace; Ecocardiogramma.
Indagini di laboratorio: Enzimi cardiaci, elettroliti, creatininemia, Azotemia, Glicemia, etc.

Prognosi: mortalità tra 1-10% in 30 giorni e rischio o recidiva d’infarto tra 3-10%. Fattori di rischio per
malattia coronarica, età superiore a 65 anni, sviluppo di sintomi nonostante terapia con acido acetilsalicilico,
slivellamento del tratto ST maggiore o uguale a 0,5mm peggiorano la prognosi.

Terapia: il paziente deve essere messo a riposo (ricoverato) con monitoraggio ECG continuo. La
terapia prevede l’uso di nitrati e beta-bloccanti oltre ad un trattamento con antitrombotici quali acido
acetilsalicilico o anche eparina non frazionata o enoxaparina (eparina a basso peso molecolare). Il
trattamento a lungo termine è in tutto e per tutto uguale a quello dei pazienti con angina, anche per
quanto riguarda le misure generali.

Angina variante di Prinzmetal

Definizione: è una forma di angina che compare prevalentemente a riposo associata ad un transitorio
sopraslivellamento del tratto ST. L’evidenza all’ECG è presente solo durante l’attacco e dura in genere,
a differenza dell’IM, 5-20 minuti, risultando invece un ECG normale nel resto della giornata. Gli attacchi
tendono a comparire nelle stesse ore e dissociati dallo sforzo.
La sindrome è dovuta ad uno spasmo focale di un’arteria epicardica (più la destra, ma spesso varie) cui
consegue un’ischemia miocardica. In alcuni pazienti lo spasmo arterioso è sistemico (sincope, fenomeno
di Raynaud, emicrania). La causa dello spasmo è forse un’ipercontrattilità della muscolatura liscia vascolare
dovuta al rilascio di fattori vasocostrittori, leucotrieni, serotonina, etc. In genere lo spasmo si verifica entro
1 cm da una placca aterosclerotica (che quindi comunque è presente anche in questi pazienti, che però
in genere, a parte il fumo, hanno meno fattori di rischio per patologia coronarica e sono più giovani). Lo
spasmo coronarico transitorio visto all’angiografia è l’elemento diagnostico fondamentale. A volte possono
aversi episodi di ischemia silente (asintomatica) o anche lievi aumenti di CK-MB e troponina.
Prognosi: dopo un periodo acuto di 3-6 mesi in cui c’è anche un maggiore rischio di infarto miocardico
non fatale (che in 5 anni è del 20%) la sopravvivenza a 5 anni è eccellente (90-95%). La prognosi è peggiore
in pazienti con gravi ostruzioni o che sviluppano importanti aritmie durante gli episodi.
Terapia: nitrati e soprattutto calcio-antagonisti.

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Cardio per Interna

Ischemia asintomatica
Definizione: anche detta silente. I pazienti con IMA, ischemia transitoria e coronaropatia ostruttiva sono
spesso asintomatici anche se hanno segni evidenti all’ECG. Questi episodi comportano comunque un
rischio elevato di sviluppo di infarto miocardico (e talvolta morte) e in base a test da sforzo, all’ECG e all’età
deve essere scelta comunque una terapia adeguata.

Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST: STEMI


Definizione: L’infarto miocardico costituisce la necrosi tissutale del muscolo cardiaco che si verifica in
seguito ad un’ostruzione delle coronarie. STEMI è una diagnosi associata ad alta (30%) mortalità precoce
(ossia nei 30 giorni successivi) con metà dei decessi avvenuti prima dell’arrivo in ospedale. La mortalità
resta alta (1/25) nell’anno successivo all’episodio e dipende molto dall’età. Una volta posta diagnosi di
sindrome coronarica acuta (sintomatologia tipica) è principalmente l’ECG che permette di distinguere il
tipo di patologia.
La sindrome coronarica acuta può infatti essere senza sopraslivellamento del tratto ST o con
sopraslivellamento del tratto ST. Nel primo caso in un’alta percentuale dei casi non vi sono proprio enzimi
di danno e pertanto non vi è necrosi, perciò non è infarto bensì angina instabile. In una percentuale
comunque alta vi sono enzimi di danno, dunque vi è infarto, ma è un infarto non Q (se il tratto di ST non
è normale ma è sottoslivellato potrebbe essere un infarto sub endocardico) ossia non vi sono le tipiche
onde Q che indicano necrosi all’ECG (sono ben pochi i casi di sindrome coronarica acuta con assenza di
sopraslivellamento del tratto ST, ma presenza di onde Q -questo è un quadro comune se l’infarto magari
è pregresso-).
Nel caso di sopraslivellamento del tratto ST nella maggior parte dei casi l’infarto è con onde Q e solo in
una minoranza dei casi è un infarto non Q.

Patogenesi: è ben noto che la causa principale di IHD (cardiopatia ischemica) sia l’aterosclerosi
coronarica. Questa può causare ostruzione più o meno grave dei vasi coronarici (per lo più epicardici) e
può coinvolgere uno o più spesso diversi vasi. Mentre generalmente le stenosi fisse causano patologie
come l’angina e in genere tanto gravemente quanto grave è la lesione (75% occlusione ischemia da sforzo,
90% ischemia anche a riposo), le sindromi coronariche acute dipendono generalmente da impreviste e
brusche trasformazioni della placca aterosclerotica quali rottura o fissurazione, ulcerazione, erosione. In
breve, generalmente:
1. Angina stabile: è causata da un’ostruzione fissa (senza rottura della placca) e da un’ischemia da
aumentata richiesta del miocardio (raro che ci sia necrosi perché si riesce in genere a formare una rete
di vasi collaterali, dato che l’ostruzione si ingrossa lentamente).
2. Angina instabile: si ha rottura della placca, ma il trombo è solo parzialmente occlusivo.
3. Infarto miocardico: a causa dell’alterazione della placca si forma un trombo che occlude totalmente il
vaso, e rapidamente, in modo che non si riesce a formare un circolo collaterale e si ha pertanto necrosi.
In pratica la sequenza di eventi risulta questa:
Le placche aterosclerotiche hanno una composizione dinamica (per esempio il cappuccio fibroso va
incontro a rimodellamento) e in particolare risultano “vulnerabili” quelle con core lipidico ricco di cellule
schiumose, quelle con molte cellule infiammatorie o con cappucci fibrosi sottili.
Si ha pertanto un’improvvisa modificazione della placca ateromatosa (ulcerazione, emorragia
intramurale, erosione, rottura o fessurazione) con relativa esposizione delle componenti altamente
trombo gene (come il collagene subendoteliale) della placca che causano un’attivazione piastrinica
anche a seguito del rilascio di agonisti. Si ha rilascio di trombossano A2 e ulteriore attivazione piastrinica
e d esposizione del fattore tissutale con relativa attivazione della cascata della coagulazione. Il risultato
è la formazione di un trombo murale che occlude rapidamente il vaso.

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I Gazzellini

Altre cause come emboli, anomalie congenite, vasospasmo possono causare infarti, ma molto più
raramente.
L’ostruzione arteriosa causa ischemia nell’area irrorata dall’arteria occlusa, definita area a rischio. Il miocardio
perde la sua funzione contrattile, avvia un metabolismo anaerobico (di acido lattico, potenzialmente
dannoso), ma soltanto a seguito di un’ischemia severa (meno del 10% del flusso) e duratura (20-30 minuti
almeno) si ha necrosi dei cardiomiociti (ossia danno irreversibile) con rottura della membrana e fuoriuscita
di proteine miocardiche. Un danno permanente di notevole entità si ha dopo un periodo di 2-6 ore
dall’inizio dell’ischemia (dipende anche dal livello di circolo collaterale) e pertanto risulta fondamentale
una rapida diagnosi e intervento.

Anatomia patologica: la forma di infarto più frequente è quella completa, ossia l’infarto trans murale
che coinvolge appunto l’intero spessore della parete ventricolare.
Soprattutto se il trombo si è sciolto rapidamente per trombo lisi può verificarsi un esclusivamente un
infarto sub endocardico (terzo o metà interna della parete) ossia concentrato solo nella sezione più
sensibile all’ischemia (in quanto peggio irrorata).
Quasi tutti gli infarti sono localizzati nella parete del ventricolo sinistro e risparmiano solo una sottile rima
(0,1mm) di miocardio sub endocardico direttamente irrorata dal sangue contenuto nel lume ventricolare.
La sede dell’infarto dipende naturalmente dalla coronaria occlusa:
1. Coronaria discendente anteriore sinistra (40-50%): infarto “anteriore” che coinvolge la parete
anteriore del ventricolo sinistro, l’apice e la parte anteriore del setto interventricolare.
2. Coronaria destra: “infarto posteriore” (ma solo in caso di dominanza destra) che coinvolge la parete
inferiore/posteriore del ventricolo sinistro, la parte posteriore del setto interventricolare e, nel 15-30%
dei casi, parte del ventricolo destro.
3. Coronaria circonflessa sinistra: infarto “laterale” che coinvolge la parete laterale del ventricolo
sinistro, ma non l’apice.
Vi sono anche sedi meno consuete come il tronco comune della sinistra oppure rami secondari.
Le aree miocardiche danneggiate vanno incontro ad una serie di modificazioni che partono dalla necrosi
coagulativa e continuano on processi di infiammazione e riparazione (anche se l’aspetto dipende
naturalmente dalla sopravvivenza del paziente). Macroscopia: Nelle prime 12 ore gli infarti non sono in
genere affatto riconoscibili macroscopicamente. Successivamente è prima visibile come un’area rossastra
( a causa del ristagno ematico), poi è apprezzabile un colorito giallo a causa dell’infiltrato infiammatorio.
Lo spessore della parete cardiaca appare ridotto perché il tessuto necrotico è progressivamente rimosso.
In seguito il centro giallognolo è circondato da una zona iperemica di tessuto di granulazione (entro
2 settimane). Dopo circa un mese l’area diviene grigiastra sino alla formazione di una cicatrice dura
successivamente.
Microscopia: le cellule non mostrano segni prima delle 12 ore. Dopo un giorno si nota la necrosi cellulare e
la perdita delle fibre e successivamente infiltrato infiammatorio che tramite la liberazione di enzimi da parte
dei neutrofili e la fagocitosi dei cardiomiociti morti da parte dei macrofagi eliminano il tessuto necrotico,
che già dopo una settimana viene sostituito da abbondante tessuto di granulazione. Si ha poi lentamente,
nel corso del primo mese, la sostituzione del tessuto di granulazione con tessuto fibroso e almeno entro sei
mesi la formazione finale della cicatrice. Una volta guarita una lesione non è più databile. Nell’infarto trans
murale queste modificazioni sono molto più evidenti e nette che nell’infarto sub endocardico.

Clinica: Il sintomo più caratteristico è il dolore. Il dolore è profondo e viscerale, in genere descritto come
pesante, opprimente o a morsa. Può essere retrosternale, ma anche epigastrico o interscapolovertebrale
e si può irradiare alle braccia (più il sinistro) a collo, mandibola, addome e schiena, anche fino all’occipitale
ma mai sotto l’ombelico. A differenza di quella della pericardite acuta non si irradia al trapezio. Può
assomigliare al dolore dell’angina pectoris, ma, anche se in in curca il 30% dei casi è preceduto da un
fattore precipitante (stress fisico o emotivo, patologia), in genere si presenta a riposo e comunque non è
alleviato dal riposo e dura più di venti minuti. Viene indicato spesso dal paziente con la mano aperta o

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Cardio per Interna

pugno chiuso sul petto (segno di Levine).


È di intensità elevata, spesso in crescendo, avvertito con senso di morte imminente.
In genere non recede alla somministrazione di nitroglicerina sublinguale. Il dolore può essere
accompagnato da sintomi diversi quali astenia, nausea, vomito, dispnea, sudorazione.
Un quarto dei casi di infarto anteriore è associato ad un ipertono adrenergico con tachicardia,
ipertensione, agitazione e tremore; mentre la metà dei casi di infarto inferiore si associa ad un ipertono
vagale con bradicardia, nausea, vomito e collasso. L’infarto può anche essere silente (asintomatico), più
comunemente nei pazienti anziani e soprattutto nei diabetici (minore sensibilità dolorifica e funzionalità
del SNA). Può esserci dispnea soprattutto se è presente insufficienza ventricolare sinistra. In qualche caso
possono sopraggiungere pericolose aritmie.

Diagnosi: fondamentali l’ECG e gli enzimi cardiaci sierici.


Esame obiettivo: dolore toracico retro sternale di durata superiore a 30 minuti, pallore e sdorazione sono
suggestivi di STEMI. Ci possono essere segni di disfunzione ventricolare: l’itto così come il polso carotideo
sono ridotti, ci possono essere un terzo e un quarto tono, indebolimento del primo tono e sdoppiamento
paradosso del secondo, soffio sistolico mitralico, pressione arteriosa a volte ridotta di 10-15mmHg.

ECG: costituisce un mezzo fondamentale nella diagnosi di infarto, soprattutto in fase acuta. È inoltre in grado
di individuare un infarto pregresso. Tramite l’ECG si distinguono infarti con o senza sopraslivellamento del
tratto ST, e infarti Q e non Q (suddivisioni che combaciano spesso, ma non sempre). L’area miocardica
colpita presenta delle alterazioni nella conduzione degli impulsi che vengono rilevate.
I principali segni di cardiopatia ischemica e infarto sono:
Onda T invertita: segno di ischemia.
Tratto ST sottoslivellato: segno di ischemia in ECG da sforzo, comune nell’infarto sub endocardico, ma
può anche essere un’immagine indiretta di lesione.
Tratto ST sopraslivellato: segno di lesione (immagine diretta), è presente anche in altre condizioni. In un
ECG da sforzo in paziente con pregresso infarto può essere un segno di discinesia ventricolare (vedi ECG
cardiopatia ischemica).
Onda Q: è un segno di necrosi. Il tessuto necrotico è del tutto incapace di condurre impulsi e pertanto
crea un vuoto o finestra elettrica che l’ECG è in grado di rilevare. L’elettrodo positivo più vicino alla zona
infartuata rileva infatti l’assenza di vettori nella propria direzione mentre, attraverso questa specie di finestra
elettrica, vede i vettori che si propagano dalla parte opposta e dunque nella direzione opposta. Il risultato
è una profonda deflessione negativa, un’onda Q appunto. Questa è significativa (e non una normale
onda q del complesso QRS dovuta alla propagazione dell’impulso attraverso il setto interventricolare da
sinistra a destra) solo quando ha un’ampiezza maggiore di 1mm o un’altezza almeno di 1/3 del QRS.
Solitamente le lesioni causate dall’infarto vengono distinte in tre o quattro stadi.
1. Modificazioni iperacute: le onde T divengono alte ed ampie.
2. Modificazioni acute: compaiono i segni di lesione come il sopraslivellamento del tratto ST. Della
lesione si può avere, come anche per l’ischemia, un’immagine diretta (da parte degli elettrodi che
guardano l’area lesa) e un’immagine indiretta (da parte degli elettrodi che guardano l’area opposta)
che mostrerà dunque un sottoslivellamento del tratto ST.
3. Modificazioni precoci: comparsa di onde Q patologiche, segno di necrosi. Non sempre!
4. Modificazioni tardive: in genere dopo almeno 48 ore: inversione dell’onda T (segno di ischemia,
che in realtà può anche essere presente prima, magari in pazienti con angina o comunque con episodi
ischemici).
Successivamente le onde T e le variazioni del tratto ST tendono a scomparire lasciando come unico segno
l’onda Q o meglio il complesso QS.
È possibile localizzare l’infarto valutando in quali derivazioni si presentano queste alterazioni. Si può fare
il discorso pensando alle sole onde Q, ma naturalmente è valido anche per il tratto ST e per le onde T
invertite (infarti anteriore, laterale, inferiore o posteriore). Gli infarti si associano spesso ad emiblocchi

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I Gazzellini

(ischemia branche) e quindi anche a deviazioni dell’asse cardiaco.


Esami di laboratorio: a parte una lieve leucocitosi polimorfo nucleata con lieve aumento della conta dei
bianchi e anche lieve aumento della VES, il segno più specifico di infarto sono gli enzimi cardiaci sierici.
Normalmente infatti, gli enzimi miocardici hanno una bassa concentrazione in circolo, quando però vi
è un danno miocardico le proteine contenute all’interno dei cardiomiociti vengono liberate nel sangue,
raggiungendo concentrazioni molto superiori alla norma e costituendo un importante indice diagnostico.
Ogni marker cardiaco sierico ha una sua cinetica, ossia un suo picco di concentrazione e un suo tempo di
comparsa e di scomparsa. Interventi di rivascolarizzazione possono modificare questa cinetica. Valutando
gli enzimi cardiaci si può integrare l’esame clinico e l’ECG per confermare la diagnosi di infarto, soprattutto
nei casi di ECG non diagnostici (assenza di onde Q, da ciò si deduce che sono un valido supporto in caso di
infarti non trans murali). I principali enzimi sono:

Troponine miocardio-specifiche T e I, TnT e TnI: insieme alla troponina C hanno il compito di regolare lo
spostamento della tropo miosina e in generale l’interazione tra actina e miosina tramite un meccanismo
di risposta calcio-dipendente (la troponina C rappresenta il sito di legame con il calcio). Le troponine I e T
miocardiche hanno (a differenza della C), una composizione aminoacidica diversa rispetto a quelle di altri
tessuti muscolari e pertanto sono specifiche di danno miocardico. Il dosaggio si effettua tramite specifici
anticorpi monoclonali. Nell’infarto possono aumentare anche di 20 volte. TnI e TnT sono i marcatori
sierici preferiti per IM, soprattutto quando ci sono valori al limite di CK-MB. Comparsa: 2-6h; Picco: 10-24h.
Durata: 5-14gg.

Mioglobina: rilascio precoce: 2-3h. Ritorno alla normalità in 8-10h. Meno sensibile delle troponine,
soprattutto negli infarti datati. Ma è il marker più precoce.

Creatin fosfochinasi, CK: aumenta entro 4-6 ore dall’inizio dei sintomi, raggiunge il picco nelle 16-24
ore e scompare dopo circa 2-3 giorni. Ha una specificità limitata perché può aumentare in ogni danno
muscolare e in altre patologie. L’isoforma CK-MB è invece tipicamente cardiaca anche se aumenta anche
in interventi di cardiochirurgia e miocarditi oltre alla cardioversione elettrica (che causa spesso aumento
anche di altri enzimi) che è un comune intervento in caso di aritmie pericolose come la fibrillazione
ventricolare.

Altri enzimi sono: transaminasi glutammico-ossalacetica (GOT, compare con la CK e torna a valori
normali in 5-7 gg) e lattato-deidrogenasi (LDH, torna alla normalità in 10 giorni). I pazienti che fanno
terapia trombo litica o interventi di rivascolarizzazione hanno, a causa della maggiore perfusione, un
rilascio degli enzimi molto più rapido, con picco di concentrazione e ritorno alla normalità in meno tempo.
In questo modo la quantità di enzima rilasciata è minore, e questo indica pertanto anche un minore danno
miocardico.

Imaging cardiaco: Ecocardiogramma: permette di valutare le conseguenze di un infarto miocardico.


Non è in grado di distinguere un infarto miocardico pregresso da un evento acuto, né è in grado di definire
bene le dimensioni dell’infarto in quanto non distingue un tessuto necrotico da un tessuto ischemico. È
però semplice e rapido e permette di valutare le anomalie della cinesi parietale (100% deigli infarti Q e
80% dei non Q) e il diminuito spessore delle zone miocardiche colpite, potendo in tal modo ipotizzare
anche quale vaso sia occluso in base alla localizzazione dell’infarto. Permette in generale la rilevazione
di complicanze come l’aneurismo ventricolare, la preforazione del setto interventricolare e l’insufficienza
mitralica ed inoltre permetta la valutazione della funzionalità del ventricolo sinistro (eventuali disfunzioni
ventricolari, diminuzione della frazione di eiezione). È inoltre in grado di valutare l’efficacia di interventi di
riperfusione coronarica.
Scintigrafia miocardica: con tallio o tecnezio, rileva segni di ischemia residua postinfartuale.
Ventricolografia con tecnezio: serve a localizzare la necrosie valutare la frazione di eiezione e quindi la

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Cardio per Interna

funzione ventricolare. Le tecniche radioisotopiche sono in genere cmq meno usate perché indaginose e
spesso poco specifiche.
La risonanza magnetica con gadolinio è un’alternativa.
Tomografia a emissione di positroni: (PET) permette tramite l’impiego di FDG (fluorodesossiglucosio) di
valutare il metabolismo di glucosio da parte del tessuto miocardico e di considerare la presenza o meno
di zone miocardiche vitali. Possono esservi zone che, pur restando vitali, hanno caratteristiche particolari.
Si distinguono:

Complicanze: quadri clinici che possono presentarsi durante l’infarto o in tempi successivi:
1. Disfunzione ventricolare e scompenso cardiaco congestizio: a seguito di un infarto si hanno dei
fenomeni di rimodellamento ventricolare con ingrandimento del ventricolo a seguito dell’allungamento
delle fibre nell’area infartuata e successivamente anche intorno. La dilatazione è associata ad una
disfunzione ventricolare che può evolvere (anche in anni) in uno scompenso cardiaco (sistolico da
ridotta gittata o diastolico da ridotta compliance). Il deficit di pompa è la principale causa di morte
dopo IMA, e ha come segni un terzo o quarto tono e congestione polmonare (radiografia al torace). I
pazienti con scompenso presentano un’aumentata pressione di riempimento ventricolare e dell’arteria
polmonare (verificate con inserimento di un catetere a palloncino). Una funzione ventricolare anomala
è in genere associata ad un deficit di contrattilità di almeno il 20-25% del ventricolo (oltre il 40% si
può avere shock cardiogeno ossia un deficit di pompa con volumi ventricolari di riempimento che
risultano aumentati e forte ipotensione che può portare anossia cerebrale, nell’80% dei casi risulta
mortale). La terapia per lo scompenso cardiaco congestizio dopo IMA è la stessa del normale con
diuretici, vasodilatatori (nitrati) e ACE-inibitori e/o ARB. I diuretici possono peggiorare la situazione
causando ipovolemia.
2. Infarto ventricolare destro: più che una complicanza è una condizione che può avvenire in
concomitanza all’infarto del ventricolo sinistro (30% si infarti laterali). Si può associare a segni di
scompenso cardiaco destro e si può notare in genere un sopraslivellamento del tratto ST nelle
derivazioni precordiali destre dell’ECG.
3. Aritmie: l’incidenza delle aritmie in pazienti con IMA è molto alta in quanto queste possono
essere causate da squilibri del SNA, disturbi elettrolitici, ischemia e rallentamento di conduzione
nelle aree necrotiche. Le aritmie possono aggravare la necrosi diminuendo la perfusione
coronarica e incrementando il consumo di ossigeno (le tachiaritmie riducono il tempo di
diastole e aumentano il lavoro cardiaco) o aggravando il deficit di pompa (bradi aritmie).

Tachiaritmie:
- Extrasistoli ventricolari: i battiti ectopici ventricolari sono comuni e sono dovute all’ipossia e
aggravate da eventuali squilibri idroelettrici quali ipopotassiemia e ipomagnesemia (che sono
aggravanti di molte forme aritmiche e devono essere corretti!). Di per sé non rappresentano un
fenomeno preoccupante perché non compromettono la funzione emodinamica, ma se molto precoci
possono favori l’insorgenza di TV e FV (fenomeno R/T). I beta-bloccanti le riducono notevolmente.
- Tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare: sono potenzialmente molto pericolose
(si aggiunge a queste anche la torsione di punta) in quanto possono compromettere la condizione
emodinamica. Anche se la terapia profilattica antiaritmica con lidocaina non è più raccomandata si
usano i beta-bloccanti per prevenire queste condizioni. Si trattano con amiodarone, o, se le condizioni
del paziente sono gravi, con cardioversione elettrica (scarica non sincronizzata di 200-300J, se non
funziona si associa ad adrenalina). L’impianto di un ICD è indicato in pazienti con frazione di eiezione
ventricolare inferiore al 40% con episodi di TV e FV post-STEMI.
- Ritmo idioventricolare accelerato: il ritmo idioventricolare può avvenire solo se la funzione del NSA
come pacemaker dominante viene a mancare. È una forma di tachicardia ventricolare in genere quindi
associata a bradiacardia sinusale. Non è tendenzialmente pericolosa perché il ritmo è di 90-100bpm e
non è un preludio a FV, può essere trattata con atropina per favorire un aumento dell’attività del NSA

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I Gazzellini

(tachicardia sinusale).
- Aritmie sopraventricolari: la più comune è la tachicardia sinusale che a meno che non sia sostenuta
(100-120 bpm) e duratura (2 ore, e in tal caso si usa defibrillatore) non è particolarmente preoccupante. Si
può trattare con beta-bloccanti perché in genere è associata a ipertono simpatico. Ritmi idiogiunzionali
accelerati sono possibili.

Bradicardie:
- Bradicardia sinusale: è comune nell’infarto inferiore ed è in genere associata ad ipertono vagale. Il
trattamento con atropina è indicato se c’è compromissione emodinamica. Se persiste si pratica pacing.
- Blocchi di conduzione atrioventricolare e intraventricolare: possono avere cause differenti. Negli
infarti inferiori i blocchi AV sono dovuti in genere a ipertono vagale, negli anteriori principalmente alla
necrosi e ostruzione delle coronarie che vascolarizzano anche le branche del sistema di conduzione.
Il malfunzionamento su base ischemica del sistema di conduzione è alla base anche dei frequenti
emiblocchi o blocchi di branca che si verificano comunemente in caso di IMA. Il BAV è la condizione più
grave e deve essere trattato in caso di compromissione emodinamica con pacing (magari preceduto da
elettrostimolazione temporanea esterna non invasiva). Comunque è indicato in tutti i casi di blocco bi
fascicolare, Mobitz II, BAV di terzo grado, se non rispondono a terapia medica e presentano bradicardia.

4. Aneurisma del ventricolo sinistro: è una discinesia o espansione parietale del ventricolo sinistro. In
genere è associato ad infarti anteriori e coinvolge la parete antero-settale . La parete ventricolare perde
il tessuto muscolare che viene sostituito da tessuto fibroso acinetico e sottile (ben visibile all’esame
ecocardiografico). Può associarsi a disfunzione ventricolare o scompenso e ad aritmie ventricolari. Con
il tempo la zona può dilatarsi e diventare sede di ancoraggio di trombi (con un rischio, raro, di fenomeni
embolici sistemici). La terapia è chirurgica e consiste nell’aneurismectomia ventricolare sinistra.
Quest’intervento è eseguito in ipotermia moderata (28°) e circolazione extracorporea con infusione
cardioplegica potassica a 4°C. L’aneurisma deve essere inciso e i asportato lasciando però dei margini di
tessuto necrotico sui quali poi dovranno essere passati dei punti con sutura in Tevdek 2-0 a punti staccati
su quadratini di Teflon. Se nella parete ventricolare ci sono dei trombi questi dovranno essere rimossi
con cautela. Dopo l’asportazione dell’aneurisma bisogna eseguire interventi di rivascolarizzazione
miocardia mediante applicazione di by-pass.
5. Insufficienza mitralica acuta secondaria: può aversi per rottura dei muscoli papillari e delle corde
tendinee a causa di un grosso infarto antero-laterale, ma può essere anche conseguenza di una
progressiva ischemia dei muscoli papillari. Si può avere dispnea da sforzo fino anche scompenso
cardiaco (e anche shock cardiogeno). La terapia è chirurgica con sostituzione della valvola con una
protesi.
6. Perforazione del setto interventricolare: in genere si manifesta 3-5 giorni dopo l’infarto e può essere
localizzato nella parete inferiore del setto (infarto antero-settale inferiore per ostruzione IVP) o all’apice
del setto (infarto antero-settale apicale per ostruzione di IVA). La conseguenza è uno scompenso
cardiaco grave e il trattamento è chirurgico con intervento eseguito in ipotermia moderata dopo
clampaggio aortico e protezione miocardica con cardioplegia potassica a 4°C. Viene incisa la zona
infartuarta e riparata la perforazione con innesto di un patch in Dacron suturato con punti staccati ad
U di Tevdek 2-0 su Teflon.
7. Dolore toracico ricorrente: nel 25% dei pazienti si sviluppa un’angina residua.
8. Pericardite: il dolore acuto che si estende al trapezio può facilitarne la distinizione dal dolore toracico
ricorrente. La pericardite, definita epistenocardica, si può verificare nella regione sovrastante la necrosi
tra il 2° e il 4° giorno post-infarto. Si può trattare con acido acetilsalicilico.
9. Tromboembolia: possono esserci segni evidenti nel 10% dei pazienti, anche se almeno un altro 10%
presenta fenomeni silenti. Episodi trombo embolici a livello polmonare e sistemico sono più comuni
in infarti estesi, per lo più anteriori, soprattutto se complicati da scompenso e ancor più in caso di
aneurima ventricolare, in cui i trombi murali nel ventricolo sinistro sono una complicanza comune.

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Cardio per Interna

Terapia: la prognosi di STEMI è in gran parte condizionata dal verificarsi di complicanze meccaniche
(deficit di pompa) ed elettriche. La maggior parte dei decessi extraospedalieri avvengono per fibrillazione
ventricolare che quasi nella metà dei casi si verifica nella prima ora. È essenziale quindi che il paziente
venga portato il prima possibile in ospedale (conta molto che sia educato a dare il giusto peso ai sintomi
e che chiami presto soccorso).
Lo scopo principale della terapia è, soprattutto nella fase iniziale, evitare l’insorgenza di complicanze
meccaniche ed elettriche e di iniziare al più presto un adeguato trattamento (medico o chirurgico) che
permetta riperfusione e dunque una limitazione dell’area infartuata. Una volta giunti in ospedale i pazienti
vengono ammessi nell’unità di terapia intensiva coronarica dove vi è un monitoraggio continuo delle
funzioni vitali del paziente, della frequenza, del ritmo e della pressione arteriosa. Vengono eseguiti ECG
ed esami di laboratorio urgenti per verificare IMA e sono comunque disponibili defibrillatori, respiratori,
pacemaker trans toracici e altre apparecchiature. Il trattamento nella fase ospedaliera consiste prima di
tutto in alcune misure generali:
1. Attività: bisogna evitare i fattori che aumentano il lavoro e quindi il consumo di ossigeno da parte del
miocardio, pertanto nelle prime 12 ore almeno il paziente deve restare a letto. I pazienti devono essere
incoraggiati ad assumere posizione eretta nelle prime 24 ore in modo da ridurre la pressione capillare
polmonare ma soprattutto per dare incoraggiamento psicologico. Già dal secondo-terzo giorno i
pazienti possono camminare per la stanza e provvedere da soli al’igiene personale, successivamente
possono fare anche 200 metri di cammino due o tre volte al giorno.
2. Dieta e alvo: nelle prime (12) ore è indicato digiuno e dieta idrica. Successivamente la dieta deve
essere equilibrata con adeguato introito soprattutto di potassio e magnesio oltre che di fibre per
evitare la stipsi che spesso i narcotici possono causare (si può anche aggiungere un emolliente fecale,
il dioctil-sulfosuccinato sodico, e se non basta somministrare lassativi). Le restrizioni riguardano i grassi
ed il colesterolo, oltre che i carboidrati (normali per un paziente sano, da evitare nel diabete).
3. Terapia del dolore e sedazione: si può somministrare sin da subito nitroglicerina sublinguale per
diminuire il dolore toracico (oltre a favorire la vasodilatazione coronarica e un minore sforzo cardiaco).
Sono da evitare in pazienti ipotesi, o con infarto del ventricolo destro o che hanno assunto sildenafil.
La morfina a piccole dosi e in piccoli boli per ev è molto efficace, ma può causare, soprattutto all’inizio,
stipsi, nausea e vomito (per la sua azione anticolinergica, per la quale potrebbe causare anche blocco AV
e bradicardia). I beta bloccanti sono utili perché riducono la richiesta di ossigeno e l’ischemia (e quindi
il dolore ad essa associato). Possono essere somministrate benzodiazepine (tranquillanti) per facilitare
il riposo del paziente, il cui sonno può essere disturbato da ansia e da fastidio per il monitoraggio
continuo soprattutto il primo giorno.
4. Ossigeno: la somministrazione di ossigeno è indicata nel caso in cui la saturazione sia diminuita
(spesso).

Terapia farmacologica:
Antitrombotici: la fibrinolisi è una strategia fondamentale, e la terapia sarebbe bene che fosse iniziata
entro 30 minuti dalla presentazione dei sintomi. Lo scopo è quello si eliminare il trombo nella coronaria
occlusa riassicurando la perfusione e di evitare episodi trombotici a livello sistemico. La terapia fibrinolitica
può ridurre il rischio di morte ospedaliera del 50% riducendo l’area infartuata, limitando la disfunzione
ventricolare sinistra e l’incidenza di complicanze gravi come perforazione del setto interventricolare, shock
cardiogeno ed aritmie fatali. I benefici sono notevoli se iniziata entro le preme 1-3 ore e forse anche fino a
6-12. È preferita la trombo lisi rispetto all’intervento di rivascolarizzazione percutanea in tutti i pazienti che
si presentano nella prima ora, o nei vari casi in cui l’interveto non sia possibile.
Gli agenti utilizzati sono: t-PA (attivatore tissutale del plasminogeno), streptokinasi, e il complesso
attivatore streptokinasi plasminogeno anisoilato (APSAC). Questi farmaci favoriscono l’attivazione del
plasminogeno in plasmina che lisa i trombi. Il farmaco più utilizzato è il t-PA con 15mg di bolo iniziale,
50mg ev nella prima mezz’ora, 35mg ev nella successiva ora. Controindicazioni assolute: pregresso ictus
cerebrale emorragico nell’ultimo anno, emorragia interna o dissezione aortica in atto, ipertensione grave

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(sistolica >180mmHg), neoplasie intracraniche.


Controindicazioni relative: età avanzata, intervento chirurgico recente, ulcera peptica attiva.
Complicanze: le principali sono reazioni allergiche (principalmente alla streptokinasi) ed emorragia (da
banali sanguinamenti a ingenti che richiedono trasfusioni, a emorragie gravi gastrointestinali o cerebrali
come l’ictus emorragico). In aggiunta alla fibrinolisi si usano farmaci anticoagulanti (antitrombinici ed
antipiastrinici) sempre per assicurare una perfusione adeguata. Già in pronto soccorso viene somministrato
acido acetilsalicilico (160-325mg) che comporta inibizione della COX2 con riduzione dei livelli di
trombossano. Dovrebbe poi essere seguita da somministrazione giornaliera.
Anticoagulanti: servono perché può capitare che una placca residua possa con l’attivazione della cascata
coagulativa rioccludere precocemente il vaso. Il farmaco di scelta è l’eparina non frazionata (ENF) per
ev (bolo da 5000 unità poi per ev continua di 1000 unità). La sinergia tra acido acetilsalicilico, eparina
e un trombo litico comporta diminuzione del rischio di mortalità senza un grande aumento del rischio
emorragico.
Farmaci per la protezione del miocardio: Beta-bloccanti: sia in fase acuta che cronica, comportano
diminuzione della richiesta di ossigeno, blocco dell’ischemia e dunque miglioramento anche del dolore
ed hanno un effetto antiaritmico. ACE-inibitori: bloccano il sistema renina-angiotensina-aldosterone che
si attiva durante la fase acuta dell’IMA. Nitrati: la nitroglicerina per ev è poco utile in caso si diano ACE-
inibitori + beta-bloccanti. Calcio-antagonisti: non vi è indicazione precisa e sicura.

Rivascolarizzazione coronarica: viene essenzialmente eseguita mediante due modalità: l’angioplastica


coronarica transluminale percutanea (PTCA, o più in generale interventi coronarici percutanei, PCI) e
bypass coronarico.
La PTCA, introdotta nel 1977 ma notevolmente rimodernata fino ai giorni nostri, ha ormai un ruolo
dominante nel trattamento della coronaropatia, e ha portato alla creazione di una nuova disciplina nota
come cardiologia interventistica.

Indicazioni terapeutiche e criteri di scelta: Scegliere quando effettuare una rivascolarizzazione


piuttosto che semplicemente una terapia medica e, soprattutto, scegliere tra la PTCA ed il bypass non è
facile. La terapia medica nel trattamento della cardiopatia ischemica risulta estremamente rilevante, ma
molti pazienti traggono giovamento dalla rivascolarizzazione coronarica in associazione con la terapia
medica. La rivascolarizzazione è indicata sia in pazienti con sindrome coronarica acuta, sia in alcuni casi
di cardiopatia ischemica non ben controllati dalla terapia. La rivascolarizzazione deve essere pensata per:
1) Pazienti con cardiopatia ischemica e bassa capacità di svolgere esercizio, con un’ampia area di ischemia
miocardica e frazione di eiezione ventricolare <40% o con sintomi non controllabili in corso di esercizio
fisico.
2) Pazienti con presentazione di sindrome coronarica acuta che allo screening con ECG al momento
del triage (trasporto in ospedale) che mostrano sopraslivellamento del tratto ST di almeno 2mm in due
derivazioni precordiali contigue e di 1mm in due derivazioni periferiche.
3) Pazienti che hanno eseguito terapia fibrinolitica ma hanno ancora segni di mancata riperfusione dopo
90 minuti (dolore toracico e sopraslivellamento ST) e si parla di PCI di salvataggio
4) Pazienti con riocclusione della coronaria o sviluppo di un’angina ricorrente.
6) Pazienti che presentano complicanze gravi come lo shock cardiogeno, che hanno diagnosi dubbia, che
hanno rischio di sanguinamento aumentato o che hanno sintomi presenti da almeno 2-3 ore e pertanto
coaguli più maturi e meno facilmente lisati da farmaci.
In tutti questi casi naturalmente prima dell’indicazione all’intervento è necessaria coronarografia e
cateterismo cardiaco per valutare la possibilità di eseguire l’intervento.
La scelta tra bypass e PTCA è ancora più complessa. Con il tempo il numero di rivascolarizzazioni eseguite
con PTCA ha raggiunto e poi anche superato il numero di rivascolarizzazioni eseguite con bypass grazie
soprattutto alle innovazioni tecniche che hanno migliorato di molto l’efficacia di questa procedura. Un
tempo la PTCA presentava grosse limitazioni in condizioni anatomiche, valutabili con coronarografia,

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Cardio per Interna

quali lesioni eccentriche calcifiche, occlusioni croniche totali delle coronarie o ad esempio lesioni
localizzate in biforcazioni. Adesso queste limitazioni sono meno nette. La valutazione deve comunque
essere individuale e molto dipendente dall’anatomia coronarica del paziente, dall’età, dall’insufficienza
ventricolare e da malattie concomitanti.
In generale la PCI è consigliata in pazienti con malattia monovasale (o anche bivasale) con lesioni
anatomiche idonee, mentre il bypass aortocoronarico è consigliato in pazienti con malattia trivasale,
lesioni complicate o ostruzioni totali, malattia bivasale che include la coronaria sinistra discendente
prossimale o il tronco comune, alterata frazione di eiezione ventricolare sinistra e pazienti affetti da diabete
mellito.
La PCI presenta un maggiore rischio di ristenosi rispetto al bypass in quanto mentre la PCI si focalizza
sulla risoluzione delle lesioni responsabili, il bypass pone rimedio non solo al tratto interessato,
ma fornisce una via di perfusione anche qualora si sviluppino lesioni native prossimali all’anastomosi
dell’impianto del vaso nativo.
La PCI ha un minore rischio di mortalità a breve termine (intervento meno invasivo e meno rischioso), ma
ha una maggiore mortalità a lungo termine (es. 5 anni).

Trattamento in emergenza degli infarti STEMI:

Fattore tempo: è fondamentale disostruire la coronaria nel minor tempo possibile, per ridurre le
dimensioni dell’infarto. La riperfusione precoce presenta infatti i massimi vantaggi se eseguita entro le
prime 2 ore dall’inizio dei sintomi. Vi è un tempo decisionale (tempo che impiega il paziente per chiamare
soccorso), tempo casa-ospedale (trasporto), tempo intraospedaliero (dall’arrivo in ospedale fino alla
terapia riperfusiva con farmaci o PTCA). Quest’ultimo dovrebbe esser ridotto a 30’ per l’inizio della terapia
farmacologica e 90’ per l’inizio della PTCA.

Approccio terapeutico extraospedaliero:


Una volta verificato tramite ECG l’infarto STEMI:
Prima di tutto decidere il percorso:
· Dolore insorto da oltre 12 ore: non si possono fare trombo lisi e PTCA, trasportare il paziente
all’UTIC di riferimento. Portarlo in emodinamica se vi sono complicanze.
· Dolore insorto tra 6-12h: si deve trasportare il paziente all’UTIC di riferimento.
· Dolore insorto da meno si 6 ore:
o IMA non ad alto rischio: effettuare trombo lisi, anche in ambulanza.
o IMA ad alto rischio: si intende pazienti >75 anni, pressione sistolica <100, ST sopraslivellato
in 5 o più derivazioni, frequenza cardiaca >100, segni di compromissione emodinamica
come edema polmonare o shock cardiogeno. Si effettua PTCA. Si porta il paziente in
emodinamica direttamente per la PTCA primaria. Se non si arriverebbe a tempo, si fa prima
trombo lisi (con tombolitici o inibitori della glicoproteina IIb/IIa) e poi PTCA facilitata.
In ogni caso: se il paziente è incosciente effettuare le misure di BLS etc.
Se il paziente è cosciente: monitoraggio continuo di ECG, pressione e saturazione con pulsiossimetro.
Ossigeno con cannula nasale, Accesso venoso periferico, Aspirina (per os o in alternativa ev), Analgesia
con nitroglicerina sublinguale (se la pressione è>90mmHg) ogni 5 minuti per un massimo di 3 volte e
se non risponde alla nitroglicerinaàMorfina (una eventuale depressione respiratoria si correggerà con
naloxone).
Si effettua poi: trombo lisi preospedaliera con: Tenecteplase (TNK-TPA) in unica somministrazione.
Pronto soccorso: nel dipartimento di emergenza il paziente viene rivalutato con esami di laboratorio
(enzimi cardiaci, elettroliti, creatinine mia, etc) e strumentali (ECG seriati, ecocardio, rx torace).
Successivamente:

17
I Gazzellini

· Analgesia: Nitroglicerina sublinguale o se non risponde Morfina.


· Beta-bloccanti: Atenololo o Metoprololo o Esmololo (a meno che la frequenza non sia <60, la
pressione <100, segni di ipoperfusione, BAV di II o III grado, Asma o BPCO severa).
· Eparina: eparina sodica in pazienti non ammessi alla terapia trombo litica. Oppure in caso di terapia
con t-PA o TNK-TPA per prevenire la riocclusione.
· Ace-inibitori: captopril, enalapril, etc. Soprattutto ai pazienti con insufficienza sinistra.
· Statine: uso precoce delle statine dal primo giorno.
· PTCA: indicata in alternativa alla terapia fibrinolitica o in caso di shock cardiogeno.
· Trattamento delle complicanze.

Trattamento in emergenza degli infarti NSTEMI:


· A livello extraospedaliero: monitoraggio continuo di ECG, pressione e saturazione con
pulsiossimetro. Ossigeno con cannula nasale, Accesso venoso periferico, Aspirina (per os o
in alternativa ev), Nitroderivati (se la pressione è >90 mmHg) sublinguali, ogni 5 minuti per un
massimo di 3 volte.
· Pronto soccorso: se il paziente presenta ancora dolore toracico: Nitroderivari se la presssione è
>90 mmHg: nitroglicerina per ev; Beta-bloccanti: atenololo o metoprololo o esmololo. Il paziente
in crisi di angina instabile deve essere sottoposto a beta-bloccanti. Antiaggreganti piastrinici:
clopidogrel in aggiunta all’aspirina. Antagonisti dei recettori IIb/IIIa: nei pazienti ad alto rischio
e in cui si è programmata PTCA. Eparina.

Scompenso cardiaco
Definizione: detto anche insufficienza cardiaca, è la situazione fisiopatologica in cui il cuore non è in grado
di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dell’organismo, oppure ci riesce
solo tramite un forte aumento della pressione venosa (aumentato ritorno venoso). Può essere causato da
una ridotta portata e quindi meno sangue pompato oppure da un aumento delle esigenze. Si hanno due
conseguenze principali: ipoperfusione periferica e congestione venosa. Se sono presenti sintomi è reale
scompenso, se il paziente è asintomatico si parla di disfunzione ventricolare. Si può avere una riduzione
della portata ossia disfunzione sistolica (ridotta capacità contrattile) oppure un difetto di riempimento
ossia disfunzione diastolica (ventricolo poco distendibile e meno compliance = maggiore rigidità).

Epidemiologia: molto frequente, con 20 milioni di persone al mondo coinvolte. La prevalenza totale è dell’1-
2%, più comune negli uomini, per quanto vi sia in pratica un’equivalente numero di donne affette data la
maggiore aspettativa di vita. La sua incidenza aumenta infatti progressivamente con l’età e colpisce quasi
il 10% delle persone sopra i 65 anni, risultando sopra questa età la prima causa di ricovero. Questo avviene
poiché l’invecchiamento favorisce condizioni come l’ipertensione e la fibrosi. L’incidenza e la prevalenza
sono in aumento (3-4 volte negli ultimi 25 anni) a causa della maggiore sopravvivenza dei pazienti affetti da
IM (necrosi -> fibrosi -> scompenso). Si può sviluppare in condizione di FE ridotta o preservata. La maggior
parte delle cardiopatie (specie coronaropatie) terminano nello scompenso. Lo scompenso diastolico è più
femminile e la sua incidenza aumenta con l’età (in età giovanile pochi scompensi diastolici, negli anziani
molti, a causa della comune ipertensione). L’ipertrofia ventricolare sinistra è più comune nello scompenso
diastolico così come IM e DM sono più spesso associati a scompenso sistolico.

Eziologia: è in genere dovuto a condizioni che alterano la struttura o la funzione ventricolare, quasi
sempre si ha un’insufficienza miocardica che può essere dovuta a: 1) perdita anatomica o funzionale di
parte del tessuto contrattile (tipo IM), 2) compromissione diffusa delle fibre miocardiche (cardiomiopatie)

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Cardio per Interna

3) sovraccarico cronico di pressione (ipertensione, stenosi) 4) sovraccarico cronico di volume: per esempio
per una quota di sangue rigurgitata a causa di un’insufficienza valvolare. Queste quattro condizioni sono
associate a portata ridotta, tipicamente associata a cause cardiache. 5) scompenso ad alta gittata:
in pratica una forma con sovraccarico di volume perché determinata da condizioni che impongono un
maggiore flusso ematico. Principalmente sono dovute ad un aumento delle “esigenze” e pertanto a cause
extracardiache. Queste sono ad esempio: a) Ipertiroidismo: aumento del MB e della gittata cardiaca,
inoltre sintesi di diverse proteine contrattili, si ha tachicardia e fibrillazione atriale b) Deficit di B12: come
nel beri-beri o alcolismo cronico. Si notano sintomi neurologici e una marcata vasodilatazione periferica
che aumenta il ritorno venoso e pertanto la gittata (Starling). Si può avere anche compromissione del
metabolismo cardiaco e con l’alcol una cardiomiopatia dilatativa. C) Fistole artero-venose: come la
malattia di Paget, poichè vengono saltati i capillari, per migliorare la perfusione il cuore aumenta la gittata
(o portata). D) Anemia: per mantenere il trasporto di ossigeno c’è aumento del flusso ematico. Si ha anche
ipossia miocardica. E) altre condizioni: esercizio fisico intenso, stress, dieta, infezioni, gravidanza.
Le cause principali sono pertanto: cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, valvulopatie, cardiopatie
congenite, sindromi da alta portata, infezioni, malattie del pericardio, ipertensione polmonare, modificazioni
strutturali. Fattori precipitanti sono: ischemie, crisi ipertensiva, valvulopatia, fibrillazione atriale, embolia
polmonare, terapia inappropriata, infezioni, anemia, diabete, ipertiroidismo, disturbi elettrolitici, abuso di
alcol o farmaci.
Si può avere scompenso anche per un lavoro acuto improvviso del cuore come nell’ipertensione cardiaca
o nel distacco di un lembo valvolare in un’endocardite, così come a causa di un ostacolo improvviso al
riempimento (tamponamento cardiaco). Altra cosa è l’insufficienza circolatoria, ipoperfusione causata da
altre componenti del sistema circolatorio.

Lo scompenso viene definito in modi diversi: acuto (edema polmonare acuto, shock cardiogeno) e
cronico, sistolico (come nella cardiomiopatia dilatativa, ridotta contrattilità) e diastolico (come nella
cardiomiopatia restrittiva, ridotta distensibilità), destro (congestione venosa sistemica) e sinistro, a
bassa gittata (minore portata) o ad alta gittata (aumento esigenze), retrogrado (sangue “a monte”) e
anterogrado (inadeguato apporto di sangue in periferia).
Patogenesi: Si distinguono un po’ artificiosamente (poiché spesso sono associate) due forme di
scompenso: sistolico o anterogrado (portata inadeguata) e diastolico o retrogrado (elevate pressioni
di riempimento) che sono rispettivamente un deficit di pompa o di distensione. Nel 25-40% la causa
è diastolica. In una persona normale durante l’esercizio c’è molto riempimento rapido e poca diastasi,
poiché la pressione protodiastolica diminuisce e per il riempimento non serve un aumento della pressione
atriale. In una persona con scompenso cardiaco la pressione proto diastolica in esercizio è quasi la stessa
che a riposo e pertanto il riempimento avviene, ma al prezzo di un notevole aumento della pressione
atriale. I due scompensi possono coesistere e l’uno può esitare anche nell’altro. Nella maggior parte dei
casi entrambi i meccanismi sono attivati in maniera variabile. Ad esempio lo scompenso diastolico provoca
una riduzione dell’afflusso di sangue all’atrio che causerà una ridotta gittata sistolica e dunque uno
scompenso anterogrado. Lo scompenso causa l’ipoperfusione periferica con minore irrorazione dei tessuti
e congestione venosa che comporta un aumento della pressione venosa la quale nei capillari comporta
una fuoriuscita di liquido dall’interstizio (cambiamento di equilibrio per la legge di Starling in seguito
all’aumento della pressione idrostatica) con conseguente formazione di edemi.
Un’altra distinzione, anche questa prevalentemente didattica è tra scompenso destro e sinistro. Nella
maggior parte dei casi le cause di scompenso agiscono per lo più sulle cavità sinistre del cuore perché:
la pressione è più elevata nel circolo sistemico (è comune l’ipertensione e un sovraccarico cronico di
pressione sul ventricolo sinistro), le patologie valvolari acquisite sono più frequenti nelle sezioni sinistre
così come la cardiopatia ischemica (ventricolo sinistro). Il cuore destro è quindi meno colpito a meno
che non ci sia patologia polmonare (cuore polmonare) o sin da subito uno scompenso globale. È una
divisione abbastanza didattica, infatti spesso uno scompenso sinistro comporta anche uno scompenso
destro e comunque il miocardio dei due ventricoli è separato da un setto comune (interventricolare) e

19
I Gazzellini

le alterazioni biochimiche e strutturali di uno finiscono per coinvolgere anche l’altro. Ha senso nei casi
acuti o iniziali. I sintomi sono però diversi: Sinistro à difficoltà di scarico delle vene polmonari à edema
polmonare. Destro à difficoltà vene cave à edemi periferici. Il cuore risponde ad una riduzione della
gittata con meccanismi di compenso. Si parla di scompenso quando questi sono insufficienti, prima è solo
disfunzione ventricolare.
Meccanismi di adattamento o rimodellamento: Alle eventuali alterazioni il cuore risponde con
un rimodellamento (principalmente ventricolare) che permette di raggiungere un nuovo equilibrio
(disfunzione ventricolare) che con il tempo può evolvere in scompenso e sintomi.
Legge di Frank-Starling: se la lunghezza della fibra miocardica aumenta, aumenta la forza di contrazione
(massima forza a 2,2 micron). Così nel cuore se aumenta il ritorno venoso e quindi il volume telediastolico
aumenta la gittata cardiaca (aumento volume tele diastolico -> il cuore si dilata -> aumento forza di
contrazione).
Legge di D & G.Hill: più basso è il post-carico maggiore è la velocità di accorciamento della fibra e viceversa.
Legge di Pierre Laplace: lo stress di parete s=P*r/2h (P è la pressione endocavitaria, r il raggio, ha lo
spessore di parete). Pertanto un aumento di pressione o di volume (dimensioni) possono aumentare lo
stress di parete che come conseguenza comporta un maggiore consumo di ossigeno e produzione di
radicali liberi che inducono ipertrofia e fibrosi cardiaca. Per rispondere all’aumentato stress di parete si può
aumentare lo spessore di parete (l’ipertrofia-anche di fibroblasti e quindi fibrosi- agisce in questo senso).
Ipertrofia miocardica: le fibre muscolari non potendo iperproliferare divengono ipertrofiche in risposta
a condizioni di maggiore carico. Lo stress ossidativo sarebbe il primum movens. Il TGF beta pare essere il
principale mediatore di ipertrofia e fibrosi. Vengono attivati una serie di geni come quello per esprime
l’isoforma beta della miosina, normalmente fetale (contrazione più lenta ma con meno energia), o
la pompa del calcio AT-dipendente (porta il calcio nel reticolo sarcoplasmatico più lentamente). Vi
è contemporaneamente una maggiore produzione di collagene da parte dei fibroblasti, si ha fibrosi e
minore distensibilità. Con l’aumento dello spessore si cerca di mantenere costante lo stress di parete che
aumenterebbe con l’aumentare del raggio o della pressione. Nel caso in cui vi sia un sovraccarico cronico
di volume si ha ipertrofia eccentrica ossia con cellule che divengono più lunghe e con proliferazione in
serie dei sarcomeri che produce un aumento di raggio e di spessore (riduzione della gittata, scompenso
sistolico) Nel caso in cui vi sia un sovraccarico cronico di pressione si ha ipertrofia concentrica ossia con
cellule che divengono più grosse e con proliferazione in parallelo dei sarcomeri che produce un aumento
di spessore (aumento della pressione, scompenso diastolico). Dopo un po’ ipertrofia e fibrosi, che all’inizio
sostengono il maggior carico, compromettono la funzione cardiaca.
Meccanismi di adattamento extracardiaci: Aumento dell’estrazione dell’ossigeno: si ha in tutte le
forme di insufficienza cardiocircolatoria con aumento del 2,3 bifosfoglicerato negli eritrociti che riduce
l’affinità dell’Hb per l’O2 e pertanto ne facilita il rilascio nei tessuti (ma fa diminuire la saturazione nel
sangue arterioso). Attivazione dei barocettori: presenti nell’arco aortico e seno carotideo, si attivano
con il cambiamento di pressione e ne inducono la modifica ad esempio attivando e il vago e inibendo
il centro vasocostrittore del bulbo ( abbassando così la pressione, ma nello scompenso comportano
vasocostrizione). Non svolgono un ruolo a lungo termine nella regolazione della pressione arteriosa.
I due meccanismi principali sono però: 1) Attivazione del simpatico: comporta un aumento della frequenza
e contrattilità cardiaca (stimolazione adrenergica) e maggiore vasocostrizione (però non omogenea,
infatti organi nobili come cervello, reni e cuore hanno un controllo autonomo delle resistenze vascolari).
In sostanza ha un effetto inotropo e cronotropo positivo. L’aumento della frequenza normalmente è
legato anche ad un aumento della forza di contrazione (effetto Treppe o Bowdich) però nei pazienti con
scompenso questa relazione forza/frequenza si deprime. Pur essendo una risposta del nostro organismo
per riequilibrare il sistema, l’attivazione adrenergica risulta essere dannosa, in modo evidente in termini
di prognosi. 2) Attivazione del sistema renina-angiotensina: meno flusso ematico renale comporta
rilascio di renina da parte dell’apparato iuxtaglomerulare. Con la formazione di angiotensina II si ha
vasocostrizione arteriolare (in tutti i distretti) e produzione di aldosterone (recupero di sodio e acqua).
AT1 è più nei vasi dando vasocostrizione, AT2 è più nel cuore dando ipertrofia e fibrosi. Questo sistema

20
Cardio per Interna

favorisce una maggiore perfusione degli organi vitali, ma porta anche aumento del post-carico, quindi
maggiore lavoro cardiaco (aumento del flusso ematico) e per la legge di Hill anche una minore velocità di
contrazione. L’aumento del pre-carico, per la legge di Starling favorisce una maggiore gittata almeno fino
al raggiungimento di un plateau oltre il quale l’aumento della volemia è dannoso). L’ipoperfusione induce
il rene a produrre EPO che a lungo termine aumenta gli eritrociti. 3) Per le stesse ragioni del sistema RAA si
attiva anche aumento di vasopressina, ormone pituitario il cui rilascio aumenta a seguito di un aumento
della pressione osmotica rilevato dai meccanocettori. Provoca vasocostrizione e riassorbimento di acqua
nei tubuli renali.
Sistemi di contro regolazione: 1) Liberazione di ormoni e fattori neuroendocrini: servono per
contrastare il simpatico e il sistema renina-angiotensina, sono detti fattori natriuretici atriali (ANP e BNP oltre
a CNP), sostanze vasoattive prodotte in risposta allo stiramento delle cellule atriali (aumento del precarico)
che inducono vasodilatazione ed eliminazione di sodio e acqua. ANP è prodotto soprattutto nell’atrio, BNP
più nel ventricolo. CNP è prodotto nell’SNC ed endotelio vascolare. Durante lo scompenso viene dosato
il BNP perché nei soggetti scompensati è quello che aumenta di più. Nello scompenso c’è un notevole
aumento di BNP, ma pare che non basti in quanto le esigenze sono maggiori e perché aumenta soprattutto
il pro-BNP, fisiologicamente meno attivo. Le prostaglandine inducono vasodilatazione soprattutto a
livello delle arteriole renali. Sottoregolazione recettoriale: o down regulation, per bilanciare l’effetto dei
fattori ormonali vi è un sistema di riduzione del numero e della sensibilità di recettori stimolati in modo
prolungato. Altro: 2) Endotelina: (scarso effetto fisiologico), potente vasocostrittore rilasciato dalle cellule
endoteliale. A livello cardiaco provoca ipertrofia cellulare e fibrosi.
3) TNF alpha e IL-1 beta: diminuisce inotropismo, porta apoptosi e cachessia. Causa rimodellamento del
miocardio con ipertrofia dei miociti e fibrosi oltre cha alterazioni a livello cellulare nell’accompiamento
eccitazione/conduzione e trasporto di ioni.

Clinica: è possibile riscontrare una sintomatologia varia, intensa o sfumata. In generale i sintomi più
importanti sono dispnea, astenia marcata, edema. Non hanno correlazione stretta con la severità della
malattia. Vi sono sintomi più tipici dello scompenso destro (stasi venosa, edemi declivi, stasi epatica) o
più del sinistro (dispnea, astenia, cianosi, edema polmonare).
Sintomi respiratori: Dispnea: è il sintomo più comune oltre all’affaticabilità e consiste in una sensazione
di sforzo a respirare e mancanza di respiro (fame d’aria). È dovuta alla congestione venosa polmonare che
comporta accumulo di liquidi interstiziali e intra-alveolari con attivazione dei recettori J iuxtacapillari (che
provocano una respirazione rapida e superficiale), aumento delle resistenze delle vie aeree, riduzione della
compliance polmonare e affaticamento dei muscoli respiratori (danneggiati anche dall’ipoperfusione
periferica). È meno caratteristica nello scompenso destro e insufficienza tricuspidale. All’inizio si manifesta
solo sotto sforzo poi anche a riposo. Ortopnea: è una dispnea che si manifesta se il paziente è in posizione
supina, ma non se è in posizione eretta perché in questo caso il sangue è nella circolazione e negli arti
inferiori. Quando è sdraiato c’è un maggiore ritorno venoso e si ha ipertensione polmonare. Spesso si
manifesta con tosse notturna e con la necessità di dormire con molti cuscini. Dispnea parossistica
notturna: episodi acuti di grave mancanza del respiro e di tosse che si manifestano la notte, in genere
dopo 1-3 ore di sonno e costringono il malato ad alzarsi con fame d’aria e ad esempio andare alla finestra.
Si possono avere tosse e ansimi e a differenza dell’ortopnea spesso non basta assumere la posizione eretta.
È dovuta al prevalere nel sonno del vago sul simpatico e alla depressione del centro del resprio oltre che
all’aumentato ritorno venoso per la posizione supina. Si associa all’asma cardiaca (affanno secondario a
broncospasmo). Respiro di Cheyne-Stokes: spesso nella fase finale dello scompenso, si ha una minore
sensibilità alla PCO2. Si ha ciclicamente apnea seguita da iperventilazione. Nei casi ancora più gravi si
possono avere crisi e arresto del respiro. Edema polmonare: si manifesta quando c’è un’importante
congestione polmonare. Si ha dispnea e tosse con escreato schiumoso. Apnea notturna.
Classificazione funzionale dei pazienti con scompenso cardiaco di NYHA (associazione cardiologica di
New York): Classe I: pazienti asintomatici per normale attività (sani) II: pazienti che stanno bene a riposo,
ma con sintomi (dispnea per lo più) per sforzi di ordinaria intensità. III: bene a riposo, sintomi per sforzi

21
I Gazzellini

lievi. IV: sintomatici anche a riposo.


Sintomi urinari: Nicturia: più del 66% del volume urinario è notturno. Di giorno l’attività fisica accentua
l’ipoperfusione renale, la notte si smaltiscono i liquidi e aumenta la gittata. Nelle fasi avanzate si ha costante
ipoperfusione e quindi oliguria.
Altri sintomi: sintomi digestivi come nausea vomito e gonfiore sono dovuti alla stasi della porta e delle
mesenteriche. Per riduzione del flusso cerebrale (specie anziani) si può avere confusione, cefalea e insonnia.
Per ipoperfusione muscolare si ha debolezza e facile affaticabilità. Ci può essere per ipossia cardiaca anche
un maggiore rischio di aritmie.
Esame obiettivo: Il paziente si presenta affaticato, con difficoltà a respirare e necessità di mantenere una
posizione verticale. Cuore: ingrandimento dell’aia cardiaca (si ha un itto prolungato e palpabile su due
interspazie per ipertrofia del ventricolo sinistro). A causa dell’ipertono simpatico si ha tachicardia e ritmo
di galoppo. Si ha infatti un terzo tono protodiastolico. Il polso è piccolo, frequente e a volte alternante
(pulsazione forte poi debole). Nelle fasi finali si ha bradicardia. La PA sistolica è ridotta (meno gittata) e la
diastolica è aumentata (aumento resistenze periferiche). La PVC è anche sopra i 20. Cute: la cute appare
fredda e pallida per la vasocostrizione. Possono comparire edemi, all’inizio con fovea. Poi possono indurirsi
e pigmentarsi (specie alle caviglie). Nei casi gravi si ha anasarca. Gli edemi sono nelle parti declivi e se il
paziente è a letto nella regione presacrale. Gli edemi da scompenso sono in genere deprimibili e con fovea,
bilaterali e meno evidenti al mattino. Il paziente può lamentare scarpe strette ad esempio. Giugulari: con
il paziente semidisteso, a 45° con la testa sollevata, si nota un anormale riempimento delle giugulari, che
collabiscono più in alto del normale (stima della PVC= altezza sangue giugulari dallo sterno + 5cm). Si ha
forte distensione delle giugulari con pressione prolungata all’ipocondrio destro (riflesso epatogiugulare).
Torace: si possono avvertire rantoli crepitanti alle basi polmonari, e sempre a causa dell’edema interstiziale
e la congestione bronchiale si possono avere ronchi e asma cardiaca. A volte si ha un versamento
pleurico (spesso bilaterale, se unilaterale per lo più destro). Addome: per aumento della PVC si può avere
epatomegalia (fegato anche dolente) e anche ascite (tardiva). Con il tempo anche atrofia e insufficienza
epatica.
L’astenia è marcata. In tempi passati si parlava di cachessia cardiaca in quanto i livelli di TNF-alpha e
catecolamine erano tanto elevati da avere effetti negativi sul tropismo muscolare.

Complicanze: le più comuni sono aritmie ed edema polmonare acuto.


• Aritmie: la fibrillazione atriale è molto comune in pazienti scompensati. Il farmaco di prima scelta
per ripristinare il ritmo sinusale è l’amiodarone (antiaritmico di classe III). La morte improvvisa per
fibrillazione ventricolare rappresenta quasi il 50% delle cause di morte (il resto per lo più muore
per insufficienza della pompa cardiaca) pertanto bisogna si possono usare i defibrillatori cardiaci
impiantabili (ICD) in pazienti con NYHA II-III sotto terapia. In pazienti con ritmo sinusale può essere
utile (NYHA III-IV) un pacing bi ventricolare.
• Edema polmonare acuto: il paziente è agitato con fame d’aria e ansia, dispnoico (dispnea spesso
improvvisa), tachipneico, tachicardico con diastolica aumentata e differenziale diminuita, cute fredda,
sudata e pallida ed estremità cianotiche. Si possono avere su tutti campi polmonari rantoli inspiratori
e tosse con escreato schiumoso e/o roseo. Si ha ipossia e acidosi, compromissione anche cardiaca,
attivazione adrenergica, aumento resistenze e ulteriore compromissione cardiaca.
• Altro: shock cardiogeno, trombosi venose.

Diagnosi: Si basa all’inizio sul quadro clinico, valutando i sintomi in ordine di importanza.
Sintomi e segni maggiori e minori: Criteri di Framingham: Maggiori (cioè specifici di scompenso):
DPN e ortopnea (che è in pratica lo stesso), rantoli, distensione giugulari e REG +, cardiomegalia, edema
polmonare, ritmo di galoppo S3, aumento PVC. Minori (cioè aspecifici): edemi (declivi), epatomegalia,
dispnea da sforzo, tosse notturna, versamento pleurico, forte perdita di peso dopo diuretici (da edemi).
Inoltre c’è pallore, sudorazione, tachicardia, affticabilità, nicturia, segni di ridotto flusso cerebrale. C’è

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Cardio per Interna

bisogno che siano soddisfatti almeno un criterio maggiore e due minori.


In generale i sintomi di scompenso devono essere necessariamente presenti per permettere la
diagnosi, i segni la supportano solo. Nei casi di recente insorgenza possono infatti non esserci, nei casi
di lunga durata possiamo avere cianosi periferica, palmo delle mani sudato, ittero. La malattia è stata
recentemente suddivisa in 4 stadi:
1) Stadio A: paziente ad alto rischio di sviluppare patologia cardiaca ma asintomatico. Deve essere educato
a controllare pressione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito.
2) Stadio B: pazienti asintomatici, ma già affetti da cardiopatia. Necessari farmaci.
3) Stadio C: paziente affetto e sintomatico. Inquadrarlo in una classe NYHA e terapia adatta.
4) Stadio D: paziente affetto, sintomatico e refrattario alla terapia. Terapia palliativa, trapianto, etc.

Indagini: quando si presenta un paziente con dispnea e che ci fa sospettare uno scompenso cardiaco
dobbiamo: Algoritmo diagnostico: Anamnesi (criteri maggiori e minori) à sintomi compatibili con
scompenso. Si cercano prima cause extracardiache, se ci sono à si curano. Se non ci sono valutazione
cardiaca: si cercano cardiopatie (pericarditi, valvulopatie, etc.) à valutazione della frazione di eiezione
(funzione sistolica): se >40% à scompenso diastolico ; se<40% à scompenso sistolico.
A) Analisi di laboratorio: gli esami da richiedere sono: 1) Esame ematochimico completo (emoglobina,
conta leucociti e piastrini). Può escludere anemia. Questa, oltre ad essere di per sé una possibile causa
di scompenso influenza la prognosi. 2) Funzionalità renale: si cercano squilibri elettrolitici che possono
derivare dall’iperaldosteronismo secondario (iponatriemia da trattenimento di liquidi-non bisogna
somministrare sodio, ma togliere i liquidi- e iperpotassemia), dai diuretici della terapia (ipokaliemia da
eccesso di diuretici), azoto ureico, creatinina. 3) Funzionalità epatica: transaminasi (aumento AST e
ALT se c’è epatomegalia per congestione e aumento del PT per riduzione di trombina che sono segni
epatici aspecifici), bilirubina, ipoalbuminamia, fosfatasi alcalina. 4) Funzionalità tiroidea: T4 e TSH se vi
è sospetto distiroidismo. T3 se il paziente è in terapia con amiodarone. 5) Peptidi Natriuretici Cardiaci:
ricerca di BNP. È indice di elevata pressione intracardiaca e un suo livello normale dovrebbe escludere
socmpenso o disfunzione ventricolare sinistra. Viene prdotto come proBNP che poi viene suddiviso.
Si possono isolare anche i frammenti inattivi. Livelli di BNP: <100 pg/ml, 100-400: probabile. >400
molto probabile. Altro: urine, glicemia, lipidi.
B) ECG: può verificare la presenza di anomalie, ipertrofia, blocchi. Radiografia del torace: si può notare
cardiomegalia e edema interstiziale dei polmoni, strie di Kerley (stasi linfatica) e segni di versamento
pleurico.
C) Ecocardiografia: può valutare alcune cause di cardiopatia e soprattutto la funzione e lo stato
ventricolare (si vedrà dilatazione, ridotta frazione di eiezione - % di gittata sul volume tele diastolico -,
ipertrofia). Si possono cercare i fattori natriuretici atriali.
D) Esistono anche alcuni test da sforzo: Una misura “soggettiva” è il 6 minutes walk test: si fa camminare il
paziente il più veloce che può per 6 minuti e si vede quanta strada fa (dipende molto dalla compliance).
Più indaginoso ma più oggettivo è il test del massimo consumo di O­2: la % di O2 che una persona inala
dipende dalla % presente nell’aria ed è pertanto costante, la % di CO2 dipende da quanto ossigeno
consumiamo perché è il prodotto del metabolismo aerobico dell’ossigeno (con fosforilazione ossidativa).
Questo vale a riposo così come durante un’attività fisica moderata, ma quando i nostri muscoli sono
sollecitati a tal punto che il nostro cuore non è più in grado di dar loro un apporto di sangue adeguato
a fornire tutto l’ossigeno di cui hanno bisogno usano la glicolisi anaerobica (e poi la fermentazione con
formazione di acido lattico). In questo caso CO2>O2. Si applica una maschera ad un paziente posto sotto
sforzo e si misura l’entrata di O2 e l’uscita di CO2. Si nota un aumento di O2 sino ad un livello di plateau
oltre il quale il cuore non è più in grado di pompare abbastanza sangue (non aumenta più la portata),
infatti il consumo di ossigeno è funzione diretta della portata cardiaca. Misuriamo dunque il massimo
consumo di O2 al plateau e valutiamo la portata. Questo test può servire anche a regolamentare le liste
per il trapianto di cuore. Una persona sana ha un consumo di ossigeno massimo pari a 30-40 ml/kg/
min (anche di più) e un consumo a riposo di circa 7-8 ml. In base all’ossigeno consumato si possono

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I Gazzellini

tracciare delle curve di sopravvivenza ad un anno. Per i pazienti con consumo basso, ma ancora >18 la
mortalità ad un anno è normale; 14-18= moderatamente aumentata; 10-14= 25%; <10= 75% (è quasi
come il consumo a riposo, insomma questi pazienti non sono in grado di aumentare affatto la portata).
In lista di trapianto entrano pazienti con consumo massimo <14.
Diagnosi differenziale: ECG può aiutare a distinguere ipertrofie da IM, bradi aritmie, pericarditi. Le analisi
di laboratorio (sangue, urine, creatinina) possono aiutare ad escludere altre cause (anemia: scompenso da
ridotto trasporto di ossigeno).
Prognosi: Dipende da molti fattori e patologie associate. Dipende anche dalla classificazione NYHA al
momento della diagnosi . In genere comunque non è buona con probabilità di morte in 4-5 anni maggiore
del 50% più alta negli uomini che nelle donne, nonostante il miglioramento della terapia.

Terapia: Dipende dallo stato del paziente. In generale bisogna rallentare il rimodellamento ventricolare e
la progressione della malattia. È comunque fondamentale la prevenzione dato che in genere la patologia
è preceduta da un lungo stato di disfunzione ventricolare. Le misure generali (terapia igienico-dietetica)
prevedono: test di screening e controlli periodici; sono da evitare stress fisici e psicologici, ma un’attività
fisica modesta negli stati non avanzati è utile per aumentare la tolleranza alo sforzo e sfavorire trombi; la
dieta deve essere ipocalorica per il sovrappeso e comunque con pochi sali (3-4g di sodio e non 8-10). La
terapia si distingue in:
1. Terapia causale: terapia dell’ipertensione arteriosa o polmonare, rivascolarizzazione per la malattia
coronarica e riduzione fattori di rischio, terapia miocardite o cardiomiopatia, terapia aritmie e
terapia chirurgica di un rischio cardiaco.
2. Sintomatica: si divide in
a. Misure generali: riduzione fattori di rischi, programma di attività fisica controllata, riduzione
stress fisici e psichici, dieta leggera ipocalorica e con pochi sali (ma evitare l’iposodiemia),
profilassi della trombosi, etc.
b. Terapia farmacologica: vedi di seguito.
c. Terapia di risincronizzazione cardiaca: elettrostimolazione bi ventricolare regolata
dall’atrio. Indicata nelle classi NYHA III-IV con FE<35% e ritmo sinusale mantenuto.
d. Defribrillatore impiantabile: ICD, riduce la letalità totale di un 30%.
3. Trapianto cardiaco: in caso di scompenso cardiaco refrattario.

Terapia farmacologica: Per la terapia dello scompenso si può immaginare il cuore in difficoltà come dei
cavalli che trainano una carrozza in salita e che non ce la fanno.
Cavalli = cuore; Salita = Post-carico (resistenze periferiche per lo più, pressione arteriosa); Carrozza
con persone a bordo = Pre-carico (volemia, ossia quantità di liquidi in circolo). Noi siamo il nocchiere.
Possiamo:

1) Scegliere la strada più lunga, ma meno ripida = vasodilatatori: ACE-inibitori: sono la scelta a
partire dalla classe I NYHA. Esempi sono captopril, enalapril, lisinopril. In pazienti con ridotta FE sono
fondamentali. Riducono il post-carico (cioè riducono la salita). Bloccano la conversione in angiotensina
II e upregolano la bradichinina. Rallentano il rimodellamento cardiaco. Possono essere inefficaci se non
si è risolta la ritenzione idrica. Come effetti collaterali ci può essere ipotensione e aumento azotemia.
Il rafforzamento delle chinine può dare angioedema e tosse non produttiva. I pazienti intolleranti
possono fare uso di ARB (o sartani, tipo valsartan, candesartan, losartan) cioè inibitori del recettore
dell’angiotensina II. L’impiego di ACE inibitori e sartani ha diminuito la mortalità di ¼ (25%).

2) Facciamo rallentare i cavalli = Beta-bloccanti: (cavedilolo, metoprololo, bisoprololo). Si usano a


partire dalla classe II NYHA oppure dalla I se il paziente è iperteso. Riducono il post-carico (diminuiscono
il lavoro rallentando la frequenza e la diminuendo la gittata) e migliorano la sintomatologia del
paziente scompensato, che in buona parte è dovuta all’ipertono adrenergico. Sono inotropo negativi.

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Cardio per Interna

Questo può sembrare un controsenso in pazienti con ridotta gittata (con scompenso, cioè che non ce
la fanno) eppure la stimolazione adrenergica è un fattore prognostico negativo. I vantaggi pertanto
superano gli svantaggi. Infatti riducono la mortalità di un 35%. Devono però essere dosati con cura
perché possono portare peggioramento dell’insufficienza cardiaca, caduta della pressione, bradicardia,
peggioramento dell’asma (che è una controindicazione all’uso). Si usano nei pazienti stabili e con un
aumento lento della posologia.

3) Facciamo scendere le persone = Diuretici: Diminuiscono il pre carico (scendono le persone = meno
liquidi). Diuretici d’ansa (furosemide, torasemide) e tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone che è a
effetto protratto). Aumentano l’eliminazione renale di NaCl e acqua. In ogni caso devono essere associati
ad una dieta iposodica. Quelli d’ansa agiscono sull’ansa di Henle, i tiazidici agicono sul tubulo contorto
distale. I diuretici d’ansa hanno un maggiore effetto (che consiste principalmente nella riduzione del pre-
carico e pertanto riduzione dei sintomi congestizi e accumulo di liquido negli interstizi), i tiazidici possono
essere associati se persiste ritenzione idrica (ma sono meno potenti e inefficaci in caso di insufficienza
renale) nei casi di resistenza ai diuretici d’ansa (dovuta a iponatremia o a FANS). Si utilizzano a partire
dalla III classe NYHA. Principale effetto collaterale è l’ipokaliemia (aumento del rischio di aritmie) e il
peggioramento dell’azotemia. Bisognerebbe sempre iniziare con bassi dosaggi e poi somministrare dosi
crescenti fino a stabilizzazione della diuresi. Si usano solo nel paziente sintomatico con ritenzione idrica.
Antagonisti dell’aldosterone: tipo spironolattone, sono diuretici risparmiatori di potassio. Non si
usano in monoterapia, ma in associazione con i tiazidici e sono controindicati in insufficienza renale.
L’amiloride è risparmiatore di potassio, ma indipendente dall’aldosterone. Nei pazienti a lungo a letto si fa
uso anche di anticoagulanti e antiaggreganti.
Nell’insufficienza acuta si usa di solito un diuretico d’ansa ev. (furosemide), nella cronica un tiazidico ogni
2 giorni. Se in monoterapia si dà potassio o terapia a base di potassio o in associazione con spironolattone.
Se i tiazidici non bastano si aggiunge un diuretico d’ansa.

4) Frustare i cavalli = farmaci inotropo-positivi. Inotropo positivi: agiscono attraverso inibizione della
pompa sodio/potassio con aumento della concentrazione intracellulare di sodio, inibizione della pompa
sodio/calcio e maggiore concentraizione di calcio che aumenta la contrattilità. Ha un indice terapeutico
ridotto (distanza tra dose tossica e terapeutica) ed inoltre molto influenzato dalla concentrazione
plasmatica di elettroliti. Sono pertanto molto rischiosi. Aumentando la concentrazione di potassio si
riduce la tossicità digitalica. Si usano per la loro azione vago-mimetica (cronotropa negativa), riducono
infatti la frequenza a riposo. Sono principalmente digossina e digito tossina (che rispetto a questa non
è eliminata solo per via renale). Si indicano a partire dallo stadio III di NYHA, ma non nell’insufficienza
diastolica. Sì in presenza di tachiaritmie come fibrillazione atriale. Sono rischiose, l’intossicazione da
digitale è più comune in casi di insufficienza renale, ipopotassemia, ipercalcemia, interazioni con farmaci
(calcio antagonisti, amiodarone, tetracicline, levodopa), etc. Sintomi dell’intossicazione da digitale:
vomito e diarrea, visione colorata (in giallo), aritmie. In caso di intossicazione lavanda gastrica e antitossina
digitalica come antidoto, oltre all’aumento della potassemia.

Nitrati: i nitrati sono vasodilatatori venosi e arteriosi, riducono post-carico e pre-carico. La nitroglicerina è
con la furosemide il farmaco di scelta dell’insufficienza cardiaca acuta, ma si può usare anche nella cronica.
È il sintomatico principale della cardiopatia ischemica cronica.

Insufficienza cardiaca Acuta

Lo scompenso cardiaco acuto è una patologia estremamente interessante perché ha una elevatissima
incidenza e prevalenza nella popolazione generale e tende ad aumentare con il tempo, ciononostante
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I Gazzellini

la maggior parte delle raccomandazioni sulle linee guida sono di un livello di evidenza molto basso,
generalmente C (opinioni di esperti), quindi c’è molto da lavorare in questo settore.
Definizione: Acute Heart Failure (AHF): E’ un rapido peggioramento dei segni e dei sintomi dello
scompenso cardiaco. È una condizione grave e pericolosa per la vita che richiede un’attenzione medica
immediata e porta quasi sempre l’ammalato all’ammissione ospedaliera. Molti studiosi dell’argomento
preferiscono alla definizione dello scompenso acuto, la definizione di sindromi dello scompenso cardiaco
acuto, perché lo scompenso acuto può essere dovuto non ad un’unica patologia ma ad un insieme di
disordini tra loro correlati.
In pratica i pazienti con scompenso cardiaco acuto si presentano con un quadro clinico di: peggioramento
scompenso cardiaco cronico (congestione sistemica e polmonare), edema polmonare (distress
respiratorio, tachipnea, saturazione di ossigeno <90), scompenso cardiaco ipertensivo (pressione
elevata), shock cardiogeno (marcata ipoperfusione tissutale con riduzione della sistolica e diuresi scarsa
o assente, congestione polmonare).
Epidemiologia: negli ultimi anni abbiamo assistito ad un aumento del 90% di ammissioni ospedaliere per
AHF. La prevalenza sta aumentando moltissimo nel corso degli anni, si è passati da 3.5 milioni di pazienti
affetti nel 1991, 4.8 milioni nel 2001 e si aspettano 10 milioni di pazienti affetti nel 2037. In percentuale
la prevalenza è il 2% tra i 40 e i 59 anni, aumenta progressivamente al 10% per i soggetti >70 anni. Il
paziente con AHF che si reca al pronto soccorso è in genere anziano, spesso con comorbidità (ipertensione,
cardiopatia ischemica, FA, diabete, etc.).
Eziologia: le cause di insufficienza cardiaca acuta sono molteplici, le principali risultano essere:
1. Cardiopatia ischemica acuta: è probabilmente la causa più comune di shock cardiogeno. Vi è
disfunzione contrattile (per discinesie o per riduzione della massa contrattile) del ventricolo,
principalmente il sinistro. Vi può essere disfunzione sistolica e/o diastolica.
2. Cardiomiopatie: la dilatativa causa deficit della funzione sistolica, la ipertrofica deficit della
funzione diastolica, la aritmogena del ventricolo destro (degenerazione fibroadiposa del
miocardio ventricolare destro) causa alterazioni e aritmie. Le cardi miopatie sono però soprattutto
responsabili di scompenso cardiaco cronico piuttosto che acuto.
3. Miocarditi: possono svilupparsi in modo acuto e fulminante.
4. Pericarditi: un versamento pericardico può determinare compressione o tamponamento pericardico.
Dipende molto dall’entità e soprattutto dalla rapidità del versamento. Lo scompenso cardiaco acuto
è più probabile se il versamento è improvviso.
5. Valvulopatie: Stenosi mitralica, Insufficienza mitralica, Stenosi aortica, Insufficienza aortica,
Stenosi tricuspidale, Insufficienza tricuspidale, Stenosi polmonare, Insufficienza polmonare.
Specie se acute possono essere causa di scompenso.
6. Crisi ipertensive: improvviso aumento della pressione associato a danno organico (emergenze). Il
marcato aumento della pressione tele sistolica genere scompenso acuto.
7. Aritmie: indipendentemente dalla condizione di base possono essere una causa precipitante.
Vi sono anche altre cause: stress, traumi, infezioni, etc.

Fisiopatologia: la patogenesi non è del tutto nota. Chiaramente la causa iniziale può essere molto
variabile. Il risultato è il deficit della funzione sistolica (quindi capacità di pompa) o diastolica (elasticità e
dilatazione) del ventricolo.
Clinica: vi sono tipi di pazienti differenti a seconda del tipo di scompenso prevalente:
· ICA con prevalente deficit sistolico: Sintomi: tosse, dispnea, astenia. Segni: segni di bassa gittata:
cute pallida, fredda o cianotica, respiro frequente. Possibile versamento pleurico e rantoli
polmonari alle basi. Possibile presenza di terzo e/o 4 quarto tono cardiaco. Il polso può apparire
piccolo. Vi è spesso ipotensione e contrazione della diuresi.
· ICA con prevalente deficit diastolico: si ha spesso congestione venosa polmonare o sistemica,
edemi e ritenzione di fluidi. I segni sono simili alla funzione sistolica.
· Insufficienza del ventricolo destro: c’è soprattutto depressione della funzione ventricolare destra.

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Cardio per Interna

Vi è con minore frequenza congestione ed edema polmonare. I sintomi sono per lo più astenia,
dispnea, nausea e sazietà precoce. Segni: ittero ed edemi periferici, distensione venosa
giugulare, terzo e quarto tono cardiaci, ascite ed epatomegalia. Tipica dell’infarto al ventricolo
destro è ad esempio la triade composta da ipotensione, distensione venosa giugulare e campi
polmonari chiari.

Diagnosi: si basa principalmente su anamnesi ed esame clinico. L’anamnesi deve focalizzarsi su


familiarità per cardiopatia ischemica, cardiopatie preesistenti, malattie sistemiche, terapie in corso, fattori
di rischio coronarico. I sintomi riferiti dal paziente possono essere vari (sincope, astenia, dolore toracico o
addominale, febbre) e ci aiutano ad indirizzarci sull’eziologia. I segni clinici sono quelli descritti: eseguire
esame di torace, cuore e addome. Sempre valutare la pressione arteriosa.
Esami di laboratorio: enzimi cardiaci, D-dimero, elettroliti, emogasanalisi possono aiutarci ad orientarci.
La valutazione del peptide nariuretico BNP e del suo precursore NT-proBNP ha un discreto valore
predittivo negativo.
Indagini strumentali: ECG, Rx torace (segni di congestione polmonare come strie di Kerley alle basi,
versamento pleurico, ingrandimento silhouette cardiaca, infarto polmonare, pneumtorace), ecocardiografia,
TC.
Serve una diagnosi precoce, ma può non essere semplice. Si è pertanto elaborato uno score, il PRIDE
SCORE: questo valuta (massimo di 14 punti): elevazione NT-proBNP (vale 4 punti), edema polmonare
visibile all’Rx, ortopnea, febbre, età >75 anni, tosse, etc. È AHF se >6 punti.

Terapia
Il paradosso dell’insufficienza cardiaca acuta è che nonostante l’incidenza e prevalenza altissime, le linee
guida si basano su livelli di evidenza molto bassi, solitamente livello di evidenza C (Il prof ricorda che il
livello di evidenza A è quello che deriva da studi molto forti, con campione alto, a doppio cieco, etc; il
livello C è basato essenzialmente sul parere di esperti del campo). Questo succede perché non è un’unica
patologia, bensì una famiglia di patologie. È quindi difficile identificare un singolo paziente da inserire nel
trials, intrinseca eterogeneità.
1) Misure generali: il paziente deve essere tenuto sotto monitoraggio dei parametri vitali, ECG a 12
derivazioni, saturazione con pulsi ossimetro, è necessario assicurare un accesso venoso. In pronto
soccorso sarà possibile effettuare un ecocardiogramma e un Rx torace.
2) È necessario somministratre Ossigeno al 100% con maschera Venturi. In caso di alterazione della
coscienza, segni di distress respiratorio (forte tachipnea >40), ipossiemia refrattaria alla somministrazione
di ossigeno con maschera, richio di ab ingestisà si procede all’intubazione.
3) In presenza di dolore intensoà somministrazione di Morfina.
4) In presenza di marcato broncospasmoà somministrazione di Aminofillina
· Se il paziente ha edema polmonare acuto:
o Pressione >100mmHg: Furosemide ev. Può essere eventualmente associata ad un tiazidico
(attenzione a ipovolemia, ipokaliemia e disfunzione renale). L’approccio low dose strategy
o quello high dose strategy sono equivalenti.
o Pressione <90mmHg: si somministra Dopamina (non si capisce bene perché ha effetto,
pareva avesse funzione nefroprotettiva soprattutto dei diuretici, ma forse non è vero e non
serve) e Dobutamina (inotropo positivo, tendenzialmente non si usano perché causano
aritmie ed aumentano il consumo di ossigeno).
o Paziente con shock cardiogeno: Dopamina + Levosimendan (inotropo positivo inibitore
della fosfodiesterasi), Noradrenalina (da associare agli inotropi per la potente azione vaso
costrittiva, per mantenere accettabile la pressione arteriosa).
Vengono utilizzati anche vasodilatatori come nitro prussiato o nitroglicerina.
Inoltre abbiamo: Salina ipertonica: di solito prima della somministrazione di diuretico in bolo, è uso
comune dare una salina ipertonica perché si ha un effetto diuretico maggiore, ma non c’è mai stato uno

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I Gazzellini

studio su questo. Ultrafiltrazione: l’ultrafiltrazione dovrebbe funzionare meglio di un diuretico, perché


il LEC contiene 140Meq di Na, mentre il Na nelle urine di pz in terapia con furosemide è circa 60meq
→ c’è una differenza di 80meq di sale non risolto (sono urine ipotoniche)→ quindi il paziente tende ad
accumulare sodio con tutto ciò che questo comporta, come il peggioramento della funzione renale. Con
l’ultrafiltrazione si riesce ad eliminare tutto il sodio e non si hanno le conseguenze da sale non risolto. Però
ci sono pareri differenti nei vari trials: Ad oggi l’ultrafiltrazione non si usa di routine al pronto-soccorso ma
si usa solo se il paziente è resistente totalmente alla terapia diuretica.
Nuovi farmaci: Relaxin: la relaxina è un peptide endogeno inizialmente scoperto come un ormone che
è attivo in gravidanza→ i pz con relaxin avevano miglioramento di sintomi e indici tra cui riammissione
in ospedale e mortalità. Omecamtiv mecarbil: attivatore miosina, è un inotropo che aumenta la forza di
contrazione miocardica senza aumentare il consumo di ossigeno e il calcio intracellulare, limitando così il
rischio di aritmie. Ularitide: nuovo trial, induce diuresi.

Edema polmonare

Definizione: trasudazione massiva di liquido dai capillari polmonari nell’interstizio e alveoli.


Eziologia: l’edema polmonare si verifica quando la quantità di liquidi che dal sangue va ad interstizio ed
alveoli è maggiore di quella che ritorna al sangue o è drenata da linfatici. Lo scambio di liquidi avviene
attraverso la barriera alveolo capillare. I linfatici sono in grado di aumentare la velocità di drenaggio. Le
cause di edema polmonare si distinguono in cardiache e non cardiache:
· Cause cardiache: insufficienza cardiaca sinistra da varie cause (infarto del miocardio, disfunzione
ventricolare, aritimie), stenosi o insufficienza mitralica.
· Cause non cardiache: diminuzione pressione oncotica nel sangue (per esempio se c’è insufficienza
renale), diminuzione pressione alveolare, edema polmonare da alta quota (per diminuzione della
pressione alveolare), toracentesi troppo veloce di un grosso versamento pleurico, aumento della
permeabilità dei capillari polmonari (allergica o tossica), altro come sepsi, politrauma, pancreatiti,
annegamento, reazione a farmaci.
Patogenesi: l’insufficienza respiratoria che si ha nell’edema polmonare è dovuta a: diminuzione della
compliance polmonare e della capacità vitale, aumento delle resistenze nelle vie respiratorie.
Clinica: qualunque sia la causa dell’edema la sequenza dell’accumulo di liquidi è la stessa:
· Stadio I: aumento del movimento di liquidi dai capillari all’interstizio, ma senza aumento di
acqua interstiziale (aumentato drenaggio linfatico): può esserci dispnea da sforzo e tachipnea.
L’emogasanalisi (EGA) può mostrare diminuzione di PO2 e PCO2.
· Stadio II: il passaggio di liquidi eccede la capacità di drenaggio, accumulo di liquidi nell’interstizio:
dispnea per sforzi minimi, rantoli polmonari fini (alle basi poi all’apice). All’EGa ulteriore riduzione
di PO2 e PCO2.
· Stadio III: inondamento alveolare: ai rumori fini si aggiungono sibili espiratori (distinguere l’asma
cardiaco dall’asma bronchiale!). All’EGA PO2 bassa, ma PCO2 normale o alta.
1) Edema polmonare cardiogeno: provocato da un’insufficienza di pompa. Vi è aumento della pressione
di incuneamento polmonare secondario ad aumento della pressione venosa.
Eziologia: Cause meccaniche: sovraccarico di pressione (stenosi aortica, ipertensione), sovraccarico
di volume (insufficienza valvolare, shunts), ostacolo al riempimento ventricolare (stenosi mitralica o
tricuspide), pericardite costrittiva (tamponamento), aneurismi ventricolari.
Cause muscolari miocardiche: miocardiopatie, miocarditi, tossici, ischemia, infiammazione, etc.
Alterazioni di ritmo e conduzione: fibrillazione atriale, tachi-bradicardie, disturbi di conduzione.
Clinica: dispnea ad esordio improvviso, frequenza respiratoria elevata, espettorato schiumoso,
impiego dei muscoli respiratori accessori, dolore toracico, tosse, ansia, pallore, sudorazione fredda, narici
dilatate. Segni: rantoli crepitanti, con sibili diffusi. III e IV tono.

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Cardio per Interna

La pressione arteriosa può essere elevata (crisi ipertensiva) o bassa (shock cardiogeno).
Terapia d’urgenza: Decubito ortopnoico (posizione seduta) con gambe pendenti (calo pressione
idrostatica polmonare). Predisporre un accesso venoso. Ossigeno con occhialini nasali + aspirazione
del secreto. Valutare con prelievo venoso: emocromo, elettroliti, creatinine mia, etc. EGA e SaO2. ECG:
anormale, aspecifico. Ecocardiogramma: non necessario in fase acuta.
Radiografia del torace: va effettuata a letto del paziente. Si osserva eventuale cardiomegalia, sfumatura
del disegno vasale, specie in sede ilare. Inoltre strie B di Kerley (orizzontali, laterobasali su ambo i lati). Il
liquido edematoso tende a raccogliersi alle basi polmonari, ma in alcuni casi agli ili con aspetto a parailare
a farfalla.
Terapia: controllo vie aeree, Ossigeno 100% con maschera di Venturi, individuare e corregere le cause
reversibili. Morfina in caso di dolore intenso (diminusce anche il consumo di O2):
· Paziente con pressione arteriosa normale o alta: Diamo vasodilatatori come Nitroglicerina,
Nitroprussiato di sodio. Furosemide. Per di più tecniche di ventilazione meccanica quali la CPAPP,
che ha reso sempre più raro il ricorso all’intubazione tracheale.
· Paziente con pressione arteriosa bassa: Dobutamina. Se <80: Dopamina e Noradrenalina.

2) Edema polmonare non cardiogeno: è conseguente ad aumento della permeabilità alveolo-capillare.


Distinguiamo: ALI (danno polmonare acuto) e ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto), forma grave
di ALI. Le cause sono infezioni, aspirazione di tossici, pancreatiti, reazione a farmaci, politraumi, etc. Si ha
improvvisa dispnea, tachipnea e tachicardia. Ipotensione se sepsi
Terapia: in urgenza le misure generali sono le stesse dell’edema cardiogeno. All’RX torace non sono
presenti le linee di Kerley. All’EGA abbiamo alcalosi respiratoria e ipossiemia, in un secondo momento
acidosi. Si somministra Ossigeno in modo da avere una saturazione >90%.

