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MEDICINA INTERNA

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CI SONO DUE TIPI DI MALATTIE:
Quelle che non si curano,
e quelle che guariscono
da sole
3
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Ci sono due tipi di Malattie: ..................................................................................................................... ......3
Parte Prima................................................................................................................................. ....................10
Malattie immunologiche..................................................................................................................... ............10
Cap 1 n!e"ione da #$................................................................................................................ ..............11
l %irus................................................................................................................................................... ..11
Patogenesi dell&'()................................................................................................... ..........................12
mani!esta"ioni cliniche della malattia....................................................................................... ..............13
(iagnosi di '()......................................................................................................... ..........................1*
+erapia........................................................................................................................................... .........1,
Cap 2 )arcoidosi.............................................................................................................................. ...........1-
Cap 3 $asculiti..................................................................................................................... ......................22
Classi!ica"ione e patogenesi............................................................................................. ......................22
Panarterite .odosa classica.................................................................................................................. ...22
'ngioite granulomatosa allergica /sindrome di churg0strauss1.......................................... .....................23
2ranulomatosi di wegener.................................................................................................... ..................23
arterite temporale...................................................................................................................... ..............23
'rterite di taka4asu........................................................................................................................ .........25
$asculiti da ipersensi6ilit7 a stimoli esogeni.................................................................... ......................25
)indrome poliangioitica mista .................................................................................... ...........................2*
Malattia di 6ehcet......................................................................................................... ..........................2*
Crioglo6ulinemie................................................................................................................... .................2,
Cap 3 'rtiti a patogenesi autoimmunitaria.................................................................................................. 2-
'rtrite reumatoide.............................................................................................................................. .....2-
Mor6o di )till......................................................................................................................................... .32
)pondilite anchilosante............................................................................................................ ...............33
)indrome di 8eiter....................................................................................................................... ...........35
'rtrite psoriasica................................................................................................................................. ....39
Cap 5 Connetti%iti e Miositi.................................................................................................................... ....3*
)indrome di ):ogren......................................................................................................... ......................3*
Policondrite recidi%ante....................................................................................................... ...................3,
)clerosi sistemica................................................................................................................................... .3,
(ermatomiosite e Polimiosite...................................................................................................... ...........30
Polimialgia reumatica......................................................................................................... ....................32
;ascite eosino!ila................................................................................................................ ....................33
<=)................................................................................................................................................ .........33
<upus =ritematoso (iscoide................................................................................................... ................39
Connetti%ite mista........................................................................................................................ ...........3*
Parte )econda........................................................................................................................... ......................3,
Malattie gastroenterologiche........................................................................................................................ ...3,
Cap 1 Malattie =so!agee............................................................................................................... ..............3-
)egni generali di interessamento eso!ageo......................................................................................... .....3-
8e!lusso eso!ageo.................................................................................................................. .................3-
Carcinoma dell&eso!ago....................................................................................................... ...................51
Cap 2 Patologia dello stomaco.............................................................................................................. ......53
2astriti..................................................................................................................................... ...............53
>lcera gastroduodenale........................................................................................................................ ...59
trattamento dell&#P con protocolli terapeutici appropriati............................................... ..................5*
)indrome di ?ollinger0ellison................................................................................................ .................5*
Cancro dello )tomaco.................................................................................................................. ...........5,
Cap 3 <a diarrea e la stipsi....................................................................................................................... ...90
(iarrea 'cuta..................................................................................................................................... .....90
(iarrea cronica........................................................................................................... ............................92
)tipsi............................................................................................................................................. ..........95
Cap 3 Patologia dell&ntestino............................................................................................................... ......9*
)indromi da Malassor6imento............................................................................................ ....................9*
8ettocolite >lcerosa............................................................................................................................. ...9,
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Mor6o di Crohn................................................................................................................ ......................9-
Cancro del Colon................................................................................................................... .................*0
Cap 5 Malattie =patiche......................................................................................................................... .....*3
=patiti Croniche......................................................................................................................... .............*3
Cirrosi =patica...................................................................................................................... ..................,0
Malattie epatiche da accumulo.......................................................................................................... ......,5
Carcinoma del ;egato............................................................................................................ .................,9
Cap 9 Malattie del Pancreas.................................................................................................................... ....,-
Pancreatite acuta..................................................................................................................... ................,-
Pancreatite cronica......................................................................................................................... .........-1
Carcinoma del Pancreas................................................................................................................ ..........-3
+umori pancreatici secernenti...................................................................................................... ...........-3
Cap * Malattie delle %ie 6iliari................................................................................................................. ...-9
Calcolosi @iliare............................................................................................................... ......................-9
Colecistite acuta............................................................................................................................... .......-*
Parte +er"a................................................................................................................................................. .....--
Patologie dell&=ndocrino.......................................................................................................... ......................--
Cap 1 Malattie della .euroipo!isi................................................................................................ .............100
(ia6ete insipido ..................................................................................................................... ..............100
)indrome da inappropriata secre"ione di '(#........................................................................... ..........101
Cap 2 Patologie dell&adenoipo!isi............................................................................................. ................103
popituitarismo................................................................................................................................... ...103
)indromi da iper!un"ione ipo!isaria............................................................................................ ..........105
+umori po!isari............................................................................................................................. .......10,
Cap 3 +iroide............................................................................................................................... .............110
pertiroidismo............................................................................................................... ........................111
+iroiditi.......................................................................................................................................... .......115
potiroidismo............................................................................................................. ...........................119
'ltre altera"ioni della tiroide........................................................................................ ........................11-
.eoplasie della tiroide.................................................................................................... ......................120
Cap 3 )urrene..................................................................................................................... ......................122
percorticosurrenalismo /sindrome di Cushing1....................................................................... .............123
nsu!!icien"a Cortisurrenalica................................................................................................ ...............129
)indromi da eccesso di mineralcorticoidi.................................................................. ...........................12-
;eocromocitoma............................................................................................................... ....................131
M=. /Multiple =ndocrine .eoplasie1................................................................................ ..................133
)indromi immunologiche endocrine multiple /P2'1.......................................................................... ..133
Cap 5 'ltera"ioni del meta6olismo................................................................................................... ........135
pocalcemia....................................................................................................................................... ....135
poparatiroidismo............................................................................................................................. .....13*
Pseudoipoparatiroidismo..................................................................................................................... ..13,
percalcemia........................................................................................................................................ ..13,
perparatiroidismo.............................................................................................................................. ...130
Asteomalacia e rachitismo................................................................................................. ...................132
Asteodistro!ia renale............................................................................................................... ..............133
perlipidemie.................................................................................................................................... .....133
Cap 9 poglicemiaB perglicemia e (ia6ete................................................................................. ..............150
poglicemie........................................................................................................................... ................150
(ia6ete.............................................................................................................................................. ....151
Cap * Patologie del 8ene................................................................................................................ ..........192
nsu!!icien"a 8enale 'cuta................................................................................................... ................192
nsu!!icien"a 8enale Cronica................................................................................................. ...............195
Calcolosi >rinaria..................................................................................................................... ............19-
n!e"ioni delle %ie urinarie.................................................................................................... ................1*2
2lomerulone!riti 'cute............................................................................................................... ..........1*5
2lomerulone!rite Cronica................................................................................................... ..................1,3
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Astru"ione >rinaria.............................................................................................................................. .1,3
Malattie 8enali ntersti"iali /.e!riti1................................................................................................... ..1,9
Malattie 8enali $ascolari.......................................................................................... ...........................1-0
Parte Cuarta..................................................................................................................................... .............1-2
Patologia dell&'pparato 8espiratorio........................................................................................................ ....1-2
Cap 1 nsu!!icien"a 8espiratoria...................................................................................................... .........1-3
Cap 2 'telettasia Polmonare............................................................................................................... ......1-*
Cap 3 'sma @ronchiale.......................................................................................................... ..................1-,
="iopatogenesi............................................................................................................................ ..........1-,
Clinica...................................................................................................................... ............................201
(iagnosi............................................................................................................................................ ....201
+erapia........................................................................................................................................ ..........203
Cap 3 @PCA........................................................................................................................ .....................20*
Cap 5 Patologie respiratorie associate al sonno.............................................................. ..........................215
'pnea................................................................................................................................................. ...215
A)') /)indrome da 'pnea Astrutti%a durante il )onno1............................................ ........................215
)indrome da 'pnea Centrale durante il )onno.......................................................... ..........................21*
Cap 9 Patologie della Pleura...................................................................................................... ...............21-
$ersamento Pleurico..................................................................................................................... ........21-
Pleurite............................................................................................................................................... ...221
=motorace.................................................................................................................................... .........223
Pneumotorace............................................................................................................... ........................223
Mesotelioma pleurico................................................................................................ ...........................229
Cap * .eoplasie del polmone............................................................................................. ......................22*
Carcinoma Polmonare........................................................................................................................ ...22*
+umori neuroendocrini del polmone ............................................................................................ ........233
Metastasi polmonari.......................................................................................................................... ....233
Cap , ;i6rosi ntersti"iale Polmonare............................................................................................. ..........239
Cuadro Clinico 2enerale.............................................................................................. ........................239
Cuadri Clinici Particolari........................................................................................................... ...........23-
Cap - <a Patologia Cardiopolmonare....................................................................................... ................232
Cuore Polmonare acuto.................................................................................................................. .......232
Cuore Polmonare Cronico.................................................................................................................. ...232
=m6olia Polmonare.............................................................................................................................. .233
=dema Polmonare Cardiogeno........................................................................................................... ...23-
)indrome da distress respiratorio dell&adulto /'8()1.............................................................. ............250
Cap 10 Malattie in!etti%e del Polmone.................................................................................................. ....253
Polmonite......................................................................................................................................... .....253
;orme Cliniche............................................................................................................... ......................259
'scesso Polmonare.................................................................................................................. .............292
+u6ercolosi polmonare................................................................................................... ......................293
'ltre !orme di +@C........................................................................................................................ .......2*2
Parte Cuinta..................................................................................................................................... .............2*5
=matologia................................................................................................................................................. ...2*5
Cap 1 ntrodu"ione......................................................................................................... ..........................2*9
1.1 Cenni di 6iochimica....................................................................................................... .................2*9
1.2 ndici eritrocitari......................................................................................................... ....................2*9
Cap 2 <e 'nemie......................................................................................................................... .............2*,
2.1 .ote generali.............................................................................................................................. .....2*,
2.2 '.=M' )(=8AP=.C'................................................................................................ ...........2,0
2.3 '.=M' (' disordine cronico................................................................................. ....................2,2
2.3 '.=M' M=2'<A@<')+C'.............................................................................. .....................2,2
2.3.1 'nemia megalo6lastica da caren"a di %itamina @12..................................................... ...............2,2
2.3.2 'nemia megalo6lastica da caren"a di !olati................................................................ ................2,3
2.5 'nemie sidero6lastiche..................................................................................................... .............2,5
2.9 =MA2<A@.AP'+= ..................................................................................... ...........................2,9
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2.9.1 'nemia !alci!orme o drepanocitosi........................................................................... ..................2,9
2.* +alassemia................................................................................................................ ......................2,,
2.*.1 0talassemia.............................................................................................................. ...................2,,
2., '.=M= =MA<+C#=......................................................................................................... ......2-2
2., '.=M= =MA<+C#= =.?MAP=.C#=................................................................... ...........2-,
2.- 'nemie emolitiche da di!etto di mem6rana......................................................... ..........................300
2.10 'P<')= M(A<<'8..................................................................................................... .........302
Cap 3 Patologie dell&emostasi........................................................................................................... .......305
3.1 ntrodu"ione......................................................................................................................... ...........305
3.2 Malattie emorragiche................................................................................................ .....................30*
3.3 +rom6o!ilie...................................................................................................................... ..............31*
C8A2<A@><.=M'.............................................................................................. ........................31,
Cap 3 (isordini mieloproli!erati%i............................................................................................. ..............320
3.1 2'MMAP'+= MA.AC<A.'<............................................................................ ..................320
clinica........................................................................................................................... ........................320
3.2 M'C8A2<A@><.=M' ( D'<(=.)+8AM.............................................................. ........322
Cap 5 <eucemie........................................................................................................................ ...............323
5.1 <eucemie mieloidi................................................................................................. .........................323
5.2 <=>C=M= <.;A(................................................................................................ .................329
Cap 9 )indromi mieloproli!erati%e croniche............................................................................. ...............32-
5.1 PA<C+=M' 8>@8' $=8'............................................................................................... .....32-
5.2 +8AM@AC+=M' =))=.?'<=.................................................................. ...........................331
5.3 M=<A;@8A) (AP'+C'...................................................................................... ..............332
Cap * <in!omi...................................................................................................................................... ....333
9.1 <.;AM' ( #A(2E.......................................................................................................... ....333
9.2 <.;AM .A. #A(2E................................................................................................... ........339
+ume!a"ioni lin!oghiandolari.................................................................................... ...........................33,
Parte ter"a....................................................................................................................................... ..............330
Malattie cardio%ascolari............................................................................................................................. ...330
Cap 1 ;isiologia e sintomatologia delle malattie cardiache............................................ ..........................331
Cap 2. <a cardiopatia ischemica ........................................................................................ ......................333
2.1 'ltera"ioni elettrocardiogra!iche................................................................................................... ..333
2.2 'ltera"ioni meta6oliche................................................................................................. .................333
2.3 'nomalie di !un"ione meccanica.................................................................................. ..................333
2.3 )intomatologia dolorosa: 'ngina............................................................................................ ........333
'ngina Pectoris )ta6ile.................................................................................................................. .......335
schemia silente.......................................................................................................... ..........................339
'ngina insta6ile...................................................................................................................... ..............339
'ngina %ariante di Prin"metal............................................................................................................ ...33*
2.5 <a diagnosi e la terapia dell& ischemia del miocardio.......................................... ...........................33,
Cap 3 n!arto Miocardico 'cuto............................................................................................. ..................351
(istri6u"ione delle occlusioni:........................................................................................................... ...351
'P)'C: 30 > e% lenta in 205 min........................................................................................... ..........353
Cap 3 <e 'ritmie .................................................................................................................. ...................35-
3.1 'ltera"ioni del nodo del seno..................................................................................................... .....35-
3.2 'ltera"ioni della condu"ione '$........................................................................................ ............391
Classi!ica"ione............................................................................................................................ ..........391
3.3 +achiaritmie......................................................................................................................... ...........392
+achicardie.................................................................................................................... .......................393
Cap 5 Cardiopatie congenite......................................................................................................... ............3*0
5.1 Cardiopatie congenite non cianogene con shunt................................................... ..........................3*0
(i!etto del setto interatriale.................................................................................................................. .3*1
(i!etto del setto inter%entricolare........................................................................................................ ..3*2
Persisten"a del dotto arterioso di 6otallo........................................................................................... ....3*2
)hunt !ra aorta ascendente e cuore destro........................................................................ .....................3*2
Canale atrio%entricolare.......................................................................................................... ..............3*2
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5.2 Cardiopatie congenite non cianogene sen"a shunt................................................. .........................3*2
)tenosi aortica di grado moderato................................................................................................ .........3*2
Coarta"ione dell&aorta.................................................................................................................. .........3*3
)tenosi polmonare.................................................................................................... ............................3*3
5.3 Cardiopatie congenite cianogene......................................................................... ...........................3*3
+rasposi"ione completa dei grossi %asi.................................................................................... .............3*3
+etralogia di ;allot................................................................................................................................ 3*3
Cap 9 $al%ulopatie............................................................................................................... ....................3*5
)tenosi mitralica............................................................................................................ .......................3*5
nsu!!icien"a mitralica................................................................................................. .........................3*9
)tenosi aortica.................................................................................................................................... ...3**
nsu!!icien"a aortica......................................................................................................................... .....3*-
)tenosi tricuspidale.................................................................................................................. .............3,0
nsu!!icien"a tricuspidale....................................................................................................... ...............3,1
$al%ulopatie polmonari.............................................................................................. ..........................3,1
Cap * Malattie del miocardio.............................................................................................................. ......3,2
*.1 Miocardiopatie................................................................................................................... .............3,2
Miocardiopatia dilatati%a................................................................................................. .....................3,2
Miocardiopatia ipertro!ica........................................................................................ ............................3,3
Cardiomiopatia restritti%a............................................................................................. ........................3,3
*.2 Miocarditi............................................................................................................... ........................3,5
Cap , Malattie del pericardio e dell&endocardio............................................................... ........................3,9
Pericardite acuta.................................................................................................................................. ..3,9
Pericardite acuta %irale...................................................................................................................... ....3,-
Pericardite acuta post0traumatica........................................................................................ ..................3,-
Pericarditi croniche.................................................................................................................. .............3,-
,.2 Malattie dell&endocardio............................................................................................. ....................3-0
Cap -. <&ipertensione arteriosa................................................................................................ .................3-3
-.1 pertensione essen"iale................................................................................................................. ...3-3
-.2 pertensione secondaria............................................................................................................ .......3-9
pertensione renale...................................................................................................................... ..........3-9
pertensione endocrina............................................................................................................. .............3-*
-.3 2li e!!etti dell&ipertensione cronica............................................................................................. ....3-,
=!!etti neurologici..................................................................................................................... ............3-,
=!!etti renali............................................................................................................................... ...........3-,
=!!etti sul cuore.................................................................................................................................... .3--
-.3 +erapia dell&ipertensione cronica..................................................................................... ...............300
-.3 pertensione maligna............................................................................................................ ...........301
-.5 C>A8= PA<MA.'8= ........................................................................................... .....................302
-.9 =M@A<' PA<MA.'8=......................................................................................................... ....303
Cap 10 <&aterosclerosi................................................................................................................ ..............309
Cap 11 <a malattia reumatica............................................................................................. ......................30,
Cap 12 l&insu!!icien"a cardiaca e lo shock..................................................................................... ...........310
12.1 nsu!!icien"a cardiaca.......................................................................................... .........................310
12.2 <o shock............................................................................................................ ...........................313
8ipristino della %olemia:............................................................................................................... ........31*
Cap 13 <e sindromi da iper%iscosit7 ematica e l&emoreologia..................................................... .............31,
13.1 (e!ini"ioni dell&emoreologia.................................................................................. ......................31,
13.2 =moreologia clinica................................................................................................. .....................31,
mani!esta"ioni cardio%ascolari:......................................................................................................... ....320
Cap 13 <a malattia %ascolare peri!erica e la trom6osi.................................................... ..........................322
13.1 )indromi %asospastiche......................................................................................................... ........322
13.2 +rom6osi $enosa.............................................................................................................. ............323
trom6osi %enosa pro!onda............................................................................................................ .........325
+rom6osi %enosa super!iciale....................................................................................... ........................325
+rom6o!le6ite migrante.................................................................................................... ....................325
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)indrome dello stretto toracico superiore......................................................................................... .....329
13.3 schemia cronica dell&arto in!eriore.................................................................. ...........................329
13.3 ischemia acuta peri!erica....................................................................................................... .......32,
13.5 nsu!!icien"a %enosa degli arti in!eriori................................................................................... .....330
Cap 15 Malattie cere6ro%ascolari.............................................................................................................. 333
15.1 ctus /stroke1............................................................................................................... ..................333
15.3 +'..................................................................................................................... ..........................33*
15.3 =morragia cere6rale....................................................................................................... ...............33*
2.5 =morragia su6aracnoidea.................................................................................................... ............33,
Parte )ettima............................................................................................................................................. ....330
'rgomenti )peciali........................................................................................................................ ...............330
Cap 1 (iagnosi di!!eren"iale delle sindromi dolorose cliniche................................................... ..............331
l (olore Precordiale........................................................................................................................ .....331
'ddome 'cuto............................................................................................................................... .......332
Cap 2 Condi"ioni cliniche aspeci!iche........................................................................................ ..............33*
(ispnea.................................................................................................................................... .............33*
=mottisi................................................................................................................................................ .351
Astru"ione respiratoria.................................................................................................................... ......353
=morragie (igesti%e /Caratteri generali1......................................................................... .....................353
=morragie digesti%e superiori............................................................................................. ..................353
emorragie digesti%e in!eriori...................................................................................................... ...........35*
)indrome di mallor40weiss e di @oerhaa%e.................................................................................... .......35*
=maturia..................................................................................................................... ..........................35,
+osse................................................................................................................................................ .....390
Cap 3 'ltera"ioni Meta6oliche e della Coscien"a.............................................................................. .......392
'cidosi e 'lcalosi Meta6olicaB Chetoacidosi................................................................................... .....395
Cap 3 =Fuili6rio acido06ase.............................................................................................................. ........3*0
acidosi e alcalosi..................................................................................................................... ..............3*1
=Fuili6rio drosalino del plasma.......................................................................................... .................3*3
<e principali altera"ione degli elettroliti........................................................................... ....................3*3
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PARTE PRIMA
MALATTIE IMMUNOLOGICHE
10
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CAP 1 INFEZIONE DA HIV
IL VIRUS
<&#$ appartiene alla sotto!amiglia dei lenti%irus della !amiglia dei retro%irus umani. <&#$1 appartiene
alla epidemiologia americana ed europeaB l&#$2 G a!ricano.
=ssendo un 8.' %irusB la sua caratteristica G la trascri"ione in%ersa del suo genoma tramite la trascrittasi.
Ciclo vitale
1. Legame del virus alla cellula: intera"ione gp120 e recettore principale cellulareB CD4B tramite la por"ione
%1 dell&estremit7 . terminale del gp120. l C(3 G espresso su:
macro!agi
lin!ociti +#1
cellule dendridiche
cellule di <angherans
noltreB recentemente G stata dimostrata la presen"a di un corecettore, che de%e essere presente
contemporaneamente nella cellula per rendere e!!icace l&adesione dell&#$. =sso G di%erso per le %arie
categorie di cellule che il %irus in!ettaB ed esattamente:
CHC83 per i lin!ociti
CC85 /recettore per una chemochina1 per i macro!agi .
=ssendo Fuesto recettore una proteina ridondanteB esiste una teoria secondo la Fuale alcuni dei soggetti non
respondersI all&in!e"ione siano in realt7 mutanti deletti%i per Fuesta proteina.
2. Fusione del %irione con la mem6rana della cellulaB a carico della gp31 che !un"iona da integrasi per la
mem6rana !os!olipidica.
3. Trascrizione del genoma ad opera della trascrittasiB in (.' a doppia elicaJ il genoma integrato /detto
pro%irus1B rimane permanentemente nella cellula e puK essere atti%ato da particolari stimoli o rimanere
silente.
4. Assemblaggio delle proteine trascritte e tradotte a li%ello della mem6ranaB dopo che esse hanno su6ito una
serie di glicosila"ioni e di miristili""a"ioni. 'l nucleo %irale si aggiunge una copia dell&rna %irale e a%%iene
la gemmazione dalla mem6rana della cellula. mportante processo G Fuello del taglio delle proteine ad opera
della proteasi viraleB en"ima indispensa6ile dato che il genoma integrato %iene trascritto tutto interoB e le
proteine prodotte de%ono essere tagliate per poter essere utili""ate.
Proteine importanti sono:
$; /%iral in!ecti%it4 !actor1 inter%iene nell&ela6ora"ione !inale dell&en%. ndispensa6ile
$P> /p191 !a il 6udding
+'+ /trans acti%ator1 p13. Permette la trascri"ione del %irione integrato nella cellula. =& la proteina che
%iene atti%ata da !attori mitogeni per la cellula in!ettata. ' sua %oltaB agisce come enhancer della seFuen"a
<+8 e Fuindi produce la trascri"ione del %irione. ' di!!eren"a dei retro%irus oncogeni come #+<$1B il +'+
G tossico per la cellula e per le cellule %icineB e non produce l&atti%a"ione del gene per l&<2. .on si crea
Fuindi una immortali""a"ione ad e!!etto oncogenoB perchL la cellula muore poco dopo a%er prodotto altre
copie del %irione. =& essen"ialmente per Fuesto che l&#$ G citopatico e non oncogeno.
Trasmissione dellHIV
l %irus si trasmette per %ia parenteraleB tramite il contatto con i liFuidi 6iologiciB sangue e sperma in prima
linea. noltre G trasmissi6ile con emoderi%atiB per il canale del parto /anche attra%erso la placenta1B attra%erso
il latte materno.
apporto anale! rischio ele%ato per la !ragilit7 della mucosa e la sua sottiglie""aB per la presen"a delle
cellule di <angerhans molto recetti%e su6ito sotto di essaB per la !acilit7 con cui Fueste pratiche sono
traumatiche e danneggiano la mucosa.
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apporto vaginale! rischio minore perchL la parete della %agina G meno soggetta ai traumi. <a donna puK
contagiare il partner tramite i !luidi %aginali in!ettiB ma il rischio G ;:M 20:1B perchL il maschio G esposto per
un periodo 6re%e all&am6iente in!ettoB mentre lo sperma rimane nella cer%ice e nell&endometrio per molto
tempo. noltreB i sottotipi di #$ hanno di%ersa %elocit7 di penetra"ione !ino alle cellule mucose e sono
Fuindi di%ersamente in!ettanti. =siste una correla"ione diretta !ra presen"a di lesioni genitali e rischio di
in!e"ione.
apporto orale! meno rischioso degli altriB si associa comunFue a 6uone possi6ilit7 di contagioB sia omo che
eterosessualeB praticato su entram6i i genitali maschili e !emminili
"cambio di sangue o emoderivati! l %irus G poco concentrato nel sangueB circa 1000 u/mm
3
B ma Fuesto G
su!!iciente a !ar si che il -5M dei soggetti tras!usi con sangue in!etto a66ia contratto l&in!e"ione. Categorie a
rischio sono: emo!iliciB tossicodipendenti /non solo le siringhe ma anche gli oggetti per la prepara"ione delle
droghe1B tras!usi con sangue intero e anche con piastrineB soggetti che hanno !atto utili""o delle gamma
glo6uline perchL cronici o per altro moti%o. l rischio di in!e"ione con tras!usione ed emoderi%ati G negli anni
dal 1-*0 al 1-,5B Fuando G di%entata o66ligatoria la ricerca del %irione nel sangue.
#peratori sanitari! l rischio di in!ettarsi dopo puntura con strumento chirurgico contaminato G 6assoB circa
dello 0B3MB contro il 20030M dell&epatite @. l rischio G 6asso !inchL rimane poca la Fuantit7 di sangueB a
causa della poca concentra"ione di %irus nel sangue. l rischio di in!e"ione dopo contatto con le mucose G
ancora piN 6asso /0B0100B05M1.
Trasmissione madre $ %eto! <&in!e"ione a%%iene sia durante la gra%idan"a che al momento del parto e
durante il periodo neonatale. ;ortunatamente G piN !acile che si a66ia in!e"ione dopo la nascita e al momento
del parto. l cesareo riduce note%olmente il rischio di trasmissione. l rischio di trasmissione da madre non
trattata al !eto o neonato G del 25MB ed G propor"ionale all&a%an"amento della malattia e alla %iremia. )e la
madre contrae la malattia durante la gra%idan"aB il rischio in!etti%o G maggioreB a causa dell&ele%ata %iremia
che si %eri!ica su6ito dopo il contagio. Colostro e latte materno sono certamente un 6uon %eicolo di
in!e"ione.
PATOGENESI DELLAIDS
<a malattia G legata alla progressi%a e continua deple"ione delle cellule +#1B organi""atori centrali delle
risposte immuneB e di tutte le cellule in generali C(3OB a seguito dell&e!!etto citopatico del %irusB e alle
mani!esta"ioni secondarie di tipo neurologico legate all&in!e"ione diretta delle cellule ner%ose.
)otto ad un certo li%ello di cellule +h1B il pa"iente di%iene suscetti6ile alle in!e"ioni opportunistiche che
determinano lo stato di '() conclamato.
Mani!esta"ioni neurologiche e il sarcoma di Eaposi non possono essere associati alla diagnosi di '()
conclamato perchL esse decorrono prima di un gra%e decadimento della !un"ione immunitaria.
>na %olta entratoB l&#$ %iene rimosso dal sangue da parte delle cellule dendridiche circolantiB che sono
degli ottimi %eicolatori del %irus ai lin!ociti +#3 e ai monociti lin!onodaliB i 6ersagli piN colpiti. l %irus %iene
Fuindi seFuestrato nel lin!atico /"ona paracorticale dei lin!onodi1 e nella mil"aB do%e si replica
incessantemente !ino dare una intensa viremia, c&e si osserva nelle prime settimane dell'in%ezione.
<a !ase di dissemina"ione ematica che G caratteristica delle prime settimane di in!e"ione si mani!esta prima
che sia possi6ile per l&organismo montare una risposta immune e!!icace. Cuesto produce una dissemina"ione
a tutti i tessuti compreso il cer%ello.
)pesso Fuesta !ase da una sintomatologia so%rapponi6ile a Fuella della mononucleosi in%ettiva.
(opo Fuesta !ase perK il %irusB pur in!ettando le celluleB smette di esprimere antigeni virali sulla loro
super%icie integrando il proprio genoma all'interno della cellla ospite, e (uindi entra in uno stato di
in%ezione cronica. >na %olta che tutte le cellule in!ette sono in Fuesta !ase di portatriciIB non si presentano
piN in circolo gli antigeni %iraliB la risposta immune della %ase acuta cessa ed il paziente entra nella %ase
di latenza clinica.
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(urante la !ase di laten"a clinica il %irus continua a replicarsi nei lin!onodiB e si mantiene una minima
%iremia plasmatica. .egli indi%idui in!ettiB il li%ello di C(3 scende costantemente e inesora6ilmenteB
rimanendo il pa"iente asintomatico per tutta la durata della laten"a.
n Fuesta !ase le cellule in!ettate %engono continuamente sostituite da altre che %engono contaminate dalla
%iremia peri!erica e soprattutto dalla presen"a del %irus nelle 'PC !ollicolari dendridiche. Cuesto processo
su6isce un massiccio incremento soprattutto in Fuelle condi"ioni in cui le cellule in!ette %engono ad essere
atti%ate: in%ezioni, allergie, stati di stress provocano la produzione di speci%ic&e citoc&ine c&e attivano
la proli%erazione T.
<&andamento della malattia G in%aria6ilmente progressi%oB nel senso che per ogni cellula che muore un
numero piN grande di cellule %iene in!ettatoB mentre contemporaneamente diminuiscono le cellule target /i
C(3O1. Cuesto processo che se pure lento G esponen"iale G aumentato drasticamente dalle in!e"ioniB nelle
Fuali il meta6olismo e la riprodu"ione dei + aumenta e si porta dietro un incremento della sintesi di nuo%e
particelle %irali.
Cuesto spiega perchLB appena uscito dalla !ase di laten"a clinicaB il Fuadro si aggra%a rapidamente: ogni
nuo%a in!e"ione pro%oca un circolo %i"ioso..
n!ine si arri%a alla !ase di in%ezione avanzata di #$. )i ha FuandoB indipendentemente dalla
sintomatologiaB il soggetto registra una conta dei C(3 minore di 200. n Fuasi tutti i pa"ienti Fuesto
corrisponde ad una massiccia atti%a"ione di patogeni opportunisti e di riatti%a"ione di 6atteri e %irus
endogeniB piN o meno controllati dal sistema immuneB che risultano ora li6eri e atti%i.
.on tutti i pa"ienti hanno un identico decorso clinico e non tutti possono essere considerati uni!orma6ili a
Fuesto tipo di andamento. n e!!ettiB esistono almeno due tipi di ecce"ioni per Fuello che riguarda la clinica.
)azienti *long term survivors+! sono cosP de!initi Fuei soggetti che ad una durata di 15 anni dalla
malattia ini"iale sono ancora %i%i. <a maggior parte di essi presenta sintomi gra%i ed immunode!icien"aB ma
una percentuale di Fuesti soggeti non scende mai al di sotto dei 2,, CD4 sen"a che si conosca il moti%o di
tale laten"a.
)azienti *long term non progressorsI: soggetti che a una distan"a di 10 anni dall&in!e"ione hanno un
numero di C(3 assolutamente normale in assen"a di una terapia speci!ica antiretro%irale. <a non
progressi%it7 appare causata da una com6ina"ione di !attoriB !ra cui di!etti del %irus e etero"igosi per la
mancan"a del CC85.
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MALATTIA
$ariano a seconda degli stadi clinici della malattiaB passando da una !ase acuta in!etti%a alle mani!esta"ioni
della !ase a%an"ata. )i puK empiricamente distinguere uno stadio precoceB uno intermedio e uno a%an"ato
6asandosi sulla conta dei C(3J mentre molte delle mani!esta"ioni in!etti%e sono tipiche dello stadio
a%an"atoB il sarcoma di Eaposi e la malattia neurologica non sono correlate allo stato di
immunode%icienza! si trovano solo nella malattia avanzata perc&- il virus &a avuto tempo di prova
care (uesti danni.
Manifestazioni della fase acuta
Circa il 50 Q *0M dei pa"ienti tende ad a%ere una serie di mani!esta"ioni acute nel primo mese dopo
lRin!e"ione. +ali mani!esta"ioni sono %aria6ili e si accompagnano ad una ele%ata %iremia e alti li%elli di p23.
=& una sindrome che si presenta come una tipica in!e"ione %irale ed G paragonabile alla mononucleosi
acuta.
sintomi piN comuni sono: !e66reB !aringiteB lin!angiteB ce!alea con dolori retroculariB anoressiaB distur6i
digesti%iB letargiaJ meningiteB ence!aliteB neuoropatia peri!ericaB mielopatiaJ esantema maculo0 papulosoB
ulcere cutanee e mucose.
<a principale pertur6a"ione dei lin!ociti G l&in%ersione del rapporto C(3/C(,B che si %eri!ica !in dalle prime
!asi.
<a maggior parte dei pa"ienti ha uno sta6ile deterioramento del numero di C(3B che procede nella !ase di
laten"aB ma alcuni possono transitoriamente riacFuistare un li%ello di C(3 normale. Circa il 10M dei casi
muore nella !ase acuta.
Manifestazioni della fase di latenza
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n Fuesto periodo di asintomatismo la malattia progredisce con una %elocit7 che G propor"ionale alla Fuantit7
di #$0rna presente nel siero. Molti pa"ienti non sono sintomatici per nullaB e lo s%iluppo di una in!e"ione
opportunistica G il loro primo segnoJ altri hanno per tutto Fuesto periodo di tempo una lin!oadenopatia
generali""ata.
Con pochissime ecce"ioniB il numero dei C(3 diminuisce costantemente ad un ritmo di 50 u/ul all&anno.
ARC (AIDS Related Complex)
=& il periodo di transi"ione !ra la !ase di laten"a e Fuella conclamata. =& caratteri""ata da alcuni segni.
Lin%oadenopatia generalizzata! presen"a sen"a causa di due o piN sedi eStrainguinali di lin!onodi
ingrossati /T1cm1 per oltre 3 mesi. =ssendo un indice della atti%it7 immune contro l&#$B la sua scomparsa G
un segno prognostico negati%o. @isogna !are la diagnosi di!!eren"iale %erso il sarcoma di Eaposi nella !ase
ini"ialeB e %erso le in!e"ioni 6atteriche opportuniste nella !ase tarda /C(3 U200u/ul1.
Lesioni orali! candidaB mughettoB leucoplachia correlata ad =@$ /Fueste ultime due correlate ad una
imminente progressione a stadio peggiore1B ed ulcere. l mughetto G un essudato cremoso e 6iancastro che
%iene da una super!icie iperemicaB che si ritro%a prima nel palato molle. <a leucoplachia G !atta da lesioni
!ilamentose 6ianche. <e ulcere hanno e"iologia ignota.
iattivazione dell'.erpes /oster! precoceB sintomo di un declino poco marcato dell&immunit7. l !uoco
di ). 'ntonio G comune !ra i pa"ienti '() ma non gra%eB con raro coin%olgimento degli organi interni.
Trombocitopenia! la maggior parte mantiene li%elli superiori alle 50000 u e non presenta necessit7 di
particolari trattamenti. Mani!estano sanguinamento delle gengi%e e petecchie nelle estremit7. <&esame
midollare G normaleB e il danno piastrinico G mediatoB come nella porpora trompocitopenica idiopaticaB dalla
presen"a di immunocomplessi.
Altre condizioni! porpora trom6otica trom6ocitopenica /malattia con anemia emoliticaB trom6osiB
emorragie e danno renale1B ce!aleaB carcinoma a cellule 6asali della cuteB riatti%a"ioni dell&herpes simpleS.
0ani%estazioni neurologic&e! Cueste mani!esta"ioni sono responsa6ili della maggior parte della
mortalit7. Altre all&#$B un nutrito numero di %irus e di 6atteri e alcuni tumori ne sono responsa6ili
/toSoplasmaB CM$B mico6acteriumB si!ilideB #+<$11. Complessi%amente colpiscono 1/3 dei pa"ientiB e
Fuelle speci!iche per l&'() conclamato sono solo la demen"a '(). l danno si G detto G legato alla
in!e"ione di macro!agi e glia o anche dalla produ"ione di citochine da parte di essi.
Praticamente tutti i malati hanno una in!e"ione del ).C che perK non sempre G sintomatica. =%enti molto
comuni sono pleiocitosi, isolamento del virus, proteinorrac&ia e sintesi intratecale di Ab. Cueste sono:
0eningite asettica! tipica della !ase acutaB a liFuor limpido con glicorrachia diminuita.
1nce%alopatia da .23! detta anche demen"a associata all&'()B G un insieme di segni e sintomi che
sono associati alla !ase terminale della malattia. <&e"iologia non G del tutto chiaritaB ma comunFue
riguarda la microglia della sostan"a 6ianca sottocorticaleB cosa che cataloga la malattia come una
demen"a su6corticale al pari del Parkinson e della CoreaB ma distinta dall&'l"heimer
Convulsioni! associate a parecchie delle in!e"ioni che accompagnano l&'()B ma anche all&#$ stesso.
n molti pa"ienti la soglia con%ulsi%a G 6assa perchL sono presentano sFuili6ri elettrici.
Disturbi del midollo spinale! l 20M dei pa"ienti '() ha una mielopatiaB nel -0M dei Fuali essa G il
!rutto di una demen"a. PuK assumere tre caratteristiche: mielopatia %aculare con degenera"ione dei
cordoni posterioriB atassia sensiti%aB parestesie degli arti in!eriori.
4europatie peri%eric&e! possono decorrere in %arie !orme e sono comuni. +ipica G una
demielini""a"ione peri!erica in!iammatoria che comporta altera"ioni della sensi6ilit7B del mo%imento
e dei ri!lessi. <&e"iologia G autoimmune.
0iopatie! possono essere causate sia dall&#$ che dalla terapiaB e hanno %aria intensit7 clinicaB dalla
sindrome asintomatica con aumento della creatinaB alla mialgia con de6ole""a gra%e.
Infezioni opportunistiche
)i tratta di solito di complica"ioni tardi%e dell&in!e"ione (uando i CD4 scendono sotto a 2,,B e sono
sostenute sia da 6atteri e %irus opportunisti che da !ranchi patogeniB i Fuali !anno registrare in!e"ioni di
ecce"ionale gra%it7 e !reFuen"a inusuale. Circa l&,0M dei malati di '() muore per una di Fueste in!e"ioniB
piN spesso di tipo 6atterico.
!neumoc"stis carinii
l proto"oo piN comuneB tenuto adesso sottocontrollo da una attenta pro!ilassiB responsa6ile della polmonite
piN di!!usa !ra pa"ienti '()B attualmente G responsa6ile della diagnosi di '() conclamato nel 20M dei
casi.
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Polmonite con !e66reB tosse poco produtti%a e dolore retrosternale che peggiora con il respiroB con un
decorso su6dolo e poco aggressi%oB di di!!icile interpreta"ione. =& possi6ile anche una in%ezione auricolare
che puK a%ere conseguen"e anche serie sull&uditoB e non G in!reFuente la di!!usione a tutti i parenchimi. <a
pro!ilassi G il presidio piN importante per il pa"iente '()B con trimetoprim sul%ameto5azoloB che perK G
molto mal tollerato e Fuindi necessita di alternati%e e!!icaci.
#o$oplasmosi
8esponsa6ile del 90M delle lesioni al ).C e del 3,M di tutte le in!e"ioni secondarie. piN comuni segni di
una riatti%a"ione del toSoplasma sono !e66reB ce!alea e segni neurologici !ocaliB soprattutto compressi%i
correlati all&edemaB e simili a Fuelli dell&enca!alopatia. <a diagnosi G radiologica con segni di necrosi !ocale
a %olte circondati da un alone di edema. <a con!erma %iene dalla 6iopsia cele6raleB ma a causa della ele%ata
mortalit7 di essa si tende a !arla solo nei soggetti sieronegati%i.
'ltre mani!esta"ioni comuni sono corioretinite, orc&ite, polmonite, ascite.
%nfezioni da micobatteri atipici &gruppo 'A()
Complican"a tardi%aB spesso mortale. )intomi:
0!e66re
0sudora"ione notturna
0calo ponderale
0mico6atteriemia nell&,5M dei casi
0aumento della '<P
0coin%olgimento epatico
#ubercolosi
l malato di '() ha un rischio di contrarre la +@C atti%a del 5M. )e66ene si tratti spesso di una
riatti%a"ioneB di%entano sempre piN !reFuenti casi di nuo%a in!e"ioneB spesso da !ocolai che hanno acFuisito
la tenden"a a resistere ai comuni anti6iotici di pro!ilassi e si di!!ondono in !orma micro0epidemica. .elle
aree a rischio /comunit7 nere di .VCB Miami e Paesi in %ia di s%iluppo1B solo il 300*0M dei nuo%i casi sono
malati di '()B dato che indica il rischio epidemiologico.
<a malattia G un e%ento anche precoce dell&in!e"ione /mediana: 329 C(3/ul1B e spesso puK essere il primo
sintomo di '() conclamato.
Altre infezioni batteriche
malati sono particolarmente sensi6ili alle in!e"ioni da germi capsulati, specie ". pneumonie e ..
in%luenzae, che sono responsa6ili delle !reFuenti polmoniti e delle otitiB che aumentano nei pa"ienti con
'(). 'nche lo ". aureus !a registrare casi di in!e"ioni con ele%ata !reFuen"aB in particolare come in!e"ioni
di catetere e piomiosite in associa"ione con lesioni muscolari.
)almonellaB shigellaB ed altri 6atteri intestinali nel 20M degli omosessuali maschi..ei malati di '() la
shigellosi pro%oca una malattia gra%e. 'nche Camp4lo6acter si associa a diarrea con crampi addominali ed
e%entualmente proctiteB e tutte Fueste in!e"ioni hanno una tenden"a alla recidi%a e sono resistenti alle terapie.
+reponema pallidum: la si!ilide si mani!esta negli #$O in maniera del tutto tipicaB ma si possono anche
!reFuentemente osser%are delle !orme particolarmente aggressi%e e che decorrono in maniera atipicaB con lue
maligna /%asculite necroti""ante con lesioni cutanee1B !e66ri sconosciuteB sindrome ne!rosica e neurosi!ilide.
(andidiosi
)ono le piN !reFuentiB e praticamente tutti i malati di '() ne hanno unaB che spesso rappresenta l&esordio di
una immunode!icien"a rile%ante dal punto di %ista clinico. (i solito il malato di A2D" non 6 associato alla
candidiosi disseminata e il %ungo interessa solo le mucose, a causa del %atto c&e la malattia 6 controllata
dai neutro%ili c&e non sono particolarmente messi male nell'.23. <e mani!esta"ioni della candidiosi
sono:
MughettoB con essudato 6iancastro cremoso associato ad iperemia del palato
n!e"ioni %aginali da candida
=stensione dell&in!e"ione all&eso!agoB ai 6ronchiB agli al%eoli. )ono segni della malattia conclamata e
decorrono Fuando la conta dei C(3 scende al di sotto di 100
<&associa"ione mughettoB odino!agiaB e pirosi retrosternale G il segno piN comune di gra%e in!e"ione da
candida. <&eso!ago appare coperto da grossolane altera"ioni della mucosa e%iden"ia6ili con il sol!ato di
6ario.
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(riptococcosi
;ungo dimor!ico capsulato a 3*WCB G la principale causa di meningite nei pa"ienti '()B e la sopra%%i%en"a
media dall&in!e"ione G di - mesiB specie in '!rica do%e in!etta il 20M dei malati. Coin%olge il ).C Fuasi
sempre e Fuasi esclusi%amenteB con i segni di una meningoence!alite su6acuta. )intomi: !e66reB nausea e
%omito /30M1B altera"ioni dello stato di coscien"a /25M1. n circa met7 dei casi c&G interessamento
polmonare /la porta di ingresso G il respiratorio per le spore1 con tosseB dispnea e in!iltrati al%eolari.
%stoplasmosi
.onostante sia tipicamente una in!e"ione polmonareB nel malato di '() si presenta come una riatti%a"ione
con di!!usione disseminata. =ssa puK dare:
0coin%olgimento del ).C
0epatosplenomegalia
0ulcere cutanee
0in!iltra"ione midollare con pancitopenia
0rari sintomi polmonariB di solito 6landi
(iagnosi: ricerca antigeni nel sangue e isolamento colturale dal sangue e dal midollo.
Herpes *irus
=& il pro6lema principale delle in!e"ioni secondarie perchL oltre a causare malattie agiscono tutti come
co%attori della replicazione dell'.23.
Citomegalo%irus
C03: 'ssociato ad una conta di C(3 6assissimaB sotto a 50. )i tratta nel -5M dei casi di una
riatti%a"ioneB che da segni soltanto in !ase terminaleB ma la replica del CM$ G dimostra6ile gi7 in
preceden"a. <e mani!esta"ioni piN comuni sono retinite, colite e eso%agite.
."3! <esioni ricorrenti nella mucosa oraleB genitale e analeB che di%entano sempre piN ricorrenti e
dolorose al progredire dell&'(). n concomitan"a con le lesioni orali spesso compare una
eso!agiteB che si distingue dal CM$ perchL an"ichL un&ulcera sola di grande dimensioneB c&G una
dissemina"ione di piccole lesioni.
./3! <a riatti%a"ione dello "oster puK essere una indica"ione all&indagine per immunode!icien"aB
specie da #$B essendo una delle piN !reFuenti mani!esta"ioni precoci della malattia. l male di
solito decorre 6eneB in contrasto con altre immunode!icien"eB e non si ha Fuasi mai interessamento
%iscerale. n%ece se si %eri!ica una in!e"ione primaria /%aricella1 puK essere letale. l trattamento con
aciclo%ir aiuta la cicatri""a"ione delle lesioni.
173! Molto !reFuenteB si associa con il lin!oma di @urkit e con la leucoplachia capelluta della mucosa
oraleB con lesioni che possono essere con!use con la candida ma che comunFue %anno incontro a
remissione spontaneaJ indicano un gra%e stato di immunode!icien"a.
..3 8: induce la replica"ione dell&#$ in modo molto potenteB essendo lin!otropo. )i associa
pro6a6ilmente alla retinite da CM$ come !attore predisponente
..3 9: induce il sarcoma di Eaposi.
*irus +(
'gente della leucoence!alopatia multi!ocale progressi%a /<MP1B che G una importante causa di morte nei
malati di '(). Cuasi tutti i soggetti hanno segni di una pregressa in!e"ione. .ei malati '() tardi%i non G
in!reFuente riscontrare una atti%a replica"ione con segni di demielini""a"ione !ocale su6corticale che
tendono a con!luire. <&in!e"ione interessa la gliaB che muore lasciando scoperte le !i6re. l decorso clinico G
lento e si associa a de!icit neurologici !ocali sen"a segni di ritardo mentale.
Neoplasie associate allAIDS
Sarcoma di ,aposi
.eoplasia a di!!usione multicentricaB con noduli %ascolari sulla cute /che hanno un caratteristico aspetto di
lesioni %iolaceeB per il note%ole contenuto di sangue1B sulle super!ici delle mucose e dei %isceri. <&andamento
G %arioB da una !orma asintomatica ad una gra%e !orma !ulminanteB che si estende rapidamente a tutto
l&organismo. =& associato con un !attore %irale /pro6a6ilmente l&##$,1 che si trasmette per %ia sessuale.
(i solito le lesioni compaiono sen"a una rela"ione con la conta dei C(3B nelle regioni !otoesposteB tipica la
punta del nasoB e tendono a s%ilupparsi sui siti di precedenti traumatismi. <e lesioni sono rosso porpora con
aspetto di ecchimosiB e tendono alla con!luen"a. )ono spesso macule rile%ate che Fuando con!luiscono
pro%ocano un lin!edema del %olto o danni disa6ilitanti delle estremit7. <in!onodi polmone e intestino sono i
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piN colpitiB spesso G presente diarreaB ma praticamente ogni tessuto puK essere interessato dalla malattiaB
compreso cuore e ).C. 2l coinvolgimento del lin%atico non 6 associato a metastasi, 6 precoce ed 6 privo
di ogni signi%icato prognostico, positivo o negativo c&e sia.
)intomi particolari:
Coin%olgimento polmonare: tosse e dispnea da s!or"oB con in!iltrati caratteristici che si so%rappongono ai
margini del dia!ramma e sono un reperto radiologico importante
Coin%olgimento intestinale emorragicoB con edema della mucosa che puK anche dare ostru"ione
intestinale
Coin%olgimento delle %ie 6iliariB con ittero ingra%escente
<a diagnosi G 6asata sulla 6iopsia delle lesioni che interessa i noduli di proli!era"ione con coin%olgimento
delle cellule endotelialiB cellule !usate e stra%aso dei glo6uli rossi.
)iccome meno del 10M dei pa"ienti muore per le mani!esta"ioni del sarcomaB non si tratta mai con terapia
immunosoppressi%aB ma si usa sempre un approccio sintomaticoB al !ine di e%itare l&occlusione intestinale e
di rimuo%ere le lesioni deturpanti.
-infomi
'umenta l&inciden"a di essi in tutte le immunode!icien"eB e l&'() non !a ecce"ione. n essa l&inciden"a G al
9MB circa 120 %olte maggiore che nei soggetti sani. 'l contrario del sarcoma di EaposiB il rischio di lin!oma
cresce esponen"ialmente al peggiorare della conta dei C(3B ed G Fuindi di solito una mani!esta"ione tardi%a
dell&in!e"ione.
lin!omi associati all&'() sono 3:
lin%oma immunoblastico a cellule 7 di stadio 222 e 23
lin%oma di 7ur:it
lin%oma primitivo del "4C
Cuesti !enotipi sono pro6a6ilmente associati ad un ele%ato li%ello di atti%a"ione policlonale @ che si %eri!ica
nell&in!e"ione da #$.
DIAGNOSI DI AIDS
)i !onda sulla dimostra"ione di '6 anti%irali in circolo dopo 30, settimane dall&in!e"ione primaria. l test di
ele"ione G l&1L2"AB che si 6asa sull&assor6imento in una piastra con !issati antigeni dell&#$ 1 e 2 che
%engono legati agli e%entuali '6 del siero del pa"ienteB che poi sono e%iden"iati con '6 anti ;C marcati con
un en"ima.
l test G altamente sensi6ile /--B5M1 ma poco speci!icoB per cui di !ronte alla positi%it7 =<)' si de%ono
eseguire test di con!erma.
l migliore G il ;estern blotting, sugli antigeni che sono tro%ati nel sieroB separati in 6ase alla loro
dimensioneB e poi i6ridati con il siero del pa"iente. <a positi%it7 al western G de!inita come la presen"a di
6ande in corrisponden"a di tutti e tre i prodotti di =n%B 2ag e PolB /almeno due !ra gp190/120B gp31 e p231 ed
G una pro%a conclusi%a della positi%it7 da #$.
'lcuni western sono du66i per %ia del !atto che alcuni antigeni dell&#$ possono interagire con alcuni '6
normalmente presenti /sono la p23 e la p551. n Fuesto caso de%e essere eseguito un altro test dopo un mese.
ComunFue anche lui puK dare !alsi positi%i ed in alcuni casi G necessario /ad esempio con =<)' negati%o e
western positi%o1 ricorrere alla PC8 dell&8.' e del (.' %irale.
>n parametro utile per eseguire un controllo della progressione della malattia G il dosaggio dell'antigene
p24 nel siero. =sso risulta dapprima ad un 6rusco aumento di essoB poi si instaura la risposta speci!ica e i
suoi li%elli scendono gradualmente /tendono a scomparire con la terapia1B rimanendo comunFue dimostra6ili
nel 30050M dei soggetti. n!ineB con la ripresa dell&atti%it7 %iraleB la Xp23Y aumenta gradualmente !ino alla
morte.
C&G correla"ione diretta !ra Xp23Y e aggressi%it7 della malattiaB anche a parit7 di numero di C(3. =sso puK
essere usato come test di screening precoce perchL la p23 si tro%a in circolo prima degli '6 a cui G sensi6ile
l&=<)'.
<a PC8 G estremamente sensi6ile e sen"a accurati controlli da dei !alsi OB ma G utilissima. )i usano due
metodiB a (.' e a 8naB e la metodica G utile per anali""are le seFuen"e dei geniB e come diagnosi precoce .
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.ollo/0up clinico di laboratorio
'ttualmente la conta dei C(3 G il test considerato piN e!!icace nel controllo della progressione della malattiaB
ma esistono anche altri testB !ra cui G importante il controllo dell&rna dell&#$ nel sieroB che si G ri%elato
preditti%o nel determinare l&andamento della conta dei C(3.
<a contaB che si !a ogni 9 mesiB %iene correlata a di!!erenti rischi in!etti%iB come riportato nella ta6ella a
!ianco.l moti%o per cui G necessaria una conta dei C(3 cosP 6assa per mani!estare le in!e"ioni da CM$ G il
!atto che ci sono moltissimi +#1 atti%i contro Fuesto %irusB ospite a6ituale dell&organismo e sempre pronto
alla riatti%a"ione endogena.
<a conta %a eseguita ogni 9 mesiB e al di sotto di 500 G necessario ini"iare una terapia anti%irale con .;B
mentre al di sotto di 200 G indicata la pro!ilassi per il Pneumoc4stis.
test che misurano la carica %irale /cioG danno un&idea del numero di cellule in!ettate dal %irus1 sono la
misura della p23 antigene e la misura diretta dell&#$0rna. l secondo G molto speci!ico e misura le
%aria"ioni di carica %irale che a%%engono nell&arco di ore.
<i%elli di 6eta2 microglo6ulina: aumentano in tutte le condi"ioni in cui c&G una distru"ione di lin!ociti. =&
considerata come l&indicatore piN attendi6ile della progressione %erso la malattia conclamata.
TERAPIA
Aggi si utili""ano protocolli composti da due a Fuattro !armaci che hanno come 6ersaglio di%ersi en"imi
%irali /in genere la trascriptasi in%ersa e la proteasi1. <a monoterapia dell&'() G del tutto sconsigliata per la
!acilit7 con cui il %irus s%iluppa resisten"a.
2li ultimi protocolli consigliano l&ini"io della terapia Fuando i pa"ienti hanno:
una conta dei C(3 U500 u/ml
una carica %irale maggiore di 300 copie/ml /anche con C(3 ele%ati1
=sistono attualmente 3 classi di !armaci per la terapia della malattiaB da usare in %arie com6ina"ioni. +re di
Fueste classi ini6iscono la trascriptasi in%ersaB una le proteasi.
2nibitori nucleosidici della T2! "idu%idunaB didanosinaB "alcita6inaZ e!!etti collaterali: neuropatie
peri!eriche e pancreatite
2nbitori non nucleosidici della T2! ne%irapinaB dela%irdinaZ e!!etti collaterali: neuropatie peri!ericheB
rash
2nibitori nucleotidici della T2! ade!o%ir. =!!etti collaterali sindrome di ;anconi
2nibitori della proteasi! saFuina%irB indina%irB ritonati%irB ne!ina%irZ e!!etti collaterali ne!rolitiasiB
dolori lom6ariB diminu"ione della !un"ionalit7 renale
protocolli piN di!!usi sono:
(ue nucleosidi
(ue nucleosidi e un P
(ue nucleosidi e un non nucleosidico
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CAP 2 SARCOIDOSI
Malattia sistemica cronica ad e"iologia sconosciuta. =sordisce !reFuentemente con malessereB senso di
a!!aticamento e mani!esta"ioni gastrointestinaliB che pertanto %anno tenute 6ene in considera"ione dal
medico che do%r7 procedere e%entualmente a un 8H del torace.
<a caratteristica G l'accumulo di granulociti )04 e di T.1 in praticamente tutti i distretti corporei, e la
%ormazione di granulomi epiteliodi non caseosi. distretti piN colpiti sono la polmone, lin%onodi, "4C,
cuteB occhi.
Distribuzione
MU[;B no distri6u"ione ra"ialeB ma G molto piN comune !ra le donne irlandesi che %i%ono a <ondra /!orse a
causa di esposi"ione a particolari antigeni1. =t7 20030 piN comuneB distri6u"ione !amiliare anche se piN
pro6a6ilmente legata alle condi"ioni di %ita comuni dei gruppi !amiliari.
Eziopatogenesi
Primum mo%ens: atti%a"ione e proli!era"ione dei +#1 in risposta ad un antigene esogeno o endogenoB con
conseguente !orma"ione granulomiB sotto lo stimolo dell&<1 e dell&.;
'ccumulo di cellule in!iammatorie mononucleateB e di lin!ocitiB in !orma di granuloma nei %ari tessutiB
sotto!orma di granuloma
l danno che la malattia produce non 6 legato allo stimolo in%iammatorio lesivo per il tessuto sano,
ma al %atto c&e le cellule c&e si accumulano, libere o sotto%orma di granuloma, costituiscono un
ispessimento c&e %inisce per danneggiare l'arc&itettura dell'organo e (uindi la sua %unzione.
n!atti le mani!esta"ioni patologiche si hanno Fuando un numero su!!iciente di granulomi ha colpito
l&organo in Fuestione.
(ipende da Fuale organo G colpito il mani!estarsi della malattia: essa in!iltra u6iFuitariamente tutti i
tessutiB ma sono l&occhioB il polmoneB la cute e i lin!onodi a dare e%iden"a clinica di FuestoB mentre
ad esempio il !egato se66ene in!iltrato non reca segni clinici e%identi. .el polmone in%ece la
malattia comprime le pareti degli al%eoliB dei 6ronchi e dei %asiB producendo ectasia polmonare e
ipoper!usione al%eolare.
.ella remissione della malattia il granuloma guarisce per la dispersione delle cellule in!iammatorie o per
la proli!era"ione dei !i6ro6lasti dall&esternoB con !orma"ione di una piccola cicatrice. )e la malattia si
protrae a lungo si puK !ormare una !i6rosi che danneggia l&organo0
Clinica
<a malattia %iene nella maggior parte dei casi diagnosticata attorno ai 30 anni per un esordio impro%%iso di
102 settimaneB o sintomi su6doli di 203 mesiB Fuali anoressiaB calo ponderaleB !e66re e a!!aticamento.
Forma asintomatica: %iene diagnosticata nel corso di esami di routineB e riguarda circa il 10020M dei
casi. )oprattutto radiologie del torace.
Forma acuta: esordisce in 102 settimane con sintomi di malessere generale e a %olte sintomi polmonari.
=siste la !orma di <o!grenB tipica delle donne scandina%e e irlandesiB con Fuadro radiologico di
addensamento lin!onodale ilare e sintomatologia articolareB e la sindrome di #eer!ordt Q
Daldenstroom con !e66reB tume!a"ione delle parotidi e paralisi del !aciale.
Alterazioni immunitarie! nel granuloma c&G iperatti%it7 dei +B rapporto C(3/C(, 1:10B e aumento dei
+#1B mentre nel sangue i + sono FuiescientiB il rapporto C(3/C(, G normale /1:21 e i +#1 possono
anche essere diminuiti. ' li%ello sistemico c&G ipergammaglo6ulinemiaB con '6 anti lin!ociti +
)olmoni! la sintomatologia polmonare G presente nel -0M dei soggetti a li%ello radiologicoB e nel 50M a
li%ello della !un"ionalit7. 10015M s%iluppa !i6rosi. .el polmone la malattia G tipicamente
interstiziale, con interessamento in%iammatorio per vicinanza delle pareti esterne di alveoli,
bronc&i e piccoli vasi. "i possono ascoltare rumori secc&i, ma l'emottisi 6 rara. ' %olte la
compressione dei 6ronchioli ad opera dei lin!onodi polmonari in!iltrati o di un grosso granuloma puK
produrre atelettasie distali. .ella !orma della granulomatosi necrotizzante sarcoidosica pre%ale
in%ece la arterite dei grandi %asi polmonariB pro%ocando altera"ioni cliniche importante. <a pleura G
poco interessata con un %ersamentoB con essudato ricco di lin!ociti.
Lin%onodi! molto comune la lin!omegalia ilareB e anche Fuella sistemicaB soprattutto inguinoascellare e
cer%icale. 'nche Fuelli retroperitoneali e della catena mesenterica. Mo6iliB non dolenti e di
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consisten"a compatta e gommosaB non %anno incontro ad ulcera"ione come nella +@CJ puK dare
pro6lemi di compressione.
Cute! ci puK essere una serie di altera"ioni nel 25M dei casi.
1ritema nodoso! noduli 6ilaterali dolenti e %iolacei sulle gam6eB !reFuente nella !orma acuta ed
associato con altera"ioni delle articola"ioni
Lesioni cutanee! placche purpuree non dolentiB spesso rile%ate nel %isoB glutei ed estremit7B e
papule maculari del %iso e degli occhiB attorno al naso.
4oduli sottocutanei delle estremit7 e del tronco.
Lupus pernio! idurimento 6lu0%iolaceoB traslucidoB locali""ato al nasoB guanceB la66raB orecchie
e ginocchia. .ella punta delle dita assumono un aspetto a 6ul6o e sono associate a %aricosit7.
Accasionalmente sono state osser%ateB come conseguen"a della !i6rosi polmonare estesaB dita a
6acchetta di tam6uro.
#cc&i! piN comune di tutti G l&u%eiteB che conduce a !oto!o6iaB o!!uscamento del %isus e lacrima"ioneB e
puK anche portare alla cecit7. Comune l&interessamento della congiunti%aB con noduli giallastri. )e
%iene colpita la ghiandola lacrimaleB si puK produrre una cheratocongiunti%ite secca.
3ie respiratorie superiori
<aringe
Acclusione nasale
+onsille
8aramente ostru"ione completa
0idollo osseo e milza! <&interessamento di Fuesti siti G poco comuneB e ancora piN rare le
mani!esta"ioni che sono una modesta anemia e la splenomegalia.
Fegato! poco importanti altera"ioni delle aree periportaliB con altera"ioni 6iochimiche di tipo colestatico.
8ara l&e%olu"ione a cirrosi.
ene! raro interessamento dei tu6uli. PiN comune e la ne!rolitiasi associata ad aumentato riassor6imento
del calcioB a sua %olta prodotto dalla ipersecre"ione di 1B25/A#
2
1(3 da parte dei !agociti atti%ati.
"4C! l 5M dei pa"ienti presenta segni neurologici !ocaliB che sono la paralisi del !acialeB papilledemaB
dis!un"ioni ipotalamo ipo!isarieB meningite cronica e s%iluppo di masse intracraniche.
0uscolo<sc&eletrico! <esioni ossee cistiche rareB piN comune l&atralgia delle grandi articola"ioni e
l&artrite !rancaB che puK essere migrante e transitoria oppure piN raramente decorrere in maniera
cronica e dare origine a de!ormit7.
Cuore! 5M dei pa"ienti dimostra un interessamento del %entricolo sS che puK condurre ad altera"ioni
della condu"ione e aritmie.
1ndocrino! asse ipotalamo ipo!isario con diabete insipido. <&interessamento della adenoipo!isi con
caren"a di uno o piN ormoni G a66astan"a %istoB mentre G raro l&interessamento di altre ghiandole.
Digerente! 8aramente segni eso!agei o gastrici.
<a complica"ione piN !reFuente G la mancata ossigena"ione dei tessuti deri%ata dalla !i6rosi. PiN raramente
l&erosione del parenchima puK produrre una massi%a emottisi. 'ltri e%enti mortali possono essere lo
scompenso di cuore e le altera"ioni del ).C.
(iagnosi
1sami di laboratorio! lin!ocitopeniaB modesta eosino!iliaB iperglo6ulinemiaB aumento della $=) e
aumento dei li%elli di 'C=.
adiologia del torace! tre Fuadri caratteristici.
2! lin!oadenopatia ilare 6ilaterale sen"a in!iltra"ione del parenchima
22! * * * con in!iltra"ione del parenchima
222A! in!iltra"ione del parenchima sen"a adenopatia con !i6rosi e retra"ione del lo6o superiore
2227! * * * * * sen"a
Cuesti Fuadri radiologici non sono stadi della malattiaB anche se il tipo ha una prognosi migliore degli altri
due.
)F! diminu"ione dei %olumi polmonari e della capacit7 %italeB con normale $=M).
"cintigra%ia con =A
8>
! indica una capta"ione maggiore del normale nelle aree nodulari.
Lavaggio bronc&ioloalveolare! caratteristico aumento dei lin!ociti.
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'nergia cutaneaB tipica ma non speci!ica
+est di E%eim0)ilt"6ach: inocula"ione sottocute di un estratto di mil"a con sarcoidosiB pro%oca nel *00
,0M dei soggetti una lesione caratteristica. =& poco speci!ico /5M;P1 e di!!icile da reperire il
materiale.
'C=: numerosi !alsi O e anche !alsi0
=lemento diagnostico !ondamentale G la biopsia lin%onodale o polmonareB
<a prognosi della malattia G 6uonaB di solitoB e rappresenta la causa di morte solo nel 10M degli a!!etti. (i
solito se rimangono delle lesioni d&organo permanenti esse sono 6enigne e non progressi%e.
Terapia
)azienti asintomatici o paucisintomatici! nessun trattamento eccetto che per l&ipercalcemia sostenuta
Corticosteroidi. <a terapia non %iene intrapresa solo per risol%ere il processo in seB in Fuanto esso si
risol%e spontaneamente nel 50M dei casiB ma soprattutto per e%itare le conseguen"e dell&in!iamma"ione
polmonare.
Prednisone 15-20 mg/die PO. n !orma acuta il trattamento dura 102 settimane nelle riacuti""a"ioneB 1 anno
nella !orma cronica /mantenimento: 5mg/die PA1.
)aziente non responder ai corticosteroidi! Metotrexate da 2,5mg/sett incrementando di 2,5 mg ogni
settimana fino a 10-15 sett, per 6 mesi. ;reFuenti recidi%e dopo sospensione
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CAP 3 VASCULITI
<e %asculiti sono malattie in!iammatorie dei %asi sanguigniB con restringimento del lume e conseguente
ischemia dei tessuti irrorati a %alle. <a sintomatologia puK essere molto %asta perchL si tratta di malattie che
colpiscono tutti i tipi di %asi e di arterie. Possono essere una malattia a parteB oppure la mani!esta"ione
secondaria di un altro processo patologico.
CLASSIFICAZIONE E PATOGENESI
3asculiti sistemic&e necrotizzanti
Panarterite nodosa
P'. classica
Poliangioite microscopica
Malattia di Churg0)trauss
)indromi da o%erlap
=ranulomatosi di ?egener
Arterite temporale
Arterite di Ta:a@asu
3asculiti da ipersensibilitA a stimoli esogeni
Porpora di )chonlein0#enoch /da agenti in!etti%i1
Malattia da siero
(a !armaci
3asculiti da ipersensibilitA a stimoli endogeni /'6 conto antigeni sel!1
$asculiti associate a neoplasie /soprattutto lin!oidi1
$asculiti associate a connetti%iti /<=)B artrite reumatoideB sclerodermiaB sindrome di ):ogren1
)i pensa che la maggior parte di Fueste malattie riconosca una componente immunogeneticaB in particolare
sem6ra comunemente implicato il ruolo degli immunocomplessi e la loro deposi"ione sulla parete del %asoB
anche se non si riesce ad identi!icarlo con certe""a in tutte le malattie. <a deposi"ione degli C pro%oca poi
l&atti%a"ione delle componenti del sistema immune con danneggiamento della parete del %asoB !i6rosi e
occulsioneB con ischemi a %alle.
PANARTERITE NODOSA CLASSICA
$asculite necroti""ante sistemica che colpisce le arterie muscolari di piccolo e medio calibroB sen"a
interessare le arterie polmonari.
>na %ariante G la poliangioite microscopica in cui c&G scarsa o nulla la deposi"ione di immunocomplessiB ma
G piN !reFuente la glomerulone!rite e la malattia dei capillari del polmone.
Fisiopatologia
<esioni segmentari delle arterie che si estendono per pochi mm attorno alle 6i!orca"ioni e alle rami!ica"ioniB
ma possono di%%ondere nei piani circostanti ed interessare le vene adiacenti. l dannoB pro%ocato dai
neutro!iliB G la nmecrosi !i6rinoide.
)ono caratteristiche e patognomoniche le dilatazioni aneurismatic&e della parete, anc&e di 1, mm di
diametro
.on sono caratteristiche e non si tro%ano mai le in!iltra"ioni di eosino!iliB tipiche della angioite allergica
e della granulomatosi.
Clinica
.on interessa le arterie polmonariB ma puK dare di%erse mani!esta"ioni sistemiche:
ene: insu!!icien"a renale e ipertensione. <esioni di natura arteriticaB ma nel 35M dei casi glumerulitica.
0uscolosc&eletrico: 'rtriteB artralgie e mialgie
"4): mononeurite multipla
Digerente: dolore addominaleB nauseaB %omitoB sanguinamentoB in!artoB per!ora"ione intestinaleB
colecistiteB in!arto di pancreas e !egato.
Cute: 8ashB porporaB noduliB in!arti cutanei e !enomeno di 8a4naud
Cuore: CCB in!artoB pericardite
=enitali: dolore testicolareB o%arico o dell&epididimo.
"4C: altera"ioni mentaliB accidenti %ascolari cele6rali e con%ulsioni
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Possono essere presentiB nel 50M dei pa"ientiB sintomi sistemici come !e66reB perdita di pesoB malessere
generaleB anoressiaB ce!aleaB dolori addominali e mialgie.
Diagnosi
(imostra"ione 6ioptica delle lesioni arteriose e osser%a"ione di aneurismi all&arteriogra!ia. <a 6iopsia degli
organi sintomatici G spesso positi%aB mentre Fuella alla cieca di organi silenti G per lo piN negati%a.
Laboratorio!
'umento della $=)B leucocitosi con neutro!ilia.
'.C' positi%i nei pa"ienti con poliangioite microscopica
'rteriogra!ia positi%a per altera"ioni aneurismatiche
Terapia
)ospensione delle condi"ioni scatenanti /compresi i !armaci1
Prednisone 60 mg/die, scalare ai primi segni di miglioramento
iclofosfamide 2-! mg/"g/die in associa"ione ai cortisonici Fuando non controllano la malattia
+erapia antipertensi%a e controllo del regime idrico
ANGIOITE GRANULOMATOSA ALLERGICA (SINDROME DI CHURG-STRAUSS)
=& una malattia simile alla panarterite nodosaB ma si distingue da essa per una serie di parametriB come:
=le%ata !reFuen"a dell&interessamento polmonare
nteressa anche le %enule e i %asi sanguigni di tutti i tipi e le dimensioni
Ci sono granulomi nella parete %ascolare
Ci sono in!iltrati tissutali e nei granulomi stessi di eosino%ili
C&G una !orte associa"ione con asma gra%e
C&G eosino!ilia peri!erica
<a caratteristica della malattia sono i granulomi con in%iltrato eosino%ilo, che si locali""ano a li%ello
tissutaleB ma anche dentro alle pareti dei %asiB e che sono di!!usi per lo piN nel polmoneB in netto contrasto
con la P'.. <a sua patogenesi non G chiaritaB ma sem6ra associa6ile a !enomeni di ipersensi6ilit7 e sen"a
du66io ad una altera"ione immunitaria.
Clinica
"intomi non speci%ici analog&i alla )A4
2nteressamento polmonare: dominano il Fuadro clinico con attacchi asmatici e in!iltrati polmonari.
Lesioni cutanee! circa nel *5M dei pa"ientiB con noduli e porpora
"intomi sistemici come nella )A4, ma senza l'interessamento polmonare
ene! in genere meno gra%e della P'. e meno !reFuente
Diagnosi e terapia
'ssocia"ione di lesione 6ioptica di tipo granulomatoso con in!iltrato eosino!ilo e eosino!ilia peri!erica. <a
prognosi G s!a%ore%ole se non trattataB per il coin%olgimento del cuore e del polmone. <a6oratorio:
1osino%ilia marcata Banc&e C1,,,uDulE
)ositivitA per i p<A4CA
Con glucocorticoidi /prednisone ad alte dosi1 si sopra%%i%e a 5 anni in piN del 50M dei casi.
GRANULOMATOSI DI WEGENER
Malattia granulomatosa 6en de!initaB a66astan"a raraB caratteri""ata da granulomi nelle %eneB arterie e vie
aeree superiori e in%eriori. )i distingue dalla malattia di Churg0)trauss per:
<a mancan"a di eosino!ilia peri!erica e di in!iltrati eosino!ili nel granuloma.
<&interessamento delle %ie aeree superiori
l gra%e e predominante interessamento renale
<a malattia si mani!esta con una serie di noduli cavi, multipli e bilaterali nel polmone, che possono dareB
per la loro genesi %ascolare e Fuindi %icino ai 6ronchiB ostru"ioni e atelettasieB prodotte anche dal processo
!i6rotico di ripara"ione.
=& correlata pro6a6ilmente ad una ipersensi6ilit7 ad antigeni esogeni o endogeni che entrano nelle %ie aeree
Clinica
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+riade sintomatologica: 2nteressamento delle vie respiratorie superiori, in%eriori e del rene.
F?! sinusitiB dolore dei seni paranasaliB secre"ione purulenta ed ematica dal nasoB con o sen"a
ulcera"ioni della mucosaJ otite media sierosa da 6locco del condotto di =ustachioJ per!ora"ione del
setto nasale
L?! tosseB emottisiB dispnea e distur6i toraciciJ nel 19M dei pa"ienti stenosi su6glottidea con gra%e
ostru"ione delle %ie aeree minacciosa per la %ita del pa"iente.
#cc&i! dalla congiunti%ite alla dacriocistiteB sclerite e u%eite.
Cute! papuleB macule e noduli ulcerati tutti con componente granulomatosa.
"4C! neurite dei ner%i cranici e piN raramente %asculite ence!alica.
Cuore! ,M dei pa"ienti con pericarditi e %asculite delle coronarie
ene! di solito domina il Fuadro clinico. ni"ia con una glomerulone!rite con proteinuriaB ematuria e
cilindri ialino0epitelialiB e progredisce con insu!!icien"a renale progressi%a.
Laboratorio! $=) ele%ataB modesta anemiaB iperglo6ulinemiaB titolo di !attore reumatoide aumentato.
-0M dei pa"ienti sono c0'.C' positi%i.
Diagnosi e terapia
(imostra"ione di una in!iamma"ione granulomatosa in pa"ienti con alto titolo di c0'.C' e interessamento
clinico delle %ie aeree superiori ed in!erioriB specie in presen"a di glomerulone!rite in !ase atti%a.
2li '.C' possono restare positi%i anche per molti anni dopo la malattia sen"a indicare il segno di una
recidi%a.
<a terapia con glucocorticoidi ha indotto Fualche miglioramento. Aggi si controlla la malattia con la
ciclo%os%amide /1-2mg/"g/die# anche in associa"ione ai glucocorticoidi /prednisone 1mg/"g/die#B che riesce
a mantenere la remissione completa sen"a deprimere eccessi%amente il sistema immune /neutro!ili T15001. l
*5M dei malati ottiene remissione completaB di Fuesti la met7 %a incontro a recidi%eB di solito ancora
tratta6ili. l limite G lo s%iluppo di lesioni permanenti soprattutto al reneB che possono portare alla necessit7 di
un trapianto renale.
.ei casi di intolleran"a al !armacoB G possi6ile sostituirlo con il metotre5ate /20-!0 mg/sett# o azatioprina
Pro!ilassi per lesioni del tratto respiratorio superiore: trimetoprim/sulfametossazolo 160/$00-%$0/2%00
mg/die.
ARTERITE TEMPORALE
'rterite delle arterie di grosso e medio calibroB che colpisce caratteristicamente i rami della carotideB in
particolare l&arteria temporaleB da cui il nome.
Malattia ad inciden"a legata a particolari aplotipi #<' /(83B (8@1\031B ed associata alla polimialgia
reumatica.
Fisiopatologia
'rterite estesa a tutta la parete delle arterie di cali6ro grandeB con in!iltrato di cellule mononucleate e
!orma"ione di cellule giganti. C&G una intensa proli!era"ione dell&intima e !rammenta"ione della lamina
elastica internaB che ha come conseguen"a il restringimento del lume e le lesioni isc&emic&e degli organi a
valle. (o%uta alla presen"a di + autoreatti%i contro antigeni della parete %asale.
Clinica e laboratorio
;e66reB anemiaB $=) ele%ata e ce!alea in pa"ienti an"ianiJ mani!esta"ioni corollarie sono malessereB
a!!aticamentoB anoressia e perdita di peso. <a malattia G associata alla polimialgia reumaticaB con rigidit7 e
dolore dei muscoli del collo e delle spalleB del tratto lom6osacraleB delle anche e delle cosce.
.ei pa"ienti con arterite della temporale il segno piN importante G la ce%alea, con ispessimento nodulare
dell'arteria, e interessamento oculare dovuto a neurite isc&emica del nervo ottico. )e66ene Fuesta
mani!esta"ione possa portare alla cecit7B si hanno distur6i oculari per parecchi mesi prima che la malattia
degeneri in Fuel senso.
$=) ele%ataB lie%e anemiaB aumento della '<P e li%elli ele%ati di g2 sono gli elementi di la6oratorio piN
comuni.
Diagnosi e terapia
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(iagnosi clinica. @iopsia della temporale con prelie%o di un segmento di Fualche cm G risoluti%a
<a malattia e le sindromi associate sono particolarmente sensi6ili alla terapia steroidea con prednisone.
ni"iare immediatamente per pre%enire la cecit7.
)rednisone! 60 mg/die per 2-% settimane. &calare progressi'amente di 5-10 mg/sett fino a 1 mg/die. n
genere si sospende la terapia dopo 1 anno.
n caso di gra%i e!!etti collaterali: metotrexate, azatioprina, dapsone. )carsa e!!icacia clinica
ARTERITE DI TAKAYASU
Malattia in!iammatoria stenosante dell&arco aortico e delle sue dirama"ioniB per Fuesto detta anche sindrome
dell'arco aortico. <a malattia predilige le dirama"ioni aorticheB succla%ia in testaB e puK colpire anche la
polmonare e la renaleB con conseguente ipertensione.
<&in!iltrato di cellule mononucleate pro%oca la !i6rosi e la proli!era"ione dell&intimaB con conseguente
occlusione del %aso e ischemia a %alle.
(al punto di %ista clinicoB si distinguono due gruppi di sintomi e segni: uno aspeci%icoB comprendente
malessereB !e66reB anoressia e a!!aticamentoB e uno speci%ico comprendente tutti i segni deri%ati
dall&occlusione del distretto interessato.
Cuesta malattia perciK ha %ari Fuadri di insorgen"a a seconda delle arterie che interessa:
"ucclavia! claudicatio dell&arto superioreB scomparsa del polso succla%io. Circolo anastomotico con la
carotide interna tramite il poligono di Dillis e la 6asilare. Lipotimia ogni volta c&e si usa l'arto del
vaso leso.
Carotide comune! distur6i del %isus e sincope. Circolo anastomotico in%erso a Fuello precedente.
Aorta addominale! distur6i ischemici dell&intestinoB ipertensioneB circolo anastomotico intercostale con
so!!i da ipercinesi nella parte alta del torace posteriore
2nteressa anc&e vertebrale, carotidi, tronco celiaco, mesenteric&e, iliaca, polmonare. l decorso puK
essere impro%%iso e !ulminante oppure sta6ili""arsi e rendersi responsa6ile di una serie di mani!esta"ioni
croniche e di altera"ioni del circolo.
)i diagnostica per lo piN nelle donne gio%aniB che presentano %aria"ioni dei polsi peri!erici e anisos!igmiaB ed
G con!ermata dalla presen"a di lesioni angiogra!iche.
l decorso G %aria6ile e si possono a%ere remissioni spontanee. <a mortalit7 G %ariaB ma la terapia associata
con prednisone e angioplastica chirurgica la a66assa al di sotto del 10M.
VASCULITI DA IPERSENSIBILIT A STIMOLI ESOGENI
)ono dette anche vasculiti con prevalente interessamento cutaneo] perchL hanno come comune
denominatore l&interessamento dei %asi della cute. <a maggior parte di Fueste !orme ha come responsa6ilit7
una risposta di ipersensi6ilit7 ad un antigene esogenoB che pro%oca una risposta di tipo lin!ocitolitico. l
Fuadro comunFue puK a%ere anche molte %aria"ioniB in rela"ione al !atto che non sempre interessa solo la
cuteB ma anche gli altri tessutiB anche se in misura minore rispetto alle %asculiti necroti""anti sistemiche.
l tipico riscontro G la vasculite dei piccoli vasiB principalmente delle venule post<capillari. .ella !ase
acuta G pre%alente un in!iltrato di neutro!ili nella pareteB mentre nelle !ase cronica si riscontrano per lo piN
monociti e a %olte eosino!ili. detriti dei neutro!ili della !ase acuta danno un caratteristico Fuadro detto
leucocitoclasia.
<a patogenesi G praticamente sempre legata ad un complesso immune che si !orma con un antigene esogeno.
Le %orme di vasculite associate ad uno stimolo endogeno sono una conseguenza della presenza di
anticorpi contro un antigene sel%, e (uesto provoca oltre alla vasculite lo sviluppo di una patologia ben
piG grave. Hueste malattie, c&e &anno una vasculite da ipersensibilitA come associazione, verranno
trattate a se e sono!
L1"
"clerodermia
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Artrite reumatoide
"indrome di "Iogren
l Fuadro predominante G Fuello cutaneoB e si mani!esta con porpora palpabile, e anche altre lesioni come
maculeB papuleB noduliB ulcereB %escicoleB 6olleB orticaria cronica o ricorrente. )i puK a%ere anche
interessamento %isceraleB ed anche nei pa"ienti con interessamento cutaneo e 6asta c&G spesso !e66reB
malessereB astenia e anoressia.
<e lesioni sono piN ricorrenti sulle "one decli%i /per %ia della pressione idrostatica che gra%a sulle %enule
postcapillari1B come piedi e "ona sacrale. Ci puK essere edema e in corrisponden"a delle lesioni croniche non
G incomune tro%are iperpigmenta"ione.
)i diagnosticano con la 6iopsia %ascolareB e attra%erso l&anamnesi e tutta una serie di pro%e speci!iche si
cerca di sta6ilire l&antigene esogeno implicato o la presen"a contemporanea di un processo in!iammatorio
sistemico.
.ella maggior parte dei casi si risol%ono spontaneamenteB ma altre !orme hanno un Fuadro altalenante con
remissioni par"iali. n genere non hanno una terapia soddis!acente che ne in!luen"i il decorsoB ma la loro
relati%a 6enignit7 non le rende minacciose per la %ita del pa"iente. .el caso di interessamento d&organoB la
malattia de%e essere trattata con prednisone e se non 6asta con ciclos!amideB come le %asculiti sistemiche.
Porpora di Schonlein-Henoch
^ una %asculite da ipersensi6ilit7 di tipo sistemico causata da 'g esogeniB ed G associata ad una
glomerulone!rite che si mani!esta nel 30M dei casi.
PuK comparire a Fualsiasi et7 anche se predilige Fuella pediatrica /do%e pro%oca il maggior numero di 2.
secondarie1J il suo decorso G caratteri""ato da remissioni ed esacer6a"ioni.
;a seguito ad un&in!e"ione delle %ie aeree superiori da parte dello streptococco emolitico di gruppo ' che
causa la produ"ione di C costituiti da g'B g2 e properdina. Cuesta ro6a si deposita nel glomerulo e !a
atti%are il C3.
.el 50M dei casi si riscontra un incremento delle g' sieriche come nella malattia di @erger.
<a malattia G recidi%ante cioG si mani!esta ad ogni successi%o incontro con l&agente in!etti%o.
<e lesioni a li%ello renale %anno da un Fuadro di minime altera"ioni !ino ad una !ranca glomerulone!rite
proli!erati%a mesangialeB a %olte addirittura con semilune.
l Fuadro clinicoB a sua %oltaB G in!atti molto %aria6ile.
_ Clinica
<a sintomatologia si mani!esta dopo circa 2 settimane dall&in!e"ione con !e66re /per la componente
in!iammatoria1 porpora ed artrite. <a porpora interessa gli arti a li%ello delle super!ici !lessorie ed estensorie
/parte posteriore delle 6raccia ed anteriore delle gam6e1.
=& caratteri""ata da:
Danno renale: molto %aria6ileB puK a%ere
Proteinuria
=maturia
Cilindri urinari costituiti principalmente da eritrociti
Aliguria
=maturia
perpotassiemia
pera"otemia
percreatinemia
<a 6assa per!usione a li%ello renale determina l&atti%a"ione del sistema renina0angiotensina che
determina ipertensione sistemica cronica.
.ei casi gra%i e progressi%i la deposi"ione degli C nella mem6rana 6asale pro%oca la glomerulone%rite
membranosa caratteri""ata da proteinuria gra%e /305mg/die1 con perdita soprattutto di al6uminaB ridu"ione
della pressione oncotica ed edema generali""ato soprattutto nelle parti decli%i.
)i ha un aumento della Fuantit7 di g' in circolo e la presen"a di depositi di g' alla 6iopsia renale.
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2nteressamento addominale: dolori tipo colico con %omitoB sanguinamento di regola occultoB a %olte
!ino alla !ranca melena. mportante e !reFuente G la possi6ilit7 di invaginazione intestinale.
2nteressamento articolare! sono colpite soprattutto le grandi articola"ioni /ginocchioB ca%igliaB anca
gomito1. Per lo piN negli arti in!erioriJ si mani!esta con uno spettro %aria6ile da semplici artralgie
!ino a artrite de!ormante %era e propria.
2nteressamento cutaneo: nel 100M dei casi si ha una porpora di!!usa rappresentata dal pom%o
eritemato emorragico che spesso si di!!onde agli arti in!eriori e soprattutto ai glutei. <a porpora G a
limiti netti.
Diagnosi
CualunFue sia la lesione istologica l&immuno!luorescen"a ri%ela una deposi"ione di g' a li%ello mesangiale
tal%olta associate a g2 e C3 con una distri6u"ione simile a Fuella della ne!ropatia ad g'.
'umento delle g' sieriche
'umento del coplemento /modesto1
.on sono comunFue esami patognomoniciB e in genere la diagnosi G 6asata su associa"ione di sintomi clinici
e non presenta molte di!!icolt7J nei casi du66i si ricorre alla 6iopsia renale
Terapia
)e si identi!ica un !attore causaleB si pro%%ede alla sua elimina"ioneB altrimenti G sintomatica.
< Corticosteroidi! prednisone 2 mg/"g/die
< 2mmunosoppressori! ciclofosfamide ( prednisone PO ( metilprednisolone )*
Vasculite farmaco-indotta
Porpore palpa6iliB di solito delle estremit7 ma anche di altre areeB non in!reFuentemente associate a
%escicoleB ulcere od orticaloidi.
Possono %eri!icarsi anche rea"ioni sistemiche e non G in!reFuente la !e66re e il malessere generale. +ra i
!armaci responsa6ili ci sono allopurinolo, tiazidici, penicillina, sul%onamidici, %enitoina.
Vasculite da siero
l primo contatto con proteine eterologhe o con alcuni !armaci che hanno una reatti%it7 simil0sieroB produce
entro *010 giorni una serie di mani!esta"ioni come !e66reB orticariaB poliartralgie e lin!oadenopatiaB
o%%iamente legate alla deposi"ione di immunocomplessi. <a malattia si mani!esta in capo a 203 giorni alla
seconda esposi"ione all&antigene. 'lcuni pa"ienti possono presentare una %enulite cutanea tipica che
raramente e%ol%e in una vasculite sistemica.
Vasculiti da malattie infettive
Accasionalmente si puK mani!estare una %asculite leucocitoclastica con pre%alente interessamento cutaneo ed
estensione rara ad altri organi in corso di endocardite 6atterica su6acutaB in!e"ione da =@$B epatite cronica
atti%aB #$ e colite ulcerosa.
<a %asculite puK anche essere associata a tumori maligniB specie lin!oidi e reticolocitari. mportante
l'associazione %ra la tricoleucemia e la )A4 classica. n genere Fueste malattie interessano particolarmente
la cuteB ma non G raro che possano scon!inareI ad un coin%olgimento sistemico. )e66ene possano anche
essere aggressi%eB solitamente la neoplasia che le ha originate costituisce la causa di morte dei pa"ienti
interessati.
SINDROME POLIANGIOITICA MISTA
)i da Fuesto de!ini"ioni a tutte le condi"ioni di %asculite necroti""ante sistemica che non rientra in nessuna
!orma classi!icati%a precisa.
MALATTIA DI BEHCET
Malattia sistemica che esordisce con ulcere ricorrenti nei genitaliB ca%o orale e interessamento oculare.
Colpisce i gio%ani adultiB con mani!esta"ioni peggiori nei maschi. =& una malattia autoimmune ad e"iologia
sconosciutaB in cui la lesione principale G costituita dalla %asculiteB e nel 50M dei casi si tro%ano '6 contro la
mem6rana 6asale della mucosa orale e immunocomplessi.
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<a mani!esta"ione principale sono le ulcere del cavo orale, e sono anc&e il primo criterio diagnostico.
#anno un diametro di circa 2010 mmB !ondo pro!ondo e centralmente un&area necrotica giallastraJ si
distri6uiscono a chia""e o a grappoliB nel ca%o orale e nei genitali.
.ella cute G presente !ollicoliteB esantemaB eritema nodoso e raramente %asculite. <&interessamento oculare G
la mani!esta"ione piN temutaB perchL si puK a%ere iriteB u%eiteB e neurite ottica. +al%olta G presente
sintomatologia trom6otica imponenteB come em6olia polmonare e trom6osi della ca%a superioreB con Fuadri
drammatici. <&interessamento delle arterieB con aortite o aneurismi G raro /5M dei pa"ienti arterite della
polmonare1. Possi6ile anche l&interessamento del ).C con ipertensione endocranica 6enigna.
l decorso G 6enignoB la malattia si attenua con il tempo. )e si esclude l&interessamento del ).CB la
complica"ione piN gra%e G la cecit7.
<a terapia G sintomaticaB con:
Colchicina /lesioni cutanee1 5mg/ 2-! 'olte al giorno
Cortisonici per %ia sistemica ad alte dosi solo nell'uveite prednisone 60-$0 mg/die
Ciclosporina nell&u%eite resistente ai cortisonici ciclosporina 5mg/"g/die a salire
CRIOGLOBULINEMIE
Malattie legate all&accumulo di prodotti immunologici che precipitano a !reddo. Caratteri""ate da una
particolare !orma di %asculite che si mani!esta soltanto con l&esposi"ione alle 6asse temperature /e Fuindi G
tipica delle estremit71B sono di%ise in 3 gruppi e"iopatologici:
Tipo 1! crioglo6uline di tipo M prodotte in maniera monoclonale. <a crioglobulinemia monoclonale si
associa alla macroglo6ulinemia di DaldenstromB alle leucemie lin!atiche e ai lin!omi. <a malattia
presenta porpora degli arti in!erioriB in!arti emorragici delle dita della mani e dei piediB sindrome da
iper%iscosit7. <a malattia peggiora alle 6asse temperature e in seguito alla disisdrata"ione.