Ipertensione polmonare

Definizione: IP, è caratterizzata da un cronico incremento della pressione in arteria polmonare (PAP) e
incremento delle resistenze polmonari (PVR) che inducono ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro.
È definita da una pressione arteriosa media >25mmHG a riposo (valori medi 12-16mmHg), >30 mmHg
durante lo sforzo, o una PAP sistolica >35mmHg (picco sistolico normale 18-25 mmHg). L’IP si definisce
lieve quando la PAP media è tra 19-25, moderata se 26-40mmHg, severa se >40mmHg. L’IP nella sua
forma arteriosa è un’affezione rara (5/100000), ma l’IP in senso generale può essere associata ad affezioni
cardiache e respiratorie croniche molto comuni, pertanto la sua incidenza è decisamente superiore.
Classificazione: si distingue un’ipertensione polmonare arteriosa, un’ipertensione associata a
malattie del cuore sinistro (che interessano atrio o ventricolo, valvulopatie), un’ipertensione associata a
malattie polmonari e/o ipossiemia (BPCO, malattia interstiziale polmonare, sleep apnea, ipoventilazione
alveolare), un’ipertensione dovuta a malattia trombotica cronica o embolia, e miscellanea (da
sarcoidosi, tumori e adenopatie comprimenti i vasi polmonari, etc).

Fisiopatologia: L’aumento delle resistenze vascolari causa alterazioni: Respiratorie: si ha aumento delo
spazio morto funzionale (vi sono unità ad alto rapporto v/p) e limitazione nella diffusione alveolo capillare
con conseguente ipossiemia e ipocapnia con aumento della ventilazione necessaria ad eliminare CO2.
Cardiache: ipertrofia delle sezioni destre con aumento della pressione di riempimento del ventricolo destro,
ipertensione atriale destra e stasi del circolo venoso sistemico. Può esserci un progressivo deterioramento
della portata sistemica con ipotensione ed ipoperfusione dei microcircoli renale, coronario e cerebrale
(conseguenze sistemiche).

Clinica: all’inizio asintomatica, comparsa dei sintomi in media dopo due anni. Si ha: dispnea da sforzo,
sintomo freuquente all’esordio, poi anche a riposo. Si può avere astenia, angina, sincope (40%) in rapporto a
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I Gazzellini

diminuzioni della portata cardiaca. Ortopnea e DPN suggeriscono ipertensione polmonare (da scompenso
sinistro). Eventuali segni tipo fenomeno di Raynaud e artralgie indicano connettivopatie. L’anamnesi può
orientare verso una sindrome ostruttiva da apnee notturne (apnee, russamento, sonnolenza, cefalee al
mattino). Si può utilizzare una classificazione dello stato funzionale (riadattamento di quella del NYHA
per scompenso sinistro). Classe I: no limitazioni nell’attività fisica ordinaria. II: sintomi di dispnea e
fatica con attività fisica ordinaria. III: sintomi con attività fisica minore dell’ordinaria. IV: sintomi anche a
riposo. All’esame obiettivo nel 90% dei pazienti c’è un’accntuazione del II tono sulla polmonare dovuta
all’incremento della pressione arteriosa polmonare, soffio diastolico da insufficienza in area polmonare,
soffio sistolico da rigurgito tricuspidalico per l’eventuale dilatazione destra. Anche epatomegalia, edemi,
distensione delle giugulari a causa dello scompenso destro.

Diagnosi: dopo l’anamnesi e l’esame obiettivo le indagini strumentali prevedono: ECG: poco sensibile e
specifico, ci può essere ipertrofia ventricolare destra. Radiografia dl torace: nel 90% dei casi dilatazione
dei vasi polmonari in regione ilare con aspetto ad albero potato dei vasi periferici. Può evidenziare
patologie responsabili di un’IP secondarie. Ecocardiografia trans-toracica: TTE, forte correlazione con
I risultati ottenuti con cateterismo cardiaco destro. Misurando la velocità di reflusso tricuspidalico si
stima la pressione sistolica in arteria polmonare PAPs che è uguale alla pressione sistolica nel ventricolo
destro (RVSP) in assenza di ostruzioni dell’arteria polmonare. Esami funzionali respiratori: spirometria e
emogasanalisi escludono patologie polmonari o bronchiali. Si ha una riduzione della diffusione alveolo
capillare DLCO (per le alterazioni di capillari e piccole arterie) mentre capacità vitale forzata e indice di
Tiffenau sono normali. Riduzione di DLCO e incremento del gradiente transtricuspidalico sono segni di IP
iniziale. La PaO2 è un po’ ridotta così come pal PCO2 per iperventilazione. Nelle connettivopatie riduzione
isolata di DLCO. Se all’IP è associata fibrosi polmonare ci può essere indice di Tiffenau alto. Polisonnografia
per valutare le apnee notturne. Scintigrafia ventilo-perfusiva polmonare: molto sensibile e specifica
(oltre il 90%) per distinguere tra IPAH e IP post-TEP (nella prima è normale, ella seconda difetti perfusivi).
TC: un aspetto a vetro smerigliato con ispessimento dei setti interlobulari con adenopaite o velature
pleuriche indica malattia polmonare veno-occlusiva. TC con mezzo di contrasto: distingue IP arteriosa e
post-TEP (si vedono I trombi). Test del cammino in 6 minuti: 6MWT, correla con la prognosi. Cateterismo
cardiaco destro: glod standard per individuare IP e valutarne la severità. Bisogna valutare PAP (s,d e
media, >25mmHg), RAP, PWP (pressione di incuneamento capillare ≤15mmHg per istinguere IP arteriosa
e venosa), portata cardiaca e test di vasoreattività a vasodilatatori (caduta dei valori di PAPm di almeno
10mmHg. BNP: prodotto dai ventricoli quando sottoposti a sovraccarichi di volume e pressione. Aumenta
nell’IP perchè il ventricolo destro è sottoposto a sovraccarichi di pressione. I valori plasmatici di BNP
correlano con lo stato funzionale (NYHA e 6MWT), valori pressori e prognosi. Altri esami sono l’angiografia
(TEP), ecografia addome (IP portale), dosaggio anticoripi nelle collagenopatie.

Terapia: prima si riteneva non ci fosse terapia. Si possono usare diuretici (furosemide) per riduerre il
precarico, anticoagulanti per evitare fenomeni di trombosi in situ, calcio antagonisti se il test acuto di
vasodilatazione è positivo (si rischia vadoilatazione sistemica e morte). Farmaci che hano effetti su mortalità
e qualità di vita sono I prostanoidi (epoprostenolo) e altri vasodilatatori (antagonisti recettore endotelina,
adenosina, sildenafil).

Cuore polmonare

Definizione generale: dilatazione o ipertrofia del ventricolo destro in risposta ad aumento del post-carico
(ipertensione polmonare) causata da affezioni del parenchima polmonare, della gabbia toracica e del
controllo respiratorio. Le patologie che possono causare CPC sono vasculopatie polmonari (ipertensione
polmonare primitiva, tromboembolia, arteriti), patologie neuromuscolari e deformità ossee, malattie
polmonari che alterano gli scambi gassosi (malattie parenchimali ostruttive quali brochite cronica eed

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Cardio per Interna

enfisema polmonare e restrittive quali deficit neurologici e muscolari, obesità, ostruzione delle vie aeree,
fibrosi). Inoltre ostruzioni, infiammazioni, compressioni dei vasi polmonari e sindromi da ipoventilazione
alveolare cronica. Si definisce ipertensione polmonare (da lieve in su) un aumento della PAP (pressione
arteria polmonare) oltre i 20mmHg. Quest’aumento determinerà modificazioni del ventricolo destro, le
quali possono essere acute o lente a seconda che il sovraccarico di pressione sia rapido (come nell’embolia
polmonare, cuore polmonare acuto) o lento (cuore polmonare cronico). Spesso si usa cuore polmonare
come sinonimo di cuore polmonare cronico. Ipertensione polmonare e cuore polmonare non collimano
sempre in quanto possono esserci condizioni cardiache alla base dell’ipertensione polmonare (scompenso
sinistro, cardiopatie congenite) e anche un’ipertensione non così grave da causare alterazioni del VD. Non
ci può essere cuore polmonare senza ipertensione.

Cuore polmonare cronico

Definizione: CPC, consiste nel 10-20% delle ospedalizzazioni cardiache in età adulta, e il 40% dei pazienti
con BPCO (con VEMS<1L) presenta cuore polmonare.

Patogenesi: la massa muscolare del VD è 1/6 del VS, il VD è più dilatabile e pertanto mantiene bassa la
pressione venosa, ma ha scarso adattamento al sovraccarico pressorio (accorciamento limitato delle fibre).
Da qui la frase: “il ventricolo sinistro è una camera a pressione, il ventricolo destro è una camera a volume”.
Il post-carico del VD dipende dalle resistenze dei vasi polmonari e dalla compliance delle arterie polmonari
(70% del carico per rispondere al carico meccanico delle geometria ventricolare e alle resistenze vascolari
polmonari, il 30% per distendere le arterie elastiche polmonari). Le patologie che causano ipertensione
polmonare possono anche causare cuore polmonare. . In una prima fase si osserva dilatazione ed ipertrofia
del cuore destro con incapacità del ventricolo di superare il progressivo aumento di post-carico che
comporta aumento della pressione tele diastolica del VD con ipertensione atriale destra, aumento
PVC e stasi venosa sistemica. Inoltre la patologia può aggravarsi con uno scompenso destro con edemi
declivi, epatomegalia e ascite. Con il tempo l’ipertrofia destra disturba anche la funzione del cuore sinistro
(bassa portata ed ipotensione).

Clinica: è una patologia insidiosa con manifestazioni aspecifiche e sintomi spesso coperti o attribuiti a
quelli della patologia polmonare di base. Con il tempo e l’avanzamento verso lo scompenso destro si ha
epatomegalia, ascite, edemi declivi e a volte lieve ittero, inoltre si ha una ritenzione idro-salina (alterazioni
renali) e con il peggioramento dell’ipossiemia e a causa della bassa portata si possono avere disturbi
cerebrali. Si può ascoltare sdoppiamento del II tono (comparsa III solo se c’è scompenso).

Diagnosi: La diagnosi della patologia di base è comunque in genere precedente. Esame obiettivo:
è possibile ascoltare un’accentuazione della componente polmonare del II tono ed in genere uno
sdoppiamento, inoltre sono comuni tachicardia ed un soffio di rigurgito tricuspidale olosistolico per
insufficienza della valvola (oltre ai segni dello scompenso destro se presente). ECG: un’onda P di maggiore
ampiezza e durata è un segno di ipertensione polmonare (dilatazione atrio destro), inoltre vi sono segni di
ipertrofia ventricolare destra. È possibile che si sviluppino aritmie da blocco della conduzione (fino al BBD
completo) ed extrasistole atriali o anche tachicardia sopraventricolare e fibrillazione atriale. Radiografia
del torace: segni di ipertensione sono dilatazione dei vasi polmonari con aspetto ad “albero potato”.
Ecocardiografia trans toracica: rileva dilatazione dell’atrio e del ventricolo destro oltre a poter stimare
la PAP in base alla velocità di rigurgito tricuspidalico. Cateterismo cardiaco: è raramente richiesto perché
invasivo, ma serve a documentare la pressione in arteria polmonare, atrio sinistro e vene polmonari. Esami
di laboratorio: si può avere poliglobulia, all’emogasanalisi aumento PCO2 e diminuzione PO2.

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I Gazzellini

Prognosi e terapia: la prognosi dipende dalla patologia polmonare di base, ma spesso è grave (50% di
mortalità a cinque anni). La terapia si basa principalmente sulla risoluzione della patologia respiratoria di
base. I pazienti possono trovare giovamento dall’ossigenoterapia (con PO2<60mmHg), diuretici se c’è
ritenzione idrosalina, anticoagulanti per evitare trombo embolie. Se sfocia nello scompenso è bene usare
diuretici, e vasodilatatori usati nella terapia dello scompenso per ridurre pre e postcarico.

Cuore polmonare acuto ed embolia polmonare

Definizione: CPA, in pratica si tratta di Tromboembolia polmonare. Infatti è una condizione nella
quale vi è una brusca dilatazione del ventricolo destro dovuta ad una grave ed improvvisa ipertensione
polmonare. La causa più frequente è l’embolia polmonare, ma anche altre condizioni (come atelettasia
massiva e pneumotorace), se gravi possono causarlo. L’embolia polmonare, EP, è un’ostruzione dei vasi
polmonari da parte di emboli (materiali estranei, generalmente provenienti dal sistema venoso profondo).
È una condizione di emergenza respiratoria con alto rischio di mortalità senza terapia giusta (10% a 30
giorni, 25% senza terapia anticoagulante). A volte è complicato porre diagnosi per mancanza di segni
clinici patognomici, pare infatti che più della metà delle embolie polmonari restino non diagnosticate.

Epidemiologia ed eziologia: ha una frequenza di 70-100/100000 all’anno, nel 75-80% dei casi l’embolo
viene a formarsi a seguito di TVP (trombosi venosa profonda) agli arti inferiori. 1 TVP su 10 si complica con
EP. È facilitato da alcuni fattori di rischio quali: trombofilie (fattori primari, rischio tromboembolico fino a 20
volte superiore) e fattori cumulativi (gravidanza, cateteri venosi centrali, fumo, obesità, chirurgia, traumi,
scompenso, contraccettivi orali, lunghi viaggi).
In sostanza la trombosi venosa profonda ed il distacco dell’embolo sono condizioni quasi sempre associate.
La sede più frequente di embolia polmonare è l’arteria polmonare destra.
Solo il 25% delle TVP è sintomatico prima di dare embolia polmonare.
Fattori scatenanti: può essere sufficiente l’alzarsi al mattino, sforzi fisici di vario genere, aumento della
pressione intraddominale.
Patogenesi: non sempre l’embolia causa cuore polmonare acuto in quanto il polmone ha una notevole
riserva funzionale di vasi e pertanto solo un grosso embolo o tanti piccoli emboli possono causare il
CPA. In effetti le ripercussioni respiratorie e cardiocircolatorie dipendono dalle dimensioni dell’embolo
e dell’area ostruita (oltre che dalle condizioni del paziente) e si distinguono pertanto embolie massive
(più del 50% del letto vascolare polmonare è interessato) e non massive. Nell’EP massiva si riscontra
instabilità emodinamica con una pressione arteriosa sistemica <90mmHg, instabilità respiratoria con
dispnea ingravescente a riposo con ipossiemia grave. La EP sub massiva è caratterizzata da stabilità
emodinamica, ma da segni ecocardiografici di disfunzione del ventricolo destro (dilatazione del settore
destro con sbandamento del setto interventricolare destro). La ripercussione cardiocircolatoria è l’aspetto
più grave dell’EP (anche se dipende oltre che dal grado di ostruzione anche dalle condizioni antecedenti).
EP con più del 55% di ostruzione comporta: caduta della frazione di eiezione del VD, tachicardia, aumento
del precarico del VD, diminuzione del flusso coronarico con possibile ischemia. Le alterazioni del VD
comportano automaticamente una riduzione del flusso anche al VS con conseguente: diminuzione della
pressione arteriosa, riduzione del volume ventricolare sinistro e della gittata cardiaca. La riduzione
della gittata comporta ipoperfusione sistemica e ipoperfusione dei vari microcircoli (anche cerebrale)
che possono causare dolore anginoso (coronarico), vertigine, sincope e anche shock. L’embolia però si
associa solo raramente ad infarto polmonare in quanto la perfusione dell’organo è garantita dal circolo
arterioso bronchiale (a meno che non ci sia una pregressa cardiopatia sinistra). Questo è ciò che accade
a valle dell’ostruzione, mentre a monte, nel cuore destro si ha progressiva disfunzione ventricolare.
Questa è dovuta all’ipertensione polmonare, quindi aumento del post-carico a cui all’inizio il ventricolo
destro risponde dilatandosi, poi (a causa del minore meccanismo di Starling rispetto al VS) si giunge alla
disfunzione ventricolare e talvolta all’insufficienza tricuspidale che aggravano la stasi venosa. Dal punto

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Cardio per Interna

di vista respiratorio si ha ipossiemia a causa della comparsa di un notevole spazio morto funzionale
(>>V/P) e di un conseguente squilibrio (<V/P) dei territori ancora normoperfusi. L’iperventilazione
reattiva comporta anche ipocapnia in quanto la CO2 è eliminata più facilmente poiché ha una diffusione
più rapida. La tachipnea non è in grado però di mantenere un’adeguata ossigenazione. Si riscontra un alto
gradiente alveolo-arterioso e meno CO2 nell’aria ispirata (perché l’aria che entra nello spazio morto ne esce
con la stessa concentrazione di CO2).
Si possono avere atelectasie polmonari a causa della riduzione del surfactante, entro 24 ore.

Clinica: Anche se l’EP è generalmente sintomatica, i sintomi variano con il grado di ostruzione, il tempo
intercorso dall’esordio, malattie cardiorespiratorie concomitanti. Nel 95% dei pazienti sono presenti
dispnea improvvisa (in genere da cause non evidenti) associata a tachipnea e tachicardia. Dolore
toracico trafittivo in genere dorsale che si esacerba con gli atti respiratori, oppressione precordiale. I
sintomi sono prevalentemente respiratori nella non massiva e cardiaci nella massiva (più di due arterie
lobari ostruite). Si può avere esordio con ipotensione, polso accelerato, pallore , dispnea, sudorazione
e , quando il VD è insufficiente, epatomegalia e segni di stasi venosa. Si può avere un arresto cardiaco
associato a emoftoe (addensamenti polmonari) o sincope (sindrome neurologica), shock circolatorio.
Complicanze: pleurite, versamento pleurico, infarto polmonare con emottisi, insufficienza del cuore
destro, se recidivante cuore polmonare cronico, etc.

Diagnosi: non è quasi mai facile in quanto l’EP non presenta segni e sintomi specifici. Una buona
anamnesi ed un corretto esame del paziente possono indirizzare verso la soluzione (e contribuiscono
nella definizione della probabilità clinica di EP). Il paziente si presenta in genere con dolore e dispnea e a
volte con palpitazioni, tosse, emoftoe, shock, sudorazione, polso accelerato, etc. Importante verificare la
presenza di fattori di rischio quali: TVP, obesità, allettamento, intervento chirurgico recente, trombofilie.
All’ascoltazione si avverte la componente polmonare del II tono in ritardo (sdoppiamento) e rinforzata,
possibile soffio sistolico da insufficienza tricuspidale. Tra gli strumenti diagnostici si distinguono test di
primo livello e indagini diagnostiche di certezza. Queste ultime non possono essere però adoperate
per tutti i pazienti presentanti i sintomi aspecifici e possono essere adoperate solo in condizioni di forte
sospetto di EP o al termine di un determinato percorso diagnostico.
I test di primo livello sono:
· Dosaggio dei dimeri D della fibrina: test semplice e rapido, che permette di escludere con buona
sicurezza l’EP (alto valore predittivo negativo!!!) anche se ha scarsa specificità (presente anche
in traumi, spesi, polmonite, fibrinolisi, gravidanza). Dosa i prodotti della recente attivazione di un
processo emocoagulativo.
· Troponina e BNP: la troponina (indice di danno miocardico) negativa e il BNP (indice di stress di
parete del ventricolo destro) basso sono indici prognostici positivi, specie se associati a mancanza
di segni di disfunzione ventricolare destra.
· Emogasanalisi: ipossiemia ed ipocapnia. Molto aspecifica e se normale non esclude EP.
· ECG: vi sono alterazioni tipiche solo nel 25% dei casi. Vi può essere Tachicardia sinusale. Anche
sindrome S1Q3T3 ossia con S allargata in D1, Q allargata e T invertita in D3 e inoltre aspetto di BBD.
· EcocardiocolorDoppler: può apparire del tutto normale, ma l’individuazione di alterazioni della
funzione ventricolare destra hanno significato prognostico negativo. Può individuare discinesia del
ventricolo destro, valutazione della pressione sistolica nella polmonare, eventuale individuazione
del trombo nel cuore destro o nell’arteria polmonare.
· Radiografia del torace: possibili alterazioni come la sopraelevazione dell’emidiaframma, la
dilatazione dell’arteria polmonare discendente dx, trasparenza dei campi polmonari, segni di
infarto polmonare, versamento pleurico unilaterale, ingrandimento cardiaco acuto, comparsa di
amputazioni vascolari.
Con questi esami (e magari una valutazione con ecocolordoppler degli arti inferiore per ricercare
segni di TVP) è possibile tentare di definire la probabilità di EP:

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I Gazzellini

Probabilità clinica di EP: Alta: (80-100%) presenza di fattore di rischio e dispnea e/o dolore toracico non
spiegabile da altre cause + alterazioni radiografiche ed emogasanalitiche non spiegabili da altre cause.
Bassa: fattori di rischio assenti e sintomi toracici e alterazioni spiegabili da altre cause. Intermedia: né alta
né bassa.

Indagini diagnostiche di certezza:


· Scintigrafia polmonare di perfusione: alta sensibilità e buona specificità, ma può essere limitata
da condizioni che limitano la visibilità (fibrosi, neoplasie, BPCO). Visualizza zone con deficit di
perfusione e zone (non ostruite) con iperperfusione, eseguita con microembolizzazione dei capillari
polmonari con aggregati di albumina marcata.
· TC-angiografia o RM-angiografia spirale: permette di vedere trombi nelle polmonari sino alle
arterie sub-segmentarie (con m.d.c.). È ormai preferita anche all’angiografia.
· Angiografia polmonare: dovrebbe essere riservata ai pazienti per i quali non è stato possibile
formulare una diagnosi senza. Permette riconoscere presenza e distribuzione degli emboli. È
invasiva e non priva di rischi.
DD: talvolta è difficile la diagnosi differenziale con altre partologie cardiache e respiratorie come l’IM (ECG
tipico, dolore precordiale, biomarker), dissezione aortica (shock), pneumotorace (basta la radiografia per
vederlo), polmoniti, esordi neoplasie, scompenso, affezioni dolorose della parete toracica. Molto utili nelle
diagnosi differenziali i dimeri D e la scintigrafia (no lesioni).

Iter diagnostico: primi passi sono pertanto clinica ed anamnesi.


In seguito si effettua Wells-Score per la previsione di EP: valuta sintomi di TVP recente, frequenza cardiaca
(se alta), immobilizzazione o intervento chirurgico recente, TVP o EP pregressa, etc.
Successivamente Dimero-D e laboratorio, dimostrazione di disfunzione ventricolare destra
all’ecocardiogramma e di ipossiemia, indagini di certezza. Infine dimostrazione TVP arti inferiori.

Prognosi: severa. Il 90% dei pazienti con embolia massiva muoiono entro le prime due ore.
Dipende molto dal livello di gravità. Se emodinamicamente stabile e senza disfunzione (stadio I) o con
(stadio II) la mortalità è modesta. In caso di shock o necessità di rianimazione (stadi III e IV) è piuttosto
elevata. Dipende anche da età, malattie di base, complicanze, tempo di diagnosi.

Terapia: ha due obiettivi: prevenire la recidiva di un’embolia e ridurre la letalità.


· Terapia di emergenza in caso di embolia polmonare acuta: Decubito semiootopnoico e trasporto
in ospedale; Sedazione e trattamento del dolore; Somministrazione di ossigeno con maschera
di Venturi (40-60%) antagonizza la vasocostrizione causata dall’ipossiemia. In caso di fallimento
si può procedere all’intubazione del paziente. Può essere necessaria rianimazione cardio-
polmonare. Ottenere un accesso venoso. Può esserci shock e sindrome da bassa gittata: in tal caso
somministrare inotropi positivi (dobutamina con o senza dopamina o anche noradrenalina).
Liquidi e boli di cristalloidi (inferiori a 500 ml).
· Terapia anticoagulante:
o Paziente emodinamicamente stabile: stadi I e II, si somministra eparina (a basso peso
molecolare come l’Enoxaparina che non richiedono monitoraggio dell’aPTT o eparina
non frazionata) che ha effetto anticoagulante pressoché immediato. In caso di emorragie la
coagulazione è ripristinabile con solfato di protamina. L’eparina è in genere somministrata
fino a raggiungere un PTT di 1,5-2,5. INR tra 2 e3. Per non più di una settimana e viene
in genere incrociata con dicumarolici (non meno di 6 mesi) La trombo lisi non è sempre
indicata a questi stadi.
o Paziente emodinamicamente instabile: Trombolisi: si utilizzano streptochinasi urochinasi
o t-PA. In alternativa è possibile eseguire trombo lisi mediante cateterismo (ultrasuoni,
fibrinolisi locale). Possibile anche embolectomia chiurgica.

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Cardio per Interna

Terapia a lungo termine: proseguire con eparina o anticoagulanti orali.

Prevenzione: prevenzione della TVP (mobilizzazione paziente, calze elastiche, etc.) anche con farmaci
come eparina o anticoagulanti orali.

Sincope
Sincope: non è una malattia, bensì un sintomo caratterizzato da: una perdita di conoscenza
autolimitantesi, transitoria, con esordio rapido, ripresa spontanea, completa e in genere rapida.
Il meccanismo sottostante è una ipoperfusione globale cerebrale.
Epidemiologia: incidenza di 7/1000, 6% negli anziani, alta ricorrenza (studio Framingham). Incidenza
cumulativa >10%. Di più tra i 18-50 anni che tra 50-60. Ancor più dopo i 60-70 anni.
Classificazione: bisogna prima distinguerla da altre condizioni che causano perdita di coscienza. Abbiamo
infatti Sincope reale e apparente. Vi sono infatti attacchi pseudosincopali senza perdita di coscienza
(cadute, lipotimia), o con perdita di coscienza ma non rapida, con recupero spontaneo o transitoria. Le
perdite di coscienza con queste caratteristiche non sono tutte sincopi. Vi sono infatti cause traumatiche e
cause non traumatiche (crisi epilettiche, psicogene, altre).
Cause di sincope: (la causa nel 20-35% dei casi resta ignota) la sincope vera può essere:
1. Neuro-mediata: vaso-vagale, sindrome del seno carotideo, situazionale (emorragia, tosse, starnuto,
post-minzionale, post-prandiale, defecazione, etc), da nevralgia trigeminale o IX.
2. Ortostatica: da insufficienza autonomica (secondaria a atrofia multi sistemica, Parkinson,
neuropatia diabetica, amiloidosi), deplezione di volume (emorragia, diarrea, Addison).
3. Secondaria ad aritmie: disfunzione del nodo del seno, blocco AV, tachicardie ventricolari o
sopraventricolari parossistiche, sindromi ereditaria (QT lungo, Brugada), PM o farmaci.
4. Secondaria a patologie cardiopolmonari: malattie valvolari, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia
ostruttiva, mixomi, dissecazione aortica, pericardite, embolia o I.P.
5. Secondaria a patologia cerebrovascolare
Cause di attacchi non sincopali: Con perdita di coscienza: disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia,
iperventilazione con ipocapnia, epilessia, intossicazione, TIA vertebrobasilare).
· Senza perdita di coscienza: drop attacks, pseudo-sincope psicogena, TIA carotidei.
Stratificazione del rischio: il rischio aumenta in pazienti >45 anni, con storia di malattia cardiaca
congestizia o di aritmie ventricolari. La coesistenza di patologia cardiaca strutturale aumenta la mortalità
nei pazienti con sincope.
Diagnosi: si comincia sempre con anamnesi, esame obiettivo, misurazione pressione, ECG:
1. Anamnesi: si indagano le circostanze precedenti all’attacco (pranzo, paura, attività, posizione,
etc.), l’esordio stesso (con nausea, vomito, aura, calore, etc.), l’attacco stesso (colorito, durata, etc.),
la fine dell’attacco (nausea, vomito, confusione, etc.). Si cerca anamnesi familiare e patologica
remota e recente (farmaci, aritmie, epilessia, etc.).
Già l’anamnesi può indirizzare verso la diagnosi. Es: Sincope vasovagale: se la sincope è associata a paura,
dolore, prolungata stazione eretta, stress emozionali. Sincope situazionale: se associata a minzione,
tosse, etc. Ortostatica: se associata a ipotensione ortostatica. Neuro-mediata: se accade dopo odore,
sapore sgradevole, prolungata stazione eretta, caldo, dolore trigeminale, passaggio in ortostatismo, luoghi
affollati, rotazione del capo, pressione al collo (cravatta, colletto).
2. Misurazione pressione, esame obiettivo, ECG: L’ECG può darci molte informazioni.
Es: Sincope dovuta ad aritmia cardiaca: diagnosticata se c’è bradicardia sinusale sintomatica, pause
sinusali o blocchi atrioventricolari di II o II grado,parossismi di TSV o TV, malfunzionamento del pacemaker,
BBD e BBS alternati. Sincope dovuta a cardiopatia ischemica: evidenza all’ECG di ischemia miocardica
acuta. Trattamento per l’evento ischemico acuto.

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I Gazzellini

3. Se non abbiamo già un sospetto o diagnosi eziologica, dobbiamo considerare se vi è sospetto di


cardiopatia. Se sì: Valutazione cardiologica: Ecocardio, Monitoraggio ECG, Test da sforzo, Studio
elettrofisiologico, Implanted Loop Recorder. Molto utili sono il massaggio del seno carotideo ed
il Tilt test.
In pronto soccorso deve avvenire la valutazione iniziale del paziente con sincope, che se necessario
verrà inviato alla Syncope Unit. Si dividono i pazienti in:
· Classi di raccomandazione: Classe I: evidenza di utilità del trattamento. Classe II: utilità meno
definita o divergenza di opinioni. III: inutilità unanimemente definita.
· Livelli di evidenza: Livello A: dati basati su multipli trials o meta-analisi. Livello B: dati da un unico
trials o non randomizzati. C: consenso derivato da opinioni concordi di esperti.
L’unità di sincope evita la differenza di trattamento tra cardiologi, neurologi e internisti.
4. Valutazione neurologica: è indicata in pazienti con sospetto di attacco epilettico (classe I livello
C), perdita di coscienza da disautonomia periferica (I C), EEG, RM o TC, US arterie vertebrali sono nel
sospetto di causa non sincopale (III B).
Obiettivi del trattamento: Prevenire recidive e ridurre la mortalità. Migliorare la qualità di vita.
Farmaci antiaritmici:
A) Antiaritmici in senso lato: hanno funzione antiaritmica la digitale (riduce la frequenza ventricolare
per rallentamento della conduzione del nodo AV), parasimpaticolitici (per una bradicardia), simpatico
mimetici (per una bradicardia).
B) Antiaritmici in senso stretto: Classificazione secondo Vaughan Williams:
1. Classe I: antiaritmici bloccanti i canali del sodio: possono avere effetti pro aritmici, specie in
caso di insufficienza cardiaca (la disopiramide anche fibrillazione ventricolare). Sono controindicati
pertanto in caso di insufficienza cardiaca e infarto (specie gli IC).
a. Classe IA: Antiaritmici chinidinici: Chinidina: via di eliminazione epatica. Indicata per la
fibrillazione atriale. Effetti collaterali: gastrointestinali, ematologici, cardiaci (da evitare
in pazienti con patologia cardiaca strutturale). Diminuisce la clearance della digossina.
Ajmalina: TV, in Italia ritirata per i suoi effetti pro aritmici.
b. Classe IB: Antiaritmici lidocainici: Lidocaina: in Italia si usa al posto dell’Ajmalina.
c. Classe IC: Propafenone: eliminazione epatica. Indicata per WPW, tachicardie
sopraventricolari e fibrillazione atriale (sempre senza patologie cardiache organiche).
Sempre azione pro aritmica, gastrointestinali, SNC. Ha anche attività betabloccante (disturbi
respiratori ostruttivi). Fleicainide: = ma no beta-bloccante.
2. Classe II: Antiaritmici betabloccanti: spiazzano le catecolamine dei recettori, diminuendo la
stimolazione simpatica del cuore. Hanno effetto batmotropo, cronotropo, inotropo e dromo
tropo negativo. Migliorano la prognosi di ipertensione, cardiopatia coronarica, insufficienza
cardiaca. Riducono la pressione, effetto antischemico (riducono il consumo miocardico di
ossigeno). I cardioselettivi hanno preferenza per i recettori cardiaci. Alcuni hanno un’intrinseca
attività simpatico mimetica. Abbiamo propranololo (durata 10h), bisoprololo (durata 24h) e altri
(atenololo, metoprololo, carvedilolo che è anche vasodilatatore, durata media 12-24h). Indicati
in: extrasistoli,tachicardie sopraventricolari, tachicardia da ipertiroidismo. Migliorano la
prognosi in pazienti con infarto, si usano in ipertensione arteriosa, angina, terapia insufficienza
cardiaca (associazione con ACE-I).
Controindicazioni: insufficienza cardiaca scompensata, forte bradicardia, forte ipotensione,
malattia del nodo del seno, asma. Con la BPCO basta fare attenzione.
Effetti collaterali: stanchezza, ipotonia (soprattutto all’inizio del trattamento), sensazione di
freddo, vertigini, cefalea, peggioramento insufficienza cardiaca all’inizio, etc. Non associare con altri
antiaritmici tipo calcio-antagonisti (verapamilà blocco AV) e non sospendere in modo brusco
(effetto rebound con iperattivazione del simpatico).
3. Classe III: antiaritmici bloccanti i canali del potassio: Amiodarone: meccanismi di azione delle
classi I e IV. Si indica nella fibrillazione atriale fortemente sintomatica. Anche tachicardie

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Cardio per Interna

sopraventricolare e ventricolare nei pazienti con insufficienza cardiaca. Può causare riduzioni
visione, fotosensibilità, azione pro aritmica, disfunzioni tiroidee. Da controllare la funzionalità
tiroidea prima della somministrazione. Sotalolo: indicato nella fibrillazione atriale. Può avere
effetti pro aritmici e collaterali simili ai beta-bloccanti.
4. Classe IV: antiaritmici calcio antagonisti: sono di tipo finilalchilaminico (come verapamil
e gallopamil) o di tipo benzotiazepinico (come il diltiazem). Nella fibrillazione atriale per
rallentamento della conduzione AV o nelle tachiaritmie da rientro AV. Possono dare effetti collaterali
a livello GI e del SNC, oltre che cardiaci (bradicardia, ritardi di conduzione, etc.). Non associare a
beta-bloccanti. Il verapamil aumenta la concentrazione di altri farmaci.
5. Adenosina: si dà nella tachicardia con QRS stretto. Blocco di breve durata della conduzione AV.
Effetti collaterali: dispnea, flush, broncospasmo.

Elettroterapia dei disturbi del ritmo cardiaco: distinguiamo tre tipo di interventi terapeutici:
1) Terapia con pacemaker:
A) Pacemaker antibradicardici: si utilizzano 5 lettere per definire il tipo:
· 1° lettera: indica il punto di stimolazione (A= atrio; V= ventricolo; D= duale, entrambi).
· 2° lettera: indica il punto di percezione (A, V, D, stesse lettere).
· 3° lettera: tipo di funzionamento (I= inibizione, T= eccitazione; D= doppio, I+T).
· 4° lettera: adattamento alla frequenza: R= rate modification.
· 5° lettera: stimolazione multifocale. Stesse lettere del punto 1.
Il pacemaker a richiesta entra in funzione quando la frequenza minima è al di sotto di un certo livello.
Programmabilità: è la possibilità di programmare la frequenza dello stimolo e l’energia dell’impulso.
Isteresi: ritardo programmato nell’innesco dell’impulso da pacemaker (es:pacemaker tarato per andare a
70/min si attiva quando la frequenza giunge a 60/min). Distinguiamo quind:
1. Pacemaker mono-ventricolare:
a. VVI (ventricolare): in caso di bradi aritmia con fibrillazione atriale. La stimolazione non
è fisiologica in quanto è direttamente ventricolare con imput retrogrado all’atrio (sistole
atriale non ritmica).
b. AAI (atriale): in caso di disturbi del nodo del seno con conduzione AV intatta.
2. Pacemaker bi-ventricolare: DDD: (sequenziale AV) si usa nei pazienti che possono avere necessità
sia di bypassare la conduzione AV che di stimolare il nodo del seno.
3. Pacemaker che adattano la frequenza: VVI-R o DDD-R, in grado di aumentare la frequenza di
stimolazione in base al carico. Utilizzano un sensore di attività (piezocristallo) oppure un sensore
di volume respiratorio/minuto che è un sensore fisiologico, che ha l’unico svantaggio di garantire
una risposta ritardata.
4. Altre funzioni disponibili: appiattimento delle frequenza (in caso di pause del seno sotto-
sforzo) o mode-switching (cambio automatico di modalità da DDD o DDI).
Indicazione all’impianto di pacemaker: bradicardia sintomatica (sindrome del NSA, sindrome del seno
carotideo), blocco SA o AV grave (AV almeno di II grado).
B) Sistemi antitachicardici:
1. ICD: defribillatotre/cradiovertitore impiantabile, utile nelle tachicardie ventricolari e fibrillazione
ventricolare. In caso di TV tenta una cascata preprogrammata di sovra stimolazioni. In caso di
fibrillazione esegue una defibrillazione interna.
2. WCD: cardiovertitore/debrifrillatore portatile, nei casi in cui l’ICD non è stato ancora impiantato
o di dubbia utilità o sospeso, riduce la mortalità per MCI.
Indicazioni: prevenzione secondaria di MCI, prevenzione di morte cardiaca in pazienti con scompenso
cardiaco e frazione di eiezione bassa o sindromi congenite ad alto rischio (es.QT lungo)
3. Pacemaker antitachicardico/bradicardico: PCD, pacemaker cardiovertitore/defibrillatore con
funzione di cardioversione/defibrillazione, sovrastimolaizione, stimolazione antibradicardica.
4. TRC: terapia di risincronizzazione cardiaca. Una sonda trans venosa atriale e due sonde ventricolari

37
I Gazzellini

vengono collocate nel setto ventricolare destro e attravero il sistema coronarico venoso nel
ventricolo sinistro. Si usa in casi di scompenso cardiaco con bassa frazione di eiezione, blocco di
branca sinistra.
Follow-up: regolari controlli della funzione del pacemaker: il primo entro 3 mes, poi dopo 6-12 mesi.
Controllo della risposta dello stimolo, della percezione, carica delle batterie.
2) Cardioversione elettrica e defibrillazione esterna: Indicazione: Assoluta: tachicardie sopraventricolari
o ventricolari con minaccia di shock cardiogeno o fibrillazione ventricolare. Relativa: mancanza di risposta
alla correzione farmacologica della fibrillazione atriale. Vengono depolarizzate le cellule cardiache
contemporaneamente attraverso una scarica di corrente continua applicata al torace. Si riattiveranno
prima le cellule con minore stabilità della membrana a riposo, ossia le cellule del nodo del seno. Però
possono continuare a prevalere foci ectopici.
Scelta dell’energia: Fibrillazione e tachicardia ventricolare polimorfa: Scarica a 200 J, in caso di insuccesso
altre scariche a 360 J. Tachicardia ventricolare monomorfa o fibrillazione atriale: Scarica a 200 J. Il paziente
cosciente viene anestetizzato leggermente per via endovenosa (endomitato), Se vi è rischio di trombosi
bisogna trattare il paziente con anticoagulanti.
3) Elettroablazione (ablazione con catetere = ablazione HF): si tratta dell’eliminazione ad alta frequenza
di tessuto aritmogeno mediante un catetere munito di elettrodi, previa identificazione tramite mapping
intracardiaco. Può essere del nodo AV, delle vie di consuduzione accessorie, etc.

Fibrillazione atriale

Epidemiologia: è la più frequente tachiaritmia sopraventricolare. L’incidenza aumenta con l’età, fino a
raggiungere il 6-7% negli anziani.
Eziologia: può essere primaria (idiopatica, 15% dei casi) o secondaria. Le cause di fibrillazione atriale
secondaria possono essere cardiache: alterazioni mitraliche, malattia coronarica/infarto, insufficienza
cardiaca (>50% in pazienti con NYHA IV), cardiomiopatie, interventi al cuore, sindrome del nodo del seno.
Cause extracardiache sono: ipertensione arteriosa, embolia polmonare, ipertiroidismo, intossicazione da
alcol o farmaci, obesità. In particolare è importante l’associazione con scompenso cardiaco cronico: le
elevate pressioni di riempimento ventricolare si ripercuotono dando elevate pressioni atriali e fenomeni di
stretch della parete atriale che possono essere uno stimolo elettrico per l’insorgenza di fibrillazione atriale.
La fibrillazione atriale aumenta la mortalità nello scompenso cardiaco sia per il peggioramento della
condizione emodinamica sia per possibili fenomeni embolici.
Patogenesi: i circuiti di rientro causano una frequenza atriale di circa 350-600 bpm, che non corrisponde
sempre a una contrazione atriale. Il NAV limita la conduzione al ventricolo che però avrà tempi di diastole
e di sistole irregolari con gittata cardiaca variabile.
Pare che in caso di FA vi sia spesso perdita di massa muscolare atriale e fibrosi atriale. In ogni caso la
fibrillazione causa dilatazione atriale. Vi è una teoria che la causa della FA in un’origine focale, ed una
che la vede in multiple onde caotiche che si distribuiscono all’atrio. Le teorie potrebbero coesistere (nei
pazienti giovani pare essere più comune l’origine focale).
Decorso: Episodio unico: sintomatico o asintomatico. FA ricorrente: 2 o + episodi di durata >30sec
Fibrillazione atriale parossistica: FA ricorrente che termina spontaneamente in genere entro le 48h
(anche 7 giorni). Fibrillazione atriale persistente: termina in solo in risposta alla terapia farmacologica
o elettrica. Fibrillazione atriale permanente: di lunga durata e in cui i tentativi di cardioversione non
hanno dato risultati.
ECG tipico: il NAV fa sì che la frequenza ventricolari non superi generalmente i 100-150 bpm. VI è assenza
di onde P, intervalli RR irregolari, frequenza ventricolare molto variabile. Il fondo del tracciato può
essere piatto o con piccole onde F di fibrillazione irregolari. Possiamo avere:
· FA ad elevata risposta ventricolare: più nei giovani, senza problemi di conduzione.

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Cardio per Interna

· FA a bassa risposta ventricolare: tipica del paziente anziano con turbe di conduzione.
Clinica: spesso è del tutto asintomatica. Specialmente nella forma parossistica possono comparire
palpitazioni, astenia, dispnea, affaticabilità, agitazione, manifestazioni ischemiche cerebrali. Anche polso
irregolare e ridotto, possibile poliuria, vertigine e sincope. L’EHRA score distingue: EHRA I: no sintomi; II:
pochi sintomi; III: influisce sull’attività quotidiana. IV: sintomi disabilitanti.
Complicanze: la principale complicanza è la formazione di trombi atriali con pericolo di embolia
arteriosa, specialmente embolie cerebrali (20% di tutti gli ictus). Il rischio diviene più alto soprattutto in
caso di FA cronica. Fattori di rischio trombo embolico: età >75 anni, pregresso ictus o TIA, insufficienza
cardiaca, sostituzione valvole cardiache, stenosi mitralica, ipertensione e diabete, riscontro di dilatazione e
trombi atriali tramite ecocardiogramma trans esofageo.
Classificazione del rischio CHADS: C: insufficienza Cardiaca H: Hipertension A: Age >75 D: Diabete S:
Stroke (ictus).
Diagnosi: Anamnesi (ritmo cardiaco percepito, frequenza episodi, durata episodi, anamnesi patologica,
abuso di alcol, familiarità). Poi Esame obiettivo, ecocardio, emocromo, TSH, Rx torace, Holter. In pazienti
scelti: elettrofisiologia, coronarografia, studio della funzione vascolare.
Terapia:
1) Paziente emodinamicamente instabile: cioè con pressione arteriosa in calo, segni di shock, scompenso
cardiaco acuto, angina: si provvede alla eparinizzazione (eparina sodica ev) del paziente e successiva
cardioversione elettrica (da 100 a 360 J). Stabilizzazione e diagnosi.
2) Paziente emodinamicamente stabile: in questo caso vi sono due strategie terapeutiche:
· Rate control: controllo della frequenza e prevenzione tromboembolismo. Si preferisce in pazienti
anziani o nei lievemente sintomatici:
o Controllo frequenza: Se stile di vita inattivo: digossina. Se stile di vita attivo: Con HTA o
nessuna patologia: beta-bloccanti (Esmololo), o calcio-antagonisti (Diltiazem e Verapamil,
non con beta-bloccanti), meno la digitale. Insufficienza cardiaca: beta-bloccanti. BPCO:
calcio antagonisti, digitale, beta1-bloccanti.
Altrimenti ablazione del nodo AV e impianto di pacemaker.
o Prevenzione tromboembolia: Se con FA isolata e no fattori di rischio del CHADS: ASA. In
tutti gli altri: Warfarin (ogni settimana controllare se INR è tra 2-3).
· Rhythm control: ristabilimento del ritmo sinusale e (mantenimento). Si preferisce in giovani o
fortemente sintomatici. Ristabilire il ritmo sinusale tramite cardioversione.
o Cardioversione: se la fibrillazione atriale dura da più di 48 ore, prima di effettuare la
cardioversione si somministrano anticoagulanti per almeno 4 settimane:
§ Farmacologica: Se con patologia cardiaca: si preferisce Amiodarone. Altrimenti:
Propafenone o Fleicanamide. Se fallisce: cardioversione elettrica (200J). Esiste
anche la cardioversione con ablazione.
§ Prevenzione recidive: le recidive di fibrillazione atriale dopo cardioversione sono di
circa del 75% entro l’anno. Se con cardiopatia: Amiodarone. Altrimenti: Propafenone
o Fleicainamide o ablazione con catetere.
In pazienti con fibrillazione parossistica si può usare l’approccio pill in the pocket.

Malattie Valvolari
Valvulopatie acquisite: possono essere di tipo restrittivo (stenosi) o di tipo incontinenza (insufficienze).
Entrambe le disfunzioni possono colpire tutti gli apparati valvolari e possono essere isolati (stenosi
o insufficienza di una sola valvola), combinati (steno-insufficienza della stessa valvola) o composti (più
valvole interessate). Le stenosi sono solitamente a insorgenza progressiva, le insufficienze possono
essere acute o croniche. Le valvulopatie sono spesso evidenti all’esame obiettivo (auscultazione di soffi)
39
I Gazzellini

e all’ecocardiogramma (soprattutto con color-doppler) e causano conseguenze emodinamiche nelle


camere cardiache per il tentativo di compenso. Le stenosi causano conseguenze soprattutto a monte,
con ipertrofia e a volte dilatazione delle camere, le insufficienze causano conseguenze sia a monte che
a valle con dilatazione e a volte ipertrofia delle camere che si trovano a manipolare maggiori volumi di
sangue. Quando questi meccanismi si esauriscono può manifestarsi scompenso. Le affezioni della valvola
polmonare sono per lo più congenite o connesse a ipertensione polmonare o (di rado) a endocardite. Per
il resto sono rare.

Stenosi mitralica

Definizione: malattia cronica progressiva della valvola mitrale, caratterizzata da restringimento dell’orifizio
mitralico che crea ostacolo al flusso dell’atrio sinistro durate il riempimento diastolico ventricolare.
La mitrale ha una superficie media normale di 4-6cm2. Se la stenosi è lieve la superficie è ristretta, ma
comunque superiore a 2cm2, se è media è tra 1 e 2cm2, se è severa è <1cm2.
Eziologia: la causa è prevalentemente una cardite reumatica postreptococcica pregressa (ed è più
comune nella donne). Dopo l’infiammazione si ha ispessimento e fibrosi delle cuspidi valvolari con aree
di aderenza e fusione della commessure valvolari. Le cuspidi possono restare flessibili o divenire rigide
e calcifiche. Talvolta i lembi sono talmente aderenti e rigidi da non riuscire né ad aprirsi né a chiudersi
(steno-insufficienza mitralica).
Altre cause sono formazioni neoplastiche (tipo mixoma atriale sinistro) o trombotiche o proliferazione
eccessiva di vegetazioni endocarditiche. La stenosi mitralica congenita è rara.
Fisiopatologia: Se l’orifizion divene minore di 2,5cm2 si ha un aumento della pressione atriale sinistra
ed ipertrofia atriale. Questo comporta pertanto:
§ Formazione di trombi nell’atrio sinistro ingrandito e possibili eventi embolici.
§ Edema polmonare: aumenta la pressione all’interno di vene e capillari polmonari a causa
dell’aumento della pressione atriale. Può causare dispnea e persino emottisi.
§ Insufficienza cardiaca destra: da ipertensione polmonare, ma il paziente è a lungo senza sintomi.
Causa congestione sistemica: turgore delle giugulari, ascite, edema, affaticamento.
§ Ridotta gittata cardiaca sinistra: a causa della stenosi vi è minore riempimento diastolico.
§ Fibrillazione atriale: atrio sinistro ingrandito. Aumenta ancora il rischio di emboli.
Clinica: Il paziente può restrare a lungo asintomatico. I sintomi più comuni sono: dispnea, ortopnea,
dispnea parossistica notturna, edema polmonare. Bronchiti invernali: causate dalla congestione
polmonare e dall’ipersecrezione di muco. Emottisi. Astenia e affaticamento. Palpitazioni: correlate alla
fibrillazione atriale. Embolie sistemiche: a causa della formazioni di trombi nell’atrio sinistro dilatato e a
volte con FA.
Diagnosi: come in tutte le valvulopatie, l’esame obiettivo resta fondamentale:
§ Esame obiettivo:
o Ascite, turgore delle giugulari e edemi declivi: se c’è scompenso destro.
o Soffio diastolico nel focolaio mitralico: nel focolaio mitralico (itto cardiaco).
o Altri segni: facies mitralica (zigomi rossi), I tono aumentato, schiocco mitralico.
§ Esami strumentali: ECG (possible ingrandimento atrio, ipertrofia ventricolare destra, FA). Rx
torace: ingrandimento atrio sinistro, strie di Kerley da edema polmonare. Ecocardiogramma:
permette di vedere alterazioni della valvola e distinguere una stenosi mitralica lieve, moderata
o serrata (severa). Con l’ecocardiografia transesofagea si possono in modo ancora più preciso
rilevare trombi nell’atrio sinistro. Se questi esami non si rivelano diagnostici si può effettuare un
cateterismo cardiaco (rilevazione pressioni).
Terapia medica: la malattia diviene progressivamente più severa. Limitare attività fisica. Un beta-bloccante
può controllare la frequenza e furosemide se vi è scompenso cardiaco destro. Nel caso di fibrillazione
atriale bisogna fare un trattamento anticoagulante con warfarin.
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Cardio per Interna

Terapia chirurgica: è indicata quando il paziente ha area valvolare inferiore a 1,5cm2 ed è almeno
nella II classe NYHA, o ha FA, o episodi embolici, o scompenso destro. Eseguire ecocardio ed ecocardio
la trans esofageo per vedere se ci sono trombi nell’atrio sinistro. Se il lembi sono ancora poco calcificiati
si può eseguire PMBV, ossia valvuloplastica con palloncino (minore mortalità rispetto alla chirurgia).
Nei pazienti in cui la PMBV non ha successo o vi è ristenosi si indica intervento chirurgico. Si può fare
valvulotomia (commissurotomia). Se il paziente è gravemente sintomatico (classe III di NYHA) è indicata
la sostituzione valvolare mitralica con protesi biologica o protesi meccanica (mortalità quasi del 5%).

Insufficienza mitralica

Definizione: IM, è caratterizzata da un reflusso di sangue dal ventricolo sinistro (camera ad alta pressione)
all’atrio sinistro (bassa pressione) durante la sistole ventricolare, a causa di un’incompleta chiusura dei
lembi mitralici. Comporta un grado variabile di dilatazione di entrambe le cavità. Si distingue in acuta e
cronica, ma anche in primaria (alterazione primitiva) o secondaria (disfunzione dell’apparato a causa
della dilatazione del ventricolo sinistro).
Eziologia: il danno può essere a carico dei lembi valvolari (malattia reumatica, che può dare anche
steno-insufficienza, endocarditic, mixomi), anello mitralico (miocardiopatia dilatativa), corde
tendinee (malattie del connettivo), muscoli papillari (infarto del miocardio).
La principale causa di insufficienza secondaria è la disfunzione ventricolare.
Patogenesi:
Insufficienza cronica: si ha adattamento del ventricolo sinistro in quanto i rigurgiti sono di intensità
graduale. All’inizio si ha ipertrofia ventricolare quindi eccentrica (più dilatazione che ipertrofia).
Pertanto con il tempo si ha riduzione della contrattilità con insufficienza ventricolare e ridotta gittata.
Con il tempo anche ipertensione atriale e quindi polmonare.
Insufficienza acuta: il ventricolo si trova all’improvviso a far fronte ad un sovraccarico di volume.
Spesso nelle endocarditi acute o rottura del muscolo papillare a causa di un infarto. Il ventricolo non si
dilata né si ipertrofizza e si ha un marcato aumento pressorio atriale, rapida ipertensione polmonare
e quindi edema polmonare. Si può avere shock cardiogeno.
Clinica: i pazienti restano stazionari molto a lungo.
Insufficienza cronica: a lungo asintomatica. Sintomi da scompenso sinistro come dispnea. Rara la
fibrillazione atriale nell’atrio che può essere però dilatato.
Insufficienza acuta: dispnea che esordisce improvvisamente ed è rapidamente ingravescente, anche
edema polmonare acuto e progressione rapida verso lo shock cardiogeno.
Diagnosi: resta essenziale l’esame obiettivo.
§ Esame obiettivo: Soffio sistolico in area mitralica (apice o itto) dovuto al rigurgito.
§ Esami strumentali: all’ECG è visibile un’ipertrofia atriale sinistra, all’Rx torace: dilatazione
ventricolare sinistra o segni di stasi polmonare. L’ecocardiogramma è un esame fondamentale
perchè evidenzia dilatazioni e l’entità del rigurgito. Se questi esami non si sono rivelati
diagnostici si può eseguire un cateterismo cardiaco. La ventricolografia con m.d.c risulta
spesso diagnostica.
Terapia medica: eventuale warfarin per FA e terapia scompenso se presente.
Terapia chirurgica: l’intervento chirurgico è indicato dal momento in cui cominciano a comparire
sintomi (anche se solo in classe II NYHA). Pazienti che sicuramente devono essere indirizzati alla
chirurgia sono quelli con FE<60%. In caso di insufficienza acuta massiva l’intervento è obbligatorio.
La terapia chirurgica può essere:
§ Riparazione valvolare: la chirurgia conservativao valvuloplastica è il motivo di un’indicazione
chirurgica così precoce. Infatti ha una mortalità intraoperatoria inferiore all’1%. Indicato nel caso
in cui non vi sia sclerosi calcifica dei lembi. Si usano anelli protesici che servono a restringere
l’anulus. Anche riparazione corde tendinee.
41
I Gazzellini

§ Sostituzione valvolare: Ha maggiore mortalità, l’uso di vasodilatatori in fase post-operatoria


l’ha ridotta (spesso avveniva per scompenso cardiaco subito dopo).

Prolasso mitralico

Definizione: alterazione della valvola mitrale che consiste in lembi mitralici ridondanti che i estroflettono
(prolassato) anche cospicuamente oltre l’anello durante la sistole ventricolare. Può interessare fino al
6% della popolazione, specialmente femminile. Solo nel 10% dei casi causa insufficienza mitralica,
che solo in un terzo di questi è di grado rilevante.
Eziologia: vi sono forme primarie (familiari, sindrome di Marfan, altre patologie connettivali), e
secondarie (FR, cardiopatia ischemica, cavità ventricolare ridotta come nella miocardiopatia ipertrofica,
difetti interatriali, anoressia, ipertensione polmonare). Nella sindrome di Marfan quest’alterazione può
coinvolgere anche la valvola tricuspide e aortica.
Clinica: il paziente è spesso asintomatico. I sintomi possono essere una certa astenia e ipotensione
ortostatica. Può esserci notevole ansia per sintomi come vertigini, palpitazioni e fugaci dolori toracici
non associati allo sforzo. Possibili aritmie sopraventricolari.
Esame obiettivo: si può rilevare un click mesosistolico e raramente un soffio sistolico da insufficienza
mitralica che si avverte meglio con paziente in clinostatismo.
Diagnosi: oltre all’esame obiettivo, si possono rilevare all’ECG alterazioni nella depolarizzazione
(tratto ST sottoslivellato e onde T invertite) e all’Holter possono comparire aritmie sopraventricolari. La
diagnosi avviene in genere però mediante ecocardiogramma.
Prognosi: in genere benigna con decorso asintomatico anche per tutta la vita.
Terapia: i pazienti vanno rassicurati sulla benignità della condizione. Se c’è storia di endocardite si
può fare profilassi. I beta-bloccanti possono in alcuni casi alleviare i sintomi (possibili anche ansiolitici).
L’indicazione chirurgica c’è solo nei casi di IM che la richiedono.

Stenosi aortica

Definizione: malattia delle semilunari aortiche con restringimento valvolare che provoca ostruzione
all’efflusso di sangue dal ventricolo sinistro con sviluppo di gradiente pressorio trans valvolare e
ipertrofia concentrica del ventricolo. In un soggetto normale la valvola è tricuspide con ostio tra i 3
e i 4cm2. È considerata stenosi una riduzione sotto i 1,5cm2. Talvolta si associa ad una dilatazione post-
stenotica dell’aorta. Anche altre condizioni possono portare blocco dell’efflusso ventricolare sinistro,
come stenosi sotto o sopravalvolari.
Eziologia: Degenerazione fibro-calcifica di una valvola aortica congenitamente malformata
(maggiore suscettibilità negli individui con valvola bicuspide), malattia reumatica (può causare
anche steno-insufficienza), degenerazione fibro-calcifica senile (infiammazione e progressiva
calcificazione, con gli stessi fattori di rischio dell’aterosclerosi).
Patogenesi: si ha aumento della pressione intraventricolare sinistra che causa ipertrofia
concentrica (più ipertrofia che dilatazione). Grazie a questa ipertrofia adeguata, il paziente resta a
lungo asintomatico. Si ha però aumento del fabbisogno di ossigeno (maggiore spesa energetica)
e contemporaneamente riduzione del flusso coronarico (ipertrofia e ridotto tempo di diastole) con
aumentato rischio di ischemia miocardica. Con il tempo comunque si ha disfunzione diastolica
(riduzione della compliance per rigidità), e quindi scompenso cardiaco sinistro. Si ha aumentata
pressione nell’atrio sinistro con dilatazione atriale e possible insorgenza di fibrillazione atriale oltre
che insorgenza di dispnea.
Clinica: può restare asintomatica per anni (fase di latenza) anche se c’è una stenosi serrata. Dopo la
comparsa dei sintomi (intorno ai 50-60 anni) la prognosi è inferiore ai 5 anni.
La triade classica è: angina pectoris (minore perfusione), sincope (ridotta gittata, soprattutto sotto
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Cardio per Interna

sforzo) e dispnea (per congestione polmonare in caso di scompenso sinistro).


Diagnosi:
§ Esame obiettivo: Soffio sistolico nel focolaio aortico. Possibile sdoppiamento del secondo
tono e IV tono in caso di scompenso. Diminuzione pressione differenziale.
§ Esami strumentali: ECG: possibile ipertrofia ventricolare sinistra e segni di ischemia. Rx
torace: possible dilatazione post-stenotica dell’aorta. Ecocardiogramma: utile come in tutte
le valvulopatie: vede alterazioni della valvola e ventricolo sinistro. Cateterismo cardiaco:
obbligatorio in fase preoperatora, valuta l’entità della stenosi, che può essere: lieve (>1,5cm2);
moderata (1,5-1); medio-serrata (1-0,75); serrata (<0,75).
Terapia medica: negli asintomatici no terapia perché in genere stabili. Se vi è stenosi severa (<1cm2)
va evitata l’attività fisica strenua. Terapia angina (nitrati) e scompenso, se presenti. L’utilizzo di statine
riduce la progressione della stenosi.
Terapia chirurgica:
§ Pazienti con stenosi severa, ma senza disfunzione ventricolare sinistra (FE>50%) e
asintomatici: è bene procrastinare l’intervento ed effettuare controlli periodici.
§ Pazienti con area valvolare <1cm2, frazione di eiezione <50%: sono candidati alla
sostituzione valvolare aortica (previa coronarografia di controllo). La valvuloplastica aortica
percutanea con palloncino non ha dato grandi risultati e può essere indicata solo per pazienti
con alto rischio per intervento chirurgico.

Insufficienza aortica

Definizione: chiusura incompleta delle cuspidi valvolari durante la diastole del ventricolo sinistro, con
relativo reflusso diastolico dall’aorta. Il sovraccarico di volume comporta un’ipertrofia eccentrica che
alla lunga causa scompenso. È dilatata anche l’aorta e nelle fasi avanzate l’anello mitralico (insufficienza
mitralica secondaria funzionale).
Eziologia: un tempo le cause più comuni, erano malattia reumatica e sifilide. Altre cause sono
malformazioni tipo aorta bicuspide, vegetazioni da endocardite (che possono provocare perforazioni),
connettivopatie (tipo sindrome di Marfan), malfunzionamenti delle protesi.
Malattie della radice aortica possono causare insufficienza per dilatazione e distorsione della radice
(come nell’aortiti, ad esempio da lue o AR, e nelle aortopatie non infiammatorie) o per perdita del
supporto commissurale (come nella dissecazione aortica).
Patogenesi: si distinguono una forma acuta ed una cronica:
Insufficienza cronica: il sovraccarico di volume da reflusso causa ipertrofia eccentrica (dilatazione
più che ipertrofia). Si va verso la scompenso sinistro che come primo sintomo presenta la dispnea
da sforzo (aumento pressione polmonare). Si ha riduzione della pressione diastolica aortica con
minore perfusione coronarica che, associata all’aumentata richiesta di ossigeno per ipertrofia,
aumenta il rischio di eventi ischemici (come nella stenosi aortica).
Insufficienza acuta: si ha rigurgito acuto con il ventricolo che non può rispondere con l’ipertrofia
eccentrica. Aumento improvviso della pressione tele diastolica con contemporaneo aumento della
pressione atriale sinistra e quindi nel circolo polmonare. Si può pertanto avere shock cardiogeno
ed edema polmonare acuto.
Clinica:
Insufficienza cronica: all’inizio il paziente è asintomatico, e si può mantenere tale per moltissimi anni.
Poi astenia (ridotta gittata) e più raramente dispnea da sforzo. Alla fine anche angina pectoris ed edema
polmonare da stasi.
Insufficienza acuta: si ha rapidamente ipotensione e sincope, il paziente suda ed è tachicardico,
compare edema polmonare.
Diagnosi:
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I Gazzellini

§ Esame obiettivo: Soffio diastolico da rigurgito in area aortica. Si può avere anche polso
ampio e celere (scoccante) a causa della grande pressione differenziale. La stessa provoca la
cosiddetta danza della arterie con vistose pulsazioni soprattutto delle arterie superficiali e che
causa a volte oscillazioni ritmiche del capo o degli arti.
Nell’insufficienza acuta: meno evidente, polso è piccolo ma non scoccante ed anche il soffio
diastolico è meno evidente e può sfuggire.
§ Esami strumentali: ECG: il complesso QRS può apparire di ampiezza aumentata, possibili
segni di ischemia. Ex torace: possible ventricolo sinistro dilatato o anche aorta ascendente
dilatata. Ecocardiogramma: visione valvola e funzione ventricolo. Nel follow-up è utilizzata
l’angioscintigrafia con tecnezio che valuta funzione ventricolare e frazione di rigurgito.
Cateterismo cardiaco: attualmente meno indicato perché l’ecocardio è molto preciso.
Prognosi: le forme lievi possono essere asintomatiche anche tutta la vita, peggiorano rapidamente
con endocardite infettiva. Dopo la comparsa di disfunzione ventricolare la sopravvivenza a 10 anni è
del 50%. Sono però pericolosi emboli, aritmie e l’insorgenza, per marcata dilatazione ventricolare, di
insufficienza mitralica anche grave.
Terapia medica: nell’acuta c’è risposta a diuretici e vasodilatatori, ma è indicata la chirurgia urgente.
Nella cronica oltre all’uso di anticoagulanti in pazienti con episodi embolici, sono indicati diuretici
e vasodilatatori se non per curare lo scompenso, almeno per mantenere la pressione sistolica
<140mmHg. Bisogna evitare esercizio fisico isometrico, utili i nitrati.
Terapia chirurgica: nelle forme acute l’indicazione è estensiva.
Nelle forme croniche è indicata in pazienti gravemente sintomatici, ma anche i pazienti asintomatici
devono essere seguiti con follow-up che preveda un’ecocardiogramma ogni 6 mesi (o 3-12) perché
i sintomi compaiono solo dopo comparsa di una disfunzione miocardica e il trattamento chirurgico
non ripristina la normale funzione ventricolare se eseguito con troppo ritardo. Un controllo costante
permette di eseguire l’intervento nel momento migliore, quando è ancora utile e quando la mortalità è
bassa. Si indica quando la FE<50%. In genere si esegue sostituzione della valvola. Se vi è dilatazione
o comunque alterazione aortica si possono usare tubi valvolati tipo Bentall che sostituiscono anche
l’aorta ascendente.

Stenosi tricuspidale

Definizione: ST, rara condizione clinica con ostacolo attraverso la tricuspide al flusso dall’atrio al
ventricolo destro durante il suo riempimento diastolico.
Eziologia: è raro che sia isolata, in buona parte dei casi è associata ad una vavulopatia mitralica e/o
anche aortica in quanto la causa più comune è la malattia reumatica. Può essere causata anche da
mixomi, LES, sindromi congenite, sindrome da carcinoide (di solito dà insufficienza).
Fisiopatologia: un restringimento dell’ostio inferiore a 1,5 crea un significativo ostacolo al riempimento
del ventricolo destro. Si ha aumento della pressione nell’atrio destro e riduzione della gittata
cardiaca. Si ha quindi uno stato congestizio del sistema venoso sistemico con turgore giugulare ed
epatosplenomegalia oltre ad un progressivo scompenso cardiaco.
La riduzione della portata spiega perché i livelli della pressione in atrio sinistro e circolo polmonare
sono normali o poco aumentati anche in presenza (molto comune) di una valvulopatia mitralica.
L’atrio destro in genere si dilata anche più precocemente del sinistro.
Clinica: sintomi modesti e atipici, con affaticabilità e astenia (ridotta portata) e dispnea da sforzo.
Sensazione di replezione per l’epatomegalia e la stasi venosa addominale. Attenua i sintomi di una
stenosi mitralica (spesso coesistente) evitando la congestione polmonare.
Diagnosi:
§ Esame obiettivo: Soffio diastolico in area tricuspidale (IV-V spazio sinistro). Si possono
avvertire i segni di stenosi mitralica e/o aortica.
44
Cardio per Interna

§ Esami strumentali: ECG: possible ipertrofia atriale destra. Ex troace: dilatazione atrio destro,
epatomegalia (c’è anche evoluzione in cirrosi). Ecocardiogramma: sempre fondamentale,
anche se la tricuspide non è di facile visualizzazione.
Terapia medica: si fa generalmente profilassi per l’endocardite e i diuretici attenuano i sintomi della
stasi venosa (associati a dieta povera di sodio).
Terapia chirurgica: Se l’orifizio è inferiore a 2cm2 è indicato l’intervento, in genere contemporaneamente
a valvulotomia mitralica. Si può pensare ad una commissurotomia, ma anche sostituzione valvolare.
La valvuloplastica è una possibilità (incerta, boh).

Insufficienza tricuspidale

Definizione: IT, rigurgito di sangue dal ventricolo all’atrio destro durante la sistole ventricolare, con
sovraccarico di volume nelle due cavità e dilatazione. Può essere dovuta a lesioni dell’apparato valvolare
o secondaria a dilatazione ventricolare.
Eziologia: la cardiopatia reumatica resta la prima causa di insufficienza tricuspidale cronica. La
forma cronica si accompagna più spesso a stenosi mitralica (anche perchè questa causa ipertensione
polmonare e possible dilatazione del ventricolo destro). Altre cause sono patologie che colpiscono il
ventricolo destro, sindrome da carcinoide, cardiopatia ischemica cronica. L’ischemia acuta è invece una
causa di IT acuta. Anche endocardite o embolia polmonare.
Patogenesi:
Insufficienza cronica: è raramente un evento isolato. Si ha sovraccarico cronico di volume con
dilatazione di atrio e ventricolo destro, con pressione aumentata nell’atrio destro e nelle vene
cave. La pressione diastolica ventricolare destra resta a lungo normale perché il ventricolo destro ha
grande compliance. Ma se è associata una stenosi mitralica che a causa di ipertensione polmonare
ha portato ad ipertrofia (e ridotta compliance) del ventricolo destro si ha rapido scompenso destro
con le pressioni atriale destra e venosa sistemica che salgono molto con evidente turgore giugulare ed
epatomegalia, anche ascite. È frequente l’associazione (date il notevole disturbo all’atrio destro) con
fibrillazione atriale.
Insufficienza acuta: aumento della pressione atriale sistolica con valori pressori atriali medi però non
troppo elevati. Il sovraccarico di volume è spesso ben tollerato nel ventricolo destro, ma l’aumento
della pressione può causare cuore polmonare acuto.
Clinica: nelle forme croniche associate a valvulopatia mitralica il segno di insufficienza tricuspidale
compare lentamente con edemi declivi, epatomegalia anche notevole e tensione al collo da turgore
giugulare. Nell’acuta può esserci epatomegalia anche dolorosa.
Diagnosi
§ Esame obiettivo: Soffio sistolico in area tricuspidale. Si può rilevare epatomegalia anche
pulsante e reflusso epato-giugulare.
§ ECG: Si può notare ipertrofia ventricolare destra e atriale destra, possibile FA. Rx torace:
dilatazione ventricolare destra. Ecocardio: stima rigurgito e dilatazione atriale e ventricolare.
Cateterismo cardiaco: solo in pazienti con indicazioni chirurgiche.
Spesso bisogna valutare la coesistenza di IT in corso di altre valvulopatie. Mentre nelle forme acute ci si
può confondere con addome acuto, nelle forme croniche si rischia di non capire se un’IT sia primitiva o
secondaria allo scompenso stesso (influenza la terapia).
Prognosi: nelle forme croniche con disfunzione ventricolare destra il quadro procede verso uno
scompenso con rischio di complicazioni con ipertensione portale, ascite, cirrosi epatica. L’intervento
sulla mitrale, nei casi associati a valvulopatia mitralica,può risolvere l’IT o attenuarla, ma non tanto se
c’è già disfunzione ventricolare destra.
Terapia: in sostanza l’IT senza ipertensione polmonare è ben tollerata. Associata a valvulopatia mitralica,
come detto, può bastare risolvere il problema mitralico. In generale le forme di IT lievi non vanno

45
I Gazzellini

trattate. L’intervento può essere considerato in caso di IT rilevante si può praticare con valvuloplastica,
ma anche sostituzione valvolare.

Valvulopatie polmonari
a parte cause congenite, sono piuttosto rare. Una causa può essere la sindrome da carcinoide, la malattia
reumatica colpisce la polmonare raramente. Si avverte un soffio diastolico in area polmonare.

Valvulopatie miste
Steno-insufficienza mitralica: in genere da malattia reumatica. I sintomi dipendono dalla prevalenza
di una o dell’altra. In genere si associa a valvola molto calcificata e compromessa. Il decorso è in genere
più rapido rispetto alle forme pure, con sopravvivenza più bassa.
Steno-insufficienza aortica: doppio vizio aortico, non infrequente. Si ha sempre ipertrofia (adeguata)
ventricolare con ridotta compliance. In genere la causa è una malattia reumatica.

Sostituzione valvolare
Definizione: intervento che prevede l’eliminazione della valvola lesa o mal funzionante e impianto
di una protesi. La trombogenicità della protesi. La mortalità aumenta con l’età e con le patologie
concomitanti. Complicanze tardive sono distacco della protesi, trombo embolie, emorragie da terapia
anticoagulante, deterioramento della protesi, endocardite infettiva. Oggi esistono molti tipi di protesi
valvolari, sia meccaniche che biologiche.

Indicazioni: La scelta tra protesi meccanica e biologica è condizionata da diversi aspetti. Le protesi
meccaniche sono a rischio di complicanze tromboemboliche. Il paziente è costretto a fare un
trattamento anticoagulante a vita, mentre il rischio trombo embolico delle protesi biologiche è quasi
nullo dopo tre mesi. Le protesi meccaniche possono però avere una durata anche illimitata, a differenza
di quelle biologiche che sono molto più sensibili al deterioramento meccanico e per questo i pazienti
necessitano di intervento risostitutivo nel 30% dei casi a 10 anni e nel 50% a 15 anni. In teoria in pazienti
giovani (<65 anni), si preferisce l’uso di protesi meccaniche a meno che non ci siano controindicazioni
alla terapia anticoagulante o il paziente si rifiuti di assumerla. La protesi biologica è indicata in pazienti
con età >65 anni, in pazienti con controindicazioni all’anticoagulazione o che hanno sviluppato
endocardite su protesi meccanica già installata e in donne desiderose di gravidanza.

Protesi meccaniche: ve ne sono di vari tipi, possono essere installate da sole o all’interno di tubi
valvolati (ad es. per sostituzione della radice aortica). Sono costituite da materiale sintetico come
dacron, teflon e titanio.

Protesi biologiche: sono costituite di materiale di origine valvolare (protesi di Hancock) o non valvolare
(come il pericardio). Questo può provenire dallo stesso paziente (autograft), ma anche da cadavere
(homograft) o da animale (xenograft, valvole aortiche porcine o pericardio bovino criopreservato).
L’homograft vengono prelevate da cadavere poi sterilizzate a bassa concentrazione antibiotica (minore
potere citotossico) e criopreservate. Si possono anche asportare da cuori battenti da cuori non
trapiantabili (homovital, con vitalità cellulare preservata) e in tal caso non vengono né trattate né
preservate, bensì mantenute a 4° con tempo tra espianto e impianto minore di 48 ore.

46
Cardio per Interna

Ipertensione arteriosa
Definizione: secondo le nuove linee guida i valori limite sarebbero:
Pressione: Sistolica Diastolica
Ottimale < 120 mm Hg e < 80 mm Hg
Normale 120-129 mm Hg e/o 80-84 mm Hg
Normale-alta 130-139 mmHg e/o 85-89 mm Hg
Ipertensione di
140-159 mmHg e/o 90-99 mm Hg
grado 1

Ipertensione di
160-179 mm Hg e/o 100-109 mm Hg
grado 2

Ipertensione di
≥ 180 mm Hg e/o ≥ 110 mm Hg
grado 3

Ipertensione
≥ 140 mm Hg e/o < 90 mm Hg
sistolica isolata

La pressione normale-alta è comunque importante perché rientra nella diagnosi di sindrome metabolica.
L’ ipertensione sistolica isolata è dovuta all’aumentata rigidità dei vasi, tipica degli anziani, che infatti
hanno in genere un’aumento della pressione differenziale.
Misurazione della pressione: viene misurata con lo sfigmomanometro ad entrambe le braccia, dopo
2-3 minuti da seduti e in condizione di riposo. Per definire la valutazione del livello di gravità servono 3
misurazioni in due giorni diversi. Esiste anche l’Holter pressorio delle 24 ore.
Il primo tono di Korotkoff è la pressione sistolica, il valore a cui i toni scompaiono è la diastolica. La
misurazione è valida solo se eseguita su braccia di circonferenze normali. In caso di aumentata gittata
(febbre, anemia, gravidanza, etc.) i toni possono essere udibili fino a 0 mmHg ed in tal caso il valore
diastolico si deve leggere al diminuire dei toni di Korotkoff.
Differenze tra le due braccia: in caso di aortite, arteriosclerosi arco aortico, occlusione della succlavia o
dell’istmo aortico, dissecazione aortica, cause ignote.
L’ipertensione da camice bianco è un’ipertensione isolata dovuta alla misurazione del dottore.
Nella sclerosi della media di Mönckeberg è possibile ottenere valori erroneamente aumentati a causa
dell’aumentata rigidità della arterie da deposito di cristalli di idrossiapatite.
Epidemiologia: incidenza di circa il 25% nei pazienti industrializzati.
Fisiopatologia: l’ipertensione è data da gittata x resistente periferiche, pertanto un aumento dell’una o
dell’altra causa un aumento della pressione.
Eziologia: Ipertensione essenziale: nel 90% dei casi. Ha un eziologia multifattoriale (sovrappeso,
alimentazione, diabete, alcolici, sale, stress, fumo, età, sedentarietà).
Ipertensione secondaria: Cause renali: stenosi arterie renali o danno renale. Endocrina: iperaldosteronismo
primario, Cushing, acromegalia, feocromocitoma. Altro: stenosi istmo dell’aorta, apnea del sonno,
farmaci (contraccettivi, EPO, corticosteroidi, cocaina, liquirizia, etc.), ma anche gravidanza (con o senza
preeclampsia).
Rischio cardiovascolare: l’ipertensione è un fattore di rischio cardiovascolare. Gli altri fattori sono età,
fumo, dislipidemia, familiarità, obesità, diabete (fattore di rischio indipendente).

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I Gazzellini

Il rischio cardiovascolare aumenta con l’aumentare della pressione a partire da 110/70

Clinica: è tipicamente asintomatica. Può esserci però cefalea specie al mattino, vertigini, ansietà, dolori
precordiali o palpitazione, epistassi, dispnea da sforzo.
Complicanze:
· Lesioni vascolari del fondo oculare: I stadio: vasi ridotti di calibro. II stadio: alterazioni strutturali
come arterie a filo di rame. III stadio: lesioni alla retiana (retinopatia ipertensiva) con emorragie a
fiamma. IV stadio: edema papillare bilaterale.
· Cuore: ipertrofia ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca, coronaropatia.
· Danni cerebrali: ischemia e infarto cerebrale da aterosclerosi vasi intra o extra-cranici, emorragia
cerebrale, encefalopatia ipertensiva.
· Nefropatia: microalbuminuria, poi nerosi con albuminuria, poi insufficienza renale.
· Aorta: aneurisma aorta addominale, dissecazione aortica.
· Ipertensione maligna: può svilupparsi da qualunque ipertensione ed è caratterizzata da una
diastolica maggiore di 120-130, alterazioni del fondo oculare III-IV stadio, IRC., encefalopatia
ipertensiva. Trattata con urgenza con Nitroprussiato e Diazossido per ev.
Diagnosi ed approccio al paziente: Anamnesi (disturbi ipertensivi, farmaci, consumo di alcol, caffè, fumo,
droghe, patologie secondarie, familiarità). Visita e diagnosi (misurazione, valutazione della presenza di altri
fattori di rischio cardiovascolare). Diagnosi di ipertensione secondaria: ad esempio in pazienti giovani
o in caso di ipertensione grave non normalizzabile con la combinazione di 3 farmaci: ricerca catecolamine
per feocromocitoma, Cushing, etc.
Diagnosi dei danni organici: cuore, arterie extracraniche, aorta, arti inferiori, reni.
Individuazione del rischio cardiovascolare: si utilizzano score come il PROCAM Score che valuta: età,
sesso, diabete, familiarità, fumo, ipertensione, peso, terapia e individua il rischio cardiovascolare a 10 anni.

Terapia: l’obiettivo primario è la riduzione del rischio cardiovascolare, che si ottiene attraverso il
controllo della pressione arteriosa. L’associazione di più farmaci è spesso fondamentale. In base alla
gravità dell’ipertensione e ad altri fattori di rischio in generale vale questo schema:
· Pressione Normale: anche in caso di 3 o più FR o di diabete basta: Modifica stile di vita.
· Pressione Normale-Alta: considerare la terapia farmacologica in caso di 3 o più FR o di un danno
d’organo o sindrome metabolica. In caso di Diabete anche terapia farmacologica.
· Ipertensione di 1°grado: Fino a 2 FR: Modifica stile di vita, se non funziona dopo
settimaneàTerapia farmacologica. >3FR o SM o danno o Diabete: Modifica stile di vita+Terapia
farmacologica.
· Ipertensione di 2°grado: Fino a 2 FR: Modifica stile di vita, se non funziona dopo
settimaneàTerapia farmacologica. >3FR o SM o danno o Diabete: Modifica stile di vita+Terapia
farmacologica.
· Ipertensione di 3°grado: Da subito: Modifica stile di vita + Terapia farmacologica.
· Malattia CV o danno renale: In ogni caso: Modifica stile di vita + Terapia farmacologica.
La terapia va normalmente seguita per anni, in genere per tutta la vita. È necessaria compliance e controllo
dell’efficacia dela terapia anche con automonitoraggio. Bisogna ottenere il controllo della pressione con
l’associazione che abbia il minor numero possibile di effetti collaterali e la migliore tollerabilità da parte del
paziente. Vari studi, come lo studio ASCOTT, hanno dimostrato come spesso non vi è completo controllo
(e che l’associazione calcio-antagonista ACEi è superiore a quella diuretico-beta-bloccante). È più facile
controllare la diastolica che la sistolica.
Misure generali: normalizzazione del peso, esercizio fisico, sospensione di farmaci favorenti l’ipertensione
(FANS, corticosteroidi, contraccettivi, EPO), dieta equilibrata con meno grassi animali, astensione da fumo,
alcol e droghe, rimozione ipercolesterolemia e iperglicemia.
Terapia farmacologica: i 5 medicinali di prima scelta sono: diuretici tiazidici, ACE-I, sartani, calcio
antagonisti e beta-bloccanti.

48
Cardio per Interna

Si inizia in genere con Monoterapia e si aggiunge un altro farmaco in caso di insufficiente efficacia. I
migliori in monoterapia sembrano essere i Calcio-Antagonisti. Nonostante questo si preferiscono ACE-I
e Sartani perché pur essendo un pochino meno efficaci in monoterapia, hanno una minore frequenza di
effetti collaterali. Sono inoltre più efficaci in pazienti con albuminuria.
Terapia di associazione: è quasi sempre necessaria in diabetici e pazienti con danno renali, ma anche
nella maggioranza dei pazienti con ipertensione lieve. In genere minimizza gli effetti collaterali potendosi
somministrare dosi più basse di ciascun farmaco. Per questo molti (come Strazzullo) preferiscono l’inizio
con una terapia combinata di 2 farmaci a basso dosaggio.
Associazioni razionali: Calcioantagonista + ACEi (vasodilatatori con meccanismi diversi), diuretico
tiazidico + altro farmaco (il diuretico aggiunge sempre un effetto). Il beta-bloccante è meglio non
associarlo ad un ACEi o sartano perché entrambi abbassano la renina. Inoltre è una buon associazione
calcioantagonista diidropiridinico +beta-bloccante in quanto il primo aumenta la frequenza ed il
secondo la diminuisce. Mai diltiazem o verapamil che abbassano la frequenza.
Associazione di 3 faramaci: se non bastano 2. Ad esempio: Diuretico + ACEi + Calcio-antagonista
Resistenza alla terapia: se con l’associazione di 3 farmaci (compreso un diuretico) non si controlla
l’ipertensione. Può essere dovuta a mancata compliance, errata misurazione (pseudo resistenze) oppure a
cause di ipertensione secondaria non riconosciute.

[Calcio-antagonisti: agiscono bloccando i canali L long lasting del calcio, riducendo così le resistenze
periferiche. Sono benzodiazepinici (diltiazem) o fenilalchilaminci (verapamil) e diidropiridinici (nifedipina,
amlodipina). Effetti collaterali: flushing, cefalea, allergie, vertigine, astenia, parestesie, edemi malleolari o
pretibiali. Controindicazioni. Insufficienza cardiaca, angina pectoris e infarto del miocardio, gravidanza e
allattamento. Aumentano la digossinemia.]

49
Estratto dalla dispensa
di A.Mazzella

Disturbi del ritmo 3

Pericarditi 21

Miocarditi 24

Cardiomiopatie 25

Endocarditi 29

Malattie dell'Aorta 33
(aneurismi e dissecazione)


3  
 

i‹•–—”„‹†‡Ž”‹–‘  

I  disturbi  del  ritmo  cardiaco  derivano  da  anomalie  della  generazione  o  della  conduzione  degli  impulsi  elettrici.  
Le  bradiaritmie  sono  causate  da  deficit  senoatriali  o  da  deficit  di  conduzione  a  qualsiasi  livello;  le  tachiaritmie  da  centri  
ectopici  di  automatismo,  circuiti  di  rientro  o  depolarizzazioni  precoci  (trigger).    
Classificazione  

A. disturbi  di  formazione  dello  stimolo  


a. origine  senoatriale:  aritmia  sinusale,  bradicardia  sinusale,  tachicardia  sinusale  
b. origine   ectopica   passiva:   segnapassi   migrante,   ritmo   di   scappamento   atriale,   giunzionale  
(idiogiunzionale),  ventricolare  (idioventricolare)  
c. origine  ectopica  attiva:  extrasistoli  atriali,  giunzionali,  ventricolari;  ritmi  di  scappamento  accelerati  
B. disturbi   di   conduzione   dello   stimolo:   blocco   senoatriale,   sindrome   del   nodo   senoatriale,   blocco  
atrioventricolare,  blocchi  di  branca,  emiblocchi  
C. tachiaritmie:   tachicardia   parossistica,   rientro   nodale,   rientro   atrioventricolare   (WPW),   flutter   atriale,  
fibrillazione  atriale,  tachicardia  ventricolare,  flutter  e  fibrillazione  ventricolare  

Eziologia:  cause  miocardiche  (cardiopatia  ischemica,  miocarditi,  cardiomiopatie);  cause  emodinamiche  (valvulopatie,  
ipertensione   arteriosa,   ipertensione   polmonare);   cause   extracardiache   (disturbi   elettrolitici,   ipertiroidismo,   ipossia,  
ĨĂƌŵĂĐŝ͕ĚƌŽŐŚĞ͙Ϳ  
La  valutazione  del  paziente  con  sospetta  aritmia  si  basa  su  due  punti  chiave:  anamnesi  e  ECG.  I  pazienti  con  aritmie  
sono  spesso  asintomatici,  ma  talvolta  possono  avere  cardiopalmo,  manifestazioni  da  ridotta  portata  (a  carico  di  SNC  e  
miocardio)  e  manifestazioni  tromboemboliche.  
>͛' Ă ƌŝƉŽƐŽ ƉƵž ŝŶĚŝǀŝĚƵĂƌĞ caratteristiche   rare  ma   importanti,   come   le   onde   delta   nella   WPW,   allungamento   o  
accorciamento   del   tratto   QT,   anomalie   del   tratto   ST   nella   Brugada,   onde   epsilon   nella   displasia   aritmogenica   del  
ventricolo  destro.  Il  monitoraggio  Holter  consente  spesso  di  identificare  le  alterazioni  elettriche  durante  un  periodo  
sintomatico.  

>ĂƚĞƌĂƉŝĂĚĞůůĞĂƌŝƚŵŝĞƐŝďĂƐĂƐƵůů͛ƵƐŽĚŝĨĂƌŵĂĐŝĂŶƚŝĂƌŝƚŵŝĐŝ͕ƐƵůů͛ĂďůĂnjŝŽŶĞƚƌĂŵŝƚĞĐĂƚĞƚĞƌĞĞƐƵůů͛ƵƐŽĚŝĚŝƐƉŽƐŝƚŝǀŝ͘  
I  farmaci  antiaritmici  hanno  meccanismi  di  azione  complessi  e  non  ben  chiari,  a  causa  della  somiglianza  tra  i  bersagli  
farmacologici,   la   variabilità   della   loro   espressione,   la   loro   modulazione   in   base   al   tempo   e   al   voltaggio.   Per   questo  
motivo   oggi   il   loro   ruolo   è   ancillare.   La   classificazione   piú   diffusa   li   divide   in   quattro   classi   in   base   al   meccanismo  
principale  (problemi:  meccanismi  multipli,  altri  meccanismi).  

x classe  I:  effetto  anestetico  tramite  il  blocco  delle  correnti  del  Na  
o /Ă͗ĂůůƵŶŐĂŵĞŶƚŽƉŽƚĞŶnjŝĂůĞĚ͛ĂnjŝŽŶĞ  -­‐  chinidina,  disopiramide,  procainamide  
o Ib:  accŽƌĐŝĂŵĞŶƚŽƉŽƚĞŶnjŝĂůĞĚ͛ĂnjŝŽŶĞ  -­‐  lidocaina  
o Ic:  potenziale  invariato  -­‐  propafenone,  flecainide  
x classe  II͗ŝŶƚĞƌĨĞƌĞŶnjĂĐŽŶů͛ĂnjŝŽŶĞĚĞůůĞĐĂƚĞĐŽůĂŵŝŶĞƐƵŝƌĞĐĞƚƚŽƌŝɴ-­‐adrenergici  
o ɴ-­‐bloccanti  non  cardioselettivi  -­‐  propranololo  
o ɴϭ-­‐bloccanti  -­‐  atenololo,  bisoprololo,  metoprololo  
o ɴ-­‐bloccanti  vasodilatatori  -­‐  carvedilolo  
x classe   III͗ ƌŝƚĂƌĚŽ ĚĞůůĂ ƌŝƉŽůĂƌŝnjnjĂnjŝŽŶĞ ƚƌĂŵŝƚĞ ů͛ŝŶŝďŝnjŝŽŶĞ ĚĞůůĞ ĐŽƌƌĞŶƚŝ ĚĞů < Ž ů͛ĂƚƚŝǀĂnjŝŽŶĞ Ěŝ ĐŽƌƌĞŶƚŝ Ěŝ
depolarizzazione  
o amiodarone,  sotalolo  
x classe  IV:  interferenza  con  la  conduttanza  del  Ca.  
o verapamil,  diltiazem  
x fuori  dalla  classificazione  
o digitale  
4  
 

o parasimpaticolitici:  atropina,  ipratropio  


o simpaticomimetici:  orciprenalina  
o adenosina  
>͛ablazione   con   catetere   consiste   nella   distruzione   selettiva   di   una   regione   di   miocardio   da   cui   partono   gli   impulsi  
anomali.  Si  effettua  con  radiofrequenze,  e  meno  frequentemente  con  le  basse  temperature.  
I  dispositivi  cardiaci  sono:  

x segnapassi,   usati   per   alcune   bradiaritmie   (classificazione   con   lettere:   ventricolare   a   richiesta   VVI,   atriale   a  
richiesta  AAI,  sequenziale  atrioventricolare  DDD)  
x cardiovertitori-­‐defibrillatori  impiantabili,  usati  in  alcune  tachiaritmie.  

Disturbi  di  formazione  dello  stimolo  


Aritmie  sinusali  
ƐŝƐƚĞ ƵŶ͛ĂƌŝƚŵŝĂ ƐŝŶƵƐĂůĞƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂ͕ ĨŝƐŝŽůŽŐŝĐĂ ;ŝŶƐƉŝƌĂnjŝŽŶĞ ї ј ƌŝƚŽƌŶŽ ǀĞŶŽƐŽ ї ƌŝĨůĞƐƐŽ Ěŝ ĂƵŵĞŶƚŽ ĚĞůůĂ &͖
ǀŝĐĞǀĞƌƐĂŶĞůů͛ĞƐƉŝƌĂnjŝŽŶĞƉĞƌĂƚƚŝǀĂnjŝŽŶĞǀĂŐĂůĞͿ͖ĞƐŝƐƚĞĂŶĐŚĞƵŶ͛ĂƌŝƚŵŝĂƐŝŶƵƐĂůĞƉĂƚŽůŽŐŝĐĂĚĂĚĂŶŶŽĂůŶŽĚŽ^͘  
Bradicardia  sinusale:  v.  blocco  SA.  
La  tachicardia  sinusale  puó  essere  fisiologica,  da  farmaci  (alcool,  nicotina,  caffeina,  adrenalina,  atropina)  e  patologica  
(febbre,  ipertiroidismo,  anemia,  ipossia,  ipotensione,  shock,  emorragia,  insufficienza  cardiaca,  cardiopatia  ischemica.  
Si  poƐƐŽŶŽƐŽŵŵŝŶŝƐƚƌĂƌĞɴ-­‐bloccanti  se  la  tachicardia  è  potenzialmente  dannosa  (es.  angina  frequenza-­‐dipendente).  

Segnapassi  migrante  
Temporaneamente  il  nodo  seno-­‐atriale  riduce  la  frequenza  di  scarica:  il  ritmo  è  dettato  talvolta  dal  nodo  SA,  talvolta  
ĚĂ ĐĞŶƚƌŝ ĞĐƚŽƉŝĐŝ ƐŝƚƵĂƚŝ ŶĞůů͛ĂƚƌŝŽ͘ ůů͛' Ɛŝ ŽƐƐĞƌǀĂ ƵŶĂ ĨƌĞƋƵĞŶnjĂ ĂƚƌŝĂůĞ ŝŶĨĞƌŝŽƌĞ Ă ϭϬϬ͕ĐŽŶ ƉƌĞƐĞŶnjĂ Ěŝ ŽŶĚĞW͛
anomale  alternate  a  onde  P  normali  e  con  un  ritmo  ventricolare  irregolare.  Nessuna  terapia.  

Ritmi  di  scappamento  


Si  costituiscono  quando  il  nodo  senoatriale  cessa  completamente  la  sua  attività  di  segnapassi  (blocco  SA  di  III  tipo),  
ŽƉƉƵƌĞƋƵĂŶĚŽĐ͛ğƵŶďůŽĐĐŽƚŽƚĂůĞĚŝĐŽŶĚƵnjŝŽŶĞĂŵŽŶƚĞĚŝƵŶƐĞŐŶĂƉĂƐƐŝƐĞĐŽŶĚĂƌŝŽ͘  

x ritmo  di  scappamento  atriale:  frequenza  60-­‐80/min͖ŽŶĚĞW͛ĂŶŽŵĂůĞƐĞŵƉƌĞ  uguali.  


x ritmo  idiogiunzionale:  frequenza  40-­‐60/min͖ŽŶĚĞWĂƐƐĞŶƚŝŽƉƉƵƌĞW͛ŝŶǀĞƌƚŝƚĂ;ƉĞƌĚĞƉŽůĂƌŝnjnjĂnjŝŽŶĞĂƚƌŝĂůĞ
retrograda,  prima,  durante  o  dopo  il  complesso  QRS)  
x ritmo   idioventricolare:   frequenza   20-­‐40/min;   principalmente   sono   causate   da   blocchi   sotto   al   nodo   AV;   si  
hanno  onde  P  svincolate  dai  complessi  QRS  e  complessi  QRS  slargati.  

Esistono  anche  i  corrispettivi  battiti  di  scappamento;  hanno  la  stessa  morfologia  ma  sono  isolati.  

Ritmi  di  scappamento  accelerati  


Il  ritmo  idiogiunzionale  e  quello  idioventricolare  possono,  in  alcuni  casi  (es.  infarto  del  miocardio),  provoca  tachicardia:  
si  parla  di  ritmo  idiogiunzionale/idioventricolare  accelerato.  RIVA:  3+  complessi  tra  40  e  120  bpm.  Tra  90  e  120  bpm  è  
molto  simile  alla  tachicardia  ventricolare,  ma  è  un  ritmo  benigno.  

Extrasistoli  atriali  (complessi  prematuri  atriali)  


Molto  frequenti.  hŶĨŽĐŽůĂŝŽŝƌƌŝƚĂďŝůĞƐŝƚƵĂƚŽŶĞůů͛ĂƚƌŝŽĚĞƚĞƌŵŝŶĂŝŵƉƌŽǀǀŝƐĂŵĞŶƚĞƵŶĂŽƉŝƷĐŽŶƚƌĂnjŝŽŶŝĐĂƌĚŝĂĐŚĞ͘  
>͛ŝƌƌŝƚĂďŝůŝƚăƉƵſĞƐƐĞƌĞĐĂƵƐĂƚĂĚĂƚĞŶƐŝŽŶĞ͕ĂĚƌĞŶĂůŝŶĂ͕ĂƵŵĞŶƚŽĚŝƚŽŶŽƐŝŵƉĂƚŝĐŽ͕ĐĂĨĨĞŝŶĂ͕ĂŶĨĞƚĂŵŝŶĞ͕ĐŽĐĂŝŶĂ͕ɴϭ-­‐
agonisti,  digitale,  ipertiroidismo,  nicotina,  in  una  certa  misura  anche  da  ipossia.  
>͛ĞdžƚƌĂƐŝƐƚŽůĞĂƚƌŝĂůĞĚĞƉŽůĂƌŝnjnjĂĂŶĐŚĞŝůŶŽĚŽƐĞŶŽĂƚƌŝĂůĞ͕ĐŚĞƐŝƌŝƐŝŶĐƌŽŶŝnjnjĂƉĞƌĐŽŵŝŶĐŝĂƌĞƵŶĐŝĐůŽĚŽƉŽƌŝƐƉĞƚƚŽ  
Ăůů͛ĞdžƚƌĂƐŝƐƚŽůĞ͘  
ůů͛' Ɛŝ ŽƐƐĞƌǀĂ ƵŶ͛ŽŶĚĂW͛ ĂŶŽŵĂůĂĐŚĞĐŽŵƉĂƌĞ ƉƌŝŵĂ ĚĞů ƉƌĞǀŝƐƚŽ ;W 1W͛ф WWͿĞ ĂĐƵŝ ƐĞŐƵĞ ƵŶ ĐŽŵƉůĞƐƐŽ YZ^
ŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞŶŽƌŵĂůĞĞƉŽŝƵŶĂƉĂƵƐĂŶŽƌŵĂůĞ;W͛W2  =  PP):  nel  complesso  quindi  la  distanza  tra  attività  pre-­‐  e  post-­‐
5  
 

extrasistŽůŝĐĂ ğ ŵŝŶŽƌĞ ĚĞůů͛ŝŶƚĞƌǀĂůůŽ ŶŽƌŵĂůĞ ĚŽƉƉŝŽ ;ƉĂƵƐĂ ŶŽŶ ĐŽŵƉĞŶƐĂƚŽƌŝĂͿ͘ ^Ğ ŝů ǀĞŶƚƌŝĐŽůŽ ŶŽŶ ĞƌĂ ĂŶĐŽƌĂ
ƉĞƌĨĞƚƚĂŵĞŶƚĞ ƌŝƉŽůĂƌŝnjnjĂƚŽ Ăů ŵŽŵĞŶƚŽ ĚĞůů͛ĞdžƚƌĂƐŝƐƚŽůĞ Ɛŝ ƉƵſ ĂǀĞƌĞ ƵŶĂ ĐŽŶĚƵnjŝŽŶĞ ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌĞ ĂďĞƌƌĂŶƚĞ ;YZ^
ampio);  se  non  era  affatto  sensibile  sŝŚĂƵŶ͛ĞdžƚƌĂƐŝƐƚŽůĞĂƚƌŝĂůĞŶŽŶĐŽŶĚŽƚƚĂĂŝǀĞŶƚƌŝĐŽůŝ;ŶŽYZ^Ϳ1.  
In  alcuni  casi  le  extrasistoli  atriali  si  possono  ripetere  piú  volte  dopo  uno  o  due  cicli  normali:  si  parla  di  bigeminismo  e  
trigeminismo  atriale.  
Nelle  persone  sane  le  extrasistoli  atriali  non  richiedono  terapia;  in  casi  particolarmente  sintomatici,  oppure  se  causano  
tachicardie  (t.  parossistica  sopraventricolare,  fibrillazione  atriale  intermittente)  si  possono  usare  ɴ-­‐bloccanti.  

Extrasistoli  ventricolari  (complessi  prematuri  ventricolari)  


/ů ĨŽĐŽůĂŝŽ ŝƌƌŝƚĂďŝůĞ ğ ƐŝƚƵĂƚŽ ŶĞů ǀĞŶƚƌŝĐŽůŽ͘ >͛ŝƌƌŝƚĂďŝůŝƚă ƉƵž ĞƐƐĞƌĞ ĐĂƵƐĂƚĂ ĚĂ ŝƉŽƐƐŝĞŵŝĂ ;ĐĂƌĚŝŽƉĂƚŝĂ ŝƐĐŚĞŵŝĐĂ͕
ƉŶĞƵŵŽƉĂƚŝĞ͕ĐŽĐĂŝŶĂĞĂůƚƌŽͿ͕ŝƉŽƉŽƚĂƐƐŝĞŵŝĂ͕ĂůĐƵŶĞĐĂƌĚŝŽƉĂƚŝĞ;ƉƌŽůĂƐƐŽŵŝƚƌĂůŝĐŽ͕ŵŝŽĐĂƌĚŝƚŝ͙Ϳ͕ĨĂƌŵĂĐŝ͘  
ůů͛' Ɛŝ ŽƐƐĞƌǀĂ ƵŶ ĐŽŵplesso   ventricolare   prematuro:   cade   prima   di   quando   comparirebbe   il   QRS   normale   (può  
ĂŶĐŚĞŝŶŐůŽďĂƌĞů͛ŽŶĚĂWͿ͕ŚĂ  grandi  larghezza  e  ampiezza  (QRS  >0,11  s:  si  conduce  piú  lentamente  perché  non  usa  il  
sistema   di  conduzione)   ed   è   solitamente   di   carica   complessiva   opposta   rispetto   ai   complessi   QRS   normali.   Poiché  il  
ŶŽĚŽƐĞŶŽĂƚƌŝĂůĞŶŽŶǀŝĞŶĞƌŝƐŝŶĐƌŽŶŝnjnjĂƚŽů͛ŝŶƚĞƌǀĂůůŽƉƌĞ-­‐  e  post-­‐extrasistolico  corrisponde  al  doppio  di  un  intervallo  
ZZŶŽƌŵĂůĞ͖ƐŝŚĂƋƵŝŶĚŝƵŶĂ͞ƉĂƵƐĂĐŽŵƉĞŶƐĂƚŽƌŝĂ͟ƚƌĂů͛ĞdžƚƌĂƐŝƐƚŽůĞǀĞŶƚricolare  e  il  ciclo  successivo.  

Un  focolaio  irritabile  puó  produrre  piú  extrasistoli  ventricolari,  in  maniera  slegata  o  con  bigeminismo,  trigeminismo  o  
quadrigeminismo.  6  o  piú  extrasistoli  ventricolari  al  minuto  sono  indice  di  grave  sofferenza  ventricolare.  
Una  sequenza  di  tre  extrasistoli  ventricolari  consecutive  definisce  la  tachicardia  ventricolare  non  sostenuta;  se  essa  si  
protrae  per  piú  di  30  secondi  si  parla  di  tachicardia  ventricolare  sostenuta.  

La  presenza  di  complessi  ventricolari  prematuri  a  morfologia  variabile  indica  che  ci  sono  piú  focolai  irritabili  ed  è  un  
segno  di  grande  pericolo  per  il  rischio  di  gravi  aritmie,  inclusa  la  fibrillazione  ventricolare.  

^ĞƵŶ͛ĞdžƚƌĂƐŝƐƚŽůĞǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌĞŵŽůƚŽƉƌĞĐŽĐĞĐĂĚĞŝŶĐŽŝŶĐŝĚĞŶnjĂĐŽŶƵŶ͛ŽŶĚĂd(fenomeno  R  su  T)  si  puó  instaurare  


una  fibrillazione  ventricolare.  
Le  extrasistoli  ventricolari  hanno  una  soglia  alta  di  trattamento:  nei  soggetti  sani  non  richiedono  terapia;  nei  pazienti  
con   cardiopatie   ed   extrasistoli   ventricolari  frequenti   ed   episodi   di   tachicardia   ventricolare   non   sostenuta   si   possono  
somministrare   antiaritmici,   anche   se   non   ci   sono   prove   di  efficacia   sulla   riduzione   della   morte   cardiaca   improvvisa;  
2
ƋƵĞůůŝĚŝƐĐĞůƚĂƐŽŶŽŝɴ-­‐bloccanti   .  

Blocchi  di  conduzione  

Blocchi  senoatriali  (BSA)  


Il  nodo  senoatriale  propaga  gli  impulsi  in  modo  lento  o  irregolare.  

x blocco  SA  di  II  grado:  assenza  intermittente  delle  onde  P.  
o tipo  1  (Wenckebach):  PQ  costante,  PP  si  riducono  progressivamente  fino  a  una  pausa  piú  breve  di  un  
normale  PP  
o tipo  2  (Mobitz):  come  sopra,  ma  la  pausa  è  piú  lunga  di  un  normale  PP.3  
x blocco  SA  di  III  grado:  assenza  di  onde  P,  si  instaura  un  ritmo  di  scappamento.  

Esistono  cause  estrinseche  e  cause  intrinseche;  la  distinzione  è  importante  da  un  punto  di  vista  terapeutico  (v.  sotto).  
Le   cause   estrinseche   piú   frequenti   sono   i   farmaci   (antiaritmici,   simpaticolitici,   litio,   amitriptilina)   e   le   influenze  
parasimpatiche;   altre   cause   sono   ipotiroidismo,   apnee   notturne,   ipossia,   ipotermia,   ipertensione   endocranica.   Le  
cause   intrinseche   sono   associate   a   degenerazione   del   nodo   SA:   malattia   del   nodo   del   seno,   cardiopatia   ischemica,  

                                                                                                                         
1
 E͗ů͛ĂƐƐĞŶnjĂĚĞůYZ^ĂĐĐŽƉƉŝĂƚĂĂůůĂƉĂƵƐĂĚĂƌŝƐŝŶĐƌŽŶŝnjnjĂnjŝŽŶĞƌŝĐŽƌĚĂƵŶďůŽĐĐŽ͕ŵĂŶŽŶůŽğ͘  
2
 antiaritmici  di  classe  I,  sotalolo  e  amiodarone  portano  a  peggioramento  della  prognosi.  
3
 ƉƵſĞƐƐĞƌĐŝƋƵŝŶĚŝƵŶďĂƚƚŝƚŽĚŝƐĐĂƉƉĂŵĞŶƚŽ͕ĐŽŶW͛ĂŶŽŵĂůĂ͘  
6  
 

pericarditi,   miocarditi,   febbre   reumatica,   collagenopatie,   radioterapia,   chirurgia,   distrofia   miotonica,   atassia   di  
Friedreich  e  altre  forme  congenite.    
Clinicamente   i   blocchi   SA   possono   essere   asintomatici,   o   associati   a   cardiopalmo,   angina,   ipotensione,   sincope,  
astenia;   un   terzo   dei   pazienti   sviluppa   una   tachicardia   sopraventricolare   (prev.   FA).   Non   determinano   un   aumento  
della  mortalità.  La  malattia  del  nodo  del  seno  è  associata  a  sindrome  bradicardia-­‐tachicardia.  
Lo   scopo   della   terapia   è   alleviare   i   sintomi.   Le   forme   estrinseche   a   volte   possono   essere   corrette   (es.   eliminazione  
antiaritmici),  le  forme  intrinseche  no  e  possono  necessitare  di  segnapassi,  

Blocchi  atrioventricolari  (BAV)  


^ŝ ǀĞƌŝĨŝĐĂ ƋƵĂŶĚŽ ŝŶƚĞƌǀĂůůŽ WY хϬ͕Ϯ Ɛ͘ YƵĞƐƚ͛ŝŶƚĞƌǀĂůůŽ ;ĂŶĐŚĞ ĚĞƚƚŽ WZͿ ǀĂ ĚĂůů͛ŝŶŝnjŝŽ ĚĞůů͛ŽŶĚĂ W Ăůů͛ŝŶŝnjŝŽ ĚĞů
complesso  QRS;  0,2  s  corrispondono  a  un  quadrato  grande.  3  gradi:  

x blocco  AV  di  I  grado:  intervallo  PQ  >0,2  s,  ma  costante;  complessi  QRS  regolari.  Asintomatico.  
x blocco  AV  di  II  grado:  assenza  di  alcuni  QRS  dopo  alcune  onde  P.  
o tipo   1   (Wenckebach):   blocco   sopra   al   fascio   di   His.   PQ   si   allunga   progressivamente   fino   alla  
scomparsa  di  un  QRS.  È  innocuo.  
o tipo  2  (Mobitz):  blocco  nel  o  sotto  al  fascio  di  His.  PQ  costante,  scomparsa  improvvisa  di  un  QRS.  Si  
puó  avere  un  blocco  di  condizione  2:1,  3:1  e  cosí  via.  È  patologico,  si  possono  avere  sincopi.  
x blocco   AV   di   III   grado:   dissociazione   atrioventricolare   completa,   con   onde   P   a   frequenza   normale   e   senza  
rapporto  con  complessi  QRS  a  bassa  frequenza  (ritmo  di  scappamento  idiogiunzionale  o  idioventricolare).  È  
patologico.  
Cause:  ipersensibilità  del  seno  carotideo,  reazione  vasovagale;  iperK,  iperMg,  ipotiroidismo,  iposurrenalismo,  farmaci  
antiaritmici,  endocarditi  e  miocarditi,  collagenopatie,  cardiopatia  ischemica,  tumori,  forme  congenite.  
>ĂĚŝĂŐŶŽƐŝƐŝƉƵſĂǀǀĂůĞƌĞĚĞůů͛'ĚĞůĨĂƐĐŝŽĚŝ,ŝƐƉĞƌĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂƌĞŝǀĂƌŝƚŝƉŝ͘  

La  terapia  con  segnapassi  è  necessaria  per  il  BAV  di  Mobitz  e  quello  di  III  grado;  ad  ogni  modo  si  deve  prima  tentare  di  
correggere  possibili   cause,   e   si   può   fare   un   tentativo   terapeutico  con   atropina.   Si  ricorre   al   segnapassi   temporaneo  
transcutaneo  oppure  a  quello  transvenoso  (dalla  giugulare   o  succlavia  fino  al  ventricolo  destro);  quasi  sempre  poi  è  
necessario  passare  a  un  segnapassi  permanente.  

Blocchi  di  branca  


hŶĂ ĚĞůůĞ ĚƵĞ ďƌĂŶĐŚĞ ĚĞů ĨĂƐĐŝŽ Ěŝ ,ŝƐ ƚƌĂƐŵĞƚƚĞů͛ŝŵƉƵůƐŽ ƉŝƷ ůĞŶƚĂŵĞŶƚĞ͖ŝůƌŝƐƵůƚĂƚŽ ğĐŚĞŝů ǀĞŶƚƌŝĐŽůŽ ĐŽůƉŝƚŽ Ɛŝ
depolarizzeră ƉŝƷ ůĞŶƚĂŵĞŶƚĞ Ěŝ ƋƵĞůůŽ ƐĂŶŽ͘ ůů͛' ƋƵĞƐƚŽ ĂƉƉĂƌĞ ĐŽŵĞ ƵŶ ĐŽŵƉůĞƐƐŽ YZ^ ƌŝƚĂƌĚĂƚŽ ĐŚĞ͕
ƐŽǀƌĂƉƉŽŶĞŶĚŽƐŝ Ă ƋƵĞůůŽ ĚĞů ǀĞŶƚƌŝĐŽůŽ ƐĂŶŽ͕ ĨŽƌŵĂ ƵŶ ĐŽŵƉůĞƐƐŽ YZ^ ĂůůĂƌŐĂƚŽ Ğ Ă ĚƵĞ ƉƵŶƚĞ͕ Z Ğ Z͛͘ /ů YZ^ Ɛŝ
definisce   allargato   quando   è   >0,12   s,   cioè   per   3   quadratini.4   Quando   si  riconosce   un   blocco   di  branca   si  valutano   le  
derivate  toraciche  destre  (V1,  V2)  e  sinistre  (V5,  V6).  Se  si  osserva  una  morfologia  da  blocco  di  branca  con  una  durata  
QRS  0,1-­‐0,12  s  si  parla  di  blocco  di  branca  incompleto.  

x blocco  di  branca  destro͗ZZ͛ŝŶsϭĞsϮ;  QRS  a  forma  di  M.  


x blocco  di  branca  sinistro͗ZZ͛ŝŶsϱĞsϲ  
Emiblocchi.  Emiblocco  sinistro  anteriore:  deviazione  assiale  sinistra  e  altro.  Emiblocco  sinistro  posteriore:  deviazione  
assiale  destra,  QRS  non  allargato.  Blocco  bifascicolare  destro  e  sinistro  anteriore;  blocco  bifascicolare  destro  e  sinistro  
posteriore.  Blocco  trifascicolare:  analogo  al  BAV  III.  
NB:  ƐĞĐ͛ğ  blocco  di  branca  non  è  possibile  valutare  alcuni  parametri:  asse  cardiaco,  ipertrofia  ventricolare,  alterazioni  
nelů͛'ĚĂƐĨŽƌnjŽƉĞƌĂŶŐŝŶĂƉĞĐƚŽƌŝƐ͘  
Cause:  simili  a  blocchi  AV.  
dĞƌĂƉŝĂ͗ŝůďůŽĐĐŽƚƌŝĨĂƐĐŝĐŽůĂƌĞƐŝƚƌĂƚƚĂĐŽŵĞŝůs///͘WĞƌŝďůŽĐĐŚŝďŝĨĂƐĐŝĐŽůĂƌŝƐŝǀĂůƵƚĂů͛ŝŶĚŝĐĂnjŝŽŶĞĂůƐĞŐŶĂƉĂƐƐi.  

                                                                                                                         
4
 meglio  controllare  questa  durata  sulle  derivate  degli  arti,  perché  in  quelle  precordiali  per  motivi  tecnici  puó  essere  sovrastimata.  
7  
 

Tachicardie  
Tachicardie  parossistiche  
Nelle   tachicardia   parossistiche   un   focolaio   ectopico   molto   irritabile   invia   improvvisamente   impulsi   in   rapida  
successione,  determinando  una  frequenza  cardiaca  compresa  generalmente  tra  100  e  250  battiti  al  minuto.  

x Tachicardie  parossistiche  sopraventricolari:  


o Tachicardia  da  rientro   nodale͗ ŶĞů ŶŽĚŽ s Đ͛ğ ƵŶĂ ǀŝĂ ĚŝĐŽŶĚƵnjŝŽŶĞƌĞƚƌŽŐƌĂĚĂ ĐŚĞ ƐŝĂĨĨŝĂŶĐĂ Ă
ƋƵĞůůĂ ĂŶƚĞƌŽŐƌĂĚĂ͖ ƋƵĂŶĚŽ Ɛŝ ǀĞƌŝĨŝĐĂ ƵŶ͛ĞdžƚƌĂƐŝƐƚŽůĞ ĂƚƌŝĂůĞ Ɛŝ ŚĂ ƵŶ͛ĞĐĐŝƚĂnjŝŽŶĞ ĐŝƌĐŽůĂƌĞ͘ >͛'
mostra  QRS  stretti,  generalmente  senza  onda  P.  Si  manifesta  con  improvvisi  attacchi  di  cardiopalmo;  
durano   minuti   o   ore.   Terapia:   stimolazione   vagale   (es.   massaggio   carotideo,   manovra   di   Valsalva),  
altrimenti   adenosina,   altrimenti   verapamil,   se   non   si   ha   successo   cardioversione   elettrica.   Se   la  
tachicardia  è  recidivante  si  può  ricorrere  ĂĚŝŐŝƚĂůĞ͕ɴ-­‐bloccanti,  calcioantagonisti  o  Ăůů͛ĂďůĂnjŝŽŶĞĐŽŶ
catetere.  
o Tachicardia   da   rientro   atrioventricolare   ʹ   Wolff-­‐Parkinson-­‐White͗ Đ͛ğ ƵŶĂ ǀŝĂ Ěŝ ĐŽŶĚƵnjŝŽŶĞ
accessoria  tra  atrio  e  ventricolo  (fascio  di  Kent)  che  determina  una  precoce  attivazione  ventricolare.  
ůů͛'ƐŝŽƐƐĞƌǀĂƵŶ͛ŽŶĚĂɷůĞŐŐĞƌŵĞŶƚĞƉƌŝŵĂĚĞůů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůYZ^͖ŝŶsϭĞƐƐĂğƉŽƐŝƚŝǀĂƐĞŝůĨĂƐĐŝŽĚŝ
5
Kent   si   trova   a   sinistra   e   negativa   se   si   trova   a   destra.   YƵĂŶĚŽ Ɛŝ ŚĂ ƵŶ͛ĞdžƚƌĂƐŝƐƚŽůĞ Ɛŝ ƉƌŽĚƵĐĞ
ƵŶ͛ĞĐĐŝƚĂnjŝŽŶĞĐŝƌĐŽůĂƌĞŽƌƚŽĚƌŽŵŝĐĂ͗ƚĂĐŚŝĐĂƌĚŝĂƉĂƌŽƐƐŝƐƚŝĐĂĂĐŽŵƉůĞƐƐŝYZ^ƐƚƌĞƚƚŝĞƐĞŶnjĂŽŶĚĂɷ͘
Piú   raramente   si   ha   eccitazione   antidromica,   a   complessi   QRS   larghi.   Terapia:   propafenone;   se  
recidivante:  ablazione  con  catetere.  
x Tachicardia  ventricolare:  un  focolaio  ectopico  ventricolare  molto  irritabile  invia  impulsi  in  rapida  successione.  
 ĐĂƵƐĂƚĂ ĚĂ ƐƚŝŵŽůŝ ŝƉŽƐƐŝĐŝ ŐƌĂǀŝ Ğ ĂůƚƌĞ ĐĂƵƐĞ Ěŝ ƐŽĨĨĞƌĞŶnjĂ ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌĞ͘ ůů͛' Ɛi   ha   un   aspetto  
caratteristico,  simile  a  enormi  extrasistoli  ventricolari  (QRS  anomali  e  slargati,  >0,14 s).  Il  nodo  SA  continua  a  
ĞŵĞƚƚĞƌĞ ŝŵƉƵůƐŝ͕ ŵĂ ůĞ ŽŶĚĞ W ƐŽŶŽ ŵĂƐĐŚĞƌĂƚĞ Ğ Đ͛ğ ĚŝƐƐŽĐŝĂnjŝŽŶĞ ĂƚƌŝŽ-­‐ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌĞ ;ƚĂůǀŽůƚĂ ƵŶ͛ŽŶĚĂ W
ƉƵžĞƐƐĞƌĞƚƌĂƐŵĞƐƐĂ͕ĐŽŶůĂĨŽƌŵĂnjŝŽŶĞĚŝƵŶ͞ďĂƚƚŝƚŽĚŝĐĂƚƚƵƌĂ͘͟Si  ha  scompenso  cardiaco,  quindi  richiede  
un   intervento   terapeutico   rapido;  ma   è  importante   fare   diagnosi   differenziale   con   altre  forme   che   causano  
QRS  slargati,  in  particolare  le  tachicardie  parossistiche  sopraventricolari  con  blocco  di  branca  e  la  WPW.  

TSV  con  blocco   TV  


complesso  QRS  nelle  derivate  toraciche   assenza  di  complesso  QRS  nelle  derivate  toraciche  
QRS  <  0,14  s  in  una  derivata  toracica   QRS  >  0,14  s  in  tutte  le  derivate  toraciche  
assenza  di  battiti  di  cattura/fusione   battiti  di  cattura  e  di  fusione  
criteri  in  V1  e  V6  caratteristici   criteri  in  V1  e  V6  caratteristici  
La  terapia  della  tachicardia  ventricolare  prevede:  
9 controllo  terapia  digitalica,  potassiemia  
9 somministrazione  ossigeno  
9 cardioversione  elettrica  
9 ĂŶƚŝĂƌŝƚŵŝĐŝ͗ůŝĚŽĐĂŝŶĂ͖ĂŵŝŽĚĂƌŽŶĞƐĞĐ͛ğŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶnjĂĐĂƌĚŝĂĐĂ͘  
9 prevenzione  delle  recidive:  ɴ-­‐bloccanti;  sotalolo  o  amiodarone;  ablazione  con  catetere.  

Flutter  atriale  
Un  focolaio  ectopico  molto  irritabile  posto  in  un  atrio  si  attiva  ad  una  frequenza  di  250-­‐ϯϱϬďĂƚƚŝƚŝĂůŵŝŶƵƚŽ͘ůů͛'Ɛŝ
ŚĂŶŶŽ ŽŶĚĞ ĨůƵƚƚĞƌ͕ ͞Ă ĚĞŶƚĞ Ěŝ ƐĞŐĂ͕͟ ŝŶ ƌĂƉŝĚĂ ƐƵĐĐĞƐsione;   la   linea   isoelettrica   può   sparire   del   tutto.   Il   nodo   AV  
protegge  il  ventricolo  da  questa  frequenza  eccessiva  e  conduce  solo  un  impulso  su  due  o  su  tre.  
Terapia:   profilassi   della   tromboembolia   con   eparina,   cardioversione   elettrica,   in   alternativa   cardioversione  
farmacologica  con  amiodarone  o  ablazione  con  catetere.  

                                                                                                                         
5
 ƐĞŝůĨĂƐĐŝŽĚŝ<ĞŶƚğŝŶƚĞƌĞƐƐĂƚŽƐŽůŽƉĞƌǀŝĂƌĞƚƌŽŐƌĂĚĂů͛ŽŶĚĂɷŶŽŶƐŝǀĞĚĞ͘  
8  
 

Fibrillazione  atriale  
La   fibrillazione   atriale   si   manifesta   quando   molti   focolai   atriali   irritabili   emettono   rapidi   impulsi   senza   poter   essere  
ƐŽƉƉƌĞƐƐŝ ĚĂ ƵŶ ĨŽĐŽůĂŝŽ ĚŽŵŝŶĂŶƚĞ͕ Ă ƵŶĂ ͞ĨƌĞƋƵĞŶnjĂ͟ ĂƚƌŝĂůĞ Ěŝ ĐŝƌĐĂ ϯϱϬ-­‐450   bpm.   Nessuna   di   queste  
ĚĞƉŽůĂƌŝnjnjĂnjŝŽŶŝƌŝĞƐĐĞĂĨĂƌĐŽŶƚƌĂƌƌĞĞĨĨŝĐĂĐĞŵĞŶƚĞů͛ĂƚƌŝŽ͘/ůŶŽĚŽsǀŝĞŶĞĂƚƚŝǀĂƚŽŝŶŵĂŶŝĞƌĂŝƌƌĞŐŽůĂƌĞĞƋƵŝŶĚŝ
conduce  alcuni  impulsi  ai  ventricoli.  
ECG  
Si  manifesta  come  una  linea  isoelettrica  irregolare  senza  onde  P  identificabili.  La  risposta  QRS  è  irregolare  (intervalli  RR  
irregolarmente   irregolari),   e   può   essere   a   frequenza   cardiaca   variabile:   le   forme   a   elevata   risposta   sono   con  
tachicardia,  quelle  a  bassa  risposta  con  bradicardia.  

È  ů͛ĂƌŝƚŵŝĂƐŽƐƚĞŶƵƚĂƉŝƷĐŽŵƵŶĞ͗  ŶĞğĂĨĨĞƚƚŽĨŝŶŽĂůů͛ϭйĚĞŐůŝĂĚƵůƚŝ  e  fino  al  6%  degli  anziani.    


Eziologia  
Può  essere:  

x secondaria  a  cause  
o cardiache:   insufficienza   cardiaca,   cardiopatia   ipertensiva,   vizi   mitralici,   cardiopatia   ischemica,  
cardiomiopatia,  mio-­‐pericarditi,  chirurgia,  tumori  atriali,  sindrome  del  nodo  del  seno  
o extracardiache:,  BPCO,  embolia  polmonare,  polmonite,  ipertiroidismo,  disturbi  elettrolitici,  trauma,  
alcool  (holiday  heart  syndrome),  farmaci,  obesità  
x isolata:  principalmente  in  pazienti  sani  e  non  anziani  
Tipi  clinici  

x primo  episodio  
x FA  ricorrente:  almeno  2  episodi  (di  almeno  30  secondi)  
x FA  parossistica:  termina  spontaneamente  
x FA  persistente:  termina  in  risposta  a  terapia  
x FA  permanente:  non  convertibile  terapeuticamente.  
Manifestazioni  e  anamnesi  
Può   essere   asintomatica   oppure   associarsi   a   cardiopalmo,   astenia,   dispnea,   agitazione,   ischemia   cerebrale,   angina.  
WƵŶƚĞŐŐŝŽ,Z͗/ŶŝĞŶƚĞƐŝŶƚŽŵŝї/sƐŝŶƚŽŵŝŵŽůƚŽŐƌĂǀŝ͘  
Chiedere   come   viene   percepito   il   ritmo   cardiaco,   frequenza   e   durata   degli   episodi,   malattie   CV,   abuso   di   alcool,  
familiarità.  Stabilire  il  tipo  clinico  di  FA  e  gli  eventuali  trattamenti  pregressi.  
Gestione  del  paziente  

x paziente  emodinamicamente  stabile  


1° controllo  della  frequenza  cardiaca:  obiettivo  60-­‐80  a  riposo,  90-­‐120  sotto  sforzo.  
ƒ se  stile  di  vita  inattivo,  digitale  
ƒ se  stile  di  vita  attivo  dipende  dalle  malattie  associate  
x ŶĞƐƐƵŶĂŽ,d͗ɴ-­‐bloccante,  calcioantagonisti,  digitale  
x ŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶnjĂĐĂƌĚŝĂĐĂ͗ɴ-­‐bloccante,  digitale  
x WK͗ĐĂůĐŝŽĂŶƚĂŐŽŶŝƐƚŝ͕ĚŝŐŝƚĂůĞ͕ɴϭ-­‐bloccanti  
ƒ se  non  trattabile  farmacologicamente:  ablazione  nodo  AV  e  impianto  di  segnapassi.  
2° prevenzione  tromboembolia:  
ƒ a  tutti  i  pazienti  tranne  con  FA  isolata:  warfarin,  obiettivo  INR  2-­‐3.  
ƒ a   pazienti   con   FA   isolata,   età   <75   anni,   no   FR   elevati,   max   1   FR   moderato,   ecocardio  
normale:  AAS  325  mg/die  
x (FR  moderato:  >75  aa,  HTA,  IC,  FEvsx<35%,  DM.  FR  elevato:  precedente  ictus/TIA,  
stenosi  mitralica,  valvola  meccanica)  
9  
 

3° inquadramento  diagnostico  
ƒ anamnesi,  EO,  ECG,  ecocardio.  emocromo,  TSH,  Rx  torace,  test  da  sforzo,  Holter.  
ƒ per  pazienti  scelti:  elettrofisiologia,  coronarografia,  studio  della  funzione  valvolare  
4° ristabilimento  del  ritmo  sinusale  (cardioversione).  È  opportuno  predire  la  probabile  efficacia  (scarsa  
se  valvulopatia  mitralica,  tireotossicosi,  dilatazione  atriale,  lunga  durata,  bassa  risposta  ventricolare,  
ƚĞƌĂƉŝĂ ĚŝŐŝƚĂůŝĐĂ ĂĚ ĂůƚĞ ĚŽƐŝͿ͘ ͛ğ ƌŝƐĐŚŝŽ Ěŝ ĞŵďŽůŝĂ ƉŽƐƚ-­‐cardioversione,   quindi   in  presenza   di   FA  
cronica   è   necessario   trattare   con   warfarin   per   1   mese   prima   di   cardiovertire.   In   acuto   si   effettua  
ƵŶ͛ĞĐŽŐƌĂĨŝĂƚransesofagea;  se  sono  presenti  trombi  si  procede  come  prima,  altrimenti  si  passa  alla  
cardioversione.  
ƒ cardioversione  farmacologica:  si  possono  usare  antiaritmici  di  classe  IA,  IC  e  III.  
x se  cardiopatia  strutturale:  amiodarone  
x altrimenti:  flecainide,  propafenone  o  ibutilide  
ƒ cardioversione  elettrica:  se  fallisce  la  cardioversione  farmacologica  
ƒ cardioversione  con  ablazione  
5° mantenimento   del   ritmo   sinusale͗ ŝŶ ŐĞŶĞƌĂůĞ ů͛ĂŵŝŽĚĂƌŽŶĞ ğ ŝů ĨĂƌŵĂĐŽ ƉŝƷ ĞĨĨŝĐĂĐĞ ;ϲϬ-­‐70%  
ƌĞƐƚĂŶŽ ƐŝŶƵƐĂůŝ Ă ϭ ĂŶŶŽͿ͘ ͛ĂůƚƌĂ ƉĂƌƚĞ ŶŽŶ ğ dimostrato   un   vantaggio   consistente   a   favore   del  
mantenimento  del  ritmo  sinusale!  
ƒ senza   cardiopatia:   flecainide,   propafenone,   sotalolo.   2ª   scelta:   amiodarone,   dofetilide,  
ablazione  con  catetere.  
ƒ HTA  senza  marcata  ipertrofia  Vsx:  come  sopra  
ƒ HTA  con  marcata  ipertrofia  Vsx:  amiodarone,  2ª  scelta:  ablazione  con  catetere.  
ƒ coronaropatia:  dofetilide,  sotalolo.  2ª  scelta:  amiodarone,  ablazione  con  catetere.  
ƒ insufficienza  cardiaca:  amiodarone,  dofetilide.  2ª  scelta:  ablazione  con  catetere.  
x paziente  emodinamicamente  instabile  
1° cardioversione  elettrica  ϭϬϬ:їϮϬϬ:їϯϲϬ:  
2° stabilizzazione  
3° inquadramento  diagnostico  
Approccio  ESC  2006  

x FA  recentemente  scoperta  
o parossistica:  no  terapia  a  meno  che  non  ci  siano  sintomi  significativi;  anticoagulazione  
o persistente:  2  possibilità  
ƒ accettare  la  FA  permanente,  con  anticoagulazione  e  controllo  FC  
ƒ controllo  FC,  anticoagulazione,  cardioversione,  no  mantenimento  ritmo  sinusale    
x FA  ricorrente  parossistica  
o sintomi  scarsi:  anticoagulazione,  controllo  FC  
o sintomi  gravi:  anticoagulazione,  controllo  FC,  cardioversione  con  antiaritmici,  2ª  linea  ablazione  
x FA  ricorrente  persistente  
o sintomi  scarsi:  anticoagulazione,  controllo  FC  
o sintomi  gravi:  anticoagulazione,  controllo  FC,  cardioversione  con  antiaritmici,  eventualmente  cardioversione  
elettrica,   poi   continuare   anticoagulanti   e   terapia   per   mantenere   ritmo   sinusale,   considera   ablazione   in  
ultima  linea  
x FA  permanente  
o anticoagulazione  e  controllo  FC.  

Flutter  ventricolare  
Un   focolaio   ectopico   posto   in   un   ventricolo   si   attiva   a   una   frequenza   di   250-­‐350   battiti   al   minuto.   Il   ventricolo   si  
ĐŽŶƚƌĂĞ ĂĚ ƵŶĂ ĨƌĞƋƵĞŶnjĂ ƚƌŽƉƉŽ ĂůƚĂ ƉĞƌ ĞƐƐĞƌĞ ĞĨĨŝĐĂĐĞ͘ ůů͛' Ɛŝ ŚĂŶŶŽ ŽŶĚĞ ƐŝŶƵƐŽŝĚĂůŝ Ěŝ ĂŵƉŝĞnjnjĂ ƐŝŵŝůĞ͘ /ů
flutter  ventricolare  generalmente  evolve  a  fibrillazione  ventricolare.  
10  
 

Fibrillazione  ventricolare  
Piú   focŽůĂŝ ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌŝ ŝƌƌŝƚĂďŝůŝ ƉƌŽĚƵĐŽŶŽ ƵŶĂ ĐŽŶƚƌĂnjŝŽŶĞ ĐŽŶǀƵůƐĂŵĞŶƚĞ ĐĂŽƚŝĐĂ ĚĞŝ ǀĞŶƚƌŝĐŽůŝ͖ ůĂ ͞ĨƌĞƋƵĞŶnjĂ͟
ventricolare  è  tra  350  e  450  bpm.  
ůů͛'ƐŝŚĂƵŶƚƌĂĐĐŝĂƚŽĐŽŵƉůĞƚĂŵĞŶƚĞŝƌƌĞŐŽůĂƌĞ͘  
WƌŽŐƌĞƐƐŝǀĂŵĞŶƚĞů͛ĂŵƉŝĞnjnjĂĚĞůůĞĚĞĨůĞƐƐŝŽŶŝƐŝĚŝŵŝŶƵŝƐĐĞ͕ĨŝŶŽĂĚĂƌƌŝǀĂƌĞĂůů͛ĂƌƌĞƐƚŽĐĂƌĚŝĂĐŽ͘  
Può  essere  causata  da:  

x cardiopatie  
x disturbi  elettrolitici  (ipoK,  ipoMg)  
x traumi  cardiaci,  incidente  elettrico  
x malattie  elettriche  del  cuore  
o sindrome  del  QT  lungo:  il  QT  corretto  per  la  frequenza6  è  aumentato  patologicamente  (QTc  >  0,44  s).  Può  
essere   dovuto   ad   alcuni   farmaci   (antiaritmici,   antidepressivi,   neurolettici,   adrenalina,   antistaminici,  
antimicotici,  antibiotici)  o  ad  alterazioni  congenite.  
o sindrome  del  QT  corto:  canalopatia  del  potassio,  trasmissione  AD.  
o sindrome  di  Brugada:  canalopatia  del  sodio,  trasmissione  AD.    

Arresto  cardiocircolatorio  
>͛ĂƌƌĞƐƚŽĐĂƌĚŝĂĐŽƉƵžĞƐƐĞƌĞƉƌŽǀŽĐĂƚŽĚĂ͗  

x cause  cardiache  
o cardiopatia  ischemica  70%  
o cardiomiopatia  10%  
o cardiopatia  ipertensiva  5%  
o altro:  malattie  elettriche  del  cuore,  miocarditi,  tamponamento  pericardico  
x cause  circolatorie:  shock,  embolia  polmonare  
x cause  metaboliche:  ipoK,  iperK,  acidosi  grave  
x cause  respiratorie:  ipossia  

Diagnosi:  il  paziente  non  risponde  e  non  reagisce  allo  scuotimento,  non  è  visibile  né  ascoltabile  la  respirazione,  non  si  
percepisce  il  polso  carotideo.  

Gestione:  

x ĨĂƌĐŚŝĂŵĂƌĞƵŶ͛ambulanza  
x iniziare  la  rianimazione  cardiopolmonare  (RCP):  
o aprire  le  vie  respiratorie  
o massaggio  cardiaco  30  
o respirazione  artificiale  2  
x quando  è  disponibile  un  ECG  
o se  flutter/fibrillazione  ventricolare  
ƒ ĚĞĨŝďƌŝůůĂnjŝŽŶĞїϮŵŝŶƵƚŝĚŝZWїĐŽŶƚƌŽůůŽ'  
ƒ se  persiste:  ripeti;  preparazione  accesso  venoso  
ƒ se  persiste:  adrenalina  e  ripeti  ciclo  
ƒ se  persiste:  amiodarone  e  ripeti  ciclo  
ƒ se  persiste:  adrenalina  e  ripeti  ciclo  
ƒ continua  
o se  asistolia  /  dissociazione  elettromeccanica  
   

                                                                                                                         
 ܳܶܿ ൌ  ܳܶΤξܴܴ  
6
21  
 

iii‡”‹…ƒ”†‹–‹  

Le   pericarditi   sono   malattie   infiammatorie   del   pericardio   caratterizzate   da   ispessimento   di   almeno   un   foglietto   del  
pericardio  e  versamento  pericardico  essudativo  (non  idropericardio  né  emopericardio).  Possono  essere  classificate  in  
base   alla   clinica   in   acute   (<6   settimane),   subacute   (da   6   settimane   a   6   mesi)   e   croniche   (>6   mesi).   Quando   si   ha  
interessamento  contemporaneo  del  miocardio  si  parla  di  peri-­‐miocarditi.  

Pericardite  acuta  
Può  essere  secca  (fibrinosa)  o  essudativa18.  

Eziologia  
x infettiva  
o piú   frequentemente   forme   virali.   Coxsackievirus,   Echovirus,   virus   della   parotite,   Adenovirus,   virus  
delle  epatiti,  HIV,  CMV,  parvovirus  B19.  Generalmente  causano  forme  acute.  Si  parla  di  pericardite  
virale  idiopatica  se  non  si  individua  il  virus  specifico  responsabile.  
o raramente  micobatteri  
o molto   raramente:   forme   piogene   (S.   pneumoniae,   S.   aureus,   Neisseria,   Legionella);   fungine  
(istoplasmosi,  coccidioidomicosi,  candidosi,  blastomicosi),  protozoarie  e  da  sifilide.  
x immunologica  
o febbre  reumatica  
o collagenopatie  (LES,  AR,  sclerosi  sistemica,  spondilite  anchilosante,  vasculiti)  
o farmaci:  procainamide  (antiaritmico),  idralazina  (vasodilatatore),  anticoagulanti  
x altro  
o sindrome  di  Dressler  dopo  giorni-­‐settimane  da  un  infarto  del  miocardio,  per  il  rilascio  di  proteasi.  
o neoplasie:   piú   frequentemente   sono   metastasi   di   prossimità   di   carcinomi   polmonari,   mammari   o  
linfomi  o  metastasi  ematiche  di  melanomi;  rari  sono  i  tumori  pericardici  primitivi.  
o radioterapia  
o traumi:  in  particolare  gli  incidenti  automobilistici  con  impatto  del  volante  sullo  sterno.  
o uremia͗ŶĞŝƉĂnjŝĞŶƚŝĐŽŶŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶnjĂƌĞŶĂůĞĐƌŽŶŝĐĂĞƐŽƚƚŽĚŝĂůŝƐŝ͖ƐŝƌŝƚŝĞŶĞĐŚĞů͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽne  sia  
ĐĂƵƐĂƚĂĚĂŝŵĞƚĂďŽůŝƚŝĚĞůů͛ĂnjŽƚŽ͘  
o mixedema  e  ipercolesterolemia:  ruolo  lesivo  del  colesterolo.  

Clinica  
ƐŝƐƚŽŶŽƋƵĂƚƚƌŽĐĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐŚĞĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐŚĞƉƌŝŶĐŝƉĂůŝ͗ĚŽůŽƌĞƚŽƌĂĐŝĐŽ͕ƐĨƌĞŐĂŵĞŶƚŽƉĞƌŝĐĂƌĚŝĐŽ͕ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶŝĚĞůů͛'͕
versamento  pericardico.  
Il  dolore  toracico  è  forte,  retrosternale  o  precordiale  destro,  riferito  al  collo,  alle  braccia  o  alla  spalla  sinistra.  Questo  
può   ƉŽƌƌĞ ĚŝĨĨŝĐŽůƚă ŶĞůůĂ ĚŝĂŐŶŽƐŝ ĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂůĞ ĐŽŶ ů͛ŝŶĨĂƌƚŽ ĚĞů ŵŝŽĐĂƌĚŝŽ͖ ĐĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐĂŵĞŶƚĞ ƉĞƌž ŝů ĚŽůŽƌĞ
pericardico   si   ƌŝĚƵĐĞ ƐƚĂŶĚŽ ƐĞĚƵƚŝ Ğ ĐŚŝŶĂƚŝ ŝŶ ĂǀĂŶƚŝ Ğ Ɛŝ ĂŐŐƌĂǀĂ ĐŽŶ ůĂ ƉŽƐŝnjŝŽŶĞ ƐƵƉŝŶĂ Ğ ĚƵƌĂŶƚĞ ů͛ŝŶƐƉŝƌĂnjŝŽŶĞ;  
inoltre  può  irradiarsi  al  muscolo  trapezio.  
Lo   sfregamento   pericardico   ğ ƌŝůĞǀĂďŝůĞ Ăůů͛ĂƵƐĐƵůƚĂnjŝŽŶĞ ŶĞůů͛ϴϱй ĚĞŝ ƉĂnjŝĞŶƚŝ͕ ĐŽŵĞ ƵŶĂ ĨƌŝnjŝŽŶĞ ƐƵ ƵŶĂ Ɛuperficie  
ƌƵǀŝĚĂ͖ ğ ĐĂƵƐĂƚŽ ĚĂůů͛ĂƚƚƌŝƚŽ ĐŚĞ ƉƌŽĚƵĐĞ ů͛ĞƐƐƵĚĂƚŽ͘ YƵĞƐƚŽ ƌƵŵŽƌĞ ğ   caratteristicamente   incostante,   potendo  
scomparire  e  riapparire  modificato  dopo  qualche  giorno.  A  differenza  dello  sfregamento  pleurico  esso  si  ascolta  anche  
in  apnea.  
>͛'ƌiporta  cambiamenti  della  ripolarizzazione  ventricolare  ĚŽǀƵƚŝĂůů͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽŶĞdel  miocardio  subepicardico,  
in   quattro   stadi   progressivi.   Nel   primo   stadio   si   ha   sopraslivellamento   del   tratto   ST   in   tutte   le   precordiali   con  

                                                                                                                         
18
 ƉĞƌů͛,ĂƌƌŝƐŽŶŝŶǀĞĐĞůĂĨŽƌŵĂĞƐƐƵĚĂƚŝǀĂğĐƌŽŶŝĐĂ͕ĞĂŶĐŚĞů͛,ĞƌŽůĚĚŝĐĞĐŚĞƉƵſĞƐƐĞƌĞƵŶ͛ĞǀŽůƵnjŝŽŶĞĚĞůůĂƐĞĐĐĂ͘  
22  
 

andamento  concavo.  Nel  secondo  stadio,  dopo  alcuni  giorni,  il  tratto  ST  diventa  normale;  quindi,  nel  terzo  stadio,  si  ha  
inversione   delle   onde   T.   Infine,   dopo   settimane   o   mesi   dalla   pericardite   acuta,   nel   quarto   stadio   si   ha   si   nuovo   un  
reperto  fisiologico.  ŽŶƚƌĂƌŝĂŵĞŶƚĞĂůů͛ŝŶĨĂƌƚŽĚĞůmiocardio  qui  non  si  hanno  onde  Q,  diminuzione  di  ampiezza  di  R  o  
slivellamenti  ST  speculari.  
Il  versamento  pericardico  è  solitamente  associato  a  dolore  e  ad  ampliamento  della  silhouette  cardiaca.  Se  si  sviluppa  
rapidamente  può  causare  tamponamento  cardiaco.  Può  essere  difficile  da  distinguere  dalla  cardiomegalia.  
/ŶĐĂƐŽĚŝƐŽƐƉĞƚƚŽĚŝƉĞƌŝĐĂƌĚŝƚĞů͛ĞƐĂŵĞƉŝƷƵƚŝůĞğů͛ecocardiogramma,  che  individua  il  liquido  endopericardico  come  
uno   spazio   anecogeno   e   permette   una   sua   quantificazione.   Se   il   versamento   è   abbondante   il   cuore   può   muoversi  
ůŝďĞƌĂŵĞŶƚĞĂůů͛ŝŶƚĞƌŶŽĚĞůƉĞƌŝĐĂƌĚŝŽ;ĐƵŽƌĞŽƐĐŝůůĂŶƚĞͿ͘  

La  pericardiocentesi  si  può  effettuare  in  casi  di  dubbio.  Il  liquido  viene  esaminato  macroscopicamente:  giallo  opaco  
indica  possibile  eziologica  batterica;  giallo  limpido,  virale;  tinto  di  sangue,  neoplastica  o  uremica.  Il  liquido  viene  quindi  
analizzato  in  laboratorio.  
>͛ĞƐĂŵĞĚĞůƐĂŶŐƵĞpuò  evidenziare  un  innalzamento  degli  indici  di  infiammazione  (VES,  PCR,  globuline)  e,  in  caso  di  
ĞƐƚĞŶƐŝŽŶĞĚĞůů͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽŶĞal  miocardio,  moderato  aumento  dei  marcatori  cardiaci.  

Prognosi  e  terapia  
Nelle   forme   infettive   la   prognosi   è   buona:   la   pericardite   guarisce   anche   se   tende   a   recidivare.   Nelle   forme  
autoimmunitarie  la  prognosi  dipende  dalla  malattia  di  base.  
La  terapia  per  le  forme  virali  ŶŽŶğƐƉĞĐŝĨŝĐĂ͖ƐŝďĂƐĂƐƵůƌŝƉŽƐŽĂůĞƚƚŽĞƐƵůů͛ƵƐŽĚŝĂƐƉŝƌŝŶĂŽ͕ŝŶƐĞĐŽŶĚĂůŝŶĞĂ͕ĚĞŐůŝ
altri  FANS.  Per  le  forme  batteriche  o  tubercolari  terapia  antibiotica;  per  quelle  uremiche,  dialisi.  

Tamponamento  cardiaco  
Il  tamponamento  cardiaco  è  una  complicanza  grave  del  versamento  pericardico;  è  caratterizzato  da  un  accumulo  di  
fluido   nello   spazio   pericardico   tale   da   liŵŝƚĂƌĞ ƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂŵĞŶƚĞ ů͛ĂĨĨůƵƐƐŽ Ěŝ ƐĂŶŐƵĞ Ăŝ ǀĞŶƚƌŝĐŽůŝ͘ ĂƵƐĞ ŶŽŶ
ƉĞƌŝĐĂƌĚŝƚŝĐŚĞĚĞůƚĂŵƉŽŶĂŵĞŶƚŽĐĂƌĚŝĂĐŽƐŽŶŽƚƌĂƵŵŝƚŽƌĂĐŝĐŝ͕ŝŶƚĞƌǀĞŶƚŝĐŚŝƌƵƌŐŝĐŝĞĚŝƐƐĞĐĂnjŝŽŶŝĚĞůů͛ĂŽƌƚĂ͘  
ƵĞ ǀĂƌŝĂďŝůŝ ƉŽƐƐŽŶŽ ĂůƚĞƌĂƌĞ ůĂ ĨŽƌŵĂnjŝŽŶĞ Ğů͛ĞĨĨĞƚƚŽ ĚĞů ƚĂŵƉŽŶĂŵĞŶƚo   cardiaco:   la  distensibilità   pericardica  e   il  
volume  intracardiaco.  

ůů͛ĂƵŵĞŶƚĂƌĞ ĚĞů ƚĂŵƉŽŶĂŵĞŶƚŽ Ɛŝ ŽƐƐĞƌǀĂ ƵŶ ĂƵŵĞŶƚŽ ĚĞůůĂ ƉƌĞƐƐŝŽŶĞ ŝŶƚƌĂƉĞƌŝĐĂƌĚŝĐĂ͘ YƵĂŶĚŽ ƋƵĞƐƚĂ ĂƌƌŝǀĂ Ăů
livello  della  pressione  diastolica  nel  ventricolo  destro  si  avrà  scompenso  cardiaco  destro;  quando  giunge  al  livello  del  
ǀĞŶƚƌŝĐŽůŽĚĞƐƚƌŽƐŝŝŶƐƚĂƵƌĂŶŽŵĞĐĐĂŶŝƐŵŝĚŝĐŽŵƉĞŶƐŽƋƵĂůŝůĂƚĂĐŚŝĐĂƌĚŝĂĞů͛ĂƵŵĞŶƚŽĚĞůůĞƌĞƐŝƐƚĞŶnjĞƉĞƌŝĨĞƌŝĐŚĞ͕
ĐŚĞƉĞƌžĂůů͛ĂƵŵĞŶƚĂƌĞĚĞůƚĂŵƉŽŶĂŵĞŶƚŽƚĞŶĚŽŶŽĂŶŽŶĞƐƐĞƌĞƐƵĨĨŝĐŝĞŶƚŝ͘  
La  triade  di  Beck  del  tamponamento  cardiaco  è  costituita  da:  
1. Ipotensione  arteriosa.  Si  ha  cianosi  e  impalpabilità  dei  polsi  periferici.  
2. Suoni  cardiaci  fiochi  o  assenti.  
3. Distensione  venosa  giugulare  con  aumento  della  pressione  venosa  centrale.  

Altre   caratteristica   importante   è   il   polso   paradosso,   che   consiste   in   un   eccessivo   abbassamento   inspiratorio   della  
pressione   sistolica   arteriosa   (il   riferimento   al   polso   indica   che   si   può   osservare   una   riduzione   del   polso   periferico  
ĚƵƌĂŶƚĞů͛ŝƐƉŝƌĂnjŝŽŶĞͿ͘EŽƌŵĂůŵĞŶƚĞŝŶŝŶƐƉŝƌĂnjŝŽŶĞƐŝforma  una  depressione  intratoracica  che  fa  sí  che  il  cuore  destro  
riceva  un  maggior  precarico.  Nel  tamponamento  cardiaco  il  ventricolo  destro  è  compresso  dal  pericardio  e  quindi  non  
riesce  a  dilatarsi  per  ricevere  questo  iperafflusso  se  non  a  spese  del  ventricolo  sinistro,  il  quale  pompa  meno  sangue  in  
aorta  con  conseguente  riduzione  della  pressione  arteriosa.  
La  diagnosi  del  tamponamento  cardiaco  deve  essere  precoce  in  quanto  instaurare  rapidamente  la  terapia  può  salvare  
la   vita   del   paziente;   si   effettua   cŽŶ ů͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂ͘ / ƉĂnjŝĞŶƚŝ ĐŽŶ ƉĞƌŝĐĂƌĚŝƚĞ ĂĐƵƚĂ ĚĞǀŽŶŽ ĞƐƐĞƌĞ ƚĞŶƵƚŝ ƐŽƚƚŽ
osservazione   proprio   per   individuare   rapidamente   un   tamponamento.   La   terapia   è   chirurgica   ed   è   costituita   dalla  
pericardiocentesi,  generalmente  guidata  da  ecocardiografia  con  un  approccio  subxifoideo.  
23  
 

Pericardite  cronica  costrittiva  


>Ă ƉĞƌŝĐĂƌĚŝƚĞ ĐƌŽŶŝĐĂ ĐŽƐƚƌŝƚƚŝǀĂ Ɛŝ ǀĞƌŝĨŝĐĂ ƋƵĂŶĚŽ ƵŶĂ ƉĞƌŝĐĂƌĚŝƚĞ ĂĐƵƚĂ ğ ƐĞŐƵŝƚĂ ĚĂůů͛ŽďůŝƚĞƌĂnjŝŽŶĞ ĚĞůůĂ ĐĂǀŝƚă
pericardica,   con   formazione   di   tessuto   di   granulazione   e   poi   di   una   cicatrice   che   circonda   il   cuore   e   ne   impedisce   i  
movimenti.  
/ů ƉĞƌŝĐĂƌĚŝŽ ƌŝŐŝĚŽ ĞƐĞƌĐŝƚĂ ƵŶ͛ĂnjŝŽŶĞ ĐŽƐƚƌŝƚƚŝǀĂ ƐƵů ĐƵŽƌĞ ƐŽƉƌĂƚƚƵƚƚŽ ŝŶ ĚŝĂƐƚŽůĞ͕ Ă ĚŝĨĨĞƌĞŶnjĂ ĚĞů ǀĞƌƐĂŵĞŶƚŽ
pericardico:  il  pericardio  rigido  non  esercita  una  pressione  durante  tutte  le  fasi,  ma  è  una  resistenza  invincibile  quando  
il  cuore  si  espande.  A  lungo  andare  si  può  avere  atrofia  miocardica.  

>͛eziologia  principale  nel  passato  e  attualmente  nei  paesi  in  via  di  sviluppo  è  quella  tubercolotica;  oggi  invece  in  Italia  
questa  forma  è  meno  frequente.  Tutte  le  cause  di  pericardite  acuta  possono  determinare  una  cronicizzazione.  

Clinica  e  diagnosi  
I  sintomi  sono  dispnea  da  sforzo,  astenia  (per  riduzione  della  gittata)  e  talvolta  dispnea  parossistica  notturna.    

Segni   di   scompenso   destro:   edemi   declivi,   ascite,   epatomegalia   con   fegato   da   stasi,   mentre   la   parte   superiore   del  
corpo  appare  ipotrofica.  Ci  possono  essere  ittero  e  cianosi  che  conferiscono  un  colore  olivastro.  Le  vene  del  collo  sono  
turgide  con  aumento  paradosso  ŶĞůů͛ŝŶƐƉŝƌĂnjŝŽŶĞƉƌŽĨŽŶĚĂ;ƐĞŐŶŽĚŝKussmaul).    
ůů͛ĂuscuůƚĂnjŝŽŶĞ ĚĞů ĐƵŽƌĞ Ɛŝ ƐĞŶƚĞ͕ Ăůů͛ŝŶŝnjŝŽ ĚĞůůĂ ĚŝĂƐƚŽůĞ͕ ƵŶŽ ƐĐŚŝŽĐĐŽ ƉĞƌŝĐĂƌĚŝĐŽ͕ ƵŶ ƌƵŵŽƌĞ ŝŶƚĞŶƐŽ ĚŽǀƵƚŽ
Ăůů͛ƵƌƚŽĚĞůůĞƉĂƌĞƚŝǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌŝĐŽŶƚƌŽŝůƉĞƌŝĐĂƌĚŝŽƌŝŐŝĚŽ͘^ŝĚŝƐƚŝŶŐƵĞĚĂů///ƚŽŶŽƉĞƌĐŚĠĐŽŵƉĂƌĞƐƵďŝƚŽĚŽƉŽŝů//͘^i  
può  anche  avere  uno  sdoppiamento  del  II  tono  per  anticipo  della  componente  aortica.    
>ĂƌĂĚŝŽŐƌĂĨŝĂĚĞůƚŽƌĂĐĞŶĞůϱϬйĚĞŝĐĂƐŝŵŽƐƚƌĂĐĂůĐŝĨŝĐĂnjŝŽŶŝĂůů͛ŝŶƚĞƌŶŽ͘  TC  o  RM  lo  stesso.  
>͛'ŵŽƐƚƌĂ  QRS  a  basso  voltaggio  e  onde  T  negative.    

Ecocardiogramma:  echi  per  calcificazioni  pericardiche,  ispessimento  del  pericardio  e  ridotta  espansione  diastolica.    
Diagnosi  differenziale  

x con   cirrosi:   turgore   delle   giugulari   e   segno   di   Kussmaul   possono   escludere   un   problema   epatico   (insieme  
Ăůů͛ĂƐƐĞŶnjĂĚŝĞŶnjŝŵŝĞƉĂƚŝĐŝĂůƚĞƌĂƚŝͿ͘  
x con   cardiomiopatia   restrittiva:   è   la   piú   simile,   mancano   solo   le   calcificazioni   pericardiche   alla   radiografia  
(peraltro  non  costanti).  In  alternativa  biopsia  miocardica.  

Terapia  
I  casi  lievi  devono  solo  essere  sorvegliati;  se  il  paziente  si  aggrava  si  può  ricorrere  a  terapia  con  diuretici  (per  diminuire  
il  ritorno  venoso  e  non  sforzare  il  cuore,  che  comunque  ha  una  diastole  limitata)  e  digitale  (per  favorire  una  buona  
contrazione).  
Se   la   sintomatologia   è   importante   è   indicata   la   pericardectomia,   che   libera   il   cuore   dal   guscio   costrittivo  
normalizzando  il  riempimento.  

   
24  
 

iv‹‘…ƒ”†‹–‹  

Le  miocarditi  sono  malattie  infiammatorie  del  muscolo  cardiaco.  

Eziologia  
x infettiva  
o 50%  virale.  Coxsackie,  parvovirus  B19,  HHV6,  EBV,  virus  influenzale,  Adenovirus,  Echovirus,  HIV,  HCV  
e   altri.   Oltre   al   danno   diretto   si   può   avere   danno   autoimmune   (spesso   sono   presenti   Ig   anti-­‐
sarcolemma)  
o malattia  di  Chagas:  parassitosi  da  Trypanosoma  cruzi,  trasmesso  col  morso  della  cimice  triatomina.  
o altre  parassitosi:  T.  brucei  (malattia  del  sonno);  Toxoplasma.  
o risposte   sistemiche   alle   infezioni   batteriche:   Diphteria;   Clostridium;   streptococchi,   endocarditi;   M.  
tubercolosis;  Borrelia  burgdorferi  (malattia  di  Lyme).  
o miceti  in  immunodeficienze;  
o raramente  tifo,  tubercolosi,  sifilide.  
x non  infettiva  
o immunomediata:  AR,  sarcoidosi,  vasculiti  
o farmaci  (es.  clozapina)    
o rigetto  del  trapianto  cardiaco  
o radioterapia  mediastinica  

Clinica  
Molto  variabile;  principalmente  decorso  lieve  con  guarigione  o  con  persistenza  di  aritmie  non  gravi.  Nel  15%  dei  casi  si  
ha   evoluzione   a   cardiomiopatia   dilatativa   e   a   insufficienza   cardiaca;   raramente   mortale.   Nelle   forme   infettive   ci  
possono  essere  astenia,  tachicardia,  extrasistoli.  I  segni  auscultatori  sono  aspecifici.  

Laboratorio  
Si  possono  essere  aumento  dei  marcatori  cardiaci,  aumento  della  VES,  aumento  del  BNP.  La  diagnosi  virologica  si  basa  
sulla  ricerca  dei  virus  nelle  feci  e  sulla  sierologia.  

Strumentale  
>͛'può  individuare  aritmie  (tachicardia  sinusale,  extrasistoli),  sottoslivellamento  ST,  onde  T  appiattite  o  negative,  
QRS  a  basso  voltaggio,  alterazioni  simili  a  quelle  delle  peri-­‐miocarditi.  
>͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂĞůĂZdžŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞƐŽŶŽŶĞŐĂƚŝǀĞ͘  

La  RM  con  contrasto  può  evidenziare  aree  di  accumulo  tardivo  e  segni  di  edema;  consente  inoltre  di  guidare  la  biopsia  
endomiocardica  effettuata  attraverso  cataterismo  del  cuore  sinistro.  

Terapia  
x eziologica  
x sintomatica:  riposo  
x se  insufficienza  cardiaca:  v.  
   
25  
 

vƒ”†‹‘‹‘’ƒ–‹‡  

Le   cardiomiopatie   sono   un   gruppo   eterogeneo   di   malattie   del   miocardio   associate   a   disfunzione   meccanica   e/o  
elettrica   e   solitamente   a   ipertrofia   o   dilatazione   ventricolare.   Per   definizione   sono   processi   che   interessano  
ĚŝƌĞƚƚĂŵĞŶƚĞ ŝů ŵŝŽĐĂƌĚŝŽ͕ ĐŽŶ ƵŶ͛ĞnjŝŽůŽŐŝĂ ĐŽŵƉůĞƐƐĂ͕   frequentemente   genetica;   non   possono   dunque   essere  
conseguenza  di  altre  malattie  cardiovascolari19.  

La  classificazione  classica  delle  cardiomiopatie  le  distingue  in   dilatative,  ipertrofiche  e  restrittive20.  Esiste  comunque  
una  certa  sovrapposizione  di  questĞĨŽƌŵĞ͕ĐŚĞƉŽƐƐŽŶŽĞǀŽůǀĞƌĞů͛ƵŶĂŶĞůů͛ĂůƚƌĂ͘  

Recentemente   è   stata   proposta   una   classificazione   nuova,   eziologica,   che   distingue   cardiomiopatie   primarie,   che  
riguardano   direttamente   il   cuore   e   che   possono   essere   genetiche,   acquisite   o   miste,   e   cardiomiopatie   secondarie   a  
malattie   sistemiche.   Questa   classificazione  tuttavia   non   è  ancora  molto   utilizzata,   anche   perché   nella   pratica   clinica  
attuale  non  si  hanno  informazioni  genetiche  al  tempo  della  presentazione  iniziale.  

Presentazione  generale  
I  sintomi  ininjŝĂůŝĚĞůůĞĐĂƌĚŝŽŵŝŽƉĂƚŝĞƐŽŶŽĂƐƐŽĐŝĂƚŝĂůů͛ŝŶƚŽůůĞƌĂŶnjĂĂůů͛ĞƐĞƌĐŝnjŝŽ͕ĐŽŶĚŝƐƉŶĞĂĞĂƐƚĞŶŝĂ͘>ĂƉƌŽŐƌĞƐƐŝŽŶĞ
è  associata  a  ritenzione  idrica  e  quindi  a  dispnea  a  riposo  e  ortopnea;  gli  edemi  periferici  possono  non  essere  presenti  
anche  in  caso  di  ritenzione  grave.  
Tutti  e  tre  i  tipi  di  cardiomiopatia  sono  associati  a  insufficienza  di  tricuspide  e  mitrale,  dolore  toracico,  tachiaritmie  ed  
embolia.  
La  valutazione  iniziale  del  paziente  inizia  con  anamnesi  ed  esame  obiettivo  che  ricercano  segni  di  malattia   cardiaca,  
extracardiaca  e  familiare.  La  diagnosi  e  la  terapia  dipendono  dal  grado  di  insufficienza  cardiaca.  

Eziologie  genetiche  
/ůƌƵŽůŽŐĞŶĞƚŝĐŽŶĞůů͛ĞnjŝŽůŽŐŝĂĚĞůůĞĐĂƌĚŝŽŵŝŽƉĂƚŝĞğƐĞŵƉƌĞƉŝƶƌŝĐŽŶŽƐĐŝƵƚŽ͘'ĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞů͛ĞƌĞĚŝƚăğĂƵƚŽƐŽŵŝĐĂ
dominante.  Deficit  ben  caratterizzati  sono  quelli  di  miosina,  actina  e  troponina,  associati  a  cardiomiopatia  ipertrofica.  
Deficit  associati  alla  forma  dilatativa  sono  invece  quelli  di  proteine  delle  linee  Z  (es.  desmina),  del  citoscheletro  o  del  
sarcolemma   (es.   distrofina).   Altri   deficit   che   possono   provocare   cardiomiopatie   sono   quelli   enzimatici   (es.  
galattosidasi-­‐A)  e  mitocondriali.  
La   terapia   è   comunque   basata   sul   fenotipo   piuttosto   che   sulla   genetica,   fatta   eccezione   per   alcune   malattie   come  
quelle   da   deficit   enzimatico.   In   caso   di   sospetto   di   malattia   genetica   è   consigliabile   lo   screening   con   ECG   ed  
ecocardiografia  dei  parenti.  

Cardiomiopatia  dilatativa  
La  cardiomiopatia  dilatativa  è  caratterizzata  da  dilatazione  del  ventricolo  sinistro  e  riduzione  della  funzione  sistolica,  
misurata  come  riduzione  della  frazione  di  eiezione  del  ventricolo  sinistro.  È  la  forma  piú  frequente.  

Eziologia  
Questa   forma   ha   diverse   possibili   eziologie;   fino   ad   un   terzo   dei   casi   può   essere   familiare.  Le   forme   acquisite   sono  
spesso   attribuite   ad   una   lesione   iniziale,   ad   esempio   infettiva   o   tossica,   che   provoca   necrosi,   apoptosi   e   ipertrofia  
compensativa,   mentre   fattori   locali   e   circolanti   determinano   progressione   della   malattia   anche   dopo   la   cessazione  
della   lesione   iniziale.   Si   ritiene   che   questi   fattori   secondari   possano   cessare   rendendo   la   malattia   inizialmente  
reversibile.  

                                                                                                                         
19
 È  quindi  errata  la  distinzione  tra  cardiomiopatia  ischemica  e  non  ischemica.  
20
 In  realtà  la  cardiomiopatia  restrittiva  è  associata  ad  un  maggiore  spessore  di  parete  e  a  camere  che  possono  essere  di  volume  
ridotto  ma  anche  leggermente  aumentato.  Oggi  la  c.  restrittiva  si  definisce  in  base  alla  funzione  diastolica  anomala.  
26  
 

La   diagnosi   di   cardiomiopatia   dilatativa   idiopatica   è   di   esclusione,   e   si   effettua   quando   gli   altri   fattori   sono   stati  
esclusi.  Costituisce  i  due  terzi  delle  diagnosi  totali.  

x Miocarditi  (v.)  
x Cardiomiopatie  tossiche  
o Cardiomiopatia   alcolica͘ >͛ĞƚĂŶŽůŽ ğ ůĂ ƚŽƐƐŝŶĂ ƉŝƷ ĨƌĞƋƵĞŶƚĞŵĞŶƚĞ ŝŵƉůŝĐĂƚĂ ŶĞůůĂ ĐĂƌĚŝŽŵŝŽƉĂƚŝĂ
ĚŝůĂƚĂƚŝǀĂ͖ ůĂ ƚŽƐƐŝĐŝƚă ğ ĚŽǀƵƚĂ ƐŝĂ Ăůů͛ĞƚĂŶŽůŽ ĐŚĞ Ăůů͛ĂĐĞƚĂůĚĞŝĚĞ͖ Ěŝ ƐĞĐŽŶĚĂƌŝĂ ŝŵƉŽƌƚĂŶnjĂ ƐŽŶŽ ŝ
deficit  vitaminici  conseguenti.  
o Cardiomiopatia   chemoterapica.   Gli   antineoplastici   sono   i   farmaci   piú   frequentemente   associati   a  
ĐĂƌĚŝŽŵŝŽƉĂƚŝĂĚŝůĂƚĂƚŝǀĂ͖ŝŶƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞŚĂŶŶŽƵŶƌƵŽůŽů͛ĂŶƚƌĂĐŝĐůŝŶĂĞŝůƚƌĂƐƚƵnjƵŵĂď͘  
x Cardiomiopatie  metaboliche  
o Alcuni   disturbi   endocrini   ƉŽƐƐŽŶŽ ďĞƌƐĂŐůŝĂƌĞ ŝů ĐƵŽƌĞ͗ ů͛ŝƉĞƌƚŝƌŽŝĚŝƐŵŽ Ğ ů͛ŝƉŽƚŝƌŽŝĚŝƐŵŽ͖ ŝů ĚŝĂďĞƚĞ
ŵĞůůŝƚŽ͕ů͛ŽďĞƐŝƚă͘  
o I   deficit   nutrizionali   come   quello   di   tiamina   (malattia   di   Beri-­‐Beri),   di   carnitina,   calcio,   fosfato   e  
magnesio  possono  essere  associati  a  cardiomiopatie.  
o >͛emocromatosi  può  causare  una  forma  di  cardiomiopatia  restrittiva  con  presentazione  clinica  simile  
a  una  forma  dilatativa.    
x Cardiomiopatie  familiari  
o Le  forme  piú  frequenti  sono  le  distrofie  muscolari.  Sia  la  distrofia  di  Duchenne  che  quella  piú  lieve  di  
Becker  sono  causate  da  anomalie  legate  a  X  del  gene  della  distrofina.    
o La  displasia  ventricolare  aritmogenica21  è  una  malattia  genetica  autosomica  dominante  suggerita  da  
una  storia  familiare  di  morte  improvvisa  o  di  tachicardia  ventricolare  seguita  da  cardiomiopatia.  Può  
manifestarsi   in   età   molto   precoce.   La   causa   è   un   deficit   genetico   di   proteine   del   desmosoma   che  
ĂůƚĞƌĂŶĚŽů͛ĂƌĐŚŝƚĞƚƚƵƌĂŵŝŽĐĂƌĚŝĐĂĚĞƚĞƌŵŝŶĂƐŽƐƚŝƚƵnjŝŽŶĞĚĞůŵƵƐĐŽůŽĐŽŶƚĞƐƐƵƚŽĨŝďƌŽ-­‐adiposo  la  
cui   alterata   conduzione   elettrica   determina   la   formazione   di   un   circuito   di   rientro.   Le   pareti  
ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌŝ Ɛŝ ĂƐƐŽƚƚŝŐůŝĂŶŽ Ğ ƉŽƐƐŽŶŽ ĞƐƐĞƌĞ ǀŝƐƵĂůŝnjnjĂƚĞ Ăůů͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂ Ž͕ ŵĞŐůŝŽ͕ ĂůůĂ ZD͖
essenziale  la  ventricolografia  con  biopsia.  La  stessa  proteina  si  trova  anche  nei  capelli  e  nella  pelle,  
ĐŽƐŞĂǀŽůƚĞƐŝŚĂƵŶĂƐŝŶĚƌŽŵĞĐŚĞĐŽŝŶǀŽůŐĞĂŶĐŚĞƋƵĞƐƚŝĚŝƐƚƌĞƚƚŝ͘WĞƌƚƌĂƚƚĂƌĞů͛ĂƌŝƚŵŝĂƐŝƵƐĂŶŽɴ-­‐
ďůŽĐĐĂŶƚŝ͖ ƉĞƌ ƉƌĞǀĞŶŝƌĞ ůĂ ŵŽƌƚĞ ŝŵƉƌŽǀǀŝƐĂ ğ ƐŽůŝƚĂŵĞŶƚĞ ŝŶĚŝĐĂƚŽ ů͛ŝŵƉŝĂŶƚŽ Ěŝ ƵŶ ĚĞĨŝďƌŝůůĂƚŽƌĞ
impiantabile.  

Fisiopatologia  
Il  danno  al  miocardio  determina  ridotta  funzionalità  contrattile  e  quindi  aumento  del  volume  residuo  telesistolico,  
con  conseguente  dilatazione  dei  ventricoli  che  determina  in  seguito  dilatazione  atriale:  il  cuore  si  ingrandisce  di  2-­‐3  
volte.  La  dilatazione  ventricolare  può  causare  spostamento  dei  muscoli  papillari  con  associata  insufficienza  mitralica,  
che   provoca   aumento   della   pressione   atriale   sinistra   e   quindi   scompenso   cardiaco   sinistro,   con   ipertensione  
polmonare,   il   quale   progressivamente   determina   scompenso   globale.   Altre   possibili   complicanze   della   dilatazione  
ventricolare  sono  la  tromboembolia  e  le  aritmie.  

Diagnosi  e  terapia  
>͛anamnesi   valuta   innanzitutto   i   sintomi,   costituiti   da   dispnea   e   astenia   e   i   segni   dello   scompenso   cardiaco;   quindi  
ǀĞƌŝĨŝĐĂů͛ĞǀĞŶƚƵĂůŝƚăĚŝuna  pregressa  infezione,  il  consumo  di  alcol,  la  familiarità  e  gli  altri  fattori  eziologici.  
ŽŶů͛esame  obiettivo  si  può  ƌŝůĞǀĂƌĞĂůů͛ĂƐĐŽůƚĂnjŝŽŶĞůĂƉƌĞƐĞŶnjĂĚŝƐŽĨĨŝƉĞƌů͛ŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶnjĂŵŝƚƌĂůŝĐĂ͕ĚŝƚĞƌnjŽĞƋƵĂƌƚŽ
ƚŽŶŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽĞĚŝƌĂŶƚŽůŝƉĞƌů͛ŝƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶĞƉŽůŵŽŶĂƌĞ͖ĂůůĂƉĞƌĐƵƐƐŝŽŶĞů͛ŝŶŐƌĂŶĚŝŵĞŶƚŽĚĞůů͛ĂŝĂĐĂƌĚŝĂĐĂ͘  
WĞƌůĂĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐĂƉĞƌŝŵŵĂŐŝŶŝǀ͘ŝůĐĂƉŝƚŽůŽƐƵůůŽƐĐŽŵƉĞŶƐŽĐĂƌĚŝĂĐŽ͘ŝƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞƌŝůĞǀĂŶnjĂƐŽŶŽů͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂ͕
che   consente   di   valutare   dilatazione   ventricolare   e   funzionalità   valvolare,   e   la   coronarografia,   che   consente   di   fare  
diagnosi  differenziale  con  la  cardiopatia  ischemica.    

La  biopsia  del  miocardio  consente  di  differenziare  la  forma  dilatativa  dalle  altre.  
                                                                                                                         
21
  la   dispensa   la   chiama   miocardiopatia   aritmogena   del   ventricolo   destro͕ ŵĂ ů͛,ĂƌƌŝƐŽŶ ĂŐŐŝƵŶŐĞ ĐŚĞ Ɛŝ ğ ŽƐƐĞƌǀĂƚŽ ĐŚĞ ƉƵž
interessare  anche  il  ventricolo  sinistro.  
27  
 

Per  escludere  coronaropatie  è  possibile  effettuare  la  coronarografia.  


La  terapia  è  quella  generica  per  lo  scompenso  cardiaco;  il  trapianto  resta  una  possibilità  importante.  

Cardiomiopatia  ipertrofica  
La   cardiomiopatia   ipertrofica22   è   caratterizzata   da  spiccata   ipertrofia   ventricolare   sinistra  in   assenza   di   altre   cause,  
come  ipertensione  o  valvulopatia.  La  cardiopatia  ipertrofica  può  essere  ostruttiva  o  non  ostruttiva.  

Eziologia  
/Ŷ ĐŝƌĐĂ ŵĞƚă ĚĞŝ ĐĂƐŝ Ěŝ ĐĂƌĚŝŽŵŝŽƉĂƚŝĂ ŝƉĞƌƚƌŽĨŝĐĂ ğ ŝĚĞŶƚŝĨŝĐĂďŝůĞ ƵŶ͛ĞnjŝŽůŽŐŝĂ ŐĞŶĞƚŝĐĂ͗ ůĂ ŵĂůĂƚƚŝĂ ŚĂ ƵŶĂ
trasmŝƐƐŝŽŶĞ ĂƵƚŽƐŽŵŝĐĂ ĚŽŵŝŶĂŶƚĞ ĐŽŶ ƉĞŶĞƚƌĂŶnjĂ ǀĂƌŝĂďŝůĞ͘ WŝƷ ĚĞůů͛ϴϬй ĚĞůůĞ ŵƵƚĂnjŝŽŶŝ ĐŽůƉŝƐĐŽŶŽ ůĂ catena  
pesante  della  miosina,  la  proteina  C  legante  la  miosina  e  la  troponina  T.  

Morfologia  
>͛ipertrofia  si  definisce  asimmetrica  perché  interessa  principalmente  il  setto  interventricolare  (soprattutto  nella  sua  
porzione  superiore;  questo  può  provocare  alterazioni  del  flusso  aortico)  mentre  è  meno  evidente  a  livello  di  parete,  
differentemente  da  quanto  accade  nelle  forme  secondarie.  A  causa  della  prominenza  del  setto,  in  sezione  trasversale  
la  cavità  ventricolare  assume  una  forma  a  banana.  
 ůŝǀĞůůŽ ŝƐƚŽůŽŐŝĐŽ Ɛŝ ŽƐƐĞƌǀĂ ĐŽŶƐŝĚĞƌĞǀŽůĞ ŝƉĞƌƚƌŽĨŝĂ ĚĞůůĞ ĨŝďƌĞ͕ ĂŶŽŵĂůŝĞ ĚĞůů͛ĂƌĐŚŝƚĞƚƚƵƌĂ ƚĞƐƐƵƚĂůĞ Ğ ĨŝďƌŽƐŝ
interstiziale.  

Fisiopatologia  
La   funzione   sistolica   è   spesso   aumentata   (ipercontrattilità):   a   volte   si   può   osservare   obliterazione   della   cavità  
ventricolare  durante  la  sistole.  Si  ha  inoltre  disfunzione  diastolica  che  può  essere  dovuta  alla  ridotta  distensibilità  in  
ƐĞŐƵŝƚŽ Ăůů͛ŝƉĞƌƚƌŽĨŝĂ ʹ   ma   può   anche   precedere   ůĂ ĐŽŵƉĂƌƐĂ Ěŝ ƋƵĞƐƚ͛ƵůƚŝŵĂ͘ La   disfunzione   diastolica   provoca  
aumentata  pressione  nel  ventricolo.  

^ŝ ŚĂ ŝŶŽůƚƌĞ ƵŶ͛ostruzione   aortica   sistolica   dinamica   dovuta   a   due   cause:   una   sporgenza   subaortica   data  
ĚĂůů͛ŝƉĞƌƚƌŽĨŝĂ ůŽĐĂůŝnjnjĂƚĂ Ğ ƵŶ movimento   anteriore   sistolico   della   mitrale͘ >͛ŽƐƚƌƵnjŝŽŶĞ può   essere   aggravata   da  
ĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝĐŚĞĂƵŵĞŶƚĂŶŽůĂĐŽŶƚƌĂƚƚŝůŝƚă;ĞƐĞƌĐŝnjŝŽĨŝƐŝĐŽ͕ɴ-­‐agonisti,  digitale)  e  da  manovre  o  farmaci  che  riducono  il  
precarico  o  il  postcarico  (manovra  di  Valsalva,  nitrati,  ortostatismo  prolungato).  
La  patologia  può  essere  associata  ad  aritmie.  

Manifestazioni  e  diagnosi  
>ĂŵĂůĂƚƚŝĂƐŝŵĂŶŝĨĞƐƚĂŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞƚƌĂŝǀĞŶƚŝĞŝƋƵĂƌĂŶƚ͛ĂŶŶŝ͘/ůƐŝŶƚŽŵŽƉŝƶĨƌĞƋƵĞŶƚĞğůĂ dispnea  da  sforzo.  Il  
dolore  toracico  da  sforzo  ğĐĂƵƐĂƚŽĚĂůů͛ĂůƚĂƌŝĐŚŝesta  miocardica  di  ossigeno.  Si  possono  avere  anche  manifestazioni  di  
aritmie,  come  il  cardiopalmo  e  morte  improvvisa.  
>͛ĞƐĂŵĞ ŽďŝĞƚƚŝǀŽ ƌŝůĞǀĂ ƚŝƉŝĐĂŵĞŶƚĞ ƵŶ soffio   sistolico   ĐĂƵƐĂƚŽ ĚĂůůĂ ƚƵƌďŽůĞŶnjĂ ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌĞ Ğ ĚĂůů͛ŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶnjĂ
mitralica.  
>͛'Ğ ƌŝůĞǀĂ ů͛ŝƉĞƌƚƌŽĨŝĂ ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌĞ ƐŝŶŝƐƚƌĂ ĐŽŵĞ onde  Q   che   possono   essere   lette   erroneamente  come   segno   di  
infarto  del  miocardio.  Può  inoltre  individuare  eventuali  aritmie.  

>͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂĐŽŶƐĞŶƚĞĚŝŝŶĚŝǀŝĚƵĂƌĞ͕ŽůƚƌĞĂůů͛ŝƉĞƌƚƌŽĨŝĂƐĞƚƚĂůĞ͕ŝůmovimento  anteriore  mitralico.    

Terapia  
La   terapia   è   volta   alla   gestione   dei   sintomi   e   alla   prevenzione   della   morte   improvvisa.   I   pazienti   a   basso   rischio  
ƉŽƐƐŽŶŽ ƐŽƐƚĞŶĞƌĞƵŶ͛Ăƚƚŝǀŝƚă ĨŝƐŝĐĂ ŵŽĚĞƌĂƚĂ͕ ŵĂ Ă ƚƵƚƚŝ ƐŽŶŽ ƐĐŽŶƐŝŐůŝĂƚŝů͛ĂůůĞŶĂŵĞŶƚŽŝŶƚĞŶƐŝǀŽ Ğ ůĞ ĐŽŵƉĞƚizioni  
sportive.  

                                                                                                                         
22
 un  tempo  chiamata  anche  stenosi  subaortica  ipertrofica  idiopatica  oppure  cardiomiopatia  ostruttiva.  
28  
 

La   dispnea   e   il   dolore   toracico   sono   trattati   con   farmaci   che   riducono   la   frequenza   cardiaca   e   la   contrazione  
ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌĞ͕ŝŶŵŽĚŽĚĂŵŝŐůŝŽƌĂƌĞŝůƌŝĞŵƉŝŵĞŶƚŽǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌĞ͗ɴ-­‐bloccanti  e  verapamil.  Nei  casi  non  responsivi  si  può  
ricorrere  alla  miomectomia  settale.  
Nei  pazienti  ad  alto  rischio  di  aritmia  è  possibile  usare  un  defibrillatore  impiantabile.  

Cardiomiopatia  restrittiva  
La   cardiomiopatia   restrittiva   è   caratterizzata   da   funzione   diastolica   anomala,   dovuta   ad   una   ridotta   distensibilità  
ventricolare.   La   pressione   telediastolica   in   entrambi   i   ventricoli   è   di   conseguenza   aumentata,   cosa   che   provoca  
scompenso  globale.  

Eziologia  
>ĂĐĂƌĚŝŽŵŝŽƉĂƚŝĂƌĞƐƚƌŝƚƚŝǀĂğŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞĐĂƵƐĂƚĂĚĂůů͛ŝŶĨŝůƚƌĂnjŝŽŶĞĚŝƐŽƐƚĂŶnjĞĂŶŽŵĂůĞƚƌĂŝŵŝociti,  dal  deposito  di  
metaboliti  anomali  dentro  i  miociti  o  da  danno  fibrotico.    

>͛amiloidosi   ğ ůĂ ĐĂƵƐĂ ƉƌŝŶĐŝƉĂůĞ Ěŝ ĐĂƌĚŝŽŵŝŽƉĂƚŝĂ ƌĞƐƚƌŝƚƚŝǀĂ͕ ŝŶ ƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞ ůĂ ƐƵĂ ĨŽƌŵĂ ĚŽǀƵƚĂ Ăůů͛ĂĐĐƵŵƵůŽ Ěŝ
catene  leggere  di  immunoglobuline  e  secondariamente  per  lĂĨŽƌŵĂĨĂŵŝůŝĂƌĞĚŽǀƵƚĂĂůů͛ĂĐĐƵŵƵůŽĚŝtranstiretina.  

Molti  deficit  del  metabolismo  possono  provocare  accumulo  di  metaboliti:  esempi  sono  la  malattia  di  Fabry  (deficit  di  
ɲȬgalattosidasi  A),  malattia  di  Gaucher,  glicogenosi,  mucopolisaccaridosi.  

La   cardiomiopatia   restrittiva   su   base   fibrotica   si   osserva   nei   pazienti   che   hanno   effettuato   radioterapia   per   cancro  
polmonare  o  mammario,  nonché  nei  pazienti  con  sclerosi  sistemica.  
hŶĂĨŝďƌŽƐŝĞƐƚĞƐĂĚĞůů͛ĞƉŝĐĂƌĚŝŽ͕ŶŽŶĂƐƐŽĐŝĂƚĂĂĚĂŶŶŽŵŝŽĐĂƌĚŝĐŽƚƌĂŶƐmurale,  può  da  sola  provocare  il  quadro  delle  
cardiomiopatie   restrittive.   Nei   paesi   temperati   si   parla   di   sindrome   di   Löffler:   in   una   condizione   di   ipereosinofilia  
ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚĞ ƐŝŝŶƐƚĂƵƌĂ ƵŶ ĚĂŶŶŽ Ăůů͛ĞŶĚŽĐĂƌĚŝŽŝŶ ĂƐƐŽĐŝĂnjŝŽŶĞ ĐŽŶŵĂůĂƚƚŝĂ ƐŝƐƚĞŵŝĐĂ͘ EĞŝ paesi   tropicali   si   parla  di  
fibrosi  endomiocardica;  istologicamente  si  tratta  della  stessa  malattie  ma  ci  sono  alcune  differenze:  non  è  preceduta  
da  ipereosinofilia,  è  ugualmente  frequente  tra  uomini  e  donne,  è  molto  piú  diffusa  tra  i  neri.  

Manifestazioni  e  diagnosi  
Le  manifestazioni  sono  quelle  dello  scompenso  cardiaco:  dispnea  da  sforzo  e  astenia,  edemi  periferici,  turgore  delle  
giugulari,  epatomegalia  e  ascite.  
>Ă ĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐĂ ƉĞƌ ŝŵŵĂŐŝŶŝ ĞǀŝĚĞŶnjŝĂ ĐŽŶ ů͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂ ƉĂƌĞƚŝ ǀĞŶƚƌŝĐŽůĂƌŝ ŝƐƉĞƐƐŝƚĞ Ɛŝŵŵetricamente,   con   la  
ƌĂĚŝŽŐƌĂĨŝĂĚĞůƚŽƌĂĐĞƵŶĂůĞŐŐĞƌĂĐĂƌĚŝŽŵĞŐĂůŝĂ͘>͛'ŵŽƐƚƌĂƐůŝǀĞůůĂŵĞŶƚŽĚĞůƚƌĂƚƚŽ^dĞĂŶŽŵĂůŝĞĚĞůů͛ŽŶĚĂd͘  
La   biopsia   endomiocardica   ğ ů͛ƵŶŝĐĂ ŝŶĚĂŐŝŶĞ ĐŚĞ ĐŽŶƐĞŶƚĞ Ěŝ ĞĨĨĞƚƚƵĂƌĞ ĚŝĂŐŶŽƐŝ ĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂůĞ ĐŽŶ ůĂ ƉĞƌŝĐĂƌĚŝƚĞ
costrittiva.  

Terapia  
La  terapia  mira  a  contrastare  gli  effetti  dello  scompenso  cardiaco;  in  tal  senso  sono  particolarmente  indicati  i  diuretici.  
>ĂŵĂůĂƚƚŝĂŚĂĐŽŵƵŶƋƵĞƵŶĚĞĐŽƌƐŽůĞŶƚĂŵĞŶƚĞƉƌŽŐƌĞƐƐŝǀŽĞů͛ƵŶŝĐĂǀĞƌĂƚĞƌĂƉŝĂĐƵƌĂƚŝǀĂğŝůƚƌĂƉŝĂŶƚŽĚŝĐƵŽƌĞ͘  
29  
 

vi†‘…ƒ”†‹–‹  

Endocarditi  infettive  
Le   endocarditi   infettive   sono   infezioni   (batteriche   e   fungine)   delle   valvole   cardiache,   sia   naturali   che   artificiali;  
ů͛ŝŶĨĞnjŝŽŶĞƉƵžĂŶĐŚĞŝŶƚĞƌĞƐƐĂƌĞůĂƚŽŶĂĐĂŝŶƚŝŵĂĚĞůů͛ĂŽƌƚĂŽƉƉƵƌĞů͛ĞŶĚŽĐĂƌĚŝŽƐĞƚƚĂůĞŽŵƵƌĂůĞŝŶĂůcune  condizioni  
patologiche.  
>Ă ĐůĂƐƐŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞ ƉƵž ĞƐƐĞƌĞ ĞĨĨĞƚƚƵĂƚĂ ƐƵ ďĂƐĞ ĞnjŝŽůŽŐŝĐĂ͖ ƐƵůůĂ ďĂƐĞ ĚĞůů͛ĞǀŽůƵnjŝŽŶĞ ƚĞŵƉŽƌĂůĞ ĚĞůůĂ ŵĂůĂƚƚŝĂ ŝŶ
endocarditi  acute  e  subacute;  in  base  al  sito  di  infezione  in  endocarditi  delle  valvole  naturali  e  delle  protesi  valvolari;  
ŝŶďĂƐĞĂŝĨĂƚƚŽƌŝĚŝƌŝƐĐŚŝŽĐŽŵĞů͛endocardite  associata  a  droghe  iniettive.  
>͛ĞŶĚŽĐĂƌĚŝƚĞ acuta   è   una   malattia   febbrile   che   danneggia   rapidamente   le   strutture   cardiache,   si   diffonde   per   via  
ematica   ad   altri   distretti   e,   se   non   trattata,   conĚƵĐĞ Ă ŵŽƌƚĞ ŝŶ ƉŽĐŚĞ ƐĞƚƚŝŵĂŶĞ͘ >͛ĞŶĚŽĐĂƌĚŝƚĞ subacuta   ha   un  
decorso  asintomatico,  raramente  causa  danno  strutturale,  non  si  diffonde  ed  è  lentamente  progressiva  a  meno  che  
non  sia  complicata  dalla  formazione  di  un  embolo.  

Le  condizioni  predisponenti  sono  ůĞƉĂƚŽůŽŐŝĞĐĂƌĚŝĂĐŚĞĐŽŶŐĞŶŝƚĞ͕ůĂŵĂůĂƚƚŝĂƌĞƵŵĂƚŝĐĂ͕ů͛ƵƐŽĚŝĚƌŽŐŚĞŝŶŝĞƚƚŝǀĞĞůĂ


presenza   di   dispositivi   intracardiaci.   Le   protesi   possono   essere   infettate   indipendentemente   dalla   loro   natura  
ŵĞĐĐĂŶŝĐĂŽďŝŽůŽŐŝĐĂ͖ů͛ŝŶĨĞnjŝŽŶĞǀĂůǀŽůĂƌĞƉƵžĞƐƐĞƌĞƉƌĞĐŽĐĞ;ĞŶƚƌŽĚƵĞŵĞƐŝĚĂůů͛ŝŶƚĞƌǀĞŶƚŽͿŽƚĂƌĚŝǀĂ͘  

Eziopatogenesi  
Anche   se   diverse   specie   di   batteri   e   di   funghi   causano   sporadicamente   endocardite   la   maggioranza   dei   casi   è  
determinato   da   poche   specie:   50%   streptococchi   (S.   viridans),   35%   stafilococchi   (S.   aureus  e   stafilococchi   coagulasi-­‐
negativi),  10%  enterococchi,  1%  miceti.  
WĞƌĐŚĠ ů͛ĞŶĚŽƚĞůŝŽ ƐŝĂ ŝŶĨĞƚƚĂƚŽ ğ ŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽ ĐŚĞ ǀĞŶŐĂ ƉƌĞĐĞĚĞŶƚĞŵĞŶƚĞ ĚĂŶŶĞŐŐŝĂƚŽ Ž ĐŚĞ ĐŽƐƚŝƚƵŝƐĐĂ ƐĞĚĞ Ěŝ
trombosi.  I  microbi  entrano  nel  flusso  ematico  tramite  le  superfici  mucosali,  la  pelle  o  siti  infettivi  focali  ed  aderiscono  
alle  sedi  di  trombosi  (eccezione  per  S.  aureus  ĐŚĞƉƵžĂĚĞƌŝƌĞĚŝƌĞƚƚĂŵĞŶƚĞĂůů͛ĞŶĚŽƚĞůŝŽŝŶƚĂƚƚŽͿ͘'ĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞğŝů
cuore  sinistro  ad  essere  interessato;  invece  nei  casi  associati  a  droghe  endovenose  i  microbi  provengono  dalla  pelle  
ĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽƵŶ͛ŝŶŝĞnjŝŽŶĞĞƋƵŝŶĚŝƐŝŝŵƉŝĂŶƚĂŶŽŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞŶĞůĐƵŽƌĞĚĞƐƚƌŽ͘  
^Ğ ŝ ďĂƚƚĞƌŝ ƌŝĞƐĐŽŶŽ Ă ƐŽƉƌĂǀǀŝǀĞƌĞ Ăůů͛ĂnjŝŽŶĞ ŝŵŵƵŶŝƚĂƌŝĂƉƌŽůŝĨĞƌĂŶŽ Ğ ŝŶŶĞƐĐĂŶŽ ƵŶŽ ƐƚĂƚŽ ƉƌŽĐŽĂŐƵůĂƚŝǀŽ ĐŚĞ ŶĞ
ĨĂǀŽƌŝƐĐĞ ů͛ƵůƚĞƌŝŽƌĞ ĂĚĞƐŝone;   alla   fine   si   formano   le   vegetazioni,   costituite   da   piastrine,   fibrina,   microcolonie   di  
microbi  e  cellule  infiammatorie.  
Le  conseguenze  della  formazione  di  vegetazioni  possono  essere:  stenosi  o  insufficienza  valvolare,  ascessi  miocardici,  
alterazioni  della  conduzione  e  formazione  di  emboli  settici.  