Precipitati delle glo6uline nei %asi dermiciB nel polmone e nel ).CB nei glomeruli renali.
Tipo 2! !orma mista essenziale, secondaria alla in!e"ione cronica da .C3B nella Fual condi"ione si
producono una 6uona Fuantit7 di a6 contro gli antigeni del %irusB pro6a6ilmente della classe gM. l
Fuadro clinico G caratteri""ato da antigenemiaB %asculiti ed epatomegalia.
Tipo 3! !orma in cui si producono una note%ole Fuantit7 di a6 contro antigeni sel!B come ad esempio il
(.'B in corso di malattie immunitarie sistemiche. Altre agli e!!etti della malattia stessaB si
producono in Fueste malattie una serie di mani!esta"ioni legate alla presen"a di immunocomplessi
circolanti. >n altro tipo G Fuello in cui si produce %attore reumatoideB una gM anti ;C delle g2B
che legandosi con esse !a produrre complessi immuni.
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CAP 4 ARTITI A PATOGENESI AUTOIMMUNITARIA
<e malattie reumatiche sono malattie ad e"iologia in!iammatoria che colpiscono le articolazioni, i tessuti
e5trarticolari, il connettivo. )ono associate ad una !orte dolorabilitA e ai segni di una e"iologia
immunitaria. )ono malattie cronico0degenerati%e tipiche della senescen"a con una inciden"a del 10M ed una
grande rile%an"a nel 6udget del ))..
Artrite! processo in!iammatorio a carico delle articola"ioni. )i presenta con 'rrossamentoB Calore e
2on!iore della parte lesaB e con artalgia, cio6 dolore articolare. =& una delle possi6ili cause di artrosi.
Artrosi! processo cronico degenerati%o di una articola"ioneB causato da artrite o da %arie causeB che si
presenta con (oloreB n%alidit7B (e!ormit7 e 8igidit7.
ARTRITE REUMATOIDE
Malattia sistemica cronicaB ad e"iologia sconosciuta. Caratteri""ata da molte mani!esta"ioni clinicheB ma
principalmente da una sinovite in%iammatoria persistente c&e interessa le articolazioni in modo
simmetrico. L'artrite 6 simmetrica, erosiva e de%ormante. #a un decorso molto %aria6ileB da !orme
destruenti e progressi%eB sen"a remissioneB a !orme piN 6lande e legate ad un decorso intermittente.
Pre%alen"a 0B,M ;T3MB pre%alen"a aumenta con l&et7 /picco di inciden"a !ra 35 e 50 anni1.
Predisposi"ione genetica associata all&#<'0(83B ma coadiu%ata da !attori am6ientaliB come il clima e il
grado di ur6ani""a"ione del territorio.
Eziologia
<a causa G ignotaJ piN accreditata G la causa da %irus lentiI con anomala risposta immune in soggetti
predisposti /#<'0(83 per la !orma poliarticolareB #<'0(85 per la !orma sistemicaB #<'0(8, !orma
monoarticolare1.
Patogenesi
l primo mo%ens G la li6era"ione di un antigene a li%ello articolareB e successi%amente la produ"ione di g2
contro Fuesto antigeni. n seguito i lin!ociti in!iltrano la mucosa e producono anticorpi contro Fueste g2J si
producono dunFue immunocomplessi e si pro%oca una in!iamma"ione locale.
Cuindi:
Produ"ione di antigeni /pro6a6ilmente %irali1 a li%ello articolari
n!iltrato di lin!ociti e proli!era"ione sino%iale /!orma"ione del panno1. Produ"ione di anticorpi contro
gli 'g
Produ"ione di autoanticorpi diretti contro le g umane /%attore reumatoide1.
Produ"ione di immunocomplessi e atti%a"ione del complemento /che pro%oca anche %asculite sistemica1
'tti%a"ione dei !i6ro6lasti e degrada"ione della matrice cartilaginea
=sposi"ione di neoantigeni e mantenimento del processo
noltre nella '8 i !i6ro6lasti che ricoprono la sino%ia sono particolarmente atti%i nel produrre proteine che
degradano la matrice cartilaginea /catepsina e collagenasi1. .elle aree do%e c&G erosione osseaB sono atti%i
anche gli osteoclasti.
<e mani!esta"ioni della artrite reumatoideB sia sistemiche che localiB sono mediate da una serie di citochine
prodotte a li%ello articolare dalla popola"ione cellulare in!iammatoria..
.on sono noti i meccanismi che danneggiano la cartilagine e l'osso: 6enchL il liFuido sino%ialeB ricco di
cellule in!iammatorie migrateB contenga molti en"imi poten"ialmente liticiB il danno si %eri!ica in
corrisponden"a del contatto !ra la sino%ia in!iammata e la cartilagine articolare. Cuesto tessuto G detto
pannoB ed G !ormato da tessuto di granula"ione prodotto da !i6ro6lastiB piccoli %asiB e cellule mononucleati.
Cuesto tessuto produce una grande Fuantit7 di proteine liticheB come la collagenasi e la stromelisina.
Clinica
1sordio! la malattia G una poliartrite cronica. 'll&esordio ci sono di solito sintomi insidiosi di
a!!aticamento e di malessere sistemicoB !inchL non si presentano i segni di sino%ite. 2radualmente
compaiono i segni speci!iciB con interessamento simmetrico di molte articola"ioniB come mani,
polsi, ginocc&ia, piedi. l 10M dei pa"ienti esordisce in maniera 6rusca con !e66reB
lin!oadenomeglia e splenomegalia. <a simmetria G caratteristica della malattiaB ma ci possono essere
delle ecce"ioni.
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"intomi articolari conclamati!
(olore aggra%ato dal mo%imento
8igon!iamento e pastosit7
8igidit7 dopo periodi di riposo /tipica rigiditA mattutina per piG di un'oraE
'rticola"ioni calde /specie il ginocchio1 sen"a eritema.
ni"ialmente il dolore rende impossi6ile il mo%imento: la capsula sino%iale G gon!ia per l&accumulo di
liFuido e per l&ipertro!ia delle cellule sino%ialiB e il pa"iente mantiene l&articola"ione in !lessione per
permettere la massima estensione articolare. n seguito l&anchilosi !i6rosa ossea pro%oca de!ormit7 sta6ili.
Articolazioni piG colpite!
2nter%alangee prossimali e metacarpo<%alangee Bdi%%icilmente sono interessate le %alangi
distaliE
"inovite delle articolazione dei polsi con sindrome del tunnel carpale
"inovite del gomitoJ presenta spesso delle contratture in !lessione che sono deturpanti.
=inocc&ioB con iperto!ia sino%ialeB %ersamento cronico e lassit7 legamentosa
La colonna cervicale 6 interessata, ma mai (uella lombare
Con il progredire della malattiaB %ari !enomeni concorrono alle mani!esta"ioni di de!ormit7 permanenti: la
distru"ione della capsula o dei tessuti molli di supportoB la lassit7 dei legamentiB la distru"ione della
cartilagineB la tra"ione muscolare s6ilanciataB eccetera. Altre alle de!orma"ioni della mano disegnate nella
!iguraB esiste una de%ormazione a zeta della mano, con deviazione radiale del polso e deviazione ulnare
delle dita, spesso associata a sublussazione delle %alangi prossimali.
'ltra caratteristica G la de%ia"ione interna del piedeB /pa"iente che cammina sulle ti6ie1B su6lussa"ione
dell&alluce e di%erse altre.
'anifestazioni e$trarticolari
(i solito non sono !reFuentissimeB ma Fuando sono presenti possono essere la predominan"a del Fuadro
clinico. )ono associate a pa"ienti con alto titolo di %attore reumatoide /gM anti ;C delle g21.
4oduli reumatoidi! a li%ello delle strutture periarticolariB nelle aree soggette a pressione e nelle
super!ici estensiorieB ma anche nelle pleure o nelle meningi. +ipici olecranoB tendine d&'chille e
occipite. )ono in genere asintomatici ma possono rompersi o in!ettarsi. 'ssomigliano a granulomiB e
Fuesto con%erisce all'A il titolo di malattia granulomatosaJ sono costituiti da una "ona centrale
necrotica con !i6rille di collageneB circondata da macro!agi a pali""ata e una "ona piN esterna
!ormata da tessuto di granula"ione.
Atro%ia muscolare dei gruppi presenti in sede periarticolare.
3asculite reumatoide! puK esistere in !orma molto gra%e /polineuropatiaB mononeuriti multipleB ulcere
cutanee con necrosi del dermaB gangrena digitale e in!arto %iscerale1. Cueste !orme sono molto rare.
<e !orme piN comuni sono comunFue
associate a soggetti con alto !attore
reumatoideB e possono essere una neuropatia
sensiti%a distale o mani!esta"ioni cutanee.
0ani%estazioni pleuric&e e del polmone!
pleuriteB !i6rosi intersti"ialeB polmonite e
noduliB che se si associano alla
pneumoconiosi possono produrre un
processo !i6rotico di!!uso /). di Caplan1.
noduli possono ulcerarsi e dare origine a
pneumotoraceB o comprimere la laringe.
)ericardite asintomatica nella maggioran"a dei
casiB ma che puK anche di%entare costritti%a.
"indrome di Felt@! '8 cronica associata a
splenomegaliaB trom6ocitopenia e
neutropenia. )i ritro%a in soggetti che hanno la malattia da molto tempoB ed ha alto !attore
reumatoideB noduli sottocutanei e interessamento sistemico. <a neutropeniaB che G la principale
e%iden"a clinicaB porta allo s%iluppo di in!e"ioni.
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#steoporosi! comune ed G aggra%ata dall&uso di glucocorticoidi.
Circa il 15M dei malati %a incontro ad una !orma 6landa con remissione spontanea e nessun danno
permanente. n genere le altera"ioni progrediscono in maniera piN lenta man mano che la malattia a%an"aB
con massima %elocit7 solo nei primi sei anni. Ma Fuelle lesioni che !in dall&esordio compaiono
precocementeB progrediscono a %elocit7 molto rapida.
<a %ita del pa"iente con '8 G accorciata di 30* anni in media. n realt7 la malattia di per se non G a!!atto
pericolosaB se non per Fuelle !orme con gra%e neutropeniaB e per le complica"ioni entero0emorragiche della
terapia.
Diagnosi
l Fuadro clinicoB entro 102 anniB assume un Fuadro tipico incon!ondi6ile: poliartite simmetrica delle
grandi articolazioni con risparmio delle strutture sc&eletric&e assiali, ad eccezione del rac&ide
cervicale. 'ltri elementi sono la rigidit7 mattutinaB la presen"a di noduliB il !attore reumatoideB le lesioni
ossee particolari.
l %attore reumatoide, se66ene sia il 6ersaglio di tutti i test per la malattiaB non G a!!atto speci!ico ed G
presente anche nel 5M dei soggetti sani. Cuesto numero aumenta con l&et7B cioG proprio con l&inciden"a della
malattiaB rendendolo ancor meno speci!ico. Altre che nel *0M dei pa"ienti di '8B G presente anche nel <=)B
nella sclerodermia e in altre malattie. +utta%ia ha un signi!icato prognosticoB essendo piN !reFuente nei
pa"ienti con noduli o %asculite ed associato ad una prognosi peggiore.
<a anemia e la leucopenia sono indici di ele%ata atti%it7 della malattia.
3es elevata e proteina c<reattiva alta sono associati ad una prognosi peggiore.
Criteri di e%olu"ione progressi%a /prognosi peggiore1
Presen"a di piN di 20 articola"ioni con !logosi
.oduli
'ltera"ioni radiologiche gi7 esistenti
Persisten"a dello stato in!iammatorio
=t7 a%an"ata
'lto titolo di !attore reumatoide
'lto titolo di proteina c0reatti%a
=spressione di #<'0(8 di particolari classi 6eta.
Terapia
=ssen"ialmente G sintomatica ed empiricaB ed ha 5 scopi:
'ttenuare il dolore
8idurre l&in!iamma"ione
Proteggere le articola"ioni
Mantenere la capacit7 !un"ionale
Controllare il coin%olgimento sistemico
<e %arie terapie mirano ad una soppressione non speci!ica del processo in!iammatorioB sen"a poter rimuo%ere
la causa e"iologica. mportanti sono la !isioterapia e l&eserci"io !isico corretto.
iposo a letto e dieta leggera
Farmaci antin%iammatori non steroidei! Controllano rapidamente la sintomatologiaB ma possono !ar
6en poco per limitare la progressione della malattia. 'umentare la dose !ino al controllo
sintomatologico. +iclofenac 150mg/die, -enoprofene !200mg/die, ./uprofene !200 mg/die
Farmaci antireumatici che modi!icano il decorso della malattia: sono la (0penicillaminaB gli
antimalariciB la sul!asala"ina e i sali d&oro. .onostante la loro eterogenicit7B Fuesti !armaci sono
capaci di diminuire l&atti%it7 della malattiaB la sua progressione e i li%elli sierici delle proteine
reatti%e e del !attore reumatoide. Cuesti !armaci comprendono anche gli immunosoppressori 6landi
e i citotossiciB come il metotreSate. 0urotiomalato di sodio a 10, 25 e poi 50 mg/settimana .M,
sulfasalazina 500 mg/die a salire fino a 2000-!000 mg/die, penicillamina 250mg/die per !0-10
giorni, idrossicloroc2ina 200 mg/2 'olte al die per 6-1 mesi, poi 200mg/die.
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Farmaci glucocorticoidi! riducono i sintomiB ma 6isogna usarli il meno possi6ile perchL hanno
importanti e!!etti tossici. Prednisone 15-20 mg/die 3nelle dermatiti da sali d4oro#, prednisone 5,5
mg/die 3nel controllo cronico della malattia#
2mmunosoppressivi! ciclo!os!amide e a"atioprina. )ono molto tossici e de%ono essere usati per Fuei
pa"ienti che non hanno risposto alla terapia antireumatica. Metotrexato 2,5-20 mg/sett. a salire
secondo le necessit6, azatioprina 1mg/"g/die a salire dopo 6-$ settimane, ciclofosfamide 25 mg/2
'olte la settimana & 3meno usata per l4ele'ata tossicit6#.
Fisioc&inesi terapia delle contratture in !lessione e recupero del tono muscolare dopo il processo
in!iamamtorio.
Terapia c&irurgica! sino%iectomia artroscopica in caso di insuccesso della terapia !armacologicaJ
impianti di anca e ginocchio in caso di lesioni particolarmente in%alidanti.
MORBO DI STILL
l mor6o di )till G la !orma gio%anile dell&'8B ad insorgen"a in genere compresa !ra i 2 e 15 anni.
)i conoscono tre %ariet7 principali della malattia:
Artrite cronica primariaB caratteri""ata da !e66reB compromissione degli organi interniB tume!a"ione
delle articola"ioni specie del ginocchioB polsoB ca%igliaB dita delle maniB rachialgie. =R presente anche
ingrossamento di mil"a e !egatoJ
Artrite reumatoide poliarticolareB con scarso interessamento sistemico e piN spiccata compromissione
articolare. .el 30M dei casi eR assente il ;attore 8eumatoide /immunoglo6ulina con speci!icit7
anticorpale diretta contro le g21 e la prognosi eR miglioreJ
Artrite reumatoide pauciarticolareB alla Fuale perK puK associarsi una temi6ile iridociclite con danni
oculari permanenti.
(linica e diagnosi
n ognuna di Fueste !orme G importante %alutare il ;8 /ser%e anche per distinguerle !ra loro1. due esami per
identi!icarlo sono:
8ea"ione di agglutina"ione di ema"ie di montone _ ?aler ose
8ea"ione di agglutina"ione in lattice _ euma test
_ Forma sistemica
=& caratteri""ata dalla pre%alen"a dei sintomi sistemici su Fuelli articolari.
$iene anche chiamata 0alattia di "till. 12M dell&'82B colpisce i due sessi indi!!erentemente prima dei 5
anni di et7. >n altri picco si ha !ra -012 anni.
<&esordio G in genere acuto altamente !e66rileB di tipo intermittenteB con escursione ampia /anche 5W1 nella
stessa giornata. 'lla !e66re si associano anche irrita6ilit7B apatiaB dimagrimento.
'ltri sintomi sono:
1santema! nell&,0M dei casiB molto caratteristico. =& un esantema maculare /102 mm1 pre%alente al
tronco e agli arti che compare e scompare con la !e66re
Lin%oadenite! distrettuale o generali""ataB G presente nel *5.,5M dei casi. )pesso c&G anche
epatosplenomegalia
)ericardite, pleurite, peritonite! rareB e comunFue spesso clinicamente poco signi!icati%e
2nteressamento oculare! raro in Fuesta !orma /2M iridociclite1
2nteressamento renale! !reFuentemente la malattia s%iluppa una amiloidosi secondaria che porta ad una
pesante 2.
Articolazioni! in Fuesta !orma puK mancare del tutto l&interessamento articolareB e per lungo tempo si
possono a%ere solo delle semplici artralgie. +utta%ia non G impossi6ile la presen"a di una sino%ite
che G:
"immetrica
)iccole e grandi articolazioni
2nteressamento %re(uente del rac&ide cervicale
reperti di laboratorio di (uesta %orma consistono in!
noduli e il %attore reumatoide di solito sono assenti
)ono spesso assenti gli A4A
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=le%ate la $=)B g
<eucocitosi T 20000 con neutro!ilia assoluta
'nemia /normocromica o ipocromica1
Piastrinopenia
Forma poliarticolare
20M delle !orme gio%aniliB predilige il sesso !emminile. )i hanno:
Forma sieropositiva! predilige l&et7 maggiore di 10 anniB ed ha in comune con l&'8 dell&adulto il
seguente pattern:
'rticola"ioni piccole colpite simmetricamente
.oduli reumatoidi
Possi6ilit7 di %asculiti
Forma sieronegativa! esordisce indi!!erentemente prima o dopo i 10 anniB ed ha molte di!!eren"e con
l&'8 dell&adulto:
)piccato interessamento delle grosse articola"ioni
8achide cer%icale
nteressamento '+M
Mani!esta"ioni sistemiche /meno intense che nel mor6o di )tillB ma piN dell&'81
n tutte e due le !orme sono positi%i gli '.'
_ Forma mono o oligoarticolare
90M delle '82 e %iene di%isa in:
;orma al di sotto dei 9 anniB '.' positi%aB con iridociclite /tipica delle !emmine1
;orma al di sopra dei - anniB #<'@2* positi%aB con spondilite anchilosante Fuasi certa negli anni
successi%i /tipica dei maschi1
n genere colpisce poche articola"ioniB massimo 3B specialmente le grosse /principale il ginocchio1B con
andamento cronico. .on sono mai presenti importanti complica"ioni sistemiche.
<&unica cosa %eramente temi6ile G l&iridocicliteB che pro%oca ini"ialmente arrossamento e !oto!o6ia B ma puK
cronici""are portando rapidamente alla cecit7. PuK accompagnare insidiosamente la malattia oppure seguirla
anche a distan"a di mesi /importante il !ollow up oculistico periodico1.
l la6oratorio puK essere anc&e del tutto negativo. 2li 'M' sono perK presenti nell&,0M dei casiB e ancora
di piN se siamo di !ronte ad una !orma con complican"e oculari.
<a terapiaB nelle %arie !ormeB G Fuella dell&'8 dell&adulto.
SPONDILITE ANCHILOSANTE
<a spondilite anchilosante costituisceB assieme all&artrite psoriasicaB le artiti reatti%eB la sindrome di 8eiter e
le !orme articolari delle @(B il gruppo delle spondiloartropatie sieronegative, cioG con assen"a del !attore
reumatioide.
Colpisce il rachide e le grosse articolari"ioniB e presenta una stretta correla"ione con l&antigene #<' @2*
"acroileite! la lesione piN !reFuente G una in!iamma"ione dell&articola"ione sacroiliaca. 'lla !ine del
processo l&articola"ione risulta completamente saldata.
Colonna! lesione principale G la in!iamma"ione con tessuto di granula"ione alla congiun"ione !ra l&anello
!i6roso della cartilagine distale e il margine dell&osso %erte6raleB che !orma cosP una escrescen"a !ra
la %erte6ra e l&ini"io della successi%a articola"ioneB che %iene detta sindesmo%ita. CrescendoB esso
!orma un ponte osseo !ra le due %erte6re adiacentiB dando alla !ine il caratteristico aspetto della
colonna a canna di bambG.
Artrite peri%erica! mostra una iperplasia della sino%iaB con in!iltra"ione lin!oide e proli!era"ione del
panno sino%iale.
1ntesiti! le entesi sono i siti di inserimento di tendini e legamenti nell&ossoB e sono una sede tipica di
dannoB con in!iamma"ioni che tendono a ossei!icare.
Fveite anteriore acuta in circa il 20M dei pa"ienti.
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2nsu%%icienza aortica in una piccola percentuale dei pa"ienti.
Lesioni in%iammatorie del colon e della valvola ciecale.
Clinica
(olore sordoB a comparsa progressi%aB locali""ato in pro!ondit7 nella regione dorso0lom6areB che si
acuti""a al mattino e diminuisce gradualmente con il mo%imento. (opo alcuni mesi dall&esordioB il
dolore di%enta intensoB con aggra%amento notturnoB che o66liga il pa"iente ad al"arsi dal letto e
muo%ersi.
(olora6ilit7 ossea che si accompagna /o precede1 la rigidit7 puK comunemente insorgere in: toraceB
articola"ioni condrosternaliB trocanteriB processi spinosiB creste iliacheB talloniB tu6erosit7 ischiaticheB
anche e spalle.
'rtritiB generalmente asimmetricheB delle articola"ioni peri!eriche.
Pochi pa"ienti hanno anche dei sintomi sistemici
>%eite anteriore acuta: G la mani!esta"ione eStrarticolare piN comuneB e si mani!esta a %olte come esordio
della malattia. =& tipicamente unilateraleB tende alla recidi%aB e si mani!esta con !oto!o6iaB dolore e
aumentata lacrima"ione.
<esioni in!iammatorie del colon e dell&ileoB associate del 5010M dei casi con una malattia cronica
intestinale conclamata.
.ella !ase ini"iale della malattia G spesso presente una dolora6ilit7 ossea pro%ocata o spontaneaB e predomina
il Fuadro clinico una rigidit7 articolare con scarsa mo6ilit7 di colonna %erte6raleB assieme ad una ridotta
espansi%it7 del torace. Cueste mani!esta"ioniB che non pongono du66i nella diagnosi di!!eren"iale con l&'8B
sono legate non tanto al grado di erosione osseaB Fuanto alla rigidit7 muscolare che %iene pro%ocata dal
dolore.
.
l decorso della malattia G %aria6ileB sia dal punto di %ista delle lesioni ossee e delle articola"ioni interessateB
che da Fuello della gra%it7 dell&anchilosi.
=& possi6ile la !rattura della colonna irrigiditaB per traumi anche lie%i. =& la complica"ione piN gra%e che puK
portare a tetraplegia.
Diagnosi e laboratorio
2ene #<' @2* nel -0M dei pa"ienti
$=) ele%ata
'umento della proteina C reatti%a
<ie%e anemiaB '<P lie%emente aumentata
'umento delle g' sieriche
Assenza costante del %attore reumatoide e degli ab anti nucleo.
Test di "c&ober! pa"iente in piedi a piedi uniti. )i segnano due punti nella colonnaB a 5cm sotto e 10cm
sopra la giun"ione lom6osacrale /linea che congiunge le spine iliache posterosuperiori1. )i in%ita il soggetto
a piegarsi in a%anti il piN possi6ile: normalmente la distan"a !ra i due punti segnati aumenta di piN di 5cm. )e
tale aumento G U3cmB si puK diagnosticare ipomo6ilit7 della colonna.
Test di espansione toracica! Misura della circon!eren"a toracica al di sotto del 3W spa"io intercostale /nella
donna: al di sotto della mammella1 in espira"ione e in ispira"ione. .ormale G T5cm
criteri diagnostici per la spondilite anchilosante sono uno dei tre criteri sotto elencati in aggiunta alla
sacroileite radiologicamente documentabile!
'namnesi di dolore della colonna di tipo in!iammatorio:
=t7 in!eriore a 30 anni al momento della insorgen"a
=sordio insidioso
(urata superiore a tre mesi
8igidit7 mattutina
Miglioramento con il mo%imento
8idu"ione della motilit7 del rachide /test di )cho6er positi%o1
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8idu"ione della espansione toracica
Terapia
FA4"! a dose piN 6assa possi6ileB si utili""ano gli stessi dosaggi massimi pre%isti per l&'8
Corticosteroidi! limitato %alore terapeuticoB molti e!!etti collaterali. )i usano per l&irite acutaB oppure per
%ia intrarticolare.
"ul%asalazina! 500 mg/die aumentando di 500 mg ogni settimana, fino a 2000 mg/die in 2 frazioni
Terapia radiante della colonna! ultima risorsaB aumenta di 10 %olte il rischio di leucemia acuta.
SINDROME DI REITER
Capostipite delle artiti reatti%eB G una artite sieronegati%a con una triade caratteri""ata da lesioni
mucocutanee, cervicite o uretrite, congiuntivite.
<a patogenesi sem6ra legata alla presen"a di Clamida Tracomatis nell&articola"ione.
Microrganismi concomitanti: )almonellaB )higellaB Camp4lo6acterB Clam4dia trachomatis.
Predisposi"ione genetica: #<'0@2*
Picco di inciden"a: 1,030 anni
M[; nelle !orme reatti%e ad in!e"ioni intestinali
MT; nelle !orme reatti%e ad in!e"ioni %eneree
'umenta l&inciden"a nei pa"ienti '().
$aria da una clinica legata ad una artrite isolata monolaterale ad una patologia multisistemica. .ella
maggioran"a dei casi Fuesto G anamnesticamente ri!eri6ile ad una in!e"ione nell&arco delle 3 settimane
precedenti.
0)intomi sistemici di solito presenti
0(olore muscolare con esordio acuto Bdiagnosi di%%erenziale con artrite psoriasicaE
0'simmetrica
0)i di!!onde ad ondate successi%eB interessando nuo%i gruppi articolari a gruppi inter%allati di 203 settimane.
0PiN colpite tutte le articola"ioni della gam6a e del piedeB meno !reFuentemente le !alangi delle dita.
0Comuni le dattiliti con interessamento di tutto il ditoB che si gon!ia e assume l&aspetto a salsicciottoI
0+endinitiB !asciti e dolore al rachide lom6are sono mani!esta"ioni comuni.
;uori dalle articola"ioniB a66iamo:
0Comune interessamento urogenitaleB e sia nel maschio che nella !emmina possono essere causate
dall&agente in!ettante che causa anche la malattiaB oppure dalla malattia come conseguen"a di essa.
0Comune interessamento oculareB da una congiunti%ite !ino alla u%eite anteriore aggressi%aB che puK causare
cecit7
0<esioni cutanee comuni e caratteristiche:
ulcere del ca%o orale
dermatosi c&eratosica blenorragica: mani!esta"ione caratteristica di %esciche che di%entano
ipercheratosicheB !ormano una crosta e poi scompaiono. )i !ormano con massima !reFuen"a nella
pianta dei piedi e nel palmo nelle maniB ma possono !ormarsi do%unFue. .ei malati sieropositi%i per
#$ Fueste possono essere estremamente gra%i ed estese.
.ei maschiB 6alanite circinataB una lesione %escicolare multipla del glande poco dolorosa
<a diagnosi G essen"ialmente clinica. Presentandosi i sintomi progressi%amente nel tempoB G possi6ile che la
diagnosi di certe""a richieda di%ersi mesi.
Dati di laboratorio:
.ella !ase acutaB $=) ele%ataB anemia e aumento delle proteine di !ase acuta
)pesso G possi6ile rile%are un titolo anticorpale ele%ato per i patogeni responsa6iliB a dimostra"ione di
una in!e"ione recente. 8aramente l&in!e"ione G ancora dimostra6ile nella !ase atti%a della malattia.
Positi%it7 per #<'0@2* /50M1
l trattamento consnsite nell&eradica"ione della Clamidia con tetraciclina per 3 mesi. <e mani!esta"ioni
sistemiche in genere non richiedono trattamentoB ad ecce"ione dell&irite che richiede corticosteroidi
o!talmici.
inie"ione di corticosteroidi nell&entesi
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immunosoppressione
(al punto di %ista sintomatologicoB l&atrite puK essere trattata come l&'8 o con sul!asala"ina.
ARTRITE PSORIASICA
'rtite sieronegati%a che si %eri!ica nel *M dei pa"iente con psoriasi cutanea o unguealeB specie se #<' 602*.
'ssume di%ersi aspetti clinici:
Forma asimmetrica: dita a salsicciottoB interessa le inter!alangee delle maniB meno comunemente
ginocchia e ca%iglie. Caratteristico coin%olgimento delle unghie che non %a parallelo all&artrite. <a
psoriasi precede anche di molti anni la comparsa di Fueste mani!esta"ioni. )carsa e%olu"ione %erso la
!orma destruente.
Forma simmetrica: simile all&'8B con rigidit7 mattutina e interessamento delle grandi articola"ioni in
modo simmetrico. =sordisce assieme alla psoriasi ed ha una !reFuen"a doppia nelle donne.
<&interessamento ungueale pressochL costante la di!!eren"ia dalla '8. Circa il 50M dei pa"ienti
s%iluppano artriti destruenti e mutilanti.
Forma spondilitica: precede la malattia una psoriasi di alcuni anni. )i mani!esta con artrite della colonna
lom6are associata a rigidit7 mattutina. 8ispetto alla spondilite anchilosante tende a non essere erosi%a
e a progredire in modo meno aggressi%o. Caratteristica l&in!iamma"ione dei legamenti specie del
tendine achilleo e della !ossa plantare.
l trattamento G simile all&'8B specialmente sul!asala"inaB al Fuale si associa il trattamento della psoriasi
/etretinato 0,5-1 mg/die e fototerapia1.
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CAP 5 CONNETTIVITI E MIOSITI
SINDROME DI SJOGREN
Malattia autoimmune a decorso lentamente progressi%o che colpisce con una in!iltra"ione lin!ocitaria le
ghiandole esocrineB e determina Serostomia /6occa secca1 e secche""a oculare. >n ter"o dei pa"ienti ha
anche sintomi eStraghiandolari. <a malattia puK essere primiti%a o associata ad altre patologie
reumatologiche autoimmuni.
Colpisce le donne di me""a et7 /;TM -:11
Patogenesi
n!iltra"ione lin!ocitaria delle ghiandole esocrine che pro%oca i sintomi di secche""aI
'tti%it7 oligo0monoclonale dei lin!ociti @ che producono numerosi auto a6 e giusti!icano la presen"a di
sintomi eStraghiandolari
Clinica
<a principale mani!esta"ione G la mancan"a di secre"ione oculare e sali%areB che pro%oca la secche""a di
Fuesti organi. ' Fuesto si associano una serie di mani!esta"ioni legate all&interessamento di altre ghiandole e
di siti eStraghiandolari. n!ine sono presenti dei sintomi sistemici.
<a ridu"ione della secre"ione ghiandolare G !rutto di una !logosi cronica. =& essen"ialmente una
distru"ione 6ilaterale dell&epitelio congiunti%ale e corneale /cheratocongiunti%ite secca1. !enomeni piN
rile%anti a carico dell&occhio sono:
,0M sensa"ione di corpo estraneo
*9M 6ruciore
5-M dolore
3,M !otosensi6ilit7
1*M sensa"ione di secche""a
Come si %ede i sintomi dell&occhio sono per lo piN correlati all&in!iamma"ione piuttosto che alla secche""a.
Ci sono alcuni test per %alutare la !un"ionalit7 lacrimale /principale: test di )chirmer1 e l&integrit7 della
cornea /test al rosa @engala1.
Test di "&irmer! si mette una striscia di carta assor6ente sul !ornice congiunti%ale: se l&im6i6i"ione della
striscia G maggiore di 5mmB il test G positi%o e la !un"ionalit7 lacrimale normale. $a ripetuto piN %olte perchL
la sua a!!ida6ilit7 G relati%a.
Test al rosa 7engala! si mette il colorante nella cornea e Fuesto permette di %alutarne l&integrit7 dopo
l&osser%a"ione con la lampada a !essura.
'ltre malattie che danno secche""a oculare sono la sclerosi multipla e l&ipo'itaminosi 0.
<a componente orale G responsa6ile di una di!!icolt7 a deglutire i ci6i secchiB atto che si accompagna a
6ruciore. <a mucosa orale si presenta secca ed iperemica. <a caren"a di sali%a"ione produce anche un
aumento della suscetti6ilit7 alle in!e"ioniB data la sua a"ione anti6atterica.
+est importanti per %alutare la !un"ionalit7 orale sono:
"ialometria: incannulamento del dotto di )tenone e successi%a stimola"ione alla sali%a"ione con succo di
limone. =& un test in%asi%o.
"cintigra%ia! consente di s%elare !enomeni !logistici con un isotopo radiomarcato
"ialogra%ia! in!usione del me""o di contrasto nel dotto di )tenone. <&al6ero ghiandolare della sali%are G
alterato se ci sono stimoli !logistici.
7iopsia! =%iden"ia gli in!iltrati lin!ocellulari !ocali tipici della malattia.
'ltre condi"ioni di Serostomia sono psicogeneB da traumiB da !armaciB in!e"ioni 6attericheB in!e"ioni %irali
/%irus della parotite: singolo episodio1B sarcoidosi /simula anche molti altri sintomi1.
<e mani!esta"ioni delle altre ghiandole sono meno !reFuenti:
Trac&ea
Tratto gastroenterico con ridu"ione della atti%it7 della mucosa gastrica !ino all&atro!iaB pancreatite
0ucosa vaginale
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0ani%estazioni e5trag&iandolari si hanno in un ter"o dei pa"ienti.
)oliartrite che puK simulare l&artrite reumatoide ma non G erosi%a
nteressamento polmonare su6clinico
)olineurite da %asculite dei %asi dei ner%i
4e%rite interstiziale con interessamento dei tu6uli che puK anche associarsi alla sindrome di ;anconi.
=%ento raroB limitato a Fuei pa"ienti che presentano la sindrome secondari ad altre mani!esta"ioni
cliniche sistemiche /<=)B ecc1.
3asculite dei %asi piccoli e mediB con porporaB orticaria recidi%anteB ulcera"ioni cutanee e mononeurite
multipla.
Possi6ile insorgen"a /associa"ione dimostrata1 di lin%omi a cellule 7 e di macroglo6ulinemia di
Daldenstrom.
Laboratorio e diagnosi
'umento della $=)
'nticorpi anti g2B anti =.' e '.' /antigeni nucleari estrai6ili1B
Anti ""A r&o e ""7 La. )ono gli anticorpi piN indicati%i della sindrome di ):ogren /)) sta per ):ogren
)indrome1 ma sono presenti anche nel <=)
Correla"ione con #<' (83
<a diagnosi si !a con i test %isti primaB con la %aluta"ione clinica delle caratteristiche sintomatiche e con la
la6oratoristica. <a correla"ione con altre malattie anche gra%i impone al diagnosi di!!eren"iale con tutte le
condi"ioni che pro%ocano Serostomia e secche""a oculare.
temica
Terapia
"intomi oculari! trattamento della cheratocongiunti%ite secca con lacrime arti!iciali prima del sonnoB
e%itare gli am6ienti %entilati e climati""ati. n casi resistentiB occlusione chirurgica del puntino lacrimale.
Complicanze orali! liFuidiB masticare gommaB sostituto della sali%a /car6ossimetilcellulosa per sciacFui1.
=%itare i !armaci che diminuiscono la secre"ione sali%are /anticolinergici e antistaminici1.
Connettivite! steroidi e immunosoppressori sono indicati soltanto occasionalmente a dosaggi 6assi.
POLICONDRITE RECIDIVANTE
Patologia cronico recidi%ante che colpisce la cartilagineB i connetti%i /orecchioB articola"ioniB nasoB cartilagini
delle %ie respiratorie1B rene e %asi sanguigni.
M[;B me""a et7.
=sordisce caratteristicamente con dolore e tume!a"ione ad entram6i gli orecchiB associati ad una artrite
simmetrica delle piccole e grandi articola"ioni. Caratteristicamente interessate Fuelle condrocostali.
)uccessi%amente G interessata la cartilagine nasaleB poi i connetti%i oculariB i tessuti cartilaginei delle %ie
areeB e solo in ultima !ase il rene e il cuore.
l decorso G caratteri""ato da poussL che regrediscono in poche settimane o al contrario durano mesi0anniJ
nelle !asi !inali il rammollimento dei connetti%i !inisce per pro%ocare anomalie %isi%ieB uditi%eB %esti6olari.
<a diagnopsi G clinicaJ la 6iopsia del tessuto cartilagineo puK dirimere e%entuali du66i.
<a malattia ha una prognosi pesante /30M muore a 5 anni per l&interessamento delle cartilagini respiratorie1.
)i puK trattare con i ;'.) nei casi li%iB altrimenti prednisone 3!0-60 mg/die, a scalare rapidamente# o
metotreSato alla minima dose e!!icace 35,5-20 mg/settimana#.
<a ciclo!os!amide G risparmiata per i casi gra%issimi.
SCLEROSI SISTEMICA
Malattia autoimmune molto %aria6ileB caratteri""ata da una %ibrosi progressiva dalla cuteB dei %asi sanguigni
e di organi come il polmoneB il reneB il tu6o digerente e il cuore. <a gra%it7 delle lesioni e l&interessamento
sistemico %ariano nei pa"ienti. =sistono comunFue tre grandi raggruppamenti clinici:
"clerodermia cutanea di%%usa, che si mani!esta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un
interessamento %iscerale piN gra%e
3,
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"clerodermia cutanea limitata, con ispessimento della cute delle estremit7 e del %olto e interessamento
sistemico contenuto /cioG C8=)+: CalcinosiB !enomeno di a4naudB 1so!ago ipomo6ileB
"clerodattilia e Teleangectasia1.
"clerosi sistemica senza interessamento cutaneo.
<a sopra%%i%en"a G legata alla gra%it7 delle mani!esta"ioni a carico del cuoreB dei reni e del polmone. <a
sclerosi sistemica puK mani!estarsi anche in associa"ione con le mani!esta"ioni di altre connetti%iti. Cuesti
Fuadri clinici sono stati denominati #verlap "@ndrome.
;TMB 35050 anni.
Patogenesi
(anno delle cellule andotelialiB do%uto ad una serie di meccanismi di danno immunomediatiB pro%oca
adesione piastrinica e ispessimento %ascolareB con conseguene ischemia cronica e proli!era"ione !i6rosa a
%alle. .el processo sem6rano perK implicati direttamente anche i !i6ro6lastiB atti%a6ili in maniera eccessi%a.
Clinica
Cute! >n compatto strato di collagene G ricoperto da un sottile strato di epidermideB connesso ad esso da
una serie di digita"ioni !atte dal collagene stesso. ni"ialmente nello strato pro!ondo del derma c&G un
in!iltrato leucocitario. 2li annessi cutanei sono atro!ici. <a prima !ase G edema delle aree interessateB
che sono pre%alentemente a%am6racciB gam6e e %olto /le mani Fuasi mai1. <a !ase edemigenaB che
dura Fualche meseB lascia poi il posto ad un induramento con stretta aderen"a al connetti%o
sottostante /cute ipomo6ile1. (opo Fualche tempo /pochi anni1 il processo !inisce per interessare tutti
i distretti. >n rapido interessamento in poco tempo indica un rischio maggiore di interessamento
%isceraleJ di solito le mani!esta"ioni durano 305 anni e poi cominciano a regredireB lasciando la cute
rigida e atro!icaB oppure si ha un ritorno allo stato normale. Complica"ioni delle lesioni cutanee
possono essere:
Contratture in %lessione per la ridotta estensi6ilit7 della cute delle articola"ioni
Flcere che possono in!ettarsi
2ntensa pigmentazione della cute del %oltoB delle mani e in corrisponden"a dei %asi sanguigni
super!iciali e dei tendini
"ecc&ezza della cute per la perdita delle componenti se6acee e sudoripare.
"ecc&ezza vaginale
=astroenterico! <a mani!esta"ione principale G una atro!ia della tonaca muscolare dell&intestinoB che
generalmente risparmia il ter"o superiore dell&eso!ago. Cuesta condi"ione !a%orisce lo s%iluppo di
di%erticoli con larga 6ase di impianto. Cuesta lassit7 della muscolatura pro%oca distur6i di
s%uotamento gastricoB dis!agia da ostacolo al transito eso!ageoB pseudostru"ione intestinale per
insu!!icien"a della peristalsi. <&ostruzione dei lin%atici a causa della !i6rosi puK condurre in%ece ad
una sindrome da malassor6imento con cachessia e anemia. <&intestino crasso atonico puK portare a
stipsi cronica e !ecalomiB con ostru"ione intestinale.
)olmone! ;i6rosi intersti"iale di!!usaB ispessimento della mem6rana al%eolare e !i6rosi peri6ronchiale.
setti al%eolariB di%enuti !i6rosiB sono meno resistenti e possono rompersiB dando delle aree di
en!isema 6olloso. 'ltro !ilone sono i !enomeni di !i6rosi delle arterie polmonariB con ipertensione e
cuore polmonare cronico. Aggi i sintomi polmonari sono la principale causa di morte dei pa"ienti con
sclerodermia /le mani!esta"ioni renali si curano meglio1. sintomi e%identi sono la dispnea da s!or"o
progressi%amente ingra%escenteB cui segue in!ine insu!!icien"a del cuore destroB e una diminu"ione
della capacit7 %itale della $=M)B a causa della costri"ione !i6rosa dei 6ronchi. <a prognosi dopo il
%eri!icarsi della ipertensione polmonare G di circa due anni.
0uscolosc&eletrico! =dema della sino%ia con in!iltrato leucocitario e !i6rosi. 'nche nel muscolo si ripete
lo stesso FuadroB con in!iltra"ione lin!ocitaria prima e !i6rosi poi. (oloreB rigidit7 e tume!a"ioni delle
dita delle mani e delle ginocchia. )i puK a%ere una sindrome del tunnel carpale e artrite simmetrica
che ricorda l&'8. Caratteristico delle !asi a%an"ate G il crepitio tipo cuoio %ecchioI delle
articola"ioni in mo%imento. Miosite. 8iassor6imento osseo delle !alangi distaliB delle costeB delle
cla%icole e dell&angolo mandi6olare.
Cuore!
(egenera"ione delle !i6re cardiache e !i6rosi intersti"iale scompenso cardiaco
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;i6rosi del sistema di condu"ione aritmie
spessimento delle coronarie cardiopatia ischemica /necrosi a "olle da spasmo intermittente
delle coronarie1
Pericardite con o sen"a %ersamento
ene! perplasia delle arterie interlo6ulariB necrosi !i6rinoide delle ''B ispessimento della mem6rana
6asale del glomerulo. Cueste altera"ioni sono le stesse della ipertensione maligna ma non sempre si
associano all&aumento della pressione arteriosa. .elle arterie intralo6ulari si %eri!ica anche un
!enomeno di %asospasmo di tipo 8a4naudB che si accentua con il !reddo. <a malattia renale G la causa
di morte della met7 dei decessi associati a sclerodermia. l rischio aumenta in Fuelli che s%iluppano
un ispessimento cutaneo di!!uso !in dall&ini"io. )i mani!esta ipertensione malignaB con
ence!alopatia ipertensi%a e oliguria e anuria !ino all&insu!!icien"a renale. l moti%o per cui si %eri!ica
Fuesto G l&atti%a"ione del sistema renina angiotensina a causa della insu!!iciente %ascolari""a"ione
del rene /meccanismo ace dipendente1.
Fenomeno di a@naud! %asocostri"ione periodica e peri!ericaB dipendente dal !reddoB delle arterie delle
maniB dei piedi e dei padiglioni auricolari. .ella !ase costritti%a c&G cianosi e intorpidimentoB mentre
la !ase di ri%ascolari""a"ione si associa a doloreB arrossamento e parestesie. l !enomeno puK
precedere la malattia sclerodermica di parecchi mesiB ma non ne G o66ligatoriamente associato.
Jerostomia
2potiroidismo con anticorpi antitiroide.
Diagnosi
'umento della $=)
'nemia da disordine cronico
'nemia emolitica microangiopatica da slerosi necrotiche
'umento delle g2
;attore reumatoide a 6asso titolo
Anticorpi anti topoisomerasi 2: si associano a !i6rosi di!!usa polmonare ed altre patologie %iscerali
'nticorpi anti centromero
'nticorpi anti nucleari e anti nucleolari.
<a clinica G !acilmente dirimenteJ identi!icata predisposi"ione con #<'0(85B #<'0(81
+erapia
.on puK essere guaritaB ma G molto importante il trattamento della patologia d&organo. mportante G il
monitoraggio della !un"ione renaleB polmonare e della crasi ematica.
+erapia antipiastrinicaB che puK pre%enire il danno della parete %ascolareJ
2lucocorticoidi per pre%enire il danno in!iammatorioB soprattutto la pericarditeJ
Penicilamina 0,5-1 g/die per diminuire l&ispessimento cutaneo
Pre%en"ione del !enomeno di 8a4naud /nifedipina a 20mg/ 72 die1J
'ntiacidi per trattamento della eso!agite da re!lusso 3cimetidina !00 mg prima dei pasti#
8etraciclina PO 1g/die pre%iene la soprain!e"ione 6atterica delle anse intestinali dilatate
;'.) per i sintomi articolariJ
'ce ini6itori contro l&ipertensione renale
mmunosoppressori come il metorSato hanno scarsi 6ene!ici.
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE
Malattie a presunta e"iologia autoimmune che pro%ocano un danneggiamento del muscolo sc&eletrico
attra%erso una in!iamma"ione non suppurati%a con in!iltrato lin!ocitario. Polimiosite si ha Fuando %iene
risparmiata la cuteB mentre nella dermatomiosite c&G anche un caratteristico rash cutaneo. >n ter"o di Fuesti
casi si associa ad altre connetti%itiB un decimo a neoplasie maligne.
<&e"iologia piN pro6a6ile sem6ra una reatti%it7 crociataB legata ad aplotipi #<' (83 e (8w52B di proteine
muscolari ed antigeni del %irus CoSsackieB capace gi7 da solo di dare alcuni Fuadri di miosite.
Ci sono K tipi di malattia!
Polimiosite idiopatica primiti%a
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(ermatomiosite idiopatica primiti%a
(ermatomiosite /polimiosite1 associata a neoplasia
(ermatomiosite /polimiosite1 associata a %asculite /in!antile1
(ermatomiosite /polimiosite1 associata a collagenopatia
nciden"a complessi%a: 203/100000 a6itanti.
Clinica
.el muscolo le lesioni principali sono riconduci6ili ad una patognomonica in%iltrazione di cellule
in%iammatorie Blin%ociti, macro%agi, plasmacellule e rari eosino%iliE in sede perivenosa. 'ltro aspetto
caratteristico G la degenerazione delle cellule muscolari, che accompagna l&in!iltra"ione. .elle !orme che
hanno associata anche la dermatite si ha un interessamento note%ole della componente capillare.
)olimiosite idiopatica primitiva $ >n ter"o di tutti i casi di malattia in!iammatoria del muscolo. (i
solito G progressi%a nell&arco di mesi o anniB mentre in casi piN rari produce ra6domiolisi e de6ole""a
muscolare in pochi giorni /e%ento che pre%ale nelle donneB 2:11.
l soggetto lamenta de6ole""a prima ai muscoli prossimali prima dell&arto in!eriore /di!!icolt7 a genu!lettersi
e a salire le scale1 poi di Fuelli superiori /di!!icolt7 ad al"are le 6raccia e pettinarsi1. .ella maggior parte dei
casi Fuesto procede sen"a dolore. )e a Fuesto si associano anche sintomi di dis!agia e de6ole""a dei !lessori
del capoB si de%e cominciare a sospettare la polimiosite. .el *5M dei casi sono risparmiati i muscoli distali e
Fuasi mai sono interessati Fuelli oculari.
.on si osser%ano di norma contratture e diminu"ione dei ri!lessiB che an"i possono anche essere piN %i%aci
del normaleB !orse per irrita"ione dei recettori muscolari.
Complica"ioni importanti ma non molto !reFuenti /5M1 sono la gra%e compromissione respiratoria e
l&insu!!icien"a cardiaca.
Dermatomiosite idiopatica primitiva Q >n ter"o dei casi di miosite G associato con interessamento
eritematoso della cuteB di!!uso o locali""atoB eru"ione maculo0papulareB dermatite da ec"ema /croste1. l
reperto piN classico G un ras& cutaneo violaceo BeliotropoEB delle maniB guanceB naso /distri6u"ione a
!ar!alla come Fuello del lupus1B gomiti e ginocchia. l rash si associa a %olte a pruritoB e la sua presen"a in
associa"ione con la miosite permette di !ormulare la diagnosi di dermatomiosite. =ssa puK essere idiopatica o
associata al gruppo 3B 3 o 5 a seconda della patologia concomitante.
Dermatomiosite BpolimiositeE associata a neoplasia Q .on c&G di!!eren"a nei sintomi dalle altre !orme.
<a neoplasia puK seguire o precedere la miosite di uno o due anniB ed G molto piN !reFuente nell&et7 adulta
rispetto all&in!an"ia. =& una situa"ione da tenere presente Fuando si e!!ettua il !ollow0up di un pa"iente
malato di polimiositeB e si de%ono eseguire controlli di screenig periodici. .eoplasie piN !reFuenti sono
Fuelle del polmoneB o%aioB mammellaB gastroenterico e malattie lin!oproli!erati%e.
Dermatomiosite BpolimiositeE associata a vasculite Bin%antileE Q <&,020M di tutti i casi di miosite. <a
miopatia in!iammatoria in!antile G associata spesso a interessamento della cute e di altri organi con
degenera"ione e perdita di capillari. Cuesto porta a lesioni necroti""anti del reneB della cute e di altri organiB
escluso il cer%ello. Presenti spesso calci!ica"ioni sottocutanee.
Dermatomiosite BpolimiositeE associata a collagenopatia Q >n Fuinto di tutti i casi di miosite compare
in associa"ione /gruppo di o%erlap1 con le sindromi del connetti%oB specie sclerosi sistemica progressi%aB
artrite reumatoideB connetti%ite mista e <=). Per poter essere inserita !ra le sindromi da o'erlap, la malattia
de%e presentare criteri diagnostici della miosite e delle connetti%iti. Per !ar Fuesto puK essere necessaria
l&elettromiogra!iaB la 6iopsia muscolare e il dosaggio della CE. .elle !orme di artrite causate da connetti%iti
puK risultare poco e%idente una concomitante miosite a causa del disuso delle !i6re muscolari delle
articola"ioni dolenti.
Altre a%%ezioni associate alla miosite!
"arcoidosi! raramente sintomaticaB in circa ` dei pa"ienti G presente una in!iamma"ione granulomatosa
sen"a necrosi caseosa a carico dei muscoli.
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0iosite nodulare %ocale! sindrome ad e%olu"ione rapida con noduli !ocali in!iammatori dolorosiB che
tal%olta si s%iluppa in modo seFuen"iale in muscoli di%ersi. <a diagnosi di!!eren"iale comprende per
un nodulo singolo una neoplasia del tessuto muscolare per di!!eren"iarlo dall&in!arto muscolare
/poliarterite nodosa1 e da !asciti proli!erati%i.
Forme secondarie ad in%ezioni, .23, corpi inclusi
Fascite eosino%ila! n!iltra"ione della !ascia pro!onda della cuteB del perimisio e dell&epimisio da parte di
cellule mononucleate ed eosino!iliB con ispessimento cutaneo delle estremit7B contratture e
mioastenia.
Diagnosi
=n"imi muscolari. 'l contrario di Fuello che si osser%a nelle malattie epaticheB il grado di innal"amento
degli en"imi in ordine di entit7 G il seguente: C:, aldolasi, =#T, LD., =)T.
=le%amento della $=)B !attore reumatoide e anticorpi anti nucleo
'ltri auto anticorpi in associa"ione con altre malattie
Mioglo6inuria Fuando l&interessamento muscolare G esteso
Criteri diagnostici
8ash cutaneo O iposteniaJ
)o!!eren"a muscolare all&=M2 /segni di atti%it7 spontanea in assen"a di segnali motori1J
=le%ati li%elli di CEJ
@iopsia muscolare positi%a
primi tre criteri sono richiesti per la diagnosi di dermatomiositeB mentre nella polimiosite idiopatica ci
%ogliono tutti e Fuattro.
Terapia
+rattamento con glucocorticoidi /prednisolone 30090 mg/m
2
/die1 ad alte dosi !ino al miglioramento /in
genere dopo 103 settimane1 e poi progressi%a ridu"ione del dosaggio di 5mg/die ogni settimana.
Consiglia6ile il trattamento a giorni alterni.
;armaci citotossici se con gli steroidi non si ottengono miglioramenti in 103 mesi /a"atioprinaB metotreSateB
ciclo!os!amideB ciclosporina.1
l trattamento %iene seguito con il dosaggio della CPEB e alla normali""a"ione di Fuesto indice si tende a
ridurre il dosaggio di prednisolone.
<a malattia tende a chiudere il Fuadro per le complican"e polmonariB cardiache e renaliB ma di norma nel
*5M dei casi c&G sopra%%i%en"a a 5 anni. <a prognosi G migliore con i 6am6ini e migliora con la precocit7 del
trattamento terapeutico. Molti pa"ienti riacFuistano la normale !un"ionalit7. >na recidi%a si puK mani!estare
in ogni momento.
POLIMIALGIA REUMATICA
Malattia in!iammatoria cronica dei muscoli prossimali sen"a astenia e atro!iaB con aumento di $=) e segni
aspeci!ici di in!iamma"ioneB a patogenesi sconosciuta.
=& associata in alcuni pa"ienti all&arterite temporale con ce!aleaB distur6i %isi%i e dolore muscolare in corso di
mastica"ione.
; T MB et7 T 90 anni.
)i mani!esta acutamente con dolore del collo e del cingolo scapolareB a riposo /mattutina1 e rigidit7
muscolare che si mani!esta caratteristicamente dopo la cessa"ione delle atti%it7 !isiche /!enomeno del
gelling1.
10=: negati%a
7iopsia: negati%a
"egni associati:
$=) ele%ata
'nemia normocromica normocitica
PC8 ele%ata
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<e articola"ioni colpite da dolore e rigidit7 non &anno segni di erosione e di sinovite /diagnosi di!!eren"iale
con '81
.
Terapia
Prednisone mg/die /salire a 90mg/die in caso di concomitante arterite temporale1. )calare !ino a dose
minima e!!icace al controlo dei sintomi.
FASCITE EOSINOFILA
(isordine simile alla sclerodermia caratteri""ato dalla in!iamma"ione simmetrica, con tume%ezione e
indurimento, delle 6raccia e delle gam6e nella por"ione distale.
<&e"iologia G sconosciuta. +ipica del sesso maschileB me""a et7.
)i mani!esta con doloreB tume!a"ione e in!iamma"ione della cuteB in genere in maniera insidiosa con
graduale ridu"ione dei mo%imenti. n seguito la "ona colpita si indurisce e la cute di%enta a 6uccia di arancia.
Altre agli artiB possono occasionalmente essere interessate la !acciaB il troncoB e comparire la sindrome del
tunnel carpaleB mentre G costantemente assente il !enomeno di 8a4naud.
Compaiono in!ine contratture muscolariB astenia e perdita di peso.
(al punto di %ista diagnostico si ha:
=osino!ilia /stadi precoci1
$=) ele%ata
pergammaglo6ulinemia di tipo g2 policlonale.
.o sieropositi%it7 per ;8 o '.'
)i con!erma la diagnosi con la 6iopsia muscolare o con la 8M.
<a maggior parte dei pa"ienti risponde 6ene ad alte dosi di prednisone /30090 mg/die1B con successi%a
ridu"ione e sospensione della terapia in 205 anni. n alternati%a idrossiclorochina /2000300 mg/die1
LES
Malattia ad e"iologia sconosciuta con lesioni tissutali e cellulari
pro%ocate da auto anticorpi anti (.' e deposi"ione di
immunocomplessi. Colpisce le donne -:1 nell&et7 !ertile. meccanismi
immunopatogenetici sono:
atti%a"ione policlonale e antigene0speci!ica dei @ e dei +
mancata regola"ione di Fuesta atti%a"ione
'lla 6ase di Fueste altera"ioni ci sono sia !attori genetici che
am6ientali. <e associa"ioni piN comuni sono con alcuni aplotipi M#C /C3'C0 e @,(83(D21 e gli a6 anti
(.'. 'ltri dati suggeriscono la presen"a di !attori genetici distinti dall&#<'B che le !emmine
esprimere66ero piN dei maschi.
!attori am6ientali sono ancor meno caratteri""atiB in particolare risulta a66astan"a chiarita solo
l&associa"ione !ra raggi >$' e dermatite lupoide /essendo molti pa"ienti !otosensi6ili1.
nsomma i soggetti hanno una predisposi"ione genetica al lupus: l&esposi"ione a di!!erenti !attori am6ientali
ed altre %aria6ili indi%iduali sconosciute concorrono poi per reali""are di%ersi Fuadri cliniciB ognuno dei Fuali
soddis!a di%ersi criteri per la diagnosi di lupus con di%erse mani!esta"ioni cliniche.
Clinica
<a malattia puK esordire come patologia sistemica o interessare ini"ialmente un solo organo /nel Fual caso
altre altera"ioni si s%iluppano presto1. 2li auto anticorpi sono sempre presenti !in dall&ini"io. <a malattia di
norma segue un iter di continue riacuti""a"ioni dopo 6re%e periodi di Fuiescen"aB ma puK anche a%ere una
!orma aggressi%a rapidamente !atale. )olo il 20M dei pa"ienti %a incontro ad una remissione completa.
<&esordioB comunFueB %aria enormemente da caso a caso.
"intomi sistemici! Molto e%identiB nauseaB !e66reB anoressiaB perdita di pesoB malessere
0uscolosc&eletrico! 'tralgie e mialgie con dolore spesso spropor"ionato all&o66ietti%it7 clinica di un
gon!iore simmetrico delle articola"ioni /inter!alangeeB polsi e ginocchia1. .oduli sottocutani e
Anticorpi comuni del L1" %re(
'ntinucleo L9M
'nti0(.' >,M
'nti )M /peptidi associati a 8.'1 3,M
'nti 8.P 4,M
'nti 8A ))0' 3,M
'nti <' ))0@ 1,M
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miopatia in!iammatoria. <e poliatriti acute e intermittenti sono presenti nel -0M dei soggetti e
possono persistere per anni prima che si a66iano altri sintomi.
Cute! 8ash maculare a !ar!allaI nelle guance e nel dorso del nasoB !otosensi6ile e non cicatri""anteB
esteso anche alle orecchie. Comune anche un rash piN di!!uso delle aree esposte al soleB indice di
una prossima riacuti"""ione. 'lopeciaB con tenden"a alla ricrescita dei capelli. 'lcuni pa"ienti
presentano un sottogruppo detto <=C) /<upus eritematoso cutaneo su6acuto1B caratteri""ato da
lesioni cutanee estese e ricorrentiB !otosensi6iliB ipopigmentate e non cicatri""antiB ma non c&G
coin%olgimento del ).C e del rene. )ia nel <=C)B <=) e <=( si possono a%ere %asculitiB porporaB
ulcera del ca%o oraleB gangrena delle dita.
L1D BLupus eritematoso discoideE! caratteri""ato da lesioni deturpanti circolariB con una "ona centrale
cicatri""ante con perdita completa degli annessi. +ali lesioni sono del cuoio capellutoB del %iso e
delle aree scoperte delle 6racciaB schiena e collo. l 20M dei <=) s%iluppa <=(J il %ice%ersa a%%iene
solo nel 5M dei casi.
ene! n Fuasi tutti i pa"ienti si riscontrano depositi glomerulari di g e di immunocomplessiB ma solo
nel 50M si ha una ne!rite con proteinuria persistente. (i FuestiB molti presentano una
glomerulonefrite mesangiale o proliferati'a focale. Cuesti si limitano alla ne!rite e non c&G 6isogno
di una terapia aggressi%a. 'ltri s%iluppano una 9: proliferati'a diffusa o una 9: mem/rano-
proliferati'a, in cui la progressione all&insu!!icien"a renale G garantita se non c&G una terapia
immunosoppressi%a potente. l monitoraggio degli indici renali e la scelta della terapia sono cose
importanti. $edi oltre per la classi!ica"ione della ne!ropatia lupica.
"4C! +utti i distretti possono essere interessatiB sia le meningi che i ner%i che il midollo spinale. )pesso
le mani!esta"ioni acute si hanno Fuando la malattia G gi7 in !ase a%an"ata. <e mani!esta"ioni piN
!reFuenti sono modeste altera"ioni cogniti%eB con%ulsioni di FualunFue tipoB depressione e ansia.
)ono presenti con minor !reFuen"a una serie di mani!esta"ioni neurologici !ocali. <a diagnosi delle
altera"ioni neurologiche non G sempre !acile perchL possono non essere correlate agli altri segni di
malattiaB e Fuindi richiede l&esecu"ione di analisi come l&osser%a"ione del liFuor e la 8M..
"istema vascolare! >na delle complica"ioni piN temute G il %eri!icarsi di trom6osi in ogni distretto.
n%ece che alle %asculitiB sem6rano legate all&associa"ione !ra anticorpi anti!os!olipidi e processi
coagulati%i. noltre le continue altera"ioni endoteliali associate alla deposi"ione degli
immunocomplessiB e l&iperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono pro%ocare
coronaropatia con angina insta6ile.
1matologia!
'nemia da disordine cronico. n casi piN rari anemia emolitca puK essere pro%ocata dalla
presen"a di anticorpi anti0eritrociti.
Piastrinopenia e lin!ocipenia in genere modeste. PiN raramente G possi6ile che si %eri!ichi una
sindrome emo%agocitica acuta con pancitopenia %ulminante.
Presen"a di anticoagulante lupicoB che G un ab anti %os%olipidi che puK associarsi a
trom6ocitopenia e stato di ipercoagula6ilit7 /di%ersamente da come suggerisce il nome1 e
produrre una sindrome peculiare detta sindrome da anticorpi anti!os!olipidiIB con:
+rom6ocitopenia
'umento del +P+
+rom6osi arteriosa o %enosa
'6orti spontanei /da trom6osi dei %asi placentari1
Perdita del !eto nel 3W trimestre di gra%idan"a
Apparato cardiopolmonare!
)ericardite con %ersamenti che possono causare tamponamento. <a pericardite costritti%a G rara.
Miocardite con aritmia e morte impro%%isa
)leurite ricorrente
Polmonite lupica con in!iltrato transitori
Causa piN comune di polmonite associata al <=) G una atipica pro%ocata da in!e"ioni che e%ol%e
%erso la !i6rosi.
Complica"ioni rare ma pericolose sono l&'8() e l&emorragie intral%eolare massi%a
=astroenterico! .auseaB diarrea e senso di malessere correla6ili con una peritonite lupica. 'ltre
mani!esta"ioni possono essere %asculiti intestinali che possono portare alla per!ora"ione. Come
mani!esta"ione della malattia di 6ase o e!!etto della terapia si puK a%ere una pancreatite acuta.
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0ani%estazioni oculari! $asculite retinica. @rutta mani!esta"ione che puK portare a cecit7 nell&arco di
pochi giorni. 'ltre minori sono la congiunti%iteB episcleriteB neurite ottica e sindrome sicca.
Altre mani%estazioni!
'denopatia generali""ata
)plenomegalia /10M1
=ndocardite di <i6man0)acks /%edi parte di cardiologia1
$asculite delle coronarie
1efrite lupica
Compare nel 50M dei pa"ientiB ed G estremamente %aria6ile dal punto di %ista clinico e anatomopatologico.
=& la principale !onte di mortalit7 e mor6ilit7 nei pa"ienti con <=).
<a patogenesi G la deposi"ione di C circolantiB e si diagnostica con l'agobiopsia renale, utile anche per la
classi!ica"ione e il !ollow0up.
Classi%icazione ?.# della ne%rite lupica
Classe 2lomeruli normali
Classe 'ltera"ioni mesangiali pure
': .ormale in M.A.B depositi mesangiali in .;./ M.=.
@: percellularit7 mesangiale e depositi
Classe 2lomerulone!rite !ocale e segmentale
': lesioni necroti""anti atti%e
@: lesioni atti%e e sclerosanti
C: lesioni sclerosanti
Classe $ 2lomerulone!rite proli!erati%a di!!usa
$': sen"a lesioni segmentali
$@: con lesioni atti%e e necroti""anti
$C: con lesioni atti%e e sclerosanti
$(: con lesioni sclerosanti
Classe $ 2lomerulone!rite mem6ranosa
Pura
'ssociata a lesioni della classe
Classe $ 2lomerulosclerosi
Diagnosi e laboratorio
'.' /anti nuclear anti6odies1 sono il parametro piN a!!ida6ile presente nel -5M dei malati con lupus ma
non sono speci%ici. si ricercano come primo test di ruotine con ;.
n seguito al positi%it7 per gli '.' si ricercano gli anticorpi contro il D4A a doppia elica Bds<D4AE,
con =<)'. Cuesti sono altamente speci!ici per il <=) ma poco sensi6ili.
$iene spesso tro%ato l&anticoagulante lupico /anticorpi anti !os!olipidiB alla cui !amiglia appartiene
anche l&'@ anti cardiolipinaB responsa6ile dei ;P nei test per la si!ilide1, attra%erso un test di
immunoassor6imento mediante en"imi legati agli anticorpi.
'ltri anticorpi utili""a6ili nella diagnosi sono:
'nti08o /))'1 e 'nti0<a /))@1. 'nticorpi della sindrome di ):ogrenB a!!atto speci!ici
'nti )m. 'ltamente speci!ici ma poco sensi6ili
'nti 8.P e anti Vo01 /meno usati1
'.' O ds(.' O complementemia ridotta indicano malattia in !ase atti%a. )pesso c&G anche lin!openia
C#
50
/test di atti%a"ione del complemento1 G la misura piN speci!ica dell&atti%it7 complementare ma G
soggetto a molti errori di la6oratorio.
)ono possi6ili !alsi positi%i nelle rea"ioni per la si!ilideB specialmente se sono presenti anticorpi
anti!os!olipidi.
Per la diagnosi clinica di <=) de%ono essere soddis!atti almeno 4 degli 11 criteri riportati Fui di seguito:
8ash malare
<upus discoide
;otosensi6ilit7
>lcere al ca%o orale
'rtrite
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)ierositi
.e!ropatia
(anno neurologico
'ltera"ioni ematologiche /compresa la sindrome da anticoagulante lupicoB e Fuindi gli a6orti ripetuti1
(isordini immunologici
'nticorpi antinucleo
Prognosi: 2 anni -00-5M
5 anni ,20-0M
10 anni *10,0M
20 anni 930*5M
<a causa piN comune di morte G l&insu!!icien"a renaleB seguita dalle in!e"ioni. !attori associati ad una
prognosi in!austa sono alti li%elli di creatinina sierica /T1B3 mg/dl1B sindrome ne!rosica con proteinuria
T2B9g/23hB anemiaB ipoal6uminemia e caren"a del complemento.
Molti pa"ienti %anno incontro a remissioni che possono durare anni. Circa il 50M di Fuesti ci rimane per
decenniB spesso per sempre.
Terapia
.on si cura in maniera speci!ica. <a terapia G sintomatica e mira a controllare le riacuti""a"ioni acute gra%i e
a ridurre la sintomatologia a li%elli accetta6iliB a costo degli e!!etti collaterali di alcuni !armaci.
0alattia lieve o remittente
;'.)B antimalariciB idrossiclorochinaB (#=' /per ridurre la dose di steroidi1B per il trattamento delle
artralgie in Fuei pa"ienti che presentano malattia lie%e sen"a mani!esta"ioni che mettono in pericolo
la %ita /20M1.
'nticoagulanti per impedire gli e!!etti della trom6ocitopenia e dell&anticoagulante lupoide.
0alattia grave
mmediata terapia corticosteroidea, a dosaggi di%ersi a seconda della mani!esta"ioni:
PorporaB anemia: 90 mg/die
)ierosito: 20090 mg/die
(anno renale: 30090 mg/die
+erapia con immunosoppressori /a"atioprina o ciclo!os!amide1 per danno renale gra%e e interessamento
del ).C
=parina e Dar!arina per trom6osi o em6olia polmonare
Trattamento energico delle in%ezioni intercorrenti, soprattutto in gravidanza
2n gravidanza, trattamento preventivo con eparina per scongiurare gli aborti spontanei da
trombosi dei vasi placentari
LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
;orma !rusta di <=) che colpisce pre%alentemente la cute con macule nettamente circoscritte eritematoseB
con occlusione !ollicolare e desFuama"ione.
<e macchieB ini"ialmente eritematose di 5010 mmB si di!!ondono agli "igomi e alla radice del nasoB e sul
cuoio capelluto.
Possono persistere per anni e recidi%are: !orme piN gra%i si hanno con macchie estese a tutta la regione
superiore del corpo.
n genere sono !otosensi6iliB compaiono sulla cute esposta e peggiorano con il soleJ l&interessamento delle
mucose G !reFuente e gra%e /specie in 6occa1.
<a singola lesioneB non trattataB si estende graudalmente in peri!eria mentre la "ona centrale si atro!i""a
lasciando una cicatrice che non retrae.
=& !reFuente l&alopeciaB e possi6ile un coin%olgimento sistemico in genere non gra%e.
)i diagnostica clinicamenteB e l&unico pro6lema G distinguere un <=) con lesioni cutanee discoidi da un <=(
con interessamento sistemico /ma alla !ine sono molto simili1. ComunFueB nel <=( di solito non ci sono gli
'@ anti ()0(.'.
39
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l trattamento G precoce:
<imita"ione dell&esposi"ione al soleB uso di !iltri solari
<o"oni topiche cortisoniche /6etametasone1
drossiclorochina per %ia sistemica
CONNETTIVITE MISTA
Malattia caratteri""ata dall&associa"ione di mani!esta"ioni del <=)B della sclerodermiaB della polimiosite e
dell&artrite reumatoide. <a presen"a di anticorpi anti 4) BribonucleoprotenineE plasmatic&e permette di
catalogarla come una malattia a sL.
nsorge pre!eren"ialmente nella seconda0ter"a decade e colpisce di piN le donne.
meccanismi patogenetici sono Fuelli delle malattie da cui deri%a.
Clinica
=sordio classico: !enomeno di 8a4naudB mani gon!ieB artralgiaB mialgia e astenia. <e %arie mani!esta"ioni
che completano il Fuadro si s%iluppano nel corso di mesi o anni.
+ume!a"ione delle dita con possi6ile e%olu"ione %erso la sclerodattilia.
'ltera"ioni di tipo sclerodermico della cute delle estremit7 distali e del %oltoB mai del tronco
'lcuni rash maculare /a %olte discoide1 e !otosensi6ilit7
(oloriB rigidit7 e tume!a"ioni delle articola"ioni peri!eriche
(e!ormit7 delle mani come nell&'8 ma sen"a erosione ossea
<esioni muscolari tipiche della polimiositeB con altera"ioni dell&=M2 e aumento degli en"imi muscolari
,5M dei pa"ienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico. '66astan"a comune la
pleurite.
25M presenta glomerulopatia mem6ranosa in genere molto lie%e.
*0M mani!esta"ioni gastroentericheB altera"ioni dello s!intere eso!ageo e re!lusso gastrico
30M pericardite e distur6i del cuore
'nemia da disordine cronico
+est di Coom6s O nel 90M dei pa"ienti ma rara l&anemia emolitica
pergammaglo6ulinemia e !attore reumatoide !reFuenti
Anticorpi anti F
1
4)B speci!ici per una proteina di *0E( legata all&8.' a 6asso peso molecolare.
l trattamento di Fuesta patologia G lo stesso delle !orme cliniche che si presentano. (i per sL G a66astan"a
6enignaB piN della met7 dei pa"ienti ha un decorso !a%ore%oleB ma dipende parecchio dal tipo di connetti%ite
che si s%iluppa in seguito. <a sopra%%i%en"a a 10 anni G dell&,0M.
3*
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PARTE SECONDA
MALATTIE GASTROENTEROLOGICHE
3,
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CAP 1 MALATTIE ESOFAGEE
SEGNI GENERALI DI INTERESSAMENTO ESOFAGEO
Disfagia
)intomo de!inito come sensa"ione di 6loccoI del passaggio del ci6o attra%erso la 6occaB la !aringe o
l&eso!agoB che non riguarda l&atto degluti"ione ma si mani!esta dopo di essa. PuK essere o no accompagnata
da doloreB nel Fual caso si chiama odino%agia.
)i distinguono principalmente due tipi di dis!agiaJ
Dis%agia meccanica! prodotta da un 6olo di grosse dimensioniB da un restringimento o dalla
compressione esterna del lume eso!ageo.
Dis%agia motoria: di!!icolt7 ad ini"iare la degluti"ione o anomalie della peristalsi prodotte da una
altera"ione della muscolatura dell&eso!ago. Paralisi !aringeaB sclerodermia eso!ageaB acalasiaB spasmo di!!uso
eso!ageo.
Anamnesi e dati importanti!
.ella patologia meccanica si ha prima la dis!agia per i solidi e poi anche per i liFuidiJ nella motoria
su6ito per entram6i
.ella sclerodermia si ha dis!agia per i solidi sempreB e dis!agia per i liFuidi solo nella posi"ione supina
<a dis!agia in!iammatoria dura poche ore o settimaneB mentre Fuella del carcinoma permane per mesi
<a aspira"ione di ci6o durante la degluti"ione G segno di paralisi del !aringe
>n !orte calo ponderaleB spropor"ionato alla dis!agiaB G segno di carcinoma
Dolore esofageo
=ssen"ialmente come pirosi retrosternale che si propaga %erso l&alto o %erso il 6assoB e Fuando G gra%e si
estende ai lati del collo e del torace. (i solito la pirosi G sintomi di un re%lussoB e si accompagna alla
sensa"ione di liFuido caldo in gola o a rigurgito di acido.
)i accentua con la !lessione in a%anti del tronco e dopo i pastiB diminuisce nella posi"ione erettaB dopo
l&assun"ione di acFua o di sali%aB o antiacidi.
Per odino%agia si intende la comparsa di dolore durante l&ingestione del ci6oB accompagnata da altera"ioni
del transito. =& una condi"ione comune nelle eso!agitiB da Fualsiasi causaB ma non peptiche.
Rigurgito
ComparsaB senza conatiB di materiale acidoB gastrico o eso!ageoB in 6occa. )e c&G una ostru"ione dell&eso!ago
distaleB il ci6o che torna in 6occa G Fuello non digeritoB associato a muco di sapore sgrade%ole. )e in%ece c&G
una incontinen"a di entram6i gli s!interi eso!ageiB si ha un re!lusso gastrico con acido e ci6o non digerito
amaro.
Cuesto materiale se %a nella laringe pro%oca tosse e senso di so!!ocamento che s%egliano il pa"iente la notte.
8aramente polmonite a6 ingestisI.
REFLUSSO ESOFAGEO
<a malattia da re!lusso gastroeso!ageo G uno degli aspetti della malattia peptica. Cuesta !orma colpisce il
10M della popola"ione.
=& caratteri""ata da lesioni della mucosa eso!agea secondarie al re!lusso in essa di materiale pro%eniente
dallo stomaco /eso%agite peptica1B dal duodeno /eso%agite biliare o alcalina1.
Epidemiologia
<a malattia interessa in maniera piN o meno gra%e il 10M della popola"ioneB M/; [ 2:1B $ decade di %ita.
nciden"a ,9/100000 mortalit7 0.1*/100000. PiN !reFuente nei Paesi industriali""ati.
Patogenesi
l singolo episodio di re!lusso si ottiene con la altera"ione dei meccanismi antire!luesso dell&eso!ago e con la
presen"a di condi"ioni gastriche che lo !acilitano.
<a 6arriera anti Q re!lusso sopporta pressioni di 20 Q 30 mm #gJ la pressione gastrica G normalmente
superiore a Fuella eso!agea e il re!lusso si crea Fuando il <=) ha un tono 6asale in!eriore a 90, mm #g. <e
cause della malattia possono essere dipendenti Fuindi dalla inadeguata chiusura della 6arriera o dall&aumento
della pressione gastrica. <e !i6re del <=) non sono nL adrenergiche nL colinergicheB ma rispondono al $P e
al .A
3-
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Cause eso!agee:
potonia del <=) /sclerodermiaB !umo di sigarettaB 6eta adrenergiciB eso!agiteB !armaci calcioagonisti e
colinergici.
nappropriato rilascio del <=) /aumento del numero e della durata dei rilasciamenti1
Mano%re chirurgiche ed endoscopiche
(iminu"ione della clearence eso!agea
=so!agite e diminu"ione della resisten"a della mucosa
Cause gastriche:
8itardo dello s%uotamento
8e!lusso duodeno Q gastricoB da asincronismo della peristalsi dei due organi
'umento del %olume gastrico /pasti a66ondanti1
$icinan"a del contenuto gastrico con la giun"ione eso!agea /clinostatismo1
'umento della pressione gastrica /o6esit7B gra%idan"aB asciteB a6iti stretti1
=rnia iatale da sci%olamento /perdita della componente crurale della 6arriera1
l 10M delle situa"ioni riconosce un carattere idiopatico.
Clinica
2li e!!etti del re!lusso dipendono dalla sua entit7B ossia da un insieme di %ari !attori come:
!reFuen"a e durata degli episodi /il re!lusso singolo G un e%ento !isiologico1
Fuantit7 del materiale re!luito e sue caratteristiche
capacit7 di clearence dell&eso!ago
potere neutrali""ante della sali%a
)intomi tipici sono la pirosi e il rigurgito /risalita nella 6occa di materiale gastrico1
)intomi in%ece de!initi atipici sono:
il dolore toracico non cardiaco
l&erutta"ione
la scialorrea
altera"ioni del gusto
Complicazioni importanti della malattia da re!lusso possono essere una modesta emorragiaB lesioni
dell&apparato respiratorio Fuando il re!lusso G importante e c&G aspirazione del materiale re%luito.
>na importante seFuela di complica"ioni sono i danni alla mucosa!
1so%agite lieve! in!iltrato di cellule in!iammatorie granulateB iperplasia delle cellule 6asali e
allungamento delle papille dermicheB in assen"a di lesioni endoscopiche di rile%ante e%iden"a.
1so%agite erosiva! lesioni e%identi all&endoscopiaB con iperemia molto e%identeB !ria6ilit7 e ulcera"ioni
che pro%ocano sanguinamento ed emorragia digesti%a
"tenosi peptica! danno della mucosa secondario alla !i6rosi in!iammatoriaB produce dis!agia ed G
presente nel 10M dei soggetti con un re!lusso. <e stenosi del re!lusso sono lunghe pochi cm e distali
/giun"ione !ra epitelio cilindrico cardiale e pa%imentoso eso!ageo.
1so%ago di 7arrett! progressi%a sostitu"ione dell&epitelio pa%imentoso pluristrati!icato dell&eso!ago con
epitelio metaplasticoB di tipo gastrico o intestinaleB comunFue colonnare. l @arrett G da considerarsi
a tutti gli e!!etti una lesioni displastica precancerosaB che aumenta il rischio di insorgen"a di un
adenocarcinoma eso%ageo.
<a diagnosi di @arrett era un tempo distinta in due sottogruppi /short e long @arrett1 a seconda della
lunghe""a della lesione /maggiore o minore di 3 cm1.
2rado : edema con erosioni non con!luenti
2rado : erosioni con!luenti ma non di tutta la circon!eren"a eso!agea
2rado : erosioni con!luenti estese a tutta la circon!eren"a
2rado $: ulcera"ioni e/o stenosi peptica
50
!acilitano la produ"ione di
lesioni del <=)
singhio""o
odino!agia
6olo isterico
dis!agia /indica l&e%olu"ione a stenosi peptica1
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criteri oggi necessari alla diagnosi si 6asano in%ece sulla %icinan"a del reperto dalla ??< e sul tipo di
metaplasia: in anatomia patologicaB una metaplasia di tipo !ondo gastrico non G da considerarsi un
@arrett.
<a metaplasia intestinale di @arrett G di tre tipi:
tipo gastrico
tipo cardiale
tipo intestinale: Fuesta !orma puK e%ol%ere in adenocarcinoma della giun"ione eso!ago0gastricaB che si
mani!esta con calo ponderale e dis!agia rapidamente progressi%a.
Diagnosi
'namnesi con !attori di rischio e indica"ione dei sintomi tipici
=%iden"a di re!lusso alla radiogra!ia. )i ha solo nelle !orme molto a%an"ate
8egistra"ione del p# intramurale eso!ageoB con un elettrodo ingerito dal pa"ienteB e Phmetria dinamica
nelle 23 ore. <&elettrodo %iene !issato 5cm al di sopra del <=)B e il test G positi%o Fuando il p# non
cam6ia !ra Fuesto li%ello e lo stomacoB e diminuisce in seguito a mano%re di compressione gastrica.
!enomeni di re!lusso sono ortostatici nel 10033MB clinostatici 25039MB 6iposi"ionali nel 950*5M
dei casi. Cut<o%% %issato a p. 4.
=so!agogramma con pasto 6ariato. >tile per identi!icare le erosioni e le stenosi pepticheB nonchL
l&e%iden"a di un adenocarcinoma.
=2() con prelie%i 6ioptici multipli: diagnosi del @arrett in assen"a di altera"ioni radiogra!iche.
=%iden"ia anche eso!agite erosi%a e stenosi peptica distale
Manometria completa: !ornisce in!orma"ioni sull&atti%it7 del <=) e sulla !un"ione motoria dell&eso!ago.
+est di @ernstein: in!usione nell&eso!ago di #C< 0B1 .. Cuesto crea pirosi retrosternale solo nei pa"ienti
con eso!agite. l test G contropro%ato dalla ingestione di solu"ione !isiologicaB che non pro%oca
6ruciore nei soggetti normali.
+est di clearance acida dell&eso!ago: %aluta"ione p#metrica del numero di degluti"ioni necessarie perchL
l&eso!ago si li6eri di 10ml di solu"ione di #C< 0B1 ..
Terapia
8iduce il re!lussoB neutrali""a l&acidit7 del materiale re!luitoB migliora la clearance eso!ageaB protegge la
mucosa.
=%itare ci6i e sostan"e ipotoni""anti del <=)B e%itare di dormire con la testa 6assaB perdita di pesoB
a6oli"ione delle cause che pro%ocano aumento della pressione addominale
=%itare l&assun"ione di liFuidi a66ondanti durante i pasti
'ntagonisti per i recettori #2
;armaci procinetici 30& prima dei pasti e prima di dormire
ni6itori della pompa protonica
(ilata"ione chirurgica e/o !armacologica della stenosi peptica
Monitoraggio endoscopico dell&eso!ago di @arrett /evoluzione ad adenocarcinoma 9<1,M1.
+rattamento chirurgico: a%%olgimento del !ondo gastrico attorno al <=)
+rattamento della malattia da re!lusso 6iliare: neutrali""a"ione degli acidi 6iliari con colestiraminaB
.a'lB sucral!ato /6uon citoprotettore1
CARCINOMA DELLESOFAGO
nteressa pre%alentemente la parte media dell&eso!ago /parte toracica1B ha una inciden"a che non G
ele%atissima ma comunFue estremamente %aria6ile e una mortalit7 in%ece molto ele%ata /50M1.
Epidemiologia
'ree ad alta inciden"a che si spiegano con peculiarit7 delle a6itudini alimentari.
Maschi T !emmine 3:1B eccetto in ran.
n talia la situa"ione G la seguente: inciden"a 9/10
5
maschiB 1B5 !emmine /piN !reFuente al nordB 10012 casi1
=t7 media di insorgen"a %erso la 5W09W decade.
Eziopatogenesi
51
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!attori e"iologicamente correlati sono molti e di %aria natura. +utte
Fueste cause !inisconoB in %ario modoB per pro%ocare un danno
in!iammatorio della mucosaB che si e%ol%e in una rigenera"ione
continua. n seguito si ha displasiaB metaplasia e cancro.
n A%rica, la presen"a di ci6i non conser%ati pro%oca la !ermenta"ione
Classificazione
Ci sono due aspetti mor!ologici del cancro eso!ageo: il carcinoma,
!ino a poco tempo !a considerato il *5M dei tumori di Fuesto tipoB che
si s%iluppa dall&epitelio sFuamosoB e l&adenocarcinoma, molto piN
raroB che prende origine dall&epitelio cilindrico dell&eso!ago distale che
%a incontro al @arrettB e solo da Fuesto perchL l&eso!ago non ha
ghiandole mucose.
2li adeno sono piN simili al tumore dello stomaco e hanno una
altera"ione della p053.
<e !orme piN !reFuenti sono ulcerative o polipoidiB Fueste ultime meno rappresentate.
Clinica
1sordio! 6ruciore urenteB dis!agia progressi%a ini"ialmente per i solidi e Fuindi per i liFuidiB e rapido
calo ponderale. Molto spesso al momento della diagnosi la malattia si presenta in uno stadio gi7
inguari6ileB poichL si a%%erte dis!agia Fuando la stenosi supera il 90M del lume.
#dino%agia, sensazione di corpo estraneo
igurgito
Calo ponderale
)olmonite *ab ingestis+
n presen"a di una dis!agia insorta di recenteB ipoti""are sempre la neoplasiaB anche se spesso la causa G
6enigna.
(iagnosi
l carcinoma da segno di se Fuando occupa il 90M del lumeB e in Fuesto caso G regolarmente troppo tardi per
un inter%ento chirugico. Agni %olta che si instaura una dis!agia progressi%aB si de%e ipoti""are la possi6ilit7
di un carcinoma.
<&esame di ele"ione G l&=2() con 6iopsie multipleJ importante l&=CA0=2() per l&indagine in
pro!ondit7 della parete.
<a radiogra!ia con me""o di contrasto mette in e%iden"a lesioni gi7 sintomatiche.
=sami utili per la stadia"ione sono:
+'C
@roncoscopia /analisi di metastasi e perchL gli stessi !attori di rischio per il carcinoma
dell&eso!ago sono implicati nella genesi di tumori del 6ronco e del collo1
=cogra!ia
8M.
<aparoscopia /ricerca di metastasi1
+S: tumore non %aluta6ile
+0: assen"a
+1s: carcinoma intraepiteliale in situ
+1: in%asione sottomucosa
+2: in%asione muscolare
+3: in%asione a%%enti"ia
+3: metastasi di organi prossimali
<e possi6ilit7 di di!!usione del tumore sono:
<ongitudinaleB lungo la mucosa eso!agea
Per contiguit7 interessamento dell&al6ero 6ronchiale e aortaB pericardio e a. polmonare
(i!!usione lin!atica: mediastinici posteriori B addome superiore e collo.
52
'lcool
;umo
=so!ago di @arrett
'calasia /ristagno di ci6o1
(i%erticolo
ngestione di caustici
8adia"ioni
). di Plummer Dilson
'!latossina !ungina
8e!lusso gastrico persistente
Condi"ioni socioeconomiche
scadenti
M0: no metastasi
M1: metastasi presenti
Ml: metastasi lin!onodali a
distan"a
.S: lin!onodi non %aluta6ili
.0: no metastasi
.1: metastasi regionali
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(i!!usione ematica: polmoni e !egato. Cueste metastasi non hanno in genere nessuna possi6ilit7 di
terapia risoluti%aB nemmeno chirurgica.
<a prognosi G cosP s!a%ore%ole soprattutto perchL non a%endo l&eso!ago una sierosaB la di!!usione G
immediata.
Terapia
=ssendo la prognosi gra%emente in!austa /sopra%%i%en"a a 5 anni U5M1B molti medici pre!eriscono un
trattamento palliati%oB ad esempio:
=endoprotesi dilatati%a
+erapia !otodinamica
<aserterapia endoscopica
Mucosectomia endoscopica
<a chirurgia G palliati%a nella maggior parte dei casiB Fuando la !orma scoperta G non locali""ata. <a !orma
piN locali""ata puK in%ece essere asportata con rese"ione chirurgicaB ma solo nel 30M dei casiB e spesso
rimangono recidi%e ai margini della lesione.
l ricorso alla chemioterapia da e!!etti di!!icilmente %aluta6iliB spesso anche in rela"ione alle generali
condi"ioni del pa"ienteB che sono di norma scadenti.
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CAP 2 PATOLOGIA DELLO STOMACO
GASTRITI
Gastrite acuta
n!iamma"ione della mucosa di tipo erosivo od emorragicoB con in!iltrato cellulare scarso o assenteB
caratteri""ata da angio!logosi e associata ad una mani!esta"ione clinica signi!icati%a ed e%identeB
rappresentata principalmente da:
"anguinamento: puK essere occulto e dare un&anemia ;e caren"iale da stillicidio cronicoB oppure
palesarsi con un&ematemesi.
'll&es. endoscopico si repertano erosioni /solu"ioni di continuo della mucosaB con 6ordo iperemicoB non
oltrepassanti la muscularis mucosae1B ed emorragie su6epiteliali /strie rossastre eritematose1.
<ie%e dolore epigastricoB tipo pirosi
'noressia
.ausea
$omito
<e cause della gastrite acuta sono principalmente:
)tress
#elico6acter ed altri agenti in!etti%i
;armaci /;'.) e citostatici1
'lcool
Caustici
+raumi ed agenti !isici
8adia"ioni
schemia /6locco delle atti%it7 protetti%e della mucosaB retrodi!!usione degli ioni #O1
2astrectomia
;orme idiopatiche
#erapia
pre%en"ione del sanguinamento con anti#2 e antiacidi
Gastrite cronica
n!iamma"ione della mucosa con in!iltrato costituito pre%alentemente da lin%ociti e plasmacellule, segni
clinici poco e%identi. Possono essere distinte in !orme non speci%ic&eB primiti%e e che possono presentare
metaplasia intestinaleB o in !orme speci%ic&e, secondarie cioG ad altre patologie.
<a !orma cronica della gastrite G una e%olu"ione di Fuella superi!icialeB che si appr!onda nella mucosa !ino
ad un Fuadro di atrofia gastrica] con una diminu"ione della mucosaB dell&in!iltrato a spese del connetti%o. <a
parete nel complesso risulta assottigliataB e all&esame endoscopico G possi6ile %edere la rete %asale
sottostante.
Con l&e%olu"ione della malattiaB si osser%a una metaplasia intestinale di tipo colonnareB che puK a%ere un
rischio di progressione a carcinoma gastrico.
=sistono di%ersi tipi di gastriti cronicheB classi!icate in genere in maniera e"iologica.