Clinica  
>Ğ ŵĂŶŝĨĞƐƚĂnjŝŽŶŝ ĐůŝŶŝĐŚĞ ĚĞůů͛ĞŶĚŽĐĂƌĚŝƚĞ ŶŽŶ ƐŽŶŽ ƐƉĞĐŝĨŝĐŚĞ͘ >Ă ĨĞďďƌĞ ğ ŝů ƐĞŐŶŽ ĐŽƐƚĂŶƚĞ ĚĞůůĞ ĨŽƌŵĞ ĂĐƵƚĞ͖ ğ
causata  dalla  rispŽƐƚĂĐŝƚŽĐŚŝŶŝĐĂĂůů͛ŝŶĨĞnjŝŽŶĞ͖può  ĂŶĐŚĞĞƐƐĞƌĞů͛ƵŶŝĐŽƐĞŐŶŽĚŝmalattia.  Nella  forma  subacuta  si  può  
avere  febbricola  oppure  solo  astenia  e  calo  ponderale  e  artromialgie.    
Le  manifestazioni  cardiache  sono  caratterizzate  principalmente  dai  soffi  cardiaci,  che  possono  indicare  la  cardiopatia  
ƉƌĞĚŝƐƉŽŶĞŶƚĞ Ž ů͛ĞŶĚŽĐĂƌĚŝƚe   stessa.   Si   può   avere   insufficienza   cardiaca   congestizia   o   infezione   del   miocardio   con  
formazione  di  ascessi.  
>͛ĞŵďŽůŝnjnjĂnjŝŽŶĞ ƐĞƚƚŝĐĂe   la   deposizione   di  immunocomplessi   possono   dare   luogo   a  manifestazioni  extracardiache:  
encefalite  embolica,  microembolie  retiniche,  petecchie  subungueali  e  noduli  di  Osler  (piccoli,  rossastri  e  dolorosi,  sulle  
dita),  infarti  renali,  splenomegalia.  >ĞŵĂŶŝĨĞƐƚĂnjŝŽŶŝŶŽŶĐĂƌĚŝĂĐŚĞƐŽŶŽĂƐƐŽĐŝĂƚĞĂůůĂĚƵƌĂƚĂĚĞůů͛ŝŶĨĞnjŝŽŶĞĞƋƵŝŶĚŝ  
sono  diventate  meno  frequenti.    
30  
 

Laboratorio  
^ŝŚĂŶŶŽƐĞŐŶŝĂƐƉĞĐŝĨŝĐŝ͕ĐŽŵĞů͛ĂƵŵĞŶƚŽĚŝs^ĞWZĞů͛ĂŶĞŵŝĂ͘>͛ĞƐĂŵĞĨŽŶĚĂŵĞŶƚĂůĞğƚƵƚƚĂǀŝĂů͛ĞŵŽĐŽůƚƵƌĂ͘/ů
ƉƌĞůŝĞǀŽǀĂĞĨĨĞƚƚƵĂƚŽƉƌŝŵĂĚŝŝŶŝnjŝĂƌĞŐůŝĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŝ͕ŝŶƋƵĂůƵŶƋƵĞŵŽŵĞŶƚŽ;ůĂďĂƚƚĞƌŝĞŵŝĂğĐŽŶƚŝŶƵĂ͕ƋƵŝŶĚŝŶŽŶĐ͛ğ
bisogno  di  aspettaƌĞŝůďƌŝǀŝĚŽͿ͘^ŽŶŽŶĞĐĞƐƐĂƌŝƚƌĞƉƌĞůŝĞǀŝƉĞƌĐŚĠĐ͛ğƵŶĂďĂƐƐĂƐƉĞĐŝĨŝĐŝƚă͘  

Diagnosi  
La   diagnosi   certa   si   basa   sulla   valutazione   istologica   e   microbiologica.   Esistono   tuttavia   dei   criteri   clinici   con   alte  
caratteristiche   diagnostiche,   i   criteri   di   Duke:   per   porre   diagnosi   sono   necessari   entrambi   i   criteri   maggiori,   o   uno  
maggiore  e  tre  minori,  o  tutti  e  cinque  i  minori.  

Criteri  maggiori   Criteri  minori  


1. due  emocolture  positive  ;͙Ϳ   1. uno  dei  seguenti  fattori  eziologici:  
2. una  delle  seguenti:   a. cardiopatia  predisponente  
a. ecocardiogramma  positivo   b. uso  di  droghe  iniettive  
b. nuova  insufficienza  valvolare   2. febbre  >  38°C  
3. manifestazioni  vascolari  (es.  emorragia  cerebrale)  
4. manifestazioni  immunologiche  (es.  nn.  di  Osler)  
5. prove  microbiologiche  secondarie  (es.  sierologia)  
>͛ŝƐŽůĂŵĞŶƚŽ ĚĞů ƉĂƚŽŐĞŶŽ ĚĂůů͛ĞŵŽĐŽůƚƵƌĂ ğ ĞƐƐĞŶnjŝĂůĞ ƉĞƌ ůĂ ĚŝĂŐŶŽƐŝ͕ ůĂ ĚĞƚĞƌŵŝŶĂnjŝŽŶĞ ĚĞůůĂ ƐĞŶƐŝďŝůŝƚă ĂŐůŝ
ĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŝĞůĂƉŝĂŶŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐĂ͘/ŶƵŶϭϬйĚĞŝĐĂƐŝƚƵƚƚĂǀŝĂů͛ĞŵŽĐŽůƚƵƌĂğŶĞŐĂƚŝǀĂ͘  

Terapia  
La   terapia   medica   Ɛŝ ďĂƐĂ ƐƵůů͛ƵƐŽ Ěŝ ĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŝ͘ WĞƌ ĐƵƌĂƌĞ ů͛ĞŶĚŽĐĂƌĚŝƚĞ ğ ŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽ ĞƌĂĚŝĐĂƌĞ ƚƵƚƚŝ ŝ ďĂƚƚĞƌŝ ĚĂůůĞ
vegetazioni;   questo   può   essere   difficile   perché   le   difese   immunitarie   locali   sono   ridotte   e   perché   i   batteri   presenti  
sono   metabolicamente   inerti.   La   terapia   deve   essere   quindi   battericida   e   prolungata.   Si   avvia   una   terapia   empirica  
ĚŽƉŽŝƉƌĞůŝĞǀŝƉĞƌů͛ĞŵŽĐŽůƚƵƌĂĞƉŽŝĞǀĞŶƚƵĂůŵĞŶƚĞƐŝĐŽƌƌĞŐŐĞŝŶďĂƐĞĂŝƌŝƐƵůƚĂƚŝĚĞůů͛ĂŶƚŝďŝŽŐƌĂŵŵĂ͘  

x terapia  empirica,  valvola  naturale  


o ampicillina  12-­‐24  g/die  ev  +  gentamicina  (aminoglicoside)  3  mg/kg/die  ev  +  cefotaxim  6  g/die  ev  
x terapia  empirica,  valvola  protesica  
o vancomicina  +  gentamicina  +  rifampicina  
x terapia  per  streptococchi  
o penicillina  G  2-­‐3  mU  endovena  per  4  settimane  
o ceftriaxone  se  allergia  a  penicillina,  vancomicina  se  allergia  a  tutti  ŝɴ-­‐lattamici  
x terapia  per  stafilococchi  
o nafcillina/oxacillina  2  g  endovena  per  4-­‐6  settimane  
o vancomicina  ƐĞĂůůĞƌŐŝĂĂɴ-­‐lattamici  o  MRSA.  per  4-­‐6  settimane  

/ŶĂůĐƵŶŝĐĂƐŝğŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽů͛intervento  chirurgico,  es.  disfunzione  valvolare  con  insufficienza  cardiaca  congestizia,  


valvola  protesica  instabile,  batteriemia  persistente.  

Prevenzione  
/ŶƉĂƐƐĂƚŽƐŝĐŽŶƐŝŐůŝĂǀĂů͛ƵƐŽĚŝĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŝƐŝƐƚĞŵŝĐŝƉƌŝŵĂĚŝƉƌŽĐĞĚƵƌĞĐŚĞƉŽƚĞǀĂŶŽŝŶĚƵƌƌĞďĂƚƚĞƌŝĞŵŝĂ;ŝŶƚĞƌǀĞŶƚŝ
odontoiatrici,   procedure   GI   e  genitourinarie);   si  ğ ƉŽŝ ƐƚĂďŝůŝƚŽ ĐŚĞ ĐĞ Ŷ͛ğ ďŝƐŽŐŶŽ ƐŽůŽ ŝŶ ƉĂnjŝĞŶƚŝĐŽŶ ƌŝƐĐŚŝŽ ŵŽůƚŽ
ĂůƚŽ͕ĐŽŶĂŵŽdžŝĐŝůůŝŶĂϮŐƉĞƌŽƐƵŶ͛ŽƌĂƉƌŝŵĂĚĞůůĂƉƌŽĐĞĚƵƌĂ͘  

Endocarditi  non  infettive  


x endocardite  reumatica:  febbre  reumatica  
x endocardite  di  Libman-­‐Sacks:  LES  
x sindrome  di  Löffler:  cŽůƉŝƚŽů͛ĞŶĚŽĐĂƌĚŝŽĚĞůǀĞŶƚƌŝĐŽůŽĚĞƐƚƌŽ͕Ɛŝpuò  ǀĞƌŝĨŝĐĂƌĞƋƵĂŶĚŽĐ͛ğĞŽƐŝŶŽĨŝůŝĂ;ĂƐŵĂ
allergico,  linfomi  e  leucemie).  
   
33  
 

viiiƒŽƒ––‹‡†‡ŽŽǯƒ‘”–ƒ  

‡—”‹•ƒ†‡ŽŽǯƒ‘”–ƒ  
Un  aneurisma  è  una  dilatazione  patologica  di  un  segmento  di  un  vaso;  esso  tende  ad  aumentare  con  il  tempo  fino  alla  
rottura  della  parete.  Si  distinguono  gli  aneurismi  veri,  che  interessano  tutte  e  tre  le  tuniche,  dagli  pseudoaneurismi,  in  
cui   una   soluzione   di   continuità   nella   tonaca   intima   e  muscolare   determina   la   formazione   di   un  ematoma  che   viene  
arginato  dai  tessuti  perivascolari.  Gli  aneurismi  possono  essere  anche  classificati  in  base  alla  morfologia  in  fusiformi  (a  
tutta  circonferenza)  e  sacculari  (limitati);  in  base  alle  dimensioni  in  micro-­‐  e  macro-­‐aneurismi.  
Gli  aneurismi  aortici  possono  essere  distinti  in    

x toracici  (rari)  
x addominali  (>3  cm),  piú  frequenti,  quasi  sempre  sottorenali.  

Eziologia  
La   causa   piú   frequente   è   la   degenerazione   della   parete   aortica,   da   aterosclerosi.   Cause   piú   rare   sono   congenite:  
Marfan   (fibrillina   I),   Loeys-­‐ŝĞƚnj ;ƌĞĐĞƚƚŽƌĞ ƉĞƌ d'&ɴͿ͕ ŚůĞƌƐ-­‐Danlos   (collageno);   infiammatorie:   sifilide,   vasculiti,  
micosi,  tubercolosi;  traumatiche.  

Clinica  e  diagnosi  
Generalmente   gli   aneurismi   aortici   sono   asintomatici,   tuttavia   a   volte   possono   presentare   manifestazioni   da  
compressione  sulle  strutture  circostanti  (vena  cava,  duodeno,  ureteri)  e  quelli  in  stadio  avanzato  possono  provocare  
ĚŽůŽƌĞ͘>ĂƌŽƚƚƵƌĂĚĞůů͛ĂŶĞƵƌŝƐŵĂğŝŶǀĞĐĞƵŶ͛ĞŵĞƌŐĞŶnjĂŵĞĚŝĐĂ͗ƐŝŚĂƵŶ͛ĞŵŽƌƌĂŐŝĂŵŽůƚŽŝŶƚĞŶƐĂĐŽŶƐŚŽĐŬ͕ŐƌĂǀĞ
ipotensione,   colorito   bianco   e   polso   impalpabile.   La   rottura   può   avvenire   nel   retroperitoneŽ͕ ŶĞůů͛ŝŶƚĞƐƚŝŶŽ ;ĨŝƐƚŽůĂ
aorto-­‐enterica)  o  nella  vena  cava  (fistola  aorto-­‐cavale).  
Il  riscontro  di  un  aneurisma  aortico  integro  avviene  quindi  spesso  nel  corso  di  un  esame  obiettivo  o  di  diagnostica  per  
ŝŵŵĂŐŝŶŝ ĞĨĨĞƚƚƵĂƚĂ ƉĞƌ Ăůƚƌŝ ƐĐŽƉŝ͘ ůů͛ĞƐĂŵĞ ŽďŝĞttivo   si   osserva   una   pulsazione   espansiva   in   epigastrio   o  
ŵĞƐŽŐĂƐƚƌŝŽ͖ Ɛŝ ĚŝƐƚŝŶŐƵĞ ĚĂ ƉŽƐƐŝďŝůŝ ŵĂƐƐĞ ŝŶ ƌĂƉƉŽƌƚŽ ĐŽŶ ů͛ĂŽƌƚĂ ƉĞƌĐŚĠ ŶĞůů͛ĂŶĞƵƌŝƐŵĂ ůĂ ƉƵůƐĂnjŝŽŶĞ ǀŝĞŶĞ
trasmessa  in  tutte  le  direzioni.  Si  può  discriminare  grossolanamente  tra  aneurismi  soprarenali  o  sottorenali  tramite  la  
manovra  di  DeBakey,  che  consiste  nel  palpare  sotto  il  processo  xifoideo  a  paziente  disteso.  
>͛ecografia  si  effettua  subito  dopo,  per  individuare  sede,  estensione  craniocaudale  e  diametro  della  lesione  (>3  cm).  
Per   definire  ŝŶŵĂŶŝĞƌĂ ƉƌĞĐŝƐĂ ƚƵƚƚĞůĞĐĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐŚĞ ĚĞůů͛ĂŶĞƵƌŝƐŵĂ Ɛŝ ƉƵžƵƐĂƌĞůĂ TC   con  contrasto   o  la  RM   con  
gadolinio;   la   prima   è   un   esame   rapido   mentre   la   seconda   non   dà   reazioni   allergiche   e   non   richiede   la   presenza  
ĚĞůů͛ĂŶĞƐƚĞƐŝƐƚĂ͘  

Terapia  
Si   consiglia   il   trattamento   chirurgico   nei   pazienti   sintomatici   o   con   un   aneurisma   di   diametro   elevato:   >5,5   cm   nei  
maschi  e  >4,5  cm  nelle  donne25.  
Esistono  due  opzioni:  

1. resezione  ĚĞůů͛ĂŶĞƵƌŝƐŵĂcon  apposizione  di  protesi.  Anestesia  generale,  laparotomia  mediana,  clampaggio  
ĚĞůů͛ĂŽƌƚĂ͕ĂƉĞƌƚƵƌĂĚĞůů͛ĂŶĞƵƌŝƐŵĂ͕ŝŶƐĞƌnjŝŽŶĞƉƌŽƚĞƐŝ͘  
2. apposizione   di   endoprotesi   per   via   cateterale;   essa   aderisce   alla   parete   tramite   degli   uncini   e   poi   viene  
ĞƐƉĂŶƐĂ ƚƌĂŵŝƚĞ ů͛ƵƐŽ Ěŝ ƵŶ ƉĂůůŽŶĐŝŶŽ͘   Si   usa   una   protesi   a   Y   rovesciata.   Incisione   inguinale   bilaterale,  
ĂŶŐŝŽŐƌĂĨŝĂŝŶƚƌĂŽƉĞƌĂƚŽƌŝĂ͕ƉŽƐŝnjŝŽŶĂŵĞŶƚŽĚĞůĐŽƌƉŽĞƉŽŝĚĞůůĂŐĂŵďĂĚĞůů͛ĞŶĚŽƉƌŽƚĞƐŝ͘  

                                                                                                                         
25
 Ě͛ĂůƚƌĂƉĂƌƚĞůĂƚĞŶĚĞŶnjĂĂůů͛ĂŐŐƌĂǀĂŵĞŶƚŽĨĂƐşĐŚĞĂŶĐŚĞŐůŝĂůƚƌŝƉĂnjŝĞŶƚŝƐŝĂŶŽĂƌŝƐĐŚŝŽĚŝƌŽƚƚƵƌĂĂŶĞƵƌŝƐŵĂƚŝĐĂ  
34  
 

‹••‡…ƒœ‹‘‡ƒ‘”–‹…ƒȋƒ‡—”‹•ƒ†‹••‡…ƒ–‡†‡ŽŽǯƒ‘”–ƒȌ  
La   dissecazione   aortica   è   una   lacerazione   circonferenziale   o   trasversale   della   tonaca   intŝŵĂ ĚĞůů͛ĂŽƌƚĂ͘ ŽƐƚŝƚƵŝƐĐĞ
ƵŶ͛ĞŵĞƌŐĞŶnjĂƉŽŝĐŚĠğĂssociata  ad  altissima  mortalità  (80%  a  due  settimane  se  non  si  è  trattati).  
La  lacerazione  della  tonaca  intima  è  seguita  dal  suo  scollamento  della  tonaca  media,  con  formazione  di  un  falso  lume  
separato   dal   ůƵŵĞ ǀĞƌŽ ĚĂůĐŽƐŝĚĚĞƚƚŽ ĨůĂƉ ŝŶƚŝŵĂůĞ͖ ůĂ ĚŝƐƐĞĐĂnjŝŽŶĞ Ɛŝ ƉƌŽƉĂŐĂ ƋƵŝŶĚŝ ĚŝƐƚĂůŵĞŶƚĞ ŶĞůů͛ĂŽƌƚĂ Ğ ŶĞůůĞ
sue   diramazioni   principali   (ma   può   propagarsi   anche   prossimalmente).   In   alcuni   casi   si   può   avere   una   seconda  
lacerazione  distale  che  determina  il  rientro  del  sangue  nel  lume  vero  (aorta  a  doppia  canna).  
/ů ƉŝĐĐŽ Ě͛ŝŶĐŝĚĞŶnjĂ ĚĞůůĂ ĚŝƐƐĞĐĂnjŝŽŶĞ ĂŽƌƚŝĐĂ ğ ŶĞůůĂ ƐĞƐƚĂ Ğ ƐĞƚƚŝŵĂ ĚĞĐĂĚĞ͖ Őůŝ ƵŽŵŝŶŝ ƐŽŶŽ ĐŽůƉŝƚŝ ĚƵĞ ǀŽůƚĞ Ɖŝú  
spesso  che  le  donne.  

Eziologia  
&ĂƚƚŽƌŝ ĚŝƌŝƐĐŚŝŽ ƐŽŶŽ ů͛ŝƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶĞ͕ ůĂ ƐŝŶĚƌŽŵĞ Ěŝ   Marfan,   la   sindrome   di  Ehlers-­‐Danlos,   le   aortiti,   le   valvulopatie  
congenite  della  valvola  aortica,  la  gravidanza,  il  cateterismo  aortico.  

Classificazione  
Esistono  due  classificazioni  in  base  alla  localizzazione.  
Stanford   DeBakey    
In   base   al   tempo   intercorso   dalla   presentazione   si   parla   di  
A   1   ascendente  e  discendente  
dissezione  aortica  acuta  (<  15  giorni)  e  cronica.  
2   ascendente  
 
B   3   solo  discendente  
 

Clinica  
La   patologia   si   presenta   con   dolore   a   insorgenza   improvvisa   molto   intenso   al   torace   o   alla   schiena   e   sudorazione  
profusa͘ ůƚƌŝ ƐŝŶƚŽŵŝ ŝŶĐůƵĚŽŶŽ ůĂ ƐŝŶĐŽƉĞ͕ ůĂ ĚŝƐƉŶĞĂ͕ ů͛ĂƐƚĞŶŝĂ͘ ŝ ƉŽƐƐŽŶŽ ĞƐƐĞƌĞ ĂůƚƌĞ ŵĂŶŝĨĞƐƚĂnjŝŽŶŝ ŝŶ ďĂƐĞ Ăů
ĐŽŝŶǀŽůŐŝŵĞŶƚŽĚŝďƌĂŶĐŚĞĚĞůů͛ĂŽƌƚĂŽĂůůĂĐŽŵƉƌĞƐƐŝŽŶĞĚŝƐƚƌƵƚƚƵƌĞĐŝƌĐŽƐƚĂŶƚŝ͘  
Complicanze   tipo   A:   insufficienza   valvolare   aortica   per   coinvolgimento   retrogrado,   tamponamento   cardiaco   per  
rottura   in   cavità   pericardica,   infarto   del   miocardio.   Complicanze   tipo   B:   emotorace,   emorragia   mediastinica   o  
addominale.  

Immagini  
La   radiografia   può   individuare  un   ingrandimento   del  mediastino   superiore.   >͛ecografia  transtoracica   è  molto  valida  
ƉĞƌ ůĞ ĚŝƐƐĞĐĂnjŝŽŶŝ ĐŚĞ ŝŶƚĞƌĞƐƐĂŶŽ ů͛ĂŽƌƚĂ ĂƐĐĞŶĚĞŶƚĞ ŵĞŶƚƌĞ ƋƵĞůůĂ transesofagea,   piú   invasiva,   è   utile   anche   per  
valutare  il  segmento  discendente.  La  TC  e  la  RM  possono  essere  usate  solo  per  i  pazienti  emodinamicamente  stabili  
(perché   vanno   portati   in   radiologia)   ma   hanno   ottime   caratteristiche   diagnostiche   e   riescono   a   visualizzare   il   flap  
intimale.    

Terapia  
x ricovero  in  unità  di  terapia  intensiva  per  il  monitoraggio  emodinamico  
x riduzione  della  contrattilità  cardiaca  e  della  pressione  
o ɴ-­‐bloccanti  
o in  seconda  linea  calcioȬantagonisti  
x analgesia  
x ĐŚŝƌƵƌŐŝĂ Ě͛ƵƌŐĞŶnjĂ:   indicata   nelle   dissecazioni   tipo   A   e   in   quelle   tipo   B   complicate   (es.   ischemia   degli   arti  
ŝŶĨĞƌŝŽƌŝͿ͘ >͛ŽƉĞƌĂnjŝŽŶĞ Ɛŝ ĞĨĨĞƚƚƵĂ ĐŽŶ ƐƚĞƌŶŽƚŽŵŝĂ ŵĞĚŝĂŶĂ   (toracotomia   posterolaterale   sx   per   tipo   B),  
circolazione   extracorporea,   ipotermia   moderata   e   infusione   di   soluzione   ĐĂƌĚŝŽƉůĞŐŝĐĂ͘ ^ŝ ĂƉƌĞ ů͛ĂŽƌƚĂ   e   si  
ƉƌŽƐĞŐƵĞ ĐŽŶ ů͛escissione   del   flap   intimale͕ ů͛ŽďůŝƚĞƌĂnjŝŽŶĞ ĚĞů ĨĂůƐŽ ůƵŵĞ Ğ ů͛ĂƉƉŽƐŝnjŝŽŶĞ Ěŝ ƵŶ trapianto  
interposto;  se  la  valvola  aortica  è  interessata  si  opta  per  un  trapianto  tubovalvolare.  In  alternativa  è  possibile  
ĞĨĨĞƚƚƵĂƌĞƵŶ͛ŽƉĞƌĂnjŝŽŶĞconservativa  suturando  la  lacerazione  intimale  e  apponendo  un  rinforzo  in  Teflon  
della  parete  aortica.  >͛ŝŶƚĞƌǀĞŶƚŽĐŚŝƌƵƌŐŝĐŽğĂƐƐŽĐŝĂƚŽĂĚƵŶĂŵŽƌƚĂůŝƚăĚĞůϭϱй͘    
I Gazzellini

- Interna -
- Pneumo -

A. Fusco
INDICE

Insuff. Respiratoria ......................................................................... 4

Da l’ Herolds

BPCO ...................... 388

Enfisema ................. 391

Asma ....................... 396

Dalla dispensa di A.Mazzella

Polmoniti infettive 35

Pneumopatie intestiziali 38
I Gazzellini

Insufficienza respiratoria
IR, si definisce come la situazione in cui c’è un’alterazione nello scambio gassoso. Non avviene una
sufficiente ossigenazione né eliminazione di CO2.
Si diagnostica in presenza di ipossiemia (PaO2 minore di 60 mmHg) nel sangue arterioso, associata o
meno a una ipercapnia.
Il valore di 60 mmHg è valido solo a livello del mare (varia un poco con il cambiamento della pressione
atmosferica) e sulla curva di dissociazione dell’emoglobina corrisponde ad una saturazione del 90%. Una
saturazione più bassa può provocare ipossia tissutale. Altre cause di ipossia tissutale oltre all’insufficienza
respiratoria sono insufficienza circolatoria, anemica e citotossica (cianuro).
Un altro parametro importante è il gradiente alveolo-arterial de O2 (AaPO2) che è la differenza tra la
PaO2 nel gas alveolare e la PaO2 nel sangue arterioso. In una persona sana con uno scambio normale, la
AaPO2 non scende sotto i 10-15 mmHg. Questo parametro è alterato nelle patologie che coinvolgono il
parenchima polmonare. Le cause extrapolmonari di IR non modificano la AaPO2.

Esiste una IR acuta e una IR cronica. La differenza non la fa quanto dura la IR.
IR acuta: IR senza che si siano messi in moto i meccanismi di compenso.
IR cronica: si sono messi in moto i meccanismi di compenso per evitar l’ipossia tissutale. La stimolazione
dei chemiorecettori periferici (per diminuzione della PaO2) provoca: poliglobulia, aumento della
ventilazione, spostamento (con pari meccanismi) a destra della curva di dissociazione dell’emoglobina.
Avviene anche ritenzione renale di bicarbonato per compensare l’ipercapnia e l’eventuale acidosi
respiratoria.
IR cronica acutizzata: è una IR acuta che avviene in corso di una IR cronica stabile.
Si usa anche un’altra classificazione:
IR parziale: ipossiemia senza ipercapnia.
IR globale: ipossiemia con ipercapnia. Può avvenire con polmone normale (patologie extrapolmonari) e
con polmone patologico.

Cause di IR:
Ipoventilazione: diminuzione del volume di aria che giunge allo scambio gassoso. Ossia diminuzione
della ventilazione alveolare (ventilazione totale meno ventilazione dello spazio morto). È dovuta a
patologie che non coinvolgono il polmone, ma diminuiscono la ventilazione.
Provoca ipossiemia e ipercapnia (IR globale) però la AaPO2 è normale.

Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q): il rapporto ventilazione perfusione nelle


varie unità alveolari non è mai esattamente uguale a 1. Agli apici la perfusione è maggiore, mentre è
maggiore la ventilazione alle basi. Ci sono patologie in cui il rapporto V/Q è basso (efecto mezcla
venosa come avviene nell’asma, EPOC e polmonite) e si produce solo una ipossiemia (l’ipercapnia è
compensata dall’aumento della ventilazione). In altre patologie il rapporto V/Q è alto (efecto espacio
muerto come avviene nell’embolia polmonare e nell’enfisema) e si produce solo una lieve ipocapnia.

Alterazione della diffusione: alterazione del processo di diffusione passiva che permetta il passaggio
di ossigeno dall’alveolo al sangue. Avviene in alcune patologie polmonari. Una volta si pensava che il
principale meccanismo fosse l’ispessimento della membrana alveolo-capillare, però pare che in realtà sia
più importante la perdita della struttura polmonare e del letto capillare polmonare.
Il principale meccanismo pare essere la diminuzione del tempo di contatto (nel quale l’ossigeno passa
alle emazie). Normalmente il tempo è di 3-4 secondi e basta un terzo del tempo perché la PO2 nel sangue
sia la stessa che nell’alveolo.
Riassumendo abbiamo ipossiemia per alterazione della diffusione quando c’è: diminuzione de la pO2,
inspessimento della membrana capillare, tempo di transito accorciato (che accade quando c’è un

4
Pneumo per Interna

alto volume cardiaco o diminuzione del letto capillare per distruzione od ostruzione).

Effetto shunt: avviene quando c’è un passaggio di sangue non ossigenato direttamente nella
circolazione sistemica, senza passare per lo scambio gassoso polmonare. In questo caso il rapporto V/Q
sarà uguale a 0.
Vi sono alcuni shunt fisiologici (che tra l’altro fanno sì che la saturazione di ossigeno nel sangue arterioso
non sia mai proprio del 100%) come la circolazione bronchiale e le vene di Tebesio. La presenza di
alcuni veri e propri shunt o cortocircuiti patologici può essere una causa di ipossiemia, ma non è molto
comune. Molto più probabile è che ci siano zone polmonari non ventilate come accade nell’atelettasia
o nell’edma polmonare. L’AaPO2 è alto, c’è ipossiemia che non si modifica con la somministrazione di
ossigeno e ipocapnia dovuta all’iperventilazione che c’è in questi casi (risposta alla bassa saturazione di
O2).

Diminuzione della FiO2: diminuzione della frazione inspirata di O2 con conseguente ipossiemia. Può
accadere ad esempio in soggetti che vivono ad alte quote. C’è iperventilazione e quindi ipocapnia.

Altri meccanismi: quando c’è un’insufficienza cardiaca o una diminuzione della concentrazione
di emoglobina i tessuti rispondono aumentando la frazione di estrazione di ossigeno e pertanto
aggravando l’ipossiemia. È un meccanismo collaterale.
La IR cronica può essere ipercapnica o no. In genere quando c’è ipoventilazione in genere c’è IR
globale con ipossiemia e ipercapnia, mentre alterazioni polmonari causano in genere solo ipossiemia.
L’ipossiemia può migliorare con l’ossigeno terapia però per migliorare l’ipercapnia bisogna migliorare la
ventilazione.
Vi sono anche casi in cui intervengono entrambi i meccanismi insieme.
Quindi: nell’ipoventilazione abbiamo diminuzione di pO2 e pCO2; nelle alterazioni del rapporto V/Q
abbiamo diminuzione di pO2 senza una grande diminuzione della pCO2; nelle patologie interstiziali
abbiamo ipossiemia senza ipercapnia; nel distress respiratorio abbiamo ipossiemia, ma ipocapnia.

Clinica: abbiamo sintomi di ipossiemia e ipercapnia ai quali sempre si aggiungono (soprattutto nella
insufficienza respiratoria cronica) i sintomi della patologia di base.

Manifestazioni dell’ipossiemia: l’ipossiemia può produrre:


Ipertensione arteriosa polmonare: vasocostrizione polmonare (meccanismo di compenso per cercare
di riequilibrare il rapporto V/Q quando la ventilazione è bassa) che nel tempo può causare cuore
polmonare cronico ossia scompenso cardiaco destro (fegato da stasi, edemi, aumento pressione venosa
centrale).
Tachicardia: tentativo per aumentare il lavoro cardiaco.
Dispnea: è il sintomo più frequente che si produce nel tentativo di aumentare la ventilazione con
conseguente aumento dello sforzo respiratorio. C’è aumento della frequenza respiratoria, e dell’uso della
muscolatura respiratoria accessoria. Può essere anche dovuta alla patologia di base.
Disordini neuropsichiatrici: causati dalla ipossia cerebrale. Possono essere ansietà, irritabilità, tremore,
sonnolenza e anche confusione e coma.
A livello sistemico possiamo avere segni di disfunzione di vari organi, ad esempio renale.
Può esserci una perdita di peso (forse per aumento dei mediatori come il TNF indotto dall’ipossia
tissutale).
Un’altra risposta è la poliglobulia che però può favorire fenomeni trombo embolici.
Un segno caratteristico è la cianosi che si produce quando la quantità di emoglobina ridotta periferica è
maggiore di 5g/dl. È condizionato da fattori come la quantità totale di emoglobina, etc.

Manifestazioni dell’ipercapnia: sono dovute al coinvolgimento dell’SNC. I pazienti riferiscono

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I Gazzellini

comunemente cefalea (per la vasodilatazione cerebral) poi alterazioni del ciclo sonno-veglia e
sonnolenza, confusione mentale e in ultima istanza il coma ipercapnico.
Un altro segno caratteristico è il tremore o flapping che è comune a molte encefalopatie.

Manifestazioni nella IR cronica acutizzata: i sintomi saranno molto influenzati dalla patologia di base.
Comporta una peggiore ipossiemia e (a volte) ipercapnia. C’è quasi sempre dispnea, respirazione rapida e
superficiale, uso della muscolatura accessoria, sudorazione, diminuzione dei livelli di coscienza.

Diagnosi di IR cronica: dapprima bisogna confermare l’esistenza dell’insufficienza respiratoria tramite


gasometria e poi ricercarne le cause con esami specifici.
Gasometria arteriale: o emogasanalisi, che dimostra una pO2 minore di 60 mmHg e/o una pCO2
maggiore di o uguale a 45 mmHg. Questo esame permette di conoscere anche la saturazione di
emoglobina e la presenza di alterazioni dell’equilibrio acido-base e dunque del pH.
Si parla di ipossiemia per valori della PO2 minori di 80 ma maggiori di 60, sotto i 60 è IR.
Si parla di ipercapnia per valori della PCO2 maggiori di 45, ipocapnia se minori di 45.
Pulsossimetria: è una maniera non invasiva (determinazione transcutanea) per determinare la
sola saturazione di ossigeno (che è in relazione alla quantità di ossigeno disciolta nel plasma). È
particolarmente utile durante il sonno e nelle prove da sforzo.
Gradiente alveolo-arteriale di ossigeno (AaPO2): si calcola a partire dalla PaCO2, PaO2 e dipende
dalla pressione atmosferica e dalla frazione inspirata di O2. È un indicatore dell’efficacia del parenchima
polmonare nell’effettuare lo scambio gassoso e si riscontra alterato in tutte le patologie che modificano
lo scambio di gas. Può essere utile nel determinare la causa della IR.
Determinazione della PaCO2: possibile in modo invasivo, nell’aria espirata e con analisi transcutanea.

Diagnosi eziologica della IR cronica: un primo passo possiamo farlo valutando la AaPO2, se è alterata ci
orienta verso una patologia polmonare, se non è alterata ci orienta verso una patologia extrapolmonare.
Spirometria: la spirometria è la prova basica della funzione polmonare, fondamentale per stabilire la
causa di una IR. Il calcolo di parametri come la FEV1 (flusso espiratorio al primo secondo), FVC (capacità
vitale), rapporto FEV1/FVC ci permette ad esempio di classificare le patologie in tre classi:
Alterazione ventilatoria ostruttiva: limitazione al flusso aereo (diminuzione FEV1).
Alterazione ventilatoria restrittiva: diminuzione dei volumi polmonari (diminuzione FVC).
Alterazione ventilatoria mista: sia ostruttiva che restrittiva.
La spirometria valuta anche il grado di gravità di queste condizioni e in genere si suole eseguire anche
dopo stimolazione tramite un broncodilatatore (generalmente beta2-agonista).
Pletismografia: o tecniche di diffusione dei gas inerti: permette di valutare i volumi polmonari statici
come la capacità polmonare totale o la capacità polmonare residua o il volume residuo. Si usa nel caso di
patologie che alla spirometria sono risultate alterazioni restrittive o miste.

Analisi della capacità polmonare di transferencia del monossido di carbonio (DLCO): test molto
utilizzato che misura la quantità di CO che passa attraverso la membrana alveolo capillare nell’unità di
tempo. Serve per determinare la superficie vascolare disponibile per lo scambio di gas (infatti divisa
per la ventilazione alveolare si chiama KCO ossia fattore di transferencia). È utile per diagnosticare un
enfisema, anemia, patologie vascolari polmonari, malattie interstiziali, etc.

Test per cause neuromuscolari: si eseguono test per misurare la pressione ispiratoria minima e
massima, la resistenza dei muscoli respiratori, la pressione trans diaframmatica.

Prove da sforzo: alcune manifestazioni possono non essere percepite a riposo però manifestarsi sotto
sforzo.
Ci sono esercizi di tipo submaximo come la prova dei sei minuti di marcha (si valuta la saturazione sotto

6
Pneumo per Interna

sforzo), esercizi di tipo maximo (con cicloergometro o tapiz-roulant) in cui si monitorizzano variazioni
nelle variabili ventilatorie per valutare l’esistenza di un fattore limitante (che si modifica sotto sforzo) che
limiti la capacità di risposta allo sforzo di un individuo.

Altre prove: si può fare una analisi del patron ventilatorio, studi di chemiosensibilidad, studio dela
funzione respiratoria durante il sonno (patologie che si manifestano durante il sonno).

Quindi: prima di tutto di conferma l’esistenza di IR, poi si tenta la diagnosi eziologica prima valutando
l’AaPO2 (per distinguere cause polmonari o no), poi si fa una esplorazione funzionale (spirometria) e altre
prove in base ai risultati ottenuti che aiuteranno a restringere le diagnosi possibili.

Trattamento IR cronica: l’obiettivo è garantire un apporto adeguato di ossigeno ai tessuti.

Misure generali: cessazione del fumo di tabacco, dieta per correggere denutrizione o obesità, evitare i
fattori scatenanti nei pazienti con asma, profilassi infettiva, manejo delle secrezioni, riabilitazione (anche
solo per aumentare la qualità di vita senza guarigione), trattamento dei fattori aggravanti la ipossiemia
come l’anemia, l’ipotiroidismo, le aritmie o l’insufficienza cardiaca.

Trattamento eziologico:
Il trattamento più importante è l’ossigenoterapia. Serve a mantenere la PO2 sopra i 70 mmHg e la
saturazione sopra il 93%. A volte possiamo aggravare l’ipercapnia.
Si dice ipossiemia refrattaria un’ipossiemia (in genere dovuta alla presenza di shunt) con aumento
della PaO2 minore di 10 dopo un incremento della FiO2 maggiore di 0,2. In questi casi si può pensare di
procedere con la ventilazione meccanica.

Fonti di O2: Ossigeno liquido: usato per lo più in ospedale. Si mantiene a basse temperature e per farlo
tornare gassoso si pone semplicemente a temperatura ambiente.
Cilindro di alta pressione: ossigeno mantenuto in bottiglie a temperatura ambiente però ad alta
pressione in modo che si liquefa, non si usa quasi.
Concentratore: compressore che concentra l’aria per poter dare alte concentrazioni di ossigeno.
Alla fonte di ossigeno si associa un manometro che misura la pressione e un manometro riduttore che
permette di regolare la pressione a cui esce l’ossigeno. C’è anche un flussometro per controllare il flusso.
Prima di somministrare l’ossigeno bisogna umidificarlo tramite un umidificatore (recipiente con acqua
distillata) affinché non secchi le vie aeree.
Tipo di somministrazione:
Sistemi ad alto flusso: apportano tutta l’atmosfera di gas respirato. Ossia sia l’ossigeno che gli altri gas
vengono somministrati in quantità determinate da noi e costante, e quindi con una FiO2 costante. Un
esempio è il sistema Venturi: che consta di una maschera con orifizi che permettono il passaggio di aria
ambiente. C’è una valvola che determina quanta percentuale di ossigeno e di aria ambiente il paziente
deve respirare. Molto buono in pazienti instabili con dispnea severa
Sistemi a basso flusso: non mantengono una FiO2 costante e non apportano tutta l’aria che il paziente
respira. La FiO2 dipende dal flusso di ossigeno , dal tipo di respirazione (superficiale o profonda) del
malato (superficiale sarà una FiO2 più bassa) e dalla grandezza del reservorio di O2.
Sono così gafas nasales, mascarilla semplice e mascarilla reservorio che è una mascera collegata
a una borsa che funziona da riserva di ossigeno. In alcune l’aria espirata si mischi con l’ossigeno della
borsa diminuendo man mano la quantità di ossigeno che entra,in altre un sistema di valvole chiude il
passaggio durante l’espirazione e quindi non c’è alterazione dell’aria nella borsa.

Indicazioni dell’ossigenoterapia:
IR acuta: ipossiemia arteriosa (tante patologie polmonari e non come asma, atelettasia, polmoniti,

7
I Gazzellini

trombo embolia, etc.), ipossia tissutale senza ipossiemia (succede nell’anemia, nell’intossicazione da
cianuro, etc.), altre situazioni (infarto del miocardio, shock cariogeno o ipovolemico, etc.).
IR cronica: si da ossigeno sempre se la PO2 è inferiore a 55 mmHg e la saturazione minore dell’88%, però
anche nel caso in cui la PO2 è solo inferiore a 60 ma in più c’è: cuore polmonare cronico, ipertensione
arteriosa polmonare, insufficienza cardiaca, aritmie, poliglobulia.
L’ossigeno si deve porre per un minimo di 15 ore e la dose deve essere aumentata la notte.

Ventilazione meccanica: può essere invasiva o no. La invasiva si pone in UCI e consiste nell’intubazione
oro tracheale.
Gli obbiettivi della ventilazione meccanica sono: mantenere lo scambio gassoso, incrementare il
volume polmonare, ridurre lo sforzo respiratorio.
È indicata in condizioni di alterata funzione ventilatoria: parada respiratoria o cardiaca, insufficienza
respiratoria ipossiemica grave (saturazione minore del 90%, pause respiratorie, diminuzione dei livelli
di coscienza, aspirazione massiva, instabilità emodinamica), IR ipercapnica (globale), ipertensione
endocraneale, rischio elevato di infezioni, etc.
Ventilazione meccanica non invasiva: incominciò nell’epidemia di polio con il polmone di acciaio
(acero): macchina dove si metteva il paziente solo con la testa fuori che generava una pressione positiva
che ventilava il malato. Ha dei vantaggi rispetto all’invasiva che sono che non necessita la sedazione,
si evitano farmaci, tiene meno complicazioni, si mantiene la fonazione e la deglutizione oltre alla
espettorazione. È indicata per:
IR acuta: esacerbazione dell’EPOC, edema polmonare cardiogenico, infezioni in immunodepressi,
patologie restrittive. IR cronica: deformità della cassa toracica, patologie neuromuscolari di progressione
lenta, sindrome di ipoventilazione (centrale o anche solo per obesità), EPOC con ipercapnia. Alcune
controindicazioni sono: traumatismo facciale, secrezione eccessiva, ostruzioni delle vie aeree, instabilità
emodinamica, parada cardiorespiratoria, bassi livelli di coscienza.
Le interfacce paziente-respiratore sono mascherine etc.

Sindrome da distress respiratorio nell’adulto: quadro di IR grave per alterazione della membrana
alveolo-capillare con conseguente aumento della sua permeabilità e formazione di edema polmonare. È
la forma più severa di danno polmonare acuto, in genere è una manifestazione di un problema infettivo
o infiammatorio sistemico. Esordio acuto. Provoca una IR severa con coefficiente PO2/FiO2 minore di 200
mmHg.

Epidemiologia: ha un’incidenza annuale dell’ordine di 60-80/100000. Ha una mortalità superiore al 30-


40%. Se associata a disfunzione multi organo la mortalità è anche maggiore.

Eziologia: può essere causata da fattori polmonari o extrapolmonari:


Fattori polmonari: polmonite, aspirazione di contenuto gastrico, embolia, contusione polmonare,
lesioni per inalazione di sostanze irritanti, affogamento, SARS, influenza aviaria, riperfusione.
Fattori sistemici ed extrapolmonari: sepsi, shock, grandi ustioni, trauma multiplo, trasfusioni, bypass,
pancreatite acuta, insufficienza epatica fulminante.

Fisiopatologia: si produce una reazione infiammatoria con liberazione di interleuchine che aumentano
l’infiammazione (neutrofili) con secrezione di enzimi proteolitici che danneggiano la membrana alvelo-
capillare provocando uscita di liquido ed edema. L’infiammazione e l’edema coadiuvano nel causare
alterazioni della ventilazione polmonare e della perfusione. L’infiammazione provoca anche la perdita
di surfactante e il collasso alveolare con deposito delle cosiddette membrane ialine (costituite di
surfactante, detriti cellulari e plasma) con polmone che diviene rigido. Si perde distensibilità polmonare
e serve un maggiore sforzo respiratorio. Si ha ipossiemia per il collasso degli alveoli che causa uno shunt

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Pneumo per Interna

(zone polmonari dove non avvengono scambi gassosi). Normalmente si possono distinguere tre fasi,
anche se non sempre:
1) Fase essudativa: si altera lo scambio gassoso per la distruzione delle cellule dell’epitelio alveolare e
la perdita di surfactante. Nell’alveolo ci sono neutrofili, proteine cellule morte, resti si surfactante che
formeranno le membrane ialine. È di durata relativa (in genere prima settimana).
2) Fase proliferativa: le seconde due settimane. Comincia un processo di riparazione con scomparsa dei
neutrofili e proliferazione degli pneumociti di tipo II. In questa fase possono esserci febbre e leucocitosi. I
polmoni vanno incontro ad un processo di fibrosi,
3) Fase fibrotica: nella terza-quarta settimana. C’è fibrosi estesa dei condotti alveolari e dell’interstizio
polmonare. Alterazioni enfisematose negli acini. Anche proliferazione endoteliale con occlusione
vascolare e ipertensione polmonare. Mortalità (serve ventilazione meccanica).

Diagnosi: incontreremo segni e sintomi della patologia di base più una insufficienza respiratoria
progressiva con aumento del lavoro respiratorio. Può esserci febbre e leucocitosi nella fase
proliferativa. Con una semplice radiografia del torace possiamo vedere infiltrati bilaterali diffusi senza
cardiomegalia.
Diagnosi differenziale: Le patologie che producono infiltrati polmonari bilaterali sono:
Edema acuto del polmone cardiogenico: bisogna basarsi sulla storia clinica del paziente (edemi,
dispnea, cardiopatie), presenza o meno di cardiomegalia, derrame pleural (frequente nell’edema
cardiogenico) così come le linee di Kerley.
Hemorragia alveolare diffusa: quadro raro, a volte da lupus. Broncopolmonite: severa. Pneumopatie
interstiziali acute, polmoniti da ipersensibilità, polmonite eosinofila acuta, alcune neoplasie.

Trattamento: consiste soprattutto nel trattare la patologia di base e fare ossigenoterapia e ventilazione
meccanica.
Questi pazienti sono però ad alto rischio di complicazioni come infezioni nosocomiali.
È molto importante una nutrizione adeguata per evitare perdita della funzione muscolare.
Per evitare una maggiore uscita di liquido nell’alveolo si fa restrizione di liquidi e uso di diuretici.
I corticoidi non è stato dimostrato che tengano utilità, non servono vasodilatatori e surfactante.
L’ossido nitrico viene utilizzato per dilatare i vasi polmonari, ma non è stato dimostrato che riduca la
mortalità. Lo stesso vale per i cambi posturali che pure migliorano la ventilazione.
Attualmente, essendo i polmoni rigidi e poco distendibili, si preferisce ventilare a volumi più bassi per
provocare meno complicazioni. Per favorire l’espirazione si applica una pressione positiva nella sua fase
finale per non far chiudere gli alveoli al momento dell’uscita dell’aria.

Complicanze: ci sono complicanze polmonari (fibrosi, baro trauma, edema), gastrointestinali (emorragia,
ileo, neumoperitoneo), renali, caridache (ipertensione arteriosa, aritmie), infettive (sepsi, polmoniti)
ematologiche, epatiche, endocrine, neurologiche , malnutrizione.

Prognosi: la mortalità è intorno al 30-40%. Peggiorano la prognosi un’età avanzata, un numero maggiore
di organi affetti, la presenza di patologie croniche.
I pazienti sopravvissuti vanno in genere incontro ad un recupero progressivo e non hanno molte sequele.
La sequela più comune è la fibrosi.

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AFFEZIONI POLMONARI CRONICHE OSTRUTTIVE

Sinonimi
COLD = chronic obstructive lung disease
COPD = chronic obstructive pulmonary disease
BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Definizione: bronchite cronica ostruttiva e/o enfisema polmonare ostruttivo.
Epidemiologia
È l’affezione respiratoria più frequente, e la causa più frequente di cuore polmonare e
di insufficienza respiratoria.
Statistiche comparative sulla mortalità dimostrano che l’Inghilterra con il Galles, la
Scozia e l’Irlanda del Nord ne detiene il primato.
La morbilità da bronchite aumenta a partire dal 20° anno di vita fino all’età avanzata.
Il 50% dei soggetti fumatori, dopo i 40 anni ha una bronchite cronica.

BRONCHITE CRONICA

Definizione dell’OMS: si parla di bronchite cronica quando un paziente presenta tosse pro-
duttiva per almeno 3 mesi per 2 anni consecutivi.
Epidemiologia: malattia polmonare cronica più frequente; sino al 10% della popolazione
nei Paesi industrializzati. M:F = 3:1.
Eziologia: è multifattoriale:
1. fattori esogeni:
— fumo di sigarette! Il 90% dei bronchitici cronici è fumatore o ex-fumatore. Il
50% dei fumatori oltre i 40 anni è affetto da bronchite cronica
— inquinamento atmosferico (ad es. SO2, polveri): ambiente di lavoro/ambiente
esterno, condizioni climatiche (freddo-umido), miniera. Dopo una dose cumula-
tiva di polveri pari a 100 [(mg/m3) × anno], raddoppia il rischio di ammalarsi di
BPCO o enfisema (malattia professionale dei minatori delle miniere di carbone)
— le infezioni broncopolmonari recidivanti portano all’aggravamento della BPCO
2. fattori endogeni: sindromi da deficit di anticorpi (ad es. deficit di IgA), deficit di
α1-antitripsina, discinesia ciliare primitiva, e altre cause ereditarie.
Anatomia patologica
Inizialmente paralisi ciliare, con insufficienza muco-ciliare, successivamente distruzione
dell’epitelio ciliare, aumento abnorme della secrezione della mucosa bronchiale partico-
larmente a carico dei bronchi di maggior calibro; ghiandole della mucosa ipertrofiche,
metaplasia piatta dell’epitelio bronchiale, infiltrazione linfo-plasmacellulare; dopo l’i-
pertrofia iniziale si instaura un’atrofia della mucosa bronchiale; la parete dei bronchi di-
viene più sottile e si affloscia. Durante l’espirazione forzata si ha così un collasso bron-
chiale, con conseguente ostruzione esobronchiale e disturbo della distribuzione della
ventilazione.
Clinica
Evoluzione in 3 stadi:
1. bronchite cronica non ostruttiva = bronchite cronica semplice + espettorazione (re-
versibile). Espettorazione mattutina che assume un aspetto purulento in caso di in-
fezione batterica (in presenza di grandi quantità di escreato pensare alla possibilità

388
di bronchiectasie). Se l’escreato ha odore fetido, pensare a un focolaio broncopneu-
monico oppure a un ascesso polmonare
2. bronchite cronica ostruttiva (COB) con dispnea da sforzo e diminuzione del rendi-
mento
3. complicanze tardive: enfisema ostruttivo, insufficienza respiratoria, cuore polmonare.
I disturbi sono più accentuati in autunno e in inverno.
Ogni infezione delle vie respiratorie costituisce un grosso rischio per il paziente, in
quanto la ridotta funzione polmonare può essere rapidamente compromessa fino alla in-
sorgenza di insufficienza respiratoria critica.

bronchite cronica non ostruttiva


↓ fumo
bronchite cronica ostruttiva ← infezioni recidivanti
fattori endogeni

enfisema polmonare ostruttivo
↓ ↓
ipertensione polmonare insufficienza respiratoria
+ cuore polmonare

Auscultazione: rumori secchi e/o umidi (a seconda della quantità dell’escreato, della com-
ponente spastica e dell’infiltrazione infiammatoria).
Coltura dell’escreato + antibiogramma
Modalità di prelievo del campione: profonda espettorazione al mattino, dopo scrupolo-
sa pulizia della bocca con acqua; un prelievo di secreto endobronchiale è più attendibi-
le (aspirazione cieca o durante broncoscopia). Il materiale deve essere esaminato velo-
cemente, oppure inviato al laboratorio in contenitore refrigerato. I germi più frequente-
mente in causa nelle riacutizzazioni sono:
— batteri: solitamente Haemophilus influenzae, spesso associato a pneumococchi; più
raramente altri batteri (ad es. Staphylococcus aureus, Moraxella catharralis, ecc.). In
casi gravi avanzati, si osserva una variazione dello spettro dei patogeni (enterobat-
teri, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, ecc.)
— virus (ad es. Rhinovirus, virus influenzale A e B, ecc.)
— micoplasma
Nota: virus e micoplasmi hanno un ruolo favorente la sovrainfezione batterica.
Laboratorio
Esclusione di una sindrome da deficit di anticorpi (dosaggio delle immunoglobuline), di
un deficit di α1-antitripsina.
Radiologia: è normale in caso di bronchite non complicata; piccoli addensamenti marezza-
ti depongono per un’infiltrazione infiammatoria.
Broncoscopia
Con batteriologia, citologia e istologia (biopsia).
Funzionalità polmonare
— Bronchite cronica non ostruttiva: solitamente valori ancora normali; per escludere
un’iperreattività bronchiale è consigliabile un test di provocazione con metacolina.
— Bronchite cronica ostruttiva: documentazione di un disturbo ventilatorio ostruttivo.
Stadi della BPCO sec. l’European Respiratory Society (in base al VEMS % del-
l’atteso):

389
• lieve > 70%
• media 50-69%
• grave < 50%
Nei fumatori si osserva una precoce riduzione del MEF25.
Un’ostruzione reversibile si riconosce col test di broncolisi: miglioramento del
VEMS e delle resistenze respiratorie dopo inalazione di un simpaticomimetico β2-
stimolante.
— In caso di enfisema polmonare complicato: volume di gas intratoracico aumentato.
— Determinazione del CO nell’aria espirata nei fumatori: i non fumatori hanno valori
< 5 ppm; i fumatori possono raggiungere 50 ppm e oltre a seconda del consumo di
sigarette.
Emogasanalisi arteriosa
In caso di insufficienza respiratoria parziale: pO2 diminuita.
In caso di insufficienza respiratoria globale: pO2 diminuita e pCO2 aumentata.
Se sono noti i valori di base, la pulsossimetria consente di rilevare un’eventuale peg-
gioramento della saturazione di O2, oppure il miglioramento secondario alla terapia.
Complicanze
Broncopolmonite, bronchite purulenta, ascesso polmonare, bronchiectasie secondarie,
complicanze dello stadio 3 (vedi Clinica).
Diagnosi differenziale
1. Bronchite secondaria ad altre affezioni:
— carcinoma bronchiale.
Nota: la bronchite cronica è una diagnosi di esclusione! Ciò significa che oc-
corre sempre accertare che sotto una stessa sintomatologia con tosse ed espetto-
razione non si nasconda un’affezione completamente diversa. Questo vale in
particolare per il carcinoma bronchiale, nel quale la bronchite cronica costituisce
una delle diagnosi errate più frequenti. Non è pertanto consigliabile porre alcu-
na diagnosi senza prima aver eseguito una radiografia del torace; in caso di dia-
gnosi incerta, praticare una broncoscopia.
— tubercolosi (documentazione colturale del patogeno)
— bronchiectasie (escreato a 3 strati, TC, broncografia)
— sindrome sino-bronchiale = sinusite cronica quale causa di bronchiti recidivanti
! ORL, radiografia dei seni paranasali
— corpi estranei nel sistema bronchiale ! broncoscopia
2. Asma bronchiale (nella crisi di tosse, «il bronchitico tossisce all’esterno, l’asmatico
all’interno!»).
Diagnosi
Anamnesi (fumo di sigaretta!) + clinica (tosse cronica produttiva).
Terapia
Sequenziale e a lungo termine!
— eliminare le noxae patogene (fumo di sigaretta, esposizione alle polveri)
— eliminare i focolai d’infezione (sinusite cronica)
— in caso di esacerbazione acuta, somministrare antibiotici ad ampio spettro, dopo
aver eseguito il prelievo dell’escreato o del secreto bronchiale per la diagnostica
batteriologica. Alternative: macrolidi (ad es. claritromicina), aminopenicilline + ini-
bitore della β-lattamasi (ad es. amoxicillina + acido clavulanico oppure ampicillina
+ sulbactam), cefalosporine; farmaci di seconda scelta sono i nuovi fluorochinoloni
(vedi cap. Polmonite)

390
— terapia a 3 stadi della bronchite ostruttiva:
1. inalazione di β2-simpaticomimetici a breve durata d’azione secondo necessità,
eventualmente associati a parasimpaticolitici (= anticolinergici)
2. aggiunta di preparati teofillinici retard, evtl. β2-mimetici a lunga durata d’azione
3. ulteriore tentativo terapeutico con glucocorticosteroidi orali (ad es. prednisolone
20 mg/die per 2 settimane):
• in caso di miglioramento (aumento del VEMS ≥ 15%): ridurre la dose e infi-
ne passare agli steroidi per via inalatoria
• in caso di mancato miglioramento: sospendere gli steroidi.
— mucolitici in caso di secreto denso, bere molto, aerosol-terapia (vedi Terapia dell’a-
sma bronchiale)
— terapia inalatoria con soluzione di NaCl 0,9%; in caso di bronchite spastica, som-
ministrazione di β2-simpaticomimetici (ad es. salbutamolo)
— massaggio a percussione per stimolare l’espettorazione
— ginnastica respiratoria
— immunizzazione attiva contro pneumococchi e virus influenzali
— trattamento delle complicanze tardive (vedi capp. Enfisema polmonare e Cuore pol-
monare).
Prognosi
La bronchite cronica non ostruttiva è spesso ancora reversibile dopo la rimozione delle
noxae (fumo di sigaretta, esposizione alle polveri); la prognosi peggiora con la com-
parsa dei disturbi ventilatori ostruttivi, che riducono la spettanza di vita.
Prevenzione
Rinunciare al fumo di sigaretta, non esporsi alle polveri (ad es. in miniera).

ENFISEMA POLMONARE

Definizione (OMS)
Dilatazione irreversibile degli spazi aerei situati distalmente al bronchiolo terminale,
conseguente a distruzione della loro parete.
Epidemiologia
In base ai reperti autoptici ospedalieri, l’enfisema polmonare rappresenta la causa di
morte principale nel 10% dei casi.
Anatomia patologica
1. Enfisema primario atrofico («normale» enfisema legato all’età)
2. Enfisema secondario:
— enfisema centrolobulare (centroacinare), come complicanza della BPCO.
— enfisema panlobulare (panacinare) in caso di deficit congenito di inibitori delle
α1-proteasi
— enfisema cicatriziale (iperdilatazione del tessuto polmonare in corrispondenza di
regioni polmonari fibrotiche).
— enfisema vicariante (per iperespansione del polmone residuo dopo resezio-
ne polmonare, nonché in caso di gravi deformazioni del torace, come nella sco-
liosi).
Eziologia e patogenesi
Concetto proteasi/antiproteasi
Anche in condizioni normali nel polmone avviene la liberazione di proteasi (particolar-

391
mente elastasi) dai granulociti neutrofili. Queste proteasi vengono neutralizzate dagli
inibitori delle proteasi. In presenza di una prevalenza delle proteasi avviene la digestio-
ne del polmone e pertanto la formazione di enfisema.

inibitori delle " deficit congenito


Infezioni polmonari ! proteasi
proteasi " inattivazione da fumo
Δ
" di sigarette
Cause dell’aumentata attività delle proteasi granulocitarie:
infezioni broncopolmonari, polmoniti, bronchite cronica, asma bronchiale.
Cause della diminuita attività degli inibitori di proteasi:
il gene dell’inibitore delle α1-proteasi è localizzato sul cromosoma 14. La maggior par-
te degli individui è omozigote per l’allele M (PIMM).
1. Deficit congenito degli inibitori di α1-proteasi (= deficit di α1-antitripsina):
a) forma grave omozigote (fenotipo PIZZ o PISS):
forte diminuzione dell’α1-antitripsina (< 50 mg/dl), con sviluppo di enfisema già
durante l’infanzia o nella prima giovinezza, talvolta anche di cirrosi epatica.
Frequenza della forma grave di deficit di α1-antitripsina: 1-2% di tutti i pazien-
ti affetti da enfisema polmonare, ovvero 1:10.000 della popolazione.
Nota: il deficit grave di α1-antitripsina è riconoscibile già nell’elettroforesi del
siero dalla netta riduzione delle α1-globuline.
b) forma lieve eterozigote (fenotipo PIMZ o PIMS):
livelli di α1-antitripsina moderatamente abbassati (50-250 mg/dl). Si considera
come valore soglia per la comparsa di malattia la concentrazione sierica di 80
mg/dl (immunodiffusione radiale). Decisive per la formazione dell’enfisema
polmonare sono le noxae scatenanti (infezioni, fumo, polveri). Se mancano que-
ste noxae i soggetti possono raggiungere un’età di vita normale. In presenza di
noxae per via inalatoria (fumo, polveri) e/o di infezioni polmonari questi sog-
getti muoiono 1-2 decenni prima per le conseguenze di un enfisema polmonare
precoce.

Fenotipo α1-antitripsina
(mg/dl)
Soggetto sano PIMM > 250
Paziente eterozigote PIMZ/PIMS 50-250
Paziente omozigote PIZZ/PISS < 50

2. Deficit di α1-antitripsina acquisito:


inattivazione dell’α1-antitripsina da ossidanti del fumo di sigarette (è la causa
più frequente)
Mentre nel deficit congenito di α1-antitripsina è riscontrabile un enfisema pan-
lobulare, nel fumatore con normale concentrazione sierica di α1-antitripsina si
sviluppa un enfisema centrolobulare.
Clinica
Secondo Dornhorst, Burrows e Fletcher si riscontrano due tipi clinici di enfisema che,
pur con quadri intermedi di transizione, caratterizzano però il corredo sintomatologico.
1. tipo PP («pink puffer» = tipo dispnoico-cachettico):
— soggetti magri (normopeso o sottopeso)
— dispnea marcata, evtl. tosse irritativa secca, ma mai cianosi
— insufficienza respiratoria parziale (solo ipossiemia)

392
2. tipo BB («blue bloater» = soggetto bronchitico):
— soggetti in sovrappeso
— cianosi marcata con poliglobulia, mai dispnea
— tosse ed espettorazione (generalmente bronchite cronica)
— insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + ipercapnia) con aumentata pres-
sione del liquor e cefalea
— cuore polmonare che si instaura precocemente, con insufficienza cardiaca destra.
Complicanze
1. Insufficienza respiratoria
I citati disturbi della funzione polmonare portano all’aumento dello spazio morto
funzionale che non partecipa agli scambi gassosi. A partire da un livello critico, si
giunge all’insufficienza respiratoria parziale (ipossiemia) e infine a quella globale
(ipossiemia + ipercapnia).
2. Ipertensione polmonare e cuore polmonare, causati da:
a) costrizione arteriolare da ipossia in settori polmonari ventilati al minimo = ri-
flesso di Euler-Liljestrand
b) distruzione dei capillari.
Ispezione
• torace a botte
• coste orizzontali
• fosse clavicolari sporgenti
• ridotta differenza tra circonferenza toracica inspiratoria ed espiratoria
• movimento respiratorio paradosso delle ultime coste
• «corona venosa di Sahl»: piccole vene cutanee nella regione dell’arco costale, peral-
tro osservabili anche in soggetti sani.
Percussione
• basi polmonari abbassate, poco mobili
• iperfonesi plessica
• diminuzione o innalzamento dell’aia di ottusità cardiaca assoluta
• per l’appiattimento del diaframma il margine epatico può essere palpabile molto al di
sotto dell’arco costale (diagnosi differenziale: epatomegalia).
Auscultazione
• murmure vescicolare e toni cardiaci poco apprezzabili
• rumori secchi diffusi.
Radiologia
• iperdiafania dei campi polmonari, con rarefazione del disegno vascolare periferico
• aumento del diametro toracico sagittale, appiattimento del diaframma
• aumento degli spazi intercostali e orizzontalizzazione delle coste
• evtl. bolle enfisematose più grandi.
Nei casi di deficit di α1-antitripsina l’enfisema colpisce le aree polmonari basali.
Reperti radiologici in caso di cuore polmonare:
• arco polmonare prominente
• dilatazione delle arterie polmonari prossimali all’ilo
• contemporanea riduzione di calibro alla periferia
• aumento di volume del cuore destro con riempimento della regione retrosternale in
proiezione laterale.

393
TC ad alta definizione
È il metodo più sensibile per la dimostrazione di un enfisema polmonare.
Funzionalità polmonare
1. Aumento del volume d’aria intratoracica e della capacità polmonare totale.
2. Disturbi ventilatori ostruttivi
— Ostruzione esobronchiale:
• diminuzione in fase espiratoria della tensione polmonare (perdita di elasticità)
con restringimento espiratorio dei bronchi ! aumento espiratorio della resi-
stenza respiratoria e diminuzione del volume di riserva espiratorio. Nella re-
spirazione a riposo, le resistenze possono essere ancora normali; aumentano in
corso di attività fisica, quando il respiro diviene più profondo; compare così
dispnea;
• collasso espiratorio dei bronchi dovuto all’instabilità delle pareti nell’enfise-
ma avanzato.
— Ostruzione endobronchiale:
tumefazione della mucosa bronchiale – secrezione mucosa – broncospasmo nel
quadro di asma bronchiale o bronchite cronica ostruttiva.
Il disturbo ventilatorio ostruttivo promuove lo sviluppo dell’enfisema attraverso
la sovratensione e distruzione degli alveoli. Il sacco alveolare ingrandito e af-
flosciato, in caso di espirazione forzata, può occludere il bronchiolo, con collas-
so espiratorio dei bronchioli prima che gli alveoli siano ventilati (air trapping).
In caso di forte ostruzione e tachipnea l’espirazione può essere ritardata in mo-
do tale da intersecarsi con l’inspirazione (= ventilazione parallela): inoltre, du-
rante l’inspirazione, la parete toracica può ritirarsi verso l’interno (= antagoni-
smo diaframma-parete toracica).
– Diminuzione del volume espiratorio massimo in un secondo = VEMS (assolu-
to e relativo) (FEV1 = volume espiratorio forzato nel primo secondo).
Nella curva spirometrica del VEMS compare spesso una deflessione. Ciò si
spiega con l’improvviso collasso delle vie respiratorie periferiche instabili du-
rante una espirazione forzata (fenomeno «check valve»). Il VEMS è il para-
metro più semplice e più sensibile per valutare il decorso di un enfisema
ostruttivo.
Nota: fin tanto che si ha un enfisema polmonare senza rilevante ostruzione
ventilatoria, la capacità di rendimento del paziente non è oltremodo compro-
messa. Se VEMS è < 0,8 l, vi è di solito invalidità (sempre che il paziente ab-
bia eseguito correttamente il test, cosa talvolta difficile da valutare).
Come espressione del processo di invecchiamento fisiologico del polmone, il
VEMS diminuisce all’anno dei seguenti valori medi:
• non fumatori 120 ml
• fumatori 140 ml
• deficit grave di α1-antitripsina 120 ml
• enfisema polmonare > 60 ml
– deformazione ad arco concavo della curva espiratoria flusso-volume, con
eventuale deflessione da fenomeno «check valve» (vedi sopra)
– aumento delle resistenze respiratorie e forma a clava della curva di resisten-
za, quale indicazione dell’instabilità delle vie respiratorie periferiche
– col test di broncolisi è possibile distinguere la quota di compromissione ven-
tilatoria ostruttiva reversibile da quella irreversibile

394
– la capacità di diffusione (fattore transfer) è diminuita nell’enfisema polmona-
re (nell’asma bronchiale e nella bronchite cronica non complicata da enfisema
è abitualmente normale).

Volume residuo Volume di gas intratoracico


(% TLC) (% del teorico)
Normale 30 100

Enfisema: lieve 40-50 > 120


Enfisema: medio 51-60 > 140
Enfisema: grave > 60 > 170

IRV
IRV
CV CV = capacità vitale
RV
CV ERV
VC RV = volume residuo
TLC TLC = capacità polmonare totale
ERV
VC = volume corrente
RV RV ERV = volume di riserva espiratorio
IRV = volume di riserva inspiratorio
Normale Enfisema
ostruttivo

3. Emogasanalisi arteriosa (mmHg): 3 stadi:

Stadio pO2 pCO2 pH


I = iperventilazione n # $ alcalosi respiratoria
II = insufficienza respiratoria parziale # n n
III = insufficienza respiratoria # acidosi respiratoria
< 50 > 45
III = globale (+ acidosi metabolica)

Se sono noti i valori di base, la pulsossimetria consente di rilevare un peggioramento


della saturazione di O2 oppure il miglioramento secondario alla terapia (anche se la pO2
è più precisa).
Diagnosi
• anamnesi (bronchite cronica? asma bronchiale? fumatore?)
• clinica/funzione polmonare/quadro radiologico del torace, TC ad alta definizione
• esclusione di un deficit congenito di α1-antitripsina (soprattutto in soggetti < 50 anni).
Nota: la clinica e il quadro radiologico del torace non consentono una diagnosi preco-
ce; questa può essere ottenuta solamente mediante TC ad alta definizione e pletismo-
grafia corporea.
Terapia
1. Impedire che l’enfisema progredisca:
— evitare noxae esogene (fumo di sigarette!); posti di lavoro privi di polveri
— trattamento tempestivo delle infezioni broncopolmonari (vedi cap. Bronchite
cronica)

395
— vaccinazione contro il virus dell’influenza e gli pneumococchi
— trattamento sostitutivo con concentrati di α1-antitripsina in presenza di grave de-
ficit congenito di questa sostanza: il livello di α1-antitripsina deve essere > 80
mg/dl (all’immunodiffusione radiale). Prospettiva futura: terapia genica somatica.
2. Trattamento sintomatico:
— trattamento broncolitico dell’enfisema polmonare ostruttivo secondo lo schema
a 3 stadi (vedi cap. Bronchite cronica ostruttiva)
— ginnastica respiratoria, tecnica respiratoria
l’enfisematoso deve imparare ad evitare il collasso espiratorio delle vie respira-
torie respirando con le labbra leggermente chiuse («pursed lips breathing»).
Senza questo accorgimento, che mantiene una pressione endobronchiale suffi-
ciente per evitare il collasso delle vie respiratorie, l’enfisematoso incorrerebbe
rapidamente, con respirazione incontrollata e libera, in crisi di dispnea. In com-
mercio si trovano dispositivi manuali per aumentare le resistente respiratorie.
— terapia del cuore polmonare: (vedi capitolo relativo)
— in caso di poliglobulia conclamata, salasso con prudenza
— terapia dell’ipossia: poiché nel paziente enfisematoso, con insufficienza respira-
toria globale (blue bloater), l’ipossia arteriosa è il più importante stimolo respi-
ratorio, la somministrazione incontrollata di O2 è assolutamente controindicata!
In caso di ipossia acuta, la somministrazione di ossigeno va effettuata con pru-
denza e controllando i gas ematici: se con l’apporto di O2 dovessero peggiorare
ipercapnia e funzione cerebrale è indicato il trattamento respiratorio:
• respirazione intermittente assistita mediante un respiratore con comando di
pressione attraverso maschera nasale o boccaglio. In caso di ulteriore peggio-
ramento !
• respirazione controllata con tubo endotracheale.
In caso di ipossia cronica (PaO2 < 55 mm Hg) senza tendenza all’ipercapnia si
può attuare un trattamento a lungo termine con ossigeno (vedi cap. Cuore pol-
monare). L’ossigenoterapia a lungo termine può allungare la sopravvivenza dei
pazienti ipossiemici.
Nota: i farmaci che deprimono la respirazione (come morfina, diazepam e bar-
biturici) sono controindicati nei soggetti enfisematosi!
3. Intervento di riduzione del volume polmonare: la riduzione di circa il 20% del tes-
suto polmonare enfisematoso porta spesso al miglioramento della funzione polmo-
nare.
4. Trapianto di polmone: vedi cap. Insufficienza respiratoria.
Prognosi
Dipende decisamente dal tempestivo trattamento ottimale. Se il paziente non smette di
fumare non è possibile influenzare la progressione della malattia. Con valori di VEMS
< 1 l la spettanza di vita è nettamente ridotta e vi è inabilità lavorativa. Le cause di
morte più frequenti sono l’insufficienza respiratoria e il cuore polmonare. Con l’ossige-
no-terapia controllata a lungo termine si può migliorare la prognosi.

ASMA BRONCHIALE

Definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie. In soggetti predi-
sposti, l’infiammazione conduce a crisi di «fame d’aria» secondarie a restringimento
delle vie respiratorie (ostruzione bronchiale). L’ostruzione può regredire spontaneamen-

396
te o con adeguato trattamento. L’infiammazione provoca l’aumento della sensibilità del-
le vie respiratorie (iperreattività bronchiale) nei confronti di numerosi stimoli.
Epidemiologia
Prevalenza: circa 5% degli adulti e sino al 10% dei bambini; la prevalenza sta aumen-
tando in tutto il mondo. M:F = 2:1. Prevalenza più elevata in Scozia e Nuova Zelanda;
prevalenza più bassa nell’Europa dell’Est e Asia. L’asma allergico compare solitamen-
te in età infantile, quello non allergico in età media (> 40 anni).
Frequenza delle singole forme di asma: il 10% dei soggetti asmatici adulti è affetto da
asma estrinseco o intrinseco, l’80% da forme miste. Nei bambini ed in età giovanile
prevale l’asma puramente allergico; in età superiore ai 45 anni l’asma infettivo è la for-
ma più frequente.
Eziologia
1. Asma allergico (asma estrinseco)
a) da sostanze allergizzanti presenti nell’ambiente (vedi più avanti)
b) da sostanze allergizzanti di tipo lavorativo
2. Asma non allergico (asma intrinseco)
— dopo episodi infettivi delle vie respiratorie
— forma pseudoallergica (da intolleranza) da analgesici
— da stimoli irritanti di natura chimica o tossica
— asma/tosse in seguito a reflusso gastro-esofageo
— asma da sforzo (particolarmente in bambini e giovani).
3. Forme miste: estrinseco + intrinseco.
Fattori genetici: le cosiddette affezioni atopiche (asma bronchiale, rinite allergica e neuro-
dermite) si manifestano spesso a livello familiare e sono caratterizzate da una predispo-
sizione, trasmessa ereditariamente come carattere autosomico dominante, a produrre
elevate quantità di IgE.
Quando entrambi i genitori sono affetti da tali malattie, nel 40-50% dei casi i figli pre-
sentano un’affezione atopica (in caso tale affezione si verifichi solo in uno dei genito-
ri, tale frequenza si dimezza). Circa 1/4 dei pazienti con rinite da pollini sviluppa, dopo
un periodo > 10 anni, un asma da pollini. Il 50% della popolazione dell’isola Tristan da
Cunha soffre d’asma in seguito a ereditarietà famigliare. Il gene mutato CC16 variante
38A sembra svolgere un ruolo significativo nella predisposizione all’asma.
Patogenesi
La predisposizione genetica e gli agenti esogeni scatenanti (allergeni, infezioni) condu-
cono all’infiammazione bronchiale. Successivamente compare la iperreattività bronchia-
le ed evtl. l’asma bronchiale. Si hanno pertanto 3 caratteristiche tipiche della malattia:
1. infiammazione bronchiale: la reazione infiammatoria della mucosa bronchiale, sca-
tenata da allergeni o infezioni, svolge un ruolo centrale nella patogenesi dell’asma,
che vede la partecipazione di mastociti, linfociti T, granulociti eosinofili e mediato-
ri della flogosi
2. iperreattività bronchiale: in tutti gli asmatici è presente, all’esordio e nel decorso
della malattia, uno stato di iperreattività bronchiale aspecifica. Il test di provocazio-
ne con metacolina rileva tale iperreattività nel 15% della popolazione adulta, ma so-
lo il 5% soffre di asma bronchiale clinicamente evidente
3. ostruzione endobronchiale causata da:
• broncospasmo
• edema della mucosa e infiltrato flogistico locale
• ipersecrezione di muco denso (discrinia).
— Patogenesi dell’asma allergico: il meccanismo più importante è rappresentato dalla

397
reazione allergica di tipo I, mediata dalle IgE. Queste, interagendo con allergeni
specifici, determinano la degranulazione dei mastociti, con liberazione di sostanze
mediatrici come l’istamina, ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis),
leucotrieni e bradichinina.
Queste sostanze mediatrici determinano un’ostruzione endobronchiale.
Accanto alla reazione asmatica immediata causata da IgE, dopo inalazione di aller-
geni si può avere anche una reazione tardiva dopo 6-12 ore. Alcuni pazienti hanno
ambedue le forme di reazione («dual reactions»).
L’insorgenza iniziale di un asma prettamente allergico è da attribuire quasi sempre
ad un singolo allergene; nel corso degli anni però lo spettro delle cause scatenanti
si amplia, per cui la prevenzione basata sull’evitare il contatto con l’allergene di-
venta sempre più difficile.
— Patogenesi della reazione pseudoallergica: la reazione pseudoallergica attiva gli
stessi mediatori delle reazioni allergiche, distinguendosi nei seguenti punti:
• le reazioni pseudoallergiche non sono specifiche per l’agente scatenante
• si manifestano già durante la prima somministrazione (nessuna sensibilizzazione,
non mediate da IgE)
• non sono acquisite ma determinate geneticamente.
Un’intolleranza all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS è presente nel 10% circa di
tutti i pazienti con asma non allergico (solo raramente con asma allergico). Spesso
esiste anche un’intolleranza ad altre sostanze, come il solfito (ad es. nel vino), la ti-
ramina (formaggio), il glutammato, ecc.
Cause scatenanti un attacco acuto d’asma:
— esposizione all’antigene, sostanze inalanti irritanti
— infezioni respiratorie virali
— farmaci scatenanti l’asma (ASA, betabloccanti, parasimpaticomimetici)
— sforzo fisico (asma da sforzo)
— aria fredda
— terapia inadeguata.
Clinica
I sintomi asmatici possono presentare una stagionalità ricorrente (allergia stagionale ai
pollini), non avere stagionalità oppure essere presenti per tutto l’anno (asma perenne);
— il sintomo principale è rappresentato da attacchi parossistici di dispnea, con sibili
espiratori (diagnosi differenziale: stridore inspiratorio nell’ostruzione delle vie re-
spiratorie superiori!).
— tosse stizzosa, assai fastidiosa (sintomo precoce dell’iperreattività bronchiale).
— durante l’attacco il paziente è dispnoico, in decubito semi-ortopnoico con interessa-
mento della muscolatura ausiliare della respirazione (espirio prolungato).
— quando il paziente è molto provato, alternanza respiratoria = alternarsi della respi-
razione toracica con quella addominale.
— tachicardia, evtl. polso paradosso con caduta della PA in fase inspiratoria > 10 mm
Hg.
— auscultazione: ronchi, gemiti o sibili prevalentemente espiratori. In caso di bronco-
spasmo grave con iperdistensione polmonare (volumen pulmonum auctum) oppure
di enfisema conclamato non si percepisce quasi nulla («silent chest»).
— percussione: iperfonesi plessica con abbassamento del diaframma.
— laboratorio: eventuale aumento nel sangue e nell’escreato degli eosinofili e della
ECP (= proteina cationica eosinofila), quale indicazione di una flogosi allergica; in
caso di asma allergico aumento della IgE specifiche e totali; in caso di asma infet-
tivo eventuale leucocitosi, aumento della VES e della PCR.

398
— escreato: scarso, denso, vischioso (in caso di asma infettivo talvolta è di colore ver-
de-giallastro).
— ECG: tachicardia sinusale, eventuali segni da sovraccarico del cuore destro: P pol-
monare, deviazione assiale destra, eventuale blocco di branca destra, eventuale tipo
S1, Q3 o tipo S1, S2, S3.
— radiografia del torace: polmoni iperespansi (campi polmonari iperdiafani) con ab-
bassamento del diaframma, silhouette cardiaca più sottile.
— funzionalità polmonare:
• VEMS diminuito. Valutazione della reversibilità dell’ostruzione bronchiale con il
test di broncolisi: aumento del VEMS di almeno il 20% dopo inalazione di un β2-
agonista
• PEF e MEF50 diminuiti; la misurazione del picco di flusso è importante perché
può essere eseguita dal paziente, anche al domicilio; gli asmatici mostrano oscil-
lazioni circadiane del grado di ostruzione bronchiale, con aumento dell’ostruzione
nelle prime ore del mattino
• in caso di ostruzione marcata, diminuzione della capacità vitale, con aumento del
volume residuo da «air trapping» e spostamento della posizione respiratoria me-
dia verso l’inspirazione
• resistenza respiratoria aumentata; a partire da valori di resistenza di 0,45 kPa/l/s
il paziente percepisce l’asma come fame d’aria.
Nota: poiché l’asma bronchiale è una malattia a crisi parossistiche, la funzionalità
polmonare può essere normale negli intervalli intercritici. In questo caso è possibile
documentare la iperreattività bronchiale con il test di provocazione.
— emogasanalisi arteriosa nell’attacco d’asma: 3 stadi
Stadio pO2 pCO2 pH
I = iperventilazione n # $ Alcalosi respiratoria
II = insufficienza respiratoria parziale # n n
III = insufficienza respiratoria # acidosi respiratoria
< 50 > 45
III = globale (+ acidosi metabolica)

Complicanze
• stato di male asmatico: crisi d’asma resistente ai β2-adrenergici con pericolo di vita
• enfisema polmonare ostruttivo: in questo caso oltre alla già descritta ostruzione en-
dobronchiale dell’asma può verificarsi anche un’ulteriore ostruzione esobronchiale =
collasso espiratorio dei bronchioli conseguente a instabilità della parete dei bron-
chioli
• ipertensione polmonare e cuore polmonare
• insufficienza respiratoria.
Livelli di gravità dell’asma (Deutsche Atemwegsliga, 1999)

VEMS o PEF (*)


Grado Frequenza Sintomi diurni Sintomi notturni
(% del normale)
1. intermittente ≤ 2 volte/settimana ≤ 2 volte/mese > 80%
75%
2. persistente, lieve < 1 volta/giorno > 2 volte/mese ≥ 80%
3. persistente, medio 20% tutti i giorni > 1 volta/settimana tra 60 e 80%
4. persistente, grave 15% costanti spesso ≤ 60%

(*) VEMS = volume espiratorio massimo in 1 secondo; PEF = picco di flusso espiratorio

399
Diagnosi differenziale
1. Con altre affezioni:
— bronchite cronica ostruttiva: anamnesi
— asma cardiaco = dispnea in pazienti con insufficienza del cuore sinistro e stasi
polmonare (edema polmonare imminente): ronchi umidi, radiografia del torace:
stasi polmonare
— dispnea in caso di embolie polmonari recidivanti
Nota: in entrambe le affezioni può verificarsi un broncospasmo riflesso; in tal
caso anche una terapia antiasmatica può ottenere miglioramenti parziali dei di-
sturbi, ma ciò non deve portare alla diagnosi errata di asma bronchiale!
— stridore inspiratorio in caso di ostruzione delle vie respiratorie extratoraciche
(ad es. corpi estranei, edema della glottide, laringospasmo intermittente = vocal
cord dysfunction)
— pneumotorace a valvola (differenza auscultatoria tra i 2 lati)
— sindrome da iperventilazione
— asma bronchiale in corso di sindrome da carcinoide.
2. Diagnosi differenziale asma estrinseco (allergico) - intrinseco (non allergico).

Asma estrinseco Asma intrinseco

Familiarità per atopia molto frequente –


Rinite e/o congiuntivite allergica molto frequente –
Ipersensibilità ai FANS – frequente
IgE sieriche specifiche e/o totali aumentate si –
Test cutanei e/o di provocazione positivi si –
Esordio della malattia prevalentemente in prevalentemente in
età infantile età adulta

Diagnosi
1. Diagnosi di iperreattività bronchiale
• valutazione del picco di flusso nell’arco di 4 settimane, con misurazioni al matti-
no e alla sera:
oscillazioni del valore del picco di flusso > 20%
• test di provocazione con metacolina:
se un paziente sospettato di asma mostra valori normali di VEMS e di resistenza
respiratoria, è consigliabile l’esecuzione di un test di provocazione per documen-
tare l’iperreattività bronchiale: dopo l’inalazione di sostanze ad effetto broncoco-
strittore (ad es. metacolina), in caso di test positivo si osserva un raddoppio della
resistenza e una caduta del VEMS di almeno il 20%.
PC 20 = concentrazione della sostanza impiegata nel test che provoca una caduta
del VEMS pari ad almeno il 20%. Con la metacolina una PC 20 ≤ 8 mg/dl è in-
dicativa di iperreattività bronchiale.
2. Diagnosi di asma bronchiale manifesto
anamnesi + clinica + funzionalità polmonare con test di broncolisi.
3. Evtl. dimostrazione di infiammazione delle vie respiratorie (non sono indagini di
routine);
• dimostrazione di granulociti eosinofili nell’escreato
• evtl. broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL).
4. Individuazione degli allergeni
a) Anamnesi allergologica (ambiente di lavoro, tempo libero).

400
b) Eventuale assenza di sintomi in certe situazioni (ad es. in vacanza) ed eventua-
le loro ricomparsa in altre (ad es. ambiente di lavoro).
c) Test cutanei: Prick-test, test intracutanei per la dimostrazione in una reazione
immediata IgE mediata (tipo I):
— screening con allergeni comuni ubiquitari:
• nel sospetto di allergia ai pollini, identificazione dei pollini principali:
in caso di allergia primaverile: pollini degli alberi di nocciolo, ontano,
frassino, betulla
in caso di allergia estiva: pollini di graminacee e cereali
in caso di allergia autunnale: pollini di artemisia, composite
• acaro della polvere, aspergillo, pelo ed epitelio di animali
• allergie professionali: sono spesso allergizzanti: prodotti a base di farina,
prodotti cotti al forno, polveri di derrate alimentari anche per uso veteri-
nario, allergeni vegetali, polvere di legno e di sughero, antigeni di origine
animale, isocianati, prodotti per parrucchieri, cosmetici, ecc.
— test di conferma con gli allergeni sospetti:
i test cutanei vanno eseguiti nei periodi intercritici. Corticosteroidi orali, an-
tiistaminici e stabilizzatori dei mastociti devono essere sospesi 1-4 settimane
prima dei test, a seconda della loro durata d’azione. La valutazione dei test
(diametro del pomfo) viene eseguita dopo 10-15 minuti. Come controllo ne-
gativo (0) si usa il solo solvente; come controllo positivo (+++) si usa l’i-
stamina. Poiché, sebbene raramente, sono possibili reazioni anafilattiche, te-
nere pronti i farmaci d’emergenza.
Nota: un test cutaneo positivo non documenta ancora il significato patoge-
netico dell’allergene. Solo la positività del test di provocazione con l’aller-
gene sospetto è sicuramente diagnostica.
d) Diagnosi immunologica:
— dosaggio delle IgE totali: nella polisensibilizzazione, il livello delle IgE to-
tali è aumentato, nella monosensibilizzazione i valori sono spesso normali;
poiché sino a 1/3 dei pazienti con asma non allergico ha comunque valori
aumentati, le IgE totali non hanno grande valore diagnostico;
— valutazione delle IgE specifiche: rappresenta la dimostrazione che un aller-
gene sospetto ha indotto la formazione di IgE specifiche (metodica: ad es.
RAST = Radio-Allergo-Sorbent-Test, CAP System);
— test di liberazione di istamina dai granulociti basofili (non è un’indagine di
routine): gli allergeni sospetti vengono incubati in vitro con una sospensione
leucocitaria e viene misurata la liberazione di istamina.
e) Test di provocazione: nei casi dubbi, gli allergeni sospetti vengono fatti inalare
(test di provocazione nasale o bronchiale a seconda di quale sia l’organo bersa-
glio) per appurare se sono in grado di scatenare una reazione, seppur attenuata.
In altre parole, se sono in grado di indurre un’ostruzione bronchiale misurabile.
Il test non è privo di pericoli (farmaci e rianimazione pronti!) e occorre tenere
presente eventuali reazioni tardive dopo 6-8 h (tenere fino ad allora il paziente
sotto controllo medico). Precedentemente sospendere per almeno 2 giorni i far-
maci che possono influenzare la reattività bronchiale.
f) Diagnosi dell’asma professionale
— aumento dell’ostruzione bronchiale in corso di esposizione lavorativa (con-
fronto dei picchi di flusso durante il tempo libero e durante il lavoro);
— identificazione dell’allergene sospetto per mezzo di un’anamnesi lavorativa

401
dettagliata (prendere contatti con il medico del luogo di lavoro), prove cuta-
nee e determinazione delle IgE specifiche;
— test di provocazione positivo.
Terapia
a. Causale
È possibile solo in alcuni casi e in misura limitata
• asma allergico: tentativo di riduzione del carico allergenico e iposensibilizzazio-
ne specifica (vedi sotto)
• asma non allergico: evitare e trattare le infezioni respiratorie; curare eventuali si-
nusiti già presenti; trattamento del reflusso gastro-esofageo.
b. Sintomatica:
Trattamento «a scaletta», su 4 livelli successivi (Deutsche Atemwegsliga, 1999)

Trattamento al bisogno Trattamento a lungo termine


1º livello β2-mimetici a breve durata d’azione nessuno
2º livello β2-mimetici a breve durata d’azione steroidi per via inalatoria a bassa dose:
in alternativa nei bambini: DSCG o
nedocromil
3º livello β2-mimetici a breve durata d’azione steroidi per via inalatoria a dose media,
β2-mimetici a lunga durata d’azione,
teofillinici
4º livello β2-mimetici a breve durata d’azione come nel 3º livello, ma steroidi per via
inalatoria a dosi maggiori + steroidi
per via orale
Nel 2º e 3º livello è possibile anche l’aggiunta di antagonisti dei leucotrieni

Scopo del trattamento non è l’aumento sino alle dosi massime di una monoterapia,
ma l’ottimizzazione della cura associando farmaci diversi. Lo schema «a scaletta» è
solo di aiuto nell’orientamento terapeutico. In caso di peggioramento acuto è neces-
sario passare rapidamente ai livelli successivi; dopo un miglioramento, la riduzione
della terapia deve essere lenta e prudente.
Per ottimizzare l’efficacia della cura sono necessarie l’istruzione del paziente e l’au-
tomisurazione domiciliare dell’ostruzione, mediante un semplice apparecchio di mi-
surazione del picco di flusso.
Quale parametro di riferimento il paziente deve determinare il proprio valore mi-
gliore = valore di picco di flusso più elevato in assenza di disturbi. Tutti i valori
misurati vanno riferiti al valore personale migliore ! schema «a semaforo»:
— verde: valori di picco di flusso pari all’80-100% del valore personale migliore:
assenza di sintomi
— giallo: valori di picco di flusso tra 60 e 80% del valore personale migliore: di-
sturbi ingravescenti ! urgente necessità di trattamento in base allo schema
— rosso: valore di picco di flusso < 60%: trattamento farmacologico d’emergenza
e valutazione medica immediata (vi è pericolo di vita!).
Tre domande in caso d’asma «resistente agli steroidi»:
1. il paziente assume regolarmente i farmaci (compliance)?
2. vi sono fattori scatenanti ignoti? (allergeni, betabloccanti, intolleranza all’ASA,
ecc.)
3. la diagnosi di asma bronchiale è corretta?

402
A) Farmaci ad effetto antiinfiammatorio
1. Glucocorticosteroidi: sono i più potenti antiinfiammatori.
Meccanismo d’azione:
• antiflogistici, antiallergici, immunosoppressori;
• effetto β-sensibilizzante sui bronchi: nello stato asmatico i broncodilatatori hanno
una minore efficacia a causa della minore sensibilità dei β-recettori. I corticoste-
roidi ristabiliscono la sensibilità dei β-recettori.
a) Somministrazione sistemica
Effetti collaterali: la terapia sistemica cronica a dosi di prednisolone ≥ 7,5 mg/
die (o equivalenti) provoca un Cushing iatrogeno: vedi cap. Glucocorticosteroidi.
— Indicazioni alla terapia con steroidi per via orale:
• peggioramento dei sintomi dell’asma nonostante un dosaggio ottimale dei
broncodilatatori e degli steroidi per via inalatoria
• aumento spontaneo dell’impiego dei broncodilatatori da parte del paziente
• caduta del valore di picco di flusso a valori < 60% del valore individuale
migliore
• attacchi notturni d’asma, nonostante un trattamento ottimale.
Dosaggio: inizialmente 25-50 mg/die, a seconda della gravità; dopo miglio-
ramento clinico, lenta e graduale riduzione.
— Indicazioni alla terapia con steroidi per via endovenosa:
nello stato di male asmatico i corticosteroidi e.v. sono tassativi.
Dosaggio: iniziare con 100-250 mg di prednisolone e.v.; se la sintomatolo-
gia migliora, somministrare 50 mg ogni 4 h. In caso di miglioramento clini-
co ridurre ulteriormente la dose e passare al trattamento orale. Sotto stretto
controllo clinico, riduzione graduale della dose giornaliera di 5 mg per vol-
ta. Generalmente la dose giornaliera totale viene somministrata al mattino; in
caso di asma notturno talvolta occorre somministrare un terzo della dose
giornaliera alla sera. In caso di necessità, si può suddividere la dose giorna-
liera totale in 3 somministrazioni (ad es. ore 7-15-23). Al di sotto dei 20
mg/die di prednisolone, è indicata l’aggiunta di glucocorticoidi per via ina-
latoria; al di sotto dei 10 mg/die, si deve cercare di evitare la somministra-
zione degli steroidi per via orale, passando a quelli per via inalatoria.
b) Somministrazione topica sotto forma di aerosol dosabile
I glucocorticoidi per inalazione sono farmaci ben tollerati ed efficaci per inibire
la flogosi bronchiale. Nell’asma allergico costituiscono i farmaci di base.
Gli steroidi per inalazione iniziano ad agire solo dopo una settimana e non so-
no pertanto adatti per il trattamento di attacchi asmatici acuti. Nell’attacco
asmatico acuto i glucocorticoidi vanno somministrati sempre per via parenterale
(in associazione a broncodilatatori).
Nella maggior parte dei pazienti che necessitano temporaneamente di glucocor-
ticoidi orali è poi possibile sostituire gli steroidi orali con quelli per via inala-
toria.

Norme commerciali Dosaggio (mg/die; 1 mg = 1000 µg)


Principio attivo
(esempi) 2º livello 3º livello 4º livello
Beclometasone Clenil 0,255 (1 spruzzo) - 0,50 sino a 1,0 sino a 2,0
Budenoside Pulmaxan 0,255 (1 spruzzo) - 0,40 sino a 0,8 sino a 1,6
Flunisolide Nisolid 0,255 (1 spruzzo) - 0,50 sino a 1,0 sino a 2,0
Fluticasone Flixotide 0,125 (1 spruzzo) - 0,25 sino a 0,5 sino a 1,0

403
Budenoside, flunisolide e fluticasone sono già in forma biologicamente attiva e
vengono velocemente inattivati nella circolazione.
Il beclometasone è un profarmaco che per avere piena efficacia deve essere
idrolizzato nella posizione C21.
Il mometasone furosato viene inalato come polvere; dosaggio: 0,2-0,4 mg × 1-
2/die.
Effetti collaterali: infezione da candida nel cavo orale, raramente raucedine. Con
dosi giornaliere < 1 mg, gli effetti collaterali sistemici sono improbabili. In caso
di assunzione protratta ad alte dosi, aumentato rischio di cataratta ed evtl. di-
sturbi dell’accrescimento nei bambini.
Controindicazioni: TBC polmonare, micosi, infezioni batteriche delle vie respi-
ratorie.
Regole per la somministrazione per via inalatoria:
• a parità di dose totale, la somministrazione in 2 volte/die è altrettanto effica-
ce dell’inalazione in 4 volte/die;
• l’utilizzo di ausili per l’inalazione (spacer) migliora la distribuzione intrabron-
chiale dei farmaci;
• non più del 30% della dose somministrata raggiunge le vie respiratorie, la
parte restante si deposita nell’orofaringe: a questo livello la comparsa di mi-
cosi può essere largamente evitata assumendo lo spray prima dei pasti e con
successivo lavaggio della bocca;
• la terapia con steroidi per via inalatoria non deve essere intermittente, ma co-
stante a lungo termine;
• in presenza di broncospasmo, la somministrazione degli steroidi per via inala-
toria deve essere preceduta da quella dei β2-simpaticomimetici, atti a indurre
la broncolisi.
2. Stabilizzatori dei mastociti e antiallergici.
Sono efficaci solo per la prevenzione; non sono adatti come terapia dell’attacco
acuto; sono più attivi nei bambini che negli adulti.
• Disodiocromoglicato (= DSCG)
Meccanismo d’azione: inibisce il rilascio dei mediatori dai mastociti sensibilizza-
ti. Poiché l’inalazione del farmaco in polvere può rappresentare uno stimolo irri-
tante, si consiglia la terapia aerosol.
Dosaggio: 2 spruzzi × 4 volte/die.
Effetti collaterali: non sono noti effetti collaterali gravi.
• Nedocromil
Meccanismo d’azione: simile al disodiocromoglicato.
Dosaggio: 2 spruzzi × 4 volte/die.
• Chetotifene
Meccanismo d’azione: stabilizzazione dei mastociti + effetto antiistaminico; azio-
ne preventiva insufficiente.
Dosaggio: a causa degli effetti collaterali sedativi, nei primi giorni somministrare
soltanto 1 compressa per via orale alla sera, in seguito 1 compressa × 2 volte al dì.
Effetti collaterali: sedazione, secchezza delle fauci, eventualmente vertigini; tali
fenomeno spesso scompaiono durante il trattamento.
B) Broncodilatatori
A livello della muscolatura bronchiale sono rappresentati quattro tipi di recettori, ma so-
lamente la stimolazione dei β2-recettori determina una dilatazione della muscolatura
bronchiale, mentre la stimolazione di tutti gli altri recettori (α-recettori, recettori ista-
minergici, recettori colinergici) comporta una broncocostrizione.

404
Lo stato funzionale della muscolatura bronchiale dipende dal rapporto cAMP/cGMP in-
tracellulare (adenosinmonofosfato ciclico/guanosinmonofosfato ciclico).
Tanto maggiore è il rapporto, più le fibre muscolari sono rilasciate. I farmaci β2-agoni-
sti (stimolanti l’adenilciclasi) e gli xantinoderivati (inibitori della fosfodiesterasi) au-
mentano tale rapporto.
1. β2-stimolanti = β2-simpaticomimetici = β2-adrenergici = β2-agonisti
Meccanismo d’azione: agiscono prevalentemente sui recettori β2 della muscolatura
bronchiale, tuttavia hanno anche effetti cardiaci minori, agendo sui recettori β1 del
cuore.
Indicazioni: i farmaci β2-stimolanti sono i broncodilatatori più potenti.
• β2-simpaticomimetici a breve durata d’azione: durata dell’effetto 4-6 ore.
Indicazione: terapia immediata dell’attacco d’asma.
Esempi: fenoterolo, sulbutamolo, terbutalina, clenbuterolo, reproterolo, pirbuterolo.
• β2-simpaticomimetici a lunga durata d’azione: durata dell’effetto 8-12 ore.
Indicazione: a partire dal 3° livello dello schema a 4 livelli: prevenzione di attac-
chi asmatici notturni (in alternativa ai preparati retard di teofillinici). Non adatti
per la terapia immediata dell’attacco d’asma.
Nota: a partire dal 3º livello, i β2-simpaticomimetici + corticosteroidi per via ina-
latoria costituiscono il trattamento di base. I β2-agonisti a lunga durata d’azione
sviluppano il loro effetto ritardato dopo circa 20 minuti. Non sono pertanto indi-
cati per un trattamento immediato dell’attacco asmatico. Per l’attacco acuto som-
ministrare sempre β2-agonisti a breve durata d’azione.
Esempi: formaterolo, salmeterolo.
Effetti collaterali: tachicardia, cardiopalmo, disturbi del ritmo ventricolare, iperten-
sione, tremore, irrequietezza, disturbi del sonno, nell’ischemia coronarica scatena-
mento di una crisi anginosa, evtl. ipopotassiemia in caso di alte dosi.
Controindicazioni: grave ischemia coronarica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva,
tachiaritmie, ipertiroidismo, ecc.
Impiego: si è dimostrato molto valido l’impiego di questi farmaci come aerosol do-
sato, a pronta azione (entro un minuto). Gli spacer garantiscono una distribuzione
ottimale della sostanza. Apparecchi per aerosol con valvole che guidano l’inspira-
zione facilitano la sincronizzazione della liberazione della dose e dell’inspirazione.
La dose necessaria per la somministrazione in aerosol è solo il 10% di quella per
via orale! Sussiste tuttavia il rischio di un’impiego non controllato da parte del pa-
ziente.
Dosaggio: si è posto il sospetto che una terapia cronica con β2-adrenergici possa
aumentare la mortalità dei pazienti asmatici. Pertanto, in caso di asma lieve, si rac-
comanda l’impiego dei β2-adrenergici come sintomatici (1-2 spruzzi in caso di crisi
dispnoica). In caso di asma bronchiale grave instabile non è possibile rinunciare ad
un trattamento cronico e regolare (2 spruzzi × 3-4 volte/die) in associazione a cor-
ticosteroidi per via inalatoria e altri antiasmatici.
In caso di asma notturno, prendere in considerazione l’impiego di un β2-adrenergi-
co a lunga durata d’azione da somministrare alla sera (in alternativa alla teofillina).
Nota: se il paziente necessita di più di 10 spruzzi al giorno di un beta2-adrenergico,
la situazione è minacciosa; l’intero programma terapeutico deve essere rivalutato ed
eventualmente portato ad un livello superiore.
2. Derivati della teofillina (Metilxantine):
Meccanismo d’azione: broncospasmolisi, protezione dei mastociti, stimolazione re-
spiratoria centrale e stimolo della muscolatura respiratoria, effetto inotropo e crono-

405
tropo positivo sul cuore. In caso di ostruzione di grado medio, la teofillina ha un ef-
fetto broncodilatore meno efficace dei β2-adrenergici. In caso di ostruzione grave, il
suo effetto si somma a quello dei β2-adrenergici.
Indicazioni: quando la monoterapia con β2-stimolanti non è sufficiente, è utile as-
sociare gli xantino-derivati. Le teofilline sono particolarmente adatte per la terapia e
la prevenzione degli attacchi asmatici notturni, inoltre per la terapia e.v. dell’attac-
co asmatico acuto.
Effetti collaterali
• disturbi a livello del SNC: irrequitezza, disturbi del sonno, cefalea, tremore mu-
scolare, iperventilazione
• disturbi gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, pirosi
• tachicardia, evtl. extrasistolia, tachiaritmie
• reazioni allergiche con l’uso e.v. di preparati a base di etilendiamina.
Controindicazioni: infarto cardiaco recente, tachiaritmia, cardiomiopatia ipertrofica
ostruttiva, ecc.
La teofillina ha un range terapeutico molto stretto, compreso fra 8-20 µg/ml (con-
centrazione plasmatica); oltre i 25 µg/ml sussiste il rischio di disturbi del ritmo car-
diaco (tachiaritmie) e di convulsioni.
L’emivita plasmatica presenta notevoli variazioni individuali. Il 90% della teofillina
somministrata viene metabolizzata attraverso il fegato; il sistema enzimatico catabo-
lico del citocromo P450 è influenzato da vari fattori ! nei pazienti con età > 60
anni, infezioni febbrili, epatopatie croniche, insufficienza del cuore destro (cuore
polmonare!) nonché dopo assunzione di particolari farmaci (come cimetidina, anti-
biotici macrolidi, chinoloni, allopurinolo), l’emivita plasmatica del farmaco è mag-
giore. In queste situazioni è opportuno ridurre la dose.
Anche la caffeina ha un’azione broncodilatatrice ed aumenta sia l’efficacia che gli
effetti collaterali della teofillina.
Conseguenze: poiché la clearance individuale del farmaco varia da soggetto a sog-
getto, ed inoltre può essere alterata dalla contemporanea assunzione di altri farma-
ci, si consiglia di individualizzare sempre la dose monitorando la concentrazione
plasmatica del farmaco, specialmente in presenza di gravi attacchi asmatici con
cuore polmonare!
Impiego:
• le compresse retard vengono generalmente somministrate per via orale. Con le
preparazioni in gocce l’inizio dell’azione è rapido.
Dosaggio: la dose giornaliera iniziale negli adulti è di 400-800 mg, possibilmen-
te controllando la teofillinemia. La dose giornaliera totale dei farmaci retard vie-
ne suddivisa in 2 somministrazioni quotidiane (1/3 al mattino e 2/3 la sera). Qua-
lora gli attacchi siano solo notturni, viene somministrata un’unica dose serale
• per via endovenosa
Dosaggio: 200 mg lentamente (in 5 minuti) per e.v., terapia per infusione da ef-
fettuarsi in ambiente ospedaliero. Se il paziente non è mai stato trattato con teo-
fillinici, sino a 800 mg in 500 ml in soluzione di infusione/24 h controllando la
concentrazione plasmatica.
3. Farmaci anticolinergici
• ipratropio bromuro
• ossitropio bromuro.
Effetti collaterali: entrambe queste sostanze, contrariamente all’atropina, sono poco
assorbite per via gastro-enterica per cui gli effetti sistemici dell’atropina (secchezza

406
delle fauci e disturbi della accomodazione) sono rari e modesti. L’ossitropio bromu-
ro ha una durata d’azione di circa 6 h, per cui può essere utile per prevenire gli at-
tacchi notturni.
Dosaggio: gli anticolinergici vengono somministrati per via inalatoria (1-2 spruzzi
× 3 volte/die. Possono essere associati ai β2-stimolanti, diminuendo la dose di que-
sti ultimi (es. ipratropio bromuro + fenoterolo).
C) Antagonisti dei leucotrieni
Solo il 50% circa dei pazienti trae vantaggio dagli antileucotrienici. Se dopo 1-2 setti-
mane non è comparso alcun effetto, se ne deve trarre la conclusione che in quel pa-
ziente sono inefficaci
• inibitori della 5-lipossigenasi: zileuton
• antagonisti del recettore-1 cisteinil-leucotrienico: «lukasti»: zafirlukast, pranlukast,
montelukast.
Indicazioni: hanno valore solo preventivo (a partire dal 2º livello); non sono utili nel
trattamento dell’attacco acuto.
Controindicazioni: gravidanza, allattamento, reazioni allergiche, ecc.
Dosaggio: ad es. montelukast 10 mg/die per via orale, da assumere alla sera.
Meccanismo d’azione: blocco dei mediatori dell’infiammazione.
Effetti collaterali: cefalea, disturbi addominali, artralgie, raramente eosinofilia, sindro-
me di Churg-Strauss, ecc.
D) Ulteriori misure terapeutiche
— Soministrazione di antibiotici in caso di asma infettivo
Per la scelta dell’antibiotico vedi cap. Bronchite cronica. Dopo un buon trattamento
dell’infezione, i β-recettori dei bronchi sono nuovamente sensibilizzati alla sommi-
nistrazione di broncodilatatori!
— Espettoranti
Indicazioni: secreto bronchiale denso (discrinia), stasi del muco, difficoltà alla
espettorazione.
Regola di base: abbondante apporto di liquidi.
• Secretolitici: produzione di un secreto meno viscoso; ad es. bromexina e suo me-
tabolita ambroxolo (attenzione agli effetti collaterali: reazioni allergiche).
• Mucolitici: fludificazione del secreto bronchiale tramite distruzione di ponti disol-
furo; ad es. N-acetilcisteina (attenzione agli effetti collaterali: raramente induzio-
ne o accentuazione del broncospasmo, tinnito, ecc.).
Nota: poiché l’impiego per inalazione può determinare una costrizione bronchiale
riflessa, si consiglia la somministrazione per via orale (o parenterale, in ospedale).
L’umidificazione dell’aria facilita l’espettorazione; a questo scopo è sufficiente l’ac-
qua, eventualmente con aggiunta di sale.
L’impiego di enzimi proteolitici è controindicato, come anche la somministrazione
di antitussigeni quali la codeina (se non in caso di tosse notturna che disturba il
sonno).
Anche il secretolitico migliore non può essere efficace se contemporaneamente non
viene somministrata una sufficiente quantità di liquidi: occorre perciò che il pa-
ziente beva molto o che venga eseguita in ospedale una terapia infusionale con 2-3
l/24 h.
— Educazione respiratoria: evitare la respirazione a pressione intermittente e l’iper-
ventilazione, respirare con labbra socchiuse ! impedimento di un collasso espira-
torio dei bronchi; sfruttare la tosse per espettorare, stimolare l’espettorazione me-
diante massaggio a percussione, ecc.

407
— Terapia di un eventuale reflusso gastro-esofageo.
— Misure psicoterapeutiche e trattamento climatico adeguato possono essere di gran-
de aiuto.
Terapia dello stato di male asmatico
— In terapia intensiva: controllo della funzione cardio-circolatoria e polmonare, e del-
l’equilibrio idro-elettrolitico.
— Posizione seduta.
— Sedazione: il paziente deve essere calmato e tranquillizzato dal medico o dal perso-
nale infermieristico. È bene non somministrare tranquillanti (es. diazepam) per il lo-
ro effetto depressivo sulla respirazione. In caso di iniziale ipercapnia e se il pazien-
te non è ricoverato sono assolutamente controindicati.
— Somministrazione di ossigeno: il trattamento ospedaliero dell’attacco di asma acuto
prevede la somministrazione di O2 per breve tempo tramite sonda nasale (2-4
l/min.), con monitoraggio dell’emogasanalisi e dell’ossimetria digitale. La terapia
con O2 non è adatta in caso di insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + iper-
capnia). Poiché l’ipossiemia è l’ultimo stimolo della respirazione, eventualmente oc-
corre eseguire la terapia con respirazione assistita.
— Glucocorticosteroidi e.v.: sono irrinunciabili! A seconda delle necessità, prednisolo-
ne 125-250 mg ogni 4-6 ore.
— Broncodilatatori, tenendo conto della terapia precedente:
• teofillina: inizialmente 200 mg lentamente e.v., ulteriore somministrazione per in-
fusione monitorando la teofillinemia
• β2-simpaticomimetici a breve durata d’azione: inizialmente 4 spruzzi.
Nota: in caso di precedente abuso, da parte del paziente, nell’impiego di β2-adre-
nergici, l’ulteriore loro somministrazione non è priva di rischi (tachiaritmie, ipo-
potassiemia, ecc.).
La terapia parenterale con β2-adrenergici va praticata solo in pazienti giovani e
con una frequenza cardiaca < 130/min.; ad es. terbutalina 0,5 mg s.c. oppure re-
proterolo 1 fiala da 1 ml (= 90 µg) e.v. lentamente, ulteriore somministrazione
per infusione (dose media negli adulti: 1 ml = 90 µg/ora).
— Secretolitici + adeguata idratazione per via parenterale.
— Nel sospetto di asma infettivo somministrazione di antibiotici (vedi cap. Bronchite
cronica).
— Eventuale respirazione assistita, broncoaspirazione endoscopica, lavaggio bron-
chiale ed eventuale somministrazione endobronchiale di ketamina a scopo broncoli-
tico (per gli effetti collaterali e le controindicazioni, vedi foglio illustrativo del far-
maco).
Indicazione: insufficienza respiratoria acuta con pO2 < 50 mmHg e pCO2 > 55
mmHg e acidosi respiratoria. In caso di ipercapnia cronica preesistente vengono tal-
volta tollerati valori più elevati di pCO2. L’esaurimento muscolare del diaframma
con movimenti inspiratori paradossi della parete addominale, nonché turbe di co-
scienza subentranti sono indicazioni alla ventilazione artificiale assistita.
— Prevenzione dell’ulcera da stress (ad es. con inibitori della secrezione acida ga-
strica).
Durante l’attacco d’asma, fare attenzione a:
antitussigeni, betabloccanti (sono presenti anche in alcuni colliri), acido acetilsalicilico
(reazione pseudo-allergica!), sedativi (depressione respiratoria!), parasimpaticomimetici
(pilocarpina, carbacolo, ecc.), catetere in succlavia (aumentato pericolo di pneumotora-
ce!). Se possibile, evitare la digitale o comunque monitorare la digitalemia (rischio di
aritmie da ipossiemia e catecolamine).

408
Nota: non sottovalutare nessun attacco d’asma e portare rapidamente il paziente in
ospedale (con accompagnamento medico)! Tenere in osservazione il paziente in terapia
intensiva! Nessun trattamento aggressivo troppo affrettato (in particolare, intubazione e
ventilazione assistita), prima di aver esperito tutti gli altri tentativi terapeutici!
Prevenzione dell’asma bronchiale
1. Protezione dagli stimoli che agiscono sull’iperattività bronchiale:
— astensione dal fumo
— evitare l’esposizione a eventuali allergeni
— evitare aria fredda, nebbia e sostanze irritanti (polveri, ecc.)
— profilassi antinfettiva
— immunizzazione attiva contro pneumococchi e virus influenzali
— trattamento di un eventuale reflusso gastro-esofageo
— evitare sforzi fisici esagerati (pericolo di asma da sforzo).
Misure preventive in caso di allergia verso gli acari:
• evitare piante da appartamento, animali domestici, mobili imbottiti, tappeti ed al-
tri oggetti che attirano polvere
• materassi/coperte/cuscini di fibre sintetiche con apposite coperture contro gli aca-
ri, ma che consentono la traspirazione
• di notte, indossare biancheria da notte per evitare il depositarsi nel letto della de-
squamazione cutanea
• umidificare poco l’aria e bassa temperatura ambiente
• uso quotidiano dell’aspirapolvere con filtri adeguati, frequente cambio delle len-
zuola
• verificare l’eventuale presenza di acari nella polvere (Acarex-test) ed utilizzare
eventualmente acaricidi (in schiuma e polvere).
2. Circa il 50% di tutti i casi di asma infantile è evitabile con opportune misure di
prevenzione dell’atopia nei lattanti: allattamento al seno più protratto possibile, ri-
nunciare agli animali domestici e all’esposizione al fumo passivo (vedi anche cap.
Allergia alimentare).
3. In caso di allergia ai pollini, attenzione alle frequenti allergie crociate tra: pollini
di betulla, frutta cruda con semi (in particolare mele) e carote; più raramente: arte-
misia e sedano/aromi.
4. Evitare l’impiego di farmaci che potenzialmente potrebbero determinare asma:
— ASA o altri FANS in caso di reazioni pseudoallergiche
— betabloccanti.
5. Immunoterapia
Desensibilizzazione:
Indicazioni: pazienti < 55 anni, durata dei disturbi non > 5 anni. Possibilmente al-
lergia monovalente.
Principio: la desensibilizzazione va eseguita nell’intervallo libero da asma. Sommi-
nistrazione sottocutanea dell’allergene in piccole dosi che vengono gradualmente
aumentate nel corso della terapia per raggiungere una tolleranza agli allergeni re-
sponsabili. Durata della desensibilizzazione: minimo 3 anni.
Percentuale di successo: dipende dall’età e può arrivare sino al 70% (è più elevata
nei soggetti più giovani e in caso di allergia monovalente).
Effetti collaterali: leggeri sintomi locali nel punto di inoculo (5-15% dei casi),
broncospasmo, raramente reazioni anafilattiche; eventuali reazioni tardive dopo 4-8
h ! il paziente dovrebbe rimanere almeno 30 min (meglio 2 ore) nell’ambulatorio
del medico ed essere informato sulle possibili reazioni tardive (broncospasmo) e
sulla automedicazione.

409
Controindicazioni: infezioni, sintomi asmatici, malattie debilitanti, terapia con beta-
bloccanti (fallimento della terapia con adrenalina in caso di reazione anafilattica);
malattie nelle quali sia controindicato un eventuale trattamento con adrenalina (ad
es. cardiopatia ischemica), malattie immunitarie, gravidanza, ecc.
Prognosi
Asma nei bambini: guarigione > 50% dei casi.
Asma negli adulti: guarigione in circa il 20% dei casi, miglioramento in circa il 40%.
Una terapia a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria può migliorare deci-
samente la prognosi. La Germania è oggi tra i Paesi col più elevato tasso di mortalità
per asma bronchiale, dopo l’Inghilterra, l’Australia e la Nuova Zelanda.

POLMONITI

Definizione
Infiammazione polmonare acuta o cronica che colpisce il parenchima alveolare e/o l’in-
terstizio.
Epidemiologia
Causa di morte più frequente tra tutte le malattie infettive nei Paesi industrializzati. Le
polmoniti occupano il 3° posto nella statistica delle cause di morte nel mondo.
Principi di classificazione
A) Classificazione anatomo-patologica
— secondo la localizzazione della polmonite:
• polmoniti alveolari (spesso infezioni batteriche)
• polmoniti interstiziali (spesso infezioni virali)
— secondo il grado di diffusione della polmonite:
• polmoniti lobari
• polmoniti lobulari (a focolaio)
B) Classificazione eziologica
— infezioni: virus, batteri, miceti, parassiti
— noxae fisiche (radiazioni, corpi estranei endobronchiali)
— noxae chimiche (gas irritanti, succo gastrico, olii)
— alterazioni circolatorie (polmonite da infarto, polmonite da stasi)
C) Classificazione clinica
1. in base ad eventuali altre malattie:
— polmonite primitiva: comparsa di polmonite in assenza di precedenti malat-
tie cardio-polmonari
— polmonite secondaria: in seguito ad altre affezioni cardio-polmonari, ad es.:
• da disturbi circolatori (polmonite da stasi in caso di insufficienza cardiaca
sinistra, polmonite da infarto dopo embolia polmonare, polmonite ipostati-
ca nel paziente allettato)
• da alterazioni bronchiali (carcinoma bronchiale, stenosi bronchiale ad es.
da corpi estranei, bronchiectasie)
• da aspirazione (polmonite da aspirazione)
• da sovrainfezione batterica (ad es. in corso di influenza)
2. in base al decorso: acuta o cronica.

410
35  
 

ix‘Ž‘‹–‹‹ˆ‡––‹˜‡  

/ŶĨĞnjŝŽŶŝĐŚĞĐŽůƉŝƐĐŽŶŽŝůƉĂƌĞŶĐŚŝŵĂŽů͛ŝŶƚĞƌƐƚŝnjŝŽĂůǀĞŽůĂƌĞ͘  

Patogenesi  e  patologia  
La  polmonite  è  causata  dalla  ƉƌŽůŝĨĞƌĂnjŝŽŶĞĚŝŵŝĐƌŽƌŐĂŶŝƐŵŝƉĂƚŽŐĞŶŝŶĞŐůŝĂůǀĞŽůŝĞĚĂůůĂƌŝƐƉŽƐƚĂĚĞůů͛ŽƐƉŝƚĞĂƋƵĞƐƚŝ
microrganismi.  
I   microrganismi   accedono   alle   vie   respiratorie   inferiori   in   diversi   modi:   piú   frequentemente   per   aspirazione  
ĚĂůů͛ŽƌŽĨĂƌŝŶŐĞ;ĚƵƌĂŶƚĞŝůƐŽŶŶŽŶĞŐůŝ  anziani,  in  pazienti  con  ridotta  coscienza),  poi  per  inalazione  e  raramente  per  
ĚŝƐƐĞŵŝŶĂnjŝŽŶĞĞŵĂƚŽŐĞŶĂŽƉĞƌĞƐƚĞŶƐŝŽŶĞĚŝƵŶ͛ŝŶĨĞnjŝŽŶĞƉůĞƵƌŝĐĂŽŵĞĚŝĂƐƚŝŶŝĐĂ͘  
>ĂĚŝĨĞƐĂĚĞůů͛ŽƐƉŝƚĞğĐŽƐƚŝƚƵŝƚĂĚĂƵŶŝŶƐŝĞŵĞĚŝĨĂƚƚŽƌŝ͗ƉĞůŝĞƚƵƌďŝŶĂƚŝĚĞůůĞŶĂƌŝĐŝ͕ ramificazioni  bronchiali,  pulizia  
mucociliare,  fattori  antibatterici,  riflesso  faringeo,  flora  batterica  locale,  macrofagi  alveolari.  Quando  i  macrofagi  non  
riescono   piú   ad   eliminare   i   patogeni   innescano   la   reazione   infiammatoria   che   determina   la   sindrome   clinica   della  
polmonite:   febbre,   leucocitosi,   dilatazione   dei   capillari   con   fuoriuscita   di   liquido   (rilevabile   come   infiltrato  
ĞŶĚŽĂůǀĞŽůĂƌĞĂůůĂƌĂĚŝŽŐƌĂĨŝĂĞƌĂŶƚŽůŝĂůů͛ĂƐĐŽůƚĂnjŝŽŶĞͿĞĚĞƌŝƚƌŽĐŝƚŝ;ĞŵŽƚƚŝƐŝͿ͘  
La  polmonite  da  S.  pneumoniae  (come  tutte  le  lobari)  attraversa  una  serie  di  stadi.  Nella  prima  fase  di  edema  si  ha  un  
essudato   proteico   negli   alveoli,   ma  è   raramente  individuabile   perché   sfocia  rapidamente   nella  fase   di   epatizzazione  
rossa͘ /Ŷ ƋƵĞƐƚĂ ĨĂƐĞ͕ ŽůƚƌĞ Ăůů͛ĞƐƐƵĚĂnjŝŽŶĞ Ěŝ ĞƌŝƚƌŽĐŝƚŝ͕ Ɛŝ ŚĂ   un   rilevante   afflusso   di   neutrofili.   Nella   fase   di  
epatizzazione   grigia   gli   eritrociti   sono   stati   degradati   (con   fuoriuscita   di   ferro),   sono   spariti   i   batteri   e   si   osserva  
presenza   di   neutrofili   e   fibrina.   Nella   fase   di   risoluzione   i   macrofagi   tornano   ad   essere   la   popolazione   cellulare  
prevalente.  

Classificazione  
x Classificazione  anatomo-­‐patologica  
o polmoniti  alveolari  (o  tipiche):  prev.  batteriche  
o polmoniti  interstiziali  (o  atipiche  o  non  batteriche):  prev.  virali,  o  da  batteri  intracellulari  o  miceti.  
x Classificazione  in  base  al  luogo  di  contrazione:  
o polmoniti  di  comunità  
o polmoniti  nosocomiali  (se  si  manifesta  almeno  due  giorni  dopo  il  ricovero  o  entro  due  giorni  dalla  dimissione).  

Eziologia  delle  polmoniti  di  comunità  (CAP)  


I  microrganismi  che  possono  causare  polmonite  di  comunità  sono  batteri,  funghi,  virus  e  protozoi.  La  maggior  parte  
dei  casi,  tuttavia,  sono  causati  da  pochi  microbi,  capitanati  da  S.  pneumoniae  e  M.  pneumoniae.  

Può  essere  utile  distinguere  i  patogeni:  

x ͞ƚŝƉŝĐŝ͟ ;S.   pneumoniae,   H.   influenzae,   S.   aureus,   bacilli   gram-­‐negativi   come   Klebsiella   pneumoniae   e  
Pseudomonas  aeruginosa)  
x ͞ĂƚŝƉŝĐŝ͟;Mycoplasma  pneumoniae,  Chlamydia  pneumoniae,  Legionella   ƐƉƉ͕ǀŝƌƵƐĚĞůů͛ŝŶĨůƵĞŶnjĂ͕ĂĚĞŶŽǀŝƌƵƐ͕
virus   respiratorio   sinciziale,   Pneumocystis   jirovecii   in   pazienti   immunodepressi).   I   patogeni   atipici   non  
possono   essere   coltivati   sui   terreni   consueti  (perché  intracellulari)   né   possono   essere   tinti   con   la   tintura   di  
'ƌĂŵ͕ ĞĚ ĞƐƐĞŶĚŽŝŶƚƌŝŶƐĞĐĂŵĞŶƚĞƌĞƐŝƐƚĞŶƚŝ Ăŝ ɴ-­‐lattamici   devono   essere   contrastati   con   un  macrolide,   un  
fluorochinolone  o  una  tetraciclina.  
Nonostante  un  accurato  esame  clinico  e  radiologico  nella  metà  dei  casi  non  si  individua  la  specifica  eziologia  della  CAP;  
ĂĚŽŐŶŝŵŽĚŽƉŽƐƐŽŶŽĞƐƐĞƌĞĚ͛ĂŝƵƚŽƵŶĂƐĞƌŝĞĚŝĐŽŶƐŝĚĞƌĂnjŝŽŶŝĞƉŝĚĞŵŝŽůŽŐŝĐŚĞĞĚĞŝĨĂƚƚŽƌŝĚŝƌŝƐĐŚŝŽ͘  

Eziologia  delle  polmoniti  nosocomiali  (HCAP)  


'ůŝ ĂŐĞŶƚŝ ĞnjŝŽůŽŐŝĐŝ ĚĞůů͛,W ŝŶĐůƵĚŽŶŽ ƐŝĂ ŝ ďĂƚƚĞƌŝ ƉĂƚŽŐĞŶŝ ĚĞůůĂ W ĐŚĞ ďĂƚƚĞƌŝ ŵƵůƚŝƌesistenti:   Klebsiella,  
Enterobacteriacee,   Pseudomonas,   Acinetobacter,   S.   aureus   (anche   MRSA)   sono   i   piú   frequenti.   È   da   ricordare   che,  
36  
 

ƌĂƌĂŵĞŶƚĞ͕ ŝ ƉĂƚŽŐĞŶŝ ƉŽƐƐŽŶŽ ĞƐƐĞƌĞ ŵŝĐĞƚŝ Ğ ǀŝƌƵƐ͘ >Ă ƚƌĂƐŵŝƐƐŝŽŶĞ ƉƵž ĞƐƐĞƌĞ ĐŽůůĞŐĂƚĂ Ăůů͛ĂŵďŝĞŶƚĞ͕ ĂůůĞ
apparecchiature  (es.  ventilazione  meccanica),  al  personale  sanitario  o  agli  altri  pazienti.  
>Ă ƐĞƋƵĞŶnjĂ Ěŝ ƐǀŝůƵƉƉŽ ĚĞůůĂ ŵĂůĂƚƚŝĂ ƉƌĞǀĞĚĞ ůĂ ĐŽůŽŶŝnjnjĂnjŝŽŶĞ ĚĞůů͛ŽƌŽĨĂƌŝŶŐĞ ĐŽŶ ŵŝĐƌŽŽƌŐĂŶŝƐŵŝ ƉĂƚŽŐĞŶŝ͕
ů͛ĂƐƉŝƌĂnjŝŽŶĞ Ěŝ ƋƵĞƐƚŝ ŶĞů ƚƌĂƚƚŽ ƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝŽ Ğ ůĂ ĐŽŵƉƌŽŵŝƐƐŝŽŶe   dei   meccanismi   di   difesa;   questi   fattori   sono  
ĚĞƚĞƌŵŝŶĂƚŝĚĂůů͛ƵƐŽĚŝƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂƌƚŝĨŝĐŝĂůŝĞĚŝĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŝĂĚĂŵƉŝŽƐƉĞƚƚƌŽ͘  
Problema:   batteri   multiresistenti.   S.   aureus   meticillina-­‐resistente   (MRSA),   enterococchi   resistenti   a   vancomicina,  
Enterobacteriacee  ĐŽŶɴ-­‐lattamasi,  K.  pneumoniae  con  carbapenemasi.  

Epidemiologia  
>͛ŝŶĐŝĚĞŶnjĂĂŶŶƵĂůĞĚŝWŶĞŐůŝh^ğĚŝϭϮƐƵϭϬϬϬ͕ĂŶĐŚĞƐĞĂƵŵĞŶƚĂŶĞůůĞĨĂƐĐĞĚŝĞƚăĞƐƚƌĞŵĞ͖ƋƵĞƐƚĂƉŽůŵŽŶŝƚĞğ
tra   le   infezioni   la   prima   causa   di   mortalità   nella   comunità.   La   stagionalità   di   alcune   forme   può   far   propendere   per  
ƵŶ͛ĞnjŝŽůŽŐŝĂŽƵŶ͛ĂůƚƌĂ͘  

/ ĨĂƚƚŽƌŝ Ěŝ ƌŝƐĐŚŝŽƉĞƌůĂ WŝŶ ŐĞŶĞƌĂůĞ ƐŽŶŽů͛ĂůĐŽůŝƐŵŽ͕ ů͛ĂƐŵĂ͕ ů͛ŝŵŵƵŶŽƐŽƉƉƌĞƐƐŝŽŶĞ͕ů͛Ğƚă ŵĂŐŐŝŽƌĞ Ăŝ ϳϬ ĂŶŶŝ͘
Fattori  specifici  per  la  CAP  da  S.  pneumoniae  sono  la  demenza,  ů͛ŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶnjĂĐĂƌĚŝĂĐĂ͕ůĂƉĂƚŽůŽŐŝĂĐĞƌĞďƌŽǀĂƐĐŽůĂƌĞ͕ŝů
tabagismo  e  la  BPCO.  

Manifestazioni  cliniche  e  diagnosi  


La  CAP  può  presentarsi  in  forme  da  lievi  a  fatali.  
Nelle   forme   tipiche   si   ha   esordio   improvviso   con   brividi   e   febbre   alta   con   tachicardia   compromissione   dello   stato  
generale;  tosse,  dispnea,  tachipnea;  possibili  la  pleurite  
ĐŽŶĚŽůŽƌĞƚŽƌĂĐŝĐŽĂůůĂƌĞƐƉŝƌĂnjŝŽŶĞĞů͛ŝŶƚĞƌĞƐƐĂŵĞŶƚŽ Polmonite  tipica   Polmonite  atipica  
ĚŝĂĨƌĂŵŵĂƚŝĐŽĐŽŶĚŽůŽƌĞĂůů͛ŝƉŽĐŽŶĚƌŝŽĚĞƐƚƌo.  La  tosse   esordio  brusco   esordio  subdolo  
si  accompagna  a  escreato  rugginoso.  ͛ğĂƵŵĞŶƚŽĚĞůůĂ
qualsiasi  età   adolescenti  
PCR  e  della  VES;  leucocitosi  neutrofilica.  Dopo  circa  una  
ƐĞƚƚŝŵĂŶĂ Đ͛ğ ƐĨĞďďƌĂŵĞŶƚŽ ĐŽŶ ƌŝƐĐŚŝŽ Ěŝ ƐĐŽŵƉĞŶƐŽ radiologia  alveolare   radiologia  interstiziale  
cardio-­‐circolatorio  (questo  andamento  clinico  ormai  non   escreato  purulento  e  rugginoso   scarso  escreato  mucoide  
si  vede  piú  grazie  agli  antibiotici).   frequente  dolore  pleurico   raro  dolore  pleurico  
Nelle   forme   atipiche   ů͛ĞƐŽƌĚŝŽ ğ ƐƵďĚŽůŽ͖ Ɛŝ ŚĂ ĐĞĨĂůĞĂ͕ consolidamento   rantoli  crepitanti  
mialgie,   febbre   non   elevata   e   senza   brividi;   la   tosse   è  
neutrofilia   a  volte  linfocitosi  
secca   o   con   scarso   escreato   mucoide.   Il   reperto  
auscultatorio  è  molto  scarso.  
I  reperti  obiettivi  dipendono  dal  grado  di  consolidamento  polmonare  e  dalla  presenza  o  meno  di  un  essudato  pleurico  
ƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀŽ͘hŶĂƵŵĞŶƚŽĚĞůůĂĨƌĞƋƵĞŶnjĂƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂĞů͛ƵƐŽĚĞŝŵƵƐĐŽůŝƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂĐĐĞƐƐŽƌŝƐŽŶŽƌĞƉĞƌƚŝĐŽŵƵŶŝ͘  
ůů͛auscultazione   si   possono   percepire   rantoli,   crepitii,   soffio   bronchiale   e   sfregamenti   pleurici.   Alla   percussione   si  
ottiene  un  suono  ipofonetico.  Alla  palpazione  si  può  rilevare  un  fremito  vocale  tattile  di  solito  lievemente  aumentato  
(maggiore   conduzione   vibratoria   attraverso   il   liquido   e   pervietà   bronchiale   per   il   consolidamento   polmonare).   Alla  
percussione  si  ha  un  suono  ottuso.  
>͛ĂŶĂŵŶĞƐŝ Ğ ů͛ĞƐĂŵĞ ŽďŝĞƚƚŝǀŽ ƐŽŶŽ ĨŽŶĚĂŵĞŶƚĂůŝ͕ ƚƵƚƚĂǀŝĂ ůĞ ůŽƌŽĐĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐŚĞ diagnostiche   non   sono   elevate:   è  
quindi  spesso  necessaria  una  radiografia  del  torace  per  differenziare  la  CAP  da  altre  malattie.  La  radiografia  consente  
di   differenziare   grossolanamente   polmoniti   alveolari,   generalmente   batteriche,   da   polmoniti   interstiziali,  
generalmente  virali.  In  realtà  la  distinzione  andrebbe  effettuata  tramite  biopsia.  
Le   polmoniti   alveolari   sono   caratterizzate   da   un   addensamento   parenchimale   ad   estensione   lobare   (polmonite  
lobare)   o   diffusa   (broncopolmonite);   corrispondono   generalmente   al  decorso   tipico.   Questa   condizione   deve   essere  
ĚŝƐƚŝŶƚĂ ĚĂůů͛ĂƚĞůĞƚƚĂƐŝĂ Ğ ĚĂů ĐŽůůĂƐƐŽ͗ ŶĞůů͛ĂĚĚĞŶƐĂŵĞŶƚŽ ĚĞlla   polmonite   si   ha   riduzione   della   quantità   di   aria   nel  
ƉŽůŵŽŶĞ͖ŶĞůů͛ĂƚĞůĞƚƚĂƐŝĂƐŝŚĂŽƐƚƌƵnjŝŽŶĞďƌŽŶĐŚŝĂůĞĐŽŶƌŝĚŽƚƚĂƋƵĂŶƚŝƚăĚŝĂƌŝĂ͖ŶĞůĐŽůůĂƐƐŽƐŝƌŝĚƵĐĞůĂĐĂƉĂĐŝƚăĚŝ
espansione  polmonare  a  causa  di  versamento  pleurico  o  pneumotorace.  
37  
 

Le   polmoniti   interstiziali   ƐŽŶŽ ĐĂƌĂƚƚĞƌŝnjnjĂƚĞ ĚĂ ƵŶ͛accentuazione   della   trama   interstiziale   con   opacità   a   vetro  
smerigliato.  Poiché  il  coinvolgimento  alveolare  è  scarso  si  ha  povertà  di  segni  e  sintomi,  con  un  decorso  atipico.  
Il  dosaggio  della  procalcitonina,  la  cui  produzione  è  stimolata  da  alcune  tossine  batteriche,  permette  di  discriminare  le  
infezioni  batteriche  da  quelle  virali.  
Poiché  il  trattamento  diretto  ad  un  patogeno  specifico  non  è  stato  dimostrato  migliore  del  trattamento  empirico,  la  
diagnosi   eziologŝĐĂ ;ĐŽůƚƵƌĂ ĚĞůů͛ĞƐƉĞƚƚŽƌĂƚŽ͕ ƚĞƐƚ ĂŶƚŝŐĞŶŝĐŝ͕ ƐŝĞƌŽůŽŐŝĂͿ ŚĂ ƐĞŶƐŽ ƐŽůŽ ƉĞƌ ƌŝĚƵƌƌĞ ů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂ Ěŝ
resistenze  agli  antibiotici  e  per  raccogliere  dati  epidemiologici.  

Diagnosi  differenziale:  

x pneumopatie  non  infettive  


o edema  polmonare  
o embolia  polmonare  (scintigrafia  di  perfusione)  
o emorragia  alveolare  
o alveolite  allergica  estrinseca  (anamnesi  lavorativa)  
o sarcoidosi  (lavaggio  broncoalveolare,  biopsia  transbronchiale)  
x tubercolosi  polmonare  
x carcinoma  polmonare  (broncoscopia  con  biopsia)  

Gestione  del  paziente  e  terapia  


La   scelta   del   luogo   di   ricovero   (ospedale   o   casa)   si   effettua   in   base   al   punteggio   CURB65:   confusione,   urea,  
respirazione  >30/min,  pressione  arteriosa  <90/60,  65+  anni  di  età.  In  generale  pazienti  in  buone  condizioni  generali,  
senza  altre  malattie  e  non  anziani  non  devono  essere  ricoverati.  

x riposo  a  letto  
x prevenzione  del  tromboembolismo  
x sufficiente  apporto  di  liquidi  (per  contrastare  disidratazione  da  febbre  e  per  mucolisi)  
x antibiotici  
o terapia  empirica  iniziale:  macrolide  (es.  azitromicina)  o  tetraciclina  (es.  doxiciclina)  
ƒ CAP   non   ospedalizzati   senza   FR:   (secondo   Herold   prima   linea   amoxicillina,   seconda  
macrolide  o  doxiciclina)  
ƒ CAP  non  ospedalizzati  con  FR  (Herold:  amoxicillina  e  clavulanico  prima  linea)  
ƒ CAP  ospedalizzati  senza  sospetto  di  P.  aeruginosa:  amoxicillina  e  clavulanico  
ƒ CAP  ospedalizzati  con  sospetto  di  P.  aeruginosa:    
ƒ HCAP  senza  sospetto  di  batterio  multiresistente:  singolo  farmaco  (es.  ceftriaxone)  
ƒ HCAP  con  sospetto  di  batterio  multiresistente:  combinazione  di  tre  farmaci,  due  bersagliati  
a  P.  aeruginosa  e  uno  a  MRSA.  
o quando  si  effettua  la  diagnosi  eziologica  si  passa  alla  terapia  specifica  (se  necessario).  
   
38  
 

x ‡—‘’ƒ–‹‡‹–‡”•–‹œ‹ƒŽ‹  
Le  pneumopatie  interstiziali  (o  infiltrative  diffuse)  sono  un  gruppo  eterogeneo  di  malattie  polmonari  che  interessano  
il   parenchima   polmonare   (alveoli   e   interstizio).   Si   possono   considerare   due   grandi   categorie:   le   pneumopatie  
interstiziali  su  base  infiammatorio-­‐fibrotica  e  quelle  su  base  granulomatosa  (es.  sarcoidosi);  ciascuno  dei  due  gruppi  
include  forme  idiopatiche  e  forme  secondarie  a  una  causa  nota.  

Eziologia  
x 50%  cause  note:  
o infezioni  
o sostanze  tossiche  inalate  (es.  polveri  inerti:  pneumoconiosi;  polveri  organiche:  AAE)  
o farmaci  
o radiazioni  
o malattie  immunologiche  sistemiche  
x 50%  fibrosi  polmonare  idiopatica,  Idiopathic  Interstitial  Pneumonia  (IIP).  Ha  sette  sottotipi.  

Patogenesi  
Il  processo  prevede  una  serie  di  danni  multipli  di  piccola  entità  agli  alveoli;  si  determina  infiammazione   cronica  che  
ƉƌŽŐƌĞĚŝƐĐĞĂůů͛ŝŶƚĞƌƐƚŝnjŝŽ͘>͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽŶĞŶŽŶğůĂĐĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐĂŝƐƚŽůŽŐŝĐĂƉƌĞŵŝŶĞŶƚĞĚĞůůĂŵĂůĂƚƚŝĂ;ĐŚĞŝŶǀĞĐĞğŝů
focus   fibroblastico)   ma   è   comunque   necessaria   per   lo   sviluppo   della   malattia26͘ /Ŷ ƐĞŐƵŝƚŽ Ăůů͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽŶĞ Ɛŝ ŚĂ
attivazione   delle   cellule   epiteliali   e   deposito   di   fibrina,   condizioni   che   determinano   migrazione,   proliferazione   e  
ĂƚƚŝǀĂnjŝŽŶĞĚĞŝĨŝďƌŽďůĂƐƚŝ͘^ŝƌŝƚŝĞŶĞĐŚĞŝůƉƵŶƚŽƉĂƚŽŐĞŶĞƚŝĐŽĐŚŝĂǀĞƐŝĂƵŶ͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞĚĞůƉƌŽĐĞƐƐŽĚŝƌŝƉĂƌĂnjŝŽŶĞĚĞů
danno  polmonare  causato  ĚĂƵŶ͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞĚĞůůĂĨƵŶnjŝŽŶĞĨŝďƌŽďůĂƐƚŝĐĂ͖ƋƵĞƐƚŽĚĞƚĞƌŵŝŶĂƵŶĞĐĐĞƐƐŽĚŝĚĞƉŽƐŝnjŝŽŶĞ
di  matrice  extracellulare  che  dà  luogo  alla  fine  alla  fibrosi  polmonare.  

Manifestazioni  
Si  ha  una  dispnea  da  sforzo  progressiva,  tosse  secca;  possono  esserci  febbre  e  artralgie.  Negli  stadi  avanzati  si  arriva  a  
dispnea   a   riposo,   tachipnea,   insufficienza   respiratoria,   cianosi,   dita   a   bacchetta   di   tamburo,   unghie   a   vetrino  
Ě͛ŽƌŽůŽŐŝŽ͕ĐƵŽƌĞƉŽůŵŽŶĂƌĞ͘  
La   fibrosi   polmonare   idiopatica   ha   una   progressione   rapida   e   una   prognosi   negativa   solitamente   entro   3   anni   dalla  
diagnosi.  Spesso  è  complicata  da  infezioni,  ipertensione  polmonare  e  disfunzione  ventricolare.  

Diagnosi  
1A.   Anamnesi.   La   malattia   è   piú   frequente   nelle   persone   oltre   i   50   anni,   negli   uomini   e   nei   fumatori.   Il   sintomo  
principale  è  la  dispnea,  seguita  da  tosse,  febbre  e  artralgie.    
1B.  Esame  obiettivo.  Si  riscontrano  tachipnea,  ippocratismo  digitale  e  rantoli  crepitanti  basali  bilaterali.  
1C.  Esami  ematochimici  di  esclusione.  Il  laboratorio  consente  principalmente  di  escludere  cause  note,  come  patologie  
autoimmuni,  infettive  o  neoplastiche.  
2A.  Esami  di  funzionalità  respiratoria.  Quelli  che  valutano  il  volume  polmonare  consentono  di  individuare  un  deficit  
ventilatorio  restrittivo:  riduzione  della  capacità  polmonare  totale  (TLC)  alla  pletismografia  e  riduzione  contemporanea  
del   FEV1   Ğ ĚĞůůĂ &s ;ƌĂƉƉŽƌƚŽ ƵŐƵĂůĞ Ž ĂƵŵĞŶƚĂƚŽͿ ĂůůĂ ƐƉŝƌŽŵĞƚƌŝĂ͘ >͛ĞŵŽŐĂƐĂŶĂůŝƐŝ ƌŝǀĞůĂ ŝƉŽĐĂƉŶŝĂ ĚĂ
iperventilazione  delle  fasi  iniziali  della  malattia  e  ipercapnia  piú  ipossiemia  da  insufficienza  respiratoria  in  quelle  finali.  
Gli  esami  di  diffusione  individuano  una  riduzione  della  capacità  di  diffusione.  
2B.  Radiografia  del  torace.  Può  evidenziare  opacità  reticolari  soprattutto  alle  basi,  con  riduzione  dei  volumi  dei  lobi  
inferiori.  

                                                                                                                         
26
 secondo  il  Bariffi  no  
39  
 

3A.  Test  da  sforzo.  Il  Six  Minutes  Walking  Test  e  il  test  da  sforzo  cardio-­‐polmonare  permettono  di  valutare  anomalie  
dello  scambio  gassoso  durante  lo  sforzo  fisico.    
3B.   TC   ad   alta   risoluzione.   Permette   di   qualificare  morfologicamente   le   pneumopatie  interstiziali,   orientando   verso  
ů͛ƵŶĂŽů͛ĂůƚƌĂ͘>ĂĨŝďƌŽƐŝƉŽůŵŽŶĂƌĞŝĚŝŽƉĂƚŝĐĂ͕ŝŶƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞ͕ğĐĂƌĂƚƚĞƌŝnjnjĂƚĂĚĂůůĂƉƌĞƐĞŶnjĂĚŝŽƉĂĐŝƚăƌĞƚŝĐŽůĂƌŝĂůůĞ
basi  con  addensamento  del  parenchima  e  zone  di  ƉŽůŵŽŶĞĂĨĂǀŽĚ͛ĂůǀĞĂƌĞ.  La  presenza  di  aree  estese  di  opacità  a  
vetro  smerigliato  deve  indirizzare  verso  le  altre  pneumopatie  interstiziali.  
4A.  Lavaggio  broncoalveolare.  Può  essere  usato  in  casi  di  TC  dubbia  per  escludere  diagnosi  alternative,  come  quella  
infettiva   o   tumorale.   Nella   fibrosi   polmonare   il   lavaggio   rileva   un   aumento   della   quantità   di   neutrofili   e   un   lieve  
aumento  degli  eosinofili.  

4B.   Ecocardiografia   doppler.   Consente   di   individuare   ipertensione   polmonare   (segno   di   pneumopatia   avanzata)  
stimando  la  pressione  arteriosa  polmonare  sistolica.  
5.  Biopsia  polmonare.  È  il  metodo  piú  ĞĨĨŝĐĂĐĞƉĞƌĐŽŶĨĞƌŵĂƌĞůĂĚŝĂŐŶŽƐŝ͘ƐŝƐƚŽŶŽĚŝǀĞƌƐŝĂƉƉƌŽĐĐŝƉĞƌů͛ŽƚƚĞŶŝŵĞŶƚŽ
del  campione  bioptico.  La  biopsia  a  polmone  aperto  conduce  a  diagnosi  nella  quasi  totalità  dei  casi  perché  consente  di  
ŽƚƚĞŶĞƌĞ ƵŶ ĐĂŵƉŝŽŶĞ ŐƌĂŶĚĞ͖ Ě͛Ăůƚra   parte   presenta  complicanze   piuttosto   frequentemente.   La   biopsia   polmonare  
transbronchiale   non   è   utile   per   la   fibrosi   polmonare   idiopatica   mentre   lo   può   essere   per   altre   patologie   come   la  
sarcoidosi.   La   toracoscopia   videoassistita   viene   eseguita   in   anestesia   generale   ed   è   paragonabile   alla   biopsia   a  
ƉŽůŵŽŶĞĂƉĞƌƚŽ͘>ĞĐĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐŚĞŝƐƚŽůŽŐŝĐŚĞĚĞůůĂŵĂůĂƚƚŝĂƐŽŶŽůĂĚŝƐƚƌƵnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂƌĐŚŝƚĞƚƚƵƌĂƉŽůŵŽŶĂƌĞ͕ĐŽŶĨŽĐŝ
fibroblastici  e  aree  infiammatorie.  
Si  effettua  diagnosi  di  fibrosi  polmonare  idiopatica  in  presenza  di  una  biopsia  polmonare  positiva  o  con  la  positività  di  
tutti  i  criteri  maggiori  e  di  tre  dei  quattro  criteri  minori.  

Criteri  maggiori  (tutti)   Criteri  minori  (almeno  3)  


Deficit  ventilatorio  restrittivo   >  50  anni  
TC  ad  alta  risoluzione  positiva  (disegno  basale  reticolare  bilaterale)   >  3  mesi  di  durata  della  malattia  
Esclusione  di  cause  primarie   Dispnea  ingravescente  
Esclusione  di  diagnosi  alternativa  al  lavaggio  bronco-­‐alveolare   Rantoli  crepitanti  in  entrambe  le  basi  polmonari  

Terapia  
Per  le  forme  a  eziologia  nota  si  fa  terapia  eziologica,  se  esiste  (es.  antibiotici).  
Per   la   fibrosi   polmonare   idiopatica   le   attuali   opzioni   terapeutiche   classiche   si   basano   sulla   teoria   infiammatoria   e  
includono   corticosteroidi   e   immunomodulanti;   di   questi   ĨĂƌŵĂĐŝ ƚƵƚƚĂǀŝĂ ŶŽŶ ğ ƐƚĂƚĂ ĚŝŵŽƐƚƌĂƚĂ ƵŶ͛ĞĨĨŝĐĂĐŝĂ
terapeutica.  
>Ğ ƚĞƌĂƉŝĞ ŝŶŶŽǀĂƚŝǀĞ Ɛŝ ďĂƐĂŶŽ ƐƵůůĂ ĐĞŶƚƌĂůŝƚă ƉĂƚŽŐĞŶĞƚŝĐĂ ĚĞůů͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞ ĚĞůůĂ ƌŝƉĂƌĂnjŝŽŶĞ͘ /ů pirfenidone   è   un  
ĂŐĞŶƚĞĂŶƚŝĨŝďƌŽƚŝĐŽ͖ů͛N-­‐acetilcisteina  è  un  antiossidante  e  mucolitico  efficace  in  combinazione  con  la  terapia  classica;  
il  bosentan  ğƵŶĂŶƚĂŐŽŶŝƐƚĂĚĞůů͛ĞŶĚŽƚĞůŝŶĂϭĐŚĞĂŐŝƐĐĞƌŝĚƵĐĞŶĚŽůĂƐŝŶƚĞƐŝĚŝĐŽůůĂŐĞŶĞ͖ů͛/ŶƚĞƌĨĞƌŽŶĞɶantagonizza  
gli  effetti  profibrotici  del  TGF  sui  fibroblasti.  
Se  è  presente  insufficienza  ƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂƐŽŶŽŝŶĚŝĐĂƚĞů͛ŽƐƐŝŐĞŶŽƚĞƌĂƉŝĂĞůĂǀĞŶƚŝůĂnjŝŽŶĞĂƐƐŝƐƚŝƚĂ͘  

In  ultima  linea  si  valuta  il  trapianto  di  polmone.  


   
I Gazzellini

- Interna -
- Nefro -

A. Fusco
INDICE

Malattia renale cronica

Danno renale acuto

Calcio

Cenni di Emodialisi
(da Wikipedia)
Dalla dispensa di A.Mazzella

Glomerulonefriti 74
Alterazioni idro-saline e acido -base 78
Acqua e sali 78
Sodio 79
Potassio 81
Equilibrio acido/base 84
Malattia renale cronica (chronic kid- Gli stadi G3 e G4 identificano la CKD, mentre lo stadio
G5 identifica l’IRC (che fa parte dello spettro della CKD).
ney disease, CKD) Nella stadiazione dell’IRC rientrano anche gli stadi G1 e
G2, in quanto vi può essere evidenza di danno renale an-
Definizione che in assenza di riduzione del GFR (es. nella nefropatia
La CKD viene definita dalla persistenza di danno renale o diabetica spesso il primo segno e l’albumnuria aumentata,
alterazione della funzione renale per più di 3 mesi. e in fase iniziale il GFR è normale o addirittura aumenta-
Criteri per la definizione di CKD to, e solo dopo diminuisce).
a. GFR < 60 ml/min/1,73m2 Lo stadio G2, pur non rappresentando CKD, identifica
(Misurato con equazioni o clearance della creatinina) comunque una condizione di rischio maggiore rispetto
b. Evidenza di danno renale alla condizione G1.
(vedi doc sulla valutazione del rene) NOTA: in un paziente con CKD, il GFR può normalizzar-
Il limite di 3 mesi è arbitrario, ma è necessario per distin- si in seguito a trattamento. In questi pazienti, si parla di
guere la CKD dall’AKI. In genere l’inizio del danno può CKD trattata, così come si parla di ipertensione trattata o
essere desunto dall’anamnesi e dal quadro clinico. In caso di DM trattato. In pratica il paziente non è guarito, ma è
di dubbio tra CKD e AKI, la valutazione va ripetuta dopo semplicemente sotto trattamento.
un tempo adeguato in modo da documentare la persisten-
za dell’alterazione o del danno renale per più di 3 mesi. Epidemiologia
La malattia renale cronica si estrinseca soprattutto negli
Stadiazione anziani e, in considerazione della migliorata accuratezza
Il rischio di morte per tutte le cause, e soprattutto per cau- diagnostica, e dell’invecchiamento generale della popola-
se cardiovascolari, aumenta in maniera proporzionale zione, la sua incidenza è aumentata negli ultimi anni, così
all’aggravarsi della CKD. Appare pertanto logico stadiare come quella di ESRD (malattia renale terminale).
la malattia, in quanto ciò ha importanti implicazioni pro-
gnostiche e terapeutiche. Eziopatogenesi
La stadiazione della CKD deve essere fatta in base ai se- La maggior parte delle cause di CKD sono irreversibili.
guenti parametri: Tuttavia, cronico non vuol dire necessariamente irrever-
a. Eziologia sibile, e pertanto in alcuni casi la malattia renale cronica è
b. Categoria di GFR totalmente reversibile, con o senza trattamento (es. terapia
c. Categoria di albuminuria immunosoppressiva per le glomeurlonefriti).
Per quanto riguarda l’eziologia, questa può influenzare Le cause di CKD sono le stesse dell’AKI, ma ciò che va-
pesantemente prognosi e trattamento del paziente. Occor- ria è semplicemente la durata.
re infatti tenere presente che la CKD è una condizione A queste se ne aggiungono alcune altre non in grado, da
clinica, e non deve essere trattata come una malattia, ma sole, di provocare danno renale acuto e IRA:
come la sua manifestazione. È quindi SEMPRE necessa- a. Malattie o alterazioni renali congenite o eredita-
rio identificare e trattare la malattia sottostante. rie (es. rene policistico, ridotta massa renale alla
Per quanto riguarda le categorie di GFR, sono i seguenti: nascita)
G1 – Normale o alto >90 b. Reflusso vescico-ureterale
G2 – Leggermente dimi- 60-89
nuito Anatomia patologica
G3a – Da leggermente a 45-59 L’aspetto anatomo-patologico del rene con CKD varia a
moderatamente diminuito seconda della causa sottostante. In ogni caso, indipenden-
G3b – Da moderatamente 30-44 temente dalla causa, potranno essere evidenti, in fase ini-
a gravemente diminuito ziale, le alterazioni dovute ai meccanismi di adattamento
G4 – Gravemente dimi- 15-29 in seguito alla perdita graduale di nefroni funzionanti
nuuto (rappresentate dall’ipertrofia compensatoria dei nefroni
G5 – Insufficienza renale <15
rimanenti) e, in fase tardiva, la progressiva involuzione
ESRD – end stage renal Alterazione della funzio-
del parenchima renale, che va incontro ad atrofia e fibrosi,
disease o malattia renale ne renale irreversibile e di
terminale gravità tale da essere fata- con i reni che si fanno di piccole dimensioni (ciò avviene
le in assenza di dialisi o perché l’ipertrofia dei nefroni ne altera la funzione, de-
trapianto renale terminando per esempio ipertensione glomerulare per so-
Alternativamente, stenere l’iperfiltrazione, cosa che alla lunga determina
l’ESRD viene fatta coin- danno glomerulare e tubulare e perdita di ulteriori nefroni
cidere da alcuni con le con successiva atrofia).
manifestazioni cliniche
dell’uremia. Fisiopatologia e clinica
Nella CKD vi è una progressiva perdita delle funzioni re- sio, che può derivare da: 1) acidosi metabolica; 2) carichi
nali, che ricordiamo essere: esogeni, come eccessi di frutta, di succhi di frutta, di ver-
dure crude, e sostituti del sale da cucina contenenti potas-
Funzioni renali sio; 3) condizioni ipercataboliche, come infezioni, traumi,
Escretoria febbre elevata, terapia cortisonica; 4) farmaci che interfe-
1. Urea riscono con l’omeostasi del potassio, quali beta-bloccanti,
2. Acido urico diuretici risparmiatori di potassio, ACEi, ARB, antagoni-
3. Ammoniaca sti dell’aldosterone; 5) costipazione; 6) ipoaldosteroni-
4. Creatinina smo.
5. Tossine e pigmenti (urocromogeni) Nel complesso, qiundi, i pazienti con CKD sono proni
6. Farmaci e altre sostanze
all’iperkaliemia.
Omeostatica
Calcio e fosforo
1. Acqua
2. Sodio Il calcio viene in genere riassorbito dai reni in gran parte,
3. Potassio mentre il fosforo viene per lo più escreto. Con la riduzio-
4. Calcio ne della funzionalità renale tende a verificarsi un incre-
5. Fosforo mento della fosforemia, così che il fosforo tende a legarsi
6. Magnesio al calcio e a depositarsi maggiormente nelle ossa. Il risul-
7. Equilibrio acido-base tato è l’ipocalcemia, che stimola le paratiroidi a produrre
8. Pressione arteriosa il PTH, che determina riassorbimento di calcio e fosforo
Ormonale dalle ossa, riassorbimento di calcio dal rene ed escrezione
1. Produzione EPO di fosfato con le urine. Il PTH determina infine attivazio-
2. Attivazione Vit. D ne della vitD, che aumenta l’assorbimento intestinale e
3. Catabolismo insulina renale sia di calcio che di fosforo, riportando la situazione
Le prime funzioni ad alterarsi in seguito ad un declino
alla normalità. Si raggiunge quindi un nuovo equilibrio,
della funzionalità renale sono quelle omeostatiche, in
ma per valori di PTH più alti. Con l’ulteriore riduzione
quanto per quella escretoria, la riduzione del GFR viene
della funzione renale, l’equilibrio si sposta ancora più in
compensata inizialmente da un aumento della secrezione
alto, e l’iperparatiroidismo si aggrava progressivamente.
tubulare o dell’eliminazione attraverso altre vie. Le ultime
Il paziente con CKD è quindi prono all’ipocalcemia e
funzioni ad alterarsi sono poi quelle ormonali.
all’iperfosforemia, a cui contribuisce in fase tardiva anche
Acqua
la ridotta attivazione della vitamina D.
La diuresi non si riduce nella CKD. Anzi si mantiene, an-
Le alterazioni del metabolismo calcio-fosforo portano poi
che nelle fasi avanzate, attorno ai 2 litri al giorno.Ciò che
all’osteodistrofia renale, caratterizzata dal combinarsi di
invece si verifica è che diminuisce la capacità del rene di
osteite fibrosa, osteosclerosi, osteomalacia e, raramente,
rispondere a carichi idrici oppure di concentrare le urine
osteoporosi. L’osteodistrofia renale è comunque
per ritenere acqua. Nel complesso quindi il paziente è più
un’alterazione molto tardiva.
suscettibile al sovraccarico o alla perdita di volume, e le
Equilibrio acido-base
urine emesse hanno la stessa osmolarità del plasma (1010,
Viene compromessa la capacità del rene di rigenerare bi-
isostenuria), e sono “chiare come l’acqua”.
carbonato, e il paziente diviene prono all’acidosi metabo-
Sodio
lica.
Così come per l’acqua, anche l’escrezione di sodio tende
Produzione di EPO
a mantenersi normale, e diminuisce la capacità del pazien-
Viene meno con l’aggravarsi della funzione renale, ed è il
te di rispondere a carichi esterni di sodio (va incontro a
fattore principale nella patogenesi dell’anemia di questi
ipervolemia e ipertensione).
pazienti (normocromica normocitica). Gli altri fattori so-
Alcuni pazienti invece sono selettivamente affetti da una
no rappresentati da una ridotta risposta dal midollo osseo
“nefropatia con perdita di sale”, per cui perdono molto
all’EPO e da una ridotta vita dei GR, entrambi dovuti alle
sodio con le urine e necessitano di reintegrarlo.
tossine uremiche che si accumulano. In questi pazienti vi
Pressione arteriosa
è anemia normocromica normocitica, con IR basso e mi-
CKD e ipertensione arteriosa sono invariabilmente asso-
dollo non iperplastico (come invece dovrebbe essere in
ciate, anche se spesso non si capisce, nel singolo paziente,
risposta all’anemia).
quale sia venuta prima. Nel paziente con CKD,
Catabolismo insulina
l’ipertensione arteriosa deriva soprattutto dalle alterazioni
L’insulina nei pazienti con CKD resta in circolo più tem-
del volume plasmatico dovute alla disfunzione renale, le-
po, e li rende più suscettibili all’ipoglicemia. Tale perico-
gate soprattutto alla ritenzione di sodio.
lo è elevato nei pazienti sotto terapia insulinica, che devo-
Potassio
no aggiustare le dosi adeguatamente.
Il potassio viene normalmente escreto più che riassorbito
Accumulo farmaci e altre sostanze
dal rene. Così come per acqua e sodio, ne aumenta
l’escrezione attiva (e viene riassorbito sodio), ma dimi-
nuisce la capacità di far fronte a un incremento del potas-
I soggetti con CKD vanno più facilmente incontro ad in- E lo screening andrebbe fatto sia misurando il GFR che
tossicazioni da farmaci, per cui il dosaggio deve essere ricercando l’albuminuria.
aggiustato tenendo conto del GFR.
Accumulo di urea, acido urico, tossine e pigmenti Valutazione del paziente
L’accumulo di questi composti tossici determina una va- Il paziente deve essere valutato in maniera accurata e
rietà di conseguenze a vari livelli: completa (anamnesi, EO, esami di laboratorio e strumen-
1. Anemia (vedi sopra) tali appropriati) in maniera da individuare i fattori pro-
2. Resistenza all’insulina: oltre ad andare soggetti gnostici e stabilire il trattamento più appropriato.
ad ipoglicemia, i pazienti con CKD presentano I fattori prognostici sono i seguenti: 1) stadiazione
alterata tolleranza al glucosio e DM dell’IRC (eziologia, GFR, albuminuria); 2) comorbidità.
3. Alterazioni mentali: confusione, allucinazioni,
torpore, coma Trattamento
4. Alterazioni nervose periferiche: crampi, tic ner- I cardini del trattamento della CKD sono: 1) trattare
vosi, singhiozzo, sensazione di freddo, impoten- (quando possibile) la malattia di base; 2) correggere le
za, parestesie, ipostenia degli arti inferiori (neu- alterazioni derivanti dalla CKD; 3) terapia nutrizionale
ropatia uremica) Correzione delle alterazioni derivanti dalla CKD
5. Altri sintomi nervosi: cefalea, nausea, vomito, Ciascuna alterazione va corretta singolarmente. Per alcu-
anoressia ne il trattamento è differente da quello classico:
6. Alterazione della coagulazione: tali composti in- Ipertensione arteriosa
terferiscono con i fattori della coagulazione de- Va trattata nel modo classico. I farmaci da utilizzare di
terminando diatesi emorragica preferenza sono ACEi e ARB e i target terapeutici sono:
7. Iperammoniemia ed iperuricemia: possono ag- • <140/90 se albuminuria è A1
gravare il quadro rispettivamente dei pazienti • <130/80 se albuminuria è A2 o maggiore
con malattia epatica e di quelli con artrite gottosa Il sodio deve essere ristretto a <2g al giorno!
8. Discromie: gli urocromogeni si accumulano a li- Anemia
vello cutaneo, dando alla cute un colorito “giallo Va trattata con l’EPO ricombinante.
sporco”, e divengono più scuri dopo esposizione Alterato metabolismo calcio-fosforo
al sole. Va trattato con chelanti intestinali del fosforo (sali di cal-
9. Pericardite uremica: è un’alterazione rara e tar- cio, sevelamer, lantanio carbonato, idrossido di allumi-
diva. nio).
NOTA: nonostante tutte queste alterazioni, occorre tenere L’idrossido di alluminio va utilizzato solo per poco tem-
presente che la maggior parte dei pazienti, anche in fase po.
avanzata, sono del tutto asintomatici, e anzi si sentono Nel trattamento dell’iperparatiroidismo secondario, il car-
bene! dine è rappresentato dall’utilizzo di VitD e suoi analoghi,
NOTA2: nella CKD si verificano anche alterazioni del che incrementano la calcemia (PTH target: 150-
metabolismo lipidico (!VLDL e IDL, "HDL) probabil- 300pg/ml).
mente a causa della perdita di apolipoproteine con le uri- Terapia nutrizionale
ne. I pazienti con CKD devono rispettare il più possibile una
dieta sana, evitando gli eccessi di frutta e verdura, e devo-
Diagnosi e screening no attuare restrizione di sale e proteine. In particolare
I criteri diagnostici sono quelli della definizione e stadia- queste ultime devono essere ridotte del 25-30%, e la quota
zione di CKD. introdotta deve essere ad elevato valore biologico.
La malattia renale cronica andrebbe ricercata in tutti i pa-
zienti con fattori di rischio per CKD, quali: Nel complesso, infine, vanno trattate tutte le comorbidità
1. Età >50 anni del paziente, compresa l’obesità e la sindrome metabolica,
2. DM che si associano, da sole, ad albuminuria (= danno renale)
3. Ipertensione arteriosa per ragioni ancora da chiarire.
4. Malattia cardiovascolare
5. Iperlipidemia
6. Obesità
7. Sindrome metabolica
8. Fumo
9. HIV
10. HCV
11. Tumore maligno
12. Storia familiare di CKD
13. Terapia con farmaci potenzialmente nefrotossici
Danno renale acuto (acute kidney in-
Epidemiologia
jury or impairment, AKI) È difficile stimare la prevalenza dell’AKI, in quanto, non
corrispondendo necessariamente all’IRA vera e propria,
Il concetto di danno renale acuto ha largamente sostituito, molti casi possono passare inosservati.
negli ultimi tempi, quello di insufficienza renale acuta (I- La maggior parte dei casi si presentano nelle seguenti si-
RA), per indicare un improvviso declino nella funzionali- tuazioni:
tà renale. 1. Anziani: in quanto hanno una fisiologica ridu-
Il concetto di AKI comprende infatti quello di IRA, ma zione del GFR e sono spesso sottoposti a poli-
non si limita ad essa. farmacoterapia, e inoltre hanno comorbidità im-
portanti
Definizione di AKI 2. Pazienti in UTI: che spesso sono colpiti da sepsi
L’AKI è una riduzione improvvisa della funzionalità re- e quadri di MOF
nale, definita da: 3. Interventi chirurgici: soprattutto gli interventi di
1. !SCr >= 0,3 mg/dL in 48h cardiochirurgia e di chirurgia vascolare sull’aorta
2. !SCr 1,5 volte il valore basale nell’arco di 7gg addominale.
3. Volume urinario <0,5ml/Kg/h per 6 ore
4. "GFR >25% nell’arco di 7gg Eziopatogenesi
La presenza di anche solo uno di questi elementi definisce Dato che l’AKI è una sindrome clinica caratterizzata da
il danno renale acuto. una ridotta funzionalità renale, ne consegue che tale situa-
zione può verificarsi sia in assenza che in presenza di
Stadiazione dell’AKI danno renale.
Più viene compromessa la funzione renale, più peggiora Su tale base le cause di AKI sono classicamente distinte
la prognosi del paziente, in maniera continua. Data in:
l’importanza prognostica di questo dato, appare quindi 1. Prerenali
utile stadiare l’AKI. 2. Renali
La stadiazione dell’AKI viene fatta secondo il sistema 3. Postrenali
RIFLE, che sta per: Nel primo caso non si ha, almeno all’inizio, danno orga-
Gli indicatori che corrispondono agli stadi elencati sono i nico renale.
seguenti: Cause di AKI
Stadiazione dell’AKI Pre-renali
R = risk ! rischio di danno renale Vi è una riduzione improvvisa della perfusione renale.
1. !SCr >= 0,3 mg/dL in 48h Riduzione del volume extracellulare
2. !SCr 1,5 volte il valore basale nell’arco di 1. Emorragia
7gg 2. Perdite GI: vomito, diarrea
3. Volume urinario <0,5ml/Kg/h per 6 ore 3. Perdite renali: diuretici, iperglicemia, DI
4. "GFR >25% nell’arco di 7gg 4. Perdite cutanee: ustioni, ipertermia
I = injury ! danno renale 5. Aumento terzo spazio: ascite, ipoalmumine-
1. !SCr tra 2 e 3 volte il valore basale nell’arco mia
di 7gg Riduzione della gittata cardiaca
2. Volume urinario <0,5ml/Kg/h per 12 ore 1. Disfunzione sistolica VS
3. "GFR >50% nell’arco di 7gg 2. Malattie valvolari
F = failure ! insufficienza renale 3. Pericardite costrittiva e tamponamento cardia-
1. !SCr > 3 volte il valore basale nell’arco di co
7gg 4. Embolia polmonare
2. SCr >= 4mg/dL (con un incremento acuto di Vasodilatazione sistemica
almeno 0,5mg/dL) Sepsi, anafilassi
3. Anuria per 12h Vasocostrizione renale selettiva
4. Volume urinario <0,3ml/Kg/h per 24 ore 1. Farmaci: adrenalina, NE, ciclosporina
5. "GFR >75% nell’arco di 7gg 2. Sindrome epato-renale
6. Necessità di dialisi Farmaci che riducono la capacità di autoregolazione
L = loss of function ! perdita completa di funzione renale in situazioni di ipoperfusione
renale 1. FANS
Stadio III (F) per >4 settimane 2. ACEi
E = end stage renal disease ! danno irreversibile e 3. ARB
tanto grave da rendere necessaria la terapia sostitutiva Renali
(dialisi) per più di 3 mesi Vi è danno renale diretto
NOTA: se il paziente presenta parametri appartenenti a 2 Da NTA (necrosi tubulare acuta)
stadi differenti, si sceglie sempre lo stadio più grave. 1. Ischemica (evoluzione della forma pre-renale)
2. Da nefrotossine: aminoglicosidi, mezzi di sottostante oppure dalle manifestazioni dell’insufficienza
contrasto, mioglobina, cisplatino, catene leg- renale, e il paziente può essere o meno oligo/anurico e
gere. presentare urine e parametri di laboratorio con caratteri
Da nefrite interstiziale differenti a seconda della causa dell’AKI.
1. Da farmaci (potenzialmente tutti): vi è una re-
azione allergica al farmaco con infiltrato in- Approccio al paziente
terstiziale di granulociti eosinofili e cellule T Una volta diagnosticata l’AKI (vedi definizione) si deve
2. Infettiva: batterica (maggioranza dei casi), vi- procedere allo stesso tempo all’inquadramento della causa
rale (CMV)
e alla valutazione del paziente per la necessità di
Da danno glomerulare
un’eventuale correzione di complicanze dell’AKI (es. il
Glomerulonefriti:
fatto che un paziente mostri segni di sovraccarico di vo-
1. Da Ig anti MBG: Sdr. di Goodpasture, malat-
tia anti-GBM lume a livello polmonare ci dà indicazioni sia sulla possi-
2. Da ANCA: Granulomatosi di Wegener, PAN, bile eziologia che sulla terapia da effettuare).
GN a semilune Pertanto, di fronte a un paziente con AKI da causa scono-
3. Da attivazione del complemento (immuno- sciuta vanno effettuati:
complessi): GN prolifertiva idiopatica, GN a 1. Anamnesi
semilune, GN membranoproliferativa, GN 2. Valutazione dello stato di volume (per vedere se
post-infettiva, Nefrite lupica, Crioglobuline- c’è AKI pre-renale)
mia, Endocardite batterica, Nefropatia da IgA
Danno microvascolare
HTA maligna, SUE/PTT, crisi sclerodermica, gestosi
Da danno dei grossi vasi
1. Arterie: trombosi dell’arteria renale, embolia
2. Vene: trombosi delle vene renali
Post-renali
Vi è ostruzione al flusso urinario, stasi della preurina a
monte, e conseguente cessazione della filtrazione e
danno tubulare tossico e ischemico
Ostruzione intrinseca
1. Calcoli
2. Neoplasie
3. Coaguli
4. Necrosi papillare
5. Stenosi uretrale
Ostruzione estrinseca
1. Neoplasie retroperitoneali
2. Aderenze
3. Ipertrofia o neoplasia prostatica
Vescica neurogena
3. Emocromo, dosaggio anticorpi anti-MBG, AN-
Fisiopatologia CA, C3, esame delle urine (per AKI renale)
Con l’aggravamento dell’AKI vengono progressivamente 4. Ecografia renale (per AKI post-renale)
meno le funzioni renali, per cui il paziente va incontro a: 5. Valutazione dello stato di volume + dosaggio di
sovraccarico di volume (ipertensione arteriosa, precipita- urea, acido urico ed elettroliti (per valutare le
zione di un’insufficienza cardiaca ed edema polmonare, complicanze dell’AKI)
edemi periferici), disionemie (iperkalemia, ipocalcemia,
iperfosfatemia), alterazioni acido-base (acidosi metaboli- Terapia
ca), ritenzione di tossine (urea, acido urico, creatinina, La terapia deve prevedere 1) correzione immediata delle
altre tossine uremiche). complicanze dell’AKI; 2) terapia eziologica.
La presenza di queste alterazioni ci dà poi delle manife- Entrambi gli aspetti sono trattati singolarmente altrove.
stazioni caratteristiche, quali quelle del sovraccarico di
volume appena descritte, e progressive alterazioni dello
stato mentale.

Clinica
La presentazione clinica del paziente è altamente variabi-
le, e molti casi di AKI possono manifestarsi semplice-
mente come alterazioni dei parametri di laboratorio. In
altri casi, il quadro può essere dominato dalla condizione
Fisiologia del calcio
Ipercalcemia
Il calcio è il minerale più largamente rappresentato
nell'organismo umano: nell'adulto è contenuto nella misu- Definizione
ra di 1200 g circa, il 99% del quale nello scheletro e nei L’ipercalcemia è definita da un aumento oltre i limiti del-
denti. Il rimanente 1% è ripartito tra tessuti molli e liquidi la norma del calcio plasmatico, o della frazione di calcio
extracellulari; in questi ultimi la quota ionizzata (45% cir- ionizzato.
ca) rappresenta la quota funzionalmente attiva. Eziopatogenesi
Nelle ossa il calcio svolge un ruolo strutturale come com- Le cause dell’ipercalcemia sono elencate in tabella.
ponente dell’idrossiapatite e costituisce una riserva per il Cause di ipercalcemia
mantenimento della concentrazione plasmatica, che varia Eccesso di PTH
tra 2,2-2,6 mmol/l (9-10,5 mg/dl) Nell'ambito extra ed 1. Iperparatiroidismo primitivo (adenoma o K
intracellulare il calcioione è richiesto per lo svolgimento paratiroideo)
di funzioni altamente specializzate (attivazioni enzimati- 2. Terapia con litio (stimola il recettore per il Ca
che, trasmissione dell'impulso nervoso, contrazione mu- sulle paratiroidi)
scolare, permeabilità delle membrane, moltiplicazione e 3. Ipercalcemia ipocalciurica familiare (disor-
differenziazione cellulare). dine AD caratterizzato da eccessiva secrezio-
ne di PTH)
Bilancio del calcio
4. Malattia di Jansen (come sopra, ma è la ri-
L'assorbimento del calcio è pari al 35% della quota ingeri- sposta dei tessuti che è eccessiva)
ta, e avviene sia a livello del piccolo che del grosso inte- 5. Produzione di PTHrP (K squamocellulari,
stino. specialmente del polmone)
La fonte alimentare principale di calcio è rappresentata Eccesso di vitD
dal latte e dai suoi derivati (67% del fabbisogno giornalie- 1. Intossicazione da vit. D
ro), mentre il resto del fabbisogno è fornito da verdure 2. Malattie granulomatose (es. sarcoidosi)
(12%), cereali (8%), carni e pesce (6%). E' difficile stima- 3. Sdr. di Williams
re quanto pesi l'assunzione di Ca++ tramite l'acqua pota- Aumento del riassorbimento osseo
bile, perché la sua concentrazione può variare molto. 1. Metastasi osteolitiche
Il calcio viene giornalmente perso attraverso la desqua- 2. Ipertiroidismo
mazione, le urine, le feci e il sudore, e deve quindi essere 3. Immobilizzazione
continuamente reintegrato. 4. Diuretici tiazidici
Regolazione della calcemia 5. Intossicazione da vit.A
La calcemia è regolata dagli ormoni calcio-regolatori: pa- Insufficienza renale
1. Iperparatiroidismo secondario
ratormone, calcitriolo (1,25 OH-colecalciferolo) e calci-
2. Intossicazione da alluminio
tonina.
3. Sindrome latte-alcali
Il paratormone (PTH) è secreto dalle ghiandole paratiroi-
L’iperparatiroidismo primitivo si manifesta nell’80%
di, ed è un ormone ipercalcemizzante. Determina osteolisi
dei casi come adenoma solitario, e nel restante 20% come
(riassorbimento di Ca e P dall’osso) e aumento del rias-
carcinoma o come adenoma nell’ambito di una MEN (1,
sorbimento renale di Ca++, mentre aumenta l’escrezione
2a o 2b). In genere l’adenoma di per sé è asintomatico,
renale di P. L’assorbimento renale PTH-mediato si verifi-
ma l’eccesso di PTH determina ipercalcemia, nefrolitiasi
ca nel tratto spesso dell’ansa di Henle, per via paracellula-
ricorrente, ulcera peptica, aumento del riassorbimento os-
re e transcellulare, mentre quello PTH-indipendente si era
seo e alterazioni comportamentali.
già verificato nel TCP grazie al sodio.
L’intossicazione da vit. D è rara, e per instaurarla sono
Il calcitriolo è la forma attiva della vitamina D. La vita-
necessarie somministrazioni di vit. D pari a 50-100 volte
mina D può venire in parte ingerita (grasso crudo del pe-
la dose abituale, per molto tempo.
sce) e in parte prodotta dalla pelle grazie all’esposizione
Nelle malattie granulomatose i macrofagi dei granulomi
ai raggi UV. Per esplicare a pieno la sua azione deve però
esprimono la 1-idrossilasi, attivando costitutivamente
essere attivata (1-idrossilata) a livello renale, e tale rea-
l’ormone.
zione è fortemente stimolata dal PTH. La vitD determina
L’intossicazione da alluminio si verifica nei pazienti in
aumento dell’assorbimento intestinale e renale di calcio E
dialisi, e compromette la deposizione di calcio nell’osso,
fosfato.
così come l’attività osteoblastica.
La calcitonina è l’unico ormone ipocalcemizzante. Agisce
La sindrome latte-alcali è una sindrome caratterizzata da
su specifici recettori sugli osteoclasti, riducendo il rias-
ipercalcemia, alcalosi e insufficienza renale, dovuta ad
sorbimento osseo. Il suo ruolo fisiologico è marginale,
eccessiva ingestione di calcio e antiacidi assorbibili, come
mentre è più importante negli stati patologici.
il CaCO. L’assorbimento di calcio determina perdita rena-
le di sodio e riassorbimento di bicarbonato. Quest’ultimo
incremena il riassorbimento renale di Ca, aggravando il 3. Fosfato EV: è rapidamente efficace, ma può es-
quadro clinico. sere fatale, quindi è riservato solo ai pazienti con
Fisiopatologia e clinica ipercalcemia grave che ha indotto grave IC o IR.
Le manifestazioni cliniche dell’ipercalcemia sono le se- Tra le terapie basate sul meccanismo patogenetico abbia-
guenti: mo:
1. Disturbi neuropsichiatrici: ansia, depressione, 1. Farmaci che riducono il riassorbimento osseo:
deterioramento cognitivo. Se l’ipercalcemia è bisfosfonati, mitramicina, salcatonina (calcitoni-
grave compaiono letargia, confusione, stupore, na di salmone), gallio nitrato.
coma. 2. Farmaci attivi nelle malattie granulomatose:
2. Disturbi gastrointestinali: stipsi, anoressia e corticosteroidi
nausea. Raramente pancreatite acuta e ulcera
peptica. La stipsi è probabilmente dovuta alla Focus on – terapia dell’iperparatiroidismo primitivo
diminuzione del tono della muscolatura liscia in- La domanda principale è se sussista o meno l’indicazione
testinale, o a turbe del SNA. La pancreatite acuta chirurgica, che in genere è data da un’ipercalcemia grave
è forse dovuta a deposizione di calcio nei dotti (>4,5mmol/L), evenienza rara in questo disturbo.
pancreatici, o ad attivazione calcio-indotta degli La malattia può anche essere controllata farmacologica-
enzimi pancreatici. Infine, l’ulcera peptica è pro- mente, con bisfosfonati e calcimimetici (farmaci che sti-
babilmente indotta dall’aumentato rilascio di ga- molano il recettore per il calcio nelle paratiroidi, inibendo
strina calcio-indotto. la secrezione del PTH).
3. Disturbi renali: poliuria, nefrolitiasi, IRA, IRC.
La poliuria deriva da DI nefrogenico calcio-
indotto, l’IRA può derivare da vasocostrizione Ipocalcemia
renale e deplezione di volume acuta, e si instaura
solo per valori di calcemia molto elevati. L’IRC Definizione
è dovuta a danno cronico alle cellule tubulari L’ipocalcemia è definita da una quantità di calcio plasma-
calcio-indotto. tico <2,2mmol/L o da una diminuzione del iCa.
4. Disturbi cardiovascolari: l’ipercalcemia deter- Eziopatogenesi
mina accorciamento del QT, e aumento del ri- Le cause di ipocalcemia sono presentate in tabella.
schio ti tachiaritmie sopraventricolari. Inoltre Cause di ipocalcemia
l’ipercalcemia cronica determina deposizione di PTH ridotto o assente
calcio nel cuore e nelle pareti vascolari. 1. Ipoparatiroidismo ereditario
5. Muscoli: c’è grave astenia 2. Ipoparatiroidismo acquisito: rimozione chi-
Approccio diagnostico rurgica delle paratiroidi, ipomagnesemia, au-
Se si determina il calcio totale, bisogna stare attenti, per- toimmune.
ché può essere aumentato in assenza di aumento del iCa, Inefficacia del PTH (PTH elevato)
per svariati motivi (pseudoipercalcemia). 1. IRC
Allo stesso modo, un’ipoalbuminemia grave determinerà 2. Pseudo-ipoparatiroidismo
un aumento del iCa pur in presenza di valori di calcio to- 3. Richiesta eccessiva di PTH (es. dopo perdita
tale normali. ingente di calcio)
Alla valutazione clinica in genere abbiamo pochi elementi Alterazioni della vit. D (PTH elevato)
1. Deficit da insufficiente apporto alimentare o
che sono specifici di una determinata eziologia. L’unico
ridotta esposizione solare
orientamento ci può venire dal fatto che, in genere, i pa-
2. Anticonvulsivi
zienti con iperparatiroidismo primitivo presentano livelli 3. Rachitismo vit.D-dipendente di tipo I
di calcemia solo moderatamente elevati, mentre quelli con 4. Malassorbimento intestinale di calcio
neoplasia maligna presentano spesso calcemia molto alta. 5. Rachitismo di tipo II
La diagnosi eziologica comunque richiede il dosaggio in Aumentata deposizione nei tessuti
sequenza di: 1)PTH; 2) Vitamina D e PTHrP 1. Iperfosforemia
Terapia L’ipoparatiroidismo ereditario può presentarsi come
La terapia migliore è sempre quella del disturbo di base. un’entitàisolata o nell’ambito di sindromi come la sdr. di
Nella situazione acuta, o qualora la terapia eziologica non Di George.
sia possibile, i provvedimenti attuabili sono i seguenti: Lo pseudo-ipoparatiroidismo è una condizione caratte-
1. Idratazione + diuretici dell’ansa: possono esse- rizzata dalla resistenza dei tessuti all’azione del PTH, ed è
re attuati in maniera più o meno energica a se- una patologia ereditaria.
conda della calcemia (>3mmol/L non è grave). Gli anticonvulsivi determinano deficit di vitamina D au-
2. Dialisi mentandone la conversione in metaboliti inattivi.
Il rachitismo è un disturbo caratterizzato da deficit di mi-
neralizzazione ossea nell’infanzia e deformità ossee. Il
tipo I e II sono entrambi dovuti a resistenza dei tessuti pe- nico inferiore, sono: Mg, creatinina, fosfato, metaboliti
riferici all’azione della vitamina, ma il tipo I è meno gra- della vitamina D, fosfatasi alcalina.
ve.

Fisiopatologia e clinica Terapia


Le manifestazioni dell’ipocalcemia possono essere distin- L’ipocalcemia viene trattata con supplementi di calcio PO
te in acute e croniche. e vitamina D.
Manifestazioni acute
1. Da ipereccitabilità neuromuscolare
a. Parestesie (periorali, acrali)
b. Fascicolazioni
c. Spasmo carpo-pedalico
d. Segno di Trousseau
e. Segno di Chvostek
f. Laringospasmo
g. Broncospasmo
h. Convulsioni
2. Cardiache
a. QT lungo
b. Aritmie
c. ↓contrattilià cardiaca
d. Ipotensione
3. Papilledema
Manifestazioni croniche
1. Calcificazioni ectopiche (nuclei della base)
2. Segni extrapiramidali
3. Parkinsonismo
4. Demenza
5. Cataratte subcapsulari
6. Anomalie dentarie
7. Cute secca
NOTE:
Il segno di Chvostek consiste in una contrazione dei mu-
scoli innervati dal nervo faciale in risposta a una stimola-
zione a livello della guancia.
Il segno di Trousseau si evidenzia gonfiando il bracciale
dello sfigmomanometro e tenendolo gonfio per alcuni mi-
nuti interrompendo l’afflusso di sangue al braccio. Il se-
gno è positivo quando si flettono polso e articolazioni me-
tacarpofalangee, si estendono le dita e si flette il police sul
palmo della mano (mano da ostetrico, spasmo carpopeda-
le).
Entrambi i segni sono persenti in caso di ipocalcemia la-
tente (tetania), ma anche nell’ipomagnesemia, nei soggetti
con diarrea, difterite, morbillo, tetano, mixedema.
L’ipocalcemia, in particolare, provoca un aumento
dell’eccitabilità dei nervi del braccio e avambraccio e, nel
caso del Trousseau, tale situazione è esacerbata
dall’ischemia prodotta dallo sfigmomanometro.
Diagnosi
Il primo passo nella valutazione dell’ipocalcemia è la de-
terminazione dell’albumina plasmatica, per i motivi de-
scritti sopra a proposito dell’ipercacemia.
L’anamnesi e l’esame fisico in genere suggeriscono
un’eziologia univoca per il disturbo. Qualora non fosse
possibile stabilire in questo modo l’eziologia, si può ricor-
rere al dosaggio del PTH. Altri test utili, ma di valore cli-
74  
 

xix
Ž‘‡”—Ž‘‡ˆ”‹–‹  

Sindrome  nefritica  

macroematuria   ͻ  con  cilindri  ematici  

proteinuria  modesta   ͻ  non  provoca  ipoalbuminemia  

ͻ  oliguria  
riduzione  del  flusso  glomerulare  
ͻ  edemi  localizzati  a  regioni  con  lassità  tessutaria  
con  ritenzione  idrosalina  
ͻ  ipertensione  generalmente  <170/120,  talvolta  piú  grave  
 
Possibili  associazioni   S.  nefritica   S.  nefrosica  
Esame  delle  urine  
g.  acuta  post-­‐streptococcica   xxx    
x oliguria  
g.  IgA  mesangiale  (m.  di  Berger)   x    
x Ĺ  peso  specifico  
x proteinuria  modesta   g.  membranoproliferativa   x   x  
x colore  rosso   g.  a  lesioni  minime     xxx  
x sedimento  ricco  di  eritrociti  e  cilindri   g.  membranosa     xxx  
x iposodiuria   glomerulosclerosi  focale  e  segmentale   ?   x  
s.  di  Goodpasture   ?    

Sindrome  nefrosica   g.  da  LES   x   x  


porpora  di  Schönlein-­‐Henoch   x    
oliguria   crioglobulinemia  mista   x   x  
amiloidosi  renale     x  
proteinuria  marcata  (>3  g/die)  
g.  rapidamente  progressive   x    
ipoprotidemia  e  edemi  declivi  

ipercolesterolemia  

ipertrigliceridemia  
 
La  glomerulonefrite  causa  un  aumento  della  permeabilità  glomerulare;  se  questo  determina  una  perdita  di  proteine  
sufficientemente  marcata  si  ha  una  riduzione  della  pressione  oncotica  ematica,  con  conseguenti  edemi.  Se  gli  edemi  
sono   marcati   si   può   ĂǀĞƌĞ ŝƉŽǀŽůĞŵŝĂ͕ ĐŚĞ ƉƌŽǀŽĐĂ ĂƵŵĞŶƚŽ ĚĞůů͛aldosterone   con   ritenzione   di   sodio   e   quindi  
aumento  della  pressione  idrostatica  e  peggioramento  degli  edemi.  
Allo  stesso  tempo  la  perdita  di  proteine  determina  un  accumulo  di  proteine  tossiche  nelle  cellule  tubulari,  con  flogosi  
e  fibrosi.  
>͛ŝƉŽŶĐŚŝĂ ĚĞƚĞƌŵŝŶĂ ƵŶ ƚĞŶƚĂƚŝǀŽ Ěŝ   compenso   epatico:   il   fegato   sintetizza   nuove   proteine,   tra   cui   però   anche  
fibrinogeno  e  fattori  del  complemento  che  contribuiscono  a  provocare  uno  stato  di  ipercoagulabilità  che  aumenta  il  
rischio  di  trombosi.  

>͛ŝƉŽǀŽůĞŵŝĂƉƌŽǀŽĐĂĂŶĐŚĞĂƵŵĞŶƚŽĚĞůůĂƐŝŶƚesi  di  ADH,  che  determina  iposodiemia  da  diluizione.  


75  
 

Laboratorio  
x Esame  delle  urine  
o oliguria  
o proteinuria  e  cilindri  ialini  
o iposodiuria  
x Esame  del  sangue  
o ŝƉŽƉƌŽƚŝĚĞŵŝĂĞĂƵŵĞŶƚŽĂƉŝĐĐŽĚĞůůĞɲϮ-­‐globuline  
o ipertrigliceridemia  e  ipercolesterolemia  
o iposodiemia  
o ipocalcemia  
o ipercreatininemia  e  iperazotemia  
x Biopsia  renale:  va  eseguita  in  tutti  i  pazienti  adulti  per  stabilire  la  glomerulonefrite  responsabile;  nei  bambini  
si  prova  la  terapia  steroidea  (efficace  per  la  g.  a  lesioni  minime,  forma  pediatrica  piú  frequente).  