2n%ezione da .. )@lori: %ecchia classi!ica"ione @ delle gastritiB G la !orma piN comune di gastrite cronica
speci!ica. Colpisce ini"ialmente l'antro ma tende ad estendersi al !ondo e al corpo con il passare del tempoB
circa 15020 anni. <&inciden"a G ele%atissimaB raggiunge il *,M nei soggetti oltre i 50 anni e praticamente il
100M nei soggetti oltre i *0 anni. l 6atterio coloni""a lo stomacoB in modo propor"ionale alle lesioni
incontrateB ma tende a scomparire Fuando si ha la progressione ad atro!ia gastrica. l reperto in!iammatorio
tipico G caratteri""ato da infiltrato infiammatorio nella mucosa, prodotto da PMN che non supera la lamina
propria. <a malattia e%ol%e %erso gastrite atro!ica multi!ocaleB atro!ia gastrica completaB o metaplasia
intestinale. l trattamento con antiacidi ini6itori #
2
pro%oca un peggioramento del Fuadro clinico. <a gastrite
da #elico6acter G epidemiologicamente correlata al cancro dello stomacoB anche se non si G ancora
identi!icato un meccanismo di a"ione diretto del 6atterioB che pro6a6ilmente agisce in maniera indiretta con
l&in!iamma"ione. meccanismi con cui si pensa possa agire il 6atterio sono:
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Modi!ica"ioni della composi"ione del muco gastrico con aumento della sensi6ilit7 della mucosa
(iminu"ione della secre"ione gastrica dell&acido ascor6ico e !a%orisce la secre"ione di composti
cancerogeni nitrosi
n!iamma"ione della mucosa gastrica che produce iperplasia
)%iluppo del tessuto lin!atico associato alla risposta immune /aumento del rischio per M'<+1
=astrite autoimmune: %ecchia classi!ica"ione ' delle gastritiB G una delle !orme piN rareB che colpisce
speci!icamente corpo e %ondo. <a gastrite atrofica autoimmune si associa spesso alla presen"a di '6 anti
cellule parietali e anti !attore intrinsecoB ed G alla 6ase della anemia perniciosa di Addison Biermer. n piN
del 50M dei casi di gastriti di tipo ' c&G anemia perniciosa. n!atti le cellule che secernono il ; sono le
stesse che producono #Cl. <a secre"ione di gastrina rimane in%ece normale perchL le cellule dell&antro sono
risparmiateB e Fuindi secernono l&ormone in risposta all&innal"amento del p#J l&aumento della secre"ione
della gastrina puK produrre una iperplasia delle cellule =C< con produ"ione di un tumore carcinoide.
'6uso di !umo0alcool
8e!lusso duodeno0gastrico
8adia"ioni
diopatica /eosino!ilaB granulomatosiB %asculiti1
Forme speci%ic&e di gastrite
=astrite lin%ocitica! in!iltrato super!iciale della mucosa da parte di cellule lin!atiche + e di
plasmacellule che non in!iltrano la mucosa. l pa"iente G asintomaticoB ma alla =2() risultano delle
aree nodulari con una depressione centraleB che ricoprono ed ispessiscono le pliche gastriche.
)em6ra correlata al mor6o celiaco e si cura con corticosteroidi o cromoglicato sodico.
=astrite eosino%ila! in!iltrato eosino!ilo molto intensoB che si accompagna ad eosino!ilia peri!ericaB e
che puK interessare la mucosaB la sottomucosa o lo strato muscolareB oppure estendersi a tutto lo
spessore del %iscere. )i mani!esta principalmente nell&antroB do%e raramente si crea ispessimento
della parete tale da pro%ocare pro6lemi di s%uotamento. (istur6o piN !reFuente G dolore epigastrico
con nausea e %omitoB e risponde 6ene ai glucocorticoidi.
=astrite granulomatosa in%ettiva! istoplasmosiB candidaB si!ilide e +@C.
=astrite granulomatosa secondaria al morbo di Cro&n.
=astrite da lin%oma gastrico
0alattia di 0-n-trier! perplasia della mucosa gastricaB di tipo !o%ealeB limitata alle cellule super!iciali
e mucoseB con la distru"ione delle cellule parietali e principali. l colletto delle ghiandole si allunga e
di%iene molto tortuosoB e le stesse pliche gastriche di%entano piN spesse e tortuose. PuK esserci una
in!iltra"ione lin!ocitaria e puK esserci metaplasia intestinale. <a sintomatologia G ampia: c&G dolore
epigastrico, nausea e %omito. PuK esserci sanguinamento gastrointestinale occultoB emorragia
conclamata raraB mentre G !reFuente una dispersione proteica con ipoalbuminemia. <a diagnosi si
pone con la 6iopsia e l&osser%a"ione delle pliche alterateJ la terapia con ini6itori della secre"ione
gastrica e con dieta ad alto contenuto proteico.
#erapia
antiacidiB anti#2B ini6itori della pompa protonica.
+rattamento dell&#P:
.essun !armaco G e!!icace da solo nella terapia di Fuesto 6atterio. =sistono molti schemi terapeutici.
"C.102 T1A)1FT2C2 A DF1 FA0AC2 1FF2CAC2A
'moSicillina O omepra"olo ,0M
Claritromicina O omepra"olo *50,0M
"C.102 T1A)1FT2C2 A T1 FA0AC2
@ismuto O metronida"olo O tetraciclina ,00-0M
Claritromicina O metronida"olo O omepra"olo -0 Q100M
"C.102 T1A)1FT2C2 A 4 FA0AC2
@ismuto O tetraciclina O metronida"olo O omepra"olo T -5M
Claritromicina O amoSicillina O metronida"olo O omepra"olo ,5 Q -0M
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ULCERA GASTRODUODENALE
Ulcera gastrica
<esione pro!ondaB penetrante anche negli strati al di sotto della muscolaris mucosae /a di%%erenza delle
erosioni1.
<a maggior parte delle ulcere gastriche G locali""ata nell&antroB immediatamente distale alla !ine della
mucosa acido secernente del corpo stomacico /cioG in media a 2/3 della piccola cur%atura1. <e ulcere che si
s%iluppano nel !ondo gastrico sono spesso associate ad #P.
MaS inciden"a nella sesta decadeB modesta pre%alen"a dei maschi sulle !emmine. <a patogenesi della
malattia G anche Fui legataB come nell&ulcera duodenaleB alla secre"ione peptica.
C&G una correla"ione importante !ra ulcera gastrica e duodenale e .. )@lori
'ltre cause importanti sono i ;'.)B responsa6ili del 15020M delle ulcereB il re!lusso duodeno gastricoB che
produce ristagno di ci6o e retrodi!!usione degli idrogenioniB e tutte le cause di gastrite cheB mantenendosi nel
tempoB possono portare all&ulcera.
(linica
(olore epigastrico: evocato o accentuato dalla ingestione di cibo. <&ingestione di antiacidi G
meno e!!icace nel controllarlo. l dolore dell&ulcera gastrica G tipicamente post0prandialeB a
di!!eren"a di Fuella duodenale in cui G notturno.
.ausea e %omito anche in assen"a di una ostru"ione meccanica /nella duodenale si hanno Fuasi
solo nella stenosi pilorica1
Calo ponderale secondario all&anoressia e al ri!iuto del ci6oB causa scatenante del dolore
=morragia in circa il 25M dei casi
Per!ora"ione molto piG %re(uente c&e nell'ulcera duodenaleB a causa dell&et7 media piN
a%an"ataB del ritardo diagnostico e dell&interessamento peritoneale che G esteso
<e complican"e sono:
)anguinamento /25M1
Per!ora"ione /20M1
Cancro /T 5M1
2iagnosi
=same radiologico con pasto 6ariato e =2(). <e ulcere gastriche sono piN !reFuentemente locali""ate
nella piccola cur%atura dell&antro.
<e lesioni piccole e che non compaiono nel contesto di una massa sono di solito 6enigne /diametro U 3cm1.
Per de!inire con esatte""a la natura si !anno 9 prelie%i 6ioptici del !ondo e dei margini.
<&acloridriaB pur essendo raraB G un indice piuttosto speci!ico di carcinoma gastrico.
mportanti test per determinare la presen"a di #P sono il test dell&ureasi su campione 6iopticoB il test del
respiro con urea marcata.
lcera duodenale
PiN del -0M delle ulcere duodenali si tro%ano nella prima por"ione del duodenoB ad una distan"a di 3 cm dal
piloro. <a pre%alen"a della malattia si assesta attorno al 10M nei soggetti con la malattiaB ma cresce con l&et7B
raggiungendo un apice di circa 50090M nei soggetti an"iani. )i osser%a raramente nei soggetti U 15 anniB al
contrario della gastrica che si ha anche nei 6am6ini di 5 anni.
Ulcera duodenale
3ziopatogenesi
)i tratta di uno sFuili6rio !ra !attori protetti%i /muco e bicarbonato, )=, %lusso sanguigno intramucoso,
velocitA di turnover cellulare di 24<38&1B e !attori aggressi%i /pepsina, acido1B adiu%ati da !attori
am6ientali come #. P4lori e il !umo.
l !attore piN importante sem6ra perK la citotossina vacuolizzante del gene Cag<A ta, e i ceppi che ne sono
portatori sono Fuelli implicati nella patogenesi dell&ulcera duodenale.
'ltre cause importanti possono essere:
;'.) /a"ione gastrolesi%a diretta o e!!etti sistemici mediati da P2 e altre citochine1
nsu!!icien"a %ascolare
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'ltre in!e"ioni
8adio / chemioterapia
Mentre il -5M dei soggetti con ulcera gastrica G #POB solo l&,0M di Fuesti pa"iente risulta positi%o per il
6atterio. )e si eradica l&in!e"ioneB la possi6ilit7 di a%ere recidi%e diminuisce !ortemente.
(linica
Dolore! l dolore G il sintomo piN tipicoB in sede epigastricaB acuto a carattere urente. Compare
tipicamente a L, $ 19, minuti dal pastoB ed G alle%iato dall&ingestione di ci6o. Compare inoltre la
notte e spesso s%eglia il pa"iente. l cam6iamento del tipo di dolore G di solito segno di prossime
complica"ioni come la per!ora"ione
0odalitA di insorgenza! la malattia G tipicamente parossisticaB con accessi dolorosi che durano giorniB
settimane o mesiB dopo i Fuali si mantiene in remissione per periodi di tempo generalmente piN
lunghi. l pa"iente spesso G asintomaticoB cosP da sotto%alutare la reale pre%alen"a della malattia.
2peralgesia epigastrica! locali""ata sulla linea mediana. n caso di per!ora"ioneB addome a ta%ola con
@lum6erg di!!usamente positi%o
Flcera pilorica! G considerata come duodenale per le caratteristiche della mucosa piloricaB ed ha in
e!!etti gli stessi sintomiB ad ecce"ione del !atto che il dolore si accentua con il ciboB e in caso di
stenosi pilorica puK anche accompagnarsi a %omito.
1matemesi, melena, piG raramente enterorragia nel 20030M dei casi
2n alcuni casi c'6 dispepsia non ulcerosa! nauseaB %omitoB di!!icolt7 digesti%e e senso di malessere
generale in assen"a di cause dimostra6ili.
n genere le complican"e sono di%erse come !reFuen"a da Fuelle dell&uclera gastrica.
)anguinamento 30M
Per!ora"ione 10M
)tenosi pilorica cicatri"iale 10M
Cancro U 1M
2iagnosi
=2() indispensa6ile nella maggior parte dei casi per la con!erma dell&indagine radiologicaB e
con!ermare il sospetto di un&ulcera come !onte di emorragia digesti%a
8adiologia /oggi non piN usata1
@iopsia gastricaB per ricercare la presen"a di #P. l duodeno G troppo sottile e la 6iopsia puK dare una
per!ora"ione. noltre l&ulcera duodenale non si associa a progressione a carcinomaB mentre Fuella
gastrica lo !a nel 5M dei casiB e la 6iopsia G piN necessaria.
(iagnosi per #P:
@iopsia O test dell&ureasi sul materiale /in%asi%o1
)ierologiaB +est del respiro /non in%asi%o1
(iagnosi di!!eren"iale con ulcera non in!etti%a e dispepsia non ulcerosa
Terapia delle ulcere gastroduoenali (malattia ulcerosa peptica)
trattamento dell&#P con protocolli terapeutici appropriati
#2 antagonisti /cimetidina#
ini6itori della pompa protonica 3omeprazolo#
prostaglandine /misoprostol# per aumentare la secre"ione mucosa
sucrlafato per aumentare la rapidit7 di guarigione dell&ulcera
a6tuacudi: 15-!0 ml dopo 12 e dopo !2 da ciascun pasto. Pi; usato< idrossido di alluminio
terapia chirurgica delle ulcere non tratta6ili
SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON
>lcere nel tratto intestinale superioreB marcata ipersecre"ione acida gastricaB secondarie alla presen"a di un
tumore pancreatico non insulare gastrina secernente. tumoriB che sono spesso multipli e di dimensioni
%aria6ili da 1mm a oltre 20cmB si locali""ano con uguale !acilit7 nella testa del pancreas e nel duodeno. l
-0M di Fueste neoplasie si tro%ano nel triangolo dei gastrinomiB che G delimitato dalla giun"ione coledoco
cisticaB dalla giun"ione !ra ter"o medio e in!eriore del duodenoB e dal punto !ra collo e testa del pancreas.
5*
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Circa 2/3 dei gastrinomi sono maligniB e un pa"iente su tre s%iluppa metastasiB per lo piN nei lin!onodi
regionali e nel !egato.
.elle !asi ini"iali della malattia %iene riscontrata una aumentata secre"ione acidaB con sintomi tipici
dell&ulcera pepticaB ma di entit7 maggioreB di piN lunga durataB e di di!!icile risolu"ione con la terapia
!armacologica.
l *5M delle ulcere hanno la tipica locali""a"ione antraleB ma si tro%ano anche nel duodeno e nel digiuno.
Meno !reFuentemente esistono anche steatorrea /inatti%a"ione acida della lipasi pancreatica1 e diarrea /da
irrita"ione del tenue1. <a steatorrea puK anche dipendere dalla incapacit7 delle micelle di aggregarsi a p#
acido.
<a terapia ideale G la rimo"ione del gastrinoma. trattamenti che in genere si !anno per le ulcere non
producono grandi 6ene!iciB e c&G una grande indi%idualit7 nella risposta ad essi.
CANCRO DELLO STOMACO
n genere si tratta di adenocarcinoma, ma sono possi6ili anche lin!omiB sarcomiB maltomi.
<&adenocarcinoma ha alta inciden"a in 2iapponeB Cile e ;inlandia. n tutto il mondo l&inciden"a di Fuesti
tumori G in costante e netta diminu"ioneB principalmente per il miglioramento delle condi"ioni di
conser%a"ione dei ci6i.
talia: 25 casi /10
5
a6itanti
=t7 di insorgen"a: 500*0 anni
M/; 2:1
)opra%%i%en"a a 5 anni: U15M
;attori di rischio con!ermati sono:
;amiliarit7 e am6ientalit7
Conser%a"ione scadente dei ci6i
@asso li%ello sociale
(ieta po%era di !rutta e %erdura /antiossidanti1
2n%ezione da .) /oncogeno di prima categoria1
(ieta ricca di salatiB conser%antiB a!!umicati /;inlandia e 2iappone1
;umo di sigaretta
Cuesti !attori aumentano i nitriti prodotti dai 6atteri nitroriduttori. 2li alimenti a%ariati contenenti 6atteri e
l&#P incrementano la ridu"ione dei nitratiB i conser%anti e il !umo di sigaretta introducono nitrati
dall&esterno. >n altro !attore che aumenta Fuesta possi6ilit7 cancerogena G la presen"a di 6atteri
'ltro !ilone e"iologico G la presen"a di lesioni ulcerative o erosive della mucosaB che possono portare
attra%erso un processo in!iammatorio a metaplasia intestinale..
(al punto di %ista anatomopatologicoB si osser%ano Fueste due !ormeB con caratteristiche cliniche e
mor!ologiche di%erse:
Adenocarcinoma gastrico di tipo di%%uso! tipico dei soggetti gio%aniB ha una prognosi peggiore. <e
lesioni interessano tutto lo stomacoB compreso il cardiasB e pro%ocano una diminu"ione della
distensi6ilit7 parietaleB dando il tipico aspetto a borsa di cuoio.
Adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale! soggetti an"ianiB aree ad alta inciden"a. =& il tipo di
carcinoma che origina dalla metaplasia intestinale secernente sialomucine. )i tratta di lesioni spesso
ulcerateB locali""ate per lo piN nell&antro e nel corpoB e precedute da stimoli in!iammatori di lunga
durata. <a prognosi G lie%emente migliore.
(linica
n genere i tumori asporta6ili sono asintomatici. Con il crescere della massaB ini"ia un senso di piene""a al
Fuadrante superiore dell&addomeB !ino ad un dolore marcato e persistente. 'noressiaB se66ene molto
!reFuenteB non G di solito un sintomo d&esordio.
' seconda della por"ione interessataB l&esordio della malattia cam6ia:
5,
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;ondo: interessamento del n. !renico singhio""o
Cardias: dis!agia
Piloro: stenosi e %omito postprandiale
n!iltrati%o: compressione e diminu"ione del %olume gastrico sa"iet7 precoceB anoressia e calo
ponderale
>lcerati%o: ematemesi ed anemia cronica
n caso di interessamento dei ner%i addominaliB le ne%ralgie speci!iche sono molto dolorose. .ella metastasi
epaticaB peraltro !reFuenteB si hanno mo%imenti di '<PB ')+B 42+.
<a di!!usione metastatica a%%iene !reFuentemente per continuit7B al !egatoB colon e pancreas. l tumore di
Eruken6erg metastati""a !reFuentemente all&o%aio per %ia transcelomatica. PuK esserci metastasi ai lin!onodi
addominali e sopracla%eari.
2iagnosi
C=': di scarsa utilit7 nello stomacoB ma molto utile nel tumore del colon. .on G speci!icoB ma G utili""ato
nel !ollow0up dei pa"ientiB perchL il suo ele%amento puK indicare la ripresa della malattia.
'll&esame o6ietti%oB spesso normaleB puK e%iden"iarsi una massa epigastrica, epatomegalia, ascite,
cac&essia. )ono segni che perK accompagnano un tumore nello stadio a%an"ato.
1same radiologico: e%iden"ia lesioni anche piccoleB ma soprattutto mette in e%iden"a la presen"a di
diminuita distensi6ilit7B segno a66astan"a precoce
1ndoscopia con biopsie multiple delle ulcereB anche se non presentano all&esame radiologico segni di
malignit7. <e lesioni limitate alla mucosa e alla sottomucosa guariscono nell&,0M dei casi. <e
6iopsie de%ono essere molto pro!ondeB a causa della necessit7 di indi%iduare anche i lin%omi gastrici
che sono locali""ati nella sottomucosa.
TAC spirale
1cogra%ia endoscopica
04
Stadio TNM Caratteristiche Sopravvivenza a
anni !"#
0 +s.0M0 .egati%it7 lin!onodaleJ limitato alla mucosa -0
1' +1.0M0 <in!onodi negati%iB in%asione della lamina propria o della
sottomucosa
5-
1@ +2.0M0 <in!onodi negati%iB in%asione della tonaca moscolare 33
2 +1.2M0
+2.1M0
<in!onodi interessatiJ in%asione della mucosa ma all&interno della
parete
+3.0M0 <in!onodi negati%iB estensione attra%erso la parete
2-
3' +2.2M0
+3.1/2M0
<in!onodi interessatiB in%asione della tonaca muscolare o estensione
attra%erso la parete
15
3@ +3.1M0 .egati%it7 lin!onodaleB aderen"a al tessuto circostante 3
3 +/1031./0021M1 Metastasi a distan"a
<a terapia dipende dallo stadio di a%an"amento del tumore. Precoce e locali""ato ha successo l&asporta"ione
chirurgicaB a%an"ato si !a pallia"ione con chemioterapiaB tenendo perK presente che ha poca risposta. l
tumore gastrico non risponde $uasi assolutamente alla radioterapia radiante.
n genere la terapia chirugica radicale G possi6ile solo in un ter"o dei casi.
5-
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CAP 3 LA DIARREA E LA STIPSI
DIARREA ACUTA
<a de!ini"ione di diarrea indica una serie di criteri oggetti%i e soggetti%i.
Criteri oggettivi!
'umento della massa !ecale al di sopra di 200 grammi
'umento della !reFuen"a delle e%acua"ioni oltre 3 in 23h
(iminu"ione della consisten"a delle !eci /liFuide o poco !ormate1
Criteri soggettivi
>rgen"a e%acuati%a
+enesmo rettale
ncontinen"a
(al punto di %ista patogeneticoB la diarrea puK essere distinta in 3 tipi a seconda del meccanismo con il Fuale
si instaura:
"ecretoria! aumento della secre"ione di ioni idrogeno e acFuaB con o sen"a ini6i"ione del normale
assor6imento intestinale. n!atti l&intestino assor6e ioni .a
O
e glucosio tramite un sistema amp0
ciclico dipendenteB ed estromette cloro e 6icar6onato tramite un sistema sempre amp0ciclico
dipendente. <&aumento di amp0ciclicoB do%uto a di%erse tossineB produce la diminu"ione del
riassor6imento e l&aumento della secre"ione.
#smotica! accumulo di sostan"e atti%e nel lumeB che richiamano acFua o sodio. )i %eri!ica
nell&intolleran"a al lattosioB nell&accumulo di Mg /lassati%i osmotici1B caramelle che contengono
sor6itolo.
2rritativa! altera"ione in!iammatoria della parete intestinale che pro%oca aumento della peristalsi e del
transito
)resenza di sangue o pus nel lume
)rocessi in%iammatori della mucosa /). dell&intestino irrita6ile1
"timolo alla produzione di )=
Altre cause! !orme miste
Diarree infettive
;ino al 50M delle diarree in!etti%e riconosce come e"iologia un %irus
A=14T1 F1HF14/A 1TN "TA=2#4AL2TN
8ota%irus 30035M 9023 mesi /prima in!an"ia1 n%ernale
'ltri %irus 10015M Prima in!an"ia n%ernali Q autunnali
Campilo6acter 5013M Prima e seconda in!an"ia =sti%o
=. Coli 90*M +utte =sti%o
)almonelle 105M +utte ;ine estateB autunno
)higelle 00*M +utte ndi!!erente
aersinia enterocolitica 002M n!eriori a 5 anni 'utunno
="iologia sconosciuta 23M 0 0
(escri%eremo adesso %ari tipi di diarrea in!etti%a in rela"ione non all&agente in!etti%oB ma al meccanismo con
cui esso o le sue tossine agiscono.
3nterotossina liberata nel cibo &2. ipersecretiva)
)i ha Fuando il ci6o non contiene piN il germeB ma soltanto la tossina.
6atteri implicati sono:
"ta%ilococco aureo enterotossigenico! ci6i contaminati dopo la cottura o la prepara"ione. 2elatiB cremeB
latticini e latte sono i principali. l periodo di incu6a"ione G 6re%eB 109 ore.
7acillus cereus! !arineB risoB altri ci6i secchi non cotti. 12 ore.
Clostridium botulinum! ci6i insaccatiB inscatolatiB conser%e prodotti in maniera non sterile. <e spore
6attericheB che resistono alla 6ollituraB si aprono e si riproducono nel contesto di am6ienti anaero6i
all&interno del ci6oB producendo tossina. 12039 ore.
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<a sintomatologia G essen"ialmente una diarrea secreti%a /!eci liFuideB alcalineB ricche di elettroliti1 non
sanguinolenta.
4on c'6 %ebbre e segni in%ettivi: in!atti non G presente il 6atterioB ma solo la tossina.
<a guarigione G rapidaB di solito in 2303, oreB per l&esaurimento dell&atti%it7 tossinica che non %iene piN
prodotta.
l 6otulinoB in%eceB da una sintomatologia molto piN gra%e con la 6en nota /e temi6ilissima1 paralisi !laccida
progressi%aB ad alta mortalit7. sintomi 2= sono del tutto secondari al Fuadro neurologico.
(olonizzazione dell4intestino e produzione in loco di tossina &2. ipersecretiva)
'lcuni ceppi 6atterici coloni""ano l&intestinoB ma non pro%ocano danno direttamenteB 6ensP con la
produ"ione di una tossina.
)ono essen"ialmente due ceppi molto similiB l&=+=C /=ntero +ossigenic =scherichia Coli1 e il $i6rio ColeraB
che producono due tossine molto simili /la tossina colerica e la tossina $=8A1
<e tossine pro%ocano una aumento di 'MP ciclico e di altri messaggeri analoghiB pro%ocando il 6locco della
pompa del sodio come descritto prima. +utto Fuesto non tocca la parete intestinaleB indenne e la diarrea non G
sanguinolenta.
+utta%ia la sintomatologia G molto gra%eB soprattutto per il colera. (opo una incu6a"ione di 12 ore Q 3 giorniB
si ha un esordio con dolori addominali crampi!ormi e anche %omitoB sintomi in!etti%iB !e66re alta.
ni"ia la produ"ione di !eci mucoseB acFuoseB che rapidamente prosegue come perdita intestinale di materiale
molto liFuidoB con muco !ilante /!eci ad acFua di riso1.
+ale perditaB che puK raggiungere anche i 15020 litri al giornoB pro%oca rapidamente disidrata"ione e shock
del pa"iente.
<a terapia G il sostegno del circoloB la reidrata"ione mediante !le6oB e la somministra"ione del siero
antitossina e anti6iotici speci!ici.
Adesione diretta dell4enterocita da parte del patogeno &2. osmotica)
8ota%irus
2iardia
='=C /=ntero 'desi%e =scherichia Coli1
=siste un periodo di incu6a"ioneB in cui i germi coloni""ano la mucosa e danneggiano. n realt7B sem6ra che
la cellula epiteliale non sia in%asaB ma che i germi %i aderiscano pro%ocando una semplice esclusione della
super!icie assor6ente dei %illi.
8imandando solo Fuindi !un"ionanti le cripteB a%remo una pre%alen"a della secre"ione sull&assor6imentoB e
diarrea secreti%o.
rota%irus hanno una incu6a"ione lungaB e coesiste una sintomatologia delle %ie aree. <a !e66re dura pocoB
!ino al 2W giornoB e la diarrea dura 303 giorni.
<e !eci sono liFuideB acideB ricche di sostan"e riducentiB acido lattico ed elettroliti.
.on sono presenti sangueB mucoB leucociti
-esione e invasione della mucosa &2. infiammatoria)
)almonelle minori
)almonella +iphi e paratiphi
==C /=ntero n%asi%e =scherichia Coli1
=#=C /=ntero #emorragic =scherichia Coli1
)higelle
aersinia
Cuesti 6atteri in%adono direttamente la mucosaB e in indi%idui non resistenti si puK a%ere attra%ersamento
dell&epitelio intestinale con setticemia.
<&in%asione della mucosa pro%oca una diarrea osmotica sia per de!icit digesti%o che per il %enir meno della
!un"ione assor6iti%aJ la !logosi puK aumentare la produ"ione di P2 e a%ere un e!!etto !logistico.
6atteri produttori di enterotossine possono incrementare la secre"ione.
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n ogni caso a%remo diarrea acFuosaB con muco e sangueB e granulociti neutro!ili. <e !eci sono acideB
riducentiB con normali elettroliti.
Ci sono due tipi di complica"ioni importanti e pericolose di Fuesto tipo di in!e"ione intestinale:
2 ceppi 1.1C e le "&igelle possono ini"iare la produ"ione della tossina di "&iga o della "LT1 e 2
/)higa <ike +ossin1. Cuesta tossina %a in circoloB ha un e!!etto emorragico ed emoliticoB e pro%oca
oltre alla sepsi e allo shock setticoB una sindrome uremico<emolitica Fuasi sempre !atale
Le salmonelle tip&i e paratip&i %anno in circoloB pro%ocando una in!e"ione sistemica del )8= e dei
lin!onodi di Pe4er nota come !e66re ti!oideI.
Colite pseudomembranosa
Malattia da anti6ioticiB assunti per %ia M !ino da due settimane primaB o per %ia orale di recente. 'lcuni
anti6ioticiB !ra cui in testa c&G la clindamicina /ma anche $ancomicinaB Ce!alosporineB 'minoglicosidiB
Penicillina1 possono modi!icare la !lora 6atterica intestinale aero6icaB uccidendola a spese di Fuella
anaero6ica. =ssa G pre%alentemente rappresentata dal C. di!!icilisB che %i%e nel colon normalmente in
competi"ione con i 6atteri commensali. l colon si in!iamma e produce delle mem6rane di !i6rina ed altri
essudatiB da cui il nome della malattia. <e mem6rane si osser%ano 6ene alla colonscopiaB e ciK unito alla
coprocultura G su!!iciente a !are una diagnosiB !ortemente indicata anche dalla sola anamnesi.
<a terapia speci!ica non G sempre necessariaB in Fuanto 6asta spesso sospendere la terapia anti6iotica per
ottenere la guarigione.
Altre cause
Cause endocrine!
pertiroidismo
'ddison
;eocromocitoma
(ia6ete mellito
)ostc&irurgic&e!
Colecistectomia
2astro rese"ione
8ese"ione intestinale
MalassormP6imento degli acidi 6iliari
'lcool
;armaci /maloS1
DIARREA CRONICA
Cueste !orme di diarrea seguono in genere cause di%erseB e solo in una piccola parte sono in!etti%e.
=ssen"ialmente si ha diarrea cronica per:
=n"imopatie intestinali
)indrome dell&intestino irrita6ile
@( e altre cause in!iammatorie
Carico osmotico di soluti
persecre"ione di peptidi intestinali
ntolleran"a alimentare /latte %accino1
Mal!orma"ioni intestinali
)indromi da malassor6imento e pancreatiti
Cause idiopatiche
$edremo adesso le principali !ra Fueste condi"ioni.
Enzimopatie intestinali
<e en"imopatie intestinali sono le malattie in cui i disaccaridi deri%ati dalla digestione dell&amido nelle altre
"one dell&intestino non sono a loro %olta assor6iti per il de!icit degli speci!ici en"imi digesti%iB le
disaccaridasi.
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)ono i monosaccaridiB in!attiB che possono essere assor6iti tramite un trasporto atti%o !acilitato /con carrier1
.a dipendente.
<&accumulo dei disaccaridi intestinali pro%oca un loro accumulo nel lume intestinale e un !orte gradiente
osmoticoB per cui si produce una diarrea importanteB di naturaB o%%iamenteB osmotica.
Ma non solo: gli "uccheri non assor6iti sono nutrimento per la !lora intestinaleB che li !ermenta producendo
acidi grassi a corta catena che:
'umentano ancora l&osmolarit7 intestinale
Pro%ocano irrita"ione della mucosa
<e disaccaridasi che sono coin%olte in Fuesti processi sono principalmente la lattasi e la maltasi. =ntram6e
le patologie possono essere congenite /e in Fuesto caso a%ere anche un esordio tardi%o nell&et7 adulta1B o
secondarie a Fualsiasi altra condi"ione di danno intestinale: in!atti Fuesti en"imi si tro%ano in genere nella
parte apicale del %illo e %engono Fuindi !acilmente danneggiati.
<a sintomatologia G una diarrea di tipo osmoticoB acidaB con ele%ata Fuantit7 di acidi grassi a corta catena
deri%ati dalla !ermenta"ione del lattosio che irritano il perineo e possono essere misurati: il p# G 509B c&G
CA2 e ci sono residui di "uccheri non digeriti /sostan"e riducenti misura6ili al test di Eerr41.
Sindrome dellintestino irritabile
(etta anche sindrome del colon irrita6ileB G una delle patologie dell&al%o piN !reFuente. <a malattia pur
a%endo del tutto 6enignaB puK essere estremamente !astidiosa per il pa"iente. .on riconosce in genere una
causa organicaB 6iochimica od in!etti%aB ma G praticamente una altera"ione %unzionale.
PrincipalmenteB si osser%ano disturbi alternati dell%alvo, diarrea e stipsi, e una 6assa soglia di stimola"ione
intestinale. +ipicamenteB in Fuesti soggettiB 6asta un catetere da 50cc con aria insu!!lata nell&intestinoB mentre
normalmente ce ne %ogliono 2000250.
'ltri criteri per la diagnosi sono:
Dolore o %astidio addominaleB alle%iato dalla de!eca"ione e accentuato dal cam6io di tipo di distur6o
/stipsi diarrea1
Cambio della %re(uenza dell'alvo
Cambio della consistenza delle %eci
Distensione addominale
Tenesmo e sensa"ione di e%acua"ione incompleta
Feci mucose
2 pazienti con (uesta malattia possono presentare altri sintomi e5traintestinali, ginecologici o della
min"ioneB 6olo isterico o di!!icolt7 della degluti"ione
sintomi principali descritti sopra in genere insorgono in maniera progressivaB e pre%alentemente in et7
gio%anile. sintomi sono costanti in tipo e gra%it7B e un cam6io impro%%iso ed importante della
sintomatologia de%e essere indagato.
sintomi durano per piN di 2 anniB e sono assenti durante il sonno notturnoB non trattandosi di una diarrea che
s%eglia il pa"iente. Mancano inoltre i segni di malattia sistemica /calo ponderaleB !e66reB sanguinamento
intestinaleB anemia1J G importante la presen"a di stipsi e diarrea alternate.
'lcune caratteristiche del dolore in%ece importanti per la diagnosi della malattia:
(olore che si attenua con la de!eca"ione
<e !eci sono piN molli in concomitan"a dell&insorgen"a del dolore
<a de!eca"ioneB stitica o diarroicaB G piN !reFuente Fuando insorge il dolore
l dolore si accentua in concomitan"a del cam6io di distur6o dell&al%o
l miglior approccio G la modi!ica"ione dieteticaB e%itando ca!!einaB latte e deri%atiB sor6itolo e !ruttosioB e di
ci6i che possano !a%orire il meteorismo come i legumi. )i traggono 6ene!ici anche da una assun"ione di !i6re
maggiore.
anticolinergici: ioscamina 125 mg !04 prima dei past
in caso di diarrea: difenossilato 5mg, loperamide 2-% mg prima dei pasti
antidepressi%i: desipraminaJ amitriptilina 50-150 mg/die
Diarrea infiammatoria
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;e66reB intenso dolore addominaleB sangue e leucociti nelle !eciB con altera"ioni in!iammatorie della mucosa
intestinale %isi6ili alla 6iopsia.
.ei pa"ienti con malattie sistemiche contemporaneamente associateB il primo sospetto G di una @(B mentre
Fuando non siano presenti sintomi sistemici e c&G sanguinamentoB si de%e sospettare il cancro del colon o la
proctite ulcerosa.
processi in!iammatori danneggiano la mucosa e stimolano la li6era"ione di sostan"e secretogenicheB prime
!ra tutte le P2. 'ltre condi"ioni sono la terapia radianteB la gastrite eosino!ilaB la malattia di @ehbet e la
2$#(.
(iarrea osmotica
PuK mani!estarsi in seguito ad un carico esogeno di sostan"e osmoticamente atti%eB oppure al
malassor6imento di esse. n Fuesto casoB i sintomi sono caratteristicamente di%ersi a seconda della malattia
di 6ase. n particolare si ha steatorrea nel de!icit di assor6imento di grassi.
Molti di Fuesti Fuadri sono secondari ad a!!e"ioni a carico del pancreasB come:
Pancreatiti croniche da Fc.
Astru"ione duttale pancreatica
;i6rosi cistica
). di )cwachman
)omatostatinoma /raro1
Appure da a!!e"ioni epatiche o da ostru"ione delle %ie 6iliari.
'ltre condi"ioni !reFuenti di diarrea osmotica da cause endogene sono:
(e!icit di lattasi con intolleran"a al lattosio
Malattia celiaca da glutine
<in!angectasia /ostru"ione postmucosa dei lin!aticiB con incapacit7 di assor6ire grassi e proteine
enteropatia protidodisperdente con steatorrea1
8ese"ione intestinale
(iarrea secretoria
+umori carcinoidi gastrointestinali metastatici che secernono peptidi atti%i
)indrome di ?ollinger0=llison /%edi1
'ltri adenomi pancreatici non 6eta
Carcinoma midollare della tiroide
Sindromi da malassorbimento (celiachia)
<a celiachia G una patologia da intolleran"a alle prolamineB una !amiglia di proteine di!!use nei cereali
/granoB or"oB segaleB ma non a%ena1.
<a piN di!!usa di Fueste proteina G la gliadina. )i tro%ano anche nella 6irra e nel Dhisk4.
<a malattia si mani!estaB per un meccanismo immunitario non del tutto noto /ma che coin%olge la produ"ione
di anticorpi contro la transglutaminasi della mucosa intestinale1 in soggetti predisposti /#<' (C2B (C,1
soltanto in concomitan"a dell&ingestione di una di Fueste proteine.
)tudi recenti indicano la possi6ilit7 di una trasmissione '8 nella Fuale sare66e implicato un gene nel
cromosoma 5.
(al punto di %ista patogeneticoB la rea"ione alle prolamine nell&intestino pro%oca:
'tro!ia della mucosaB estesa all&intestino tenue /sindrome celiaca1 che pro%oca malassor6imento e
malnutri"ione di di%ersi gradi. (a sola non G indicati%a.
Miglioramento clinico e istologico dopo a6oli"ione della gliadina dalla dieta
8ecidi%a istologica dopo la reintrodu"ione della gliadina
<a malattia G tipica della ra""a 6iancaB nella Fuale ha inciden"a di 1:500 nati %i%i. n realt7B studi molto
recenti indicano una inciden"a di celiachia nascosta addirittura di 1:,0.
<a malattia clinicamente da una sintomatologia da malassor6imento:
)teatorrea
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(iarrea osmotica
Crampi e dolori addominali
(e!icit di accrescimento muscolare /proteine1B osseo /%itamina (1B del pannicolo adiposo /grassi1
'nemia !errocaren"iale
Molti sono perK i sintomi atipici e le !orme cosP dette spurieI. Aggi la diagnosi clinica si sta orientando
molto %erso Fueste sintomatologie atipicheB ri%alutandone l&importan"aB perchL emerge che la maggior parte
della malattia celiaca G legata ad una di Fueste mani!esta"ioni piuttosto che alla !orma conclamata.
Cueste sono:
(iarrea e stipsi alternata
'nemia caren"iale cronica
@assa statura
(i!etto di denti"ione
Malattia erpeti!orme di (uhring
n!ertilit7 e distur6i mestruali
Asteopenia o osteoporosi precoce
(e!icit neurologici
<a malattia ha una spiccata !amiliarit7B tenden"a all&associa"ione con malattie autoimmuni.
<a sintomatologia tipica si accompagna a crisi celiacheI all&introdu"ione della gliadina con addome tesoB
prominenteB meteoricoB diarrea liFuida o semiliFuidaB chiara e untuosaB e importanti dolori addominali.
<a diagnosi di malattia celiaca si !a oggi con test clinici su sangue capillareB nel Fuale si ricercano con la
metodica =<)' gli anticorpi anti transglutaminasi o antiendomisio /meno a!!ida6ili1. 2li '2'
/antigliadina1 non %engono piN utili""ati.
<a metodica G a!!ida6ile e sensi6ileB e i testB poco in%asi%i ed economiciB %engono usati come screening.
2li anticorpi signi!icati%i sono della classe g'B per cui %anno dosate le g' sieriche prima di procedere al
testB e in caso di de!icit di g' il test non ha %alore.
<a 6iopsia duodenaleB in%eceB G la diagnosi di con!erma.
<a terapia G l&esclusione perpetua del glutine dalla dieta. Cuesta non %a e!!ettuata prima della diagnosi
altrimenti a%remo una negati%i""a"ione dei test istologici.
'll&ini"io della terapia il gra%e danno della mucosa richiede anche la sospensione del lattosio dalla dieta.
<o stato continuo di irrita"ione cronico della mucosaB nel pa"iente non trattatoB pro%oca un aumento molto
importante di lin!omi del tenue /rarissimi in assen"a di malattia celiaca1.
STIPSI
'nche Fui dipende da una com6ina"ione di criteri soggetti%i ed oggetti%i.
#ggettivi! scariche U2 e%acua"ioni alla settimana
"oggettivi!
!eci dure o caprine
)ensa"ione di e%acua"ione incompleta
.ote%ole s!or"o e%acuati%o
Mano%re per !acilitare l&e%acua"ione
Eziopatogenesi
"tipsi cronica idiopatica: riconosce altera"ioni della motilit7 del colon e dell&ano0retto. n genere si tratta
di una malattia che colpisce gli adulti /,020M della popola"ione1 e ha una pre%alen"a nelle donne ;TM 3:1.
.ei 6am6iniB in%eceB MT; 2:1. =& !a%orita da !attori come sedentariet7B sindromi depressi%aB scarsa
asssun"ione di liFuidi e*o !i6re durante i pastiB eccessi%a ini6i"ione o di!!erimento dello stimolo de!ecatorio.
Molti !armaci poi sono indicati come concause:
preparati contenenti ;eOO o CaOO
anticolinegici
<e%odopa e antiparkinsoniani in generale
'ntidepressi%i e antipsicotici
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"tipsi secondaria a numerose cause:
(istur6o motorio primiti%o
Astru"ione del colon Q retto
Malattie sistemiche
Malattie muscolari
<esioni neurologiche
;armaci
(istur6i psichici
.eoplasie
)tenosi postischemiche
)pasmo dello s!intere anale do%uto a ragadi o emorroidi
)indrome dell&intestino irrita6ile
Cause endocrine! pertiroidismoB dia6eteB ipercalcemiaB gra%idan"a
Cause metabolic&e! (isidrata"ioneB cachessiaB por!iria acuta intermittente
Diagnosi
Periodo di insorgen"a: se G l&in!an"ia pro6a6ilmente G una stipsi congenita. <&insorgen"a impro%%isa %a
indagata alla ricerca di una neoplasia
(omandare l&e%entuale uso di !armaci e lassati%i
$aluta"ione della presen"a di stress emoti%i e !attori psichici
=same neurologico con la %aluta"ione delle !un"ioni %egetati%e
=same addominale e rettale per e%iden"iare cicatrici chirurgiche e mal!orma"ioni congenite
Colonscopia e sigmoidoscopiaB possono e%iden"iare melanosi colica da uso di lassati%i antrachinoniciB
ostru"ioni e altera"ioni della mucosa
Clisma opaco
)tudio del transito colicoB con pe""etti di plastica o markers radioatti%i. l tempo di elimina"ione
dell&,0M di essi de%e essere al massimo di *0 ore.
Diagnosi di%%erenziale! con la pseudodiarreaB in cui il pa"iente pur andando di intestino !ino a 10 %olte al
giorno non riesce ad eliminare una massa !ecale normaleB perchL elimina sangue e mucoB e con il )oiringB un
grosso !ecaloma che dilata lo s!intere anale.
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CAP 4 PATOLOGIA DELLINTESTINO
SINDROMI DA MALASSORBIMENTO
<e sindromi da malassor6imento pro%ocano:
(e!icit !un"ionali intestinali per %ia della presen"a nel lume di sostan"e meta6oliticamente atti%e
(e!icit nutri"ionali piN o meno speci!ici a seconda delle malattie
(al punto di %ista clinico la presen"a di un malassor6imento si associa in genere a di%ersi segni. ' seconda
del tipo di sindrome e dell&et7 di comparsa alcuni di Fuesti possono essere piN o meno e%identiB o del tutto
assenti.
Causa "intomo
(e!icit assor6imento calcio 8itardo di crescita e rachitismo
Asteomalacia
)pasmi carpopodalici
'ssen"a di ri!lessi tendinei
(e!icit dell&assor6imento della %it E =cchimosi cutanee
=morragie 2=
Metrorragie
Permanen"a di materiale osmoticamente atti%o (iarrea
;latulen"a e meteorismo
)teatorrea
(e!icit nutri"ionale 'nemia microcitica /!erro1
'nemia megalo6lastica /!olatiB 6121
Parestesie /tiamina1
2lossite e stomatite angolare /ri6o!la%ina1
=dema /de!icit proteico1
(e6ole""a muscolare /potassio1

Per diagnosticare un malassor6imento sono !ortemente indicati%i diarrea, anemia e calo ponderale
associati.
=sistono di%ersi test da eseguire:
0isurazione diretta dei grassi %ecali: la steatorrea rappresenta una e%iden"a assoluta del
malassor6imentoB ma non G sempre presente
2spezione delle %eci: !eci untuoseB mal !ormateB con presen"a di materiale indigerito
Test speci%ici dell'assorbimento: si usano in genere per l&intolleran"a ai car6oidrati. l test di
assor6imento dello Siloso G una misura diretta dell&assor6imento nella parte prossimale del piccolo
intestino.
"ideremia, %erritina, trans%errinemia! indici del malassor6imento di !erro
Test di assorbimento dei %olati
Test di assorbimento di 712 /cianoco6alamina radiomarcata1
<&8S in genere G poco speci!icoB la 6iopsia del piccolo intestino a li%ello digiunale G molto piN sensi6ile e si
esegue di ruoutine durante la =2().
n!ine esistono due test sulla !un"ione pancreatica:
+est di <undh: misura della concentra"ione di lipasi dopo somministra"ione di secretina
+est alla 6entiromide: misura della scissione della 6etiromide da parte della chimotripsina pancreatica
Intolleranza ai carboidrati
$edi diarree croniche
Malattia celiaca
$edi diarree croniche
Morbo di Wipple
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(etta anche lipodistro!ia intestinaleB G una rara malattia causata dall&in!e"ione intestinale da parte del
+ropher4ma Dhippelii.
l disordine interessa molte parti del corpoB ma in particolare la mucosa del piccolo intestino con lesioni
caratteristiche /macro!agi schiumosi P') positi%i1 che rendono la 6iopsia diagnostica.
)ono !reFuenti:
Malassor6imento /costante1
Pigmenta"ione cutanea
)intomi articolari
Perdita di peso e diarrea
'nemia
nteressamento polmonare /tosse e %ersamento pleurico1
<in!oadenopatia ilare
(olore addominale
<a malattia se non trattata G progressi%a e !ataleB ma il patogeno G sensi6ile a molti anti6iotici /specie
cloram!enicolo e penicillina 2 procaina seguita da eritromicina1.
Linfangectasia intestinale
Mal!orma"ione congenita o piN raramente acFuisita dei lin!atici intestinali che si mani!esta con
ipoproteinemia e di conseguen"a edema massi%oB diarrea intermittenteB asciteB dolore addominale.
)i accompagnano anche lin!ocitopenia e marcata ridu"ione dell&al6uminaB g' e g2.
<&assor6imento G compromesso Fuasi solo per le proteine /non sempre c&G steatorrea e l&assor6imento dello
Siloso G normale1B e si e%iden"ia il de!icit con al6umina marcataB che non %iene asor6ita.
)i diagnostica con la 6iopsia duodenale che mette in e%iden"a le lin!angectasie %illari. <a terapia G il
supporto dietetico.
Short Bowel Sindrome
)indrome da malassor6imento do%uta o alla rese"ione chirurgica di un tratto di piccolo intestinoB o alla
presen"a di un 64pass. <&inadeguata superi!icie assor6ente causa de!icit speci!ici:
nadeguato introido calorico asteniaB de6ole""aB dimagrimento
(e!icit di %itamine del gruppo @
(e!icit di C' e Mg ence!alopatiaB con%ulsioniB rachitismoB tetania
car6oidrati !ermentano nel colon e pro%ocano la produ"ione di acido (0latticoB che entra nel plasma ma
non %iene rapidamente meta6oli""atoB con conseguente acidosi
=lettroliti: ipokaliemia e ipo!os!atemia
RETTOCOLITE ULCEROSA
Malattia in!iammatoria che colpisce prevalentemente la mucosa del colon, specie del retto.
<&interessamento della mucosa G continuo /sen"a aree di inter%allo nel tratto colpito1 e uni%orme /la
super!icie G colpita a 390W1.
<a mucosa G danneggiata in super%icie /6asso rischio di per!ora"ione1B ed appare erosa e !acilmente
sanguinante all&endoscopia.
<a sintomatologia clinica %aria molto a seconda delle !orme clinicheB e puK essere anche molto s!umata.
+ipicamenteB la malattia pro%oca scaric&e di diarrea muco<ematica e dolore addominale, con segni di
interessamento sistemico come:
$=) ele%ata
'nemia sideropenica
Perdita di peso
+enesmoB anoressia
<&andamento tipico G cronico recidi%anteB e sono possi6ili molte complica"ioni. <e piN !reFuenti sono:
3arietA emorragica! una delle complica"ioni della 8C> G una %asculite necroti""ante della mucosaB e
in Fuesti casi puK essere indispensa6ile la colectomia
9,
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0egacolon tossico! atonia del colon con dilata"ione do%uta ad interessamento della parte muscolare
della parete con danneggiamento del plesso ner%osoB che causa una dilata"ione del colon stesso nota
come megacolon tossico.
Artropatia
)ustola gangrenosa
Carcinoma del colon! il rischio di Fuesta complica"ione aumenta propor"ionalmente alla durata della
malattia. <e neoplasie che insorgono in corso di 8C> sono spesso multi!ocaliB piatte e di!!icili da
diagnosticare. noltre metastati""ano in maniera molto rapida. (opo un certo numero di anniB G
indicato e!!ettuare delle colonscopie pre%enti%eB anche se il pa"iente G asintomaticoB con 6iopsie
multiple ogni 15020 cm.
)ericolangite /in!iamma"ione degli spa"i porto6iliari e !logosi concentrica attorno ai dotti 6iliari
intraepatici1 con assen"a di mani!esta"ioni cliniche e innal"amento della '<P.
Colangite sclerosanteB in!iamma"ione cronica ad e"iologia ignotaB che interessa i dotti intra ed eStra
epatici /in!atti alcuni ritengono la pericolangite la !orma intraepatica della colangite sclerosante1B
che non risponde a terapia cortisonica e che an"i aumenta il rischio di insorgen"a di
colangiocarcinoma.
<a diagnosi G essen"ialmente clinica ed endoscopicaB ma G indicati%o anche il clisma opaco e la 6iopsia.
Terapia
8idu"ione delle !i6re nella dieta
8idu"ione della diarrea: anticolinergici, loperimide, difenossilato 2-! 'olte al giorno
sulfasalazina per os 500 mg/2 'olte al giorno
corticosteroidi: prednisone %0-60 mg/die a scalare
immunomodulatori: a"atioprina e 9 mercaptopurinaB ciclosporina
colectomia in urgen"a o in ele"ione
MORBO DI CROHN
@( che puK colpire tutto il tratto =1 dalla bocca all'ano, ma tipicamente G locali""ata alla regione
dell'ileo terminale.
n netto contrasto con la 8C>B a66iamo:
nteressamento pro%ondo della mucosaB che in super!icie appare a %olte indenne
<esioni discontinue nel tratto colpitoB con interessameto incompleto della mucosa
Presen"a di ulcere sottomucose serpiginose, che danno un aspetto ad acciottolato romanoI
8ea"ione !i6rosa degli strati pro!ondi della parete intestinaleB che pro%oca la !orma"ione di %istole con
gli organi vicini. <a per!ora"ioneB in%eceB G rara
Presen"a di granulomi in%iammatori nella sottomucosaB che si estendono in noduli !ino a !ormare una
massa palpa6ile in !ossa iliaca destra.
)e66ene dal punto di %ista anatomopatologico il Fuadro sia lo stesso sia che ci sia un interessamento del
tenue che del colonB la clinicaB e in una certa misura il decorsoB cam6iano molto se c&G un interessamento
dell&uno o dell&altro settore intestinale. principali sintomi sono:
Diarrea non sanguinolenta
Febbre
Dolore addominale
Astenia
Calo ponderale Brarissimo nella CF, elemento per diagnosi di%%erenzialeE
Ascessi anali
(iarrea e dolore sono i sintomi predominanti nelle !orma colicheB do%e non G in!luen"ato l&assor6imento
intestinale.
l sanguinamento e soprattutto la proctorragia sono molto rariB perchL la malattia interessa la parte pro!onda
della parete e non la mucosa.
<e complican"e ano0rettaliB come le !istoleB le ragadiB gli ascessiB de%ono sempre solle%are il sospetto di
Crohn perchL spesso si %eri!icano prima che si e%iden"ino i sintomi classici.

9-
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<e complica"ioni sono:
Fistole
"indrome da malassorbimento per l&ileite terminale
1pisclerite
Fveite
1ritema nodoso
Flcere a%tose
Flcera peptica del duodenoB che puK anche progredire a stenosi pilorica
Calcolosi della colecistiB do%uta ad una diminu"ione del riassor6imento della 6ile e aumento della sua
litogenicit7. Possono anche %eri!icarsi calcoli di ossalatoB sia per la disidrata"ione secondaria alla
diarreaB sia per il maggior riassor6imento di ossalato stesso.
pioderma gangrenoso
irite ed episclerite
ne%rolitiasi /30M1
8aramente si ha interessamento epatico a di!!eren"a della colite ulcerosa.
Terapia
alle%iamento sintomatologico dei crampi intestinali: anticolinergici, difenossilato 32-5 mg#, loperamide 32-
% mg#, codeina 315-!0 mg# fino a % 'olte al giorno.
"ul%asalazina! acido 5 amminosalicilico retard a dosaggi minimi efficaci
Terapia corticosteroidea! prednisone ad alte dosi 3%0-60 mg/die# a scalare, idrocortisone 3200-!00
mg/die# a scalare
anti6iotici a largo spettro contro gram Q e anaero6i /metronidazolo 1-1,5 g/die#, ciprofloxacina
mmunomodulanti: azatioprina 32-!,5 mg/"g/die#, 6 mercaptopurina 31,5-2,5 mg/die#
+erapia chirurgica: di solito necessaria solo nei casi di ostru"ioni intestinaliB ascessi o !istole intratta6ili
CANCRO DEL COLON
l cancro del colon G una patologia molto !reFuenteB seconda solo alla neoplasia del polmoneB e causa le
morte di oltre 50.000 pa"ienti all&anno solo negli >)'. <&inciden"a si aggira attorno a 3000300 casi /10
5
.
+ale %alore cresce con l&a%an"are dell&et7B raggiungendo un picco di inciden"a attorno a *50,3 anni.
maschiB andando a%anti con l&et7B assumono un rischio moderatamente maggiore.
Eziologia
!attori di rischio sono molteplici e tutti attentamente studiatiB a causa della !reFuen"a con cui Fuesta
patologia si presenta e della sua s!a%ore%ole prognosi.
Dieta! .ella maggior parte dei casi G il !attore am6ientale che aumenta il rischio di inciden"a di Fuesta
malattiaB tanto che il maS di inciden"a si ha nei Paesi occidentali e nelle aree ur6ane. CosP come accade per
le patologie cardio%ascolariB esiste una rela"ione diretta !ra il cancro del colon e numero di calorie, grassi
animali, proteine nella carne e oli. !attori genetici non sono in Fuesto caso in!luentiB dato che i gruppi
migranti acFuistano il rischio delle popola"ioni ospiti.
<a dieta occidentale contiene piN grassi animaliB che pro6a6ilmente determinano un aumento della !lora
6atterica intestinale anaero6icaB che con%erte i sali 6iliari in cancerogeniB e inoltre G po%era di !i6reB con
conseguente rallentamento del transito intestinaleB ristagno di ci6o e accumulo di cancerogeni nella mucosa.
)oprattutto l&ele%ata introdu"ione di grassi animali sem6ra il principale !attore non ereditarioB associato alla
scarsa introdu"ione di vitamine antiossidanti come A,C,1
)oliposi del colon! la poliposi del colon G una condi"ione ereditaria rara caratteri""ata dall&insorgen"a di
migliaia di polipi in tutto l&intestino crasso. <a muta"ione si trasmette come carattere autosomico dominanteB
ed G caratteri""ata da una dele"ione del 6raccio lungo del cromosoma 5B con perdita degli oncosoppressori
implicati nella tras!orma"ione maligna dei polipi adenomatosi. pa"ienti a!!etti cominciano a s%iluppare
polipi entro il 25W anno di et7B e se non trattati praticamente tutti hanno un carcinoma del colon. >na %olta
identi!icati Fuesti pa"ienti de%ono essere trattati con colectomia totale. !igli di soggetti malati de%ono essere
controllati !ino al trentacinFuesimo anno di %itaB e per !arlo 6asta la sigmoscopia in Fuanto i polipi si
distri6uiscono uni!ormemente in tutto il crasso.
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Cancro %amiliare non poliposico del colon! detta anche malattia di <4nchB G una condi"ione ereditaria
autosomico0recessi%aB caratteri""ata da un&aumentata inciden"a all&interno del gruppo !amiliare del cancro
del colon. ' di!!eren"a della poliposiB la !reFuen"a di insorgen"a del carcinoma G massima nella por"ione
prossimale del colonB e l&et7 di insorgen"a G piN 6assa che nella popola"ione generale. )pesso i pa"ienti
hanno in associa"ione altre condi"ioni di neoplasie associate
0alattia in%iammatoria intestinale! come altro%e messo in e%iden"aB esiste una stretta associa"ioneB che si
ra!!or"a con il tempoB !ra la 8C> e l&insorgen"a di una neoplasia del colon0retto.
'ltre condi"ioni ad alto rischio sono:
)treptococcus @o%isB per ragioni non noteB si associa ad un aumento dell&inciden"a del tumore
Fuando sostiene una 6atteriemia o una sepsi intestinale
;umo di sigaretta
Anatomia patologica
Colon )H:
stenosanti
scirrose
polipoidi Q ulcerati%e
Colon (H:
%egetanti o a ca%ol!iore
Arigine: S lo O dalle ghiandole mucose. +rattasi Fuindi di adenocarcinomi nel -5M dei casi. .egli ultimi
anni la locali""a"ione a destra G aumentata.
Clinica
Colon "J Colon DJ
)anguinamento rosso %i%o assente /sangue occulto1
$aria"ioni dell&al%o OOO /!alsa diarrea o stipsi1 000000
Astru"ione O O/0
'nemi""a"ione O/0 OO
>na %aria"ione dell&al%o impro%%isa in un pa"iente di me""a et7 de%e indicare un allarme per un possi6ile
carcinoma. <e %aria"ioni dell&al%o non si mani!estano molto se il tumore G locali""ato a destraB perchL le !eci
sono liFuide Fuando arri%ano dall&ileoB e Fuindi non %engono ostacolate dalla presen"a del carcinoma. '
sinistra si osser%ano anche crampi addominaliB occasionale ostru"ione e persino per!ora"ione. n%ece a destra
c&G piN spesso sanguinamentoB che puK essere anche cosP intenso da dare anemia acutaB tachicardia e
palpita"ioniB perchL le lesioni carcinomatose spesso si ulcerano.
carcinomi del rettoB che spesso si associano a ematoche"ia o proctorragiaB danno regolarmente tenesmoB e
6asta l&esplora"ione rettale per di!!eren"iarle da un carcinoma del colon.
Diagnosi, prevenzione e screening
)toria clinica
=same o6ietti%o
C='
Clisma opaco con doppio me""o di contrasto
Colonscopia con 6iopsie multiple
+'C
8M.
<&identi!ica"ione di neoplasie piccoleB non in!iltranti e in indi%idui asintomatici migliora di gran lunga la
terapia chirurgicaB e Fuesto G su!!iciente a giusti!icare i programmi di screening in soggetti predispostiB ma
anche nell&intera popola"ione sopra i 50 anni. (i solito si !anno sui parenti di primo grado di malati.
noltre piN del 90M delle lesioni sono locali""ate nel retto0sigmaB e Fuindi !acilmente accessi6ili.
protocolli per lo screening dei soggetti a rischio sono i seguenti:
*1
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"creening a K, anni "creening a 4, anni
)angue occulto nelle !eci =splora"ione rettale
=splora"ione rettale 8etto0sigma0scopia
Colonscopia 305 anni totale
.ei pa"ienti con il cancro del colon la prognosi dipende dal grado di penetra"ione della parete e
dall&interessamento lin!onodaleB e dalla presen"a di metastasi a distan"a. =& stata Fuindi costituita la
stadia"ione di (>E=)B eFuiparata al +.MB come riportato di seguito.
<a maggior parte delle recidi%e si hanno dopo 3 anniB e la sopra%%i%en"a a 5 anni di%enta un indicatore di
guarigione a66astan"a attendi6ile.
Terapia
8imo"ione chirurgica radicaleB con particolare atten"ione alla presen"a di metastasi a distan"a. l C=' G un
pre"ioso aiuto per la pre%en"ione delle recidi%eB e il dosaggio semestrale dell&antigene de%e essere e!!ettuato
per almeno 5 anni dopo l&inter%ento.
'nche la periodica /ogni 3 anni1 sor%eglian"a endoscopica e/o radiologica del colon G un elemento
importante.
n condi"ioni di tumori particolarmente estesi o in!iltratiB G consiglia6ile la radioterapia preoperatoria. <a
chemio che di solito si !a con 5!luorouracile resta ancora poco e!!icace nel trattamento della malattia
direttamenteB ma puK essere utile nel post0operatorio.
Du:es T40 4umerica Descrizione "opravvivenza
a K anni
' +1.0M0 1
.eoplasia limitata alla mucosa e alla sottomucosa
T-0
@1 +2.0M0 2
.eoplasia estesa alla muscolare
,5
@2 +3.0M0 2
=stesa alla sierosa o oltre essa
*00,0
C +S.1M0 3
nteressamento dei lin!onodi regionali
35095
( +S.SM1 3
Metastasi a distan"a
5
*2
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CAP 5 MALATTIE EPATICHE
EPATITI CRONICHE
Malattie in!iammatorie epatiche in cui la necrosiB l&in!iamma"ione e i mo%imenti en"imatici durano oltre sei
mesi.
<a classi!ica"ione oggi in uso G Fuella e"iologica:
'utoimmune
$irale cronica
@
C
@ O (elta
'ltri %irus
(a !armaci
Criptogenetica
6rida /autoimmune O P@CJ autoimmune OP)C1
(al punto di %ista clinicoB Fueste condi"ioni danno:
'noressia 93M
'stenia 9*M
ttero 3,0-,M
=patosplenomegalia 50M
)pider ne%i 53M
(olore addominale 12030M
'cne 21M
8ash -M
=nce!alopatia 00-M
'scite Q edemi -02*M
$arici eso!agee 2*M
rsutismo 9025M
Cushing 5M
l danno epatico di norma pro%oca dei mo%imenti en"imatici. Cuesti possono essere pro%ocati e dagli
epatocitiB e dalle cellule delle %ie 6iliari. .el primo casoB saranno =#T e =)T ad essere alteratiB mentre nel
secondo saranno AL) e gamma=T.
'ltri indici importanti di !un"ionalit7 epatica sono il tasso di albumina sierica e il T)T. Cuesti in!atti sono
parametri che riguardano due sostan"e prodotte dagli epatociti. n particolare il +P+ G piN a!!ida6ileB perchL
la protrom6ina ha una emi%ita di poche oreB e Fuindi la sua !un"ionalit7 G direttamente correlata alla
produ"ione epatica.
%alori normali di 6iliru6ina sono di 1mg/dl B di cui il 30M G direttaB il 90M indiretta. Cuella diretta G non
coniugata. <&ittero !ranco si ha con %alori al di sopra di 3 mg/dlB mentre !ra 1 e 3 si parla di su6ittero.
Epatite cronica autoimmune
Malattia non !reFuenteB caratteri""ata da continua necrosi epatocellulare e in!iamma"ione di solito con
!i6rosiB che tende a progredire %erso la !i6rosi e l&insu!!icien"a epaticaB a %olte anche in modo molto rapidoB
essendo responsa6ile della morte del 30M dei pa"ienti nei primi 9 mesi di malattia.
!atogenesi
2li anticorpi diretti contro strutture autologhe che si ritro%ano con maggior !reFuen"aB e che hanno una
rile%an"a diagnosticaB sono in genere di tre tipi:
A4A BantinucleoE
"0A Banti muscolatura lisciaE
anti LO0 Bmicrosomi epaticiE
'ltre proteine della mem6rana epatocitaria
>n ruolo patogenetico importante ce l&ha anche l&immunit7 cellulomediataB soprattutto per la genesi delle
artralgieB %asculiti cutanee e glomerulone!riti da immunocomplessi.
*3
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(linica
)e66ene possa assomigliare ad una epatite acuta %irale per il suo esordio impro%%isoB in genere la malattia G
caratteri""ata da un procedere con !asi alterne di remissione e riacuti""a"ione.
n genere G associata ad altre mani!esta"ioniB eStraepaticheB soprattutto in gio%ani donne:
8ash
'rtriti e artralgie
Colite ulcerosa
Pseudo0pericardite
2. cronica
(ia6ete mellito
Miocarditi
+iroiditi
Cirrosi epaticaB indici di epatite e relati%e complican"e.
n molte di Fueste pa"ienti '<PB glo6ulineB 6iliru6ina sono nella norma e le 2A+ e 2P+ sono solo
moderatamente aumentate. n%ece il +P+ G spesso alteratoB soprattutto nelle !asi a%an"ate della malattia.
=sistono 3 !orme cliniche di epatite autoimmuni:
Tipo 1 Tipo 2a Tipo 2b Tipo 3
'utoanticorpi tipici '.'B )M'B p0
'.C'
<EM2B anti p350B
anti citosol epatico
anti <EMB anti p350 anti )<'
'ntigeni c p350 (9 p350 (9 Citoscheletro
A%erlapping con #C$ 11M 0 330,9M 0M
Pa"iente
*0M;B di me""a et7B
con caratteristiche
lupoidi
(i solito 6am6iniB nell&area mediterraneaB una !orma
associata ad #C$ che in%ece interessa pa"ienti di et7
piN a%an"ata
-0M;B caratteristiche
simili a Fuelle del gruppo
1
2iagnosi
criteri diagnostici si di%idono in criteri di certe""a e di pro6a6ilit7
Criteri di certezza
'ssen"a di markers di in!e"ioni %irali
'ssen"a di !attori di rischio di contagio per %ia parenterale
.o assun"ione di alcool o !armaci
g2 T[ 1B5 S %alori normali
'.'B )M'B anti0<EM: titolo almeno 1:,0
2A+B 2P+ aumentate di 309 %olte
.ecrosi periportale
'ssen"a di lesioni 6iliariB granulomiB siderosiB depositi di rame. n Fuesti casi G in%ece pro6a6ile una
sindrome da o%erlapping. Cueste purtroppo sono molto comuni e con!ondono la diagnosi.
#<'@,B (83B (83
Criteri di probabilitA
'umenti piN contenuti di g2B autoanticorpi
'nticorpi anti )<'B ')2P08 /asialoglicoproteine Q 8ecettore1
#<' @,(83/(83 /criterio necessario1
)esso ;
#erapia
<a terapia G 6asata sui glucocorticoidiB che migliorano la sopra%%i%en"a dei pa"ientiB il Fuadro clinico e
6iochimicoB ma non sem6ra possano inter%enire con e!!icacia nella pre%en"ione della cirrosi.
)rednisone e Azatioprina.
Epatiti infettive
3patite 5
*3
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<&#@$ G un %irus a (.' mantellato in grado di integrarsi nel genoma epatocitario determinando
l&espressione dei geni %irali. i= sem/rere//e essere alla /ase della correlazione tra epatite > e
epatocarcinoma.
.el periodo ini"iale dell&in!a"ione si ha presen"a in circolo di %irioni insieme ad un eccesso di particelle di
#6s'gB #6e'gB (.' e (.' polimerasi.
l %irus si trasmette per %ia parenterale.

principali marcatori di in!e"ione da #@$ sono:
.7sAgB prodotto del gene )B corrispondente alle proteine di super!icie del %irioneB compare durante
l&insorgen"a dei sintomi e scompare prima della produ"ione degli anticorpi speci!ici /periodo
finestra1 dando origine al cosiddetto periodo di laten"a.nei portatori sani e nell&epatite cronica non si
ha scomparsa di #6s'g ne comparsa di #6s'6.
.7cAg, prodotto del gene CB corrisponde in%ece al core nucleo capsidico del %irioneB non si isola mai
nel sieroB ma solo in coltura su 6iopsia epaticaB in Fuanto rimane contenuto dentro l&epatocita o si
tro%a associato alle proteine di super!icie
.7eAg, proteina solu6ile prodotta dal gene CB ma con un sito trascri"ionale di%erso. =& in pratica la
!orma solu6ile del gene CB ed G il mar?er pi; attendi/ile di infezione da 'irus @>*.gli #6e'g hanno
ele%ati li%elli durante il periodo di incu6a"ione che dura 103 mesiB sono indice di atti%a replica"ione
%irale e di trasmissi%it7
.73 D4A e .73 D4A<polimerasi sono gli indici piN sensi6ili di replica"ione %irale e Fuindi di alta
contagiosit7B la loro comparsa coincide con Fuella dell&#@e'g
2li anticorpi contro il %irus sono rappresentati da:
.bsAb hanno !un"ione protetti%a e la loro comparsa indica guarigione completa ed immunit7
che dura per tutta la %ita
.beAb compaiono piN precocemente rispetto agli #6s'6 /non c&G periodo di laten"a1Bla loro
presen"a indica scarsa o nulla trasmissi%it7B non hanno !un"ione protetti%a ma preditti%a in
Fuanto indicano prognosi positi%a. .ell&epatite cronica non si ha scomparsa di #6e'6 ne
scomparsa di #6e'g
.bcAg sono i primi a comparire sotto !orma di gM che indicano in!e"ione recente e
permangono per tutta a %ita sotto !orma di g2 che indicano guarigione ed immunit7.la loro
comparsa ha un importan"a dal punto di %ista diagnostico in Fuanto tra la scopmparsa
dell&#6s'g e la comparsa dell&#6s'6 trascorre un periodo de!inito !inatra immunologica in
cui l&unica pro%a dell&in!e"ione G la presen"a dell&#6c'6. 'nche l&#6c'6 non G un
anticorpo protetti%o.
'ttualmente l&#@$ G la seconda causa di epatite %iraleB anche per %ia della pre%en"ione e della %accina"ione.
+utta%ia la pre%alen"a rimane alta nel mondo /300 milioni circaB la maggior parte dei Fuali concentrati in
'!ricaB do%e il 10M della popola"ione G sieroO ed G ele%ata anche l&inciden"a dell&#CC primiti%o.
<&epatite @ si attecchisce soltanto nel 35M dei contagiatiB e puK a%ere i seguenti aspetti:
,50-0M tipica o autolimitante
5010 cronica
cronica attiva che e%ol%e %erso la guarigione anche se tardi%a
cronica persistente che e%ol%e %erso la cirrosi epatica
portatore sano
103M %ulminante
La %orma acuta classica, detta anche ittericaB ini"ia con !e66reB artriti ed esantema maculo0papulare su
6ase immunitariaJ !a seguito poi il periodo ittericoB che non G M' accompagnato da !e66re /se G presente
sospettare altre condi"ioni concomitanti come colangiti e anemia emolitica1.
;attori prognostici negati%i:
clinici: torpore e in%ersione del rapporto sonno0%egliaB segni di ence!alopatia epaticaB !egato diminuito di
dimensioni /S necrosi massi%a e non per reale risolu"ione del processo in!iammatorio1
laboratoristici: aumento del tempo di protrom6inaB aumento delle transaminasi 2A+ /iso!orma
mitocondria0le1
*5
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La %orma cronica, dopo una !ase ini"iale ad alti li%elli di replica"ione il %irus in cui si osser%ano in
circolo i marcatori di replica"ione %irale /#6e'gB (.' e (.' polimerasi1 si integra nel genoma
dell&epatocitaB l& #6c'g scompare negli epatociti ed il danno necrotico in!iammatorio diminuisce !ino a
scomparire del tutto.
.on sono piN dimostra6ili in circolo i marcatori di replica"ione %irale Fuali #6e'gB (.' e (.' polimerasi
mentre l&#6s'g continua ad essere presente.
<a pro6a6ilit7 di s%iluppare una cronici""a"ione dipende dall&et7 in cui G stata contratta l&in!e"ione:
generalmente Fuesta nei 6am6ini produce un&in!e"ione acuta clinicamente silente che s!ocia al -0M in una
in!e"ione cronica. 'l contrario negli adulti la M di cronici""a"ione G del 20M e la T parte di Fuesti casi si
associa a in!e"ioni acute di scarsa/nulla e%iden"a clinica.
<a malattia cronica si presenta in un %ario spettro di sintomi da asintomatica /solo modesto mo%imento delle
transaminasi1 ad una malattia de6ilitante con sintomi classici che progredisce !ino all&insu!!icien"a epatica
terminaleB preceduta da esacer6a"ioni passeggere. )pesso la diagnosi %iene !atta Fuando compaiono i sintomi
classici della cirrosi.
dati di la6oratorio consistono in un&ipertransaminasemia /che puK !luttuare tra 100 e 10001B con l&'lt T
dell&'st Q il rapporto si in%erte nella cirrosi. <&'<P non G indicati%a e gli altri %alori /6iliru6inaB P+B
protidemia1 si alterano solo nelle !asi terminali.si osser%a ridu"ione delle glo6uline.
2l portatore cronico G asintomatico e presenta nel siero la presen"a di #6s'g sen"a altri marcatori di
in!e"ione. .on %i G presen"a di #6s'6 perciK il soggetto ha la capacit7 di trasmettere la malattia. noltre
Fuesti soggetti hanno una aumentata pro6a6ilit7 di andare incontro al C=C.
candidati migliori per l&a%%io di una terapia anti%irale sono p". mmunocompetentiB con epatite @ 6en
compensata in !ase replicati%aB meglio se acFuisita in et7 adulta e la cui durata sia O 6assa possi6ile /U1B5
anni1. <a terapia si !a con 2F4 e consiste in un ciclo di 3 mesi di inie"ioni giornaliere sottocutanee di ca. 5
milioni di unit7J essa produce una sierocon%ersione %erso la !ase non replicati%a nel 30M dei casi. >n 6uon
risultato si accompagna anche a un&ele%a"ione delle transaminasiB per l&e!!etto poten"iante dell&;.
sull&atti%it7 citotossica diretta contro gli epatociti in!ettati. <e recidi%e dopo la sierocon%ersione sono molto
rare /102M1.
>n&alternati%a all&;. sono i corticosteroidiB che usati a lungo sono sicuramente deleteri ma se sono
somministrati 6re%emente inducono un aumento dell&espressione degli 'g %irali sulla mem6rana degli
epatociti di modo che i <.+B una %olta riacFuistate le capacit7 pretrattamento potre66ero aggredire con O
e!!icacia le cellule in!ette.
.ei portatori asintomatici la terapia peggiora la malattia e aumenta l&entit7 del danno epatico mentre nelle
!orme croniche terminali l&unica op"ione %alida G il trapianto di !egato.
3patite 2
<&#($ o agente G una particella %irale di!etti%a a 8.'che necessita della contemporanea in!e"ione
epatica da parte del %irus @ /o di un altro #epa(.'%irus1B per comporsi correttamente ed entrare nella
cellula.
)i puK a%ere una coin!e"ione ad opera di #@$ e #($ o una superin!e"ione di #($ in soggetti gi7 in!etti da
#@$:
<a con!e"ione con l&#@$ non peggiora signi!icati%amente la prognosi
<a superin!e"ione G un&e%enien"a piN rara ma anche molto piN gra%eB poichL puK causare una necrosi
epatica acuta !atale o accelerare enormemente la progressione a cirrosi.
<a diagnosi %iene !atta tramite la ricerca dell&#($ nel sangue o in 6iopsia epatica o tramite la ricerca di gM
anti0#($.
l %accino anti0epatite @ protegge anche dall&epatite (.
<&2F4 puK produrre remissioni durature e prolungata ridu"ione della replica"ione %irale ma sono
necessarie dosi molto alte e a lungo. P" in !ase terminale rispondono positi%amente al trapianto e solitamente
solo il %irus d recidi%a nel !egato nuo%o con U conseguen"e.
*9
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3patite (
l %irus C G un %irus simile ai !la%i%irusB con una alta capacit7 di mutare: in e!!etti l&in!e"ione produce
anticorpi in parte neutrali""anti /e Fuesto ne limita la di!!usione ai !amiliari1B ma Fuesti sono di 6re%e durataB
e non sono protetti%i nL nei con!ronti di una seconda in!e"ione da parte dello stesso sierotipoB e nL da parte di
altri %irus.
'ncora oggi G di!!icile identi!icare il %irus C. metodi di ele"ioneB la PC8 e l&i6rida"ione con sonde di (.'
rimangono costosi e complessi.
<&epatite C si trasmette tramite sangue ed emoderi%atiB incerta G la trasmissione sessuale e da madre a !eto.
l contagio non comporta necessariamente in!e"ione poichG insieme al %irus possono essere trasmessi anche
gli anticorpi.
<&in!e"ione attecchisce nel 100M dei contagiatiB e si presenta:
-5M asintomatica
5M sintomi simil0in!luen"ali
.onostante la scarsa sintomaticit7 nel 50M dei casi si ha l&e%olu"ione da epatite acuta in epatite cronica che
spesso degenera in cirrosi che predispone all&insorgen"a del carcinoma epatocellulare.
L'.C3 6 considerato un virus cancerogeno a tutti gli e%%etti ed 6 la prima causa di epatocercinoma.
<&epatite cronica si caratteri""a per l'astenia /il sintomo O !reFuenteancorchG generico1B l&ittero G raro come
pure le mani!esta"ioni eStra0epaticheB ad ecce"ione della crioglobulinemia mista /o essen"iale1.
ComunFue sono possi6ili anche Fui danni da MC come la )indrome di ):ogren e la por!iria cutanea tarda.
%alori delle transaminasi tendono a oscillare ma comunFue sono 6assi nella malattia di %ecchia data..

<a diagnosi %iene !atta tramite ricerca del %irus e dell&8.' %irale a li%ello sierico tramite PC8.
<a presen"a in circolo di #C$ puK essere indice di risposta immune ma non necesssariamente di atti%it7
della malattiaB mentre la presen"a di 8.' G indice dell&atti%it7 della malattia.
>n altro marcatore G l&#C$ '6 anticorpo no protetti%o che indica Fuasi sempre in!e"ione.
<a prognosi a lungo termine di p" #C$O politras!usi non G tanto di%ersa da una popola"ione di controllo
sanaB poichL l&epatite cronica C0relata tende a progredire molto lentamente anche se con esito Fuasi sempre
gra%e. <a progressione puK essere O rapida in indi%idui geneticamente predispostiB con alti li%elli di #C$0
8.' nel sangue o con epatopatie concomitanti o de!icit di 1 Q antitripsina.
Terapia
2F42b 3 milioni di unit7 per %ia sottocutanea 3 %olte alla settimana per 9 mesi. n alternati%a si puK usare
la ribavirina.
<a terapia non G applicata ai p" con malattia lie%e o asintomatica e nemmeno a Fuelli con cirrosi
scompensata /trapianto1B con Fualche rara ecce"ione se G presente crioglo6ulinemia sintomatica.
3patite 3
)imile all&#'$B G un %irus a 8.'O a singola elicaB di 32 nmB a trasmissione oro!ecaleB presente in 'siaB
'!rica e 'merica centrale. Per molte caratteristiche appartiene agli al!a%irusB ma G sierologicamente di%erso
da ogni altro.
<&epatite = G clinicamente simile all&epatite ' e si associa a gastrenterite.
.on G ancora disponi6ile un test di routine per lo screening. <a malattia ha una letalit7 trascura6ile tranne
nelle donne incinte do%e inspiega6ilmente raggiunge il 20M.
3patite 6
;la%i%irus a 8.' da -B3 E6p con trasmissione parenterale scoperto nel 1-90. Piuttosto raroB se66ene
identi!ica6ile solo con la PC8B sem6ra che non sia in grado di dare una in!e"ione clinicamente e%idente se
non in associa"ione con l&#C$.
Epatiti croniche da farmaci
<e sostan"e tossiche che possono dare un danno epatico diretto e prolungato sono moltissime. Per Fuesto
moti%oB ogni pa"iente che arri%a con ittero ed interessamento epatico de%e essere attentamente %alutato con
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anamnesi e screening %ari sulla possi6ilit7 di un contatto pro!essionaleB medico o am6ientale con le seguenti
categorie di composti:
)ostan"e di pro%enien"a industriale: tetracloruro di car6onioB !os!oro gialloB tricloroetilene.
Actapeptidi 6iciclici: a%%elenamento epatico da !unghi /amanita e galerina1
$ari !armaci comuni: paracetamoloB metildopaB isonia"ideB sodio %alproatoB alotanoB !enitoinaB
clorproma"inaB amiodaroneB eritromicinaB contraeccetti%i oraliB steroidi ana6oli""antiB trimetoprim.
<e sostan"e tossiche elencate agiscono spesso come tossina diretta o come e!!etto dei meta6oliti epatici
prodotti in loco. 2li e!!etti sul !egato sono dose0dipendenti e sono pre%edi6ili sulla 6ase dell&esposi"ione.
Cuesto non %ale nel caso di rea"ioni idiosincrasiche a !armaciB Fuando l&e!!etto G impre%edi6ile e
indipendente dalla dose. +ali rea"ioni sono giusti!icate sulla 6ase di una reatti%it7 immunologica e anche
sulla personale capacit7 meta6oli""ante del (M=)B del P0350 e sulla capacit7 detossi!icante dei sistemi
microsomiali.
$engono di seguiti descritti i meccanismi di a"ione di alcuni dei composti piN importanti.
)aracetamolo! (anno epatico direttoB necrosi centrolo6ulare. (ose letale a 25gB danno epatico clinicamente
mani!esto a 10015g. (opo 3012 ore dall&ingestione si %eri!icano nauseaB %omitoB diarrea e shockB che
successi%amente si attenuano e compaiono i segni di tossicit7 epatica. <e transaminasi possono arri%are a
10.000. l danno G sostenuto da un meta6olita tossico prodotto dal P0350B che G inatti%ato tramite
coniuga"ione con i glutatione. Cuando G in eccessoB si lega co%alentemente a molte molecole intracellulari.
Alotano! 8ea"ione idiosincrasica a Fuesto composto usato pre%alentemente nella pratica anesteticaB e
strutturalmente simile al cloro!ormio. '66astan"a rara. )uccede per lo piN nelle donneB e si mani!esta dopo
*010 giorni con !e66reB leucocitosi ed ittero. C&G necrosi epatica massi%a come per l&epatite %irale.
0etildopa! <ie%i rea"ioni con modeste altera"ioni della !un"ionalit7 epatica nell&105M dei pa"ienti in
terapiaB che di solito scompaiono da soli sen"a 6isogno di sospendere la terapia. ' %olte perK c&G necrosi a
ponte simile all&epatite %iraleB che di solito si risol%e alla sospensione della terapia.
2soniazide: Cuesto !armaco antitu6ercolare produce nel 10M dei pa"ienti un innal"amento delle transaminasi
a %alori di solito in!eriori alle 200 unit7. .ei soggetti piN an"ianiB c&G perK la possi6ilit7 di un danno piN
gra%eB simile all&epatite %iraleB che ha una mortalit7 del 10M. Cuesta tossicit7 diretta %iene poten"iata
dall&alcool e dall&assun"ione della ri!ampicina.
1ritromicina: <&e!!etto piN importante G la rea"ione colestaticaB per altro raraB che si ha nelle prime 203
settimane di trattamento. <a malattia ricorda una colica 6iliare acutaB e alla 6iopsia si osser%a in!iltrato
periportale che pro%oca la stasi. =& una rea"ione idiosincrasica in!iammatoria.
'ltri composti che danno la rea"ione colestatica sono i contraccetti%i oraliB alcuni anti6iotici e gli steroidi
ana6oli""anti
Epatiti e lesioni epatiche da alcool
;attori che in!ulen"ano il danno epatico da alcool.
HuantitA e modalitA dell'abuso! pericolosi sono Fuantitati%i giornalieri maggiori di 90g nell&uomo e 30
g nella donna. =& importante anche la durata /la cirrosi si s%iluppa dopo 10015 anni1
"esso! la donna G piN %ulnera6ileB per un ridotto $d e minor e!!icacia di ossida"ione del p350
Fattori genetici! polimor!ismi del P350 e del M=A)
Fattori nutrizionali: la malnutri"ione aggra%a i danni da alcool
l danno epatico da alcool G pro%ocato da due meccanismi:
Produ"ione di acetaldeideB capace di danneggiare le mem6rane cellulare legandosi ai !os!olipidi
ncremento della ridu"ione del .'(#B che ha come conseguen"a una serie di importanti altera"ioni
meta6oliche
8idu"ione della gluconeogenesi
'umento dell&acido lattico /lattosi1
'umento della produ"ione di corpi chetonici /chetosi1
*,
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8idu"ione dell&escre"ione di acido urico c /iperuricemia1
8idu"ione dell&osida"ione degli acidi grassi che si accumulano in %acuoli steatosi
l danneggiamento del parenchima epatico attra%ersa tre stadi progressi%i.
"teatosi epatica
=& il reperto piN !reFuenteB G caratteri""ata da accumulo di lipidi pre%alentemente locali""ati negli peatociti
della "ona centrolo6ulareJ il !egato G aumentato di %olume ma con consisten"a normaleB il pa"iente si
presenta generlmente asintomatico ed i test 6iochimici si presentano solo lie%emente alteratiB la sospensione
dell&alcol porta ad una progressi%a risolu"ione del Fuadro clinico con scomparsa degli accumuli lipidici.
1patite alcolica
=& caratteri""ata da necrosi ialina degli epatociti e rapida e%olu"ione %erso la !i6rosi e la cirrosiB la lesione
istopatologica consiste nella triade: ialinosiBin!iltra"ione di leucociti polimor!onucleati e sclerosi delle %ene
centrolo6ulariB il Fuadro clinico G piN gra%e e progredisce %erso l&insu!!icien"a epatica e gli esami 6iochimici
ri%elano una altera"ione della !un"ionalit7 epaticaB la prognosi G peggiore della steatosi e nella maggior parte
dei casi si ha progressione %erso la cirrosi /la mortalit7 e dell&,0M a causa delle altera"ioni meta6oliche1
l Fuadro tipico G anoressiaB nauseaB %omitoB malessereB calo ponderaleB distur6i addominali e itteroB con
!e66re ele%ata nella met7 dei casi.
.ei casi gra%i possono essere anche presenti i segni delle complica"ioni della cirrosiB asciteB edemaB
ence!alopatia e sanguinamento. 'nche Fuesti casi estremi tendono a migliorare e addirittura a regredire
completamente con l&astensione dall&alcoolB ma lo !anno con estrema lente""aB e possono a%ersi crisi di
insu!!icien"a epatica per!ino !atali.
.elle lesioni epatiche da alcoolB il Fuadro clinico di malattia epatica si accompagna anche a sintomi che
denotano il coin%olgimento multisistemico:
ipertro!ia delle parotidi
ipoglicemia
ulcera peptica
pancreatite cronica
malnutri"ione
malassor6imento
altera"ioni del ).C come il delirium tremens che si %eri!ica Fuando %iene sospeso il consumo di alcol
/da non con!ondere con l&ence!alopatia portositemica1
scadimento intelletti%o
atassia /da danni al cer%elletto1
atroi!a cere6rale
cardiomiopatia alcolica
distur6i ematologici come anemia megalo6lastica do%uta sia a ridotto assor6imento di %itamina 612 che
a danno midollare
miopatia do%uta a neuropatia
;ino a Fuesto li%elloB la terapia G regredi6ile con la cessa"ione dell&assun"ione di alcool.
Cirrosi alcolica
=& del tutto sintomatica nel 10M dei pa"ienti ed G riscontra6ile in associa"ione all&epatite alcolicaB nella
maggior parte dei casi G di tipo micronodulareB il Fuadroclinico ed i test di la6oratorio sono Fuelli
corrispondenti ai di%ersi stadi propri della cirrosi.
<a cirrosi da etanolo G tipicamente centrolobulare a di!!eren"a di Fuella %irale che parte per lo piN dagli
spa"i portali.
Altre a Fuelli gi7 descrittiB altri meccanismi con cui l&etanolo produce danno nel !egato sono lo stimolo
diretto alla sintesi del collagenoB altera"ioni immunologiche delle proteine del citoscheletro e della
mem6ranaB ini6i"ione della sintesi della @12 e Fuindi del (.'.
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(al punto di %ista macroscopicoB si puK a%ere una cirrosi ipotro!ica Fuando il !egato assume un peso ridottoB
minore di 1B5 EgB che di solito G micronodulare /ma non G la regola1B e una cirrosi ipertro!icaB con peso T di
1B5 EgB di solito macronodulare /ma non sempre1.
)peci!ica G l&anemiaB macrociticaB da caren"a di @12B piN raramente ipocromica da caren"a di ;e
OO
e
secondaria alla malnutri"ioneB ma anche alla diretta soppressione della %unzionalitA midollare da parte
dell'alcool. n alcuni soggetti G stata descritta anche acantocitosi, do%uta all&ipercolesterolemia.
>n dato importante G il rapporto =#TD=)T BA"TDALTE c&e 6 C 2. Cuesto rapportoB che G in%erso rispetto
a Fuanto si %eri!ica nell&epatite %iraleB G legato alla ini6i"ione diretta dell&alcool nella sintesi della '<+B che
puK essere rimossa con la somministra"ione di P<P.
' di!!eren"a della cirrosi da Fualsiasi altra causaB Fuella alcolica richiede un trattamento con dieta
iperproteicaB per contro6ilanciare gli e!!etti della malnutri"ione e della dispersione proteica con la
paracentesi.
;armaci particolari come i diuretici de%ono essere somministrati con cautelaB a causa del ridotto meta6olismo
epatico. n particolareB sedati%iB che possono essere utili nel trattamento di un alcolista e delle crisi di
astinen"a hanno Fuesto tipo di pro6lema.
CIRROSI EPATICA
Malattia cronica del !egato caratteri""ata da un completo so%%ertimento della normale architettura epatica
per la necrosi con successi%a !orma"ione di noduli di rigenerazione /che mancano della normale
architettura lo6ulare1 in un tessuto cicatri"iale di tipo %ibrotico.
<a !i6rosi a li%ello degli spa"i interlo6ulari determina il so%%ertimento dell&architettura %ascolare epatica
determinando ipertensione portale.
n 6ase alla dimensione dei noduli si possono distinguere 2 !orme di cirrosi:
Micronodulare con noduli U3 cm
Macronodulare con noduli T3 cm
<a conseguen"a diretta della cirrosi G l&ipertensione portale e l&insu!!icien"a epaticaB che costituiscono le
mani!esta"ioni sintomatologiche della malattia.
%nsufficienza epatica
Clinica:
"intomi epatici! 'noressiaB 'steniaB ttero
"intomi da ipertensione portale! =patosplenomengaliaB dolora6ilit7 epatica e dolore addominaleB
asciteB edemiB %arici eso!agee e circoli collaterali cutaneiB caput medusaeB emorroidiB raramente
sindrome da ipersplenismo
"indromi da diminuzione del metabolismo degli steroidi! Fuesta patologia pro%oca ginecomastia nel
maschioB assieme a diminu"ione della peluriaB ipotro!ia degli annessi cutanei e atro!ia testicolare.
.ella donna puK produrre amenorrea e aumento del rischio di carcinoma della mammella. Molti casi
di carcinoma mammario dell&uomo sono legati a Fueste condi"ioni di iperestrismo. <a presen"a di
ele%ate concentra"ioni di estrogeni G pro6a6ilmente alla 6asa della !orma"ioneB nei due sessiB di
particolari telangectasieB in altre condi"ioni idiopaticheB dette nevi a stella Bspider neviE. )i tratta di
dilata"ioni arterioseB che compaiono specie nel dorso delle mani e delle 6racciaB e che si
caratteri""ano per la dire"ione di riempimento che %a dal centro alla peri!eria. 2li estrogeni hanno
anche un e!!etto mineralcorticoidemimeticoB e Fuesto puK portare a riten"ione idricaB aggra%ando il
gi7 compromesso 6ilancio idrico e l&ascite. .ella donna sono inoltre possi6ili la sindrome di "tein
Le;ental e cicli ano%ulatoriB irsutismoB mani!esta"ioni cushingoidi
"indrome da accumulo di sali biliari! =ritema palmareB itteroB pruritoB accumulo articolare con
in!iamma"ione gottosa
Diminuzione della sintesi delle proteine del plasma: la albuminaB la principale proteina plasmaticaB
%iene normalmente sinteti""ata dal !egato e !ra le sue !un"ioni c&G Fuella di regolare la pressione
osmotica plasmatica. <a sua concentra"ione di 303 g/l G in!atti la piN ele%ata !ra le proteine
plasmatiche. <a caren"a di Fuesto !attore produce edemi e aggra%a il Fuadro dell&ascite
"indrome da accumulo di ammoniaca! ence!alopatia epatica
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Diminuzione della sintesi dei %attori della coagulazione! la %itamina E assor6ita a li%ello intestinale G
utili""ata nel !egato per la produ"ione di tre !attori della coagula"ioneB attra%erso la rea"ione
addi"ione di glutammato. <a %itamina E %iene assor6ita di meno anche per e!!etto dell&ascite che
pro%oca una congestione dei %asi lin!atici della mucosa intestinaleB con diminu"ione
dell&assor6imento delle sostan"e liposolu6ili. Cuesto e!!etto pro%oca sanguinamento grave delle
eventuali complicanze emorragic&e dell'ipertensione portale, e la presen"a di petecc&ie
emorragic&e. 8ende complicato lo s%olgimento della paracentesiB e delle 6iopsie epatiche.
Diminuzione del catabolismo dei %armaci: l parenchima epatico G sede del complesso del citocromo p0
350 e del (=M). l mancato !un"ionamento di Fuesti due sistemi G spesso alla 6ase di rea"ioni
eccessi%e e di !acili intossica"ioni da !armaci. <&alcolista che necessita del trattamento con !armaci
neurolettici de%e essere monitorato con estrema atten"ione. ;armaci come il paracetamolo o
l&eritromicina sono sconsigliati. )i possono in%ece dare il Tavor BarazepamE e il "erpo5, che non
hanno nessun meta6olismo epatico.
<a6oratorio
transaminasi sieric&e /'<+ e ')+1 sono in genere solo modestamente alterate
=T sono ele%ate soprattutto in corso di cirrosi alcolica o di epatocarcinoma essendo un indice
sensi6ile della colestasi presente in Fueste !orme
%os%atasi alcalina risultano ele%ate nel *0M dei pa"ienti con cirrosi soprettutto nei casi ad impronta
colestatica oppure in corso di cirrosi 6iliare o di epatocarcinoma.
Albumina indice della capacit7 protidosintetica epatica G in genere ridotto soprattutto nei pa"ienti che
presentano edemi e ascite
2pergammaglobulinemia policlonale /le g' sono aumentate incorso di cirrosi alcolicaB le g2 incorso
di cirrosi autoimmune e le gM in corso di cirrosi 6iliare primiti%a1
Tempo di protrombina G aumentato
Fattori della coagulazione /in particolare !attore $ e $1 sono ridotti
Leucopiastrinopenia secondaria all&ipersplenismo do%uto all&ipertensione portale
Anemia di tipo macrocitico in corso di cirrosi alcolica per de!icit di !ilati e di %itamina @12 o anemia
;e caren"iale secondaria al sanguinamento cronico delle %ie digerenti
%pertensione portale
<a normale pressione della %ena porta G molto 6assaB a dispetto della grande Fuantit7 di sangue che %i
circolaB perchL si ha normalmente una resisten"a epatica molto 6assa /circa 10015 cm#
2
A1. Cuando la
pressione supera 30B si instaura l&ipertensione.
Circoli collaterali
<&assen"a di %al%ole nel circolo %enoso portale !acilita il re!lusso del sangue dall&interno del parenchima
epatico alle radici della %ena portaB do%e la pressione G minore. Cuesto pro%oca l&accumulo di sangue nei
distretti a monteB e la presen"a di due complica"ioni dell&ipertensione portele: i circoli collaterali e le %arici
eso!agee.
principali circoli collaterali si hanno a li%ello delle anastomosi porto Q ca%ali:
"istema del etius! nello spa"io retroperitoneale anastomosi esistenti !ra le mesenteriche e le %ene
tri6utarie delle iliache esterne.
)lesso emorroidario! la %ena emorroidaria in!eriore G tri6utaria della ca%aB mentre la media e la
superiore %engono dalle mesenteriche
)lesso coronario<stomacico! a li%ello gastrico esistono anastomosi !ra le %ene dello stomacoB tri6utarie
della %ena splenicaB e le %ene eso!agee tri6utarie delle a"igos. varici eso%agee
)lesso periombelicale! anastomosi !ra le %ene del sistema della mammaria interna e dell&epigastrica e le
%ene collaterali del legamento !alci!orme del !egato caratteristico segno di caput medusae!
Fuando esiste anche asciteB assume le caratteristiche di una %era e propria ernia om6elicale.
3arici eso%agee
<&e%ento piN !reFuente /50M1 per Fuello che riguarda le emorragie digesti%e nell&etilista e nel cirrotico in
generale G la rottura delle %arici eso!agee. Cuesta e%enien"a drammatica G responsa6ile della morte dei
cirrotici in maniera in!eriore soltanto al carcinoma epatocellulare.
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<e moti%a"ioni per cui le %arici eso!agee sono con tanta !reFuen"a un e%ento drammatico sono molteJ esiste
intanto una complessa serie di intera"ioni idrodinamiche che portano il circolo %enoso dell&eso!ago ad a%ere
una pressione decisamente ele%ata.
Altre a FuestoB le %ene eso!agee si tro%ano nel contesto di una parete piuttosto piccolaB di spessore ridottoB e
con l&assen"a della sierosaJ la %icinan"a di strutture come i pilastri dia!rammatici e lo s!intere eso!ageo
in!eriore possono inoltre comprimere le %arici ed age%olarne la rottura.
' tutto Fuesto puK aggiungersi la sindrome di Mallor4 Q DeissB ossia la erosione della mucosa della
giun"ione eso!ago0gastrica per il ricorrente %eri!icarsi di episodi di pituitismoB nell&etilista cronico.
<e conseguen"e %anno dalla anemi""a"ione acuta piN o meno gra%e allo shock anche !ataleJ G importante la
diagnosi di!!eren"iale con altre cause di sanguinamento digesti%oB anche in Fuei pa"ienti che hanno un
processo conclamato di %arici. <&endoscopia =2() G il metodo migliore per %eri!icare Fuesto ed G anche la
metodica di ele"ione nel trattamento del sanguinamento delle %arici.
Ascite
<&ascite si diagnostica di solito in seguito all&osser%a"ione spontanea da parte del pa"iente di un gon!iore
dell&addome progressi%oB che puK anche essere doloroso. Cuando si raggiungono Fuesti e%entiB siamo
almeno sui 500 Q 1000 mlB che rappresentano la soglia di indi%idua"ione alla percussione.
<&indagine ecogra!ica G in grado di rile%are anche 100 Q 200 ml di liFuido li6ero nell&addome
ni"ialmente si de%e eseguire la paracentesi con ago sottile allo scopo di prele%are 200 ml di liFuido per
analisi. <o scopo della terapia G Fuello di ottenere una progressi%a perdita di liFuidiB da 500 a 1000 ml al
giornoB attra%erso la diuresi spontanea se possi6ileB oppure con l&uso di diureticiB o alla !ine tramite
paracentesi.
)eritonite batterica spontanea
pa"ienti con ascite e cirrosi tendono a s%iluppare una malattia spontanea di in!e"ione 6atterica del liFuido
peritonealeB nel senso che la sintomatologia non G giusti!icata da nessuna altra !onte di in!e"ione sistemica. l
!enomeno riguarda un 10020M di soggetti che hanno di solito una particolare composi"ione del liFuido
asciticoB caratteri""ata cioG dalla caren"a di al6umina e di altre opsonineB che o!!rono una prote"ione nei
con!ronti di 6atteri.
"indrome epato<renale
2ra%e complica"ione del pa"iente con cirrosi ed asciteB Fuesta malattia G caratteri""ata da una dis!un"ione
renale sen"a che %i sia una precisa causa e"iologica. Clinicamente si mani!esta con iperazotemia, aumento
della creatina, diminuito riassorbimento di sodio e oliguria. <a concentra"ione urinaria di sodio escreto
scende al di sotto di 10 m=F nelle 23h.
<a pro%a che non si tratta di un danno primiti%o renale G data dal !atto che il rene di Fuesti pa"ientiB se
trapiantatiB hanno una normale !un"ionalit7.
PuK essere scatenata da una serie di !attoriB come l&emorragia o l&uso massiccio di diureticiB ma puK anche
presentarsi in assen"a di una causa precisa.
<a malattia sem6ra la conseguen"a dello s6ilanciamento dei !lussi nel cirroticoB in particolare per %ia del
seFuestro splacnico di sangue. Cuesto mette il rene in una condi"ione di ipoper!usione e produce i danni
descritti. >n&altra possi6ilit7 G un alterato eFuili6rio di prostaglandine e altri meta6oliti dell&acido
arachidonico.
"indrome porto<sistemica
<&ence!alopatia epatica G una condi"ione caratteri""ata da altera"ioni neurologicheB dello stato di coscien"a e
del comportamento secondaria alla dis!un"ione epatica.
'lcuni agenti implicati sono:
Ammoniaca! pro6a6ilmente il principaleB aumenta la sintesi di !alsi neurotrasmettitoriB della !amiglia del
glutammato. li%elli di ammoniaca sono regolarmente aumentati nel coma epaticoB per diminuire
dopo la risolu"ione della !ase acuta.
0ercaptani! deri%ati dal meta6olismo intestinale della meteonina
Dimetili sol%ati
Acidi grassi a catena corta
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Fenolo
a<O=
Falsi neurotrasmettitori! composti prodotti accidentalmente nell&intestino e non piN rimossi dal
meta6olismo epatico. ;ra Fuesti !igura anche il 2'@' stesso.
)pessoB soprattutto nei pa"ienti con cirrosi sta6ili""ataB la sindrome si mani!esta solamente in seguito a
condi"ioni precipitantiB come una emorragia digestiva massi%aB che mette grandi Fuantit7 di ammoniaca
nell&intestino dal cata6olismo dell&emeB oppure l&assun"ione di una pasto ricco di proteine.
'nche l&alcalosi iper:aliemicaB pro%ocata da %omitoB da paracentesi o da eccessi%o uso di diureticiB puK
essere un e%ento scatenante importanteB perchL produce il passaggio dell&ammoniaca dalla !orma ioni""ata
/.#
3
O1 alla !orma neutra /.#
3
1B ed G solo Fuest&ultima che passa la @@@.
n genere poi Fualsiasi complica"ione riguardante il !egato scatena con !acilit7 la sindrome.
segni principali sono:
Asteri5is! detto anche !remito epatico o tremore a 6attito d&aliIB G una condi"ione in cui non si riesce
piN a mantenere %olontariamente le estremit7 iperesteseB per cui non si riesce a !lettere indietro le
maniB il capoB gli arti. PuK essere messa in e%iden"a !acendo al"are le 6raccia sopra al capo ed
estendere le mani: si mani!estano dei mo%imenti di tremore oscillatorio della punta delle dita e
della manoB richiamanti un 6attito d&ala. PoichL Fuesta mano%ra richiede una estensione
%olontariaB non puK essere messa in e%iden"a nei pa"ienti in coma.
Disturbi del sonno! l&in%ersione del ciclo sonno/%eglia G una delle mani!esta"ioni piN precoci.
Disturbi del comportamento! con!usioneB altera"ione della personalit7 e dell&umoreB della cura di sLB
della gra!iaJ sonnolen"a diurna
Fetor .epaticus! caratteristico odore rancido dell&alito e delle urineB associato alla presen"a di
mercaptani.
Aprassia costruzionale
Alterazioni caratteristic&e dell'11=.
>n rischio note%ole associato a Fuesti pa"ienti G l&apparente stato di lucidit7 mentale che puK spingere a
crederli capaci di guidare auto%eicoli o e!!ettuare la%ori rischiosi. )pesso muoiono per incidenti stradali a
causa dell&aprassia.
<a terapia G di tre tipi:
"upporto al coma con respira"ione arti!iciale eccetera.
1liminazione o trattamento dei %attori epatici
1liminazione delle sostanze responsabili: esclusione delle proteine dalla dietaB e%itare la stipsi per
diminuire la produ"ione intestinale di sostan"e tossicheB trattare ed e%acuare e%entuali emorragie
intestinali. ' Fuesto scopo G utile il lattulosioB che agisce sia da lassati%o osmoticoB che
acidi!icando le !eci e rendendo l&ammoniaca meno assor6i6ile perchL in !orma ionica. Cuesto
inter%ento G e!!icace soprattutto nei pa"ienti con ence!alopatia cronica.
(esci%iamo ora le %arie cause di cirrosi epaticaB esclusa Fuella alcolica che G gi7 stata trattata.
Cirrosi biliare primitiva
Astru"ione in!iammatoria dei dotti 6iliari intraepaticiB con danneggiamento del parenchima e !i6rosi
progressi%a.
<a malattiaB associata con molte condi"ioni autoimmuni e la produ"ione di 'M'B G do%uta ad un attacco dei
lin!ociti C+< contro i dotti 6iliari.
<a malattia colpisce solo i piccoli dotti intraepatici, G completamente negati%ia alla =8CP e interessa per lo
piN le donne di me""a et7. Clinicamente sono molto suggesti%i:
ttero con prurito notturnoB resistente agli antistaminiciB sen"a 6olle
'umento di gMB 'M'B 6iliru6inaB '<P e ')+
(onna di me""a et7
criteri clinici sono su!!icienti per la diagnosi.
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.on risponde 6ene agli antin!iammatori e Fuindi si tratta in maniera sintomaticaB soprattutto per il prurito.
Cirrosi biliare secondaria
Conseguen"a dell&ostru"ione persistente del coledoco o dei suoi a!!luenti principaliB da Fualsiasi causa. .el
6am6ino sono !reFuenti cause di ostru"ione congeniteB nell&adulto cause acFuisite.
Conseguen"a dell&ostru"ione persistente del coledoco o dei suoi a!!luenti principaliB da Fualsiasi causa. .el
6am6ino sono !reFuenti cause di ostru"ione congeniteB nell&adulto cause acFuisite.
;ra le prime sono importanti la !i6rosi cistica e l&atresia congenitaB mentre !ra le seconde assumono
importan"a le colangitiB i tumori della testa del pancreasB e le calcolosi.
<a conseguen"a della mancata rimo"ione di un ostacolo del genere G la stasi 6iliare. ' li%ello del !egato c&G
dapprima necrosi controlo6ulareB poi periportale. n seguito i dotti 6iliari portali e i dottuli proli!eranoB !inchL
si s%iluppa una colangiteB che puK anche essere complicata da in!e"ione. <o stra%aso di 6ile produce alla !ine
aree dette laghi 6iliariIB da do%e ini"ia la degenera"ione dello stroma e la !i6rosi.
Cuando a Fuesti processi si accompagna la rigenera"ione nodulare del parenchima danneggiatoB si ha la
cirrosi 6iliare.
n genere Fuesto processo richiede 3012 mesiB e durante Fuesto periodo G possi6ile la re%ersione se si
rimuo%e la causa di ostacolo.
Colangite sclerosante
Processo in!iammatorio progressi%oB idiopaticoB con sclerosi e o6litera"ione delle %ie 6iliari intraepatiche e
spesso anche eStraepatiche. <a malattia si mani!esta singolarmenteB oppure in associa"ione con altri processi
patologici in!iammatoriB come le @(B traumiB processi in!iammatori croniciB processi in!iammatori a carico
di organi circostantiJ le in!e"ioni singolari in pa"ienti '() pro%ocano mani!esta"ioni similiB ma anche a
carico delle por"ioni piN distali dei dotti cistici.
<a clinica G segni e sintomi di ostru"ione 6iliare cronicaB come itteroB pruritoB dolore dell&ipocondrio destro e
colangite acuta.
n seguito compaiono ostru"ione 6iliare completaB cirrosi secondariaB insu!!icien"a epatica e ipertensione
portale con ascite.
(iagnosi: reperto colangiogra!ico con dotti ispessiti a corona di rosario. <a C8P= G la tecnica di
%isuali""a"ione di ele"ioneB anche se non puK osser%are i dotti intraepatici. <a colangite sclerosante puK
essere la 6ase diagnostica per la presen"a di altre malattie sottostanti.
8ispetto alla cirrosi 6iliare si distingue perchL:
<a malattia colpisce dotti gradi e mediB ed G %isi6ile alla retrograda
Colpisce per lo piN maschi in gio%ane et7B ed G associata alla colite ulcerosa
'cidi 6iliari ele%ati
.egati%it7 'M'
')+B '<+ normali
<a terapia con colestiramina controlla il pruritoB mentre in caso di so%rin!e"ione 6atterica ci %ogliono
anti6iotici speci!ici.
<a prognosi di Fuesta malattia G s!a%ore%ole /media di 3010 anni1 per la !reFuente ricorren"a di !i6rosi e
cirrosi 6iliare epatica. <a colangite sclerosante primiti%a G in!atti una delle principali indica"ioni per il
trapianto di !egato.
Cirrosi cardiaca
>n danno cronico del !egato secondario a insu!!icien"a cardiaca si puK creare !acilmente. )i de%e distinguere
perK le !orme cirrotiche dalle so!!eren"e ischemiche o congesti"ie re%ersi6ili che si creano in altre
circostan"eB e Fuesto G possi6ile sulla 6ase della presen"a di %ibrosi e di noduli di rigenerazione, gli aspetti
tipici della cirrosi.
<a patogenesi G legata all&aumento del gradiente pressorio !ra le %ene epatiche e la %ena centrolo6ulareB con
conseguente necrosi centrale e successi%amente !i6rosi che dalla %ena centrale si estende %erso la peri!eria
del lo6uloB con caratteristico aspetto stellato.
Macroscopicamente il !egato appare congestoB edematosoB a noce moscataB e puK esserci epatomegalia
dolorante per distensione della 2lissoniana.
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ClinicamenteB la malattia non presenta suggesti%i segni di la6oratorioB che se ci sono appaiono per lo piN
legati ad e%enti acuti di ipoper!usione o di shock. segni di congestione epaticaB come la pulsatilit7B
scompaiono non appena si s%iluppa la cirrosi.
n%ece l&ascite e gli edemi possono essere 6en peggiorati dal sopraggiungere di una cirrosiB in Fuanto !anno
gi7 parte della sintomatologia dello scompenso cardiaco.
<a diagnosi G !acileB ma si puK con!ondere la cirrosi cardiaca con l&ascite gra%e e intratta6ile della ). di
@udd0Chiari. <&elemento per la diagnosi di!!eren"iale G la assen"aB in Fuest&ultima patologiaB di segni di
insu!!icien"a cardiaca.
MALATTIE EPATICHE DA ACCUMULO
<e trattiamo a sLB ma sono comunFue delle cause di cirrosi.
Morbo di Wilson
Malattia '8 che consiste in un de!icit di escre"ione del rameB il Fuale si accumula nel !egato e nei nuclei
lenticolari.
<&esordio della malattia assume 3 !orme distinte:
1patite acuta! clinicamente indistingui6ile da una !orma %irale o da una mononucleosiB spesso guarisce
spontaneamente sen"a che si sia posta la diagnosi di malattia di Dilson.
0alattia parenc&imale epatica! epatite cronica atti%a e cirrosi. )i puK instaurare da solaB oppure essere
il risultato di una epatite acuta
Cirrosi! a %olte insorge direttamente sen"a sintomi prodromici di so!!eren"a epatica
1patite %ulminante! rara ma in genere !ataleB G caratteri""ata da ittero progressi%oB asciteB ence!alopatiaB
ma sen"a eccessi%i mo%imenti di en"imi epatici. n Fueste !ormaB ma anche durante le !orma acute
della malattia epaticaB ci puK essere una anemia emolitica negativa al test di Coombs.
'ccanto ai sintomi epaticiB a %olte l&insorgen"a della malattia G caratteri""ata dalla sintomatologia
neurologicaB legata alla degenera"ione lenticolare. +ali sintomi comprendono tremore %olontario e a riposoB
spasticit7B rigidit7B coreaB scialorreaB dis!agia e disartria. .onostante il rame si distri6uisca u6iFuitariamente
nel cer%elloB non sono mai presenti altera"ioni del sensorio.
>n segno importante a li%ello oculare G una striscia circolare giallo 6runastra nel limite esterno della corneaB
detta anello di Oa@ser<Fleis&erB indice di un importante accumulo di rameB che se assente esclude
l&interessamento cele6rale della malattia. )e si tro%ano sintomi neurologici in assen"a dell&anelloB non si G in
presen"a del mor6o di Dilson.
.ella maggior parte dei pa"ienti con Fuesti distur6i sono presenti distur6i psichiciB che possono anche non
regredire interamente con la sola sospensione di rameB e che necessitano spesso una psicoterapia.
<a diagnosi si 6asa sui seguenti dati:
(iminu"ione della ceruloplasmina sierica /U200 mg/l1
Cupruria T500*5mg/23h
@iopsia epatica positi%a per cirrosi
Cupremia ele%ata
'ccumulo di rame nel !egato /T250 ug/g di peso secco epatico1
(iminu"ione dell&assor6imento di rame marcato
)i tratta con la rimo"ione rapida del rame in eccesso appena posta la diagnosiB indipendentemente dai sintomi
del pa"iente. ' Fuesto scopo la penicillamina in dosi ele%ate G la migliore risorsa. Per e%itare due importanti
e!!etti collateraliB l&e!!etto antipiridossinico e le rea"ioni immunitarie al !armacoB %engono in genere
somministrati contemporaneamente piridossina e prednisolone /Fuest&ultimo durante i primi 20 giorni della
terapia1.
Emocromatosi idiopatica
Malattia ereditaria autosomica recessi%a caratteri""ata da un eccessi%o assor6imento intestinale di !erroB che
pro%oca degenera"ione di di%ersi parenchimiB in particolare !egatoB pancreasB cuore e ipo!isi. l termine
emocromatosi G s6agliatoB in Fuanto il !erro in eccesso non deri%a dal sangue e il composto che si accumula
non G l&emosiderina.
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<e mani!esta"ioni piN comuni sono la cirrosi, il diabete bronzino, la miocardiopatia e l'ipogonadismo
ipogonadotropo.
<a malattia ha alta pre%alen"a /1 etero"igote su 101B e una inciden"a di malati di circa 3 pa"ienti su 1000.
<&assor6imento della mucosa di !erro normalmente corrisponde al !a66isognoB 1 mg/23h nell&uomo e 1B5
mg/23h nella donna con mestrua"ioni regolari. .ella malattia supera i 3mg. .on G noto il modo in cui la
regola"ione dell&assor6imento G alterata.
.elle !asi a%an"ate della malattia l&organismo puK contenere anche 20 g di !erroB principalmente negli
epatociti e nelle cellule di Eup!erB do%e il contenuto di !erro aumenta da 50 a 100 %olte la norma. 'ltro
grosso ser6atoio G il pancreas.
l !egato presenta un aspetto macroscopico ingrandito e nodulare. 'l taglio appare spiccatamente color ocra.
depositi parenchimali epatici sono sotto!orma di !erritina e emosiderina. .egli stadi precoci si tro%a un
accumulo principalmente negli spa"i periportali e nelle aree piN esterne del lo6ulo epatico. )uccessi%amenteB
Fuesto stadio e%ol%e %erso la !i6rosi perilo6ulareB e in!ine alla deposi"ione di !erro nei !asci !i6rosi ispessiti
che separano gruppi di lo6uli. l Fuadro G Fuindi simile alla cirrosi 6iliareB a parte naturalmente il !erro.
' dispetto dell&epatomegalia e della !i6rosiB che sono praticamente sempre presenti !in dagli stadi precociB in
piN della met7 dei malati la !un"ionalit7 epatica rimane normale. 'nche la cirrosi tende a complicarsi con
l&ascite in misura minore che in altre situa"ioni. (i grande rilie%o G in%ece la tenden"a a progredire %erso
epatocarcinomaB che rappresenta la causa di morte principale di Fuesti pa"ienti.
CARCINOMA DEL FEGATO
tumori maligni del !egato possono deri%are da due gruppi di cellule:
<e cellule di Eup!!er e gli epatociti /epatocarcinomi1
<e cellule dell&epitelio dei condotti 6iliari /colangiocarcinoma
l carcinoma epatocellulare primiti%o G una delle neoplasie piN comuniB di solito con e"iologia legata alla
cirrosi /-0M1B e inciden"a ele%ata in Paesi come l&'sia e l&'!ricaB do%e in alcune "one raggiunge i 500 casi
per 100 mila a6itanti.
n =uropa G responsa6ile dell&102M delle neoplasie di riscontro autopticoJ alle nostre latitudini il massimo
dell&inciden"a si osser%a !ra i 30 e i 50 anni.
Eziologia
Condizioni c&e provocano cirrosi! Cualsiasi condi"ione che pro%oca un danno epatocellulare cronico e
stimola la mitosi delle cellule epatiche aumenta il rischio di carcinoma. ;ra Fueste sono importanti:
Cirrosi alcolica
=mocromatosi
(e!icit di a1'+
)chistostomiasi
pertirosinemia
2n%ezione associata da .73 e .C3! l moti%o dell&alta inciden"a nelle aree di '!rica e 'sia G legato
alla pre%alen"a di Fuesti %irusB che in molti casi pro%ocano cirrosi. l pa"iente con in!e"ione cronica da #@$
G a rischio di carcinoma anche se non ha la cirrosi /essendo il %irus stesso un cancerogeno1.
Carcinogeni c&imici e tossine!
'!latossina @: tossina di un !ungo /0sperigillus -la'us# che in!etta in genere le derrate alimentari non
correttamente conser%ateB tipico di alcune regioni dell&'!rica do%e Fueste %engono conser%ate nelle
6uche sca%ate per terra. Cuesta tossina sem6ra capace di inter!erire con l&espressione della p53.
$inilcloruro
'mianto
'na6oli""anti ed estrogeni
Clinica
(olore addominale *00-0M
Calo ponderale 35M
'stenia 30M
ttero e %omito ,M
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=moperitoneo 12M
Massa addominale 33M
sintomi peraltro a66ondanti possono passare inosser%ati con una certa !acilit7 perchL spesso in Fuesti
pa"ienti esiste un Fuadro sottostante di asciteB e Fuindi si interpreta la sintomatologia come un
peggioramento di essa.
<e complican"e piN temi6ili dellRepatocarcinoma sono lRittero ostrutti%oB lRenterorragia da rottura di %arici
eso!agee e lRemorragia intraperitoneale da rottura del tumore stesso
>na percentuale di pa"ienti puK a%ere anche una sindrome paraneoplasticaB per lo piN associata alla
produ"ione da parte del tumore di:
1ritropoietina
2percalcemia
aF), C1A, AL), g=T
2poglicemia
2percolesterolemia
)or%iria cutanea tarda
Diagnosi
1cogra%ia: l&indagine di primo approccio per eccellen"aB ser%e a monitorare la progressione della cirrosi e
l&e%entuale comparsa di noduli primiti%i in soggetti ad alto rischioB in etilisti croniciB in malati di epatite C.
TAC spirale: +ac di!!eren"iale che permette la risolu"ione della diagnosi di!!eren"iale !ra epatocarcinoma e
angioma epatico sintomaticoB du66io che si pone in una minoran"a di casi e che non puK essere risolto dalla
semplice ecogra!ia perchL il !lusso sanguigno all&interno dell&angioma G troppo lento per dare origine
all&e!!etto (oppler e cosP l&intera struttura sem6ra a%ascolare.
isonanza 0agnetica 4ucleare! )pesso G usata al posto dell&ecogra!ia per la sua maggiore sensi6ilit7B ma
ha un costo piN ele%ato ed G piN complessa da utili""are.
Arteriogra%ia dell'arteria epatica! 'nche Fuesta %iene usata per la diagnosi di!!eren"iale con gli angiomi.
"cintigra%ia con tecnezio
LL
! Permette l&indi%idua"ione delle cellule di Eup!!er dentro la massa tumoraleB che
hanno una atti%a capta"ione del me""o di contrasto. <a neoplasia epatica si di!!eren"ia cosP in
epatocarcinoma e colangiocarcinomaB oltre che per altri segni di cui si dir7 dopo.
2li esami di la6oratorioB ricordati nella clinica della malattiaB sono importanti anche per la diagnosi oltre che
per il !ollow0up post0terapeutico. li%elli critici di a;P sono superiori a 500 ug/lB in Fuanto li%elli in!eriori si
hanno nelle neoplasie di altro genere che metastati""ano al !egatoB nell&epatite %iraleB eccetera. <a persisten"a
di alti li%elliB oltre a 1000B G indice a66astan"a sicuro di neoplasia epatica in presen"a di un Fuadro clinico
compati6ile.
8isoluti%a nei con!ronti di una lesione identi!icata mediante le tecniche di imaging G la biopsia epatica
percutanea, oppure in via laparoscopica.
Terapia
Cuando la malattia G scoperta per le sue mani!esta"ioni cliniche in genere siamo da%anti ad un Fuadro
troppo a%an"ato perchL sia possi6ile un inter%ento e!!icaceB e la sopra%%i%en"a media G 6assaB sotto 102 anni.
n genere perK il pa"iente non trattato muore entro 309 mesi dall&e%iden"a clinica di neoplasia.
soggetti in cui puK essere e!!ettuata una diagnosi precoce con lo screening spesso possono essere trattati
con migliore e!!icacia. <a terapia chirurgica resta attualmente l&unico inter%ento in grado di dare realmente la
possi6ilit7 di risolu"ione. <a sopra%%i%en"a a 5 anni tutta%ia G 6assaB perchL molti pa"ienti non possono
essere trattati chirurgicamente.
Terapia c&irurgica: )i puK !are un inter%ento del genere in una limitata serie di circostan"e. l pa"iente de%e
a%ere una neoplasia super!icialeB !acilmente raggiungi6ile per %ia laparoscopica. n circostan"e come il
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Fuadro di una cirrosiB di%enta di!!icile a%ere casi di persone in grado di sopportare un inter%ento chirurgicoB
per di%ersi moti%i: la massa epatica da asportare puK scompensare l&insu!!icien"aB il Fuadro emo0coagulati%o
puK essere eccessi%amente alteratoB i !armaci anestetici possono dare rea"ioni anormali a causa della
diminuita 6iotra!orma"ione.
PurtroppoB nonostante esistano esami di screening per la popola"ione a rischioB Fuali lRecotomogra!ia e lo
studio di marcatori tumorali /';P1 e degli indici di !un"ionalit7 epaticaB ancora !reFuentemente %engono
diagnosticati #CC non suscetti6ili di trattamento radicale /rese"ione o trapianto epatico1. <a scarsa
opera6ilit7 degli #CC G do%uta a di%ersi !attoriB tra cui le dimensioni del tumoreB la sua sedeB le sue
caratteristiche isto0patologicheB la gra%it7 della cirrosi e Fuindi la scarsa riser%a !un"ionale epaticaB lRet7
a%an"ata del pa"ienteB le condi"ioni !isiche scadenti.
TAC1: +ra le op"ioni terapeutiche acFuistaB FuindiB un ruolo signi!icati%o la c&emioembolizzazione
/transarterial chemoem6oli"ationB +'C=1. Partendo dal presupposto che i nodi di #CC sono spesso
iper%ascolari""ati e che la loro %ascolari""a"ione G per piN dellR,0M di origine arteriosaB a di!!eren"a del
restante parenchima epatico che rice%e il sangue pre%alentemente dal sistema portaleB Fuesta metodica
consente la somministra"ione loco0regionale di !armaci chemioterapici e di procedere allRocclusione dei %asi
arteriosi a!!erenti alla lesioneB riducendo al minimo i danni al parenchima circostante.
Alcolizzazione per via percutanea! )i tratta di un processo di inie"ione di piccole Fuantit7 di alcool con una
cannula intraperitonealeB nel luogo della lesione neoplastica. <&alcool etilico al 100M pro%oca la necrosi del
tessuto tumorale. =& un protocollo di minor e!!icacia rispetto alla chemioem6oli""a"ioneB e che ha il rischio
di sgocciolamento del liFuido nel peritoneoB con peritonite chimica. noltre G scarsamente applica6ile nei
tumori pro%%isti di capsula perchL l&etanolo tende a di!!ondere eccessi%amente dal sito di inoculo e a causare
una perdita eccessi%a di parenchima epatico. n Fuesti casiB se proprio non esistono altre op"ioni G opportuno
!are piN somministra"ioni !ra"ionate. Cuesta metodica ha il %antaggio di essere praticaB estremamente
economica e con scarse complican"e /peritonite chimica e ascessi in!etti1
2TA! <a irradia"ione della lesione mediante un ago con di%erse espansioni che trasmette microonde ad alta
!reFuen"a G un altro protocollo sperimentale. l meccanismo d&a"ione terapeutico risiede nello s%iluppo di
calore /la testina dello strumento s%iluppa !ino a 110WC1 che causa necrosi coagulati%a come l&etanolo ma in
maniera piN controlla6ile. $antaggi rispetto all&alcoli""a"ione: meno complican"eJ s%antaggi: metodica O
complicataB necessita di anestesia locale o pro!onda se il tumore G a66astan"a %icino alla glissoniana.
2mmunoterapia con '6 monoclonali coniugati con sostan"e tossiche
Trapianto potre66e essere una %alida alternati%aB ma la !reFuen"a di recidi%eB e la presen"a di metastasi a
distan"a ne hanno scoraggiato l&applica"ione.
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CAP 6 MALATTIE DEL PANCREAS
PANCREATITE ACUTA
)i tratta di una condi"ione di !logosi acutaB con !uoriuscita di en"imi pancreatici dal sistema duttale della
ghiandola con ele%a"ione degli en"imi pancreatici nel siero e nelle urine e con distru"ione piN o meno di!!usa
della ghiandola.
<e !orme acute si distinguono in:
1dematose! sintomatologia modesta autolimitantesi
)ersistenti! gra%i con possi6ile s%iluppo di complica"ioni
4ecrotico emorragic&e! ad e%olu"ione !ulminanti
Eziologia
!attori e"iologici che portano alla pancreatite sono moltissimi. principali !attori con il loro meccanismo
patogenetico sono:
Alcool! in =uropa G la prima causa di pancreatite acutaB sia per e!!etto diretto sulle cellule pancreatiche
che per la sua capacit7 di atti%are gli "imogeni intraduttali
Calcolosi! il ristagno di 6ile nella papilla di Dater pro%oca il re!lusso di en"imi pancreatici o di 6ile
stessa nel dotto di Dirsung.
4eoplasie della testa del pancreas
Fibrosi cistica
3asculiti
Farmaci
Condizioni idiopatic&e
n ogni caso il danno primario G il danneggiamento del parenchima !un"ionale da parte degli en"imi che
normalmente sono inatti%i /secreti come "imogeni1 e compartimentali""ati. l ristagno nel dotto per Fualsiasi
causa di ostru"ione pro%oca l&autodigestione del tessuto ghiandolare e di conseguen"a la lisi della ghiandola
e del suo tessutoB con le conseguen"e che ne deri%ano.
n corso di pancreatite acuta il processo digesti%o si estende molto nello spa"io retroperitonealeB e inoltreB
per motivi non c&iari, si osser%a una di!!usione dei liFuidi negli spa"i eStracellulari in tessuti anche molto
distanti dal pancreasB come l&intersti"io polmonare o il sottocute.
)i s%iluppa Fuindi ipotensioneB sia per la di!!icolt7 del cuore a !ar !ronte alle esigen"e di %ascolari""a"ione
del tessuto peri!erico per la %asodilata"ione e l&ipo%olemiaB con conseguente %enomo"ioneB sia per la
li6era"ione delle sostan"a %asoatti%e.
noltre un altro e!!etto importante G la diminu"ione della concentra"ione di calcioB do%uta a di%ersi
meccanismi:
0diminu"ione dell&al6umina per e!!etto della produ"ione di essudato in!iammatorio
0precipita"ione dei sali di calcio nelle arie di liponecrosi
0diminu"ione dell&atti%it7 delle paratiroidi
0aumentata li6era"ione di calcitonina
<&ipotensione si ripercuote soprattutto a li%ello di rene e polmoneB do%e si aggiunge anche il danno da
essudato. 2li e!!etti di Fuesto sono una sindrome polmonare simile all&'8() e una sindrome uremica
renale.
Clinica
Dolore! il dolore pancreatico G presente praticamente sempreB ed ha caratteristica continua e di!!usaB
sordo e ottene6rante. +ipicamente G locali""ato nell&ipogastrioB esteso ai lati e a s6arra nel ter"o in!eriore
della schiena. l pa"iente tende ad assumere la posi"ione antalgica a canna di !ucile. Per la locali""a"ione del
pancreasB raramente si osser%a rea"ione peritoneale di di!esa.
4ausea e vomito compaiono spesso come sintomatologia ri!lessa. l %omito non G a gettoB come il %omito
centraleB e continua molto a lungo. ;inito il %omito alimentare il pa"iente continua ad emettere succhi
gastrici e 6ile.
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"egni di ecc&imosi addominali ai !ianchi /2ra40+urner1 o nell&area periom6elicale /Cullen1 indicati%i di
uno stra%aso ematico pro%eniente dal retroperitoneo
2leo paralitico
2ttero per la compressione del coledoco da parte della testa del pancreas
'lcuni importanti segni sistemici sono:
Disidratazione, ipotensione e s&oc:, depressione della %unzionalitA miocardica
Danno polmonare con AD"
Anuria e sindrome uremico emolitica
Comparsa di versamento pleurico basilare, !reFuentemente a sS per il rapporto della 6ase del polmone
con la 6ase del pancreas.
<a %aluta"ione clinica della gra%it7 della pancreatite acuta G importanteB perchL un trattamento medico delle
!orme aggressi%e risulta e!!icaceB mentre Fuelle 6lande possono risol%ere spontaneamente anche in 2303, h.
criteri preditti%i di amson sono importanti per %alutare la mortalit7. )ono undici parametriB che a seconda
di Fuanti sono positi%i nel pa"iente indicano la mortalit7: 003 criteriB 0.-MJ 303 1,MB 509 30MB T9 -0M
)ono distinti in criteri al momento del rico%ero e in criteri dopo 3, ore di osser%a"ione.
=t7 T 55 anni
<eucociti T19000
2licemia T 200
<(# T 350
)2A+ T250
(opo le 3, h:
8idu"ione dell&#t T 10M
'"otemia T 50
Calcemia U ,
PA2 U 90
(e!icit di 6asi !ino a 3 m=F
)eFuestro di liFuidi T 900ml
<e complican"e della pancreatite sono l'ascesso e la pseudocistiB associate ad altre complican"e minoriB
meno !reFuenti.
L'ascesso G la raccolta di materiale necroticoB sangue e succo pancreatico in una ca%it7 costituita da aderen"a
!i6rose post in!iammatorieB ma prima di un ri%estimento epiteliale proprio. <&in!e"ione di Fuesta raccoltaB
che si s%iluppa nel pancreasB nelle sue %icinan"e ma anche nella pel%iB porta alla !orma"ione dell&ascesso.
<a pseudocistiB che raramente si !orma per ostru"ione del dotto in assen"a di pancreatite acutaB alla sua
origine ha sempre una comunica"ione con il sistema duttaleB ma la puK perdere in seguito.
.on si risol%ono spontaneamente e sono caratteri""ate dalla presen"a di una dolora6ilit7 alla palpa"ione della
sede interessataB do%e compare anche una dolora6ilit7 di!!usa. .on G rara la compressione dell&intestino a
li%ello duodenale e la complica"ione ostrutti%a piloricaB con nausea e %omito.
Meno !reFuenti sono le altre complicai"ioni:
Tetania! molto spesso legata al Fuadro di ipocalcemia
Diabete mellito! danneggiamento della por"ione insulare
1morragie gastrointestinali! dalle pseudocistiB dall&ischemia intestinale pro%ocata dall&estensione del
processo di !logosiB dall&erosione dei %asi da parte degli en"imi pancreatici
2nsu%%icienza renale acuta! ischemia ed a"ione tossica degli en"imi pancreatici a li%ello del tu6ulo
1nce%alopatia pancreatica! insu!!icien"a epatica da ipotensione ed e!!etti diretti sulla mielina da parte
delle lipasi
AD"! a li%ello polmonare il %ersamento pleurico e l&edema si sommano all&a"ione litica degli en"imi
lipatici sul sur!actante
Trombo%lebiti migranti
;istole e per!ora"ioni intestinali
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Diagnosi
l Fuadro la6olatoristico G a66astan"a esteso:
Amilasemia! aumenta in Fuantit7 %aria6ili ma costantementeB da %alori normali di 1500200 a punte di
anche ,000. l picco si ha rapidamente nei primi 203 giorni della sintomatologia ma altrettanto
rapidamente scompareB anche in Fuei casi in cui si G determinata la distru"ione completa della
ghiandola.
Amilasuria! nei pa"ienti con pancreatite acuta e normale !un"ionalit7 renaleB la clearence dell&amilasi
puK essere rapida e si a%r7 amilasuria anche in assen"a di amilasemia. Cuesto rimane persistente
anche di%ersi giorni dopo la pancreatite cronica.
Clearence renale! dopo una pancreatite acuta la clearence dell&amilasi G maggiore. 'llora esiste un
indice per %alutare il rapporto !ra amilasuria e clearence renaleB cioG:
100
a creatinuri
a creatinemi
amilasemia
0milasuria
. )e Fuesto %alore G U 3B non si tratta di patologia pancreaticaB !ra
3 e 5 G incertoB oltre a 5 G sicuramente pancreas.
Lipasemia! aumento tardi%o ma persistente nel tempo.
Calcemia! come si G detto diminuisceB ed G un criterio prognostico negati%o
3alori elevati di enzimi cellulari! <(#B 2A+B 2P+
Attivazione del complemento
Criteri metabolici di amson
7ilirubina, AL) e P=T se c'6 ostruzione al %lusso biliare
<a diagnosi con le tecniche di imaging si a%%ale di:
adiogra%ia diretta addome! si e%ita il me""o di contrasto nella !ase acutaB e si hanno soltanto segni
indiretti come la presen"a di dilata"ione intestinale e li%elli idroaerei. <&ansa sentinella G un segno
di li%ello idroaereo a li%ello della prima ansa del digiunoB segno di !logosi pancreatica. l segno del
colon escluso G in%ece Fuando la distensione gassosa del colon appare dall&ascendente al tras%ersoB
ma il discendente rimane escluso.
J torace! 'ree di atelettasia delle 6asiB edema intersti"iale del polmoneB !logosi della pleura.
1cogra%ia! poco diagnostica per %ia della presen"a di strutture piene di gas prima del pancreasB
e%iden"ia perK le successi%e e%olu"ioni della malattiaB lo stato degli organi %iciniB calcoli e
complica"ioni come gli ascessi o le pseudocisti.
Tac! esame miglioreB l&unico c&e permette la stadiazione del processo pancreatico valutando
l'estensione agli organi vicini.
<aparotomia esplorati%a
Terapia
<a terapia medica G la terapia che %iene utili""ata ini"ialmente nel trattamento della pancreatite acuta. #a
come scopo la corre"ione dello sFuili6rio elettroliticoB la seda"ione del dolore e la copertura anti6iotica. )i
de%e inoltre mettere a riposo il pancreas con alimenta"ione parenterale totale.
mportante il posi"ionamento di un sondino per l&aspira"ione delle secre"ioni pancreatiche e la ridu"ione
della pressione esercitata dallo stomaco sul pancreas.
l pa"iente de%e rimanere a digiuno per circa * giorni.
mportante anche il monitoraggio della pressione di A2 e dell&eFuili6rio acido 6aseB e%entualmente su6ito
corretti. )olo nei casi gra%i con '8() G necessaria l&intu6a"ione.
'nche il la%aggio peritoneale puK essere indicato.
<a terapia medica speci!ica per la messa a riposo della ghiandola G il trattamento con ranitidina Banti .2E
somatostatina e sostanze inibitrici degli enzimi pancreatici, come il trasidol.
l trattamento chirurgico si !a Fuando c&G:
!allimento della terapia medica
necrosi pancreatica estesa
segni di peritonismo
diagnosi du66ia
PANCREATITE CRONICA
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<e cause della pancreatite cronica sono:
Alcolismo
0icrolitiasi
=ravidanza
Cause idiopatic&e pancreatite
#struzioni da stenosi, calcolo o carcinoma
ClinicamenteB il singolo episodio di pancreatite cronica G simile a Fuella acutaB a %olte G presente solo un
dolore epigastrico che dura di%erse ore o giorni.
La triade sintomatologica classica Bcalci%icazioni pancreatic&e, steatorrea e diabete mellitoE G presente
solo nel 30M dei casi.
<a pancreatite cronica G in!attiB a di!!eren"a di Fuella acutaB un !enomeno progressi%o di distru"ione del
tessuto pancreatico. <a distru"ione pro%oca doloreB e la steatorrea si mani!esta Fuando la riser%a !un"ionale
delle cellule G minore del 10M.
l dolore resta comunFue il sintomo predominante: G intensoB di!!icile da trattare e puK richiedere narcotici.
<&assun"ione di un pasto a66ondanteB specie se contenente alcool o grassiB lo !a aumentare.
Possono esserci sintomi indicati%i di malassor6imentoB come perdita di peso e altera"ione dell&al%oB ma
sen"a che ce ne sia un moti%o preciso moti%o non c&G mai caren"a di %itamine liposolu6ili.
<&esame o6ietti%o G poco signi!icati%o
li%elli sierici di amilasi e lipasi sono nella normaB a di!!eren"a della !orma acuta.
)i esegue in genere un test di stimola"ione con secretinaB che risulta positi%o solo nel 90M dei casi.
)i possono dosare i li%elli ematici di tripsinaB che risulteranno classicamente 6assi.
5 addome! per lo piN G indicati%a di lesioni calci!icheB che sono caratteristiche dell&a6uso di alcool e
indicano un danno gra%e del parenchima pancreatico. <e calci!ica"ione in una certa M di pa"ienti
non sono permanenti e possono anche scomparire.
+'C
CP8=: unica metodica non c&irurgica c&e permette la visualizzazione diretta dei dotti. (istingue
!ra !orma ostrutti%a e non ostrutti%a
1cogra%ia! permette di escludere un carcinoma o una pseudocistiB e identi!ica calci%icazioni e
dilatazione duttale che costituiscono un segno importante di pancreatite cronica.
<a terapia si 6asa su
=limina"ione dei !attori e"iologici
Controllo del dolore
+rattamento delle complican"e a lungo termine
Pre%en"ione del malassor6imento
Cuesti scopi sono raggiunti in %ario modo. l trattamento del dolore ricorrente %iene e!!ettuato come nella
pancreatite acuta. PoichL perK spesso i narcotici danno assue!a"ioneB si cercano strategie alternati%e per la
ridu"ione del dolore.
n molti casi la rimozione c&irurgica del tratto mor!ologicamente alterato /indi%idua6ile con la CP8=1 da
sollie%o e scomparsa del dolore. )pesso perKB e soprattutto in pa"ienti alcoliciB il danno al pancreas G esteso
non segmentaleB e Fuesto comporta la necessit7 di asportare 6uona parte del tessuto con s%iluppo di
insu!!icien"a esocrina ed endocrina.
(osi ele%ate di enzimi pancreatici possono ridurre il dolore ed aiutano a controllare la sindrome da
malassor6imento. n e!!etti G su!!iciente che %i sia una concentra"ione di lipasi del 10M del normale per
annullare la steatorreaB ma purtroppo con i !armaci attualmente in commercio Fuesta concentra"ione non
%iene raggiunta nemmeno somministrando concentra"ioni ele%ate di en"imi. Per migliorare la
concentra"ione di lipasiB si somministra assieme ad essa degli ini6itori della secre"ione gastrica.
<e restrizioni dietetic&e sono importanti e de%ono essere applicate ai grassi e ai car6oidratiB a 6ene!icio
delle proteine. 'ssolutamente da e%itare l&alcool.
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CARCINOMA DEL PANCREAS
l carcinoma del pancreas G rappresentato per il L,M da adenocarcinomi duttali /cellule del dotto di
Dirsung1, mentre le %orme a cellule insulari costituiscono il restante KM. <a testa del pancreas G
interessata in maniera doppiaB circa il 50M dei casiB rispetto al corpo /30M1 e alla coda /20M1.
)i s%iluppa attorno ai 50 anniB M[;B inciden"a 10/10
5
.
Eziologia
;attori di rischio certi sono:
;umo di sigaretta
Ca!!G
(ieta iperlipidica
Pancreatite cronica
Contatto prolungato con i deri%ati del 6en"ene
4on sono in%ece associati a !attori di rischio e%enti come alcolismo, diabete, colecistotomia.
Clinica
)e si esclude l&itteroB i sintomi di esordio sono in genere a66astan"a insidiosi. <&ittero in%ece ha comparsa
impro%%isaB sen"a dolore ini"ialeB ed G pro%ocato dall&ostru"ione del coledoco. n!atti il tumore si accresce
nel lume e in%ade la pareteB o6literando il dotto.
>na %olta che Fuesto e%ento ostrutti%o si G %eri!icatoB si mani!estano i segni della clinicaB ma G comunFue
ormai troppo tardi per inter%enire: il -,M delle persone che s%iluppano una neoplasia pancreatica muoiono
per le sue conseguen"e.
(ispepsia
Perdita dell&appetito
'stenia
Calo ponderale /sempre presenteB per malassor6imento e per anoressia1
(olore epigastrico a s6arraB spesso notturnoB esacer6ato dal ci6oB di di!!icile controlloB che spesso
richiede oppiaceiB Fuando soprattutto si %eri!ica una in!iltra"ione dei ner%i splacnici e del peritoneo.
=& piN !orte se associato a neoplasie del tronco e della codaB ed G caratteristicamente attenuato dalla
!lessione delle gam6e sul 6acino.
>rine ipercromiche
;eci di aspetto chiaro
Prurito
8egola di Cour%oisier: colecisti distesa e palpa6ile in assen"a di colangite e sen"a colica 6iliare !a
ipoti""are una neoplasia del pancreas.
PiN raramenteB il tumore puK comprimere le strutture %icineB dando ipertensione portale e splenomegalia.
<a malattia ha una di%%usione locale molto rapidaB perchL il pancreas non ha la tonaca sierosa essendo un
organo retroperitoneale.
Per contiguit7 di!!onde rapidamente a duodeno, stomaco, vasi retroperitoneali.
(i!!onde anche rapidamente per %ia lin!atica e per %ia celomatica.
Diagnosi
<a diagnosi precoce di Fuesto carcinoma G molto di!!icile: in!atti i sintomi e la clinica danno una e%iden"a
minima soltanto Fuando la neoplasia si G gi7 di!!usa: Fuesto accade per la rapidit7 di di!!usione metastatica.
marker che esistono sono due:
C1A! sensi6ile ma poco speci!ico
CA1L.L! sensi6ilit7 ,1MB speci!icit7 -0MJ non G perK precoce. 'ttualmente si cerca di usarlo come
programma di )creening.
1cogra%ia! associata allo studio radiologico con me""o di contrasto per escludere ulcera peptica ed ernia
iatale.
TAC: staging . )ensi6ilit7 per lesioni del diametro di almeno un cmB e%iden"ia l&,0M delle lesioni maligneB
puK dare !alsi positi%i.
etrograda: diagnostica le stenosi del Dirsung. Pochi !alsi negati%iB ma diagnosi di!!eren"iale di!!icile con
la pancreatite cronica.
Agobiopsia con guida ecogra%ica: con!erma del sospetto clinicoB e%ita l&inter%ento chirurgicoB ma G
associata a rischio di dissemina"ione /seeding1.
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Angiogra%ia: permette di %alutare l&estensione della massa.
Terapia
>nica e!!icace G la rese"ione chirurgica completa. =& possi6ile solo nel 10M dei casiB non associati a
metastasi toraciche o addominali e la mortalit7 G alta. +utta%iaB poichL spesso solo con la chirurgia si
distinguono neoplasie pancreatiche da altri tumori del coledoco o dell&ampollaB suscetti6ili di terapia
risoluti%aB %ale la pena di tentare l&inter%ento.
noltre i pa"ienti operati hanno una mortalit7 minore Fuando si presentano recidi%e.
>n inter%ento palliati%o G una protesi del Dirsung con un tu6icino di materiale a memoria di !orma.
TUMORI PANCREATICI SECERNENTI
tumori endocrini del pancreas appartengono ad una classe particolare di neoplasie che secernono ormoni e
che hanno in comune la propriet7 A)FD Bammine precursor upta:e Q decarbossilationEB ossia la capacit7
di produrre dalle ammine endogene sostan"e come la serotoninaB l&istamina e la dopamina. Altre a FuestoB
Fueste sostan"e hanno la possi6ilit7 di sinteti""areB con un meccanismo di!!erenteB una serie di peptidi
endogeni ad attivitA ormonale che ne permettono la classi!ica"ione speci!ica.
tumori del pancreas sono tumori a cellule insulariJ tali cellule sono di Fuattro tipiB le ' secernenti
glucagoneB le @ secernenti insulinaB le ( che producono somatostatina e le PP che producono polipeptide
pancreatico. Agnuna di Fueste cellule G in grado di secernere anche altri peptidi regolatoriB come gastrinaB
$PB 'C+# eccetera. tumori Fuindi possono secernere di tuttoB e si classi!icano sulla 6ase di Fuello che
producono prima che secondo le cellule da cui prendono origine.
Gastrinoma
(escritto nel 1-55 da ?ollinger ed =llison /%edi1B il tumore che produce la sindrome omonimaB se66ene raroB
G la !orma piN !reFuente di neoplasia endocrina secernente. <a sua inciden"a G 6assa anche nei gruppi
sele"ionati. (al 25 al 50M dei tumori del genere si associano alla sindrome M=.1B ossia alla presen"a di
neoplasie endocrine multipleB soprattutto con l&ipoparatiroidismo.
Circa l&,0M origina dalle isole pancreaticheB gli altri prendono origine dal triangolo dei gastrinomi come gi7
detto altro%e.
l comportamento 6iologico %ariaB ma in genere G a66astan"a aggressi%o: dalla met7 a due ter"i di Fuesti
tumori sono caratteri""ati da andamento malignoB con metastasi al !egato e alle ossa. )em6ra perK che
attualmente le metastasi siano in diminu"ione al momento della diagnosiB anche gra"ie a criteri piN seletti%i e
precisi.
Cuesto G importante soprattutto per il !atto che Fuesto tipo di neoplasie si asportano 6ene Fuando sono
isolate. = inoltre le metastasi possono a%ere un comportamento di%ersoB e piN aggressi%oB delle neoplasie
originarie.
Insulinoma (a cellule beta)
'66astan"a comuneB su6ito dopo il gastrinomaB Fuesti tumori hanno la caratteristica in%aria6ile di produrre
una ipoglicemia incontrolla6ile. )ono pre%alenti nella popola"ione con , casi su 10 milioniB ed insorgono per
lo piN !ra il 5W e il *W decennio di %ita. <a malattia si mani!esta classicamente con la triade di ?&ipple, cosP
de!inita:
poglicemia a digiuno
)intomi di ipoglicemia
8e%ersi6ilit7 di Fuesti dopo in!usione endo%enosa di glucosio.
'ttualmente la diagnosi %iene posta considerando la presen"a di ipoglicemia in presen"a di normali o
aumentati li%elli di insulina. +utto Fuesto G anche accompagnato spesso da di%ersi sintomi legati alla
ipersecre"ione di insulinaB e da o6esit7 per eccesso di ci6o ingerito / e anche per aumento dell&ana6olismo1.
CaratteristicamenteB i sintomi associati alla lesione ini"ialmente sono intermittentiB perchL la secre"ione di
insulina G transitoria. Cuesto G associato Fuindi spesso ad un periodo di digiuno. Con il progredire del tempo
si instaurano costantemente. n genere i sintomi sono cosP precoci che la diagnosi si !a per tumori ancora
molto piccoli.
.on sono molto !acili da rile%are perchL sono piccoli /spesso U 2cm1 ma nell&,5M dei casi l&ecogra!ia
endoscopica riesce a rile%arli.
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'tten"ioneB per Fuei pa"ienti che non possono essere operatiB a monitorare sempre la terapia cronica: in non
pochi casi possono insorgere metastasi secernenti glucagone che implicano un radicale cam6iamento dei
!armaci somministrati.
Vipoma (sindrome da diarrea acquosa)
Malattia rara /1 caso su un 10 milioni1 caratteri""ata dalla presen"a di un tumore entero0pancreatico
produttore di $P.
<e mani!esta"ioni cliniche sono secre"ione endoluminare di potassioB con diarrea acFuosaB ipokalemia e
insu!!icien"a renale.
<a diarrea puK superare i 3 litri al giornoB e la perdita di 6icar6onato con le !eci produce acidosi e danneggia
il rene.
l $P induce la secre"ione gastrica di glucagoneB e anche la diminu"ione del potassio. <a secre"ione di
insulina G diminuita dalla perdita di potassio. <e cellule insulari che controllano la glicemia sono in!atti cosP
regolate. l glucosio che entra dall&esterno atti%a la glicolisiB produce '+PB e atti%a la pompa del sodioB la
Fuale pompa all&intero potassio. <a XE
O
Y G Fuindi propor"ionale a Fuella del glucosio. <&insulina Fuindi %iene
secreta in presen"a di alte concentra"ioni di potassioB il glucagone durante la ipokalemia. Molti pa"ienti con
$Poma s%iluppano iperglicemia.
Glucagoma
)erie di tumori che secernono di%ersi peptidiB ma che hanno in comune la produ"ione di glucagone. >niciB di
grandi dimensione e a lenta crescitaB piN del *5M di Fuesti tumori ha gi7 metastati""atoB al !egato o alle ossaB
al momento della diagnosi. n alcuni casi sono associati alla M=.1.
<i%elli di glucagone sopra ai 1000 ng/l sono indicati%iB li%elli piN 6assi possono essere associati al dia6ete ed
altre patologie del !egato.
<e altera"ioni meta6oliche nel cata6olismo degli aminoacidi e nella produ"ione di glucosio producono
iperglicemiaB diminu"ione della concentra"ione di aminoacidi anche del 25MB e ipocolesterolemia.
>na mani!esta"ione caratteristica G un ras& cutaneo migrante, a caratteristiche %aria6ili da 6olloso a
psoriasico a crostoso. l dia6ete G di solito modesto e non si associa a chetoacidosi.
<a terapia radicale chirurgica G risoluti%a solo nel 30M dei casi: nonostante le dimensioniB in!attiB non danno
sintomi importanti per molto tempo. <a chemioem6oli""a"ione dell&arteria epatica e l&alcoli""a"ione danno
risultati 6uoniB molto meglio della chemioterapia.
<a lenta crescita comunFue permette una lunga sopra%%i%en"a anche di Fuei pa"ienti che hanno gi7
metastasi.
Somatostatinoma
>ltimai identi!icati nel campo dei tumori pancreaticiB Fueste malattie hanno caratteristicamente una triade
sintomatologica:
(ia6ete mellito /pro6a6ilmente per la secre"ione di altri peptidi1
Colelitiasi
)teatorrea /ini6i"ione della secre"ione pancreatica1
<a sede primaria G il pancreasB seguita dall&intestino tenueB in cui si mani!esta perK una sintomatologia piN
modesta.
n genere sono uniciB %oluminosi e metastatici al momento della diagnosi. Molti tumori secernono
somatostatinaJ le associa"ioni piN comuni di somatostatinoma sono con la M=.02.
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CAP 7 MALATTIE DELLE VIE BILIARI
CALCOLOSI BILIARE
calcoli sono decisamente piN !reFuenti nei Paesi occidentaliB e negli >)' ne so!!rono il 20M degli uomini e
l&,M delle donne sopra i 30 anni. )ono strutture cristalline deri%ate dall&aggrega"ione o concre"ione delle
componenti della 6ile normali o patologici.
)i di%idono in:
Calcoli di colesterolo
Calcoli di pigmento /calcio 6iliru6inatoB meno del 10M di colesterolo1
Calcoli misti /colesterolo monoidratoB !os!olipidiB acidi e pigmenti 6iliariB proteineB acidi grassi1
Cuelli di pigmento sono il 20M del totaleB gli altri il restante ,0.
l colesterolo G una sostan"a relati%amente insolu6ile in acFua che ha 6isogno di una sostan"a lipidica per
essere solu6ili""atoB la lecitinaB e sostan"e an!ipatiche che sono in grado di !ormare con esse delle micelleB i
sali biliari.
meccanismi che pro%ocano la litiasi di colesterolo sono Fuindi principalmente di tre tipi:
Aumento della produzione di colesterolo!
A6esit7
(ieta ipercalorica
'ssun"ione di !armaci come il clo!i6rato.
'umento dell&atti%it7 dell&#M20Co'B en"ima collo di 6ottiglia della sintesi del colesterolo
8idu"ione della con%ersione del colesterolo in acidi 6iliari
Diminuzione della produzione di acidi biliari
(iminu"ione della capacit7 sintetica del !egato da di!etti meta6olici congeniti
8idu"ione della circola"ione enteroepatica di sali 6iliari
8idu"ione della atti%it7 della *al!aidrossilasiB en"ima collo di 6ottiglia della sintesi epatica di
acidi 6iliari.
Formazione di vescicole di%ettive! normalmente le %escicole di colesterolo sono !atte in modo da essere
con%ertite in !orma"ioni piN sta6ili di !os!olipidi e colesterolo. (urante la loro !orma"ioneB le
%escicole possono acFuistare troppo colesteroloB di%enire insta6ile e !a%orire l&aggrega"ione di
cristalli di colesterolo.
Clinica
n genere i calcoli della colecisti sono asintomaticiB !ino a Fuando non migrano nel coledoco o nel dotto
cisticoB e ne pro%ocano in!iamma"ione e/o ostru"ione. ' Fuesto punto si %eri!ica il classico episodio di
contrazioni ripetute che pro%ocano la colica biliareB con un dolore intensoB costanteB a%%ertito come una
pressione epigastrica o nell&ipocondrio destroB !reFuentemente irradiata all&area interscapolare o alla spalla
destra.
<a colica ini"ia all&impro%%iso e dura anche 303 ore con note%ole intensit7. PuK seguire una dolora6ilit7 e un
dolore sordo che dura per di%erse ore. )pesso c&G %omito e un leggero rial"o della 6iliru6inaB ma non
superiore a 5 mg/dl.
n genereB o%%iamenteB la colica G scatenata dai pastiB non necessariamente a66ondanti.
l passaggio di calcoli nel dotto 6iliare si %eri!ica nel 10015M dei pa"ienti con colelitiasiB e aumenta in
rela"ione all&et7. n genere Fuesti sono calcoli di colesterolo.
.ella calcolosi primiti%a del coledocoB in%eceB sono costituiti da pigmentoB e si s%iluppano in pa"ienti con
malattie emolitiche cronicheB parassitosi epato6iliareB anomalie congenite dei dotti 6iliari /malattia di Caroli1B
dilata"ioneB sclerosi o stenosi dei dotti.
<a calcolosi del coledoco !inisce spesso per dar luogoB oltre alle colicheB a complican"e importanti:
Colangite acuta! !in da su6ito in 3/3 dei casi si ha so%rapposi"ione di in!e"ione 6atterica. l Fuadro
clinico tipico G rappresentato da !e66re con 6ri%idiB ittero e colica 6iliare /triade di Charcot1. <a
!orma O comune G non suppurati%aB che risponde al trattamento con anti6iotico. n%ece la !orma
suppurati%a si associa alla presen"a di nauseaB %omito e possi6ilit7 di shock con 6atteriemia. Cueste
complica"ioni si trattano con inter%ento endoscopico in maniera estremamente e!!icace.
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2ttero ostruttivo! si puK a%ere Fuando si a66ia una progressi%a ostru"ione del coledoco nell&arco di
settimane o mesi. (i solito si associa alla !ine a doloreB e se non lo !a G piN indicati%o di un
carcinoma comprimente delle strutture circostanti. noltreB secondo il principio di Cour%oisierB la
colecisti non G palpa6ile /se lo GB indica carcinoma1. <a 6iliru6inaB non piN escreta nelle !eciB si
ri%ersa nelle urineB !ormando 6iliru6inuria e !eci acoliche. <a 6iliru6inemia non sale mai tantoB non
sopra a 5.
)ancreatite! circa il 30M dei pa"ienti con calcolosi s%iluppa pancreatite. )i diagnostica per il doloreB a
s6arraB il %omito protratto con ileo paraliticoB e la presen"a di %ersamento pleurico sinistro. n genere
l&interessamento pancreatico si risol%e con la risolu"ione della malattia litiasica.
Diagnosi
adiogra%ia dell'addome! di 6asso costoB ma indi%idua solo Fuella Fuantit7 di calcoli che contengono
calcio in Fuantit7 tale da essere radiopachiB cioG il 50M di Fuelli pigmentati e il 20030M di Fuelli di
colesterolo.
1cogra%ia della colecisti! 8apidaB identi!ica accuratamente il -5M dei calcoliB e permette il controllo
contemporaneo anche del !egatoB del pancreas e delle %ie 6iliari. =ssendo un esame in tempo realeB
permette di rice%ere anche in!orma"ioni sulla motilit7 e la contrattilit7 della colecisti stessa. .on G
limitata da ittero e gra%idan"aB e identi!ica anche calcoli piccoliB di 2mm. <a mancata %isuali""a"ione
della colecisti in un pa"iente a digiuno G indice a66astan"a sicuro di una malattia di essa. Permette
inoltre di di!!eren"iare la sa66ia dai calcoliB in Fuanto la prima non produce om6re acustiche e si
muo%e con il cam6io di posi"ione
Colecistogra%ia orale! permette di %eri!icare la per%iet7 del dotto cistico e la !un"ione di s%uotamento
della colecisti. Permette inoltre di %edere i calcoli e %eri!icare se sono calci!ici. 8ispetto all&ecogra!ia
ha di%ersi s%antaggi. n!atti non da risultati attendi6ili se:
@iliru6ina T203 mg/dl
mpossi6ilit7 di ingerire compresse /dis!agia1
=scre"ione epatica alterata
Calcoli molto piccoli
"cintigra%ia! denti!ica"ione accurata dei calcoli e contemporanea %aluta"ione delle condi"ioni dei dotti
6iliari.
Terapia
ChirurgicamenteB l&asporta"ione della colecisti pro!ilattica nei con!ronti di complica"ioni G limitata al
%eri!icarsi di tre !attori:
)intomi !reFuenti e importanti che inter!eriscono con la %ita del pa"iente
Pregressa complica"ione della malattia
Concomitante condi"ione che aumenta il rischio di malattia o calcoli molto %oluminosi.
n genere l&et7 in!eriore a 50 anni G un !attore che rende ragione della necessit7 di operareB ma non G una
regola. l trattamento chirurgico per eccellen"a G la terapia per %ia laparoscopica.
(al punto di %ista medicoB il presidio terapeutico principale G l&FDCAB un acido 6iliare secondarioB />ridin
(eossi Colic 'cid1B che ha di%erse atti%it7:
(iminuisce la !orma"ione di colesterolo ini6endo l&#M20Coa riduttasi
Produce una !ase lamellare che scioglie il colesterolo
8itarda la nuclea"ione
l pro6lema G che la terapia G lungaB costosaB atti%a solo sui calcoli piccini e non mette al riparo da recidi%e.
PuK essere usata anche perK come trattamento delle recidi%e dopo l&opera"ione
C&G poi la !rammenta"ione dei calcoli con onde sonoreB che perK non si usa molto perchL la colecistectomia G
molto e!!icaceB e comunFue ci possono essere recidi%e.
COLECISTITE ACUTA
Colecistite litiasica
Consegue in genere all&ostru"ione del dotto cistico ad opera di un calcoloB ed G legata !ondamentalmente a
tre processi principali:
2n%iammazione meccanica pro%ocata da un aumento di pressione intraluminareB con ischemia della
mucosa e della parete della colecisti
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2n%iammazione c&imica causata dalla li6era"ione di lisolecitinaB per a"ione degli en"imi dei PM. sulla
lecitina 6iliare
2n%iammazione battericaB che rappresenta un !attore importante perchL si G %isto che circa il 50 Q ,0M
dei calcoli ostrutti%i si accompagna ad in!e"ioneB spesso da parte di Ele6siellaB )treptococcoB
)ta!ilococco e Clostridio.
<a sintomatologia dolorosa ini"iale G identica alla calcolosi 6iliareB di cui la colecistite costituisce in!atti una
complica"ione. l dolore perK non tende a risol%ersi spontaneamente dopo 303 oreB ma di%enta in%ece di!!uso
e peggio locali""ato alla regione addominale destra. 'nche in Fuesto caso puK irradiarsi alla spalla.
)pesso c&G vomitoB e compaiono segni di interessamento peritoneale dell'in%iammazione, con dolore da
rim6al"o che si accentua con l&ispira"ione.
"egno di 0urp&@ generalmente positi%o. Caratteristicamente c&G %ebbre.
'ltamente indicati%aB in presen"a soprattutto di una storia di calcolosi e coliche 6iliariB G la triade dolore
addominale superiore destroB %ebbreB e leucocitosiB in genere !ra 10 e 15 mila.
<&aumenta della 6iliru6ina G modestoB in genere entro 5 mgMB mentre le transaminasi possono salire ma non
oltre %alori di 5 %olte la norma /200 >/l1.
<&ecogra!ia e%iden"ia calcoli nel -0.-5M dei casi.
.el *5M dei casi la malattia guarisce con la terapia medicaB mentre nel 25M si possono a%ere complica"ioniB
%edi oltreB che de%ono essere trattate con la terapia medica. Cuando ce ne sia la possi6ilit7B l&inter%ento
chirurgico precoce G decisamente indicato.
Colecistite alitiasica
=%enien"a che si %eri!ica nel 5010M dei casiB l&assen"a di calcoli nel dotto cistico durante una mani!esta"ione
di colecistite tro%a una spiega"ione e"iologica solo nella met7 dei pa"ienti. 'lcune situa"ioni in grado di
precipitare la malattiaB o associate statisticamente con essa sono:
+raumi o gra%i ustioni
n!e"ioni rareI della colecisti /)treptococcoB salmonellaB <eptospiraB Colera1 e parassitarie
$asculiti
'denocarcinoma ostrutti%o della colecisti
Malattie sistemiche come la sarcoidosiB cardiopatieB +@CB si!ilide
Clinicamente rimane indistingui6ile dalla !orma litiasicaB e si di!!eren"ia solo per l&assen"a di calcoli e in
genere per l&associa"ione con un Fuadro sottostante di una malattia gra%eB della Fuale costituisce in pratica
una complica"ione.
=& inoltre associata ad un rischio molto maggiore di complican"eB e l&e!!icacia degli inter%enti terapeutici
dipende dalla precocit7 della diagnosiB e dall&inter%ento chirurgico precoce con controllo della !ase post0
operatoria.
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PARTE TERZA
PATOLOGIE DELLENDOCRINO
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CAP 1 MALATTIE DELLA NEUROIPOFISI
<a neuroipo%isi produce due soli ormoniB sinteti""ati a li%ello ipotalamico e Fui secreti. 2li assoni
ipotalamici originano da due nuclei indipendenti:
4ucleo sopraottico produce AD.
4ucleo paraventricolare produce #ssitocina
<&'(# agisce su un recettore /$21 situato nella super!icie 6asale e laterale delle cellule epiteliali dei dotti
collettori renali. Promuo%e la trasmigra"ione sulla mem6rana di proteine canale /acFuaporine1 che
aumentano la permea6ilit7 del dotto stesso all&acFua e all&urea.
'gisce anche nel tratto ini"iale dell&ansa ascendente di #enle tramite il recettore $2 aumentando il trasporto
di urea %erso l&interno e di sodio %erso l&esterno. )romovendo la %uoriuscita di urea dal dotto collettore e
il riassorbimento nell'ansa di .enle, contribuisce a potenziare il meccanismo di concentrazione
osmotica controcorrente e (uindi potenzia il riassorbimento di ac(ua anc&e per (uesto.
l risultato G Fuello di aumentare la %olemia e aumentare la concentra"ione delle urine per riassor6imento
dell&acFua e del sodio. 2ra"ie all&'(# %engono riassor6iti mediamente circa 15020 litri di urina al giorno.

<&ossitocina promuo%e la matura"ione della ghiandola mammariaB il picco di prolattina dopo la poppataB
le contra"ioni uterine al momento dell&orgasmoB del partoB nel secondamento e nel post partum.
DIABETE INSIPIDO
)i de!inisce dia6ete insipido centrale Fuella !orma di dia6ete caratteri""ata da polidipsia e poliuria per una
diminu"ione della secre"ione di '(#B mentre il dia6ete insipido ne!rogenico deri%a da una insensi6ilit7 a
li%ello renale all&ormone normalmente secreto.
Cause ipo!isarie /in ordine di !reFuen"a1:
+umori primiti%i o metastatici intra e soprasellari
'sporta"ione ipo!isaria o chirurgia
Malattie in!iammatorieB granulomatosi di DegenerB )arcoidosiB +u6ercolosi
schemia e traumi
-orma idiopatica / familiareB con presen"a di autoanticorpi o di ridu"ione della !un"ionalit7 dei neuroni
ipotalamici
Malattie in!etti%e
2ra%idan"a /spesso transitorio1
Colpisce in genere gli adulti gio%ani o i 6am6ini /et7 media 23 anni1.
<e cause di dia6ete insipido ne!rogenico sono:
Malattie croniche renali con diminu"ione nella capacit7 di concentrare le urine
popotassiemia
pocalcemia /altera"ione della !un"ione tu6ulare1
;armaci /litioB !luoruro per osteoporosiB anestetici1
;amiliare / idiopatico
Clinica
)oliuria e polidipsia sono le mani!esta"ioni cliniche piN !reFuenti. >rine !ino a 15023 litri al giorno con
min"ione ogni 30090 minuti di giorno e di notte. )pesso tutta%ia le urine sono di 209 litri e la loro osm non G
eccessi%amente piN 6assa di Fuella del plasma.
<a seteB se66ene stimolata dall&iperosmolarit7 plasmaticaB %iene ridotta dalla somministra"ione di '$P /a
di!!erenta del dia6ete insipido psicogeno o potomania1.
+ipicamente il senso della sete G conser%ato e Fuesto di solito G su!!iciente ad impedire la disidrata"ioneB
mentre in%ece nell&an"iano e nei pa"ienti chirurgici o in rianima"ione il pro6lema G rile%ante.
Complica"ioni possono essere l&insu!!icien"a renale e la poliuria.
Diagnosi
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apporto #"0 plasmatica e urinaria
.el dia6ete insipido centrale o ne!rogenico l&osmolarit7 plasmatica G aumentata e Fuella urinaria G diminuitaB
mentre nella potomania l&A)M del plasma e delle urine sono entram6e diminuite /dilui"ione dei !luidi
6iologici1.
apporto %ra #"0 plasmatica e concentrazione di AD.
.el dia6ete centrale la concentra"ione '(# rimane 6assa in ogni casoB indipendentemente dalla A)M del
plasmaB mentre in Fuello ne!rogenico il li%ello di '(# sale assieme all&A)M del plasmaB anche se l&'(#
non riesce ad a%ere e!!etto
"ospensione dei li(uidi
'lla sospensione dei liFuidiB la diuresi diminuisce solo nella potomaniaB e non nel dia6ete insipido
Test di disidratazione
)i sospendono i liFuidi per circa 9 oreB !ino ad ottenere una osmolarit7 urinaria costante per almeno tre ore
consecuti%e. n seguito %iene !atto un 6olo di 5 unit7 di '(# in solu"ione acFuosa. (opo 30090 minuti si
prele%a un campione di urine e si %aluta l&A)M urinaria.
)oggetto normale: aumento dell&A)M urinaria U -M rispetto allo stato sta6ile
(ia6ete insipido centrale: aumento A)M > T -M
(ia6ete insipido ne!rogenico: nessun aumento A)M >
Potomania: come soggetto normale.
Dosaggio del livello di AD.
+est estremamente costoso a cui si ricorre solo in casi di gra%i du66i: risulta aumentato nella !orma centraleB
aumentato o normale nella !orma ne!rogenicaB e diminuito /per il !eed6ack1 nella potomania.
Terapia
l dia6ete insipido centrale %iene trattato con desmopressinaB per A)B in !ormula"ione spra4. .ei casi di
soggetto disidratato in coma iperosmolare si puK !are un 6olo di diaminodiarginina '$P. <a desmopressina G
utile per il trattamento cronico a%endo lunga durata d&a"ione /circa 23 ore1 ed essendo pri%a di signi!icati%i
e!!etti collaterali ipertensi%i.
l dia6ete ne!rogenico %iene trattato con la somministra"ione di diuretici tiaziliciB che riducono la
concentra"ione di sodio e Fuindi la $;2B pro%ocando indirettamente un maggior riassor6imento di liFuidi
nell&ansa prossimale
SINDROME DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI ADH
Causata da:
Liberazione ipo%isaria eccessiva! lesioni o traumi del ).CB malattie in!etti%e del ).C.
)roduzione ectopica! sindromi paraneoplastiche da E 6roncogenoB prostataB duodenoB pancreasB ureteriB
%escicaJ timomaB mesoteliomiB lin!omi. <a produ"ione ectopica si ha anche in patologie polmonari
in%iammatorie /polmonitiB +@CB ascessiB empiema1
0i5edema
Farmaci! '(#B desmopressinaB ossitocinaB clorpropamideB clo!i6rato
Altre malattie! ). di 2uillain @arrGB <=)B por!iria acuta intermittente
.on sono considerate cause della sindrome tutte Fuelle condi"ioni di ipersecre"ione di '(# appropriate alla
%olemia o all&A)M del plasma.
)i ha una escre"ione urinaria con A)M ele%ata nonostante la normalit7 dell&A)M plasmatica. <&A)M
urinaria G sempre sopra a 300 mA)M/lB il P) sopra a 102501030. <a diminu"ione A)M plasmatica pro%oca
edema eStracellulareB con disidrata"ione delle cellule per !uoriuscita di acFua dal loro internoB e Fuindi si
possono a%ere danni al ).C.
l meccanismo che pro%oca principalmente i sintomi G l'iponatriemia! se Fuesta si instaura lentamente e non
supera i 1350130 mmol/lB allora si ha nauseaB %omitoB anoressia. .elle !orme gra%i predominano i sintomi
dell&edema cere6rale con irreFuiete""aB agita"ioneB tremoriB !ino alle con%ulsioni e il coma.
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<a diagnosi si 6asa sui sintomi clinici ed e%iden"a di alti li%elli di '(# in assen"a di una causa che pro%oca
appropriata secre"ione di '(#. Presen"a di 6asso %olume e P) urinario e contemporanea presen"a di ele%ata
A)M plasmatica.
Test da carico di ac(ua! d7 di!!icolt7 ad eliminare il carico di acFua
Dosaggio dell'AD.
apporto #"0 F e #"0 )! aumentato
)i tratta prima di tutto la causa dell&inappropriata secre"ione di '(#.
Diminuzione dell'apporto idrico portando ad una graduale perdita di peso e di liFuidi. .ei pa"ienti in coma
o in intossica"ione da acFuaB si de%e anche aggiungere una endo%ena di solu"ione di .aCl al 305M.
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CAP 2 PATOLOGIE DELLADENOIPOFISI
IPOPITUITARISMO
Eziologia
4eoplasie! adenomi ipo!isari %oluminosiB cranio!aringioma /tumore del residuo della tasca di 8athke1B
tumori metastatici. )ono la prima causa di ipopituitarismo.
Lesioni vascolari! aneurismiB necrosi ischemicaB sindrome di )heehan /in!arto emorragico dopo un parto
in cui si %eri!ica emorragia: a seguito dello shock si ha un 6rusco aumento della pressione sistemica
per i meccanismi compensatori che pro%oca un %asospasmo delle arteriole ipo!isarieB con necrosi
ischemica della ghiandola. noltre durante la gra%idan"a l&ipo!isi G ipertro!icaB e si puK danneggiare
nei giorni successi%i al parto1B apoplessia /un tumore che cresce nella sella turcica puK comprimere
l&ipo!isi anche sen"a danniB ma se su6isce un 6rusco aumento di %olumeB si puK a%ere un
danneggiamento gra%e1.
0al%ormazioni! ). della sella %uotaB agenesia ipo!isariaB ipoplasia dell&ipo!isiB idroce!alo /congenito o
acFuisito1B anence!aliaB ence!alocele 6asale
"indromi genetic&e o idiopatic&e! ). di EallmannB ). di <aurence0Moon0@iedeB ). di Prader0Dillis
Disordini metabolici! emocromatosiB amiloidosiB mucopolisaccaridosiB malnutri"ione
2n%iammazioni! meningoence!alitiB ipo!isite lin!ocitaria /tipica delle donne peri partumB ma anche degli
uominiB presen"a di in!iltrati lin!ocitariB '6 anti cellule lattotropeB origine autoimmune1B sarcoidosiB
istiocitosi H
Traumi cranici
Lesioni iatrogene! neurochirurgiaB radioterapiaB cortisonici
2popituitarismo %unzionale! stressB anoressia ner%osa e malattie sistemiche o meta6oliche possono
portare ad una diminu"ione re%ersi6ile della produ"ione di ormoni nell&ipo!isi. <o stress emoti%o nel
6am6ino puK portare ad una diminu"ione del 2# con arresto della crescitaB condi"ione nota come
nanismo psicosociale.
.ella sindrome della sella %uota a66iamo una de6ole""a congenita della dura madreB che pro%oca la
dilata"ione dello spa"io aracnoidale e compressione dell&ipo!isi
Clinica
Cueste cause in genere distruggono tutta o Fuasi la ghiandolaB e Fuindi si hanno sindromi da caren"a multipla
di ormoni.
=.! nel bambino pro%oca nanismoB nell&adulto pro%oca altera"ione della regola"ione del meta6olismo
proteico e osseo /osteoporosi e o6esit71B ritardo della %elocit7 della crescitaB o6esit7B osteoporosiB
ipoglicemiaB ridu"ione della massa muscolareB aumento della sensi6ilit7 all&insulinaB aumento del
rischio di malattie C$
L.! nel maschio diminu"ione del testosterone e della spermatogenesiJ nella !emmina
ipogonadismoB amenorrea.
F".! in!ertilit7 maschile e !emminileB per diminu"ione della spermatogenesi e della matura"ione dei
!ollicoli.
T".! ipotiroidismo
ACT.! insu!!icien"a surrenalica e diminu"ione della pigmenta"ione cutanea per diminu"ione di M)#
AD.! dia6ete insipido
#ssitocina! nessun e!!etto eccetto che al momento del parto e nella latta"ione
)rolattina! si mani!esta raramente un di!etto della latta"ioneB e piN spesso nella sindrome di )heehanB
do%e c&G un di!etto primiti%o della latta"ione che precede di anni il danno all&ipo!isi.
#rmoni surrenalici! atro!ia cutaneaB asteniaB ipotensioneB crisi ipoglicemicheB riten"ione idricaB o6esit7
<&ipopituitarismo puK essere anteriore o posteriore, e non sempre si hanno tutti gli interessamenti ormonali
insiemeB Fuindi si distingue anche in parziale o completo.
Cute! pallida /modesta anemia1 e sottileB con rughe intorno agli occhi e alla 6occa /de!icit di
melanotropinaB ormoni surrenalici 1B perdita di annessi cutanei /de!icit di 'C+# O gonadotropine1
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Caratteri sessuali! perdita di peli dal %oltoB dal corpo e dal pu6e nell&uomo e nella donnaB perdita della
li6idoB amenorrea e sterilit7B diminu"ione delle dimensioni di testicoli e prostataB atro!ia dei genitali
esterni !emminiliB dell&utero.
l dia6ete insipido G una Fuestione contro%ersa: in un pa"iente con ipopituitarismo totale la poliuria G
mascherata. n!atti la caren"a di cortisolo G alla 6ase di una inappropriata secre"ione di '(# che maschera il
dia6ete insipido. 'll&ini"io della terapia sostituti%a con cortisoloB il dia6ete si mani!esta chiaramente.
Diagnosi
3alutazione dei valori basali e ritmo degli ormoni ipo%isari! <e indagini di routine possono essere
!atte sia sull&ormone ipo!isario primario che sulla !un"ione ghiandolare controllata dall&ormone
stessoJ la %aluta"ione dei valori basali a%%iene la mattina a riposoB a digiunoB dopo una notte di
riposo soddis!acente. n%ece il ritmo %iene %alutato per Fuegli ormoni prodotti con un ritmo
circadianoB e si %eri!ica la normalit7 di Fuesto ritmo.
Test di stimolazione rapida con ACT.! G considerato il piN a!!ida6ile test di screening per la diagnosi
di ipopituitarismo. (e%e essere !atto entro le prime settimane o mesi di danno ipo!isario acutoB in
Fuanto i surreni dopo un certo periodo di tempo %anno in atro!ia e non sono piN responsi%i
all&ormone. >n risultato anomalo indica una sicura dis!un"ione dell&asseB un risultato negati%o non la
esclude
Test di stimolazione all'insulina! dopo a%er ottenuto una signi!icati%a ipoglicemia con l&insulinaB si
de%e osser%are un picco di cortisolo e di 2#. l 2# G responsi%o anche all&arginina /che li6era il 2#
dall&ini6i"ione della somatostatina1B la <0dopa.
Test con F ipotalamici! non hanno in genere un %alore diagnostico importantissimoB ma possono
essere usati per predire i risultati della terapia stimolante con essi:
T.! poco utili""atoB non dirime i du66i di ipotiroidismo centrale o peri!erico
C.! li6era"ione di 'C+#. >tile per %alutare la risposta dell&ipo!isi allo stress e per la diagnosi
di!!eren"iale !ra Cushing e ipopituitarismo
=n.! li6era"ione di <#B ;)#
=..! li6era"ione di 2#
=& importante anche la diagnostica per immaginiB con:
J sella turcica! mette in e%iden"a erosioniB allargamentiB iperostosiB calci!ica"ioniB ma solo ad un
li%ello super!icialeB e uno studio appro!ondito necessita sempre +C o 8M.
TC! Fuasi sempre possi6ile sostituirlo con la 8M.B che ha meno radia"ioni e risulta piN sensi6ile.
8imane utile come %aluta"ione della presen"a di aneurismi e per l&analisi %ascolare del campo
operatorio
04! %iene prima somministrato gadolino che agisce come mdc. =& l&esame di ele"ione per indagare la
!un"ione dell&ipo!isiB e %iene ad indi%iduare tutte le strutture circostanti l&ipo!isi e le anomalie che la
riguardano. (imensioni normali ipo!isi: 30* mm /!ino a - nelle donne gio%ani1. l liFuor G !acilmente
distingui6ile dalla ghiandolaB ed G !acile la diagnosi della sindrome della sella %uota. l gadolino non
%iene captato dagli adenomi !un"ionantiB o lo captano con ritardo. <&e!!etto del mdc non supera i 5
minuti.
)i e%iden"ia in Fuesto modo anche la sindrome della sella vuota. .ormalmente la dura madre si spinge a
chiudere superiormente la sella turcica !ino a raggiungere il peduncolo: Fuesto !a si che lo spa"io aracnoideo
con il suo liFuor non sia a diretto contatto con il tessuto ipo!isarioB e che l'ipo%isi sia normalmente a
contatto solo con la dura madre, che l&a%%olge attornoB e solo il peduncolo sia a contatto con la aracnoide.
.ella sindrome della sella %uota si crea una ernia"ione aracnoidea nella duraB e si ha la sostitu"ione di parte o
di tutta l&ipo!isi con liFuor. .ei pa"ienti in cui si G misurata la P del liFuorB Fuesta G risultata normale e
Fuindi si pensa che la condi"ione sia per lo piN indipendente dall&aumento della pressione endocranica.
Cuesto non G sicuro perchL nella maggior parte dei casi la sindrome della sella %uota G associata a ce!aleaB
o6esit7B multiparit7 e ipertensione arteriosaB tutte condi"ioni che possono indicare ipertensione endocranica.

=& necessario distinguere la sella %uota primiti%aB do%uta a de6ole""a del dia!ramma sellarioB da Fuella
do%uta alla degenera"ione di un adenoma o tumore ipo!isario.
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.el primo casoB il %olume della sella G normaleB e si osser%a liFuor al posto del tessuto ipo!isario mancante.
.el secondoB in%eceB si ha un aumento di %olume della sellaB con segni di compressione delle strutture %icineB
e una successi%a degenera"ione del tumore che lascia uno spa"io cistico al suo posto.
n!ineB per l&interessamento del chiasma otticoB si possono utili""are esami oculistici speci!ici.
#%talmoscopia
Campimetria visiva
)otenziali evocati visivi
SINDROMI DA IPERFUNZIONE IPOFISARIA
Iperprolattinemia
<&a"ione della P8< sulla mammella ini"ia durante la gra%idan"aB inducendo la matura"ione e lo s%iluppo dei
dottuli e l&accumulo di tessutoB ma non la produzione di latte, perchL i li%elli alti di estrogeni della
gra%idan"a impediscono la latta"ione a li%ello mammario /pur stimolando la produ"ione di P8< nell&ipo!isi1.
(opo la nascita i li%elli di estrogeni cadono rapidamente e comincia la latta"ione.
l controllo ipotalamico normalmente G negati%o tramite la dopamina Brecettori D2 ipo%isariE.
3ziologia
2potalamica
(anneggiamento ipotalamico da Fualsiasi causaB congenita o acFuisita. <a diminu"ione della dopamina
legata a Fuesto puK essere su!!iciente a produrre un tumore secernente prolattina
(anni al peduncolo ipo!isario
nsensi6ilit7 delle cellule lattotrope alla dopamina /muta"ione recettore (21
=ccesso di estrogeni stimola"ione delle cellule lattotrope
'umento del +8# stimola la produ"ione di +)# e prolattina insieme /moti%o per cui spesso si
associa ipotiroidismo e iperprolattinemia1
;armaci antagonisti della dopamina: !enotia"ioneB 6utirro!enoniB 6en"amidiJ depletori della dopamina:
reserpinaB metildopaB estrogeniB cocaina.