Terapia  
x dieta:  normo/ipo-­‐proteica,  iposodica,  povera  in  acidi  grassi  saturi  e  colesterolo  
x movimento  (previene  la  trombosi,  facilita  il  riassorbimento  degli  edemi)    
x riduzione  edemi:  associare  
o tiazidico  o  ĚŝƵƌĞƚŝĐŽĚ͛ĂŶƐĂ  
o antialdosteronico  (spironolattone,  canrenoato  di  potassio,  amiloride)  
x riduzione  proteinuria  (meccanismi  non  chiari,  possono  essere  associati  tra  di  loro):  
o ACE-­‐inibitori  
o sartanici  
x riduzione  lipidemia  
o statina  
x no:   restrizione   idrica   (eccetto   nei   rari   casi   con   grave   iposodiemia),   dieta   iperproteica   o   infusione   albumina  
(provocherebbero  solo  un  aumento  della  proteinuria)  

Glomerulonefriti  
Le  glomerulonefriti  sono  malattie  glomerulari  a  patogenesi  immunitaria  umorale  (soprattutto  per  immunocomplessi)  
o  cellulo-­‐mediata.  Si  dividono  in  primitive  e  secondarie.  

Glomerulonefrite  acuta  post-­‐streptococcica  


Tipicamente  colpisce  i  bambini  o  i  giovani  in  seguito  a  una  faringotonsillite  streptococcica48;  è  dovuta  alla  deposizione  
di   immunocomplessi;   si  manifesta   con   sindrome   nefritica:  ematuria,   oliguria,   edemi,   ipertensione   arteriosa;   talvolta  
può   svilupparsi   insufficienza   renale   acuta.   La   sindrome   nefritica   regredisce   generalmente   in   un   paio   di   giorni,   con  
persistenza  di  proteinuria  e  microematuria  asintomatica  per  un  anno.  
>Ă ĚŝĂŐŶŽƐŝ Ɛŝ ďĂƐĂ ƐƵůů͛ĂƐƐŽĐŝĂnjŝŽŶĞ ĐŽŶ ů͛ŝŶĨĞnjŝŽŶĞ Ğ ƐƵůůĂ ƐƚŽƌŝĂ ĐůŝŶŝĐĂ͖ ƐŽůŽ ŝŶ ĐĂƐŽ Ěŝ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶnjĂ Ěŝ ŽůŝŐƵƌŝĂ Ž
ipertensione  è  indicata  la  biopsia.  
>ĂƚĞƌĂƉŝĂƉƌĞǀĞĚĞů͛ƵƐŽĚŝ͗  

x ĚŝƵƌĞƚŝĐŽĚ͛ĂŶƐĂ  
x anti-­‐ipertensivo  
x benzodiazepina  se  si  sviluppa  encefalopatia  ipertensiva  
 

                                                                                                                         
48
 ŵĂƉƵſĐŽůƉŝƌĞƋƵĂůƐŝĂƐŝĞƚăĞƉƵſƐĞŐƵŝƌĞƵŶ͛ŝŶĨĞnjŝŽŶĞŝŶƋƵĂůƐŝĂƐŝĚŝƐƚƌĞƚƚŽĚĂƉĂƌƚĞĚŝStreptococcus  o  altri  agenti  infettivi.  
76  
 

Glomerulonefrite  IgA  mesangiale  (m.  di  Berger)  


ůĂŐůŽŵĞƌƵůŽŶĞĨƌŝƚĞƉŝƷĨƌĞƋƵĞŶƚĞŶĞůů͛ĂĚƵůƚŽ͕ƐŽƉƌĂƚƚƵƚƚŽŶĞůŐŝŽǀĂŶĞĂĚƵůƚŽ͖ğĐĂƵƐĂƚĂĚĂůůĂĚĞƉŽƐŝnjŝŽŶĞĚŝ/ŐŶĞů
mesangio.  Si  manifesta  nel  40%  dei  casi  dopo  un  episodio  infettivo  (prev.  faringite)  con  macroematuria  di  breve  durata  
che   può   recidivare;   nel   10%   dei   casi   con   sindrome   nefritica   e   in   metà   dei   casi   è   asintomatica   e   associata   a  
microematuria  e  lieve  proteinuria.  ZĂƌĂŵĞŶƚĞƐŝŶĚƌŽŵĞŶĞĨƌŽƐŝĐĂĞ/Z͘ǀŽůǀĞĨƌĞƋƵĞŶƚĞŵĞŶƚĞǀĞƌƐŽů͛/Z͘  
Diagnosi  con  biopsia;  non  esistono  terapie  efficaci.  Nella  metà  dei  casi  recidiva  nel  rene  trapiantato.  

Glomerulonefrite  membranoproliferativa  
ƐŽƌĚŝƐĐĞĐŽŶƐŝŶĚƌŽŵĞŶĞĨƌŝƚŝĐĂŽĐŽŶƐŝŶĚƌŽŵĞŶĞĨƌŽƐŝĐĂŽƐĞŶnjĂƐŝŶƚŽŵĂƚŽůŽŐŝĂ͘ǀŽůǀĞŶĞůϵϬйĚĞŝĐĂƐŝǀĞƌƐŽů͛/Z͘
Diagnosi  con  biopsia;  la  microscopia  consente  di  differenziare  un  tipo  I  e  un  tipo  II  (il  tipo  II  recidiva  quasi  sempre  nel  
rene  trapiantato).  Non  esistono  terapie  efficaci.    

Glomerulonefrite  a  lesioni  minime  


È   la  forma   piú   frequente   tra  il   primo   e  il   decimo   anno   di  età;   si   manifesta  con   sindrome   nefrosica  (oliguria,   edemi,  
proteinuria,  alterazioni  metabolismo  lipidico).  
La  diagnosi  si  sospetta  sempre  in  età  pediatrica  e  si  inizia  la  terapia.  Se  la  terapia  fallisce  si  effettua  biopsia  renale,  che  
rivela  caratteristicamente  una  scarsità  di  anomalie  istologiche.  

x steroidi  
o prednisone  60  mg/m2/die  per  4  settimane,  poi  a  giorni  alterni  per  4  settimane,  poi  si  scala  la  dose  e  
si  sospende.  
x immunosoppressori  ƐĞĐ͛ğƐƚĞƌŽŝĚŽ-­‐resistenza  
o ciclofosfamide  1-­‐2  mg/kg/die  
o clorambucil  0,1-­‐0,2  mg/kg/die  

Glomerulonefrite  membranosa  
È   caratterizzata   da   sindrome   nefrosica:   oliguria,   edemi,   proteinuria,   alterazioni   metabolismo   lipidico.   Evolve  
ŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞ ǀĞƌƐŽ ů͛ŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶnjĂ ƌĞŶĂůĞ ĐƌŽŶŝĐĂ͘ Può   essere   primitiva   o   secondaria   a   neoplasie,   epatite   B,   sifilide,  
LES,  farmaci.  
Diagnosi:  biopsia  renale,  che  mostra  un  ispessimento  diffuso  della  membrana  basale  glomerulare.  Terapie  efficaci  non  
esistono,  forse  il  prednisone.  

Glomerulosclerosi  focale  e  segmentale  


 ĂƐƐŽĐŝĂƚĂ Ă ƐŝŶĚƌŽŵĞ ŶĞĨƌŽƐŝĐĂ͕ŵĂ ƐƉĞƐƐŽ Đ͛ğ ĂŶĐŚĞŵŝĐƌŽĞŵĂƚƵƌŝĂ Ğ ŝƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶĞ ĂƌƚĞƌŝŽƐĂ͖ ĞǀŽůǀĞ ǀĞƌƐŽ ů͛/Z Ğ
spesso  recidiva  nel  rene  trapiantato.  

Diagnosi:  biopsia  renale,  che  rivela  lesioni  sclerotiche  limitate  solo  ad  alcuni  segmenti  di  alcuni  glomeruli.  Terapia:  si  
tenta  con  gli  steroidi,  efficaci  nel  25%  dei  casi,  altrimenti  associazione  con  immunosoppressione.  

Glomerulonefrite  da  LES  (nefrite  lupica)  


Si  ha  nel  30%  dei  pazienti  con  LES.  Può  manifestarsi  con  sindrome  nefrosica  o  nefritica  o  senza  sintomi;  evolve  spesso  
ǀĞƌƐŽů͛/Z͘  
>ĂĚŝĂŐŶŽƐŝƐŝďĂƐĂƐƵůů͛ĂƐƐŽĐŝĂnjŝŽŶĞĐŽŶŝů>^ĞƐƵůůĂďŝŽƉƐŝĂ͕ĐŚĞĐŽŶƐĞŶƚĞĚŝĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂƌĞƐĞŝĐůĂƐƐŝĚŝŵĂůĂƚƚŝĂĞĚŝ
trattare  di  conseguenza.  

x steroidi:  per  os  e  a  bassi  dosaggi  per  classi  meno  gravi,  ev  per  classi  piú  gravi;  
x immunosoppressori:  si  possono  associare  in  caso  di  assenza  di  risposta;  
x plasmaferesi  nelle  forme  gravi  a  esordio  acuto.  
77  
 

Porpora  di  Schönlein-­‐Henoch  


È   una   vasculite   dei   piccoli   vasi   che   può   interessare   molti   organi:   cute,   articolazioni,   GI,   rene.   Principalmente   è   una  
malattia   pediatrica.   È   caratterizzata   clinicamente   da   porpora   cutanea,   con   macule   rosse   rilevate,   persistenti   alla  
pressione,   localizzate   principalmente   alle   estremità.   60%   artralgie   e   dolore   addominale   diffuso.   Dopo   qualche  
settimana  ci  può  essere  danno  renale  variabile  e  solo  raramente  tendente  alla  progressione.  
ůůĂ ŵŝĐƌŽƐĐŽƉŝĂ Đ͛ğ ƵŶ ƋƵĂĚƌŽ ƐŝŵŝůĞ ĂůůĂ Ő͘ /Ő ŵĞƐĂŶŐŝĂůĞ͘ >Ă ƚĞƌĂƉŝĂ ĐŽŶ ƐƚĞƌŽŝĚŝ ğ ĞĨĨŝĐĂĐĞ ƉƌŝŶĐŝƉĂůŵĞŶƚĞ ƐƵůůe  
artralgie  e  sul  dolore  addominale.  

Amiloidosi  renale  
Consiste   nella   deposizione   nella  parete   vascolare   renale  di   materiale   amorfo   fibrillare  (amiloide)   di   origine   variabile  
(catene  leggere  Ig,  proteina  sierica  non  Ig  e  altre).  Può  essere  secondaria  a  mieloma  multiplo,  malattie  infiammatorie,  
ŝŶĨĞƚƚŝǀĞ Ž ŶĞŽƉůĂƐƚŝĐŚĞ͕ ĨĂŵŝůŝĂƌĞ Ž ƉƌŝŵŝƚŝǀĂ͘ /ŶĚƵĐĞ ƐŝŶĚƌŽŵĞ ŶĞĨƌŽƐŝĐĂ Ğ ƚĂůǀŽůƚĂ /Z͖ ĞǀŽůǀĞ ǀĞƌƐŽ ů͛/Z͘ 
accompagnata  da  manifestazioni  extrarenali.  Diagnosi  con  biopsia  renale.  Terapia  della  malattia  di  base   nelle  forme  
secondarie.  

Altre  forme  secondarie  


x Crioglobulinemia  mista:  nel  20%  dei  casi  può  provocare  danno  renale  variabile,  da  lievi  alterazioni  funzionali  
a  sindrome  nefritica  o  nefrosica  e  insufficienza  renale.  
x Mieloma  multiplo͗ů͛ĞůŝŵŝŶĂnjŝŽŶĞƵƌŝŶĂƌŝĂ  della  proteina  di  Bence-­‐Jones  può  indurre  danno  renale.  
x Neoplasie:  linfomi,  K  polmone  e  colon,  tumore  di  Wilms  
x Infezione  da  HIV:  nel  10%  dei  casi  si  ha  danno  renale  con  sindrome  nefrosica.    

Glomerulonefriti  rapidamente  progressive  


Tipo   I:   età   giovanile,   inizio   brusco   con   sindrome   nefritica,   febbre,   artromialgie   e   dolori   addominali.   Ci   può   essere  
emorragia   polmonare   (sindrome   di   Goodpasture).   Rapida   progressione   verso   IRC   in   fase   dialitica.   Diagnosi:   biopsia  
renale  (semilune  nella  capsula  di  Bowman)  e  ricerca  Ig  anti-­‐MBG  circolanti  (patogenetici).  

Tipo  II:  adulti.  Sintomatologia  simil-­‐influenzale.  Evoluzione  e  biopsia  come  sopra.  Da  immunocomplessi.  
Tipo   III:   adulti.   Sintomatologia   simil-­‐influenzale   e  coinvolgimento  altri   organi.   Evoluzione   e   biopsia  come   sora.  Da   Ig  
anti-­‐ANCA;  è  una  vasculite.  
Terapia,  comune:  in  acuto  steroidi  ad  alte  dosi  ev,  ciclofosfamide  e  talvolta  plasmaferesi.  Poi  si  continua  per  1-­‐2  anni  
per  via  orale.  
   
78  
 

xxŽ–‡”ƒœ‹‘‹‹†”‘-­‐•ƒŽ‹‡‡ƒ…‹†‘-­‐„ƒ•‡  

Acqua  e  sali  
I  liquidi  corporei  (circa  il  55%  del  peso  corporeo)  sono  divisi  in  compartimenti:     sierica   urinaria  
(mEq/L)   (mEq/die)  
x 2/3  intracellulare  
x 1/3  extracellulare   Na+   135-­‐145   170  
o ¼  plasmatico  (3,5  L)   K  
+
3,5-­‐5   50-­‐200  
o ¾  interstiziale  
HCO3-­‐   24    
o terzo  spazio  (principalmente  liquidi  nel  tubo  digerente)  
-­‐
Cl   96-­‐106    
>Ă ĚŝƐƚƌŝďƵnjŝŽŶĞ ĚĞůů͛ĂĐƋƵĂ ŶĞŝ ǀĂƌŝ ĐŽŵƉĂƌƚŝŵĞŶƚŝ ĚŝƉĞŶĚĞ ĚĂůůa   pressione  
idrostatica   e   dalů͛ŽƐŵŽůĂůŝƚă͕ ĐŚĞ ĐŽŶƐŝƐƚĞ ŶĞůůĂ ĐŽŶĐĞŶƚƌĂnjŝŽŶĞ Ěŝ ƚƵƚƚŝ ŝ ƐŽůƵƚŝ ƉƌĞƐĞŶƚŝ ŶĞůůĂ ƐŽůƵnjŝŽŶĞ͘ >͛ŽƐŵŽůĂůŝƚă
sierica  è  data  principalmente  dal  sodio,  dal  cloro,  dal  bicarbonato  e  dal  glucosio;  può  essere  stimata  moltiplicando  per  
due  la  concentrazione  del  solo  sodio.  >͛ŽƐŵŽůĂůŝƚăŝŶƚƌĂĐĞůůƵůĂƌĞğŝŶǀĞĐĞĚĂƚĂƉƌŝŶĐŝƉĂůŵĞŶƚĞĚĂůƉŽƚĂƐƐŝŽĞĚĂŝĨŽƐfati  
organici.  

>Ă ƚŽŶŝĐŝƚă ĚĞŝ ůŝƋƵŝĚŝ ĐŽƌƉŽƌĞŝ ğ ƌĞŐŽůĂƚĂ ŽŵĞŽƐƚĂƚŝĐĂŵĞŶƚĞ͘ >͛ŝƉĞƌŽƐŵŽůĂƌŝƚă ƉƌŽǀŽĐĂ ƐĞƚĞ Ğ ĂƵŵĞŶƚŽ ĚĞů ƌŝůĂƐĐŝŽ
neuroipofisario   di   ADH,   con   stimolazione   del   riassorbimento   idrico.   Anche   una   marcata   riduzione   del   volume  
extracellulare  induce  rilascio  di  ADH.  >͛ŝƉŽǀŽůĞŵŝĂƐƚŝŵŽůĂůĂƐĞĐƌĞnjŝŽŶĞĚŝƌĞŶŝŶĂĞĂƚƚŝǀĂnjŝŽŶĞĚĞůƐŝƐƚĞŵĂZ͕ĐŽŶ
aumento   del   riassorbimento   del   sodio   e   quindi   di   acqua.   L͛ŝƉĞƌǀŽůĞŵŝĂ͕ ŝŶǀĞĐĞ͕ ƐƚŝŵŽůĂ ůĂ ƐĞĐƌĞnjŝŽŶĞ Ěŝ EW͕ ĐŚĞ
inibisce  il  riassorbimento  di  sodio.  

Ipovolemia  (deplezione  volume  extracellulare)  


La  deplezione  del  volume  extracellulare  è  dovuta  principalmente  alla  perdita  combinata  di  sodio  e  acqua.  

Cause  
x perdita  di  sodio  renale  
o insufficienza  renale  tubulo-­‐interstiziale:  il  tubulo  perde  la  capacità  di  riassorbire  gli  elettroliti.  
o diuretici  
o ipoaldosteronismo  
o diuresi  osmotica  (glucosio,  urea,  mannitolo)  
x perdita  di  sodio  gastrointestinale:  vomito,  diarrea  secretiva,  drenaggi.  Ci  può  essere  perdita  di  altri  elettroliti  
e  quindi  anche  alcalosi  (vomito)  o  acidosi  (diarrea)  
x perdita  di  sodio  cutanea:  sudorazione  per  febbre,  ustioni  
x perdita  di  acqua  dalle  vie  respiratorie:  iperventilazione,  in  particolare  in  pazienti  con  ventilazione  meccanica  
x sequestro   di   liquidi   nel   terzo   spazio:   ileo,   peritonite,   ascite,   pancreatite,   emorragie   interne,   sindrome   da  
schiacciamento  muscolare  
x љ  apporto  idrico,  es.  prima  di  interventi  chirurgici:  può  contribuire.  

Manifestazioni  
Sete,  cute  secca,  lingua  asciutƚĂ͕ďƵůďŝŽĐƵůĂƌŝĐĞĚĞǀŽůŝ͕ĐŽůůĂďŝŵĞŶƚŽĚĞůůĞǀĞŶĞ͘^ĞĐ͛ğŐƌĂǀĞŝƉŽǀŽůĞŵŝĂƐŝŚĂ rapida  
perdita  di  peso,  letargia,  astenia,  oliguria,  tachicardia  o  anche  shock.  I  pazienti  allettati  possono  essere  asintomatici;  in  
questi  casi  si  può  ƌŝĐĞƌĐĂƌĞů͛ŝƉŽƚĞŶƐŝŽne  ortostatica,  la  tachicardia  ortostatica.  
Ĺcreatininemia  e  azotemia;  Ļ  Na  urinario  (IRA  funzionale).  

Terapia  
x correzione  volemia  
o idratazione  orale  
79  
 

o idratazione  intravenosa  con  soluzione  0,9%  di  NaCl  se  la  deplezione  è  marcata  
x correzione  altre  alterazioni  elettrolitiche,  se  presenti  
o infusione  elettroliti  carenti  

Sodio  

Iposodiemia  (iponatriemia)  
Riduzione   della   concentrazione   sierica   di   sodio:   [Na+]   <135   mEq/L.   È   causata   generalmente   da   un   bilancio   idrico  
positivo,  solo  raramente  da  carenza  di  sale.  È  molto  comune.  

Cause  
^ĞĐŽŶĚŽů͛,ĂƌƌŝƐŽŶƐŝƐƵĚĚŝǀŝĚĞŝŶďĂƐĞĂůůĂǀŽůĞŵŝĂ͗ŝƉŽƐŽĚŝĞŵŝĂŝƉŽǀŽůĞŵŝĐĂ͕ŶŽƌŵŽǀŽůĞŵŝĐĂĞŝƉĞƌǀŽůĞŵŝĐĂ͘  

  Ipovolemica   Normovolemica   Ipervolemica  


(Ļ acqua,  ĻĻNa)   (Ĺ acqua,  = Na)   (ĹĹ acqua,  ĹNa)  
[Na]u   Perdite  di  sodio  renali  per  eccesso   Sindrome  da  inappropriata   Insufficienza  renale  acuta  
>20   di  diuretici  o  per  nefropatie   secrezione  di  ADH  (malattie  
mM   polmonari  e  del  SNC,  tumori,  SSRI,  
ecstasy  e  molti  altri  farmaci).  
Ipoaldosteronismo  (come   Deficit  glucocorticoidi  (come   Insufficienza  renale  cronica  
ŶĞůů͛ŝƉŽƐƵƌƌĞŶĂůŝƐŵŽƉƌŝŵŝƚŝǀŽͿ   ŶĞůů͛ŝƉŽƐƵƌƌĞŶĂůŝƐŵŽƐĞĐŽŶĚĂƌŝŽͿ  
Diuresi  osmotica  (chetonuria,   Ipotiroidismo    
glicosuria,  bicarbonaturia)  
49
[Na]u   Perdite  di  sodio  extrarenali:     Sindromi  edemigene :  sindrome  
<20   vomito,  diarrea  secretiva,  terzo   nefrotica,  cirrosi,  insufficienza  
mM   spazio   cardiaca  
ů Ěŝ ĨƵŽƌŝ Ěŝ ƋƵĞƐƚĂ ĐůĂƐƐŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞ Đ͛ğ ůĂ beer   potomania:   i   gravi   alcolisti,   nutrendosi   di   nulla   fuorché   di   birra,  
ŝŶƚƌŽĚƵĐŽŶŽƉŽĐŚŝƐƐŝŵŽƐŽĚŝŽŶĞůů͛ŽƌŐĂŶŝƐŵŽ͕ĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶĚŽƵŶĂŝƉŽƐŽĚŝĞŵŝĂ  da  ridotto  apporto.  

hŶĂƵŵĞŶƚŽĚĞůů͛ĂƉƉŽƌƚŽĚŝĂĐƋƵĂpuò  ĐŽŶƚƌŝďƵŝƌĞĂůů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂĚŝŝƉŽƐŽĚŝĞŵŝĂ͘hŶĂĐĂƵƐĂŵŽůƚŽĨƌĞƋƵĞŶƚĞğƋƵĞůůĂ
ŝĂƚƌŽŐĞŶĂ͕ ĐŽŶ ů͛ŝŶĨƵƐŝŽŶĞ Ěŝ ƐŽůƵnjŝŽŶŝ ŐůƵĐŽƐĂƚĞ ĐŽŶ ƉŽĐŽ EĂů͕ ĂĚ ĞƐĞŵƉŝŽ ĚŽƉŽ ůĂ ĐŚŝƌƵƌŐŝĂ͘ hŶ͛ĂůƚƌĂ ĐĂƵƐĂ ğ ůĂ
polidipsia  psicogena.  
La   pseudo-­‐iposodiemia   Ɛŝ ŚĂ ƋƵĂŶĚŽ Đ͛ğ   una   marcata   iperlipemia   o   iperprotidemia:   la   concentrazione   di   sodio  
ŶĞůů͛ĂĐƋƵĂğŶŽƌŵĂůĞ͕ŵĂĂƉƉĂƌĞƌŝĚŽƚƚĂƉĞƌĐŚĠŝůƉůĂƐŵĂğŽĐĐƵƉĂƚŽĚĂĂůƚƌĞƐŽƐƚĂŶnjĞ͘  

Manifestazioni  
Per  [Na+]  125-­‐135  mEq/L  non  si  ha  sintomatologia.  Per  [Na+]  <125  mEq/L  si  manifestano  disturbi  a  carico  dei  muscoli  e  
ŝŶƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞĚĞůů͛ĞŶĐĞĨĂůŽ͕ĐŚĞƌŝƐĞŶƚĞƉĂƌƚŝĐŽůĂƌŵĞŶƚĞĚĞůů͛ĂƵŵĞŶƚĂƚŽǀŽůƵŵĞŝŶƚƌĂĐĞůůƵůĂƌĞ͘Inizialmente  si  ha  
nausea,  vomito,  cefalea,  contrazioni  muscolari;  poi  letargia,  crisi  epilettiche,  erniazione  del  tronco  encefalico,  coma  e  
morte.  ^Ğů͛ŝƉŽƐŽĚŝĞŵŝĂğĐƌŽŶŝĐĂ;хϰϴŽƌĞͿƐŝŚĂƵŶĂĚĂƚƚĂŵĞŶƚŽĐŚĞƌĞŶĚĞŵĞŶŽĞǀŝĚĞŶƚŝůĞŵĂŶŝĨĞƐƚĂnjŝŽŶŝ͕ŵĂĐŚĞ
in  caso  di  rapida  correzione  della  sodiemia  mette  a  rischio  di  brusca  disidratazione  neuronale  con  la  grave  sindrome  da  
demielinizzazione  osmotica,  principalmente  a  livello  pontino.  

Valutazione  diagnostica  
È  necessario  individuare  la  causa  sottostante;  si  valutano  ůĂǀŽůĞŵŝĂĞůĂƐŽĚŝƵƌŝĂƉĞƌĐůĂƐƐŝĨŝĐĂƌĞů͛iposodiemia.  

x storia  farmacologica  
x radiografia  toracica:  possibili  cause  polmonari  di  secrezione  inappropriata  di  ADH  
x ŽƐŵŽůĂůŝƚăƐŝĞƌŝĐĂ͗ƐĞŶŽƌŵĂůĞĐŽŶƐĞŶƚĞĚŝĞƐĐůƵĚĞƌĞůĂƉƐĞƵĚŽŝƉŽƐŽĚŝĞŵŝĂ͕ŶĞůů͛ŝƉŽƐŽĚŝĞŵŝĂğƌŝĚŽƚƚĂ  
                                                                                                                         
49
 ŶĚƌĞƵĐĐŝ͗ƐŝŚĂĐŽŶƚĞŵƉŽƌĂŶĞĂŵĞŶƚĞŝƉŽǀŽůĞŵŝĂĞŝƉŽŽƐŵŽůĂůŝƚă͖ů͛ĂƵŵĞŶƚŽĚŝ,ƉĞŐŐŝŽƌĂů͛ŽƐŵŽůĂůŝƚă͘  
80  
 

x creatinina:  se  elevata  indica  insufficienza  renale  


x potassiemia:  se  elevata  indica  iposurrenalismo  
x glicemia:  se  elevata  indica  diuresi  osmotica  
x funzioni  tiroidea,  surrenalica  e  ipofisaria:  per  cause  endocrine  

Terapia  
x correzione:  deve  essere  lenta.  
o infusione   di   salina   ipertonica   (NaCl  al   3%   =   513  mM)   in   acuto,   per   1-­‐2  mM/h   per  un   totale  di   4-­‐6  
ŵD͖ğƵŶĐĂƌŝĐŽůĞŐŐĞƌŽ͕ĚŽƉŽŝůƋƵĂůĞƐŝĂƚƚƵĂŶŽůĞŵŝƐƵƌĞƐŽƚƚŽƌŝƉŽƌƚĂƚĞ͘>͛ĂƵŵĞŶƚŽĚĞůůĂƐŽĚŝĞŵŝĂ
è  scarsamente  prevedibile,  quindi  è  essenziale  monitorarla  ogni  2-­‐4  ore  durante  il  trattamento.  
o restrizione  idrica  
50
ƒ in  base  al  rapporto  ionico  urina/plasma  si  restringe  a  1  L/die  (rapporto  >1)  o  <500  mL/die  
(rapporto  <1)  
ƒ difficile  nei  pazienti  con  SIADH,  che  hanno  molta  sete  
o infusione  di  K+  ƐĞĐ͛ğŝƉŽƉŽƚĂƐƐŝĞŵŝĂ͖ŵŝŐůŝŽƌĂĂŶĐŚĞůĂƐŽĚŝĞŵŝĂ  
x rimozione   delle   cause   reversibili   (es.   ipotiroidismo,   iposurrenalismo,   alcune   SIADH,   cardiomiopatie,   beer  
potomania).  

Ipersodiemia  (ipernatriemia)  
+
Aumento  della  concentrazione  sierica  di  sodio:  [Na ]  >145  mEq/L.  DŽůƚŽŵĞŶŽĐŽŵƵŶĞĚĞůů͛ŝƉŽƐŽĚŝĞŵŝĂ͘  Indica  in  
genere  una  combinazione  di  disidratazione  e  carenza  di  sodio  di  minore  entità;  meno  frequentemente  è  causata  da  un  
carico  iatrogenico  eccessivo  di  sodio.  

Cause  
x љ  apporto  idrico:  fattore  contribuente  
o impossibilità  di  assumere  liquidi:  coma,  deficit  della  deglutizione  
o ridotto  senso  della  sete:  es.  anziani.  
x perdita  di  acqua  renale  
o diabete   insipido   centrale:   ů͛ŝƉŽĨŝƐŝ ŶŽŶ ƉƌŽĚƵĐĞ ,͘ >͛ĂƐƐĞŶnjĂ ĚĞůů͛ĂnjŝŽŶĞ ĂŶƚŝĚŝƵƌĞƚŝĐĂ ƉƌŽǀŽĐĂ
poliuria  a  basso  peso  specifico  (e  quindi  polidipsia)  
o diabete   insipido   nefrogenico:   ŝů ƌĞŶĞ ŶŽŶ ƌŝƐƉŽŶĚĞ Ăůů͛,͕ ƉĞƌ ĐĂƵƐĞ ĂĐƋƵŝƐŝƚĞ (es.   litio   e   molti  
antivirali)  o  raramente  ereditarie.  
o diuresi  osmotica,  es.  glicosuria  
x perdita  di  acqua  extrarenale  
o febbre  con  sudorazione  profusa͗Đ͛ğĂŶĐŚĞƉĞƌĚŝƚĂĚŝƐŽĚŝŽ͕ŵĂŵŝŶŽƌĞƌŝƐƉĞƚƚŽĂƋƵĞůůĂĚi  acqua.  
o ustioni  gravi  
o diarrea  osmotica  
x љĞůŝŵŝŶĂnjŝŽŶĞĚŝEĂ+51  
o Cushing  
o iperaldosteronismo  

Manifestazioni  
+
Compaiono  per  livelli  di  [Na ]  >155  mEq/L  e  sono  simili  a  quelle  da  iposodiemia.  Anche  in  questo  caso  lo  sviluppo  lento  
provoca  un  adattamento  che  però  mette  a  rischio  di  edema  cerebrale  in  caso  di  rapida  reidratazione.  

Valutazione  
x se  oliguria  ipertonica:  il  rene  funziona  bene,  quindi  perdita  extrarenale  
x se  poliuria  ipertonica:  diuresi  osmotica  
x ƐĞƉŽůŝƵƌŝĂŝƉŽƚŽŶŝĐĂ͗ĚŝĂďĞƚĞŝŶƐŝƉŝĚŽїƚĞƐƚĚŝƌŝƐƉŽƐƚĂĂůů͛,ƉĞƌĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂƌĞĐĞŶƚƌĂůĞĞƉĞƌŝĨĞƌŝĐŽ  
                                                                                                                         
 ሺሾܰܽା ሿ௨ ൅ ሾ‫ ܭ‬ା ሿ௨ ሻΤሾܰܽା ሿ௣௟  
50
51
 ů͛,ĂƌƌŝƐŽŶŶŽŶůŝĐŝƚĂ͘  
81  
 

 
 

Terapia  
x correzione:  lentamente,  per  evitare  edema  cerebrale  (generalmente  riportare  il  deficit  di  acqua  entro  48  ore)  
o introduzione  di  acqua  per  os  o  tramite  sondino  nasogastrico:  è  il  modo  migliore  perché  è  il  modo  
piú  rapido  di  somministrare  acqua  senza  elettroliti.  
o infusione  di  soluzione  glucosata  al  5%,  in  alternativa.  
x ĐŽƌƌĞnjŝŽŶĞĚĞůů͛ŝƉŽǀŽůĞŵŝĂ  (se  presente)  
o infusione  di  NaCl  allo  0,9%  
x rimozione  delle  cause  reversibili  
o ĂŶĂůŽŐŽĚĞůů͛,  (endonasale,  ev  o  per  os)  per  diabete  insipido  centrale  
o dieta  iposodica  e  diuretici  tiazidici  per  diabete  insipido  nefrogenico  

Potassio  
Il   potassio   plasmatico   viene  mantenuto   tra   3,5   e   5  ŵDŐƌĂnjŝĞ Ăůů͛ĞƐĐƌĞnjŝŽŶĞ ƚŽƚĂůĞ Ěŝ ƋƵĞůůŽŝŶƚƌŽĚŽƚƚŽ ĐŽŶ ůĂ ĚŝĞƚĂ
;ϵϬйƌĞŶĂůĞϭϬйŝŶƚĞƐƚŝŶĂůĞͿ͛͘ĂůƚƌĂƉĂƌƚĞŝůϵϴйĚĞůƉŽƚĂƐƐŝŽĚĞůů͛ŽƌŐĂŶŝƐŵŽƐŝƚƌŽǀĂĚĞŶƚƌŽůĞĐĞůůƵůĞ͕ĞƋƵŝŶĚŝƵŶĂ
sua  redistribuzione  può  alterare  in  modo  netto  la  potassiemia.  
ImportĂŶƚŝŐůŝƐĐĂŵďŝĐĂƚŝŽŶŝĐŝ<ͬ,ĞEĂͬ<ĞŝůƌƵŽůŽĚĞŐůŝŽƌŵŽŶŝĐŚĞĂŐŝƐĐŽŶŽƐƵŝĐĂŶĂůŝEĂ͘&ĂǀŽƌŝƐĐŽŶŽů͛ŝŶŐƌĞƐƐŽ
ĚŝƉŽƚĂƐƐŝŽŶĞůůĞĐĞůůƵůĞĞƋƵŝŶĚŝů͛ŝƉŽƉŽƚĂƐƐŝĞŵŝĂ͗ĂůĐĂůŽƐŝ͕ɴ-­‐adrenergici,  insulina,  aldosterone.  &ĂǀŽƌŝƐĐŽŶŽů͛ƵƐĐŝƚĂĚŝ
potassio  dalle  ceůůƵůĞĞƋƵŝŶĚŝů͛ŝƉĞƌƉŽƚĂƐƐŝĞŵŝĂ͗ĂĐŝĚŽƐŝ͕ɲ-­‐adrenergici.  

Ipopotassiemia  (ipokaliemia)  
Potassio  plasmatico  <3,5  mM.  È  una  condizione  frequente  nei  pazienti  ospedalizzati  (fino  al  20%)  ed  è  associata  ad  un  
notevole  aumento  della  mortalità  a  causa  degli  effetti  negativi  su  ritmo  cardiaco  e  pressione  arteriosa.  

Cause  
x ingresso  nelle  cellule  (redistributiva)  
o alcalosi  metabolica  (anche  secondaria  a  vomito)  
o ormoni:   insulina,   ŝƉĞƌƚŽŶŽ ɴϮ-­‐adrenergico,   ɴϮ-­‐agonisti͕ ɲ-­‐antagonisti,   stimolazione   Na/K   ATPasi  
(teofillina,  caffeina),  ipertiroidismo  
o stato   anabolico:   somministrazione   di   vitamina   B12   o   folato   (eritrociti),   GM-­‐CSF   (leucociti),  
nutrizione  parenterale  totale  
o intossicazione  da  bario  (impedisce  la  fuoriuscita)  
o pseudo-­‐ipopotassiemia:  es.  ingresso  del  potassio  in  leucociti  in  eccesso  per  leucemia  
x perdita  non  renale  (potassiuria  <15  mmol/die)  
o diarrea  (anche  per  lassativi),  associata  ad  acidosi  metabolica  
o sudorazione  o  ustioni  di  grande  entità  
x perdita  renale  (potassiuria  >15  mmol/die)  
o aumento   del   flusso   distale   e   aumento   Na   distale,   con   scambio:   diuretici,   diuresi   osmotica,  
nefropatie  con  perdita  di  sale,  antibiotici.  
o aumento   di   secrezione   di   K:   iperaldosteronismo   primario   e   secondario,   ipersurrenalismo  
secondario,   ŝŶĂƚƚŝǀĂnjŝŽŶĞ ĚĞůů͛ĞŶnjŝŵĂ ϭϭɴ-­‐idrossisterolo   deidrogenasi   2   (che   disattiva   il   cortisolo,  
impedendogli   di   agire   come   mineralcorticoide)   genetica   o   tramite   acido   glicirrizico,   sindrome   di  
Liddle  (attivazione  ENaC).  
o deficit  di  magnesio͗ƌĞŶĚĞů͛ŝƉŽƉŽƚĂƐƐŝemia  resistente  alla  correzione.  
x ridotto  apporto  alimentare:  causa  molto  rara  
82  
 

Manifestazioni  
>͛ŝƉŽƉŽƚĂƐƐŝĞŵŝĂƐŝŵĂŶŝĨĞƐƚĂƐƵůůĞĐĞůůƵůĞŵƵƐĐŽůĂƌŝĐĂƌĚŝĂche,  scheletriche  e  intestinali.  È  generalmente  asintomatica  
fino  a  concentrazioni  di  K  tra  3  e  3,5.  
ECG:   onde   T   larghe   e   appiattite   o   invertite52,   depressione   ST,   allungamento   QT,  
ĐŽŵƉĂƌƐĂ ŽŶĚĂ h͕ ƉŝƷ ŵĂƌĐĂƚĞ ƋƵĂŶƚŽ ƉŝƷ ğ ŐƌĂǀĞ ů͛ŝƉŽƉŽƚĂƐƐŝĞŵŝĂ͘   Le   aritmie  
ĚŝǀĞŶƚĂŶŽƉŝƷĨƌĞƋƵĞŶƚŝƐĞĐ͛ğƵŶĂĐĂƌĚŝŽƉĂƚŝĂƉƌĞĞƐŝƐƚĞŶƚĞ͘  
Muscolo   scheletrico:   debolezza   o   anche   paralisi   (grave   se   interessa   i   muscoli  
respiratori);  rabdomiolisi  (possibile  insufficienza  renale).  Muscolatura  intestinale:  ileo,  
con  stipsi.   ĻK  lieve  e  grave  

Valutazione  
Anamnesi  ed  esame  obiettivo.  Farmaci  (lassativi,  diuretici,  antibiotici,  insulina,  teofillina),  dieta  (liquirizia,  caffè),  segni  
di   malattie   endocrinologiche   (Cushing,   ipertiroidismo),   esami   di   laboratorio   (elettroliti,   azoto,   creatinina,   osmolalità  
ƐŝĞƌŝĐĂ͕DŐ͕Ă͕ĞŵŽĐƌŽŵŽ͕Ɖ,ƵƌŝŶĂƌŝŽͿїcause  varie  

x K  urinario  <15  mmol/die:  cause  extrarenali  


o acidosi  metabolica:  diarrea  
o pH  normale:  sudorazione  profusa  
o alcalosi  metabolica:  diuretici,  vomito,  sudorazione  profusa  
x K  urinario  >15  mmol/die:  cause  renali  
53
o Ļ  gradiente  di  potassio  transtubulare  (<2)͗ĂƵŵĞŶƚŽĚĞůĨůƵƐƐŽƚƵďƵůĂƌĞїdiuresi  osmotica  
o Ĺ  gradiente  di  potassio  transtubulare  (>4):  aumento  di  secrezione  distale  di  potassio  
ƒ ipo/normotensione  
x alcalosi  metabolica  
o Ĺ  Cl  urinario:  diuretici  
o Ļ  Cl  urinario:  vomito  
ƒ ipertensione  arteriosa  
x Ĺ  aldosterone  
o Ĺ renina:   ƐƚĞŶŽƐŝ ĚĞůů͛ĂƌƚĞƌŝĂ ƌĞŶĂůĞ,   tumore   secernente   renina,   ipertensione  
maligna  
o Ļrenina:  iperaldosteronismo  primario  
x =  aldosterone  
o Ĺ  cortisolo:  Cushing  
o =  cortisolo:  Liddle,  liquirizia  

Terapia  
La   correzione   urgente   ma   cauta   del   potassio   deve   essere   considerata   in   pazienti   con   grave   ipopotassiemia  
redistributiva  (<2,5)  o  quando  ci  sono  delle  complicanze  gravi;  si  ha  però  rischio  di  iperpotassiemia.  La  potassiemia  va  
quindi  controllata  in  maniera  scrupolosa.  

x correzione  
o KCl  per  via  orale  ĚŝďĂƐĞ͕ŝŶƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞƐĞĐ͛ğĂůĐĂůŽƐŝŵĞƚĂďŽůŝĐĂ  
ƒ endovena   solo   se   è   impossibile   la   somministrazione   orale,   20-­‐40   mmol/L,   in   soluzione   salina   (non  
glucosata:  il  conseguente  aumento  di  insulina  peggiora  la  situazione!)    
o bicarbonato  o  citrato  di  potassio  ƐĞĐ͛ğĂŶĐŚĞĂĐŝĚŽƐŝŵĞƚĂďŽůŝĐĂ  
o fosfato  di  potassio  oƌĂůĞŽĞǀƐĞĐ͛ğĂŶĐŚĞŝƉŽĨŽƐĨĂƚĞŵŝĂ  
o magnesio  ŽƌĂůĞŽĞǀƐĞĐ͛ğŝƉŽŵĂŐŶĞƐĞŵŝĂ͕ĞƐƐĞŶnjŝĂůĞƉĞƌĐŚĠĂůƚƌŝŵĞŶƚŝŶŽŶƐŝƌŝƉƌŝƐƚŝŶĂŶĞĂŶĐŚĞŝůƉŽƚĂƐƐŝŽ  

                                                                                                                         
52
 no  pot  no  tea  
53
 TTKG  =  [K]u/[K]p  *  osmolp/osmolu.  Dovrebbe  essere  <4  in  ipopotassiemia  e  >7  in  iperpotassiemia.  
83  
 

Iperpotassiemia  (iperkaliemia)  
Potassio   plasmatico  >5,5   mEq/L.   Si   verifica   nel   10%   dei   pazienti   ospedalizzati.  È   dovuta   generalmente   alla  riduzione  
ĚĞůů͛ĞƐĐƌĞnjŝŽŶĞƌĞŶĂůĞ͘  

Cause  
x pseudo-­‐iperpotassiemia:  per  efflusso  cellulare  in  leucocitosi  o  trombocitosi,  o  per  emolisi  in  vitro  
x aumentato  introito:  dietetico  (pomodori,  banane,  agrumi;  può  contribuire);  iatrogenico.  
x uscita  dalle  cellule  (redistributiva)  
o acidosi  
o iperosmolarità:  glucosio,  mannitolo,  destrosio,  mezzo  di  contrasto  
o ɴ-­‐bloccanti  
o digitale  
o necrosi  massiva:  rabdomiolisi,  ustioni,  lisi  tumorali,  emorragie  interne,  emolisi  
x Ļ  escrezione  
o insufficienza  renale  
o inibizione  asse  RAA:  ACE-­‐inibitori,  sartanici,  aliskiren,  antialdosteronici  e  diuretici  anti-­‐ENaC  
o ipoaldosteronismo  (o  resistenza  renale  ai  mineralcorticoidi)  
ƒ malattie  tubulo-­‐interstiziali  (LES,  malattia  a  cellule  falciformi,  uropatia  ostruttiva)  
ƒ nefropatia  diabetica  
ƒ ĨĂƌŵĂĐŝ͗&E^͕ɴ-­‐bloccanti,  ciclosporina,  tacrolimus  
ƒ insufficienza  renale  cronica  
ƒ resistenza  ereditaria  
o insufficienza  surrenalica  primitiva:  Addison,  infezioni  (HIV,  TBC),  infiltrazioni,  farmaci  (es.  eparina),  
sindromi  ereditarie,  sindrome  da  anticorpi  anti-­‐fosfolipidi  
o ridotto  apporto  distale  di  K:  insufficienza  cardiaca,  ipovolemia  

Manifestazioni  
ƵŶ͛ĞŵĞƌŐĞŶnjĂŵĞĚŝĐĂƉĞƌŝƐƵŽŝĞĨĨĞƚƚŝƐƵůĐƵŽƌĞ͘^ŝƉŽƐƐŽŶŽĂǀĞƌĞĚŝǀĞƌƐĞĂƌŝƚŵŝĞ͗
bradicardia  sinusale,  blocco  SA,  fibrillazione  ventricolare,  arresto  cardiaco.  

ECG:  onde  T  appuntite;  poi  diminuzione  e  scomparsa  onda  P;  poi  slargamento  QRS.  
Si  hanno  anche  effetti  sul  muscolo  scheletrico,  con  astenia  e  anche  paralisi  flaccida.  
ĹK  lieve  e  grave  
Valutazione  
Occorre  innanzitutto  valutare  se  Đ͛ğďŝƐŽŐŶŽĚŝƵŶƚƌĂƚƚĂŵĞŶƚŽĚŝĞŵĞƌŐĞŶnjĂ;<хϲŽĂůƚĞƌĂnjŝŽŶŝ'Ϳ͖ƋƵŝŶĚŝƐŝƌŝĐĞƌĐĂ
la  causa.  
ŶĂŵŶĞƐŝ ĞĚ ĞƐĂŵĞ ŽďŝĞƚƚŝǀŽ͘ &ĂƌŵĂĐŝ ;ɴ-­‐bloccanti,   digitale,   chemioterapici   antitumorali,   ACE-­‐inibitori,   sartanici,  
aliskiren,  antialdosteronici,  diuretici  risparmiatori  del  potassio,  FANS,  ciclosporina,  tacrolimus,  eparina),  dieta,  fattori  
di  rischio  per  insufficienza  renale.  Lab  come  per  ipoK:  elettroliti,  azoto,  creatinina,  osmolalità,  Mg  e  Ca,  emocromo,  pH  
urinario.  

x K  urinario  <40  mmol/die  


o Ļ  gradiente  di  potassio  transtubulare  (<5):  ridotta  secrezione  distale  di  potassio  
ƒ resistenza  al  fludrocortisone:  resistenza  tubulare  (farmaci  o  altro)  
ƒ sensibilità  al  fludrocortisone:  ipoaldosteronismo  
ƒ Ĺ  renina:  insufficienza  surrenalica,  ACE-­‐I  o  sartanici,  eparina  
ƒ Ļ  renina:  DM,  nefropatie  tubulo-­‐interstiziali,  FANS,  ɴ-­‐bloccanti  
o Ĺ  gradiente  di  potassio  transtubulare  (>8):  ridotto  flusso  tubulare:  insufficienza  renale  
84  
 

Terapia  
1. antagonismo  degli  effetti  cardiaci  
a. calcio  Ğǀ͗ƌŝĚƵĐĞů͛ĞĐĐŝƚĂďŝůŝƚăƐĞŶnjĂĂůƚĞƌĂƌĞŝůƉŽƚĞŶnjŝĂůĞĚŝƌŝƉŽƐŽ͘ϭϬŵ>ĐĂůĐŝŽŐůƵĐŽŶĂƚŽ10%  in  
2-­‐ϯŵŝŶƵƚŝ͕ƐŽƚƚŽŵŽŶŝƚŽƌĂŐŐŝŽĐĂƌĚŝĂĐŽ͘>͛ĞĨĨĞƚƚŽŝŶŝnjŝĂĚŽƉŽϭ-­‐3  minuti  e  dura  30-­‐60  minuti;  va  
ƌŝƉĞƚƵƚŽƐĞŶŽŶĐ͛ğŵŝŐůŝŽƌĂŵĞŶƚŽŽƐĞĐ͛ğŶƵŽǀŽƉĞŐŐŝŽƌĂŵĞŶƚo.  
i. ů͛ĞǀĞŶƚƵĂůĞŝƉĞƌĐĂůĐĞŵŝĂpuò  aggravare  gli  effetti  tossici  della  digitale,  quindi  cautela.  
2. rapida  riduzione  della  potassiemia  tramite  ingresso  nelle  cellule  
a. insulina   regolare   10   U   endovena   seguita   immediatamente   da   50   mL   di   destrosio   al   50%;  
ů͛ĞĨĨĞƚƚŽ ŝnizia   in   10-­‐20   minuti   e   dura   4-­‐ϲ ŽƌĞ͘ ^Ğ Đ͛ğ ŝƉĞƌŐůŝĐĞŵŝĂ ŵĂƌĐĂƚĂ ŶŽŶ Ɛŝ ĚĞǀĞ
somministrare  il  destrosio.  
b. ɴ2-­‐agonisti͕ ƐŽůŽ ƐĞ ĂƐƐŽĐŝĂƚŝ Ăůů͛ŝŶƐƵůŝŶĂ͘ ^ŽŶŽ ĞĨĨŝĐĂĐŝ ŵĂ ƉŽĐŽ ƵƐĂƚŝ͘ ůďƵƚĞƌŽůŽ ϭϬ-­‐20   mg  
nebulizzati  in  4  mL  di  salina  normale,  inalati  in  10  minuti.  
c. ΀ďŝĐĂƌďŽŶĂƚŽĚŝƐŽĚŝŽ͗ƐŽůŽƐĞĐ͛ğŝŶĚŝĐĂnjŝŽŶĞƉĞƌĂĐŝĚŽƐŝŵĞƚĂďŽůŝĐĂ΁  
3. rimozione  del  potassio  
a. resine  a  scambio  cationico,  es.  sodio  polistirene  sulfonato.  Effetto  lento.  
b. diuretici  
c. dialisi,  efficace  ma  lenta.  

Equilibrio  acido/base  
Il  pH  arterioso  è  mantenuto  tra  7,35  e  7,45  grazie  a  sistemi  tampone  extra-­‐  e  intracellulari  e  meccanismi  di  regolazione  
renali  e  respiratori  (bicarbonato  e  CO2).  
>ĞĐŽŵƉŽŶĞŶƚŝŵĞƚĂďŽůŝĐŚĞĞƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĞĐŚĞĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶŽŝůƉ,ĞŵĂƚŝĐŽƐŽŶŽĚĞƐĐƌŝƚƚĞĚĂůů͛ĞƋƵĂnjŝŽŶĞĚŝ,-­‐H:  
‫ܱܥܪ‬ଷ ି
‫ ܪ݌‬ൌ ͸ǡͳ ൅ ݈‫݃݋‬  
ܲܽ஼ைଶ  ൈ ͲǡͲ͵Ͳͳ
In  generale  la  produzione  di  CO2  e  la  sua  escrezione  sono  allo  stesso  livello,  in  modo  di  mantenere  una  pressione  di  
CO2   di   40   mmHg.   Un   aumento   della   CO2   è   causato   generalmente   da   ipoventilazione   e   una   sua   riduzione   da  
iperventilazione;   queste   alterazioni   possono   essere   indice   di   alterato   controllo   nervoso   della   respirazione   o  
ĐĂŵďŝĂŵĞŶƚŝĐŽŵƉĞŶƐĂƚŽƌŝĂƵŶ͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞƉƌŝŵŝƚŝǀĂĚĞůďŝĐĂƌďŽŶĂƚŽƉůĂƐŵĂƚŝĐŽ͘  
I   reni   regolano   il   bicarbonato   plasmatico   con   tre   processi:   riassorbimento   del   bicarbonato   filtrato   (che   richiede  
ů͛ĞƐĐƌĞnjŝŽŶĞ Ěŝ ƉƌŽƚŽŶŝͿ,   formazione   di   acido   titolabile,   escrezione   di   ammonio   nelle   urine.   Fisiologicamente   il  
bicarbonato  è  intorno  a  24  mmol/L.  

Le   alterazioni   cliniche   piú   comuni   sono   semplici,   cioè   acidosi   o   alcalosi,   metabolica   o   respiratoria.   Meno  
frequentemente  sono  miste,  cioè  sono  causate  da  alterazioni  contemporaneamente  del  rene  e  del  polmone.  
Le  alterazioni  nella  CO2  e  nel  HCO3-­‐  determinano  delle  alterazioni  compensatorie,  la  cui  entità  può  essere  predetta  con  
delle  equazioni  ŽĐŽŶĚĞŝŶŽŵŽŐƌĂŵŵŝ͘^ĞůĂƉƌĞĚŝnjŝŽŶĞğĞƌƌĂƚĂǀƵŽůĚŝƌĞĐŚĞů͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞğŵŝƐƚĂ͘  

Alterazione   pH   HCO3-­‐   PaCO2   stima  di  risposta  compensatoria  


Acidosi  metabolica   љ   љ   љ   PaCO2  §  HCO3-­‐  +  15  
Alcalosi  metabolica   ј   ј   ј   PaCO2  §  HCO3-­‐  +  15  
Acidosi  respiratoria   љ   ј   ј   HCO3-­‐  јĚŝϬ͕ϮŵŵŽůͬ>ƉĞƌŽŐŶŝјĚŝWĂK2  di  1  mmHg  (in  acuto)  
Alcalosi  respiratoria   ј   љ   љ   HCO3-­‐  љĚŝϬ͕ϮŵŵŽůͬ>ƉĞƌŽŐŶŝљĚŝWĂK2  di  1  mmHg  (in  acuto)  
 
 
85  
 

EĞůůĂǀĂůƵƚĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĞƋƵŝůŝďƌŝŽĂĐŝĚŽͬďĂƐĞƐŝĚĞǀĞƉƌŽĐĞĚĞƌĞƉĞƌƉĂƐƐŝ͗  
1. effettuare  contemporaneamente  emogasanalisi  e  valutazione  elettrolitica  
2. ĐŽŵƉĂƌĂƌĞŝůďŝĐĂƌďŽŶĂƚŽŶĞůůĞĚƵĞĂŶĂůŝƐŝƉĞƌǀĞƌŝĨŝĐĂƌĞů͛ĂĐĐƵƌĂƚĞnjnjĂ  
3. identificare  il  tipo  di  disturbo  acido-­‐base  
4. calcolare  il  gap  anionico.  Rappresenta  gli  anioni  non  misurati,  normalmente  è  10-­‐12  mmol/L;  si  calcola  cosí:  
GA  =  Na  ʹ  (Cl  +  HCO3).  
5. se   aumenta   il   gap   anionico   ǀƵŽů ĚŝƌĞ Ž ĐŚĞ Đ͛ğ ƵŶ ĂƵŵĞŶƚŽ Ěŝ ĂŶŝŽŶŝ ŶŽŶ ŵŝƐƵƌĂƚŝ ;ĐŽƌƉŝ ĐŚĞƚŽŶŝĐŝ,   acido  
ůĂƚƚŝĐŽͿŽĐŚĞĐ͛ğƵŶĂĚŝŵŝŶƵnjŝŽŶĞĚŝĐĂƚŝŽŶŝŶŽŶŵŝƐƵƌĂƚŝ;Ă͕DŐ͕<Ϳ  
6. ƐĞƐŝƌŝĚƵĐĞŝůŐĂƉĂŶŝŽŶŝĐŽǀƵŽůĚŝƌĞĐŚĞĐ͛ğƵŶĂƵŵĞŶƚŽĚŝĐĂƚŝŽŶŝ͕ƵŶĐĂƚŝŽŶĞĂŶŽŵĂůŽ;>ŝ͕/ŐͿ͕ƵŶĂƌŝĚuzione  
ĚŝĂůďƵŵŝŶĂ͕ƵŶ͛ŝƉĞƌǀŝƐĐŽƐŝƚăĞŵĂƚŝĐĂŽƵŶ͛ŝƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂĐŚĞŵĂƐĐŚĞƌĂŶŽŝůƐŽĚŝŽĞŝůĐůŽƌŽ  
7. stimare  la  risposta  compensatoria  
8. ĐŽŵƉĂƌĂɷŐĂƉĂŶŝŽŶŝĐŽĞɷďŝĐĂƌďŽŶĂƚŽ:  consentono  di  identificare  eventuali  disturbi  misti  in  cui  pH,  PaCO2  
e  HCO3-­‐  sono  normali.  
9. compara  il  cambio  nel  Cl  con  il  cambio  nel  Na.  

Acidosi  metabolica  
>͛ĂĐŝĚŽƐŝŵĞƚĂďŽůŝĐĂƐŝpuò  verificare  per:  

x Ĺ  produzione  endogena  di  acidi  (es.  lattato,  corpi  chetonici)  


x Ļ  escrezione  di  acidi:  (es.  insufficienza  renale)  
x perdita  di  bicarbonato:  (es.  diarrea)  
La  riduzione  del  pH  è  associata  a  iperventilazione,  ad  alterazioni  vascolari  e  a  depressione  del  SNC.  

Acidosi  metaboliche  ad  alto  gap  anionico  


Quattro  cause  principali.  Nella  valutazione  iniziale  si  chiede  al  paziente  se  ha  assunto  farmaci  o  tossine,  si  determina  la  
presenza  di  diabete  mellito,  alcolismo,  segni  di  uremia  e  determinazione  di  urea  e  creatinina,  si  valuta  la  presenza  di  
cristalli  di  ossalato  nelle  urine.  
1. acidosi   lattica.   Si   verifica   per   ipoperfusione   tessutale   (insufficienza   cardiaca,   shock,   anemia   grave)   o   per  
disturbi   del   metabolismo   aerobico   (diabete   mellito,   tumori   maligni,   inibitori   della   RT,   nefropatia   cronica   o  
insufficienza  epatica,  deficit  di  tiamina,  infezioni  gravi,  epilessia).  
2. chetoacidosi.  Si  verifica  per  diabete  mellito  scompensato  e  per  alcolismo.  
3. farmaci  e  tossine  
a. salicilati  
b. alcoli:  glicole  etilenico  (antigelo),  metanolo,  isopropanolo.  
4. insufficienza  renale.  Si  ha  ridotta  escrezione  di  acidi  e  quindi  ridotta  rigenerazione  di  bicarbonato.  

Acidosi  metaboliche  a  gap  anionico  normale/ridotto  ;͞ŝƉĞƌĐůŽƌĞŵŝĐĂ͟Ϳ  


In  queste  acidosi  il  gap  anionico  non  aumenta  perché  la  perdita  di  bicarbonato  è  compensata  da  un  aumento  di  cloro.  

x perdita  di  bicarbonato  gastrointestinale:  diarrea,  drenaggi  


x perdita  di  bicarbonato  renale  (acidosi  tubulare  renale)  
o con  ipopotassiemia  
ƒ prossimale  (tipo  2),  ƉĞƌŝŶŝďŝnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂŶŝĚƌĂƐŝĐĂƌďŽŶŝĐĂŽĚĞůĐŽŶƚƌŽƚƌĂƐƉŽƌƚŽEĂͬ,͖ può  
anche  essere  indotta  da  farmaci  (acetazolamide,  topiramato)  
ƒ distale   (tipo   1),   per   ridotta   secrezione   di   H+,   per   nefropatie   o   farmaci   (anfotericina   B,  
ifosfamide)  
o con  iperpotassiemia  
ƒ generalizzata   distale   (tipo   4),   per   ridotta   secrezione   di   H+   e   K+,   per   deficit   di  
mineralcorticoidi  o  resistenza  o  nefropatia  tubulo-­‐interstiziale.  
86  
 

x iperpotassiemia  indotta  da  farmaci  (diuretici  risparmiatori  di  potassio,  trimetoprim,  pentamidina,  ACE-­‐I,  ARB,  
FANS,  ciclosporina,  tacrolimus)  
x altro  (carichi  di  acido,  escrezione  di  corpi  chetonici,  rapida  somministrazione  di  fisiologica,  ippurato,  resine   a  
scambio  cationico)  

La   terapia   nei   casi   di   acidosi   grave   (pH   <7,10)   si   basa   sulla   somministrazione   di   bicarbonato   di   sodio   per   via  
endovenosa  (50-­‐100  mEq  in  30-­‐ϰϱŵŝŶƵƚŝͿ͕ĐŽŶů͛ŽďŝĞƚƚŝǀŽĚŝƉŽƌƚĂƌĞŝůƉ,Ăϳ͕Ϯ;ŶŽŶŽůƚƌĞ͕ƉĞƌĐŚĠƵŶĂǀŽůƚĂƌŝƐŽůƚĂůĂ
causĂĚŝĂĐŝĚŽƐŝƐŝƉŽƚƌĞďďĞƉĂƐƐĂƌĞĂůů͛ĂůĐĂůŽƐŝŝĂƚƌŽŐĞŶĂͿ͘  
Occorre   inoltre   rimuovere   o   correggere   la   causa   di   acidosi.   Nella   chetoacidosi   diabetica   il   trattamento   si   basa  
ƐƵůů͛ŝŶƐƵůŝŶĂ;ŝŶŝďŝƐĐĞůĂĨŽƌŵĂnjŝŽŶĞĚŝĐŚĞƚŽŶŝͿĞƐƵůů͛ŝĚƌĂƚĂnjŝŽŶĞĐŽŶƐŽůƵnjŝŽŶĞĨŝƐiologica.  Per  la  chetoacidosi  alcolica  
soluzione   glucosata   (5%   destrosio   in   soluzione   fisiologica).   EĞůů͛ĂĐŝĚŽƐŝ ĚĂ ƐĂůŝĐŝůĂƚŝ ůĂǀĂŐŐŝŽ ŐĂƐƚƌŝĐŽ ĐŽŶ ƐŽůƵnjŝŽŶĞ
fisiologica,   quindi   carbone   attivo   tramite   sondino   nasogastrico.   Nelle   forme   da   glicole   polietilenico   e   metanolo:  
supplementi  di  tiamina  e  piridossina,  etanolo  o  fomepizolo  ev  (competono),  dialisi.    

Alcalosi  metabolica  
Alto  pH,  alto  HCO3-­‐,  alta  PaCO2  per  ipoventilazione  compensatoria.    

>͛ĂůĐĂůŽƐŝŵetabolica   si   può   verificare   per   perdita   di   acidi   (es.   HCl   nel   vomito)   o   per   aumento   di HCO3-­‐  (prev.   per Ļ  
escrezione  renale  di  HCO3-­‐,  ma  anche  per  carichi  esterni).  Ad  ogni  modo,  perché  persista,  è  necessario  che  divenga  
deficitario  il  meccanismo  di  compenso  della  riduzione  del  riassorbimento  di  bicarbonato.   La  condizione  è  peggiorata  
ĚĂůů͛ŝƉŽǀŽůĞŵŝĂĞĚĂůů͛ŝƉŽƉŽƚĂƐƐŝĞŵŝĂ;ƐĐĂŵďŝŽ<ͬ,Ϳ͕  
Produce  alterazioni  del  sistema  nervoso  centrale  e  periferico  come  confusione  mentale,  crisi  epilettiche,  parestesie,  
ĐƌĂŵƉŝŵƵƐĐŽůĂƌŝ͕ƚĞƚĂŶŽ͕ĂƌŝƚŵŝĞ;ƐŽŵŝŐůŝĂĂůů͛ŝƉŽĐĂůĐĞŵŝa).  

Cause:  

x carichi  esterni  di  HCO3-­‐  


o somministrazione  di  basi  
o sindrome   latte-­‐alcalini:  ingestione  di   quantità  cospicue   di   latte   e   antiacidi  contenenti  carbonato   di  
ĐĂůĐŝŽĞďŝĐĂƌďŽŶĂƚŽĚŝƐŽĚŝŽ͗ů͛ŝƉĞƌĐĂůĐĞŵŝĂƉƌŽǀŽĐĂƐĞĐƌĞnjŝŽŶĞƚƵďƵůĂƌĞĚŝƉƌŽƚŽŶŝĞŝŶŝďŝƐce  il  PTH  
facilitando  quindi  il  riassorbimento  tubulare  di  bicarbonato.  
x perdita  di  acidi  gastrointestinale:  vomito,  aspirazione  gastrica  
x perdita  di  acidi  renale  
o diuretici:  provocano  una  riduzione  del  riassorbimento  del  Na  e  quindi  maggior  apporto  distale  di  Na,  
scambio  Na/H  ed  eliminazione  H,  con  aumento  della  rigenerazione  di  HCO3-­‐.    
o recupero  da  acidosi  metabolica  
o recupero  da  acidosi  respiratoria  
o iperaldosteronismo   primario:   la   deplezione   di   K   stimola   la   secrezione   tubulare   di   H   e   quindi   la  
rigenerazione  di  HCO3-­‐.  
>Ă ƚĞƌĂƉŝĂ ƉƌĞǀĞĚĞ ůĂ ƌŝŵŽnjŝŽŶĞ ĚĞůůĂ ĐĂƵƐĂ͕ ƐĞ ƉŽƐƐŝďŝůĞ ;ƚĞƌĂƉŝĂ ĚĞůů͛ŝƉĞƌĂůĚŽƐƚĞƌŽŶŝƐŵŽ͕ ŝŶŝďŝƚŽƌŝ ĚĞůůĂ ƉŽŵƉĂ
protonica  se  vomito,  cessazione  dei  diuretici;  se  è  presente  ipovolemia  è  utile  somministrare  soluzione  fisiologica,  se  è  
presente  ipopotassiemia  occorre  correggerla  (v.)  

Acidosi  respiratoria  
љƉ,͕ј,Kϯ-­‐͕јWĂKϮ  

Cause  (ipoventilazione)  

x alterato   controllo   centrale   della   ventilazione:   anestetici,   morfina,   sedativi,   traumi   cranici,   tumori   cerebrali,  
ictus,  infezioni  cerebrali  
x malattie  polmonari  gravi:  BPCO,  asma  bronchiale,  enfisema,  pneumoconiosi,  ARDS  
x deficit  neuromuscolare:  poliomielite,  cifoscoliosi,  miastenia,  Guillan-­‐Barré,  distrofia  muscolare,  SLA  
87  
 

x varie:  obesità  
Un   aumento  rapido   della  PaCO2   può  provocare   ansia,   dispnea,   confusione,   psicosi,   allucinazioni   e   può   progredire   a  
ĐŽŵĂ͘ hŶ͛ŝƉĞƌĐĂƉŶŝĂ ĐƌŽŶŝĐĂ può   determinare   disturbi   del   sonno,   perdita   di   memoria,   sonnolenza,   cambi   di  
personalità,  deficit  di  coordinazione,  disturbi  motori.  
>ĂĚŝĂŐŶŽƐŝƌŝĐŚŝĞĚĞƵŶ͛ĞŵŽŐĂƐĂŶĂůŝƐŝ͕Ănamnesi  e  esame  obiettivo,  studi  di  funzionalità  polmonare.  
La   terapia   per   le   forme   acute   può   ƌŝĐŚŝĞĚĞƌĞ ů͛ŝŶƚƵďĂnjŝŽŶĞ ƚƌĂĐŚĞĂle   e   la   ventilazione   assistita   e   una   cauta  
ŽƐƐŝŐĞŶŽƚĞƌĂƉŝĂ͘ >Ă WĂKϮ ĂŶĚƌĞďďĞ ƌŝĚŽƚƚĂ ĐŽŶ ƌŝŐƵĂƌĚŽ ƉĞƌ ĞǀŝƚĂƌĞ ƵŶ͛ĂůĐĂůŽƐŝ͘ >Ğ ĨŽƌme   croniche   sono   spesso  
difficili  da  correggere;  possono  essere  utili  delle  tecniche  per  migliorare  la  funzionalità  polmonare.  

Alcalosi  respiratoria  
јƉ,͕љ,Kϯ-­‐͕љWĂKϮ  
Cause  (iperventilazione)  

x alterato   controllo   nervoso:   dolore,   ansia   (sindrome   da   iperventilazione),   psicosi,   febbre,   ictus,   infezioni  
cerebrali,  tumori,  traumi  
x ipossia:  alte  altitudini,  polmonite,  edema  polmonare,  anemia  grave  
x farmaci  o  ormoni:  progesterone,  gravidanza,  salicilati,  metilxantine,  insufficienza  cardiaca  
x stimolazione  di  recettori  toracici:  emotorace,  embolia  polmonare  
x altro:  setticemia,  insufficienza  epatica,  iperventilazione  meccanica,  esposizione  a  calore,  recupero  da  acidosi  
metabolica  
Le  manifestazioni  includono  vertigini,  confusione,  crisi  epilettiche,  alterazioni  cardiovascolari  in  pazienti  anestetizzati  o  
sotto  ventilazione  meccanica.  
>͛ĂůĐĂůŽƐŝƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂĐƌŽŶŝĐĂğŝůĚŝƐƚƵƌďŽĂĐŝĚŽ-­‐base  piú  comune  nei  pazienti  critici.  
La  terapia  è  diretta  a  migliorare  il  disturbo  scatenante.  Se  è  causata  dalla  ventilazione  meccanica  è  possibile  alterare  le  
sue   impostazioni   (es.   frequenza,   volume   tidalico).   I   pazienti   con   sindrome   da   iperventilazione   devono   essere  
ƌĂƐƐŝĐƵƌĂƚŝĞ͕ĚƵƌĂŶƚĞů͛ĂƚƚĂĐĐŽĂĐƵƚŽ͕ƉŽƐƐŽŶŽƌĞƐƉŝƌĂƌĞŝŶƵŶƐĂĐĐŚĞƚƚŽĚŝĐĂƌƚĂƉĞƌĂďďĂƐƐĂƌĞŝůƉ,͘  

Casi  clinici  
Caso  clinico  1  (acido-­‐base)  
Una  ragazza  di  23  anni  si  ricovera  dopo  una  storia  di  tre  giorni  di  febbre,  tosse  produttiva  con  emottisi,  confusione  e  
ŝƉŽƚĞŶƐŝŽŶĞ ŽƌƚŽƐƚĂƚŝĐĂ͘ /Ŷ ĂŶĂŵŶĞƐŝ͕ ĚŝĂďĞƚĞ ŵĞůůŝƚŽ ƚŝƉŽ /͘ >͛ĞƐĂŵĞ ŽďŝĞƚƚŝǀŽ ŶĞů  ŚĂ ŝĚĞŶƚŝĨŝĐĂƚŽ ŝƉŽƚĞŶƐŝŽŶĞ  
ortostatica,  tachicardia,  respiro  di  Kussmaul,  alito  acetonico  e  addensamento  polmonare  basale  destro.  

Es.  sangue       Emogasanalisi         Es.  urine       Rx  torace  


Na   130   mEq/L   pH   7,39     chetoni   +   infiltrato  basale  dx  
K   5   mEq/L   pCO2   24   mmHg   glucosio   +    
Cl   96   mEq/L   pO2  (aria  amb.)   89   mmHg        
-­‐
azoto  ureico   20   mg/dL   HCO3   14   mEq/L        
creatinina   1,3   mg/dL   gap  anionico   20   mEq/L        
glucosio   450   mg/dL              
chetoni   ++                

Approccio  diagnostico  
Si  procede  per  fasi:  
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Ȭȱ ћѡђџћюȱȬ
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A. FUSCO
INDICE

Introduzione (capitoli 1 e 2) ........................................................... 4

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)UDJLOLWjYDOXWD]LRQHPXOWLGLVFLSOLQDUH 90' HUHWHGHLVHUYL]L

FDSLWROLH 
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LDWURJHQR FDSLWROR 


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ћѡџќёѢѧіќћђ  ƐѐюѝіѡќљіȱſȱђȱƀƑ
Invecchiamento della popolazione: nei paesi industrializzati e a partire dalla seconda metà del XX secolo è in
corso e si sta in realtà finalizzando una vera e propria rivoluzione demografica. La rappresentazione grafica della
popolazione per fasce d’età, che fino al 1950 era assimilabile ad una piramide, assume oggi l’aspetto di un fuso, e nel
2030 sarà una piramide rovesciata.
I motivi di questa rivoluzione sono fondamentalmente due:
 Aumento dell’aspettativa di vita: nell’Ottocento l’aspettativa di vita era di poco superiore ai 40 anni, oggi
sfiora gli 80. I motivi sono principalmente una forte riduzione della mortalità infantile e giovanile, grazie al
miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie e i progressi in campo medico (antibiotici e vaccini), e una
riduzione della mortalità senile grazie alle misure di prevenzione e terapia delle malattie cardiovascolari
e non solo.
 Riduzione della natalità: soprattutto per la maggiore possibilità di prevenire le nascite indesiderate. In
Italia il tasso di natalità è molto basso, in aumento con l’immigrazione.
L’Italia come tutti i paesi occidentali si trova pertanto nella fase finale della transizione demografica ed è attualmente,
con il 20% di anziani, la nazione più vecchia dopo il Giappone. Le previsioni sono di un mantenimento di questo
primato anche in futuro. Le province più vecchie sono soprattutto al centro-nord, mentre al sud le più giovani (in
primis la provincia di Napoli).
Problemi dell’invecchiamento: l’aumento dell’aspettativa di vita ha causato la nascita e lo sviluppo di una nuova
categoria di malati, anziani. Le principali problematiche sono:
 Comorbilità e multipatologia: comorbilità indica la presenza di altre patologie in pazienti affetti da una
patologia cronica. Il termine multi patologia indica invece la compresenza di più patologie croniche in
uno stesso soggetto che pertanto dovrà essere valutato nella sua interezza, senza fare riferimento ad una
patologia indice e valutando invece le conseguenze di tutte le patologie sulla sua salute. Ha un impatto
molto rilevante sul sistema sanitario.
 Fragilità: condizione di estrema vulnerabilità caratterizzata da: elevata suscettibilità a eventi acuti,
rischio iatrogeno ed eventi avversi, fluttuazioni rapide dello stato di salute, lenta capacità di recupero,
continua richiesta di intervento medico, alto rischio di mortalità. Non è un sinonimo di disabilità.
 Disabilità: qualsiasi limitazione o perdita di capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza
considerati normali per un essere un umano. L’incapacità di compiere una o più BADL (azioni basilari di vita
quotidiana) inficia molto la qualità della vita. Si distinguono due forme di disabilità: Catastrofica: si sviluppa
in un tempo < 2 anni con immediata perdita di 3 o più BADL (più comune negli uomini). Le sue cause
principali sono gli ictus e le fratture del femore. Progressiva: ad insorgenza lenta (> 2 anni) e con perdita più
tardiva delle BADL (più comune nelle donne). Le sue cause principali sono le artropatie croniche, diabete,
arteriopatie degli arti inferiori. Importante la demenza.
Invecchiamento al femminile: le donne vivono mediamente più a lungo degli uomini e sono pertanto coinvolte
più frequentemente e più a lungo da patologie croniche. Vanno incontro più facilmente a condizioni di disabilità e
più a lungo vi devono sopravvivere.

Medicina difensiva: è quella medicina nata a causa dell’aumento di denunce per “malpractice” la quale, nata negli
Stati Uniti, è oggi sempre più diffusa anche in Italia. Il medico evita interventi rischiosi e decide più spesso per
approcci conservativi o per eseguire un maggior numero di inutili test per sicurezza. Questo comporta oltre che un
aggravio economico sul sistema sanitario, anche un disagio per i pazienti o effettivamente degli errori che, nel loro
complesso, costituiscono questi sì un tipo di “malpractice”. Data la complessità e il maggiore rischio iatrogeno nei
pazienti anziani, questi ultimi sono tra i soggetti maggiormente danneggiati da questa tendenza.

Medicina della complessità: oggi le malattie croniche sono il problema dominante della sanità pubblica, anche
dal punto di vista economico. Il concetto di medicina della complessità si contrappone alla medicina centrata sulla
malattia o medicina della semplicità, un approccio che può essere valido in un paziente con una sola malattia
o una condizione di polipatologia stabile, ma non in un anziano. La medicina della complessità richiede invece
di definire di ciò che è trattabile e ciò che non lo è, stabilire l’ordine per importanza e trattabilità delle patologie,
individuare gli obiettivi di cura; un approccio complesso al paziente nella sua interezza che è necessario in un
soggetto in invecchiamento avanzato con condizioni di comorbilità e magari di disabilità o fragilità. In questi casi
anche le linee guida e la medicina basata sull’evidenza (l’EBM, che utilizza i risultati degli RCT) non risulta del tutto

4
ђџіюѡџіюȱѝђџȱ ћѡђџћю

applicabile, in parte perché gli stessi studi spesso escludono proprio i soggetti anziani e con multipatotologia, in
parte perché le linee guida tendono a semplificare la complessità della medicina e non tengono conto dell’unicità.
Partendo proprio dall’unicità dell’individuo si è sviluppato il concetto di medicina narrativa. La medicina narrativa
è un approccio che arricchisce l’atto medico grazie ai racconti dei pazienti, dei medici e di quanti operano
nel pianeta salute. La capacità di raccontare, la maniera di raccontare, oltre ad arricchire la comprensione della
patologie di componenti emotive e personali oltre a quelle tecniche e scientifiche, è anche un modo per elevare il
rapporto medico-paziente ed aiutare a conoscere il soggetto che si ha di fronte. Si aggiunge così un piano soggettivo
che diventa fondamentale nel processo decisionale anche e soprattutto per valutare gli obiettivi, le priorità, la
compliance di un paziente complesso. L’obiettivo è quello di integrare gli aspetti della soggettività e dell’intuizione
alla metodologia dell’EBM.

Medicina geriatrica: la gerontologia è la scienza che studia i molteplici aspetti dell’invecchiamento. È premessa
fondamentale alla geriatria (termine coniato all’inizio del ‘900 da Nascher), scienza che si occupa dello studio e del
trattamento del paziente anziano complesso. La necessità di questa patologia è dovuta alla rapida espansione di
malattie croniche e debilitanti dovuta alla rivoluzione demografica. I nuovi pazienti necessitano pertanto a causa di
un’interazione tra diverse patologie croniche, condizioni di fragilità o disabilità, componenti psicologiche e sociali
peculiari, di una valutazione multidisciplinare (VMD). La VMD è uno strumento della geriatria atto a individuare e
descrivere tutti i bisogni assistenziali (funzionali, sociali, psichici, etc.) definendo il bisogno assistenziale globale,
superando quindi l’approccio della medicina tecnologica. La geriatria si propone pertanto come un modello di
medicina centrata sul malato anziché sulla malattia. Altro aspetto importante della geriatria è il tenere sempre
presente l’aspettativa di vita, la qualità di vita del paziente, il rapporto tra rischio (o disagio) e benefico, l’etica.

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ȱ юѧѧђљљіћі

ћѣђѐѐѕіюњђћѡќȱѓіѠіќљќєіѐќȱƐѐюѝіѡќљіȱƁȱђȱƂƑ
Invecchiamento: è un processo che induce molteplici modificazioni a carico di tessuti e apparati con una conseguente
perdita della capacità di adattarsi (omeostenosi, in contrapposizione con omeostasi). Non è un processo universale:
esistono piante, protozoi, vermi che non invecchiano. Può essere graduale (molti animali, uomo), rapido o lento.
Bisognerebbe forse distinguerlo dalla senescenza: insieme delle modificazioni associate all’età che si rifletto
negativamente sulla funzionalità e sulla capacità di sopravvivenza dell’individuo.
Significato biologico: vi sono due principali teorie sul significato biologico dell’invecchiamento:
 Teorie evolutive adattative: l’invecchiamento, sviluppatosi attraverso gerontogeni, sarebbe un processo
vantaggioso per la specie per aumentare il ricambio generazionale e quindi l’adattamento. Però in natura si
muore soprattutto in giovane età ed inoltre la selezione naturale dovrebbe nascere come un processo che
riguarda gli individui e solo poi la specie.
 Teorie evolutive non adattative: l’invecchiamento è solo un fenomeno casuale di “usura”, ossia un
“abbandono biologico” dopo l’età riproduttiva, ciò per cui si è “programmati”. Alcune teorie di questo tipo
sono:
o   Teoria dell’accumulo di mutazioni: l’invecchiamento sarebbe l’effetto dell’accumulo di casuale di
mutazioni di geni espressi in epoca post-riproduttiva.
o   Teoria dell’antagonismo pleiotropico: geni vantaggiosi ai fini della riproduzione sarebbero
dannosi in epoca post-riproduttiva (esempi sono l’ipertensione arteriosa per degenerazione calcifica
dei vasi o l’ipertrofia prostatica per gli androgeni).
o   Teoria del “soma usa e getta”: essendo le risorse energetiche finite e non infinite, ai fini della
conservazione della specie è privilegiata la funzione riproduttiva. Le cellule somatiche sarebbero
solo un contenitore per le cellule germinali.

Caratteristiche generali: nella specie umana l’invecchiamento è un processo universale, continuo e progressivo,
che si sviluppa con velocità diversa da soggetto a soggetto anche all’interno dello stesso soggetto nei vari organi
e apparati. È un processo eterogeneo: all’interno della stessa fascia d’età ogni individuo ha una sua età biologica,
ciascun organo ha una propria età biologica, e vi è eterogeneità anche all’interno dello stesso organo. L’invecchiamento
è caratterizzato pertanto da: variabilità inter e intraindividuale, confine non definito tra condizione fisiologica
e patologica, riduzione delle riserve funzionali, ridotta capacità di adattamento (omeostenosi), diminuita
capacità di recupero, maggiore suscettibilità alle malattie, aumentato rischio di morte.
L’anziano è un soggetto a massima individualità biologica, del quale non è possibile identificare un modello
paradigmatico di riferimento che sia espressione della normalità.
Classificazione dell’invecchiamento: si distinguono in sostanza tre tipologie di invecchiamento:
 Invecchiamento di successo: condizioni fisiche e mentali buone, riguarda una stretta minoranza di persone
di alto livello socio-economico e buono stile di vita.
 Invecchiamento in salute: progressiva riduzione delle capacità psicofisiche senza malattie.
 Invecchiamento associato a malattia: riguarda la maggior parte delle persone anziane. Progressivo
decadimento delle capacità psicofisiche in presenza di malattie e disabilità.

Fattori dell’invecchiamento: secondo la maggior parte degli studiosi la longevità della specie umana sarebbe
un limite non valicabile (maximum lifespan: 125 anni), ma negli ultimi anni c’è stato un progressivo allungamento
della speranza di vita. Questa dipende da vari fattori:
 Fattori genetici: la durata massima della vita è specie-specifica. Per di più influiscono parametri
antropometrici (peso del corpo e del cervello e soprattutto estensione delle aree associative cerebrali),
sesso femminile. A confermare il valore dei fattori genetici sono non solo queste considerazioni, ma anche
la simile aspettativa di vita tra gemelli monozigoti, la presenza di familiarità in caso di individui centenari,
l’esistenza di sindromi genetiche progeroidi come la sindrome di Hutchinson-Gilford (alterazione della
laminina del nucleoscheletro), la sindrome di Werner (alterazione dell’elicasi che comporta instabilità
genomica e aumento delle mutazioni), la sindrome di Down (aumentata presenza di placche amiloidi nel
cervello e altre alterazioni).
 Fattori ambientali: condizioni di vita. Ha un valore importante anche la terapia medica.
 Fattori comportamentali: dieta e soprattutto apporto calorico, attività fisica (aumenta l’aspettativa di
vita di circa due anni), fumo, alcool e droghe, fattori psicosociali.

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Pare che la genetica influisca per un 35% circa, ambiente, terapia e comportamento per un 65%.
Teorie dell’invecchiamento: come vi sono molte teorie sul perché si invecchia ve ne sono numerose anche sul
come si invecchia. Principalmente si distinguono tre gruppi di teorie, anche se nessuna è del tutto esauriente né
esclude le altre (ipotesi multifattoriale dell’invecchiamento):
1.   Teorie dell’orologio biologico: l’invecchiamento è considerato come un fenomeno di tipo sistemico in cui
uno specifico orologio biologico attribuisce una quota di tempo per la funzione riproduttiva, che sarebbe
quella principale. Tra queste:
a.   Teoria neuroendocrina: l’invecchiamento è una progressiva disregolazione del SNE, con
conseguente diminuzione delle capacità di omeostasi ed adattative.
b.   Teoria immunitaria: maggiore suscettibilità alle malattie per deficit immunitari.
c.   Teoria del “rate of living” e velocità metabolica: una delle più antiche, la durata massima della
specie dipenderebbe dall’intensità con cui si consuma energia.
2.   Teorie genetiche: il primum movens sarebbero modificazioni funzionali del genoma:
a.   Teoria del declino della stabilità genetica e delle mutazioni somatiche: alla base della senescenza
starebbe l’accumulo di danni genici non riparati.
b.   Teoria dei meccanismi epigenetici: il livello di metilazione del DNA si ridurrebbe con l’età e ciò è
stato associato sia all’invecchiamento che ad alcune patologie.
c.   Teoria del declino della funzione mitocondriale: i mitocondri di organismi invecchiati mostrano
un riduzione del numero e anomalie strutturali.
d.   Teoria dell’accorciamento dei telomeri: la telomerasi funziona durante la vita embrionale. Poi
i telomeri si accorciano progressivamente ad ogni divisione cellulare fino a raggiungere la soglia
critica della senescenza replicativa.
3.   Teorie stocastiche: danni molecolari casuali accumulati causano perdita di funzione:
a.   Teoria dell’accumulo di materiali di rifiuto: perdita di funzionalità per accumulo di materiali di
rifiuto nelle cellule, come le lipofuscine.
b.   Teoria dei legami crociati delle macromolecole: legami covalenti o idrogeno tra le macromolecole
intra ed extracellulari causerebbero una perdita di funzionalità.
c.   Teoria dello stress ossidativo: l’invecchiamento sarebbe causato dall’accumulo di danno ossidativo
sulle macromolecole. È una teoria di grande interesse e molti riscontri, anche vista la possibilità
di misurare questo stress ossidativo. Questo è dovuto alla produzione di radicali liberi o ROS
(soprattutto nei mitocondri) i quali possono causare danno a tutte le molecole biologiche. Gli
organismi sarebbero in equilibrio tra la produzione dei ROS e gli antiossidanti. In questo senso la
restrizione calorica pare aumentare la longevità, in base soprattutto ad una minore produzione
di ROS. I radicali liberi rientrano inoltre nella patogenesi dei molte patologie dell’invecchiamento
come: cataratta (foto-ossidazione delle proteine del cristallino), aterosclerosi (ossidazione LDL),
danno da ischemia-riperfusione, malattie neurodegenerative: nel Parkinson pare che i ROS
siano fondamentali per la morte dei neuroni della sub stantia nigra; nell’Alzheimer pare che la beta-
amiloide sia in grado di generare radicali liberi.
Invecchiamento femminile: la maggiore sopravvivenza della donna pare essere legata alla necessità di una
maggiore resistenza per la gravidanza e l’allattamento (fenomeno riscontrabile in gran parte del mondo animale).
Pare che influiscano fattori genetici (presenza del doppio cromosoma X che permette di compensare mutazioni),
fattori endocrini (maggiori estrogeni fornirebbero protezione cellulare), dimorfismo cerebrale, fattori immunitari
e socio-ambientali.

Espressioni generali dell’invecchiamento:


A) Invecchiamento cellulare:
 Membrane cellulari: si ha riduzione dei fosfolipidi, aumento del colesterolo e dunque del rapporto
colesterolo/fosfolipidi. Le conseguenze sono: ridotta fluidità di membrana, riduzione del trasporto
proteico e ridotta permeabilità agli elettroliti (soprattutto potassio). I risultati sono: disidratazione del
citoplasma e riduzione attività enzimatiche.
 Organuli citoplasmatici: Mitocondri: danni all’mtDNA, alterazioni di forma e volume, maggiore suscettibilità
agli agenti fisici e ridotta capacità di fosforilazione ossidativa Apparato di Golgi: frammentazione, riduzione
volume. Lisosomi: per ossidazione lipidi ed aumento della formazione di lipofuscine, uno dei segni di
invecchiamento cellulare.
 Nucleo: variazioni di forma e dimensione, aumento del rapporto nucleo/citoplasma, comparsa di inclusioni
7
ȱ юѧѧђљљіћі

citoplasmatiche e addensamento di cromatina e formazione di legami covalenti DNA-proteine.


Conseguenze: irrigidimento strutturale del DNA. Risultato: riduzione della capacità di protidosintesi.
Naturalmente queste alterazioni risultano più evidenti nei tessuti a basso indice re plicativo come il tessuto nervoso
(in cui si ha in effetti un forte depauperamento cellulare, anche 50-60%), meno evidenti in tessuti a cellule stabili,
praticamente irrilevanti in tessuti a cellule ad alto turnover.

B) Invecchiamento dei tessuti connettivi e della matrice cellulare: sono effetti molto importanti, tanto da aver
portato a teorie extracellulari della senescenza come la teoria del collagene. Tutte le macromolecole extracellulari
vanno incontro a profonde modificazioni che consistono soprattutto in una maggiore glicazione e una degradazione
proteica anomala. Esempi:
 Fibre collagene: diminuisce la loro suscettibilità alle collagenasi e pertanto aumentano di numero.
Oltre a ciò si ha un progressivo aumento dei legami crociati. Conseguenze: diminuzione dell’elasticità
e aumento di volume e rigidità della matrice extracellulare. Le fibre tendono a frammentarsi ed i
fibroblasti ne producono meno in sostituzione.
 Fibre elastiche: si ha progressiva degradazione dell’elastina e sostituzione con la pseudo elastina,
anomala, meno elastica e più sensibile all’elastasi. Le fibre risultano meno elastiche e si frammentano di più.
 Proteoglicani: riduzione di numero e diminuzione del rapporto componente glucidica/proteica.
Conseguenze: ridotta capacità di trattenere liquidi.
Conseguenze: Strutturali: irrigidimento della matrice extracellulari ed idrofobia. Funzionali: alterazione nel
trasporto di nutrienti e prodotti di rifiuto oltre che dei segnali chimici ed ormonali.
Risultati: tipici della senescenza sono pertanto: aumento del connettivo interstiziale degli organi parenchimali,
diminuzione dell’elasticità di organi e tessuti, aumentata fragilità dei tessuti (ad esempio assottigliamento e
fragilità della cute, ma anche di vasi e cartilagine).

Invecchiamento di organi e sistemi: bisogna distinguere prima di tutto il concetto di normale (presente in tutti gli
individui di una determinata età) e norma (di comune riscontro, ma non presente in tutti). Ciò che è normale non si
può curare né prevenire, al massimo rallentare.
Pertanto, i normali processi di invecchiamento riguardano un po’ tutti gli apparati:

1) Apparato tegumentario:
Cause: invecchiamento intrinseco (predisposizione genetica), effetto delle radiazioni solari e sintesi di ormoni.
Effetti: alterazioni qualitative, minore capacità proliferativa, riduzione del numero di melanociti, riduzione dello
spessore del derma, riduzione della vascolarizzazione e delle terminazioni nervose, riduzione dei bulbi e follicoli
piliferi, aumento dei pori ghiandolari, riduzione delle ghiandole sudoripare.
Conseguenze: la pelle si assottiglia, diviene secca, anelastica e fragile. Si ha una pigmentazione screziata con
lentiggini, comparsa di chiazze ecchimotiche per fragilità vasale, meno capelli.
Alterazioni funzionali: riduzione della funzione di barriera, riduzione della sensibilità tattile e termo-dolorifica,
riduzione della termoregolazione, riduzione della risposta ad eventi lesivi, ridotta permeabilità, ridotta funzione
immunitaria. Riduzione di produzione della vitamina D.
Implicazioni cliniche: aumentato rischio di: lesioni precancerose e cancerose, cheratosi, infezioni batteri e
micotiche, lesioni termiche, lesioni da decubito, ulcere venose, prurito.

2) Organi di senso: vi è alta incidenza di cecità e sordità tra gli anziani le quali inficiano la qualità della vita e per di
più contribuiscono a causare incidenti, deterioramento cognitivo, depressione.
 Occhio: conseguenza normale dell’invecchiamento è la presbiopia (incapacità di mettere a fuoco da
vicino). Per di più si ha riduzione del film lacrimale (sindrome dell’occhio secco), aumento della pressione
endooculare, riduzione progressiva del campo visivo e della quantità di luce che arriva alla retina, oltre che
dell’acuità visiva e della capacità di distinguere i colori. Implicazioni cliniche: aumentato rischio di: cataratta,
degenerazione maculare retinica, sindrome dell’occhio secco, glaucoma, ectropion, trichiasi, etc.
 Orecchio: a causa di vari fattori intrinseci ed estrinseci (come l’esposizione cronica a rumore) si ha
presbiacusia (incapacità di percepire i toni puri nel range delle alte frequenze), aumento della latenza
dei potenziali uditivi evocati, riduzione della capacità di comprendere il linguaggio (consonanti). In più
alterazioni vestibolari come riduzione della sensibilità ai cambi di postura e riduzione della capacità di
compensare danni vestibolari con maggiore persistenza dei disturbi vertiginosi. Implicazioni cliniche:
aumentato rischio di sordità, sbandamenti, vertigini, sindromi menieriformi.
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ђџіюѡџіюȱѝђџȱ ћѡђџћю

3) Apparato osteomuscolare:
 Tessuto osseo: nel corso della vita l’osso passa attraverso 3 fasi: una fase I di accrescimento che dura non
oltre la terza decade. Una fase II di plateau che dura circa 10 anni. Una fase III di depauperamento che
inizia intorno ai 40 anni. A partire dalla V decade appunto si hanno modificazioni delle componenti dell’osso:
o   Componente trabecolare: si ha graduale assottigliamento delle trabecole. Nelle donne: riduzione
del 20-25% entro 5 anni dalla menopausa, dell’1% annuo successivamente. Negli uomini:
perdita costante dell’1% annuo.
o   Componente corticale: progressivo assottigliamento con aumento della porosità. Nelle donne:
riduzione del 10% entro 5 anni dalla menopausa, di < 1% annuo successivamente. Negli
uomini: perdita costante di < 0,2-0,3% annuo.
Cause: essendo l’osso in equilibrio tra azione di osteoclasti e osteoblasti abbiamo:
o   Aumento osteoclastogenesi: soprattutto riduzione degli estrogeni (infatti forte caduta con la
menopausa). Poi anche down regulation di vari assi neuroendocrini, riduzione della produzione di
Vit.D da parte del rene e aumento del PTH. In più riduzione attività motoria, introito di alimenti
con calcio, uso di alcol e fumo.
o   Riduzione osteoblastogenesi: per riduzione fattori endocrini e cellule staminali.
Implicazioni cliniche: deformazione artrosica dell’osso esposto al carico, aumentato rischio di
osteoporosi, aumento di fatture (anche per aumento cadute) e disabilità.
 Cartilagine articolare: modificazioni strutturali che ne riducono la resistenza alle sollecitazioni meccaniche.
Sono diverse da quelle dell’osteoartrosi che pure è più comune in età avanzata. Si ha aumentato rischio di
osteoartrosi e perdita di funzione articolare.
 Tessuto muscolare: la principale conseguenza dell’invecchiamento è la sarcopenia, ossia la riduzione
della massa muscolare (valutabile anche con DEXA similmente all’osteoporosi). In effetti diminuisce l’area
muscolare e l’escrezione di creatinina, aumenta il tessuto adiposo e connettivo nel muscolo e si ha
effettiva riduzione della massa muscolare generalmente 1-2% annuo dopo la quinta decade.
Cause: l’atrofia delle fibre muscolari pare essere causata da riduzione del numero delle cellule staminali
miogeniche, e fattori sistemici come: degenerazione dei motoneuroni spinali, stress ossidativo con
circolo vizioso del mitocondrio (il mitocondrio subisce l’azione dei ROS, funziona peggio e produce più
ROS), stato-proinfiammatorio cronico, riduzione degli ormoni androgeni ed estrogeni, GH, IGF-1 e
vit.D. Fattori aggravanti sono certamente la sedentarietà e la malnutrizione oltre ad alcuni farmaci.
Alterazioni clinico-funzionali: diminuzione della forza, potenza e resistenza muscolare. In più la sarcopenia
causa osteopenia, alterazione della termoregolazione, riduzione del metabolismo basale e quindi
obesità e insulino-resistenza. Oltre questo aumenta il declino funzionale, il rischio di cadute e fratture
per ridotto mantenimento di equilibrio, la fragilità e la disabilità. La soluzione è l’esercizio fisico,
preferibile contro resistenza.