2po%isaria
ProlattinomiB tumori del peduncolo e dell&ipotalamo /cranio!aringiomi1B malattie sistemiche che danneggiano
l&ipotalamo /sarcoidosi1B stressB insu!!icien"a renale cronicaB cirrosiB ipotiroidismo.
"istemica
8adioterapia
+raumi toracici: ustioniB inter%enti chirurgiciB neuriti della parete toracica agiscono simulando lo stimolo
della su"ione al cape""olo
#erpes ?oster toracico
dipoatica
(linica
.ella !emmina da:
2pogonadismo e in%ertilitA con assenza dell'ovulazione /P8< diminu"ione
<# diminu"ione estrogeni1
=alattorrea
Amenorrea
2rregolaritA mestruali Bdismenorrea, metrorragiaE
2rsutismo e obesitA di tipo androide
Disturbi del surrene con iperandrogenismo
Alterazioni del campo visivo, ce%alea ed altri disturbi da compressione e
distruzione dell'ipo%isi e delle strutture vicine da parte di un
prolattinoma. Meno !reFuenti che nel maschio per %ia di altri sintomi piN
precoci che portano alla identi!ica"ione precoce dei tumori piccoli.
<a sintomatologia par"iale puK essere simile alla menopausa e mascherare una neoplasia prolattino
secernente.
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.el maschio i distur6i sono meno !reFuenti e si rile%ano piN tardi%amente:
=alattorrea BC3,ME
Alterazioni del campo visivo, ce%alea ed altri disturbi da compressione e distruzione dell'ipo%isi e
delle strutture vicine da parte di un prolattinoma
2mpotenza
Alterazioni della %ertilitA e seussalitA
2iagnosi
Livelli di prolattinemia
Misurati a digiuno o un&ora dopo il pastoB non durante il sonnoB in condi"ioni di riposo /stressB ci6o e sonno
aumentano1.
250100 ug/l cause non neoplastiche di prolattinemia
1000300 ug/l pro6a6ile prolattinoma
T 300 ug/l prolattinoma sicuro
"timolazione con T.
Minimo o nullo incremento nei portatori di prolattinomaB mentre nei soggetti normali pro%oca un incremento
di circa il 200M.
#erapia
;armaci dopamino0agonisti /6romocriptinaB !isiol1
(opamina
Car6argelina
8imo"ione chirurgica dei prolattinomi per %ia trans!enoidale attra%erso il setto nasale
Corre"ione di e%entuali cause secondarie di iperprolattinemia /specie sospensione di !armaci1
Aumento sintesi di GH
#a un caratteristico ritmo circadianoB con un picco al mattino attorno alle ,B che G il massimo della giornataB
e un calo la notte. (urante il sonno e la giornata ha 3 o , picchi minoriB in corrisponden"a dei pasti e del
sonno ad onde lente. Massima secre"ione durante la pu6ert7B poi diminuisce gradatamente !ino alla
%ecchiaia.
<a regola"ione della secre"ione %iene !atta pre%alentemente con 2#8# ipotalamico e adrenalinaB che
li6erano il 2# dall&ipo!isi direttamenteB e ini6ita con la somatostatina.
' sua %oltaB l&ormone ha e!!etti diretti e mediati da altre sostan"eB le somatomedine o 2=F. <a principale di
Fueste sostan"e G la 2; 1 /somatomedina C1B che %iene prodotto da !egatoB reneB condrocitiB ipo!isi e tratto
2=.
2li e!!etti !isiologici del 2# e delle sue somatomedine sono:
Promo"ione della crescita nell&in!an"ia: correla"ione non esattamente conosciuta
Capta"ione degli aminoacidi e aumento della sintesi proteica /anche 2# direttamente1
Controregola"ione glicemica in antagonismo con insulina /iperglicemia post ipoglicemica: l&ipoglicemia
G un potente stimolo alla li6era"ione dell&ormone1
)timola"ione della lipolisi
3ziologia
Adenoma 2po%isario! la causa piN !reFuente
2perplasia delle cellule somatotrope Bcellule eosino%ileE
)roduzione ectopica di =.! carcinoidi 6ronchialiB intestinaliB pancreaticiB timiciB
carcinoma midollare della tiroide. (i solito la produ"ione di 2# G meno e!!iciente di
Fuella ipo!isaria.
)roduzione di =..! pro%oca una !orma di acromegalia piN raraB ma clinicamente
indistingui6ile da Fuella ipo!isaria.
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(linica
1%%etti anabolici
Cuesti e!!etti pro%ocano l&acromegaliaB nei soggetti adultiB Fuando la crescita e la saldatura ossea G gi7
a%%enutaB e il gigantismo nel 6am6ino. Ma a parte l&e!!etto sull&ossoB gli e!!etti ana6olici degli organi e delle
cartilagini portano alle stesse conseguen"e.
'umento della dimensioni delle mani e dei piediB macroglossiaB prognatismo /aumento delle dimensioni
del %oltoB del nasoB delle la66ra e delle pieghe cutanee1
'umento delle dimensioni della laringe e del !aringe a66assamento del tono della %oceB A)')
'umento delle dimensioni del cuore cardiomiopatia
(iminu"ione della !or"a muscolare astenia
'umento della dimensione della ga66ia toracica O A)') insu!!icien"a respiratoria
spessimento della cuteB con sudora"ione intensa per aumento del meta6olismo 6asaleB !i6romi e
irsutismo
'umento del %olume articolare e osseo anchilosiB dolen"iaB artrite di ginocchiaB polsiB inter!alangeeB
sindrome del tunnel carpaleB ce!alea e parestesieB ci!osi con aumento degli spa"i inter%erte6rali per
depositi cartilaginei
perplasia arteriosa ipertensioneB ipertro!ia %entricolare sinistraB aritmieB CC.
2o""o di!!uso eutiroideo /raramente ipertiroideo1B per la stimola"ione dell&2;01 sulla tiroide.
'neurismi intracranici.
1%%etti metabolici
ntolleran"a al glucosio e resisten"a all&insulinaB con progressione al dia6ete mellito: l&intolleran"a
all&insulina pro%oca una risposta delle cellule che possono andare incontro ad atro!ia !un"ionale. l 2#
promuo%e la lipolisi e l&aumento dei .=;' nel plasma sem6ra il principale meccanismo con cui si determina
resisten"a insulinica.
2iagnosi
Dosaggio ematico di =. e 2=F
)i puK osser%are la perdita del ritmo circadiano di 2#B con li%elli persistentemente ele%ati ma sta6ili. l test
non G molto sensi6ile per %ia della %aria6ilit7 circostan"iale che si puK a%ere nei soggetti normali. +utta%iaB i
tumori 2# secernenti molto raramente rispondono alla somatostatina in maniera tale da ridurre il 2# ai
li%elli normali. noltre rispondo a stimoli peculiariB come il +8#B e sono ini6iti nella secre"ione dai
dopaminergici /nei soggetti normali in%ece la secre"ione in risposta a Fuesto stimolo aumenta1. )e 2# e 2;
1 sono comunFue sta6ilmente e contemporaneamente alteratiB allora si considera il test %alido.
Test con carico orale di glucosio
=& considerato il piN attendi6ile. )i somministrao 100g di glucosio per osB e si misurao i li%elli di 2# a 90 e
120 minuti. .el soggetto normale il 2# diminuisce al di sotto di 2 ug/l /$. U5 ug/l1.
.ell&acromegalico Fuesti %alori si mantengono superiori a 10B indicando che il 2# non risponde
all&iperglicemia.
l test %iene usato anche nel !ollow0up per indicare la guarigione e il successo dell&asporta"ione di una
neoplasia. ' tal !ine %iene indicata soddis!acente una diminu"ione della secre"ione del 2# sotto a 2 entro 9
ore dal carico orale.
"omministrazione di composto dopaminergico
Come detto primaB alcuni tumori reagiscono alla dopamina riducendo la secre"ione di 2#B al contrario delle
cellule normali.
J e 04
denti!ica"ione preoperatoria del tumore
#erapia
C&irurgica! rimo"ione del tumore 2# secernente per %ia trans!enoidale
adioterapia! irradia"ione sia esterna che interna alla sella turcica
0edica! composti che diminuiscono la secre"ione di 2#.
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<a terapia medica ha una particolare importan"a in Fuando spesso risulta impossi6ile asportare del tutto il
tumoreB e Fuindi G necessaria sia la radio che la copertura !armacologica. <a somatostatina ha lo s%antaggio
di a%ere una emi%ita molto 6re%e e di necessitare di numerose somministra"ioni giornaliere.
>na alternati%a G l&octreotide /203 somministra"ioni al giorno per )C1B o l&octreotide LAB in micros!ereB
che permette una somministra"ione M al mese. =siste anche il LanreotideB M ogni 2 settimane.
TUMORI IPOFISARI
n ordine di !reFuen"aB i tumori ipo!isari sono:
Prolattinomi
2#0omi
+8#0omi
2onadotropinomi
tumori ipo!isari e ipotalamici in grado di dare una sintomatologia endocrina sono di tre tipi:
Tumori ipo%isari %unzionanti! sono il *5M dei tumori ipo!isariB e danno sindromi da iper!un"ione di un
singolo ormone
Tumori ipo%isari non %unzionanti! circa il 25MB in genere non danno sindromi clinicheB perchL sono a
lenta crescitaB 6enigniB e non si associano in genere alla distru"ione estesa della ghiandola. Possono
perK dare un allargamento della sella turcica e necessitano di diagnosi di!!eren"iale con la sindrome
della sella %uotaB e causano comunFue spesso una diminu"ione della !un"ione ipo!isaria
Tumori non ipo%isari! non danno sindromi da iper!un"ioneB ma possono comprimereB in!iltrare e
distruggere l&ipo!isiB e sono una importante causa di ipopituitarismo. Colpiscono l&ipotalamoB l&osso
della sella turcica o le meningi. ;ra FuestiB il piN importante G il cranio%aringioma
Clinica
' parte gli e!!etti dipendenti dalla secre"ione di sostan"eB ci sono e!!etti che dipendono dalla massa del
tumore.
Compressione delle strutture vicine
Ce%alea: stiramento della dura madre del dia!ramma sellare pro%ocato dalla massa tumorale. $iene a
%olta esacer6ata dalla tosse e si mani!esta specialmente nei pa"ienti acromegalici /adulti con
ipersecre"ione di 2#1
2droce%alo: raroB per estensione soprasellare ed occlusione dei !orami di Monroe
Alterazioni del campo visivo: l chiasma ottico raccoglie le !i6re retiniche nasali che si incrocianoJ si
tro%a a ,013 mm al di sopra del dia!ramma sellare. <a modi!ica"ione del campo %isi%o do%uto alla
compressione / in!iltra"ione di Fuesta struttura riguarda solo i tumori eStrasellariB in!iltrati%i e noB ed
G un segno molto precoceB poichL la maggior parte delle !i6re del chiasma deri%ano dalla macula
densa. <&e%ento piN !reFuente G l'emianopsia bitemporaleB o meno di !reFuente gli scotomi
bilaterali.
)aralisi dell'oculomotore: per in!iltra"ione dei seni ca%ernosi delle carotidiB e in!iltra"ione del ter"o
paio di ner%i cranici. (a una paralisi motoria con conser%a"ione della rea"ione pupillare. Con lo
stesso meccanismo si puK a%ere in!iltra"ione del trigemino /dolore1 e della carotide /neurite
ischemica del ner%o ottico e ischemia cere6rale !ocale1
2nvasione dell'ipotalamo: raroB puK produrre altera"ioni della termoregola"ioneB iper!agia e perdita del
controllo ormonale. <&in%asione della corteccia e degli emis!eri laterali puK pro%ocare attacchi
epilettici.
Apoplessia ipo%isaria: sindrome legata ad un in!arto emorragico acuto di un adenoma ipo!isarioB che
pro%oca nauseaB %omitoB stato soporosoB menigniteB distur6i %isi%i. Cuesti sintomi sono causati dalla
impro%%isa crescita del tumoreB mentre la meningite G do%uta alla presen"a di sangue nel liFuor. '
%olte Fuesto e%ento distrugge il tumore e anche una 6uona parte dell&ipo!isi normaleB cosP che si puK
passare da una sindrome iper!un"ionante ad un ipopituitarismo. )i tratta in genere di una emergen"a
chirurgica importanteB e richiede la diagnosi di!!eren"iale con la rottura di aneurisma.
inorrea del li(or: raramente accade che il tumoreB estendendosi %erso il 6assoB superi la lamina
cri6rosa dell&etmoide e contemporaneamente in%ada il dia!ramma sellare. l risultato G una
comunica"ione !ra il liFuor e le ca%it7 nasaliB con secre"ione dal naso di materiale chiaro e limpido.
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Diagnosi
adiologia
'spetto a doppio contorno della sella turcica dei microadenomiB dato dall&abbassamento del pavimento
della sella nella "ona circostante l&adenoma
'spetto a palloncino della sella turcicaB nella sindrome della sella %uota da necrosi di adenoma
Calci!ica"ioni soprasellari nel cranio%aringioma e nei meningiomi
Massa ipodensa in area piN densa /microadenoma ipo!isario1
PrognatismoB allargamento dei seni paranasaliB iperostosi della protu6eran"a occipitale esternaB aumento
della densit7 ossea al centro della sella turcica sono segni in pa"ienti con un %oluminoso tumore
sellare
isonanza magnetica
Asser%a"ione di in%asione del seno ca%ernosoB del chiasma ottico e della 6ase cranica da parte di
adenomi in%asi%i.
denti!ica"ione di di!!erente densit7 !ra adenoma e tessuto normale solo nel 30050M dei casiB ma si
possono %edere calci!ica"ioniB emorragieB presen"a di liFuorB cisti.
)indrome della sella %uota: peduncolo che a!!onda %erso il 6asso in un pa%imento a66assatoB sella piena
di liFuor
+umore eStrasellare %erso l&alto: i distur6i ini"iali sono minimiB sia per la lente""a del tumore che per
l&adattamento delle strutture compresse. (i solito sono %isi6ili alla 8M.B ma %engono diagnosticati
Fuasi sempre in ritardo.
denti!ica"ione di meningiomi e adenomi con gadolino
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CAP 3 TIROIDE
<a tiroide secerne solo due ormoniB la tiro5ina Bsotto!orma di +3 e +3B triodio e tetraiodio tironina1B e la
calcitoninaB secreta dalle cellule C della midollare della tiroide con !un"ioni di omeostasi del meta6olismo
del calcio ma sen"a una particolare rile%an"a nella !isiologia dell&organismo.
)olo il 20M della + 3 circolante deri%a dalla secre"ione diretta della tiroideB mentre la Fuota restante deri%a
dalla tras!orma"ione della + 3 in + 3 a li%ello peri!ericoJ la +3 G piN atti%a.
<&apporto di Fuantit7 adeguate di iodio G il reFuisito essen"iale per una adeguata sintesi di ormoni tiroidei.
<o iodio assunto con l&alimenta"ione %iene assor6ito sotto !orma di ioduroJ in presen"a di una ele%ata
ingestione di ioduri la percentuale di ioduro captato dalla tiroide diminuisce e ne aumenta l&escre"ione
urinaria e %ice%ersa.
n circolo sono presenti:
,00-0M +3
10020M +3 che deri%a per la maggior parte dalla deiodina"ione a li%ello tessutale del +3 prodotto dalla
tiroide
l rapporto + 3 /+ 3 circolanti puK %ariare in condi"ioni !isiologiche e patologiche sia per %aria"ioni della
secre"ione tiroidea che per ridotta con%ersione peri!erica di +
3
in +
3
: %iene prodotto meno t3 nelle condi"ioni
di cachessia o di caren"a energetica Beut&@roid sic: s@ndrome, o sindrome a basso T3E.
2li ormoni tiroidei sono per la maggior parte legati a proteine plasmatiche/+@2 e 'l6umina1.
>n aumento delle proteine di trasporto che si puK a%ere in corso di numerose patologie determina una
transitoria ridu"ione della Fuota li6era di ormone tiroideoB %ice%ersa una ridu"ione di proteine plasmatiche
determina un transitorio aumento della Fuota li6era che %iene corretto con il 6locco della secre"ione di +)#.
l +3 prima di entrare all&interno della cellula 6ersaglio %iene deiodinato e tras!ormato in +
3
che essendo
liposolu6ile penetra nel citoplasma do%e G su6strato della deiodinasiB che lo atti%a rendendolo in grado di
traslocare nel nucleo do%e a%%iene la dimeri""a"ione e il legame al recettore.
2li e!!etti degli ormoni tiroidei sono:
poten"iamento del consumo di A2 con e!!etto calorigenico
stimola"ione dell&accrescimento e della di!!eren"ia"ione cellulare: in particolare G essen"iale durante
l&in!an"ia per lo s%iluppo dell&ence!aloB tantochG la sua assen"a in Fuesta !ase produce il 6en noto
Fuadro del cretinismoJ ma G anche importante per lo s%iluppo dell&apparato scheletrico e per la
matura"ione di Fuello riprodutti%o. <&ipertiroidismo in et7 pu6erale produce un accelera"ione dei
processi di accrescimento ma non un aumento assoluto della loro entit7B come G per l&eccesso di 2#.
e!!etto ipercolesterolemi""ante e lipolitico
e!!etto iperglicemi""ante o antinsulari /!acilita"ione del meta6olismo dell&insulina1
ini6i"ione della creatin!os!ochinasi muscolare che determina diminuita disponi6ilit7 di su6strati e Fuindi
di energia a li%ello muscolare rilassamento muscolare
stimola"ione del riassor6imento osseo e del meta6olismo del !os!oro osteoporosi
incremento della proli!era"ione del tessuto lin!atico ed emopoietico
e!!etto similcatecolaminico sull&apparato cardio%ascolare
Conseguenze della carenza o eccesso di iodio
<&assun"ione giornaliera di iodio %aria note%olmente da una regione all&altra. <&apporto ottimale do%re66e
%ariareB negli adultiB tra *5 e 300 g/die. <&assun"ione prolungata di Fuantit7 di iodio sensi6ilmente superiori
o in!eriori a Fuelle ottimali pro%oca importanti altera"ioni delle 6iosintesi degli ormoni tiroidei.
1ccesso di iodio! nel soggetto normaleB per i meccanismi di compenso della tiroideB non pro%oca
altera"ioni di rilie%oB mentre nei pazienti con gozzo semplice la somministra"ione di iodio pro%ocaB in una
rile%ante Fuota di soggettiB l&insorgere di ipertiroidismo /go""o 6asedowi!icatoJ Vod0@asedow1J nei pazienti
ipertiroidei la somministra"ione di iodio in dosi !armacologiche pro%oca ini"ialmente una ridu"ione della
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tiroSinemiaJ continuando perK il trattamentoB l&e!!etto ini6ente dello iodio tende a diminuire o a scomparire
del tutto e la sospensione del trattamento puK pro%ocare una crisi tireotossica.
Di%etto di iodio! la tiroide cerca di compensareB e si ha aumento della stimola"ione ipo!isaria. 'umenta la
produ"ione di +)# eB come conseguen"a dell&iperstimola"ione tireotropinicaB si ha lo sviluppo del gozzo. n
alcuni pa"ientiB nonostante i meccanismi di adattamentoB la tiroide non G in grado di produrre una Fuantit7
su!!iciente di ormoni tiroidei e si ha una condizione di ipotiroidismo.
IPERTIROIDISMO
=& pro%ocato in genere da:
ipertiroidismo centrale /da incremento di +)# o 8+# ma anche di #c2 da parte di tumori del
tro!o6lasto1
li6era"ione massi%a di ormoni tiroidei per processi in!iammatori e degenerati%i /tiroidite1 e !ase
transitoria di processi autoimmuni /#ashitoSicosis1 Q in Fuesti casi l&ipertiroidismo si autoestingue.
presenza ectopica di tessuto tiroideo /l&unica sede di produ"ione ectopica di ormoni tiroidei G l&o%aio
in caso di struma ovarico [ teratoma monodermico speciali""ato contenente tessuto tiroideo
iper!un"ionante1
ipertiroidismo iodio indotto
tireotossicosi %ittizia da assun"ione di carne contaminata da tessuto tiroideo animale /tireotossicosi da
#am6urger1
go""o semplice di!!uso tossico /mor6o di ;la:ani0@asedow02ra%es1
go""o uninodulare tossico /mor6o di Plummer1
go""o multinodulare tossico
Clinica
l Fuadro clinico della tireotossicosi G caratteri""ato da una serie di segni e sintomi che sono riconduci6ili
alle modi!ica"ioni meta6oliche e all&iperatti%it7 del sistema adrenergici.
l pa"iente presenta la tipica %acies ipertiroidea o ansiosa con sguardo !issoB occhi lucidi e s6arratiB %olto
magro con lineamenti marcati.
segni oculari sono do%uti all&incremento del tono simpatico che determina spasmo dell&ele%atore della
palpe6ra superiore con sguardo s6arrato e l&incapacit7 della palpe6ra superiore di seguire il 6ul6o oculare
nello sguardo %erso il 6asso /segno di =rae%e1B che G il segno piN precoce di interessamento della tiroide.
<a cute si presenta calda ed umida a causa della vasodilatazione e della iperidrosi da ipersudorazioneB
l&incremento della calorigenesi in!atti determina intolleran"a al caldo con %asodilata"ione e ipersudora"ione
al !ine di incrementare la dispersione del calore.
capelli sono !ini e !ragili e le unghie !ragili e sottili. )pesso si possono a%ere !enomeni di distacco delle
unghie /onicolisi o ung&ie di )lummer1.
<&incremento del meta6olismo 6asale e dei processi cata6olici in particolar determina incremento
dell&appetito con poli%agia accompagnata perK da dimagrimento. n pa"ienti dia6etici l&instaurarsi di una
condi"ione di ipertiroidismo determina l&aumento del !a66isogno di insulina. noltre la risposta insulinemica
al carico orale di glucosio G alterata.
Per Fuanto riguarda il meta6olismo lipidico si ha diminu"ione dei li%elli di colesterolo e trigliceridi nel
sangue e aumento dei .=;' come conseguen"a dell&aumentata mo6ili""a"ione.
' carico dell&apparato digerente G presente aumento della motilit7 intestinale e !reFuentemente diarrea /si
puK anche associare a gastrite atro!ica autoimmune1.
' li%ello muscolare si ha un incremento dei processi cata6olici con atro!ia e conseguente astenia e
soprattutto tremori %ini agli arti superiori causati dall&incapacit7 di mantenere un adeguato tono muscolare.
' li%ello dell&apparato osteoscheletrico G presente osteoporosi per aumento del riassor6imento del Ca
ipercalcemia. PiN raramente si ha l&osteopatia ipertiroideaB con apposi"ione di nuo%o osso a li%ello
su6periostale nel metacarpo.
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' li%ello dell&apparato respiratorio G presente dispnea con respiro super!iciale do%uto alla !acile
a!!atica6ilit7 e respiro super!iciale o in caso di go""o %oluminoso dispnea inspiratoria con stridore.
)ono presenti altera"ioni neuropsichiche /nervosismo, labilitA emotiva, insonnia1 ed i ri!lessi osteotendinei
sono %i%aci e incrementati di ampie""a. l tremore tutta%ia G l&aspetto piN caratteristico e comporta una certa
di!!icolt7 nell&esecu"ione di mo%imenti !ini. nteressa soprattutto le estremit7.
Per Fuanto riguarda l&apparato riprodutti%oB si ha un aumento della concentra"ione della )@2 /glo6ulina
%ettrice degli ormoni sessuali1. .ella donna possono essere presenti altera"ioni del ciclo mestruale dall&
oligomenorrea !ino all&amenorrea. .ei maschi si puK a%ere diminu"ione della li6ido ma per cause legate per
lo piN alle altera"ioni psichiche.
2li e!!etti cardio%ascolari sono do%uti a di%ersi !attori: l&incremento della massa ematica secondario
all&incremento dell&eritropoiesi determina un incremento del %olume telediastolico !a%orito anche
dall&incremento del rilasciamento diastolico cardiaco. <a ridu"ione della 8P+ causata dalla %asodilata"ione
peri!erica /per l&aumento della temperatura1 e l&incremento della contrattilit7 miocardica determinano una
ridu"ione del %olume telesistolico.
<&incremento del %olume telediastolico e la ridu"ione del %olume telesistolico determinano un incremento
della gittata sistolica che insieme all&incremento della !reFuen"a determinano un incremento della gittata
cardiaca.
+utto ciK determina una condi"ione di circolo ipercinetico che puK portare in casi gra%i allo scompenso
cardiaco ad alta portata.
Cuesta condi"ione ipercinetica si mani!esta con polso ampio e celereB incremento della pressione
di!!eren"iale e so!!io sistolico da eie"ione.
noltre a li%ello tiroideo G presente il tipico so%%io vascolare sistolico do%uto al !atto che la tiroide G
iper%ascolari""ata.
Possono anche essere presenti aritmie ipercinetic&e in particolare !i6rilla"ione strialeB eStrasistoli e +P).
>na complican"a gra%e G la crisi tireotossica! essa puK insorgere impro%%isamente in corso di stress acuto
come in!e"ioniB M'B dia6ete scompensato ed G caratteri""ata da ipertermia continua /T 30WC1B tachicardiaB
!i6rilla"ione atrialeB scompenso cardiocircolatorioB agita"ione psicomotoriaB con!usione mentaleB psicosiB
con%ulsioni !ino al coma.
Possono anche essere presenti nauseaB %omitoB dolori addominaliB diarrea e disidrata"ione.
#erapia
<a terapia in generale dell&ipertiroidismo G di tipo medicoB radiometa6olico e chirurgico.
<a terapia medica si 6asa sull&utili""o di %armaci tireostatici Fuali i tiourileni: tiouracile /P+>1B
metiltiouracileB propiltiouracileB car6amida"oloB che determinano la ridu"ione della sintesi degli ormoni
tiroidei per ini6i"ione competiti%a della +PA.
n caso di go""o uninodulare o multinodulare %iene associato ai !armaci tiretossici anche il perclorato che
ser%e per l&elimina"ione dello iodio accumulato.
)i tratta della terapia di prima scelta nel mor6o di @asedowB in Fuanto G ancora possi6ileB diminuendo la
stimola"ioneB portare la ghiandola ad una normale !un"ione
>n utile impiego hanno anche i 6loccanti non seletti%i pri%i di atti%it7 simpatico0mimetica intrinseca come
il propanoloJ essi non possono perK sostituire i tireostatici perchL controllano solo i sintomi.
<a terapia medica %iene anche utili""ata in prepara"ione di Fuella chirurgica o radiometa6olica.
<a terapia radiometabolica si 6asa sull&uso di radioiodio e %iene in genere utili""ata Fuando non c&G
risposta alla terapia medica. .on comporta rischi 6iologici in Fuanto la sostan"a radioatti%a agisce
seletti%amente sulle cellule tiroidee che hanno una ele%ata capta"ione di iodio e non sul tessuto circostante
che Fuindi non risente degli e!!etti lesi%i delle radia"ioni. +utta%ia c&G un&ele%ata inciden"a di ipotiroidismo
tardi%o.
<e controindica"ioni sono donne in gra%idan"a o allattamento e et7 minore di 20 anni.
<a terapia radiometa6olica rappresenta la terapia di ele"ione in soggetti con go""o uninodulare o
multinodulare se non particolarmente grossiB oppure nel mor6o di @asedow re!rattario alla terapia medica.
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<a terapia c&irurgica %iene utili""ata in soggetti che ri!iutano la terapia radiometa6olica e per go""i di
dimensioni maggiori di 3 cm che determinano sintomi da compressione della regione del collo /dis!agiaB
dis!oniaB stridore laringeo1.
$iene !atta la tiroidectomia totale che determina ipotiroidismo posta6lati%o che %iene curato con terapia
sostituti%a con <0+3. Per il @asedow re!rattario alla terapia medica tiroidectomia su6totale.
Peculiarit delle varie cause di ipertiroidismo
'orbo di 5asedo/06raves
(etto anche gozzo tossico di%%usoB G la causa piN comune di ipertiroidismo dell&adulto /pre%alen"a 2.503M1.
Colpisce piN !reFuentemente donne tra i 20 ed i 50 anni.
Presenta tre mani!esta"ioni clinicheB
l&ipertiroidismo con gozzo di%%uso
l&o!talmopatia
la dermopatia
Cueste non sono presenti necessariamente tutte insieme e possono a%ere un decorso del tutto indipendente.
<&e"iopatogenesi G di tipo autoimmunitario legata allo smascheramento di 'g tiroidei che determinano una
atti%a"ione lin!ocitaria + con successi%a stimola"ione di lin!ociti @ autoreatti%i g2 che produco auto0'6
ri%olti %erso le strutture tiroidee. ;ra Fuesti sono importanti i T"AbB gli anticorpi tiroidostimolanti che
atti%ano il recettore per il +)#.
Per Fuanto riguarda le mani!esta"ioni eStratiroidee si ritiene che anch&esse siano causate da una rea"ione
autoimmune contro un 'g comuneB che potre66e essere una proteina di 95 Ed espressa da !i6ro6lasti e
muscoli oculari.
1
sintomi clinici sono Fuelli tipici dell&ipertiroidismo cui nel 20030M dei casi si aggiungono segni e sintomi
oculari /o%talmopatia basedo;iana o eso%talmo endocrino1 e la dermatite.
Clinicamente si distinguono 2 categorie di mani%estazioni oculari:
4on in%iltrativi: dipendono dall&ipertono simpatico e non sono speci!iche del @asedowB potendosi
tro%are nelle altre !orme di ipertiroidismo. Possono anche essere %alutati i seguenti segni:
segno di 2rae!e: in%itando il pa"iente a !issare il dito indice dell&esaminatore che %iene portato %erso il
6asso la palpe6ra superiore segue con un certo ritardo il mo%imento del 6ul6o oculare %erso il 6asso
lasciando cosP scoperta una parte di sclera
segno di Ve!!ro4 la !ronte non si corruga nello sguardo %erso l&alto
segno di Moe6ius: di!etto di con%ergen"a dei 6ul6i oculari
segno di (ar4mple: ampie""a anormale della rima palpe6rale per contra"ione del muscolo ele%atore
della palpe6ra
segno di )tellwag: rarit7 nell&ammiccamento
2n%iltrativi: caratteristiche del @asedowB sono do%ute a un interessamento diretto dei muscoli intrinseci
dell&occhio e del grasso retro6ul6are. <&edemaB l&in!iltrato e la deposi"ione di mucopolisaccaridi a
1
)econdo un concetto che tenta di uni!icare tutte le sindromi tiroidee autoimmuni /mor6o di @asedowB o!0
talmopatiaB tiroidite di #ashimoto1 le mani!esta"ioni cliniche di Fueste sindromi deri%ere66ero dalla coesi0
sten"a di classi distinte di autoanticorpi:
T"2! stimolanti la !un"ione /+) [ mor6o di @asedow1
T=2! stimolanti l&accrescimento /+h4roid 2rowth )timulating mmunoglo6ulinB +2 [ go""o semplice e
go""o nodulare tossico1
Anticorpi citotossici! tiroidite di #ashimoto
Anticorpi bloccanti i recettori del +)# /tiroidite atro!ica e miSedema1.
)econdo Fuesta ipotesi le sindromi tiroidee autoimmuni rappresentere66ero uno spettro continuo in cui le
singole mani!esta"ioni possono comparire nello stesso pa"iente contemporaneamente o in epoche successi%e.
Cuesto concetto tro%a riscontro nell&esperien"a clinica.
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li%ello del tessuto retror6itale determinano protrusione dei 6ul6i oculari o eso%talmo. ClinicamenteB
oltre ad un %ero eso!talmo con protrusione dei 6ul6i oculari si ha interessamento dei tessuti molli con
edema palpe6raleB inie"ione congiunti%aleB !oto!o6iaB chemosiB lago!talmo. <&in!iltra"ione dei
muscoli estrinseci dell&occhio pro%oca o!talmoplegia e di conseguen"a diplopia.
.ell&105M dei casi G presente la dermopatia in%iltrativa mi5ematosa a pre%alente locali""a"ione
preti6iale caratteri""ata da edema cutaneo duroB con super!icie ru%ida a 6uccia d&arancioB di colorito acceso.
l gozzo presente in corso di mor6o di @asedow G di tipo di!!uso cioG non presenta nodularit7 ed G do%uto
all&iperplasia della ghiandola.
<a diagnosi 6!
ndagini di 2 livello sono rappresentate dal dosaggio degli ormoni tiroidei liberi /che risultano
aumentati1 e del T". che risulta soppresso per il !eed6ack.
ndagini di 22 livello sono rappresentate dal dosaggio di auto<Ab anti<T".B anti<)T# e anti<TgB
tireoscintigran%ia con cur%a di capta"ione dello iodio e ecogra%ia. <a capta"ione di iodio radioatti%o G
ele%ata con un picco entro poche ore.
<e indagini di 222 livello sono la 8M. della regione ipo!isariaB che si !a solo se le altre sono negati%eB e
per sospetto di un adenoma secernente +)#.
'orbo di !lummer
(etto anche gozzo uninodulare tossicoB G caratteri""ato da un ipertiroidismo moderato per la presen"a di un
nodulo iper%unzionante che sopprime la !un"ionalit7 del restante parenchima per la soppressione del +)#
/e Fuindi si accompagna ad un li%ello 6asso di +)#1.
<a scintigra!ia mostra una singola area ipercaptante con scarsa o nulla !issa"ione del tracciante da parte del
tessuto circostante /per la depressione indotta dalla ridu"ione del +)#1.
<&inciden"a di reale ipertiroidismo clinico %a dal 1* al 99M delle persone a!!ette. +ra i sintomi pre%algono
Fuelli cardio%ascolari.
6ozzo multinodulare tossico
<a stimolazione cronica del T". sollecitata da %ari stimoli /come la caren"a di iodio1B determina iperplasia
della tiroide con successi%a sele"ione ed espansione di alcuni cloni cellulari dotati di ele%ata ed autonoma
capacit7 secreti%a e replicati%aB si %engono Fuindi a creare aree nodulari di autonomia %unzionale che
prendono il sopra%%ento sul restante parenchima determinando una ridu"ione del +)# /per e!!etto del
!eed6ack1.
.ella maggior parte dei casi compare dopo una lunga storia di go""o semplice /do%e il +)# G alto1.
'lla scintigra!ia si osser%a un accumulo di iodio in !oci irregolari /aree ipercaptanti mescolate ad aree
ipocaptanti1 nel contesto della ghiandola o addirittura solo due o tre noduliB indicando una e!!etti%a
autonomia e iperatti%it7 di alcune areeB che non risentono della diminu"ione del +)# e sono responsa6ili
dell&ipertiroidismo.
)i osser%a un note%ole incremento di %olume della tiroide che puK raggiungere anche dimensioni mostruose
!ino a 2000g.
Clinicamente la tireotossicosi e l&ipertiroidismo sono meno gra%i che nel mor6o di 2ra%esB e non sono
presenti le altera"ioni oculari e dermiche speci!iche di Fuella malattia. PerK le complica"ioni a carico del C$
sono predominanti e possono essere anche !acilmente !atali.
%pertiroidismo centrale
^ do%uto ad inappropriata secrezione di T". da parte di un adenoma ipo!isario secernente o
all&inappropriata secrezione ipotalamica di T.. )e non G possi6ile rile%are l&adenoma si ipoti""a
un&insensi6ilit7 delle cellule tireotrope dell&ipo!isi all&a"ione degli ormoni tiroideiB
)i ha incremento di +3 e +3 accompagnato da ele%ati li%elli di +)#.
%pertiroidismo da eccesso di iodio
<&eccesso di assun"ione di iodio puK determinare ipertiroidismo soprattutto in presen"a di go""o preesistente
in Fuanto l&incremento di su6strato puK atti%are aree di autonomia !un"ionale.
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noltre l&incremento di iodio si puK a%ere in caso di assun"ione cronica di amiodarone. <&incremento di
iodio determina incremento di sintesi di ormoni tiroidei che dura !inchG non %iene smaltito lo iodio
accumulato /tireotossicosi iodio indotta di tipo 21.
noltre un meta6olita del !armaco il desetilamiodarone /D1A1 ha un e!!etto tossico determinando
tireotossicosi distruttiva di tipo 22 che %a trattata con terapia cortisonica.
7esistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
=& una !orma di ipertiroidismo ad alto +)#B do%uto al %enir meno del !eed6ack del +3 sull&ipo!isi. sintomi
clinici e i %alori di la6oratorio sono identici a Fuelli dell&adenoma ipo!isario /ipertiroidismo centrale1 e si !a
diagnosi di!!eren"iale solo con la +'C e 8M. che non indi%iduano masse adenomatose.
=siste anche una 28+#B ossia una resisten"a dei tessuti peri!erici agli e!!etti dell&ormone. n entram6i i casi
il 6locco del !eed6ack negati%o determina un incremento di +8#B +)#B +3 e +3 che nel caso in cui i
recettori per +3 e +3 a li%ello tissutale siano normali determiner7 un Fuadro di ipertiroidismo /resistenza
parziale1 e nel caso in cui in%ece anche Fuesti sino alterati determiner7 un Fuadro di ipotiroidismo lie%e
/resistenza totale1.
TIROIDITI
<e a!!e"ioni in!iammatorie della tiroide sono spesso causa di un transitorio ipertiroidismoB in Fuanto il
processo distrutti%o a carico della tiroide si associa a li6era"ione in circolo degli ormoniB con permanen"a di
ele%ate Fuantit7 di +3 e +3 per alcune settimane o mesi.
Tiroidite acuta batterica
^ una in!iamma"ione della tiroide secondaria ad in!e"ione da parte di batteri piogeni che segue ad altri
!ocolai primiti%i di in!e"ione /tonsillitiB sinusiti etc.1 o ad un trauma della regione del collo con in!e"ione di
6atteri dall&esterno.
<a tiroide di presenta tume!atta e dolora6ile e la cute so%rastante G calda ed arrossata.
<a sintomatologia G caratteri""ata da %ebbre con brividi e dolore nella regione anteriore del collo.
<a diagnosi si 6asa sul riscontro di segni in!iammatori e sulla leucocitosi neutro%ila.
<a terapia G di tipo anti6iotico.
Tiroidite virale o subacuta
^ detta anche tiroidite di De Huervain o tiroidite granulomatosa a cellule giganti.
La g&iandola tiroidea presenta un incremento di volume lieve<modesto spesso asimmetrico Bd.d. con il
nodulo neoplastico! l'agoaspirato risolve il dubbio diagnosticoE. <a tume!a"ione G %i%amente dolenteB
locali""ata in un&area limitata della ghiandolaJ talora si osser%a un !enomeno del tutto caratteristico della
malattia: la migra"ione della tume!a"ione dolente in punti di%ersi della ghiandola /tiroidite migranteI1.
Clinicamente la tiroidite ha un esordio 6rusco con %ebbre, malessere generale e dolore intenso nella regione
tiroidea che si accentua con al tosseB la degluti"ione e l&estensione del collo.
<a sintomatologia generalmente !a seguito ad a!!e"ioni del tratto respiratorio superiore /!aringiti o laringiti1.
(urante la !ase di in!iamma"ione acuta si ha un transitorio ipertiroidismo do%uto alla distru"ione dei !ollicoli
ma solitamente nell&arco di 90, settimane la !un"ione tiroidea %iene ripristinata.
<a diagnosi si 6asa sul riscontro di incremento della $=) e delle proteine di !ase acuta e leucocitosiB sulla
presen"a in anamnesi di un&in!e"ione dell&>8+.
<a terapia si 6asa su antin!iammatori e cortisonici ad a"ione sintomatica. )e non trattata Fuesta !orma tende
ad essere recidi%ante.
Tiroidite subacuta linfocitaria (indolore o silente)
^ una !orma di tiroidite autoimmune generalmente postgra%idica che non da segni sistemici ed in genere si
risol%e spontaneamente.
<&ipertiroidismo transitorio G piN !reFuente che nella tiroidite di (e Cuer%ainB dalla Fuale si di!!eren"ia
anche per l&assen"a di dolore e tume!a"ione e assente altera"ione degli indici plasmatici di !logosi.
Tiroidite cronica linfocitaria o tiroidite di Hashimoto
^ una in!iamma"ione cronica della tiroide a patogenesi autoimmunitaria che si associa generalmente alla
presen"a di go""o.
^ la causa piN !reFuente di ipotiroidismo nell&adulto.
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^ una malattia autoimmune organo0speci!ica a pro6a6ile 6ase genetica che predilige l&et7 media ed il sesso
!emminile.
(al punto di %ista e"iopatogeneticoB ha in comune con il @asedow la presen"a di una rea"ione immunitaria
contro la tiroideB ma in%ece che anticorpi stimolantiB pre%algono in Fuesto caso l&in!iltrato lin!ocitario e i
sintomi sistemici.
=sistono 2 %arianti:
variante gozzigena! G caratteri""ata da un incremento di %olume di!!usoB tal%olta asimmetrico della
ghiandola /aspetto lie%emente nodulare1 e consisten"a gommosa. Pre%algono l&in!iltra"ione
lin!ocitaria e l&in!iamma"ioneB e si ha una degenera"ione delle cellule !ollicolari che di%entano
cellule di .urle su6endo la cosP detta metaplasia ossi!ila e arricchendosi di mitocondri
variante atro%ica! G caratteri""ata da a66ondante !i6rosi e scarso in!iltrato lin!oide. <a tiroide non G in
genere aumentata di %olume o G ridotta ed G di consisten"a dura. <a diagnosi di!!eren"iale con la
tiroidite di 8iedel si 6asa sul !atto che in Fuesta !orma non si ha in!iltra"ione della capsula.
Clinica! con il passare del tempo la !orma go""igena tende a trascorrere in Fuella atro!icaB la !un"ione
tiroidea decade progressi%amente a causa della distru"ione del parenchima e si instaura ipotiroidismo. >n
contri6uto importante G dato anche dagli '6 6loccanti il +)# Fuando presenti.
Accasionalmente si puK %eri!icare una !ase transitoria di ipertiroidismo /&as&itossicosi1 associata ad
o!talmopatia eso!talmica do%uta alla presen"a di '6 stimolanti il recettore per il +)# come nel mor6o di
2ra%es.
Con il tempo in ogni caso si mani%esta ipotiroidismo c&e puR essere in alcuni solo subclinico, cio6 con
semplice aumento dei livelli di T".. l rischio di s%iluppare ipotiroidismo clinico dipende dai li%elli di
+)# /T 10m>/ml1 e di '6 anti +PA.
Tiroidite lignea o di Riedel
^ una malattia rara di origine sconosciuta che colpisce soggetti in et7 medio0a%an"ata soprattutto di sesso
!emminile.
<a !logosi determina una marcata atro!ia ghiandolare con sostitu"ione del parenchima tiroideo da parte di
materiale !i6rosoB e in!atti spesso la tiroidite di 8iedel %iene scam6iata per un nodulo malignoB anche perchL
generalmente il processo !i6rosclerotico comincia da un punto locali""ato e si estende piano piano a tutta la
ghiandola e alle strutture %icine.
<a sintomatologia G determinata da segni di compressione da parte del go""o: senso di so!!ocamentoB
dis!agia e dispnea. <&esordio G perK insidioso.
)i ha sempre ipotiroidismoB ma possono essere coin%olte anche le paratiroidi.
<a terapia consiste nell&a6la"ione chirurgica /se %i sono segni di compressione di strutture limitro!e1 e nella
somministra"ione di +3.
IPOTIROIDISMO
^ una sindrome clinica do%uta ad insu!!iciente a"ione degli ormoni tiroidei a li%ello tissutale.
PuK essere distinto in:
primitivo
da riduzione della massa tiroidea: agenesiaB disgenesia /de!icit di di!!eren"ia"ione1B ectopica /in genere
do%uta a mancata migra"ione completa del dotto tireoglosso1. Cuesti e%enti si hanno o per de!icit
della discesa nella tiroide tramite il dotto tireoglossoB oppure per muta"ioni a carico dei numerosi
geni coin%olti nel processo di matura"ione della ghiandola.
da ridotta %unzione tiroidea: caren"a gra%e di iodioB di!etti dell&ormonosintesiB passaggio
transplacentare di !armaci o anticorpi
primiti%o acFuisito
da riduzione della massa tiroidea: processi autoimmunitari /tiroidite di #ascimoto o mor6o di
@asedow1 tiroidectomia o terapia con radioiodio /iatrogena1B processi in!iammatorio0degenerati%i
/tiroidite1
da ridotta %unzione: caren"a di iodioB !armaci /sali di litioB percloratoB amiodaroneB .;), centrale
secondario /de!icit di +)#1
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de!icit isolato di +)#
panipopituitarismo
resisten"a del recettore ipo!isario al +)#
ridotta atti%it7 6iologica del +)#
terziario /ridu"ione di +8#1
da resisten"a completa agli ormoni tiroidei /28+#B P8+#1
Clinica
%potiroidismo congenito &neonatale)
=& una malattia estremamente gra%e che se non riconosciuta e trattata tempesti%amente determina danni
irre%ersi6ili soprattutto a carico del ).C.
Per Fuesto moti%o %iene eseguito uno screening neonatale 6asato sul dosaggio del +)# e di +3 su campioni
di sangue raccolti 305 giorni dopo la nascita.
segni e sintomi alla nascita includono:
di!!icolt7 respiratorie con cianosi
ittero neonatale prolungato
distur6i della su"ione
macroglossia
cute mare""ata
stipsi
pianto rauco
ernia om6elicale
!ontanelle allargate /le !ontanelle sono le aree !ra le suture craniche ancora non saldateB !ormate da
tessuto periostale e cartilageneo1
di!!icolt7 a mantenere il capo eretto e la posi"ione seduta /ipotonia e ipoatti%it7 muscolare1
ipotermia
.elle !orme non trattate si produce il Fuadro del cretinismo che G caratteri""ato da gra%e ritardo mentale.
%potiroidismo giovanile
=& caratteri""ato da ipoevolutismo somatico /nanismo disarmonico per relati%a 6re%it7 degli arti rispetto al
tronco1 e sessuale cui possono associarsi o meno de!icit intelletti%i. .on c&G in%ece il de!icit mentale tipico
del cretinismo.
%potiroidismo dell4adulto
#a una pre%alen"a ele%ata /0.900.,M1 con maggiore !reFuen"a nell&et7 a%an"ataB nel sesso !emminile e in
"one con go""o endemico. <a causa piN !reFuente G la tiroidite atro!icaB possi6ile esito di una tiroidite di
#ashimoto o di un mor6o di @asedow.
n passato %eni%a anche denominato mi5edema poichL G caratteri""ato dall&accumulo per ridotto
cata6olismo di glicosaminoglicani in particolare acido ialuronico a li%ello del tessuto intersti"iale.
<&accumulo di Fueste sostan"e idro!iliche determina edema che G particolarmente e%idente a li%ello di cuteB
muscolo cardiaco e muscolo striatoJ il miSedema appare a li%ello del derma come un edema di consisten"a
dura che non su6isce l&impronta del ditoB spiccato particolarmente interno agli occhi e sul dorso di mani e
piedi e nelle !osse sopracla%icolari.
;reFuentemente la sintomatologia G di modesta entit7 o addirittura assente /ipotiroidismo subclinico1.
.ei Fuadri conclamati G presente la tipica %acies ipotiroidea o miSematosa con espressione indi!!erente
stordita e sonnolentaB ingrossamento delle la66ra e macroglossiaB alopecia del ter"o esterno delle
sopraccigliaB occhi piccoli e socchiusi per la presen"a di edema palpe6rale.
<a cute G pallida e !redda /a causa dell&anemiaB della %asocostri"ione e della scarsa atti%it7 proli!erati%a
dello strato 6asale1B secca e ru%ida.
peli del corpo ed i capelli crescono con lente""aB sono secchi e ru%idi pri%i di lucente""a e tendono
cadere.
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<&ispessimento miSematoso delle mem6rane !aringee e laringee determina la voce rauca o 6itonale. >n
cam6iamento impro%%iso della %oce puK essereB a %olteB il sintomo di esordio.
^ presente intolleranza al %reddo. Cuesti sintomi sono molto caratteristici e %anno ricercati attentamente
assieme a Fuelli gastrointestinali perchL il pa"iente tende ad accettarli passi%amente.
' li%ello del sistema cardio%ascolare G presente bradicardiaB riduzione delle pressione di%%erenzialeB
ipotensioneB ridu"ione della gittata cardiaca con polso piccolo e tardoB cardiomegalia /per miSedema a
li%ello miocardico1 che puK associarsi a %ersamento pericardico.
' li%ello del ).C G presente rallentamento generale delle !un"ioni intelletti%e con lente""a nell&idea"ioneB
eloFuio lentoB altera"ioni del tono dell&umore e letargiaB di!etti di memoria.
' li%ello del sistema muscolare sono presenti crampi muscolariB parestesie e de6ole""a muscolareB
soprattutto a carico dei muscoli prossimali del cingolo scapolare e pel%ico. Cuesta condi"ione G detta
pseudomiotonia ipertiroidea o sindrome di #o!!mann e si distingue dalla miotonia classica per la mancan"a
delle altera"ioni elettromiogra!iche caratteristiche e per la 6uona responsi%it7 agli ormoni tiroidei. ri!lessi
tendinei sono lenti.
<&appetito G ridottoB %i G so%rappeso e stipsi da ridotta atti%it7 peristalticaB !ino ad arri%are all&ileo
paralitico. .ell&ipotiroidismo autoimmune %i puK essere gastrite atro!ica autoimmune.
^ presente ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia che determinano incremento dell& inciden"a
dell&aterosclerosi.
<a !un"ione respiratoria G caratteri""ata da respiri lentiB ridotta responsi%it7 all&ipossia e !acile
depressione dei centri respiratori / importante per la patogenesi del coma miSedematoso1.
)i puK a%ere iperprolattinemiaB altera"ioni del ciclo mestruale con polimenorrea e metrorragie.
$i puK essere anemia do%uta a polimenorrea o menorragia o a caren"a di !erro o di %itamina @12B nella
gastrite atro!ica.
distur6i della s!era sessuale consistono in una diminu"ione della li6idoB cicli ano%ulatori nella !emmina
e in%olu"ione dei tu6uli semini!eri nel maschioB gi7 in una !ase precoce della malattia. Cuesti distur6i della
s!era genitale sono stati attri6uiti alle molteplici altera"ioni ormonali %ia %ia rile%ate nell&ipotiroidismo:
alterato meta6olismo peri!erico degli estrogeniB ridotti li%elli di )#@2B ridotta secre"ione di progesteroneB
altera"ione della ciclicit7 secretoria di <# ed ;)#B iperprolattinemia. ^ pro6a6ile che tutte contri6uiscano
alle altera"ioni cliniche a carico dell&apparato genitale.
(oma mi$ematoso
=& lo stadio !inale dell&ipotiroidismo non trattato G il che puK essere scatenato dall&assun"ione di sedati%i o
anesteticiB traumi processi in!etti%i e altri e%enti stressanti che causano ipossia cere6rale e depressione dei
centri respiratori.
2li e%enti che sono alla 6ase del coma sono rappresentati da riten"ione di CA2B ipossiaB sFuili6rio
elettrolitico /iponatremia1 e ipotermia /U 33WC per diminuita atti%it7 della pompa .a/E1. (alla corre"ione di
Fuesti dipende l&esito della %ita del pa"iente. =& importante riconoscere anche l&e%entuale insu!!icien"a
corticosurrenalica concomitante come si %eri!ica nell&ipotiroidismo secondario a ipopituitarismo.
l Fuadro clinico G caratteri""ato da sonnolen"a e letargia !ino al coma con ipotermiaB ipo%entila"ioneB
ipoglicemia iponatremiaB shock e morte.
Diagnosi
<a diagnosi di ipotiroidismo presenta una maggiore di!!icolt7 rispetto a Fuella di ipertiroidismo a causa della
lenta e insidiosa comparsa dei sintomi.
<e indagini di 2 livello sono rappresentate dal dosaggio di +3 e +3 e +)#. =& importante soprattutto
dosare la !ra"ione di +3 li6eraB perchL G Fuella che diminuisce piN precocemente . .ell&ipotiroidismo si ha un
aumento del rapporto +3/+3 rilasciati dalla ghiandolaB che per sopperire alla caren"a sinteti""a l&ormone piN
atti%o.
S sempre presente riduzione di T3 e T4 c&e nell'ipotiroidismo primario si associa a incremento del
T". mentre nell'ipotiroidismo centrale si associa a T". normale o basso.
2ndagini di 22 livello sono il dosaggio di auto0'6 e l&ecogra!ia.
2ndagini di 222 livello sono scintigra!iaB 8M. e test da stimola"ione con +8#. <a scintigra!ia permette
di rile%are anche digenesie come la tiroide linguale.
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)i de!inisce ipotiroidismo su6clinico la condi"ione in cui si hanno %alori di +3 e +3 nell&am6ito della norma
accompagnati da un incremento di +)#.
)ono anche presenti '6 antitiroide che indicano la presen"a di una tiroidite cronica autoimmune.
Terapia
^ di tipo sostituti%o con <0tiroSina /<0+31 a tempo inde!inito che ha una ele%ata emi%ita che consente
un&unica somministra"ione di 102 g/Eg la mattina a digiuno.
l moti%o per cui non %iene somministrato +3 G che il +3 necessita una tras!orma"ione ad opera della
deiodasi in +3 che a%%iene in modo graduale garantendo cosP una concentra"ione plasmatica costante del
!armaco ed una sua a"ione prolungata. n!atti il +3 %iene inatti%ato molto in !retta rispetto al +3.
l !ine della terapia G Fuello di mantenere costante il +)#B il +3 e il +3 che %engono monitorati ogni 9 mesi01
anno.
ALTRE ALTERAZIONI DELLA TIROIDE
Sindrome a basso T3
<&assetto ormonale dell&asse ipo!isi0tiroide puK %ariareB nel corso di malattie acute o croniche o di gra%i
caren"e nutriti%eB anche in assen"a di malattie primiti%e della tiroide o dell&ipo!isi. Cuesta non rara
e%entualit7B nota come sindrome del malato eutiroideo o eut&@roid sic: s@ndromeIB dagli 'utori di lingua
ingleseB G andata assumendo crescente importan"a con l&estendersi del dosaggio degli ormoni tiroidei e del
+)# anche a pa"ienti sen"a e%iden"e cliniche indicati%e di iper o ipotiroidismo.
<e altera"ioni interessano soprattutto i li%elli circolanti di + 3 e + 3 o ;+ 3 e ;+ 3 B indipendentemente da
%aria"ioni della +@2. )i osser%a un&ampia gamma di %aria"ioni degli ormoni tiroidei che ri!lette le
modi!ica"ioni dell&atti%it7 dell&asse ipotalamo0ipo!isi0tiroide in rapporto alla modi!icata atti%it7 meta6olica
dei tessuti peri!erici.
l cam6iamento piN precoce e comune G rappresentato dalla ridu"ione dei li%elli di + 3 /low + 3 stateI1
causata dalla ridotta deiodina"ione peri!erica della + 3 in + 3 B talora associata ad aumento della re%erse + 3
una !orma di +
3
deri%ata dalla tras!orma"ione della +
3
in eccesso B 6iologicamente inatti%a. Cuesta ridu"ione
della + 3 in assen"a di ipotiroidismo si osser%a particolarmente in corso di croniche e gra%i malattie e/o di
malnutri"ioneB tutte condi"ioni in cui G utile ridurre il meta6olismo energetico stimolato dalla + 3 . <a
ridu"ione della +3 puK restare isolata oppure puK associarsi ad aumento della + 3 B cosiddetta ipertiroSinemia
eutiroideaIB oppureB Fuando la gra%it7 e la durata della malattia di 6ase sono particolarmente e%identiB si puK
a%ere una ridu"ione della + 3 /ipotiroSinemia sen"a ipotiroidismoI1.
Modeste ridu"ioni del +)# si possono e%iden"iare transitoriamente poco dopo l&ini"io di una gra%e
pri%a"ione calorica in pa"ienti che successi%amente s%iluppano uno stato da ridotta + 3 . 'l contrarioB il +)#
puK aumentare modestamente durante la con%alescen"a di gra%i malattie eStratiroidee. +utta%iaB i %alori di
+)# restano di regola nei limiti di norma e la loro misura G particolarmente utile per la diagnosi di!!eren"iale
di Fueste altera"ioni della + 3 e della + 3 dall&ipotiroidismo e dall&ipertiroidismo. <e singole altera"ioni
dell&assetto ormonale tiroideo in corso di a!!e"ioni sistemiche non sono caratteristiche di speci!iche
condi"ioni mor6oseB ma ri!lettono piuttosto la gra%it7 della malattia di 6ase e/o dello stato cata6olico. =sse
regrediscono totalmente con la guarigione della malattia di 6ase.
Gozzo semplice (non tossico)
Per go""o semplice si intende un incremento di %olume della tiroide non determinato da in!iamma"ioni
/tiroiditi1 o neoplasieB non accompagnato da altera"ioni !un"ionali /ipertiroidismo o ipotiroidismo a
di!!eren"a del go""o tossico1.
=ozzo endemico! %iene de!inito come patologia che colpisce almeno il 5M di una popola"ione gio%anile in
una determinata area geogra!ica. <a principale causa di go""o endemico G la caren"a di iodio con gli
alimenti. l go""o prima G di%%uso, per %ia della stimola"ione del +)# /pro%ocata dalla diminuita
ormonogenesi nella tiroide1 a tutta la ghiandolaB poi con il passare del tempo di%enta multinodulare, con
noduli !un"ionalmente atti%i /noduli caldi1 e noduli inatti%i /noduli !reddi1. CiK G do%uto al !atto che le
cellule tiroidee sono eterogenee nella loro capacit7 di risposta al +)# e nella loro capacit7 replicati%a
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=ozzo %amiliare! =& do%uto ad una ridotta sintesi di ormoni tiroidei con incremento del +)# e Fuindi
iperplasia compensatoria della ghiandola do%uta a di!etti congeniti dell&ormonogenesi che %engono
trasmessi per %ia ereditaria..el caso di di!etto completo si ha un Fuadro di cretinismo con go""o mentre
in caso di di!etto par"iale si ha un go""o non tossico con ipotiroidismo lie%e
=ozzo sporadico =& una iperplasia della tiroide che si %eri!ica in casi isolati in aree non endemiche.
<&e"iopatogenesi G ancora ignota: si suppone che i soggetti colpiti siano piN sensi6ili ad una caren"a
iodica in Fuanto portatori di minimi di!etti dell&ormonogenesi o che presentino una eccessi%a escre"ione
urinaria di iodio. <&ipersecre"ione di +)# G considerato il minimo comun denominatore di tutte le !orme
di go""o semplice di!!uso.
<a sintomatologia del go""o G generalmente limitata al danno estetico che esso determina.
.ei go""i di maggiori dimensioni si puK %eri!icare una sindrome mediastinica con dis!agiaB dispnea e
dis!onia che assumono particolare importan"a se il go""o si estende dietro lo sterno /di%entando anche piN
di!!icilmente %isi6ile1.
n !ase tardi%a inoltre si puK a%ere insorgen"a di ipertiroidismo per il pre%alere di aree autonome
iper!un"ionanti o ipotiroidismo per il pre%alere di aree in degenera"ione ipo!un"ionanti.
>na complica"ione possi6ile dei go""i eutiroidei di tutti i tipi G la basedo;%icazione del gozzoB pro%ocata
dalla terapia sostituti%a con iodio: puK a%%enire in!atti che Fuesta terapia stimoli alcune aree della tiroide in
misura maggiore di altreB con la crea"ione Fuindi di una o piN "one iperatti%e e sregolateB che pro%ocano
ipertiroidismo.
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
l cancro della tiroide corrisponde all&102M delle neoplasie oggi diagnosticate con una inciden"a che sem6ra
aumentare in rela"ione pro6a6ilmente a !enomeni come le !ughe radioatti%e /si s%iluppano tipi istologici ad
aggressi%it7 crescente1.
Pre%alen"a: 102M della popola"ione
nciden"a: 30/1000 anno
;attori di rischio accertati sono:
Caren"a di iodio /collegata agli adenocarcinomi !ollicolari1
=sposi"ione a !onti radioatti%e in et7 precoce e a 6assa dose
;amiliarit7 /geni ras, gas, ts2-A, ret, tr?, p5!1
)indromi tumorali !amiliari
=t7 e sesso
'ssocia"ione con malattie tiroidee pregresse o contemporanee
A6esit7
Adenocarcinoma papillifero
Colpisce pre%alentemente le donne !ra 25 e 35 anniB non i 6am6ini
+umore piN !reFuenteB rappresenta l&,5M delle neoplasie maligne della tiroide. 8imane spesso locali""ato
nella ghiandolaB e raramente si estende !ino ad in%adere le strutture adiacenti oltre la capsula tiroideaB segno
prognosticoB FuestoB estremamente gra%e.
)pesso si tro%ano delle aree di calci!ica"ione all&interno dei rami !i6ro%ascolariB che sono detti corpi
psammomatosi. <a loro presen"a G patognomonica e sta ad indicare che ci si tro%a da%anti ad un tumore di
%ecchia data.
Cresce molto lentamente ed ha una prognosi molto !a%ore%ole
Adenocarcinoma follicolare
10M di tutte le neoplasie maligneB con prognosi lie%emente peggiore del papilli!ero. )oprattutto sono
!reFuenti e caratteristiche le metastasi osseeB alla scapola allo sterno e al cranioB che compaiono anche a 200
30 anni dalla rimo"ione del tumore primiti%o. )ia le metastasi che il tumore sono caldi e captano lo iodio. <a
metastasi a%%iene spesso per %ia ematica.
)pesso %iene !atta come trattamento una tiroidectomia totaleB giusti!icata sia dalla malignit7 della neoplasiaB
sia dalla !reFuente necessit7 di trattare le metastasi con deri%ati dello iodio radioatti%o: in!atti se %enisse
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conser%ata la tiroideB assor6ire66e lei tutto il medicamentoB e sare66e di!!icile ancheB per lo stesso moti%oB
diagnosticare le metastasi con la scintigra!ia.
Adenocarcinoma insulare
'ggressi%oB ha una prognosi intermedia !ra !ollicolare e l&anaplastico. )i s%iluppa per lo piN nelle aree
carenti di . <P ci sono aree insulari di tessuto neoplasticoB cellule tondeggianti e regolari. <a prognosiB non
molto drammaticaB dipende dalla tempesti%it7 della diagnosi
Adenocarcinoma midollare
8appresenta il 5M dei tumori della tiroideB e colpisce in genere gli adulti oltre i 50 anni.
)i tratta di un A)FD<oma, che origina dalle cellule C della tiroideB e che secerne pre%alentemente
calcitoninaB che si tro%a in concentra"ione ele%ata nei sieri dei pa"ientiB ma anche serotoninaB 'C+#B M)#B
P2 e somatostatinaB nonchL antigeni onco!etali come il C='.
<a mani%estazione primaria del tumoreB indipendentemente dalla !ormaB puK essere %aria:
.odulo tiroideo O adenoma latero0cer%icale omolaterale
'denoma latero0cer%icale in assen"a di nodulo palpa6ile
Metastasi
Compressione e/o in!iltra"ione delle strutture adiacenti /dispneaB dis!agiaB singhio""o tardi%amente compare
tirage tracheale e in!ine crisi as!ittiche1
=& un tumore aggressi%o che metastati""a !reFuentemente ai lin!onodi regionali ma anche al polmoneB
!egatoB ossoB ).C.
)i tratta con la tiroidectomia totaleB soprattutto se non !a parte della M=. B nel Fual caso G possi6ile un
trattamento piN conser%ati%o
>na possi6ile indi%idua"ione precoce G la ricerca del protoncogene ret con il test del c0dna.
Carcinoma anaplastico
+umore piN maligno e piN aggressi%oB la maggior parte dei pa"ienti muore nell&arco di Fualche settimana o
meseB perchL si mani!esta spesso che ha gi7 dato metastasi di!!use e anch&esse aggressi%e. )i de!inisce
anaplastico perchL nel suo contesto non si tro%ano strutture tissutali come !ollicoli o cistiB e le cellule che lo
compongono possono essere giganti o piccole: gli elementi giganti sono associate ad una malignit7 ancora
piN ele%ata.
' %olta puK deri%are dalla crescita maligna di altre neoplasie gi7 discusse.
<&in%asi%it7 tissutale G impressionante e sono molto !reFuenti i danni a carico di altri organi e tessuti %iciniB
come l&in!iltra"ione della trachea e dell&eso!agoB e anche delle strutture %ascolari.
.ella maggior parte dei casi non G opera6ileB e si tratta soltanto in modo palliati%o per ridurre i distur6i
pro%ocati dalla compressione
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CAP 4 SURRENE
;ormato da tre "one:
=lomerulare che secerne mineralcorticoidi sotto il controllo del sistema renina0angiotensina0aldosterone
Fascicolata e reticolare che producono glucocorticoidi e androgeni sotto il controllo dell&ACT.
<&'C+# stimola la steroidogenesi corticosurrenalica e il tro!ismo della ghiandolaB inoltre stimola anche
l&espansione dei melano!ori cutanei e mucosi tramite l&M)#.
<a secre"ione ipo!isaria di 'C+# G stimolata dal C. che determina una secre"ione pulsatile e secondo un
ritmo circadiano con un minimo alle 23 ed un massimo alle 90, /che perK G anche in!luen"ato dal ritmo
sonno0%eglia1.
<a secre"ione di 'C+# dipende inoltre dalla %asopressina e da altri stimoli ner%osi.
l cortisolo G un ormone cata6olico che determina:
iduzione della sintesi proteica soprattutto a li%ello muscolare con li6era"ione di aminoacidi che
%engono utili""ati per la gluconeogenesi.
2ncremento della gluconeogenesi epaticaB con iperinsulinismo
'd alti li%elli determina resistenza tissutale all'insulina.
2ncremento della lipolisi con li6era"ione di glicerolo e acidi grassi li6eri.
' li%ello renaleB aumento di escre"ione di acFua li6era.
8idu"ione dell&assor6imento intestinale di calcio e ne incrementano l&escre"ione urinaria riducendo cosP
la calcemia. <&ipocalcemia determina di conseguen"a un incremento del paratormone
/iperparatiroidismo secondario1 che mantiene una adeguata calcemia a spese di un incremento del
riassor6imento osseo di calcio. <&incremento del P+# determina inoltre una ridu"ione del
riassor6imento del !os!ato con incremento della !os!aturia e incremento della !os!atemia.
ni6i"ione della proli!era"ione dei !i6ro6lasti e la sintesi di collagene causando assottigliamento della
cuteB !acilit7 alle contusioni e ritardo di cicatri""a"ione. (eterminano anche assottigliamento delle
pareti dei capillari con !acile rottura.
=!!etto immunosoppressore su lin!ocitiB monociti ed eosino!ili. 8iducono la secre"ione dei mediatori
dell&in!iamma"ione deri%ati dall&acido arachidonico per ini6i"ione della !os!olipasi ' /azione
antin%iammatoria1.
)ul sistema cardio%ascolare il cortisolo G essen"iale per mantenere una adeguata pressione arteriosaB in
Fuanto determina un incremento del tono arteriolare e mantiene la gittata cardiaca /e!!etto inotropo
positi%o sul miocardioc1.
2li steroidi surrenali ad a"ione androgena sono il deidroepiandrosterone /(#='1B il suo deri%ato sol!ato
/(#='0)1 e l&androstenedione.
l principale ormone mineraloatti%o G l'aldosteroneB prodotto nella "ona glomerulare del corticosurrene.
)olo le cellule della "ona glomerulare possiedono in!atti il patrimonio en"imatico necessario alla sua
6iosintesi. Altre all&aldosteroneB altri steroidi surrenaliB in particolare il corticosteroneB il
desossicorticosterone /(AC1 e lo stesso cortisolo possono legarsi al recettore dei mineralocorticoidiB
esercitando pertanto un&a"ione mineraloatti%a che G tutta%ia di scarsa rile%an"a. <a !ra"ione li6era del (AC
capace di penetrare nelle cellule e legarsi al recettore G Fuantitati%amente modesta rispetto alla Fuota li6era
di aldosteroneB mentre il cortisolo %iene inatti%ato dall&en"ima 11<b idrossisteroido<deidrogenasi. tessuti
responsi%i all&aldosterone esprimono Fuesta atti%it7 en"imatica a concentra"ioni piN ele%ate rispetto ai tessuti
non responsi%i.
l&e!!etto mineraloatti%o consiste essen"ialmente nel promuo%ere il rias0sor6imento di ioni sodio che %engono
scam6iati con ioni potassio e idrogeno a li%ello di %ari sistemi secretoriJ ri%este importan"a preminente
l&e!!etto mineraloatti%o che l&aldosterone esplica a li%ello del ne!rone distaleB do%e gli ioni sodio %engono
riassor6iti dal lume del tu6ulo e gli ioni potassio e idrogeno %engono secreti nel lume tu6ulare e Fuindi
eliminati con le urine.
a di!!eren"a di Fuanto a%%iene per gli altri steroidi surrenaliB il principale !attore di regola"ione della
produ"ione di aldosterone non G rappresentato dall&'C+#B ma dal sistema renina<an<giotensina. 'ltri
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!attori di regola"ione sono rappresentati dal potassioB dallo stesso 'C+# eB pro6a6ilmenteB dal !attore
natriuretico atriale.
IPERCORTICOSURRENALISMO (SINDROME DI CUSHING)
^ un Fuadro clinico risultante da una prolungata esposi"ione ad elevati livelli di glucocorticoidi sia
endogeni che esogeni .
Eziopatogenesi
<e !orme di ipercorticosurrenalismo possono essere:
2perplasia surrenalica
(a eccesso di produ"ione di 'C+#
(is!un"ione ipotalamo0ipo!isaria /secre"ione di C8#1
'denoma ipo!isario 'C+# secernente /mor6o di Cushing1
perplasia ipo!isaria
Produ"ione ectopica di 'C+# /sindrome paraneoplastica di carcinoma polmonare a
piccole celluleB pancreaticoB timomaB tumori o%ariciB carcinoma midollare della
tiroide1 insorgen"a rapida
)indrome da carcinoide e !eocromocitoma / paraganglioma insorgen"a lenta
perplasia macronodulare surrenalica
(isplasia macronodulare surrenalica /sporadica o !amiliare1
.eoplasia surrenalica
'denoma
Carcinoma
Casi iatrogeni /uso prolungato di 'C+# o glucocorticoidi1
Presen"a di autoanticorpi contro recettori di 'C+#.
l mor6o di Cushing G la causa di gran lunga piN !reFuente /9,M1 della sindrome di Cushing.
Clinica
l Fuadro clinico si mani!esta lentamente nel giro di 205 anni: le mani!esta"ioni cliniche che accompagnano il
pa"iente all&esordio sono molto aspeci!iche e incostantiB e Fuindi la diagnosi ini"iale di Cushing non G a!!atto
!acile.
"intomi generali! tipicamente si osser%a obesitA centrale o androide detta anche tronculare poichL il
tessuto adiposo si deposita a li%ello del tronco e del %iso /%acies lunare1 e a li%ello delle !osse sopracla%eari
/gibbo a gobba di bu%alo1 mentre gli arti sono sottili. Cuesto a%%iene perchL nella malattia si determina
iperinsulinismo /e!!etto iperglicemi""ante e li6era"ione di aminoacidi dal muscolo dei glucocorticoidi1 e
ipercortisolismo. <&insulina pro%oca lipogenesiB il cortisolo lipolisi. <a di%ersa sensi6ilit7 ai due ormoni dei
tessuti adiposi delle %arie parti del corpo !a si che nel tronco pre%alga l&e!!etto dell&insulinaB negli arti Fuello
del cortisolo. )i determina anche ipertensione /,5M1 per l&e!!etto mineralcorticoide del cortisolo.
Cute! l %iso appare anche rosso e congesto in Fuanto il cortisolo determina anche un incremento di
eritropoietina con conseguente poliglobulia.
)i ha la presen"a di strie cutanee rosso0%iolacee /strie rubre1 a li%ello di addomeB glutei e cosce do%ute
all&atro!ia della cute e del tessuto sottocutaneo e anche alla distensione della cute /do%uta all&o6esit71 che !a
intra%edere i %asi sottostanti.
<a !ragilit7 %asale determina ecc&imosi per traumi anche modesti. processi di cicatri""a"ione delle !erite
sono sempre lenti e di!!icoltosi.
$i puK essere iperpigmentazione cutanea do%uta a d eccesso di 'C+#.
)i ha aumentata tenden"a ad in%ezioni micotiche e candidosi orale a causa dell&immunosoppressione indotta
dai glucocorticoidi.
<&eccesso di androgeni determina irsutismo con acne e seborrea.
<&atro!ia muscolare determina astenia.
#sso e muscolo! G presente osteoporosi specialmente dei corpi %erte6rali e delle coste: l&e!!etto G
mediato dall&iperparatiroidismo che si instaura a causa del ridotto assor6imento di Ca nell&intestino: in!atti
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nell&animale da esperimento l&osteoporosi recede con la paratiroidectomia. <&incremento di calcemia e
calciuria predispone alla calcolosi renale.
Astenia per ipotro!ia delle masse muscolariB a causa delle deple"ione di aminoacidi promossa dal cortisolo.

=enitale! molto !reFuente G anche lo stato di ipogonadismo con amenorrea o oligomenorrea secondariaB
calo della li6ido e della poten"a sessuale. .el maschio i li%elli di testosterone circolante sono ridottiJ nella
donna i li%elli di estrogeni e progesterone circolanti sono di tipo ano%ulatorioB non su6iscono cioG le
!isiologiche oscilla"ioni legate al ciclo o%ulatorio. <&origine di Fueste altera"ioni non G de!inita nei suoi
esatti meccanismiB ma sem6rano legati all&inter!eren"a dei glucocorticoidi con la regola"ione della
secre"ione delle gonadotropine ipo!isarie.
noltre nelle donne con tumori surrenali ma non con adenoma ipo!isario possono essere presenti %irilismo e
irsutismo a causa dell&iperandrogenismo.
"4C! a causa dell&a"ione dei glucocorticoidi a li%ello centrale soprattutto a li%ello lim6ico possono essere
presenti labilitA emotiva, ansia, irritabilitA, dis%oria e depressione.
Altro! %i possono essere poliuria e polidipsia per l&incremento del $;2 e la competi"ione del cortisolo
con l&'(# e anche per l&ipopotassiemia e la e%entuale coesisten"a di dia6ete mellitoB che comunFue G raro
%isto che l&iperinsulinemia riesce per lo piN a mantenere un 6uon controllo meta6olico.
n!ine l&ipercortisolismo insorto in et7 pu6erale determina un ritardo dell&accrescimento corporeo !orse per
ridu"ione dell&espressione del recettore per la somatomedina C a li%ello della cartilagine epi!isariaB indotta
dal cortisolo.
Diagnosi
2osaggio plasmatico di cortisolo, 2H3A, androsterone e A(#H.
li%elli nel mor6o di Cushing sono normali o solo modestamente aumentatiB tutta%ia a causa della perdita
del normale ritmo circadiano di secre"ione rimangono ele%ati per tutta la giornata. 8isulta Fuindi importante
la %aluta"ione del ritmo nictemeraleB e!!ettuata misurando la cortisolemia al mattino alle ore ,B nel
pomeriggio tra le 19 e le 20 e nella notte tra le 23 e le 23. .el soggetto normale la secre"ione segue un ritmo
circadiano con li%elli di cortisolo.
' seconda del tipo di produ"ione si puK a%ere:
.ella produ"ione ectopica di 'C+# i li%elli di Fuesto ormone sono molto ele%ati e l&alto li%ello di
cortisolo ini6isce la normale secre"ione ipo!isaria di 'C+# anche sotto stimolo.
<a secre"ione autonoma di cortisolo da parte di neoplasie surrenaliche in%ece 6locca la secre"ione
ipo!isaria di 'C+# che G pertanto ridotta e determina Fuindi atro!ia della ghiandola controlaterale.
.ell&iperplasia surrenalica l&ipercortisolismo puK essere 'C+#0dipendente o 'C+#0indipendente a
seconda dei casi e della !ase della malattia.
2osaggio del cortisolo libero urinario &(-8)
PuK dare !alsi positi%i in caso di stress acuti intercorrentiB o6esit7 o inter!eren"e !armacologiche /terapia
estrogenica1.
#est stimolatori o dinamici
/consentono la %aluta"ione della !un"ionalit7 del sistema ipotalamo0ipo!isario1:
1E Test di soppressione rapido con desametasone /test di .ougent G sensi6ile ma poco speci!ico1
costituisce un utile e semplice test di screening. $alutato il cortisolo 6asale si somministra 1 mg di
desametasone per os alle 23 e si prele%a la cortisolemia al mattino successi%o. .egli indi%idui normali il
cortisolo si riduce sotto i 5 g/dl mentre nei pa"ienti con sindrome di Cushing rimane T 10 g/dl cioG non
c&G soppressione.
Cuesto test puK !ornire risultati !alsamente positi%i in indi%idui con o6esit7B iperestrogenismoB alcolismoB
insu!!icien"a renale cronicaB depressione endogenaB anoressia ner%osa o durante l&assun"ione di armaci che
accelerano il cata6olismo del desametasone /!enitoina e 6ar6iturici1.
2E Test di soppressione con basse dosi di desametasone /test di <iddle a 6assa dose G sensi6ile e speci!ico1
)i esegue somministrando 0.5 mg per os di desametasone ogni 9 ore per 2 giorni e %alutando l&escre"ione
urinaria dei 1*0A#C) /1*0idrossicorticoidi [ cortisoloB cortisone e loro meta6oliti1.
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.ell&indi%iduo normale i %alori si riducono al disotto di 3 mg/dieB nei pa"ienti con sindrome di Cusching non
c&G soppressione.
^ possi6ile rile%are anche il cortisolo li6ero plasmatico o urinario che nel pa"iente normale scendono
rispetti%amente al di sotto di 5 g/dl e 20 g/dl.
3E Test di soppressione con alte dosi di desametasone /test di <iddle ad alta dose G sensi6ile e speci!ico1
)i esegue somministrando 2 mg per os di desametasone ogni 9 ore per 2 giorni e %alutando l&escre"ione
urinaria del C<> o dei 1*0A#C). .egli indi%idui normali si ha una ridu"ione del 50M.
<a soppressione si %eri!ica nei pa"ienti con mor6o di Cusching in caso di microadenoma in Fuanto in Fuesto
caso la secre"ione di 'C+# G solo par"ialmente e non completamente resistente al !eed6ack negati%o
esercitato dal cortisoloB ma non in caso di secre"ione ectopica o in caso di neoplasie surrenaliche.
Cuesto test permette Fuindi la diagnosi di!!eren"iale in caso di ipersurrenalismo 'C+#0dipendente tra la
!orma do%uta a secre"ione ipo!isaria di 'C+# /mor6o di Cushing1 e le !orme da secre"ione ectopica.
4E Test di stimolazione con C..
n caso di mor6o di Cushing si puK a%ere incremento di 'C+# dopo somministra"ione di C8# mentre in
caso di secre"ione ectopica di 'C+# o di neoplasie surrenaliche la risposta G negati%a.
l&ipercorticosolismo inoltre puK determinare:
aumento dell&emoglo6ina e dell&ematocrito
lin!openia e eosinopenia
iperglicemia a digiuno e alterata tolleran"a al glucosio
ipokaliemia
ipercalcemia e ipercalciuria
%ndagini strumentali
+'C e 8M. in sede sellare: permette di s%elare la presen"a di un microadenoma ipo!isario 'C+#0
secernente.
+C e 8M. addome: consentono lo studio mor!ologico delle ghiandole surrenaliche
)cintigra!ia con V1310colesterolo: con la scintigra!ia G possi6ile e%iden"iare un&area di aumentata
!issa"ione in corrisponden"a del tumoreB mentre l&altro surrene G atro!ico a causa della soppressione
dell&'C+#
Cateterismo dei seni petrosi /per %edere se l&adenoma G a destra o a sinistra della sella turcica1
$iene !atto tramite cateterismo delle %ene !emorali e consente di raccogliere il sangue re!luo da di%ersi
organi !ino all&ipo!isi a li%ello dei seni petrosi in!eriori. )er%e per e%iden"iare la sede di produ"ione
dell&'C+#.
n caso di adenoma dell&ipo!isi permette di %edere se Fuesto si tro%a a destra o a sinistra della sella
turcica mentre in caso di produ"ione ectopica permette di %edere la sede di produ"ione.
)chema riassunti%o delle %aria"ioni di 'C+# nei %ari tipi di tumore ipro!isari:
li%elli di 'C+# non sono sempre indicati%i di tumore ipo!isario /non sempre aumentaB oppure aumenta
per una dis!un"ione ipotalamica1
<&'C+# G soppresso se c&G un tumore surrenale secernente glucocorticoidi
=& ele%ato se c&G un tumore ectopico che lo produce
.
.el mor6o di Cushing la sopprimi6ilit7 con desametasone G conser%ataB anche se il set0point G ele%atoB e si
osser%a un&esagerata risposta al C8# ipotalamico.
Terapia
.el mor6o di Cushing %iene !atta l&asporta"ione chirurgica dell&adenoma per %ia trans!enoidale.
.ella sindrome di Cushing %iene in%ece !atta surrenectomia associata a lin!adenectomia in caso di tumore
maligno.
.ella chirurgia dei tumori surrenalici tenendo presente l&ipo!un"ione della ghiandola controlaterale e la
deple"ione impro%%isa dell&ormone determinata dall&inter%ento G necessaria la somministra"ione intra e
postoperatoria di cortisone e 'C+# !inchG il surrene superstite non riprende la sua normale !un"ione.
n et7 pediatrica %iene !atta spesso telecobaltoterapia.
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Quadri clinici particolari
"indrome surreno $ genitale: G do%uta a un tumore surrenale secernente anche androgeni con conseguente
Fuadro di iperandrogenismo so%rapposto. <e masse muscolari Fuindi appaiono ipertro!iche e si ha irsutismo
e acne assai piN marcati. )i puK a%ere alopecia con stempiatura tipicamente maschile. <a %oce G rauca. )e
insorge in et7 prepu6erale pro%oca pseudopu6ert7 precoceB isosessuale nel maschioB eterosessuale nella
!emmina in cui si ha anche clitoridomegalia. li%elli plasmatici di (#=' Q ) sono molto ele%ati.
"indrome paraneoplastica da ACT.: la cachessia neoplastica puK mascherare l&o6esit7 androide ma rende
piN marcata l&atro!ia muscolare. Altre ad ipertensioneB dia6ete insulino resistente si ha anche melanodermia e
iperprodu"ione di androgeni e mineralcorticoidi.
2perplasia surrenalica nodulare: si ritiene deri%i dalla cronica esposi"ione del surrene ad alte dosi di
'C+# che pro%oca dapprima un&iperplasia di!!usa poi Fuesta !orma che s%iluppa un certo grado di
indipenden"a dall&'C+# stesso.
Cus&ing da abnorme espressione recettoriale: condi"ioni molto rare in cui l&adenoma esprime recettori
per il 2P o recettori . .el primo caso la secre"ione di cortisolo G massima dopo i pasti.
"indrome pseudo<Cus&ing: pro6lemi di diagnosi di!!eren"iale si pongono con l&o6esit7B l&alcolismoB la
depressione.
.ell&o6esit7 la diagnosi di!!eren"iale G !acile perchL nel Cushing l&o6esit7 non raggiunge mai li%elli ele%ati.
.ell&alcolismo e nella depressioneB in%eceB si hanno altera"ioni della secre"ione degli steroidi di du66ia
interpreta"ione:
'nomalie del ritmo circadiano
'umento dei cata6oliti urinari di 1*0idrossisteroidi
8esisten"a al test di soppressione con desametasone a 6asse dosi
2li alcolisti hanno anche alcuni sintomi del cushingB i depressi solitamente no. )ia la sintomatologia che i
%alori di la6oratorio si normali""ano alla cessa"ione della causa scatenante.
INSUFFICIENZA CORTISURRENALICA
Eziologia
%nsufficienza corticosurrenale primitiva
(etta anche malattia di AddisonB G una condi"ione caratteri""ata da spossate""aB ridotta !un"ione cardiacaB
irrita"ione gastrica e pigmenta"ione della cute.
=& causata da una insu!!iciente secre"ione di ormoni surrenaliciB per dis!un"ione primiti%a della ghiandola.
<e cause dell&'ddison possono essere parecchie:
Autoimmunitarie /*5M1.
Adenoleucodistro%ia J lin:ed /10M1
Forma granulomatosa, soprattutto da T7C: Fuesta era la causa piN !reFuente Fuando 'ddison descrisse
per la prima %olta la malattia
Forme genetic&e: ipoplasia surrenalica congenitaB ). da resisten"a all&'C+#B (e!icit en"imatici
Forme rare:
l danneggiamento del parenchima surrenalico G la causa che porta alla dis!un"ione endocrina. )i de%e
raggiungere almeno il -0M di danno della ghiandola prima che la !un"ione ormonale sia signi!icati%amente
compromessa.
L'insu%%icienza corticosurrenalica acuta G una condi"ione che deri%a dalla 6rusca caduta dei li%elli
ematici degli ormoni surrenalici do%uta a:
in!arto emorragico delle surrenali in pa"ienti che a66iano su6ito un inter%ento chirurgico e che
presentino C(
massi%a emorragia surrenalica in corso di sepsi associata a C( e shock /sindrome di ?ater&ouse<
Frideric&sen1 Q soprattutto nel 6am6ino. Appure trom6osi della %ena surrenalica in pa"ienti con
sindrome da anticorpi anti!os!olipidi.
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peggioramento di una insu!!icien"a surrenalica cronica scatenata da sepsi o da un inter%ento chirurgico o
da !armaci ini6itori della steroidogenesi /ketocona"oloB aminoglutetimide1.
6rusca sospensione della terapia sostituti%a.
Forma autoimmune 2C")
=& una patologia autoimmune organo speci!ica che colpisce indi%idui soprattutto tra la 3W e la 5W decadeB ed G
la !orma piN !reFuente di 'ddison /900*5M1.
n circolo sono presenti ACA /'nti Q CorteS 'nti6odies1 diretti %erso la 21 idrossilasiB en"ima chia%e della
steroidogenesi.
Forma tubercolare
^ secondaria alla di!!usione lin!oematogena della +@C post0primariaB !reFuente G l&interessamento
contemporaneo anche dell&apparato urogenitale.
<&esame strumentale che permette la diagnosi de!initi%a G la TAC che permette di distinguere 3 di%erse
!orme:
!orma atro!ica 6ilaterale caratteri""ata da calci!ica"ioni 6ilaterali
!orma pseudoneoplastica /tipica1 caratteri""ata da una ghiandola ingrandita con margini regolari e
densit7 omogenea piN accentuata in peri!eria
!orma mista in cui G presente una ghiandola ingrandita e una atro!ica
Forma legata all'adenoleucodistro%ia legata alla J
=& una malattia neurologica da accumulo caratteri""ata da progressi%a demielini""a"ione della sostan"a
6ianca do%uta ad una altera"ione del cromosoma H che determina un altera"ione del meta6olismo degli acidi
grassi a lunga catena /$<C;'1 a li%ello dei perossisomi.
Altre a mani!esta"ioni neurologiche sono presenti mani!esta"ioni surrenaliche e ipogonadismo
ipergonadotropo caratteri""ato da interessamento testicolare per ridu"ione del testosterone e dis!un"ioni
erettili.
%nsufficienza surrenalica secondaria
Cause lente:
'denoma ipo!isario destruente
po!isite
Cranio!aringioma
Cause rapide:
.ecrosi e/o sanguinamento ipo!isario
Clinica
.orma primaria
<e mani!esta"ioni cliniche sono do%ute principalmente alla carenza di cortisolo tranne le altera"ioni
idroelettrolitiche e l&ipo%olemia che sono do%ute al de%icit di aldosterone.
Cuando la perdita di tessuto surrenalico supera il -0M si ha un Fuadro completo di insu!!icien"a surrenalica
cronica.
n caso in%ece di e%enti acuti Fuali emorragie o in!arti 6ilaterali il Fuadro clinico insorge impro%%isamente e
drammaticamente /crisi addisoniana1.
principali segni e sintomi sono:
)tanche""aB %ertiginiB ansia e depressione: l&astenia rappresenta il sintomo principale della malattia.
'll&ini"io si mani!esta dopo un periodo di stressB mentre successi%amente si ha sempreB e il pa"iente
G costretto a rimanere a letto.
'noressia e dimagrimento
potensione ortostatica
(olori addominali soprattutto in regione epigastrica con nauseaB %omito e diarrea /diagnosi di!!eren"iale
con ulcera peptica1
ponatremia /ini"ialmente compensata da un&aumentata ingestione di sale1 e ipovolemia
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perkaliemia / aritmie ipocinetiche come asistoliaB 6locco '$ eccZ1
poglicemiaB ipercreatinemia e ipera"otemia /conseguenti all&ipo%olemia1
'nemiaB neutropenia con lin!ocitosi e eosino!ilia
Perdita dei peli ascellari e pu6ici nella donnaB a causa della perdita degli androgeni surrenali
=salta"ione di ol!attoB gusto e udito
rreFuiete""a e altera"ioni dell&umore
<&elemento caratteristico della !orma primiti%a G la melanodermia da incremento dell&'C+# e dei peptidi
PAMC0deri%ati che si mani!esta con iperpigmenta"ione cutanea soprattutto nelle parti esposte alla luce e
nelle "one sottoposte a pressione /%isoB ginocchiaB gomitiB mani1. 'nche le cicatrici insorte dopo l&ini"i della
malattia sono scure. Cuesto o%%iamente non si mani%esta nella %orma secondariaB do%e manca la
secre"ione di 'C+# che causa a sua %olta iposurrenalismo
)pesso si osser%ano chia""e scure a li%ello della cute ma anche delle mucose di 6occaB lingueB areole
mammarieB cape""oliB letto unguealeB regione perianale e peri%aginale. <a pigmenta"ione mucosa G normale
nella ra""a nera tranne a li%ello della lingua /se la cute 6 giA scura come nei neri si devono osservare le
mucose e le pieg&e cutanee, inguinali e palmari1. )pesso le aree melanodermiche contrastano con la
%itiligo che puK essere presente.
<a crisi iposurrenalica si mani!esta con anoressiaB nauseaB diarreaB %omito e dolori addominali
pre%alentemente epigastrici con un Fuadro che puK simulare un addome acuto. Cueste crisi compaiono
spesso dopo Fualsiasi e%ento stressante che sare66e age%olmente superato da indi%idui normali.
.orma secondaria
<e mani!esta"ioni cliniche sono le stesse di Fuelle del mor6o di 'ddison tranne la mancan"a di
iperpigmenta"ione /Addison biancoI1 e di sintomi da mancan"a di aldosterone Fuali sFuili6ri
idroelettrolitici e ipo%olemia.
Possono essere presenti anche sintomi da compressione ipo!isaria Fuali ce!alea e distur6i %isi%i.
'ltri sintomi legati al danno ipo!isario sono:
amenorreaB ridu"ione della li6ido e impoten"a.
Microrchitismo
potiroidismo
8itardo pu6erale
Diabete insipido: a Fuesto punto si instaura un Fuadro di dia6eteB con pigmenta"ione cutaneaB che si
di!!eren"ia dal dia6ete 6ron"ino solo per a%ere anche i sintomi dell&'ddison e non Fuelli di
emocromatosi
Diagnosi
)i 6asa sul riscontro di una ridotta cortisoluria e dei suoi meta6oliti 1*0A#C).
li%elli ematici di cortisolo (#=' e (#='0) sono ridotti mentre Fuelli di 'C+# sono ele%ati.
ACT. basale! T100 pg/ml
Cortisolo basale! U 3ug/dl
Cortisolo dopo "@nact&en Bsimile all'ACT.E 2K, ug! U 20 ug/dl dopo 1 ora
Cortisolo dopo "@nact&en 1ug! U 11 ug/dl dopo 1 ora
l test di stimolo con 'C+# permette di escludere un&insu!!icien"a corticosurrenale primiti%a se la
cortisolemia supera i 1, g/dl a 30 o a 90 minuti dalla somministra"ione endo%enosa di 'C+# esogeno /250 g
di Cortros4n o 'C+# 1023 1J %ice%ersaB la mancata risposta del cortisolo all&'C+# esogeno permette di porre
con sicure""a diagnosi di mor6o di 'ddison.
l test di stimola"ione con C8# in%ece G un indice della risposta ipo!isaria.
'ltri parametri:
ipokaliemia
ipera"otemia e ipercreatininemia /da insu!!icien"a pre0renale1
ipercalcemia /meccanismo ignoto1
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iponatriemia /,,M1
anemia
esosino!ilia
Terapia
<a terapia della crisi surrenalica de%e essere ini"iata il piN rapidamente possi6ile con dosi massi%e di
idrocortisone emisuccinato somministrato per %ia parenterale.
<a terapia cronica si 6asa sulla somministra"ione di dosi sostituti%e di idrocortisone o cortisone acetato che G
rapidamente assor6ito e con%ertito a cortisolo a li%ello epatico.
<a somministra"ione di mineralcorticoidi %iene utili""ata solo nell&iposurrenalismo primario e non in Fuello
secondario e si 6asa sull&uso di - !ludrocortisone. 'ltrimenti G necessario solo un supplemento di sale con la
dieta.
SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI
)ono condi"ioni causate da un incremento della produ"ione di aldosterone che puK a%%enire sia in modo
autonomo /iperaldosteronismo primitivo1 che in seguito allo stimolo da parte del sistema renina
angiotensina /iperaldosteronismo secondario1.
<e cause di iperaldosteronismo primiti%o sono:
'denoma della corticale secernente /morbo di Conn1 o raramente carcinoma 95M
perplasia della glomerulare 6ilaterale sempliceB micronodulare o macronodulare /!orma idiopatica1 300
30M
peraldosteronismo sopprimi6ile con glucocorticoidi /!amiliare 1 103M
)ecre"ione ectopica
!orma !amiliare associata a M=. /rare1
<e cause di iperaldosteronismo secondario sono:
primitiva iperproduzione di renina /reninismo primiti%o1 do%uto ad un tumore secernente renina in
genere locali""ato a li%ello delle cellule iuStaglomerulari /pericitoma1
iperproduzione di renina secondaria all'ipovolemia /cirrosiB sindrome ne!rosicaB scompenso cardiaco1
o alla ridotta per%usione renale /stenosi dell&arteria renale : ipertensione ne!ro%ascolare1
Adenoma
l sintomo principale in Fuesta !orma G l&ipertensione arteriosaB per l&aumento del %olume cellulare
secondario all&aumento di sodio e aumento delle resisten"e arteriose /l&aldosterone G anche un
%asocostrittore1
%peraldosteronismo sopprimibile
'nomalie in cui si tro%a presente nella "ona !ascicolataB che normalmente non produce aldosteroneB un
en"ima chimericoB comprendente le !un"ioni dell&11 idrossilasi e dell&aldosterone sintetasiB che
normalmente rappresentano le tappe limitanti per la sintesi dell&aldosterone.
Cuesta produ"ione ectopica in eccesso G !acilmente controlla6ile con desametasone /diagnosi di!!eren"iale1
3ccesso apparente di mineralcorticoidi
^ una condi"ione di ipertensione con ridu"ione di renina non associata a iperaldosteronismo primarioB ne
esistono 3 !orme:
congenita in cui %i G un de!icit dell&en"ima 11idrossisteroidodeidrogenasi che G un en"ima che
tras!orma il cortisolo che si lega a speci!ici recettori per i glucocorticoidi di tipo /mineralcorticoidi1
in cortisoneB in sua essen"a il cortisolo esercita una a"ione mineralcorticoide determinando
ipertensione con 6asso aldosterone e reninaB da diagnosi %iene posta tramite il dosaggio del rapporto
cortisolo/cortisone nelle urine che G aumentato e dei meta6oliti urinari +# cortisolo e +# cortisone
da li(uirizia che contiene l&acido glicirrizico che 6locca l&en"ima11idrossisteroidodeidrogenasi
/anche i !la%onoidi del pompelmo possono a%ere Fuesta a"ione1
da %armaci.
pa"ienti con de!icit di 11idrossisteroidodeidrogenasi sia acFuisito che congenito possono essere trattati
con desametasone che ini6isce la secre"ione di 'C+# e Fuindi la produ"ione di cortisolo.
l desametasone si lega con minore a!!init7 ai recettori per i mineralcorticoidi.
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Clinica
.elle !orme primiti%e l&incremento di aldosterone determina riduzione della secrezione di renina in Fuanto
lo stimolo alla secre"ione di renina G rappresentato /oltre che dal tono simpatico e dalla pressione arteriosa1
dalla concentra"ione di sodio a li%ello del tu6ulo contorto distale che risulta aumentata a causa
dell&incremento del riassor6imento tu6ulare di .a.
)ono presenti i sintomi di ipertensione senza edema! l&edema non si %eri!ica perchL l&aldosterone agisce
sui tu6uli distali e riassor6e sodioB ma si produce anche il peptide natriuresico senoatriale che diminuisce il
riassor6imento di sodio in Fuelli prossimali /s!uggita dall&aldosterone1
<&ipopotassiemia determina astenia muscolare /per il ruolo del E nell&eccita"ione a li%ello
neuromuscolare1B altera"ioni elettrocardiogra!iche Fuali ridu"ione di ampie""a !ino all&in%ersione dell&onda
CB comparsa dell&onda >B depressione del segmento )+B eStrasistoli e tac&iaritmie !ino alla !i6rilla"ione
%entricolare. noltre l&ipertensione puK determinare altera"ioni del %entricolo di sinistra !ino allo scompenso
cardiaco.
<&alcalosi ipo:aliemica determina tetaniaB spasmi e mioclonie: essa G determinata dal !atto che nel tu6ulo
distale il sodio puK alternati%amente %enire scam6iato con E o #. Per ogni # controscam6iato con .aB %iene
riassor6ito un #CA
3
0
.
' li%ello renale si instaura ne%ropatia ipo:aliemia con poliuriaB nicturiaB isostenuria a causa del danno
tu6ulare e della ridotta sensi6ilit7B che determina una ridotta capacit7 di concentra"ione /diabete insipido
ne%ritogeno1.
^ predente intolleranza al glucosio a causa dell&a"ione antinsulinica esercitata dall&aldosterone.
Diagnosi
dati di la6oratorio sono:
pokaliemia /in pa"iente iperteso non in trattamento con diuretici1: se non recede con la
somministra"ione esogena di E G !ortemente suggesti%a di iperaldosteronismo.
pertensione
2per:aliuria /insensi6ile alla ridu"ione dell&apporto di potassio con la dieta1
>rine neutre o alcaline per tentati%o di compenso dell&alcalosi meta6olica
ncremento dell&aldosterone plasmatico ed urinario
ntolleran"a ai car6oidrati /per ipopotassiemia che pro%oca la diminu"ione di insulina e la diminu"ione
del meta6olismo muscolareB con conseguente ridu"ione dell&uso di glucosio1.
.elle !orme di aldosteronismo primario G presente anche una riduzione della )A /attivitA reninica
plasmatica1 che %iene dosata prima in condi"ioni di riposo ed in posi"ione supina e poi dopo atti%it7 !isica in
ortostatismo.
.el soggetto normale in!atti l&atti%it7 !isica determina un incremento di produ"ione di renina e di aldosterone
/a causa dell&atti%a"ione simpatica1.
n caso di adenoma surrenalico e iperplasia sensi6ile ai glucocorticoidi la P8' non si modi!ica mentre in
caso di iperplasia surrenalica si ha un incremento della P8' che comunFue G in!eriore alla norma.
.ell&iperaldosteronismo secondario in%ece si %eri!ica un incremento della P8': in Fuesta a!!e"ione l&e%ento
ini"iante G la diminu"ione della %olemia e la conseguente ipoper!usione renale.
<e indagini strumentali si 6asano su:
+'CB ecogra!ia o 8M. che sono in grado di locali""are l&adenoma
scintigra!ia con V colesterolo
arteriogra!ia seletti%a surrenale
cateterismo %enoso con analisi della concentra"ione di aldosterone nel sangue re!luo da di%ersi distretti
)e con le tecniche di diagnostica per immagini non si riesce a e%iden"iare l&adenoma e la P8' G 6assaB
occorre ricercare le cause di ipoa!!lusso ematico renale:
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ipotensione ipo%olemica
stenosi dell&arteria renale /ipertensione reno%ascolare1
alterata riparti"ione dei !luidi /edemi1
iponatremia
)e non si tro%a niente di tutto ciK indagare sul consumo di liFuiri"iaB che contiene acido glicirri"icoB una
sostan"a ad a"ione sodio Q ritenti%a che produce un Fuadro assai simile con ipertensione.
Terapia
l trattamento di scelta dell&adenoma e del carcinoma consiste nella surrenalectomia monolaterale mentre per
l&iperplasia surrenale %iene trattata con una terapia medica.
<&ipokaliemia %iene trattata con lo spironolattone e l&ipertensione con i Ca0antagonisti che contri6uiscono
anche alla ridu"ione della secre"ione di aldosterone %isto che Fuesta G determinata dall&incremento del Ca
intracellulare.
n caso di re!rattariet7 alla terapia medica %iene eseguito l&inter%ento chirurgico.
FEOCROMOCITOMA
=& una rara causa di ipertensione secondaria che %a prontamente riconosciuta perchL G suscetti6ile di terapia
chirurgica risoluti%a. =& piN comune nei gio%ani e in et7 media.
Eziologia
^ un tumore che origina dai %eocromociti.
tumori che originano dai !eocromociti possono essere distinti in:
!eocromocitoma propriamente dettoB che origina nella midollare del surrene
!eocromocitoma eStrasurrenale o paragangliomaB che origina a li%ello dei paragangli
0entre il %eocromocitoma produce adrenalina e noradrenalina il paraganglioma produce solo
noradrenalina.
l !eocromocitoma G nel -0M dei casi 6enigno e monolaterale.
Fisiopatologia
Per di!!eren"e en"imaticheB il paraganglioma produce .A8B il !eo '(8.
La 4# del paraganglioma agisce su recettori C sintomi ipertensivi predominanti
La AD del %eo agisce sia su c&e ipertensione, tac&icardia, sindromi metabolic&e da
iperglicemia
Clinica
<a sintomatologia puK ri%elarsi in modi tipico e completo oppure puK essere assai scarsa ed il riscontro del
tumore puK essere occasionale alla +'C o alla 8M..
<a principale mani!esta"ione G una ipertensione secondaria endocrina che nel 90M dei casi G persistente
/gra%e e resistente ai comuni trattamenti anti0ipertensi%i1 anche se sono presenti oscilla"ioni pressorie e crisi
parossistiche e nel 30M dei casi si presenta soltanto con crisi ipertensive.
)ono Fuindi possi6ili 3 condi"ioni:
ipertensione parossistica in normoteso
ipertensione sta6ile
ipertensione sta6ile con crisi ipertensi%e
<e crisi ipertensi%e sono do%ute alla 6rusca li6era"ione in circolo di catecolamine causata da una
stimola"ione sul tumore che puK essere di %ario tipo:
Alcol e %armaci /metoclopramideB cloroproma"inaB antidepressi%i tricicliciB ca!!einaB teo!illina1
2ncremento della pressione sulla massa tumorale: eserci"io !isicoB cam6i di posturaB tosseB
de!eca"ioneB min"ioneB atti%it7 sessuale
'nsiaB doloreB pasto a66ondanteB %aria"ioni di temperatura
<e crisi ipertensi%e si mani!estano con !reFuen"a %aria6ile piN %olte durante una settimanaB ma anche piN
%ote al giorno e durano da pochi minuti !ino a 15 minuti.
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+ipicamente si ha una note%ole di!!eren"a tra la pressione in ortostatismo ed in clinostatismo con la
cosiddetta ipotensione posturale o ortostatica in Fuanto non %i G il normale ri!lesso di atti%a"ione
ortosimpatica poichL il sistema ortosimpatico G gi7 completamente atti%atoB mentre il rene e gli altri sistemi
di controllo della pressione cercano di a66assarla.
n caso di !eocromocitoma che produce sia .' che adrenalina si ha anche tac&icardia che non G presente in
caso di paraganglioma che non produce adrenalina /poichL nei paragangli non G presente l&en"ima ;.M+1
sintomi associati in corso di crisi ipertensi%a sono:
Ce!alea
Cardiopalmo /con angina pectoris nell&an"iano1
)tato ansioso e tremore /a"ione dell&adrenalina a li%ello del ).C1
)udora"ione pro!usa
'stenia e dimagramento
(istur6i %isi%i
.auseaB %omitoB dolori addominali e toracici
<a sintomatologia di 6ase /negli inter%alli !ra le crisi1 G caratteri""ata da:
=stremit7 !redde
)erdita di peso /per incremento del cata6olismo e ridu"ione dell&appetito1
"tipsi /per ridu"ione della motilit7 intestinale1
;enomeno di 8a4nauld /iperatti%a"ione adrenergica1
)udora"ione /atti%a"ione delle sali%ari1
^ presente inoltre intolleran"a al glucosio do%uta all&ini6i"ione della sintesi di insulina e alla stimola"ione
della gluconeogenesi epatica causate dall&adrenalinaB che predispone all&insorgen"a di un dia6ete mellito
secondario.
Complican"e sono:
=morragia cere6rale
Cardiomiopatia da catecolamine do%uta a lesioni ischemiche indotte dalla %asocostri"ione mediata dalle
catecolamine o per un loro e!!etto tossico diretto
n!arto del miocardio /a causa dell&incremento del consumo di ossigeno del miocardio do%uto alle
catecolamine1
'neurisma dissecante
=nce!alopatia ipertensi%a
8etinopatia ipertensi%a /arteriole della retina %asocostrette a !il di !erroI1
<esioni ischemiche intestinaliB renali e a li%ello degli arti
Megacolon /per l&atonia intestinale1
<a mancata atti%a"ione adrenergica in condi"ioni di stress inoltre predispone i pa"ienti con !eocromocitoma
non diagnosticato a shock durante un trauma o un inter%ento chirurgico.
Diagnosi
Anamnesi! di grande aiuto per la tipicit7 delle crisi ipertensi%e
Clinica
1sami di laboratorio
Test
1sami strumentali
<e indagini di la6oratorio si 6asano sul dosaggio urinario delle catecolamine e dei loro meta6oliti soprattutto
l&acido vanilmandelico '$M e omovanilico /soprattutto in caso di paraganglioma1B e della dopaminaB
nelle urine.
=& importante soprattutto raccogliere le urine e acidi!icarle nelle 23h dopo un parossismo ipertensi%o.
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l dosaggio plasmatico delle catecolamine G importante non tanto in condi"ioni 6asali in cui potre66e essere
normale ma nelle crisi ipertensi%e.
$iene !atto poi il test al regitin che si 6asa sulla somministra"ione in corso di ipertensione di %entolamina,
un 06loccante re%ersi6ile a rapida a"ione in 6assa dose il Fuale in corso di !eocromocitoma tipicamente
determina un calo rapido di pressione di 6re%e durata /crollo della pressione in meno di 1 secondo1. l moti%o
G anche Fui la impossi6ilit7 di mantenere in a"ione i meccanismi di compenso il Fuanto il simpatico G gi7
atti%o al massimo.
>na %olta posta la diagnosi e"iologia si pone il pro6lema della locali""a"ione: la massa tumorale G %isi6ile
alla +'C e alla 8M. e una sua migliore locali""a"ione %iene !atta con angiogra%ia /oggi meno1 e
cateterismo venosoB con prelie%i a li%ello di di%ersi distrettiB soprattutto per locali""a"ioni eStrasurrenalici.
Terapia
<a terapia di ele"ione G Fuella chirurgica che de%e perK essere preceduta da terapia medica in Fuanto in
assen"a di Fuesta Fuando si toglie il tumore si ha una 6rusca %asodilata"ione con shock.
<a terapia medica preparatoria si 6asa su:
<litici e <bloccanti
espansione del plasma.
<o scopo di Fuesta prepara"ione preoperatoria G Fuello di preparare il circolo peri!erico e di conseguen"a il
sistema cardio%ascolare del pa"iente ai piN 6assi regimi pressori che si instaurano su6ito dopo l&escissione
della neoplasia con l&espansione del plasmaB e pre%enire l&immissione in circolo di catecolamine li6erate
dall&escissione del tumore con i 6loccanti.
.ei pa"ienti con tumori maligni non asporta6ili o metastati""anti si puK !are esclusi%amente terapia medica
sintomatologica.
MEN (MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIE)
+utte le M=. condi%idono alcune caratteristiche:
#rigine a partire da uno o piN cloni cellulari in grado di produrre ormoni o amine 6iogene atti%e
/A)FD1 di deri%a"ione dal neuroectoderma
)rogressione istologica da iperplasia ad adenoma e tal%olta anche carcinoma
Trasmissione ereditaria di tipo autosomico dominante.
0ulticentricitA dell&altera"ione iperplasticaB perchL ogni clone cellulare deri%a da una singola cellula
Clinica
Posto che le singole altera"ioni endocrine non di!!eriscono in alcun modo da Fuelle presenti in !orma isolataB
distinguiamo 3 Fuadri clinici in 6ase all&associa"ione delle ghiandole coin%olte:
'31 %
^ detta anche sindrome di &ermer ed G caratteri""ata da:
'denomi insulari /in 6ase al polipeptide secreto si distinguono gastrinomiB glucagomiB insulinomiB
$PomiB somatostatinomiJ in 6ase ad esso dipendono anche i sintomi\1
'denomi ipo!isari
'denoma o iperplasia delle paratiroidi
/regola delle tre P: Pituitar4B PancreasB Paratiroidi1
'31 %%A
^ detta anche sindrome di Sipple ed G caratteri""ata da:
Carcinoma midollare della tiroide: al contrario della !orma sporadica si presenta per lo piN in gio%ane et7
e ha un&origine multi!ocale.
;eocromocitoma
perplasia /raramente adenoma1 delle paratiroidi
'31 %%5
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Cuesta sindrome G caratteri""ata da carcinoma midollare della tiroide e da !eocromocitomaB come la M=. B
dalla Fuale si di!!eren"ia per alcuni aspetti:
i pa"ienti hanno un 2a/itus marfanoide /eccessi%a lunghe""a degli artiB ci!oscoliosiB
aracnodattiliaB ectopia del cristallino1J
il carcinoma midollare B pi; aggressi'o e tende a mani!estarsi in et7 piN gio%anile /intorno ai 20
anni1J
le paratiroidi sono interessate molto raramente /2M dei casi1J
solo nella met7 dei casi G possi6ile dimostrare una trasmissione autosomica dominanteJ i restanti
casi sono sporadici.
G presente neuro!i6romatosi /crescita eccessi%a di tessuto ner%oso a li%ello della cute e delle
mucose di linguaB la66raB ca%o oraleB congiunti%eB cornea e tratto gastrointestinale1
Diagnosi
.on esistono esami speci!icamente diagnostici per la M=.B a parte la genetica molecolareB che permette di
rile%are le altera"ioni genetiche: esse sono utili per sta6ilire la sospetta !amiliarit7 di neoplasie come
carcinoma della tiroideB !eocromocitoma e adenoma delle paratiroidiB che poi sono i piN di!!usi.
Prevenzione
(ata la !amiliarit7 di Fueste sindromi G di importante la pre%en"ione nei con!ronti dei !amiliari.
;ondamentale nella M=. G la pre%en"ione nei con!ronti del carcinoma della tiroideB pertanto %iene
e!!ettuata una rimo"ione della tiroide.
SINDROMI IMMUNOLOGICHE ENDOCRINE MULTIPLE (PGA)
)i tratta di a!!e"ioni immunologiche che coin%olgono contemporaneamente piN di una ghiandola e sono
distinte in tre !orme.
Sindrome polighiandolare autoimmune 1
Primo decennio di %itaB caratteri""ata dalla triade:
Candidiosi mucocutanea
nsu!!icien"a surrenale
poparatiroidismo
=& detta anche poliendocrinopatia autoimmune candidosi0distro!ia0ectodermica /'P=C=( in inglese1. )i
associa ad altre altera"ioni come una rea"ione autoimmune che a %olte compromette le cellule del pacreas
con s%iluppo di dia6ete (B altera"ioni cutanee e unguealiB anemia perniciosa per altera"ioni delle cellule
parietali gastriche.
Sindrome polighiandolare autoimmune 2
n!iltra"ione lin!ocitaria di surrene e tiroide
(ia6ete mellito di tipo
pogonadismo
=& detta anche sindrome di )cmidtB e spesso il risultato dell&altera"ione tiroidea G la dis!un"ione della
ghiandola in senso ipotiroideo o ipertoriodeoB ma puK anche rimanere silente. )i associano anche altera"ioni
dermatologicheB e ancora di piN con timoma e miastenia gravis.
(i!etto autosomico dominante ad espressione %aria6ile legato ad #<'0(83 o (83
Sindrome polighiandolare autoimmune 3
$ariante della due con anomalie isolate del pancreas, del surrene e della tiroideB che si mani!estano come
pancreatite autoimmune , o insu%%icienza surrenale]o tiroidite di .as&imoto. 'nche Fui predisposi"ione
genica con #<' (83.
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CAP 5 ALTERAZIONI DEL METABOLISMO
IPOCALCEMIA
^ una ridu"ione dei li%elli plasmatici di calcio al di sotto dei nomali li%elli /,.5 [ limite in!eriore1.
Eziopatogenesi
<e cause possono essere numerose:
ipoparatiroidismo de!icit di P+#
pseudoipoparatiroidismo resisten"a al P+#
2C in cui %i G de!icit di atti%a"ione renale della %itamina (
+u6ulopatie con perdita di calcio
"indromi da malassorbimento che sono associate a ridu"ione dell&assor6imento di calcio e %itamina (
Colestasi in cui di ha de!icit di assor6imento di %itamina ( per de!icit dei sali 6iliari e ridu"ione della
sua atti%a"ione epatica
)ancreatite acuta in cui si ha li6era"ione di acidi grassi che chelano il calcio /saponi!ica"ione dei
grassi1
2per%os%oremia do%uta a somministra"ione endo%enosa di !os!ati o loro li6era"ione in seguito a
rabdomiolisi o citolisi indotta da chemioterapia in neoplasie rapidamente proli!eranti /lin!omiB
leucomi acute iperleucocitosiche1 o all&uso di clisteri con !os!ato soprattutto in corso di patologie
enteriche in cui si ha aumentata permea6ilit7 al !os!ato
0etastasi ossee osteoblastic&e tipiche del carcinoma della prostata o della mammella /do%ute al !atto
che le cellule neoplastiche li6erano sostan"e che stimolano gli osteo6lasti1 sono dette anche
osteosclerotiche poichG l&osso appare piN denso
De%icit di vitamina D per ridu"ione della produ"ione cutanea /an"ianiB ridotta esposi"ione ai raggi >$1
2ne%%icacia della vitamina D per de!icit dell&idrossilasi renale /rac&itismo vitamina D dipendente1 o
per de!icit dei recettori peri!erici del calcitriolo /rac&itismo vitamina D resistente1 che si associa a
iperparatiroidismo secondario a ipocalcemia con ine!!icacia del P+# a causa della mancan"a
dell&a"ione sinergica della %itamina (
Farmaci come i di%os%onati che 6loccano l&a"ione degli osteoclasti
Terapia anticonvulsivante che determina altera"ione del meta6olismo della %itamina (
pocalcemia ipercalciuria !amiliare
Clinica
<a sintomatologia dipende dalla gra%it7 e dalla durata dell&ipocalcemia.
Forme acute: predominano la tetania e altri segni/sintomi adde6ita6ili a una 6rusca diminu"ione dei
li%elli di calcio.
Forme cronic&e: di piN tardi%a diagnosiB predomina la deposi"ione di sali di !os!ato tricalcico a li%ello
dei tessuti molli.
.orme acute
>na rapida ridu"ione della concentra"ione plasmatica di calcio determina la cosiddetta crisi tetanica
caratteri""ata da un incremento dell&eccita6ilit7 neuromuscolare.
primi sintomi compaiono Fuando la calcemia G T >.K e la morte si %eri!ica Fuando G [ 3.
n caso di una rapida ridu"ione della calcemia si ha direttamente tetania e morte entro 30 minuti.
<a tetania G in genere preceduta da parestesie /!ormicolio1 a li%ello periorale o delle dita delle mani o dei
piedi e da ce%alea.
)uccessi%amente compaiono spasmi dei muscoli degli arti e del %olto.
'gli arti superiori G caratteristica l&addu"ione del 6raccio al tronco con !lessione dell&a%am6raccio sul
6raccio e della mano sull&a%am6raccio.
)i ha inoltre l&addu"ione del pollice con !lessione delle articola"ioni metacarpo!alagee ed estensione delle
articola"ioni inter!alangee /mano da ostetrico1 e contra"ione dei muscoli interossei.
l dorso si presenta arcuato e gli arti in!eriori sono iperestesi.
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Meno !reFuente G lo spasmo podalico caratteri""ato dai piedi in !lessione plantare.
' li%ello del %olto G presente spasmo del muscolo or6icolare con protrusione delle la66ra /muso di carpaI1.
'lla contra"ione dei muscoli striati !a Fuindi seguito al contra"ione dei muscoli lisci con dis!agiaB crisi
asmaticheB spasmo dello s!intere di Addi con colica intestinale 6iliare.
Possono essere presenti aritmie in particolare eStrasistoli cui puK seguire tachiaritmia %entricolare con
arresto cardiaco.
.ei casi gra%i soprattutto nei 6am6ini si possono a%ere spasmi laringei anche gra%i e poten"ialmente !atali e
convulsioni generali""ate che possono essere di 2 tipi:
Crisi tetanic&e generalizzate
Crisi epilettic&e do%ute al !atto che l&ipocalcemia riduce la soglia di eccita6ilit7 dei !oci epilettici /il
ripristino della calcemia riduce il numero delle crisi sen"a modi!icare il Fuadro dell&==21
'l di !uori delle crisi la tetania latente puK essere s%elata tramite:
Segno di Chvoste' : rapida contra"ione dei muscoli dell&emi%olto /contra"ione dell&or6icolare con
de%ia"ione omolaterale della rima orale1 in seguito alla percussione del ner%o !aciale da%anti al trago
o su6ito sotto il processo "igomatico
Segno di Trousseau : comparsa della mano da ostetrico dopo pochi minuti di compressione sul 6raccio
mediante s!igmomanometro ad una pressione di poco superiore a Fuella sistolica
Cuesti due importanti segni semeiologici possono essere messi meglio in e%iden"a !acendo iper%entilare il
pa"iente. Coesiste inoltre uno stato di ipereccita6ilit7 psichica.
.orme croniche
Comparsa di segni di so!!eren"a del ).C con turbe mentali Fuali ansiaB la6ilit7 emoti%a e depressione. .ei
pa"ienti gio%ani si puK a%ere un %aria6ile ritardo mentale. 'l contrario nelle !orme acute predominano
l&irrita6ilit7 e le crisi d&ansia.
Calci%icazioni dei gangli della base che inducono sindromi simil0parkinsoniane /per deposi"ione di
!os!ato di calcioc1.
Cataratta per calci!ica"ione del cristallino.
Deposizione di sali di calcio lungo il decorso dei tendini con !orma"ione dei piccole modularit7 di!!use.
Disturbi tro%ici dei tessuti di origine ectodermica: cute seccaB !acilmente desFuamataB incremento della
!reFuen"a di in!e"ioni da candidaB peli diradati al pu6e ed alle ascelleB ung&ie %ragili e de%ormate con
striature tras%ersaliB radici dei denti ipoplasiche e smalto !issurato con striature giallastre.
)indrome da malassor6imento per de!icit di sintesi dei sali 6iliari e degli en"imi pancreatici.
'llungamento del C+ e aritmie ipocineticheB come 6locco '$.
Diagnosi
'll&elettromiogra%ia si e%iden"ia una ridu"ione della soglia di eccita6ilit7 con comparsa di risposte
ripetiti%e o di atti%it7 continua dopo un singolo stimolo.
'll&1C= sono presenti altera"ioni tipiche Fuali allungamento dell&inter%allo C+ e onde + ampie
appuntite e simmetriche.
Per la diagnosi e"iologica G !ondamentale il dosaggio del 0g /per escludere l&ipomagnesemia1 del P+# e
della creatininemia in caso di 8C.
<a tetania ipocalcica de%e essere di!!eren"iata dalla tetania che compare in corso di alcalosi.
Prima di tutto G importante distinguere le !orma di ipocalcemia acuta transitoria che possono essere do%ute a
ipoal6uminemia o ad alcalosi.
n caso di ipocalcemia cronica G importante l&anamnesi nutri"ionale che puK e%iden"iare un de!icit apporto
dietetico di %itamina ( o di calcio o una storia di alcolismo.
>n ipocalcemia di recente insorgen"a in un adulto di!!icilmente G do%uta ad un ipoparatiroidismo o uno
pseudoipoparatiroidismo %isto che Fueste condi"ioni sono in genere congenite.
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mportante G indagare e%entuali inter%enti chirurgici sul collo e l&assun"ione di !armaci.
<e indagini di laboratorio si 6asano sul dosaggio di:
Calcemia
;os!oremia
P+#
Meta6oliti della %itamina (
(etermina"ione della risposta del c'MP urinario al P+# esogeno
Terapia
Corre"ione delle cause Fuando possi6ile.
+erapia cronica con sali di calcio e %itamina (.
<e crisi tetaniche de%ono essere prontamente trattate tramite in%usione endovenosa di calcio gluconato
/prima di sapere il risultato della calcemiad1B !ino alla par"iale remissione dei sintomi o comunFue !inchG la
calcemia non supera i * mg/dl. )i passa Fuindi all&assun"ione di Ca S os.
IPOPARATIROIDISMO
^ una condi"ione caratteri""ata da un de!icit di P+#.
<e cause sono di%erse:
Asportazione c&irurgica delle paratiroidi o lesione vascolare accidentale che ne comprometta la
%ascolari""a"ione /spesso dopo un periodo transitorio di ipoparatiroidismo la !un"ione paratiroidea si
normali""a per ipertro!ia compensatoria o recupero !un"ionale del tessuto residuo1
Agenesia o disgenesia delle paratiroidi /isolata o in corso di "indrome di Di=eorge o sindrome della ter"a
e Fuarta tasca 6ranchiale che G caratteri""ata anche da aplasia del timo con conseguenti altera"ioni
dell&immunit7 cellulare1
2poparatiroidismo idiopatico autoimmune /isolato o in corso di sindrome polighiandolari di tipo 1 o da
disordine genetico
n!iltra"ione delle paratiroidi da parte di metastasi tumorali o emocromatosi o morbo di ?ilson
2pomagnesemia poichL il Mg G necessario per la secre"ione e l&atti%it7 !un"ionale a li%ello dei tessuti del
P+# nonostante che l&ipomagnesemia analogamente all&ipocalcemia di per se incrementi la produ"ione
di P+# /ipoparatiroidismo %unzionale1:
Cause intestinali: alimenta"ione parenteraleB malnutri"ione soprattutto in corso di alcolismoB
malassor6imentoB lassati%iB sondino naso0gastrico
Cause renali: diuretici dell&ansaB aminoglicosidiB am!otericina e cisplatino /anti6lastici1B diuresi osmotica
/dia6ete1
Fisiopatologia
l de!icit di P+# determina a li%ello osseo una ridu"ione del riassor6imento di calcio e !os!atoB a li%ello
renale una ridotta escre"ione di !os!ato e 6icar6onato e un incremento dell&escre"ione urinaria di calcio
/ipercalciuria1 e a li%ello intestinale un ridotto riassor6imento di calcio secondario al de!icit di sintesi di
calcitriolo.
l de!icit di calcio plasmatico G particolarmente gra%e poichL si ha la concomitante presen"a di
iper%os%oremia che determina un incremento del calcio complessato e di alcalosi /per ridu"ione di
escre"ione di 6icar6onato1 che aumenta la Fuota di calcio legato alle proteine.
Clinica
l Fuadro clinico G Fuello dell&ipocalcemia che G particolarmente gra%e perchL nelle altre !orme si ha un
compenso con l&incremento del P+# che in Fuesto caso non puK a%%enire.
)e l&esordio G graduale comunFue la sintomatologia puK essere %aga e aspeci!ica e puK non essere
riconosciuta per molto tempo.
Diagnosi
)i 6asa su livelli bassi o non dosa6ili di )T. in presen"a di ipocalcemia e iper%os%oremia. Cuesti ultimi
due dati sono %irtualmente diagnostici in assen"a di insu!!icien"a renale dimostra6ile. <a !os!oremia puK
perK essere normale se il pa"iente !a una dieta po%era di !os!ati o assume !armaci antiacidi come l&idrossido
di 'l che ne limitano l&assor6iemento.
)ono presenti anche 6assi li%elli di %itamina ( per ridotta atti%a"ione renale.
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)e si ha ipocalcemia la calciuria G normale mentre se si ha la normali""a"ione della calcemia tramite terapia
sostituti%a si ha ipercalciuria.
<a diagnosi di ipoparatiroidismo %unzionale %iene !atta tramite il dosaggio del 0g plasmatico che de%e
essere U 1.K m1(Ddl.
Terapia
<a terapia dell&ipoparatiroidismo di 6asa sull&uso di sali di calcio e calcitriolo. l P+# non G usato perchL
nelle !ormula"ioni disponi6ili puK causare rea"ioni allergiche !reFuenti e gra%i.
sali di calcio e la %itamina ( in caso di ipoparatiroidismo ripristinano il 6ilancio del calcio ma non
compensano il ridotto riassor6imento tu6ulare del calcioB an"i la normalizzazione della calcemia tende ad
aumentare la calciuria.
<&ipercalciuria G pericolosa perchL determina la !orma"ione di calcoli pertanto G importante il controllo
tramite i diuretici tia"idici.
<a terapia dell&ipomagnesemia si 6asa sulla somministra"ione di Mg per %ia endo%enosa che %a continuata
oltre la normali""a"ione della magnesiemia per reintegrare anche le scorte intracellulari di Mg.
PSEUDOIPOPARATIROIDISMO
^ una condi"ione di resistenza all'azione del )T. di cui esistono 2 !orme:
Pseudoipoparatiroidismo di tipo 2 A o osteodistro%ia ereditaria di Albrig&t /A='1 che determina non solo
resisten"a al P+# ma anche ad altro ormoni peptidici che utili""ano il c'MP come secondo messaggero
/;)#B <# e +)#1.
Pseudoipoparatiroidismo di tipo 2 7 e tipo 22 in cui il di!etto G di tipo recettoriale ed G speci!ico per il P+#
<a resisten"a peri!erica al P+# determina una iperplasia compensatoria delle paratiroidi con incremento del
P+# /iperparatiroidismo secondario1.
.ella prima !orma la somministra"ione esogena di P+# determina incremento dell&escre"ione urinaria di
c'MP e !os!atiB mentre nella seconda !orma determina un incremento della escre"ione di c'MP ma non di
!os!ati.
l trattamento G analogo a Fuello dell&ipoparatiroidismo.
IPERCALCEMIA
Condi"ione di aumentata presen"a di calcio nel plasma.
Eziologia
<a !orma piN comune G l'iperparatioridismoB che per la sua rile%an"a clinica G trattato a se. 'ltre condi"ioni
sono riportate Fui di seguito.
Terapia con litio! nel 10M dei 6ipolari trattati con litio si reperta una condi"ione di ipercalcemia dopo
lungo tempoB che dipende direttamente dal litio e regredisce con la cessa"ione della terapia.
2percalcemia ipocalciurica %amiliare! di!etto di perce"ioneI della calcemia da parte delle paratiroidi e
del tu6ulo renaleB che pro%oca eccessi%a secre"ione di P+# ed eccessi%o riassor6imento di sodio dal rene. <a
diagnosi di!!eren"iale con le !orme primiti%e di iperparatiroidismo %iene !atta in 6ase a:
<i%elli di P+#: normali in Fuesta !ormaB ele%ati nell& iperparatiroidismo
8iassor6imento renale di calcio: maggiore del --M in Fuesta
<a sintomatologia non G ele%ataB e l&ipercalcemia G pre%alentemente asintomatica. <a rimo"ione par"iale del
tessuto paratiroideo non da alcun 6ene!icioB e la rimo"ione totale %iene in%ece a pro%ocare ipoparatiroidismoB
meno ancora auspica6ile.
0alattia di Uansen! atti%a"ione costituti%a del recettore del P+#B che pro%oca una gra%issima
ipercalcemia con riassor6imento osseo massiccioB di!etti dello scheletro. ;ra l&altro G una causa di 6assa
statura. 8aramente i soggetti arri%ano all&et7 adulta.
2percalcemia paraneoplastica! !reFuenteB di!!icile da trattareB non !acilmente riconosci6ileB Fuesta !orma
di ipercalcemia si accompagna a molti tumoriB ed G do%uta alla produzione di mediatori da parte delle
cellule tumorali che sono similiB ma distintiB dal P+#.
1ccesso di vitamina D! la !orma congenita di Fuesta altera"ione G estremamente rara. .ei 6am6iniB
inoltreB alcune condi"ioni in cui %iene ad essere eccessi%amente prodotta la (B come nei lin!omiB possono
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pro%ocare ipercalcemia in Fuanto il !eed6ack negati%o sulla produ"ione di P+# risulta meno e!!icace che
negli adulti.
<&intossica"ione da %itamina (B che a%%iene solamente per somministra"ioni iatrogeneB puK essere
responsa6ile di una !orma a66astan"a gra%e di ipercalcemia.
"arcoidosi e altre malattie granulomatose! per le malattie granulomatose si suppone che i macro!agi
a66iano il ruolo di sinteti""are la (3B per studi e!!ettuati su pa"ienti ane!rici che hanno perK li%elli ele%ati di
Fuesto ormoneB a%endo la sarcoidosi. (&altra parteB l&uso degli steroidi per controllare la malattia di 6ase
in!luisce anche nel meta6olismo del calcio.
2percalcemia idiopatica dell'in%anzia! sindrome di DilliamsB G una malattia meta6olica multipla
dell&in!an"ia caratteri""ata da ipercalcemiaB !acies el!ica /orecchie lungheB tratti assottigliati1B stenosi aortica
e ritardo mentale. <&ipercalcemia G sostenuta da un aumento dell&assor6imento intestinale di calcio.
2percalcemia da elevato rimaneggiamento osseo! si ha nell&ipertiroidismo e nell&immobilizzazione,
do%e raramente accade che il riassor6imento osseo da non uso sia cosP consistente da pro%ocare
ipercalcemia. )i possono a%ere Fuadri del genereB a %olteB nei 6am6ini.
Diuretici tiazilici! nei soggetti normali danno un modesto e transitorio aumento di calcioB con la presen"a
di altre malattie che inter!eriscono il meta6olismo del calcio il pro6lema di%enta importante. l !armaco
aumenta la risposta ossea e renale al P+#B con ipocalciuria. tia"idici sono in!atti usati come terapia
dell&ipoparatiroidismo.
2nsu%%icienza renale cronica! la perdita di calcio con le urine in corso di insu!!icien"a renale G una
condi"ione molto !reFuenteB e importante per l&associa"ione di essa con iperplasia delle paratiroidi. l
risultato G che durante l&insu!!icien"a renale si puK %eri!icare un iperparatiroidismo detto secondario /trattato
in seguito1.
.ei pa"ienti con 8 da lungo tempo si mani!estano anche altre due patologie:
(eposi"ione di alluminio nell&ossoB che G un !enomeno che si %eri!ica nei diali""ati ed G do%uto alla
dialisi.
Condi"ione nota come sindrome da 6asso rimaneggiamento osseoIB cioG una condi"ione di stasi del
rimodellamento osseo che porta a !ragilit7 per diminu"ione del turn o%er.
Diagnosi
Dosaggio radioimmunologico del )T.! G aumentato nell&iperparatiroidismo primario e secondario
nonostante l&ipercalcemiaB G diminuito nelle cause secondarie di ipercalcemiaB normale o non
dosa6ile nei tumori.
Livelli di D3! aumentati in molti pa"ienti con iperparatiroidismo primiti%oB e intossica"ione da %itamina
(
+est speci!ici di malattie causa di ipercalcemia /tiroideB test genetici eccetera1
Terapia
l trattamento acuto a%%iene con di%ersi !armaciB ma in ogni caso il trattamento cronico deve essere %atto
con la rimozione della causa scatenante, in Fuanto il trattamento !armacologico a lungo termine
dell&ipercalcemia non G su!!iciente. Misure di ordine generale sono l'idratazione, l&aumento dell&apporto di
saleB la diuresi %orzata. <a com6ina"ione di Fueste tre terapia si 6asa sul !atto che molto spesso le !orme di
ipercalcemia acuta pro%ocano una disidrata"ione per %omito o inani"ione. <a disidrata"ione in!luisce sulla
capacit7 renale di clearenceB e Fuindi sulla possi6ilit7 di eliminare il calcio con le urine.
>na %olta reidrato il pa"iente e riportata alla norma la $;2B G opportuno dare diuretici e sodioB che %iene
escreto insieme al calcio. "oluzione %isiologica e %urosemide sono l&accoppiata da usare in Fuesti casi
7is%os%onati! analoghi del piro!os!ato con ele%ata a!!init7 per l&osso. )ta6ili e resistenti alle !os!atasiB hanno
la caratteristica di ini6ire l&atti%it7 degli osteoclasti.
Calcitonina! ini6isce gli osteoclasti e s%olge una importante atti%it7 sul riassor6imento tu6ulare.
0itramicina! simile ai 6is!onatiB ma con tossicit7 maggiore per cui di impiego raro.
4itrato di gallio! ini6isce il riassor6imento osseo ma agisce in modo poten"ialmente ne!rotossico.
=lucocorticoidi! aumentano l&escre"ione urinaria e riducono l&assor6imento intestinaleB ma promuo%ono
nel contempo il riassor6imento osseo. Per Fuesto non sono utili nell&iperparatiroidismo primarioB ma
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solo nel trattamento delle neoplasieB do%e uniscono un modesto e!!etto ipocalcemi""ante ad altri
e!!etti speci!icamente antitumorali.
Dialisi peritoneale! per il trattamento dell&8. .ella dialisi si perdono grandi Fuantit7 di !os!atoB che se
non reintegrato puK !ar diminuire il prodotto di solu6ilit7 e precipitare l&ipercalcemia.
IPERPARATIROIDISMO
=ccessi%a secre"ione di P+#.
)e ne distinguono 2 tipi:
primitivo ipercalcemico
secondario normocalcemico! in genere compensatorio e re%ersi6ile tutta%ia nel tempo puK s!uggire dal
controllo e di%entare autonomo e irre%ersi6ile /iperparatiroidismo terziario1.
Iperparatiroidismo primitivo
<&iperparatiroidismo primiti%o puK essere sostenuto da:
adenoma /solitamente unico1: si associa ad atro!ia delle rimanenti tre ghiandole
iperplasia a cellule principali o a cellule chiare: la prima si associa Fuasi sempre ad adenomatosi
multiplaB in particolare M=. o aB mentre la seconda non ha !amiliariet7
carcinoma! meno !reFuente
<a secre"ione inappropriata di P+# pro%oca l&intensa stimola"ione dell&atti%it7 osteoclastica ed il
conseguente incremento dei processi di riassor6imento osseo pro%ocano deminerali""a"ioneB con dismissione
in circolo sia dei componenti minerali /calcio e !os!oro1 sia dei componenti della matrice proteica
/idrossiprolina1.
<e modi!ica"ioni patologiche che ne conseguono a carico dell&apparato scheletrico sono note come osteite
!i06rocisticaI
' li%ello renale si ha iper!os!aturia ma anche ipercalciuriaB poichL Fuando la calcemia sale sopra a 12 mg/dl
%iene superato il carico tu6ulare massimo riassor6i6ile.
<&eccesso di calcio circolante puK pro%ocare deposi"ione di sali di calcio nei tessuti molli Fuando il pro0
dotto di solu6ilit7 Ca H P supera i limiti !isiologici /circa 301. Particolarmente colpiti da Fuesto !enomeno
sono la cornea /cheratite a 6anda1B i tendini /tendiniti calci!iche1B le cartilagini articolari /condrocalcinosi1B il
parenchima renale /ne!rocalcinosi1B il pancreas. )i ritiene comunemente che la deposi"ione di sali di calcio
sia responsa6ile della pancreatite che !reFuentemente si associa all&iperparatiroidismoJ mancano tutta%ia
sicuri dati a sostegno di Fuesta possi6ilit7.
noltre si ha una 6landa !orma di dia6ete insipido ne!rogenico con modesta poliuria.
sintomi %engono distinti in 3 gruppi:
"intomi ri%eribili all'ipercalcemia
'ltera"ioni del sistema ner%oso consistenti in distur6i dell&idea"ioneB perdita della memoria recenteB la6ilit7
emoti%aB sonnolen"aB !ino al coma.
'!!atica6ilit7 muscolare e astenia intensaB che interessano soprattutto la muscolatura prossimale degli arti.
(istur6i a carico del tu6o digerenteB Fuali %omito e dolori epigastrici. n alcuni pa"ienti G presente un&ulcera
duodenale.
nteressamento renale che puK estrinsecarsi con il Fuadro della nefrocalcinosi e della calcolosi
renale ricorrente. Cuest&ultima rappresenta la complican"a piN !reFuente dell&iperparatiroidismo.
Osteitefibrocistica diffusa di von (ec'linghausenB che rappresenta%a in passato l&elemento
patologico piN caratteristico dell&iperparatiroidismo primiti%oB %iene oggi raramente osser%ataB
%erosimilmente in rapporto alla piN precoce diagnosi della malattia ed alla sua corre"ione.
Crisi ipercalcemia
"4C: stato stuporoso !ino al coma
ene: necrosi tu6olare acuta con 8' il pa"iente da poliurico /per de!icit della capacit7 di
concentra"ione delle urine di%iene impro%%isamente oligurico/anurico
Cuore: diminu"ione dell&eccita6ilit7 con 6radicardia e arresto sinusale
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Per la diagnosi, si %alutano i li%elli di P+# immunoreatti%o inappropriatamente ele%ati. )e in%ece sono 6assi
ricercare altre cause di ipercalcemia come:
ntossica"ione da %itamina (
Mieloma multiplo / 1 1
)arcoidosi / 1 1
ntossica"ione da %itamina ' / 1 1
)indrome di @urnett /Milk0alkal4 )4ndrome1
mmo6ili""a"ione prolungata
+ireossicosi / 1 1
nsu!!icien"a corticosurrenale / 1 1
Mor6o di Paget / 1 1
/ 1 1: in Fueste condi"ioni l&ipercalcemia non G perK mai se%era.
<e altre altera"ioni ematochimiche /iperuricemiaB anemiaB $=) alta ecc..1 non sono speci!iche e perciK poco
utili.
<a radiogra!ia dell&apparato urinario puK mostrare calcoli o !ini calci!ica"ioni del parenchima renale.
<a radiogra!ia del cranio mostra di!!use altera"ioniB in eccesso o i di!etto della minerali""a"ione osseaB con
aspetto a sale e pepeI.
<a mineralometria mostra una /gra%e1 ipominerali""a"ione osseaB che con!erma la ridu"ione della densit7
ossea all&8S.
Terapia. Per l&iperparatiroidismo primiti%o si ricorre alla chirurgia.
<a terapia medica in%ece G utile per la corre"ione delle crisi ipercalcemiche: essa G %olta a mantenere una
diuresi a66ondante e !a%orire l&elimina"ione renale di Ca: Fuesto si !a con diuretici dell&ansa e
somministrando solu"ioni isotoniche.
Iperparatiroidismo secondario
Condi"ione endocrino0meta6olica pro%ocataB in assen"a di una malattia intrinseca delle paratiroidiB da
ipocalcemia cronica.
<e condi"ioni patologiche che causano un&ipocalcemia cronica tale da determinare aumento compensatorio
della secre"ione di P+# sono moltepliciB ma solo l&insu!!icien"a renale cronica pro%oca perK un
iperparatiroidismo secondario che ha rile%an"a dal punto di %ista clinico. n particolareB i pa"ienti in
emodialisi cronica possono s%iluppare altera"ioni osseeB causate dall&iperparatiroidismoB che %engono
descritte con il termine di osteodistrofia renale.

<&iperparatiroidismo si instaura gradualmenteB in rapporto alla progressi%a compromissione della !un"ione
renale e alla ridu"ione del !iltrato glomerulare. Cuando il !iltrato glomerulare scende al di sotto dei 30
ml/minB si riduce in!atti l&elimina"ione urinaria dei !os!ati con conseguente iper!os!atemiaB che pro%oca
%aria"ioni di senso opposto della calcemia. <&ipocalcemia induce un aumento compensatorio del P+#B e
l&ormoneB tramite la sua a"ione di ini6i"ione del riassor6imento tu6ulare dei !os!ati e di stimolo del
riassor6imento osseoB riporta alla norma i li%elli circolanti di !os!oro e calcio. Con Fuesto meccanismoB la
calcemia %iene mantenuta entro i limiti normali a spese di un&iperplasia delle paratiroidi e di
un&iperincre"ione di P+#.
<a distru"ione dei ne!roni pro%oca diminu"ione della calcemiaB anche in rapporto al ridotto assor6imento di
calcio a li%ello intestinaleB per rallentata sintesi di %itamina 1B25/A#12 ( 3. .ell&iperparatiroidismo
secondario ad insu!!icien"a renale cronicaB le altera"ioni del tessuto osseo ascri%i6ili all&ipersecre"ione di
P+# /osteite !i6rocistica1 si sommano a Fuelle do%ute alla caren"a del meta6olica atti%o della %itamina (B
1B25/A#12 ( 3 /osteomalacia1B all&osteoporosi legata all&acidosi meta6olica uremica ed agli e%entuali
trattamenti con steroidi glicoatti%i.
<&osteodistro!ia domina il Fuadro clinico dell&iperparatiroidismo secondario ad insu!!icien"a renale. 8ara0
mente
.elle !asi ini"iali ipocalcemiche si possono a%ere sintomi di la6ilit7 neuromuscolare e tetania simili a Fuelli
descritti nell&ipoparatiroidismo e/o calci!ica"ioni dei tessuti molli.
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l trattamento dell&iperparatiroidismo secondario G di tipo sintomatico e si integra con Fuello dell&insu!!icien0
"a renale cronica. <e misure terapeutiche %ariano in rapporto con la gra%it7 della compromissione renale e
con le altera"ioni 6iochimiche che l&accompagnano.
.ei primi stadi si somministrano una dieta po%era di !os!atiB supplementi di calcioB sostan"e che riducono
l&assor6imento intestinale di !os!ati /idrossido di alluminio1 e piccole dosi di %itamina (. .egli stadi a%an"ati
puK essere indicata la paratiroidectomia su6totale.
OSTEOMALACIA E RACHITISMO
2ruppo di a!!e"ioni caratteri""ato dalla mancan"a di %itamina ( e/o di !os!ati organiciB che si traducono in
un di!etto di sintesi della matrice ossea.
;ra le molte cause che possono pro%ocare Fuesto /insu!!icien"a renaleB di!etti en"imatici di idrossila"ione del
colecalci!eroloB mancan"a di esposi"ione al soleB de!icit dietetici1 assumono particolare importan"a due tipi
di a!!e"ione:
ac&itismo vitamina D dipendente di tipo 2! malattia autosomica recessi%a caratteri""ata dalla ridotta
atti%it7 dell&1 idrossilasi renale. l de!icit ini"ia a mani!estarsi %erso i 305 anni di %ita in soggetti con
normale assun"ione di calcio e %itamina (B normalmente esposti alla luce solare.
ac&itismo vitamina D dipendente di tipo 22! trasmessa anch&essa come autosomica recessi%aB ed G un
disordine misto che interessa i recettori della %itamina ( ma anche dei glucocorticoidiB ormoni
tiroideiB mineralcorticoidi /interessa in!atti un dominio "inc0!inger ricorrente in tutti i recettori per
ormoni steroidei1
l rachitismo !a generalmente il suo esordio entro il 1W anno di %itaB potendosi perK mani!estare !ino al
periodo prepu6ere.
(i solito la causa G imputa6ile a:
carenza di vit. D
esposi"ione solare carente
tur6e dell&assor6imento intestinale /muco%iscidosiB celiachia e tutte le cause che si accompagnano a
steatorrea1
scarsa introdu"ione con gli alimenti: soprattutto neonati di%e""ati tardi%amente o alimentati con latte
%accino mal diluito non arricchito di $it. (
prematurit7 /i prematuri hanno un T growth rate e pertanto hanno T richiesta di $it. (
soggetti con pelle molto scura /6locco delle radia"ioni >$1
carenza di 1,2K B#.E2 vit. D3
insu!!icien"a epatica cronica
terapia anticomi"iale /!eno6ar6ital e idantoina de%iano la 250 idrossila"ione %erso altri composti1
insu!!icien"a renale cronica /mancata idrossila"ione in posi"ione 1: non si !orma il composto atti%o1: si
%eri!ica iper!os!atemiaB ipocalcemia e iperparatiroidismo che comporta un marcato riassor6imento osseo
/osteodistro!ia renale1
rachitismo pseudocaren"iale ereditario di Prader: il tipo G il di!etto della 10idrossilasi renaleB nel tipo
c&G la resisten"a degli organi 6ersaglio: si caratteri""a per de!ormit7 osseeB a %olte con !rattureB ritardo di
crescita
Fisiopatologia
l de!icit riduce a li%ello intestinale l&assor6imento del calcio. CiK pro%oca un aumento di P+#B ma con una
escre"ione di !os!ato a li%ello renale. <&ossi!ica"ioneB cioG la deposi"ione del calcio nell&ossoB a%%iene come
idrossiapatiteB una !orma che richiede una presen"a ele%ata sia di calcio che di !os!ato. noltreB l&aumento di
P+# pro%oca direttamente un modesto riassor6imento osseoB che aggra%a il Fuadro clinico. 'l di sotto di un
%alore soglia criticoB l&ipo!os!atemia pro%oca gi7 da sola osteomalacia.
Clinica
' seconda dell&et7 di insorgen"aB si distinguono due Fuadri !ondamentali:
ac&itismo del bambino
<e altera"ioni ossee sono pre%alentemente a li%ello del cranioB con caratteristico rammollimento e ritardo di
chiusura delle !ontanelle. n seguitoB si hanno de!icit della crescita degli arti in!eriori che ostacolano la
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deam6ula"ioneB di!etti della denti"ioneB e de!ormit7 progressi%e delle ossa della pel%i e degli arti. <e !orme
piN gra%i possono accompagnarsi a gra%i ipocalcemie con tetaniaB spasmo della laringe e con%ulsioni.
#steomalacia dell'adulto
l Fuadro in genere non G cosP drammaticoB a causa del ridotto !a66isogno di calcio e della minor atti%it7
richiesta per il mantenimentoB e non per la costru"ioneB della massa ossea.
Ci sono dolori ossei spontanei con dolora6ilit7 alla pressioneB e de!ormit7 spesso piccole e inosser%ate. l
dolore all&articola"ione coSo!emorale puK determinare andatura antalgica e de6ole""a muscolare che spesso
pro%oca di!!icolt7 nei mo%imenti. ' %olte si puK a%ere il Fuadro del bacino a cuore di carta da gioco,
!ratture spontanee delle %erte6re e in!ine anche collasso %erte6rale.
Diagnosi
l rachitismo G !acilmente diagnostica6ileB l&osteomalachia un po& meno a causa della minor gra%it7 del
Fuadro. =& importante una diagnosi e"iologica.
(e!icit di %itamina (: li%elli di calcio normaliB ridotta !os!oremia e aumento del P+#
nsu!!icien"a renale: ipero!os!atemia con ipocalcemia di grado %aria6ileB
li%elli di '<P e di A#Pr urinaria sono di solito aumentati per %ia di un ele%ato turn o%er osseo. <e
altera"ioni radiologiche piN e%identi si hanno a li%ello della cartilagine di accrescimento. .ei casi
conclamatiB le altera"ioni delle ossa lunghe sono caratteristicheB e a di!!eren"a dell&osteoporosi interessano
sia la corticale che la tra6ecolare dell&osso.
Terapia
Caren"a %itaminica o scarsa esposi"ione al sole ergocalci!erolo (2 o colecalci!erolo (3
Alsteomalacia da assor6imento intestinale stesso trattamento ma con posologia piN alta o per %ia
parenterale
(e!icit meta6olici di idrossila"ione della ( meta6oliti atti%i o analoghi sintetici a seconda del li%ello
del 6locco
;orme con contemporanea ridu"ione dei !os!ati %itamina ( piN !os!ati per A).
OSTEODISTROFIA RENALE
)i tratta di una serie di danni a carico dell&osso pro%ocati essen"ialmente dalla insu%%icienza renale. Cuesta G
anche la prima causa di iperparatiroidismo secondarioB che si mani!esta nel 50M dei pa"ienti in dialisi da
oltre 10 anni.
Altre che per i moti%i che esporremo sottoB la presen"a di insu!!icien"a renale si associa a pro6lemi ossei
anche tramite la dialisi stessa. =ssa in!atti induce nell&organismo un aumento dell&alluminioB che inter!erisce
con l&ossi!ica"ione.
Patogenesi
<a distru"ione di ne!roni e la diminu"ione della $;2 pro%oca una diminu"ione della clearence di !os!ati e
iper!os!atemia. l !os!ato in eccesso si lega con il calcio e produce ipocalcemiaB e Fuindi si ha aumento di
P+#. Cuesto G l&ipeparatiroidismo secondario: il P+# normali""a la calcemia promuo%endo il
riassor6imento di calcio dall&osso e stimolando la secre"ione urinaria di !os!ato. Altre a FuestoB il Fuadro G
aggra%ato dalla perdita di parenchima renale e Fuindi della capacit7 di produrre 1 idrossilasi renaleB e
Fuindi di produrre (3.
Clinica
Possiamo a%ere due FuadriB Fuello dell'osteoite %ibrosocisticaB pro%ocato dall&iperparatiroidismo /%edi1B
so%rapposto al Fuadro dell&osteomalacia
Cuesti Fuadri compaiono Fuando il ;2 G U di 30 ml/min. Per %alori di ;2 U di 90 ml/min si mani!estano
in%ece soltanto le altera"ioni dette prima /ipocalcemia e iper!os!atemia1.
Fuadri progrediscono con l&aggra%amento dei parametri 6iochimici e della situa"ione dell&ossoB !ino alle
!ratture spontanee che non regrediscono e alla calci%icazione metastatica dei tessuti.
l moti%o per cui in corso di 8 si crea una calci!ica"ione metastatica dei tessuti G da ricercarsi
pre%alentemente nell&aumento dei !os!ati /nonostante la presen"a di P+#B %isto che il tessuto renale G
danneggiato1B in presen"a di una calcemia sostan"ialmente normale /mantenuta a speseB perKB del tessuto
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osseo1. n Fueste condi"ioni si ha a66astan"a !acilmente il superamento del prodotto di solu6ilit7 calcio
!os!atoB e Fuindi la calci!ica"ione metastatica.
'ltro sintomo tipico G il prurito] legato alle microprecipita"ione di !os!ati nel dermaB con atti%a"ione dei
mastociti.
l Fuadro osseo puK essere in!ine aggra%ato dall&alluminio presente nel 6agno dialitico o nella terapia con
chelanti dei !os!atiB contenenti sali di alluminio. l metallo si accumula a li%ello osseo rendendo ancor meno
e!!icace le produ"ione dell&osso.
Diagnosi
)i tratta essen"ialmente di eseguire esami che permettano di rile%are i Fuadri clinici descritti altro%e di
osteite !i6rosocistica e osteomalaciaB e i parametri di la6oratorio descritti nella clinica.
Terapia
.ormali""are i li%elli di Ca
OO
B !os!ati e P+#B correggere anomalie osseeB pre%enire le calci!ica"ioni
metastiche e naturalmente correggere l&8.
)i de%e ini"iare precocemente il trattamento cosP da pre%enire l&iper!os!atemia.
8idu"ione dei !os!ati alimentariB chelanti del !os!oro /con cautela per il loro contenuto di alluminio1
<a solu"ione unica G il trapianto renale. n Fuesto caso perK si puK arri%are al Fuadro dell&iperparatiroidismo
terziarioB in cui le paratiroidi sono di%entate ipertro!iche e la produ"ione di P+# continua in eccesso anche
una %olta risolta l&8. 'llora si de%e !are anche un paratiroidectomia su6totale.
IPERLIPIDEMIE
Ci sono di%ersi tipi di lipoproteine.
<ipoproteina (ensit7 /g/dl1 (iametro /nm1 +rigliceridi /M1 Colesterolo /M1 ;os!olipidi
/M1
Chilomicroni 0B-5 *501200 ,00-5 20* 30-
$<(< 0B-501B009 300,0 550,0 5015 10020
(< 1B00901B01- 25035 20050 20030 15025
<(< 1.01-01B093 1,025 5015 30050 20025
#(< 1B09301B21 5012 5010 15025 20030
chilomicroni pro%%edono al trasporto dei lipidi esogeni dallRintestino ai %ari tessutiB le $<(<0(<0<(<
trasportano i lipidi endogeni dal !egato ai tessuti peri!erici o di nuo%o al !egatoB le #(< sono responsa6ili del
trasporto in%erso del colesterolo dai tessuti peri!erici al !egato.
'ssieme ai chilomicroni sono assem6late le tutta una serie di apoproteineB che ne condi"ionano la !un"ione e
il meta6olismo
'popoproteina ;un"ione
'po0@3, )intesi intestinaleJ proteina strutturale dei chilomicroni
'po0@100 Pre%alente sintesi epaticaJ proteina strutturale delle $<(<B (<B<(< e di legame con i
recettori per le <(<
'po0= )intesi epaticaJ proteina di legame per i recettori <(< e !orse per i recettori <8PJ si
ritro%a nei chilomicroniB nelle $<(<B (< e nelle #(<
'po0'0 )intesi intestinale /chilomicroni1 ed epaticaJ proteina strutturale delle #(<J atti%a <C'+
'po0'0 )intesi intestinale /chilomicroni1 ed epaticaJ presente in alcune #(< con !un"ione ignota
'po0'0$ )intesi intestinale /chilomicroni1 ed epaticaJ !acilitere66e il tras!erimento di altre
apoproteine tra #(< e chilomicroni
'po0C0 )intesi epaticaJ presente in tutte le lipoproteine tranne le <(<B ini6ire66e la capta"ione di
chilomicroni e $<(< remnants
'po0C0 )intesi epaticaJ presente in tutte le lipoproteine tranne le <(<B atti%a la lipasi lipoproteica
'po0C0 )intesi epaticaJ presente in tutte le lipoproteine tranne le <(<B ini6isce la lipasi
lipoproteica e ini6ire66e la capta"ione epatica di chilomicroni e $<(< remnants
'po /a1 )intesi epaticaB !orse inter!erisce con la !i6rinolisi e sare66e un !attore di richio
cardio%ascolare
Iperlipidemie primitive
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Per iperlipidemie si intendonole altera"ioni Fuantitati%e dei lipidi plasmatici secondarie ad una aumentata
sintesi o ad un ridotto cata6olismo delle lipoproteine /iperlipoproteinemie1.
)ono considerati desidera6ili li%elli di trigliceridi U 190 mg/dl e di colesterolo U 200 mg/dl.
l modo piN semplice di classi!icare le iperlipemie consiste nel distinguerle in:
percolesterolemie
pertrigliceridemie
!orme miste.
(escri%iamo 6re%emente alcune delle !orme piN !reFuenti:
2percolesterolemia %amiliare monogenica! ^ una malattia autosomica dominanteB do%uta ad una
muta"ione dei recettori 'po@0<(<. soggetti omo"igoti non possono captare le <(< per %ia recettorialeB
mentre i soggetti etero"igoti hannouna ridu"ione della capta"ione recettoriale delle <(< del 50M. <e <(< in
eccesso di accumulano nel plasma ed in!iltrano la parete delle arterie ini"iando il processo di aterosclerosi e
si accumulano nei macro!agi e negli istiociti dando origine agli Santomi.
l Fuadro clinico della !orma omo"igote G molto precoce e caratteri""ato dalla comparsa di 5antomi cutanei
e tendinei e di unRaterosclerosi coronarica accelerata con episodi di in!arto gi7 nella seconda decade di %ita.
<e mani!esta"ioni della !orma etero"igote sono simili ma piN tardi%e.
<e complican"e %ascolari compaiono nella ter"a/Fuarta decade di %ita nel sesso maschile e circa 10 anni
dopo nelle donne.
<a colesterolemia G ele%ata sin dalla nascita e gli etero"igoti con meno di 20 anni hanno %alori compresi tra
230 e 500 mgMB gli adulti %alori tra 300 e 900 mgM.
2percolesterolemia %amiliare poligenica! ha note%ole importan"a da un punto di %ista clinico in Fuanto
comprende da sola circa lR,5M di tutte le ipercolesterolemie.
<a diagnosi %iene posta in tutti i casi di ipercolesterolemia con !enotipo a che insorgono dopo la pu6ert7B
sen"a Santomi tendinei e presenti in meno del 10M dei parenti di primo grado.
n praticaB si tratta di una diagnosi di esclusione delle !orme a trasmissione autosomica dominante
/ipercolesterolemia !amiliareB iperlipoproteinemia a !enotipi multipli1.
<a terapia si a%%ale della dietaB atti%it7 !isicaB resine e/o statine.
De%icit %amiliare di L)L! Cuesto de!icit en"imatico si trasmette per %ia autosomica recessi%a e
comporta un 6locco del meta6olismo dei chilomicroni. chilomicroni non essendo cata6oli""ati dalla <P< si
accumulano nel plasma. .ei capillari pancreatici essi sono sottoposti all&a"ione della lipasi pancreatica che
idroli""a par"ialmente i trigliceridi con !orma"ione di acidi grassi e lisolecitina che sono tossici per il
parenchima pancreatico e possono portare all&insorgen"a di una pancreatite acuta.
<e prime mani!esta"ioni cliniche si hanno nellRin!an"ia e sono caratteri""ate da Fuadri di addome acuto
conseguente a pancreatiti ricorrenti e dalla presen"a di Santomi erutti%i /papule giallastre con alone
eritematoso distri6uite nelle "one cutanee sottoposte a pressione1.
<Raccumulo di istiociti ricchi di trigliceridi causa epatomegalia e splenomegaliaB mentre non si osser%a un
aumento dellRaterosclerosi.
<a terapia consiste in una dieta po%era di grassi /circa 20 g/die1 con pre!eren"a di grassi a catena intermedia
/9010 atomi di car6onio1 che si legano direttamente allRal6umina e non necessitano dei chilomicroni per
essere trasportati in circolo.
2pertrigliceridemia %amiliare! )i tratta di unRa!!e"ione !reFuente a trasmissione autosomica dominante
caratteri""ata da un incremento delle $<(< e raramente anche dei chilomicroni
<a patogenesi non G chiaraB sem6ra esserci un di!etto del cata6olismo delle $<(< o un incremento della
sintesi epatica di trigliceridi che %engono incorporati a !ormare $<< di maggiori dimensioni.
<&aumento dei li%elli plasmatici di trigliceridi compare in genere in et7 adulta ed G generalmente moderato e
asintomatico.
<&ipertrigliceridemia puK tutta%ia peggiorare a causa di !attori scatenanti Fuali dia6ete mellitoB assun"ione di
alcol o di estrogeni.
n Fuesto caso poichL le $<(< ed i chilomicroni competono per la <P< si %eri!ica anche un incremento dei
chilomicroni e possono comparire Santomi erutti%i e pancreatite acuta
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<Ripertrigliceridemia compare dopo la pu6ert7J spesso si mani!esta in pa"ienti adulti con dia6ete mellito di
tipo B ipertensione arteriosaB o6esit7 ed iperuricemia contri6uendo al Fuadro della sindrome
plurimeta6olica.
<a diagnosi si 6asa sulla presen"a di una trigliceridemia compresa tra 200 e 500 mgM /!enotipo $B
raramente $1B in assen"a di patologie associateB o superiore a 500 se G presente dia6ete e nel riscontro di
ipertrigliceridemia in almeno il 50M dei parenti di primo grado.
<a terapia consiste nella dieta edB e%entualmenteB olii di pesce e/o !i6rati.
Forme miste! esistono anche due !orme a !enotipi multipli.
Iperlipidemie secondarie
Dislipidemia diabetica
.el dia6ete mellito di tipo la caren"a di insulina determina una ridu"ione dell&atti%it7 della <P< con
conseguente ridotto cata6olismo delle $<(< e dei chilomicroni.
pa"ienti con dia6ete mellito di tipo 2 rispetto ai non0dia6etici hanno piN di !reFuente ele%ati li%elli di
trigliceridemia e ridotti li%elli di colesterolemia #(<B mentre colesterolemia totale e <(< sono simili a
Fuelli della popola"ione non0dia6etica.
<&ipertrigliceridemia spesso precede la comparsa clinica del dia6ete ed G caratteristica della sindrome
plurimeta6olica caratteri""ata da:
insulino0resisten"a e iperinsulinemia
o6esit7 androide o centrale
dislipidemia /aumento dei trigliceridi e ridu"ione delle #(<1
altera"ioni endoteliali con incremento del P' che predispongono all&aterosclerosi
)i ritiene che il primum mo%ens della sindrome meta6olica sia l&eccesso di grasso %iscerale che associato
alla sedentariet7 si traduce in un aumentato a!!lusso di acidi grassi non esteri!icati /.=;'1 al !egato. .=;'
si depositano localmente /steatosi epatica1 e promuo%ono la gluconeogenesi. n peri!eriaB i .=;'
competono con il glucosio per l&utili""a"ione muscolare. )i %eri!icaB pertantoB un incremento della glicemia
che stimola la secre"ione insulinica. perinsulinemia ed iperglicemia a loro %olta inducono ulteriore insulino0
resisten"a. <&insulino0resisten"a comporta un aumento della lipolisiB aumentato a!!lusso di .=;' al !egatoB
minore ini6i"ione della produ"ione delle $<(< che si arricchiscono in trigliceridi e permangono piN a lungo
in circolo a causa della ridotta idrolisi da parte della lipasi lipoproteica.
PertantoB la dislipidemia dia6etica si caratteri""a per la presen"a della cosiddetta triade aterogena :
8idotto colesterolo #(<
'umento <(< piccole e dense
pertrigliceridemia
<a particolare aggressi%it7 aterogenetica G do%uta al diminuito trasporto in%erso del colesterolo e alla !acilit7
con cui le <(< piccole e dense attra%ersano l&endotelio e %anno incontro ad ossida"ione.
Dislipidemia in corso di ipotiroidismo
2li ormoni tiroidei sono necessari per il normale meta6olismo delle lipoproteine.
.ell&ipotiroidismo G presente ipercolesterolemia con incremento delle <(< a causa della ridu"ione del loro
cata6olismo per diminu"ione dell&apo @100.
<&ipertrigliceridemia Fuando presente G do%uta ad una ridotta atti%it7 della <P< che determina un accumulo
delle $<(<.
<&ipotiroidismo anche su6clinico puK rendere mani!esta l&iperlipidemia della dis6etalipoproteinemia
!amiliare in soggetti asintomatici.
<a terapia con <0tiroSina corregge la dislipidemia.
Dislipidemia in corso di sindrome di Cus&ing
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<&incremento dei glucocorticoidi anche iatrogeno determina un iperlipidemia com6inata con incremento sia
di colesterolo che di trigliceridi /$<(< e <(<1.
CiK G causato dall&insulino0resisten"a che determina un incremento delle $<(< che %engono
successi%amente cata6oli""ate a <(<.
Dislipidemia da eccesso di =.
^ determinata dall&insulino0resisten"a.
Dislipidemia da eccesso di estrogeni
2li estrogeni determinano un incremento della sintesi epatica di $<(< e del loro cata6olismo peri!erico.
l risultato netto G un incremento dei trigliceridi.
Dislipidemia in corso di sindrome ne%rosica
' causa dell&al6uminuria si ha un incremento compensatorio della sintesi epatica di al6umina che determina
anche un incremento della sintesi di $<(<.
<&incremento delle $<(< e di conseguen"a delle <(< determina un incremento del colesterolo e dei
trigliceridi ematici.
Dislipidemia in corso di 2C BuremiaE
)i ha ipertrigliceridemia do%uta ad un incremento delle $<(<.
<e cause sono l&insulino0resisten"a e il ridotto cata6olismo delle $<(< da parte della <P<.
Dislipidemia in corso di colestasi
' causa dell&ostru"ione delle %ie 6iliari si ha il re!lusso di colesterolo e !os!olipidi nel plasma do%e G
tipicamente presente anche una proteina anomala la lipoproteina H /<P0H1che G una particella %escicolare
pri%a di apoproteina @ e ricca di colesterolo non esteri!icato e di lecitina che G presente anche nella C@P.
)i ha Fuindi ipercolesterolemia che puK determinare la comparsa di Santomi cutanei piani e Santomi striati
palmari.
Dislipidemia da alcolismo
n corso di alcolismo si ha ipertrigliceridemia in Fuanto l&etanolo ini6isce l&ossida"ione epatica degli acidi
grassi che si accumulano e %engono esteri!icati in trigliceridi.
Cuesti in parte si accumulano nel !egato dando steatosi epatica ed in parte entrano a !ar parte delle $<(<.
<&incremento delle $<(< di!!icilmente determina una ipertrigliceridemia in Fuanto aumenta anche il loro
cata6olismoB ma ciK si %eri!ica in caso di predisposi"ione genetica.
Dislipidemia da %armaci
)ia i 6loccanti che i diuretici tia"olici possono determinare un modico incremento dei trigliceridi do%uto
ad un incremento della sintesi epatica di $<(<.
diuretici possono anche aumentare il colesterolo e le <(<B mentre i 6loccanti determinano una ridu"ione
delle #(<.
Diagnosi
.ella gran parte dei casi per diagnosticare unRiperlipoproteinemia sono su!!icienti lRanamnesi !amiliareB
lResame clinico ed il dosaggio della colesterolemia e della trigliceridemia.
8aramenteB de%e essere richiesta per un sospetto tipo /rapporto tra colesterolo e trigliceridi nel plasma G
compreso tra 0B3 e 11 lRelettro!oresi lipoproteica e lRisoelettrofocusing, nel tipo il dosaggio dellR'poC0 e
dinan"i ad unRipercolesterolemia !amiliare la seFuen"a aminoacidica dellR'po@0100.
Terapia
<a terapia delle dislipidemie si a%%ale della dietaB dell&atti%it7 !isica e dei !armaci ipolipemi""anti.
<&o6ietti%o G Fuello di ridurre il rischio aterosclerotico nei pa"ienti con ipercolesterolemie e Fuello di
pancreatite acuta neipa"ienti con ipertrigliceridemia.
<&intesit7 dell&a"ione terapeutica de%e essere maggiore in presen"a di altri !attori di richio cardio%ascolare
/cardiopatia ischemicaB dia6ete mellitoB !umoB ipertensione arteriosaB !amiliarit71.
2ieta
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l migliore risultato /ridu"ione del 10015M dei lipidi plasmatici1 si ottiene con una dieta con un apporto
calorico pro%eniente dai grassi compreso tra il 29 ed il 30M delle calorie totali.
Mantenendo le calorie totali apportate dai grassi saturi a %alori in!eriori al *010M si riesce a contenere
l&introito giornaliero di colesterolo a %alori in!eriori a 300 mgM.
8idu"ioni ulteriori dei grassi dietetici non sono %antaggiose perchL costringono ad aumentare troppo
l&introito dei car6oidrati che a loro %olta tendono ad aumentare la trigliceridemia.
@isogna assicurare 20 g di !i6re per ogni 1000 Ecal introdotteB l&incremento delle !i6re G importante per la
loro a"ione sull&assor6imento intestinale dei lipidi e dei glucidi.
l massimo 6ene!icio si ottiene Fuando la dieta G associata all&eserci"io !isico.
3sercizio fisico
<&eserci"io !isico di tipo aero6ico praticato in maniera regolare /per esempio 20 minuti al giorno oppure 350
30 minuti 3e3 %olte a settimana1 riduce il rischio di mortalit7 cardio%ascolare.
2li e!!etti 6ene!ici dell&eserci"io !isico sono:
Calo di peso
'66assamento della pressione arterioso
'umento #(< e ridu"ione <(<
#erapia farmacologica
principali !armaci ipolipemi""anti sono i seFuestranti 6iliariB i !i6rati e gli ini6itori della sintesi del
colesterolo /statine1.
seFuestranti 6iliari /colestiraminaB colestipolo1 sono delle resine a scam6io ionico che agiscono
attra%erso il legame ai sali 6iliari che ne impedisce il riassor6imento intestinale /circolo entero0epatico1.
Cuesto meccanismo ha l&incon%eniente di ridurre la concentra"ione di colesterolo li6ero negli epatociti che
aumenta la sintesi di colesterolo endogeno.
+utta%ia la ridu"ione del pool intracellulare di colesterolo determina anche l&incremento dell&espressione dei
recettori per le <(<.
2li e!!etti indesiderati delle resine includono stipsiB meteorismo e ridu"ione dell&assor6imento di altri
!armaci /digossinaB coumadin1 cheB pertantoB %anno somministrati ad almeno tre ore di distan"a.
noltreB i seFuestranti 6iliari tendono ad aumentare la trigliceridemiaB soprattutto nei pa"ienti con
ipertrigliceridemia.
Per Fuesto moti%o G opportuno e%itare l&uso isolato della resina nei pa"ienti con dislipidemia com6inata.
<a posologia della colestiramina %aria da 3 a 20 g/dieB in unRunica somministra"ioneJ per migliorare la
palata6ilit7 la resina puK essere disciolta in un succo di arancia.
!i6rati /gem!i6ro"ilB 6e"a!i6ratoB !eno!i6ratoB ta6ella *1 non modi!icano sostan"ialmente o riducono di
poco la colesterolemia <(<B aumentano il colesterolo #(< dal 5 al 20M e riducono la trigliceridemia dal
30M al 90M.
l !eno!i6rato riduce signi!icati%amente uricemia e !i6rinogenemia.
!i6rati sono indicati nel trattamento della dis6etalipoproteinemia !amiliare e della ipertrigliceridemia.
<a terapia con !i6rati /gem!i6ro"il1 G in grado di ridurre la mortalit7 coronarica in pre%en"ione secondaria.
+ra gli e!!etti collaterali dei !i6rati %anno tenuti presenti l&intolleran"a gastricaB la litiasi 6iliare e la miopatia.
Cuest&ultima complican"a puK essere pre%enuta monitorando ogni 309 mesi 2A+B 2P+ e CPE ed e%itando la
somministra"ione dei !i6rati ai pa"ienti con insu!!icien"a renale.
<e statine riducono il colesterolo <(< in percentuali %aria6ili tra il 10 ed il 50M a seconda del dosaggio e
del tipo di statinaB non modi!icano sostan"ialmente o aumentano di poco il colesterolo #(<.
Per Fuanto riguarda la trigliceridemia gli e!!etti %ariano da non0signi!icati%o a decrementi sino al 30M.
<a sim%astatina eB soprattuttoB l&ator%astatina hanno un maggiore e!!etto ipotrigliceridemi""ante.
)tatine Posologia die
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)im%astatina 5020 mg
Ceri%astatina 0B200B3 mg
Pra%astatina 10030 mg
;lu%astatina 20030 mg
'tor%astatina 100,0 mg
<e statine riducono la colesterolemia mediante l&ini6i"ione dell&en"ima chia%e della sintesi del colesterolo
/#M2Co' reduttasi1 .
<a ridu"ione del colesterolo li6ero intracellulare aumenta l&espressione sulle mem6rane cellulari dei
recettori per le <(<.
<&a"ione ipotrigliceridemi""ante G do%uta ad una minore produ"ione epatica di $<(<.
2li e!!etti collaterali includono distur6i gastrointestinali e raramente miosite.
PerciKB G opportuno un controllo di CPEB 2A+ e 2P+ dopo 102 settimane dall&ini"io della terapia.
l raggiungimento degli o6ietti%i terapeutici puK richiedere l&associa"ione statineO!i6rati.
Cuesta terapia all&ini"io a%e%a creato allarme per il rischio di miosite e ra6domiolisi.
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CAP 6 IPOGLICEMIA, IPERGLICEMIA E DIABETE
IPOGLICEMIE
)i de!inisce ipoglicemia il riscontro di %alori glicemici in!eriori a 50 mg/dl. ' tale rilie%o 6iochimicoB gene0
ralmente si accompagna una sintomatologia caratteristicaB che puK %enire con!usa con crisi comi"iali e che
puK portare il pa"iente al rico%ero in reparto neuropsichiatrico.
Classificazione
)i distinguono essen"ialmente due !orme di ipoglicemia:
poglicemie di origine esogena /generalmente do%ute all&introdu"ione di una sostan"a che determina
l&ipo0glicemia1J
poglicemie di origine endogena distinte in organiche e !un"ionali.
'. Ipoglicemie esogene.
Da insulina.
Ipoglicemizzanti orali. )ul!aniluree ad a"ione protratta /clorpropamide1
Alcool. ^ una causa molto !reFuenteB la cui a"ione si esplica a li%ello epatico con ini6i"ione della glico0
neogenesi. <e crisi ipoglicemiche in Fuesti casi sono !a%orite dalla denutri"ione e dal digiuno.
@. Ipoglicemie endogene organiche.
Insulinomi. )ono tumori 6enigni o maligni delle cellule pancreaticheB che secernono insulina sen"a il
meccanismo di controllo !isiologico. <e ipoglicemie da insulinomi si mani!estano a digiuno e si
aggra%ano con il digiuno prolungatoB poichL i li%elli insulinemici si mantengono a6normemente ele%atiB
rispetto alle glicemie. +al%olta si riscontra iperincre"ione insulinica endogena in caso di adenomi delle
paratiroidiB della tiroide o delle surrenali e dell&ipo!isi /endocrinopatie !amiliari multiple tipo e 1.
Tumori extrapancreatici. <a patogenesi delle ipoglicemie do%ute a Fuesti tumori rimane discussaJ
Malattie congenite del metabolismo dei carboidrati.
2alattosemiaB in cui l&ipoglicemia risulta da un 6locco della dismissione epatica di glucosio
2licogenosi nella Fuale l&ipoglicemia G legata alla ridotta dismissione epatica di glucosio per mancan"a della
glucosio090!os!ato0!os!atasi nel tipo B per mancan"a della amilo01B90glucosidasi /en"ima derami!icante1
nel tipo B per marcata ridu"ione della !os!orilasi epatica nel tipo $
C. Ipoglicemie endogene funzionali. (a s%ariate cause indi%idualiB eserci"io !isico eccetera.
Sintomatologia
<e mani!esta"ioni cliniche dell&ipoglicemia sono do%ute a due meccanismi:
so!!eren"a cellulareJ
mani!esta"ioni do%ute alla rea"ione adrenergica.
Sofferenza cellulare. )i mani!esta essen"ialmente con una sintomatologia neurologicaB per il !atto
che i neuroni sono strettamente glucosio0dipendenti per i loro processi meta6olici %itali. )i potranno
riscontrare Fuindi ce!aleaB asteniaB distur6i comportamentaliB distur6i %isi%i /diplopia1B con%ulsioni ed
e%entualmente coma. <a so!!eren"a cellulare puK esplicarsi anche attra%erso sintomatologia di tipo anginoso.
Manifestazioni adrenergiche. Conseguenti all&ipoglicemia sono predominanti Fuando la caduta
glicemica G rapida: sudora"ioneB tremoreB tachicardiaB senso di !ameB irrita6ilit7B palpita"ioni. +ali
mani!esta"ioni sono do%ute alla li6era"ione degli ormoni controinsulariB in particolare delle catecolamineB
che agiscono in senso iperglicemi""ante nel tentati%o di ricomporre l&omeostasi glucidica.
Diagnosi
Prima tappa per una corretta diagnosi G la con!erma di li%elli glicemici in!eriori alla normaB attra%erso la de0
termina"ione 6iochimica della glicemia che de%e risultare in!eriore a 55 mgM a digiuno ed intorno a 35 mgM
nella !ase tardi%a di una ipoglicemia pro%ocata /carico orale di glucosio seguito per 5 ore1.
)econda tappa molto importante G la raccolta di una anamnesi accurata riguardo all&insorgen"a della sinto0
matologia ipoglicemica ed alla sua risolu"ione /importante l&orario in cui %engono ri!erite le ipoglicemie1
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con accurato rilie%o alle sostan"e ingerite o ad e%entuali terapie !armacologiche. (o%ranno Fuindi essere
anali""ati i dati clinici o6ietti%i relati%i a patologie concomitanti o scatenanti /tumoriB endocrinopatieB ecc.1.
<e indagini strumentali do%ranno procedere Fuindi secondo lo schema seguente.
1. Determinazione contemporanea di insulinemia e glicemia in condizioni
basali per pi volte.. n persone normali il rapporto G in!eriore a 0B3 mentre nella maggior parte dei
casi di insulinomaB il rapporto insulina/glucosio G superiore a 0B3B spesso oltre 1B0.
2. Determinazione di insulinemia e glicemia durante digiuno di 24-48-72 ore.
.ei soggetti normali i li%elli insulinemici tendono ad a66assarsiB mentre negli insulinomi i li%elli rimangono
Fuelli di parten"a.
Terapia
nter%ento chirurgico in caso di insulinoma.
+rattamento !armacologico /dia"ossidoB di!enilidantoinaB 06loccanti1 e dietetico /dieta po%era di
car6oidrati1 nelle ipoglicemie reatti%e.
+rattamento causale nelle altre situa"ioni. .ella crisi ipoglicemica somministra"ione di glucosio e% o per
osB oppure glucagone im o e%.
DIABETE
l dia6ete G una sindrome caratteri""ata da:
perglicemia con altera"ioni del meta6olismo proteicoB lipidico ed eletterrolitico
Poliutiria e polidipsiaB poli!agia con dimagrimento
ParestesieB astenia e de6ole""a muscolare
Pruriti %ul%ari per aumento delle in!e"ioni genitali /!a%orite dall&aumento del glucosio1
l criterio per la identi!ica"ione di un li%ello di cut o!! della malattia non G piN Fuello della distri6u"ione
normale della glicemia nella popola"ioneB ma l'identi%icazione del livello minimo di glicemia in grado di
provocare danni a lungo termine.
2licemia 2 ore dopo carico orale di glucosio: *5 g di glucosio in 2000300 ml di acFua. Misura"ione prima
e 2 ore dopo l&assun"ione. Positi%o se dopo 2 ore la glicemia rimane sopra a 200 mg/dl
+est a digiuno
U -0 normalit7
-0 Q 100 soggetto da tenere sotto osser%a"ione
100 Q 110 !orte sospetto di intolleran"a al glucosio
1100129 intolleran"a al glucosio /rischio lie%e1
T 129 dia6ete /rischio ele%ato1
Classificazione
2iabete mellito di tipo % o insulino0dipendente %22'
Forma a patogenesi immunitaria
n passato %eni%a indicato come !orma gio%anileB puK mani!estarsi ad ogni et7 ma insorge in genere prima
dei 20 anni. 8appresenta il 15020M di tutte le !ormeB la pre%alen"a G del 0.200.5M.
=& associato ad una rea"ione autoimmune contro le cellule di tipo 6eta. <a patogenesi G legata sia ad una
predisposi"ione genetica che a !attori am6ientali.
<a predisposi"ione genetica G do%uta ad una altera"ione dell&immunoregola"ione testimoniata dal !atto che i
pa"ienti nel 10M dei casi so!!rono anche di altre malattie di natura autoimmunitaria: sono piN suscetti6ili a
s%iluppare ((M i pa"ienti con #<' (C 3.2 e #<' (83
<a distru"ione delle cellule @ G correlata alla presen"a di auto0'6:
C' contro le insule pancreatiche
C)' contro la super!icie insulare
C&'MC '6 citotossici anti0insule
'' anti0insulina
2'( anti0glutamatodecar6ossilasi
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l processo autoimmune G scatenato da !attori esterni /in!e"ioniB stressB traumiZ1. <a distru"ione
autoimmunitaria delle cellule @ determina una ridu"ione di Fueste con conseguente ridu"ione della
produ"ione di insulina.
<a distru"ione puK a%%enire in modo piN o meno rapidoB in genere Fuando il dia6ete si presenta nel 6am6ino
la distru"ione G rapida.
2iabete mellito di tipo %% o non insulino0dipendente 1%22'
)atogenesi multi%attoriale e alimentare. uolo dell'insulino<resistenza
n passato %eni%a indicato come dia6ete dell&adultoB insorge generalmente in et7 adultaB dopo i 30 anni.
8appresenta l&,50-0M di tutte le !orme.
<a caratteristica !ondamentale del dia6ete di tipo G la presen"a di resisten"a insulinica e il de!icit relati%o
di secre"ione insulinica cioG inadeguato al carico di glucosio presente in circolo.
.ei soggetti con predisposi"ione genetica a s%iluppare dia6ete mellito di tipo la malattia G precipitata da
!attori am6ientali che di per sL sono in grado di determinare insulino0resisten"a /che non determina dia6ete
negli indi%idui normali1:
A6esit7: presente nell&,0M dei pa"ienti con .((M spesso nell&am6ito della sindrome plurimeta6olica:
causa direttamente iperinsulinemiaB anche nei pa"ienti non dia6eticiB in Fuanto il tessuto adiposo G
relati%amente insensi6ile all&a"ione dell&insulina e continua a li6erare acidi grassi nella %ena porta che
arri%ano poi al !egato e %engono tras!ormati in glucosio.
2ra%idan"a
;armaci
Malnutri"ione in utero
Patologie endocrine
8are muta"ioni del gene per l&insuline
<&insulino0resisten"a G l&incapacit7 dei tessuti a utili""are il glucosio la Fuale determina iperglicemia che
stimola le cellule @ alla produ"ione di insulina con iperinsulinismo compensatorio.
<&iperinsulinismo inoltre comporta una ridu"ione dei recettori peri!erici dell&insulina contri6uendo a
determinare la resisten"a insulinica.
)pesso inoltre coesistono di!etti postrecettoriali a li%ello dei tessuti peri!erici.