4) Apparato cardiovascolare: alcune alterazioni del cuore senile sono simili all’ipertensione:
 Alterazioni strutturali:
o   Cavità cardiache: aumento della massa cardiaca, lieve ipertrofia concentrica del ventricolo
sinistro, modesto ingrandimento atriale sinistro, variabile grado di fibrosi e calcificazione del
tessuto connettivo cardiaco.
o   Miocardio: riduzione del numero ed aumento volume dei miociti, deposizione di grasso
subepicardico e intercellulare, amiloidosi senile (incostante), accumuli di lipofuscina (atrofia
giallo-bruna), aumento della fibrosi interstiziale.
o   Valvole cardiache: accumuli di lipidi e calcio: calcificazione dell’anulus mitralico e degenerazione
calcifica delle semilunari aortiche.
o   Tessuto di conduzione: diminuzione del numero di mio cellule (pacemaker) e aumento fibrosi
interstiziale, tessuto adiposo, collagene, calcificazione.
o   Coronarie: calcificazioni parietali, tortuosità ed ectasie (non patologiche).
o   Arterie: Macroscopicamente: Elastiche: aumento spessore, lume e calibro. Muscolari: aumento
spessore e riduzione lume. Microscopicamente: più nelle elastiche, aumento spessore intimale,
aumento connettivo, frammentazione elastina.
Ispessimento di arterie di grande calibro. Modesta dilatazione radice dell’aorta.
o   Vene: minore tono delle vene degli arti inferiori. Questo spiega la maggiore frequenza di varici oltre
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che di ipotensione ortostatica negli anziani.


 Alterazioni funzionali: principalmente abbiamo:
o   Alterazioni funzionali cardiache: il precarico risulta aumentato per la minore elasticità del
ventricolo sinistro. Pertanto vi è una certa disfunzione diastolica nel senso che il riempimento
risulta più lento e tardivo (soprattutto grazie alla contrazione dell’atrio sinistro che risulta un po’
dilatato). Il volume tele diastolico è però lo stesso (o aumentato) rispetto al giovane. Aumenta
anche il postcarico (aumentata rigidità delle arterie). Il sistema di conduzione risulta rallentato
e maggiormente sensibile al calcio (e quindi alle aritmie). Sia la frequenza cardiaca che la gittata
sistolica a riposo subiscono solo lievi variazioni perciò la gittata cardiaca a riposo è conservata.
Sotto sforzo vi è una minore riserva funzionale del cuore che non può aumentare molto la
frequenza e mantiene la gittata solo grazie ad un maggiore volume tele diastolico e maggiore
dilatazione dei miociti e quindi per la legge di Starling una maggiore forza di contrazione.
o   Aumentata stiffness arteriosa: la rigidità delle arterie è aumentata, pertanto hanno minore
elasticità. Questo causa un aumento della pressione sistolica e una riduzione della diastolica
o comunque un aumento della pressione differenziale. Il ventricolo sinistro deve compiere un
maggiore sforzo anche a causa della maggiore velocità di ritorno dell’onda sfigmica al cuore
(8 m/s nel giovane, 12 nell’anziano) che aumenta la pressione sistolica e diminuisce la diastolica.
L’aumento di velocità dell’onda pressoria è considerato un fattore di rischio indipendente per
coronaropatia, ictus e demenza.
o   Disfunzione beta-recettoriale: vi è downregulation dei recettori beta-adrenergici sia a livello
cardiaco che vascolare, così come upregulation della beta-AR chinasi che fosforila questi recettori.
L’effetto è una minore responsività alle catecolamine a livello dei cardiomiociti così come delle
pareti vascolari. Questa è una causa fondamentale del minore adattamento allo sforzo in quanto
comporta una minore riduzione delle resistenze periferiche, minore aumento della frequenza
cardiaca, minore picco di utilizzo di O2, nonostante un aumento delle catecolamine plasmatiche.
Il volume tele diastolico è aumentato per poter mantenere la gittata.
o   Ridotta funzione dei baro riflessi e aumento ANF, ridotta renina e aldosterone: i baro recettori
(carotidei e del bulbo aortico) hanno una minore efficienza. Ciò espone maggiormente l’anziano
a variazioni pressorie e aumentata il rischio di ipotensione ortostatica. A ciò si aggiunge una
downregulation del sistema RAA e un aumento della produzione di ANF, il che aumenta in
generale la suscettibilità dell’anziano a ipovolemia, disidratazione e ipotensione.
o   Alterata autoregolazione del flusso cerebrale: il flusso cerebrale dovrebbe essere mantenuto
costante indipendentemente dalle pressione arteriosa media. Questo meccanismo è meno efficiente
nell’anziano.

5) Apparato respiratorio: dipendono molto dallo stile di vita e dalle condizioni ambientali:
 Alterazioni strutturali:
o   Gabbia toracica: aumenta il diametro antero-posteriore e si riducono gli spazi intercostali
a causa di un progressivo aumento della cifosi dorsale. Per di più si ha riduzione della forza
dei muscoli respiratori (compreso il diaframma) e anchilosi delle articolazioni costo-vertebrali e
costo-sternali.
o   Polmoni: riduzione del numero di ghiandole secretorie e quindi riduzione della clearance
muco-ciliare e dell’efficienza immunitaria. Anche riduzione del calibro delle piccole vie aeree e
della superficie alveolare (lentamente partire dalla terza decade), alterazione della componente
elastica con dilatazione dei dotti alveolari (enfisema senile) nonché una maggiore tendenza al
collasso durante l’espirazione.
 Alterazioni funzionali:
o   Gabbia toracica: aumento della rigidità, riduzione delle forze di ritorno elastico e quindi aumento
del lavoro respiratorio.
o   Polmoni: lo stesso nei polmoni in cui vi è alterato rapporto ventilazione/ perfusione per riduzione di
volumi e flussi polmonari. Rischio di infezioni e dispnea.
o   Volumi polmonari: Statici: aumentano VR (50%) e CFR, stabile la CPT. Dinamici: si riduce
progressivamente il VEMS e il PEF, così come la CV. Scende la pressione massima espiratoria.
Dopo il 65-70 anni le alterazioni sono evidenti.
o   Scambio gassoso: si altera il rapporto ventilazione/perfusione e si riduce la capacità di diffusione.
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 Implicazioni cliniche: effetti simili all’enfisema di grado lieve, molto condizionati dall’abitudine al fumo, si
ha pertanto una riduzione lieve della funzione, che resta sostanzialmente invariata a riposo e con una
moderata attività fisica. Aumentata suscettibilità alle infezioni respiratorie. Aumentato rischio di
insufficienza respiratoria in corso di asma, embolia polmonare, scompenso cardiaco.

6) Apparato digerente: le modificazioni sono di scarsa entità e non sempre valgono per tutti:
 Cavo orale: alterazione della formazione del bolo alimentare per minore forza e perdita elementi dentari.
Aumento rischio di gengiviti, carie, infezioni, lesioni, malnutrizione.
 Sistema nervoso enterico: forse la riduzione neuroni causa prolungato transito intestinale
 Sistema immunitario: aumento di incidenza e severità delle infezioni gastrointestinali.
 Oro-faringe ed esofago: alterata coordinazione neuromuscolare e rischio di disfagia.
 Stomaco: alterazione dei meccanismi di protezione gastrica. Aumentato rischio di infezione da HP, gastrite
cronica, malattia peptica, gastrite da FANS, malnutrizione, neoplasie.
 Intestino tenue: aumentato tempo di transito e ridotto assorbimento di calcio.
 Colon e Retto: alterazioni muscolare e perdita neuro enterica. Aumentato rischio di ischemie e diverticolosi
oltre che di neoplasie. Alterazione dello sfintere anale, ridotta sensibilità ed elasticità. Aumentato rischio di
stipsi, incontinenza fecale, dischezia.
 Fegato: riduzione del volume e del numero di epatociti, riduzione della capacità di rigenerazione e minore
efficienza dei meccanismi di fase I. Aumentata incidenza di malattie epatobiliari, di epatopatie croniche,
epatiti virali e da farmaci, calcolosi biliare.
 Pancreas: riduzione di peso e volume. Aumentato rischio di tumore, pancreatite acuta.

7) Rene: sulle normali alterazioni dell’invecchiamento, essendo il rene un organo molto vascolarizzato, incidono
fortemente patologie come ipertensione e diabete.
 Alterazioni strutturali:
o   Macroscopiche: riduzione della massa e del volume renale, lentamente (fino a 25% a 80 anni) e
a partire dalla terza decade in cui vi è il picco di massa renale. Vi è anche riduzione del numero di
nefroni funzionanti, ispessimento della capsula fibrosa, aumento tessuto adiposo perirenale e
aspetto pseudo lobare (rene grinzo arteriosclerotico).
o   Microscopiche: simile al quadro nell’ipertensione arteriosa. Glomeruli: riduzione di numero
totale, aumento del numero di glomeruli fibrosclerotici, aumento numero di cellule mesangiali,
con ispessimento della membrana basale. Tubuli: riduzione numero e lunghezza specie i
prossimali), aumento dello spessore della membrana basale, aumentato numero di diverticoli (che
diventeranno le cisti di ritenzione, sede di partenza di infezione e infiammazioni che causano
fibrosi). Interstizio: aumento fibre collagene e fibrosi. Vasi extraparenchimali: aumento spessore
e riduzione del calibro. Vasi intraparenchimali: riduzione elasticità, aumento spessore, riduzione
calibro, spiralizzazione, shunts arterie afferenti-efferenti.
 Alterazioni funzionali:
o   Glomerulari: il flusso plasmatico renale si riduce del 10% ogni decade (finale 50% circa a 80
anni). Si riduce il flusso plasmatico glomerulare con conseguente riduzione della clearance
della creatinina (anche se non costante).
o   Vascolari: ridotta efficienza dell’autoregolazione del flusso ematico renale (per la riduzione
del flusso glomerulare, e compromissione del sistema RAA) e ridotta sintesi di prostaglandine ed
altre sostanze vasoattive.
o   Tubulari: ridotta capacità di concentrare le urine (sia il riassorbimento obbligatorio tramite il
tubulo prossimale sia quello facoltativo tramite tubulo distale e ADH), ridotta capacità di mantenere
in equilibrio potassio e fosfati, ridotta capacità di diluire le urine, di acidificare le urine e anche
di riassorbire glucosio.
o   Endocrine: ridotta secrezione della renina (30-50%), lieve riduzione dell’eritropoietina, ridotta
trasformazione della vitamina D in calcitriolo.
 Implicazioni cliniche: maggiore rischio di intossicazione da farmaci eliminati per via renale, aumentata
incidenza di iper e ipovolemia e acidosi-alcalosi, aumentato rischio di anemia, di IRA, di ischemia, di
infezioni delle vie urinarie e di osteoporosi.
In sostanza parametri come la creatinina normale, ma soprattutto il FG (riduzione del 50-60% a 80 anni), e la
clearance della creatinina (50 ml/min a 80 anni) sono normalmente alterati.
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Per di più a causa delle alterazioni renali e di altri apparati abbiamo:


 Modificazioni sulla farmacocinetica e farmacodinamica:
o   Aumento massa grassa riduzione massa magraÆ ridotto volume di distribuzione di farmaci
idrosolubili e aumentato volume di distribuzione dei liposolubili.
o   Ridotto FG e secrezione tubulareÆaumento della concentrazione di farmaci eliminati per via
renale.
o   Ridotto flusso ematico epatico e attività enzimaticaÆ aumentata concentrazione di farmaci ad
elevata clearance epatica o a metabolismo epatico.
o   Alterazione recettori e secondi messaggeriÆ alterate risposte farmacodinamiche.
 Modificazioni dell’omeostasi idro-salina:
o   Riduzione: sistema RAA, senso della sete, sensibilità del rene all’ADH, capacità di concentrazione
delle urine.
o   Aumento: secrezione del peptide natriuretico atriale.

8) Sistema endocrino: è convinzione generale che l’invecchiamento del sistema endocrino, in quanto fondamentale
per l’omeostasi abbia un ruolo nell’invecchiamento dell’intero organismo:
 Pancreas e metabolismo glucidico: non è nota la ragione, ma negli anziani vi sono livelli più alti di insulina
per insensibilità periferica e alto rischio di ridotta tolleranza al glucosio.
 Ipotalamo-ipofisi-tiroide: la funzione tiroidea diminuisce, ma è in genere ben conservata.
 Ipotalamo-ipofisi-surrene: cosiddetta adrenopausa, selettiva atrofia della zona reticolare del corticosurrene
che comporta fondamentalmente una riduzione del DHEA e DHEAS. Il DHEA pare svolga molteplici effetti
anti-invecchiamento a livello di più sistemi.
 Ipotalamo-ipofisi-somatomedine: cosiddetta somatopausa, con riduzione del GH e IGF-1. Gli effetti
sono una riduzione della massa magra, aumento della massa grassa e anche osteopenia e ridotta
tolleranza all’esercizio.
 Ipotalamo-ipofisi-gonadi: Ovaie: menopausa, riduzione della produzione di estrogeni con conseguente:
riduzione libido, atrofia tratto uro-genitale, disturbi psico-affettivi, osteoporosi e riassorbimento osseo,
neoplasie ginecologiche.
Testicoli: andropausa, anche se la perdita delle funzioni testicolari è in realtà solo parziale, si ha comunque
riduzione del testosterone con conseguente riduzione libido, disfunzione erettile e (insieme a riduzione
DHEA) disturbi del sonno e depressione.

9) Sistema nervoso: a parte una lieve e costante (0,1%) riduzione del peso e volume del cervello, abbiamo una
progressiva perdita di elementi neuronali, riduzione di sintesi e attività dei neurotrasmettitori e comparsa di
una serie di alterazioni morfologiche delle varie componenti cellulari ed extracellulari (corpi di Lewy e Hirano,
etc.). Vi sono sintomi e segni di deterioramento delle condizioni cognitive e motorie. Tipica la riduzione della
memoria (si ha anche riduzione del volume dell’ippocampo), già dopo i 60 anni, con riduzione della capacità di
attenzione e concentrazione. I disturbi motori sono i più tardivi a comparire (alterazione del sistema piramidale ed
extrapiramidale, riduzione della sub stantia nigra, locus coeruleus, cellule di Bets, nuclei di Meynert, etc.). Ambiente
e unicità di ogni individuo rivestono comunque un ruolo fondamentale. Implicazioni cliniche: aumentato rischio di
deterioramento mentale e demenza, sindromi da deprivazione sensoriale, Parkinson e parkinsonismi, stato
confusionale, depressione.

10) Sistema ematopoietico ed immunitario:


 Ematopoiesi: l’invecchiamento in condizioni di normalità ha un’influenza poco significativa sull’ematopoiesi.
Solo in presenza di condizioni che richiedono un’aumentata risposta proliferativa ha minore efficienza.
L’anemia anche modesta in un anziano non è “normale”. Implicazioni cliniche: aumentato rischio di anemia
e minore o lento recupero delle capacità citorigenerative dopo interventi di immunosoppressione.
 Immunità: si ha immunosenescenza che riduce soprattutto l’efficacia del sistema dei linfociti T, ma
anche l’immunità acquisita. L’immunità innata è conservata o potenziata. Implicazioni cliniche: maggiore
vulnerabilità ad agenti patogeni esogeni ed endogeni (tumori). Minore risposta a vaccinazioni e aumentata
suscettibilità a infezioni e cancro, aumentato rischio di patologie autoimmuni, tumori e malattie infettive.

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Il paziente anziano: l’anziano è un paziente particolare, in primo luogo perché la malattia in vecchiaia colpisce
un soggetto che si trova in uno stato di più o meno avanzata instabilità omeostatica e di vulnerabilità, con minore
capacità di resistere, patologie che si presentano in modo atipico, l’approccio terapeutico non potrà avere come
obiettivo finale la cura, etc.
Elementi di specificità dell’anziano: Fattore invecchiamento: si realizza in maniera diversa da soggetto a
soggetto e non è facile stabilire quale sia la normalità. Le affezioni si presentano in modo atipico, meno netto, con
quadri di maggiore sofferenza dei sistemi, maggiore precocità dell’evoluzione, etc. Fattore multi patologia: il 40%
degli anziani ha almeno una patologia cronica grave, mentre il 43% circa è affetto da tre o più malattie croniche.
Fattore polifarmacoterapia: strettamente legato alla multi patologia, complica la diagnosi e la terapia. Fattore
psicodinamica: l’anziano vive la malattia in modo diverso dal giovane, non come qualcosa di estraneo, bensì come
qualcosa che lo avvicina alla morte e spesso irrisolvibile. Fattore funzionale: rischio di disabilità. Fattore psico-
affettivo e sociale: la prognosi è spesso influenzata dal suo benessere psicosociale.

Moderne emergenze sanitarie: la medicina e la società moderna devono far fronte a:


 Emergenza demografica: l’Italia è con il Giappone il paese più vecchio al mondo. La tendenza
all’invecchiamento della popolazione è comune in tutti i paesi occidentali. LA distribuzione della popolazione
per fasce di età, o curva delle nascite, sta lentamente subendo una rettangolarizzazione. Si prevede anche
un’inversione della piramide.
 Emergenza socio-economica: questa rivoluzione demografica porta con se ripercussioni sociali ed
economiche, come una diminuzione degli occupati e quindi della forza lavoro, oltre che scarso supporto
sociale che è dimostrato che aumenta il rischio di mortalità.
 Emergenza epidemiologica: con l’aumentare dell’età media della popolazione aumentano il numero dei
malati e delle malattie. Aumentano i casi totali di comorbilità e disabilità.
 Emergenza assistenziale: è il nostro problema, quello che pone il paziente anziano. Questo è stretto
tra Vulnerabilità; Comorbilità e Disabilità (concetti che vanno insieme e che caratterizzano il paziente
geriatrico). Immediatamente legata alla comorbilità c’è la Polifarmacoterapia. Per di più vi è il problema
dello Stato socio-ambientale critico.

Nascita del concetto di fragilità: queste emergenze sanitarie sono tutte legate in sostanza alla comparsa di un
nuovo soggetto clinico, una nuova tipologia di paziente, l’anziano fragile. La geriatria negli ultimi 20-25 anni ha
sviluppato questo nuovo concetto e una specifica metodologia di valutazione, la valutazione multidisciplinare,
ad esso dedicata. L’espressione frail elderly ha così cominciato ad essere utilizzata. In parte per definire un
anziano compromesso nella sua indipendenza e autonomia da condizioni e patologie, dall’altra per definire una
situazione pre-clinica in cui “l’anziano fragile, pur avendo una ridotta riserva funzionale, può vivere in condizioni
di indipendenza. Quando invece stressato da una malattia, un trauma o condizioni sfavorevoli, la sua capacità di
svolgere le attività basilari di vita quotidiana si sgretola” (Brocklehurst). I fattori principali di essa sono la malattia, il
disuso e l’invecchiamento.
La fragilità assume con il tempo un ruolo centrale tanto che la medicina geriatrica viene spesso identificata come
medicina dell’anziano fragile. In età moderna sono stati proposti criteri identificativi e operativi per la fragilità che
la definissero in modo pratico. In ogni caso fragilità e disabilità non sono sinonimi di una stessa condizione.
Quelli che hanno avuto un maggiore successo sono stati i modelli di fragilità di Linda Fried e Kenneth Rockwood.

A) Fragilità secondo Fried: il gruppo della Fried definisce la fragilità come: “condizione di estrema vulnerabilità a
condizioni ed eventi avversi. L’anziano fragile è quindi inteso come un paziente ad elevato rischio di eventi avversi
come cadute, declino funzionale, disabilità, ospedalizzazione, istituzionalizzazione e morte. Si individua attraverso
6 criteri: ridotta forza muscolare, perdita non intenzionale di peso, astenia, ridotta attività fisica, ritardo nel
cammino, deficit cognitivo (sul libro manca). Perché si delinei la fragilità sono necessari almeno 3 criteri.
In questi criteri non viene incluso quello della malattia (per quanto una perdita di peso potrebbe indicarla). Questo
fa sì che la fragilità per la Fried sia una condizione pre-clinica, indipendente da disabilità e comorbilità. In pratica
la fragilità è un insieme che può intersecarsi con comorbilità e disabilità, ma vi sono un 26% di pazienti fragili che
restano fuori da comorbilità e disabilità.
La fragilità in assenza di comorbilità e disabilità è una fase pre-clinica, una condizione di vulnerabilità. La

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vulnerabilità si oppone alla funzionalità, essendo la funzione bassa nel bambino, crescente fino all’età adulta e poi
decrescente nell’anziano. L’invecchiamento è però eterogeneo avendosi una biforcazione nel livello di vulnerabilità
tra un invecchiamento di successo e un invecchiamento normale. Ancora al di sotto saranno coloro che hanno un
invecchiamento patologico, quindi con effettiva presenza di malattie.
[In più il libro aggiunge che per la Fried la fragilità si configura come una vera e propria sindrome clinica individuabile
con quei criteri e caratterizzata da una propria fisiopatologia. In questa sarebbe centrale uno stato infiammatorio
cronico con elevati IL1-6 e TNF-alpha, una relativa sarcopenia che è centrale per la debolezza, il ritardo nel cammino,
il rischio di cadute; e l’elevata cortisolemia che contribuisce alla disregolazione dell’omeostasi. Le principali critiche
a questa visione sono l’esclusione di parametri psicologici nella valutazione clinica, oltre che l’esclusione di fattori
sociali, ambientali, affettivi e assistenziali dall’eziopatogenesi della fragilità].

La vulnerabilità rappresenta perciò la riduzione di quei processi di protezione endogena che l’organismo ha
sviluppato per combattere le patologie (difese immunitarie e metaboliche).
Gli stili di vita possono preservare questi meccanismi di protezione endogena che normalmente sono ridotti
dall’invecchiamento? Per rispondere utilizziamo un esempio:
 Precondizionamento ischemico: questo è un meccanismo di protezione endogena contro l’infarto del
miocardio. Ripetuti brevi episodi ischemici (episodi di angina che precedono l’infarto del miocardio) possono
infatti proteggere ritardando la morte cellulare dopo occlusione coronarica, indipendentemente dallo
sviluppo di circoli collaterali. Fu dimostrato infatti che l’infarto a ciel sereno ha una prognosi peggiore di
quello preceduto da una serie di eventi anginosi (angina prenfartuale). Questo studio fu però effettuato
su di una popolazione adulta, ma non anziana. Negli anziani pareva questo meccanismo non sembrava
esserci (vulnerabilità=riduzione dei meccanismi di protezione endogena) o almeno non in maniera costante.
Probabilmente gli stili di vita influenzavano la riduzione età-correlata del precondizionamento
ischemico. Infatti valutando la PASE (scala for elderly della physical activity) e il BMI (valutazione indiretta
della dieta) si definì che scarsa attività fisica e alto BMI portavano più alta mortalità in caso di infarto.
La mortalità dopo angina preinfartuale si riduceva in caso di basso BMI e alta PASE. L’angina preinfartuale
ha un valore predittivo della mortalità in pazienti sedentari e in sovrappeso, mentre ha un valore
protettivo negli allenati e in normopeso.
Ecco che dunque la vulnerabilità o meglio il livello di funzione varia tra l’invecchiamento normale e
l’invecchiamento di successo in base allo stile di vita, mentre la forbice tra invecchiamento normale e patologico
è data dalla presenza di patologie.

B) Fragilità secondo Rockwood: la fragilità è uno stato che risulta dall’interazione tra invecchiamento, malattie e
altre condizioni che incidono negativamente sullo stato di salute. Lo stato di fragilità si individua dalla rilevazione
di tutto ciò che è espressione di danno, creando così la CSHA (canadian study of health and aging) clinical
frailty scale. Rockwood intende l’anziano fragile come persona, malata, ospedalizzata, con disabilità. Nell’ipotesi di
Rockwood la fragilità rientra praticamente nel concetto di disabilità (e questa nella comorbilità).
La fragilità è una fase post-clinica, in presenza di comorbilità e disabilità. Pertanto inventa uno strumento per
quantificare lo stato di fragilità, un indice di fragilità (indice di deficit cumulativi). Indice di fragilità: quest’indice
risulta molto più predittivo della mortalità rispetto a Fried. Risulta anche maggiormente predittivo della disabilità
incidente. Gli anziani con maggiore sopravvivenza a lungo termine sono infatti definiti robusti da Rockwood e
fragili da Fried. Quelli con un medio grado di mortalità cominciano a essere fragili per Rockwood mentre per Fried
rientrano nella comorbilità e disabilità. Quelli ad alta mortalità sono fragili per entrambi.
L’IF varia da 0 a 1 (incompatibile con la vita) ed è attualmente formato da 40 items distinti in:
 Indici antropometrici: BMI, tempo di valutazione di 1 minuto.
 Autosufficienza: domande su necessità di aiuto a lavarsi, vestirsi, etc. 5 minuti.
 Condizioni generali: fatica, perdita di peso, giudizio sulla propria salute. 3 minuti.
 Mobilità: domande e valutazione tempo impiegato per percorrere 3 metri. 3 minuti.
 Tono dell’umore: sentirsi depresso, felice, solo. 2 minuti.
 Patologie: diabete, artrosi, ipertensione, cancro, BPCO, scompenso, etc. 3 minuti.
 Deficit cognitivo: effettuazione del Mini mental test. 10 minuti.
 Funzionalità respiratoria: picco del flusso espiratorio. 5 minuti.
 Forza muscolare: forza nel sollevamento e nella presa (dinamometro). 10 minuti.
Il tutto richiede 30-40 minuti, però ha ricevuto critiche di difficile acquisizione e valutazione.

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Fragilità in sintesi: la verità sta nel mezzo. È importante sia la vulnerabilità (fase pre-clinica della fragilità) che la
fragilità caratterizzata da comorbilità e disabilità (fase post-clinica).
Il pathway della fragilità risulterebbe così: si parte dalla vulnerabilità (fase pre-clinica secondo Fried) Æ comparsa
della malattia Æ fragilità clinica Æ disabilità.
Concetto di fragilità: in generale dunque possiamo includere: riduzione delle riserve funzionali (vulnerabilità),
comorbilità, esposizione a multipli fattori di rischio, atipia di presentazione clinica, aumentato rischio iatrogeno e
di disabilità, stato socio-economico-ambientale critico.
[Secondo il libro: possiamo distinguere tra:
 Fragilità latente: si manifesta solo sotto l’azione di un importante evento stressante. Ad esempio: pazienti
con malattie croniche stabili ed età molto avanzata (70% nei >90 anni).
 Fragilità pauci-sintomatica: rilevabile attraverso segni e sintomi, perdita di autonomia, progressiva
immobilità. Si manifesta dopo eventi stressanti di intensità lieve-moderata.
 Fragilità conclamata: molteplici patologie croniche, alcune anche scompensate, diversi gradi di disabilità.
Estrema instabilità clinica. Esempi: anziani che muoio per rilevanti variazioni di temperatura ambientale,
influenza, eventi traumatici fisici o psichici modesti, procedimenti diagnostici o interventi terapeutici
condotti con poca cautela.]

Complessità: strettamente legato al concetto di fragilità è quello di complessità. Il paziente geriatrico è un


paziente complesso a causa delle peculiarità del paziente anziano fragile: comorbilità, polifarmacoterapia, stato
socio-ambientale critico, disabilità, invecchiamento. Vi è alto rischio di cadute, malattie acute, ospedalizzazione,
disabilità, non autosufficienza, morte (fasi dello scompenso a cascata). Il soggetto va incontro facilmente a
istituzionalizzazione.
Concetto soggettivo di complessità: è visto dal medico come un aumento della difficoltà clinica.
Concetto oggettivo di complessità: ad esempio il diagramma di certezza-consenso di Stacey e Zimmermann
mette in relazione il grado di consenso alla terapia da parte del pazienti con il grado di complessità. Un esempio
di questo è lo studio sull’effettiva assunzione dell’ACE inibitori da parte di soggetti scompensati anziani: solo il 25%
di questi lo prendeva. Gli stessi studi clinici su cui si basa l’EBM escludono i pazienti anziani e complessi (ad esempio
con multi patologia) con il risultato di funzionare bene solo per i pazienti semplici e non essere mai del tutto adatti
ai pazienti anziani complessi. È per questo che per il paziente anziano si sta passando dall’EBM alla NEM cioè la
narrative evidence medicine, probabilmente più adatta.

Valutazione multidisciplinare geriatrica: la VMD è lo strumento tecnologico della medicina geriatrica. È una
metodologia valutativo-diagnostica e operativa con la quale vengono identificati i molteplici problemi
del soggetto anziano, valutate le limitazioni e risorse, definite le sue necessità assistenziali e viene elaborato un
programma di cura complessivo. Richiede un approccio interdisciplinare con intervento contemporaneo di
diverse figure professionali al fine di proporre un complessivo piano di assistenza individualizzato (PAI). La
VMD si occupa della valutazione del paziente su diversi piani: fisico (individuare le patologie presenti), cognitivo
ed affettivo (disturbi cognitivi, tono dell’umore, comportamento), funzionale (condizioni di fragilità, disabilità,
dipendenza), socio-economico, condizioni ambientale (ad es. barriere architettoniche).
Obiettivi VMD: Identificazione dei bisogni e delle problematiche assistenziali; Guida all’identificazione
degli obiettivi assistenziali (“problem solving process”); Programmazione dell’intervento assistenziale (prevenzione,
cura, riabilitazione); Miglioramento dello stato funzionale e della qualità di vita; Ottimizzazione dell’allocazione
delle risorse; Riduzione dell’utilizzo dei servizi non necessari; Long-term case management; Controllo qualità
(realizzazione banca dati).
Strumenti VMD: la VMD ha a disposizioni diversi strumenti, a più livelli:
 Strumenti di prima generazione: “tradizionali”, valutano in maniera descrittiva le singole aree
problematiche dell’anziano.
I principali sono: ADL (valutazione delle “activity of daily living”): determinazione del punteggio: si valuta andare
in bagno, vestirsi, andare ai servizi, spostarsi, controllare gli sfinteri, aimentarsi: sette categorie da A a G + altro;
IADL (scala delle “instrumental activity of daily living”): attività più complesse come usare il telefono, fare la spesa,
cucinare, etc; GDS (geriatric depression scale): 100 domande Si/No. >10 è depressione grave, 6-10 lieve-moderata.
CIRS-G (scala geriatrica cumulativa di valutazione delle comorbilità): importante per la prognosi. MMSE (mini-mental
state examination): <18 grave; 18-24: dubbio; TINETTI (perfomance oriented mobility assessment); MNA (mini-
nutritional assessment): ha una parte di screening e una di assesment: punteggio cumulativo >17Æ malnutrizione;
SF-12 (questionario sullo stato di salute).
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Limiti: ciascuno valuta una singola area, hanno valore solo descrittivo senza risalire ai fattori causali, esistono
anche strumenti diversi per una singola area (difficile confrontabilità).
 Strumenti di seconda generazione: “polivalenti”, sono strumenti di valutazione globale,
onnicomprensivi, che unificano il metodo di VMD, guidano verso una corretta diagnosi eziologica,
conducono ad un migliore PAI, garantiscono il monitoraggio dello stato di salute, consentono la
realizzazione di un database.
o   VAOR: Valutazione dell’Anziano Ospite in Residenza, è l’analogo del RAI-MDS adattato in Italia,
e si compone di due parti. Una SVER (Scheda di Valutazione Elementare del Residente) e una
SIP (Sequenze di Identificazione dei Problemi). La SVER con oltre 300 domande è in grado
di esplorare il 90% delle problematiche che riguardano l’anziano residente con il minimo
di informazioni necessari (MDS) all’elaborazione di uno specifico programma assistenziale.
La SVER per ogni problema rimanda infatti a protocolli specifici per la ricerca dei fattori
responsabili e la successiva elaborazione di un PAI. Questa comprenderà vari strumenti di
prima generazione: MMSE, GDS, ADL, CIRS ad esempio. Ne esistono di più tipi: VAOR-RSA,
VAOR-ADI, VAOR-Ospedale, VAOR-Post-Acuti. Attualmente il VAOR sta sostituendo in
queste categorie di pazienti il sistema dei DRG (inadatti per il paziente anziano, sostituiti
in america dai RUG-resource uniform groups che dividono i residenti in sette gruppi clinici
con esigenze diverse), sta fornendo la base per database e per uniformare la valutazione
(costituendo quasi uno strumento di terza generazione).
Rubstein ha effettuato diversi studi che dimostrano l’utilità della VMD. Questa pare (anche da recenti metanalisi)
diminuire la mortalità dei soggetti così trattati rispetto ai controlli (fino ad un 20%). Per di più risulta essere più
efficace in soggetti: >75, con basso punteggio di ADL (disabilità), con comorbilità, con scarso supporto sociale
(non sposati o comunque senza un caregiver). In pratica funziona estremamente bene proprio verso i soggetti
fragili.
[Lavoro in equipe: la VMD non può prescindere dalla collaborazione tra più figure professionali. È necessario che
gli obiettivi siano chiari e pianificati, che vi sia pari autorevolezza e collaborazione tra i professionisti, che vi sia
comunicazione tra essi].

Rete dei servizi: Rubstein pubblicò nel 1984 uno studio in cui affermò che era necessario pertanto gestire in
maniera diversa dal normale i pazienti anziani fragili. Il vecchio modello era infatti:
 Rete tradizionale dell’assistenza sanitaria: il paziente geriatrico si rivolge al medico di medicina generale
il quale lo indirizza a: ospedale, DH, ambulatorio, medico specialistico.
Questo modello inadeguato è ancora comune in alcune regioni italiane. Il medico di base manca spesso degli
strumenti necessari per affrontare i problemi dell’anziano. Sulla famiglia grava gran parte dell’assistenza. L’ospedale
è il luogo della certezza delle cure, che utilizza ancora il modello dei DRG. I servizi territoriali sono spesso carenti.
Vi è la necessità di un nuovo modello.
Modello dell’assistenza continuativa: questo modello ha la missione della presa in carico a lungo termine
(long term care) del paziente nella sua globalità, senza discontinuità, e flessibile. Per applicare questo modello è
necessaria una nuova rete di servizi:
 Rete dei servizi geriatrici: il paziente geriatrico si rivolge al medico di medicina generale il quale lo invia
all’UVG, l’Unità Valutatitiva Geriatrica che applica la VMD e crea il PAI.

Unità di Valutazione Geriatrica: UVG, secondo Rubstein il paziente geriatrico ha bisogno di un equipe di soggetti, di
cui il geriatra deve essere il coordinatore. I medici specialisti risultano figure secondarie. Compiti dell’UVG: individua
i pazienti di interesse geriatrico, definisce i bisogni assistenziali socio-sanitari soprattutto per la preservazione
dell’autosufficienza ed il recupero o mantenimento delle capacità funzionali residue. L’UVG deve applicare la
metodologia del VMD e definire un PAI, oltre che indirizzare di volta in volta il paziente verso le strutture o i servizi
che soddisfino i suoi bisogni. Distinguiamo:
 UVG territoriale: stabilisce la necessità di ADI, ospedalizzazione domiciliare, DH, residenze sanitarie. Si
coordina o anche identifica con la UVG ospedaliera.
 UVG ospedaliera: stabilisce la necessità di ospedalizzazione, definisce i bisogni assistenziali durante la
degenza, predispone i servizi assistenziali da attivare al momento della dimissione, per ridurre la degenza,
per reintrodurre il paziente.

Rete dei servizi geriatrici: comprende i servizi in grado di far fronte alle diverse esigenze del paziente in forma
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globale e continuativa in base alle problematiche emerse dalla VMD. Abbiamo:


 Servizi geriatrici di “base”:
o   Non-residenziali: sono l’ambulatorio del medico di base e l’ADI. L’ADI o assistenza domiciliare
integrata è un servizio che fornisce un complesso di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative
e sociali rese a domicilio. Ha il fine di evitare o abbreviare la degenza e l’istituzionalizzazione e
consente di realizzare la continuità terapeutica anche dopo la dimissione. È soprattutto valida per
soggetti con fragilità lieve-moderata.
o   Semi-residenziali: Centri servizi socio-assistenziali: ospitano e assistono anziani.
o   Residenziali: Residenza sanitaria assistenziale o RSA: struttura extra-ospedaliera in grado
di fornire prestazioni sociali e assistenziali non specialistiche. Ha il fine di tentare il recupero
psico-fisico attraverso l’assistenza, la stimolazione psicologica, la risocializzazione e di prevenire
l’immobilizzazione. L’organico dovrebbe essere formato da un geriatra e operatori a valenza sanitaria,
sociale e mista.
 Servizi geriatrici “specialistici”:
o   Non-residenziali: Ospedalizzazione domiciliare: realizza a domicilio interventi diagnostici o
terapeutici normalmente possibili in ospedale, magari integrati da breve degenza con accesso e
trasporti facilitati. Ha il fine di evitare o abbreviare la degenza e di evitare l’inevitabile decadimento
pisco-fisico ad essa associato. Risulta particolarmente utile in pazienti con frequenti riacutizzazioni
di patologie croniche, grave compromissione generale, richiedenti particolare assistenza, terminali.
o   Semi-residenziali: Centri diurni: strutture che si rivolgono a pazienti affetti da demenza (Alzheimer),
ma anche dializzati. Solleva le famiglie dall’assistenza.
o   Residenziali: si tratta delle unità operative e di degenza ospedaliere:
ƒ Unità operativa geriatrica per acuti: l’unità di medicina geriatrica, UMG non deve essere
un duplicato di quella di medicina interna. Essa si differenzia per tipologia di pazienti
(anziani), preparazione professionale del personale (ad indirizzo geriatrico), diversa
tipologia edilizia (no barriere, facilitazioni), terapia sub intensiva, presenza di strutture
di riabilitazione, coordinamento con l’UVG territoriale. La metodologia di lavoro è quella
della VMD che deve portare alla formulazione di un PAI.
ƒ Unità operativa post-acuzie: unità ospedaliera a degenza breve (max 20 gg) in cui vengono
trasferiti pazienti da altre unità mediche e chirurgiche quando le condizioni di salute non ne
consentono ancora la dimissione. Sono soprattutto anziani. Questa permette una maggiore
mobilità dei posti letto nelle varie unità specialistiche, continuità di cure, riduzione di
degenza
ƒ Unità operativa di riabilitazione: la riabilitazione ha una sua propria rete di servizi. Nella
riabilitazione si distingue una fase acuta (nell’unità operativa per acuti) una fase intensiva
da effettuare in ospedale (il paziente non può stare più di 60 gg) e una fase esensiva che
può comprendere una riabilitazione domiciliare o in residenze sanitarie assistenziali.
Pronto soccorso: uno studio su come indirizzare i pazienti in pronto soccorso all’unità geriatrica oppure a medicina
interna. Si effettua in pronto soccorso una valutazione della fragilità e si invia il paziente fragile a Geriatria (codice
Argento) dove viene effettivamente gestito meglio.

Rete dei servizi per l’assistenza geriatrica in sintesi: l’assistenza continuativa prevede dunque:
1) Ricorso al medico di famiglia da parte dell’anziano e invio ad una UVG.
2) Case manager: figura non medica (in genere un infermiere specializzato) che sta a monte dell’UVG con il compito
di effettuare la valutazione geriatrica e poi smistare i pazienti. Nata perché il modello funzionava “troppo bene”
e l’affluenza era eccessivamente alta.
3) UVG: VMD del paziente e definizione: non necessita assistenza oppure PAI.
4) PAI: può comprendere il ricorso a Servizi di base e/o Servizi specialistici.
5) Rivalutazione e controllo: continua attenzione e comunicazione tra le strutture, cambio del PAI.

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ћѠѡюяіљіѡѩǰȱѐюёѢѡђȱђȱѠіћѐќѝђȱƐѐюѝіѡќљіȱƆǰȱƇȱђȱƀſƑ
Sensazione di instabilità: dizziness, termine generico che fa riferimento ad un’alterata percezione della propria
stabilità nello spazio, riferita con espressioni molto varie da parte dei pazienti (mi sento mancare, ho la testa leggera,
non mi reggono le gambe, barcollo, etc.). Ha un impatto importante sulla qualità di vita del paziente, è uno dei
principali fattori di rischio per le cadute. Viene considerata una sindrome geriatrica, spesso in associazione con
altre sindromi, con una genesi multifattoriale, dovuta a minore efficienza (weakest link) dei sistemi per la stabilità
posturale. Il mantenimento dell’equilibrio è garantito dal riposizionamento dinamico istante per istante del CMC
(centro di massa corporea) grazie a vari sistemi. Invecchiamento:
 Alterazione della sensibilità propriocettiva: danno alla sensibilità vibratoria e cinestesica, riduzione della
sensibilità visiva, minore efficienza della funzione vestibolare.
 Alterazione di centri e vie nervose: rallentamento nell’attivazione muscolare involontaria.
 Sistema muscolo-scheletrico: flessione delle ginocchia ed utilizzo della strategia d’anca invece di quella di
caviglia o di ginocchia per guadagnare stabilità, riduzione di forza e massa muscolare Æ andatura senile
idiopatica (precauzionale).
L’instabilità è in genere riconducibile a 4 situazioni cliniche:
1.   Vertigine: sensazione di spostamento del corpo e del capo nello spazio, rotatorio (soggettiva) o dell’ambiente
(oggettiva). Possono essere acute o ricorrenti. Una forma molto comune (specie in donne anziane) è la
vertigine parossistica benigna (posizionale).
2.   Instabilità posturale: incapacità di mantenimento dell’equilibrio per alterazioni di equilibrio e andatura. È
associata alle alterazioni dell’invecchiamento oltre che da encefalopatie, sindromi extrapiramidali, idrocefalo
occulto normoteso, patologie del sistema muscolo-scheletrico, malattie del midollo spinale, neuropatie,
malattie degli organi di senso, ipotensione ortostatica, farmaci.
3.   Pre-sincope: e sincope vera e propria. Conosce le stesse cause della sincope.
4.   Altro: idiopatica, non inquadrabile: iperventilazione, disturbi psichiatrici, etc.
Diagnosi: anamnesi accurata per definire questa sensazione di instabilità, utilizzo della VMD.

Cadute: le cadute sono comuni in tutta la popolazione, ma risultano un reale problema nel paziente anziano, tanto
da essere attualmente considerate una sindrome geriatrica. Nell’anziano sono effettivamente più frequenti e di
maggiore gravità. Possono essere accidentali o non.
Epidemiologia: pare che la metà dei >80 e 1/3 dei >65 cada almeno una volta all’anno.
Fattori di rischio: per quale motivo gli anziani cadono più facilmente?
 Fattore weakest link: l’invecchiamento, come visto per la dizziness, causa alterazioni dell’apparato
visivo, uditivo, locomotore e nervoso. Si ha cambio del controllo posturale (minore efficacia del riflesso
di raddrizzamento del piede), cambiamenti nella deambulazione (tendenza a sollevare meno i piedi, gli
uomini tendono a piegarsi in avanti, le donne tendono ad una andatura dondolante).
 Fattore malattia: sensazione di instabilità, patologie specifiche soprattutto vertigine, malattie nervose
(demenze, patologie extrapiramidali, ictus, epilessia) e cardiovascolari (aritmie, ipotensione ortostatica,
sincope) poi anemie, disturbi elettrolitici, etc. Senza contare ad esempio cose come l’ipertrofia prostatica
(che costringe a svegliarsi di notte).
 Fattore ambiente: spesso si somma agli altri fattori: utilizzo di tappeti, bagno scivoloso, ma anche costrizione
a letto e carrozzina, dopo la dimissione dall’ospedale, etc.
Cause comuni di cadute: incidenti, sincope, drop attack (cedono le gambe per insufficienza vertebro-basilare),
vertigini, ipotensione ortostatica, farmaci (come ipotensivanti e tranquillanti).
Conseguenze e complicanze: sono numerose, la mortalità cresce al crescere dell’età, così come il rischio di disabilità.
Quest’ultimo aumenta con il tempo che passa l’anziano a terra prima di essere soccorso. Abbiamo conseguenze
immediate (come fratture), e tardive (come la paura di cadere):
 Lesioni dei tessuti molli: ecchimosi, ferite, possono essere più o meno gravi.
 Fratture: sono la conseguenza più frequente, spesso a causa della maggiore fragilità dell’osso nell’anziano.
L’osteoporosi (T-score <2,5 DS dalla densità media) è il fattore di rischio principale. Le sedi più frequenti
sono:
o   Frattura del femore: la sua incidenza aumenta con l’età. È la conseguenza più severa e a differenza
delle altre fratture richiede l’ospedalizzazione. È più comune nell’anziano che nel giovane, oltre che
per la diversa densità ossea, anche perché l’andatura (e spesso l’utilizzo del bastone) fa sì che la

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caduta avvenga in genere di fianco o all’indietro anziché in avanti. La mortalità nei primi 6 mesi
supera il 20% e vi è un’alta percentuale di soggetti che non recuperano la propria mobilità.
o   Fratture vertebrali: molto correlata a densità ossea e osteoporosi, spesso è spontanea. Più comuni
nel sesso femminile, tendono o sommarsi dopo la frattura di una singola vertebra. Il dolore può
essere cronico o acuto.
o   Altre fratture: le sedi più comuni sono polsi, poi omero, tibia, pelvi.
 Traumi cranio-encefalici: sono associati ad elevata mortalità. Si distinguono:
o   Ematoma subdurale: di gran lunga il più frequente. Un fattore predisponente è l’atrofia cerebrale
(può presentarsi anche senza un trauma riconoscibile). La raccolta di sangue si sviluppa lentamente
tra dura madre ed aracnoide a causa della lacerazione dei seni venosi. Può essere acuto (meno di
3 giorni), subacuto e cronico. In realtà vi è comunque un periodo lucido prima del progressivo
aumento del sangue: il problema è che la scatola cranica è chiusa ed anche piccoli versamenti
possono causare quadri clinici gravi.
o   Ematoma epidurale: rottura arteria meningea media. Rara, per rottura osso temporale. La perdita
di coscienza è immediata.
o   Emorragia intraparenchimale: in genere traumi cranici di grande intensità.
o   Contusione cerebrale: varietà di danni e sintomi che dipendono dalla sede colpita.
 Generali: ciascuna delle conseguenze aumenta la probabilità che si verifichino:
o   Ricovero in ospedale: di per sé una complicanza, visto che aumenta la mortalità, il rischio di
disabilità, patologie infettive, fragilità, problemi psicologici.
o   Disabilità: in particolar modo frequente a seguito della rottura del femore.
o   Paura di cadere: è una conseguenza tardiva che determina ansia, insicurezza, autolimitazione
nello svolgimento delle attività e dunque declino funzionale. Diminuisce relazioni sociali, aumenta
rischio altre caudute e istituzionalizzazione.
Valutazione dell’anziano con storia di caduta:
 Anamnesi: fondamentale un’anamnesi generale accurata, patologia, farmacologica, funzionale ed
ambientale. Indagare sulle circostanze dell’evento (ricordarsi che gli anziani tendono a minimizzare),
modalità, se era già caduto altre volte, se in relazione con l’alzarsi dal letto o dalla poltrona, con i pasti,
presenza sintomi premonitori. Chiedere direttamente: era cosciente?; Ha avuto sintomi prima?; testimoni?;
farmaci?; ricorda la caduta?; quale pensa sia la causa?;
 Valutazione dell’equilibrio e andatura: si utilizza generalmente la scala di Tinetti. Valuta:
o   Equilibrio: il soggetto è seduto su di una sedia rigida senza braccioli. Si valuta se mantiene
l’equilibrio, se riesce ad alzarsi, se mantiene la stazione eretta, se riesce a girarsi e a sedersi (1-16). Se
non mantiene l’equilibrio all’inizio il punteggio è 0.
o   Andatura: il soggetto cammina per dieci passi di fronte all’esaminatore, all’inzio con il suo passo
normale, poi più veloce. Se li usa, può adoperare strumenti per la deambulazione. Si valuta l’inizio
della deambulazione, lunghezza e altezza del passo, simmetria e continuità del passo, traiettoria,
posizione del tronco. (1-12). Se la persona non è deambulante il punteggio è 0.
o   Classificazione: un risultato complessivo tra 0 e 1 è una controindicazione alla deambulazione,
tra 2-18 è a rischio, >19 è deambulante.
 Esame obiettivo: Indici vitali (PA, Frequenza cardiaca e respiratoria), cute (rossa, cianotica, potrebbe avere
crisi ipossemiche saltuarie se non è ben ossigenato), midriasi (sospetto di ematoma subdurale o lesione
neurologica), arti (piede diabetico, utilizzo scarpe), apparato cardiovascolare e nervoso con attenzione.
 Esami addizionali: Ematocrito (eventuali deficit di Hb), Rx torace (non molto utile, cause grossolane), ECG
o Holter (eventuali aritmie).
Algoritmo diagnostico:
 Se il paziente è scivolatoÆvalutazione cause ambientali.
 Caduto all’improvviso per cedimento gambeÆ Eco doppler, TAC encefalo con mdc, RMN fossa cranica
posteriore.
 Riferisce instabilitàÆ Eco doppler, EEG, TAC encefalo con mdc.
 VertigineÆSoggettiva (otorinolaringoiatria); Oggettiva (valutazione neurologica).
 SincopeÆ algoritmo specifico della sincope.
Principi di terapia: bisogna prima trattare eventuali conseguenze fisiche. Se vi è diagnosi eziologica bisogna
provvedere al trattamento delle patologie sottostanti. Fondamentale una terapia fisico-riabilitativa per rieducare
il paziente e rafforzare il tono muscolare, ricorrere ad ausili per la deambulazione. Supporto psicologico se vi è paura
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di cadere.
Prevenzione: oltre alla terapia riabilitativa ed un programma di esercizi contro resistenza può essere utile un
intervento di valutazione e modifica dell’ambiente domestico (eliminare ostacoli, tappeti, pantofole, indossare
scarpe adatte); sospensione farmaci psicotropi, interventi su pavimenti, arredi da bagno, mobili, sedie, letti.

Sincope: per sincope si intende un’improvvisa perdita di coscienza accompagnata da caduta e seguita da un rapido,
completo e spontaneo recupero. Dura da 15 secondi a 2-3 minuti. La pre-sincope o lipotimia indica la sensazione
di imminente perdita di coscienza, senza che si realizzi. Il meccanismo patogenetico è lo stesso, nella maggior parte
dei casi una caduta della pressione arteriosa sistemica, ma vi sono pure altre cause. Le frequenza e le conseguenze
di sincope negli anziani sono molto maggiori (fratture, etc.) oltre alla successiva paura di cadere.
Epidemiologia: frequente, 11/1000 all’anno nei soggetti tra 70-80, aumenta con l’età.
Fattori di rischio: con l’età si riduce l’efficacia dei meccanismi di controllo e compenso della pressione arteriosa
sistemica e della perfusione cerebrale:
 Diminuita efficienza barocettiva: baro riflesso alterato
 Predisposizione all’ipotensione ortostatica (ridotto adattamento della frequenza, etc.)
 Predisposizione all’ipotensione per ipovolemia (diminuita azione sistema RAA, sete, etc.)
 Ridotta efficienza auto regolativa del flusso cerebrale (da arteriolosclerosi, etc.).
Il baro riflesso alterato è il fattore più importante. Normalmente nel passaggio dal clino all’ortostatismo vi è
una diminuzione di pressione cui fa seguito un aumento della frequenza cardiaca. Nell’anziano la sensibilità dei
barocettori è diminuita così come la capacità del cuore di aumentare la frequenza. Se non si alza lentamente può
avere sincope.
Altri fattori: disabilità, comorbilità, polifarmacoterapia (maggiore rischio di effetti collaterali).
Il rischio di sincope aumenta quasi proporzionalmente al numero di farmaci assunti. Tra i farmaci i più rischiosi sono
ACE-inibitori e sartani, diuretici, vasodilatatori, antiaritmici associati a torsione di punta, digossina, beta-
bloccanti, alfa-litici, infine benzodiazepine e altri psicoattivi.
Eziologia e classificazione: distinguiamo:
1.   Sincope di origine cardiaca: 14% dei casi, dovuti ad una cardiopatia come stenosi aortica.
Nell’anziano è due volte più frequente che nella popolazione generale. È la forma correlata alla più alta mortalità.
Può essere secondaria a:
 Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare: stenosi aortica, altre valvulopatie, infarto del miocardio
(qualora non muoia), cardiomiopatia ostruttiva.
 Aritmie: sindrome del nodo del seno, BAV, tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventricolari,
malfunzionamento del pacemaker, farmaci.
Le cause più comuni sono malattia del nodo del seno, tachicardia ventricolare, mentre il 20% di tutti i casi di
sincope è dovuto ad aritmia, per questo ECG e Holter sono spesso diagnostici.
2.   Sincope di origine non cardiaca: 66% neuro mediata (rientra l’ipotensione ortostatica).
Gruppo molto eterogeneo, di cui la causa più comune è l’ipotensione ortostatica, poi anche l’ipersensibilità del seno
carotideo e l’alterata risposta neuro-mediata vaso-vagale:
 Neuro-mediata: Vaso-Vagale, ipersensibilità del nodo del seno, situazionale (tosse, emorragia, post-
minzionale, post-esercizio fisico, post-prandiale etc.).
 Da ipotensione ortostatica: L’ipotensione ortostatica è definita come la caduta di almeno 20 mmHg
della pressione sistolica nel passaggio dal clino all’ortostatismo. La sua frequenza aumenta con l’età. Nei
soggetti con sistolica alta è più frequente. Nel passaggio in piedi 500-800 ml di sangue vengono dislocati
alle estremità inferiori e a livello splancnico. Questo causa un decremento del ritorno venoso a livello
centrale con una riduzione della portata cardiaca e quindi una stimolazione dei barocettori che di
riflesso aumentano il tono simpatico e le resistenza vascolari aumentando la frequenza cardiaca. Negli
anziani vi è: deterioramento della regolazione della pressione, possibili patologie che alterino l’efficienza
del sistema autonomo, frequente polifarmacoterapia che può accentuare la disfunzione. I farmaci, le
patologie cardiovascolari e neurogeniche possono accentuare l’effetto di queste disfunzioni (stenosi aortica,
insufficienza cardiaca, aritmie, insufficienza adreno-surrenalica, alcool, disidratazioni, nefropatie, atrofie
cerebrali, diabete, neuropatie).
 Da causa cerebrovascolare: sintromi da furto vascolare.
3.   Sincope di origine ignota o indeterminata: più del 20%, spesso multifattoriale.
Pseudosincope: non rientra nella classificazione. È una perdita di coscienza che dura più tempo di 15 min (per lo più
associata ad ictus o epilessia). La sincope vera dura molto meno.
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Clinica: spesso la sincope può essere preceduta da sintomi premonitori (presincope) quali: nausea, sudorazione,
debolezza e turbe della visione. Differenze tra diversi tipi di sincope:
 Neuromediata: no malattia cardiaca, dopo suoni o odori spiacevoli o dolore, può essere associata a stazione
eretta, sforzo, pasti, compressione del collo.
 Da ipotensione ortostatica: caduta della pressione in ortostatismo >20mmHg o pressione inferiore a
90<mmHg, Dopo stazione eretta o farmaci ipotensivi o sforzo.
 Cardiaca: patologia cardiaca, anche posizione supina, dolore toracico, familiarità.
 Cerebrovascolare: associata ad esercizi con le braccia, differenza tra polsi delle due braccia.

Diagnosi: prima di tutto valutazione iniziale del paziente con perdita transitoria di coscienza:
1.   Distinzione tra sincope vera o pseudo-sincope:
a.   Sincope: effettuare la diagnosi eziologica.
b.   Pseudo-sincope: confermare con test specifici o valutazione specialistica.
2.   Diagnosi eziologica: possiamo trovarci di fronte a:
a.   Diagnosi eziologica certa: cominciare il trattamento.
b.   Diagnosi incerta: effettuare una preliminare stratificazione del rischio.
3.   Stratificazione del rischio: distinguere il paziente in:
a.   Alto rischio: sono pazienti con rischio di eventi gravi a breve termine. Serve una valutazione precoce
e trattamento.
b.   Basso rischio con sincope ricorrente: si effettuano test per la diagnosi di sincope cardiaca o neuro-
mediata poi trattamento in relazione alla positività ECG.
c.   Basso rischio con sincope isolata: non serve ulteriore valutazione.
In generale i pazienti a basso rischio gestiti in modo adeguato non necessitano ricovero, quelli ad alto rischio
devono essere ospedalizzati. Si definisce ad alto rischio un paziente con: grave patologia arteriosa strutturale
o alle coronarie, dati clinici o ECG che suggeriscono una sincope dovuta ad aritmia, comorbidità importanti
(anemia severa, disturbi elettrolitici).
La sincope che si sviluppa dopo esercizio fisico è in genere benigna, mentre quella che si sviluppa durante l’esercizio
fisico ha una prognosi generalmente peggiore e sarebbe da indagare.
Oggi esistono le OBI, strutture di osservazione a breve intensità nelle quali i pazienti che accedono al pronto soccorso
sono tenuti 48h sotto osservazione e si indaga sulle possibili cause.

Algoritmo diagnostico: si deve giungere alla diagnosi definitiva e quindi al trattamento. Inizia con
1.   Anamnesi, esame obiettivo, ECG, pressione arteriosa in clino e ortostatismo:
a.   Diagnosi definitiva e quindi trattamento oppure sospetto diagnostico.
2.   Sospetto diagnostico: le cause possono essere:
a.   Cardiache:
 Aritmie: Si esegue: massaggio carotideo e ECG 24hÆ SEFÆ Tilt table-test
 Bassa portata: Si esegue: ECG, Prova da sforzo, TAC polmone, Coronarografia Æ Massaggio
carotideo e Tilt table-test.
b.   Neurologiche: possibile pseudo sincope. Se esegue: Doppler carotideo, EEG, TAC craneale Æ
Massaggio carotideo e Tilt table-test.
c.   Neuromediate: Si esegue: Massaggio carotideo e Tilt table-test, Holter pressorio 24h Æ Prova
da sforzo e ECG 24h.
3.   Se tutti i test risultano negativi: Valutazione psichiatrica o Loop recorder (registrazione del ritmo
cardiaco registrata per 6 mesi con dispositivo impiantabile sottocute).

Anamnesi: deve riguardare le circostanze precedenti l’attacco (posizione, attività in corso, fattori predisponenti),
modalità d’esordio (eventuali sintomi precursori), decorso (caduta, durata, coscienza o meno, respiro, morsicatura
della lingua). Importante l’anamnesi patologica e familiare.
Valutazione dei prodromi: ci permettono una distinzione preliminare tra sincope cardiaca e non cardiaca. I
prodromi della cardiaca sono soprattutto: dispnea. Della non cardiaca: nausea, vomito e visione offuscata.
Predittivi di sincope cardiogena sono: palpitazioni pre-sincope, cardiopatia o ECG patologico, sincope durante lo
sforzo, da supino, etc.
Esame obiettivo: valutare colorito, idratazione, temperatura, pressione arteriosa in clino e ortostatismo,
auscultazione cardiaca, segni di traumi, tono muscolare ed eventuali deficit neurologici focali, morsicatura della
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lingua.
ECG: possono essere rilevanti aritmie, disturbi di confuzione, QT lungo, bradicardia sinusale o blocco seno atriale,
ipertrofia ventricolare, onde Q di infarto, sindrome di Brugada, onde epsilon.
Sospetto di sincope cardiaca: è importante l’indagine strumentale. La principale è il Tilt table test.
La TC in pronto soccorso è più utile per individuare eventuali danni da caduta.
1) Tilt-table test: diagnostico nel 66% dei casi. Per potenziare il tilt test si può somministrare nitroglicerina per
ridurre ancora il pre-carico. Si è notato infatti che spesso, come nella sincope vaso-vagale, è la minore efficacia del
simpatico e quindi la forte vasodilatazione il primo fattore. Pertanto la nitroglicerina potenzia la reazione vagale. Il
tilt test è infatti soprattutto diagnostico in caso di causa cardiaca (sincope vaso-vagale, azione di farmaci, ipotensione
ortostatica). Il paziente è posto su supino su di un lettino inclinabile verso l’ortostatismo (in genere 60°). Si esegue
minotoraggio ECGgrafico continuo durante il test. Interpretazione: Classificazione di VASIS:
 Vasis tipo I: Risposta mista: al momento della sincope vi è riduzione della frequenza cardiaca (che si
mantiene superiore a 40 bpm o inferiore per meno di 10 secondi). Riduzione della pressione arteriosa
prima del calo della frequenza cardiaca.
 Vasis tipo IIA: Risposta cardioinibitoria senza asistolia: al momento della sincope vi è riduzione della
frequenza cardiaca anche al di sotto di 40 bpm, ma senza asistolia (o per <3 secondi). Riduzione della
pressione arteriosa prima del calo della frequenza cardiaca.
 Vasis tipo IIB: Risposta cardioinibitoria con asistolia: al momento della sincope vi è una asistolia > 3sec.
Riduzione della pressione arteriosa prima o insieme alla frequenza.
 Vasis tipo III: Risposta vaso depressiva pura: la frequenza cardiaca sale dall’inizio del test e non scende
mai più del 10%. La PA cala fino a causare sincope.
Il VASIS IIb indicherebbe l’utilizzo di un pacemaker (al loop recorder noteremo una genesi aritmica della sincope)
anche se questo non previene l’effetto della vasodilatazione e quindi ulteriori possibili sincopi.
2) Massaggio carotideo: si massaggia con 3 dita per almeno 10 secondi la carotide del apziente nella sede di
massima pulsatilità. Il tutto si esegue in clino e orto statismo, a destra e a sinistra, prima e dopo la somministrazione
di atropina e con monitoraggio ECGgrafico continuo.
Interpretazione: Ipersensibilità seno-carotideo: caduta della pressione sistolica >50 mmHg oppure asistolia >
3sec a seguito del massaggio.
Sindrome del seno carotideo: riproduzione della sincope in presenza di ipersensibilità.

Terapia: prima di tutto la sincope è un meccanismo di difesa per mantenere la perfusione cerebrale. Infatti la
posizione orizzontale dopo la caduta favorisce l’arrivo di sangue al cervello. Per diminuire la probabilità di danni
cerebrali bisogna lasciare il paziente con sincope in posizione orizzontale. Se il paziente si trova su di una sedia a
rotelle porlo in posizione orizzontale.
1) Causa cardiogena: in questo causa la terapia verte sulla risoluzione della causa. Se il paziente ha stenosi aortica
questa è curabile con sostituzione valvolare, se ha un blocco atrioventricolare di II o III grado è curabile con
pacemaker, una tachicardia ventricolare con defibrillatore.
2) Causa non cardiogena: mentre le cause cardiogene sono gravi ma curabili ed inoltre diagnosticabili con test
specifici, in queste è più complesso. Il Tilt test ha bassa sensibilità e spesso i dati dei differenti test non combaciano.
L’approccio mai come in questo caso deve essere una valutazione multidisciplinare. Risultano infatti fondamentali
in questi casi:
 Presidi dietetici: aumentare l’introito di liquidi e sali.
 Presidi comportamentali: evitare luoghi caldi e affollati, prolungata stazione eretta, uso di calze elastiche,
manovre di contro-pressione, tilt training.
 Terapia farmacologica: midrodina, paroxetina, etilefrina, fludocortisone, disopiramide.
 Evitare reazioni avverse: ACEI, sartani, diuretici, vasodilatatori, alfa-litici, sostanze psicoattive,
benzodiazepine, ganglioplegici, alcool.
 Elettrostimolazione cardiaca: laddove sia possibile e necessario. Bicamerale DRD o CLS.
Pertanto nell’anziano: In genere sono sufficienti misure comportamentali e rassicurazioni sulla prognosi benigna
(effettivamente la prognosi dei pazienti con sincope non cardiogena è assimilabile a quelli senza eventi di sincope).
Se la sincope è molto frequente e ricorrente necessita di ulteriore trattamento. I beta-bloccanti, a parte in casi di
cardioinibizione, risultano efficaci.
Esempio: se il paziente ha ad esempio una ipotensione ortostatica e tachicardia atriale risulterà efficace la
disopiramide con effetto anticolinergico ed antiaritmico.
È sempre importante una VMD in quanto spesso i pazienti sono imprecisi nell’anamnesi perché per esempio con
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deficit cognitivi e altre situazioni simili.

Syncope Unit: è un’unità ospedaliera esistente nei paesi anglosassoni e funzionante 24h su 24. I pazienti sono
distinti in basso ed alto rischio (il che riduce i ricoveri inutili). Le figure professionali partecipanti sono un cardiologo
(che la fa da padrone), un neurologo, un geriatra, un audiologo, un internista. Si eseguono comunemente esami
cardiologici e il tilt table test.

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Sindrome da immobilizzazione: in geriatria con il termina immobilità si intende non solo l’incapacità totale
o parziale dell’individuo di spostarsi, ma anche le conseguenze che essa ha sul’intero organismo. L’anziano può
arrivarci in maniera acuta o subdola. Essendo l’anziano maggiormente predisposto all’immobilità oltre che alle
gravi conseguenze di essa, si inserisce l’immobilizzazione tra le sindromi geriatriche (come cadute, incontinenza,
deterioramento cognitivo, sarcopenia). Negli anziani i fattori di rischio determinano l’insorgenza di queste sindromi,
la fragilità determina le gravi conseguenze di queste sindromi (morte, disabilità).
Epidemiologia: si distinguono due livelli di limitazione: primo livello (incapacità di salire e scendere le scale
o camminare per periodi brevi), secondo livello (incapacità di spostarsi dal letto o dalla poltrona). L’immobilità
aumenta con l’età, interessa quasi il 20% delle persone tra 65 e 80 anni e circa il 40% delle persone sopra gli 80 anni.
Fattori di rischio dell’anziano: sono fondamentalmente: comorbilità, vulnerabilità (ridotta capacità di tolleranza
agli effetti dell’immobilizzazione) e sarcopenia (una vera e propria sindrome geriatrica). In più sono importanti
fattori biologici (stato di salute, deterioramento funzionale), psico-comportamentali (diversa reazione allo stato
di malattia), socio-ambientali (situazione sociale disagiata, sedentarietà, alimentazione scorretta, scarso supporto
sociale).

Meccanismi causanti la sindrome: la sindrome è molto più comune nell’anziano che nel resto della popolazione.
Vari gruppi di patologie possono portare all’immobilizzazione:
 Malattie muscolo-scheletriche: artriti, osteoartrosi, osteoporosi, polimialgia reumatica, borsiti e tendiniti
Æ dolore, ridotta ampiezza di movimento, debolezza muscolare.
 Malattie cardiache: insufficienza cardiaca cronica, coronaropatia Æ dispnea, angina, astenia profonda,
psicosi o condizionamento psicologico.
 Malattie polmonari: BPC ostruttiva o restrittiva Æ dispnea, minore capacità aerobica.
 Malattie neurologiche: demenza, ictus, Parkinson, neuropatia periferica, radicoliti Æ perdita della
funzione motoria, dolore, debolezza muscolare, perdita input sensoriali.
 Altre malattie: arteriopatia obliterante, retinopatia, ipotensione ortostatica, insufficienza labirintica Æ
dolore, deficit visivo, instabilità, vertigini, paura.
A questo c’è da aggiungere una cultura medica che ancora vede “lana, latte e letto” come elementi centrali nella
terapia dell’anziano fragile. Inoltre l’ospedalizzazione favorisce l’immobilità non esistendo spesso programmi di
mobilizzazione o di riabilitazione in ogni reparto.
Meccanismi con cui si instaura la sindrome:
1.   Decondizionamento fisico: assenza di movimento che determina direttamente l’involuzione dell’apparato
muscolo-scheletrico ed articolare.
2.   Clinostatismo prolungato: alterazione dei meccanismi di adattamento antigravitario e modificazioni della
funzionalità di organi e apparati indotte dalla clinostasi.
3.   Deprivazione sensoriale: possibile sviluppo di depressione e demenza.

Conseguenze dell’immobilizzazione:
 Manifestazioni cardiocircolatorie:
o   Cuore: già dopo poche ore avviene una redistribuzione della volemia dalla periferia al centro.
Quest’ultima causa un aumento del flusso polmonare e della portata cardiaca del 20-30% (che
già può causare scompenso in pazienti cardiopatici). Pertanto anche facile insorgenza di edema
polmonare acuto per scompenso. Ridotto adattamento all’ortostatismo (facile ipotensione
ortostatica e sincopi). In generale ridotto adattamento del cuore a richieste aumentate.
o   Sistema arterioso: aumentato tono adrenergico con aumento dell’aggregazione piastrinica e
lipolisi. Meno prostaglandine e aumentato rischio di trombosi arteriosa
o   Sistema venoso: stasi perifericaÆ aumentato rischio di trombosi ed embolia.
 Manifestazioni respiratorie: riduzione attività dei muscoli toracici ed aumento azione di quelli
addominali Æ modificazione rapporto V/P e ridotta CV Æ ipossia ed ipercapnia. Diminuzione della
tosse, ristagno secreti, aumento flusso polmonare Æ infezioni.
 Manifestazioni muscolo-scheletriche:
o   Muscoli: diminuita sintesi proteica e aumento catabolismoÆ ridotta forza contrattileÆ ipostenia
o astenia, contratture, ipotrofia muscolare.

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o   Ossa: osteoporosi da disuso per riduzione degli stimoli trofici muscolari.


o   Articolazioni: fibrosi di tendini, legamenti e capsule. Limitazione fino all’anchilosi.
 Manifestazioni gastrointestinali: anoressia, turbe dispeptiche, malnutrizione e stipsi (occlusione intestinale
da fecalomi con pseudo diarrea).
 Manifestazioni urinarie: stasi ed aumento dell’escrezione di calcio causano urolitiasi. L’immobilità
comporta una minore sensibilità vescicale che può causare ritenzione o incontinenza urinaria. La
ritenzione trattata con cateterismo si associa ad aumento delle infezioni. L’incontinenza a peggioramento
piaghe da decubito e possibile depressione.
 Manifestazioni neuro-psichiche: indifferenza o ostilità, depressione, labilità emotiva. Anche stati
confusionali e deterioramento cognitivo (deprivazione sensoriale).
 Manifestazioni cutanee: particolarmente comuni ed importanti. Trattate in seguito.

Complicanze: le più frequenti sono pertanto: edema polmonare acuto, infezioni respiratorie, tromboflebiti e
possibile embolia polmonare, infezioni urinarie, calcoli, lesioni da decubito:
 Rischio di edema polmonare acuto: in caso di segni clinici di EPA bisogna monitorare i parametri
emogasanalitici, valutare la pervietà delle vie aeree ed eventualmente usare ossigeno al 100%. Somministrare
iv.: morfina e furosemide Æ valutare la PAÆ se >100 dare nitroglicerina; se <70 dopamina e
noradrenalina; se 70-100: dobutamina.
 Problemi nel trattamento farmacologico dello scompenso: il deficit cognitivo, la deprivazione sensoriale
e la depressione possono interferire con l’assunzione dei farmaci. Inoltre i diuretici posso aggravare
l’incontinenza urinaria, i beta-bloccanti aggravare una BPCO, entrambi aggravano l’ipotensione ortostatica,
gli ACEinibitori la disfunzione renale.
 Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare: calzature compressive ed eparina a basso
peso molecolare salvo controindicazioni.
 Rischio di broncopolmonite: teicoplanina, meropenem, clindamicina, fluconazolo.
 Rischio di infezioni urinarie: ciprofloxacina, ceftazidime.
Monitoraggio ematochimico: sempre da effettuare con emocromo, emogasanalisi, glicemia, fattori emocoagulativi,
elettroliti, osmolarità, azotemia, bilirubinemia, quadro proteico, etc.

Prevenzione delle complicanze:


 Aspetti neuro-psicologici: le tre D dell’alterazione mentale: depressione, delirium e demenza hanno
ripercussioni sul paziente e sul caregiver. È necessario evitare la deprivazione sensoriale (occhiali,
apparecchi acustici, orologi) e socializzare. Importante anche l’alternanza del caregiver.
 Rischio di malnutrizione: adeguata alimentazione, proteica e vitamine. Almeno un litro e mezzo di acqua
al giorno. In alternativa alimentazione parenterale controllata.
 Ipotensione ortostatica: far scendere il paziente dal letto quanto prima, con aiuto.
 Lesioni da decubito: mobilizzazione, gestione terapeutica, nutrizione. Materiali giusti.
 Stipsi: consumo di fibre, idratazione, eventuali lassativi osmotici e clisteri.
 Incontinenza urinaria: pannolone, catetere vescicale, corretta terapia.
 Problemi muscolo-scheletrici: mantenimento autonomo delle attività quotidiane (mangiare, bere, vestirsi,
pettinarsi), semplici movimenti ed esercizi da poter praticare anche a letto, fondamentale la riabilitazione
motoria dopo la dimissione.

Lesioni da decubito: o piaghe da decubito o ulcere da pressione, sono forse il più frequente problema legato
all’immobilizzazione del paziente. Più del 50% delle ulcere si manifestano negli ultrasettantenni e dopo una
settimana a letto il rischio di ulcera è del 28%.
Eziologia: la formazione delle ulcere si deve a sfregamento, stiramento e compressione della cute. Nei seduti
sono più frequenti che negli allettati in quanto vi è una maggiore pressione.
Fattori di rischio: nell’anziano sono molto più frequenti per i cambiamenti nel derma (minore idratazione, meno fibre
elastiche e collagene) e la minore rapidità nella guarigione delle ferite. Altri fattori sono: magrezza (meno adipe)
o obesità (più pressione), denutrizione (minore apporto proteico), secchezza della cute, ipotensione arteriosa,
comorbilità (diabete e microangiopatia). Ancora deterioramento mentale, mobilità assente, incontinenza
sfinterica.
Patogenesi: le ulcere tendono a formarsi a livello delle sporgenze ossee soprattutto nelle sedi sacrale, calcaneare e
scapolare (se supino), spine iliache anteriori e zona prerotulea (se prono), trocanterica, malleolare, zigomatica
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e padiglioni (se laterale). La pressione e soprattutto lo sfregamento causano una riduzione del flusso sanguigno
con conseguente necrosi tissutale. Il danno finisce per interessare anche i vasi linfatici con ipossia e danno
ischemico-necrotico.
Stadi patologici: in base alla progressione della lesione distinguiamo:
1.   Stadio I: cute integra, eritema persistente, che non scompare alla digitopressione.
2.   Stadio II: lesione cutanea, soluzione di continuo limitata all’epidermide e al derma.
3.   Stadio III: ulcerazione crateri forme, con necrosi (tessuto scuro) che interessa cute e sottocute, fino ma non
oltre la fascia muscolare.
4.   Stadio IV: ulcerazione a tutto spessore con necrosi che raggiunge il muscolo e l’osso. Può essere molto
estesa e dolorosa, difficile da trattare.
Conseguenze: oltre ad abbassare la qualità della vita, possono essere causa di infezioni locali, prolungamento della
degenza ed anche morte per possibili sepsi.
Prevenzione e trattamento:
 Preliminare valutazione del rischio e della presenza di fattori di rischio, rivalutazione periodica.
Valutazione e osservazione costante dello stato della cute. Controllare bene regione sacrale, natiche,
regione trocanterica, malleoli, calcagni, tuberosità ischiatica.
 Prevenzione: nel paziente a rischio e in quello con lesioni:
o   Mobilitazione regolare e continua: soprattutto evitare per molto tempo posizioni che inducono
sfregamento, come la poltrona o il busto elevato a letto.
o   Pulizia della cute con acqua e detergenti, poi asciugatura: senza sfregamento e senza sostanze
irritanti. Evitare di massaggiare le prominenze ossee.
o   Utilizzo di materiali che riducono la pressione: come materassi o cuscini ad acqua, ad aria o in
gomma piuma, evitare anche le ciambelle.
 Trattamento: valutazione delle lesioni, misurazione e registrazione nella cartella clinica, rivalutazione
periodica. Terapia con vitamina C, adeguato apporto proteico, antibiotici per sepsi o infezione locale,
asportazione del tessuto necrotico, innesti, suture, etc.

Rischio Iatrogeno: gli ultra settantenni prendono in media 8 farmaci/die. Bisogna considerare:
1) Biodisponibilità dei farmaci: la biodisponibilità (del 100% nella somministrazione ev.) è la quantità di farmaco che
giunge in circolo. La sua variabilità aumenta con l’età. Nell’anziano è ridotta per diminuzione della secrezione
acida gastrica, del flusso circolatorio e del trasporto attivo attraverso la membrana cellulare, invece risulta
aumentata dalla riduzione della motilità gastrointestinale che garantisce un maggior tempo di permanenza
del farmaco.
2) Volume di distribuzione: rapporto tra la dose del farmaco e la sua concentrazione plasmatica. È determinato dal
legame del farmaco con le proteine plasmatiche (soprattutto l’albumina) e con i tessuti e dal flusso ematico a livello
degli organi e tessuti. Nell’anziano risulta ridotto per riduzione della massa muscolare, dei liquidi corporei e del
flusso sanguigno e per aumento della α1-glicoproteina, mentre risulta aumentato per riduzione dell’albumina
sierica.
3) Clearance totale corporea: è la velocità di eliminazione del farmaco dall’organismo ed è determinata soprattutto
dalla Cl renale ed epatica.
 Clearance renale è uguale alla clearance della creatinina: UxV/P, con U: [] urinaria creatinina; V: volume di
urine per unità di tempo; P: [] plasmatica di creatinina. Nell’età avanzata si ha riduzione della clearance
renale per riduzione della perfusione ematica e della massa renale. Dai 20 aa diminuisce la clearance
renale del 10% per ogni decade.
 Clearance epatica: con l’età si riduce la perfusione ematica, la massa epatica e il contenuto di enzimi/g di
tessuto con riduzione della clearance epatica. Un dosaggio ridotto sarebbe per tutti i farmaci metabolizzati
a livello epatico, soprattutto per quelli ad alta clearance.
4) Emivita: tempo richiesto per il dimezzamento della quantità totale di farmaco nell’organismo, rapporto tra il
volume di distribuzione e la clearance. Varia gli intervalli tra le somministrazioni.
Spesso negli anziani è aumentata, quindi è possibile distanziare di più le somministrazioni.
In generale negli anziani sono sufficienti dosi minori, ma c’è differenza: l’isoprotenerolo dà meno vasodilatazione
con l’aumentare dell’età, l’effetto della fenilefrina resta invece invariato.
La maggiore frequenza delle reazioni avverse ai farmaci negli anziani è perà dovuta soprattutto alla
polifarmacoterapia più che alla variazioni di questi parametri!!!. In generale bisogna:
1) iniziare da dosi basse e aumentare lentamente se necessario; 2) prestare attenzione ai possibili effetti tossici,
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(attenzione: le reazioni avverse in questi pz possono presentarsi in maniera atipica); 3) se il farmaco ha stretto
margine terapeutico, i pz devono essere attentamente monitorizzati;
4) particolare attenzione a quelli che agiscono sul SNC (sedativi, ipnici). 5) Prestare molta attenzione all’anamnesi
indagando su tutti i farmaci assunti, anche senza prescrizione medica!!!

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L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urine in quantità o con frequenza tali da costituire per l’individuo
un problema sociale o di salute. È un sintomo, non una malattia. Ha costi sanitari elevati e risvolti psicologici negativi
oltre che rischio di istituzionalizzazione, aumentato rischio di piaghe da decubito, infezioni urinarie, cadute.
Epidemiologia: circa il 15-20% degli anziani non ospedalizzati e quasi il 50% tra gli ospedalizzati. È più comune nelle
donne e con l’avanzare dell’età.
Anatomia e fisiologia della minzione: la minzione avviene attraverso una arco riflesso il cui controllo è nei
segmenti sacrali del midollo a loro volta controllati da centri nervosi superiori quali ponte e corteccia. Vi
sono due sfinteri, uno prossimale (collo vescicale) involontario ed uno distale (uretra) volontario. Il sistema
parasimpatico garantisce la contrazione del detrusore della vescica e il rilasciamento dello sfintere. Il sistema
simpatico garantisce la contrazione dello sfintere ed il rilasciamento del detrusore.
L’invecchiamento è un fattore predisponente all’incontinenza urinaria. Infatti abbiamo un aumento del tessuto
fibroso e una diminuzione di quello elastico e muscolare con conseguente: ridotta capacità di dilatazione della
vescica, ridotta capacità contrattile degli sfinteri, comparsa di contrazioni involontarie della vescica, aumento
del volume residuo postminzionale. Questi cambiamenti non causano incontinenza ma predispongono ad essa.
Entrano poi in gioco una serie di altri fattori: capacità di vestirsi e svestirsi, raggiungimento dei servizi igienici, capacità
cognitive, adeguata mobilità. Vi è spesso un fattore precipitante che ha causato l’incontinenza. La risoluzione di
questo in genere la risolve.

Classificazione dell’incontinenza urinaria: in base all’andamento temporale distinguiamo:


 IU transitoria: tende alla guarigione dopo eliminazione della malattia scatenante: DIAPERS
o   Delirium, Infezione delle vie urinarie, Atrofia delle mucose, Pharmacology (diuretici,
antidepressivi, sedativi, alfa-bloccanti, alcool), Psicopatologia (depressione che riduce la
motivazione alla continenza), Endocrinopatie (iperglicemia e ipercalcemia sono associate
a poliuria), Ridotta mobilizzazione, Stipsi, Stasi fecale e fecaloma (ostacolo meccanico o
contrazioni riflesse).
 IU persistente: non regredisce e anzi peggiora con il tempo, ma la soluzione della causa porta un
miglioramento o anche guarigione nel 30% dei casi. Bisogna sempre cercare prima la possibile causa di IU
transitoria prima di poterla escludere. Si distingue in:
1.   Da urgenza: è la forma più frequente, incapacità di posticipare la minzione dopo aver percepito lo stimolo.
La causa è una iperattività del detrusore a sua volta dovuta a danno neurologico (infezione vie urinare,
prostatectomia, radioterapia), patologie del sistema nervoso centrale che compromettono i circuiti inibitori
(ictus, Parkinson).
2.   Funzionale: assenza di alterazioni strutturali. Cause: alterata mobilità, demenza, disabilità
3.   Da sforzo: piccole perdite in seguito ad aumento della pressione addominale, più femminile. Avviene senza
sentire lo stimolo associata a: difetto di trasmissione della pressione addominale all’uretra prossimale
(dislocazione del collo vescicale, da cistocele ad esempio) o alterazione dello sfintere uretrale (obesità,
nell’uomo prostatectomia, etc.).
4.   Da rigurgito: perdita piccola, ma costante. È dovuta a distensione vescicale dopo alterato svuotamento
dovuta a: ostacolo anatomico al deflusso urinario (ipertrofia prostatica, neoplasie), patologia neurologica
(traumi midollo), ipotonia o atonia vesciale (deficit contrattile idiopatico, ipertrofia prostatica, stenosi
uretrale, prolasso uterino).

Diagnosi: la valutazione del paziente anziano incontinente consta di due livelli:


1) I livello: anamnesi, esame delle urine, valutazione del residuo postminzionale:
 Anamnesi: meno del 50% degli anziani, soprattutto gli uomini, dichiara il disturbo. In parte per vergogna
in parte perché assumono sia normale in età avanzata. Bisogna porre domande dirette, perché il paziente
difficilmente ne parla spontaneamente. Può essere utile un diario minzionale dove porre: durata, frequenza
ed entità della minzione, numero, volume, numero delle urgenze e incontinenze per 2-3 giorni. Bisogna
poi informarsi su pollachiuria, nicturia, poliuria, disuria, stranguria, aggravamento alterazioni cognitive e
mobilità, cambi ambientali, uso di assorbenti o altri dispositivi, alterazioni dell’alvo, farmaci (diuretici,
caffeina, psicotropi, anticolinergici, antidepressivi, antipsicotici, sedativo-ipnotici), diabete, introduzione di
liquidi, scompenso, trattamenti precedenti.

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 Esame obiettivo: condizioni cliniche generali, stato cognitivo, autonomia, presenza di edemi declivi,
piaghe da decubito, obesità, tosse, globo vescicale, ernie, prolasso genitali, neoplasie, esplorazione
digito-rettale, alterazioni SNC o periferico, VMD dello stato cognitivo e funzionale, perdita di urine al test
del colpo di tosse.
 Esame delle urine: per escludere infezioni, patologie neoplastiche o metaboliche.
Questi dati dovrebbero permetterci di distinguere un’insufficienza urinaria transitoria da una forma persistente. Il
prossimo passo è distinguere il tipo di insufficienza persistente.
Sono utili il test del colpo di tosse: a paziente supino si fa compiere un colpo di tosse. Se avviene una perdita
conseguente al colpo che si arresta subito dopo è incontinenza da sforzo, se la perdita avviene, ma non si arresta
è più probabile che sia incontinenza da urgenza. In secondo luogo si valuta il residuo post-minzionale. Si esegue
con ecografie con scansioni sovrapubiche. Valori inferiori ai 50 ml sono fisiologici, valori superiori a 200 ml possono
indicare incontinenza da urgenza o da rigurgito (che ha ampio residuo postminzionale).
2) II livello: si basa su consulenza specialistiche e indagini strumentali. È indicato in caso di presenza o sospetto
di ematuria, infezioni ricorrenti, disuria persistenti, prolassi, alterazioni prostatiche, malattie neurologiche, pregressi
interventi chirurgici, se la terapia non ha funzionato, in mancanza di correlazione tra sintomi ed esame obiettivo, in
previsione di un intervento.

Terapia: l’incontinenza, seppur non sempre guaribile è quasi sempre migliorabile. Misure:
 Tecniche comportamentali e misure ambientali: ridurre l’introduzione di liquidi nelle ore serali, rimuovere
barriere architettoniche, programmare le minzioni.
 Farmaci: anticolinergici (aumentano la capacità vescicale e riducono le contrazioni involontari), alpha-
agonisti (aumentano la contrazione dello sfintere), estro-progestinici (aumentano la resistenza dei tessuti
periuretrali), alpha-bloccanti e 5-alpha reduttasi (rilassano la muscolatura liscia, utili in caso di urgenza
associata a ipertrofia prostatica).
 Dispositivi di continenza sociale: sono semplici ed efficaci, ma a parte l’impatto psicologico, hanno
controindicazioni: pannolini e tamponi assorbenti (aumento rischio di lesioni cutanee), dispositivi esterni
di raccolta (lesioni da decubito peniene e infezioni del tratto urinario), catetere vescicale a permanenza
(aumento rischio infezioni, calcoli, contrazioni detrusore, mobilità ed autonomia funzionale).
 Chirurgia: sospensione vescicale, impianto di uno sfintere urinario artificiale, prostatectomia, dilatazione di
stenosi uretrali.
In generale distinguiamo una continenza indipendente (capacità di espletare la funzione in modo autonomo),
continenza dipendente (espletare la funzione con l’aiuto di un caregiver), continenza sociale (così compromesse
da richiedere solo mezzi di ausilio applicati alla persona).
In base invece al tipo di incontinenza indipendente i presidi terapeutici utilizzati sono:
 Incontinenza da urgenza: riabilitazione, esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica tecniche
comportamentali (esercizi di contrazione dello sfintere), anticolinergici.
 Incontinenza funzionale: interventi ambientali e comportamentali.
 Incontinenza da sforzo: riabilitazione e esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica , assorbenti, estrogeni
e alpha –agonisti, antidepressivi triciclici, chirurgia.
 Incontinenza da rigurgito: correzione cause sottostanti, cateterismo, esercizi di rinforzo della muscolatura
addominale, chirurgia (correzione ostruzione).

Catetere a permanenza: fondamentale il suo corretto utilizzo:


 Inserimento: cateteri tipo Foley, di adeguato calibro. Procedura sterile, ricercare la collaborazione del
paziente. Lubrificazione abbondante e nel maschio uso di gel lubrificante direttamente in uretra. Gonfiare il
palloncino di contenzione con 7-8 ml di fisiologica. Sostituire il catetere ogni 15 giorni.
 Gestione quotidiana: disconnettere la sacca di drenaggio solo per la sostituzione, non usare mai tappi,
sistema di drenaggio in posizione declive, monitorare la diuresi.
 Complicanze: lesioni uretrali, infezioni urinarie (non usare antibiotici a scopo profilattico), ostruzione,
fuoriuscita di urine tra catetere e uretra (occlusione del lume o iperreflessia del detrusore).

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Delirium: è un disturbo dello stato di coscienza caratterizzato da esordio acuto (ore o giorni), andamento fluttuante,
frequente accentuazione nelle ore notturne. Sono presenti alterazioni cognitive (deficit mnesici, disorientamento),
alterazioni del linguaggio e della percezione (allucinazione o falsa interpretazione di stimoli reali). Il quadro è
molto eterogeneo. Abbiamo:
 Forma iperattiva: paziente irritabile, irrequieto, agitato, a volte aggressivo.
 Forma ipoattiva: paziente poco vigile, sonnolento, a volte stato stuporoso.
 Forma mista: i due stati si alternano, con alterazione del ritmo sonno-veglia.
Epidemiologia: è una complicanza frequente nei pazienti anziani ospedalizzati. In particolar modo nei pazienti
chirurgici, ustionati e fratturati di femore.
Eziopatogenesi: è in genere causato da condizioni di stress psico-fisico: infezioni, ritenzione urinaria o fecale,
eventi cardiovascolari acuti, infarto, aritmie, embolia polmonare, insufficienza epatica, ipoglicemia, ipotiroidismo,
iperglicemia, alterazioni idroelettriche, neoplasie, nell’anziano anche cambio di domicilio o ospedalizzazione.
Anche numerosi farmaci: benzodiazepine, antidepressi, antiparkinsoniani con attività anticolinergica e
dopaminergica, alcuni analgesici, sali di litio, sostanze tossiche (insetticidi, vernici, CO, sospensione di farmaci
psicoattivi o alcool).
L’evento finale sarebbe uno squilibrio dei neurotrasmettitori con compromissione dell’attività colinergica e
aumento di quella dopaminergica e di noradrenalina e glutammato. Può essere dovuto ad una aumentato
rilascio di citochine, alterazione della barriera ematoencefalica, aumentata azione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
con aumentato rilascio di cortisolo.
Fattori predisponenti e precipitanti: nell’anziano la causa è sempre multifattoriale. Predisponenti sono deficit
uditivi o visivi importanti, disidratazione, alterazioni cognitive, patologie gravi. Precipitanti sono interventi,
manovre diagnostiche, infezioni, cateteri, nuovi farmaci, fratture, etc.
Prognosi: il delirium ha un significato prognostico sfavorevole. È associato a prolungamento della degenza, elevato
rischio di disabilità, istituzionalizzazione e morte.

Delirium e demenza: il deterioramento mentale e ancor più la demenza sono un fattore di rischio importante
di delirium. Il 60% dei pazienti con delirium sono affetti da demenza (che aumenta di tre volte la probabilità). Il
delirium può peraltro slatentizzare (?!) un deterioramento cognitivo e pare possa essere un fattore predisponente al
successivo sviluppo di demenza. La diagnosi differenziale va posta soprattutto con la demenza a corpi di Lewy che
però presenta ipersensibilità ai neurolettici ed inoltre soprattutto allucinazioni visive, mentre nel delirium vi sono
soprattutto allucinazioni uditive (anche Sindrome di Cotard: convinzione di essere morti).

Diagnosi: spesso resta non diagnosticato, nonostante la frequenza a causa dei sintomi poco chiari e dell’andamento
fluttuante.
I criteri del DSM IV sono: 1) Disturbo dello stato di coscienza con ridotta attenzione. 2) Modificazione dello stato
cognitivo non giustificata da precedente deterioramento mentale. 3) Insorgenza del disturbo in breve tempo. 4)
Evidenza di una causa.
Importante distinguerlo dalla depressione (per quanto possono esserci sintomi depressivi) perché dare un
antidepressivo colinergico peggiora la situazione. DD con demenza: l’esordio è acuto e non insidioso, i sintomi
sono fluttuanti e non progressivi, lo stato di coscienza è alterato (nella demenza solo negli stadi finali) così come
attenzione e memoria (nella demenza solo la memoria), la psicosi è comune (nella demenza è rara).
Il Confusion Assessment Method permette una diagnosi ad alta sensibilità: 1) Comparsa acuta dei sintomi e
decorso fluttuante 2) Disattenzione 3) Disorganizzazione del pensiero 4) Livello di coscienza stuporoso o
ipervigile. Diagnosi nel caso in cui sono presenti i punti 1 e 2 + il 3 o il 4. Alta concordanza con l’MMSE.
Prevenzione: sui fattori di rischio: deterioramento mentale, insonnia, permanenza a letto, ipovedenza e sordità,
disidratazione. La VMD aiuterebbe molto nella prevenzione.
Terapia: sarebbe fondamentale individuare rapidamente e risolvere il fattore causale. Bisogna intervenire sui fattori
di rischio ed evitare complicanze (immobilizzazione, malnutrizione, infezioni, lesioni a sé stesso). Ambiente tranquillo
e presenza di familiari, evitare mezzi di contenimento fisici che aumentano il rischio. Come farmaci sedanti si usa
l’aloperidolo per via intramuscolare (col tempo dimezzare poi sospendere) che ha scarsi effetti anticolinergici
anche se è parkinsonizzante negli anziani. Nei pazienti con insufficienza epatica si usa fisostigmina.
Nei casi di delirium tremens da astinenza da alcolici sono indicate le benzodiazepine.

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Deterioramento mentale: è una delle principali sindromi geriatriche (ipotensione ortostatica, depressione,
sincope e cadute, malnutrizione, incontinenza, immobilità, deprivazione sensoriale), è una condizione
solitamente ingravescente con alterate prestazioni cognitive. Il cervello è effettivamente uno dei weakest
link dell’invecchiamento. Dopo anni di difficile definizione (e distinzione dalla demenza) usa oggi il termine Mild
Cognitive Impairment (MCI). Questo è definito come deficit riferiti di memoria (confermati da un soggetto
esterno), di entità superiore rispetto all’età ed alla scolarità, in presenza di funzioni cognitive normali e
autosufficienza.
Oggi se ne distinguono in realtà 4 sottotipi, ciascuno evolverebbe verso una certa demenza:
 amnestic-MCI-single domain: lieve compromissione solo mnesica Æ AD.
 amnestic-MCI-multiple domain: memoria e altre funzioni ÆAD o demenza vascolare.
 non-amnestic-MCI-single domain: un’area cognitiva, non mnesicaÆ altre demenze.
 non-amnestic-MCI-multiple domain: più aree, non mnesicaÆ altre demenze.
L’MCI sarebbe una via di mezzo tra un deterioramento cognitivo fisiologico ed uno patologico. Sarebbe meglio
definirlo Cognitive Impairment No Dementia (CIND).
Cause del deterioramento mentale: invecchiamento fisiologico, depressione (valutabile con il GDS), delirium,
deprivazione sensoriale, deterioramento cognitivo patologico, farmaci. Tra i farmaci che comportano un
deterioramento, reversibile, ci sono: anticolinergici (Parkinson), TCA (amitriptilina e imipramina; meglio la
desipramina), antiepilettici, antpsicotici, benzodiazepine, oppiacei, e soprattutto i FANS (auto somministrazione).
È difficile distinguere tra deterioramento fisiologico e patologico. La CIND è una via di mezzo, sempre più comune
(come la demenza) con l’avanzare dell’età (dopo gli 85 solo 1/3 è normale).
Spesso il passaggio da MCI a demenza (soprattutto Alzheimer) avviene già nei primi 48 mesi.
Fattori di rischio perché questo accada sono presenza dell’allele epsilon 4 della lipoproteina, livelli ridotti di alpha
amiloide e proteina tau nel liquor, elevati livelli di omocisteina, atrofia dell’ippocampo, compromissione delle
capacità di attenzione.