Sindrome plurimetabolica &sindrome da insulinoresistenza)
)i tratta di una condi"ione deri%ata dalla presen"a di insulinoresisten"a. Cuesta produce o6esit7 androgena e
ipertensioneB iperinsulinemia. Cuesti !attoriB con l&altera"ione del meta6olismo lipidicoB producono
altera"ioni dell&emodinamica e della parete arteriosa /importante anche l&aumento dell&atti%it7 dell&ini6itore
del plasminogeno prodotta dall&iperinsulinemia1. +utto Fuesto produce alla !ine aterosclerosi.
<a resisten"a insulinica conduce alla !ine ad una !orma di dia6ete molto simile a Fuello di tipo 2B ma con una
note%ole pre%alen"a delle malattie cardio%ascolari. n realt7B si puK dire che la sindrome plurimeta6olica G un
aspetto del dia6ete di tipo 2.
'ltri aspetti particolari do%uti alla resisten"a insulina sono la acantosi nigricans /una iperpigmenta"ione
della cute con !orma"ione di papillomi1 e la sua associa"ione con la sindrome dell&o%aio policistico. )u
Fueste sindromiB i !armaci che aumentano la secre"ione di insulina hanno e!!etto positi%o
2iabete gestazionale
1%%etto diabetogeno della gravidanza. PuK essere di tipo 1 o 2 come storia clinica
nsorge nel 2M della gra%idan"e e si associa ad una piN ele%ata mortalit7 e mor6ilit7 perinatale.
<a tolleran"a glucidica in genere si normali""a dopo il parto.
=ntro 10 anni circa il 30M di Fueste donne s%iluppa dia6ete mani!esto.
2iabete associato a difetti genetici di funzione
n passato %eni%a de!inito MA(a e %eni%a considerato come una !orma gio%anile del dia6ete di tipo .
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Altre forme secondarie
Diabete associato a patologie del pancreas esocrino: PancreatiteB pancreatopatia !i6rocalci!ica /c1B
pancreatectomiaB neoplasie pancreaticheB !i6rosi cisticaB emocromatosi.
Diabete associato ad endocrinopatie: )indrome di CushingB !eocromocitomaB ipertiroidismoB glucagomaB
acromegaliaB tutte patologie che si associano ad incremento di ormoni anti0insulinici.
Diabete indotto da in%ezioni: CM$ e %irus della rosolia /rosolia congenita1
Diabete indotto da %armaci: 2lucocorticoidiB ormoni tiroideiB agonistiB tia"idiB .;,acido nicotinico
Diabete associato a sindromi genetic&e: (istro!ia muscolareB distro!ia miotonicaB lipodistro!ia
generali""ataB leprecaunismoB atassia0telangectasiaB sindrome di +urner.
Evoluzione
Diabete di tipo 2
PuK a%ere una !ase di laten"a in cui il meccanismo autoimmunitario comincia ad aggredire e distruggere le
cellule 6eta. Cuesto periodo di tempo puK essere anche molto lungoB e i soggetti possono essere indicati in
6ase alla presen"a di autoanticorpi. CuestiB nelle !asi successi%e della malattiaB Fuando %engono distrutte
tutte le insuleB possono scomparire.
) possono identi!icare soggetti predisposti e anche soggetti protetti sulla 6ase di aplotipi. 3 a6 sono indicati%i
di s%iluppare il dia6ete entro 3 anni nel 100M dei casi. .essun soggetto sen"a anticorpi s%iluppa dia6ete di
tipo 1.
<a secre"ione cellulare di insulina diminuisce costantemente durante lo s%iluppo della malattia 6en prima
che ci siano sintomi. )e si prende il p" in Fuesta !ase la durata della laten"a puK essere molto aumentata /luna
di miele1 o addirittura si puK 6loccare il danno con gli immunosoppressoriB ma la terapia G piN pesante della
sostitu"ione di insulina e Fuindi non la si usa.
=siste una %ariante detta LADAB che G il dia6ete autoimmune ad insorgen"a nellRadultoB con una
caratteristica lente""a che ha !atto supporre erroneamente che si trattasse di dia6ete di tipo 2B e si di!!eren"ia
solo con gli autoanticorpi /specie anti 2adB tipici degli adultiB mentre nei 6am6ini sono piN spesso presenti
anti insulinici1
Diabete di tipo 22
<unga !ase di laten"a asintomatica con assen"a di a6. l pa"iente spesso si presenta dal medico non per i
sintomi classici del dia6eteB che spesso mancanoB ma per la presen"a di gra%i complica"ioni /ulcereB
altera"ioni oculariZ1.
l decorso clinico della malattia in genere si articola in 3 !asi:
1. <a resisten"a insulinica determina iperinsulinemia compensatoria che mantiene normale il controllo
glicemico
2 . 'umento della resisten"a insulinica con de!icit relati%o di insulina e intolleran"a al glucosio con comparsa
di iperglicemia post0prandiale
3 . 8idu"ione assoluta della secre"ione insulinica con insorgen"a di iperglicemia a digiuno e dia6ete !ranco
/per Fuesto moti%o la terapia del dia6ete di tipo ini"ialmente non si 6asa sull&insulina ma sul
miglioramento dell&insulino0resisten"aB soltanto tardi%amente %iene somministrata insulina1
il tardi%o declino della produ"ione di insulina G determinato dagli e!!etti tossici dell&iperglicemia sulle cellule
@ e dall&esaurimento !un"ionale del pancreas.
l&iperglicemia nel dia6ete scompensato Fuindi poten"ia la resisten"a insulinica e il di!etto di secre"ione
insulinica da parte delle cellule @.
Diabete gestazionale
.ormalmenteB anche se non richiede insulina per la sopra%%i%en"aB %iene trattato piN aggressi%amente del
dia6ete di tipo 2B per ottenere una assoluta normalizzazione della glicemia in caso di gra%idan"a. )e la
dieta non G su!!icienteB e i !armaci ipoglicemi""anti orali non 6astanoB si ricorre anche all&insulina.
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Fisiopatologia
( i m i n u " i o n e d i i n s u l i n a
' u m e n t o d e g l i
o r m o n i c o n t r o r e g o l a t o r i
< i p o s i
. e ! a n e l l & a d i p o c i t a
C h e t o g e n e s i
2 l u c o n e o g e n e s i
P r o t e o l i s i
. = ; '
' u m e n t o p r o d u " i o n e
e d i m i n u " i o n e u t i l i " " o
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P = 8 2 < C = M '
( i m i n u " i o n e d e l l a
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2 l i c o s u r i a
( i u r e s i o s m o t i c a
( i m i n u " i o n e e l e t t o r o l i t i
( i s i d r a t a " i o n e c e l l u l a r e
p o % o l e m i a
n s u ! ! i c i e n " a r e n a l e
C A M '
Clinica
4el diabete mellito di tipo 2 l'esordio della malattia 6 in genere improvviso.
PoichL il glucosio G osmoticamente atti%o %engono perse con le urine note%oli Fuantit7 di liFuidi ed
elettroliti determinando poliuria che nel 6am6ino puK dare luogo ad enuresi nel 6am6ino la soglia renale da
carico di glucosio G di 190 mg/dlB non di 1,01.
<a perdita di liFuidi e l&iperglicemia determinano iperosmolarit7 plasmatica con disidrata"ione cellulare e
conseguente atti%a"ione del centro della sete con polidipsia.
)i possono anche a%ere distur6i %isi%i per l&esposi"ione del cristallino e della retina ai liFuidi
iperosmolari. danni retiniciB complican"a acuta a lungo termineB non si associano mai a perdita della
visioneB in Fuanto la por"ione di retina che de%e essere danneggiata prima di arri%are alla cecit7 G enorme.
noltre l&iperglicemia essendo ne!rotossica puK determinare la presen"a di parestesie transitorie.
<&ipo%olemia determina inoltre %ertiginiB ipotensione posturale e astenia.
<&incremento dei processi cata6olici a li%ello muscolare e del tessuto adiposo determina dimagrimento
nonostante la poli!agia e la proteolisi aggra%a l&astenia muscolare. <e altera"ioni del meta6olismo proteico
contri6uiscono a determinare la ritardata cicatri""a"ione delle !erite e nel 6am6ino il de!icit di accrescimento.
<a lipolisi !a%orisce l&ipertrigliceridemia e la !orma"ione dei corpi chetonici. <&iperglicemia cronica
determina inoltre in!e"ioni cutanee ricorrenti come !oruncolosi e nelle donne %aginite cronica da candida.
noltre in!e"ioni !reFuenti sono: tu6ercolosiB pielone!ritiB in!e"ioni cutanee e polmoniti.
ALT1A/2#41 "24T#02 "1=42
perglicemia )tanche""a e malessere generale
(iuresi osmotica PolidipsiaB seteB poliuria (isidrata"ioneB ipotensione
)tato ipercata6olico Perdita di peso (e6ole""aB diminu"ione della
massa grassa
Perdita di elettroliti CrampiB palpita"ioni 'nomalie =C2B =M2B aritmie
perosmolarit7 personniaB o6nu6ilamento del
sensiorio
(is!un"ioni cere6raliB ==2B coma
Chetoacidosi 'ltera"ioni del respiroB dolore
addominale /a %olte simula di!esa
addominale1
8espiro di EussmaulB peritonismo
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4el diabete di tipo 22 i sintomi sono gli stessi piG s%umati.
l dimagrimento G meno e%idente in Fuanto i pa"ienti sono o6esi.
Molti pa"ienti sono asintomatici e la malattia %iene diagnosticata in corso di indagini eseguite per altre
patologie. <e complica"ioni sono piN rare e meno gra%i.
n !ase di scompenso Fuesti pa"ienti %anno incontro al coma iperosmolare non chetoacidoticoB do%uto alla
disidrata"ioneB a causa della poliuria e dell&inadeguata assun"ione di liFuidi /nell&an"iano il senso della sete G
ridotto1.
Ci sono poi alcune complican"e acute
(hetoacidosi
'%%iene in corso di dia6ete di tipo B ma ci sono anche parecchie cause esterne che lo possono pro%ocare.
<a chetoacidosi puK essere la prima mani!esta"ione clinica del dia6ete o puK insorgere nel corso del
trattamento per %arie !orme di stress /in!e"ioniB traumiB inter%enti chirurgici1 caratteri""ate dalla possi6ilit7 di
un incremento transitorio di ormoni controinsulariB che aggra%ano criticamente la caren"a di insulina.
<a chetoacidosi determina nausea e %omito che peggiorano l&ipo%olemiaB tachipnea per eliminare l&acetone
/che determina il cosiddetto alito di mele marce1 e la CA2 in modo da compensare l&acidosi con respiro di
Oussmaul /respiri rapidi e pro!ondi1 e dolore e resisten"a addominale !ino ad un Fuadro di addome acuto
Laboratorio:
l&iperglicemia G sempre maggiore di 200 mg/dl e spesso tra 300 e *00 mg/dl con glicosuria importante.
)i ha incremento della chetonemia e della chetonuria.
l li%ello plasmatico dei 6icar6onati G diminuito e la pCA2 G U 30 mm#g per il tentati%o di compensare
l&acidosi.
<a kaliemia G normale o aumentata e de%e essere monitori""ata per il rischio di aritmie. ni"ialmente si
%eri!ica iperkaliemia perchL in corso di acidosi si %eri!ica scam6io di EO intracellulare con #O
eStracellulare. Con l&ini"io della terapia a causa del ripristino del %olume plasmatico e dell&e!!etto
dell&insulina sui canali del EO si ha ritorno del EO nella cellula e Fuindi ridu"ione della sua concentra"ione
plasmatica.
)i ha incremento del gap anionico e iperosmolarit7 che Fuando raggiunge i 300 mAsm/Eg determina
coma.
)i ha incremento di acidi grassi e acido lattico.
)i hanno inoltre %aria"ioni ormonali con incremento degli ormoni antinsulari: 2#B cortisolo e
catecolamine.
Modesto aumento dell&osmolarit7 plasmatica
Perdita della riser%a di 6asi
'cidosi
Terapia
l primo pro%%edimento da prendere G il rimpiazzo di li(uidi tramite in!usione di solu"ione !isiologica che
rista6ilisce la per!usione renale permettendo l&elimina"ione del glucosio /25M1B dei corpi chetonici e degli
ormoni antinsulari /in particolare le catecolamine che sono incrementate anche per l&ipotensione1.
noltre il ripristino della %olemia permette una adeguata per%usione tissutale che age%ola l&a"ione
dell&insulina a li%ello dei tessuti.
.ella !ase acuta in cui si de%e garantire la sopra%%i%en"a del pa"iente G necessaria l&in!usione di 1l/h mentre
nella !ase di recupero meta6olico /glucosio plasmatico ritornato a %alori intorno a 200 mg/dl1 si passa a 250 e
poi 150ml/h.
L'insulina %a somministrata per %ia endo%enosa che ha una migliore cinetica di assor6imento rispetto alla
%ia sottocutanea in cui la %asocostri"ione peggiora l&assor6imento.
ni"ialmente %anno somministrate 9>/h /Fuantit7 maggiori determinano soltanto un aumento dei rischi dopo
la normali""a"ione della glicemia1 successi%amente %anno somministrate 203>/h !ino alla normali""a"ione
della glicemia.
<a somministra"ione puK essere !atta anche per %ia intramuscolareB in Fuesto caso si somministrano prima
20> e poi 509>/h.
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.el momento in cui la glicemia ini"ia a diminuire %a somministrato anche glucosio nella !isiologica /5010
mg/dl1 con una dose di 250 ml/h il Fuale ser%e a !acilitare lo smaltimento dei corpi chetonici.
l potassio %a somministrato in dosi di 20030 mM/h con %elocit7 di in!usione tale da mantenere una
concentra"ione plasmatica pari a 305 meF/l.
)e il p# scende al di sotto di 9.- %a !atta somministra"ione di .C#30 50 meF/h !ino a che il p# non torna
*.
2li e!!etti controproducenti della somministra"ione di 6icar6onati sono: nessun 6ene!icio se la ridu"ione di
p# G minimaB ridu"ione del !eed6ack negati%o sulla produ"ione di acidiB e!!etto negati%o sullo smaltimento
dei corpi chetonici.
)e l&osmolarit7 G maggiore di 350 mosm/l %iene !atta anche terapia anticoagulante a causa della sindrome
da iper%iscosit7 che si instaura.
(oma iperosmolare
)i ha in pa"ienti con dia6ete mellito di tipo in cui la secre"ione residua di insulina G su!!iciente a pre%enire
la chetogenesi ma non l&iperglicemia.
^ determinato da un ridotto apporto di liFuidi che non G in grado di compensare la disidrata"ione
intracellulare iperosmoticaB secondaria alla poliuria da iperglicemia.
Colpisce soprattutto indi%idui an"iani con ridu"ione del senso della sete o impossi6ilit7 di 6ere.
<&ipo%olemia che ne consegue determina ridu"ione della $;2 che peggiora l&ipoglicemia in Fuanto
determina una ridu"ione della escre"ione renale di glucosio.
<&iperglicemia G a %alori compresi tra i 900 e i 2300 mg/dl con note%ole incremento dell&osmolarit7 che
supera i 350 mosm/l.
<a sintomatologia G caratteri""ata da poliuria e polidipsia con marcata disidrata"ione e interessamento del
).C con o6nu6ilamento del sensorio !ino al coma.
Cueste %iste adesso sono complican"e acuteB ma il dia6ete puK andare incontro a importanti mani!esta"ioni
cliniche diretteB anche se tardi%e della malattia.
'acroangiopatia
^ una !orma di aterosclerosi che colpisce i soggetti dia6etici con una !reFuen"a maggiore di 205 %olte rispetto
ai soggetti non dia6eticiB in particolare Fuelli a!!etti da ((M /sindrome plurimeta6olica1.
Clinicamente si mani!esta con:
cardiopatia ischemica
%asculopatia a li%ello dei grossi %asi
ischemia dei %asi peri!erici
cere6ropatia
<a causa dell&aterosclerosi accelerata G la modi!ica"ione dell&assetto lipidico che si %eri!ica in corso di
dia6ete do%uto sia alle altera"ioni del meta6olismo lipidico indotte dalla caren"a di insulina che dalla
glicosila"ione delle proteine plasmatiche.
<a glicosila"ione delle glicoproteine in!atti comporta un ridotto cata6olismo delle <(< che non sono piN
riconosciute dal loro recettore e un incremento del cata6olismo delle #(<.
'ltri !attori importanti per il processo ateroscleroticoB !reFuentemente presenti nei pa"ienti dia6eticiB sono
altera"ioni emoreologiche Fuali l&aumentata adesivitA ed aggregabilitA piastrinicaB l'iper%ibrinogenemia e
l&aumento della viscositA ematica.
<a macroangiopatia dipende anche dalla coesisten"a di di%ersi !attori di rischio che %anno Fuindi
attentamente controllati:
!umo
alcol
dieta iperlipidica
ipertensione arteriosa che G il principale !attore di rischio che de%e essere monitori""ato
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'icroangiopatia
=& caratteristica del dia6ete poichL G do%uta essen"ialmente all&iperglicemia.
Colpisce i %asi arteriosi peri!erici del diametro di -0 cmB /arteriole1 a li%ello di tutti i distretti cioG
u6iFuitariamente ma si mani!esta principalmente in alcuni distretti:
occ&io : retinopatia /principale causa di cecit7 per moti%i non traumatici1
rene : ne!ropatia /una delle cause principali di 8C1
nervi : neuropatia sia somatica che autonomica
arti in%eriori : ulcere tro!iche !ino alla gangrena /principale causa di amputa"ioni non traumatiche1
l !attore scatenante la microangiopatia G rappresentato dall&iperglicemia anche se un ruolo !ondamentale
sem6ra essere s%olto anche dalla predisposi"ione genetica.
' di!!eren"a della macroangiopatia la microangiopatia non dipende dalla coesisten"a di altri !attori di
rischio.
)e l&esposi"ione all&iperglicemia dura a lungoB almeno 3 settimaneB si ha:
la !orma"ione di rpdotti di glicosila"ione che atti%ano i lin!ociti e i macro!agiB pro%ocando il
danneggiamento in!iammatorio della parete del %aso
l&aumento di produ"ione di sor6itolo e !ruttosioB che determinano danno osmotico cellulare
<&ischemia da !i6rosi a sua %olta determina il rilascio di !attori di crescita endoteliali che stimolano
l&angiogenesi.
<a neoangiogenesi perK da luogo alla !orma"ione di %asi anomali che aggra%ano la patologia in Fuanto
essendo di !orma anomala danno !acilmente microaneurismi ed altera"ione del tessuto in cui crescono.
7etinopatia diabetica
^ una complica"ione che dipende dalla durata e dallo stato di compenso del dia6ete.
n genere dopo 25 anni G sempre presente e dopo 30030 anni il 35M dei pa"ienti non trattati ha una
retinopatia gra%e che G in grado di compromettere anche la %isione.
Fase preclinica
0icroaneurismi: sono spesso locali""ati al polo posterioreB isolati o a gruppi. )ono di!!icili da rile%are
all&esame o!talmologicoB mentre in%ece si %edono 6ene con la %luorangiogra%ia retinica
1dema retinico: consegue alla permea6ilit7 dei capillari e pro%oca ispessimento della retina. Cuesto puK
portare a discromie e diminuzione del visus
0aculopatia: complican"a della retinopatia che puK %eri!icarsi in Fualsiasi momento a partire dagli stadi
ini"ialiB e che si mani!esta come diminu"ione del %isus
1morragie retinic&e: sono di due tipi. ' %iamma /allungate e super!icialiB %icino alle !i6re ner%ose1B o a
punto /scure e rotondeggiantiB negli spa"i piN pro!ondi1. )ono molte e numeroseB ma di scarso signi!icato
clinico
1ssudati duri: accumuli principalmente di materiale lipidicoB e microglia che lo !agocita. La comparsa di
(uesti essudati 6 indice di so%%erenza isc&emica e caratterizza la cosV detta %ase preproli%erativa, nella
(uale inizia lo stimolo alla %ormazione di neovasi.
1%%etti sulla visione
<e lesioni di Fuesta !ase compromettono la %isione soltanto se cadono nella maculaB o se Fuesta G interessata da
Fualche !enomeno secondario.
Maggiore G la durata del dia6eteB maggiore G la pro6a6ilit7 che si crei una lesione maculare.
Fase clinica
;orma progressi%a caratteri""ata dalla !orma"ione di un tessuto !i6ro%ascolareB eStraretinicoB posto in un piano
anteriore rispetto alla retina e a contatto con l&umor %itreo. Cuesta !orma"ione dipende da un !attore
angiogenetico li6erato dalle cellule retiniche ischemicheJ
<a %ascolari""a"ione retinica G anarchicaB e accanto ad aree iper%ascolari""ate %i sono aree non per!use e
ischemicheB che mantengono la neoangiogenesi.
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1morragie preretinic&e! i %asi !ragili crescono nello spa"io !ra la retina e il %itreoB e Fuando si rompono
!ormano una raccolta ematica in Fuesto spa"io
1morragie vitreali! occasionalmente il sangue si raccoglie nell&umor %itreoB con !orma"ione di una
ematoma che puK portare al riempimento di tutto l&occhio di sangueB con perdita della %isione all&impro%%iso.
Distacco di retina da trazione! il ciu!!o di neo%asi !ormati sulla retina si porta con se una Fuantit7 di
tessuto connetti%aleB !ormando dei ponti !i6rosi con la retina stessa. +utta Fuesta struttura !i6rosa !orma Fuindi
una tra"ione retinica che se G a li%ello maculare G una causa di calo del %isusB ma se G estesa puK pro%ocare il
distacco della retina
=laucoma neovascolare! se l&ischemia retinica G molto gra%eB i neo%asi si !ormano anche sull&iride
/pro6a6ilmente %iene prodotto piN !attore angiogenetico e Fuesto si di!!onde di piN anche anteriormente1. n
Fuesto modo si !orma la ru6eosi dell&iride /iride completamente attra%ersata dai neo%asi1B che esita nella
completa chiusura dell&angolo irido0corneale con !orma"ione di glaucoma. Cui siamo ad uno stadio terminale
della patologia retinicaB in cui il controllo medico G molto di!!icileB e il controllo glicemico inutile.
1efropatia diabetica
l termine ne!ropatia dia6etica sta ad indicare l&insieme delle lesioni che si instaurano in un rene dia6eticoB
esse interessano principalmente i glomeruli ma anche le arteriole e l&intersti"io possono essere colpiti.
<a ne!ropatia dia6etica rappresenta una complica"ione cronica che insorge nel 50M dei pa"ienti con dia6ete
di tipo e nel 20M dei pa"ienti con dia6ete di tipo .
<e altera"ioni mor!ologiche glomerulari sono date da:
2spessimento della membrana basale glomerulare che !a parte del Fuadro della microangiopatia
dia6etica che si accompagna anche a Fuello del mesangio e della mem6rana 6asale dei tu6uli
=lomerulosclerosi obliterativa di%%usa /!reFuente nei soggetti a!!etti da dia6ete da piN di 10 anni1 che G
data da un aumento di!!uso della matrice mesangiale che si espande o6literando la componente cellulare
giungendo ad occupare l&intero glomeruloJ
=lomerulosclerosi nodulare /detta anche malattia di Eimmelstiel Q Dilson o glomerulosclerosi
intercapillare1 caratteri""ata da masse o%oidi o s!eriche ialine situate alla peri!eria del glomerulo
<a patogenesi G strettamente connessa con Fuella della microangiopatia dia6etica ed G cioG principalmente
do%uta all&incremento della sintesi di collageno di tipi $ e alla ridu"ione dei proteoglicani a li%ello della
M@2 che le con!eriscono la carica negati%a.
ni"ialmente la %asodilata"ione a li%ello glomerulare determina un incremento della $;2 !ino a 190 ml/min
che determina incremento del %olume del rene documenta6ile ecogra!icamente.
&uccessi'amente con l4incremento della permea/ilit6 capillare glomerulare compare microal/uminuria c2e
inizialmente B transitoria e compare soltanto dopo sforzi fisici.
+utta%ia in seguito la microal6uminuria di%enta persistente e compare Fuindi la microal6uminuria.
' Fuesto punto le lesioni renali non sono piN re%ersi6ili con un 6uon controllo glicemico e si ha un
progressi%o deterioramento della !un"ione renale.
)i instaura ipertensione sistemica in seguito all&atti%a"ione del sistema renina0angiotensina determinato dalla
ridu"ione della $;2.
Alterazioni vascolari:
1. stenosi dell'arteria renale con conseguente ipertensione reno%ascolare do%uta alla macroangiopatia
dia6etica.
2. arteriolosclerosi ialina che coin%olge non solo l&arteriola a!!erente ma anche la e!!erente /e%ento raro nei
non Q dia6etici1 e che puK dare ne!roangiosclerosi con ipertensione o insu!!icien"a renale.
1europatia
0ononeuropatie! si tratta di un e%ento legato all&occlusione dei %asa %asorum dei grossi tronchi in piN.
<&esordio in genere G acutoB accompagnato da dolore pro%ocato dall&ischemia e da de!icit motorio. )ono
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colpiti pre%alentemente i ner%i cranici /B $B $1 e il medianoB l&ulnareB il !emoraleB il peroniero e lo
sciatico. 'ltera"ioni dell&uditoB della %ista e sindrome del tunnel carpale sono i sintomi piN !reFuenti.
4europatia per%erica simmetrica! !orma in assoluto piN comuneB si mani!esta pre%alentemente agli arti
in!eriori. l Fuadro clinico G caratteri""ato da parestesieB ipoestesie e dolore. =d G insidioso e progressi%o. Ci
sono due cose caratteristiche: la scarsit7 di doloreB che se G presente si mani!esta soprattutto di notteB e la
perdita di sensi6ilit7 progressi%a dalla peri!eria a salire /a cal"a1.
<a patogenesi G pro6a6ilmente legata ad altera"ioni di tipo meta6olico do%ute all&accumulo intracellulare di
sor6itolo a li%ello delle cellule di )chwan che comporta demielini""a"ione dei ner%i.
'i de!icit sensiti%i possono associarsi anche de!icit motori con de6ole""a ed ipotro!ia dei muscoli intrinseci
delle mani e dei piedi.
de!icit motori possono anche determinare malposi"ione dell&appoggio plantare.
+utto ciK determina la cosiddetta artropatia di CharcotB caratteri""ata da dis%unzioni articolari, edema e
de%ormazione del piede.
4europatia autonomica.
)i tratta dell&interessamento del sistema ner%oso %egetati%o. PNK essere asintomatica o determinare:
(istur6i della sudora"ione
ncremento della sali%a"ione soprattutto prima dei pasti
'rresto respiratorio con morte impro%%isa
'ssen"a del ri!lesso pupillare alla luce
+achicardiaB perdita della normale aritmia sinusale respiratoria /a causa di ri!lessi cardio%ascolarianomali1
ipotensione arteriosa ortostatica /per ridu"ione del ri!lesso ortosimpatico1
=dema neuropatico /da %asodilata"ione1 importante da di!!eren"iare dall&edema cardiaco
*asculopatia
Particolarmente importanti nei pa"ienti dia6etici sono le altera"ioni aterosclerotiche a carico dei %asi degli
arti in!eriori.
l Fuadro clinico puK essere Fuello della claudicatio intermittens per interessamento dei grossi %asi o ulcere a
li%ello dei piedi per interessamento delle arterie di piccolo cali6ro e delle arteriole.
)i ha inoltre la !orma"ione di shunt artero%enosi che riducono l&irrora"ione degli arti.
' li%ello degli arti in!eriori in!atti sono presenti di%erse altera"ioni legate alla neuropatia
Alterazioni dermatologiche
<e lesioni dermatologiche tipiche del dia6ete sono 2:
4ecrobiosis lipidica diabeticorum che G caratteri""ata da lesioni a placca con un centro giallastro e
argini spesso rial"ati e iperpigmentatiB che si locali""ano soprattutto sulla super!icie anteriore degli arti
in!eriori e tendono ad ulcerarsi
Dermopatia diabetica caratteri""ata da lesioni di tipo papulare locali""ate per lo piN nella regione pre Q
ti6iale che guarendo lasciano un&area atro!ica iperpigmentata
Altre complicazioni
8idu"ione degli ormoni controregolatori in risposta all&ipoglicemia /che determina nel dia6ete in !ase
a%an"ata un incrementato rischio di crisi ipoglicemiche1
' li%ello gastroenterico: distur6i della motilit7 eso!ageaB ritardo dello s%uotamento gastrico !ino alla
gastroparesiB distur6i dell&al%o con stipsi e diarrea e incontinen"a !ecale /che possono determinare
altera"ione dell&assor6imento degli alimenti che puK inter!erire con il controllo della glicemia1
distur6i genitourinari sono pre%alenti nei maschi: distur6i della min"ioneB ipotonia della %escica con
incremento del residuo min"ionaleB eiacula"ione retrograda ed impoten"a
Terapia
#biettivi!
1vitare complicanze acute
)revenire complicanze cronic&e
=& importante di!!eren"iare il trattamento del dia6ete di tipo e Fuello di tipo : alla !ine entram6i i tipi di
pa"ienti di%entano dipendenti dall&insulinaB ma il dia6ete richiede su6ito il trattamento con essa. n%ece un
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trattamento con cortisonici G in grado di ridurre note%olmente la comparsa del de!icit insulinicoB nel dia6ete
di tipo B se ini"iato Fuando si a66ia la positi%it7 agli autoanticorpi. n Fuesto modoB il soggetto mani!esta un
rallentamento marcato della progressione del danno insulare e a %olte una temporanea regressione di esso
/luna di miele1.
2li o6ietti%i da tenere sotto controllo sono:
=licemia T 130 dopo i pastiB U 110 a digiuno /nei soggetti dia6etici da anni anche U1001
.7 glicosilata U *B5 M
1. Dieta. n tutte le !orme di dia6ete G stata riconosciuta l&importan"a di una corretta dieta. n!attiB il rapido
assor6imento di car6oidrati puK incrementare la glicemia e la glicosuria e peggiorare i sintomi del dia6ete.
Per Fuesto moti%oB nel passatoB l&orientamento era %erso una ridu"ione dei car6oidrati dieteticiB il che
costringe%a ad incrementare la Fuota di grassi presenti nella dieta. Aggi G riconosciuto che Fuesta ridu"ione
di car6oidrati G inutile purchL si e%itino gli "uccheri rapidamente assor6iti /per es.B il saccarosio1 e si
assumano car6oidrati complessi in !orme dietetiche tali da renderne lento l&assor6imento. Cuesto risultato G
raggiunto !acilmente se la dieta contiene alimenti ricchi di !i6reB tra le Fuali le piN utili sono Fuelle gelatinose
presentiB per esempioB nei legumi. PerciKB purchL si a66ia l&a%%erten"a di consumare alimenti naturali ricchi
di !i6re /o di aggiungere a 6ella posta !i6re gelatinose alla dietaB attra%erso l&assun"ione di alcune
prepara"ioni !armaceutiche appropriatamente designate a Fuesto scopo1 G possi6ile che i dia6etici assumano
una dieta eFuili6rataB non troppo ricca di grassiB con i car6oidrati che !orniscono circa il 50055M delle calorie
Fuotidiane. )econdo le raccomanda"ioni del ;ood and .utrition @oard degli >)' per la maggior parte degli
adulti l&apporto calorico Fuotidiano puK essere di 39 kcal/kg per gli uomini e di 33 kcal/kg per le donne.
Cueste Fuantit7 possono essere aumentate o diminuite in dipenden"a
della et7.
)ar7 opportuno che l&apporto calorico giornaliero %enga mantenuto relati%amente costanteB pur con tutte le
%aria"ioni Fualitati%e /tra alimenti considerati eFui%alenti1 che sono necessarie per e%itare che la dieta risul0ti
monotona. l calcolo dell&apporto calorico Fuotidiano per singolo ammalato de%e essere 6asato su
considera"ioni indi%iduali. .ei dia6etici di tipo o6esi occorre ridurre le calorie perchL la semplice perdita
di peso puK rista6ilire la sensi6ilit7 dei tessuti all&insulina e !ar riguadagnare la normalit7 meta6olica.
.ei dia6etici non o6esiB soprattutto se in trattamento con insulinaB le calorie andranno calcolate sulla 6ase del
!a66isogno idealeB tenendo conto del tipo di %ita condotto dal soggetto e degli aumenti do%uti per la atti0%it7
!isica a6ituale.
2. 2nsulina. .el dia6ete di tipo B nel Fuale esiste caren"a assoluta di insulinaB e nel dia6ete di tipo resi0
stente alle terapie dietetiche e con antidia6etici oraliB Fuesto ormone de%e essere somministrato come terapia
sostituti%a. <e insuline correntemente adoperate sono di origine 6o%ina /che di!!erisce da Fuella umana per
tre residui aminoacidici1 e suina /che di!!erisce da Fuella umana solo per il residuo aminoacidico in
posi"ione 30 della catena 1. 8ecentemente si G resa disponi6ile anche l&insulina umanaB rica%ata per
sostitu"ione aminoacidica dell&insulina suinaB o prodotta da ceppi di Escherichia coli nei Fuali sono
stati inseriti i geni che codi!icano le due catene peptidiche dell&insulina umana. <a origine dell&insulina
impiegata a scopo terapeutico ha importan"aB in alcuni casiB per la antigenicit7 della molecola. <e
prepara"ioni tradi"ionali di insulina sono contaminate da %arie impurit7 che %engono pure estratte dal
pancreas: proinsulinaB $PB peptide pancreaticoB glucagone.
)i tratta di sostan"e poten"ialmente antigeniche.
>n progresso sostan"iale G stato perciKB nei tempi piN recentiB la reali""a"ione di prepara"ioni altamente
puri!icateB cosiddette monocomponentiI. Cueste possono essere molto utili per e%itare alcuni incon%enienti
della terapia. n!ine l&insulina puK essere preparata in !orma cristallina ed in !orme alternati%e meno solu6ili
che assicurano perciKB dopo inie"ione sottocutaneaB una piN lunga durata di a"ione.
' Fuesto riguardo i parametri di cui occorre tenere conto sono tre: tempo di ini"io dell&a"ioneB tempo di
massima atti%it7B e durata totale dell&a"ione. =sistono molti tipi di insulinaB ma schematicamente %engono
raccolti in tre categorie: a 6re%e durataB intermedie e a lunga durata.
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<e insuline a breve durata di solito ini"iano ad agire entro 30 minB hanno il massimo di
atti%it7 entro 203 ore ed agiscono in totale per 90, ore. n Fuesto gruppo %iene anche classi!icata la cosiddetta
insulina semilentaB che agisce entro 1 oraB ha massimo di atti%it7 entro 309 ore e durata d&a"ione di circa 12
ore.
<e insuline a durata intermedia hanno ini"io di atti%it7 entro 102 oreB massimo d&a"ione tra
50, ore per alcune e 9010 ore per altreB e durata di circa 1,023 ore.
<e insuline a durata lunga hanno per lo piN ini"io d&atti%it7 entro 3 oreB massimo d&a"ione tra
,012 ore /anche di piN per certe !orme1B e durata di circa 30030 ore per alcune e 900,0 ore per altre
/cosiddette insuline ultralenteB complessate con lo "inco1.
)olo l&insulina cristallina /a 6re%e durata1 puK essere somministrata endo%enaB ed in Fuesto caso la sua
emi%ita plasmatica G cosP 6re%e che G 6ene che %enga impiegata la in!usione continua. (i solito l&insulina G
somministrata per %ia sottocutanea /G possi6ile anche Fuella intramuscolareB ma la durata d&a"ione G minore1
e a Fuesto tipo di somministra"ione si ri!eriscono le durate d&a"ione di cui a66iamo parlato.
)rotocolli
l migliore protocolli G tre dosi di insulina rapida prima dei pasti principali /cola"ioneB pran"o e cena1B e una
dose di insulina miscelata /,0M lenta e 20M rapida1 alle ore 23B per la notteB e per e%itare una iperglicemia
da rim6al"o al mattino per !enomeni di ipoglicemia notturnal
3. Antidiabetici orali. piN importanti antidia6etici orali appartengono alla classe delle sol%aniluree e sono
indicati in pa"ienti con !un"ionalit7 residua delle celluleB e perciK praticamente solo in dia6etici di tipo che
non sono in eFuili6rio meta6olico con i soli pro%%edimenti dietetici. <&a"ione di Fuesti !armaci G duplice: da
un lato sensi6ili""ano le cellule agli e!!etti stimolanti del glucosio ematico ai !ini della secre"ione di insulinaB
da un altro agiscono sui recettori peri!erici dell&insulina rendendo le cellule piN sensi6ili a Fuesto ormone.
Meno importanti sono i !armaci della classe delle bi<guanidi come la met%orminaB che possono essere
e!!icaci anche in assen"a di una secre"ione insulinica residuaB e perciK tanto nei dia6etici di tipo che in
Fuelli di tipo ma che in pra0tica %engono adoperati solo in una !ra"ione di Fuesti ultimiB in associa"ione
alle sol!anilureeB allo scopo di poten"iarne l&a"ione. <e 6iguanidi a66assano la glicemia con %ari
meccanismi: riducono il trasporto di glucosio ed aminoacidi attra%erso la parete intestinaleB ini6iscono la
gliconeogenesi epatica e incrementano la glicolisi nei tessuti eStraepatici. #anno l&incon%eniente di
aumentare la produ"ione di acido lattico da parte dei tessuti e perciK sono controindicati in corso di
coronaropatie o insu!!icien"e arteriose peri!eriche. n casi estremi la produ"ione di acido lattico puK essere di
tale entit7 da condurre a gra%e acidosi meta6olica /coma lattacidemico1.
n!ine in taluni casi %iene usato l&acarbosioB che G un ini6itore della glucosidasi intestinale che idroli""a gli
"uccheri e ne permette un piN !acile assor6imento.
=litazoni! !armaci che diminuiscono la resisten"a peri!erica all&insulina. )ono !armaci molto nuo%i e
potentiB che poten"iando l&e!!etto dell&insulina residua ritardano e!!icacemente la progressione del dia6eteB
specie Fuello di tipo 2 e della sindrome plurimeta6olica. <&e!!etto a%%erso principale G la epatotossicit7.
Trapianto di insule pancreatic&e! Fuesto protocollo puK essere importante per Fuelle !orme di dia6ete
insorte in seguito a danni %ascolari del pancreasB neoplasie o altre cause secondarie di dia6ete mellito. l
trapianto di pancres esocrino pone dei pro6lemi aggiunti%iB per %ia del controllo della secre"ione en"imatica
della ghiandola. )i pre!erisce Fuindi il trapianto delle sole insuleB piN e!!icace. <e insule trapiantate %engono
a %olte incapsulate per renderle inertiB e sono programmateI per rilasciare un Fuantitati%o costante di
insulina in grado soddis!are le necessit7 6asali del pa"iente. n genereB per le complican"e do%ute alla terapia
immunosoppressi%aB %iene !atto il trapianto solo nei pa"ienti che necessitano anche del trapianto di rene.
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CAP 7 PATOLOGIE DEL RENE
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
)i tratta di una sindrome clinica che riconosce di%erse cause e"iologiche. )ul piano clinico G caratteri""ata da
due aspetti principali:
)rogressiva e rapida /ore o settimane1 riduzione del 3F= %ino a T K,, mlD24&
Accumulo di cataboliti con aumento dell&a"otemia e della creatininemia /indice piN sensi6ile perchL
l&a"oto G in!luen"ato dall&ingresso di urea1.
Classicamente si distingue:
2nsu%%icienza postrenale! ostru"ioni neoplastiche o litiasiche
2nsu%%icienza renale parenc&imale! ischemiaB %asocostri"ioneB danneggiamento tu6ulareB malattie dei
grossi %asiB glomerulone!riti
2nsu%%icienza prerenale! diminu"ione critica del $;2 per %ia di un ipoa!!lusso ematico al rene /shockB
emorragiaB %asocostri"ioneZ1
n genereB l&insu!!icien"a prerenale tende a tras!ormarsi in una parenchimale: all&ini"io in!atti la stimola"ione
dell&ipotensione sistemica raggiunge i 6arocettori aortici e carotideiB e pro%ocano l&atti%a"ione del sistema
ner%oso simpatico. .el rene la pressione G altrettanto 6assaB e FuestoB assieme allo stimolo dell&adrenergicoB
pro%oca rilascio di reninaB e Fuindi angiotensina e aldosterone.
<&e!!etto G:
$asocostri"ione sistemica e shunt dei circoli non essen"ialiI /cute e splacnici1
Contra"ione della diuresi renale /adrenalina1 e della perdita di sali
)timola"ione della sete e del desiderio di acFua /sete del !erito1
(iminu"ione della sudora"ione
<&angiotensina pro%oca costri"ione dell&'=B e le P2 dilata"ione dell&a!!erente: Fuesti meccanismi messi in
atto dal rene come sistema di autoregola"ione preser%ano la pressione di !iltra"ione. noltre impediscono che
non arri%i sangue ai tu6uliB e che si raggiunga una concentra"ione tossica di meta6oliti nella preurina.
Cuesto meccanismo di compenso ha un limite intrinseco che comincia a mani!estarsi attorno agli ,0 mm#gB
e che G do%uto alla progressi%a diminu"ione della pressione dell&a!!erente. .ei soggetti an"ianiB gi7 a Fuesti
li%elli pressori G possi6ile che l&insu!!icien"a prerenaleB che per sua de!ini"ione pre%ede la presen"a di una
struttura renale intattaB si tras!ormi in insu!!icien"a parenchimale.
<&utili""o di !armaci ini6itori delle P2 /;'.)1 e di ace0ini6itori in Fueste situa"ioni G molto pericoloso.
<&ischemia renale pro%oca deple"ione di '+PB con diminu"ione di atti%it7 .a
O
/E
O
B Fuindi rigon!iamento
cellulare e accumulo di Ca
OO
intracellulare.
Clinica
"indrome uremica! da incapacit7 di eliminare le scorie a"otate
1spansione del volume e5tracellulare! ine%ita6ile conseguen"a della ridotta escre"ione di acFua e di sodio.
)i !ormano edemiB prima decli%i poi l&anasarcaB asciteB edema polmonareB CCB altera"ioni neurologicheB
con%ulsioni
2per:aliemia! il potassio negli anurici aumenta di 0B05 mmol/l al giorno. 'cidosi meta6olica concomitante
puK aggra%are la !uoriuscita del potassio dalle celluleB ra6diomilisi ed emolisi possono ulteriormente !ar
salire alle stelle la potassiemia. <a complica"ioni piN !reFuente e temuta sono le aritmie
Acidosi metabolica! da impossi6ilit7 di elimina"ione degli acidi !issi e per .a#CA3
2per%os%atemia! Fuasi costanteB puK portare a deposi"ione metastatica di !os!ato di calcio per superamento
del prodotto di solu6ilit7
Anemia! da =PAB emolisi da cata6oliti tossiciB emoduli"ione e lisi osmotica delle ema"ie.
Leucocitosi e trombocitopenia! da in!e"ioniB stressB malattie concomitanti la primaB da perdita della
!un"ione midollare e lisi osmotica la seconda
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2n%ezioni! si presentano nel 500*5M dei casi e sono alla 6ase della morte di 2/3 dei pa"ienti con 8'B non si
capisce perchL: ipotesi sono l&accanimento iatrogeno /cateteriB inie"ioniB %entila"ione assistita1B e la
diminu"ione dell&atti%it7 immunitaria per il li6eramento di glucocorticoidi.
Complicanze cardiac&e
"anguinamento =1
"indrome uremica
Diagnosi
Diagnosi di%%erenziale %ra 2A e 2C! importante la presen"a di reperti come anemiaB rene grin"oB
osteodistro!ia che indicano una 8C per %ia della caren"a di =PA e di (3 do%ute alla presen"a di una
insu!!icien"a renale di lunga durata. 2li elementi suggesti%i di 8' sono gli ele%ati li%elli di
creatinina e l&ele%ata a"otemiaB che si sono incrementati di recente.
Anamnesi! seteB ipotensione ortostaticaB tachicardiaB ridotta pressione %enosa centraleB cianosi e ridotta
sudora"ione sono suggesti%i di 8' ischemica. Cuesta si mantiene anche se %iene ripristinata la
%olemiaB come spiegatoB se il danno al tu6ulo G consistenteB per almeno una settimana. mportante
domandare l&esposi"ioni a !armaci e sostan"e in grado di pro%oca una 8' tossicaB la presen"a di
in!e"ioni e di malattie sistemiche /<=)B mieloma1 in grado di dare una tu6ulopatia intersti"iale.
Cause particolari! se66ene l&insu!!icien"a prerenale e ne!rotossica siano le due cause che occupano ilm
-0M della casisticaB si possono a%ere altre !ormeB che possono essere indagate osser%ando:
Dolore lombare possi6ile occlusione della arteria o %ena renale / distensione della capsula
4oduli, livido reticularis, isc&emia digitale indi"io di !orme ateroem6oliche
"indorme ne%ritica, edema, ipoproteinemia indica"ione di 2.
2pertensione elevata, danni da ipertensione ad altri organi ipertensione maligna
=& importante anche %alutare Fuelle condi"ioni /riten"ione %escicaleB calcolosiB dolore lom6are da
distensione del sitema collettoreB indurimento della prostataB ematuria capricciosaB dolore a colica1 che
possono indicare una ostru"ione acuta.
3same urino
mportante la distin"ione del sedimento urinario:
)overo o inattivo! sedimento pri%o di cellule in!iammatorieB che non contiene !rammenti di cellule
necroticheB ma G !ormato da sostan"e presenti nelle urine che si sono aggregateB come la proteina di
+am #ors!allB o le catene leggere. ndica che la causa G una sostan"a che ha superato la solu6ilit7 nel
tu6uloB ma che non c&G danno ischemico o tossico. n realt7 si puK a%ereB in determinate condi"ioniB
un sedimento po%ero anche in condi"ioni di danno ischemico
Attivo! sono Fuelli contenenti detriti cellulariB che orientano %erso una origine ischemica o tossica. )i ha
spesso anche una modesta proteinuria /U1g/die1 che non ri!lette un danno di !iltra"ioneB ma uno
scarso riassor6imento.
Cilindri eritrocitari! indicano un danno glomerulare acuto con ematuria. Meno spesso sono indice di
ne!rite tu6ulo intersti"iale acuta
Cilindri leucocitari e granuloso! indicati%i di ne!rite tu6ulo intersti"iale
Cristalli di urati! possono essere do%uti alla concentra"ione plasmatica e Fuindi indicare una 8'
prerenaleB ma anche una ne!ropatia da urati
)roteinuria C 1gD24&! orienta %erso una ne!rite o %erso la ne!ropatia da catene leggere del mieloma. n
Fuesti casi G necessario esaminare le proteine con stik particolari che distinguono le catene leggere
dall&al6umina. 8icordare che il trattamento con CAH ini6itori delle sindromi in!iammatorie
glomerulari e intersti"iali puK pro%ocare proteinuria
%ndici di danno renale
Frazione di escrezione del sodio BFe4aE! rapporto !ra la clearance del sodio e Fuella della creatinina.
.ella 8' prerenale il sodio G a%idamente riassor6ito per mantenere la %olemiaB e Fuindi la ;e.a
scende /U 1MB spesso U0B1M1. )e il danno in%ece G tu6ulareB il pa"iente non riesce a riassor6ire sodioB
e Fuindi la ;e.a G sempre superiore a 1M. Molto simileB anche se calcolato di%ersamenteB G l'indice
di insu%%icienza renaleB che mette in rela"ione la creatinina plasmaticaB Fuella urinariaB e
l&escre"ione di sodio. =& un po& piN sensi6ile
2ndici di densitA urinaria e concentrazione di sodio urinaria! sono poco dirimenti nella diagnosi
di!!eren"iale !ra 8' pre e post renale.
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Creatinina! indice piN a!!ida6ile di 8B non su6isce !luttua"ioni in corso di aumento della concentra"ione
di ureaB come in%ece a%%iene per l&a"otemia. #a una correla"ione temporale molto rapida con la
!un"ione emodinamica. CosP G possi6ile di!!eren"iare le cause rapide di 8' /ischemia renaleB
em6olia1B da Fuelle piN lente /esposi"ione a mdcB !armaci tossici1B osser%ando le %aria"ioni della
creatinina nel tempo.
2ndici di rabdomiolisi! E
O
B !os!atiB ipocalcemiaB CEB
7adiologia
=CAB e alternati%amente 8H e +CB sono me""i a66astan"a e!!icaci per osser%are una dilata"ione del tratto
urinario do%uta a calcoliB ostru"ioni o altro. >n&urogra!ia de%e essere e%itata per la possi6ilit7 di aggra%are
signi!icati%amente l&8' per l&esposi"ione al mdc.
<&angiogra!iaB meglio di ecodopplerB e%iden"ia em6oli""a"ioni e ostru"ioni %ascolari.
5iopsia renale
)er%e per la diagnosi di !orme non prerenali e non ostrutti%eB non chiareB che se diagnosticate esattamente
possono rispondere ad una terapia speci!ica:
)indrome di 2oodpasture
2. necroti""anti
$asculiti
)indrome uremico0emolitica
Porpora trom6oem6olica trom6ocitopenica
<=)
Terapia
<a mortalit7 dell&8' G nel complesso il 50M. Cuesto a%%iene specialmente per la MA;. La naturale
progressione dell'2 G l&uremia.
<a terapia %iene distinta in prevenzione, terapia causale Bspeci%icaE, terapia conservativa, terapia
sostituitiva
!revenzione
)iccome la maggior parte delle 8 G di tipo ischemicoB da degenera"ione dell&ipo%olamiaB il monitoraggio
delle !un"ioni %itali dei pa"ienti a rischioB specie dopo gli inter%enti chirurgiciB G in grado di impedire il
%eri!icarsi di molti casi.
mportante G anche l&uso dei !armaci implicati nell&8 ne!rotossica con molta cautela nei pa"ienti a rischio. '
Fuesto proposito G importanteB in Fuesti pa"ientiB pre%enire l&ipo%olemiaB e promuo%ere l&elimina"ione atti%a
dei !armaci implicati tramite alcalini""a"ione delle urine.
#erapie specifiche
#struzione! rimo"ione rapida delle causeB o se non G possi6ileB applica"ione di ureterostomia o ne!rostomia
2sc&emia! rimo"ione rapida delle cause permette il non %eri!icarsi dell&8 mportante la rein!usione di
liFuidi simili a Fuelli persi /salina nelle perdite di plasmaB come ustioni e pancreatitiB e glo6uli rossi
concentrati nelle emorragie1.
8imo"ione di !attori in!etti%iB !armacologiciB neoplasie. +rattamento con glucocorticoidi delle !orme
in!iammatorie
8imo"ione delle ostru"ioni dei grandi %asi o trattamento dell&ostru"ione dei piccoli %asi
+rattamento delle 2. acute
#erapia conservativa
Controllo del 6ilancio idrico diminu"ione dell&apporto idrico per pre%enire l&iperidrata"ione
Controllo elettroliticoB specie sodio e potassio
Controllo eFuili6rio acido06ase
'pporto calorico e proteico adeguato
Controllo dell&#6 ed e%entualmente tras!usioni
#erapia sostitutiva
Csostituzione temporanea delle funzioni renaliD
)i 6asa essen"ialmente sulle %arie modalit7 di dialisi:
1modialisi: pre!erita in Fuei pa"ienti per cui l&accesso al peritoneo puK essere complicato /ad esempio in
Fuelli in cui G insorta 8' dopo un inter%ento di chirurgia addominale1. PuK essere intermittenteB o se
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non G su!!icienteB continuaB con uno shunt artero0%enoso /in cui la P plasmatica del pa"iente genera
un ultra!iltrato attra%erso una mem6rana arti!iciale1B oppure %eno0%enoso /con un catetere a doppio
lumeB con una pompa che genera la pressione necessaria1
Dialisi peritoneale: pre!erita in Fuei pa"ienti con !un"ione emodinamica insta6ile. l peritoneo %iene
utili""ato come mem6ranaB ed G ugualmente e!!icace a Fuella ematica
)lasma%eresi: rimo"ione della parte liFuida del sangue /plasma1B importante nella rimo"ione di tossiciB
soprattutto %eleni da !unghi.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
<a progressione di un danno renale perpetrato per lungo tempo supera le capacit7 di recupero dell&organoB e
porta alla !ine a produrre un danno irre%ersi6ile. Cuesto G preceduto da una !ase di ipertro!ia !un"ionale dei
glomeruli residuiB che perK alla !ine conduce ine%ita6ilmente alla loro sclerosi.
Fattori associati di progressione! Bincrementano la rapiditA di insorgenzaE
2pertensione! !attore prognostico s!a%ore%ole primarioB per %ia del ruolo importantissimo della sistemica
nel determinare la P;2 e Fuindi il Fuantitati%o di proteine !iltrate.
(urata e grado di insu!!icien"a renale
Dieta! il contenuto di proteine G essen"iale. Per un rene normale non !a praticamente di!!eren"aB ma per
il rene insu!!iciente G un discriminante !ondamentale.
Proteinuria /aumenta il la%oro tu6ulare di riassor6imento e ne accelera la distru"ione1
=t7 e sesso /s!a%oriti i maschiB per le di!!eren"e di alimenta"ioneB piN carneB piN sale1
(eposi"ione di calcio e acido urico
(islipidemia
'ltera"ioni della coagula"ione
=%enti iatrogeni /chirurgiaB cateterismo1
;attori psicologici
<a progressi%a perdita di ne!roni pro%oca un so%raccarico !un"ionale dei ne!roni residuiB con una
progressione %erso l&8C sempre piN rapida.
Clinica
l grado di compromissione renale G in%ersamente propor"ionale al numero di ne!roni residuiB perciK
l&insu!!icien"a renale puK essere classi!icata in stadi progressi%i:
8C iniziale: ridu"ione della riser%a renaleB non si osser%ano segni la6oratoristici /;2 T30050M1
8C moderata: segni ini"iali di scompenso Fuali ipera"otemia e ipercreatinemia. ni"iano segni di
altera"ione dell&escre"ione di acFua e della capacit7 di concentrare l&urina in caso di ridu"ione
dell&apporto idrico /;2 T25035M1. ni"iano altera"ioni di:
'cido urico
;os!ati
Ca
OO
#
O
8C grave: compaiono altera"ioni 6iochimico meta6oliche di uremia /;2 T20025M1. ni"ia a mani!estarsi
una modesta acidosi meta6olica. .ei ne!roni residui la capacit7 di concentrare l&ammonio e Fuindi di
eliminare acidi !issi aumenta moltoB cosa che permette di reggere l&eFuili6rio del p# a lungo.
ni"iano le altera"ioni dell&escre"ione dei sali meglio eliminati dal reneB come:
.a
O
E
O
8C avanzata: sintomatologia uremica ini"iale /;2 U20M1
8C terminale: sindrome uremica
A partire dallo stadio di 2C moderata diminuisce la riserva renale! (uesto signi%ica c&e un paziente
completamente asintomatico puR improvvisamente, per una situazione concomitante, come ad esempio
una in%ezione o lo stress, precipitare nell'uremia.
+utti i tipi di ne!ropatia possono poten"ialmente e%ol%ere nell&insu!!icien"a renaleB ciK che %aria G la %elocit7
di progressione
2li e!!etti sul corpo umano di Fuesto progressi%o decadimento dipendono essen"ialmente da 5 meccanismi:
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8iten"ione di tossine uremiche
'ltera"ioni idro0elettrolitiche
'ltera"ione dell&eFuili6rio acido/6ase
'ltera"ioni del meta6olismo glicolipidico
'ltera"ioni ormonali renali /epoB (3B renali1B ed eStrarenali in rea"ione agli sFuili6ri elettrolitici /P+#B
'ldosteroneB ormoni ipo!isari e gonadici1
2l primo e piG sensibile indice del deterioramento della %unzione renale 6, come ricordato, la
creatinina. <&urea risente troppo delle %aria"ioni alimentari del pa"iente. <a diminu"ione della !un"ione
renale G per!ettamente propor"ionale alla diminu"ione della clearance della creatinina /normale: 100 ml/min1
'etabolismo del calcio
<&acidosi, la ritenzione di %os%atiB e la signi!icati%a D3 porta ad una codn"ione di ipocalcemia gra%e e
persistente.
)i ricorda che l&8C G una delle piN importanti cause di iperparatiroidsmo secondario. Cuesto pro%oca una
progressi%a degenera"ione del tessuto osseoB accompagnata da un aumento della resisten"a peri!erica al
paratormone.
Altre a FuestoB il Fuadro G aggra%ato dall&utili""o di alluminio e magnesio che si accumulano nell&organismo
durante la dialisi.
ClinicamenteB le altera"ioni piN e%identi si osser%ano radiologicamenteB e rappresentano 3 Fuadri
!ondamentali:
#steite %ibroso<cistica! erosioni e riassor6imento osseo sotto il periostioB prodotte dall&iperparatiroidismo
secondario.
ac&itismo nutrizionale in%antile! detto anche rachitismo renaleB caratteri""ato da allargamento delle
6ande di tessuto osteoide alla linea epi!isaria di accrescimentoB che indica un ritardo di ossei!ica"ione
#steosclerosi! aumentata densit7 ossea ai margini in!eriori e superiori delle %erte6re /Fuadro della
colonna a striscie1
(al punto di %ista sintomatico a66iamo in%ece:
Fratture spontenee! di lenta e di!!icile guarigioneB interessano prima di tutto le costeB se non %engono
trattate prima
)recipitazione di %os%ati di calcio a livello di tutti i tessuti! a%%iene per prodotto di solu6ilit7 molto alto
/T*01. .ormalmente il prodotto di solu6ilit7 del Ca
OO
e !os!ato G 3010.
Dolori scleletrici
Debolezza muscolare /ipocalcemia1
)rurito
De%ormitA ossea
itardo di crescita nei bambini
ottura dei tendini
"clerosi ossea
2mpotenza sessuale
Alterazione del "4C, 0#, cuore
Calci%icazioni vascolari
Depositi di calcio nel sottucute ulcere cutanee
Alterazioni cardiovascolari
<a riten"ione dei liFuidi in corso di uremia porta alla produzione di 2CC e di edema polmonare. CuestaB
come a%%iene per la pancreatiteB puK a%%enire anche in assen"a di signi!icati%e altera"ioni della %olemiaB per
altera"ioni della permea6ilit7 capillareB da imputare alla presen"a in circolo di sostan"e dette tossine
uremicheIB che discuteremo dopoB e che sono sostan"ialmente cata6oliti non depurati dal rene.
;reFuente anche l&ipertensioneB comunissima complican"aB G do%uta principalmente all&iper%olemia e
all&aumento di renina. <a dialisi G di solito su!!iciente a controllarla. )pesso l&ipertensione prolungata
pro%oca cardiomiopatia dilatativaB do%uta anche alla presen"a di tossine nel plasma.
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>na pericardite uremica si %eri!ica in praticamente tutti i pa"ienti non diali""atiB mentre con la dialisi
di%enta una e%enien"a ranra.
<&anemia, normocromica normocitica, G in%ece una complica"ione molto !reFuenteB do%uta ad un insieme
di !attori:
=PA /molto importante1
=molisi intra%ascolare uremica /meno importante1
Presen"a di sostan"e ini6itrici dell&eritropoiesi che deprimono la !un"ione midollare
)anguinamento cronico da gastroenterite uremica /%edi1
<a risolu"ione dell&anemia G importante per il miglioramento delle condi"ioni di %ita del pa"iente.
n!ineB altera"ione C$ !reFuente G Fuella a carico dell'emostasi. <a %ragilitA capillare e la tendenza al
sanguinamento rendono molto !reFuenti le emorragie digerentiB intracraniche o del sacco pericardico.
<e altera"ioni che portano a Fuesto stato sono:
del !attore 3 della coagula"ioneB do%uta all&aumento di guanidilsuccidina /una delle tossine uremicheB
%edi oltre1
'ltera"ioni dell&aggrega"ione e dell&adesiti%it7 piastrinicaB do%ute alla presen"a di tossine plasmatiche
'umento del tempo di protrom6ina
Alterazioni neuromuscolari
'ltera"ioni della memoriaB ottundimentoB insonnia sono !ra i sintomi piN precoci.
rrita6ilit7B perdita dell&a6ituale comportamento
+remoriB incoordina"ioneB crampiB singhio""o
Asteri5is, mioclono, corea e stupor sono tipici della uremia terminale
<a neuropatia peri%erica G precoceB e ini"ia alle gam6e con un senso di !astidio e di pruritoB a cui segue
irreFuiete""a motoria /sindorme delle gam6e sen"a riposo1 e senso di !astidio ai piedi e alle gam6e. n
seguito si ha la perdita dei ri!lessi osteo0tendineiB e in!ine la tetraplegia.
Per Fuesto i primi segni di compromissione neuromuscolare sono da considerare una indicazione al
trapianto renale.
<a demenza dialitica G una condi"ione dei pa"ienti che sono in dialisi da lungo tempo /aprassia del
linguaggioB mioclonoB demen"a e con%ulsioni1B do%uta all&alluminio.
Altre alterazioni
Aumento della suscettibilitA alle in%ezioni! si hanno altera"ioni importanti della produ"ione lin!ocitaria
e danni alle strutture lin!onodali. 'lle in!e"ioni segue una cur%a termica ridottaB per altera"ioni della
!un"ione ipotalamica della regola"ione della cur%a termica. mportante anche il consumo del
complemento per l&atti%a"ione impropria contro le mem6rane arti!iciali nei diali""ati.
=astroenterite uremica! nauseaB %omitoB anoressia e sanguinamento intestinale sono le condi"ioni piN
!reFuentemente associate a uremia terminale. <a ridu"ione dell&uremia pre%iene la nausea e il
%omito. <&alito uremico anche G una complica"ione !reFuente. mportante anche l&ulcera pepticaB
do%uto sia ad un incremento di gastrina che ad un aumento di #P. 'ssocia"ione !ra 8C e
di%erticolosi del colon.
Alterazioni metabolic&e!
+irosinaB aldosteroneB cortisolo sono alterati
note%ole degli estrogeni /amenorrea precoce nell&uremia1
@assi li%elli di +B impoten"a
'ltera"ioni della matura"ione sessuale degli adolescenti
potermia: !orse ini6i"ione della .a/E '+Pasi da parte di Fualche tossina uremica
<ie%e intolleran"a al glucosio /pseudodiabete uremico1B che non da in genere iperglicemia a
digiuno
idotta tolleranza alle proteine: incapacit7 di eliminare i prodotti del meta6olismo delle
proteine.
trigliceridiB #(<B colesterolo di solito normaleB <p/'1. >n moti%o G l&ini6i"ione della
lipoproteinlipasi ' da parte delle tossine uremicheB che non %iene corretta in modo
signi!icati%o dalla dialisi
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Alterazioni elettrolitic&e!
)odio: risulta essen"ialmente una ridotta tolleranza. (i per sL non si %eri!icano altera"ioni della
%olemia signi!icati%eB ma se si assume sale o un carico di liFuidiB il rene puK non essere in
grado di smaltirliB e allora si creano CC e edema polmonare. >n introito di liFuidi di 500
ml/die G 6en tollerato. 'nche i meccanismi di risparmio di sodio e ac(ua sono
compromessiB e Fuindi una perdita eccessi%a /sudora"ioneB %omitoB diarrea1 possono
condurre alla disidrata"ione
Potassio: !inchG la $;2 rimane al di sopra dei 10 ml/minB di solito non si hanno altera"ioniB a
meno che %i sia un carico endogeno /emolisiB in!e"ioni1 o esogeno. <a mancan"a di
iperpotassiemia si osser%a !ino alle !asi !inali dell&uremiaB ed G do%uta all&aldosterone che
riesce a mantenere l&elimina"ione di potassio ele%ata nel colon. Per Fuesta ridotta riser%aB si
de%ono usare con cautela:
(iuretici risparmiatori di potassio
Ciclosporina
@eta06loccanti
'cidosi meta6olica: comune e ine%ita6ile man mano che progredisce il danno renale.
<&assun"ione di citrato o 6icar6onato di sodio sono spesso su!!icienti a correggere l&acidosi.
Alterazioni dermatologic&e!
'nemia pallore
=cchimosi ed ematomi di!etti dell&emostasi
PruritoB lesioni da grattamento calci!ica"ioni metastatiche
'tro!ia cutanea malnutri"ione da anoressia
)ecche""aB sottiglie""a della cute disidrata"ione
La sindrome uremico-emolitica
<e numerose complica"ioni che si sono descritte si mani!estano nel modo piN gra%e alla !ine dell&8CB
!ormando nel complesso la sindrome uremica. CuestaB sul piano clinico G caratteri""ata da:
'cidosi meta6olica scompensata
'ltera"ioni elettrolitiche /iperpotassiemiaB ipercalcemiaB ritensione di sodioB iper%olemia1
'ltera"ioni neurologiche !ino al coma
@rina uremicaB marcata anemia ed emolisiB alito uremico
pertensioneB altera"ioni ormonali /soprattutto P+#1
creatinemia e a"otemia
8esponsa6ili di Fuesta condi"ione sono le tossine uremic&e, prodotti del meta6olismo degli aminoacidi che
non sono elimina6ili se non dal rene . ;ra le piN importanti:
'cido guanidinsuccinico inter!eren"a con la coagula"ione
)arcosina e metilguanidina meta6olita della creatinina
Terapia
)i tratta di una serie di misure conser%ati%e che %engono instaurate precocemente per controllare Fuei !attori
di rischio che possono in!luen"are la progressione della malattia. ' Fuesti protocolli de%ono essere a!!iancate
le misure pre%enti%e nei con!ronti delle cause e"iologiche /soprattutto dia6ete ed ipertensione1 e la cura della
malattie che possono progredire a 8.
AC1<inibitori! trattamento dell&ipertensioneB che ha signi!icato sia pre%enti%o che terapeutico. <a
diminu"ione di angiotensina !a ridurre la P;2 e Fuindi diminuisce la proteinuria. =ssendo la P;2 il
momento principale della patogenesi della malattiaB la terapia G molto e!!icace.
estrizioni dietetic&e! diminu"ione dell&apporto di .a
O
/controllo ipertensione1B ma anche di !os!ato e di
calcio nelle !asi a%an"ate. La dieta ipoproteica previene l'iperparatiroidismo. l moti%o G che
diminuisce l&apporto di !os!atiB e siccome il compenso del P+# a%%iene non per il calcioB ma per il
!os!oroB non si %eri!ica aumento di P+#.
2drossido di alluminio! lega il !os!ato in eccesso. =!!etti collaterali sul meta6olismo osseo. .on
associare con la dialisi
Carbonato di Ca
WW
! si da per os. >na parte del calcio si li6era nello stomaco e %iene assor6itoB e pre%iene
l&ipercalcemia. l calcio in eccesso si lega nell&intestino ai !os!ati e ne diminuisce l&assor6imento.
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Ferro ed 1)#! corre"ione dell&anemia
Destrosio<insulina o resine a scambio ionico! corre"ione dell&iperkaliemia. 8estri"ione degli alimenti
contenti potassio. .o ace ini6itori e 6eta 6loccanti
Diuretici! edema. ;urosemide a !orti dosiB eliminano potassioB sodio e acFua in eccesso. PuK essere
necessario ricorrere ai !armaci detti sopra se la secre"ione di potassio non G soddis!acente.
Allopurinolo! solo se esiste il rischio concreto di gotta.
CALCOLOSI URINARIA
l calcolo G una concre"ione !ormata da sostan"e organiche o inorganiche che prendono origine tal%olta nei
ser6atoi o nei canali escretori dell&apparato urinario.
'lcuni !attori sem6rano legati all&aumento della calcolosi:
8a""a /aumento in popola"ione euroasiatica1
=t7 /3W05W decade1
)esso /M 3:11
=reditariet7 /per lo piN nella calcolosi uraticaB %edi1
2eogra!ia />)'B =uropaB ndia1
Clima /alte temperatureB clima secco disidrata"ione1
(ieta /calcioB ossalatiB dieta ipeproteicaB scarso apporto idrico1
Ci sono 5 tipi di calcoli che hanno alla 6ase della loro genesi molti meccanismiB in parecchi casi comuni:
Calcoli di calcio: ossalato di calcioB !os!ato di calcioB car6onato di calcioB misti 95M
Calcoli di urea 23M
Calcoli %os%o<amino<magnesiaci! legati alle in!e"ioniB in diminu"ione 2B5M
Calcoli cistinici 0B5M
Calcoli misti: di solito in!e"ione sopra un nucleo di calcio o urato -M
Eziologia
-itiasi da ipercalciuria
(eri%a dalla eccessi%a escre"ione di Ca
OO
nelle urine.
"aturazione! ipercalciuria o iperuricemia
Diminuzione del volume urinario
Alterazione del p. Bacidi%icazione precipitazione dei saliE
De%icit di citrati e di sali di magnesio
Assorbitiva! in corso di dieta ad alto contenuto di calcioB iper%itaminosi (B ipo!os!atemia. l calcio %iene
assor6ito in eccesso nell&intestinoB e il surplus %iene escreto nel rene.
)erdita renale! mancato riassor6imento di calcio nel rene /ad esempio per de!icit di P+#1. n Fuesto
caso a%remo ipocalcemia e calciuria.
Danni primitivi dei sistemi di trasporto! come nella mancan"a di P+# si ha de!icit di riassor6imento
dai tu6uli e calciuriaB ma Fui la ipocalcemia G pre%enuta dal P+#B che aumenta il riassor6imento
osseo e intestinale. n Fuesto modoB il calcio nel rene aumenta ancora.
"econdaria!
2perparatiroidismo
2ngestione eccessiva di carboidrati e glucosio
)atologie varie con decalci%icazione ossea
Candidiosi, neoplasie maligne metastatizzanti alle ossa,
0ieloma multiplo, leucemia, lin%oma,
2pertiroidismo, intossicazione da vitamina D
"arcoidosi /aumento dell&assor6imento intestinale1
Cus&ing e intossicazione da glucocorticoidi /aumento del riassor6imento osseo1
-itiasi da iperossaluria
)rimitiva! di!etto en"imatico0meta6olico
"econdaria !
'umento assor6imento di ossalato dall&intestino:
=nterite regionale
Mor6o celiaco
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Malattie croniche pancreatiche o 6iliari
8ese"ione ileale
@4pass ileali
=ccessi%o apporto di ossalato alimentare /cioccolata1
'lterato rapporto Ca
OO
/ossalato nella dieta
atrogeno /una %olta si da%a !os!ato di cellulosa per diminuire la concentra"ione di calcio1
produ"ione endogena di ossalato
-itiasi da iperuricosuria
calcoli di urato sono di solito molto piccoliB e Fuindi la calcolosi %era e propria G rara. )i ha piN spesso la
!orma"ione di una !ine granula"ione nei depositi dell&urina /renella1 sui Fuali si depositano poi perK cristalli
di calcio.
)i puK a%ere indipendentemente dall&aumento della produ"ione di purine:
=ccesso di proteine nella dieta
;armaci uricosurici
poruicemia da tu6ulopatia urato0disperdente
)indrome di <esh0.4han
(e!icit seletti%o del riassor6imento tu6ulare di acido urico /molti diuretici e alcuni anti6iotici sono escreti
con lo stesso trasportatore degli urati e possono dare competi"ione1
(e!icit non seletti%o come nella malattia di ;anconiB in cui diminuiscono le capacit7 di riassor6imento di
tutto il tu6ulo prossimale /ne!rone a collo di cigno1
(a aumento di produ"ione di purine:
(isordini mieloproli!erati%i /eccessi%a produ"ione di purine1
$ari disordini en"imatici
-itiasi cistinica
<a cisteinuria, una malattia del meta6olismo in cui non si ha riassor6imento tu6ulare della cisteinaB produce
anche calcolosi urinaria. Cuesto tipo di calcoli si hanno solo nei portatori di Fuesta malattiaB a %olte anche
negli omo"igoti. 'lti aminoacidi che sono eliminati in eccesso con le urine sono troppo solu6ili per !ormare
calcoli.
-itiasi infettiva
(ue sono i meccanismi alla 6ase della !orma"ione di calcoli durante le in!e"ioni del tratto urinario:
=ermi urealitici scissione dell&urea radicali ammonio microcristalli di stru%ite
so%rasatura"ione urinaria calcolosi. <&ammonio li6ero alcalini""a le urine !acilitando il !enomeno.
eazione immunitaria mucoproteine polimeri""a"ione matrice proteica nuclea"ione
eterogenea calcolosi
2 calcoli c&e si %ormano sono detti racemosi, a corna di cer%oB e spesso sono lo stampo delle %ie urinarie.
Clinica
calcoli hanno %arie sedi a seconda delle Fuali si hanno %ari Fuadri sintomatologici:
8ene: caliciB pel%i stenosi della giun"ione pielo0ureterale
>reteri: calcoli di origine renali B piN raramente primiti%i ureteroceleB ectopiaB stenosiB neoplasieB
in!e"ioniB compressione
$escica: calcoli di origine ureterale o %escicale /se presenti altera"ioni del detrusore o lesioni
neurologiche1
>retra
Prostata
sintomi piN !reFuenti della calcolosi sono:
Colica reno ureterale! il dolore si presenta in modo gra%ati%o Fuando il calcolo pro%oca la distensione
delle %ie escretrici e della capsula renale per %ia del ristagno di urina. n%ece si presenta a spasmi
Fuando la muscolatura si contrae cercando di %incere l&ostru"ione. l dolore G di!!uso al !iancoB e
irradia all&inguine e allo scroto /o alle grandi la66ra1.
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1maturia macroscopica! presente in circa 1/3 dei casiB a %olte costituisce la sola mani!esta"ione clinica.
n genere la microematuria c&G sempreB mentre Fuella macroscopica spesso segue la colica. '
di!!eren"a delle neoplasie delle alte %ie escretriciB c&G prima dolore e poi sangue /nelle neoplasie il
dolore G pro%ocato dai coaguli che dopo un sanguinamento si accumulano nell&uretere1.
)ollac&iuria, urgenza minzionale, stranguria! Fuesti distur6i urinari si hanno solo se il calcolo G
a66astan"a 6asso da essere %icino alla %escica.
2 sintomi dolorosi e l'ematuria si aggravano dopo una passeggiata, o una gita in macc&ina
Diagnosi di calcolosi renale
Anamnesi
1same obiettivo! massa palpa6ile da idrone!rosi /raro1B dolora6ilit7 a:
2iordano
Punto pre%erte6rale
Punto pielocostale
Punto ureterale superiore ed in!eriore
3sami di laboratorio
<&esame delle urine rile%a una microematuria eccettuati i casi in cui ci sia ostru"ione completa del tratto
urinario. Presente sempre una modesta leucocituria. <&osser%a"ione diretta al microscopio dei cristalli a %olte
permette la diagnosi del tipo di calcolo.
l dosaggio urinario dei sali da alcune indica"ioni:
>ricosuria calcoli di urato
perossaluria calcoli di ossalato
Cistinuria calcoli di cistina
'umento di ammonio /U 50 m=F/23h1B urinocoltura positi%a in!e"ione
Aspetto radiografico
<a radiogra!ia diretta addomeB in %arie proie"ioni per di!!eren"iare i calcoli renali da Fuelli 6iliari e dai
lin!onodiB riesce ad identi!icare accuratamente tutti i calcoli radiopachi. <&opacit7 dei di%ersi tipi di calcoli G
%aria6ile:
adio opac&i! !os!ato di calcioB ossalato di calcioB car6onato di calcioB calcoli misti />+1
Debolmente opac&i! !os!ato di ammonio0magnesio /stru%ite1B cisteina
Trasparenti! uratoB SantiniciB ammonio
Aspetto ecografico
'll&ecogra!iaB ogni calcolo che sia trasparente o meno respinge e!!icacemente gli ultrasuoniB producendo al
di sotto di esso un cono d'ombra !acilmente identi!ica6ile.
Altri esami
Frogra%ia! permette di raccogliere molte in!orma"ioni sulla posi"ione del calcolo /ma non sulla natura1 e
di e!!ettuare diagnosi di!!eren"iale con altre a!!e"ioni litiasiche delle %ie 6iliari. .on de%e essere
eseguita durante o dopo una colica renaleB perchL il me""o di contrasto aggra%a la distensione di esse.
$iene utili""ata essen"ialmente per conoscere meglio il campo di indagine ed e%iden"iare e%entuali
anomalie anatomiche che possono a%er contri6uito alla genesi del calcolo.
Angiogra%ia! utile per l&identi!ica"ione di mal!orma"ioni del rene
TAC! importante per %edere l&estensione di un e%entuale processo in!iammatorio
Terapia della calcolosi
presidi si 6asano sul trattamento e rimo"ione del calcolo e sul trattamento delle condi"ioni litogeniche.
#erapia medica dell4episodio acuto
;'.)B antispasticiB antidolori!iciB agenti parasimpaticolitici che diminuiscono la peristalsi delle %ie
escretrici. <&utili""o di antispastici de%e essere limitatoB ed G meglio usare antidolori!ici che non
inter!eriscono sulla peristalsiB in Fuanto essa !acilita l&elimina"ione del calcolo.
.ei pa"ienti che non hanno una dilata"ione eccessi%a e che hanno calcoli 6assiB G utile anche l&idrata"ione.
=ssa de%e essere adeguata e distri6uita nelle 23 ore per e%itare so%raccarichi.
#erapia medica di elezione
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Litiasi calcica! dieta e idrata"ione /pre%iene le recidi%e1B !os!atiB citratiB diuretici tia"idici /promuo%ono il
riassor6imento di Ca
OO
nell&ansa di #enle1B allopurinolo /pre%iene la nuclea"ione del calcio sull&acido
urico e promuo%e l&escre"ione di esso1
Litiasi uratica! dieta a 6asso contenuto di purineB alcalini""a"ione delle urineB ini6itori della sintesi di
uratiB allopurinolo /ini6itore della Santino ossidasi1
Litiasi ossalica! idrata"ioneB dieta ipossalicaB piridossina /!a%orisce la con%ersione di ossalato a glicina1B
colestiramina nell&ossaluria entericaB somministra"ione di calcio orale. =limina"ione di spinaciB
6ietoleB tGB cacaoB nociB %itamina C
Litiasi cistinica! idrata"ione e alcalini""a"ione delle urine
Litiasi da struvite! trattamento antin!etti%o con sulfametassazolina ( trimetoprim
<a pro!ilassi G dietetica e iperidrata"ione. =%entualmente !armaci che ini6iscono l&assor6imento di composti
responsa6ili di una precedente calcolosi.
.aturalmente de%ono essere trattate tutte le condi"ioni predisponenti alla calcolosi.
#erapia chirurgica
)oltanto il 90,M dei casi non risol%i6ili con la terapia medica %iene indicato per la chirurgiaB perchL %i sono
terapie non chirurgiche di grande e!!icacia. <a chirurgica G riser%ata a ne!rolitiasi racemoseB a calcoli con
s%iluppo calicealeB con stenosi degli in!undi6oli o del giunto pielo0uretrale.
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
<e in!e"ioni delle %ie urinarie />+1 sono !ra le a!!e"ioni 6atteriche piN comuni dopo Fuelle delle %ie
respiratorie. <a presen"a di 6atteri nel tratto urinarioB ecce"ion !atta per la prima por"ione dell&uretraB G
sempre patologica.
7atteriruria! presen"a di germi nelle urine di almeno 100.000 unit7 per ml. )e i germi si riscontrano nelle
urine dopo la loro emissione si parla di contamina"ione delle urine per raccolta o conser%a"ione non sterile.
<&in!e"ione urinaria mani!esta richiede la presen"a contemporanea di 6atteriuria e di leucocituriaB oltre ai
segni clinici di in!e"ione. Circa l&103M dei neonati di am6o i sessi ha una 6atteriuria asintomatica. .ella
stragrande maggioran"a dei casi si tratta di 6atteri intestinali commensali gram 0 della !amiglia delle
entero6atteriacee. )ono poi possi6ili in!e"ioni da pseudomonasB proteus. Meno !reFuenti i gram O /strepto e
sta!ilococco1 e i 6atteri speci!ici del tratto genitale /gonococcoB neisseriaB clamidie e micoplasmi1.
;reFuenti nell&et7 in!antile sen"a pre!eren"e nei due sessi /nei primissimi anniB il maschio G piN a rischio1.
(ai 15 ai 30050 anni sono piN !reFuenti nelle !emmine /uretra cortaB s6occo %icino all&anoB perdite mestruali
con apporto di sangue che G un terreno di crescita per i germi1. rapporti sessuali !a%oriscono le in!e"ioni per
la risalita dei germi.
)opra i 90 anni sono i maschi ad a%ere la maggior !reFuen"aB per l&inciden"a dell&ipertro!ia prostatica.
Fattori predisponenti!
$aso anomalo
Calcolo: non essendo aggredi6ile dagli anti6ioticiB il calcolo G una sorgente inesauri6ile di germi
>retere retroca%ale
.eoplasie
'ltera"ioni dei meccanismi a %al%ola della %escica /re!lusso1
Astru"ioni congenite del giunto %escico0ureterale
;logosi
Compressioni estrinseche
>retrocele
)6occhi anomali
'umento del %olume prostatico
@re%it7 dell&uretra !emminile
)titiche""a ed errata igiene intima /!enomeni dismicro6ici con l&uso eccessi%o di prodotti 6attericidi1
2ra%idan"a
'tti%it7 sessuale
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)atogeni!
germi gram Q /1. ColiB )treptococco !ecaleB ProteusB Pseudomonas1 sono responsa6ili da soli del -5M
delle in!e"ioni. mportante in Fuesti ceppi G la capacit7 di aderire alle strutture epiteliali con apposite
C'M che permettono al 6atterio di resistere al wash0out delle %ie urinarie.
)roteus mirabilis! presen"a di ureasiB che !acilita la !orma"ione di calcoli di stru%ite
La normalitA dell'alvo &a una notevole importanza, in Fuanto il ristagno delle !eci in ampolla ne
!a%orisce la coloni""a"ione da parte di patogeni che poi possono trasmettersi all&apparato urinario.
Clinica
(istite acuta
$ari Fuadri istologiciB !ino ad arri%are all&e%enien"a della gangrena vescicale, gra%issima.
"intomi patognomonici sono:
Pollachiuria
>rgen"a min"ionale /spesso incontinen"a1
(olore alla min"ione /soprattutto nella !ase della contra"ione !inale della %escica1
+enesmo
=maturiaB ma piN rara
<a %ebbre G rara nella cistite. )e presente assieme a sintomi urinari de%e !ar sospettare una in!e"ione delle
alte %ie o una prostatite.
<a diagnosi di!!eren"iale !ra cistite e altre in!e"ioni alte dell&apparato urinario G possi6ile sulla 6ase di due
considera"ioni: l&associa"ione piuria Q 6atteriuria Q sintomi urinari c&G solo con interessamento in!etti%o
della %escicaB e la !e66re c&G solo con interessamento delle alte %ie urinarie.
<a piuria sen"a sintomi urinari puK comparire nelle alte in!e"ioni /e si accompagna a !e66re1B mentre i
sintomi urinari da soli compaiono nelle !orme neurogene o nel carcinoma %escicale.
(istite cronica
Processi in!iammatori a lungo decorso in cui si ha l&estensione del processo in pro!ondit7 nella mucosa della
%escicaB con una spiccata e%olu"ione alla sclerosi. Possono dipendere da di%erse condi"ioniB come la
presen"a di germi particolarmente %irulentiB o !attori che !a%oriscono il ristagno in %escica dell&urina.
Altre alla sclerosiB permane l&arrossamento e la so!!usione emorragica della mucosaB e si notato %egeta"ioni
in!iammatorie /pseudopolipi1 simili a Fuelli della colite ulcerosa.
sintomi della cistite cronica non sono mai di tipo generale in!etti%o. <ocalmente ci sono sintomi urinari
simili alla cistite acutaB ma meno intensi:
(olen"ia e dolora6ilit7 poco intensi
PollachiuriaB che se aumenta repentinamente G un segno di e%olu"ione %erso la sclerosi %escicale
=maturia microscopica
Piuria e 6atteriuria sempre a66ondati
Pielone!rite
(i solito si tratta di coloni""a"ione ascendente della pel%i da parte dei germi gram Q intestinaliB ma puK
anche essere do%uta alla di!!usione dal sangue di 6atteriB soprattutto nei casi di ischemia renale o di
ostru"ioni della %ia escretrice.
<a sintomatologia G di %ario tipo:
"intomi settici generali! !e66reB 6ri%idi e sudora"ioneB a inter%alli irregolari durante la giornataB associate
ad inappeten"a e nauseaB e altera"ioni della&al%o.
"intomi urinari!
(olore %i%o alla regione lom6are interessataB a %olta anche dall&altro lato
(i!esa muscolare dal lato interessato
+enesmo e pollachiuria sono molto meno presenti che nelle in!e"ioni 6asse
Piuria ed ematuria anche intense
"intomi di insu%%icienza renale
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.el 6am6ino Fuesti sintomi possono essere anche completamente di%ersi e si puK a%ere !e66ricolaB %ago
dolore lom6are e anemia.
.elle pielone!riti croniche i sintomi sono in genere piN s!umati con !e66ricolaB %ago doloreB distur6i della
min"ione e modesta insu!!icien"a renale.
Diagnosi
<a diagnosi eziologica delle in!e"ioni urinarie si a%%ale di:
=same urine e del sedimento urinario O urinocoltura: non si de%e mai !are l&urinocoltura da sola
+amponi uretrali
)permiocoltura
<e raccolte di urina de%ono essere eseguite in modo scrupoloso per e%itare la contamina"ione. l metodo
migliore G Fuello del mitto intermedioB e poi non si de%ono superare i 30090& dalla raccolta alla seminaB
altrimenti si a%ranno cariche !alsamente ele%ate.
'lcune strisce reatti%e cam6iano colore in presen"a di raccolte di leucociti e nitriti nelle urine permettono
un test rapido.
Dip<slide! %etrino contenente un terreno di coltura appropriato che si immerge nelle urineB e poi se %ede
se dopo 23 ore si tro%ano almeno 100.000 colonie per %etrino. )e si tro%ano meno 6atteri potre66ero
essere micro6i esterni contaminanti /pro6lema ridotto con il mitto intermedio1. )e il pa"iente urina
molto perchL 6e%e la soglia di positi%it7 puK essere a66assata !ino a 30.000 colonie. >n %alore di
10.000 colonie riscontrato in un pa"iente che G stato trattato con anti6iotici puK essere considerato
positi%o.
)rove con disc&etti con antibiotici! indi%idua"ione dell&anti6iogramma del patogeno coin%olto
<a diagnosi dei localizzazione si a%%ale sia della sintomatologia clinicaB che Fuando G chiara orienta
decisamente %erso una locali""a"ione precisa delle in!e"ioni urinarieB sia di indagini dirette e indirette:
+ampone ureterale 6ilaterale: in%asi%oB rischio di in!e"ione ascendente
Dashout %escicale secondo ;airlet: s%uotamento %escicale con catetereB riempimento della %escica con
solu"ione anti6ioticaB che %iene rimossa dopo un&ora. n seguito si raccoglie di nuo%o l&urina e si !a
la coltura. n caso di in!e"ione altaB l&urina risulta ancora contaminata
+est di dimostra"ione nel siero e nelle urine di anticorpi
(imostra"ione di aumento delle proteine immunologiche delle urine /+amm0#ors!allB 2
microglo6ulinaB isoen"ima 5 dell&<(#1
$=)B proteina C reatti%a
n!ineB la diagnosi patogenetica mira a identi!icare Fuelle condi"ioni che possono !a%orire le in!e"ioni
urinarie nel pa"iente:
ecogra!ia
+'C
8M.
8H
'llo scopo di identi!icare stasiB re!lussoB calcolosi e tumori.
<a diagnosi di%%erenziale G importante con le condi"ioni di leucocitosi asettica. Cueste sono
comunemente:
Astru"ioneB ne!rocalcinosiB malattie tu6ulointersti"iali
8ene policistico
'namalie anatomiche
2ermi inusuali
Terapia
<a terapia delle in%ezioni batteric&e si a%%ale di due tipi di presidi: le misure %olte alla ridu"ione della
stasi dell&urina nelle %ie urinarieB e la chemioterapia anti6atterica %era e propria. )pesso il primo tipo di
inter%entoB con l&aumento dell&apporto idrico e la min"ione completaB riesce a !ar regredire le in!e"ioni piN
lie%iB accompagnando soprattutto nella donna una completa e corretta igiene dei genitali dopo il rapporto
sessuale.
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<a chemioterapia de%e essere mirata e ini"iata dopo l&identi!ica"ione del patogeno e l&esecu"ione
dell&anti6iogramma e determina"ione della MC.
<a coltura de%e essere !atta tenendo conto delle particolari esigen"e di crescita di 6atteri come ureaplasmaB
micoplasma e clamidia. Cueste colture %anno richieste su preciso sospetto clinico.
)i de%e tener conto anche nella scelta dell&anti6iotico delle sue caratteristiche di di!!usione dal sangue ai %ari
tessuti /testicolo e prostata1 e della dilui"ione che esso su6isce nelle urine.
Clamidia e ureaplasma macrolidi
2ram 0 !luorochinoloniB cotrimossa"iolo /6actrim1
8imuo%ere sempre le e%entuali concause di in!e"ione delle %ie urinarie
Condizioni particolari
=ravidanza: per indurre tolleran"a al !eto che rappresenta un oggetto estraneoB il sistema immunitario si
a66assa. noltre il peso dell&utero sulla %escica e sugli ureteri !a%orisce il ristagno
2n%ezione da T7C delle vie urinarie: oggi in aumentoB l&in!e"ione si di!!onde per %ia ematica o lin!atica
/molto raramente si puK a%ere la coloni""a"ione ascendente dalla %escica ad un rene sano1. )i
!ormano granulomi che possono interessare le %ie urinarie /esiti in stenosiB per!ora"ioni o !istole1 o
nel parenchima /esito in una condi"ione in cui il rene appare in "one alternate rile%ate e retratteB ed G
sostituito da tessuto casei!icato circondato da tralci di rea"ione !i6rosaB detto rene mastice
tubercolare1.
GLOMERULONEFRITI ACUTE
(al punto di %ista clinicoB con%iene sempre distinguere la sintomatologia di Fueste sindromi a seconda del
tipo di sindrome che pro%ocano /ne!rosica o ne!ritica1.
"24D#01 41F2T2CA "24D#01 41F#"2CA
1maturia: macroscopicaB pre%alente /T 528/mm
3
1
)roteinuria: U 50 mg/Eg/die
Cilindruria: ialino0granulosa od ematica
2perazotemia e ipercreatininemia
2pertensione arteriosa
Aliguria ed e%entuale riten"ione
=demi locali""ati da riten"ione idrica
Proteinemia normale
)roteinuria! pre%alenteB massi%a /T 1g/die1
2poproteinemia! U2B5 g/die
1demi di%%usi BanasarcaE da perdita di proteine
8iten"ioneB oliguriaB lie%e ematuria
$alori patologici:
=maturia: T 528/mm
3
<eucocituria: T 5010 2@/mm
3
Proteinuria: lie%e !ino a 150mg/23hB gra%e oltre 1g/23 ore
@atteriuria: T 100000 colonie per ml
Ematuria Glomerulare (sindrome nefritica)
=maturia G l&emissione di sangue e glo6uli rossi con le urine. n et7 pediatrica Fuesta G una condi"ione molto
piN !reFuente che nell&et7 adulta.
PertantoB nel 6am6ino si considera come una anomalia urinaria asintomatica Fuando non %i siano altri segni o
sintomi suggesti%i di sindromi a carico di altri organi/apparati.
n prima istan"a G importante distinguere !ra:
ematuria microscopica: non %isi6ile a occhio nudo
ematuria macroscopica: urine a la%atura di carne o a !ondo di ca!!GB a seconda del tempo trascorso dal
sanguinamento
n caso di ematuria si %aluta:
=ntit7: test di 'ddis #am6urger. Conta degli elementi !igurati nel sedimento con camera di @urker.
)ta6ilire la pro%enien"a di ematuriaB se glomerulare o non glomerulare
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(istinguere una ematuria da causa glomerulare da una eStraglomerulare G importanteB e si !a tramite di%ersi
parametri rica%a6ili dall&osser%a"ione del sedimento con microscopia a contrasto di !ase.
Carattere 1maturia ne%ritica 1maturia non glomerulare
2lo6uli rossi (e!ormati e !ratturati ntegri
Cilindri O 0
Coaguli di sangue 0 O
Proteinuria )pesso .o o minima
<eucocituria .o ) in corso di in!e"ione
@atteriuria .A )pesso )
)egni associati =demi e ipertensione ColicaB disuriaB stranguria
=ssa puK indicare la seFuela di glomerulone%riti acute post<in%ettive pregresseB oppure la presen"a di
malattie glomerulari di %ario tipo:
Malattia di @erger
2. mem6rano proli!erati%a
2. mem6ranosa
2) segmentaria !ocale
2. in corso di:
<=)
$asculiti /)#1
=& importante sapere che alcune !orme /'lportB @ergerB )#1 hanno episodi di macroematuria su
microematuria di 6aseB che sono scatenate da !logosi delle alte %ie respiratorie. l modo per distinguerle G
soprattutto l&anamnesi di lesioni associate alla 'lport o alla )#B oppure la diagnosi istologica per la @erger
Proteinuria glomerulare (sindrome nefrosica)
<a proteinuria puK essere:
<ie%e:
.on patologica _ !e66ricolaB s!or"iZ
Patologica _ tu6ulare o glomerulare
Massi%a con edemi
)empre _ glomerulopatia
<a sindrome ne!rosica G per!ettamente rappresentata dalla malattia a lesioni minimeI. n generaleB
comunFueB la proteinuria /elemento !ondamentale di una sindrome ne!rosica1 G una conseguen"a di un
incremento patologico della permea6ilit7 della mem6rana di !iltra"ione o della diminu"ione dei meccanismi
di riassor6imento /o di entram6i1.
<a proteinuria G considerata seletti%a Fuando il !iltroB se66ene troppo permea6ileB continua a sele"ionare le
proteine in 6ase a peso molecolare. =& non seletti%a Fuando piccole e grosse proteine passano in uguale
misura.
Per %edere la seletti%it7 della proteinuria non 6asta l&elettro!oresiB ma si de%ono con!rontare le Fuantit7 di
proteine !iltrate con la concentra"ione ematica.
=sistono Fuindi due indici:
2ndice di Cameron! Clearance g2/Clearance della tras!errina
2ndice di 0c Lean! clearance 'l!a2macroglo6ulina/clearance tras!errina
+ali indici sono entram6i positi%i per proteinuria non seletti%a se il rapporto G superiore a 0B1.
<e stigmate cliniche sono:
2poproteinemia con in%ersione del rapporto '/2 %isto che si %eri!ica soprattutto perdita di al6umina in
particolare Fuando il danno glomerulare G limitato /proteinuria seletti%a coin%olge soprattutto al6umina
90000 e tras!errina *90001 ma si puK anche a%ere perdita di glo6uline se il danno G piN marcato e Fuindi
passano il !iltro glomerulare anche proteine di peso molecolare piN alto
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poal6uminemia /al6uminemia minore di 3g/dl1 che determina ridu"ione della pressione oncotica con
l&insorgen"a di edema discrasico generali""ato
itenzione di 4aO do%uta all&incrementata secre"ione di aldosterone mediata dall&incremento
dell&ormone antidiuretico secondaria all&ipo%olemia
iduzione del complemento e delle immunoglobuline che determina aumentata tenden"a alle in!e"ioni
soprattutto da germi capsulati gram O /sta!ilococchi e pneumococchi1 %isto che l&immunit7 umorale
rappresenta il principale meccanismo di di!esa %erso Fuesti micro6i
iduzione del %ibrinogeno per perdita attra%erso le urine e per presen"a del processo !logistico a li%ello
renale
)erdita di antitrombina 222 con aumentata suscetti6ilit7 alla trom6osi /stato di ipercoagula6ilit71 che
determina una !acile insorgen"a di complica"ioni trom6otiche o trom6oem6oliche /eS. +rom6osi dell&arteria
renale G molto !reFuente1
)erdita dei %attori di regolazione del metabolismo lipidico aumentata sintesi epatica di lipoproteine ed
alterato cata6olismo delle lipoproteine con incremento sierico di <(< e $<(< /in alcuni pa"ienti anche
diminu"ione delle #(<1B ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia /iperlipemia1 che determinano la presen"a
di un siero lattescente e l&aumentata suscetti6ilit7 all&aterosclerosi
Lipiduria con presen"a di corpi lipidici o%ali nelle urine che rappresentano le lipoproteine riassor6ite
dall&epitelio tu6ulare e poi li6erate insieme alle cellule degenerate
_ L'edema oltre all&aumento della pressione oncotica G do%uto anche a:
'umento del !attore antidiuretico
8iten"ione di .aO per aumentato riassor6imento tu6ulare secondario alla resisten"a all&ormone
natriuretico aumentato _ 2pertensione /raraB Fuando presente G un importante segno
prognostico negati%o1.
'umento dell&aldosterone
<&edema si mani!esta in modo caratteristico a li%ello perior6italeB do%e lo stroma connetti%ale G molto lasso.
_ )allore, astenia, anoressia e depressione. <a depressione segue la diminu"ione dell&atti%it7 tiroidea per
%ia della ridu"ione della glo6ulina che lega gli ormoni tiroidei.
' seguito della proteinuria si possono a%ere di%erse altera"ioni a carico del meta6olismo lipidicoB con
incremento del colesteroloB dei trigliceridi e delle #(<. <a rela"ione non G notaB ma pro6a6ilmente sono
implicate la perdita urinaria di apoproteina C e di <C'+ /che promuo%ono rispetti%amente la mo6ilita"ione
degli acidi grassi e la degrada"ione del colesterolo1
<e cause di proteinuria ne!rosica sono:
Malattie renali primiti%e /glomerulone!riti1
Malattie meta6oliche /dia6eteB amiloidosiB mieloma1
Malattie sistemiche /<=)B P'.B %asculiti1
Malattie circolatorie
)ostan"e ne!rotossiche /6ismutoB mercurio1
'llergie
n!e"ioni
2ra%idan"a e altre cause occasionali
Glomerulopatie primitive
)i distinguono in ne!riticheB ne!rosicheB miste
41F2T2C.1 02"T1 41F#"2C.1
2n postin!etti%a
2n rapidamente progressi%a
2n proli!erati%a !ocale di @erger
2. mem6ranoproli!erati%a
2. mem6ranosa
2. con ialinosi !ocale e
segmentale
2. a lesioni minime
6lomerulonefrite acuta post infettiva
.ella maggior parte dei casi compare dopo 103 settimane dall&in!e"ione dell&oro!aringe o della cute da parte
dello streptococco emolitico di gruppo ' /M12B ma anche 1B 3B 3-. l danno G pro%ocato da c circolanti
che si !ermano nella mem6rana 6asale.
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Pro!lie!era"ione mesangiale ed endoteliale
depositi di C nel mesangio e nella M@
proli!era"ione della M@ con &umps caratteristici
<a glomerulone!rite proli!erati%a di!!usa rappresenta il prototipo della sindrome ne!ritica essendo
caratteri""ata da oliguriaB ematuria tipicamente dismor!ica /ema"ie alterate di !orma poichL di origine
glomerulare1 con cilindri eritrocitari nelle urine, lieve ematuria, edema periorbitale ed ipertensione.
<&ematuria G solo ini"ialmente di tipo macroematuriaI e %iene sostituita in 30, settimane da ematuria
microscopica.
<&e%olu"ione della glomerulone!rite nei 6am6ini G %aria:
.el -*M dei casi si risol%e spontaneamente
.ell&1M dei casi e%ol%e nella !orma rapidamente progressi%a
.el 2M dei casi su6isce una lenta e progressi%a e%olu"ione a glomerulone!rite cronica con o sen"a recidi%e
del Fuadro ne!ritico atti%o /si ah un periodo di laten"a con una continua e progressi%a distru"ione di
glomeruli !ino all&insu!!icien"a renale cronica1
.egli adulti la prognosi G meno 6uonaB solo il 90M dei casi guarisce spontaneamente
8eperti di la6oratorio importanti per la diagnosi sono l&ele%a"ione del titolo degli anticorpi antistreptolisinici
/TA#" [ '6 anti0streptolisina A1 e l&ipocomplementemiaB perimmunoglo6ulinemia policlonale e la 6iopsia
glomerulare.
4on esiste una terapia speci%ica. mportante il trattamento sintomatico e di pre%en"ione dell&ipertensioneB
con:
riposo a letto
dieta: apporto idrico limitatoB restri"ione di sodioJ in caso di ipera"otemia ridurre l&apporto proteico
anti6iotici: non inter!eriscono con la malattia in attoB ma possono aumentare la rapidit7 di elimina"ione
del patogeno e interrompere il processo di crea"ione di anticorpi. )i usa penicillina retardB in caso di
allergiaB eritromicina.
6lomerulonefrite rapidamente progressiva
^ una !orma molto gra%e di glomerulone!rite che determina una sindrome ne!ritica con rapido e progressi%o
declino della !un"ione renale che esita in una insu!!icien"a renale irre%ersi6ile nel giro di settimane o mesi.
)i presume che Fuesto a%%enga Fuando la permea6ilit7 dei capillari glomerulari G tanto aumentata da
permettere il passaggio di !i6rina nello spa"io di @owman e Fuindi stimolare una intensa rea"ione
proli!erati%a.
=& una complican"a di di%erse 2. /anche della postin!etti%a1 e di altre condi"ioni renali /)#B <=)Z1
proli!era"ione dell&epitelio
stra%aso di !i6rina e !orma"ione di semlune che o6literano lo spa"io di @owman
distru"ione della M@
Cuesti processi sono di%%usiB globali e sincroni.
<a glomerulone!rite proli!erati%a di!!usa si mani!esta con i segni clinici di sindrome ne!ritica e generalmente
tende a progredire !ino alla se%era oliguria nell&arco di Fualche settimana.
+ipica G la presen"a costante di un normale livello di complementemiaB in tutte le !ra"ione
Terapia
(ialisi cronica o trapianto. <a terapia eparinicaB in alcune condi"ioniB pro%oca un rallentamento
dell&e%olu"ione della malattia.
=sistono protocolli di trattamento con eparinaB cortisoneB immunosoppressori.
6lomerulonefrite proliferativa focale &sindrome di 5erger)
Parleremo speci!icamente della 4e%ropatia ad 2=A o malattia di 7erger, che G una !orma di
glomerulone!rite caratteri""ata !ondamentalmente dalla deposi"ione a li%ello mesangiale di g'. <a malattia
1*,
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colpisce i 6am6ini o i gio%ani adulti e si mani!esta 1<2 giorni /diagnosi di!!eren"iale con la 2. postin!etti%a1
dopo una in!e"ione della mucosa delle %ie respiratorieB gastrointestinali o urinarie.
proli!era"ione !ocale e segmentale del mesangio /assiale1
depositi mesangiali di g'
processo %ocale e segmentale, non sincrono
<a ne!ropatia da g' si mani!esta con Fuadri clinici %ari:
1maturia ricorrente /micro o macroscopica1 con periodi di inter%allo li6ero %aria6ile da 10 giorni ad
alcuni anni /spesso riesacer6a"ioni in corso di successi%i episodi in!etti%i1
"indrome ne%rite %ranca, con macroematuriaB non distingui6ile dalla clinica della 2. postin!etti%a.
l decorso G 6enigno nei pa"ienti pediatriciB con e%olu"ione alla guarigione spontaneaB mentre di%enta di tipo
lentamente progressi%o negli adultiB do%e nel 50M dei casi si instaura insu!!icien"a renale cronica nell&arco
di 20 anni.
Caratteristico l&incremento isolato delle g' siericheB al Fuale non si associa ipocomplementemia per %ia
della scarsa tenden"a delle g' a legare il complemento.
<a 6iopsia GB naturalmenteB risoluti%a.
Terapia
<a malattia non risponde al trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori: per FuestoB e per la sua
relati%a 6enignit7B non si !a terapia.
6lomerulopatia membrano proliferativa
^ una sindrome mista ne!ritica0ne!rosica caratteri""ata da una proli!era"ione pre%alentemente a carico del
mesangio /G detta in!atti anche glomerulone%rite mesangio<capillare1.
=& distinta in due tipi:
Tipo 2! si 6asa !ondamentalmente sull&atti%a"ione del complemento tramite la %ia classica cioG tramite gli
C depositati
Tipo 22! G presente nel siero di Fuasi tutti i pa"ienti il %attore ne%ritogeno C3 BC34eFE che si lega alla
C3con%ertasi della %ia alternati%a sta6ili""andola. l C3.e; G costituito da una g2 che rappresenta
pro6a6ilmente un auto'6.
stologicamenteB si osser%a comunFue:
proli!era"ione intracapillare del mesangio
aspetto della parete capillare a binario di treno
ispessimento della M@
.el 95M dei casi si associa a sindrome ne!ritica mentre nel 35M dei casi a sindrome ne!rosicaB
alternati%amente puK presentarsi solo con ematuria o proteinuria asintomatica. L'ipocomplementemia con
deplezione del C3 6 costante.
ndipendentemente dalla modalit7 di esordio la malattia ha un decorso lentamente progressi%o e circa il 50M
dei pa"ienti %a in contro ad insu!!icien"a renale nell&arco di 10 anni.
n alcuni pa"ienti si puK a%ere e%olu"ione in glomerulone!rite rapidamente progressi%a.
)e66ene il complemento possa su6ire delle oscilla"ioni e tornare anche alla normalit7 in molti pa"ientiB non
torna mai alla norma dopo 30, settimane come in%ece accade nella 2. postin!etti%a.
6lomerulonefrite membranosa
1*-
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^ la principale causa di sindrome ne!rosica nell&adulto /in!atti G rara nell&in!an"ia1 e rappresenta il prototipo
della sindrome ne!rosica.
<a maggior parte dei casi /,5M1 G idiopatica. >n 15M in%ece e secondario a:
Malattie in!etti%e
Malattie sistemiche autoimmunitarie /10M dei pa"ienti con <=)1
(ia6ete /nonostante il dott. @uoncristiani sostenga di nod1
.eoplasie
8ecidi%a di trapianto
2ra%idan"a
Cueste condi"ioni sono accomunate dal !atto di pro%ocare un'antigenemia persistente o la !orma"ione
continua di CC che sta alla 6ase della patogenesi della malattia /in!atti Fuesta mani!esta"ione si ha in
Fualsiasi !orma di malattia da siero1.
ispessimento della M@ ed endotelio
depositi su6epiteliali di C
protrusione della M@ a dente di pettine *spi:es+
in%ine sclerosi dei glomeruli
<a malattia in genere ini"ia con una sindrome ne%rosica che si instaura gradualmenteB e non raggiunge mai
una ecce"ionale gra%it7: la !un"ione renale di solito G solo modestamente compromessa.
.el 25M dei casi la prognosi G 6enigna mentre nel *5M dei casi la malattia G progressi%aB con un
peggioramento graduale !ino alla uremia terminale /dopo circa 10 anni1.
<a sintomatologia G Fuella tipica della sindrome ne!rosica in particolare sono presenti letargiaB anoressia
depressione e strie 6iancastre alle unghie.
<&ipertensione G poco e%idente.
Terapia
)teroidi e immunosoppressori sono piuttosto e!!icaci
6lomerulonefrite con ialinosi focale e segmentale
^ caratteri""ata da sclerosi di alcuni ma non tutti i glomeruli /!ocale1 in particolare (uelli iu5tamidollariB e
nei glomeruli colpiti solo una parte del ciu!!o capillare G coin%olta /segmentale1.
,00-0M Fuadro ne!rosicoB 10020M Fuadro ne!ritico.
Pro6a6ilmente G un !attore plasmatico come una citochina o una tossina circolante che %iene catturata in
"one di maggiore permea6ilit7 del glomerulo a causare il danno epiteliale.
distru"ione della M@ !ocale
aumento del mesangio
ialinosi con piccole gocciole lipidiche

Con la progressione della malattia un numero sempre maggiore di glomeruli %iene interessato e la sclerosi si
di!!onde all&interno di ogni glomeruloB tanto che il glomerulo !inisce per di%entare una s!era ialina. CiK porta
con il tempo ad una sclerosi totale dei glomeruli con ridu"ione del !lusso glomerulare che determina atro%ia
e sclerosi tubulare /alcuni tu6uli possono essere dilatati per compenso1.
)i mani!esta con una sindrome ne!rosica con intensa proteinuriaB lipiduria ed edema. .el -0M c&G anche
microematuria.
<&ipertensione arteriosa in !ase ini"iale non c&G praticamente mai.
<&episodio acuto si esaurisce in pochi giorniB ma resta una proteinuria signi!icati%a /che non signi!ica una
prognosi s!a%ore%oleB come in%ece si puK dire per la persisten"a di microematuria1.
=& caratteristica la normalit7 di tutte le !ra"ioni del complemento.
1,0
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l 20M dei pa"ienti presenta una !orma a decorso rapido /sclerosi !ocale maligna1 che e%ol%e in insu!!icien"a
renale entro 305 anni. <a prognosi nei 6am6ini in%ece G migliore.
Terapia
'lcune !orme sono sensi6ili ai corticosteroidi: %eri!icare caso per caso.
6lomerulonefrosi con lesioni glomerulari minime
<a glomerulone!rosi lipoidea o malattia a lesioni minimeI G il prototipo della sindrome ne!rosica.
Colpisce pre%alentemente la prima in!an"iaB da 2 a 3 anniB predominan"a maschile.
Cuesta sindrome G caratteri""ata da:
=demi /anasarca1
Proteinuria /T 1g/23 ore1
Proteinemia U 9gM
'l6uminemia U 3gM
perlipemia
)i ha Fuando la perdita delle proteine in 23 nelle urine supera i 3mg/Eg /30 mg in un 6am6ino di 10 anni1.
dis!un"ione immunitaria /mediata da una citochinac1 che pro%oca la %aria"ione delle cariche anioniche
della M@ glomerulareB con iper!iltra"ione
!usione dei pedicelli dei podociti /patognomonico1 per lo stesso moti%o
assen"a di lesioni alla MA
.
podociti inoltre si presentano come meta6olicamente atti%i /aumento del meta6olismo delle sostan"e
!agocitate1
<e lesioni epiteliali sono re%ersi6ili con un&appropriata terapia con corticosteroidi.
.onostante la massi%a proteinuria /di tipo seletti%o1 la !un"ione renale rimane 6uona e non sono presenti
ipertensione ed ematuria.
)i ha un ottima risposta alla terapia con corticosteroidi /-0M1 anche se la patologia tende a recidi%are.
<esioni minime 'ltre !orme
="iologia 'ltera"ioni primiti%e della carica
elettrostatica delle M@B pro6a6ilmente
pro%ocate da cloni di + suppressor
a6erranti
mmunocomplessi
Patogenesi (anno glomerulare da lin!ochine (anno della mem6rana da C e atti%a"ione
del complemento
=matochimica fal6umina
gcolesteroloB <(#B trigliceridi
fg2
ggM
[ C3B C3
f C3BC3
=same urine al6uminuria
lipiduria
cilindri
proteinuria selettiva
al6uminuria
proteinuria non selettiva
spesso ematuria
cilindruria a66ondante
(iagnosi =sami ematochimici e urinari )olo 6iopsia renale
+erapia Attima risposta ai corticosteroidi $aria6ile
Microscopia ottica .egati%a Peculiare
mmuno!luorescen"a .egati%a g2B complementoB !i6rinogeno
Microscopia elett. ;usione dei pedicelli BpatognomonicoE .egati%a
1,1
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+ipo ipersensi6ilit7 J $
Terapia
Prednisone 2 mg/Eg/die per 3 settimaneJ poi 1 mg a giorni alterni per altre 3 settimane.
'ggiungere potassioB %itamina (B calcio per il periodo del trattamento.
<e recidi%e si trattano nello stesso modo.
Glomerulonefriti secondarie
Sindrome di Schonlein0Henoch &peliosi reumatica o porpora anafilattoide)
$edi parte
6lomerulonefrite del -3S
$edi parte
Sindrome di 6oodpasture
Molto rara nell&in!an"iaB G una malattia prodotta dalla presen"a di anticorpi ri%olti contro il collagene di tipo
$B presente sia a li%ello della mem6rana al%eolo0capillare che di Fuella glomerulare.
=& pro6a6ile che Fuesti antigeni %engano esposti all&a"ione del ) dall&inala"ione di agenti tossici o
dall&a"ione di %irus. <a malattia ini"ia Fuasi sempre con sintomi polmonari e Fuindi il processoB con tutta
pro6a6ilit7B ini"ia negli al%eoli.
(al punto di %ista clinico si hanno:
=mottisi recidi%anti
Macroematuria con rapida instaura"ione di 8
)i %edono all&immuno!luorescen"a degli anticorpi anti mem6rana 6asale e inoltre ammassi lineari di C e
complemento.
)i tratta con steroidi e immunosoppressori com6inati. 'ncora meglio instaurare una plasma!eresi precoce.
'alattia policistica
l rene policistico esiste in due !orme:
2n%antile: trasmissione autosomica recessi%a _ sindrome ne%ritica
Adulta! trasmissione autosomica dominante _ ematuriaB ipertensioneB insu!!icien"a renale a partire
dalla pu6ert7
Sindrome di Alport
Malattia nella Fuale la glomerulone!rite !amiliare G associata a :
sordit7 ner%osa
disloca"ione del cristallino
cataratta posteriore
distro!ia corneale
maschi tendono ad essere colpiti non piN !reFuentementeB ma in modo piN gra%e delle !emmine. /eredit7
autosomica dominante con maggiore espressi%it7 nei maschi1.
<e altera"ioni renali sono causate da una sintesi di%ettiva di 07= a causa di eterogenee altera"ioni
genetiche /eS. 'ltera"ioni dei geni per il collageno di tipo $1.
<a malattia in genere si presenta con ematuria macro o microscopicaBassociata a cilindri eritrocitari.
sintomi compaiono all&et7 di 5020 anni e progrediscono %erso l&insu!!icien"a renale che si instaura tra i 20
ed i 50 anni.
l reperto urinario G Fuello di una glomerulone!rite emorragica recidi%ante. .on esiste terapia.
3maturia familiare benigna
Malattia a trasmissione dominante /rari casi recessi%a1B caratteri""ata da episodi di macroematuria
recidi%antiB che di%enta in seguito persistente.
1,2
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=& perKB a di!!eren"a della sindrome di 'lportB li6era da complica"ioni a carico d altri organi e non
progredisce %erso l&insu!!icien"a renale.
GLOMERULONEFRITE CRONICA
PuK essere considerata come lo stadio terminale %erso cui e%ol%ono numerose malattie glomerulari tra cui:
glomerulone!rite rapidamente progressi%a
glomerulone!rite mem6ranosa
glomerulone!rite mem6ranoproli!erati%a
ne!ropatia da g'
glomerulosclerosi !ocale
glomerulone!rite poststreptococcica
'orfologia
reni sono simmetricamente ridotti di %olume ed hanno la super!icie corticale di%%usamente granulare a
causa dell&ipertro!ia dei glomeruli superstiti /anch&essi peraltro destinati alla sclerosi do%uta
all'iper%iltrazione Q importante meccanismo di progressione dell&8C indipendente dalla patologia di 6aseB
%edi capitolo su 8C1.
n se"ione la corticale G assottigliata e si osser%a un aumento del grasso peripel%ico.
glomeruli %anno incontro a ialinosi e si tras!ormano in masserelle eosino!ile e P') positi%e. <o spa"io
capsulare di @owmann si riempie di materiale ialino G costituito da proteine plasmatiche intrappolateB
matrice simil0mem6rana 6asale e collagene.
PoichL la glomerulone!rite si accompagna a ipertensione %i puK essere una cospicua sclerosi arteriosa o
arteriolare. )i puK anche osser%are una marcata atro!ia tu6ulare associata a !i6rosi intersti"iale ed
in!iltra"ione lin!ocitaria.
(linica:
2eneralmente la glomerulone!rite cronica si mani!esta insidiosamente e progredisce lentamente %erso
l&uremia.
n alcuni esistono sintomi aspeci!ici /asteniaB de6ole""aB dolori muscolari1B in alcuni casi in%ece la malattia
%iene scoperta per caso nel corso di un esame di routineB con proteinuria ed ipera"otemia.
<a maggior parte dei pa"ienti presente ipertensione, e a %olte le complican"e %ascolari e cere6rali portano il
pa"iente all&atten"ione.
)en"a una continua dialisi o il trapiantoB l&esito G la morte.
OSTRUZIONE URINARIA
Forma acuta
Astru"ione intraluminare
Compressione estrinseca
'lterata contrattilit7 do%uta a cause neurologiche come la spina 6i!ida
PuK essere mono o 6ilateraleB e in di%erse sedi:
Pielica
>reterale
$escicale
)otto%escicale
(ause congenite
Freterali! /alteB medieB 6asse1 stenosiB %al%oleB polipiB ureterocele
3escicali! neuropatieB di%erticoli
Fretrali! %al%oleB di%erticoli
(ause acuisite
perplasia prostatica 6enigna
.eoplasie 6enigne primiti%e /%escicaB uretraB prostata 1 e secondarie /uteroB %escicaB colon1
=mopatie /in!iltra"ioni leucemicheB coaguliB compressione lin!omatosaB precipita"ione di paroproteine1
1,3
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;i6rosi retroperitoneale /traumiB %armaci come il propanololoB aneurismi1
$ascolari /aneurismiB %asi anomaliB %asculiti1
'genti 6iologici /schistosomiasiB +@CB actinomicosiB miceti1
.eurologiche
Astetriche e ginecologiche
Chirurgiche /ginecologicheB urogenitaliB generali1
Post trapianto /lin!oceleB urinomiB stenosiB coaguli1
Frolitiasi
.e!ropatia ostrutti%a da urato /precipita"ione nei tu6uli distaliB calcoli1
+utte le ostru"ioniB acute o cronicheB si accompagnano a stasiB con aumento della pressione e danno delle
strutture a monte. =& il rene a risentire di piN di Fuesta situa"ioneB con altera"ioni della sua !un"ione
temporanee o permanentiB a seconda della tempesti%it7 della rimo"ione dell&ostacolo. >na %olta che si
%eri!ica una ostru"ione al de!lusso di urinaB si %eri!icano in successione i seguenti e%enti:
'umento della pressione endoluminale rapido BipertoniaE dalla norma di 9B5 mm#g !ino anche a *0
mm#g 1 ora dopo l&ostru"ioneB con aumento della peristalsi dell&uretere /ipercinesia1
)ta6ili""a"ione dell&atti%it7 peristaltica /l&uretere si rende contoI dell&impossi6ilit7 di superare
l&ostacolo1. (alla 23W ora si raggiunge un %alore pressorio pari al 50M di Fuella della prima oraB che
rimane sta6ile per circa , settimane
+utta Fuesta atti%it7 pressoria ha delle conseguen"e nella !un"ione renale e sulla sua mor!ologia e !un"ione
0icroscopica
'ppiattimento della papilla e dilata"ione del ne!rone distale
n!iltrato monocitario intersti"iale e periglomerulare
'umento dello spa"io di @owmann
(ilata"ione e necrosi dei tu6uli collettoriB con appiattimento dell&epitelio tu6ulare
8idu"ione dello spessore della midollare e della corticale
0icroscopica
Progressi%a dilata"ione delle %ie escretrici alte
=dema renale con aumento di peso e atro!ia parenchimale Bsuccessivi l'uno all'altroE
Colore 6lu scuroB %enato del parenchima
0odi%icazioni sulla %unzione tubulare
P intraureterale e intrelo6ulare
8iassor6imento di sodioB acFuaB urea
0odi%icazioni della via escretrice
pertro!ia e iperplasia muscolare a monte dell&ostru"ione
Proli!era"ione di collagene alterata trasmissione dell&impulso miogeno distur6o della peristalsi Ble
%ibre muscolari si tras%ormano in %ibre connettivaliE
Cuando il collagene di%enta pre%alente sulla muscolatura la situa"ione G irre%ersi6ile. <a diminu"ione della
componente muscolare della parete produce una di%erticolosi %escicale.
4ell'uropatia ostruttiva alta si ha anche dilata"ione e allungamento dell&uretere che produce la !lessione
della parte 6assa di essoB ora so%ra66ondanteB condi"ione nota come inginocc&iamento ureterale.
Alterazioni funzionali
(iminu"ione della $;2
(iminu"ione del !lusso ematico renale /!ino anche al *5M1. 2l %lusso ematico diminuisce di piG della
3F=, e c'6 aumento della %razione di %iltrazione isc&emia relativa renina ipertensione
arteriosa sistemica
(iminu"ione della capacit7 di concentrare le urine /insensi6ilit7 all&'(#1
'ltera"ione di tutte le !asi del processo di controllo dell&eFuili6rio acido/6ase
1,3
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'nuria ri!lessa del rene non interessato /atti%a"ione del simpaticoB !attore renotro!ico umoralec1
'eccanismi di compenso
'umento della pressione e della peristalsi
)tra%aso di urina negli spa"i peripel%ici o perirenali
8e!lusso pielo0caliceale /idrone!rosi cronica1
8e!lusso pielo0lin!atico /soltanto per ostru"ioni par"iali con 6assa pressione1
+ali meccanismi consentono il mantenimento della pressione di !iltra"ione glomerulare normale ed e%itano il
gra%e accumulo di cata6oliti nel sangue.
(linica
pertensione arteriosa
(olore /distensione della capsula1
nsu!!icien"a renale rapidamente progressi%a
=ritrocitosi /aumento =PA1
'nuria ri!lessa neurogena
Micro/macro ematuria
Proteinuria /raraB se presente re!lusso1
2lo6o %escicale
pertro!ia ureterale e %escica a colonne
Calcolosi e in!e"ioni da ulteriore danno parenchimale
l dolore G simile alla colica per l&ostru"ione acutaB mentre in%ece compare durante la min"ione se la causa G
un re!lusso. .ella stenosi del giunto pielo0ureterale compare in%ece dopo idrata"ione o per l&utili""o di
diuretici. l dolore puK anche mancare per l&ostru"ione par"iale monolateraleB che si determina lentamente.
Possono essere associati sintomi gastro<intestinali /ileo paraliticoB %omito1B per irrita"ione dell&uretere
n!e"ioniB pileone!riteB litiasi possono portare all&idrone%rosi.
Complicanze!
n!e"ioni urinarie resistenti o ricorrenti
Calcolosi in!etti%a
pertensione
Policitemia
'scite neonatale
(isuria /poliuria per ostru"ione monolaterale par"iale1
Colica renale
2iagnosi
<e altera"ioni prenatali sono asintomatiche /spesso molte altera"ioni congenite possono essere alla 6ase
dell&uropatia ostrutti%a1 e si %edono all&ecogra!ia materna
Cuelle postnatali si di%idono in acute e cronic&e!
Acute! dolore colicoB ematuria /rara1
Cronic&e! asintomatiche o paucisintomatiche: dolore gra%ati%oB disuria di grado %aria6ileB in!e"ioniB
ematuriaB calcolosi
#erapia
l primo o6ietti%o G la sal%aguardia delle %ie urinarie alte: se G possi6ile si ini"ia su6ito una terapia
conser%ati%aB ma se le condi"ioni del pa"iente sono molto alterate puK essere necessario rista6ilire la
!un"ione renale con un inter%ento e%acuati%o e poi ini"iare la terapia.
Catetere utile per ostru"ioni delle %ie urinarie 6asseB e successi%amente terapia delle condi"ioni che hanno
prodotto la stenosi /ad es. prostatite o calcolosi1
Pielostomia ecoguidata: catetere percutaneo che drena il 6acinetto renale
(opo una ostru"ioneB la diuresi aumenta in maniera tanto piN intensa Fuanto piN grande G il carico osmotico
di !luidi e suluti trattenuti. =& piN intensa dopo risolu"ione di una >A 6ilaterale o su rene unico.
.ella terapia occorre pre%edere Fuesto e instaurare un 6ilancio idrico ridotto per non prolungare l&iperdiuresiB
!acendo atten"ione a non disidratare il pa"iente.
Ostruzione urinaria cronica
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.ella !orma ostrutti%a cronica] in%eceB gli e!!etti a lungo termine dell&'+ sono un aumento della
espressione del gene per il +2;06eta1B e un aumento della sintesi della matrice mesangiale. )i hanno inoltre:
;P8
$;2
P2 %asocostrittrici
osmolarit7 midollare /de!icit di concentra"ione dell&urina1
(anno strutturale anossico /da %asocostri"ione1
atti%it7 di trasporto degli elettorliti
(al punto di %ista clinico si osser%ano:
nsu!!icien"a renale progressi%a
pertensione
Poliuria insensi6ile all&'(# /dia6ete insipido ne!rogenico1
.atriuresi pronunciata
'cidosi
perkaliemia
percalcemia
MALATTIE RENALI INTERSTIZIALI (NEFRITI)
)i tratta di un gruppo eterogeneo di malattie che interessano i tu6uli e l&intersti"io molto di piN dei glomeruli
e dei %asi.
Possono essere di%ise in acute, caratteri""ate principalmente da edema intersti"ialeB in!iltrato di PM.B ed
aree sparse di necrosi delle cellule epitelialiB e da !orme cronic&eB in cui il Fuadro predominante e Fuello
della !i6rosi e dai danni ai di!!usi tu6uli /dilata"ioniB atro!iaB ispessimento della mem6rana 6asale1B e in cui
l&in!iltrato G rappresentato pre%alentemente da monociti.
<&e"iologia delle !orme acute e croniche puK essere la stessa. n alcuni casi gli agenti lesi%i agiscono in
maniera rapida o sono presenti in dosaggi molto altiB e allora si determina una !orma acutaB mentre in%ece in
altre situa"ioni l&agente agisce lentamente o a dosaggi 6assiB e il danno si estende in modo cronico.
l de!icit che si mani!esta spesso G aspeci!icoB e sia la 6iopsia che l&analisi del sedimento urinario non
permettono di e!!ettuare una diagnosi e"iologica esatta.
Eziologia
Agenti tossici! analgesiciB piom6oB anti6ioticiB me""o di contrastoB metalli pesanti
0etaboliti endogeni! uratoB calcioB caren"a di potassioB ossalatoB cisteinaZ
4eoplasie
0alattie immunitarie! ipersensi6ilit7 /acuta1B ):ogrenB amiloidosiB rigetto di trapiantoB estensione di
glomerulone!ritiB #$
3asculiti! ne!roangiosclerosiB aterosclerosiB anemia !alci!orme
0alattie ereditarie! ). di 'lportB malattie cistica midollareB rene policisticoB rene a spugna midollare
0alattie in%ettive! pielone!riti acute e croniche
Farmaci
Altro! radia"ioniB re!lusso %escico0ureterale
Nefropatia da agenti tossici
l rene G molto sensi6ile agli agenti tossiciB per tre moti%i:
8ice%e il 20M della gittata cardiacaB e Fuindi passano per il rene molti piN tossici di FualunFue altro
organo.
<a midollare e la papilla producono una concentra"ione intersti"iale di soluti molto ele%ataB e pur
rice%endo il 10M del P;8 sono la parte del rene piN %ulnera6ile al danno da tossici proprio per Fuesto
moti%o.
l p# acido di molte parti del tu6ulo puK modi!icare le caratteristiche di ioni""a"ione e solu6ilit7 di alcuni
compostiB con!inandoli nell&intersti"io e producendo Fuindi un danno maggiore.
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)e66ene il rene sia %ulnera6ile agli insulti tossiciB accade spesso che essi si mani!estino tardi%amente e in
modo non speci!icoB e si de%ono diagnosticare con l&aiuto di dati anamnestici e occupa"ionaliB di!!icili da
raccogliere perchL spesso l&esposi"ione a Fuesti !attori G occulta.
Al contrario di molte altre condizioni, i tossici provocano un danno renale c&e puR regredire con la
semplice cessazione dell'esposizione.
Analgesici
-enacetina in associa"ione con acido acetilsalicilicoB paracetamolo o ca!!eina.
l danno si produce nella midollare. Cui in!atti il meta6olita paracetamolo si concentra di dieci %olte
all&interno dei %asa recta. =& proprio al loro interno che comincia il dannoB con una rea"ione in!iammatoria
che porta ad ischemia della papillaB necrosiB !i6rosi e in!ine calci!ica"ione.
8isulta protetti%a l&idrata"ione / la concentra"ione di paracetamolo1B e in%ece l&acetilsalicilato aumenta il
danno perchL disaccoppia la !os!orila"ione ossidati%a nei mitocondri renali e ini6isce la sintesi di P2=2B il
principale %asodilatatore renale.
Dosi tossic&e! 103 g/dieB oppure 2 Eg cumulati%i con altri analgesici. l peggioramento G graduale e
propor"ionale all&uso.
Dati caratteristici!
Piuria asettica /50M1
=maturia ed occasionalmente coliche renali /da incuneamento di !rammenti necrotici nella papilla renale1
'nemia non propor"ionale al grado di insu!!icien"a renale
Modesta proteinuria /U1g/die1
=CA0renale rile%a un pattern di calci!ica"ione a ghirlandaI attorno alla parte centrale del rene
!iombo
'ssocia"ione !ra 6am6ini che hanno assunto %ernici scrostate contenenti piom6o e adulti con insu!!icien"a
renale. <a%oratori dei metalli e dei colorantiJ uso di alcool distillato illegalmente !acendo uso di radiatori di
automo6ili.
l danno appare locali""ato pre%alentemente al tubulo prossimaleB con !i6rosi delle piccole arterie renaliB
atro!ia tu6ulare e degenera"ione cellulare /rigon!iamento dei mitocondri1. <a presen"a del piom6o induce un
aumento del riassor6imento dell&acido urico e i pa"ienti sono tipicamente iperuricemici. Cuesto pro%oca la
cosP detta gotta saturninaI. n!ineB la progressione della malattia G solitamente l&8C.
Sostanze esogene varie
Litio! terapia della depressione
Ciclosporina! danno renale acuto e cronico
Antibiotici! aminoglicosidiB am!otericina @
0ezzo di contrasto
1efropatia da urato
<a presen"a di alte concentra"ioni di urati nel sangue portano spesso ad una !orma rapidamente progressi%a
di ne!ropatiaB che G caratteri""ata dalla deposi"ione di cristalli di urato all&interno delle strutture escreti%e del
rene /tu6uliB calici e pel%i1. pa"ienti s%iluppano una !orma di 8' rapidamente progressi%a per
dell&ostru"ione dei due reni. .elle !asi precoci G possi6ile %edere cristalli di urato associati ad ematuria.
)e l&accumulo di urato G meno gra%e e prolungato nel tempoB si s%iluppa in%ece una ne!ropatia intersti"iale
ad andamento cronico detta nefropatia gottosa o uratica.
l danno anche Fui pre%ede una occlusione dei dotti da parte dei cristalli di uratoB ma risulta piN lentoB e
soprattutto si osser%a una deposi"ione di Fuesti cristalli anche nel parenchimaB do%e si induce una rea"ione
in!iammatoria importante e !i6rosi intersti"iale.
1efropatia da calcio
<&altera"ione piN precoce dell&ipocalcemia G una necrosi %ocale dei tu6uli prossimaleB ansa ascendente
collettore. Cuesta necrosi porta ad ostru"ione dei tu6uliB con stasi della preurinaB cosa che e !a%orisce la
precipita"ione di calcio anche nel parenchima. n!ine si osser%a in!iltrato di leucociti e !i6rosi.
l di!etto piN precoce dal punto di %ista clinico G l&incapacit7 di concentrare l&urinaB legata alla
compromissione dell&ansa ascendente.
1,*
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Cueste condi"ioni possono spesso accompagnarsi a ne!rolitiasiB che contri6uisce al danno della malattia.
1efropatia da carenza di potassio
l de!icit prolungato di potassio pro%oca dapprima degenera"ione %acuolare delle cellule epiteliali del tu6ulo
contorto prossimaleB e poi ialinosi e !i6rosi del glomerulo.
'ltro importante e!!etto G il de!icit di concentra"ione delle urineB do%uto a danni dell&ansa di #enle e alla
ele%ata sintesi di P2. Cuesta poliuria pro%oca polidipsiaB aggra%ata dalle altera"ioni del cento ipotalamico
della sete che si %eri!icano nell&ipokaliemia.
1efropatie interstiziali associate a tumori
reni possono essere !reFuentemente sedi di metastasi da parte di numerosi tumori solidi e anche delle
leucemieB per %ia della ele%ata gittata ematica.
n%ece un aspetto peculiare non metastatico G il cosi detto rene da mieloma! si tratta di una serie di
altera"ioni tu6ulari che si %eri!icano nel corso del mielomaJ
+u6uli atro!ici con cilindri ialini eosino!ili intraluminali
.umerose cellule multinucleate giganti nelle pareti dei tu6uli e nell&intersti"i
Pro6a6ilmente la causa G la proteinuria di @ence VonesJ nei pa"ienti con mielomaB la disidrata"ione puK
pro%ocare la precipita"ione delle proteine e scatenare una 8C
Nefropatia da malattie immunologiche
1efropatia da ipersensibilit9
8ea"ioni di ipersensi6ilit7 a s%ariati !armaci /salicilatiB ;'.)B cimetidinaB ranitidinaB omepra"oloB
!luorochinoloniB penicilline e ce!alosporine1.
<e lesioni si concentrano nell&intersti"io risparmiando i glomeruliJ si osser%a in!iltrato di PM.B lin!ocitiB
plasmacellule ed eosino%ili. )i osser%a anche la deposi"ione di complemento e '@ lungo il 6ordo della
mem6rana 6asale.
)e il processo G gra%e si osser%a anche necrosi tu6ulare. (i solito si mani!esta dopo alcune settimane di
assun"ione di !armacoB con !e66reB eritema ed insu!!icien"a renale. sintomi tipici non si mani!estano
sempre.
<a proteinuria G modesta o assenteB con la signi!icati%a ecce"ione dei ;'.)B do%e puK dominare il Fuadro
clinico.
Sindrome di S:ogren
<a ne!rite tu6ulointersti"iale cronica G la principale mani!esta"ione renale e puK essere caratteri""ata da
lin!ocitosiB con Fuadro istologico molto simile a Fuello delle sali%ari. C&G piuria lin!ocitaria e lie%e
proteinuria
Amiloidosi
)e66ene sia pre%alentemente colpito il glomeruloB la por"ione dei tu6uli puK essere interessata da una acidosi
tu6ulare renale e da un dia6ete insipido ne!rogenoB pro%ocati dal danno a li%ello del tu6ulo.
n e!!etti molte glomerulone%riti si associano anc&e a danno tubulare. =& il caso ad esempio della ne!rite
lupica e delle ne!riti da '@B in cui le g reagiscono sia contro la M@ che contro i tu6uli.
Altre nefropatie
7eflusso vescicoureterale
<e componenti del danno renale da re!lusso sono dueB le in!e"ioni e il ristagno di urina che conduce alla
dilata"ione della pel%iB dei calici e dei tu6uli.
2li esiti sono tipicamente cicatri"ialiB con sclerosi dapprima dell&intersti"io e poi anche del glomerulo.
7adiazioni
l !attore patogenetico principale G l&ischemia indotta dalla radia"ione che pro%oca !i6rosi e necrosi delle
arteriole renale. l danno !i6rotico si estende anche al glomeruloB ai tu6uli e all&intersti"io.
+utte le !un"ioni renali %engono compromesse nel giro di poche settimane dall&irradia"ioneB con anuriaB
ipertensioneB anemia e proteinuria !ino alla ne!rosi.
Pielone!rite acuta
^ una !logosi acuta suppurati%a causata da in!e"ione 6atterica.
Condi"ioni predisponenti sono rappresentate da:
ostru"ione urinaria
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congenita /mal!orma"ioni dell&uretere o del giunto pielo0ureterale o uretero0%escicale1
acFuisita /stenosi cicatri"ialiB neoplasie uroteliali o addominaliB displasia della tunica muscolareB
spasmo !un"ionaleB ipetro!ia prostaticaB ptosi renale con inginocchiamento dell&uretere1
mano%re strumentali a li%ello del tratto urinario Fuali cateteri""a"ioni
re!lusso %escico0ureterale
gra%idan"a /pro%oca !reFuentemente 6atteriuria1
$i possono essere 3 tipi di complican"e:
necrosi papillare corticale /di tipo coagulati%o1 !reFuente nei dia6etici e nei pa"ienti con ostru"ione
urinaria
pione%rosi Fuando %i G una ostru"ione delle %ie urinarie per cui l&essudato suppurati%o non puK essere
drenato e riempie la pel%i renaleB i calici e l&uretere
ascessi perirenali per estensione della !logosi purulenta attra%erso la capsula al tessuto perirenale
(opo l&episodio acuto si %eri!ica la guarigione attra%erso la !orma"ione di cicatrici che possono dare origine
a depressioni !i6rose sulla super!icie della corticale. Caratteristicamente la cicatrice pielone!ritica G associata
a in!iamma"ioneB !i6rosi e de!orma"ione del sottostante caliceB della papilla e della pel%i.
(linica
<&esordio G 6rusco caratteri""ato da dolore all&angolo costo0%erte6rale /2iordano positi%o1 e sintomi
sistemici di in!e"ione Fuali !e66re e malessere generali""ato. ;reFuentemente si hanno segni di irrita"ione
%escicale do%uta a cistite Fuali disuria e poliuriaB tenesmo e 6ruciore durante la min"ione.
<&ipertensione in%ece non si ha perchL non c&G diminu"ione della $;2.
-aboratorio
<&urina contiene molti leucociti /piuria1 e cilindri granulosi costituiti da PM. e cellule di s!aldamentoB la cui
presen"a indica interessamento renale poichL Fuesti si !ormano solo nei tu6uli.
.ella !ase acuta si ha proteinuria non glomerulare e cilindruriaB causata dal dis!acimento delle cellule
tu6ulari.
#erapia
<a pielone!rite acuta in genere ha una prognosi 6enigna ed i sintomi scompaiono dopo pochi giorni
dall&introdu"ione di una terapia anti6iotica adeguata.
6atteri tutta%ia possono persistere nelle urine e puK %eri!icarsi una recidi%a.
Pielone!rite cronica
^ caratteri""ata da una !logosi tu6ulo0intersti"iale e da cicatri""a"ione che coin%olge anche i calici e la pel%i.
^ una causa importante di 8CB la Fuale puK essere la prima mani!esta"ione nelle !orme rimaste inosser%ate.
PuK essere distinta in 2 !orme:
pielone!rite cronica ostrutti%a: G causata da una lesione ostrutti%a che determina in!e"ioni ricorrenti che a
loro %olta portano a ripetuti episodi di in!iamma"ione renale determinando cicatri""a"ioneJ la
malattia puK essere 6ilaterale come nelle anomalie congenite o monolaterale come nelle anomalie
acFuisite /eS. .e!rolitiasi1
pielone!rite cronica da re!lusso: G la !orma piN !reFuente associata a re!lusso cronico /congenito1 che puK
determinare un coin%olgimento di tipo unilaterale o 6ilaterale
l&ipotesi di una possi6ile P. cronica a6 ini"ioI G discussa.
(linica
<a pielone!rtie cronica ostrutti%a puK a%ere un ini"io insidioso o mani!estarsi con i sintomi tipici della
pielone!rtie acuta ricorrente.
<a !orma associata a re!lusso in%ece si presenta piN spesso con un ini"io insidioso e silente e la patologia
%iene scoperta tramite un esame di routine delle urine che e%iden"ia la presen"a di piuria o 6atteriuria.
<a perdita della capacit7 tu6ulare di concentrare le urine determina poliuria e nicturia.
<a comparsa di proteinuria imponente G un indice prognostico negati%o indicando la comparsa di
glomerulosclerosi !ocale.
2iagnosi
1,-
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<a pielogra!ia mostra reni piN piccoli della norma spesso ridotti asimmetricamente di %olume con
caratteristico accorciamento e de!ormit7 del sistema dei calici.
MALATTIE RENALI VASCOLARI
Nefroangiosclerosi
Comprende 2 condi"ioni principali:
ne%roangiosclerosi benigna
ne%roangiosclerosi maligna
1efroangiosclerosi benigna
'ltera"ione presente a li%ello renale in corso di ipertensione arteriosa di tipo 6enigno caratteri""ata dal punto
di %ista anatomo Q patologico da arteriolosclerosi ialina.
<e lesioni renali si instaurano dopo circa un anno dall&insorgen"a dell&ipertensione e rappresentano una
conseguen"a della condi"ione sistemicaB solo successi%amente esse stesse contri6uiscono ad aggra%are il
Fuadro in un circolo %i"ioso irre%ersi6ile sen"a l&ausilio della terapia antipertensi%a.
$i sono in genere lie%i ridu"ioni del !lusso plasmatico renale ma la $;2 generalmente rimane normale o G
lie%emente ridotta !ino alle !asi a%an"ate della malattia. ComunFue raramente si arri%a all&8C poichL
l&ipertensione causa se%eri distur6i cardiaci e cere6rali che portano il pa"iente a morte prima.
$i puK essere poliuria a causa della ridotta !un"ionalit7 tu6ulare.
<a nicturia G do%uta la !atto che il rene rice%e un maggior !lusso ematico durante la notteB Fuando gli altri
organi sono meno %ascolari""atiJ Fuesta condi"ione si %eri!ica anche nello scompenso cardiaco moderatoB in
cui in!atti la nicturia G un sintomo precoce.
1efroangioscerosi maligna
^ una malattia renale associata ad una !ase di ipertensione maligna o accelerata.
Cuesto tipo di ipertensione si puK instaurare in un indi%iduo precedentemente normoteso o puK so%rapporsi
ad una preesistente ipertensione maligna.
stologicamente sono presenti 2 tipi di lesione:
necrosi %ibrinoide delle arteriole che appare come una lesione granulare eosino!ila della parete %asale
che si colora con i coloranti speci!ici per la !i6rina e inoltre presenta un in!iltrato in!iammatorio a
carico della parete che d7 origine al termine di arteriolite necroti""ante
arteriolite proli%erante delle arteriole interlo6ulari caratteri""ata da un ispessimento dell&intima causato
dalla proli!era"ione di cellule allungate disposte concentricamenteB cellule muscolari lisceB insieme a
!ini strati concentrici di collageno /aspetto a 6ul6o di cipollaI1 che determina la cosiddetta
arteriolosclerosi iperplastica
Cueste altera"ioni determinano un restringimento considere%ole di tutti i lumi %ascolari causando ischemia o
in!arto nelle aree da essi irrorate.
<&ischemia a li%ello renale determina atti%a"ione del sistema renina0angiotensinaB aggra%a l&ipertensione
tramite la %asocostri"ione e l&iper%olemia pro%ocata dall&aumentato rilascio di aldosterone.
<&incremento della pressione determina danno a li%ello dell&endotelio trom6osi piastrinica e coagula"ione
disseminata che danno luogo ad ischemia contri6uendo a perpetuare il circolo %i"ioso dell&iperreninemia
persistente.
'll&ini"io del rapido innal"amento pressorio /%alori di P'( T 110 mm#g1 si instaura una spiccata
proteinuria ed ematuria microscopica che successi%amente progrediscono %erso l&insu!!icien"a renale.
Stenosi dellarteria renale
^ una causa relati%amente rara di ipertensione de!inita ipertensione chirurgica poichL puK essere guarita
tramite trattamento chirurgicoB risoluti%o nel *00,0M dei casi.
<a causa piN !reFuente di stenosi dell&arteria renale /*0M dei casi1 G l&occlusione da parte di una placca
ateromasica posta all&origine dell&arteria: la placca G di solito di tipo eccentrico spesso con trom6osi
so%rapposta. +utta%ia la stenosi puK anche essere pro%ocata dalla displasia !i6romuscolare dell&arteria renale.
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l restringimento del lume arterioso determina secondo un meccanismo consueto ischemia renale con
atti%a"ione del sistema renina0angiotensina e conseguente ipertensione sistemica.
Microangiopatia trombotica
8appresenta un gruppo di malattie caratteri""ate da trom6osi delle arterie interlo6ulariB delle arteriole
a!!erenti e dei glomeruli associata a necrosi ed ispessimento delle pareti %asali.
3ziopatogenesi
meccanismi patogenetici sono rappresentati dal danno endoteliale e dalla trom6osi intra%ascolare. !attori
scatenanti possono essere:
endotossine e citotossine 6atteriche
citochine
%irus
'6 anti0endotelio
=ssi agiscono !ondamentalmente tramite il denudamento della parete endoteliale e la diminuita produ"ione
di prostaglandine ed ossido nitrico /che normalmente determinano %asodilata"ione e ini6iscono
l&aggrega"ione piastrinica1 aumentando Fuindi la %asocostri"ione e l&aggrega"ione piastrinica.
(linica
)ono presenti anemia emolitica microangiopaticaB trom6ocitopenia e insu!!icien"a renale.
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PARTE QUARTA
PATOLOGIA DELLAPPARATO RESPIRATORIO
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CAP 1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
^ una sindrome clinica do%uta all&ine!!icien"a della !un"ione respiratoria che si mani!esta tramite
l&incapacit7 di mantenere i gas respiratori in concentra"ioni normali.
<&insu!!icien"a respiratoria %iene %alutata in 6ase alle concentra"ioni dei gas ematici nel sangue arterioso.
<a normale concentra"ione di ossigeno a li%ello arterioso G pari a 103 mm#g a li%ello dei capillari polmonari
e -5 mm#g a li%ello dei tessuti peri!ericiB una sua ridu"ione determina ipossiemia.
Con%en"ionalmente si de!iniscono diagnostici di insu!!icien"a respiratoria %alori di p#2 T 8, mm.g
<a normale concentra"ione di anidride car6onica nel sangue arterioso G pari a 30 mm#g un suo incremento
determina ipercapnia.
)i de!iniscono diagnostici di insu!!icien"a respiratoria %alori di pC#2 C 4K mm.g.
<&insu!!icien"a respiratoria puK essere classi!icata in:
Tipo 2 o parziale caratteri""ata esclusi%amente da ipossiemia
Tipo 22 o globale caratteri""ata da ipossiemia e ipercapnia o ipocapniaB che si puK ulteriormente
distinguere in:
compensata Fuando il P# rimane normale per inter%ento di meccanismi di compenso /tamponi ematiciB
%aria"ioni della %entila"ioneB rene1
scompensata Fuando si associa a %aria"ione del P# come acidosi o alcalosi per compromissione dei
meccanismi di compenso o perchG Fuesti non hanno a%uto ancora il tempo di inter%enire
2nsu%%icienza polmonare do%uta ad altera"ione del parenchima polmonare che determinano ridu"ione
degli scam6i gassosi soprattutto a carico dell&ossigeno che G caratteri""ata da ipossiemia mani!esta
insu%%icienza di pompa do%uta a cause eStrapolmonari che determinano ridu"ione della %entila"ione che
G caratteri""ata da ipossiemia accompagnata anche da ipercapnia
Possiamo inoltre distinguere in 6ase alla rapidit7 di insorgen"a e alla gra%it7 delle altera"ioni
emogasanalitiche:
insu%%icienza acuta
=& la !orma se%era determinatasi in un arco temporale molto 6re%e.
Cualora sia caratteri""ata da ipercapnia si accompagna sempre a acidosi scompensata in Fuanto i meccanismi
di compenso non hanno tempo per entrare in a"ione.
Cause sono:
edema polmonare acuto
em6olia polmonare massi%a
pneumotorace iperteso
polmoniti
'8()
insu%%icienza cronica
=&una !orma a piN lenta insorgen"a e in genere associata ad una minore se%erit7 del Fuadro clinico.
Cause di insu!!icien"a cronica sono:
disordini del controllo %entilatorio
a!!e"ioni della parete toracica
malattie neuromuscolari
malattie del parenchima polmonare /@PCAB intersti"iopatieB pneumoconiosiB em6olia polmonare ricorrente1
insu%%icienza cronica riacutizzata
Eziopatogenesi
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<e cause di insu!!icien"a respiratoria possono essere distinte in 3 gruppi:
alterazione del rapporto ventilazione<per%usione
caratteri""a in modo %aria6ile tutte la !orme di patologia polmonare di!!usa.
iduzione 3DH /ridu"ione della %entila"ione1 determina sia ipossiemia che ipercapnia
Aumento 3DH /ridu"ione della per!usione1 determina solo ipossiemia in Fuanto %isto che la
di!!usi6ilit7 della CA2 G 200 %olte maggiore di Fuella dell&ossigeno anche in condi"ioni di
ridotta per!usione gli scam6i sono su!!icienti
s&unt venoarterioso Bdestro<sinistroE
rappresenta la condi"ione di estrema ridu"ione del rapporto $/C
alterazione della di%%usione alveolo<capillare dei gas
cause di altera"ione della di!!usione sono la !i6rosi polmonareB la polmonite intersti"iale e l&edema
polmonare.
ipoventilazione alveolare
do%uto a cause eStrapolmonari o a malattie polmonari o della ga66ia toracica che comportano un incremento
delle resisten"e polmonari al !lusso o un&altera"ione della meccanica respiratoria con incremento del la%oro
respiratorio e Fuindi !atica ed esaurimento !un"ionale dei muscoli.
<&insu!!icien"a respiratoria si instaura per gradi successi%i:
insu!!icien"a latente: si instaura solo dopo s!or"o
insu!!icien"a mani!esta: si instaura anche a riposo con ipossiemia sen"a ipercapnia
acidosi compensata: caratteri""ata da ipossiemia con ipercapnia e P# normale gra"ie ai meccanismi di
compenso : iper%entila"ioneB tampone ematicoB incremento del riassor6imento renale di #CA
3
0
acidosi scompensata: con ridu"ione del P#B ele%ato incremento della pCA2 e con ridotta dispnea
coma car6onarcotico
Clinica
)intomi legati all&ipossiemia:
Cianosi [ colora"ione 6luastra delle mucose della cute e del tetto ungueale
3asodilatazione peri%erica indotta dall&ipossia e e%entualmente dall&acidosi
tachicardia ri!lessa e incremento della pressione arteriosa a causa dell&e!!etto del ri!lesso 6arocetti%o sul
sistema cardio%ascolare
+ur6e del ritmo cardiaco /aritmie1
3asocostrizione ipossica polmonare con incremento della resisten"a delle arteriole precapillari che
tende a di%entare irre%ersi6ile e a portare al cuore polmonare cronico in caso di ipossia cronica
)oliglobulia determinata dall&ipossia renale cronica che determina un incremento di eritropoietinaB
determina un incremento della %iscosit7 ematica peggiorando l&ipertensione sistemica e polmonare e
rallentando il !lusso a li%ello tessutale con conseguente ulteriore ridu"ione dell&apporto di ossigeno /il
trasporto medio di ossigeno in!atti cresce in !un"ione dell&ematocrito !ino ad un determinato punto
poi decresce a causa dell&incremento della %iscosit71
Dispnea determinata dall&incremento della %entila"ione
Turbe neurologic&e come distur6i dell&atten"ioneB dell&umoreB incoordina"ione motoriaB agita"ione
psicomotoria e insonnia
)intomi legati all&ipercapnia:
'lternan"a del ritmo del respiro tra giorno e notte
espiro periodico
)onnolen"a diurna
per%entila"ione con dispnea
3asodilatazione renale e coronarica
3asodilatazione cerebrale che determina incremento della !iltra"ione del liFuor e Fuindi aumento
della pressione endocranica
Ce%alea %rontale gravativa che compare soprattutto al mattino presto e scompare durante il giorno
+remori continuiB tur6e sensorialiB distur6i dell&eFuili6rioB o6nu6ilamento del sensorio !ino al coma
car6onarcotico
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<&ipercapnia G un !orte stimolo alla %entila"ione e pertanto puK determinare dispnea in condi"ioni acute ma
Fuando la situa"ione di%enta cronica la stimola"ione della %entila"ione %iene meno e si ha ridu"ione della
dispnea.
<&iper%entila"ione a lungo termine determina un incremento del la%oro respiratorio non %iene tollerato a
lungo in Fuanto si instaura la cosiddetta !atica muscolare.
Diagnosi
$iene !atta tramite l&emogasanalisi arteriosa.
$engono monitori""ati:
)#2
)C#2
). ematico
Concentrazione di bicarbonati
CiK permette di %alutare oltre al grado di ipossiemia e ipercapnia anche la rapidit7 con cui l&ipercapnia si G
instaurata in 6ase al !atto che si G reali""ato un compenso su 6ase meta6olica /incremento del riassor6imento
di 6icar6onati1 o meno.
<&inFuadramento della patologia di 6ase che ha determinato l&insu!!icien"a respiratoria %iene !atto
attra%erso di%ersi esami strumentali:
)pirometria
=C2 /per e%iden"iare il cuore polmonare cronico1
=cocardiogramma
)cintigra!ia polmonare
'ngiogra!ia
Cateterismo cardiaco
<a Fuantit7 di urine emesse nella 23 ore G un indice dello stato di per!usione renale che puK essere ridotta per
un alterata portata cardiaca o per una %asocostri"ione renale.
PuK essere utile una %aluta"ione dell&a"otemiaB della creatinemia e degli elettroliti sierici.
>na iperkaliemia puK anche seguire all&acidosi per scam6io tra gli ioni EO intracellulari e gli ioni #O
eStracellulari.
=lementi preditti%i diurni dei distur6i notturni:
PA2 diurna U 90 mm#g
)atura"ione di A2 -0M
)onnolen"a diurna
!umo
Terapia
l trattamento dell&insu!!icien"a cronica G %olto !ondamentalmente a risol%ere la patologia di 6ase.
.ell&insu!!icien"a acuta o nella riacuti""a"ione dell&insu!!icien"a cronica il trattamento G %olto ad assicurare
una corretta ossigena"ione e a correggere l&e%entuale acidosi.
<a corre"ione dell&ipossiemia puK essere e!!ettuata tramite la somministra"ione di ossigeno
/ossigenoterapia1 attra%erso cannule nasali controllando il !lusso di ossigeno erogato o attra%erso maschere
che consentono di determinare la percentuale di ossigeno dell&aria inspirata la Fuale non de%e mai superare il
50M poichG percentuali superiori possono a%ere e!!etti tossici sulle strutture al%elolocapillari.
n alternati%a %iene utili""ata la ventilazione meccanica.
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CAP 2 ATELETTASIA POLMONARE
Collasso di una por"ione di polmone precedentemente espansa.
PuK essere determinata da:
#struzione completa delle vie aeree /l&ostru"ione incompleta da luogo all&en!isema a %al%ola1
puK essere monolaterale o 6ilateraleB totale o locali""ata /lo6areB segmentaleB lo6ulare1.
<e principali cause sono:
tappo di muco /in corso di asma 6ronchialeB 6ronchiectasieB postoperatorioB 6ronchite cronica1
aspirazione di corpi estranei o coaguli
tumori polmonari
compressione estrinseca /lin!onodiB aneurismi1
Compressione dall'esterno del parenc&ima
le principali cause sono:
%ersamenti pleuriciB pneumotorace
edema polmonare
solle%amento del dia!ramma che comprime i lo6i in!eriori /eS. in caso di ascite1
massa mediastinica !logistica o neoplastica
cisti o tumore polmonare
<e atelettasie locali""ate di piccole dimensioni non comportano mani!esta"ioni cliniche e sono in genere
scoperte dall&8S torace o determinano complica"ioni in!etti%e.
<e atelettasie esteseB lo6ari o totaliB che insorgono acutamente si mani!estano con un Fuadro di insu!!icien"a
respiratoria acuta dominata da dispneaB tosse seccaB dolore toracico di tipo costritti%o e tur6e del ritmo
cardiaco.
Cuasi sempre compare anche !e66re a causa dell&instaurarsi di un processo in!etti%o so%rapposto
'll&esame o6ietti%o in caso di ostru"ione da cause intrinseche estesa l&emitorace interessato appare
ipoespanso e ipoespansi6ileB %i G ridu"ione o scomparsa del ;$+ e del murmure %escicolare e ottusit7 alla
percussione.
n caso di atelettasia da compressione da cause estrinseche in%ece l&emitorace G iperespanso e
ipoespansi6ile.
"egni radiologici di atelettasia lobare
(isloca"ione delle scissureB propor"ionale alla %aria"ione di %olume dello spa"io atelettasico. $i
sono altera"ioni delle scissure /come la conca%it7 in!eriore della grande scissura di destra1
indicati%e di atelettasia di un particolare lo6o.
8isalita dell&emidia!ramma interessato /specie nel lo6o in!eriore1
)postamento del mediastino %erso l&area atelettasicaJ la parte superiore del mediastino si sposta
nelle atelettasie superioriB %ice%ersa Fuella in!eriore.
perin!la"ione del polmone residuo dello stesso lato o del polmone controlaterale. l parenchima
iperdisteso si presenta trasparente con attenua"ione /per distan"iamento1 della trama
%ascolare.
(isloca"ione dell&ilo %erso l&aria atelettasica
8idu"ione dell&ampie""a degli spa"i intercostali per restringimentoI del parenchima
atelettasico. @isogna assicurarsi che non dipendano dalla scoliosi del pa"iente
'ssen"a del 6roncogramma aereo: nel contesto degli altri addensamentiB in!attiB si osser%ano sempreB per
contrastoB uno o piN 6ronchi che proiettano sopra la loro immagineB normalmente in%isi6ili. .ell&atelettasia
Fuesto non succede. Cuesto segno G importante nella diagnosi di!!eren"iale con le altre opacit7.N
mportante la pre%en"ione delle complican"e in!etti%e tramite antibioticoterapia.
Cuando possi6ile %iene e!!ettuata la rimo"ione della causa ostruente tramite broncoscopia
1-*
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CAP 3 ASMA BRONCHIALE
^ una malattia in%iammatoria cronica ostruttiva nella Fuale coesistono 3 aspetti principali:
spasmo della muscolatura liscia 6ronchiale
edema e in!iamma"ione delle %ie aeree
essuda"ione intraluminale di muco e residui cellulari s!aldati
n indi%idui suscetti6ili Fuesta in!iamma"ione determina episodi di broncoostruzione di%%usa reversibile
spontaneamente o dopo terapia che si mani!esta clinicamente con:
dispnea espiratoria
si6ili
senso di costri"ione al torace
tosse
l&in!iamma"ione G inoltre responsa6ile di un incremento della responsi%it7 delle %ie aeree a di%ersi stimoli
aspeci!ici /iperreattivitA bronc&iale aspeci%ica1 che pur con gradi di%ersi caratteri""a tutta la %ita del
pa"iente.
n 6ase all&andamento nel tempo della 6rocoostru"ione G possi6ile distinguere:
asma accessionale intermittente in cui gli attacchi asmatici di 6re%e durata /da Fualche minuto ad ore1 si
risol%ono spontaneamente o inseguito a terapia medica e sono seguiti da periodi di remissione in cui il
pa"iente si presenta asintomatico
asma continuo caratteri""ato dal perdurare nel tempo di un certo grado di ostru"ione 6ronchiale
asma instabile caratteri""ato da una spiccatissima iperreatti%it7 6ronchiale che da luogo al caotico
susseguirsi di !asi di ostru"ione inter%allate da periodi di relati%a attenua"ioneB spesso e%ol%e %erso lo
stato asmatico
asma notturno caratteri""ato dal ricorrere dell&ostru"ione asmatica nella notte o nelle prime ore del mattino
a causa di:
posi"ione supina /il clinostatismo determina incremento del letto capillare1
sonno pro!ondo
a66assamento della temperatura
ridu"ione della %entila"ione e delle clereance muco0ciliare
aumento dell&atti%it7 %agale e ridu"ione dell&atti%it7 del .'.C
calo notturno di adrenalina cortisolo e istamina a causa del ritmo circadiano
esposi"ione ad allergeni presenti nel letto /acari1
stato di male asmatico caratteri""ato da ostru"ione di grado se%ero poco responsi%a alla terapia
6roncodilatatrice /dura oltre 12 ore sen"a miglioramento1 che rappresenta una condi"ione gra%e che
puK condurre entro 6re%e tempo all&insu!!icien"a respiratoria.

.ei paesi industriali""ati la pre%alen"a dell&asma G intorno al 3<KM.
<a mor6ilit7 G ele%ata mentre la mortalit7 G insigni!icante.
.ella maggior parte dei casi l&esordio della malattia a%%iene entro i primi 20 anni di %ita.
.ei casi ad esordio piN tardi%o la malattia in genere risulta piN se%era e meno re%ersi6ile.
Prima dei 10 anni M:;[2:1 poi M:;[3:2.
EZIOPATOGENESI
Classicamente l&asma G di%isi6ile in 2 tipi:
asma estrinseco
do%uto ad una rea"ione di ipersensi6ilit7 di tipo B comprende l&asma allergicoB l&asma pro!essionale e
l&aspergillosi 6roncopolmonare allergica.
)pesso l&anamnesi !amiliare e/o personale G positi%a per altre malattie allergiche Fuali riniteB orticaria o
ec"emaB !reFuentemente associate anche nel 6am6ino in esame. <&asma insorge per lo piN nell&in!an"ia o
nell&adolescen"a.
li%elli sierici di g= sono aumentati a causa di una predisposi"ione genetica /altera"ione del cromosoma
111.
1-,
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asma intrinseco o idiosincrasico
do%uto a meccanismi non immuni tra cui l&esposi"ione a !armaciB sostan"e irritantiB stressB s!or"i o in!e"ioni.
.on !amiliarit7B nL associa"ione con altre malattie atopicheB li%elli sierici di g= normali
n genere la malattia si mani!esta in seguito ad una in!e"ione delle %ie aeree superioriB in un&et7 per lo piN
superiore a 25 anni.
.
n generale se l&insorgen"a della malattia G precoce la componente allergica tende a pre%alere mentre se la
comparsa G tardi%a l&e"iologia puK essere di tipo non allergico o misto.
Fattori causali /posti all&origine della malattia1:
%attori genetici
sono !ondamentali per Fuanto riguarda l&asma allergico in cui la predisposizione atopica G ereditata come
carattere autosomico dominante. <a costitu"ione atopica consiste nella predisposi"ione a produrre g= %erso
particolari 'g e causa le crisi asmatiche
Fattori allergici
=sistono numerosi allergeni che possono determinare gli attacchi asmatici: acari della po%ereB pollini
/attacchi asmatici stagionali legati al periodo di !ioritura della pianta Q l&allergia ai pollini interessa i 6am6ini
di almeno 509 anniB poichL %iene acFuisita in almeno 303 stagioni1B allergeni di origine animale /caniB gattiB
ca%alli1B miceti o mu!!e /periodo in%ernale1
Fattori %armacologici
;armaci che possono indurre l&attacco asmatico sono i bloccanti.
FA4" ed in particolare l&acido acetilsalicilico ini6endo la %ia ciclossigenasica del meta6olismo dell&acido
arachidonico poten"iano la %ia alternati%a lipossigenasica con produ"ione di leucotrieni.
'nche i sol%iti possono promuo%ere la genesi dell&asmaB essi sono utili""ati nell&industria !armaceutica o
alimentare come conser%anti o come disin!ettanti.
Fattori in(uinanti
'nche gli inFuinanti atmos!erici come o"onoB diossido di a"oto e diossido di "ol!o in condi"ioni climatiche
che !anno aumentare la loro concentra"ione.
Fattori scatenanti /responsa6ili dell&insorgen"a degli attacchi asmatici acuti poichL in grado di stimolare
la ipereatti%it7 6ronchiale aspeci!ica1
1sercizio %isico
<&iperventilazione induce una perdita di calore e di umidit7 delle %ie aeree che determina disidrata"ione la
Fuale stimola i recettori %agali /asma da s%orzo1
2n%ezioni delle vie aeree
)ono gli stimoli che piN !reFuentemente sono in grado di riacuti""are le mani!esta"ioni sintomatologiche
dell&asma.
<e in!e"ioni in particolare %irali in!atti determinano lo s%iluppo di una intensa risposta in!iammatoria
caratteri""ata da un aumentato numero di leucociti e eosino!ili.
noltre l&in!e"ione altera la struttura dell&epitelio 6ronchiale !a%orendo la penetra"ione di agenti esterni e
a66assa la soglia di sensi6ilit7 dei recettori %agali su6epiteliali nei con!ronti delle sostan"e irritanti.
Fattori irritativi ambientali
'ria !redda e umidaB !umo di sigarettaB smogB gas di scarico.
Fattori emozionali
'giscono determinando iper%entila"ione.
'nche l&ansia legata alla paura dell&ascesso asmatico G in grado di !acilitare l&insorgen"a dell&ascesso stesso
creando un circolo %i"ioso.
e%lusso gastroeso%ageo
'gisce tramite 2 distinti meccanismi:
l&irrita"ione della mucosa eso!agea puK stimolare le termina"ioni %agali determinando un
ipertono vagale con risposta ri!lessa di 6roncocostri"ione
il materiale re!luito in eso!ago puK essere aspirato nelle %ie aeree determinando una risposta
irritativa diretta
1--
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<&asma G pro%ocato da una ipereatti%it7 speci%ica /agli allergeni scatenanti1 e da una ipereatti%it7 aspeci%ica
/do%uta allo stato di sensi6ili""a"ione dell&al6ero respiratorio1.
<a genesi dell&asma puK dunFue essere legata ad una serie di tappe:
sensibilizzazione
G la condi"ione indispensa6ile al mani!estarsi della predisposi"ione all&asma.
<e cellule dendridiche della mucosa delle %ie aeree operano la presenta"ione dell&antigene ai lin!ociti + che
si di!!eren"iano nel !enotipo +h2 in grado di interagire con i lin!ociti @ stimolandoli alla produ"ione di g=.
reazione immediata
nel soggetto allergico sensi6ili""ato l&esposi"ione all&antigene scatena la produ"ione di g= le Fuali si legano
ai recettori ;C8 espressi sulla super!icie di 6aso!ili e mastociti determinando la li6era"ione dei mediatori
!logistici pre!ormati contenuti all&interno dei loro granuli e la sintesi di nuo%i mediatori a partire dall&acido
arachidonico.
Mediatori pre!ormati sono:
istamina determina 6roncocostri"ioneB incremento della permea6ilit7 %asale e della secre"ione ghiandolareB
ha a"ione chemiotattica per gli eosino!ili e eccita le termina"ioni %agali
%attore c&emiotattico per gli eosino%ili /=C;1
%attore c&emiotattico per neutro%ili /.C;1
serotonina
mediatori neosinteti""ati sono:
prostaglandine (2 e ;2 inducono 6roncocostri"ione e %asodilata"ione
leucotrieni C3 (3 e ;3 inducono prolungata 6roncocostri"ioneB aumento della permea6ilit7 %asale e della
secre"ione ghiandolare
)AF induce aggrega"ione piastrinica e rilascio di istamina e serotonina dai loro granuli
trombossano '2
enzimi proteolitici che determinano danno epiteliale
l risultato dell&a"ione com6inata dei di%ersi mediatori G rappresentato dalla 6roncocostri"ioneB
dall&incremento della produ"ione di muco e dall&edema secondario alla %asodilata"ione e all&incremento
della permea6ilit7 capillare.
)i ha inoltre l&apertura delle giun"ioni intercellulari che permette la penetra"ione dell&'g al di sotto
dell&epitelio do%e %engono reclutate altre cellule immuni con un meccanismo di ampli!ica"ione.
reazione tardiva
G una risposta in!iammatoria che non solo riesacer6a la 6roncocostri"ione ma determina anche l&iperreatti%it7
nel momento in cui la 6roncoostru"ione cessaB che G sostenuta soprattutto da eosino!ili. Cuesti li6rano:
proteina basica maggiore /M@P1
proteina cationica degli eosino%ili /=CP1
proteina J /=PH1
' determinare la rea"ione tardi%a contri6uisce anche la %logosi neurogena.
<a lesione dell&endotelio in!atti rende piN !acilmente accessi6ili agli stimoli le termina"ioni ner%ose non
mielini""ate /!i6re C1 del sistema 4A4C la cui stimola"ione da origine sia ad un ri!lesso mediato per %ia
%agale sia ad un ri!lesso assonico per cui in seguito a stimola"ione antidromica si reali""a il rilascio di
mediatori ad a"ione 6roncocostrittrice e !logogena /$P e sostan"a P1.
'lla 6ase dell&asma intrinseco sta l&iperreattivitA bronc&iale aspeci%ica che G caratteri""ata da una
risposta di spasmo a di%ersi stimoli della muscolatura liscia 6ronchiale.
'lla 6ase dell&iperreatti%it7 aspeci!ica sta l&esisten"a di altera"ioni di uno o piN meccanismi di regola"ione
del tono della muscolatura liscia 6ronchiale.
(i%ersi stimoli /soprattutto in!e"ioni %irali1 sono in grado di determinare %logosi con altera"ione
dell&endotelio con riduzione della soglia dei recettori vagali la cui atti%a"ione determina 6roncocostri"ione.
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l normale tono 6ronchiale G il risultato della regola"ione ner%osa e Fuella 6iochimica: pertanto
l&iperreatti%it7 6ronchiale puK essere data da iperreattivitA colinergica /congenita o acFuisita1 o
iporeattivitA adrenergica /congenita o acFuisita1.
CLINICA
<a broncostenosi determina un incremento delle resisten"e al !lusso nella %ie aeree che si mani!esta
soprattutto in corso di espira"ione e determina un incremento del la%oro respiratorio.
<a sintomatologia dell&asma G caratteri""ata dalla triade:
dispnea pre%alentemente espiratoria con tachipneaB espira"ione prolungata e costri"ione toracicaB
messa in opera dei muscoli respiratori accessori
tosse ini"ialmente sti""osa e non produtti%a poi produtti%a
sibili udi6ili soprattutto in espira"ione
G presente cianosi del prola6io e delle estremit7 e tachicardia.
la presen"a nel 6am6ino di distur6i gastroenterici puK essere indicati%a di allergia al latte %accino
<a !ine dell&attacco G di solito contrassegnata dalla comparsa di tosse produtti%a con espettora"ione di tappi
di muco a stampo /spirali di Curschman1
all&esame obiettivo!
ispe"ione: durante l&inspira"ione rientramento degli spa"i intercostali e so%racla%eariB impiego dei
muscoli respiratori accessoriJ nell&asma cronico de!orma"ioni toraciche pseudo0rachiticheB per la
presen"a di en!isema
palpa"ione: ;$+ /assente
percussione: l&iperin!la"ione determina iper%onesi e abbassamento delle basi polmonari
ausculta"ione: permette di rile%are i tipici rumori aggiunti da stenosi 6ronchiale: %isc&i e sibili.
<&intensit7 di Fuesto reperto G espressione del grado di se%erit7 della 6roncoostru"ioneB tutta%ia Fuando
l&ostru"ione G %eramente serrata la %entila"ione G a6olita e con essa cessano i rumori respiratori.
n Fuesti casi il silen"io auscultatorio costituisce un segno prognostico negati%o.
$i possono essere segni di impegno dei muscoli accessori della respira"ione reclutati per superare il note%ole
carico resisti%o.
mportanti sono anche i segni cardio%ascolari Fuali la tac&icardia ri%lessa /per ri!lesso chemiocetti%o1 e il
polso paradosso do%uto all&a66assamento note%ole delle pressione intrapleurica necessario per superare le
note%oli resisten"e al !lusso.
.el corso degli ascessi gra%i possono anche comparire ipossiemia e cianosi.
DIAGNOSI
'll&anamnesi %anno ricercate in!orma"ioni sull&am6iente in cui %i%e il 6am6ino /casaB asiloB scuolaZ1B con
particolare atten"ione al tipo di arredamento. 'ltrettanto utile G chiedere se so!!re di altre malattie allergicheB
epoca e modalit7 di insorgen"a dei distur6iB l&e%entuale stagionalit7 e la presen"a di e%entuali !attori
scatenanti.
<a %aluta"ione clinica de%e essere integrata da Fuella spirometrica che consente di determinare il li%ello di
se%erit7 della ostru"ione e la sua re%ersi6ilit7 e l&esisten"a di una iperreatti%it7 nelle !asi di laten"a clinica.
<&inFuadramento !un"ionale comprende anche il monitoraggio delle %aria"ioni del grado di ostru"ione
6ronchiale durante tutta la giornata.
+ramite la spirometria G possi6ile misurare di%ersi indici:
capacit7 %itale /C$1 che risulta ridotta
%olume residuo /$81 che risulta aumentato
$=M) o ;=$1 che risulta ridotto ma in Fuantit7 minore della C$ da cui deri%a una ridu"ione dell&indice
di Ti%%enau
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<a %aluta"ione spirometrica permette inoltre anche di costruire la curva %lusso<volume /utili""ando lo
pneumotacogra!o1 che G caratteri""ata da una ridu"ione del picco di !lusso /P=;1 e da una concavitA verso
l'alto della !ase discendente della cur%a che corrisponde all&espira"ione.
<a ridu"ione di !lusso si ha soprattutto nella seconda !ase della cur%a in cui la pressione transpolmonare non
G in!luen"ata dal la%oro respiratorioB Fui a causa dell&incremento delle resisten"e al !lusso %i G una maggiore
caduta della pressione endoal%eolare che determina una ridu"ione della pressione transpolmonare !ino alla
sua negati%i""a"ione che determina il collasso delle %ie aeree.
<a curva pressione<volume inoltre permette di %alutare la compliance polmonare che risulta aumentata a
causa dell&iperin!la"ione che riduce il ritorno elastico del polmone.
<a diagnosi di!!eren"iale con le di%erse patologie 6roncocostrutti%e /6ronchite cronica e en!isema1 %iene
!atta tramite il test di reversibilitA alla broncostruzione.
.ellRasma in!atti tipicamente l&ostru"ione G di tipo re%ersi6ile cioG regredisce dopo somministra"ione di un
6roncodilatatore tranne che nelle !orme croniche.
l test !armacodinamico di 6roncodilata"ione consiste nella %aluta"ione della %aria"ione degli indici
spirometrici e della cur%a %olume0!lusso dopo somministra"ione di un 6roncodilatatore /0agonista a 6re%e
durata di a"ione in genere il sal6utamolo1 rispetto ai %alori di 6ase.
<&iperreatti%it7 6ronchiale %iene %alutata tramite il test di broncostimolazione o broncoreattivitA.
<a risposta di 6roncocostri"ione nei con!ronti di stimoli !isici aspeci!ici Fuali aria !reddaB solu"ioni non
isotonicheB iper%entila"ioneB eserci"io !isico G del tipo tutto o nullaB cioG solo i soggetti iperreatti%i la
mostranoB mentre i soggetti normali non rispondono in alcun modo.
'l contrario la risposta nei con!ronti di mediatori chimici spasmogeni G dose dipendente in Fuanto indi%idui
normali la mostrano a dosi molto piN 6asse rispetto ad indi%idui iperreatti%i.
>tili""ando Fuindi un mediatore spasmogeno Fuale la metacolina /parasimpaticomimetico1 o l&istamina
somministrati per %ia aerosolica a dosi crescenti si possono %alutare le %aria"ioni della $=M) rispetto al
%alore di 6ase.
Per distinguere un soggetto normoreatti%o da uno iperreatti%o si %aluta la concentra"ione di mediatore in
grado di determinare una ridu"ione della $=M) del 20M.
)e dopo a%er raggiunto la dose soglia si continua ad aumentare la concentra"ione di mediatore si osser%a
che:
.el soggetto normale si ha una dose0soglia piN ele%ata ed una penden"a della cur%a dose0risposta
minore la Fuale a li%elli di ostru"ione medio0lie%i raggiunge un plateau oltre cui per Fuanto
cresca la dose la $=M) non si riduce ulteriormente
.el soggetto iperreatti%o la soglia G piN 6assaB la penden"a della cur%a G maggiore e Fuesta e il
plateau %iene raggiunto a li%elli di ostru"ione marcati o non puK essere raggiunto nel corso del
test perchL troppo pericoloso
Cuesto test oltre a permettere di distinguere il soggetti normoreatti%o da Fuello iperreatti%o /asmatico in !ase
di normalit71 permette di Fuanti!icare la gra%it7 della malattia asmatica in 6ase alla penden"a della cur%aB che
G crescente dall&asma lie%e %erso l&asma gra%eB e al li%ello del plateau.
l riconoscimento di una 6roncoostru"ione rapidamente ingra%escente /assen"a di plateau1 G un indice
prognostico negati%o in Fuanto identi!ica soggetti a rischio per e%enti 6roncostrutti%i gra%i che possono
anche essere !atali.
<&emogasanalisi durante gli attacchi asmatici e%iden"ia ipossiemia accompagnata da ipocapnia secondaria
ad iper%entila"ione ri!lessa /ri!lesso chemiocetti%o1B il reperto di una normocapnia non de%e trarre in inganno
ed essere ritenuto indice di miglioramento in Fuanto esso segnala il cessare dell&iper%entila"ione e dunFue
costituisce un indice prognostico s!a%ore%ole.
<a !ormula leucocitaria puK essere normale o mostrare ipereosino%ilia.
<&=C2 puK essere normale o mostrare tachicardia sinusale.
<&8H torace puK essere normale o mostrare segni di ipertensione.
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n caso di asma allergico %anno !atte indagini allergologic&e: il pric? test G molto semplice da attuare: si
appoggiano sulla cute di%ersi estratti contenenti i piN comuni 'g e si scari!ica la pelle: il test G positi%o se
compare un pom!o di diametro T 3 mm dopo 20&.
n casi du66i si esegue una %aluta"ione radioimmunologica delle g= totali /PA.&81 e Fuella delle g= %erso
speci!ici allergeni /A0&81.
l test di pro%oca"ione speci!ico che consiste nell&inala"ione in aerosol di solu"ioni molto diluite di allergeni
%iene poco usato a causa della sua pericolosit7.
'llo scopo di de!inire le linee guida per il trattamento G stata !atta una stadia"ione in 3 li%elli:
livello 1. sintomi intermittenti di 6re%e durata /U102 %olte la settimana1B assen"a di sintomi nelle !asi
intercriticheB P=; o ;=$1 T,0M del teoricoB %aria6ilit7 U 20M
livello 2<3. riacuti""a"ioni T 102 %olte la settimana che in!luen"ano l&atti%it7 ed il sonnoB sintomi di asma
notturno T 2 %olte al meseB sintomi cronici che richiedono l&uso di 0agonisti a 6re%e durataB P=; o
;=$1 900,0M con %aria6ilit7 del 20030M
livello 4. riacuti""a"ioni !reFuentiB sintomi continuiB !reFuenti sintomi di asma notturnoB atti%it7 !isica
limitata dall&asmaB P=; o ;=$1 U90M con %aria6ilit7 T30M
Diagnosi di%%erenziale
la dispnea in corso di asma %a di!!eren"iata dalla dispnea cardiaca /cosiddetto asma cardiaco1 in Fuanto
Fuest&ultima migliora con la posi"ione sedutaB G caratteri""ata da un espettorato non %ischioso ma
trasudati"io schiumoso e rosato /do%uto all&edema polmonare1 e si associa non a si6ili ma a rantoli crepitanti
alle 6asi.
<&asma %a di!!eren"iata dalla 6ronchite cronica in cui non esistono periodi asintomatici e la tosse G presente
cronicamente anche se possono so%rapporsi !asi acute di dispnea espiratoriaB la tosse inoltre G tipicamente
produtti%a.
<&edema della glottide e le ostru"ioni organiche da corpo estraneo o da neoplasia si associano ad una dispnea
che G pre%alentemente inspiratoria e non espiratoria.
)rognosi
<a prognosi Fuoad %itam G 6uona in!atti solo raramente gli attacchi asmatici possono portare a morte.
<a prognosi Fuoad %aletudinem dipende dalla storia naturale della malattia comunFue a di!!eren"a di altre
patologie ostrutti%eB l&asma nella maggior parte dei casi non %a in contro a progressione in%oluti%a
mani!estando per tutta la %ita un carattere irregolarmente intermittente.
TERAPIA
<a terapia dell&asma comprende attualmente le seguenti classi di !armaci:
Corticosteroidi per %ia topica OOOO
@roncodilatatori OOO
+eo!illina OO
Cromoni O
'nti leucotrieni O
'ntistaminici 0
2 agonisti
=!!etto diretto di rilasciamento della muscolatura liscia nel 6ronco
ni6i"ione del tono del parasimpatico
ni6i"ione del rilascio di mediatori dai mastociti /ini6i"ione della P<'21
'umento della clearence mucociliare
(iminu"ione della permea6ilit7 %ascolare
)ono somministrati di solito per aerosolB piN raramenteB in pa"ienti con di!!icolt7 ad assumerliB per %ia orale
o MB con aumento degli e!!etti sistemici.
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)i G passati da !armaci aspeci!iciB come l&adrenalinaB a agonisti seletti%i come l&isoproterenoloB !ino a 2
seletti%i come il salbutamolo.
"albutamolo e terbutalina! per %ia inalatoriaB e!!etto 6re%e /309 ore1 che si instaura in me""&ora.
"almeterolo! durata piN lungaB circa 12 oreB ma e!!etto che si instaura lentamente
.
l loro uso a scopo pro!ilattico G discusso in Fuanto !acilmente %anno incontro a !enomeni di downregulation
che limitano poi la loro e!!icacia nell&attacco acuto. )i G notato che l&uso di Fuesti !armaci in protocolli
terapeutici di associa"ione con glucocorticoidi diminuisce Fuesta downregulationB ma puK dare una
ipokaliemia poten"ialmente seria.
1%%etti collaterali!
.ell&asma hanno come e!!etto collaterale speci!ico il tremore, oltre agli e!!etti a%%ersi dei agonisti gi7
descrittiJ se usati erroneamente come misura pro!ilattica danno !acilmente tolleran"a /ine!!icacia
nell&attacco acutod1.
Farmaci xantinici
Composti come la teo%illina, la ca%%eina e la teobromina sono composti naturali !armacologicamente atti%i
usati a lungo nella cura dell&asma. )ono !armaci in declinoB che possono essere usati negli attacchi molto
gra%i e che hanno una basso indice terapeutico. )i tratta Fuindi di %armaci di seconda scelta o di
associazione con gli steroidi.
=siste allo studio anche la enpro%illina, che sem6ra a%ere minori e!!etti collaterali su rene e ).CB e una
durata d&a"ione piN 6re%e /t/2 [ 2 ore1. <a teo!illina G la piN potenteB seguita dalla ca!!eina.
A