Demenza: diagnosticata spesso in fase molto avanzata, è una patologia molto diffusa. Secondo il DSM IV è una
sindrome caratterizzata da deficit cognitivi multipli di cui almeno uno comporti deterioramento mnesico ed
almeno un altro tra: afasia, agnosia, aprassia, deficit disesecutivo. Devono compromettere la salute del soggetto
da un punto di vista socio-comportamentale e rappresentare un cambiamento rispetto allo status quo ante. In
ordine di frequenza la più comune è la Malattia di Alzheimer, poi demenza vascolare, Parkinson demenza, fronto-
temporale, demenza a corpi di Lewy. La vascolare è quasi comune come l’Alzheimer tra 65-75 anni, dopo l’Alzheimer
è più comune. L’incidenza varia con l’età: 6% >65anni, ma 0,25% tra 65-69, 8% a 90.
Classificazione delle demenze:
 Demenze primarie: a carattere degenerativo, sono:
o   Demenze corticali: senza segni motori prevalenti
ƒ Demenza di Alzheimer: 50-70% di tutte le demenze. Nucleo di Meynert.
ƒ Demenza fronto-temporale.
o   Demenze sottocorticali: con segni motori prevalenti
ƒ Demenza a corpi di Lewy
ƒ Parkinson demenza (evoluzione del Parkinson verso la demenza)
ƒ Paralisi sopranucleare progressiva: rara
ƒ Degenerazione cortico-basale: rara
ƒ Corea di Huntington: rara
 Demenze secondarie:
o   Demenza vascolare (pazienti colpiti da ictus)
o   Disturbi endocrino-metabolici (soprattutto ipotiroidismo, ipertiroidismo)
o   Malattie infettive e infiammatorie del SNC (meningoencefaliti, specie AIDS).
o   Sostanze tossiche: alcool, metalli pesanti.
o   Stati carenziali: vitamina B12, folati, tiamina, malnutrizione.
o   Processi espansivi endocranici: neoplasie, ematomi e ascessi.
 Pseudodemenze: ascesso sub-durale, eliminabile con drenaggio, ma se fisso causa demenza secondaria;
pseudo demenza depressiva (le patologie psichiatriche possono causare deterioramento). Vigorito include

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anche trauma e ematoma sub-durale cronico.


Malattia di Alzheimer: è la più frequente demenza nell’anziano, con frequenza che raddoppia ogni 5 anni, 4%
a 75 anni. Sotto i 45 anni è rara, solo nelle forme familiari. Si divide infatti in forma sporadica che si presenta in
maniera isolata, e forma familiare che può essere tardiva (AD2, si presenta dopo i 65 anni) o precoce (AD 1-3-4)
che si presenta intorno ai 50 anni. Fattori di rischio per l’Alzheimer sono considerati: età, sesso (femminile), etnia,
familiarità, genetici tra i non modificabili. Modificabili sono traumi, stress, depressione, tossici, bassa scolarità,
fattori di rischio cardiovascolare (i più facilmente prevenibili).

Patogenesi: distinguiamo diversi aspetti:


1) Aspetti genetici: sono stati identificati alcuni geni legati alla patologia:
 Gene della proteina amiloide (APP): cromosoma 21 (forse implicato anche nelle forme demenziali comuni
nella sindrome di Down), solo 20 famiglie identificate al mondo.
 Gene della Presenilina 1 (PSEN1): cromosoma 14, alterato nella forma AD3, familiare con esordio precoce.
50 mutazioni ritrovate.
 Gene della Presenilina 2 (PSEN2): cromosoma 1, alterato nella forma AD4. 4 mutazioni.
 Allele 4 del gene della APOE: l’APOE trasporta il colesterolo. L’allele 4 è più frequente nelle persone affetta
da Alzheimer. Pare che la frequenza della patologia aumenti da 2 a 5 volte. Aumentano anche i disturbi
comportamentali. L’APOE2 avrebbe effetto protettivo.
2) Patogenesi cellulare: nell’Azheimer si formano placche formate da un nucleo centrale costituito da accumulo di
un peptide di 40-42 aa. detto beta-amiloide. Questa deriva dal clivaggio della proteina precursore dell’amiloide
(APP), proteina trans membrana che subisce clivaggio. Se il suo clivaggio è effettuato dall’alpha-secretasi si scinde
in due peptidi poi facilmente catabolizzati. Se invece è effettuato dalla beta-secretasi, subisce poi un secondo
clivaggio da parte della gamma-secretasi che porta alla formazione del frammento da 40 o da 42 amminoacidi.
3) Aspetti neuropatologici: Le aree cerebrali più precocemente colpite sono: nucleo di Meynert, ippocampo
e corteccia entorinale (strutture a prevalente trasmissione colinergica). Sono zone implicate nella memoria e
nell’attivazione aspecifica del SNC. Successivamente la malattia colpisce anche altre aree. Abbiamo due elementi
anatomopatologici fondamentali:
 Accumulo progressivo di placche senili: SP, formate da beta-amiloide. Costituiscono l’evento
patogenetico centrale. Si distribuiscono nell’interstizio, nella parete dei vasi cerebrali, a livello della corteccia
e di aree associative.
 Gomitoli neuro fibrillari: NFT, sono filamenti a doppia elica di proteina tau fosforilata che si trovano
soprattutto nell’allocortex e neocortex temporo-parietale.
4) Alterazioni neurotrasmettitori: abbiamo alterazioni a livello di molti sistemi:
 Danno della proiezione colinergica dei nuclei basali anteriori: è ridotta l’attività della colina-acetil-
transferasi a livello di neocortex temporale ed ippocampo.
 I sistemi noradrenergici e serotoninergici ascendenti sono alterati. Così anche i neuroni glutamatergici
corticali.
 Sono preservati i recettori muscarinici dell’acetilcolina, permettendo la terapia con acetilcolinesterasici.
Vi è un’aumentata attività delle sinapsi glutamatergiche. Pare che la sequenza sia: atrofia nuclei colinergici
della baseÆcorteccia temporale-ippocampoÆfrontale-parietaleÆrestante corteccia.
L’iperattività glutamatergica quasa neurotossicità attraverso il recettore NMDA del glutammato, causando
l’attivazione incontrollata di enzimi come fosfolipasi, proteasi, etc.
Pertanto da una parte vi è un’ipotesi colinergica (danno a strutture colinergiche) che ha portato all’utilizzo di
farmaci che implementano i livelli di acetilcolina (anticolinesterasici), dall’altra vi è un’ipotesi glutamatergica
(aumento glutammato) che ha portato l’utilizzo della memantina.

Clinica: quadro clinico della fase conclamata della patologia si compone di più disturbi:
1.   Declino cognitivo: deficit della memoria, disorientamento temporo-spaziale, aprassia, afasia, agrafia,
alessia, deficit di ragionamento, acalculia, agnosia, deficit visuo-spaziali.
2.   Disturbi comportamentali e psichici: aggressività, disinibizione, agitazione, ansia, imprecazione, domande
ripetitive, riduzione del tono dell’umore, possibili allucinazioni, deliri, depressione, labilità emotiva,
alterazione del ritmo sonno-veglia e dell’appetito.
3.   Compromissione funzionale: diminuisce la capacità di compiere ADL e IADL, aumenta dunque la disabilità,
oltre che il numero di farmaci assunti, complica l’assistenza, aumentando pertanto la mortalità

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Storia naturale: la clinica si presenta in modo subdolo e lineare, non a gradini. È una progressione lenta e continua
che dura in media circa 10 anni. Distinguiamo:
 Stadio I, amnesico: è colpita prevalentemente la memoria, poi ansia e depressione, disorientamento,
disturbi del linguaggio.
 Stadio 2, demenza conclamata: difficoltà nel riconoscere cose o persone, azioni afinalistiche, disturbi del
comportamento come: apatia, agitazione, ripetitività, incontinenza urinaria funzionale, aprassia, wandering
(nomadismo, si perdono).
 Stadio 3, vegetativo: il paziente deve essere istituzionalizzato.
Questi stadi correlano direttamente con il punteggio sempre più basso ottenuto al MMSE.
All’inizio vi è dunque una fase di sintomi precoci in cui il paziente ha difficoltà ad esempio nel trovare le parole, ma
ha ancora una buona memoria autobiografica. Poi con il tempo le alterazioni cognitive si fanno più gravi risultando
un problema per la sua vita sociale. Abbiamo deliri, incapacità di compiere azioni di vita quotidiana, allucinazioni,
apatia, depressione. Nella fase terminale il paziente è istituzionalizzato e confinato a letto.

Diagnosi: si possono utilizzare i criteri del DSM IV per la diagnosi:


A) Sviluppo di deficit cognitivi multipli: alterazione della memoria + almeno uno tra afasia, aprassia, agnosia,
alterazione delle funzioni cognitive.
B) I deficit cognitivi del criterio A comportano un’alterazione significativa dell’attività lavorativa e sociale, e
costituiscono una perdita di funzione significativa rispetto allo stato precedente.
C) Il decorso è graduale e vi è declino cognitivo continuo.
D) I deficit cognitivi non dipendono da altre patologie dell’SNC o sistemiche né da farmaci.
E) I deficit cognitivi non si manifestano solamente nel corso di episodi di delirio.
F) Le alterazioni non si spiegano meglio con un’altra patologia che altera le funzioni cognitive.
Per l’NINCDS-ADRDA la diagnosi è certa solo con conferma istopatologia bioptica o autoptica.

Percorso diagnostico: serve necessariamente un valutazione multidimensionale e dunque interdisciplinare che


programmi la terapia in base ai bisogni, le potenzialità e le risorse individuali.
1) Strumenti di valutazione iniziali: anamnesi (familiare, psicologica, farmacologica, patologica prossima e
remota), esame obiettivo generale e neurologico.
2) Strumenti di valutazione multidimensionale:
 Valutazione stato cognitivo generale: Mini Mental Test Examination corretta per età e scolarità cioè MMSE:
punteggio inferiore a 24 indica un deficit cognitivo. Si aggiunge un piccolo fattore per l’età (negativo
sotto gli 85 anni, leggermente positivo sopra gli 85).
 Valutazione sintomi non cognitivi: ad esempio GDS (6-11 depressione lieve; >11 grave).
 Comorbilità somatica: ad esempio CIRS
 Valutazione della presenza di delirium: CAM
 Valutazione dello stato funzionale: BADL e IADL, Tinetti, etc.
 Stadiazione demenza, Insight malattia, Qualità della vita (SF-12).
3) Indagini di laboratorio: ematochimiche ed ematologiche, esame delle urine, tiroide, B12 e folati, sierologia della
sifilide. Nella malattia di Alzheimer risultano negativi.
4) Indagini strumentali: Rx torace, ECG (normali) e neuroimaging (TC/RM). La TC può mostrare atrofia cerebrale
generalizzata (maggiore di quanto atteso per l’età). All’RMN si può notare atrofia temporo-parietale bilaterale.
L’atrofia ippocampale all’RMN correla di più con la diagnosi

Terapia farmacologica: è essenzialmente sintomatica, basata sulla stimolazione della trasmissione neuronale
colinergica e sulla modulazione di quella glutammatergica. I farmaci disponibili non sono in grafo di bloccare o far
regredire la patologia. Si utilizzano:
 Inibitori dell’acetilcolinesterasi: questi farmaci pare funzionino grazie all’aumento della disponibilità
sinaptica dell’acetilcolina, effetto neurotrofico e neuro protettivo, regolazione del metabolismo dell’APP. Tra
questi farmaci ricordiamo:
o   Donepezil: il primo ad essere stato introdotto, inibitore specifico e reversibile
dell’acetilcolinesterasi cerebrale, emivita di oltre 70 ore. Vi è buona aderenza alla terapia ed è ben
tollerato (bassa incidenza effetti collaterali: anoressia, vomito).
o   Rivastigmina: anche per via trans dermica. È uninibitore pseudo irreversibile dell’acetilcolinesterasi
e della butirrilcolinesterasi (forse per questo agisce anche negli stadi avanzati della patologia). Scarsi
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effetti periferici, ben tollerato, con nessuna tossicità epatica.


o   Galantamina: inibitore competitivo reversibile dell’acetilcolinesterasi e modulatore
dell’attività dell’acetilcolina su recettori nicotinici. Bassa incidenza di nausea, vomito e anoressia.
o   Altri: tacrina (inibitore acetilcolinesterasi, butirrilcolinesterasi, pseudo colinesterasi) fisostigmina
ed eptastigmina (meno tossica della fisostigmina).
 Antagonisti del recettore NMDA del glutammato: in base all’ipotesi che il glutammato causi neurotossicità
si usa Memantina. È un antagonista non competitivo del recettore NMDA, utilizzato talora in associazione
con gli inibitori dell’acetilcolinesterasi, soprattutto nei casi di demenza severa. Sicura e ben tollerata: no
effetti cardiaci né gastrointestinali.
 Farmaci sperimentali: si sperimentano farmaci per la modificazione del decorso della patologia. Tra questi
vi sono farmaci per ridurre la produzione o facilitare l’eliminazione di beta-amiloide e farmaci neuro protettivi
(antiossidanti, estrogeni, etc.).
In generale gli effetti collaterali dei farmaci inibitori dell’acetilcolinesterasi sono: gastrointestinali (nausea e
vomito), vagotonici sui nodi seno atriale a atrioventricolare, bradicardia, attacchi cardiaci. L’uso di Memantina
nelle fasi avanzate deve essere valutato in base al rapporto rischio-beneficio (che spesso in queste fasi è minimo).

Terapia dei disturbi comportamentali delle demenze: puntano al sollievo dai disturbi, miglioramento della qualità
di vita di paziente e caregivers, miglioramento funzioni cognitive. È in generale importante intervenire sull’ambiente
e cercare di privilegiare soluzioni non farmacologiche ai problemi. Attenzione all’anamnesi farmacologica, eventuali
interazioni, utilizzo del dosaggio minimo efficace e sempre attenzione alla comparsa di effetti collaterali.
 Deliri/Allucinazioni: Modificare ambiente e comportamento adeguato del caregiver (distrarre il paziente,
rassicurarlo, ignorare le false accuse, stimolare l’attività fisica). Solo se non funziona farmaci: aloperidolo,
risperidone, clozapina, olanzapina, etc.
 Agitazione: Modificare ambiente e comportamento adeguato del caregiver (rassicurare, distrarre il paziente,
supporto emotivo-affettivo). Solo se non funziona farmaci: trazodone, propanololo, carbamazepina, etc.
 Depressione: Modificare ambiente e comportamento adeguato del caregiver (rinforzi positivi, psicoterapia,
no stress). Solo se non funziona farmaci: trazodone, sertralina, etc.
 Insonnia: Modificare ambiente e comportamento adeguato del caregiver (no riposi diurni e stimolanti,
tranquillità). Solo se non funziona farmaci: trazodone, sertralina, etc.

Demenza fronto-temporale: o malattia di Pick. Se ne distinguono in realtà 3 forme. La più comune è la variante
frontale. Caratteristiche: esordio tra 45-65 anni, deterioramento ad inizio insidioso a lenta progressione.
Vengono compromesse le capacità relazionali con disturbi della personalità e del comportamento. Queste
sono soprattutto atteggiamento antisociale, aggressività, disinibizione, cleptomania. Cambiamento abitudini
alimentari (voracità, bulimia), alterazioni del linguaggio con eloquio ridotto e stereotipato con ripetizioni fino
all’ecolalia. Deficit attenzione.
Sono state descritte forme familiari, legati a mutazione proteina tau (cromosoma 17).
Anatomia patologica: caratterizzata da marcata atrofia e asimmetria dei lobi frontali e temporali anteriori,
visibile anche alla SPECT. A livello microscopico cellule ovoidali diffusamente colorate (cellule di Pick) con
inclusioni argirofile intracitoplasmatiche (corpi di Pick).
Terapia: gli anticolinesterasici sono inutili, da evitare gli antipsicotici tipici (ipersensibilità agli effetti piramidali),
trattamento depressione e aggressività (olanzapina).
DD tra malattia di Pick e Alzheimer: la memoria, la capacità di calcolo e le funzioni visuo-spaziali sono
conservate, mentre attenzione e concentrazione sono compromesse sin dall’inizio.
Altre forme: l’Afasia progressiva non fluente è caratterizzata soprattutto da alterazioni del linguaggio e parafasie,
con minore frequenza di sintomi comportamentali. Extrapiramidalismo.
Demenza semantica: precoce disturbo di comprensione e denominazione di oggetti.

Demenza sottocorticale a corpi di Lewy: è la forma degenerativa più frequente dopo l’AD. Possiede sintomi che
possono farla confondere con la malattia di Parkinson da cui viene distinta per la prevalenza maggiore di disturbi
cognitivi rispetto a quelli motori. Ha esordio subdolo, tra 60-90 anni, andamento fluttuante dei sintomi. Vi sono
disturbi motori (extrapiramidalismo), progressiva alterazione della abilità visuospaziali, mentre la memoria è
conservata nelle fasi inziali. Vi è riduzione dell’attenzione e nel 90% dei casi allucinazioni visive, patognomiche.
I disturbi motori sono sostanzialmente simili al Parkinson (bradicinesia e rigidità).
Anatomia patologica: sono presenti i corpi di Lewy (presenti anche nel Parkinson e pure nell’AD), composti di
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alpha-sinucleina aggregata ad altre proteine. Si distribuiscono soprattutto alle regioni corticali temporali e
sottocorticali (sub stantia nigra, locus coeruleus, corteccia paraippocampale). Coinvolgimento anche del nucleo di
Meynert che spiegherebbe la risposta ad anticolinesterasici.
Terapia: anticolinesterasici sono efficaci su apatia, agitazione, allucinazioni, deficit cognitivo e deliri. Non usare gli
antipsicotici tipici (extrapiramidalismo), cautela con gli atipici.

Parkinson demenza: compromissione precoce delle funzioni motorie e lentamente e con l’avanzare dell’età
compromissione più frequente e rapida delle funzioni cognitive. I principali fattori di rischio di Parkinson sono età
avanzata, bassa scolarità e depressione.
Eziopatogenesi: progressiva involuzione delle strutture sottocorticali e corticali della quale sono espressione la
presenza di corpi di Lewy, placche senili e grovigli neuro fibrillari. Pare che il meccanismo sia una ridotta attività
colinergica per riduzione dei neurotrasmettitori monoaminergici. Particolare coinvolgimento della sub stantia
nigra.
Clinica: bradi psichismo, compromissione delle funzioni esecutive, diminuita attenzione e concentrazione,
deterioramento delle capacità di critica e giudizio. Vi sono alterazioni della memoria, ma diverse dall’AD. Rari afasia,
aprassia e agnosia. Deficit visuo-spaziali. Alterazioni motorie: prevalgono bradicinesia e rigidità, poi anche
tremore. Con il tempo si sviluppano disturbi comportamentali e depressione, comuni anche le allucinazioni (in parte
anche per la terapia).
Terapia: L-Dopa, che aumenta la concentrazione di dopamina sinaptica. Pare che la rivastigmina migliori in parte
la cognitività e l’attenzione anche in questi pazienti.

Demenza vascolare: gruppo di demenze aventi come patogenesi comune un danno cerebrale a genesi vascolare su
base ischemica o emorragica. L’età avanzata e l’anamnesi per eventi cardiovascolari o elevato rischio cardiovascolare
sono indicative. La sopravvivenza è inferiore all’AD a causa dell’alto rischio eventi cardiovascolari in questi pazienti.
Fattori di rischio: età avanzata, rischio cardiovascolare (aterosclerosi, diabete, ipertensione, etc.).
Fattori genetici: pare che anche in questo caso l’allele 4 dell’APOE sia predisponente.
Classificazione: in base alle lesioni e alla loro localizzazione (radiologica) si distinguono:
 Demenza multi-infartuale: infarti soprattutto corticali, ma non solo, derivati di solito dall’occlusione
trombo embolica delle principali arterie cerebrali.
 Demenza da singoli infarti strategici: in determinate arre critiche, danni specifici.
 Demenza da patologia dei piccoli vasi: coinvolta la sostanza bianca sottocorticale, in cui visone lacune o
aree microinfartuali.
 Altre forme: emorragiche, da ipoperfusione, su base vasculitica (immunitarie, neoplasie).
È dibattuta l’esistenza di una demenza mista forma che comprende coesistenza di alterazioni cerebrali di tipo
degenerativo e vascolare. Il danno vascolare slatentizza il danno degenerativo.
Clinica: tipico è l’interessamento a chiazze delle funzioni cognitive, con grave compromissione di alcune e
sostanziale integrità di altre. La diversa patogenesi porta diversa clinica. Distinguiamo:
 Forme a prevalente interessamento corticale: sono forme acute come la demenza multi-infartuale e
quella da singoli infarti strategici. Hanno decorso tipicamente a “gradini”, con periodi di stabilità seguiti
da improvvisi peggioramenti. Sono presenti disturbi differenti a seconda delle aree coinvolte (deficit visuo-
spaziali, alterazioni motorie, incontinenza, disartria, amnesia, aprassia, etc.) Elevata frequenza di disturbi
depressivi e crisi epilettiche.
 Forme a prevalente interessamento sottocorticale: subacute e con andamento cronico-progressivo
come la demenza da patologia dei piccoli vasi. Sono presenti disturbi di deambulazione, bradicinesia,
rigidità extrapiramidale, apatia, etc.
Diagnosi: per la diagnosi abbiamo bisogno di: presenza di demenza (definizione DSM IV), cerebrovasculopatia
documentata da segni neurologici focali o reperti neuro radiologici, stretta relazione temporale tra evento
cerebro-vascolare ed insorgenza dei sintomi.
DD con AD: storia di ictus, esordio brusco, andamento a gradini, sintomi neurologici focali.
Per la diagnosi si esegue VMD, esame obiettivo generale e neurologico, indagini ematochimiche e strumentali,
tecniche di neuroimaging (TC, RM, SPECT).

Idrocefalo normoteso: patologia rara, da alterato riassorbimento de liquor, con conseguente aumento della
pressione e progressiva dilatazione delle cavità ventricolari. Clinica: atassia, incontinenza sfinterica e deterioramento
mentale (memoria, andamento fluttuante).
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Patognomico è il quadro neuroradiologico con dilatazione delle cavità ventricolari.


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Ipertensione arteriosa: la misurazione della pressione arteriosa nell’anziano presenta problemi di affidabilità.
Basta uno stato di agitazione per poter avere un valore falsato. Altro fattore confondente è il fatto che negli anziani
risulta aumentata la stiffness, ossia la rigidità delle pareti arteriosa, la quale si oppone allo schiacciamento da parte
dello sfigmomanometro e pul determinare un valore differente da quello misurato. L’EBM ha progressivamente
abbassato il cut-off della pressione arteriosa. Bisogna in generale valutare: Pressione diastolica: da sola non ha
valore predittivo di rischio cardiovascolare. Pressione sistolica: esprime sovraccarico. Pressione differenziale:
esprime danno arterioso.
Patologie da ipertensione-ipotensione nell’anziano: sono comuni:
 Ipertensione sistolica isolata: per aumento della rigidità vasale si osserva aumento della sistolica non
accompagnato da aumento della diastolica (elevata pressione differenziale). È un indice di perdita di
elasticità. Ha prevalenza elevata (40% oltre gli 80 anni).
 Ipotensione ortostatica: caduta di almen 20 mmHg della pressione sistolica o di 10 mmHg della pressione
diastolica nel passaggio dal clino all’ortostatismo. Le cause possono essere: disidratazione e malnutrizione,
immobilità, anemia, farmaci, stenosi aortica, Parkinson, neuropatia diabetica, iponatremia. Conesguenze:
cadute, sincopi, eventi cardiovascolari.
Complicanze dell’ipertensione nell’anziano: l’ipertensione causa ipertrofia vascolare, ialinosi dei vasi cerebrali,
encefalopatia ipertensiva, emorragia cerebrale, infarti cerebrali, demenza vascolare, insufficienza renale cronica,
insufficienza ventricolare sinistra, retinopatia.
Diagnosi: l’approccio al paziente deve essere sempre multidisciplinare e individuale. Bisogna tenere conto di
fragilità, comborbidità, politerapia, autonomia funzionale. Bisogna effettuare: misurazioni multiple, in clino e
ortostatismo, tenere conto di gap auscultatorio e pseudo ipertensione, ricerca dell’ipotensione ortostatica,
monitoraggio 24h.
Terapia: bisogna fare un rapporto tra rischi e benefici:
 Benefici: riduzione degli eventi cardiovascolari e della mortalità globale.
 Rischi: effetti collaterali dei farmaci, aumentato rischio di ipotensione posturale (e maggiori danni in
caso di sincope, cadute e fratture), ipoperfusione cerebrale. In più riduzione della qualità della vita:
comparsa di ansia e depressione, riduzione capacità motorie e memoria.
Una farmacoterapia efficace non può prescindere dall’educazione e dalla compliance del paziente.
Pertanto le linee generali da seguire sono: livelli moderatamente elevati di pressione arteriosa sono considerati
accettabili (rischio di stati ipotensivi e di demenza per overtreatment). In generale iniziare con diuretici. Qualora
richiesto combinare ACE-I, sartanici, calcio-antagonisti.

Insufficienza cardiaca: il professore preferisce si parli di insufficienza cardiaca cronica che poi può acutizzarsi e non
di scompenso cardiaco. L’IC è una condizione la cui incidenza aumenta con l’età a causa del fatto che la cardiopatia
ischemica e l’ipertensione arteriosa sono tipiche patologie età-correlate. L’incidenza è maggiore nei maschi, ma la
prevalenza nelle donne (sopravvivono di più).
È la causa principale di ospedalizzazione nell’anziano.
Eziologia: negli anziani è tipica la causa multifattoriale. Le più frequenti sono ipertensione arteriosa e cardiopatia
ischemica, ma anche valvulopatie (come stenosi e insufficienza aortica) e la sostituzione valvolare aortica. Fattori
precipitanti: il principale è la scarsa aderenza alla terapia, ad esempio: autoriduzione dei diuretici (per incontinenza
urinaria), non aderenza alla dieta, abuso di analgesici (FANS, che causano ritenzione idrosalina) o di beta-bloccanti e
calcio-antagonisti. L’insorgenza di aritmie, l’ischemia, l’ipertensione arteriosa non controllata sono altri fattori. Altri
sono anemie, patologie tiroidee, infezioni e sepsi.
Fisiopatologia: l’insufficienza può insorgere acutamente o instaurarsi in maniera subdola. Oltre alla maggiore
incidenza di cardiopatia ischemica (e la sopravvivenza ad eventi ischemici) e di ipertensione arteriosa, sono
importanti le modificazioni del cuore senile oltre che il maggiore carico del ventricolo sinistro a causa della
diminuita elasticità di aorta e grandi vasi.
Solitamente si distinguono due forme di insufficienza, entrambe con riduzione della portata:
 Disfunzione sistolica: riduzione della contrattilità del ventricolo sinistro.
 Disfunzione diastolica: riduzione della distensibilità delle pareti.
La distinzione non è netta e queste condizioni in genere coesistono nello stesso paziente.

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La principale conseguenza della ridotta portata è l’ipoperfusione renale la quale causa un incremento dell’azione
del sistema renina-angiotensina-aldosterone associata ad un incremento delle catecolamine. Il risultato è
una potente vasocostrizione e aumento del riassorbimento renale di sodio che nel breve periodo fungono da
compenso (maggiore volemia), mantenendo la perfusione tissutale, ma nel lungo periodo causano ulteriore
danno cardiaco portando allo scompenso. Si ha così fibrosi cardiaca, ipertrofia miociti, maggior consumo di
ossigeno, aritmie.

Clinica: la prima caratteristica dell’insufficienza cardiaca dell’anziano è l’atipia di presentazione, a causa della
frequente comorbilità somatica e psichica. Possono non essere presenti i segni e sintomi tipici del paziente
tradizionale, ed essere invece presenti manifestazioni atipiche. Una delle cause principali è la frequente coesistenza
di altre patologie (BPCO, anemia, obesità, cifoscoliosi) che nascondono i sintomi dell’insufficienza cardiaca oltre al
fatto che l’astenia e l’affaticabilità vengono spesso confuse con condizioni normali della vecchiaia.
Mentre in passato si faceva soprattutto distinzione tra scompenso destro e sinistro, oggi si preferisce distinguere
scompenso diastolico e sistolico. Da ricordare che possono coesistere:
 Sistolico: il ventricolo è dilatato, con frazione di eiezione ridotta.
Paziente tipico: adulto, uomo, spesso con pregressa cardiopatia ischemica o insufficienza valvolare, dispnea,
normotensione.
 Diastolico: ventricolo normale o piccolo, con pareti ispessite e riempimento limitato. Paziente tipico:
anziano, donna con ipertensione o stenosi aortica, aritmie (fibrillazione atriale), ipertesa (scompenso
diastolico).
Pare che la prevalenza dello scompenso diastolico aumenti con l’età fino. Comune nell’anziano.
È sul paziente tipico che si basano i Criteri di Boston, molto utilizzati per la diagnosi di scompenso cardiaco. Il
paziente ottiene un punteggio da 0 a 12 (>12 è scompenso certo). In base a:
1) Anamnesi: dispnea: no (0), nel camminare (2), parossistica notturna (3), a riposo (4).
2) Esame obiettivo: frequenza cardiaca: 90-110 (1) >110 (2); rantoli; pressione venosa giugulare, sibili (3); terzo
tono (3)
3) Rx torace: edema polmonare (4); versamento pleurico (3).
Noi dobbiamo però distinguere tra manifestazioni tipiche ed atipiche dell’insufficienza:
 Manifestazioni tipiche: Sintomi: dispnea (da sforzo, parossistica notturna), astenia, intolleranza allo
sforzo. Segni: tosse notturna, edema polmonare acuto, rantoli polmonari, versamento pleurico, terzo e
quarto tono (ritmo di galoppo), turgore giugulare e reflusso epatogiugulare (tipici dello scompenso destro),
epatomegalia, edemi declivi.
 Manifestazioni atipiche, frequenti nell’anziano:
o   Sistemiche: malessere, stanchezza, astenia e facile faticabilità, riduzione attività fisica, perdita
dell’autonomia.
o   Neurologiche: delirium, irritabilità, ansia, depressione, disturbi del sonno.
o   Gastroenteriche: anoressia, disturbi addominali, nausea, diarrea.
o   Nicturia con oliguria diurna e respiro di Cheynes-Stokes.
Segni e sintomi comuni di una riacutizzazione di un’insufficienza cardiaca cronica in un paziente anziano
sono pertanto, secondo Abete: declino cognitivo, depressione, delirium, nausea, respiro di Cheynes-Stokes. Il
sintomo dispnea diviene sempre meno comune con l’età!!!
Fattori precipitanti: nel paziente tradizionale sono soprattutto cardiaci, mentre nell’anziano sono prevalentemente
extracardiaci (infezioni vie respiratorie e urinarie) e tachiaritmie.

Diagnosi: molto importante la clinica e l’anamnesi. Gli esami strumentali servono soprattutto per confermare la
presenza di cardiopatia e per definirla meglio:
 Anamnesi e VMD: BADL e IADL (in alternativa Barthel Index), FIM (fuctional indipendence measure), CIRS,
MMSE, GDS, Social support score, PASE, Tinetti score.
Si valuta l’attività funzionale, deficit cognitivi, vita sociale, problemi clinici. Importante è anche la
valutazione del grado di compliance (la terapia la do al paziente o al caregiver???).
 Esami da effettuare: oltre naturalmente all’esame obiettivo:
o   ECG: molte informazioni. Utilissimo se dice che il paziente ha slargamento del QRS.
o   Rx Torace: è tra i criteri di Boston. Valutare edema polmonare e versamento.
o   Ecocardiogramma: tipica dell’anziano è la disfunzione diastolica (no riduzione FE).
o   Esami scintigrafici
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o   RM: ci dà informazioni molto vicine alla realtà.


 Test di laboratorio: normalmente il BNP (peptide natriuretico tipo B) è un biomarker di insufficienza
cardiaca. Però il BNP aumenta con la dilatazione atriale, che è un fenomeno fisiologico nel paziente anziano.
Per questo motivo Abete è perplesso sulla sua utilità.
Valutazione nel tempo: Ongoing Evaluation of Patients, bisogna valutare nel tempo:
 Capacità funzionale: si utilizzano due test: Test cardiopolmonare (efficace nel prevenire eventi avversi
in pazienti con ridotta FE). Test del cammino dei 6 minuti: è importante, anche se pare non correli con la
prognosi (inoltre nell’anziano è difficile da eseguire).
 Stato di volume: bisogna valutare il bilancio idrico. In corsia si può valutare assunzione e perdita di liquidi.
Possiamo però monitorare il peso. Un aumento di peso, ad esempio di 1Kg e mezzo, può farci pensare ad
un problema di congestione per ritenzione idrosalina.
 Laboratorio: la valutazione continua dei parametri sarebbe l’ideale. Oggi si parala sempre più di
telemedicina e della possibilità di valutare ed intervenire a distanza anche tramite l’uso di impianti con
sistemi e dispositivi dipendenti dall’elettrostimolatore, che possono essere in grado di modificare anche la
frequenza cardiaca. Molto efficace. (Bah!!!)
 Prognosi: la sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi di insufficienza, nei pazienti >65 è inferiore al 50%.
Sicuramente fattori che influiscono negativamente sono: bassa FE, tachiaritmie, elevato BNP, iposodiemia,
età avanzata. L’indice che meglio correla con la prognosi è la classe NYHA. Negli anziani però ancora meglio
della classe NYHA correla con la prognosi l’indice di fragilità. (forse perché nel concetto di fragilità viene
considerato qualcosa che pesa ancor di più sulla mortalità, inoltre nella classe NYHA è importante la dispnea,
che è un sintomo infrequente nell’anziano).

Terapia: gli obiettivi della terapia nell’anziano sono di migliorare la prognosi e soprattutto la qualità della vita.
Richiede sempre la valutazione multidisciplinare. Un approccio multidisciplinare migliora la qualità della vita e la
sopravvivenza. Terapia classica (libro):
 Primo livello: correzione, se possibile, dei fattori eziologici o precipitanti l’insufficienza cardiaca: ipertensione,
anemia, tireotossicosi, terapia inappropriata con FANS.
 Secondo livello: Farmaci. In geriatria vi è molta discrepanza tra le indicazioni dell’EBM e la pratica clinica
(esclusione dei soggetti anziani dagli studi):
o   ACE-inibitori: promuovono la vasodilatazione e la diminuzione di precarico e post-carico.
Sono la prima scelta terapeutica. Anche in soggetti >80 anni. Meno effetto con FANS! I sartanici
(bloccanti dei recettori per l’angiotensina II) sono una buona alternativa se il paziente non tollera
gli ACE-I o anche in aggiunta ad essi.
o   Beta-bloccanti: riducono lo sforzo cardiaco. Aumento qualità di vita e riduzione della mortalità.
Anche nei >80 anni.
o   Diuretici: (d’ansa, tiazidici, metolazone) non modificano l’evoluzione della malattia, ma riducendo
la volemia migliorano il quadro clinico e la tolleranza allo sforzo. L’anziano risponde meno ai
tiazidici. Da utilizzare con cautela perché possono ridurre la FE e vi è rischio di squilibri idro-elettrici
e ipotensione ortostatica.
Diuretici (spironolattone): miglioramento quadro clinico e meno ospedalizzazione.
o   Calcio-antagonisti e digossina: attualmente non raccomandati.
 Terzo livello:
Considerazioni di Abete sulla terapia: bisogna analizzare le peculiarità dell’anziano:
 Comorbilità non cardiache: è comune la terapia con una serie di farmaci che non sono cardioattivi, ma
servono a curare patologie concomitanti extracardiache comuni nell’anziano (broncodilatatori, antibiotici,
psicofarmaci, antidolorifici). Una patologia comune è la diverticolite che causa perforazione, quindi
emorragia ed anemia, fattore precipitante di una quadro di ICC. Sarà necessaria prima un’emotrasfusione.
Lo stesso vale per un paziente con tireotossicosi.
 Differenze tra pratica clinica e trials: nei trial sono spesso esclusi pazienti con comorbilità e disabilità.
Nella pratica clinica sono invece i più comuni. Gli studi di intervento sono quelli che in genere escludono
i pazienti anziani e fragili (si dà un farmaco ad un gruppo e placebo ad un altro). Molto utili per la geriatria
sono invece gli studi osservazionali nei quali invece sono inclusi i pazienti che normalmente incontriamo
nella pratica clinica.
 Insufficienza cardiaca diastolica: alcuni autori dicono che la mortalità nella insufficienza con FE conservata
è bassa e quasi nulla. Abete afferma che la mortalità è soprattutto per causa extracardiaca. Un’infezione
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severa fa precipitare il quadro e il paziente può morire.


 Stato cognitivo e depressivo: è importante la gestione adeguata della depressione. Si consigliano SSRI e
non antidepressivi triciclici (intervengono sulla dinamica catecolamine).
 Terapia elettrica: ne esistono due tipi: Terapia risincronizzante: realizzata in paziente con QRS >120 msec
e FE<35%. Cardiovertore: bisognerebbe impiantarlo a tutti i pazienti con FE <35%, ma non se l’aspettativa
di vita è minore di un anno. Ma chi può dirlo con certezza? Ne nascono fuori problemi medico- legali di
difficile gestione.
 Nuove prospettive:
o   Farmaci: l’ivabradina è un farmaco che riduce la frequenza cardiaca. L’efficacia del farmaco è però
maggiore in pazienti con frequenza cardiaca iniziale più alta. Negli anziani la frequenza cardiaca
è minore, per cui l’ivabradina ha ben poco effetto. Ranolazina: dovrebbe ridurre il sovraccarico
di calcio che si verifica nelle cellule cardiache invecchiate con minori meccanismi di smaltimento
(problemi di SERCA).
o   Terapia genica: la pompa SERCA 2 ha una diminuzione età-dipendente. Nel trial CUPID si sta
tentando una terapia genica sulla pompa SERCA 2.
o   Device: dispositivi, re sincronizzatore, cardiovertori e cuori artificiali come il CIRCULITE, cuore
artificiale miniaturizzato (come un pacemaker) che toglie dalla succlavia e rimanda in circolo. Il
professore è scettico…

Ictus: è una sindrome polieziologica con deficit focale neurologico a esordio improvviso di origine vascolare. La
causa può essere ischemica (80%) o un’emorragia spontanea intracerebrale (in caso di ipertensione severa o in
pazienti che assumono anticoagulanti). L’ischemia può avere origine da arterie cerebrali extra-craniche, in genere
la carotide interna (soprattutto a livello della biforcazione carotidea) oppure da arterie cerebrali intracraniche
(circolo di Willis e ramificazioni).
Epidemiologia: molto più comune in età avanzata, è frequente causa di mortalità e disabilità.
Eziologia dell’infarto ischemico: la causa di gran lunga più comune è l’aterosclerosi (70%), in particolar modo
della carotide interna. L’ipertensione arteriosa è infatti il principale fattore di rischio (il 75% di tutti i pazienti con
ictus è iperteso). Un’altra causa può essere un’embolia arteriosa di origine cardiaca o aterosclerotica da arterie
periferiche.
Patogenesi: stenosi di piccole arterie cerebrali possono causare infarti lacunari o encefalopatia subcorticale
arteriosclerotica (in genere disturbi lievi e reversibili). La stenosi della carotide interna è la prima causa. Stenosi con
restringimento del lume minore del 75% sono in genere asintomatiche. In ogni caso la gravità del danno dipende
molto dalla presenza di anastomosi e dall’estensione e sede dell’area cerebrale colpita dall’ischemia.
Clinica: si distinguono quattro stadi di patologia occlusiva della carotide interna:
1.   Stadio I: stenosi asintomatica (se <75% generalmente lo è).
2.   Stadio II: TIA: attacco ischemico transitorio. Disturbi visivi, debolezza agli arti e disturbi della parola che
regrediscono in genere in 10 minuti o comunque entro 24 ore.
3.   Stadio III: RIND: deficit neurologico ischemico reversibile: la regressione del deficit neurologico richiede un
periodo >24 ore.
4.   Stadio IV: infarto cerebrale completo: regressione parziale o assente del deficit neurologico. Disturbi della
coscienza, emiparesi, disturbi della parola e sensoriali.
In caso di occlusione della carotide interna: dipende molto dalle anastomosi, si ha emiparesi sensitivo-motoria
contro laterale, amaurosis fugax, possibili disturbi di coscienza e del linguaggio, eventuale deviazione della
testa dal lato colpito.
In caso di occlusione di tipo vertebro-basilare: vertigine, nistagmo, vomito, disturbi vista.
In caso di emorragia sub aracnoidea: rigidità nucale (!!!), possibile paralisi dei nervi cranici, se grave anche disturbi
della coscienza, emiparesi, fino al coma profondo.
Diagnosi: prima di tutto anamnesi e clinica tipiche. Si valutano paresi facciale, paresi brachiale, disturbi del
linguaggio. Poi anche disturbi visivi (riduzione campo visivo), paresi dela gamba, emipoestesia. Poi diagnostica
per immagini: TC cranio (spesso negativa prima di 12 ore) che differenzia la causa ischemica (ipodensità) da
quella emorragica (iperdensità). L’RMN da risultati più precocemente e distingue il tessuto ischemico da quello
perinfartuale. Si esegue anche cografia dei tronchi sovraortici, diagnostica cardiaca (ECG per valutare fibrillazione
atriale, ecocardio, etc.).
Terapia: si ricovera il paziente in una Stroke unit. Misure generali (controllo funzioni vitali, ossigeno, inizio precoce
di trattamento con antiaggregante piastrinico come ASA, ma solo dopo conferma che non si tratta di un evento
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emorragico). La pressione viene mantenuta a livelli un po’ più alti della norma. Successivamente Rivascolarizzazione:
la terapia trombo litica con alteplase ev. è valida solo entro 3 ore dai sintomi. Riabilitazione: terapia riabilitativa del
paziente.
Prognosi: l’80% sopravvive, ma 2/3 hanno importanti lesioni permanenti. 20% recidiva.
Prevenzione: utilizzo di antiaggreganti piastrinici (ASA o clopidogrel) dopo evento CV (TIA, infarto). Se si individua
una stenosi asintomatica >80% della carotide interna o sintomatica >50% si può effettuare PTA (angioplastica
transluminale percutanea, meno invasiva) della carotide o TEA (chirurgica, gold standard, tromboendoarterectomia
e angioplastica).

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Osteoporosi: malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da ridotta massa ossea e da alterazioni qualitative
della struttura ossea che si accompagnano ad aumentato rischio di frattura.
Si distinguono forme primitive, ossia l’osteoporosi senile e menopausale, e secondarie: da malattie o farmaci.

Eziopatogenesi: Una volta raggiunto il picco di massa ossea (in dipendenza da fattori genetici, attività fisica, ormoni,
dieta), è fisiologica una perdita di massa ossea dello 0,7%/anno. L’osteoporosi accelera questo meccanismo. In età
senile, essendo l’osso in equilibrio tra azione di osteoclasti e osteoblasti abbiamo:
 Aumento osteoclastogenesi: soprattutto riduzione degli estrogeni (infatti forte caduta con la menopausa).
Poi anche down regulation di vari assi neuroendocrini, riduzione della produzione di vitamina D da parte
del rene e aumento del PTH. In più riduzione attività motoria, introito di alimenti con calcio, uso di alcol
e fumo.
 Riduzione osteoblastogenesi: per riduzione fattori endocrini e cellule staminali.
In generale contribuiscono fattori genetici e acquisiti (alcolici, fumo, magrezza, inadeguato introito di calcio e
riduzione dell’attività fisica e del relativo stimolo della massa ossea) e fattori endocrini come la diminuzione di
estrogeni, di GH e di IGF1 e l’aumento del PTH che spingono tutti al riassorbimento osseo. In più vi è riduzione dei
livelli di vitamina D. Alcune patologie (ipertiroidismo o iperparatiroidismo) e farmaci (glucocorticoidi) possono
influire negativamente.
Si ha porosità del tessuto osseo con spongiosizzazione della parte compatta. Si differenzia dall’osteomalacia
perché la mineralizzazione nell’osso superstite è normale.

Clinica: è asintomatica fino a quando non causa fratture ossee. Sono possibili fratture vertebrali, che se multiple
causano dolore, perdita di altezza e deformità come cifoscoliosi e lordosi. Altre fratture come la rottura del femore e
del bacino hanno gravi complicanze (specie in anziani, specie se richiedono ricovero). Le fratture possono essere del
tutto spontanee o legate ad eventi traumatici di scarsa entità.

Diagnosi: si valuta la diminuzione della BMD (densità minerale ossea). Non si vede bene all’Rx e anche il laboratorio
(ricerca di ALP, fosforo, etc.) non è utile. All’Rx può essere visibile nel momento in cui si sia perso il 30-40% della
massa. La mineralometria (o densitometria) ossea computerizzata (MOC) è la tecnica di elezione. Nelle donne
si misura spesso a livello lombare, poi a causa di alterazioni, in tarda età si misura a livello femorale. Il risultato si
esprime in due modi:
 T-score: deviazione della densità minerale ossea del paziente con quella media della popolazione dello
stesso sesso al picco di massa ossea (circa a 30 anni). Si considera normale tra +2,5 e -1. Se inferiore a -1 si
parla di osteoporosi.
 Z-score: deviazione rispetto alla media della popolazione di pari sesso ed età.
Può essere utile la TC quantitativa. Esami biochimici possono escludere cause di osteoporosi secondaria. Si
eseguono poi esami radiografici per valutare eventuali fratture vertebrali asintomatiche.

Terapia: lo scopo principale è quello di ridurre il rischio di fratture e ciò include anche la prevenzione delle cadute.
In caso di osteoporosi secondaria occorre trattare la patologia responsabile. La prima forma di terapia la correzione
delle abitudini di vita: è necessario smettere di fumare, correggere eventuale abuso di alcol, svolgere attività fisica e
migliorare l’apporto di calcio nella dieta. È possibile somministrare calcio e vitamina D.
I principali farmaci utilizzati sono i bifosfonati (in grado di ridurre l’attività degli osteoclasti).

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I Gazzellini

- Interna -
- Immuno -

A. Fusco
INDICE

Artrite reumatoide ..................................... 1

Connettiviti ................................................. 6

Vasculiti ...................................................... 14

Aggiunte .................................................... 18
Artrite reumatoide

L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica che colpisce prevalentemente le
articolazioni diartrodiali, anche se può coinvolgere ogni distretto dell’organismo. A livello
articolare è un processo infiammatorio di carattere erosivo che può portare all’anchilosi.
Epidemiologia: non vi sono predilezioni di clima o di razza. La prevalenza è compresa tra lo 0,3 e
il 2% (1% in Europa) con picchi del 5% in alcuni indiani d’America. Incidenza: 25-30/100000.
Le femmine sono più colpite dei maschi con rapporto 3 o 4/1. L’esordio è più comune tra i 40 e i 60
anni. Negli ultimi anni pare ci sia una riduzione della incidenza e della gravità della malattia.
Fattori di rischio: sesso femminile, positività al fattore reumatoide (FR), anticorpo anti-citrullina,
familiarità. Gli individui atopici sembrano avere un rischio minore.

Eziopatogenesi: ancora ignota. L’ipotesi è che l’incontro di un individuo geneticamente


predisposto con un antigene scatenante (ancora ignoto) determini un’attivazione del sistema
immunitario che attraverso l’immunità cellulare e umorale porterebbe allo sviluppo di un processo
infiammatorio acuto e successivamente al suo mantenimento e cronicizzazione.
Pare vi sia una predisposizione genetica in quanto la frequenza nei fratelli e nei gemelli omozigoti
degli individui affetti è notevolmente superiore. Vi è un’associazione con gli antigeni di classe II
HLA-DR4 e (in minor misura) DR1. DR4 sarebbe presente nel 60-70% dei casi (contro il 20-30%
della popolazione generale). Pare che DR4 sia anche correlato con la gravità della malattia. In
particolare la suscettibilità è associata ad una precisa sequenza amminoacidica presente nella
regione ipervariabile della catena beta1 del DR4 (sequenza presente in 3 dei 5 sottotipi di HLA-
DR4 ossia DW4, 14 e 15). La suscettibilità in pratica pare sia dovuta ad un particolare epitopo che
può essere presente anche in altri antigeni HLA di classe II (infatti non tutti i malati sono DR4+).
Antigene scatenante: la natura dell’antigene è ancora sconosciuta però vi sono varie ipotesi.
• Agenti infettivi: sono state prese in considerazione numerose specie batteriche e virali. È
più probabile che questi agenti possano scatenare la patologia attraverso un meccanismo
indiretto piuttosto che diretto, ossia attraverso una risposta immunitaria anticorpale o
reattività crociata tra antigeni microbici e auto antigeni articolari (in effetti non sono mai
stati isolati in dal liquido o membrana sinoviale dei pazienti affetti). Una particolare
attenzione esiste verso il virus dell’Epstein-Barr. L’80% dei pazienti con AR ha anticorpi
specifici verso EBV e il 90% ha anti-RANA (diretti contro cellule infettate da EBV). Inoltre è
stato recentemente scoperto mimetismo molecolare tra la glicoproteina virale p110 e la
regione ipervariabile della catena beta1. Per di più EBV è un attivatore policolanale dei
linfociti B (stimola la produzione di immunoglobuline e quindi anche di FR).
• Superantigeni: sono molecole che si legano direttamente da una parte alle molecole MHC
di classe II e dall’altra ai recettori dei linfociti T, potendo attivarli senza necessità di essere
fagocitate, processate e poi esposte. Possono stimolare un numero elevato di linfociti T con
diverse specificità.
• Autoantigeni: l’autoimmunità è sicuramente coinvolta nell’AR però è più probabile che sia
importante nella cronicizzazione che nello scatenamento iniziale della patologia. Possibili
auto antigeni sono: collagene, proteoglicani, un’immunoglobulina di tipo G (verso la cui
regione Fc si sviluppano anticorpi detti fattori reumatoidi, FR; forse a causa di livelli ridotti
di enzimi coinvolti nella glicosilazione delle IgG nei pazienti con artrite reumatoide),
proteine citrullinate (fibrina, vimentina, filagrina, verso cui si formano gli anticorpi
anticitrullina, CCP, importanti nella patogenesi e soprattutto nella diagnosi), RA33,
catepsina, calpastatina, calreticulina, BiP.

Stadi anatomo-patologici dell’artrite reumatoide: la patogenesi è distinta in differenti stadi, con


caratteristiche anatomo-patologiche proprie. In generale si può dire che vi è prima una fase di
induzione (corrispondente ad uno Stadio 0, prima dell’infiammazione), poi una fase
infiammatoria (Stadi 1, 2 e 3 della patologia), e poi una fase distruttiva (Stadi 4 e 5):
1. Riconoscimento immunitario: presentazione dell’antigene alle cellule TCD4 con
produzione di citochine e richiamo di altre cellule infiammatorie. Anatomia patologica:
ancora nulla di visibile. Clinica: ancora nulla. Radiologia: ancora nulla.
2. Infiammazione acuta iniziale: accumulo di neutrofili e cronicizzazione della sinovite. È
causata dalle citochine prodotte nello stadio precedente (in verità tutti questi processi sono
dovuti alla continua produzione di citochine, ed in effetti nell’AR c’è un’eccessiva quantità

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di citochine, soprattutto IL-1 e TNF alpha e poi altre). Avvengono contemporaneamente
fenomeni di natura infiammatoria (flogosi acuta) e di differenziazione e proliferazione
sinoviale (tipici di una fase cronica).
Anatomia patologica: si comincia a formare il panno sinoviale per iperplasia dei
sinoviociti A e B e formazione dei villi sinoviali (con crescita ancora non polarizzata e
senza invasione della cartilagine articolare). Reazione vascolare: vasodilatazione e
aumento della permeabilità  sviluppo di edema della membrana sinoviale e accumulo di
fibrina nel liquido sinoviale. Reazione cellulare: infiltrazione dei linfociti e PMN nella
sinovia (ragociti). Inizia la risposta degli osteoclasti dell’osso sub condrale.
Clinica: IL-1 e TNF in eccesso portano malessere e astenia. È presente rigidità articolare e
mattutina, tumefazione articolare e dolorabilità.
3. Infiammazione acuta conclamata: accentuazione dello stadio 2. Sintomi dello stadio
precedente, fenomeni più gravi. Compare anche dolore articolare, tumefazione e calore in
loco, limitazione funzionale (a causa dell’accumulo di liquido e proliferazione dei tessuti
molli). Radiologia: edema dei tessuti molli  ispessimento delle capsule articolari.
4. Organizzazione del processo proliferativo sinoviale: si forma il vero e proprio panno
sinoviale. I villi sinoviali si fanno più grandi. Il panno è un tessuto di granulazione
deostruente che si accresce in senso centripeto e invade (a partire dalle zone marginali) la
cartilagine ialina articolare, tendini e osso subcondrale.
Clinica: ulteriore accentuazione dei segni di flogosi, maggiore limitazione funzionale.
Radiologia: reperti come nello stadio 3 (edema dei tessuti molli), riduzione della rima
articolare asimmetrica per erosione a cairco della cartilagine, osteoporosi periarticolare.
5. Invasione e distruzione della cartilagine e dell’osso subcondrale: l’invasione coinvolge
tutta la cartilagine e le strutture periarticolari. Il panno erode i 2 capi ossei, altera tutte le
strutture e si forma un ponte tra le due ossa con una deformità permanente.
Clinica: stessi sintomi dello stadio 4 ma ulteriore perdita funzionale (limitazione dei
movimenti attivi e passivi) e deformità. Possono comparire sintomi extrarticolari.
Radiologia: rima articolare ancora più ridotta, erosioni, deformità.

Clinica: dominano le manifestazioni articolari e par articolari. Le extrarticolari sono più rare, ma
possono essere gravi e condizionare la prognosi dei pazienti.
Esordio: l’esordio è molto variabile, in genere graduale e insidioso e soprattutto a livello
articolare. Possono essere coinvolte più articolazioni con distribuzione simmetrica (esordio
poliarticolare) o una o poche articolazioni (più raro, esordio mono o oligoarticolare). Nei casi a
esordio graduale c’è rigidità mattutina di lunga durata e con il tempo franca artrite. L’esordio
acuto è più raro, con segni di flogosi sin dall’inizio. In alcuni pazienti ci possono essere anche
sintomi sistemici (febbre, rash, astenia, perdita di peso, mialgie) ma molto raramente le
manifestazioni sistemiche precedono quelle articolari. Modalità meno comuni: esordio
palindromico: episodi di dolore e tumefazione di una o due articolazioni che durano 2-3 giorni e si
risolvono senza reliquati, in genere a mani e polsi. Polimialgia reumatica: frequente nell’AR ad
esordio senile, del tutto simile alla normale mialgia reumatica. In genere però compare artrite.
Nel corso della patologia distinguiamo manifestazioni articolari ed extrarticolari:

Manifestazioni articolari: sono le principali. Soprattutto colpiscono le diartrodie, in genere


poliartrite. È una poliartrite simmetrica, andamento centripeto (prima le piccole ed evoluzione
prossimale), carattere aggiuntivo (colpisce nuove articolazioni senza lasciare le vecchie). Questo la
distingue da patologie come il reumatismo articolare acuto, che è tipicamente sostitutivo.
Sono colpite soprattutto: interfalangee prossimali (IFP), metacarpofalangee (MCF), polsi, poi
metatarsofalangee (MTF), interfalangee dei piedi, ginocchia, gomiti, spalle, anche, colonna, etc.
Il sintomo principale è il dolore spontaneo e continuo, aumentato dal movimento e dal carico.
Altro sintomo è la rigidità articolare in particolare al mattino, di lunga durata (DD con
osteoartrosi in cui è di breve durata). Poi debolezza, affaticabilità, tumefazione articolare (per il
versamento ed edema dei tessuti molli) che ad esempio è evidente nel “ballottamento rotuleo”. Vi
è rossore e calore della cute sopra l’articolazione. Il dolore può nelle fasi iniziali essere solo
dolorabilità (alla digitopressione). Appare limitazione funzionale che si accentua con il tempo
sino a causare anchilosi e deformità articolari. Nel dettaglio colpisce:
• Mani: sono le più coinvolte. Nell’ordine IFP, MCF, meno le interfalangee distali (IFD). Si
possono con il tempo instaurare alcune deformità: deviazione assiale delle dita “a colpo di

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vento” per lussazione volare delle IFP; dita “ad asola” con iperflessione IFP e
iperestensione IFD; dita “a collo di cigno” con iperestensione IFP e iperflessione IFD;
pollice a Z con iperflezzione MCF e iperestensione IF. Il risultato può essere una mano
deformata a gobba di cammello o di dromedario.
• Polsi: può avvenire sublussazione dell’estremità distale dell’ulna, il cosiddetto caput ulnae.
A livello dell’arto superiore colpisce con frequenza anche gomiti e spalle dando sempre
dolorabilità e limitazione funzionale.
• Piedi: normalmente coinvolge prima l’avampiede e poi il retro piede manifestandosi
inizialmente con una meta tarsalgia e poi con artrite. Può causare deformità come:
sublussazione metatarsale plantare + valgismo dell’alluce  piede triangolare; dita “a
martello” con iperestensione MTF e iperflessione IF. La caviglia è coinvolta più raramente.
• Ginocchio: oltre a notarsi il suo coinvolgimento per il ballottamento rotuleo è possibile la
formazione di cisti sinoviali nel cavo popliteo (cisti di Baker) che possono aumentare di
volume, causare limitazione funzionale, comprimere vasi venosi e rompersi.
• Coxofemorale: tipico dolore inguinale irradiato al ginocchio o dolore alla natica.
• Colonna cervicale: il quadro più temibile è la sinovite della articolazione atlodontoidea
che può causare erosione e sublussazione del dente dell’epistrofeo che può causare
compressione midollare. L’interessamento sotto l’atlante è raro.
• Altre: temporomandibolari, cricoaritenoidee, manubrio sternale, etc. Coinvolgimento raro.

Manifestazioni pararticolari: la malattia può colpire anche tendini, guaine e borse sierose. Le
tenosinoviti sono molto frequenti e possono anche essere il primo sintomo. Si presentano con
dolore al eseguire alcuni movimenti, possibile una tumefazione lungo i tendini colpiti. Nelle mani
colpisce gli estensori dando il tipico quadro del “dito a scatto” e una possibile irritazione del nervo
mediano (sindrome del tunnel carpale). Possibili noduli reumatoidi a livello delle guaine tendinee.
Le borsiti sono solitamente localizzate a gomito, spalle e articolazione coxofemorale.

Manifestazioni extrarticolari: possono essere distinte in quattro gruppi: disordini che derivano
dalla localizzazione del processo reumatoide in sedi diversi dalle articolazioni, complicanze della
patologia (amiloidosi), sindromi associate (alveolite) e complicanze della terapia.
• Cute: le lesioni più comuni sono i noduli reumatoidi. Sono localizzati per lo più a livello
sottocutaneo nelle zone più esposte a pressione (gomiti, etc.) e non si ulcerano. La vasculite
cutanea è rara e si manifesta con rash, porpora e ulcere cutanee.
• Muscoli: molto comune la debolezza muscolare che può riguardare i muscoli par articolari
o essere generalizzata. Anche miopatia da cortisone. Rara una vera e propria miosite.
• Sistema nervoso: riguardano il sistema nervoso periferico. Abbiamo sindromi da
intrappolamento (fasci nervosi pressati da infiammazione, edema, etc.) come la sindrome
del tunnel carpale o la mielopatia cervicale. Neuropatia sensitiva distale: lieve, per la
vasculite dei vasa nervorum. La patologia ha importanti risvolti psicologici (depressione).
• Osso: la più frequente è la osteoporosi ai capi iuxtarticolari o diffusa (fratture patologiche).
• Cuore: raro l’impegno cardiaco (il coinvolgimento anatomo-patologico invece no). La
pericardite è molto raramente sintomatica. Più rare le lesioni endocardiche e miocardiche
(noduli reumatoidi a livello valvolare). Possibile coinvolgimento del sistema di conduzione
a causa di noduli o di vasculite coronarica che può causare angina o anche infarto.
• Polmoni: la plaurite è rara come la pericardite. Nel parenchima può esserci pneumopatia
nodulare in genere asintomatica. La sindrome di Caplan è una forma con noduli più
grandi e multipli che vanno incontro ad escavazione (nei minatori e negli esposti a silice o
asbesto). Possibile la alveolite fibrosante (fibrosi diffusa) e l’arterite polmonare.
• Rene: rare le alterazioni da amiloidosi e vasculite reumatoide, più frequente il danno
iatrogeno da FANS (necrosi papillare) o ciclosporina A (alterazione arteriole renali).
• Apparato gastrointestinale: danni iatrogeni o da vasculite o da amiloidosi. Possibile
l’associazione con xerostomia (Sjögren secondaria associata all’AR).
• Occhio: xeroftalmia e cheratocongiuntivite sono le più frequenti. Episclerite o anche
sclerite (più profonda) ossia infiammazioni della sclera (dolore, fotofobia, etc.).
• Milza e linfonodi: sono abbastanza comuni una splenomegalia e una linfadenopatia.

Varianti cliniche: sindrome di Caplan (inalazione di polveri); sindrome di Felty (manifestazioni


tipiche dell’AR, splenomegalia e leucopenia); AR maligna: coinvolgimento poliarticolare e

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francamente erosivo, più comune nel sesso maschile, rapidamente evolutivo, vasculite diffusa, più
manifestazioni extrarticolari, FR ad alto titolo; morbo di Still dell’adulto: quadro raro con febbre
elevata, rash cutaneo maculare, linfoadonmegalia e splenomegalia però con leucocitosi. La
patologia può risolveri ma anche ripresentarsi o evolvere in modo cronico.

Diagnosi: non è molto difficile nelle fasi avanzate, di più in fase precoce. Esistono dei criteri
classificativi ARA/ACR, utili anche per la diagnosi: sono necessari almeno 4 criteri tra:
• Rigidità articolare mattutina di almeno 1 ora (per almeno 6 settimane).
• Tumefazione (atrite) di 3 o più articolazioni (per almeno 6 settimane).
• Tumefazione (atrite) delle IFP, MCF, polsi (per almeno 6 settimane).
• Tumefazione (atrite) simmetrica (per almeno 6 settimane).
• Noduli reumatoidi
• Positività del FR
• Erosioni e/o osteoporosi articolare a mani o polsi alla radiografia.
Esami di laboratorio e strumentali:
• Analisi del sangue: è riscontrabile una moderata anemia normocitica e una riduzione
della sideremia (nelle malattie croniche vi è riduzione della vita media dei globuli rossi),
più tardi può esserci anemia sideropenica da FANS. Globuli bianchi normali, in genere,
leucocitosi nel morbo di Still. Indici di flogosi: VES, PCR, fibrinogeno, alpha2-globuline,
sono tutti aumentati. Spesso ipergammaglobulinemia (IgG in fase precoce, IgM avanzata).
C’è anche aumento degli immunocomplessi circolanti (ICC) e diminuzione di C3 e C4.
• Autoanticorpi: nel 70-75% dei pazienti si riscontra il fattore reumatoide, FR. Questo è un
autoanticorpo IgM diretto contro il Fc delle IgG umane, prodotto dalle plasmacellule. Viene
forse prodotto in soggetti con ridotti enzimi di glicosilazione delle proteine, e gli Fc poco
glicosilati sono riconosciuti come estranei. Presente pure nel Sjögren, crioglobulinemia
mista, neoplasie maligne, etc. Pertanto la specificità non è altissima. In genere nei pazienti
affetti da AR maggiore è FR maggiore è l’impegno viscerale, inoltre l’FR può essere anche
di classe IgG o anche IgA.
Per evidenziare l’FR si usa: metodo tradizionale (reazione di Waaler-Rose) molto specifico
(agglutinazione dei GR di pecora con il siero del paziente, se positivo); latex test meno
specifico (invece dei GR ci sono particelle in lattice), test con IgG umane aggregate
(l’antigene sono IgG aggregate che in presenza di Fr danno torbidità misurabile), tecniche
immunoenzimatiche, più sensibili ma più costose (a differenza degli altri test trovano pure
FR di tipo IgG o IgA). La presenza o meno dell’FR distingue l’AR sieropositiva dalla
sieronegativa. La sieropositiva si associa molto a HLA-DR4 o DR1.
Altri autoanticorpi sono gli anti-CCP con sensibilità simile all’FR e specificità maggiore.
Sembrano apparire in fasi molto precoci (anche dieci anni prima dei sintomi) e se presenti
con l’FR il grado di predittività aumenta. Nel 25% anche positività ad anticorpi anti-nucleo.
• Esame del liquido sinoviale: nei pazienti con AR è torbido e poco viscoso, più proteine e
meno glucosio. Aumento dei leucociti, prevalentemente neutrofili. Possibile trovare i
ragociti, polimorfo nucleati con inclusioni citoplasmatiche (fagocitosi di
immunocomplessi), anche se non sono un reperto specifico (anche artriti settiche).
• Radiologia: nelle fasi precoci solo è dimostrabile la tumefazione dei tessuti molli. Le lesioni
più specifiche sono le erosioni, che compaiono prima in nelle bare areas (aree nude) poi
alterano il profilo dei capi articolari. Nello stadio avanzato osteoporosi diffusa e marcata.
Meglio la tecnica a bassa diffusione che l’Rx semplice. Si possono anche utilizzare RM o
TC, più costose e precise. L’ecografia per le lesioni pararticolari, soprattutto cisti poplitee.
Diagnosi differenziale: soprattutto in fase iniziale bisogna distinguere l’AR dalle artriti
sieronegativie e spondilite anchilosante (asimmetriche, coinvolgimento sacroiliache,
manifestazioni extrarticolari caratteristiche di ciascuna), dalle connettiviti sistemiche (clinica e
autoanticorpi specifici), dalle artriti microcristalline (studio del liquido sinoviale), dalla
osteoartrosi delle mani (no alterazioni umorali, coinvolgimento più di IFD e IFP).

Prognosi: la AR ha in genere fasi di attività alternate a fasi di remissione spontanea o indotta


dalla terapia, con durata variabile dei due periodi. La remissione è spesso parziale. I casi a più
rapida evoluzione sono quelli con HLA-DR4 e FR elevato, impegno extrarticolare. Per la maggior
parte le forme sono policicliche (70%), monocicli che nel 20% e progressive nel 10%.
La prognosi quoad valetudinem è severa, con erosioni articolari nell’80% nel primo anno. Il 25-
50% dopo 10 anni ha un’importante perdita funzionale articolare e deve abbandonare il lavoro.

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La patologia non è considerata fatale però riduce la vita media di 7 anni negli uomini e 3 anni nelle
donne. Nelle forme con alterazioni articolari severe e manifestazioni extrarticolari la
sopravvivenza può essere del 45-55% a 5 anni (morte per complicanze). L’utilizzo di corticoidi e
immunosoppressori aumenta il rischio infettivo.
Follow-up: si utilizzano: Diseas Activity Store (DAS28) che calcola vari valori. Criteri ARA di
remissione: morning stiffness <15 minuti, no astenia né segni di sinoviti, VES <30 (uomini) o >20
(donne), no segni di progressione del danno radiologico. Classi Steinbrater: indicano la capacità
funzionale: I: nessuna limitazione II: attività normale però con dolore o irritazione III: limitazione
per le normali attività IV: paziente impossibilitato nelle normali attività e cura di sé. Nel follow-up
si valutano anche il danno articolare (tecniche di imaging), valutazione farmaci (analisi).

Terapia: è ancora controversa e prevalentemente empirica. Ha come obiettivi: abolire o attenure


l’infiammazione articolare e il dolore associato, rallentare la progressione, preservare o recuperare
la funzione articolare, prevenire o limitare le deformità articolari, correggerle o attenuarle. Bisogna
indurre la remissione e controllare le riacutizzazioni: diminuire l’altezza dei “denti di sega”.
Misure generali: importante il sostegno psicologico e l’educazione del paziente. Limitare le
attività per prevenire l’eccessivo carico, riposo nelle fasi di acutizzazione e movimento in quelle di
remissione per prevenire l’anchilosi e l’atrofia muscolare.
Terapia farmacologica: attualmente si indica di agire almeno nelle prime 12 settimane dalla
comparsa dei sintomi. Può essere sistemica o locale. Della terapia sistemica fanno parte:
• Farmaci sistemici a effetto rapido: hanno rapido effetto, ma limitato nel tempo: FANS:
sono impiegati per primi, riducono dolore, infiammazione locale e rigidità mattutina. Si
usano in dosi frazionate durante il giorno, a maggiore durata la sera. Cortisonici: si
preferiscono quelli a breve durata, in genere prednisone e non più di 5-10 mg/die.
• Farmaci sistemici di fondo: nelle forme lievi si possono dare antimalarici di sintesi
(clorochina) e sulfasalazina. Il più impiegato nelle forme persistentemente attive è il
methotrexate (da associare al corticosteroide) che è ormai il farmaco di riferimento: dose
unica con acido folico è a bassa tossicità e può arrestare la progressione delle erosioni.
Ciclosporina e leflunomide hanno effetto più rapido e in grado di arrestare le lesioni.
o Farmaci biologici: sono l’infliximab (anti-TNFalpha) che si da endovenoso con il
methotrexate, l’etarnecept (proteina ricombinante di fusione per il frammento Fc
delle IgG), l’anakinra (antagonista del recettore dell’IL1), etc. Effetti collaterali
comuni sono reazioni sistemiche o locali, aumento rischio infettivo, sviluppo di
anticorpi inattivanti. Hanno costi elevati e si usano nei casi non responsivi.
• Farmaci a effetto locale: nelle forme mono-oligoarticolari resistenti a trattamento possono
darsi cortisonici ritardo iniettati a livello intra o periarticolare. L’effetto è ottimo, ma non
dura a è temporaneo e non possono essere ripetute più di una volta al mese. Alternative
sono la sinoviectomia chimica (iniezione di sostanze radioattive o acido osmico che
provocano una necrosi e successiva riformazione della sinoviale).
Terapia fisica e riabilitativa: può complementare la farmacologica. Crioterapia ed elettroterapia.
La riabilitazione deve prevenire le deformità, mantenere la funzione e il trofismo muscolare.
Terapia occupazionale: misure di tipo educativo e apparecchiature che servono a rendere il
paziente più autonomo nella vita di tutti i giorni. Da affiancare alla chinesiterapia.
Terapia chirurgica: interventi si sioviectomia e osteotomia possono prevenire alcune lesioni e
deformità o correggere le malformazioni. In fase evolutiva se vi è forte limitazione e dolore si
possono realizzare interventi di artroprotesi o artrodesi (risoluzione solo del dolore).

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Connettiviti

Lupus eritematoso sistemico


Il LES è una malattia reumatica infiammatoria cronica a eziologia sconosciuta e a patogenesi
autoimmunitaria.
Epidemiologia: incidenza in aumento anche per la migliore capacità diagnostica. Diversa nei vari
gruppi etnici, all’incirca 8/100000. Rapporto uomini:donne 1:9. Esordio in genere tra 20 e 40 anni.
Patogenesi: l’eziologia è ancora ignota e comunque multifattoriale, certamente autoimmune.
Fattori predisponenti sono:
• Genetici: alcuni alleli HLA di classe II e III (soprattutto DR e DQ), alcuni geni non HLA
soprattutto del complemento, della via dell’interferone, dell’attivazione dei linfociti e geni
importanti nella regolazione dell’apoptosi.
• Ormonali: il sesso femminile è più esposto in quanto gli estrogeni risultano stimolanti
l’immunità, legandosi a recettori sui linfociti e stimolandone attivazione e sopravvivenza.
• Ambientali: si sono ipotizzati agenti infettivi (alcuni virus) per meccanismi di mimetismo
molecolare. Sicuramente influiscono i raggi ultravioletti che inducono l’apoptosi delle
cellule della cute (esponendo antigeni) e aumentano l’antigenicità di DNA e proteine
alterandoli. Farmaci come procainamide e idralazina possono dare una forma di lupus da
farmaci. Altri fattori di rischio sono il fumo di sigaretta e l’esposizione al silicio.
La patologia in sostanza è scatenata da una iperattivazione dell’immunità sia innata che
adattativa, attivazione policlonale e risposta dei linfociti B, compromissione della tolleranza al
self e riduzione delle cellule T regolatorie, e difetti nella clearance degli immunocomplessi.
Effettivamente pare che le cellule apoptotiche espongano per molto tempo auto antigeni (DNA e
proteine del nucleo, RNA e proteine associate, etc.), questi provocano una attivazione immunitaria
con produzione di autoanticorpi e formazione di immunocomplessi. La ridotta eliminazione degli
immunocomplessi causa infiammazione cronica.
Autoanticorpi: i più importanti autoanticorpi prodotti sono gli ANA, anticorpi anti-nucleo che
sono i più importanti da valutare perché sempre presenti: dsDNA (anti-DNA a doppia elica),
ssDNA (anti-DNA denaturato o a singola elica), anti-istoni, RNA, SS-A e SS-B (proteine legate
all’RNA). CI sono anche anticorpi anti costituenti del citoplasma, anti-cardiolipina e anti-
fosfolipidi (che identificano pazienti ad alto rischio cardiovascolare).
Anatomia patologica: il lupus porta lesioni specifiche di singoli organi e apparati e lesioni generali
a carico del connettivo (è una connettivite). Questi ultimi sono la necrosi fibrinoide, i granulomi, le
inclusioni citoplasmatiche e soprattutto i corpi ematossilinici. Questi sono patognomoci, sono
corpi rotondi fortemente rossi alla colorazione che contengono DNA, probabilmente costituiti
appunto da materiale che ha reagito con anticorpi antinucleo. Le altre lesioni sono soprattutto a
carico di cute, reni, cuore, polmoni, GI, ma anche milza linfonodi e SNC (vasi).
Clinica: il LES al suo esordio può coinvolgere uno o più organi, con il tempo più manifestazioni.
La gravità è molto variabile. In genere la patologia attraversa fasi di quiescenza e riacutizzazioni:
• Manifestazioni generali: quasi sempre c’è astenia marcata, spesso febbre di entità
variabile e perdita di peso in più della metà dei casi.
• Manifestazioni ematologiche: è in genere presente anemia (per lo più normocromica e
normocitica). Molto frequente le leucopenia (<4000, per lo più da anticorpi anti-leucociti).
Pure piastrinopenia anche se in genere lieve, senza manifestazioni emorragiche.
• Cute: lesioni cutanee sono piuttosto varie, in genere sono localizzate nella metà superiore
del corpo. Vi sono alcune presentazioni principali:
o Lupus eritematoso discoide, LED: non sempre è associato a LES (ossia sistemico),
anche se nella sua forma più diffusa tende a evolvere a LES. Insorge intorno ai 40
anni. Le lesioni si sviluppano soprattutto nelle regioni foto esposte come viso, collo
e arti, ma anche cuoio capelluto (in questo caso danno alopecia cicatriziale). Le
lesioni sono caratterizzate da un denso infiltrato linfocitario, necrosi fibrinoide,
ipercheratosi follicolare e atrofia dell’epidermide.
Distinguiamo 2 forme di LED: localizzato (volto) e diffuso (al di sotto del collo). Le
lesioni hanno un’evoluzione in 4 fasi: Eritema: chiazza rossastra asintomatica a
limiti netti. Ipercheratosi: comparsa di squame secche che ricoprono la lesione e
sono assenti in periferia. Atrofia: il centro della lesione diviene depresso, liscio e
glabro. Vitiligine: chiazze ipopigmentate al centro e ipercromiche in periferia. In
genere la terapia è con protezione dai raggi UV e corticosteroidi topici.

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o Lupus eritematoso cutaneo subacuto: si presenta con lesioni papulosquamose
(simili a psoriasi) o in forma anulare-policiclica. Queste lesioni non danno atrofia e
cicatrici come il LED, però sono più associate a sintomi sistemici e hanno
fotosensibilità spiccata. La tendenza a evolvere in LES è del 25%.
o Lupus eritematoso cutaneo acuto: tipico segno di patologia sistemica. Eritema a
farfalla, è un eritema fotosensibile al volto o orecchie, mento, collo, braccia, etc.
o LE tumido: placche edematose, non desquamanti. Quasi non evolve in LES.
o LE profondo o panniculite lupica: impegno di derma e ipoderma, noduli profondi,
che esitano in sclerosi e cicatrice depressa. Evoluzione in LES del 50%.
• Mucose: simili alle lesioni cutanee. Il LES può colpire congiuntiva, labbra, cavità orale, etc.
• Manifestazioni articolari e muscolo scheletriche: le manifestazioni più frequenti e costanti
e sono l’esordio della patologia nel 70% dei casi. Artralgia e artrite in genere poliarticolare
che può somigliare al reumatismo articolare acuto (migrante e con resitutio ad integrum), o
all’AR (simmetrica e con deformità ossia Sdr. di Jaccoud). Frequente la mialgia.
• Cuore: il quadro più frequente è la pericardite (50%) che si presenta con dolore esacerbato
dai movimenti e respiro, possibili segni di versamento, raro il tamponamento. Esiste la
possibilità di una miocardite (forse secondaria a vasculite dei rami coronarici). Questo può
comportare alterazioni elettrocardiografiche (sopraslivellamento ST da pericardite),
funzionali (disfunzione miocardica da miocardite), maggiore frequenza di cardiopatia
ischemica (favorita da terapia steroidea, ipertensione, alterazioni renali, aumentata
coagulazione da anticorpi antifosfolipidi). Propria del LES è la endocardite verrucosa
atipica che in genere non causa alterazioni funzionali però può essere individuata
all’ecocardiogramma (forse dovuta agli anticorpi antifosfolipidi). Fenomeni vasculitici e
trombotici che riguardano i vasi.
• Polmone e pleura: pleurite con o senza versamento quasi nella metà dei casi. Le polmoniti
possono essere di natura infettiva, ma anche polmonite lupica acuta (rara), polmonite
interstiziale cronica (tipica anche di altre connettiviti). Può seguire o sovrapporsi una
fibrosi polmonare con quadro di tipo restrittivo. Può esserci ipertensione polmonare e
anche embolia polmonare (quadro acuto).
• Manifestazioni gastroenteriche, epatiche e pancreatiche: la gastrite, l’ulcera peptica, la
enterite o colite sono nella maggior parte dovute ai farmaci e solo raramente a una causa
vascolare. Può esserci disfagia a danno dell’esofago. La pancreatite è rara, ma grave.
L’interessamento epatico è più frequente, molto comune l’aumento delle transaminasi, che
può essere dovuto ad una epatite lupica o epatopatia iatrogena (da farmaci). Rara l’ascite,
in genere associata ad una sindrome nefrosica, rara anche la peritonite (sempre sierositi).
• Rene: coinvolto in circa la metà dei pazienti anche se al microscopio elettronico si vedono
segni nel 100% dei casi. Nel LES i quadri sono variabili, possono sovrapporsi e in generale
divenire man mano più gravi. Possiamo avere proteinuria ed ematuria asintomatiche, ma
anche sindrome nefritica o nefrosica, insufficienza renale cronica, glomerulo nefrite. Si
distingue: Classe I: no segni di nefropatia. Classe II: in genere solo ematuria o proteinuria.
Classe III: segni clinici, proteinuria o ematuria costanti. Classe IV: quadro con sindrome
nefritica o nefrosica, proteinuria e/o ematuria costanti, possibile insufficienza renale con
ipertensione arteriosa. Classe V: evoluzione verso l’insufficienza renale cronica che nella
Classe VI è conclamata, irreversibile e associata a ipertensione arteriosa. La sindrome
nefrosica nel LES è particolare perché associata a ematuria oltre che a forte proteinuria e
soprattutto nel protidogramma le gammaglobuline non calano bensì restano elevate
(produzione Ig) e le beta-globuline possono calare (sintesi ridotta). Prognosi severa.
• Manifestazioni neurologiche: sono frequenti e hanno significato prognostico negativo. Il
danno può essere di tipo vasculitico o immunitario (per esempio deposizione di
immunocomplessi a bloccare il plessi corioidei alterando la permeabilità della BEC). Si
riscontrano in effetti anticorpi anitneuronali e anti proteina P ribosomiale. Si possono
presentare psicosi, accessi epilettici , lesioni focali (nervi cranici), disordini del
movimento, cefalea (piuttosto frequente). Possibili mieliti e neuriti. Disfunzioni cognitive
• Altre manifestazioni: nausea, vomito, diarrea, manifestazioni oculari come congiuntivite,
sindrome sicca, uveite, vasculite retinica, neurite ottica e fotosensibilità, fenomeno di
Raynaud, tiroidite, milza ingrossata, linfonodi con aree di necrosi, possibile necrosi
asettica delle ossa, etc.

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Diagnosi: le manifestazioni del lupus sono spesso aspecifiche e, soprattutto all’esordio difficili da
ricondurre a questa patologia. Più agevole diventa la diagnosi quando aumentano i sintomi.
• Esami di laboratorio: oltre alle alterazioni bioumorali dovute ai danni d’organo (aumento
transaminasi, alterazione protidogramma, etc.) nel lupus abbiamo VES elevata, PCR
normale o elevata, Gammaglobuline quasi sempre aumentate. La complementemia (C3 e
C4) è in genere diminuita per consumo dei fattori.
Ciò che però più aiuta nel lupus è la ricerca degli ANA, anticorpi antinucleo che sono
presenti nel 100% dei casi e in genere ad alto titolo. Però possono essere presenti anche in
altre situazioni. Un marker del LES è considerato l’anticorpo anti-DNA nativo ossia anti-
dsDNA che si trova nel 55% circa dei casi (molto associato alla nefrite lupica). Tra gli ENA
è specifico anti-Sm (Smith) che però si trova solo nel 35% circa dei casi. Si possono
riscontrare anche SS-A, SS-B, anti-RNP, che possono indirizzare su alcuni quadri-patologici
di lupus (neonatale, da deficit congenito del complemento, etc.) e che si trovano anche in
altre connettiviti. Comuni anche gli anticorpi antifosfolipidi e anticardiolipina.
Per la diagnosi di LES, è possibile usare i criteri ARA per la classificazione del LES. Un paziente è
malato quando presente 4 criteri su 11, anche se non è obbligatorio il complimento di essi per la
diagnosi (sono per la classificazione, non sono criteri diagnostici). Questi sono: Rash malare, rash
discoide, fotosensibilità (rash fotosensibile), ulcere orali, artrite (non erosiva), sierosite (pleurite o
pericardite), disturbi renali, neurologici, ematologici, immunologici, ANA elevati.
Prognosi: è buona, la sopravvivenza negli ultimi anni è aumentata fino a 80-90% a 10 anni. Fattori
prognostici negativi: impegno renale, impegno cerebrale, HTA, presenza di anticorpi anti-
fosfolipidi. Cause di morte: coinvolgimento sistemico, danno renale, infezioni. È in aumento la
morte per effetti collaterali dei farmaci. C’è maggiore rischio di eventi trombo embolici.
Terapia: non c’è una terapia eziologica però si agisce sulle alterazioni immunologiche.
• Forme lievi: casi senza impegno viscerale e con alterazioni ematologiche lievi. Si utilizzano
FANS, corticosteroidi (prednisone, a basse dosi si preferiscono ai FANS per la minore
tossicità), antimalarici di sintesi (clorochina o idrossiclorochina che però sono tossici per la
retina e richiedono controlli oculistici). In genere non sono necessari immunosoppressori.
• Forme severe: impegno viscerale e alterazioni ematologiche maggiori. Si utilizzano
corticosteroidi a dosi più elevate (1g anziché 20-25mg), immunosoppressori (il più efficace
pare essere la cilcofosfamide, ma anche azatioprina, ciclosporina A e ultimamente il meno
tossico micofenolato mofetil). Si possono utilizzare le immunoglobuline endovena ad alte
dosi e la plasmaferesi (che si associa alla terapia immunosoppressiva e si usa solo in caso
di emorrafia polmonare, PTT o in caso di manifestazioni violente o resistenti).
I corticosteroidi sono antinfiammatori intorno ai 10mg/die e immunosoppressori a 1/mg/kg/die
(dose più alta). Se il LES è associato a sindrome da anticorpi antifosfolipidi si usano anticoagulanti
con obiettivo INR di 3. La gravidanza è a rischio, ma non più controindicata, si danno basse dosi di
corticosteroidi. Se l’artrite resiste a cortisone e antimalarici si pensa al metotrexato.
Follow up: essendo una malattia cronica il paziente va seguito nel tempo eseguendo: emocromo
con conta piastrinica, esame delle urine, creatinine mia, livelli di C3 e C4 e di ANA, controlli
oculistici e profilo lipidico (uso di steroidi).
Lupus da farmaci: alcuni farmaci come procainamide e idralazina possono indurre una sindrome
lupus-like. Sono ipotizzati anche altri farmaci. Si cercano gli ANA per decidere se sospendere o no.

Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi


La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS) è una caratterizzata clinicamente dalla presenza di
trombosi arteriose/venose ricorrenti o complicanze gestazionali e presenza di anticorpi anti-
fosfolipidi. L’APS puó essere primaria o associata ad altre malattie, soprattutto il LES. Sono
presenti Ig anti-fosfolipidi nell’1-5% della popolazione generale, nel 33% dei pazienti con LES e nel
10% dei pazienti con altre malattie autoimmuni, ma anche in malattie infettivi e neoplasie; solo un
terzo delle persone con Ig anti-fosfolipidi manifesta clinicamente la malattia.
Anticorpi anti-fosfolipidi: sono autoanticorpi di classi varie (IgG, IgM e raramente IgA), diretti
non contro i fosfolipidi, ma contro diverse proteine plasmatiche che veicolano fosfolipidi anionici
(soprattutto β2-glicoproteina I, protrombina, annessina V, altre). Se ne distinguono diversi tipi:
• Lupus anticoagulant (LA): Impediscono l’attivazione della protrombina legandosi ai
fosfolipidi tramite la β2-glicoproteina I. Sono gli Ac più specifici per evidenziare l’APS.
Sono diagnostici se, dopo un primo test (+), la presenza è confermata dopo 12 settimane. Si
effettuano 2 test emocoagulativi. Se almeno uno è allungato si verifica la presenza di LA.

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• Anticorpi anticardiolipina (aCL): sono IgG e IgM specifiche per complessi β2-glicoproteina
1-fosfolipidi. Sono fattore di rischio per trombosi se presenti a titolo medio-alto, su 2 test a
distanza di 12 settimane l’uno dall’altro. Si evidenzia con test immunoenzimatici (ELISA).
• Anticorpi anti-β2-GPI: sono di classe IgG e IgM. Aumentano il rischio di trombosi e
aterosclerosi (bloccare β2-GPI causa trombosi). Sempre test ELISA a distanza di 12 sett.
Epidemiologia: rapporto donne:uomini 5:1, presente nel 10-20% degli aborti da causa ignota.
Eziopatogenesi: sia la eziologia che la patogenesi sono ignote. Non si conosce come si formano gli
anticorpi anti-fosfolipidi però è noto che essi predispongono alla trombosi probabilmente per:
interazione con le cellule endoteliali, con i monociti, le piastrine, componenti del sistema di
coagulazione e complemento (inibiscono gli anticoagulanti e la fibrinolisi).
Clinica: le manifestazioni variano dalla trombosi venosa singola alla APS catastrofica. Abbiamo:
Manifestazioni trombotiche:
• Cute: ulcere e gangrena (trombosi dei piccoli vasi del derma), livedo reticularis.
• SNC: interessamento ischemico: ictus e TIA, corea, epilessia, cefalea intrattabile.
• Apparato respiratorio: tromboembolia polmonare o trombosi in situ.
• Apparato cardiovascolare: angina o infarto, trombosi endocavitaria. Alterazioni valvolari.
• Reni: microangiopatia trombotica.
• Arti superiori e inferiori: trombosi venosa profonda.
Manifestazioni ematologiche: piastrinopenia (frequente), anemia emolitica.
Manifestazioni ostetriche: poliabortività, parto pre-termine, ritardo di accrescimento, trombosi
dei vasi placentari, aumento delle complicanze materne: pre-eclampsia, gestosi, altro.
APS catastrofica: 1% dei casi, rara forma di APS con molteplici fenomeni trombotici (almeno 3
distretti coinvolti nell’arco di giorni o settimane), mortalità del 50%. L’interessamento è in ordine
soprattutto: renale, polmonare, neurologico, cardiaco, cutaneo.
Diagnosi: devono essere presenti almeno 1 criterio clinico + 1 laboratoristico.
• Criteri clinici: Trombosi vascolari: confermate da rilievi strumentali. Impegno ostetrico: 1 o
più aborti di causa sconosciuta dopo la 10° settimana, 3 o più aborti spontanei prima della
10° settimana, 1 o più nascite premature prima della 34° settimana.
• Criteri laboratoristici: Presenza di LA o aCL o β2-GPI: 2 determinazioni a 12 sett. di distanza
Terapia: bisogna eliminare i fattori di rischio aggiuntivo (tipo fumo, etc.) ed effettuare profilassi.
Profilassi primaria: se il paziente è asintomatico può non farsi o solo ASA (acido acetilsalicilico) a
basse dosi. Paziente con LES + LA o altri anti-fosfolipidi: idrossiclorochina + ASA basse dosi.
In corso di evento trombotico o trombo embolico: si dà, come nella trombosi per altre cause,
eparina sodica endovenosa, con APTT 1,5-2 volte i valori medi basali o eparina a basso peso
molecolare a dosaggio pieno. Nella sindrome catastrofica anche plasmaferesi e steroidi.
Profilassi secondaria (dopo l’evento trombotico): si usano anticoagulanti orali. Se il paziente ha
avuto un primo evento venoso: Warfarin con target INR 2-3. Se il paziente ha avuto un primo
evento arterioso o è terapia-resistente: Warfarin con targeti INR 3-4 o associato ad antiaggregante.
Profilassi delle complicanze ostetriche: si dà eparina + ASA a basse dosi in caso di aborti precoci
ripetuti o aborti dopo la 10° settimana o in caso di evento trombotico precedente.
Prospettive terapeutiche: antiaggreganti di combinazione, inibitori del fattore Xa, statine, inibitori
diretti della trombina, idrossiclorochina.

Sclerodermie:
Gruppo di patologie causate da meccanismi autoimmunitari-infiammatori che esitano in fibrosi
della cute e di altri organi e apparati. Sono definite clinicamente dalla presenza di sclerosi cutanea
prossimale delle dita (oppure sclerodattilia, ulcere ischemiche alle dita, fibrosi polmonare).
Si distinguono principalmente due forme di sclerodermia:
1. Sclerosi sistemica: caratterizzata da sclerosi cutanea, fenomeno di Raynaud, impegno
viscerale. Al suo interno, in base al coinvolgimento cutaneo, incontriamo:
• Forma cutanea limitata: sindrome CREST, sintomi cutanei soprattutto a volto e mani.
• Forma cutanea intermedia: anche la parte prossimale degli arti, ma non il tronco.
• Forma cutanea diffusa: anche il tronco, frequenti sintomi viscerali.
In più abbiamo la sclerosi sistemica sine scleroderma, sclerodermia indotta da sostanze
chimiche e la sclerodermia associata ad altre connettiviti (sindromi overlap).
2. Sclerodermia circoscritta: solo sclerosi cutanea, ha in genere una prognosi migliore:
• Morfea: sclerodermia a placche (chiazze): localizzata, generalizzata o profonda.
• Sclerodermia lineare: più giovanile, anche con lesioni trofiche della muscolatura.

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Epidemiologia: è sottostimata per le forme oligosintomatiche non diagnosticate. Molto più nel
sesso femminile (1:3, 1:9), picco tra 30-50 anni (tranne la sclerodermi lineare). 50-300 su milione.
Eziopatogenesi: l’eziologia è ignota, contribuiscono fattori genetici (HLA-DR5), infezioni (CMV),
farmaci (bleomicina). Il primus movens della patogenesi pare essere il danno vascolare (dovuto ad
autoanticorpi, radicali liberi o altro) che provoca l’attivazione dell’endotelio e la produzione di
citochine infiammatorie ed endotelina. Le citochine infiammatorie richiamano cellule
dell’immunità innata e linfociti T (che tra l’altro producono anche TGF-beta), l’endotelina funge
da vasocostrittore ed è fibrogenica. Vengono così stimolati i fibroblasti tissutali (tramite TGF-beta,
endotelina e ipossia tissutale) causando l’eccessiva fibrosi caratteristica della patologia.
Anatomia patologica: si notano fibrosi, infiltrato periva scolare linfocitario (T), alterazioni del
microcircolo (capillari tortuosi e dilatati, anche distrutti, arteriole ispessite).
Clinica: nel 95% dei casi esordisce con il fenomeno di Raynaud. Le manifestazioni sono:
• Cute: si formano prima chiazze eritemato-edematose rosso-violacee asintomatiche. Hanno
evoluzione centrifuga (infiammazione periferica e già sclerosi centrale). Dopo la sclerosi la
lesione è pallida e dura al centro (anche alopecia) circondata da un anello eritematoso.
Regrediscono poi lasciando aree iperpigmentate o nel 10% dei casi cicatriziali (atrofia). Si
possono poi avere discromie (chiazze iperpigmentate, melanodermia, o ipopigmentate) e
calcinosi (depositi di calcio che affiorano in superficie, a volte ulcerati) (40% dei pz.). Si
distingue una morfea a placche localizzata (lesioni in un unico sito, al massimo profonde
fino all’ipoderma), generalizzata (più placche a tronco e arti, sempre ipoderma), profonda
(soprattutto ipoderma), sclerodermia lineare (coinvolge anche tessuto muscolare e osseo).
Se le lesioni sono al volto si ha la facies sclerodermica (amimica, con microchelia e
microstomia, rughe della fronte spianate, solchi radiali attorno alla bocca, naso affilato). Le
lesioni si trattano con penicillina, corticosteroidi (ma anche PUVA-terapia, ciclosporina A)
• Manifestazioni vascolari: sono ulcere ischemiche, teleangectasie e fenomeno di Raynaud.
Le ulcere sono secondarie agli episodi di vasospasmo, sono molto dolore. La telangectasia
è una dilatazione dei vasi, presente nel 90% dei pazienti (dopo 10 anni). + nelle zone acrali!
• Occhi: cheratocongiuntiviste secca con fibrosi a palpebre e ghiandole lacrimali (riduzione
della secrezione). Per la xeroftalmia si usano le lacrime artificiali.
• Bocca: fibrosi e xerostomia (riduzione della secrezione) delle ghiandole salivari e fibrosi
della membrana periodontale. Xerostomia e xeroftalmia configurano la sindrome di
Sjögren secondaria. La terapia per la xerostomia è bere spesso e compresse i pilocarpina.
• Tiroide: