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MEDICINA INTERNA
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CI SONO DUE TIPI DI MALATTIE:
Quelle che non si curano,
e quelle che guariscono
da sole
3
Ci sono due tipi di Malattie: ..................................................................................................................... ......3
Parte Prima................................................................................................................................. ....................10
Malattie immunologiche..................................................................................................................... ............10
Cap 1 n!e"ione da #$................................................................................................................ ..............11
l %irus................................................................................................................................................... ..11
Patogenesi dell&'()................................................................................................... ..........................12
mani!esta"ioni cliniche della malattia....................................................................................... ..............13
(iagnosi di '()......................................................................................................... ..........................1*
+erapia........................................................................................................................................... .........1,
Cap 2 )arcoidosi.............................................................................................................................. ...........1-
Cap 3 $asculiti..................................................................................................................... ......................22
Classi!ica"ione e patogenesi............................................................................................. ......................22
Panarterite .odosa classica.................................................................................................................. ...22
'ngioite granulomatosa allergica /sindrome di churg0strauss1.......................................... .....................23
2ranulomatosi di wegener.................................................................................................... ..................23
arterite temporale...................................................................................................................... ..............23
'rterite di taka4asu........................................................................................................................ .........25
$asculiti da ipersensi6ilit7 a stimoli esogeni.................................................................... ......................25
)indrome poliangioitica mista .................................................................................... ...........................2*
Malattia di 6ehcet......................................................................................................... ..........................2*
Crioglo6ulinemie................................................................................................................... .................2,
Cap 3 'rtiti a patogenesi autoimmunitaria.................................................................................................. 2-
'rtrite reumatoide.............................................................................................................................. .....2-
Mor6o di )till......................................................................................................................................... .32
)pondilite anchilosante............................................................................................................ ...............33
)indrome di 8eiter....................................................................................................................... ...........35
'rtrite psoriasica................................................................................................................................. ....39
Cap 5 Connetti%iti e Miositi.................................................................................................................... ....3*
)indrome di ):ogren......................................................................................................... ......................3*
Policondrite recidi%ante....................................................................................................... ...................3,
)clerosi sistemica................................................................................................................................... .3,
(ermatomiosite e Polimiosite...................................................................................................... ...........30
Polimialgia reumatica......................................................................................................... ....................32
;ascite eosino!ila................................................................................................................ ....................33
<=)................................................................................................................................................ .........33
<upus =ritematoso (iscoide................................................................................................... ................39
Connetti%ite mista........................................................................................................................ ...........3*
Parte )econda........................................................................................................................... ......................3,
Malattie gastroenterologiche........................................................................................................................ ...3,
Cap 1 Malattie =so!agee............................................................................................................... ..............3-
)egni generali di interessamento eso!ageo......................................................................................... .....3-
8e!lusso eso!ageo.................................................................................................................. .................3-
Carcinoma dell&eso!ago....................................................................................................... ...................51
Cap 2 Patologia dello stomaco.............................................................................................................. ......53
2astriti..................................................................................................................................... ...............53
>lcera gastroduodenale........................................................................................................................ ...59
trattamento dell&#P con protocolli terapeutici appropriati............................................... ..................5*
)indrome di ?ollinger0ellison................................................................................................ .................5*
Cancro dello )tomaco.................................................................................................................. ...........5,
Cap 3 <a diarrea e la stipsi....................................................................................................................... ...90
(iarrea 'cuta..................................................................................................................................... .....90
(iarrea cronica........................................................................................................... ............................92
)tipsi............................................................................................................................................. ..........95
Cap 3 Patologia dell&ntestino............................................................................................................... ......9*
)indromi da Malassor6imento............................................................................................ ....................9*
8ettocolite >lcerosa............................................................................................................................. ...9,
3
Mor6o di Crohn................................................................................................................ ......................9-
Cancro del Colon................................................................................................................... .................*0
Cap 5 Malattie =patiche......................................................................................................................... .....*3
=patiti Croniche......................................................................................................................... .............*3
Cirrosi =patica...................................................................................................................... ..................,0
Malattie epatiche da accumulo.......................................................................................................... ......,5
Carcinoma del ;egato............................................................................................................ .................,9
Cap 9 Malattie del Pancreas.................................................................................................................... ....,-
Pancreatite acuta..................................................................................................................... ................,-
Pancreatite cronica......................................................................................................................... .........-1
Carcinoma del Pancreas................................................................................................................ ..........-3
+umori pancreatici secernenti...................................................................................................... ...........-3
Cap * Malattie delle %ie 6iliari................................................................................................................. ...-9
Calcolosi @iliare............................................................................................................... ......................-9
Colecistite acuta............................................................................................................................... .......-*
Parte +er"a................................................................................................................................................. .....--
Patologie dell&=ndocrino.......................................................................................................... ......................--
Cap 1 Malattie della .euroipo!isi................................................................................................ .............100
(ia6ete insipido ..................................................................................................................... ..............100
)indrome da inappropriata secre"ione di '(#........................................................................... ..........101
Cap 2 Patologie dell&adenoipo!isi............................................................................................. ................103
popituitarismo................................................................................................................................... ...103
)indromi da iper!un"ione ipo!isaria............................................................................................ ..........105
+umori po!isari............................................................................................................................. .......10,
Cap 3 +iroide............................................................................................................................... .............110
pertiroidismo............................................................................................................... ........................111
+iroiditi.......................................................................................................................................... .......115
potiroidismo............................................................................................................. ...........................119
'ltre altera"ioni della tiroide........................................................................................ ........................11-
.eoplasie della tiroide.................................................................................................... ......................120
Cap 3 )urrene..................................................................................................................... ......................122
percorticosurrenalismo /sindrome di Cushing1....................................................................... .............123
nsu!!icien"a Cortisurrenalica................................................................................................ ...............129
)indromi da eccesso di mineralcorticoidi.................................................................. ...........................12-
;eocromocitoma............................................................................................................... ....................131
M=. /Multiple =ndocrine .eoplasie1................................................................................ ..................133
)indromi immunologiche endocrine multiple /P2'1.......................................................................... ..133
Cap 5 'ltera"ioni del meta6olismo................................................................................................... ........135
pocalcemia....................................................................................................................................... ....135
poparatiroidismo............................................................................................................................. .....13*
Pseudoipoparatiroidismo..................................................................................................................... ..13,
percalcemia........................................................................................................................................ ..13,
perparatiroidismo.............................................................................................................................. ...130
Asteomalacia e rachitismo................................................................................................. ...................132
Asteodistro!ia renale............................................................................................................... ..............133
perlipidemie.................................................................................................................................... .....133
Cap 9 poglicemiaB perglicemia e (ia6ete................................................................................. ..............150
poglicemie........................................................................................................................... ................150
(ia6ete.............................................................................................................................................. ....151
Cap * Patologie del 8ene................................................................................................................ ..........192
nsu!!icien"a 8enale 'cuta................................................................................................... ................192
nsu!!icien"a 8enale Cronica................................................................................................. ...............195
Calcolosi >rinaria..................................................................................................................... ............19-
n!e"ioni delle %ie urinarie.................................................................................................... ................1*2
2lomerulone!riti 'cute............................................................................................................... ..........1*5
2lomerulone!rite Cronica................................................................................................... ..................1,3
5
Astru"ione >rinaria.............................................................................................................................. .1,3
Malattie 8enali ntersti"iali /.e!riti1................................................................................................... ..1,9
Malattie 8enali $ascolari.......................................................................................... ...........................1-0
Parte Cuarta..................................................................................................................................... .............1-2
Patologia dell&'pparato 8espiratorio........................................................................................................ ....1-2
Cap 1 nsu!!icien"a 8espiratoria...................................................................................................... .........1-3
Cap 2 'telettasia Polmonare............................................................................................................... ......1-*
Cap 3 'sma @ronchiale.......................................................................................................... ..................1-,
="iopatogenesi............................................................................................................................ ..........1-,
Clinica...................................................................................................................... ............................201
(iagnosi............................................................................................................................................ ....201
+erapia........................................................................................................................................ ..........203
Cap 3 @PCA........................................................................................................................ .....................20*
Cap 5 Patologie respiratorie associate al sonno.............................................................. ..........................215
'pnea................................................................................................................................................. ...215
A)') /)indrome da 'pnea Astrutti%a durante il )onno1............................................ ........................215
)indrome da 'pnea Centrale durante il )onno.......................................................... ..........................21*
Cap 9 Patologie della Pleura...................................................................................................... ...............21-
$ersamento Pleurico..................................................................................................................... ........21-
Pleurite............................................................................................................................................... ...221
=motorace.................................................................................................................................... .........223
Pneumotorace............................................................................................................... ........................223
Mesotelioma pleurico................................................................................................ ...........................229
Cap * .eoplasie del polmone............................................................................................. ......................22*
Carcinoma Polmonare........................................................................................................................ ...22*
+umori neuroendocrini del polmone ............................................................................................ ........233
Metastasi polmonari.......................................................................................................................... ....233
Cap , ;i6rosi ntersti"iale Polmonare............................................................................................. ..........239
Cuadro Clinico 2enerale.............................................................................................. ........................239
Cuadri Clinici Particolari........................................................................................................... ...........23-
Cap - <a Patologia Cardiopolmonare....................................................................................... ................232
Cuore Polmonare acuto.................................................................................................................. .......232
Cuore Polmonare Cronico.................................................................................................................. ...232
=m6olia Polmonare.............................................................................................................................. .233
=dema Polmonare Cardiogeno........................................................................................................... ...23-
)indrome da distress respiratorio dell&adulto /'8()1.............................................................. ............250
Cap 10 Malattie in!etti%e del Polmone.................................................................................................. ....253
Polmonite......................................................................................................................................... .....253
;orme Cliniche............................................................................................................... ......................259
'scesso Polmonare.................................................................................................................. .............292
+u6ercolosi polmonare................................................................................................... ......................293
'ltre !orme di +@C........................................................................................................................ .......2*2
Parte Cuinta..................................................................................................................................... .............2*5
=matologia................................................................................................................................................. ...2*5
Cap 1 ntrodu"ione......................................................................................................... ..........................2*9
1.1 Cenni di 6iochimica....................................................................................................... .................2*9
1.2 ndici eritrocitari......................................................................................................... ....................2*9
Cap 2 <e 'nemie......................................................................................................................... .............2*,
2.1 .ote generali.............................................................................................................................. .....2*,
2.2 '.=M' )(=8AP=.C'................................................................................................ ...........2,0
2.3 '.=M' (' disordine cronico................................................................................. ....................2,2
2.3 '.=M' M=2'<A@<')+C'.............................................................................. .....................2,2
2.3.1 'nemia megalo6lastica da caren"a di %itamina @12..................................................... ...............2,2
2.3.2 'nemia megalo6lastica da caren"a di !olati................................................................ ................2,3
2.5 'nemie sidero6lastiche..................................................................................................... .............2,5
2.9 =MA2<A@.AP'+= ..................................................................................... ...........................2,9
9
2.9.1 'nemia !alci!orme o drepanocitosi........................................................................... ..................2,9
2.* +alassemia................................................................................................................ ......................2,,
2.*.1 0talassemia.............................................................................................................. ...................2,,
2., '.=M= =MA<+C#=......................................................................................................... ......2-2
2., '.=M= =MA<+C#= =.?MAP=.C#=................................................................... ...........2-,
2.- 'nemie emolitiche da di!etto di mem6rana......................................................... ..........................300
2.10 'P<')= M(A<<'8..................................................................................................... .........302
Cap 3 Patologie dell&emostasi........................................................................................................... .......305
3.1 ntrodu"ione......................................................................................................................... ...........305
3.2 Malattie emorragiche................................................................................................ .....................30*
3.3 +rom6o!ilie...................................................................................................................... ..............31*
C8A2<A@><.=M'.............................................................................................. ........................31,
Cap 3 (isordini mieloproli!erati%i............................................................................................. ..............320
3.1 2'MMAP'+= MA.AC<A.'<............................................................................ ..................320
clinica........................................................................................................................... ........................320
3.2 M'C8A2<A@><.=M' ( D'<(=.)+8AM.............................................................. ........322
Cap 5 <eucemie........................................................................................................................ ...............323
5.1 <eucemie mieloidi................................................................................................. .........................323
5.2 <=>C=M= <.;A(................................................................................................ .................329
Cap 9 )indromi mieloproli!erati%e croniche............................................................................. ...............32-
5.1 PA<C+=M' 8>@8' $=8'............................................................................................... .....32-
5.2 +8AM@AC+=M' =))=.?'<=.................................................................. ...........................331
5.3 M=<A;@8A) (AP'+C'...................................................................................... ..............332
Cap * <in!omi...................................................................................................................................... ....333
9.1 <.;AM' ( #A(2E.......................................................................................................... ....333
9.2 <.;AM .A. #A(2E................................................................................................... ........339
+ume!a"ioni lin!oghiandolari.................................................................................... ...........................33,
Parte ter"a....................................................................................................................................... ..............330
Malattie cardio%ascolari............................................................................................................................. ...330
Cap 1 ;isiologia e sintomatologia delle malattie cardiache............................................ ..........................331
Cap 2. <a cardiopatia ischemica ........................................................................................ ......................333
2.1 'ltera"ioni elettrocardiogra!iche................................................................................................... ..333
2.2 'ltera"ioni meta6oliche................................................................................................. .................333
2.3 'nomalie di !un"ione meccanica.................................................................................. ..................333
2.3 )intomatologia dolorosa: 'ngina............................................................................................ ........333
'ngina Pectoris )ta6ile.................................................................................................................. .......335
schemia silente.......................................................................................................... ..........................339
'ngina insta6ile...................................................................................................................... ..............339
'ngina %ariante di Prin"metal............................................................................................................ ...33*
2.5 <a diagnosi e la terapia dell& ischemia del miocardio.......................................... ...........................33,
Cap 3 n!arto Miocardico 'cuto............................................................................................. ..................351
(istri6u"ione delle occlusioni:........................................................................................................... ...351
'P)'C: 30 > e% lenta in 205 min........................................................................................... ..........353
Cap 3 <e 'ritmie .................................................................................................................. ...................35-
3.1 'ltera"ioni del nodo del seno..................................................................................................... .....35-
3.2 'ltera"ioni della condu"ione '$........................................................................................ ............391
Classi!ica"ione............................................................................................................................ ..........391
3.3 +achiaritmie......................................................................................................................... ...........392
+achicardie.................................................................................................................... .......................393
Cap 5 Cardiopatie congenite......................................................................................................... ............3*0
5.1 Cardiopatie congenite non cianogene con shunt................................................... ..........................3*0
(i!etto del setto interatriale.................................................................................................................. .3*1
(i!etto del setto inter%entricolare........................................................................................................ ..3*2
Persisten"a del dotto arterioso di 6otallo........................................................................................... ....3*2
)hunt !ra aorta ascendente e cuore destro........................................................................ .....................3*2
Canale atrio%entricolare.......................................................................................................... ..............3*2
*
5.2 Cardiopatie congenite non cianogene sen"a shunt................................................. .........................3*2
)tenosi aortica di grado moderato................................................................................................ .........3*2
Coarta"ione dell&aorta.................................................................................................................. .........3*3
)tenosi polmonare.................................................................................................... ............................3*3
5.3 Cardiopatie congenite cianogene......................................................................... ...........................3*3
+rasposi"ione completa dei grossi %asi.................................................................................... .............3*3
+etralogia di ;allot................................................................................................................................ 3*3
Cap 9 $al%ulopatie............................................................................................................... ....................3*5
)tenosi mitralica............................................................................................................ .......................3*5
nsu!!icien"a mitralica................................................................................................. .........................3*9
)tenosi aortica.................................................................................................................................... ...3**
nsu!!icien"a aortica......................................................................................................................... .....3*-
)tenosi tricuspidale.................................................................................................................. .............3,0
nsu!!icien"a tricuspidale....................................................................................................... ...............3,1
$al%ulopatie polmonari.............................................................................................. ..........................3,1
Cap * Malattie del miocardio.............................................................................................................. ......3,2
*.1 Miocardiopatie................................................................................................................... .............3,2
Miocardiopatia dilatati%a................................................................................................. .....................3,2
Miocardiopatia ipertro!ica........................................................................................ ............................3,3
Cardiomiopatia restritti%a............................................................................................. ........................3,3
*.2 Miocarditi............................................................................................................... ........................3,5
Cap , Malattie del pericardio e dell&endocardio............................................................... ........................3,9
Pericardite acuta.................................................................................................................................. ..3,9
Pericardite acuta %irale...................................................................................................................... ....3,-
Pericardite acuta post0traumatica........................................................................................ ..................3,-
Pericarditi croniche.................................................................................................................. .............3,-
,.2 Malattie dell&endocardio............................................................................................. ....................3-0
Cap -. <&ipertensione arteriosa................................................................................................ .................3-3
-.1 pertensione essen"iale................................................................................................................. ...3-3
-.2 pertensione secondaria............................................................................................................ .......3-9
pertensione renale...................................................................................................................... ..........3-9
pertensione endocrina............................................................................................................. .............3-*
-.3 2li e!!etti dell&ipertensione cronica............................................................................................. ....3-,
=!!etti neurologici..................................................................................................................... ............3-,
=!!etti renali............................................................................................................................... ...........3-,
=!!etti sul cuore.................................................................................................................................... .3--
-.3 +erapia dell&ipertensione cronica..................................................................................... ...............300
-.3 pertensione maligna............................................................................................................ ...........301
-.5 C>A8= PA<MA.'8= ........................................................................................... .....................302
-.9 =M@A<' PA<MA.'8=......................................................................................................... ....303
Cap 10 <&aterosclerosi................................................................................................................ ..............309
Cap 11 <a malattia reumatica............................................................................................. ......................30,
Cap 12 l&insu!!icien"a cardiaca e lo shock..................................................................................... ...........310
12.1 nsu!!icien"a cardiaca.......................................................................................... .........................310
12.2 <o shock............................................................................................................ ...........................313
8ipristino della %olemia:............................................................................................................... ........31*
Cap 13 <e sindromi da iper%iscosit7 ematica e l&emoreologia..................................................... .............31,
13.1 (e!ini"ioni dell&emoreologia.................................................................................. ......................31,
13.2 =moreologia clinica................................................................................................. .....................31,
mani!esta"ioni cardio%ascolari:......................................................................................................... ....320
Cap 13 <a malattia %ascolare peri!erica e la trom6osi.................................................... ..........................322
13.1 )indromi %asospastiche......................................................................................................... ........322
13.2 +rom6osi $enosa.............................................................................................................. ............323
trom6osi %enosa pro!onda............................................................................................................ .........325
+rom6osi %enosa super!iciale....................................................................................... ........................325
+rom6o!le6ite migrante.................................................................................................... ....................325
,
)indrome dello stretto toracico superiore......................................................................................... .....329
13.3 schemia cronica dell&arto in!eriore.................................................................. ...........................329
13.3 ischemia acuta peri!erica....................................................................................................... .......32,
13.5 nsu!!icien"a %enosa degli arti in!eriori................................................................................... .....330
Cap 15 Malattie cere6ro%ascolari.............................................................................................................. 333
15.1 ctus /stroke1............................................................................................................... ..................333
15.3 +'..................................................................................................................... ..........................33*
15.3 =morragia cere6rale....................................................................................................... ...............33*
2.5 =morragia su6aracnoidea.................................................................................................... ............33,
Parte )ettima............................................................................................................................................. ....330
'rgomenti )peciali........................................................................................................................ ...............330
Cap 1 (iagnosi di!!eren"iale delle sindromi dolorose cliniche................................................... ..............331
l (olore Precordiale........................................................................................................................ .....331
'ddome 'cuto............................................................................................................................... .......332
Cap 2 Condi"ioni cliniche aspeci!iche........................................................................................ ..............33*
(ispnea.................................................................................................................................... .............33*
=mottisi................................................................................................................................................ .351
Astru"ione respiratoria.................................................................................................................... ......353
=morragie (igesti%e /Caratteri generali1......................................................................... .....................353
=morragie digesti%e superiori............................................................................................. ..................353
emorragie digesti%e in!eriori...................................................................................................... ...........35*
)indrome di mallor40weiss e di @oerhaa%e.................................................................................... .......35*
=maturia..................................................................................................................... ..........................35,
+osse................................................................................................................................................ .....390
Cap 3 'ltera"ioni Meta6oliche e della Coscien"a.............................................................................. .......392
'cidosi e 'lcalosi Meta6olicaB Chetoacidosi................................................................................... .....395
Cap 3 =Fuili6rio acido06ase.............................................................................................................. ........3*0
acidosi e alcalosi..................................................................................................................... ..............3*1
=Fuili6rio drosalino del plasma.......................................................................................... .................3*3
<e principali altera"ione degli elettroliti........................................................................... ....................3*3
-
PARTE PRIMA
MALATTIE IMMUNOLOGICHE
10
CAP 1 INFEZIONE DA HIV
IL VIRUS
<&#$ appartiene alla sotto!amiglia dei lenti%irus della !amiglia dei retro%irus umani. <&#$1 appartiene
alla epidemiologia americana ed europeaB l&#$2 G a!ricano.
=ssendo un 8.' %irusB la sua caratteristica G la trascri"ione in%ersa del suo genoma tramite la trascrittasi.
Ciclo vitale
1. Legame del virus alla cellula: intera"ione gp120 e recettore principale cellulareB CD4B tramite la por"ione
%1 dell&estremit7 . terminale del gp120. l C(3 G espresso su:
macro!agi
lin!ociti +#1
cellule dendridiche
cellule di <angherans
noltreB recentemente G stata dimostrata la presen"a di un corecettore, che de%e essere presente
contemporaneamente nella cellula per rendere e!!icace l&adesione dell&#$. =sso G di%erso per le %arie
categorie di cellule che il %irus in!ettaB ed esattamente:
CHC83 per i lin!ociti
CC85 /recettore per una chemochina1 per i macro!agi .
=ssendo Fuesto recettore una proteina ridondanteB esiste una teoria secondo la Fuale alcuni dei soggetti non
respondersI all&in!e"ione siano in realt7 mutanti deletti%i per Fuesta proteina.
2. Fusione del %irione con la mem6rana della cellulaB a carico della gp31 che !un"iona da integrasi per la
mem6rana !os!olipidica.
3. Trascrizione del genoma ad opera della trascrittasiB in (.' a doppia elicaJ il genoma integrato /detto
pro%irus1B rimane permanentemente nella cellula e puK essere atti%ato da particolari stimoli o rimanere
silente.
4. Assemblaggio delle proteine trascritte e tradotte a li%ello della mem6ranaB dopo che esse hanno su6ito una
serie di glicosila"ioni e di miristili""a"ioni. 'l nucleo %irale si aggiunge una copia dell&rna %irale e a%%iene
la gemmazione dalla mem6rana della cellula. mportante processo G Fuello del taglio delle proteine ad opera
della proteasi viraleB en"ima indispensa6ile dato che il genoma integrato %iene trascritto tutto interoB e le
proteine prodotte de%ono essere tagliate per poter essere utili""ate.
Proteine importanti sono:
$; /%iral in!ecti%it4 !actor1 inter%iene nell&ela6ora"ione !inale dell&en%. ndispensa6ile
$P> /p191 !a il 6udding
+'+ /trans acti%ator1 p13. Permette la trascri"ione del %irione integrato nella cellula. =& la proteina che
%iene atti%ata da !attori mitogeni per la cellula in!ettata. ' sua %oltaB agisce come enhancer della seFuen"a
<+8 e Fuindi produce la trascri"ione del %irione. ' di!!eren"a dei retro%irus oncogeni come #+<$1B il +'+
G tossico per la cellula e per le cellule %icineB e non produce l&atti%a"ione del gene per l&<2. .on si crea
Fuindi una immortali""a"ione ad e!!etto oncogenoB perchL la cellula muore poco dopo a%er prodotto altre
copie del %irione. =& essen"ialmente per Fuesto che l&#$ G citopatico e non oncogeno.
Trasmissione dellHIV
l %irus si trasmette per %ia parenteraleB tramite il contatto con i liFuidi 6iologiciB sangue e sperma in prima
linea. noltre G trasmissi6ile con emoderi%atiB per il canale del parto /anche attra%erso la placenta1B attra%erso
il latte materno.
apporto anale! rischio ele%ato per la !ragilit7 della mucosa e la sua sottiglie""aB per la presen"a delle
cellule di <angerhans molto recetti%e su6ito sotto di essaB per la !acilit7 con cui Fueste pratiche sono
traumatiche e danneggiano la mucosa.
11
apporto vaginale! rischio minore perchL la parete della %agina G meno soggetta ai traumi. <a donna puK
contagiare il partner tramite i !luidi %aginali in!ettiB ma il rischio G ;:M 20:1B perchL il maschio G esposto per
un periodo 6re%e all&am6iente in!ettoB mentre lo sperma rimane nella cer%ice e nell&endometrio per molto
tempo. noltreB i sottotipi di #$ hanno di%ersa %elocit7 di penetra"ione !ino alle cellule mucose e sono
Fuindi di%ersamente in!ettanti. =siste una correla"ione diretta !ra presen"a di lesioni genitali e rischio di
in!e"ione.
apporto orale! meno rischioso degli altriB si associa comunFue a 6uone possi6ilit7 di contagioB sia omo che
eterosessualeB praticato su entram6i i genitali maschili e !emminili
"cambio di sangue o emoderivati! l %irus G poco concentrato nel sangueB circa 1000 u/mm
3
B ma Fuesto G
su!!iciente a !ar si che il -5M dei soggetti tras!usi con sangue in!etto a66ia contratto l&in!e"ione. Categorie a
rischio sono: emo!iliciB tossicodipendenti /non solo le siringhe ma anche gli oggetti per la prepara"ione delle
droghe1B tras!usi con sangue intero e anche con piastrineB soggetti che hanno !atto utili""o delle gamma
glo6uline perchL cronici o per altro moti%o. l rischio di in!e"ione con tras!usione ed emoderi%ati G negli anni
dal 1-*0 al 1-,5B Fuando G di%entata o66ligatoria la ricerca del %irione nel sangue.
#peratori sanitari! l rischio di in!ettarsi dopo puntura con strumento chirurgico contaminato G 6assoB circa
dello 0B3MB contro il 20030M dell&epatite @. l rischio G 6asso !inchL rimane poca la Fuantit7 di sangueB a
causa della poca concentra"ione di %irus nel sangue. l rischio di in!e"ione dopo contatto con le mucose G
ancora piN 6asso /0B0100B05M1.
Trasmissione madre $ %eto! <&in!e"ione a%%iene sia durante la gra%idan"a che al momento del parto e
durante il periodo neonatale. ;ortunatamente G piN !acile che si a66ia in!e"ione dopo la nascita e al momento
del parto. l cesareo riduce note%olmente il rischio di trasmissione. l rischio di trasmissione da madre non
trattata al !eto o neonato G del 25MB ed G propor"ionale all&a%an"amento della malattia e alla %iremia. )e la
madre contrae la malattia durante la gra%idan"aB il rischio in!etti%o G maggioreB a causa dell&ele%ata %iremia
che si %eri!ica su6ito dopo il contagio. Colostro e latte materno sono certamente un 6uon %eicolo di
in!e"ione.
PATOGENESI DELLAIDS
<a malattia G legata alla progressi%a e continua deple"ione delle cellule +#1B organi""atori centrali delle
risposte immuneB e di tutte le cellule in generali C(3OB a seguito dell&e!!etto citopatico del %irusB e alle
mani!esta"ioni secondarie di tipo neurologico legate all&in!e"ione diretta delle cellule ner%ose.
)otto ad un certo li%ello di cellule +h1B il pa"iente di%iene suscetti6ile alle in!e"ioni opportunistiche che
determinano lo stato di '() conclamato.
Mani!esta"ioni neurologiche e il sarcoma di Eaposi non possono essere associati alla diagnosi di '()
conclamato perchL esse decorrono prima di un gra%e decadimento della !un"ione immunitaria.
>na %olta entratoB l&#$ %iene rimosso dal sangue da parte delle cellule dendridiche circolantiB che sono
degli ottimi %eicolatori del %irus ai lin!ociti +#3 e ai monociti lin!onodaliB i 6ersagli piN colpiti. l %irus %iene
Fuindi seFuestrato nel lin!atico /"ona paracorticale dei lin!onodi1 e nella mil"aB do%e si replica
incessantemente !ino dare una intensa viremia, c&e si osserva nelle prime settimane dell'in%ezione.
<a !ase di dissemina"ione ematica che G caratteristica delle prime settimane di in!e"ione si mani!esta prima
che sia possi6ile per l&organismo montare una risposta immune e!!icace. Cuesto produce una dissemina"ione
a tutti i tessuti compreso il cer%ello.
)pesso Fuesta !ase da una sintomatologia so%rapponi6ile a Fuella della mononucleosi in%ettiva.
(opo Fuesta !ase perK il %irusB pur in!ettando le celluleB smette di esprimere antigeni virali sulla loro
super%icie integrando il proprio genoma all'interno della cellla ospite, e (uindi entra in uno stato di
in%ezione cronica. >na %olta che tutte le cellule in!ette sono in Fuesta !ase di portatriciIB non si presentano
piN in circolo gli antigeni %iraliB la risposta immune della %ase acuta cessa ed il paziente entra nella %ase
di latenza clinica.
12
(urante la !ase di laten"a clinica il %irus continua a replicarsi nei lin!onodiB e si mantiene una minima
%iremia plasmatica. .egli indi%idui in!ettiB il li%ello di C(3 scende costantemente e inesora6ilmenteB
rimanendo il pa"iente asintomatico per tutta la durata della laten"a.
n Fuesta !ase le cellule in!ettate %engono continuamente sostituite da altre che %engono contaminate dalla
%iremia peri!erica e soprattutto dalla presen"a del %irus nelle 'PC !ollicolari dendridiche. Cuesto processo
su6isce un massiccio incremento soprattutto in Fuelle condi"ioni in cui le cellule in!ette %engono ad essere
atti%ate: in%ezioni, allergie, stati di stress provocano la produzione di speci%ic&e citoc&ine c&e attivano
la proli%erazione T.
<&andamento della malattia G in%aria6ilmente progressi%oB nel senso che per ogni cellula che muore un
numero piN grande di cellule %iene in!ettatoB mentre contemporaneamente diminuiscono le cellule target /i
C(3O1. Cuesto processo che se pure lento G esponen"iale G aumentato drasticamente dalle in!e"ioniB nelle
Fuali il meta6olismo e la riprodu"ione dei + aumenta e si porta dietro un incremento della sintesi di nuo%e
particelle %irali.
Cuesto spiega perchLB appena uscito dalla !ase di laten"a clinicaB il Fuadro si aggra%a rapidamente: ogni
nuo%a in!e"ione pro%oca un circolo %i"ioso..
n!ine si arri%a alla !ase di in%ezione avanzata di #$. )i ha FuandoB indipendentemente dalla
sintomatologiaB il soggetto registra una conta dei C(3 minore di 200. n Fuasi tutti i pa"ienti Fuesto
corrisponde ad una massiccia atti%a"ione di patogeni opportunisti e di riatti%a"ione di 6atteri e %irus
endogeniB piN o meno controllati dal sistema immuneB che risultano ora li6eri e atti%i.
.on tutti i pa"ienti hanno un identico decorso clinico e non tutti possono essere considerati uni!orma6ili a
Fuesto tipo di andamento. n e!!ettiB esistono almeno due tipi di ecce"ioni per Fuello che riguarda la clinica.
)azienti *long term survivors+! sono cosP de!initi Fuei soggetti che ad una durata di 15 anni dalla
malattia ini"iale sono ancora %i%i. <a maggior parte di essi presenta sintomi gra%i ed immunode!icien"aB ma
una percentuale di Fuesti soggeti non scende mai al di sotto dei 2,, CD4 sen"a che si conosca il moti%o di
tale laten"a.
)azienti *long term non progressorsI: soggetti che a una distan"a di 10 anni dall&in!e"ione hanno un
numero di C(3 assolutamente normale in assen"a di una terapia speci!ica antiretro%irale. <a non
progressi%it7 appare causata da una com6ina"ione di !attoriB !ra cui di!etti del %irus e etero"igosi per la
mancan"a del CC85.
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MALATTIA
$ariano a seconda degli stadi clinici della malattiaB passando da una !ase acuta in!etti%a alle mani!esta"ioni
della !ase a%an"ata. )i puK empiricamente distinguere uno stadio precoceB uno intermedio e uno a%an"ato
6asandosi sulla conta dei C(3J mentre molte delle mani!esta"ioni in!etti%e sono tipiche dello stadio
a%an"atoB il sarcoma di Eaposi e la malattia neurologica non sono correlate allo stato di
immunode%icienza! si trovano solo nella malattia avanzata perc&- il virus &a avuto tempo di prova
care (uesti danni.
Manifestazioni della fase acuta
Circa il 50 Q *0M dei pa"ienti tende ad a%ere una serie di mani!esta"ioni acute nel primo mese dopo
lRin!e"ione. +ali mani!esta"ioni sono %aria6ili e si accompagnano ad una ele%ata %iremia e alti li%elli di p23.
=& una sindrome che si presenta come una tipica in!e"ione %irale ed G paragonabile alla mononucleosi
acuta.
sintomi piN comuni sono: !e66reB !aringiteB lin!angiteB ce!alea con dolori retroculariB anoressiaB distur6i
digesti%iB letargiaJ meningiteB ence!aliteB neuoropatia peri!ericaB mielopatiaJ esantema maculo0 papulosoB
ulcere cutanee e mucose.
<a principale pertur6a"ione dei lin!ociti G l&in%ersione del rapporto C(3/C(,B che si %eri!ica !in dalle prime
!asi.
<a maggior parte dei pa"ienti ha uno sta6ile deterioramento del numero di C(3B che procede nella !ase di
laten"aB ma alcuni possono transitoriamente riacFuistare un li%ello di C(3 normale. Circa il 10M dei casi
muore nella !ase acuta.
Manifestazioni della fase di latenza
13
n Fuesto periodo di asintomatismo la malattia progredisce con una %elocit7 che G propor"ionale alla Fuantit7
di #$0rna presente nel siero. Molti pa"ienti non sono sintomatici per nullaB e lo s%iluppo di una in!e"ione
opportunistica G il loro primo segnoJ altri hanno per tutto Fuesto periodo di tempo una lin!oadenopatia
generali""ata.
Con pochissime ecce"ioniB il numero dei C(3 diminuisce costantemente ad un ritmo di 50 u/ul all&anno.
ARC (AIDS Related Complex)
=& il periodo di transi"ione !ra la !ase di laten"a e Fuella conclamata. =& caratteri""ata da alcuni segni.
Lin%oadenopatia generalizzata! presen"a sen"a causa di due o piN sedi eStrainguinali di lin!onodi
ingrossati /T1cm1 per oltre 3 mesi. =ssendo un indice della atti%it7 immune contro l&#$B la sua scomparsa G
un segno prognostico negati%o. @isogna !are la diagnosi di!!eren"iale %erso il sarcoma di Eaposi nella !ase
ini"ialeB e %erso le in!e"ioni 6atteriche opportuniste nella !ase tarda /C(3 U200u/ul1.
Lesioni orali! candidaB mughettoB leucoplachia correlata ad =@$ /Fueste ultime due correlate ad una
imminente progressione a stadio peggiore1B ed ulcere. l mughetto G un essudato cremoso e 6iancastro che
%iene da una super!icie iperemicaB che si ritro%a prima nel palato molle. <a leucoplachia G !atta da lesioni
!ilamentose 6ianche. <e ulcere hanno e"iologia ignota.
iattivazione dell'.erpes /oster! precoceB sintomo di un declino poco marcato dell&immunit7. l !uoco
di ). 'ntonio G comune !ra i pa"ienti '() ma non gra%eB con raro coin%olgimento degli organi interni.
Trombocitopenia! la maggior parte mantiene li%elli superiori alle 50000 u e non presenta necessit7 di
particolari trattamenti. Mani!estano sanguinamento delle gengi%e e petecchie nelle estremit7. <&esame
midollare G normaleB e il danno piastrinico G mediatoB come nella porpora trompocitopenica idiopaticaB dalla
presen"a di immunocomplessi.
Altre condizioni! porpora trom6otica trom6ocitopenica /malattia con anemia emoliticaB trom6osiB
emorragie e danno renale1B ce!aleaB carcinoma a cellule 6asali della cuteB riatti%a"ioni dell&herpes simpleS.
0ani%estazioni neurologic&e! Cueste mani!esta"ioni sono responsa6ili della maggior parte della
mortalit7. Altre all&#$B un nutrito numero di %irus e di 6atteri e alcuni tumori ne sono responsa6ili
/toSoplasmaB CM$B mico6acteriumB si!ilideB #+<$11. Complessi%amente colpiscono 1/3 dei pa"ientiB e
Fuelle speci!iche per l&'() conclamato sono solo la demen"a '(). l danno si G detto G legato alla
in!e"ione di macro!agi e glia o anche dalla produ"ione di citochine da parte di essi.
Praticamente tutti i malati hanno una in!e"ione del ).C che perK non sempre G sintomatica. =%enti molto
comuni sono pleiocitosi, isolamento del virus, proteinorrac&ia e sintesi intratecale di Ab. Cueste sono:
0eningite asettica! tipica della !ase acutaB a liFuor limpido con glicorrachia diminuita.
1nce%alopatia da .23! detta anche demen"a associata all&'()B G un insieme di segni e sintomi che
sono associati alla !ase terminale della malattia. <&e"iologia non G del tutto chiaritaB ma comunFue
riguarda la microglia della sostan"a 6ianca sottocorticaleB cosa che cataloga la malattia come una
demen"a su6corticale al pari del Parkinson e della CoreaB ma distinta dall&'l"heimer
Convulsioni! associate a parecchie delle in!e"ioni che accompagnano l&'()B ma anche all&#$ stesso.
n molti pa"ienti la soglia con%ulsi%a G 6assa perchL sono presentano sFuili6ri elettrici.
Disturbi del midollo spinale! l 20M dei pa"ienti '() ha una mielopatiaB nel -0M dei Fuali essa G il
!rutto di una demen"a. PuK assumere tre caratteristiche: mielopatia %aculare con degenera"ione dei
cordoni posterioriB atassia sensiti%aB parestesie degli arti in!eriori.
4europatie peri%eric&e! possono decorrere in %arie !orme e sono comuni. +ipica G una
demielini""a"ione peri!erica in!iammatoria che comporta altera"ioni della sensi6ilit7B del mo%imento
e dei ri!lessi. <&e"iologia G autoimmune.
0iopatie! possono essere causate sia dall&#$ che dalla terapiaB e hanno %aria intensit7 clinicaB dalla
sindrome asintomatica con aumento della creatinaB alla mialgia con de6ole""a gra%e.
Infezioni opportunistiche
)i tratta di solito di complica"ioni tardi%e dell&in!e"ione (uando i CD4 scendono sotto a 2,,B e sono
sostenute sia da 6atteri e %irus opportunisti che da !ranchi patogeniB i Fuali !anno registrare in!e"ioni di
ecce"ionale gra%it7 e !reFuen"a inusuale. Circa l&,0M dei malati di '() muore per una di Fueste in!e"ioniB
piN spesso di tipo 6atterico.
!neumoc"stis carinii
l proto"oo piN comuneB tenuto adesso sottocontrollo da una attenta pro!ilassiB responsa6ile della polmonite
piN di!!usa !ra pa"ienti '()B attualmente G responsa6ile della diagnosi di '() conclamato nel 20M dei
casi.
13
Polmonite con !e66reB tosse poco produtti%a e dolore retrosternale che peggiora con il respiroB con un
decorso su6dolo e poco aggressi%oB di di!!icile interpreta"ione. =& possi6ile anche una in%ezione auricolare
che puK a%ere conseguen"e anche serie sull&uditoB e non G in!reFuente la di!!usione a tutti i parenchimi. <a
pro!ilassi G il presidio piN importante per il pa"iente '()B con trimetoprim sul%ameto5azoloB che perK G
molto mal tollerato e Fuindi necessita di alternati%e e!!icaci.
#o$oplasmosi
8esponsa6ile del 90M delle lesioni al ).C e del 3,M di tutte le in!e"ioni secondarie. piN comuni segni di
una riatti%a"ione del toSoplasma sono !e66reB ce!alea e segni neurologici !ocaliB soprattutto compressi%i
correlati all&edemaB e simili a Fuelli dell&enca!alopatia. <a diagnosi G radiologica con segni di necrosi !ocale
a %olte circondati da un alone di edema. <a con!erma %iene dalla 6iopsia cele6raleB ma a causa della ele%ata
mortalit7 di essa si tende a !arla solo nei soggetti sieronegati%i.
'ltre mani!esta"ioni comuni sono corioretinite, orc&ite, polmonite, ascite.
%nfezioni da micobatteri atipici &gruppo 'A()
Complican"a tardi%aB spesso mortale. )intomi:
0!e66re
0sudora"ione notturna
0calo ponderale
0mico6atteriemia nell&,5M dei casi
0aumento della '<P
0coin%olgimento epatico
#ubercolosi
l malato di '() ha un rischio di contrarre la +@C atti%a del 5M. )e66ene si tratti spesso di una
riatti%a"ioneB di%entano sempre piN !reFuenti casi di nuo%a in!e"ioneB spesso da !ocolai che hanno acFuisito
la tenden"a a resistere ai comuni anti6iotici di pro!ilassi e si di!!ondono in !orma micro0epidemica. .elle
aree a rischio /comunit7 nere di .VCB Miami e Paesi in %ia di s%iluppo1B solo il 300*0M dei nuo%i casi sono
malati di '()B dato che indica il rischio epidemiologico.
<a malattia G un e%ento anche precoce dell&in!e"ione /mediana: 329 C(3/ul1B e spesso puK essere il primo
sintomo di '() conclamato.
Altre infezioni batteriche
malati sono particolarmente sensi6ili alle in!e"ioni da germi capsulati, specie ". pneumonie e ..
in%luenzae, che sono responsa6ili delle !reFuenti polmoniti e delle otitiB che aumentano nei pa"ienti con
'(). 'nche lo ". aureus !a registrare casi di in!e"ioni con ele%ata !reFuen"aB in particolare come in!e"ioni
di catetere e piomiosite in associa"ione con lesioni muscolari.
)almonellaB shigellaB ed altri 6atteri intestinali nel 20M degli omosessuali maschi..ei malati di '() la
shigellosi pro%oca una malattia gra%e. 'nche Camp4lo6acter si associa a diarrea con crampi addominali ed
e%entualmente proctiteB e tutte Fueste in!e"ioni hanno una tenden"a alla recidi%a e sono resistenti alle terapie.
+reponema pallidum: la si!ilide si mani!esta negli #$O in maniera del tutto tipicaB ma si possono anche
!reFuentemente osser%are delle !orme particolarmente aggressi%e e che decorrono in maniera atipicaB con lue
maligna /%asculite necroti""ante con lesioni cutanee1B !e66ri sconosciuteB sindrome ne!rosica e neurosi!ilide.
(andidiosi
)ono le piN !reFuentiB e praticamente tutti i malati di '() ne hanno unaB che spesso rappresenta l&esordio di
una immunode!icien"a rile%ante dal punto di %ista clinico. (i solito il malato di A2D" non 6 associato alla
candidiosi disseminata e il %ungo interessa solo le mucose, a causa del %atto c&e la malattia 6 controllata
dai neutro%ili c&e non sono particolarmente messi male nell'.23. <e mani!esta"ioni della candidiosi
sono:
MughettoB con essudato 6iancastro cremoso associato ad iperemia del palato
n!e"ioni %aginali da candida
=stensione dell&in!e"ione all&eso!agoB ai 6ronchiB agli al%eoli. )ono segni della malattia conclamata e
decorrono Fuando la conta dei C(3 scende al di sotto di 100
<&associa"ione mughettoB odino!agiaB e pirosi retrosternale G il segno piN comune di gra%e in!e"ione da
candida. <&eso!ago appare coperto da grossolane altera"ioni della mucosa e%iden"ia6ili con il sol!ato di
6ario.
15
(riptococcosi
;ungo dimor!ico capsulato a 3*WCB G la principale causa di meningite nei pa"ienti '()B e la sopra%%i%en"a
media dall&in!e"ione G di - mesiB specie in '!rica do%e in!etta il 20M dei malati. Coin%olge il ).C Fuasi
sempre e Fuasi esclusi%amenteB con i segni di una meningoence!alite su6acuta. )intomi: !e66reB nausea e
%omito /30M1B altera"ioni dello stato di coscien"a /25M1. n circa met7 dei casi c&G interessamento
polmonare /la porta di ingresso G il respiratorio per le spore1 con tosseB dispnea e in!iltrati al%eolari.
%stoplasmosi
.onostante sia tipicamente una in!e"ione polmonareB nel malato di '() si presenta come una riatti%a"ione
con di!!usione disseminata. =ssa puK dare:
0coin%olgimento del ).C
0epatosplenomegalia
0ulcere cutanee
0in!iltra"ione midollare con pancitopenia
0rari sintomi polmonariB di solito 6landi
(iagnosi: ricerca antigeni nel sangue e isolamento colturale dal sangue e dal midollo.
Herpes *irus
=& il pro6lema principale delle in!e"ioni secondarie perchL oltre a causare malattie agiscono tutti come
co%attori della replicazione dell'.23.
Citomegalo%irus
C03: 'ssociato ad una conta di C(3 6assissimaB sotto a 50. )i tratta nel -5M dei casi di una
riatti%a"ioneB che da segni soltanto in !ase terminaleB ma la replica del CM$ G dimostra6ile gi7 in
preceden"a. <e mani!esta"ioni piN comuni sono retinite, colite e eso%agite.
."3! <esioni ricorrenti nella mucosa oraleB genitale e analeB che di%entano sempre piN ricorrenti e
dolorose al progredire dell&'(). n concomitan"a con le lesioni orali spesso compare una
eso!agiteB che si distingue dal CM$ perchL an"ichL un&ulcera sola di grande dimensioneB c&G una
dissemina"ione di piccole lesioni.
./3! <a riatti%a"ione dello "oster puK essere una indica"ione all&indagine per immunode!icien"aB
specie da #$B essendo una delle piN !reFuenti mani!esta"ioni precoci della malattia. l male di
solito decorre 6eneB in contrasto con altre immunode!icien"eB e non si ha Fuasi mai interessamento
%iscerale. n%ece se si %eri!ica una in!e"ione primaria /%aricella1 puK essere letale. l trattamento con
aciclo%ir aiuta la cicatri""a"ione delle lesioni.
173! Molto !reFuenteB si associa con il lin!oma di @urkit e con la leucoplachia capelluta della mucosa
oraleB con lesioni che possono essere con!use con la candida ma che comunFue %anno incontro a
remissione spontaneaJ indicano un gra%e stato di immunode!icien"a.
..3 8: induce la replica"ione dell&#$ in modo molto potenteB essendo lin!otropo. )i associa
pro6a6ilmente alla retinite da CM$ come !attore predisponente
..3 9: induce il sarcoma di Eaposi.
*irus +(
'gente della leucoence!alopatia multi!ocale progressi%a /<MP1B che G una importante causa di morte nei
malati di '(). Cuasi tutti i soggetti hanno segni di una pregressa in!e"ione. .ei malati '() tardi%i non G
in!reFuente riscontrare una atti%a replica"ione con segni di demielini""a"ione !ocale su6corticale che
tendono a con!luire. <&in!e"ione interessa la gliaB che muore lasciando scoperte le !i6re. l decorso clinico G
lento e si associa a de!icit neurologici !ocali sen"a segni di ritardo mentale.
Neoplasie associate allAIDS
Sarcoma di ,aposi
.eoplasia a di!!usione multicentricaB con noduli %ascolari sulla cute /che hanno un caratteristico aspetto di
lesioni %iolaceeB per il note%ole contenuto di sangue1B sulle super!ici delle mucose e dei %isceri. <&andamento
G %arioB da una !orma asintomatica ad una gra%e !orma !ulminanteB che si estende rapidamente a tutto
l&organismo. =& associato con un !attore %irale /pro6a6ilmente l&##$,1 che si trasmette per %ia sessuale.
(i solito le lesioni compaiono sen"a una rela"ione con la conta dei C(3B nelle regioni !otoesposteB tipica la
punta del nasoB e tendono a s%ilupparsi sui siti di precedenti traumatismi. <e lesioni sono rosso porpora con
aspetto di ecchimosiB e tendono alla con!luen"a. )ono spesso macule rile%ate che Fuando con!luiscono
pro%ocano un lin!edema del %olto o danni disa6ilitanti delle estremit7. <in!onodi polmone e intestino sono i
19
piN colpitiB spesso G presente diarreaB ma praticamente ogni tessuto puK essere interessato dalla malattiaB
compreso cuore e ).C. 2l coinvolgimento del lin%atico non 6 associato a metastasi, 6 precoce ed 6 privo
di ogni signi%icato prognostico, positivo o negativo c&e sia.
)intomi particolari:
Coin%olgimento polmonare: tosse e dispnea da s!or"oB con in!iltrati caratteristici che si so%rappongono ai
margini del dia!ramma e sono un reperto radiologico importante
Coin%olgimento intestinale emorragicoB con edema della mucosa che puK anche dare ostru"ione
intestinale
Coin%olgimento delle %ie 6iliariB con ittero ingra%escente
<a diagnosi G 6asata sulla 6iopsia delle lesioni che interessa i noduli di proli!era"ione con coin%olgimento
delle cellule endotelialiB cellule !usate e stra%aso dei glo6uli rossi.
)iccome meno del 10M dei pa"ienti muore per le mani!esta"ioni del sarcomaB non si tratta mai con terapia
immunosoppressi%aB ma si usa sempre un approccio sintomaticoB al !ine di e%itare l&occlusione intestinale e
di rimuo%ere le lesioni deturpanti.
-infomi
'umenta l&inciden"a di essi in tutte le immunode!icien"eB e l&'() non !a ecce"ione. n essa l&inciden"a G al
9MB circa 120 %olte maggiore che nei soggetti sani. 'l contrario del sarcoma di EaposiB il rischio di lin!oma
cresce esponen"ialmente al peggiorare della conta dei C(3B ed G Fuindi di solito una mani!esta"ione tardi%a
dell&in!e"ione.
lin!omi associati all&'() sono 3:
lin%oma immunoblastico a cellule 7 di stadio 222 e 23
lin%oma di 7ur:it
lin%oma primitivo del "4C
Cuesti !enotipi sono pro6a6ilmente associati ad un ele%ato li%ello di atti%a"ione policlonale @ che si %eri!ica
nell&in!e"ione da #$.
DIAGNOSI DI AIDS
)i !onda sulla dimostra"ione di '6 anti%irali in circolo dopo 30, settimane dall&in!e"ione primaria. l test di
ele"ione G l&1L2"AB che si 6asa sull&assor6imento in una piastra con !issati antigeni dell&#$ 1 e 2 che
%engono legati agli e%entuali '6 del siero del pa"ienteB che poi sono e%iden"iati con '6 anti ;C marcati con
un en"ima.
l test G altamente sensi6ile /--B5M1 ma poco speci!icoB per cui di !ronte alla positi%it7 =<)' si de%ono
eseguire test di con!erma.
l migliore G il ;estern blotting, sugli antigeni che sono tro%ati nel sieroB separati in 6ase alla loro
dimensioneB e poi i6ridati con il siero del pa"iente. <a positi%it7 al western G de!inita come la presen"a di
6ande in corrisponden"a di tutti e tre i prodotti di =n%B 2ag e PolB /almeno due !ra gp190/120B gp31 e p231 ed
G una pro%a conclusi%a della positi%it7 da #$.
'lcuni western sono du66i per %ia del !atto che alcuni antigeni dell&#$ possono interagire con alcuni '6
normalmente presenti /sono la p23 e la p551. n Fuesto caso de%e essere eseguito un altro test dopo un mese.
ComunFue anche lui puK dare !alsi positi%i ed in alcuni casi G necessario /ad esempio con =<)' negati%o e
western positi%o1 ricorrere alla PC8 dell&8.' e del (.' %irale.
>n parametro utile per eseguire un controllo della progressione della malattia G il dosaggio dell'antigene
p24 nel siero. =sso risulta dapprima ad un 6rusco aumento di essoB poi si instaura la risposta speci!ica e i
suoi li%elli scendono gradualmente /tendono a scomparire con la terapia1B rimanendo comunFue dimostra6ili
nel 30050M dei soggetti. n!ineB con la ripresa dell&atti%it7 %iraleB la Xp23Y aumenta gradualmente !ino alla
morte.
C&G correla"ione diretta !ra Xp23Y e aggressi%it7 della malattiaB anche a parit7 di numero di C(3. =sso puK
essere usato come test di screening precoce perchL la p23 si tro%a in circolo prima degli '6 a cui G sensi6ile
l&=<)'.
<a PC8 G estremamente sensi6ile e sen"a accurati controlli da dei !alsi OB ma G utilissima. )i usano due
metodiB a (.' e a 8naB e la metodica G utile per anali""are le seFuen"e dei geniB e come diagnosi precoce .
1*
.ollo/0up clinico di laboratorio
'ttualmente la conta dei C(3 G il test considerato piN e!!icace nel controllo della progressione della malattiaB
ma esistono anche altri testB !ra cui G importante il controllo dell&rna dell&#$ nel sieroB che si G ri%elato
preditti%o nel determinare l&andamento della conta dei C(3.
<a contaB che si !a ogni 9 mesiB %iene correlata a di!!erenti rischi in!etti%iB come riportato nella ta6ella a
!ianco.l moti%o per cui G necessaria una conta dei C(3 cosP 6assa per mani!estare le in!e"ioni da CM$ G il
!atto che ci sono moltissimi +#1 atti%i contro Fuesto %irusB ospite a6ituale dell&organismo e sempre pronto
alla riatti%a"ione endogena.
<a conta %a eseguita ogni 9 mesiB e al di sotto di 500 G necessario ini"iare una terapia anti%irale con .;B
mentre al di sotto di 200 G indicata la pro!ilassi per il Pneumoc4stis.
test che misurano la carica %irale /cioG danno un&idea del numero di cellule in!ettate dal %irus1 sono la
misura della p23 antigene e la misura diretta dell&#$0rna. l secondo G molto speci!ico e misura le
%aria"ioni di carica %irale che a%%engono nell&arco di ore.
<i%elli di 6eta2 microglo6ulina: aumentano in tutte le condi"ioni in cui c&G una distru"ione di lin!ociti. =&
considerata come l&indicatore piN attendi6ile della progressione %erso la malattia conclamata.
TERAPIA
Aggi si utili""ano protocolli composti da due a Fuattro !armaci che hanno come 6ersaglio di%ersi en"imi
%irali /in genere la trascriptasi in%ersa e la proteasi1. <a monoterapia dell&'() G del tutto sconsigliata per la
!acilit7 con cui il %irus s%iluppa resisten"a.
2li ultimi protocolli consigliano l&ini"io della terapia Fuando i pa"ienti hanno:
una conta dei C(3 U500 u/ml
una carica %irale maggiore di 300 copie/ml /anche con C(3 ele%ati1
=sistono attualmente 3 classi di !armaci per la terapia della malattiaB da usare in %arie com6ina"ioni. +re di
Fueste classi ini6iscono la trascriptasi in%ersaB una le proteasi.
2nibitori nucleosidici della T2! "idu%idunaB didanosinaB "alcita6inaZ e!!etti collaterali: neuropatie
peri!eriche e pancreatite
2nbitori non nucleosidici della T2! ne%irapinaB dela%irdinaZ e!!etti collaterali: neuropatie peri!ericheB
rash
2nibitori nucleotidici della T2! ade!o%ir. =!!etti collaterali sindrome di ;anconi
2nibitori della proteasi! saFuina%irB indina%irB ritonati%irB ne!ina%irZ e!!etti collaterali ne!rolitiasiB
dolori lom6ariB diminu"ione della !un"ionalit7 renale
protocolli piN di!!usi sono:
(ue nucleosidi
(ue nucleosidi e un P
(ue nucleosidi e un non nucleosidico
1,
CAP 2 SARCOIDOSI
Malattia sistemica cronica ad e"iologia sconosciuta. =sordisce !reFuentemente con malessereB senso di
a!!aticamento e mani!esta"ioni gastrointestinaliB che pertanto %anno tenute 6ene in considera"ione dal
medico che do%r7 procedere e%entualmente a un 8H del torace.
<a caratteristica G l'accumulo di granulociti )04 e di T.1 in praticamente tutti i distretti corporei, e la
%ormazione di granulomi epiteliodi non caseosi. distretti piN colpiti sono la polmone, lin%onodi, "4C,
cuteB occhi.
Distribuzione
MU[;B no distri6u"ione ra"ialeB ma G molto piN comune !ra le donne irlandesi che %i%ono a <ondra /!orse a
causa di esposi"ione a particolari antigeni1. =t7 20030 piN comuneB distri6u"ione !amiliare anche se piN
pro6a6ilmente legata alle condi"ioni di %ita comuni dei gruppi !amiliari.
Eziopatogenesi
Primum mo%ens: atti%a"ione e proli!era"ione dei +#1 in risposta ad un antigene esogeno o endogenoB con
conseguente !orma"ione granulomiB sotto lo stimolo dell&<1 e dell&.;
'ccumulo di cellule in!iammatorie mononucleateB e di lin!ocitiB in !orma di granuloma nei %ari tessutiB
sotto!orma di granuloma
l danno che la malattia produce non 6 legato allo stimolo in%iammatorio lesivo per il tessuto sano,
ma al %atto c&e le cellule c&e si accumulano, libere o sotto%orma di granuloma, costituiscono un
ispessimento c&e %inisce per danneggiare l'arc&itettura dell'organo e (uindi la sua %unzione.
n!atti le mani!esta"ioni patologiche si hanno Fuando un numero su!!iciente di granulomi ha colpito
l&organo in Fuestione.
(ipende da Fuale organo G colpito il mani!estarsi della malattia: essa in!iltra u6iFuitariamente tutti i
tessutiB ma sono l&occhioB il polmoneB la cute e i lin!onodi a dare e%iden"a clinica di FuestoB mentre
ad esempio il !egato se66ene in!iltrato non reca segni clinici e%identi. .el polmone in%ece la
malattia comprime le pareti degli al%eoliB dei 6ronchi e dei %asiB producendo ectasia polmonare e
ipoper!usione al%eolare.
.ella remissione della malattia il granuloma guarisce per la dispersione delle cellule in!iammatorie o per
la proli!era"ione dei !i6ro6lasti dall&esternoB con !orma"ione di una piccola cicatrice. )e la malattia si
protrae a lungo si puK !ormare una !i6rosi che danneggia l&organo0
Clinica
<a malattia %iene nella maggior parte dei casi diagnosticata attorno ai 30 anni per un esordio impro%%iso di
102 settimaneB o sintomi su6doli di 203 mesiB Fuali anoressiaB calo ponderaleB !e66re e a!!aticamento.
Forma asintomatica: %iene diagnosticata nel corso di esami di routineB e riguarda circa il 10020M dei
casi. )oprattutto radiologie del torace.
Forma acuta: esordisce in 102 settimane con sintomi di malessere generale e a %olte sintomi polmonari.
=siste la !orma di <o!grenB tipica delle donne scandina%e e irlandesiB con Fuadro radiologico di
addensamento lin!onodale ilare e sintomatologia articolareB e la sindrome di #eer!ordt Q
Daldenstroom con !e66reB tume!a"ione delle parotidi e paralisi del !aciale.
Alterazioni immunitarie! nel granuloma c&G iperatti%it7 dei +B rapporto C(3/C(, 1:10B e aumento dei
+#1B mentre nel sangue i + sono FuiescientiB il rapporto C(3/C(, G normale /1:21 e i +#1 possono
anche essere diminuiti. ' li%ello sistemico c&G ipergammaglo6ulinemiaB con '6 anti lin!ociti +
)olmoni! la sintomatologia polmonare G presente nel -0M dei soggetti a li%ello radiologicoB e nel 50M a
li%ello della !un"ionalit7. 10015M s%iluppa !i6rosi. .el polmone la malattia G tipicamente
interstiziale, con interessamento in%iammatorio per vicinanza delle pareti esterne di alveoli,
bronc&i e piccoli vasi. "i possono ascoltare rumori secc&i, ma l'emottisi 6 rara. ' %olte la
compressione dei 6ronchioli ad opera dei lin!onodi polmonari in!iltrati o di un grosso granuloma puK
produrre atelettasie distali. .ella !orma della granulomatosi necrotizzante sarcoidosica pre%ale
in%ece la arterite dei grandi %asi polmonariB pro%ocando altera"ioni cliniche importante. <a pleura G
poco interessata con un %ersamentoB con essudato ricco di lin!ociti.
Lin%onodi! molto comune la lin!omegalia ilareB e anche Fuella sistemicaB soprattutto inguinoascellare e
cer%icale. 'nche Fuelli retroperitoneali e della catena mesenterica. Mo6iliB non dolenti e di
1-
consisten"a compatta e gommosaB non %anno incontro ad ulcera"ione come nella +@CJ puK dare
pro6lemi di compressione.
Cute! ci puK essere una serie di altera"ioni nel 25M dei casi.
1ritema nodoso! noduli 6ilaterali dolenti e %iolacei sulle gam6eB !reFuente nella !orma acuta ed
associato con altera"ioni delle articola"ioni
Lesioni cutanee! placche purpuree non dolentiB spesso rile%ate nel %isoB glutei ed estremit7B e
papule maculari del %iso e degli occhiB attorno al naso.
4oduli sottocutanei delle estremit7 e del tronco.
Lupus pernio! idurimento 6lu0%iolaceoB traslucidoB locali""ato al nasoB guanceB la66raB orecchie
e ginocchia. .ella punta delle dita assumono un aspetto a 6ul6o e sono associate a %aricosit7.
Accasionalmente sono state osser%ateB come conseguen"a della !i6rosi polmonare estesaB dita a
6acchetta di tam6uro.
#cc&i! piN comune di tutti G l&u%eiteB che conduce a !oto!o6iaB o!!uscamento del %isus e lacrima"ioneB e
puK anche portare alla cecit7. Comune l&interessamento della congiunti%aB con noduli giallastri. )e
%iene colpita la ghiandola lacrimaleB si puK produrre una cheratocongiunti%ite secca.
3ie respiratorie superiori
<aringe
Acclusione nasale
+onsille
8aramente ostru"ione completa
0idollo osseo e milza! <&interessamento di Fuesti siti G poco comuneB e ancora piN rare le
mani!esta"ioni che sono una modesta anemia e la splenomegalia.
Fegato! poco importanti altera"ioni delle aree periportaliB con altera"ioni 6iochimiche di tipo colestatico.
8ara l&e%olu"ione a cirrosi.
ene! raro interessamento dei tu6uli. PiN comune e la ne!rolitiasi associata ad aumentato riassor6imento
del calcioB a sua %olta prodotto dalla ipersecre"ione di 1B25/A#
2
1(3 da parte dei !agociti atti%ati.
"4C! l 5M dei pa"ienti presenta segni neurologici !ocaliB che sono la paralisi del !acialeB papilledemaB
dis!un"ioni ipotalamo ipo!isarieB meningite cronica e s%iluppo di masse intracraniche.
0uscolo<sc&eletrico! <esioni ossee cistiche rareB piN comune l&atralgia delle grandi articola"ioni e
l&artrite !rancaB che puK essere migrante e transitoria oppure piN raramente decorrere in maniera
cronica e dare origine a de!ormit7.
Cuore! 5M dei pa"ienti dimostra un interessamento del %entricolo sS che puK condurre ad altera"ioni
della condu"ione e aritmie.
1ndocrino! asse ipotalamo ipo!isario con diabete insipido. <&interessamento della adenoipo!isi con
caren"a di uno o piN ormoni G a66astan"a %istoB mentre G raro l&interessamento di altre ghiandole.
Digerente! 8aramente segni eso!agei o gastrici.
<a complica"ione piN !reFuente G la mancata ossigena"ione dei tessuti deri%ata dalla !i6rosi. PiN raramente
l&erosione del parenchima puK produrre una massi%a emottisi. 'ltri e%enti mortali possono essere lo
scompenso di cuore e le altera"ioni del ).C.
(iagnosi
1sami di laboratorio! lin!ocitopeniaB modesta eosino!iliaB iperglo6ulinemiaB aumento della $=) e
aumento dei li%elli di 'C=.
adiologia del torace! tre Fuadri caratteristici.
2! lin!oadenopatia ilare 6ilaterale sen"a in!iltra"ione del parenchima
22! * * * con in!iltra"ione del parenchima
222A! in!iltra"ione del parenchima sen"a adenopatia con !i6rosi e retra"ione del lo6o superiore
2227! * * * * * sen"a
Cuesti Fuadri radiologici non sono stadi della malattiaB anche se il tipo ha una prognosi migliore degli altri
due.
)F! diminu"ione dei %olumi polmonari e della capacit7 %italeB con normale $=M).
"cintigra%ia con =A
8>
! indica una capta"ione maggiore del normale nelle aree nodulari.
Lavaggio bronc&ioloalveolare! caratteristico aumento dei lin!ociti.
20
'nergia cutaneaB tipica ma non speci!ica
+est di E%eim0)ilt"6ach: inocula"ione sottocute di un estratto di mil"a con sarcoidosiB pro%oca nel *00
,0M dei soggetti una lesione caratteristica. =& poco speci!ico /5M;P1 e di!!icile da reperire il
materiale.
'C=: numerosi !alsi O e anche !alsi0
=lemento diagnostico !ondamentale G la biopsia lin%onodale o polmonareB
<a prognosi della malattia G 6uonaB di solitoB e rappresenta la causa di morte solo nel 10M degli a!!etti. (i
solito se rimangono delle lesioni d&organo permanenti esse sono 6enigne e non progressi%e.
Terapia
)azienti asintomatici o paucisintomatici! nessun trattamento eccetto che per l&ipercalcemia sostenuta
Corticosteroidi. <a terapia non %iene intrapresa solo per risol%ere il processo in seB in Fuanto esso si
risol%e spontaneamente nel 50M dei casiB ma soprattutto per e%itare le conseguen"e dell&in!iamma"ione
polmonare.
Prednisone 15-20 mg/die PO. n !orma acuta il trattamento dura 102 settimane nelle riacuti""a"ioneB 1 anno
nella !orma cronica /mantenimento: 5mg/die PA1.
)aziente non responder ai corticosteroidi! Metotrexate da 2,5mg/sett incrementando di 2,5 mg ogni
settimana fino a 10-15 sett, per 6 mesi. ;reFuenti recidi%e dopo sospensione
21
CAP 3 VASCULITI
<e %asculiti sono malattie in!iammatorie dei %asi sanguigniB con restringimento del lume e conseguente
ischemia dei tessuti irrorati a %alle. <a sintomatologia puK essere molto %asta perchL si tratta di malattie che
colpiscono tutti i tipi di %asi e di arterie. Possono essere una malattia a parteB oppure la mani!esta"ione
secondaria di un altro processo patologico.
CLASSIFICAZIONE E PATOGENESI
3asculiti sistemic&e necrotizzanti
Panarterite nodosa
P'. classica
Poliangioite microscopica
Malattia di Churg0)trauss
)indromi da o%erlap
=ranulomatosi di ?egener
Arterite temporale
Arterite di Ta:a@asu
3asculiti da ipersensibilitA a stimoli esogeni
Porpora di )chonlein0#enoch /da agenti in!etti%i1
Malattia da siero
(a !armaci
3asculiti da ipersensibilitA a stimoli endogeni /'6 conto antigeni sel!1
$asculiti associate a neoplasie /soprattutto lin!oidi1
$asculiti associate a connetti%iti /<=)B artrite reumatoideB sclerodermiaB sindrome di ):ogren1
)i pensa che la maggior parte di Fueste malattie riconosca una componente immunogeneticaB in particolare
sem6ra comunemente implicato il ruolo degli immunocomplessi e la loro deposi"ione sulla parete del %asoB
anche se non si riesce ad identi!icarlo con certe""a in tutte le malattie. <a deposi"ione degli C pro%oca poi
l&atti%a"ione delle componenti del sistema immune con danneggiamento della parete del %asoB !i6rosi e
occulsioneB con ischemi a %alle.
PANARTERITE NODOSA CLASSICA
$asculite necroti""ante sistemica che colpisce le arterie muscolari di piccolo e medio calibroB sen"a
interessare le arterie polmonari.
>na %ariante G la poliangioite microscopica in cui c&G scarsa o nulla la deposi"ione di immunocomplessiB ma
G piN !reFuente la glomerulone!rite e la malattia dei capillari del polmone.
Fisiopatologia
<esioni segmentari delle arterie che si estendono per pochi mm attorno alle 6i!orca"ioni e alle rami!ica"ioniB
ma possono di%%ondere nei piani circostanti ed interessare le vene adiacenti. l dannoB pro%ocato dai
neutro!iliB G la nmecrosi !i6rinoide.
)ono caratteristiche e patognomoniche le dilatazioni aneurismatic&e della parete, anc&e di 1, mm di
diametro
.on sono caratteristiche e non si tro%ano mai le in!iltra"ioni di eosino!iliB tipiche della angioite allergica
e della granulomatosi.
Clinica
.on interessa le arterie polmonariB ma puK dare di%erse mani!esta"ioni sistemiche:
ene: insu!!icien"a renale e ipertensione. <esioni di natura arteriticaB ma nel 35M dei casi glumerulitica.
0uscolosc&eletrico: 'rtriteB artralgie e mialgie
"4): mononeurite multipla
Digerente: dolore addominaleB nauseaB %omitoB sanguinamentoB in!artoB per!ora"ione intestinaleB
colecistiteB in!arto di pancreas e !egato.
Cute: 8ashB porporaB noduliB in!arti cutanei e !enomeno di 8a4naud
Cuore: CCB in!artoB pericardite
=enitali: dolore testicolareB o%arico o dell&epididimo.
"4C: altera"ioni mentaliB accidenti %ascolari cele6rali e con%ulsioni
22
Possono essere presentiB nel 50M dei pa"ientiB sintomi sistemici come !e66reB perdita di pesoB malessere
generaleB anoressiaB ce!aleaB dolori addominali e mialgie.
Diagnosi
(imostra"ione 6ioptica delle lesioni arteriose e osser%a"ione di aneurismi all&arteriogra!ia. <a 6iopsia degli
organi sintomatici G spesso positi%aB mentre Fuella alla cieca di organi silenti G per lo piN negati%a.
Laboratorio!
'umento della $=)B leucocitosi con neutro!ilia.
'.C' positi%i nei pa"ienti con poliangioite microscopica
'rteriogra!ia positi%a per altera"ioni aneurismatiche
Terapia
)ospensione delle condi"ioni scatenanti /compresi i !armaci1
Prednisone 60 mg/die, scalare ai primi segni di miglioramento
iclofosfamide 2-! mg/"g/die in associa"ione ai cortisonici Fuando non controllano la malattia
+erapia antipertensi%a e controllo del regime idrico
ANGIOITE GRANULOMATOSA ALLERGICA (SINDROME DI CHURG-STRAUSS)
=& una malattia simile alla panarterite nodosaB ma si distingue da essa per una serie di parametriB come:
=le%ata !reFuen"a dell&interessamento polmonare
nteressa anche le %enule e i %asi sanguigni di tutti i tipi e le dimensioni
Ci sono granulomi nella parete %ascolare
Ci sono in!iltrati tissutali e nei granulomi stessi di eosino%ili
C&G una !orte associa"ione con asma gra%e
C&G eosino!ilia peri!erica
<a caratteristica della malattia sono i granulomi con in%iltrato eosino%ilo, che si locali""ano a li%ello
tissutaleB ma anche dentro alle pareti dei %asiB e che sono di!!usi per lo piN nel polmoneB in netto contrasto
con la P'.. <a sua patogenesi non G chiaritaB ma sem6ra associa6ile a !enomeni di ipersensi6ilit7 e sen"a
du66io ad una altera"ione immunitaria.
Clinica
"intomi non speci%ici analog&i alla )A4
2nteressamento polmonare: dominano il Fuadro clinico con attacchi asmatici e in!iltrati polmonari.
Lesioni cutanee! circa nel *5M dei pa"ientiB con noduli e porpora
"intomi sistemici come nella )A4, ma senza l'interessamento polmonare
ene! in genere meno gra%e della P'. e meno !reFuente
Diagnosi e terapia
'ssocia"ione di lesione 6ioptica di tipo granulomatoso con in!iltrato eosino!ilo e eosino!ilia peri!erica. <a
prognosi G s!a%ore%ole se non trattataB per il coin%olgimento del cuore e del polmone. <a6oratorio:
1osino%ilia marcata Banc&e C1,,,uDulE
)ositivitA per i p<A4CA
Con glucocorticoidi /prednisone ad alte dosi1 si sopra%%i%e a 5 anni in piN del 50M dei casi.
GRANULOMATOSI DI WEGENER
Malattia granulomatosa 6en de!initaB a66astan"a raraB caratteri""ata da granulomi nelle %eneB arterie e vie
aeree superiori e in%eriori. )i distingue dalla malattia di Churg0)trauss per:
<a mancan"a di eosino!ilia peri!erica e di in!iltrati eosino!ili nel granuloma.
<&interessamento delle %ie aeree superiori
l gra%e e predominante interessamento renale
<a malattia si mani!esta con una serie di noduli cavi, multipli e bilaterali nel polmone, che possono dareB
per la loro genesi %ascolare e Fuindi %icino ai 6ronchiB ostru"ioni e atelettasieB prodotte anche dal processo
!i6rotico di ripara"ione.
=& correlata pro6a6ilmente ad una ipersensi6ilit7 ad antigeni esogeni o endogeni che entrano nelle %ie aeree
Clinica
23
+riade sintomatologica: 2nteressamento delle vie respiratorie superiori, in%eriori e del rene.
F?! sinusitiB dolore dei seni paranasaliB secre"ione purulenta ed ematica dal nasoB con o sen"a
ulcera"ioni della mucosaJ otite media sierosa da 6locco del condotto di =ustachioJ per!ora"ione del
setto nasale
L?! tosseB emottisiB dispnea e distur6i toraciciJ nel 19M dei pa"ienti stenosi su6glottidea con gra%e
ostru"ione delle %ie aeree minacciosa per la %ita del pa"iente.
#cc&i! dalla congiunti%ite alla dacriocistiteB sclerite e u%eite.
Cute! papuleB macule e noduli ulcerati tutti con componente granulomatosa.
"4C! neurite dei ner%i cranici e piN raramente %asculite ence!alica.
Cuore! ,M dei pa"ienti con pericarditi e %asculite delle coronarie
ene! di solito domina il Fuadro clinico. ni"ia con una glomerulone!rite con proteinuriaB ematuria e
cilindri ialino0epitelialiB e progredisce con insu!!icien"a renale progressi%a.
Laboratorio! $=) ele%ataB modesta anemiaB iperglo6ulinemiaB titolo di !attore reumatoide aumentato.
-0M dei pa"ienti sono c0'.C' positi%i.
Diagnosi e terapia
(imostra"ione di una in!iamma"ione granulomatosa in pa"ienti con alto titolo di c0'.C' e interessamento
clinico delle %ie aeree superiori ed in!erioriB specie in presen"a di glomerulone!rite in !ase atti%a.
2li '.C' possono restare positi%i anche per molti anni dopo la malattia sen"a indicare il segno di una
recidi%a.
<a terapia con glucocorticoidi ha indotto Fualche miglioramento. Aggi si controlla la malattia con la
ciclo%os%amide /1-2mg/"g/die# anche in associa"ione ai glucocorticoidi /prednisone 1mg/"g/die#B che riesce
a mantenere la remissione completa sen"a deprimere eccessi%amente il sistema immune /neutro!ili T15001. l
*5M dei malati ottiene remissione completaB di Fuesti la met7 %a incontro a recidi%eB di solito ancora
tratta6ili. l limite G lo s%iluppo di lesioni permanenti soprattutto al reneB che possono portare alla necessit7 di
un trapianto renale.
.ei casi di intolleran"a al !armacoB G possi6ile sostituirlo con il metotre5ate /20-!0 mg/sett# o azatioprina
Pro!ilassi per lesioni del tratto respiratorio superiore: trimetoprim/sulfametossazolo 160/$00-%$0/2%00
mg/die.
ARTERITE TEMPORALE
'rterite delle arterie di grosso e medio calibroB che colpisce caratteristicamente i rami della carotideB in
particolare l&arteria temporaleB da cui il nome.
Malattia ad inciden"a legata a particolari aplotipi #<' /(83B (8@1\031B ed associata alla polimialgia
reumatica.
Fisiopatologia
'rterite estesa a tutta la parete delle arterie di cali6ro grandeB con in!iltrato di cellule mononucleate e
!orma"ione di cellule giganti. C&G una intensa proli!era"ione dell&intima e !rammenta"ione della lamina
elastica internaB che ha come conseguen"a il restringimento del lume e le lesioni isc&emic&e degli organi a
valle. (o%uta alla presen"a di + autoreatti%i contro antigeni della parete %asale.
Clinica e laboratorio
;e66reB anemiaB $=) ele%ata e ce!alea in pa"ienti an"ianiJ mani!esta"ioni corollarie sono malessereB
a!!aticamentoB anoressia e perdita di peso. <a malattia G associata alla polimialgia reumaticaB con rigidit7 e
dolore dei muscoli del collo e delle spalleB del tratto lom6osacraleB delle anche e delle cosce.
.ei pa"ienti con arterite della temporale il segno piN importante G la ce%alea, con ispessimento nodulare
dell'arteria, e interessamento oculare dovuto a neurite isc&emica del nervo ottico. )e66ene Fuesta
mani!esta"ione possa portare alla cecit7B si hanno distur6i oculari per parecchi mesi prima che la malattia
degeneri in Fuel senso.
$=) ele%ataB lie%e anemiaB aumento della '<P e li%elli ele%ati di g2 sono gli elementi di la6oratorio piN
comuni.
Diagnosi e terapia
23
(iagnosi clinica. @iopsia della temporale con prelie%o di un segmento di Fualche cm G risoluti%a
<a malattia e le sindromi associate sono particolarmente sensi6ili alla terapia steroidea con prednisone.
ni"iare immediatamente per pre%enire la cecit7.
)rednisone! 60 mg/die per 2-% settimane. &calare progressi'amente di 5-10 mg/sett fino a 1 mg/die. n
genere si sospende la terapia dopo 1 anno.
n caso di gra%i e!!etti collaterali: metotrexate, azatioprina, dapsone. )carsa e!!icacia clinica
ARTERITE DI TAKAYASU
Malattia in!iammatoria stenosante dell&arco aortico e delle sue dirama"ioniB per Fuesto detta anche sindrome
dell'arco aortico. <a malattia predilige le dirama"ioni aorticheB succla%ia in testaB e puK colpire anche la
polmonare e la renaleB con conseguente ipertensione.
<&in!iltrato di cellule mononucleate pro%oca la !i6rosi e la proli!era"ione dell&intimaB con conseguente
occlusione del %aso e ischemia a %alle.
(al punto di %ista clinicoB si distinguono due gruppi di sintomi e segni: uno aspeci%icoB comprendente
malessereB !e66reB anoressia e a!!aticamentoB e uno speci%ico comprendente tutti i segni deri%ati
dall&occlusione del distretto interessato.
Cuesta malattia perciK ha %ari Fuadri di insorgen"a a seconda delle arterie che interessa:
"ucclavia! claudicatio dell&arto superioreB scomparsa del polso succla%io. Circolo anastomotico con la
carotide interna tramite il poligono di Dillis e la 6asilare. Lipotimia ogni volta c&e si usa l'arto del
vaso leso.
Carotide comune! distur6i del %isus e sincope. Circolo anastomotico in%erso a Fuello precedente.
Aorta addominale! distur6i ischemici dell&intestinoB ipertensioneB circolo anastomotico intercostale con
so!!i da ipercinesi nella parte alta del torace posteriore
2nteressa anc&e vertebrale, carotidi, tronco celiaco, mesenteric&e, iliaca, polmonare. l decorso puK
essere impro%%iso e !ulminante oppure sta6ili""arsi e rendersi responsa6ile di una serie di mani!esta"ioni
croniche e di altera"ioni del circolo.
)i diagnostica per lo piN nelle donne gio%aniB che presentano %aria"ioni dei polsi peri!erici e anisos!igmiaB ed
G con!ermata dalla presen"a di lesioni angiogra!iche.
l decorso G %aria6ile e si possono a%ere remissioni spontanee. <a mortalit7 G %ariaB ma la terapia associata
con prednisone e angioplastica chirurgica la a66assa al di sotto del 10M.
VASCULITI DA IPERSENSIBILIT A STIMOLI ESOGENI
)ono dette anche vasculiti con prevalente interessamento cutaneo] perchL hanno come comune
denominatore l&interessamento dei %asi della cute. <a maggior parte di Fueste !orme ha come responsa6ilit7
una risposta di ipersensi6ilit7 ad un antigene esogenoB che pro%oca una risposta di tipo lin!ocitolitico. l
Fuadro comunFue puK a%ere anche molte %aria"ioniB in rela"ione al !atto che non sempre interessa solo la
cuteB ma anche gli altri tessutiB anche se in misura minore rispetto alle %asculiti necroti""anti sistemiche.
l tipico riscontro G la vasculite dei piccoli vasiB principalmente delle venule post<capillari. .ella !ase
acuta G pre%alente un in!iltrato di neutro!ili nella pareteB mentre nelle !ase cronica si riscontrano per lo piN
monociti e a %olte eosino!ili. detriti dei neutro!ili della !ase acuta danno un caratteristico Fuadro detto
leucocitoclasia.
<a patogenesi G praticamente sempre legata ad un complesso immune che si !orma con un antigene esogeno.
Le %orme di vasculite associate ad uno stimolo endogeno sono una conseguenza della presenza di
anticorpi contro un antigene sel%, e (uesto provoca oltre alla vasculite lo sviluppo di una patologia ben
piG grave. Hueste malattie, c&e &anno una vasculite da ipersensibilitA come associazione, verranno
trattate a se e sono!
L1"
"clerodermia
25
Artrite reumatoide
"indrome di "Iogren
l Fuadro predominante G Fuello cutaneoB e si mani!esta con porpora palpabile, e anche altre lesioni come
maculeB papuleB noduliB ulcereB %escicoleB 6olleB orticaria cronica o ricorrente. )i puK a%ere anche
interessamento %isceraleB ed anche nei pa"ienti con interessamento cutaneo e 6asta c&G spesso !e66reB
malessereB astenia e anoressia.
<e lesioni sono piN ricorrenti sulle "one decli%i /per %ia della pressione idrostatica che gra%a sulle %enule
postcapillari1B come piedi e "ona sacrale. Ci puK essere edema e in corrisponden"a delle lesioni croniche non
G incomune tro%are iperpigmenta"ione.
)i diagnosticano con la 6iopsia %ascolareB e attra%erso l&anamnesi e tutta una serie di pro%e speci!iche si
cerca di sta6ilire l&antigene esogeno implicato o la presen"a contemporanea di un processo in!iammatorio
sistemico.
.ella maggior parte dei casi si risol%ono spontaneamenteB ma altre !orme hanno un Fuadro altalenante con
remissioni par"iali. n genere non hanno una terapia soddis!acente che ne in!luen"i il decorsoB ma la loro
relati%a 6enignit7 non le rende minacciose per la %ita del pa"iente. .el caso di interessamento d&organoB la
malattia de%e essere trattata con prednisone e se non 6asta con ciclos!amideB come le %asculiti sistemiche.
Porpora di Schonlein-Henoch
^ una %asculite da ipersensi6ilit7 di tipo sistemico causata da 'g esogeniB ed G associata ad una
glomerulone!rite che si mani!esta nel 30M dei casi.
PuK comparire a Fualsiasi et7 anche se predilige Fuella pediatrica /do%e pro%oca il maggior numero di 2.
secondarie1J il suo decorso G caratteri""ato da remissioni ed esacer6a"ioni.
;a seguito ad un&in!e"ione delle %ie aeree superiori da parte dello streptococco emolitico di gruppo ' che
causa la produ"ione di C costituiti da g'B g2 e properdina. Cuesta ro6a si deposita nel glomerulo e !a
atti%are il C3.
.el 50M dei casi si riscontra un incremento delle g' sieriche come nella malattia di @erger.
<a malattia G recidi%ante cioG si mani!esta ad ogni successi%o incontro con l&agente in!etti%o.
<e lesioni a li%ello renale %anno da un Fuadro di minime altera"ioni !ino ad una !ranca glomerulone!rite
proli!erati%a mesangialeB a %olte addirittura con semilune.
l Fuadro clinicoB a sua %oltaB G in!atti molto %aria6ile.
_ Clinica
<a sintomatologia si mani!esta dopo circa 2 settimane dall&in!e"ione con !e66re /per la componente
in!iammatoria1 porpora ed artrite. <a porpora interessa gli arti a li%ello delle super!ici !lessorie ed estensorie
/parte posteriore delle 6raccia ed anteriore delle gam6e1.
=& caratteri""ata da:
Danno renale: molto %aria6ileB puK a%ere
Proteinuria
=maturia
Cilindri urinari costituiti principalmente da eritrociti
Aliguria
=maturia
perpotassiemia
pera"otemia
percreatinemia
<a 6assa per!usione a li%ello renale determina l&atti%a"ione del sistema renina0angiotensina che
determina ipertensione sistemica cronica.
.ei casi gra%i e progressi%i la deposi"ione degli C nella mem6rana 6asale pro%oca la glomerulone%rite
membranosa caratteri""ata da proteinuria gra%e /305mg/die1 con perdita soprattutto di al6uminaB ridu"ione
della pressione oncotica ed edema generali""ato soprattutto nelle parti decli%i.
)i ha un aumento della Fuantit7 di g' in circolo e la presen"a di depositi di g' alla 6iopsia renale.
29
2nteressamento addominale: dolori tipo colico con %omitoB sanguinamento di regola occultoB a %olte
!ino alla !ranca melena. mportante e !reFuente G la possi6ilit7 di invaginazione intestinale.
2nteressamento articolare! sono colpite soprattutto le grandi articola"ioni /ginocchioB ca%igliaB anca
gomito1. Per lo piN negli arti in!erioriJ si mani!esta con uno spettro %aria6ile da semplici artralgie
!ino a artrite de!ormante %era e propria.
2nteressamento cutaneo: nel 100M dei casi si ha una porpora di!!usa rappresentata dal pom%o
eritemato emorragico che spesso si di!!onde agli arti in!eriori e soprattutto ai glutei. <a porpora G a
limiti netti.
Diagnosi
CualunFue sia la lesione istologica l&immuno!luorescen"a ri%ela una deposi"ione di g' a li%ello mesangiale
tal%olta associate a g2 e C3 con una distri6u"ione simile a Fuella della ne!ropatia ad g'.
'umento delle g' sieriche
'umento del coplemento /modesto1
.on sono comunFue esami patognomoniciB e in genere la diagnosi G 6asata su associa"ione di sintomi clinici
e non presenta molte di!!icolt7J nei casi du66i si ricorre alla 6iopsia renale
Terapia
)e si identi!ica un !attore causaleB si pro%%ede alla sua elimina"ioneB altrimenti G sintomatica.
< Corticosteroidi! prednisone 2 mg/"g/die
< 2mmunosoppressori! ciclofosfamide ( prednisone PO ( metilprednisolone )*
Vasculite farmaco-indotta
Porpore palpa6iliB di solito delle estremit7 ma anche di altre areeB non in!reFuentemente associate a
%escicoleB ulcere od orticaloidi.
Possono %eri!icarsi anche rea"ioni sistemiche e non G in!reFuente la !e66re e il malessere generale. +ra i
!armaci responsa6ili ci sono allopurinolo, tiazidici, penicillina, sul%onamidici, %enitoina.
Vasculite da siero
l primo contatto con proteine eterologhe o con alcuni !armaci che hanno una reatti%it7 simil0sieroB produce
entro *010 giorni una serie di mani!esta"ioni come !e66reB orticariaB poliartralgie e lin!oadenopatiaB
o%%iamente legate alla deposi"ione di immunocomplessi. <a malattia si mani!esta in capo a 203 giorni alla
seconda esposi"ione all&antigene. 'lcuni pa"ienti possono presentare una %enulite cutanea tipica che
raramente e%ol%e in una vasculite sistemica.
Vasculiti da malattie infettive
Accasionalmente si puK mani!estare una %asculite leucocitoclastica con pre%alente interessamento cutaneo ed
estensione rara ad altri organi in corso di endocardite 6atterica su6acutaB in!e"ione da =@$B epatite cronica
atti%aB #$ e colite ulcerosa.
<a %asculite puK anche essere associata a tumori maligniB specie lin!oidi e reticolocitari. mportante
l'associazione %ra la tricoleucemia e la )A4 classica. n genere Fueste malattie interessano particolarmente
la cuteB ma non G raro che possano scon!inareI ad un coin%olgimento sistemico. )e66ene possano anche
essere aggressi%eB solitamente la neoplasia che le ha originate costituisce la causa di morte dei pa"ienti
interessati.
SINDROME POLIANGIOITICA MISTA
)i da Fuesto de!ini"ioni a tutte le condi"ioni di %asculite necroti""ante sistemica che non rientra in nessuna
!orma classi!icati%a precisa.
MALATTIA DI BEHCET
Malattia sistemica che esordisce con ulcere ricorrenti nei genitaliB ca%o orale e interessamento oculare.
Colpisce i gio%ani adultiB con mani!esta"ioni peggiori nei maschi. =& una malattia autoimmune ad e"iologia
sconosciutaB in cui la lesione principale G costituita dalla %asculiteB e nel 50M dei casi si tro%ano '6 contro la
mem6rana 6asale della mucosa orale e immunocomplessi.
2*
<a mani!esta"ione principale sono le ulcere del cavo orale, e sono anc&e il primo criterio diagnostico.
#anno un diametro di circa 2010 mmB !ondo pro!ondo e centralmente un&area necrotica giallastraJ si
distri6uiscono a chia""e o a grappoliB nel ca%o orale e nei genitali.
.ella cute G presente !ollicoliteB esantemaB eritema nodoso e raramente %asculite. <&interessamento oculare G
la mani!esta"ione piN temutaB perchL si puK a%ere iriteB u%eiteB e neurite ottica. +al%olta G presente
sintomatologia trom6otica imponenteB come em6olia polmonare e trom6osi della ca%a superioreB con Fuadri
drammatici. <&interessamento delle arterieB con aortite o aneurismi G raro /5M dei pa"ienti arterite della
polmonare1. Possi6ile anche l&interessamento del ).C con ipertensione endocranica 6enigna.
l decorso G 6enignoB la malattia si attenua con il tempo. )e si esclude l&interessamento del ).CB la
complica"ione piN gra%e G la cecit7.
<a terapia G sintomaticaB con:
Colchicina /lesioni cutanee1 5mg/ 2-! 'olte al giorno
Cortisonici per %ia sistemica ad alte dosi solo nell'uveite prednisone 60-$0 mg/die
Ciclosporina nell&u%eite resistente ai cortisonici ciclosporina 5mg/"g/die a salire
CRIOGLOBULINEMIE
Malattie legate all&accumulo di prodotti immunologici che precipitano a !reddo. Caratteri""ate da una
particolare !orma di %asculite che si mani!esta soltanto con l&esposi"ione alle 6asse temperature /e Fuindi G
tipica delle estremit71B sono di%ise in 3 gruppi e"iopatologici:
Tipo 1! crioglo6uline di tipo M prodotte in maniera monoclonale. <a crioglobulinemia monoclonale si
associa alla macroglo6ulinemia di DaldenstromB alle leucemie lin!atiche e ai lin!omi. <a malattia
presenta porpora degli arti in!erioriB in!arti emorragici delle dita della mani e dei piediB sindrome da
iper%iscosit7. <a malattia peggiora alle 6asse temperature e in seguito alla disisdrata"ione.
Precipitati delle glo6uline nei %asi dermiciB nel polmone e nel ).CB nei glomeruli renali.
Tipo 2! !orma mista essenziale, secondaria alla in!e"ione cronica da .C3B nella Fual condi"ione si
producono una 6uona Fuantit7 di a6 contro gli antigeni del %irusB pro6a6ilmente della classe gM. l
Fuadro clinico G caratteri""ato da antigenemiaB %asculiti ed epatomegalia.
Tipo 3! !orma in cui si producono una note%ole Fuantit7 di a6 contro antigeni sel!B come ad esempio il
(.'B in corso di malattie immunitarie sistemiche. Altre agli e!!etti della malattia stessaB si
producono in Fueste malattie una serie di mani!esta"ioni legate alla presen"a di immunocomplessi
circolanti. >n altro tipo G Fuello in cui si produce %attore reumatoideB una gM anti ;C delle g2B
che legandosi con esse !a produrre complessi immuni.
2,
CAP 4 ARTITI A PATOGENESI AUTOIMMUNITARIA
<e malattie reumatiche sono malattie ad e"iologia in!iammatoria che colpiscono le articolazioni, i tessuti
e5trarticolari, il connettivo. )ono associate ad una !orte dolorabilitA e ai segni di una e"iologia
immunitaria. )ono malattie cronico0degenerati%e tipiche della senescen"a con una inciden"a del 10M ed una
grande rile%an"a nel 6udget del ))..
Artrite! processo in!iammatorio a carico delle articola"ioni. )i presenta con 'rrossamentoB Calore e
2on!iore della parte lesaB e con artalgia, cio6 dolore articolare. =& una delle possi6ili cause di artrosi.
Artrosi! processo cronico degenerati%o di una articola"ioneB causato da artrite o da %arie causeB che si
presenta con (oloreB n%alidit7B (e!ormit7 e 8igidit7.
ARTRITE REUMATOIDE
Malattia sistemica cronicaB ad e"iologia sconosciuta. Caratteri""ata da molte mani!esta"ioni clinicheB ma
principalmente da una sinovite in%iammatoria persistente c&e interessa le articolazioni in modo
simmetrico. L'artrite 6 simmetrica, erosiva e de%ormante. #a un decorso molto %aria6ileB da !orme
destruenti e progressi%eB sen"a remissioneB a !orme piN 6lande e legate ad un decorso intermittente.
Pre%alen"a 0B,M ;T3MB pre%alen"a aumenta con l&et7 /picco di inciden"a !ra 35 e 50 anni1.
Predisposi"ione genetica associata all&#<'0(83B ma coadiu%ata da !attori am6ientaliB come il clima e il
grado di ur6ani""a"ione del territorio.
Eziologia
<a causa G ignotaJ piN accreditata G la causa da %irus lentiI con anomala risposta immune in soggetti
predisposti /#<'0(83 per la !orma poliarticolareB #<'0(85 per la !orma sistemicaB #<'0(8, !orma
monoarticolare1.
Patogenesi
l primo mo%ens G la li6era"ione di un antigene a li%ello articolareB e successi%amente la produ"ione di g2
contro Fuesto antigeni. n seguito i lin!ociti in!iltrano la mucosa e producono anticorpi contro Fueste g2J si
producono dunFue immunocomplessi e si pro%oca una in!iamma"ione locale.
Cuindi:
Produ"ione di antigeni /pro6a6ilmente %irali1 a li%ello articolari
n!iltrato di lin!ociti e proli!era"ione sino%iale /!orma"ione del panno1. Produ"ione di anticorpi contro
gli 'g
Produ"ione di autoanticorpi diretti contro le g umane /%attore reumatoide1.
Produ"ione di immunocomplessi e atti%a"ione del complemento /che pro%oca anche %asculite sistemica1
'tti%a"ione dei !i6ro6lasti e degrada"ione della matrice cartilaginea
=sposi"ione di neoantigeni e mantenimento del processo
noltre nella '8 i !i6ro6lasti che ricoprono la sino%ia sono particolarmente atti%i nel produrre proteine che
degradano la matrice cartilaginea /catepsina e collagenasi1. .elle aree do%e c&G erosione osseaB sono atti%i
anche gli osteoclasti.
<e mani!esta"ioni della artrite reumatoideB sia sistemiche che localiB sono mediate da una serie di citochine
prodotte a li%ello articolare dalla popola"ione cellulare in!iammatoria..
.on sono noti i meccanismi che danneggiano la cartilagine e l'osso: 6enchL il liFuido sino%ialeB ricco di
cellule in!iammatorie migrateB contenga molti en"imi poten"ialmente liticiB il danno si %eri!ica in
corrisponden"a del contatto !ra la sino%ia in!iammata e la cartilagine articolare. Cuesto tessuto G detto
pannoB ed G !ormato da tessuto di granula"ione prodotto da !i6ro6lastiB piccoli %asiB e cellule mononucleati.
Cuesto tessuto produce una grande Fuantit7 di proteine liticheB come la collagenasi e la stromelisina.
Clinica
1sordio! la malattia G una poliartrite cronica. 'll&esordio ci sono di solito sintomi insidiosi di
a!!aticamento e di malessere sistemicoB !inchL non si presentano i segni di sino%ite. 2radualmente
compaiono i segni speci!iciB con interessamento simmetrico di molte articola"ioniB come mani,
polsi, ginocc&ia, piedi. l 10M dei pa"ienti esordisce in maniera 6rusca con !e66reB
lin!oadenomeglia e splenomegalia. <a simmetria G caratteristica della malattiaB ma ci possono essere
delle ecce"ioni.
2-
"intomi articolari conclamati!
(olore aggra%ato dal mo%imento
8igon!iamento e pastosit7
8igidit7 dopo periodi di riposo /tipica rigiditA mattutina per piG di un'oraE
'rticola"ioni calde /specie il ginocchio1 sen"a eritema.
ni"ialmente il dolore rende impossi6ile il mo%imento: la capsula sino%iale G gon!ia per l&accumulo di
liFuido e per l&ipertro!ia delle cellule sino%ialiB e il pa"iente mantiene l&articola"ione in !lessione per
permettere la massima estensione articolare. n seguito l&anchilosi !i6rosa ossea pro%oca de!ormit7 sta6ili.
Articolazioni piG colpite!
2nter%alangee prossimali e metacarpo<%alangee Bdi%%icilmente sono interessate le %alangi
distaliE
"inovite delle articolazione dei polsi con sindrome del tunnel carpale
"inovite del gomitoJ presenta spesso delle contratture in !lessione che sono deturpanti.
=inocc&ioB con iperto!ia sino%ialeB %ersamento cronico e lassit7 legamentosa
La colonna cervicale 6 interessata, ma mai (uella lombare
Con il progredire della malattiaB %ari !enomeni concorrono alle mani!esta"ioni di de!ormit7 permanenti: la
distru"ione della capsula o dei tessuti molli di supportoB la lassit7 dei legamentiB la distru"ione della
cartilagineB la tra"ione muscolare s6ilanciataB eccetera. Altre alle de!orma"ioni della mano disegnate nella
!iguraB esiste una de%ormazione a zeta della mano, con deviazione radiale del polso e deviazione ulnare
delle dita, spesso associata a sublussazione delle %alangi prossimali.
'ltra caratteristica G la de%ia"ione interna del piedeB /pa"iente che cammina sulle ti6ie1B su6lussa"ione
dell&alluce e di%erse altre.
'anifestazioni e$trarticolari
(i solito non sono !reFuentissimeB ma Fuando sono presenti possono essere la predominan"a del Fuadro
clinico. )ono associate a pa"ienti con alto titolo di %attore reumatoide /gM anti ;C delle g21.
4oduli reumatoidi! a li%ello delle strutture periarticolariB nelle aree soggette a pressione e nelle
super!ici estensiorieB ma anche nelle pleure o nelle meningi. +ipici olecranoB tendine d&'chille e
occipite. )ono in genere asintomatici ma possono rompersi o in!ettarsi. 'ssomigliano a granulomiB e
Fuesto con%erisce all'A il titolo di malattia granulomatosaJ sono costituiti da una "ona centrale
necrotica con !i6rille di collageneB circondata da macro!agi a pali""ata e una "ona piN esterna
!ormata da tessuto di granula"ione.
Atro%ia muscolare dei gruppi presenti in sede periarticolare.
3asculite reumatoide! puK esistere in !orma molto gra%e /polineuropatiaB mononeuriti multipleB ulcere
cutanee con necrosi del dermaB gangrena digitale e in!arto %iscerale1. Cueste !orme sono molto rare.
<e !orme piN comuni sono comunFue
associate a soggetti con alto !attore
reumatoideB e possono essere una neuropatia
sensiti%a distale o mani!esta"ioni cutanee.
0ani%estazioni pleuric&e e del polmone!
pleuriteB !i6rosi intersti"ialeB polmonite e
noduliB che se si associano alla
pneumoconiosi possono produrre un
processo !i6rotico di!!uso /). di Caplan1.
noduli possono ulcerarsi e dare origine a
pneumotoraceB o comprimere la laringe.
)ericardite asintomatica nella maggioran"a dei
casiB ma che puK anche di%entare costritti%a.
"indrome di Felt@! '8 cronica associata a
splenomegaliaB trom6ocitopenia e
neutropenia. )i ritro%a in soggetti che hanno la malattia da molto tempoB ed ha alto !attore
reumatoideB noduli sottocutanei e interessamento sistemico. <a neutropeniaB che G la principale
e%iden"a clinicaB porta allo s%iluppo di in!e"ioni.
30
#steoporosi! comune ed G aggra%ata dall&uso di glucocorticoidi.
Circa il 15M dei malati %a incontro ad una !orma 6landa con remissione spontanea e nessun danno
permanente. n genere le altera"ioni progrediscono in maniera piN lenta man mano che la malattia a%an"aB
con massima %elocit7 solo nei primi sei anni. Ma Fuelle lesioni che !in dall&esordio compaiono
precocementeB progrediscono a %elocit7 molto rapida.
<a %ita del pa"iente con '8 G accorciata di 30* anni in media. n realt7 la malattia di per se non G a!!atto
pericolosaB se non per Fuelle !orme con gra%e neutropeniaB e per le complica"ioni entero0emorragiche della
terapia.
Diagnosi
l Fuadro clinicoB entro 102 anniB assume un Fuadro tipico incon!ondi6ile: poliartite simmetrica delle
grandi articolazioni con risparmio delle strutture sc&eletric&e assiali, ad eccezione del rac&ide
cervicale. 'ltri elementi sono la rigidit7 mattutinaB la presen"a di noduliB il !attore reumatoideB le lesioni
ossee particolari.
l %attore reumatoide, se66ene sia il 6ersaglio di tutti i test per la malattiaB non G a!!atto speci!ico ed G
presente anche nel 5M dei soggetti sani. Cuesto numero aumenta con l&et7B cioG proprio con l&inciden"a della
malattiaB rendendolo ancor meno speci!ico. Altre che nel *0M dei pa"ienti di '8B G presente anche nel <=)B
nella sclerodermia e in altre malattie. +utta%ia ha un signi!icato prognosticoB essendo piN !reFuente nei
pa"ienti con noduli o %asculite ed associato ad una prognosi peggiore.
<a anemia e la leucopenia sono indici di ele%ata atti%it7 della malattia.
3es elevata e proteina c<reattiva alta sono associati ad una prognosi peggiore.
Criteri di e%olu"ione progressi%a /prognosi peggiore1
Presen"a di piN di 20 articola"ioni con !logosi
.oduli
'ltera"ioni radiologiche gi7 esistenti
Persisten"a dello stato in!iammatorio
=t7 a%an"ata
'lto titolo di !attore reumatoide
'lto titolo di proteina c0reatti%a
=spressione di #<'0(8 di particolari classi 6eta.
Terapia
=ssen"ialmente G sintomatica ed empiricaB ed ha 5 scopi:
'ttenuare il dolore
8idurre l&in!iamma"ione
Proteggere le articola"ioni
Mantenere la capacit7 !un"ionale
Controllare il coin%olgimento sistemico
<e %arie terapie mirano ad una soppressione non speci!ica del processo in!iammatorioB sen"a poter rimuo%ere
la causa e"iologica. mportanti sono la !isioterapia e l&eserci"io !isico corretto.
iposo a letto e dieta leggera
Farmaci antin%iammatori non steroidei! Controllano rapidamente la sintomatologiaB ma possono !ar
6en poco per limitare la progressione della malattia. 'umentare la dose !ino al controllo
sintomatologico. +iclofenac 150mg/die, -enoprofene !200mg/die, ./uprofene !200 mg/die
Farmaci antireumatici che modi!icano il decorso della malattia: sono la (0penicillaminaB gli
antimalariciB la sul!asala"ina e i sali d&oro. .onostante la loro eterogenicit7B Fuesti !armaci sono
capaci di diminuire l&atti%it7 della malattiaB la sua progressione e i li%elli sierici delle proteine
reatti%e e del !attore reumatoide. Cuesti !armaci comprendono anche gli immunosoppressori 6landi
e i citotossiciB come il metotreSate. 0urotiomalato di sodio a 10, 25 e poi 50 mg/settimana .M,
sulfasalazina 500 mg/die a salire fino a 2000-!000 mg/die, penicillamina 250mg/die per !0-10
giorni, idrossicloroc2ina 200 mg/2 'olte al die per 6-1 mesi, poi 200mg/die.
31
Farmaci glucocorticoidi! riducono i sintomiB ma 6isogna usarli il meno possi6ile perchL hanno
importanti e!!etti tossici. Prednisone 15-20 mg/die 3nelle dermatiti da sali d4oro#, prednisone 5,5
mg/die 3nel controllo cronico della malattia#
2mmunosoppressivi! ciclo!os!amide e a"atioprina. )ono molto tossici e de%ono essere usati per Fuei
pa"ienti che non hanno risposto alla terapia antireumatica. Metotrexato 2,5-20 mg/sett. a salire
secondo le necessit6, azatioprina 1mg/"g/die a salire dopo 6-$ settimane, ciclofosfamide 25 mg/2
'olte la settimana & 3meno usata per l4ele'ata tossicit6#.
Fisioc&inesi terapia delle contratture in !lessione e recupero del tono muscolare dopo il processo
in!iamamtorio.
Terapia c&irurgica! sino%iectomia artroscopica in caso di insuccesso della terapia !armacologicaJ
impianti di anca e ginocchio in caso di lesioni particolarmente in%alidanti.
MORBO DI STILL
l mor6o di )till G la !orma gio%anile dell&'8B ad insorgen"a in genere compresa !ra i 2 e 15 anni.
)i conoscono tre %ariet7 principali della malattia:
Artrite cronica primariaB caratteri""ata da !e66reB compromissione degli organi interniB tume!a"ione
delle articola"ioni specie del ginocchioB polsoB ca%igliaB dita delle maniB rachialgie. =R presente anche
ingrossamento di mil"a e !egatoJ
Artrite reumatoide poliarticolareB con scarso interessamento sistemico e piN spiccata compromissione
articolare. .el 30M dei casi eR assente il ;attore 8eumatoide /immunoglo6ulina con speci!icit7
anticorpale diretta contro le g21 e la prognosi eR miglioreJ
Artrite reumatoide pauciarticolareB alla Fuale perK puK associarsi una temi6ile iridociclite con danni
oculari permanenti.
(linica e diagnosi
n ognuna di Fueste !orme G importante %alutare il ;8 /ser%e anche per distinguerle !ra loro1. due esami per
identi!icarlo sono:
8ea"ione di agglutina"ione di ema"ie di montone _ ?aler ose
8ea"ione di agglutina"ione in lattice _ euma test
_ Forma sistemica
=& caratteri""ata dalla pre%alen"a dei sintomi sistemici su Fuelli articolari.
$iene anche chiamata 0alattia di "till. 12M dell&'82B colpisce i due sessi indi!!erentemente prima dei 5
anni di et7. >n altri picco si ha !ra -012 anni.
<&esordio G in genere acuto altamente !e66rileB di tipo intermittenteB con escursione ampia /anche 5W1 nella
stessa giornata. 'lla !e66re si associano anche irrita6ilit7B apatiaB dimagrimento.
'ltri sintomi sono:
1santema! nell&,0M dei casiB molto caratteristico. =& un esantema maculare /102 mm1 pre%alente al
tronco e agli arti che compare e scompare con la !e66re
Lin%oadenite! distrettuale o generali""ataB G presente nel *5.,5M dei casi. )pesso c&G anche
epatosplenomegalia
)ericardite, pleurite, peritonite! rareB e comunFue spesso clinicamente poco signi!icati%e
2nteressamento oculare! raro in Fuesta !orma /2M iridociclite1
2nteressamento renale! !reFuentemente la malattia s%iluppa una amiloidosi secondaria che porta ad una
pesante 2.
Articolazioni! in Fuesta !orma puK mancare del tutto l&interessamento articolareB e per lungo tempo si
possono a%ere solo delle semplici artralgie. +utta%ia non G impossi6ile la presen"a di una sino%ite
che G:
"immetrica
)iccole e grandi articolazioni
2nteressamento %re(uente del rac&ide cervicale
reperti di laboratorio di (uesta %orma consistono in!
noduli e il %attore reumatoide di solito sono assenti
)ono spesso assenti gli A4A
32
=le%ate la $=)B g
<eucocitosi T 20000 con neutro!ilia assoluta
'nemia /normocromica o ipocromica1
Piastrinopenia
Forma poliarticolare
20M delle !orme gio%aniliB predilige il sesso !emminile. )i hanno:
Forma sieropositiva! predilige l&et7 maggiore di 10 anniB ed ha in comune con l&'8 dell&adulto il
seguente pattern:
'rticola"ioni piccole colpite simmetricamente
.oduli reumatoidi
Possi6ilit7 di %asculiti
Forma sieronegativa! esordisce indi!!erentemente prima o dopo i 10 anniB ed ha molte di!!eren"e con
l&'8 dell&adulto:
)piccato interessamento delle grosse articola"ioni
8achide cer%icale
nteressamento '+M
Mani!esta"ioni sistemiche /meno intense che nel mor6o di )tillB ma piN dell&'81
n tutte e due le !orme sono positi%i gli '.'
_ Forma mono o oligoarticolare
90M delle '82 e %iene di%isa in:
;orma al di sotto dei 9 anniB '.' positi%aB con iridociclite /tipica delle !emmine1
;orma al di sopra dei - anniB #<'@2* positi%aB con spondilite anchilosante Fuasi certa negli anni
successi%i /tipica dei maschi1
n genere colpisce poche articola"ioniB massimo 3B specialmente le grosse /principale il ginocchio1B con
andamento cronico. .on sono mai presenti importanti complica"ioni sistemiche.
<&unica cosa %eramente temi6ile G l&iridocicliteB che pro%oca ini"ialmente arrossamento e !oto!o6ia B ma puK
cronici""are portando rapidamente alla cecit7. PuK accompagnare insidiosamente la malattia oppure seguirla
anche a distan"a di mesi /importante il !ollow up oculistico periodico1.
l la6oratorio puK essere anc&e del tutto negativo. 2li 'M' sono perK presenti nell&,0M dei casiB e ancora
di piN se siamo di !ronte ad una !orma con complican"e oculari.
<a terapiaB nelle %arie !ormeB G Fuella dell&'8 dell&adulto.
SPONDILITE ANCHILOSANTE
<a spondilite anchilosante costituisceB assieme all&artrite psoriasicaB le artiti reatti%eB la sindrome di 8eiter e
le !orme articolari delle @(B il gruppo delle spondiloartropatie sieronegative, cioG con assen"a del !attore
reumatioide.
Colpisce il rachide e le grosse articolari"ioniB e presenta una stretta correla"ione con l&antigene #<' @2*
"acroileite! la lesione piN !reFuente G una in!iamma"ione dell&articola"ione sacroiliaca. 'lla !ine del
processo l&articola"ione risulta completamente saldata.
Colonna! lesione principale G la in!iamma"ione con tessuto di granula"ione alla congiun"ione !ra l&anello
!i6roso della cartilagine distale e il margine dell&osso %erte6raleB che !orma cosP una escrescen"a !ra
la %erte6ra e l&ini"io della successi%a articola"ioneB che %iene detta sindesmo%ita. CrescendoB esso
!orma un ponte osseo !ra le due %erte6re adiacentiB dando alla !ine il caratteristico aspetto della
colonna a canna di bambG.
Artrite peri%erica! mostra una iperplasia della sino%iaB con in!iltra"ione lin!oide e proli!era"ione del
panno sino%iale.
1ntesiti! le entesi sono i siti di inserimento di tendini e legamenti nell&ossoB e sono una sede tipica di
dannoB con in!iamma"ioni che tendono a ossei!icare.
Fveite anteriore acuta in circa il 20M dei pa"ienti.
33
2nsu%%icienza aortica in una piccola percentuale dei pa"ienti.
Lesioni in%iammatorie del colon e della valvola ciecale.
Clinica
(olore sordoB a comparsa progressi%aB locali""ato in pro!ondit7 nella regione dorso0lom6areB che si
acuti""a al mattino e diminuisce gradualmente con il mo%imento. (opo alcuni mesi dall&esordioB il
dolore di%enta intensoB con aggra%amento notturnoB che o66liga il pa"iente ad al"arsi dal letto e
muo%ersi.
(olora6ilit7 ossea che si accompagna /o precede1 la rigidit7 puK comunemente insorgere in: toraceB
articola"ioni condrosternaliB trocanteriB processi spinosiB creste iliacheB talloniB tu6erosit7 ischiaticheB
anche e spalle.
'rtritiB generalmente asimmetricheB delle articola"ioni peri!eriche.
Pochi pa"ienti hanno anche dei sintomi sistemici
>%eite anteriore acuta: G la mani!esta"ione eStrarticolare piN comuneB e si mani!esta a %olte come esordio
della malattia. =& tipicamente unilateraleB tende alla recidi%aB e si mani!esta con !oto!o6iaB dolore e
aumentata lacrima"ione.
<esioni in!iammatorie del colon e dell&ileoB associate del 5010M dei casi con una malattia cronica
intestinale conclamata.
.ella !ase ini"iale della malattia G spesso presente una dolora6ilit7 ossea pro%ocata o spontaneaB e predomina
il Fuadro clinico una rigidit7 articolare con scarsa mo6ilit7 di colonna %erte6raleB assieme ad una ridotta
espansi%it7 del torace. Cueste mani!esta"ioniB che non pongono du66i nella diagnosi di!!eren"iale con l&'8B
sono legate non tanto al grado di erosione osseaB Fuanto alla rigidit7 muscolare che %iene pro%ocata dal
dolore.
.
l decorso della malattia G %aria6ileB sia dal punto di %ista delle lesioni ossee e delle articola"ioni interessateB
che da Fuello della gra%it7 dell&anchilosi.
=& possi6ile la !rattura della colonna irrigiditaB per traumi anche lie%i. =& la complica"ione piN gra%e che puK
portare a tetraplegia.
Diagnosi e laboratorio
2ene #<' @2* nel -0M dei pa"ienti
$=) ele%ata
'umento della proteina C reatti%a
<ie%e anemiaB '<P lie%emente aumentata
'umento delle g' sieriche
Assenza costante del %attore reumatoide e degli ab anti nucleo.
Test di "c&ober! pa"iente in piedi a piedi uniti. )i segnano due punti nella colonnaB a 5cm sotto e 10cm
sopra la giun"ione lom6osacrale /linea che congiunge le spine iliache posterosuperiori1. )i in%ita il soggetto
a piegarsi in a%anti il piN possi6ile: normalmente la distan"a !ra i due punti segnati aumenta di piN di 5cm. )e
tale aumento G U3cmB si puK diagnosticare ipomo6ilit7 della colonna.
Test di espansione toracica! Misura della circon!eren"a toracica al di sotto del 3W spa"io intercostale /nella
donna: al di sotto della mammella1 in espira"ione e in ispira"ione. .ormale G T5cm
criteri diagnostici per la spondilite anchilosante sono uno dei tre criteri sotto elencati in aggiunta alla
sacroileite radiologicamente documentabile!
'namnesi di dolore della colonna di tipo in!iammatorio:
=t7 in!eriore a 30 anni al momento della insorgen"a
=sordio insidioso
(urata superiore a tre mesi
8igidit7 mattutina
Miglioramento con il mo%imento
8idu"ione della motilit7 del rachide /test di )cho6er positi%o1
33
8idu"ione della espansione toracica
Terapia
FA4"! a dose piN 6assa possi6ileB si utili""ano gli stessi dosaggi massimi pre%isti per l&'8
Corticosteroidi! limitato %alore terapeuticoB molti e!!etti collaterali. )i usano per l&irite acutaB oppure per
%ia intrarticolare.
"ul%asalazina! 500 mg/die aumentando di 500 mg ogni settimana, fino a 2000 mg/die in 2 frazioni
Terapia radiante della colonna! ultima risorsaB aumenta di 10 %olte il rischio di leucemia acuta.
SINDROME DI REITER
Capostipite delle artiti reatti%eB G una artite sieronegati%a con una triade caratteri""ata da lesioni
mucocutanee, cervicite o uretrite, congiuntivite.
<a patogenesi sem6ra legata alla presen"a di Clamida Tracomatis nell&articola"ione.
Microrganismi concomitanti: )almonellaB )higellaB Camp4lo6acterB Clam4dia trachomatis.
Predisposi"ione genetica: #<'0@2*
Picco di inciden"a: 1,030 anni
M[; nelle !orme reatti%e ad in!e"ioni intestinali
MT; nelle !orme reatti%e ad in!e"ioni %eneree
'umenta l&inciden"a nei pa"ienti '().
$aria da una clinica legata ad una artrite isolata monolaterale ad una patologia multisistemica. .ella
maggioran"a dei casi Fuesto G anamnesticamente ri!eri6ile ad una in!e"ione nell&arco delle 3 settimane
precedenti.
0)intomi sistemici di solito presenti
0(olore muscolare con esordio acuto Bdiagnosi di%%erenziale con artrite psoriasicaE
0'simmetrica
0)i di!!onde ad ondate successi%eB interessando nuo%i gruppi articolari a gruppi inter%allati di 203 settimane.
0PiN colpite tutte le articola"ioni della gam6a e del piedeB meno !reFuentemente le !alangi delle dita.
0Comuni le dattiliti con interessamento di tutto il ditoB che si gon!ia e assume l&aspetto a salsicciottoI
0+endinitiB !asciti e dolore al rachide lom6are sono mani!esta"ioni comuni.
;uori dalle articola"ioniB a66iamo:
0Comune interessamento urogenitaleB e sia nel maschio che nella !emmina possono essere causate
dall&agente in!ettante che causa anche la malattiaB oppure dalla malattia come conseguen"a di essa.
0Comune interessamento oculareB da una congiunti%ite !ino alla u%eite anteriore aggressi%aB che puK causare
cecit7
0<esioni cutanee comuni e caratteristiche:
ulcere del ca%o orale
dermatosi c&eratosica blenorragica: mani!esta"ione caratteristica di %esciche che di%entano
ipercheratosicheB !ormano una crosta e poi scompaiono. )i !ormano con massima !reFuen"a nella
pianta dei piedi e nel palmo nelle maniB ma possono !ormarsi do%unFue. .ei malati sieropositi%i per
#$ Fueste possono essere estremamente gra%i ed estese.
.ei maschiB 6alanite circinataB una lesione %escicolare multipla del glande poco dolorosa
<a diagnosi G essen"ialmente clinica. Presentandosi i sintomi progressi%amente nel tempoB G possi6ile che la
diagnosi di certe""a richieda di%ersi mesi.
Dati di laboratorio:
.ella !ase acutaB $=) ele%ataB anemia e aumento delle proteine di !ase acuta
)pesso G possi6ile rile%are un titolo anticorpale ele%ato per i patogeni responsa6iliB a dimostra"ione di
una in!e"ione recente. 8aramente l&in!e"ione G ancora dimostra6ile nella !ase atti%a della malattia.
Positi%it7 per #<'0@2* /50M1
l trattamento consnsite nell&eradica"ione della Clamidia con tetraciclina per 3 mesi. <e mani!esta"ioni
sistemiche in genere non richiedono trattamentoB ad ecce"ione dell&irite che richiede corticosteroidi
o!talmici.
inie"ione di corticosteroidi nell&entesi
35
immunosoppressione
(al punto di %ista sintomatologicoB l&atrite puK essere trattata come l&'8 o con sul!asala"ina.
ARTRITE PSORIASICA
'rtite sieronegati%a che si %eri!ica nel *M dei pa"iente con psoriasi cutanea o unguealeB specie se #<' 602*.
'ssume di%ersi aspetti clinici:
Forma asimmetrica: dita a salsicciottoB interessa le inter!alangee delle maniB meno comunemente
ginocchia e ca%iglie. Caratteristico coin%olgimento delle unghie che non %a parallelo all&artrite. <a
psoriasi precede anche di molti anni la comparsa di Fueste mani!esta"ioni. )carsa e%olu"ione %erso la
!orma destruente.
Forma simmetrica: simile all&'8B con rigidit7 mattutina e interessamento delle grandi articola"ioni in
modo simmetrico. =sordisce assieme alla psoriasi ed ha una !reFuen"a doppia nelle donne.
<&interessamento ungueale pressochL costante la di!!eren"ia dalla '8. Circa il 50M dei pa"ienti
s%iluppano artriti destruenti e mutilanti.
Forma spondilitica: precede la malattia una psoriasi di alcuni anni. )i mani!esta con artrite della colonna
lom6are associata a rigidit7 mattutina. 8ispetto alla spondilite anchilosante tende a non essere erosi%a
e a progredire in modo meno aggressi%o. Caratteristica l&in!iamma"ione dei legamenti specie del
tendine achilleo e della !ossa plantare.
l trattamento G simile all&'8B specialmente sul!asala"inaB al Fuale si associa il trattamento della psoriasi
/etretinato 0,5-1 mg/die e fototerapia1.
39
CAP 5 CONNETTIVITI E MIOSITI
SINDROME DI SJOGREN
Malattia autoimmune a decorso lentamente progressi%o che colpisce con una in!iltra"ione lin!ocitaria le
ghiandole esocrineB e determina Serostomia /6occa secca1 e secche""a oculare. >n ter"o dei pa"ienti ha
anche sintomi eStraghiandolari. <a malattia puK essere primiti%a o associata ad altre patologie
reumatologiche autoimmuni.
Colpisce le donne di me""a et7 /;TM -:11
Patogenesi
n!iltra"ione lin!ocitaria delle ghiandole esocrine che pro%oca i sintomi di secche""aI
'tti%it7 oligo0monoclonale dei lin!ociti @ che producono numerosi auto a6 e giusti!icano la presen"a di
sintomi eStraghiandolari
Clinica
<a principale mani!esta"ione G la mancan"a di secre"ione oculare e sali%areB che pro%oca la secche""a di
Fuesti organi. ' Fuesto si associano una serie di mani!esta"ioni legate all&interessamento di altre ghiandole e
di siti eStraghiandolari. n!ine sono presenti dei sintomi sistemici.
<a ridu"ione della secre"ione ghiandolare G !rutto di una !logosi cronica. =& essen"ialmente una
distru"ione 6ilaterale dell&epitelio congiunti%ale e corneale /cheratocongiunti%ite secca1. !enomeni piN
rile%anti a carico dell&occhio sono:
,0M sensa"ione di corpo estraneo
*9M 6ruciore
5-M dolore
3,M !otosensi6ilit7
1*M sensa"ione di secche""a
Come si %ede i sintomi dell&occhio sono per lo piN correlati all&in!iamma"ione piuttosto che alla secche""a.
Ci sono alcuni test per %alutare la !un"ionalit7 lacrimale /principale: test di )chirmer1 e l&integrit7 della
cornea /test al rosa @engala1.
Test di "&irmer! si mette una striscia di carta assor6ente sul !ornice congiunti%ale: se l&im6i6i"ione della
striscia G maggiore di 5mmB il test G positi%o e la !un"ionalit7 lacrimale normale. $a ripetuto piN %olte perchL
la sua a!!ida6ilit7 G relati%a.
Test al rosa 7engala! si mette il colorante nella cornea e Fuesto permette di %alutarne l&integrit7 dopo
l&osser%a"ione con la lampada a !essura.
'ltre malattie che danno secche""a oculare sono la sclerosi multipla e l&ipo'itaminosi 0.
<a componente orale G responsa6ile di una di!!icolt7 a deglutire i ci6i secchiB atto che si accompagna a
6ruciore. <a mucosa orale si presenta secca ed iperemica. <a caren"a di sali%a"ione produce anche un
aumento della suscetti6ilit7 alle in!e"ioniB data la sua a"ione anti6atterica.
+est importanti per %alutare la !un"ionalit7 orale sono:
"ialometria: incannulamento del dotto di )tenone e successi%a stimola"ione alla sali%a"ione con succo di
limone. =& un test in%asi%o.
"cintigra%ia! consente di s%elare !enomeni !logistici con un isotopo radiomarcato
"ialogra%ia! in!usione del me""o di contrasto nel dotto di )tenone. <&al6ero ghiandolare della sali%are G
alterato se ci sono stimoli !logistici.
7iopsia! =%iden"ia gli in!iltrati lin!ocellulari !ocali tipici della malattia.
'ltre condi"ioni di Serostomia sono psicogeneB da traumiB da !armaciB in!e"ioni 6attericheB in!e"ioni %irali
/%irus della parotite: singolo episodio1B sarcoidosi /simula anche molti altri sintomi1.
<e mani!esta"ioni delle altre ghiandole sono meno !reFuenti:
Trac&ea
Tratto gastroenterico con ridu"ione della atti%it7 della mucosa gastrica !ino all&atro!iaB pancreatite
0ucosa vaginale
3*
0ani%estazioni e5trag&iandolari si hanno in un ter"o dei pa"ienti.
)oliartrite che puK simulare l&artrite reumatoide ma non G erosi%a
nteressamento polmonare su6clinico
)olineurite da %asculite dei %asi dei ner%i
4e%rite interstiziale con interessamento dei tu6uli che puK anche associarsi alla sindrome di ;anconi.
=%ento raroB limitato a Fuei pa"ienti che presentano la sindrome secondari ad altre mani!esta"ioni
cliniche sistemiche /<=)B ecc1.
3asculite dei %asi piccoli e mediB con porporaB orticaria recidi%anteB ulcera"ioni cutanee e mononeurite
multipla.
Possi6ile insorgen"a /associa"ione dimostrata1 di lin%omi a cellule 7 e di macroglo6ulinemia di
Daldenstrom.
Laboratorio e diagnosi
'umento della $=)
'nticorpi anti g2B anti =.' e '.' /antigeni nucleari estrai6ili1B
Anti ""A r&o e ""7 La. )ono gli anticorpi piN indicati%i della sindrome di ):ogren /)) sta per ):ogren
)indrome1 ma sono presenti anche nel <=)
Correla"ione con #<' (83
<a diagnosi si !a con i test %isti primaB con la %aluta"ione clinica delle caratteristiche sintomatiche e con la
la6oratoristica. <a correla"ione con altre malattie anche gra%i impone al diagnosi di!!eren"iale con tutte le
condi"ioni che pro%ocano Serostomia e secche""a oculare.
temica
Terapia
"intomi oculari! trattamento della cheratocongiunti%ite secca con lacrime arti!iciali prima del sonnoB
e%itare gli am6ienti %entilati e climati""ati. n casi resistentiB occlusione chirurgica del puntino lacrimale.
Complicanze orali! liFuidiB masticare gommaB sostituto della sali%a /car6ossimetilcellulosa per sciacFui1.
=%itare i !armaci che diminuiscono la secre"ione sali%are /anticolinergici e antistaminici1.
Connettivite! steroidi e immunosoppressori sono indicati soltanto occasionalmente a dosaggi 6assi.
POLICONDRITE RECIDIVANTE
Patologia cronico recidi%ante che colpisce la cartilagineB i connetti%i /orecchioB articola"ioniB nasoB cartilagini
delle %ie respiratorie1B rene e %asi sanguigni.
M[;B me""a et7.
=sordisce caratteristicamente con dolore e tume!a"ione ad entram6i gli orecchiB associati ad una artrite
simmetrica delle piccole e grandi articola"ioni. Caratteristicamente interessate Fuelle condrocostali.
)uccessi%amente G interessata la cartilagine nasaleB poi i connetti%i oculariB i tessuti cartilaginei delle %ie
areeB e solo in ultima !ase il rene e il cuore.
l decorso G caratteri""ato da poussL che regrediscono in poche settimane o al contrario durano mesi0anniJ
nelle !asi !inali il rammollimento dei connetti%i !inisce per pro%ocare anomalie %isi%ieB uditi%eB %esti6olari.
<a diagnopsi G clinicaJ la 6iopsia del tessuto cartilagineo puK dirimere e%entuali du66i.
<a malattia ha una prognosi pesante /30M muore a 5 anni per l&interessamento delle cartilagini respiratorie1.
)i puK trattare con i ;'.) nei casi li%iB altrimenti prednisone 3!0-60 mg/die, a scalare rapidamente# o
metotreSato alla minima dose e!!icace 35,5-20 mg/settimana#.
<a ciclo!os!amide G risparmiata per i casi gra%issimi.
SCLEROSI SISTEMICA
Malattia autoimmune molto %aria6ileB caratteri""ata da una %ibrosi progressiva dalla cuteB dei %asi sanguigni
e di organi come il polmoneB il reneB il tu6o digerente e il cuore. <a gra%it7 delle lesioni e l&interessamento
sistemico %ariano nei pa"ienti. =sistono comunFue tre grandi raggruppamenti clinici:
"clerodermia cutanea di%%usa, che si mani!esta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un
interessamento %iscerale piN gra%e
3,
"clerodermia cutanea limitata, con ispessimento della cute delle estremit7 e del %olto e interessamento
sistemico contenuto /cioG C8=)+: CalcinosiB !enomeno di a4naudB 1so!ago ipomo6ileB
"clerodattilia e Teleangectasia1.
"clerosi sistemica senza interessamento cutaneo.
<a sopra%%i%en"a G legata alla gra%it7 delle mani!esta"ioni a carico del cuoreB dei reni e del polmone. <a
sclerosi sistemica puK mani!estarsi anche in associa"ione con le mani!esta"ioni di altre connetti%iti. Cuesti
Fuadri clinici sono stati denominati #verlap "@ndrome.
;TMB 35050 anni.
Patogenesi
(anno delle cellule andotelialiB do%uto ad una serie di meccanismi di danno immunomediatiB pro%oca
adesione piastrinica e ispessimento %ascolareB con conseguene ischemia cronica e proli!era"ione !i6rosa a
%alle. .el processo sem6rano perK implicati direttamente anche i !i6ro6lastiB atti%a6ili in maniera eccessi%a.
Clinica
Cute! >n compatto strato di collagene G ricoperto da un sottile strato di epidermideB connesso ad esso da
una serie di digita"ioni !atte dal collagene stesso. ni"ialmente nello strato pro!ondo del derma c&G un
in!iltrato leucocitario. 2li annessi cutanei sono atro!ici. <a prima !ase G edema delle aree interessateB
che sono pre%alentemente a%am6racciB gam6e e %olto /le mani Fuasi mai1. <a !ase edemigenaB che
dura Fualche meseB lascia poi il posto ad un induramento con stretta aderen"a al connetti%o
sottostante /cute ipomo6ile1. (opo Fualche tempo /pochi anni1 il processo !inisce per interessare tutti
i distretti. >n rapido interessamento in poco tempo indica un rischio maggiore di interessamento
%isceraleJ di solito le mani!esta"ioni durano 305 anni e poi cominciano a regredireB lasciando la cute
rigida e atro!icaB oppure si ha un ritorno allo stato normale. Complica"ioni delle lesioni cutanee
possono essere:
Contratture in %lessione per la ridotta estensi6ilit7 della cute delle articola"ioni
Flcere che possono in!ettarsi
2ntensa pigmentazione della cute del %oltoB delle mani e in corrisponden"a dei %asi sanguigni
super!iciali e dei tendini
"ecc&ezza della cute per la perdita delle componenti se6acee e sudoripare.
"ecc&ezza vaginale
=astroenterico! <a mani!esta"ione principale G una atro!ia della tonaca muscolare dell&intestinoB che
generalmente risparmia il ter"o superiore dell&eso!ago. Cuesta condi"ione !a%orisce lo s%iluppo di
di%erticoli con larga 6ase di impianto. Cuesta lassit7 della muscolatura pro%oca distur6i di
s%uotamento gastricoB dis!agia da ostacolo al transito eso!ageoB pseudostru"ione intestinale per
insu!!icien"a della peristalsi. <&ostruzione dei lin%atici a causa della !i6rosi puK condurre in%ece ad
una sindrome da malassor6imento con cachessia e anemia. <&intestino crasso atonico puK portare a
stipsi cronica e !ecalomiB con ostru"ione intestinale.
)olmone! ;i6rosi intersti"iale di!!usaB ispessimento della mem6rana al%eolare e !i6rosi peri6ronchiale.
setti al%eolariB di%enuti !i6rosiB sono meno resistenti e possono rompersiB dando delle aree di
en!isema 6olloso. 'ltro !ilone sono i !enomeni di !i6rosi delle arterie polmonariB con ipertensione e
cuore polmonare cronico. Aggi i sintomi polmonari sono la principale causa di morte dei pa"ienti con
sclerodermia /le mani!esta"ioni renali si curano meglio1. sintomi e%identi sono la dispnea da s!or"o
progressi%amente ingra%escenteB cui segue in!ine insu!!icien"a del cuore destroB e una diminu"ione
della capacit7 %itale della $=M)B a causa della costri"ione !i6rosa dei 6ronchi. <a prognosi dopo il
%eri!icarsi della ipertensione polmonare G di circa due anni.
0uscolosc&eletrico! =dema della sino%ia con in!iltrato leucocitario e !i6rosi. 'nche nel muscolo si ripete
lo stesso FuadroB con in!iltra"ione lin!ocitaria prima e !i6rosi poi. (oloreB rigidit7 e tume!a"ioni delle
dita delle mani e delle ginocchia. )i puK a%ere una sindrome del tunnel carpale e artrite simmetrica
che ricorda l&'8. Caratteristico delle !asi a%an"ate G il crepitio tipo cuoio %ecchioI delle
articola"ioni in mo%imento. Miosite. 8iassor6imento osseo delle !alangi distaliB delle costeB delle
cla%icole e dell&angolo mandi6olare.
Cuore!
(egenera"ione delle !i6re cardiache e !i6rosi intersti"iale scompenso cardiaco
3-
;i6rosi del sistema di condu"ione aritmie
spessimento delle coronarie cardiopatia ischemica /necrosi a "olle da spasmo intermittente
delle coronarie1
Pericardite con o sen"a %ersamento
ene! perplasia delle arterie interlo6ulariB necrosi !i6rinoide delle ''B ispessimento della mem6rana
6asale del glomerulo. Cueste altera"ioni sono le stesse della ipertensione maligna ma non sempre si
associano all&aumento della pressione arteriosa. .elle arterie intralo6ulari si %eri!ica anche un
!enomeno di %asospasmo di tipo 8a4naudB che si accentua con il !reddo. <a malattia renale G la causa
di morte della met7 dei decessi associati a sclerodermia. l rischio aumenta in Fuelli che s%iluppano
un ispessimento cutaneo di!!uso !in dall&ini"io. )i mani!esta ipertensione malignaB con
ence!alopatia ipertensi%a e oliguria e anuria !ino all&insu!!icien"a renale. l moti%o per cui si %eri!ica
Fuesto G l&atti%a"ione del sistema renina angiotensina a causa della insu!!iciente %ascolari""a"ione
del rene /meccanismo ace dipendente1.
Fenomeno di a@naud! %asocostri"ione periodica e peri!ericaB dipendente dal !reddoB delle arterie delle
maniB dei piedi e dei padiglioni auricolari. .ella !ase costritti%a c&G cianosi e intorpidimentoB mentre
la !ase di ri%ascolari""a"ione si associa a doloreB arrossamento e parestesie. l !enomeno puK
precedere la malattia sclerodermica di parecchi mesiB ma non ne G o66ligatoriamente associato.
Jerostomia
2potiroidismo con anticorpi antitiroide.
Diagnosi
'umento della $=)
'nemia da disordine cronico
'nemia emolitica microangiopatica da slerosi necrotiche
'umento delle g2
;attore reumatoide a 6asso titolo
Anticorpi anti topoisomerasi 2: si associano a !i6rosi di!!usa polmonare ed altre patologie %iscerali
'nticorpi anti centromero
'nticorpi anti nucleari e anti nucleolari.
<a clinica G !acilmente dirimenteJ identi!icata predisposi"ione con #<'0(85B #<'0(81
+erapia
.on puK essere guaritaB ma G molto importante il trattamento della patologia d&organo. mportante G il
monitoraggio della !un"ione renaleB polmonare e della crasi ematica.
+erapia antipiastrinicaB che puK pre%enire il danno della parete %ascolareJ
2lucocorticoidi per pre%enire il danno in!iammatorioB soprattutto la pericarditeJ
Penicilamina 0,5-1 g/die per diminuire l&ispessimento cutaneo
Pre%en"ione del !enomeno di 8a4naud /nifedipina a 20mg/ 72 die1J
'ntiacidi per trattamento della eso!agite da re!lusso 3cimetidina !00 mg prima dei pasti#
8etraciclina PO 1g/die pre%iene la soprain!e"ione 6atterica delle anse intestinali dilatate
;'.) per i sintomi articolariJ
'ce ini6itori contro l&ipertensione renale
mmunosoppressori come il metorSato hanno scarsi 6ene!ici.
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE
Malattie a presunta e"iologia autoimmune che pro%ocano un danneggiamento del muscolo sc&eletrico
attra%erso una in!iamma"ione non suppurati%a con in!iltrato lin!ocitario. Polimiosite si ha Fuando %iene
risparmiata la cuteB mentre nella dermatomiosite c&G anche un caratteristico rash cutaneo. >n ter"o di Fuesti
casi si associa ad altre connetti%itiB un decimo a neoplasie maligne.
<&e"iologia piN pro6a6ile sem6ra una reatti%it7 crociataB legata ad aplotipi #<' (83 e (8w52B di proteine
muscolari ed antigeni del %irus CoSsackieB capace gi7 da solo di dare alcuni Fuadri di miosite.
Ci sono K tipi di malattia!
Polimiosite idiopatica primiti%a
30
(ermatomiosite idiopatica primiti%a
(ermatomiosite /polimiosite1 associata a neoplasia
(ermatomiosite /polimiosite1 associata a %asculite /in!antile1
(ermatomiosite /polimiosite1 associata a collagenopatia
nciden"a complessi%a: 203/100000 a6itanti.
Clinica
.el muscolo le lesioni principali sono riconduci6ili ad una patognomonica in%iltrazione di cellule
in%iammatorie Blin%ociti, macro%agi, plasmacellule e rari eosino%iliE in sede perivenosa. 'ltro aspetto
caratteristico G la degenerazione delle cellule muscolari, che accompagna l&in!iltra"ione. .elle !orme che
hanno associata anche la dermatite si ha un interessamento note%ole della componente capillare.
)olimiosite idiopatica primitiva $ >n ter"o di tutti i casi di malattia in!iammatoria del muscolo. (i
solito G progressi%a nell&arco di mesi o anniB mentre in casi piN rari produce ra6domiolisi e de6ole""a
muscolare in pochi giorni /e%ento che pre%ale nelle donneB 2:11.
l soggetto lamenta de6ole""a prima ai muscoli prossimali prima dell&arto in!eriore /di!!icolt7 a genu!lettersi
e a salire le scale1 poi di Fuelli superiori /di!!icolt7 ad al"are le 6raccia e pettinarsi1. .ella maggior parte dei
casi Fuesto procede sen"a dolore. )e a Fuesto si associano anche sintomi di dis!agia e de6ole""a dei !lessori
del capoB si de%e cominciare a sospettare la polimiosite. .el *5M dei casi sono risparmiati i muscoli distali e
Fuasi mai sono interessati Fuelli oculari.
.on si osser%ano di norma contratture e diminu"ione dei ri!lessiB che an"i possono anche essere piN %i%aci
del normaleB !orse per irrita"ione dei recettori muscolari.
Complica"ioni importanti ma non molto !reFuenti /5M1 sono la gra%e compromissione respiratoria e
l&insu!!icien"a cardiaca.
Dermatomiosite idiopatica primitiva Q >n ter"o dei casi di miosite G associato con interessamento
eritematoso della cuteB di!!uso o locali""atoB eru"ione maculo0papulareB dermatite da ec"ema /croste1. l
reperto piN classico G un ras& cutaneo violaceo BeliotropoEB delle maniB guanceB naso /distri6u"ione a
!ar!alla come Fuello del lupus1B gomiti e ginocchia. l rash si associa a %olte a pruritoB e la sua presen"a in
associa"ione con la miosite permette di !ormulare la diagnosi di dermatomiosite. =ssa puK essere idiopatica o
associata al gruppo 3B 3 o 5 a seconda della patologia concomitante.
Dermatomiosite BpolimiositeE associata a neoplasia Q .on c&G di!!eren"a nei sintomi dalle altre !orme.
<a neoplasia puK seguire o precedere la miosite di uno o due anniB ed G molto piN !reFuente nell&et7 adulta
rispetto all&in!an"ia. =& una situa"ione da tenere presente Fuando si e!!ettua il !ollow0up di un pa"iente
malato di polimiositeB e si de%ono eseguire controlli di screenig periodici. .eoplasie piN !reFuenti sono
Fuelle del polmoneB o%aioB mammellaB gastroenterico e malattie lin!oproli!erati%e.
Dermatomiosite BpolimiositeE associata a vasculite Bin%antileE Q <&,020M di tutti i casi di miosite. <a
miopatia in!iammatoria in!antile G associata spesso a interessamento della cute e di altri organi con
degenera"ione e perdita di capillari. Cuesto porta a lesioni necroti""anti del reneB della cute e di altri organiB
escluso il cer%ello. Presenti spesso calci!ica"ioni sottocutanee.
Dermatomiosite BpolimiositeE associata a collagenopatia Q >n Fuinto di tutti i casi di miosite compare
in associa"ione /gruppo di o%erlap1 con le sindromi del connetti%oB specie sclerosi sistemica progressi%aB
artrite reumatoideB connetti%ite mista e <=). Per poter essere inserita !ra le sindromi da o'erlap, la malattia
de%e presentare criteri diagnostici della miosite e delle connetti%iti. Per !ar Fuesto puK essere necessaria
l&elettromiogra!iaB la 6iopsia muscolare e il dosaggio della CE. .elle !orme di artrite causate da connetti%iti
puK risultare poco e%idente una concomitante miosite a causa del disuso delle !i6re muscolari delle
articola"ioni dolenti.
Altre a%%ezioni associate alla miosite!
"arcoidosi! raramente sintomaticaB in circa ` dei pa"ienti G presente una in!iamma"ione granulomatosa
sen"a necrosi caseosa a carico dei muscoli.
31
0iosite nodulare %ocale! sindrome ad e%olu"ione rapida con noduli !ocali in!iammatori dolorosiB che
tal%olta si s%iluppa in modo seFuen"iale in muscoli di%ersi. <a diagnosi di!!eren"iale comprende per
un nodulo singolo una neoplasia del tessuto muscolare per di!!eren"iarlo dall&in!arto muscolare
/poliarterite nodosa1 e da !asciti proli!erati%i.
Forme secondarie ad in%ezioni, .23, corpi inclusi
Fascite eosino%ila! n!iltra"ione della !ascia pro!onda della cuteB del perimisio e dell&epimisio da parte di
cellule mononucleate ed eosino!iliB con ispessimento cutaneo delle estremit7B contratture e
mioastenia.
Diagnosi
=n"imi muscolari. 'l contrario di Fuello che si osser%a nelle malattie epaticheB il grado di innal"amento
degli en"imi in ordine di entit7 G il seguente: C:, aldolasi, =#T, LD., =)T.
=le%amento della $=)B !attore reumatoide e anticorpi anti nucleo
'ltri auto anticorpi in associa"ione con altre malattie
Mioglo6inuria Fuando l&interessamento muscolare G esteso
Criteri diagnostici
8ash cutaneo O iposteniaJ
)o!!eren"a muscolare all&=M2 /segni di atti%it7 spontanea in assen"a di segnali motori1J
=le%ati li%elli di CEJ
@iopsia muscolare positi%a
primi tre criteri sono richiesti per la diagnosi di dermatomiositeB mentre nella polimiosite idiopatica ci
%ogliono tutti e Fuattro.
Terapia
+rattamento con glucocorticoidi /prednisolone 30090 mg/m
2
/die1 ad alte dosi !ino al miglioramento /in
genere dopo 103 settimane1 e poi progressi%a ridu"ione del dosaggio di 5mg/die ogni settimana.
Consiglia6ile il trattamento a giorni alterni.
;armaci citotossici se con gli steroidi non si ottengono miglioramenti in 103 mesi /a"atioprinaB metotreSateB
ciclo!os!amideB ciclosporina.1
l trattamento %iene seguito con il dosaggio della CPEB e alla normali""a"ione di Fuesto indice si tende a
ridurre il dosaggio di prednisolone.
<a malattia tende a chiudere il Fuadro per le complican"e polmonariB cardiache e renaliB ma di norma nel
*5M dei casi c&G sopra%%i%en"a a 5 anni. <a prognosi G migliore con i 6am6ini e migliora con la precocit7 del
trattamento terapeutico. Molti pa"ienti riacFuistano la normale !un"ionalit7. >na recidi%a si puK mani!estare
in ogni momento.
POLIMIALGIA REUMATICA
Malattia in!iammatoria cronica dei muscoli prossimali sen"a astenia e atro!iaB con aumento di $=) e segni
aspeci!ici di in!iamma"ioneB a patogenesi sconosciuta.
=& associata in alcuni pa"ienti all&arterite temporale con ce!aleaB distur6i %isi%i e dolore muscolare in corso di
mastica"ione.
; T MB et7 T 90 anni.
)i mani!esta acutamente con dolore del collo e del cingolo scapolareB a riposo /mattutina1 e rigidit7
muscolare che si mani!esta caratteristicamente dopo la cessa"ione delle atti%it7 !isiche /!enomeno del
gelling1.
10=: negati%a
7iopsia: negati%a
"egni associati:
$=) ele%ata
'nemia normocromica normocitica
PC8 ele%ata
32
<e articola"ioni colpite da dolore e rigidit7 non &anno segni di erosione e di sinovite /diagnosi di!!eren"iale
con '81
.
Terapia
Prednisone mg/die /salire a 90mg/die in caso di concomitante arterite temporale1. )calare !ino a dose
minima e!!icace al controlo dei sintomi.
FASCITE EOSINOFILA
(isordine simile alla sclerodermia caratteri""ato dalla in!iamma"ione simmetrica, con tume%ezione e
indurimento, delle 6raccia e delle gam6e nella por"ione distale.
<&e"iologia G sconosciuta. +ipica del sesso maschileB me""a et7.
)i mani!esta con doloreB tume!a"ione e in!iamma"ione della cuteB in genere in maniera insidiosa con
graduale ridu"ione dei mo%imenti. n seguito la "ona colpita si indurisce e la cute di%enta a 6uccia di arancia.
Altre agli artiB possono occasionalmente essere interessate la !acciaB il troncoB e comparire la sindrome del
tunnel carpaleB mentre G costantemente assente il !enomeno di 8a4naud.
Compaiono in!ine contratture muscolariB astenia e perdita di peso.
(al punto di %ista diagnostico si ha:
=osino!ilia /stadi precoci1
$=) ele%ata
pergammaglo6ulinemia di tipo g2 policlonale.
.o sieropositi%it7 per ;8 o '.'
)i con!erma la diagnosi con la 6iopsia muscolare o con la 8M.
<a maggior parte dei pa"ienti risponde 6ene ad alte dosi di prednisone /30090 mg/die1B con successi%a
ridu"ione e sospensione della terapia in 205 anni. n alternati%a idrossiclorochina /2000300 mg/die1
LES
Malattia ad e"iologia sconosciuta con lesioni tissutali e cellulari
pro%ocate da auto anticorpi anti (.' e deposi"ione di
immunocomplessi. Colpisce le donne -:1 nell&et7 !ertile. meccanismi
immunopatogenetici sono:
atti%a"ione policlonale e antigene0speci!ica dei @ e dei +
mancata regola"ione di Fuesta atti%a"ione
'lla 6ase di Fueste altera"ioni ci sono sia !attori genetici che
am6ientali. <e associa"ioni piN comuni sono con alcuni aplotipi M#C /C3'C0 e @,(83(D21 e gli a6 anti
(.'. 'ltri dati suggeriscono la presen"a di !attori genetici distinti dall&#<'B che le !emmine
esprimere66ero piN dei maschi.
!attori am6ientali sono ancor meno caratteri""atiB in particolare risulta a66astan"a chiarita solo
l&associa"ione !ra raggi >$' e dermatite lupoide /essendo molti pa"ienti !otosensi6ili1.
nsomma i soggetti hanno una predisposi"ione genetica al lupus: l&esposi"ione a di!!erenti !attori am6ientali
ed altre %aria6ili indi%iduali sconosciute concorrono poi per reali""are di%ersi Fuadri cliniciB ognuno dei Fuali
soddis!a di%ersi criteri per la diagnosi di lupus con di%erse mani!esta"ioni cliniche.
Clinica
<a malattia puK esordire come patologia sistemica o interessare ini"ialmente un solo organo /nel Fual caso
altre altera"ioni si s%iluppano presto1. 2li auto anticorpi sono sempre presenti !in dall&ini"io. <a malattia di
norma segue un iter di continue riacuti""a"ioni dopo 6re%e periodi di Fuiescen"aB ma puK anche a%ere una
!orma aggressi%a rapidamente !atale. )olo il 20M dei pa"ienti %a incontro ad una remissione completa.
<&esordioB comunFueB %aria enormemente da caso a caso.
"intomi sistemici! Molto e%identiB nauseaB !e66reB anoressiaB perdita di pesoB malessere
0uscolosc&eletrico! 'tralgie e mialgie con dolore spesso spropor"ionato all&o66ietti%it7 clinica di un
gon!iore simmetrico delle articola"ioni /inter!alangeeB polsi e ginocchia1. .oduli sottocutani e
Anticorpi comuni del L1" %re(
'ntinucleo L9M
'nti0(.' >,M
'nti )M /peptidi associati a 8.'1 3,M
'nti 8.P 4,M
'nti 8A ))0' 3,M
'nti <' ))0@ 1,M
33
miopatia in!iammatoria. <e poliatriti acute e intermittenti sono presenti nel -0M dei soggetti e
possono persistere per anni prima che si a66iano altri sintomi.
Cute! 8ash maculare a !ar!allaI nelle guance e nel dorso del nasoB !otosensi6ile e non cicatri""anteB
esteso anche alle orecchie. Comune anche un rash piN di!!uso delle aree esposte al soleB indice di
una prossima riacuti"""ione. 'lopeciaB con tenden"a alla ricrescita dei capelli. 'lcuni pa"ienti
presentano un sottogruppo detto <=C) /<upus eritematoso cutaneo su6acuto1B caratteri""ato da
lesioni cutanee estese e ricorrentiB !otosensi6iliB ipopigmentate e non cicatri""antiB ma non c&G
coin%olgimento del ).C e del rene. )ia nel <=C)B <=) e <=( si possono a%ere %asculitiB porporaB
ulcera del ca%o oraleB gangrena delle dita.
L1D BLupus eritematoso discoideE! caratteri""ato da lesioni deturpanti circolariB con una "ona centrale
cicatri""ante con perdita completa degli annessi. +ali lesioni sono del cuoio capellutoB del %iso e
delle aree scoperte delle 6racciaB schiena e collo. l 20M dei <=) s%iluppa <=(J il %ice%ersa a%%iene
solo nel 5M dei casi.
ene! n Fuasi tutti i pa"ienti si riscontrano depositi glomerulari di g e di immunocomplessiB ma solo
nel 50M si ha una ne!rite con proteinuria persistente. (i FuestiB molti presentano una
glomerulonefrite mesangiale o proliferati'a focale. Cuesti si limitano alla ne!rite e non c&G 6isogno
di una terapia aggressi%a. 'ltri s%iluppano una 9: proliferati'a diffusa o una 9: mem/rano-
proliferati'a, in cui la progressione all&insu!!icien"a renale G garantita se non c&G una terapia
immunosoppressi%a potente. l monitoraggio degli indici renali e la scelta della terapia sono cose
importanti. $edi oltre per la classi!ica"ione della ne!ropatia lupica.
"4C! +utti i distretti possono essere interessatiB sia le meningi che i ner%i che il midollo spinale. )pesso
le mani!esta"ioni acute si hanno Fuando la malattia G gi7 in !ase a%an"ata. <e mani!esta"ioni piN
!reFuenti sono modeste altera"ioni cogniti%eB con%ulsioni di FualunFue tipoB depressione e ansia.
)ono presenti con minor !reFuen"a una serie di mani!esta"ioni neurologici !ocali. <a diagnosi delle
altera"ioni neurologiche non G sempre !acile perchL possono non essere correlate agli altri segni di
malattiaB e Fuindi richiede l&esecu"ione di analisi come l&osser%a"ione del liFuor e la 8M..
"istema vascolare! >na delle complica"ioni piN temute G il %eri!icarsi di trom6osi in ogni distretto.
n%ece che alle %asculitiB sem6rano legate all&associa"ione !ra anticorpi anti!os!olipidi e processi
coagulati%i. noltre le continue altera"ioni endoteliali associate alla deposi"ione degli
immunocomplessiB e l&iperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono pro%ocare
coronaropatia con angina insta6ile.
1matologia!
'nemia da disordine cronico. n casi piN rari anemia emolitca puK essere pro%ocata dalla
presen"a di anticorpi anti0eritrociti.
Piastrinopenia e lin!ocipenia in genere modeste. PiN raramente G possi6ile che si %eri!ichi una
sindrome emo%agocitica acuta con pancitopenia %ulminante.
Presen"a di anticoagulante lupicoB che G un ab anti %os%olipidi che puK associarsi a
trom6ocitopenia e stato di ipercoagula6ilit7 /di%ersamente da come suggerisce il nome1 e
produrre una sindrome peculiare detta sindrome da anticorpi anti!os!olipidiIB con:
+rom6ocitopenia
'umento del +P+
+rom6osi arteriosa o %enosa
'6orti spontanei /da trom6osi dei %asi placentari1
Perdita del !eto nel 3W trimestre di gra%idan"a
Apparato cardiopolmonare!
)ericardite con %ersamenti che possono causare tamponamento. <a pericardite costritti%a G rara.
Miocardite con aritmia e morte impro%%isa
)leurite ricorrente
Polmonite lupica con in!iltrato transitori
Causa piN comune di polmonite associata al <=) G una atipica pro%ocata da in!e"ioni che e%ol%e
%erso la !i6rosi.
Complica"ioni rare ma pericolose sono l&'8() e l&emorragie intral%eolare massi%a
=astroenterico! .auseaB diarrea e senso di malessere correla6ili con una peritonite lupica. 'ltre
mani!esta"ioni possono essere %asculiti intestinali che possono portare alla per!ora"ione. Come
mani!esta"ione della malattia di 6ase o e!!etto della terapia si puK a%ere una pancreatite acuta.
33
0ani%estazioni oculari! $asculite retinica. @rutta mani!esta"ione che puK portare a cecit7 nell&arco di
pochi giorni. 'ltre minori sono la congiunti%iteB episcleriteB neurite ottica e sindrome sicca.
Altre mani%estazioni!
'denopatia generali""ata
)plenomegalia /10M1
=ndocardite di <i6man0)acks /%edi parte di cardiologia1
$asculite delle coronarie
1efrite lupica
Compare nel 50M dei pa"ientiB ed G estremamente %aria6ile dal punto di %ista clinico e anatomopatologico.
=& la principale !onte di mortalit7 e mor6ilit7 nei pa"ienti con <=).
<a patogenesi G la deposi"ione di C circolantiB e si diagnostica con l'agobiopsia renale, utile anche per la
classi!ica"ione e il !ollow0up.
Classi%icazione ?.# della ne%rite lupica
Classe 2lomeruli normali
Classe 'ltera"ioni mesangiali pure
': .ormale in M.A.B depositi mesangiali in .;./ M.=.
@: percellularit7 mesangiale e depositi
Classe 2lomerulone!rite !ocale e segmentale
': lesioni necroti""anti atti%e
@: lesioni atti%e e sclerosanti
C: lesioni sclerosanti
Classe $ 2lomerulone!rite proli!erati%a di!!usa
$': sen"a lesioni segmentali
$@: con lesioni atti%e e necroti""anti
$C: con lesioni atti%e e sclerosanti
$(: con lesioni sclerosanti
Classe $ 2lomerulone!rite mem6ranosa
Pura
'ssociata a lesioni della classe
Classe $ 2lomerulosclerosi
Diagnosi e laboratorio
'.' /anti nuclear anti6odies1 sono il parametro piN a!!ida6ile presente nel -5M dei malati con lupus ma
non sono speci%ici. si ricercano come primo test di ruotine con ;.
n seguito al positi%it7 per gli '.' si ricercano gli anticorpi contro il D4A a doppia elica Bds<D4AE,
con =<)'. Cuesti sono altamente speci!ici per il <=) ma poco sensi6ili.
$iene spesso tro%ato l&anticoagulante lupico /anticorpi anti !os!olipidiB alla cui !amiglia appartiene
anche l&'@ anti cardiolipinaB responsa6ile dei ;P nei test per la si!ilide1, attra%erso un test di
immunoassor6imento mediante en"imi legati agli anticorpi.
'ltri anticorpi utili""a6ili nella diagnosi sono:
'nti08o /))'1 e 'nti0<a /))@1. 'nticorpi della sindrome di ):ogrenB a!!atto speci!ici
'nti )m. 'ltamente speci!ici ma poco sensi6ili
'nti 8.P e anti Vo01 /meno usati1
'.' O ds(.' O complementemia ridotta indicano malattia in !ase atti%a. )pesso c&G anche lin!openia
C#
50
/test di atti%a"ione del complemento1 G la misura piN speci!ica dell&atti%it7 complementare ma G
soggetto a molti errori di la6oratorio.
)ono possi6ili !alsi positi%i nelle rea"ioni per la si!ilideB specialmente se sono presenti anticorpi
anti!os!olipidi.
Per la diagnosi clinica di <=) de%ono essere soddis!atti almeno 4 degli 11 criteri riportati Fui di seguito:
8ash malare
<upus discoide
;otosensi6ilit7
>lcere al ca%o orale
'rtrite
35
)ierositi
.e!ropatia
(anno neurologico
'ltera"ioni ematologiche /compresa la sindrome da anticoagulante lupicoB e Fuindi gli a6orti ripetuti1
(isordini immunologici
'nticorpi antinucleo
Prognosi: 2 anni -00-5M
5 anni ,20-0M
10 anni *10,0M
20 anni 930*5M
<a causa piN comune di morte G l&insu!!icien"a renaleB seguita dalle in!e"ioni. !attori associati ad una
prognosi in!austa sono alti li%elli di creatinina sierica /T1B3 mg/dl1B sindrome ne!rosica con proteinuria
T2B9g/23hB anemiaB ipoal6uminemia e caren"a del complemento.
Molti pa"ienti %anno incontro a remissioni che possono durare anni. Circa il 50M di Fuesti ci rimane per
decenniB spesso per sempre.
Terapia
.on si cura in maniera speci!ica. <a terapia G sintomatica e mira a controllare le riacuti""a"ioni acute gra%i e
a ridurre la sintomatologia a li%elli accetta6iliB a costo degli e!!etti collaterali di alcuni !armaci.
0alattia lieve o remittente
;'.)B antimalariciB idrossiclorochinaB (#=' /per ridurre la dose di steroidi1B per il trattamento delle
artralgie in Fuei pa"ienti che presentano malattia lie%e sen"a mani!esta"ioni che mettono in pericolo
la %ita /20M1.
'nticoagulanti per impedire gli e!!etti della trom6ocitopenia e dell&anticoagulante lupoide.
0alattia grave
mmediata terapia corticosteroidea, a dosaggi di%ersi a seconda della mani!esta"ioni:
PorporaB anemia: 90 mg/die
)ierosito: 20090 mg/die
(anno renale: 30090 mg/die
+erapia con immunosoppressori /a"atioprina o ciclo!os!amide1 per danno renale gra%e e interessamento
del ).C
=parina e Dar!arina per trom6osi o em6olia polmonare
Trattamento energico delle in%ezioni intercorrenti, soprattutto in gravidanza
2n gravidanza, trattamento preventivo con eparina per scongiurare gli aborti spontanei da
trombosi dei vasi placentari
LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
;orma !rusta di <=) che colpisce pre%alentemente la cute con macule nettamente circoscritte eritematoseB
con occlusione !ollicolare e desFuama"ione.
<e macchieB ini"ialmente eritematose di 5010 mmB si di!!ondono agli "igomi e alla radice del nasoB e sul
cuoio capelluto.
Possono persistere per anni e recidi%are: !orme piN gra%i si hanno con macchie estese a tutta la regione
superiore del corpo.
n genere sono !otosensi6iliB compaiono sulla cute esposta e peggiorano con il soleJ l&interessamento delle
mucose G !reFuente e gra%e /specie in 6occa1.
<a singola lesioneB non trattataB si estende graudalmente in peri!eria mentre la "ona centrale si atro!i""a
lasciando una cicatrice che non retrae.
=& !reFuente l&alopeciaB e possi6ile un coin%olgimento sistemico in genere non gra%e.
)i diagnostica clinicamenteB e l&unico pro6lema G distinguere un <=) con lesioni cutanee discoidi da un <=(
con interessamento sistemico /ma alla !ine sono molto simili1. ComunFueB nel <=( di solito non ci sono gli
'@ anti ()0(.'.
39
l trattamento G precoce:
<imita"ione dell&esposi"ione al soleB uso di !iltri solari
<o"oni topiche cortisoniche /6etametasone1
drossiclorochina per %ia sistemica
CONNETTIVITE MISTA
Malattia caratteri""ata dall&associa"ione di mani!esta"ioni del <=)B della sclerodermiaB della polimiosite e
dell&artrite reumatoide. <a presen"a di anticorpi anti 4) BribonucleoprotenineE plasmatic&e permette di
catalogarla come una malattia a sL.
nsorge pre!eren"ialmente nella seconda0ter"a decade e colpisce di piN le donne.
meccanismi patogenetici sono Fuelli delle malattie da cui deri%a.
Clinica
=sordio classico: !enomeno di 8a4naudB mani gon!ieB artralgiaB mialgia e astenia. <e %arie mani!esta"ioni
che completano il Fuadro si s%iluppano nel corso di mesi o anni.
+ume!a"ione delle dita con possi6ile e%olu"ione %erso la sclerodattilia.
'ltera"ioni di tipo sclerodermico della cute delle estremit7 distali e del %oltoB mai del tronco
'lcuni rash maculare /a %olte discoide1 e !otosensi6ilit7
(oloriB rigidit7 e tume!a"ioni delle articola"ioni peri!eriche
(e!ormit7 delle mani come nell&'8 ma sen"a erosione ossea
<esioni muscolari tipiche della polimiositeB con altera"ioni dell&=M2 e aumento degli en"imi muscolari
,5M dei pa"ienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico. '66astan"a comune la
pleurite.
25M presenta glomerulopatia mem6ranosa in genere molto lie%e.
*0M mani!esta"ioni gastroentericheB altera"ioni dello s!intere eso!ageo e re!lusso gastrico
30M pericardite e distur6i del cuore
'nemia da disordine cronico
+est di Coom6s O nel 90M dei pa"ienti ma rara l&anemia emolitica
pergammaglo6ulinemia e !attore reumatoide !reFuenti
Anticorpi anti F
1
4)B speci!ici per una proteina di *0E( legata all&8.' a 6asso peso molecolare.
l trattamento di Fuesta patologia G lo stesso delle !orme cliniche che si presentano. (i per sL G a66astan"a
6enignaB piN della met7 dei pa"ienti ha un decorso !a%ore%oleB ma dipende parecchio dal tipo di connetti%ite
che si s%iluppa in seguito. <a sopra%%i%en"a a 10 anni G dell&,0M.
3*
PARTE SECONDA
MALATTIE GASTROENTEROLOGICHE
3,
CAP 1 MALATTIE ESOFAGEE
SEGNI GENERALI DI INTERESSAMENTO ESOFAGEO
Disfagia
)intomo de!inito come sensa"ione di 6loccoI del passaggio del ci6o attra%erso la 6occaB la !aringe o
l&eso!agoB che non riguarda l&atto degluti"ione ma si mani!esta dopo di essa. PuK essere o no accompagnata
da doloreB nel Fual caso si chiama odino%agia.
)i distinguono principalmente due tipi di dis!agiaJ
Dis%agia meccanica! prodotta da un 6olo di grosse dimensioniB da un restringimento o dalla
compressione esterna del lume eso!ageo.
Dis%agia motoria: di!!icolt7 ad ini"iare la degluti"ione o anomalie della peristalsi prodotte da una
altera"ione della muscolatura dell&eso!ago. Paralisi !aringeaB sclerodermia eso!ageaB acalasiaB spasmo di!!uso
eso!ageo.
Anamnesi e dati importanti!
.ella patologia meccanica si ha prima la dis!agia per i solidi e poi anche per i liFuidiJ nella motoria
su6ito per entram6i
.ella sclerodermia si ha dis!agia per i solidi sempreB e dis!agia per i liFuidi solo nella posi"ione supina
<a dis!agia in!iammatoria dura poche ore o settimaneB mentre Fuella del carcinoma permane per mesi
<a aspira"ione di ci6o durante la degluti"ione G segno di paralisi del !aringe
>n !orte calo ponderaleB spropor"ionato alla dis!agiaB G segno di carcinoma
Dolore esofageo
=ssen"ialmente come pirosi retrosternale che si propaga %erso l&alto o %erso il 6assoB e Fuando G gra%e si
estende ai lati del collo e del torace. (i solito la pirosi G sintomi di un re%lussoB e si accompagna alla
sensa"ione di liFuido caldo in gola o a rigurgito di acido.
)i accentua con la !lessione in a%anti del tronco e dopo i pastiB diminuisce nella posi"ione erettaB dopo
l&assun"ione di acFua o di sali%aB o antiacidi.
Per odino%agia si intende la comparsa di dolore durante l&ingestione del ci6oB accompagnata da altera"ioni
del transito. =& una condi"ione comune nelle eso!agitiB da Fualsiasi causaB ma non peptiche.
Rigurgito
ComparsaB senza conatiB di materiale acidoB gastrico o eso!ageoB in 6occa. )e c&G una ostru"ione dell&eso!ago
distaleB il ci6o che torna in 6occa G Fuello non digeritoB associato a muco di sapore sgrade%ole. )e in%ece c&G
una incontinen"a di entram6i gli s!interi eso!ageiB si ha un re!lusso gastrico con acido e ci6o non digerito
amaro.
Cuesto materiale se %a nella laringe pro%oca tosse e senso di so!!ocamento che s%egliano il pa"iente la notte.
8aramente polmonite a6 ingestisI.
REFLUSSO ESOFAGEO
<a malattia da re!lusso gastroeso!ageo G uno degli aspetti della malattia peptica. Cuesta !orma colpisce il
10M della popola"ione.
=& caratteri""ata da lesioni della mucosa eso!agea secondarie al re!lusso in essa di materiale pro%eniente
dallo stomaco /eso%agite peptica1B dal duodeno /eso%agite biliare o alcalina1.
Epidemiologia
<a malattia interessa in maniera piN o meno gra%e il 10M della popola"ioneB M/; [ 2:1B $ decade di %ita.
nciden"a ,9/100000 mortalit7 0.1*/100000. PiN !reFuente nei Paesi industriali""ati.
Patogenesi
l singolo episodio di re!lusso si ottiene con la altera"ione dei meccanismi antire!luesso dell&eso!ago e con la
presen"a di condi"ioni gastriche che lo !acilitano.
<a 6arriera anti Q re!lusso sopporta pressioni di 20 Q 30 mm #gJ la pressione gastrica G normalmente
superiore a Fuella eso!agea e il re!lusso si crea Fuando il <=) ha un tono 6asale in!eriore a 90, mm #g. <e
cause della malattia possono essere dipendenti Fuindi dalla inadeguata chiusura della 6arriera o dall&aumento
della pressione gastrica. <e !i6re del <=) non sono nL adrenergiche nL colinergicheB ma rispondono al $P e
al .A
3-
Cause eso!agee:
potonia del <=) /sclerodermiaB !umo di sigarettaB 6eta adrenergiciB eso!agiteB !armaci calcioagonisti e
colinergici.
nappropriato rilascio del <=) /aumento del numero e della durata dei rilasciamenti1
Mano%re chirurgiche ed endoscopiche
(iminu"ione della clearence eso!agea
=so!agite e diminu"ione della resisten"a della mucosa
Cause gastriche:
8itardo dello s%uotamento
8e!lusso duodeno Q gastricoB da asincronismo della peristalsi dei due organi
'umento del %olume gastrico /pasti a66ondanti1
$icinan"a del contenuto gastrico con la giun"ione eso!agea /clinostatismo1
'umento della pressione gastrica /o6esit7B gra%idan"aB asciteB a6iti stretti1
=rnia iatale da sci%olamento /perdita della componente crurale della 6arriera1
l 10M delle situa"ioni riconosce un carattere idiopatico.
Clinica
2li e!!etti del re!lusso dipendono dalla sua entit7B ossia da un insieme di %ari !attori come:
!reFuen"a e durata degli episodi /il re!lusso singolo G un e%ento !isiologico1
Fuantit7 del materiale re!luito e sue caratteristiche
capacit7 di clearence dell&eso!ago
potere neutrali""ante della sali%a
)intomi tipici sono la pirosi e il rigurgito /risalita nella 6occa di materiale gastrico1
)intomi in%ece de!initi atipici sono:
il dolore toracico non cardiaco
l&erutta"ione
la scialorrea
altera"ioni del gusto
Complicazioni importanti della malattia da re!lusso possono essere una modesta emorragiaB lesioni
dell&apparato respiratorio Fuando il re!lusso G importante e c&G aspirazione del materiale re%luito.
>na importante seFuela di complica"ioni sono i danni alla mucosa!
1so%agite lieve! in!iltrato di cellule in!iammatorie granulateB iperplasia delle cellule 6asali e
allungamento delle papille dermicheB in assen"a di lesioni endoscopiche di rile%ante e%iden"a.
1so%agite erosiva! lesioni e%identi all&endoscopiaB con iperemia molto e%identeB !ria6ilit7 e ulcera"ioni
che pro%ocano sanguinamento ed emorragia digesti%a
"tenosi peptica! danno della mucosa secondario alla !i6rosi in!iammatoriaB produce dis!agia ed G
presente nel 10M dei soggetti con un re!lusso. <e stenosi del re!lusso sono lunghe pochi cm e distali
/giun"ione !ra epitelio cilindrico cardiale e pa%imentoso eso!ageo.
1so%ago di 7arrett! progressi%a sostitu"ione dell&epitelio pa%imentoso pluristrati!icato dell&eso!ago con
epitelio metaplasticoB di tipo gastrico o intestinaleB comunFue colonnare. l @arrett G da considerarsi
a tutti gli e!!etti una lesioni displastica precancerosaB che aumenta il rischio di insorgen"a di un
adenocarcinoma eso%ageo.
<a diagnosi di @arrett era un tempo distinta in due sottogruppi /short e long @arrett1 a seconda della
lunghe""a della lesione /maggiore o minore di 3 cm1.
2rado : edema con erosioni non con!luenti
2rado : erosioni con!luenti ma non di tutta la circon!eren"a eso!agea
2rado : erosioni con!luenti estese a tutta la circon!eren"a
2rado $: ulcera"ioni e/o stenosi peptica
50
!acilitano la produ"ione di
lesioni del <=)
singhio""o
odino!agia
6olo isterico
dis!agia /indica l&e%olu"ione a stenosi peptica1
criteri oggi necessari alla diagnosi si 6asano in%ece sulla %icinan"a del reperto dalla ??< e sul tipo di
metaplasia: in anatomia patologicaB una metaplasia di tipo !ondo gastrico non G da considerarsi un
@arrett.
<a metaplasia intestinale di @arrett G di tre tipi:
tipo gastrico
tipo cardiale
tipo intestinale: Fuesta !orma puK e%ol%ere in adenocarcinoma della giun"ione eso!ago0gastricaB che si
mani!esta con calo ponderale e dis!agia rapidamente progressi%a.
Diagnosi
'namnesi con !attori di rischio e indica"ione dei sintomi tipici
=%iden"a di re!lusso alla radiogra!ia. )i ha solo nelle !orme molto a%an"ate
8egistra"ione del p# intramurale eso!ageoB con un elettrodo ingerito dal pa"ienteB e Phmetria dinamica
nelle 23 ore. <&elettrodo %iene !issato 5cm al di sopra del <=)B e il test G positi%o Fuando il p# non
cam6ia !ra Fuesto li%ello e lo stomacoB e diminuisce in seguito a mano%re di compressione gastrica.
!enomeni di re!lusso sono ortostatici nel 10033MB clinostatici 25039MB 6iposi"ionali nel 950*5M
dei casi. Cut<o%% %issato a p. 4.
=so!agogramma con pasto 6ariato. >tile per identi!icare le erosioni e le stenosi pepticheB nonchL
l&e%iden"a di un adenocarcinoma.
=2() con prelie%i 6ioptici multipli: diagnosi del @arrett in assen"a di altera"ioni radiogra!iche.
=%iden"ia anche eso!agite erosi%a e stenosi peptica distale
Manometria completa: !ornisce in!orma"ioni sull&atti%it7 del <=) e sulla !un"ione motoria dell&eso!ago.
+est di @ernstein: in!usione nell&eso!ago di #C< 0B1 .. Cuesto crea pirosi retrosternale solo nei pa"ienti
con eso!agite. l test G contropro%ato dalla ingestione di solu"ione !isiologicaB che non pro%oca
6ruciore nei soggetti normali.
+est di clearance acida dell&eso!ago: %aluta"ione p#metrica del numero di degluti"ioni necessarie perchL
l&eso!ago si li6eri di 10ml di solu"ione di #C< 0B1 ..
Terapia
8iduce il re!lussoB neutrali""a l&acidit7 del materiale re!luitoB migliora la clearance eso!ageaB protegge la
mucosa.
=%itare ci6i e sostan"e ipotoni""anti del <=)B e%itare di dormire con la testa 6assaB perdita di pesoB
a6oli"ione delle cause che pro%ocano aumento della pressione addominale
=%itare l&assun"ione di liFuidi a66ondanti durante i pasti
'ntagonisti per i recettori #2
;armaci procinetici 30& prima dei pasti e prima di dormire
ni6itori della pompa protonica
(ilata"ione chirurgica e/o !armacologica della stenosi peptica
Monitoraggio endoscopico dell&eso!ago di @arrett /evoluzione ad adenocarcinoma 9<1,M1.
+rattamento chirurgico: a%%olgimento del !ondo gastrico attorno al <=)
+rattamento della malattia da re!lusso 6iliare: neutrali""a"ione degli acidi 6iliari con colestiraminaB
.a'lB sucral!ato /6uon citoprotettore1
CARCINOMA DELLESOFAGO
nteressa pre%alentemente la parte media dell&eso!ago /parte toracica1B ha una inciden"a che non G
ele%atissima ma comunFue estremamente %aria6ile e una mortalit7 in%ece molto ele%ata /50M1.
Epidemiologia
'ree ad alta inciden"a che si spiegano con peculiarit7 delle a6itudini alimentari.
Maschi T !emmine 3:1B eccetto in ran.
n talia la situa"ione G la seguente: inciden"a 9/10
5
maschiB 1B5 !emmine /piN !reFuente al nordB 10012 casi1
=t7 media di insorgen"a %erso la 5W09W decade.
Eziopatogenesi
51
!attori e"iologicamente correlati sono molti e di %aria natura. +utte
Fueste cause !inisconoB in %ario modoB per pro%ocare un danno
in!iammatorio della mucosaB che si e%ol%e in una rigenera"ione
continua. n seguito si ha displasiaB metaplasia e cancro.
n A%rica, la presen"a di ci6i non conser%ati pro%oca la !ermenta"ione
Classificazione
Ci sono due aspetti mor!ologici del cancro eso!ageo: il carcinoma,
!ino a poco tempo !a considerato il *5M dei tumori di Fuesto tipoB che
si s%iluppa dall&epitelio sFuamosoB e l&adenocarcinoma, molto piN
raroB che prende origine dall&epitelio cilindrico dell&eso!ago distale che
%a incontro al @arrettB e solo da Fuesto perchL l&eso!ago non ha
ghiandole mucose.
2li adeno sono piN simili al tumore dello stomaco e hanno una
altera"ione della p053.
<e !orme piN !reFuenti sono ulcerative o polipoidiB Fueste ultime meno rappresentate.
Clinica
1sordio! 6ruciore urenteB dis!agia progressi%a ini"ialmente per i solidi e Fuindi per i liFuidiB e rapido
calo ponderale. Molto spesso al momento della diagnosi la malattia si presenta in uno stadio gi7
inguari6ileB poichL si a%%erte dis!agia Fuando la stenosi supera il 90M del lume.
#dino%agia, sensazione di corpo estraneo
igurgito
Calo ponderale
)olmonite *ab ingestis+
n presen"a di una dis!agia insorta di recenteB ipoti""are sempre la neoplasiaB anche se spesso la causa G
6enigna.
(iagnosi
l carcinoma da segno di se Fuando occupa il 90M del lumeB e in Fuesto caso G regolarmente troppo tardi per
un inter%ento chirugico. Agni %olta che si instaura una dis!agia progressi%aB si de%e ipoti""are la possi6ilit7
di un carcinoma.
<&esame di ele"ione G l&=2() con 6iopsie multipleJ importante l&=CA0=2() per l&indagine in
pro!ondit7 della parete.
<a radiogra!ia con me""o di contrasto mette in e%iden"a lesioni gi7 sintomatiche.
=sami utili per la stadia"ione sono:
+'C
@roncoscopia /analisi di metastasi e perchL gli stessi !attori di rischio per il carcinoma
dell&eso!ago sono implicati nella genesi di tumori del 6ronco e del collo1
=cogra!ia
8M.
<aparoscopia /ricerca di metastasi1
+S: tumore non %aluta6ile
+0: assen"a
+1s: carcinoma intraepiteliale in situ
+1: in%asione sottomucosa
+2: in%asione muscolare
+3: in%asione a%%enti"ia
+3: metastasi di organi prossimali
<e possi6ilit7 di di!!usione del tumore sono:
<ongitudinaleB lungo la mucosa eso!agea
Per contiguit7 interessamento dell&al6ero 6ronchiale e aortaB pericardio e a. polmonare
(i!!usione lin!atica: mediastinici posteriori B addome superiore e collo.
52
'lcool
;umo
=so!ago di @arrett
'calasia /ristagno di ci6o1
(i%erticolo
ngestione di caustici
8adia"ioni
). di Plummer Dilson
'!latossina !ungina
8e!lusso gastrico persistente
Condi"ioni socioeconomiche
scadenti
M0: no metastasi
M1: metastasi presenti
Ml: metastasi lin!onodali a
distan"a
.S: lin!onodi non %aluta6ili
.0: no metastasi
.1: metastasi regionali
(i!!usione ematica: polmoni e !egato. Cueste metastasi non hanno in genere nessuna possi6ilit7 di
terapia risoluti%aB nemmeno chirurgica.
<a prognosi G cosP s!a%ore%ole soprattutto perchL non a%endo l&eso!ago una sierosaB la di!!usione G
immediata.
Terapia
=ssendo la prognosi gra%emente in!austa /sopra%%i%en"a a 5 anni U5M1B molti medici pre!eriscono un
trattamento palliati%oB ad esempio:
=endoprotesi dilatati%a
+erapia !otodinamica
<aserterapia endoscopica
Mucosectomia endoscopica
<a chirurgia G palliati%a nella maggior parte dei casiB Fuando la !orma scoperta G non locali""ata. <a !orma
piN locali""ata puK in%ece essere asportata con rese"ione chirurgicaB ma solo nel 30M dei casiB e spesso
rimangono recidi%e ai margini della lesione.
l ricorso alla chemioterapia da e!!etti di!!icilmente %aluta6iliB spesso anche in rela"ione alle generali
condi"ioni del pa"ienteB che sono di norma scadenti.
53
CAP 2 PATOLOGIA DELLO STOMACO
GASTRITI
Gastrite acuta
n!iamma"ione della mucosa di tipo erosivo od emorragicoB con in!iltrato cellulare scarso o assenteB
caratteri""ata da angio!logosi e associata ad una mani!esta"ione clinica signi!icati%a ed e%identeB
rappresentata principalmente da:
"anguinamento: puK essere occulto e dare un&anemia ;e caren"iale da stillicidio cronicoB oppure
palesarsi con un&ematemesi.
'll&es. endoscopico si repertano erosioni /solu"ioni di continuo della mucosaB con 6ordo iperemicoB non
oltrepassanti la muscularis mucosae1B ed emorragie su6epiteliali /strie rossastre eritematose1.
<ie%e dolore epigastricoB tipo pirosi
'noressia
.ausea
$omito
<e cause della gastrite acuta sono principalmente:
)tress
#elico6acter ed altri agenti in!etti%i
;armaci /;'.) e citostatici1
'lcool
Caustici
+raumi ed agenti !isici
8adia"ioni
schemia /6locco delle atti%it7 protetti%e della mucosaB retrodi!!usione degli ioni #O1
2astrectomia
;orme idiopatiche
#erapia
pre%en"ione del sanguinamento con anti#2 e antiacidi
Gastrite cronica
n!iamma"ione della mucosa con in!iltrato costituito pre%alentemente da lin%ociti e plasmacellule, segni
clinici poco e%identi. Possono essere distinte in !orme non speci%ic&eB primiti%e e che possono presentare
metaplasia intestinaleB o in !orme speci%ic&e, secondarie cioG ad altre patologie.
<a !orma cronica della gastrite G una e%olu"ione di Fuella superi!icialeB che si appr!onda nella mucosa !ino
ad un Fuadro di atrofia gastrica] con una diminu"ione della mucosaB dell&in!iltrato a spese del connetti%o. <a
parete nel complesso risulta assottigliataB e all&esame endoscopico G possi6ile %edere la rete %asale
sottostante.
Con l&e%olu"ione della malattiaB si osser%a una metaplasia intestinale di tipo colonnareB che puK a%ere un
rischio di progressione a carcinoma gastrico.
=sistono di%ersi tipi di gastriti cronicheB classi!icate in genere in maniera e"iologica.
2n%ezione da .. )@lori: %ecchia classi!ica"ione @ delle gastritiB G la !orma piN comune di gastrite cronica
speci!ica. Colpisce ini"ialmente l'antro ma tende ad estendersi al !ondo e al corpo con il passare del tempoB
circa 15020 anni. <&inciden"a G ele%atissimaB raggiunge il *,M nei soggetti oltre i 50 anni e praticamente il
100M nei soggetti oltre i *0 anni. l 6atterio coloni""a lo stomacoB in modo propor"ionale alle lesioni
incontrateB ma tende a scomparire Fuando si ha la progressione ad atro!ia gastrica. l reperto in!iammatorio
tipico G caratteri""ato da infiltrato infiammatorio nella mucosa, prodotto da PMN che non supera la lamina
propria. <a malattia e%ol%e %erso gastrite atro!ica multi!ocaleB atro!ia gastrica completaB o metaplasia
intestinale. l trattamento con antiacidi ini6itori #
2
pro%oca un peggioramento del Fuadro clinico. <a gastrite
da #elico6acter G epidemiologicamente correlata al cancro dello stomacoB anche se non si G ancora
identi!icato un meccanismo di a"ione diretto del 6atterioB che pro6a6ilmente agisce in maniera indiretta con
l&in!iamma"ione. meccanismi con cui si pensa possa agire il 6atterio sono:
53
Modi!ica"ioni della composi"ione del muco gastrico con aumento della sensi6ilit7 della mucosa
(iminu"ione della secre"ione gastrica dell&acido ascor6ico e !a%orisce la secre"ione di composti
cancerogeni nitrosi
n!iamma"ione della mucosa gastrica che produce iperplasia
)%iluppo del tessuto lin!atico associato alla risposta immune /aumento del rischio per M'<+1
=astrite autoimmune: %ecchia classi!ica"ione ' delle gastritiB G una delle !orme piN rareB che colpisce
speci!icamente corpo e %ondo. <a gastrite atrofica autoimmune si associa spesso alla presen"a di '6 anti
cellule parietali e anti !attore intrinsecoB ed G alla 6ase della anemia perniciosa di Addison Biermer. n piN
del 50M dei casi di gastriti di tipo ' c&G anemia perniciosa. n!atti le cellule che secernono il ; sono le
stesse che producono #Cl. <a secre"ione di gastrina rimane in%ece normale perchL le cellule dell&antro sono
risparmiateB e Fuindi secernono l&ormone in risposta all&innal"amento del p#J l&aumento della secre"ione
della gastrina puK produrre una iperplasia delle cellule =C< con produ"ione di un tumore carcinoide.
'6uso di !umo0alcool
8e!lusso duodeno0gastrico
8adia"ioni
diopatica /eosino!ilaB granulomatosiB %asculiti1
Forme speci%ic&e di gastrite
=astrite lin%ocitica! in!iltrato super!iciale della mucosa da parte di cellule lin!atiche + e di
plasmacellule che non in!iltrano la mucosa. l pa"iente G asintomaticoB ma alla =2() risultano delle
aree nodulari con una depressione centraleB che ricoprono ed ispessiscono le pliche gastriche.
)em6ra correlata al mor6o celiaco e si cura con corticosteroidi o cromoglicato sodico.
=astrite eosino%ila! in!iltrato eosino!ilo molto intensoB che si accompagna ad eosino!ilia peri!ericaB e
che puK interessare la mucosaB la sottomucosa o lo strato muscolareB oppure estendersi a tutto lo
spessore del %iscere. )i mani!esta principalmente nell&antroB do%e raramente si crea ispessimento
della parete tale da pro%ocare pro6lemi di s%uotamento. (istur6o piN !reFuente G dolore epigastrico
con nausea e %omitoB e risponde 6ene ai glucocorticoidi.
=astrite granulomatosa in%ettiva! istoplasmosiB candidaB si!ilide e +@C.
=astrite granulomatosa secondaria al morbo di Cro&n.
=astrite da lin%oma gastrico
0alattia di 0-n-trier! perplasia della mucosa gastricaB di tipo !o%ealeB limitata alle cellule super!iciali
e mucoseB con la distru"ione delle cellule parietali e principali. l colletto delle ghiandole si allunga e
di%iene molto tortuosoB e le stesse pliche gastriche di%entano piN spesse e tortuose. PuK esserci una
in!iltra"ione lin!ocitaria e puK esserci metaplasia intestinale. <a sintomatologia G ampia: c&G dolore
epigastrico, nausea e %omito. PuK esserci sanguinamento gastrointestinale occultoB emorragia
conclamata raraB mentre G !reFuente una dispersione proteica con ipoalbuminemia. <a diagnosi si
pone con la 6iopsia e l&osser%a"ione delle pliche alterateJ la terapia con ini6itori della secre"ione
gastrica e con dieta ad alto contenuto proteico.
#erapia
antiacidiB anti#2B ini6itori della pompa protonica.
+rattamento dell&#P:
.essun !armaco G e!!icace da solo nella terapia di Fuesto 6atterio. =sistono molti schemi terapeutici.
"C.102 T1A)1FT2C2 A DF1 FA0AC2 1FF2CAC2A
'moSicillina O omepra"olo ,0M
Claritromicina O omepra"olo *50,0M
"C.102 T1A)1FT2C2 A T1 FA0AC2
@ismuto O metronida"olo O tetraciclina ,00-0M
Claritromicina O metronida"olo O omepra"olo -0 Q100M
"C.102 T1A)1FT2C2 A 4 FA0AC2
@ismuto O tetraciclina O metronida"olo O omepra"olo T -5M
Claritromicina O amoSicillina O metronida"olo O omepra"olo ,5 Q -0M
55
ULCERA GASTRODUODENALE
Ulcera gastrica
<esione pro!ondaB penetrante anche negli strati al di sotto della muscolaris mucosae /a di%%erenza delle
erosioni1.
<a maggior parte delle ulcere gastriche G locali""ata nell&antroB immediatamente distale alla !ine della
mucosa acido secernente del corpo stomacico /cioG in media a 2/3 della piccola cur%atura1. <e ulcere che si
s%iluppano nel !ondo gastrico sono spesso associate ad #P.
MaS inciden"a nella sesta decadeB modesta pre%alen"a dei maschi sulle !emmine. <a patogenesi della
malattia G anche Fui legataB come nell&ulcera duodenaleB alla secre"ione peptica.
C&G una correla"ione importante !ra ulcera gastrica e duodenale e .. )@lori
'ltre cause importanti sono i ;'.)B responsa6ili del 15020M delle ulcereB il re!lusso duodeno gastricoB che
produce ristagno di ci6o e retrodi!!usione degli idrogenioniB e tutte le cause di gastrite cheB mantenendosi nel
tempoB possono portare all&ulcera.
(linica
(olore epigastrico: evocato o accentuato dalla ingestione di cibo. <&ingestione di antiacidi G
meno e!!icace nel controllarlo. l dolore dell&ulcera gastrica G tipicamente post0prandialeB a
di!!eren"a di Fuella duodenale in cui G notturno.
.ausea e %omito anche in assen"a di una ostru"ione meccanica /nella duodenale si hanno Fuasi
solo nella stenosi pilorica1
Calo ponderale secondario all&anoressia e al ri!iuto del ci6oB causa scatenante del dolore
=morragia in circa il 25M dei casi
Per!ora"ione molto piG %re(uente c&e nell'ulcera duodenaleB a causa dell&et7 media piN
a%an"ataB del ritardo diagnostico e dell&interessamento peritoneale che G esteso
<e complican"e sono:
)anguinamento /25M1
Per!ora"ione /20M1
Cancro /T 5M1
2iagnosi
=same radiologico con pasto 6ariato e =2(). <e ulcere gastriche sono piN !reFuentemente locali""ate
nella piccola cur%atura dell&antro.
<e lesioni piccole e che non compaiono nel contesto di una massa sono di solito 6enigne /diametro U 3cm1.
Per de!inire con esatte""a la natura si !anno 9 prelie%i 6ioptici del !ondo e dei margini.
<&acloridriaB pur essendo raraB G un indice piuttosto speci!ico di carcinoma gastrico.
mportanti test per determinare la presen"a di #P sono il test dell&ureasi su campione 6iopticoB il test del
respiro con urea marcata.
lcera duodenale
PiN del -0M delle ulcere duodenali si tro%ano nella prima por"ione del duodenoB ad una distan"a di 3 cm dal
piloro. <a pre%alen"a della malattia si assesta attorno al 10M nei soggetti con la malattiaB ma cresce con l&et7B
raggiungendo un apice di circa 50090M nei soggetti an"iani. )i osser%a raramente nei soggetti U 15 anniB al
contrario della gastrica che si ha anche nei 6am6ini di 5 anni.
Ulcera duodenale
3ziopatogenesi
)i tratta di uno sFuili6rio !ra !attori protetti%i /muco e bicarbonato, )=, %lusso sanguigno intramucoso,
velocitA di turnover cellulare di 24<38&1B e !attori aggressi%i /pepsina, acido1B adiu%ati da !attori
am6ientali come #. P4lori e il !umo.
l !attore piN importante sem6ra perK la citotossina vacuolizzante del gene Cag<A ta, e i ceppi che ne sono
portatori sono Fuelli implicati nella patogenesi dell&ulcera duodenale.
'ltre cause importanti possono essere:
;'.) /a"ione gastrolesi%a diretta o e!!etti sistemici mediati da P2 e altre citochine1
nsu!!icien"a %ascolare
59
'ltre in!e"ioni
8adio / chemioterapia
Mentre il -5M dei soggetti con ulcera gastrica G #POB solo l&,0M di Fuesti pa"iente risulta positi%o per il
6atterio. )e si eradica l&in!e"ioneB la possi6ilit7 di a%ere recidi%e diminuisce !ortemente.
(linica
Dolore! l dolore G il sintomo piN tipicoB in sede epigastricaB acuto a carattere urente. Compare
tipicamente a L, $ 19, minuti dal pastoB ed G alle%iato dall&ingestione di ci6o. Compare inoltre la
notte e spesso s%eglia il pa"iente. l cam6iamento del tipo di dolore G di solito segno di prossime
complica"ioni come la per!ora"ione
0odalitA di insorgenza! la malattia G tipicamente parossisticaB con accessi dolorosi che durano giorniB
settimane o mesiB dopo i Fuali si mantiene in remissione per periodi di tempo generalmente piN
lunghi. l pa"iente spesso G asintomaticoB cosP da sotto%alutare la reale pre%alen"a della malattia.
2peralgesia epigastrica! locali""ata sulla linea mediana. n caso di per!ora"ioneB addome a ta%ola con
@lum6erg di!!usamente positi%o
Flcera pilorica! G considerata come duodenale per le caratteristiche della mucosa piloricaB ed ha in
e!!etti gli stessi sintomiB ad ecce"ione del !atto che il dolore si accentua con il ciboB e in caso di
stenosi pilorica puK anche accompagnarsi a %omito.
1matemesi, melena, piG raramente enterorragia nel 20030M dei casi
2n alcuni casi c'6 dispepsia non ulcerosa! nauseaB %omitoB di!!icolt7 digesti%e e senso di malessere
generale in assen"a di cause dimostra6ili.
n genere le complican"e sono di%erse come !reFuen"a da Fuelle dell&uclera gastrica.
)anguinamento 30M
Per!ora"ione 10M
)tenosi pilorica cicatri"iale 10M
Cancro U 1M
2iagnosi
=2() indispensa6ile nella maggior parte dei casi per la con!erma dell&indagine radiologicaB e
con!ermare il sospetto di un&ulcera come !onte di emorragia digesti%a
8adiologia /oggi non piN usata1
@iopsia gastricaB per ricercare la presen"a di #P. l duodeno G troppo sottile e la 6iopsia puK dare una
per!ora"ione. noltre l&ulcera duodenale non si associa a progressione a carcinomaB mentre Fuella
gastrica lo !a nel 5M dei casiB e la 6iopsia G piN necessaria.
(iagnosi per #P:
@iopsia O test dell&ureasi sul materiale /in%asi%o1
)ierologiaB +est del respiro /non in%asi%o1
(iagnosi di!!eren"iale con ulcera non in!etti%a e dispepsia non ulcerosa
Terapia delle ulcere gastroduoenali (malattia ulcerosa peptica)
trattamento dell&#P con protocolli terapeutici appropriati
#2 antagonisti /cimetidina#
ini6itori della pompa protonica 3omeprazolo#
prostaglandine /misoprostol# per aumentare la secre"ione mucosa
sucrlafato per aumentare la rapidit7 di guarigione dell&ulcera
a6tuacudi: 15-!0 ml dopo 12 e dopo !2 da ciascun pasto. Pi; usato< idrossido di alluminio
terapia chirurgica delle ulcere non tratta6ili
SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON
>lcere nel tratto intestinale superioreB marcata ipersecre"ione acida gastricaB secondarie alla presen"a di un
tumore pancreatico non insulare gastrina secernente. tumoriB che sono spesso multipli e di dimensioni
%aria6ili da 1mm a oltre 20cmB si locali""ano con uguale !acilit7 nella testa del pancreas e nel duodeno. l
-0M di Fueste neoplasie si tro%ano nel triangolo dei gastrinomiB che G delimitato dalla giun"ione coledoco
cisticaB dalla giun"ione !ra ter"o medio e in!eriore del duodenoB e dal punto !ra collo e testa del pancreas.
5*
Circa 2/3 dei gastrinomi sono maligniB e un pa"iente su tre s%iluppa metastasiB per lo piN nei lin!onodi
regionali e nel !egato.
.elle !asi ini"iali della malattia %iene riscontrata una aumentata secre"ione acidaB con sintomi tipici
dell&ulcera pepticaB ma di entit7 maggioreB di piN lunga durataB e di di!!icile risolu"ione con la terapia
!armacologica.
l *5M delle ulcere hanno la tipica locali""a"ione antraleB ma si tro%ano anche nel duodeno e nel digiuno.
Meno !reFuentemente esistono anche steatorrea /inatti%a"ione acida della lipasi pancreatica1 e diarrea /da
irrita"ione del tenue1. <a steatorrea puK anche dipendere dalla incapacit7 delle micelle di aggregarsi a p#
acido.
<a terapia ideale G la rimo"ione del gastrinoma. trattamenti che in genere si !anno per le ulcere non
producono grandi 6ene!iciB e c&G una grande indi%idualit7 nella risposta ad essi.
CANCRO DELLO STOMACO
n genere si tratta di adenocarcinoma, ma sono possi6ili anche lin!omiB sarcomiB maltomi.
<&adenocarcinoma ha alta inciden"a in 2iapponeB Cile e ;inlandia. n tutto il mondo l&inciden"a di Fuesti
tumori G in costante e netta diminu"ioneB principalmente per il miglioramento delle condi"ioni di
conser%a"ione dei ci6i.
talia: 25 casi /10
5
a6itanti
=t7 di insorgen"a: 500*0 anni
M/; 2:1
)opra%%i%en"a a 5 anni: U15M
;attori di rischio con!ermati sono:
;amiliarit7 e am6ientalit7
Conser%a"ione scadente dei ci6i
@asso li%ello sociale
(ieta po%era di !rutta e %erdura /antiossidanti1
2n%ezione da .) /oncogeno di prima categoria1
(ieta ricca di salatiB conser%antiB a!!umicati /;inlandia e 2iappone1
;umo di sigaretta
Cuesti !attori aumentano i nitriti prodotti dai 6atteri nitroriduttori. 2li alimenti a%ariati contenenti 6atteri e
l&#P incrementano la ridu"ione dei nitratiB i conser%anti e il !umo di sigaretta introducono nitrati
dall&esterno. >n altro !attore che aumenta Fuesta possi6ilit7 cancerogena G la presen"a di 6atteri
'ltro !ilone e"iologico G la presen"a di lesioni ulcerative o erosive della mucosaB che possono portare
attra%erso un processo in!iammatorio a metaplasia intestinale..
(al punto di %ista anatomopatologicoB si osser%ano Fueste due !ormeB con caratteristiche cliniche e
mor!ologiche di%erse:
Adenocarcinoma gastrico di tipo di%%uso! tipico dei soggetti gio%aniB ha una prognosi peggiore. <e
lesioni interessano tutto lo stomacoB compreso il cardiasB e pro%ocano una diminu"ione della
distensi6ilit7 parietaleB dando il tipico aspetto a borsa di cuoio.
Adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale! soggetti an"ianiB aree ad alta inciden"a. =& il tipo di
carcinoma che origina dalla metaplasia intestinale secernente sialomucine. )i tratta di lesioni spesso
ulcerateB locali""ate per lo piN nell&antro e nel corpoB e precedute da stimoli in!iammatori di lunga
durata. <a prognosi G lie%emente migliore.
(linica
n genere i tumori asporta6ili sono asintomatici. Con il crescere della massaB ini"ia un senso di piene""a al
Fuadrante superiore dell&addomeB !ino ad un dolore marcato e persistente. 'noressiaB se66ene molto
!reFuenteB non G di solito un sintomo d&esordio.
' seconda della por"ione interessataB l&esordio della malattia cam6ia:
5,
;ondo: interessamento del n. !renico singhio""o
Cardias: dis!agia
Piloro: stenosi e %omito postprandiale
n!iltrati%o: compressione e diminu"ione del %olume gastrico sa"iet7 precoceB anoressia e calo
ponderale
>lcerati%o: ematemesi ed anemia cronica
n caso di interessamento dei ner%i addominaliB le ne%ralgie speci!iche sono molto dolorose. .ella metastasi
epaticaB peraltro !reFuenteB si hanno mo%imenti di '<PB ')+B 42+.
<a di!!usione metastatica a%%iene !reFuentemente per continuit7B al !egatoB colon e pancreas. l tumore di
Eruken6erg metastati""a !reFuentemente all&o%aio per %ia transcelomatica. PuK esserci metastasi ai lin!onodi
addominali e sopracla%eari.
2iagnosi
C=': di scarsa utilit7 nello stomacoB ma molto utile nel tumore del colon. .on G speci!icoB ma G utili""ato
nel !ollow0up dei pa"ientiB perchL il suo ele%amento puK indicare la ripresa della malattia.
'll&esame o6ietti%oB spesso normaleB puK e%iden"iarsi una massa epigastrica, epatomegalia, ascite,
cac&essia. )ono segni che perK accompagnano un tumore nello stadio a%an"ato.
1same radiologico: e%iden"ia lesioni anche piccoleB ma soprattutto mette in e%iden"a la presen"a di
diminuita distensi6ilit7B segno a66astan"a precoce
1ndoscopia con biopsie multiple delle ulcereB anche se non presentano all&esame radiologico segni di
malignit7. <e lesioni limitate alla mucosa e alla sottomucosa guariscono nell&,0M dei casi. <e
6iopsie de%ono essere molto pro!ondeB a causa della necessit7 di indi%iduare anche i lin%omi gastrici
che sono locali""ati nella sottomucosa.
TAC spirale
1cogra%ia endoscopica
04
Stadio TNM Caratteristiche Sopravvivenza a
anni !"#
0 +s.0M0 .egati%it7 lin!onodaleJ limitato alla mucosa -0
1' +1.0M0 <in!onodi negati%iB in%asione della lamina propria o della
sottomucosa
5-
1@ +2.0M0 <in!onodi negati%iB in%asione della tonaca moscolare 33
2 +1.2M0
+2.1M0
<in!onodi interessatiJ in%asione della mucosa ma all&interno della
parete
+3.0M0 <in!onodi negati%iB estensione attra%erso la parete
2-
3' +2.2M0
+3.1/2M0
<in!onodi interessatiB in%asione della tonaca muscolare o estensione
attra%erso la parete
15
3@ +3.1M0 .egati%it7 lin!onodaleB aderen"a al tessuto circostante 3
3 +/1031./0021M1 Metastasi a distan"a
<a terapia dipende dallo stadio di a%an"amento del tumore. Precoce e locali""ato ha successo l&asporta"ione
chirurgicaB a%an"ato si !a pallia"ione con chemioterapiaB tenendo perK presente che ha poca risposta. l
tumore gastrico non risponde $uasi assolutamente alla radioterapia radiante.
n genere la terapia chirugica radicale G possi6ile solo in un ter"o dei casi.
5-
CAP 3 LA DIARREA E LA STIPSI
DIARREA ACUTA
<a de!ini"ione di diarrea indica una serie di criteri oggetti%i e soggetti%i.
Criteri oggettivi!
'umento della massa !ecale al di sopra di 200 grammi
'umento della !reFuen"a delle e%acua"ioni oltre 3 in 23h
(iminu"ione della consisten"a delle !eci /liFuide o poco !ormate1
Criteri soggettivi
>rgen"a e%acuati%a
+enesmo rettale
ncontinen"a
(al punto di %ista patogeneticoB la diarrea puK essere distinta in 3 tipi a seconda del meccanismo con il Fuale
si instaura:
"ecretoria! aumento della secre"ione di ioni idrogeno e acFuaB con o sen"a ini6i"ione del normale
assor6imento intestinale. n!atti l&intestino assor6e ioni .a
O
e glucosio tramite un sistema amp0
ciclico dipendenteB ed estromette cloro e 6icar6onato tramite un sistema sempre amp0ciclico
dipendente. <&aumento di amp0ciclicoB do%uto a di%erse tossineB produce la diminu"ione del
riassor6imento e l&aumento della secre"ione.
#smotica! accumulo di sostan"e atti%e nel lumeB che richiamano acFua o sodio. )i %eri!ica
nell&intolleran"a al lattosioB nell&accumulo di Mg /lassati%i osmotici1B caramelle che contengono
sor6itolo.
2rritativa! altera"ione in!iammatoria della parete intestinale che pro%oca aumento della peristalsi e del
transito
)resenza di sangue o pus nel lume
)rocessi in%iammatori della mucosa /). dell&intestino irrita6ile1
"timolo alla produzione di )=
Altre cause! !orme miste
Diarree infettive
;ino al 50M delle diarree in!etti%e riconosce come e"iologia un %irus
A=14T1 F1HF14/A 1TN "TA=2#4AL2TN
8ota%irus 30035M 9023 mesi /prima in!an"ia1 n%ernale
'ltri %irus 10015M Prima in!an"ia n%ernali Q autunnali
Campilo6acter 5013M Prima e seconda in!an"ia =sti%o
=. Coli 90*M +utte =sti%o
)almonelle 105M +utte ;ine estateB autunno
)higelle 00*M +utte ndi!!erente
aersinia enterocolitica 002M n!eriori a 5 anni 'utunno
="iologia sconosciuta 23M 0 0
(escri%eremo adesso %ari tipi di diarrea in!etti%a in rela"ione non all&agente in!etti%oB ma al meccanismo con
cui esso o le sue tossine agiscono.
3nterotossina liberata nel cibo &2. ipersecretiva)
)i ha Fuando il ci6o non contiene piN il germeB ma soltanto la tossina.
6atteri implicati sono:
"ta%ilococco aureo enterotossigenico! ci6i contaminati dopo la cottura o la prepara"ione. 2elatiB cremeB
latticini e latte sono i principali. l periodo di incu6a"ione G 6re%eB 109 ore.
7acillus cereus! !arineB risoB altri ci6i secchi non cotti. 12 ore.
Clostridium botulinum! ci6i insaccatiB inscatolatiB conser%e prodotti in maniera non sterile. <e spore
6attericheB che resistono alla 6ollituraB si aprono e si riproducono nel contesto di am6ienti anaero6i
all&interno del ci6oB producendo tossina. 12039 ore.
90
<a sintomatologia G essen"ialmente una diarrea secreti%a /!eci liFuideB alcalineB ricche di elettroliti1 non
sanguinolenta.
4on c'6 %ebbre e segni in%ettivi: in!atti non G presente il 6atterioB ma solo la tossina.
<a guarigione G rapidaB di solito in 2303, oreB per l&esaurimento dell&atti%it7 tossinica che non %iene piN
prodotta.
l 6otulinoB in%eceB da una sintomatologia molto piN gra%e con la 6en nota /e temi6ilissima1 paralisi !laccida
progressi%aB ad alta mortalit7. sintomi 2= sono del tutto secondari al Fuadro neurologico.
(olonizzazione dell4intestino e produzione in loco di tossina &2. ipersecretiva)
'lcuni ceppi 6atterici coloni""ano l&intestinoB ma non pro%ocano danno direttamenteB 6ensP con la
produ"ione di una tossina.
)ono essen"ialmente due ceppi molto similiB l&=+=C /=ntero +ossigenic =scherichia Coli1 e il $i6rio ColeraB
che producono due tossine molto simili /la tossina colerica e la tossina $=8A1
<e tossine pro%ocano una aumento di 'MP ciclico e di altri messaggeri analoghiB pro%ocando il 6locco della
pompa del sodio come descritto prima. +utto Fuesto non tocca la parete intestinaleB indenne e la diarrea non G
sanguinolenta.
+utta%ia la sintomatologia G molto gra%eB soprattutto per il colera. (opo una incu6a"ione di 12 ore Q 3 giorniB
si ha un esordio con dolori addominali crampi!ormi e anche %omitoB sintomi in!etti%iB !e66re alta.
ni"ia la produ"ione di !eci mucoseB acFuoseB che rapidamente prosegue come perdita intestinale di materiale
molto liFuidoB con muco !ilante /!eci ad acFua di riso1.
+ale perditaB che puK raggiungere anche i 15020 litri al giornoB pro%oca rapidamente disidrata"ione e shock
del pa"iente.
<a terapia G il sostegno del circoloB la reidrata"ione mediante !le6oB e la somministra"ione del siero
antitossina e anti6iotici speci!ici.
Adesione diretta dell4enterocita da parte del patogeno &2. osmotica)
8ota%irus
2iardia
='=C /=ntero 'desi%e =scherichia Coli1
=siste un periodo di incu6a"ioneB in cui i germi coloni""ano la mucosa e danneggiano. n realt7B sem6ra che
la cellula epiteliale non sia in%asaB ma che i germi %i aderiscano pro%ocando una semplice esclusione della
super!icie assor6ente dei %illi.
8imandando solo Fuindi !un"ionanti le cripteB a%remo una pre%alen"a della secre"ione sull&assor6imentoB e
diarrea secreti%o.
rota%irus hanno una incu6a"ione lungaB e coesiste una sintomatologia delle %ie aree. <a !e66re dura pocoB
!ino al 2W giornoB e la diarrea dura 303 giorni.
<e !eci sono liFuideB acideB ricche di sostan"e riducentiB acido lattico ed elettroliti.
.on sono presenti sangueB mucoB leucociti
-esione e invasione della mucosa &2. infiammatoria)
)almonelle minori
)almonella +iphi e paratiphi
==C /=ntero n%asi%e =scherichia Coli1
=#=C /=ntero #emorragic =scherichia Coli1
)higelle
aersinia
Cuesti 6atteri in%adono direttamente la mucosaB e in indi%idui non resistenti si puK a%ere attra%ersamento
dell&epitelio intestinale con setticemia.
<&in%asione della mucosa pro%oca una diarrea osmotica sia per de!icit digesti%o che per il %enir meno della
!un"ione assor6iti%aJ la !logosi puK aumentare la produ"ione di P2 e a%ere un e!!etto !logistico.
6atteri produttori di enterotossine possono incrementare la secre"ione.
91
n ogni caso a%remo diarrea acFuosaB con muco e sangueB e granulociti neutro!ili. <e !eci sono acideB
riducentiB con normali elettroliti.
Ci sono due tipi di complica"ioni importanti e pericolose di Fuesto tipo di in!e"ione intestinale:
2 ceppi 1.1C e le "&igelle possono ini"iare la produ"ione della tossina di "&iga o della "LT1 e 2
/)higa <ike +ossin1. Cuesta tossina %a in circoloB ha un e!!etto emorragico ed emoliticoB e pro%oca
oltre alla sepsi e allo shock setticoB una sindrome uremico<emolitica Fuasi sempre !atale
Le salmonelle tip&i e paratip&i %anno in circoloB pro%ocando una in!e"ione sistemica del )8= e dei
lin!onodi di Pe4er nota come !e66re ti!oideI.
Colite pseudomembranosa
Malattia da anti6ioticiB assunti per %ia M !ino da due settimane primaB o per %ia orale di recente. 'lcuni
anti6ioticiB !ra cui in testa c&G la clindamicina /ma anche $ancomicinaB Ce!alosporineB 'minoglicosidiB
Penicillina1 possono modi!icare la !lora 6atterica intestinale aero6icaB uccidendola a spese di Fuella
anaero6ica. =ssa G pre%alentemente rappresentata dal C. di!!icilisB che %i%e nel colon normalmente in
competi"ione con i 6atteri commensali. l colon si in!iamma e produce delle mem6rane di !i6rina ed altri
essudatiB da cui il nome della malattia. <e mem6rane si osser%ano 6ene alla colonscopiaB e ciK unito alla
coprocultura G su!!iciente a !are una diagnosiB !ortemente indicata anche dalla sola anamnesi.
<a terapia speci!ica non G sempre necessariaB in Fuanto 6asta spesso sospendere la terapia anti6iotica per
ottenere la guarigione.
Altre cause
Cause endocrine!
pertiroidismo
'ddison
;eocromocitoma
(ia6ete mellito
)ostc&irurgic&e!
Colecistectomia
2astro rese"ione
8ese"ione intestinale
MalassormP6imento degli acidi 6iliari
'lcool
;armaci /maloS1
DIARREA CRONICA
Cueste !orme di diarrea seguono in genere cause di%erseB e solo in una piccola parte sono in!etti%e.
=ssen"ialmente si ha diarrea cronica per:
=n"imopatie intestinali
)indrome dell&intestino irrita6ile
@( e altre cause in!iammatorie
Carico osmotico di soluti
persecre"ione di peptidi intestinali
ntolleran"a alimentare /latte %accino1
Mal!orma"ioni intestinali
)indromi da malassor6imento e pancreatiti
Cause idiopatiche
$edremo adesso le principali !ra Fueste condi"ioni.
Enzimopatie intestinali
<e en"imopatie intestinali sono le malattie in cui i disaccaridi deri%ati dalla digestione dell&amido nelle altre
"one dell&intestino non sono a loro %olta assor6iti per il de!icit degli speci!ici en"imi digesti%iB le
disaccaridasi.
92
)ono i monosaccaridiB in!attiB che possono essere assor6iti tramite un trasporto atti%o !acilitato /con carrier1
.a dipendente.
<&accumulo dei disaccaridi intestinali pro%oca un loro accumulo nel lume intestinale e un !orte gradiente
osmoticoB per cui si produce una diarrea importanteB di naturaB o%%iamenteB osmotica.
Ma non solo: gli "uccheri non assor6iti sono nutrimento per la !lora intestinaleB che li !ermenta producendo
acidi grassi a corta catena che:
'umentano ancora l&osmolarit7 intestinale
Pro%ocano irrita"ione della mucosa
<e disaccaridasi che sono coin%olte in Fuesti processi sono principalmente la lattasi e la maltasi. =ntram6e
le patologie possono essere congenite /e in Fuesto caso a%ere anche un esordio tardi%o nell&et7 adulta1B o
secondarie a Fualsiasi altra condi"ione di danno intestinale: in!atti Fuesti en"imi si tro%ano in genere nella
parte apicale del %illo e %engono Fuindi !acilmente danneggiati.
<a sintomatologia G una diarrea di tipo osmoticoB acidaB con ele%ata Fuantit7 di acidi grassi a corta catena
deri%ati dalla !ermenta"ione del lattosio che irritano il perineo e possono essere misurati: il p# G 509B c&G
CA2 e ci sono residui di "uccheri non digeriti /sostan"e riducenti misura6ili al test di Eerr41.
Sindrome dellintestino irritabile
(etta anche sindrome del colon irrita6ileB G una delle patologie dell&al%o piN !reFuente. <a malattia pur
a%endo del tutto 6enignaB puK essere estremamente !astidiosa per il pa"iente. .on riconosce in genere una
causa organicaB 6iochimica od in!etti%aB ma G praticamente una altera"ione %unzionale.
PrincipalmenteB si osser%ano disturbi alternati dell%alvo, diarrea e stipsi, e una 6assa soglia di stimola"ione
intestinale. +ipicamenteB in Fuesti soggettiB 6asta un catetere da 50cc con aria insu!!lata nell&intestinoB mentre
normalmente ce ne %ogliono 2000250.
'ltri criteri per la diagnosi sono:
Dolore o %astidio addominaleB alle%iato dalla de!eca"ione e accentuato dal cam6io di tipo di distur6o
/stipsi diarrea1
Cambio della %re(uenza dell'alvo
Cambio della consistenza delle %eci
Distensione addominale
Tenesmo e sensa"ione di e%acua"ione incompleta
Feci mucose
2 pazienti con (uesta malattia possono presentare altri sintomi e5traintestinali, ginecologici o della
min"ioneB 6olo isterico o di!!icolt7 della degluti"ione
sintomi principali descritti sopra in genere insorgono in maniera progressivaB e pre%alentemente in et7
gio%anile. sintomi sono costanti in tipo e gra%it7B e un cam6io impro%%iso ed importante della
sintomatologia de%e essere indagato.
sintomi durano per piN di 2 anniB e sono assenti durante il sonno notturnoB non trattandosi di una diarrea che
s%eglia il pa"iente. Mancano inoltre i segni di malattia sistemica /calo ponderaleB !e66reB sanguinamento
intestinaleB anemia1J G importante la presen"a di stipsi e diarrea alternate.
'lcune caratteristiche del dolore in%ece importanti per la diagnosi della malattia:
(olore che si attenua con la de!eca"ione
<e !eci sono piN molli in concomitan"a dell&insorgen"a del dolore
<a de!eca"ioneB stitica o diarroicaB G piN !reFuente Fuando insorge il dolore
l dolore si accentua in concomitan"a del cam6io di distur6o dell&al%o
l miglior approccio G la modi!ica"ione dieteticaB e%itando ca!!einaB latte e deri%atiB sor6itolo e !ruttosioB e di
ci6i che possano !a%orire il meteorismo come i legumi. )i traggono 6ene!ici anche da una assun"ione di !i6re
maggiore.
anticolinergici: ioscamina 125 mg !04 prima dei past
in caso di diarrea: difenossilato 5mg, loperamide 2-% mg prima dei pasti
antidepressi%i: desipraminaJ amitriptilina 50-150 mg/die
Diarrea infiammatoria
93
;e66reB intenso dolore addominaleB sangue e leucociti nelle !eciB con altera"ioni in!iammatorie della mucosa
intestinale %isi6ili alla 6iopsia.
.ei pa"ienti con malattie sistemiche contemporaneamente associateB il primo sospetto G di una @(B mentre
Fuando non siano presenti sintomi sistemici e c&G sanguinamentoB si de%e sospettare il cancro del colon o la
proctite ulcerosa.
processi in!iammatori danneggiano la mucosa e stimolano la li6era"ione di sostan"e secretogenicheB prime
!ra tutte le P2. 'ltre condi"ioni sono la terapia radianteB la gastrite eosino!ilaB la malattia di @ehbet e la
2$#(.
(iarrea osmotica
PuK mani!estarsi in seguito ad un carico esogeno di sostan"e osmoticamente atti%eB oppure al
malassor6imento di esse. n Fuesto casoB i sintomi sono caratteristicamente di%ersi a seconda della malattia
di 6ase. n particolare si ha steatorrea nel de!icit di assor6imento di grassi.
Molti di Fuesti Fuadri sono secondari ad a!!e"ioni a carico del pancreasB come:
Pancreatiti croniche da Fc.
Astru"ione duttale pancreatica
;i6rosi cistica
). di )cwachman
)omatostatinoma /raro1
Appure da a!!e"ioni epatiche o da ostru"ione delle %ie 6iliari.
'ltre condi"ioni !reFuenti di diarrea osmotica da cause endogene sono:
(e!icit di lattasi con intolleran"a al lattosio
Malattia celiaca da glutine
<in!angectasia /ostru"ione postmucosa dei lin!aticiB con incapacit7 di assor6ire grassi e proteine
enteropatia protidodisperdente con steatorrea1
8ese"ione intestinale
(iarrea secretoria
+umori carcinoidi gastrointestinali metastatici che secernono peptidi atti%i
)indrome di ?ollinger0=llison /%edi1
'ltri adenomi pancreatici non 6eta
Carcinoma midollare della tiroide
Sindromi da malassorbimento (celiachia)
<a celiachia G una patologia da intolleran"a alle prolamineB una !amiglia di proteine di!!use nei cereali
/granoB or"oB segaleB ma non a%ena1.
<a piN di!!usa di Fueste proteina G la gliadina. )i tro%ano anche nella 6irra e nel Dhisk4.
<a malattia si mani!estaB per un meccanismo immunitario non del tutto noto /ma che coin%olge la produ"ione
di anticorpi contro la transglutaminasi della mucosa intestinale1 in soggetti predisposti /#<' (C2B (C,1
soltanto in concomitan"a dell&ingestione di una di Fueste proteine.
)tudi recenti indicano la possi6ilit7 di una trasmissione '8 nella Fuale sare66e implicato un gene nel
cromosoma 5.
(al punto di %ista patogeneticoB la rea"ione alle prolamine nell&intestino pro%oca:
'tro!ia della mucosaB estesa all&intestino tenue /sindrome celiaca1 che pro%oca malassor6imento e
malnutri"ione di di%ersi gradi. (a sola non G indicati%a.
Miglioramento clinico e istologico dopo a6oli"ione della gliadina dalla dieta
8ecidi%a istologica dopo la reintrodu"ione della gliadina
<a malattia G tipica della ra""a 6iancaB nella Fuale ha inciden"a di 1:500 nati %i%i. n realt7B studi molto
recenti indicano una inciden"a di celiachia nascosta addirittura di 1:,0.
<a malattia clinicamente da una sintomatologia da malassor6imento:
)teatorrea
93
(iarrea osmotica
Crampi e dolori addominali
(e!icit di accrescimento muscolare /proteine1B osseo /%itamina (1B del pannicolo adiposo /grassi1
'nemia !errocaren"iale
Molti sono perK i sintomi atipici e le !orme cosP dette spurieI. Aggi la diagnosi clinica si sta orientando
molto %erso Fueste sintomatologie atipicheB ri%alutandone l&importan"aB perchL emerge che la maggior parte
della malattia celiaca G legata ad una di Fueste mani!esta"ioni piuttosto che alla !orma conclamata.
Cueste sono:
(iarrea e stipsi alternata
'nemia caren"iale cronica
@assa statura
(i!etto di denti"ione
Malattia erpeti!orme di (uhring
n!ertilit7 e distur6i mestruali
Asteopenia o osteoporosi precoce
(e!icit neurologici
<a malattia ha una spiccata !amiliarit7B tenden"a all&associa"ione con malattie autoimmuni.
<a sintomatologia tipica si accompagna a crisi celiacheI all&introdu"ione della gliadina con addome tesoB
prominenteB meteoricoB diarrea liFuida o semiliFuidaB chiara e untuosaB e importanti dolori addominali.
<a diagnosi di malattia celiaca si !a oggi con test clinici su sangue capillareB nel Fuale si ricercano con la
metodica =<)' gli anticorpi anti transglutaminasi o antiendomisio /meno a!!ida6ili1. 2li '2'
/antigliadina1 non %engono piN utili""ati.
<a metodica G a!!ida6ile e sensi6ileB e i testB poco in%asi%i ed economiciB %engono usati come screening.
2li anticorpi signi!icati%i sono della classe g'B per cui %anno dosate le g' sieriche prima di procedere al
testB e in caso di de!icit di g' il test non ha %alore.
<a 6iopsia duodenaleB in%eceB G la diagnosi di con!erma.
<a terapia G l&esclusione perpetua del glutine dalla dieta. Cuesta non %a e!!ettuata prima della diagnosi
altrimenti a%remo una negati%i""a"ione dei test istologici.
'll&ini"io della terapia il gra%e danno della mucosa richiede anche la sospensione del lattosio dalla dieta.
<o stato continuo di irrita"ione cronico della mucosaB nel pa"iente non trattatoB pro%oca un aumento molto
importante di lin!omi del tenue /rarissimi in assen"a di malattia celiaca1.
STIPSI
'nche Fui dipende da una com6ina"ione di criteri soggetti%i ed oggetti%i.
#ggettivi! scariche U2 e%acua"ioni alla settimana
"oggettivi!
!eci dure o caprine
)ensa"ione di e%acua"ione incompleta
.ote%ole s!or"o e%acuati%o
Mano%re per !acilitare l&e%acua"ione
Eziopatogenesi
"tipsi cronica idiopatica: riconosce altera"ioni della motilit7 del colon e dell&ano0retto. n genere si tratta
di una malattia che colpisce gli adulti /,020M della popola"ione1 e ha una pre%alen"a nelle donne ;TM 3:1.
.ei 6am6iniB in%eceB MT; 2:1. =& !a%orita da !attori come sedentariet7B sindromi depressi%aB scarsa
asssun"ione di liFuidi e*o !i6re durante i pastiB eccessi%a ini6i"ione o di!!erimento dello stimolo de!ecatorio.
Molti !armaci poi sono indicati come concause:
preparati contenenti ;eOO o CaOO
anticolinegici
<e%odopa e antiparkinsoniani in generale
'ntidepressi%i e antipsicotici
95
"tipsi secondaria a numerose cause:
(istur6o motorio primiti%o
Astru"ione del colon Q retto
Malattie sistemiche
Malattie muscolari
<esioni neurologiche
;armaci
(istur6i psichici
.eoplasie
)tenosi postischemiche
)pasmo dello s!intere anale do%uto a ragadi o emorroidi
)indrome dell&intestino irrita6ile
Cause endocrine! pertiroidismoB dia6eteB ipercalcemiaB gra%idan"a
Cause metabolic&e! (isidrata"ioneB cachessiaB por!iria acuta intermittente
Diagnosi
Periodo di insorgen"a: se G l&in!an"ia pro6a6ilmente G una stipsi congenita. <&insorgen"a impro%%isa %a
indagata alla ricerca di una neoplasia
(omandare l&e%entuale uso di !armaci e lassati%i
$aluta"ione della presen"a di stress emoti%i e !attori psichici
=same neurologico con la %aluta"ione delle !un"ioni %egetati%e
=same addominale e rettale per e%iden"iare cicatrici chirurgiche e mal!orma"ioni congenite
Colonscopia e sigmoidoscopiaB possono e%iden"iare melanosi colica da uso di lassati%i antrachinoniciB
ostru"ioni e altera"ioni della mucosa
Clisma opaco
)tudio del transito colicoB con pe""etti di plastica o markers radioatti%i. l tempo di elimina"ione
dell&,0M di essi de%e essere al massimo di *0 ore.
Diagnosi di%%erenziale! con la pseudodiarreaB in cui il pa"iente pur andando di intestino !ino a 10 %olte al
giorno non riesce ad eliminare una massa !ecale normaleB perchL elimina sangue e mucoB e con il )oiringB un
grosso !ecaloma che dilata lo s!intere anale.
99
CAP 4 PATOLOGIA DELLINTESTINO
SINDROMI DA MALASSORBIMENTO
<e sindromi da malassor6imento pro%ocano:
(e!icit !un"ionali intestinali per %ia della presen"a nel lume di sostan"e meta6oliticamente atti%e
(e!icit nutri"ionali piN o meno speci!ici a seconda delle malattie
(al punto di %ista clinico la presen"a di un malassor6imento si associa in genere a di%ersi segni. ' seconda
del tipo di sindrome e dell&et7 di comparsa alcuni di Fuesti possono essere piN o meno e%identiB o del tutto
assenti.
Causa "intomo
(e!icit assor6imento calcio 8itardo di crescita e rachitismo
Asteomalacia
)pasmi carpopodalici
'ssen"a di ri!lessi tendinei
(e!icit dell&assor6imento della %it E =cchimosi cutanee
=morragie 2=
Metrorragie
Permanen"a di materiale osmoticamente atti%o (iarrea
;latulen"a e meteorismo
)teatorrea
(e!icit nutri"ionale 'nemia microcitica /!erro1
'nemia megalo6lastica /!olatiB 6121
Parestesie /tiamina1
2lossite e stomatite angolare /ri6o!la%ina1
=dema /de!icit proteico1
(e6ole""a muscolare /potassio1

Per diagnosticare un malassor6imento sono !ortemente indicati%i diarrea, anemia e calo ponderale
associati.
=sistono di%ersi test da eseguire:
0isurazione diretta dei grassi %ecali: la steatorrea rappresenta una e%iden"a assoluta del
malassor6imentoB ma non G sempre presente
2spezione delle %eci: !eci untuoseB mal !ormateB con presen"a di materiale indigerito
Test speci%ici dell'assorbimento: si usano in genere per l&intolleran"a ai car6oidrati. l test di
assor6imento dello Siloso G una misura diretta dell&assor6imento nella parte prossimale del piccolo
intestino.
"ideremia, %erritina, trans%errinemia! indici del malassor6imento di !erro
Test di assorbimento dei %olati
Test di assorbimento di 712 /cianoco6alamina radiomarcata1
<&8S in genere G poco speci!icoB la 6iopsia del piccolo intestino a li%ello digiunale G molto piN sensi6ile e si
esegue di ruoutine durante la =2().
n!ine esistono due test sulla !un"ione pancreatica:
+est di <undh: misura della concentra"ione di lipasi dopo somministra"ione di secretina
+est alla 6entiromide: misura della scissione della 6etiromide da parte della chimotripsina pancreatica
Intolleranza ai carboidrati
$edi diarree croniche
Malattia celiaca
$edi diarree croniche
Morbo di Wipple
9*
(etta anche lipodistro!ia intestinaleB G una rara malattia causata dall&in!e"ione intestinale da parte del
+ropher4ma Dhippelii.
l disordine interessa molte parti del corpoB ma in particolare la mucosa del piccolo intestino con lesioni
caratteristiche /macro!agi schiumosi P') positi%i1 che rendono la 6iopsia diagnostica.
)ono !reFuenti:
Malassor6imento /costante1
Pigmenta"ione cutanea
)intomi articolari
Perdita di peso e diarrea
'nemia
nteressamento polmonare /tosse e %ersamento pleurico1
<in!oadenopatia ilare
(olore addominale
<a malattia se non trattata G progressi%a e !ataleB ma il patogeno G sensi6ile a molti anti6iotici /specie
cloram!enicolo e penicillina 2 procaina seguita da eritromicina1.
Linfangectasia intestinale
Mal!orma"ione congenita o piN raramente acFuisita dei lin!atici intestinali che si mani!esta con
ipoproteinemia e di conseguen"a edema massi%oB diarrea intermittenteB asciteB dolore addominale.
)i accompagnano anche lin!ocitopenia e marcata ridu"ione dell&al6uminaB g' e g2.
<&assor6imento G compromesso Fuasi solo per le proteine /non sempre c&G steatorrea e l&assor6imento dello
Siloso G normale1B e si e%iden"ia il de!icit con al6umina marcataB che non %iene asor6ita.
)i diagnostica con la 6iopsia duodenale che mette in e%iden"a le lin!angectasie %illari. <a terapia G il
supporto dietetico.
Short Bowel Sindrome
)indrome da malassor6imento do%uta o alla rese"ione chirurgica di un tratto di piccolo intestinoB o alla
presen"a di un 64pass. <&inadeguata superi!icie assor6ente causa de!icit speci!ici:
nadeguato introido calorico asteniaB de6ole""aB dimagrimento
(e!icit di %itamine del gruppo @
(e!icit di C' e Mg ence!alopatiaB con%ulsioniB rachitismoB tetania
car6oidrati !ermentano nel colon e pro%ocano la produ"ione di acido (0latticoB che entra nel plasma ma
non %iene rapidamente meta6oli""atoB con conseguente acidosi
=lettroliti: ipokaliemia e ipo!os!atemia
RETTOCOLITE ULCEROSA
Malattia in!iammatoria che colpisce prevalentemente la mucosa del colon, specie del retto.
<&interessamento della mucosa G continuo /sen"a aree di inter%allo nel tratto colpito1 e uni%orme /la
super!icie G colpita a 390W1.
<a mucosa G danneggiata in super%icie /6asso rischio di per!ora"ione1B ed appare erosa e !acilmente
sanguinante all&endoscopia.
<a sintomatologia clinica %aria molto a seconda delle !orme clinicheB e puK essere anche molto s!umata.
+ipicamenteB la malattia pro%oca scaric&e di diarrea muco<ematica e dolore addominale, con segni di
interessamento sistemico come:
$=) ele%ata
'nemia sideropenica
Perdita di peso
+enesmoB anoressia
<&andamento tipico G cronico recidi%anteB e sono possi6ili molte complica"ioni. <e piN !reFuenti sono:
3arietA emorragica! una delle complica"ioni della 8C> G una %asculite necroti""ante della mucosaB e
in Fuesti casi puK essere indispensa6ile la colectomia
9,
0egacolon tossico! atonia del colon con dilata"ione do%uta ad interessamento della parte muscolare
della parete con danneggiamento del plesso ner%osoB che causa una dilata"ione del colon stesso nota
come megacolon tossico.
Artropatia
)ustola gangrenosa
Carcinoma del colon! il rischio di Fuesta complica"ione aumenta propor"ionalmente alla durata della
malattia. <e neoplasie che insorgono in corso di 8C> sono spesso multi!ocaliB piatte e di!!icili da
diagnosticare. noltre metastati""ano in maniera molto rapida. (opo un certo numero di anniB G
indicato e!!ettuare delle colonscopie pre%enti%eB anche se il pa"iente G asintomaticoB con 6iopsie
multiple ogni 15020 cm.
)ericolangite /in!iamma"ione degli spa"i porto6iliari e !logosi concentrica attorno ai dotti 6iliari
intraepatici1 con assen"a di mani!esta"ioni cliniche e innal"amento della '<P.
Colangite sclerosanteB in!iamma"ione cronica ad e"iologia ignotaB che interessa i dotti intra ed eStra
epatici /in!atti alcuni ritengono la pericolangite la !orma intraepatica della colangite sclerosante1B
che non risponde a terapia cortisonica e che an"i aumenta il rischio di insorgen"a di
colangiocarcinoma.
<a diagnosi G essen"ialmente clinica ed endoscopicaB ma G indicati%o anche il clisma opaco e la 6iopsia.
Terapia
8idu"ione delle !i6re nella dieta
8idu"ione della diarrea: anticolinergici, loperimide, difenossilato 2-! 'olte al giorno
sulfasalazina per os 500 mg/2 'olte al giorno
corticosteroidi: prednisone %0-60 mg/die a scalare
immunomodulatori: a"atioprina e 9 mercaptopurinaB ciclosporina
colectomia in urgen"a o in ele"ione
MORBO DI CROHN
@( che puK colpire tutto il tratto =1 dalla bocca all'ano, ma tipicamente G locali""ata alla regione
dell'ileo terminale.
n netto contrasto con la 8C>B a66iamo:
nteressamento pro%ondo della mucosaB che in super!icie appare a %olte indenne
<esioni discontinue nel tratto colpitoB con interessameto incompleto della mucosa
Presen"a di ulcere sottomucose serpiginose, che danno un aspetto ad acciottolato romanoI
8ea"ione !i6rosa degli strati pro!ondi della parete intestinaleB che pro%oca la !orma"ione di %istole con
gli organi vicini. <a per!ora"ioneB in%eceB G rara
Presen"a di granulomi in%iammatori nella sottomucosaB che si estendono in noduli !ino a !ormare una
massa palpa6ile in !ossa iliaca destra.
)e66ene dal punto di %ista anatomopatologico il Fuadro sia lo stesso sia che ci sia un interessamento del
tenue che del colonB la clinicaB e in una certa misura il decorsoB cam6iano molto se c&G un interessamento
dell&uno o dell&altro settore intestinale. principali sintomi sono:
Diarrea non sanguinolenta
Febbre
Dolore addominale
Astenia
Calo ponderale Brarissimo nella CF, elemento per diagnosi di%%erenzialeE
Ascessi anali
(iarrea e dolore sono i sintomi predominanti nelle !orma colicheB do%e non G in!luen"ato l&assor6imento
intestinale.
l sanguinamento e soprattutto la proctorragia sono molto rariB perchL la malattia interessa la parte pro!onda
della parete e non la mucosa.
<e complican"e ano0rettaliB come le !istoleB le ragadiB gli ascessiB de%ono sempre solle%are il sospetto di
Crohn perchL spesso si %eri!icano prima che si e%iden"ino i sintomi classici.

9-
<e complica"ioni sono:
Fistole
"indrome da malassorbimento per l&ileite terminale
1pisclerite
Fveite
1ritema nodoso
Flcere a%tose
Flcera peptica del duodenoB che puK anche progredire a stenosi pilorica
Calcolosi della colecistiB do%uta ad una diminu"ione del riassor6imento della 6ile e aumento della sua
litogenicit7. Possono anche %eri!icarsi calcoli di ossalatoB sia per la disidrata"ione secondaria alla
diarreaB sia per il maggior riassor6imento di ossalato stesso.
pioderma gangrenoso
irite ed episclerite
ne%rolitiasi /30M1
8aramente si ha interessamento epatico a di!!eren"a della colite ulcerosa.
Terapia
alle%iamento sintomatologico dei crampi intestinali: anticolinergici, difenossilato 32-5 mg#, loperamide 32-
% mg#, codeina 315-!0 mg# fino a % 'olte al giorno.
"ul%asalazina! acido 5 amminosalicilico retard a dosaggi minimi efficaci
Terapia corticosteroidea! prednisone ad alte dosi 3%0-60 mg/die# a scalare, idrocortisone 3200-!00
mg/die# a scalare
anti6iotici a largo spettro contro gram Q e anaero6i /metronidazolo 1-1,5 g/die#, ciprofloxacina
mmunomodulanti: azatioprina 32-!,5 mg/"g/die#, 6 mercaptopurina 31,5-2,5 mg/die#
+erapia chirurgica: di solito necessaria solo nei casi di ostru"ioni intestinaliB ascessi o !istole intratta6ili
CANCRO DEL COLON
l cancro del colon G una patologia molto !reFuenteB seconda solo alla neoplasia del polmoneB e causa le
morte di oltre 50.000 pa"ienti all&anno solo negli >)'. <&inciden"a si aggira attorno a 3000300 casi /10
5
.
+ale %alore cresce con l&a%an"are dell&et7B raggiungendo un picco di inciden"a attorno a *50,3 anni.
maschiB andando a%anti con l&et7B assumono un rischio moderatamente maggiore.
Eziologia
!attori di rischio sono molteplici e tutti attentamente studiatiB a causa della !reFuen"a con cui Fuesta
patologia si presenta e della sua s!a%ore%ole prognosi.
Dieta! .ella maggior parte dei casi G il !attore am6ientale che aumenta il rischio di inciden"a di Fuesta
malattiaB tanto che il maS di inciden"a si ha nei Paesi occidentali e nelle aree ur6ane. CosP come accade per
le patologie cardio%ascolariB esiste una rela"ione diretta !ra il cancro del colon e numero di calorie, grassi
animali, proteine nella carne e oli. !attori genetici non sono in Fuesto caso in!luentiB dato che i gruppi
migranti acFuistano il rischio delle popola"ioni ospiti.
<a dieta occidentale contiene piN grassi animaliB che pro6a6ilmente determinano un aumento della !lora
6atterica intestinale anaero6icaB che con%erte i sali 6iliari in cancerogeniB e inoltre G po%era di !i6reB con
conseguente rallentamento del transito intestinaleB ristagno di ci6o e accumulo di cancerogeni nella mucosa.
)oprattutto l&ele%ata introdu"ione di grassi animali sem6ra il principale !attore non ereditarioB associato alla
scarsa introdu"ione di vitamine antiossidanti come A,C,1
)oliposi del colon! la poliposi del colon G una condi"ione ereditaria rara caratteri""ata dall&insorgen"a di
migliaia di polipi in tutto l&intestino crasso. <a muta"ione si trasmette come carattere autosomico dominanteB
ed G caratteri""ata da una dele"ione del 6raccio lungo del cromosoma 5B con perdita degli oncosoppressori
implicati nella tras!orma"ione maligna dei polipi adenomatosi. pa"ienti a!!etti cominciano a s%iluppare
polipi entro il 25W anno di et7B e se non trattati praticamente tutti hanno un carcinoma del colon. >na %olta
identi!icati Fuesti pa"ienti de%ono essere trattati con colectomia totale. !igli di soggetti malati de%ono essere
controllati !ino al trentacinFuesimo anno di %itaB e per !arlo 6asta la sigmoscopia in Fuanto i polipi si
distri6uiscono uni!ormemente in tutto il crasso.
*0
Cancro %amiliare non poliposico del colon! detta anche malattia di <4nchB G una condi"ione ereditaria
autosomico0recessi%aB caratteri""ata da un&aumentata inciden"a all&interno del gruppo !amiliare del cancro
del colon. ' di!!eren"a della poliposiB la !reFuen"a di insorgen"a del carcinoma G massima nella por"ione
prossimale del colonB e l&et7 di insorgen"a G piN 6assa che nella popola"ione generale. )pesso i pa"ienti
hanno in associa"ione altre condi"ioni di neoplasie associate
0alattia in%iammatoria intestinale! come altro%e messo in e%iden"aB esiste una stretta associa"ioneB che si
ra!!or"a con il tempoB !ra la 8C> e l&insorgen"a di una neoplasia del colon0retto.
'ltre condi"ioni ad alto rischio sono:
)treptococcus @o%isB per ragioni non noteB si associa ad un aumento dell&inciden"a del tumore
Fuando sostiene una 6atteriemia o una sepsi intestinale
;umo di sigaretta
Anatomia patologica
Colon )H:
stenosanti
scirrose
polipoidi Q ulcerati%e
Colon (H:
%egetanti o a ca%ol!iore
Arigine: S lo O dalle ghiandole mucose. +rattasi Fuindi di adenocarcinomi nel -5M dei casi. .egli ultimi
anni la locali""a"ione a destra G aumentata.
Clinica
Colon "J Colon DJ
)anguinamento rosso %i%o assente /sangue occulto1
$aria"ioni dell&al%o OOO /!alsa diarrea o stipsi1 000000
Astru"ione O O/0
'nemi""a"ione O/0 OO
>na %aria"ione dell&al%o impro%%isa in un pa"iente di me""a et7 de%e indicare un allarme per un possi6ile
carcinoma. <e %aria"ioni dell&al%o non si mani!estano molto se il tumore G locali""ato a destraB perchL le !eci
sono liFuide Fuando arri%ano dall&ileoB e Fuindi non %engono ostacolate dalla presen"a del carcinoma. '
sinistra si osser%ano anche crampi addominaliB occasionale ostru"ione e persino per!ora"ione. n%ece a destra
c&G piN spesso sanguinamentoB che puK essere anche cosP intenso da dare anemia acutaB tachicardia e
palpita"ioniB perchL le lesioni carcinomatose spesso si ulcerano.
carcinomi del rettoB che spesso si associano a ematoche"ia o proctorragiaB danno regolarmente tenesmoB e
6asta l&esplora"ione rettale per di!!eren"iarle da un carcinoma del colon.
Diagnosi, prevenzione e screening
)toria clinica
=same o6ietti%o
C='
Clisma opaco con doppio me""o di contrasto
Colonscopia con 6iopsie multiple
+'C
8M.
<&identi!ica"ione di neoplasie piccoleB non in!iltranti e in indi%idui asintomatici migliora di gran lunga la
terapia chirurgicaB e Fuesto G su!!iciente a giusti!icare i programmi di screening in soggetti predispostiB ma
anche nell&intera popola"ione sopra i 50 anni. (i solito si !anno sui parenti di primo grado di malati.
noltre piN del 90M delle lesioni sono locali""ate nel retto0sigmaB e Fuindi !acilmente accessi6ili.
protocolli per lo screening dei soggetti a rischio sono i seguenti:
*1
"creening a K, anni "creening a 4, anni
)angue occulto nelle !eci =splora"ione rettale
=splora"ione rettale 8etto0sigma0scopia
Colonscopia 305 anni totale
.ei pa"ienti con il cancro del colon la prognosi dipende dal grado di penetra"ione della parete e
dall&interessamento lin!onodaleB e dalla presen"a di metastasi a distan"a. =& stata Fuindi costituita la
stadia"ione di (>E=)B eFuiparata al +.MB come riportato di seguito.
<a maggior parte delle recidi%e si hanno dopo 3 anniB e la sopra%%i%en"a a 5 anni di%enta un indicatore di
guarigione a66astan"a attendi6ile.
Terapia
8imo"ione chirurgica radicaleB con particolare atten"ione alla presen"a di metastasi a distan"a. l C=' G un
pre"ioso aiuto per la pre%en"ione delle recidi%eB e il dosaggio semestrale dell&antigene de%e essere e!!ettuato
per almeno 5 anni dopo l&inter%ento.
'nche la periodica /ogni 3 anni1 sor%eglian"a endoscopica e/o radiologica del colon G un elemento
importante.
n condi"ioni di tumori particolarmente estesi o in!iltratiB G consiglia6ile la radioterapia preoperatoria. <a
chemio che di solito si !a con 5!luorouracile resta ancora poco e!!icace nel trattamento della malattia
direttamenteB ma puK essere utile nel post0operatorio.
Du:es T40 4umerica Descrizione "opravvivenza
a K anni
' +1.0M0 1
.eoplasia limitata alla mucosa e alla sottomucosa
T-0
@1 +2.0M0 2
.eoplasia estesa alla muscolare
,5
@2 +3.0M0 2
=stesa alla sierosa o oltre essa
*00,0
C +S.1M0 3
nteressamento dei lin!onodi regionali
35095
( +S.SM1 3
Metastasi a distan"a
5
*2
CAP 5 MALATTIE EPATICHE
EPATITI CRONICHE
Malattie in!iammatorie epatiche in cui la necrosiB l&in!iamma"ione e i mo%imenti en"imatici durano oltre sei
mesi.
<a classi!ica"ione oggi in uso G Fuella e"iologica:
'utoimmune
$irale cronica
@
C
@ O (elta
'ltri %irus
(a !armaci
Criptogenetica
6rida /autoimmune O P@CJ autoimmune OP)C1
(al punto di %ista clinicoB Fueste condi"ioni danno:
'noressia 93M
'stenia 9*M
ttero 3,0-,M
=patosplenomegalia 50M
)pider ne%i 53M
(olore addominale 12030M
'cne 21M
8ash -M
=nce!alopatia 00-M
'scite Q edemi -02*M
$arici eso!agee 2*M
rsutismo 9025M
Cushing 5M
l danno epatico di norma pro%oca dei mo%imenti en"imatici. Cuesti possono essere pro%ocati e dagli
epatocitiB e dalle cellule delle %ie 6iliari. .el primo casoB saranno =#T e =)T ad essere alteratiB mentre nel
secondo saranno AL) e gamma=T.
'ltri indici importanti di !un"ionalit7 epatica sono il tasso di albumina sierica e il T)T. Cuesti in!atti sono
parametri che riguardano due sostan"e prodotte dagli epatociti. n particolare il +P+ G piN a!!ida6ileB perchL
la protrom6ina ha una emi%ita di poche oreB e Fuindi la sua !un"ionalit7 G direttamente correlata alla
produ"ione epatica.
%alori normali di 6iliru6ina sono di 1mg/dl B di cui il 30M G direttaB il 90M indiretta. Cuella diretta G non
coniugata. <&ittero !ranco si ha con %alori al di sopra di 3 mg/dlB mentre !ra 1 e 3 si parla di su6ittero.
Epatite cronica autoimmune
Malattia non !reFuenteB caratteri""ata da continua necrosi epatocellulare e in!iamma"ione di solito con
!i6rosiB che tende a progredire %erso la !i6rosi e l&insu!!icien"a epaticaB a %olte anche in modo molto rapidoB
essendo responsa6ile della morte del 30M dei pa"ienti nei primi 9 mesi di malattia.
!atogenesi
2li anticorpi diretti contro strutture autologhe che si ritro%ano con maggior !reFuen"aB e che hanno una
rile%an"a diagnosticaB sono in genere di tre tipi:
A4A BantinucleoE
"0A Banti muscolatura lisciaE
anti LO0 Bmicrosomi epaticiE
'ltre proteine della mem6rana epatocitaria
>n ruolo patogenetico importante ce l&ha anche l&immunit7 cellulomediataB soprattutto per la genesi delle
artralgieB %asculiti cutanee e glomerulone!riti da immunocomplessi.
*3
(linica
)e66ene possa assomigliare ad una epatite acuta %irale per il suo esordio impro%%isoB in genere la malattia G
caratteri""ata da un procedere con !asi alterne di remissione e riacuti""a"ione.
n genere G associata ad altre mani!esta"ioniB eStraepaticheB soprattutto in gio%ani donne:
8ash
'rtriti e artralgie
Colite ulcerosa
Pseudo0pericardite
2. cronica
(ia6ete mellito
Miocarditi
+iroiditi
Cirrosi epaticaB indici di epatite e relati%e complican"e.
n molte di Fueste pa"ienti '<PB glo6ulineB 6iliru6ina sono nella norma e le 2A+ e 2P+ sono solo
moderatamente aumentate. n%ece il +P+ G spesso alteratoB soprattutto nelle !asi a%an"ate della malattia.
=sistono 3 !orme cliniche di epatite autoimmuni:
Tipo 1 Tipo 2a Tipo 2b Tipo 3
'utoanticorpi tipici '.'B )M'B p0
'.C'
<EM2B anti p350B
anti citosol epatico
anti <EMB anti p350 anti )<'
'ntigeni c p350 (9 p350 (9 Citoscheletro
A%erlapping con #C$ 11M 0 330,9M 0M
Pa"iente
*0M;B di me""a et7B
con caratteristiche
lupoidi
(i solito 6am6iniB nell&area mediterraneaB una !orma
associata ad #C$ che in%ece interessa pa"ienti di et7
piN a%an"ata
-0M;B caratteristiche
simili a Fuelle del gruppo
1
2iagnosi
criteri diagnostici si di%idono in criteri di certe""a e di pro6a6ilit7
Criteri di certezza
'ssen"a di markers di in!e"ioni %irali
'ssen"a di !attori di rischio di contagio per %ia parenterale
.o assun"ione di alcool o !armaci
g2 T[ 1B5 S %alori normali
'.'B )M'B anti0<EM: titolo almeno 1:,0
2A+B 2P+ aumentate di 309 %olte
.ecrosi periportale
'ssen"a di lesioni 6iliariB granulomiB siderosiB depositi di rame. n Fuesti casi G in%ece pro6a6ile una
sindrome da o%erlapping. Cueste purtroppo sono molto comuni e con!ondono la diagnosi.
#<'@,B (83B (83
Criteri di probabilitA
'umenti piN contenuti di g2B autoanticorpi
'nticorpi anti )<'B ')2P08 /asialoglicoproteine Q 8ecettore1
#<' @,(83/(83 /criterio necessario1
)esso ;
#erapia
<a terapia G 6asata sui glucocorticoidiB che migliorano la sopra%%i%en"a dei pa"ientiB il Fuadro clinico e
6iochimicoB ma non sem6ra possano inter%enire con e!!icacia nella pre%en"ione della cirrosi.
)rednisone e Azatioprina.
Epatiti infettive
3patite 5
*3
<&#@$ G un %irus a (.' mantellato in grado di integrarsi nel genoma epatocitario determinando
l&espressione dei geni %irali. i= sem/rere//e essere alla /ase della correlazione tra epatite > e
epatocarcinoma.
.el periodo ini"iale dell&in!a"ione si ha presen"a in circolo di %irioni insieme ad un eccesso di particelle di
#6s'gB #6e'gB (.' e (.' polimerasi.
l %irus si trasmette per %ia parenterale.

principali marcatori di in!e"ione da #@$ sono:
.7sAgB prodotto del gene )B corrispondente alle proteine di super!icie del %irioneB compare durante
l&insorgen"a dei sintomi e scompare prima della produ"ione degli anticorpi speci!ici /periodo
finestra1 dando origine al cosiddetto periodo di laten"a.nei portatori sani e nell&epatite cronica non si
ha scomparsa di #6s'g ne comparsa di #6s'6.
.7cAg, prodotto del gene CB corrisponde in%ece al core nucleo capsidico del %irioneB non si isola mai
nel sieroB ma solo in coltura su 6iopsia epaticaB in Fuanto rimane contenuto dentro l&epatocita o si
tro%a associato alle proteine di super!icie
.7eAg, proteina solu6ile prodotta dal gene CB ma con un sito trascri"ionale di%erso. =& in pratica la
!orma solu6ile del gene CB ed G il mar?er pi; attendi/ile di infezione da 'irus @>*.gli #6e'g hanno
ele%ati li%elli durante il periodo di incu6a"ione che dura 103 mesiB sono indice di atti%a replica"ione
%irale e di trasmissi%it7
.73 D4A e .73 D4A<polimerasi sono gli indici piN sensi6ili di replica"ione %irale e Fuindi di alta
contagiosit7B la loro comparsa coincide con Fuella dell&#@e'g
2li anticorpi contro il %irus sono rappresentati da:
.bsAb hanno !un"ione protetti%a e la loro comparsa indica guarigione completa ed immunit7
che dura per tutta la %ita
.beAb compaiono piN precocemente rispetto agli #6s'6 /non c&G periodo di laten"a1Bla loro
presen"a indica scarsa o nulla trasmissi%it7B non hanno !un"ione protetti%a ma preditti%a in
Fuanto indicano prognosi positi%a. .ell&epatite cronica non si ha scomparsa di #6e'6 ne
scomparsa di #6e'g
.bcAg sono i primi a comparire sotto !orma di gM che indicano in!e"ione recente e
permangono per tutta a %ita sotto !orma di g2 che indicano guarigione ed immunit7.la loro
comparsa ha un importan"a dal punto di %ista diagnostico in Fuanto tra la scopmparsa
dell&#6s'g e la comparsa dell&#6s'6 trascorre un periodo de!inito !inatra immunologica in
cui l&unica pro%a dell&in!e"ione G la presen"a dell&#6c'6. 'nche l&#6c'6 non G un
anticorpo protetti%o.
'ttualmente l&#@$ G la seconda causa di epatite %iraleB anche per %ia della pre%en"ione e della %accina"ione.
+utta%ia la pre%alen"a rimane alta nel mondo /300 milioni circaB la maggior parte dei Fuali concentrati in
'!ricaB do%e il 10M della popola"ione G sieroO ed G ele%ata anche l&inciden"a dell&#CC primiti%o.
<&epatite @ si attecchisce soltanto nel 35M dei contagiatiB e puK a%ere i seguenti aspetti:
,50-0M tipica o autolimitante
5010 cronica
cronica attiva che e%ol%e %erso la guarigione anche se tardi%a
cronica persistente che e%ol%e %erso la cirrosi epatica
portatore sano
103M %ulminante
La %orma acuta classica, detta anche ittericaB ini"ia con !e66reB artriti ed esantema maculo0papulare su
6ase immunitariaJ !a seguito poi il periodo ittericoB che non G M' accompagnato da !e66re /se G presente
sospettare altre condi"ioni concomitanti come colangiti e anemia emolitica1.
;attori prognostici negati%i:
clinici: torpore e in%ersione del rapporto sonno0%egliaB segni di ence!alopatia epaticaB !egato diminuito di
dimensioni /S necrosi massi%a e non per reale risolu"ione del processo in!iammatorio1
laboratoristici: aumento del tempo di protrom6inaB aumento delle transaminasi 2A+ /iso!orma
mitocondria0le1
*5

La %orma cronica, dopo una !ase ini"iale ad alti li%elli di replica"ione il %irus in cui si osser%ano in
circolo i marcatori di replica"ione %irale /#6e'gB (.' e (.' polimerasi1 si integra nel genoma
dell&epatocitaB l& #6c'g scompare negli epatociti ed il danno necrotico in!iammatorio diminuisce !ino a
scomparire del tutto.
.on sono piN dimostra6ili in circolo i marcatori di replica"ione %irale Fuali #6e'gB (.' e (.' polimerasi
mentre l&#6s'g continua ad essere presente.
<a pro6a6ilit7 di s%iluppare una cronici""a"ione dipende dall&et7 in cui G stata contratta l&in!e"ione:
generalmente Fuesta nei 6am6ini produce un&in!e"ione acuta clinicamente silente che s!ocia al -0M in una
in!e"ione cronica. 'l contrario negli adulti la M di cronici""a"ione G del 20M e la T parte di Fuesti casi si
associa a in!e"ioni acute di scarsa/nulla e%iden"a clinica.
<a malattia cronica si presenta in un %ario spettro di sintomi da asintomatica /solo modesto mo%imento delle
transaminasi1 ad una malattia de6ilitante con sintomi classici che progredisce !ino all&insu!!icien"a epatica
terminaleB preceduta da esacer6a"ioni passeggere. )pesso la diagnosi %iene !atta Fuando compaiono i sintomi
classici della cirrosi.
dati di la6oratorio consistono in un&ipertransaminasemia /che puK !luttuare tra 100 e 10001B con l&'lt T
dell&'st Q il rapporto si in%erte nella cirrosi. <&'<P non G indicati%a e gli altri %alori /6iliru6inaB P+B
protidemia1 si alterano solo nelle !asi terminali.si osser%a ridu"ione delle glo6uline.
2l portatore cronico G asintomatico e presenta nel siero la presen"a di #6s'g sen"a altri marcatori di
in!e"ione. .on %i G presen"a di #6s'6 perciK il soggetto ha la capacit7 di trasmettere la malattia. noltre
Fuesti soggetti hanno una aumentata pro6a6ilit7 di andare incontro al C=C.
candidati migliori per l&a%%io di una terapia anti%irale sono p". mmunocompetentiB con epatite @ 6en
compensata in !ase replicati%aB meglio se acFuisita in et7 adulta e la cui durata sia O 6assa possi6ile /U1B5
anni1. <a terapia si !a con 2F4 e consiste in un ciclo di 3 mesi di inie"ioni giornaliere sottocutanee di ca. 5
milioni di unit7J essa produce una sierocon%ersione %erso la !ase non replicati%a nel 30M dei casi. >n 6uon
risultato si accompagna anche a un&ele%a"ione delle transaminasiB per l&e!!etto poten"iante dell&;.
sull&atti%it7 citotossica diretta contro gli epatociti in!ettati. <e recidi%e dopo la sierocon%ersione sono molto
rare /102M1.
>n&alternati%a all&;. sono i corticosteroidiB che usati a lungo sono sicuramente deleteri ma se sono
somministrati 6re%emente inducono un aumento dell&espressione degli 'g %irali sulla mem6rana degli
epatociti di modo che i <.+B una %olta riacFuistate le capacit7 pretrattamento potre66ero aggredire con O
e!!icacia le cellule in!ette.
.ei portatori asintomatici la terapia peggiora la malattia e aumenta l&entit7 del danno epatico mentre nelle
!orme croniche terminali l&unica op"ione %alida G il trapianto di !egato.
3patite 2
<&#($ o agente G una particella %irale di!etti%a a 8.'che necessita della contemporanea in!e"ione
epatica da parte del %irus @ /o di un altro #epa(.'%irus1B per comporsi correttamente ed entrare nella
cellula.
)i puK a%ere una coin!e"ione ad opera di #@$ e #($ o una superin!e"ione di #($ in soggetti gi7 in!etti da
#@$:
<a con!e"ione con l&#@$ non peggiora signi!icati%amente la prognosi
<a superin!e"ione G un&e%enien"a piN rara ma anche molto piN gra%eB poichL puK causare una necrosi
epatica acuta !atale o accelerare enormemente la progressione a cirrosi.
<a diagnosi %iene !atta tramite la ricerca dell&#($ nel sangue o in 6iopsia epatica o tramite la ricerca di gM
anti0#($.
l %accino anti0epatite @ protegge anche dall&epatite (.
<&2F4 puK produrre remissioni durature e prolungata ridu"ione della replica"ione %irale ma sono
necessarie dosi molto alte e a lungo. P" in !ase terminale rispondono positi%amente al trapianto e solitamente
solo il %irus d recidi%a nel !egato nuo%o con U conseguen"e.
*9
3patite (
l %irus C G un %irus simile ai !la%i%irusB con una alta capacit7 di mutare: in e!!etti l&in!e"ione produce
anticorpi in parte neutrali""anti /e Fuesto ne limita la di!!usione ai !amiliari1B ma Fuesti sono di 6re%e durataB
e non sono protetti%i nL nei con!ronti di una seconda in!e"ione da parte dello stesso sierotipoB e nL da parte di
altri %irus.
'ncora oggi G di!!icile identi!icare il %irus C. metodi di ele"ioneB la PC8 e l&i6rida"ione con sonde di (.'
rimangono costosi e complessi.
<&epatite C si trasmette tramite sangue ed emoderi%atiB incerta G la trasmissione sessuale e da madre a !eto.
l contagio non comporta necessariamente in!e"ione poichG insieme al %irus possono essere trasmessi anche
gli anticorpi.
<&in!e"ione attecchisce nel 100M dei contagiatiB e si presenta:
-5M asintomatica
5M sintomi simil0in!luen"ali
.onostante la scarsa sintomaticit7 nel 50M dei casi si ha l&e%olu"ione da epatite acuta in epatite cronica che
spesso degenera in cirrosi che predispone all&insorgen"a del carcinoma epatocellulare.
L'.C3 6 considerato un virus cancerogeno a tutti gli e%%etti ed 6 la prima causa di epatocercinoma.
<&epatite cronica si caratteri""a per l'astenia /il sintomo O !reFuenteancorchG generico1B l&ittero G raro come
pure le mani!esta"ioni eStra0epaticheB ad ecce"ione della crioglobulinemia mista /o essen"iale1.
ComunFue sono possi6ili anche Fui danni da MC come la )indrome di ):ogren e la por!iria cutanea tarda.
%alori delle transaminasi tendono a oscillare ma comunFue sono 6assi nella malattia di %ecchia data..

<a diagnosi %iene !atta tramite ricerca del %irus e dell&8.' %irale a li%ello sierico tramite PC8.
<a presen"a in circolo di #C$ puK essere indice di risposta immune ma non necesssariamente di atti%it7
della malattiaB mentre la presen"a di 8.' G indice dell&atti%it7 della malattia.
>n altro marcatore G l&#C$ '6 anticorpo no protetti%o che indica Fuasi sempre in!e"ione.
<a prognosi a lungo termine di p" #C$O politras!usi non G tanto di%ersa da una popola"ione di controllo
sanaB poichL l&epatite cronica C0relata tende a progredire molto lentamente anche se con esito Fuasi sempre
gra%e. <a progressione puK essere O rapida in indi%idui geneticamente predispostiB con alti li%elli di #C$0
8.' nel sangue o con epatopatie concomitanti o de!icit di 1 Q antitripsina.
Terapia
2F42b 3 milioni di unit7 per %ia sottocutanea 3 %olte alla settimana per 9 mesi. n alternati%a si puK usare
la ribavirina.
<a terapia non G applicata ai p" con malattia lie%e o asintomatica e nemmeno a Fuelli con cirrosi
scompensata /trapianto1B con Fualche rara ecce"ione se G presente crioglo6ulinemia sintomatica.
3patite 3
)imile all&#'$B G un %irus a 8.'O a singola elicaB di 32 nmB a trasmissione oro!ecaleB presente in 'siaB
'!rica e 'merica centrale. Per molte caratteristiche appartiene agli al!a%irusB ma G sierologicamente di%erso
da ogni altro.
<&epatite = G clinicamente simile all&epatite ' e si associa a gastrenterite.
.on G ancora disponi6ile un test di routine per lo screening. <a malattia ha una letalit7 trascura6ile tranne
nelle donne incinte do%e inspiega6ilmente raggiunge il 20M.
3patite 6
;la%i%irus a 8.' da -B3 E6p con trasmissione parenterale scoperto nel 1-90. Piuttosto raroB se66ene
identi!ica6ile solo con la PC8B sem6ra che non sia in grado di dare una in!e"ione clinicamente e%idente se
non in associa"ione con l&#C$.
Epatiti croniche da farmaci
<e sostan"e tossiche che possono dare un danno epatico diretto e prolungato sono moltissime. Per Fuesto
moti%oB ogni pa"iente che arri%a con ittero ed interessamento epatico de%e essere attentamente %alutato con
**
anamnesi e screening %ari sulla possi6ilit7 di un contatto pro!essionaleB medico o am6ientale con le seguenti
categorie di composti:
)ostan"e di pro%enien"a industriale: tetracloruro di car6onioB !os!oro gialloB tricloroetilene.
Actapeptidi 6iciclici: a%%elenamento epatico da !unghi /amanita e galerina1
$ari !armaci comuni: paracetamoloB metildopaB isonia"ideB sodio %alproatoB alotanoB !enitoinaB
clorproma"inaB amiodaroneB eritromicinaB contraeccetti%i oraliB steroidi ana6oli""antiB trimetoprim.
<e sostan"e tossiche elencate agiscono spesso come tossina diretta o come e!!etto dei meta6oliti epatici
prodotti in loco. 2li e!!etti sul !egato sono dose0dipendenti e sono pre%edi6ili sulla 6ase dell&esposi"ione.
Cuesto non %ale nel caso di rea"ioni idiosincrasiche a !armaciB Fuando l&e!!etto G impre%edi6ile e
indipendente dalla dose. +ali rea"ioni sono giusti!icate sulla 6ase di una reatti%it7 immunologica e anche
sulla personale capacit7 meta6oli""ante del (M=)B del P0350 e sulla capacit7 detossi!icante dei sistemi
microsomiali.
$engono di seguiti descritti i meccanismi di a"ione di alcuni dei composti piN importanti.
)aracetamolo! (anno epatico direttoB necrosi centrolo6ulare. (ose letale a 25gB danno epatico clinicamente
mani!esto a 10015g. (opo 3012 ore dall&ingestione si %eri!icano nauseaB %omitoB diarrea e shockB che
successi%amente si attenuano e compaiono i segni di tossicit7 epatica. <e transaminasi possono arri%are a
10.000. l danno G sostenuto da un meta6olita tossico prodotto dal P0350B che G inatti%ato tramite
coniuga"ione con i glutatione. Cuando G in eccessoB si lega co%alentemente a molte molecole intracellulari.
Alotano! 8ea"ione idiosincrasica a Fuesto composto usato pre%alentemente nella pratica anesteticaB e
strutturalmente simile al cloro!ormio. '66astan"a rara. )uccede per lo piN nelle donneB e si mani!esta dopo
*010 giorni con !e66reB leucocitosi ed ittero. C&G necrosi epatica massi%a come per l&epatite %irale.
0etildopa! <ie%i rea"ioni con modeste altera"ioni della !un"ionalit7 epatica nell&105M dei pa"ienti in
terapiaB che di solito scompaiono da soli sen"a 6isogno di sospendere la terapia. ' %olte perK c&G necrosi a
ponte simile all&epatite %iraleB che di solito si risol%e alla sospensione della terapia.
2soniazide: Cuesto !armaco antitu6ercolare produce nel 10M dei pa"ienti un innal"amento delle transaminasi
a %alori di solito in!eriori alle 200 unit7. .ei soggetti piN an"ianiB c&G perK la possi6ilit7 di un danno piN
gra%eB simile all&epatite %iraleB che ha una mortalit7 del 10M. Cuesta tossicit7 diretta %iene poten"iata
dall&alcool e dall&assun"ione della ri!ampicina.
1ritromicina: <&e!!etto piN importante G la rea"ione colestaticaB per altro raraB che si ha nelle prime 203
settimane di trattamento. <a malattia ricorda una colica 6iliare acutaB e alla 6iopsia si osser%a in!iltrato
periportale che pro%oca la stasi. =& una rea"ione idiosincrasica in!iammatoria.
'ltri composti che danno la rea"ione colestatica sono i contraccetti%i oraliB alcuni anti6iotici e gli steroidi
ana6oli""anti
Epatiti e lesioni epatiche da alcool
;attori che in!ulen"ano il danno epatico da alcool.
HuantitA e modalitA dell'abuso! pericolosi sono Fuantitati%i giornalieri maggiori di 90g nell&uomo e 30
g nella donna. =& importante anche la durata /la cirrosi si s%iluppa dopo 10015 anni1
"esso! la donna G piN %ulnera6ileB per un ridotto $d e minor e!!icacia di ossida"ione del p350
Fattori genetici! polimor!ismi del P350 e del M=A)
Fattori nutrizionali: la malnutri"ione aggra%a i danni da alcool
l danno epatico da alcool G pro%ocato da due meccanismi:
Produ"ione di acetaldeideB capace di danneggiare le mem6rane cellulare legandosi ai !os!olipidi
ncremento della ridu"ione del .'(#B che ha come conseguen"a una serie di importanti altera"ioni
meta6oliche
8idu"ione della gluconeogenesi
'umento dell&acido lattico /lattosi1
'umento della produ"ione di corpi chetonici /chetosi1
*,
8idu"ione dell&escre"ione di acido urico c /iperuricemia1
8idu"ione dell&osida"ione degli acidi grassi che si accumulano in %acuoli steatosi
l danneggiamento del parenchima epatico attra%ersa tre stadi progressi%i.
"teatosi epatica
=& il reperto piN !reFuenteB G caratteri""ata da accumulo di lipidi pre%alentemente locali""ati negli peatociti
della "ona centrolo6ulareJ il !egato G aumentato di %olume ma con consisten"a normaleB il pa"iente si
presenta generlmente asintomatico ed i test 6iochimici si presentano solo lie%emente alteratiB la sospensione
dell&alcol porta ad una progressi%a risolu"ione del Fuadro clinico con scomparsa degli accumuli lipidici.
1patite alcolica
=& caratteri""ata da necrosi ialina degli epatociti e rapida e%olu"ione %erso la !i6rosi e la cirrosiB la lesione
istopatologica consiste nella triade: ialinosiBin!iltra"ione di leucociti polimor!onucleati e sclerosi delle %ene
centrolo6ulariB il Fuadro clinico G piN gra%e e progredisce %erso l&insu!!icien"a epatica e gli esami 6iochimici
ri%elano una altera"ione della !un"ionalit7 epaticaB la prognosi G peggiore della steatosi e nella maggior parte
dei casi si ha progressione %erso la cirrosi /la mortalit7 e dell&,0M a causa delle altera"ioni meta6oliche1
l Fuadro tipico G anoressiaB nauseaB %omitoB malessereB calo ponderaleB distur6i addominali e itteroB con
!e66re ele%ata nella met7 dei casi.
.ei casi gra%i possono essere anche presenti i segni delle complica"ioni della cirrosiB asciteB edemaB
ence!alopatia e sanguinamento. 'nche Fuesti casi estremi tendono a migliorare e addirittura a regredire
completamente con l&astensione dall&alcoolB ma lo !anno con estrema lente""aB e possono a%ersi crisi di
insu!!icien"a epatica per!ino !atali.
.elle lesioni epatiche da alcoolB il Fuadro clinico di malattia epatica si accompagna anche a sintomi che
denotano il coin%olgimento multisistemico:
ipertro!ia delle parotidi
ipoglicemia
ulcera peptica
pancreatite cronica
malnutri"ione
malassor6imento
altera"ioni del ).C come il delirium tremens che si %eri!ica Fuando %iene sospeso il consumo di alcol
/da non con!ondere con l&ence!alopatia portositemica1
scadimento intelletti%o
atassia /da danni al cer%elletto1
atroi!a cere6rale
cardiomiopatia alcolica
distur6i ematologici come anemia megalo6lastica do%uta sia a ridotto assor6imento di %itamina 612 che
a danno midollare
miopatia do%uta a neuropatia
;ino a Fuesto li%elloB la terapia G regredi6ile con la cessa"ione dell&assun"ione di alcool.
Cirrosi alcolica
=& del tutto sintomatica nel 10M dei pa"ienti ed G riscontra6ile in associa"ione all&epatite alcolicaB nella
maggior parte dei casi G di tipo micronodulareB il Fuadroclinico ed i test di la6oratorio sono Fuelli
corrispondenti ai di%ersi stadi propri della cirrosi.
<a cirrosi da etanolo G tipicamente centrolobulare a di!!eren"a di Fuella %irale che parte per lo piN dagli
spa"i portali.
Altre a Fuelli gi7 descrittiB altri meccanismi con cui l&etanolo produce danno nel !egato sono lo stimolo
diretto alla sintesi del collagenoB altera"ioni immunologiche delle proteine del citoscheletro e della
mem6ranaB ini6i"ione della sintesi della @12 e Fuindi del (.'.
*-
(al punto di %ista macroscopicoB si puK a%ere una cirrosi ipotro!ica Fuando il !egato assume un peso ridottoB
minore di 1B5 EgB che di solito G micronodulare /ma non G la regola1B e una cirrosi ipertro!icaB con peso T di
1B5 EgB di solito macronodulare /ma non sempre1.
)peci!ica G l&anemiaB macrociticaB da caren"a di @12B piN raramente ipocromica da caren"a di ;e
OO
e
secondaria alla malnutri"ioneB ma anche alla diretta soppressione della %unzionalitA midollare da parte
dell'alcool. n alcuni soggetti G stata descritta anche acantocitosi, do%uta all&ipercolesterolemia.
>n dato importante G il rapporto =#TD=)T BA"TDALTE c&e 6 C 2. Cuesto rapportoB che G in%erso rispetto
a Fuanto si %eri!ica nell&epatite %iraleB G legato alla ini6i"ione diretta dell&alcool nella sintesi della '<+B che
puK essere rimossa con la somministra"ione di P<P.
' di!!eren"a della cirrosi da Fualsiasi altra causaB Fuella alcolica richiede un trattamento con dieta
iperproteicaB per contro6ilanciare gli e!!etti della malnutri"ione e della dispersione proteica con la
paracentesi.
;armaci particolari come i diuretici de%ono essere somministrati con cautelaB a causa del ridotto meta6olismo
epatico. n particolareB sedati%iB che possono essere utili nel trattamento di un alcolista e delle crisi di
astinen"a hanno Fuesto tipo di pro6lema.
CIRROSI EPATICA
Malattia cronica del !egato caratteri""ata da un completo so%%ertimento della normale architettura epatica
per la necrosi con successi%a !orma"ione di noduli di rigenerazione /che mancano della normale
architettura lo6ulare1 in un tessuto cicatri"iale di tipo %ibrotico.
<a !i6rosi a li%ello degli spa"i interlo6ulari determina il so%%ertimento dell&architettura %ascolare epatica
determinando ipertensione portale.
n 6ase alla dimensione dei noduli si possono distinguere 2 !orme di cirrosi:
Micronodulare con noduli U3 cm
Macronodulare con noduli T3 cm
<a conseguen"a diretta della cirrosi G l&ipertensione portale e l&insu!!icien"a epaticaB che costituiscono le
mani!esta"ioni sintomatologiche della malattia.
%nsufficienza epatica
Clinica:
"intomi epatici! 'noressiaB 'steniaB ttero
"intomi da ipertensione portale! =patosplenomengaliaB dolora6ilit7 epatica e dolore addominaleB
asciteB edemiB %arici eso!agee e circoli collaterali cutaneiB caput medusaeB emorroidiB raramente
sindrome da ipersplenismo
"indromi da diminuzione del metabolismo degli steroidi! Fuesta patologia pro%oca ginecomastia nel
maschioB assieme a diminu"ione della peluriaB ipotro!ia degli annessi cutanei e atro!ia testicolare.
.ella donna puK produrre amenorrea e aumento del rischio di carcinoma della mammella. Molti casi
di carcinoma mammario dell&uomo sono legati a Fueste condi"ioni di iperestrismo. <a presen"a di
ele%ate concentra"ioni di estrogeni G pro6a6ilmente alla 6asa della !orma"ioneB nei due sessiB di
particolari telangectasieB in altre condi"ioni idiopaticheB dette nevi a stella Bspider neviE. )i tratta di
dilata"ioni arterioseB che compaiono specie nel dorso delle mani e delle 6racciaB e che si
caratteri""ano per la dire"ione di riempimento che %a dal centro alla peri!eria. 2li estrogeni hanno
anche un e!!etto mineralcorticoidemimeticoB e Fuesto puK portare a riten"ione idricaB aggra%ando il
gi7 compromesso 6ilancio idrico e l&ascite. .ella donna sono inoltre possi6ili la sindrome di "tein
Le;ental e cicli ano%ulatoriB irsutismoB mani!esta"ioni cushingoidi
"indrome da accumulo di sali biliari! =ritema palmareB itteroB pruritoB accumulo articolare con
in!iamma"ione gottosa
Diminuzione della sintesi delle proteine del plasma: la albuminaB la principale proteina plasmaticaB
%iene normalmente sinteti""ata dal !egato e !ra le sue !un"ioni c&G Fuella di regolare la pressione
osmotica plasmatica. <a sua concentra"ione di 303 g/l G in!atti la piN ele%ata !ra le proteine
plasmatiche. <a caren"a di Fuesto !attore produce edemi e aggra%a il Fuadro dell&ascite
"indrome da accumulo di ammoniaca! ence!alopatia epatica
,0
Diminuzione della sintesi dei %attori della coagulazione! la %itamina E assor6ita a li%ello intestinale G
utili""ata nel !egato per la produ"ione di tre !attori della coagula"ioneB attra%erso la rea"ione
addi"ione di glutammato. <a %itamina E %iene assor6ita di meno anche per e!!etto dell&ascite che
pro%oca una congestione dei %asi lin!atici della mucosa intestinaleB con diminu"ione
dell&assor6imento delle sostan"e liposolu6ili. Cuesto e!!etto pro%oca sanguinamento grave delle
eventuali complicanze emorragic&e dell'ipertensione portale, e la presen"a di petecc&ie
emorragic&e. 8ende complicato lo s%olgimento della paracentesiB e delle 6iopsie epatiche.
Diminuzione del catabolismo dei %armaci: l parenchima epatico G sede del complesso del citocromo p0
350 e del (=M). l mancato !un"ionamento di Fuesti due sistemi G spesso alla 6ase di rea"ioni
eccessi%e e di !acili intossica"ioni da !armaci. <&alcolista che necessita del trattamento con !armaci
neurolettici de%e essere monitorato con estrema atten"ione. ;armaci come il paracetamolo o
l&eritromicina sono sconsigliati. )i possono in%ece dare il Tavor BarazepamE e il "erpo5, che non
hanno nessun meta6olismo epatico.
<a6oratorio
transaminasi sieric&e /'<+ e ')+1 sono in genere solo modestamente alterate
=T sono ele%ate soprattutto in corso di cirrosi alcolica o di epatocarcinoma essendo un indice
sensi6ile della colestasi presente in Fueste !orme
%os%atasi alcalina risultano ele%ate nel *0M dei pa"ienti con cirrosi soprettutto nei casi ad impronta
colestatica oppure in corso di cirrosi 6iliare o di epatocarcinoma.
Albumina indice della capacit7 protidosintetica epatica G in genere ridotto soprattutto nei pa"ienti che
presentano edemi e ascite
2pergammaglobulinemia policlonale /le g' sono aumentate incorso di cirrosi alcolicaB le g2 incorso
di cirrosi autoimmune e le gM in corso di cirrosi 6iliare primiti%a1
Tempo di protrombina G aumentato
Fattori della coagulazione /in particolare !attore $ e $1 sono ridotti
Leucopiastrinopenia secondaria all&ipersplenismo do%uto all&ipertensione portale
Anemia di tipo macrocitico in corso di cirrosi alcolica per de!icit di !ilati e di %itamina @12 o anemia
;e caren"iale secondaria al sanguinamento cronico delle %ie digerenti
%pertensione portale
<a normale pressione della %ena porta G molto 6assaB a dispetto della grande Fuantit7 di sangue che %i
circolaB perchL si ha normalmente una resisten"a epatica molto 6assa /circa 10015 cm#
2
A1. Cuando la
pressione supera 30B si instaura l&ipertensione.
Circoli collaterali
<&assen"a di %al%ole nel circolo %enoso portale !acilita il re!lusso del sangue dall&interno del parenchima
epatico alle radici della %ena portaB do%e la pressione G minore. Cuesto pro%oca l&accumulo di sangue nei
distretti a monteB e la presen"a di due complica"ioni dell&ipertensione portele: i circoli collaterali e le %arici
eso!agee.
principali circoli collaterali si hanno a li%ello delle anastomosi porto Q ca%ali:
"istema del etius! nello spa"io retroperitoneale anastomosi esistenti !ra le mesenteriche e le %ene
tri6utarie delle iliache esterne.
)lesso emorroidario! la %ena emorroidaria in!eriore G tri6utaria della ca%aB mentre la media e la
superiore %engono dalle mesenteriche
)lesso coronario<stomacico! a li%ello gastrico esistono anastomosi !ra le %ene dello stomacoB tri6utarie
della %ena splenicaB e le %ene eso!agee tri6utarie delle a"igos. varici eso%agee
)lesso periombelicale! anastomosi !ra le %ene del sistema della mammaria interna e dell&epigastrica e le
%ene collaterali del legamento !alci!orme del !egato caratteristico segno di caput medusae!
Fuando esiste anche asciteB assume le caratteristiche di una %era e propria ernia om6elicale.
3arici eso%agee
<&e%ento piN !reFuente /50M1 per Fuello che riguarda le emorragie digesti%e nell&etilista e nel cirrotico in
generale G la rottura delle %arici eso!agee. Cuesta e%enien"a drammatica G responsa6ile della morte dei
cirrotici in maniera in!eriore soltanto al carcinoma epatocellulare.
,1
<e moti%a"ioni per cui le %arici eso!agee sono con tanta !reFuen"a un e%ento drammatico sono molteJ esiste
intanto una complessa serie di intera"ioni idrodinamiche che portano il circolo %enoso dell&eso!ago ad a%ere
una pressione decisamente ele%ata.
Altre a FuestoB le %ene eso!agee si tro%ano nel contesto di una parete piuttosto piccolaB di spessore ridottoB e
con l&assen"a della sierosaJ la %icinan"a di strutture come i pilastri dia!rammatici e lo s!intere eso!ageo
in!eriore possono inoltre comprimere le %arici ed age%olarne la rottura.
' tutto Fuesto puK aggiungersi la sindrome di Mallor4 Q DeissB ossia la erosione della mucosa della
giun"ione eso!ago0gastrica per il ricorrente %eri!icarsi di episodi di pituitismoB nell&etilista cronico.
<e conseguen"e %anno dalla anemi""a"ione acuta piN o meno gra%e allo shock anche !ataleJ G importante la
diagnosi di!!eren"iale con altre cause di sanguinamento digesti%oB anche in Fuei pa"ienti che hanno un
processo conclamato di %arici. <&endoscopia =2() G il metodo migliore per %eri!icare Fuesto ed G anche la
metodica di ele"ione nel trattamento del sanguinamento delle %arici.
Ascite
<&ascite si diagnostica di solito in seguito all&osser%a"ione spontanea da parte del pa"iente di un gon!iore
dell&addome progressi%oB che puK anche essere doloroso. Cuando si raggiungono Fuesti e%entiB siamo
almeno sui 500 Q 1000 mlB che rappresentano la soglia di indi%idua"ione alla percussione.
<&indagine ecogra!ica G in grado di rile%are anche 100 Q 200 ml di liFuido li6ero nell&addome
ni"ialmente si de%e eseguire la paracentesi con ago sottile allo scopo di prele%are 200 ml di liFuido per
analisi. <o scopo della terapia G Fuello di ottenere una progressi%a perdita di liFuidiB da 500 a 1000 ml al
giornoB attra%erso la diuresi spontanea se possi6ileB oppure con l&uso di diureticiB o alla !ine tramite
paracentesi.
)eritonite batterica spontanea
pa"ienti con ascite e cirrosi tendono a s%iluppare una malattia spontanea di in!e"ione 6atterica del liFuido
peritonealeB nel senso che la sintomatologia non G giusti!icata da nessuna altra !onte di in!e"ione sistemica. l
!enomeno riguarda un 10020M di soggetti che hanno di solito una particolare composi"ione del liFuido
asciticoB caratteri""ata cioG dalla caren"a di al6umina e di altre opsonineB che o!!rono una prote"ione nei
con!ronti di 6atteri.
"indrome epato<renale
2ra%e complica"ione del pa"iente con cirrosi ed asciteB Fuesta malattia G caratteri""ata da una dis!un"ione
renale sen"a che %i sia una precisa causa e"iologica. Clinicamente si mani!esta con iperazotemia, aumento
della creatina, diminuito riassorbimento di sodio e oliguria. <a concentra"ione urinaria di sodio escreto
scende al di sotto di 10 m=F nelle 23h.
<a pro%a che non si tratta di un danno primiti%o renale G data dal !atto che il rene di Fuesti pa"ientiB se
trapiantatiB hanno una normale !un"ionalit7.
PuK essere scatenata da una serie di !attoriB come l&emorragia o l&uso massiccio di diureticiB ma puK anche
presentarsi in assen"a di una causa precisa.
<a malattia sem6ra la conseguen"a dello s6ilanciamento dei !lussi nel cirroticoB in particolare per %ia del
seFuestro splacnico di sangue. Cuesto mette il rene in una condi"ione di ipoper!usione e produce i danni
descritti. >n&altra possi6ilit7 G un alterato eFuili6rio di prostaglandine e altri meta6oliti dell&acido
arachidonico.
"indrome porto<sistemica
<&ence!alopatia epatica G una condi"ione caratteri""ata da altera"ioni neurologicheB dello stato di coscien"a e
del comportamento secondaria alla dis!un"ione epatica.
'lcuni agenti implicati sono:
Ammoniaca! pro6a6ilmente il principaleB aumenta la sintesi di !alsi neurotrasmettitoriB della !amiglia del
glutammato. li%elli di ammoniaca sono regolarmente aumentati nel coma epaticoB per diminuire
dopo la risolu"ione della !ase acuta.
0ercaptani! deri%ati dal meta6olismo intestinale della meteonina
Dimetili sol%ati
Acidi grassi a catena corta
,2
Fenolo
a<O=
Falsi neurotrasmettitori! composti prodotti accidentalmente nell&intestino e non piN rimossi dal
meta6olismo epatico. ;ra Fuesti !igura anche il 2'@' stesso.
)pessoB soprattutto nei pa"ienti con cirrosi sta6ili""ataB la sindrome si mani!esta solamente in seguito a
condi"ioni precipitantiB come una emorragia digestiva massi%aB che mette grandi Fuantit7 di ammoniaca
nell&intestino dal cata6olismo dell&emeB oppure l&assun"ione di una pasto ricco di proteine.
'nche l&alcalosi iper:aliemicaB pro%ocata da %omitoB da paracentesi o da eccessi%o uso di diureticiB puK
essere un e%ento scatenante importanteB perchL produce il passaggio dell&ammoniaca dalla !orma ioni""ata
/.#
3
O1 alla !orma neutra /.#
3
1B ed G solo Fuest&ultima che passa la @@@.
n genere poi Fualsiasi complica"ione riguardante il !egato scatena con !acilit7 la sindrome.
segni principali sono:
Asteri5is! detto anche !remito epatico o tremore a 6attito d&aliIB G una condi"ione in cui non si riesce
piN a mantenere %olontariamente le estremit7 iperesteseB per cui non si riesce a !lettere indietro le
maniB il capoB gli arti. PuK essere messa in e%iden"a !acendo al"are le 6raccia sopra al capo ed
estendere le mani: si mani!estano dei mo%imenti di tremore oscillatorio della punta delle dita e
della manoB richiamanti un 6attito d&ala. PoichL Fuesta mano%ra richiede una estensione
%olontariaB non puK essere messa in e%iden"a nei pa"ienti in coma.
Disturbi del sonno! l&in%ersione del ciclo sonno/%eglia G una delle mani!esta"ioni piN precoci.
Disturbi del comportamento! con!usioneB altera"ione della personalit7 e dell&umoreB della cura di sLB
della gra!iaJ sonnolen"a diurna
Fetor .epaticus! caratteristico odore rancido dell&alito e delle urineB associato alla presen"a di
mercaptani.
Aprassia costruzionale
Alterazioni caratteristic&e dell'11=.
>n rischio note%ole associato a Fuesti pa"ienti G l&apparente stato di lucidit7 mentale che puK spingere a
crederli capaci di guidare auto%eicoli o e!!ettuare la%ori rischiosi. )pesso muoiono per incidenti stradali a
causa dell&aprassia.
<a terapia G di tre tipi:
"upporto al coma con respira"ione arti!iciale eccetera.
1liminazione o trattamento dei %attori epatici
1liminazione delle sostanze responsabili: esclusione delle proteine dalla dietaB e%itare la stipsi per
diminuire la produ"ione intestinale di sostan"e tossicheB trattare ed e%acuare e%entuali emorragie
intestinali. ' Fuesto scopo G utile il lattulosioB che agisce sia da lassati%o osmoticoB che
acidi!icando le !eci e rendendo l&ammoniaca meno assor6i6ile perchL in !orma ionica. Cuesto
inter%ento G e!!icace soprattutto nei pa"ienti con ence!alopatia cronica.
(esci%iamo ora le %arie cause di cirrosi epaticaB esclusa Fuella alcolica che G gi7 stata trattata.
Cirrosi biliare primitiva
Astru"ione in!iammatoria dei dotti 6iliari intraepaticiB con danneggiamento del parenchima e !i6rosi
progressi%a.
<a malattiaB associata con molte condi"ioni autoimmuni e la produ"ione di 'M'B G do%uta ad un attacco dei
lin!ociti C+< contro i dotti 6iliari.
<a malattia colpisce solo i piccoli dotti intraepatici, G completamente negati%ia alla =8CP e interessa per lo
piN le donne di me""a et7. Clinicamente sono molto suggesti%i:
ttero con prurito notturnoB resistente agli antistaminiciB sen"a 6olle
'umento di gMB 'M'B 6iliru6inaB '<P e ')+
(onna di me""a et7
criteri clinici sono su!!icienti per la diagnosi.
,3
.on risponde 6ene agli antin!iammatori e Fuindi si tratta in maniera sintomaticaB soprattutto per il prurito.
Cirrosi biliare secondaria
Conseguen"a dell&ostru"ione persistente del coledoco o dei suoi a!!luenti principaliB da Fualsiasi causa. .el
6am6ino sono !reFuenti cause di ostru"ione congeniteB nell&adulto cause acFuisite.
Conseguen"a dell&ostru"ione persistente del coledoco o dei suoi a!!luenti principaliB da Fualsiasi causa. .el
6am6ino sono !reFuenti cause di ostru"ione congeniteB nell&adulto cause acFuisite.
;ra le prime sono importanti la !i6rosi cistica e l&atresia congenitaB mentre !ra le seconde assumono
importan"a le colangitiB i tumori della testa del pancreasB e le calcolosi.
<a conseguen"a della mancata rimo"ione di un ostacolo del genere G la stasi 6iliare. ' li%ello del !egato c&G
dapprima necrosi controlo6ulareB poi periportale. n seguito i dotti 6iliari portali e i dottuli proli!eranoB !inchL
si s%iluppa una colangiteB che puK anche essere complicata da in!e"ione. <o stra%aso di 6ile produce alla !ine
aree dette laghi 6iliariIB da do%e ini"ia la degenera"ione dello stroma e la !i6rosi.
Cuando a Fuesti processi si accompagna la rigenera"ione nodulare del parenchima danneggiatoB si ha la
cirrosi 6iliare.
n genere Fuesto processo richiede 3012 mesiB e durante Fuesto periodo G possi6ile la re%ersione se si
rimuo%e la causa di ostacolo.
Colangite sclerosante
Processo in!iammatorio progressi%oB idiopaticoB con sclerosi e o6litera"ione delle %ie 6iliari intraepatiche e
spesso anche eStraepatiche. <a malattia si mani!esta singolarmenteB oppure in associa"ione con altri processi
patologici in!iammatoriB come le @(B traumiB processi in!iammatori croniciB processi in!iammatori a carico
di organi circostantiJ le in!e"ioni singolari in pa"ienti '() pro%ocano mani!esta"ioni similiB ma anche a
carico delle por"ioni piN distali dei dotti cistici.
<a clinica G segni e sintomi di ostru"ione 6iliare cronicaB come itteroB pruritoB dolore dell&ipocondrio destro e
colangite acuta.
n seguito compaiono ostru"ione 6iliare completaB cirrosi secondariaB insu!!icien"a epatica e ipertensione
portale con ascite.
(iagnosi: reperto colangiogra!ico con dotti ispessiti a corona di rosario. <a C8P= G la tecnica di
%isuali""a"ione di ele"ioneB anche se non puK osser%are i dotti intraepatici. <a colangite sclerosante puK
essere la 6ase diagnostica per la presen"a di altre malattie sottostanti.
8ispetto alla cirrosi 6iliare si distingue perchL:
<a malattia colpisce dotti gradi e mediB ed G %isi6ile alla retrograda
Colpisce per lo piN maschi in gio%ane et7B ed G associata alla colite ulcerosa
'cidi 6iliari ele%ati
.egati%it7 'M'
')+B '<+ normali
<a terapia con colestiramina controlla il pruritoB mentre in caso di so%rin!e"ione 6atterica ci %ogliono
anti6iotici speci!ici.
<a prognosi di Fuesta malattia G s!a%ore%ole /media di 3010 anni1 per la !reFuente ricorren"a di !i6rosi e
cirrosi 6iliare epatica. <a colangite sclerosante primiti%a G in!atti una delle principali indica"ioni per il
trapianto di !egato.
Cirrosi cardiaca
>n danno cronico del !egato secondario a insu!!icien"a cardiaca si puK creare !acilmente. )i de%e distinguere
perK le !orme cirrotiche dalle so!!eren"e ischemiche o congesti"ie re%ersi6ili che si creano in altre
circostan"eB e Fuesto G possi6ile sulla 6ase della presen"a di %ibrosi e di noduli di rigenerazione, gli aspetti
tipici della cirrosi.
<a patogenesi G legata all&aumento del gradiente pressorio !ra le %ene epatiche e la %ena centrolo6ulareB con
conseguente necrosi centrale e successi%amente !i6rosi che dalla %ena centrale si estende %erso la peri!eria
del lo6uloB con caratteristico aspetto stellato.
Macroscopicamente il !egato appare congestoB edematosoB a noce moscataB e puK esserci epatomegalia
dolorante per distensione della 2lissoniana.
,3
ClinicamenteB la malattia non presenta suggesti%i segni di la6oratorioB che se ci sono appaiono per lo piN
legati ad e%enti acuti di ipoper!usione o di shock. segni di congestione epaticaB come la pulsatilit7B
scompaiono non appena si s%iluppa la cirrosi.
n%ece l&ascite e gli edemi possono essere 6en peggiorati dal sopraggiungere di una cirrosiB in Fuanto !anno
gi7 parte della sintomatologia dello scompenso cardiaco.
<a diagnosi G !acileB ma si puK con!ondere la cirrosi cardiaca con l&ascite gra%e e intratta6ile della ). di
@udd0Chiari. <&elemento per la diagnosi di!!eren"iale G la assen"aB in Fuest&ultima patologiaB di segni di
insu!!icien"a cardiaca.
MALATTIE EPATICHE DA ACCUMULO
<e trattiamo a sLB ma sono comunFue delle cause di cirrosi.
Morbo di Wilson
Malattia '8 che consiste in un de!icit di escre"ione del rameB il Fuale si accumula nel !egato e nei nuclei
lenticolari.
<&esordio della malattia assume 3 !orme distinte:
1patite acuta! clinicamente indistingui6ile da una !orma %irale o da una mononucleosiB spesso guarisce
spontaneamente sen"a che si sia posta la diagnosi di malattia di Dilson.
0alattia parenc&imale epatica! epatite cronica atti%a e cirrosi. )i puK instaurare da solaB oppure essere
il risultato di una epatite acuta
Cirrosi! a %olte insorge direttamente sen"a sintomi prodromici di so!!eren"a epatica
1patite %ulminante! rara ma in genere !ataleB G caratteri""ata da ittero progressi%oB asciteB ence!alopatiaB
ma sen"a eccessi%i mo%imenti di en"imi epatici. n Fueste !ormaB ma anche durante le !orma acute
della malattia epaticaB ci puK essere una anemia emolitica negativa al test di Coombs.
'ccanto ai sintomi epaticiB a %olte l&insorgen"a della malattia G caratteri""ata dalla sintomatologia
neurologicaB legata alla degenera"ione lenticolare. +ali sintomi comprendono tremore %olontario e a riposoB
spasticit7B rigidit7B coreaB scialorreaB dis!agia e disartria. .onostante il rame si distri6uisca u6iFuitariamente
nel cer%elloB non sono mai presenti altera"ioni del sensorio.
>n segno importante a li%ello oculare G una striscia circolare giallo 6runastra nel limite esterno della corneaB
detta anello di Oa@ser<Fleis&erB indice di un importante accumulo di rameB che se assente esclude
l&interessamento cele6rale della malattia. )e si tro%ano sintomi neurologici in assen"a dell&anelloB non si G in
presen"a del mor6o di Dilson.
.ella maggior parte dei pa"ienti con Fuesti distur6i sono presenti distur6i psichiciB che possono anche non
regredire interamente con la sola sospensione di rameB e che necessitano spesso una psicoterapia.
<a diagnosi si 6asa sui seguenti dati:
(iminu"ione della ceruloplasmina sierica /U200 mg/l1
Cupruria T500*5mg/23h
@iopsia epatica positi%a per cirrosi
Cupremia ele%ata
'ccumulo di rame nel !egato /T250 ug/g di peso secco epatico1
(iminu"ione dell&assor6imento di rame marcato
)i tratta con la rimo"ione rapida del rame in eccesso appena posta la diagnosiB indipendentemente dai sintomi
del pa"iente. ' Fuesto scopo la penicillamina in dosi ele%ate G la migliore risorsa. Per e%itare due importanti
e!!etti collateraliB l&e!!etto antipiridossinico e le rea"ioni immunitarie al !armacoB %engono in genere
somministrati contemporaneamente piridossina e prednisolone /Fuest&ultimo durante i primi 20 giorni della
terapia1.
Emocromatosi idiopatica
Malattia ereditaria autosomica recessi%a caratteri""ata da un eccessi%o assor6imento intestinale di !erroB che
pro%oca degenera"ione di di%ersi parenchimiB in particolare !egatoB pancreasB cuore e ipo!isi. l termine
emocromatosi G s6agliatoB in Fuanto il !erro in eccesso non deri%a dal sangue e il composto che si accumula
non G l&emosiderina.
,5
<e mani!esta"ioni piN comuni sono la cirrosi, il diabete bronzino, la miocardiopatia e l'ipogonadismo
ipogonadotropo.
<a malattia ha alta pre%alen"a /1 etero"igote su 101B e una inciden"a di malati di circa 3 pa"ienti su 1000.
<&assor6imento della mucosa di !erro normalmente corrisponde al !a66isognoB 1 mg/23h nell&uomo e 1B5
mg/23h nella donna con mestrua"ioni regolari. .ella malattia supera i 3mg. .on G noto il modo in cui la
regola"ione dell&assor6imento G alterata.
.elle !asi a%an"ate della malattia l&organismo puK contenere anche 20 g di !erroB principalmente negli
epatociti e nelle cellule di Eup!erB do%e il contenuto di !erro aumenta da 50 a 100 %olte la norma. 'ltro
grosso ser6atoio G il pancreas.
l !egato presenta un aspetto macroscopico ingrandito e nodulare. 'l taglio appare spiccatamente color ocra.
depositi parenchimali epatici sono sotto!orma di !erritina e emosiderina. .egli stadi precoci si tro%a un
accumulo principalmente negli spa"i periportali e nelle aree piN esterne del lo6ulo epatico. )uccessi%amenteB
Fuesto stadio e%ol%e %erso la !i6rosi perilo6ulareB e in!ine alla deposi"ione di !erro nei !asci !i6rosi ispessiti
che separano gruppi di lo6uli. l Fuadro G Fuindi simile alla cirrosi 6iliareB a parte naturalmente il !erro.
' dispetto dell&epatomegalia e della !i6rosiB che sono praticamente sempre presenti !in dagli stadi precociB in
piN della met7 dei malati la !un"ionalit7 epatica rimane normale. 'nche la cirrosi tende a complicarsi con
l&ascite in misura minore che in altre situa"ioni. (i grande rilie%o G in%ece la tenden"a a progredire %erso
epatocarcinomaB che rappresenta la causa di morte principale di Fuesti pa"ienti.
CARCINOMA DEL FEGATO
tumori maligni del !egato possono deri%are da due gruppi di cellule:
<e cellule di Eup!!er e gli epatociti /epatocarcinomi1
<e cellule dell&epitelio dei condotti 6iliari /colangiocarcinoma
l carcinoma epatocellulare primiti%o G una delle neoplasie piN comuniB di solito con e"iologia legata alla
cirrosi /-0M1B e inciden"a ele%ata in Paesi come l&'sia e l&'!ricaB do%e in alcune "one raggiunge i 500 casi
per 100 mila a6itanti.
n =uropa G responsa6ile dell&102M delle neoplasie di riscontro autopticoJ alle nostre latitudini il massimo
dell&inciden"a si osser%a !ra i 30 e i 50 anni.
Eziologia
Condizioni c&e provocano cirrosi! Cualsiasi condi"ione che pro%oca un danno epatocellulare cronico e
stimola la mitosi delle cellule epatiche aumenta il rischio di carcinoma. ;ra Fueste sono importanti:
Cirrosi alcolica
=mocromatosi
(e!icit di a1'+
)chistostomiasi
pertirosinemia
2n%ezione associata da .73 e .C3! l moti%o dell&alta inciden"a nelle aree di '!rica e 'sia G legato
alla pre%alen"a di Fuesti %irusB che in molti casi pro%ocano cirrosi. l pa"iente con in!e"ione cronica da #@$
G a rischio di carcinoma anche se non ha la cirrosi /essendo il %irus stesso un cancerogeno1.
Carcinogeni c&imici e tossine!
'!latossina @: tossina di un !ungo /0sperigillus -la'us# che in!etta in genere le derrate alimentari non
correttamente conser%ateB tipico di alcune regioni dell&'!rica do%e Fueste %engono conser%ate nelle
6uche sca%ate per terra. Cuesta tossina sem6ra capace di inter!erire con l&espressione della p53.
$inilcloruro
'mianto
'na6oli""anti ed estrogeni
Clinica
(olore addominale *00-0M
Calo ponderale 35M
'stenia 30M
ttero e %omito ,M
,9
=moperitoneo 12M
Massa addominale 33M
sintomi peraltro a66ondanti possono passare inosser%ati con una certa !acilit7 perchL spesso in Fuesti
pa"ienti esiste un Fuadro sottostante di asciteB e Fuindi si interpreta la sintomatologia come un
peggioramento di essa.
<e complican"e piN temi6ili dellRepatocarcinoma sono lRittero ostrutti%oB lRenterorragia da rottura di %arici
eso!agee e lRemorragia intraperitoneale da rottura del tumore stesso
>na percentuale di pa"ienti puK a%ere anche una sindrome paraneoplasticaB per lo piN associata alla
produ"ione da parte del tumore di:
1ritropoietina
2percalcemia
aF), C1A, AL), g=T
2poglicemia
2percolesterolemia
)or%iria cutanea tarda
Diagnosi
1cogra%ia: l&indagine di primo approccio per eccellen"aB ser%e a monitorare la progressione della cirrosi e
l&e%entuale comparsa di noduli primiti%i in soggetti ad alto rischioB in etilisti croniciB in malati di epatite C.
TAC spirale: +ac di!!eren"iale che permette la risolu"ione della diagnosi di!!eren"iale !ra epatocarcinoma e
angioma epatico sintomaticoB du66io che si pone in una minoran"a di casi e che non puK essere risolto dalla
semplice ecogra!ia perchL il !lusso sanguigno all&interno dell&angioma G troppo lento per dare origine
all&e!!etto (oppler e cosP l&intera struttura sem6ra a%ascolare.
isonanza 0agnetica 4ucleare! )pesso G usata al posto dell&ecogra!ia per la sua maggiore sensi6ilit7B ma
ha un costo piN ele%ato ed G piN complessa da utili""are.
Arteriogra%ia dell'arteria epatica! 'nche Fuesta %iene usata per la diagnosi di!!eren"iale con gli angiomi.
"cintigra%ia con tecnezio
LL
! Permette l&indi%idua"ione delle cellule di Eup!!er dentro la massa tumoraleB che
hanno una atti%a capta"ione del me""o di contrasto. <a neoplasia epatica si di!!eren"ia cosP in
epatocarcinoma e colangiocarcinomaB oltre che per altri segni di cui si dir7 dopo.
2li esami di la6oratorioB ricordati nella clinica della malattiaB sono importanti anche per la diagnosi oltre che
per il !ollow0up post0terapeutico. li%elli critici di a;P sono superiori a 500 ug/lB in Fuanto li%elli in!eriori si
hanno nelle neoplasie di altro genere che metastati""ano al !egatoB nell&epatite %iraleB eccetera. <a persisten"a
di alti li%elliB oltre a 1000B G indice a66astan"a sicuro di neoplasia epatica in presen"a di un Fuadro clinico
compati6ile.
8isoluti%a nei con!ronti di una lesione identi!icata mediante le tecniche di imaging G la biopsia epatica
percutanea, oppure in via laparoscopica.
Terapia
Cuando la malattia G scoperta per le sue mani!esta"ioni cliniche in genere siamo da%anti ad un Fuadro
troppo a%an"ato perchL sia possi6ile un inter%ento e!!icaceB e la sopra%%i%en"a media G 6assaB sotto 102 anni.
n genere perK il pa"iente non trattato muore entro 309 mesi dall&e%iden"a clinica di neoplasia.
soggetti in cui puK essere e!!ettuata una diagnosi precoce con lo screening spesso possono essere trattati
con migliore e!!icacia. <a terapia chirurgica resta attualmente l&unico inter%ento in grado di dare realmente la
possi6ilit7 di risolu"ione. <a sopra%%i%en"a a 5 anni tutta%ia G 6assaB perchL molti pa"ienti non possono
essere trattati chirurgicamente.
Terapia c&irurgica: )i puK !are un inter%ento del genere in una limitata serie di circostan"e. l pa"iente de%e
a%ere una neoplasia super!icialeB !acilmente raggiungi6ile per %ia laparoscopica. n circostan"e come il
,*
Fuadro di una cirrosiB di%enta di!!icile a%ere casi di persone in grado di sopportare un inter%ento chirurgicoB
per di%ersi moti%i: la massa epatica da asportare puK scompensare l&insu!!icien"aB il Fuadro emo0coagulati%o
puK essere eccessi%amente alteratoB i !armaci anestetici possono dare rea"ioni anormali a causa della
diminuita 6iotra!orma"ione.
PurtroppoB nonostante esistano esami di screening per la popola"ione a rischioB Fuali lRecotomogra!ia e lo
studio di marcatori tumorali /';P1 e degli indici di !un"ionalit7 epaticaB ancora !reFuentemente %engono
diagnosticati #CC non suscetti6ili di trattamento radicale /rese"ione o trapianto epatico1. <a scarsa
opera6ilit7 degli #CC G do%uta a di%ersi !attoriB tra cui le dimensioni del tumoreB la sua sedeB le sue
caratteristiche isto0patologicheB la gra%it7 della cirrosi e Fuindi la scarsa riser%a !un"ionale epaticaB lRet7
a%an"ata del pa"ienteB le condi"ioni !isiche scadenti.
TAC1: +ra le op"ioni terapeutiche acFuistaB FuindiB un ruolo signi!icati%o la c&emioembolizzazione
/transarterial chemoem6oli"ationB +'C=1. Partendo dal presupposto che i nodi di #CC sono spesso
iper%ascolari""ati e che la loro %ascolari""a"ione G per piN dellR,0M di origine arteriosaB a di!!eren"a del
restante parenchima epatico che rice%e il sangue pre%alentemente dal sistema portaleB Fuesta metodica
consente la somministra"ione loco0regionale di !armaci chemioterapici e di procedere allRocclusione dei %asi
arteriosi a!!erenti alla lesioneB riducendo al minimo i danni al parenchima circostante.
Alcolizzazione per via percutanea! )i tratta di un processo di inie"ione di piccole Fuantit7 di alcool con una
cannula intraperitonealeB nel luogo della lesione neoplastica. <&alcool etilico al 100M pro%oca la necrosi del
tessuto tumorale. =& un protocollo di minor e!!icacia rispetto alla chemioem6oli""a"ioneB e che ha il rischio
di sgocciolamento del liFuido nel peritoneoB con peritonite chimica. noltre G scarsamente applica6ile nei
tumori pro%%isti di capsula perchL l&etanolo tende a di!!ondere eccessi%amente dal sito di inoculo e a causare
una perdita eccessi%a di parenchima epatico. n Fuesti casiB se proprio non esistono altre op"ioni G opportuno
!are piN somministra"ioni !ra"ionate. Cuesta metodica ha il %antaggio di essere praticaB estremamente
economica e con scarse complican"e /peritonite chimica e ascessi in!etti1
2TA! <a irradia"ione della lesione mediante un ago con di%erse espansioni che trasmette microonde ad alta
!reFuen"a G un altro protocollo sperimentale. l meccanismo d&a"ione terapeutico risiede nello s%iluppo di
calore /la testina dello strumento s%iluppa !ino a 110WC1 che causa necrosi coagulati%a come l&etanolo ma in
maniera piN controlla6ile. $antaggi rispetto all&alcoli""a"ione: meno complican"eJ s%antaggi: metodica O
complicataB necessita di anestesia locale o pro!onda se il tumore G a66astan"a %icino alla glissoniana.
2mmunoterapia con '6 monoclonali coniugati con sostan"e tossiche
Trapianto potre66e essere una %alida alternati%aB ma la !reFuen"a di recidi%eB e la presen"a di metastasi a
distan"a ne hanno scoraggiato l&applica"ione.
,,
CAP 6 MALATTIE DEL PANCREAS
PANCREATITE ACUTA
)i tratta di una condi"ione di !logosi acutaB con !uoriuscita di en"imi pancreatici dal sistema duttale della
ghiandola con ele%a"ione degli en"imi pancreatici nel siero e nelle urine e con distru"ione piN o meno di!!usa
della ghiandola.
<e !orme acute si distinguono in:
1dematose! sintomatologia modesta autolimitantesi
)ersistenti! gra%i con possi6ile s%iluppo di complica"ioni
4ecrotico emorragic&e! ad e%olu"ione !ulminanti
Eziologia
!attori e"iologici che portano alla pancreatite sono moltissimi. principali !attori con il loro meccanismo
patogenetico sono:
Alcool! in =uropa G la prima causa di pancreatite acutaB sia per e!!etto diretto sulle cellule pancreatiche
che per la sua capacit7 di atti%are gli "imogeni intraduttali
Calcolosi! il ristagno di 6ile nella papilla di Dater pro%oca il re!lusso di en"imi pancreatici o di 6ile
stessa nel dotto di Dirsung.
4eoplasie della testa del pancreas
Fibrosi cistica
3asculiti
Farmaci
Condizioni idiopatic&e
n ogni caso il danno primario G il danneggiamento del parenchima !un"ionale da parte degli en"imi che
normalmente sono inatti%i /secreti come "imogeni1 e compartimentali""ati. l ristagno nel dotto per Fualsiasi
causa di ostru"ione pro%oca l&autodigestione del tessuto ghiandolare e di conseguen"a la lisi della ghiandola
e del suo tessutoB con le conseguen"e che ne deri%ano.
n corso di pancreatite acuta il processo digesti%o si estende molto nello spa"io retroperitonealeB e inoltreB
per motivi non c&iari, si osser%a una di!!usione dei liFuidi negli spa"i eStracellulari in tessuti anche molto
distanti dal pancreasB come l&intersti"io polmonare o il sottocute.
)i s%iluppa Fuindi ipotensioneB sia per la di!!icolt7 del cuore a !ar !ronte alle esigen"e di %ascolari""a"ione
del tessuto peri!erico per la %asodilata"ione e l&ipo%olemiaB con conseguente %enomo"ioneB sia per la
li6era"ione delle sostan"a %asoatti%e.
noltre un altro e!!etto importante G la diminu"ione della concentra"ione di calcioB do%uta a di%ersi
meccanismi:
0diminu"ione dell&al6umina per e!!etto della produ"ione di essudato in!iammatorio
0precipita"ione dei sali di calcio nelle arie di liponecrosi
0diminu"ione dell&atti%it7 delle paratiroidi
0aumentata li6era"ione di calcitonina
<&ipotensione si ripercuote soprattutto a li%ello di rene e polmoneB do%e si aggiunge anche il danno da
essudato. 2li e!!etti di Fuesto sono una sindrome polmonare simile all&'8() e una sindrome uremica
renale.
Clinica
Dolore! il dolore pancreatico G presente praticamente sempreB ed ha caratteristica continua e di!!usaB
sordo e ottene6rante. +ipicamente G locali""ato nell&ipogastrioB esteso ai lati e a s6arra nel ter"o in!eriore
della schiena. l pa"iente tende ad assumere la posi"ione antalgica a canna di !ucile. Per la locali""a"ione del
pancreasB raramente si osser%a rea"ione peritoneale di di!esa.
4ausea e vomito compaiono spesso come sintomatologia ri!lessa. l %omito non G a gettoB come il %omito
centraleB e continua molto a lungo. ;inito il %omito alimentare il pa"iente continua ad emettere succhi
gastrici e 6ile.
,-
"egni di ecc&imosi addominali ai !ianchi /2ra40+urner1 o nell&area periom6elicale /Cullen1 indicati%i di
uno stra%aso ematico pro%eniente dal retroperitoneo
2leo paralitico
2ttero per la compressione del coledoco da parte della testa del pancreas
'lcuni importanti segni sistemici sono:
Disidratazione, ipotensione e s&oc:, depressione della %unzionalitA miocardica
Danno polmonare con AD"
Anuria e sindrome uremico emolitica
Comparsa di versamento pleurico basilare, !reFuentemente a sS per il rapporto della 6ase del polmone
con la 6ase del pancreas.
<a %aluta"ione clinica della gra%it7 della pancreatite acuta G importanteB perchL un trattamento medico delle
!orme aggressi%e risulta e!!icaceB mentre Fuelle 6lande possono risol%ere spontaneamente anche in 2303, h.
criteri preditti%i di amson sono importanti per %alutare la mortalit7. )ono undici parametriB che a seconda
di Fuanti sono positi%i nel pa"iente indicano la mortalit7: 003 criteriB 0.-MJ 303 1,MB 509 30MB T9 -0M
)ono distinti in criteri al momento del rico%ero e in criteri dopo 3, ore di osser%a"ione.
=t7 T 55 anni
<eucociti T19000
2licemia T 200
<(# T 350
)2A+ T250
(opo le 3, h:
8idu"ione dell&#t T 10M
'"otemia T 50
Calcemia U ,
PA2 U 90
(e!icit di 6asi !ino a 3 m=F
)eFuestro di liFuidi T 900ml
<e complican"e della pancreatite sono l'ascesso e la pseudocistiB associate ad altre complican"e minoriB
meno !reFuenti.
L'ascesso G la raccolta di materiale necroticoB sangue e succo pancreatico in una ca%it7 costituita da aderen"a
!i6rose post in!iammatorieB ma prima di un ri%estimento epiteliale proprio. <&in!e"ione di Fuesta raccoltaB
che si s%iluppa nel pancreasB nelle sue %icinan"e ma anche nella pel%iB porta alla !orma"ione dell&ascesso.
<a pseudocistiB che raramente si !orma per ostru"ione del dotto in assen"a di pancreatite acutaB alla sua
origine ha sempre una comunica"ione con il sistema duttaleB ma la puK perdere in seguito.
.on si risol%ono spontaneamente e sono caratteri""ate dalla presen"a di una dolora6ilit7 alla palpa"ione della
sede interessataB do%e compare anche una dolora6ilit7 di!!usa. .on G rara la compressione dell&intestino a
li%ello duodenale e la complica"ione ostrutti%a piloricaB con nausea e %omito.
Meno !reFuenti sono le altre complicai"ioni:
Tetania! molto spesso legata al Fuadro di ipocalcemia
Diabete mellito! danneggiamento della por"ione insulare
1morragie gastrointestinali! dalle pseudocistiB dall&ischemia intestinale pro%ocata dall&estensione del
processo di !logosiB dall&erosione dei %asi da parte degli en"imi pancreatici
2nsu%%icienza renale acuta! ischemia ed a"ione tossica degli en"imi pancreatici a li%ello del tu6ulo
1nce%alopatia pancreatica! insu!!icien"a epatica da ipotensione ed e!!etti diretti sulla mielina da parte
delle lipasi
AD"! a li%ello polmonare il %ersamento pleurico e l&edema si sommano all&a"ione litica degli en"imi
lipatici sul sur!actante
Trombo%lebiti migranti
;istole e per!ora"ioni intestinali
-0
Diagnosi
l Fuadro la6olatoristico G a66astan"a esteso:
Amilasemia! aumenta in Fuantit7 %aria6ili ma costantementeB da %alori normali di 1500200 a punte di
anche ,000. l picco si ha rapidamente nei primi 203 giorni della sintomatologia ma altrettanto
rapidamente scompareB anche in Fuei casi in cui si G determinata la distru"ione completa della
ghiandola.
Amilasuria! nei pa"ienti con pancreatite acuta e normale !un"ionalit7 renaleB la clearence dell&amilasi
puK essere rapida e si a%r7 amilasuria anche in assen"a di amilasemia. Cuesto rimane persistente
anche di%ersi giorni dopo la pancreatite cronica.
Clearence renale! dopo una pancreatite acuta la clearence dell&amilasi G maggiore. 'llora esiste un
indice per %alutare il rapporto !ra amilasuria e clearence renaleB cioG:
100
a creatinuri
a creatinemi
amilasemia
0milasuria
. )e Fuesto %alore G U 3B non si tratta di patologia pancreaticaB !ra
3 e 5 G incertoB oltre a 5 G sicuramente pancreas.
Lipasemia! aumento tardi%o ma persistente nel tempo.
Calcemia! come si G detto diminuisceB ed G un criterio prognostico negati%o
3alori elevati di enzimi cellulari! <(#B 2A+B 2P+
Attivazione del complemento
Criteri metabolici di amson
7ilirubina, AL) e P=T se c'6 ostruzione al %lusso biliare
<a diagnosi con le tecniche di imaging si a%%ale di:
adiogra%ia diretta addome! si e%ita il me""o di contrasto nella !ase acutaB e si hanno soltanto segni
indiretti come la presen"a di dilata"ione intestinale e li%elli idroaerei. <&ansa sentinella G un segno
di li%ello idroaereo a li%ello della prima ansa del digiunoB segno di !logosi pancreatica. l segno del
colon escluso G in%ece Fuando la distensione gassosa del colon appare dall&ascendente al tras%ersoB
ma il discendente rimane escluso.
J torace! 'ree di atelettasia delle 6asiB edema intersti"iale del polmoneB !logosi della pleura.
1cogra%ia! poco diagnostica per %ia della presen"a di strutture piene di gas prima del pancreasB
e%iden"ia perK le successi%e e%olu"ioni della malattiaB lo stato degli organi %iciniB calcoli e
complica"ioni come gli ascessi o le pseudocisti.
Tac! esame miglioreB l&unico c&e permette la stadiazione del processo pancreatico valutando
l'estensione agli organi vicini.
<aparotomia esplorati%a
Terapia
<a terapia medica G la terapia che %iene utili""ata ini"ialmente nel trattamento della pancreatite acuta. #a
come scopo la corre"ione dello sFuili6rio elettroliticoB la seda"ione del dolore e la copertura anti6iotica. )i
de%e inoltre mettere a riposo il pancreas con alimenta"ione parenterale totale.
mportante il posi"ionamento di un sondino per l&aspira"ione delle secre"ioni pancreatiche e la ridu"ione
della pressione esercitata dallo stomaco sul pancreas.
l pa"iente de%e rimanere a digiuno per circa * giorni.
mportante anche il monitoraggio della pressione di A2 e dell&eFuili6rio acido 6aseB e%entualmente su6ito
corretti. )olo nei casi gra%i con '8() G necessaria l&intu6a"ione.
'nche il la%aggio peritoneale puK essere indicato.
<a terapia medica speci!ica per la messa a riposo della ghiandola G il trattamento con ranitidina Banti .2E
somatostatina e sostanze inibitrici degli enzimi pancreatici, come il trasidol.
l trattamento chirurgico si !a Fuando c&G:
!allimento della terapia medica
necrosi pancreatica estesa
segni di peritonismo
diagnosi du66ia
PANCREATITE CRONICA
-1
<e cause della pancreatite cronica sono:
Alcolismo
0icrolitiasi
=ravidanza
Cause idiopatic&e pancreatite
#struzioni da stenosi, calcolo o carcinoma
ClinicamenteB il singolo episodio di pancreatite cronica G simile a Fuella acutaB a %olte G presente solo un
dolore epigastrico che dura di%erse ore o giorni.
La triade sintomatologica classica Bcalci%icazioni pancreatic&e, steatorrea e diabete mellitoE G presente
solo nel 30M dei casi.
<a pancreatite cronica G in!attiB a di!!eren"a di Fuella acutaB un !enomeno progressi%o di distru"ione del
tessuto pancreatico. <a distru"ione pro%oca doloreB e la steatorrea si mani!esta Fuando la riser%a !un"ionale
delle cellule G minore del 10M.
l dolore resta comunFue il sintomo predominante: G intensoB di!!icile da trattare e puK richiedere narcotici.
<&assun"ione di un pasto a66ondanteB specie se contenente alcool o grassiB lo !a aumentare.
Possono esserci sintomi indicati%i di malassor6imentoB come perdita di peso e altera"ione dell&al%oB ma
sen"a che ce ne sia un moti%o preciso moti%o non c&G mai caren"a di %itamine liposolu6ili.
<&esame o6ietti%o G poco signi!icati%o
li%elli sierici di amilasi e lipasi sono nella normaB a di!!eren"a della !orma acuta.
)i esegue in genere un test di stimola"ione con secretinaB che risulta positi%o solo nel 90M dei casi.
)i possono dosare i li%elli ematici di tripsinaB che risulteranno classicamente 6assi.
5 addome! per lo piN G indicati%a di lesioni calci!icheB che sono caratteristiche dell&a6uso di alcool e
indicano un danno gra%e del parenchima pancreatico. <e calci!ica"ione in una certa M di pa"ienti
non sono permanenti e possono anche scomparire.
+'C
CP8=: unica metodica non c&irurgica c&e permette la visualizzazione diretta dei dotti. (istingue
!ra !orma ostrutti%a e non ostrutti%a
1cogra%ia! permette di escludere un carcinoma o una pseudocistiB e identi!ica calci%icazioni e
dilatazione duttale che costituiscono un segno importante di pancreatite cronica.
<a terapia si 6asa su
=limina"ione dei !attori e"iologici
Controllo del dolore
+rattamento delle complican"e a lungo termine
Pre%en"ione del malassor6imento
Cuesti scopi sono raggiunti in %ario modo. l trattamento del dolore ricorrente %iene e!!ettuato come nella
pancreatite acuta. PoichL perK spesso i narcotici danno assue!a"ioneB si cercano strategie alternati%e per la
ridu"ione del dolore.
n molti casi la rimozione c&irurgica del tratto mor!ologicamente alterato /indi%idua6ile con la CP8=1 da
sollie%o e scomparsa del dolore. )pesso perKB e soprattutto in pa"ienti alcoliciB il danno al pancreas G esteso
non segmentaleB e Fuesto comporta la necessit7 di asportare 6uona parte del tessuto con s%iluppo di
insu!!icien"a esocrina ed endocrina.
(osi ele%ate di enzimi pancreatici possono ridurre il dolore ed aiutano a controllare la sindrome da
malassor6imento. n e!!etti G su!!iciente che %i sia una concentra"ione di lipasi del 10M del normale per
annullare la steatorreaB ma purtroppo con i !armaci attualmente in commercio Fuesta concentra"ione non
%iene raggiunta nemmeno somministrando concentra"ioni ele%ate di en"imi. Per migliorare la
concentra"ione di lipasiB si somministra assieme ad essa degli ini6itori della secre"ione gastrica.
<e restrizioni dietetic&e sono importanti e de%ono essere applicate ai grassi e ai car6oidratiB a 6ene!icio
delle proteine. 'ssolutamente da e%itare l&alcool.
-2
CARCINOMA DEL PANCREAS
l carcinoma del pancreas G rappresentato per il L,M da adenocarcinomi duttali /cellule del dotto di
Dirsung1, mentre le %orme a cellule insulari costituiscono il restante KM. <a testa del pancreas G
interessata in maniera doppiaB circa il 50M dei casiB rispetto al corpo /30M1 e alla coda /20M1.
)i s%iluppa attorno ai 50 anniB M[;B inciden"a 10/10
5
.
Eziologia
;attori di rischio certi sono:
;umo di sigaretta
Ca!!G
(ieta iperlipidica
Pancreatite cronica
Contatto prolungato con i deri%ati del 6en"ene
4on sono in%ece associati a !attori di rischio e%enti come alcolismo, diabete, colecistotomia.
Clinica
)e si esclude l&itteroB i sintomi di esordio sono in genere a66astan"a insidiosi. <&ittero in%ece ha comparsa
impro%%isaB sen"a dolore ini"ialeB ed G pro%ocato dall&ostru"ione del coledoco. n!atti il tumore si accresce
nel lume e in%ade la pareteB o6literando il dotto.
>na %olta che Fuesto e%ento ostrutti%o si G %eri!icatoB si mani!estano i segni della clinicaB ma G comunFue
ormai troppo tardi per inter%enire: il -,M delle persone che s%iluppano una neoplasia pancreatica muoiono
per le sue conseguen"e.
(ispepsia
Perdita dell&appetito
'stenia
Calo ponderale /sempre presenteB per malassor6imento e per anoressia1
(olore epigastrico a s6arraB spesso notturnoB esacer6ato dal ci6oB di di!!icile controlloB che spesso
richiede oppiaceiB Fuando soprattutto si %eri!ica una in!iltra"ione dei ner%i splacnici e del peritoneo.
=& piN !orte se associato a neoplasie del tronco e della codaB ed G caratteristicamente attenuato dalla
!lessione delle gam6e sul 6acino.
>rine ipercromiche
;eci di aspetto chiaro
Prurito
8egola di Cour%oisier: colecisti distesa e palpa6ile in assen"a di colangite e sen"a colica 6iliare !a
ipoti""are una neoplasia del pancreas.
PiN raramenteB il tumore puK comprimere le strutture %icineB dando ipertensione portale e splenomegalia.
<a malattia ha una di%%usione locale molto rapidaB perchL il pancreas non ha la tonaca sierosa essendo un
organo retroperitoneale.
Per contiguit7 di!!onde rapidamente a duodeno, stomaco, vasi retroperitoneali.
(i!!onde anche rapidamente per %ia lin!atica e per %ia celomatica.
Diagnosi
<a diagnosi precoce di Fuesto carcinoma G molto di!!icile: in!atti i sintomi e la clinica danno una e%iden"a
minima soltanto Fuando la neoplasia si G gi7 di!!usa: Fuesto accade per la rapidit7 di di!!usione metastatica.
marker che esistono sono due:
C1A! sensi6ile ma poco speci!ico
CA1L.L! sensi6ilit7 ,1MB speci!icit7 -0MJ non G perK precoce. 'ttualmente si cerca di usarlo come
programma di )creening.
1cogra%ia! associata allo studio radiologico con me""o di contrasto per escludere ulcera peptica ed ernia
iatale.
TAC: staging . )ensi6ilit7 per lesioni del diametro di almeno un cmB e%iden"ia l&,0M delle lesioni maligneB
puK dare !alsi positi%i.
etrograda: diagnostica le stenosi del Dirsung. Pochi !alsi negati%iB ma diagnosi di!!eren"iale di!!icile con
la pancreatite cronica.
Agobiopsia con guida ecogra%ica: con!erma del sospetto clinicoB e%ita l&inter%ento chirurgicoB ma G
associata a rischio di dissemina"ione /seeding1.
-3
Angiogra%ia: permette di %alutare l&estensione della massa.
Terapia
>nica e!!icace G la rese"ione chirurgica completa. =& possi6ile solo nel 10M dei casiB non associati a
metastasi toraciche o addominali e la mortalit7 G alta. +utta%iaB poichL spesso solo con la chirurgia si
distinguono neoplasie pancreatiche da altri tumori del coledoco o dell&ampollaB suscetti6ili di terapia
risoluti%aB %ale la pena di tentare l&inter%ento.
noltre i pa"ienti operati hanno una mortalit7 minore Fuando si presentano recidi%e.
>n inter%ento palliati%o G una protesi del Dirsung con un tu6icino di materiale a memoria di !orma.
TUMORI PANCREATICI SECERNENTI
tumori endocrini del pancreas appartengono ad una classe particolare di neoplasie che secernono ormoni e
che hanno in comune la propriet7 A)FD Bammine precursor upta:e Q decarbossilationEB ossia la capacit7
di produrre dalle ammine endogene sostan"e come la serotoninaB l&istamina e la dopamina. Altre a FuestoB
Fueste sostan"e hanno la possi6ilit7 di sinteti""areB con un meccanismo di!!erenteB una serie di peptidi
endogeni ad attivitA ormonale che ne permettono la classi!ica"ione speci!ica.
tumori del pancreas sono tumori a cellule insulariJ tali cellule sono di Fuattro tipiB le ' secernenti
glucagoneB le @ secernenti insulinaB le ( che producono somatostatina e le PP che producono polipeptide
pancreatico. Agnuna di Fueste cellule G in grado di secernere anche altri peptidi regolatoriB come gastrinaB
$PB 'C+# eccetera. tumori Fuindi possono secernere di tuttoB e si classi!icano sulla 6ase di Fuello che
producono prima che secondo le cellule da cui prendono origine.
Gastrinoma
(escritto nel 1-55 da ?ollinger ed =llison /%edi1B il tumore che produce la sindrome omonimaB se66ene raroB
G la !orma piN !reFuente di neoplasia endocrina secernente. <a sua inciden"a G 6assa anche nei gruppi
sele"ionati. (al 25 al 50M dei tumori del genere si associano alla sindrome M=.1B ossia alla presen"a di
neoplasie endocrine multipleB soprattutto con l&ipoparatiroidismo.
Circa l&,0M origina dalle isole pancreaticheB gli altri prendono origine dal triangolo dei gastrinomi come gi7
detto altro%e.
l comportamento 6iologico %ariaB ma in genere G a66astan"a aggressi%o: dalla met7 a due ter"i di Fuesti
tumori sono caratteri""ati da andamento malignoB con metastasi al !egato e alle ossa. )em6ra perK che
attualmente le metastasi siano in diminu"ione al momento della diagnosiB anche gra"ie a criteri piN seletti%i e
precisi.
Cuesto G importante soprattutto per il !atto che Fuesto tipo di neoplasie si asportano 6ene Fuando sono
isolate. = inoltre le metastasi possono a%ere un comportamento di%ersoB e piN aggressi%oB delle neoplasie
originarie.
Insulinoma (a cellule beta)
'66astan"a comuneB su6ito dopo il gastrinomaB Fuesti tumori hanno la caratteristica in%aria6ile di produrre
una ipoglicemia incontrolla6ile. )ono pre%alenti nella popola"ione con , casi su 10 milioniB ed insorgono per
lo piN !ra il 5W e il *W decennio di %ita. <a malattia si mani!esta classicamente con la triade di ?&ipple, cosP
de!inita:
poglicemia a digiuno
)intomi di ipoglicemia
8e%ersi6ilit7 di Fuesti dopo in!usione endo%enosa di glucosio.
'ttualmente la diagnosi %iene posta considerando la presen"a di ipoglicemia in presen"a di normali o
aumentati li%elli di insulina. +utto Fuesto G anche accompagnato spesso da di%ersi sintomi legati alla
ipersecre"ione di insulinaB e da o6esit7 per eccesso di ci6o ingerito / e anche per aumento dell&ana6olismo1.
CaratteristicamenteB i sintomi associati alla lesione ini"ialmente sono intermittentiB perchL la secre"ione di
insulina G transitoria. Cuesto G associato Fuindi spesso ad un periodo di digiuno. Con il progredire del tempo
si instaurano costantemente. n genere i sintomi sono cosP precoci che la diagnosi si !a per tumori ancora
molto piccoli.
.on sono molto !acili da rile%are perchL sono piccoli /spesso U 2cm1 ma nell&,5M dei casi l&ecogra!ia
endoscopica riesce a rile%arli.
-3
'tten"ioneB per Fuei pa"ienti che non possono essere operatiB a monitorare sempre la terapia cronica: in non
pochi casi possono insorgere metastasi secernenti glucagone che implicano un radicale cam6iamento dei
!armaci somministrati.
Vipoma (sindrome da diarrea acquosa)
Malattia rara /1 caso su un 10 milioni1 caratteri""ata dalla presen"a di un tumore entero0pancreatico
produttore di $P.
<e mani!esta"ioni cliniche sono secre"ione endoluminare di potassioB con diarrea acFuosaB ipokalemia e
insu!!icien"a renale.
<a diarrea puK superare i 3 litri al giornoB e la perdita di 6icar6onato con le !eci produce acidosi e danneggia
il rene.
l $P induce la secre"ione gastrica di glucagoneB e anche la diminu"ione del potassio. <a secre"ione di
insulina G diminuita dalla perdita di potassio. <e cellule insulari che controllano la glicemia sono in!atti cosP
regolate. l glucosio che entra dall&esterno atti%a la glicolisiB produce '+PB e atti%a la pompa del sodioB la
Fuale pompa all&intero potassio. <a XE
O
Y G Fuindi propor"ionale a Fuella del glucosio. <&insulina Fuindi %iene
secreta in presen"a di alte concentra"ioni di potassioB il glucagone durante la ipokalemia. Molti pa"ienti con
$Poma s%iluppano iperglicemia.
Glucagoma
)erie di tumori che secernono di%ersi peptidiB ma che hanno in comune la produ"ione di glucagone. >niciB di
grandi dimensione e a lenta crescitaB piN del *5M di Fuesti tumori ha gi7 metastati""atoB al !egato o alle ossaB
al momento della diagnosi. n alcuni casi sono associati alla M=.1.
<i%elli di glucagone sopra ai 1000 ng/l sono indicati%iB li%elli piN 6assi possono essere associati al dia6ete ed
altre patologie del !egato.
<e altera"ioni meta6oliche nel cata6olismo degli aminoacidi e nella produ"ione di glucosio producono
iperglicemiaB diminu"ione della concentra"ione di aminoacidi anche del 25MB e ipocolesterolemia.
>na mani!esta"ione caratteristica G un ras& cutaneo migrante, a caratteristiche %aria6ili da 6olloso a
psoriasico a crostoso. l dia6ete G di solito modesto e non si associa a chetoacidosi.
<a terapia radicale chirurgica G risoluti%a solo nel 30M dei casi: nonostante le dimensioniB in!attiB non danno
sintomi importanti per molto tempo. <a chemioem6oli""a"ione dell&arteria epatica e l&alcoli""a"ione danno
risultati 6uoniB molto meglio della chemioterapia.
<a lenta crescita comunFue permette una lunga sopra%%i%en"a anche di Fuei pa"ienti che hanno gi7
metastasi.
Somatostatinoma
>ltimai identi!icati nel campo dei tumori pancreaticiB Fueste malattie hanno caratteristicamente una triade
sintomatologica:
(ia6ete mellito /pro6a6ilmente per la secre"ione di altri peptidi1
Colelitiasi
)teatorrea /ini6i"ione della secre"ione pancreatica1
<a sede primaria G il pancreasB seguita dall&intestino tenueB in cui si mani!esta perK una sintomatologia piN
modesta.
n genere sono uniciB %oluminosi e metastatici al momento della diagnosi. Molti tumori secernono
somatostatinaJ le associa"ioni piN comuni di somatostatinoma sono con la M=.02.
-5
CAP 7 MALATTIE DELLE VIE BILIARI
CALCOLOSI BILIARE
calcoli sono decisamente piN !reFuenti nei Paesi occidentaliB e negli >)' ne so!!rono il 20M degli uomini e
l&,M delle donne sopra i 30 anni. )ono strutture cristalline deri%ate dall&aggrega"ione o concre"ione delle
componenti della 6ile normali o patologici.
)i di%idono in:
Calcoli di colesterolo
Calcoli di pigmento /calcio 6iliru6inatoB meno del 10M di colesterolo1
Calcoli misti /colesterolo monoidratoB !os!olipidiB acidi e pigmenti 6iliariB proteineB acidi grassi1
Cuelli di pigmento sono il 20M del totaleB gli altri il restante ,0.
l colesterolo G una sostan"a relati%amente insolu6ile in acFua che ha 6isogno di una sostan"a lipidica per
essere solu6ili""atoB la lecitinaB e sostan"e an!ipatiche che sono in grado di !ormare con esse delle micelleB i
sali biliari.
meccanismi che pro%ocano la litiasi di colesterolo sono Fuindi principalmente di tre tipi:
Aumento della produzione di colesterolo!
A6esit7
(ieta ipercalorica
'ssun"ione di !armaci come il clo!i6rato.
'umento dell&atti%it7 dell&#M20Co'B en"ima collo di 6ottiglia della sintesi del colesterolo
8idu"ione della con%ersione del colesterolo in acidi 6iliari
Diminuzione della produzione di acidi biliari
(iminu"ione della capacit7 sintetica del !egato da di!etti meta6olici congeniti
8idu"ione della circola"ione enteroepatica di sali 6iliari
8idu"ione della atti%it7 della *al!aidrossilasiB en"ima collo di 6ottiglia della sintesi epatica di
acidi 6iliari.
Formazione di vescicole di%ettive! normalmente le %escicole di colesterolo sono !atte in modo da essere
con%ertite in !orma"ioni piN sta6ili di !os!olipidi e colesterolo. (urante la loro !orma"ioneB le
%escicole possono acFuistare troppo colesteroloB di%enire insta6ile e !a%orire l&aggrega"ione di
cristalli di colesterolo.
Clinica
n genere i calcoli della colecisti sono asintomaticiB !ino a Fuando non migrano nel coledoco o nel dotto
cisticoB e ne pro%ocano in!iamma"ione e/o ostru"ione. ' Fuesto punto si %eri!ica il classico episodio di
contrazioni ripetute che pro%ocano la colica biliareB con un dolore intensoB costanteB a%%ertito come una
pressione epigastrica o nell&ipocondrio destroB !reFuentemente irradiata all&area interscapolare o alla spalla
destra.
<a colica ini"ia all&impro%%iso e dura anche 303 ore con note%ole intensit7. PuK seguire una dolora6ilit7 e un
dolore sordo che dura per di%erse ore. )pesso c&G %omito e un leggero rial"o della 6iliru6inaB ma non
superiore a 5 mg/dl.
n genereB o%%iamenteB la colica G scatenata dai pastiB non necessariamente a66ondanti.
l passaggio di calcoli nel dotto 6iliare si %eri!ica nel 10015M dei pa"ienti con colelitiasiB e aumenta in
rela"ione all&et7. n genere Fuesti sono calcoli di colesterolo.
.ella calcolosi primiti%a del coledocoB in%eceB sono costituiti da pigmentoB e si s%iluppano in pa"ienti con
malattie emolitiche cronicheB parassitosi epato6iliareB anomalie congenite dei dotti 6iliari /malattia di Caroli1B
dilata"ioneB sclerosi o stenosi dei dotti.
<a calcolosi del coledoco !inisce spesso per dar luogoB oltre alle colicheB a complican"e importanti:
Colangite acuta! !in da su6ito in 3/3 dei casi si ha so%rapposi"ione di in!e"ione 6atterica. l Fuadro
clinico tipico G rappresentato da !e66re con 6ri%idiB ittero e colica 6iliare /triade di Charcot1. <a
!orma O comune G non suppurati%aB che risponde al trattamento con anti6iotico. n%ece la !orma
suppurati%a si associa alla presen"a di nauseaB %omito e possi6ilit7 di shock con 6atteriemia. Cueste
complica"ioni si trattano con inter%ento endoscopico in maniera estremamente e!!icace.
-9
2ttero ostruttivo! si puK a%ere Fuando si a66ia una progressi%a ostru"ione del coledoco nell&arco di
settimane o mesi. (i solito si associa alla !ine a doloreB e se non lo !a G piN indicati%o di un
carcinoma comprimente delle strutture circostanti. noltreB secondo il principio di Cour%oisierB la
colecisti non G palpa6ile /se lo GB indica carcinoma1. <a 6iliru6inaB non piN escreta nelle !eciB si
ri%ersa nelle urineB !ormando 6iliru6inuria e !eci acoliche. <a 6iliru6inemia non sale mai tantoB non
sopra a 5.
)ancreatite! circa il 30M dei pa"ienti con calcolosi s%iluppa pancreatite. )i diagnostica per il doloreB a
s6arraB il %omito protratto con ileo paraliticoB e la presen"a di %ersamento pleurico sinistro. n genere
l&interessamento pancreatico si risol%e con la risolu"ione della malattia litiasica.
Diagnosi
adiogra%ia dell'addome! di 6asso costoB ma indi%idua solo Fuella Fuantit7 di calcoli che contengono
calcio in Fuantit7 tale da essere radiopachiB cioG il 50M di Fuelli pigmentati e il 20030M di Fuelli di
colesterolo.
1cogra%ia della colecisti! 8apidaB identi!ica accuratamente il -5M dei calcoliB e permette il controllo
contemporaneo anche del !egatoB del pancreas e delle %ie 6iliari. =ssendo un esame in tempo realeB
permette di rice%ere anche in!orma"ioni sulla motilit7 e la contrattilit7 della colecisti stessa. .on G
limitata da ittero e gra%idan"aB e identi!ica anche calcoli piccoliB di 2mm. <a mancata %isuali""a"ione
della colecisti in un pa"iente a digiuno G indice a66astan"a sicuro di una malattia di essa. Permette
inoltre di di!!eren"iare la sa66ia dai calcoliB in Fuanto la prima non produce om6re acustiche e si
muo%e con il cam6io di posi"ione
Colecistogra%ia orale! permette di %eri!icare la per%iet7 del dotto cistico e la !un"ione di s%uotamento
della colecisti. Permette inoltre di %edere i calcoli e %eri!icare se sono calci!ici. 8ispetto all&ecogra!ia
ha di%ersi s%antaggi. n!atti non da risultati attendi6ili se:
@iliru6ina T203 mg/dl
mpossi6ilit7 di ingerire compresse /dis!agia1
=scre"ione epatica alterata
Calcoli molto piccoli
"cintigra%ia! denti!ica"ione accurata dei calcoli e contemporanea %aluta"ione delle condi"ioni dei dotti
6iliari.
Terapia
ChirurgicamenteB l&asporta"ione della colecisti pro!ilattica nei con!ronti di complica"ioni G limitata al
%eri!icarsi di tre !attori:
)intomi !reFuenti e importanti che inter!eriscono con la %ita del pa"iente
Pregressa complica"ione della malattia
Concomitante condi"ione che aumenta il rischio di malattia o calcoli molto %oluminosi.
n genere l&et7 in!eriore a 50 anni G un !attore che rende ragione della necessit7 di operareB ma non G una
regola. l trattamento chirurgico per eccellen"a G la terapia per %ia laparoscopica.
(al punto di %ista medicoB il presidio terapeutico principale G l&FDCAB un acido 6iliare secondarioB />ridin
(eossi Colic 'cid1B che ha di%erse atti%it7:
(iminuisce la !orma"ione di colesterolo ini6endo l&#M20Coa riduttasi
Produce una !ase lamellare che scioglie il colesterolo
8itarda la nuclea"ione
l pro6lema G che la terapia G lungaB costosaB atti%a solo sui calcoli piccini e non mette al riparo da recidi%e.
PuK essere usata anche perK come trattamento delle recidi%e dopo l&opera"ione
C&G poi la !rammenta"ione dei calcoli con onde sonoreB che perK non si usa molto perchL la colecistectomia G
molto e!!icaceB e comunFue ci possono essere recidi%e.
COLECISTITE ACUTA
Colecistite litiasica
Consegue in genere all&ostru"ione del dotto cistico ad opera di un calcoloB ed G legata !ondamentalmente a
tre processi principali:
2n%iammazione meccanica pro%ocata da un aumento di pressione intraluminareB con ischemia della
mucosa e della parete della colecisti
-*
2n%iammazione c&imica causata dalla li6era"ione di lisolecitinaB per a"ione degli en"imi dei PM. sulla
lecitina 6iliare
2n%iammazione battericaB che rappresenta un !attore importante perchL si G %isto che circa il 50 Q ,0M
dei calcoli ostrutti%i si accompagna ad in!e"ioneB spesso da parte di Ele6siellaB )treptococcoB
)ta!ilococco e Clostridio.
<a sintomatologia dolorosa ini"iale G identica alla calcolosi 6iliareB di cui la colecistite costituisce in!atti una
complica"ione. l dolore perK non tende a risol%ersi spontaneamente dopo 303 oreB ma di%enta in%ece di!!uso
e peggio locali""ato alla regione addominale destra. 'nche in Fuesto caso puK irradiarsi alla spalla.
)pesso c&G vomitoB e compaiono segni di interessamento peritoneale dell'in%iammazione, con dolore da
rim6al"o che si accentua con l&ispira"ione.
"egno di 0urp&@ generalmente positi%o. Caratteristicamente c&G %ebbre.
'ltamente indicati%aB in presen"a soprattutto di una storia di calcolosi e coliche 6iliariB G la triade dolore
addominale superiore destroB %ebbreB e leucocitosiB in genere !ra 10 e 15 mila.
<&aumenta della 6iliru6ina G modestoB in genere entro 5 mgMB mentre le transaminasi possono salire ma non
oltre %alori di 5 %olte la norma /200 >/l1.
<&ecogra!ia e%iden"ia calcoli nel -0.-5M dei casi.
.el *5M dei casi la malattia guarisce con la terapia medicaB mentre nel 25M si possono a%ere complica"ioniB
%edi oltreB che de%ono essere trattate con la terapia medica. Cuando ce ne sia la possi6ilit7B l&inter%ento
chirurgico precoce G decisamente indicato.
Colecistite alitiasica
=%enien"a che si %eri!ica nel 5010M dei casiB l&assen"a di calcoli nel dotto cistico durante una mani!esta"ione
di colecistite tro%a una spiega"ione e"iologica solo nella met7 dei pa"ienti. 'lcune situa"ioni in grado di
precipitare la malattiaB o associate statisticamente con essa sono:
+raumi o gra%i ustioni
n!e"ioni rareI della colecisti /)treptococcoB salmonellaB <eptospiraB Colera1 e parassitarie
$asculiti
'denocarcinoma ostrutti%o della colecisti
Malattie sistemiche come la sarcoidosiB cardiopatieB +@CB si!ilide
Clinicamente rimane indistingui6ile dalla !orma litiasicaB e si di!!eren"ia solo per l&assen"a di calcoli e in
genere per l&associa"ione con un Fuadro sottostante di una malattia gra%eB della Fuale costituisce in pratica
una complica"ione.
=& inoltre associata ad un rischio molto maggiore di complican"eB e l&e!!icacia degli inter%enti terapeutici
dipende dalla precocit7 della diagnosiB e dall&inter%ento chirurgico precoce con controllo della !ase post0
operatoria.
-,
PARTE TERZA
PATOLOGIE DELLENDOCRINO
--
CAP 1 MALATTIE DELLA NEUROIPOFISI
<a neuroipo%isi produce due soli ormoniB sinteti""ati a li%ello ipotalamico e Fui secreti. 2li assoni
ipotalamici originano da due nuclei indipendenti:
4ucleo sopraottico produce AD.
4ucleo paraventricolare produce #ssitocina
<&'(# agisce su un recettore /$21 situato nella super!icie 6asale e laterale delle cellule epiteliali dei dotti
collettori renali. Promuo%e la trasmigra"ione sulla mem6rana di proteine canale /acFuaporine1 che
aumentano la permea6ilit7 del dotto stesso all&acFua e all&urea.
'gisce anche nel tratto ini"iale dell&ansa ascendente di #enle tramite il recettore $2 aumentando il trasporto
di urea %erso l&interno e di sodio %erso l&esterno. )romovendo la %uoriuscita di urea dal dotto collettore e
il riassorbimento nell'ansa di .enle, contribuisce a potenziare il meccanismo di concentrazione
osmotica controcorrente e (uindi potenzia il riassorbimento di ac(ua anc&e per (uesto.
l risultato G Fuello di aumentare la %olemia e aumentare la concentra"ione delle urine per riassor6imento
dell&acFua e del sodio. 2ra"ie all&'(# %engono riassor6iti mediamente circa 15020 litri di urina al giorno.

<&ossitocina promuo%e la matura"ione della ghiandola mammariaB il picco di prolattina dopo la poppataB
le contra"ioni uterine al momento dell&orgasmoB del partoB nel secondamento e nel post partum.
DIABETE INSIPIDO
)i de!inisce dia6ete insipido centrale Fuella !orma di dia6ete caratteri""ata da polidipsia e poliuria per una
diminu"ione della secre"ione di '(#B mentre il dia6ete insipido ne!rogenico deri%a da una insensi6ilit7 a
li%ello renale all&ormone normalmente secreto.
Cause ipo!isarie /in ordine di !reFuen"a1:
+umori primiti%i o metastatici intra e soprasellari
'sporta"ione ipo!isaria o chirurgia
Malattie in!iammatorieB granulomatosi di DegenerB )arcoidosiB +u6ercolosi
schemia e traumi
-orma idiopatica / familiareB con presen"a di autoanticorpi o di ridu"ione della !un"ionalit7 dei neuroni
ipotalamici
Malattie in!etti%e
2ra%idan"a /spesso transitorio1
Colpisce in genere gli adulti gio%ani o i 6am6ini /et7 media 23 anni1.
<e cause di dia6ete insipido ne!rogenico sono:
Malattie croniche renali con diminu"ione nella capacit7 di concentrare le urine
popotassiemia
pocalcemia /altera"ione della !un"ione tu6ulare1
;armaci /litioB !luoruro per osteoporosiB anestetici1
;amiliare / idiopatico
Clinica
)oliuria e polidipsia sono le mani!esta"ioni cliniche piN !reFuenti. >rine !ino a 15023 litri al giorno con
min"ione ogni 30090 minuti di giorno e di notte. )pesso tutta%ia le urine sono di 209 litri e la loro osm non G
eccessi%amente piN 6assa di Fuella del plasma.
<a seteB se66ene stimolata dall&iperosmolarit7 plasmaticaB %iene ridotta dalla somministra"ione di '$P /a
di!!erenta del dia6ete insipido psicogeno o potomania1.
+ipicamente il senso della sete G conser%ato e Fuesto di solito G su!!iciente ad impedire la disidrata"ioneB
mentre in%ece nell&an"iano e nei pa"ienti chirurgici o in rianima"ione il pro6lema G rile%ante.
Complica"ioni possono essere l&insu!!icien"a renale e la poliuria.
Diagnosi
100
apporto #"0 plasmatica e urinaria
.el dia6ete insipido centrale o ne!rogenico l&osmolarit7 plasmatica G aumentata e Fuella urinaria G diminuitaB
mentre nella potomania l&A)M del plasma e delle urine sono entram6e diminuite /dilui"ione dei !luidi
6iologici1.
apporto %ra #"0 plasmatica e concentrazione di AD.
.el dia6ete centrale la concentra"ione '(# rimane 6assa in ogni casoB indipendentemente dalla A)M del
plasmaB mentre in Fuello ne!rogenico il li%ello di '(# sale assieme all&A)M del plasmaB anche se l&'(#
non riesce ad a%ere e!!etto
"ospensione dei li(uidi
'lla sospensione dei liFuidiB la diuresi diminuisce solo nella potomaniaB e non nel dia6ete insipido
Test di disidratazione
)i sospendono i liFuidi per circa 9 oreB !ino ad ottenere una osmolarit7 urinaria costante per almeno tre ore
consecuti%e. n seguito %iene !atto un 6olo di 5 unit7 di '(# in solu"ione acFuosa. (opo 30090 minuti si
prele%a un campione di urine e si %aluta l&A)M urinaria.
)oggetto normale: aumento dell&A)M urinaria U -M rispetto allo stato sta6ile
(ia6ete insipido centrale: aumento A)M > T -M
(ia6ete insipido ne!rogenico: nessun aumento A)M >
Potomania: come soggetto normale.
Dosaggio del livello di AD.
+est estremamente costoso a cui si ricorre solo in casi di gra%i du66i: risulta aumentato nella !orma centraleB
aumentato o normale nella !orma ne!rogenicaB e diminuito /per il !eed6ack1 nella potomania.
Terapia
l dia6ete insipido centrale %iene trattato con desmopressinaB per A)B in !ormula"ione spra4. .ei casi di
soggetto disidratato in coma iperosmolare si puK !are un 6olo di diaminodiarginina '$P. <a desmopressina G
utile per il trattamento cronico a%endo lunga durata d&a"ione /circa 23 ore1 ed essendo pri%a di signi!icati%i
e!!etti collaterali ipertensi%i.
l dia6ete ne!rogenico %iene trattato con la somministra"ione di diuretici tiaziliciB che riducono la
concentra"ione di sodio e Fuindi la $;2B pro%ocando indirettamente un maggior riassor6imento di liFuidi
nell&ansa prossimale
SINDROME DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI ADH
Causata da:
Liberazione ipo%isaria eccessiva! lesioni o traumi del ).CB malattie in!etti%e del ).C.
)roduzione ectopica! sindromi paraneoplastiche da E 6roncogenoB prostataB duodenoB pancreasB ureteriB
%escicaJ timomaB mesoteliomiB lin!omi. <a produ"ione ectopica si ha anche in patologie polmonari
in%iammatorie /polmonitiB +@CB ascessiB empiema1
0i5edema
Farmaci! '(#B desmopressinaB ossitocinaB clorpropamideB clo!i6rato
Altre malattie! ). di 2uillain @arrGB <=)B por!iria acuta intermittente
.on sono considerate cause della sindrome tutte Fuelle condi"ioni di ipersecre"ione di '(# appropriate alla
%olemia o all&A)M del plasma.
)i ha una escre"ione urinaria con A)M ele%ata nonostante la normalit7 dell&A)M plasmatica. <&A)M
urinaria G sempre sopra a 300 mA)M/lB il P) sopra a 102501030. <a diminu"ione A)M plasmatica pro%oca
edema eStracellulareB con disidrata"ione delle cellule per !uoriuscita di acFua dal loro internoB e Fuindi si
possono a%ere danni al ).C.
l meccanismo che pro%oca principalmente i sintomi G l'iponatriemia! se Fuesta si instaura lentamente e non
supera i 1350130 mmol/lB allora si ha nauseaB %omitoB anoressia. .elle !orme gra%i predominano i sintomi
dell&edema cere6rale con irreFuiete""aB agita"ioneB tremoriB !ino alle con%ulsioni e il coma.
101
<a diagnosi si 6asa sui sintomi clinici ed e%iden"a di alti li%elli di '(# in assen"a di una causa che pro%oca
appropriata secre"ione di '(#. Presen"a di 6asso %olume e P) urinario e contemporanea presen"a di ele%ata
A)M plasmatica.
Test da carico di ac(ua! d7 di!!icolt7 ad eliminare il carico di acFua
Dosaggio dell'AD.
apporto #"0 F e #"0 )! aumentato
)i tratta prima di tutto la causa dell&inappropriata secre"ione di '(#.
Diminuzione dell'apporto idrico portando ad una graduale perdita di peso e di liFuidi. .ei pa"ienti in coma
o in intossica"ione da acFuaB si de%e anche aggiungere una endo%ena di solu"ione di .aCl al 305M.
102
CAP 2 PATOLOGIE DELLADENOIPOFISI
IPOPITUITARISMO
Eziologia
4eoplasie! adenomi ipo!isari %oluminosiB cranio!aringioma /tumore del residuo della tasca di 8athke1B
tumori metastatici. )ono la prima causa di ipopituitarismo.
Lesioni vascolari! aneurismiB necrosi ischemicaB sindrome di )heehan /in!arto emorragico dopo un parto
in cui si %eri!ica emorragia: a seguito dello shock si ha un 6rusco aumento della pressione sistemica
per i meccanismi compensatori che pro%oca un %asospasmo delle arteriole ipo!isarieB con necrosi
ischemica della ghiandola. noltre durante la gra%idan"a l&ipo!isi G ipertro!icaB e si puK danneggiare
nei giorni successi%i al parto1B apoplessia /un tumore che cresce nella sella turcica puK comprimere
l&ipo!isi anche sen"a danniB ma se su6isce un 6rusco aumento di %olumeB si puK a%ere un
danneggiamento gra%e1.
0al%ormazioni! ). della sella %uotaB agenesia ipo!isariaB ipoplasia dell&ipo!isiB idroce!alo /congenito o
acFuisito1B anence!aliaB ence!alocele 6asale
"indromi genetic&e o idiopatic&e! ). di EallmannB ). di <aurence0Moon0@iedeB ). di Prader0Dillis
Disordini metabolici! emocromatosiB amiloidosiB mucopolisaccaridosiB malnutri"ione
2n%iammazioni! meningoence!alitiB ipo!isite lin!ocitaria /tipica delle donne peri partumB ma anche degli
uominiB presen"a di in!iltrati lin!ocitariB '6 anti cellule lattotropeB origine autoimmune1B sarcoidosiB
istiocitosi H
Traumi cranici
Lesioni iatrogene! neurochirurgiaB radioterapiaB cortisonici
2popituitarismo %unzionale! stressB anoressia ner%osa e malattie sistemiche o meta6oliche possono
portare ad una diminu"ione re%ersi6ile della produ"ione di ormoni nell&ipo!isi. <o stress emoti%o nel
6am6ino puK portare ad una diminu"ione del 2# con arresto della crescitaB condi"ione nota come
nanismo psicosociale.
.ella sindrome della sella %uota a66iamo una de6ole""a congenita della dura madreB che pro%oca la
dilata"ione dello spa"io aracnoidale e compressione dell&ipo!isi
Clinica
Cueste cause in genere distruggono tutta o Fuasi la ghiandolaB e Fuindi si hanno sindromi da caren"a multipla
di ormoni.
=.! nel bambino pro%oca nanismoB nell&adulto pro%oca altera"ione della regola"ione del meta6olismo
proteico e osseo /osteoporosi e o6esit71B ritardo della %elocit7 della crescitaB o6esit7B osteoporosiB
ipoglicemiaB ridu"ione della massa muscolareB aumento della sensi6ilit7 all&insulinaB aumento del
rischio di malattie C$
L.! nel maschio diminu"ione del testosterone e della spermatogenesiJ nella !emmina
ipogonadismoB amenorrea.
F".! in!ertilit7 maschile e !emminileB per diminu"ione della spermatogenesi e della matura"ione dei
!ollicoli.
T".! ipotiroidismo
ACT.! insu!!icien"a surrenalica e diminu"ione della pigmenta"ione cutanea per diminu"ione di M)#
AD.! dia6ete insipido
#ssitocina! nessun e!!etto eccetto che al momento del parto e nella latta"ione
)rolattina! si mani!esta raramente un di!etto della latta"ioneB e piN spesso nella sindrome di )heehanB
do%e c&G un di!etto primiti%o della latta"ione che precede di anni il danno all&ipo!isi.
#rmoni surrenalici! atro!ia cutaneaB asteniaB ipotensioneB crisi ipoglicemicheB riten"ione idricaB o6esit7
<&ipopituitarismo puK essere anteriore o posteriore, e non sempre si hanno tutti gli interessamenti ormonali
insiemeB Fuindi si distingue anche in parziale o completo.
Cute! pallida /modesta anemia1 e sottileB con rughe intorno agli occhi e alla 6occa /de!icit di
melanotropinaB ormoni surrenalici 1B perdita di annessi cutanei /de!icit di 'C+# O gonadotropine1
103
Caratteri sessuali! perdita di peli dal %oltoB dal corpo e dal pu6e nell&uomo e nella donnaB perdita della
li6idoB amenorrea e sterilit7B diminu"ione delle dimensioni di testicoli e prostataB atro!ia dei genitali
esterni !emminiliB dell&utero.
l dia6ete insipido G una Fuestione contro%ersa: in un pa"iente con ipopituitarismo totale la poliuria G
mascherata. n!atti la caren"a di cortisolo G alla 6ase di una inappropriata secre"ione di '(# che maschera il
dia6ete insipido. 'll&ini"io della terapia sostituti%a con cortisoloB il dia6ete si mani!esta chiaramente.
Diagnosi
3alutazione dei valori basali e ritmo degli ormoni ipo%isari! <e indagini di routine possono essere
!atte sia sull&ormone ipo!isario primario che sulla !un"ione ghiandolare controllata dall&ormone
stessoJ la %aluta"ione dei valori basali a%%iene la mattina a riposoB a digiunoB dopo una notte di
riposo soddis!acente. n%ece il ritmo %iene %alutato per Fuegli ormoni prodotti con un ritmo
circadianoB e si %eri!ica la normalit7 di Fuesto ritmo.
Test di stimolazione rapida con ACT.! G considerato il piN a!!ida6ile test di screening per la diagnosi
di ipopituitarismo. (e%e essere !atto entro le prime settimane o mesi di danno ipo!isario acutoB in
Fuanto i surreni dopo un certo periodo di tempo %anno in atro!ia e non sono piN responsi%i
all&ormone. >n risultato anomalo indica una sicura dis!un"ione dell&asseB un risultato negati%o non la
esclude
Test di stimolazione all'insulina! dopo a%er ottenuto una signi!icati%a ipoglicemia con l&insulinaB si
de%e osser%are un picco di cortisolo e di 2#. l 2# G responsi%o anche all&arginina /che li6era il 2#
dall&ini6i"ione della somatostatina1B la <0dopa.
Test con F ipotalamici! non hanno in genere un %alore diagnostico importantissimoB ma possono
essere usati per predire i risultati della terapia stimolante con essi:
T.! poco utili""atoB non dirime i du66i di ipotiroidismo centrale o peri!erico
C.! li6era"ione di 'C+#. >tile per %alutare la risposta dell&ipo!isi allo stress e per la diagnosi
di!!eren"iale !ra Cushing e ipopituitarismo
=n.! li6era"ione di <#B ;)#
=..! li6era"ione di 2#
=& importante anche la diagnostica per immaginiB con:
J sella turcica! mette in e%iden"a erosioniB allargamentiB iperostosiB calci!ica"ioniB ma solo ad un
li%ello super!icialeB e uno studio appro!ondito necessita sempre +C o 8M.
TC! Fuasi sempre possi6ile sostituirlo con la 8M.B che ha meno radia"ioni e risulta piN sensi6ile.
8imane utile come %aluta"ione della presen"a di aneurismi e per l&analisi %ascolare del campo
operatorio
04! %iene prima somministrato gadolino che agisce come mdc. =& l&esame di ele"ione per indagare la
!un"ione dell&ipo!isiB e %iene ad indi%iduare tutte le strutture circostanti l&ipo!isi e le anomalie che la
riguardano. (imensioni normali ipo!isi: 30* mm /!ino a - nelle donne gio%ani1. l liFuor G !acilmente
distingui6ile dalla ghiandolaB ed G !acile la diagnosi della sindrome della sella %uota. l gadolino non
%iene captato dagli adenomi !un"ionantiB o lo captano con ritardo. <&e!!etto del mdc non supera i 5
minuti.
)i e%iden"ia in Fuesto modo anche la sindrome della sella vuota. .ormalmente la dura madre si spinge a
chiudere superiormente la sella turcica !ino a raggiungere il peduncolo: Fuesto !a si che lo spa"io aracnoideo
con il suo liFuor non sia a diretto contatto con il tessuto ipo!isarioB e che l'ipo%isi sia normalmente a
contatto solo con la dura madre, che l&a%%olge attornoB e solo il peduncolo sia a contatto con la aracnoide.
.ella sindrome della sella %uota si crea una ernia"ione aracnoidea nella duraB e si ha la sostitu"ione di parte o
di tutta l&ipo!isi con liFuor. .ei pa"ienti in cui si G misurata la P del liFuorB Fuesta G risultata normale e
Fuindi si pensa che la condi"ione sia per lo piN indipendente dall&aumento della pressione endocranica.
Cuesto non G sicuro perchL nella maggior parte dei casi la sindrome della sella %uota G associata a ce!aleaB
o6esit7B multiparit7 e ipertensione arteriosaB tutte condi"ioni che possono indicare ipertensione endocranica.

=& necessario distinguere la sella %uota primiti%aB do%uta a de6ole""a del dia!ramma sellarioB da Fuella
do%uta alla degenera"ione di un adenoma o tumore ipo!isario.
103
.el primo casoB il %olume della sella G normaleB e si osser%a liFuor al posto del tessuto ipo!isario mancante.
.el secondoB in%eceB si ha un aumento di %olume della sellaB con segni di compressione delle strutture %icineB
e una successi%a degenera"ione del tumore che lascia uno spa"io cistico al suo posto.
n!ineB per l&interessamento del chiasma otticoB si possono utili""are esami oculistici speci!ici.
#%talmoscopia
Campimetria visiva
)otenziali evocati visivi
SINDROMI DA IPERFUNZIONE IPOFISARIA
Iperprolattinemia
<&a"ione della P8< sulla mammella ini"ia durante la gra%idan"aB inducendo la matura"ione e lo s%iluppo dei
dottuli e l&accumulo di tessutoB ma non la produzione di latte, perchL i li%elli alti di estrogeni della
gra%idan"a impediscono la latta"ione a li%ello mammario /pur stimolando la produ"ione di P8< nell&ipo!isi1.
(opo la nascita i li%elli di estrogeni cadono rapidamente e comincia la latta"ione.
l controllo ipotalamico normalmente G negati%o tramite la dopamina Brecettori D2 ipo%isariE.
3ziologia
2potalamica
(anneggiamento ipotalamico da Fualsiasi causaB congenita o acFuisita. <a diminu"ione della dopamina
legata a Fuesto puK essere su!!iciente a produrre un tumore secernente prolattina
(anni al peduncolo ipo!isario
nsensi6ilit7 delle cellule lattotrope alla dopamina /muta"ione recettore (21
=ccesso di estrogeni stimola"ione delle cellule lattotrope
'umento del +8# stimola la produ"ione di +)# e prolattina insieme /moti%o per cui spesso si
associa ipotiroidismo e iperprolattinemia1
;armaci antagonisti della dopamina: !enotia"ioneB 6utirro!enoniB 6en"amidiJ depletori della dopamina:
reserpinaB metildopaB estrogeniB cocaina.
2po%isaria
ProlattinomiB tumori del peduncolo e dell&ipotalamo /cranio!aringiomi1B malattie sistemiche che danneggiano
l&ipotalamo /sarcoidosi1B stressB insu!!icien"a renale cronicaB cirrosiB ipotiroidismo.
"istemica
8adioterapia
+raumi toracici: ustioniB inter%enti chirurgiciB neuriti della parete toracica agiscono simulando lo stimolo
della su"ione al cape""olo
#erpes ?oster toracico
dipoatica
(linica
.ella !emmina da:
2pogonadismo e in%ertilitA con assenza dell'ovulazione /P8< diminu"ione
<# diminu"ione estrogeni1
=alattorrea
Amenorrea
2rregolaritA mestruali Bdismenorrea, metrorragiaE
2rsutismo e obesitA di tipo androide
Disturbi del surrene con iperandrogenismo
Alterazioni del campo visivo, ce%alea ed altri disturbi da compressione e
distruzione dell'ipo%isi e delle strutture vicine da parte di un
prolattinoma. Meno !reFuenti che nel maschio per %ia di altri sintomi piN
precoci che portano alla identi!ica"ione precoce dei tumori piccoli.
<a sintomatologia par"iale puK essere simile alla menopausa e mascherare una neoplasia prolattino
secernente.
105
.el maschio i distur6i sono meno !reFuenti e si rile%ano piN tardi%amente:
=alattorrea BC3,ME
Alterazioni del campo visivo, ce%alea ed altri disturbi da compressione e distruzione dell'ipo%isi e
delle strutture vicine da parte di un prolattinoma
2mpotenza
Alterazioni della %ertilitA e seussalitA
2iagnosi
Livelli di prolattinemia
Misurati a digiuno o un&ora dopo il pastoB non durante il sonnoB in condi"ioni di riposo /stressB ci6o e sonno
aumentano1.
250100 ug/l cause non neoplastiche di prolattinemia
1000300 ug/l pro6a6ile prolattinoma
T 300 ug/l prolattinoma sicuro
"timolazione con T.
Minimo o nullo incremento nei portatori di prolattinomaB mentre nei soggetti normali pro%oca un incremento
di circa il 200M.
#erapia
;armaci dopamino0agonisti /6romocriptinaB !isiol1
(opamina
Car6argelina
8imo"ione chirurgica dei prolattinomi per %ia trans!enoidale attra%erso il setto nasale
Corre"ione di e%entuali cause secondarie di iperprolattinemia /specie sospensione di !armaci1
Aumento sintesi di GH
#a un caratteristico ritmo circadianoB con un picco al mattino attorno alle ,B che G il massimo della giornataB
e un calo la notte. (urante il sonno e la giornata ha 3 o , picchi minoriB in corrisponden"a dei pasti e del
sonno ad onde lente. Massima secre"ione durante la pu6ert7B poi diminuisce gradatamente !ino alla
%ecchiaia.
<a regola"ione della secre"ione %iene !atta pre%alentemente con 2#8# ipotalamico e adrenalinaB che
li6erano il 2# dall&ipo!isi direttamenteB e ini6ita con la somatostatina.
' sua %oltaB l&ormone ha e!!etti diretti e mediati da altre sostan"eB le somatomedine o 2=F. <a principale di
Fueste sostan"e G la 2; 1 /somatomedina C1B che %iene prodotto da !egatoB reneB condrocitiB ipo!isi e tratto
2=.
2li e!!etti !isiologici del 2# e delle sue somatomedine sono:
Promo"ione della crescita nell&in!an"ia: correla"ione non esattamente conosciuta
Capta"ione degli aminoacidi e aumento della sintesi proteica /anche 2# direttamente1
Controregola"ione glicemica in antagonismo con insulina /iperglicemia post ipoglicemica: l&ipoglicemia
G un potente stimolo alla li6era"ione dell&ormone1
)timola"ione della lipolisi
3ziologia
Adenoma 2po%isario! la causa piN !reFuente
2perplasia delle cellule somatotrope Bcellule eosino%ileE
)roduzione ectopica di =.! carcinoidi 6ronchialiB intestinaliB pancreaticiB timiciB
carcinoma midollare della tiroide. (i solito la produ"ione di 2# G meno e!!iciente di
Fuella ipo!isaria.
)roduzione di =..! pro%oca una !orma di acromegalia piN raraB ma clinicamente
indistingui6ile da Fuella ipo!isaria.
109
(linica
1%%etti anabolici
Cuesti e!!etti pro%ocano l&acromegaliaB nei soggetti adultiB Fuando la crescita e la saldatura ossea G gi7
a%%enutaB e il gigantismo nel 6am6ino. Ma a parte l&e!!etto sull&ossoB gli e!!etti ana6olici degli organi e delle
cartilagini portano alle stesse conseguen"e.
'umento della dimensioni delle mani e dei piediB macroglossiaB prognatismo /aumento delle dimensioni
del %oltoB del nasoB delle la66ra e delle pieghe cutanee1
'umento delle dimensioni della laringe e del !aringe a66assamento del tono della %oceB A)')
'umento delle dimensioni del cuore cardiomiopatia
(iminu"ione della !or"a muscolare astenia
'umento della dimensione della ga66ia toracica O A)') insu!!icien"a respiratoria
spessimento della cuteB con sudora"ione intensa per aumento del meta6olismo 6asaleB !i6romi e
irsutismo
'umento del %olume articolare e osseo anchilosiB dolen"iaB artrite di ginocchiaB polsiB inter!alangeeB
sindrome del tunnel carpaleB ce!alea e parestesieB ci!osi con aumento degli spa"i inter%erte6rali per
depositi cartilaginei
perplasia arteriosa ipertensioneB ipertro!ia %entricolare sinistraB aritmieB CC.
2o""o di!!uso eutiroideo /raramente ipertiroideo1B per la stimola"ione dell&2;01 sulla tiroide.
'neurismi intracranici.
1%%etti metabolici
ntolleran"a al glucosio e resisten"a all&insulinaB con progressione al dia6ete mellito: l&intolleran"a
all&insulina pro%oca una risposta delle cellule che possono andare incontro ad atro!ia !un"ionale. l 2#
promuo%e la lipolisi e l&aumento dei .=;' nel plasma sem6ra il principale meccanismo con cui si determina
resisten"a insulinica.
2iagnosi
Dosaggio ematico di =. e 2=F
)i puK osser%are la perdita del ritmo circadiano di 2#B con li%elli persistentemente ele%ati ma sta6ili. l test
non G molto sensi6ile per %ia della %aria6ilit7 circostan"iale che si puK a%ere nei soggetti normali. +utta%iaB i
tumori 2# secernenti molto raramente rispondono alla somatostatina in maniera tale da ridurre il 2# ai
li%elli normali. noltre rispondo a stimoli peculiariB come il +8#B e sono ini6iti nella secre"ione dai
dopaminergici /nei soggetti normali in%ece la secre"ione in risposta a Fuesto stimolo aumenta1. )e 2# e 2;
1 sono comunFue sta6ilmente e contemporaneamente alteratiB allora si considera il test %alido.
Test con carico orale di glucosio
=& considerato il piN attendi6ile. )i somministrao 100g di glucosio per osB e si misurao i li%elli di 2# a 90 e
120 minuti. .el soggetto normale il 2# diminuisce al di sotto di 2 ug/l /$. U5 ug/l1.
.ell&acromegalico Fuesti %alori si mantengono superiori a 10B indicando che il 2# non risponde
all&iperglicemia.
l test %iene usato anche nel !ollow0up per indicare la guarigione e il successo dell&asporta"ione di una
neoplasia. ' tal !ine %iene indicata soddis!acente una diminu"ione della secre"ione del 2# sotto a 2 entro 9
ore dal carico orale.
"omministrazione di composto dopaminergico
Come detto primaB alcuni tumori reagiscono alla dopamina riducendo la secre"ione di 2#B al contrario delle
cellule normali.
J e 04
denti!ica"ione preoperatoria del tumore
#erapia
C&irurgica! rimo"ione del tumore 2# secernente per %ia trans!enoidale
adioterapia! irradia"ione sia esterna che interna alla sella turcica
0edica! composti che diminuiscono la secre"ione di 2#.
10*
<a terapia medica ha una particolare importan"a in Fuando spesso risulta impossi6ile asportare del tutto il
tumoreB e Fuindi G necessaria sia la radio che la copertura !armacologica. <a somatostatina ha lo s%antaggio
di a%ere una emi%ita molto 6re%e e di necessitare di numerose somministra"ioni giornaliere.
>na alternati%a G l&octreotide /203 somministra"ioni al giorno per )C1B o l&octreotide LAB in micros!ereB
che permette una somministra"ione M al mese. =siste anche il LanreotideB M ogni 2 settimane.
TUMORI IPOFISARI
n ordine di !reFuen"aB i tumori ipo!isari sono:
Prolattinomi
2#0omi
+8#0omi
2onadotropinomi
tumori ipo!isari e ipotalamici in grado di dare una sintomatologia endocrina sono di tre tipi:
Tumori ipo%isari %unzionanti! sono il *5M dei tumori ipo!isariB e danno sindromi da iper!un"ione di un
singolo ormone
Tumori ipo%isari non %unzionanti! circa il 25MB in genere non danno sindromi clinicheB perchL sono a
lenta crescitaB 6enigniB e non si associano in genere alla distru"ione estesa della ghiandola. Possono
perK dare un allargamento della sella turcica e necessitano di diagnosi di!!eren"iale con la sindrome
della sella %uotaB e causano comunFue spesso una diminu"ione della !un"ione ipo!isaria
Tumori non ipo%isari! non danno sindromi da iper!un"ioneB ma possono comprimereB in!iltrare e
distruggere l&ipo!isiB e sono una importante causa di ipopituitarismo. Colpiscono l&ipotalamoB l&osso
della sella turcica o le meningi. ;ra FuestiB il piN importante G il cranio%aringioma
Clinica
' parte gli e!!etti dipendenti dalla secre"ione di sostan"eB ci sono e!!etti che dipendono dalla massa del
tumore.
Compressione delle strutture vicine
Ce%alea: stiramento della dura madre del dia!ramma sellare pro%ocato dalla massa tumorale. $iene a
%olta esacer6ata dalla tosse e si mani!esta specialmente nei pa"ienti acromegalici /adulti con
ipersecre"ione di 2#1
2droce%alo: raroB per estensione soprasellare ed occlusione dei !orami di Monroe
Alterazioni del campo visivo: l chiasma ottico raccoglie le !i6re retiniche nasali che si incrocianoJ si
tro%a a ,013 mm al di sopra del dia!ramma sellare. <a modi!ica"ione del campo %isi%o do%uto alla
compressione / in!iltra"ione di Fuesta struttura riguarda solo i tumori eStrasellariB in!iltrati%i e noB ed
G un segno molto precoceB poichL la maggior parte delle !i6re del chiasma deri%ano dalla macula
densa. <&e%ento piN !reFuente G l'emianopsia bitemporaleB o meno di !reFuente gli scotomi
bilaterali.
)aralisi dell'oculomotore: per in!iltra"ione dei seni ca%ernosi delle carotidiB e in!iltra"ione del ter"o
paio di ner%i cranici. (a una paralisi motoria con conser%a"ione della rea"ione pupillare. Con lo
stesso meccanismo si puK a%ere in!iltra"ione del trigemino /dolore1 e della carotide /neurite
ischemica del ner%o ottico e ischemia cere6rale !ocale1
2nvasione dell'ipotalamo: raroB puK produrre altera"ioni della termoregola"ioneB iper!agia e perdita del
controllo ormonale. <&in%asione della corteccia e degli emis!eri laterali puK pro%ocare attacchi
epilettici.
Apoplessia ipo%isaria: sindrome legata ad un in!arto emorragico acuto di un adenoma ipo!isarioB che
pro%oca nauseaB %omitoB stato soporosoB menigniteB distur6i %isi%i. Cuesti sintomi sono causati dalla
impro%%isa crescita del tumoreB mentre la meningite G do%uta alla presen"a di sangue nel liFuor. '
%olte Fuesto e%ento distrugge il tumore e anche una 6uona parte dell&ipo!isi normaleB cosP che si puK
passare da una sindrome iper!un"ionante ad un ipopituitarismo. )i tratta in genere di una emergen"a
chirurgica importanteB e richiede la diagnosi di!!eren"iale con la rottura di aneurisma.
inorrea del li(or: raramente accade che il tumoreB estendendosi %erso il 6assoB superi la lamina
cri6rosa dell&etmoide e contemporaneamente in%ada il dia!ramma sellare. l risultato G una
comunica"ione !ra il liFuor e le ca%it7 nasaliB con secre"ione dal naso di materiale chiaro e limpido.
10,
Diagnosi
adiologia
'spetto a doppio contorno della sella turcica dei microadenomiB dato dall&abbassamento del pavimento
della sella nella "ona circostante l&adenoma
'spetto a palloncino della sella turcicaB nella sindrome della sella %uota da necrosi di adenoma
Calci!ica"ioni soprasellari nel cranio%aringioma e nei meningiomi
Massa ipodensa in area piN densa /microadenoma ipo!isario1
PrognatismoB allargamento dei seni paranasaliB iperostosi della protu6eran"a occipitale esternaB aumento
della densit7 ossea al centro della sella turcica sono segni in pa"ienti con un %oluminoso tumore
sellare
isonanza magnetica
Asser%a"ione di in%asione del seno ca%ernosoB del chiasma ottico e della 6ase cranica da parte di
adenomi in%asi%i.
denti!ica"ione di di!!erente densit7 !ra adenoma e tessuto normale solo nel 30050M dei casiB ma si
possono %edere calci!ica"ioniB emorragieB presen"a di liFuorB cisti.
)indrome della sella %uota: peduncolo che a!!onda %erso il 6asso in un pa%imento a66assatoB sella piena
di liFuor
+umore eStrasellare %erso l&alto: i distur6i ini"iali sono minimiB sia per la lente""a del tumore che per
l&adattamento delle strutture compresse. (i solito sono %isi6ili alla 8M.B ma %engono diagnosticati
Fuasi sempre in ritardo.
denti!ica"ione di meningiomi e adenomi con gadolino
10-
CAP 3 TIROIDE
<a tiroide secerne solo due ormoniB la tiro5ina Bsotto!orma di +3 e +3B triodio e tetraiodio tironina1B e la
calcitoninaB secreta dalle cellule C della midollare della tiroide con !un"ioni di omeostasi del meta6olismo
del calcio ma sen"a una particolare rile%an"a nella !isiologia dell&organismo.
)olo il 20M della + 3 circolante deri%a dalla secre"ione diretta della tiroideB mentre la Fuota restante deri%a
dalla tras!orma"ione della + 3 in + 3 a li%ello peri!ericoJ la +3 G piN atti%a.
<&apporto di Fuantit7 adeguate di iodio G il reFuisito essen"iale per una adeguata sintesi di ormoni tiroidei.
<o iodio assunto con l&alimenta"ione %iene assor6ito sotto !orma di ioduroJ in presen"a di una ele%ata
ingestione di ioduri la percentuale di ioduro captato dalla tiroide diminuisce e ne aumenta l&escre"ione
urinaria e %ice%ersa.
n circolo sono presenti:
,00-0M +3
10020M +3 che deri%a per la maggior parte dalla deiodina"ione a li%ello tessutale del +3 prodotto dalla
tiroide
l rapporto + 3 /+ 3 circolanti puK %ariare in condi"ioni !isiologiche e patologiche sia per %aria"ioni della
secre"ione tiroidea che per ridotta con%ersione peri!erica di +
3
in +
3
: %iene prodotto meno t3 nelle condi"ioni
di cachessia o di caren"a energetica Beut&@roid sic: s@ndrome, o sindrome a basso T3E.
2li ormoni tiroidei sono per la maggior parte legati a proteine plasmatiche/+@2 e 'l6umina1.
>n aumento delle proteine di trasporto che si puK a%ere in corso di numerose patologie determina una
transitoria ridu"ione della Fuota li6era di ormone tiroideoB %ice%ersa una ridu"ione di proteine plasmatiche
determina un transitorio aumento della Fuota li6era che %iene corretto con il 6locco della secre"ione di +)#.
l +3 prima di entrare all&interno della cellula 6ersaglio %iene deiodinato e tras!ormato in +
3
che essendo
liposolu6ile penetra nel citoplasma do%e G su6strato della deiodinasiB che lo atti%a rendendolo in grado di
traslocare nel nucleo do%e a%%iene la dimeri""a"ione e il legame al recettore.
2li e!!etti degli ormoni tiroidei sono:
poten"iamento del consumo di A2 con e!!etto calorigenico
stimola"ione dell&accrescimento e della di!!eren"ia"ione cellulare: in particolare G essen"iale durante
l&in!an"ia per lo s%iluppo dell&ence!aloB tantochG la sua assen"a in Fuesta !ase produce il 6en noto
Fuadro del cretinismoJ ma G anche importante per lo s%iluppo dell&apparato scheletrico e per la
matura"ione di Fuello riprodutti%o. <&ipertiroidismo in et7 pu6erale produce un accelera"ione dei
processi di accrescimento ma non un aumento assoluto della loro entit7B come G per l&eccesso di 2#.
e!!etto ipercolesterolemi""ante e lipolitico
e!!etto iperglicemi""ante o antinsulari /!acilita"ione del meta6olismo dell&insulina1
ini6i"ione della creatin!os!ochinasi muscolare che determina diminuita disponi6ilit7 di su6strati e Fuindi
di energia a li%ello muscolare rilassamento muscolare
stimola"ione del riassor6imento osseo e del meta6olismo del !os!oro osteoporosi
incremento della proli!era"ione del tessuto lin!atico ed emopoietico
e!!etto similcatecolaminico sull&apparato cardio%ascolare
Conseguenze della carenza o eccesso di iodio
<&assun"ione giornaliera di iodio %aria note%olmente da una regione all&altra. <&apporto ottimale do%re66e
%ariareB negli adultiB tra *5 e 300 g/die. <&assun"ione prolungata di Fuantit7 di iodio sensi6ilmente superiori
o in!eriori a Fuelle ottimali pro%oca importanti altera"ioni delle 6iosintesi degli ormoni tiroidei.
1ccesso di iodio! nel soggetto normaleB per i meccanismi di compenso della tiroideB non pro%oca
altera"ioni di rilie%oB mentre nei pazienti con gozzo semplice la somministra"ione di iodio pro%ocaB in una
rile%ante Fuota di soggettiB l&insorgere di ipertiroidismo /go""o 6asedowi!icatoJ Vod0@asedow1J nei pazienti
ipertiroidei la somministra"ione di iodio in dosi !armacologiche pro%oca ini"ialmente una ridu"ione della
110
tiroSinemiaJ continuando perK il trattamentoB l&e!!etto ini6ente dello iodio tende a diminuire o a scomparire
del tutto e la sospensione del trattamento puK pro%ocare una crisi tireotossica.
Di%etto di iodio! la tiroide cerca di compensareB e si ha aumento della stimola"ione ipo!isaria. 'umenta la
produ"ione di +)# eB come conseguen"a dell&iperstimola"ione tireotropinicaB si ha lo sviluppo del gozzo. n
alcuni pa"ientiB nonostante i meccanismi di adattamentoB la tiroide non G in grado di produrre una Fuantit7
su!!iciente di ormoni tiroidei e si ha una condizione di ipotiroidismo.
IPERTIROIDISMO
=& pro%ocato in genere da:
ipertiroidismo centrale /da incremento di +)# o 8+# ma anche di #c2 da parte di tumori del
tro!o6lasto1
li6era"ione massi%a di ormoni tiroidei per processi in!iammatori e degenerati%i /tiroidite1 e !ase
transitoria di processi autoimmuni /#ashitoSicosis1 Q in Fuesti casi l&ipertiroidismo si autoestingue.
presenza ectopica di tessuto tiroideo /l&unica sede di produ"ione ectopica di ormoni tiroidei G l&o%aio
in caso di struma ovarico [ teratoma monodermico speciali""ato contenente tessuto tiroideo
iper!un"ionante1
ipertiroidismo iodio indotto
tireotossicosi %ittizia da assun"ione di carne contaminata da tessuto tiroideo animale /tireotossicosi da
#am6urger1
go""o semplice di!!uso tossico /mor6o di ;la:ani0@asedow02ra%es1
go""o uninodulare tossico /mor6o di Plummer1
go""o multinodulare tossico
Clinica
l Fuadro clinico della tireotossicosi G caratteri""ato da una serie di segni e sintomi che sono riconduci6ili
alle modi!ica"ioni meta6oliche e all&iperatti%it7 del sistema adrenergici.
l pa"iente presenta la tipica %acies ipertiroidea o ansiosa con sguardo !issoB occhi lucidi e s6arratiB %olto
magro con lineamenti marcati.
segni oculari sono do%uti all&incremento del tono simpatico che determina spasmo dell&ele%atore della
palpe6ra superiore con sguardo s6arrato e l&incapacit7 della palpe6ra superiore di seguire il 6ul6o oculare
nello sguardo %erso il 6asso /segno di =rae%e1B che G il segno piN precoce di interessamento della tiroide.
<a cute si presenta calda ed umida a causa della vasodilatazione e della iperidrosi da ipersudorazioneB
l&incremento della calorigenesi in!atti determina intolleran"a al caldo con %asodilata"ione e ipersudora"ione
al !ine di incrementare la dispersione del calore.
capelli sono !ini e !ragili e le unghie !ragili e sottili. )pesso si possono a%ere !enomeni di distacco delle
unghie /onicolisi o ung&ie di )lummer1.
<&incremento del meta6olismo 6asale e dei processi cata6olici in particolar determina incremento
dell&appetito con poli%agia accompagnata perK da dimagrimento. n pa"ienti dia6etici l&instaurarsi di una
condi"ione di ipertiroidismo determina l&aumento del !a66isogno di insulina. noltre la risposta insulinemica
al carico orale di glucosio G alterata.
Per Fuanto riguarda il meta6olismo lipidico si ha diminu"ione dei li%elli di colesterolo e trigliceridi nel
sangue e aumento dei .=;' come conseguen"a dell&aumentata mo6ili""a"ione.
' carico dell&apparato digerente G presente aumento della motilit7 intestinale e !reFuentemente diarrea /si
puK anche associare a gastrite atro!ica autoimmune1.
' li%ello muscolare si ha un incremento dei processi cata6olici con atro!ia e conseguente astenia e
soprattutto tremori %ini agli arti superiori causati dall&incapacit7 di mantenere un adeguato tono muscolare.
' li%ello dell&apparato osteoscheletrico G presente osteoporosi per aumento del riassor6imento del Ca
ipercalcemia. PiN raramente si ha l&osteopatia ipertiroideaB con apposi"ione di nuo%o osso a li%ello
su6periostale nel metacarpo.
111
' li%ello dell&apparato respiratorio G presente dispnea con respiro super!iciale do%uto alla !acile
a!!atica6ilit7 e respiro super!iciale o in caso di go""o %oluminoso dispnea inspiratoria con stridore.
)ono presenti altera"ioni neuropsichiche /nervosismo, labilitA emotiva, insonnia1 ed i ri!lessi osteotendinei
sono %i%aci e incrementati di ampie""a. l tremore tutta%ia G l&aspetto piN caratteristico e comporta una certa
di!!icolt7 nell&esecu"ione di mo%imenti !ini. nteressa soprattutto le estremit7.
Per Fuanto riguarda l&apparato riprodutti%oB si ha un aumento della concentra"ione della )@2 /glo6ulina
%ettrice degli ormoni sessuali1. .ella donna possono essere presenti altera"ioni del ciclo mestruale dall&
oligomenorrea !ino all&amenorrea. .ei maschi si puK a%ere diminu"ione della li6ido ma per cause legate per
lo piN alle altera"ioni psichiche.
2li e!!etti cardio%ascolari sono do%uti a di%ersi !attori: l&incremento della massa ematica secondario
all&incremento dell&eritropoiesi determina un incremento del %olume telediastolico !a%orito anche
dall&incremento del rilasciamento diastolico cardiaco. <a ridu"ione della 8P+ causata dalla %asodilata"ione
peri!erica /per l&aumento della temperatura1 e l&incremento della contrattilit7 miocardica determinano una
ridu"ione del %olume telesistolico.
<&incremento del %olume telediastolico e la ridu"ione del %olume telesistolico determinano un incremento
della gittata sistolica che insieme all&incremento della !reFuen"a determinano un incremento della gittata
cardiaca.
+utto ciK determina una condi"ione di circolo ipercinetico che puK portare in casi gra%i allo scompenso
cardiaco ad alta portata.
Cuesta condi"ione ipercinetica si mani!esta con polso ampio e celereB incremento della pressione
di!!eren"iale e so!!io sistolico da eie"ione.
noltre a li%ello tiroideo G presente il tipico so%%io vascolare sistolico do%uto al !atto che la tiroide G
iper%ascolari""ata.
Possono anche essere presenti aritmie ipercinetic&e in particolare !i6rilla"ione strialeB eStrasistoli e +P).
>na complican"a gra%e G la crisi tireotossica! essa puK insorgere impro%%isamente in corso di stress acuto
come in!e"ioniB M'B dia6ete scompensato ed G caratteri""ata da ipertermia continua /T 30WC1B tachicardiaB
!i6rilla"ione atrialeB scompenso cardiocircolatorioB agita"ione psicomotoriaB con!usione mentaleB psicosiB
con%ulsioni !ino al coma.
Possono anche essere presenti nauseaB %omitoB dolori addominaliB diarrea e disidrata"ione.
#erapia
<a terapia in generale dell&ipertiroidismo G di tipo medicoB radiometa6olico e chirurgico.
<a terapia medica si 6asa sull&utili""o di %armaci tireostatici Fuali i tiourileni: tiouracile /P+>1B
metiltiouracileB propiltiouracileB car6amida"oloB che determinano la ridu"ione della sintesi degli ormoni
tiroidei per ini6i"ione competiti%a della +PA.
n caso di go""o uninodulare o multinodulare %iene associato ai !armaci tiretossici anche il perclorato che
ser%e per l&elimina"ione dello iodio accumulato.
)i tratta della terapia di prima scelta nel mor6o di @asedowB in Fuanto G ancora possi6ileB diminuendo la
stimola"ioneB portare la ghiandola ad una normale !un"ione
>n utile impiego hanno anche i 6loccanti non seletti%i pri%i di atti%it7 simpatico0mimetica intrinseca come
il propanoloJ essi non possono perK sostituire i tireostatici perchL controllano solo i sintomi.
<a terapia medica %iene anche utili""ata in prepara"ione di Fuella chirurgica o radiometa6olica.
<a terapia radiometabolica si 6asa sull&uso di radioiodio e %iene in genere utili""ata Fuando non c&G
risposta alla terapia medica. .on comporta rischi 6iologici in Fuanto la sostan"a radioatti%a agisce
seletti%amente sulle cellule tiroidee che hanno una ele%ata capta"ione di iodio e non sul tessuto circostante
che Fuindi non risente degli e!!etti lesi%i delle radia"ioni. +utta%ia c&G un&ele%ata inciden"a di ipotiroidismo
tardi%o.
<e controindica"ioni sono donne in gra%idan"a o allattamento e et7 minore di 20 anni.
<a terapia radiometa6olica rappresenta la terapia di ele"ione in soggetti con go""o uninodulare o
multinodulare se non particolarmente grossiB oppure nel mor6o di @asedow re!rattario alla terapia medica.
112
<a terapia c&irurgica %iene utili""ata in soggetti che ri!iutano la terapia radiometa6olica e per go""i di
dimensioni maggiori di 3 cm che determinano sintomi da compressione della regione del collo /dis!agiaB
dis!oniaB stridore laringeo1.
$iene !atta la tiroidectomia totale che determina ipotiroidismo posta6lati%o che %iene curato con terapia
sostituti%a con <0+3. Per il @asedow re!rattario alla terapia medica tiroidectomia su6totale.
Peculiarit delle varie cause di ipertiroidismo
'orbo di 5asedo/06raves
(etto anche gozzo tossico di%%usoB G la causa piN comune di ipertiroidismo dell&adulto /pre%alen"a 2.503M1.
Colpisce piN !reFuentemente donne tra i 20 ed i 50 anni.
Presenta tre mani!esta"ioni clinicheB
l&ipertiroidismo con gozzo di%%uso
l&o!talmopatia
la dermopatia
Cueste non sono presenti necessariamente tutte insieme e possono a%ere un decorso del tutto indipendente.
<&e"iopatogenesi G di tipo autoimmunitario legata allo smascheramento di 'g tiroidei che determinano una
atti%a"ione lin!ocitaria + con successi%a stimola"ione di lin!ociti @ autoreatti%i g2 che produco auto0'6
ri%olti %erso le strutture tiroidee. ;ra Fuesti sono importanti i T"AbB gli anticorpi tiroidostimolanti che
atti%ano il recettore per il +)#.
Per Fuanto riguarda le mani!esta"ioni eStratiroidee si ritiene che anch&esse siano causate da una rea"ione
autoimmune contro un 'g comuneB che potre66e essere una proteina di 95 Ed espressa da !i6ro6lasti e
muscoli oculari.
1
sintomi clinici sono Fuelli tipici dell&ipertiroidismo cui nel 20030M dei casi si aggiungono segni e sintomi
oculari /o%talmopatia basedo;iana o eso%talmo endocrino1 e la dermatite.
Clinicamente si distinguono 2 categorie di mani%estazioni oculari:
4on in%iltrativi: dipendono dall&ipertono simpatico e non sono speci!iche del @asedowB potendosi
tro%are nelle altre !orme di ipertiroidismo. Possono anche essere %alutati i seguenti segni:
segno di 2rae!e: in%itando il pa"iente a !issare il dito indice dell&esaminatore che %iene portato %erso il
6asso la palpe6ra superiore segue con un certo ritardo il mo%imento del 6ul6o oculare %erso il 6asso
lasciando cosP scoperta una parte di sclera
segno di Ve!!ro4 la !ronte non si corruga nello sguardo %erso l&alto
segno di Moe6ius: di!etto di con%ergen"a dei 6ul6i oculari
segno di (ar4mple: ampie""a anormale della rima palpe6rale per contra"ione del muscolo ele%atore
della palpe6ra
segno di )tellwag: rarit7 nell&ammiccamento
2n%iltrativi: caratteristiche del @asedowB sono do%ute a un interessamento diretto dei muscoli intrinseci
dell&occhio e del grasso retro6ul6are. <&edemaB l&in!iltrato e la deposi"ione di mucopolisaccaridi a
1
)econdo un concetto che tenta di uni!icare tutte le sindromi tiroidee autoimmuni /mor6o di @asedowB o!0
talmopatiaB tiroidite di #ashimoto1 le mani!esta"ioni cliniche di Fueste sindromi deri%ere66ero dalla coesi0
sten"a di classi distinte di autoanticorpi:
T"2! stimolanti la !un"ione /+) [ mor6o di @asedow1
T=2! stimolanti l&accrescimento /+h4roid 2rowth )timulating mmunoglo6ulinB +2 [ go""o semplice e
go""o nodulare tossico1
Anticorpi citotossici! tiroidite di #ashimoto
Anticorpi bloccanti i recettori del +)# /tiroidite atro!ica e miSedema1.
)econdo Fuesta ipotesi le sindromi tiroidee autoimmuni rappresentere66ero uno spettro continuo in cui le
singole mani!esta"ioni possono comparire nello stesso pa"iente contemporaneamente o in epoche successi%e.
Cuesto concetto tro%a riscontro nell&esperien"a clinica.
113
li%ello del tessuto retror6itale determinano protrusione dei 6ul6i oculari o eso%talmo. ClinicamenteB
oltre ad un %ero eso!talmo con protrusione dei 6ul6i oculari si ha interessamento dei tessuti molli con
edema palpe6raleB inie"ione congiunti%aleB !oto!o6iaB chemosiB lago!talmo. <&in!iltra"ione dei
muscoli estrinseci dell&occhio pro%oca o!talmoplegia e di conseguen"a diplopia.
.ell&105M dei casi G presente la dermopatia in%iltrativa mi5ematosa a pre%alente locali""a"ione
preti6iale caratteri""ata da edema cutaneo duroB con super!icie ru%ida a 6uccia d&arancioB di colorito acceso.
l gozzo presente in corso di mor6o di @asedow G di tipo di!!uso cioG non presenta nodularit7 ed G do%uto
all&iperplasia della ghiandola.
<a diagnosi 6!
ndagini di 2 livello sono rappresentate dal dosaggio degli ormoni tiroidei liberi /che risultano
aumentati1 e del T". che risulta soppresso per il !eed6ack.
ndagini di 22 livello sono rappresentate dal dosaggio di auto<Ab anti<T".B anti<)T# e anti<TgB
tireoscintigran%ia con cur%a di capta"ione dello iodio e ecogra%ia. <a capta"ione di iodio radioatti%o G
ele%ata con un picco entro poche ore.
<e indagini di 222 livello sono la 8M. della regione ipo!isariaB che si !a solo se le altre sono negati%eB e
per sospetto di un adenoma secernente +)#.
'orbo di !lummer
(etto anche gozzo uninodulare tossicoB G caratteri""ato da un ipertiroidismo moderato per la presen"a di un
nodulo iper%unzionante che sopprime la !un"ionalit7 del restante parenchima per la soppressione del +)#
/e Fuindi si accompagna ad un li%ello 6asso di +)#1.
<a scintigra!ia mostra una singola area ipercaptante con scarsa o nulla !issa"ione del tracciante da parte del
tessuto circostante /per la depressione indotta dalla ridu"ione del +)#1.
<&inciden"a di reale ipertiroidismo clinico %a dal 1* al 99M delle persone a!!ette. +ra i sintomi pre%algono
Fuelli cardio%ascolari.
6ozzo multinodulare tossico
<a stimolazione cronica del T". sollecitata da %ari stimoli /come la caren"a di iodio1B determina iperplasia
della tiroide con successi%a sele"ione ed espansione di alcuni cloni cellulari dotati di ele%ata ed autonoma
capacit7 secreti%a e replicati%aB si %engono Fuindi a creare aree nodulari di autonomia %unzionale che
prendono il sopra%%ento sul restante parenchima determinando una ridu"ione del +)# /per e!!etto del
!eed6ack1.
.ella maggior parte dei casi compare dopo una lunga storia di go""o semplice /do%e il +)# G alto1.
'lla scintigra!ia si osser%a un accumulo di iodio in !oci irregolari /aree ipercaptanti mescolate ad aree
ipocaptanti1 nel contesto della ghiandola o addirittura solo due o tre noduliB indicando una e!!etti%a
autonomia e iperatti%it7 di alcune areeB che non risentono della diminu"ione del +)# e sono responsa6ili
dell&ipertiroidismo.
)i osser%a un note%ole incremento di %olume della tiroide che puK raggiungere anche dimensioni mostruose
!ino a 2000g.
Clinicamente la tireotossicosi e l&ipertiroidismo sono meno gra%i che nel mor6o di 2ra%esB e non sono
presenti le altera"ioni oculari e dermiche speci!iche di Fuella malattia. PerK le complica"ioni a carico del C$
sono predominanti e possono essere anche !acilmente !atali.
%pertiroidismo centrale
^ do%uto ad inappropriata secrezione di T". da parte di un adenoma ipo!isario secernente o
all&inappropriata secrezione ipotalamica di T.. )e non G possi6ile rile%are l&adenoma si ipoti""a
un&insensi6ilit7 delle cellule tireotrope dell&ipo!isi all&a"ione degli ormoni tiroideiB
)i ha incremento di +3 e +3 accompagnato da ele%ati li%elli di +)#.
%pertiroidismo da eccesso di iodio
<&eccesso di assun"ione di iodio puK determinare ipertiroidismo soprattutto in presen"a di go""o preesistente
in Fuanto l&incremento di su6strato puK atti%are aree di autonomia !un"ionale.
113
noltre l&incremento di iodio si puK a%ere in caso di assun"ione cronica di amiodarone. <&incremento di
iodio determina incremento di sintesi di ormoni tiroidei che dura !inchG non %iene smaltito lo iodio
accumulato /tireotossicosi iodio indotta di tipo 21.
noltre un meta6olita del !armaco il desetilamiodarone /D1A1 ha un e!!etto tossico determinando
tireotossicosi distruttiva di tipo 22 che %a trattata con terapia cortisonica.
7esistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
=& una !orma di ipertiroidismo ad alto +)#B do%uto al %enir meno del !eed6ack del +3 sull&ipo!isi. sintomi
clinici e i %alori di la6oratorio sono identici a Fuelli dell&adenoma ipo!isario /ipertiroidismo centrale1 e si !a
diagnosi di!!eren"iale solo con la +'C e 8M. che non indi%iduano masse adenomatose.
=siste anche una 28+#B ossia una resisten"a dei tessuti peri!erici agli e!!etti dell&ormone. n entram6i i casi
il 6locco del !eed6ack negati%o determina un incremento di +8#B +)#B +3 e +3 che nel caso in cui i
recettori per +3 e +3 a li%ello tissutale siano normali determiner7 un Fuadro di ipertiroidismo /resistenza
parziale1 e nel caso in cui in%ece anche Fuesti sino alterati determiner7 un Fuadro di ipotiroidismo lie%e
/resistenza totale1.
TIROIDITI
<e a!!e"ioni in!iammatorie della tiroide sono spesso causa di un transitorio ipertiroidismoB in Fuanto il
processo distrutti%o a carico della tiroide si associa a li6era"ione in circolo degli ormoniB con permanen"a di
ele%ate Fuantit7 di +3 e +3 per alcune settimane o mesi.
Tiroidite acuta batterica
^ una in!iamma"ione della tiroide secondaria ad in!e"ione da parte di batteri piogeni che segue ad altri
!ocolai primiti%i di in!e"ione /tonsillitiB sinusiti etc.1 o ad un trauma della regione del collo con in!e"ione di
6atteri dall&esterno.
<a tiroide di presenta tume!atta e dolora6ile e la cute so%rastante G calda ed arrossata.
<a sintomatologia G caratteri""ata da %ebbre con brividi e dolore nella regione anteriore del collo.
<a diagnosi si 6asa sul riscontro di segni in!iammatori e sulla leucocitosi neutro%ila.
<a terapia G di tipo anti6iotico.
Tiroidite virale o subacuta
^ detta anche tiroidite di De Huervain o tiroidite granulomatosa a cellule giganti.
La g&iandola tiroidea presenta un incremento di volume lieve<modesto spesso asimmetrico Bd.d. con il
nodulo neoplastico! l'agoaspirato risolve il dubbio diagnosticoE. <a tume!a"ione G %i%amente dolenteB
locali""ata in un&area limitata della ghiandolaJ talora si osser%a un !enomeno del tutto caratteristico della
malattia: la migra"ione della tume!a"ione dolente in punti di%ersi della ghiandola /tiroidite migranteI1.
Clinicamente la tiroidite ha un esordio 6rusco con %ebbre, malessere generale e dolore intenso nella regione
tiroidea che si accentua con al tosseB la degluti"ione e l&estensione del collo.
<a sintomatologia generalmente !a seguito ad a!!e"ioni del tratto respiratorio superiore /!aringiti o laringiti1.
(urante la !ase di in!iamma"ione acuta si ha un transitorio ipertiroidismo do%uto alla distru"ione dei !ollicoli
ma solitamente nell&arco di 90, settimane la !un"ione tiroidea %iene ripristinata.
<a diagnosi si 6asa sul riscontro di incremento della $=) e delle proteine di !ase acuta e leucocitosiB sulla
presen"a in anamnesi di un&in!e"ione dell&>8+.
<a terapia si 6asa su antin!iammatori e cortisonici ad a"ione sintomatica. )e non trattata Fuesta !orma tende
ad essere recidi%ante.
Tiroidite subacuta linfocitaria (indolore o silente)
^ una !orma di tiroidite autoimmune generalmente postgra%idica che non da segni sistemici ed in genere si
risol%e spontaneamente.
<&ipertiroidismo transitorio G piN !reFuente che nella tiroidite di (e Cuer%ainB dalla Fuale si di!!eren"ia
anche per l&assen"a di dolore e tume!a"ione e assente altera"ione degli indici plasmatici di !logosi.
Tiroidite cronica linfocitaria o tiroidite di Hashimoto
^ una in!iamma"ione cronica della tiroide a patogenesi autoimmunitaria che si associa generalmente alla
presen"a di go""o.
^ la causa piN !reFuente di ipotiroidismo nell&adulto.
115
^ una malattia autoimmune organo0speci!ica a pro6a6ile 6ase genetica che predilige l&et7 media ed il sesso
!emminile.
(al punto di %ista e"iopatogeneticoB ha in comune con il @asedow la presen"a di una rea"ione immunitaria
contro la tiroideB ma in%ece che anticorpi stimolantiB pre%algono in Fuesto caso l&in!iltrato lin!ocitario e i
sintomi sistemici.
=sistono 2 %arianti:
variante gozzigena! G caratteri""ata da un incremento di %olume di!!usoB tal%olta asimmetrico della
ghiandola /aspetto lie%emente nodulare1 e consisten"a gommosa. Pre%algono l&in!iltra"ione
lin!ocitaria e l&in!iamma"ioneB e si ha una degenera"ione delle cellule !ollicolari che di%entano
cellule di .urle su6endo la cosP detta metaplasia ossi!ila e arricchendosi di mitocondri
variante atro%ica! G caratteri""ata da a66ondante !i6rosi e scarso in!iltrato lin!oide. <a tiroide non G in
genere aumentata di %olume o G ridotta ed G di consisten"a dura. <a diagnosi di!!eren"iale con la
tiroidite di 8iedel si 6asa sul !atto che in Fuesta !orma non si ha in!iltra"ione della capsula.
Clinica! con il passare del tempo la !orma go""igena tende a trascorrere in Fuella atro!icaB la !un"ione
tiroidea decade progressi%amente a causa della distru"ione del parenchima e si instaura ipotiroidismo. >n
contri6uto importante G dato anche dagli '6 6loccanti il +)# Fuando presenti.
Accasionalmente si puK %eri!icare una !ase transitoria di ipertiroidismo /&as&itossicosi1 associata ad
o!talmopatia eso!talmica do%uta alla presen"a di '6 stimolanti il recettore per il +)# come nel mor6o di
2ra%es.
Con il tempo in ogni caso si mani%esta ipotiroidismo c&e puR essere in alcuni solo subclinico, cio6 con
semplice aumento dei livelli di T".. l rischio di s%iluppare ipotiroidismo clinico dipende dai li%elli di
+)# /T 10m>/ml1 e di '6 anti +PA.
Tiroidite lignea o di Riedel
^ una malattia rara di origine sconosciuta che colpisce soggetti in et7 medio0a%an"ata soprattutto di sesso
!emminile.
<a !logosi determina una marcata atro!ia ghiandolare con sostitu"ione del parenchima tiroideo da parte di
materiale !i6rosoB e in!atti spesso la tiroidite di 8iedel %iene scam6iata per un nodulo malignoB anche perchL
generalmente il processo !i6rosclerotico comincia da un punto locali""ato e si estende piano piano a tutta la
ghiandola e alle strutture %icine.
<a sintomatologia G determinata da segni di compressione da parte del go""o: senso di so!!ocamentoB
dis!agia e dispnea. <&esordio G perK insidioso.
)i ha sempre ipotiroidismoB ma possono essere coin%olte anche le paratiroidi.
<a terapia consiste nell&a6la"ione chirurgica /se %i sono segni di compressione di strutture limitro!e1 e nella
somministra"ione di +3.
IPOTIROIDISMO
^ una sindrome clinica do%uta ad insu!!iciente a"ione degli ormoni tiroidei a li%ello tissutale.
PuK essere distinto in:
primitivo
da riduzione della massa tiroidea: agenesiaB disgenesia /de!icit di di!!eren"ia"ione1B ectopica /in genere
do%uta a mancata migra"ione completa del dotto tireoglosso1. Cuesti e%enti si hanno o per de!icit
della discesa nella tiroide tramite il dotto tireoglossoB oppure per muta"ioni a carico dei numerosi
geni coin%olti nel processo di matura"ione della ghiandola.
da ridotta %unzione tiroidea: caren"a gra%e di iodioB di!etti dell&ormonosintesiB passaggio
transplacentare di !armaci o anticorpi
primiti%o acFuisito
da riduzione della massa tiroidea: processi autoimmunitari /tiroidite di #ascimoto o mor6o di
@asedow1 tiroidectomia o terapia con radioiodio /iatrogena1B processi in!iammatorio0degenerati%i
/tiroidite1
da ridotta %unzione: caren"a di iodioB !armaci /sali di litioB percloratoB amiodaroneB .;), centrale
secondario /de!icit di +)#1
119
de!icit isolato di +)#
panipopituitarismo
resisten"a del recettore ipo!isario al +)#
ridotta atti%it7 6iologica del +)#
terziario /ridu"ione di +8#1
da resisten"a completa agli ormoni tiroidei /28+#B P8+#1
Clinica
%potiroidismo congenito &neonatale)
=& una malattia estremamente gra%e che se non riconosciuta e trattata tempesti%amente determina danni
irre%ersi6ili soprattutto a carico del ).C.
Per Fuesto moti%o %iene eseguito uno screening neonatale 6asato sul dosaggio del +)# e di +3 su campioni
di sangue raccolti 305 giorni dopo la nascita.
segni e sintomi alla nascita includono:
di!!icolt7 respiratorie con cianosi
ittero neonatale prolungato
distur6i della su"ione
macroglossia
cute mare""ata
stipsi
pianto rauco
ernia om6elicale
!ontanelle allargate /le !ontanelle sono le aree !ra le suture craniche ancora non saldateB !ormate da
tessuto periostale e cartilageneo1
di!!icolt7 a mantenere il capo eretto e la posi"ione seduta /ipotonia e ipoatti%it7 muscolare1
ipotermia
.elle !orme non trattate si produce il Fuadro del cretinismo che G caratteri""ato da gra%e ritardo mentale.
%potiroidismo giovanile
=& caratteri""ato da ipoevolutismo somatico /nanismo disarmonico per relati%a 6re%it7 degli arti rispetto al
tronco1 e sessuale cui possono associarsi o meno de!icit intelletti%i. .on c&G in%ece il de!icit mentale tipico
del cretinismo.
%potiroidismo dell4adulto
#a una pre%alen"a ele%ata /0.900.,M1 con maggiore !reFuen"a nell&et7 a%an"ataB nel sesso !emminile e in
"one con go""o endemico. <a causa piN !reFuente G la tiroidite atro!icaB possi6ile esito di una tiroidite di
#ashimoto o di un mor6o di @asedow.
n passato %eni%a anche denominato mi5edema poichL G caratteri""ato dall&accumulo per ridotto
cata6olismo di glicosaminoglicani in particolare acido ialuronico a li%ello del tessuto intersti"iale.
<&accumulo di Fueste sostan"e idro!iliche determina edema che G particolarmente e%idente a li%ello di cuteB
muscolo cardiaco e muscolo striatoJ il miSedema appare a li%ello del derma come un edema di consisten"a
dura che non su6isce l&impronta del ditoB spiccato particolarmente interno agli occhi e sul dorso di mani e
piedi e nelle !osse sopracla%icolari.
;reFuentemente la sintomatologia G di modesta entit7 o addirittura assente /ipotiroidismo subclinico1.
.ei Fuadri conclamati G presente la tipica %acies ipotiroidea o miSematosa con espressione indi!!erente
stordita e sonnolentaB ingrossamento delle la66ra e macroglossiaB alopecia del ter"o esterno delle
sopraccigliaB occhi piccoli e socchiusi per la presen"a di edema palpe6rale.
<a cute G pallida e !redda /a causa dell&anemiaB della %asocostri"ione e della scarsa atti%it7 proli!erati%a
dello strato 6asale1B secca e ru%ida.
peli del corpo ed i capelli crescono con lente""aB sono secchi e ru%idi pri%i di lucente""a e tendono
cadere.
11*
<&ispessimento miSematoso delle mem6rane !aringee e laringee determina la voce rauca o 6itonale. >n
cam6iamento impro%%iso della %oce puK essereB a %olteB il sintomo di esordio.
^ presente intolleranza al %reddo. Cuesti sintomi sono molto caratteristici e %anno ricercati attentamente
assieme a Fuelli gastrointestinali perchL il pa"iente tende ad accettarli passi%amente.
' li%ello del sistema cardio%ascolare G presente bradicardiaB riduzione delle pressione di%%erenzialeB
ipotensioneB ridu"ione della gittata cardiaca con polso piccolo e tardoB cardiomegalia /per miSedema a
li%ello miocardico1 che puK associarsi a %ersamento pericardico.
' li%ello del ).C G presente rallentamento generale delle !un"ioni intelletti%e con lente""a nell&idea"ioneB
eloFuio lentoB altera"ioni del tono dell&umore e letargiaB di!etti di memoria.
' li%ello del sistema muscolare sono presenti crampi muscolariB parestesie e de6ole""a muscolareB
soprattutto a carico dei muscoli prossimali del cingolo scapolare e pel%ico. Cuesta condi"ione G detta
pseudomiotonia ipertiroidea o sindrome di #o!!mann e si distingue dalla miotonia classica per la mancan"a
delle altera"ioni elettromiogra!iche caratteristiche e per la 6uona responsi%it7 agli ormoni tiroidei. ri!lessi
tendinei sono lenti.
<&appetito G ridottoB %i G so%rappeso e stipsi da ridotta atti%it7 peristalticaB !ino ad arri%are all&ileo
paralitico. .ell&ipotiroidismo autoimmune %i puK essere gastrite atro!ica autoimmune.
^ presente ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia che determinano incremento dell& inciden"a
dell&aterosclerosi.
<a !un"ione respiratoria G caratteri""ata da respiri lentiB ridotta responsi%it7 all&ipossia e !acile
depressione dei centri respiratori / importante per la patogenesi del coma miSedematoso1.
)i puK a%ere iperprolattinemiaB altera"ioni del ciclo mestruale con polimenorrea e metrorragie.
$i puK essere anemia do%uta a polimenorrea o menorragia o a caren"a di !erro o di %itamina @12B nella
gastrite atro!ica.
distur6i della s!era sessuale consistono in una diminu"ione della li6idoB cicli ano%ulatori nella !emmina
e in%olu"ione dei tu6uli semini!eri nel maschioB gi7 in una !ase precoce della malattia. Cuesti distur6i della
s!era genitale sono stati attri6uiti alle molteplici altera"ioni ormonali %ia %ia rile%ate nell&ipotiroidismo:
alterato meta6olismo peri!erico degli estrogeniB ridotti li%elli di )#@2B ridotta secre"ione di progesteroneB
altera"ione della ciclicit7 secretoria di <# ed ;)#B iperprolattinemia. ^ pro6a6ile che tutte contri6uiscano
alle altera"ioni cliniche a carico dell&apparato genitale.
(oma mi$ematoso
=& lo stadio !inale dell&ipotiroidismo non trattato G il che puK essere scatenato dall&assun"ione di sedati%i o
anesteticiB traumi processi in!etti%i e altri e%enti stressanti che causano ipossia cere6rale e depressione dei
centri respiratori.
2li e%enti che sono alla 6ase del coma sono rappresentati da riten"ione di CA2B ipossiaB sFuili6rio
elettrolitico /iponatremia1 e ipotermia /U 33WC per diminuita atti%it7 della pompa .a/E1. (alla corre"ione di
Fuesti dipende l&esito della %ita del pa"iente. =& importante riconoscere anche l&e%entuale insu!!icien"a
corticosurrenalica concomitante come si %eri!ica nell&ipotiroidismo secondario a ipopituitarismo.
l Fuadro clinico G caratteri""ato da sonnolen"a e letargia !ino al coma con ipotermiaB ipo%entila"ioneB
ipoglicemia iponatremiaB shock e morte.
Diagnosi
<a diagnosi di ipotiroidismo presenta una maggiore di!!icolt7 rispetto a Fuella di ipertiroidismo a causa della
lenta e insidiosa comparsa dei sintomi.
<e indagini di 2 livello sono rappresentate dal dosaggio di +3 e +3 e +)#. =& importante soprattutto
dosare la !ra"ione di +3 li6eraB perchL G Fuella che diminuisce piN precocemente . .ell&ipotiroidismo si ha un
aumento del rapporto +3/+3 rilasciati dalla ghiandolaB che per sopperire alla caren"a sinteti""a l&ormone piN
atti%o.
S sempre presente riduzione di T3 e T4 c&e nell'ipotiroidismo primario si associa a incremento del
T". mentre nell'ipotiroidismo centrale si associa a T". normale o basso.
2ndagini di 22 livello sono il dosaggio di auto0'6 e l&ecogra!ia.
2ndagini di 222 livello sono scintigra!iaB 8M. e test da stimola"ione con +8#. <a scintigra!ia permette
di rile%are anche digenesie come la tiroide linguale.
11,
)i de!inisce ipotiroidismo su6clinico la condi"ione in cui si hanno %alori di +3 e +3 nell&am6ito della norma
accompagnati da un incremento di +)#.
)ono anche presenti '6 antitiroide che indicano la presen"a di una tiroidite cronica autoimmune.
Terapia
^ di tipo sostituti%o con <0tiroSina /<0+31 a tempo inde!inito che ha una ele%ata emi%ita che consente
un&unica somministra"ione di 102 g/Eg la mattina a digiuno.
l moti%o per cui non %iene somministrato +3 G che il +3 necessita una tras!orma"ione ad opera della
deiodasi in +3 che a%%iene in modo graduale garantendo cosP una concentra"ione plasmatica costante del
!armaco ed una sua a"ione prolungata. n!atti il +3 %iene inatti%ato molto in !retta rispetto al +3.
l !ine della terapia G Fuello di mantenere costante il +)#B il +3 e il +3 che %engono monitorati ogni 9 mesi01
anno.
ALTRE ALTERAZIONI DELLA TIROIDE
Sindrome a basso T3
<&assetto ormonale dell&asse ipo!isi0tiroide puK %ariareB nel corso di malattie acute o croniche o di gra%i
caren"e nutriti%eB anche in assen"a di malattie primiti%e della tiroide o dell&ipo!isi. Cuesta non rara
e%entualit7B nota come sindrome del malato eutiroideo o eut&@roid sic: s@ndromeIB dagli 'utori di lingua
ingleseB G andata assumendo crescente importan"a con l&estendersi del dosaggio degli ormoni tiroidei e del
+)# anche a pa"ienti sen"a e%iden"e cliniche indicati%e di iper o ipotiroidismo.
<e altera"ioni interessano soprattutto i li%elli circolanti di + 3 e + 3 o ;+ 3 e ;+ 3 B indipendentemente da
%aria"ioni della +@2. )i osser%a un&ampia gamma di %aria"ioni degli ormoni tiroidei che ri!lette le
modi!ica"ioni dell&atti%it7 dell&asse ipotalamo0ipo!isi0tiroide in rapporto alla modi!icata atti%it7 meta6olica
dei tessuti peri!erici.
l cam6iamento piN precoce e comune G rappresentato dalla ridu"ione dei li%elli di + 3 /low + 3 stateI1
causata dalla ridotta deiodina"ione peri!erica della + 3 in + 3 B talora associata ad aumento della re%erse + 3
una !orma di +
3
deri%ata dalla tras!orma"ione della +
3
in eccesso B 6iologicamente inatti%a. Cuesta ridu"ione
della + 3 in assen"a di ipotiroidismo si osser%a particolarmente in corso di croniche e gra%i malattie e/o di
malnutri"ioneB tutte condi"ioni in cui G utile ridurre il meta6olismo energetico stimolato dalla + 3 . <a
ridu"ione della +3 puK restare isolata oppure puK associarsi ad aumento della + 3 B cosiddetta ipertiroSinemia
eutiroideaIB oppureB Fuando la gra%it7 e la durata della malattia di 6ase sono particolarmente e%identiB si puK
a%ere una ridu"ione della + 3 /ipotiroSinemia sen"a ipotiroidismoI1.
Modeste ridu"ioni del +)# si possono e%iden"iare transitoriamente poco dopo l&ini"io di una gra%e
pri%a"ione calorica in pa"ienti che successi%amente s%iluppano uno stato da ridotta + 3 . 'l contrarioB il +)#
puK aumentare modestamente durante la con%alescen"a di gra%i malattie eStratiroidee. +utta%iaB i %alori di
+)# restano di regola nei limiti di norma e la loro misura G particolarmente utile per la diagnosi di!!eren"iale
di Fueste altera"ioni della + 3 e della + 3 dall&ipotiroidismo e dall&ipertiroidismo. <e singole altera"ioni
dell&assetto ormonale tiroideo in corso di a!!e"ioni sistemiche non sono caratteristiche di speci!iche
condi"ioni mor6oseB ma ri!lettono piuttosto la gra%it7 della malattia di 6ase e/o dello stato cata6olico. =sse
regrediscono totalmente con la guarigione della malattia di 6ase.
Gozzo semplice (non tossico)
Per go""o semplice si intende un incremento di %olume della tiroide non determinato da in!iamma"ioni
/tiroiditi1 o neoplasieB non accompagnato da altera"ioni !un"ionali /ipertiroidismo o ipotiroidismo a
di!!eren"a del go""o tossico1.
=ozzo endemico! %iene de!inito come patologia che colpisce almeno il 5M di una popola"ione gio%anile in
una determinata area geogra!ica. <a principale causa di go""o endemico G la caren"a di iodio con gli
alimenti. l go""o prima G di%%uso, per %ia della stimola"ione del +)# /pro%ocata dalla diminuita
ormonogenesi nella tiroide1 a tutta la ghiandolaB poi con il passare del tempo di%enta multinodulare, con
noduli !un"ionalmente atti%i /noduli caldi1 e noduli inatti%i /noduli !reddi1. CiK G do%uto al !atto che le
cellule tiroidee sono eterogenee nella loro capacit7 di risposta al +)# e nella loro capacit7 replicati%a
11-
=ozzo %amiliare! =& do%uto ad una ridotta sintesi di ormoni tiroidei con incremento del +)# e Fuindi
iperplasia compensatoria della ghiandola do%uta a di!etti congeniti dell&ormonogenesi che %engono
trasmessi per %ia ereditaria..el caso di di!etto completo si ha un Fuadro di cretinismo con go""o mentre
in caso di di!etto par"iale si ha un go""o non tossico con ipotiroidismo lie%e
=ozzo sporadico =& una iperplasia della tiroide che si %eri!ica in casi isolati in aree non endemiche.
<&e"iopatogenesi G ancora ignota: si suppone che i soggetti colpiti siano piN sensi6ili ad una caren"a
iodica in Fuanto portatori di minimi di!etti dell&ormonogenesi o che presentino una eccessi%a escre"ione
urinaria di iodio. <&ipersecre"ione di +)# G considerato il minimo comun denominatore di tutte le !orme
di go""o semplice di!!uso.
<a sintomatologia del go""o G generalmente limitata al danno estetico che esso determina.
.ei go""i di maggiori dimensioni si puK %eri!icare una sindrome mediastinica con dis!agiaB dispnea e
dis!onia che assumono particolare importan"a se il go""o si estende dietro lo sterno /di%entando anche piN
di!!icilmente %isi6ile1.
n !ase tardi%a inoltre si puK a%ere insorgen"a di ipertiroidismo per il pre%alere di aree autonome
iper!un"ionanti o ipotiroidismo per il pre%alere di aree in degenera"ione ipo!un"ionanti.
>na complica"ione possi6ile dei go""i eutiroidei di tutti i tipi G la basedo;%icazione del gozzoB pro%ocata
dalla terapia sostituti%a con iodio: puK a%%enire in!atti che Fuesta terapia stimoli alcune aree della tiroide in
misura maggiore di altreB con la crea"ione Fuindi di una o piN "one iperatti%e e sregolateB che pro%ocano
ipertiroidismo.
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
l cancro della tiroide corrisponde all&102M delle neoplasie oggi diagnosticate con una inciden"a che sem6ra
aumentare in rela"ione pro6a6ilmente a !enomeni come le !ughe radioatti%e /si s%iluppano tipi istologici ad
aggressi%it7 crescente1.
Pre%alen"a: 102M della popola"ione
nciden"a: 30/1000 anno
;attori di rischio accertati sono:
Caren"a di iodio /collegata agli adenocarcinomi !ollicolari1
=sposi"ione a !onti radioatti%e in et7 precoce e a 6assa dose
;amiliarit7 /geni ras, gas, ts2-A, ret, tr?, p5!1
)indromi tumorali !amiliari
=t7 e sesso
'ssocia"ione con malattie tiroidee pregresse o contemporanee
A6esit7
Adenocarcinoma papillifero
Colpisce pre%alentemente le donne !ra 25 e 35 anniB non i 6am6ini
+umore piN !reFuenteB rappresenta l&,5M delle neoplasie maligne della tiroide. 8imane spesso locali""ato
nella ghiandolaB e raramente si estende !ino ad in%adere le strutture adiacenti oltre la capsula tiroideaB segno
prognosticoB FuestoB estremamente gra%e.
)pesso si tro%ano delle aree di calci!ica"ione all&interno dei rami !i6ro%ascolariB che sono detti corpi
psammomatosi. <a loro presen"a G patognomonica e sta ad indicare che ci si tro%a da%anti ad un tumore di
%ecchia data.
Cresce molto lentamente ed ha una prognosi molto !a%ore%ole
Adenocarcinoma follicolare
10M di tutte le neoplasie maligneB con prognosi lie%emente peggiore del papilli!ero. )oprattutto sono
!reFuenti e caratteristiche le metastasi osseeB alla scapola allo sterno e al cranioB che compaiono anche a 200
30 anni dalla rimo"ione del tumore primiti%o. )ia le metastasi che il tumore sono caldi e captano lo iodio. <a
metastasi a%%iene spesso per %ia ematica.
)pesso %iene !atta come trattamento una tiroidectomia totaleB giusti!icata sia dalla malignit7 della neoplasiaB
sia dalla !reFuente necessit7 di trattare le metastasi con deri%ati dello iodio radioatti%o: in!atti se %enisse
120
conser%ata la tiroideB assor6ire66e lei tutto il medicamentoB e sare66e di!!icile ancheB per lo stesso moti%oB
diagnosticare le metastasi con la scintigra!ia.
Adenocarcinoma insulare
'ggressi%oB ha una prognosi intermedia !ra !ollicolare e l&anaplastico. )i s%iluppa per lo piN nelle aree
carenti di . <P ci sono aree insulari di tessuto neoplasticoB cellule tondeggianti e regolari. <a prognosiB non
molto drammaticaB dipende dalla tempesti%it7 della diagnosi
Adenocarcinoma midollare
8appresenta il 5M dei tumori della tiroideB e colpisce in genere gli adulti oltre i 50 anni.
)i tratta di un A)FD<oma, che origina dalle cellule C della tiroideB e che secerne pre%alentemente
calcitoninaB che si tro%a in concentra"ione ele%ata nei sieri dei pa"ientiB ma anche serotoninaB 'C+#B M)#B
P2 e somatostatinaB nonchL antigeni onco!etali come il C='.
<a mani%estazione primaria del tumoreB indipendentemente dalla !ormaB puK essere %aria:
.odulo tiroideo O adenoma latero0cer%icale omolaterale
'denoma latero0cer%icale in assen"a di nodulo palpa6ile
Metastasi
Compressione e/o in!iltra"ione delle strutture adiacenti /dispneaB dis!agiaB singhio""o tardi%amente compare
tirage tracheale e in!ine crisi as!ittiche1
=& un tumore aggressi%o che metastati""a !reFuentemente ai lin!onodi regionali ma anche al polmoneB
!egatoB ossoB ).C.
)i tratta con la tiroidectomia totaleB soprattutto se non !a parte della M=. B nel Fual caso G possi6ile un
trattamento piN conser%ati%o
>na possi6ile indi%idua"ione precoce G la ricerca del protoncogene ret con il test del c0dna.
Carcinoma anaplastico
+umore piN maligno e piN aggressi%oB la maggior parte dei pa"ienti muore nell&arco di Fualche settimana o
meseB perchL si mani!esta spesso che ha gi7 dato metastasi di!!use e anch&esse aggressi%e. )i de!inisce
anaplastico perchL nel suo contesto non si tro%ano strutture tissutali come !ollicoli o cistiB e le cellule che lo
compongono possono essere giganti o piccole: gli elementi giganti sono associate ad una malignit7 ancora
piN ele%ata.
' %olta puK deri%are dalla crescita maligna di altre neoplasie gi7 discusse.
<&in%asi%it7 tissutale G impressionante e sono molto !reFuenti i danni a carico di altri organi e tessuti %iciniB
come l&in!iltra"ione della trachea e dell&eso!agoB e anche delle strutture %ascolari.
.ella maggior parte dei casi non G opera6ileB e si tratta soltanto in modo palliati%o per ridurre i distur6i
pro%ocati dalla compressione
121
CAP 4 SURRENE
;ormato da tre "one:
=lomerulare che secerne mineralcorticoidi sotto il controllo del sistema renina0angiotensina0aldosterone
Fascicolata e reticolare che producono glucocorticoidi e androgeni sotto il controllo dell&ACT.
<&'C+# stimola la steroidogenesi corticosurrenalica e il tro!ismo della ghiandolaB inoltre stimola anche
l&espansione dei melano!ori cutanei e mucosi tramite l&M)#.
<a secre"ione ipo!isaria di 'C+# G stimolata dal C. che determina una secre"ione pulsatile e secondo un
ritmo circadiano con un minimo alle 23 ed un massimo alle 90, /che perK G anche in!luen"ato dal ritmo
sonno0%eglia1.
<a secre"ione di 'C+# dipende inoltre dalla %asopressina e da altri stimoli ner%osi.
l cortisolo G un ormone cata6olico che determina:
iduzione della sintesi proteica soprattutto a li%ello muscolare con li6era"ione di aminoacidi che
%engono utili""ati per la gluconeogenesi.
2ncremento della gluconeogenesi epaticaB con iperinsulinismo
'd alti li%elli determina resistenza tissutale all'insulina.
2ncremento della lipolisi con li6era"ione di glicerolo e acidi grassi li6eri.
' li%ello renaleB aumento di escre"ione di acFua li6era.
8idu"ione dell&assor6imento intestinale di calcio e ne incrementano l&escre"ione urinaria riducendo cosP
la calcemia. <&ipocalcemia determina di conseguen"a un incremento del paratormone
/iperparatiroidismo secondario1 che mantiene una adeguata calcemia a spese di un incremento del
riassor6imento osseo di calcio. <&incremento del P+# determina inoltre una ridu"ione del
riassor6imento del !os!ato con incremento della !os!aturia e incremento della !os!atemia.
ni6i"ione della proli!era"ione dei !i6ro6lasti e la sintesi di collagene causando assottigliamento della
cuteB !acilit7 alle contusioni e ritardo di cicatri""a"ione. (eterminano anche assottigliamento delle
pareti dei capillari con !acile rottura.
=!!etto immunosoppressore su lin!ocitiB monociti ed eosino!ili. 8iducono la secre"ione dei mediatori
dell&in!iamma"ione deri%ati dall&acido arachidonico per ini6i"ione della !os!olipasi ' /azione
antin%iammatoria1.
)ul sistema cardio%ascolare il cortisolo G essen"iale per mantenere una adeguata pressione arteriosaB in
Fuanto determina un incremento del tono arteriolare e mantiene la gittata cardiaca /e!!etto inotropo
positi%o sul miocardioc1.
2li steroidi surrenali ad a"ione androgena sono il deidroepiandrosterone /(#='1B il suo deri%ato sol!ato
/(#='0)1 e l&androstenedione.
l principale ormone mineraloatti%o G l'aldosteroneB prodotto nella "ona glomerulare del corticosurrene.
)olo le cellule della "ona glomerulare possiedono in!atti il patrimonio en"imatico necessario alla sua
6iosintesi. Altre all&aldosteroneB altri steroidi surrenaliB in particolare il corticosteroneB il
desossicorticosterone /(AC1 e lo stesso cortisolo possono legarsi al recettore dei mineralocorticoidiB
esercitando pertanto un&a"ione mineraloatti%a che G tutta%ia di scarsa rile%an"a. <a !ra"ione li6era del (AC
capace di penetrare nelle cellule e legarsi al recettore G Fuantitati%amente modesta rispetto alla Fuota li6era
di aldosteroneB mentre il cortisolo %iene inatti%ato dall&en"ima 11<b idrossisteroido<deidrogenasi. tessuti
responsi%i all&aldosterone esprimono Fuesta atti%it7 en"imatica a concentra"ioni piN ele%ate rispetto ai tessuti
non responsi%i.
l&e!!etto mineraloatti%o consiste essen"ialmente nel promuo%ere il rias0sor6imento di ioni sodio che %engono
scam6iati con ioni potassio e idrogeno a li%ello di %ari sistemi secretoriJ ri%este importan"a preminente
l&e!!etto mineraloatti%o che l&aldosterone esplica a li%ello del ne!rone distaleB do%e gli ioni sodio %engono
riassor6iti dal lume del tu6ulo e gli ioni potassio e idrogeno %engono secreti nel lume tu6ulare e Fuindi
eliminati con le urine.
a di!!eren"a di Fuanto a%%iene per gli altri steroidi surrenaliB il principale !attore di regola"ione della
produ"ione di aldosterone non G rappresentato dall&'C+#B ma dal sistema renina<an<giotensina. 'ltri
122
!attori di regola"ione sono rappresentati dal potassioB dallo stesso 'C+# eB pro6a6ilmenteB dal !attore
natriuretico atriale.
IPERCORTICOSURRENALISMO (SINDROME DI CUSHING)
^ un Fuadro clinico risultante da una prolungata esposi"ione ad elevati livelli di glucocorticoidi sia
endogeni che esogeni .
Eziopatogenesi
<e !orme di ipercorticosurrenalismo possono essere:
2perplasia surrenalica
(a eccesso di produ"ione di 'C+#
(is!un"ione ipotalamo0ipo!isaria /secre"ione di C8#1
'denoma ipo!isario 'C+# secernente /mor6o di Cushing1
perplasia ipo!isaria
Produ"ione ectopica di 'C+# /sindrome paraneoplastica di carcinoma polmonare a
piccole celluleB pancreaticoB timomaB tumori o%ariciB carcinoma midollare della
tiroide1 insorgen"a rapida
)indrome da carcinoide e !eocromocitoma / paraganglioma insorgen"a lenta
perplasia macronodulare surrenalica
(isplasia macronodulare surrenalica /sporadica o !amiliare1
.eoplasia surrenalica
'denoma
Carcinoma
Casi iatrogeni /uso prolungato di 'C+# o glucocorticoidi1
Presen"a di autoanticorpi contro recettori di 'C+#.
l mor6o di Cushing G la causa di gran lunga piN !reFuente /9,M1 della sindrome di Cushing.
Clinica
l Fuadro clinico si mani!esta lentamente nel giro di 205 anni: le mani!esta"ioni cliniche che accompagnano il
pa"iente all&esordio sono molto aspeci!iche e incostantiB e Fuindi la diagnosi ini"iale di Cushing non G a!!atto
!acile.
"intomi generali! tipicamente si osser%a obesitA centrale o androide detta anche tronculare poichL il
tessuto adiposo si deposita a li%ello del tronco e del %iso /%acies lunare1 e a li%ello delle !osse sopracla%eari
/gibbo a gobba di bu%alo1 mentre gli arti sono sottili. Cuesto a%%iene perchL nella malattia si determina
iperinsulinismo /e!!etto iperglicemi""ante e li6era"ione di aminoacidi dal muscolo dei glucocorticoidi1 e
ipercortisolismo. <&insulina pro%oca lipogenesiB il cortisolo lipolisi. <a di%ersa sensi6ilit7 ai due ormoni dei
tessuti adiposi delle %arie parti del corpo !a si che nel tronco pre%alga l&e!!etto dell&insulinaB negli arti Fuello
del cortisolo. )i determina anche ipertensione /,5M1 per l&e!!etto mineralcorticoide del cortisolo.
Cute! l %iso appare anche rosso e congesto in Fuanto il cortisolo determina anche un incremento di
eritropoietina con conseguente poliglobulia.
)i ha la presen"a di strie cutanee rosso0%iolacee /strie rubre1 a li%ello di addomeB glutei e cosce do%ute
all&atro!ia della cute e del tessuto sottocutaneo e anche alla distensione della cute /do%uta all&o6esit71 che !a
intra%edere i %asi sottostanti.
<a !ragilit7 %asale determina ecc&imosi per traumi anche modesti. processi di cicatri""a"ione delle !erite
sono sempre lenti e di!!icoltosi.
$i puK essere iperpigmentazione cutanea do%uta a d eccesso di 'C+#.
)i ha aumentata tenden"a ad in%ezioni micotiche e candidosi orale a causa dell&immunosoppressione indotta
dai glucocorticoidi.
<&eccesso di androgeni determina irsutismo con acne e seborrea.
<&atro!ia muscolare determina astenia.
#sso e muscolo! G presente osteoporosi specialmente dei corpi %erte6rali e delle coste: l&e!!etto G
mediato dall&iperparatiroidismo che si instaura a causa del ridotto assor6imento di Ca nell&intestino: in!atti
123
nell&animale da esperimento l&osteoporosi recede con la paratiroidectomia. <&incremento di calcemia e
calciuria predispone alla calcolosi renale.
Astenia per ipotro!ia delle masse muscolariB a causa delle deple"ione di aminoacidi promossa dal cortisolo.

=enitale! molto !reFuente G anche lo stato di ipogonadismo con amenorrea o oligomenorrea secondariaB
calo della li6ido e della poten"a sessuale. .el maschio i li%elli di testosterone circolante sono ridottiJ nella
donna i li%elli di estrogeni e progesterone circolanti sono di tipo ano%ulatorioB non su6iscono cioG le
!isiologiche oscilla"ioni legate al ciclo o%ulatorio. <&origine di Fueste altera"ioni non G de!inita nei suoi
esatti meccanismiB ma sem6rano legati all&inter!eren"a dei glucocorticoidi con la regola"ione della
secre"ione delle gonadotropine ipo!isarie.
noltre nelle donne con tumori surrenali ma non con adenoma ipo!isario possono essere presenti %irilismo e
irsutismo a causa dell&iperandrogenismo.
"4C! a causa dell&a"ione dei glucocorticoidi a li%ello centrale soprattutto a li%ello lim6ico possono essere
presenti labilitA emotiva, ansia, irritabilitA, dis%oria e depressione.
Altro! %i possono essere poliuria e polidipsia per l&incremento del $;2 e la competi"ione del cortisolo
con l&'(# e anche per l&ipopotassiemia e la e%entuale coesisten"a di dia6ete mellitoB che comunFue G raro
%isto che l&iperinsulinemia riesce per lo piN a mantenere un 6uon controllo meta6olico.
n!ine l&ipercortisolismo insorto in et7 pu6erale determina un ritardo dell&accrescimento corporeo !orse per
ridu"ione dell&espressione del recettore per la somatomedina C a li%ello della cartilagine epi!isariaB indotta
dal cortisolo.
Diagnosi
2osaggio plasmatico di cortisolo, 2H3A, androsterone e A(#H.
li%elli nel mor6o di Cushing sono normali o solo modestamente aumentatiB tutta%ia a causa della perdita
del normale ritmo circadiano di secre"ione rimangono ele%ati per tutta la giornata. 8isulta Fuindi importante
la %aluta"ione del ritmo nictemeraleB e!!ettuata misurando la cortisolemia al mattino alle ore ,B nel
pomeriggio tra le 19 e le 20 e nella notte tra le 23 e le 23. .el soggetto normale la secre"ione segue un ritmo
circadiano con li%elli di cortisolo.
' seconda del tipo di produ"ione si puK a%ere:
.ella produ"ione ectopica di 'C+# i li%elli di Fuesto ormone sono molto ele%ati e l&alto li%ello di
cortisolo ini6isce la normale secre"ione ipo!isaria di 'C+# anche sotto stimolo.
<a secre"ione autonoma di cortisolo da parte di neoplasie surrenaliche in%ece 6locca la secre"ione
ipo!isaria di 'C+# che G pertanto ridotta e determina Fuindi atro!ia della ghiandola controlaterale.
.ell&iperplasia surrenalica l&ipercortisolismo puK essere 'C+#0dipendente o 'C+#0indipendente a
seconda dei casi e della !ase della malattia.
2osaggio del cortisolo libero urinario &(-8)
PuK dare !alsi positi%i in caso di stress acuti intercorrentiB o6esit7 o inter!eren"e !armacologiche /terapia
estrogenica1.
#est stimolatori o dinamici
/consentono la %aluta"ione della !un"ionalit7 del sistema ipotalamo0ipo!isario1:
1E Test di soppressione rapido con desametasone /test di .ougent G sensi6ile ma poco speci!ico1
costituisce un utile e semplice test di screening. $alutato il cortisolo 6asale si somministra 1 mg di
desametasone per os alle 23 e si prele%a la cortisolemia al mattino successi%o. .egli indi%idui normali il
cortisolo si riduce sotto i 5 g/dl mentre nei pa"ienti con sindrome di Cushing rimane T 10 g/dl cioG non
c&G soppressione.
Cuesto test puK !ornire risultati !alsamente positi%i in indi%idui con o6esit7B iperestrogenismoB alcolismoB
insu!!icien"a renale cronicaB depressione endogenaB anoressia ner%osa o durante l&assun"ione di armaci che
accelerano il cata6olismo del desametasone /!enitoina e 6ar6iturici1.
2E Test di soppressione con basse dosi di desametasone /test di <iddle a 6assa dose G sensi6ile e speci!ico1
)i esegue somministrando 0.5 mg per os di desametasone ogni 9 ore per 2 giorni e %alutando l&escre"ione
urinaria dei 1*0A#C) /1*0idrossicorticoidi [ cortisoloB cortisone e loro meta6oliti1.
123
.ell&indi%iduo normale i %alori si riducono al disotto di 3 mg/dieB nei pa"ienti con sindrome di Cusching non
c&G soppressione.
^ possi6ile rile%are anche il cortisolo li6ero plasmatico o urinario che nel pa"iente normale scendono
rispetti%amente al di sotto di 5 g/dl e 20 g/dl.
3E Test di soppressione con alte dosi di desametasone /test di <iddle ad alta dose G sensi6ile e speci!ico1
)i esegue somministrando 2 mg per os di desametasone ogni 9 ore per 2 giorni e %alutando l&escre"ione
urinaria del C<> o dei 1*0A#C). .egli indi%idui normali si ha una ridu"ione del 50M.
<a soppressione si %eri!ica nei pa"ienti con mor6o di Cusching in caso di microadenoma in Fuanto in Fuesto
caso la secre"ione di 'C+# G solo par"ialmente e non completamente resistente al !eed6ack negati%o
esercitato dal cortisoloB ma non in caso di secre"ione ectopica o in caso di neoplasie surrenaliche.
Cuesto test permette Fuindi la diagnosi di!!eren"iale in caso di ipersurrenalismo 'C+#0dipendente tra la
!orma do%uta a secre"ione ipo!isaria di 'C+# /mor6o di Cushing1 e le !orme da secre"ione ectopica.
4E Test di stimolazione con C..
n caso di mor6o di Cushing si puK a%ere incremento di 'C+# dopo somministra"ione di C8# mentre in
caso di secre"ione ectopica di 'C+# o di neoplasie surrenaliche la risposta G negati%a.
l&ipercorticosolismo inoltre puK determinare:
aumento dell&emoglo6ina e dell&ematocrito
lin!openia e eosinopenia
iperglicemia a digiuno e alterata tolleran"a al glucosio
ipokaliemia
ipercalcemia e ipercalciuria
%ndagini strumentali
+'C e 8M. in sede sellare: permette di s%elare la presen"a di un microadenoma ipo!isario 'C+#0
secernente.
+C e 8M. addome: consentono lo studio mor!ologico delle ghiandole surrenaliche
)cintigra!ia con V1310colesterolo: con la scintigra!ia G possi6ile e%iden"iare un&area di aumentata
!issa"ione in corrisponden"a del tumoreB mentre l&altro surrene G atro!ico a causa della soppressione
dell&'C+#
Cateterismo dei seni petrosi /per %edere se l&adenoma G a destra o a sinistra della sella turcica1
$iene !atto tramite cateterismo delle %ene !emorali e consente di raccogliere il sangue re!luo da di%ersi
organi !ino all&ipo!isi a li%ello dei seni petrosi in!eriori. )er%e per e%iden"iare la sede di produ"ione
dell&'C+#.
n caso di adenoma dell&ipo!isi permette di %edere se Fuesto si tro%a a destra o a sinistra della sella
turcica mentre in caso di produ"ione ectopica permette di %edere la sede di produ"ione.
)chema riassunti%o delle %aria"ioni di 'C+# nei %ari tipi di tumore ipro!isari:
li%elli di 'C+# non sono sempre indicati%i di tumore ipo!isario /non sempre aumentaB oppure aumenta
per una dis!un"ione ipotalamica1
<&'C+# G soppresso se c&G un tumore surrenale secernente glucocorticoidi
=& ele%ato se c&G un tumore ectopico che lo produce
.
.el mor6o di Cushing la sopprimi6ilit7 con desametasone G conser%ataB anche se il set0point G ele%atoB e si
osser%a un&esagerata risposta al C8# ipotalamico.
Terapia
.el mor6o di Cushing %iene !atta l&asporta"ione chirurgica dell&adenoma per %ia trans!enoidale.
.ella sindrome di Cushing %iene in%ece !atta surrenectomia associata a lin!adenectomia in caso di tumore
maligno.
.ella chirurgia dei tumori surrenalici tenendo presente l&ipo!un"ione della ghiandola controlaterale e la
deple"ione impro%%isa dell&ormone determinata dall&inter%ento G necessaria la somministra"ione intra e
postoperatoria di cortisone e 'C+# !inchG il surrene superstite non riprende la sua normale !un"ione.
n et7 pediatrica %iene !atta spesso telecobaltoterapia.
125
Quadri clinici particolari
"indrome surreno $ genitale: G do%uta a un tumore surrenale secernente anche androgeni con conseguente
Fuadro di iperandrogenismo so%rapposto. <e masse muscolari Fuindi appaiono ipertro!iche e si ha irsutismo
e acne assai piN marcati. )i puK a%ere alopecia con stempiatura tipicamente maschile. <a %oce G rauca. )e
insorge in et7 prepu6erale pro%oca pseudopu6ert7 precoceB isosessuale nel maschioB eterosessuale nella
!emmina in cui si ha anche clitoridomegalia. li%elli plasmatici di (#=' Q ) sono molto ele%ati.
"indrome paraneoplastica da ACT.: la cachessia neoplastica puK mascherare l&o6esit7 androide ma rende
piN marcata l&atro!ia muscolare. Altre ad ipertensioneB dia6ete insulino resistente si ha anche melanodermia e
iperprodu"ione di androgeni e mineralcorticoidi.
2perplasia surrenalica nodulare: si ritiene deri%i dalla cronica esposi"ione del surrene ad alte dosi di
'C+# che pro%oca dapprima un&iperplasia di!!usa poi Fuesta !orma che s%iluppa un certo grado di
indipenden"a dall&'C+# stesso.
Cus&ing da abnorme espressione recettoriale: condi"ioni molto rare in cui l&adenoma esprime recettori
per il 2P o recettori . .el primo caso la secre"ione di cortisolo G massima dopo i pasti.
"indrome pseudo<Cus&ing: pro6lemi di diagnosi di!!eren"iale si pongono con l&o6esit7B l&alcolismoB la
depressione.
.ell&o6esit7 la diagnosi di!!eren"iale G !acile perchL nel Cushing l&o6esit7 non raggiunge mai li%elli ele%ati.
.ell&alcolismo e nella depressioneB in%eceB si hanno altera"ioni della secre"ione degli steroidi di du66ia
interpreta"ione:
'nomalie del ritmo circadiano
'umento dei cata6oliti urinari di 1*0idrossisteroidi
8esisten"a al test di soppressione con desametasone a 6asse dosi
2li alcolisti hanno anche alcuni sintomi del cushingB i depressi solitamente no. )ia la sintomatologia che i
%alori di la6oratorio si normali""ano alla cessa"ione della causa scatenante.
INSUFFICIENZA CORTISURRENALICA
Eziologia
%nsufficienza corticosurrenale primitiva
(etta anche malattia di AddisonB G una condi"ione caratteri""ata da spossate""aB ridotta !un"ione cardiacaB
irrita"ione gastrica e pigmenta"ione della cute.
=& causata da una insu!!iciente secre"ione di ormoni surrenaliciB per dis!un"ione primiti%a della ghiandola.
<e cause dell&'ddison possono essere parecchie:
Autoimmunitarie /*5M1.
Adenoleucodistro%ia J lin:ed /10M1
Forma granulomatosa, soprattutto da T7C: Fuesta era la causa piN !reFuente Fuando 'ddison descrisse
per la prima %olta la malattia
Forme genetic&e: ipoplasia surrenalica congenitaB ). da resisten"a all&'C+#B (e!icit en"imatici
Forme rare:
l danneggiamento del parenchima surrenalico G la causa che porta alla dis!un"ione endocrina. )i de%e
raggiungere almeno il -0M di danno della ghiandola prima che la !un"ione ormonale sia signi!icati%amente
compromessa.
L'insu%%icienza corticosurrenalica acuta G una condi"ione che deri%a dalla 6rusca caduta dei li%elli
ematici degli ormoni surrenalici do%uta a:
in!arto emorragico delle surrenali in pa"ienti che a66iano su6ito un inter%ento chirurgico e che
presentino C(
massi%a emorragia surrenalica in corso di sepsi associata a C( e shock /sindrome di ?ater&ouse<
Frideric&sen1 Q soprattutto nel 6am6ino. Appure trom6osi della %ena surrenalica in pa"ienti con
sindrome da anticorpi anti!os!olipidi.
129
peggioramento di una insu!!icien"a surrenalica cronica scatenata da sepsi o da un inter%ento chirurgico o
da !armaci ini6itori della steroidogenesi /ketocona"oloB aminoglutetimide1.
6rusca sospensione della terapia sostituti%a.
Forma autoimmune 2C")
=& una patologia autoimmune organo speci!ica che colpisce indi%idui soprattutto tra la 3W e la 5W decadeB ed G
la !orma piN !reFuente di 'ddison /900*5M1.
n circolo sono presenti ACA /'nti Q CorteS 'nti6odies1 diretti %erso la 21 idrossilasiB en"ima chia%e della
steroidogenesi.
Forma tubercolare
^ secondaria alla di!!usione lin!oematogena della +@C post0primariaB !reFuente G l&interessamento
contemporaneo anche dell&apparato urogenitale.
<&esame strumentale che permette la diagnosi de!initi%a G la TAC che permette di distinguere 3 di%erse
!orme:
!orma atro!ica 6ilaterale caratteri""ata da calci!ica"ioni 6ilaterali
!orma pseudoneoplastica /tipica1 caratteri""ata da una ghiandola ingrandita con margini regolari e
densit7 omogenea piN accentuata in peri!eria
!orma mista in cui G presente una ghiandola ingrandita e una atro!ica
Forma legata all'adenoleucodistro%ia legata alla J
=& una malattia neurologica da accumulo caratteri""ata da progressi%a demielini""a"ione della sostan"a
6ianca do%uta ad una altera"ione del cromosoma H che determina un altera"ione del meta6olismo degli acidi
grassi a lunga catena /$<C;'1 a li%ello dei perossisomi.
Altre a mani!esta"ioni neurologiche sono presenti mani!esta"ioni surrenaliche e ipogonadismo
ipergonadotropo caratteri""ato da interessamento testicolare per ridu"ione del testosterone e dis!un"ioni
erettili.
%nsufficienza surrenalica secondaria
Cause lente:
'denoma ipo!isario destruente
po!isite
Cranio!aringioma
Cause rapide:
.ecrosi e/o sanguinamento ipo!isario
Clinica
.orma primaria
<e mani!esta"ioni cliniche sono do%ute principalmente alla carenza di cortisolo tranne le altera"ioni
idroelettrolitiche e l&ipo%olemia che sono do%ute al de%icit di aldosterone.
Cuando la perdita di tessuto surrenalico supera il -0M si ha un Fuadro completo di insu!!icien"a surrenalica
cronica.
n caso in%ece di e%enti acuti Fuali emorragie o in!arti 6ilaterali il Fuadro clinico insorge impro%%isamente e
drammaticamente /crisi addisoniana1.
principali segni e sintomi sono:
)tanche""aB %ertiginiB ansia e depressione: l&astenia rappresenta il sintomo principale della malattia.
'll&ini"io si mani!esta dopo un periodo di stressB mentre successi%amente si ha sempreB e il pa"iente
G costretto a rimanere a letto.
'noressia e dimagrimento
potensione ortostatica
(olori addominali soprattutto in regione epigastrica con nauseaB %omito e diarrea /diagnosi di!!eren"iale
con ulcera peptica1
ponatremia /ini"ialmente compensata da un&aumentata ingestione di sale1 e ipovolemia
12*
perkaliemia / aritmie ipocinetiche come asistoliaB 6locco '$ eccZ1
poglicemiaB ipercreatinemia e ipera"otemia /conseguenti all&ipo%olemia1
'nemiaB neutropenia con lin!ocitosi e eosino!ilia
Perdita dei peli ascellari e pu6ici nella donnaB a causa della perdita degli androgeni surrenali
=salta"ione di ol!attoB gusto e udito
rreFuiete""a e altera"ioni dell&umore
<&elemento caratteristico della !orma primiti%a G la melanodermia da incremento dell&'C+# e dei peptidi
PAMC0deri%ati che si mani!esta con iperpigmenta"ione cutanea soprattutto nelle parti esposte alla luce e
nelle "one sottoposte a pressione /%isoB ginocchiaB gomitiB mani1. 'nche le cicatrici insorte dopo l&ini"i della
malattia sono scure. Cuesto o%%iamente non si mani%esta nella %orma secondariaB do%e manca la
secre"ione di 'C+# che causa a sua %olta iposurrenalismo
)pesso si osser%ano chia""e scure a li%ello della cute ma anche delle mucose di 6occaB lingueB areole
mammarieB cape""oliB letto unguealeB regione perianale e peri%aginale. <a pigmenta"ione mucosa G normale
nella ra""a nera tranne a li%ello della lingua /se la cute 6 giA scura come nei neri si devono osservare le
mucose e le pieg&e cutanee, inguinali e palmari1. )pesso le aree melanodermiche contrastano con la
%itiligo che puK essere presente.
<a crisi iposurrenalica si mani!esta con anoressiaB nauseaB diarreaB %omito e dolori addominali
pre%alentemente epigastrici con un Fuadro che puK simulare un addome acuto. Cueste crisi compaiono
spesso dopo Fualsiasi e%ento stressante che sare66e age%olmente superato da indi%idui normali.
.orma secondaria
<e mani!esta"ioni cliniche sono le stesse di Fuelle del mor6o di 'ddison tranne la mancan"a di
iperpigmenta"ione /Addison biancoI1 e di sintomi da mancan"a di aldosterone Fuali sFuili6ri
idroelettrolitici e ipo%olemia.
Possono essere presenti anche sintomi da compressione ipo!isaria Fuali ce!alea e distur6i %isi%i.
'ltri sintomi legati al danno ipo!isario sono:
amenorreaB ridu"ione della li6ido e impoten"a.
Microrchitismo
potiroidismo
8itardo pu6erale
Diabete insipido: a Fuesto punto si instaura un Fuadro di dia6eteB con pigmenta"ione cutaneaB che si
di!!eren"ia dal dia6ete 6ron"ino solo per a%ere anche i sintomi dell&'ddison e non Fuelli di
emocromatosi
Diagnosi
)i 6asa sul riscontro di una ridotta cortisoluria e dei suoi meta6oliti 1*0A#C).
li%elli ematici di cortisolo (#=' e (#='0) sono ridotti mentre Fuelli di 'C+# sono ele%ati.
ACT. basale! T100 pg/ml
Cortisolo basale! U 3ug/dl
Cortisolo dopo "@nact&en Bsimile all'ACT.E 2K, ug! U 20 ug/dl dopo 1 ora
Cortisolo dopo "@nact&en 1ug! U 11 ug/dl dopo 1 ora
l test di stimolo con 'C+# permette di escludere un&insu!!icien"a corticosurrenale primiti%a se la
cortisolemia supera i 1, g/dl a 30 o a 90 minuti dalla somministra"ione endo%enosa di 'C+# esogeno /250 g
di Cortros4n o 'C+# 1023 1J %ice%ersaB la mancata risposta del cortisolo all&'C+# esogeno permette di porre
con sicure""a diagnosi di mor6o di 'ddison.
l test di stimola"ione con C8# in%ece G un indice della risposta ipo!isaria.
'ltri parametri:
ipokaliemia
ipera"otemia e ipercreatininemia /da insu!!icien"a pre0renale1
ipercalcemia /meccanismo ignoto1
12,
iponatriemia /,,M1
anemia
esosino!ilia
Terapia
<a terapia della crisi surrenalica de%e essere ini"iata il piN rapidamente possi6ile con dosi massi%e di
idrocortisone emisuccinato somministrato per %ia parenterale.
<a terapia cronica si 6asa sulla somministra"ione di dosi sostituti%e di idrocortisone o cortisone acetato che G
rapidamente assor6ito e con%ertito a cortisolo a li%ello epatico.
<a somministra"ione di mineralcorticoidi %iene utili""ata solo nell&iposurrenalismo primario e non in Fuello
secondario e si 6asa sull&uso di - !ludrocortisone. 'ltrimenti G necessario solo un supplemento di sale con la
dieta.
SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI
)ono condi"ioni causate da un incremento della produ"ione di aldosterone che puK a%%enire sia in modo
autonomo /iperaldosteronismo primitivo1 che in seguito allo stimolo da parte del sistema renina
angiotensina /iperaldosteronismo secondario1.
<e cause di iperaldosteronismo primiti%o sono:
'denoma della corticale secernente /morbo di Conn1 o raramente carcinoma 95M
perplasia della glomerulare 6ilaterale sempliceB micronodulare o macronodulare /!orma idiopatica1 300
30M
peraldosteronismo sopprimi6ile con glucocorticoidi /!amiliare 1 103M
)ecre"ione ectopica
!orma !amiliare associata a M=. /rare1
<e cause di iperaldosteronismo secondario sono:
primitiva iperproduzione di renina /reninismo primiti%o1 do%uto ad un tumore secernente renina in
genere locali""ato a li%ello delle cellule iuStaglomerulari /pericitoma1
iperproduzione di renina secondaria all'ipovolemia /cirrosiB sindrome ne!rosicaB scompenso cardiaco1
o alla ridotta per%usione renale /stenosi dell&arteria renale : ipertensione ne!ro%ascolare1
Adenoma
l sintomo principale in Fuesta !orma G l&ipertensione arteriosaB per l&aumento del %olume cellulare
secondario all&aumento di sodio e aumento delle resisten"e arteriose /l&aldosterone G anche un
%asocostrittore1
%peraldosteronismo sopprimibile
'nomalie in cui si tro%a presente nella "ona !ascicolataB che normalmente non produce aldosteroneB un
en"ima chimericoB comprendente le !un"ioni dell&11 idrossilasi e dell&aldosterone sintetasiB che
normalmente rappresentano le tappe limitanti per la sintesi dell&aldosterone.
Cuesta produ"ione ectopica in eccesso G !acilmente controlla6ile con desametasone /diagnosi di!!eren"iale1
3ccesso apparente di mineralcorticoidi
^ una condi"ione di ipertensione con ridu"ione di renina non associata a iperaldosteronismo primarioB ne
esistono 3 !orme:
congenita in cui %i G un de!icit dell&en"ima 11idrossisteroidodeidrogenasi che G un en"ima che
tras!orma il cortisolo che si lega a speci!ici recettori per i glucocorticoidi di tipo /mineralcorticoidi1
in cortisoneB in sua essen"a il cortisolo esercita una a"ione mineralcorticoide determinando
ipertensione con 6asso aldosterone e reninaB da diagnosi %iene posta tramite il dosaggio del rapporto
cortisolo/cortisone nelle urine che G aumentato e dei meta6oliti urinari +# cortisolo e +# cortisone
da li(uirizia che contiene l&acido glicirrizico che 6locca l&en"ima11idrossisteroidodeidrogenasi
/anche i !la%onoidi del pompelmo possono a%ere Fuesta a"ione1
da %armaci.
pa"ienti con de!icit di 11idrossisteroidodeidrogenasi sia acFuisito che congenito possono essere trattati
con desametasone che ini6isce la secre"ione di 'C+# e Fuindi la produ"ione di cortisolo.
l desametasone si lega con minore a!!init7 ai recettori per i mineralcorticoidi.
12-
Clinica
.elle !orme primiti%e l&incremento di aldosterone determina riduzione della secrezione di renina in Fuanto
lo stimolo alla secre"ione di renina G rappresentato /oltre che dal tono simpatico e dalla pressione arteriosa1
dalla concentra"ione di sodio a li%ello del tu6ulo contorto distale che risulta aumentata a causa
dell&incremento del riassor6imento tu6ulare di .a.
)ono presenti i sintomi di ipertensione senza edema! l&edema non si %eri!ica perchL l&aldosterone agisce
sui tu6uli distali e riassor6e sodioB ma si produce anche il peptide natriuresico senoatriale che diminuisce il
riassor6imento di sodio in Fuelli prossimali /s!uggita dall&aldosterone1
<&ipopotassiemia determina astenia muscolare /per il ruolo del E nell&eccita"ione a li%ello
neuromuscolare1B altera"ioni elettrocardiogra!iche Fuali ridu"ione di ampie""a !ino all&in%ersione dell&onda
CB comparsa dell&onda >B depressione del segmento )+B eStrasistoli e tac&iaritmie !ino alla !i6rilla"ione
%entricolare. noltre l&ipertensione puK determinare altera"ioni del %entricolo di sinistra !ino allo scompenso
cardiaco.
<&alcalosi ipo:aliemica determina tetaniaB spasmi e mioclonie: essa G determinata dal !atto che nel tu6ulo
distale il sodio puK alternati%amente %enire scam6iato con E o #. Per ogni # controscam6iato con .aB %iene
riassor6ito un #CA
3
0
.
' li%ello renale si instaura ne%ropatia ipo:aliemia con poliuriaB nicturiaB isostenuria a causa del danno
tu6ulare e della ridotta sensi6ilit7B che determina una ridotta capacit7 di concentra"ione /diabete insipido
ne%ritogeno1.
^ predente intolleranza al glucosio a causa dell&a"ione antinsulinica esercitata dall&aldosterone.
Diagnosi
dati di la6oratorio sono:
pokaliemia /in pa"iente iperteso non in trattamento con diuretici1: se non recede con la
somministra"ione esogena di E G !ortemente suggesti%a di iperaldosteronismo.
pertensione
2per:aliuria /insensi6ile alla ridu"ione dell&apporto di potassio con la dieta1
>rine neutre o alcaline per tentati%o di compenso dell&alcalosi meta6olica
ncremento dell&aldosterone plasmatico ed urinario
ntolleran"a ai car6oidrati /per ipopotassiemia che pro%oca la diminu"ione di insulina e la diminu"ione
del meta6olismo muscolareB con conseguente ridu"ione dell&uso di glucosio1.
.elle !orme di aldosteronismo primario G presente anche una riduzione della )A /attivitA reninica
plasmatica1 che %iene dosata prima in condi"ioni di riposo ed in posi"ione supina e poi dopo atti%it7 !isica in
ortostatismo.
.el soggetto normale in!atti l&atti%it7 !isica determina un incremento di produ"ione di renina e di aldosterone
/a causa dell&atti%a"ione simpatica1.
n caso di adenoma surrenalico e iperplasia sensi6ile ai glucocorticoidi la P8' non si modi!ica mentre in
caso di iperplasia surrenalica si ha un incremento della P8' che comunFue G in!eriore alla norma.
.ell&iperaldosteronismo secondario in%ece si %eri!ica un incremento della P8': in Fuesta a!!e"ione l&e%ento
ini"iante G la diminu"ione della %olemia e la conseguente ipoper!usione renale.
<e indagini strumentali si 6asano su:
+'CB ecogra!ia o 8M. che sono in grado di locali""are l&adenoma
scintigra!ia con V colesterolo
arteriogra!ia seletti%a surrenale
cateterismo %enoso con analisi della concentra"ione di aldosterone nel sangue re!luo da di%ersi distretti
)e con le tecniche di diagnostica per immagini non si riesce a e%iden"iare l&adenoma e la P8' G 6assaB
occorre ricercare le cause di ipoa!!lusso ematico renale:
130
ipotensione ipo%olemica
stenosi dell&arteria renale /ipertensione reno%ascolare1
alterata riparti"ione dei !luidi /edemi1
iponatremia
)e non si tro%a niente di tutto ciK indagare sul consumo di liFuiri"iaB che contiene acido glicirri"icoB una
sostan"a ad a"ione sodio Q ritenti%a che produce un Fuadro assai simile con ipertensione.
Terapia
l trattamento di scelta dell&adenoma e del carcinoma consiste nella surrenalectomia monolaterale mentre per
l&iperplasia surrenale %iene trattata con una terapia medica.
<&ipokaliemia %iene trattata con lo spironolattone e l&ipertensione con i Ca0antagonisti che contri6uiscono
anche alla ridu"ione della secre"ione di aldosterone %isto che Fuesta G determinata dall&incremento del Ca
intracellulare.
n caso di re!rattariet7 alla terapia medica %iene eseguito l&inter%ento chirurgico.
FEOCROMOCITOMA
=& una rara causa di ipertensione secondaria che %a prontamente riconosciuta perchL G suscetti6ile di terapia
chirurgica risoluti%a. =& piN comune nei gio%ani e in et7 media.
Eziologia
^ un tumore che origina dai %eocromociti.
tumori che originano dai !eocromociti possono essere distinti in:
!eocromocitoma propriamente dettoB che origina nella midollare del surrene
!eocromocitoma eStrasurrenale o paragangliomaB che origina a li%ello dei paragangli
0entre il %eocromocitoma produce adrenalina e noradrenalina il paraganglioma produce solo
noradrenalina.
l !eocromocitoma G nel -0M dei casi 6enigno e monolaterale.
Fisiopatologia
Per di!!eren"e en"imaticheB il paraganglioma produce .A8B il !eo '(8.
La 4# del paraganglioma agisce su recettori C sintomi ipertensivi predominanti
La AD del %eo agisce sia su c&e ipertensione, tac&icardia, sindromi metabolic&e da
iperglicemia
Clinica
<a sintomatologia puK ri%elarsi in modi tipico e completo oppure puK essere assai scarsa ed il riscontro del
tumore puK essere occasionale alla +'C o alla 8M..
<a principale mani!esta"ione G una ipertensione secondaria endocrina che nel 90M dei casi G persistente
/gra%e e resistente ai comuni trattamenti anti0ipertensi%i1 anche se sono presenti oscilla"ioni pressorie e crisi
parossistiche e nel 30M dei casi si presenta soltanto con crisi ipertensive.
)ono Fuindi possi6ili 3 condi"ioni:
ipertensione parossistica in normoteso
ipertensione sta6ile
ipertensione sta6ile con crisi ipertensi%e
<e crisi ipertensi%e sono do%ute alla 6rusca li6era"ione in circolo di catecolamine causata da una
stimola"ione sul tumore che puK essere di %ario tipo:
Alcol e %armaci /metoclopramideB cloroproma"inaB antidepressi%i tricicliciB ca!!einaB teo!illina1
2ncremento della pressione sulla massa tumorale: eserci"io !isicoB cam6i di posturaB tosseB
de!eca"ioneB min"ioneB atti%it7 sessuale
'nsiaB doloreB pasto a66ondanteB %aria"ioni di temperatura
<e crisi ipertensi%e si mani!estano con !reFuen"a %aria6ile piN %olte durante una settimanaB ma anche piN
%ote al giorno e durano da pochi minuti !ino a 15 minuti.
131
+ipicamente si ha una note%ole di!!eren"a tra la pressione in ortostatismo ed in clinostatismo con la
cosiddetta ipotensione posturale o ortostatica in Fuanto non %i G il normale ri!lesso di atti%a"ione
ortosimpatica poichL il sistema ortosimpatico G gi7 completamente atti%atoB mentre il rene e gli altri sistemi
di controllo della pressione cercano di a66assarla.
n caso di !eocromocitoma che produce sia .' che adrenalina si ha anche tac&icardia che non G presente in
caso di paraganglioma che non produce adrenalina /poichL nei paragangli non G presente l&en"ima ;.M+1
sintomi associati in corso di crisi ipertensi%a sono:
Ce!alea
Cardiopalmo /con angina pectoris nell&an"iano1
)tato ansioso e tremore /a"ione dell&adrenalina a li%ello del ).C1
)udora"ione pro!usa
'stenia e dimagramento
(istur6i %isi%i
.auseaB %omitoB dolori addominali e toracici
<a sintomatologia di 6ase /negli inter%alli !ra le crisi1 G caratteri""ata da:
=stremit7 !redde
)erdita di peso /per incremento del cata6olismo e ridu"ione dell&appetito1
"tipsi /per ridu"ione della motilit7 intestinale1
;enomeno di 8a4nauld /iperatti%a"ione adrenergica1
)udora"ione /atti%a"ione delle sali%ari1
^ presente inoltre intolleran"a al glucosio do%uta all&ini6i"ione della sintesi di insulina e alla stimola"ione
della gluconeogenesi epatica causate dall&adrenalinaB che predispone all&insorgen"a di un dia6ete mellito
secondario.
Complican"e sono:
=morragia cere6rale
Cardiomiopatia da catecolamine do%uta a lesioni ischemiche indotte dalla %asocostri"ione mediata dalle
catecolamine o per un loro e!!etto tossico diretto
n!arto del miocardio /a causa dell&incremento del consumo di ossigeno del miocardio do%uto alle
catecolamine1
'neurisma dissecante
=nce!alopatia ipertensi%a
8etinopatia ipertensi%a /arteriole della retina %asocostrette a !il di !erroI1
<esioni ischemiche intestinaliB renali e a li%ello degli arti
Megacolon /per l&atonia intestinale1
<a mancata atti%a"ione adrenergica in condi"ioni di stress inoltre predispone i pa"ienti con !eocromocitoma
non diagnosticato a shock durante un trauma o un inter%ento chirurgico.
Diagnosi
Anamnesi! di grande aiuto per la tipicit7 delle crisi ipertensi%e
Clinica
1sami di laboratorio
Test
1sami strumentali
<e indagini di la6oratorio si 6asano sul dosaggio urinario delle catecolamine e dei loro meta6oliti soprattutto
l&acido vanilmandelico '$M e omovanilico /soprattutto in caso di paraganglioma1B e della dopaminaB
nelle urine.
=& importante soprattutto raccogliere le urine e acidi!icarle nelle 23h dopo un parossismo ipertensi%o.
132
l dosaggio plasmatico delle catecolamine G importante non tanto in condi"ioni 6asali in cui potre66e essere
normale ma nelle crisi ipertensi%e.
$iene !atto poi il test al regitin che si 6asa sulla somministra"ione in corso di ipertensione di %entolamina,
un 06loccante re%ersi6ile a rapida a"ione in 6assa dose il Fuale in corso di !eocromocitoma tipicamente
determina un calo rapido di pressione di 6re%e durata /crollo della pressione in meno di 1 secondo1. l moti%o
G anche Fui la impossi6ilit7 di mantenere in a"ione i meccanismi di compenso il Fuanto il simpatico G gi7
atti%o al massimo.
>na %olta posta la diagnosi e"iologia si pone il pro6lema della locali""a"ione: la massa tumorale G %isi6ile
alla +'C e alla 8M. e una sua migliore locali""a"ione %iene !atta con angiogra%ia /oggi meno1 e
cateterismo venosoB con prelie%i a li%ello di di%ersi distrettiB soprattutto per locali""a"ioni eStrasurrenalici.
Terapia
<a terapia di ele"ione G Fuella chirurgica che de%e perK essere preceduta da terapia medica in Fuanto in
assen"a di Fuesta Fuando si toglie il tumore si ha una 6rusca %asodilata"ione con shock.
<a terapia medica preparatoria si 6asa su:
<litici e <bloccanti
espansione del plasma.
<o scopo di Fuesta prepara"ione preoperatoria G Fuello di preparare il circolo peri!erico e di conseguen"a il
sistema cardio%ascolare del pa"iente ai piN 6assi regimi pressori che si instaurano su6ito dopo l&escissione
della neoplasia con l&espansione del plasmaB e pre%enire l&immissione in circolo di catecolamine li6erate
dall&escissione del tumore con i 6loccanti.
.ei pa"ienti con tumori maligni non asporta6ili o metastati""anti si puK !are esclusi%amente terapia medica
sintomatologica.
MEN (MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIE)
+utte le M=. condi%idono alcune caratteristiche:
#rigine a partire da uno o piN cloni cellulari in grado di produrre ormoni o amine 6iogene atti%e
/A)FD1 di deri%a"ione dal neuroectoderma
)rogressione istologica da iperplasia ad adenoma e tal%olta anche carcinoma
Trasmissione ereditaria di tipo autosomico dominante.
0ulticentricitA dell&altera"ione iperplasticaB perchL ogni clone cellulare deri%a da una singola cellula
Clinica
Posto che le singole altera"ioni endocrine non di!!eriscono in alcun modo da Fuelle presenti in !orma isolataB
distinguiamo 3 Fuadri clinici in 6ase all&associa"ione delle ghiandole coin%olte:
'31 %
^ detta anche sindrome di &ermer ed G caratteri""ata da:
'denomi insulari /in 6ase al polipeptide secreto si distinguono gastrinomiB glucagomiB insulinomiB
$PomiB somatostatinomiJ in 6ase ad esso dipendono anche i sintomi\1
'denomi ipo!isari
'denoma o iperplasia delle paratiroidi
/regola delle tre P: Pituitar4B PancreasB Paratiroidi1
'31 %%A
^ detta anche sindrome di Sipple ed G caratteri""ata da:
Carcinoma midollare della tiroide: al contrario della !orma sporadica si presenta per lo piN in gio%ane et7
e ha un&origine multi!ocale.
;eocromocitoma
perplasia /raramente adenoma1 delle paratiroidi
'31 %%5
133
Cuesta sindrome G caratteri""ata da carcinoma midollare della tiroide e da !eocromocitomaB come la M=. B
dalla Fuale si di!!eren"ia per alcuni aspetti:
i pa"ienti hanno un 2a/itus marfanoide /eccessi%a lunghe""a degli artiB ci!oscoliosiB
aracnodattiliaB ectopia del cristallino1J
il carcinoma midollare B pi; aggressi'o e tende a mani!estarsi in et7 piN gio%anile /intorno ai 20
anni1J
le paratiroidi sono interessate molto raramente /2M dei casi1J
solo nella met7 dei casi G possi6ile dimostrare una trasmissione autosomica dominanteJ i restanti
casi sono sporadici.
G presente neuro!i6romatosi /crescita eccessi%a di tessuto ner%oso a li%ello della cute e delle
mucose di linguaB la66raB ca%o oraleB congiunti%eB cornea e tratto gastrointestinale1
Diagnosi
.on esistono esami speci!icamente diagnostici per la M=.B a parte la genetica molecolareB che permette di
rile%are le altera"ioni genetiche: esse sono utili per sta6ilire la sospetta !amiliarit7 di neoplasie come
carcinoma della tiroideB !eocromocitoma e adenoma delle paratiroidiB che poi sono i piN di!!usi.
Prevenzione
(ata la !amiliarit7 di Fueste sindromi G di importante la pre%en"ione nei con!ronti dei !amiliari.
;ondamentale nella M=. G la pre%en"ione nei con!ronti del carcinoma della tiroideB pertanto %iene
e!!ettuata una rimo"ione della tiroide.
SINDROMI IMMUNOLOGICHE ENDOCRINE MULTIPLE (PGA)
)i tratta di a!!e"ioni immunologiche che coin%olgono contemporaneamente piN di una ghiandola e sono
distinte in tre !orme.
Sindrome polighiandolare autoimmune 1
Primo decennio di %itaB caratteri""ata dalla triade:
Candidiosi mucocutanea
nsu!!icien"a surrenale
poparatiroidismo
=& detta anche poliendocrinopatia autoimmune candidosi0distro!ia0ectodermica /'P=C=( in inglese1. )i
associa ad altre altera"ioni come una rea"ione autoimmune che a %olte compromette le cellule del pacreas
con s%iluppo di dia6ete (B altera"ioni cutanee e unguealiB anemia perniciosa per altera"ioni delle cellule
parietali gastriche.
n!iltra"ione lin!ocitaria di surrene e tiroide
(ia6ete mellito di tipo
pogonadismo
=& detta anche sindrome di )cmidtB e spesso il risultato dell&altera"ione tiroidea G la dis!un"ione della
ghiandola in senso ipotiroideo o ipertoriodeoB ma puK anche rimanere silente. )i associano anche altera"ioni
dermatologicheB e ancora di piN con timoma e miastenia gravis.
(i!etto autosomico dominante ad espressione %aria6ile legato ad #<'0(83 o (83
$ariante della due con anomalie isolate del pancreas, del surrene e della tiroideB che si mani!estano come
pancreatite autoimmune , o insu%%icienza surrenale]o tiroidite di .as&imoto. 'nche Fui predisposi"ione
genica con #<' (83.
133
CAP 5 ALTERAZIONI DEL METABOLISMO
IPOCALCEMIA
^ una ridu"ione dei li%elli plasmatici di calcio al di sotto dei nomali li%elli /,.5 [ limite in!eriore1.
Eziopatogenesi
<e cause possono essere numerose:
ipoparatiroidismo de!icit di P+#
pseudoipoparatiroidismo resisten"a al P+#
2C in cui %i G de!icit di atti%a"ione renale della %itamina (
+u6ulopatie con perdita di calcio
"indromi da malassorbimento che sono associate a ridu"ione dell&assor6imento di calcio e %itamina (
Colestasi in cui di ha de!icit di assor6imento di %itamina ( per de!icit dei sali 6iliari e ridu"ione della
sua atti%a"ione epatica
)ancreatite acuta in cui si ha li6era"ione di acidi grassi che chelano il calcio /saponi!ica"ione dei
grassi1
2per%os%oremia do%uta a somministra"ione endo%enosa di !os!ati o loro li6era"ione in seguito a
rabdomiolisi o citolisi indotta da chemioterapia in neoplasie rapidamente proli!eranti /lin!omiB
leucomi acute iperleucocitosiche1 o all&uso di clisteri con !os!ato soprattutto in corso di patologie
enteriche in cui si ha aumentata permea6ilit7 al !os!ato
0etastasi ossee osteoblastic&e tipiche del carcinoma della prostata o della mammella /do%ute al !atto
che le cellule neoplastiche li6erano sostan"e che stimolano gli osteo6lasti1 sono dette anche
osteosclerotiche poichG l&osso appare piN denso
De%icit di vitamina D per ridu"ione della produ"ione cutanea /an"ianiB ridotta esposi"ione ai raggi >$1
2ne%%icacia della vitamina D per de!icit dell&idrossilasi renale /rac&itismo vitamina D dipendente1 o
per de!icit dei recettori peri!erici del calcitriolo /rac&itismo vitamina D resistente1 che si associa a
iperparatiroidismo secondario a ipocalcemia con ine!!icacia del P+# a causa della mancan"a
dell&a"ione sinergica della %itamina (
Farmaci come i di%os%onati che 6loccano l&a"ione degli osteoclasti
Terapia anticonvulsivante che determina altera"ione del meta6olismo della %itamina (
pocalcemia ipercalciuria !amiliare
Clinica
<a sintomatologia dipende dalla gra%it7 e dalla durata dell&ipocalcemia.
Forme acute: predominano la tetania e altri segni/sintomi adde6ita6ili a una 6rusca diminu"ione dei
li%elli di calcio.
Forme cronic&e: di piN tardi%a diagnosiB predomina la deposi"ione di sali di !os!ato tricalcico a li%ello
dei tessuti molli.
.orme acute
>na rapida ridu"ione della concentra"ione plasmatica di calcio determina la cosiddetta crisi tetanica
caratteri""ata da un incremento dell&eccita6ilit7 neuromuscolare.
primi sintomi compaiono Fuando la calcemia G T >.K e la morte si %eri!ica Fuando G [ 3.
n caso di una rapida ridu"ione della calcemia si ha direttamente tetania e morte entro 30 minuti.
<a tetania G in genere preceduta da parestesie /!ormicolio1 a li%ello periorale o delle dita delle mani o dei
piedi e da ce%alea.
)uccessi%amente compaiono spasmi dei muscoli degli arti e del %olto.
'gli arti superiori G caratteristica l&addu"ione del 6raccio al tronco con !lessione dell&a%am6raccio sul
6raccio e della mano sull&a%am6raccio.
)i ha inoltre l&addu"ione del pollice con !lessione delle articola"ioni metacarpo!alagee ed estensione delle
articola"ioni inter!alangee /mano da ostetrico1 e contra"ione dei muscoli interossei.
l dorso si presenta arcuato e gli arti in!eriori sono iperestesi.
135
Meno !reFuente G lo spasmo podalico caratteri""ato dai piedi in !lessione plantare.
' li%ello del %olto G presente spasmo del muscolo or6icolare con protrusione delle la66ra /muso di carpaI1.
'lla contra"ione dei muscoli striati !a Fuindi seguito al contra"ione dei muscoli lisci con dis!agiaB crisi
asmaticheB spasmo dello s!intere di Addi con colica intestinale 6iliare.
Possono essere presenti aritmie in particolare eStrasistoli cui puK seguire tachiaritmia %entricolare con
arresto cardiaco.
.ei casi gra%i soprattutto nei 6am6ini si possono a%ere spasmi laringei anche gra%i e poten"ialmente !atali e
convulsioni generali""ate che possono essere di 2 tipi:
Crisi tetanic&e generalizzate
Crisi epilettic&e do%ute al !atto che l&ipocalcemia riduce la soglia di eccita6ilit7 dei !oci epilettici /il
ripristino della calcemia riduce il numero delle crisi sen"a modi!icare il Fuadro dell&==21
'l di !uori delle crisi la tetania latente puK essere s%elata tramite:
Segno di Chvoste' : rapida contra"ione dei muscoli dell&emi%olto /contra"ione dell&or6icolare con
de%ia"ione omolaterale della rima orale1 in seguito alla percussione del ner%o !aciale da%anti al trago
o su6ito sotto il processo "igomatico
Segno di Trousseau : comparsa della mano da ostetrico dopo pochi minuti di compressione sul 6raccio
mediante s!igmomanometro ad una pressione di poco superiore a Fuella sistolica
Cuesti due importanti segni semeiologici possono essere messi meglio in e%iden"a !acendo iper%entilare il
pa"iente. Coesiste inoltre uno stato di ipereccita6ilit7 psichica.
.orme croniche
Comparsa di segni di so!!eren"a del ).C con turbe mentali Fuali ansiaB la6ilit7 emoti%a e depressione. .ei
pa"ienti gio%ani si puK a%ere un %aria6ile ritardo mentale. 'l contrario nelle !orme acute predominano
l&irrita6ilit7 e le crisi d&ansia.
Calci%icazioni dei gangli della base che inducono sindromi simil0parkinsoniane /per deposi"ione di
!os!ato di calcioc1.
Cataratta per calci!ica"ione del cristallino.
Deposizione di sali di calcio lungo il decorso dei tendini con !orma"ione dei piccole modularit7 di!!use.
Disturbi tro%ici dei tessuti di origine ectodermica: cute seccaB !acilmente desFuamataB incremento della
!reFuen"a di in!e"ioni da candidaB peli diradati al pu6e ed alle ascelleB ung&ie %ragili e de%ormate con
striature tras%ersaliB radici dei denti ipoplasiche e smalto !issurato con striature giallastre.
)indrome da malassor6imento per de!icit di sintesi dei sali 6iliari e degli en"imi pancreatici.
'llungamento del C+ e aritmie ipocineticheB come 6locco '$.
Diagnosi
'll&elettromiogra%ia si e%iden"ia una ridu"ione della soglia di eccita6ilit7 con comparsa di risposte
ripetiti%e o di atti%it7 continua dopo un singolo stimolo.
'll&1C= sono presenti altera"ioni tipiche Fuali allungamento dell&inter%allo C+ e onde + ampie
appuntite e simmetriche.
Per la diagnosi e"iologica G !ondamentale il dosaggio del 0g /per escludere l&ipomagnesemia1 del P+# e
della creatininemia in caso di 8C.
<a tetania ipocalcica de%e essere di!!eren"iata dalla tetania che compare in corso di alcalosi.
Prima di tutto G importante distinguere le !orma di ipocalcemia acuta transitoria che possono essere do%ute a
ipoal6uminemia o ad alcalosi.
n caso di ipocalcemia cronica G importante l&anamnesi nutri"ionale che puK e%iden"iare un de!icit apporto
dietetico di %itamina ( o di calcio o una storia di alcolismo.
>n ipocalcemia di recente insorgen"a in un adulto di!!icilmente G do%uta ad un ipoparatiroidismo o uno
pseudoipoparatiroidismo %isto che Fueste condi"ioni sono in genere congenite.
139
mportante G indagare e%entuali inter%enti chirurgici sul collo e l&assun"ione di !armaci.
<e indagini di laboratorio si 6asano sul dosaggio di:
Calcemia
;os!oremia
P+#
Meta6oliti della %itamina (
(etermina"ione della risposta del c'MP urinario al P+# esogeno
Terapia
Corre"ione delle cause Fuando possi6ile.
+erapia cronica con sali di calcio e %itamina (.
<e crisi tetaniche de%ono essere prontamente trattate tramite in%usione endovenosa di calcio gluconato
/prima di sapere il risultato della calcemiad1B !ino alla par"iale remissione dei sintomi o comunFue !inchG la
calcemia non supera i * mg/dl. )i passa Fuindi all&assun"ione di Ca S os.
IPOPARATIROIDISMO
^ una condi"ione caratteri""ata da un de!icit di P+#.
<e cause sono di%erse:
Asportazione c&irurgica delle paratiroidi o lesione vascolare accidentale che ne comprometta la
%ascolari""a"ione /spesso dopo un periodo transitorio di ipoparatiroidismo la !un"ione paratiroidea si
normali""a per ipertro!ia compensatoria o recupero !un"ionale del tessuto residuo1
Agenesia o disgenesia delle paratiroidi /isolata o in corso di "indrome di Di=eorge o sindrome della ter"a
e Fuarta tasca 6ranchiale che G caratteri""ata anche da aplasia del timo con conseguenti altera"ioni
dell&immunit7 cellulare1
2poparatiroidismo idiopatico autoimmune /isolato o in corso di sindrome polighiandolari di tipo 1 o da
disordine genetico
n!iltra"ione delle paratiroidi da parte di metastasi tumorali o emocromatosi o morbo di ?ilson
2pomagnesemia poichL il Mg G necessario per la secre"ione e l&atti%it7 !un"ionale a li%ello dei tessuti del
P+# nonostante che l&ipomagnesemia analogamente all&ipocalcemia di per se incrementi la produ"ione
di P+# /ipoparatiroidismo %unzionale1:
Cause intestinali: alimenta"ione parenteraleB malnutri"ione soprattutto in corso di alcolismoB
malassor6imentoB lassati%iB sondino naso0gastrico
Cause renali: diuretici dell&ansaB aminoglicosidiB am!otericina e cisplatino /anti6lastici1B diuresi osmotica
/dia6ete1
Fisiopatologia
l de!icit di P+# determina a li%ello osseo una ridu"ione del riassor6imento di calcio e !os!atoB a li%ello
renale una ridotta escre"ione di !os!ato e 6icar6onato e un incremento dell&escre"ione urinaria di calcio
/ipercalciuria1 e a li%ello intestinale un ridotto riassor6imento di calcio secondario al de!icit di sintesi di
calcitriolo.
l de!icit di calcio plasmatico G particolarmente gra%e poichL si ha la concomitante presen"a di
iper%os%oremia che determina un incremento del calcio complessato e di alcalosi /per ridu"ione di
escre"ione di 6icar6onato1 che aumenta la Fuota di calcio legato alle proteine.
Clinica
l Fuadro clinico G Fuello dell&ipocalcemia che G particolarmente gra%e perchL nelle altre !orme si ha un
compenso con l&incremento del P+# che in Fuesto caso non puK a%%enire.
)e l&esordio G graduale comunFue la sintomatologia puK essere %aga e aspeci!ica e puK non essere
riconosciuta per molto tempo.
Diagnosi
)i 6asa su livelli bassi o non dosa6ili di )T. in presen"a di ipocalcemia e iper%os%oremia. Cuesti ultimi
due dati sono %irtualmente diagnostici in assen"a di insu!!icien"a renale dimostra6ile. <a !os!oremia puK
perK essere normale se il pa"iente !a una dieta po%era di !os!ati o assume !armaci antiacidi come l&idrossido
di 'l che ne limitano l&assor6iemento.
)ono presenti anche 6assi li%elli di %itamina ( per ridotta atti%a"ione renale.
13*
)e si ha ipocalcemia la calciuria G normale mentre se si ha la normali""a"ione della calcemia tramite terapia
sostituti%a si ha ipercalciuria.
<a diagnosi di ipoparatiroidismo %unzionale %iene !atta tramite il dosaggio del 0g plasmatico che de%e
essere U 1.K m1(Ddl.
Terapia
<a terapia dell&ipoparatiroidismo di 6asa sull&uso di sali di calcio e calcitriolo. l P+# non G usato perchL
nelle !ormula"ioni disponi6ili puK causare rea"ioni allergiche !reFuenti e gra%i.
sali di calcio e la %itamina ( in caso di ipoparatiroidismo ripristinano il 6ilancio del calcio ma non
compensano il ridotto riassor6imento tu6ulare del calcioB an"i la normalizzazione della calcemia tende ad
aumentare la calciuria.
<&ipercalciuria G pericolosa perchL determina la !orma"ione di calcoli pertanto G importante il controllo
tramite i diuretici tia"idici.
<a terapia dell&ipomagnesemia si 6asa sulla somministra"ione di Mg per %ia endo%enosa che %a continuata
oltre la normali""a"ione della magnesiemia per reintegrare anche le scorte intracellulari di Mg.
PSEUDOIPOPARATIROIDISMO
^ una condi"ione di resistenza all'azione del )T. di cui esistono 2 !orme:
Pseudoipoparatiroidismo di tipo 2 A o osteodistro%ia ereditaria di Albrig&t /A='1 che determina non solo
resisten"a al P+# ma anche ad altro ormoni peptidici che utili""ano il c'MP come secondo messaggero
/;)#B <# e +)#1.
Pseudoipoparatiroidismo di tipo 2 7 e tipo 22 in cui il di!etto G di tipo recettoriale ed G speci!ico per il P+#
<a resisten"a peri!erica al P+# determina una iperplasia compensatoria delle paratiroidi con incremento del
P+# /iperparatiroidismo secondario1.
.ella prima !orma la somministra"ione esogena di P+# determina incremento dell&escre"ione urinaria di
c'MP e !os!atiB mentre nella seconda !orma determina un incremento della escre"ione di c'MP ma non di
!os!ati.
l trattamento G analogo a Fuello dell&ipoparatiroidismo.
IPERCALCEMIA
Condi"ione di aumentata presen"a di calcio nel plasma.
Eziologia
<a !orma piN comune G l'iperparatioridismoB che per la sua rile%an"a clinica G trattato a se. 'ltre condi"ioni
sono riportate Fui di seguito.
Terapia con litio! nel 10M dei 6ipolari trattati con litio si reperta una condi"ione di ipercalcemia dopo
lungo tempoB che dipende direttamente dal litio e regredisce con la cessa"ione della terapia.
2percalcemia ipocalciurica %amiliare! di!etto di perce"ioneI della calcemia da parte delle paratiroidi e
del tu6ulo renaleB che pro%oca eccessi%a secre"ione di P+# ed eccessi%o riassor6imento di sodio dal rene. <a
diagnosi di!!eren"iale con le !orme primiti%e di iperparatiroidismo %iene !atta in 6ase a:
<i%elli di P+#: normali in Fuesta !ormaB ele%ati nell& iperparatiroidismo
8iassor6imento renale di calcio: maggiore del --M in Fuesta
<a sintomatologia non G ele%ataB e l&ipercalcemia G pre%alentemente asintomatica. <a rimo"ione par"iale del
tessuto paratiroideo non da alcun 6ene!icioB e la rimo"ione totale %iene in%ece a pro%ocare ipoparatiroidismoB
meno ancora auspica6ile.
0alattia di Uansen! atti%a"ione costituti%a del recettore del P+#B che pro%oca una gra%issima
ipercalcemia con riassor6imento osseo massiccioB di!etti dello scheletro. ;ra l&altro G una causa di 6assa
statura. 8aramente i soggetti arri%ano all&et7 adulta.
2percalcemia paraneoplastica! !reFuenteB di!!icile da trattareB non !acilmente riconosci6ileB Fuesta !orma
di ipercalcemia si accompagna a molti tumoriB ed G do%uta alla produzione di mediatori da parte delle
cellule tumorali che sono similiB ma distintiB dal P+#.
1ccesso di vitamina D! la !orma congenita di Fuesta altera"ione G estremamente rara. .ei 6am6iniB
inoltreB alcune condi"ioni in cui %iene ad essere eccessi%amente prodotta la (B come nei lin!omiB possono
13,
pro%ocare ipercalcemia in Fuanto il !eed6ack negati%o sulla produ"ione di P+# risulta meno e!!icace che
negli adulti.
<&intossica"ione da %itamina (B che a%%iene solamente per somministra"ioni iatrogeneB puK essere
responsa6ile di una !orma a66astan"a gra%e di ipercalcemia.
"arcoidosi e altre malattie granulomatose! per le malattie granulomatose si suppone che i macro!agi
a66iano il ruolo di sinteti""are la (3B per studi e!!ettuati su pa"ienti ane!rici che hanno perK li%elli ele%ati di
Fuesto ormoneB a%endo la sarcoidosi. (&altra parteB l&uso degli steroidi per controllare la malattia di 6ase
in!luisce anche nel meta6olismo del calcio.
2percalcemia idiopatica dell'in%anzia! sindrome di DilliamsB G una malattia meta6olica multipla
dell&in!an"ia caratteri""ata da ipercalcemiaB !acies el!ica /orecchie lungheB tratti assottigliati1B stenosi aortica
e ritardo mentale. <&ipercalcemia G sostenuta da un aumento dell&assor6imento intestinale di calcio.
2percalcemia da elevato rimaneggiamento osseo! si ha nell&ipertiroidismo e nell&immobilizzazione,
do%e raramente accade che il riassor6imento osseo da non uso sia cosP consistente da pro%ocare
ipercalcemia. )i possono a%ere Fuadri del genereB a %olteB nei 6am6ini.
Diuretici tiazilici! nei soggetti normali danno un modesto e transitorio aumento di calcioB con la presen"a
di altre malattie che inter!eriscono il meta6olismo del calcio il pro6lema di%enta importante. l !armaco
aumenta la risposta ossea e renale al P+#B con ipocalciuria. tia"idici sono in!atti usati come terapia
dell&ipoparatiroidismo.
2nsu%%icienza renale cronica! la perdita di calcio con le urine in corso di insu!!icien"a renale G una
condi"ione molto !reFuenteB e importante per l&associa"ione di essa con iperplasia delle paratiroidi. l
risultato G che durante l&insu!!icien"a renale si puK %eri!icare un iperparatiroidismo detto secondario /trattato
in seguito1.
.ei pa"ienti con 8 da lungo tempo si mani!estano anche altre due patologie:
(eposi"ione di alluminio nell&ossoB che G un !enomeno che si %eri!ica nei diali""ati ed G do%uto alla
dialisi.
Condi"ione nota come sindrome da 6asso rimaneggiamento osseoIB cioG una condi"ione di stasi del
rimodellamento osseo che porta a !ragilit7 per diminu"ione del turn o%er.
Diagnosi
Dosaggio radioimmunologico del )T.! G aumentato nell&iperparatiroidismo primario e secondario
nonostante l&ipercalcemiaB G diminuito nelle cause secondarie di ipercalcemiaB normale o non
dosa6ile nei tumori.
Livelli di D3! aumentati in molti pa"ienti con iperparatiroidismo primiti%oB e intossica"ione da %itamina
(
+est speci!ici di malattie causa di ipercalcemia /tiroideB test genetici eccetera1
Terapia
l trattamento acuto a%%iene con di%ersi !armaciB ma in ogni caso il trattamento cronico deve essere %atto
con la rimozione della causa scatenante, in Fuanto il trattamento !armacologico a lungo termine
dell&ipercalcemia non G su!!iciente. Misure di ordine generale sono l'idratazione, l&aumento dell&apporto di
saleB la diuresi %orzata. <a com6ina"ione di Fueste tre terapia si 6asa sul !atto che molto spesso le !orme di
ipercalcemia acuta pro%ocano una disidrata"ione per %omito o inani"ione. <a disidrata"ione in!luisce sulla
capacit7 renale di clearenceB e Fuindi sulla possi6ilit7 di eliminare il calcio con le urine.
>na %olta reidrato il pa"iente e riportata alla norma la $;2B G opportuno dare diuretici e sodioB che %iene
escreto insieme al calcio. "oluzione %isiologica e %urosemide sono l&accoppiata da usare in Fuesti casi
7is%os%onati! analoghi del piro!os!ato con ele%ata a!!init7 per l&osso. )ta6ili e resistenti alle !os!atasiB hanno
la caratteristica di ini6ire l&atti%it7 degli osteoclasti.
Calcitonina! ini6isce gli osteoclasti e s%olge una importante atti%it7 sul riassor6imento tu6ulare.
0itramicina! simile ai 6is!onatiB ma con tossicit7 maggiore per cui di impiego raro.
4itrato di gallio! ini6isce il riassor6imento osseo ma agisce in modo poten"ialmente ne!rotossico.
=lucocorticoidi! aumentano l&escre"ione urinaria e riducono l&assor6imento intestinaleB ma promuo%ono
nel contempo il riassor6imento osseo. Per Fuesto non sono utili nell&iperparatiroidismo primarioB ma
13-
solo nel trattamento delle neoplasieB do%e uniscono un modesto e!!etto ipocalcemi""ante ad altri
e!!etti speci!icamente antitumorali.
Dialisi peritoneale! per il trattamento dell&8. .ella dialisi si perdono grandi Fuantit7 di !os!atoB che se
non reintegrato puK !ar diminuire il prodotto di solu6ilit7 e precipitare l&ipercalcemia.
IPERPARATIROIDISMO
=ccessi%a secre"ione di P+#.
)e ne distinguono 2 tipi:
primitivo ipercalcemico
secondario normocalcemico! in genere compensatorio e re%ersi6ile tutta%ia nel tempo puK s!uggire dal
controllo e di%entare autonomo e irre%ersi6ile /iperparatiroidismo terziario1.
Iperparatiroidismo primitivo
<&iperparatiroidismo primiti%o puK essere sostenuto da:
adenoma /solitamente unico1: si associa ad atro!ia delle rimanenti tre ghiandole
iperplasia a cellule principali o a cellule chiare: la prima si associa Fuasi sempre ad adenomatosi
multiplaB in particolare M=. o aB mentre la seconda non ha !amiliariet7
carcinoma! meno !reFuente
<a secre"ione inappropriata di P+# pro%oca l&intensa stimola"ione dell&atti%it7 osteoclastica ed il
conseguente incremento dei processi di riassor6imento osseo pro%ocano deminerali""a"ioneB con dismissione
in circolo sia dei componenti minerali /calcio e !os!oro1 sia dei componenti della matrice proteica
/idrossiprolina1.
<e modi!ica"ioni patologiche che ne conseguono a carico dell&apparato scheletrico sono note come osteite
!i06rocisticaI
' li%ello renale si ha iper!os!aturia ma anche ipercalciuriaB poichL Fuando la calcemia sale sopra a 12 mg/dl
%iene superato il carico tu6ulare massimo riassor6i6ile.
<&eccesso di calcio circolante puK pro%ocare deposi"ione di sali di calcio nei tessuti molli Fuando il pro0
dotto di solu6ilit7 Ca H P supera i limiti !isiologici /circa 301. Particolarmente colpiti da Fuesto !enomeno
sono la cornea /cheratite a 6anda1B i tendini /tendiniti calci!iche1B le cartilagini articolari /condrocalcinosi1B il
parenchima renale /ne!rocalcinosi1B il pancreas. )i ritiene comunemente che la deposi"ione di sali di calcio
sia responsa6ile della pancreatite che !reFuentemente si associa all&iperparatiroidismoJ mancano tutta%ia
sicuri dati a sostegno di Fuesta possi6ilit7.
noltre si ha una 6landa !orma di dia6ete insipido ne!rogenico con modesta poliuria.
sintomi %engono distinti in 3 gruppi:
"intomi ri%eribili all'ipercalcemia
'ltera"ioni del sistema ner%oso consistenti in distur6i dell&idea"ioneB perdita della memoria recenteB la6ilit7
emoti%aB sonnolen"aB !ino al coma.
'!!atica6ilit7 muscolare e astenia intensaB che interessano soprattutto la muscolatura prossimale degli arti.
(istur6i a carico del tu6o digerenteB Fuali %omito e dolori epigastrici. n alcuni pa"ienti G presente un&ulcera
duodenale.
nteressamento renale che puK estrinsecarsi con il Fuadro della nefrocalcinosi e della calcolosi
renale ricorrente. Cuest&ultima rappresenta la complican"a piN !reFuente dell&iperparatiroidismo.
Osteitefibrocistica diffusa di von (ec'linghausenB che rappresenta%a in passato l&elemento
patologico piN caratteristico dell&iperparatiroidismo primiti%oB %iene oggi raramente osser%ataB
%erosimilmente in rapporto alla piN precoce diagnosi della malattia ed alla sua corre"ione.
Crisi ipercalcemia
"4C: stato stuporoso !ino al coma
ene: necrosi tu6olare acuta con 8' il pa"iente da poliurico /per de!icit della capacit7 di
concentra"ione delle urine di%iene impro%%isamente oligurico/anurico
Cuore: diminu"ione dell&eccita6ilit7 con 6radicardia e arresto sinusale
130
Per la diagnosi, si %alutano i li%elli di P+# immunoreatti%o inappropriatamente ele%ati. )e in%ece sono 6assi
ricercare altre cause di ipercalcemia come:
ntossica"ione da %itamina (
Mieloma multiplo / 1 1
)arcoidosi / 1 1
ntossica"ione da %itamina ' / 1 1
)indrome di @urnett /Milk0alkal4 )4ndrome1
mmo6ili""a"ione prolungata
+ireossicosi / 1 1
nsu!!icien"a corticosurrenale / 1 1
Mor6o di Paget / 1 1
/ 1 1: in Fueste condi"ioni l&ipercalcemia non G perK mai se%era.
<e altre altera"ioni ematochimiche /iperuricemiaB anemiaB $=) alta ecc..1 non sono speci!iche e perciK poco
utili.
<a radiogra!ia dell&apparato urinario puK mostrare calcoli o !ini calci!ica"ioni del parenchima renale.
<a radiogra!ia del cranio mostra di!!use altera"ioniB in eccesso o i di!etto della minerali""a"ione osseaB con
aspetto a sale e pepeI.
<a mineralometria mostra una /gra%e1 ipominerali""a"ione osseaB che con!erma la ridu"ione della densit7
ossea all&8S.
Terapia. Per l&iperparatiroidismo primiti%o si ricorre alla chirurgia.
<a terapia medica in%ece G utile per la corre"ione delle crisi ipercalcemiche: essa G %olta a mantenere una
diuresi a66ondante e !a%orire l&elimina"ione renale di Ca: Fuesto si !a con diuretici dell&ansa e
somministrando solu"ioni isotoniche.
Iperparatiroidismo secondario
Condi"ione endocrino0meta6olica pro%ocataB in assen"a di una malattia intrinseca delle paratiroidiB da
ipocalcemia cronica.
<e condi"ioni patologiche che causano un&ipocalcemia cronica tale da determinare aumento compensatorio
della secre"ione di P+# sono moltepliciB ma solo l&insu!!icien"a renale cronica pro%oca perK un
iperparatiroidismo secondario che ha rile%an"a dal punto di %ista clinico. n particolareB i pa"ienti in
emodialisi cronica possono s%iluppare altera"ioni osseeB causate dall&iperparatiroidismoB che %engono
descritte con il termine di osteodistrofia renale.

<&iperparatiroidismo si instaura gradualmenteB in rapporto alla progressi%a compromissione della !un"ione
renale e alla ridu"ione del !iltrato glomerulare. Cuando il !iltrato glomerulare scende al di sotto dei 30
ml/minB si riduce in!atti l&elimina"ione urinaria dei !os!ati con conseguente iper!os!atemiaB che pro%oca
%aria"ioni di senso opposto della calcemia. <&ipocalcemia induce un aumento compensatorio del P+#B e
l&ormoneB tramite la sua a"ione di ini6i"ione del riassor6imento tu6ulare dei !os!ati e di stimolo del
riassor6imento osseoB riporta alla norma i li%elli circolanti di !os!oro e calcio. Con Fuesto meccanismoB la
calcemia %iene mantenuta entro i limiti normali a spese di un&iperplasia delle paratiroidi e di
un&iperincre"ione di P+#.
<a distru"ione dei ne!roni pro%oca diminu"ione della calcemiaB anche in rapporto al ridotto assor6imento di
calcio a li%ello intestinaleB per rallentata sintesi di %itamina 1B25/A#12 ( 3. .ell&iperparatiroidismo
secondario ad insu!!icien"a renale cronicaB le altera"ioni del tessuto osseo ascri%i6ili all&ipersecre"ione di
P+# /osteite !i6rocistica1 si sommano a Fuelle do%ute alla caren"a del meta6olica atti%o della %itamina (B
1B25/A#12 ( 3 /osteomalacia1B all&osteoporosi legata all&acidosi meta6olica uremica ed agli e%entuali
trattamenti con steroidi glicoatti%i.
<&osteodistro!ia domina il Fuadro clinico dell&iperparatiroidismo secondario ad insu!!icien"a renale. 8ara0
mente
.elle !asi ini"iali ipocalcemiche si possono a%ere sintomi di la6ilit7 neuromuscolare e tetania simili a Fuelli
descritti nell&ipoparatiroidismo e/o calci!ica"ioni dei tessuti molli.
131
l trattamento dell&iperparatiroidismo secondario G di tipo sintomatico e si integra con Fuello dell&insu!!icien0
"a renale cronica. <e misure terapeutiche %ariano in rapporto con la gra%it7 della compromissione renale e
con le altera"ioni 6iochimiche che l&accompagnano.
.ei primi stadi si somministrano una dieta po%era di !os!atiB supplementi di calcioB sostan"e che riducono
l&assor6imento intestinale di !os!ati /idrossido di alluminio1 e piccole dosi di %itamina (. .egli stadi a%an"ati
puK essere indicata la paratiroidectomia su6totale.
OSTEOMALACIA E RACHITISMO
2ruppo di a!!e"ioni caratteri""ato dalla mancan"a di %itamina ( e/o di !os!ati organiciB che si traducono in
un di!etto di sintesi della matrice ossea.
;ra le molte cause che possono pro%ocare Fuesto /insu!!icien"a renaleB di!etti en"imatici di idrossila"ione del
colecalci!eroloB mancan"a di esposi"ione al soleB de!icit dietetici1 assumono particolare importan"a due tipi
di a!!e"ione:
ac&itismo vitamina D dipendente di tipo 2! malattia autosomica recessi%a caratteri""ata dalla ridotta
atti%it7 dell&1 idrossilasi renale. l de!icit ini"ia a mani!estarsi %erso i 305 anni di %ita in soggetti con
normale assun"ione di calcio e %itamina (B normalmente esposti alla luce solare.
ac&itismo vitamina D dipendente di tipo 22! trasmessa anch&essa come autosomica recessi%aB ed G un
disordine misto che interessa i recettori della %itamina ( ma anche dei glucocorticoidiB ormoni
tiroideiB mineralcorticoidi /interessa in!atti un dominio "inc0!inger ricorrente in tutti i recettori per
ormoni steroidei1
l rachitismo !a generalmente il suo esordio entro il 1W anno di %itaB potendosi perK mani!estare !ino al
periodo prepu6ere.
(i solito la causa G imputa6ile a:
carenza di vit. D
esposi"ione solare carente
tur6e dell&assor6imento intestinale /muco%iscidosiB celiachia e tutte le cause che si accompagnano a
steatorrea1
scarsa introdu"ione con gli alimenti: soprattutto neonati di%e""ati tardi%amente o alimentati con latte
%accino mal diluito non arricchito di $it. (
prematurit7 /i prematuri hanno un T growth rate e pertanto hanno T richiesta di $it. (
soggetti con pelle molto scura /6locco delle radia"ioni >$1
carenza di 1,2K B#.E2 vit. D3
insu!!icien"a epatica cronica
terapia anticomi"iale /!eno6ar6ital e idantoina de%iano la 250 idrossila"ione %erso altri composti1
insu!!icien"a renale cronica /mancata idrossila"ione in posi"ione 1: non si !orma il composto atti%o1: si
%eri!ica iper!os!atemiaB ipocalcemia e iperparatiroidismo che comporta un marcato riassor6imento osseo
/osteodistro!ia renale1
rachitismo pseudocaren"iale ereditario di Prader: il tipo G il di!etto della 10idrossilasi renaleB nel tipo
c&G la resisten"a degli organi 6ersaglio: si caratteri""a per de!ormit7 osseeB a %olte con !rattureB ritardo di
crescita
Fisiopatologia
l de!icit riduce a li%ello intestinale l&assor6imento del calcio. CiK pro%oca un aumento di P+#B ma con una
escre"ione di !os!ato a li%ello renale. <&ossi!ica"ioneB cioG la deposi"ione del calcio nell&ossoB a%%iene come
idrossiapatiteB una !orma che richiede una presen"a ele%ata sia di calcio che di !os!ato. noltreB l&aumento di
P+# pro%oca direttamente un modesto riassor6imento osseoB che aggra%a il Fuadro clinico. 'l di sotto di un
%alore soglia criticoB l&ipo!os!atemia pro%oca gi7 da sola osteomalacia.
Clinica
' seconda dell&et7 di insorgen"aB si distinguono due Fuadri !ondamentali:
ac&itismo del bambino
<e altera"ioni ossee sono pre%alentemente a li%ello del cranioB con caratteristico rammollimento e ritardo di
chiusura delle !ontanelle. n seguitoB si hanno de!icit della crescita degli arti in!eriori che ostacolano la
132
deam6ula"ioneB di!etti della denti"ioneB e de!ormit7 progressi%e delle ossa della pel%i e degli arti. <e !orme
piN gra%i possono accompagnarsi a gra%i ipocalcemie con tetaniaB spasmo della laringe e con%ulsioni.
#steomalacia dell'adulto
l Fuadro in genere non G cosP drammaticoB a causa del ridotto !a66isogno di calcio e della minor atti%it7
richiesta per il mantenimentoB e non per la costru"ioneB della massa ossea.
Ci sono dolori ossei spontanei con dolora6ilit7 alla pressioneB e de!ormit7 spesso piccole e inosser%ate. l
dolore all&articola"ione coSo!emorale puK determinare andatura antalgica e de6ole""a muscolare che spesso
pro%oca di!!icolt7 nei mo%imenti. ' %olte si puK a%ere il Fuadro del bacino a cuore di carta da gioco,
!ratture spontanee delle %erte6re e in!ine anche collasso %erte6rale.
Diagnosi
l rachitismo G !acilmente diagnostica6ileB l&osteomalachia un po& meno a causa della minor gra%it7 del
Fuadro. =& importante una diagnosi e"iologica.
(e!icit di %itamina (: li%elli di calcio normaliB ridotta !os!oremia e aumento del P+#
nsu!!icien"a renale: ipero!os!atemia con ipocalcemia di grado %aria6ileB
li%elli di '<P e di A#Pr urinaria sono di solito aumentati per %ia di un ele%ato turn o%er osseo. <e
altera"ioni radiologiche piN e%identi si hanno a li%ello della cartilagine di accrescimento. .ei casi
conclamatiB le altera"ioni delle ossa lunghe sono caratteristicheB e a di!!eren"a dell&osteoporosi interessano
sia la corticale che la tra6ecolare dell&osso.
Terapia
Caren"a %itaminica o scarsa esposi"ione al sole ergocalci!erolo (2 o colecalci!erolo (3
Alsteomalacia da assor6imento intestinale stesso trattamento ma con posologia piN alta o per %ia
parenterale
(e!icit meta6olici di idrossila"ione della ( meta6oliti atti%i o analoghi sintetici a seconda del li%ello
del 6locco
;orme con contemporanea ridu"ione dei !os!ati %itamina ( piN !os!ati per A).
OSTEODISTROFIA RENALE
)i tratta di una serie di danni a carico dell&osso pro%ocati essen"ialmente dalla insu%%icienza renale. Cuesta G
anche la prima causa di iperparatiroidismo secondarioB che si mani!esta nel 50M dei pa"ienti in dialisi da
oltre 10 anni.
Altre che per i moti%i che esporremo sottoB la presen"a di insu!!icien"a renale si associa a pro6lemi ossei
anche tramite la dialisi stessa. =ssa in!atti induce nell&organismo un aumento dell&alluminioB che inter!erisce
con l&ossi!ica"ione.
Patogenesi
<a distru"ione di ne!roni e la diminu"ione della $;2 pro%oca una diminu"ione della clearence di !os!ati e
iper!os!atemia. l !os!ato in eccesso si lega con il calcio e produce ipocalcemiaB e Fuindi si ha aumento di
P+#. Cuesto G l&ipeparatiroidismo secondario: il P+# normali""a la calcemia promuo%endo il
riassor6imento di calcio dall&osso e stimolando la secre"ione urinaria di !os!ato. Altre a FuestoB il Fuadro G
aggra%ato dalla perdita di parenchima renale e Fuindi della capacit7 di produrre 1 idrossilasi renaleB e
Fuindi di produrre (3.
Clinica
Possiamo a%ere due FuadriB Fuello dell'osteoite %ibrosocisticaB pro%ocato dall&iperparatiroidismo /%edi1B
so%rapposto al Fuadro dell&osteomalacia
Cuesti Fuadri compaiono Fuando il ;2 G U di 30 ml/min. Per %alori di ;2 U di 90 ml/min si mani!estano
in%ece soltanto le altera"ioni dette prima /ipocalcemia e iper!os!atemia1.
Fuadri progrediscono con l&aggra%amento dei parametri 6iochimici e della situa"ione dell&ossoB !ino alle
!ratture spontanee che non regrediscono e alla calci%icazione metastatica dei tessuti.
l moti%o per cui in corso di 8 si crea una calci!ica"ione metastatica dei tessuti G da ricercarsi
pre%alentemente nell&aumento dei !os!ati /nonostante la presen"a di P+#B %isto che il tessuto renale G
danneggiato1B in presen"a di una calcemia sostan"ialmente normale /mantenuta a speseB perKB del tessuto
133
osseo1. n Fueste condi"ioni si ha a66astan"a !acilmente il superamento del prodotto di solu6ilit7 calcio
!os!atoB e Fuindi la calci!ica"ione metastatica.
'ltro sintomo tipico G il prurito] legato alle microprecipita"ione di !os!ati nel dermaB con atti%a"ione dei
mastociti.
l Fuadro osseo puK essere in!ine aggra%ato dall&alluminio presente nel 6agno dialitico o nella terapia con
chelanti dei !os!atiB contenenti sali di alluminio. l metallo si accumula a li%ello osseo rendendo ancor meno
e!!icace le produ"ione dell&osso.
Diagnosi
)i tratta essen"ialmente di eseguire esami che permettano di rile%are i Fuadri clinici descritti altro%e di
osteite !i6rosocistica e osteomalaciaB e i parametri di la6oratorio descritti nella clinica.
Terapia
.ormali""are i li%elli di Ca
OO
B !os!ati e P+#B correggere anomalie osseeB pre%enire le calci!ica"ioni
metastiche e naturalmente correggere l&8.
)i de%e ini"iare precocemente il trattamento cosP da pre%enire l&iper!os!atemia.
8idu"ione dei !os!ati alimentariB chelanti del !os!oro /con cautela per il loro contenuto di alluminio1
<a solu"ione unica G il trapianto renale. n Fuesto caso perK si puK arri%are al Fuadro dell&iperparatiroidismo
terziarioB in cui le paratiroidi sono di%entate ipertro!iche e la produ"ione di P+# continua in eccesso anche
una %olta risolta l&8. 'llora si de%e !are anche un paratiroidectomia su6totale.
IPERLIPIDEMIE
Ci sono di%ersi tipi di lipoproteine.
<ipoproteina (ensit7 /g/dl1 (iametro /nm1 +rigliceridi /M1 Colesterolo /M1 ;os!olipidi
/M1
Chilomicroni 0B-5 *501200 ,00-5 20* 30-
$<(< 0B-501B009 300,0 550,0 5015 10020
(< 1B00901B01- 25035 20050 20030 15025
<(< 1.01-01B093 1,025 5015 30050 20025
#(< 1B09301B21 5012 5010 15025 20030
chilomicroni pro%%edono al trasporto dei lipidi esogeni dallRintestino ai %ari tessutiB le $<(<0(<0<(<
trasportano i lipidi endogeni dal !egato ai tessuti peri!erici o di nuo%o al !egatoB le #(< sono responsa6ili del
trasporto in%erso del colesterolo dai tessuti peri!erici al !egato.
'ssieme ai chilomicroni sono assem6late le tutta una serie di apoproteineB che ne condi"ionano la !un"ione e
il meta6olismo
'popoproteina ;un"ione
'po0@3, )intesi intestinaleJ proteina strutturale dei chilomicroni
'po0@100 Pre%alente sintesi epaticaJ proteina strutturale delle $<(<B (<B<(< e di legame con i
recettori per le <(<
'po0= )intesi epaticaJ proteina di legame per i recettori <(< e !orse per i recettori <8PJ si
ritro%a nei chilomicroniB nelle $<(<B (< e nelle #(<
'po0'0 )intesi intestinale /chilomicroni1 ed epaticaJ proteina strutturale delle #(<J atti%a <C'+
'po0'0 )intesi intestinale /chilomicroni1 ed epaticaJ presente in alcune #(< con !un"ione ignota
'po0'0$ )intesi intestinale /chilomicroni1 ed epaticaJ !acilitere66e il tras!erimento di altre
apoproteine tra #(< e chilomicroni
'po0C0 )intesi epaticaJ presente in tutte le lipoproteine tranne le <(<B ini6ire66e la capta"ione di
chilomicroni e $<(< remnants
'po0C0 )intesi epaticaJ presente in tutte le lipoproteine tranne le <(<B atti%a la lipasi lipoproteica
'po0C0 )intesi epaticaJ presente in tutte le lipoproteine tranne le <(<B ini6isce la lipasi
lipoproteica e ini6ire66e la capta"ione epatica di chilomicroni e $<(< remnants
'po /a1 )intesi epaticaB !orse inter!erisce con la !i6rinolisi e sare66e un !attore di richio
cardio%ascolare
Iperlipidemie primitive
133
Per iperlipidemie si intendonole altera"ioni Fuantitati%e dei lipidi plasmatici secondarie ad una aumentata
sintesi o ad un ridotto cata6olismo delle lipoproteine /iperlipoproteinemie1.
)ono considerati desidera6ili li%elli di trigliceridi U 190 mg/dl e di colesterolo U 200 mg/dl.
l modo piN semplice di classi!icare le iperlipemie consiste nel distinguerle in:
percolesterolemie
pertrigliceridemie
!orme miste.
(escri%iamo 6re%emente alcune delle !orme piN !reFuenti:
2percolesterolemia %amiliare monogenica! ^ una malattia autosomica dominanteB do%uta ad una
muta"ione dei recettori 'po@0<(<. soggetti omo"igoti non possono captare le <(< per %ia recettorialeB
mentre i soggetti etero"igoti hannouna ridu"ione della capta"ione recettoriale delle <(< del 50M. <e <(< in
eccesso di accumulano nel plasma ed in!iltrano la parete delle arterie ini"iando il processo di aterosclerosi e
si accumulano nei macro!agi e negli istiociti dando origine agli Santomi.
l Fuadro clinico della !orma omo"igote G molto precoce e caratteri""ato dalla comparsa di 5antomi cutanei
e tendinei e di unRaterosclerosi coronarica accelerata con episodi di in!arto gi7 nella seconda decade di %ita.
<e mani!esta"ioni della !orma etero"igote sono simili ma piN tardi%e.
<e complican"e %ascolari compaiono nella ter"a/Fuarta decade di %ita nel sesso maschile e circa 10 anni
dopo nelle donne.
<a colesterolemia G ele%ata sin dalla nascita e gli etero"igoti con meno di 20 anni hanno %alori compresi tra
230 e 500 mgMB gli adulti %alori tra 300 e 900 mgM.
2percolesterolemia %amiliare poligenica! ha note%ole importan"a da un punto di %ista clinico in Fuanto
comprende da sola circa lR,5M di tutte le ipercolesterolemie.
<a diagnosi %iene posta in tutti i casi di ipercolesterolemia con !enotipo a che insorgono dopo la pu6ert7B
sen"a Santomi tendinei e presenti in meno del 10M dei parenti di primo grado.
n praticaB si tratta di una diagnosi di esclusione delle !orme a trasmissione autosomica dominante
/ipercolesterolemia !amiliareB iperlipoproteinemia a !enotipi multipli1.
<a terapia si a%%ale della dietaB atti%it7 !isicaB resine e/o statine.
De%icit %amiliare di L)L! Cuesto de!icit en"imatico si trasmette per %ia autosomica recessi%a e
comporta un 6locco del meta6olismo dei chilomicroni. chilomicroni non essendo cata6oli""ati dalla <P< si
accumulano nel plasma. .ei capillari pancreatici essi sono sottoposti all&a"ione della lipasi pancreatica che
idroli""a par"ialmente i trigliceridi con !orma"ione di acidi grassi e lisolecitina che sono tossici per il
parenchima pancreatico e possono portare all&insorgen"a di una pancreatite acuta.
<e prime mani!esta"ioni cliniche si hanno nellRin!an"ia e sono caratteri""ate da Fuadri di addome acuto
conseguente a pancreatiti ricorrenti e dalla presen"a di Santomi erutti%i /papule giallastre con alone
eritematoso distri6uite nelle "one cutanee sottoposte a pressione1.
<Raccumulo di istiociti ricchi di trigliceridi causa epatomegalia e splenomegaliaB mentre non si osser%a un
aumento dellRaterosclerosi.
<a terapia consiste in una dieta po%era di grassi /circa 20 g/die1 con pre!eren"a di grassi a catena intermedia
/9010 atomi di car6onio1 che si legano direttamente allRal6umina e non necessitano dei chilomicroni per
essere trasportati in circolo.
2pertrigliceridemia %amiliare! )i tratta di unRa!!e"ione !reFuente a trasmissione autosomica dominante
caratteri""ata da un incremento delle $<(< e raramente anche dei chilomicroni
<a patogenesi non G chiaraB sem6ra esserci un di!etto del cata6olismo delle $<(< o un incremento della
sintesi epatica di trigliceridi che %engono incorporati a !ormare $<< di maggiori dimensioni.
<&aumento dei li%elli plasmatici di trigliceridi compare in genere in et7 adulta ed G generalmente moderato e
asintomatico.
<&ipertrigliceridemia puK tutta%ia peggiorare a causa di !attori scatenanti Fuali dia6ete mellitoB assun"ione di
alcol o di estrogeni.
n Fuesto caso poichL le $<(< ed i chilomicroni competono per la <P< si %eri!ica anche un incremento dei
chilomicroni e possono comparire Santomi erutti%i e pancreatite acuta
135

<Ripertrigliceridemia compare dopo la pu6ert7J spesso si mani!esta in pa"ienti adulti con dia6ete mellito di
tipo B ipertensione arteriosaB o6esit7 ed iperuricemia contri6uendo al Fuadro della sindrome
plurimeta6olica.
<a diagnosi si 6asa sulla presen"a di una trigliceridemia compresa tra 200 e 500 mgM /!enotipo $B
raramente $1B in assen"a di patologie associateB o superiore a 500 se G presente dia6ete e nel riscontro di
ipertrigliceridemia in almeno il 50M dei parenti di primo grado.
<a terapia consiste nella dieta edB e%entualmenteB olii di pesce e/o !i6rati.
Forme miste! esistono anche due !orme a !enotipi multipli.
Iperlipidemie secondarie
Dislipidemia diabetica
.el dia6ete mellito di tipo la caren"a di insulina determina una ridu"ione dell&atti%it7 della <P< con
conseguente ridotto cata6olismo delle $<(< e dei chilomicroni.
pa"ienti con dia6ete mellito di tipo 2 rispetto ai non0dia6etici hanno piN di !reFuente ele%ati li%elli di
trigliceridemia e ridotti li%elli di colesterolemia #(<B mentre colesterolemia totale e <(< sono simili a
Fuelli della popola"ione non0dia6etica.
<&ipertrigliceridemia spesso precede la comparsa clinica del dia6ete ed G caratteristica della sindrome
plurimeta6olica caratteri""ata da:
insulino0resisten"a e iperinsulinemia
o6esit7 androide o centrale
dislipidemia /aumento dei trigliceridi e ridu"ione delle #(<1
altera"ioni endoteliali con incremento del P' che predispongono all&aterosclerosi
)i ritiene che il primum mo%ens della sindrome meta6olica sia l&eccesso di grasso %iscerale che associato
alla sedentariet7 si traduce in un aumentato a!!lusso di acidi grassi non esteri!icati /.=;'1 al !egato. .=;'
si depositano localmente /steatosi epatica1 e promuo%ono la gluconeogenesi. n peri!eriaB i .=;'
competono con il glucosio per l&utili""a"ione muscolare. )i %eri!icaB pertantoB un incremento della glicemia
che stimola la secre"ione insulinica. perinsulinemia ed iperglicemia a loro %olta inducono ulteriore insulino0
resisten"a. <&insulino0resisten"a comporta un aumento della lipolisiB aumentato a!!lusso di .=;' al !egatoB
minore ini6i"ione della produ"ione delle $<(< che si arricchiscono in trigliceridi e permangono piN a lungo
in circolo a causa della ridotta idrolisi da parte della lipasi lipoproteica.
PertantoB la dislipidemia dia6etica si caratteri""a per la presen"a della cosiddetta triade aterogena :
8idotto colesterolo #(<
'umento <(< piccole e dense
pertrigliceridemia
<a particolare aggressi%it7 aterogenetica G do%uta al diminuito trasporto in%erso del colesterolo e alla !acilit7
con cui le <(< piccole e dense attra%ersano l&endotelio e %anno incontro ad ossida"ione.
Dislipidemia in corso di ipotiroidismo
2li ormoni tiroidei sono necessari per il normale meta6olismo delle lipoproteine.
.ell&ipotiroidismo G presente ipercolesterolemia con incremento delle <(< a causa della ridu"ione del loro
cata6olismo per diminu"ione dell&apo @100.
<&ipertrigliceridemia Fuando presente G do%uta ad una ridotta atti%it7 della <P< che determina un accumulo
delle $<(<.
<&ipotiroidismo anche su6clinico puK rendere mani!esta l&iperlipidemia della dis6etalipoproteinemia
!amiliare in soggetti asintomatici.
<a terapia con <0tiroSina corregge la dislipidemia.
Dislipidemia in corso di sindrome di Cus&ing
139
<&incremento dei glucocorticoidi anche iatrogeno determina un iperlipidemia com6inata con incremento sia
di colesterolo che di trigliceridi /$<(< e <(<1.
CiK G causato dall&insulino0resisten"a che determina un incremento delle $<(< che %engono
successi%amente cata6oli""ate a <(<.
Dislipidemia da eccesso di =.
^ determinata dall&insulino0resisten"a.
Dislipidemia da eccesso di estrogeni
2li estrogeni determinano un incremento della sintesi epatica di $<(< e del loro cata6olismo peri!erico.
l risultato netto G un incremento dei trigliceridi.
Dislipidemia in corso di sindrome ne%rosica
' causa dell&al6uminuria si ha un incremento compensatorio della sintesi epatica di al6umina che determina
anche un incremento della sintesi di $<(<.
<&incremento delle $<(< e di conseguen"a delle <(< determina un incremento del colesterolo e dei
trigliceridi ematici.
Dislipidemia in corso di 2C BuremiaE
)i ha ipertrigliceridemia do%uta ad un incremento delle $<(<.
<e cause sono l&insulino0resisten"a e il ridotto cata6olismo delle $<(< da parte della <P<.
Dislipidemia in corso di colestasi
' causa dell&ostru"ione delle %ie 6iliari si ha il re!lusso di colesterolo e !os!olipidi nel plasma do%e G
tipicamente presente anche una proteina anomala la lipoproteina H /<P0H1che G una particella %escicolare
pri%a di apoproteina @ e ricca di colesterolo non esteri!icato e di lecitina che G presente anche nella C@P.
)i ha Fuindi ipercolesterolemia che puK determinare la comparsa di Santomi cutanei piani e Santomi striati
palmari.
Dislipidemia da alcolismo
n corso di alcolismo si ha ipertrigliceridemia in Fuanto l&etanolo ini6isce l&ossida"ione epatica degli acidi
grassi che si accumulano e %engono esteri!icati in trigliceridi.
Cuesti in parte si accumulano nel !egato dando steatosi epatica ed in parte entrano a !ar parte delle $<(<.
<&incremento delle $<(< di!!icilmente determina una ipertrigliceridemia in Fuanto aumenta anche il loro
cata6olismoB ma ciK si %eri!ica in caso di predisposi"ione genetica.
Dislipidemia da %armaci
)ia i 6loccanti che i diuretici tia"olici possono determinare un modico incremento dei trigliceridi do%uto
ad un incremento della sintesi epatica di $<(<.
diuretici possono anche aumentare il colesterolo e le <(<B mentre i 6loccanti determinano una ridu"ione
delle #(<.
Diagnosi
.ella gran parte dei casi per diagnosticare unRiperlipoproteinemia sono su!!icienti lRanamnesi !amiliareB
lResame clinico ed il dosaggio della colesterolemia e della trigliceridemia.
8aramenteB de%e essere richiesta per un sospetto tipo /rapporto tra colesterolo e trigliceridi nel plasma G
compreso tra 0B3 e 11 lRelettro!oresi lipoproteica e lRisoelettrofocusing, nel tipo il dosaggio dellR'poC0 e
dinan"i ad unRipercolesterolemia !amiliare la seFuen"a aminoacidica dellR'po@0100.
Terapia
<a terapia delle dislipidemie si a%%ale della dietaB dell&atti%it7 !isica e dei !armaci ipolipemi""anti.
<&o6ietti%o G Fuello di ridurre il rischio aterosclerotico nei pa"ienti con ipercolesterolemie e Fuello di
pancreatite acuta neipa"ienti con ipertrigliceridemia.
<&intesit7 dell&a"ione terapeutica de%e essere maggiore in presen"a di altri !attori di richio cardio%ascolare
/cardiopatia ischemicaB dia6ete mellitoB !umoB ipertensione arteriosaB !amiliarit71.
2ieta
13*
l migliore risultato /ridu"ione del 10015M dei lipidi plasmatici1 si ottiene con una dieta con un apporto
calorico pro%eniente dai grassi compreso tra il 29 ed il 30M delle calorie totali.
Mantenendo le calorie totali apportate dai grassi saturi a %alori in!eriori al *010M si riesce a contenere
l&introito giornaliero di colesterolo a %alori in!eriori a 300 mgM.
8idu"ioni ulteriori dei grassi dietetici non sono %antaggiose perchL costringono ad aumentare troppo
l&introito dei car6oidrati che a loro %olta tendono ad aumentare la trigliceridemia.
@isogna assicurare 20 g di !i6re per ogni 1000 Ecal introdotteB l&incremento delle !i6re G importante per la
loro a"ione sull&assor6imento intestinale dei lipidi e dei glucidi.
l massimo 6ene!icio si ottiene Fuando la dieta G associata all&eserci"io !isico.
3sercizio fisico
<&eserci"io !isico di tipo aero6ico praticato in maniera regolare /per esempio 20 minuti al giorno oppure 350
30 minuti 3e3 %olte a settimana1 riduce il rischio di mortalit7 cardio%ascolare.
2li e!!etti 6ene!ici dell&eserci"io !isico sono:
Calo di peso
'66assamento della pressione arterioso
'umento #(< e ridu"ione <(<
#erapia farmacologica
principali !armaci ipolipemi""anti sono i seFuestranti 6iliariB i !i6rati e gli ini6itori della sintesi del
colesterolo /statine1.
seFuestranti 6iliari /colestiraminaB colestipolo1 sono delle resine a scam6io ionico che agiscono
attra%erso il legame ai sali 6iliari che ne impedisce il riassor6imento intestinale /circolo entero0epatico1.
Cuesto meccanismo ha l&incon%eniente di ridurre la concentra"ione di colesterolo li6ero negli epatociti che
aumenta la sintesi di colesterolo endogeno.
+utta%ia la ridu"ione del pool intracellulare di colesterolo determina anche l&incremento dell&espressione dei
recettori per le <(<.
2li e!!etti indesiderati delle resine includono stipsiB meteorismo e ridu"ione dell&assor6imento di altri
!armaci /digossinaB coumadin1 cheB pertantoB %anno somministrati ad almeno tre ore di distan"a.
noltreB i seFuestranti 6iliari tendono ad aumentare la trigliceridemiaB soprattutto nei pa"ienti con
ipertrigliceridemia.
Per Fuesto moti%o G opportuno e%itare l&uso isolato della resina nei pa"ienti con dislipidemia com6inata.
<a posologia della colestiramina %aria da 3 a 20 g/dieB in unRunica somministra"ioneJ per migliorare la
palata6ilit7 la resina puK essere disciolta in un succo di arancia.
!i6rati /gem!i6ro"ilB 6e"a!i6ratoB !eno!i6ratoB ta6ella *1 non modi!icano sostan"ialmente o riducono di
poco la colesterolemia <(<B aumentano il colesterolo #(< dal 5 al 20M e riducono la trigliceridemia dal
30M al 90M.
l !eno!i6rato riduce signi!icati%amente uricemia e !i6rinogenemia.
!i6rati sono indicati nel trattamento della dis6etalipoproteinemia !amiliare e della ipertrigliceridemia.
<a terapia con !i6rati /gem!i6ro"il1 G in grado di ridurre la mortalit7 coronarica in pre%en"ione secondaria.
+ra gli e!!etti collaterali dei !i6rati %anno tenuti presenti l&intolleran"a gastricaB la litiasi 6iliare e la miopatia.
Cuest&ultima complican"a puK essere pre%enuta monitorando ogni 309 mesi 2A+B 2P+ e CPE ed e%itando la
somministra"ione dei !i6rati ai pa"ienti con insu!!icien"a renale.
<e statine riducono il colesterolo <(< in percentuali %aria6ili tra il 10 ed il 50M a seconda del dosaggio e
del tipo di statinaB non modi!icano sostan"ialmente o aumentano di poco il colesterolo #(<.
Per Fuanto riguarda la trigliceridemia gli e!!etti %ariano da non0signi!icati%o a decrementi sino al 30M.
<a sim%astatina eB soprattuttoB l&ator%astatina hanno un maggiore e!!etto ipotrigliceridemi""ante.
)tatine Posologia die
13,
)im%astatina 5020 mg
Ceri%astatina 0B200B3 mg
Pra%astatina 10030 mg
;lu%astatina 20030 mg
'tor%astatina 100,0 mg
<e statine riducono la colesterolemia mediante l&ini6i"ione dell&en"ima chia%e della sintesi del colesterolo
/#M2Co' reduttasi1 .
<a ridu"ione del colesterolo li6ero intracellulare aumenta l&espressione sulle mem6rane cellulari dei
recettori per le <(<.
<&a"ione ipotrigliceridemi""ante G do%uta ad una minore produ"ione epatica di $<(<.
2li e!!etti collaterali includono distur6i gastrointestinali e raramente miosite.
PerciKB G opportuno un controllo di CPEB 2A+ e 2P+ dopo 102 settimane dall&ini"io della terapia.
l raggiungimento degli o6ietti%i terapeutici puK richiedere l&associa"ione statineO!i6rati.
Cuesta terapia all&ini"io a%e%a creato allarme per il rischio di miosite e ra6domiolisi.
13-
CAP 6 IPOGLICEMIA, IPERGLICEMIA E DIABETE
IPOGLICEMIE
)i de!inisce ipoglicemia il riscontro di %alori glicemici in!eriori a 50 mg/dl. ' tale rilie%o 6iochimicoB gene0
ralmente si accompagna una sintomatologia caratteristicaB che puK %enire con!usa con crisi comi"iali e che
puK portare il pa"iente al rico%ero in reparto neuropsichiatrico.
Classificazione
)i distinguono essen"ialmente due !orme di ipoglicemia:
poglicemie di origine esogena /generalmente do%ute all&introdu"ione di una sostan"a che determina
l&ipo0glicemia1J
poglicemie di origine endogena distinte in organiche e !un"ionali.
'. Ipoglicemie esogene.
Da insulina.
Ipoglicemizzanti orali. )ul!aniluree ad a"ione protratta /clorpropamide1
Alcool. ^ una causa molto !reFuenteB la cui a"ione si esplica a li%ello epatico con ini6i"ione della glico0
neogenesi. <e crisi ipoglicemiche in Fuesti casi sono !a%orite dalla denutri"ione e dal digiuno.
@. Ipoglicemie endogene organiche.
Insulinomi. )ono tumori 6enigni o maligni delle cellule pancreaticheB che secernono insulina sen"a il
meccanismo di controllo !isiologico. <e ipoglicemie da insulinomi si mani!estano a digiuno e si
aggra%ano con il digiuno prolungatoB poichL i li%elli insulinemici si mantengono a6normemente ele%atiB
rispetto alle glicemie. +al%olta si riscontra iperincre"ione insulinica endogena in caso di adenomi delle
paratiroidiB della tiroide o delle surrenali e dell&ipo!isi /endocrinopatie !amiliari multiple tipo e 1.
Tumori extrapancreatici. <a patogenesi delle ipoglicemie do%ute a Fuesti tumori rimane discussaJ
Malattie congenite del metabolismo dei carboidrati.
2alattosemiaB in cui l&ipoglicemia risulta da un 6locco della dismissione epatica di glucosio
2licogenosi nella Fuale l&ipoglicemia G legata alla ridotta dismissione epatica di glucosio per mancan"a della
glucosio090!os!ato0!os!atasi nel tipo B per mancan"a della amilo01B90glucosidasi /en"ima derami!icante1
nel tipo B per marcata ridu"ione della !os!orilasi epatica nel tipo $
C. Ipoglicemie endogene funzionali. (a s%ariate cause indi%idualiB eserci"io !isico eccetera.
Sintomatologia
<e mani!esta"ioni cliniche dell&ipoglicemia sono do%ute a due meccanismi:
so!!eren"a cellulareJ
mani!esta"ioni do%ute alla rea"ione adrenergica.
Sofferenza cellulare. )i mani!esta essen"ialmente con una sintomatologia neurologicaB per il !atto
che i neuroni sono strettamente glucosio0dipendenti per i loro processi meta6olici %itali. )i potranno
riscontrare Fuindi ce!aleaB asteniaB distur6i comportamentaliB distur6i %isi%i /diplopia1B con%ulsioni ed
e%entualmente coma. <a so!!eren"a cellulare puK esplicarsi anche attra%erso sintomatologia di tipo anginoso.
Manifestazioni adrenergiche. Conseguenti all&ipoglicemia sono predominanti Fuando la caduta
glicemica G rapida: sudora"ioneB tremoreB tachicardiaB senso di !ameB irrita6ilit7B palpita"ioni. +ali
mani!esta"ioni sono do%ute alla li6era"ione degli ormoni controinsulariB in particolare delle catecolamineB
che agiscono in senso iperglicemi""ante nel tentati%o di ricomporre l&omeostasi glucidica.
Diagnosi
Prima tappa per una corretta diagnosi G la con!erma di li%elli glicemici in!eriori alla normaB attra%erso la de0
termina"ione 6iochimica della glicemia che de%e risultare in!eriore a 55 mgM a digiuno ed intorno a 35 mgM
nella !ase tardi%a di una ipoglicemia pro%ocata /carico orale di glucosio seguito per 5 ore1.
)econda tappa molto importante G la raccolta di una anamnesi accurata riguardo all&insorgen"a della sinto0
matologia ipoglicemica ed alla sua risolu"ione /importante l&orario in cui %engono ri!erite le ipoglicemie1
150
con accurato rilie%o alle sostan"e ingerite o ad e%entuali terapie !armacologiche. (o%ranno Fuindi essere
anali""ati i dati clinici o6ietti%i relati%i a patologie concomitanti o scatenanti /tumoriB endocrinopatieB ecc.1.
<e indagini strumentali do%ranno procedere Fuindi secondo lo schema seguente.
1. Determinazione contemporanea di insulinemia e glicemia in condizioni
basali per pi volte.. n persone normali il rapporto G in!eriore a 0B3 mentre nella maggior parte dei
casi di insulinomaB il rapporto insulina/glucosio G superiore a 0B3B spesso oltre 1B0.
2. Determinazione di insulinemia e glicemia durante digiuno di 24-48-72 ore.
.ei soggetti normali i li%elli insulinemici tendono ad a66assarsiB mentre negli insulinomi i li%elli rimangono
Fuelli di parten"a.
Terapia
nter%ento chirurgico in caso di insulinoma.
+rattamento !armacologico /dia"ossidoB di!enilidantoinaB 06loccanti1 e dietetico /dieta po%era di
car6oidrati1 nelle ipoglicemie reatti%e.
+rattamento causale nelle altre situa"ioni. .ella crisi ipoglicemica somministra"ione di glucosio e% o per
osB oppure glucagone im o e%.
DIABETE
l dia6ete G una sindrome caratteri""ata da:
perglicemia con altera"ioni del meta6olismo proteicoB lipidico ed eletterrolitico
Poliutiria e polidipsiaB poli!agia con dimagrimento
ParestesieB astenia e de6ole""a muscolare
Pruriti %ul%ari per aumento delle in!e"ioni genitali /!a%orite dall&aumento del glucosio1
l criterio per la identi!ica"ione di un li%ello di cut o!! della malattia non G piN Fuello della distri6u"ione
normale della glicemia nella popola"ioneB ma l'identi%icazione del livello minimo di glicemia in grado di
provocare danni a lungo termine.
2licemia 2 ore dopo carico orale di glucosio: *5 g di glucosio in 2000300 ml di acFua. Misura"ione prima
e 2 ore dopo l&assun"ione. Positi%o se dopo 2 ore la glicemia rimane sopra a 200 mg/dl
+est a digiuno
U -0 normalit7
-0 Q 100 soggetto da tenere sotto osser%a"ione
100 Q 110 !orte sospetto di intolleran"a al glucosio
1100129 intolleran"a al glucosio /rischio lie%e1
T 129 dia6ete /rischio ele%ato1
Classificazione
2iabete mellito di tipo % o insulino0dipendente %22'
Forma a patogenesi immunitaria
n passato %eni%a indicato come !orma gio%anileB puK mani!estarsi ad ogni et7 ma insorge in genere prima
dei 20 anni. 8appresenta il 15020M di tutte le !ormeB la pre%alen"a G del 0.200.5M.
=& associato ad una rea"ione autoimmune contro le cellule di tipo 6eta. <a patogenesi G legata sia ad una
predisposi"ione genetica che a !attori am6ientali.
<a predisposi"ione genetica G do%uta ad una altera"ione dell&immunoregola"ione testimoniata dal !atto che i
pa"ienti nel 10M dei casi so!!rono anche di altre malattie di natura autoimmunitaria: sono piN suscetti6ili a
s%iluppare ((M i pa"ienti con #<' (C 3.2 e #<' (83
<a distru"ione delle cellule @ G correlata alla presen"a di auto0'6:
C' contro le insule pancreatiche
C)' contro la super!icie insulare
C&'MC '6 citotossici anti0insule
'' anti0insulina
2'( anti0glutamatodecar6ossilasi
151
l processo autoimmune G scatenato da !attori esterni /in!e"ioniB stressB traumiZ1. <a distru"ione
autoimmunitaria delle cellule @ determina una ridu"ione di Fueste con conseguente ridu"ione della
produ"ione di insulina.
<a distru"ione puK a%%enire in modo piN o meno rapidoB in genere Fuando il dia6ete si presenta nel 6am6ino
la distru"ione G rapida.
2iabete mellito di tipo %% o non insulino0dipendente 1%22'
)atogenesi multi%attoriale e alimentare. uolo dell'insulino<resistenza
n passato %eni%a indicato come dia6ete dell&adultoB insorge generalmente in et7 adultaB dopo i 30 anni.
8appresenta l&,50-0M di tutte le !orme.
<a caratteristica !ondamentale del dia6ete di tipo G la presen"a di resisten"a insulinica e il de!icit relati%o
di secre"ione insulinica cioG inadeguato al carico di glucosio presente in circolo.
.ei soggetti con predisposi"ione genetica a s%iluppare dia6ete mellito di tipo la malattia G precipitata da
!attori am6ientali che di per sL sono in grado di determinare insulino0resisten"a /che non determina dia6ete
negli indi%idui normali1:
A6esit7: presente nell&,0M dei pa"ienti con .((M spesso nell&am6ito della sindrome plurimeta6olica:
causa direttamente iperinsulinemiaB anche nei pa"ienti non dia6eticiB in Fuanto il tessuto adiposo G
relati%amente insensi6ile all&a"ione dell&insulina e continua a li6erare acidi grassi nella %ena porta che
arri%ano poi al !egato e %engono tras!ormati in glucosio.
2ra%idan"a
;armaci
Malnutri"ione in utero
Patologie endocrine
8are muta"ioni del gene per l&insuline
<&insulino0resisten"a G l&incapacit7 dei tessuti a utili""are il glucosio la Fuale determina iperglicemia che
stimola le cellule @ alla produ"ione di insulina con iperinsulinismo compensatorio.
<&iperinsulinismo inoltre comporta una ridu"ione dei recettori peri!erici dell&insulina contri6uendo a
determinare la resisten"a insulinica.
)pesso inoltre coesistono di!etti postrecettoriali a li%ello dei tessuti peri!erici.
Sindrome plurimetabolica &sindrome da insulinoresistenza)
)i tratta di una condi"ione deri%ata dalla presen"a di insulinoresisten"a. Cuesta produce o6esit7 androgena e
ipertensioneB iperinsulinemia. Cuesti !attoriB con l&altera"ione del meta6olismo lipidicoB producono
altera"ioni dell&emodinamica e della parete arteriosa /importante anche l&aumento dell&atti%it7 dell&ini6itore
del plasminogeno prodotta dall&iperinsulinemia1. +utto Fuesto produce alla !ine aterosclerosi.
<a resisten"a insulinica conduce alla !ine ad una !orma di dia6ete molto simile a Fuello di tipo 2B ma con una
note%ole pre%alen"a delle malattie cardio%ascolari. n realt7B si puK dire che la sindrome plurimeta6olica G un
aspetto del dia6ete di tipo 2.
'ltri aspetti particolari do%uti alla resisten"a insulina sono la acantosi nigricans /una iperpigmenta"ione
della cute con !orma"ione di papillomi1 e la sua associa"ione con la sindrome dell&o%aio policistico. )u
Fueste sindromiB i !armaci che aumentano la secre"ione di insulina hanno e!!etto positi%o
2iabete gestazionale
1%%etto diabetogeno della gravidanza. PuK essere di tipo 1 o 2 come storia clinica
nsorge nel 2M della gra%idan"e e si associa ad una piN ele%ata mortalit7 e mor6ilit7 perinatale.
<a tolleran"a glucidica in genere si normali""a dopo il parto.
=ntro 10 anni circa il 30M di Fueste donne s%iluppa dia6ete mani!esto.
2iabete associato a difetti genetici di funzione
n passato %eni%a de!inito MA(a e %eni%a considerato come una !orma gio%anile del dia6ete di tipo .
152
Altre forme secondarie
Diabete associato a patologie del pancreas esocrino: PancreatiteB pancreatopatia !i6rocalci!ica /c1B
pancreatectomiaB neoplasie pancreaticheB !i6rosi cisticaB emocromatosi.
Diabete associato ad endocrinopatie: )indrome di CushingB !eocromocitomaB ipertiroidismoB glucagomaB
acromegaliaB tutte patologie che si associano ad incremento di ormoni anti0insulinici.
Diabete indotto da in%ezioni: CM$ e %irus della rosolia /rosolia congenita1
Diabete indotto da %armaci: 2lucocorticoidiB ormoni tiroideiB agonistiB tia"idiB .;,acido nicotinico
Diabete associato a sindromi genetic&e: (istro!ia muscolareB distro!ia miotonicaB lipodistro!ia
generali""ataB leprecaunismoB atassia0telangectasiaB sindrome di +urner.
Evoluzione
Diabete di tipo 2
PuK a%ere una !ase di laten"a in cui il meccanismo autoimmunitario comincia ad aggredire e distruggere le
cellule 6eta. Cuesto periodo di tempo puK essere anche molto lungoB e i soggetti possono essere indicati in
6ase alla presen"a di autoanticorpi. CuestiB nelle !asi successi%e della malattiaB Fuando %engono distrutte
tutte le insuleB possono scomparire.
) possono identi!icare soggetti predisposti e anche soggetti protetti sulla 6ase di aplotipi. 3 a6 sono indicati%i
di s%iluppare il dia6ete entro 3 anni nel 100M dei casi. .essun soggetto sen"a anticorpi s%iluppa dia6ete di
tipo 1.
<a secre"ione cellulare di insulina diminuisce costantemente durante lo s%iluppo della malattia 6en prima
che ci siano sintomi. )e si prende il p" in Fuesta !ase la durata della laten"a puK essere molto aumentata /luna
di miele1 o addirittura si puK 6loccare il danno con gli immunosoppressoriB ma la terapia G piN pesante della
sostitu"ione di insulina e Fuindi non la si usa.
=siste una %ariante detta LADAB che G il dia6ete autoimmune ad insorgen"a nellRadultoB con una
caratteristica lente""a che ha !atto supporre erroneamente che si trattasse di dia6ete di tipo 2B e si di!!eren"ia
solo con gli autoanticorpi /specie anti 2adB tipici degli adultiB mentre nei 6am6ini sono piN spesso presenti
anti insulinici1
Diabete di tipo 22
<unga !ase di laten"a asintomatica con assen"a di a6. l pa"iente spesso si presenta dal medico non per i
sintomi classici del dia6eteB che spesso mancanoB ma per la presen"a di gra%i complica"ioni /ulcereB
altera"ioni oculariZ1.
l decorso clinico della malattia in genere si articola in 3 !asi:
1. <a resisten"a insulinica determina iperinsulinemia compensatoria che mantiene normale il controllo
glicemico
2 . 'umento della resisten"a insulinica con de!icit relati%o di insulina e intolleran"a al glucosio con comparsa
di iperglicemia post0prandiale
3 . 8idu"ione assoluta della secre"ione insulinica con insorgen"a di iperglicemia a digiuno e dia6ete !ranco
/per Fuesto moti%o la terapia del dia6ete di tipo ini"ialmente non si 6asa sull&insulina ma sul
miglioramento dell&insulino0resisten"aB soltanto tardi%amente %iene somministrata insulina1
il tardi%o declino della produ"ione di insulina G determinato dagli e!!etti tossici dell&iperglicemia sulle cellule
@ e dall&esaurimento !un"ionale del pancreas.
l&iperglicemia nel dia6ete scompensato Fuindi poten"ia la resisten"a insulinica e il di!etto di secre"ione
insulinica da parte delle cellule @.
Diabete gestazionale
.ormalmenteB anche se non richiede insulina per la sopra%%i%en"aB %iene trattato piN aggressi%amente del
dia6ete di tipo 2B per ottenere una assoluta normalizzazione della glicemia in caso di gra%idan"a. )e la
dieta non G su!!icienteB e i !armaci ipoglicemi""anti orali non 6astanoB si ricorre anche all&insulina.
153
Fisiopatologia
( i m i n u " i o n e d i i n s u l i n a
' u m e n t o d e g l i
o r m o n i c o n t r o r e g o l a t o r i
< i p o s i
. e ! a n e l l & a d i p o c i t a
C h e t o g e n e s i
2 l u c o n e o g e n e s i
P r o t e o l i s i
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( i s i d r a t a " i o n e c e l l u l a r e
p o % o l e m i a
n s u ! ! i c i e n " a r e n a l e
C A M '
Clinica
4el diabete mellito di tipo 2 l'esordio della malattia 6 in genere improvviso.
PoichL il glucosio G osmoticamente atti%o %engono perse con le urine note%oli Fuantit7 di liFuidi ed
elettroliti determinando poliuria che nel 6am6ino puK dare luogo ad enuresi nel 6am6ino la soglia renale da
carico di glucosio G di 190 mg/dlB non di 1,01.
<a perdita di liFuidi e l&iperglicemia determinano iperosmolarit7 plasmatica con disidrata"ione cellulare e
conseguente atti%a"ione del centro della sete con polidipsia.
)i possono anche a%ere distur6i %isi%i per l&esposi"ione del cristallino e della retina ai liFuidi
iperosmolari. danni retiniciB complican"a acuta a lungo termineB non si associano mai a perdita della
visioneB in Fuanto la por"ione di retina che de%e essere danneggiata prima di arri%are alla cecit7 G enorme.
noltre l&iperglicemia essendo ne!rotossica puK determinare la presen"a di parestesie transitorie.
<&ipo%olemia determina inoltre %ertiginiB ipotensione posturale e astenia.
<&incremento dei processi cata6olici a li%ello muscolare e del tessuto adiposo determina dimagrimento
nonostante la poli!agia e la proteolisi aggra%a l&astenia muscolare. <e altera"ioni del meta6olismo proteico
contri6uiscono a determinare la ritardata cicatri""a"ione delle !erite e nel 6am6ino il de!icit di accrescimento.
<a lipolisi !a%orisce l&ipertrigliceridemia e la !orma"ione dei corpi chetonici. <&iperglicemia cronica
determina inoltre in!e"ioni cutanee ricorrenti come !oruncolosi e nelle donne %aginite cronica da candida.
noltre in!e"ioni !reFuenti sono: tu6ercolosiB pielone!ritiB in!e"ioni cutanee e polmoniti.
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perglicemia )tanche""a e malessere generale
(iuresi osmotica PolidipsiaB seteB poliuria (isidrata"ioneB ipotensione
)tato ipercata6olico Perdita di peso (e6ole""aB diminu"ione della
massa grassa
Perdita di elettroliti CrampiB palpita"ioni 'nomalie =C2B =M2B aritmie
perosmolarit7 personniaB o6nu6ilamento del
sensiorio
(is!un"ioni cere6raliB ==2B coma
Chetoacidosi 'ltera"ioni del respiroB dolore
addominale /a %olte simula di!esa
addominale1
8espiro di EussmaulB peritonismo
153
4el diabete di tipo 22 i sintomi sono gli stessi piG s%umati.
l dimagrimento G meno e%idente in Fuanto i pa"ienti sono o6esi.
Molti pa"ienti sono asintomatici e la malattia %iene diagnosticata in corso di indagini eseguite per altre
patologie. <e complica"ioni sono piN rare e meno gra%i.
n !ase di scompenso Fuesti pa"ienti %anno incontro al coma iperosmolare non chetoacidoticoB do%uto alla
disidrata"ioneB a causa della poliuria e dell&inadeguata assun"ione di liFuidi /nell&an"iano il senso della sete G
ridotto1.
Ci sono poi alcune complican"e acute
(hetoacidosi
'%%iene in corso di dia6ete di tipo B ma ci sono anche parecchie cause esterne che lo possono pro%ocare.
<a chetoacidosi puK essere la prima mani!esta"ione clinica del dia6ete o puK insorgere nel corso del
trattamento per %arie !orme di stress /in!e"ioniB traumiB inter%enti chirurgici1 caratteri""ate dalla possi6ilit7 di
un incremento transitorio di ormoni controinsulariB che aggra%ano criticamente la caren"a di insulina.
<a chetoacidosi determina nausea e %omito che peggiorano l&ipo%olemiaB tachipnea per eliminare l&acetone
/che determina il cosiddetto alito di mele marce1 e la CA2 in modo da compensare l&acidosi con respiro di
Oussmaul /respiri rapidi e pro!ondi1 e dolore e resisten"a addominale !ino ad un Fuadro di addome acuto
Laboratorio:
l&iperglicemia G sempre maggiore di 200 mg/dl e spesso tra 300 e *00 mg/dl con glicosuria importante.
)i ha incremento della chetonemia e della chetonuria.
l li%ello plasmatico dei 6icar6onati G diminuito e la pCA2 G U 30 mm#g per il tentati%o di compensare
l&acidosi.
<a kaliemia G normale o aumentata e de%e essere monitori""ata per il rischio di aritmie. ni"ialmente si
%eri!ica iperkaliemia perchL in corso di acidosi si %eri!ica scam6io di EO intracellulare con #O
eStracellulare. Con l&ini"io della terapia a causa del ripristino del %olume plasmatico e dell&e!!etto
dell&insulina sui canali del EO si ha ritorno del EO nella cellula e Fuindi ridu"ione della sua concentra"ione
plasmatica.
)i ha incremento del gap anionico e iperosmolarit7 che Fuando raggiunge i 300 mAsm/Eg determina
coma.
)i ha incremento di acidi grassi e acido lattico.
)i hanno inoltre %aria"ioni ormonali con incremento degli ormoni antinsulari: 2#B cortisolo e
catecolamine.
Modesto aumento dell&osmolarit7 plasmatica
Perdita della riser%a di 6asi
'cidosi
Terapia
l primo pro%%edimento da prendere G il rimpiazzo di li(uidi tramite in!usione di solu"ione !isiologica che
rista6ilisce la per!usione renale permettendo l&elimina"ione del glucosio /25M1B dei corpi chetonici e degli
ormoni antinsulari /in particolare le catecolamine che sono incrementate anche per l&ipotensione1.
noltre il ripristino della %olemia permette una adeguata per%usione tissutale che age%ola l&a"ione
dell&insulina a li%ello dei tessuti.
.ella !ase acuta in cui si de%e garantire la sopra%%i%en"a del pa"iente G necessaria l&in!usione di 1l/h mentre
nella !ase di recupero meta6olico /glucosio plasmatico ritornato a %alori intorno a 200 mg/dl1 si passa a 250 e
poi 150ml/h.
L'insulina %a somministrata per %ia endo%enosa che ha una migliore cinetica di assor6imento rispetto alla
%ia sottocutanea in cui la %asocostri"ione peggiora l&assor6imento.
ni"ialmente %anno somministrate 9>/h /Fuantit7 maggiori determinano soltanto un aumento dei rischi dopo
la normali""a"ione della glicemia1 successi%amente %anno somministrate 203>/h !ino alla normali""a"ione
della glicemia.
<a somministra"ione puK essere !atta anche per %ia intramuscolareB in Fuesto caso si somministrano prima
20> e poi 509>/h.
155
.el momento in cui la glicemia ini"ia a diminuire %a somministrato anche glucosio nella !isiologica /5010
mg/dl1 con una dose di 250 ml/h il Fuale ser%e a !acilitare lo smaltimento dei corpi chetonici.
l potassio %a somministrato in dosi di 20030 mM/h con %elocit7 di in!usione tale da mantenere una
concentra"ione plasmatica pari a 305 meF/l.
)e il p# scende al di sotto di 9.- %a !atta somministra"ione di .C#30 50 meF/h !ino a che il p# non torna
*.
2li e!!etti controproducenti della somministra"ione di 6icar6onati sono: nessun 6ene!icio se la ridu"ione di
p# G minimaB ridu"ione del !eed6ack negati%o sulla produ"ione di acidiB e!!etto negati%o sullo smaltimento
dei corpi chetonici.
)e l&osmolarit7 G maggiore di 350 mosm/l %iene !atta anche terapia anticoagulante a causa della sindrome
da iper%iscosit7 che si instaura.
(oma iperosmolare
)i ha in pa"ienti con dia6ete mellito di tipo in cui la secre"ione residua di insulina G su!!iciente a pre%enire
la chetogenesi ma non l&iperglicemia.
^ determinato da un ridotto apporto di liFuidi che non G in grado di compensare la disidrata"ione
intracellulare iperosmoticaB secondaria alla poliuria da iperglicemia.
Colpisce soprattutto indi%idui an"iani con ridu"ione del senso della sete o impossi6ilit7 di 6ere.
<&ipo%olemia che ne consegue determina ridu"ione della $;2 che peggiora l&ipoglicemia in Fuanto
determina una ridu"ione della escre"ione renale di glucosio.
<&iperglicemia G a %alori compresi tra i 900 e i 2300 mg/dl con note%ole incremento dell&osmolarit7 che
supera i 350 mosm/l.
<a sintomatologia G caratteri""ata da poliuria e polidipsia con marcata disidrata"ione e interessamento del
).C con o6nu6ilamento del sensorio !ino al coma.
Cueste %iste adesso sono complican"e acuteB ma il dia6ete puK andare incontro a importanti mani!esta"ioni
cliniche diretteB anche se tardi%e della malattia.
'acroangiopatia
^ una !orma di aterosclerosi che colpisce i soggetti dia6etici con una !reFuen"a maggiore di 205 %olte rispetto
ai soggetti non dia6eticiB in particolare Fuelli a!!etti da ((M /sindrome plurimeta6olica1.
Clinicamente si mani!esta con:
cardiopatia ischemica
%asculopatia a li%ello dei grossi %asi
ischemia dei %asi peri!erici
cere6ropatia
<a causa dell&aterosclerosi accelerata G la modi!ica"ione dell&assetto lipidico che si %eri!ica in corso di
dia6ete do%uto sia alle altera"ioni del meta6olismo lipidico indotte dalla caren"a di insulina che dalla
glicosila"ione delle proteine plasmatiche.
<a glicosila"ione delle glicoproteine in!atti comporta un ridotto cata6olismo delle <(< che non sono piN
riconosciute dal loro recettore e un incremento del cata6olismo delle #(<.
'ltri !attori importanti per il processo ateroscleroticoB !reFuentemente presenti nei pa"ienti dia6eticiB sono
altera"ioni emoreologiche Fuali l&aumentata adesivitA ed aggregabilitA piastrinicaB l'iper%ibrinogenemia e
l&aumento della viscositA ematica.
<a macroangiopatia dipende anche dalla coesisten"a di di%ersi !attori di rischio che %anno Fuindi
attentamente controllati:
!umo
alcol
dieta iperlipidica
ipertensione arteriosa che G il principale !attore di rischio che de%e essere monitori""ato
159
'icroangiopatia
=& caratteristica del dia6ete poichL G do%uta essen"ialmente all&iperglicemia.
Colpisce i %asi arteriosi peri!erici del diametro di -0 cmB /arteriole1 a li%ello di tutti i distretti cioG
u6iFuitariamente ma si mani!esta principalmente in alcuni distretti:
occ&io : retinopatia /principale causa di cecit7 per moti%i non traumatici1
rene : ne!ropatia /una delle cause principali di 8C1
nervi : neuropatia sia somatica che autonomica
arti in%eriori : ulcere tro!iche !ino alla gangrena /principale causa di amputa"ioni non traumatiche1
l !attore scatenante la microangiopatia G rappresentato dall&iperglicemia anche se un ruolo !ondamentale
sem6ra essere s%olto anche dalla predisposi"ione genetica.
' di!!eren"a della macroangiopatia la microangiopatia non dipende dalla coesisten"a di altri !attori di
rischio.
)e l&esposi"ione all&iperglicemia dura a lungoB almeno 3 settimaneB si ha:
la !orma"ione di rpdotti di glicosila"ione che atti%ano i lin!ociti e i macro!agiB pro%ocando il
danneggiamento in!iammatorio della parete del %aso
l&aumento di produ"ione di sor6itolo e !ruttosioB che determinano danno osmotico cellulare
<&ischemia da !i6rosi a sua %olta determina il rilascio di !attori di crescita endoteliali che stimolano
l&angiogenesi.
<a neoangiogenesi perK da luogo alla !orma"ione di %asi anomali che aggra%ano la patologia in Fuanto
essendo di !orma anomala danno !acilmente microaneurismi ed altera"ione del tessuto in cui crescono.
7etinopatia diabetica
^ una complica"ione che dipende dalla durata e dallo stato di compenso del dia6ete.
n genere dopo 25 anni G sempre presente e dopo 30030 anni il 35M dei pa"ienti non trattati ha una
retinopatia gra%e che G in grado di compromettere anche la %isione.
Fase preclinica
0icroaneurismi: sono spesso locali""ati al polo posterioreB isolati o a gruppi. )ono di!!icili da rile%are
all&esame o!talmologicoB mentre in%ece si %edono 6ene con la %luorangiogra%ia retinica
1dema retinico: consegue alla permea6ilit7 dei capillari e pro%oca ispessimento della retina. Cuesto puK
portare a discromie e diminuzione del visus
0aculopatia: complican"a della retinopatia che puK %eri!icarsi in Fualsiasi momento a partire dagli stadi
ini"ialiB e che si mani!esta come diminu"ione del %isus
1morragie retinic&e: sono di due tipi. ' %iamma /allungate e super!icialiB %icino alle !i6re ner%ose1B o a
punto /scure e rotondeggiantiB negli spa"i piN pro!ondi1. )ono molte e numeroseB ma di scarso signi!icato
clinico
1ssudati duri: accumuli principalmente di materiale lipidicoB e microglia che lo !agocita. La comparsa di
(uesti essudati 6 indice di so%%erenza isc&emica e caratterizza la cosV detta %ase preproli%erativa, nella
(uale inizia lo stimolo alla %ormazione di neovasi.
1%%etti sulla visione
<e lesioni di Fuesta !ase compromettono la %isione soltanto se cadono nella maculaB o se Fuesta G interessata da
Fualche !enomeno secondario.
Maggiore G la durata del dia6eteB maggiore G la pro6a6ilit7 che si crei una lesione maculare.
Fase clinica
;orma progressi%a caratteri""ata dalla !orma"ione di un tessuto !i6ro%ascolareB eStraretinicoB posto in un piano
anteriore rispetto alla retina e a contatto con l&umor %itreo. Cuesta !orma"ione dipende da un !attore
angiogenetico li6erato dalle cellule retiniche ischemicheJ
<a %ascolari""a"ione retinica G anarchicaB e accanto ad aree iper%ascolari""ate %i sono aree non per!use e
ischemicheB che mantengono la neoangiogenesi.
15*
1morragie preretinic&e! i %asi !ragili crescono nello spa"io !ra la retina e il %itreoB e Fuando si rompono
!ormano una raccolta ematica in Fuesto spa"io
1morragie vitreali! occasionalmente il sangue si raccoglie nell&umor %itreoB con !orma"ione di una
ematoma che puK portare al riempimento di tutto l&occhio di sangueB con perdita della %isione all&impro%%iso.
Distacco di retina da trazione! il ciu!!o di neo%asi !ormati sulla retina si porta con se una Fuantit7 di
tessuto connetti%aleB !ormando dei ponti !i6rosi con la retina stessa. +utta Fuesta struttura !i6rosa !orma Fuindi
una tra"ione retinica che se G a li%ello maculare G una causa di calo del %isusB ma se G estesa puK pro%ocare il
distacco della retina
=laucoma neovascolare! se l&ischemia retinica G molto gra%eB i neo%asi si !ormano anche sull&iride
/pro6a6ilmente %iene prodotto piN !attore angiogenetico e Fuesto si di!!onde di piN anche anteriormente1. n
Fuesto modo si !orma la ru6eosi dell&iride /iride completamente attra%ersata dai neo%asi1B che esita nella
completa chiusura dell&angolo irido0corneale con !orma"ione di glaucoma. Cui siamo ad uno stadio terminale
della patologia retinicaB in cui il controllo medico G molto di!!icileB e il controllo glicemico inutile.
1efropatia diabetica
l termine ne!ropatia dia6etica sta ad indicare l&insieme delle lesioni che si instaurano in un rene dia6eticoB
esse interessano principalmente i glomeruli ma anche le arteriole e l&intersti"io possono essere colpiti.
<a ne!ropatia dia6etica rappresenta una complica"ione cronica che insorge nel 50M dei pa"ienti con dia6ete
di tipo e nel 20M dei pa"ienti con dia6ete di tipo .
<e altera"ioni mor!ologiche glomerulari sono date da:
2spessimento della membrana basale glomerulare che !a parte del Fuadro della microangiopatia
dia6etica che si accompagna anche a Fuello del mesangio e della mem6rana 6asale dei tu6uli
=lomerulosclerosi obliterativa di%%usa /!reFuente nei soggetti a!!etti da dia6ete da piN di 10 anni1 che G
data da un aumento di!!uso della matrice mesangiale che si espande o6literando la componente cellulare
giungendo ad occupare l&intero glomeruloJ
=lomerulosclerosi nodulare /detta anche malattia di Eimmelstiel Q Dilson o glomerulosclerosi
intercapillare1 caratteri""ata da masse o%oidi o s!eriche ialine situate alla peri!eria del glomerulo
<a patogenesi G strettamente connessa con Fuella della microangiopatia dia6etica ed G cioG principalmente
do%uta all&incremento della sintesi di collageno di tipi $ e alla ridu"ione dei proteoglicani a li%ello della
M@2 che le con!eriscono la carica negati%a.
ni"ialmente la %asodilata"ione a li%ello glomerulare determina un incremento della $;2 !ino a 190 ml/min
che determina incremento del %olume del rene documenta6ile ecogra!icamente.
&uccessi'amente con l4incremento della permea/ilit6 capillare glomerulare compare microal/uminuria c2e
inizialmente B transitoria e compare soltanto dopo sforzi fisici.
+utta%ia in seguito la microal6uminuria di%enta persistente e compare Fuindi la microal6uminuria.
' Fuesto punto le lesioni renali non sono piN re%ersi6ili con un 6uon controllo glicemico e si ha un
progressi%o deterioramento della !un"ione renale.
)i instaura ipertensione sistemica in seguito all&atti%a"ione del sistema renina0angiotensina determinato dalla
ridu"ione della $;2.
Alterazioni vascolari:
1. stenosi dell'arteria renale con conseguente ipertensione reno%ascolare do%uta alla macroangiopatia
dia6etica.
2. arteriolosclerosi ialina che coin%olge non solo l&arteriola a!!erente ma anche la e!!erente /e%ento raro nei
non Q dia6etici1 e che puK dare ne!roangiosclerosi con ipertensione o insu!!icien"a renale.
1europatia
0ononeuropatie! si tratta di un e%ento legato all&occlusione dei %asa %asorum dei grossi tronchi in piN.
<&esordio in genere G acutoB accompagnato da dolore pro%ocato dall&ischemia e da de!icit motorio. )ono
15,
colpiti pre%alentemente i ner%i cranici /B $B $1 e il medianoB l&ulnareB il !emoraleB il peroniero e lo
sciatico. 'ltera"ioni dell&uditoB della %ista e sindrome del tunnel carpale sono i sintomi piN !reFuenti.
4europatia per%erica simmetrica! !orma in assoluto piN comuneB si mani!esta pre%alentemente agli arti
in!eriori. l Fuadro clinico G caratteri""ato da parestesieB ipoestesie e dolore. =d G insidioso e progressi%o. Ci
sono due cose caratteristiche: la scarsit7 di doloreB che se G presente si mani!esta soprattutto di notteB e la
perdita di sensi6ilit7 progressi%a dalla peri!eria a salire /a cal"a1.
<a patogenesi G pro6a6ilmente legata ad altera"ioni di tipo meta6olico do%ute all&accumulo intracellulare di
sor6itolo a li%ello delle cellule di )chwan che comporta demielini""a"ione dei ner%i.
'i de!icit sensiti%i possono associarsi anche de!icit motori con de6ole""a ed ipotro!ia dei muscoli intrinseci
delle mani e dei piedi.
de!icit motori possono anche determinare malposi"ione dell&appoggio plantare.
+utto ciK determina la cosiddetta artropatia di CharcotB caratteri""ata da dis%unzioni articolari, edema e
de%ormazione del piede.
4europatia autonomica.
)i tratta dell&interessamento del sistema ner%oso %egetati%o. PNK essere asintomatica o determinare:
(istur6i della sudora"ione
ncremento della sali%a"ione soprattutto prima dei pasti
'rresto respiratorio con morte impro%%isa
'ssen"a del ri!lesso pupillare alla luce
+achicardiaB perdita della normale aritmia sinusale respiratoria /a causa di ri!lessi cardio%ascolarianomali1
ipotensione arteriosa ortostatica /per ridu"ione del ri!lesso ortosimpatico1
=dema neuropatico /da %asodilata"ione1 importante da di!!eren"iare dall&edema cardiaco
*asculopatia
Particolarmente importanti nei pa"ienti dia6etici sono le altera"ioni aterosclerotiche a carico dei %asi degli
arti in!eriori.
l Fuadro clinico puK essere Fuello della claudicatio intermittens per interessamento dei grossi %asi o ulcere a
li%ello dei piedi per interessamento delle arterie di piccolo cali6ro e delle arteriole.
)i ha inoltre la !orma"ione di shunt artero%enosi che riducono l&irrora"ione degli arti.
' li%ello degli arti in!eriori in!atti sono presenti di%erse altera"ioni legate alla neuropatia
Alterazioni dermatologiche
<e lesioni dermatologiche tipiche del dia6ete sono 2:
4ecrobiosis lipidica diabeticorum che G caratteri""ata da lesioni a placca con un centro giallastro e
argini spesso rial"ati e iperpigmentatiB che si locali""ano soprattutto sulla super!icie anteriore degli arti
in!eriori e tendono ad ulcerarsi
Dermopatia diabetica caratteri""ata da lesioni di tipo papulare locali""ate per lo piN nella regione pre Q
ti6iale che guarendo lasciano un&area atro!ica iperpigmentata
Altre complicazioni
8idu"ione degli ormoni controregolatori in risposta all&ipoglicemia /che determina nel dia6ete in !ase
a%an"ata un incrementato rischio di crisi ipoglicemiche1
' li%ello gastroenterico: distur6i della motilit7 eso!ageaB ritardo dello s%uotamento gastrico !ino alla
gastroparesiB distur6i dell&al%o con stipsi e diarrea e incontinen"a !ecale /che possono determinare
altera"ione dell&assor6imento degli alimenti che puK inter!erire con il controllo della glicemia1
distur6i genitourinari sono pre%alenti nei maschi: distur6i della min"ioneB ipotonia della %escica con
incremento del residuo min"ionaleB eiacula"ione retrograda ed impoten"a
Terapia
#biettivi!
1vitare complicanze acute
)revenire complicanze cronic&e
=& importante di!!eren"iare il trattamento del dia6ete di tipo e Fuello di tipo : alla !ine entram6i i tipi di
pa"ienti di%entano dipendenti dall&insulinaB ma il dia6ete richiede su6ito il trattamento con essa. n%ece un
15-
trattamento con cortisonici G in grado di ridurre note%olmente la comparsa del de!icit insulinicoB nel dia6ete
di tipo B se ini"iato Fuando si a66ia la positi%it7 agli autoanticorpi. n Fuesto modoB il soggetto mani!esta un
rallentamento marcato della progressione del danno insulare e a %olte una temporanea regressione di esso
/luna di miele1.
2li o6ietti%i da tenere sotto controllo sono:
=licemia T 130 dopo i pastiB U 110 a digiuno /nei soggetti dia6etici da anni anche U1001
.7 glicosilata U *B5 M
1. Dieta. n tutte le !orme di dia6ete G stata riconosciuta l&importan"a di una corretta dieta. n!attiB il rapido
assor6imento di car6oidrati puK incrementare la glicemia e la glicosuria e peggiorare i sintomi del dia6ete.
Per Fuesto moti%oB nel passatoB l&orientamento era %erso una ridu"ione dei car6oidrati dieteticiB il che
costringe%a ad incrementare la Fuota di grassi presenti nella dieta. Aggi G riconosciuto che Fuesta ridu"ione
di car6oidrati G inutile purchL si e%itino gli "uccheri rapidamente assor6iti /per es.B il saccarosio1 e si
assumano car6oidrati complessi in !orme dietetiche tali da renderne lento l&assor6imento. Cuesto risultato G
raggiunto !acilmente se la dieta contiene alimenti ricchi di !i6reB tra le Fuali le piN utili sono Fuelle gelatinose
presentiB per esempioB nei legumi. PerciKB purchL si a66ia l&a%%erten"a di consumare alimenti naturali ricchi
di !i6re /o di aggiungere a 6ella posta !i6re gelatinose alla dietaB attra%erso l&assun"ione di alcune
prepara"ioni !armaceutiche appropriatamente designate a Fuesto scopo1 G possi6ile che i dia6etici assumano
una dieta eFuili6rataB non troppo ricca di grassiB con i car6oidrati che !orniscono circa il 50055M delle calorie
Fuotidiane. )econdo le raccomanda"ioni del ;ood and .utrition @oard degli >)' per la maggior parte degli
adulti l&apporto calorico Fuotidiano puK essere di 39 kcal/kg per gli uomini e di 33 kcal/kg per le donne.
Cueste Fuantit7 possono essere aumentate o diminuite in dipenden"a
della et7.
)ar7 opportuno che l&apporto calorico giornaliero %enga mantenuto relati%amente costanteB pur con tutte le
%aria"ioni Fualitati%e /tra alimenti considerati eFui%alenti1 che sono necessarie per e%itare che la dieta risul0ti
monotona. l calcolo dell&apporto calorico Fuotidiano per singolo ammalato de%e essere 6asato su
considera"ioni indi%iduali. .ei dia6etici di tipo o6esi occorre ridurre le calorie perchL la semplice perdita
di peso puK rista6ilire la sensi6ilit7 dei tessuti all&insulina e !ar riguadagnare la normalit7 meta6olica.
.ei dia6etici non o6esiB soprattutto se in trattamento con insulinaB le calorie andranno calcolate sulla 6ase del
!a66isogno idealeB tenendo conto del tipo di %ita condotto dal soggetto e degli aumenti do%uti per la atti0%it7
!isica a6ituale.
2. 2nsulina. .el dia6ete di tipo B nel Fuale esiste caren"a assoluta di insulinaB e nel dia6ete di tipo resi0
stente alle terapie dietetiche e con antidia6etici oraliB Fuesto ormone de%e essere somministrato come terapia
sostituti%a. <e insuline correntemente adoperate sono di origine 6o%ina /che di!!erisce da Fuella umana per
tre residui aminoacidici1 e suina /che di!!erisce da Fuella umana solo per il residuo aminoacidico in
posi"ione 30 della catena 1. 8ecentemente si G resa disponi6ile anche l&insulina umanaB rica%ata per
sostitu"ione aminoacidica dell&insulina suinaB o prodotta da ceppi di Escherichia coli nei Fuali sono
stati inseriti i geni che codi!icano le due catene peptidiche dell&insulina umana. <a origine dell&insulina
impiegata a scopo terapeutico ha importan"aB in alcuni casiB per la antigenicit7 della molecola. <e
prepara"ioni tradi"ionali di insulina sono contaminate da %arie impurit7 che %engono pure estratte dal
pancreas: proinsulinaB $PB peptide pancreaticoB glucagone.
)i tratta di sostan"e poten"ialmente antigeniche.
>n progresso sostan"iale G stato perciKB nei tempi piN recentiB la reali""a"ione di prepara"ioni altamente
puri!icateB cosiddette monocomponentiI. Cueste possono essere molto utili per e%itare alcuni incon%enienti
della terapia. n!ine l&insulina puK essere preparata in !orma cristallina ed in !orme alternati%e meno solu6ili
che assicurano perciKB dopo inie"ione sottocutaneaB una piN lunga durata di a"ione.
' Fuesto riguardo i parametri di cui occorre tenere conto sono tre: tempo di ini"io dell&a"ioneB tempo di
massima atti%it7B e durata totale dell&a"ione. =sistono molti tipi di insulinaB ma schematicamente %engono
raccolti in tre categorie: a 6re%e durataB intermedie e a lunga durata.
190
<e insuline a breve durata di solito ini"iano ad agire entro 30 minB hanno il massimo di
atti%it7 entro 203 ore ed agiscono in totale per 90, ore. n Fuesto gruppo %iene anche classi!icata la cosiddetta
insulina semilentaB che agisce entro 1 oraB ha massimo di atti%it7 entro 309 ore e durata d&a"ione di circa 12
ore.
<e insuline a durata intermedia hanno ini"io di atti%it7 entro 102 oreB massimo d&a"ione tra
50, ore per alcune e 9010 ore per altreB e durata di circa 1,023 ore.
<e insuline a durata lunga hanno per lo piN ini"io d&atti%it7 entro 3 oreB massimo d&a"ione tra
,012 ore /anche di piN per certe !orme1B e durata di circa 30030 ore per alcune e 900,0 ore per altre
/cosiddette insuline ultralenteB complessate con lo "inco1.
)olo l&insulina cristallina /a 6re%e durata1 puK essere somministrata endo%enaB ed in Fuesto caso la sua
emi%ita plasmatica G cosP 6re%e che G 6ene che %enga impiegata la in!usione continua. (i solito l&insulina G
somministrata per %ia sottocutanea /G possi6ile anche Fuella intramuscolareB ma la durata d&a"ione G minore1
e a Fuesto tipo di somministra"ione si ri!eriscono le durate d&a"ione di cui a66iamo parlato.
)rotocolli
l migliore protocolli G tre dosi di insulina rapida prima dei pasti principali /cola"ioneB pran"o e cena1B e una
dose di insulina miscelata /,0M lenta e 20M rapida1 alle ore 23B per la notteB e per e%itare una iperglicemia
da rim6al"o al mattino per !enomeni di ipoglicemia notturnal
3. Antidiabetici orali. piN importanti antidia6etici orali appartengono alla classe delle sol%aniluree e sono
indicati in pa"ienti con !un"ionalit7 residua delle celluleB e perciK praticamente solo in dia6etici di tipo che
non sono in eFuili6rio meta6olico con i soli pro%%edimenti dietetici. <&a"ione di Fuesti !armaci G duplice: da
un lato sensi6ili""ano le cellule agli e!!etti stimolanti del glucosio ematico ai !ini della secre"ione di insulinaB
da un altro agiscono sui recettori peri!erici dell&insulina rendendo le cellule piN sensi6ili a Fuesto ormone.
Meno importanti sono i !armaci della classe delle bi<guanidi come la met%orminaB che possono essere
e!!icaci anche in assen"a di una secre"ione insulinica residuaB e perciK tanto nei dia6etici di tipo che in
Fuelli di tipo ma che in pra0tica %engono adoperati solo in una !ra"ione di Fuesti ultimiB in associa"ione
alle sol!anilureeB allo scopo di poten"iarne l&a"ione. <e 6iguanidi a66assano la glicemia con %ari
meccanismi: riducono il trasporto di glucosio ed aminoacidi attra%erso la parete intestinaleB ini6iscono la
gliconeogenesi epatica e incrementano la glicolisi nei tessuti eStraepatici. #anno l&incon%eniente di
aumentare la produ"ione di acido lattico da parte dei tessuti e perciK sono controindicati in corso di
coronaropatie o insu!!icien"e arteriose peri!eriche. n casi estremi la produ"ione di acido lattico puK essere di
tale entit7 da condurre a gra%e acidosi meta6olica /coma lattacidemico1.
n!ine in taluni casi %iene usato l&acarbosioB che G un ini6itore della glucosidasi intestinale che idroli""a gli
"uccheri e ne permette un piN !acile assor6imento.
=litazoni! !armaci che diminuiscono la resisten"a peri!erica all&insulina. )ono !armaci molto nuo%i e
potentiB che poten"iando l&e!!etto dell&insulina residua ritardano e!!icacemente la progressione del dia6eteB
specie Fuello di tipo 2 e della sindrome plurimeta6olica. <&e!!etto a%%erso principale G la epatotossicit7.
Trapianto di insule pancreatic&e! Fuesto protocollo puK essere importante per Fuelle !orme di dia6ete
insorte in seguito a danni %ascolari del pancreasB neoplasie o altre cause secondarie di dia6ete mellito. l
trapianto di pancres esocrino pone dei pro6lemi aggiunti%iB per %ia del controllo della secre"ione en"imatica
della ghiandola. )i pre!erisce Fuindi il trapianto delle sole insuleB piN e!!icace. <e insule trapiantate %engono
a %olte incapsulate per renderle inertiB e sono programmateI per rilasciare un Fuantitati%o costante di
insulina in grado soddis!are le necessit7 6asali del pa"iente. n genereB per le complican"e do%ute alla terapia
immunosoppressi%aB %iene !atto il trapianto solo nei pa"ienti che necessitano anche del trapianto di rene.
191
CAP 7 PATOLOGIE DEL RENE
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
)i tratta di una sindrome clinica che riconosce di%erse cause e"iologiche. )ul piano clinico G caratteri""ata da
due aspetti principali:
)rogressiva e rapida /ore o settimane1 riduzione del 3F= %ino a T K,, mlD24&
Accumulo di cataboliti con aumento dell&a"otemia e della creatininemia /indice piN sensi6ile perchL
l&a"oto G in!luen"ato dall&ingresso di urea1.
Classicamente si distingue:
2nsu%%icienza postrenale! ostru"ioni neoplastiche o litiasiche
2nsu%%icienza renale parenc&imale! ischemiaB %asocostri"ioneB danneggiamento tu6ulareB malattie dei
grossi %asiB glomerulone!riti
2nsu%%icienza prerenale! diminu"ione critica del $;2 per %ia di un ipoa!!lusso ematico al rene /shockB
emorragiaB %asocostri"ioneZ1
n genereB l&insu!!icien"a prerenale tende a tras!ormarsi in una parenchimale: all&ini"io in!atti la stimola"ione
dell&ipotensione sistemica raggiunge i 6arocettori aortici e carotideiB e pro%ocano l&atti%a"ione del sistema
ner%oso simpatico. .el rene la pressione G altrettanto 6assaB e FuestoB assieme allo stimolo dell&adrenergicoB
pro%oca rilascio di reninaB e Fuindi angiotensina e aldosterone.
<&e!!etto G:
$asocostri"ione sistemica e shunt dei circoli non essen"ialiI /cute e splacnici1
Contra"ione della diuresi renale /adrenalina1 e della perdita di sali
)timola"ione della sete e del desiderio di acFua /sete del !erito1
(iminu"ione della sudora"ione
<&angiotensina pro%oca costri"ione dell&'=B e le P2 dilata"ione dell&a!!erente: Fuesti meccanismi messi in
atto dal rene come sistema di autoregola"ione preser%ano la pressione di !iltra"ione. noltre impediscono che
non arri%i sangue ai tu6uliB e che si raggiunga una concentra"ione tossica di meta6oliti nella preurina.
Cuesto meccanismo di compenso ha un limite intrinseco che comincia a mani!estarsi attorno agli ,0 mm#gB
e che G do%uto alla progressi%a diminu"ione della pressione dell&a!!erente. .ei soggetti an"ianiB gi7 a Fuesti
li%elli pressori G possi6ile che l&insu!!icien"a prerenaleB che per sua de!ini"ione pre%ede la presen"a di una
struttura renale intattaB si tras!ormi in insu!!icien"a parenchimale.
<&utili""o di !armaci ini6itori delle P2 /;'.)1 e di ace0ini6itori in Fueste situa"ioni G molto pericoloso.
<&ischemia renale pro%oca deple"ione di '+PB con diminu"ione di atti%it7 .a
O
/E
O
B Fuindi rigon!iamento
cellulare e accumulo di Ca
OO
intracellulare.
Clinica
"indrome uremica! da incapacit7 di eliminare le scorie a"otate
1spansione del volume e5tracellulare! ine%ita6ile conseguen"a della ridotta escre"ione di acFua e di sodio.
)i !ormano edemiB prima decli%i poi l&anasarcaB asciteB edema polmonareB CCB altera"ioni neurologicheB
con%ulsioni
2per:aliemia! il potassio negli anurici aumenta di 0B05 mmol/l al giorno. 'cidosi meta6olica concomitante
puK aggra%are la !uoriuscita del potassio dalle celluleB ra6diomilisi ed emolisi possono ulteriormente !ar
salire alle stelle la potassiemia. <a complica"ioni piN !reFuente e temuta sono le aritmie
Acidosi metabolica! da impossi6ilit7 di elimina"ione degli acidi !issi e per .a#CA3
2per%os%atemia! Fuasi costanteB puK portare a deposi"ione metastatica di !os!ato di calcio per superamento
del prodotto di solu6ilit7
Anemia! da =PAB emolisi da cata6oliti tossiciB emoduli"ione e lisi osmotica delle ema"ie.
Leucocitosi e trombocitopenia! da in!e"ioniB stressB malattie concomitanti la primaB da perdita della
!un"ione midollare e lisi osmotica la seconda
192
2n%ezioni! si presentano nel 500*5M dei casi e sono alla 6ase della morte di 2/3 dei pa"ienti con 8'B non si
capisce perchL: ipotesi sono l&accanimento iatrogeno /cateteriB inie"ioniB %entila"ione assistita1B e la
diminu"ione dell&atti%it7 immunitaria per il li6eramento di glucocorticoidi.
Complicanze cardiac&e
"anguinamento =1
"indrome uremica
Diagnosi
Diagnosi di%%erenziale %ra 2A e 2C! importante la presen"a di reperti come anemiaB rene grin"oB
osteodistro!ia che indicano una 8C per %ia della caren"a di =PA e di (3 do%ute alla presen"a di una
insu!!icien"a renale di lunga durata. 2li elementi suggesti%i di 8' sono gli ele%ati li%elli di
creatinina e l&ele%ata a"otemiaB che si sono incrementati di recente.
Anamnesi! seteB ipotensione ortostaticaB tachicardiaB ridotta pressione %enosa centraleB cianosi e ridotta
sudora"ione sono suggesti%i di 8' ischemica. Cuesta si mantiene anche se %iene ripristinata la
%olemiaB come spiegatoB se il danno al tu6ulo G consistenteB per almeno una settimana. mportante
domandare l&esposi"ioni a !armaci e sostan"e in grado di pro%oca una 8' tossicaB la presen"a di
in!e"ioni e di malattie sistemiche /<=)B mieloma1 in grado di dare una tu6ulopatia intersti"iale.
Cause particolari! se66ene l&insu!!icien"a prerenale e ne!rotossica siano le due cause che occupano ilm
-0M della casisticaB si possono a%ere altre !ormeB che possono essere indagate osser%ando:
Dolore lombare possi6ile occlusione della arteria o %ena renale / distensione della capsula
4oduli, livido reticularis, isc&emia digitale indi"io di !orme ateroem6oliche
"indorme ne%ritica, edema, ipoproteinemia indica"ione di 2.
2pertensione elevata, danni da ipertensione ad altri organi ipertensione maligna
=& importante anche %alutare Fuelle condi"ioni /riten"ione %escicaleB calcolosiB dolore lom6are da
distensione del sitema collettoreB indurimento della prostataB ematuria capricciosaB dolore a colica1 che
possono indicare una ostru"ione acuta.
3same urino
mportante la distin"ione del sedimento urinario:
)overo o inattivo! sedimento pri%o di cellule in!iammatorieB che non contiene !rammenti di cellule
necroticheB ma G !ormato da sostan"e presenti nelle urine che si sono aggregateB come la proteina di
+am #ors!allB o le catene leggere. ndica che la causa G una sostan"a che ha superato la solu6ilit7 nel
tu6uloB ma che non c&G danno ischemico o tossico. n realt7 si puK a%ereB in determinate condi"ioniB
un sedimento po%ero anche in condi"ioni di danno ischemico
Attivo! sono Fuelli contenenti detriti cellulariB che orientano %erso una origine ischemica o tossica. )i ha
spesso anche una modesta proteinuria /U1g/die1 che non ri!lette un danno di !iltra"ioneB ma uno
scarso riassor6imento.
Cilindri eritrocitari! indicano un danno glomerulare acuto con ematuria. Meno spesso sono indice di
ne!rite tu6ulo intersti"iale acuta
Cilindri leucocitari e granuloso! indicati%i di ne!rite tu6ulo intersti"iale
Cristalli di urati! possono essere do%uti alla concentra"ione plasmatica e Fuindi indicare una 8'
prerenaleB ma anche una ne!ropatia da urati
)roteinuria C 1gD24&! orienta %erso una ne!rite o %erso la ne!ropatia da catene leggere del mieloma. n
Fuesti casi G necessario esaminare le proteine con stik particolari che distinguono le catene leggere
dall&al6umina. 8icordare che il trattamento con CAH ini6itori delle sindromi in!iammatorie
glomerulari e intersti"iali puK pro%ocare proteinuria
%ndici di danno renale
Frazione di escrezione del sodio BFe4aE! rapporto !ra la clearance del sodio e Fuella della creatinina.
.ella 8' prerenale il sodio G a%idamente riassor6ito per mantenere la %olemiaB e Fuindi la ;e.a
scende /U 1MB spesso U0B1M1. )e il danno in%ece G tu6ulareB il pa"iente non riesce a riassor6ire sodioB
e Fuindi la ;e.a G sempre superiore a 1M. Molto simileB anche se calcolato di%ersamenteB G l'indice
di insu%%icienza renaleB che mette in rela"ione la creatinina plasmaticaB Fuella urinariaB e
l&escre"ione di sodio. =& un po& piN sensi6ile
2ndici di densitA urinaria e concentrazione di sodio urinaria! sono poco dirimenti nella diagnosi
di!!eren"iale !ra 8' pre e post renale.
193
Creatinina! indice piN a!!ida6ile di 8B non su6isce !luttua"ioni in corso di aumento della concentra"ione
di ureaB come in%ece a%%iene per l&a"otemia. #a una correla"ione temporale molto rapida con la
!un"ione emodinamica. CosP G possi6ile di!!eren"iare le cause rapide di 8' /ischemia renaleB
em6olia1B da Fuelle piN lente /esposi"ione a mdcB !armaci tossici1B osser%ando le %aria"ioni della
creatinina nel tempo.
2ndici di rabdomiolisi! E
O
B !os!atiB ipocalcemiaB CEB
7adiologia
=CAB e alternati%amente 8H e +CB sono me""i a66astan"a e!!icaci per osser%are una dilata"ione del tratto
urinario do%uta a calcoliB ostru"ioni o altro. >n&urogra!ia de%e essere e%itata per la possi6ilit7 di aggra%are
signi!icati%amente l&8' per l&esposi"ione al mdc.
<&angiogra!iaB meglio di ecodopplerB e%iden"ia em6oli""a"ioni e ostru"ioni %ascolari.
5iopsia renale
)er%e per la diagnosi di !orme non prerenali e non ostrutti%eB non chiareB che se diagnosticate esattamente
possono rispondere ad una terapia speci!ica:
)indrome di 2oodpasture
2. necroti""anti
$asculiti
)indrome uremico0emolitica
Porpora trom6oem6olica trom6ocitopenica
<=)
Terapia
<a mortalit7 dell&8' G nel complesso il 50M. Cuesto a%%iene specialmente per la MA;. La naturale
progressione dell'2 G l&uremia.
<a terapia %iene distinta in prevenzione, terapia causale Bspeci%icaE, terapia conservativa, terapia
sostituitiva
!revenzione
)iccome la maggior parte delle 8 G di tipo ischemicoB da degenera"ione dell&ipo%olamiaB il monitoraggio
delle !un"ioni %itali dei pa"ienti a rischioB specie dopo gli inter%enti chirurgiciB G in grado di impedire il
%eri!icarsi di molti casi.
mportante G anche l&uso dei !armaci implicati nell&8 ne!rotossica con molta cautela nei pa"ienti a rischio. '
Fuesto proposito G importanteB in Fuesti pa"ientiB pre%enire l&ipo%olemiaB e promuo%ere l&elimina"ione atti%a
dei !armaci implicati tramite alcalini""a"ione delle urine.
#erapie specifiche
#struzione! rimo"ione rapida delle causeB o se non G possi6ileB applica"ione di ureterostomia o ne!rostomia
2sc&emia! rimo"ione rapida delle cause permette il non %eri!icarsi dell&8 mportante la rein!usione di
liFuidi simili a Fuelli persi /salina nelle perdite di plasmaB come ustioni e pancreatitiB e glo6uli rossi
concentrati nelle emorragie1.
8imo"ione di !attori in!etti%iB !armacologiciB neoplasie. +rattamento con glucocorticoidi delle !orme
in!iammatorie
8imo"ione delle ostru"ioni dei grandi %asi o trattamento dell&ostru"ione dei piccoli %asi
+rattamento delle 2. acute
#erapia conservativa
Controllo del 6ilancio idrico diminu"ione dell&apporto idrico per pre%enire l&iperidrata"ione
Controllo elettroliticoB specie sodio e potassio
Controllo eFuili6rio acido06ase
'pporto calorico e proteico adeguato
Controllo dell&#6 ed e%entualmente tras!usioni
#erapia sostitutiva
Csostituzione temporanea delle funzioni renaliD
)i 6asa essen"ialmente sulle %arie modalit7 di dialisi:
1modialisi: pre!erita in Fuei pa"ienti per cui l&accesso al peritoneo puK essere complicato /ad esempio in
Fuelli in cui G insorta 8' dopo un inter%ento di chirurgia addominale1. PuK essere intermittenteB o se
193
non G su!!icienteB continuaB con uno shunt artero0%enoso /in cui la P plasmatica del pa"iente genera
un ultra!iltrato attra%erso una mem6rana arti!iciale1B oppure %eno0%enoso /con un catetere a doppio
lumeB con una pompa che genera la pressione necessaria1
Dialisi peritoneale: pre!erita in Fuei pa"ienti con !un"ione emodinamica insta6ile. l peritoneo %iene
utili""ato come mem6ranaB ed G ugualmente e!!icace a Fuella ematica
)lasma%eresi: rimo"ione della parte liFuida del sangue /plasma1B importante nella rimo"ione di tossiciB
soprattutto %eleni da !unghi.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
<a progressione di un danno renale perpetrato per lungo tempo supera le capacit7 di recupero dell&organoB e
porta alla !ine a produrre un danno irre%ersi6ile. Cuesto G preceduto da una !ase di ipertro!ia !un"ionale dei
glomeruli residuiB che perK alla !ine conduce ine%ita6ilmente alla loro sclerosi.
Fattori associati di progressione! Bincrementano la rapiditA di insorgenzaE
2pertensione! !attore prognostico s!a%ore%ole primarioB per %ia del ruolo importantissimo della sistemica
nel determinare la P;2 e Fuindi il Fuantitati%o di proteine !iltrate.
(urata e grado di insu!!icien"a renale
Dieta! il contenuto di proteine G essen"iale. Per un rene normale non !a praticamente di!!eren"aB ma per
il rene insu!!iciente G un discriminante !ondamentale.
Proteinuria /aumenta il la%oro tu6ulare di riassor6imento e ne accelera la distru"ione1
=t7 e sesso /s!a%oriti i maschiB per le di!!eren"e di alimenta"ioneB piN carneB piN sale1
(eposi"ione di calcio e acido urico
(islipidemia
'ltera"ioni della coagula"ione
=%enti iatrogeni /chirurgiaB cateterismo1
;attori psicologici
<a progressi%a perdita di ne!roni pro%oca un so%raccarico !un"ionale dei ne!roni residuiB con una
progressione %erso l&8C sempre piN rapida.
Clinica
l grado di compromissione renale G in%ersamente propor"ionale al numero di ne!roni residuiB perciK
l&insu!!icien"a renale puK essere classi!icata in stadi progressi%i:
8C iniziale: ridu"ione della riser%a renaleB non si osser%ano segni la6oratoristici /;2 T30050M1
8C moderata: segni ini"iali di scompenso Fuali ipera"otemia e ipercreatinemia. ni"iano segni di
altera"ione dell&escre"ione di acFua e della capacit7 di concentrare l&urina in caso di ridu"ione
dell&apporto idrico /;2 T25035M1. ni"iano altera"ioni di:
'cido urico
;os!ati
Ca
OO
#
O
8C grave: compaiono altera"ioni 6iochimico meta6oliche di uremia /;2 T20025M1. ni"ia a mani!estarsi
una modesta acidosi meta6olica. .ei ne!roni residui la capacit7 di concentrare l&ammonio e Fuindi di
eliminare acidi !issi aumenta moltoB cosa che permette di reggere l&eFuili6rio del p# a lungo.
ni"iano le altera"ioni dell&escre"ione dei sali meglio eliminati dal reneB come:
.a
O
E
O
8C avanzata: sintomatologia uremica ini"iale /;2 U20M1
8C terminale: sindrome uremica
A partire dallo stadio di 2C moderata diminuisce la riserva renale! (uesto signi%ica c&e un paziente
completamente asintomatico puR improvvisamente, per una situazione concomitante, come ad esempio
una in%ezione o lo stress, precipitare nell'uremia.
+utti i tipi di ne!ropatia possono poten"ialmente e%ol%ere nell&insu!!icien"a renaleB ciK che %aria G la %elocit7
di progressione
2li e!!etti sul corpo umano di Fuesto progressi%o decadimento dipendono essen"ialmente da 5 meccanismi:
195
8iten"ione di tossine uremiche
'ltera"ioni idro0elettrolitiche
'ltera"ione dell&eFuili6rio acido/6ase
'ltera"ioni del meta6olismo glicolipidico
'ltera"ioni ormonali renali /epoB (3B renali1B ed eStrarenali in rea"ione agli sFuili6ri elettrolitici /P+#B
'ldosteroneB ormoni ipo!isari e gonadici1
2l primo e piG sensibile indice del deterioramento della %unzione renale 6, come ricordato, la
creatinina. <&urea risente troppo delle %aria"ioni alimentari del pa"iente. <a diminu"ione della !un"ione
renale G per!ettamente propor"ionale alla diminu"ione della clearance della creatinina /normale: 100 ml/min1
'etabolismo del calcio
<&acidosi, la ritenzione di %os%atiB e la signi!icati%a D3 porta ad una codn"ione di ipocalcemia gra%e e
persistente.
)i ricorda che l&8C G una delle piN importanti cause di iperparatiroidsmo secondario. Cuesto pro%oca una
progressi%a degenera"ione del tessuto osseoB accompagnata da un aumento della resisten"a peri!erica al
paratormone.
Altre a FuestoB il Fuadro G aggra%ato dall&utili""o di alluminio e magnesio che si accumulano nell&organismo
durante la dialisi.
ClinicamenteB le altera"ioni piN e%identi si osser%ano radiologicamenteB e rappresentano 3 Fuadri
!ondamentali:
#steite %ibroso<cistica! erosioni e riassor6imento osseo sotto il periostioB prodotte dall&iperparatiroidismo
secondario.
ac&itismo nutrizionale in%antile! detto anche rachitismo renaleB caratteri""ato da allargamento delle
6ande di tessuto osteoide alla linea epi!isaria di accrescimentoB che indica un ritardo di ossei!ica"ione
#steosclerosi! aumentata densit7 ossea ai margini in!eriori e superiori delle %erte6re /Fuadro della
colonna a striscie1
(al punto di %ista sintomatico a66iamo in%ece:
Fratture spontenee! di lenta e di!!icile guarigioneB interessano prima di tutto le costeB se non %engono
trattate prima
)recipitazione di %os%ati di calcio a livello di tutti i tessuti! a%%iene per prodotto di solu6ilit7 molto alto
/T*01. .ormalmente il prodotto di solu6ilit7 del Ca
OO
e !os!ato G 3010.
Dolori scleletrici
Debolezza muscolare /ipocalcemia1
)rurito
De%ormitA ossea
itardo di crescita nei bambini
ottura dei tendini
"clerosi ossea
2mpotenza sessuale
Alterazione del "4C, 0#, cuore
Calci%icazioni vascolari
Depositi di calcio nel sottucute ulcere cutanee
Alterazioni cardiovascolari
<a riten"ione dei liFuidi in corso di uremia porta alla produzione di 2CC e di edema polmonare. CuestaB
come a%%iene per la pancreatiteB puK a%%enire anche in assen"a di signi!icati%e altera"ioni della %olemiaB per
altera"ioni della permea6ilit7 capillareB da imputare alla presen"a in circolo di sostan"e dette tossine
uremicheIB che discuteremo dopoB e che sono sostan"ialmente cata6oliti non depurati dal rene.
;reFuente anche l&ipertensioneB comunissima complican"aB G do%uta principalmente all&iper%olemia e
all&aumento di renina. <a dialisi G di solito su!!iciente a controllarla. )pesso l&ipertensione prolungata
pro%oca cardiomiopatia dilatativaB do%uta anche alla presen"a di tossine nel plasma.
199
>na pericardite uremica si %eri!ica in praticamente tutti i pa"ienti non diali""atiB mentre con la dialisi
di%enta una e%enien"a ranra.
<&anemia, normocromica normocitica, G in%ece una complica"ione molto !reFuenteB do%uta ad un insieme
di !attori:
=PA /molto importante1
=molisi intra%ascolare uremica /meno importante1
Presen"a di sostan"e ini6itrici dell&eritropoiesi che deprimono la !un"ione midollare
)anguinamento cronico da gastroenterite uremica /%edi1
<a risolu"ione dell&anemia G importante per il miglioramento delle condi"ioni di %ita del pa"iente.
n!ineB altera"ione C$ !reFuente G Fuella a carico dell'emostasi. <a %ragilitA capillare e la tendenza al
sanguinamento rendono molto !reFuenti le emorragie digerentiB intracraniche o del sacco pericardico.
<e altera"ioni che portano a Fuesto stato sono:
del !attore 3 della coagula"ioneB do%uta all&aumento di guanidilsuccidina /una delle tossine uremicheB
%edi oltre1
'ltera"ioni dell&aggrega"ione e dell&adesiti%it7 piastrinicaB do%ute alla presen"a di tossine plasmatiche
'umento del tempo di protrom6ina
Alterazioni neuromuscolari
'ltera"ioni della memoriaB ottundimentoB insonnia sono !ra i sintomi piN precoci.
rrita6ilit7B perdita dell&a6ituale comportamento
+remoriB incoordina"ioneB crampiB singhio""o
Asteri5is, mioclono, corea e stupor sono tipici della uremia terminale
<a neuropatia peri%erica G precoceB e ini"ia alle gam6e con un senso di !astidio e di pruritoB a cui segue
irreFuiete""a motoria /sindorme delle gam6e sen"a riposo1 e senso di !astidio ai piedi e alle gam6e. n
seguito si ha la perdita dei ri!lessi osteo0tendineiB e in!ine la tetraplegia.
Per Fuesto i primi segni di compromissione neuromuscolare sono da considerare una indicazione al
trapianto renale.
<a demenza dialitica G una condi"ione dei pa"ienti che sono in dialisi da lungo tempo /aprassia del
linguaggioB mioclonoB demen"a e con%ulsioni1B do%uta all&alluminio.
Altre alterazioni
Aumento della suscettibilitA alle in%ezioni! si hanno altera"ioni importanti della produ"ione lin!ocitaria
e danni alle strutture lin!onodali. 'lle in!e"ioni segue una cur%a termica ridottaB per altera"ioni della
!un"ione ipotalamica della regola"ione della cur%a termica. mportante anche il consumo del
complemento per l&atti%a"ione impropria contro le mem6rane arti!iciali nei diali""ati.
=astroenterite uremica! nauseaB %omitoB anoressia e sanguinamento intestinale sono le condi"ioni piN
!reFuentemente associate a uremia terminale. <a ridu"ione dell&uremia pre%iene la nausea e il
%omito. <&alito uremico anche G una complica"ione !reFuente. mportante anche l&ulcera pepticaB
do%uto sia ad un incremento di gastrina che ad un aumento di #P. 'ssocia"ione !ra 8C e
di%erticolosi del colon.
Alterazioni metabolic&e!
+irosinaB aldosteroneB cortisolo sono alterati
note%ole degli estrogeni /amenorrea precoce nell&uremia1
@assi li%elli di +B impoten"a
'ltera"ioni della matura"ione sessuale degli adolescenti
potermia: !orse ini6i"ione della .a/E '+Pasi da parte di Fualche tossina uremica
<ie%e intolleran"a al glucosio /pseudodiabete uremico1B che non da in genere iperglicemia a
digiuno
idotta tolleranza alle proteine: incapacit7 di eliminare i prodotti del meta6olismo delle
proteine.
trigliceridiB #(<B colesterolo di solito normaleB <p/'1. >n moti%o G l&ini6i"ione della
lipoproteinlipasi ' da parte delle tossine uremicheB che non %iene corretta in modo
signi!icati%o dalla dialisi
19*
Alterazioni elettrolitic&e!
)odio: risulta essen"ialmente una ridotta tolleranza. (i per sL non si %eri!icano altera"ioni della
%olemia signi!icati%eB ma se si assume sale o un carico di liFuidiB il rene puK non essere in
grado di smaltirliB e allora si creano CC e edema polmonare. >n introito di liFuidi di 500
ml/die G 6en tollerato. 'nche i meccanismi di risparmio di sodio e ac(ua sono
compromessiB e Fuindi una perdita eccessi%a /sudora"ioneB %omitoB diarrea1 possono
condurre alla disidrata"ione
Potassio: !inchG la $;2 rimane al di sopra dei 10 ml/minB di solito non si hanno altera"ioniB a
meno che %i sia un carico endogeno /emolisiB in!e"ioni1 o esogeno. <a mancan"a di
iperpotassiemia si osser%a !ino alle !asi !inali dell&uremiaB ed G do%uta all&aldosterone che
riesce a mantenere l&elimina"ione di potassio ele%ata nel colon. Per Fuesta ridotta riser%aB si
de%ono usare con cautela:
(iuretici risparmiatori di potassio
Ciclosporina
@eta06loccanti
'cidosi meta6olica: comune e ine%ita6ile man mano che progredisce il danno renale.
<&assun"ione di citrato o 6icar6onato di sodio sono spesso su!!icienti a correggere l&acidosi.
Alterazioni dermatologic&e!
'nemia pallore
=cchimosi ed ematomi di!etti dell&emostasi
PruritoB lesioni da grattamento calci!ica"ioni metastatiche
'tro!ia cutanea malnutri"ione da anoressia
)ecche""aB sottiglie""a della cute disidrata"ione
La sindrome uremico-emolitica
<e numerose complica"ioni che si sono descritte si mani!estano nel modo piN gra%e alla !ine dell&8CB
!ormando nel complesso la sindrome uremica. CuestaB sul piano clinico G caratteri""ata da:
'cidosi meta6olica scompensata
'ltera"ioni elettrolitiche /iperpotassiemiaB ipercalcemiaB ritensione di sodioB iper%olemia1
'ltera"ioni neurologiche !ino al coma
@rina uremicaB marcata anemia ed emolisiB alito uremico
pertensioneB altera"ioni ormonali /soprattutto P+#1
creatinemia e a"otemia
8esponsa6ili di Fuesta condi"ione sono le tossine uremic&e, prodotti del meta6olismo degli aminoacidi che
non sono elimina6ili se non dal rene . ;ra le piN importanti:
'cido guanidinsuccinico inter!eren"a con la coagula"ione
)arcosina e metilguanidina meta6olita della creatinina
Terapia
)i tratta di una serie di misure conser%ati%e che %engono instaurate precocemente per controllare Fuei !attori
di rischio che possono in!luen"are la progressione della malattia. ' Fuesti protocolli de%ono essere a!!iancate
le misure pre%enti%e nei con!ronti delle cause e"iologiche /soprattutto dia6ete ed ipertensione1 e la cura della
malattie che possono progredire a 8.
AC1<inibitori! trattamento dell&ipertensioneB che ha signi!icato sia pre%enti%o che terapeutico. <a
diminu"ione di angiotensina !a ridurre la P;2 e Fuindi diminuisce la proteinuria. =ssendo la P;2 il
momento principale della patogenesi della malattiaB la terapia G molto e!!icace.
estrizioni dietetic&e! diminu"ione dell&apporto di .a
O
/controllo ipertensione1B ma anche di !os!ato e di
calcio nelle !asi a%an"ate. La dieta ipoproteica previene l'iperparatiroidismo. l moti%o G che
diminuisce l&apporto di !os!atiB e siccome il compenso del P+# a%%iene non per il calcioB ma per il
!os!oroB non si %eri!ica aumento di P+#.
2drossido di alluminio! lega il !os!ato in eccesso. =!!etti collaterali sul meta6olismo osseo. .on
associare con la dialisi
Carbonato di Ca
WW
! si da per os. >na parte del calcio si li6era nello stomaco e %iene assor6itoB e pre%iene
l&ipercalcemia. l calcio in eccesso si lega nell&intestino ai !os!ati e ne diminuisce l&assor6imento.
19,
Ferro ed 1)#! corre"ione dell&anemia
Destrosio<insulina o resine a scambio ionico! corre"ione dell&iperkaliemia. 8estri"ione degli alimenti
contenti potassio. .o ace ini6itori e 6eta 6loccanti
Diuretici! edema. ;urosemide a !orti dosiB eliminano potassioB sodio e acFua in eccesso. PuK essere
necessario ricorrere ai !armaci detti sopra se la secre"ione di potassio non G soddis!acente.
Allopurinolo! solo se esiste il rischio concreto di gotta.
CALCOLOSI URINARIA
l calcolo G una concre"ione !ormata da sostan"e organiche o inorganiche che prendono origine tal%olta nei
ser6atoi o nei canali escretori dell&apparato urinario.
'lcuni !attori sem6rano legati all&aumento della calcolosi:
8a""a /aumento in popola"ione euroasiatica1
=t7 /3W05W decade1
)esso /M 3:11
=reditariet7 /per lo piN nella calcolosi uraticaB %edi1
2eogra!ia />)'B =uropaB ndia1
Clima /alte temperatureB clima secco disidrata"ione1
(ieta /calcioB ossalatiB dieta ipeproteicaB scarso apporto idrico1
Ci sono 5 tipi di calcoli che hanno alla 6ase della loro genesi molti meccanismiB in parecchi casi comuni:
Calcoli di calcio: ossalato di calcioB !os!ato di calcioB car6onato di calcioB misti 95M
Calcoli di urea 23M
Calcoli %os%o<amino<magnesiaci! legati alle in!e"ioniB in diminu"ione 2B5M
Calcoli cistinici 0B5M
Calcoli misti: di solito in!e"ione sopra un nucleo di calcio o urato -M
Eziologia
-itiasi da ipercalciuria
(eri%a dalla eccessi%a escre"ione di Ca
OO
nelle urine.
"aturazione! ipercalciuria o iperuricemia
Diminuzione del volume urinario
Alterazione del p. Bacidi%icazione precipitazione dei saliE
De%icit di citrati e di sali di magnesio
Assorbitiva! in corso di dieta ad alto contenuto di calcioB iper%itaminosi (B ipo!os!atemia. l calcio %iene
assor6ito in eccesso nell&intestinoB e il surplus %iene escreto nel rene.
)erdita renale! mancato riassor6imento di calcio nel rene /ad esempio per de!icit di P+#1. n Fuesto
caso a%remo ipocalcemia e calciuria.
Danni primitivi dei sistemi di trasporto! come nella mancan"a di P+# si ha de!icit di riassor6imento
dai tu6uli e calciuriaB ma Fui la ipocalcemia G pre%enuta dal P+#B che aumenta il riassor6imento
osseo e intestinale. n Fuesto modoB il calcio nel rene aumenta ancora.
"econdaria!
2perparatiroidismo
2ngestione eccessiva di carboidrati e glucosio
)atologie varie con decalci%icazione ossea
Candidiosi, neoplasie maligne metastatizzanti alle ossa,
0ieloma multiplo, leucemia, lin%oma,
2pertiroidismo, intossicazione da vitamina D
"arcoidosi /aumento dell&assor6imento intestinale1
Cus&ing e intossicazione da glucocorticoidi /aumento del riassor6imento osseo1
-itiasi da iperossaluria
)rimitiva! di!etto en"imatico0meta6olico
"econdaria !
'umento assor6imento di ossalato dall&intestino:
=nterite regionale
Mor6o celiaco
19-
Malattie croniche pancreatiche o 6iliari
8ese"ione ileale
@4pass ileali
=ccessi%o apporto di ossalato alimentare /cioccolata1
'lterato rapporto Ca
OO
/ossalato nella dieta
atrogeno /una %olta si da%a !os!ato di cellulosa per diminuire la concentra"ione di calcio1
produ"ione endogena di ossalato
-itiasi da iperuricosuria
calcoli di urato sono di solito molto piccoliB e Fuindi la calcolosi %era e propria G rara. )i ha piN spesso la
!orma"ione di una !ine granula"ione nei depositi dell&urina /renella1 sui Fuali si depositano poi perK cristalli
di calcio.
)i puK a%ere indipendentemente dall&aumento della produ"ione di purine:
=ccesso di proteine nella dieta
;armaci uricosurici
poruicemia da tu6ulopatia urato0disperdente
)indrome di <esh0.4han
(e!icit seletti%o del riassor6imento tu6ulare di acido urico /molti diuretici e alcuni anti6iotici sono escreti
con lo stesso trasportatore degli urati e possono dare competi"ione1
(e!icit non seletti%o come nella malattia di ;anconiB in cui diminuiscono le capacit7 di riassor6imento di
tutto il tu6ulo prossimale /ne!rone a collo di cigno1
(a aumento di produ"ione di purine:
(isordini mieloproli!erati%i /eccessi%a produ"ione di purine1
$ari disordini en"imatici
-itiasi cistinica
<a cisteinuria, una malattia del meta6olismo in cui non si ha riassor6imento tu6ulare della cisteinaB produce
anche calcolosi urinaria. Cuesto tipo di calcoli si hanno solo nei portatori di Fuesta malattiaB a %olte anche
negli omo"igoti. 'lti aminoacidi che sono eliminati in eccesso con le urine sono troppo solu6ili per !ormare
calcoli.
-itiasi infettiva
(ue sono i meccanismi alla 6ase della !orma"ione di calcoli durante le in!e"ioni del tratto urinario:
=ermi urealitici scissione dell&urea radicali ammonio microcristalli di stru%ite
so%rasatura"ione urinaria calcolosi. <&ammonio li6ero alcalini""a le urine !acilitando il !enomeno.
eazione immunitaria mucoproteine polimeri""a"ione matrice proteica nuclea"ione
eterogenea calcolosi
2 calcoli c&e si %ormano sono detti racemosi, a corna di cer%oB e spesso sono lo stampo delle %ie urinarie.
Clinica
calcoli hanno %arie sedi a seconda delle Fuali si hanno %ari Fuadri sintomatologici:
8ene: caliciB pel%i stenosi della giun"ione pielo0ureterale
>reteri: calcoli di origine renali B piN raramente primiti%i ureteroceleB ectopiaB stenosiB neoplasieB
in!e"ioniB compressione
$escica: calcoli di origine ureterale o %escicale /se presenti altera"ioni del detrusore o lesioni
neurologiche1
>retra
Prostata
sintomi piN !reFuenti della calcolosi sono:
Colica reno ureterale! il dolore si presenta in modo gra%ati%o Fuando il calcolo pro%oca la distensione
delle %ie escretrici e della capsula renale per %ia del ristagno di urina. n%ece si presenta a spasmi
Fuando la muscolatura si contrae cercando di %incere l&ostru"ione. l dolore G di!!uso al !iancoB e
irradia all&inguine e allo scroto /o alle grandi la66ra1.
1*0
1maturia macroscopica! presente in circa 1/3 dei casiB a %olte costituisce la sola mani!esta"ione clinica.
n genere la microematuria c&G sempreB mentre Fuella macroscopica spesso segue la colica. '
di!!eren"a delle neoplasie delle alte %ie escretriciB c&G prima dolore e poi sangue /nelle neoplasie il
dolore G pro%ocato dai coaguli che dopo un sanguinamento si accumulano nell&uretere1.
)ollac&iuria, urgenza minzionale, stranguria! Fuesti distur6i urinari si hanno solo se il calcolo G
a66astan"a 6asso da essere %icino alla %escica.
2 sintomi dolorosi e l'ematuria si aggravano dopo una passeggiata, o una gita in macc&ina
Diagnosi di calcolosi renale
Anamnesi
1same obiettivo! massa palpa6ile da idrone!rosi /raro1B dolora6ilit7 a:
2iordano
Punto pre%erte6rale
Punto pielocostale
Punto ureterale superiore ed in!eriore
<&esame delle urine rile%a una microematuria eccettuati i casi in cui ci sia ostru"ione completa del tratto
urinario. Presente sempre una modesta leucocituria. <&osser%a"ione diretta al microscopio dei cristalli a %olte
permette la diagnosi del tipo di calcolo.
l dosaggio urinario dei sali da alcune indica"ioni:
>ricosuria calcoli di urato
perossaluria calcoli di ossalato
Cistinuria calcoli di cistina
'umento di ammonio /U 50 m=F/23h1B urinocoltura positi%a in!e"ione
Aspetto radiografico
<a radiogra!ia diretta addomeB in %arie proie"ioni per di!!eren"iare i calcoli renali da Fuelli 6iliari e dai
lin!onodiB riesce ad identi!icare accuratamente tutti i calcoli radiopachi. <&opacit7 dei di%ersi tipi di calcoli G
%aria6ile:
adio opac&i! !os!ato di calcioB ossalato di calcioB car6onato di calcioB calcoli misti />+1
Debolmente opac&i! !os!ato di ammonio0magnesio /stru%ite1B cisteina
Trasparenti! uratoB SantiniciB ammonio
Aspetto ecografico
'll&ecogra!iaB ogni calcolo che sia trasparente o meno respinge e!!icacemente gli ultrasuoniB producendo al
di sotto di esso un cono d'ombra !acilmente identi!ica6ile.
Altri esami
Frogra%ia! permette di raccogliere molte in!orma"ioni sulla posi"ione del calcolo /ma non sulla natura1 e
di e!!ettuare diagnosi di!!eren"iale con altre a!!e"ioni litiasiche delle %ie 6iliari. .on de%e essere
eseguita durante o dopo una colica renaleB perchL il me""o di contrasto aggra%a la distensione di esse.
$iene utili""ata essen"ialmente per conoscere meglio il campo di indagine ed e%iden"iare e%entuali
anomalie anatomiche che possono a%er contri6uito alla genesi del calcolo.
Angiogra%ia! utile per l&identi!ica"ione di mal!orma"ioni del rene
TAC! importante per %edere l&estensione di un e%entuale processo in!iammatorio
Terapia della calcolosi
presidi si 6asano sul trattamento e rimo"ione del calcolo e sul trattamento delle condi"ioni litogeniche.
#erapia medica dell4episodio acuto
;'.)B antispasticiB antidolori!iciB agenti parasimpaticolitici che diminuiscono la peristalsi delle %ie
escretrici. <&utili""o di antispastici de%e essere limitatoB ed G meglio usare antidolori!ici che non
inter!eriscono sulla peristalsiB in Fuanto essa !acilita l&elimina"ione del calcolo.
.ei pa"ienti che non hanno una dilata"ione eccessi%a e che hanno calcoli 6assiB G utile anche l&idrata"ione.
=ssa de%e essere adeguata e distri6uita nelle 23 ore per e%itare so%raccarichi.
#erapia medica di elezione
1*1
Litiasi calcica! dieta e idrata"ione /pre%iene le recidi%e1B !os!atiB citratiB diuretici tia"idici /promuo%ono il
riassor6imento di Ca
OO
nell&ansa di #enle1B allopurinolo /pre%iene la nuclea"ione del calcio sull&acido
urico e promuo%e l&escre"ione di esso1
Litiasi uratica! dieta a 6asso contenuto di purineB alcalini""a"ione delle urineB ini6itori della sintesi di
uratiB allopurinolo /ini6itore della Santino ossidasi1
Litiasi ossalica! idrata"ioneB dieta ipossalicaB piridossina /!a%orisce la con%ersione di ossalato a glicina1B
colestiramina nell&ossaluria entericaB somministra"ione di calcio orale. =limina"ione di spinaciB
6ietoleB tGB cacaoB nociB %itamina C
Litiasi cistinica! idrata"ione e alcalini""a"ione delle urine
Litiasi da struvite! trattamento antin!etti%o con sulfametassazolina ( trimetoprim
<a pro!ilassi G dietetica e iperidrata"ione. =%entualmente !armaci che ini6iscono l&assor6imento di composti
responsa6ili di una precedente calcolosi.
.aturalmente de%ono essere trattate tutte le condi"ioni predisponenti alla calcolosi.
#erapia chirurgica
)oltanto il 90,M dei casi non risol%i6ili con la terapia medica %iene indicato per la chirurgiaB perchL %i sono
terapie non chirurgiche di grande e!!icacia. <a chirurgica G riser%ata a ne!rolitiasi racemoseB a calcoli con
s%iluppo calicealeB con stenosi degli in!undi6oli o del giunto pielo0uretrale.
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
<e in!e"ioni delle %ie urinarie />+1 sono !ra le a!!e"ioni 6atteriche piN comuni dopo Fuelle delle %ie
respiratorie. <a presen"a di 6atteri nel tratto urinarioB ecce"ion !atta per la prima por"ione dell&uretraB G
sempre patologica.
7atteriruria! presen"a di germi nelle urine di almeno 100.000 unit7 per ml. )e i germi si riscontrano nelle
urine dopo la loro emissione si parla di contamina"ione delle urine per raccolta o conser%a"ione non sterile.
<&in!e"ione urinaria mani!esta richiede la presen"a contemporanea di 6atteriuria e di leucocituriaB oltre ai
segni clinici di in!e"ione. Circa l&103M dei neonati di am6o i sessi ha una 6atteriuria asintomatica. .ella
stragrande maggioran"a dei casi si tratta di 6atteri intestinali commensali gram 0 della !amiglia delle
entero6atteriacee. )ono poi possi6ili in!e"ioni da pseudomonasB proteus. Meno !reFuenti i gram O /strepto e
sta!ilococco1 e i 6atteri speci!ici del tratto genitale /gonococcoB neisseriaB clamidie e micoplasmi1.
;reFuenti nell&et7 in!antile sen"a pre!eren"e nei due sessi /nei primissimi anniB il maschio G piN a rischio1.
(ai 15 ai 30050 anni sono piN !reFuenti nelle !emmine /uretra cortaB s6occo %icino all&anoB perdite mestruali
con apporto di sangue che G un terreno di crescita per i germi1. rapporti sessuali !a%oriscono le in!e"ioni per
la risalita dei germi.
)opra i 90 anni sono i maschi ad a%ere la maggior !reFuen"aB per l&inciden"a dell&ipertro!ia prostatica.
Fattori predisponenti!
$aso anomalo
Calcolo: non essendo aggredi6ile dagli anti6ioticiB il calcolo G una sorgente inesauri6ile di germi
>retere retroca%ale
.eoplasie
'ltera"ioni dei meccanismi a %al%ola della %escica /re!lusso1
Astru"ioni congenite del giunto %escico0ureterale
;logosi
Compressioni estrinseche
>retrocele
)6occhi anomali
'umento del %olume prostatico
@re%it7 dell&uretra !emminile
)titiche""a ed errata igiene intima /!enomeni dismicro6ici con l&uso eccessi%o di prodotti 6attericidi1
2ra%idan"a
'tti%it7 sessuale
1*2
)atogeni!
germi gram Q /1. ColiB )treptococco !ecaleB ProteusB Pseudomonas1 sono responsa6ili da soli del -5M
delle in!e"ioni. mportante in Fuesti ceppi G la capacit7 di aderire alle strutture epiteliali con apposite
C'M che permettono al 6atterio di resistere al wash0out delle %ie urinarie.
)roteus mirabilis! presen"a di ureasiB che !acilita la !orma"ione di calcoli di stru%ite
La normalitA dell'alvo &a una notevole importanza, in Fuanto il ristagno delle !eci in ampolla ne
!a%orisce la coloni""a"ione da parte di patogeni che poi possono trasmettersi all&apparato urinario.
Clinica
(istite acuta
$ari Fuadri istologiciB !ino ad arri%are all&e%enien"a della gangrena vescicale, gra%issima.
"intomi patognomonici sono:
Pollachiuria
>rgen"a min"ionale /spesso incontinen"a1
(olore alla min"ione /soprattutto nella !ase della contra"ione !inale della %escica1
+enesmo
=maturiaB ma piN rara
<a %ebbre G rara nella cistite. )e presente assieme a sintomi urinari de%e !ar sospettare una in!e"ione delle
alte %ie o una prostatite.
<a diagnosi di!!eren"iale !ra cistite e altre in!e"ioni alte dell&apparato urinario G possi6ile sulla 6ase di due
considera"ioni: l&associa"ione piuria Q 6atteriuria Q sintomi urinari c&G solo con interessamento in!etti%o
della %escicaB e la !e66re c&G solo con interessamento delle alte %ie urinarie.
<a piuria sen"a sintomi urinari puK comparire nelle alte in!e"ioni /e si accompagna a !e66re1B mentre i
sintomi urinari da soli compaiono nelle !orme neurogene o nel carcinoma %escicale.
(istite cronica
Processi in!iammatori a lungo decorso in cui si ha l&estensione del processo in pro!ondit7 nella mucosa della
%escicaB con una spiccata e%olu"ione alla sclerosi. Possono dipendere da di%erse condi"ioniB come la
presen"a di germi particolarmente %irulentiB o !attori che !a%oriscono il ristagno in %escica dell&urina.
Altre alla sclerosiB permane l&arrossamento e la so!!usione emorragica della mucosaB e si notato %egeta"ioni
in!iammatorie /pseudopolipi1 simili a Fuelli della colite ulcerosa.
sintomi della cistite cronica non sono mai di tipo generale in!etti%o. <ocalmente ci sono sintomi urinari
simili alla cistite acutaB ma meno intensi:
(olen"ia e dolora6ilit7 poco intensi
PollachiuriaB che se aumenta repentinamente G un segno di e%olu"ione %erso la sclerosi %escicale
=maturia microscopica
Piuria e 6atteriuria sempre a66ondati
Pielone!rite
(i solito si tratta di coloni""a"ione ascendente della pel%i da parte dei germi gram Q intestinaliB ma puK
anche essere do%uta alla di!!usione dal sangue di 6atteriB soprattutto nei casi di ischemia renale o di
ostru"ioni della %ia escretrice.
<a sintomatologia G di %ario tipo:
"intomi settici generali! !e66reB 6ri%idi e sudora"ioneB a inter%alli irregolari durante la giornataB associate
ad inappeten"a e nauseaB e altera"ioni della&al%o.
"intomi urinari!
(olore %i%o alla regione lom6are interessataB a %olta anche dall&altro lato
(i!esa muscolare dal lato interessato
+enesmo e pollachiuria sono molto meno presenti che nelle in!e"ioni 6asse
Piuria ed ematuria anche intense
"intomi di insu%%icienza renale
1*3
.el 6am6ino Fuesti sintomi possono essere anche completamente di%ersi e si puK a%ere !e66ricolaB %ago
dolore lom6are e anemia.
.elle pielone!riti croniche i sintomi sono in genere piN s!umati con !e66ricolaB %ago doloreB distur6i della
min"ione e modesta insu!!icien"a renale.
Diagnosi
<a diagnosi eziologica delle in!e"ioni urinarie si a%%ale di:
=same urine e del sedimento urinario O urinocoltura: non si de%e mai !are l&urinocoltura da sola
+amponi uretrali
)permiocoltura
<e raccolte di urina de%ono essere eseguite in modo scrupoloso per e%itare la contamina"ione. l metodo
migliore G Fuello del mitto intermedioB e poi non si de%ono superare i 30090& dalla raccolta alla seminaB
altrimenti si a%ranno cariche !alsamente ele%ate.
'lcune strisce reatti%e cam6iano colore in presen"a di raccolte di leucociti e nitriti nelle urine permettono
un test rapido.
Dip<slide! %etrino contenente un terreno di coltura appropriato che si immerge nelle urineB e poi se %ede
se dopo 23 ore si tro%ano almeno 100.000 colonie per %etrino. )e si tro%ano meno 6atteri potre66ero
essere micro6i esterni contaminanti /pro6lema ridotto con il mitto intermedio1. )e il pa"iente urina
molto perchL 6e%e la soglia di positi%it7 puK essere a66assata !ino a 30.000 colonie. >n %alore di
10.000 colonie riscontrato in un pa"iente che G stato trattato con anti6iotici puK essere considerato
positi%o.
)rove con disc&etti con antibiotici! indi%idua"ione dell&anti6iogramma del patogeno coin%olto
<a diagnosi dei localizzazione si a%%ale sia della sintomatologia clinicaB che Fuando G chiara orienta
decisamente %erso una locali""a"ione precisa delle in!e"ioni urinarieB sia di indagini dirette e indirette:
+ampone ureterale 6ilaterale: in%asi%oB rischio di in!e"ione ascendente
Dashout %escicale secondo ;airlet: s%uotamento %escicale con catetereB riempimento della %escica con
solu"ione anti6ioticaB che %iene rimossa dopo un&ora. n seguito si raccoglie di nuo%o l&urina e si !a
la coltura. n caso di in!e"ione altaB l&urina risulta ancora contaminata
+est di dimostra"ione nel siero e nelle urine di anticorpi
(imostra"ione di aumento delle proteine immunologiche delle urine /+amm0#ors!allB 2
microglo6ulinaB isoen"ima 5 dell&<(#1
$=)B proteina C reatti%a
n!ineB la diagnosi patogenetica mira a identi!icare Fuelle condi"ioni che possono !a%orire le in!e"ioni
urinarie nel pa"iente:
ecogra!ia
+'C
8M.
8H
'llo scopo di identi!icare stasiB re!lussoB calcolosi e tumori.
<a diagnosi di%%erenziale G importante con le condi"ioni di leucocitosi asettica. Cueste sono
comunemente:
Astru"ioneB ne!rocalcinosiB malattie tu6ulointersti"iali
8ene policistico
'namalie anatomiche
2ermi inusuali
Terapia
<a terapia delle in%ezioni batteric&e si a%%ale di due tipi di presidi: le misure %olte alla ridu"ione della
stasi dell&urina nelle %ie urinarieB e la chemioterapia anti6atterica %era e propria. )pesso il primo tipo di
inter%entoB con l&aumento dell&apporto idrico e la min"ione completaB riesce a !ar regredire le in!e"ioni piN
lie%iB accompagnando soprattutto nella donna una completa e corretta igiene dei genitali dopo il rapporto
sessuale.
1*3
<a chemioterapia de%e essere mirata e ini"iata dopo l&identi!ica"ione del patogeno e l&esecu"ione
dell&anti6iogramma e determina"ione della MC.
<a coltura de%e essere !atta tenendo conto delle particolari esigen"e di crescita di 6atteri come ureaplasmaB
micoplasma e clamidia. Cueste colture %anno richieste su preciso sospetto clinico.
)i de%e tener conto anche nella scelta dell&anti6iotico delle sue caratteristiche di di!!usione dal sangue ai %ari
tessuti /testicolo e prostata1 e della dilui"ione che esso su6isce nelle urine.
Clamidia e ureaplasma macrolidi
2ram 0 !luorochinoloniB cotrimossa"iolo /6actrim1
8imuo%ere sempre le e%entuali concause di in!e"ione delle %ie urinarie
Condizioni particolari
=ravidanza: per indurre tolleran"a al !eto che rappresenta un oggetto estraneoB il sistema immunitario si
a66assa. noltre il peso dell&utero sulla %escica e sugli ureteri !a%orisce il ristagno
2n%ezione da T7C delle vie urinarie: oggi in aumentoB l&in!e"ione si di!!onde per %ia ematica o lin!atica
/molto raramente si puK a%ere la coloni""a"ione ascendente dalla %escica ad un rene sano1. )i
!ormano granulomi che possono interessare le %ie urinarie /esiti in stenosiB per!ora"ioni o !istole1 o
nel parenchima /esito in una condi"ione in cui il rene appare in "one alternate rile%ate e retratteB ed G
sostituito da tessuto casei!icato circondato da tralci di rea"ione !i6rosaB detto rene mastice
tubercolare1.
GLOMERULONEFRITI ACUTE
(al punto di %ista clinicoB con%iene sempre distinguere la sintomatologia di Fueste sindromi a seconda del
tipo di sindrome che pro%ocano /ne!rosica o ne!ritica1.
"24D#01 41F2T2CA "24D#01 41F#"2CA
1maturia: macroscopicaB pre%alente /T 528/mm
3
1
)roteinuria: U 50 mg/Eg/die
Cilindruria: ialino0granulosa od ematica
2perazotemia e ipercreatininemia
2pertensione arteriosa
Aliguria ed e%entuale riten"ione
=demi locali""ati da riten"ione idrica
Proteinemia normale
)roteinuria! pre%alenteB massi%a /T 1g/die1
2poproteinemia! U2B5 g/die
1demi di%%usi BanasarcaE da perdita di proteine
8iten"ioneB oliguriaB lie%e ematuria
$alori patologici:
=maturia: T 528/mm
3
<eucocituria: T 5010 2@/mm
3
Proteinuria: lie%e !ino a 150mg/23hB gra%e oltre 1g/23 ore
@atteriuria: T 100000 colonie per ml
Ematuria Glomerulare (sindrome nefritica)
=maturia G l&emissione di sangue e glo6uli rossi con le urine. n et7 pediatrica Fuesta G una condi"ione molto
piN !reFuente che nell&et7 adulta.
PertantoB nel 6am6ino si considera come una anomalia urinaria asintomatica Fuando non %i siano altri segni o
sintomi suggesti%i di sindromi a carico di altri organi/apparati.
n prima istan"a G importante distinguere !ra:
ematuria microscopica: non %isi6ile a occhio nudo
ematuria macroscopica: urine a la%atura di carne o a !ondo di ca!!GB a seconda del tempo trascorso dal
sanguinamento
n caso di ematuria si %aluta:
=ntit7: test di 'ddis #am6urger. Conta degli elementi !igurati nel sedimento con camera di @urker.
)ta6ilire la pro%enien"a di ematuriaB se glomerulare o non glomerulare
1*5
(istinguere una ematuria da causa glomerulare da una eStraglomerulare G importanteB e si !a tramite di%ersi
parametri rica%a6ili dall&osser%a"ione del sedimento con microscopia a contrasto di !ase.
Carattere 1maturia ne%ritica 1maturia non glomerulare
2lo6uli rossi (e!ormati e !ratturati ntegri
Cilindri O 0
Coaguli di sangue 0 O
Proteinuria )pesso .o o minima
<eucocituria .o ) in corso di in!e"ione
@atteriuria .A )pesso )
)egni associati =demi e ipertensione ColicaB disuriaB stranguria
=ssa puK indicare la seFuela di glomerulone%riti acute post<in%ettive pregresseB oppure la presen"a di
malattie glomerulari di %ario tipo:
Malattia di @erger
2. mem6rano proli!erati%a
2. mem6ranosa
2) segmentaria !ocale
2. in corso di:
<=)
$asculiti /)#1
=& importante sapere che alcune !orme /'lportB @ergerB )#1 hanno episodi di macroematuria su
microematuria di 6aseB che sono scatenate da !logosi delle alte %ie respiratorie. l modo per distinguerle G
soprattutto l&anamnesi di lesioni associate alla 'lport o alla )#B oppure la diagnosi istologica per la @erger
Proteinuria glomerulare (sindrome nefrosica)
<a proteinuria puK essere:
<ie%e:
.on patologica _ !e66ricolaB s!or"iZ
Patologica _ tu6ulare o glomerulare
Massi%a con edemi
)empre _ glomerulopatia
<a sindrome ne!rosica G per!ettamente rappresentata dalla malattia a lesioni minimeI. n generaleB
comunFueB la proteinuria /elemento !ondamentale di una sindrome ne!rosica1 G una conseguen"a di un
incremento patologico della permea6ilit7 della mem6rana di !iltra"ione o della diminu"ione dei meccanismi
di riassor6imento /o di entram6i1.
<a proteinuria G considerata seletti%a Fuando il !iltroB se66ene troppo permea6ileB continua a sele"ionare le
proteine in 6ase a peso molecolare. =& non seletti%a Fuando piccole e grosse proteine passano in uguale
misura.
Per %edere la seletti%it7 della proteinuria non 6asta l&elettro!oresiB ma si de%ono con!rontare le Fuantit7 di
proteine !iltrate con la concentra"ione ematica.
=sistono Fuindi due indici:
2ndice di Cameron! Clearance g2/Clearance della tras!errina
2ndice di 0c Lean! clearance 'l!a2macroglo6ulina/clearance tras!errina
+ali indici sono entram6i positi%i per proteinuria non seletti%a se il rapporto G superiore a 0B1.
<e stigmate cliniche sono:
2poproteinemia con in%ersione del rapporto '/2 %isto che si %eri!ica soprattutto perdita di al6umina in
particolare Fuando il danno glomerulare G limitato /proteinuria seletti%a coin%olge soprattutto al6umina
90000 e tras!errina *90001 ma si puK anche a%ere perdita di glo6uline se il danno G piN marcato e Fuindi
passano il !iltro glomerulare anche proteine di peso molecolare piN alto
1*9
poal6uminemia /al6uminemia minore di 3g/dl1 che determina ridu"ione della pressione oncotica con
l&insorgen"a di edema discrasico generali""ato
itenzione di 4aO do%uta all&incrementata secre"ione di aldosterone mediata dall&incremento
dell&ormone antidiuretico secondaria all&ipo%olemia
iduzione del complemento e delle immunoglobuline che determina aumentata tenden"a alle in!e"ioni
soprattutto da germi capsulati gram O /sta!ilococchi e pneumococchi1 %isto che l&immunit7 umorale
rappresenta il principale meccanismo di di!esa %erso Fuesti micro6i
iduzione del %ibrinogeno per perdita attra%erso le urine e per presen"a del processo !logistico a li%ello
renale
)erdita di antitrombina 222 con aumentata suscetti6ilit7 alla trom6osi /stato di ipercoagula6ilit71 che
determina una !acile insorgen"a di complica"ioni trom6otiche o trom6oem6oliche /eS. +rom6osi dell&arteria
renale G molto !reFuente1
)erdita dei %attori di regolazione del metabolismo lipidico aumentata sintesi epatica di lipoproteine ed
alterato cata6olismo delle lipoproteine con incremento sierico di <(< e $<(< /in alcuni pa"ienti anche
diminu"ione delle #(<1B ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia /iperlipemia1 che determinano la presen"a
di un siero lattescente e l&aumentata suscetti6ilit7 all&aterosclerosi
Lipiduria con presen"a di corpi lipidici o%ali nelle urine che rappresentano le lipoproteine riassor6ite
dall&epitelio tu6ulare e poi li6erate insieme alle cellule degenerate
_ L'edema oltre all&aumento della pressione oncotica G do%uto anche a:
'umento del !attore antidiuretico
8iten"ione di .aO per aumentato riassor6imento tu6ulare secondario alla resisten"a all&ormone
natriuretico aumentato _ 2pertensione /raraB Fuando presente G un importante segno
prognostico negati%o1.
'umento dell&aldosterone
<&edema si mani!esta in modo caratteristico a li%ello perior6italeB do%e lo stroma connetti%ale G molto lasso.
_ )allore, astenia, anoressia e depressione. <a depressione segue la diminu"ione dell&atti%it7 tiroidea per
%ia della ridu"ione della glo6ulina che lega gli ormoni tiroidei.
' seguito della proteinuria si possono a%ere di%erse altera"ioni a carico del meta6olismo lipidicoB con
incremento del colesteroloB dei trigliceridi e delle #(<. <a rela"ione non G notaB ma pro6a6ilmente sono
implicate la perdita urinaria di apoproteina C e di <C'+ /che promuo%ono rispetti%amente la mo6ilita"ione
degli acidi grassi e la degrada"ione del colesterolo1
<e cause di proteinuria ne!rosica sono:
Malattie renali primiti%e /glomerulone!riti1
Malattie meta6oliche /dia6eteB amiloidosiB mieloma1
Malattie sistemiche /<=)B P'.B %asculiti1
Malattie circolatorie
)ostan"e ne!rotossiche /6ismutoB mercurio1
'llergie
n!e"ioni
2ra%idan"a e altre cause occasionali
Glomerulopatie primitive
)i distinguono in ne!riticheB ne!rosicheB miste
41F2T2C.1 02"T1 41F#"2C.1
2n postin!etti%a
2n rapidamente progressi%a
2n proli!erati%a !ocale di @erger
2. mem6ranoproli!erati%a
2. mem6ranosa
2. con ialinosi !ocale e
segmentale
2. a lesioni minime
6lomerulonefrite acuta post infettiva
.ella maggior parte dei casi compare dopo 103 settimane dall&in!e"ione dell&oro!aringe o della cute da parte
dello streptococco emolitico di gruppo ' /M12B ma anche 1B 3B 3-. l danno G pro%ocato da c circolanti
che si !ermano nella mem6rana 6asale.
1**
Pro!lie!era"ione mesangiale ed endoteliale
depositi di C nel mesangio e nella M@
proli!era"ione della M@ con &umps caratteristici
<a glomerulone!rite proli!erati%a di!!usa rappresenta il prototipo della sindrome ne!ritica essendo
caratteri""ata da oliguriaB ematuria tipicamente dismor!ica /ema"ie alterate di !orma poichL di origine
glomerulare1 con cilindri eritrocitari nelle urine, lieve ematuria, edema periorbitale ed ipertensione.
<&ematuria G solo ini"ialmente di tipo macroematuriaI e %iene sostituita in 30, settimane da ematuria
microscopica.
<&e%olu"ione della glomerulone!rite nei 6am6ini G %aria:
.el -*M dei casi si risol%e spontaneamente
.ell&1M dei casi e%ol%e nella !orma rapidamente progressi%a
.el 2M dei casi su6isce una lenta e progressi%a e%olu"ione a glomerulone!rite cronica con o sen"a recidi%e
del Fuadro ne!ritico atti%o /si ah un periodo di laten"a con una continua e progressi%a distru"ione di
glomeruli !ino all&insu!!icien"a renale cronica1
.egli adulti la prognosi G meno 6uonaB solo il 90M dei casi guarisce spontaneamente
8eperti di la6oratorio importanti per la diagnosi sono l&ele%a"ione del titolo degli anticorpi antistreptolisinici
/TA#" [ '6 anti0streptolisina A1 e l&ipocomplementemiaB perimmunoglo6ulinemia policlonale e la 6iopsia
glomerulare.
4on esiste una terapia speci%ica. mportante il trattamento sintomatico e di pre%en"ione dell&ipertensioneB
con:
riposo a letto
dieta: apporto idrico limitatoB restri"ione di sodioJ in caso di ipera"otemia ridurre l&apporto proteico
anti6iotici: non inter!eriscono con la malattia in attoB ma possono aumentare la rapidit7 di elimina"ione
del patogeno e interrompere il processo di crea"ione di anticorpi. )i usa penicillina retardB in caso di
allergiaB eritromicina.
6lomerulonefrite rapidamente progressiva
^ una !orma molto gra%e di glomerulone!rite che determina una sindrome ne!ritica con rapido e progressi%o
declino della !un"ione renale che esita in una insu!!icien"a renale irre%ersi6ile nel giro di settimane o mesi.
)i presume che Fuesto a%%enga Fuando la permea6ilit7 dei capillari glomerulari G tanto aumentata da
permettere il passaggio di !i6rina nello spa"io di @owman e Fuindi stimolare una intensa rea"ione
proli!erati%a.
=& una complican"a di di%erse 2. /anche della postin!etti%a1 e di altre condi"ioni renali /)#B <=)Z1
proli!era"ione dell&epitelio
stra%aso di !i6rina e !orma"ione di semlune che o6literano lo spa"io di @owman
distru"ione della M@
Cuesti processi sono di%%usiB globali e sincroni.
<a glomerulone!rite proli!erati%a di!!usa si mani!esta con i segni clinici di sindrome ne!ritica e generalmente
tende a progredire !ino alla se%era oliguria nell&arco di Fualche settimana.
+ipica G la presen"a costante di un normale livello di complementemiaB in tutte le !ra"ione
Terapia
(ialisi cronica o trapianto. <a terapia eparinicaB in alcune condi"ioniB pro%oca un rallentamento
dell&e%olu"ione della malattia.
=sistono protocolli di trattamento con eparinaB cortisoneB immunosoppressori.
6lomerulonefrite proliferativa focale &sindrome di 5erger)
Parleremo speci!icamente della 4e%ropatia ad 2=A o malattia di 7erger, che G una !orma di
glomerulone!rite caratteri""ata !ondamentalmente dalla deposi"ione a li%ello mesangiale di g'. <a malattia
1*,
colpisce i 6am6ini o i gio%ani adulti e si mani!esta 1<2 giorni /diagnosi di!!eren"iale con la 2. postin!etti%a1
dopo una in!e"ione della mucosa delle %ie respiratorieB gastrointestinali o urinarie.
proli!era"ione !ocale e segmentale del mesangio /assiale1
depositi mesangiali di g'
processo %ocale e segmentale, non sincrono
<a ne!ropatia da g' si mani!esta con Fuadri clinici %ari:
1maturia ricorrente /micro o macroscopica1 con periodi di inter%allo li6ero %aria6ile da 10 giorni ad
alcuni anni /spesso riesacer6a"ioni in corso di successi%i episodi in!etti%i1
"indrome ne%rite %ranca, con macroematuriaB non distingui6ile dalla clinica della 2. postin!etti%a.
l decorso G 6enigno nei pa"ienti pediatriciB con e%olu"ione alla guarigione spontaneaB mentre di%enta di tipo
lentamente progressi%o negli adultiB do%e nel 50M dei casi si instaura insu!!icien"a renale cronica nell&arco
di 20 anni.
Caratteristico l&incremento isolato delle g' siericheB al Fuale non si associa ipocomplementemia per %ia
della scarsa tenden"a delle g' a legare il complemento.
<a 6iopsia GB naturalmenteB risoluti%a.
Terapia
<a malattia non risponde al trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori: per FuestoB e per la sua
relati%a 6enignit7B non si !a terapia.
6lomerulopatia membrano proliferativa
^ una sindrome mista ne!ritica0ne!rosica caratteri""ata da una proli!era"ione pre%alentemente a carico del
mesangio /G detta in!atti anche glomerulone%rite mesangio<capillare1.
=& distinta in due tipi:
Tipo 2! si 6asa !ondamentalmente sull&atti%a"ione del complemento tramite la %ia classica cioG tramite gli
C depositati
Tipo 22! G presente nel siero di Fuasi tutti i pa"ienti il %attore ne%ritogeno C3 BC34eFE che si lega alla
C3con%ertasi della %ia alternati%a sta6ili""andola. l C3.e; G costituito da una g2 che rappresenta
pro6a6ilmente un auto'6.
stologicamenteB si osser%a comunFue:
proli!era"ione intracapillare del mesangio
aspetto della parete capillare a binario di treno
ispessimento della M@
.el 95M dei casi si associa a sindrome ne!ritica mentre nel 35M dei casi a sindrome ne!rosicaB
alternati%amente puK presentarsi solo con ematuria o proteinuria asintomatica. L'ipocomplementemia con
deplezione del C3 6 costante.
ndipendentemente dalla modalit7 di esordio la malattia ha un decorso lentamente progressi%o e circa il 50M
dei pa"ienti %a in contro ad insu!!icien"a renale nell&arco di 10 anni.
n alcuni pa"ienti si puK a%ere e%olu"ione in glomerulone!rite rapidamente progressi%a.
)e66ene il complemento possa su6ire delle oscilla"ioni e tornare anche alla normalit7 in molti pa"ientiB non
torna mai alla norma dopo 30, settimane come in%ece accade nella 2. postin!etti%a.
6lomerulonefrite membranosa
1*-
^ la principale causa di sindrome ne!rosica nell&adulto /in!atti G rara nell&in!an"ia1 e rappresenta il prototipo
della sindrome ne!rosica.
<a maggior parte dei casi /,5M1 G idiopatica. >n 15M in%ece e secondario a:
Malattie in!etti%e
Malattie sistemiche autoimmunitarie /10M dei pa"ienti con <=)1
(ia6ete /nonostante il dott. @uoncristiani sostenga di nod1
.eoplasie
8ecidi%a di trapianto
2ra%idan"a
Cueste condi"ioni sono accomunate dal !atto di pro%ocare un'antigenemia persistente o la !orma"ione
continua di CC che sta alla 6ase della patogenesi della malattia /in!atti Fuesta mani!esta"ione si ha in
Fualsiasi !orma di malattia da siero1.
ispessimento della M@ ed endotelio
depositi su6epiteliali di C
protrusione della M@ a dente di pettine *spi:es+
in%ine sclerosi dei glomeruli
<a malattia in genere ini"ia con una sindrome ne%rosica che si instaura gradualmenteB e non raggiunge mai
una ecce"ionale gra%it7: la !un"ione renale di solito G solo modestamente compromessa.
.el 25M dei casi la prognosi G 6enigna mentre nel *5M dei casi la malattia G progressi%aB con un
peggioramento graduale !ino alla uremia terminale /dopo circa 10 anni1.
<a sintomatologia G Fuella tipica della sindrome ne!rosica in particolare sono presenti letargiaB anoressia
depressione e strie 6iancastre alle unghie.
<&ipertensione G poco e%idente.
Terapia
)teroidi e immunosoppressori sono piuttosto e!!icaci
6lomerulonefrite con ialinosi focale e segmentale
^ caratteri""ata da sclerosi di alcuni ma non tutti i glomeruli /!ocale1 in particolare (uelli iu5tamidollariB e
nei glomeruli colpiti solo una parte del ciu!!o capillare G coin%olta /segmentale1.
,00-0M Fuadro ne!rosicoB 10020M Fuadro ne!ritico.
Pro6a6ilmente G un !attore plasmatico come una citochina o una tossina circolante che %iene catturata in
"one di maggiore permea6ilit7 del glomerulo a causare il danno epiteliale.
distru"ione della M@ !ocale
aumento del mesangio
ialinosi con piccole gocciole lipidiche

Con la progressione della malattia un numero sempre maggiore di glomeruli %iene interessato e la sclerosi si
di!!onde all&interno di ogni glomeruloB tanto che il glomerulo !inisce per di%entare una s!era ialina. CiK porta
con il tempo ad una sclerosi totale dei glomeruli con ridu"ione del !lusso glomerulare che determina atro%ia
e sclerosi tubulare /alcuni tu6uli possono essere dilatati per compenso1.
)i mani!esta con una sindrome ne!rosica con intensa proteinuriaB lipiduria ed edema. .el -0M c&G anche
microematuria.
<&ipertensione arteriosa in !ase ini"iale non c&G praticamente mai.
<&episodio acuto si esaurisce in pochi giorniB ma resta una proteinuria signi!icati%a /che non signi!ica una
prognosi s!a%ore%oleB come in%ece si puK dire per la persisten"a di microematuria1.
=& caratteristica la normalit7 di tutte le !ra"ioni del complemento.
1,0
l 20M dei pa"ienti presenta una !orma a decorso rapido /sclerosi !ocale maligna1 che e%ol%e in insu!!icien"a
renale entro 305 anni. <a prognosi nei 6am6ini in%ece G migliore.
Terapia
'lcune !orme sono sensi6ili ai corticosteroidi: %eri!icare caso per caso.
6lomerulonefrosi con lesioni glomerulari minime
<a glomerulone!rosi lipoidea o malattia a lesioni minimeI G il prototipo della sindrome ne!rosica.
Colpisce pre%alentemente la prima in!an"iaB da 2 a 3 anniB predominan"a maschile.
Cuesta sindrome G caratteri""ata da:
=demi /anasarca1
Proteinuria /T 1g/23 ore1
Proteinemia U 9gM
'l6uminemia U 3gM
perlipemia
)i ha Fuando la perdita delle proteine in 23 nelle urine supera i 3mg/Eg /30 mg in un 6am6ino di 10 anni1.
dis!un"ione immunitaria /mediata da una citochinac1 che pro%oca la %aria"ione delle cariche anioniche
della M@ glomerulareB con iper!iltra"ione
!usione dei pedicelli dei podociti /patognomonico1 per lo stesso moti%o
assen"a di lesioni alla MA
.
podociti inoltre si presentano come meta6olicamente atti%i /aumento del meta6olismo delle sostan"e
!agocitate1
<e lesioni epiteliali sono re%ersi6ili con un&appropriata terapia con corticosteroidi.
.onostante la massi%a proteinuria /di tipo seletti%o1 la !un"ione renale rimane 6uona e non sono presenti
ipertensione ed ematuria.
)i ha un ottima risposta alla terapia con corticosteroidi /-0M1 anche se la patologia tende a recidi%are.
<esioni minime 'ltre !orme
="iologia 'ltera"ioni primiti%e della carica
elettrostatica delle M@B pro6a6ilmente
pro%ocate da cloni di + suppressor
a6erranti
mmunocomplessi
Patogenesi (anno glomerulare da lin!ochine (anno della mem6rana da C e atti%a"ione
del complemento
=matochimica fal6umina
gcolesteroloB <(#B trigliceridi
fg2
ggM
[ C3B C3
f C3BC3
=same urine al6uminuria
lipiduria
cilindri
proteinuria selettiva
al6uminuria
proteinuria non selettiva
spesso ematuria
cilindruria a66ondante
(iagnosi =sami ematochimici e urinari )olo 6iopsia renale
+erapia Attima risposta ai corticosteroidi $aria6ile
Microscopia ottica .egati%a Peculiare
mmuno!luorescen"a .egati%a g2B complementoB !i6rinogeno
Microscopia elett. ;usione dei pedicelli BpatognomonicoE .egati%a
1,1
+ipo ipersensi6ilit7 J $
Terapia
Prednisone 2 mg/Eg/die per 3 settimaneJ poi 1 mg a giorni alterni per altre 3 settimane.
'ggiungere potassioB %itamina (B calcio per il periodo del trattamento.
<e recidi%e si trattano nello stesso modo.
Glomerulonefriti secondarie
Sindrome di Schonlein0Henoch &peliosi reumatica o porpora anafilattoide)
$edi parte
6lomerulonefrite del -3S
$edi parte
Sindrome di 6oodpasture
Molto rara nell&in!an"iaB G una malattia prodotta dalla presen"a di anticorpi ri%olti contro il collagene di tipo
$B presente sia a li%ello della mem6rana al%eolo0capillare che di Fuella glomerulare.
=& pro6a6ile che Fuesti antigeni %engano esposti all&a"ione del ) dall&inala"ione di agenti tossici o
dall&a"ione di %irus. <a malattia ini"ia Fuasi sempre con sintomi polmonari e Fuindi il processoB con tutta
pro6a6ilit7B ini"ia negli al%eoli.
(al punto di %ista clinico si hanno:
=mottisi recidi%anti
Macroematuria con rapida instaura"ione di 8
)i %edono all&immuno!luorescen"a degli anticorpi anti mem6rana 6asale e inoltre ammassi lineari di C e
complemento.
)i tratta con steroidi e immunosoppressori com6inati. 'ncora meglio instaurare una plasma!eresi precoce.
'alattia policistica
l rene policistico esiste in due !orme:
2n%antile: trasmissione autosomica recessi%a _ sindrome ne%ritica
Adulta! trasmissione autosomica dominante _ ematuriaB ipertensioneB insu!!icien"a renale a partire
dalla pu6ert7
Sindrome di Alport
Malattia nella Fuale la glomerulone!rite !amiliare G associata a :
sordit7 ner%osa
disloca"ione del cristallino
cataratta posteriore
distro!ia corneale
maschi tendono ad essere colpiti non piN !reFuentementeB ma in modo piN gra%e delle !emmine. /eredit7
autosomica dominante con maggiore espressi%it7 nei maschi1.
<e altera"ioni renali sono causate da una sintesi di%ettiva di 07= a causa di eterogenee altera"ioni
genetiche /eS. 'ltera"ioni dei geni per il collageno di tipo $1.
<a malattia in genere si presenta con ematuria macro o microscopicaBassociata a cilindri eritrocitari.
sintomi compaiono all&et7 di 5020 anni e progrediscono %erso l&insu!!icien"a renale che si instaura tra i 20
ed i 50 anni.
l reperto urinario G Fuello di una glomerulone!rite emorragica recidi%ante. .on esiste terapia.
3maturia familiare benigna
Malattia a trasmissione dominante /rari casi recessi%a1B caratteri""ata da episodi di macroematuria
recidi%antiB che di%enta in seguito persistente.
1,2
=& perKB a di!!eren"a della sindrome di 'lportB li6era da complica"ioni a carico d altri organi e non
progredisce %erso l&insu!!icien"a renale.
GLOMERULONEFRITE CRONICA
PuK essere considerata come lo stadio terminale %erso cui e%ol%ono numerose malattie glomerulari tra cui:
glomerulone!rite rapidamente progressi%a
glomerulone!rite mem6ranosa
glomerulone!rite mem6ranoproli!erati%a
ne!ropatia da g'
glomerulosclerosi !ocale
glomerulone!rite poststreptococcica
'orfologia
reni sono simmetricamente ridotti di %olume ed hanno la super!icie corticale di%%usamente granulare a
causa dell&ipertro!ia dei glomeruli superstiti /anch&essi peraltro destinati alla sclerosi do%uta
all'iper%iltrazione Q importante meccanismo di progressione dell&8C indipendente dalla patologia di 6aseB
%edi capitolo su 8C1.
n se"ione la corticale G assottigliata e si osser%a un aumento del grasso peripel%ico.
glomeruli %anno incontro a ialinosi e si tras!ormano in masserelle eosino!ile e P') positi%e. <o spa"io
capsulare di @owmann si riempie di materiale ialino G costituito da proteine plasmatiche intrappolateB
matrice simil0mem6rana 6asale e collagene.
PoichL la glomerulone!rite si accompagna a ipertensione %i puK essere una cospicua sclerosi arteriosa o
arteriolare. )i puK anche osser%are una marcata atro!ia tu6ulare associata a !i6rosi intersti"iale ed
in!iltra"ione lin!ocitaria.
(linica:
2eneralmente la glomerulone!rite cronica si mani!esta insidiosamente e progredisce lentamente %erso
l&uremia.
n alcuni esistono sintomi aspeci!ici /asteniaB de6ole""aB dolori muscolari1B in alcuni casi in%ece la malattia
%iene scoperta per caso nel corso di un esame di routineB con proteinuria ed ipera"otemia.
<a maggior parte dei pa"ienti presente ipertensione, e a %olte le complican"e %ascolari e cere6rali portano il
pa"iente all&atten"ione.
)en"a una continua dialisi o il trapiantoB l&esito G la morte.
OSTRUZIONE URINARIA
Forma acuta
Astru"ione intraluminare
Compressione estrinseca
'lterata contrattilit7 do%uta a cause neurologiche come la spina 6i!ida
PuK essere mono o 6ilateraleB e in di%erse sedi:
Pielica
>reterale
$escicale
)otto%escicale
(ause congenite
Freterali! /alteB medieB 6asse1 stenosiB %al%oleB polipiB ureterocele
3escicali! neuropatieB di%erticoli
Fretrali! %al%oleB di%erticoli
(ause acuisite
perplasia prostatica 6enigna
.eoplasie 6enigne primiti%e /%escicaB uretraB prostata 1 e secondarie /uteroB %escicaB colon1
=mopatie /in!iltra"ioni leucemicheB coaguliB compressione lin!omatosaB precipita"ione di paroproteine1
1,3
;i6rosi retroperitoneale /traumiB %armaci come il propanololoB aneurismi1
$ascolari /aneurismiB %asi anomaliB %asculiti1
'genti 6iologici /schistosomiasiB +@CB actinomicosiB miceti1
.eurologiche
Astetriche e ginecologiche
Chirurgiche /ginecologicheB urogenitaliB generali1
Post trapianto /lin!oceleB urinomiB stenosiB coaguli1
Frolitiasi
.e!ropatia ostrutti%a da urato /precipita"ione nei tu6uli distaliB calcoli1
+utte le ostru"ioniB acute o cronicheB si accompagnano a stasiB con aumento della pressione e danno delle
strutture a monte. =& il rene a risentire di piN di Fuesta situa"ioneB con altera"ioni della sua !un"ione
temporanee o permanentiB a seconda della tempesti%it7 della rimo"ione dell&ostacolo. >na %olta che si
%eri!ica una ostru"ione al de!lusso di urinaB si %eri!icano in successione i seguenti e%enti:
'umento della pressione endoluminale rapido BipertoniaE dalla norma di 9B5 mm#g !ino anche a *0
mm#g 1 ora dopo l&ostru"ioneB con aumento della peristalsi dell&uretere /ipercinesia1
)ta6ili""a"ione dell&atti%it7 peristaltica /l&uretere si rende contoI dell&impossi6ilit7 di superare
l&ostacolo1. (alla 23W ora si raggiunge un %alore pressorio pari al 50M di Fuella della prima oraB che
rimane sta6ile per circa , settimane
+utta Fuesta atti%it7 pressoria ha delle conseguen"e nella !un"ione renale e sulla sua mor!ologia e !un"ione
0icroscopica
'ppiattimento della papilla e dilata"ione del ne!rone distale
n!iltrato monocitario intersti"iale e periglomerulare
'umento dello spa"io di @owmann
(ilata"ione e necrosi dei tu6uli collettoriB con appiattimento dell&epitelio tu6ulare
8idu"ione dello spessore della midollare e della corticale
0icroscopica
Progressi%a dilata"ione delle %ie escretrici alte
=dema renale con aumento di peso e atro!ia parenchimale Bsuccessivi l'uno all'altroE
Colore 6lu scuroB %enato del parenchima
0odi%icazioni sulla %unzione tubulare
P intraureterale e intrelo6ulare
8iassor6imento di sodioB acFuaB urea
0odi%icazioni della via escretrice
pertro!ia e iperplasia muscolare a monte dell&ostru"ione
Proli!era"ione di collagene alterata trasmissione dell&impulso miogeno distur6o della peristalsi Ble
%ibre muscolari si tras%ormano in %ibre connettivaliE
Cuando il collagene di%enta pre%alente sulla muscolatura la situa"ione G irre%ersi6ile. <a diminu"ione della
componente muscolare della parete produce una di%erticolosi %escicale.
4ell'uropatia ostruttiva alta si ha anche dilata"ione e allungamento dell&uretere che produce la !lessione
della parte 6assa di essoB ora so%ra66ondanteB condi"ione nota come inginocc&iamento ureterale.
Alterazioni funzionali
(iminu"ione della $;2
(iminu"ione del !lusso ematico renale /!ino anche al *5M1. 2l %lusso ematico diminuisce di piG della
3F=, e c'6 aumento della %razione di %iltrazione isc&emia relativa renina ipertensione
arteriosa sistemica
(iminu"ione della capacit7 di concentrare le urine /insensi6ilit7 all&'(#1
'ltera"ione di tutte le !asi del processo di controllo dell&eFuili6rio acido/6ase
1,3
'nuria ri!lessa del rene non interessato /atti%a"ione del simpaticoB !attore renotro!ico umoralec1
'eccanismi di compenso
'umento della pressione e della peristalsi
)tra%aso di urina negli spa"i peripel%ici o perirenali
8e!lusso pielo0caliceale /idrone!rosi cronica1
8e!lusso pielo0lin!atico /soltanto per ostru"ioni par"iali con 6assa pressione1
+ali meccanismi consentono il mantenimento della pressione di !iltra"ione glomerulare normale ed e%itano il
gra%e accumulo di cata6oliti nel sangue.
(linica
pertensione arteriosa
(olore /distensione della capsula1
nsu!!icien"a renale rapidamente progressi%a
=ritrocitosi /aumento =PA1
'nuria ri!lessa neurogena
Micro/macro ematuria
Proteinuria /raraB se presente re!lusso1
2lo6o %escicale
pertro!ia ureterale e %escica a colonne
Calcolosi e in!e"ioni da ulteriore danno parenchimale
l dolore G simile alla colica per l&ostru"ione acutaB mentre in%ece compare durante la min"ione se la causa G
un re!lusso. .ella stenosi del giunto pielo0ureterale compare in%ece dopo idrata"ione o per l&utili""o di
diuretici. l dolore puK anche mancare per l&ostru"ione par"iale monolateraleB che si determina lentamente.
Possono essere associati sintomi gastro<intestinali /ileo paraliticoB %omito1B per irrita"ione dell&uretere
n!e"ioniB pileone!riteB litiasi possono portare all&idrone%rosi.
Complicanze!
n!e"ioni urinarie resistenti o ricorrenti
Calcolosi in!etti%a
pertensione
Policitemia
'scite neonatale
(isuria /poliuria per ostru"ione monolaterale par"iale1
Colica renale
2iagnosi
<e altera"ioni prenatali sono asintomatiche /spesso molte altera"ioni congenite possono essere alla 6ase
dell&uropatia ostrutti%a1 e si %edono all&ecogra!ia materna
Cuelle postnatali si di%idono in acute e cronic&e!
Acute! dolore colicoB ematuria /rara1
Cronic&e! asintomatiche o paucisintomatiche: dolore gra%ati%oB disuria di grado %aria6ileB in!e"ioniB
ematuriaB calcolosi
#erapia
l primo o6ietti%o G la sal%aguardia delle %ie urinarie alte: se G possi6ile si ini"ia su6ito una terapia
conser%ati%aB ma se le condi"ioni del pa"iente sono molto alterate puK essere necessario rista6ilire la
!un"ione renale con un inter%ento e%acuati%o e poi ini"iare la terapia.
Catetere utile per ostru"ioni delle %ie urinarie 6asseB e successi%amente terapia delle condi"ioni che hanno
prodotto la stenosi /ad es. prostatite o calcolosi1
Pielostomia ecoguidata: catetere percutaneo che drena il 6acinetto renale
(opo una ostru"ioneB la diuresi aumenta in maniera tanto piN intensa Fuanto piN grande G il carico osmotico
di !luidi e suluti trattenuti. =& piN intensa dopo risolu"ione di una >A 6ilaterale o su rene unico.
.ella terapia occorre pre%edere Fuesto e instaurare un 6ilancio idrico ridotto per non prolungare l&iperdiuresiB
!acendo atten"ione a non disidratare il pa"iente.
Ostruzione urinaria cronica
1,5
.ella !orma ostrutti%a cronica] in%eceB gli e!!etti a lungo termine dell&'+ sono un aumento della
espressione del gene per il +2;06eta1B e un aumento della sintesi della matrice mesangiale. )i hanno inoltre:
;P8
$;2
P2 %asocostrittrici
osmolarit7 midollare /de!icit di concentra"ione dell&urina1
(anno strutturale anossico /da %asocostri"ione1
atti%it7 di trasporto degli elettorliti
(al punto di %ista clinico si osser%ano:
nsu!!icien"a renale progressi%a
pertensione
Poliuria insensi6ile all&'(# /dia6ete insipido ne!rogenico1
.atriuresi pronunciata
'cidosi
perkaliemia
percalcemia
MALATTIE RENALI INTERSTIZIALI (NEFRITI)
)i tratta di un gruppo eterogeneo di malattie che interessano i tu6uli e l&intersti"io molto di piN dei glomeruli
e dei %asi.
Possono essere di%ise in acute, caratteri""ate principalmente da edema intersti"ialeB in!iltrato di PM.B ed
aree sparse di necrosi delle cellule epitelialiB e da !orme cronic&eB in cui il Fuadro predominante e Fuello
della !i6rosi e dai danni ai di!!usi tu6uli /dilata"ioniB atro!iaB ispessimento della mem6rana 6asale1B e in cui
l&in!iltrato G rappresentato pre%alentemente da monociti.
<&e"iologia delle !orme acute e croniche puK essere la stessa. n alcuni casi gli agenti lesi%i agiscono in
maniera rapida o sono presenti in dosaggi molto altiB e allora si determina una !orma acutaB mentre in%ece in
altre situa"ioni l&agente agisce lentamente o a dosaggi 6assiB e il danno si estende in modo cronico.
l de!icit che si mani!esta spesso G aspeci!icoB e sia la 6iopsia che l&analisi del sedimento urinario non
permettono di e!!ettuare una diagnosi e"iologica esatta.
Eziologia
Agenti tossici! analgesiciB piom6oB anti6ioticiB me""o di contrastoB metalli pesanti
0etaboliti endogeni! uratoB calcioB caren"a di potassioB ossalatoB cisteinaZ
4eoplasie
0alattie immunitarie! ipersensi6ilit7 /acuta1B ):ogrenB amiloidosiB rigetto di trapiantoB estensione di
glomerulone!ritiB #$
3asculiti! ne!roangiosclerosiB aterosclerosiB anemia !alci!orme
0alattie ereditarie! ). di 'lportB malattie cistica midollareB rene policisticoB rene a spugna midollare
0alattie in%ettive! pielone!riti acute e croniche
Farmaci
Altro! radia"ioniB re!lusso %escico0ureterale
Nefropatia da agenti tossici
l rene G molto sensi6ile agli agenti tossiciB per tre moti%i:
8ice%e il 20M della gittata cardiacaB e Fuindi passano per il rene molti piN tossici di FualunFue altro
organo.
<a midollare e la papilla producono una concentra"ione intersti"iale di soluti molto ele%ataB e pur
rice%endo il 10M del P;8 sono la parte del rene piN %ulnera6ile al danno da tossici proprio per Fuesto
moti%o.
l p# acido di molte parti del tu6ulo puK modi!icare le caratteristiche di ioni""a"ione e solu6ilit7 di alcuni
compostiB con!inandoli nell&intersti"io e producendo Fuindi un danno maggiore.
1,9
)e66ene il rene sia %ulnera6ile agli insulti tossiciB accade spesso che essi si mani!estino tardi%amente e in
modo non speci!icoB e si de%ono diagnosticare con l&aiuto di dati anamnestici e occupa"ionaliB di!!icili da
raccogliere perchL spesso l&esposi"ione a Fuesti !attori G occulta.
Al contrario di molte altre condizioni, i tossici provocano un danno renale c&e puR regredire con la
semplice cessazione dell'esposizione.
Analgesici
-enacetina in associa"ione con acido acetilsalicilicoB paracetamolo o ca!!eina.
l danno si produce nella midollare. Cui in!atti il meta6olita paracetamolo si concentra di dieci %olte
all&interno dei %asa recta. =& proprio al loro interno che comincia il dannoB con una rea"ione in!iammatoria
che porta ad ischemia della papillaB necrosiB !i6rosi e in!ine calci!ica"ione.
8isulta protetti%a l&idrata"ione / la concentra"ione di paracetamolo1B e in%ece l&acetilsalicilato aumenta il
danno perchL disaccoppia la !os!orila"ione ossidati%a nei mitocondri renali e ini6isce la sintesi di P2=2B il
principale %asodilatatore renale.
Dosi tossic&e! 103 g/dieB oppure 2 Eg cumulati%i con altri analgesici. l peggioramento G graduale e
propor"ionale all&uso.
Dati caratteristici!
Piuria asettica /50M1
=maturia ed occasionalmente coliche renali /da incuneamento di !rammenti necrotici nella papilla renale1
'nemia non propor"ionale al grado di insu!!icien"a renale
Modesta proteinuria /U1g/die1
=CA0renale rile%a un pattern di calci!ica"ione a ghirlandaI attorno alla parte centrale del rene
!iombo
'ssocia"ione !ra 6am6ini che hanno assunto %ernici scrostate contenenti piom6o e adulti con insu!!icien"a
renale. <a%oratori dei metalli e dei colorantiJ uso di alcool distillato illegalmente !acendo uso di radiatori di
automo6ili.
l danno appare locali""ato pre%alentemente al tubulo prossimaleB con !i6rosi delle piccole arterie renaliB
atro!ia tu6ulare e degenera"ione cellulare /rigon!iamento dei mitocondri1. <a presen"a del piom6o induce un
aumento del riassor6imento dell&acido urico e i pa"ienti sono tipicamente iperuricemici. Cuesto pro%oca la
cosP detta gotta saturninaI. n!ineB la progressione della malattia G solitamente l&8C.
Sostanze esogene varie
Litio! terapia della depressione
Ciclosporina! danno renale acuto e cronico
Antibiotici! aminoglicosidiB am!otericina @
0ezzo di contrasto
1efropatia da urato
<a presen"a di alte concentra"ioni di urati nel sangue portano spesso ad una !orma rapidamente progressi%a
di ne!ropatiaB che G caratteri""ata dalla deposi"ione di cristalli di urato all&interno delle strutture escreti%e del
rene /tu6uliB calici e pel%i1. pa"ienti s%iluppano una !orma di 8' rapidamente progressi%a per
dell&ostru"ione dei due reni. .elle !asi precoci G possi6ile %edere cristalli di urato associati ad ematuria.
)e l&accumulo di urato G meno gra%e e prolungato nel tempoB si s%iluppa in%ece una ne!ropatia intersti"iale
ad andamento cronico detta nefropatia gottosa o uratica.
l danno anche Fui pre%ede una occlusione dei dotti da parte dei cristalli di uratoB ma risulta piN lentoB e
soprattutto si osser%a una deposi"ione di Fuesti cristalli anche nel parenchimaB do%e si induce una rea"ione
in!iammatoria importante e !i6rosi intersti"iale.
1efropatia da calcio
<&altera"ione piN precoce dell&ipocalcemia G una necrosi %ocale dei tu6uli prossimaleB ansa ascendente
collettore. Cuesta necrosi porta ad ostru"ione dei tu6uliB con stasi della preurinaB cosa che e !a%orisce la
precipita"ione di calcio anche nel parenchima. n!ine si osser%a in!iltrato di leucociti e !i6rosi.
l di!etto piN precoce dal punto di %ista clinico G l&incapacit7 di concentrare l&urinaB legata alla
compromissione dell&ansa ascendente.
1,*
Cueste condi"ioni possono spesso accompagnarsi a ne!rolitiasiB che contri6uisce al danno della malattia.
1efropatia da carenza di potassio
l de!icit prolungato di potassio pro%oca dapprima degenera"ione %acuolare delle cellule epiteliali del tu6ulo
contorto prossimaleB e poi ialinosi e !i6rosi del glomerulo.
'ltro importante e!!etto G il de!icit di concentra"ione delle urineB do%uto a danni dell&ansa di #enle e alla
ele%ata sintesi di P2. Cuesta poliuria pro%oca polidipsiaB aggra%ata dalle altera"ioni del cento ipotalamico
della sete che si %eri!icano nell&ipokaliemia.
1efropatie interstiziali associate a tumori
reni possono essere !reFuentemente sedi di metastasi da parte di numerosi tumori solidi e anche delle
leucemieB per %ia della ele%ata gittata ematica.
n%ece un aspetto peculiare non metastatico G il cosi detto rene da mieloma! si tratta di una serie di
altera"ioni tu6ulari che si %eri!icano nel corso del mielomaJ
+u6uli atro!ici con cilindri ialini eosino!ili intraluminali
.umerose cellule multinucleate giganti nelle pareti dei tu6uli e nell&intersti"i
Pro6a6ilmente la causa G la proteinuria di @ence VonesJ nei pa"ienti con mielomaB la disidrata"ione puK
pro%ocare la precipita"ione delle proteine e scatenare una 8C
Nefropatia da malattie immunologiche
1efropatia da ipersensibilit9
8ea"ioni di ipersensi6ilit7 a s%ariati !armaci /salicilatiB ;'.)B cimetidinaB ranitidinaB omepra"oloB
!luorochinoloniB penicilline e ce!alosporine1.
<e lesioni si concentrano nell&intersti"io risparmiando i glomeruliJ si osser%a in!iltrato di PM.B lin!ocitiB
plasmacellule ed eosino%ili. )i osser%a anche la deposi"ione di complemento e '@ lungo il 6ordo della
mem6rana 6asale.
)e il processo G gra%e si osser%a anche necrosi tu6ulare. (i solito si mani!esta dopo alcune settimane di
assun"ione di !armacoB con !e66reB eritema ed insu!!icien"a renale. sintomi tipici non si mani!estano
sempre.
<a proteinuria G modesta o assenteB con la signi!icati%a ecce"ione dei ;'.)B do%e puK dominare il Fuadro
clinico.
Sindrome di S:ogren
<a ne!rite tu6ulointersti"iale cronica G la principale mani!esta"ione renale e puK essere caratteri""ata da
lin!ocitosiB con Fuadro istologico molto simile a Fuello delle sali%ari. C&G piuria lin!ocitaria e lie%e
proteinuria
Amiloidosi
)e66ene sia pre%alentemente colpito il glomeruloB la por"ione dei tu6uli puK essere interessata da una acidosi
tu6ulare renale e da un dia6ete insipido ne!rogenoB pro%ocati dal danno a li%ello del tu6ulo.
n e!!etti molte glomerulone%riti si associano anc&e a danno tubulare. =& il caso ad esempio della ne!rite
lupica e delle ne!riti da '@B in cui le g reagiscono sia contro la M@ che contro i tu6uli.
Altre nefropatie
7eflusso vescicoureterale
<e componenti del danno renale da re!lusso sono dueB le in!e"ioni e il ristagno di urina che conduce alla
dilata"ione della pel%iB dei calici e dei tu6uli.
2li esiti sono tipicamente cicatri"ialiB con sclerosi dapprima dell&intersti"io e poi anche del glomerulo.
7adiazioni
l !attore patogenetico principale G l&ischemia indotta dalla radia"ione che pro%oca !i6rosi e necrosi delle
arteriole renale. l danno !i6rotico si estende anche al glomeruloB ai tu6uli e all&intersti"io.
+utte le !un"ioni renali %engono compromesse nel giro di poche settimane dall&irradia"ioneB con anuriaB
ipertensioneB anemia e proteinuria !ino alla ne!rosi.
Pielone!rite acuta
^ una !logosi acuta suppurati%a causata da in!e"ione 6atterica.
Condi"ioni predisponenti sono rappresentate da:
ostru"ione urinaria
1,,
congenita /mal!orma"ioni dell&uretere o del giunto pielo0ureterale o uretero0%escicale1
acFuisita /stenosi cicatri"ialiB neoplasie uroteliali o addominaliB displasia della tunica muscolareB
spasmo !un"ionaleB ipetro!ia prostaticaB ptosi renale con inginocchiamento dell&uretere1
mano%re strumentali a li%ello del tratto urinario Fuali cateteri""a"ioni
re!lusso %escico0ureterale
gra%idan"a /pro%oca !reFuentemente 6atteriuria1
$i possono essere 3 tipi di complican"e:
necrosi papillare corticale /di tipo coagulati%o1 !reFuente nei dia6etici e nei pa"ienti con ostru"ione
urinaria
pione%rosi Fuando %i G una ostru"ione delle %ie urinarie per cui l&essudato suppurati%o non puK essere
drenato e riempie la pel%i renaleB i calici e l&uretere
ascessi perirenali per estensione della !logosi purulenta attra%erso la capsula al tessuto perirenale
(opo l&episodio acuto si %eri!ica la guarigione attra%erso la !orma"ione di cicatrici che possono dare origine
a depressioni !i6rose sulla super!icie della corticale. Caratteristicamente la cicatrice pielone!ritica G associata
a in!iamma"ioneB !i6rosi e de!orma"ione del sottostante caliceB della papilla e della pel%i.
(linica
<&esordio G 6rusco caratteri""ato da dolore all&angolo costo0%erte6rale /2iordano positi%o1 e sintomi
sistemici di in!e"ione Fuali !e66re e malessere generali""ato. ;reFuentemente si hanno segni di irrita"ione
%escicale do%uta a cistite Fuali disuria e poliuriaB tenesmo e 6ruciore durante la min"ione.
<&ipertensione in%ece non si ha perchL non c&G diminu"ione della $;2.
-aboratorio
<&urina contiene molti leucociti /piuria1 e cilindri granulosi costituiti da PM. e cellule di s!aldamentoB la cui
presen"a indica interessamento renale poichL Fuesti si !ormano solo nei tu6uli.
.ella !ase acuta si ha proteinuria non glomerulare e cilindruriaB causata dal dis!acimento delle cellule
tu6ulari.
#erapia
<a pielone!rite acuta in genere ha una prognosi 6enigna ed i sintomi scompaiono dopo pochi giorni
dall&introdu"ione di una terapia anti6iotica adeguata.
6atteri tutta%ia possono persistere nelle urine e puK %eri!icarsi una recidi%a.
Pielone!rite cronica
^ caratteri""ata da una !logosi tu6ulo0intersti"iale e da cicatri""a"ione che coin%olge anche i calici e la pel%i.
^ una causa importante di 8CB la Fuale puK essere la prima mani!esta"ione nelle !orme rimaste inosser%ate.
PuK essere distinta in 2 !orme:
pielone!rite cronica ostrutti%a: G causata da una lesione ostrutti%a che determina in!e"ioni ricorrenti che a
loro %olta portano a ripetuti episodi di in!iamma"ione renale determinando cicatri""a"ioneJ la
malattia puK essere 6ilaterale come nelle anomalie congenite o monolaterale come nelle anomalie
acFuisite /eS. .e!rolitiasi1
pielone!rite cronica da re!lusso: G la !orma piN !reFuente associata a re!lusso cronico /congenito1 che puK
determinare un coin%olgimento di tipo unilaterale o 6ilaterale
l&ipotesi di una possi6ile P. cronica a6 ini"ioI G discussa.
(linica
<a pielone!rtie cronica ostrutti%a puK a%ere un ini"io insidioso o mani!estarsi con i sintomi tipici della
pielone!rtie acuta ricorrente.
<a !orma associata a re!lusso in%ece si presenta piN spesso con un ini"io insidioso e silente e la patologia
%iene scoperta tramite un esame di routine delle urine che e%iden"ia la presen"a di piuria o 6atteriuria.
<a perdita della capacit7 tu6ulare di concentrare le urine determina poliuria e nicturia.
<a comparsa di proteinuria imponente G un indice prognostico negati%o indicando la comparsa di
glomerulosclerosi !ocale.
2iagnosi
1,-
<a pielogra!ia mostra reni piN piccoli della norma spesso ridotti asimmetricamente di %olume con
caratteristico accorciamento e de!ormit7 del sistema dei calici.
MALATTIE RENALI VASCOLARI
Nefroangiosclerosi
Comprende 2 condi"ioni principali:
ne%roangiosclerosi benigna
ne%roangiosclerosi maligna
1efroangiosclerosi benigna
'ltera"ione presente a li%ello renale in corso di ipertensione arteriosa di tipo 6enigno caratteri""ata dal punto
di %ista anatomo Q patologico da arteriolosclerosi ialina.
<e lesioni renali si instaurano dopo circa un anno dall&insorgen"a dell&ipertensione e rappresentano una
conseguen"a della condi"ione sistemicaB solo successi%amente esse stesse contri6uiscono ad aggra%are il
Fuadro in un circolo %i"ioso irre%ersi6ile sen"a l&ausilio della terapia antipertensi%a.
$i sono in genere lie%i ridu"ioni del !lusso plasmatico renale ma la $;2 generalmente rimane normale o G
lie%emente ridotta !ino alle !asi a%an"ate della malattia. ComunFue raramente si arri%a all&8C poichL
l&ipertensione causa se%eri distur6i cardiaci e cere6rali che portano il pa"iente a morte prima.
$i puK essere poliuria a causa della ridotta !un"ionalit7 tu6ulare.
<a nicturia G do%uta la !atto che il rene rice%e un maggior !lusso ematico durante la notteB Fuando gli altri
organi sono meno %ascolari""atiJ Fuesta condi"ione si %eri!ica anche nello scompenso cardiaco moderatoB in
cui in!atti la nicturia G un sintomo precoce.
1efroangioscerosi maligna
^ una malattia renale associata ad una !ase di ipertensione maligna o accelerata.
Cuesto tipo di ipertensione si puK instaurare in un indi%iduo precedentemente normoteso o puK so%rapporsi
ad una preesistente ipertensione maligna.
stologicamente sono presenti 2 tipi di lesione:
necrosi %ibrinoide delle arteriole che appare come una lesione granulare eosino!ila della parete %asale
che si colora con i coloranti speci!ici per la !i6rina e inoltre presenta un in!iltrato in!iammatorio a
carico della parete che d7 origine al termine di arteriolite necroti""ante
arteriolite proli%erante delle arteriole interlo6ulari caratteri""ata da un ispessimento dell&intima causato
dalla proli!era"ione di cellule allungate disposte concentricamenteB cellule muscolari lisceB insieme a
!ini strati concentrici di collageno /aspetto a 6ul6o di cipollaI1 che determina la cosiddetta
arteriolosclerosi iperplastica
Cueste altera"ioni determinano un restringimento considere%ole di tutti i lumi %ascolari causando ischemia o
in!arto nelle aree da essi irrorate.
<&ischemia a li%ello renale determina atti%a"ione del sistema renina0angiotensinaB aggra%a l&ipertensione
tramite la %asocostri"ione e l&iper%olemia pro%ocata dall&aumentato rilascio di aldosterone.
<&incremento della pressione determina danno a li%ello dell&endotelio trom6osi piastrinica e coagula"ione
disseminata che danno luogo ad ischemia contri6uendo a perpetuare il circolo %i"ioso dell&iperreninemia
persistente.
'll&ini"io del rapido innal"amento pressorio /%alori di P'( T 110 mm#g1 si instaura una spiccata
proteinuria ed ematuria microscopica che successi%amente progrediscono %erso l&insu!!icien"a renale.
Stenosi dellarteria renale
^ una causa relati%amente rara di ipertensione de!inita ipertensione chirurgica poichL puK essere guarita
tramite trattamento chirurgicoB risoluti%o nel *00,0M dei casi.
<a causa piN !reFuente di stenosi dell&arteria renale /*0M dei casi1 G l&occlusione da parte di una placca
ateromasica posta all&origine dell&arteria: la placca G di solito di tipo eccentrico spesso con trom6osi
so%rapposta. +utta%ia la stenosi puK anche essere pro%ocata dalla displasia !i6romuscolare dell&arteria renale.
1-0
l restringimento del lume arterioso determina secondo un meccanismo consueto ischemia renale con
atti%a"ione del sistema renina0angiotensina e conseguente ipertensione sistemica.
Microangiopatia trombotica
8appresenta un gruppo di malattie caratteri""ate da trom6osi delle arterie interlo6ulariB delle arteriole
a!!erenti e dei glomeruli associata a necrosi ed ispessimento delle pareti %asali.
3ziopatogenesi
meccanismi patogenetici sono rappresentati dal danno endoteliale e dalla trom6osi intra%ascolare. !attori
scatenanti possono essere:
endotossine e citotossine 6atteriche
citochine
%irus
'6 anti0endotelio
=ssi agiscono !ondamentalmente tramite il denudamento della parete endoteliale e la diminuita produ"ione
di prostaglandine ed ossido nitrico /che normalmente determinano %asodilata"ione e ini6iscono
l&aggrega"ione piastrinica1 aumentando Fuindi la %asocostri"ione e l&aggrega"ione piastrinica.
(linica
)ono presenti anemia emolitica microangiopaticaB trom6ocitopenia e insu!!icien"a renale.
1-1
PARTE QUARTA
PATOLOGIA DELLAPPARATO RESPIRATORIO
1-2
http://www.hackmed.org hackmed@hackmed.org 1-3
CAP 1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
^ una sindrome clinica do%uta all&ine!!icien"a della !un"ione respiratoria che si mani!esta tramite
l&incapacit7 di mantenere i gas respiratori in concentra"ioni normali.
<&insu!!icien"a respiratoria %iene %alutata in 6ase alle concentra"ioni dei gas ematici nel sangue arterioso.
<a normale concentra"ione di ossigeno a li%ello arterioso G pari a 103 mm#g a li%ello dei capillari polmonari
e -5 mm#g a li%ello dei tessuti peri!ericiB una sua ridu"ione determina ipossiemia.
Con%en"ionalmente si de!iniscono diagnostici di insu!!icien"a respiratoria %alori di p#2 T 8, mm.g
<a normale concentra"ione di anidride car6onica nel sangue arterioso G pari a 30 mm#g un suo incremento
determina ipercapnia.
)i de!iniscono diagnostici di insu!!icien"a respiratoria %alori di pC#2 C 4K mm.g.
<&insu!!icien"a respiratoria puK essere classi!icata in:
Tipo 2 o parziale caratteri""ata esclusi%amente da ipossiemia
Tipo 22 o globale caratteri""ata da ipossiemia e ipercapnia o ipocapniaB che si puK ulteriormente
distinguere in:
compensata Fuando il P# rimane normale per inter%ento di meccanismi di compenso /tamponi ematiciB
%aria"ioni della %entila"ioneB rene1
scompensata Fuando si associa a %aria"ione del P# come acidosi o alcalosi per compromissione dei
meccanismi di compenso o perchG Fuesti non hanno a%uto ancora il tempo di inter%enire
2nsu%%icienza polmonare do%uta ad altera"ione del parenchima polmonare che determinano ridu"ione
degli scam6i gassosi soprattutto a carico dell&ossigeno che G caratteri""ata da ipossiemia mani!esta
insu%%icienza di pompa do%uta a cause eStrapolmonari che determinano ridu"ione della %entila"ione che
G caratteri""ata da ipossiemia accompagnata anche da ipercapnia
Possiamo inoltre distinguere in 6ase alla rapidit7 di insorgen"a e alla gra%it7 delle altera"ioni
emogasanalitiche:
insu%%icienza acuta
=& la !orma se%era determinatasi in un arco temporale molto 6re%e.
Cualora sia caratteri""ata da ipercapnia si accompagna sempre a acidosi scompensata in Fuanto i meccanismi
di compenso non hanno tempo per entrare in a"ione.
Cause sono:
edema polmonare acuto
em6olia polmonare massi%a
pneumotorace iperteso
polmoniti
'8()
insu%%icienza cronica
=&una !orma a piN lenta insorgen"a e in genere associata ad una minore se%erit7 del Fuadro clinico.
Cause di insu!!icien"a cronica sono:
disordini del controllo %entilatorio
a!!e"ioni della parete toracica
malattie neuromuscolari
malattie del parenchima polmonare /@PCAB intersti"iopatieB pneumoconiosiB em6olia polmonare ricorrente1
insu%%icienza cronica riacutizzata
Eziopatogenesi
1-3
<e cause di insu!!icien"a respiratoria possono essere distinte in 3 gruppi:
alterazione del rapporto ventilazione<per%usione
caratteri""a in modo %aria6ile tutte la !orme di patologia polmonare di!!usa.
iduzione 3DH /ridu"ione della %entila"ione1 determina sia ipossiemia che ipercapnia
Aumento 3DH /ridu"ione della per!usione1 determina solo ipossiemia in Fuanto %isto che la
di!!usi6ilit7 della CA2 G 200 %olte maggiore di Fuella dell&ossigeno anche in condi"ioni di
ridotta per!usione gli scam6i sono su!!icienti
s&unt venoarterioso Bdestro<sinistroE
rappresenta la condi"ione di estrema ridu"ione del rapporto $/C
alterazione della di%%usione alveolo<capillare dei gas
cause di altera"ione della di!!usione sono la !i6rosi polmonareB la polmonite intersti"iale e l&edema
polmonare.
ipoventilazione alveolare
do%uto a cause eStrapolmonari o a malattie polmonari o della ga66ia toracica che comportano un incremento
delle resisten"e polmonari al !lusso o un&altera"ione della meccanica respiratoria con incremento del la%oro
respiratorio e Fuindi !atica ed esaurimento !un"ionale dei muscoli.
<&insu!!icien"a respiratoria si instaura per gradi successi%i:
insu!!icien"a latente: si instaura solo dopo s!or"o
insu!!icien"a mani!esta: si instaura anche a riposo con ipossiemia sen"a ipercapnia
acidosi compensata: caratteri""ata da ipossiemia con ipercapnia e P# normale gra"ie ai meccanismi di
compenso : iper%entila"ioneB tampone ematicoB incremento del riassor6imento renale di #CA
3
0
acidosi scompensata: con ridu"ione del P#B ele%ato incremento della pCA2 e con ridotta dispnea
coma car6onarcotico
Clinica
)intomi legati all&ipossiemia:
Cianosi [ colora"ione 6luastra delle mucose della cute e del tetto ungueale
3asodilatazione peri%erica indotta dall&ipossia e e%entualmente dall&acidosi
tachicardia ri!lessa e incremento della pressione arteriosa a causa dell&e!!etto del ri!lesso 6arocetti%o sul
sistema cardio%ascolare
+ur6e del ritmo cardiaco /aritmie1
3asocostrizione ipossica polmonare con incremento della resisten"a delle arteriole precapillari che
tende a di%entare irre%ersi6ile e a portare al cuore polmonare cronico in caso di ipossia cronica
)oliglobulia determinata dall&ipossia renale cronica che determina un incremento di eritropoietinaB
determina un incremento della %iscosit7 ematica peggiorando l&ipertensione sistemica e polmonare e
rallentando il !lusso a li%ello tessutale con conseguente ulteriore ridu"ione dell&apporto di ossigeno /il
trasporto medio di ossigeno in!atti cresce in !un"ione dell&ematocrito !ino ad un determinato punto
poi decresce a causa dell&incremento della %iscosit71
Dispnea determinata dall&incremento della %entila"ione
Turbe neurologic&e come distur6i dell&atten"ioneB dell&umoreB incoordina"ione motoriaB agita"ione
psicomotoria e insonnia
)intomi legati all&ipercapnia:
'lternan"a del ritmo del respiro tra giorno e notte
espiro periodico
)onnolen"a diurna
per%entila"ione con dispnea
3asodilatazione renale e coronarica
3asodilatazione cerebrale che determina incremento della !iltra"ione del liFuor e Fuindi aumento
della pressione endocranica
Ce%alea %rontale gravativa che compare soprattutto al mattino presto e scompare durante il giorno
+remori continuiB tur6e sensorialiB distur6i dell&eFuili6rioB o6nu6ilamento del sensorio !ino al coma
car6onarcotico
1-5
<&ipercapnia G un !orte stimolo alla %entila"ione e pertanto puK determinare dispnea in condi"ioni acute ma
Fuando la situa"ione di%enta cronica la stimola"ione della %entila"ione %iene meno e si ha ridu"ione della
dispnea.
<&iper%entila"ione a lungo termine determina un incremento del la%oro respiratorio non %iene tollerato a
lungo in Fuanto si instaura la cosiddetta !atica muscolare.
Diagnosi
$iene !atta tramite l&emogasanalisi arteriosa.
$engono monitori""ati:
)#2
)C#2
). ematico
Concentrazione di bicarbonati
CiK permette di %alutare oltre al grado di ipossiemia e ipercapnia anche la rapidit7 con cui l&ipercapnia si G
instaurata in 6ase al !atto che si G reali""ato un compenso su 6ase meta6olica /incremento del riassor6imento
di 6icar6onati1 o meno.
<&inFuadramento della patologia di 6ase che ha determinato l&insu!!icien"a respiratoria %iene !atto
attra%erso di%ersi esami strumentali:
)pirometria
=C2 /per e%iden"iare il cuore polmonare cronico1
=cocardiogramma
)cintigra!ia polmonare
'ngiogra!ia
Cateterismo cardiaco
<a Fuantit7 di urine emesse nella 23 ore G un indice dello stato di per!usione renale che puK essere ridotta per
un alterata portata cardiaca o per una %asocostri"ione renale.
PuK essere utile una %aluta"ione dell&a"otemiaB della creatinemia e degli elettroliti sierici.
>na iperkaliemia puK anche seguire all&acidosi per scam6io tra gli ioni EO intracellulari e gli ioni #O
eStracellulari.
=lementi preditti%i diurni dei distur6i notturni:
PA2 diurna U 90 mm#g
)atura"ione di A2 -0M
)onnolen"a diurna
!umo
Terapia
l trattamento dell&insu!!icien"a cronica G %olto !ondamentalmente a risol%ere la patologia di 6ase.
.ell&insu!!icien"a acuta o nella riacuti""a"ione dell&insu!!icien"a cronica il trattamento G %olto ad assicurare
una corretta ossigena"ione e a correggere l&e%entuale acidosi.
<a corre"ione dell&ipossiemia puK essere e!!ettuata tramite la somministra"ione di ossigeno
/ossigenoterapia1 attra%erso cannule nasali controllando il !lusso di ossigeno erogato o attra%erso maschere
che consentono di determinare la percentuale di ossigeno dell&aria inspirata la Fuale non de%e mai superare il
50M poichG percentuali superiori possono a%ere e!!etti tossici sulle strutture al%elolocapillari.
n alternati%a %iene utili""ata la ventilazione meccanica.
1-9
CAP 2 ATELETTASIA POLMONARE
Collasso di una por"ione di polmone precedentemente espansa.
PuK essere determinata da:
#struzione completa delle vie aeree /l&ostru"ione incompleta da luogo all&en!isema a %al%ola1
puK essere monolaterale o 6ilateraleB totale o locali""ata /lo6areB segmentaleB lo6ulare1.
<e principali cause sono:
tappo di muco /in corso di asma 6ronchialeB 6ronchiectasieB postoperatorioB 6ronchite cronica1
aspirazione di corpi estranei o coaguli
tumori polmonari
compressione estrinseca /lin!onodiB aneurismi1
Compressione dall'esterno del parenc&ima
le principali cause sono:
%ersamenti pleuriciB pneumotorace
edema polmonare
solle%amento del dia!ramma che comprime i lo6i in!eriori /eS. in caso di ascite1
massa mediastinica !logistica o neoplastica
cisti o tumore polmonare
<e atelettasie locali""ate di piccole dimensioni non comportano mani!esta"ioni cliniche e sono in genere
scoperte dall&8S torace o determinano complica"ioni in!etti%e.
<e atelettasie esteseB lo6ari o totaliB che insorgono acutamente si mani!estano con un Fuadro di insu!!icien"a
respiratoria acuta dominata da dispneaB tosse seccaB dolore toracico di tipo costritti%o e tur6e del ritmo
cardiaco.
Cuasi sempre compare anche !e66re a causa dell&instaurarsi di un processo in!etti%o so%rapposto
'll&esame o6ietti%o in caso di ostru"ione da cause intrinseche estesa l&emitorace interessato appare
ipoespanso e ipoespansi6ileB %i G ridu"ione o scomparsa del ;$+ e del murmure %escicolare e ottusit7 alla
percussione.
n caso di atelettasia da compressione da cause estrinseche in%ece l&emitorace G iperespanso e
ipoespansi6ile.
"egni radiologici di atelettasia lobare
(isloca"ione delle scissureB propor"ionale alla %aria"ione di %olume dello spa"io atelettasico. $i
sono altera"ioni delle scissure /come la conca%it7 in!eriore della grande scissura di destra1
indicati%e di atelettasia di un particolare lo6o.
8isalita dell&emidia!ramma interessato /specie nel lo6o in!eriore1
)postamento del mediastino %erso l&area atelettasicaJ la parte superiore del mediastino si sposta
nelle atelettasie superioriB %ice%ersa Fuella in!eriore.
perin!la"ione del polmone residuo dello stesso lato o del polmone controlaterale. l parenchima
iperdisteso si presenta trasparente con attenua"ione /per distan"iamento1 della trama
%ascolare.
(isloca"ione dell&ilo %erso l&aria atelettasica
8idu"ione dell&ampie""a degli spa"i intercostali per restringimentoI del parenchima
atelettasico. @isogna assicurarsi che non dipendano dalla scoliosi del pa"iente
'ssen"a del 6roncogramma aereo: nel contesto degli altri addensamentiB in!attiB si osser%ano sempreB per
contrastoB uno o piN 6ronchi che proiettano sopra la loro immagineB normalmente in%isi6ili. .ell&atelettasia
Fuesto non succede. Cuesto segno G importante nella diagnosi di!!eren"iale con le altre opacit7.N
mportante la pre%en"ione delle complican"e in!etti%e tramite antibioticoterapia.
Cuando possi6ile %iene e!!ettuata la rimo"ione della causa ostruente tramite broncoscopia
1-*
CAP 3 ASMA BRONCHIALE
^ una malattia in%iammatoria cronica ostruttiva nella Fuale coesistono 3 aspetti principali:
spasmo della muscolatura liscia 6ronchiale
edema e in!iamma"ione delle %ie aeree
essuda"ione intraluminale di muco e residui cellulari s!aldati
n indi%idui suscetti6ili Fuesta in!iamma"ione determina episodi di broncoostruzione di%%usa reversibile
spontaneamente o dopo terapia che si mani!esta clinicamente con:
dispnea espiratoria
si6ili
senso di costri"ione al torace
tosse
l&in!iamma"ione G inoltre responsa6ile di un incremento della responsi%it7 delle %ie aeree a di%ersi stimoli
aspeci!ici /iperreattivitA bronc&iale aspeci%ica1 che pur con gradi di%ersi caratteri""a tutta la %ita del
pa"iente.
n 6ase all&andamento nel tempo della 6rocoostru"ione G possi6ile distinguere:
asma accessionale intermittente in cui gli attacchi asmatici di 6re%e durata /da Fualche minuto ad ore1 si
risol%ono spontaneamente o inseguito a terapia medica e sono seguiti da periodi di remissione in cui il
pa"iente si presenta asintomatico
asma continuo caratteri""ato dal perdurare nel tempo di un certo grado di ostru"ione 6ronchiale
asma instabile caratteri""ato da una spiccatissima iperreatti%it7 6ronchiale che da luogo al caotico
susseguirsi di !asi di ostru"ione inter%allate da periodi di relati%a attenua"ioneB spesso e%ol%e %erso lo
stato asmatico
asma notturno caratteri""ato dal ricorrere dell&ostru"ione asmatica nella notte o nelle prime ore del mattino
a causa di:
posi"ione supina /il clinostatismo determina incremento del letto capillare1
sonno pro!ondo
a66assamento della temperatura
ridu"ione della %entila"ione e delle clereance muco0ciliare
aumento dell&atti%it7 %agale e ridu"ione dell&atti%it7 del .'.C
calo notturno di adrenalina cortisolo e istamina a causa del ritmo circadiano
esposi"ione ad allergeni presenti nel letto /acari1
stato di male asmatico caratteri""ato da ostru"ione di grado se%ero poco responsi%a alla terapia
6roncodilatatrice /dura oltre 12 ore sen"a miglioramento1 che rappresenta una condi"ione gra%e che
puK condurre entro 6re%e tempo all&insu!!icien"a respiratoria.

.ei paesi industriali""ati la pre%alen"a dell&asma G intorno al 3<KM.
<a mor6ilit7 G ele%ata mentre la mortalit7 G insigni!icante.
.ella maggior parte dei casi l&esordio della malattia a%%iene entro i primi 20 anni di %ita.
.ei casi ad esordio piN tardi%o la malattia in genere risulta piN se%era e meno re%ersi6ile.
Prima dei 10 anni M:;[2:1 poi M:;[3:2.
EZIOPATOGENESI
Classicamente l&asma G di%isi6ile in 2 tipi:
asma estrinseco
do%uto ad una rea"ione di ipersensi6ilit7 di tipo B comprende l&asma allergicoB l&asma pro!essionale e
l&aspergillosi 6roncopolmonare allergica.
)pesso l&anamnesi !amiliare e/o personale G positi%a per altre malattie allergiche Fuali riniteB orticaria o
ec"emaB !reFuentemente associate anche nel 6am6ino in esame. <&asma insorge per lo piN nell&in!an"ia o
nell&adolescen"a.
li%elli sierici di g= sono aumentati a causa di una predisposi"ione genetica /altera"ione del cromosoma
111.
1-,
asma intrinseco o idiosincrasico
do%uto a meccanismi non immuni tra cui l&esposi"ione a !armaciB sostan"e irritantiB stressB s!or"i o in!e"ioni.
.on !amiliarit7B nL associa"ione con altre malattie atopicheB li%elli sierici di g= normali
n genere la malattia si mani!esta in seguito ad una in!e"ione delle %ie aeree superioriB in un&et7 per lo piN
superiore a 25 anni.
.
n generale se l&insorgen"a della malattia G precoce la componente allergica tende a pre%alere mentre se la
comparsa G tardi%a l&e"iologia puK essere di tipo non allergico o misto.
Fattori causali /posti all&origine della malattia1:
%attori genetici
sono !ondamentali per Fuanto riguarda l&asma allergico in cui la predisposizione atopica G ereditata come
carattere autosomico dominante. <a costitu"ione atopica consiste nella predisposi"ione a produrre g= %erso
particolari 'g e causa le crisi asmatiche
Fattori allergici
=sistono numerosi allergeni che possono determinare gli attacchi asmatici: acari della po%ereB pollini
/attacchi asmatici stagionali legati al periodo di !ioritura della pianta Q l&allergia ai pollini interessa i 6am6ini
di almeno 509 anniB poichL %iene acFuisita in almeno 303 stagioni1B allergeni di origine animale /caniB gattiB
ca%alli1B miceti o mu!!e /periodo in%ernale1
Fattori %armacologici
;armaci che possono indurre l&attacco asmatico sono i bloccanti.
FA4" ed in particolare l&acido acetilsalicilico ini6endo la %ia ciclossigenasica del meta6olismo dell&acido
arachidonico poten"iano la %ia alternati%a lipossigenasica con produ"ione di leucotrieni.
'nche i sol%iti possono promuo%ere la genesi dell&asmaB essi sono utili""ati nell&industria !armaceutica o
alimentare come conser%anti o come disin!ettanti.
Fattori in(uinanti
'nche gli inFuinanti atmos!erici come o"onoB diossido di a"oto e diossido di "ol!o in condi"ioni climatiche
che !anno aumentare la loro concentra"ione.
Fattori scatenanti /responsa6ili dell&insorgen"a degli attacchi asmatici acuti poichL in grado di stimolare
la ipereatti%it7 6ronchiale aspeci!ica1
1sercizio %isico
<&iperventilazione induce una perdita di calore e di umidit7 delle %ie aeree che determina disidrata"ione la
Fuale stimola i recettori %agali /asma da s%orzo1
2n%ezioni delle vie aeree
)ono gli stimoli che piN !reFuentemente sono in grado di riacuti""are le mani!esta"ioni sintomatologiche
dell&asma.
<e in!e"ioni in particolare %irali in!atti determinano lo s%iluppo di una intensa risposta in!iammatoria
caratteri""ata da un aumentato numero di leucociti e eosino!ili.
noltre l&in!e"ione altera la struttura dell&epitelio 6ronchiale !a%orendo la penetra"ione di agenti esterni e
a66assa la soglia di sensi6ilit7 dei recettori %agali su6epiteliali nei con!ronti delle sostan"e irritanti.
Fattori irritativi ambientali
'ria !redda e umidaB !umo di sigarettaB smogB gas di scarico.
Fattori emozionali
'giscono determinando iper%entila"ione.
'nche l&ansia legata alla paura dell&ascesso asmatico G in grado di !acilitare l&insorgen"a dell&ascesso stesso
creando un circolo %i"ioso.
e%lusso gastroeso%ageo
'gisce tramite 2 distinti meccanismi:
l&irrita"ione della mucosa eso!agea puK stimolare le termina"ioni %agali determinando un
ipertono vagale con risposta ri!lessa di 6roncocostri"ione
il materiale re!luito in eso!ago puK essere aspirato nelle %ie aeree determinando una risposta
irritativa diretta
1--
<&asma G pro%ocato da una ipereatti%it7 speci%ica /agli allergeni scatenanti1 e da una ipereatti%it7 aspeci%ica
/do%uta allo stato di sensi6ili""a"ione dell&al6ero respiratorio1.
<a genesi dell&asma puK dunFue essere legata ad una serie di tappe:
sensibilizzazione
G la condi"ione indispensa6ile al mani!estarsi della predisposi"ione all&asma.
<e cellule dendridiche della mucosa delle %ie aeree operano la presenta"ione dell&antigene ai lin!ociti + che
si di!!eren"iano nel !enotipo +h2 in grado di interagire con i lin!ociti @ stimolandoli alla produ"ione di g=.
reazione immediata
nel soggetto allergico sensi6ili""ato l&esposi"ione all&antigene scatena la produ"ione di g= le Fuali si legano
ai recettori ;C8 espressi sulla super!icie di 6aso!ili e mastociti determinando la li6era"ione dei mediatori
!logistici pre!ormati contenuti all&interno dei loro granuli e la sintesi di nuo%i mediatori a partire dall&acido
arachidonico.
Mediatori pre!ormati sono:
istamina determina 6roncocostri"ioneB incremento della permea6ilit7 %asale e della secre"ione ghiandolareB
ha a"ione chemiotattica per gli eosino!ili e eccita le termina"ioni %agali
%attore c&emiotattico per gli eosino%ili /=C;1
%attore c&emiotattico per neutro%ili /.C;1
serotonina
mediatori neosinteti""ati sono:
prostaglandine (2 e ;2 inducono 6roncocostri"ione e %asodilata"ione
leucotrieni C3 (3 e ;3 inducono prolungata 6roncocostri"ioneB aumento della permea6ilit7 %asale e della
secre"ione ghiandolare
)AF induce aggrega"ione piastrinica e rilascio di istamina e serotonina dai loro granuli
trombossano '2
enzimi proteolitici che determinano danno epiteliale
l risultato dell&a"ione com6inata dei di%ersi mediatori G rappresentato dalla 6roncocostri"ioneB
dall&incremento della produ"ione di muco e dall&edema secondario alla %asodilata"ione e all&incremento
della permea6ilit7 capillare.
)i ha inoltre l&apertura delle giun"ioni intercellulari che permette la penetra"ione dell&'g al di sotto
dell&epitelio do%e %engono reclutate altre cellule immuni con un meccanismo di ampli!ica"ione.
reazione tardiva
G una risposta in!iammatoria che non solo riesacer6a la 6roncocostri"ione ma determina anche l&iperreatti%it7
nel momento in cui la 6roncoostru"ione cessaB che G sostenuta soprattutto da eosino!ili. Cuesti li6rano:
proteina basica maggiore /M@P1
proteina cationica degli eosino%ili /=CP1
proteina J /=PH1
' determinare la rea"ione tardi%a contri6uisce anche la %logosi neurogena.
<a lesione dell&endotelio in!atti rende piN !acilmente accessi6ili agli stimoli le termina"ioni ner%ose non
mielini""ate /!i6re C1 del sistema 4A4C la cui stimola"ione da origine sia ad un ri!lesso mediato per %ia
%agale sia ad un ri!lesso assonico per cui in seguito a stimola"ione antidromica si reali""a il rilascio di
mediatori ad a"ione 6roncocostrittrice e !logogena /$P e sostan"a P1.
'lla 6ase dell&asma intrinseco sta l&iperreattivitA bronc&iale aspeci%ica che G caratteri""ata da una
risposta di spasmo a di%ersi stimoli della muscolatura liscia 6ronchiale.
'lla 6ase dell&iperreatti%it7 aspeci!ica sta l&esisten"a di altera"ioni di uno o piN meccanismi di regola"ione
del tono della muscolatura liscia 6ronchiale.
(i%ersi stimoli /soprattutto in!e"ioni %irali1 sono in grado di determinare %logosi con altera"ione
dell&endotelio con riduzione della soglia dei recettori vagali la cui atti%a"ione determina 6roncocostri"ione.
200
l normale tono 6ronchiale G il risultato della regola"ione ner%osa e Fuella 6iochimica: pertanto
l&iperreatti%it7 6ronchiale puK essere data da iperreattivitA colinergica /congenita o acFuisita1 o
iporeattivitA adrenergica /congenita o acFuisita1.
CLINICA
<a broncostenosi determina un incremento delle resisten"e al !lusso nella %ie aeree che si mani!esta
soprattutto in corso di espira"ione e determina un incremento del la%oro respiratorio.
<a sintomatologia dell&asma G caratteri""ata dalla triade:
dispnea pre%alentemente espiratoria con tachipneaB espira"ione prolungata e costri"ione toracicaB
messa in opera dei muscoli respiratori accessori
tosse ini"ialmente sti""osa e non produtti%a poi produtti%a
sibili udi6ili soprattutto in espira"ione
G presente cianosi del prola6io e delle estremit7 e tachicardia.
la presen"a nel 6am6ino di distur6i gastroenterici puK essere indicati%a di allergia al latte %accino
<a !ine dell&attacco G di solito contrassegnata dalla comparsa di tosse produtti%a con espettora"ione di tappi
di muco a stampo /spirali di Curschman1
all&esame obiettivo!
ispe"ione: durante l&inspira"ione rientramento degli spa"i intercostali e so%racla%eariB impiego dei
muscoli respiratori accessoriJ nell&asma cronico de!orma"ioni toraciche pseudo0rachiticheB per la
presen"a di en!isema
palpa"ione: ;$+ /assente
percussione: l&iperin!la"ione determina iper%onesi e abbassamento delle basi polmonari
ausculta"ione: permette di rile%are i tipici rumori aggiunti da stenosi 6ronchiale: %isc&i e sibili.
<&intensit7 di Fuesto reperto G espressione del grado di se%erit7 della 6roncoostru"ioneB tutta%ia Fuando
l&ostru"ione G %eramente serrata la %entila"ione G a6olita e con essa cessano i rumori respiratori.
n Fuesti casi il silen"io auscultatorio costituisce un segno prognostico negati%o.
$i possono essere segni di impegno dei muscoli accessori della respira"ione reclutati per superare il note%ole
carico resisti%o.
mportanti sono anche i segni cardio%ascolari Fuali la tac&icardia ri%lessa /per ri!lesso chemiocetti%o1 e il
polso paradosso do%uto all&a66assamento note%ole delle pressione intrapleurica necessario per superare le
note%oli resisten"e al !lusso.
.el corso degli ascessi gra%i possono anche comparire ipossiemia e cianosi.
DIAGNOSI
'll&anamnesi %anno ricercate in!orma"ioni sull&am6iente in cui %i%e il 6am6ino /casaB asiloB scuolaZ1B con
particolare atten"ione al tipo di arredamento. 'ltrettanto utile G chiedere se so!!re di altre malattie allergicheB
epoca e modalit7 di insorgen"a dei distur6iB l&e%entuale stagionalit7 e la presen"a di e%entuali !attori
scatenanti.
<a %aluta"ione clinica de%e essere integrata da Fuella spirometrica che consente di determinare il li%ello di
se%erit7 della ostru"ione e la sua re%ersi6ilit7 e l&esisten"a di una iperreatti%it7 nelle !asi di laten"a clinica.
<&inFuadramento !un"ionale comprende anche il monitoraggio delle %aria"ioni del grado di ostru"ione
6ronchiale durante tutta la giornata.
+ramite la spirometria G possi6ile misurare di%ersi indici:
capacit7 %itale /C$1 che risulta ridotta
%olume residuo /$81 che risulta aumentato
$=M) o ;=$1 che risulta ridotto ma in Fuantit7 minore della C$ da cui deri%a una ridu"ione dell&indice
di Ti%%enau
201
<a %aluta"ione spirometrica permette inoltre anche di costruire la curva %lusso<volume /utili""ando lo
pneumotacogra!o1 che G caratteri""ata da una ridu"ione del picco di !lusso /P=;1 e da una concavitA verso
l'alto della !ase discendente della cur%a che corrisponde all&espira"ione.
<a ridu"ione di !lusso si ha soprattutto nella seconda !ase della cur%a in cui la pressione transpolmonare non
G in!luen"ata dal la%oro respiratorioB Fui a causa dell&incremento delle resisten"e al !lusso %i G una maggiore
caduta della pressione endoal%eolare che determina una ridu"ione della pressione transpolmonare !ino alla
sua negati%i""a"ione che determina il collasso delle %ie aeree.
<a curva pressione<volume inoltre permette di %alutare la compliance polmonare che risulta aumentata a
causa dell&iperin!la"ione che riduce il ritorno elastico del polmone.
<a diagnosi di!!eren"iale con le di%erse patologie 6roncocostrutti%e /6ronchite cronica e en!isema1 %iene
!atta tramite il test di reversibilitA alla broncostruzione.
.ellRasma in!atti tipicamente l&ostru"ione G di tipo re%ersi6ile cioG regredisce dopo somministra"ione di un
6roncodilatatore tranne che nelle !orme croniche.
l test !armacodinamico di 6roncodilata"ione consiste nella %aluta"ione della %aria"ione degli indici
spirometrici e della cur%a %olume0!lusso dopo somministra"ione di un 6roncodilatatore /0agonista a 6re%e
durata di a"ione in genere il sal6utamolo1 rispetto ai %alori di 6ase.
<&iperreatti%it7 6ronchiale %iene %alutata tramite il test di broncostimolazione o broncoreattivitA.
<a risposta di 6roncocostri"ione nei con!ronti di stimoli !isici aspeci!ici Fuali aria !reddaB solu"ioni non
isotonicheB iper%entila"ioneB eserci"io !isico G del tipo tutto o nullaB cioG solo i soggetti iperreatti%i la
mostranoB mentre i soggetti normali non rispondono in alcun modo.
'l contrario la risposta nei con!ronti di mediatori chimici spasmogeni G dose dipendente in Fuanto indi%idui
normali la mostrano a dosi molto piN 6asse rispetto ad indi%idui iperreatti%i.
>tili""ando Fuindi un mediatore spasmogeno Fuale la metacolina /parasimpaticomimetico1 o l&istamina
somministrati per %ia aerosolica a dosi crescenti si possono %alutare le %aria"ioni della $=M) rispetto al
%alore di 6ase.
Per distinguere un soggetto normoreatti%o da uno iperreatti%o si %aluta la concentra"ione di mediatore in
grado di determinare una ridu"ione della $=M) del 20M.
)e dopo a%er raggiunto la dose soglia si continua ad aumentare la concentra"ione di mediatore si osser%a
che:
.el soggetto normale si ha una dose0soglia piN ele%ata ed una penden"a della cur%a dose0risposta
minore la Fuale a li%elli di ostru"ione medio0lie%i raggiunge un plateau oltre cui per Fuanto
cresca la dose la $=M) non si riduce ulteriormente
.el soggetto iperreatti%o la soglia G piN 6assaB la penden"a della cur%a G maggiore e Fuesta e il
plateau %iene raggiunto a li%elli di ostru"ione marcati o non puK essere raggiunto nel corso del
test perchL troppo pericoloso
Cuesto test oltre a permettere di distinguere il soggetti normoreatti%o da Fuello iperreatti%o /asmatico in !ase
di normalit71 permette di Fuanti!icare la gra%it7 della malattia asmatica in 6ase alla penden"a della cur%aB che
G crescente dall&asma lie%e %erso l&asma gra%eB e al li%ello del plateau.
l riconoscimento di una 6roncoostru"ione rapidamente ingra%escente /assen"a di plateau1 G un indice
prognostico negati%o in Fuanto identi!ica soggetti a rischio per e%enti 6roncostrutti%i gra%i che possono
anche essere !atali.
<&emogasanalisi durante gli attacchi asmatici e%iden"ia ipossiemia accompagnata da ipocapnia secondaria
ad iper%entila"ione ri!lessa /ri!lesso chemiocetti%o1B il reperto di una normocapnia non de%e trarre in inganno
ed essere ritenuto indice di miglioramento in Fuanto esso segnala il cessare dell&iper%entila"ione e dunFue
costituisce un indice prognostico s!a%ore%ole.
<a !ormula leucocitaria puK essere normale o mostrare ipereosino%ilia.
<&=C2 puK essere normale o mostrare tachicardia sinusale.
<&8H torace puK essere normale o mostrare segni di ipertensione.
202
n caso di asma allergico %anno !atte indagini allergologic&e: il pric? test G molto semplice da attuare: si
appoggiano sulla cute di%ersi estratti contenenti i piN comuni 'g e si scari!ica la pelle: il test G positi%o se
compare un pom!o di diametro T 3 mm dopo 20&.
n casi du66i si esegue una %aluta"ione radioimmunologica delle g= totali /PA.&81 e Fuella delle g= %erso
speci!ici allergeni /A0&81.
l test di pro%oca"ione speci!ico che consiste nell&inala"ione in aerosol di solu"ioni molto diluite di allergeni
%iene poco usato a causa della sua pericolosit7.
'llo scopo di de!inire le linee guida per il trattamento G stata !atta una stadia"ione in 3 li%elli:
livello 1. sintomi intermittenti di 6re%e durata /U102 %olte la settimana1B assen"a di sintomi nelle !asi
intercriticheB P=; o ;=$1 T,0M del teoricoB %aria6ilit7 U 20M
livello 2<3. riacuti""a"ioni T 102 %olte la settimana che in!luen"ano l&atti%it7 ed il sonnoB sintomi di asma
notturno T 2 %olte al meseB sintomi cronici che richiedono l&uso di 0agonisti a 6re%e durataB P=; o
;=$1 900,0M con %aria6ilit7 del 20030M
livello 4. riacuti""a"ioni !reFuentiB sintomi continuiB !reFuenti sintomi di asma notturnoB atti%it7 !isica
limitata dall&asmaB P=; o ;=$1 U90M con %aria6ilit7 T30M
Diagnosi di%%erenziale
la dispnea in corso di asma %a di!!eren"iata dalla dispnea cardiaca /cosiddetto asma cardiaco1 in Fuanto
Fuest&ultima migliora con la posi"ione sedutaB G caratteri""ata da un espettorato non %ischioso ma
trasudati"io schiumoso e rosato /do%uto all&edema polmonare1 e si associa non a si6ili ma a rantoli crepitanti
alle 6asi.
<&asma %a di!!eren"iata dalla 6ronchite cronica in cui non esistono periodi asintomatici e la tosse G presente
cronicamente anche se possono so%rapporsi !asi acute di dispnea espiratoriaB la tosse inoltre G tipicamente
produtti%a.
<&edema della glottide e le ostru"ioni organiche da corpo estraneo o da neoplasia si associano ad una dispnea
che G pre%alentemente inspiratoria e non espiratoria.
)rognosi
<a prognosi Fuoad %itam G 6uona in!atti solo raramente gli attacchi asmatici possono portare a morte.
<a prognosi Fuoad %aletudinem dipende dalla storia naturale della malattia comunFue a di!!eren"a di altre
patologie ostrutti%eB l&asma nella maggior parte dei casi non %a in contro a progressione in%oluti%a
mani!estando per tutta la %ita un carattere irregolarmente intermittente.
TERAPIA
<a terapia dell&asma comprende attualmente le seguenti classi di !armaci:
Corticosteroidi per %ia topica OOOO
@roncodilatatori OOO
+eo!illina OO
Cromoni O
'nti leucotrieni O
'ntistaminici 0
2 agonisti
=!!etto diretto di rilasciamento della muscolatura liscia nel 6ronco
ni6i"ione del tono del parasimpatico
ni6i"ione del rilascio di mediatori dai mastociti /ini6i"ione della P<'21
'umento della clearence mucociliare
(iminu"ione della permea6ilit7 %ascolare
)ono somministrati di solito per aerosolB piN raramenteB in pa"ienti con di!!icolt7 ad assumerliB per %ia orale
o MB con aumento degli e!!etti sistemici.
203
)i G passati da !armaci aspeci!iciB come l&adrenalinaB a agonisti seletti%i come l&isoproterenoloB !ino a 2
seletti%i come il salbutamolo.
"albutamolo e terbutalina! per %ia inalatoriaB e!!etto 6re%e /309 ore1 che si instaura in me""&ora.
"almeterolo! durata piN lungaB circa 12 oreB ma e!!etto che si instaura lentamente
.
l loro uso a scopo pro!ilattico G discusso in Fuanto !acilmente %anno incontro a !enomeni di downregulation
che limitano poi la loro e!!icacia nell&attacco acuto. )i G notato che l&uso di Fuesti !armaci in protocolli
terapeutici di associa"ione con glucocorticoidi diminuisce Fuesta downregulationB ma puK dare una
ipokaliemia poten"ialmente seria.
1%%etti collaterali!
.ell&asma hanno come e!!etto collaterale speci!ico il tremore, oltre agli e!!etti a%%ersi dei agonisti gi7
descrittiJ se usati erroneamente come misura pro!ilattica danno !acilmente tolleran"a /ine!!icacia
nell&attacco acutod1.
Farmaci xantinici
Composti come la teo%illina, la ca%%eina e la teobromina sono composti naturali !armacologicamente atti%i
usati a lungo nella cura dell&asma. )ono !armaci in declinoB che possono essere usati negli attacchi molto
gra%i e che hanno una basso indice terapeutico. )i tratta Fuindi di %armaci di seconda scelta o di
associazione con gli steroidi.
=siste allo studio anche la enpro%illina, che sem6ra a%ere minori e!!etti collaterali su rene e ).CB e una
durata d&a"ione piN 6re%e /t/2 [ 2 ore1. <a teo!illina G la piN potenteB seguita dalla ca!!eina.
Antimuscarinici
Principalmente usato G l&ipatropio bromuro, che %iene usato in associa"ione con agonisti e steroidi. Cuesto
!armacoB e l&analogo tiotropioB sono somministrati per %ia inalatoria ed hanno un e!!etto praticamente solo a li%ello
locale.
' di!!eren"a di altri antimuscariniciB l&ipatropio non diminuisce la clearence mucociliareB an"iB puK a%ere un e!!etto
6ene!ico diminuendo la secre"ione di muco.
=!!etto massimo dopo 30 minutiB che dura per 305 ore. .on passa la @@@
8ispetto all&atropinaB ha degli importanti %antaggi:
(urata d&a"ione piN lunga
'ssen"a di e!!etti sistemici
.on diminuisce la clearence mucociliare
Glucocorticoidi
.on presentando e!!etti di 6roncodilata"ioneB Fuesti !armaci non sono molto e%%icaci nella %ase immediata
dell'attacco asmatico. <a loro utilit7 perK G eccellente nel trattamento dell&asma cronico con una note%ole
componente in!iammatoria.
#anno molteplici e!!etti:
)timolano la sintesi di .=P e 'C= che diminuiscono la 6radichinina polmonare
8iducono la downregulation dei recettori 2
iducono la produzione di 2L3, la citoc&ina c&e promuove lo sviluppo dei mastociti, e il loro uso a
lungo termine riduce (uindi la sensibilitA bronc&iale agli allergeni.
<&a"ione si esplica circa dopo un&ora dalla somministra"ioneB a causa della loro atti%it7 pre%alentemente di
induttori della trascri"ione.
n genere %engono impiegati beclometasone e budesonideB che %engono somministrati per %ia inalatoria.
<&aerosol presenta dei pro6lemiB per Fuesto si hanno anche !armaci appositamente studiatiB come la
%lumesonide, %luticasone propionato, beclometasone dipropionato. #anno in!atti la caratteristica di essere
assor6iti per %ia oraleB ma di subire un enorme e%%etto di primo passaggio che rende la 6iodisponi6ilit7
orale molto 6assa. Cuesto G importanteB perchL la somministra"ione per aerosol richiede una corretta
coordina"ione !ra inala"ione e %apori""a"ioneB che G di!!icile da ottenere e Fuindi circa il -0M del !armaco
erogato %iene deglutito.
Cuesto perK non limita i danni che possono crearsi nel ca%o orale /candidosi e dis!onia1B che possono
comunFue essere ridotti dall&uso di opportuni adattatori
203
n sperimenta"ione ci sono gli steroidi dissociatiB una classe di composti come il buti5ocort 21
propionato, tiopredone, cicloesomide. Cuesti !armaci agiscono soltanto come repressori genici: hanno
Fuindi un minor e!!etto antin!iammatorioB ma sono Fuasi del tutto pri%i di e!!etti collaterali. primi risultati
non sono perK del tutto incoraggiantiB in Fuanto non G %ero che gli en"imi repressori sono responsa6ili solo di
e!!etti antin!iammatori e Fuelli induttori solo di e!!etti collaterali.
Cromoni
"odio cromoglicato e 4edocromil
)e66ene non se ne conosca 6ene il moti%oB esercitano un e!!etto di ridu"ione della risposta asmatica
immediata e tardi%aB che G massimo nei bambini. Per !ar Fuesto de%ono essere usati come terapia
pro!ilattica. <a loro a"ione G in genere a66astan"a 6landaB e si mani!esta con:
(iminu"ione dell&in!iltrato in!iammatorio
)ta6ili""a"ione delle mastcellule
ni6i"ione del rilascio di neuropeptidi
l meccanismo d&a"ione pare essere legato a due !enomeni:
ni6i"ione dell&atti%it7 dei ri!lessi neuronali a stimoli irritanti e delle !i6re C
'tti%a"ione di una proteina che ini6isce l&aumento di Ca
OO
intracellulare
)ono assor6iti molto poco per A) e %engono dati in genere per %ia inalatoria.
$engono usati nella pre%en"ione dell&asma lie%eB soprattutto nei 6am6iniB nei Fuali possono essere usati
anche come !armaci antin!iammatori sistemiciB nella terapia dell&asma in associa"ione a 2C /diminu"ione
del dosaggio1B come !armaci di seconda scelta nell&asma.
Antagonisti dei cistenil-leucotrieni
cistenil<leucotrieni BCLE sono il <+C3B (3 ed =3B che sono responsa6ili della 6roncocostri"ione e
dell&essuda"ione plasmatica. #anno e!!etto cioG sulla muscolatura liscia e Fuindi sono detti miotropici,
mentre il <+'3 e il @3 sono chemiotatticiB hanno e!!etti sulle cellule in!iammatorie e sono detti Fuindi
leucotropici.
C< %engono prodotti in grande Fuantit7 dal polmone in rela"ione a stimoli allergeniB e sono responsa6ili di
di%ersi e!!etti
@roncocostri"ione innescata da eserci"io !isicoB allergeniB !reddoB ana!ilassi
)timolo della mucosecre"ione
(iminu"ione della clearence mucociliare
=ssuda"ione
n commercio esistono gi7 303 composti che hanno atti%it7 di antagonisti recettoriali del CL. )ono !armaci
nuo%iB ancora in !ascia ' e molto costosiB come Eafirluncast, Pranlucast.
<a loro utilit7 G du66ia per il !atto che un dosaggio eFuie!!icace di glucocorticoidi non da appre""a6ili e!!etti
collaterali. )ono Fuindi !armaci molto 6uoni ma con scarsa e!!icacia.
Protocolli terapeutici dellasma
<&attacco di asma de%e essere trattato con 6roncodilatatori al 6isogno. <a pro!ilassi cam6ia a seconda della
gra%it7 dell&asma.
'ccesso lie%e: sal6utamolo /U 3 anni: 2 mg in aerosol in 2 ml di !isiologica ogni 2 hJ T 3 anni: 0B200B3
mg ogni 203 h1J in alternati%a sal6utamolo per os /ma l&e!!etto si ha solo dopo 900-0&1B !enoterolo
spra4 o trimetochinolo Q la terapia %a mantenuta per almeno 203 gg
'ccesso di media gra%it7: 0stimolantiJ teo!illina 509 mg/Eg ogni 9 hJ corticosteroidi /prednisone 1
mg/Eg in 203 somministra"ioni S osJ desametasone 0B2 mg/Eg1J se dopo 3 h si appre""a un
miglioramento si scalano le dosi soprattutto Fuelle dei corticosteroidiB altrimenti si passa a trattare
come l&accesso gra%e
'ccesso gra%e: 0agonistiJ terapia idratanteJ corticosteroidi /come sopra ma a dosaggi lie%emente T:
6etametasone 0B3 mg/Eg in 6olo e poi ogni 23 h in in!usione continua1J teo!illina /9 mg/Eg in 6olo
ini"ialeB poi amino!illina 1 mg/Eg/h S 509 hJ se c&G miglioramento si puK continuare con i soli
6roncodilatatoriJ tal%olta si rende necessaria l&ossigenoterapia con A2 umidi!icato e riscaldato a 5
ml/min
205
)i !anno emogasanalisi ripetuteB monitori""ando la ;8 e la ;C: se dopo 23 h i sintomi migliorano si passa al
trattamento come per l&attacco di media gra%it7.
Profilassi
Primaria: e%itare nella madre durante la gra%idan"a e l&allattamento ci6i poten"ialmente allergi""anti come
latte %accinoB uo%oB pesceB arachidiB crostacei. +ali ci6i %anno e%itati anche nel neonatoB che %a nutrito con
latte arti!iciale alternati%oI.
mportante la pro!ilassi am6ientale /puli"ia della casaB arredamentoB presen"a di animali1.
.ei soggetti che gi7 presentano sintomi si !a una pro!ilassi secondaria !armacologica:
sodio cromoglicato /3 inala"ioni/die1 oppure chetoti!ene /stesso meccanismo d&a"ione1
antistaminici
Santine /molto %alidi ma con 6asso indice terapeutico: tenden"a a dare %omitoB tachicardiaB con%ulsioni1
steroidi
immunoterapia speci!ica /indu"ione di anergia tramite inocula"ione )C dell&allergene1: applica6ile solo
se l&allergia G speci!ica
209
CAP 4 BPCO
^ uno stato di malattia caratteri""ato dalla presen"a di un ostruzione al %lusso delle vie aeree di tipo
progressi%o che puK essere par"ialmente re%ersi6ile e accompagnato da uno stato di iperreattivitA
bronc&iale.
^ una condi"ione clinica eterogenea che sta !ra due Fuadri estremiB Fuello della 6ronchite cronica e Fuello
dell&en!isema.
l denominatore comune della 6roncopatia cronica ostrutti%a G in!atti la limita"ione al !lusso delle %ie aeree
che G direttamente propor"ionale alla !or"a di ritorno elastico polmonare e in%ersamente propor"ionale alla
resisten"a delle %ie aeree.
>na ridu"ione di !lusso pertanto puK essere pro%ocata:
da una ridu"ione del ritorno elastico /come a%%iene in corso di en%isema1 per distru"ione della trama
elastica del polmone
per aumento delle resisten"e a causa della ridu"ione del cali6ro delle %ie aeree per rimodellamento
in!iammatorio /come a%%iene in corso di bronc&ite cronica1
CinFue sono i Fuadri clinici che si associano alla @PCA:
<a bronc&ite cronica semplice %iene de!inita come una patologia caratteri""ata da una a6norme
produ"ione di muco nell&al6ero tracheo6ronchiale che si mani!esta clinicamente con tosse produtti%a cronica
o ricorrente presente per la maggior parte dei giorni per un minimo di 3 mesi l&anno e per almeno 2 anni
consecuti%i.
<a bronc&ite cronica mucopurulenta rappresenta l&e%olu"ione della 6ronchite cronica in cui
l&espettorato ini"ialmente mucoso di%enta mucopurulento a causa della so%rapposi"ione di in!e"ioni
6atteriche.
<a bronc&ite cronica ostruttiva si %eri!ica Fuando l&ostru"ione delle %ie aeree a causa
dell&in!iamma"ione cronica di%enta irre%ersi6ile.
Per bronc&ite cronica asmatica si intende la !orma con crisi accessionali di dispnea e respiro si6ilante in
seguito ad in!e"ione delle %ie respiratorie o esposi"ione a sostan"e irritanti.
<&en%isema G una condi"ione mor6osa caratteri""ata da una dilata"ione a6norme degli spa"i aerei
distalmente al 6ronchiolo terminale che si associa ad una altera"ione distrutti%a delle pareti al%eolari sen"a
!i6rosi.
Mentre la 6ronchite cronica Fuindi G primariamente una malattia delle %ie aeree di condu"ioneB l&en!isema G
una malattia del parenchima polmonare che soltanto secondariamente determina una altera"ione delle %ie di
condu"ione.
<a distru"ione dei setti !i6rosi al%eolari in!atti determina una ridu"ione della tensione radiale che mantiene
per%i i 6ronchioli terminali.
Mentre la distru"ione della componente elastica polmonare G un !attore irreversibile le cause che
determinano la 6roncostenosi in corso di 6ronchite cronica sono !attori par"ialmente reversibili:
contra"ione e ipertro!ia della muscolatura 6ronchiale
distru"ione e o6litera"ione dei 6ronchioli terminali
ipersecre"ione di muco
neo!orma"ione e ipertro!ia delle ghiandole calici!ormi mucipare e mucose
Patogenesi
<a 6ronchite cronica e l&en!isema condi%idono gli stessi meccanismi patogenetici.
<&e"iopatogenesi si 6asa sul rapporto tra !attori aggressi%i esogeni e meccanismi di di!esa dell&organismo.
=siste in!atti una predisposi"ione indi%iduale alla malattia ma l&inter%ento di !attori esogeni G !ondamentale
per il suo s%iluppo.
Fattori di risc&io ambientali per la @PCA sono:
%umo di tabacco
in(uinamento atmos%erico
esposizione lavorativa a sostanze irritanti
20*
alcol
in%ezioni virali in etA in%antile
dieta povera di antiossidanti /%itamine 'BCB= che antagoni""ano l&antiproteasi1
%umo passivo in etA in%antile
sostanze ossidanti /idrocar6uri e nitrosamine1
;ra Fuesti !attoriB il piN importante G sen"a du66io il %umo di tabacco che determina altera"ioni delle %ie
aeree in di%ersi modi:
ipersecrezione mucosa: l&irrita"ione cronica determina ipertro!ia e iperplasia delle calici!ormi mucipare
e delle ghiandole mucose della sottomucosa con conseguente incremento della secre"ione mucosa
induzione della %logosi: il !umo richiama i macro!agi al%eolari e accentua la tenden"a al rilascio di
en"imi proteoliticiB radicali ossidanti e !attore chemiotattico per neutro!iliB che rilasciano ulteriori
Fuantit7 di proteasi e radicali dell&ossigenoJ
inattivazione delle antiproteasi: i componenti ossidanti del !umo agiscono sulle antiproteasi
riducendone l&atti%it7
alterazione dell'e%%icienza della clereance muco<ciliare che !acilita le in!e"ioni in particolare da
)treptococcus Pneumoniae e #aemophilus n!luen"ae
lesione dell&endotelio
paralisi del 6attito ciliare
perdita delle ciglia
incremento della densit7 delle secre"ioni
ridotta e!!icien"a della tosse
Fattori di risc&io costituzionali sono:
de%icit di 1<antitripsina
alterazioni di 1<antitripsina
de%icit ponderale alla nascita
in%ezioni virali precoci /adeno%irus1
atopia /g= ele%ate1
iperreattivitA bronc&iale
dis%unzione delle cellule neuroendocrine bronc&iali
;ra Fuesti !attoriB G importante soprattutto il de%icit di antitripsina! l&10antitripsina G una 10glo6ulina
prodotta dal !egato ad a"ione antiproteasica.
=ssa di!!onde dal sangue a li%ello dell&al%eolo do%e esercita la sua a"ione protetti%a nei con!ronti degli
en"imi ad a"ione proteasica rilasciati in particolare dai neutro!ili.
<a produ"ione di Fuesta proteina G posta sotto il controllo di 1 gene presente nel cromosoma 13 /locus
dell&ini6itore della proteasi P1 che G trasmesso come carattere mendeliano.
l -0M della popola"ione G omo"igote per il carattere M /!enotipo )2 001 che determina normali li%elli
sierici di en"ima /1.502 mg/ml1 e capacit7 di incremento di sintesi in risposta a opportuni stimoli. )ono
di!!usi poi l&allele ) /meno e!!icace nella produ"ione1 e Fuello ? /ancora meno e!!icace1.
<a presen"a di almeno un allele ? si associa ad una lie%e ridu"ione di sintesi dell&en"ima mentre l&omo"igosi
)2 // G caratteri""ata da note%ole ridu"ione dei li%elli sierici U0.5 mg/ml.
!enotipi )2 0"B )2 "" e )2 0/ sono caratteri""ati da un grado intermedio di presen"a di en"ima /0.501.5
mg/ml1.
Sviluppo della malattia
n genere la storia naturale della malattia G caratteri""ata da una cascata di e!!etti distrutti%i pro%ocati dagli
inFuinanti esterni nelle %ie aree. Cuesti danni si mani!estano progressi%amenteB in tre !asi:
bronc&ite cronica semplice: l&irrita"ione cronica del !umo e/o di inFuinanti atmos!erici determina una
irrita"ione cronica sulla mucosa 6ronchiale direttamente o sui recettori ner%osi che tramite stimola"ione
continua portere66ero all&ipersecre"ione di muco con ostru"ione del lume 6ronchiale. )i ha ridu"ione del
cali6ro delle %ie aeree maggiori che non determina un signi!icati%o incremento della resisten"a delle %ie
20,
aereeB sono presenti anche altera"ioni microen!isematose che determinano la cosiddetta malattia delle
piccole vie aeree. Clinicamente l&ipersecre"ione di muco determina tosse ed espettorazione soprattutto al
mattino al ris%eglio allo scopo di espellere le secre"ioni che hanno ristagnato nelle ore di riposo notturno.
bronc&ite cronica mucopurulenta: la ridu"ione dei poteri di di!esa dell&al6ero respiratorio !acilita
l&insorgen"a di in%ezioni /#aemophilus n!luen"aeB )ta!ilococcus PneumoniaeB 'deno%irusB 8hino%irus1 che
determinano un in!iamma"ione di tipo purulento con l&aggra%arsi del danno parenchimale. l carattere
dell&espettora"ioneB ini"ialmente mucosoB si !a purulento ed G presente ridotta tolleran"a allo s!or"o.
bronc&ite cronica ostruttiva e en%isema: la ridu"ione di cali6ro dei 6ronchi determina un meccanismo a
%al%ola per cui l&aria penetrata in ispira"ione rimane intrappolata in espira"ione /in cui si ha una ulteriore
ridu"ione di cali6ro dei 6ronchi che ser%e ad impedire il loro collasso1 e distende gli spa"i al%eolari
determinando la rottura dei setti interal%eolari con conseguente en!isema. <a rottura dei setti determina la
ridu"ione della tra"ione elastica esercitata su 6ronchi e 6ronchioli e di conseguen"a la loro ostru"ione con
note%ole incremento delle resisten"e aeree.
'ltre %olteB perKB il danno dipende da uno sFuili6rio !ra le sostan"e prodotte allo scopo di tutelare l&integrit7
del parenchima al%eolare /antiproteasi o ini6itori speci!ici delle metalloproteinasi1 come l&1<antitripsinaB
l&2<macroglobulina e l&antileucoproteasi, e le proteasi prodotte dalle cellule in!iammatorie.
n corso di 6ronchite cronica le ghiandole sierose /principali produttrici di antiproteasi1 sono sostituite dalle
ghiandole mucose e la metaplasia dell&epitelio e l&iperplasia delle cellule calici!ormi mucipare determinano
ridu"ione delle cellule di Clara con conseguente ridu"ione della produ"ione delle antiproteasi in particolare
dell&antileucoproteasi.
Cualsiasi altera"ione dell&eFuili6rio proteasi0antiproteasi che !accia pre%alere le prime /aumento delle
proteasi per in%iammazione o de!icit delle antiproteasi per metaplasia mucosa1 determina una digestione
delle strutture proteiche del parenchima con ridu"ione in particolare della componente elastica
predisponendo all&insorgen"a dell&en!isema.
n Fuesti casiB si !orma en%isema a6 initio.
Morfologia
5ronchite cronica
Macroscopicamente sono e%identi !enomeni di iperemiaB rigon!iamento ed edema della tonaca mucosa
6ronchiale associati a a66ondanti secrezioni mucose o mucopurulente strati!icate sull&epitelio super!iciale.
+al%olta tappi densi di muco e pus riempiono i 6ronchioli ed i 6ronchi.
Microscopicamente si ha un aumento delle dimensioni delle ghiandole mucosecernenti soprattutto le
ghiandole mucose e meno le calici!ormi mucipare.
<&indice di eid /rapporto tra lo spessore dello strato ghiandolare mucoso e Fuello della parete1 passa dal
%alore normale di 1/3 a h.
<&epitelio 6ronchiale presenta ridu"ione del numero delle cellule ciliate e incremento delle calici!ormi
mucipare e puK andare in contro a !enomeni di metaplasia s(uamosa e displasia che predispongono
all&insorgen"a del carcinoma 6roncogeno.
)e %i G una componente allergica si puK a%ere anche ipertro!ia della muscolatura liscia 6ronchiale.
<a !logosi cronica determina %ibrosi con ulteriore restringimento del lume dei 6ronchioliB nei casi piN gra%i
%i puK essere anche o6litera"ione del lume /bronc&iolite %ibrosa obliterante1.
3nfisema
<&en!isema si distingue in molti tipiB a seconda della por"ione di lo6ulo polmonare interessato.
en%isema panacinoso o panlobulare! G caratteri""ato dall&incremento di %olume degli acini a partire
prima dalle por"ioni distali /dotti e sacchi al%eolari1 e poi da Fuelle prossimali /6ronchioli respiratori1B G
do%uto alla rottura dei setti lo6ulari e si associa a de%icit di AAT.
en%isema centroacinoso o centrolobulare! G caratteri""ato da una dilata"ione delle parti centrali o
prossimali degli acini !ormate dai 6ronchioli respiratori mentre gli al%eoli %engono risparmiati. ^ do%uto alla
20-
rottura del 6ronchiolo respiratorio e/o dei setti al%eolari che circondano il 6ronchiolo respiratorio in corso di
bronc&ite cronica ostruttiva /G Fuindi legato al !umo di sigaretta1.
en%isema distale o parasettale! G caratteri""ato da una dilata"ione della parte distale dell&acino /al%eoli
dotti e sacchi al%eolari1 che risparmia la por"ione prossimale. ^ do%uto alla rottura dei setti interlo6ulari che
si tro%ano pre%alentemente alla peri!eria del polmone %icino alla pleuraB %icino ad aree di %ibrosiB di
cicatrizzazione o di atelettasia ed G di solito piN gra%e nella met7 superiore del polmone.
en%isema irregolare! G caratteri""ato da interessamento di un Fualsiasi punto del lo6ulo ed G associato a
!enomeni di cicatrizzazione
<a cicatrice agisce determinando sia tra"ione elastica sull&al%eolo sia restringimento 6ronchiolare.
en%isema compensatorio: in realt7 rappresenta una !orma di iperin!la"ione compensatoria a carico di
alcuni al%eoli Fuando si ha una perdita di parenchima polmonare ad esempio per inter%enti di pneumectomia
o lo6ectomia.
en%isema a valvola! G causato da una subocclusione di un bronco da parte di una neoplasia o di un
corpo estraneo che determina un intrappolamento dell&aria che penetra in espira"ione e non puK !uoriuscire
in espira"ione con un meccanismo a %al%ola che determina un progressi%o incremento del %olume residuo a
%alle dell&ostru"ione.
en%isema interstiziale! G caratteri""ato dalla penetra"ione di aria all&interno dello stroma intersti"iale del
polmone. .ella maggior parte dei casi la %ia di entrata G rappresentata da una lacera"ione al%eolare che si
s%iluppa in corso di en!isema per ipertensione endoal%eolare da ostru"ione delle %ie aeree da corpi estranei o
6roncostenosi. 8aramente la causa puK essere una !erita toracica penetrante o da una costa !ratturata che
laceri il parenchima polmonare.
Clinica e Diagnosi
n 6ase al pre%alere dei disordini di tipo !logistico0ipersecreti%o o di Fuelli ostrutti%i su 6ase strutturale sono
possi6ili una %asta gamma di Fuadri cliniciB ai due estremi si pongono 2 tipici Fuadri clinici:
#ipo A con prevalente enfisema
Pre%alente sintomatologia dispnoica su Fuella ipersecreti%a. l pa"iente G in genere magro e longilineo e
presenta caratteristicamente dispnea soprattutto da s%orzo mentre la tosse e l&ipersecre"ione sono modeste.
<a dispnea tipicamente espiratoria insorge progressi%amenteB ini"ialmente si mani!esta dopo s!or"o poi
di%enta permanente e molto limitante nelle !asi a%an"ate.
<&espira"ione G molto prolungata poichG dipende dal ritorno elastico che G ridotto.
<a caratteristica !ondamentale G l&iperventilazione che permette al pa"iente di mantenere una adeguata
ossigena"ione ma determina la dispnea. l tipo ' %iene in!atti detto anche pin: pu%%er [ roseo so!!iante.
Cuesti pa"ienti non %anno in contro alle crisi di insu!!icien"a respiratoria da ipo%entila"ione in occasione
delle riacuti""a"ioni.
<&altera"ione G !ondamentalmente costituita dall&en%isema panacinoso che determina una distru"ione dei
setti in corrisponden"a delle parti peri!eriche dell&acino e anche i capillari che in essi decorrono.
(i conseguen"a G mantenuto un normale rapporto 3DH anche se entram6i sono diminuiti e si ha una
normossia e assenza di cianosi a riposo.
+utta%ia l&estensione del letto capillare G comunFue in!eriore al normale e la durata dell&esposi"ione dei
glo6uli rossi agli scam6i gassosi a li%ello dei capillari al%eolari e ridotta.
CiK non ha conseguen"e a riposo perchG il tempo di transito dei glo6uli rossi G comunFue su!!iciente a
saturare l&emoglo6inaB in condi"ioni di atti%it7 in%ece il tempo di transito si riduce e determina un
insu!!iciente ossigena"ione. CiK sta alla 6ase dell&ipossiemia da s%orzo.
<a dispnea da s!or"o dipende in%ece dal !atto che la ridu"ione del ritorno elastico del polmone determina il
collasso delle %ie aeree soprattutto nella respira"ione !or"ata in cui si ha una note%ole negati%i""a"ione delle
pressione intrapleurica.
210
'll&ispe"ione si ha un iperdistensione del torace con tenden"a ad assumere la tipica !orma a botte e
ridotta espansi6ilit7 /torace iperespanso e ipoespansibile1.
^ e%idente di!!icolt7 respiratoria soprattutto in corso di espira"ione con uso dei muscoli accessori che
determinano nel corso dell&ispira"ione uno spostamento dello sterno in senso antero0superiore.
^ presente tac&ipnea con espirazione prolungata a labbra socc&iuse poichG si crea una depressione che
allontana il punto di eFuili6rio con ridu"ione dello spa"io morto !un"ionale.
'd ogni inspira"ione gli spa"i intercostali si retraggono e alla palpa"ione G possi6ile e%iden"iare un
rientramento della parete toracica.
l rientramento della pelle tra gli spa"i intercostali G do%uto al !atto che la pressione atmos!erica e maggiore
della pressione toracica /c1B cioG alla negati%i""a"ione della pressione intrapleurica.
n posi"ione seduta spesso il pa"iente si china in a%anti e incrocia le 6raccia.
l F3T G ridotto.
Con la percussione si appre""a iper%onesi e all&ausculta"ione il murmure vescicolare appare ridotto.
^ presente un impulso %entricolare destro solle%ante e spostato %erso il 6asso ed un galoppo presistolico che
si accentua in inspira"ione.
L'5 torace mira ad indi%iduare la duplice componente iperin!la"ione e distru"ione del parenchima che
consente la distin"ione dell&en!isema %ero dalle !orme di iperin!la"ione /asma 6ronchialeB en!isema
compensatorio1.
)i ha un ipertrasparenza dei campi polmonari e un&attenua"ione della trama %asale in dire"ione peri!ericaB
cosP che Fuesta non di%enta piN riconosci6ile a 6re%e distan"a dall&immagine ilare /en%isema con riduzione
del disegno1.

<&iperin!la"ione determina:
abbassamento del dia%ramma e conca%it7 %erso l&alto delle cupole dia!rammatiche
aumento dello spazio c&iaro retrocardiaco e retrosternale con spostamento in a%anti dello sterno
/nella proie"ione laterale1
slargamento degli spazi intercostali ed ori""ontali""a"ione delle coste
)ono spesso appre""a6ili bolle multiple con contenuto puramente aereo /en!isema 6olloso1.
<a .TC permette di sta6ilire la locali""a"ione e l&estensione dell&en!isemaB da una %aluta"ione
Fuantitati%a della distru"ione del parenchima ed indi%idua con precisione le 6olle.
<&#8+C G particolarmente importante in pre%isione di inter%enti chirurgici di asporta"ione delle 6olle o di
rese"ioni parenchimali multiple !un"ionali.
2li esami spirometrici e%iden"iano un aumento della capacitA polmonare totale e del volume residuo
do%uti all&incremento della compliance.
<a spirometria e%iden"ia un Fuadro di tipo ostrutti%o con:
ridu"ione della C$
ridu"ione del $=M) a causa della ridu"ione del ritorno elastico del polmone
^ diminuita anche la capacit7 polmonare di di!!usione del CA.
<a tenden"a alle in!e"ioni G in!eriore rispetto ai pa"ienti con pre%alente 6ronchite cronica.
n genere il cuore polmonare cronico insorge tardi%amente e lo scompenso in genere G do%uto ad una
insu!!icien"a dei muscoli respiratori causata dalla %atica muscolare.
<a principale causa di morte sono l&insu!!icien"a cardiaca destra e l&insu!!icien"a respiratoria ipercapnica.
>na complica"ione cui %anno in contro Fuesti pa"ienti G la !orma"ione di un en%isema bolloso che puK
andare in contro a rottura con conseguente pneumotorace spontaneo che determina insu!!icien"a
respiratoria acuta.
' di!!eren"a del tipo @ comunFue il tipo ' di!!icilmente %a in car6onarcosi perchG iper%entila.
#ipo 5 con prevalente bronchite cronica
211
Pre%alen"a della sintomatologia ipersecreti%a su Fuella dispnoica.
il pa"iente G generalmente 6rachitipo e in so%rappeso e accanito !umatore che da molti anni presenta una
tosse produttiva.
<&insorgen"a della tosse G di tipo su6dolo e progressi%oB ini"ialmente G presente al ris%eglio al mattino e
raramente supera i 90 ml/die.
<&espettora"ione mattutina ha lo scopo di espellere le secre"ioni che hanno ristagnato nelle ore notturne a
causa della ridu"ione della clereance mucociliare e della ridu"ione del tono ortosimpatico 6roncodilatatore.
'll&ini"io la tosse si mani!esta solo nei periodi in%ernali e poi di%enta persistente con periodi di
espettora"ione mucopurulenta o tal%olta emorragica che si !anno sempre piN !reFuentiB gra%i e di durata
maggiore.
^ spesso presente cianosi anche nelle !asi di stato sta6ile e i pa"ienti %anno spesso in contro a episodi di
ipoventilazione con esacer6a"ione dell&ipossiemia e comparsa di ipercapnia in occasione delle
riacuti""a"ioni da in!e"ioni.
<e altera"ioni sono do%ute alla 6ronchite cronica che si associa ad en%isema centroacinoso che interessa la
por"ione centrale del lo6ulo e compromette di meno Fuella peri!ericaB do%e sono piN rappresentate le
strutture %ascolari.
Pertanto il danno maggiore si esercita nei con!ronti della componente %entilatoria il che determina una
riduzione del rapporto 3DH con e!!etto shunt che determina ipossiemia e cianosi con ipercapnia.
'lla cianosi oltre che la desatura"ione dell&emoglo6ina contri6uisce anche la poliglobulia secondaria a
ipossia renale con incremento di eritropoietina.
<&ipossiemia determina vasocostrizione ipossica delle arterie polmonari con conseguente incremento delle
resisten"e e cuore polmonare cronico che puK condurre allo scompenso ventricolare destro con edemi
decli%iB epatosplenomegalia e ascite.
pa"ienti di tipo @ per Fuesti moti%i %engono anche detti blue and bloater [ 6lu e gon!i.
2li episodi di apnea ostruttiva durante il sonno accentuano l&ipossiemia e con essa l&eritrocitosi e
l&ipertensione polmonare.
<a !reFuen"a respiratoria G normale ed i muscoli respiratori accessori non sono utili""ati.
'll&ausculta"ione si percepiscono ronc&i e sibili che a di!!eren"a dell&asma atti%o si modi!icano per sede ed
intensit7 con la tosse e l&espettora"ione.
n !ase di !luidi!ica"ione del catarro possono essere presenti rantoli che tipicamente scompaiono con il colpo
di tosse che rimuo%e la secre"ione.
PerchL si a66iano dei rumori respiratori de%e essere presente !lusso aereoB Fuando il muco occlude
totalmente il 6ronco non si ha alcun rumore.
<&ipertro!ia %entricolare destra che segue l&ipertensione polmonare determina un itto solle%ante e spostato in
6assoB G presente inoltre un galoppo protodiastolico accentuato in corso di inspira"ione.
<&5 torace G caratteri""ato dal tipico disegno polmonare sporco: i contorni %asali sono irregolari e
s!umatiB l&ispessimento delle pareti 6ronchiali e dei tessuti peri6ronchiali genera immagini a 6inario e opacit7
tu6ulari.
<e indagini spirometriche e%iden"iano:
una capacit7 %itale e $=M) ridotti a causa dell&incremento delle resisten"a delle %ie aeree
un %olume residuo solo moderatamente aumentato
l ritorno elastico del polmone G ridotto e la capacit7 di di!!usione del CA G normale o di poco ridotta.
2li episodi di insu!!icien"a respiratoria sono !reFuenti e associati alla presen"a di in%ezioni che aumentano la
Fuantit7B la %iscosit7 ed il carattere purulento delle secre"ioni determinando un incremento della
6roncoostru"ione.
212
' di!!eren"a del tipo ' il tipo @ %a !acilmente in contro a carbonarcosi perchG ipo%entilaB Fuando in!atti al
pCA2 G troppo ele%ata an"ichL stimolare la %entila"ione la deprime /il pa"iente respira per stimolo ipossico e
non ipocapnico1.
%ndagini strumentali
ndagini di primo li%ello:
spirometria che da %alori statici O cur%a !lusso0%olume
8S torace
Assimetria
8isposta a 6roncodilatatori /test di re%ersi6ilit7 della 6roncostru"ione1
ndagini di secondo li%ello:
)pirometria complessa che da $8 e CP+
=mogas analisi arteriosa
(< co/ (< Eco
=C2
(osaggio dell&#6
Dash out dell&a"oto
ndagini speci!iche:
)tudio dell&escreato
(osaggio di ''+
+'C ad alta de!ini"ione per la locali""a"ione dell&en!isema
+est da s!or"o /ergometria1
Pressione espiratoria massima
Terapia
;ondamentale G la pre%en"ione:
'stensione dal !umo di ta6acco
$accina"ione antin!luen"ale
Terapia delle riacutizzazioni
<a terapia agisce su di%ersi %ersanti:
Terapia antibiotica tempesti%a in caso di in!e"ione prima dei sintomi di riacuti""a"ione
!acilita"ione dell&emissione dell&espettorato:
drata"ione del pa"iente
(renaggio posturale
;armaci !luidi!icanti
.o sedati%i per la tosse
8idu"ione dello spasmo 6ronchiale /broncodilatatori1
2li agonisti 2<adrenergici per via inalatoria /erogatori spra4 a dose pre!issata con distan"iatore1 sono i
!armaci di prima scelta per ottenere un rapido miglioramento in caso di 6roncospasmo acuto.
<&emi%ita di !armaci come metaproterenoloB ter6utalina e tal6utamolo G ridotta durante le esacer6a"ioni della
@PCA e ciK consente somministra"ioni ra%%icinateB se tollerate anche ogni 30090 minutiB da ridurre a 203
eroga"ioni ogni 3 ore Fuando la sintomatologia ini"ia a migliorare.
n alternati%a si possono utili""are !armaci anticolinergici come il 6romuro ipatropio che hanno una "ione
piN prolungata.
2li anticolinergici presentano e!!etti collaterali in!eriori ai 20agonisti e non tendono a determinare
ipossiemia.
(urante la riacuti""a"ione la dose a6ituale di ipatropio /2 eroga"ioni ogni 9 ore1 puK essere aumentata !ino a
309 eroga"ioni ogni 309 ore per ottenere una 6roncodilata"ione ottimale.
n caso di en!isema per ridurre la distru"ione parenchimale ad opera di en"imi litici rilasciati da cellule
in!iammatorie %engono utili""ati corticosteriodi.
213
.elle riacuti""a"ioni della @PCA che necessitano l&ospedali""a"ione i glucocorticoidi sono a %olte indicati.
)i utili""a metilprednisolone 0.5 mg/Eg e% ogni 9 ore per 3 giorniB dopo alcuni giorni si passa la prednisone
30090 mg/die per os da ridurre lentamente.
Terapia a lungo termine
8ia6ilita"ione polmonare:
=duca"ione del pa"iente
Cessa"ione del !umo
(ieta /i malati ipercapnici possono alimentarsi con car6oidrati1
=serci"io !isico
)upporto psico0sociale
#ssigenoterapia
ndica"ioni: PaA2 U 55 mm#gB danni d&organo /cuore polmonare cronico1.
Con cannule nasali con %olumi da 0.503 l/min con scopo di raggiungere PaA2 di 90 mm#g.
<&e!!icacia dell&ossigenoterapia %a monitorata tramite ripetute emogasanalisi.
<a necessit7 di utili""are alte concentra"ioni di ossigeno suggerisce la presen"a di complica"ioni.
3entilazione meccanica
^ indicata nei pa"ienti con insu!!icien"a %entilatoria acuta.
<a %entila"ione non in%asi%a a pressione positi%a con maschera nasale o !acciale rappresenta una alternati%a
all&intu6a"ione nei pa"ienti %igili e colla6orantiB sta6ili emodinamicamente ed in grado di mantenere la
per%iet7 delle %ie aeree e di espettorare.
Terapia c&irurgica
8ese"ione polmonare /penumoplastica riduttiva1
Trapianto di polmone /monopolmonare o 6ipolmonare1 il limite G rappresentato dalla disponi6ilit7 di
organi
213
CAP 5 PATOLOGIE RESPIRATORIE ASSOCIATE AL SONNO
APNEA
2nterruzione del %lusso respiratorio della durata T 10 sec associato ad una ridu"ione della satura"ione di
ossigeno T3MB G considerata patologica Fuando compare con una !reFuen"a T 5 episodi l&ora.
$i sono 3 tipi di apnea:
Apnea centrale in cui %i G la mancan"a dell&impulso ner%oso alla respira"ione e Fuindi l&assen"a del
mo%imento dei muscoli toraco0addominali che determinano l&interru"ione del !lusso respiratorio
/interruzione dell'attivitA meccanica respiratoria1
Apnea ostruttiva in cui si ha l&impulso respiratorio e Fuindi il mantenimento dell&atti%it7 meccanica
respiratoria ma il !lusso di aria cessa a causa dell&occlusione delle vie aeree cui seguono mo%imenti
toracici che cercano di %incere l&ostru"ione
Apnea mista in cui si ha una apnea centrale seguita da una apnea ostrutti%a /pro6a6ilmente l&apnea centrale
!a seguito ad una !ase di iper%entila"ione che ha determinato ipocapnia con depressione dello stimolo
alla %entila"ione1
)ono do%ute a di%ersi !attori:
Cessazione della stimolazione centrale connessa con lo stato di veglia
.el sonno ad onde lente la %entila"ione rimane ancora sostenuta dallo stimolo chimico mentre durante il
sonno 8=M la %entila"ione risente di meno degli stimoli chimici e di%enta irregolare con inter%alli con
%entila"ione rapida e super!iciale e apnee.
iduzione del tono della muscolatura sc&eletrica
.el sonno ad onde lente l&atti%it7 dei muscoli intercostali e accessori della respira"ione G ridotta !ino a
scomparire nel sonno 8=M.
iduzione del tono della muscolatura del %aringe
iduzione della risposta di adattamento della ventilazione al carico /per esempio da ostru"ione delle %ie
aeree1
iduzione della p#2 e aumento della pC#2 a causa dell'ipoventilazione /la ridu"ione della pA2 non
determina delle %aria"ioni signi!icati%e della satura"ione dell&ossiemoglo6ina a causa della !orma della
cur%a di satura"ione dell&#6 che si tro%a per Fuesti %alori nel suo plateau1
Aumento delle resistenze delle vie aeree superiori che determina %i6ra"ione delle pareti del !aringe
/russamento1 soprattutto nei soggetti o6esi e di sesso maschile e in posi"ione supina
OSAS (SINDROME DA APNEA OSTRUTTIVA DURANTE IL SONNO)
<a causa dell&apnea ostrutti%a G rappresentata dall&incremento delle resistenze delle vie aeree superiori
con restringimento del %aringe.
l restringimento del !aringe puK essere do%uto a:
Cause anatomic&e
>n aumento delle resisten"e delle %ie aeree superiori al !lusso si puK a%ere per ridu"ione del cali6ro di Fueste
a causa di di%erse patologie o %aria"ioni anatomiche:
'ccumulo di tessuto adiposo nel collo /o6esit7 centrale soprattutto nei maschi1
'ltera"ione di strutture scheletriche
8etrogna"ia /retra"ione del mento1
Microgna"ia
@rachice!alia
pertro!ia del mentoB del palato molleB dell&ugola o delle tonsille /soprattutto nel 6am6ino1
Macroglossia
@PCA
Cause %unzionali
l !aringe non possiede uno scheletro osteocartilagineo di sostegno e la sua per%iet7 G esclusi%amente
assicurata dal tono del muscoli dilatatori.
>na ridu"ione del tono dei muscoli del !aringeB come a%%iene durante il sonno in particolare 8=MB
determina il colla6imento delle sue pareti in corso di ispira"ione in cui la contra"ione dei muscoli inspiratori
determina una depressione intratoracica che si trasmette anche al !aringe.
215
<&o6litera"ione par"iale del lume !aringeo determina il russamento mentre l&o6litera"ione totale determina
l&apnea.
)ono importanti nella patogenesi dell&A)') anche !attori am6ientali come il !umoB l&alcol e l&uso di
sedati%i.
Fisiopatologia
<&episodio di apnea ostrutti%a in genere a%%iene durante la !ase di sonno 10 in cui si ha il massimo di
ipotonia dei muscoli dilatatori del !aringe.
<&ostru"ione delle %ie aeree determina una interru"ione del !lusso respiratorio che in 6ase alla sua durata
determina un certo grado di ipossia e ipercapnia.
n seguito allo stimolo ipossico e ipercapnico si %eri!ica una stimola"ione alla respira"ione con uno s!or"o da
parte dei muscoli respiratori sempre piN intenso che determina la comparsa dell&arousal cioG di un
alleggerimento del sonno che solo raramente %iene a%%ertito dal pa"iente come un %ero e proprio ris%eglio in
cui si ha un 6rusco e %orte incremento di attivitA dei muscoli dilatatori del %aringe e Fuindi ripresa del
!lusso aereo.
<a ripresa del !lusso G accompagnata da un intenso russamento e da una iperventilazione indotta dal ri!lesso
6arocetti%o che determina anche un incremento del tono ortosimpatico con incremento della !reFuen"a
cardica e della pressione arteriosa per %asocostri"ione.
<&iper%entila"ione riesce in 6re%e tempo a riportare i %alori dei gas arteriosi ai li%elli preapnoici.
<&incremento della pressione sia sistemica che polmonare G inoltre do%uto alla vasocostrizione indotta
dall&ipossia che si %eri!ica in corso di apnea.
noltre lo s!or"o respiratorio determina una ridu"ione della pressione intratoracica con aumento del ritorno
%enoso che determina bradicardia ri%lessa con 6attiti ectopici sopra%entricolari che possono indurre
l&insorgen"a di aritmie che possono a loro %olta essere responsa6ili di morte cardiaca impro%%isa.
<a diminu"ione della pressione toracica determina inoltre un incremento della pressione transmurale aortica
con conseguente aumento del postcarico del %entricolo di sinistra che puK contri6uire all&insu!!icien"a
%entricolare sinistra.
(&altra parte l&ipertensione polmonare puK contri6uire all&insorgen"a del cuore polmonare cronico e Fuindi
all&insu!!icien"a %entricolare destra.
Clinica
<&A)') si instaura in genere in soggetti che sono stati a lungo russatori.
l russamento acFuista tipicamente un carattere intermittenteB ossia si osser%a un ripetersi ciclico di pause
do%ute all&apnea seguite da 6re%i seFuen"e di atti respiratori piN !reFuenti e con !orte russamento.
ni"ialmente le apnee compaiono soltanto durante la !ase 8=M e possono essere presenti solo Fuando %iene
assunta la posi"ione supina.
.ei casi piN gra%i si succedono ininterrottamente per tutto il tempo del sonnoB inter%allate solo da 6re%i
pause %entilatorie e sono indipendenti dalla posi"ione assunta.
<a presen"a dell&arousal determina la %rammentazione del sonno e la comparsa di sonnolenza diurna nei
casi piN gra%i accompagnata anche da deterioramento intellettualeB %aria"ioni della personalit7B distur6i
comportamentali.
<a sonnolen"a diurna associata all&o6esit7 con!igura la sindrome di )ic:;ic:.
.ei casi piN gra%i l&ipo%entila"ione notturna determina una condi"ione di insu%%icienza respiratoria cronica
con ipossiemiaB ipercapnia e ipertensione polmonare persistenti anche durante la %egliaB soprattutto se il
pa"iente so!!re di altre patologie che determinano ipossiemia come la @PCA /sindrome da o%elapping1.
Complican"e a 6re%e termine dell&A)') sono:
2ncidenti stradali e lavorativi
Aritmie
Convulsioni
1pilessia
Complican"e a lungo termine:
0alattie cerebrovascolari ipertensive /in!arto del miocardio e ictus1
pertensione polmonare con cuore polmonare cronico
Diagnosi
Criteri maggiori di diagnosi sono:
ussamento tipicamente intermittente
219
"onnolenza diurna /soggetti%a1
l russamento puK anche non essere associato all&apnea.
Altre i 50 anni il 50M degli indi%idui russa e di Fuesti il 50M ha anche apnea.
<a sonnolen"a diurna G %aluta6ile attra%erso dei Fuestionari in cui si %aluta la possi6ilit7 di addormentarsi in
particolari situa"ioni cui si da un punteggio.
'll&esame o6ietti%o %anno indagate le altera"ioni delle %ie aereeB altera"ioni cranio!acciali /esame
otorinolarigoiatrico1 o6esit7B ipertensioneB aritmie /visita cardiologica1.
ndagini strumentali sono:
0"LT /multiple sleep latenc4 test1 che %aluta la laten"a e durata della !ase 8=M e permette di
%alutare o6ietti%amente la sonnolen"a diurna /diagnostico se T 20 minuti1
#ssimetria notturna che permette di %alutare le cadute di satura"ione ossiemoglo6inicaB G
l&indagine di screening che permette di con!ermare la diagnosi se i criteri clinici sono positi%i o
permette di escludere la diagnosi se i criteri clinici sono negati%iB se in%ece i criteri clinici sono
positi%i e l&ossimetria G negati%a si procede alla polisonnogra!ia che non %iene !atta di routine
perchG G un test dispendioso e complicato
)olisonnogra%ia che comprende il monitoraggio degli stadi del sonno /tramite ==C1B dell&atti%it7
%entilatoria /!lusso aereo oronasale e mo%imenti toracoaddominali1 della satura"ione
ossiemoglo6inica /ossimetria1 dell&elettrocardiogramma e della posi"ione corporea
3alutazione #L /per%iet7 nasaleB stato locale di ugola tonsille e palato molleB ostru"ione
retrolinguale e retroparietale /c1
Ce%alometria /diametri 8S1 non piN utili""ata tranne che per il diametro ori""ontale della mandi6ola
TC e 04 collo
Terapia
Modi!iche comportamentali:
ridu"ione di !umoB alcol e sedati%i
dimagrimento in indi%idui o6esi
%aria"ione di posi"ione durante il sonno
3entilazione a pressione positiva continua BC)A)E
Consiste nell&eroga"ione di aria a pressione positi%a attra%erso una mascherina nasale la Fuale sostiene
meccanicamente le %ie aeree superiori contro6ilanciando le !or"a che tendono a !arle colla6ire.
Cuesto apparecchio permette di a6olire le apnee ed il russamento ma non modi!ica la satura"ione
dell&ossiemoglo6ina perciK %a integrato con l&ossigenoterapia reali""ata arricchendo l&aria erogata con
ossigeno.
<&applica"ione della CP'P %a continuata a lungo termine in Fuanto l&interru"ione determina la recidi%a delle
apnee.
.on tutti i pa"ienti perK sono in grado di tollerarla a causa di e!!etti collaterali Fuali secche""a delle %ie
nasali e della 6occa e sensa"ione di !reddo.
+erapia chirurgica di uvulopalato%aringoplastica che consiste nell&asporta"ione dei tessuti molli !aringei
in modo da ampliare il cali6ro delle %ie aeree superiori /indica"ione nel 5M dei casi poichG risol%e solo la
componente anatomica e non Fuella !un"ionale1
Apparecc&iature di ortodonsia che applicate prima di andare a dormire mantengono la per%iet7 delle
%ie aeree spostando la mandi6ola e pre%enendo l&adesione della lingua alla parete posteriore del !aringe
'ltri inter%enti chirurgici in casi speci!ici: accorciamento del muscolo genioglossoB corre"ione della
retrogna"iaB asporta"ione di polipi nasali e tonsille ipertro!iche
<a somministra"ione di 6en"odia"eprine G controindicata.
SINDROME DA APNEA CENTRALE DURANTE IL SONNO
21*
^ caratteri""ata dalla presen"a di apnee centrali della durata di almeno 10 secondi pro%ocate da dis!un"ioni
del centro del respiro e che Fuindi al contrario delle apnee centrali non si associano a s!or"i respiratori
e%iden"ia6ili poligra!icamente.
(urante il sonno la pCA2 scende al di sotto della soglia necessaria per l&innesco della %entila"ione e si
s%iluppa una apnea /compensatoria1 che determina un innal"amento della PCA2 !ino a Fuando Fuesta non
ritorna al %alore critico in grado di innescare la respira"ione.
)e a Fuesto punto inter%iene un ris%eglio /come si ha nelle !asi di addormentamento in cui si ha una
!luttua"ione tra sonno e %eglia1 l&ipercapnia che si G instaurata determina una iper%entila"ioneB Fuindi si ha il
riaddormentamento cui segue l&ipo%entila"ione.
)e il ciclo si ripete si con!igura il respiro periodico o di C&e@ne<"to:es che G caratteri""ato da
dall&alternarsi di periodi di progressi%o incremento dell&ampie""a degli atti respiratori alternati a !asi di
decremento !ino all&apnea.
<e cause di apnea centrale sono:
(e!icit o incremento di atti%it7 del centro del respiro
Malattie neuromuscolari
Patologie associate a iper%entila"ione e Fuindi ipocapnia come malattie cardio%ascolari o polmonari
che determinano ipossiemia
Permanen"a ad alte Fuote che determina ipossiemia o ipossia
<&apnea centrale puK !are anche parte di una sindrome da ipo%entila"ione al%eolare primiti%a o secondaria.
<a sindrome da ipoventilazione alveolare primitiva o maledi"ione di Adine G una malattia caratteri""ata
da assen"a del controllo chimico della respira"ione.
pa"ienti a!!etti sono in grado di mantenere una adeguata %entila"ione durante la %eglia gra"ie agli stimoli
connessi con lo stato di %igilan"a ma cessano di %entilare nel sonno specie non 8=MB Fuando la %entila"ione
dipende !ondamentalmente dallo stimolo chimico.
<a malattia si mani!esta sin dai primi giorni di %ita con ipo%entila"ioneB cianosiB apnee e con%ulsioni
specialmente durante il sonno non 8=M.
<a sindrome da ipoventilazione alveolare secondaria G do%uta a lesioni delle strutture centrali secondarie
a processi in!etti%i o %ascolari.
Clinica
<a sintomatologia G caratteri""ata principalmente da insonnia /!reFuenti ris%egli notturni1 associata
e%entualmente ad ipersonnia.
Come la A)') le complican"e delle !orme piN se%ere sono principalmente rappresentate da distur6i
cardio%ascolari di natura ipertensi%a e aritmie.
Terapia
<&aceta"olamide /100 mg/die1 ini6itore dell&anidrasi car6onica ha dato in una cerata percentuale di casi
6uoni risultati riducendo il numero e la durata delle apnee.
<a somministra"ione di ossigeno a 6asso !lusso comporta una ridu"ione delle apnee.
21,
CAP 6 PATOLOGIE DELLA PLEURA
VERSAMENTO PLEURICO
^ un a6norme accumulo di liFuido nella ca%it7 pleurica conseguente ad una altera"ione dei processi di
!iltra"ione e di riassor6imento del liFuido pleurico.
<a Fuota di eccesso di !iltra"ione de%e essere 30 %olte maggiore del normale in modo da superare le capacit7
di riassor6imento dei lin!atici e da determinare un allontanamento dei 2 !oglietti pleurici di almeno 1 cm.
Eziopatogenesi
(al punto di %ista e"iopatogenetico i %ersamenti pleurici %engono di!!eren"iati in alla natura del liFuido
pleurico:
3ersamento trasudatizio indica che si ha una altera"ione sistemica dei !attori che determinano il
6ilancio di produ"ione del liFuido pleurico e che la pleura !un"iona solo da ser6atoio sen"a
partecipare alla patologia
3ersamento essudatizio indica che si ha una altera"ione locale dei !attori e un incremento della
permea6ilit7 capillare indice di una patologia in!iammatoria della pleura stessa /pleurite1B in Fuesto
caso Fuindi la pleura G coin%olta nella patologia
Fisiopatologia
l %ersamento polmonare determina il collasso /atelettasia del polmone sottostante1 in rapporto alla sua
entit7.
n genere un %ersamento cospicuo determina una riduzione del volume polmonare di 1D3 mentre i restanti
2/3 non sono coin%olti a causa dell&incremento di %olume della ga66ia toracica.
<a %aria"ione degli indici %olumetrici di !un"ionalit7 polmonare si hanno solo in corso di %ersamenti
massi%i.
n genere non si %eri!ica una signi!icati%a altera"ione degli scam6i gassosi in Fuanto per vasocostrizione
ipossica delle zone atelettasic&e il sangue %iene de%iato %erso le "one %entilate e non si %eri!ica altera"ione
del rapporto $/C.
Clinica
<a sintomatologia dipende dall&entit7 del %ersamento e dalla %elocit7 con cui esso si G !ormato e dalla natura
del %ersamento.
.ei %ersamenti di cospicua entit7 G presente dispnea dopo modico s!or"o e tal%olta anche a riposoB la
dispnea G do%uta all&altera"ione della meccanica polmonare da parte del %ersamento di cospicua entit7.
n caso di pleurite ci puK essere presente un dolore pleurico da irrita"ione in sede epicritica /cioG do%e G
presente l&in!iamma"ione1 in genere di tipo gra%ati%o ed esacer6ato dagli atti del respiro e dalla tosse.
l dolore da luogo al respiro interciso cioG determina l&interru"ione dell&atto respiratorio.
l dolore pleurico tende ad attenuarsi e a scomparire Fuando compare la raccolta liFuida.
)i ha tosse do%uta alla stimola"ione dei recettori pleurici.
;biettivit9
'll&esame o6ietti%o G presente asimmetria del torace con l&emitorace interessato iperespanso e
ipoespansibile.
'lla palpa"ione il F3T appare ridotto o scomparso.
'll&ausculta"ione sono presenti gli s%regamenti pleurici. )ono piN e%indenti in !ase ini"iale /Fuando il
liFuido accumulato G poco1 e in !ase di guarigione /Fuando i liFuido G stato in parte riassor6ito1.
l murmure vescicolare appare ridotto e assente nel terzo in%eriore del polmone interessato /"ona
atelettasica1.
^ presente al limite superiore del torace un so%%io pleurico che rappresenta l&anomala trasmissione del so!!io
laringeo attra%erso il %ersamento pleuricoB
'lla percussione G presente ottusitA.
21-
.ei %ersamenti pleurici di origine in!iammatoria il margine superiore descri%e una linea a con%essit7
superiore /linea di Damioseau<1llis1 che parte dalla linea %erte6rale si dirige in alto e in !uori !ino a
raggiungere il punto piN alto in corrisponden"a della linea ascellare posteriore e lP scende %erso il 6asso e in
a%anti descri%endo una cur%a con con%essit7 in alto in anteroposteriore.
+ra la linea di (amioseau0=llis e la colonna %erte6rale si ha un&area di iper!onesi denominata triangolo di
=arland che corrisponde alla massa di polmone areato spinto %erso l&alto e %erso l&interno dal liFuido.
n caso di gra%e %ersamento G presente nella regione para%erte6rale dell&emitorace sano una "ona di ottusit7
detta triangolo di =rocco do%uto allo spostamento del mediastino in senso posteroin!eriore sotto la spinta
del liFuido dell&emitorace opposto.
l pa"iente in genere mantiene il decubito laterale ini"ialmente Fuando il %ersamento G di piccola entit7
sul lato sano poichG la pressione sul lato malato aggra%a il dolore pleurico successi%amenteB Fuando il
%ersamento si !a a66ondante e scompare il doloreB sul lato malato in modo che il lato sano a66ia una
maggiore mo6ilit7 %entilatoria.
Diagnosi
<a diagnosi di natura del %ersamento G consentita dall&esame del liFuido estratto tramite toracentesi.
<&esame c&imico<%isico del liFuido pleurico permette di sta6ilire in primo luogo se il %ersamento G di natura
essudati"ia o trasudati"ia:
+rasudato: concentra"ione proteica U 3 g/dlB P) U 1015 e 6assa cellularit7
=ssudato: concentra"ione proteica T 3 g/dlB P) T 1015 e alta cellularit7
.ormalmente i tipi cellulari presenti sono elementi ematici e cellule mesoteliali di s!aldamento.
Criteri di Lig&t per de!inire un %ersamento di tipo essudati"io:
8apporto proteine del liFuido/ siero T 0.5
8apporto concentra"ione <#( liFuido/siero T0.9
Concentra"ione <#( del liFuido pleurico T di 2/3 rispetto alla concentra"ione sierica massima di <(# in
condi"ioni normali
<&essudato puK essere di di%ersa natura:
"ieroso
"iero<%ibrinoso
)urulento
1morragico
mportante G anche il ). del liFuido pleurico:
essudato W ). acido:
1mpiema
4eoplasia
Connetti%iti
T7C
=motorace
)ancreatite
)er%orazione eso%agea
Fistola pancreatico pleurica
trasudato W ). acido
Frinotorace /per rottura dell&uretere1
<&esame colturale consente di identi!icare e%entuali ceppi 6atterici sopratutto se il liFuido si presenta
purulento e di %eri!icare la loro sensi6ilit7 a %ari anti6iotici tramite l&anti6iogramma.
<&esame citologico permette di identi!icare elementi atipici in caso di pleurite neoplastica.
220
<a ricerca delle cellule neoplastiche puK essere eseguita tramite Ab monoclonali soprattutto in caso di
neoplasie come il mesotelioma in cui c&G una scarsa es!olia"ione.
'ltre altera"ioni citologiche possono essere:
Lin%ocitosi in caso di pleurite di natura in!etti%a in particolare T7C /un tappeto di lin!ociti atti%ati G tipico
delle !orme granulomatose1 o lin!oma
1osino%ilia suggesti%a di in!e"ioni !ungine o parassitarie o pneumotorace o sindrome di C&ung<"trauss
7aso%ilia suggesti%a di lin%oma
=sami aggiunti%i in casi particolari sono:
Concentrazione di glucosio
1matocrito
Dosaggio di colesterolo e trigliceridi
Auto<Ab
Adenosindeaminasi
'll&5 torace il %ersamento determina un&area di opacitA di densitA omogenea locali""ata in genere in
posi"ione decli%e.
l proie"ione << il limite superiore del %ersamento G in%ece conca%o %erso l&alto con punti piN ele%ati
anteriormente e posteriormente.
n presen"a di %ersamento massi%o l&emitorace appare completamente opacato e si %eri!ica a66assamento del
dia!rammaB aumento dell&ampie""a degli spa"i intercostali e spostamento del mediastino %erso il lato sano.
<&ecogra%ia G in grado di e%iden"iare %ersamenti anche molto piccoliB non %isi6ili all&8S che appaiono
anecogeni e possono costituire una !inestra acustica per lo studio delle strutture sottostanti.
<&ecogra!ia inoltre puK essere age%olmente e!!ettuata al letto del pa"iente e !ornisce una guida per il
drenaggio del %ersamento.
'lla TC il %ersamento si dispone secondo una tipica con!igura"ione a menisco posteriore.
<a +C !ornisce utili in!orma"ioni sulla natura del %ersamento e sulla situa"ione del parenchima polmonare e
del mediastino.
PuK essere !atta anche una toracoscopia che si 6asa sull&introdu"ione di uno strumento ottico attra%erso uno
spa"io intercostale che permette di a%ere una %isione diretta del ca%o pleurico ed e!!ettuare prelie%i 6ioptici
mirati o il 6rushing.
PLEURITE
^ una in!iamma"ione dei !oglietti pleurici che si accompagna a %ersamento di tipo essudati"io nel ca%o
pleurico causato principalmente dall&incremento della permeabilitA capillare a li%ello pleurico.
n 6ase al tipo di essudato possiamo distinguere:
)leurite sierosa
)leurite siero<%ibrinosa
)leurite emorragica
)leurite purulenta o empiema
n genere la parte la parte !luida dell&essudato %iene riassor6ita e la componente !i6rinosa %a in contro a
risolu"ione o organi""a"ione con !orma"ione di aderen"e !i6rose.
<e principali cause di %ersamento pleurico essudati"io:
4eoplasia
)atologia in%ettiva
1mbolia polmonare
)atologia digerente /per!ora"ione eso!ageaB pancreatiteB ascessoB ernia dia!rammatica1
Collagenopatie
"arcoidosi /si associa alla presen"a di granulomi a li%ello della pleura1
"indrome di Dressler X pericardite O pleurite siero!i6rinosa O polmonite intersti"iale
221
"indrome di 0egis [ tumore o%arico o !i6roma uterino che danno ascite con passaggio di
liFuido dalla ca%it7 peritoneale a Fuella pleurica
Farmaci /isonia"ideB nitropanto!oina [ disin!ettante delle %ie urinarie1
adiazioni
uremia
1motorace
c&ilotorace
Embolia polmonare
<&em6olia polmonare determina ipertensione polmonare e Fuindi %ersamento di tipo trasudati"io il Fuale
perK puK di%entare anche essudati"io per 2 moti%i:
$i puK essere un in%arto polmonare con in!e"ione secondaria
$i puK essere necrosi dei capillari con conseguente incremento della permea6ilit7
Pleurite parapneumonica
>na !reFuente causa di pleurite G la polmonite 6atterica tipica soprattutto PneumococcoB )ta!ilococco o
microrganismi anaero6i.
l liFuido pleurico ri%ela leucocitosi con incremento soprattutto di )04.
<a concentra"ione di glucosioB <(# e il P# sono !ondamentali per di!!eren"iare un %ersamento complicato
da uno non complicato:
$ersamento non complicato: P# T o [ *.3B concentra"ione di glucosio T 90 mg/dl e <(# U 500 >/l B si
risol%e tramite terapia anti6iotica
$ersamento complicato: P# U *.1B concentra"ione di glucosio U 30 mg/dl e <(# T 1000 >/l B si procede
immediatamente al drenaggio
Pleurite tubercolare
.el periodo primario la pleurite costituisce una mani!esta"ione di ele%ata reatti%it7B mentre nella !ase post0
primaria essa puK mani!estarsi secondariamente a:
di!!usione a parten"a da un !ocolaio nel parenchima sottostante
propaga"ione da un lin!onodo
dissemina"ione ematogena
Molto !reFuentemente si mani!esta una pleurite siero<%ibrinosa a carattere Fuindi essudati%o.
<&e%olu"ione della pleurite di solito G la !orma"ione di briglie aderenziali con retra"ione cicatri"iale che
puK anche essere importante e portare a gra%e de!icit !un"ionale.
<a diagnosi si 6asa sull&esame colturale del li(uido pleurico ma puK essere di!!icoltosa a causa dello scarso
numero di microrganismi presenti nel campione.
'ltre caratteristiche del %ersamento tu6ercolare sono il carattere essudati%o /proteine C K, gDl1 il ). acido
la lin%ocitosi e la concentra"ione di glucosio T 3, mgDdl.
^ importante anche la ricerca dell&adenosindeaminasi /'('1 un en"ima che si occupa della tras!orma"ione
dell&inositolo.
<a diagnosi de!initi%a di pleurite tu6ercolare puK in alcuni casi deri%are dalla dimostra"ione dei tipici
granulomi su campioni di 6iopsia pleurica.
Pleuriti in corso di collagenopatie
)ono !reFuenti in corso di:
L1" /20M1
A /5M1
Che sono patologie sistemiche che si associano a sierositi ricorrenti cioG in!iamma"ione delle sierose in
seguito a deposito di C o loro !orma"ione a li%ello locale.
2li C atti%ano il complemento con produ"ione di ana!ilotossine che incrementano la permea6ilit7 capillare
ed hanno a"ione chemiotattica nei con!ronti delle cellule in!iammatorieB soprattutto lin!ociti +.
<a diagnosi %iene !atta tramite il titolo di '6 speci!ici:
'8B !attore reumatoide /c1 T 1 : 320
<=)B '.' T 1 : 190
Pleuriti neoplastiche
)ono do%ute a di!!usione transcelomatica di di%ersi tumori in particolare:
222
Carcinoma della mammella
Carcinoma dello stomaco
Carcinoma del rene
Carcinoma dell&o%aio
lin!oma
<a pleurite neoplastica puK anche essere do%uta ad un tumore primiti%o della pleura il mesotelioma o da un
tumore polmonare con %i%ace angiogenesi o tenden"a ad in!iltrare i lin!atici.
.on sempre G possi6ile dimostrare nel liFuido pleurico la presen"a di cellule neoplastiche.
l liFuido pleurico puK essere siero<ematico o !rancamente emorragico.
Pleurite in corso di patologie GE
<a per%orazione eso%ageaB in caso di ulcere per!oranti o =(2)B si associa a mediastinite con %ersamento
pleurico.
)ia la pancreatite acuta che Fuella cronica si possono associare a %ersamento pleurico. n entram6i i casi si
ha presen"a di amilasi nel liFuido pleuricoB la diagnosi di!!eren"iale %iene !atta dosando gli isoen"imi:
sali%ari [ per!ora"ione eso!agea
pancreatiche [ pancreatite acuta o cronica
EMOTORACE
^ caratteri""ato dalla presen"a di sangue nel ca%o pleurico !rammisto a numerosi coaguli che se di gra%e
entit7 porta Fuasi in%aria6ilmente a morte.
n caso di sanguinamenti di 1000200 cc il sangue %iene riassor6ito e i coaguli %anno in contro ad
organi""a"ione con !orma"ione di aderenze pleuric&e.
<a principale causa G un trauma toracico o la rottura di vasi epigastriciB delle intercostali o del parenchima
polmonare.
<a rottura dei %asi maggiori del mediastino G rara ma pro%oca un emotorace massi%o.
<a presen"a di un gra%e sanguinamento G drammatica perchL oltre allo shock ipo%olemico e
all&anemi""a"ione acutaB si assiste anche alla insu!!icien"a respiratoria da impossi6ilit7 di espansione
polmonare.
PuK essere do%uto anche ad endometriosi pleurica.
<a diagnosi di!!eren"iale tra una pleurite emorragica e un emotorace %iene !atta in 6ase al %alore
dell&ematocrito del liFuido pleurico: se l&ematocrito G maggiore del 50M di Fuello del sangue peri!erico si
tratta di emotorace o in 6ase alla concentra"ione di glo6uli rossi: T 100.000 28/ml si tratta di emotorace.
<a diagnosi %iene !atta con 5 toraceB +C e ecogra!ia e solo raramente si de%e arri%are alla toracocentesi
esplorati%a.
<&opacamento di un campo polmonare intero indica una perdita ematica di almeno due litriB mentre la
opacit7 di un seno costo0dia!rammatico indica 500 ml.
)e c&G anche aria /emo/pneumotorace1 si hanno dei li%elli idroaerei.
' seconda della gra%it7 della perdita e del sanguinamento in attoB si ricorre a di%erse metodiche: il
sanguinamento si tratta con drenaggio pleurico se G superiore a 500 ml /il catetere di drenaggio %iene posto
nell&$ spa"io intercostale1B e con toracotomia di urgen"a se la perdita si mantiene per oltre 200 ml/h.
l sangue nella pleura si coagula molto lentamenteB e con adeguati trattamenti dopo essere stato raccolto puK
%enir rein!uso.
PNEUMOTORACE
$iene de!inito come la raccolta di aria all&interno della ca%it7 pleurica con conseguente retra"ione del
parenchima polmonare sottostante.
Eziopatogenesi
)neumotorace spontaneo
)rimitivo che si s%iluppa in soggetti apparentemente sani in modo acuto e sen"a alcuna causa apparente
secondario che si instaura come complica"ione di una malattia polmonare in particolare en!isema e
6ronchite cronica /anche !i6rosi cisticaB in!e"ioni da pneumocistis /'()1B tumoriB polmoniti con
223
ascessoBneoplasie mediastinicheB metastasi polmonari o pleuricheB tu6ercolomi su60pleurici che si
rompono !ormando una !istola1B colpisce per lo piN gli an"iani e deri%a da rottura di bolle pleuric&e
)neumotorace traumatico
iatrogeno diagnostico /cateterismo s6agliatoB ago6iopsieB toracentesi ecc.1 o terapeutico in epoca
preanti6iotica %eni%a utili""ato per !a%orire il collasso di ca%erne tu6ercolari in modo da
%eloci""arne il riassor6imentoB oggi l&unica indica"ione l&emostasi di emorragie irre!rena6ili
traumi toracici penetranti o non penetranti /do%uto a lacera"ione pleuropolmonare1
;attori scatenanti in grado di determinare la rottura delle 6olle con passaggio dell&aria nello spa"io
su6pleurico sono:
"port
"%orzo %isico intenso
Tosse e starnuti
;attori predisponenti inoltre sono:
Fumo di tabacco
)atologie polmonari e tosse cronica
.el neonato si puK a%ere una !orma spontanea primiti%a do%uta all&aspira"ione di sangue o muco che
danneggia il tessuto polmonare immaturo.
Fisiopatologia
<&e%olu"ione dello pneumotorace dipende dal comportamento della 6reccia pleuropolmonare o parietale che
ha dato luogo al !ormarsi della raccolta aerea:
)neumotorace aperto! si %eri!ica Fuando la breccia rimane pervia, l&aria entra nel polmone durante
l&inspira"ione e ne esce durante l&espira"ione e nel ca%o pleurico la pressione tende ad eguagliare
Fuella atmos!erica. Cuest&aria impedisce l&espansione del polmone malato che risulta collassato
all&iloB ma ad ogni inspira"ione il ca%o pleurico si espandeB e il mediastino de%ia dal lato del polmone
sano /s6andamento del mediastino1B il Fuale risulta Fuindi limitato nella sua possi6ilit7 di espansione.
l meccanismo pendolare del mediastino inoltre comprime anche il cuore e le ca%eB diminuendo il
8$. l risultato G la insu%%icienza respiratoria associata a compressione e insu%%icienza cardiacaB
che possono essere minacciose per la %ita del pa"iente.
)neumotorace c&iuso completo! Fuando la 6reccia si chiude spontaneamenteB meno gra%eB perchL in
Fuesto caso l&aria nella ca%it7 pleurica G sta6ile e non c&G comunica"ione con l&esterno e %iene
gradualmente riassor6ita. )i ha Fuando un trama penetrante porta con se un lem6o che all&aumentare
della pressione pleurica !orma un tappo che impedisce il ri!ornimento dello pneumotorace. )e la
Fuantit7 d&aria entrata G piccolaB il polmone non collassa del tutto. n Fuesto caso si parla di
pneumotorace c&iuso parzialeB Fuando la 6reccia si chiude prima del collasso del polmone.
)neumotorace iperteso! Fuando la 6reccia si occlude in maniera incompletaB in modo da consentire la
penetra"ione dell&aria in inspira"ione ma non la sua !uoriuscita in espira"ione. Per e!!etto di Fuesto
meccanismo a %al%ola il ca%o pleurico tende ad aumentare sempre piN di %olume e la pressione al suo
interno aumenta gradualmente !ino a raggiungere %alori superiori a Fuelli atmos!erici. Cuesto
pro%oca nel mediastino lo stesso e!!etto dello pneumotorace apertoB ma piN marcato perchL si
raggiungono pressioni maggiori.
Come intensit7B uno pneumotorace par"iale G il piN lie%e /!reFuente al primo episodio1 mentre Fuello totale e
Fuello iperteso sono imponentiB cosP come Fuello aperto se la lesione G consistente.
Clinica
sintomi dipendono dal grado di collasso e di compressione che si attua sul polmone e sul cuore.
<e !orme lie%i e piccoleB par"ialiB possono anche essere asintomatiche.
sintomi piN comuni sono:
Dolore improvviso all'emitorace interessato /irrita"ione e distensione della pleura parietale1
Dispnea
.ello pneumotorace spontaneo lie%e o modesto la dispnea da s!or"o e la tosse tendono a regredire !ino a
scomparire.
223
.ello pneumotorace di maggiori dimensioni in%ece la dispnea aumenta di intensit7.
.ello pneumotorace ipertensi%o la dispnea G ingra%escente !ino all&insu!!icien"a respiratoria e si associa a
tac&icardia, cianosi, sudorazione e ipotensione %ino allo s&oc:, nel tamponamento cardiaco.
PuK essere presente turgore giugulare per angola"ione della %ena ca%a superiore /c1.
Diagnosi
'll&ispe"ione l&emitorace interessato si presenta ipomobile e iperespansoB alla palpa"ione G presente
riduzione del F3TB alla percussione G presente ipertimpanismo e all&ascolta"ione riduzione del murmure
vescicolare.
J torace in ortostatismo e%iden"a ipertrasparenza nella ca%it7 pleurica ed ipotrasparen"a del polmone
collassato.
<&assun"ione di un radiogramma in %ase espiratoria da indica"ioni sul tipo di pneumotorace: se G chiuso
solo il polmone si ridurr7 di %olume mentre se G aperto il %olume del polmone e dello pneumotorace si
ridurranno in modo identico.
n caso di pneumotorace iperteso il polmone si presenta delle dimensioni di un pugnoB completamente
collassato presso l&iloB il dia!ramma G a66assatoB gli spa"i intercostali sono allargati e il mediastino G spostato
controlateralmente.
<a TCB in caso di du66ioB G diagnostica nel 100M dei casi ed G in grado di %alutare la patologia polmonare
sottostante.
)i tende a non usarla nei pa"ienti gio%ani perchL non risulta in genere necessaria l&analisi del parenchima
polmonare /che raramente G compromesso1.
Complicazioni
)neumotorace bilaterale! assai gra%eB mette in pericolo la %ita del pa"iente. Cuando si %eri!icaB il soggetto
giunge in genere as!itico o in coma /se giunge1B ed G indicato l&inter%ento di drenaggio pleurico di
emergen"a
)neumomediastino! rara condi"ione in cui l&aria si espande anche nel mediastino attra%erso una solu"ione
di continuit7 della pleura parietale
1n%isema sottocutaneo! rara condi"ione in cui l&aria si espande anche nel tessuto sottocutaneo attra%erso
una solu"ione di continuit7 della pleura %iscerale
1motorace! conseguen"a di una lacera"ione di 6riglie aderen"iali o rottura di %asi durante il collasso del
polmoneB l&emotorace complica l&e%olu"ione dello pneumotorace in Fuanto il sangue ha tenden"a alla
coagula"ione e tende !acilmente all&organi""a"ione con !orma"ione di 6riglie di !i6rina che possono
portare al !i6rotorace
0ancata risepansione del polmone! per la presen"a di grosse 6olle pleuriche che non si richiudonoB oppure
per l&accumulo di secreto o sangue.
2n%ezione Bpio<pneumotoraceE! aumenta il rischio Fuando c&G una perdita d&aria molto intensa dal polmone
o rimane per lungo tempo un drenaggio pleurico.
Terapia
<a prima mano%ra da !are in un pneumotorace aperto G cercare di chiuderlo.
<a !inalit7 G la riespansione del polmoneB l&elimina"ione delle causeB la pro!ilassi delle recidi%e.
)e la raccolta d&aria G di 2 dita dalla parete toracica all&8H si prescri%e un trattamento conser%ati%o con
riposo a letto e ossigenoterapiaB che diminuendo la P.2 nell&aria al%eolareB !acilita il riassor6imento
dell&a"oto dalla pleura.
)e lo pneumotorace G piN importante %a trattato.
l drenaggio pleurico si !a tramite toracotomia /dal secondo spa"io intercostale lungo la linea emicla%eareB
al margine superiore della costa per non toccare il !ascio %ascoloner%osi1 con inserimento di un tu6o
collega6ile ad una %al%ola ad acFua che impedisce il ri!ornimento dello pneumotorace dall&esterno.
l drenaggio %a !atto nella por"ione piN alta perchL i gas tendono a spostarsi %erso l&alto e anteriormente:
spa"io intercostale ad 1 cm dalla parasternale.
Per moti%i pratici si !a una incisione nel $0$ spa"io intercostale e si introduce il drenaggio per %ia ascellare.
)i inserisce anche un secondo catetere alla 5W costa per !acilitare il drenaggio di raccolte ematiche.
Cuesti cateteri si collegano con una pompa aspirante.
225
l pneumotorace iperteso rappresenta una condi"ione di emergen"a cardiorespiratoria e richiede un
immediato trattamento con la puntura toracica per permettere il de!lusso dell&aria sottopressione per poi
trattare la lesione della parete toracica e mettere un drenaggio aspirante.
=%entuali 6olle pleuriche %anno reciseB anche se Fuesto non G su!!iciente a scongiurare le recidi%e.
.ei soggetti che hanno a%uto piN episodi o in Fuelli a rischioB si creano delle aderen"e pleuriche /pleurodesi1
tramite l&inie"ione di colla di !i6rinaB oppure si !a raschiatura pleurica o pleurectomia parietale.
Cuesto !a si che se inter%iene un altro episodioB il polmone non collassa.
MESOTELIOMA PLEURICO
^ una neoplasia primiti%a della pleura che trae origine dalle cellule di ri%estimento /mesotelio1 dei !oglietti
pleurici parietale e %iscerale.
l mesotelioma G una tumore che riguarda la pleura principalmenteB ma puK colpire anche pericardio e
peritoneo.
^ una neoplasia relati%amente rara.
<&et7 piN colpita G tra i 900*0 anni.
Eziopatogenensi
l principale !attore di rischio G l&esposizione all'asbestoB un altro !attore di rischio recentemente scoperto G
l&in!e"ione da "3 4,.
<a !orma di as6esto piN cancerogena per il mesotelioma G la crocidolite seguita dall&amosite e dal crisotilo.
)ono implicate le !i6re di as6esto di dimensioni 1010.
=ntram6i i sessiB 10015M dei casi a li%ello peritoneale.
Clinica
<a modalit7 di esordio piN !reFuente G spesso rappresentata da un versamento pleurico di discreta entit7B
spesso unilaterale e piN !reFuente a destraB ingra%escente in 6re%e tempo e recidi%ante.
Compare Fuindi dolore toracico sordo e pro!ondoB che in seguito di%enta intenso e costante.
)e G interessata la pleura parietale il dolore G 6en locali""atoB mentre se G interessata la pleura %iscerale G
ri!erito in regione mediana.
'ltri sintomi piN tardi%i sono la dispnea da s!or"o e tosseB accompagnati dalla cachessia neoplastica con
dimagrimentoB malessereB astenia.
'ltri sintomi sono !e66re con 6ri%idiB artralgiaB ipoglicemia.
<&in!iltra"ioine del pericardio determina %ersamento pericardico.
<&eso!agoB raramente interessatoB da tardi%amente dis!agia.
Diagnosi
'lla toracentesi G possi6ile riscontrare una certa resisten"a alla penetra"ione dell&ago nello spa"io pleuricoB
il liFuido pleurico appare sierosoB siero0ematico o !rancamente ematico.
l P# del liFuido pleurico G Fuasi sempre 6asso a di!!eren"a degli altri %ersamenti pleurici neoplastici.
<&5 torace dimostra le cosiddette bozzellature pleuric&e: opacit7 a parten"a pleuricaB circoscritte o di!!use
omogenee a margini netti che sporgono %erso il parenchima polmonare.
^ %isi6ile inoltre il %ersamento pleurico che Fuando G massi%o perK puK mascherare la presen"a delle
6o""ellature che sono perK %isi6ili tramite TC o ecogra%ia.
<a diagnosi di mesotelioma puK essere sospettata tramite l&esame citologico del sedimento del %ersamento
pleuricoB ma G necessaria la con!erma istologica tramite biopsia.
<a 6iopsia per essere indicati%a de%e essere in%asi%a: l&ago6iopsia da sola G associata al 29M dei successi
diagnostici mentre la toracoscopia O 6iopsia al 3,M.
Terapia
n caso di mesotelioma !i6roso puK essere !atta la rese"ione chirurgica cui nel -0M dei casi segue la
guarigioneB nel 10M dei casi in%ece compaiono recidi%e.
l mesotelioma maligno in%ece raramente risulta suscetti6ile di eSeresi completa /pleurectomia1 il suo
trattamento si !onda sulla radio<c&emioterapia.
<a prognosi %aria in rela"ione allo stadio della malattia ma risulta comunFue gra%e.
Come terapia palliati%a puK essere utile la pleuroadesi chimica diretta a determinare una irre%ersi6ile sin!isi
dei !oglietti pleuriciB che tro%a indica"ione in caso di %ersamenti cospicui e recidi%anti che determinano
dispnea e peggioramento della Fualit7 di %ita dei pa"ienti.
229
CAP 7 NEOPLASIE DEL POLMONE
CARCINOMA POLMONARE
Con il termine carcinoma del polmone si intendono le neoplasie maligne a parten"a dalle di%erse componenti
epiteliali del polmone.
Epidemiologia
^ strettamente correlata al %umo di tabacco: il !umatore ha un rischio aumentato di 10 %olteB il !orte
!umatore ha un rischio aumentato di 20 %olte.
^ al primo posto in Fuanto a cause di morte per neoplasia.
<&inciden"a ultimamente G aumentata soprattutto nel sesso !emminile a causa dell&incremento dell&a6itudine
al !umo di ta6acco.
Eziopatogenesi
<a patogenesi G multi!attoriale legata all&itera"ione tra !attori genetici e am6ientali.
)redisposizione genetica
Fumo! agisce con le sostan"e cancerogene che contiene e pro%ocando la metaplasia sFuamosa dell&epitelio.
1sposizione all'asbesto! l 10M dei pa"ienti a!!etti da as6estosi muore di cancro polmonare. <aten"a di 200
30 anniB !reFuenti nei soggetti !umatori /stretto e!!etto sinergico1. Cuesto si %eri!ica perchL le !i6re di
as6esto adsor6ono le sostan"e cancerogene del !umo di sigaretta e altri inFuinanti am6ientaliB
moltiplicando Fuindi i !attori di rischio esistenti.
.on !umatore non esposto all&as6esto: 88 1
.on !umatore esposto all&as6esto: 88 1B3
;umatore non esposto all&as6esto 88 5
;umatore esposto all&as6esto 88 -0
)i tratta spesso di cr a cellule sFuamose.
nFuinamento am6ientale e pro!essionale: radonB cromoB idrocar6uriB nickel
'ree di precedenti cicatrici /carcinoma 6roncogeno1
<a neoplasia origina dalla mucosa 6ronchiale e tende a s%ilupparsi sia all&interno del lume 6ronchiale
/s%iluppo en6ronchiale1 che %erso l&esterno /s%iluppo eStra6ronchiale1 in!iltrando dapprima la parete
6ronchiale e poi il parenchima circostante /s%iluppo intraparenchimale1.
l pre%alere dell&una o dell&atra modalit7 di accrescimento dipende dal cali6ro del 6ronco colpito e Fuindi
dalla sede della neoplasia.
n 6ase alla distri6u"ione topogra!ica possiamo distinguere:

%orma centrale /*5M1 che interessa i 6ronchi di e ordine
%orma ilare interessa i 6ronchi principali o lo6ari e si s%iluppa ini"ialmente all&interno del lume.
=ssa si estende anche in senso circon!eren"iale ed in pro!ondit7 nella parete 6ronchiale !ino a
superarla ed in%adere il parenchima polmonare e Fuindi le strutture mediastiniche.
Forma parailare interessa i 6ronchi di medio cali6roB segmentari e sottosegmentariB il cui lume
%iene precocemente ostruitoB precoce G anche il superamento della parete 6ronchiale e lo
s%iluppo intraparenchimale
%orma peri%erica /25M1 che interessa i 6ronchi T ordine la neoplasia G completamente
intraparenc&imale in Fuanto %iene a s%ilupparsi elusi%amente all&esterno dell&al6ero 6ronchiale.
<a sede determina la di!!usione e l&e%olu"ione.
(arcinoma epidermoide o suamoso
=& l&istotipo piN !reFuenteB prende origine da una "ona di metaplasia s(uamosa dell'epitelio bronc&iale ed
G correlato al %umo di ta6acco.
n genere G centrale e origina presso l&iloB presenta un accrescimento lento e una tenden"a piN tardi%a
all&in%asione metastatica.
<e metastasi di Fuesto tipo di tumore sono essen"ialmente per %ia lin!atica e tardi%amente ematica.
22*
Lin%atic&e! i lin!onodi piN !reFuentemente interessati sono Fuelli polmonari, poi ilari e in%ine
mediastinici dello stesso lato, e successi%amente si estende anche ai lin!onodi controlaterali.
)oltanto in!ine si raggiungono le sedi lin!atiche !uori dal torace. Cuando si riscontra una tume!a"ione
palpa6ile a li%ello sopracla%eareB siamo di !ronte alla inopera6ilit7 della malattia.
1matic&e! ossa, cervello, surreni e %egato in ordine di !reFuen"a
l carcinoma sFuamoso %a incontro ad a66ondante des(uamazione super%iciale e Fuesto insieme alla
locali""a"ione ilare !acilita il ritro%amento delle cellule neoplastiche all&esame citologico dell&espettorato o
del 6roncoaspirato.
^ poco responsi%o al trattamento chemio0radioterapico.
#a una prognosi relati%amente migliore rispetto agli altri istotipi.
Adenocarcinoma
Arigina dalle cellule epiteliali o ghiandolari 6ronchiali spesso a li%ello di cicatrici do%ute a pregressi
processi patologici parenchimali / in particolare +@C1.
^ meno correlato al !umo di ta6acco.
^ piN aggressivo del carcinoma epidermoide ed in genere la diagnosi G piN tardi%a.
^ generalmente peri%erico.
#a una notevole tendenza alla metastatizzazione.
(a metastasi per %ia ematica e per %ia lin!aticaB e ha una prognosi gra%eB perchL spesso compaiono prima i
segni delle metastasi /che sono rapide1 e poi Fuelli del tumore stesso.
Carcinoma anaplastico a grandi cellule
PuK essere sia centrale che peri%erico /principalmente peri!erico1B meno !reFuente nel sesso !emminile.
^ pro6a6ilmente una %ariante estremamente indi%%erenziata delle altre !orme.
=& molto aggressivoB e le metastasi a%%engono sia per %ia lin!atica che ematica e molto rapidamente. Cuelle
lin!atiche sono piN comuni a li%ello ilare.
'icrocitoma
^ un apudomaB origina cioG dalle cellule neuroendocrine che contengono all&interno del loro citoplasma i
tipici granuli di neurosecreto.
#a un ele%atissimo indice di replica"ione /il suo tempo di raddoppiamento G pari 5 giorni1.
^ in genere centrale e locali""ato in sede ilareB G !reFuente all&apice polmonare.
^ !ortemente associato al %umo.
^ la neoplasia a piN ele%ato carattere di malignit7 e dotata di maggiore capacit7 di di!!usione a distan"a per
%ia lin!atica o ematica tanto che nell&,5M dei casi alla diagnosi la neoplasia presenta gi7 di!!usione
sistemica.
)i possono distinguere in!atti 2 situa"ioni:
35M limitato BintratoracicoE
95M di%%uso Be5tratoracicoE
^ !reFuentemente associato a sindromi paraneoplastic&e.
<a principale produ"ione ormonale riguarda 'C+#B '(# e paratormoneB ma anche serotoninaB calcitoninaB
M)# ed =PA.
^ altamente responsi%o alla radio0chemioterapia.
<a prognosi G pessima.
Clinica
carcinomi 6roncogeni causano altera"ioni secondarie del parenchima polmonare a %alle del 6ronco
interessato.
<&ostru"ione par"iale del 6ronco puK determinare l&insorgen"a di un en!isema locali""ato /en%isema a
valvola1 mentre l&occlusione totale puK pro%ocare l&insorgen"a di atelettasia.
22,
carcinomi endo6ronchiale che in!iltrano il 6ronco lo6are medio di destra determinano atelettasia sia del
lo6o in!eriore che del lo6o medio /perchG il 6ronco lo6are in!eriore origina da Fuello medio1 Fuelli che
in!iltrano il 6ronco lo6are superiore di sinistra determinano atelettasia sia del lo6o superiore che della lingula
/perchL 6ronchi lingulari originano dal 6ronco lo6are superiore1.
<&atelettasia e l&alterato drenaggio del muco puK creare le condi"ioni !a%ore%oli per bronc&iti purulente o
bronc&iectasie tipicamente ricorrenti.
l carcinoma 6roncogeno puK propagarsi per:
ContiguitA Fuando la neoplasia supera i limiti del parenchima polmonare ed in!iltra gli organi contiguiB le
!orme centrali tendono ad in%adere le strutture mediastinic&e mentre Fuelle peri!eriche le strutture
parietali /pleura parietaleB costeB ner%i intercostaliB parete toracicaB plesso 6ranchialeB dia!ramma1
3ia endocelomatica nel ca%o pleurico dando luogo ad una pleurite neoplastica tipicamente emorragica
3ia lin%ogena ai lin!onodi bronc&iali, trac&eali e mediastinici
3ia ematogena a tutto l&organismo soprattutto surreni, %egato, ence%alo e osso /la metastati""a"ione per
%ia ematica G molto precoce per il microcitomaB tipica anche dell&adenocarcinoma e del carcinoma
indi!!eren"iato mentre tardi%a nel carcinoma sFuamoso1
)i distinguono Fuindi tre tipi di tumoreB per ognuno dei Fuali ci sono dei criteri + speci!iciB per ogni stadio.
=ssi sono i tumori ilari, i tumori intraparenc&imali, e i tumori peri%erici.
Stadio
2LA1 24TA)A14C.20AL1 )12F12C#
+1 Accupa un 6ronco segmentario o
lo6are /assen"a di e%iden"a
6roncoscopica di in%asione
prossimale ad un 6ronco lo6are1
Minore di 3 cm <ontana dalla pleura
%iscerale
+2 @ronco lo6are o principale ma
almeno 2 cm distale alla carena
dello sterno
Maggiore di 3 cm n!iltra"ione di cellule
neoplastiche nella pleura
%isceraleB !attore negati%o.
+3 @ronco principale a meno di 2
cm dalla carena dello sterno
n%asione della pleura
mediastinica e del pericardio
n%asione della parete
toracica e del dia!ramma
+3 n%asione strutture
mediastinicheB %erte6reB grossi
%asiB carena\
0icrometastasi! prognosi !a%ore%ole e lin!onodi di %olume normale
0etastasi massiva! nell&adenocarcinoma i lin!onodi interessati sono di %olume normaleB nell&anaplastico
sono maggiori di 1B5 cm /limite di risolu"ione della +'C1
Con di%%usione e5tracapsulare nel tessuto connetti%o lasso circostante /controindica"ione all&inter%ento1
":ip metastasi! trasmissione nella catena lin!onodale a salti da un lin!onodo all&altro. l concetto di
lin!onodo sentinellaB il primo che %iene coloni""ato di solito in un particolare tipo di neoplasiaB G un
concetto teorico che si applica perchL non ci sono altri me""i piN certiB ma in realt7 la di!!usione
lin!atica G un concetto estremamente %aria6ile che dipende da moltissimi !attoriB !ra cui la %aria"ione
anatomica e l&e%entuale calci!ica"ione secondaria alla +@C.
Mentre il + preoperatorio G a66astan"a a!!ida6ileB l&. non lo G per nienteB a causa della possi6ilit7 di a%ere
micro metastasi che sono di!!icilmente %isi6ili.
4,! assen"a di metastasi
41! lin!onodi delle regioni peri6ronchiali e ilari omolaterali /lin!onodi polmonari1
42! lin!onodi mediastinici omolaterali e sottocarenali
43! lin!onodi mediastinici e ilari controlaterali o sovraclaveari o scalenici sia omolaterali che
controlaterali
lin!onodi che possono essere interessati sono:
<in!onodi 6ronchiali: ilari /100110121 della bi%orcazione *B trac&eobronc&iali 3
22-
<in!onodi mediastinici anteriori: prevascolari /da%anti alla ca%a superiore1 preaortocarotidei /da%anti
all&arco aortico e alla carotide comune sinistra1 lin%onodi della catena trasversa /da%anti al tronco
6rachioce!alico sinistro1 lin!onodi dia%rammatici
<in!onodi mediastinici posteriori: iu5taortici, iu5taeso%agei /,1B interaortoeso%ageiB mediastinici posteriori
dia%rammatici
<in!onodi della %inestra aortopolmonare /51 tra arteria polmonare ed arco aortico in prossimit7 del ner%o
ricorrenteB possono determinare dis!onia .1
<in!onodi paraortici 9 .2
T 4 0
"tadio 2A +1 .0 M0
"tadio 27 +2 .0 M0
4on c'6 interessamento lin%onodale
"tadio 22A +1 .1 M0
"tadio 227 +3 .0 M0
+2 .1 M0
"tadio 222A +3 .1 M0
Ci puK essere interessamento solo dei lin%onodi
polmonari omolaterali
+3 .2 M0
+2 .2 M0
+1 .2 M0
lin!onodi mediastinici omolateraliB senza
invasione di strutture vitali
"tadio 2227 +3 .3 M0 <in!onodi mediastinici controlateraliB con
invasione di strutture mediastinic&e vitali ma
sen"a in%asione eStratoracica
"tadio 23 +103 .003 M1 0etastasi a distanza
..@. il limite di opera6ilit7 si situa tra lo stadio ' e @ anche se i tumori con +3 limitati alla carena
possono essere opera6ili in alcuni casi.
)egni e sintomi generali di neoplasia sono:
Astenia
%ebbre
Anorresia
Calo ponderale
Anemia
)ono do%uti alla compromissione dello stato generale o della !un"ionalit7 %entilatoria.
)intomi locali precoci sono:
Tosse insistente e stizzosa da stimolo irritati%o /nei 6ronchitici cronici il sintomo di allarme G
rappresentato da un cam6iamento delle caratteristiche della tosse che di%enta piN insistente e non
risponde piN alla terapia a6ituale1
Dolore toracico che puK essere puntorioB di!!uso o locali""atoB continuo o parossisticoB pro%ocato
dall&irrita"ione delle termina"ioni ner%ose pleuriche o 6ronchiali
)intomi locali tardi%i sono:
1mo%toe /striatura di sangue nell&espettorato1 o emottisi /a66ondante Fuantit7 di sangue
nell&espettorato: 6occata di sangueI1 do%uti ad ulcera"ione del carcinoma
1pisodi broncopneumonici recidivanti do%uti al !atto che l&occlusione totale del 6ronco con la
!orma"ione di una "ona atelettasica o la su6occlusione con ristagno di secre"ioni !a%oriscono
l&insorgen"a di in!e"ioni /la 6roncopolmonite si risol%e con la terapia anti6iotica per ripresentarsi
perK precocemente con le stesse caratteristiche e con la stessa locali""a"ione1
?&eezing [ si6ilo inspiratorio e espiratorio do%uto a ridu"ione del lume ed aumento delle secre"ioniB
puK essere scam6iato per una crisi di 6roncospasmo /d.d. con asma in cui il si6ilo G espiratorio e se
trattato con cortisonici scompare1
Tirage [ retra"ione della !ossa sopracla%eare con e%iden"a dei muscoli accessori in Fuanto l&incremento
delle resisten"e al !lusso aereo determina l&impiego dei muscoli respiratori accessori
Cornage [ rumore di imminente as!issia da ostru"ione tracheo6ronchiale
230
a %orma intraparenc&imale e Fuella subpleurica sono nel 15M dei casi asintomatiche o danno luogo ad
una sintomatologia legata al coin%olgimento di organi eStrapolmonari.
<&interessamento pleurico si mani!esta con dolore puntorio e versamento pleurico.
<a di!!usione per contiguit7 al mediastino da luogo alla sindrome mediastinica:
Dis%onia e voce bitonale /alternati%amente gra%e ed acuta1 da altera"ione del ricorrente
Dis%agia da compressione estrinseca sull&eso!ago
"indrome della vena cava superiore con turgore giugulareB cianosi ed edema del capo del collo e degli
arti superiori /edema a mantellina1
)aralisi di un emidia%ramma per in!iltra"ione del !renico
Disturbi cardiaci per interessamento del %ago
"indrome di 7ernard<.orner /ptosi palpe6raleB eno!talmoB miosiB assen"a di sudora"ione e %ampate1
per paralisi del simpatico cer%icale
"indrome di )antor<Ciu%%ini [ sindrome di @ernard0#orner O sintomi da compromissione del plesso
6rachiale /!enomeni paralitici a li%ello della mano con atro!ia muscolare1 tipica del tumore
dell'apice polmonare
"intomatologia dolorosa di tipo radicolare per interessamento dei ner%i intercostali
l carcinoma 6roncogeno in particolare il microcitoma si puK associare anche a sindromi paraneoplastic&e:
=matologiche
=ndocrine e meta6oliche
.euromuscolari
Muscoloscheletriche
(ermatologiche
Cardio%ascolari
)indrome da carcinoide
Diagnosi
^ importate indagare all&anamnesi l&esposi"ione a !attori di rischio.
<&5 torace in anteroposteriore e laterale perchL le "one retrocardiaca e ilare che non sono 6en %isi6ili.
.elle %orme centrali sono %isi6ili segni indiretti do%uti ad atelettasiaB en!isemaB 6ronchiectasie o
6roncopolmoniteB mentre nelle %orme peri%eric&e G presente una opacitA disomogenea a margini indistinti e
contorno irregolare che puK presentare nel suo contesto aree di necrosi e li%elli gassosi da esca%a"ione o la
!orma"ione di un ascesso.
<a presen"a di metastasi ai lin!onodi ilari puK determinare ingrandimento dell'ilo.
l dolore della spalla irradiato al 6raccio /sindrome di )ancoast1 G tipicamente pro%ocato da un tumore del
solco polmonare superiore che non G %isuali""a6ile all&8S perchL mascherato dal so%rapporsi delle strutture
osteomuscolariB de%e essere Fuindi !atta una TC dell'apice polmonare o 0.
.eoplasia 6enigna .eoplasia maligna
T 1.5 cm U 1.5 cm
Margini regolari Margini irregolari
'ssen"a di calci!ica"ioni Presen"a di calci!ica"ioni piccole di!!useB
eccentriche
)ta"ionario per almeno 2 anni 'umento di dimensioni nel tempo
=sca%a"ione con pareti sottili /li%elli idroaerei1 e
noduli satelliti
=t7 U 3, anni =t7 T 3, anni
!umatore .on !umatore
n caso di positi%it7 dell&8S o Fuando nonostante la negati%it7 permanga il sospetto di carcinoma %iene !atta
la TC che permette di de!inire in modo piN dettagliato le caratteristiche dell&opacit7 e studiare i suoi rapporti
con le strutture circostanti.
231
<&esame citologico dell'espettorato soprattutto nelle !orme peri!eriche permette la caratteri""a"ione delle
cellule neoplastiche che si s!aldano nel 6roncoB ma possono essere presenti numerosi !alsi negati%i se si ha
l&ostru"ione del 6ronco da parte della massa o di un tappo di muco.
<a broncoscopia puK !ornire molteplici elementi diagnostici diretti /presen"a di masse %egetanti o
in!iltra"ione stenosante della parete 6ronchiale1 e indiretti /stenosi da compressione estrinsecaB edema e
iperemia della mucosa1 e permette il prelie%o di campioni bioptici in caso di carcinoma endo6ronchiale e di
materiale citologico attra%erso la broncoaspirazione, l'agoaspirazione, lo spazzolamento o il lavaggio
broncoalveolare.
.el caso di !orme peri!eriche non %isi6ili endoscopicamente la diagnosi istologica puK essere e!!ettuata una
agobiopsia polmonare TC<guidata o una toracoscopia o toracotomia esplorati%a.
Per con!ermare il sospetto sui dati della +C di metastasi o in!iltra"ione lin!onodale possono essere e!!ettuate
la mediatinoscopia cer%icale o anteriore e la toracoscopia.
Possono essere dosati anche i mar:ers tumorali di cui il piN usato G il C1A.
marker tumorali piN che per la diagnosi %engono utili""ati per il !ollow0up del pa"iente dopo la terapia
chirurgica soprattutto se Fuesta ha comportato una normali""a"ione dei li%elli ematici del markerB in Fuanto
un loro innal"amento G indice di recidi%a o di metastasi.
Terapia
<a terapia di un pa"iente con carcinoma polmonare dipende da: stadioB condi"ioni generaliB et7 e tipo
istologicoB in!atti l&approccio terapeutico del microcitoma G completamente di%erso rispetto alle altre !orme.
1on microcitomi
>nica risoluti%a per il carcinoma non a piccole cellule G la rese"ione chirurgicaB e la radio e la chemio
o!!rono un presidio collaterale.
<e controindica"ioni assolute al trattamento chirurgico sono:
Metastasi eStratoraciche
$ersamento pleurico con cellule maligne
Metastasi mediastiniche
'ltre indica"ioni al ruolo della chirurgia %engono dalla stadia"ione del tumore.
2li stadi 2 e 22 sono suscetti6ili di e5eresi estesa e la radioterapia postoperatoria solo come complemento
in alcuni casi sele"ionati.
n generale nello stadio 2 /che G .01 il trattamento G caratteri""ato esclusivamente dalla c&irurgiaB se il
pa"iente G inopera6ile per et7 o condi"ioni di salute l&alternati%a G la radioterapia con dose radicale /90 241
sull&emitorace interessato.
.ello stadio 22 /che G .O1 l&inter%ento chirurgico G seguito dalla radioterapia postoperatoria con dose 50
24.
<o stadio 222A si puK operare solo in casi sele"ionati con e5eresi estesa preceduta o seguita da radio<
c&emioterapia.
l 2227 non G reseca6ileB l&indica"ione chirurgica G esclusi%amente a scopo palliati%o.
tumori in stadio 23 non hanno indica"ioni chirurgiche tranne Fuelli con metastasi cere6rale che G l&unica
che %iene asportata.
n generale in caso di tumori inoperabili /dallo stadio @ in poi1 si utili""a l&associa"ione di radio<
c&emioterapia sia per il controllo locale della malattia sia per colpire le metastasi.
.ello stadio $ la radioterapia %iene eseguita al momento di comparsa dei sintomi /20 24 in 5 !ra"ioni1.
l tumore di )ancoast /Fuello nel solco superiore con retra"ione della cute sopracla%eare1 si tratta sempre
con e5eresi associata alla radioterapia pre o post operatoria.
232
<a c&emioterpia si usa nel trattamento delle !orme inopera6iliB ottenendo un ritardo nella progressione della
malattiaB mentre nello stadio %iene utili""ata per retrostadiare il tumore cioG per operare su lesioni piN
circoscritte e negli stadi e %iene utili""ata per colpire le micrometastasi.
l laser e la %ototerapia tro%ano indica"ioni come pallia"ione in un tumore allo stadio terminale che occlude
un 6ronco.
'icrocitoma
.el microcitoma le possi6ilit7 terapeutiche sono limitate alla chemioterapia ed alla radioterapia in Fuanto la
chirurgia non G attua6ile data l&ele%atissima pro6a6ilit7 di recidi%a locale e di metastati""a"ione gi7 in atto
/ultimamente si tende a dare un approccio chirurgico anche a Fuesti tumori con stadio 1.
l microcitoma ha una 6uona risposta alla chemioterapia che comporta una remissione temporanea perchL
presto si sele"ionano stipiti cellulari chemioresistenti con ripresa della malattia.
4eoplasia limitata /intratoracica1
C&emioterapia seguita da radioterapia adiuvante /dose 50 241B seguita dall&e5eresi c&irurgica radicale
solo se c&G un minimo residuo: lo6ectomia o pneumectomia O lin!adenectomia ilomediastinica.
$iene !atta anche irradiazione dei lin!onodi sopraclaveari e di tutto l&ence!alo allo scopo di pre%enire le
metastasi /pro%ilassi cranioce%alica1.
'umentando la dose di radia"ioni aumenta la sopra%i%en"a /c1.
4eoplasia di%%usa /eStratoracica1
)olo c&emioterapiaB la radioterapia G indicata solo a scopo palliativo ella sede sintomatica /emottisiB
metastasi cere6raliB ossee etc.1.
TUMORI NEUROENDOCRINI DEL POLMONE
Comprendono i tumori che originano dal sistema neuroendocrino di!!uso presenti a li%ello polmonare.
Tumori %unzionanti che rilasciano in circolo ormoni che sono in grado di determinare una sindrome
clinica
Tumori non %unzionanti che non rilasciano ormoni in circolo e che rilasciano ormoni che non sono in
grado di determinare una sindrome clinica /sono Fuindi asintomatici !inchG non raggiungono
dimensioni tali da determinare sintomi da compressione1.
n genere i tumori !un"ionanti al momento della diagnosi sono di piccole dimensioni in Fuanto in genere la
diagnosi G precoce %isto che Fuesti determinano delle sindromi clinicheB al contrario i tumori non !un"ionanti
in genere al momento della diagnosi sono di grandi dimensioni in Fuanto si mani!estano solo Fuando danno
sintomi da compressione.
l comportamento 6iologico di Fuesti tumori G %aria6ile.
Possono essere benigni o maligni con di!!erenti gradi di aggressi%it7.
.on ci sono criteri istologici di malignit7 la Fuale dipende dalla presen"a di metastasi ematiche o lin!onodali.
'nche le dimensioni non si correlano con l&aggressi%it7 ma sono 6en correlate con la gra%it7 della sindrome.
tumori !un"ionanti determinano una sintomatologia clinica determinata dalla secre"ione inappropriata di
uno o piN ormoni Fuando Fuesti sono 6iologicamente atti%i.
)i tratta Fuindi di una %era e propria sindrome paraneoplastica la cui entit7 G correlata alla massa tumorale
in Fuanto una maggiore dimensione del tumore implica anche una maggiore produ"ione e dismissione in
circolo delle sostan"e 6iologicamente atti%e.
tumori non !un"ionanti in%ece determinano esclusi%amente una sintomatologia da compressione.
tumori neuroendocrini del polmone possono essere classi!icati in:
aneuploidia P53 'ltera". Cr. 3p =t7 media )opra%%i%.
Tumori a basso grado di malignitA
233
Carcinoide
tipico CT
3M 0 0 50 anni -5M a 5 anni
,*M a 10 anni
Tumori a medio grado di malignitA
Carcinoide
atipico CA
50M 0 0 O 0 59 anni 90M a 5 anni
30M a 10 anni
Tumori ad alto grado di malignitA
Tumore
neuroendocrino
a grandi cellule
LC41C
*5M OOO 5,M 90 anni 33M a 5 anni
10M a 10 anni
Carcinoma a
piccole cellule
"CLC
,0M OOO 100M 92 anni 15M a 5 anni
5M a 10 anni
Clinica
.el 50090M dei casi sono asintomatici.
.elle !orme centrali con ostru"ione 6ronchiale /crescita endoluminale1 si %eri!icano sintomi tipici Fuali
tosseB in!e"ioni ricorrenti !acilitate dalle 6ronchiectasie a monteB emo!toe.
.el 5010M dei casi si possono %eri!icare sindromi neuroendocrine soprattutto in tumori %oluminosi con
metastasi epatiche.
tumori peri!erici rappresentano un reperto occasionale o in seguito a mani!esta"ioni neuroendocrine causate
dalla secre"ione di sostan"e 6iologicamente atti%e:
'C+#
#C2
M)#
^ !reFuente anche l&associa"ione con 014 2, timoma e leiomiosarcoma.
Diagnosi
<a diagnosi su 6iopsia G particolarmente di!!icile.
tumori centrali endoluminali hanno una 6ase di impianto ridotta ma che si continua con la cartilagine
sottostante perciK non G possi6ile la rese"ione endoscopica.
Criteri istologici prognostici sono: numero di mitosiB contenuto di (.' e aneuploidia.
>n marker di di!!eren"ia"ione neuroendocrina importante G la enolasi neurospeci%ica 4"1 un en"ima
glicolitico i cui li%elli aumentano parallelamente all&e%olu"ione della malattia e si riducono in caso di
risposta alla terapia.
Terapia
l microcitoma %iene considerato un tumore inopera6ile e pertanto trattato con polichemioterapia.
.ei rimanenti casi in%ece il trattamento si !onda sulla terapia chirurgica o sulla radio0chemioterapia che
dipende dallo stadio.
<a lo6ectomia o pneumectomia G indicata in caso di:
;orma centrale
+umori <'+)
n%asione lin!onodale
^ !ondamentale la lin!adenectomia mediastinica.
PuK essere !atta anche la scintigra%ia con octreotide<D)TA che ha un ruolo non solo terapeutico
/trattamento si a del tumore primiti%o che delle metastasi1 ma anche nella stadia"ione e nel !ollow0up
/recidi%a [ area di capta"ione1.
METASTASI POLMONARI
.umerosi tumori possono dare delle locali""a"ioni secondarie al polmone sia per %ia ematica che lin!atica.
233
'll&5 torace le metastasi ematogene deri%ate soprattuto da carcinomi di mammellaB reni e tiroideB si
presentano come opacitA uniche o piN !reFuentemente multipleB rotondeggianti o o%alariB a margini netti e
regolari.
)i locali""ano indi!!erentemente in Fualsiasi parte del polmone.
<e loro dimensioni possono %ariare da millimetri /metastasi miliari%ormi1 a 10 cm o piN /metastasi a palla
di cannone1.
+al%olta il loro numero G tale da occupare la maggior parte del parenchima polmonare /metastasi a tempesta
di neve1.
<e metastasi per %ia lin!atica che deri%ano principalmente da tumori del pancreasB dello stomaco e della
mammellaB si mani!estano come opacit7 intersti"iali reticolo0nodulari che rappresentano la cosiddetta
lin%angite carcinomatosa.
<a lin!angite carcinomatosa G caratteri""ata dalla triade:
Lin%oadenopatia ilare
#pacitA lineari a strie centri%ug&e che si dipartono da Fuesta %erso la peri!eria che poi si rami!icano
2spessimento regolare dell'interstizio peri6ronchiale con architettura polmonare conser%ata e
!orma"ioni di pseudonoduli /do%uti alla dilata"ione dei %asi lin!atici1
Cuesto tipo di lesione G 6en caratteri""a6ile tramite la .TC.
235
CAP 8 FIBROSI INTERSTIZIALE POLMONARE
QUADRO CLINICO GENERALE
Comprendono un&ampia gamma di disordini che coin%olgono primariamente il parenchima polmonare in
modo di!!uso.
Comprendono il 15M delle pneumopatie.
Presentano di%ersa e"iologia ed e%olu"ione ma danno luogo ad un Fuadro anatomopatologico e clinico
simile.
Colpiscono il tessuto interstiziale parenchimale perilin!aticoB peri%ascolareB peri6ronchiale e
peri6ronchiolare e spa"i i%i compresi e anche le strutture parenc&imali! epitelio ed endotelio alveolare.
Eziologia e classificazione
(al punto di %ista clinico si di%idono in:
acute: in!etti%eB allergicheB tossicheB emodinamicheB %asculiticheB emorragicheB '8()B idiopatiche
episodic&e: polmonite eosino!ilaB %asculite emorragicaB sindrome di Chung0)traussB al%eolite allergica
eosino!ilaB polmonite criptogenetica organi""ata
da agenti occupazionali e ambientali: pol%eri organiche !i6rosanti /silicosiB as6estosi1 non !i6rosanti
/siderosi1 con granulomatosi /6erilliosi1
da %armaci: anti6ioticiB drogheB 6lemicinaB amiodarone /!armaco antiaritmico di note%ole e!!icacia1
cronica da cause sistemic&e: connetti%itiB neoplasieB %asculitiB sarcoidosiB amiloidosiB +@C miliare
cronica senza cause sistemic&e: !i6rosi polmonare idiopaticaB neoplasieB proteinosi al%eolare
..@: intersti"iopatie che non hanno e%olu"ione !i6rotica sono:
proteinosi al%eolare
polmonite da P.Carinii /soprattutto in soggetti con '()1
amiloidosi polmonare
lin!oangioleiomiosi
(al punto di %ista e"iologicoB le cause sono:
)rimitive o idiopatic&e Fuando ad e"iologia sconosciuta:
)arcoidosi
'ssociate a %asculiti o collagenopatie /'8B <=)B granulomatosi di Degener1
)indrome di 2oodpasture
=mosiderosi polmonare idiopatica
Polmonite eosino!ila
stiocitosi H
Proteinosi al%eolare
Polmonite intersti"iale desFuamati%a
;i6rosi polmonare idiopatica /al%eolite !i6rosante criptogenetica1
"econdarie Fuando ad e"iologia nota
pneumoconiosi
da %armaci
da in%ezioni
Patogenesi
ndipendentemente dall&e"iologia le intersti"iopatie condi%idono 2 !asi e%oluti%e:
%ase parenc&imale precoce caratteri""ata da in!iamma"ione parenchimale a li%ello al%eolare /alveolite1
%ase interstiziale tardi%a do%uta all&estensione del processo in!iammatorio all&intersti"io ed ai %asi che
determina un Fuadro di %ibrosi interstiziale
'nche le %ie aeree possono essere interessate dal processo !logistico determinando una bronc&iolite
obliterante che interessa pre%alentemente i 6ronchioli respiratori.
<a proli!era"ione e l&atti%a"ione dei !i6ro6lasti determina un incremento della sintesi di matrice
eStracellulare.
^ molto importante il ruolo dei !i6ro6lasti nell&e%olu"ione del processo in!iammatorio.
239
.ormalmente in!atti si ha una autoregola"ione da parte dei !i6ro6lasti gra"ie alla produ"ione della
prostaglandina =2 che s%olge una a"ione ini6itoria sui monociti e Fuindi indirettamente anche
sull&atti%a"ione dei !i6ro6lasti stessi.
)e lo stimolo in!iammatorio in!atti G intenso non si ha Fuesto !eed6ack negati%o e l&e%olu"ione G %erso la
!i6rosi.
l danno a li%ello del parenchima si mani!esta con:
Danno endoteliale che determina un incremento della permea6ilit7 capillare con conseguente passaggio
di essudato nello spa"io intersti"iale /edema in!iammatorio1 accompagnato anche da in!iltrato
Danno epiteliale con necrosi degli pneumociti di tipo e iperplasia compensatoria degli pneumociti di
tipo che tentano di ricostruire l&integrit7 dell&al%eoloB la presen"a di detriti cellulari deri%ati dalla
necrosi insieme all&essudato che contiene materiale proteico e !i6rina determina la !orma"ione di
mem6rane ialine
<&edema al%eolare in corso di al%eolite e poi la !i6rosi determinano ispessimento della barriera
alveolocapillare con conseguente ridu"ione degli scam6i gassosi che coin%olge soprattutto l&ossigeno in
Fuanto l&anidride car6onica possiede una maggiore capacit7 di di!!usione.
)i ha Fuindi ipossiemia associata in genere a ipocapnia da iper%entila"ione compensatoria.
<&ipossia determina %asocostri"ione dei capillari polmonari che sommandosi alle altera"ioni !i6rotiche del
letto %ascolare determina un incremento delle resisten"e polmonari e Fuindi ipertensione polmonare che
porta al cuore polmonare cronico.
noltre la ridotta per!usione determina un altera"ione del rapporto $/C.
l danno %ascolare G anche do%uto all&interessamento diretto dei piccoli %asi da parte del tessuto !i6rotico.
Clinica
.elle !orme acute G presente dispnea rapidamente ingra%escente mentre nelle !orme croniche si ha dispnea
progressi%a ini"ialmente da s!or"o e poi anche a riposo.
^ presente tosse secca persistente che successi%amente di%enta produtti%a a causa della possi6ile
concomitan"a di altera"ioni 6ronchitiche o 6ronchiectasiche.
PuK essere presente emottisi /a causa delle anastomosi tra il circolo polmonare e Fuello generale c1.
)ono presenti anche segni di coin%olgimento generale Fuali:
'stenia
Malessere generale
Perdita di peso
!e66re
.elle !orme terminali della malattia G presente insu%%icienza respiratoria con cianosi e ippocratismo
digitale e cuore polmonare cronico.
'll&esame o6ietti%o sono presenti !ini rantoli crepitanti basali bilaterali teleinspiratori che non si
spostano con i colpi di tosse.
<a diagnosi di!!eren"iale con gli s!regamenti pleurici si !a premendo sulla parete toracica con il
!onendoscopio: mentre gli s!regamenti pleurici si riducono i crepitii in corso di intersti"iopatia aumentano.
Possono essere presenti i segni o6ietti%i di ipertensione polmonare Fuali l&accentua"ione della componente
polmonare del tono o lo sdoppiamento del tono e i segni del cuore polmonare cronico /insu!!icien"a
%entricolare destra1: turgore giugulareB epatosplenomegalia e edemi decli%i.
<e cause di morte sono:
insu%%icienza respiratoria
scompenso cardiaco dovuto a ipertensione polmonare
carcinoma broncogeno /do%uto all&altera"ione immunologica1
Laboratorio
%i possono essere segni sistemici di patologia in!iammatoria:
23*
incremento della $=)
ipergammaglo6ulinemia policlonale
C circolanti
Diagnosi
^ importante un&accurata anamnesi %olta a cogliere:
(urata e ricorren"a dei sintomi
<a%oroB %iaggiB am6iente /eS. esposi"ione ad aria condi"ionata1B !armaci
;umoB a6itudini
^ importante anche l&anamnesi !amiliare perchG alcune !orme hanno una certa !amiliarit7 e sono dunFue
legate ad una predisposi"ione genetica.
<&5 torace rappresenta l&indagine di primo li%ello utile come orientamento ma raramente risoluti%a.
.ella !i6rosi polmonare idiopatica si ha un maggiore interessamento dei lo6i in!eriori e successi%o
coin%olgimento peri!erico e su6pleurico.
.elle !asi precoci in genere sono presenti opacitA reticolari o reticolo<nodulari limitate alle 6asi
polmonariB nelle !asi successi%e si ha una coin%olgimento peri!erico su6pleurico e Fuindi progressi%a
estensione a tutto il polmone con aspetto cistico do%uto all&en!isema parasettale /aspetto a nido d'api1.
Possono essere presenti i segni radiogra!ici di ipertensione polmonare /cuore polmonare cronico1 Fuali
addensamento ilare per congestione delle arterie polmonari e cardiomegalia.
<a trasparen"a di !ondo si riduce Fuando l&ispessimento dell&intersti"io G di entit7 tale da so!!ocare gli spa"i
aerei in esso compresi inducendo una %elatura a vetro smerigliato.
<a tomogra%ia computerizzata ad alta risoluzione /.TC1 consentendo una %isione molto dettagliata
del parenchima polmonare documenta l&estensione e l&atti%it7 della malattia e puK indiri""are o e%itare la
6iopsia.
<&atti%it7 della malattia dipende dal tipo di altera"ione presente:
Aspetto a vetro smerigliato G indice di intensa attivitA in!iammatoria: aumento della densit7
parenchimale do%uto ad ispessimento delle pareti al%eolari /al%eolite1 con struttura parenchimale
normale
Aspetto reticolonodulare G indice di e%olu"ione del processo !i6rotico !ino all&aspetto a nido d'api
B&one@combingE! opacit7 circolari con!ormate ad al%eare associate a piccole aree di aspetto pseudo0
cistico
+ale distin"ione G !ondamentale a scopo terapeutico in Fuanto solo negli stadi atti%i il trattamento con
corticosteroidi puK a%ere risultati.
<a scintigra%ia con =allio radioatti%o non G molto sensi6ile e %iene utili""ata solo in caso di sospetto di
sarcoidosi /a causa della capta"ione da parte dei macro!agi1.
<a con!erma diagnostica puK essere ottenuta dalla biopsia tramite 6roncoscopia o microtoracotomia che
puK e%iden"iare le altera"ioni istologiche tipiche di alcune malattie come ad esempio i granulomi in corso di
sarcoidosi.
<e pro%e di !un"ionalit7 respiratoria sono tipiche della sindrome restrittiva:
iduzione dei volumi polmonari statici BCT, CF, C3 e 3E
iduzione della capacitA di di%%usione alveolocapillare del C# BDLC#E
<&emogasanalisi ri%ela ipossiemia a riposo o in corso di test da s!or"o.
.el !ollow0up del pa"iente G importante la spirometria e la (<CA:
$C T 10M giudi"io !a%ore%ole
$C [ 005M sta6ile
23,
<&esame del 7AL puK essere diagnostico in alcune circostan"e: pol%eri inorganicheB in!e"ioni
opportunisticheB tumori.
<a %aluta"ione del @'< G importante anche per la prognosi e la terapia:
=le%ato numero di lin!ociti [ 6uona risposta agli steroidi
=le%ato numero di PM. [ risposta possi6ile a ciclo!os!amide
=le%ato numero di P.MOeosino!ili [ di!!icile risposta ai !armaci /prognosi peggiore1
Terapia
<&attenua"ione della risposta in!iammatoria e immunitaria polmonare %iene !atta con:
Cortisonici /prednisone1
2mmunosoppressori /a"atioprina e ciclo!os!amide1
QUADRI CLINICI PARTICOLARI
Fibrosi polmonare idiopatica
^ detta anche F2) Bpolmonite interstiziale usualeE o al%eolite !i6rosante criptogenetica o sindrome di
#amman08ich.
Colpisce pre%alentemente il sesso maschile e in et7 30050 anni.
l decorso clinico G progressi%o e puK portare a morte per insu!!icien"a respiratoria.
.ella !ase precoce /alveolite1 i polmoni hanno consisten"a aumentata e microscopicamente si ha:
Danno endoteliale con conseguente incremento della permea6ilit7 capillare e Fuindi edema interstiziale
Danno epiteliale con conseguente passaggio dell&edema all&interno dell&al%eolo e Fuindi edema alveolare
<a presen"a di proteine e !i6rina contenute nell&edema e di cellule necrotiche deri%ate dal danno al%eolare
porta alla !orma"ione di membrane ialine.
)i ha inoltre in!iltrato in!iammatorio ricco di lin!ociti nei setti al%eolari.
<o pneumocita di 2 tipo 6 particolarmente sensibile all&a"ione tossica dei mediatori li6erati dalle cellule
in!iammatorie /radicali dell&ossigeno e proteasi1 e %a in contro a necrosi.
)uccessi%amente si ha iperplasia degli pneumociti di 22 tipo che tentano di ricostruire la continuit7
dell&epitelio al%eolare con !orma"ione di un epitelio cilindrico o cu6oidale /%etalizzazione dell'epitelio1.
Con il progredire della patologia si %eri!ica l&organizzazione %ibrosa dell'essudato e incorpora"ione delle
mem6rane ialine gra"ie alla deposi"ione di mem6rana 6asale sopra la Fuale si ha rigenera"ione dell&epitelio.
)i ha inoltre ispessimento dei setti e la !i6rosi intersti"iale per deposi"ione di collagene da parte dei
!i6ro6lasti atti%ati.
.egli stadi !inali della malattia /!i6rosi polmonare1 il polmone appare costituito da spa"i ri%estiti da epitelio
cu6ico o cilindrico separati da tessuto !i6roso /polmone a %avo d'api1.
Polmonite interstiziale desquamativa
^ caratteri""ata dalla presen"a a li%ello al%eolare di numerosi macro%agi contenenti lipidi e granuli )A"W.
^ presente inoltre iperplasia delle cellule di ri%estimento dei setti che desFuamano a li%ello degli spa"i aerei.
Cuesto aspetto istologico corrisponde all&aspetto radiologico a vetro smerigliato presente soprattutto a
li%ello dei lo6i in!eriori.
'lcuni pa"ienti s%iluppano successi%amente un !i6rosi intersti"iale signi!icati%aB perciK secondo alcuni autori
la (P puK essere considerata come uno stadio precoce della !i6rosi intersti"iale idiopatica.
Polmonite lipidica
^ una in!iamma"ione del parenchima polmonare causata da aspira"ione di sostanze grasse mineraliB %egetali
o animali:
Alio di !egato di merlu""o
Purganti oleosi
23-
2occe o spra4 o aerosol /mentolo in olio di oli%a1
@lack !at
<atte o panna
lipidol /usato in radiogra!ia1
Microscopicamente sono presenti granulomi con cellule schiumose costituite dai macro!agi che hanno
!agocitato i lipidi.
granulomi guariscono con la !i6rosi.
Sindrome di Goopasture
^ una sindrome caratteri""ata dalla triade:
glomerulone%rite rapidamente progressiva
polmonite interstiziale necrotizzante emorragica
presenza di Ab circolanti anti<membrana basale polmonare e glomerulare ri%olti %erso una
glicoproteina del collagene di tipo $B gli anticorpi sono in genere di tipo g2
la malattia colpisce pre%alentemente maschi nella o decade di %ita.
3ziopatogenesi
#a una patogenesi di tipo autoimmunitario essendo pro%ocata da '6 anti02@M ri%olti %erso un epitopo del
collagene di tipo $ che cross0reagiscono anche con la mem6rana 6asale degli al%eoli polmonari.
<a causa che determina la !orma"ione di Fuesti autoanticorpi G tuttora sconosciuta..
$i puK essere anche una anomalia di cata6olismo e sintesi della mem6rana 6asale che ampli!ica il
meccanismo.
<e lesioni istologiche sono analoghe a Fuelle che si %eri!icano nel corso di 2. rapidamente progressi%a
pertanto per la diagnosi G !ondamentale il coin%olgimento dell&apparato respiratorio.
.el polmone l&e%olu"ione G %erso la %ibrosi interstiziale caratteri""ata da depositi di emosiderina /a
di!!eren"a dell&emosiderosi si ha anche coin%olgimento del parenchima1.
' li%ello renale G peculiare l&aspetto dell&; che presenta depositi di 2g= lineari e di%%usi con caratteristico
aspetto a !umo di sigaretta.
'lla microscopia elettronica si osser%a un ispessimento dello spa"io su6epiteliale della parete dei capillari
glomerulari che corrisponde alla sede di deposi"ione degli '60anti M@2.
(linica
l primo sintomo che compare in genere G caratteri""ato dall&emo%toe di %aria6ile entit7 /dallo sputo striato
di sangue !ino all&espettorato !rancamente emorragico1.
'll&emo!toe puK associarsi anche tosse e dispnea.
<a sintomatologia polmonare puK precedere Fuella renale o presentarsi contemporaneamente.
<&inter%allo tra la sintomatologia polmonare e Fuella renale puK %ariare da Fualche settimana a molti anni.
<a sintomatologia renale G %aria6ile.
n alcuni pa"ienti si osser%a microematuria con !un"ione renale normale per molti anni che tutta%ia puK
peggiorare rapidamente nel corso della riacuti""a"ione della malattia /episodio di emo!toe1.
n caso in%ece di danno renale esteso si puK a%ere con episodio di macroematuria con oliguria ipera"otemia
e ipercreatinemia con progressione %erso la 8C.
2iagnosi
)i 6asa sulla dimostra"ione degli auto0'6 a li%ello ematico che sono presenti nel -0M dei casi.
'nche l&immuno!luorescen"a dimostra depositi lineari di!!usi di g2 a li%ello della mem6rana 6asale sia
glomerulare che polmonare.
<e indagini di la6oratorio possono ri%elare la presen"a di una anemia ;e0caren"iale causata dalle perdite
ematiche a li%ello polmonare.
.ell&espettorato del pa"iente G possi6ile ri%elare la presen"a di macro!agi con granuli di emosiderina.
<&8S torace ri%ela la presen"a di emorragie locali""ate soprattutto a li%ello ilare e 6asale.
8ecentemente G stata proposta la metodica dell&inala"ione di CA radiomercato che ha a!!init7 per l&#6 per
e%iden"iare l&estensione delle aree emorragiche.
#erapia
)i 6asa sull&uso di corticosteroidiB immunosoppressori e sulla plasma!eresi.
230
Emosiderosi polmonare primitiva
^ una rara malattia caratteri""ata da episodi idiopatici ricorrenti di emorragia alveolare di%%usa con
presen"a di depositi di emosiderina nel parenchima polmonare e tenden"a e%oluti%a %erso la !i6rosi
intersti"iale.
Presenta molti aspetti in comune con la sindrome di 2oodpasture ma al contrario di Fuesta colpisce 6am6ini
e gio%ani adulti e minore coin%olgimento del parenchima polmonare.
(linica
<a malattia G caratteri""ata episodi ricorrenti di emo!toe che possono essere inter%allati da periodi di
completa remissione clinica.
<e mani!esta"ioni cliniche in !ase a%an"ata sono complicate dall&insorgen"a della pneumopatia restrittiva e
dall&anemia cronica.
2iagnosi
<&8S torace e%iden"ia aree di addensamento parenchimale soprattuto in sede perilare e nelle !orme croniche
a%an"ate i segni di !i6rosi intersti"iale.
.elle !asi acute di emorragia intersti"iale si ha un incremento della capacit7 di di!!usione al%eolocapillare del
CA do%uta alla presen"a di ema"ie stra%asate nel lume al%eolare.
<a biopsia polmonare e%iden"ia depositi di emosiderina tramite colora"ioni immunoistochimiche come
colora"ione di Perls e l&esame del @'< e%iden"ia la presen"a di macro!agi carichi di emosiderina.
^ importante anche la diagnosi di!!eren"iale con altre !orme di patologie polmonari secondarie che
determinano emorragia o !iltra"ione di eritrociti nello spa"io al%eolare e Fuindi deposito di emosiderina con
emosiderosi secondaria /eS. insu!!icien"a %entricolare sinistra1.
231
CAP LA PATOLOGIA CARDIOPOLMONARE
CUORE POLMONARE ACUTO
Per cuore polmonare o cardiopatia ipertensiva destra si intende la risposta del cuore di destra ad un
aumento acuto o cronico del postcarico cioG ad un aumento della pressione polmonare causata da malattie
dei vasi o del parenc&ima polmonare.
<a !orma acuta si %eri!ica in tutte le circostan"e in cui si ha una 6rusca riduzione del letto vascolare
polmonare di almeno il K,M.
l cuore polmonare acuto G un e%ento impro%%iso e drammatico che esita nell&insu%%icienza ventricolare
destro e non permette al cuore di adattarsi con meccanismi compensatori Fuali l&ipertro!ia.
)i osser%a una marcata dilatazione del %entricolo destro che assume una !orma o%oidale a %olte con
assottigliamento della parete.
<a principale causa G rappresentata dall&embolia polmonare massiva.
n genere si tratta di un em6olo che si pone a ca%allo del tronco polmonare /embolo a sella1.
2li em6oli possono anche essere piccoli e multipli in Fuanto anche se non sono in grado di ostruire le arterie
polmonari maggiori possono determinare un loro %asospasmo per li6era"ione di !attori %asocostritti%i
/istamina o serotonina1 da parte delle piastrine.
Clinica
^ presente dolore toracico simil0anginoso.
<&ipertensione polmonare determina dispneaB tachipnea e ipossiemia.
<&aumento impro%%iso del postcarico del %entricolo di destra determina un incremento della pressione
%entricolare e ipertensione %enosa centrale.
<a ridu"ione del precarico del %entricolo di sinistra determina ridu"ione della portata cardiaca e atti%a"ione
ortosimpatica con palloreB sudora"ione pro!usa.
)i puK a%ere anche sincope o s&oc: cardiogeno.
^ presente ipotensione e polso accelerato di ampie""a ridotta.
^ presente anche un ritmo di galoppo presistolico do%uto alla %igorosa contra"ione atriale che de%e pompare
il sangue nella ca%it7 %entricolare destra do%e a causa dell&aumento del postcarico di ha un incremento di
pressione.
CUORE POLMONARE CRONICO
^ do%uto ad ipertensione polmonare che si instaura cronicamente e progressi%amente permettendo al cuore
di destra di operare meccanismi di adattamento Fuali l&ipertro%ia e la dilatazione.
<&ipertensione G secondaria all&aumento delle resisten"e %ascolari da di%erse cause:
broncopatia cronica ostruttiva /asmaB 6ronchite cronica o en!isema1 che si associano ad aumento del
%olume residuo con incarceramento dell&aria negli al%eoli che schiaccia le pareti al%eolari ed i setti in cui
decorrono i capillari che %engono Fuindi compressi /inoltre nell&en!isema si ha una distru"ione dei setti1B
inoltre la pressione aerea determina una ridu"ione della pressione transmurale dei %asi
malattie polmonari interstiziali che determinano distru"ione dei setti e ispessimento della 6arriera
al%eolo0capillare a causa della !i6rosiB la Fuale causa ipossia con conseguente %asocostri"ione
anomalie della gabbia toracica come ci!oscoliosi o malattie neuromusclolari o o6esit7 marcata /sindromi
Pickwichiane1 che alterano la dinamica respiratoria determinando ipossia cui segue %asocostri"ione e
ridu"ione della pompa toraco0addominale che !acilita il ritorno %enoso al %entricolo destro
tromboembolismo ricorrente in cui gli em6oli si organi""ano dando origine a trom6i che riducono il
cali6ro %asale
232
malattie primitive c&e colpiscono le arterie come le arteriti o sclerosi %ascolare polmonare primiti%a o
sclerosi %ascolare indotta da !armaci o tossine o radia"ioni o secondarie a collagenopatie
ipertensione polmonare primitiva
malattie c&e inducono costrizione delle arteriole polmonari inducendo acidosi meta6olica o
ipossiemia /ipossia cronica delle alte FuoteB ostru"ione delle %ie aeree principaliB ipo%entila"ione idiopatica
al%eolare1
=& presente una note%ole ipertro%ia del ventricolo destro che puK raddoppiare in se"ione e raggiungere lo
stesso spessore del %entricolo di sinistra.
'll&ipertro!ia !a seguito la dilatazione.
<&eccessi%a dilata"ione %entricolare destra porta ad insu%%icienza %unzionale della valvola tricuspide con
dilata"ione atriale destra con stasi che !acilita l&insorgen"a di trombosi.
<a stasi puK essere !acilitata anche dalla %ibrillazione.
<&incremento della pressione %entricolare telesistolica determina anche incremento della pressione %enosa
centrale.
<a stasi si trasmette in %ia retrograda al circolo %enoso sistemico /congestione venosa1 determinando
epatosplenomegalia congesti"ia e Fuindi edemi decli%i /!o%ea digitale persistente1.
' li%ello epatico G presente pseudocirrosi cardiaca.
<&ipertensione polmonare cronica determina anche aterosclerosi polmonare con presen"a di placche
aterosclerotiche in particolare a li%ello del tronco polmonare.
Clinica
<o scarso !lusso di sangue nel piccolo circolo determina ipossia e Fuindi ipossiemia /ridu"ione della
satura"ione di ossigeno nel sangue arterioso1 con ischemia renale che stimola la produ"ione di eritropoietina
la Fuale determina poliglobulia /aumento dell&ematocrito e della Fuantit7 di emoglo6ina nel sangue1.
<a poliglo6ulia determina incremento della %iscosit7 del sangue con aumentata possi6ilit7 di trom6osiB
soprattutto di !le6otrom6osi !a%orita dalla stasi %enosa che puK determinare em6olia polmonare.
<&ipossiemia determina anche colorito cianotico.
<&ipertensione polmonare determina edema con conseguente dispnea da s%orzo che tipicamente non
regredisce con la posi"ione seduta e respiro !reFuente e super!iciale a riposo.
Possono essere presenti i segni dello scompenso cardiaco destro.
'll&esame o6ietti%o l&ipertro!ia %entricolare destra eccentrica determina itto palpa6ile in sede parasternale
destra.
Possono essere presenti una accentuazione della componente polmonare del 22 tonoB lo sdoppiamento
costante del secondo tono /per aumento della durata della sistole del %entricolo di destra1 ed un ritmo di
galoppo protodiastolico ventricolare destro /a causa della dilata"ione1 che aumenta durante l&ispira"ione
che determina un incremento del riempimento %entricolare destro.
PuK essere presente anche un galoppo protosistolico atriale determinato dall&incremento della pressione
%entricolare destra.
l polso giugulare e%iden"ia un onda a prominente.
^ spesso rile%a6ile anche un so!!io sistolico da insu%%icienza tricuspidale che aumenta durante l&ispira"ione.
<a causa di morte piN !reFuente G l&insu!!icien"a %entricolare destra o in!e"ioni polmonari ricorrenti che
riducono ancora di piN il parenchima polmonare !un"ionante.
diagnosi
233
<&ecocardiogramma ri%ela la dilata"ione del %entricolo destro.
<&5 torace e%iden"ia i segni dell&ipertensione arteriosa polmonare: accentuazione del 2Y arco di sinistra
/tronco polmonare1 e degli ili /dirama"ioni principali dell&arteria polmonare1 cui !a seguito un 6rusco
restringimento /aspetto a racc&etta1 con riduzione del disegno polmonare /aspetto ad albero potato1.
<&=C2 ri%ela un onda P ad alto %oltaggio ed una de%ia"ione a destra del %entricologramma.
<&emogasanalisi ri%ela la presen"a di ipossiemia.
<&arteriogra!ia polmonare puK ri%elare la presen"a di altera"ioni delle arterie polmonari.
EMBOLIA POLMONARE
^ una sindrome clinica caratteri""ata dall&ostru"ione al !lusso sanguigno polmonare operata da uno o piN
em6oli che si arrestano a li%ello della circola"ione polmonare.
Eziopatogenesi
.el --M dei casi la causa G una tromboembolia cioG l&em6olo si distacca da un trom6o.
l trom6o puK a%ere parten"a da:
trombosi venosa pro%onda degli arti in!eriori: surali pro!ondeB popliteeB iliacheB !emorali /*00,0M dei
casi1B nel 50M dei pa"ienti con +$P G possi6ile dimostrare la presen"a di una em6olia polmonare
trom6osi in altri distretti %enosi sistemici /in particolare a li%ello pel%ico: plesso periprostaticoB
periuterino e %ene o%ariche1
%entricolo e atrio destro /soprattutto in condi"ione di dilata"ione o di !i6rilla"ione atriale1
endocardite trom6oem6olica
%entricolo e atrio di sinistra in presen"a di una comunica"ione anomala /em6olia paradossa1
trom6osi della succla%ia da C$P
<&em6olia polmonare puK !ar parte della malattia trom6oem6olica %enosa che si mani!esta ora con sintomi e
segni di trom6oem6olia polmonare ora con sintomi e segni di trom6osi %enosa pro!onda ricorrenteB la Fuale G
caratteri""ata da uno stato di ipercoagula6ilit7 ematica.
<&em6olia primiti%a dell&arteria polmonare G estremamente rara /meno dell&1M dei casi1.
<a trombosi polmonare si %eri!ica solo in caso di aterosclerosi polmonare che !a seguito a ipertensione
polmonare.
<e altre !orme patogenetiche dell&em6olia polmonare sono:
=m6olia grassosa
=m6oli""a"ione di liFuido amniotico
=m6olia settica
=m6olia da corpi estranei
=m6olia neoplastica
=m6olia parassitaria
<&embolia grassosa consegue alla penetra"ione in circolo di grassi neutri originati dal midollo osseo
mo6ili""ato da un !ocolaio di %ratturaJ si %eri!ica dopo 103 giorni dal trauma e puK passare misconosciuta
nelle !orme lie%iB come essere rapidamente letale nelle !orme massi%e.
<&embolia settica G di solito associata ad endocardite batterica della %al%ola tricuspide o piN
!reFuentementeB a migra"ione di trom6oem6oli in!etti delle %ene peri!eriche /in p". tossicodipendente o
portatori di cateteri endo%asaliB o con shunts per emodialisi o con in!e"ioni pel%iche1. l germe Fuasi sempre
coin%olto G lo )ta!ilococco aureo.
<e !orme piN note di embolia da corpi 1stranei sono le talcosiB osser%ate in soggetti tossicodipendenti che
si iniettanoB per %ia endo%enosaB pol%eri di talcoB sostan"a comunemente usata come supporto a !armaci per
somministra"ione orale.
233
<e em6olie da migra"ione endo%ascolare di parassiti /piN !reFuentemente del genere )chistosoma o di
cellule tumorali1 hanno e%olu"ione clinica assai lentaJ
n tutti Fuesti casi la !isiopatologia ed il Fuadro clinico sono pre%alentemente riconduci6ili all&AD" in
Fuanto gli em6oli sono spesso di piccole dimensioni /microem6oli1 e determinano una rea"ione
in!iammatoria che G predominante sugli e!!etti dell&ostru"ione %ascolare.
Fisiopatologia
<e conseguen"e dell&ostru"ione dipendono dalle dimensioni dell&em6olo:
emboli di grandi dimensioni possono occludere l&arteria polmonare principale o uno dei suoi rami
maggiori o disporsi a ca%allo della 6i!orca"ione del tronco polmonare /em6olo a sella1
emboli di piccole dimensioni ostruiscono rami!ica"ioni dell&arteria polmonare
e dalle condi"ioni della circola"ione 6ronchiale che dipende dalla capacit7 di pompa del %entricolo sinistro
che puK essere ridotta soprattutto in indi%idui an"iani.
l trom6o si locali""a pre!eren"ialmente nel polmone di destra.
' seconda delle condi"ioni del circoloB si a%ranno di%ersi esiti deri%ati dall&em6olia:
se la circola"ione 6ronchiale non G compromessa si ha emorragia polmonare che si mani!esta come
un&area rossastra pri%a di necrosi con spa"i al%eolari allagati sen"a compromissione dell&architettura
al%eolare
se la circola"ione 6ronchiale G compromessa si ha in%artoB che colpisce in genere i lo6i in!eriori e tende
ad essere multiplo
l&in!arto polmonare G emorragicoB G caratteri""ato da necrosi ischemicaB ha la !orma di un cuneo con l&apice
ri%olto %erso l&ilo che corrisponde in genere alla sede dell&ostru"ione.
PoichG il !lusso polmonare G distri6uito nel polmone in 6ase al gradiente idrostatico cioG G maggiore alla 6ase
e minore all&apiceB gli em6oli polmonari occludono pre!eren"ialmente le arterie dei lo6i in!eriori.
CiK ha come conseguen"a la ridistribuzione del !lusso polmonare %erso i segmenti non occlusiB pre%alenti
nella met7 superiore del polmone.
<a ridu"ione della per!usione polmonare determina aumento del rapporto 3DH con ipossiemia associata a
ipocapnia secondaria a iper%entila"ione.
2li em6oli normalmente %anno incontro a risolu"ione attra%erso la retra"ione e la !i6rinolisi.
Cuando ciK non si %eri!ica e si ha organi""a"ione degli em6oli con !orma"ione di placche !i6rose.
)e si %eri!icano episodi ricorrenti di trom6oem6olia la progressi%a ostru"ione arteriosa determina aumento
della pressione polmonare con conseguente cuore polmonare cronico /ipertensione polmonare
postembolica1.
Clinica
<&em6olia polmonare puK dare luogo a di%ersi Fuadri clinici.
dispnea acuta
Fuando la compromissione del letto %ascolare polmonare G in!eriore al 50M /embolia polmonare
submassiva1.
<&esordio G generalmente impro%%iso con dispneaB tac&ipnea /iper%entila"ione compensatoria1B dolore
toracico di tipo pleurico cioG che si accentua con il respiro e spesso ipossiemia con ipocapnia da
iper%entila"ione.
<&ipossiemia determina tac&icardia ri!lessa.
'll&esame o6ietti%o puK essere presente cianosi do%uta all&ipossiemia e si possono a%ere rantoli crepitanti
do%uti all&edema.
in%arto polmonare
Fuando la circola"ione 6ronchiale G compromessa.
)i mani!esta con emottisi /l&in!arto G di tipo emorragico1 tosseB pleuriteB %ebbreB leucocitosiB in!iltrato
polmonare e %ersamentoB di solito si associa anche a ipossiemia.
cuore polmonare acuto
235
Fuando la compromissione del letto %ascolare polmonare G superiore al 50M /embolia polmonare massiva1.
)i mani!esta con dolore toracico similanginosoB dispneaB tachipneaB ipossiemiaB ipertensione %enosa centraleB
sincope o shock cardiogeno.
cuore polmonare cronico
Fuando si hanno !reFuenti episodi di em6olia che determinano una compromissione cronica del letto
%ascolare polmonare a causa dell&organi""a"ione degli em6oli che determinano una ridu"ione del lume dei
%asi polmonari /ipertensione polmonare postembolica1.
)i mani!esta con dispnea cronicaB asteniaB ipossiemiaB ipertensione polmonare se%era !ino allo scompenso
cardiaco destro.
Diagnosi
(ue o6ietti%i principali e seFuen"iali:
(iagnosi di +=P
(imostra"ione dei !attori causali
2iagnosi di #3!
J torace
'%endo una 6assa sensi6ilit7 e speci!icit7 G poco importante per la ricerca dei segni positi%i di =+P mentre G
importante per escludere altri tipi di patologia che possono essere responsa6ili della sintomatologia.
Mette in e%iden"a:
(ilata"ione dell&arteria polmonare /accentuazione del 2Y arco cardiaco sinistro1
innalzamento del dia%ramma per la ridu"ione del %olume toracico e della %entila"ione causata dal
dolore toracico e per la perdita del sur!actante nelle "one ipoper!use che determina atelettasia
riduzione del disegno polmonare nel territorio ischemico a %alle dell&ostru"ione con ipertrasparen"a
/segno di ?estermar:1 che G l&eFui%alente radiologico dell&ipoper!usione e%iden"iata dalla
scintigra!ia
comparsa di in!arto polmonare come opacit7 a !orma di cuneo con apice all&ilo e 6ase %erso il margine
polmonare o come opacitA convessa verso l'apice polmonare /gobba di .ampton1
strie lamellari che corrispondono a "one di atelettasia in genere nei lo6i in!eriori /rare1
versamento pleurico spesso di modesta entit7 e monolaterale /presente nel 50M dei pa"ienti1
"cintigra%ia polmonare ventilatoria e per%usionale
<a scintigra%ia per%usionale permette di documentare la distri6u"ione del !lusso polmonare tramite la
radioatti%it7 di aggregati di al6umina marcati con un isotopo radioatti%o iniettato per %ia endo%enosa che
danno una immagine positi%a del polmoneB in caso di occlusione %ascolare si e%iden"ia Fuindi un area di
ridotta capta"ione.
TC spirale
<a +C con m.d.c. consente l&analisi del distretto %ascolare.
Permette di %isuali""are em6oli all&interno dei %asi polmonari !ino alle arteria segmentarie mentre G meno
sensi6ile per le arterie su6segmentarie.
Permette inoltre la %isuali""a"ione del parenchima polmonare suggerendo e%entuali diagnosi alternati%e.
Angiogra%ia polmonare Bangiopneumogra%iaE
^ un esame in%asi%o che si esegue durante cateterismo destroB consente la %isuali""a"ione dei %asi polmonari
tramite inie"ione del me""o di contrasto nell&arteria polmonare.
=%iden"ia l&ostru"ione del circolo polmonare che si mani!esta come un di!etto di riempimento a margine
con%essoB con passaggio di una scarsa Fuantit7 di me""o di contrasto a %alle dell&occlusione /immagine a
coda di topo1.
(a dimostra"ione diretta degli em6oli polmonari e !ornisce una mappa precisa di distri6u"ione delle
occlusioni %ascolari.
'ssume una grande importan"a nelle em6olie gra%i non solo per un preciso 6ilancio prechirurgico ma anche
per la possi6ilit7 di inter%ento terapeutico diretto attra%erso tecniche di radiologia interventistica:
%ibrinolisi locoregionale.
239
1mogasanalisi
=%iden"ia ipossiemia /PA2 U,0mm#g1 e ipocapnia /PCA2 U30 mm#g1 determinate dalla ridotta per!usione
polmonare e dalla iper%entila"ione compensatoria.
2imostrazione dei fattori causali
1C=
8i%ela anormalit7 dell&onda PB de%ia"ione assiale sinistra o destraB segni di ipertro!ia %entricolare destraB
tachicardia sinusale.
)ono in!reFuenti ma altamente speci!ici onde ) in deri%a"ione e onde C e + in%ertite in deri%a"ione "1
H3 T3.
1cocardiogramma
=%iden"ia la presen"a di dilatazione ventricolare destra in caso di cuore polmonare acuto e puK
%isuali""are la presen"a degli em6oli.
Dosaggio di JD) o prodotti di degradazione della %ibrina
^ una indagine molto sensi6ile ma poco speci!ica:
se in!eriori alla norma escludono l&ipotesi diagnostica
se superiori alla norma ammettono l&ipotesi ma non la con!ermano
2li H(P cioG sono sempre presenti in corso di em6olia polmonare ma non la diagnosticano.
)ono aumentati inoltre anche in corso di +$P.
2li H(P sono i prodotti di degrada"ione della !i6rina /H0linked cioG crociati1 che aumentano nelle
condi"ioni di !i6rinolisi /mentre gli ;(P originano sia dalla !i6rina che dal !i6rinogeno1.
1codoppler dell'arto in%eriore
)er%e per documentare la presen"a di T3).
)ono maggiormente a rischio di em6oli""a"ione le T3) delle vene prossimali /!emorali e iliache1 rispetto a
Fuelle distali /poplitee1 anche se si puK a%ere la migra"ione di un em6olo originatosi da una +$P prossimale
distalmente con successi%a em6oli""a"ione al polmone.
<e trom6o!le6iti super!iciali comportano in%ece un 6asso rischio di em6olia.
<e +$P sono spesso asintomatiche e la prima mani!esta"ione clinica puK appunto essere caratteri""ata
dall&em6olia polmonare.
Terapia
A6ietti%i della terapia sono: pre%en"ione dell&em6olia polmonare e della sindrome post0!le6iticaB ridu"ione
dei sintomi e ridu"ione dell&estensione e dell&accrescimento del trom6o.
<a terapia anticoagulante e Fuella !i6rinolitica sono so%rapponi6ili secondo studi metanalitici come e!!icacia.
<a terapia anticoagulante con eparina per %ia e% %a ini"iata immediatamente nel sospetto clinico di =P
sen"a attendere il risultato degli esami diagnostici de!initi%i a meno che non %i sia una assoluta
controindica"ione.
)i ini"ia con un 6olo di eparina ,0 >/Eg seguito da in!usione continua di 1, >/Eg/ora per 5010 giorni
indi%iduali""ando la dose in modo da ottenere un P++ di 1.502.5.

<&eparina %razionata possiede una a"ione antitrom6otica uguale o maggiore con minori complican"e
emorragiche rispetto all&eparina non !ra"ionata.
l ;al%arin o l&acenocumarolo puK essere somministrato per %ia orale !in dall&ini"io della terapia con
eparinaB la dose di attacco G di 5 mg/die per 2 giorni e successi%amente %iene ridotta in modo da mantenere
l&.8 tra 203.
<a terapia anticoagulante orale %a continuata per 3 mesiB in presen"a di !attori di rischio persistenti o di
ricorreti =P %a continuata inde!initamente.
23*
<a terapia %ibrinolitica sistemica con uro:inasi o attivatore tissutale del plasminogeno accelera il
dissol%imento del trom6o e riduce la mor6ilit7 della sindrome post0!le6itica ma non si G dimostrata e!!icace
nella ridu"ione della mortalit7 dei pa"ienti con =P e +$P.
l !armaco !i6rinolitico %iene somministrato in 6olo o in in!usione di 6re%e durata sotto controllo
angiogra%icoB Fuindi la terapia prosegue con in!usione di eparina.
l %antaggio della terapia !i6rinolitica rispetto alla terapia anticoagulante G nella lisi piN rapida del trom6o
/minore inciden"a di sindrome post0!le6itica1 lo s%antaggio nel maggior rischio di emorragia.
<a terapia !i6rinolitica %iene !atta in pa"ienti con embolia polmonare massiva documentata
strumentalmente o con gra%e compromissione emodinamica /cuore polmonare acuto documentato
dall&ecocardiogramma1.
^ indicata anche l&ossigenoterapia per correggere l&ipossiemia e pre%enire la %asocostri"ione ipossica
polmonare.
8aramente si ha una ricanali""a"ione spontanea con la terapia medica /10M1 e nel 30M dei casi c&G una
estensione del trom6o.
<a terapia eparinica riduce l&inciden"a di em6olia ma non di sindrome post0!le6itica.
n particolare la +$P iliaco0!emorale G ad alto rischio di complican"e.
<a terapia trom6olitica sistemica G molto costosaB G associata ad un alto rischio emorragicoB la lisi inoltre G
spesso incompleta perchL i trom6olitici non riescono a penetrare 6ene nel trom6o.
<a trombolisi locoregionale in%ece produce la lisi completa dei trom6i %enosi nell&,5M dei casi.
.el 50M si ha stenosi residua della %enaB la per%iet7 a lungo termine si ha nel -0M in 1 anno.
Per pre%enire la sindrome poste!le6itica G necessario lisare i trom6o precocemente e rapidamente.
<a terapia trom6olitica %a associata a (uella eparinica per la pre%en"ione del danno %ascolare che si
%eri!ica piN !reFuentemente se la lisi del trom6o G tardi%a.
2ndicazioni:
T3) massiva
=dema esteso
Compromissione degli arti
T3) prossimale
Tecnica:
il trattamento delle lesioni %enose %iene sempre !atto con cateterismo a monte della lesioneB spingendo il
catetere contro il !lusso sanguigno.
1000000200000 > uroc&inasi in!usione per 24<49 ore
associata eparina
in!usione protratta con interru"ione 2 ore ogni 12 ore
l catetere da in!usione penetra nel trom6o e in!onde lateralmente il trom6olitico /190000 >/hB 5000 in 6oloB
ogni ora %a monitorato P++ e !i6rinogeno1.
<a trom6olisi ser%e per posi"ionare uno stent o !are eseguire una +P'.
complicanze:
emorragie
ecchimosi sottocutanee
alterazioni della %ibrinogenemia o della coagulazione
trom6o!le6iti sistemiche
se non ci sono risultati si procede alla trombo<embolectomia percutanea transvenosa con sistemi:
dirotti%i /c1 tramite aspira"ione
reolitici: si s!ruttala pressione negati%a generata dall&alta %elocit7
!rammentati%i
a6lati%i: emissione di ultrasuoni
23,
%iltri cavali
)ono dispositi%i costituiti da !itte maglie che impediscono il passaggio di em6oli.
)i di%idono in:
de%initivi: metalliciB rimangono per tutta la %ita anche se possono essere rimossi
temporanei o provvisori: %engono posi"ionati sopra al trom6o per e%itare l&em6oli""a"ione in corso di
terapia %ibrinoliticaB sono attaccati ad un catetere che ha !orma di cestello e %iene tolto dopo 509 giorni
/altrimenti si !ormano dei coaguli e non si rimuo%e 6ene1
EDEMA POLMONARE CARDIOGENO
n corso di scompenso cardiaco l&insu!!icien"a retrograda determina un aumento di pressione a li%ello atriale
che si trasmette alle %ene polmonari e Fuindi a li%ello dei capillari determinando ipertensione polmonare
con congestione ed edema.
<a pressione idrostatica del polmone G mediamente di 10 mm#g Fuando raddoppia si ha la comparsa di
edema polmonare.
<&edema ha le caratteristiche di un trasudato che si accumula ini"ialmente a li%ello dell&intersti"io /edema
interstiziale1 nel momento in cui %engono superate le capacit7 di pompa del sistema lin!atico.
l sistema lin!atico del polmone G molto s%iluppato tanto che G capace di riassor6ire un aumento di trasudato
!ino a - %olte.
l liFuido tende a raccogliersi in particolare a li%ello del connetti%o lasso peri6ronchiale e peri%ascolare
!ormando i cosiddetti manicotti di edema.
<&im6i6i"ione dell&intersti"io non si associa ancora ad altera"ione degli scam6i ma determina una ridu"ione
della compliance polmonare che sta alla 6ase della dispnea e un&iper%entila"ione determinata dall&atti%a"ione
ri!lessa dei recettori V.
>na parte del trasudato inoltre di!!onde dall&intersti"io attra%erso la sottosierosa nel ca%o pleurico
determinando idrotorace.
)uccessi%amente il liFuido si ri%ersa nella parete al%eolare e da Fui nell&al%eolo /edema alveolare1 do%e si
mescola al sur!actante dando il liFuido schiumoso a causa delle propriet7 tensioatti%e del sur!actante.
stologicamente le ca%it7 al%eolari sono occupate da trasudato e materiale eosino!ilo.
<&edema determina ispessimento della 6arriera al%eolo0capillare con conseguente de!icit di ossigena"ione del
sangue e tenden"a alla cianosi.
<&ipossiemia determina come risposta ri!lessa una tachipnea.
<&edema si !orma soprattutto alle 6asi polmonari do%e la pressione idrostatica G maggiore e tende a
progredire %erso gli apici.
<&incremento della pressione idrostatica capillare determina lo stiramento e l&allargamento delle giun"ioni
endoteliali con conseguente !iltra"ione degli eritrociti.
<a trans!errina presente nel liFuido edematoso e l&emoglo6ina contenuta negli eritrociti !iltrati %engono
!agocitate dai macro!agi e tras!ormate in emosiderina.
macro!agi contenenti emosiderina %engono chiamati cellule dell&insu!!icien"a cardiaca.
<&escreato assume colore giallo0rossastro /escreato croceo1.
<&edema polmonare acuto G di!!uso a tutto il polmone non soltanto alle 6asi ed G caratteri""ato
dall&emissione di un escreato roseo e schiumoso dalla 6occa.
)e si ha entro 6re%e la risolu"ione del mo%ente patogenetico cioG l&ipertensione polmonareB l&edema risulta
re%ersi6ile in Fuanto %iene riassor6ito e non determina altera"ione della struttura del polmone.
<&edema intersti"iale %iene riassor6ito per in%ersione del gradiente di !iltra"ione a li%ello dell&intersti"io e
tramite i lin!aticiB l&edema al%eolare %iene in parte eliminato con l&espettorato e in parte riassor6ito
nell&intersti"io e il %ersamento pleurico %iene riassor6ito tramite i lin!atici che %anno in contro a ipertro!ia.
23-
<&edema polmonare cronico in%ece stimola la proli!era"ione dei !i6ro6lasti con deposi"ione di !i6re
collagene che determina la !i6rosi polmonare /indurimento bruno del polmone1 con incremento della
consisten"a del polmone.
l colore 6runo G do%uto all&accumulo di pigmento /emosiderina1 deri%ato dalla degrada"ione degli eritrociti.
Cinica
)e l&edema G esclusi%amente intersti"iale sono presenti dispnea e tachipnea con rantoli a piccole 6olle
pre%alenti nei campi polmonari in!eriori.
Compare ortopnea [ dispnea che insorge solo Fuando il pa"iente si tro%a in posi"ione supina e scompare
nella posi"ione eretta poichG la posi"ione clinostatica !a%orisce il ritorno %enoso e asma bronc&iale o asma
cardiaco X spasmo 6ronchiale ri!lesso causato dal !atto che il trasudato passa dall&intersti"io ai 6ronchi
/edema 6ronchiale1B che si mani!esta anche con la presen"a di si6ili associato a dispnea parossistica
notturna X 6rusco ris%eglio caratteri""ato da di!!icolt7 respiratoria e tosse che costringe il pa"iente ad al"arsi
o a mettersi sedutoB do%uto al !atto che durante il sonno si ha una ridu"ione del tono ortosimpatico.
<&edema alveolare G una emergen"a medica che se non trattata tempesti%amente puK portare ad
insu!!icien"a respiratoria acuta.
)i mani!esta prima con tosse secca do%uta all&im6i6i"ione della mem6rana al%eolocapillare e poi con
espettorato sc&iumoso e roseo /do%uto alla presen"a di sur!actante ed eritrociti1 e rantoli crepitanti che
ini"iano alle 6asi e salgono Fuindi %erso gli apici polmonari nei casi piN gra%i.
l pa"iente si presenta ansiosoB molto dispnoicoB non tollera la posi"ione supina /posi"ione ortopnoica
o66ligata1 ed G cianotico poichG l&edema al%eolare determina ispessimento della 6arriera al%eolo0capillare
con ridu"ione degli scam6i gassosi e conseguente ipossiemia.
<a ridu"ione della compliance polmonare determina incremento del la%oro cardiaco con uso dei muscoli
accessori della respira"ione.
l ri!lesso chemiocetti%o da ipossia e ipercapnia determina iper%entila"ione con tac&ipnea e atti%a"ione
ortosimpatica con tac&icardia e cute %redda e sudata.
'll&esame o6ietti%o sono presenti rantoli grossolani e gorgoglii.
Diagnosi
<&emogasanalisi e%iden"ia ipossiemia in genere accompagnata da ipocapnia determinata
dall&iper%entila"ione compensatoriaB ma se si ha anche compromissione della %entila"ioneB nei casi piN gra%iB
si ha ipercapnia con acidosi respiratoria.
'll&5 torace:
l&edema intersti"iale comporta perdita di nette""a dei contorni degli ili e dei grandi %asi /s%umatura del
disegno vascolare e ili nebbiosi1B presen"a di manicotti peribronc&iali 6en de!initi /do%uti
all&edema peri6ronchiale1B linee settali di Oerle@ /ispessimento del setto interlo6ulare1
ipotrasparenza del parenchimaB ispessimento delle strie scissurali /scissure bagnate1 in particolare
l&interlo6are media /tra lo6o superiore e medio di destra1 che si %ede 6ene perchG presa d&in!ilata
l&edema al%eolare G caratteri""ato dalla progressi%a scomparsa dei margini delle strutture ilariB
dall&ipotrasparenza del parenchima e dall&impossi6ilit7 di riconoscere i %asi polmonari piN piccoli
in caso di edema al%eolare acuto o edema in regressione il liFuido edematoso si distri6uisce simmetricamente
nelle parti centrali dei polmoni con risparmio delle "one peri!eriche /opacit7 parailari simmetriche: aspetto a
%ar%alla1.
SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELLADULTO (ARDS)
Consiste in un edema polmonare acuto da aumentata permeabilitA della barriera alveolocapillare.
$iene anche denominata danno alveolare di%%uso o polmone da s&oc:.
n genere rappresenta la componente polmonare di una complessa sindrome sistemica in cui sono
compromessi numerosi organi: sindrome da insu%%icienza multiorgano B0#FE.
<e cause sono s%ariate:
s&oc:
sepsi Bs&oc: setticoE
traumi
250
inalazione di sostanze irritanti
%armaci
drog&e
a%%ezioni ematologic&e
pancreatiti acute
)e il !attore scatenante raggiunge il polmone per %ia ematogena /endotossineB !ra"ioni del complementoB
!armaciB sostan"e %asoatti%e1 si ha ini"ialmente danno endotelialeB mentre se raggiunge il polmone per %ia
aerogena /materiale aspirato acido o setticoB gas irritanti o tossici1 il danno G primiti%amente al%eolareB in
ogni caso alla !ine si ha un danno sia alveolare c&e endoteliale.
Eziopatogenesi
<e altera"ioni che si osser%ano in corso di '8() sono do%ute !ondamentalmente ad una esagerata risposta
in%iammatoria ad uno stimolo di natura tossica o in!etti%a.
.
<&edema che si ha in corso di '8() G di tipo essudati"io e %iene anche detto edema a bassa pressione in
Fuanto non G do%uto all&incremento della pressione idrostatica che puK comunFue contri6uire a accentuarloB
in!atti le lesioni in corso di '8() sono piN marcate a li%ello 6asale do%e la pressione capillare G massima in
%irtN del !attore gra%ita"ionale.
<&essudato si accumula prima nell&intersti"io e poi passa rapidamente nell&al%eolo in Fuanto %i G anche un
danno dell&epitelio al%eolare /edema alveolare1.
l liFuido edemigeno contiene numerose proteine /perchG G un essudato1 e cellule di s!aldamento /do%ute al
danno al%eolare1 che determinano la !orma"ione di membrane ialine.
clinica
<&ispessimento della membrana alveolocapillare do%uto all&edema determina una ridu"ione degli scam6i
gassosi con ipossiemia che determina iper%entila"ione ri!lessa.
<e regioni scarsamente %entilate continuano ad essere per!use contri6uendo all&alterato rapporto %entila"ione
per!usione e all&ipossiemia.
l primo segno clinico G dunFue rappresentato da una tachicardia seguito a 6re%e termine da dispnea do%uta
alla ridu"ione della compliance polmone do%uta all&edema di!!uso.
n Fuesto stadio ini"iale l&ossigenoterapia determina un incremento della pA2.
Con il progredire della patologia il pa"iente di%enta sempre piN dispnoico e presenta cianosi e rantoli
crepitanti.
<a necrosi al%eolare determina perdita del sur!actante con conseguente atelettasia polmonare che
compromette la %entila"ione.
' Fuesto punto il pa"iente G re!rattario all&ossigenoterapia e si de%e ini"iare un supporto %entilatorio
meccanico.
<e cause piN !reFuenti di morte sono rappresentate dall&insu%%icienza respiratoria acuta o dalla dis!un"ione
multiorgano do%uta anche agli e!!etti sistemici dei mediatori prodotti dal polmone stesso.
<a mortalitA G assai ele%ataB 8,<>,MB della piccola percentuale che sopra%%i%e sono una piccola parte %a in
contro a guarigioneB la maggior parte presenta !i6rosi polmonare con un Fuadro di tipo restritti%o.
Diagnosi
<&5 torace mostra in%iltrati multipli di%%usi a distri6u"ione pre%alentemente peri!erica.
n genere nei polmoni coesistono aree in!iltrateB consolidate o collassate ed aree con li%elli Fuasi normali di
elasticit7 e di %entila"ione.
Criteri di diagnosi di!!eren"iale con l&edema cardiogeno sono: assen"a di segni di ipertensione polmonare
/ridistri6u"ione del !lusso1B cuore normaleB mancan"a di cu!!ie peri6ronchiali e %ersamento pleurico.
<&emogasanalisi e%iden"ia ipossiemia con ipocapnia secondaria a iper%entila"ione.
)e il Fuadro progredisce %erso l&insu!!icien"a respiratoria si osser%a ipossiemia con ipercapnia e acidosi
respiratoria.
<a pressione telediastolica ventricolare sinistra /espressione del precarico1 G T 13 mm.g e ciK G un
criterio di!!eren"iale importante con l&edema polmonare acuto e lo schok cardiogeno.
Terapia
251
)i 6asa sull&ossigenoterapia continua associata ad una respirazione a pressione positiva %olta ad impedire
il collasso degli al%eoli /C)A)1.
Molto spesso %iene applicata una pressione positiva di %ine espirazione B)11)E allo scopo di aumentare la
capacit7 !un"ionale residua
252
CAP 1! MALATTIE INFETTIVE DEL POLMONE
POLMONITE
^ una in!iamma"ione acuta o su6acuta del parenchima polmonare che interessa l&al%eolo e/ o l&intersti"io.
Classi!ica"ione epidemiologica:
polmonite ac(uisita in comunitA CA)
polmonite nosocomiale o ospedaliera acFuisita da pa"ienti entrati in ospedale per altri moti%iB con
permanen"a di almeno *2 ore /periodo di laten"a1 pro%oca in genere da agenti aggressi%i e in%asi%i
che hanno una !orte resisten"a agli anti6iotici
Classi!ica"ione clinica0e"iologica
polmonite tipica
polmonite atipica sostenuta da germi non comuni /intracellulari1 che non rispondono ai comuni
anti6iotici come penicillina e deri%ati /ma rispondono ai macrolidi1
Classi!ica"ione anatomopatologica in 6ase alla sede:
polmonite alveolare pre%alentemente 6atteria o micoticaB causata da )treptococco Pneumoniae
/Pneumococco1B Elei6siella PneumoniaeB #aemophilus n!luen"aeB <egionella
polmonite interstiziale da MicoplasmaB ClamidiaB 8ickett"iaB CoSiella @rinetiiB @ordetella PertussisB
%irus
polmonite necrotizzante ascessuale che G caratteri""ata da necrosi parenchimale e !orma"ione di
ascessiB causata da piogeni o anaero6i soprattutto sapro!iti della ca%it7 orale in corso di polmonite a6
ingestisB in genere associata a condi"ioni !a%orenti locali o sistemiche
Classi!ica"ione in 6ase all&estensione:
polmonite lobare o %ranca [ coin%olge un ampia por"ione di un lo6o polmonare o un intero lo6oB
sopratutto i lo6i in!eriori
polmonite lobulare o broncopolmonite [ coin%olge uno o piN lo6uliB in genere G caratteri""ata da
!ocolai multipli e sparsi che possono con!luire interessando un intero lo6o /polmonite
pseudolobulare1
polmonite segmentaria che colpisce un segmento in particolare la lingula /segmento anteriore1
Epidemiologia
n talia c&G stata una ridu"ione di inciden"a.
nciden"a attuale 4<12 per 1,,,,,.
n >)' prima causa di morte.
Eziopatogenesi
Modalit7 di trasmissione:
aspirazione dei microrganismi c&e colonizzano normalmente l'oro%aringe /soprattutto in caso di
polmonite a6 ingestis1
inalazione di particelle aerosoli""ate in!ette
disseminazione ematica o lin%oematica da una sede eStrapolmonare di in!e"ione
inoculazione diretta /!erita o intu6a"ione1
di%%usione per contiguitA da una sede adiacente di in!e"ioneJ transtoracica /eS. !erita settica1 o
trasdia!rammatica /eS. !lora 6atterica intestinale1
fisiopatologia
l polmone in condi"ioni di normalit7 G sterile.
<&in!e"ione polmonare si mani!esta Fuando i meccanismi di di!esa sono de!icitari o le resisten"e dell&ospite
si a66assano.
'nche l&entit7 e l&e%olu"ione dell&in!e"ione dipende dal 6ilancio tra %irulen"a dell&agente patogeno e di!ese
dell&ospite.
Meccanismi di di!esa delle %ie aeree e del parenchima polmonare sono rappresentati da:
253
%iltro naso<%aringeo che assicura la depura"ione dell&aria inspirata tramite l&arresto delle particelle di
diametro superiore a 203 e tramite una a"ione di spa""olamento operata dall&epitelio mucoso ciliato
che spinge il muco %erso il !aringe do%e %iene inghiottito
clereance mucociliare trac&eobronc&ialeB l&epitelio cilindrico pseudostrati!icato G pro%%isto di ciglia
che si muo%ono in maniera ritmica e coordinata determinando un mo%imento del muco %erso
l&oro!aringe da cui esso %iene inghiottito o espettorato
tosse
ri%lesso epiglottideo
%agocitosi ad opera dei macro%agi alveolari
Ab soprattutto 2gA ma anche g2 o gM
Lin%ociti T
;attori predisponenti alle in!e"ioni polmonari sono dunFue:
)erdita o soppressione del ri%lesso della tosse: comaB anestesiaB altera"ioni neuromuscolariB !armaci
/sedati%i e oppiacei1B dolore toracico /di tipo pleurico accentuato dalla tosse1B tutte Fueste condi"ioni
possono anche portare ad aspira"ione del contenuto gastrico
Alterazione dell'apparato muco<ciliare: !umo di sigarettaB inala"ione di gas caldo o corrosi%oB malattie
%irali e distur6i di origine genetica /sindrome delle ciglia immo6ili1
iduzione di attivitA %agocitica e battericida dei macro%agi: alcolB !umoB anossiaB intossica"ione da A2
Congestione ed edema polmonare Bpolmonite epostaticaE
Accumulo di secrezioni: !i6rosi cistica e occlusione 6ronchiale /@PCA o carcinoma endo6ronchiale1
2n%ezioni virali che determinano necrosi delle cellule ciliate
;attori predisponenti sono anche connessi ad una ridu"ione generale delle resisten"e dell&ospite di tipo
immunologico:
2mmunode%icienze
2pogammaglobulinemia /soprattutto per le !orme da germi capsulati1
"plenectomia %unzionale /eS. da drepanocitosi1
De%icit del complemento
Coma /assen"a del ri!lesso epiglottideo e della tosse1
)eriodo neo<perinatale o senile
"compenso
3asculocerebropatie
4europatie
7)C#
0alattie cronic&e debilitanti
4eoplasie /ridu"ione delle di!ese immunitarie1
Diabete /ridu"ione delle di!ese immunitarie1
Farmaci immunosoppressori o citostatici
Trapianto d'organo /terapia immunosoppressi%a1
Alcol coloni""a"ione !acilitata dell&oro!aringeB ridu"ione di di!ese meccaniche ed umorali /gram0 e
<egionella1
0alnutrizione
Fumo aumento dei !attori di adesione agli al%eoli
n particolare !attori di rischio per le polmoniti nosocomiali sono:
+ecniche diagnostiche in%asi%e con strumenti non sterili /6roncoscopiaB pleuroscopia1
endoscopia
+rattamento immunodepressi%o o citostatico
'nti6ioticoterapia indiscriminata o cronica che determina chemioresisten"a
+erapia cortisonica protratta /asmaB sarcoidosi1
)postamento dei malati
=di!ici ospedalieri malsani
'nche l&istitu"ionali""a"ione /rico%ero per an"iani1 determina un !attore di rischio do%uto all&et7 e alla
comunit7 chiusa.
253
Diagnosi
.el 30050M dei casi non si riesce a !are una diagnosi e"iologica.
)i puK tenere conto della stagionalit7:
n%erno: )treptococco
Postin!luen"ali: Pneumococco e )ta!ilococco
)e sono colpiti piN mem6ri della !amiglia in genere si tratta di agenti atipici in particolare Clamidia.
)pesso sono presenti !orme miste causate da agenti tipici e atipici.
<a @PCA si associa !reFuentemente a in!e"ioni da #aemophilusB Pneumococco o germi gram0 della !lora
6atterica intestinale.
gram0 colpiscono soprattutto an"ianiB etilisti e ospedali""ati.
.ell&an"iano sono !reFuenti in!e"ioni da =ntero6atteriB #aemophilusB Pneumococco e Pseudomonas.
<a diagnosi 6atteriologica %iene normalmente e!!ettuata sull&espettorato raccolto con pa"iente in decu6ito
opposto rispetto alla lesione e testa in 6asso.
<&espettorato perK puK essere contaminato da germi commensali dell'oro%aringe:
)treptococcus Pneumoniae
)taph4lococcus 'ureus
#aemophilus n!luen"ae
@ranhamella Catarralis
'lcuni 6acilli gram0
.on sono mai commensali <egionella e M4co6acterium +u6erculosis.
Per e%itare la contamina"ione %iene !atto prima del prelie%o uno sciacFuo con solu"ione !isiologica.
l campione de%e essere portato in la6oratorio entro 2 ore altrimenti la !lora commensale elimina Fuella
patogena.
Per de!inire la %alidit7 di un campione di espettorato G necessario !ar precedere ad un esame colturale un
esame citologico dell&espettorato: la pre%alen"a di cellule sFuamose /piN di 10 per campo1 indica che il
materia le pro%iene in 6uona parte dal ca%o orale e Fuindi %i G contamina"ione mentre la pre%alen"a di PM.
/piN di 10 per campo1 depone per la %alidit7 del campione /criteri di 7arlet per il giudi"io di idoneit7 di un
espettorato per l&esame 6atteriologico1.
'lternati%amente si puK !are la coltura sul materiale pro%eniente da agoaspira"ione in corso di 6roncoscopia
o sul @'<.
n caso di polmoniti con intratta6ilit7 terapeutica in cui G necessario !are diagnosi e"iologica si puK ricorrere
alla puntura transcricorideaB puntura transtoracica o 6iopsia a torace aperto.
ndagini sierologiche si 6asano sul con!ronto tra titolo anticorpale del siero di !ase acuta e del siero
con%alescente o su unico campione di siero.
n Fuesto caso la diagnosi %iene !ormulata solo a posteriori e non G Fuindi utile nell&immediato per la scelta
terapeutica.
Clinica
la sintomatologia G di%ersa nell&an"iano rispetto all&adulto.
adulto 'n"iano
+osse O O 0
(olore pleurico O 0
Compromissione psichica 0 O
'ddensamenti polmonari O 0
=stensione del danno
%ascolare sta6ili""ato
0 O
255
+achipnea 0 O
)compenso cardiaco 0 O
!e66re O O 0
;attori prognostici s!a%ore%oli:
@assa temperatura
+achipnea /T20 min1
nsu!!. 8espiratoria /pA2 [ 55 mm#g1
@atteriemia
<eucopenia U 10000
Terapia
<a scelta terapeutica G spesso empirica e 6asata sulle condi"ioni in cui G stata acFuisita l&in!e"ioneB sulla
presenta"ione clinicaB sulle altera"ioni radiogra!icheB sull&analisi dell&espettorato.
FORME CLINICHE
Polmonite batterica o tipica
^ una polmonite alveolare e purulenta.
<&agente e"iologico nel -5M dei casi G rappresentato dallo )neumococcoB nel 5M da altri agenti:
.aemop&ilus 2n%luenzae
"ta%ilococcus Aureus
Oleibsiella )neumoniae
)seudomonas
<&ingresso a%%iene attra%erso le %ie aeree e in genere si %eri!ica una ini"iale in!e"ione delle %ie aeree
superiori con conseguente aspira"ione 6ronchiale delle secre"ioni in!ette che porta alla successi%a
locali""a"ione polmonare.
2li pneumococchi possono anche dare sepsiB meningiti ed altre !orme eStrapolmonari /sinusitiB otitiB
mastoiditiB artritiB endocarditiB sierositi1.
.orma -obare
<a polmonite lobare non trattata e%ol%e attra%erso i 3 stadi classici:
congestione
si nelle prime 2303, ore e corrisponde alla coloni""a"ione 6atterica del parenchima polmonare che coin%olge
soprattutto il lobo medio ed i lobi in%eriori.
$i G una ridu"ione della crepita"ione /subcrepitazione1.
<&iperemia determina dilata"ione dei capillari del setto al%eolare.
epatizzazione rossa
<&incremento di permea6ilit7 pro%oca lo stra%aso dei capillari e il riempimento degli al%eoli.
^ presente una pleurite %ibrinosa o %ibrinopurulenta do%uta alla di!!usione del processo in!iammatorio per
contiguit7 alla super!icie pleurica.
<a !i6rina puK %enire riassor6ita o essere organi""ata dando origine ad aderen"a pleuriche.
<a pleurite !i6rinosa G responsa6ile di dolore puntorio e s%regamenti pleurici.
Cuesta !ase corrisponde clinicamente all&emissione di espettorato di colore roseo.
epatizzazione grigia
Microscopicamente l&al%eolo G ripieno di macro!agi e PM. che !agocitano i 6atteri.
)i %eri!ica la degrada"ione di PM. e ema"ie e continua la !orma"ione di !i6rina.
<&essudato purulento e %ibrina comprimono la parete settale dell&al%eolo schiacciando i capillari al%eolari.
$erso la !ine di Fuesta !ase il coagulo endoal%eolare si retrae e si staccaB si ha cosP la cessa"ione della
compressione sui capillari e il ripristino della %ascolari""a"ione.
259
risoluzione
8icompare il crepitio /subcrepitazione1.
Microscopicamente i neutro!ili e i macro!agi %anno incontro a lisi e li6erano en"imi che digeriscono la
!i6rina /digestione del coagulo endoal%eolare1.
<a ricomparsa della %ascolari""a"ione !a in modo che arri%ino dal sangue en"imi !i6rinolitici che digeriscono
ulteriormente la !i6rina.
<&essudato al%eolare da denso di%enta sempre piN liFuido di cui una parte %iene riassor6ita tramite i lin!atici
ed il sangue e una parte %iene eliminata tramite l&espettora"ione.
L'espettorato 6 purulento %luido e abbondante.
)i arri%a in genere alla restitutio ad integrum resa possi6ile dal !atto che l&in!iamma"ione al%eolare
/al%eolite1 non altera in genere le pareti al%eolari ma rimane con!inata all&interno del lume al%eolare.
attualmente l&osser%a"ione di Fueste !asi G di%entata sempre meno !reFuente a causa del precoce inter%ento
della terapia anti6iotica.
Complicanze
carni%icazione polmonare che consiste nell&organi""a"ione dell&essudato con esito in %ibrosi /si associa a
organi""a"ione della !i6rina a li%ello pleurico con !orma"ione di aderen"e pleuriche1
ascesso polmonare a causa della distru"ione del parenchima e necrosi tissutale /soprattutto in caso di
Pneumococco di tipo 3 o Elei6siella1
empiema per di!!usione dei 6atteri al ca%o pleurico
risoluzione ritardata se c&G un preesistente di!etto del setto per cui il coagulo non %iene rapidamente
allontanato /T21 giorni1
dissemina"ione 6atterica /batteriemia1 che puK complicarsi con sepsi /i germi capsulati non danno C( a
meno che non %i siano dei de!icit immunitari1 e dissemina"ione metastatica con meningiteB
endocardite e artrite /in epoca preanti6iotica era !reFuente la triade del Marchio!a%a: polmoniteB
endocarditeB meningite1
.@: la polmonite da "ta%ilococco /che G !acilmente chemioresistente1 tende ad essere necrotica con
!orma"ione di microascessi.
.el 6am6ino non si %eri!ica necrosi tissutale ma si hanno delle !orma"ioni cistiche che possono %enire
insu!!late di aria con !orma"ione di pneumatoceli che si mani!estano come 6olle /l&aria costringe in 6asso il
liFuido1.
.orma broncopolmonare
la broncopolmonite G preceduta sempre da una bronc&ite o bronc&iolite.
Possiamo distinguere 2 !orme:
%orma endobronc&iale [ 6ronchiolo o 6ronco O parenchima a %alle
%orma peribronc&iale [ 6ronco O parenchima adiacente /coin%olgimento per %ia lin!atica o per
contiguit71
Macroscopicamente G caratteri""ata da %ocolai di consolidamento disseminati o con%luenti che interessano
soprattutto i lobi in%erioriB do%e piN !acilmente tendono a ristagnare i secreti.
<e lesioni elementari sono analoghe a Fuelle della polmonite lo6are ma sono asincrone cioG s!alsate nel
tempo poichG i germi arri%ano in tempi di%ersi.
La lesione 6 in genere pro%onda e raramente subpleurica.
a %ocolai disseminati in cui non c'6 mai interessamento pleurico
a %ocolai con%luenti BpseudolobareE in cui ci puR essere interessamento pleurico
n genere la 6roncopolmonite guarisce spontaneamente ma puK dare luogo ad ascesso polmonare o
rarissimamente a carni!ica"ione polmonare con !i6rosi polmonare circoscritta.
n entram6i i casi /polmonite lo6are o 6roncopolmonite1B l&essudato in!iammatorio determina ispessimento
della barriera alveolocapillare con ridu"ione degli scam6i gassosi che determina ipossia che non si associa
a ipercapnia a causa dell&iper%entila"ione compensatoria.
25*
<&ipossia si mani!esta con cianosi e dispnea.
<a cianosi G massima nell&epati""a"ione rossa Fuando la presen"a dell&essudato riduce l&ossigena"ione del
sangue sen"a impedirne il circolo con aumento del rapporto $/CB mentre nello stadio di epati""a"ione grigia
la cianosi si riduce perchG la compressione dei capillari determina l&esclusione delle "one interessate dalla
circola"ione polmonare /rapporto $/C normale1.
n Fuesta !ase inoltre la polmonite lo6are non trae gio%amento dall&ossigenoterapia perchG le "one colpite
sono escluse sia dalla %entila"ione che dalla per!usione.
<&esordio G in genere 6rusco con %ebbre alta /3-031W1 e brividi improvvisi.
<a !e66re G continua o su6continua nella polmonite da pneumococco mentre G continuo0remittente nella
polmonite da altri 6atteri ed G intermittente nella polmonite sta!ilococcica.
l pa"iente accusa malessere generale con spiccata adinamia ed G presente cianosi, dispnea e tac&icardia.
)pesso G presente un dolore toracico di origine pleurica puntorio locali""ato in corrisponden"a del !ocolaio
6roncopneumonicoB accentuato dalla tosse e dalla respira"ione che determinando l&interru"ione del respiro
pro!ondo determina tac&ipnea e polipnea /respiro super!iciale1.
<a tosse dapprima secca di%enta produttiva con espettorato mucopurulento e tal%olta croceo /rugginoso1B
soprattutto nelle !asi !inali.
.ella polmonite da anaero6i l&espettorato G marroncino e maleodoranteB nella polmonite da Pseudomonas G
%erdastro e nella polmonite da )ta!ilococco G purulento e denso.
PuK essere presente &erpes labialis da riatti%a"ione
n alcuni pa"ienti si puK a%ere distensione addominale da meteorismo che puK essere di entit7 tale da
assumere l&aspetto di un ileo paralitico.
.ell&e%olu"ione spontanea si ha s!re66ramento per crisi dopo *0- giorni con sudora"ione pro!usa.
Cuando si instaura terapia anti6iotica si ha un miglioramento del Fuadro clinico in circa 23 ore ma nel 50M
dei pa"ienti la temperatura si normali""a dopo 309 giorni.
'll&esame o6ietti%o l&emitorace interessato G ipoespansi6ileB G presente ottusitA do%uta al
consolidamento polmonareB aumento del F3TB rantoli crepitanti soprattutto nel periodo ini"iale
/crepitatio inde51 e nella !ase di risolu"ione /crepitatio redu51 e e%entualmente un so%%io bronc&iale /nella
!ase di epati""a"ione rossa in cui il consolidamento G tale da non permettere l&ingresso di aria1.
^ presente bronco%onia: !acendo pronunciare al pa"iente il numero 33 sem6ra che il suono parta dalla "ona
addensata.
<a pleurite parapneumonica o reatti%a determina s%regamenti pleurici e il so%%io pleurico.
<&5 torace mostra nella polmonite lo6are un area di opacitA omogenea e densa a contorni netti con
estensione lo6are o su6lo6are.
^ spesso presente un broncogramma aereo cioG la proie"ione dell&immagine iperchiara del 6ronco per%io
sullo s!ondo di del parenchima opaco.
n caso di 6roncopolmonite in%ece sono presenti opacitA alveolari multiple a chia""e con tenden"a alla
distri6u"ione segmentariaB il 6roncogramma aereo puK essere assente per la partecipa"ione del 6ronco.
^ in genere presente una spiccata leucocitosi neutro%ila !ino a 15025000 con presen"a anche di !orme
immature come !orme a 6anda /non segmentate1 o metamielociti.
<&esame colturale dell'espettorato permette di giungere alla diagnosi e"iologica tramite esame a !resco
e poi esame colturale.
n !orme particolarmente gra%i possono essere utili""ate anche tecniche in%asi%e Fuali 6iopsiaB puntura
retrosternale e 6roncoscopia con 6iopsia o @'< /inie"ione di sostan"a !isiologica tramite l&endoscopio e poi
aspira"ione1.
25,
$a !atta anche l&emocoltura che G positi%a nel 30M dei casi e la ricerca dell&antigeni solu6ili nel sangue e
nelle urine tramite lateS testB che G una metodica che non %iene in!iciata dall&anti6ioticoterapia perchL la
distru"ione 6atterica determina un incremento dell&elimina"ione dell&'g.
(i solito la polmonite 6atterica tipica si risol%e spontaneamente dopo *010 giorniB ma se %a in contro a
complica"ioni puK anche portare a morte.
Polmonite da Pneumococco: penicillina 2 /ampicillinaB ce!alosporineB ri!ampicinaB teicoplanina1.
Polmonite da )ta!ilococco: cloSacillinaB ri!ampicinaB teicoplaninaB %ancomicina.
@atteri gram negati%i anaero6i: le!ta"ineB tienamicinaB aminoglicosidiB piperacillina.
'naero6i: ce!oSitinaB metronida"oloB clindamicina.
<&anti6iotico di prima scelta delle C'P G la claritromicinaB mentre nei pa"ienti ospedali""atiB
immunodepressi o comunFue T 90 anni G consiglia6ile l&associa"ione tra una ce!alosporina di genera"ione
e un aminoglicosidi o un car6apenemico.
^ disponi6ile anche la %accina"ione antipneumococcica costituita da numerosi 'g capsulari di di%ersi
sierotipi.
Polmonite atipica
^ cosP chiamata per di!!eren"iarla da Fuella tipica cioG Fuella lo6are.
$iene in!atti de!inita come in in!iamma"ione acuta con caratteristiche cliniche e radiologiche di%erse dalla
polmonite Pneumococcica.
'l contrario della polmonite tipica in!atti si ha mancan"a di essudato al%eolare e altera"ioni in!iammatorie a
!ocolai limitate al setto al%eolare e all&intersti"io /polmonite interstiziale1.
' Fuesto gruppo appartiene anche la "A" /corona%irus1B responsa6ile dell&epidemia del 2003B e l&epidemia
in!luen"ale del 1-1, pro%ocata da un %irus in!ulen"ale con antigeni #5.1.
^ causata da %ari microrganismi:
0@coplasma )neumoniae
Clamidia )neumoniae
ic:ettzie
3irus in%luenzali tipo A e 7
3irus respiratorio sinciziale
Adenovirus
&inovirus
3irus parain%luenzale
3irus della varicella
3irus della rosolia
Ciascuno di Fuesti agenti puK causare una semplice in!e"ione delle %ie aeree superiori /ra!!reddore1 o una
in!e"ione piN gra%e delle 6asse %ie respiratorie che G associata a elementi !a%orenti:
@am6ini o an"iani
Malnutri"ione
'lcolismo
Malattie de6ilitanti
<a gra%it7 della polmonite puK dipendere anche da una superin!e"ione 6atterica.
l coin%olgimento 6ronchiale in!atti puK determinare necrosi dell&epitelio ciliato con ridu"ione della
clereance muco0ciliare e Fuindi aumentata suscetti6ilit7 alle in!e"ioni 6atteriche.
<&estensione puK essere:
<o6are
?onale
>nilaterale
@ilaterale
25-
' di!!eren"a della polmonite tipica non si &a consolidamento polmonareB e l'interessamento alveolare 6
limitato, in (uanto il processo si estende tipicamente all'interstizio.
>na caratteristica della polmonite atipica G la cosiddetta dissocia"ione clinico0patologica cioG il !atto che alla
sintomatologia clinica non corrispondano reperti all&esame o6ietti%o o Fuesti sono molto scarsi /l&8H in%ece
da una immagine 6en %isi6ile1.
<&esordio G in genere graduale con %ebbre remittente irregolare sen"a 6ri%idi.
n genere si ha tosse secca insistente anche se Fuesta puK essere anche assente.
<&escreato G scarso e mucosoB raramente striato di sangue se il processo in!iammatorio porta alla rottura di
%asi.
^ presente 6ruciore retrosternale tipo trachite che si accentua con i colpi di tosse.
)i ha %ebbre, ce%alea, astenia e mialgia.
(i!!icilmente si hanno sintomi pleurici.
'll&esame o6ietti%o non sono presenti particolari reperti.
n genere non si %eri!ica ispessimento della 6arriera al%eolo0capillare e Fuindi non si ha dispnea e cianosi.

.el 20M dei casi in!atti l&esame o6ietti%o G completamente negati%o.
'll&8S sono presenti opacit7 al%eolari disomogenee a limiti non netti /a vetro smerigliato1 o opacitA
reticolo<nodulari.
'lla spirometria nelle !orme lo6ari o intersti"iali si possono a%ere dei (uadri di tipo restrittivo con
ridu"ione dei %olumi statici e dinamici.
2li esami di la6oratorio e%iden"iano una lin%ocitosi con incremento relati%o di monociti e lin!ociti / non G
presente leucocitosi neutro!ila1.
<a $=) e gli altri indici aspeci!ici sono di poco alterati.
M4coplasma Pneumoniae: tetraciclineB macrolidi
Clam4dia Psittaci: tetracicline.
CoSiella @urnetii: tetracilineB macrolidi.
Pneumocistis Carinii: cotrimoSa"olo.
..@. le tetracicline non %engono utili""ate nel 6am6ino perchL determinano ipoplasia dentaria ed anomalie
delle ossa.
)olmonite atipica )olmonite tipica
ini"io graduale @rusco
!e66re 8emittente irregolare Continua o su6continua
6ri%ido assente Presente
(olore toracico retrosternale Pleurico
tosse )ecca sti""osa Produtti%a
espettorato mucoso Purulento rugginoso
)indrome in!luen"ale Presente Cuasi sempre assente /puK
precedere la polmonite in caso di
soprain!e"ione1
(ispnea e cianosi assenti Presenti
;reFuen"a del polso @radicardia relati%a +achicardia
#erpes la6ialis 'ssente )pesso presente
=A torace Po%ert7 di reperti )egni di addensamento
8S torace Apacit7 estese a %etro
smerigliato
Apacit7 dense
<eucocitosi neutro!ila assente Presente
$=) e altri indici aspeci!ici $aria6ili 'lterate
emocoltura negati%a Positi%a
C= lateS negati%a Positi%a
)ensi6ilit7 a penicillina e negati%a Positi%a
290
aminoglicosidi
)ensi6ilit7 a tetracilcine e
macrolidi
positi%a negati%a
!olmonite da '"coplasma !neumoniae
^ detta anche polmonite atipica primaria ed G la piN !reFuente !orma di polmonite intersti"iale.
Micoplasma Pneumoniae non possiede parete cellulare e pertanto non risponde alla penicillina.
<a di!!usione G u6iFuitario a carattere endemico.
Colpisce tutte le et7 ma piN !reFuentemente 6am6ini e gio%ani adulti.
<a modalit7 di trasmissione G interumana legata all&inala"ione di goccioline pro%enienti dal naso!aringe o per
contatto diretto con una persona in!etta o con oggetti contaminati di recente con secre"ioni del naso o della
gola di un pa"iente con in!e"ione acuta.
)ono colpite soprattuto comunit7 studentescheB militariB !amiglie.
)i associa a epidemie di in!e"ioni delle %ie respiratorie superiori che poi possono progredire a polmonite.
<&incu6a"ione G di 13 giorni.
<a diagnosi %iene !atta tramite indagini sierologiche /;CB ='B ;'1 che ricercano gli '6 %erso il
microrganismo e tramite la ricerca del mo%imento sierologico aspeci!ico rappresentato dalle agglutinine a
!rigore.
Malattia dei legionari
^ cosP chiamata una !orma di polmonite causata da Legionella )neumop&ila un 6atterio gram Q che %iene
colti%ato con di!!icolt7 a causa delle sue note%oli esigen"e nutri"ionali.
l ser6atoio G a li%ello di acFuitrini e terreni umidiB ma anche sistemi di re!rigera"ione e di riscaldamento e
sistemi di aria condi"ionata.
)i annida in particolare nelle giunture.
2eneralmente G responsa6ile di C'P ma puK dare anche epidemie ospedaliere /secondo la legge 6asta la
segnala"ione di 2 casi in 9 mesi perchL l&ospedale %enga chiuso1.
Colpisce soprattutto 6am6iniB an"iani e pa"ienti immunodepressi o de6ilitati.
)i trasmette tramite l&inala"ione di aerosol contaminato.
<a prima epidemia !u documentata nel 1-*9 e si %eri!icK nei partecipanti ad un raduno dei reduci della
guerra mondiale s%oltosi a Philadelphia.
^ una 6roncopolmonite /al%eolite1 a !ocolai di!!usi con!luenti o non con!luenti. ;reFuentemente tende a
complicarsi con microascessi.
<e lesioni hanno carattere distrutti%o con tenden"a all&organi""a"ione ed alla !orma"ione di cicatrici.
l periodo di incu6a"ione G di circa 9 giorni.
^ presente %ebbre elevata con brividi, tosse, dispnea, dolore pleurico e sputo striato di sangue /per
rottura di piccoli %asi durante l&ascessuali""a"ione1.
)ono presenti anche sintomi generali come malessereB ce!aleaB mialgieB anorresiaB diarreaB nauseaB %omito.
^ presente anche 6radicardia relati%a e si puK a%ere perdita del sensorio.
)i ha modesta leucocitosi / non G presente leucocitosi neutro!ila1 e incremento della $=).
)ono presenti anche mani%estazioni e5trapolmonari Fuali anomalie neurologicheB pericarditeB endocardite e
insu!!icien"a renale.
Cueste sem6rano essere do%ute alla produ"ione di numerose esotossine e di una endotossina.
<a letalit7 G del *015M.
'll&8S G presente addensamento polmonare e %ersamento pleurico.
<&interessamento sistemico determina incremento delle transaminasiB altera"ione degli indici di !un"ionalit7
renale e iponatremia.
<a diagnosi e"iologica %iene !atta tramite indagini sierologiche o immuno!luorescen"a indiretta su
espettorato o aspirato transtracheale o 6iopsia polmonare.
<a coltura non pone pro6lemi di contamina"ione perchL il terreno G talmente seletti%o che impedisce la
crescita di e%entuali specie contaminanti.
^ possi6ile anche la ricerca dell&Ag urinario della <egionella.
291
ASCESSO POLMONARE
^ un processo necroticosuppurativo del parenchima polmonare /polmonite purulenta necroti""ante1.
)ono !reFuentemente interessati "ta%ilococcus Aureus e "treptococc&i e germi anaerobi normalmente
locali""ati nel ca%o orale.
l meccanismo patogenetico piN importante G rappresentato dall&e%olu"ione di una polmonite da
aspirazione per cui !attori predisponenti sono:
in%ezioni del cavo orale
alterazione della deglutizione /comaB anestesia1
ostruzione delle vie aeree di tipo meccanico da corpi estranei o neoplasie
ostruzione delle vie aeree di tipo %unzionale da 7)C#
particolarmente seria G l&aspira"ione di contenuto gastrico poichG contri6uiscono all&in!iamma"ione anche
l&a"ione irritante del ci6o e l&a"ione lesi%a del succo gastrico.
'ltre cause di ascesso polmonare sono:
complicazione di in%ezioni 6atteriche soprattutto in pa"ienti immunodepressi
embolie settic&e soprattutto da trom6o!le6iti e endocarditi 6atteriche %egetanti che determinano in!arto
settico
carcinoma endobronc&iale che determina ostru"ione con atelettasia o su6occlusione con ristagno di
secre"ioni che !a%oriscono episodi 6roncopneumonici ricorrenti
di%%usione da %ocolai di in%ezione in organi contigui: eso!agoB ca%o pleuricoB spa"io su6!renicoB colonna
%erte6rale
%erita penetrante
disseminazione ematogena /a di!!eren"a dell& impianto di un em6olo settico si ha la presen"a solo dei
germi sen"a materiale trom6otico e sono presenti tanti piccoli ascessi multipliB !oruncolosiB an"ichL
solo alcuni piN grandi1
2li ascessi da aspira"ione sono molto piN !reFuenti nel polmone di destra poichG il 6ronco principale di
destra !orma un angolo rispetto alla trachea che G meno marcato rispetto a Fuello del 6ronco di sinistra e sono
in genere singoli.
<a locali""a"ione inoltre G in rapporto alla posi"ione del pa"iente:
pa"iente in piedi: segmenti 6asali del lo6o in!eriore di destra
pa"iente in decu6ito laterale destro: segmento apicale del lo6o in!erioreB segmento 6asale del lo6o
superiore
pa"iente in decu6ito laterale sinistro: segmento superiore del lo6o in!eriore
2li ascessi che si hanno come complican"a di polmoniti o 6ronchiectasie sono in%ece multipli di!!usi e a
locali""a"ione 6asale.
2li ascessi conseguenti a 6atteriemia o em6oli settici sono multipli e possono colpire Fualsiasi regione del
polmone /piN !reFuenti in lo6i superiori che sono piN colpiti da in!arto polmonare1
<&ascesso G costituito da una ca%it7 che deri%a dalla necrosi del parenchima polmonare.
<a ca%it7 contiene pus se G prodotta da piogeni o materiale pus0simile maleodorante se G prodotta da 6atteri
anaero6i.
.el suo processo di crescita l&ascesso tende a distruggere la parete di un 6ronco s%uotandosi al suo interno.
)e il 6ronco drena tutto il contenuto dell&ascesso Fuesto appare %uoto se in%ece ne drena una parte si ha
presen"a di materiale necrotico pus e aria che da origine a li%elli idroaerei.
n caso in cui non ci sia comunica"ione con il 6ronco se l&ascesso G da piogeni non sono presenti li%elli
idroaerei mentre se l&ascesso G da anaero6i possono comunFue essere presenti li%elli idroaerei do%uti alla
produ"ione di gas da parte dei 6atteri stessi.
Cuando a%%iene lo s%uotamento il contenuto dell&ascesso %iene eliminato all&esterno tramite espettorato
purulento che se caratteri""ato da a66ondan"a di materiale da luogo alla cosiddetta %omica.
292
)e l&ascesso G di piccole dimensioni tende alla guarigione che G accelerata dalla terapia anti6ioticaB se in%ece
di%enta di grandi dimensioni di!!icilmente tende a guarire ed G necessaria la terapia chirurgica che e%ita
l&insorgen"a di complica"ioni.
Complicazioni
Fuando l&ascesso G su6pleurico tende a determinareB analogamente alla polmoniteB una pleurite !i6rinosa
circoscrittaB se perK l&ascesso si apre nel ca%o pleurico si ha la di!!usione dei microrganismi nel ca%o
pleurico con !orma"ione di una pleurite purulenta !ino all&empiema
se si !orma una !istola tra ascesso e ca%o pleurico e c&G comunica"ione tra l&ascesso ed un 6ronco si
reali""a una %istola broncopleurica che pro%oca uno pneumotorace detto piopneumotorace
l&apertura dell&ascesso nel mediastino da origine a mediastinite
dall&ascesso possono partire emboli settici che determinano ascessi a distan"a in particolare l&ascesso
cere6rale
Fuando un ascesso /primario1 si apre in un 6ronco durante la espulsione parte del suo contenuto /pus o
materiale necrotico contenente 6atteri1 %iene di!!uso nelle parti decli%i rispetto al 6ronco drenante
con !orma"ione di ascessi secondari che a di!!eren"a degli ascessi multipli sono asincroni
il materiale necrotico della ca%it7 ascessuale non drenata di%enta !acilmente sede di in!e"ioni so%rapposte
da parte di sapro!iti e lo stato di in!e"ione continua porta alla gangrena polmonare con !orma"ione
di ampie ca%it7
Clinica
l&esordio puK essere acuto con sintomatologia simile a Fuella di una polmonite: %ebbreB brividiB dolore
toracicoB tosse con escreato purulento di odore %etido in caso di in%ezione da anaerobi.
' %olte in%ece se l&ascesso G la complican"a di un episodio in!etti%o la sintomatologia G piN s!umata.
PuK anche essere presente tosse sen"a espettorato.
Cuando un ascesso di dimensioni grandi si s%uota in un 6ronco si puK a%ere la vomica rappresentata da
emissione di a66ondante Fuantit7 di espettorato purulento e emorragico.
)e alla %omica segue il totale s%uotamento dell&ascesso si puK assistere al miglioramento del Fuadro clinico.
'll&esame o6ietti%o G presente ottusit7B ridu"ione del murmure e crepitii circoscritti.
Diagnosi
'll&8S torace G presente un addensamento omogeneo nel cui contesto appare precocemente un&area piN
chiara segno dell&esca%a"ione.
<a presen"a di un&immagine esca%ata con all&interno livelli idroaerei G indice di s%uotamento dell&ascesso in
un 6ronco.
<a 6roncoscopia permette il prelie%o del materiale purulento dal 6ronco di drenaggio su cui puK essere !atto
l&esame micro6iologico.
dati di la6oratorio e%iden"iano leucocitosi neutro%ila ed incremento della $=).
TUBERCOLOSI POLMONARE
^ una malattia in%ettiva cronica granulomatosa a pre%alente locali""a"ione polmonare causata dal
0@cobacterium Tuberculosis /puK anche non essere granulomatosa perchL Fuesto dipende dalle capacit7 di
risposta dell&ospite1.
<&in!e"ione da parte del germe costituisce la condi"ione necessaria ma non su!!iciente perchG si instauri la
malattia che si %eri!ica in!atti solo nel caso in cui si creino particolari rapporti tra il germe e l&ospite.
2n%ezione [ condi"ione che consegue al contatto con il M.+. B %iene espressa dall&ipersensi6iit7 tu6ercolinica
0alattia [ processo mor6oso secondario all&in!e"ione caratteri""ato da segni e sintomi clinici.
Epidemiologia
1/3 della popola"ione mondiale presenta l&in!e"ione /-00-,M nei paesi in%ia di s%iluppoB 90M di indi%idui in
et7 la%orati%a1.
<&inciden"a della malattia G di , milioni l&anno con una mortalit7 di 2., milioni.
n talia !ino al 1-,-0-0 c&G stato un declino dell&inciden"a poi c&G stata un in%ersione di tenden"a do%uta
all&incremento di condi"ioni predisponenti Fuali .23 e immunodepressione.
'ltri !attori predisponenti sono:
293
malnutrizione /anche in corso di malattia peptica o malassor6imento1
alcolismo
cirrosi
malattie cronic&e debilitanti
diabete
lin%oma di .od:ing
trattamento con corticosteriodi o immunosoppressori
malattie cronic&e polmonari
etA avanzata /il soggetto con et7 T 95 G piN suscetti6ile in particolare alla riatti%a"ione1
<a conin!e"ione con l&#$ in particolare determina una deple"ione di lin!ociti + C(3O molto gra%e /la +@C
d&altra parte puK determinare la riatti%a"ione del %irus: e!!etto sinergico1.
;attori che determinano una maggiore inciden"a nei paesi in %ia di s%iluppo sono:
a!!ollamento
catti%e condi"ioni igieniche
po%ert7
guerre ci%ili
scarso impegno go%ernati%o
condi"ioni economiche scadenti
in passato %eni%ano colpiti soprattutto 6am6ini e gio%ani adultiB ultimamente si G a%uto uno spostamento
dell&et7 in a%anti.
<a di!!usione della malattia dipende dalle capacit7 di resisten"a della popola"ione.
(egli in!ettati il -0M G in!etto ma non contagiosoB il 10M G malato e di Fuesti il 50M G contagiosoB Fuindi di
tutti gli in!ettati il 5M G di!!usore della malattia.
Per mantenere un trend di in!e"ione sta6ile Fuindi un di!!usore de%e in!ettare almeno 20 persone /il 5M di 20
G 11.
Eziologia
<a +@C %iene contratta per in!e"ione da parte di:
0@cobacterium Tuberculosis
0@cobacterium 7ovis che %iene ingerito tramite il latte non pastori""ato e determina +@C intestinale
l M4co6acterium +u6erculosis o 6acillo di Eoch ha particolari caratteristiche:
2ramOB asporigenoB acido alcol resistente ciK ne permette l&identi!ica"ione con particolari tecniche di
colora"ione /metodo di /ie&l<4ielsen1
aerobio strettoB per Fuesto moti%o in!etta soprattutto le zone apicali del polmone 6en %entilate e si
accresce piN rapidamente nelle ca%erneB mentre non sopra%%i%e in condi"ioni di necrosi caseosa
l'accrescimento 6 ritardato da ). acido /U 9.51B anaerobiosiB acidi grassi a lunga catenaB condi"ioni
che si hanno in corso di necrosi caseosa
lenta moltiplicazione /circa 20 ore1 e meta6olismo ciK G legato al lento esordio e progressione della
malattia
presen"a di mutanti primitivamente c&emioresistenti che rende necessaria una polichemioterapia
presen"a di lipidi di super!icie che con!eriscono resistenza alla disidratazione e agli agenti c&imiciB per
Fuesto moti%o i 6acilli possono sopra%%i%ere a lungo nell&am6iente esterno sen"a tutta%ia
moltiplicarsi
sensibilitA ai raggi ultravioletti che determina l&inatti%a"ione del 6atterio alla luce solare
mico6atteri inoltre sono in grado di sopra%%i%ere all&interno dei macro!agi tramite l&ini6i"ione della !usione
tra !agosoma e lisosoma.
)ono inoltre capaci di ini6ire in di%ersi modi la risposta immune.
$i sono 2 sorgenti di in!e"ione:
>omo: tramite espettorato emesso con la !ona"ioneB lo starnuto o la tosseB ma anche tramite le altre
secrezioni biologic&e, le urine e le %eci /in corso di +@C miliare1
293
@o%ini: tramite il latte in%etto
<e %ie di in!e"ione principale sono:
espiratoria
2ntestinale
Cutanea tramite l&in!e"ione di !erite /+@C cutanea1
)i puK anche a%ere in!e"ione durante il passaggio nel canale del parto /cheratocongiunti%ite1.
l rischio di trasmissione G in !un"ione di di%ersi !attori:
carica batterica emessa: dipende dal tasso di produ"ione e elimina"ione da parte del soggetto
contagiosoB un pa"iente in!etto puK anche non essere in!ettanteB la capacit7 di produ"ione dipende da
gra%it7 e stadio di +@CB il maggiore pericolo G costituito dai pa"ienti portatori di ca%erneB in Fuanto
essendo Fueste lesioni comunicanti con l&al6ero 6ronchiale sono caratteri""ate da un&alta pA2 che
!a%orisce la proli!era"ione 6atterica
Fre(uenza e durata di esposizione al contagio: il rischio G maggiore per soggetti con%i%enti in am6ienti
ristretti con pa"ienti che eliminano i 6acilli con l&espettorato /eS. !amiliari1
Condizioni dell'ambiente: gli am6ienti chiusiB poco illuminati e scarsamente areati aumentano la
concentra"ione dei 6acilli nell&aria
Condizioni di recettivitA dell'ospite: condi"ioni generali e immunitarie
Patogenesi
mico6atteri si tro%ano nell&am6iente all&interno dei cosiddetti nuclei bacilli%eri /droplet1 che %engono
trasportati dai !lussi d&aria anche a note%oli distan"eB la trasmissione Fuindi non G necessariamente diretta ma
puK essere anche indiretta per contamina"ione am6ientale.
=ssi hanno dimensioni di 103 e contengono 103 6acilli %i%i e %itali.
>na %olta inalati i nuclei 6acilli!eri di maggiori dimensioni %engono intrappolati nello strato mucoso delle
%ie aeree e drenati all&esterno tramite la clereance mucociliareB le particelle piN piccole /circa 50M1 in%ece
penetrano !ino a li%ello al%eolare do%e determinano una !logosi /alveolite siero<%ibrino<emorragicaE del
tutto aspeci!ica con essudato e numerosi PM..
)uccessi%amente su6entrano i macro%agi alveolari che !agocitano atti%amente i microrganismi.
.ei macro!agi non atti%ati i mico6atteri sono in grado di sopra%%i%ere e moltiplicarsi gra"ie al cosiddetto
!attore cordale che ini6isce la !usione tra !agosoma e lisosoma.
macro!agi atti%ati in%ece sono in grado di indurre il killing intracellulare dei 6acilli tramite soprattutto la
produ"ione di en"imi lisosomali e radicali dell&ossigeno.
<&insieme del !ocolaio di !logosi parenchimale e della lin!oadenopatia collegati da !enomeni lin!oangitici
prende il nome di complesso primario.
<&ipersensi6ilit7 di tipo ritardato si mani!esta in genere dopo 3 settimane dall&in!e"ione e determina una
rea"ione di tipo speci!ico nei con!ronti del 6atterio rappresentata dalla !orma"ione del granuloma
tubercolare o tubercolo.
n genere il granuloma %iene incapsulato da un processo di %ibrosi cui puK seguire la deposi"ione di sali di
calcio che da il caratteristico aspetto agli esiti radiologici della lesione /evoluzione %ibrocalci%ica1.
'll&interno del !ocolai puK anche crearsi una "ona di necrosi tessutale /necrosi caseosa1 in cui si crea un
am6iente ostile alla sopra%%i%en"a dei mico6atteri.
CiK a%%iene in condi"ioni in cui la carica micro6ica G ele%ata e si ha una maggiore produ"ione di T4F da
parte dei macro!agi che %engono atti%ati dal lipoara6inomannano.
<a necrosi caseosa determina delle condi"ioni di ridu"ione del meta6olismo dei 6acilli /P# acidoBacidi grassi
a lunga catenaB anaero6iosi1 ed ha perciK lo scopo di distruggere il 6acilloB ma determina anche delle lesioni
parenchimali.
n Fueste condi"ioni i mico6atteri possono soccom6ere dando origine ad una lesione sterile o possono crearsi
delle condi"ioni di eFuili6rio per cui i 6atteri sopra%%i%ono in condi"ioni di meta6olismo molto torpido
/murati %i%i1 anche per tutta la durata della %ita del pa"iente e possono riatti%arsi in particolari condi"ioni
!a%ore%oli.
295
<a riatti%a"ione delle lesioni Fuiescenti sta alla 6ase del !enomeno di riatti%a"ione endogena.
n una minoran"a dei casi la capacit7 aggressi%a dei 6atteri supera le capacit7 di di!esa immunologiche e le
lesioni non %engono circoscritte ma il materiale caseoso %a in contro a colli(uazione !ormando un materiale
!luido che costituisce un ottimo materiale di coltura per M.+. che %i si moltiplica atti%amente cosicchG
Fuando Fuesto %iene espulso attra%erso le %ie aeree si ha !acilmente la di!!usione dell&in!e"ione nelle %ie
aeree e il contagio tramite l&espettorato.
n sostan"a Fuindi il tipo di risposta dipende dal 6ilancio tra la produ"ione di +.; e .;:
F G !ondamentale perchG determina l&atti%a"ione macro!agica e stimola l&immunit7 cellulo mediata
/aspetto produttivo1
F sta in%ece alla 6ase della !orma"ione della necrosi caseosa e Fuindi delle lesioni parenchimali /aspetto
distruttivo1
2li spettri possi6ili di e%olu"ione dopo il contatto con il 6atterio sono:
=uarigione BL,M1
=uarigione completa con %ibrosi!cicatrice !i6rosaJ mantuS positi%aJ no riatti%a"ione
Complesso primario Btipico o atipicoEB sterili""a"ione dell&in!e"ioneB guarigione per !i6rosiJ mantuS
positi%aB no riatti%a"ione
2n%ezione latente BKME
Complesso primario con batteri *murati vivi+ nel contesto della lesione, lesione in!ettaB
mantuS positi%oB possi6ilit7 di riatti%a"ione
rio
)rogressione BKME
Complesso primario attivo, lesioni progressi%e immediatamente dopo il contagio
Tubercolosi post primaria, lesioni progressi%e ma non immediatamente dopo il contagio
Tubercolosi subprimaria! !enomeni che si hanno parallelamente all&e%olu"ione del complesso
prima
Tubercolosi cronica! !orme complesse e distrutti%e di tu6ercolosiB che si !ormano dopo anni di
malatia
Forme cliniche
(omplesso primaro tipico &evoluzioni)
PuK s%ilupparsi oltre che nel polmone anche nell&intestino e nella cute.
.el polmone predilige la parte superiore del lo6o in!erioreB la parte in!eriore del lo6o superiore soprattutto a
li%ello su6pleurico do%e c&G una ele%ata PA2.
<&in!e"ione polmonare si mani!esta ini"ialmente con una triade sintomatologica chiamata complesso
primario di =&on.
=sso G caratteri""ato da:
%ocolaio parenc&imale su6pleurico /di solito nel polmone di destraB nella scissura interlo6are !ra superiore e
medio1
lin%angite consensuale /cioG dalla stessa parte del !ocolaio parenchimale1 caratteri""ata da strie grigio0
rossastre
Adenopatia satellite: lin!onodi aumentati di %olume e ridotti di consisten"aB al taglio colorito rossastro con
punteggiatura giallastra /espressione di necrosi caseosa1 istologicamente come il !ocolaio parenchimale
PoichL nella prima !ase della in!e"ione i mico6atteri si disseminano per %ia ematogenaB Fuesto complesso
primario non si tro%a necessariamente solo nel polmoneB e anche se la sua genesi in altri organi G un e%ento
raroB G comunFue possi6ile.
l complesso primario si !orma immediatamente, prima ancora che si !ormi la rea"ione di (+#. Cuindi si
puK osser%are una doppia mor!ologia di Fuesto complesso:
299
Forma recente: nodulo simile ad una ciliegia di 101.5 cm di diametroB rossastro 6en delimitatoB rea"ione
aspeci!ica /alveolite siero<%ibrino<emorragica: cellule al%eolari desFuamateB essuda"ione sierosaB
!i6rinaB leucocitiB eritrociti1
Forma tardiva: rea"ione granulomatosa /dopo l&instaura"ione della (+#B 203 settimane1: nodulo grigio
giallastro piN o meno di!!eren"iato %erso un granuloma con %allo lin!ocitario e anello !i6ro6lastico
/piN o meno s%iluppato in rapporto alla resisten"a che il pa"iente ha s%iluppato1
l decorso di Fuesto complesso primario G %aria6ile.
(omplessi primari atipici &evoluzione)
Ci sono alcune condi"ioniB dipendenti da molteplici !attori indi%iduali e di carica 6attericaB in cui il
complesso primario non ha la mor!ologia descritta prima oppure di!!erisce per altre caratteristiche. Cuesti
complessi primari sono detti atipici pur non essendo cosP rariB e hanno una note%ole importan"a diagnostica.
2mpianto contemporaneo di 7O con creazione di %ocolai multipli! come gi7 ricordatoB ciascuno di
Fuesti !ocolai G identico al complesso di 2hon cioG ha la sua adenite satellite e lesione lin!onodale
caseosa
Focolaio caseoso gigante! complesso primarioB che si mani!esta con un granuloma di grandi dimensioni
che G di!!icilmente guari6ile.
)olmonite eDo bronc&ite caseosa che si di!!eren"ia da Fuella della !orma postprimaria perchL %i G
necessariamente l&adenite satellite
Adenite ilare gigante! s%iluppo preponderante delle lesioni lin!onodali rispetto al !ocolaio
parenchimale.
#ubercolosi sub0primaria
)i tratta dell&insieme di e%enti che si accompagnano in alcuni casi alla tu6ercolosi primaria e che si s%olgono
indipendentemente dal destino del complesso primario.
)ono in!atti conseguenti alla iniziale disseminazione ematogena del bacillo di Ooc&, che G responsa6ile
anche del complesso primario.
<a +@C su60primaria rappresenta dunFue il destino della Fuota di 6atteri che si locali""ano altro%e rispetto al
complesso primario.
<e e%olu"ioni della +@C su6primaria sono:
4essuna! G la norma
Focolai circoscritti di "imon! simili al complesso primario ma sen"a l&adenite satellite0
T7C subprimaria di%%usa! !orma di +@C disseminata distinta da Fuella miliareB perchL non origina da
uno o piN complessi primariB ma direttamente da 6acilli li6eri nel sangue
#ubercolosi post0primaria
Possiamo distingure:
!orme essudati%e: la polmonite gelatinosa, la polmonite caseosaB la broncopolmonite tubercolare
!orme produtti%e: la tubercolosi miliare e la tubercolosi cronica degli apici polmonari
Tubercolosi miliare
;a seguito alla disseminazione lin%oematogena a partire dai lin!onodi ilariB ma anche da !ocolai
parenchimali del polmone e addirittura da !ocolai eStraparenchimali.
l circolo capillare polmonari G solitamente a66astan"a a maglie strette da 6loccare ulteriori di!!usioni
sistemiche della malattia.
+utta%ia non G in!reFuente la dissemina"ione ematogena pro%eniente dal polmone per shunt artero%enosi o
altro e Fuindi il coin%olgimento di molti parenchimi /rene, milza, %egato, retina e midollo osseo sono i
6ersagli principali1.
l coin%olgimento isolato di altri organi sen"a interessamento polmonare G un e%ento molto raro.
!ocolai miliari sono aree di addensamento grigio0giallastro del diametro %aria6ile da pochi mm a di%ersi
cmB e in !ase e%oluti%a %aria6ile /tu6ercolo o ca%erna1.
)ono piccoli e numerosi e ricordano i grani di miglio /da cui miliare1.
=sisteno 3 !orme di +@C miliare:
29*
T7C miliare acuta di%%usa! molto gra%eB si ha Fuando dal lin!onodo ilare del complesso primario entrano in
circolo in un unico momento una grande Fuantit7 di mico6atteri che tro%ano una !orte resisten"a
nell&organismo. tu6ercoli distruggono il parenchima polmonare determinando dispnea cianosi e tosse.
$i puK essere una !orma ti!oidea con interessamento del ).C e una !orma meningea.
T7C miliare acuta protratta! origina Fuando si li6era impro%%isamente una grande Fuantit7 di mico6atteri
ma in un organismo piN resistente. <a resisten"a dell&organismo perK non assicura una completa
rimo"ione dei mico6atteri /esaurimento della resisten"a1 ed in!atti dopo una !ase di remissione si osser%a
una 6atteriemia molto intensaB alla Fuale !a seguito nella maggioran"a dei casi una locali""a"ione nel
).C con meningite tubercolare !ulminante.
T7C miliare subacuta di%%usa! nonostante il nomeB la sintomatologia puK essere ad insorgen"a molto
6rusca con emottisi. #a un decorso progressi%o e piN lungo /309 mesi1. )i origina Fuando c&G una rapida
immissione in circolo di una 6assa carica 6acillareB in un indi%iduo a scarsa resisten"a. =ssendo
prolungata nel tempoB Fuesti hanno tempo di colliFuare e s%uotarsi e si !ormano !reFuentemente caverne
con dissemina"ione 6roncogena nelle parti piN decli%i del polmone.
T7C miliare cronica! ha un decorso molto lungoB di circa -010 anniB ma non puK essere de!inita una !orma
di riatti%a"ione perchL non entra mai in una !orma di laten"a. )oltantoB la sua atti%it7 G molto lenta. n
ogni casoB l&e%olu"ione piN o meno rapida della malattia G un lento declino della !un"ionalit7 polmonare
per !i6rosi progressi%a del parenchima e interessamento dei 6ronchiB oppure il Fuadro puK esitare in una
emottisi !atale per interessamento dei %asi /s%uotamento di una ca%erna nel 6ronco con erosione di un
%aso1.
Tubercolosi cronica degli apici polmonari
S una %orma di T7C post<primaria molto %re(uente >,<L,M caratterizzata dalla riatti%a"ione di un
!ocolaio apicale c&e decorre in maniera lenta e &a una evoluzione in genere benigna verso la
regressione spontanea o la calci%icazione.
La localizzazione all'apice polmonare 6 dovuta all'elevata tensione di #2 e alla di%%usione agevolata
dalla posizione eretta.
)olmonite gelatinosa
)i tratta di una %ariante della !orma precedenteB ad estensione perK lo6are o su6lo6are.
)i hanno %ocolai multipli essudativi<caseosiB ini"ia su6dolamente con sintomi !lu0like e lie%e dispnea.
<&e%olu"ione tipica G la ca%ita"ione e s%uotamentoB emottisi o !i6rosi.
<a !luidi!ica"ione perK caratteristicamente ini"ia in punti di%ersi e ciK determina l&aspetto a mollica di pane o
a !a%o d&api all&8H do%uto alla di%ersa densit7.
)olmonite caseosa
^ una !orma molto gra%e caratteri""ata da una necrosi caseosa abbondantissima, che interessa uno o piN
lo6i.
)ono presenti aderen"e pleuriche.
l lo6o interessato G aumentato di %olume e consisten"a la super!icie di taglio G grigio0gillastra o giallastra
Fuando c&G molta necrosi caseosaB asciutta e molto !ria6ile.
7roncopolmonite tubercolare
L una gra%e !orma di dissemina"ione di lesioni essudati%o0caseoseB a %ocolai multipli bilaterali.
)i %eri!ica o in condi"ione di in!e"ioni sostenute da M particolarmente %irulenti /spesso !armaco resistenti1
oppure in pa"ienti particolarmente sensi6ili in cui pre%ale la rea"ione essudati%a di ipersensi6ilit7.
<a dissemina"ione puK a%%enire per %ia 6roncogena o ematogena.
<&e%olu"ione G l&eSitus per 8' a seguito dell&estesa ca%ita"ione.
.el polmone puK essere di!!icile riconoscere i processi tu6ercolari a causa dell&estesa distru"ione del
parenchima e della pre%alen"a della rea"ione 6roncopneumonica.
#ubercolosi (ronica
l Fuadro di apertura G in genere essudati%o0caseoso seguito dallo s%uotamento con !orma"ione di una
caverna.
<&e%olu"ione G a tappe con alternan"a di Fuiescen"a e riatti%a"ione che dipende da:
Pre%alen"a della resisten"a: lesioni sta"ionarieB Fuiescenti con !i6rosi
29,
Pre%alen"a dell&ipersensi6ilit7: necrosi caseosa con di!!usione apico0caudale
Cuando un !ocolaio primarioB accrescendosiB per!ora un 6roncoB il materiale caseoso o colliFuato al suo
interno %iene espettorato.
<a perdita di Fuesto materiale a p# acido e l&aumento della tensione di A2 all&interno del granuloma
!a%orisce la crescita del mico6atterio.
'llora il tu6ercolo continua a crescere s%uotandosi di continuo nel 6roncoB e !orma lesioni ca%itarie anche
molto grandi /ca%erne1.
=stendendosiB Fuesto processo puK interessare anche le strutture tu6ercolari %icine.
Cueste lesioni esitano Fuasi sempre in ulcere necrotic&e che se riescono a ripararsi per !i6rosi possono
pro%ocare stenosi anche signi!icati%e.
Molto pericolosaB anche se raraB l&in%asione della laringe e del tratto intestinale.
'nche la pleura %iene ine%ita6ilmente interessata dalle !orme a%an"ate di Fueste lesioni tu6ercolari.
' seconda degli stadiB a%remo:
$ersamenti pleurici sierosi
=mpiema pleurico tu6ercolare
Pleurite o6literante !i6rosa massi%a
Fuadri di presenta"ione clinica della malattia sono note%oli ed eterogenei in Fuanto condi"ionati dalla
reatti%it7 del soggetto e dall&entit7 della carica in!ettante.
)ono presenti sintomi sistemici rappresentati da:
Febbricola pomeridiana
"enso di %reddo
sudorazioni notturne
anorresia
perdita di peso
mialgia
astenia
)intomi locali sono:
tosse secca e stizzosa in caso di lesioni chiuse o produttiva in caso di lesioni aperte /ca%erne in !ase di
atti%it71 con espettorato che puK essere piN o meno in!ettante
emo%toe o emottisiB in condi"ioni di malattia a%an"ata in cui si ha erosione dei %asi 6ronchiali
dolore toracico di tipo pleurico accentuato dal respiro pro!ondo e dalla tosse /do%uto a pleurite
tu6ercolare1
dispnea anche in rapporto al dolore toracico che limita i mo%imenti respiratori
le indagini di la6oratorio possono e%iden"iare:
incremento della $=)
ipergammaglo6ulinemia
ipoal6uminemia
anemia da disordine cronico
nella !orma miliare sono presenti segni di insu!!icien"a respiratoria acuta e di coin%olgimento
eStrapolmonare:
irrita"ione meningea /ce!alea e rigidit7 nucale1
epatosplenomegalia
ascite
altera"ioni renali
1ritema nodoso: nodulo dermo0ipodermico prima rosso0%iolaceo che in seguito di%enta giallo0%erdastro
e Fuindi scompare sen"a lasciare seFuele
Congiuntivite %littenulare: piccole !littene a li%ello della congiuti%a
29-
(omplicanze chirurgiche
T7C polmonare c&emioresistente: ciK a%%iene soprattutto Fuando ci sono lesioni anatomiche
!a%orenti la persisten"a dell&in!e"ione /6ronchiettasieB ca%erne1 o per in!e"ione da M. atipici. <e condi"ioni
sono per lo piN discreteB ci puK essere tosse muco0purulenta associata a segni radiologici di dissemina"ione
aerogena /in tal caso 6isogna inter%enire chirurgicamente1
Tubercoloma: aspetto radiologico patognomonicoB con !orma rotondaB margini nettiB calci!ica"ioni
lamellari. )e Fuest&ultima mancano ci %uole la +'C /mostra l&assen"a di %ascolari""a"ione1 e
l&agoaspira"ione transparietale per la diagnosi di!!eren"iale.
"e(uele bronc&iali: consistono in 6ronchiettasie accompagnate o meno da 6roncolitiasi e stenosi. <e
prime due si accompagnano in%aria6ilmente a emo!toe e 6roncopolmoniti ricorrenti e altera"ioni
sclerocicatri"iali parenchimali spesso 6ilateralmente. <e stenosi cicatri"iali in%ece interessa per lo piN il
6ronco )H per %ia della sua T lunghe""aB U spessoreB lo stretto rapporto con l&arteria polmonare che puK
comprimerne le pareti malacicheJ esse si mani!estano con dispnea da s!or"o a carattere accessionale in
corrisponden"a dell&accumulo di secreto.
"e(uele polmonari: rappresentate per lo piN da ca%erne deterse e non colla6ite. Possono causare
emottisi e 6ronchiettasie o di%enire il ricettacolo di in!e"ioni !ungine /aspergillomi e micetomi1. <a
diagnosi di!!eren"iale con il cancro ascesso si 6asa sulla mor!ologia delle pareti e %aria"ioni decu6itali
dell&incluso.
Diagnosi
<&esame o6ietti%o nella %orma primaria G negati%o se il !ocolaio primario G piccolo e situato in peri!eriaB se
in%ece G super!iciale e associato a note%ole adenopatia si ha:
segno di Oramer [ ipo!onesi interscapolo%erte6rale a li%ello C20C3
segno di De La Camp [ ipo!onesi sulle prime %erte6re dorsali
.ella tubercolosi postprimaria si ha nella !ase ini"iale una modesta ipo%onesi sottoclaveare e rantoli
crepitanti mentre nella !ase a%an"ata si ha ottusitAB so%%io bronc&iale e rantoli bollosi o cavitari.
'll&anamnesi %a indagata la sede di pro%enien"a del soggettoB le !onte e%entuale di contatto e la !reFuen"a di
contattoB la presen"a di e%entuali malattie che possono a%er portato ad un de!icit di CMB la e%entuale terapia
con immunosoppressori.
^ molto importante indagare la presen"a di in!e"ione da #$ e la tossicodipenden"a.
%ter diagnostico
(i !ronte ad un sospetto clinico %engono !atte indagini di li%ello:
test con tu6ercolina
esame di espettorato /almeno 3 campioni al mattino a digiuno1
8S torace
<a diagnosi di in!e"ione %iene !atta in 6ase al test alla tubercolina che %aluta la presen"a di
ipersensi6ilit7 %erso deri%ati proteici puri!icati del 6atterio /))D1 attra%erso inie"ione intradermica /test di
0antou51.
<a rea"ione G standard: introdu"ione sottocute di 5 unit7B non %a praticata piN pro!ondamente per e%itare il
wash out da parte del circolo.
<a risposta %iene %alutata misurando il diametro maggiore dell&area di indurimento della cute che si s%iluppa
entro 3,0*2 ore:
test positi%o [ diametro maggiore di 10 mm
test negati%o [ diametro minore di 5 mm
test du66io [ diametro compreso tra 5 e 10 mm
n genere l&area di indurimento G di 1901* cmB nelle aree in cui le in!e"ioni da MAA+ sono u6iFuitario le
rea"ioni di 5012mm sono considerate negati%eB mentre nelle aree sen"a endemia da MA++ le rea"ioni da 50
12 mm sono sospette.
)i puK a%ere la presen"a di !alsi negati%i in condi"ioni di depressione dell&CM o in alcune !orme di +@C
atti%a in cui c&G un esaurimento di cellule in!iammatorie.
2*0
;alsi negati%i si possono a%ere anche in condi"ioni di anergia /perdita della memoria immunologicac1 in
particolare nell&an"ianoB in Fuesto caso il test %a ripetuto dopo 1 settimana in cui si puK a%ere
positi%i""a"ione /con%ersione per e!!etto Pasteur di richiamo immunologico1.
<a positi%it7 al test tu6ercolinico indica l&in!e"ione /pregressa o in atto1 e non lo stato di malattia.
<a diagnosi di malattia tu6ercolare %iene !atta tramite la dimostra"ione di M.+. nei !luidi 6iologiciB in
primo luogo l&espettoratoB alternati%amente il 6roncoaspiratoB l&aspirato gastrico e il liFuido pleurico.
l liFuido pleurico inoltre presenta lin!ocitosi e %i si puK dosare l&adenosildeaminasi.
n caso di +@C miliare possono essere anali""ati altri materiali come le urine in caso di interessamento
renale.
^ importante che non sia stata !atta una chemioterapia per escludere cause in!etti%e di%erse dalla +@C con
anti6iotici che hanno e!!etto anche sul M.+. perchG Fuesto puK condi"ionare la diagnosi.
ni"ialmente %iene !atto un esame microscopico diretto a !resco del materiale dopo colorazione con /ie&l<
4eelsen che puK dare origine a !alsi negati%i pertanto !atta la coltura.
<a coltura %iene !atta su terreni solidi /<owenstein VensenB Middle6rook1 in particolare il terreno di
Petragnani o liFuidi con acido palmitico radiomercatoB la crescita normalmente richiede 309 settimane ma
con metodi radioatti%i si puK ottenere in 2 settimane.
<a risposta colturale puK comunFue essere negati%a anche in caso di malattia in atto in caso di lesioni
tu6ercolari chiuse.
n attesa della risposta dell&esame colturale %iene intrapresa comunFue la terapia.
'll&5 torace la +@C primaria G caratteri""ata dal corrispetti%o radiologico del complesso primario:
opacitA polmonare do%uta al !ocolaio essudati%o
ingrandimento dell'ombra ilare omolaterale do%uta alla lin!oadenopatia satellite
strie a partenza ilare che si dirigono %erso il !ocolaio corrispondenti alla lin!oangite consensuale
)e il complesso primario G andato incontro a guarigione possono residuare calci%icazioni sia a li%ello del
parenchima che dei lin!onodi.
.ella +@C secondaria non sono presenti i segni del complesso primario e il Fuadro radiologico delle !asi
ini"iali puK essere poco signi!icati%o.
)e si !ormano caverne Fueste hanno il tipico aspetto di ipertrasparenza rotondeggiante delimitato da una
parete sottile.
ndagini di li%ello sono rappresentate da:
metodic&e colturali rapide
)C su 4A /non (.' che G presente anche nei 6acilli morti1
TAC che completa l&8S torace
Terapia
n alcune categorie a rischio in caso di negati%it7 alla tu6ercolina %iene !atta la vaccinazione tramite
inocula"ione di ceppi attenuati di M.6o%is /6acillo di Calmette e 2uerin 7C=1 che induce lo stato di
ipersensi6ilit7.
.ei soggetti tu6ercolinopositi%i a rischio puK essere !atta un c&emiopro%ilassi con isoniazide 300 mg/die per
9 mesi /12 mesi nei pa"ienti immunodepressi1:
!amiliari di pa"ienti con +@C
soggetti immunodepressi per %arie cause
soggetti #$ positi%i
l&isonia"ide possiede perK epatotossicit7B nei pa"ienti che non la tollerano puK essere utili""ata ri!ampicina
900 mg*die per os per 9 mesi.
l trattamento della +@C %iene !atto con una com6ina"ione di !armaci.
2*1
<a polic&emioterapia ser%e a e%itare la chemioresiten"a cioG la sele"ione di ceppi resistenti ad un
determinato !armaco data la !reFuen"a di insorgen"a di ceppi mutageni.
'ttualmente la terapia di scelta G:
isoniazide 300 mg
ri%ampicina 900 mg
pirazinamide 25035 mg/Eg
etambutolo 15025 mg/Eg
Per 2 mesi.
isoniazide
ri%ampicina
Per i successi%i 30* mesi.
^ !ondamentale monitorare la risposta alla terapiaB tramite esame dell&espettorato /sia microscopico che
colturale1 ogni settimana nelle prime 9 settimane di trattamento e 1 %olta al mese dopo la negati%i""a"ione
della coltura.
<a persisten"a dei sintomi dopo 3 mesi dall&ini"io della terapia !a nascere il sospetto della presen"a di
resisten"a ai !armaci o di non aderen"a alla terapia.
ALTRE FORME DI TBC
Pleurite Tubercolare
.el periodo primario la pleurite costituisce una mani!esta"ione di ele%ata reatti%it7B mentre nella !ase post0
primaria essa puK mani!estarsi secondariamente a:
di!!usione a parten"a da un !ocolaio nel parenchima sottostante
propaga"ione da un lin!onodo
dissemina"ione ematogena
Molto !reFuentemente si mani!esta una pleurite siero<%ibrinosa a carattere Fuindi essudati%o.
'ltre !orme meno comuni sono le pleuriti !i6rinosa seccaB purulentaB emorragicaB eosino!ila.
Possono deri%are da un processo primario o post0primarioB essere estese a tutto il polmone o locali""arsi in
posi"ioni circoscritte.
<&e%olu"ione della pleurite di solito G la !orma"ione di briglie aderenziali con retra"ione cicatri"iale che
puK anche essere importante e portare a gra%e de!icit !un"ionale.
<a pleura risulta ispessita con depositi di calcioB e nel ca%o pleurico si repertano spesso 6locchi di !i6rina
oppure calcio.
>n !orma oggi poco !reFuente ma molto gra%e G la pleurite purulentaB con !orma"ione di essudato
empiemico di!!usoB che deri%a essen"ialmente dalla rottura di sacche granulomatose sotto la pleura stessaB o
piN !reFuentemente da una !istola 6ronco0pleurica.
2iagnosi
)i 6asa sull&esame colturale del li(uido pleurico ma puK essere di!!icoltosa a causa dello scarso numero di
microrganismi presenti nel campione.
'ltre caratteristiche del %ersamento tu6ercolare sono il carattere essudati%o /proteine C K, gDl1B il ). acido,
la lin%ocitosi e la concentra"ione di glucosio T 3, mgDdl.
^ importante anche la ricerca dell&adenosindeaminasi /'('1 un en"ima che si occupa della tras!orma"ione
dell&inositolo.
<a diagnosi de!initi%a di pleurite tu6ercolare puK in alcuni casi deri%are dalla dimostra"ione dei tipici
granulomi su campioni di 6iopsia pleurica.
Forme di TBC miliae
'eningite tubercolare
2eneralmente G do%uta alla rottura di un tu6ercolo su6ependimale nello spa"io su6aracnoideoB piN che a
diretta locali""a"ione ematogena. )i mani!esta come complican"a della +@C miliare dopo molte settimane di
2*2
malattiaB con un marcato coin%olgimento delle meningi alla 6ase del cer%elloB !orma"ione di un essudato
spessoB gelatinosoB dal ponte al chiasma otticoB che puK consolidare e occludere lo spa"io su6aracnoideoB
dando origine a idroce%alo ostruttivo. l coin%olgimento delle arterie sotto !orma di arterite o6literant puK
causare ischemia o in!arto cere6rale.
ni"ia su6dolamente con irrita6ilit7B accompagnata da astenia e !e66ricolaB poi da ce!alea sempre piN intensa
e %omitoB arri%ando alla sindrome meningea conclamataB accompagnata e%entualmente da paralisi dei ner%i
cranici. <&esito G letale nel 100M dei casi non trattatiB in un tempo medio di 9 settimane.
l liFuor si presenta limpido e a glicorrachia diminuita: poichL tali caratteristiche si hanno anche nella
meningite lin!omatosa G importante !are l&esame citologico per la ricerca di cellule atipiche se i mico6atteri
non sono %isi6ili all&esame microscopico diretto.
#ubercolosi renale
S dovuta all'impianto del bacillo di Ooc& livello del parenc&ima renale per via ematogena.
<&in!e"ione ini"ia a li%ello della corticale /%isto che ha una ele%ata tensione di A21 do%e si !ormano tu6ercoli
microscopici che nella maggior parte dei casi regrediscono spontaneamente.
n alcuni casi i tubercoli si ingrossano e si !ondono con Fuelli contigui !ormando delle ca%it7 che
distruggono il parenchima e si aprono a li%ello dei calici e della pel%i disseminando cosP i 6acilli lungo la %ia
escretrice per %ia discendente.
' li%ello renale la %ibrosi accentua il danno parenchimale e puK determinare una stenosi serrata dei calici e
del giunto pielo0ureterale.
' li%ello ureterale si !ormano stenosi cicatriziali.
' li%ello %escicale la !i6rosi determina una riduzione della compliance.
(alla %escica i 6acilli inoltre possono raggiungere anche prostata dotti de!erenti e %escichette seminali
determinando altera"ioni che possono portare !ino all&in!ertilit7.
Le !orme renali chiuse evolvono in genere in maniera subclinica ma talvolta 6 presente dolore sordo
a livello delle logge renali.
.elle %orme aperte alla pel%i il dolore puK essere intenso tal%olta con i caratteri di colica renale do%uta
al passaggio di coaguli o materiale caseoso a li%ello dell&uretere.
Con il progredire dell&in!e"ione lungo le %ie urinarie di%entano pre%alenti i sintomi deri%anti dal
coin%olgimento della %escica: disuria, urgenza minzionale, pollac&iuria, nicturia e dolore soprapubico.
<&escre"ione urinaria del 6acillo di Eoch G in genere intermittente per cui de%ono essere anali""ati campioni
ripetuti di urina.
<&esame dell&urina ri%ela anche la presen"a di piuria ed un ). acido /Fuando normalmente la piuria do%uta
ad altri tipi di in!e"ione si associa a P# alcalino1.
<&5 diretta addome mette in e%iden"a calci%icazioni multiple del parenchima renale.
<&ecogra%ia e la TC mettono in e%iden"a i processi ulcero<caseosi.
<&urogra%ia discendente puK e%iden"iare caverne parenchimatose in comunica"ione con calici de!ormati e
distorti e stenosi uretrali alternate a tratti piN o meno dilatati.
<e complica"ioni a li%ello renale e delle %ie urinarie %anno trattate chirurgicamente.
Tubercolosi ossea
)i mani!esta come osteomielite o artrite delle grandi articola"ioni.
<a massima inciden"a G a 3 anniB ma si possono a%ere anche mani!esta"ioni tardi%e.
<a locali""a"ione alle %erte6re da luogo alla spondilite tu6ercolare.
Peritonite tubercolare
<a locali""a"ione a li%ello del peritoneo puK !are seguito alla di!!usione ematogena o per contiguit7.
<a peritonite tu6ercolare si %eri!ica con maggiore !reFuen"a negli alcolisti con cirrosi do%e puK essere
con!usa con la semplice ascite.
Possiamo distinguere una !orma ascitica e una anasciticaB !i6rocaseosa o !i6rosclerosante.
<a sintomatologia G caratteri""ata da un dolore addominale ad esordio gradualeB di!!usoB pro!ondoB continuo
o su6continuoB con nausea e %omito saltuari.
n caso di una !orma !i6roaderen"iale si possono %eri!icare episodi occlusi%i o su6occlusi%i.
)ono presenti i sintomi generali: asteniaB anorresiaB anemi""a"ioneB calo ponderaleB !e66ricola.
2*3
<&o66ietti%it7 addominale G in genere negati%a se non per la presen"a di ascite.
<a diagnosi deri%a dall&esame colturale e chimico0!isico del li(uido ascitico che non sempre consente di
e%iden"iare la presen"a di 6acilli tu6ercolari ma comunFue assume delle caratteristiche peculiari: aumentata
concentra"ione proteicaB peso speci!ico T 1019B eccesso di lin!ocitiB concentra"ione di glucosio U 30 mg/dl.
' %olte G necessaria la biopsia peritoneale per %ia laparotomia o laparoscopica.
<a terapia G Fuella medica della +@CB le complican"e occlusi%e richiedono l&inter%ento chirurgico.
Tubercolosi intestinale
PuK rappresentare la mani!esta"ione primaria di in!e"ione da M. 6o%is o essere la conseguen"a della
degluti"ione di mico6atteri in corso di +@C cronica.
)ono presenti dolori addominali indeterminati.
Pericardite caseosa
^ presente in corso di tu6ercolosi miliare.
)ono presenti i tipici noduli miliari e nel liFuido pericardico c&G anche la componente caseosa.
)i ha precipita"ione di calcio in corrisponden"a dei 2 !oglietti pericardici con e%olu"ione in pericardite
cronica %ibrocalci%ica costrittiva.
2*3
PARTE QUINTA
EMATOLOGIA
2*5
CAP 1 INTRODUZIONE
1.1 CENNI DI BIOCHIMICA
Per curva di saturazione dell'.b si intende il gra!ico in cui il numero di siti di legame occupati dall&
ossigeno sono in !un"ione della pressione par"iale di ossigeno.
.ei polmoni in cui la pressione di ossigeno G di 105 mm#g l&emoglo6ina G saturata al -*MB mentre nei
tessuti do%e la pressione G di 35 mm#g l&emoglo6ina G saturata al 95M perciK lega l&ossigeno con minor
!or"a e lo cede ai tessuti.
<&emoglo6ina Fuindi presenta un a!!init7 per l&ossigeno a li%ello dei tessuti in!eriore a Fuella della
mioglo6ina.
<&a66assamento del P# cioG l&aumento della concentra"ione degli ioni .W e le alte concentra"ioni di C#2
riducono l&a!!init7 dell&#6 per l&ossigenoB cioG ne incrementano il grado di desatura"ione e Fuindi la capacit7
di cessione di ossigeno ai tessuti.
<a maggior parte della C#2 G trasportata come 6icar6onato che si !orma nei glo6uli rossi ad opera della
anidrasi car6onica:
CA2 O#2A [ #CA30 O #O
Molti degli ioni #O che si !ormano da Fuesta rea"ione si legano alla deossiemoglo6ina.
<&.b F ha maggiore a!!init7 per l&ossigeno /ciK rende possi6ile il tras!erimento di ossigeno dal circolo
materno a Fuello !etale1 a causa del suo minore legame con il 2B3 di!os!oglicerato.
CiK G testimoniato dalla cur%a di satura"ione.
<&organismo G in grado di produrre durante tutta la %ita 9 tipi di catene glo6iniche:
,,,,.
(urante la %ita em6rionale %engono prodotte 3 tipi di emoglo6ina:
.b =o;er 1 2 2
.b =o;er 2 2 2
.b )ortland 2 2
(urante la %ita !etale si ha la produ"ione di .bF 22 .
<a sintesi delle catena ini"ia gi7 alla 9W settimana con un massimo alla 10W settimanaB perdurano per tutta
la %ita.
<a sintesi delle catene ini"ia con le B con un massimo durante il periodo !etaleB poi alla nascita calano e
rimangono Fuasi nulle.
<a sintesi di catene si mantiene molto 6assa durante tutta la %ita em6rionale per poi aumentare poco prima
della nascita consensualmente alla ridu"ione della sintesi delle catene .
adulto .eonato
#6'1 -*M 20M
#6'2 203M 0.5M
#6; U1M ,0M
(urante la %ita adulta %engono prodotti 2 tipi di emoglo6ine:
.bA1 22 -*M
.bA2 22 3M
=d in piN continua ad essere prodotta in piccolissime Fuantit7 l.
loci si tro%ano sul cromosoma18B mentre i loci ,, si tro%ano sul cromosoma 11p.
1.2 INDICI ERITROCITARI
7C [ concentra"ione di glo6uli rossi per unit7 di %olume di sangue peri!erico anticoagulato con
=(+'B puK essere determinato con metodi diretti come la microscopia ottica /camere di conta1 o
indiretti tramite contatori elettronici /counter1.
0C3 [ %olume corpuscolare medio /!emtolitri o
3
1 esprime la dimensione degli eritrociti /diametro
nello striscioB %olume nel microscopio a scansione1 G dato dal rapporto tra l&ematocrito e il numero
di eritrociti espresso in milioni.
2*9
10
. .
A 9
@t
%alori normali sono 9,<1,, %l.
Microciti MC$ U ,0 !l
Macrociti MC$ T 100 !l
l rapporto tra il grado di dispersione /de%ia"ione standard1 delle misure intorno al %alore centrale /MC$1 e il
%alore medio stesso permette il calcolo del coe!!iciente di %aria"ione percentuale o D? /red distri6ution
width1 o indice di anisocitosi che esprime il grado di eterogeneit7 %olumetrica degli eritrociti /normale 110
15.51.
<&8(D G aumentato nell&anemia sideropenica e nell&anemia !alci!orme mentre G normale nella talassemia.
0C. [ emoglo6ina corpuscolare mediaB Fuantit7 /peso1 di #6 contenuta in ciascun glo6ulo rosso in
picogrammi.
^ data dal rapporto tra la concentra"ione di #6 /g/dl1 e il numero di eritrociti espressi in milioni.
10
. .
A 9
@/
%alori normali sono 2><31 pg.
2pocromia U 2*
2percromia T 31
l rapporto tra il grado di dispersione dei %alori intorno alla media e la media stessa G l&#(D /hemoglo6in
distri6ution width1 o indice di anisocromia che esprime il grado di eterogeneit7 di concentra"ione
emoglo6inica.
0C.C [ concentra"ione dell&emoglo6ina corpuscolare mediaB indica la concentra"ione di #6 per
eritrocita /Fuantit7 di #6 in M nel %olume di un eritrocita1.
100
@t
@/
%alori normali sono 30039M.
Conta reticolocitaria
importante per %alutare il grado di produ"ione eritrocitaria midollare.
$alori normali: 0.201., M.
)i parla di reticolocitosi Fuando superano il 3M.
)rotopor%irina libera eritrocitaria F1)
n caso di de!icit di sintesi dell&eme /per caren"a di ;e o per ini6i"ione dell&en"ima eme0sintetasi1B si ha
l&aumento della propor!irina H li6era eritrocitaria /%alori normali U *0 mg/dl1.
=same di !acile esecu"ione poco costoso: si presta Fuindi ad essere utili""ato come test di screening.
^ aumentata nelle anemie sideropeniche e soprattutto nelle sidero6lastiche /intossica"ione da P61.
2**
CAP 2 LE ANEMIE
2.1 NOTE GENERALI
Per anemia si intende la ridu"ione della Fuantit7 totale di emoglo6ina circolante nel sangue.
Per con%en"ione perK si utili""a soltanto la concentrazione dell'emoglobina assumendo che il %olume totale
ematico sia costante.
n caso di emorragia acuta perK la concentra"ione dell&emoglo6ina puK non su6ire %aria"ioni eB al contrario
nella donna in gra%idan"a %i G un aumento del %olume plasmatico /emodilui"ione1 che comporta una
apparente ridu"ione della concentra"ione emoglo6inica sen"a che %i sia una ridu"ione della Fuantit7 di
emoglo6ina in assoluto e Fuindi uno stato di anemia.
ComunFue la diagnosi di anemia %iene posta Fuando si ha una concentra"ione di emoglo6ina nel sangue
peri!erico T 11.K gDdl nella donna e T 12.K gDdl nell&uomo.
F4ematocrito 3rapporto tra massa eritrocitaria e 'olume ematico totale# in'ece non de'e essere utilizzato
per porre la diagnosi di anemia nB per 'alutarne la gra'it6.
n 6ase alla concentra"ione di emoglo6ina possiamo %alutare la gra%it7 dell&anemia:
anemia lieve! C 1, gDdl
anemia moderata! 9<1, gDdl
anemia severa! T 9 gDdl
una %olta !atta la diagnosi generica di anemia si de%e procedere al suo inFuadramento e"iopatogenetico.
)egni e sintomi generici di anemia sono:
pallore della cute e delle mucose causato dalla ridistri6u"ione della gittata cardiaca con %asocostri"ione
cutanea /%anno %alutate le mucose %isi6ili in particolare Fuella congiunti%ale1
astenia
ipersensibilitA al %reddo
dispnea da s%orzo
riduzione della capacitA di concentrazione e memoria
ce%alea
vertigini e lipotimie nel passaggio dal clinostatismo all&ortostatismo
tac&icardia
so%%io sistolico da eiezione causato dal circolo ipercinetico
in presen"a di altera"ioni della circola"ione distrettuale l&anemia puK scatenare Fuadri di insu%%icienza
coronarica, insu%%icienza degli arti in%eriori, patologia cerebrovascolare /+' e ictus1
Cuesti sintomi possono essere presenti in tutti i tipi di anemie e la loro presen"a o entit7 dipende dal grado di
anemia e dal tempo in cui essa si G instaurata.
<a %aluta"ione dei segni e sintomi generali ci permette di !are una distin"ione tra anemia acuta e cronica.
.ell&anemia cronica la lenta e progressi%a ridu"ione del patrimonio emoglo6inico permette l&instaurarsi di
meccanismi di compenso a li%ello respiratorio e cardiocircolatorio /incremento della gittata cardiaca e
iper%entila"ione1 per cui i sintomi tendono ad essere piN s!umatiB tranne che nei casi in cui %i sono distur6i
preesistenti che riducono la riser%a cardiaca o respiratoria.
.ell&anemia acuta in%ece i meccanismi di compenso non hanno il tempo di inter%enire e la sintomatologia G
piN eclatante: astenia intensaB dispnea al minimo s!or"oB cardiopalmo ce!alea pulsanteB incapacit7 di
applicarsi a Fualsiasi atti%it7 sia !isica che intellettualeB %ertigini e lipotimie nel passaggio dal clinostatismo
all&ortostatismo.
$i sono inoltre sintomi e segni legati al meccanismo patogenetico dell&anemia che permettono un orientati%o
inFuadramento e"iopatogenetico:
associa"ione con piastrinopenia e leucocitopenia /pancitopenia1 possi6ile Fuadro di aplasia midollare
o di leucemia acuta
ipo%olemia anemia postemorragica
ittero o su6ittero emoglo6inuria e splenomegalia anemia emolitica
2*,
distur6i neurologici e glossite una anemia da deficit di 'itamina >12
!ragilit7 unguealeB ragadi la6ialiB 6ruciore linguale e dis!agia una anemia sideropenica
<&importante G anche l&anamnesi:
ra""a e !amiliarit7 per le !orme ereditarie
esposi"ione pro!essionale a deri%ati del petrolio o radia"ioni ioni""anti in caso di anemia aplastica
caratteri delle mestrua"ioniB numero di gra%idan"e ed a6orti nella donna
metrorragieB emorragie digesti%e ed altre !orme di emorragia
patologie digesti%e che possono inter!erire con l&assor6imento della %itamina @12 o dell&acido !olico
somministra"ione di !armaci mielotossici
ingestione di !a%e
%i sono di%ersi tipi di classi!ica"ione delle anemie.
Classi!ica"ione in 6ase all&indice eritrocitario:
anemie iporigenerative in cui l&indice reticolocitario G ridottoB sono do%ute ad una eritropoiesi
ine%%icace per un di!etto centrale a li%ello midollareB comprendono le anemie ipocromiche
microciticheB normocromiche normocitiche e macrocitiche
ridotta produzione di eritrociti
aplasia midollare
mielo%tisi: in!iltra"ione del midollo da parte di cellule neoplastiche di origine midollare
o non midollare
sindrome mielodisplasica
anemia megaloblastica
sintesi emoglobinica anomala o ridotta
anemia sideropenica
emoglobinopatie
anemia in corso di insu%%icienza renale cronica /da ridu"ione di =PA1
anemia associata ad endocrinopatie /ipotiroidismoB ipopituitarismo1
anemia da epatopatia cronica
anemie rigenerative in cui l&indice reticolocitario G aumentato e %i G a li%ello midollare iperplasia
eritroide con in%ersione del rapporto leucoeritro6lastico do%uta ad un incremento dell'eritropoiesi
compensatorio ad una perdita di emazie a livello peri%erico
anemie emolitic&e
anemia postemorragica acuta /in caso di emorragie croniche si %eri!ica anemia sideropenica1
classi!ica"ione in 6ase al diametro eritrocitario MC$
anemia microcitica ipocromica /MC$ U ,01 do%uta ad una ridotta sintesi di emoglo6ina /talassemia e
anemia sideropenica1
anemia sideropenica
talassemia minor
anemie sideroblastic&e /rare1 tra cui la !orma da a%%elenamento da piom6o
anemia normocitica normocromica /MC$ ,001001 do%uta ad aumentata distru"ione o ridotta
produ"ione di ema"ie /anemia emoliticaB anemia aplasicaB leucemiaB sindrome mielodisplasicaB
drepanocitosi1
anemia macrocitica normocromica o ipocromica /MC$ T 1001 do%uta a de!icit di %itamina @12 o
acido !olico
<e anemie microcitiche e macrocitiche sono caratteri""ate da indice reticolocitario normale o ridotto.
MC$ MC# #6 #t 2.8.
Microcitica
ipocromica
8idotto 8idotto 8idotto 8idotto 8idotto o
aumentato
.ormocitica .ormale .ormale 8idotto 8idotto 8idotto
2*-
normocromica
macrocitica aumentato aumentato ridotto ridotto ridotto
2.2 ANEMIA SIDEROPENICA
^ do%uta a caren"a di !erro nell&organismo che compromette la sintesi dell&eme /mentre l&eritro6lastogenesi
G normale1.
Fisiopatologia
<&organismo contiene da 2 a Kg di %erroB 50mg/kg nel maschio e 35mg/kg nella !emmina /la di!!eren"a G
do%uta sia alla Fuantit7 di #6 che all&entit7 dei depositi di ;e1.
l !erro G presente in 2 !orme:
)e eminico
emoglobina 55090M /2.5g1
mioglobina 10M /0.3g1
Citocromi
)e non eminico
;e di deposito 30M /1.5g1 %erritina e emosiderina
;e circolante 0.1M trans%errina
l contenuto di !erro nell&organismo tende a rimanere costante.
<a perdita Fuotidiana G di 1<2 mg ed a%%iene tramite es!olia"ione dell&epitelio intestinaleB !eciB urineB sudoreB
desFuama"ione cutanea e 6ile.
.ella donna molto importante G il %lusso mestruale che comporta una perdita e Fuindi un !a66isogno
addi"ionale di 0.501 mg/dieB la gravidanza e l&allattamento.
Per un 6ilancio di ;e corretto l&assun"ione Fuotidiana di ;e con la dieta de%e essere di 102 mg al giorno.
'tten"ione ad alcune sostan"e che ostacolano l&assor6imento
!itati
tannati
antiacidi
tetracicline
<a regola"ione dell&assor6imento di ;e dipende da un %attore eritroide li6erato dal midollo osseo in 6ase
alla sua atti%it7.
' li%ello della mucosa intestinale il ;e si lega all&apotrans!errina che si tras!orma in trans%errina che G il
trasportatore del !erro nel plasma.
.l passaggio del ferro dal lume intestinale al plasma dipende dalla concentrazione di )PO e dal grado di
saturazione della transferrina.
PiN i 6isogni sono grandi piN %elocemente la trans!errina porta il !erro all& eritroneB di conseguen"a essa G
desaturata piN %elocemente ed il tasso di assor6imento aumenta.
noltre in caso di gra%e caren"a aumenta la sintesi di trans!errina e l&eccesso di proteina circolante accresce
la desatura"ione e Fuindi l&assor6imento.
n condi"ioni normali la satura"ione G del 30050MB l&eccesso di ;e G legato alla !erritina.
.el caso di so%raccarico di ;e si !orma piN !erritina ed emosiderina che %iene eliminata tramite l&es!olia"ione
delle mucose.
Eziopatogenesi
<a caren"a mar"iale compare Fuando si ha un 6ilancio negati%o tra l&assun"ione e la perdita di ;e:
aumentato %abbisogno: in!an"ia e pu6ert7 /do%uto alla rapida crescita1 gra%idan"a e allattamento
eccesso di perdita: perdite di sangue /100 ml di sangue [ 5 mg di ;e1 per patologie intestinali o urogenitali
soprattutto di piccola entit7 ma cronicheB dona"ioni di sangue
carenza di apporto: dieta po%era di ;eB eccesso di !attori ini6enti l&assor6imento di ;e /!itatiB tannatiB
cereali1 o competi"ione con altri metalli /P6B Cu1B terapia con antiacidi o alto P# gastrico
2,0
diminuito assorbimento: acloridriaB gastriteB carcinoma gastricoB gastrectomiaB malassor6imento
/soprattutto mor6o celiaco1B @(
Clinica
<&esordio dell&anemia sideropenica G insidioso e caratteri""ato dalla progressione graduale dei sintomiB
l&indi%iduo in!atti si adatta 6ene al ridotto li%ello emoglo6inico.
sintomi generali: astenia e pallore della cute
sintomi speci!ici /do%uti alla caren"a di ;e nei tessuti1:
ung&ie %ragili, assottigliate, appiattite o con curvatura invertita /a %etrino di orologio capo%olto1
Atro%ia delle papille linguali con dolore o 6ruciore spontanei o pro%ocati dall& ingestione di ci6i o
6e%ande
"tomatite angolare con ulcera"ioni /ragadi1 ai lati della 6occa
Dis%agia do%uta a pseudomem6rane eso!agee
8aramente si instaura la sindrome di )lummer$3inson /anemia sideropenicaB glossite atro!icaB stomatite
angolare e dis!agia1.
-aboratorio
1G stadio< della riserva marziale
<&anemia si instaura gradualmenteB ini"ialmente la mielobiopsia ri%ela una deplezione dei depositi di Fe
tramite la reazione di )earls o colora"ione con blu di )russiaB oppure con il dosaggio radioimmunologico
della %erritinemia plasmatica /%alori normali T10 ng/dl1 che G in eFuili6ro con Fuella di deposito.
<a ridu"ione dei depositi di ;e G l&altera"ione piN precoce che si %eri!ica nell&anemia sideropenica.
)i ha un blocco maturativoB si ha in!atti riduzione dell' indice di reticolocitario /anemia iporigenerati%a1.
<a ipo!erritinemia determina un aumento della produ"ione epatica di trans!errina /poichL Fuesta G
in%ersamente propor"ionale alla !erritinemia1 e Fuindi un aumento della trans%errinemia che %iene
comunemente espressa come T27C o capacit7 totale di legare il !erroI /normale [ 2000350g/dl1 la Fuale
determina un aumento del grado di desatura"ione.
2G stadio< del ferro circolante
)e lo scompenso continua si ha una riduzione della sideremia, ossia della Fuantit7 di ;e nel plasma legato
alla trans!errina /adulto [ 100/dlB lattante 300*0 mg/dlB 203W in!an"ia [ 500120 mg/dl1 e della saturazione
della trans%errina cioG della M di trans!errina legata al ;e rispetto a Fuella totale /) / +@C1 che dal 300
50M scende al 10M.
!G stadio< emoglobinosintesi
Cuando si instaura il de!icit di emoglo6inosintesi /che corrisponde alla ridu"ione patologica della satura"ione
della trans!errina1 si %eri!ica in!ine ipocromia e Fuindi microcitosi con ridu"ione del numero di eritrociti
/anemia ipocromica microcitica1B e D? .
Terapia
)i 6asa sulla rimo"ione delle cause e sulla corre"ione della caren"a mar"iale.
<&alimenta"ione di per sL G insu!!iciente a ricostituire i depositiB de%e essere !atta perciK somministrazione
orale di FeB eB Fuando si %eri!ica intolleran"a a li%ello gastrointestinale o si si %eri!ica una rea"ione
ana!ilattica attua la somministrazione parenterale.
l ;e %iene somministrato come sol%ato %erroso /;e 20M1B la dose consigliata G di 1K,<2,,mg al giorno
possi6ili e!!etti collaterali sono: dispepsiaB nausea e diarreaB Fuando Fuesti sono e%identi si imposta una
terapia con Fuantit7 di ;e crescenti o si !a assumere il preparato dopo i pasti il che in generale migliora
l&assor6imento.
ni"ialmente la terapia %a a ricostruire il patrimonio emoglo6inico /crescita di 2mg/dl di #6 dopo 3
settimane1 successi%amente Fuesta %a continuata per ricostituire le scorte di ;e /!ino a 9 mesi1.
n condi"ioni Fuali polimenorrea o gra%idan"e ra%%icinate G indicata una somministrazione preventiva di
;e.
<a dose pro!ilattica per la donna in gra%idan"a G di 15030 mg/die.
(opo 50* giorni si osser%a la crisi reticolocitaria ed un aumento di 102 g di #6 entro 1 meseB dopo 103 mesi
si %eri!ica la ricostitu"ione dei depositi e dopo 303 mesi la normali""a"ione del Fuadro ematologico.
<a terapia %a continuata per 102 mesi dopo la corre"ione dell&anemia.
2,1
2.3 ANEMIA DA DISORDINE CRONICO
Compare in corso di in%ezioni, neoplasie, malattie immunitarie ed G la causa di anemia piN comune nella
popola"ione an"iana.
Fisiopatologia
)i ha in tutte le condi"ioni in cui il ;e %iene a%idamente captato e di!!icilmente mo6ilitato dalle cellule del
)8=.
' di!!eren"a dell&anemia sideropenica la Fuantit7 di ;e presente nell&organismo non G diminuita ma il ;e
plasmatico G dirottato in sedi di%erse dal midollo.
granulociti atti%ati in!atti li6erano alcune sostan"e tra cui la trans%errina che sottraggono ;e anche alla
trans!errina che Fuindi non cede il !erro in modo appropriato al midollo.
noltre alcune citoc&ine sono responsa6ili dell& ini6i"ione dell& eritropoiesi e dell& aumento dell&emocateresi
macro!agica con ridu"ione dell& emi%ita delle ema"ie.
Clinica
<&anemia generalmente non G molto gra%e e presenta segni e sintomi generali lie%i che si sommano a Fuelli
della malattia di 6ase.
-aboratorio
<&anemia G ipocromica e normocitica Bo microciticaE se la malattia dura da tempoB con indice
reticolocitario normale/ridotto.
' di!!eren"a dell& anemia sideropenica con la mielo6iopsia si nota un accumulo di emosiderina nei
macro!agi /rea"ione di Pearls1 ed anche la !erritinemia G normale o aumentata.
'nalogamente alla anemia sideropenica la sideremia e la M di saturazione della trans!errina sono ridotte.
(iagnosi di!!eren"iale ') 'MC
(epositi di ;e 0 O /
;erritinemia 0 O/
+@C O /
)ideremia 0 0
)atura"ione trans!errina 0 /
Terapia
<a terapia mar"iale G ine!!icace poichL non %i G una reale caren"a di ;eB a meno che non %i sia una
com6ina"ione di ') e 'MC.
PuK essere indicata la eritropoietina umana ricombinante r&1)# che %a a correggere l&ini6i"ione
dell&eritropoiesi do%uta alle citochine.
2.4 ANEMIA MEGALOBLASTICA
^ causata dalla sintesi di%ettosa di D4A a causa di un de%icit di acido %olico o vitamina 712.
l de!icit colpisce soprattutto le cellule in atti%a replica"ione come i precursori eritropoietici e le cellule
epiteliali gastrointestinali.
)i instaura una spropor"ione tra la sintesi di 8.' e di #6 che G normale e la sintesi di (.' che G ritardata G
responsa6ile della megaloblastosi e della conseguente eritropoiesi ine%%icace.
n presen"a di anemia megalo6lastica G importante sta6ilire se la causa G un de!icit di acido !olico o di
%itamina @12 in Fuanto il trattamento de%e essere speci!ico.
2.4.1 ANEMIA MEGALOBLASTICA DA CARENZA DI VITAMINA B12
%isiopatologia
<a co6alamina non puK essere sinteti""ata dall&organismo umano e de%e perciK essere introdotta con la dieta.
Per l&organismo umano la principale sorgente G costituita dalle proteine animali /carne e prodotti caseari1.
.ello stomaco la digestione peptica a P# acido pro%oca il distacco della %itamina che si lega alla proteina
secreta con la sali%a ed i succhi gastrici.
l complesso %itamina @120 proteina 8 %iene scisso dalle proteasi pancreatic&e nel duodeno do%e la
%itamina si lega ad una glicoproteina prodotta dalle cellule parietali dello stomaco il %attore intrinseco /;1.
2,2
l complesso %itamina @120; giunge intatto !ino alla por"ione distale dell& ileo do%e %iene endocitato dalle
cellule intestinali e dissociato all&interno dei lisosomi do%e la %itamina @12 si lega alla transcobalamina 2
sinteti""ata dal !egato che la %eicola nel sangue.
l complesso %itamina @120transco6alamina 2 ha un emi%ita molto 6re%e /50-0 minuti1 poichL %iene captato
molto rapidamente dai tessutiB la maggior parte della %itamina G legata alla transcobalamina 1 che ha un
emi%ita piN lunga /,0- giorni1 e !un"iona da deposito di %itamina @12.
<a transco6alamina 2 %iene sinteti""ata dai neutro!ili ed aumenta nelle sindromi mieloproli!erati%e.
l !a66isogno minimo giornaliero di %itamina @12 G di 2<3g /305 G l& assun"ione normale1B l&organismo G in
grado di immaga""inare una note%ole Fuantit7 di %itamina @12 /2.Kmg1 perciK anche in caren"a di
introdu"ione o assor6imento di %itamina occorrono 3<K anni prima che si %eri!ichi una deple"ione dei
depositi.
<a metilcobalamina G un !attore indispensa6ile per la con%ersione dell&omocisteina in metionina e la sua
caren"a determina intrappolamento dei %olatiB che sta alla 6ase del di!etto di sintesi del (.'.
noltre la ridotta con%ersione di omocisteina in metionina determina complica"ioni neurologiche.
>n 6ilancio negati%o di %itamina @12 si instaura in caso di:
insu!!iciente apporto: dieta vegetariana anche se le %erdure sono a %olte contaminate dai 6atteri
de!icit di assor6imento:
de!icit di !attore intrinseco: gastrectomia, b@pass gastrici, gastrite atro%ica, anemia perniciosa
/auto'6 contro cellule parietali e !attore intrinseco1 patologia o resezione c&irurgica
intestinale
malassor6imento: aumentato consumo da parte dei microorganismi intestinali /!armaci che
alterano la !lora 6atterica intestinaleB processi in!iammatoriB patologie che determinano ristagno
del contenuto intestinale1
insu%%icienza pancreatica /non %iene scisso il complesso %itamina @120proteina 81
anomalie metabolic&e: altera"ione genetica di proteina 8 o transco6alamina 2B de!icit congenito di
!attore intrinseco autosomico recessi%o /con mucosa gastrica normale e normale secre"ione di
acido cloridrico e assen"a di auto0'61
Clinica
)intomi generali di anemia:
pallore cutaneo W subittero [ colorito di cera %ecchia
sintomi speci!ici:
glossite di .unter /6ruciore alla lingua che appare liscia ed arrossata1
diarrea e malassorbimento /causate dalla megalo6lastosi delle cellule intestinali1
demielinizzazione delle !i6re ner%ose peri!eriche dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale e del
cer%ello che determina altera"ioni neurologiche /de!icit della sensi6ilit7 pro!onda1 possono precedere
Fuelle ematologiche o anche comparire isolatamente
-aboratorio
<&anemia G macrocitica e normocromica con riduzione dell' indice reticolocitario /anemia
iporigenerati%a1.
)i ha aumento di M#C e di MC$ perciK l&MC#C G normale.
.ell& anemia megalo6lastica lie%e si puK non a%ere altera"ione degli indici eritrocitari che G in%ece presente
nell& anemia moderata e se%era do%e si ha anche leucopenia e trom6ocitopenia /pancitopenia1 che sono
direttamente propor"ionali al grado di anemia.
'llo striscio si osser%a macroovalocitosi [ eritrociti con diametro maggioreB !orma o%ale ed assen"a di
!o%ea centrale /anche la "ona centrale presenta a!!init7 per il colorante1 che si osser%ano al microscopio a
scansione.
<a mielobiopsia ri%ela una iperplasia ed ipercellularitA che coin%olge soprattutto la serie eritroide e
asincronia maturativa tra nucleo /piN immaturo con cromatina lassa non addensata 1 e citoplasma /piN
maturo poichL la sintesi di proteine e #6 progredisce normalmente1.
)i osser%ano caratteristicamente nelle !orme molto se%ere di eritropoiesi ine!!icace metamielociti giganti di
!orma 6i""arra con nucleo a !erro di ca%allo do%uti alla di!!icolt7 di matura"ione.
<a concentra"ione di %itamina @12 nel siero G in!eriore a 100 g/ml.
2,3
)i ha un aumento dei %alori di LD. a causa dell&eritropoiesi ine!!icace e su6ittero a iperbilirubinemia
indiretta.
Diagnosi
)i 6asa sul test di "c&illing eseguito tramite somministra"ione di 1mg di %itamina @12 marcata con co6alto
radioatti%o seguito da somministra"ione di 1 mg di %itamina @12 non radioatti%a.
Con la somministra"ione di %itamina non marcata %engono saturati i depositi e le proteine di trasporto e
pertanto l&elimina"ione urinaria di%enta strettamente correlata con l&assor6imento e!!etti%o della Fuota
radioatti%a somministrata per os.
.ormalmente nelle urine delle 23 ore si ritro%a una Fuantit7 superiore al *M della dose somministrata per os.
.el malassor6imento si ha scarsa radioattivitA nelle urine.
Per %edere la causa del malassor6imento si somministrano insieme alla %itamina marcata altri !attori che
possono correggere l&assor6imento come il !attore intrinseco o anti6iotici o un estratto pancreatico.
Per la diagnosi G utile anche il dosaggio plasmatico della %itamina @12 /$.: 2,,<L,, pgDml1.
Terapia
+erapia sostituti%a con somministra"ione per %ia parenterale di cianocobalamina.
<a posologia ini"iale G ele%ataB gi7 dopo una settimana si osser%a una crisi reticolocitaria e l&emoglo6ina
ini"ia a salireB raggiungendo %alori normali entro 2 mesi.
'nche la sintomatologia neurologica regredisce a meno che non %i siano stati dei danni irre%ersi6ili.
.@. 'nche la somministra"ione di acido !olico risulta utile per risol%ere la megalo6lastosi midollare ma non
impedisce il danno neurologico.
2.4.2 ANEMIA MEGALOBLASTICA DA CARENZA DI FOLATI
Fisiopatologia
!olati sono contenuti in %rutta ed ortaggi crudi, %egato e lievito.
l !a66isogno giornaliero di !olati G di K,<2,, mg /500 nella donna in gra%idan"a e 300 durante
l&allattamento1B la dieta mediterranea ne !ornisce 5000900mg.
PoichL l&organismo umano non riesce ad immaga""inare piN di 5020mg 6astano K<8 mesi in carenza di
apporto o di assor6imento per s%iluppare una caren"a di !olati.
<a caren"a di !olati determina un de!icit di purine e di d+MP indispensa6ili per la replica"ione del (.'.
l 6ilancio negati%o di !olati si %eri!ica in seguito a :
insu!!iciente introdu"ione: alcolisti
aumentato consumo: gravidanza, allattamento, accrescimento, sindrome mieloproli%erativa
cronica
alterato meta6olismo : %armaci inibitori della diidro%olato reduttasi Bmetotre5ateEB !armaci
antiepilettici /di!enildantoina1B barbituriciB pirimetamina
malassorbimento: nel mor6o celiaco la caren"a di acido !olico G !reFuente e si accompagna spesso
anche a caren"a di %itamina @12 e di !erro
clinica&laboratorio
come per il de!icit di %itamina @12 ad ecce"ione dei sintomi neurologici.
Diagnosi
(osaggio dell& acido !olico nel siero /normale 8D2, ngDml passa a 3 ng/ml 1.
Terapia
+erapia sostituti%a di 1<KmgDdie di !olati per os.
(opo Fualche giorno si %eri!ica la crisi reticolocitaria mentre dopo 102 mesi si normali""a l& emoglo6ina.
Anemia perniciosa di Adison05iermer
^ un anemia di tipo megalo6lastico in cui il de%icit di vitamina 712 G causato da meccanismi immunitari.
Colpisce pre%alentemente gli an"iani essendo l&et7 media 90 anni ed il sesso !emminile.
2,3
<&'P G pro%ocata dalla carenza di %attore intrinseco che si osser%a in corso di gastrite cronica
autoimmune di tipo ' /''CP1 caratteri""ata da distru"ione delle ghiandole del corpo e !ondo dello stomaco
/cellule parietali che secernono #Cl e ; e cellule "imogeniche che secernono pepsinogeno1 con conseguente
ridu"ione della secre"ione gastrica acida /acloridria1 e Fuindi ipergastrinemia.
Clinica
<a sintomatologia ner%osa gastrointestinale ed anemica G analoga a Fuella delle anemie megalo6lasticheB in
piN G presente atro%ia gastrica con acloridriaB resistente anche all&istamina che agisce sulle cellule parietaliB
dispepsia e !e66re.
'll& esame endoscopico si osser%a assottigliamento della mucosa gastrica ed appiattimento delle pliche.
Diagnosi
+est di )chilling con ;.
Terapia
+erapia sostituti%a con %itamina @12.
Altre cause di macrocitosi
Ci sono altre cause di macrocitosi di%erse dalla caren"a %itaminica /anemia megalo6lastica1:
anemia emolitica o post0emorragica: da aumentata richiesta per l&eritropoiesiB inoltre l&aumento di =PA
determina incremento dei reticolociti che essendo piN grandi causano un incremento di MC$
alcolismo
malattie epatiche
ittero ostrutti%o
post0splenectomia
ipotiroidismo
malattie mielodisplastiche
2.5 ANEMIE SIDEROBLASTICHE
)ono un gruppo eterogeneo di anemie in cui G presente una eritropoiesi ine!!icace causata da una altera"ione
dell&emesintesi.
)i possono distinguere:
!orme congenite /de!icit en"imatico1
!orme acFuisite idiopatiche e secondarie
<e principali cause sono l&intossicazione cronica da piombo e l&utili""o di %armaci che inter!eriscono con il
meta6olismo dell&eme.
<&anemia G ipocromica microcitica con ridu"ione dell&indice reticolocitario e incremento del tourno%er del
!erro /aumento di sideremia e !erritinaB +@C ridotta o normaleB aumento della satura"ione della trans!errina1.
sideroblasti ad anello sono in!atti l&altera"ione patognomonica dell&anemia sidero6lastica.
$i G un importante aumento del tasso di protopor!irina H eritrocitaria li6era.
.ell&anemia saturnina %i G aumento dell&escre"ione urinaria di acido0aminole%ulonico e
copropor!irinogeno.
Cueste !orme se non trattate comportano un aumento cronico dell&assun"ione di ;e con conseguente
emocromatosi.
<a terapia si 6asa sulla somministra"ione di %itamina @9 ed acido !olico ed e%entualmente de!eroSamina.
Diagnosi differenziale delle anemie ipocromiche microcitiche

Fe T27C "aturazione
della
trans%errina
%erritina F1) .bA2
.bF
'nemia sideropenica ridotto aumentat
a
ridotta ridotta aumentat
a
.ormale
2,5
'nemia da disordine
cronico
ridotto .ormale
o ridotta
normale aumentat
a
.ormale
o
aumentat
a
.ormale
+ratto talassemico 'umentato
o normale
normale aumentata .ormale
o
aumentat
a
normale 'umentate
'nemia sidero6lastica aumentata .ormale
o ridotta
aumentata aumentat
a
aumentat
a
normale
2.6 EMOGLOBINOPATIE
)ono disordini genetici della sintesi dell'emoglobina:
>n altera"ione della seFuen"a aminoacidica riconosce sempre una causa genica:
dele"ione
inser"ione
sostitu"ione
2.6.1 ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITOSI
(etta anche drepanocitosi G caratteri""ata da una %ariante di emoglo6ina detta .b" determinata da una
muta"ione genica presente allo stato di omo"igosi /trasmissione autosomica recessiva1.
8appresenta la !orma di emoglo6inopatia piN !reFuente nel mondo:
30M in certe regioni a%ricane
,010M dei negri americani allo stato etero"igote
0.301.3M dei negri americani alla stato omo"igote
<a di!!usione G !acilitata nelle "one in cui G endemica la malaria poichL gli eritrociti in!ettati degli indi%idui
con tratto talassemico !alcemi""ano piN !acilmente e Fuindi %engono piN !acilmente distrutti a li%ello
splenico.
Fisiopatologia
.ell& #6) l&acido glutamico /non polare1 in posi"ione 9 della catena G sostituito dalla valina /polare1: si
%eri!ica una marcata riduzione della solubilitA della !orma deossigenata di #6 che pro%oca la tenden"a alla
polimerizzazione in aggregati rigidi detti corpi tattoidi.
<a tenden"a alla polimer""a"ione dipende da
temperatura
0C.C dell&#6) e composi"ione intracellulare di #6
P# /acidosi1
siredemia
diminuita normale aumentata
8esisten"e osmotiche
)idero6lasti e ;=P ;erritina e +@C
;erritina Q +@C O
;erritina O e +@C 0
'nemia sideropenica
(isordine cronico
+ratto talassemico 'nemie sidero6lastiche
2,9
;or"a ionica /ipertonicitA1
+ensione di A2 /ipossia1
Microam6ienti su!!icientemente ipossiciB acidi ed ipertonici /8eneB 8etinaB midollo osseoB mil"a1 sono Fuelli
in cui si %eri!ica O !acilmente la polimeri""a"ione.
2li eritrociti !alcemici maggiore %iscosit7 intracellulare e Fuindi una maggiore rigiditA che li rende meno
de!orma6ili anche se non ci sono altera"ioni di mem6rana.
2li eritrociti Fuindi si impilano nei capillari !ormando un area di deossigena"ione che !a%orisce l&ulteriore
!alcemi""a"ione.
<e cellule !alcemi""ate %engono rimosse dai macro!agi del sistema 8= /emolisi eStra%ascolare1 molto piN
rapidamente di Fuanto Fueste %engano rimpia""ate da nuo%i elementi prodotti dal midollo e ciK genera
anemia emolitica.
<&anemia !alci!orme si puK in!atti anche classi!icare come anemia emolitica cronica da dis%unzione
intracorpuscolare.
Clinica
<&esordio si %eri!ica al sesto mese di %ita poichL prima la presen"a di #6; normale /l&altera"ione G in!atti
sulle catene 6eta1 non determina la sintomatologia.
)ono presenti segni e sintomi generali tipici di anemia cronica /accanto al pallore G presente il subittero1
piN sintomi speci!ici legati all&ostru"ione dei %asi del microcircolo:
Flcere alle gambe
8ipetuti episodi di in%arto polmonare che pro%ocano la sindrome toracica acuta /[ !e66reB dolore
toracico ed in!iltrati polmonari1 e l&ipertensione polmonare che puK produrre insu!!icien"a
cardiaca
4ecrosi della papilla renale a causa del suo am6iente ipertonico
8ipetuti episodi di in%arto splenico che possono tras!ormare la mil"a in un piccolo residuo
calci!ico /autosplenectomia %unzionale1 determinando una aumentata suscetti6ilit7 alle
in!e"ioni soprattutto da pneumococchi
4ecrosi asettica della testa del %emore
)riapismo
)roblemi epatici
Aborti spontanei
etinopatia proli%erativa
2li episodi %aso0occlusi%i possono essere causati da:
in!e"ioni
ridotta tensione di ossigeno
disidrata"ione /che determina ipertonicit71
rallentamento del !lusso sanguigno
e si presentano con sintomi comuni: dolore !e66reB necrosi tissutale e dis!un"ione d&organo.
)i ha ini"ialmente anche epato<splenomegalia do%ute all&iperplasia del sistema 8=.
n aggiunta a Fueste mani!esta"ioni croniche si possono a%ere episodi acuti chiamati crisi:
Crisi in%artuale o dolorosa [ gra%e dolore con !e66re ma sen"a %aria"ioni di concentra"ione di
#6B do%uto ad in!arti per occlusione %ascolare /)C.B mil"aB !egatoB polmoneB rene1
Crisi di se(uestro [ splenomegalia da impro%%iso e massi%o seFuestro di eritrociti con dolori
addominaliB %omitoB caduta acuta della concentra"ione di #6B ipo%olemia e shock
Crisi emolitic&e [ caduta di concentra"ione di #6 e incremento dell&ittero
Crisi aplasic&e pro%ocate soprattutto da par%o%irus @1- ed altri %irus ma anche da in%ezioni
6atteriche come il mico6atterio
'ltre complica"ioni sono poi:
Calcolosi colecisticaB a causa dell&iper6iliru6inemia indiretta /calcoli pigmentari neri costituiti da
6iliru6ina non coniugata e glicoproteine1
0egaloblastosi poichL a causa dell&aumento dell&eritropoiesi compensatoria si ha un aumentato consumo
di acido !olico e Fuindi esaurimento delle sue riser%e /che sono piN scarse rispetto a Fuelle della
%itamina @121
2,*
Modi!ica"ioni emodinamiche: sovraccarico cardiaco, cardiomegaliaB scompenso cardiaco
2perplasia midollare che pro%oca ispessimento della teca interna dell&osso
2n%ezioni 6atteriche come polmonite da Pneumococco o #aemophilus n!luen"ae o meningite da
meningococco causate dall&autodistru"ione della mil"a /pro!ilassi con penicillina 3 tutti i giorni da
509 mesi !ino a 5 anni1
Trombocitopenia da seFuestro splenico
-aboratorio
<&anemia G di tipo normocitico normocromico con un incremento del 10020M dell&indice reticolocitario
che puK dare una !alsa macrocitosi.
<a concentra"ione di #6 di 9010 g/dl ed il numero di eritrociti puK essere normale a causa della
compensa"ione.
<&#6) puK essere e%iden"iata tramite separazione elettro%oretica su acetato di cellulosa a P# ,.5.
)i usa anche il test di %alcemizzazione che utili""a sostan"e riducenti /meta6isol!ito di sodio1 che a66assano
la pA2 inducendo la !alcemi""a"ione /completa entro 2 ore nell&omo"igosi e entro 23 ore nell&etero"igosi1 ed
il test di solubilizzazione che G un test di con!erma.
.ello striscio peri!erico colorato con MM2 %ediamo:
anisocitosi e poichilocitosi
eritro6lastosi
cellule !alcemiche /che non presentano !o%ea1
cellule a 6ersaglio
<a mielo6iopsia e%iden"ia iperplasia eritroide
'ltre altera"ioni di parametri 6iochimici sono poi rappresentate da :
iperbilirubinemia indiretta
iduzione dell'aptoglobina
'umento dell&acido urico e LD. per l&ipercata6olismo cellulare
iduzione della 31" per incapacit7 delle ema"ie di sedimentare come le ema"ie normali
#erapia
+erapia pre%enti%a: e%itare l&ipossia e trattare energicamente le in!e"ioni.
+erapia tras!usionale con somministra"ione di de%ero5amina per e%itare il so%raccarico di !erro con
conseguente emocromatosi.
Trapianto di midollo /ancora non G stata per!e"ionata la terapia genica1.
'genti demetilanti come l&idrossiurea sono utili""ati perchL aumentano la produ"ione di #6; che
inter!erisce con il processo di !alcemi""a"ione riducendo la !reFuen"a delle crisi.
2.7 TALASSEMIA
l termine talassemia comprende un gruppo eterogeneo di emoglo6inopatie caratteri""ate da una alterazione
nella regolazione della sintesi proteica delle catene globinic&eB la cui struttura G normale.
.elle talassemie l&altera"ione G rappresentata dalla delezione genica /perchL le seFuen"e sono duplicate
in tandem nel cluster dei geni 1 mentre nelle talassemie l&altera"ione G rappresentata dalla sostituzione
di 1 o piN nucleotidi.
<e talassemie sono malattie ereditarie a trasmissione autosomica recessiva che si mani!estano in modo piN o
meno gra%e a seconda che siano presenti in !orma omo"igote o etero"igote.
<a diagnosi %iene posta tramite il rilie%o di una lie%e anemia microcitica ipocromica con ele%a"ione della
percentuale di #6; o #6'2 /tranne che nel tratto 0talassemico1 ed attra%erso un esame della resisten"a
glo6ulare osmotica che G sempre aumentata in tutte le !orme.
<a %orma omozigote G caratteri""ata da assen"a totale di sintesi di un tipo di catena glo6inica con anemia
emolitica con aumento dell&indice reticolocitario.
2.7.1 -TALASSEMIA
2,,
L do%uta ad una altera"ione della sintesi delle catene glo6iniche do%uta ad una muta"ione geneticaB
l&eredit7 G di tipo autosomico recessivo.
^ particolarmente !reFuente in A%rica e nel bacino del 0editerraneo.
n 6ase alla classi!ica"ione italiana possiamo classi!icare la talassemia in:
minima
minor /8iettiB 2rettiB Michel1
maIor
talassemia major o Morbo di Cooley o anemia mediterranea
=& di!!usa soprattutto nel 6acino del Mediterraneo /talia insulare e MeridionaleB 2reciaB +urchiaB 'lgeria1.
=&un Fuadro clinico molto gra%e di talassemia caratteri""ato da anemia molto gra%e che corrisponde ai
seguenti genotipi:
#mozigosi pre%alen"a di #6;
#6'2 aumentata
.bA1 assente
#mozigosi W pre%alen"a di #6;
#6'2 aumentata
.bA1 ridotta di 3010 %olte
#mozigosi .b Lepore #6; O #6 <epore
Fisiopatologia
)i ha una sintesi ridottissima o del tutto assente di catene e Fuindi di #6'1.
<&eccesso di catene determina la loro precipita"ione determinando eritropoiesi ine%%icace e anemia
emolitica.
)i ha inoltre persisten"a dell e l&aumento della Fuota di #6'2.
)i %eri!ica iperplasia del midollo con sopra%%i%en"a di una larga Fuota di eritro6lasti produttori di catene e
Fuindi di #6; che sono a%%antaggiati rispetto agli altri.
Clinica
)i ha una gra%e anemia congenita cronica re!rattaria ad ogni terapia che si mani!esta tra 8 mesi01 annoB nel
momento in cui la sintesi di catene rimpia""a Fuella delle catene .
<a diagnosi %iene !atta entro i primi 9 mesi di %ita a causa dei rile%anti sintomi:
sintomi ri!eri6ili all&anemia
epatosplenomegalia do%uta all&iperplasia del sistema 8= a causa dell&aumentata emocateresi
e5travascolare ma anche per lo s%iluppo o il persistere della mielopoiesi epatosplenica
addome aumentato di %olume ed asimmetrico a causa dell&epatosplenomegalia
de%icit di accrescimento con disarmonia di s%iluppo
alterazioni sc&eletric&e ed un intensa osteoporosiB cranio a spazzola per ispessimento del diploe ed
assottigliamento dei ta%olati /do%uti a espansione del midollo eritropoietico1
disturbi cardiaci /cardiomiopatia restritti%a o dilatati%a1 do%uti sia all&anemia /cardiopatia ischemica
cronica1 sia all&emocromatosi miocardica sia ad in!e"ioni soprattutto %irali
%acies orientaloide con aumento di %olume del cranioB !ronte spa"iosaB marcata prominen"a degli "igomi e
delle 6o""e !rontali e parietaliB a%%allamento della radice del naso ed apertura in a%anti delle nariciB
prominen"a della arcata dentaria superiore /ipertro!ia della mascella con esposi"ione dei denti superiori1
complica"ioni: in!e"ioniB !ratture patologicheB ipersplenismo con piastrinopenia e diatesi emorragicaB
colelitiasiB ulcere malleolari e distur6i da compressione do%uti a masse midollari eStraossee
Fuesto G il Fuadro clinico del pa"iente non trattato mentre in caso di terapia tras!usionale regolare i pa"ienti
possono superare la prima decade di %ita ma nella seconda decade %anno incontro alla patologia da
2,-
so%raccarico di !erro /emocromatosi1 causata sia dall&aumentato assor6imento di !erro intestinale che dalla
terapia tras!usionale:
epatopatia /-0M1 : emocromatosi epatica ed epatiti %irali /pro%ocata da tras!usioni in!ette in particolare
epatite C1 che possono dare cirrosi
emocromatosi: ipotiroidismo /12015M1B ipoparatiroidismo /5M1B dia6ete /*M1 do%uto anche ad
iperincre"ione di ormoni antiinsulinici /2#B cortisoloB glucagone1B ritardo o assen"a di crisi pu6erale per
ipogonadismo ipogonadotropo /ridu"ione di ;)#B <#B testosterone1
l4emocromatosi pu= essere pre'enuta tramite terapia c2elante con deferoxamina.
-aboratorio
2ra%e anemia ipocromica microcitica ad impronta emolitica.
<&anemia G molto gra%e con concentra"ione di #6 [ 309 g/dl e 6asso numero di eritrociti.
)triscio di sangue peri!erico:
anisopoic&ilocitosi
schistocitosi
eritrociti a bersaglio /per l&irregolare distri6u"ione dell&#61
eritroblastosi
<e resistenze globulari osmotic&e /resisten"a eritrocitaria alle solu"ioni saline ipotoniche1 sono aumentateB
mentre G diminuita la resisten"a meccanica.
<a mielo6iopsia ri%ela un&iperplasia eritroblastica con i segni citologici dell&eritropoiesi ine!!icace ed
accumulo di ;e emosiderinico.
Possono essere presenti !ocolai di metaplasia eritroide a li%ello di di%ersi organi e tessuti.
ndici dell&ipercata6olismo eritrocitario sono rappresentati da:
incremento della bilirubina indiretta /ittero emolitico1
incremento di LD.
incremento dell&acido urico
<&emi%ita delle ema"ie G ridotta a 20030 giorni.
)i puK %eri!icare emocromatosi nel sistema 8=B soprattutto a li%ello midollare ed epatico a causa
dell&incremento dell&emolisi eStra%ascolare.
<a diagnosi de!initi%a si pone con l&analisi elettro%oretica dell'.bB il marker elettro!oretico G dato dalla
pre%alen"a di #6;B si ha in!atti diminu"ione dell&#6'1 compensata da un corrispondente aumento
dell'.bF e dell'.bA2.
<o studio della sintesi delle catene glo6iniche /globinosintesi1 permette un&ottima diagnosi di!!eren"iale tra
e talassemia:
talassemia ! rapporto / non T 1
talassemia ! rapporto / non > 1
<a diagnosi prenatale puK essere !atta tramite analisi sul sangue !etale /%unicolocentesi1 o analisi del (.'
tramite amniocentesi o prelievo dei villi coriali.
!rognosi
=& in!austaB rarissimi sono i pa"ienti che raggiungono l&et7 adulta.
<e principali cause di morte sono: complica"ioni in!etti%eB de6ilita"ione immunitariaB scompenso cardiaco.
#erapia
#a un !ine duplice:
mantenere un li%ello emoglo6inico ele%ato: terapia tras!usionale con eritrociti concentrati /1,<1K mlDOg in 2
ore 303 settimane1
pre%enire le complican"e legate alla terapia tras!usionale: epatite /do%uta a tras!usioni in!etteB %accina"ione
contro epatite @1 ed emosiderosi secondaria /il continuo apporto di ;e con l&emotras!usione comporta un
accumulo del metallo1
)revenzione dell'emocromatosi
2-0
l so%raccarico di ;e puK essere pre%enuto con in!usione sottocutanea di de%ero5amina tramite pompa nelle
ore notturne.
<a dose %a&indi%iduali""ata in 6ase al calcolo della Fuantit7 di !erro iniettatoB al tasso di !erritina e della
sideremia /in media 4,<K, mgDOgDdie1.
Cuando il !a66isogno tras!usionale aumenta o compaiono segni di ipersplenismo /leucopeniaB piastrinopenia1
o distur6i da compressione da parte della mil"aB con%iene ricorrere alla splenectomia /non prima dei 9 anni
per e%itare le complican"e in!etti%e1.
<a risolu"ione della malattia puK essere raggiunta con il trapianto di midollo osseo.
talassemia intermedia o minor
/malattia di ietti<=reppi<0ic&eli1
8appresenta una !orma intermedia di 0talassemia
<a talassemia intermedia G una entit7 clinica do%uta ad una grande %ariet7 di condi"ioni genetiche di%erse:
O talassemia mite omo"igote
Omite/ Ose%era etero"igote
talassemia / persisten"a di #6;
talassemia /#6 <epore
<e mani!esta"ioni cliniche sono date da:
epatosplenomegalia
subittero o ittero di tipo emolitico
calcolosi biliare
de%icit di acido %olico
masse pseudotumorali di tessuto eritropoietico con lesioni sc&eletric&e meno pronunciate e di!!use di
Fuelle del mor6o di Cole4 /de!orma"ioni !acciali1
osteoporosi piN o meno intensa
%acies microcitemica
ulcere malleolari /che non sono presenti nel mor6o di Cole41 analogamente a Fuanto si %eri!ica nella
drepanocitosi
emocromatosi
G presente una anemia microcitica ipocromica con concentra"ione di .b ><L gDdl.
reperti ematologici sono analoghi a Fuelli della talassemia ma:or tranne che per l&assen"a in circolo di
eritro6lasti.
<a terapia si 6asa su idrossiurea che determina un aumento della sintesi dell.
$a utili""ata la de%ero5amina per pre%enire l&insorgen"a di emocromatosi /che G presente anche in assen"a
di tras!usioni1 e acido %olico per pre%enire l&anemia megalo6lastica.
-talassemia minima
8appresenta una condi"ione di eterozigosi della <talassemia che non comporta la presen"a di alcuna
mani!esta"ione clinica /portatore sano1.
Cuesta !orma G la piN !reFuente emoglo6inopatia in talia: )ardegnaB )iciliaB Cala6riaB PugliaB delta del Po.
<a distri6u"ione della !orma etero"igote dipende dal !atto che Fuesta comporta resisten"a alla malariaB perciK
do%e c&G stata la malaria sono stati sele"ionati gli etero"igoti.
principali genotipi associati sono:
etero"igosi aumento #6'2
etero"igosi + aumento #6'2
etero"igosi /+ normale
^ rile%a6ile solo un modesto incremento dell'.bF /in caso di aumento superiore al 5M si de%e sospettare la
persisten"a di #6;1 e dell&.bA2 e le altera"ioni ematologiche tipiche della talassemia ma:or che perK
%engono compensate dall&iperplasia midollare.
<a diagnosi %iene !atta rile%ando:
incremento degli eritrociti
2-1
ridu"ione della concentra"ione di .b compresa tra 1,<12 gDdl
microcitosi e ipocromia
aumento delle resistenze globulari osmotic&e
aumento di .bF e .bA2
<&importan"a della diagnosi sta nell&opportunit7 di !are una consulen"a genetica.
<e pro6a6ilit7 in caso di unione di 2 indi%idui etero"igoti in!atti sono: 50M portatore sano /etero"igote1B 25M
malato /omo"igosi1B 25M sano.
-talassemia
<a sintesi delle catene G regolata da 2 loci genici posti sul cromosoma 19B in tutto %i sono Fuindi 3 geni
preposti alla sua sintesi.
<a 0talassemia G causata da altera"ioni /dele"ione1 di uno o piN geni.
<a Fuantit7 di catene sinteti""ate e Fuindi la gra%it7 della patologia dipende dal numero di geni presenti.
1 solo gene non %unzionante
G la condi"ione che si %eri!ica nella !orma 2 etero"igote che G asintomaticaB microcitosi in assen"a di
anemiaB #6 @art U 2M.
2 geni non %unzionanti /tratto talassemico1
3 geni non %unzionanti
!orma di talassemia intermedia con anemia ipocromica microciticaB splenomegalia e ittero emolitico.
<&anemia G accentuata dalla gra%idan"aB dalle in!e"ioni e dall&esposi"ione ad agenti ossidanti.
4 geni non %unzionanti
si %eri!ica nella !orma 1 omozigote che G incompati6ile con la %ita in Fuanto non si ha sintesi di catene .
(etermina idrope %etale con morte del !eto in utero o dopo la nascita.
2.8 ANEMIE EMOLITICHE
^ una anemia normocitica normocromica caratteri""ata dalla perdita numerica di eritrociti normali o
alterati.
)ono anemie caratteri""ate da un incremento patologico del processo di emolisi che G preposto alla
distru"ione eritrocitariaB tale da determinare un accorciamento della %ita media degli eritrociti /normale
emi%ita [ 120 giorni1.
n realt7 una ridu"ione dell&emi%ita delle ema"ie si ha praticamente in tutte le !orme di anemia ma il nome di
anemia emolitica G riser%ato solo alle !orme in cui Fuesto rappresenta il !attore patogeneticoB negli altri casi
si dice che l&anemia ha anche una componente emolitica.
<&emolisi puK essere:
compensata Fuando la riser%a midollare riesce a compensare l&eccessi%a perdita eritrocitaria tramite un
incremento di sintesi che si mani!esta come iperplasia midollare a carico del compartimento eritroide
determinata dall&incremento di =PA: il limite del compenso arri%a a un&emi%ita delle ema"ie a 20
giorni
scompensata Fuando l&eritrone non G in grado di compensare la perdita eritrocitaria poichL l&emi%ita media
delle ema"ie G in!eriore ai 20 giorni o perchL %i G una concomitante malattia che determina una
ridu"ione della riser%a !un"ionale dell&eritrone /eS. nelle anemie emolitiche associate a sindrome
mieloproli!erati%a1
$i sono 2 tipi di emolisi che possono essere responsa6ili della distru"ione degli eritrociti:
emolisi intravascolare
G una !orma di emolisi rapida e severa.
'%%iene a li%ello circolanteB in cui %iene li6erata l&emoglo6ina che si lega all&aptoglobina che la %eicola al
sistema 8= do%e %iene cata6oli""ataB il complesso aptoglo6ina0emoglo6ina inoltre non %iene eliminato dal
rene perchL non riesce ad oltrepassare il !iltro renale.
Cuando %iene saturata tutta l&aptoglo6ina l&emoglo6ina si scinde in glo6ina ed eme che si lega
all&emopessina che la trasporta al sistema 8=.
Cuando anche l&emopessina G satura l&eme puK legarsi all&albumina !ormando la metemalbumina che da al
plasma ad ele%ate concentra"ioni un colore marrone.
2-2
noltre si %eri!ica emoglo6inemia e emoglobinuria in Fuanto a li%ello glomerulare l&emoglo6ina %iene scissa
in e dimeri che %engono !iltrati a li%ello glomerulare.
Cuando la concentra"ione di emoglo6ina li6era nel plasma supera i 13 mg/ml %iene superato il carico
tu6ulare massimo di riassor6imento tu6ulare e si ha la comparsa di emoglo6inuria.
Cuando l&emoglo6ina %iene riassor6ita a li%ello tu6ulare %iene degradata dalle cellule tu6ulari a !ormare
emosiderina che compare nelle urine insieme anche a cellule di s!aldamento.
<a presen"a di pigmenti e di cilindri pigmentati nelle urine G un segno di emolisi intra%ascolare cronica.
<&eccessi%o riassor6imento tu6ulare di emoglo6ina puK dare luogo anche a necrosi tubulare acuta tossica
indotta da pigmenti che determina insu!!icien"a renale.
1molisi e5travascolare
^ in genere cronica e meno severa.
'%%iene a li%ello del sistema 8= in particolare della mil"a e del !egato do%e gli eritrociti in%ecchiati %engono
captati e distrutti da i macro!agi splenici e dalle cellule del Eup!ler.
' li%ello del sistema 8= l&eme %iene tras!ormato in bilirubina che %iene %eicolata dall&albumina !ino al
!egato.
n corso di incrementata emolisi eStraepatica si %eri!ica un incremento di produ"ione di 6iliru6ina diretta che
determina un incremento di uro6ilinogeno nelle urine e di sterco6ilinogeno nelle !eci.
noltre se la produ"ione di 6iliru6ina indiretta supera le capacit7 di capta"ione e di escre"ione del !egato si
%eri!ica iperbilirubinemia che G pre%alentemente di tipo indiretto e non si associa a 6iliru6inuria in Fuanto
la 6iliru6ina indiretta non G in grado di attra%ersare il !iltro renale.
Cuando la concentra"ione di 6iliru6ina G T di 2 mg/dl si ha subittero /colora"ione giallastra della cute e
delle sclere1 mentre Fuando G T di 2.5 mg/dl si ha l&ittero %ranco /colora"ione giallastra anche della cute1.
.el neonato sono necessari li%elli di 6iliru6ina T 5 mg/dl perchL l&ittero di%enga appre""a6ile.
>n&altra caratteristica importante delle anemie emolitiche G inoltre la presen"a di splenomegalia.
Cuando l&emolisi G cronica si puK giungere anche a stati di esaurimento !un"ionale del midollo /crisi
aplastic&e1 e crisi da de!icien"a di acido !olico /megalocitosi1.
8iepilogandoB i segni di emolisi sono:
iduzione della vita media delle emazie
2perbilirubinemia indiretta
2ncremento dello stercobilinogeno nelle %eci
2ncremento dell'urobilinuria
n caso di presen"a anche di emolisi intravascolare:
8idu"ione della concentra"ione ematica di aptoglo6ina e di emopessina
1moglobinemia /siero rosso1
0etemalbuminemia /siero marrone1
1moglobinuria /urine rosso scuro o nere1
n 6ase alla causa le anemie emolitiche possono essere classi!icate in:
da cause intracorpuscolari in genere ereditarie:
da de%icit enzimatici /anemia emolitica en"imopenica1
de!icit di glucosio 90!os!ato deidrogenasi
da emoglobinopatia
anemia !alci!orme
talassemia
da di%etti di membrana
s!erocitosi
emoglo6inuria parossistica notturna
da cause e5tracorpuscolari
anticorpi
!armaci
traumi /emolisi microangiopatica1
in!e"ioni
tossine
ipersplenismo
2-3
possono anche essere classi!icate in:
%orme ereditarie /da causa intracorpuscolare1
emoglo6inopatie
de!icit en"imatici o di mem6rana
%orme ac(uisite /da causa eStracorpuscolare1
immuni
da '6 caldi
da '6 !reddi
non immuni
da !armaci
da traumi /anemia emolitica microangiopatica1
da emorragia
le altera"ioni di la6oratorio sono rappresentate da:
emolisi e5travascolare 1molisi intravascolare
)triscio di sangue policromia Policromia
reticolociti aumentati 'umentati
@iopsia midollare perplasia eritroide perplasia eritroide
@iliru6ina indiretta aumentata 'umentata
aptoglo6ina ridotta 8idotta
=moglo6ina plasmatica .ormale aumentata 'umentata
<(# aumentata Molto aumentata
6iliru6inuria assente 'ssente
=mosiderina urinaria assente Presente
emoglo6inuria assente presente
l test piN sensi6ile G la determina"ione dell& aptoglobinemia che risulta ridotta in caso di emolisi
intra%ascolare.
l test puK risultare !alsamente negati%o solo in corso di processi in!iammatori acutiB tumori maligniB terapia
con androgeni e non puK essere usato nei primi 2 mesi di %itaB Fuando l&aptoglo6ina G !isiologicamente
assente.
Anemia emolitica immunomediata
<&emolisi G do%uta alla presen"a di anticorpi antieritrocitari che possono essere distinti in:
emolisine
agglutinine [ in grado di agglutinare le ema"ie gra"ie alla propria polimeri""a"ione /gM1
Ab completi [ in grado di atti%are il complemento /gMB g21 e g231
Ab incompleti [ non in grado di atti%are il complemento
%reddi [ agiscono a una +W di
caldi [ optimum di temperatura a 3*W
bi%asici
l soggetto normale in 6ase al gruppo sanguigno puK possedere '6 anti' e/o anti@B mentre '6 anti8h o 'g
gruppo speci!ici possono essere !ormati da donne in gra%idan"a con !eto di di%erso gruppo e da chiunFue
rice%a emotras!usioni.
.ell&anemia emolitica immunomediata in%ece sono presenti anticorpi antieritrocitari la cui produ"ione deri%a
da di%ersi meccanismi:
modi%icazione degli Ag eritrocitari da parte di agenti in!etti%i o !isici e !armaci i Fuali di%entano cosP
immunogeni
cross reazione di anticorpi ri%olti %erso un agente in!etti%o con 'g eritrocitari
disregola"ione del sistema immunitario con comparsa di cloni plasmacellulari autoreatti%i che producono
autoAb verso Ag eritrocitari in corso di <=)B <<C e lin!omi
2-3
<&emolisi intravascolare a%%iene tramite l&atti%a"ione del complemento da parte degli '6 !ino alla
!orma"ione del complesso CL che G in grado di lisare direttamente l&ema"ia.
<&emolisi e5travascolare in%ece a%%iene sia gra"ie al legame del recettore ;c8 del macro!ago agli '6 !issati
sulla super!icie dell&eritrocita.
)e si ha un note%ole numero di '6 legati si %eri!ica l&atti%a"ione del C&.
Mentre gli '6 di super!icie si !issano ai recettori ;c di un macro!ago le ema"ie possono essere agglutinate a
!ormare delle rosette.
<a dimostra"ione degli '6 antieritrociti %iene !atta tramite metodiche particolari.
<e 2g0 essendo delle agglutinine sono !acilmente dimostra6ili tramite test di agglutinazione in cui il siero
del pa"iente %iene incu6ato con eritrociti che %engono agglutinati.
<e 2g= in%ece non essendo delle agglutinine %engono dimostrate tramite il test di Coom6s diretto o indiretto.
l test di Coombs diretto si 6asa sull&incu6a"ione dei glo6uli rossi del pa"iente con antisieri eterolog&i
anti<2g= e anti<C' che pro%ocano l&agglutina"ione delle ema"ie se su Fueste sono presenti g2 o C&.
l test di Coombs indiretto si 6asa sull&incu6a"ione del siero del pa"iente con eritrociti normali e
successi%a esecu"ione del test di Coom6s diretto che determina agglutina"ione.
Cuesto test ser%e per s%elare la presen"a di '6 antiema"ie sierici e per identi!icare gli 'g %erso i Fuali sono
ri%olti.
#erapia
)i 6asa sull&uso di corticosteroidi per 3 settimane alla dose di 102 mg/Eg/die. <a terapia %a continuata per
e%itare recidi%e.
)i possono utili""are anche 2g ad alto dosaggio che 6loccano per competi"ione con gli 'uto0'6 i recettori
;c dei macro!agi.
Cuando la terapia con CC) G scarsamente e!!icace puK essere presa in considera"ione la splenectomia.
<a splenectomia agisce su 2 !ronti:
ridu"ione dell&emocateresi eStra%ascolare
ridu"ione della !orma"ione di cloni autoreatti%i
G importante e!!ettuare prima dell&inter%ento la %accina"ione anti0meningococco e anti0pneumococco.
PuK essere !atta anche terapia con immunosoppressori: a"atioprina e ciclo!os!amide.
Reazioni emolitiche trasfusionali
Conseguono alla tras%usione di emazie con gruppo sanguigno incompatibile.
<e mani!esta"ioni cliniche dipendono dalla Fuantit7 di sangue tras!uso e dal titolo di anticorpi del rice%ente.
.ei casi di incompati6ilit7 di tipo '@0 sono presenti gM che essendo in grado di !issare il complemento
determinano una emolisi immediata con sintomi che si mani!estano su6ito dopo l&ini"io della tras!usione e
sono rappresentati da:
ce%alea
dolori lombari e toracici
tac&icardia
ipotensione
dispnea
nausea
vomito
<e complican"e di Fueste rea"ioni sono rappresentate da insu%%icienza renale acuta, s&oc: e C2D.
<e rea"ioni tardi%e sono generalmente meno gra%i e sono pro%ocate da emolisi eStra%ascolareB si
mani!estano in genere dopo 2010 giorni con sintomi Fuali !e66reB anemiaB itteroB emoglo6inemia ed
emoglo6inuria.
Anemie immuni emolitiche da autoanticorpi
)ono dette anche anemie emolitic&e autoimmuni e sono causate da auto'6 prodotti dal proprio organismo
che reagiscono contro gli 'g eritrocitari.
Anemie immuni emolitiche da autoanticorpi caldi
2-5
Possono insorgere a tutte le et7 e sono piN !reFuenti nelle donne.
2li autoanticorpi caldi sono in genere 2g= che sono anticorpi incompleti che determinano l&emolisi
eStra%ascolare splenica /pro6a6ilmente perchL di concentra"ione troppo 6assa per indurre l&atti%a"ione del
C&1.
<e anemie immuni emolitiche da auto'6 caldi possono essere distinte in:
idiopatic&e
secondarie
sindromi lin%oproli%erative /<<CB lin!omiB gammopatie monoclonali1
connettiviti /in particolare <=)1
sindromi mieloproli%erative /soprattutto mielo!i6rosi con metaplasia mieloide1
in%ezioni
epatopatie cronic&e
colite ulcerosa e morbo di Cro&n
clinica
)ono presenti i sintomi generici di anemia /asteniaB dispnea da s!or"oB cardiopalmo1 e di emolisi /su6ittero o
lie%e itteroB !eci ed urine iperpigmentate1.
PuK essere presente una lie%e splenomegalia mentre il rilie%o di una splenomegalia marcata de%e !ar
sospettare una malattia lin!oproli!erati%a.
<a6oratorio
^ presente iperbilirubinemia indiretta.
<&indice di reticolocitosi G generalmente aumentato a causa dell&incremento dell&eritropoiesi di tipo
compensatorio.
)i puK a%ere assen"a di reticolocitosi in caso di aggressione anticorpale anche nei con!ronti degli eritro6lasti
e dei reticolociti midollari o in caso in cui la riser%a dell&eritrone sia gi7 compromessa.
.el caso in cui all&anemia si associ anche piastrinopenia autoimmune si ha la sindrome di 1vans.
)i puK a%ere anche un Fuadro di pancitopenia autoimmune.
(iagnosi
$iene !atta tramite il test di Coombs diretto e indiretto che risulta positi%o.
+erapia
)i 6asa sulla splenectomia e sull&uso di corticosteroidi.
.el caso di re!rattariet7 alla terapia corticosteroidea si ricorre agli immunosoppressori.
Anemie immuni emolitiche da autoanticorpi freddi
)ono caratteri""ate dalla presen"a di autoanticorpi in genere della classe 2g0 che sono in grado di
agglutinare le ema"ie e pertanto %engono chiamati crioagglutinine.
)i possono distinguere 2 sindromi cliniche principali:
sindrome da crioagglutinine
idiopatica /sindrome cronica da crioagglutinine1 malattia lin!oproli!erati%a cronica del sistema
@
secondaria /malattia da crioagglutinine1 a in%ezioni /Micoplasma Pneumoniae o mononucleosi:
crioagglutinine policlonali causate da cross0rea"ione di 'g micro6ici o con 'g eritrocitari1 o
neoplasie ematologic&e /<.#B <<C o macroglo6ulinemia: crioagglutinine monoclonali1
emoglobinuria parossistica a %rigore che puK essere secondaria ad in!e"ioni %irali /rosoliaB parotiteB
%aricellaB mononucleosi in!etti%a1
<e crioagglutinine determinano emolisi sia intravascolare c&e e5travascolare.
<a capacit7 di legame aumenta con l&a66assarsi della +W !ino a 0W mentre l&atti%it7 litica del C& decresce con
il diminuire della +W !ino a 10W perciK l&emolisi puK a%%enire in caso di +W compresa tra i 1,<32Y.
.ell&emoglo6inuria parossistica a !rigore sono presenti gli Ab di Donat&<Landesteiner de!initi anche
bi%asici che sono in grado di legare le ema"ie e !issare il complemento soltanto tra ,<2,Y a Fuesta
temperatura perK l&atti%a"ione complementare non si %eri!ica e di conseguen"a l&emolisi a%%iene soltanto
Fuando la temperatura risale a 3>Y.
2-9
clinica
<a sindrome cronica da crioaglutinine si mani!esta con distur6i %ascolari e%identi soprattutto d&in%erno: si
%eri!ica agglutina"ione delle ema"ie a li%ello dei capillari nelle aree corporee maggiormente esposte al
!reddo /estremit7B punta del nasoB punta delle orecchie1 con mani!esta"ioni di acrocianosi [ cianosi
persistente e di!!usa delle dita e di altera"ione delle mani e dei piedi associata alla ridu"ione della
temperatura cutanea locale e %enomeno di a@naud [ episodi di pallore e cianosi.
l processo emolitico G generalmente moderato.
<a malattia da crioagglutinine puK mani!estarsi con episodi acuti di emolisi improvvisa tal%olta gra%e
anche se il processo tende ad autolimitarsi.
<&emoglobinuria parossistica a %rigore G caratteri""ata da episodi emolitici severi scatenati dal !reddo
caratteri""ati da dolori agli arti e all&addomeB crampiB ce!aleaB %omitoB 6ri%idi e !e66re.
^ spesso secondaria a parotite e mor6illo e in Fuesto caso si presenta come singolo episodio autolimitante
che interessa soprattutto i 6am6iniB nei casi associati a si!ilide in%ece determina crisi emolitiche gra%i ed
impro%%ise.
Diagnosi
<&esame dello striscio peri!erico e%iden"ia la presen"a di agglutina"ione delle ema"ie.
'll&esame emocromocitometrico l&MC$ risulta aumentato perchL gli agglutinati %engono letti come una
singola unit7.
)i puK e!!ettuare il dosaggio delle crioagglutinine incu6ando il siero a 3W con ema"ie autologhe compati6iliB
l&agglutina"ione G re%ersi6ile riscaldando il siero.
l test di Coombs e%iden"ia la presen"a di gM legate alle ema"ie.
.ell&emoglo6inuria parossistica a !rigore risulta positi%o il test di D.<L che e%iden"ia l&emolisi in un
campione di sangue prima ra!!reddato e poi riscaldato a 3*W.
Terapia
.ei pa"ienti che presentano sindrome cronica da crioagglutinine lie%e non G necessaria terapia ma G
su!!iciente mantenere la temperatura corporea superiore ai li%elli cui compare la sintomatologia.
.ei casi piN gra%i occorre 6loccare la sintesi di crioagglutinine con immunosoppressori e CC".
PuK essere utile anche la plasma%eresi.
Anemia immunoemolitica da farmaci
PuK essere causata da di%ersi tipo di !armaci: penicillinaB piramidoneB ri%ampicinaB sul%amidiciB isoniazide.
l !armaco puK agire tramite di%ersi meccanismi:
%ormazione di 2C che si depositano sulla mem6rana eritrocitaria con emolisi intra%ascolare che puK
essere massi%a
adsorbimento del %armaco da parte dell&eritrocita che G dose0dipendente /eS. penicillina1 e successi%a
!orma"ione di Ab contro il %armaco adeso alla mem6rana /l&emolisi intra%ascolare G meno massi%a
perchL la capacit7 degli '6 di atti%are il C& G minore1
il !armaco !un"iona da aptene inducendo la !orma"ione di auto<Ab che cross0reagiscono con 'g
eritrocitari /eS. metil0dopa1 o si lega agli 'g eritrocitari modi!icandoli e rendendoli immunogeni
l Fuadro clinico G Fuello dell&anemia acuta e dell&emolisi: astenia, dolori lombari, %ebbre, colorito
subitterico, urine e %eci ipercromic&e della cute e delle mucose su un sotto!ondo pallido di anemia.
l Fuadro clinico si %eri!ica dopo un periodo di laten"a dall&assun"ione del !armaco di circa 50- giorni a
meno che il !armaco non sia gi7 stato somministrato precedentementeB in Fuesto caso l&emolisi a%%iene
su6ito.
<a diagnosi si ottiene tramite il test di Coombs diretto.
<a prognosi in genere G 6uona con cessa"ione dell&emolisi dopo la sospensione del !armaco.
Per il controllo della crisi emolitica possono essere utili""ati CC) ed G importante il mantenimento
dell&eFuili6rio idro0elettrolitico per il rischio di .+'.
2-*
Anemie emolitiche microangiopatiche
)ono anemie emolitiche causate da altera"ione dei piccoli %asi.
)i %eri!icano in corso di:
porpora trombotica trombocitopenica
sindrome uremico<emolitica
necrosi corticale renale
panarterite nodosa )A4
coagulazione intravascolare disseminata C2D
emagiomi cavernosi
tumori metastatizzanti
l danno alle ema"ie deri%a dalla deposi"ione di microtrombi nel circolo arteriolare e capillare: le ema"ie
aderiscono ai !ilamenti di !i6rina e si %eri!ica il loro stiramento ad opera delle !or"e della corrente ematicaB
parte delle ema"ie %iene !rammentata si ha Fuindi ripara"ione della mem6rana con residua altera"ione della
mor!ologia eritrocitaria.
n caso di tumori si ha !orma"ione di microaggragati di cellule neoplastiche che alterano l&endotelio %asale.
<a diagnosi di!!eren"iale con le altre !orme di anemia emolitica si 6asa sull&analisi dello striscio peri!erico
che e%iden"ia la presen"a di emazie %rammentate e distorte /6urr cells1.
Sindrome uremico0emolitica
(etta anche sindrome di =asser G caratteri""ata da insu!!icien"a renale acutaB anemia emolitica
microangiopaticaB piastrinopenia e !e66re.
^ piN comune nel lattante /2W semestre di %ita1 nell&in!an"ia e nella prima gio%ine""a.
;a seguito ad una in!e"ione a li%ello intestinale sostenuta da 1c&eric&ia Coli o "&igella D@ssenteriae o altri
agenti in!etti%i che sono in grado di produrre tossine il cui 6ersaglio G l&endotelio %ascolare in particolare i
capillari renaliB oppure all&assun"ione di alcuni !armaci come il metronida"oloB anticonce"ionali e
chemioterapici /nell&adulto1.
<a sintomatologia G simile a Fuella della porpora trom6otica trom6ocitopenica dalla Fuale si di!!eren"ia per
la pre%alente insorgen"a in et7 in!antile e per la predominan"a della sintomatologia renale.
;reFuenti sintomi prodromici sono !e66reB diarrea e dispnea cui seguono i sintomi della microangiopatia:
insu%%icienza renale, anemia emolitica, porpora piastrinopenica. dolori addominali possono simulare
un addome acuto.
reperti di la6oratorio sono simili a Fuelli della ++P con piastrinopenia meno gra%e ed e%idente danno renale
/ematuriaB proteinuriaB cilindruriaB ipera"otemiaB ipercreatinemia ed altera"ioni elettrolitiche1.
<a prognosi della !orma classica del 6am6ino G !a%ore%ole mentre e !orme !amiliari e dell&adulto hanno
!orma molto piN se%era.
<a terapia G prima di tutto Fuella dell&insu!!icien"a renaleB la terapia speci!ica G analoga a Fuella della ++P
ma %i G una minore risposta.
Anemia da protesi cardiovascolari
.el 25M dei pa"ienti portatori di protesi cardiache si %eri!ica una emolisi intra%ascolare di entit7 %aria6ileB
causata dal trauma esercitato sugli eritrociti da parte dei %ortici che si !ormano intorno alla protesi che ne
determina la !rammenta"ione.
l Fuadro clinico G Fuello di una emolisi cronica di entit7 %aria6ile correlata al deterioramento della
!un"ionalit7 della protesi.
<a diagnosi di!!eren"iale con altri tipi di anemia emolitica %iene !atta tramite l&analisi dello striscio peri!erico
che e%iden"ia la presen"a di eritrociti !rammentati.
2.8 ANEMIE EMOLITICHE ENZIMOPENICHE
)ono do%ute a de!icit degli en"imi dello s&unt dei pentosi che genera 4A). necessario all&en"ima
glutatione reduttasi per tras!ormare il glutatione in glutatione ridotto che a sua %olta G !ondamentale per
proteggere dall&ossida"ione i costituenti del glo6ulo rosso.
Mentre le anemie en"imopeniche do%ute a de!icit della glicolisi anaero6ia producono emolisi
indipendentemente dal concorso di agenti esogeni solo attra%erso la ridu"ione della sintesi di '+PB le !orme
2-,
do%ute a de!icit della %ia dei pentosi possono essere associate a emolisi spontanea o necessitare di !attori
scatenanti per la produ"ione dell&emolisi.
n generale Fuindi le anemie emolitiche en"imopeniche si possono distinguere in 2 gruppi:
anemie emolitic&e da causa mista intra ed e5tracorpuscolare in cui il de!icit en"imatico non
determina direttamente l&emolisi ma ha 6isogno del concorso di agenti esogeni scatenanti e tende
ad autolimitarsi
anemie emolitic&e congenite non s!erocitiche in cui si ha emolisi spontanea a carattere cronico e
permanente anche se con %aria"ioni di intensit7B che non tende ad autolimitarsi
2.8.1 Deficit di glucosio-6 fosfato-deidrogenasi
l de!icit di glucosio09 !os!ato0deidrogenasi %iene trasmesso come carattere legato alla J.
<e !emmine etero"igoti sono in genere asintomatiche ma se si %eri!ica una lioni""a"ione s!a%ore%ole si puK
a%ere una sintomatologia clinica che comunFue G in!eriore rispetto a Fuella del maschio emi"igote.
<a malattia G di!!usa nel bacino del mediterraneo, in A%rica, in 'sia minore e sudorientale.
Cuesta distri6u"ione sem6ra essere legata anche al !atto che l&etero"igosi determina una maggiore
resistenza alla malaria /gli eritrociti con de!icit en"imatico non %engono parassitati dal plasmodium1.
n 6ase all&entit7 del di!etto e alle caratteristiche cliniche le %arianti di 29P( sono state di%ise in 5 classi:
de%icit enzimatico grave /atti%it7 residua U10M1 con anemia emolitica cronica congenita non
s!erocitica
de%icit enzimatico grave ma di solito senza anemia emolitica spontaneaB l&emolisi insorge in
presen"a di !attori scatenanti
de%icit enzimatico moderato<lieve /atti%it7 en"imatica residua 10090M1 in cui non c&G emolisi
se non in occasione di esposi"ione a %attori scatenanti
aumentata attivitA enzimatica che non determina alcuna conseguen"a clinica
glo6uli rossi con de!icit di 29P( sono piN !acilmente aggredi6ili dalle sostanze ossidanti che determinano
l&ossida"ione dei gruppi )# li6eri dell&#6.
<&ossida"ione dell&#6 determina la li6era"ione dell&eme e la denatura"ione della glo6ina che !orma i corpi
di .ainz [ masse insolu6ili di glo6ina denaturata che si attaccano alla mem6rana cellulare.
CiK determina la compromissione della plasticit7 della mem6rana e conseguente ridu"ione della loro emi%ita.
2i eritrociti %anno piN !acilmente in contro ad emolisi e5travascolare a li%ello splenico ed epatico do%e essi
%engono rimossi completamente o pin"ettatiB cioG gli %iene rimossa solo la parte di mem6rana alterata.
@enchL l&emolisi sia pre%alentemente eStra%ascolare l&altera"ione della mem6rana eritrocitaria puK essere
tale da pro%ocare la rottura delle cellule in circolo /emolisi intravascolare1 che determina emoglo6inemia e
emoglo6inuria con insu!!icien"a renale.
Clinica
$i sono 3 Fuadri clinici associati al de!icit di 29P(:
anemia emolitica acuta
)i associa alle %arianti di classe 2 e 3 che non sono in grado di pro%ocare una emolisi spontanea ma hanno
6isogno di !attori scatenanti Fuali:
sostanze c&imic&e ossidanti /6en"eneB na!talene1
in%ezioni %irali o 6atteriche /comprese le epatiti acute o croniche1 che agiscono tramite la produ"ione di
tossine o la li6era"ione di radicali dell'#2 da parte delle cellule in!iammatorie
%armaci :
sul%amidici
antibatterici /cloram!enicoloB acido nalidissico1
antimalarici /clorochinaB primachina1
miscellanei /acido acetilsalicinico, acido ascorbicoB 6lu di metileneB analoghi della %itamina EB
dopsone1
riduzione del ). ematico in corso di c&etoacidosi diabetica o acidosi uremica
la crisi emolitica ha esordio 6rusco e si mani!esta in 6ase acuta con:
malessere e prostrazione
2--
%ebbre
dolori addominali
pallore e ittero che scompare dopo 2 settimane
urine scure /emoglo6inuria che scompare dopo pochi giorni1
leucocitosi
<a crisi emolitica tende a risol%ersi spontaneamente nel momento in cui siano state distrutte tutte le ema"ie
piN %ecchie che hanno una minore Fuantit7 di en"ima e siano rimaste Fuelle piN gio%ani che sono piN
resistenti.
<a !ase di risolu"ione G caratteri""ata da una crisi reticolocitaria che compare dopo 305 giorni.
Anemia emolitica cronica congenita non s%erocitica
)i associa alla %ariante di 29P( di classe 1 in cui il danno G a66astan"a gra%e da pro%ocare una crisi
emolitica cronica spontanea /anche in assen"a di !attori scatenanti1.
<&emolisi G di intensit7 in!eriore rispetto alla !orma acuta ma non tende a risol%ersi spontaneamente e
perdura nel tempo.
<&intensit7 aumenta in presen"a di !attori scatenanti.
sintomi clinici compaiono sin dal periodo neonatale e sono costituiti da:
pallore
subittero
splenomegalia /rara1
Complican"e sono rappresentate da in%ezioni da )arvovirus con conseguenti crisi aplastiche.
o )avismo
^ una sindrome pro%ocata dall&ingestione di %ave %resc&e o piN raramente di !a%e secche.
<a %ariante mediterranea G Fuella piN comunemente implicata.
Casi di idrope !etale sono stati osser%ati in 6am6ini le cui madri a%e%ano ingerito !a%e !resche negli ultimi
giorni prima del parto.
l !a%ismo si mani!esta tipicamente in 6am6ini di et7 compresa tra 1<K anni.
(opo 5023 ore dall&ingestione di !a%e si mani!estano segni e sintomi di emolisi:
ce%alea e nausea
dolori localizzati al dorso
%ebbre con brividi
emoglobinuria
ittero
anemia
diagnosi
ricerca dei corpi di .ainz
si incu6a una goccia di sangue con una goccia di cristal violetto /colorante sopra%itale1 per 5 minutiB Fuindi
si !a lo striscio: i corpi di #ain" hanno l&aspetto di inclusioni rosso<violette situate ai margini della cellula.
spot test in %luorescenza
G un test sempliceB sensi6ile e a!!ida6ileB G 6asato sulla %luorescenza del 4AD)..
test di riduzione della metaemoglobina
misura indirettamente la genera"ione del .'(P#
dosaggio (uantitativo della =8)D
ad una Fuantit7 nota di emolisato si aggiunge glucosio e .'(P e si misura tramite spettro!otometria il tasso
di genera"ione del .'(P#.
2.9 ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO DI MEMBRANA
)ono do%ute ad una anomalia delle proteine che costituiscono il citosc&eletro di membrana.
Sferocitosi ereditaria
$iene de!inita anche ittero emolitico costituzionale.
^ una malattia AD nel *5M dei casi A nel 25M.
300
<&altera"ione genetica determina un altera"ione delle proteine del citoscheletro con inde6olimento della
coesione %erticale tra Fuesto e la mem6rana che %iene desta6ili""ata.
.e consegue una perdita dei lipidi di mem6rana /!os!olipidi e colesterolo1 con ridu"ione della super!icie
eritrocitaria e conseguente assun"ione della !orma s!erica.
2li eritrociti di%entano inoltre meno de!orma6ili e %engono Fuindi maggiormente trattenuti e de!ormati a
li%ello della mil"a.
noltre si %eri!ica un alterata permea6ilit7 della mem6rana cellulare al sodio.
Clinica
<a presenta"ione clinica G %aria6ileB da !orme lie%i o asintomatiche a !orme gra%i /penetran"a %aria6ile1.
<a malattia puK mani!estarsi gi7 in epoca neonatale con ittero nucleare.
^ importante la diagnosi di!!eren"iale con altre !orme di iper6iliru6inemia soprattutto l&ittero emolitico da
incompati6ilit7 materno0!etale.
.ella maggior parte dei casi l&esordio a%%iene nell&in!an"ia o nell&et7 adulta con la classica triade: itteroB
anemiaB splenomegalia.
l 20030M dei soggetti sono asintomatici /solo una lie%e splenomegalia1 gra"ie ad un compenso midollare
e!!icace che perK tende a %enir meno nell&an"iano.
)ono presenti ricorrenti episodi di ittero in particolare in coinciden"a di stress %isico che aumenta il !lusso a
li%ello splenico e malattie %irali in particolare la mononucleosi che determina incremento di %olume della
mil"a.
)i possono a%ere colic&e biliari legate alla !orma"ione di calcoli pigmentari neri /la litiasi 6iliare nel
6am6ino de%e !ar sospettare l&esisten"a di una s!erocitosi1.
)i ha splenomegalia con incremento del %olume della mil"a da 2 a 10 %olte.
.elle !orme se%ere si possono a%ere crisi aplasic&e causate dall&in!e"ione da parte del par%o%irus @1-B
siderosiDemocromatosi, ulcere malleolari, masse emopoietic&e e5tramidollari, anomalie sc&eletric&e
legate all&espansione del midollo eritropietico simili anche se meno gra%i a Fuelle che compaiono nella
talassemia /turrice!alia1.
Diagnosi
<&indice reticolocitario G aumentato /anemia iperigenerati%a1: reticolociti T 30050M ad ecce"ione che in una
crisi aplasica.
.ello striscio peri!erico si puK osser%are una doppia popola"ione: eritrociti piccoli a palla intensamente ed
uni!ormemente coloratiB sen"a la colora"ione centrale /micros%erociti1 e eritrociti grandi /macrociti
identi!ica6ili con i reticolociti1.
<&MC#C G aumentato a causa della ridu"ione del contenuto idrico degli eritrociti.
2li eritrociti presentano una ridu"ione della resisten"a glo6ulare osmotica /=#1 che sta alla 6ase del test
!ondamentale per la diagnosi di Fuesta malattia che G il test di resistenza globulare osmotica che %iene
!atto incu6ando per 23 ore gli eritrociti con una solu"ione a concentra"ioni decrescenti di .aCl: nelle
solu"ioni ipotoniche si %eri!ica il passaggio di acFua all&interno degli eritrociti con conseguente
rigon!iamento e lisi.
PuK essere !atto il test di autoemolisi in cui si %aluta l&emolisi spontanea del proprio plasma dopo
incu6a"ione per 3, ore a 3*W sen"a e con l&aggiunta di glucosio: in condi"ioni normali l&emolisi spontanea
non supera il 2M: il test in caso di s!erocitosi risulta positi%o /emolisi T 2M1 e corretto dall&aggiunta di
glucosio.
<a !errocinetica mostra una rapida clereance plasmatica del !erro.
)i puK a%ere megalo6lastosi a causa del depauperamento delle riser%e di acido !olico a causa dell&eritropoiesi
compensatoria specialmente durante la gra%idan"a.
Terapia
<a splenectomia determina un incremento della sopra%%i%en"a delle ema"ieB de%e essere e!!ettuata nelle
!orme gra%i e nelle !orme lie%i in presen"a di !amiliarit7 per calcolosi 6iliare.
<a splenectomia %a praticata non prima dei 5 anni in Fuanto si accompagna ad un aumentato rischio di sepsi
gra%i in particolare da Pneumococco ed #aemophilus n!luen"ae.
^ necessaria la somministra"ione di vitamina 712 e acido %olico che %engono consumati a causa
dell&iperplasia midollare che tende a compensare l&aumentata perdita peri!erica.
(urante una crisi emolitica l&unico inter%ento G rappresentato dall&emotras!usione.
301
2.10 APLASIE MIDOLLARI
;orme croniche:
congenite
isolate /interessano solo la serie rossa1: anemia ipoplasia congenita o anemia di 7lac:%an<Diamond
glo6ali /interessano tutte le serie midollari1: anemia di Fanconi, anemia di 1stren<Dames&e:
ac(uisite
idiomatiche 50M
secondarie
;orme acute:
isolate: eritroblastopenia acuta del bambino
glo6ali: crisi aplastic&e in corso di anemia emolitica cronica
Aplasia midollare acquisita
^ una gra%e emopatia caratteri""ata dalla riduzione dei progenitori mieloidi midollari T 2,M con
conseguente Fuadro di pancitopenia /marcata ridu"ione di piastrineB eritrociti e granulociti nel sangue
peri!erico1.
)i ha assen"a di anomalie citogenetiche clonali /presenti nelle sindromi mielodisplastiche1 e assen"a di
anomalie citogenetiche somatiche /presenti nelle !orme costitu"ionali1.
Colpisce soprattutto l&et7 an"iana.
agenti chimici: sol%enti organici come benzene e toluene, citostatici
!armaci: cloram%enicolo, idantonici /!armaci usati nell&epilessia1B "ali d'oro, sul%anidici
radiazioni ionizzanti
in%ezioni: soprattutto epatite virale, parvovirus, C03 e .23
endocrinopatie, malnutrizione, connettiviti
l cloram%enicolo puK determinare una gra%issima pancitopenia spesso irre%ersi6ileB per Fuesto in pediatria
non %a usato eccetto che nelle !orme gra%i da #aemophilus in!luen"ae e nel ti!o.
)i ritiene che la causa dell&anemia aplasica sia nel danno a carico dei progenitori mieloidi diretto /dose0
dipendente1 in caso di agenti chimici e radia"ioni e immunomediato nelle altre cause /in!atti con terapia
immunosoppressi%a si osser%a remissione1.
clinica
la sintomatologia /ad esordio acuto o cronico1 G caratteri""ata da:
anemia
sindromi emorragic&e /porporaB epistassiB gengi%orragie1
in%ezioni opportunistic&e soprattutto oro!aringee e sepsi
laboratorio
=%iden"ia:
anemia normocitica normocromica con ridu"ione dell&indice reticolocitario e incremento di =PAB
ridotta clereance del ;e e incremento di sideremia e !erritinemia
leucopenia con neutropenia
piastrinopenia
<&agoaspirato tal%olta G di!!icile da e!!ettuare a causa della scarsa cellularit7 /punctio siccad1
<a 6iopsia midollare ri%ela la ridu"ione del parenchima midollare che %iene sostituito da tessuto adiposoB
presen"a di in!iltrati lin!oplasmocellulari e macro!agi.
diagnosi
^ importante la diagnosi di!!eren"iale con altre sindromi pancitopenic&e:
mielo!i6rosi idiopatica e secondaria
metastasi midollari di neoplasia o lin!oma
in!iltra"ione midollare da parte di leucemia o mieloma multiplo
302
sindromi mielodisplastiche /in !ase spenta1
altre condi"ioni: in!e"ioniB sarcoidosiB <=)
terapia
si 6asa su:
identi%icazione e rimozione degli agenti eziologici
terapia di supporto
%iene !atta terapia tras%usionale /tranne in caso di trapianto1 e pro%ilassi delle in%ezioni con anti6atterici e
antimicotici o terapia anti6iotica in caso di episodio !e66rile.
ripristino dell'emopoiesi normale
l trapianto di midollo G indicato in caso di et7 U 30 anni e donatore compati6ile.
'ltrimenti %iene !atta terapia con immunosoppressori /ciclosporinaB ciclo!os!amide1.
^ in sperimenta"ione la terapia con !attori di crescita midollari.
Anemia di 5lackfan02iamond &aplasia pura della serie rossa)
^ una anemia iporigenerati%a caratteri""ata da una eritropoiesi ine!!icace con ridotta produ"ione di
eritro6lastiB a trasmissione autosomica recessiva nella maggior parte dei casiB a %olte dominante con
penetran"a %aria6ile.
^ di interesse pre%alentemente pediatrico /si mani!esta tra i 2<8 mesi di %ita1.
<&anemia G normocitica normocromicaB tal%olta lie%emente macrocitica.
<&indice reticolocitario G ridotto ed G presente ipersideremia per mancata utili""a"ione del ;e nell&emesintesi.
$i G aumento di .bF e dell&antigene i che G proprio delle ema"ia !etali.
<a terapia si 6asa su CC) o steroidi ana6oli""anti ma le remissioni non superano il 20M dei casi.
Anemia di Fanconi
^ una malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva caratteri""ata da:
bassa statura
pancitopenia
mal%ormazioni varie
iperpigmentazione cutanea
<a 6ase patogenetica della malattia G una particolare !ragilit7 dei cromosomi con rotture e riarrangiamenti
che spieghere66ero le mal!orma"ioni Fuando si %eri!icano nella %ita intrauterina e le altre mani!esta"ioni
Fuando si mani!estano dopo la nascita.
Cueste altera"ioni potre66ero dipendere da una alterazione dei processi di riparazione del D4A.
(linica
'l momento della nascita sono presenti mal!orma"ioni che possono riguardare ).CB occhioB scheletroB reneB
cuore e genitali.
$erso i 305 anni compaiono le altera"ioni ematologiche: dapprima piastrinopeniaB Fuindi anemia ed in!ine
granulocitopenia.
ni"ialmente si ha una aumentata proli!era"ione midollare /!ase iperigenerati%a1 !ino all&esaurimento
midollare /!ase iporigenerati%a1.
soggetti a!!etti inoltre presentano una aumentata suscetti6ilit7 allo s%iluppo di neoplasie /leucemie acute o
neoplasie epatiche1.
<a prognosi G in!austa: la maggior parte dei pa"ienti muore prima dei 20 anni.
2iagnosi
<&emogramma e%iden"ia anemia normocitica normocromicaB piastrinopenia e granulocitopenia.
<a diagnosi di certe""a %iene !atta tramite lo studio citogenetico sul sangue peri!erico che mostra l&aumento
della !ragilit7 cromosomica.
#erapia
)upporto tras!usionale e somministra"ione di ormoni androgeni o trapianto di midollo.
Eritroblastopenia acquisita
303
^ una !orma di anemia caratteri""ata dalla seletti%a ridu"ione o assen"a di eritro6lasti nel midollo e dei
reticolociti circolanti /anemia iporigenerati%a1.
$iene denominata anche aplasia eritrocitaria pura /pure red cell aplasia )CA1.
)i puK presentare in 2 !orme:
!orma acuta: eritro6lastopenia transitoria dell&in!an"ia
!orma cronica: tipica dell&adulto0an"iano che puK essere:
primitiva
secondaria associata ad altre malattieB in particolare il timoma e la leucemia lin!atica cronica
G causata da un processo autoimmunitario nei con!ronti o degli eritro6lasti o dei progenitori eritroidi o
dall&e!!etto tossico di un !armaco /de!enildantoinaB isonia"ideB procainamideB cloram!enicoloB a"atioprina1 o
di un %irus come il par%o%irus @1-.
sintomi e segni sono Fuelli di una anemia medio0gra%eB a carattere G normocitica normocromica.
<&indice reticolocitario G ridotto e la mielo6iopsia mostra una marcata ridu"ione degli eritro6lasti.
<a !orma acuta si risol%e spontaneamente.
<a !orma cronica risponde alla terapia con CC) e immunosoppressori.
^ importante %alutare la presen"a di un timoma /+C torace1 perchL la sua asporta"ione porta alla risolu"ione
della patologia.
303
CAP 3 PATOLOGIE DELLEMOSTASI
3.1 INTRODUZIONE
<&emostasi comprende una serie di rea"ioni !inali""ate ad impedire la !uoriuscita e la perdita di sangue dai
%asi tramite la !orma"ione del tappo emostatico e la ripara"ione del %aso.
<e altera"ioni dell&emostasi portano !ondamentalmente a 2 Fuadri clinici:
0alattie emorragic&e do%ute al de!icit del sistema emostatico
+rom6osi /trombo%ilia1 do%uto ad una eccessi%a ed inappropriata atti%a"ione del sistema emostatico
<&emostasi si compone di 3 meccanismi:
meccanismo vascolare
'ppena il %aso %iene reciso la sua parete di contrae /vasocostrizione1 riducendo cosP il !lusso e la !uoriuscita
di sangue in 6ase ad un ri!lesso ner%oso stimolato dai nocicettori /adrenalina1 ed un ri!lesso locale per
rilascio di !attori %asocostrittori li6erati dai tessuti traumati""ati e dalle piastrine: 6radichininaB trom6ossanoB
endotelina.
meccanismo piastrinico
.ormalmente in corso di !lusso laminare le piastrine non aderiscono ai %asi ma si puK a%ere la loro collisione
che determina aggrega"ione re%ersi6ile /a di!!eren"a dell&emostasi in cui l&aggrega"ione G irre%ersi6ile1.
.on si %eri!ica l&adesione anche gra"ie alla produ"ione di prostacicline da parte dell&endotelio che
!un"ionano da antiaggreganti.
Cuando l&endotelio %iene danneggiato si %eri!ica l&esposi"ione di speci!iche molecole:
%attore di von ?illebrand
%ibrinogeno
che sono legate dal recettore =)22b<222a determinando l&adesione piastrinica.
<a 2P60a G normalmente inatti%a ma Fuando si atti%a G in grado di legare il !i6rinogeno che !a da
ponte.nella tro6oastenia di P. si ha una assen"a del 2P60a /un ini6itore G l&aciSima6 ser%e per il
trattamento dei pa"ienti che !anno trattamenti di trom6oplastica1.
'nche la glicoproteina 1b G implicata nei meccanismi dell&aggrega"ione piastrinica /nella sindrome di
@ernard0)oulier si %eri!ica un de!icit della gp161.
2li agenti che atti%ano le piastrine come TJA2B AD)B trom6ina etc. determinano la modi%icazione
con%ormazionale del recettore necessaria perchL Fuesto possa legare i suoi speci!ici ligandi.
'll&adesione segue l&aggregazione piastrinica che a%%iene in di%erse !asi.
<&adesione in!atti stimola determinati recettori che determinano la tras!orma"ione della piastrina dalla !orma
discoidale a Fuella irregolarmente s!erica con emissione di pseudopodi che rendono possi6ile il contatto con
le piastrine %icine che porta ad una prima aggrega"ione re%ersi6ile.
<&adesione comporta anche una degranulazione ed una attivazione del metabolismo dell'acido
arac&idonico che tramite la via ciclossigenasica porta alla !orma"ione di prostaglandine e trombossano /il
6locco della %ia ciclossigenasica in!atti sta alla 6ase dell&a"ione antiaggregante dell&aspirina1.
granuli contengono '(PB CaB serotoninaB trom6ina e !i6rinogenoB sostan"e capaci di mantenere e
ampli!icare la risposta piastrinica contri6uendo cosP alla !orma"ione del tappo piastrinico.
<&aggrega"ione implica che altre piastrineB stimolate dalle sostan"e emesseB !ormino ponti di !i6rina !ra i
recettori 2P60a.
meccanismo della coagulazione
<a coagula"ione G l&atti%a"ione di una serie di proteasi plasmatiche /!attori della coagula"ione1 che porta alla
!orma"ione di !i6rina che ha la !un"ione di sta6ili""are il tappo piastrinico portando alla !orma"ione del
tappo emostatico o coagulo.
!attori della coagula"ione sono proteine che circolano nel sangue o sono legati a cellule in !orma inatti%a.
Cuando %engono atti%ati acFuistano una !un"ione proteolitica e %anno ad atti%are altri !attori in modo che si
%eri!ichi una rea"ione a catena.
<a sintesi dei !attori della coagula"ione a%%iene a li%ello epatico ed G dipendente dalla vitamina O che si
tro%a nei ci6i e %iene prodotta anche dalla !lora 6atterica intestinale e %iene assor6ita a li%ello dell&ileo
terminale tramite l&a"ione dei sali 6iliari essendo liposolu6ile.
<a %itamina E rappresenta un coen"ima indispensa6ile per una car6ossilasi che opera la car6ossila"ione
dell&acido glutammico indispensa6ile nella rea"ione di sintesi.
305
!attori %itamina E0dipendenti sono: !attore $B !attore HB !attore H e protrom6ina.
!attori della coagula"ione agiscono in seFuen"a nell&am6ito di 2 sistemi:
sistema estrinseco
detto cosP perchL %i partecipano componenti di deri%a"ione esterna pro%enienti dal tessuto danneggiato.
l tessuto leso li6era il %attore tissutale o tromboplastina che si unisce al !attore $ atti%andoloB il !attore
$ atti%o %a ad atti%are il !attore H che si unisce al !attore $ !ormando l&atti%atore della protrom6ina.
l !attore tissutale G espressa da anche da cellule in!iammatorieB per Fuesto moti%o si %eri!ica una
iperatti%a"ione della coagula"ione nella C(.
"istema intrinseco
l %attore J22 o %attore di .ageman %iene atti%ato dal contatto con il collagene esposto tras!ormandosi in
!attore H atti%o che atti%a il !attore H /Fuesta rea"ione richiede il c&ininogeno ed G accelerata dalla
precallicreina1B il !attore H atti%o tras!orma il !attore H in !attore H atti%o che interagisce con il !attore
$ tras!ormando il !attore H in !attore H atti%o che si unisce al !attore $ !ormando l&atti%atore della
protrom6ina.
<e 2 %ie Fuindi con%ergono nella !orma"ione dell&attivatore della protrombina /!attore H atti%o O !attore
$1 che tras!orma la protrombina in trombina che a sua %olta G responsa6ile della tras!orma"ione del
%ibrinogeno in %ibrina /%ia comune1.
<a trom6ina inoltre ha un ruolo molto complesso: determina atti%a"ione del !attore HB aggrega"ione
paistrinicaB proli!era"ione dei !i6ro6lastiB adesione e chemiotassi dei lin!ocitiB atti%a"ione del +'; /ini6itore
della !i6rinolisi atti%a6ile dalla trom6ina1.
.ormalmente G atti%a la %ia estrinseca mentre la %ia intrinseca si atti%a soltanto in caso di C(B sepsiB per
Fuesto moti%o i de!icit del !attore HB chininogeno e callicreinaB sono generalmente asintomatici.
..@: il tempo di protrom6ina )T esplora la %ia estrinseca e comuneB il tempo di trom6oplastina par"iale )TT
esplora la !un"ionalit7 di %ia intrinseca e comune.
'lcuni !attori della coagula"ione sono propriamente co!attori /!attore $B !attore $ e !attore tissutale che G il
componente della trom6oplastina1 che s%olgono perK un ruolo estremamente importante tanto che la loro
caren"a determina importanti altera"ioni emorragiche.
<a coagula"ione che normalmente G circoscritta al punto di lesione del tessuto tendere66e ad ampli!icarsi e
propagarsi se non esistessero dei !attori ini6enti.
>n importante !attore anticoagulante G l&antitrombina 222 che %a ad ini6ire numerosi !attori della
coagula"ione e soprattutto la trom6ina.
<&a"ione dell&antitrom6ina da sola risulta lenta e poco e!!iciente mentre G molto piN rapida Fuando Fuesta
si lega all&eparina presente nel sangue e nell&endotelioB l&eparina Fuindi rappresenta un importante co!attore
ini6itore della coagula"ione.
<a proteina C presente nel sangue e nelle cellule endoteliali inatti%a il !attore $ e il !attore $.
<a proteina C G %itamina E0dipendenteB circola in !orma inatti%aB %iene atti%ata dalla trom6ina attra%erso la
trom6omodulina.
<a proteina C atti%ata inoltre: !acilita l&atti%it7 !i6rinolitica /riduce il P'1B riduce l&adesione di cellule
in!iammatorieB ini6isce la produ"ione di citochine.
<a aPC G oggi il !armaco piN e!!icace nello shock settico.
'ltri !attori anticoagulanti sono proteina " e 1<antitripsina.
<a proteina ) G %itamina E0dipendente.
meccanismo %ibrinolitico
<a !i6rinolisi G un processo proteasico che permette l&elimina"ione del coagulo dopo un tempo su!!iciente
perchL il danno %ascolare %enga riparato.
<&endotelio ed i tessuti lesi li6erano un !attore detto attivatore tissutale del plasminogeno che G presente
anche nel plasmaB il Fuale tras!orma il plasminogeno in plasmina che opera la demoli"ione della !i6rina nei
%ibrinopeptidi /FD)1.
<&atti%it7 della plasmina %iene controllata dall&antiplasmina ed in modo minore da antitrom6ina e 20
macroglo6ulina.
$i G inoltre TF)2 ini6itore del !attore tessutale.
;un"ione dell&endotelio:
<&endotelio ha la !un"ioneB Fuando G integroB di ini6ire sia la cascata della coagula"ione /eparan sol!ato ed
eparinaB che atti%ano l&antitrom6ina B che a sua %olta ini6isce di%ersi !attori della coagula"ione1B sia
l&aggrega"ione piastrinica:
)rostacicline
309
4#
'tti%atore del plasminogeno
Trombomodulina
Ma Fuando G danneggiato !ornisce di%ersi stimoli all&aggrega"ione piastrinica /e naturalmente atti%a anche la
%ia della coagula"ione1:
Collagene
Fattore di 3on ?illebrand
3.2 MALATTIE EMORRAGICHE
)ono malattie causate da un de!icit del normale processo di emostasi.
la pre%alen"a dei pa"ienti con diatesi emorragica G del 305M della popola"ione generale.
<a maggior parte G caratteri""ata da !orme lie%i che perK possono mani!estarsi in caso di somma"ione di altri
!attori acFuisiti.
Approccio al paziente con malattia emorragica
Anamnesi:
1tA di insorgenza
<e emorragie neonatali deri%ano in genere da disordini ereditari dell&emostasi /de!icit congenito dei !attori
della coagula"ione1 o malattie emorragiche del neonato o piastrinopenia da trasmissione di '6 anti0piastrine
dalla madre al !eto.
<e emorragie che compaiono all&ini"io dell&atti%it7 motoria in genere sono causate dall&emo!ilia o da altre
coagulopatie congenite.
<e emorragie dell&et7 adulta sono do%ute a patologie acFuisite o anche a disordini ereditari silenti che danno
segno di se soli in occasione di traumi o inter%enti chirurgici.
Tipo di mani%estazione emorragica
)etecc&ie: piccole emorragie capillari punti!ormiB spontanee o traumaticheB di colorito rosso
%iolaceo all&ini"io e poi spento.
$ia estrinseca /P+1 $ia intrinseca /P++1
'tti%atore della protrom6ina
/!attore Ha O !attore $1
protrom6ina trom6ina
!i6rinogeno !i6rina
!i6rinopeptidi
plasmina plasminogeno
'tti%are tissutale
del plasminogeno
Proteina C e proteina )
'ntitrom6ina
O eparina
antiplasmina
30*
)ono !reFuenti nelle "one in cui %i G maggiore pressione idrostatica o do%e %i G pressione o
!ri"ione /cintureB cal"e1B il derma non G interessatoB l&insieme delle petecchie costituisce la
porpora.
)ono espressione di un de!icit piastrinico o meno !reFuentemente %ascolare.
1cc&imosi: %ersamenti emorragici super!iciali spontanei della cute o delle mucose.
)e numerose e di piccole dimensioni depongono per un de!icit piastrinico.
)e di grandi dimensioni per un de!icit plasmatico.
1matoma: %ersamento emorragico pro!ondo.
Caratteristico dei di!etti plasmatici dell&emostasi.
1martro: %ersamento emorragico nella ca%it7 articolare.
Caratteristico dei di!etti plasmatici in particolare dell&emo!ilia.
=engivorragia: emorragia a li%ello gengi%ale.
^ caratteristica di un di!etto piastrinico.
1pistassi: perdita di sangue dal naso.
Caratteristica del di!etto piastrinico.
1morragie interne: ematemesiB melenaB ematuria e menometrorragia.
Possono a%ersi sia in caso di altera"ioni %asculo0piastriniche che plasmatiche.
0odalitA di insorgenza e durata dell'emorragia
$aluta"ione del sanguinamento che complica una estra"ione dentaria: se immediato e pro!uso il de!icit G
esclusi%amente o pre%alentemente a li%ello %asculo0piastrinicoB se tardi%o /anche a distan"a di Fualche ora1 G
da di!etto plasmatico.
"esso e %amiliaritA
Concomitanza con assunzione di %armaci
#est di screening che consentono un orientamento:
Tempo di protrombina )T
+empo necessario per la !orma"ione del coagulo di !i6rina Fuando al plasma citrato del pa"iente si
aggiungono trom6oplastina tessutale e Ca.
=splora la !un"ionalit7 della via estrinseca e della %ia comune.
'ltera"ione in caso di de!icit di !attore $B HB $B /trom6ina1.
.ella cirrosi il de!icit G pre%alentemente del P+.
Tempo di tromboplastina parziale )TT
^ il tempo necessario per la !orma"ione del coagulo di !i6rina Fuando il plasma %iene incu6ato con una
sostan"a atti%ante /caolinio1 o con un sostenuto dell&;P3 /ce!alina1.
=splora la !un"ionalit7 della via intrinseca e della %ia comune.
Tempo di emorragia B o di sanguinamentoE
8appresenta il tempo necessario per l&arresto di una emorragia pro%ocate da una lesione di continuo della
cute secondo il metodo di %4 standardi""ato: con una lama a 6isturiB inserita in un porta lama automatico a
scattoB si produce una incisione standard sulla cute della !accia %olare dell&a%am6raccioB mentre con uno
s!igmomanometro %iene esercitata a monte una pressione costante !ino a 30 mm#g.
Agni 30 secondi il sangue %iene raccolto con una carta 6i6ula !ino al completo arresto dell&emorragia.
l tempo di emorragia normale G U * minuti.
=splora glo6almente la %ase vasculo<piastrinica anche se G piN sensi6ile per la !ase piastrinicaB G Fuindi
normale nei di!etti isolati della coagula"ione /emo!ilia1.
Conteggio delle piastrine
$iene e!!ettuato tramite speciali camere contaglo6uli.
.ormale 1K,.,,,<4,,.,,,.
$a aggiunto per 2 moti%i: consente di %alutare la presen"a di una piastrinopenia che non G ancora di entit7
tale da determinare un allungamento del tempo di emorragia e consente di %alutare le condi"ioni di
piastrinopatia in cui si ha allugamento del tempo di emorragia con numero di piastrine normale.
di!etto Conta piastrinica += P+ P++
$ia intrinseca . .@ . '
$ia estrinseca . ' ' .
'nomalie del
30,
!i6rinogeno
$ia comune
Piastrinopenie
piastrinopatie
+est speci!ici:
dosaggio del !attore $
dosaggio del !attore di $on Dille6rand
3.2.1 Coagulazione intravascolare disseminata CID
^ una sindrome trombotico<emorragica caratteri""ata sempre da un aumento in circolo dei monomeri di
!i6rinaB dei !i6rinopeptidi e dei !attori di degrada"ione del !i6rinogeno0!i6rina /;(P1.
3ziopatogenesi
<&altera"ione ini"iale G la !orma"ione continua di piccoli coaguli di %ibrina nella microcircola"ione che puK
essere do%uta a di%ersi !attori che determinano esteso danno endoteliale o atti%a"ione diretta o indiretta della
trom6oplastinogenensi e dell&aggrega"ione piastrinica:
<i6era"ione di grandi Fuantit7 di materiale trom6oplastinico: patologia ostetrica /placentaB pre%iaB
morte !etale intrauterinaB em6oli amniotici1B grandi traumi, ustioni estese, neoplasie /la
chemioterapia puK peggiorare una C(1
1ndotossine 6atteriche: <P) G in grado di stimolare la produ"ione di trom6oplastina tessutale da parte
delle cellule endotelialiB inoltre G in grado di atti%are il !attore H e di alterare le cellule endoteliali
con esposi"ione del collageno
2peremolisi: li6era"ione di sostan"e trom6oplastin0simili
2n%ezioni virali: altera"ione dell&endotelio
Complessi immuni
"&oc:: G in grado di determinare o aggra%are una C( tramite di%ersi !attoriB esteso danno endoteliale
/ipoper!usioneB ipossia, acidosi1B la ridu"ione della circola"ione splancnica riduce la clereance dei
!attori atti%ati e degli ;(P
Fa .+ in genere Huindi B la complicazione di di'ersi tipi di malattie.
)i %eri!ica un a6norme consumo di piastrine e di !attori della coagula"ione con conseguente piastrinopenia
e de%icit plasmatici la cui entit7 dipende non solo dall&entit7 della lesione ma anche dalla capacit7 di
rimpia""o dei !attori plasmatici da parte del !egato /!un"ionalit7 epatica1. )i puK arri%are alla diatesi
emorragica.
<a deposi"ione intra%ascolare dei coaguli di !i6rina inoltre determina occulusione %ascolare a cui si oppone
la !i6rinolisi.
<&iper%ibrinolisi nella C( non costituisce un !enomeno patologico ma !inali""ato alla ridu"ione del danno.
2li FD) che si !ormano perK aggra%ano la sintomatologia emorragica in Fuanto ini6iscono la !un"ione
piastrinica e la !orma"ione della !i6rina.
neonati sono particolarmente suscetti6ili alla C( per una scarsa capacit7 di clereance del )8= e per
l&immaturit7 epatica che impedisce la sintesi dei !attori della coagula"ione consumati.
clinica
<a sindrome emorragica acuta G molto gra%e e si mani!esta con porporaB larghe ecchimosiB epistassiB
genogi%orragie pro!useB sanguinamento della sede di inie"ioni endo%enose e intramuscolariB emorragie
retinicheB emorragie del tratto 2B macroematuria ed emorragie genitali.
<a C( acuta porta rapidamente a morte o per emorragia del "4C o per a66ondante perdita di sangue o per
necrosi di parenchimi /soprattutto necrosi renale per trom6osi della microcircola"ione1.
=sistono anche !orme di C( su6acuta e cronica che e%ol%ono in modo meno gra%e.
<a C( puK essere il primo segno di una neoplasia maligna metastati""ate ed G Fuasi sempre la prima
mani!esta"ione clinica di una leucemia acuta promielocitica.
2iagnosi
Test alterati costantemente
;p' /!i6rinopeptide '1 aumentato =ccesso di atti%it7 trom6inica
;(P e (0dimero aumentati per!i6rinolisi
30-
'lterati incostantemente
Conta piastrinica ridotta Consumo
!i6rinogeno ridotto Consumo
+empo di trom6ina allungato Consumo di !i6rinogeno e
presen"a di ;(P
+empo di protrom6ina P++ allungato Consumo di !attori plasmatici
'ntitro6ina e proteina C ridotta Consumo
'll&esame dello striscio peri!erico si osser%ano sc&istociti /ema"ie !rammentate1 per il passaggio di eritrociti
attra%erso le maglie dei coaguli di !i6rina che si !ormano nel microcircolo /anemia emolitica
microangopatica1.
<a diagnosi di!!eren"iale con la iper!i6rinolisi patologica si 6asa sull&assen"a dell&eccesso di monomeri di
!i6rina e di ;p' e sulla conta delle piastrine normale.
#erapia
^ importante la terapia e"iologica: terapia chirurgica delle complican"e ostetricheB terapia delle in!e"ioniB
dello shockB distru"ione delle cellule neoplastiche /nelle leucemie acute1.
Per 6loccare la coagula"ione intra%ascolare puK essere utili""ata eparina ma Fuesta puK aggra%are la
sindrome emorragica soprattutto in caso di coagulopatia di 6ase /ad esempio una epatopatia1.
<a terapia sostituti%a in%ece G molto importante e consiste nella somministra"ione dei !attori consumati /a
seconda del caso: !i6rinogenoB complesso protrom6inico e piastrine1.
<a tras!usione di plasma %resco G molto utile perchL %engono somministrati anche gli ini6itori !isiologici
della coagula"ione.
3.2.2 Piastrinopenie
)ono condi"ioni patologiche in cui il numero di piastrine G T 1K,.,,,.
)i mani!estano con una sindrome emorragica con pre%alen"a di porpora, epistassi, gengivorragie.
<a gra%it7 G condi"ionata non solo dall&entit7 della piastrinopenia ma anche dalla coesisten"a di una danno
%ascolareB piastrinopatiaB de!icit di !attori plasmatici etc.
.orme centrali &da ridotta produzione)
Comprendono:
aplasie midollari
neoplasie midollari
in%iltrazione neoplastica del midollo
in cui la piastrinopenia G di grado %aria6ile e alla 6iopsia midollare si e%iden"ia una marcata riduzione del
numero dei megacariociti.
piastrinopoiesi ine%%icace
in cui il numero di megacariociti G normale o aumentato.
Forme ereditarie
Forme sindromic&e e %orme isolate.
sindrome di ?is:ott<Aldric&: legata al cromosoma H recessi%aB caratteri""ata da ec"emaB trom6ocitopenia
ed in!e"ioni ricorrenti
%orme ac(uisite
da %armaci: tia"idiciB )ali d&oro e tol6utamide somministrati alla madre
de%icit di vitamina 712 e acido %olico: in cui la piastrinopenia si associa all&anemia megalo6lastica
in%ezioni virali
.orme periferiche &da aumentata distruzione)
<a gra%it7 della piastrinopenia dipende dalla ridu"ione della sopra%%i%en"a piastrinica e dalle capacit7 di
compenso midollare.
porpore trombocitopenic&e immuniB associate a malattie autoimmuniB malattie lin!oproli!erati%e /<<CB
lin!omi1B da !armaci
porpora trombocitopenica associata ad in%ezioni
protesi vascolari o valvolari
vasculiti
sepsi e C2D
310
2CC /<=)B collagenopatie1
%armaci
mportante G Fuella da eparina che si puK associare anche a trom6osi cioG una atti%a"ione paradossa del
sistema della coagula"ione.
porpora trombotica trombocitopenica
!orpora trombocitopenica idiopatica o trombocitopenia immune
G una malattia acFuisita a e"iologia ignotaB causata da g2 nei con!ronti delle piastrine. /%erso il 2P16 e il
2P 60a1. #a una note%ole inciden"a in et7 pediatricaB con picco tra i 2<L anni.
<a !orma dell&in!an"ia G tipicamente acuta e tende a risol%ersi spontaneamente nella maggior parte dei casiB
mentre la !orma dell&adulto G cronica e di!!icilmente %a in remissione spontanea.
Forma acuta
^ spesso preceduta da in%ezione virale che innesca una meccanismo autoimmunitario con produ"ione di '6
anti0piastrine /analogamente alla eritro6lastopenia acuta transitoria dell&in!an"ia1.
<&ini"io G 6rusco con petecchie tal%olta molto di!!useB ecchimosiB epistassiB gengi%orragieB puK esser%i
melena ed ematemesi. Possi6ile epatosplenomegalia /peraltro modesta1
Forma cronica
=sordisce insidiosamente con una storia di epistassiB episodi menorragiciB piccole gengi%orragieB ecchimosiB
prolungato stillicidio ematico dalle !eriteB importanti sanguinamenti da inter%enti chirurgici minori.
.on G presente splenomegalia.
<a piastrinopenia G importante /U 20.0001B la 6iopsia midollare e%iden"ia un aumento dei megacariociti con
aumento delle !orme immature.
<a ricerca di Ab anti<piastrine G positi%a e il tempo di sopra%%i%en"a piastrinica G note%olmente ridotta.
<a terapia della !orma acuta si 6asa sul riposo e su cortisonici che accelerano la guarigione e riducono le
mani!esta"ioni cliniche.
<a terapia della !orma cronica si 6asa su corticosteroidiB se non %i G risposta splenectomia /dopo i 509 anni1B
in caso di insuccesso immunospressori.
sindrome uremico<emolitica di =asser
splenomegalia
' li%ello della mil"a normalmente a%%iene il seFuestro del 30M delle piastrine a li%ello dei cordoni e dei seni
della polpa rossa splenica.
>na mil"a patologicamente ingrandita puK arri%are a seFuestrarne il -0M /il tempo di sopra%%i%en"a G
normale1.
<&unica terapia G la splenectomia.
1mangioma gigante
<a piastrinopenia compare nelle prime settimane di %ita ed G do%uta al seFuestro di piastrine all&interno della
lesione ca%ernosa do%e si !ormano !acilmente trom6i.
2mmunizzazione materno<%etale
)econdaria al passaggio transplacentare di Ab antipiastrinici materni ri%olti contro 'g presenti nelle
piastrine !etali ed assenti in Fuelle materne.
PuK comparire anche nella prima gra%idan"a.
)i mani!esta con emorragie cutanee generali""ate e emorragie 2 e del cordone om6elicale.
3.2.3 Piastrinopatie
)ono anomalie della !un"ione piastrinica.
Comprendono:
%orme ereditarie
malattia di 7ernard<"oulier! autosomica recessi%aB presenta piastrine di !orma e dimensioni %aria6ili
con ridotta adesi%it7J la diatesi emorragica ini"ia in et7 in!antile. <a sola terapia e!!icace G la
tras!usione di piastrine.
Tromboastenia o malattia di =lanzmann! 'utosomica recessi%aB G caratteri""ata da un di!etto di
aggrega"ione piastrinica. <a diatesi emorragica ini"ia in et7 in!antile e tende spesso a diminuire con
l&et7 adulta.
311
%orme ac(uisite
)ono molto piN comuni delle !orme congenite ma raramente sono causa di sindrome emorragicaB tranne che
nel caso in cui coesistano altera"ioni %ascolariB de!icit plasmatici o piastrinopenia.
Fremia
1ccesso di FD)
)araproteinemie
"indromi mieloproli%erative
Farmaci
l !armaco piN comunemente responsa6ile di piastrinopatia G l&aspirina che riduce l&aggrega"ione
piastrinica in modo irre%ers6ile per tutta la durata della %ita della piastrina /,010 giorni1.
'ltri !armaci sono: penicillinaB ce!alosporineB !enotia"ineB antidepressi%iB 06loccanti.
3.2.4 Malattie emorragiche da difetti plasmatici
de!icit dei !attori della coagula"ione che !anno parte del sistema intrinseco pur determinando un aumento
del P++ sono asintomaticheB perchL Fuesto sistema di atti%a"ione della coagula"ione G ridondante.
Mentre la caren"a !attore H determina mani!esta"ioni emorragiche moderateB la caren"a del !attore H e $
conseguen"e gra%i.
Comprendono:
Coagulopatie congenite
=mo!ilia 'B @ e C
)indrome di %on Dille6rand
'!i6rinogenemia
trom6oastenia
<a sindrome emorragica G esclusi%amente di tipo plasmaticoB tranne che nella sindrome di %on Dille6rand in
cui %i G anche un de!icit di !un"ionalit7 piastrinica.
coagulopatie ac(uisite
de!icit di sintesi epatica
de!icit di %itamina E
malattia emorragica del neonato /immaturit7 epatica O de!icit di %itamina E1
ini6itori anticorpali o non anticorpali
C(
per!i6rinolisi patologica
)i associano spesso anche a de!icit piastrinico per cui la sindrome emorragica G sia plasmatica che
piastrinica.
EMOFILIE
)ono malattie emorragiche ereditarie caratteri""ate dalla altera"ione Fuantitati%a o Fualitati%a di un !attore
della coagula"ione.
)e ne riconoscono 3 tipi:
1mo%ilia A altera"ione del !attore $B legata al cromosoma H recessi%a
1mo%ilia 7 altera"ione del !attore HB legata al cromosoma HB recessi%a
1mo%ilia CB altera"ione del !attore HB autosomica dominante /rara 2M1
#anno mani!esta"ioni cliniche simili ma di di%ersa gra%it7
<&emo!ilia lie%e puK essere diagnosticata in et7 adulta in associa"ione ad un trauma o ad un inter%ento
chirurgico.
'nche nelle !orme gra%i l&esordio raramente a%%iene alla nascita con emorragia om6elicale: O
!reFuentemente a%%iene intorno ai 90, mesi in concomitan"a con le prime eru"ioni dentarie o dopo 1 anno
Fuando il 6am6ino comincia a camminare ed G molto esposto a traumi.
l Fuadro clinico G Fuello di una emorragia che continua persistentemente per ore o per giorni.
.ell&emo!ilia non si %eri!ica eccessi%o sanguinamento in seguito a piccoli tagli o a6rasioni per la normale
!un"ionalit7 piastrinicaB mentre si ha:
312
1matomiB spontanei o in seguito a traumi
1martri /circa il *5M delle mani!esta"ioni1B ini"ialmente compare doloreB Fuindi l&articola"ione si
gon!iaB di%enta calda e presen"a impoten"a !un"ionaleB la sintomatologia si risol%e Fuando il sangue
%iene riassor6ito. l ripetersi degli emartri causa erosione della cartilagine articolareB con iperplasia
sino%iale con de%ormitA articolareB atro!ia muscolareB osteoporosi e !orma"ione di cisti su6condrali
1maturia
Complicanze neurologic&e: emorragia cere6rale spontanea o in seguito a piccoli traumi
1pistassi ed emottisi
"anguinamenti dopo interventi c&irurgici ed estrazioni dentarie /%a !atta terapia sostituti%a con
!attore $ prima e dopo l&inter%ento1
Cisti e pseudotumori causati dalle emorragie che si accrescono e Fuando di dimensioni cospicue
determinano compressione ed erosione di strutture muscolariB ner%ose ed ossee circostanti.
<e indagini di la6oratorio e%iden"iano:
)TT allungatoB P+ normaleB tempo di coagula"ione allungatoB tempo di emorragia normale /d.d. con la
malattia di %on Dille6rand1.
<a diagnosi di certe""a si 6asa sulla determina"ione del !attore plasmatico alterato o della sua atti%it7
coagulante.
<a diagnosi di portatrice %iene !atta tramite %aluta"ione dell&atti%it7 coagulante del !attore implicato e tramite
anamnesi !amiliare.
<a diagnosi prenatale %iene !atta tramite PC8 su (.' ottenuto dal prelievo dei villi coriali /10012W
settimana1.
Emofilia A
^ una malattia emorragica ereditaria recessi%a legata al cromosoma J.
^ caratteri""ata da un de!icit Fualitati%o o Fuantitati%o del %attore 3222.
<&introne 22 ha una seFuen"a omologa ripetuta piN distalmente e ciK porta piN !acilmente a errori di
appaiamento che determinano trasloca"ioni.
<&in%ersione dell&introne 22 determina una !orma non !amiliare gra%e /in realt7 G presenta la muta"ione nella
madre e nella gonade del nonnoc1.
+utti i soggetti maschi /emizigoti1 sono a!!ettiB mentre le !emmine sono a!!ette raramente in condi"ione di
omo"igosi /padre emo!ilicoB madre portatrice1 o in etero"igoti con lioni""a"ione s!a%ore%ole.
Clinica
<e mani!esta"ioni cliniche sono eterogenee in rapporto alle numerose anomalie molecolari che possono
coin%olgere il gene per il !attore $.
<a se%erit7 %iene %alutata in rapporto all&atti%it7 coagulante del !attore $ /F3222!C1 in rapporto a Fuella
normale /100M1:
U 1M gra%e
103M moderata
5025M lie%e
Diagnosi
l tempo di trom6oplastina par"iale atti%ato 'P++ risulta allungato.
l dosaggio del !attore $ puK essere !atto con metodo radioimmunologico.
<&atti%it7 coagulante del !attore $ /;$:C1 %iene %alutata incu6ando il plasma del pa"iente con plasma
normale pri%ato del !attore $.
Terapia
pa"ienti emo!ilici de%ono e%itare l&assun"ione di !armaci che inter!eriscono con l&aggrega"ione piastrinica
/;'.)1B %anno e%itate le inie"ioni intramuscolari.
+erapia dell&emartro acuto: applica"ioni !redde e !asciatura comprimente.
+erapia dell&emartro cronico: sino%iectomia.
+erapia sostituti%a con %attore 3222 %a !atta in Fuantit7B !reFuen"a e per un tempo su!!iciente in 6ase alla
gra%it7 dell&emorragia.
<a Fuantit7 di !attore $ da somministrare %a calcolata in !un"ione del li%ello plasmatico che si de%e
raggiungere: in caso di emorragie lie%i G del 30MB in caso di emartriB emorragie muscolari ed altre emorragie
313
gra%i G del 50MB in caso di emorragie del ).CB retro!aringee e retroperintoneali o in caso di inter%enti
chirurgici G dell&,00100M.
<a terapia di mantenimento de%e essere proseguita per uno o piN giorni.
n caso di emorragie lie%i o moderate /tagli super!icialiB a6rasioniB epistassi e gengi%orragie1 puK essere sono
necessaria terapia sostituti%a.
Possono essere utili""ati l&acido trane5anico e l&acido <aminocapronico.
l DDA3) /10deamino0,0(0anginina0%asopressina1 o desmopressina in in!usione /0.3 g/Eg1 G in grado di
aumentare in 30090 minuti di 203 %olte rispetto al normale il %alore del !attore $B nella maggior parte dei
pa"ienti con emo!ilia lie%e o moderata.
Emofilia B
^ una malattia emorragica ereditaria legata al cromosoma J.
^ causata da una altera"ione genetica che determina una caren"a o ridotta atti%it7 coagulante del %attore 2J.
<e mani!esta"ioni emorragiche compaiono Fuando l&atti%it7 del !attore H G U 25M:
;H T 1M !orma gra%e
;H 105M !orma moderata
;H 5030M !orma lie%e
<e mani!esta"ioni cliniche sono analoghe a Fuelle dell&emo!ilia '.
l P++ G aumentatoB il tempo di emorragia G normale /d.d. con malattia di %on Dille6rand1B per la diagnosi
de!initi%a G necessaria la determina"ione dell&atti%it7 coagulante del !attore H.
<e indica"ioni al trattamento dell&emo!ilia @ sono le stesse dell&emo!ilia '.
n caso di emorragia lie%e %iene utili""ato il plasma.
n caso di emorragia moderata o gra%e %anno utili""ati concentrati di complesso protrombinico contenti
;HB protrom6inaB ;$ e H.
<a dose di concentrato di complesso protrom6inico %a calcolata considerando che ogni unit7 di ;H
in!uso/Eg determina un aumento dell&1M del suo li%ello plasmatico.
<&emi%ita del !attore H G di 23 ore.
Malattia di von Willebrand
I la pi; comune tra le coagulopatie congenite.
^ causata da una altera"ione Fualitati%a o Fuantitati%a del %attore di von ?illebrand Bv?FE che s%olge una
a"ione di supporto all'adesione piastrinica alle strutture %ascolari danneggiateB aumenta l&aggrega"ione
piastrinica in caso di !lusso tur6olento e ha la !un"ione di trasporto del %attore 3222J sul Fuale ha una
!un"ione sta6ili""ate.
<a mancan"a del %D; determina Fuindi una de!icien"a secondaria par"iale del !attore $ e una altera"ione
sia plasmatica che piastrinica.
<a trasmissione G %aria6ile:
Tipo 2: autosomica dominanteB di!etto Fuantitati%o /!orma classica1
Tipo 22: autosomica dominante o recessi%aB di!etto Fualitati%o
Tipo 222: autosomica recessi%aB di!etto Fuantitati%o
<&inciden"a G dello ,.K<1M nella popola"ione.
Clinica
.el tipo e si ha una sindrome emorragica muco0cutanea con ecchimosiB epistassiB menometrorragie o
sanguinamento successi%o a traumi o in occasione di inter%enti chirurgici.
Agni %olta che l&indi%iduo presenta una mani!esta"ione emorragica spropor"ionata rispetto al trauma su6ito o
non ricordi l&e%entuale trauma scatenanteB de%e essere presa in considera"ione la possi6ilit7 di una malattia
di %on Dille6rand.
.ei rari pa"ienti omo"igoti o con doppia etero"igosi /tipo 1 la sindrome emorragica G molto piN gra%e con
emartri o emorragie spontanee.
Diagnosi
l tempo di emorragia 6 aumentato ad ecce"ione del tipo .
l tempo di trom6oplastina par"iale atti%ato A)TT 6 allungatoB tranne che nei casi di malattia di lie%e entit7.
313
PuK essere !atto il dosaggio dell&antigene del %D; che G un test sensi6ile e speci!ico. l !attore $ G ridotto
nel tipo .
Terapia
.el tipo la terapia sostituti%a con !attore $ G l&unica possi6ile.
.el tipo %ia sono su!!icienti depositi tissutali di complesso %D;0;$ che possono essere somministrati
tramite (('$P che consente una correa"ione del di!etto per 309 ore.
Malattie emorragiche di origine vascolare
)ono legate a mal!orma"ioni strutturali dei %asi o a lesioni dei %asi secondarie a patologie allergicheB
in!etti%e o di altra natura.
Possono essere causa o concausa di malattie emorragiche che Fuasi sempre assumono il carattere della
porpora.
mal%ormazioni strutturali dei vasi: malattia di Osler-Je/er-Aendu
vasculiti immuni: sindrome di &2onlein-@enoc2, porpora da farmaci
vasculiti in%ettive: %iraliB da 8ickettsieB sepsi /meningococcoB ti!oB endocardite etc1
porpore associate a malattie cutanee
altre porpore /idiopaticheB meccanicheB ortostatiche1
o
3!A#;!A#%3 67A*%
l !egato sinteti""a non solo i !attori della coagula"ione %itamina E0dipendenti /protrom6inaB $B HB H1 ma
anche !i6rinogenoB !attore $ e !attore H.
n caso di gra%e epatopatia si %eri!ica un de!icit di sintesi dei !attori della coagula"ione che G aggra%ato dalla
e%entuale presen"a di colestasi che determina una ridu"ione dell&assor6imento di %itamina E e di
ipertensione portale che determina splenomegalia e piastrinopenia e che puK determinare mani!esta"ioni
emorragiche.
<a mancata rimo"ione dal circolo degli atti%atori del plasminogeno puK portare alla !orma"ione di una
condi"ione di iper!i6rinolisi patologica. <a ridotta rimo"ione dei !attori della coagula"ione atti%ati puK
concorrere a scatenare una C(. (&altra parte la ridotta sintesi di antitrom6ina B plasminogeno e 20
antiplasmina puK determinare una condi"ione di trom6o!ilia.
<e mani!esta"ioni emorragiche sono caratteri""ate da emorragie del tratto 2 /gastrite emorragicaB
sanguinamento da %arici eso!agee ed ulcere peptiche1B epistassiB ecchimosi e sanguinamenti conseguenti ad
inter%enti chirurgici o 6ioptici.
l Fuadro di la6oratorio G %aria6ile.
l P+ ed il P++ sono Fuasi sempre allungatiB puK essere presente piastrinopenia con allungamento del tempo
di emorragia.
<&unica terapia par"ialmente %alida G Fuella sostituti%a in caso di emorragie gra%i o in prepara"ione di
inter%enti chirurgici: plasma !resco /10015 ml/Eg1 o complesso protrom6inico puri!icato.
23.%(%# 2% *%#A'%1A ,
<e cause principali di de!icit di %itamina E /liposolu6iled1 sono:
(e!icit di assor6imento: sindrome colestasica e sindrome da malassorbimento
;armaci antagonisti: dicumarolici
l de!icit di %itamina E determina allungamento del P+B P++ e del trom6o0test.
<a terapia sostituti%a G 10020 mg di %itamina E1 per %ia parenterale ripetuti piN %olte.
<&e!!etto G immediato in caso di ostru"ione 6iliare sen"a insu!!icien"a epaticaB scarso nelle ostru"ioni 6iliari
con insu!!icien"a epatica e lento in caso di terapia con antagonisti del tipo dicumarolo.
con la polimeri""a"ione della !i6rina.
Sindrome da Ab anti0fosfolipidi
^ una sindrome che puK essere presente in corso di <=) e si associa a mani!esta"ioni sia trom6otiche che
emorragiche.
<&anticoagulante lupico o LAC G un '6 che inter!erisce con i normali processi della coagula"ione
legandosi ai !os!olipidi del complesso !attoreHa0!attore$a0calcio ed ostacolando Fuindi l&atti%it7 della
protrom6ina.
315
<a maggior parte di pa"ienti con <'C presenta anche ele%ati li%elli di Ab anti<cardiolipina.
<a sindrome si caratteri""a per la triade:
trombosi /sia arteriosa che %enosa1B
aborti ricorrenti
piastrinopenia.
Pericolosi sono gli episodi di trom6osi a li%ello cere6rale con ictus o T2A.
^ presente un allungamento di a)TT con P+ normale o di poco allungato.
l <'C spesso scompare nei 6am6ini che lo hanno s%iluppato dopo in!e"ione %irale /rea"ione autoimmune
post0in!etti%a1 mentre permane nella maggior parte dei pa"ienti non trattati.
l trattamento con corticosteroidi G indicato in caso di se%era piastrinopenia o ridu"ione marcata del P+.
!;7!;7A #7;'5;#%(A #7;'5;(%#;!31%(A
^ detta anche sindrome di 0os&o;itz.
^ una malattia rara che colpisce soprattutto il sesso !emminile tra i 30030 anni.
<&e"iologia G sconosciutaB sono risultati tal%olta coin%olti !attori Fuali le tossine prodotte dalla )higella
(4senteriaeB CB !armaciB l&aumento dell&.A plasmaticoB considerati responsa6ili di un danno a carico
dell&endotelio %ascolare con conseguente ridu"ione della produ"ione di prostaciclina P22.
<&e%ento scatenante G la trom6osi di!!usa a li%ello del microcircolo /piccoli trom6i costituiti principalmente
da piastrine e !i6rina1.
<a P++ G nella maggior parte dei casi idiopatica o associata a collagenopatieB neoplasieB gra%idan"aB
complican"e ostetriche o post0partumB impiego di !armaci.
clinica
l Fuadro clinico G caratteri""ato da:
Anemia emolitica microangiopatica
)iastrinopenia da consumo spesso se%era con sindrome emorragica /petecchie ed ecchimosi di!!useB
gengi6orragiaB epistassi1
Disturbi neurologici %aria6ili: ce!aleaB stato con!usionaleB delirioB a!asiaB parestesieB emiparesiB atassiaB
con%ulsioniB altera"ione della coscien"a !ino al coma
Febbre
2A
Diagnosi
<a piastrinopenia G generalmente se%era U 20.000/mm
3
.
<&anemia G spesso marcata ed accompagnata da altera"ione degli indici di emolisi /aumento di <(# e
6iliru6ina indirettaB ridu"ione dell&aptoglo6ina1.
test emocoagulati%i sono normali /al contrario della C(1.
;ondamentale per la diagnosi G la %aluta"ione dello striscio del sangue peri!erico che e%iden"ia la presen"a
di ema"ie !rammentate /sc&istociti1.
<a 6iopsia e%iden"ia una iperplasia della serie megacariocitaria e eritrocitaria con reticolocitosi.
Terapia
<a terapia con plasma<e5c&ange permette la remissione nell&,0M dei casi.
'ltri presidi terapeutici utili""ati singolarmente o in associa"ione sono l&in!usione di plasmaB CC)B
antiaggreganti paistriniciB immunosoppressoriB splenectomia.
%!37.%57%1;-%S% !A#;-;6%(A
^ una condi"ione caratteri""ata da mani!esta"ioni emorragiche associate a esaltazione della %ibrinolisi.
<e cause piN comuni sono:
=ravi malattie epatic&e: produ"ione di atti%atori a6normi del plasminogenoB ridotta clereance degli
atti%atori del plasminogeno e degli ;(P
4eoplasie maligne e leucemie
2nterventi c&irurgici
)atologia ostetrica /soprattutto em6olia amniotica1
<a sindrome emorragica G so%rapponi6ile alla C(.
^ presente allungamento di P+B P++B ridu"ione del !i6rinogeno e aumento degli ;(P.
319
<a terapia si 6asa su !armaci anti!i6rinolitici /acido <aminocapronico /'C'1 e l&acido trane5anico /+'1.
;ondamentale G la diagnosi di!!eren"iale tra iper!i6rinolisi patologica e C( %isto che l&uso di Fuesti !armaci
puK aggra%are una C( in cui l&iper!i6rinolisi G un meccanismo di compenso contro la trom6osi disseminata.
+est alterati costantemente
;(P e (0dimero aumentati per!i6rinolisi
'tti%atore del plasminogenoB
plasminogeno e plasmina
aumentato 'umento di produ"ione o
atti%a"ione
'20antiplasminaB a20
macroglo6ulina
ridotte Consumo
!i6rinogeno ridotto Consumo
+empo di lisi delle euglo6uline 'ccorciato
<isi delle euglo6uline su piastra di
!i6rina
accorciato
'lterati incostantemente
+empo di trom6inaB P+ e P++ aumentati Consumo dei !attori plasmatici e
presen"a di ;(P
>tili per la diagnosi di!!eren"iale
con la C(
Conta piastrine .ormale
+est di paracoagula"ione .ormale
;p' /!i6rinopeptide '1 normale
.ella C( la ridu"ione delle piastrine G piN marcata della ridu"ione del !i6rinogeno mentre nella
iper!i6rinolisi primaria la ridu"ione del !i6rinogeno G piN marcata della ridu"ione delle piastrine.
3.3 TROMBOFILIE
)ono altera"ioni della coagula"ione caratteri""ate da un aumentato rischio di trom6osi.
Principali cause di trombo%ilia ereditaria:
(i!etto di antitrom6ina 0.2M
(i!etto di proteina C 0.200.5M
(i!etto di proteina )
;attore $ <eiden 5M
Muta"ione 220210' della protrom6ina 2M
+rom6o!ilia acFuisita:
Presen"a di <upus anticoagulante e sindrome da '6 anti0!os!olipidi: si mani!esta con di!etto di P++ ma
si associa a trom6o!ilia
peromocisteinemia /anche congenita1 5M
8esisten"a alla proteina C atti%ata in assen"a di !attore $ leiden
%!37;';(%S#3%13'%A
^ una malattia meta6olica congenita caratteri""ata da un aumento dei li%elli plasmatici di omocisteinaB
trasmessa in !orma autosomica recessiva.
<a !orma gra%e G detta omocistinuria ed G raraB mentre la pre%alen"a degli etero"igoti G del 5M nella
popola"ione generale.
'umentati li%elli di omocisteina inoltre si possono a%ere in seguito a numerose condi"ioni acFuisite come
de%icit di vitamina 712, acido %olico, vitamina 78B tumoriB psoriasiB .((MB insu!!icien"a renale cronicaB
alcolismo.
<&omocisteina in eccesso determina lesioni della cellula endoteliale e ne riduce le propriet7 anticoagulantiB G
inoltre in grado di aumentare l&atti%it7 del !attore tessutale di origine endoteliale.
<&omocisteina riduce l&atti%it7 del sistema !i6rinolitico. pa"ienti presentano complicanze trombotic&e
arteriose e %enose ed aterosclerosi precoce.
<a terapia si 6asa su piridossina /%itamina @91 e dieta po%era di metionina.
31*
n alternati%a puK essere !atta una terapia con vitamina 712 o acido %olico in grado di promuo%ere la
rimetila"ione dell&omocisteina in metionina.
73S%S#31<A A--A !7;#3%1A ( A##%*A#A
^ una malattia a trasmissione autosomica dominante causata dalla muta"ione del !attore $ /%attore 3
leiden1.
<&inciden"a G del 5M per l&etero"igosi.
l !attore $ mutato risulta scarsamente inatti%a6ile dalla proteina C atti%ata rispetto al !attore $ normale: ciK
comporta l&aumento della genera"ione della trom6ina con conseguente ipercoagula6ilit7.
l rischio relati%o 88 di trom6osi G aumentato di 5010 %olte per l&etero"igosi e di 500100 %olte per
l&omo"igosi.
Per lo screeining diagnostico %iene utili""ato il test della resistenza alla proteina C attivataB per la
con!erma sono necessarie metodiche di diagnostica molecolare.
A-#73 A-#37A<%;1% 23--A (;A68-A<%;13
De%icit congenito della proteina C
'utosomico dominante con di%ersa penetran"aB si mani!esta con ricorrenti episodi di +$P.
<a pre%alen"a G dello 0.200.3M nella popola"ione.
<a di%ersa penetran"a dipende dall&associa"ione con altri di!etti genetici.
De%icit congenito della proteina "
De%icit della protrombina
Colpisce l&102M della popola"ione.
De%icit di trombomodulina
De%icit di antitrombina
<a pre%alen"a G dello 0.2M nella popola"ione.
Aumentati livelli di %attori J2, 2J e 322
2per%ibrinogenemia
l rischio di trom6osi normalmente aumenta con l&et7 e %i concorrono altri !attori di rischio acFuisiti: C$PB
immo6ili""a"ioneB contraccetti%i oraliB gra%idan"a /transitoria ipercoagula6ilit71 e puerperioB tumoriB et7
a%an"ata.
Agni !attore di rischio determina un risc&io relativo per un determinato e%ento cioG un aumento del rischio
di 6ase.
l risc&io globale G dato dalla com6ina"ione dei %ari !attori di rischioB l&e!!etto dei %ari !attori di rischio puK
essere additi%o o moltiplicati%o /Fuando il de!icit dei 2 !attori !a parte di uno stesso meccanismo
!isiopatogenetico1.
Aggi si tende a considerare la aterosclerosi e la trom6osi come un&unica malattia /malattia aterotrom6otica1
in cui molto importante G il ruolo dell&iper!i6rinogenemia.
(e!icit di proteina CB ) e resisten"a alla proteina C atti%ata hanno una %alen"a sia sul %ersante %enosoB
mentre l&iperomociteninemia G importante in entram6i i %ersanti sia %enoso che arterioso.
<a trom6osi in!atti si puK distinguere in:
+rom6osi arteriosa: trom6o di !i6rina /pre%en"ione: anticoagulanti1
+rom6osi %enosa: trom6o piastrinico /pre%en"ione: antiaggreganti1
CRIOGLOBULINEMIA
Con il termine crioglo6ulinemia si intendono alcune condi"ioni patologiche caratteri""ate da un anomalo
aumento delle crioglo6uline nel siero / T 30 g/ml1.
<e crioglobuline sono immunoglo6uline la cui solu6ilit7 dipende dalla temperaturaJ la temperatura di
precipita"ione delle crioglo6uline G direttamente correlata alla loro concentra"ione plasmatica eB per
concentra"ioni molto 6asseB puK giungere !ino a 3 CW.
<a precipita"ione ha carattere di re%ersi6ilit7.
Concentra"ioni piN ele%ate di 30 mcg/dl danno luogo a Fuadri patologici de!initi appunto crioglo6ulinemie.
(al punto di %ista e"iologico le crioglo6ulinemie possono essere distinte in:
Crioglobulinemie essenziali o idiopatiche
31,
Crioglobulinemie secondarie associate a:
"indromi immunoproli%erative /macroglo6ulinemiaB mieloma multiploB <<CB lin!omi non #odgkin1
0alattie autoimmuni o da immunocomplessi /<=)B '8B sindrome di ):ogrenB porpora di )#B
glomerulone!ritiB tiroidite autoimmune1
0alattie in%ettive
1patopatie
>n&altra classi!ica"ione si 6asa in%ece sulle caratteristiche immunochimiche e strutturali delle g:
Crioglobulinemia di tipo 2 le crioglo6uline sono costituite da 2g monoclonaliB non si !ormano CJ
Crioglobulinemia di tipo 22 puK essere essen"iale ma si associa spesso a malattie autoimuni o
epatopatie in cui le crioglo6uline sono costituite da g monoclonali con atti%it7 di %attore
reumatoide che a 6asse temperature !ormano MCJ %i appartiene la crioglobulinemia mista
essenziale de!inita cosP perchL prima non era stata correlata ad alcuna patologia ma che G in realt7
determinata dall&in!e"ione cronica da .C3
Crioglobulinemia di tipo 222 puK essere essen"iale o associarsi a malattie in!iammatorieB in!e"ioniB o
sindromi lin!o0immunoproli!erati%e in cui si ha produ"ione di un %attore reumatoide policlonale in
che !orma MC legandosi ad altri '6
Clinica
<e mani!esta"ioni cliniche sono do%ute alle altera"ioni della circola"ione pro%ocate dalla crioprecipita"ione.
distretti piN colpiti sono Fuelli piN !acilmente esposti alle 6asse temperature: arti in!erioriB ditaB nasoB
orecchie do%e si hanno Fuadri di:
)orpora vascolare
Fenomeno di a@naud
Acrocianosi
Flcere
.elle crioglo6ulinemie di tipo e che sono associate alla !orma"ione di C si hanno inoltre
mani!esta"ioni di vasculite:
)i puK a%ere inoltre una sindrome da iperviscositA che G !reFuente nelle crioglo6ulinemie di tipo le
Fuali non si associano a %asculite.
diagnosi
l siero %iene centri!ugato e mantenuto alla temperatura di 3CW per almeno 3, ore: le crioglo6uline se
presenti precipitano sul !ondo della pro%etta e possono Fuindi essere tipi""ate.
'ltri esami sono la misura"ione della $=) generalmente aumentata e l&elettro!oresi delle proteine sieriche.
31-
CAP 4 DISORDINI MIELOPROLIFERATIVI
4.1 GAMMOPATIE MONOCLONALI
)ono dette anche discrasie plasmocellulari o disprotidemie o paraproteinemie.
)ono un gruppo di patologie che hanno in comune l&espansione di un singolo clone di cellule secernenti g o
parte di esse: proli%erazione monoclonale di plasmacellule associate alla produ"ione di una g monoclonale
detta componente 0 o paraproteina.
n molti casi Fueste patologie si comportano come neoplasie maligne di deri%a"ione @0cellulareB anche se le
cellule sono sempre 6en di!!eren"iate
Possono essere classi!icate in:
gammopatia monoclonale di signi%icato non determinato B0=F"E
gammopatie monoclonali neoplastic&e
mieloma multiplo
plasmocitoma locali""ato
macroglo6ulinemia
associate a sindromi lin!oproli!erati%e
crioglobulinemia
amiloidosi primaria AL proli!era"ione monoclonale di plasmacellule che sinteti""ano catene leggere
li6ere che %engono depositate sotto !orma di amiloide
in generale le mani!esta"ioni cliniche comuni sono do%ute a:
sindrome da iperviscositA che determina distur6i circolatori peri!erici causati dall&eccessi%a resisten"a
al !lusso caratteristici a li%ello della retina
diatesi emorragica do%uta all&itera"ione della componente M con !attori della coagula"ione e piastrine
/porporaB emorragie retinicheB ematomiB ematemesi0melena1
polineuropatia sensitivo<motoria
complicanze cardiovascolari
aumentata suscettibilitA alle in%ezioni per ipogammaglo6ulinemia
'%3-;'A '8-#%!-;
^ una neoplasia tipica dell&et7 medio0a%an"ata /T90 anni1B caratteri""ata dalla proli!era"ione di un singolo
clone plasmacellulare che determina la comparsa in sede midollare /-0M1 o eStramidollare di una
in%iltrazione plasmacellullare di!!usa o di masse tumorali circoscritte.
.ella maggior parte dei casi le plasmacellule sinteti""ano Fuantit7 a6normemente ele%ate di una
immunoglo6ulina monoclonale completa o incompleta ossia costituita esclusi%amente da catene leggere
/ de!inita componente 0 o paraproteina [ proteina anomala1 che G presente in Fuantit7 a6norme a li%ello
circolante.
clinica
segni e sintomi clinici sono secondari a:
produzione da parte delle plasmacellule di citoc2ine o di altri fattori
espansione della massa neoplastica
caratteristic2e emoreologic2e della componente M
il mieloma determina lesioni osteolitiche per lo piN isolate che si mani!estano con dolori ossei e %ratture
anc&e spontanee /G importante la diagnosi di!!eren"iale con l&osteoporosi senile e climatericaB
l&ipertiroidismo e le metastasi ossee da neoplasie epiteliali1.
<&immo6ilit7 insieme all&osteolisi determina un incremento della mo6ilita"ione del calcio dalle ossa con
conseguente ipercalcemia e tutte le conseguen"e che ne deri%ano.
<&in!iltra"ione midollare totale o par"iale determina anemia iporigenerati%a /normocromica normocitica con
#6U121 che puK associarsi anche a leucopiastrinopenia.
)i determina insu%%icienza renale irre%ersi6ile a genesi multi!attoriale:
aumento della !iltra"ione e riassor6imento di g con danno tu6ulare
320
proteinuria di 7ence<Uones con !orma"ione di cilindri ialini e in!iamma"ione acuta e cronica
dell&intersti"ioB soprattutto in caso di catene che rispetto alle catene sono piN tossiche ed hanno maggiore
tenden"a a !ormare sostan"a amiloideB la deposi"ione delle catene leggere lungo la mem6rana 6asale inoltre
determina un suo ispessimento con conseguente glomerulosclerosi
deposito di sostanza amiloide sindrome ne%rosica
in%ezioni /pielone!rite ricorrente1
iperviscositA
ipercalcemia
si ha incrementata tenden"a alle in%ezioni secondaria a: ipogammaglobulinemia /germi capsulati:
pneumococcoB#aemophilusB sta!ilococco1 e neutropenia che determina iporesponsi%it7 acFuisita alla
stimola"ione antigenica
la sindrome da iperviscositA si ha soprattutto Fuando la componente M G costituita da g' che tendono a
polimeri""are /dando anche un picco policlonale1 o da gM che tendono a !ormare pentameri.
<e mani!esta"ioni emorragiche sono determinate anche dalla piastrinopenia e da altera"ioni a carico delle
piastrine e dei !attori della coagula"ione do%uti alla possi6ili itera"ione con la componente M.
PuK essere presente una polineuropatia sensitiva<motoria da deposi"ione di sostan"a amieloide.
+ipica G la sindrome del tunnel metacarpale.
o *iagnosi
Criteri maggiori Criteri minori
(iagnosi istologica di plasmocitoma alla biopsia del
midollo o di tessuti molli
n!iltra"ione plasmocellulare midollare compresa tra
il 10 ed il 30M
n!iltra"ione plasmacellulare midollare T 30M Componente M:
g2 U3.5 g/dl
g' U 2 g/dl
Proteinuria di @ence0Vones U 1 g/die
Componente M:
g2 T 3.5 g/dl
g' T 2 g/dl
Proteinuria di @ence0Vones T1g/die
<esioni osteolitiche
Catene C 1gDdie )oppressione delle g normali /g2 U900mg/dlB g' U
100 mg/dlB gM U 50 mg/dl1
la diagnosi si 6asa su 1 criterio maggiore O 1 minore o 3 criteri minori.
<a dimostra"ione della componente monoclonale %iene !atta tramite:
1lettro%oresi sierica ri%ela un picco a base stretta spesso a campanile nella regione 2 ad ecce"ione
di alcuni casi in cui la componente M G costituita da g' che tendono a polimeri""are dando una 6anda
policlonale con un picco a 6ase larga
2mmunoelettro%oresi che permette di tipi""are la classe di catena pesante e leggera tramite '6 speci!ici
8ile%a"ione della escre"ione urinaria di catene leggere /proteinuria di 7ence<Uones1
<e indagini di la6oratorio ri%elano inoltre:
2ncremento della 31"
2percalcemia
2peruricemia
2perazotemia e ipercreatinemia do%ute all&insu!!icien"a renale
2ncremento della viscositA plasmatica
2ncremento della 2<microglobulina proteina di !ase acuta che incrementa in corso di numerose malattie
neoplastiche soprattutto Fuelle del sistema lin!oide
321
4.2 MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM
$iene detta anche lin%oma lin%oplasmocitoide o immunocitoma ed G un disordine lin!oproli!erati%o
caratteri""ato dalla proli!era"ione neoplastica cloni secernenti immunoglo6uline monoclonali della classe
2g0.
l clone neoplastico G costituito da una popola"ione mista:
<in!ociti
<in!ociti plasmocitoidi
Plasmacellule
+al%olta immuno6lasti
<a malattia colpisce pre%alentemente gli an"iani.
F4alterazione fondamentale B rappresentata da una ipergammaglo/ulinemia monoclonale di tipo .gM.
Clinica
(i%ersamente dal mieloma ma in modo simile al lin!oma le cellule neoplastiche in!iltrano di!!usamente gli
organi lin!oidi compresi la mil"a ed i lin!onodi determinando lin%oadenomegalia e splenomegalia.
<&in!iltrato neoplastico al contrario del mieloma non tende a !ormare delle masse tumorali e pertanto non
determina erosioni ossee ne altera"ioni radiologiche caratteristiche.
<a componente monoclonale determina sindrome da iperviscositA che G piN !reFuente rispetto al mieloma
in Fuanto le gM hanno un maggiore peso molecolare.
<e mani!esta"ioni della sindrome da iper%iscosit7 sono presenti soprattutto a li%ello dell&occhio e del ).C:
disturbi visivi: %asi retinici dilatati e tortuosi con emorragie retinic&e ed edema della papilla
disturbi neurologici: ce%alea vertigini, nistagmo e sonnolenza che puK progredire !ino al coma
distretti piN colpiti sono Fuelli piN !acilmente esposti alle 6asse temperature: arti in!erioriB ditaB nasoB
orecchie.
)ono presenti mani%estazioni emorragic&e secondarie all&itera"ione della componente monoclonale con le
piastrine de i !attori della coagula"ione.
<e alterazioni renali /meno !reFuenti che nel MM1 sono do%ute alla deposi"ione di sostan"a amiloide o
immunoglo6uline monoclonali sulla mem6rana 6asale glomerulare.
<a macroglo6ulinemia si di!!eren"ia dal mieloma multiplo per:
riscontro di lin!oadenomegalie e epatosplenomagalia
assen"a di lesioni osteolitiche
tipo di componente M /costituita esclusi%amente da gM1
in!iltra"ione polimor!a lin!oplasmocellulare
<a diagnosi di mieloma G riser%ata a Fuei pa"ienti che presentano lesioni osteolitiche ed G importante per il
pericolo di lesioni patologiche.
Laboratorio
<&elettro!oresi sierica mostra un picco monoclonale a base stretta in "ona .
' di!!eren"a del mieloma multiplo la calcemia e l&a"otemia sono normali.
^ presente anemia normocitica normocromica secondaria alla ridotta eritropoiesi e accentuata
dall&emodilui"ione secondaria all&iper%iscosit7.
<ie%e o moderata piastrinopenia.
ncremento della $=).
Terapia
<a terapia si 6asa su agenti alchilanti /c&lorambucil e ciclo%os%amide1 che controllano la crescita del clone
neoplastico ma non sono in grado di eradicarlo.
322
CAP 5 LEUCEMIE
<e leucemie sono malattie neoplastiche della cellula staminale emopoietica.
#anno carattere clonale poichL originano dalla proli!era"ione di un&unica cellula tras!ormata la cui progenie
proli!era in modo autonomo e incontrollato.
l clone si di!!eren"ia in genere %erso la linea lin!ocitaria o mielocitaria.
Possi6ili cause di leucemia sono:
radiazioni ionizzanti la cui a"ione G dose0dipendente
%umo che contiene leucemogeni chimici: 6en"ene e nitrosamine
agenti c&imici: 6en"eneB er6icidiB pesticidiB chemioterapia con agenti mielotossici in particolare
alchilanti
alterazioni cromosomic&e: malattie caratteri""ate da insta6ilit7 cromosomica e altera"ione dei
meccanismi di ripara"ione del (.'.
<e leucemie sono patologie primitive del midollo osseo ma nella maggior parte dei casi le cellule
neoplastiche escono dal midollo e si ri%ersano nel sangue do%e possono essere osser%ate in numero ele%ato.
<e cellule neoplastiche possono anche in!iltrare gli organi lin!oidi /mil"a e lin!onodi1 e altri tessuti corporei.
<e leucemie hanno una elevata incidenza prima dei 1K anniB do%e rappresentano il 30030M di tutte le
!orme tumorali.
<a massima inciden"a si ha tra i 2<K anni e i masc&i sono piN colpiti delle !emmine.
n et7 pediatrica sono presenti Fuasi esclusi%amente leucemie lin!o6lastiche acute /solo 1M leucemia
mieloide cronica1.
5.1 LEUCEMIE MIELOIDI
)ono neoplasie del sistema emopoietico caratteri""ate da una a6norme produ"ione di cellule mature o
immature appartenenti alle linee mieloidi:
granulocitomonocitaria
piastrinica
eritrocitaria
in 6ase al discorso si distinguono in:
acute in cui %i G un blocco maturativo /iatus leucemicod1 per cui le cellule neoplastiche perdono la
capacit7 di!!eren"iati%a e rimangono allo stadio di blasti
cronic&e in cui le cellule neoplastiche conser%ano al capacitA di%%erenziativa e si ha presen"a in circolo
di precursori mieloidi in tutte le di%erse tappe maturati%e
subacute o sindromi mielodisplastic&e in cui il di!etto maturati%o G meno marcato e l&accumulo di
6lasti G meno note%ole
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
<a malattia colpisce pre%alentemente adulti ed anziani ed ha un decorso 6i!asico caratteri""ato da una prima
!ase cronica ed una seconda acuta.
^ presente un marker citogenetico che identi!ica le cellule tras!ormate ed G rappresentato dal cosiddetto
cromosoma )&iladelp&ia /)&1 generato dalla trasloca"ione -:22 che codi!ica per una tirosina chinasi ad
atti%it7 costitu"ionalmente ele%ata.
<a %ase cronica della durata media di 3<K anni G caratteri""ata da una a6norme espansione dell&emopoiesi
midollare con capacit7 di completare il processo di matura"ione da parte di tutti i compartimenti emopoietici.
<a %ase acuta o crisi blastica della durata media di 8<12 mesi in%ece G caratteri""ata dalla preponderan"a di
6lasti nello striscio peri!erico e dallo iatus leucemico.
Clinica
<a malattia di%enta sintomatica in una !ase di solito a66astan"a a%an"ata:
sintomi generali di neoplasia /in parte dipendenti anche dall&anemia1: astenia, calo ponderale, %ebbre,
artralgia, mialgia, sudorazioni pro%use notturne
323
splenomegalia di grado note%ole che comprime e disloca gli organi %icini determinando ipertensione
portale con tensione addominaleB ripiene""a precoce postprandiale e dolori %iolenti all&ipocondrio
sinistro in caso di in%arto splenico
dolorabilitA allo sterno do%uta all&espansione midollare
-aboratorio
<&esame emocromocitometrico e mor!ologico del sangue ri%ela una leucocitosi con !ormula leucocitaria
caratteri""ata dalla pre%alen"a delle cellule della linea granulocitaria in propor"ione crescente dalla !orma
indi!!eren"iata a Fuella di!!eren"iata:
<&analisi dello striscio peri!erico comunFue non G su!!iciente per la diagnosi in Fuanto un Fuadro analogo
puK essere presente anche in una iperplasia midollare reattiva o rea"ione leucemoide che !a seguito a
in!e"ioniB stressB altre neoplasie o malattie in!iammatorie croniche.
>n&anemia normocitica normocromica G presente in 1/3 dei casi.
<&aspirato o la 6iopsia midollare ri%elano una ipercellularitA con pre%alen"a della granulopoiesi e in molti
casi anche della megacariocitopoiesi.
2iagnosi
<a diagnosi oltre che sull&esame emocromocitometricoB sullo striscio peri!erico e sulla 6iopsia midollare si
6asa su:
analisi citogenetica su coltura di sangue peri!erico o su agoaspirato che e%iden"ia la presen"a del
cromosoma )&
studi molecolari del riarrangiamento @C80'@< tramite soprattutto PC8
dosaggio della %os%atasi alcalina nei neutro!ili /ridotta o assente1
)rognosi
(opo 3<K anni /ma anche molto piN1 si %eri!ica la transi"ione da leucemia cronica a leucemia acuta
caratteri""ata da una proli!era"ione incontrollata dei 6lasti ed una insu!!icien"a !un"ionale del midollo con
pancitopenia. (all&ini"io della !ase 6lastica l&eSitus a%%iene entro 9 mesi01 anno circa.
<eucemia mieloide cronica <eucemia mieloide acuta
sintomi .essuno/minimi Pronunciati
leucociti ele%ati =le%ati/diminuiti
6lasti U2M T15M
piastrine .ormali/alte 'lte/diminuite
)core !al 0/6assa .ormale/ele%ata
citogenetica PhO PhO e anomalie aggiunti%e
sopra%%i%en"a 303 anni 203 mesi /10M aumentata
sopra%%i%en"a per trapianto1
Terapia
)i 6asa su:
idrossiurea agente antiproli!erati%o che riduce la massa neoplastica
24F
Trapianto di midollo Fuando eseguito durante la !ase cronica della malattia puK determinare una
guarigione completa nel 90M /rigetto nel 20030M dei casi1B in !ase acuta G meno e!!icace e in !ase
6lastica G inutile
l trapianto di midollo allogenico G la prime scelta terapeutica in pa"ienti con meno di 50 anni e con un
donatore consanguineo compati6ile.
LEUCEMIA ACUTA
^ una neoplasia caratteri""ata da tras!orma"ione della cellula staminale totipotente con altera"ione dei
meccanismi di proli!era"ione e di di!!eren"ia"ione.
' di!!eren"a della leucemia cronica in cui si ha il mantenimento della capacit7 di!!eren"iati%a e sono
presenti elementi neoplastici che appartengono a tutte le !asi maturati%eB nella leucemia acuta G presente il
323
cosiddetto iatus leucemico cioG la perdita della capacit7 di!!eren"iati%a e la presen"a in circolo e nel midollo
esclusi%amente di blasti immaturi.
<a patogenesi G di tipo molecolareB do%uta a trasloca"ioni non random cioG speci!iche che portano alla
!orma"ione di geni i6ridi che codi!icano per proteine di %usione che sono coin%olte nei processi di
proli!era"ione e di!!eren"ia"ione cellulare.
<&in!iltra"ione 6lastica del midollo determina una pancitopenia per ridu"ione dei precursori delle altre linee
emopoietiche:
Anemia iporigenerativa
)iastrinopenia
Per Fuanto riguarda il numero dei glo6uli 6ianchi sono presenti 2 !orme:
%orme a bassa conta con numero di leucociti normali
%orme a conta elevata con leucocitosi /sono perK 6lasti immaturi1
in ogni caso G presente neutropenia che determina incrementata suscetti6ilit7 a in!e"ioni soprattutto
opportunistiche.
)i osser%a inoltre:
aumento di uricemia e uricuria per incremento del meta6olismo degli acidi nucleici
aumento della 31"
aumento di LD.
possono mani!estarsi altera"ioni ematochimiche da in!iltra"ione di di%ersi organiB altera"ioni del
meta6olismo del calcio e del !os!oro o di Fuello glucidico o elettrolitico.
<e concetra"ioni di liso"ima sono in genere in!eriori alla normaB ritornando ai li%elli !isiologici in seguito a
risposta alla terapia.
<a sintomatologia clinica G comune a tutte le !orme di leucemia acuta.
<&esordio G spesso insidioso e caratteri""ato da pallore, astenia, %ebbreB possono essere presenti dolori
ossei e osteoarticolari /importante la d.d. con le malattie reumatiche1.
n altri casi l&esordio G impro%%isoB %iolentoB con %ebbre elevata, astenia spiccata, sudorazioneB tal%olta
6ri%idiB simulando una gra%e in!e"ione acuta.
)uccessi%amente il Fuadro clinico di%enta completo:
pallore accentuato /do%uto all&anemia1
mani%estazioni emorragic&e /do%ute alla piastrinopenia1
alterazioni ulcerative e necrotic&e della mucosa del cavo orale
tume%azioni lin%og&iandolari
epatosplenomegalia
LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE
<&et7 media di insorgen"a G di K,<8, anni.
(linica
<&in!iltra"ione 6lastica del midollo determina insu!!icien"a midollare con pancitopenia:
Anemia iporigenerativa che determina asteniaB !acile a!!atica6ilit7B cardiopalmo e dispnea da s!or"o
)iastrinopenia che determina sindrome emorragica con porporaB ecchimosiB epistassiB gengi%orragieB
distur6i del %isus per emorragie retiniche
4eutropenia che determina aumentata suscetti6ilit7 alle in%ezioni soprattutto opportunistiche che possono
determinare setticemia e necessit7 di una terapia di supporto con anti6ioticiB anti%irali e antimicotici
<a sindrome emorragica inoltre G aggra%ata dalla C2D do%uta alla li6era"ione dei %attori procoagulanti
presenti all&interno dei granuli delle cellule leucemiche che %engono li6erati soprattutto nella prima !ase
della chemioterapia in cui le cellule %engono distrutte.
<e cellule leucemiche li6erano mediatori chimici dell&in!iamma"ione responsa6ili dei sintomi generali di
neoplasia: artralgia, astenia, anorresia, %ebbre e sudorazioni notturne /la !e66re puK anche essere do%uta
alla presen"a di in!e"ioni1.
<&in!iltra"ione del midollo da parte dei 6lasti da origine a dolori ossei.
6lasti inoltre in!iltrano anche tessuti ed organi non emopoietici determinando organomegalia
/epatomegalia, splenomegalia, lin%oadenomegalia1 e danno d&organo.
.elle !orme M3 ed M5 G presente anche ipertro!ia gengi%ale do%uta all&in!iltra"ione delle cellule
leucemiche.
325
2iagnosi
<&esame emocromocitometrico ri%ela:
leucocitosi con pre%alen"a di 6lasti mieloidi
anemia iporigenerativa
piastrinopenia
la 6iopsia midollare e%iden"ia ipercellularit7B con in!iltra"ione dei 6lasti mieloidi che supera il 30M.
<a distin"ione tra leucemia acuta lin!oide e mieloide %iene !atta tramite l&esame dello striscio peri!erico ed G
importante ai !ini del protocollo terapeutico.
il sistema classi!icati%o G Fuello ;ranco0'mericano0@ritannico /FA7E !ondato sulla mor%ologia.
Possono anche essere presenti delle !orme i6ride in cui i 6lasti presentano un !enotipo intermedio tra Fuello
mieloide e lin!oide.
!rognosi
'lcuni !attori prognostici negati%i sono:
et7 a%an"ata
massa neoplastica
immuno!enotipo i6rido
la sopra%%i%en"a media G del 25M.
)ulla 6ase delle altera"ioni citogenetiche si possono distinguere i pa"ienti in 3 classi: prognosi !a%ore%oleB
intermedia e s!a%ore%ole.
n caso di prognosi s!a%ore%ole si indica"ione immediata al trapianto di midollo.
#erapia
ni"ialmente %iene !atta una terapia di induzione con agenti citotossici /citosina arabinoside W
antracicline1 al !ine di ottenere la remissione.
Per e%itare l&insorgen"a di recidi%e puK essere !atta una terapia di consolidamento che tende ad eradicare i
6lasti e%entualmente rimasti.
n caso di recidive %iene !atto il trapianto di midollo allogenico se l&et7 G minore di 50 anni ed G presente
un donatore compati6ile.
(urante la terapia di indu"ione %a !atta una terapia di supporto per !ar superare al pa"iente il periodo di
pancitopenia che si sta6ilisce durante l&indu"ione: tras!usioni di sangueB !attori procoagulantiB
anti6ioticoterapiaB immunoglo6ulineB trattamento anti0iperuricemicoB isolamento del pa"iente in am6iente
sterile.
5.2 LEUCEMIE LINFOIDI
LEUCEMIA LINFATICA ACUTA
Muta"ione della cellula staminale totipotenteB con proli!era"ione incontrollata dei lin%oblasti che in!iltrano e
sostituiscono il midolloB circolano nel sangue peri!erico e in!iltrano organi e tessuti lin!oidi e non lin!oidi
/lin!onodiB !egatoB sistema ner%oso centraleB testicoli e ossa1.
Colpisce pre%alentemente bambini e giovani adulti.
Clinica
<&insu!!icien"a midollare determina una pancitopenia.
<&in!iltra"ione di organi eStramidollari si mani!esta con:
epatosplenomegalia
lin%oadenomegalia
sindrome mediastinica
<a li6era"ione di lin!ochine e mediatori dell&in!iamma"ione da parte delle cellule tumorali determina i segni
generali della neoplasia: %ebbre, dolori ossei e muscolari, astenia, anorresia, calo ponderale, sudorazioni
pro%use.
<a massi%a espansione midollare determina dolore osseo in particolare a li%ello di !emore e sterno.
329
<&in!iltra"ione da parte delle cellule leucemiche del ).C determina la cosiddetta meningosi leucemica.
2iagnosi
^ presente:
piastrinopenia
leucopenia /nel 25M dei casi leucocitosi con lin!ocitosi1
monocitopenia
<a 6iopsia del midollo osseo ri%ela il tipico aspetto a mosaico.
!rognosi
<a leucemia acuta lin!oide del 6am6ino G associata a guarigione nel 90M dei casi mentre Fuella dell&adulto
/diagnosticata in et7 T 12 anni1 G associata al 25030M di guarigione.
;attori prognostici che condi"ionano il risultato terapeutico:
^ !ondamentale l&esame del liFuor tramite rachicentesi perchL l&in!iltra"ione leucemica del ).C determina la
cosiddetta meningosi di tipo leucemico.
'nche in caso di esame negati%o G importante la pro%ilassi meningea tramite rachicentesi medicate perchL i
!armaci della chemioterapia non sono in grado di superare la @== e c&G Fuindi possi6ilit7 di recidi%e.
terapia
<a terapia si 6asa dunFue su:
induzione della remissione: CC)B %incristina e antracicline
pro%ilassi delle recidive nel "4C: inie"ione di !armaci anti6lastici per %ia intratecale
intensi%icazione e mantenimento della remissione: polichemioterapia con !armaci della terapia di
indu"ione O methotreSateB ciclo!os!amide e citosina ara6inoside
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
^ un disordine lin!oproli!erati%o caratteri""ato dall&accumulo nel sangue e negli organi lin!oidi di elementi
7 lin%oidi mor!ologicamente indistingui6ili dai lin!ociti @ maturi /anche se !enotipicamente e
immunologicamente sono piN immaturi1.
<a <<C colpisce soprattutto l&anziano.
<e cellule neoplastiche possono in!iltrare di%ersi organiB soprattutto Fuelli del )8= /<.B mil"aB !egato1
.el 5M si ha <<C a cellule + caratteri""ata da un decorso clinico molto piN aggressi%o /2 anni di
sopra%%i%en"a dalla diagnosi1 e con minore responsi%it7 alla terapia.
clinica
<&andamento clinico G generalmente progressi%o e indolente tanto che spesso la diagnosi %iene posta
casualmente in corso di indagini di la6oratorio.
n alcuni casi la malattia esordisce con:
anemia causata da in!iltra"ione neoplasticaB eritroblastopenia pura /danno ristretto ai precursori
eritroidi1 ipersplenismoB
piastrinopenia causata da in!iltra"ione neoplasticaB ipersplenismo e meccanismo autoimmune
malessere, astenia, sudorazione e %ebbre
in%ezioni !acilitate dall&ipogammaglo6ulinemia e dalla neutropenia
l&esordio piN tipico G caratteri""ato dalla lin%oadenomegalia dei lin!onodi super!iciali: i lin!onodi si
presentano indolentiB di consisten"a non duraB mo6ili e sen"a tenden"a ad aggregarsi in pacchetti.
)ono anche !reFuenti epatomegalia e splenomegalia.
-aboratorio
'ltera"ioni di la6oratorio sono rappresentate da:
lin%ocitosi assoluta 100000100000 100M
ipogammaglobulinemia /!reFuente1 do%uta al !atto che i lin!ociti leucemici sono poco di!!eren"iati
picco monoclonale 5M si %eri!ica Fuando le cellule neoplastiche sono 6en di!!eren"iate
la <<C a 6assa conta lin!ocitaria G di!!icile da di!!eren"iare da altre cause di leucocitosi.
32*
<&esame dello striscio peri!erico e%iden"ia la tipica mor!ologia dei lin!ociti @ neoplastici che appaiono come
piccoli lin!ocitiB con sottile citoplasmaB cromatina nucleare addensata e assen"a di nucleolo.
Meno del 10M dei lin!ociti in%ece appare di dimensioni 203 %olte maggioriB con citoplasma piN grande e con
presen"a di nucleolo.
prognosi
' di!!eren"a della <MC la <<C non e%ol%e nella !ase 6lastica ma si puK a%ere tras%ormazione
prolin%ocitoide o la tras!orma"ione nella sindrome di eiter [ lin%oma di%%uso a grandi cellule 7 non
.odg:in che presenta prognosi in!austa e scarsa risposta alla terapia.
n genere ciK si %eri!ica in un lin!onodo super!iciale o pro!ondo soprattutto addominale.
<&insorgen"a di Fuesto secondo tumore G !acilitata dall&immunodepressione indotta dalla terapia con
immunosoppressori.
terapia
non possono essere usati %accini %i%i attenuati a causa dell&immunodepressione.
.ei pa"ienti con malattia limitata e indolente %iene !atto solo il !ollow0up per e%iden"iare un incremento dei
leucociti.
<a terapia si 6asa su agenti alc&ilanti e %lucarabina /!armaco di ele"ione utili""ato soprattutto nei gio%ani1
che G in grado di ridurre la massa leucemica ma non di eradicare completamente il clone neoplastico.
32,
CAP 6 SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE
)ono malattie che originano dalla tras!orma"ione neoplastica della cellula staminale totipotente e sono
caratteri""ate dalla proli!era"ione di clonale di uno o piN progenitori emopoietici nel midollo osseo o in sedi
e5tramidollari /metaplasia mieloide con emopoiesi eStramidollare1.
(urante l&e%olu"ione della malattia le %arie !orme possono tras!ormarsi le une nelle altre.
Cuando c&G il coin%olgimento delle 3 linee proli!erati%e si parla di panmielosi in ogni caso si ha un
pre%alente interessamento di una sola.
<a leucemia acuta rappresenta la !ase terminale delle di%erse sindromi anche se la morte puK a%%enire in
seguito ad altre complica"ioniB ha durata di 9 mesi e prognosi in!austa.
(iagnosi di!!eren"iale
Policitemia %era +rom6ocitemia
essen"iale
Mielo!i6rosi
idiopatica
<eucemia mieloide
cronica
piastrine O OOO O/0 O/0
D@C O 0 O OOOO
#tB #6B 8@C O 0 0 0
;os!atasi alcalina T120 T120 O/0 U120
splenomegalia O O/0 OOOO O
leucoeritro6alstosi 0 0 OOO O
=ma"ie a goccia O 0 OOOO O
Ph 0 0 0 O
trom6osi OOO OO O/0 O/0
n!arto splenico O 0 OOOO OO
ipersplenismo O 0 OOOO O
prurito OO O/0 OO 0
+ras!orma"ione in
leucemia acuta
10M 1M 1M -0M
=t7 di insorgen"a 3, 90 39 90
sopra%%i%en"a 3.5 5.2 12 12
5.1 POLICITEMIA RUBRA VERA
^ una sindrome mieloproli%erativa cronica caratteri""ata dalla proli!era"ione monoclonale della cellula
staminale totipotente con produ"ione pre%alente di eritrociti spesso associata a leucocitosi e meno
!reFuentemente a trombocitosi.
<a malattia colpisce pre%alentemente indi%idui an"iani di sesso maschile.
)i ha una patologica espansione dell&eritrone e un incremento del numero di eritrociti circolanti /massa
eritrocitaria1 e dell&ematocrito.
<&incremento dell&ematocrito G correlato al rischio trom6otico e la trom6osi dei piccoli %asi determina e%enti
ischemici che aggra%ano la situa"ione.
2li episodi trombo<embolici sono piN !reFuenti nei soggetti che hanno anche trom6ocitosi.
<a sindrome da iperviscositA da incremento dei !attori cellulari determina altera"ioni soprattutto a li%ello
del microcircolo do%e si ha un rallentamento del !lusso con ridu"ione dell&apporto di ossigeno ed episodi
trom6otici:
disturbi circolatori degli arti in%eriori! trom6o!le6iteB acrocianosiB claudicatio intermittensB parestesie
disturbi del microcircolo cerebrale! ictusB +'B ce!aleaB %ertigini
disturbi del circolo coronarico! angina e in!arto
sindrome di 7udd<C&iari /trom6osi delle %ene so%repatiche1
trombo%lebiti migranti con embolia polmonare
inoltre G presente la cosiddetta %acies pletorica caratteri""ata da rossore simile a Fuello degli alcolisti cronici
G inoltre presente lie%e cianosi come conseguen"a del ristagno di sangue nei %asi.
>n sintomo particolare G il prurito aggra%ato dal 6agno caldo.
32-
^ presente una splenomegalia lie%e0moderata che puK di%entare di note%oli propor"ioni nella !ase a%an"ata
della malattia in cui la mil"a di%enta sede di metaplasia mieloide a causa della mielo!i6rosi.
<&iper%olemia e l&incremento delle resisten"e peri!eriche do%ute all&iper%iscosit7 sanguigna determinano
ipertensione arteriosa.
laboratorio
G presente incremento della massa eritrocitaria T39 ml/kg nell&uomo e 32 ml/kg nella donna.
<a media dei %alori all&atto della diagnosi dei parametri piN importanti G:
ematocrito 99M
emoglo6ina 1-.* g/dl
leucociti 10000
piastrine 350000
inoltre si ha:
incremento della %os%atasi alcalina
riduzione dell'1)#
iperuricemia do%uta all&incremento del turno%er cellulare
iperistaminemia /pruritod1
iperbilirubinemia lieve do%uta all&esaltato turno%er emoglo6inico
nelle !asi a%an"ate della malattia G presente anemia in genere ;e caren"iale da depauperamento delle riser%e
mar"iali dell&organismo do%uti oltre all&incremento dell&eritropioesi anche a !enomeni emorragici e ai
ripetuti salassi.
Diagnosi
Per la diagnosi G necessario che siano presenti tutti i parametri di tipo ' o 2 parametri di tipo ' e 2 di tipo @.
+ipo ' +ipo @
'umento della massa eritrocitaria C38 mlD:g
nell'uomo e 32 mlD:g nella donna
Trombocitosi 300000/mm3
.ormale satura"ione arteriosa di A2 /-2M1 Leucocitosi 12000/mm3
splenomegalia Fos%atasi alcalina leucocitaria aumentata
Aumento del livello ematico di vitamina 712 e
della capacit7 legante insatura della %itamina
<a diagnosi puK essere !atta anche tramite la 6iopsia midollare.
^ !ondamentale la diagnosi di!!eren"iale con gli altri tipi di policitemia.
<a policitemia in!atti puK essere distinta in:
relativa o pseudopolicitemia
caratteri""ata da incremento dell'ematocrito con massa eritrocitaria normaleB do%uta ad
emoconcentrazione in condi"ioni di disidrata"ione cronica secondaria a:
assoluta
caratteri""ata da incremento dell'ematocrito e della massa eritrocitaria che comprende 2 !orme:
policitemia vera o primaria do%uta ad una a!!e"ione dei progenitori eritroidi
policitemia secondaria che si puK a sua %olta suddi%idere in:
appropriata do%uta ad un incremento dell&eritropoietina secondario a stimolo ipossico
inappropriata do%uta ad un incremento dell&eritropietina da ipersecre"ione indipendente dallo
stimolo ipossico
)olicitemia vera )olicitemia secondaria )olicitemia relativa
8@C 'umentato aumentato .ormale
splenomegalia presente assente 'ssente
PA2 normale .ormale/ridotta .ormale
leucocitosi Presente assente 'ssente
trom6ocitosi presente assente 'ssente
;os!atasi alcalina aumentata normale .ormale
Cellularit7 midollare aumentata aumentata .ormale
330
=PA .ormale/ridotta aumentata normale
<&=PA plasmaticaB dosata tramite metodi radioimmunologiciB G l&elemento discriminante per distinguere
nell&am6ito della !orma assoluta Fuella secondaria da Fuella primaria.
!rognosi
<&e%olu"ione della malattia G %erso la cosiddetta %ase spenta in cui si ha un esaurimento !un"ionale
dell&eritrone e una deple"ione delle riser%e midollari di !erroB acido !olico e %itamina @12.
)i %eri!ica cosP una normali""a"ione della massa eritrocitaria !ino all&anemia e un incremento della !i6rosi
midollare /mielo%ibrosi secondaria1 con pancitopenia.
)i puK anche a%ere tras!orma"ione in leucemia acuta con prognosi in!austa.
<a tras!orma"ione si associa all&uso di !armaci mielotossici che sono anche mutageniB ma %i G comunFue una
tenden"a spontanea alla tras!orma"ione.
#erapia
<a terapia di attacco si 6asa su salassi periodici di 300/500 ml ogni 203 giorni che tendono a mantenere
l&ematocrito in!eriore al 35M.
<a terapia di mantenimento si 6asa su salassi regolari ad inter%alli di tempo piN lunghi.
noltre %iene !atta una terapia mielodepressi%a con idrossiurea.
5.2 TROMBOCITEMIA ESSENZIALE
^ una panmielosi che si associa oltre alla piastrinocitosi spesso anche a leucocitosi.
<a maggiore inciden"a si ha in et7 a%an"ata.
(linica
>na note%ole Fuota dei pa"ienti G asintomatica e il riscontro G la6oratoristico nel corso di esami di routine.
Possono essere presenti %enomeni trombotici eDo emorragici do%uti ad anomala !un"ionalit7 piastrinica.
<e mani!esta"ioni emorragiche dipendono dalla presen"a di altera"ioni mor!o!un"ionali delle piastrine e
colpiscono soprattutto l&apparato gastroenterico. /ematemesi e melena1.
^ presente splenomegalia.
2iagnosi
'lla 6iopsia midollare G presente iperplasia del midollo con pre%alen"a di megacariociti che si presentano
displastici e con proli!era"ione clonale.
Parametri necessari Parametri aggiunti%i non necessari
)iastrine superiori a 8,,,,,Dmm3 )indrome trom6otico0emorragica
Aumento del numero dei megacariociti midollari
sen"a marcata mielo!i6rosi
)plenomegalia
AnormalitA %unzionali piastrinic&e <eucocitosi con pre%alen"a di neutro!ili
331
;ase eritrocitaria
;ase di metaplasia mieloide
;ase precocemente
spenta
;ase spenta
<eucemia acuta
mieloide
'ssen"a di cromosoma PhO
.ormale %olume totale eritrocitario
<&assen"a del cromosoma PhO permette la diagnosi di!!eren"iale con la <MC.
<&assen"a di signi!icati%a !i6rosi midollare permette la diagnosi di!!eren"iale con la mielo!i6rosi idiopatica.
<a normale massa eritrocitaria G importante per la diagnosi di!!eren"iale con la trom6ocitemia reatti%a o
secondaria.
(iagnosi di!!eren"iale G soprattutto con la trombocitosi secondaria reattiva che non G espressione di una
proli!era"ione neoplastica:
esercizio %isico /per immissione in circolo di piastrine dalla serie di deposito soprattutto mil"a e polmone1
parto
o patologiche:
splenectomia chirurgica o esclusione !un"ionale della mil"a /do%e le piastrine sono distrutte e do%e G
presente un pool di deposito1
malattie in%iammatorie cronic&e /'8 e colite ulcerosa1
neoplasie solide
traumi o interventi c&irurgici
la trom6ocitosi reatti%a G in genere transitoria e re%ersi6ile perchG legata all&a!!e"ione di 6ase.
#erapia
)i 6asa sulla piastrinoa%eresi cioG l&allontanamento di ele%ati Fuantitati%i di piastrine con l&ausilio di
separatori cellulari.
$iene !atta terapia mielotossica con l&idrossiurea e antili!oproli!erati%a con 24F.
5.3 MIELOFIBROSI IDIOPATICA
^ una sindrome mieloproli%erativa cronica caratteri""ata da un spiccata %ibrosi midollare reattiva e da
metaplasia mieloide pre%alentemente epatosplenica.
<a tras!orma"ione neoplastica interessa la cellula staminale totipotenteB mentre la !i6rosi G do%uta alla
proli%erazione non neoplastica ma reattiva dei %ibroblasti do%uta pro6a6ilmente alla produ"ione da parte
dei megacariociti di )D=F un !attore di crescita per i !i6ro6lasti.
l termine idiopatica ser%e a distinguere Fuesta !orma da Fuella secondaria che si ha come e%olu"ione di
un&altra sindrome mieloproli!erati%a cronica Fuale la policitemia %era e la leucemia mieloide cronica.
.ell&e%olu"ione della malattia si possono distinguere 2 !asi:
%ase ipercellulare
G asintomaticaB caratteri""ata da modesta splenomegalia e da iperplasia mieloide trilineare del midollo che
da luogo a:
trombocitosi /T300000/mm31
leucocitosi o normale
eritrocitosi o normale
%ase ipocellulare mielosclerotica e osteosclerotica
G caratteri""ata da esaurimento !un"ionale del midollo.
^ presente la cosiddetta anemia leucoeritroblastica caratteri""ata da altera"ioni dello striscio peri!erico:
anisopoic&ilocitosi [ %aria6ilit7 di !orma degli eritrociti /a gocciaB a 6iscottoB a lacrima1 do%uti ad
altera"ioni meccaniche a li%ello del microcircolo
G presente metaplasia mieloide epatica, splenica e lin%onodale.
2li in%arti splenici sono !reFuenti e si mani!estano come crisi dolorose a li%ello dell&ipocondrio sinistro.
)i puK a%ere anche epatomegalia.
l midollo puK essere non aspira6ile a causa della mielo!i6rosi.
<&osteosclerosi determina un Fuadro radiologico simile alle metastasi ossee.
#erapia
$iene !atta in presen"a di una cospicua splenomegalia un splenectomia.
<a chemioterapia si 6asa su %armaci alc&ilanti e idrossiurea.
332
http://www.hackmed.org hackmed@hackmed.org 333
CAP 7 LINFOMI
Per lin!oma si intende l&incremento di %olume degli organi lin!oidi primari /mil"a e midollo osseo1 e
secondari /lin!onodiB mil"aB tessuto lin!oide associato alle mucose M'<+ e tessuto lin!oide cutaneo1 e
pre%alentemente dei lin!onodi a causa di un processo neoplastico.
l lin!oma G una sindrome lin%oproli%erativa ad espressione lin%omatosa che deri%a dalla tras!orma"ione
neoplastica di cellule lin!oidi a li%ello del tessuto lin!oide di Fualsiasi distretto dell&organismoB piN
!reFuentemente nei lin!onodi.
lin!omi rappresentano la 3W neoplasia in et7 pediatrica come !reFuen"a /dopo leucemie e tumori del ).C1.
lin!omi si di%idono in 2 tipi:
lin%oma di .odg:in la cui inciden"a G aumentata
lin%oma non .odg:in la cui inciden"a si G ridotta
criteri di differenziazione:
L. L4.
nteressamento lin!onodale
pre%alente
sopradia%rammatico sottodia%rammatico
esordio "tadio 2<22 "tadio 222<23
di!!usione )er contiguitA 0ulticentrica
nteressamento %ascolare mesenterico )araortico<mesenterico
nteressamento eStralin!onodale )olmone, osso, %egato Cute, =2, midollo, genitourinario
6.1 LINFOMA DI HODGKIN
<a sede di esordio G nella Fuasi totalit7 dei casi a li%ello lin%onodale e le aree piN colpite si tro%ano lungo il
decorso e le dirama"ioni del dotto toracico /lin!onodi lom6oaorticiB mediastiniciB !osse sopracla%eari1.
' di!!eren"a del <.# sono rarissimamente coin%olti cute e apparato 2.
<a cur%a di inciden"a ha un andamento 6imodale con un picco ini"iale nei soggetti di 1K<3K anni ed un
secondo picco dopo i K, anni.
^ piN !reFuente nel sesso masc&ile soprattutto nei gio%ani adulti.
<e locali""a"ioni eStralin!atiche piN !reFuenti sono Fuelle polmonari /specie nel caso di interessamento
mediastinico T ,010 cm: malattia di @ulk41 epatic&e o ossee.
l <# G una neoplasia maligna caratteri""ata dalla presen"a di elementi cellulari neoplastici costituiti da:
cellule di ed<"tenberg che sono presenti in di%erse %arianti mor!ologiche:
popolazione cellulare mista reattiva Bin%iammatoriaE
n alcuni casi G stata messa in e%iden"a la correla"ione con l&in!e"ione da =@$.
n 6ase al rapporto tra cellule neoplastiche e componente reatti%a sono stati indi%iduati 5 tipi istologici.
n generale la prognosi dipende dalla ricche""a della componente lin!ocitaria reatti%a: tanto piN Fuesta G
presente tanto piN la prognosi G migliore.
predominanza lin%ocitaria 10015M 4L).D
^ caratteri""ato da rare cellule 8) circondate da una ricca popolazione cellulare reattiva costituita da
lin!ociti @.
#a maggiore inciden"a nei masc&i e nei pa"ienti giovani U 20 anni.
)i presenta in genere a crescita lenta, asintomaticaB locali""ato sen"a sintomi sistemici.
Coin%olge spesso i lin%onodi laterocervicali alti ma anche gli inguinali e non da mai una massa
mediastinica.
<a prognosi 6 buona guari6ile con la radioterapia ma puK dare recidi%e.
sclerosi nodulare 20050M
333
)i osser%a un incremento dello spessore della capsula del lin!onodo. ^ la !orma piN !reFuenteB colpisce
soprattutto le donne.
;reFuentemente si associa a lin%oadenopatia sopraclaveare o mediastinica /alcuni autori pensano che
possa deri%are dal timo perchL i !rammenti 6ioptici sono simili1.
Ci puK essere massa mediastinica nel mediastino anteriore di dimensioni C 1, cm /sindrome mediasinica1
^ importante la +'C e 8H per locali""are la massa neoplastica.
cellularitA mista 20030M
)i !a diagnosi Fuando non sono soddis!atti i criteri di diagnosi per le altre !orme.
Colpisce generalmente adulti masc&i.
<a prognosi G discreta. siti interessati sono: lin!onodiBmidolloB mil"a e !egato.
deplezione lin%ocitaria 102M
G caratteri""ata da molte cellule di 8ed0)ten6erg e scarsa componente lin%ocitaria reattiva con intensa
%ibrosi.
Colpisce spesso pa"ienti anziani e pa"ienti con A2D" e si presenta in stadio 23 avanzato con
coin%olgimento di organi eStralin!onodali /polmoneB !egatoB midollo e mil"a1.
^ associato alla prognosi peggiore in assolutoB ha un decorso aggressivo spesso !atale do%uto anche allo
stato di immunodepressione.
#a tenden"a a locali""arsi in sede sottodia%rammatica in particolare nei lin!onodi addominaliB non pro%oca
sintomi locali da massa occupante spa"io ma G spesso associata a sintomi sistemici.
(linica
PiN del 50M dei pa"ienti si presenta all&osser%a"ione in assen"a di sintomi ma denunciando la comparsa di
una tume%azione lin%onodale super%iciale piN spesso laterocer%icale o sopracla%eare.
lin!onodi piN colpiti sono in ordine di !reFuen"a:
laterocervicali /soprattutto a sinistra1 e sopraclaveari
mediastinici e dell'ilo polmonare
lomboaortici /retroaorticiB paraorticiB preaortici1
addominali /mesenterici nel 50M dei casiB celiaciB spleniciB portaliB epatici1
ascellari
inguinali
sono interessati soprattutto i lin!onodi sopradia%rammatici.
<a lin!oadenopatia splenica G in genere associata ad in!iltra"ione splenica.
<a distri6u"ione delle adenomegalie G caratteristicamente simmetrica.
lin!onodi sono indolenti per la lenta crescita del tumoreB ipomobili sui piani super!iciali e pro!ondiB con
normalit7 della cute soprastante ed hanno la tenden"a ad aggregarsi in pacc&etti.
n meno della met7 dei casi in%ece il pa"iente si ri%olge al medico per la comparsa di una sintomatologia
sistemica /sintomi 71:
!e66ricola o %ebbre di natura non precisata /d.d. con in!e"ioneB disordini lin!oproli!erati%iB
collagenopatie1
sudorazioni pro%use pre%alentemente notturne
calo ponderale /dimagrimento C 1,M del peso nei 9 mesi precedenti1
prurito *sine materia+
dolore ad un lin%onodo dopo l'assunzione di alcol /sintomo raro ma molto indicati%od1
sintomi @ sono considerati un !attore prognostico s!a%ore%ole in Fuanto indice di di!!usione della malattia.
8aramente si possono a%ere sintomi locali do%uti alla compressione da parte dei lin!onodi interessati delle
strutture %icine:
tosse secca e dispnea in presen"a di massa mediastinica /sindrome mediastinica1
lin%edema per interessamento dei lin!onodi inguinali
dolori viscerali, occlusione intestinale, ascite /raro in caso di interessamento primiti%o addominale1
diagnosi
le indagini di la6oratorio indicano:
incremento della 31" nella %ariante @ /normale nella %ariante '1
incremento di L.D che G un importante !attore prognostico /indice della presen"a di masse1
incremento dell&AL) che indica interessamento osseo
335
incremento di transaminasi che indica interessamento epatico
importanti sono anche:
5 torace
puK e%iden"iare allargamento del mediastino anteriore.
TC con m.d.c. toraceB addomeB pel%i e collo
^ in grado di indi%iduare lin!oadenomegalie in%isi6ili all&8H ed G importante come guida per la biopsia.
0
+ramite le scansioni assiali consente di e%iden"iare 6ene dilata"ioni lin!onodali.
^ importante nel !ollow0up per di%%erenziare la %ibrosi dalla recidiva nei pa"ienti trattati con radio0
chemioterapia.
1cogra%ia addominale
che %iene utili""ata in seguito in Fuanto pur a%endo una minore sensi6ilit7 G meno in%asi%a.
7iopsia osteomidollare
in caso di interessamento del midollo che G piN !reFuente nel <.#.
<a laparotomia esplorativa attualmente G stata ridimensionata a causa delle complica"ioni Fuali in%ezioni
soprattutto nei 6am6ini.
.ella maggior parte dei casi si ha osteolisi distruttiva dei corpi vertebrali con !reFuenti !ratture
patologiche e de!orma"ione a cuneo dei corpi %erte6rali interessati.
terapia
8adioterapia con campi speci!ici /a mantellinaB a a ro%esciata eccZ1 a seconda del pattern di di!!usione
della neoplasia.
l&associa"ione radioterapia0chemioterapia determina tossicit7 cardiaca e polmonare e inoltre si associa ad
ele%ato rischio di neoplasia.
<a chemioterapia si 6asa su di%erse associa"ioni di !armaci anti6lastici /polic&emioterapia1: le piN usate
solo la 0#)) e l&A73D.
Circa il 30035M dei pa"ienti guariscono con il regime MAAPB il regime '@$( rappresenta%a in passato un
regime di sal%ataggio per Fuei pa"ienti che presentano resisten"a al MAAP o che %anno incontro a recidi%a.
Aggi '@$( ha sostituito la MAPPB poichL ha un minor e!!etto mutageno ed una minore M di sterilit7.
6.2 LINFOMI NON HODGKIN
<a !reFuen"a aumenta progressi%amente dopo il 2W anno di %ita con un picco di inciden"a a ><11 anniB sono
piN colpiti i maschi.
^ una !orma di lin!oma che esordisce in genere coin%olgendo sta"ioni lin!onodali multiple ed G associato ad
una maggiore !reFuen"a di interessamento e5tralin%onodale.
.elle !orme primiti%e eStralin!onodali le sedi piN interessate sono tratto =2, cute, midollo, apparato
genito<urinario /testicolo1.
)ono pre%alentemente interessati i lin!onodi sottodia%rammatici.
lin!omi del tratto 2 possono essere primiti%i o secondariB colpiscono pre%alentemente lo stomaco ma
anche l&intestino tenue mesenterialeB rarissimo G l&interessamento del colon0retto.
<a patologia epatica G Fuasi sempre conseguen"a dell&in!iltra"ione splenicaB l&incremento del %olume
epatico indica in!iltra"ione lin!atica mentre solo nel 5010M dei casi si e%iden"iano lesioni !ocali.
<&interessamento genito0urinario in genere non si associa ad altera"ioni mor!ologiche e%identi. ;reFuente G
anche l&interessamento della vescica.
<a patologia intraperitoneale /intestino tenue1 allarga lo spa"io tra gli ureteri cioG li allontanaB mentre la
patologia retroperitoneale li comprime.
<&interessamento del midollo osseo indica lo stadio $ ed G presente nel 30M dei pa"ienti come esordio della
patologia.
339
3ziopatogenesi
^ sconosciuta ma sem6ra legata a un di!etto dell&immunoregola"ione e dell&immunosor%eglian"a.
<e malattie in!iammatorie croniche /collagenopatie1 in!atti sem6rano !a%orire l&insorgen"a di lin!omi.
.el lin!oma di @urkitt G implicata nel -0M dei casi l&in!e"ione da =@$ !a%orita da uno stato di
immunodepressione nelle regioni in cui G endemica la malaria.
(linica
<&esordio G generalmente su6dolo.
<a sintomatologia generale G caratteri""ata da:
Febbre
)rurito
"udorazioni notturne
Calo ponderale
<a sintomatologia sistemica G rara nei lin!omi a 6asso grado di aggressi%it7 o indolenti.
l reperto o6ietti%o piN !reFuente G la lin%oadenomegalia di uno o piN lin!onodi super!iciali o pro!ondi in
genere simmetrici.
lin!onodi interessati sono indolentiB di consisten"a aumentataB con tenden"a a conglo6are in pacchetti.
PuK essere presente splenomegaliaB epatomegalia e interessamento di di%ersi organi eStranodali.
Parametri prognostici s!a%ore%oli sono rappresentati da:
)tadio a%an"ato
=t7
.umero di sedi eStranodali interessate
nteressamento mediastinico
2iagnosi
$engono !atte le stesse indagini diagnostiche per il <#.
<a 0 G importante in caso di locali""a"ione midollare: in +1 il midollo appare iperintenso mentre il
lin!oma appare ipointenso.
#erapia
.ei lin!onodi ad alto grado di aggressi%it7 G da perseguire l&eradica"ione della malattia poichL la guarigione
G possi6ile nel 50M dei pa"ienti.
.ei lin!omi a 6asso grado di malignit7 in%ece %iene !atta una terapia di contenimento poichL l&eradica"ione G
di!!icile da conseguire e spesso permane una piccola malattia residua che permette una %ita normale ed una
lunga sopra%%i%en"a.
33*
TUMEFAZIONI LINFOGHIANDOLARI
lin!onodi super!iciali normalmente non sono palpa6ili nell&adulto.
(urante l&et7 pediatrica in%ece G presente una iperplasia del tessuto lin!oide espressione della risposta
esu6erante del tessuto lin!atico agli stimoli antigenici ed al !atto che la relati%a caren"a di g' !a in modo che
gli 'g raggiungano con maggiore !acilit7 i lin!onodi.
.ei 6am6ini il rilie%o di una tume!a"ione dei lin!onodi laterocer%icaliB inguinali o ascellari non de%e destare
particolarmente sospetto soprattutto se i lin!onodi sono di dimensioni !ino a 2 cm e si ha regressione dopo 30
3 settimane.
.ell&adulto in%ece una tume!a"ione lin!onodale in FualunFue sede %a considerata patologica.
Cause di lin!oadenomegalia generali""ata:
mononucleosi
sindromi similmononucleosic&e
leucemie
lin%onodi di .. e non ..
collagenopatie
malattia di Oa;asa:i
malattia granulomatosa cronica
morbo di "till! lin!oadenomegaliaB splenomegaliaB !e66re e leucocitosi neutro!ila
artirite reumatoide giovanile %orma poliarticolare
reazioni a %armaci
do%uta ad una rea"ione allergicaB si puK accompagnare a rash cutaneoB !e66reB artralgie ed aumento degli
eosino!ili.
8egredisce con la sospensione del !armaco.
Cause di lin!onadenopatia locali""ata:
lin%adenite in%ettiva da piogeni
G causata da germi piogeni e si mani!esta in rapporto ad un !ocolaio in!etti%o adiacente.
^ !reFuente nell&in!an"ia.
)i mani!esta in modo acuto con rapido aumento di %olume del lin!onodoB ricoperto da cute calda e arrossataB
dolente.
)i puK a%ere l&e%olu"ione %erso la colliFua"ione e la !istoli""a"ione.
Lin%oreticolocitosi benigna o malattia da gra%%io di gatto
^ causata da germi del genere @artonella.
$iene trasmessa tramite una a6rasione cutanea /gra!!io di gatto in particolare1 con inocula"ione del germe.
(opo 3010 giorni compare una !orma"ione papulo0eritematosa che persiste per 102 settimane e poi scompare.
=ntro 2 settimane si osser%a la tume!a"ione lin!onodaleB con cute eritematosaB puK essere presente dolen"ia.
.ella maggior parte dei casi si ha regressione spontanea ma si puK anche a%ere colliFua"ione e
!istoli""a"ione.
^ presente leucocitosi neutro!ila.
<a terapia si 6asa sull&eritromicina.
Lin%adenite da micobatteri atipici
)i ha tume!a"ione lin!onodale che cresce lentamente sen"a doloreB arrossamentoB con !enomeni di aderen"a
per periadenite.
<&e%olu"ione G %erso la colliFua"ione e !istoli""a"ione.
Tubercolosi dei lin%onodi super%iciali
^ la piN comune complican"a della +@C polmonare primaria e !a seguito alla dissemina"ione
lin!oematogena.
)i %eri!ica tume!a"ione dei lin!onodi che appaiono duriB poco dolentiB poco mo6ili.
33,
)i ha Fuindi colliFua"ione e !istoli""a"ione.
<a diagnosi si !a tramite l&intradermorea"ione.
33-
PARTE TERZA
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
330
CAP 1 FISIOLOGIA E SINTOMATOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIACHE
+utta la sintomatologia cardiaca G riconducu6ule a 3 condi"ioni patologiche principali:
2sc&emia
Alterazione della contrazioneDrilasciamento
#struzioni al %lusso
Anomalie del ritmo o della %re(uenza
<&ischemia del cuore si mani!esta essen"ialmente con dolore toracicoB mentre la perdita di !un"ione con i
segni di ipossia peri!erica /tachipneaB pallore e cianosi1 e con il ristagno %enoso.
.elle condi"ioni latenti Fuesti sintomi compaiono solo durante l&atti%it7 !isica e de%ono essere e%ocati con
appositi test da s!or"o.
'nomalie o6ietti%e come so!!i e altera"ioni dell&=C2 si possono ritro%are anche in altera"ioni asintomatiche
ed essere utili elementi di diagnosi.
Molti sintomi del cuore sono so%rapponi6ili: spesso i pa"ienti normali tendono a ri!erire al cuore distur6i di
altro tipoB anche per il generale timore che accompagna Fueste malattie.
PerciK G necessaria una diagnosi di!!eren"iale appro!onditaB anali""ando la situa"ione dal punto di %ista
dell&e"iologia /congenitaB malattia reumaticaB ipertensioneB ischemia1B delle altera"ioni anatomiche e
dell&esame o6ietti%o riportateB e le altera"ioni elettro!isiologiche.
<a cianosi si distingue in centrale e peri!erica. <a primaB detta anche cianosi calda, indica una mancan"a di
ossigena"ione del sangue a li%ello centraleB come si puK a%ere ad esempio per uno schunt artero%enoso
centraleB e si accompagna a cute peri!erica calda e irrorata /esame doppler normale1. n%ece la cianosi fredda
si ha Fuando c&G una reale di!!icolt7 al !lusso e la peri!eria non G irrorata. Cuesto dipende o dal cuore e dalla
sua insu!!icien"a come pompaB oppure dall&esisten"a di ostacoli al !lusso. <a cute G !redda e appare non
irrorata.
Caratteri del Polso Arterioso
l polso normale G distingui6ile in tre !asi: la !ase ascendenteB il picco sistolico e la cur%a discendente
diastolica.
Ci sono %ari tipi di polsi che sono caratteristici /anche se non speci!ici1 di determinate patologie:
)olso parvus! polso normaleB ma di piccola ampie""a e de6oleB !reFuentemente osser%a6ile nelle condi"ioni
di ridotta gittata sistolicaB Fuando c&G 6assa pressione di!!eren"iale e aumento delle 8$P.
)olso ipocinetico! !ase di ascesa 6re%e e poco marcataB associato a diminuita gittata cardiaca da
insu!!icien"a miocardica sinistraB ma anche da ipo%olemia
)olso ipercinetico! alta !reFuen"a e !ase di ascesa marcata e a piccoB /detto anche polso a martello1 G
tipicamente ampio e scoccanteB si puK associare alla dan"a delle carotidiB ed G legato ad una condi"ione
di alta pressione sistolica e 6assa diastolica. Altre che negli stati di ipercinesiB puK %eri!icarsi Fuando c&G
una condi"ione di rapido s%uotamento del circolo arteriosoB come nel caso della !istola artero %enosa con
shunt.
)olso bis%eriens! caratteri""ato da due picchi sistoliciB G tipico dell&insu!!icien"a aorticaB e della
miocardiopatia ipertro!icaB do%e la !ase eietti%a G interrotta dall&ostru"ione che l&ipertro!ia puK
pro%ocareB e la seconda !ase ascendente G prodotta dalla presen"a di un&onda pressoria peri!erica.
)olso alternante! %aria"ioni cicliche dell&ampie""aB che appaiono una %olta con un polso maggiore e una
%olta con un polso minore. =& conseguen"a di una gra%e altera"ione della !or"a di contra"ione
%entricolare sinistraB e spesso si associa ad un ter"o tono. n%ece puK esserci transitoriamente dopo una
tachicardia o nei primi 6attiti che seguono un&eStrasistole.
)olso dicroto! due onde sistoliche palpa6iliB distinteB la seconda minore. =& rile%a6ile nei pa"ienti che hanno
una !ra"ione di eie"ione molto ridotta e nello scompenso.
)olso paradosso di Oussmaul! accentua"ione patologica della normale diminu"ione dell&ampie""a del
polso durante la inspira"ione. )egno di tamponamento cardiaco o di ostru"ione della ca%a.
l polso venoso in%ece si palpa nelle giugulari. =& caratteri""ato dalla presen"a di due onde positi%e /a e %1
inter%allate da due onde negati%e /S e 41.
331
<a prima onda positi%a /a1 G indice della sistole atrialeB ed aumenta se c&G un ostacolo allo s%uotamento
dell&atrio /come nella stenosi dell&ostio %enoso1 o nella dissocia"ione '$ con 6locco di condu"ione. noltre G
assente nella !i6rilla"ione atriale. <&onda S in%ece indica lo stiramento dell&atrio %erso il 6asso durante la
sistole %entricolareB ed G aumentata nella pericardite costritti%aB mentre scompare nell&insu!!icien"a
dell&ostio %enosoB perchL la sistole del %entricolo si ripercuote sull&atrio.
<&onda % su6ito successi%a indica un aumento della pressione %enosa durante la sistole %entricolareB Fuando
la %al%ola '$ G chiusa ma il sangue ritorna al cuore dalla peri!eria. 'umenta se c&G insu!!icien"a della
tricuspide. <a !ase di discesa 4 in%ece G la prima !ase della eie"ione di sangue dall&atrio al %entricoloB Fuando
c&G apertura dell&ostio %enoso ma non c&G contra"ione delle !i6re del %entricolo.
3ascolarizzazione del cuore
l cuore dipende dal punto di %ista meta6olico praticamente
del tutto dall&apporto di ossigeno e Fuindi dal !lusso di
sangue che arri%a dalle coronarie. =sse sono due %asiB
originanti dall&aorta ascendenteB che decorrono sulla
super!icie del cuore con i rami maggioriB e danno %ari rami
piccoli e cortiB le arterie intramuraliB dai Fuali si dipartono i
%asi per!orantiB che sono i responsa6ili della irrora"ione del
miocardio.
<e coronarie principali sono 3:
Arteria coronaria di destra: irrora la !accia anteriore e
posteriore del %entricolo destroB il margine sinistro e la
parte anteriore e 6asale del %entricolo sinistro. rrora
inoltre il ter"o posteriore del setto inter%entricolareB con il
ramo discendente posterioreB do%e si tro%a il !ascio di
#is.
Arteria coronaria sinistra, ramo discendente anteriore! irrora la maggior parte dell&apice cardiacoB la
parte anteriore del %entricolo sinistro e i due ter"i anteriori del setto inter%entricolare.
Arteria circon%lessa posteriore della coronaria sinistra! irrora la parte laterale del %entricolo sinistroB
anteriore e posteriore.
l ramo discendente posteriore puK originare sia dalla destra che dalla sinistra. Cuella che lo origina si
chiama di conseguen"a arteria dominante.
l sistema delle coronarie G un circolo di tipo terminaleB che puK a%ere comunFue anastomosi !ra i %ari rami.
Cueste anastomosi si !ormano per lo piN sotto lo stimolo !un"ionaleB !isiologico /come ad esempio
l&eserci"io !isico1 o patologico /ad esempio una stenosi progressi%a del lume1. n ogni caso sono le regioni
sottoendocardiche ad essere le piN colpite dalla caren"a di circoloB in Fuanto risultano Fuelle in cui
l&irrora"ione G piN di!!icile a causa della compressione della massa muscolare cardiaca sui %asi. l cuore
%iene nutrito in diastole.
332
CAP 2" LA CARDIOPATIA ISCHEMICA
<&ischemia cardiaca G la conseguen"a della caren"a di ossigeno rispetto alle richieste del muscolo cardiaco.
<e coronarie sono pro%%iste di rami anastomotici ma non !ra i rami di maggior cali6roB cosa che ne limita
note%olmente l&utilit7 dopo una ostru"ione.
Caren"a di apporto: di solito G causata dall&aterosclerosi delle coronarie, anche se ci sono altre cause meno
comuniB come trombi, emboli coronarici, arterite luetica o spasmo coronarico.
'umento di richiesta: ipertro%ia cardiaca nell'ipertensione o nella stenosi aortica /di solito cardiopatia
ischemica cronica1
ncapacit7 di trasporto dell&ossigeno nel sangue: anemia, tossiemoglobinemia.
n!ineB si puK a%ere come causa un di%etto del rilasciamento delle coronarie intramuraliB che sono %asi di
resisten"aB a di!!eren"a dei %asi coronarici maggioriB epicardiciB che sono di capacitan"a.
<e resisten"e di !lusso coronarico sono inoltre massime in sistoleB Fuando i %asi sottoendocardici e i %asi
penetranti sono schiacciati dalla contra"ione %entricolare. l !lusso Fuindi G massimo /ed e!!icace1 in diastole.
danni della so!!eren"a ischemica sono piN concentrati nel miocardio su6endocardicoB do%e la
%ascolari""a"ione G minore. Cuesti danni possono essere classi!icati secondo Fuattro gruppi:
Alterazioni metabolic&e dei miocardiociti
Dolore anginoso
Alterazioni %unzionali del miocardio e della circolazione
Alterazioni elettrocardiogra%ic&e dei miocardiociti
2.1 ALTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE
<e altera"ioni riscontrate all&=C2 dipendono dal !atto che il tessuto miocardico necrotico G depolari""atoB e
produce Fuindi una corrente continua a parten"a dall&area di necrosi. noltreB in altre situa"ioni possono
essere colpite le cellule del sistema di condu"ione.
2li in!arti in genere possono essere distinti in in%arti parziali e in%arti transmurali. primi sono Fuelli che
interessano soltanto una parte della parete muscolare miocardicaB mentre i secondi sono caratteri""ati dalla
completa necrosi di un tratto di muscolo cardiaco.
2n%arti parziali! esistono due tipiB Fuelli sottoendocardici e (uelli subpicardici. n Fueste condi"ioni si
ha uno sli%ellamento del tratto )+ rispetto alla linea isoelettrica /in 6asso o in alto a seconda che l&ischemia
sia su6endocardica o epicardica1B mentre non si hanno altera"ioni caratteristiche del C8).
noltreB in genere non compare l&onda C nelle deri%a"ioni che esplorano la sede di ischemia e Fuindi Fuesti
in!arti %engono detti anche infarti non K. n realt7 Fuesto non G sempre %alido. Cuesto tipo di in!arto ha una
prognosi immediata identica all&in!arto transmuraleB in cui la complica"ione piN temi6ile G l&aritmiaB mentre
si associa ad una maggiore tenden"a alla recidi%aB e Fuesta G di solito letale.
2n%arti transmurali! sono tipicamente rappresentati dalle modi!ica"ioni del complesso C8)B e il segno
piN comune G l&onda C patologicaB anche se non G sempre presente.
Definizione di alcune alterazioni comuni:
Deviazione "T! 'nche le cellule che sono state colpite dall&ischemia ma che non sono andate in contro a
morte presentano delle altera"ioni del poten"iale di mem6ranaB legate al !atto che si a66assa il poten"iale di
mem6rana a riposo. )i crea Fuindi un %lusso elettrico dalle zone sane alle zone isc&emic&e.
Cueste correnti sono dette correnti di lesione]e sono rappresentate nel segmento )+: in Fuel puntoB Fuando
non c&G atti%it7 elettrica nel cuoreB il tracciato normale G alla linea isoelettrica. n%eceB se c&G la presen"a di
una corrente di demarca"ioneB si nota che il tracciato si tro%a spostato rispetto a Fuesta linea.
n particolareB la distru"ione dello strato interno della "ona in!artuata /in!arto sotto endocardico1 pro%ocher7
una de%ia"ione del %ettore cardiaco %erso l&internoB che si traduce in un appiattimento del complesso )+B
mentre un in!arto a tutto spessore pro%oca un innal"amento del complesso )+.
333

#nde T iperattive! alte onde + positi%eB messe in luce dalle deri%a"ioni della "ona ischemicaB che si
accompagnano a %olte ad un in!arto transmurale a tutto spessoreB assieme all&innal"amento )+
#nda H! altera"ione in cui il tratto C del complesso C8) si associa a Fueste caratteristiche:
<arghe""a maggiore di 0.3 sec
'mpie""a maggiore di 3/3 del complesso 8 che lo segue
2.2 ALTERAZIONI METABOLICHE
n condi"ioni normali il miocardio utili""a la 0ossida"ione degli acidi grassi per la produ"ione di '+PB
mentre in condi"ioni di ischemia i processi meta6olici %engono indiri""ati %erso la glicolisi anaero6iaB con
produ"ione di !orti Fuantit7 di lattato.
<&utili""o del glucosio permane alto anche dopo la riper!usione per la necessit7 di ripristinare rapidamente i
gradienti di mem6rana.
=& proprio la caren"a di '+P in!atti che G responsa6ile della maggior parte dei danni cellulari in corso di
ischemia.
Cuesti e!!etti /altera"ione del poten"iale di mem6rana e accumulo di Ca intracellulare1 sono alla 6ase della
instabilitA elettrica che si crea in corso di ischemia /responsa6ile delle aritmieB la prima causa di morte dopo
l&in!arto del miocardio e la piN temi6ile complican"a del post0in!arto1 e del de%icit di rilasciamento
diastolico del cuore ischemico.
<a riper!usione del tessuto ischemico non porta alla immediata risolu"ione di Fueste altera"ioni.
2.3 ANOMALIE DI FUNZIONE MECCANICA
<e altera"ioni della contra"ione %entricolare si veri%icano in corso di isc&emia dopo appena un minuto di
so%%erenza. <a cur%a di contra"ione del %entricolo interessato si riduce grandementeB e si ha ipocinesia nella
"ona interessata e della ;= /;ra"ione di =ie"ione1.
<a perdita di !or"a di contra"ione a%%iene nonostante l&aumento delle concentra"ioni di calcio perchL
l&acidosi intracellulare riduce l&a!!init7 della tropomiosina per la troponina.
<a so!!eren"a ischemica porta anche a perdita della compliance del tessuto interessato: la caren"a di '+P
/necessaria anche per risol%ere i legami troponina0tropomiosina1 produce anche un de!icit di rilasciamento
diastolicoB con modi!ica"ione della normale cur%a di )tarling.
l cuore cerca di compensare la perdita di contra"ione con la dilata"ione per accogliere un normale 8$ e per
s!ruttare la legge di )tarlingB ma Fuesto compenso G molto poco e!!icace se si associa anche la dis!un"ione
diastolica.
2.4 SINTOMATOLOGIA DOLOROSA: ANGINA
l dolore anginoso che !a seguito ad una ischemia assume tre di%erse caratteristiche: angina stabile, angina
instabile, angina di )rinzmetal.
>na lesione arteriosclerotica sta6ile delle coronarie non si mani!esta !ino a Fuando non occlude almeno il
50M del lume del %aso. ' Fuesto stadioB la mani!esta"ione che si osser%a in genere per prima G la angina
stabile, il cui dolore retrosternale tipico si a%%erte dopo il superamento di una precisa soglia di s!or"o.
<e altre mani!esta"ioni cliniche acute sono in genere legate alla complicazione acuta della lesione
ateromasica /%edi oltre1. Cueste sono:
333
<e due !orme di angina instabile e angina di )rinzmetal, caratteri""ate rispetti%amente da una trom6osi
della placca /che poi si risol%e su6ito1 e da un %asospasmoB che occludono temporaneamente il lume
del %aso.
<&in%arto miocardico acuto B20AEB in cui l&occlusione dell&arteria nasce come una complica"ione della
placcaB ma perdura a66astan"a a lungo da pro%ocare la necrosi di una parte rile%ante delle cellule a
%alle.
<a morte cardiaca improvvisaB che G l&e!!etto di un impro%%isa ed estesa ischemia a carico del sistema
di condu"ione
' Fuesti aspetti acuti si de%e aggiungere una Fuarta possi6ile condi"ioneB la cardiopatia isc&emica cronicaB
in cui la necrosi parcellare di miocardio conduce alla sostitu"ione progressi%a di por"ioni con tessuto !i6roso.
<&aterosclerosi delle coronarie G piN spesso segmentale che di!!usaB e tende ad interessare i primi due cm di
%aso. n genere Fuesto G piN !reFuente in corrisponden"a della dirama"ione dei tronchi %ascolari penetranti.
Alterazioni coronarie stabili
PiN del -0M dei pa"ienti con C ne ha almeno una. (i solito si tratta di stenosi del *5MB situa"ione in cui
anche la piN grande %asodilata"ione compensatoria non consente il minimo aumento di !lusso dai li%elli
6asali. n genere sono coin%olti i tratti ini"iali dei tre rami coronarici maggiori /su6epicardici1B nel raggio di 2
cm dall&origine.
PoichL in genere la C si %eri!ica per la complica"ione di placcheB e non deri%a da un&altera"ione sta6ileB non
c&G una correla"ione stretta !ra il grado della stenosi e la se%erit7 della prognosi: an"iB e%enti acuti da
complica"ione di placca si %eri!icano per lesioni aterosclerotiche gio%aniIB di solito poco stenosanti.
<e complica"ioni acute di una placca par"ialmente stenosante sono:
1morragia nella placca
ottura della placca
1rosione od ulcerazione della placca
=& di!!icile sta6ilire se ci sono dei !attori che determinano la e%olu"ione della placcaB ma sem6rano
importanti sia e%enti estrinseci che intrinseci.
Caratteristiche intrinseche della placcaB /sede eccentrica, nucleo lipidico, cappuccio %ibroso sottile1
<e lesioni che tendono a complicarsi sono purtroppo Fuelle ricche in lipidi che possono piN !acilmente
!issurarsi. Hueste lesioni sono di regola asintomatic&e e non stenotic&e. )i puK
ragione%olmente a!!ermare che un discreto numero di soggetti asintomatici G a rischio di in!arto.
<&ischemia miocardica ripetuta non letale risulta sicuramente protettiva per un meccanismo non
ancora noto che prende il nome di precondizionamentoB e che non si %eri!ica nelle lesioni
asintomatiche.
.ell&in!arto miocardico transmurale /a tutto spessore1 la trom6osi occlude completamente la placca.
.ella morte cardiaca impro%%isa %iene colpito in maniera irre%ersi6ile un tratto del
.ell&in!arto su6endocardico e nell&angina insta6ile si ha una par"iale occlusione /o completa ma transitoria1B
che pro%oca la so!!eren"a ischemica e la morte di Fuelle cellule meno %ascolari""ate e Fuindi piN sensi6ili
all&ischemia /appunto le cellule su6endocardiche1.
trom6i possono dare anche em6oli""a"ione distale.
<a %asocostri"ione riduce la dimensione del lume e peggiora la %ascolari""a"ione del tessuto a %alle.
ANGINA PECTORIS STABILE
<&angina sta6ile G la conseguen"a di ripetuti episodi di ischemia transitoriaB do%uta all&insu!!icien"a del
circolo coronarico in condi"ioni non 6asaliB che si %eri!ica Fuando c&G una ostru"ione di una coronaria T50M.
8iguarda tipicamente gli uomini di 50090 anni /oltre il *0M sono maschiB ancor di piN aumentando l&et71.
Clinica
335
n anamnesi raramente G presentato come !ranco doloreB ma come una sensa"ione di compressione e di
so!!ocamento del toraceB oppure di oppressioneB come un peso. .on G mai dolore tagliente o 6rucianteB non
cam6ia con il respiro o con il mo%imento.
(i solito la sensa"ione G locali""ata sotto lo sternoB e irradiata %ariamente /dietro alla spalla e al 6raccioB
da%anti al giugulo e alla spalla sinistra1B a %olte anche in sede epigastrica.
<&intensit7 e la durata sono %aria6ili in rela"ione all&intensit7 e alla permanen"a dell&ischemia. (i solito dura
dai 30 secondi ai 20 minuti dopo la cessa"ione dell&atti%it7 !isica.
)intomi associati sono dispnea, ansia e panico. l dolore si riduce e!!icacemente con i nitro deri%ati in 105
minuti
l dolore cardiaco si mani!esta seguendo le peculiarit7 dell&inner%a"ione metamerica del cuoreB che si
so%rappone a Fuella di tracheaB eso!ago e stomaco. Cuindi a%remoB nel dolore anginosoB anche componenti
polmonariB neuromuscolariB gastrointestinali e naturalmente psicologiche.
Patogenesi
n genere dipende da una occlusione coronarica maggiore del 50M: in!atti !ino a Fuesta soglia G possi6ile una
riser%a !un"ionale do%uta alla capacit7 di incremento del !lussoB che permette un compenso par"iale anche
sotto s!or"o. Man mano che aumenta la stenosiB il grado di riser%a coronarica diminuisce e al di sopra
dell&,0M di occlusione si hanno altera"ione anche a li%ello 6asale. <&angina sta6ile G detta da s!or"o e
scompare in!atti con il ritorno all&atti%it7 !isica 6asale. 'ltri !attori che possono !ar scatenare l&angina
aumentando le richieste di la%oro al cuore sono:
del post carico /ipertensioneB ostacolo all&e!!lusso %entricolare eccZ1
)tress emoti%o
'nemia
'umentato meta6olismo 6asale /!e66reB tireotossicosi eccZ1
potensione /soprattutto la della P' diastolica e nell&an"iano la sistolicaB !anno diminuire il !lusso
coronarico1
'ggrega"ione piastrinica
'nomalie coronariche congeniteB %asculite coronarica /da uso di cocaina1
=m6olia coronarica
Altre a FuestoB lo s%orzo %isico, il pasto, il %reddo e i rapporti sessuali sono le condi"ioni di atti%it7 in cui
!reFuentemente si mani!esta
Caratteristica importante della !orma sta6ile G proprio la tenden"a a mani!estarsi dopo lo s!or"o !isico o una
intensa emo"ione. l rapporto !ra li%ello di s!or"o e dolore G tipico e costante per ogni soggettoB se non
inter%engono %aria"ioni della situa"ione.
<a soglia di s!or"o per la comparsa del distur6o %aria da soggetto a soggetto e anche nelle di%erse ore della
giornataB soprattutto se alla 6ase c&G un !enomeno di %asocostri"ione. =& !reFuentemente scatenata da atti%it7
inconsuete e dal !reddo.
ISCHEMIA SILENTE
Condi"ione che si %eri!ica nel 15M dei casi di ischemia cardiacaB tipicamente nei dia6etici e nei soggetti
an"ianiB nei Fuali ci puK essere neuropatia e innal"amento della soglia del doloreB con perdita della sensi6ilit7
dolori!ica.
)ono perK presenti le altera"ioni =C2B soprattutto del tratto )+B che si mani!estano durante le registra"ioni
#olter /=C2 per 23h1 e nei test ergometrici /da s!or"o1.
Cuesta condi"ione G insidiosa perchL presenta ele%ati !attori di rischio per e%enti maggiori come l&in!arto e la
morte impro%%isa.
=sistono inoltre una serie di sintomi de!initi e(uivalenti anginosi:
'ritmie
=Strasistoli
nsu!!icien"a %entricolare /diminu"ione della P' e della 2C1
pertensione polmonare: dispnea da s!or"o e notturna /di notte diminuisce il tono simpatico e inoltre
aumenta il 8$ so%raccaricando il cuore1
ANGINA INSTABILE
339
<&angina insta6ile G una condi"ione di dolore anginoso ad insorgen"a impro%%isa legata non ad una
ostru"ione !issa delle coronarieB ma ad un evento acuto ri!eri6ile ad complica"ione di placca coronarica.
Come gi7 dettoB la complica"ione acuta della placca puK e%ol%ere %erso un episodio di angina che ha una
risolu"ioneB oppure %erso l&in!arto del miocardio o addirittura la morte cardiaca impro%%isa. <&episodio
anginoso che si %eri!ica in Fuesto caso G perK una condi"ione impro%%isa e non associata a nessun !attore
scatenante.
<a !reFuen"a e la durata di Fuesti episodi G %aria6ile e dipende strettamente dalle caratteristiche del trom6o
che si !orma e dal tempo necessario alla sua disaggrega"ione.
ClinicamenteB si d7 comunFue una de!ini"ione leggermente di%ersa di angina insta6ileB intendendo Hualsiasi
episodio di angina c2e si manifesti a riposo o c2e a//ia caratteristic2e di ingra'escenza.
)econdo Fuesta class!ica"ioneB gli episodi secondari a complica"ione acuta della placca sono al massimo il
90MB mentre gli altri sono legati alla presen"a di episodi di %asocostri"ione in prossimit7 delle placche
ateromatoseB oppure ad altri stati patologici /!e66reB patologie in!iammatorie e in!etti%eB anemiaB eccetera1.
(a Fuanto detto sopraB risulta chiaro che il pa"iente con angina insta6ile deri%ata da complica"ione della
placca si tro%a in una condi"ione di rischio note%ole per l&in!arto del miocardioB mentre nel caso non ci siano
associate lesioni coronariche gra%i la prognosi G estremamente !a%ore%ole con una appropriata terapia
!armacologica. 4el complesso rimane nettamente peggiore di (uella dell'angina stabile.
(al punto di %ista della sintomatologia ci possono anche essere altera"ioni cicliche del dolore pro%ocate da
un continuo distacco e ri!orma"ione del trom6o nella placca ulcerata.
ANGINA VARIANTE DI PRINZMETAL
;orma di angina insta6ile relati%amente raraB scatenata da spasmi intensi e !reFuenti di una arteria coronaria.
8iguardante tipicamente pa"ienti piN gio%aniB si associa solo nel *5M dei casi alla presen"a di una lesione
coronarica in %icinan"a del segmento spasmodico.
l dolore insorge a riposo o al ris%eglioB ed G caratteri""ato dalla presen"a di sopraslivellamento "TB a
di!!eren"a di Fuello che accade nell&angina da s!or"o.
)i diagnostica con un test pro%ocati%o !armacologico /acetilcolina o ergono%ina1 che e%iden"ia attra%erso la
coronarogra!ia lo spasmo.
<a prognosi G generalmente 6uona se non si associano lesioni atermetoseB ma possono inter%enire
complican"e anche molto gra%i come la morte impro%%isa.
Terapia delangina
^ !inali""ata a:
trattare l&attacco acuto
pre%enire le recidi%e
controllare i !attori di rischio
(risi anginosa in atto
4itroderivati ad a"ione rapida: nitroglicerina /8rinitrina pill. 0.3 mg1 o isosorbide dinitrato /ar'asin sl.
Cpr 5 mg1J si possono ripetere dopo 203& se non hanno e!!etto.
)e la crisi si accompagna a ipertensione marcata G pre!eri6ile ni%edipina su6linguale /0dalat 10020 mg1.
)e la sintomatologia persiste ospedali""a"ioned /M'c1
!revenzione delle recidive
4itroderivati prima di s!or"i !isiciB oppure <bloccanti /0tenololo Q 100 mg/die1B che %anno ini"iati a
dosaggi 6assi !ino a ottenere una ;C di 50095 6pm: sono ine!!icaci nei pa"ienti con '. di Prin"metal
/pre%alentemente %asospastica1 e in presen"a di se%era coronaropatia di 6ase /ischemia anche a riposo e per
6asse !reFuen"e cardiache1.
.el prescir%ere 06loccanti e!!ettuare sempre un =C2 preliminareJ nei pa"ienti con dia6ete possono
mascherare i sintomi d&allarme di una crisi ipoglicemica.
<a sospensione dei 06loccanti de%e essere graduale altrimenti per l&e!!etto re6ound c&G un T rischio di M'B
morte impro%%isa.
33*
06loccanti hanno un sinergismo d&a"ione utile con i nitroderi%atiB mentre non %anno usati in associa"ione
con calcio antagonisti /soprattutto il %erapamil1B per rischio di insu!!icien"a cardiaca !atale.
Ca<antagonisti si usano nell&angina insta6ileB nei dia6eticiB nei pa"ienti con asma e %asculopatie
per!ieriche o non responder ai 06loccantiJ *erapamil /1200230 mg/die1 e diltiazem /stessa dose1 sono
indicati nei pa"ienti con tachiaritmie sopra%entricolariB mentre nei pa"ienti 6radicardici con insu!!icien"a
%entricolare sn o %asculopatie peri!eriche sintomatiche G pre!eri6ile la nifedipina.
2li antiaggreganti piastrinici riducono la mortalit7 e l&e%olucione %erso l&M' /0cido acetilsalicilico 1000
1000 mg/dieJ ticlopidina 25 mg/die1.
<a digitale G utile nell&angina solo se sussiste uno stato clinico o su6clinico di scompenso o dilata"ione
cardiaca: in Fuesto caso la dei %olumi %entricolari contro6ilancia Fuello dell& di contrattilit7 ed G
%antaggiosa ai !ini della del consumo di A2.
(ontrollo dei fattori di rischio
8imo"ione dei !attori elimina6ili responsa6ili di aterosclerosiB e%itare il !reddo e il caldo umidoB i pasti
a66ondanti e le 6e%ande ghiacciate.
2.5 LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELL ISCHEMIA DEL MIOCARDIO
Diagnosi
<&=A cardiologico o!!re pochi segni: so!!i arteriosiB segni di insu!!icien"a %al%olare /segno di
compromissione del muscolo papillare1B segni di miocardiopatia ipertro!ica che puK dare angina anche in
assen"a di coronaropatia.
<&esame o6ietti%o e l&ausculta"ione possono essere utili nella diagnosi di ischemia cardiaca con scompenso
in atto /perce"ione di un ritmo di galoppo1.
'namnesticamente G utile rile%are le caratteristiche del dolore e la sua reatti%it7 ai !armaci.
2li esami strumentali tipici per la diagnosi della malattia anginosa cronica sono:
1C=! nel 50M dei pa"ienti con angina il tracciato G normaleB e le anomalie sta6ili sono per lo piN segni di
in!arti pregressi. n%ece durante le crisi di angina si %eri!icano altera"ioni caratteristiche come lo
sli%ellamento )+ e le in%ersioni dell&onda + che poi scompaiono a riposo. .ell&angina di Prin"metal si
puK anche a%ere soprasli%ellamento.
Alterazioni %unzionali! dis!un"ione com6inata sisto0diastolicaJ aumento della pressione telediastolica e
diminu"ione della complience %entricolare. <e cellule poco per!use perdono sia la capacit7 di contrarsi
che Fuella di rilasciarsiB e le aree colpite sono ipocinetiche o !rancamente acinetiche. )e la "ona
interessata G piccolaB la !un"ione complessi%a del cuore puK anche essere conser%ata. <e altera"ioni
comuni sono:
(iminu"ione della !ra"ione di eie"ione
Congestione %enosa polmonare con dispnea cardiaca
'ritmie /tachiaritime ed eStrasistoli1
Test ergometrico! +est pro%ocati%o di %aluta"ione dell&=C2 durante prima e dopo pro%e da s!or"o al nastro
trasportatore o altro. Permette di sta6ilire a Fuale grado di s!or"o !isico si mani!esta l&anginaB grado che
di solito G propor"ionale all&intensit7 della stenosi. <a caratteristica dell&angina sta6ile G che G tale soglia
G sempre la stessa nel tempo. $iene eseguito sotto stretto controllo dei parametri %italiB e ser%e
principalmente per mettere in rela"ione i sintomi dolorosi con la %aria"ione del tracciato =C2. n genere
si considerano %alidamente negati%i i test in cui si raggiunge l&,5M della !reFuen"a massima per sesso ed
et7 sen"a rile%are altera"ioni. l test comporta un rischio minimo /un morto ogni 10000 test1 ma
comunFue G necessario a%ere gli strumenti per la rianima"ione. n genere G limitato alla comparsa di
sintomi come dispneaB a!!aticamentoB tachicardia e depressione del tratto )+ T 2mmB caduta della
pressione sistolica di almeno 15 mm #g.
Test provocativo di tipo %armacologico! somministra"ione di !armaci cronotropi e inotropi positi%i a 6re%e
emi%ita per e!!ettuare test da s!or"o in soggetti che non sono in condi"ione di !are eserci"io !isico. >tile
anche in Fuei pa"ienti che hanno un 6locco di 6ranca che impedisce all&=C2 di mettere in e%iden"a
altera"ioni.
1cocardiogra%ia! mette in e%iden"a altera"ioni di contra"ione e di rilasciamento della muscolatura
%entricolare durante la sistole. )i nota che in Fueste condi"ione la parete %entricolare non si ispessisce e
la camera interna non diminuisce di dimensioni ad ogni sistole. Cuesti e%enti sono legati alla incapacit7
33,
di accorciamento delle !i6re muscolari. Pur essendo un esame utileB non puK essere eseguito mentre il
pa"iente esegue atti%it7 !isicaB ma permette di %alutare e%entuali altera"ioni presenti a riposo. noltre puK
essere associata ad un test pro%ocati%o di tipo !armacologico.
0onitoraggio dell'1C= nelle 24 ore secondo .olter! importante per la diagnosi di ischemia silente che
puK dare altera"ioni elettriche asintomatiche.
"cintigra%ia con tallio o Tc
LLm
Coronarogra%ia! G in%asi%a e Fuindi si esegue in casi gra%iB Fuando sia presente una lesione importante delle
coronarieB nel preoperatorio prima di un 64passB oppure in pa"ienti con angina insta6ile re!rattaria alla
terapia medica. (a molte indica"ioni essen"iali per il cardiochirurgoB permettendo anche di %alutare se
l&ostru"ione G di tipo meccanico o se c&G uno spasmo %asale.
Terapia
tre principali !attori prognostici sono rappresentati da:
Condi"ioni !un"ionali del %entricolo sinistro
)ede ed entit7 delle lesioni aterosclerotiche
2ra%it7 dell&ischemia miocardica.
Ci sono %ari presidi terapeuticiB di ria6ilita"ione e di pre%en"ione ter"iaria.
denti!ica"ione e trattamento di condi"ioni patologiche aggra%antiB come o6esit7B ipertensioneB
ipertiroidismo
'deguamento dell&atti%it7 !isica alle condi"ioni del pa"iente
+rattamento dei !attori di rischio /anche nella pre%en"ione ter"iaria aiuta a diminuire la comparsa di
complica"ioni acute1 tra cui in primis iperlipidemia, obesitA e ipertensione, che spesso sono
associate.
<a terapia %armacologica comprende:
4itrati! per il trattamento delle crisi anginose. .on ci sono %alidi nitroderi%ati a lunga durata
d&a"ioneB principalmente perchL si s%iluppa tolleran"aB che peraltroB dipendendo
dall&esaurimento dei gruppi )# gra"ie al Fuale il !armaco agisceB G e%ita6ile sospendendo la
somministra"ione ogni , ore. principali e!!etti collaterali sono la ce!alea pulsante e la
%asodilata"ione cele6rale
bloccanti! riducendo l&atti%it7 miocardicaB ne diminuiscono anche il consumo di ossigeno e
Fuindi risol%ono in molte occasioni l&ischemia. #anno la caratteristica di agire
seletti%amente durante lo s!or"o !isicoB e non in!luiscono nell&atti%it7 6asale a riposo
/iessendo agonisti par"iali1. >tilissimi anche nella terapia dopo l&in!artoB nella Fuale
riducono drasticamente la mortalit7
Calcio antagonisti! principali presidi terapeuticiB i !armaci come la ni!edipinaB il %erapamilB il
diltia"em riducono il consumo di ossigeno del cuore e permettono la dilata"ione del circolo
coronario. 8isultano presenti e!!etti collaterali come il rischio di aritmieB che ne
sconsigliano l&uso in associa"ione con i cardiotonici e i 6loccanti.
Trattamento degli episodi di scompenso! digitalici e diureticiB in associa"ione e%entualmente
con digitalici e calcio antagonisti /ma non 6loccanti1 se il so%raccarico %entricolare induce
anche una sintomatologia anginosa.
Acido acetilsalicidico! pre%en"ione dell&aggrega"ione piastrinica. +erapia pre%enti%a a 6asso
dosaggio permette la diminu"ione del rischio di incorrere in e%enti acuti in tutti i soggetti.
La terapia non farmacologica dellischemia cardiaca
<a ri%ascolari""a"ioneB l&angioplastica e la trom6olisi sono le tecniche di terapia non medica non chirurgica.
Cueste procedure de%ono essere utili""ate in associa"ione con la terapia medicaB ma non sono sostituti%e.
Angioplastica coronarica transluminale percutanea &!#(A)
Metodica ampiamente utili""ata per pa"ienti che hanno stenosi delle coronarie in sede prossimaleB ma non
estese ai 3 tronchi maggiori.
.elle lesioni dei rami epicardici con diametro T 3 mm si ha anche la possi6ilit7 di inserire uno stent
metallico che diminuisce il rischio di ristenosi.
<e principali indica"ioni cliniche sono:
33-
'ngina sta6ile o insta6ile da stenosi coronarica con sintomatologia di entit7 medio0alta
(ilata"ione del 64pass in soggetti che hanno su6ito gi7 inter%entiB per e%itare unRaltra
opera"ione molto rischiosa
Pa"ienti con angina gra%e che ha pro%ocato occlusione totale di una coronariaB entro tre mesi
dall&e%ento. Percentuale di successi: 50M
<a P+C' G in%ece controindicata in Fuesti casi:
Presen"a di stenosi lungheB tortuoseB ed eccentriche
)esso !emminileB et7 a%an"ata
Presen"a di dis!un"ione %entricolare sinistra
)tenosi di arteria coronarica principale /controindica"ione assoluta1
(i solito c&G un&alta possi6ilit7 di ristenosiB che perK si puK trattare con lo stesso inter%ento che non presenta
di!!icolt7 aggiunti%e. (opo il ter"o tentati%oB perKB la pro6a6ilit7 che l&arteria si stringa di nuo%o G alta.
n%eceB se il pa"iente supera un anno sen"a stenosiB la prognosi G eccellente.
5"pass aorto0coronarico
Connessione !ra l&aorta e un tratto di coronaria distale alla lesioneB utili""ando un tratto di %enaB di solito la
sa!ena.
ndica"ioni cliniche:
)tenosi del tronco comune
Malattia di tutti e tre i rami maggiori
.on migliora rispetto all&angioplastica nel soggetto che ha lesioni piN distali
n genere ser%e in Fuei soggetti che hanno una serie di stenosi coronariche gra%i con sintomi importanti
re!rattari alla terapia medica. <a presen"a di insu!!icien"a cardiaca G associata ad un&alta mortalit7
intraoperatoria.
)i usa anche per ripen!ondere il miocardio %itale e Fuello i6ernato. Cuesta condi"ione riguarda alcune cellule
che in corso di ischemia possono andare incontro a cessa"ione della !un"ione contrattileB ma non a necrosi. n
Fuesti soggetti la !un"ione meta6olica G mantenuta e si e%iden"ia con la tomogra!ia ad emissione di positroniB
che e%iden"ia uno sFuili6rio !ra meta6olismo e per!usione. >n inter%ento che ridia sangue a Fueste "one
migliora la !un"ione %entricolare e la sopra%%i%en"a.
1uove tecniche
Applicazione di "tent! tu6o ca%o espandi6ile che %iene inserito per ricostituire il lume %asale
danneggiato. )e66ene a66iano o%%iamente una minore inciden"a di ristenosi rispetto alla semplice
angioplasticaB G chiaro che pro%ocano una note%ole aggrega"ione piastrinica e richiedono una terapia
anticoagulante aggressi%a. modelli di stent di seconda genera"ione comunFue sem6rano o!!rire una
prote"ione migliore dall&aggrega"ione piastrinica
Aterectomia! distru"ione della placca con un catetere munito di un cilindro in acciaio !enestratoB che
contiene all&interno una lama rotante. >n palloncino dietro al tu6icino applica al catetere un
mo%imento sussultorio che s6riciola la placca. !rammenti di essa entrano nelle !enestrature del
cilindro e %engono distrutti dalla lama. n alternati%a esistono cateteri che al cilindro a66inano
aspiratori per rimuo%ere i !rammentiB oppure !rese con punta di diamante che %engono a!!ondati nella
placca e la s6riciolano in !rammenti che attra%ersano anche i capillari coronarici.
Tecnic&e di taglio laser! troppo costose e non o!!rono %antaggi migliori rispetto alle altre tecniche.
350
CAP 3 INFARTO MIOCARDICO ACUTO
^ una sindrome clinica secondaria alla comparsa di un danno irreversibile delle cellule miocardic&eB
conseguen"a di una ischemia acuta gra%e e prolungata /il tessuto muscolare contrattile %iene sostituito da
tessuto necrotico meccanicamente ed elettricamente inerte e successi%amente da tessuto cicatri"iale solo
passi%amente stira6ile1.
<a mortalit7 dell&in!arto del miocardio G tuttora decisamente ele%ata: il 30M dei pa"ienti muoreB la met7
prima di raggiungere l&ospedaleB il 20M dopo un mese e il 30M in seguito alla comparsa di recidi%e e
complican"e a lungo termine.
<&in!arto del miocardio rappresenta il 90M delle morti per cardiopatia ischemica.
l picco di incidenza si ha a 95 anni e nel sesso maschileB rapporto M:;[*:1 prima del climaterio gra"ie alla
prote"ione degli estrogeniB dopo di%enta 1.5:1.
Patogenesi
.el -0M dei casi l&in!arto G do%uto all&occlusione di un %aso coronarico che deri%a da una trom6osi
so%rapposta ad una precedente lesione aterosclerotica stenosante. n genere l&occlusione progressi%aB che si
s%iluppa lentamente e lascia il tempo di !ormare circoli collateraliB non esita in un in!arto acuto.
<a !orma"ione del trom6o dipende dalla possi6ilit7 di complica"ione e non dalla se%erit7 della stenosiB in!atti
le complica"ioni si instaurano piN !acilmente in placche di se%erit7 non superiore al 50M che sono rimaste
silenti in Fuanto non in grado di limitare il !lusso.
<a successione degli e%enti patogenetici G Fuindi:
Complica"ione acuta della placca
=sposi"ione del collagene e del tessuto necrotico sotto endoteliale
'ggrega"ione piastrinica
;orma"ione di !i6rina e sta6ili""a"ione del trom6o
.el 10M dei casi in%ece l&in!arto non G legato alla presen"a di aterosclerosi coronarica ma riconosce altre
cause:
em6olia coronarica deri%ata da trom6i o endocardite a parten"a dal cuore sinistro
disse"ione aortica con interessamento dell&ostio coronarico
coronariti
anomalie congenite delle coronarie
n!ineB l&estensione e la gra%it7 del danno dipendono da di%ersi !attoriB come l&area irrorata dai %asi colpitiB il
!atto che l&occlusione sia par"iale o totaleB la presen"a di !attori che !acilitano od ostacolano la lisi del
trom6o.
=sistono 2 tipi di in!arto del miocardio di!!erenti per mor!ologia delle altera"ioni =C2 e signi!icato clinico:
in%arto transmurale in cui la necrosi ischemica interessa l&intero spessore parietale nel territorio di
distri6u"ione di una arteria coronaricaB che in genere si ha se l&interru"ione del !lusso G totaleB in
assen"a di circolo collaterale
2n%arto subendocardico !ormato da aree di necrosi ischemica limitate al ter"o interno o alla met7
interna della parete %entricolare che G Fuella meno e!!icacemente per!usaB se il trom6o determina una
occlusione transitoria in!eriore alle 3 ore o una stenosi su6occlusi%aB in presen"a di un importante
circolo collaterale /o anche se G presente aterosclerosi di!!usa stenosante che determina una
ridu"ione critica del !lusso in assen"a di complica"ioni coronarica.
2li in!arti transmurali ini"iano Fuasi sempre come "one di necrosi su6endocardica per estendersi poi a !ronte
d&onda all&intero spessore della parete %entricolare.
<&in!arto su6endocardico puK rimanere tale se il trom6o %a in contro a lisi prima che la necrosi miocardica si
estenda all&intero spessore parietale.
Distribuzione delle occlusioni!
30050M anteriore discendente
351
30030M coronaria di destra
15020M circon!lessa
il -,M degli in!arti coi%olge il %entricolo di sinistra o il setto che !un"ionalmente %iene considerato parte del
%entricolo sinistro
<a sostitu"ione del tessuto muscolare con tessuto !i6roso non contrattile determina modi!ica"ioni regionali
della !un"ione %entricolare che interesano sia la !un"ione sistolicaB con ridu"ione della contrattilit7
%entricolare che la !un"ione diastolicaB con aumento della rigidit7 della parete e Fuindi ridu"ione della
compliance e con alterato riempimento %entricolare.
"e il danno non 6 esteso Bin%eriore al 1,M della massa del ventricolo sinistroE non si &a alterazione
della %unzione ventricolare, mentre (uando l'area in%artuata raggiunge il 2,M compaiono i segni
clinici dell'insu%%icienza ventricolare sinistra.
Clinica
)e66ene l&in!arto miocardico possa insorgere in Fualsiasi momento durante le %entiFuattro oreB la massima
!reFuen"a G al mattino nelle prime ore dopo il ris%eglioB in concomitan"a con una aumentata atti%it7 del
simpaticoB e con la maggiore tenden"a alla trom6osi che si %eri!ica !ra le 9 e le 12. .el 50M dei casi c&G
in%ece un !attore determinanteB come l&eserci"io !isico o uno stress emoti%o.
<&in!arto si mani!esta con dolore simile a Fuello anginoso Fuanto a locali""a"ione e irradia"ione ma piN
intenso e prolungato spesso accompagnato da irreFuiete""a e sensa"ione di morte imminenteB sudorazione
asteniaB nauseaB 'omito e dispnea.
l dolore ha le caratteristiche della locali""a"ione %isceraleB ma si distingue per una !ortissima intensit7. n
genere la sensa"ione di oppressione G cosP intensa da dare la sensa"ione di non riuscire a respirareB da cui
l&impressione di morte imminente.
<a durata del dolore G %aria6ile ma di solito superiore ai 20 minuti. 'l contrario di Fuello dell&angina
insta6ile presenta una intensit7 costante poichG il trom6o che si G !ormato non %a in contro a disgrega"ione e
Fuando si %eri!ica durante uno s!or"o !isicoB a di!!eren"a di Fuanto accade nell&angina sta6ile non si risol%e
con l&interru"ione dello s!or"o.
.el 10M dei casi il pa"iente non ri!erisce dolore /in%arto silente1, che G tipico degli an"iani e dei soggetti
dia6etici. n Fuesti casiB non rariB la sintomatologia che accompagna l&in!arto G %ariaB puK mani!estarsi
intensa dispnea che progredisce !ino all&edema polmonareB pro!onda asteniaB stato con!usionale /Deakest
<ink nell&an"iano1B perdita di coscien"a oppure anche soltanto una inspiega6ile ipotensione ortostatica con
lipotimie.
Diagnosi
3same obiettivo
)i puK a%ere pallore associato a sudora"ione ed estremit7 !redde ed aumento della temperatura corporea. >n
dolore toracico con sudora"ione che perdura per piN di trenta minuti G !ortemente indicati%o di in!arto
miocardico.
<&o6ietti%it7 cardio%ascolare puK essere del tutto normale ma spesso G presente un $ tono e a %olte anche un
tono /segno di insu!!icien"a %entricolare sinistra e di ele%ata pressione di riempimento %entricolare1 o un
lie%e so!!io da insu!!icien"a mitralica transitoria per dis!un"ione del muscolo papillare.
n alcuni pa"ienti possono comparire s!regamenti pericardici.
l tono circolatorio G %aria6ile: nel 25M dei pa"ienti pre%ale la iperatti%it7 simpaticaB con tachicardia e/o
ipertensioneB mentre nel 50M dei soggetti ci sono pre%alen"e del parasimpaticoB con ipotensione e
6radicardia.
.el corso della prima settimana G comune il riscontro della !e66reB che perK non superaB in Fueste
circostan"eB i 3,WC.
352
Per la diagnosi di in!arto del miocardio G !ondamentale il dosaggio del li%ello sierico di alcuni en"imi che
%engono li6erati ed immessi in circolo dalle cellule muscolari necrotiche.
=n"imi +empo di comparsa Picco .ormali""a"ione
CPE 90, 23030 303 giorni
CPE0M@ 309 1,023 3903, h
')+ ,012 2303, 305 giorni
<(# 2303, 305 giorni ,015 giorni
2so%orme C)O<07! <&isoen"ima M@ della creatinchinasi C)O<07 presenta un ottima sensi6ilit7 e
speci!icit7 essendo presente Fuasi esclusi%amente nel miocardioB cosa che in%ece non a%%iene per la CPE.
4otare c&e la C)O non speci%ica si alza anc&e nell'iniezione intramuscolare di analgesici per
controllare un dolore cardiaco, cosa c&e spesso 6 %onte di errate diagnosi di in%arto. 'nche la CPE0M@
comunFue puK ele%arsi in corso di cardio%ersione elettrica o di inter%enti sul cuoreB dando un Fuadro
!alsamente positi%o.
>n parametro importante G il rapporto !ra le iso!orme della CEM@: la !orma 2 in!atti G Fuella che %iene
li6erata dal miocardioB e %iene tras!ormata nel plasma nella !orma 1. Cuindi il rapporto CEM@2:CEM@1
di%iene altamente signi!icati%o di in!arto Fuando G T 1B5.
LD.: piN tardi%amente compare in circolo la lattico deidrogenasi <(# che ha ele%ata sensi6ilit7 ma scarsa
speci!icit7B tutta%ia poichG perdura in circolo a lungo G utile per la diagnosi in pa"ienti che sono giunti
tardi%amente all&osser%a"ione clinica Fuando la CPE0M@ G ormai tornata nella norma.
Troponina T ed 2 cardiac&e: la c+n+ e la c+n sono altamente speci!icheB e possono essere usate con
e!!icacia con l&impiego di anticorpi monoclonali altamente speci!ici. n corso di in!arto si osser%a un
aumento di circa 20 %olte rispetto ai li%elli 6asali. )ono importanti soprattutto per due moti%i: permetto di
di!!eren"iare un danno miocardico da uno muscolare con piN sensi6ilit7 della CEM@B e permangono nel
siero piN a lungo della <(# /10013 giorni1.
0ar:ers precoci: la mioglo6ina e le CEM@B se66ene meno speci!ici delle troponineB hanno il %antaggio di
una note%ole rapidit7 di comparsaB che Fuindi permette il !ollow0up del pa"iente con in!arto miocardico e la
diagnosi di ricadute.
1siste una correlazione diretta %ra area sottesa dalla curva ed estensione del danno tissutaleB mentre il
picco di concentra"ione raggiunto non 6 correlabile all&estensione del danno. n particolareB la
ricanali""a"ione dell&arteriaB spontanea o iatrogenaB G associata ad un picco piN alto e precoce /dismissione in
circolo dall&area necrotica.
eazione non speci%ica! in corso di in!arto si mette in atto una rea"ione in!iammatoria aspeci!ica
caratteri""ata da:
<eucocitosi PM.B che si mani!esta poche ore dopo il doloreB permane per 30* giorni e spesso raggiunge
%alori di 12000 Q 15000
nnal"amento $=) piN lento e piN duraturo /203 settimane1
0lterazioni )9< 'edi appendice
3cocardiogramma
Permette di identi!icare la presen"a di aree ipocineticheB acinetiche o discinetiche e di %alutare la compliance
e la contrattilit7 miocardica. Cueste anomalie sono sempre presentiB e spesso possono essere rile%ate anche in
assen"a di speci!iche altera"ioni dell&=C2. 8isulta dunFue utile dal punto di %ista diagnostico nelle
situa"ioni di emergen"aB nello screening e nel !ollow0up per la diagnosi delle complican"e.
353
Scintigrafia
=%iden"ia nelle prime ore dopo l&insorgen"a dell&in!arto transmurale di un&area di ipocapta"ione del
tracciante /area !redda1B Fuesta tecnica perK non riesce a distinguere tra in!arto miocardico acuto pregresso
ed G utile solo nel !ollow up della cardiopatia ischemica cronica.
Terapia
(i !ronte la sospetto di M' G importante che il pa"iente %enga rico%erato al piN presto in una unit7 di terapia
intensi%a coronaricaB do%e siano possi6ili il monitoraggio elettrocardiogra!ico ed il rilie%o dei parametri
%itali. <a prognosi dell&in!arto dipende in grandissima misura dalla tempesti%it7 del trasporto e della
possi6ilit7 di e%itareB !in da su6itoB le complicazioni aritmic&e e meccanic&e. )pecialmente le aritmieB
responsa6ili della morte della met7 dei pa"ientiB inter%engono in massima parte nelle prime 23 oreB e nel 50M
nella prima ora.
.el pronto soccorso si de%e e!!ettuare una terapia di controllo del doloreB e soprattutto identi!icare con
sicure""a (uali pazienti tras%erire all'unitA coronarica in osservazione e (uali necessitano di una
immediata riper%usione dell'arteria ostruita.
ndipendentemente dalle condi"ioniB si usa applicare nell&in!arto miocardico un doppio presidioB che si
ritiene 6ene!ico in ogni circostan"a:
Terapia con acido acetilsalicilico, cominciata su6ito e protratta per almeno una settimana dopo l&attacco.
#2<terapia! indicata nei pa"ienti con shockB dolore persistenteB scompenso cardiacoB altrimenti non
sem6ra modi!icate la prognosi
Controllo del dolore! morfina 30,2 mg/die =$ ripeti6ile dopo 10&#. #a perK l&e!!etto collaterale di
ridurre il 8$ perchL riduce la %asocostri"ione simpatica. Cuindi si de%e e!!ettuare la mano%ra del
solle%amento delle gam6e ed e%entualmente applicare solu"ione plasma eSpander. )i associa anche
atropina per e%itare eccessi%i e!!etti %agotonici.
4itroglicerina! in alternativa alla mor!inaB puK ridurre il dolore toracicoB e ha anche l&e!!etto 6ene!ico
di diminuire il consumo di ossigeno nel cuore riducendo il postcarico /essendo un %asodilatatore
arterioso e %enoso1. .on usare nel pa"iente ipoteso con shock cardiogenod
Trattamento dell'insu%%icienza ventricolare sn! ;urosemide /20030 mg =$1B cardiotonici digitalici
Altre a FuestoB nell&am6ito del pronto soccorso %engono instaurati altri presidi importantiB che riguardano la
limitazione dell'estensione del danno. n!atti la "ona necrotica G irrecupera6ileB ma l&area circostante puK
essere preser%ata dalla necrosi da una tempesti%a ricanali""a"ione del %aso ostruito. ^ !ondamentale
ripristinare il piN presto possi6ile il !lusso coronarico nel %aso ostruito al !ine di limitare l&estensione della
"ona necroticaB ciK %iene e!!ettuato !armacologicamente tramite trombolitici e %ibrinolitici, oppure con
angioplastica.
<a necrosi del miocardio ischemico ini"ia dopo 30 minuti e !inisce dopo alcune oreJ se il %aso %iene
ricanali""ato dopo 9012 ore l&area necrotica non %iene ridotta di estensione ma si ha comunFue
miglioramento della prognosi a lungo termine.
#rombolisi
Ci sono tre !armaci appro%ati per Fuesto: la streptoc&inasi, l&attivatore tissutale del plasminogeno Bt)AE e
il complesso t)A $ L@s < streptoc&inasi BA)"ACE.
"trepto:inasi! 1 milione di >. in 15& e un altro milione nei successi%i *5&.
A)"AC! 30 > e% lenta in 205 min.
+utti Fuesti !armaci agiscono stimolando la con%ersione del plasminogeno in plasminaB che a sua %olta lisa i
trom6i di !i6rina. .on c&G una distin"ione e!!etti%a !ra gli agenti speci!ici per il plasminogeno come il tP' e
Fuelli non speci!iciB come la !i6rina.
.ella terapia trom6olitica G importanteB per decidere come inter%enire. <a %aluta"ione angiogra!ica permette
di de!inire il li%ello di occlusioneB che %iene con%en"ionalmente riportato come una scala detta +M:
+M 0: occlusione completa dell&arteria responsa6ile dell&in!arto
+M 1: minima penetra"ione del mdcB ma mancata per!usione distale
+M 2: per!usione possi6ile ma !lusso rallentato
353
+M 3: per!usione e !lusso normali a %alle del %aso responsa6ile dell&in!arto
)econdo gli ultimi studi cliniciB l&o66ietti%o al Fuale si punta con la terapia G il +M 3B che sem6ra l&unica
situa"ione in cui G possi6ile restringere il danno alla "ona ini"iale dell&in!arto.
)e applicata tempesti%amente risulta molto e!!icace: in!atti riduce la mortalit7 per complica"ioni immediate
/aritmie e shock cardiogeno1 e tardi%e /rottura del setto e aneurisma %entricolare1. =& chiaro perK che de%e
essere !atta entro 103 ore dall&in!arto per ottenere il massimo dei 6ene!iciB anche se non G inutile per!ino
e!!ettuarla dopo 9012 ore.
l criterio per cui si puK eseguire una trom6olisi cosP tardi%a G la presenza di tratti "T slivellati in una o
piG derivazioni in cui non siano ancora comparse onde H Bin%arto in %ase 2E. <a comparsa di un&inda C
in!atti G indice di necrosi.
n!ineB sem6ra che la trom6olisi con riper!usione tardi%a sia utile anche perchL migliora la rapiditA e
l'e%%icacia del processo di cicatrizzazione / del rischio di rottura di cuore negli in!arti estesiB
massimamente !reFuente %erso il 9W0*W giorno1.
Controindicazioni assolute alla terapia trom6olitica:
soggetti a rischio emorragie o con anamnesi positi%a per ictus emorragico ed =)'
ipertesi gra%i
disse"ione aortica ed emorragie interne
diatesi emorragica
' causa del pericolo rea"ioni allergicheB la streptochinasi non de%e essere somministrata a chi ne ha !atto uso
nei due anni precedenti.
<e complica"ioni piN gra%i sono l&emorragia e l&ictus cere6rale.
<&angioplastica si e!!ettua sui pa"ienti che pur richiedendo una ricanali""a"ione delle coronarie presentano
controindica"ioni gra%i per la trom6olisi. )e e!!ettuata tempesti%amente e in maniera correttaB o!!re una
maggior prote"ione della trom6olisiB e risultati maggiori e a piN 6re%e termine. 2li s%antaggi sono il costo e
la complessit7 dell&inter%ento.
l trattamento ospedaliero del pa"iente pre%ede il tras!erimento nella unitA coronarica, do%e sono
disponi6ili apparati di monitoraggio completoB de!i6rillatoriB cateteri...
pa"ienti a 6asso rischio %engono tenuti in osser%a"ione di solito 23039 ore. l pa"iente de%e restare a letto
assolutamente le prime 12 oreB per limitare il rischio di una estensione dell&area di necrosiB si puK sedere
nelle 12 ore successi%eB e al"arsi gi7 in seconda giornataB cominciando a camminare per 6re%i tratti e attorno
al 303W giorno puK percorrere 6re%e distan"e a piedi nell&ospedale.
.elle unit7 coronariche si pre%ede una dieta particolareB ricca di minerali e di car6oidrati e po%era di sodio e
colesterolo. (i solito %iene anche eseguita una 6landa seda"ione per !a%orire il riposo a letto.
n!ine la terapia %armacologicaB che si esegue su %ari !ronti:
)revenzione della riocclusione dopo trombolisi! eparina sodica /5000 > prima della trom6olisiB 1000
>/h per 203 giorni segg1. )e66ene non ci siano studi clinici che ne compro%ano la reale e!!icaciaB la
maggior parte dei trattamenti pre%ede l&impiego di tP'B streptochinasi ed eparina in contemporaneaJ
puK essere usata anche ')' /1500200 mg/die1. <&eparina G utile anche come pro!ilassi anti0
trom6oem6olica.
bloccanti /'tenololo 100 mg/die o 5 mg =$1! hanno di%ersi e!!etti positi%i sia in acuto che come
trattamento cronico / il la%oro miocardicoB la tensione parietaleB il rischio di rottura di cuore e
l&insorgen"a di aritmie Q massimo nelle prime 3 h1 e il loro utili""o su6ito dopo l&in!arto ne riduce la
mortalit7 del 15MJ %iene !atto in tutti i pa"ienti ad esclusione di Fuelli con speci!ici !attori
controindicantiB come l&insu!!icien"a %entricolare sinistra.
Ace<inibitori! risultano e%iden"e della somma dei 6ene!ici che si rica%ano dall&uso com6inato degli ace0
ini6itoriB dei 6loccanti e dell&acido salicilico. n pa"ienti con insu!!icien"a %entricolare e
scompenso cardiaco sono importantiB e in Fuesti soggetti la terapia do%re66e essere continuata a
tempo indeterminato.
355
4itrati! indicati da soli o in associa"ione ai 06loccanti e alla trom6olisi. Monitorare P' e ;C per
pre%enire ipotensione e tachicardia
)revenzione della %ibrillazione ventricolare! nei pa"ienti di et7 in!eriore a *0 anniB che giungono
all&osser%a"ione entro 3 h dall&insorgen"a dei sintomiB sen"a segni di scompenso cardiaco o epatico
/condi"ioni che predispongono all&accumulo del !armaco1 G indicato l&impiego pro!ilattico della
lidocaina
Complicanze dellinfarto miocardico
(omplicanze precoci
nter%engono prima che si G a%%iato il processo riparati%o.
2isfunzione ventricolare
)itua"ione che inter%iene !in da su6ito dopo un in!artoB che pro%oca una progressi%a modi!ica"ione di
dimensioniB mor!ologia e spessore della "ona colpita e della "ona %icina. )i ha una successione di e%enti:
Dilatazione ventricolare secondaria all&espansione della "ona in!artuata. n Fuest&area le !i6re si
s!aldano !ra di loro e %engono a creare un assottigliamento della parete.
Allargamento della cavitA con alterazioni emodinamic&e
' seconda della "ona di %entricolo colpitaB la gra%it7 di Fueste altera"ioni G %aria6ile. n genere se %iene
colpito l&apice del %entricolo la pro6a6ilit7 di a%ere scompenso congesti"io G alta.
PoichL oggi G possi6ile una pre%en"ione e una terapia immediata delle aritmieB la causa principale di morte
nei pa"ienti sor%egliati G proprio la dis!un"ione %entricolare. ' Fuesto scopo G stata creata la distin"ione in
classi di risc&io Oillip:
'ssen"a di mani!esta"ioni di congestione polmonare o %enosa
8antoli 6asaliB ter"o tonoB tachipnea e segno di scompenso destro
)compenso gra%e con edema polmonare
)hock cardiogeno con P) U -0 mm #g e cianosi e %asocostri"ione peri!erica.
segni di compromissione emodinamica compaiono Fuando il %entricolo G interessato oltre il 20M. Altre il
30M si arri%a allo shock. ' seconda delle condi"ioni della pressione di riempimento %entricolareB i pa"ienti
traggono 6ene!icio dalla somministra"ione di diuretici o %ice%ersa dall&espansione plasmatica. )i pensi che
l&ipo%olemia G !acile da correggere ma non da riconoscereB e che le terapie diureticheB l&assen"a del senso
della sete e il %omito che possono precedere la complica"ione !acilmente ne sono la causa.
<a dis!un"ione %entricolare puK culminare nello shock cardiogenoB complica"ione temi6ile che si associa ad
una mortalit7 del *0M. l trattamento indicato G con inotropi positi%iB anche se si accompagna a gra%i e!!etti
collaterali e in nessun caso sem6ra in grado di modi!icare da solo la prognosi dell&in!arto miocardico.
presidi !armacologici nell&insu!!icien"a cardiaca Fuelli dello scompenso congesti"io /digitaleB diureticiB
'C=0ini6itori1.
Aritmie
)ono do%ute al !atto che l&ischemia determina il %eri!icarsi di un meta6olismo di tipo anaero6io con acidosi e
conseguente aumento del potassio eStracellulare e del calcio intracellulareB dalla enorme atti%it7 del
simpaticoB dall&ipossia.
<a %ibrillazione ventricolare, insieme al ritardo o blocco di conduzioneB rappresenta la complican"a piN
temi6ile nelle prime ore di un in!arto poichL determina un arresto cardiocircolatorio ed G spesso responsa6ile
di morte.
15trasistoli ventricolari! sono molto comuniB e una %olta erano trattate con terapia pro!ilattica anti
aritmica. Aggi si pre!erisce riser%are la pre%en"ione con lidocaina soltanto Fuando sia presente una
tachicardia %entricolare. )ono in%ece pre%enute e!!icacemente dalla terapia con /loccanti
Tac&icardia ventricolare! anticamera della %ibrillazione ventricolare, che rappresenta la complican"a
piN temi6ile. n realt7 oggi la presen"a di strumenti per la cardio%ersione elettrica e la pro!ilassi con
359
6loccanti non la rendono cosP letale come un tempo. n caso di tachicardia tollerata e!!icacemente
dal punto di %ista emodinamico si puK e!!ettuare una terapia pre%enti%a con lidocaina o
procainamide o amiodarone. )e Fuesto non !erma la tachicardia si procede alla cardio%ersione a 50 V.
)e c&G compromissione della !un"ione emodinamicaB occorre su6ito inter%enire con la de!i6rilla"ione
a 2000300V. <a sopra%%i%en"a risulta diminuita nei pa"ienti con aritmiaB ma molto di piN in Fuelli in
cui essa G la conseguen"a di una patologia di%ersa dall&in!arto.
itmo idioventricolare accelerato! nella maggior parte dei casi G 6enigno e indistingui6ile dalla
!un"ione %entricolare normale /G considerato un segno di a%%enuta riper!usione del miocardio1
Aritmie sopraventricolari! possiamo a%ere tachicardia sinusale per %arie cause /!e66reB eccita"ione
simpatica1B oppure !i6rilla"ione o !lutter atriale. )i trattano spesso con i 6loccanti nel primo caso e
Ca0antagonisti /$erapamil 5010 mg in 6olo in 5&1. )e G presente insu!!icien"a %entricolare: digossina
/0B2 mg =$1
7radicardia sinusale! si tratta solo se compromette la !un"ione emodinamicaB /atropina 1 mg =$ o im1.
Disturbi del sistema di conduzione ventricolare! il 6locco '$ completo G il risultato di due possi6ili
danniB l&in!arto %entricolare in!eriore e l&in!arto anteriore. .el primo casoB la necrosi non interessa il
sistema di condu"ione e siamo da%anti ad una situa"ione di re%ersi6ilit7B mentre nel secondo caso il
sistema di condu"ione parte direttamente. n alcuni casi l&impianto di un pacemaker puK essere il
presidio terapeutico che permette di aumentare la sopra%%i%en"a dopo la dimissione.
!ericardite epistenocardica
;ra la seconda e la ter"a giornata si mani!esta una pericardite !i6rinosa o !i6rino0emorragica circoscritta
locali""ata nella regione so%rastante l&area necroticaB che generalmente si risol%e con la cicatri""a"ione
dell&in!arto.
<a pericardite rappresenta un epi!enomeno in sede epicardica dell&in!iamma"ione e%ocata dal sottostante
in!arto transmurale.
)i mani!esta clinicamente con dolore continuo che si accentua con il respiro e s!regamenti pericardici.
7ottura di un muscolo papillare
<a semplice dis!un"ione del muscolo papillare do%uta ad ischemia G responsa6ile di un rigurgito mitralico di
lie%e o modesta entit7 che G presente in una ele%ata percentuale dei pa"ienti.
<a rottura del muscolo papillare G in%ece una gra%e complican"a determinando insu%%icienza mitralica
acuta.
ottura del setto interventricolare
(etermina comunica"ione inter%entricolare con shunt sinistro0destro. <e possi6ilit7 di successo sono migliori
di Fuelle della rottura della parete %entricolare. n Fuesti soggetti si osser%a una gra%issima ed impro%%isa
insu!!icien"a %entricolare con so!!io olosistolico come nella sindrome di 8oger. )pesso G impossi6ile
distinguerla dalla insu!!icien"a mitralica acuta do%uta a rottura del muscolo papillare.
'nalogamente a Fuanto accade nell&insu!!icien"a mitralicaB la diminu"ione della pressione sistolica aortica
aiuta a mantenere un normale !lusso %erso la peri!eria.
ottura della parete ventricolare
<a rottura puK %eri!icarsi in Fualsiasi momento ma G piN !reFuente dopo 30* giorni in cui il tessuto di
ripara"ione presenta la massima !ragilit7B ed G piN !reFuente nei soggetti an"iani. )i %eri!ica piN spesso al
primo in!arto in cui si G a%uta anamnesi positi%a per ipertensione. <a rotturaB praticamente sempre !ataleB
determina scomparsa del polso, perdita di coscienza e tamponamento cardiaco per cui il massaggio
risulta ine!!icace.
#rombosi parietale
(eterminata dalla stasi %entricolare in associa"ione con altera"ioni dell&endotelioB causa embolia sistemica.
35*
<a necrosi inoltre determina incremento della coagula6ilit7 del sangue. <&em6olia G considerata la principale
causa di morte nel pa"iente dimesso dopo in!artoB perchL !reFuentemente da complica"ioni cele6rali e renali.
n un ter"o dei pa"ienti G possi6ile rile%are trom6i %entricolari con l&eco cuoreB e se non sussistono
complica"ioni in Fuesti de%e essere !atta su6ito una terapia anti trom6otica.
3mbolia polmonare
.on G direttamente correlata all&in!arto ma alla +$P che si instaura per la degen"a prolungata a letto
(omplicanze tardive
nter%engono dopo il processo riparati%o cioG Fuando il tessuto in!artuato G stato sostituito da tessuto
cicatri"iale.
Sindrome di 2ressler
=spressione di una rea"ione autoimmunitaria %erso alcuni 'g comuni alle %arie mem6rane sieroseB innescata
dallo smascheramento antigenico susseguente alla necrosi miocitaria. )i ha la triade:
pericardite siero<%ibrinosa di!!usa /s!regamenti pericardici1
pleurite /s!regamenti pericardici se
polmonite interstiziale
Clinicamente G caratteri""ata dalla presen"a di %ersamento pericardico a66ondante con !e66re leucocitosiB
s!regamenti pericardici.
8isponde 6ene al trattamento con antiin!iammatori /;'.) e cortisonici nei casi gra%i1.
Aneurisma ventricolare
(ilata"ione %entricolare a li%ello dell&area cicatri"iale. PuK dare stasi e predisporre alla trom6osi murale.
Mentre la parete anueurismatica si presenta assottigliataB Fuella indenne %a incontro a ipertro!ia
compensatoria.
Cuesta condi"ione rimane silente per molto tempo dopo l&in!arto /settimane o mesi1B ma puK dare delle
temi6ili complica"ioni:
)compenso cardiaco congesti"io
'ritmie %entricolari
+rom6osi %entricolare ed em6olia arteriosa
piN comuni aneurismi si riscontrano all&apice del %entricolo.
<&aneurisma de%e essere di!!eren"iato dallo pseudoaneurisma /rottura %entricolare trattenuta dal pericardioB
che mantiene la comunica"ione con la restante ca%it7 del %entricolo 0 la rottura di uno pseudoaneurisma G
altamente pro6a6iled1.
%nfarto recidivo
)econdo in!arto che compare dopo la cicatri""a"ione del primo ed G Fuindi completamente disgiunto dal
primo.
35,
CAP 4 LE ARITMIE
<e aritmie sono Fualsiasi condi"ione in cui il ritmo cardiaco non G Fuello sinusale normale.
+utte le cellule cardiache seguono un simile iter di atti%it7 elettrica ciclicaB che si articola in 5 !asi:
(epolari""a"ione /!ase 01: pro%ocata dall&apertura dei canali per il sodio che pro%ocano un ingresso
rapido di tale ione nella cellulaB e piN lentamente dall&apertura dei canali per il calcio
8ipolari""a"ione /!asi 1031: principalmente correlata al !lusso di potassio %erso l&esterno
;ase di riposo /!ase 31: !ase in cui il poten"iale cellulare G in eFuili6rioB !ra un Pd' e un altro /0,0 m$
circa per i miocitiB un po& meno per le cellule del sistema di condu"ione1
Alcune cellule specializzate, nel nodo seno atriale, nel nodo atrio<ventricolare e nel %ascio di .is, hanno
la capacit7 di depolarizzarsi spontaneamente durante la %ase 4. Cuesto G pro%ocato dalla presen"a di una
corrente di ioni sodio o calcio /detta %unn@ currentEB responsa6ile dell&automatismo.
l sistema di condu"ione G !ormato da miociti speciali""ati che si depolari""ano piN !acilmente e permettono
la propaga"ione del pda attra%erso cie pre!eren"iali.
Cuesto a%%iene perchL le cellule del sistema di condu"ione hanno una soglia di eccita"ione piN 6assa delle
altre.
!armaci e il sistema ner%oso autonomo agiscono modi!icando in modo radicale la genesi e la condu"ione
dell&impulso elettrico nel cuore.
>na propriet7 in!ine delle cellule G la re%rattarietA, ossia la presen"a di un periodoB su6ito dopo la
stimola"ioneB in cui la cellula non G eccita6ile /si distingue in assolutoB in cui la cellula non G assolutamente
stimola6ileB e in relati%oB do%e G possi6ile eccita"ione con uno stimolo molto maggiore del normale1. Cuesto
costituisce un meccanismo di prote"ione contro l&atti%a"ione generali""ata e desincroni""ata dei miociti
/!i6rilla"ione1.
Classificazione
<e aritmie possono essere classi!icate dal punto di %ista e"iopatogenetico distinguendole in due grandi
gruppi:
Aritmie associate a cardiopatia!
M' /3/3 delle ;$1
;ase post acuta di M'
Patologia %al%olare /stenosi mitralicaB prolasso mitralico1
Miocardiopatia dilatati%a
Miocardiopatia ipertro!ica
pokalemia
;armaci agonisti e antiaritmici /allungano l&inter%allo C+: in Fuesto modo G !acile che in
un&eStrasistole il complesso C8) cada nel periodo di discesa dell&onda +1
Aritmie non associate a cardiopatia!
.el gio%aneB !ino all&,0M sono eStrasistoli
15M 6locco )' e '$ da aumento del tono %agale
4.1 ALTERAZIONI DEL NODO DEL SENO
l nodo del senoB che si tro%a alla giun"ione !ra atrio destro e %ena ca%a superioreB anteriormenteB G il
pacemaker naturale del cuore. =& sensi6ile alle %aria"ioni del ).' sia nell&accelera"ione che nel
rallentamento della sua !reFuen"a.
.ormalmenteB a parte il caso di soggetti allenatiB si parla di bradicardia sinusale al di sotto dei 50 6pmB
mentre si parla di tac&icardia sinusale al di sopra di 100.
<e altera"ioni isolate del nodo del seno sono un reperto a66astan"a comune negli an"ianiB do%e c&G spesso
deposi"ione di amiloide o altra sostan"a che pro%ocano sclerosi del miocardio atriale. Malattie come
ipertiroidismoB epatopatie eccetera pro%ocano altera"ioni del ritmo sinusale.
Clinica
35-
Con il termine di dis!un"ione del nodo del seno ci si ri!erisce ad una sindrome detta sic' sinus s+ndrome che
comprende una serie di mani!esta"ioni /apoplessia, capogiri, con%usione e insu%%icienza cardiaca
congestizia1 transitorie e parossisticheB associate a periodi di dis!un"ione del nodo del seno.
Cuesti sintomi non sono speci!iciB e le altera"ioni dell&=C2 che li caratteri""ano sono transitorieB rendendo
comunFue di!!icile la diagnosi.
.@: 8icordarsi che la tachiaritmia G asintomaticaB mentre la 6radiaritmia sia accompagna ai sintomi descritti.
Diagnosi
<e altera"ioni del nodo che portano alla mani!esta"ione della sindrome possono essere %arie:
7locco "A in uscita! 6locco della condu"ione dello stimolo all&impulso atriale. )i classi!ica in tre gradi
a seconda dell&importan"a del 6locco.
Primo grado< prolungamento del tempo di condu"ione dal nodo all&atrio. 1C=! non %isi6ile /si
diagnostica con studi elettro!isiologici endoca%itari1
&econdo grado< altera"ioni intermittenti della condu"ione dell&impulso al tessuto atriale. 1C=!
assen"a intermittente dell&onda P. n Fuesto caso anche il complesso C8) non si mani!estaB
a meno che la pausa sia a66astan"a lunga da permettere l&atti%it7 di un pacemaker distale. <a
pausaB se prolungata a66astan"aB puK dare origine a una lipotimia/sincope
8erzo grado< completa assen"a di atti%it7 atrialeB oppure atti%a"ione di un pacemaker sussidiario
atriale. 1C=! ritmo giun"ionale di scappamento con possi6ile retrocondu"ione atriale e onda
P in%ertitaB oppure pacemaker atriale secondario
Arresto sinusale! completa assen"a della !orma"ione dell&impulso atriale /.@: nel 6locco )'
l&impulso origina ma non si trasmette: diagnosi di!!eren"iale possi6ile solo con studi
elettro!isiologici endoca%itari1. l pa"iente sopra%%i%e solo se si atti%a il pacemaker del nodo '$B
mentre in genere il ritmo idio%entricolare G troppo 6asso per garantire una sta6ilit7 emodinamica.
1C=! si caratteri""a per la 6assa !reFuen"a e per la completa assen"a di atti%it7 atriale /assen"a di
onda P1.
"indrome bradicardiaDtac&icardia! si de!inisce cosP una condi"ione in cui si hanno una serie di
tachiaritmie atriali parossistiche seguite da un periodo di asistolia piN o meno prolungatoB oppure
da una 6radiaritmia sinusale. )i ritiene che la !ase 6radicardica o asistolica sia la conseguen"a
dell&incapacit7 del nodo del seno di tornare ad una normale atti%it7 dopo la stimola"ione di una
tachiaritmia. 1C=! nella maggior parte dei casi si presenta !lutter atriale o !i6rilla"ione atrialeB
seguita da una pausa.
Per la diagnosi assume importan"a la correla"ione dei sintomi con le speci!iche altera"ioni =C2 descritteB
rile%a6ili mediante registra"ione dell&=C2 per 23 ore secondo #olter.
Altre a Fuesto di%enta importante distinguere se l&altera"ione primiti%a G una dis!un"ione del nodo oppure
una eccessi%a sensi6ilit7 alla stimola"ione %agale. Cuesto si ottiene attra%erso l&esecu"ione di mano%re che
aumentano l&atti%it7 %agale come il massaggio carotideo oppure la manovra di 3alsalva da una parte e
attra%erso la %agotomia !armacologica con atropina dall&altro.
)i de%ono poi %alutare altri parametri:
Fre(uenza cardiaca intrinseca! mani!esta"ione dell&atti%it7 intrinseca del nodo del senoB %iene !atta
con la dea!!erenta"ione !armacologica del ).' mediante somministra"ione in rapida successione
di propanololo e atropina. <a dis!un"ione primiti%a del nodo del seno G caratteri""ata da un
a66assamento del %alore di Fuesta !reFuen"a 0 normale: 11,B1 Q /0B5* \ et71
Tempo di recupero del nodo "A! %aluta"ione dell&atti%it7 del nodo del seno dopo l&imposi"ione di una
tachiaritmia sinusale. .el pa"iente che ha una dis!un"ione )' si osser%a una pausa lunga piN del
normale dopo la tachiaritmiaB che G la stessa cosa che si osser%a nelle mani!esta"ioni spontanea
della malattia.
Tempo di conduzione "A! =& una misura ottenuta sottraendo la lunghe""a di un ciclo sinusale dalla
pausa che segue una stimola"ione !or"ataB e di%idendo per 2. Cuesto tempoB se aumentatoB indica
una altera"ione della propaga"ione dell&impulso all&atrio.
Terapia
mpianto di pacemaker che stimolano il nodo del seno su richiesta %entricolare. )ono poco costosiB a!!ida6ili
e in genere riescono ad e%itare episodi di 6radicardia sintomatica. n realt7 si pre!erisce impiantare
390
pacemaker che agiscono anche sul %entricoloB perchL spesso la malattia del nodo del seno si accompagna ad
altera"ioni di altre parti del sistema di condu"ione.
4.2 ALTERAZIONI DELLA CONDUZIONE AV
l 6locco della condu"ione dall&atrio al %entricoloB a!!idata al nodo '$B si traduce in una sintomatologia di
sincope che assume gra%it7 di%ersa principalmente in 6ase all&atti%it7 di compenso esercitata dai pacemaker
distali.
Cuesti pacemaker possono essere di due tipi:
(el !ascio di #): pro%ocano un ritmo di 35090 6attitiB relati%amente sta6ileB con complessi C8)
normali /ma non sempre1.
(ella 6ranca di #)0Purkin:e: ritmo piN 6asso /250301B insta6ileB con complessi C8) allargati
Cuindi in genere un pacemaker di #is G in grado di mantenere un ritmo sta6ileB mentre Fuelli piN distali di
solito si associano ad una sintomatologia piN pesante.
Eziopatogenesi
Ci sono molto condi"ioni che possono pro%ocare un distur6o del ritmo con la condu"ione '$:
n!arto miocardico
)pasmo coronarico
ntossica"ione digitalica
=ccesso di 6loccanti e Ca
OO
agonisti
'ltre patologie degenerati%e /sarcoidosiB amiloidosiB neoplasie1
Malattia di <e% e Malattia di <enegre /altera"ioni degenerati%e del tessuto di condu"ione1
CLASSIFICAZIONE
Blocco Atrio-ventricolare
Come il 6locco seno atrialeB anche Fuello atrio%entricolare G classi!icato in tre gradi a seconda della gra%it7:
1Y grado! de!inito come rallentamento della condu"ione '$B caratteri""ato da un inter%allo P8 T 0B20.
<&inter%allo P8 puK essere determinato da un rallentamento della condu"ione atrialeB del nodo '$ e
del !ascio di #is. n genere perKB se la mor!ologia del complesso C8) G normaleB l&altera"ione G
sempre ri!eri6ile al nodo '$. ^ asintomatico e !isiologico negli atleti e nei soggetti con ipertono
%agale. ^ presente inoltre nella !e66re reumatica acutaB nella sarcoidosi cardiaca e nella terapia
digitalica.
2Y grado! 6locco '$ intermittenteB in cui alcuni impulsi non giungono al %entricolo.
Tipo 0obitz 2! nel corso di alcuni 6attiti si osser%a un progressi%o allungamento dell&inter%allo
P8B !inchL non %iene saltato un complesso C8) /non a%%iene la condu"ione di un impulso al
%entricolo1. )i tratta di solito di una altera"ione che segue l&in!arto e che G transitoria. 8ara
l&e%olu"ione al 6locco completo.
Tipo 0obitz 22! impro%%isa interru"ione della condu"ione '$ sen"a prea%%iso di allungamento
del tratto P8. (i solito causata da una altera"ione del !ascio di #is prossimaleB G piuttosto
gra%e per la ele%ata !reFuen"a di progressione a 6locco '$ completoB do%e il pacemaker
distale che prende il sopra%%ento G lento ed insta6ile.
7locco di 2Y grado elevato! si e%iden"iano periodi di due o piN onde P 6loccateB ma di solito si
puK dimostrare la presen"a di una condu"ione intermittente negli inter%alli !ra Fuesti periodi
3Y grado! non %i G propaga"ione dell&impulso !ra atrio e %entricolo. )e il 6locco G nel nodoB inter%iene un
ritmo %entricolare sta6ileB lento /30055 6attiti1 lie%emente sensi6ile all&adrenalina e all&atti%it7 !isica. Cuesto
accade a %olte nel /locco 0* congenito. )e in%ece il 6locco pro%oca un ritmo piN lento e una mor!ologia
anomala del complesso C8)B allora siamo dinan"i ad un 6locco della 6ranca di #is e il pacemaker che
inter%iene sar7 insta6ile e necessiter7 di un sostegno esterno. n Fueste condi"ioni di 6locco di ter"o grado G
presente anche la dissociazione atrioventricolare.
l trattamento consiste nella stimola"ione permanente con pacemaker atti%ati dal nodo )0' /se Fuesto G 6en
!un"ionanteB altrimenti dalla temperatura corporea e dal mo%imento.
Dissociazione atrioventricolare
)i osser%a Fuando il pacemaker atriale e Fuello %entricolare hanno una !reFuen"a di%ersa. Cuesta altera"ione
si ha spesso a causa di un di!etto del sistema di condu"ione !ra atrio e %entricoloB come %isto sopraB ma
spesso si puK a%ere anche per altre cause.
391
>na gra%e 6radicardia sinusale che determina l&inter%ento del pacemaker giun"ionale. )emplice da trattareB
6asta rimuo%ere la causa di 6radicardia /dissociazione 0* isoritmica#
>na maggiore atti%it7 di un pacemaker distale al nodo del seno che ha una !reFuen"a piN alta del normale e
inter!erisce con il pacemaker principale /dissociazione 0* da interferenza1. )i tratta con antiaritmiciB
con la sospensione del !armaco o della condi"ione ischemica che l&ha pro%ocato.
<a terapia !armacologica G indicata di massima sulle altera"ioni acute. n genere i presidi classici per il
trattamento delle 6radiaritmie e dei 6locchi di condu"ione sono l&atropina e l&isoproterenolo
4.3 TACHIARITMIE
<e tachiaritmie sono condi"ioni di altera"ione della condu"ione o della genesi dell&impulso elettrico del
cuore che portano ad una iperatti%it7 elettrica di tutta la muscolaturaB con il rischio di arri%are alla
%ibrillazione, una condi"ione di continua atti%a"ione elettrica del miocardio che porta ad una contra"ione
parecellare ed emodinamicamente ine!!icace.
Meccanismi
Ci sono due modi in cui si possono creare le tachiaritmie:
(a rientro: il rientro G una situa"ione in cui si crea un circuito chiuso che produce una stimola"ione ciclica
al miocardio sottostante. Ci sono molti modi in cui G possi6ile creare Fuesto meccanismo.
(a 6attito prematuro.
meccanismi alla 6ase del rientro si creano Fuando si %eri!icaB in una 6i!orca"ione della condu"ione di un
impulsoB un ritardo di condu"ione in una delle due 6ranche. 'llora la 6ranca 6loccata in senso anterogrado
puK rice%ere una stimola"ione da un ramo dell&altra 6ranca e condurlo indietro !ino all&area della
6i!orca"ione delle due 6ranche. )i crea cosP un cerchio che conduce un impulso anomalo con un suo ritmo.
AppureB se una parte di una delle due 6ranche conduce l&impulso molto lentamenteB esso puK eccitare il
miocardio sottostante in un momento in cui G gi7 uscito dal periodo re!rattarioB ma prima della stimola"ione
normale del successi%o 6attito cardiaco.
.on G necessario che ci sia una 6i!orca"ione nel tessuto di condu"ione: si puK anche a%ere la presen"a di
un&area di sclerosiB o di tessuto calci!icoB che non conduceB attorno alla Fuale si crea Fuesto meccanismo.
n!ineB anche la stimola"ione eccessi%a e rapida del cuore oppure una eStrasistole possono ini"iare /o !ar
cessare1 le aritmie da rientro.
<e altera"ioni della !orma"ione dell&impulsoB Fuelle da 6attito prematuroB possono essere a sua %olta distinte
in aritmie da aumento di automatismo e da aumento di eccita6ilit7.
Aumentato automatismo! l&automatismo G una caratteristica di tutte le cellule del sistema di condu"ione
/ma non dei miocardiociti normali1. n alcune condi"ioniB come l&aumento delle catecolamineB le
altera"ioni elettroliticheB l&ipossiaB lo stiramento o la compressioneB alcuni !armaci cardiotoniciB Fuesto
e!!etto di automatismo risulta aumentato oltre misura e produce 6attiti ectopici.
Aumentata eccitabilitA! si %eri!ica in condi"ioni che pro%ocano accumulo di calcio dentro la cellula /in
particolare aumentando la durata e la !reFuen"a del poten"iale d&a"ione1. <&aumento del calcio permette
alla cellula di raggiungere un poten"iale di mem6rana molto %icino al li%ello soglia. ^ ritenuto il !attore
in causa nelle aritmie associate a intossica"ione da digitaleB in!arto miocardico e tachicardia
%entricolare.
Extrasistoli atriali
Presenti in oltre il 90M dei soggetti adulti normaliB di regola asintomatiche o responsa6ili di modeste
palpita"ioniJ in alcuni soggetti suscetti6ili possono innescare tachiaritmie sopra%entricolari parossistiche.
Possono a%ere origine in Fualsiasi punto di entram6i gli atri ed essere riconosci6ili all&=C2 come un&onda P
precoceB con mor!ologia lie%emente di%ersa da Fuella dell&onda P sinusale se il !ocus di origine non G il nodo
)'.
>n&=) %iene condotta al %entricolo solo se il 6attito G a66astan"a distan"iato da Fuello sinusale da poter
attra%ersare il nodo '$.
)e l&=) G troppo precoceB %iene 6loccata dal periodo re!rattario assoluto del nodo altrimenti si crea un
complesso C8) precoce rispetto alla normale !reFuen"a sinusale. n Fuesto casoB il successi%o ciclo cardiaco
392
a%r7 una pausa !ra l&onda + atriale sinusale e il complesso C8) piN lunga del normale. +ale pausaB do%uta
alla presen"a del nodo '$ in periodo re!rattarioB G detta pausa compensatoria.
Cuesta si %eri!ica nelle =) sia sopra%entricolari che %entricolariB ma puK mancare. \\\
Extrasistoli giunzionali
Molto meno !reFuenti di Fuelle atrialiB si ritengono di origine dal !ascio di #is an"ichL dal nodo '$B perchL
Fuest&ultimo G praticamente pri%o di automatismo in %i%o.
Possono essere condotte in %ia anterograda ai %entricoliB e in Fuesto caso non determinano nessuna
altera"ione rile%a6ile.
noltre possono essere condotte per %ia retrograda dal nodo '$ al nodo )'B e di solito si associano in Fuesto
caso ad una depolari""a"ione dell&atrio che decorre in senso in%erso al solitoB dando Fuindi un&onda P
in%ertita %isi6ile se cade prima o dopo il complesso C8) originato dalla propaga"ione dell&impulso
eStrasistolico.
Extrasistoli ventricolari
'nche Fueste molto comuni nei soggetti normaliB non si associano ad un aumentato rischio di mortalit7 nel
pa"iente normaleB mentre in alcune condi"ioni /come dopo l&in!arto1 e nel cardiopatico possono essere un
segno s!a%ore%ole e precedere la !i6rilla"ione %entricolare /specialmente se sono complesse e molto precociB
in contemporanea al complesso + Q !enomeno su TI1.
<e eStrasistoli %entricolari sono caratteri""ate da un complesso C8) ampio /T 120 ms1 e in genere 6i""arroB
non preceduti da onde ). )pesso hanno una certa rela"ione temporale con il complesso C8) del 6attito
sinusale che le precede /)* accoppiate in modo !isso1 oppure !ra di loro /=$ con parasistolia 'entricolare1.
Cuest&ultimo caso G indice della presen"a di un !ocus %entricolare protettoB cioG che non %iene raggiunto
dallo stimolo atrialeB e che si comporta in maniera del tutto autonoma.
Possono comparire :
solate
' caden"a !issa: /igemina /un&eStrasistole ogni 6attito sinusale1B trigemina /un&eStrasistole ogni due
6attiti sinusali1B Huadrigemina eccetera.
n coppie /due eStrasistoli di seguito nello stesso 6attito sinusale1
n !orma di tac&icardia ventricolare /piN di due eStrasistoli %entricolari nello stesso 6attito sinusaleB
con !reFuen"a T 100 6pm1.
(i solito non si accompagnano a condu"ione retrograda nell&atrioB e in Fuesto caso a66iamo nel %entricolo
una pausa compensatoria completa /inter%allo !ra 8 pre e 8 post sistolica pari a due inter%alli 88 normali1.
Cuando in%ece c&G condu"ione retrogradaB si osser%ano onde P in%ertiteB e la pausa compensatoria G minore
di Fuella completa /perchL il nodo )' %iene atti%ato in anticipo dall&impulso e la successi%a
depolari""a"ione ini"ia prima1.
n altri casi piN rariB in%eceB si ha una condu"ione retrograda ma limitata al nodo '$B che di%enta re!rattario
alla stimola"ione e Fuindi si ha un allungamento del tempo di condu"ione '$ simile ad un 6locco '$ di
primo grado.
Possono essere isolateB mono!ocali e monomor!eB e allora non sono considerate rile%antiB oppure possono
essere polimorfe, multifocali e ripetiti'eB ed essere allarmanti.
n genereB non essendo molto precociB tendono a scomparire con l&aumento della !reFuen"a /per e!!etto di
trascinamento del !ocus ectopico1B ad esempio nello s!or"o !isico.
<a sintomatologia delle eStrasistoli %entricolari puK essere la presen"a di onde a cannone nel polso %enoso
perchL poten"iano la contra"ione %entricolare. .ei pa"ienti con =$ !reFuenti o 6igemine sono !reFuenti
episodi di sincopeB in Fuanto o si generano 6attiti sistolici ine!!icaci e le pause compensatorie !reFuenti
pro%ocano il dime""amento e!!etti%o del ritmo sinusale e insu!!icien"a emodinamica.
<a terapia G molto di%ersa in condi"ioni di pa"iente normale o cardiopatico. .el primo caso le =$
asintomatiche %engono trattate con 6loccanti e antiaritmici di classe .
.ei cardiopatici la situa"ione G contro%ersaB perchL non G a!!atto chiaro se la soppressione delle =$ dopo
l&in!arto migliora o meno la prognosi del pa"ienteB soprattutto perchL molti antiaritmici possono !a%orire
l&insorgen"a delle aritmie !atali.
393
'ttualmente anche la pro!ilassi con lidocaina nei pa"ienti con in!arto del miocardio G contro%ersaB e %iene
e!!ettuata solo dopo una attenta %aluta"ione rischio06ene!icio.
TACHICARDIE
'ritmie nelle Fuali tre o piN complessi si presentano con !reFuen"a superiore a 100. n genereB a parte la
tachicardia sinusaleB si tratta di !enomeni ad insorgen"a dopo un&eStrasistole atriale o %entricolare e
caratteri""ati da !enomeni di rientro.
n genere il pa"iente con tachicardia sta6ile dal punto di %ista emodinamico de%e essere %alutato
elettrocardiogra!icamente allo scopo di e%iden"iare la causa e l&area di insorgen"a della tachicardia.
Tachicardia sinusale
Condi"ione para !isiologica con !reFuen"a T 100 e mor!ologia =C2 normaleB onda P con asse inclinato
normalmente di 90WB !reFuen"a e mor!ologia normali e sta6ili nel tempo. 'nche il C8) de%e essere normale
e precedere normalmente la successi%a onda P.
Ci de%e essere un C8) per ogni onda P e il tratto P8 de%e essere nei limiti.
<a tachicardia sinusaleB che ini"ia e termina in maniera gradualeB de%e essere considerata una risposta a
stimoli come !e66reB stressB s!or"o !isico e Fualsiasi risposta di aumentata domanda !un"ionale o di
ele%a"ione del tono adrenergico e pertanto non de%e essere trattata come un&aritmia.
Fibrillazione atriale
'ritmia particolarmente comune che si ha anche in soggetti normali dopo l&eserci"io !isicoB intossica"ione
alcolicaB !orte stato emo"ionale o a seguito di importante ipossia o altera"ioni meta6oliche rile%anti.
n%ece le !orme persistenti sono associate piN !acilmente a malattie cardiache associate a dilata"ione atriale
/scompenso congesti"ioB insu!!icien"a %al%olare atrio0%entricolare1.
noltre puK essere associata alla tireotossicosi o ad una sindrome tachicardia 6radicardia.
'spetti patogenetici importanti connessi con la ;':
Prolungamento della pausa che segue la cessa"ione della ;' /sincope1
+rom6osi atriale /!a%orita dalla stasi1 em6oli""a"ione sistemica
(iminu"ione della portata cardiaca /soprattutto alle alte !reFuen"aB per mancan"a del contri6uto dato
dalla sistole atriale al riempimento %entricolare
'nsia e cardiopalmo
'll&1C= si osser%a una atti%it7 atriale disorgani""ataB sen"a onde PB con !ini oscilla"ioni dalla linea
isoelettrica.
' causa dell&ampio numero di impulsi che giungono a li%ello del nodo '0$B la trasmissione al %entricolo G
del tutto impre%edi6ile e produce un 6attito a !reFuen"a %aria6ile.
=& possi6ile che la !i6rilla"ione si con%erta in !lutter con una certa !acilit7B soprattutto dopo la
somministra"ione di !armaci antiaritmici. .el corso della !i6rilla"ione l&atti%it7 %entricolare risulta
decisamente minore di Fuella atrialeB perchL ogni impulso disordinato che giunge al nodo '$ !inisce per
prolungare il periodo re!rattario di Fuesto. )i distinguono comunFue !orme di ;' ad alta !reFuen"a di
condu"ione e !orme a 6assa !reFuen"a /meglio tollerate1.
l !lutterB con una !reFuen"a atriale di 2500300B produce un treno di impulsi giun"ionali ordinatiB a cui il
%entricolo risponde con un ritmo 1:1 o 1:2 /a %olte anche 1:31 a seconda della !reFuen"a massima di
stimola"ione sopportata dal nodo '$.
<a terapia della !i6rilla"ione atriale insorta da poco de%e essere !atta con !armaci antiaritmici di classe 1' e
1CB e soltanto nel caso %i siano altera"ioni emodinamiche importanti si de%e ricorrere alla cardio%ersione
elettrica.
Prima di somministrare gli antiaritmici G perK necessario aumentare la re!rattariet7 del nodo '$B perchL
Fuesti !armaci con%ertiranno la ;' in !lutterB e Fuesto potre66e pro%ocareB con il meccanismo %isto primaB
una eccessi%a !reFuen"a %entricolare. )i usano a Fuesto scopo /loccanti, calcio antagonisti o digitale. <a
digitale G il !armaco di prima scelta e puK costituire la terapia permanente se la ;' coesiste con uno stato di
insu!!icien"a cardiaca.
393
)e la !i6rilla"ione G presente da piN di *2 ore G necessario %alutare la presen"a di coaguli nell&atrio
/ecocardiogra!ia transeso!agea1 ed e%entualmente e!!ettuare una pro!ilassi con anticoagulanti una settimana
prima e una settimana dopo la cardio%ersione.
)e la !i6rilla"ione persiste e non puK essere con%ertitaB si de%e ricorrere al 6locco !armacologico '0$ con i
!armaci %isti primaB ed e%entualmente con a6la"ione della giun"ione '$ /creando un 6locco cardiaco
completo1B e successi%o impianto di pacemaker.
<a pro!ilassi a lungo termine per limitare le recidi%e %iene in genere !atta con l&amiodarone /ma gli e!!etti
collaterali ne limitano l&uso1 e una terapia cronica anticoagulante.
Flutter atriale
Condi"ione associata a cardiopatia cronica o a inter%ento di cardiochirurgiaB tende a durare poco tempo e a
regredire o con%ertirsi in una ;' se perdura da oltre una settimana. .ella maggior parte dei casi !inchL
rimane il !lutter G di!!icile che si a66ia em6oli""a"ioneB perchL permane una minima contra"ione atriale.
)i tratta di un 6attito atriale sinusaleB ma con !reFuen"a di circa 2500350 6pm.
l %entricolo segue la !reFuen"a atriale ma conducendo un impulso ogni due o ogni tre a seconda della
!reFuen"a atriale e della tolleran"a del nodo '$.
(i solito si ha un 1:2 con !reFuen"a attorno a 150. )e perK la !reFuen"a atriale scendo sotto a 200B si puK
a%ere una impro%%isa tachicardia molto %iolenta per il passaggio di condu"ione a 1:1.
<&1C= mostra una componente atriale caratteristicaB con aspetto a dente di segaB a cui si accompagna una
componente %entricolare ogni due onde + /o tre1.
l trattamento piN e!!icace del !lutter G una cardio%ersione elettrica a 6assa energia /25050 DB ma anche 1000
200 che impedisce l&insorgen"a di !i6rilla"ione atriale1.
)e perK il pa"iente non presenta segni di danneggiamento della !un"ione cardiacaB G 6ene cercare prima di
ridurre la !reFuen"a %entricolare con 6loccanti e digitaleB poi di normali""are l&atti%it7 atriale con
antiaritmici /es. i 6loccanti del canale del .aB che perK non do%re66ero essere usati da soli per il rischio di
a66assare la !reFuen"a del !lutter e rimuo%ere il @'$ con conseguente della !reFuen"a %entricolare a
li%elli emodinamicamente insta6ili1.
Tachicardia da rientro nel nodo AV
)i tratta della !orma piN comune di tachicardia sopra%entricolare /O comune nelle donne1 e ha come
patogenesi un meccanismo di rientro alFuanto complesso.
PerchL si possa %eri!icare Fuesto tipo di aritmiaB G necessario che nel nodo '$ siano presenti due %ie di
condu"ioneB una normaleB detta B con un periodo re!rattario lungo e %elocit7 di condu"ione altaB e una lentaB
detta B con un periodo re!rattario 6re%e ma a %elocit7 di condu"ione 6assa.
>na 1" atriale molto precoce %iene condotta solo attra%erso la %ia B che sar7 in periodo re!rattario
relati%oB con una %elocit7 di condu"ione molto lenta e tratto P8 di circa 0B35 s. <a %ia sar7 allora apertaB si
crea un ritorno %erso l&atrioB innescando una nuo%a stimola"ione precoce dell&atrio condotta attra%erso la %ia
in periodo semire!rattarioB secondo le modalit7 %iste prima.
)i ipoti""a che nel nodo '$ normale esistano !isiologicamente Fueste due %ie.
'll&=C2 da dei complessi C8) stretti con !reFuen"a di 1200250 6pmB che hanno al loro termine delle onde P
negati%e di eco atrialeB che possono anche non essere %isi6ili se cadono all&interno dei complessi C8).
(linica
)incopeB palpita"ioni e insu!!icien"a cardiaca pro%ocata dalla perdita del contri6uto atriale al
riempimento del %entricolo.
Ande a cannone nel polso %enoso /prodotte dalla contemporanea contra"ione di atri e %entricoli1
<e mano%re %agotoniche /massaggio del seno carotideoB compressione dei 6ul6i oculari1 riescono nell&,0M
dei casi a interrompere il parossismo. .ei casi ciK non sia possi6ileB G necessario inter%enire con 'erapamil o
adenosina.
395
n alternati%aB G possi6ile inter%enire con 6loccantiB e se la terapia !armacologica non !un"iona con un
pacemaker temporaneo per %ia endo%enosa.
<a pro!ilassi si !a a6itualmente con la digitale in monoterapia ad alte dosi /0B300B5 mg/die1 o associata a un
06locc o un Ca0antagonista.
'lcuni pa"ienti sono candidati all&a6la"ione della %ia di condu"ione lentaB e!!ettuata con cateterismo
cardiaco.
Tachicardia da rientro atrio-ventricolare
'66astan"a simile a Fuello di primaB G un tipo di tachicardia sopra%entricolare che inter%iene Fuando si ha
nel nodo '$ un !ascio accessorio che conduce un impulso solo in senso retrogrado.
=& esattamente identica alla tachicardia che si ha nella sindrome di DPDB ma in Fuesto caso non c&G
condu"ione anterograda nel !ascio accessorio e non c&G Fuindi preccita"ione %entricolare.
<a principale di!!eren"a perK G che sia una e5trasistole atriale c&e una e5trasistole ventricolare sono in
grado di scatenare /e di !ermare1 Fuesto tipo di tachicardia.
Rientro nel nodo senoatriale
)i tratta di una tachicardia simile a Fuella sinusaleB ma pro%ocata da una eStrasistole atriale che riatti%a il
nodo del seno. )i osser%a una mor!ologia P normaleB ma un inter%allo P8 aumentatoB in netto contrasto con
la tachicardia sinusale che ha un tempo P8 diminuito.
Sindrome di Wolf Parkinson White
)i tratta di una complessa sindrome pro%ocata dalla presen"a di un !ascio '$ accessorio. Cuesto !ascio da
solo pro%oca una condi"ione di preccitazione ventricolareZ Fuando alla preccita"ione si aggiunge la
tachicardia sopra%entricolare si scatenano i sintomi della malattia.
Cuesto !ascio accessorio in circa l&-5M dei casi conduce in maniera retrograda soltanto
l Fuadro caratteristico all&=C2 di preccita"ione pro%ocato dai !asci '$ anomali che conducono in senso
anterogrado G Fuello di un intervallo ) accorciato /U0B12 s1B ini"io lento del complesso H" che appare
slargato nella 6ranca ascendente /onda delta1B e allungato nella durata. Cuesto G pro%ocato dalla
contemporanea atti%a"ione dei due %entricoli da parte dei due !asci. n genere Fuesta condi"ione G
asintomatica ma puK !alsare molti tracciati =C2 di cuori ischemici.
<a sindrome di%enta sintomatica Fuando si unisce alla preccita"ione la conduzione retrograda attra'erso uno
dei due fasci, 3di solito Huello accessorio# che pro%oca una tac&icardia da rientro atrioventricolareB sempre
con complessi C8) ampi.
.ei pa"ienti con DPD G !reFuente osser%are anche !lutter atriale ;'.
<a terapia si !a con /loccanti o calcio antagonisti che rallentano la condu"ione e aumentano la %elocit7 di
condu"ione del nodo '$B o con farmaci antiaritmici che agiscono aumentando la re!rattariet7 specialmente
nel !ascio accessorio a scopo pre%enti%oB mentre gli episodi acuti si trattano come le altre aritmie
sopra%entricolari.
=& possi6ile l&a6la"ione chirurgica del !ascio accessorioB e nel caso di una tachicardia particolarmente
pericolosa la cardio%ersione elettrica. .on G in%ece consiglia6ile l&utili""o di un pacemaker.
Tachicardia giunzionale non parossistica
Conseguen"a dell&aumento dell&automatismo della giun"ione '$B si tratta di una condi"ione secondaria ad
intossica"ione da digitale o in!arto miocardico della parete in!erioreB eccesso di catecolamine..
Tachicardia ventricolare
)ono signi!icati%e Fuelle %orme sostenuteB che durano per oltre 30 secondi e che pro%ocano altera"ione dei
parametri emodinamici. n pratica ogni !orma sostenuta G sintomatica e gra%eB mentre le %orme episodic&e
che durano meno di 30 secondi passano Fuasi di regola inosser%ate.
n genere la +$ de%e essere 6en distintaB anche dal punto di %ista patogeneticoB nelle due !ormeB in Fuanto
Fuella sostenuta G sintomatica di altera"ioni anatomiche sta6ili del cuoreB e puK progredire !acilmente a ;$.
<a tachicardia %entricolare si mani!esta con complessi C8) allargatiB di !orma costante /monomorfa1 o
alternata /polimorfa1B di !reFuen"a ele%ata oltre 100 e dissociati dall&atti%it7 atriale.
399
<a !orma parossisticaB con ini"io impro%%iso G ini"iata in genere da una =$.
=& particolarmente importante distinguere la +$ da una aritmia sopra%entricolare. ' Fuesto scopo ci sono dei
criteri =C2 che sono suggesti%i di genesi %entricolare dell&aritmia:
+issociazione 0*
0mpiezza KA& L 0,12
0lterazioni morfologic2e del complesso KA&
<a !orma uni!orme %iene spesso indotta dalla stimola"ione elettrica del cuore negli esperimentiB e Fuindi
dalle eStrasistoli in %i%o.
)intomatologicamenteB una !reFuen"a ele%ata in un soggetto con cardiopatia puK pro%ocare ipotensione e
sincope. )e si %eri!ica entro 9 settimane dall&in!arto miocardico la sua prognosi G pessima e si associa
all&aumento del rischio di mortalit7.
.ei pa"ienti sen"a altera"ioni cardiache in%ece ha spesso prognosi 6uona.
#erapia
.elle persone sane che hanno episodi occasionali non si !a nessuna terapia.
.ei cardiopatici in%ece la +$ de%e essere rapidamente interrotta attra%erso la cardio%ersione elettrica. )e
in%ece il cardiopatico mostra di tollerare la +$ sen"a segni di scompensoB allora G utile tentare il trattamento
con antiaritmici come la procainamide.
=sistono in!ine due tipi particolari di +$:
Torsione di punta! +$ polimor!aB caratteri""ata da una mor!ologia del complesso C8) che %aria in
ampie""a e durataB dando l&impressione di una oscilla"ione del complesso stesso attorno alla linea
isoelettrica. #a come caratteristica il !atto di essere preceduta da un complesso C+ molto allungatoB
caratteristicamente oltre 0B9 s. (eri%ano di solito da intossica"ioni da !armaci e da stati di altera"ione
meta6olica.
itmo idioventricolare accelerato! 'ltera"ione dopo l&in!arto miocardicoB in genere 6enignaB che G
caratteri""ata dalla presen"a di un ritmo %entricolare di circa 900120 6mpB e si chiama anche tachicardia
%entricolare lenta. n genere non necessita di trattamento.
Flutter ventricolare e fibrillazione ventricolare
)ono secondarie a ischemiaB in!arti miocardiciB !olgora"ione elettrica.
Compromettono la !un"ione emodinamica del cuoreB pro%ocando perdita di coscien"a e se non trattate
immediatamente morte.
(i solito nei soggetti normali si ha dapprima la presen"a di eStrasistoli %entricolari accoppiateB ad insorgen"a
relati%amente tardi%aB che scatenano +$ rapida che dopo un 6re%e periodo esita nella ;$. .ei cardiopatici
dopo in!arto miocardico G su!!iciente una sola eStrasistole che cade all&ini"io dell&onda + /periodo
%ulnera6ile1 per scatenare tutto il processo.
<a ;$ trattata con successo ha una prognosi 6uona nei pa"ienti che hanno a%uto un in!artoB mentre G pessima
se a%%iene in soggetti sani.
l %lutter ventricolare in%ece G una altera"ione dell&=C2 grossolanaB che ha l&aspetto di molteplici onde a
!orma di !orcina per capelliB con !reFuen"a di 1500300 ma gittata minima.
)tudi elettro!isiologici hanno dimostrato che la ;$ ini"ia sempre con una serie di onde di +$ che poi si
di%idono in numerose onde da rientro.
Principi di terapia delle aritmie
.on esiste un !armaco e!!icace per tutte le aritmie: tutti in%ece hanno un e!!etto pro0aritmogeno paradosso: la
scelta Fuindi G !atta tal%olta per tentati%iB essendoci piN di una possi6ilit7.
Per i !armaci antiaritmici G applicata la classi!ica"ione di $aughan0Dilliams che segue il criterio dell&e!!etto
elettro!isiologico cellulare.
Classe 2 Classe 22 Classe 222 Classe 23
A B C
39*
!durata
intermedia#
!breve
durata#
!lunga
durata#
1%%etto
%armacologico
@loccanti
canale .a
@loccanti
canale .a
@loccanti
canale .a
06loccanti @loccanti
canale E
@loccanti
canale Ca
Composti 2inidina
Procainamide
diisopiramide
Fidocaina
8ocainide
fenitoina
-lecainide
Propafenone
0tenololo
Propanololo
metoprololo
0miodarone
&otalolo
>retilio
*erapamil
+iltiazem
1%%etto
elettro%isiologico su!
tempo di
conduzi
one A<3
complesso
H"
intervallo
HT
tempo di
conduzi
one
attraver
so vie
accesso<
rie
0
0
0
/;C0dipen1
0
0
0
0
0
0
)rincipali
indicazioni!
aritmie
%entricolariB
tachicardia a
C8) strettoB
;'
'ritmie
%entricolar
i
'ritmie
%entricolariB
tachicardia a
C8) strettoB
;'
'ritmie
%entricolariB
;'
'ritmie
%entricolariB
tachicardia a
C8) strettoB
;'
+achicardia
a C8) stret0
to
.armaci di classe %
8iducono la %elocit7 massima di depolari""a"ione e dunFue rallentano la condu"ione. Molto e!!icace nel
sopprimere le =) %entricolari ma oltre a deprimere in %ario grado la !un"ionalit7 %entricolareB hanno tutti
e!!etti pro0aritmogeni.
<a c2inidina /2000300 mg S os ogni 309 h1 G inoltre uno !ei pochi !armaci disponi6ili per la cardi%oersione
!armacologica della ;'. PuK causare perK distur6i 2=B !e66reB trom6ocitopenia e sincope /su 6ase
idiosincrasicaB per Fuesto si usa somministrare una dose test di sol!ato di chinidina1.
<a lidocaina ha un potente e!!etto sul nodo '0$ e sul miocardio %entricolare: puK sopprimere le tachiaritmie
%entricolari che complicano l&M' e pre%enire cosP la ;$ ma solo se somministrata nelle prime 3 h
dall&M'. $iene usata solo per %ia parenterale /100 mg =$ in 2& ed e%entualmente 50 mg =$ dopo 5&B
seguiti da una dose di mantenimento di 3 mg/min Q la met7 nei pa"ienti con piN di 95 anni e in caso di
somministra"ione contemporanea di 06loccanti1. <&in!usione non do%re66e protrarsi per O di 12 h. e!!etti
collaterali pre%alentemente neurologici /tremoriB epilessiaB e %ertiginiB delirium in caso di somministra"ione
troppo rapida1.
!armaci di classe C sono i piN potenti ma deprimono la contrattilit7 cardiaca e hanno marcati e!!etti pro0
aritmogeni e do%re66ero essere usati nelle aritmie re!rattarie e nei pa"ienti con cuori non eccessi%amente
compromessi. )ono e!!icaci per la cardio%ersione !armacologica e la pro!ilassi della ;'.
l piN usato G il propa!enone /3500-00 mg/die in dosi !ra"ionate1.
.armaci di classe %%
)ono indu66iamente i !armaci piN %antaggiosi come rapporto tra e!!icacia e tollera6ilit7J 6enchG siano poche
le aritmie causate da un&iperatti%it7 simpaticaB i 06loccanti sono e!!icaci nella pre%en"ione della ;$ e nel
controllo della !reFuen"a cardiaca nelle tachiaritmie sopra%entricolari. composti con atti%it7 simpatico0
mimetica intrinseca /pindololo1 sono utili nei pa"ienti con tenden"a alla 6radicardia spiccata. l principale
e!!etto collaterale G la depressione miocardica che si %eri!ica con i dosaggli ele%ati richiesti per ottenere
l&e!!etto anti0aritmico.
39,
.armaci di classe %%%
@loccando il canale del E in!luen"ano la !ase di plateau del poten"iale d&a"ione e aumentano la re!rattariet7B
mentre non in!luen"ano la %elocit7 di condu"ione: in Fuesto modo la disomogeneit7 elettro!isiologica del
miocardio.
<&amiodarone /90001200 mg/die S os come dose di carico e !ino a 200 mg/die di mantenimento oppure 30*
mg/Eg =$ per le aritmie poten"ialmente letali1 G il !armaco piN usatoB perchL ha pochi e!!etti collaterali
cardio%ascolariB ma non G usa6ile come terapia cronica poichL causa !i6rosi polmonareB epatiteB neuropatia e
ipertiroidismo. 8aramente causa la torsione di punta /per l&allungamento del C+1.
.armaci di classe %*
)ono i Ca0antagonistiB principalmente il 'erapamil e il diltiazem: agiscono rallentando la condu"ione a li%ello
del nodo '0$B pertanto sono indicati nelle tachicardie a C8) strettoB soprattutto in Fuelle nodali. <a dose
ottimale di %erapamil G 5015 mg =$ in 10&. l diltia"em ha una piN lunga emi%ita ma non su6isce un
importante meta6olismo di primo passaggioB pertanto G piN utile come pro!ilassi.
)ono !ortemente controindicati nelle aritmie di origine %entricolareB do%e possono causare ;$ e morte.
.armaci non inclusi nella classificazione di *0=
+igitale: il periodo re!rattario del miocardio e rallenta la condu"ione a li%ello del nodo '0$. /dose di
carico 1 mgB mantenimento 0B12500B250 mg/die S os1. Controindicata nei pa"ienti con condu"ione
anterograda attra%erso !asci accessoriB poichL !acilita una risposta %entricolare rapida in caso di ;'.
0denosina: rallenta o 6locca la condu"ione '0$ ed G pre!erita al $erapamil per la sua piN 6re%e emi%ita
/dose di 9 mg O altri 12 mg al massimoB in 6olo =$ rapido1. .on somministrare a pa"ienti asmatici.
39-
CAP 5 CARDIOPATIE CONGENITE
<e anomalie della struttura e della !un"ione cardiacaB presenti al momento della nascitaB riguardano l&1M dei
nati %i%i /secondo altre statistiche il -M1. <a maggior parte di Fuesti raggiunge l&et7 adulta gra"ie alle cure
rice%ute.
.ell&inciden"a non si possono %alutare e!!icacemente Fuelle mal!orma"ioni gra%i che causano la morte !etale
o l&a6ortoB e nemmeno Fuelle asintomatiche. Circa il 25M di Fueste mal!orma"ioni si associano anche a
patologie eStracardiache.
Eziologia
Fattori genetici! sindrome di (ownB +urner e trisomie 15B 13B 1*B 1,. Meno del 10M delle cardiopatie
congenite G do%uta a Fuesti !attori. 'ltri !attori genetici possono essere la presen"a di glicogenosi di
tipo o di omocisteinuriaB le collagenopatieB e malattie come la s. di Eartagener /situs in%ersus1
Fattori materni! alcolismoB dia6eteB <=)B e anche in!e"ioni materne /rosolia e to5oplasmosi1
Farmaci! talidomideB mor!inaB litioB ormoni sessuali
Fisiopatologia
'lcuni punti !ondamentali sono e%iden"iati in Fuesto paragra!o.
Molte malattie che sono asintomatiche e 6enigne nel corso dell&in!an"ia di%entano successi%amente gra%i
e in%alidanti con il progredire all&et7 adulta.
<e malattie cardio%ascolari congenite sono !reFuentemente associate a 2 condi"ioni:
2pertensione polmonare! associata a %arie cardiopatieB a genesi pre%alentemente emodinamicaB a causa
dell&ipera!!lusso al circolo polmonare. n particolare in presen"a di un rile%ante shunt sinistrodestroB
il circolo polmonare si ipertro!i""a e assume delle condi"ioni di resisten"a maggioreB tale da pro%ocare
l&in%ersione dello shunt /sindrome di )isenmenger1
1ritrocitosi! causata dalla ipossiemia cronicaB spesso pro%oca sindrome da iper%iscosit7 e trom6osi
n tutti i soggetti con cardiopatia congenita G indicata la pro!ilassi anti6iotica dell&endocardite in!etti%a
Fuando %i sia un su6strato cardio%ascolare adatto e la presen"a di un !ocolaio setticemico. Massima
atten"ione all&igiene dentale e cutanea.
=serci"io !isico da e%itare assolutamente nei pa"ienti con dis!un"ione %entricolare sinistra e anche in
Fuelli con shunt sinistro destroB nei Fuali la caduta delle resisten"e sistemiche pro%ocata dall&eserci"io !isico
puK pro%ocare l&in%ersione temporanea dello shunt con gra%i conseguen"e nell&ossigena"ione del sangue e
dei tessuti.
<e mal%ormazioni piG %re(uenti sono:
difetto del setto inter'entricolare
difetto del setto interatriale
persistenza del dotto arterioso di >otallo
tetralogia di -allot
coartazione aortica
Classificazione
4on cianogene!
Con s&unt
"enza s&unt
Cianogene
Con s&unt
"enza s&unt
5.1 CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE CON SHUNT
Per de!ini"ioneB lo shunt (S)S comporta:
Cianosi
3*0
ppocratismo digitale /clu//ing1
=ritrocitosi
DIFETTO DEL SETTO INTERATRIALE
=& una mal!orma"ione relati%amente !reFuente nei soggetti adultiB e si puK mani!estare in Fuattro !orme
di!!erenti:
Patogenesi
D2A di tipo ostium secundum consiste nella persisten"a del %orame ovale /a posto della !ossa o%ale1
D2A di tipo ostium primum consiste in una anomalia dei cuscinetti endocardici e genere G associato ad
una !issura"ione o retra"ione del lem6o anteriore della %al%ola mitrale
D2A di tipo seno venoso consiste in una comunica"ione che si tro%a nella parte alta del setto interatrialeB
in prossimit7 dello sbocco della vena cava superiore che si puK tro%are a ca%aliere del di!etto stesso.
D2A di tipo seno coronarico consiste in una comunica"ione che si tro%a nella parte 6assa del setto
interatriale posteriormente alla !ossa o%ale
Clinica
ndipendentemente dal tipoB tutte Fueste mal!orma"ioni pro%ocano uno s&unt sinistrodestroB sostenuto
dal gradiente di pressione !ra atrio sinistro e atrio destroB e di entit7 dipendente dalle dimensioni del di!etto e
dalle caratteristiche di resisten"a del piccolo e del grande circolo.
l so%raccarico atriale dS si ri!lette anche nel %entricolo e nel circolo polmonare.
n Fueste !asi della malattiaB che possono durare anche !ino ai 30 anniB non si ha mai di solito una
sintomatologia e%identeB eccetto un modesto aumento delle in!e"ioni respiratorieB e l&unico segno o66ietti%o
G un so%%io da eiezione della polmonare, dovuto all'eccessivo %lusso.
Con il passare degli anni si ha:
Distensione atriale! insorgen"a di aritmie e !i6rilla"ione atriale
2pertensione polmonare! distur6i cardio0respiaratoriB cuore polmonare cronico
2nversione dello s&unt! instaura"ione di una cardiopatia cianogena
Diagnosi
l tipico reperto G un so%%io da eiezione sulla polmonare. l so!!io G rom6oidale con l&apice in corrisponden"a
della mesosistole e si estende !in dalla protosistole. ' Fuesto si aggiunge lo sdoppiamento del secondo
tonoB in Fuanto la chiusura della polmonare a%%iene leggermente in ritardo rispetto all&aorticaB a causa della
maggior Fuantit7 di sangue da espellere:
A 2
P 2
<o sdoppiamento del secondo tono 6 ampio e %isso, non %ariando con gli atti del respiroB poichL l&atrio
destro rice%e sangue sia dalla circola"ione %enosa sistemica che dall&atrio sinistro e Fuindi le %aria"ioni di
8$ ai due atri si contro6ilanciano in un ciclo respiratorio.
Con l&ecocardiogra%ia si e%iden"ia la dilata"ione e l&ipercinesia dell&arteria polmonare e dell&atrio destroB e
a %olte anche il mo%imento paradosso del setto interatriale durante la sistole da sinistra a destra. 'ssociata al
doppler risulta l&esame di ele"ione e permette la diagnosi de!initi%a identi!icando anche lo shunt.
Terapia
$iene e!!ettuata la corre"ione chirurgicaB che G particolarmente e!!icace nei 6am6ini ma anche negli adulti
oltre i 30 anni se non c&G stato lo s%iluppo dell&ipertensione polmonare. .ei pa"ienti con !lusso non
signi!icati%o non G indicata la terapia chirurgica.
(i solito la malattia non G sintomatica prima dei 50 anniB ma poi G possi6ile trattare solo
sintomatologicamente le complica"ioni come le in!e"ioni e le aritmie.
3*1
DIFETTO DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
25030M di tutte le CC.
Presen"a di una comunica"ione a6norme tra i 2 %entricoli che determina uno shunt sinistrodestro.
=sistono due tipi di ($:
Di%etto di componente muscolare!
Di%etto di componente %ibrosaB locali""ato al di sotto delle %al%ole '$
Clinica
'nche Fui si crea uno shunt sinistradestra propor"ionale all&entit7 del di!etto. <&e%olu"ione del di!etto G
molto %aria6ileB e %a dalla chiusura spontanea /possi6ile per lo piN nei piccoli di!etti della parete muscolare1
allo scompenso cardiaco congesti"io e alla morte in et7 in!antile.
.ei di!etti della parete !i6rosa la regola G l&e%olu"ione all&ipertensione polmonare e l&in%ersione dello shunt
con cianosi.
.el 5M si associa anche insu!!icien"a %al%olare aortica con ipoplasia delle cuspidi o prolasso di esso
attra%erso il ($ .
Diagnosi
1codoppler su!!iciente a diagnosticare numeroB sede ed entit7 dei ($B la dilata"ione %entricolare e atriale a
destraB oltre alla dire"ione ed entit7 dello shunt. )i tratta di indagini non in%asi%e che consentono la diagnosi
nella maggior parte dei casi. >nico limite nelle condi"ioni di insu!!la"ione polmonare /en!isemaB
pneumotorace1B anomalie della ga66ia toracicaB o6esit7. Molto sensi6ile perK nei 6am6ini.
Terapia
<a terapia chirurgica G indicata in presen"a di shunt di grado medio0ele%ato.
PERSISTENZA DEL DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO
.ella maggior parte dei soggetti G una condi"ione asintomaticaB eccetto un so!!io sistolico continuo nell&area
marginosternale sinistra. n alcuni perKB se lo shunt G ampioB si crea la sindrome di =isenmenger con
in%ersione dello shunt. )ssendo per= il flusso destro sinistro localizzato al li'ello dell4aorta discendente, non
si osser'a ippocratismo e cianosi nelle estremit6 superiori, ma solo nelle gam/e.
casi letali si associano a endocardite in!etti%a o scompenso cardiaco.
n assen"a di %asculopatia polmonare gra%e si pro%%ede alla legatura chirurgica del dotto arterioso.
SHUNT FRA AORTA ASCENDENTE E CUORE DESTRO
'neurisma congenito del seno di $alsal%a con !istola con l&aorta: asintomatico !ino al 0$ decennio di
%itaB Fuando si rompe l&aneurisma
;istola artero%enosa nelle coronarie
Arigine della coronaria sinistra dal tronco comune della polmonare: in genere complicata entro il primo
anno di %ita da in!arto miocardico e !i6rosiB ma il 20M dei soggetti raggiunge l&et7 adulta sen"a
inter%ento di 64passB che G risoluti%o
CANALE ATRIOVENTRICOLARE
'nomalia di s%iluppo dei cuscinetti endocardici con anomalia del cono di e!!lusso dei %entricoli e alterata
!orma"ione delle %al%ole '0$.
)i %eri!ica pertanto un&a66ondante commistione di sangue arterioso e %enoso con cianosi e ipera!!lusso
polmonare con s%iluppo di ipertensione polmonare e della sindrome di =isenmenger.
5.2 CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE SENZA SHUNT
STENOSI AORTICA DI GRADO MODERATO
<e stenosi aortiche di grado meno se%ero sono distingui6ili in 3 tipi:
stenosi aortica valvolare
unicuspide
6icuspide
tricuspide
stenosi subaortica
!i6romuscolare
a dia!ramma
3*2
stenosi aortica sopravalvolare /da ispessimento della parete aortica1
locali""ata o di!!usa
<a stenosi aortica determina ipertro%ia ventricolare sinistra da so%raccarico di pressione con incremento
della durata della sistole del %entricolo sinistro che determina una riduzione della distanza tra la
componente polmonare e (uella aortica del 22 tono.
)i ha anche la presen"a di un $ tono e nelle !asi ini"iali di scompenso G presente anche un tono
/patologico in ogni circostan"a nell&adulto1.
)i ha una anomala apertura e chiusura della %al%ola che a%%iene a scatto determinando un click di apertura.
<a stenosi aortica determina inoltre il classico so%%io da eiezione sistolico a mor!ologia rom6oidale.
COARTAZIONE DELLAORTA
8estringimento nella por"ione su6ito distale alla genesi della succla%iaB dopo lo s6occo del dotto di @otallo.
n genere riguarda i maschi /*M di tutte le cardiopatie1.
n genere asintomaticaB se G se%era puK dare ce%alea, epistassi per incremento della pressione arteriosa
/ipoper!usione renale1B ed estremitA %redde, cianosi e claudicatio intermittens con assenza o riduzione
del polso %emorale. n genere si possono allora appre""are circoli collaterali nell&addome e nel dorsoB specie
al li%ello delle intercostaliB con un so!!io mesosistolico che tende a di%entare continuo in Fuesta sede.
l cuore mostra all&=C2 e all&ecocardio segni di ipertro!ia %entricolare sinistraB e alla radiogra!ia l&aorta
mostra il segno del 3IB ossia incisura in corrisponden"a della stenosi e dilata"ione pre e post stenotica. <a
prognosi G connessa allo s%iluppo di ipertro!ia $sS e ai rischi connessi con l&ele%ata pressione media.
STENOSI POLMONARE
'nche Fui le stenosi possono essere sopra%al%olariB sotto%al%olari o %al%olari /le piN comuni1. Possono anche
interessare simultaneamente piN trattiB tipicamente nella !orma congenita secondaria alla rosolia.
PiN che la sede G importante il grado della stenosi. .elle !orme lie%i rimane sta6ile e asintomaticaB mentre
nelle !orma piN gra%i tende ad essere progressi%a e si mani!esta con dispneaB a!!atica6ilit7 e sincopi associate
allo s!or"oB !ino all&insu!!icien"a %entricolare destra:
8itardo del rumore di chiusura della %al%ola polmonare /secondo tono sdoppiato1
)egni di insu!!icien"a tricuspidale
)o!!io sistolico da eie"ione /con sdoppiamento del secondo tono1
pertro!ia %entricolare destra.
5.3 CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE
TRASPOSIZIONE COMPLETA DEI GROSSI VASI
<&aorta deri%a dal %entricolo destro e la polmonare dal sinistro. <a sopra%%i%en"a G possi6ileB sia pure con
gra%issima cianosiB solo se c&G una comunica"ione !ra i due circoliB che G regolarmente rappresentata da una
('.
' Fuesta si associa spesso la per%iet7 del dotto di @otallo o la ($. n genere dopo 102 anni si osser%ano
gra%i altera"ioni del circolo polmonareB ipertro!ia %entricolare e segni di cardiopatia ischemica.
)i cura nell&in!an"ia con %ari inter%enti complessi di switch delle due arterie maggioriB oppure come terapia
par"iale con l&aumento della comunica"ione interatriale con demoli"ione del setto interatriale.
TETRALOGIA DI FALLOT
(e!inita anche malattia del 6am6ino 6luB costituisce da sola il 10M di tutte le patologie congenite del cuoreB
ed G la mal!orma"ione cianogena piN !reFuente.
=& caratteri""ata da Fuattro altera"ioni che deri%ano da una altera"ione della sepimenta"ione del tronco
arterioso primiti%o!
stenosi
difetto di sepimentazione 'entricolare
aorta a ca'aliere
ipertofia 'entricolare destra.
Clinica
=& principalmente correlata alla gra%it7 dell&ostru"ione all&e!!lusso %entricolare destroB e puK essere di tre
gradi:
<ie%e
3*3
Moderata o se%era
'tresia polmonare
.elle !orme lie%i di ostacolo al !lusso polmonare c&G uno shunt sinistro destro attra%erso il ($ che si limita
a pro%ocare dilata"ione e ipertro!ia del %entricolo destro.
Maggiore G il grado della stenosi polmonareB maggiore G il !lusso dalle se"ioni destre a Fuelle sinistre del
cuore attra%erso il ($.
' Fuesto !a seguito la cianosiB la poliglo6ulia e le conseguen"e di una se%era ipossiemia sistemica. )pesso il
di!etto G lie%e alla nascitaB ma progressi%amente ingra%escente.
l lattante assume la posi"ione a canna di !ucile per comprimere le arterie poplitee ed aumentare cosP la
resisten"a del circolo sistemico.
.ell&atresia l&unica sopra%%i%en"a possi6ile G la per%iet7 del dotto di @otallo. (a Fui in!atti il sangue non
ossigenato dell&aorta raggiunge i polmoni /cardiopatia dotto dipendente1.
Diagnosi
=C2: segni di ipertro!ia %entricolare /raramente atriale1 destra
'lla J torace G possi6ile e%iden"iare l&aspetto del cuore con %entricolo destro dilatato e atresia della
polmonare /cuore a scarpa1.
1cocardiogra%ia e%iden"ia la ($B la stenosi polmonare
Terapia
8apida corre"ione chirurgica consente di e%itare l&aggra%arsi della ostru"ione in!undi6olare e i ritardi di
s%iluppo corporeo secondari all&ipossia. PerK si de%e aspettare che il 6am6ino a66ia raggiunto uno s%iluppo
tale da presentare arterie polmonari su!!icienti a sostenere l&inter%ento.
3*3
CAP 6 VALVULOPATIE
STENOSI MITRALICA
8estringimento progressi%o e lento che di%enta sintomatico oltre un certo grado.
Eziopatogenesi
2/3 donneB colpisce il 30M dei pa"ienti che hanno malattia reumaticaB la Fuale rappresenta tuttora la prima
causa e"iologica nei casi ossr%ati
.ormalmente l&area dell&ostio G di 309 cm
2
B e Fuando diminuisce al di sotto di 3 cm comincia ad essere
rile%ante Fuesto gradiente. n!atti esso aumenta lie%emente con l&aumentare del !lussoB ma sale
esponen"ialmente con il restringimento dell&ostio.
'l di sotto di 1 cm
2
B G necessaria una pressione atriale di almeno 25 mm#g per mantenere un !lusso minimo
e permettere una gittata cardiaca 6asale. 47! la stenosi non determina una riduzione del %lusso, ma un
aumento della pressione.
<a conseguen"a di Fuesta G l&ipertensione %enosa polmonareB che produce dispnea principalmente da s!or"o:
in!atti l&eserci"io !isico ele%a la gittata cardiaca e la !reFuen"a. (urante la tachicardia diminuisce
pre%alentemente la durata della !ase diastolicaB con aumento ulteriore del gradiente. <a soglia dell&edema
polmonare G una pressione '$ di 35 mm#g.
.ella stenosi si ha una modi!ica"ione dell&onda di pressione %enosaB con incremento dell&onda a di
contra"ione atriale e decremento della %elocit7 di discesa 4B che ri!lettono le di!!icolt7 della sistole atriale.
Cuando la pressione arteriosa della polmonare supera i 50 mm#gB si comincia a s%iluppare ipertro!ia
%entricolare destraB la Fuale G !a%orita anche dal !enomeno dell&ipertensione precapillare atti'a di ondorelliB
ossia la contra"ione reatti%a delle arteriole polmonari Fuando si ha edema dei capillari /meccanismo di
prote"ione dall&edema polmonare1.
n genere nei casi di stenosi moderata la portata cardiaca si mantiene normale durante il riposo a spese di
una pressione '$ ele%ataB mentre di%enta insu!!iciente nell&eserci"io !isico. n%ece nella stenosi gra%e essa G
gi7 insu!!iciente a riposo.
Clinica
)e do%uta alla malattia reumatica puK mani!estarsi anche 20 anni dopo la malattia reumatica /media: 3W
decade1. (al momento della mani!esta"ione se non si inter%iene la morte arri%a dopo 205 anni.
n tutti i casiB anche nella stenosi piN lie%eB tutte le condi"ioni richiedono un aumento della gittata cardiaca
possono portare all&innal"amento delle pressioni polmonari con dispnea e tosse.
Con il progredire della stenosiB diminuisce la soglia di s!or"o che produce la sintomatologia respiratoriaB e
compare dispnea parossistica notturna. <o s!or"o !isico intenso non si limita a creare tosse e dispneaB ma
pro%oca spesso anche edema polmonare. ;reFuente la tachicardia atrialeB il !lutter e la ;' che aggra%ano la
condi"ione perchL il contri6uto dato dalla sistole atriale.
1mottisi! compare come sintomo !reFuente nell&ipertensione %enosa polmonare ed G causata dalla rottura di
piccoli %asi /episodi ripetuti simili causano anche ispessimento dell&intersti"io1.

Con la progressione della malattiaB si riducono i sintomi polmonariB perchL si s%iluppa ipertensione atti%a che
tras!erisce il so%raccarico al %entricolo destro con stasi %enosa epatica e sistemica.
'ltri sintomi importanti sono le in%ezioni polmonari /6roncopolmonitiB polmoniti lo6ari1B le embolie
polmonari, le precordialgie.
Diagnosi
1same obiettivo! solo nei casi molto gra%i c&G cianosiB e nei casi altrettanto gra%i di insu!!icien"a
%entricolare destra c&G edemaB re!lusso epatogiugulare e pulsatilit7 giugulare.
Auscultazione! il primo tono G sdoppiatoB perchL la chiusura a sinistra della mitrale G ritardataB dato che c&G
ipertensione atriale. .ella ipertensione polmonare c&G sdoppiamento anche del secondo tono. C&G poi
uno schiocco di apertura della mitrale /#"1 che si %eri!ica per la ele%ata pressione di!!eren"ialeB e che
3*5
segue la chiusura dell&aorta. Cuesto inter%allo !ra '2 e A) G importanteB in Fuanto l&apertura della
mitrale si ha Fuando la pressione %entricolare G scesa ai li%elli di Fuella atriale. Cuindi maggiore G la
stenosi mitralicaB e Fuindi la pressione telediastolica atrialeB minore G l&intervallo A
2
#", che risulta
in%ersamente propor"ionale alla gra%it7 della stenosi. C&G poi un so%%io olodiastolico che %a dall&A)
alla !ine della diastoleB e che ha un caratteristico rin!or"o presistolico pro%ocato dalla sistole atrialeB che
a%%iene proprio un attimo prima della !ine della diastole %entricolare. Cuesto rin!or"o %iene
naturalmente a mancare durante la !i6rilla"ione atriale.
iconoscimento dell'associazione steno<insu%%icienza! si tro%a in genere un so%%io pansistolico apicale,
che non si attenua con il progredire della sistoleB perchL anche se il re!lusso tende ad uni!ormare le
pressioni atrio0%entricolari il !lusso rimane per molto tempo massimale. Ci puK anche essere un terzo
tono. .n genere nei pazienti con stenoinsufficienza non c4B il primo tono /o G molto attenuato1 e non c4B
lo sc2iocco di apertura.
1C=! de%ia"ione assiale destra da ipertro!ia %entricolare destraB onde P con %oltaggio aumentato da
dilata"ione atriale.
1cocardio con doppler! metodica di ele"ioneB che e%iden"ia !lussiB gra%it7 della stenosiB associa"ione di
insu!!icien"a e spessore dei lem6i %al%olari. noltre %aluta la dilata"ione delle ca%it7 cardiacheB
de!inisce la presen"a di rigurgiti tricuspidali o polmonari.
Terapia
.el gio%ane asintomatico si !a pro!ilassi dell&endocardite 6atterica /con penicillina1
.ei pa"ienti sintomatici si danno 06loccanti e Ca.antagonisti per a66assare la ;C e se necessario di
aggiungono diuretici e digitale
'd ecce"ione delle stenosi lie%i si raccomandano sempre gli anticoagulanti orali o in alternati%a
antiaggreganti piastrinici /per pre%enire l&em6olia sistemica1J in presen"a di ;' ci si regola sulla durata dei
sintomi per decidere se procedere alla cardio%ersione /elettrica o !armacologica1 con o sen"a
un&anticoagula"ione.
.ei pa"ienti molto gra%i l&inter%ento di ele"ione G la commissurotomia c&irurgica, nelle condi"ioni in cui
l&ostio G ridotto a 1 cm
2
di spessoreB oppureB nei soggetti gio%ani in assen"a di calci!ica"ione documenta6ileB
si puK eseguire una plastica mitralica percutanea con palloncino. 'ltrimenti G indicata la sostitu"ione
%al%olare /con protesi meccanica per i pa"ienti U 95 a. oppure con %al%ola porcinaB meno a!!ida6ile nel
tempo1.
INSUFFICIENZA MITRALICA
Eziologia
Malattia reumatica /piN !reFuente nei maschi1
n!arto del muscolo papillare Q aneurisma %entricolare che coin%olge il muscolo papillare
Congenita
=%enti acuti /trauma con rottura delle corde tendineeB in!artoB endocardite in!etti%a1
;enomeni degenerati%i con calci!ica"ione dei lem6i /piN !reFuente nelle !emmine1
<a malattia tende ad essere progressiva, in Fuanto determina dilata"ione sia dell&atrio /re!lusso primario1
che del %entricolo /aumento del precarico1 e Fuindi pro%%ede lei stessa a pro%ocare la degenera"ione
dell&apparato %al%olare.
Clinica
' seconda dei meccanismi di compenso che si mettono in attoB a66iamo due tipi di pa"ienti sintomatici:
Pa"ienti che s%iluppano ipertensione atriale con normale %unzionalitA ventricolare. n Fuesti pa"ienti
non si ha ipertro!ia eccentrica del %entricolo. )i ha perK so%raccarico %olemico del circolo polmonare
/dispnea da s!or"o ed edema polmonare1
Pa"ienti che s%iluppano un marcato aumento della complience atriale ed ipertro%ia eccentrica del
ventricolo sinistro. n Fuesti non si ha so%raccarico polmonareB in Fuanto la pressione atriale G
normaleB mentre sono preponderanti i segni di una 6assa !un"ionalit7 %entricolare anterograda.
<a maggior parte delle situa"ioni si riscontrano entram6e le condi"ioni.
Diagnosi
3*9
"o%%io pansistolico di grado anche ele%ato /0$1 che a %olte puK essere in decrescendo se l&atrio risulta
molto so%raccarico. n genere si irradia all&ascellaB ma se l&insu!!icien"a G isolata al lem6o
posterioreB possiamo a%ere un so!!io irradiato al tronco aortico. 'umenta con lo s!or"o muscolare e
si riduce con la mano%ra di $alsal%a.
)rimo tono ridotto o assenteB mai accentuato.
Terzo tono che segue la chiusura della %al%ola aorticaB e si mani!esta al termine della !ase di
riempimento rapido del %entricolo. ndica la presen"a di un !lusso '$ note%ole e se B presente B un
indice gra'e di insufficienza 'al'olare.
1C=! segni di dilata"ione atriale
1C#doppler! esame di ele"ione non in%asi%o. ndica i !lussiB l&ipercinesia del %entricolo sinistroB la
presen"a di e%entuali lem6i rotti dal mo%imento anomaloB ed altri reperti /calci!ica"ioniB %egeta"ioni1
che rendono piN !acile la diagnosi e"iologica
Terapia
Pro!ilassi contro l&endocardite prima di estra"ioni o puli"ia dentaria.
'nticoagula"ione in presen"a di dilata"ione atriale con ;'.
8igoroso controllo della P'): ogni suo aumento in!atti si traduce in un del rigurgito mitralico.
;armaci che riducono il postcarico /sodio nitroprussiato e nitrati1 sta6ili""ano il pa"iente in !ase acutaB
diminuendo il re!lusso atrialeB e sono usati in prepara"ione all&inter%ento cardiochirurgico.
<a terapia c&irurgica G riser%ata ai pa"ienti con mani!esta"ioni gra%i e !ortemente sintomatici. pa"ienti con
CC non sono in genere capaci di recuperare dopo l&inter%ento chirurgico
!rolasso della mitrale
Condi"ione do%uta a un accumulo eccessivo di tessuto connettivo nei lembi, che si %eri!ica in malattie
come la sindrome di Mar!anB l&osteogenesi imper!ettaB la sindrome di =hler0(anlosB oppure in associa"ione
con malattie congenite del cuoreB cardiopatia reumatica cronicaB e pregresso in!arto o miocardiopatia.
l prolasso mitralico produce un&anomala sollecita"ione dei muscoli papillari che puK anche a%ere
conseguen"e gra%i.
Clinica
PiN comune nelle donne. ;ascia d&et7 molto ampia /15030 il picco1B in genere e%oluti%aB da una condi"ione
asintomatica con click e rullio sistolico a casi gra%i in cui c&G marcata insu!!icien"a do%uta a rottura delle
corde e prolasso di entram6i i lem6i.
<a maggior parte dei pa"ienti risulta comunFue asintomatica per tutta la %itaB ma le complica"ioni possono
essere impro%%ise e !atali.
sintomiB a parte Fuelli dell&e%olu"ione %erso l&insu!!icien"a sono in genere associati ad un dolore
precordiale di incerta de!ini"ione.
<e complica"ioni oltre l&insu!!icien"a sono l&em6olia cere6raleB aritmie e distur6i sincopaliB endocardite
in!etti%a
Diagnosi
Clic: mesositolicoB non da eie"ioneB nel momento in cui la %al%ola aperta raggiunge la massima escursione
%erso l&atrio. l click e il caratteristico rollPo mesosistolico sono accentuati da mano%re che aumentano il
postcarico %entricolareB riducendo il prolasso /s!or"o !isico1 e ridotte da mano%re come $alsal%a e
l&inala"ione del nitrito d&ammile che pro%ocano la ridu"ione del %olume %entricolare.
1cocardiogra%ia! %aluta"ione dell&entit7 del prolasso dei lem6i. Particolare atten"ione ai pa"ienti con lem6i
ispessiti che possono s%iluppare endocardite.
Terapia
Pre%en"ione dell&endocardite 6atterica /ma solo in caso di M1B 6loccanti per le precordialgieB palpita"ioni
e %ertigini da ipotensione ortostatica e per pre%enire la ;$ in presen"a di aritmie pericoloseJ inter%ento
chirurgico nei casi di insu!!icien"a %al%olare gra%e.
STENOSI AORTICA
25M di tutte le lesioni %al%olareB colpisce i maschi 5:1 con le !emmine. )i parla di stenosi aortica Fuando il
gradiente pressorio trans%al%olare G T di 10 mm#g.
3**
Eziologia
"tenosi aortica congenita! con s%iluppo di !i6rosi e calci!ica"ioni nei primi tre decenni di %ita e stenosi
progressi%a.
1ndocardite reumatica dei lembi! pro%oca !usione dei lem6i %al%olari cui si so%rappone la !orma"ione di
calci!ica"ioni che aggra%ano la stenosi
"tenosi calci%ica idiopatica! raramente signi!icati%aB lesioni degenerati%e calci!iche associate all&et7
Lesioni ostruttive del tratto di e%%lusso!
Miocardiopatia ipertro!ica /marcata ipertro!ia del setto inter%entricolare1
)tenosi aortica sotto%al%olare /congenita1
)tenosi aortica sopra%al%olare /congenita1
Fisiopatologia
<&ostacolo al de!lusso %iene %into con la crea"ione di un gradiente %entricolo0aortico progressi%amente
sempre O ele%ato con il progredire della stenosiB /so%raccarico pressorio e ipetro!ia $)1
A o rta
V e n tric o lo
A o rta
V e n tric o lo
(urante le !asi ini"iali della malattiaB la perdita del contri6uto atriale alla pompa %entricolare /ad es.
!i6rilla"ione atriale1 puK !ar precipitare il Fuadro clinico. .elle !asi a%an"ate in%ece la pressione
telediastolica %entricolare tende ad aumentare sempre di piNB e l&ipertensione si trasmette all&atrio e al circolo
polmonare.
n!ineB segni di ischemia miocardica si %eri!icano per l&ipertro!ia e anche per la compressione delle
coronarie.
Clinica
'sintomatica per lungo tempoB poichL il compenso dato dall&ipertro!ia $) si mantiene !ino a che l&ostio
%al%olare aortico non G ridotto a
1
/
3
del normale.
sintomi principali sono:
Dispnea! secondaria al so%raccarico %entricolo sS atrio sS circolo polmonare
Angina! do%uta all&ipertro!ia e alla diminu"ione della gittata
"incope da s%orzo! e%ocata dalla presen"a di una aritmia atriale o dalla diminu"ione della gittata rispetto
alle richieste. Cuando la gittata non aumenta in maniera su!!icienteB in!attiB il sangue disponi6ile %a a
riempire i circoli a minor resisten"aB in Fuesto caso le arteriole muscolariB dilatate dall&adrenalina e
dall&eserci"io !isicoB e Fuesto pro%oca l&insu!!iciente a!!lusso cere6rale.
.elle !asi terminali sono caratteristiche altera"ioni tipiche di uno scompenso a 6assa gittataB e sintomi
polmonari come ortopnea e dispnea parossistica notturna.
Diagnosi
!olso piccolo e tardo &bassa ampiezza, bassa pendenza della
branca ascendente)
2tto iperdinamico dislocato a sinistra /ipertro!ia %entricolare1
"c&iocco di apertura dell'aorta /scompare Fuando la %al%ola di%enta calci!ica1
"doppiamento paradosso del secondo tono /ritardo della chiusura dell&aortaB a causa della prolungata
eie"ione %entricolare1
3*,
Terzo tono! indica la presen"a di un ele%ato gradiente atrio0%entricolare ed G un segno di scompenso
"o%%io! so!!io sistolico che ini"ia immediatamente dopo il primo tonoB aumenta di intensit7 e raggiunge il
picco a met7 della sistole /so%%io pansistolico in crescendo<decrescendo1. 8ude e a 6assa !reFuen"aB
si irradia al collo. n pa"ienti con insu!!icien"a %entricolare conclamata puK non essere intenso.
1C=! pertro!ia sinistra /de%ia"ione assiale )S1
1C#cardiogra%ia! dilata"ione %entricolare e con il doppler segni di re!lusso. (i!!eren"ia molto 6ene la
stenosi aortica dalla miocardiopatia ipertro!ica.
Prognosi e Terapia
)e non si inter%iene con nessuna terapiaB i sintomi sono associati ad una tempo medio di sopra%%i%en"a dopo
la loro presenta"ione: dispnea 2 anniB sincope o angina 2 anniB CC 1B5 anni.
n Fuesti casi G indicato trattamento con diuretici, digitale e nitrati per il postcarico e rallentare la
!reFuen"a cardiaca /digitale1
06locc sono utili come la digitale se non G presente insu!!icien"a %entricolare snB poichL a66assando la
!reFuen"a migliorano la per!usione miocardica.
<a terapia chirurgica %iene !atta nel pa"iente Fuando compare uno dei sintomi della triadeB oppure se il
pa"iente G asintomatico ma mostra compromissione %entricolare. n genere ha una mortalit7 ele%ata /3M1
sen"a sintomiB e alta con angina e scompenso /*010M1B ma comunFue minore che Fuella associata alla sola
terapia medica.
noltra la sopra%%i%en"a dopo l&opera"ione dipende dalla capacit7 !un"ionale al momento dell&inter%ento.
<a %al%uloplastica percutanea con palloncino G utile nei gio%ani asintomatici e nei %ecchi che non sopportano
l&inter%ento.
INSUFFICIENZA AORTICA
Fisiopatologia
A o rta
V e n tric o lo
A o rta
>n re!lusso di sangue nel %entricolo pro%ocata dalla insu!!icien"a della semilunare aortica produce un
aumento della pressione telesistolica del %entricolo sinistroB e Fuesto produce con il tempo una ipertro%ia
eccentrica del ventricolo da aumento del precarico. =& Fuesto un meccanismo di compenso perchL
permette di mantenere una normale contrattilit7 e gittata di eie"ione con la dilata"ione e l&aumento del
%olume %entricolare. Cuesto compenso puK raggiungere entit7 enorme /cuori di anche 1000 g di peso1B ma
alla !ine la !un"ione %entricolare si deteriora.
<a pressione %entricolare in diastole per il !lusso retrogrado dall&aortaB !ino all&annullamento del gradiente
pressorio in telediastole. <&aumento del %olume telediastolico %entricolare ostacola o%%iamente il !lusso
ortogrado atrio0%entricolare.
Eziologia
Malattia reumatica /2/3 dei casi1
=ndocardite /per!ora"ione della cuspide1
'orta 6icuspide o Fuadricuspide /calci!ica"ione e steno0insu!!icien"a mista1
)i!ilide e )pondilite anchilosante possono causare una dilata"ione dell&aorta discendente /in!iltra"ione
!i6rosa della media1 e pro%ocare cosP una dilata"ione conseFuen"iale dell&anulus aortico
'ltre collagenopatie
pertensione arteriosa gra%eB crisi ipertensi%a
3*-
Clinica
)olso scoccante! do%uto alla 6rusca caduta della pressione diastolicaB si mani!esta con una sensa"ione di
perce"ione della pulsa"ioneB e con ce!alea pulsante. PuK durare molti anni prima della comparsa degli
altri sintomi che sono in%ece de6ilitanti
Dispnea da s%orzo ortopnea dispnea parossistica notturna
)recordalgie! do%ute all&ischemia miocardica oppure allo stress meccanico del cuore ingrandito contro la
parete toracica
Angina a riposo! dolorosa e resistente ai nitrati
"egni di scompenso ventricolare D5 nelle !asi a%an"ate
.ei casi di insu!!icien"a acutaB come Fuella traumaticaB il complesso dei sintomi puK instaurarsi molto
rapidamente ed essere anche %elocemente !atale per edema polmonare.
Diagnosi
"egni obiettivi! oscilla"ione della testa /segno di deMusset1B polso scoccante di CorriganB polso capillare di
Cuinke /alternan"a di iperemia e pallore del letto ungueale Fuando %iene applicata una pressione1B tono
a colpo di pistola sulle !emorali /segno di 8rau/e1B so!!io !emorale in %a e %ieni /soffio di +uroziez1B itto
della punta iperdinamico /solle%ante1 e spostato a )S.
)ressione di%%erenziale aumentata! non correlato direttamente alla gra%it7 della malattiaB il %alore di
pressione di!!eren"iale puK essere modestamente aumentato /130/901 o anche enormemente aumentatoB
con sistolica che raggiunge i 300 mm#g.
Auscultazione! comune la presen"a di ter"o e Fuarto tono. "o%%io pandiastolico in decrescendo, associato
tal%olta a:
"o%%io di Austin Flint! !remito mesodiastolicoB pro%ocato dalla %i6ra"ione dei lem6i mitralici in
consonan"a con il re!lusso
"o%%io sistolico! ad alta intensit7B do%uto alla distensione dell&aorta per %ia della aumentata
gittata sistolica.
reperti auscultatori si attenuano con la diminu"ione delle 8$P che pro%ocano una diminu"ione del re!lusso
attra%erso la %al%ola insu!!iciente.
1C=! 2pertro%ia ventricolare sinistraB so%raccarico %entricolare /sli%ellamento )+1.
1C#<doppler! esame diagnostico di ele"ione
J /induce il sospetto per la marcata altera"ione del secondo pro!ilo cardiaco )S1
Terapia
=& pre%alentemente chirurgica. l trattamento della CC con digitale, diuretici e 'asodilatatori G solo
par"ialmente risoluti%o e ser%e piN che altro a preparare il pa"iente all&inter%ento: 6enchG %i sia una
%asodilata"ione peri!erica ri!lessa e una 6assa P' diastolicaB un&ulteriore %asodilata"ione porta ulteriore
6ene!icio. diuretici sono utili per il precarico nei pa"ienti con ' gra%e.
=& importante riuscire ad operare prima che si crei una CCB Fuando il diametro telesistolico G T 55 mm:
l&inter%ento de%e sempre essere preceduto da coronarogra!ia perchL nel 20M dei pa"ienti c&G una malattia
coronarica sottostante.
<a pro!ilassi anti0endocardite G comunFue necessaria sia prima che dopo l&inter%ento
STENOSI TRICUSPIDALE
;reFuentemente associata alla stenosi mitralicaB G spesso do%uta alla malattia reumatica.
)i mani!esta con un so!!io diastolico di solito lie%eB che d&intensit7 con l&inspira"ione /diagnosi
di!!eren"iale con la stenosi mitralica1.
<a sintomatologia di stasi sistemica e congestione %enosa G di solito preceduta dalla congestione %enosa
polmonareB perchL molto spesso nei pa"ienti che hanno stenosi tricuspidale c&G anche stenosi mitralica.
'stenia da 6assa portataB asciteB edemi ed epatomegalia dolente sono i sintomi principali.
=lementi per la diagnosiB oltre ai segni di stasi %enosa sistemicaB sono le onde a cannone del polso %enoso
giugulareB un so!!io diastolico simile a Fuello della stenosi mitralicaB che presenta il segno di 8i%era0Car%allo
/accentua"ione con l&inspira"ione1.
'll&=C2 si possono e%iden"iare onde P alte e simmetriche di dilata"ione atrialeB nelle deri%a"ioni
corrispondenti all&atrio destro / e $11. <a diagnosi de!initi%a si pone con l&=CA0doppler.
3,0
<a terapia G chirurgicaB ma prima di proceder%i G necessario ricompensare la stasi sistemica al !ine di
migliorare la !un"ione epaticaB importante per il superamento dell&inter%ento.
'lla stenosi si associa Fuasi sempre una signi!icati%a insu!!icien"a.
INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE
)i tratta di solito di una patologia !un"ionaleB legata cioG alla dilata"ioneB da Fualsiasi causaB del %entricolo
destroB che comporta anche un allargamento dell&anulus tricuspidale. .el caso in particolare della
ipertensione polmonareB l&insu!!icien"a tricuspidale G par"ialmente re%ersi6ile se l&ipertensione recede.
Come nella stenosiB la sintomatologia G un ristagno %enoso sistemico e una ridu"ione della portata. )e la
causa G la ipertensione polmonareB si osser%a che al momento dell&instaura"ione dell&insu!!icien"a
tricuspidale si ha cessa"ione dei sintomi polmonari.
<a malattia G accompagnata da un so!!io sistolico che si riduce nella inspira"ione e aumenta nell&espira"ione.
Comune la !i6rilla"ione atriale.
n !orma isolata la malattia G 6en tollerata e non richiede una terapia speci!ica. n!atti anche l&escissione
chirurgica di una %al%ola tricuspidale in!etta /praticata spesso negli eroinomani1 non comporta particolari
altera"ioni se la pressione polmonare G normale.
)e da causa !un"ionaleB l&+ migliora con la terapia dello scompenso cardiaco.
VALVULOPATIE POLMONARI
Molto raramente sono presentiB e la stenosi della polmonare G una condi"ione congenita che si accompagna
alla malattia di ;allot.
>nica condi"ione relati%amente !reFuente G la dilata"ione dell&anello della polmonare secondaria ad
ipertensione polmonare. Cuesta situa"ione pro%oca il so!!io di =ra&m "tell, un tipico so!!io diastolico ad
alta !reFuen"aB in decrescendo.
Come la tricuspideB l&insu!!icien"a della polmonare ha uno scarso e!!etto emodinamicoB e la rimo"ione
chirurgica di Fuesta %al%ola o la sua distru"ione non causano CC.
3,1
CAP 7 MALATTIE DEL MIOCARDIO
8appresentano il 5010M delle cardiopatie.
)ono a!!e"ioni ad e"iologia di!!erente e !reFuentemente sconosciuta caratteri""ata da altera"ioni strutturali o
!un"ionali del miocardio non imputa6ili a:
Cardiopatia ischemica
Malattia polmonare
Malattia %al%olare
Cardiopatia ipertensi%a
=ndocardite
pericardite
<a diagnosi %iene !atta dunFue principalmente per esclusione.
)i distinguono in:
miocarditi /di natura in!iammatoria1
miocardiopatie /di natura non in!iammatoria1
7.1 MIOCARDIOPATIE
$engono classi!icate in 6ase alla causa in:
)rimarie! hanno un esordio insidiosoB scarso in!iltrato in!iammatorio e prognosi in!austa.
"peci%ic&e o secondarie /ad e"iologia nota o associate a malattie sistemiche1
pertiroidismo/ipotiroidismo
emocromatosi
alcol
co6alto
glicogenosi
sarcoidosi
amiloidosi
n 6ase alla clinica e agli aspetti mor!ologiciB sono in%ece distinte in dilatativa, ipertro%ica, restrittiva e
aritmogena.
MIOCARDIOPATIA DILATATIVA
^ la !orma piN comune /-0M dei casi1.
^ caratteri""ata da una riduzione della contrattilitA miocardica secondaria al danno miocardico pro%ocato
da una %ariet7 di agenti tossiciB meta6olici o in!etti%i con conseguente progressi%a ipertro%ia e dilatazione
cardiaca e comparsa dei sintomi dell&insu!!icien"a congesti"ia.
<&ipertro!iaB al contrario di Fuella in corso di miocardiopatia ipertro!ica o cardiopatia ipertensi%aB si associa a
una ridu"ione del rapporto tra massa e %olume miocardico.
eziopatogenesi
alcolismo! a di!!eren"a di Fuella idiopaticaB che G inesora6ilmente progressi%aB Fuesta condi"ione
regredisce con l&elimina"ione dell&alcool dalla dieta
displasia ventricolare destra! malattia particolare con sostitu"ione progressi%a di tessuto adiposo alla
muscolatura cardiacaB chiamata anche miocardiopatia aritmogena
Farmaci e altre sostanze! tiaminaB co6altoB antitumorali antracicliciB ciclo!os!amideB cocaina
0alattie neuromuscolari degenerative 3distrofia di +uc2enne#
de%icit nutritivi associati alla gravidanza /forma peripartum: nell&ultimo trimestre della gra%idan"a o
nei primi 9 mesi del puerperio1
Clinica
<e mani!esta"ioni cliniche sono Fuelle dell&insu%%icienza cardiaca congestiziaJ i sintomi in genere
insorgono gradualmente e progrediscono %erso il Fuadro !inale dello scompenso.
sintomi ini"iali sono rappresentati da dispnea da s!or"o e !acile a!!atica6ilit7.
<a cardiopatia dilatati%a si associa !reFuentemente a aritmie ipercinetic&e /scatenate da meccanismi di
rientro do%uti alla dilata"ione e alla presen"a di aree di miocardiosclerosi1
<e cause di morte sono rappresentate da:
3,2
insu!!icien"a cardiaca
em6olia sistemica o polmonare /do%uta alla trom6osi murale e !a%orita dalla stasi ematica
intra%entricolare1
cardiopatia ischemica
!i6rilla"ione %entricolare
Diagnosi
esame obiettivo G spesso presente un ter"o e Fuarto tono e so!!i da insu!!icien"a mitralica e tricuspidale.
)egni di CCB con ipertensione e congestione polmonare
J: dilata"ione del %entricolo sinistro
"compenso cardiaco congestizio Cardiomiopatia dilatativa
8idu"ione della gittata cardiaca 8idu"ione della gittata cardiaca
pertro!ia sta6ileB adeguataB re%ersi6ile pertro!ia compensatoriaB inadeguataB irre%ersi6ile
dilata"ione dilata"ione
)indrome clinica progressi%a ma re%ersi6ile )indrome clinica progressi%a e irre%ersi6ile
Terapia
n genere G progressi%a e il decesso a%%iene entro due anni dalla comparsa dei sintomi. <a terapia G
sintomaticaB e si propone di e%itare l&CC con i presidi !armacologici classici. .ei casi a%an"ati e re!rattari
alla terapiaB l&unica op"ione disponi6ile G il trapianto di cuore.
MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA
' di!!eren"a dell&ipertro!ia che si %eri!ica in condi"ioni di so%raccarico pressorio cardiaco /ipertro!ia
appropriata da aumento del postcarico1 nella cardiopatia ipertro!ica l&ipertro!ia G do%uta ad una malattia
intrinseca del miocardio e non risulta Fuindi appropriata al postcarico /ipertro%ia inappropriata1.
noltre l&ipertro!ia G generalmente asimmetricaB interessa il ventricolo sinistro e in particolare la por"ione
sinistra del setto inter%entricolare /a spese Fuindi del %entricolo destro1B e si associa ad un incremento del
rapporto massa/%olumeB l&incremento dello spessore parietale in!atti riduce la ca%it7 %entricolare.
CiK puK determinare un&ostruzione dinamica all'e%%lusso del ventricolo sinistroB che a%%iene in circa il
25M dei pa"ientiB e soprattutto una della compliance diastolica, che si %eri!ica in%ece nella maggioran"a
dei casi.
<a cardiopatia ipertro!ica puK in!atti essere distinta in ostrutti'a e non ostrutti'a.
<&accentuata contrattilitA %entricolare determina un rapido s%uotamento %entricolare e un aumento della
!ra"ione di eie"ione del %entricolo sinistro.
Eziopatogenesi
^ un malattia su base ereditariaB collegata ad altera"ioni genetiche del miocardio ereditarie nel 50M dei casi
con altera"ione delle proteine contrattili.
)i associa con signi!icati%a !reFuen"a ad acromegaliaB !eocromocitomaB ipotiroidismo e neuro!i6romatosi.
^ presente una massi%a ipertro!ia cardiaca che nel -5M dei casi G asimmetrica ed G soprattutto a carico del
settoB nella por"ione su6aortica /ostru"ione !un"ionale del cono di e!!lusso %entricolare sinistro1.
n alcuni casi in cui non c&G ostru"ione meccanica al !lusso G il mo%imento anomalo del lem6o mitralico
contro il setto /per e!!etto $enturi1 a pro%ocare una ostru"ioneB che Fuindi risulta essere di grado
estremamente %aria6ileB addirittura da 6attito a 6attito.
<a presen"a di Fuesta stenosi pro%oca un gradiente di espulsione %entricolare che pro%oca un so%%io da
eiezione. <a presen"a di Fuesto so!!io G aumentata dalla della P').
PuK essere inoltre presente dilata"ione con altera"ione dell&atrio e presen"a di coronarie anomaleJ FuestoB
insieme alla presen"a di ipertro!ia predispone alla cardiopatia isc&emica cronica.
<a disorgani""a"ione delle !i6re miocardiche in!ine determina una anomala contra"ione.
Fisiopatologia
<e altera"ioni !un"ionali del miocardio sono:
alterazione sistolica: a causa della disorgani""a"ione delle !i6re muscolari e ostru"ione dinamica
all&e!!lusso %entricolare sinistro a causa dell&ipertro!ia del setto inter%entricolare
3,3
alterazione diastolica: alterato rilasciamento delle !i6re /asincronia1 e ridotta compliance secondaria
all&ipertro!ia e alla miocardiosclerosi e ridu"ione della ca%it7 %entricolare
la ridotta compliance %entricolare sinistra determina un aumento della pressione ventricolare che si
trasmette in %ia retrograda all&atrio che si presenta ipertro!ico e dilatato e al circolo polmonare.
<a dilatazione atriale inoltre puK predisporre all&insorgen"a di trombosi e Fuindi di em6olia sistemica.
Clinica
<a maggior parte dei pa"ienti G asintomaticaB ma con !reFuen"a ele%ata il primo segno della malattia puK
essere la morte impro%%isaB anche in gio%ane et7B spesso durante o dopo l&eserci"io !isico.
.el pa"iente sintomatico il sintomo piN !reFuente G la dispnea o angina da s%orzo secondaria alla
cardiopatia ischemica.
Possono essere presenti anche sincopi o lipotimia scatenate da aritmie %entricolari o sopra%entricolari.
Diagnosi
^ presente un itto della punta intenso ed un polso celere con rapida 6ranca ascendente.
)i ha anche un 23 tono do%uto alla della compliance diastolica.
^ presente un so%%io meso<telesistolico do%uto all&ostru"ione dinamica all&e!!lusso %entricolare sinistro che
aumenta durante la mano%ra di $alsa%a /che !a il 8$ all&atrio )S1.
PuK essere presente un so!!io olosistolico da rigurgito do%uto all&insu%%icienza mitralica causata dal
mo%imento anomalo della lem6o mitralico anteriore in sistole.
1C=! e%iden"ia di!etti di condu"ione intra%entricolare e di dilata"ione atriale sinistra.
1C= dinamico secondo .olter! e%iden"ia la presen"a di tachiaritmie %entricolari e sopra%entricolari.
1cocardiogramma! G l&indagine di scelta per la diagnosi ed il !ollow up. =%iden"ia tutte le altera"ioniB
statiche e dinamiche.
Terapia
=%itare l&eserci"io !isico intenso.
/loccanti, amiodarone, 'erapamile e diltiazem< ser%ono a limitare la sintomatologia dispnoica e per la
pro!ilassi antiaritmica.
.ei pa"ienti !ortemente sintomatici si puK ricorrere all&inter%ento di rese"ione del setto ipertro!ico
/miotomia1B che perK ha una mortalit7 del 305M.
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
^ caratteri""ata da un incremento della consisten"a e della rigidit7 miocardica secondaria ad un processo di
%ibrosi con ridu"ione della compliance %entricolare e de!icit pre%alentemente diastolico.
<&incremento di rigidit7 della parete inoltre determina stasi con suscetti6ilit7 alla trombosi che determina
em6olia sia polmonare che sistemica.
%ibroelastosi endomiocardica! G caratteri""ata dall&ispessimento !i6roelastico dell&endocardio. =& una
malattia ad e"iologia sconosciutaB che colpisce i 6am6ini delle "one dell&'!rica a piN alta po%ert7.
malattia di Loe%%ler! !orse rappresenta una !ase e%oluti%a successi%a rispetto alla !i6roelastosi
endomiocardica. <a malattia compare nel contesto di una sindrome da ipereosino%ilia. )i ritiene che
la !i6rosi sia una risposta al danno prodotto dalla proteina 6asica maggiore rilasciata dagli eosino!ili
amiloidosi! locali""ata o generali""ataB colpisce soprattutto indi%idui al di sopra dei *0 anniJ
emocromatosi
sarcoidosi
Clinica
<a ridotta compliance %entricolare determina un aumento della pressione ventricolare telediastolica che
ha come conseguen"a un aumento della pressione negli atri che si dilatano e nei distretti %enosi sistemico e
polmonare.
sintomi piN !reFuenti sono l&astenia e la dispnea da s%orzo.
)uccessi%amente si puK a%ere il Fuadro dello scompenso congestizioB soprattutto con segni e sintomi di stasi
venosa sistemica.
3,3
Diagnosi
Possono essere presenti il 222 ed il 23 tono cardiaco.
<a pressione %enosa centrale G aumentata e non si riduce o addirittura aumenta durante l&inspira"ione !or"ata
/segno di Oussmaul1.
' di!!eren"a della pericardite costritti%a si appre""a !acilmente l&itto della punta.
1C=: )ono presenti 6assi %oltaggi e altera"ioni aspeci!iche del tratto )+ e dell&onda + e possono essere
presenti aritmie.
1cocardiogramma: 8i%ela dilata"ione degli atri.
=& molto importante la diagnosi di!!eren"iale con la pericardite costritti%aB suscetti6ile di inter%ento
chirurgicoB che G perK molto di!!icile e %iene !atta con la 6iopsia endomiocardica e/o +'C.
0iocardiopatia
dilatativa
0iocardiopatia
2pertro%ica
0iocardiopatia
estrittiva
2ittata cardiaca ridotta normale .ormale o ridotta
Press. di riempimento
%entricolare
aumentata .ormale o aumentata 'umentata
(imensioni delle camere aumentate .ormali o ridotte .ormali o aumentate
)intomi e segni )compenso cardiaco
congsti"io
(ispneaB anginaB sincopeB
palpita"ioniB grande onda a
giugulareB polso carotideo
6i!idoB galoppo +3B itto
prominenteB so!!io mitrali0
co
(ispneaB asteniaB turgore
giugulareBedemaB
epatomegaliaB asciteB e
$ tonoB segno di Euss0
maul /aumento di pres0
sione %enosa in ispira"io0
ne1
7.2 MIOCARDITI
)ono altera"ioni in!iammatorie del miocardioB risultanti nella maggior parte dei casi da un processo in!etti%oB
ma che possono deri%are da ipersensi6ilit7 a !armaciB da radia"ioni o da danni chimici e !isici.
co5sac:ie 7 sono gli agenti in!etti%i O !reFuentemente in causa.
Molto spesso la risolu"ione G spontaneaB ma G anche possi6ile la cronici""a"ione a miocardiopatia dilatati%a.
)e si s%iluppa CCJ essa risponde e!!icacemente ai normali trattamenti mentre le aritmie sono in%ece piN
di!!icili da trattare.
'lcuni tipi:
0iocardite da .23: direttamente pro%ocata dal %irusB o !rutto di una delle tante in!e"ioni
opportunisticheB riguarda il 10M dei malati di '() e si mani!esta soprattutto con insu!!icien"a
%entricolare sinistra. 8isponde a terapia con digitaleB diuretici e calcio antagonisti.
0iocardite batterica: in alcuni casi interessamento del miocardio da parte di ascessi prodotti dalla
progressione di un endocardite che interessano il setto o gli anelli %al%olari. <a miocardite di!terica G
la prima causa di morte per di!terite
Mor6o di Chagas: causata dal tripanosoma cru"iB che determina un&in!e"ione latente che con una laten"a
di alcuni anni determina dilata"ione delle ca%it7B !i6rosi e assottigliamento delle paretiB !orma"ione
di aneurismiB trom6osi muraleB aritmie e CC progressi%a con prognosi in!austa. <a terapia medica G
solo sintomatica e l&unica strategia G la pre%en"ione primaria dell&in!e"ione.
0iocardite a cellule giganti! malattia ad e"iologia sconosciutaB pro6a6ilmente autoimmuneB con
in!iltrati in!iammatori nello spessore del miocardioB aree di necrosiB costituite da cellule
caratteristicheB giganti. CiK pro%oca dilata"ione cardiacaB trom6i atrio%enticolari. .on si conosce una
terapia e!!icace.
0iocardite di L@me! 10M dei pa"ienti colpiti dalla "ecca del Midwest s%iluppa CC modesta e
altera"ioni della condu"ione. Cura6ile.
3,5
CAP 8 MALATTIE DEL PERICARDIO E DELLENDOCARDIO
l pericardio G una struttura che ser%e a mantenere la !issit7 anatomica del cuore e allo stesso tempo
permettere la ritmica contra"ione. <a sua assen"a /congenita o post0trapianto1 non comporta comunFue
particolari distur6i.
PERICARDITE ACUTA
<a pericardite G un processo in!iammatorio a carico del pericardio.
=sistono di%ersi criteri classi!icati%i.
Classificazione
Classi%icazione anatomo<patologica: )ierosaB ;i6rinosaB )iero0!i6rinosaB PurulentaB =morragica
/pre%alentemente neoplastica1B 2angrenosaB Caseosa /+@C1
Classi%icazione topogra%ica: ;ocale o circoscrittaB (i!!usa
Classi%icazione clinica: 'cuta /durata in!eriore a 9 settimane1B )u6acuta /durata tra 9 settimane e 9 mesi1B
Cronica /durata superiore a 9 mesi1B 8icorrente /tipica delle connetti%iti1
Classi%icazione eziologica: in!etti%aB traumaticaB da radia"ioniB .eoplasie /metastati""a"ione per %ia
transcelomatica1B Collagenopatie /<=)B '8B P'.B dermatomiosite1B ;armaciB stati meta6olici tossici
/uremiaB gotta1
<a !orma sierosa /in realt7 sempre mista siero0!i6rinosa1 si accompagna a %ersamento pericardico anche
cospicuo ma di solito G re%ersi6ile.
<a !orma sierosa recede con restitutio ad integrum ma se perdura a lungo puK determinare aderen"e
pericardiche.
<a !orma purulenta G data da germi piogeni /pseudmonasB sta!ilococchi1 che possono raggiungere il
pericardio per continuit7B per %ia ematica o per traumi o inter%enti chirurgici
germi possono di!!ondere determinando miocardite purulenta o mediastino<pericardite che determina
adesione del cuore agli organi %icini.
8aramente %a incontro a risolu"ione: l&e%olu"ione classica G %erso la !orma"ione di cicatrici !i6rose o
!i6rocalci!iche /pericardite costrittiva1.
<a !orma caseosa G presente in corso di tu6ercolosi miliare e determina la possi6ile e%olu"ione in
pericardite cronica costrittiva.
<a !orma emorragica /principalmente da neoplasie1 presenta un decorso clinico %erso la pericardite
costritti%a.
Clinica
+olore, sfregamenti, 'ersamento pericardico, modificazioni )9, polso paradosso.
Possono essere anche presenti sintomi do%uti alla compressione di strutture mediastiniche /sindrome
mediastinica1
Dis%agia per compressione dell&eso!ago
Tosse per compressione tracheo06ronchiale
Dispnea per compressione del parenchima polmonare
"ing&iozzo per compressione del ner%o !renico
Dis%onia per compressione del laringeo ricorrente
Dolore! %ariamente presente nelle %arie !ormeB anche assente. +oracicoB nella "ona retrosternale sinistraB
molto intenso e irradiato al dorso e alla spalla. PuK assumere le caratteristiche del dolore anginoso e
con!ondere la diagnosi. )i risol%e caratteristicamente nella posi"ione seduta e nella mano%ra di $alsal%a. PuK
essere presente anche un dolore pleurico in!luen"ato dai mo%imenti respiratori e aggra%ato dalla tosse e
dall&inspira"ione pro!onda: G do%uto alla componente pleurica in caso di pleuro0pericardite !reFuente
soprattutto nelle !orme in!etti%e. PuK essere in!ine presente un dolore sincrono con il 6attito cardiaco
locali""ato alla regione precordiale e alla spalla sinistra.
3,9
"%regamenti pericardici! si possono appre""are !reFuentemente e sono il segno diagnostico piN
rile%ante. )i possono appre""are soltanto esercitando una !orte pressione con lo stetoscopio sul margine
sternale in!eriore sinistroB soprattutto in corso di ispira"ione con il pa"iente in posi"ione seduta.
'll&ascolta"ione i toni cardiaci sono smor"ati /para!onici1 e si possono udire s%regamenti pericardici che
generalmente sono tri%asici:
componente presistolica /sistole atriale1
componente sistolica /contra"ione %entricolare1
componente protodiastolica /riempimento %entricolare rapido1
possono anche essere meno !reFuentemente bi%asici /in %a e %ieni1 o mono%asici /se presente !i6rilla"ione
atriale1. +endono ad accentuarsi durante l&inspira"ione e con la pressione della mem6rana dello stetoscopio.
#anno le caratteristiche del rumore da pressione sul cuoio nuo%oB tim6ro stridenteB cigolante.
)ono spesso e%anescentiB transitori e incostantiJ non hanno un !ocolaio di ascolta"ione e non si irradianoB
%ariano in rapporto al decu6ito del pa"iente.
)compaiono se il %ersamento di%enta a66ondante e riappare Fuando si ha riassor6imento del liFuido.
^ !ondamentale per !are diagnosi della natura e"iologica della pericardite la pericardiocentesi per %ia
sottoSi!oidea.
1C=! soprasli'ellamento &8 senza modificazioni dei complessi KA&. @assi %oltaggi nei pa"ienti con
importante %ersamento pericardico. (opo Fualche giornoB il tratto )+ torna normale e si possono a%ere onde
+ in%ertite
"e(uenza delle alterazioni
soprasli%ellamento del tratto )+ con onda positi%a /aspetto a sella1
ritorno del tratto )+ alla isoelettrica con appiattimento dell&onda + /dopo molti giorni1
in%ersione dell&onda +
ritorno alla normalit7 dell&onda + /dopo settimaneB mesiB anni1
iduzione del voltaggio di tutti i complessi /PB C8) e +1.
Criteri di diagnosi di%%erenziale elettrocardiogra%ica tra 20A e pericardite acuta:
nella pericardite non compaiono mai onde C patologiche /tutta%ia Fueste non sono presenti nemmeno
nella !ase ini"iale dell&in!arto1
nella pericardite non sono presenti modi!ica"ioni reciproche del tratto )+ nelle deri%a"ioni peri!eriche
/tutta%ia le deri%a"ioni a$8 e $1 possono presentare depressione del segmento )+1
nella pericardite acuta le onde + di%entano negati%e solo dopo che il tratto )+ G tornato alla linea
isoelettrica mentre nell&in!arto miocardico le onde + si in%ertono Fuando G ancora presente il
soprasli%ellamento del tratto )+
nella pericardite acuta il tatto )+ G conca%o %erso l&alto a sella mentre nell&in!arto miocardico acuto
mostra una con%essit7 %erso l&alto a go66a
nella pericardite acuta non si %eri!ica mai la !usione del complesso C8) e dell&onda + in un&unica onda
mono!asica
)olso paradosso! ridu"ione inspiratoria della pressione arteriosa sistolica maggiore di 10 mm#gJ durante
l&inspira"ione il ritorno %enoso aumenta per la negati%i""a"ione della pressione pleurica. l cuore destro
aumenta di %olume e la presen"a di un ri%estimento rigido costituito dal pericardio in!iammato pro%oca
compressione del cuore sinistro e !a il 8$ all&atrio )S. Cuesto segno si rile%a anche nella pericardite
cronica costritti%a e anche in miocardiopatie restritti%e. Massimamente e%idente nell&inspira"ione !or"ata a
glottide chiusa /!orte negati%i""a"ione della p. intratoracica1.
n associa"ione a Fuesti sintomi si puK presentare il Fuadro di versamento pericardicoB che assume
particolare rile%an"a Fuando a%%iene impro%%isamenteB perchL pro%oca tamponamento cardiaco. <&ecocardio
permette l&analisi accurata del %ersamento pericardico. )ono diagnostiche anche +'C e 8M..
#amponamento cardiaco
l tamponamento cardiaco G in%ece una condi"ione di compressione da parte del pericardio tale da
compromettere il riempimento %entricolare. <e cause sono in primis le malattie neoplasticheB l&uremiaB le
e%olu"ioni delle pericarditi.
3,*
'nche Fualsiasi sanguinamento dentro al saccoB se a%%iene in condi"ioni rapideB puK pro%ocare
tamponamento. ' seconda della %elocit7B si ha tamponamento con 200 o 2000 ml di liFuido.
;reFuentemente si ha l&insaturarsi lento della sintomatologia da scompenso congesti"ioB con edemaB
epatomegaliaB turgore giugulareB ipotensioneB dispnea e cianosi. <a diagnosi in Fuesti casi G di!!icile perchL
non si hanno segni e%identi di un interessamento pericardico.
n%ece il Fuadro acutoB con crollo della pressione arteriosaB toni assenti o distanti e aumento della pressione
%enosa si osser%a solo nelle condi"ioni rapide e gra%issimeB come la rottura di cuore o di aneurisma
dell&aorta ascendente.
<&aumento della pressione intrapericardica determina un ostacolo al riempimento %entricolare destro con
rapido aumento della pressione diastolica intra%entricolare destra e Fuindi chiusura prematura della
tricuspide /annullamento prematuro del gradiente atrio0%entricolare1.
<&aumento della pressione intratriale destra determina aumento della pressione %enosa peri!erica con un
Fuadro di stasi venosa.
<a ridu"ione del riempimento %entricolare sinistro d&altra parte determina una ridu"ione della gittata cardiaca
con il Fuadro dello s&oc: ostruttivo.
l Fuadro !inale G dunFue Fuello di una insu%%icienza cardiaca congestizia.
l riempimento atriale a%%iene Fuasi esclusi%amente durante la %ase sistolica.
n corso di tamponamento pericardico la pericardiocentesi %a e!!ettuata Fuanto piN presto possi6ile.
)i procede sotto monitoraggio ecogra!ico con approccio su6Si!oideo.
<&ago %iene inserito alla sinistra dell&apo!isi Si!oidea dello sterno e %iene spinto in dire"ione dell&area
interscapolare.
l ca%o elettrocardiogra!ico connesso all&ago permette di rile%are una de!lessione negati%a del C8) Fuando
l&ago entra in contatto con la super!icie cardiaca.
<&ago %iene Fuindi retratto lie%emente e l&elettrocardiogramma ritorna normale Fuando la punta dell&ago non
tocca piN il miocardio.
<a diagnosi %iene con!ermata dell&ecocardiogra!iaB e in caso di emergen"a si !a la pericardiocentesi anche
sen"a a%er posi"ionato un catetere.
Diagnosi
mportante la diagnosi di!!eren"iale !ra il tamponamentoB l&in!artoB la pericardite costritti%a e la
miocardiopatia restritti%a.
o Segni
Tamponamen
to
)ericardi
te
costrittiv
a
0iocardiopat
ia restrittiva
2n%arto
del
ventricol
o destro
Polso paradosso ;reFuente 'ssente 8aro 8aro
Polso %enoso giugulare 'ssente Presente 8aro 8aro
)egno di Eussmaul 'ssente Presente 'ssente 'ssente
+er"o tono 'ssente 'ssente 8aro Presente
)chiocco pericardico 'ssente Presente 'ssente 'ssente
1C
=
)i puK a%ere 6asso
%oltaggio e
alternan"a
elettrica
)i puK a%ere
6asso
%oltaggio
1
coc
ard
io
C&G %ersamentoB il
%entricolo destro
appare di
dimensioni ridotte
e collassa in
diastole
C&G
ispessimento
e spesso
anche
calci!ica"ion
e del
pericardio
pocinesia
distrettuale
TA
C
spessimento
e
calci!ica"ion
e del
pericardio
3,,
Pre%ia anestesia locale un sottile ago guida G introdotto sotto l&apo!isi ensi!orme e diretto %erso l&alto:
Fuando il %ersamento G a66ondantemente si percepisce dapprima la resisten"a del sacco pericardico e poi un
senso di %uotoB a Fuesto punto aspirando si ottiene il liFuido pericardicoBa Fuesto punto un sottile catetere
%iene a%an"ato sulla guida e penetra nella ca%it7B l&ago %iene ritirato e il catetere mantenuto in situ per il
tempo necessario per l&aspira"ione o il drenaggio continuo.
l liFuido %iene esaminato tramite esame c&imico<%isico, colturale e citologico.
7$ torace
8i%ela l&ingrandimento dell'ombra cardiaca.
3cocardiogramma
=%iden"ia un&area li6era da echi tra il pericardio parietale ed il pericardio posteriore.
Terapia
<a pericardite acuta di solito presuppone il riposo a letto ed e%itare l&uso di anticoagulantiB che possono !ar
sciogliere l&essudato emorragico e produrre %ersamento. l %ersamento de%e essere monitorato molto
attentamente. )i puK rimuo%ere il liFuido con catetere !issoB o !are la pericardiocentesi come procedura
d&emergen"a.
Per il dolore si possono dare 'spirina /950 mg1 o mor!ina /10015 mg1.
.elle !orme 6atteriche G indicata la pericardiocantesi a scopo e%acuati%o e diagnostico e Fuando i sintomi
progrediscono dopo 103 sett di osser%a"ione.
PERICARDITE ACUTA VIRALE
=& importante per la sua !reFuen"a e per la sua gra%it7. l %irus G in genere un coxsac?ieB ma anche i %irus
dell&in!luen"aB gli echo%irusB e molti altriB !ra cui l&#$. Molto spesso l&agente preciso non G isolato: in
Fuesti casi si parla di pericardite idiopatica acuta.
n tutti i casi i sintomi sono:
Comparsa contemporanea di !e66re e dolore precordiale a distan"a di 10012 giorni da una in!e"ione
%irale sintomatica
<ie%i sintomi generali /ma in rari casi c&G importante iperpiressia1
$ersamento sieroso di piccola entit7B rarissimo il tamponamento
$=) ele%ataB neutro!ilia e lin!ocitosi
n genere dura poco ma puK accompagnarsi a numerose recidi%e.
)i tratta 6landamente con il riposo e i ;'.)B e glucocorticoidi solo se l&aspirina non G e!!icace. <e recidi%eB
!reFuentiB si mani!estano per lungo tempo. )e sono !reFuenti oltre i due anni dalla malattia si puK !are la
pericardiectomia.
PERICARDITE ACUTA POST-TRAUMATICA
=& una malattia detta anche sindrome post<pericardiotomiaB in Fuanto si mani!esta dopo una Fualsiasi
condi"ione che pro%oca sanguinamento nel ca%o pericardicoB ed G stata descritta dopo gli inter%enti chirurgici
sul cuoreB che pre%edono la pericardiotomia. ' %olte insorge dopo l&in!artoB nel Fual caso si chiama
sindrome di Dressler.
sintomi sono:
(oloreB che compare anche dopo 303 settimane dalla lesione
;e66re ele%ata /30WC1
)egni di pleuriteB polmonite
PericarditeB in genere !i6rinosa con modesto %ersamentoB e raro tamponamento
<eucocitosi ed aumento della $=)
.on G molto chiara l&e"iologiaB ma sem6ra una rea"ione immunitaria alla esposi"ione di antigeni del
miocardio in risposta al danno.
)i tratta con indometacina /25050 mg S os1 o prednisone /20090 mg/die per *013 ggB a scalare1B per
controllare il doloreB la !e66re e il %ersamento.
PERICARDITI CRONICHE
3,-
Ci sono essen"ialmente due tipi di malattie croniche del pericardio: la pericardite costritti%a cronica e il
%ersamento pericardico cronico.
Versamento cronico
(i solito non ha sintomi importanti e puK anche essere un riscontro occasionale. <a causa puK essere la +@CB
il miSedemaB la pericardite da colesteroloB ed altre cause che pro%ocano %ersamenti ematici. ^ indicata
l&osser%a"ione nel tempo: per %ersamenti sintomatici ricorrenti si puK !are la scleroterapia con tetracicline
Pericardite costrittiva cronica
8appresenta l&esito di una P. !i6rinosaB purulenta o emorragica organi""ate e calci!icate. mportante la sua
associa"ione con l&insu!!icien"a renale cronica e nell&uremia ma in molti casi G sen"a una causa precisa.
)i tratta di una condi"ione molto simile al tamponamento cardiacoB ma sen"a l&ostacolo al riempimento in
protodiastole. PerciK si %eri!icano modi!ica"ioni emodinamiche /aumento della pressione telediastolica e
diminu"ione della gittata cardiaca1B ma l&atti%it7 contrattile rimane normale.
l polso %enoso presenta una rapida discesa dopo l&onda a e dopo l&onda cB indici di un riempimento
%entricolare precoce normaleB e un 6rusco incremento pressorio successi%oB prodotto dalla impossi6ilit7 di
una ulteriore distensione del %entricolo. )ono Fueste le stesse altera"ioni che si tro%ano nella miocardiopatia
restritti%a.
Clinica
'steniaB calo ponderale e anoressiaB che conducono ad una condi"ione di cachessia.
<a dispnea G comune sotto s!or"oB ma non si osser%ano mai segni gra%i di insu!!icien"a %entricolare sinistra
come l&edema polmonare acuto.
+urgore %enoso re!rattario ai diureticiB epatomegalia congesti"ia deterioramento della !un"ione epatica
ascite.
)egno di Eussmaul /la pressione %enosa non si riduce nel corso dell&inspira"ione1. n 1/3 dei casi G presente
polso paradosso.
Diagnosi
"c&iocco pericardico! si tratta di un ter"o tono precoce che coincide con la 6rusca decelera"ione del
riempimento %entricolareB Fuando il %entricolo raggiunge il limite di espansione.
n genere non si appre""ano so!!i.
)plenomegalia congesti"ia /puK essere un elemento diagnostico importante in un pa"iente con modesta CC1
1C=! ridu"ione dei %oltaggiB appiattimento o in%ersione dell&onda +. n 1/3 dei casi cPG !i6rilla"ione atriale.
<a met7 dei pa"ientiB soprattutto Fuelli con malattia da lunga dataB presenta anche delle calci!ica"ioni. +CB
8M. e ecocardiogra!ia e%iden"iano la presen"a di ispessimento parietale.
<a diminu"ione del riempimento pro%ocano la diminu"ione del la%oro cardiacoB cosa che comporta un certo
grado di atro!ia miocardica. =& pro6a6ilmente per Fuesto che dopo una malattia di lunga durata la terapia
chirurgica induce solo un par"iale miglioramento dei sintomi.
Terapia
<&unico inter%ento e!!icace G la terapia chirurgica con rese"ione del pericardio. (i solito nel giro di Fualche
mese d7 ottimi risultati. <a sicure""a dell&opera"ione e i rischi connessi con essa dipendono dalle condi"ioni
cliniche generali del pa"iente /mortalit7 del 30M per pa"ienti in classe .a#' $1.
mportante nel preoperatorio la terapia della +@C /se Fuesta G la causa della pericardite1 e la terapia con
diuretici.
8.2 MALATTIE DELLENDOCARDIO
<e endocarditi sono processi in!iammatori dell&endocardio /dato che l&endocardio G pri%o di %asi si parla di
isto!logosi1.
=sistono 3 criteri di classi!ica"ione:
classi%icazione clinica! acute Bdurata in!eriore a 9 settimane con ini"io impro%%iso1B subacute /durata
superiore a 9 settimane con ini"io lento e su6dolo1B cronic&e, ricorrenti /episodi acuti che si
inseriscono in un Fuadro di malattia cronica1
classi%icazione topogra%ica! %al%olariB parietaliB cordaliB settali
eziologica! in!etti%eB non in!etti%e
3-0
anatomo patologica! ulcerati%aB %errucosaB %egetante
le endocarditi 6atteriche possono essere %egetanti o ulcerati%e mentre le endocarditi non in!etti%e sono
%errucose.
<a principale !orma di endocardite non in!etti%a G l'endocardite reumatica.
Endocardite verrucosa atipica (di Libman-Sacks)
=& una !orma di endocardite %errucosa non in!etti%a ricorrente che insorge in corso di L1".
<a patogenesi G autoimmune cioG do%uta alla presen"a di autoanticorpi ri%olti %erso antigeni endocardici.
(apprima si ha edema cui segue necrosi !i6rinoide che richiama cellule in!iammatorie soprattutto PM. e
eosino!ili.
)i ha la !orma"ione di trom6i tenacemente aderenti /rischio di em6oli""a"ione minimo1. <&e%olu"ione G
Fuindi %erso la %ibrosi con esito in %i"i %al%olari.
' di!!eren"a della 8'' sono colpite in ugual misura la mitrale e la tricuspide.
Endocardite tromboembolica
^ detta anche endocardite marantica o terminale perchL G associata a patologie croniche de6ilitanti in !ase
terminale:
carcinomi metastatizzanti /soprattutto a parten"a dall&addome1! sindrome paraneoplastica con li6era"ione
di prodotti tumorali ad a"ione procoagulante. PuK essere la prima mani!esta"ione di un carcinoma
occulto
insu%%icienza cardiaca congestizia in !ase terminale
insu%%icienza epatica cronica
l&associa"ione sem6ra essere do%uta ad uno stato di ipercoagulabilitA ematicaB che determina la !orma"ione
di trom6i non aderenti a li%ello di aree di disepiteli""a"ione dell&endocardio /trom6oem6olia per lo piN
sistemica dato il pre%alente interessamento della mitrale1.
<a presen"a di carcinoma del pancreasB trom6o!le6iti migranti e endocardite trom6otica non in!etti%a
con!igura la sindrome di Trousseau.
>na possi6ile complica"ione G l&impianto di germi con conseguente endocardite in!etti%a.
<a prognosi G in!austa per la gra%it7 della malattia di 6aseJ il trattamento di scelta G l&anticoagula"ione con
war!arin.
Endocardite infettiva
^ la !orma di endocardite piN !reFuente.
.ella maggior parte dei casi si parla di endocardite 6atterica ma possono essere implicati anche miceti e
%irus.
3pidemiologia
<e caratteristiche epidemiologiche della malattia hanno su6ito note%oli cam6iamenti negli ultimi decenni a
causa dell&aumento dell&et7 media della popola"ioneB del declino della malattia reumaticaB dei progressi della
cardiochirurgiaB dell&anti6iotico terapia e della grande di!!usione della tossicodipenden"a.
n era preanti6iotica il -0M delle in!e"ioni era do%uta allo )treptococcus $iridansB colpi%a piN
!reFuentemente indi%idui gio%ani con %al%ulopatia reumatica.
Aggi sono spesso implicati di%ersi agenti in!etti%iB la malattia G spesso contratta in am6iente ospedaliero o
per l&uso di droghe e i pa"ienti %engono in genere osser%ati nelle !asi ini"iali della malattia.
3ziopatogenesi
germi che raggiungono l&endocardio tramite batteriemia.
<e condi"ioni di 6atteriemia si possono a%er in seguito a :
a!!e"ioni del ca%o orale come estra"ioni dentarieB ascessi e stomatiti
in!e"ioni dell&apparato urogenitale
in!e"ioni cutanee come piodermiti
cateterismo
condi"ioni predisponenti sono rappresentate da:
esito di una endocardite reumatica
cardiopatie congenite che determinano a causa di uno shunt lesioni endocardiche da getto
3-1
impianto di protesi e pacema:er
uso di stupe%acenti endovena
alcolismo
i germi tendono piN !acilmente ad impiantarsi su %al%ole che presentano gi7 delle altera"ioni strutturali con
trom6osi so%rapposta.
<&endocardite micotica G !reFuente nei tossicodipendenti e negli immunodepressi.
<e %egeta"ioni si !ormano nel L,M dei casi a sinistra sulla %al%ola mitrale ed aortica ma possono
coin%olgere anche il cuore di destra soprattutto in caso di tossicodipendenti o di %i"i cardiaci congeniti.
)pesso le %egeta"ioni /trom6i coloni""ati da 6atteri1 possono essere il punto di parten"a di batteriemie
%ugaci ed em6oli settici con tipica !e66re intermittente che sale con 6ri%idi e scende con sudora"ione.
(urante l&ascesso !e66rile l&emocoltura G positi%a.
.
6atteri hanno atti%it7 litica e pertanto tendono a lisare il trom6oB %isto che la %egeta"ione G !ria6ile il !lusso
ematico stacca !acilmente degli emboli settici.
<&em6olia puK essere sia sistemica che polmonare.
)e gli em6oli sono di piccole dimensioni /microem6oli1 pro%ocano petecc&ie emorragic&e sulla cute e sulle
mucose per rottura dei piccoli %asi in cui si !ormano.
)e l&em6olo G di grandi dimensioni puK pro%ocare in!arto o ascesso d&organo
(linica
Possiamo distinguere 2 !orme di endocardite 6atterica:
A(8#A
^ un&in!e"ione a carattere distrutti%o che insorge in una %al%ola precedentemente sana sostenuta da un germe
altamente virulento 3stafilococcus aureus, streptococco, pneumococco, /rucella#
<e %egeta"ioni causano erosioni e ulcera"ioni dei lem6i %al%olari: ciK puK determinare rottura delle corde
tendinee con insu!!icien"a %al%olare acuta o altera"ione del pro!ilo di apertura o di chiusura %al%olare che
pro%oca un so!!io aspro e mute%ole /perchG si ha una %aria"ione dinamica dell&altera"ione1.
<e lesioni dopo adeguata terapia anti6iotica %anno incontro a sterili""a"ione e progressi%a organi""a"ione e
!i6rosi calci!ica.
3ndocardite batterica subacuta

^ una !orma a decorso insidioso e protratto che insorge su di una %al%ola alterata e sostenuta da germi a
bassa virulenza /streptococcus %iridansB streptococcus !ecalisB escherichia coli1 che si impiantano su trom6i
precedentemente !ormati a li%ello delle altera"ioni endocardiche.
)i ha Fuindi un sepsi alimentata dall&immissione in circolo di em6oli settici periodici o di una Fuantit7
modesta ma continua di germiJ non si ha in%ece distru"ione %al%olareJ possi6ile la !orma"ione di !ocolai
metastatici suppurati%i o di in!arti settici e la produ"ione di anticorpi e !orma"ione di C circolanti che
possono essere responsa6ili di se(uele di tipo immunologico
2n genere i sintomi delle endocarditi sono!
%ebbre di tipo intermittente che corrisponde alle !asi di 6atteriemia
so%%i cardiaci causati dalle altera"ioni %al%olari
petecc&ie su cute e mucose
lesioni di Vanewa4 [ piccole macchie emorragiche o eritematose sul palmo delle mani o sulla pianta dei
piedi
macchie di 8oth [ emorragie retiniche
3-2
complicazioni cardiac&e!
dis!un"ioni %al%olari
pericardite suppurati%a
in!arto miocardico
ascessi cardiaci
la !orma"ione di numerosi C inoltre puK determinare una glomerulone%rite di%%usa da deposizione di 2C.
2iagnosi
la diagnosi di endocardite 6atterica %iene !atta tramite emocoltura tramite prelie%i ripetuti e possi6ilmente in
concomitan"a dell&ascesso !e66rile.
^ molto importante anche la %isuali""a"ione delle %egeta"ioni tramite l&ecocardiogra%ia transeso%agea.
)oprattutto nelle !orme acute G presente leucocitosi e incremento della 31".
Cardiopatia da carcinoide
<a sindrome da carcinoide G una sindrome paraneoplastica caratteri""ata dalla produ"ione da parte di un
tumore deri%ato dal sistema neuroendocrino intestinale di sostan"e 6iologicamente atti%a tra cui la
serotonina.
<e lesioni cardiache associate alla sindrome da carcinoide sono rappresentate dall&ispessimento !i6roso
dell&endocardio parietale e %al%olare soprattutto nella se"ione destra del cuore con conseguente stenosi
polmonare e insufficienza tricuspidale.
<e lesioni cardiache si mani!estano in pa"ienti in cui la neoplasia primiti%a ha gi7 prodotto metastasi a li%ello
epatico poichG Fueste sono prodotte dalla serotonina che in assen"a di metastasi epatiche %iene inatti%ata dal
!egato.
<a locali""a"ione pre!eren"iale per la parte destra del cuore dipende dal !atto che la serotonina %iene
inatti%ata anche da en"imi presenti a li%ello polmonare.
<e lesioni cardiache sono rappresentate da ispessimento !i6roso endocardico.
<a sindrome da carcinoide G caratteri""ata anche dalla !lush sindrome e da accessi di 6roncostenosi.
3-3
CAP " LIPERTENSIONE ARTERIOSA
.el -00-5M dei casi l&e"iologia della malattia ipertensi%a G sconosciutaB e si parla Fuindi di ipertensione
essenziale.
n genere si parla di ipertensione Fuando la pressione diastolica supera i -0 mm#g e la sistolica i 130 mm#gB
anche se molti autori considerano Fuesti %alori come 6orderline o associati ad un rischio molto lie%e.
' seconda del limite sceltoB si hanno di%ersi %alori di pre%alen"a nella popola"ioneB che %a dal 25M di
soggetti con P( T -0 al 5M con P( T 105.
n talia circa il 39M della popola"ione G e!!etto da %ari gradi di ipertensione. (i Fuesti solo 1/3 si tro%a in
terapia. Agni anno il 2B5M degli ipertesi s%iluppa un e%ento cardio%ascolare.
.elle donne l&inciden"a molto dopo i 50 anniB per !attori ormonali legati al climaterio.
n genere l&ipertensione puK essere di distinta in essenziale e secondaria a seconda se G presente o meno una
malattia di 6ase.
)i puK anche distinguere in sistolica isolata /piN !reFuente nell&an"iano a causa dell&arteriosclerosi e della
compliance arteriosaB o per della contrattilit7 miocardica1B diastolica isolata /do%uta per lo piN a uno stato
di %asocostri"ione arteriolare1 e sisto<diastolica.
9.1 IPERTENSIONE ESSENZIALE
)i tratta di una condi"ione comune alla Fuale conducono tutta una serie di !attori di rischio e di meccanismi
patogenetici dei Fuali G molto di!!icile a%ere un Fuadro completo.
Fattori di rischio ed eziologia
1reditarietA! multi!attoriale e multigenica.
Fattori ambientali! A6esit7B alimenta"ioneB !amigliaB tipo di la%oro e stress. .elle societ7 ricche
l&ipertensione G una malattia molto di!!usa
enina! alcuni ipertesi presentano una emi%ita plasmatica della renina maggiore dei soggetti normotesi.
=siste perK un gruppo di pa"ienti /non modulatori1B che ha li%elli normali di reninaB e in essi
l&ipertensione risulta pro%ocata da un di!etto renale di escre"ione del sodio e dalla incapacit7 del ).'
di modulare la risposta pressoria in 6ase ai li%elli di sodio.
uolo degli ioni! alcuni studi recenti mettono in luce il !atto che l&incremento di cloro e di calcio sia
responsa6ile di parte delle ipertensioni essen"iali. n particolareB il calcio sem6ra in grado di aumentare
l&atti%it7 della muscolatura liscia %asale e Fuindi di pro%ocare ipertensione.
Di%etto di membrana con alterazione del trasporto del calcio
esistenza all'insulina! l&iperinsulinemia che consegue alla resisten"a all&insulina pro%oca ipertensione
attra%erso Fuattro meccanismi di%ersi:
8iten"ione renale di sodio
'umento dell&atti%it7 simpatica
pertro!ia delle cellule muscolari lisce %asali secondaria alla stimola"ione mitogenica
'umento del trasporto di calcio intracellulare
Fisiopatologia
<&ipertensione G una malattia silente e progressi%a che se non trattata danneggia gli organi in modo
progressi%o.
<a prima mani!esta"ione dell&ipertensione G rappresentata dal danno d'organo preclinico cioG silente e
re%ersi6ileB poichL eliminando il !attore di rischio regredisce:
.pertrofia 'entricolare sinistra con disfunzione sisto-diastolica
.pertrofia 'ascolare
+isfunzione renale 3microal/uminuria#
Placc2e aterosclerotic2e
'l danno d&organo preclinico successi%amente !a seguito l&evento morboso:
2n%arto del miocardio
Angina
2nsu%%icienza cardiaca
2nsu%%icienza renale
3-3
2ctus cerebrale
Aritmie /da ischemia1
0orte improvvisa
meccanismi con il Fuale si determina l&ipertensione arteriosa sono molti e sono associati ai di%ersi !attori
patogenetici che si mettono in atto nei %ari tipi di ipertensione.
n ogni caso perKB una %olta instaurataB l&ipertensione si mantiene e pro%oca danno ai %ari organi con
meccanismi che possono essere accomunati.
8uolo dell&ipertensione nella progressione e
nella genesi dell&aterosclerosi
>n aumento acuto di pressione puK determinare rottura di placca.
<a componente sta6ile dell&ipertensione M@P o pressione media determina una compressione radiale sulla
placca.
<a componente pulsatile PP determina una esaspera"ione della ciclica %aria"ione di cali6ro del lume del
%aso con de!orma"ione della placca soprattuto nelle "one esterne do%e si continua con il tessuto normale.
3-5
P8=))A.= '8+=8A)' [ 2++'+' C'8('C' H 8=))+=.?' P=8;=8C'
+A+'<=
3olume sanguigno
'ldosterone
Peptide natriuretico
atriale
'(#
;attori umorali
3asocostrittori!
'ngiote
nsi
na
Catecol
ami
ne
+rom6o
;attori umorali
vasodilatatori:
Prostaglandine
Chinine
=(8;
Fattori cardiaci
2ittata sistolica
;reFuen"a
contrattilit7
Fattori nervosi
$asocostrittori:
adrenergici
adrenergici
Fattori locali
'utoregola"ione
8egola"ione
meta6olica
9.2 IPERTENSIONE SECONDARIA
)i tratta di una serie di condi"ioni patologiche che si associano con certe""a all&ipertensione. n genere i
pa"ienti che sono ipertesi per Fueste ragioni sono una minoran"aB ma si tratta di condi"ioni molto importanti
perchL G possi6ile curare l&ipertensione attra%erso la risolu"ione di Fueste condi"ioni primiti%e.
IPERTENSIONE RENALE
PuK essere prodotta da una dis!un"ione del parenchima renale oppure dalla stenosi dell&arteria renale.
Ipertensione nefrovascolare
^ causata dalla stenosi dell'arteria renale di almeno il 30M.
<a stenosi dell&arteria renale determina una !orma di ipertensione de!inita ipertensione c2irurgica poichL puK
essere guarita tramite trattamento chirurgicoB risoluti%o nel *00,0M dei casi.
<a causa piN !reFuente di stenosi dell&arteria renale /*0M dei casi1 G l&occlusione da parte di una placca
ateromasica posta all&origine dell&arteriaJ la placca G di solito di tipo eccentrico spesso con trom6osi
so%rapposta.
)oprattutto in donne gio%ani all&origine della stenosi puK anche essere pro%ocata dalla displasia
%ibromuscolare dell&arteria renale
3-9
'>M=.+A P8=))A.=
(is!un"ione cellule
endoteliali
'umento di endotelina e
ridu"ione di .A
'umento 8P+
'ltera"ioni di parete arteriosa
/distensione meccanica1
'umento di !iltra"ione
delle lipoproteine dal
sangue nella parete
Crescita della placca
'umento
dell&ossida"ione
delle lipoproteine
pertro!ia della
muscolatura liscia
delle arterie
'umento dell&et7
Cicliche distensioni delle arterie con
rottura dell&elastina e !i6rosi
rrigidimento delle
arterie
8idu"ione di
elasticit7 e
aumento di
rigidit7 delle
arterie
8idotta sensi6ilit7 ai
%asodilatatori
'll'anamensi in genere si e%iden"ia un insorgen"a 6rusca prima dei 30 anni o dopo i 50 anni con sintomi di
aterosclerosi.
'll&esame obiettivo sono presenti segni precoci di danno d&organo e so!!io periom6elicale sistolico.
2li esami ematobioc&imici ri%elano ipokaliemia da iperaldosteronismo secondario all&aumento di renina e
proteinuria.
<a diagnosi di certe""a si 6asa sull&arteriogra!ia.
Ipertensione da nefropatie parenchimali
<&ipertensione puK accompagnare Fualsiasi malattia renale che determini ridu"ione della $;2 con
atti%a"ione del sistema renina0angiotensina.
<e cause puK comuni sono la glomerulone%rite e la pielone%rite acuta.
<a modi!ica"ione della !un"ione renale che pro%oca l&ipertensione G la stessa dell&ipertensione
ne!ro%ascolareB ma in Fuesto caso il moti%o di un incremento del sistema renina angiotensina G l&ischemia
renale secondario al danno di tipo !logistico e !i6rotico che si mani!esta a li%ello dei piccoli %asi renali.
)i %eri!ica un&inappropriata natriuresi /per Fuesto i pa"ienti ne!ropatici che perdono sali naturalmente o
arti!icialmente in dialisi risultano protetti dall&ipertensione1
IPERTENSIONE ENDOCRINA
)i raccolgono in Fuesta denomina"ione tutte le cause di ipertensione che dipendono dalla secre"ione di
sostan"e %asopressi%e.
Feocromocitoma
^ un tumore secernente adrenalina e noradrenalina generalmente locali""ato a li%ello della midollare del
surrene.
^ caratteri""ato da ipertensione di tipo:
continua /da noradrenalina1
con crisi /da adrenalina1
continua con parossismi
<e crisi inter%engono tipicamente durante la de!eca"ione poichL si ha un incremento della pressione
addominale.
)egni e sintomi speci!ici sono rappresentati da sudora"ioneB ansiaB ce!aleaB palpita"ioniB rossore al %isoB
estremit7 !reddeB distur6i %isi%iB dolore toracico.
<a diagnosi %iene posta tramite il dosaggio delle catecolamine nel sangue o dei loro cata6oliti /acido
%anilmandelico1 nelle urine.
Diabete
.el dia6ete di tipo l&ipertensione si mani!esta dopo l&insorgen"a della patologia mentre nel dia6ete di tipo
le 2 patologie coesistono.
<&incremento del glucosio !a aumentare la pressione per e!!etto osmotico richiamando liFuidi.
noltre si ha:
ridu"ione della !un"ione dell&endotelio
aumento del trom6ossano
aumento di angiotensina e catecolamine
aumento del calcio intracellulare
prodotti della glicosila"ione stimolano la crescita della placca !a%orendo la microangiopatia renale e
l&aterosclerosi: inoltre il dia6ete si associa a dislipidemia e o6esit7.
n corso di dia6ete G !ondamentale ridurre la pressione a %alori in!eriori a 1300,5 per mantenere il rischio
glo6ale su li%elli accetta6ili.
Ipereninemia primaria
(eri%a da tumori secernenti renina come gli emangiopericitomiB costituiti da cellule iuStaglomerulariB
presenti per lo piN in soggetti di gio%ane et7.
Iperaldosteronismo primario
<&incrementata produ"ione di aldosterone determina riten"ione di sodio e perdita di potassio con
soppressione dell&atti%it7 reninica.
3-*
<e sindromi da eccesso di mineralcorticoidi %anno sospettate Fuando all&ipertensione si associano sintomi
speci!ici Fuali asteniaB ce!aleaB crampi muscolariB retinopatia lie%e ed alcalosi meta6olica.
<&elemento 6iochimico piN importante G rappresentato dall&ipopotassiemia U 3 m=F con potassiuria T30
m=F nelle 23 ore e aumento di aldosterone ematico e renale con ridu"ione dei li%elli di renina.
Per la diagnosi di!!eren"iale %a escluso l&a6uso di car6enoSoloneB liFuiri"ia e di corticosteroidi.
Cushing
l mor6o pro%oca l&ipertensione in casi gra%iB a causa pro6a6ilmente della satura"ione dei siti di cata6olismo
epatico per i mineralcorticoidi da parte dei glucocorticoidi e per il de6ole e!!etto mineralcorticoide di Fuesti
ultimi.
Iperparatiroidismo
<&ipercalcemia determina ipertensione a causa della ne%rolitiasi o ne%rocalcinosi.
Ipertiroidismo
(etermina ipertensione sistolica /con della di!!eren"iale1 da circolo ipercinetico.
Contraccettivi orali
>na %olta i !armaci contraccetti%i orali erano ad alto contenuto di estrogeniB oggi la loro concentra"ione si G
molto ridotta. 2li estrogeni stimolano la sintesi epatica di angiotensinogeno. >n&esigua minoran"a delle
donne che prendono Fuesti !armaci presenta ipertensioneB comunFue moderataB e re%ersi6ile nella met7 dei
casi.
Coartazione aortica
(etermina ipertensione a monte della stenosi e ipotensione a %alle.
9.3 GLI EFFETTI DELLIPERTENSIONE CRONICA
EFFETTI NEUROLOGICI
Encefalopatia ipertensiva
Cuadro raro oggi che G possi6ile controllare e!!icacemente la pressione arteriosa.
l malato lamenta !reFuenti ce!aleeB episodi con anne66iamento del %isusB con!usione mentaleB e in occasione
di ulteriore aumento dei %alori pressori %iene superata la capacit7 di regola"ione della pressione /diastolica
superiore a 1301.
n Fuesti casi si ha ce!alea ingra%escente con nauseaB %omitoB edema della papillaB anne66iamento del %isusB
con!usione mentale e coma.
(e!icit neurologici !ocali sono in genere assenti se non ci sono complica"ioni di in!arto o emorragia.
n genere la +C G normaleB la 8M e%iden"ia aree di edema soprattutto nella sostan"a 6ianca.
)i tratta riducendo i %alori pressori con ni!edipina su6linguale a 10 mgB oppure con nitroprussiato endo%ena a
0B5010mg/Eg/min nei casi gra%i.
.egli ipertesi cronici soprattutto l&a66assamento de%e essere graduale perchL il loro limite in!eriore di
regola"ione G ele%ato e si puK a%ere una ipoper!usione cere6rale importante.
Retinopatia ipertensiva
<a retina G il solo tessuto in cui le arterie e le arteriole possono essere esaminate direttamente e Fuindi
l&esame o!talmoscopico del !undus permette di osser%are la progressione degli e!!etti %ascolari
dell&ipertensione.
Con il progredire dell&ipertensione compaiono spasmi !ocaliB incroci artero%enosi /%ena retinica schiacciata a
li%ello dell&incrocio con l&arteria1B un progressi%o restringimento delle arterioleB emorragieB essudati e Fuindi
edema della papilla.
<a stadia"ione della gra%it7 della retinopatia G della di Eeit0Degener0@arker /ED@1.
EFFETTI RENALI
l rene puK essere la causa di ipertensione ma G nello stesso tempo l&organo che ne su6isce le conseguen"e.
)e la causa di ipertensione non G renale le lesioni a li%ello renale sono uguali e simmetriche in entram6i i
reniB mentre se la causa di ipertensione G renale come ad esempio l&ipoper!usione renaleB il rene ipoper!uso G
causa di ipertensione mentre il controlaterale ne su6isce le conseguen"e.
3-,
Nefronagiosclerosi benigna
^ una altera"ione presente in corso di ipertensione arteriosa di tipo benigno.
<e lesioni renali si instaurano dopo circa un anno dall&insorgen"a dell&ipertensione e rappresentano una
conseguen"a della condi"ione sistemicaB solo successi%amente esse stesse contri6uiscono ad aggra%are il
Fuadro.
$i sono in genere lie%i ridu"ioni del !lusso plasmatico renale ma la $;2 generalmente rimane normale o G
lie%emente ridotta.
Nefroangioslerosi maligna
^ una malattia renale associata ad ipertensione maligna o accelerataB che si puK instaurare in un indi%iduo
precedentemente normoteso o puK so%rapporsi ad una preesistente ipertensione 6enigna.
' li%ello anatomopatologico si ha arteriolosclerosi iperplastica associata a necrosi
<&ischemia a li%ello renale determina atti%a"ione del sistema renina0angiotensina che aggra%a l&ipertensione
tramite la %asocostri"ione e l&iper%olemia pro%ocata dall&aumentato rilascio di aldosterone.
<&incremento della pressione determina danno a li%ello dell&endotelio trom6osi piastrinica e coagula"ione
disseminata che danno luogo ad ischemia contri6uendo a perpetuare il circolo %i"ioso dell&ipereninemia
persistente.
'll&ini"io del rapido innal"amento pressorio si instaura una spiccata proteinuria ed ematuria microscopica
che successi%amente progrediscono %erso l&insu!!icien"a renale.
EFFETTI SUL CUORE
tentati%i di compenso del so%raccarico di pressione pro%ocano e!!etti importanti sul cuore. l primo di
Fuesti G l&ipertro%ia del ventricolo sinistroB che come G noto G un !attore prognostico accertato per lo
s%iluppo di cardiopatia ischemica cronica che esita nello scompenso congesti"io e l&insorgen"a di aritmie
anche !atali.
C&G da dire che oltre al so%raccarico pressorioB Fuando l&ipertensione sia associata ad un incremento
dell&atti%it7 del sistema renina angiotensina l&ipertro!ia muscolare cardiaca G indotta direttamente dal
recettore '+ per l&atti%a"ione endocellulare delle chinasi /remodeling cardio%ascolareI1.
3--
ipertensione
'umento pressione
arteriola e!!erente
%asocostri"ione
pertensione
glomerulare
iper!iltra"ione
'umento passaggio
di proteine in
mesangio
)timolo alla
proli!era"ione dei
!i6ro6lasti
sclerosi
8idotta !un"ione
renale
9.4 TERAPIA DELLIPERTENSIONE CRONICA
<a terapia dell&ipertensione presuppone la %aluta"ione del rischio dell&ipertensione arteriosa nel contesto del
rischio cardio%ascolare glo6ale del pa"iente.
)econdo le linee guida della D#A e dell&)# si possono di!!eren"iare i pa"ienti in Fuattro gruppi a seconda
del loro rischio di s%iluppare nei 10 anni successi%i un e%ento cardio%ascolare maggiore. Cuesto tipo di
%aluta"ione G il miglior tipo di criterio per decidere l&opportunuit7 o meno di ini"iare una terapia complessa e
costosaB e che soprattutto puK andare soggetta a !enomeni di tolleran"a da parte del pa"ienteB in Fuanto de%e
durare tutta la %ita.
;attori di rischio
Pressione
arteriosa in
millimetri di
mercurio
2rado 1
)istolica: 130 Q 15-
(iastolica: -0 Q --
2rado 2
)istolica: 190 Q1*-
(iastolica: 100 Q 10-
2rado 3
)istolica: T 1,0
(iastolica: T 110
.essuno @'))A M=(A '<+A
102 ;attori di rischio M=(A M=(A MA<+A '<+A
3 o piN /dia6ete mellito '<+A '<+A MA<+A '<+A
Patologie associate MA<+A '<+A MA<+A '<+A MA<+A '<+A
isc&io basso! uomini U 55 anni e donne U 95 anni. l rischio associato a 10 anni G del 15M o meno
isc&io medio! rischio associato a 10 anni: 15020M
isc&io alto! rischio associato a 10 anni: 20030M
isc&io molto alto! rischio associato a 10 anni: T 30M
+utti i pa"ienti con rischio piN che 6asso o con il dia6ete de%ono essere trattati.
Misure igieniche di ordine generale
Dieta! ridu"ione del sodioB anche se G importante soltanto in alcuni tipi di ipertensioni /nei Fuali comunFue
6astano i diuretici1B ridu"ione dell&apporto calorico negli o6esiB ridu"ione dell&apporto di colesterolo per
e%itare l&insorgen"a di aterosclerosi
Controllo dello stress
1sercizio %isico regolare
Controllo del peso corporeo
Controllo dei %attori di risc&io dell'aterosclerosi
Farmacologica
Diuretici! indicati nei pa"ienti di et7 a%an"ataB con insu!!icien"a cardiaca congesti"ia e insu!!icien"a
renale cronica /diuretici dell&ansa1
Tiazidici! idloclorotia"ide 12050 mg/die
Dell'ansa! !urosemide 200320 mg/die
isparmiatori di O! spironolattone 250100 mg/die
<bloccanti! indicati in et7 gio%anileB in pa"ienti con angina o post0M'B negli stadi di circolo
ipercineti%oB in presen"a di ;' o aritmie sopra%entricolari parossistiche. Controindicati nell&asmaB
@'$ T 1W gradoB sick0sinus s4ndromeJ usare con cautela nel dia6ete in terapia insulinica /peggiora
l&assetto lipido e maschera i sintomi dell&ipoglicemia1 e nello scompenso cardiacoJ la sospensione
de%e essere graduale per non incorrere nell&e!!etto re6ound.
Atenololo 250100 mg/die /cardioseletti%o ma solo a 6asse dosi1
0etoprololo 500300 mg/die
)indololo! 10090 mg/die /atti%it7 simpaticomimetica intrinseca1
300
2nibitori adrenergici! si distinguono in 20ini6itoriB a pre%alente a"ione centrale e 1B ad a"ione %asale
/%eno0arteriolare1
Clonidina B1E! 0B101B2 mg/die
Do5azosina B2E! 1019 mg/die
Calcio antagonisti: indicati nei pa"ienti an"iani con angina pectoris e aritmie ipercinetiche sopra%en0
tricolari o in presen"a di malattie concomitanti come l&emicrania
Diltiazem BbenzotiazepinaE: 1200390 mg/die
3erapamil B%enilalc&ilaminaE: 1200390 mg/die
Amlodipina BdiidropiridineE: 2B5010 mg/die
2nibitori del sistema renina angiotensina B0)-ini/itori e sartaniE! gli 'C=0in /sostitui6ili dai sartaniB
se non tollerati1B sono indicati nei pa"ienti gio%ani con ne!ropatia dia6eticaB nei Fuali la
proteinuria e rallentano la progressione a insu!!icien"a renale cronica. Controindicata in gra%idan"a
/rischio T di eclampsia1 e in presen"a di stenosi 6ilaterale delle arterie renali /in cui la $;2 G
mantenuta gra"ie alla costri"ione dell&arteriola e!!erente '+0mediata1B in cui puK !ar precipitare una
ins. renale acuta.
1nalapril BAC1<inE e lisinopril: 5030 mg/die
Losartan BsartanoE: 250100 mg/die
Associazioni farmacologiche di pi freuente uso
(iuretico 0 06loccante
(iuretico Q 'C=0ini6itore /i diuretici poten"iano l&a"ione di tutti i !armaci antiipertensi%iB ma l&e!!etto
sinergico G particolarmente potente soprattutto con gli 'C=0in1
'C=0ini6itore Q Ca0antagonista /non appro%ato per la terapia ini"iale1
)artano Q diuretico /idem1
(risi ipertensive
)ono considerate %ere e proprie emergen"e in cui G prioritario ottenere una solerte dei %alori di P'B
soprattutto in presen"a di danno o dis!un"ione d&organo in atto /ence!alopatia ipertensi%aB insu!!icien"a
%entricolare )nB disse"ione aortica acuta1.
$asodilatatori parenterali:
sodio nitroprussiato: 0B2501 mcg/Eg/min =$ /dose massima ammessa solo per 10&1 Q
monitoraraggio continuo della P'
nitroglicerina: 50100 mcg/min =$
diazossido: 500100 mg =$ in 6olo ripeti6ile
ni6itori adrenergici:
labetalolo: 200,0 mg =$ in 6olo ripeti6ile ogni 10& /a"ione in 5010&1 Q si puK usare in tutti i casiB
soprattutto nelle crisi eclampticheB ma non nell&insu!!icien"a cardiaca acuta
%entolamina: 5015 mg =$ /utile particolarmente nella crisi da !eocromocitoma1
9.4 IPERTENSIONE MALIGNA
<&ipertensione maligna G un&e%enien"a che occorre in circa l&1M degli ipertesiB caratteri""ata sul piano
clinico da una marcata ipertensione arteriosa con progressi%o nell&arco di pochi mesi dei %alori di P'.
Altre determinati %alori si ha la dilata"ione delle arterie cere6raliB con aumento del !lusso al cer%elloB come
conseguen"a della perdita del meccanismo di autoregola"ione cere6raleB e conseguente edema cere6rale.
' li%ello delle arteriole muscolari si instaura necrosi !i6rinoideB che interessa anche le arteriole renaliB
contri6uendo a danneggiare il rene e a !ar salire la pressione.
)ono presenti segni di ipertensione cere6rale /%omitoB ce!aleaB distur6i %isi%i compresa la cecit7 temporaneaB
edema della papilla ottica1B scompenso congesti"io acutoB danno renale.
<a patogenesi G incertaB sem6rano implicati !attori genetici come l&iperaldosteronismoB o l&incremento
dell&atti%it7 della renina.
301
>na %olta diagnosticataB la malattia porta a morte entro 2 anni per CC insu!!icien"a renale o per un e%ento
cere6ro%ascolare maggiore. Con le terapie ipotensi%e piN e!!icaciB la sopra%%i%en"a media G adesso maggiore
di 5 anni.
(ell&ipertensione maligna si trattano in maniera speci!ica le crisi ipertensi%eB che costituiscono
un&emergen"a medica.
<a terapia di Fueste situa"ioni de%e limitarsi a !ar scendere le pressione arteriosa diastolica a -5 mm#g ma
non sottoB in Fuanto una 6rusca di!!eren"a di pressione puK !ar di%enire insu!!iciente la per!usione
miocardica e cere6raleB gi7 compromessa dallo stato delle arteriole.
!armaci di ele"ione sono il sodio nitroprussiatoB la nitroglicerina e il dia"ossido. Possono essere usati anche
gli ace ini6itore /enalapril1B i 6loccanti e i 6loccanti gangliari. >tili anche i diuretici. <a consuetudine di
sommininistrare un Ca0antagonista su6linguale /come la ni!edipina1B sem6ra pri%a di !ondamento clinico e
puK pro%ocare una pericolosa ipotensione di rim6al"o.
Come principio generaleB la terapia medica do%re66e essere adottata in presen"a di danno d&organo accertato:
altrimenti ci si puK limitare a tenere il pa"iente sotto osser%a"ione.
9.5 CUORE POLMONARE
Per cuore polmonare o cardiopatia ipertensiva destra si intende la risposta del cuore di destra ad un
aumento acuto o cronico del postcaricoB cioG ad un aumento della pressione polmonareB causata da malattie
dei vasi o del parenc&ima polmonare.
l cuore polmonare non %a con!uso con la ripercussione a li%ello polmonare di patologie del cuore sinistro
sia acFuisite che congenite.
n 6ase alla rapidit7 di insorgen"a possiamo distinguere un cuore polmonare acuto ed un cuore polmonare
cronico.
Cuore polmonare acuto
)i %eri!ica in tutte le circostan"e in cui si ha una 6rusca ridu"ione del letto %ascolare polmonare di almeno il
50M.
l cuore polmonare acuto G un e%ento impro%%iso e drammatico che esita nell&insu%%icienza ventricolare
destra e non permette lo s%iluppo di meccanismi compensatori Fuali l&ipertro!ia: si osser%a in%ece una
marcata dilatazione del %entricolo destro che assume una !orma o%oidale a %olte con assottigliamento della
parete.
Fa principale causa B rappresentata dall4embolia polmonare massiva.
PuK essere presente un em6olo a sella /locali""ato alla 6i!orca"ione delle polmonari1. Appure em6oli piccoli
e multipli i Fuali anche se non in grado di ostruire le arterie polmonari maggiori possono determinare un loro
%asospasmo per li6era"ione di !attori %asocostritti%i da parte delle piastrine.
(linica
^ presente dolore toracico simil0anginosoB dispneaB tachipnea e ipossiemia.
<&aumento impro%%iso del postcarico del %entricolo di destra ipertensione %enosa centrale.
<a ridu"ione del precarico del %entricolo di sinistra determina ridu"ione della portata cardiaca /ipotensione e
polso piccolo e tachicardico1 e atti%a"ione ortosimpatica con palloreB sudora"ione pro!usa: si puK a%ere anche
^ presente anche un $ tono destro do%uto all& della pressione telediastolica %entricolare dS.
Cuore polmonare cronico
^ do%uto ad ipertensione polmonare che si instaura cronicamente e progressi%amente permettendo
l&instaurarsi di ipertro!ia compensatoria.
<&ipertensione G secondaria all&aumento delle resisten"e %ascolari da di%erse cause:
broncopatia cronica ostruttiva determina meccanicamente lo schiacciamento dei %asi polmonari da parte
dell&aria intrappolata e %asocostri"ione del circolo polmonare su 6ase ipossica
malattie polmonari interstiziali come la pneumoconiosiB la sarcoidosi e la !i6rosi cistica che determinano
distru"ione dei setti e ispessimento della 6arriera al%eolo0capillare
anomalie della gabbia toracica come ci!oscoliosi o malattie neuromusclolari o o6esit7 marcata /sindromi
Pickwichiane1 che alterano la dinamica respiratoria determinando ipossia cui segue %asocostri"ione e
ridu"ione della pompa toraco0addominale che !acilita il ritorno %enoso al %entricolo destro
302
tromboembolismo ricorrente in cui gli em6oli si organi""ano dando origine a trom6i che riducono il
cali6ro %asale
malattie primitive c&e colpiscono le arterie come le arteriti o sclerosi %ascolare polmonare primiti%a o
sclerosi %ascolare indotta da !armaci o tossine o radia"ioni o secondarie a collagenopatie
altre condizioni c&e inducono ipossiemia alveolare /ipossia cronica delle alte FuoteB ostru"ione delle %ie
aeree principaliB ipo%entila"ione idiopatica al%eolare1
meccanismi capaci di s%iluppare una cuore polmonare cronico in corso di ipo%entila"ione cronica
;isiopatologia
^ presente ipertro!ia $(S che esita in un tempo %aria6ile in dilata"ione con segni di scompenso destro
/congestione %enosa sistemicaB edemi decli%iB pseudocirrosi epatica1.
' causa degli ele%ati regimi pressoriB che possono Fuasi eguagliare Fuelli aorticiB puK s%ilupparsi
aterosclerosi polmonare.
(linica
<o scarso !lusso di sangue nel piccolo circolo determina ipossiemia /ridu"ione della satura"ione di ossigeno
nel sangue arterioso1 con ischemia renale che stimola la produ"ione di eritropoietinaB la Fuale determina
poliglobulia /aumento dell&ematocrito e della Fuantit7 di emoglo6ina nel sangue1.
<a poliglo6ulia determina incremento della %iscosit7 del sangue con aumentata possi6ilit7 di trom6osiB
soprattutto di !le6otrom6osi !a%orita dalla stasi %enosa. <&ipossiemia unita alla policitemia determina anche
cianosi.
<&ipertensione polmonare determina dispnea da s%orzo che tipicamente non regredisce con la posi"ione
seduta e respiro !reFuente e super!iciale a riposo.
Possono essere presenti una accentuazione della componente polmonare del 22 tonoB lo sdoppiamento
costante del secondo tono /per aumento della durata della sistole del %entricolo di destra1 ed un ritmo di
galoppo protodiastolico ventricolare destro /a causa della dilata"ione1 che aumenta durante l&ispira"ione
/segno di 8i%era0Car%allo1.
PuK essere presente anche un galoppo protosistolico atriale e un&onda a prominente del polso %enoso
giugulareB a casua dall&incremento della pressione %entricolare destra.
^ spesso rile%a6ile anche un so!!io sistolico da insu%%icienza tricuspidale che aumenta durante l&ispira"ione.
<a causa di morte piN !reFuente G l&insu!!icien"a %entricolare destra o in!e"ioni polmonari ricorrenti.
303
ipossia
poliglo6ulia
iper%olemia 'umento della %iscosit7
acidosi tachicardia
'umento della portata
pertensione polmonare
C>A8= PA<MA.'8= C8A.CA
2iagnosi
<&ecocardiogramma ri%ela la dilata"ione del %entricolo destro.
<&=C2 ri%ela un onda P ad alto %oltaggio.
<&emogasanalisi ri%ela la presen"a di ipossiemia.
<&arteriogra!ia polmonare puK ri%elare la presen"a di altera"ioni delle arterie polmonari.
#erapia
<&A20terapia G il trattamento !ondamentale: digitale e diuretici hanno un ruolo limitato alle complican"e. '
seconda delle necessit7 puK essere indicata una terapia anticoagulante e il salasso /per l&eritrocitosi che
aggra%a il so%raccarico cardiaco1.
9.6 EMBOLIA POLMONARE
^ una sindrome clinica caratteri""ata dall&ostru"ione al !lusso sanguigno polmonare operata da uno o piN
em6oli che si arrestano a li%ello della circola"ione polmonare.
Eziopatogenesi
<e condi"ioni in grado di determinare =P sono O spesso:
trombosi venosa pro%onda degli arti in!eriori /*00,0M dei casi1 o da altri distretti %enosi sistemici
%entricolo e atrio destro /soprattutto in condi"ione di dilata"ione o di !i6rilla"ione atriale1
endocardite trom6oem6olica
%entricolo e atrio di sinistra /in presen"a di una comunica"ione anomala 0 em/olia paradossa1
<a maggior parte degli em6oli si locali""a nelle arterie di grosso e medio cali6ro.
Kuando la circolazione /ronc2iale B normale difficilmente si instaura un infarto in Fuanto oltre al !atto che
di!!icilmente l&em6olo occlude totalmente il lume si ha la presen"a di anastomosi tra i %asi polmonari e le
arterie 6ronchiali che insieme agli stessi 6ronchi riescono a mantenereB tramite un adeguato apporto di
ossigenoB la %italit7 del tessuto polmonare.
pa"ienti con circola"ione polmonare compromessa in%ece sono piN !acilmente soggetti ad episodi di in!arto.
)e si %eri!icano episodi ricorrenti di trom6oem6olia la progressi%a ostru"ione arteriosa determina aumento
della pressione polmonare con conseguente cuore polmonare cronico.
<&ostru"ione del circolo polmonare causa altera"ione della dinamica degli scam6i gassosi tramite di%ersi
meccanismi:
Clinica
<&em6olia polmonare puK dare luogo a di%ersi Fuadri clinici.
dispnea acuta
303
Astru"ione %ascolare da parte
dell&em6olo
ntera"ione dell&em6olo
con le piastrine circolanti e
li6era"ione di serotonina e
trom6ossano
6roncocostri"ione
ipo%entila"ione
%asocostri"ione
ipossia
pertensione
polmonare
'ltera"ione del rapporto
%entila"ione0per!usione
Fuando la compromissione del letto %ascolare polmonare G in!eriore al 50M.
)i mani!esta con dispneaB tac&ipnea e spesso ipossiemia.
'll&esame o6ietti%o puK essere presente cianosi do%uta all&ipossiemia e si possono a%ere rantoli crepitanti
do%uti all&edema.
in%arto polmonare
Fuando la circola"ione 6ronchiale G insu!!iciente.
)i mani!esta con emottisi /l&in!arto G di tipo emorragicod1 tosseB pleuriteB %ebbreB dolore acuto toracico,
leucocitosiB in!iltrato polmonare e %ersamentoB di solito si associa anche a ipossiemia.
cuore polmonare acuto
Fuando la compromissione del letto %ascolare polmonare G superiore al 50M.
)i mani!esta con dolore toracico similanginosoB dispneaB tachipneaB ipossiemiaB ipertensione %enosa centraleB
cuore polmonare cronico
Fuando si hanno !reFuenti episodi di em6olia che determinano una compromissione cronica del letto
%ascolare polmonare a causa dell&organi""a"ione degli em6oli che determinano una ridu"ione del lume dei
%asi polmonari.
)i mani!esta con dispnea cronicaB asteniaB ipossiemiaB ipertensione polmonare se%era !ino allo scompenso
cardiaco destro.
Diagnosi
1C=! ri%ela anormalit7 dell&onda PBde%ia"ione assiale sinistra o destraB segni di ipertro!ia %entricolare
destra.
3cocardiogramma: evidenzia la presenza di dilatazione
ventricolare destra e pu visualizzare la presenza degli emboli.
1mogasanalisi! e%iden"ia a ridu"ione della PA2 /U,0mm#g1 e della PCA2 /U30 mm#g1 determinate dalla
ridotta per!usione polmonare e dalla iper%entila"ione compensatoria.
"cintigra%ia polmonare %entilatoria e per!usionale: identi!ica la presen"a di "one ipoper!use ma 6en
%entilate.
Angiogra%ia polmonare: e%iden"ia l&ostru"ione del circolo polmonare.
305
CAP 1! LATEROSCLEROSI
Per arteriosclerosi si intende l&ispessimento e la perdita di elasticit7 delle pareti delle arterie.
=sistono 2 !orme di arteriosclerosi:
Aterosclerosi! ispessimento e indurimento della parte delle arterie come conseguen"a di un
processomor6oso detto ateroma
Arteriolosclerosi! ispessimento della parete delle piccole arterie e delle arteriole causato
dall&ipertensione o dal dia6ete
^ la piN !reFuente causa di morte nel mondo occidentaleB essa in!atti rappresenta la 6ase anatomopatologica
delle malattie cardio%ascolari.
<&aterosclerosi puK essere de!inita un processo degenerati'o infiammatorio c2e interessa le grandi e medie
arterie e si manifesta solo nelle arterie esposte a regimi pressori ele'ati Fuali Fuelle delle grande circola"ione.
'rterie polmonari e %ene non sono interessate
<a malattia progredisce negli anniB e nell&uomo dura molti decenni. <e placche crescono in maniera
discontinua.
Patogenesi della placca
<a placcaB la lesione !ondamentale della malattiaB G costituito da una placca locali""ata e rile%ata situata
nell&intima e dotata di un centro lipidico e di un cappuccio !i6roso che lo ri%este.
2li ateromi hanno dapprima distri6u"ione !ocale poi giungono ad interessare tutta la circon!eren"a delle
arterie piN se%eramente colpite.
l primo momento patogenetico della !orma"ione della placca G dato dalla produ"ione di una stria
lipidicaB ossia un accumulo di lipidi nel contesto dell&intima dell&arteriaB sotto!orma di <(<.
meccanismi che permettono Fuesto accumulo sono di natura endoteliale e di natura lipoproteica insieme:
Danneggiamento della super%icie endoteliale! con esposi"ione dei proteoglicani sottoendoteliali che si
!issano alle proteine di super!icie delle <(<
)resenza di LDL anomale: <(< glicate e <(< piccole e dense nel dia6ete
l secondo momento patogeneticoB che si identi!ica con la comparsa nel luogo della lesione delle cosP
dette cellule sc&iumoseB G prodotto dal richiamo dal circolo di macro!agi e di lin!ociti che !agocitano i lipidi.
l moti%o per cui le lesioni si locali""ano pre!eren"ialmente alle 6i!orca"ioni delle grosse arterie G che
pro6a6ilmente il !lusso tur6olento l&espressione delle C'M e il rilascio di .A.
<a presen"a dei macro!agi nella lesione ha come e!!etto la produ"ione di citochine che stimolano la
proli!era"ione di miociti e di %ibroblasti.
<e miocellule crescendo e soprattutto migrando nel contesto della placca /sotto lo stimolo delle citochine dei
leucociti e dell&endotelio atti%ati1 pro%ocano il primo %eri ispessimento signi!icati%o della placcaB che prende
il nome di cuscinetto miointimale.
n!ineB la produ"ione di collagene !ornisce alla placca un ri%estimento !i6roso duro e 6ianco /placca
%ibrolipidica1. .el contesto di Fuesta lesione a%an"ataB si ha un nucleo centrale di necrosi esteso.
Conseguenze della placca: la clinica dellaterosclerosi
iduzione del lume del %aso nelle arterie di piccole cali6roJ !ino alle !asi a%an"ate perK la placca non
comporta stenosi signi!icati%aB in Fuanto cresce in pro!ondit7J inoltre spesso nel circolo coronarico la
lente""a con cui la stenosi si instaura rende possi6ile l&atti%a"ione delle collaterali.
Calci%icazione !ocale o di!!usa tipica degli stadi a%an"ati
Trombosi sovrapposta in caso di lesioni !issurate o ulcerateJ i trom6i possono determinare l&occlusione
par"iale del lume e %enire incorporati nel contesto della placca intimale attra%erso un processo di
organi""a"ione
1morragia di placca: se si rompe il ri%estimento !i6roso di una placca il sangue puK !arsi strada !ino al
centro di essa rigon!iandola e !acendola sporgere nel lume %asale tanto da ridurre il lume ed il !lusso
sanguignoB ne risulta un ematoma che puK pro%ocare la rottura della placca stessa con !orma"ione
di em6oli costituiti dal materiale necrotico
309
2ndebolimento della parete vasale con !orma"ione di un aneurisma: gli ateromi gra%i dell&intima
possono causare un assottigliamento della media con perdita della cellule muscolari lisce e di !i6re
elastiche e loro progressi%a sostitu"ione con collagene inelastico che determina a lungo andare una
dilata"ione generali""ata della parete arteriosa !ino alla !orma"ione di un aneurisma /l&aorta
addominale G la piN !reFuente sede di aneurismi secondari ad aterosclerosi1
(istacco di emboli soprattutto dagli ateromi piN estesi che sono costituiti da materiale !ria6ile
Fattori che condizionano la complicazione acuta di placca
)ono preditti%i di trom6osi %alori alterati dei seguenti parametri:
=matocrito
$iscosit7 ematica
P'
<P /a1
Amocisteina
;attore $
;i6rinogeno
Proteina C
Proteina )
'nticoagulante lupico
Terapia
)i tratta soprattutto di una terapia pre%enti%aB che comporta l&elimina"ione dei !attori di rischio principali per
Fuesta malattia. 'ttualmente si usa trattare i pa"ienti anche con terapie atti%e come la terapia antilipidica e
la terapia con estrogeni.
30*
CAP 11 LA MALATTIA REUMATICA
^ una malattia in!iammatoria sistemica che coin%olge il cuoreB le articola"ioniB la cute ed il ).C /gangli
della 6ase1.
8appresenta una seFuela tardi%aB che insorge nel 203M dei pa"ientiB di una in!e"ione delle alte %ie aeree /in
genere una !aringite1 sostenuta dallo "treptococco emolitico di gruppo A.
nsorge dopo un periodo di laten"a di 203 settimane dall&in!e"ione.
<&inciden"a della malattia reumatica ha su6ito una progressi%a ridu"ione con il miglioramento delle
condi"ioni di %itaB il miglior controllo terapeutico delle in!e"ioni.
Eziopatogenesi
Cross0rea"ione tra gli anticorpi contro gli antigeni streptococcici ed 'g sel!:
gli 'g della proteina M cross0reagiscono con il sarcolemma del muscolo cardiaco e scheletrico
l&acido ialuronico della capsula cross0reagisce con le glicoproteine delle %al%ole cardiache
Clinica
<a malattia esordisce dopo alcune settimane dall&in!e"ione streptococcica con !e66re accompagnata da
artralgia e poliartrite acuta ad andamento migranteB pre%alentemente a carico delle grandi articola"ioni.
le articola"ioni colpite presentano tume!a"ioneB arrossamento ed estrema dolora6ilit7.
<e articola"ioni %engono colpite in successione e di%entano doloranti e gon!ie per alcuni giorni e Fuindi
guariscono spontaneamente con completa restitutio ad integrum.
<&endocardite si mani!esta come insu!!icien"a mitralica isolata o associata ad insu!!icien"a aortica.
<a miocardite determina ritmo di galoppoB tachicardia spropor"ionata alla !e66re e altera"ioni
elettrocardiogra!iche della condu"ione e del ritmo.
<a pericardite si mani!esta con %ersamenti e s!regamenti pericardici.
<a corea minor si mani!esta in circa il 10M dei pa"ienti e dura dai 3 ai 9 mesi.
<e mani!esta"ioni cutanee sono rappresentate dai noduli sottocutanei e dall&eritema marginale.
noduli sottocutanei sono noduli duriB non dolentiB di diametro !ino a 2 cmB ricoperti da cute mo6ile non
in!iammataB locali""ati in corrisponden"a dei tendini o sulla super!icie estensoria delle prominen"e ossee.
)ono !ormati da noduli di 'scho!! giganti.
<&eritema marginato G costituito da macule o papule eritematose asintomaticheB !ugaci e migrantiB che
presentano un centro chiaro e margini irregolari e tendono a con!luire.
<a malattia G recidi%ante.
Diagnosi
)i 6asa oltre che sui segni clinici anche sulla ricerca degli anticorpi antistreptolisinici:
anti-+:asi
anti proteina M
anti streptolisina O 380& M titolo antistreptolisinico#
anti A:asi
indici dell&in!iamma"ione sono inoltre la leucocitosi neutro%ilaB il note%ole incremento della 31" e della
proteina C reattiva.
Per la diagnosi sono su!!icienti 2 criteri maggiori o 1 maggiore e 2 minori:
criteri maggiori Criteri minori
Poliartrite Pregresso episodio di M8
Cardite ;e66re
Corea 'rtralgie
=ritema marginato P8 T 0.2
.oduli di Me4net ndici aspeci!ici di malattia in!etti%a alterati
Terapia
30,
^ importante l&eradica"ione dell&in!e"ione e la pro!ilassi delle recidi%e /pro%ilassi secondaria1 tramite
penicillina benzatina 1.200.000 >/mese i.m. ogni 2, giorni per 10 anni /in presen"a di cardite per tutta la
%ita1.
..@. la recidi%a G sempre conseguen"a di una rein!e"ione dello streptococco perciK G !ondamentale la
pre%en"ione secondaria.
<a terapia %era e propria della malattia reumatica si 6asa sull&acido acetilsalicinico /1000120 mg/kg/die in 30
9 somministra"ioniB salicilemia 25035 mgM1 e prednisone 1mg/Eg/die in caso di caridite.
<a durata della terapia dipende dalla normali""a"ione degli indici aspeci!ici di malattiaB in genere per le
!orme lie%i G di 1 mese mentre per le !orme gra%i di 2 mesi.
30-
CAP 12 LINSUFFICIENZA CARDIACA E LO SHOC#
12.1 INSUFFICIENZA CARDIACA
Condi"ione in cui il cuore malgrado l&adeguato riempimento %entricolare non riesce piN a mantenere una
gittata adeguata al !a66isogno meta6olico dell&organismo.
:>< Huando si 2a una riduzione del ritorno 'enoso 3es. in caso di emorragia# non si parla di scompenso
cardiaco.
<&insu!!icien"a cardiaca puK dipendere sia da un deterioramento della !un"ione contrattile del miocardio
/insu%%icienza sistolica o miocardica1B dall&incapacit7 delle camere cardiache di dilatarsi in modo su!!iciente
in !ase diastolica /dis%unzione diastolica1B oppure alla incapacit7 di %incere un anomalo carico di la%oro
/rottura %al%olareB ipertensione gra%eB em6olia polmonare massi%a1
<&adattamento del %entricolo dipende dall&ostacolo presente: se c&G un so%raccarico %olumetrico si a%r7 una
ipertro!ia eccentricaB se c&G so%raccarico pressorio una ipertro!ia concentrica. Cuesta condi"ione puK
rimanere eFuili6rata per anni e soltanto alla !ine dare insu!!icien"a cardiaca. ' Fuesto punto si parla di
scompenso di cuore.
'l contrario dell&ipertro!ia !isiologica che si %eri!ica negli atleti a causa dell&eserci"io !isicoBnell&ipertro!ia
patologica l&aumento di dimensione dei miociti non G accompagnato da una adeguata angiogenesi e pertanto
esita nella c.p.ischemica cronica.
)e l&ipertro!ia non G su!!iciente a garantire un adeguato compenso si %eri!ica un aumento della pressione e
del %olume telediastolico che pro%oca dilata"ione cardiaca.
Cuando la dilata"ione cardiaca supera i limiti entro cui riesce a generare una tensione e!!icace si osser%a una
ridu"ione della gittata cardiaca.
Eziopatogenesi
Agni %olta che il cuore de%e !ar !ronte ad un la%oro superiore al normale andamento 6asaleB de%e mettere in
atto dei meccanismi che gli permettono di aumentare il suo la%oro. Cuesti meccanismi sono detti riserva
cardiacaB e si di%idono in %isiologici e patologici. primi sono Fuelli che pro%ocano sul cuore e sulla
!un"ione e!!etti re%ersi6iliB i secondi in%ece !iniscono con il danneggiare il miocardio e portanoB a lungo
termineB all&insu!!icien"a.
.
!attori %isiologici di riser%a cardiaca sono rappresentati da:
'umento dell&estrazione arteriosa di ossigeno /che comunFue per il miocardio G gi7 dell&,0M in
condi"ioni 6asali1
'umento della %re(uenza cardiaca mediato dalla li6era"ione di catecolamine che agiscono sui recettori
0adrenergici cardiaci /e!!etto cronotropo positi%o1
3olume sistolico di riserva che rappresenta la Fuantit7 in piN di sangue che i %entricoli possono
espellere ad ogni sistole gra"ie ad un aumento della contrattilitA mediata dalle catecolamine che
agiscono sui recettori 0adrenergici /e!!etto inotropo positi%o1
iserva coronarica esprime l&aumento della per!usione cardiaca che si ottiene per %asodilata"ione delle
arterie coronarie
;ondamentalmente l&atti%a"ione della riser%a cardiaca a%%iene tramite l&atti%a"ione simpatica che inoltre
determina %asocostri"ione arteriolare con aumento della 8P+ e %enocostri"ione con ridu"ione della
capacitan"a %enosa che determina un aumento del ritorno %enoso !ondamentale per il mantenimento di un
adeguata gittata cardiaca.
=sistono inoltre altri 2 meccanismi di compenso patologici che si instaurano Fuando Fuelli !isiologici non
riescono a !ar !ronte ad un incremento di la%oro cardiaco cronico:
2pertro%ia cardiaca
Dilatazione
Per scompenso cardiaco latente si intende la condi"ione in cui il cuore non G in grado di rispondere alle
richieste meta6oliche peri!eriche durante lo s!or"o.
310
)e la cardiopatia si aggra%a ulteriormente la riser%a %a progressi%amente esaurendosi !ino a che si presentano
i sintomi e i segni dello scompenso anche a riposo.
.el momento in cui la riser%a cardiaca G ridotta il cuore G piN %ulnera6ile e tende a scompensare nel
momento in cui su6entrano delle patologie che determinano un so%raccarico di la%oro del miocardio o ne
compromettono ulteriormente la !un"ione /cause scatenanti1.
<a cause determinanti di scompenso cardiaco sinistro sono:
malattie del miocardio e del pericardio
del precarico o del postcarico
<e principali cause scatenanti sono:
in%ezioni: i pa"ienti con congestione polmonare sono piN suscetti6ili alle in!e"ioni polmonariJ la !e66reB
la tachicardiaB l&ipossiemia e l&aumentato !a66isogno meta6olico determinano un so%raccarico per il
miocardio
anemia: in presen"a di anemia l&apporto di ossigeno ai tessuti puK essere garantito solo da un
incremento della portata cardiaca
tireotossicosi e gra%idan"a: determinano un incremento delle esigen"e meta6oliche dei tessuti
aritmie: determinano altera"ioni dell&e!!icien"a di contra"ione del miocardio o della sua capacit7 di
riempimento
in%arto miocardico che riduce il tessuto contrattile
embolia polmonare
miocardite o endocardite
eccesso di attivitA %isica
stress psicologici
situa"ioni am6ientali e climatiche negati%e
Fisiopatologia
' seconda delle condi"ioni che pro%ocano l&insu!!icien"a cardiacaB G possi6ile distinguere %arie !orme di
essa anali""andone i %ari aspetti.
A seconda della disfunzione principale &sistolica o diastolica)
di!etti come la !i6rosiB la pericardite costritti%a producono un de!icit diastolico di riempimentoB in cui
predominano i sintomi e i segni della stasi %enosa. <a compromissione ischemica del miocardioB la
miocardiopatia dilatati%a in%ece comprometteranno signi!icati%amente la !un"ione contrattile sistolicaB e
saranno predominanti i segni di ipoper!usione.
.egli stati a%an"ati della malattia spesso le due altera"ioni coesistono cosP come i segni di stasi %enosa e
insu!!iciente gittata cardiaca.
A seconda della portata cardiaca &alta o bassa gittata)
=& una distin"ione a66astan"a di!!icile che in alcuni casi puK permettere di e%iden"iare pa"ienti in cui la
per!ormance cardiaca G normaleB ma la richiesta !un"ionale G aumentata /tireotossicosiB !istolaB gra%idan"aB
@eri0@eri1. n realt7 non G possi6ile !are una distin"ione cosP netta.
A seconda della storia clinica &acuta e cronica)
<a tipica C' si mani!esta nel soggetto sano che all&impro%%iso sperimenta un esteso in!arto o una rottura
traumatica %al%olare. l caso della CC in%ece G piN spesso determinato dalla progressi%a degenera"ione
cardiaca do%uta ad una miocardiopatia dilatati%a o a una c.p. ischemica cronica. <e di!!eren"e !ra scompenso
acuto e cronico sono rile%anti nelle !asi ini"ialiB Fuando il primo si mani!esta con insu!!icien"a
pre%alentemente sistolica e il secondo pre%alentemente diastolicaB ma tendono ad appianarsi nelle !asi
a%an"ate.
A seconda dell4area cardiaca interessata &destra o sinistra)
sintomi dell&insu!!icien"a del %entricolo sinistro e di Fuella del %entricolo destro sono 6en e%identemente
di!!erenti. Cuando perK l&insu!!icien"a G cronicaB l&accumulo di liFuidi a monte del %entricolo scompensato
puK non essere clinicamente e%idente. Appure si puK !ormare uno scompenso cardiaco congesti"io a partire
dal %entricolo sinistro Fuando il destroB so%raccaricatoB comincia a cedere. ' Fuel punto i sintomi polmonari
%engono meno e cominciano a mani!estarsi Fuelli sistemici.
311
Clinica
sintomi e segni dell&insu!!icien"a cardiaca possono essere di%isi in 3 gruppi:
sintomi e segni dipendenti dalla ridu"ione della gittata cardiaca
sintomi e segni dipendenti dalla stasi %enosa
sintomi e segni dipendenti dall&atti%a"ione adrenergica
Segni e sintomi respiratori
)ono !ondamentalmente do%uti all&edema polmonare che determina la cosiddetta dispnea cardiaca che si
mani!esta progressi%amente attra%erso %ari gradi:
dispnea da s%orzo! sensa"ione di estrema di!!icolt7 nel respirare accompagnata dall&e%iden"a o6ietti%a di
respiro a!!rettato /tachipnea1 e super!icialeB che compare ini"ialmente dopo s!or"i intensi poi sempre
minori !ino a Fuando il sintomo compare anche a riposoB la dispnea G causata dalla ridu"ione della
compliance polmonare determinata dall&edema con aumento del la%oro dei muscoli respiratori
ortopnea! dispnea che insorge solo Fuando il pa"iente si tro%a in posi"ione supina e scompare nella
posi"ione eretta poichG la posi"ione clinostatica !a%orisce il ritorno %enoso e l& di gittata del $dS
asma bronc&iale o asma cardiaco! spasmo 6ronchiale ri!lesso causato dall&edema intersti"iale
dispnea parossistica notturna! 6rusco ris%eglio caratteri""ato da di!!icolt7 respiratoria e tosse che costringe
il pa"iente ad al"arsi o a mettersi sedutoB do%uto al !atto che durante il sonno si ha una ridu"ione del tono
ortosimpatico
edema polmonare acuto do%uto al passaggio del liFuido trasudati"io nella ca%it7 al%eolare /edema
alveolare1 si mani!esta prima con tosse secca do%uta all&im6i6i"ione della mem6rana al%eolocapillare e
poi con espettorato schiumoso e roseo /do%uto alla presen"a di sur!actante ed eritrociti1 e rantoli
crepitanti che ini"iano alle 6asi e salgono Fuindi %erso gli apici polmonari nei casi piN gra%iB il pa"iente si
presenta inoltre cianotico poichG l&edema al%eolare determina ispessimento della 6arriera al%eolo0
capillare con ridu"ione degli scam6i gassosi e conseguente ipossiemia.

(al punto di %ista meta6olico le prime 3 !orme si accompagnano ad alcalosi respiratoria mentre l&edema
polmonare acuto si accompagna ad acidosi respiratoria e meta6olica.
'll&esame o6ietti%o oltre alla presen"a dei tipici rumori Fuali si6ili e rantoli crepitanti si ha ottusit7 alle 6asi.
Sintomi renali
l sintomo piN precoce G la nicturia /2/3 del %olume urinario delle 23 ore sono emessi durante la notte1
poichL durante la giornata l&atti%it7 muscolare dirotta il !lusso ematico lontano dal circolo renale.
'lla nicturia successi%amente si associa l&oliguria do%uta sia alla ridistri6u"ione della gittata cardiaca do%uta
sia all&atti%a"ione adrenergica che all&antidiuresi promossa dai meccanismi di compenso della ridu"ione della
gittata cardiaca.
.on costituiscono comunFue sintomi d&esordio
Segni e sintomi epatici
)i ha epatomegalia congestizia con !egato aumentato di %olume e margini arrotondatiB dolente alla
palpa"ione.
)i ha inoltre la cosiddetta epatalgia da s%orzo. <a congestione epatica e del sistema portale determinano
inoltre anoressia e nausea associati a senso di gon!iore e dolen"ia addominale.
Sintomi cerebrali
possia cere6rale con con!usioneB di!!icolt7 di concentra"ioneB altera"ioni della memoriaB ce!aleaB insonnia ed
ansia. <&allungamento del tempo di circolo !ra cuore e cer%ello puK portare al respiro periodico di
C&e@ene<"to:es /ma per lo piN in !ase terminale1.
Sintomi generali
CachessiaB !acile stanca6ilit7B sudora"ioni soprattutto notturne do%uti alla catti%a per!usione cutanea e
muscolare /per ridistri6u"ione della gittata cardiaca1.
<e estremit7 possono presentarsi pallideB !reddeB cianotiche e sudate.
Presen"a di edemi gravitari che si mani!estano ini"ialmente nelle parti decli%i /edema malleolare nel
pa"iente che sta soprattutto in posi"ione erettaB edema presacrale nel pa"iente allettato1 e successi%amente in
tutti i distretti !ino all&anasarca.
<a presen"a di edemi si accompagna al turgore delle giugulariB segno di aumentata pressione %enosa
centrale. <a pressione %enosa centrale puK essere %alutata misurando la distan"a %erticale in cm dall&angolo
312
di <ouis !ino al menisco superiore della colonna ematica della %ena giugulare esterna destraB nel pa"iente con
testa e spalle solle%ate a 35W.
l %alore normale G di , cm dati da 3 cm O 5 cm /distan"a tra l&angolo di <ouis dal centro dell&atrio destro1.
<e giugulari possono essere normalmente dilatate e pulsanti Fuando il pa"iente giace disteso mentre non
do%re66ero esserlo Fuando il pa"iente G sedutoB se ciK accade si ha aumento della pressione %enosa centrale.
>na compressione addominale o nel Fuadrante superiore destro determina un aumento del li%ello delle
pulsa"ioni /re%lusso epatogiugulare positivo1.
Segni cardiaci e vasali
<a cardiomegalia determina un ingrandimento dell&aia cardiaca.
<&itto della punta in corso di ipertro!ia concentrica G piN e%idente e si estende in una "ona piN ampia di
Fuella normaleB in corso di ipertro!ia eccentrica G piN esteso e spostato %erso sinistra e in 6asso.
>n segno precoce di scompenso cardiaco G rappresentato dal galoppo protodiastolico o ventricolare
espressione patologica di un aumentato gradiente atrio%entricolare.
^ presente inoltre tac&icardia per stimola"ione simpatica ri!lessa e scomparsa delle %aria"ioni della
!reFuen"a cardiaca con gli atti del respiro.
n presen"a di dilata"ione %entricolare possono comparire so%%i da insu%%icienza %unzionale della %al%ole
mitrale o tricuspide.
)i puK a%ere la presen"a del polso alternante do%uto all&alternarsi regolare di contra"ioni cardiache %igorose
e de6oli a causa della 6assa ;= che rende %aria6ile il %olume telesistolico.
3sami strumentali
<&elettrocardiogramma puK mostrare l&ipertro!ia e segni di ischemia/in!arto.
<&ecocardiogramma ri%ela la cardiomegaliaB gli e%entuali %ersamenti pericardici e i di!etti di !un"ionalit7
miocardica.
<&8H torace mostra la cardiomegalia e le altera"ioni secondarie del parenchima /es. strie @ di Eerle4 per la
congestione %enosa polmonare1.
Prognosi
classi!ica"ione !un"ionale 4[.A dei pa"ienti cardiopatici:
classe : nessuna limita"ione
classe : lie%e limita"ione dell&atti%it7 !isica 6enessere a riposo
classe : limita"ione marcata dell&atti%it7 !isicaB una atti%it7 !isica in!eriore a Fuella ordinaria
determina l&insorgen"a dei sintomiB i pa"ienti stanno 6ene a riposo
classe $ : incapacit7 ad eseguire Fualsiasi atti%it7 !isica sen"a disagioB sintomi di scompenso o di angina
sono presenti anche a riposo.
!attori preditti%i della prognosi a 6re%e e lungo termine:
se%erit7 dei sintomi
!un"ione %entricolare
aritmie %entricolari
la mortalit7 per scompenso cardiaco %aria dal 10 al 50MB la morte a%%iene per:
aritmia !atale /morte cardiaca impro%%isa1
progressi%o aggra%amento dello scompenso con deterioramento del !lusso regionale
nuo%i e%enti o complica"ioni /in!arto miocardicoB em6olia polmonareB 6roncopolmonite ecc.1
Terapia
Controllo dell'eccessiva ritenzione di li(uidi! diminu"ione dell&apporto di sodioB elimina"ione con
diuretici di sodio e acFua. .ei casi gra%i e nelle emergen"e anche toracocentesi o emodialisi
peritoneale.
Dieta! nell&CC modesta un apporto di sodio ridotto G su!!icienteB nei casi piN gra%i de%ono essere %ietati
tutti Fuei ci6i con molto sodio e de%e essere preparato un condimento sostituti%o. )e il pa"iente non
G in grado di eliminare acFua normalmenteB si de%e anche ridurre l&apporto di acFua.
Diuretici! i tia"ilici possono sostituire la necessit7 di ridurre se%eramente l&apporto di sodioB che de%e
comunFue rimanere controllato. diuretici dell&ansa sono ancora meglioB in Fuanto continuano ad
e!!ettuare ini6i"ione del riassor6imento di sodio anche Fuando il %olume ematico G normale. >tili
nelle !orme di scompenso re!rattario e nell&edema polmonare.
313
"pironolattoni, triamterene, amiloride! utili nei pa"ienti che dopo il trattamento con altri diuretici
s%iluppano ipokalemia.
3asodilatatori! la %asocostri"ione che si ha come meccanismo di compenso permette la ridistri6u"ione
del !lussoB ma ha lo s%antaggio di diminuire ancora di piN la portata ematica. .ei pa"ienti
scompensati la ridu"ione della resisten"a peri!erica puK a%ere un e!!etto determinante nella portata.
.ell&C' il sodio nitroprussiato G il !armaco di ele"ioneB nella CC G meglio l&ace0ini6itore.
Digitalici! particolarmente 6ene!ici nelle !orme di insu!!icien"a cardiaca associata a !i6rilla"ione atriale
o !lutter
"impaticomimetici! migliorano la contrattilit7 ma non G a!!atto certo se migliorino anche la
sopra%%i%en"a
Dopamina e dobutamina! utile nel trattamento dello scompenso sen"a ipotensioneB in Fuanto non hanno
e!!etti nella pressione arteriosa ma sono dei discreti inotropi.
Antiaritmici B<bloccantiE
Anticoagulanti
12.2 LO SHOCK
<o shock o collasso cardiocircolatorio G una sindrome clinica che !a seguito ad una ridu"ione acuta e
generali""ata della per!usione peri!erica con compromissione dell&apporto di ossigeno e sostan"e nutriti"ie
agli organi %itali.
^ !reFuente causa di morte e compare sempre durante l&agonia.
<o shock puK insorgere per 3 meccanismi:
insu%%icienza della pompa cardiaca
riduzione della volemia
aumento della capacitA del letto vasale BvasodilatazioneE
l protrarsi di Fuesta situa"ione determina altera"ioni !un"ionali dei di%ersi organi e successi%amente
altera"ioni strutturali che si concludono con la morte cellulare.
3ziopatogenesi
n 6ase alla causa possiamo distinguere 3 di%ersi tipi di shock:
s&oc: ipovolemico
causato da perdita di liFuidi:
emorragia pro%usa
vomito o diarrea
poliuria
sudorazione pro%usa
o da aumento della permea6ilit7 capillare /seFuestro di liFuidi nello spa"io eStracellulare1
ana%ilassi
ustioni
.ello shock emorragico ini"ialmente non si ha ridu"ione dell&ematocritoB in Fuanto la perdita comprende sia
plasma che elementi corpuscolatiJ ciK si %eri!ica in seguito a causa dell&incremento del riassor6imento di
liFuido eStracellulare a li%ello intersti"iale /per ridu"ione della pressione netta di !ilatra"ione1.
.elle altre !orme di shock ipo%olemico in%ece si ha sempre emoconcentra"ione /aumento dell&ematocrito e
della concentra"ione di #61 e aumento della concentra"ione proteica che tal%olta determina anche
incremento della pressione oncotica.
"&oc: distributivo
^ determinato da una altera"ione della distri6u"ione del !lusso ematico con %asodilata"ione impropria di
molti distretti circolatori:
"epsi da gram $ /causato dall&L)" o endotossina 6atterica che determina atti%a"ione del C& con
produ"ione di ana!ilotossine e atti%a"ione della cellule in!iammatorie con produ"ione di +.;B <1 e
<91
"ovradosaggio di sedativi, narcotici o tran(uillanti
313
Lesioni del "4CDanestesia spinaleDblocco gangliare %armacologico Bs&oc: neurogenoE
3asodilatatori venosi
<a patogenesi G legata o ad una eccessi%a %asodilata"ione che determina una caduta della pressione arteriosa.
"&oc: ostruttivo
^ determinato dalla ridu"ione della portata cardiaca per ridu"ione meccanica del precarico /non della massa
ematica come nello shock ipo%olemico1 o ad incremento del postcarico.
Astacolo al riempimento %entricolare destro:
)ericardite costrittiva
Tamponamento cardiaco
0i5oma atriale
Trombosi di protesi valvolare
Aneurisma dissecante o compressione dell'aorta
Astacolo al riempimento %entricolare sinistro:
1mbolia polmonare
2pertensione polmonare in %ase terminale
"&oc: cardiogeno
^ do%uto ad una dis!un"ione cardiaca primaria /in corso di Fualsiasi tipo di shock in!atti si ha una
compromissione della !un"ione cardiaca di tipo secondario do%uta alla ridu"ione del precaricoB alla ridu"ione
della per!usione coronarica e all&altera"ione del meta6olismo cardiaco secondario all&ipossia e all&acidosi1
20A Bcausa piG %re(uenteE
Cardiomiopatie in %ase terminale
Aritmie
Fisiopatologia
Meccanismi di compenso allo shock sono rappresentati da:
i%lesso barocettivo e volocettivo che determina un incremento del tono ortosimpatico con
ridistri6u"ione della gittata cardiaca che determina %asocostri"ione generali""ata /tranne che nel
distretto cere6rale e cardiaco1
Attivazione del meccanismo renina<angiotensina<aldosterone secondario ad ischemia renale con
ritensione di liFuidi
<a %asocostri"ione perK determina una ulteriore ridu"ione della per!usione peri!erica dei tessuti la Fuale G
responsa6ile di altera"ioni del meta6olismo cellulare e acidosi meta6olicaB che insieme all&ipossia determina
lo spostamento a destra della cur%a di dissocia"ione dell&#6 per aumentare la cessione di ossigeno alle
cellule.
l passaggio di acFua nel compartimento intracellulare /do%uto ad altera"ione delle pompe ioniche1
contri6uisce all&ipo%olemia. n!ine l&atti%a"ione intracellulare degli en"imi lisosomiali determina necrosi
isc&emica.
<&acidosi meta6olica e l&accumulo di cata6oliti %asoatti%i sono alla 6ase della vasodilatazione su base
metabolica e dell&incremento della permeabilitA capillare che determinano edema peri!erico che aggra%a
l&ipo%olemia.
<&essuda"ione determina emoconcentra"ione con aumento della %iscosit7 ematica che !a%orisce la
microtrom6osi che ostruisce ulteriormente il letto capillare.
)e i meccanismi di compenso non riescono a riportare la %olemia e la per!usione a %alori su!!icienti si entra
nella !ase di s. irre%ersi6ileB caratteri""ato da altera"ioni ischemiche d&organo tra cui l&insu%%icienza renale
acuta e il polmone da s&oc: BAD"E do%ute non solo all&ischemia ma anche alla li6era"ione di sostan"e
%asoatti%e.
Clinica
%nsufficienza metabolica
315
.on responsi%it7 cellulare agli ormoni cata6oli""antiB per di!etto multien"imatico /principalmente piru%ico
deidrogenasi1J cessa"ione del controllo epatico sulla glicemiaB soprattutto per l&incapacit7 del !egato di
utili""are su6strati aminoacidici.
Cuesta condi"ione di ipometa6olismo acuto pro%oca la cessa"ione !un"ionale di organi importanti e %italiB ed
G alla 6ase della MA;. noltreB l&edema cellulare interno che deri%a dalla cessata !un"ione della .a/E
O
'+Pasi pro%oca ipo%olemia.
%nsufficienza respiratoria
(irettamente legata all&aumento della permea6ilit7 dei capillari al%eolariB l&'8()B che si %eri!ica per
al%eolite e deposi"ione di me6rane di !i6rina nell&al%eoloB spesso G la causa alla 6ase della cascata della MA;
%nsufficienza renale
(anno glomerulare e tu6ulare da ipotensioneB che si mani!esta con anuria e accumulo di sostan"e di ri!iutoB
come ammoniaca e creatinina. )em6ra che l&endotelina sia uno dei !attori che maggiormente contri6uiscono
al danneggiamento del tessuto renale.
=& la causa del 30M della morte da shockB ed G una delle complica"ioni piN tardi%eB che puK %eri!icarsi anche
settimane dopo l&e%ento acuto.
%nsufficienza cardiaca
n genere e%ento tardi%oB compare comunFue in FualunFue momento a causa dell&ipoper!usione miocardicaB
di un di!etto primiti%o /nello s. cardiogeno1B
%nsufficienza epatica
;ondamentale la !un"ione del !egato per la sopra%%i%en"a. <&insu!!icien"a inter%iene con ittero diretto /o
misto1 non associato ad ostru"ione delle %ie 6iliari. <&iperammonemia e gli en"imi sono comuniB e anche
l&=P). )i associa anche ipoglicemia da de!icit della gluconeogenesi.
Altre condizioni
1)"
)ancitopenia
Alterazioni atro%ic&e della mucosa intestinale ! deri%ate dalla caren"a di sangue e dal mancato stimolo
!un"ionaleB Fueste altera"ioni spesso si accompagnano ad una diminu"ione 6arriera intestinale contro
le in!e"ioniB e Fuindi a peritonite settica
Segni clinici
principali segni clinici di shock sono:
#liguria !ino all&anuria per ischemia renale
Cute %redda e sudata per atti%a"ione ortosimpatica
Colorito cianotico e%idente alle la66ra per ridu"ione dell&emoglo6ina in seguito a ipossia stagnante
Tac&icardia ri%lessa per atti%a"ione ortosimpatica /T-0 mm#g1
Acidosi metabolica
)olso %lebile
2potensione
Tac&ipnea
Diagnosi
dati disponi6ili sono cosP tantiB sia clinici che di la6oratorioB che G indispensa6ile l&interpreta"ione dei
risultati. segni clinici che a66iamo descritto precedentemente sono addi"ionati da una serie di esami di
la6oratorio e di parametri ematiciB come:
)ressione arteriosa! poco signi!icati%aB perchL G una condi"ione necessaria e non su!!iciente perchL
coesista una per!usione tissutale adeguata
Fre(uenza cardiaca
)ressione venosa centrale! indica la presen"a di una insu!!icien"a primiti%a o secondare di cuore
assolutaB con accumulo di precarico.
#utput cardiaco! !reFuen"a H gittata
1mogasanalisi con test del p. ematico! %aluta"ione della situa"ione meta6olica e della !un"ione
polmonareB di un compenso meta6olico e/o respiratorio dell&acidosi.
1mogasanalisi del sangue venoso centrale! %aluta"ione dell&estra"ione di A2 dal circolo ematico.
1matocrito
Lattato ematico
319
Diuresi
Terapia
.ello shock a 6asso !lussoB si de%e mantenere una adeguata Fuantit7 di sangue e pressione /che in Fuesto
caso G propor"ionale alla per!usione tissutale1B e Fuindi si agir7:
)ulla %olemia /solu"ioni eSpander e tras!usioni di sangue intero1
)ull&ossimetria
)ull&eFuili6rio acido06ase ed elettrolitico
)ulla !un"ione renale
)ul sostegno del cuore e la pre%en"ione delle aritmie
ipristino della volemia!
<a tras!usione G indicata nei seguenti casi:
$A2 in!eriore a 100 ml/min/m2
A2 =8 pari a 0B5 pa"ienti con della CA
Pa"ienti sintomatici /#6U- g/dl1
.on G in%ece indicata per il 6enessere del pa"ienteB accelerare il recuperoB espandere il %olume %ascolare e
in pa"ienti non sintomatici. )i usano sacche di sangue concentratoB conser%ato a 3WC in CP( /citratoB !os!atoB
destrosio1B ognuna da 250 ml /200 ml eritrocitiB 50 ml plasma Q #6 2302* gr/dlB #t: 900*0M1.
'ltrimenti si usano colloidi o cristalloidiB come solu"ioni di 'l6umine a %aria dilui"ione /dal 5 al 25M1B sol.
(i destrano 30B pentastarchB solu"ione di .aCl al *B5M /la comune solu"ione !isiologica %iene meno
adoperata perchL esapande il %olume intersti"iale piN che Fuello plasmatico1. A%%iamente all&in!usione !a
seguito un sensi6ile calo dell&#tB nella misura del %olume perso e ripristinato.
Per calcolare la Fuantit7 da in!ondere si tenga presente che nel caso del sangue essa de%e essere pari al
de!icit %olemicoB nel caso di solu"ioni colloidi 1B5 %olte esso e con solu"ioni cristalloidi 3 %olte la perdita
stimata.
noltre naturalmente si de%e riconoscere e rimuo%ere la causa di shock primiti%a e trattare emorragieB
em6olieB in!arti eccetera
.ello shock ad alto !lussoB G !ondamentale trattare l&in!e"ioneB sostenendo nel contempo gli organi
compromessi o in di!!icolt7. =%entualmente le solu"ioni eSpander sono indicate per la possi6ilit7 di un
seFuestro di !luido nei tessuti.
'ccanto alla terapia anti6ioticaB che %iene e!!ettuata tenendo conto della tossicit7 dei !armaci su organi
e%entualmente compromessiB si de%e pre%edere la rimo"ione del !ocolaio settico Fuando e appena G possi6ile.
31*
CAP 13 LE SINDROMI DA IPERVISCOSIT$ EMATICA E LEMOREOLOGIA
13.1 DEFINIZIONI DELLEMOREOLOGIA
<&emoreologia G la scien"a che studia il modo di scorrere del sangue nei %asi.
<o stato emoreologico dipende da:
3is a tergo [ determinata dalla pompa cardiaca
3is a %ronte [ determinata dalla resisten"a al !lusso
!attori principali che condi"ionano la resisten"a al !lusso ematico sono:
3iscositA Ba livello del macrocircoloE
^ de!inita come la resisten"a che il sangue oppone al proprio moto.
n condi"ioni normali il !lusso all&interno dei %asi a%%iene in modo laminare: il pro!ilo delle %elocit7 di
scorrimento nei %ari punti della se"ione di un %aso G rappresentato da una para6ola con la %elocit7 massima
la centro e nulla sulle pareti %asali.
l moto tur6olento G caratteri""ato dallo slaminamento del !lusso e dalla !orma"ione di %ortici.
Fa 'iscosit6 pu= essere considerata come la forza di attrito tra 2 lamine adiacenti di sangue e deri'a dal
rapporto tra la differenza di 'elocit6 tra 2 strati adiacenti e la loro distanza.
<a %iscosit7 G in!luen"ata da di%ersi !attori:
Costituenti ematici cellulari /soprattutto eritrociti ma anche piastrine e leucociti1 sia numero che
de!orma6ilit7
Costituenti ematici bioumorali /proteineB soprattutto al6umina e !i6rinogeno1
2ntegritA endoteliale
Possiamo distinguere 3 tipi di %iscosit7:
viscositA sierica: do%uta alle proteine plasmaticheJ un suo incremento si puK a%ere ad esempio in corso
di plasmocitoma
viscositA plasmatica: do%uta alle proteine plasmatiche O i !attori della coagula"ione /soprattutto
!i6rinogeno1. >n suo incremento si puK a%ere in condi"ioni in cui aumenta il !i6rinogeno come in
una patologia in!iammatoria
viscositA ematica: do%uta ai !attori plasmatici O gli elementi cellulari /ematocrito soprattutto1J si ha in
condi"ioni di incremento di numero degli elementi cellulari /eS. Policitemia1 o di altera"ione della
loro de!orma6ilit7 /eS. 'nemia !alci!orme o s!erocitosi1. ^ la piN importante.
FiltrabilitA Ba livello del microcircoloE
^ de!inita come la propriet7 che ha il sangue di attra%ersare i capillari nutriti%i.
;attori che in!luen"ano la !iltra6ilit7 sono:
de%ormabilitA degli eritrociti
de%ormabilitA dei leucociti
aggregazione piastrinica
attivazione dei %attori della coagulazione
2li eritrociti inoltre nei %asi di piccolo diametro si impilano al centro del %aso in modo da ostacolare il meno
possi6ile lo scorrimento del plasma che a%%iene ai lati /scrematura del plasma o e!!etto sigma1.
CiK comporta una minore %iscosit7 apparente del plasma ai lati dei capillari perchL %iene meno il !attore
cellulare.
n%ece i leucociti sono meno de!orma6ili e s!ruttano il canale di shunt artero%enoso per creare un minore
ostacolo allo scorrimento del plasma.
l passaggio dei leucociti attra%erso i capillari a%%iene solo in condi"ioni di atti%a"ione endoteliale.
13.2 EMOREOLOGIA CLINICA
)tudia il rapporto tra !attori emoreologici e malattia.
Indagini per definire lassetto emoreologico di un individuo:
indagini di primo livello /sempliciB poco costoseB applica6ili su larga scala1
31,
conta piastrineB leucociti e eritrociti
protidemia
!i6rinogenemia
indagini di secondo livello /so!isticateB costo ele%atoB permettono di indi%iduare le sindromi da
iper%iscosit7 secondaria1:
misura della %iscosit7 plasmatica e sierica /tramite %iscosimetro1
indagini di terzo livello /costose e complicate %alutate solo a scopo di ricerca1:
%aluta"ione della de!orma6ilit7 cellulare
Sindrome da iperviscosit primitiva
(eri%a da una altera"ione primiti%a di un !attore emoreologico:
mieloma
policitemia
leucemia
anemia %alci%orme
s%erocitosi
sindrome da iperviscositA primaria da alterazione della de%ormabilitA eritrocitaria
si osser%a in corso di:
s%erocitosi
anemia %alci%orme
emoglobinopatie
mani!esta"ioni renali:
necrosi papillare
ematuria
colica renale
mani!esta"ioni osteo0articolari:
dolori ossei
in!arto midollare
necrosi asettica del !emore
mani!esta"ioni neurologiche:
paralisi dei ner%i cranici
amaurosi
emiplegia
sindrome da iperviscositA primitiva da alterazione dei %attori bioumorali
si osser%a in corso di:
iper%ibrinogenemia
macroglobulinemia
mieloma multiplo
malattie del collageno
crioglobulinemia
mani!esta"ioni ematologiche
sindrome emorragica /porporaB ecchimosiB epistassi1
mani!esta"ioni cardio%ascolari:
insu!!icien"a cardiaca congesti"ia /da iper%olemia secondaria all&incremento della pressione
oncotica1
ipotensione ortostatica
mani!esta"ioni neurologiche.
Con%ulsioni
Ce!aleaB %ertiginiB acu!emi
+erapia:
Plasma!eresi
31-
Plasma eSchange: plasma!eresi O immediato rimpia""o dei %olumi plasmatici sottratti con uguali %olumi di
solu"ioni isotoniche o di al6umina o di sostituti del plasma o di plasma normale
=!!etti collaterali:
po%olemia
poal6uminemia
Caren"a di !attori della coagula"ione
poimmunoglo6ulinemia
8ea"ioni allergiche
sindrome da iperviscositA primitiva da alterazione dei %attori cellulari
policitemia %era
poliglo6ulia secondaria a ipossiemia cronica
poliglo6ulia secondaria a secre"ione inappropriata di eritropietina
l&incremento dell&ematocrito si associa a incremento della cessione di ossigeno ai tessuti solo !ino ad una
determinata soglia oltre la Fuale un suo ulteriore incremento comporta ridu"ione della cessione di A2 poichG
si ha incremento della %iscosit7 con ridu"ione del !lusso a li%ello del microcircolo.
<&incremento dell&ematocrito G correlato all&incremento del rischio di episodi trom6oem6olici che aggra%ano
l&ischemia.
mani%estazioni cardiovascolari!
distur6i circolatori degli arti in!eriori /claudicatio intermittensB trom6o!le6iteB acrocianosiB !enomeno di
8a4naudB parestesie1
iper%olemia da incremento della massa eritrocitaria
ipertensione arteriosa e cardiopatia ipertensi%a
angina e in!arto cardiaco
em6olia polmonare
sindrome di @udd0Chiari /trom6osi delle %ene so%raepatiche1
sindrome di <eriche
mani%estazioni neurologic&e Balterazioni del microcircolo cerebraleE!
ce!alea
%ertigini
nistagmo
sonnolen"a
ictus cere6rale e attacco ischemico transitorio /+'1
mani%estazioni visive!
acu!emi
distur6i %isi%i
mani%estazioni respiratorie!
tachipnea
dispnea
do%ute all&iper%entila"ione compensatoria in caso di ipossiemia cronica
terapia
emodilui"ione ipo%olemica [ salasso /2500300 cc1
emodilui"ione normo%olemica [ salasso /2500300 cc1 O destrano 30 e al6umina 5M o 20M
emodilui"ione iper%olemica [ sostan"e ad a"ione osmotica /che richiamano liFuidi dall&intersti"io1 O
destrano 30 e al6umina 5M o 20M
Sindrome da iperviscosit secondaria

320
.on G do%uta direttamente all&altera"ione di un !attore emoreologico ma alla risposta dell&organismo ad una
condi"ione patologica che determina altera"ione di %ari !attori emoreologici.
.eoplasie
Malattie in!iammatorie sistemiche Q rea"ione di !ase acuta
(ia6ete
'rteropatia peri!erica
Malattie cere6ro%ascolari
n!arto miocardico acuto
+rom6osi %enosa pro!onda
pertensione
A6esit7
Preeclampsia
perdislipidemia
;umo
)hock ipo%olemico
'd esempio in corso di risposta in!iammatoria si osser%a un incremento della proteine di !ase acuta /20
macroglo6ulinaB proteina C reatti%a1 del !i6rinogeno e delle immunoglo6uline che determina un incremento
della %iscosit7.
<a %iscosit7 in!atti insieme al dosaggio della proteina C reatti%a G un 6uon indice di un processo
in!iammatorio sistemico.
noltre in corso di risposta in!iammatoria si osser%a una ridu"ione della !iltra6ilit7 del sangue che G correlata
ad un incremento dei leucociti e delle piastrine ed alla loro atti%a"ione.
Rapporto tra fattore emoreologico e evento vascolare
>n altera"ione di un !attore emoreologico determina incremento della %iscosit7B l&incremento della %iscosit7
!a%orisce l&aterosclerosi determinando l&occlusione di un %aso /e%ento %ascolare1 con conseguente ridu"ione
del !lusso a li%ello tessutale:
(&altra parte perK lo stesso e%ento %ascolare determina altera"ione di !attori reologici poichL l&ischemia e
soprattutto la necrosi determinano una risposta di tipo in!iammatorio ed una altera"ione a li%ello endoteliale
/aumento dell&ematocritoB aumento del !i6rinogenoB atti%a"ione dei !attori della coagula"ioneB aumento dei
glo6uli 6ianchi1.
'd esempio in seguito ad in!arto si %eri!ica incremento della $=)B leucocitosiB atti%a"ione dei !attori della
coagula"ione /a causa della li6era"ione dei prodotti necrotici1 e aumento del !i6rinogeno che determinano un
peggioramento delle condi"ioni reologiche che possono determinare aggra%amento della malattia
ateromasica non solo a li%ello dell&organo colpito ma anche a distan"a.
;armaci atti%i sui !attori emoreologici:
Ticlopidina: riduce l&aggrega"ione piastrinicaB aumenta la de!orma6ilit7 eritrocitariaB riduce il !i6rinogeno
)iracetam: deri%ato ciclico del 2'@'B aumenta la de!orma6ilit7 cellulare /c1
"ul%ode5ide: a"ione antitrom6ogenica /ridu"ione del !i6rinogeno e ini6i"ione del !attore H atti%ato1 e
antiaterogenica /controllo della proli!era"ione delle cellule muscolari lisce1
)entossi%illina: in %itro riduce l&adesione dei PM. atti%ati all&endotelioB ini6isce la li6era"ione di radicali
li6eri dai leucocitiB in %i%o aumenta il !lusso arterioso /migliora signi!icati%amente la Fualit7 della %ita
ma solo in determinate %asculopatie peri!eriche1
)rostanoidi: %alidi nell&ischemia critica che determina ulcere tro!iche ma solo relati%amente al periodo di
utili""oB inoltre danno di%ersi e!!etti collaterali
321
CAP 14 LA MALATTIA VASCOLARE PERIFERICA E LA TROMBOSI
14.1 SINDROMI VASOSPASTICHE
)ono causate da una occlusione microcircolatoria non su 6ase aterosclerotica o trom6otica che determina
danni ischemici tessutali.
Fuadri clinici piN caratteristici sono:
ce!alea %asomotoria
angina %ariante o di Prinsemetal
!enomeno di 8a4naud
acrocianosi
li%edo reticularis
Fenomeno di Raynaud
)indrome clinica che si mani!esta con episodi di pallore e cianosi soltanto a li%ello delle estremit7 delle mani
e dei piediB del naso o le orecchie.
Colpisce tipicamente gio%ani donne e puK essere associato a:
malattie del connetti%o Fuali <=)B sclerodermiaB '8 e sindrome di @erger
malattie del sistema ner%oso e peri!erico
malattie arterio0occlusi%e: trom6oangite o6literanteB arterioscelrosi o6literanteB ostru"ione arteriosa su 6ase
em6olica
malattie neurogene: sindrome dello stretto toracico superioreB sindrome del tunnel carpale
!armaci tossici: ergotoninaB propanololoB arsenico
altera"ioni ematologiche: crioglo6ulinemiaB mieloma multiploB macroglo6ulinemia
Possiamo distinguere 2 !orme:
!orma : malattia di a@naud /90M1 si tratta di una !orma idiopatica primiti%aB che colpisce
pre%alentemente le donne e nel 10M dei casi si associa a sclerodattilia
!orma : sindrome di a@naud /30M1 secondariaB associata a:
)clerodermia
<=)
(ermatomiosite / polimiosite
'terosclerosi peri!erica /nei maschi oltre i 50 anni1
pertensione polmonare primiti%a /comune !attore patogenetico: altera"ioni %asomotorie in
comune !ra capillari polmonari e peri!erici.
3ziopatogenesi
^ do%uto ad una esagerata risposta %asomotoria delle arteriole al !reddo o alle emo"ioni.
<&esposi"ione al !reddo o lo stress emoti%o in!atti determinano ini"ialmente il %asospasmo delle arteriole che
determina il pallore della cute interessata.
<&ischemia determina una ridu"ione dell&emoglo6ina che si mani!esta come cianosiB successi%amente
Fuando il %asospasmo si risol%e si ha iperemia reatti%a che determina una colora"ione rossa intensa.
)ono state !atte di%erse ipotesi riguardo all&origine del %asospasmo:
aumentata sensi6ilit7 e densit7 dei recettori adrenergici
incremento della sensi6ilit7 peri!erica all&e!!etto %asocostrittore del !reddo /incremento di ' e .' o
ridu"ione delle M'A1
aumento della %iscosit7 ematica e plasmatica
ridotta atti%it7 del sistema !i6rinolitico
(linica
Altre alle mani!esta"ioni locali /palloreB cianosi e iperemia1B si osser%a con una certa !reFuen"a
sclerodattilia. )i associano inoltre modi!ica"ioni della crasi ematica:
Precipita"ione delle proteine plasmatiche iper%iscosit7
;orma"ione di aggregati di eritrociti e piastrine
Crioglo6ulinemia nei pa"ienti con glu6uline a !reddo
322
!rognosi
50M migliora e scompare spontaneamente
15M s%iluppa connetti%iti
2iagnosi
test di stimola"ione calorica
misura"ione della pressione digitale
capillaroscopia
!otopletismogra!ia
6asali e dopo stimola"ione termica.
)creening delle !orme secondarie:
esami ematochimici /ricerca di '.'B 'M'B ')M'B
;81
doppler arterioso
arteriogra!ia
#erapia
possi6ili terapie proposte:
a6oli"ione del !umo
prote"ione dal !reddo
10antagonisti /pra"osin 102 mg S osJ !enossi6en"amina 10 mg S os1
ca0antagonisti /ni!edipina 10030 mg S os1
'C=0ini6itori
Prostaglandine /in sperimenta"ione1
Acrocianosi
Cianosi persistente e di!!usa delle dita e di altre "one delle mani e dei piedi associata alla ridu"ione della
temperatura cutanea locale.
3ziopatogenesi
l !enomeno G do%uto alla %asocostri"ione delle arteriole che determina ridu"ione del !lusso ematico e
conseguente dilata"ione %enulo capillare associata a ipossia stagnante con cianosi.
2iagnosi
+est di stimola"ione calorica
Misura"ione della pressione digitale
Capillaroscopia
<a prgnosi G 6enigna.
#erapia
)i 6asa su norme igeniche: a6oli"ione del !umo e prote"ione dal !reddo.
14.2 TROMBOSI VENOSA
<a trom6osi G la !orma"ione di masse solide deri%anti dal sangue denominate trombi.
Per la !orma"ione del trom6o G necessaria la presen"a di una circola"ione %italeB altrimenti si ha la
!orma"ione di un coagulo.
(iagnosi di!!eren"iale tra un trom6o ed un coagulo:
trom6o si !orma nell&organismo %i%ente do%e c&G circola"ioneB mentre il coagulo si !orma dopo la morte o in
condi"ioni di stasi ematica totale
il trom6o ha una 6ase di impianto aderente costituita dalle piastrine mentre il coagulo tende !acilmente a
staccarsi poichG non c&G inter%ento delle piastrine
il trom6o G piN consistente del coagulo
<a trom6osi %enosa G caratteri""ata dalla presen"a di un trom6o in Fualsiasi parte del sistema %enosoB
super!iciale o pro!ondoB che ostacola o interrompe il !lusso sanguigno.
)i possono distinguere 2 tipi di trom6osi %enose:
323
%lebotrombosi do%uta alla stasi %enosa in %ene non in!iammate
trombo%lebite do%uta al processo in!iammatorio a li%ello della parete %enosa
%asi %enosi possono essere distinti in super!iciali o pro!ondi.
l sistema venoso super%iciale G costituito da %ene super!iciali che decorrono nel tessuto sottocutaneo e sono
%isi6ili attra%erso la cute come cordoni 6luastri.
l sistema venoso pro%ondo G costituito da %ene pro!onde che decorrono al disotto dei !asci muscolari negli
intersti"i muscolari a!!iancate ai rami arteriosi corrispondenti e comprese in una guaina connetti%ale comune
anche ai ner%i ed ai lin!atici costituendo cosP i !asci %ascoloner%osi.
<e %ene super!iciali sono unite a Fuelle pro!onde da rami anastomotici che attra%ersano le !asce e sono detti
rami per%oranti.
<a maggior parte delle %ene specialmente Fuelle di tipo propulsi%o in cui il sangue decorre in senso
antigra%itario sono pro%%iste di valvole costituite da pieghe mem6ranose dell&intima ri%olte con la loro
conca%it7 in dire"ione del cuore.
<e pieghe hanno !orma di nido di rondine e reali""ano un dispositi%o di chiusura nel caso in cui il sangue
!luisca in dire"ione anterograda.
Per la ricche""a di anastomosi e circoli collaterali il sistema %enoso non G caratteri""ato da %asi terminali.
<e condi"ioni che !a%oriscono la trom6osi sono:
lesione endoteliale
stasi ematica o %lusso turbolento che alterano il normale !lusso laminare portando le piastrine a contatto
con l&endotelio /la maggior parte dei trom6i si !orma in %ene %aricose a6normemente dilatate
all&interno delle tasche create dalle %al%ole1
iperviscositA che determina rallentamento del !lussoB si puK a%ere in corso di policitemiaB
crioglo6ulinemiaB macroglo6ulinemia ecc.
ipercoagulabilitA do%uta ad una altera"ione dei meccanismi dell&emostasi che puK essere primiti%aB
do%uta ad altera"ioni geniche dei !attori della coagula"ione o al de!icit ereditario dei !attori
anticoagulanti Fuali antitrom6ina B proteina C e proteina ) o secondaria a malattie sistemiche che
determinano altera"ione dei meccanismi della coagula"ione /eS. )indrome di +rousseau [ sindrome
paraneoplastica associata a cancro disseminato in cui si ha la produ"ione di prodotti tumorali
procoagulanti che atti%ano i !attori della coagula"ione1
trom6i si !ormano tramite l&adesione e l&aggrega"ione piastrinica che determinano la !orma"ione del tappo
piastrinico o trombo biancoJ la li6era"ione della trom6oplastina tessutale determina l&atti%a"ione della %ia
estrinseca della coagula"ione con !orma"ione di !i6rina che sta6ili""a il tappo piastrinico portando alla
!orma"ione del cosiddetto tappo emostatico.
<a deposi"ione di !i6rina sul tappo piastrinico determina l&ulteriore accumulo di piastrine che si dispongono
in modo da !ormare delle lamine che si erigono %erso il lume e crescono tras%ersalmente alla corrente.
Cueste lamine !ormano una struttura simile a Fuella del corallo /trombo corallino1.
<a presen"a di eritrociti determina la !orma"ione di un trombo misto o %ariegato costituito da alternan"a di
componente 6ianca !atta di piastrine e di !i6rina e componente rossa !ormata da eritrociti e sangue coagulato.
Al contrario i trombi c&e si %ormano a livello arterioso sono in genere bianc&i costituiti cio6
esclusivamente da %ibrina e piastrine
l trom6o tende a crescere progressi%amente dentro il lume.
>na %olta che il lume G stato completamente occluso il !lusso del sangue si arresta e con esso si arresta anche
il processo di trom6osi che per de!ini"ione si ha solo in condi"ioni di !lusso sanguigno.
' causa della stasiB del trom6o occludente %a in contro alla coagula"ione !ormando un coagulo consecutivo
che si estende dal trom6o !ino al primo a!!luente %enoso successi%o.
+al%olta il coagulo consecuti%o si retrae e !luttua li6ero nel lume della %ena andando !acilmente in contro a
rottura che determina em6olia.
<&e%olu"ione del trom6o G %aria:
embolizzazione : il trom6o o un suo !rammento %iene trasportato dalla corrente sanguigna lontano dal
luogo di !orma"ione
323
dissoluzione o rammollimento : il trom6o %iene rimosso ad opera dei meccanismi della !i6rinolisi
/l&endotelio leso li6era l&atti%atore tessutale del plasminogeno che tras!orma il plasminogeno
presente a li%ello plasmatico in plasmina un en"ima che distrugge la !i6rina1 o tramite la
!i6rinolisina 6atterica se l&em6olo G settico
organizzazione : crescita di tessuto di granula"ione che tramite lo s%iluppo di %asi e di endotelio ri%este
il trom6o che si tras!orma in una massa %ascolari""ata sottoendoteliale di tessuto connetti%o che alla
!ine %iene incorporata nella parete del %aso
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
)i locali""a a li%ello del sistema %enoso pro!ondo soprattutto degli arti in!eriori /%ene popliteeB !emorali ed
iliache1 e in corrisponden"a delle %al%ole.
<e mani!esta"ioni locali sono rappresentate da edema distale al punto di occlusioneB cianosi do%uta
all&ipossia stagnanteB dilatazione delle %ene super!icialiB aumento della temperaturaB arrossamentoB
gon%iore e aumento della sensi6ilit7 al dolore.
l pa"iente puK essere asintomatico o presentare edema al piede o alla ca%iglia o dolore alla compressione dei
muscoli del polpaccio o alla !or"ata dorsi!lessione del piede /segno di @oman1.
<&em6olia G una e%enien"a !reFuente a causa della contra"ione dei muscoli circostanti /pompa muscolare1
che !a%orisce la mo6ilita"ione del materiale trom6otico.
TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE
)i locali""a a li%ello del sistema %enoso super!iciale soprattutto dell&arto in!eriore /sistema della sa!ena1 in
particolare in presen"a di %aricosit7.
<a presen"a di ostru"ione al !lusso determina edema e ipossia stagnante.
)i ha congestione localeB gon!iore dolore ed indolen"imento lungo il percorso della %ena.
8aramente si ha em6oli""a"ione perK l&edema locale predispone alla !orma"ione di in!e"ioni della pelle e
l&ipossia stagnante allo s%iluppo di lesioni tro!iche /ulcere varicose1.
'ttualmente si pre!erisce non parlare piN di !le6otrom6osi e trom6o!le6iteB 6ensP di +$P e +$ super!iciale.
Terapia
<a trom6osi %enosa super!iciale richiede solo misure generali per alle%iare il dolore /gar"e calde e ;'.)1.
.ella +$P G necessario pre%enire l&em6olia polmonare e l&insu!!icien"a %enosa cronica. )i usa prima
l&eparina a 6asso PMB sostituita poi dalla war!arinaB mantenendo l&.8 tra 2 e 3 /rapporto ottimale rischio0
6ene!icio1J la durata %a sta6ilita caso per caso: nel gio%ane con episodio di +$P isolata che regredisce in
meno di 1 sett il trattamento puK essere di soli 2 mesiB mentre in un pa"iente con e%iden"a di =P e persistenti
!attori di rischio de%e essere protratta per almeno 9 mesi. (opo il secondo episodio di +$P in%ece la terapia
de%e essere %ita natural durante.
<a trom6olisi G indicata entro 3,0*2 hB dopo a%er con!ermato la diagnosi con %enogra!ia e in assen"a delle
controindica"ioni speci!iche. n Fuesto modo si pre%engono le complica"ioni do%ute al danno %al%olare
/sindrome post0!le6itica1.
>na %olta regredito l&edema il pa"iente de%e indossare durante la deam6ula"ione cal"e elastiche per
pre%enire le seFuele post!le6itiche da insu!!icien"a %al%olare /edemaB doloreB stasiB pigmenta"ione cutanea1.
TROMBOFLEBITE MIGRANTE
Condi"ione patologica in cui trom6osi %enose spesso multiple si mani!estano in un distretto corporeo per poi
scomparire e ripresentarsi rapidamente altro%e.
^ legata ad una sindrome paraneoplatica in cui sono prodotte sostan"e tumorali ad a"ione procoagulante che
determinano uno stato di ipercoagula6ilit7 del plasma.
"indrome di Trousseau [ carcinoma del pancreas O trom6o!le6iti migranti O endocardite
trom6oem6olica
Diagnosi
)egni e%identi all&esame o6ietti%o:
dolore
edema
cianosi
ipertermia locale
325
%ene sentinelle di Pratt
segni di #omans e @auer positi%i
discromie cutanee
ectasia delle %ene super!iciali
isos!igmia del polso arterioso /c!r: anisos!igmia nelle arteriopatie1
Indagini strumentali:
eco0(oppler
pletismogra!ia
!le6ogra!ia
SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE
^ do%uta alla compressione della %ena succla%ia o della ascellare da parte di muscoli o legamenti in corso di
particolari mo%imenti Fuali retropulsioneB a66assamento della spallaB ipera6du"ioneB eStrarota"ione del
6raccio.
^ !acilitata dalla presen"a di anomalie di decorso della succla%ia o dalla presen"a di una costa
so%rannumeraria.
Possono essere colpite le persone che s%olgono atti%it7 sporti%a agonistica come giocatori di palla%olo che
tengono spesso le 6raccia al"ate per lungo tempo o i militari che portano un pesante "aino durante le marce
di tras!erimento.
sintomi sono rappresentati da:
dolore impro%%iso al 6raccio o alla spalla
edema
cianosi
parestesie
14.3 ISCHEMIA CRONICA DELLARTO INFERIORE
<&inciden"a cresce con l&et7B andando da un minino dell&1M dopo i 30 anni ad un massimo di oltre il 10M
nelle decadi comprese !ra i 90 e gli ,0 anni.
'nche se non tutte le lesioni esitano in sintomatologiaB il decorso della malattia non di rado si e%ol%e rapi0
damente %erso le !orme piN gra%i di ischemiaB sempre nei piN an"iani.
Eziologia e patogenesi
<e lesioni deri%ano nella stragrande maggioran"a dei pa"iente da una precedente condi"ione di
aterosclerosiB per Fuel che riguarda sia il circolo iliaco che il distretto !emoro0popliteo0ti6iale. due circoli
sono di%ersamente interessati da malattie come il dia6eteB che colpiscono di piN i %asi peri!erici che Fuelli
centrali.
n molti pa"ienti in%ece sono coin%olti ugualmente tutti e due i distretti con conseguen"e piN gra%i.
.el distretto !emorale super!iciale si possono a%ere principalmente occlusioni segmentarie della
super%iciale prima della genesi della pro!ondaB nel canale di #unterB e occlusioni estese di tutta la
super!iciale con estensione anche alla pro!onda e alla poplitea
.ella !emorale pro!onda in genere non ci sono gra%i mani!esta"ioni di aterosclerosiJ Fuando la super!iciale G
ostruitaB a causa dei molti circoli collaterali che la pro!onda rice%eB si possono a%ere numerose possi6ilit7 di
anastomosiB e Fuindi puK essere un %alido circolo alternati%o.
<&estensione della malattia ai %asi poplitei e ti6iali G accompagnato da una grande %ariet7 di lesioni
di!!erentiB che caso per caso de%ono essere %alutate.
0orbo di 7urger Btromboangioite obliteranteE seconda causa di ischemia cronica degli arti in!erioriB
ma molto in!eriore all&aterosclerosi
"indrome da intrappolamento della poplitea! poco !reFuenteB si tratta degli e!!etti della compressione
delle arterie poplitee da parte delle strutture circostanti.
329
Cueste condi"ioni di arteriopatia o6literante cronica sono caratteri""ate da una lentezza di insorgenza, a
meno che il Fuadro si complichi con una trom6osi arteriosaB nel Fual caso si parla di ischemia acuta. .ella
!orma cronica Fuindi di solito lo s%iluppo di sistemi collaterali permette di conser%are una certa !un"ionalit7.
noltre si mettono in atto dei meccanismi che cercano di compensare le lesioni che si s%iluppano in Fueste
malattie. ni"ialmenteB la %asodilata"ione delle arteriole a %alle dell&ostru"ione riesce a mantenere il !lusso
su!!iciente a rendere l&arto %itale almeno in condi"ioni di riposoB ma con il passare del tempo e l&aggra%arsi
della malattia il !lusso scende e la pressione nell&arto si tro%a a li%elli in!eriori a 20030 mm#gB una
condi"ione di insu!!icien"a anche a riposo.
n Fuesti pa"ienti il !lusso G mantenuto dall&atteggiamento posturale di tenere l&arto di posi"ione decli%e
rispetto al corpo.
n corso di eserci"io !isico la pressione di %ascolari""a"ione dell&arto in!eriore cala ancor di piNB sia perchL
aumenta il letto %ascolare muscolareB sia perchL la rela"ione !ra !lusso e pressione G in%ersa. )i mani!esta
Fuindi claudicatio intermittens, piN gra%e se entram6i i circoli di accesso alla gam6a /la !emorale
super!iciale e l&iliaca esterna1 sono ostruite /ostru"ione multisegmentarie1B rispetto alla condi"ione di
ostru"ione monosegmentaria dell&uno o dell&altro circolo.
Clinica e diagnosi semeiologica
<e condi"ioni cliniche di un arto ischemico sono riassunte in:
8idu"ione o assen"a dei polsi arteriosi
Pallore del piedeB che di%enta 6lu0cianotico in posi"ione %erticale
Cute !reddaB lucidaB sottileB a %olte disidratataB con lesioni gangrenose
'ssen"a o rare!a"ione degli annessi pili!eriB lesioni distro!iche delle unghie.
'lcuni test possono mettere in e%iden"a la di!!icolt7 di irrora"ione del piede: solle%ando l&arto con il
ginocchio diritto di 35W si osser%a un marcato pallore del piede che si mani!esta in pochi secondiB in%ece che
dopo alcuni minutiB e un solco lasciato dalle %ene dorsali del piede che si s%uotano /test di 7urger1. Cueste
%ene s%uotateB una %olta messo il piede in posi"ione normaleB si riempiono in un tempo molto piN lungo del
normale.
'lla palpa"ione i polsi sono assenti o ridottiB e la cute G !redda. <a distri6u"ione delle altera"ioni dei polsi
permette di %alutare approssimati%amente il luogo dell&occlusione /assen"a di entram6i i polsi !emorali
occlusione arteriosa aorticaB un solo polso !emorale assente occlusione iliaca monolaterale1
Con l&ausculta"ione si rile%ano so%%i da stenosi che possono essere %ariamente signi!icati%i e che sono
propor"ionali al li%ello dell&occlusione ematica.
(al punto di %ista clinico possono esserci %ari stadi di classi!ica"ione della malattia:
"tadio 2! lesioni non sintomatiche perchL non signi!icati%e o per la capacit7 di compenso del circolo
collaterale. Accasionale riscontro di altera"ioni in pa"iente asintomatico.
"tadio 22! claudicatio intermittens durante la deam6ula"ioneJ dolore crampi!orme generalmente al
polpaccioB ma anche alla coscia o al gluteo. +alora si s%iluppano parestesie per la sottra"ione di
sangue al distretto cutaneo. )i de!inisce intervallo libero la distan"a percorsa a passo normale
sen"a mani!esta"ione di claudicatioB che %aria da centinaia a pochi metri: all&ini"io della malattia
la distan"a diminuisceB poi si sta6ili""a e in!ine aumenta di nuo%o per lo s%iluppo dei circoli
collaterali.
"tadio 222! dolore anche a riposoB spesso impedisce il sonnoB e il pa"iente cerca sollie%o dormendo
con l&arto !uori da lettoB in 6asso. l dolore G mani!estato a li%ello del piedeB in genere alla testa
dei metatarsi.
"tadio 23! !enomeni necrotici
!enomeni necrotici che si mani!estano sono l&ulcera isc&emica e la gangrena secca. <a prima G una
lesione rotondaB a !ondo torpidoB spesso in!ettoB pro!onda spesso !ino a tendini od ossaB molto dolorosa e
locali""ata in genere alla punta delle dita e nelle aree sottoposte a pressione. )pessoB soprattutto nei dia6eticiB
il sistema ner%oso peri!erico G compromesso e l&ulcera non si accompagna a dolore.
32*
l grado piN a%an"atoB la gangrenaB si accompagna allo s!ascio tissutale con odore di decomposi"ione. n
genere nei dia6etici puK insorgere la complica"ione di in!e"ione da anaero6i con !orma"ione di gangrena
gassosa.
4elle lesioni del distretto aorto<iliaco le lesioni necrotiche sono rareB a meno che ci sia una occlusione
acutaB oppure si tratti di un Fuadro di so%rapposi"ione di occlusione alla poplitea e alla !emorale.
l 20M dei pa"ienti accusa dis!un"ioni erettili. PiN raramente si possono a%ere !enomeni di !urto mesenterico.
<&associa"ione di claudicatio intermittens, %urto mesenterico ed impotentia coeundi costituiscono nel
loro insieme la "indrome di Leric&e.
Diagnosi strumentale
3elocimetria doppler! G la metodica piN utili""ata. <e modi!ica"ioni del segnale di ritorno eco
possono essere molto speci!icheB e permettere di %alutare con e!!icacia le ostru"ioni e le stenosi
dal punto di %ista Fuantitati%o. .elle condi"ioni cliniche a%an"ate puK dimostrare l&assen"a di
!lusso nelle ti6iali .
2ndice di ?insor! il rapporto !ra la pressione misurata alla ca%iglia e Fuella al 6raccio si chiama
indice di DinsorB ed G indicati%o delle condi"ioni del !lusso. .ormalmente G 1B ed G indicati%o
Fuando G !ra 0B, e 0B5 /stadio e 1B o in!eriore a 0B5 / e $1. n!eriore a 0B3 G un criterio
prognostico s!a%ore%ole. <&indice si misura anche alla coscia e ca%igliaB e non G molto
attendi6ile Fuando si hanno lesioni arteriosa calci!icheB come nel dia6eteB perchL G di!!icile
comprimere i %asi con il manicotto.
2ndice alluceDbraccio e pletismogra%ia! tecniche per studiare le lesioni peri!eriche delle ditaJ
l&indice alluce/6raccio G di solito 0B,. $alori in!eriori a 0B9 sono indicati%i.
Test di "trandness! si misura la pressione arteriosa nella ca%iglia dopo uno s!or"o: nel soggetto
normale non si modi!icaB perchL aumenta il !lusso e diminuiscono le 8$P. .el malatoB in%eceB
diminuisceB perchL aumenta il !lusso ma le 8$P non diminuiscono perchL sono gi7 state
diminuite al massimo per permettere la nutri"ione di tessuti a riposo.
Angiogra%ia! nonostante l&e%olu"ione delle tecniche non in%asi%eB rimane ancora l&esame migliore.
>tile soprattutto nel preoperatorio per %alutare la posi"ione dell&occlusione e programmare il
tipo di inter%ento da !are.
Terapia
"tadio 2! inter%ento sui !attori di rischioB terapia antiaggregante
"tadio 22! terapia medica di solo e!!icaceB anche se nel 20M dei casi G necessario ricorrere alla !ine
ad un inter%ento chirurgico. )oprattutto i dia6etici possono progredireB andando a !inire
all&amputa"ione. 'nche il tipo di lesione /lesioni aortiche suscetti6ili di complica"ioni sono
trattate su6ito con ricanali""a"ione diretta1 e l&et7 del soggetto indicano se inter%enire
chirurgicamente
"tadio 222 e 23! sempre indicato l&inter%ento chirurgicoB considerato il rischio della perdita dell&arto.
2li inter%enti chirurgici sono essen"ialmente la tromboendoarteriectomia BT1AE, il b@pass e le procedure
angioradiologic&e.
l +=' G la procedura piN complessaB lunga e di!!icileB il 64pass con sostitu"ione di protesi %ascolare G
generalmente piN sempliceB ad ecce"ione del 64pass !emoro0popliteo.
<e procedure angioradiologiche sono tecniche non molto in%asi%e in cui si utili""a un solo punto di ingresso
per introdurre nell&al6ero arterioso stentB protesi o sonde e!!ettrici. <a )TA /angioplastica percutanea
transluminale1 G l&introdu"ione di un catetere con pallonginoB guidato !ino al luogo della lesione e la
ricanali""a"ione per distensione del palloncino.
14.4 ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
)i tratta di condi"ioni di impro%%isa e irre%ersi6ile mancan"a di ossigeno ad un distretto peri!erico.
Classicamente Fueste condi"ioni di ischemia acuta peri!erica hanno come patogenesi due condi"ioni:
embolia e trombosi.
Patogenesi
32,
<e embolie sono massimamente !reFuenti negli arti in!eriori /99M dei casi1 e in assoluto la sede piN
!reFuente G la 6i!orca"ione !emoraleB seguita dalla poplitea. .ell&,0M dei casi Fuesti em6oli hanno una
genesi intracardiacaB secondaria a !i6rilla"ione atriale o ischemiaB oppure per malattia reumatica
endocarditicaB che perK attualmente G molto meno importante dell&ischemia cardiaca /in passato era
l&opposto1. <a mo6ilita"ione dell&em6olo G do%uta a cause cardiacheB come impro%%ise %aria"ioni del ritmoB
a terapie con digitaleB o ad impro%%isi s!or"i !isiciB oppure inter%enti di cardiochirurgia. n un 10M dei casiB
l&origine dell&em6olo G eStracardiacaB legata alla placca di una lesione aterosclerotica ulcerataB oppure da una
dilata"ione aneurismatica. Cuesti em6oli in genere sono piccoliB e pro%ocano di solito la stenosi di una
arteria peri!ericaB con conseguente sindrome del dito blu, ossia una impro%%isa colora"ione 6lu di un dito in
peri!eriaB con dolore ischemicoB che spesso rappresenta il primo segno di una complica"ione arteriosa seria
come una placca o un aneurisma a monte.
<e trombosi in%ece possono essere do%ute a %arie cause:
)u arterie saneB in genere sono legate a disordini della coagula"ioneB di!etti emopoieticiB shockB
neoplasieB compressione estrinsecaB a6uso di drogheB eccesso di estrogeni eccetera.
)u arterie patologic&eB in genere si tratta di complica"ioni !emoro0poplitee dell&aterosclerosiB piN
raramente nelle arterie peri!eriche
)u arterie traumatizzateB colpiti da traumi diretti sull&arteria /penetrantiB che disse"ionano le super!ici
esterne del %asoB o non penetrantiB che danneggiano l&arteria per spostamento o per tra"ioneB e
scollano le super!ici interneB o da traumi indirettiB che pro%ocano lesioni dei tessuti che a loro %olta si
ripercuotono sui %asi. Cuesti traumi sono in genere traumi chiusiB che pro%ocano contusione o
compressione dei segmenti %asali. <&ischemia acuta in Fuesti casi G do%uta in genere ad un distacco
di un lem6o intimaleB che puK agire come tappo em6olico o lasciar crescere un trom6o.
.ell&ischemia dell&artoB i risultati e le conseguen"e dipendono essen"ialmente dalla condi"ione del
meta6olismo muscolare. <e altera"ioni 6iochimiche dello stato di ipossia ischemica sono lo switch del
meta6olismo %erso la !ermenta"ione lattacidaB l&a66assamento del p#B la deple"ione delle riser%e di
glicogeno e la ridu"ione dell&'+PB nonchL un aumento dell&estra"ione di glucosio. ' li%ello cellulare cessa
di !un"ionare la .a/E '+Pasi e si ha rigon!iamento e lisi cellulareB con uscita degli en"imi lisosomiali.
<&e!!etto della miolisi estesa possono a%ere conseguen"e renali da accumulo di mioglo6ina simili a Fuelle
della sindrome da schiacciamento. <e lesioni al tessuto muscolare sono re%ersi6ili entro 9 oreB Fuelle della
cuta anche !ino a 3,hB ma il limite sono gli assoni ner%osiB che gi7 dopo 3 ore perdono la guaina mielinicaB
di!!icilmente recupera6ile.
<a gra%it7 dell&episodio ischemico G condi"ionata dalla comparsa di una lesione trombotica secondariaB a
monte e a %alleB do%uta alla stasi. Cuesta lesione G legata anche alle condi"ioni del circolo generaleB al
Fuadro coagulati%oB e la capacit7 dei circoli collaterali di impedire la stasi. Cualsiasi malattia che in!luisce
negati%amente su Fuesti !attori rappresenta un !attore aggra%ante dell&ischemia acuta.
Clinica
<a sintomatologia della !ase acuta non G di%ersa dalle situa"ioni di crisiI nelle ischemie cronicheB e si
mani!esta con dolore, pallore, ipotermia, parestesia, assenza dei polsi, paralisi.
<a progressione della malattia si mani!esta con marcata rigidit7 muscolare simile al rigor mortisB edema di
consisten"a ligneaB accompagnata da segni di tossicit7 sistemica e di insu!!icien"a renale per la presen"a di
tossine meta6oliche in circolo.
=& importante %alutare la !un"ione cardiacaB polmonare e renale in pre%isione dell&inter%ento chirurgico.
Diagnosi
)emeiologicamente e con l&anamnesi G possi6ile !are una 6uona distin"ione !ra le condi"ioni di ischemia da
em6olo o da trom6o.
32-
=& possi6ile identi!icare anche la regione della lesione con l&analisi dei polsi peri!erici e delle condi"ioni
della cute. )oprattutto nell&arto in!erioreB si tro%ano aree ipotermiche ad alte""a di%ersa a seconda dei %asi
interessati dal processo ischemico.
<&esecu"ione di 1C= da in!orma"ioni sulla !un"ionalit7 cardiacaB mentre la J addome e degli arti mette in
e%iden"a stenosi calci!iche e lesioni aterosclerotiche. <&ecogra%ia diagnostica e!!icacemente gli aneurismi
trom6i""atiB gli esami di laboratorio indicano la !un"ione renale e l&entit7 della compromissione muscolareB
e l&angiogra%ia non ser%e a niente in caso di em6oliaB ma G utile per la diagnosi delle trom6osi.
Terapia
<a tempesti%it7 G !ondamentale: 6isogna in!ondere eparina /5000 > per endo%ena1B somministrare antalgiciB
ricorrere alla prote"ione dell&arto
dall&ipotermia e dai traumi. <a terapia
medica si a%%ale della trombolisi con la
streptokinasi e la urokinasiB e si !a in
alternati%a alla chirurgia nei casi di
ischemia par"iale o Fuando le condi"ioni
del pa"iente non la permettono. noltre si
da eparinaB e si puK !are il 6locco
anestetico del %ago a scopo antalgico o
%asoatti%o.
<a terapia chirurgicaB in%eceB pre%ede
l&em6olectomia con catetere di ;ogart4B
utili""ando il triangolo di )carpa come %ia
d&accesso sia all&arto in!eriore che alla
6i!orca"ione aortica. .ella trom6osi spesso
si rende necessaria una ri%ascolari""a"ione
completa dell&arto.
Sindrome da rivascolarizzazione
)i tratta di una serie di modi!ica"ioni emodinamiche e meta6oliche che incorrono dopo il recupero della
!un"ionalit7 %ascolare di un arto ischemico. Cueste modi!iche dipendono in massima parte dal !atto che la
diminu"ione del rapporto '+P/'(P nell&arto ischemico produce un accumulo di ipoSantineB prodotto di
degrada"ione dell&adenosina. Cuesto G do%uto anche all&atti%a"ione della proteasi che tras!orma la
Santinadeidrogenasi in Santinaossidasi. Cuesto accumolo di ipoSantina pro%oca la !orma"ione di radicali
li6eri Fuando l&arto %iene di nuo%o a contenere una Fuantit7 normale di ossigenoB capaci di pro%ocare una
rea"ione di distru"ione tissutale note%ole. Cuesto puK produrre una distruzione dell'endotelio capillare, che
porta alla permea6ilit7 del circolo capillareB che produce edema delle %asce muscolari con impedimento
meccanico alla ri%ascolari""a"ione.
' li%ello sistemicoB si hanno due altre possi6ili complica"ioni:
(anno renale per l&accumulo di mioglo6ina
(anno cardiaco per l&accumulo di potassio.
Cueste complica"ioni si trattano con la terapia speci!icaB ma puK essere molto utile la somministra"ione di
composti sca%enger di radicali li6eriB diuretici e plasma eSpanders. l composto che racchiude Fueste
caratteristiche G il mannitolo.
14.5 INSUFFICIENZA VENOSA DEGLI ARTI INFERIORI
<&insu!!icien"a %enosa cronica G uno stato in cui i meccanismi di propulsione %enosa non sono su!!icienti
mantenere il !lusso sanguigno contro il gradiente pressorio che esiste nell&arto in!eriore in posi"ione
ortostatica. Cuesto gradienteB che G di -0 cm#2A dal piede al cuoreB %iene di solito %into gra"ie alla presen"a
di alcuni meccanismiB che permettono la spremituraI delle %ene super!iciali e pro!ondeB le Fuali sono
pro%%iste di sistemi valvolari a coda di rondine, che !anno sP che Fuando la %ena %iene spremutaB il sangue
de!luisce in senso centripeto e 6asta.
Cuesti sistemi di spremituraI sono:
elemento di
diagnosi
differenziale
107#L2A T#07#"2
1sordio
mpro%%iso 2raduale
Colorito
Pallido Pallido
0obilitA
Molto compromessa Molto compromessa
"ensibilitA
poestesia poestesia
Temperatura
potermica potermica
)olsi
'ssenti distalmente
alla lesione
'ssenti distalmente
alla lesione
Cardiopatie associate
;i6rilla"ione atriale .essuna
Doppler
)egnale assente )egnale ridotto
Angiogra%ia
)top netto Astru"ione ed
e%iden"a di lesioni
aterosclerotiche
Claudicatio
'ssente )pesso presente
330
3is a tergo! !or"a residua della spinta arteriosa
3is a %ronte!
(epressione toracica in inspira"ione
;or"a del cuore con depressione atriale
Compressione muscolare e della pianta del piede
Compressione da parte delle arterie c&e decorrono vicino
' li%ello dell&arto in!eriore i principali sistemi di pompa muscolare sono Fuelli del polpaccio, della pianta
del piede, del (uadricipite.
l -0M del sangue re!luo dell&arto in!eriore transita nel sistema %enoso pro!ondo: i %asi comunicanti !ra la
super!iciale e la pro!onda in!atti sono pro%%isti di %al%ole a senso unico che permettono il passaggio di
sangue solo in una dire"ione. n caso di traumi o di occlusione delle %ene pro!ondeB perKB Fuesto sistema si
puK anche in%ertire. (urante lo s!or"o !isicoB perKB una parte del sangue %enoso passa anche dalla rete
super!iciale.
Eziologia
<&insu!!icien"a %enosa produce una stasi del sangue a monte del distretto insu!!icienteB e Fuesto porta ad una
congestione /edema1 dei tessutiB e ad altera"ioni di permea6ilit7 e scam6io osmotico a li%ello capillare
/microangiopatia1B con conseguente ischemia dei tessuti.
ClinicamenteB si mani!esta insu!!icien"a %enosa Fuando la pressione di!!eren"iale !ra cuore e arto in!eriore si
mantiene maggiore di 30 cm#2A anche durante la deam6ula"ioneB Fuando la pressione scende a 20030.
<&edema che si crea G molleB ma puK con il passare del tempo indurare. noltre G maggiore se la
compressione o la causa che ha portato ad insu!!icien"a %enosa interessa anche i lin!atici.
<&edema all&ini"io si mani!esta solo alla seraB mentre poi tende ad essere sta6ile tutto il giorno. <a presen"a
di proteine nel tessuto G responsa6ile della proli!era"ione !i6rosa di esso e del suo induramento.
<a mani!esta"ione di una insu!!icien"a %ascolare %enosa dell&arto in!eriore sono le variciB ossia dilata"ioni
sacculari delle %eneB che spesso assumono un andamento tortuoso. )ono una patologia !reFuenteB spesso 6en
sopportataB che riconosce come e"iologia un carattere primario con associa"ione a determinati !attori di
rischioB oppure un carattere secondario a di%erse patologieB Fuali la !le6ite.
<e %ariciB a seconda del tratto interessato e delle caratteristiche mor!ologicheB si distinguono in tronculari,
reticolari, telangectasie, che interessano rispetti%amente sa%ena, a%%erenti alle sa%ene, venule post
capillari.
Pur essendo una malattia epidemiologicamente molto di!!usaB /35M della popola"ione1B soltanto l&102M delle
persone si rico%era per inter%enti sulle %ene. n =uropa G dieci %olte maggiore che in '!rica e 'sia.
%ari !attori di rischio sono:
1tA! picco massimo !ra 50 e 90 anni. l rischio aumenta 3 %olte in et7 adultaB e 15 %olte in et7
geriatrica
"esso! netta preponderan"a del sesso !emminileB da 2 a 3 %olte
=ravidanze! propor"ionale al numero di parti
FamiliaritA
1ccesso di peso! particolarmente nel sesso !emminile
AttivitA lavorativa! aumenta il rischio la sta"ione in posi"ione eretta in am6iente caldo
"tipsi cronica! aumento continuo della pressione addominale
Patogenesi
l meccanismo di 6ase non G per!ettamente noto: sem6ra non implicata la degenera"ione %al%olareB perchL si
possono a%ere %aricosit7 anche in %ene con %al%ole continentiB e %ice%ersa il trapianto di sa!ene sen"a %al%ole
per essere usate come arterie non si associa a dilata"ioni %aricose.
l momento patogenetico Fuindi de%e stare nella parete della %enaB che %iene ad essere dilatata da processi
degenerati%iB dato che ci sono e%iden"e che nelle %ene %aricose sono presenti meno elastina e collageno del
normale.
331
<e importanti modi!ica"ioni che si %eri!icano durante la gravidanza alterano lReFuili6rio !isiologico tra
coagula"ione e !i6rinolisi. <a gra%idan"a e le prime 9 settimane dopo il parto possono essere considerate uno
stato di ipercoagula6ilitaR acFuisitaB che aumenta il rischio di trom6osi %enosa. noltre %i sono dei !attori
ormonali implicati nella de6ole""a della parete %enosa /a"ione miorilassante del progesterone con ipotonia
delle !i6rocellule muscolari lisce e conseguente dilata"ione %enosa ed incontinen"a %al%olare1.
<a gra%idan"a rappresenta uno dei !attori piuR importanti nella genesi della malattia %aricosaJ circa il 25M
delle primipare ed oltre il 50M delle pluripare eR a!!etto da %arici ed oltre il 90M delle gra%ide a!!ette da
%arici ha una anamnesi !amiliare positi%a per malattia %aricosa.
Clinica
)i distinguono tre stadi del processo di %aricosi:
"tadio uno! corona di telangectasia ed edema serotino non complicatoJ il pa"iente ri!erisce un
edema perimalleolareB e in corrisponden"a delle %arici c&G una "ona di dilata"ione iperemicaB
tal%olta accompagnata da prurito. <ocalmente si puK mani!estare una "ona di sclerosi ed ini"iali
lesioni di tipo distro!ico o ec"ematoso.
"tadio due! una situa"ione di altera"ione del microcircolo del dermaB che %iene de!initi%amente
sostituito da tessuto scleroticoB e la possi6ilit7 di a%ere una trom6osi super!iciale come
complica"ione /%edi oltre1
"tadio tre! s%iluppo di un&ulcera %enosaB legata a di%ersi momenti patogenetici: la stasi %enosa
pro%oca la produ"ione di edemaB che successi%amente si indura e comprime i capillari attorno
alla cute. <&impilamento dei leucociti pro%oca occlusione del capillare e in!ine i leucociti stessi
rilasciano !attori che impediscono la rigenera"ione.
<a sintomatologia delle %arici G scarsaB in Fuanto non si accompagnano a doloreB se non nelle complica"ioni
che possono incorrere. l pro6lema G molto spesso estetico per la gi66osit7 delle %arici e per la loro e%iden"a
nel segnare le gam6e delle pa"ienti.
Complicazioni
1morragie! sono e%enti che spa%entano il pa"iente ma sono !acilmente controlla6ili con
l&applica"ione di un laccio in peri!eriaB ma anche semplicemente con il solle%amento dell&arto.
Flebiti che possono decorrere per la compressione e il ristagno del sangueB e tras!ormarsi anche in
trom6o!le6iti
Flcere varicose! >nRulcera G una lesione della pelle paragona6ile ad una piaga piN o meno pro!ondaJ
le ulcere %enose si locali""ano generalmente nella parte interna della ca%igliaB ma possono
interessare anche la "ona posteriore o laterale. .ella maggior parte dei casi non sono molto
dolorose ma certamente la loro presen"a rende spesso inaccetta6ile la Fualit7 di %ita del pa"iente
per il pericolo di in!e"ioni e per la necessit7 di continue medica"ioni. )e non %engono
adeguatamente trattate la loro tenden"a G %erso la cronici""a"ione. l trattamento migliore e
risoluti%o G Fuasi sempre la corre"ione chirurgica dellRinsu!!icien"a %enosaB accompagnata o
seguita dai trapianti cutanei nei casi piN gra%i
2nsu%%icienza venosa cronica! =R una malattia piN complessa causata dalla contemporanea
dis!un"ione delle %ene pro!onde /interne1B di Fuelle super!iciali /esterne1 e delle per!oranti. <a
malattia %iene spesso con!usa con semplici %arici che ne rappresentano in e!!etti la piN !reFuente
mani!esta"ioneB ma puK in alcuni casi presentarsi sen"a %ene %aricose o capillari e%identi. =ssa G
comunFue in grado di e%ol%ersi nel tempo e portare le gam6e dei pa"ienti !ino ai gradi estremi
della malattia con le ulcere %enose croniche ri6elli a FualunFue trattamento medico e !isico.
Cuesti pa"ienti sono comunemente de!initi iinguari6ilii per la di!!icolt7 di a!!rontare la diagnosi
e cura di casi cosP complessi. =sistono in%ece centri specialistici capaci di interpretare e trattare
adeguatamente Fueste malattie e molti pa"ienti possono essere guariti o restituiti ad una normale
Fualit7 di %ita.
Diagnosi
l pa"iente %iene %isitato in piediB e tutto l&arto in!eriore %iene esaminatoB da%anti e dietro e nell&addomeB alla
ricerca di %arici !in nell&addomeB in regione soprapu6ica.
Particolare atten"ione alla regione perimalleolareB %alutando il tro!ismo della cute e la presen"a di
teleangectasie. <a %ena %aricosa si palpa !acilmente in tutta la sua estensioneB ed o!!re una consisten"a
elastica e una resisten"a minima.
332
<&insu!!icien"a %al%olare si osser%a all&esame o66ietti%o attra%erso mano%re di aumento della pressione
addominale che si riportano lungo la %ena con un !remito palpa6ile. n genere perK il test piN sensi6ile G la
mano'ra di 8rendelen/urg: si solle%a l&artoB si pro%oca lo s%uotamento manuale del circolo super!icialeB e si
applica un laccio alla radice della coscia o al ginocchio. )e il circolo %enoso pro!ondo G per%ioB rimettendo in
piedi il pa"iente le %arici rimangono collassate per almeno 30 secondiB altrimenti si riempiono su6ito.
'ltri elementi di diagnostica strumentale sono:
)letismogra%ia! registra"ione delle onde di %aria"ione di %olume che si %eri!icano a carico di un arto
ad ogni ciclo cardiaco.
3elocitA di %lusso valutata con Doppler! %iene !atta con l&analisi della ri!lessione di una scarica di
ultrasuoni da 1 a 10 M#"B che %iene ri!lessa dal !lusso sanguigno in mo%imentoB e permette di
%alutare la %elocit7 di !lusso. PuK essere associata all&ecogra!ia /ecodoppler1
Fleboscopia
Terapia
l trattamento delle %arici dal punto di %ista !armacologico o medico con cal"e elastocompressi%e non riesce
in nessun caso a !ar regredire le %arici e non sem6ra adatto per la pre%en"ione.
principi della terapia sono la scleroterapia e il trattamento c&irurgico.
<a scleroterapia tro%a indica"ione nelle %arici telangectasiche e in Fuelle tronculari. <a scleroterapia
/inie"ioni nella %ena di !armaci ad a"ione cicatri""ante eseguite con microaghi1 rimane ancora il metodo di
ele"ione per il trattamento delle telangectasie. Cuelle scure de%ono essere necessariamente sclerosate con
molta delicate""a per non causare lesioni della pelle o macchie
<e telangectasie rosseB che sono le piN sottili e resistentiB sono le piN di!!icili da trattare ed G possi6ile
ottimi""are i risultati con terapie complementari come la laser0terapia e lRo"ono0terapia.
n molti casi gli e!!etti di una scleroterapia possono essere duraturi negli anniJ a %olte possono in%ece essere
necessari nuo%i inter%enti.
<&introdu"ione del !attore sclerosante nella %ena s%iluppa una duplice rea"ioneB da una parte la !i6rosi della
parete e il rin!or"o della dilata"ione %aricosaB dall&altra la !orma"ione spesso e %olentieri di un trom6o. n
genere Fuesta scleroterapia non G e!!icace nell&occlusione delle grosse %arici della sa!enaB e de%e essere usata
come alternati%a all&inter%ento chirurgico solo nel pa"iente de6ilitato. $arici grandiB a rischio di
complica"ioni come ulcereB emorragie e %arico!le6iti sono trattate chirurgicamente con la sa%enectomia.
333
CAP 15 MALATTIE CEREBROVASCOLARI
15.1 ICTUS (STROKE)
omparsa impro''isa di una sindrome neurologica focale da causa 'ascolare di durata superiore alle 2%
ore 3inferiore alle 2% ore si parla di 8.0#.
<&ictus puK essere ischemico o emorragicoB mentre il +' G soltanto ischemico
2
<a clinica delle !orme ischemiche o emorragiche di ictus non G di!!erente e l&unica !orma di diagnosi
di!!eren"iale G data dalla +C.
Eziologia
'alattia dei piccoli vasi
Patologia tipica di pa"ienti con i seguenti !attori di rischio:
=t7
)esso
;umo
pertensione
(ia6ete
perlipidemia
;amiliarit7
Cuesti !attori inducono a lungo termine una necrosi !i6rinoide della parete arteriolare con !orma"ione di
ispessimento /ialinosi1J a li%ello del parenchima si hanno in!arti di dimensioni ridotte /circa 1 cm1 che
prendono il nome di lacune.
'alattia dei grandi vasi
nteressa i %asi eStracranici /carotidi1 o intracranici /'CMB 'C'B 6asilare1J la patogenesi G legata alla
presen"a di lesioni ateromatoseB con tutti i !attori di rischio che la pro%ocano.
<e aree !isiologiche di accumulo lipidico sono le 6i!orca"ioni delle carotidiB le dirama"ioni e le tortuosit7
come il si!one carotideo.
<e lesioni ischemiche sono piN grandi degli in!arti lacunari e sono legate a una complica"ione acuta di
placca.
3mbolia da causa cardiaca
Causa !reFuente nell&et7 gio%anileB riconosce come !attori di rischio:
M' pregresso
pocinesia cardiaca /!i6rilla"ione atriale1
=ndocardite
Protesi %ascolari
;i6rilla"ione atriale
'neurismi %entricolari
Arteropatie displastiche
$asculitiB in!iamma"ioni %asali acute e cronicheB !i6rodisplasia delle arterie sono cause rare e presenti
soprattutto in soggetti gio%ani /90M degli ictus gio%aniliB comunFue rari1
Diagnosi
Fuadri clinici dell&ictus e del +' non hanno niente di patognomonico.
l primo esame G la TCB e%entualmente a!!iancata dalla 0 che permette di %alutare precisamente la natura
della lesione.
>na %olta accertata FuestaB si de%ono !are esami per %alutare la patogenesi dell&accidente %ascolare.
)i eseguono Fuindi:
=codoppler carotideo e dei %asi sopraortici
2
n realt7 esistono alcune !orme di emorragia che danno una sintomatologia transitoria. )ono rare e prendono il nome di
emorragie parenc&imali con sintomatologia transitoria.
333
(oppler transtoracico per escludere cause %ascolari
=cocardiogra!ia
Parametri di la6oratorio alterati:
<eucocitosi neutro!ila /rea"ione all&in!arto1
<(#B CPEB transaminasi /en"imi tissutali1
Proteina CB ) e !attore /patologia della coagula"ione1
'utoanticorpi in particolari anticoagulante lupicoB anti (.'B anti endomisio
#@s0'g
Amocisteina
Sindromi cliniche
<a sintomatologia e le conseguen"e %ariano in rela"ione alla "ona nella Fuale c&G stato l&e%entoB ma ci sono
alcuni punti in comune.
l Fuadro clinico G sempre caratteri""ato da un esordio impro%%iso di un de!icit neurologico !ocaleB completo
!in dall&ini"io oppure par"iale e in seguito aggra%antesi.
+ale de!icit puK rimanere per di%erso tempo o per sempreB oppure risol%ersi in genere entro 12023 ore.
Picco di inciden"a nelle prime ore del mattino e dopo pran"o /raramente la notte1J dopo 230-9 ore il Fuadro
in genere G sta6ili""ato: a Fuesto punto si possono distinguere le %arie !orme cliniche legate alla topogra!ia
della lesione.
;cclusione anteriore o carotidea
_ Completa
mpro%%isa emiparesi o emiplegia controlaterale alla lesioneB che interessa almeno tre dei due segmenti
corporei /!acciaB arto superioreB arto in!eriore1. 'ccompagnata da:
=mianopsia laterale omonima
'!asia /emis!ero dominante1 / emisomatoagnosia ed emidisatten"ione /emis!ero non dominante1
mpossi6ilit7 a ruotare gli occhi %erso il lato opposto alla lesione
_AC0
'!asia di @roca
mpossi6ilit7 di ruotare ori""ontalmente gli occhi
(e!icit !acio06rachiale motorio sensiti%o /l&arto in!eriore non G coin%oltoB in Fuanto il suo territorio
somatotopico motorio G di competen"a dell&'C'1
'!asia di Dernicke
=mianopsia controlaterale omonima
=midisatten"ione ed emisomatoagnosia
_ ACA
(e!icit pre%alenteB e talora isolatoB dell&arto in!eriore controlateraleB e%entualmente accompagnato da distur6i
sensiti%i o da a!asia. )e sono interessate tutte e due le arterie G !reFuente il %eri!icarsi di una sindrome
!rontale.
_ AC)
l ramo super!iciale %a al lo6o occipitaleB i rami per!oranti al talamo.
<&occlusione completa pro%oca:
=mianopsia laterale omonima: nella occlusione dell&'CM Fuesta G completaB mentre nell&'CP si ha
risparmio della !o%ea che ha una doppia rappresenta"ione
=mianestesia completa di grado %aria6ile
_ 2nteressamento cerebellare
$ertigineB nauseaB distur6i dell&eFuili6rio
'tassia statica e segmentaleB ipsilaterale alla lesione
(isartria
_ #cclusione completa della basilare
335
Cuadro clinico drammatico con comaB tetraplegia e paralisi respiratoria !ino al coma.
<&interessamento delle arterie che irrorano il tronco da origine ad una particolare sintomatologia de!inita
sindrome alterna.
Terapia
!rofilassi
_ )rimaria
Prima dell&ictus si puK !are una corre"ione dei !attori di rischio modi!ica6ili. >na stenosi carotidea %iene
trattata con antiaggreganti se minore del 90MB altrimenti si %alutano l&opportunit7 di un inter%ento.
;i6rilla"ione atriale cronica o parossistica: pa"iente di meno di 95 anni che non a%uto stroke e non presenta
altri !attori di rischio G su!!iciente !are un antiaggreganteJ altri !attori associati o et7 a%an"ata si de%ono usare
gli anticoagulanti orali.
'ntiaggreganti utili""ati:
'spirina 1000300 mg
Clopidogerl *5 mg/die /alto costo1
+iclopidina 250 mg H2/die /simile al precedente ma meno costosoB puK dare neutropenia1
'ssocia"ione aspirina /500100 mg1 piN dipiridamolo
.el pa"iente portatore di malattia dei piccoli %asi si !a una pro!ilassi con antiaggreganti piastrinici.
_ "econdaria
.el pa"iente che ha a%uto gi7 l&ictus la %aluta"ione con la +C de%e precedere FualunFue scelta terapeutica.
>na +C negati%a in !ase precoce G indicati%a di ischemiaB in Fuanto la emorragia si %ede all&ini"io.
' seconda del tempo trascorso dall&insorgen"a della sintomatologia: se G minore di tre ore una riper!usione
porta a recupero !un"ionale e si usano i %+P0' a 1B1 mg/Eg piN e%entuali !armaci neuroprotetti%i: Fuesti
6loccano la di!!usione del calcio e la !orma"ione di radicali li6eri nella "ona ischemicaB e %engono utili""ati
in genere monosialogangliosidici di seconda e .ter"a genera"ione
(opo le tre ore si e%ita la riper!usione che G dannosaB e l&in!arto ischemico puK di%entare secondariamente
emorragico.
'ltre controindica"ioni alla !i6rinolisi sono:
>so di anticoagulanti con .8 203
ctus molto gra%e con pa"iente in coma
pertensione gra%eJ la pressione %a a66assata solo in particolari circostan"eB in Fuanto l&ipertensione
mantiene la per!usione
<a %aluta"ione dei 6ene!ici della riper!usione tardi%a /comunFue entro 9 ore1 %iene !atta attra%erso l&analisi
del missmatch !ra 8M di per!usione la 8M di ischemia: se la "ona necrotica G signi!icati%amente minore di
Fuella non per!usaB allora i 6ene!ici di una riper!usione anche tardi%a sono note%oli.
#erapia specifica
.ella malattia dei grossi vasi entro le tre ore si !a endoarteriectomia d&urgen"aB se sussistono
controindica"ioni ')' !ino a dopo l&inter%ento chirurgico in ele"ione. Altre a Fuesto si d7 Dar!arin
/mantenendo .8: 2031
.ella cardioembolia dopo le tre ore in caso di ictus lie%e si danno anticoagulanti /eparina sodica 2.500.000
> in 6olo piN 1.000 >/h mantenendo il P++ a 202B5 %olte il normale1 ed eparina con .8 ottimale !ra 2 e 3
per pre%enire le !reFuenti recidi%e.
)e in%ece l&ictus G gra%e l&iter precedente causa !acilmente emorragie e Fuindi si danno antiaggreganti per
almeno 15 giorniB e si danno gli anticoagulantiB piN e!!icaciB solo dopo la con!erma che la lesione cere6rale si
G sta6ili""ata /alla +C1.
l T2A si tratta in !ase acuta come l&ictusB Fuando in%ece G gi7 regredito si tratta come l&ictus lie%e.
339
(a dissecazione! terapia analoga a Fuella dell&ictus da cardioem6olia lie%e, ma per 9012 mesiB poi
antiaggreganti. )e la disseca"ione non G traumatica ma secondaria a patologia autoimmune si tratta la
malattia di 6ase con gli steroidi.
(a causa indeterminata! terapia aspeci!ica con anticoagulanti. )e il pa"iente G minore di 35 anni si !a
terapia solo !ino alla 5W oraB dopo di che se non ci sono stati altri attacchi il rischio G simile alla popola"ione
generale. )e in%ece il pa"iente ha piN di 35 anni si prosegue la terapia a %ita.
#erapia di supporto
(iminu"ione della temperatura corporea !ino all&ipotermia /diminuisce il danno cronico1. $iene !atto con
paracetamolo
Corre"ione dell&iperglicemia /!reFuente rea"ione all&insulto del sistema ner%oso1 per limitare l&acidosi
P': l&ipertensione G un normale ri!lesso all&ostru"ione e non %a a66assata se non G superiore a 230/130B o nei
cardiopaticiB o nei pa"ienti candidati alla !i6rinolisi /la per!usione Fui G garantita dalla trom6olisi stessa1.
n!iamma"ione con edema perilesionale /sia %asogenico che citotossico1. )i da mannitolo al 10M in 6olo da
100 cc /509 gg a scalare. )i puK usare anche il glicerolo e %a !atto Fuando la +C mostra edema e %i sono
altera"ioni della coscien"a.
!rognosi
Mortalit7 media del 15020M /30M nell&ictus progressi%o1B in%alidit7 residua nel 30M dei casi.
15.3 TIA
<&attacco ischemico transitorio G un de!icit neurologico !ocale di durata in!eriore alle 23 ore /la met7 si
risol%e entro 1 oraB il -0M entro 3 ore1.
PoichL perK il termine operati%o G di tre oreB G impossi6ile attendere per %alutare l&e%olu"ione del Fuadro
clinico.
distur6i e i sintomi ri!eriti sono o%%iamente di%ersi a seconda che sia interessato il territorio anteriore o
Fuello posterioreB ma spesso Fuesti sono risolti al momento dell&indagine clinica e Fuindi di%enta di!!icile
sta6ilire la "ona del +' /mentre nello stroke i sintomi rimangono1.
l +' puK essere prodotto anche da patologie di%erse dal distur6o ischemicoB e a %olte si pongono pro6lemi
di diagnosi di!!eren"iale con la crisi epilettica par"iale o una emicrania sen"a ce!aleaB solo con aura. 'ltre
%olte distur6i elettrolitici possono simulare de!icit neurologici !ocali.
<a +C e la 8M sono negati%e nel +'J
=sami di complemento sono:
8icerca di patologie aterosclerotiche tramite doppler
=C2 #olter per e%iden"iare una ;'
=cogra!ia transeso!agea per e%iden"iare em6olismo cardiaco.
15.4 EMORRAGIA CEREBRALE
)i de!inisce uno stra%aso di sangue nel parenchima cere6raleB e%entualmente esteso anche allo spa"io
su6aracnoideo o ai %entricoli.
<&esordio clinico G indistingui6ile dall&ictusB con una insorgen"a impro%%isa di de!icit !ocale e spesso seguita
da perdita di coscien"a.
)i ha una inciden"a di circa ` rispetto agli ictus ischemici.
+ipicamente a%%iene nelle strutture pro!onde attorno al nucleo lenticolare /emorragia putaminale1.
Eziologia
2pertensione arteriosa! prima e piN importante causaB molto pro6a6ilmente legata alla continua tensione
della parete delle arteriole cere6rali che pro%oca degenera"ione intimale e della mediaB con
ialini""a"ione delle arteriole !ino alla necrosi !i6rinoide.
0al%ormazioni venose! aneurismiB angiomi. Causa !reFuente nel gio%ane non iperteso
Tumori cerebrali! specialmente glio6lastomi e metastasi di carcinoma 6ronchiale.
1morragia conseguente ad in%arto cerebrale! circa nel 30030M dei casi di in!arto a%%iene un modesto
sanguinamento di scarso signi!icato clinicoB ma nel 2010M si ha una emorragia con peggioramento
della sintomatologia e anche decesso
Coaugolopatie! in genere di natura iatrogena.
33*
Clinica
sintomi compaiono all&impro%%iso in un soggetto in atti%it7B con rapido e progressi%o peggioramento.
Ce!aleaB %omitoB perdita di coscien"a sono !reFuenti ma non assoluti. =& in%ece sempre presente la presen"a
di un de!icit !ocale impro%%iso. l sanguinamento dura in genere di%ersi minutiB a %olte anche ore.
'nche Fui la sintomatologia %aria in !un"ione della "ona compromessa dal %ersamento ematico:
Diagnosi
.essun criterio clinico di!!eren"ia una emorragia cere6rale da una ischemia !ocaleJ grossi sanguinamenti
danno Fuadri clinici simili all&occlusione di grosse arterieB e piccoli sanguinamenti assomigliano
all&occlusione di piccole arterie.
<&esame del liFuor non G risoluti%o: esso puK essere limpido in emorragie sen"a interessamento liFuorale ed
ematico in in!arti ad e%olu"ione emorragica.
<a TC senza mezzo di contrasto G l&esame di ele"ione con sensi6ilit7 ele%ata. <a lesione appare ipodensaB
con contorni nettiB e comprime o sposta le strutture adiacenti secondo la sede e le dimensioni. <a +C mostra
!edelmente l&e%entuale presen"a di sangue nel sistema %entricolare o negli spa"i su6aracnoidei.
<imite della +C G la risolu"ione di una lesione di %ecchia dataB che puK essere indistingui6ile dalla necrosi
ischemica. <a 8M in%eceB per il comportamento paramagnetico dei prodotti di degrada"ione
dell&emoglo6inaB G l&alternati%a alla +C dopo alcune ore dall&episodio.
<&esame di ele"ione per una mal!orma"ione '$ G l&angiogra%ia anche se certe lesioni a !lusso lento che non
prendono il me""o di contrasto sono meglio %isuali""ate con la 8M.
Terapia
)i applicano gli stessi presidi pre%isti per l&ictus acutoB con importante riguardo al controllo della pressione
arteriosa.
<e emorragie di dimensioni consistenti de%ono essere s%uotateI chirurgicamenteB con inter%enti
decompressi%i che permettono di diminuire la pressione sulla massa cere6rale. Cuesta possi6ilit7 %iene
%alutata in 6ase alle dimensioni dell&emorragia e ai segni di compromissione del tronco ence!alico.
2.5 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
$ersamento nello spa"io compreso !ra l&aracnoide e la pia madreB contenente liFuor. Circa il 5M degli ictus
corrispondono ad =)'J spesso origina da una rottura di aneurismaB di una mal!orma"ioneB o piN raramente
consegue ad un trauma cranico.
Clinica
<a sintomatologia G impro%%isaJ a %olte ci sono sanguinamenti di modesta entit7 che precedono l&emorragiaB
ma sono spesso su6clinici.
l sintomo primario G una %iolenta e impro%%isa ce!alea. )olo in alcuni casi si hanno Fuindi de!icit
neurologici !ocali:
<a sintomatologia predominante in%ece G legata a segni di irrita"ione meningea: si ha ce!alea %iolentaB
di!!usa a tutto il capoB persistente. )i accompagnano %omito a gettoB rigidit7 nucale e pupilla da stasiB che
compaiono perK piN tardi%amente.
<a presen"a di crisi comi"iali e di altera"ioni della coscien"a G a66astan"a !reFuente: Fuest&ultimo e%ento G
segno s!a%ore%ole.
(omplicazioni
<a lesione in genere si sta6ili""aB ma nelle prime tre settimane G ad altissimo rischio di ulteriori
complica"ioniJ !ra Fueste la piN temi6ile G il risanguinamentoB che raddoppia la mortalit7 della lesione
primiti%a.
l vasospasmo in%ece si %eri!ica molto !reFuentemente /50M dei casi contro 5M del risanguinamento1 ed G
legato alla rea"ione delle arterie cere6rali alla presen"a di sostan"e contenute nel coaguloJ dopo il
%asospasmo G !reFuente un in!arto secondario di dimensioni e locali""a"ione impre%edi6ili.
<&idroce%alo G in genere precoce /entro *2 ore1 in !orma ostrutti%aB oppure si ha tardi%amente come idroceal
comunicante.
Diagnosi
33,
Primo accertamento +C sen"a me""o di contrastoB che dimostra l&aumento di densit7 nello spa"io
su6aracnoideo ma solo se il sanguinamento G consistente.
<&esame liFuorale in Fuesto caso in%ece G sempre per!ettamente indicati%o anche di piccole emorragie.
n presen"a di +C ed esame del liFuor negati%o la diagnosi di =)' G esclusa.
<a lesione sanguinante %iene ricercata all&angiogra!ia cere6rale o alla +C con me""o di contrasto.
>tile anche il doppler transcranico per %alutare il %asospasmo reatti%o.
Terapia
(hirurgica
>nico trattamento che !erma l&emorragia G riduce il rischio di %asospasmo e risanguinamento G il clippaggio
dell'aneurisma. =& raccomandato entro tre giorni dall&e%ento in tutti i casi in cui non %i sia altera"ione della
coscien"a.
#rattamento del vasospasmo e dell4ischemia
)i usa nimodipina a 390 mg/die per pre%enire il danno da spasmo %asale.
>na possi6ile terapia che si usa per compensare il %asospasmo si 6asa sull&indu"ione controllata di:
pertensione: !ino a 190 nei soggetti non operatiB !ino a 230 in Fuelli operati
per%olemia: P$C !ra 5 e 1, mm#g
=modilui"ione: ematocrito a 35
33-
PARTE SETTIMA
ARGOMENTI SPECIALI
330
CAP 1 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE SINDROMI DOLOROSE CLINICHE
IL DOLORE PRECORDIALE
(olore che interessa l&area di proie"ione del cuore sulla parete anteriore ma che non G sempre di origine
cardio%ascolareB mentre non sempre il dolore del cuore si proietta nel precordio.
l dolore C$ G determinato dal cuoreB dal pericardio e dai grossi %asiB in di%erse situa"ioni:
schemia
Pericardite acuta. (olore in!luen"ato dagli atti del respiroB dalla tosseB a %olte dalla degluti"ione /simile a
Fuello pleurico1B continuoB oppressi%oB anteriore /simile all&in!arto1B in regione paracardiaca e alla
spalla di )H.
Malattia reumatica 30B9M
n!e"ioni 6atteriche 1-B,M
+@C *B3M
Pericarditi %irali 10B3M
Pericarditi uremiche 11B5M
Pericarditi neoplastiche 3B1M
Collagenopatie 2B1M
(olore aortico
(isseca"ione: estremamente %iolentoB locali""ato alla "ona della disseca"ione ma migrante in
rapporto al tipo di disseca"ione:
+ipo ': interessa aorta ascendente indipendentemente dalla sede di ingresso e di
estensione
+ipo @: non interessa l&aorta ascendente
%schemia e infarto
J
)egni di ipertensione %enosa polmonare
Calci!ica"ioni coronariche in pa"iente con coronaropatia
Calci!ica"ioni miocardiche in pa"iente con in!arto pregresso /raro1
Cuesti reperti da soliB anche in presen"a di doloreB non sono su!!icienti per la diagnosi di ischemia in
atto
1cogra%ia
<a dimostra"ione di asinergia o assen"a del normale mo%imento parietale sistolicoB specie se segmentariaB G
un segno indiretto di ischemia cheB associato alla dimostra"ione di normalit7 del pericardio e dell&aortaB G
a66astan"a speci!ico.
!ericardite
J! Fuasi sempre normale
1co! decisi%o per la diagnosi di %ersamento anche piccoloB e diagnostica tutte le pericarditi
in!iammatorie. Per le !orme epistenocardiche e neoplastiche si associa anche la +C o la 8M
1cocardiogra%ia! si usa come esame successi%o per dirimere du66i
TC e 0! sono per!ettamente in grado di identi!icare una patologia pericardica in caso di du66i ulteriori
2issecazione aortica e fissurazione di aneurismi
J! ;ornisce una serie di elementi si sospetto:
(e!orma6ilit7 del cappuccio aortico
'ltera"ioni delle limitanti mediastiniche
'umento del diametro del mediastino
)egni di ispessimento della parete aortica /%aluta"ione possi6ile solo se sono presenti calci!ica"ioni
dell&intima1
1cogra%ia standard! la !orma transtoracica G l&indagine di primo approccio al sospetto di disse"ione
aortica nel torace. Criterio di diagnosi positi%a G la dimostra"ione di un lem6o !luttuante nel lume
aorticoB con e%iden"a di doppio lume %asale
331
1cogra%ia transeso%agea! recenteB netta diminu"ione dei ;P e ;. rispetto alla eco standard. )ensi6ilit7
-,MB speci!icit7 ,,M.
TC! indispensa6ile se agli altri esami si G e%iden"iato un aneurisma per escludere la possi6ilit7 di una
!issura"ione
Angiogra%ia! sempre meno utili""ata per la sua in%asi%it7B riser%ata a casi del tutto particolari
3sami di complemento nella valutazione del dolore precordiale
1C=! in presen"a di dolore persistente escluse le cause aortiche e pericardiche si esegue =C2 anche in
assen"a di sospetto clinico di in!arto. n assen"a di altera"ioni =C2 si de%e prendere in
considera"ione la possi6ilit7 di una disse"ione aortica sen"a lem6o !lottante nel lumeB che de%e essere
%alutata alla +C /con e sen"a me""o di contrasto1 e alla 8M. +C e 8M sono diagnostiche per la
disse"ione anche Fuando non G possi6ile praticare l&ecogra!ia transtoracica
Aortogra%ia toracica! eseguita a %olte in pa"iente con disse"ione accertata per chiarire il campo
operatorio.
Coronarogra%ia! %aluta"ione !un"ionale e studio dell&anatomia coronarica. <e indica"ioni a Fuesto delicato
esame sono:
schemia accertata ed ele%ata pro6a6ilit7 di malattia coronarica
'ngina insta6ile o sta6ileB re!rattaria alla terapia medica
Pregresso in!arto miocardico e presen"a di angina
'neurisma post0in!arto del %entricolo sinistro
(iagnosi eFui%oca di cardiopatia ischemica
Pa"iente candidati a corre"ione chirurgica di %i"i %al%olari specie se an"iani o coronaropatici
<a de!ini"ione di patologia coronarica richiede la de!ini"ione di almeno tre parametri angiogra!iciB ossia
la ridu"ione del diametroB la lunghe""a della stenosi e la mor!ologia della lesione. l primo parametro
determina la riserva coronarica, ossia il rapporto numerico !ra il !lusso massimo misurato durante
iperemia indotta e il !lusso 6asale. ;ino al 50M di stenosi G ridotta solo la riser%a coronaricaB mentre
attorno al *5M di stenosi anche il !lusso 6asale G ridotto signi!icati%amente.
<a mor!ologia delle lesioni recentemente G stata correlata con il Fuadro clinicoB e si distinguono
attualmente:
)tenosi semplici: concentriche e a margini lisci e regolari _ angina stabile
)tenosi complicate: margini irregolarmente !rastagliatiB ulcera"ioni e aspetti di disse"ione _ angina
instabile e in%arto
<esioni complicate da trom6i endoluminali
Cineventricologra%ia! !ornisce in!orma"ioni su:
'ltera"ioni del mo%imento parietale o asinergie regionali: si correlano male con il danno
strutturale del miocardio e non possono essere considerate espressione di necrosi o di danno
di %asi coronarici
'ltera"ioni strutturali /aneurismi post in!arto1
'ltera"ioni dimensionali
ADDOME ACUTO
Clinica e patogenesi
)i tratta di un Fuadro !ra i piN di!!icili da interpretare per la 6re%it7 dei tempi diagnostici a disposi"ioneB e per
la grande so%rapposi"ione di sintomi e segni associati %ariamente al dolore addominale. =& perciK importante
discriminare immediatamente Fuei segni che possono essere indicati%i di un Fuadro chirurgico:
(istur6i della peristalsi
8igidit7 della parete addominale
)egni di shock
Presen"a di ematemesi e melena
(istur6i urinari e digesti%i
'ltera"ioni dell&eFuili6rio acido 6ase e idro0elettrolitico
<e cause di addome acuto sono innumere%oli.
Condizioni c&irurgic&e
332
n!iamma"ione peritoneale
Contamina"ione 6atterica
;orme primiti%e
;orme secondarie
'ppendicite
Colecistopatie
Malattie in!iammatorie della pel%i
Per!ora"ioni intestinali
rrita"ione chimica
>lcera peptica per!orata
Pancreatite
)indromi occlusi%e intestinali
Meccaniche
(inamiche
)indromi %ascolari
=m6olia o trom6osi
ischemia o in!arto intestinale
8otture %ascolari
Acclusione da compressione o torsione
=matomi spontanei da diatesi emorragica
)indromi di origine retroperitoneale
Pancreatiti acute e croniche
'scessi retroperitoneali
;issura"ioni o rotture di aneurismi aortici
Patologia ginecologica
Patologia urologica
'ltre condi"ioni chirurgiche
)indromi traumatiche
)indromi iatrogene postoperatorie
(olore irradiato da "one eStra addominali
"indromi non c&irurgic&e /simulanti un addome acutoB diagnosi di!!eren"iale1
Cause meta6oliche esogene
Colica saturnina
Morso da %edo%a neraI
Cause meta6oliche endogene
>remia
Chetoacidosi dia6etica
Por!iria
;attori allergici
Cause neurologiche !un"ionali
Cause neurologiche organiche
+a6e dorsale
#erpes "oster
l dolore addominale puK essere distinto in rapporto alla sede di insorgen"aB in:
3iscerale! origina dai %isceriB in seguito a distensioneB stiramentoB spasmoB in!iamma"ione e ischemia: G
%ago e mal de!initoB dal lato del %iscere pari o nella linea mediana se dispari. Cuello importante G
accompagnato da sintomi del ).'.
333
)arietale! G deri%ato dal peritoneo o dalla sierosa epaticaB ha locali""a"ione piuttosto precisaB carattere acuto
e puntorioB e spesso G accompagnato da rigidit7 della parete addominale interessata. )i accentua con la tosse
e i mo%imentiB G scatenato dalla palpa"ione e diminuisce con la contra"ione muscolare.
"uper%iciale! ri!erito alla parete addominaleB stiramento o coin%olgimento diretto dei muscoli o
in!iamma"ione della cute. nsorge impro%%isamenteB %iene a%%ertito come poco pro!ondo ed G continuo. <a
contra"ione muscolare lo esacer6a
i%erito! do%uto ad inner%a"ione crociata di organi di!!erentiB %iene a%%ertito lontano dall&organo
interessato. <e aree di ri!erimento /di #ead1 dei singoli organi possono essere a %olte indicati%e.
Diagnosi pre-radiologica
=& importante perchL permette di indi%iduare !attori di urgen"a che costringono ad escludere una accurata
indagine radiologica passando su6ito alla terapia.
Anamnesi
Con le sue classiche in!orma"ioni su a6itudiniB inter%enti chirurgiciB patologie associate. Particolare rilie%o
alle caratteristic&e del dolore e ai sintomi associati. Come dettoB la sede del dolore G importante:
'ddome superiore _ stomacoB duodenoB pancreasB mil"aB !egatoB %ie 6iliari
'ddome in!eriore _ colon e genitali
8egione periom6elicale _ intestino tenue
8egione presacrale _ retto
pocondio (H _ !egato o %ie 6iliari
;ossa iliaca (H _ appendicite o CrohnB malattie ginecologiche
pocondrio )H _ stomacoB mil"aB distensione della !lessura splenica del colon
;ossa iliaca di )H _ di%erticolite o malattie ginecologiche
'lcune "one di #ead caratteristiche sono la scapola (H nelle coliche 6iliariB il dorso nelle pancreatiti acuteB
l&inguine nella colica ureteraleB la spalla nell&irrita"ione dia!rammatiche
<&esordio impro%%iso G in genere legato alla per!ora"ione o rottura di un %iscere o alla occlusioneB mentre un
esordio graduale indica un progressi%a distensione di un organo ca%o o l&irrita"ione peritoneale.
<a durata del dolore puK dare anche delle in!orma"ioni: minuti o secondi sono spasmi di organi ca%iB le
coliche si %alutano in oreB la pancreatite dura alcuni giorni. <&assun"ione di ci6o migliora il dolore
dell&ulcera peptica.
.ella peritonite il tipo e la Fuantit7 di sostan"a che pro%oca dolore ne condi"iona l&intensit7:
)ostan"a acida pro%oca in piccola Fuantit7 molto piN dolore che un grande Fuantitati%o di sostan"a a p#
neutro
l succo pancreatico pro%oca dolore molto piN %i%o della 6ile
)angue e urina pro%ocano poca irrita"ione.
3same obiettivo
mportante la palpa"ione. (olore pro%ocatoB rigidit7B presen"a di tume!a"ioneB rumori peristaltici assenti o
anomaliB so!!i %ascolari possono essere molto indicati%i sulla diagnosi.
<&esplora"ione rettale o %aginale possono aiutare a e%iden"iare ascesi pel%ici. mportante anche l&esame
o6ietti%o toracico per e%iden"iare altera"ioni della pleura e del torace secondarie ad altera"ioni addominali.
!aracentesi
Con Fuesto la%aggio si puK e%iden"iare in maniera molto rapida la diagnosi di natura dei %ersamenti
peritoneali. (e%e essere usata soltanto Fuando le condi"ioni sono gra%i.
<e patologie che in genere sono cosP urgenti da non consentire di e!!ettuare una diagnosi radiologica prima
di inter%enire sono l'emoperitoneo e la rottura di aneurisma aortico.
Diagnosi radiologica
7$ torace standard
333
)i esegue per a6itudine assieme all&8H diretta addome allo scopo di e%iden"iare processi polmonari
conseguenti a patologie addominali e identi!icare cause pleuriche o pericardiche che possono essere
responsa6ili direttamente del dolore addominale.
n pre%isione dell&inter%ento chirurgicoB inoltreB Fuesto esame G sempre richiesto dall&anestesista.
7> diretta addome
n Fuasi tutte le situa"ioni G l&esame di primo li%elloB in ortostasi e decu6ito supino per poter %isuali""are aria
li6era sottodia!rammatica o nel peritoneo e li%elli idroaerei. )e il pa"iente non riesce a stare in piedi si esegue
in decu6ito laterale sinistro.
.el 6am6ino si !anno a %olte in ortostasi capo%olta.
)e la situa"ione clinica non G urgenteB si puK ripetere nel tempo l&esame per monitorare ad esempio Fuadri di
distensione intestinale.
'lcune indica"ioni dell&esame 8H possono essere conclusi%e ai !ini della diagnosiB come la presen"a di aria
li6era /per!ora"ione1B o i li%elli idroaerei a scala a pioliI /occlusione intestinale meccanica1B o la distensione
intestinale di!!usa sen"a li%elli /occlusione intestinale paralitica1.
)pesso l&esame 8H puK essere orientati%o nei con!ronti della diagnosiB ma sono comunFue necessarie
indagini di secondo li%elloJ sono Fueste la maggior parte delle e%enien"e. n!ineB anche se l&esame 8H risulta
negati%oB Fuesto non permette di escludere alcune patologie anche gra%i.
7adioscopia
<imitato uso nelle condi"ioni in cui sia necessario %isuali""are la motilit7 degli emidia!rammi o la peristalsi
intestinale.
3cografia
+ecnica rapida e non in%asi%a con 6uona sensi6ilit7. limiti sono la dipenden"a dall&operatore e la presen"a
di ostacoli tecnici che si %eri!icano durante l&addome acuto /urgen"aB meteorismoB scarsa colla6ora"ioneB
presen"a di cicatrici chirurgiche o suture1.
.elle patologie epatiche e 6iliari G altamente a!!ida6ileB cosP come per la %isuali""a"ione diretta di mil"aB
reniB %escica e genitali. >tile pure per la ricerca di ascessi e %ersamenti li6eri del peritoneo.
Pancreas e aorta addominale /specie in pa"ienti o6esi e in presen"a di meteorismo1 si %edono male.
mportante in!ine per l&esecu"ione di mano%re ecoguidate.
#(
Permette una analisi dettagliata degli organi e dei loro contorniB oltre che delle strutture %ascolariJ ottima
anche la %aluta"ione delle anse intestinali dopo la somministra"ione di me""o di contrastoB Fuando possi6ile.
#a una migliore accurate""a rispetto all&8H e all&ecogra!ia nella patologia pancreaticaB traumi addominaliB
lesioni %ascolari e !logistiche.
7> del tubo digerente
Clisma opacoB clisma a (CB eso!agogramma.
ndica"ioni allo studio dell&apparato digerente con Fueste metodiche sono:
)indromi occlusi%e con sospetta in%agina"ione o %ol%olo
Acclusioni 6asse per identi!icare la sede della stenosi
+raumi chiusi dell&addome se si sospetta una rottura nel retroperitoneo o con peritoneo tamponante
2eneralmente l&esame con me""o di contrasto si !a in ele"ioneB all&esaurimento della !ase acuta per accertare
le cause di episodi di occlusioneB melenaB sanguinamento alto eccetera. l me""o di contrasto G normalmente
6aritatoB ma in caso di sospetta per!ora"ione o !istola si usa Fuello iodato solu6ile.
.el colon si usa il clisma a (CB che G controindicato soltanto in caso di per!ora"ione /in caso di !istola !ra
colon e peritoneo si usa il me""o di contrasto iodato1. .ella ricerca gastrocolica il clisma (C G l&esame di
ele"ione.
8rografia
n caso di colica renale l&ecogra!ia G l&esame di prima istan"aB l&urogra!ia si !a solo nella !ase di remissione
clinicaB con normali""a"ione della !un"ionalit7 renale.
.ei traumi con sospetta lesione renale e %ie urinarie G piN indicata la +C
Angiografia
335
nsostitui6ile nelle lesioni %ascolari /emorragie o ischemie intestinali1 con ruolo sia diagnostico che
terapeutico per la possi6ilit7 di em6oli""are le arterie in sede di emorragia.
Per aneurismi e disse"ione aortica G meglio la +C
37(!
<a colangiopancreatogra!ia retrograda endoscopica !ornisce una accurata panoramica delle %ie 6iliari
dimostrando chiaramente la sede di ostru"ione e spesso identi!icandone la causa. Permette di eseguire una
s!interotomia decompressi%aB rimo"ione di calcoli e se necessario il posi"ionamento di stent e di sondini
naso6iliari per alle%iare i sintomi.
-infografia
)olo nel caso di sospetto chiloperitoneo.
339
CAP 2 CONDIZIONI CLINICHE ASPECIFICHE
DISPNEA
)ensa"ione soggetti%a di respira"ione di!!icoltosa con possi6ile riscontro oggetti%o /sintomo e segno1.
)i accompagna in genere ad un aumento dell&atti%it7 respiratoria.
'ltre !orme che %engono !reFuentemente con!use con la dispnea ma che hanno un signi!icato clinico di%erso
sono:
per%entila"ione: respira"ione eccessi%a piN o meno a66inata alla sensa"ione di dispnea
+achipnea: respira"ione rapida
perpnea: respira"ione rapida ed pro!onda
Cause cliniche dispnea:
Dispnea respiratoria
#struzione vie aeree: locali""ata o di!!usa
)pasmo
=dema della glottide
Corpi estranei
.eoplasie
Compressioni estrinseche
@roncopneumopatie ostrutti%e: acute e croniche /asma e @PCA1
)neumopatia restrittiva /ridu"ione della compliance polmonare1
;i6rosi di!!use
intersti"iopatie
=stese ridu"ioni parenchima polmonare
riduzione della compliance toracica
(e!ormit7 toraciche
spessimenti pleurici neoplastici
A6esit7
Malattie neuromuscolari che riducono le capacit7 dei muscoli respiratori
3ersamenti pleurici
Alterato rapporto ventilazione per%usione
=m6olia polmonare
Malattia trom6oem6olica del polmone
'8()
Dispnea cardiaca
Diminuzione gittata cardiaca /con o sen"a congestione polmonare1
8idotta !un"ionalit7 miocardia /cardiopatia ischemicaB miocardiopatie1
Astacolo meccanico al !lusso /cardiopatie %al%olariB ipertensione polmonareB ipertensione sistemica1
8idu"ione della compliance cardiaca /%ersamento pericardicoB pericardite costritti%aB tamponamento
cardiaco1
2possiemia arteriosa /cardiopatie congenite cianotiche1
Dispnea non cardiopolmonare
Diminuzione della massa eritrocitaria e del volume plasmatici /anemieB intossica"ione da CAB
shockB emorragie1
"tati %ebbrili ed ipertiroidismo
1levata altitudine
<esioni anatomiche del ).C
=nce!alite
Meningite
=morragie o neoplasie cere6rali
0alattie neuromuscolari: poliomieliteB paralisi muscolareB miastenia gra%e
'ltera"ioni !un"ionali del ).C
2poventilazione alveolare *primitiva+
33*
Dispnoneurosi o dispnea psicogena
Alterazioni metabolic&e
Chetoacidosi nel dia6ete mellito
)indrome uremica
2ntossicazioni esogene
<e malattie che determinano dispneaB pur molto di%erse tra loroB possono essere per semplicit7 classi!icate in
3 gruppi:
Cuelle che riducono la capacit7 di risposta dell&apparato respiratorio
Cuelle che determinano un aumento di richiesta delle sue presta"ioni
Cuelle che determinano entram6i gli e%enti
<a dispnea G un e%ento patologico se compare ad un li%ello di atti%it7 !isica in!eriore a Fuello normalmente
tollerato.
<e !orme di dispnea che si possono incontrare sono !ondamentalmente 5:
Dispnea inspiratoria! cause compressi%e ed ostrutti%e che alterano il cali6ro delle %ie aeree superiori
/spasmo della glottideB corpo estraneoB stenosi in!iammatoria o neoplastica1
Dispnea espiratoria! secondaria a restringimento spastico od in!iammatorio delle %ie aeree in!eriori
Dispnea da s%orzo
nsorgen"a impro%%isa:
'sma
Polmoniti 6atterico0%irali
=m6olie polmonari
nsorgen"a insidiosa
=n!isema polmonare
@ronchite cronica
Dispnea da posizione o ortopnea! dispnea che compare con l&assun"ione della posi"ione clinostatica e
%iene par"ialmente alle%iata con l&assun"ione della posi"ione ortostatica
Dispnea parossistica notturna! dispnea che insorge impro%%isamente durante la notte e migliora o cessa
con l&assun"ione della posi"ione ortostatica o seduta
n 6ase all&andamento clinico possiamo di!!eren"iare:
Forme acute!
Astru"ione %ie aeree superiori
Astru"ione %ie aeree in!eriori: asmaB inala"ione di corpi estraneiB edema polmonare non cardiaco
/inala"ione di gas noci%iB edema polmonare da altitudineB edema polmonare neurogeno1B '8()
Polmonite
Pneumotorace
=m6olia polmonare
Forme subacute!
.eoplasie %ie aeree superiori /laringeB trachea1
.eoplasie polmonari primiti%e
Mesotelioma pleurico
$ersamenti pleurici
+u6ercolosi
Forme cronic&e!
@ronchiti croniche
=n!isema
@ronchiectasie
Malattie intersti"iali
(e!ormit7 della parete toracica
Malattie neuromuscolari
)companso cardiaco
)indromi ipercintiche /anemiaB tireotossicosi1
33,
7)C#
Iter Diagnostico
2ispnea acuta
anamnesi ed esame o6ietti%o
emocromo
=C2
8S torace
)pirometria: %olumi polmonariB %olumi di !lusso respiratorioB capacit7 %itale
mportanti per di!!eren"iare una dispnea psicogena da organicaB polmonare da cardiacaB ostrutti%a da
restritti%a.
Anamnesi!
%a inFuadrato il tipo di dispnea:
(ispnea inspiratoria o espiratoria
(ispnea da s!or"o e/o a riposo
(ispnea da posi"ione
(ispnea parossistica notturna
$anno %alutati i reperti associati:
Polmonite: !e66reB dolore toracicoB tosseB escreato anomalo
=m6olia polmonare: condi"ioni predisponenti /inter%ento chirurgicoB immo6ili""a"ione1+$PB dolore
toracicoB sincopeB emottisi
Pneumotorace spontaneo:
2io%ani: tipologia !isica /magriB longilinei1B dolore dopo s!or"o o colpi di tosse o %iaggi aerei
'n"iani: preesistente malattia respiratoria /en!isema 6olloso1
'sma 6ronchiale acuto: gio%ani con storia di atopia
'spira"ione di corpi estranei: etilismoB pa"ienti pri%i di coscien"a
=dema polmonare non cardiogeno /'8()1: patologia acuta gra%e /meno di 23 ore1B shock setticoB
pancreatine acutaB trauma multiplo
=dema polmonare cardiogeno: 8''
1same obiettivo!
sintomi concomitanti: tachicardiaB tachipneaB !e66re
polmonite 6atterica: ridu"ione M$B aumento ;$+B rantoliB so!!io 6ronchiale
%ersamento pleurico: ottusit7B ridu"ione ;$+B s!regamenti
polmonite %irale: reperti o6ietti%i modestiB sintomatologia generale
em6olia polmonare: reperti aspeci!iciB tonoB aumento )PB so!!io sistolico polmonareB insu!!icien"a
tricuspidale
pneumotorace: ridu"ione ;$+B aumento suono chiaro polmonareB ridu"ione M$
asma 6ronchiale: rumori di 6roncostenosi /se il 6roncospasmo G gra%e %i puK essere silen"io auscultatorio1
aspira"ione di corpi estranei: nella "ona interessata possono essere presenti si6ili e ridu"ione del M$B
durante l&espira"ione l&aria puK rimanere intrappolata con conseguente ipertimpanismo
'8(): gas noci%i /congiunti%iteB !aringo6ronchiteB rantoli 6ilaterali1 polmonite da shock /segni clinici
relati%i1
=dema polmonare da altitudine: !ini rantoli 6asali 6ilaterali
=dema polmonare cardiogeno: reperti della cardiopatia di 6aseB rantoli 6asali 6ilateraliB possono essere
presenti si6ili /edema 6ronchiale1
1mocromo!
polmonite 6atterica: leucocitosi
asma: eosino!ilia
'8(): ridu"ione piastrine
1C=!
in!arto del miocardio: segni speci!ici
33-
em6olia polmonare: reperti indicati%i
esame espettorato!
polmonite 6atterica: purulento
edema polmonare: roseo
colora"ione di gram e ?...
coltura espettorato
emogasanalisi
risultati non sono utili per di!!eren"iare le condi"ioni considerate /perchL tutte portano a ipossia e/o
ipercapnia1 ma possono essere di aiuto per la gestione del pa"iente.
sierologia
crioemoagglutinine nella polmonite da Micoplasma
'6 anti0<egionella
Dispnea cronica
1mocromo!
ogni tipo di dispnea cronica in presen"a di ipossiemia si puK accompagnare ad eritrocitosiB mentre 6assi
li%elli di #6 ed ematocrito sono indice di anemia.
>na lin!ocitosi puK essere presente in pa"ienti con in!e"ione so%rapposta ad una malattia polmonare cronicaB
ma puK essere presente anche nello scompenso cardiaco cronico.
<a lin!ocitosi G comune anche nella tireotossicosiB nell&anemia e nelle malattie del connetti%o.
>na eosino!ilia puK essere presente nell&asma cronico.
1same dell'espettorato!
.ell&asma cronico con la colora"ione di Dright si %edono gli eosino!iliB la colora"ione con P') G spesso
positi%a nella proteinosi al%eolareB la colora"ione con )udan mette in e%iden"a macro!agi carichi di grasso
in caso di polmonite lipoidea.
<&esame citologico puK essere positi%o in caso di carcinoma 6roncogeno.
1C=:
n tutte le !orme di malattia polmonare cronica ci puK essere una de%ia"ione dell&asse cardiaco a destraB
ingrandimento del %entricolo destroB aritmie atriali e ipertro!ia atriale destra.
n caso di scompenso sinistro si possono rile%are i segni caratteristici.
<a tachicardia sinusale G !reFuente nella tireotossicosi e nell&anemia.
1mogasanalisi:
in tutte le cause polmonari di dispnea cronica puK essere presente ipossiemia.
n caso di de!ormit7 della ga66ia toracica l&ipo%entila"ioine puK determinare aumento della pCA2.
.ell&anemiaB nella tireotossicosiB nelle altera"ioni delle %ie aeree superiori i gas arteriosi sono normali.
1lettro%oresi delle proteine
n caso di 6asso li%ello delle 10glo6uline nei pa"ienti con en!isema G indicato eseguire esami speci!ici per
mettere in e%iden"a un e%entuale de!icit di 10antitripsina.
"pirometria
^ in grado di distinguere una patologia polmonare di tipo restritti%o da una di tipo ostrutti%o.
Iter Diagnostico Radiologico
5 torace
=R in grado di dimostrare:
e%idente patologia 6ronco0ostrutti%a delle %ie aeree superiori od in!eriori
mani!esta malattia restritti%a polmonare
350
e%idente causa cardiaca /edema polmonare acuto in pa"iente con insu!!icien"a %entricolare sinistra
oppure con cardiopatia nota1
EMOTTISI
=& l&espettora"ione tramite colpi di tosseB di sangue pro%eniente dalle %ie aeree sottoglottidee /laringeB
tracheaB 6ronchiB polmoni1.
$anno Fuindi escluse emorragie pro%enienti dal nasoB dalla 6occaB dal !aringe e le ematemesi.
PuK essere:
signi%icativaJ
massiva T 20 ml nelle 23 h
critica T 900 ml nelle 19 h
Cause dell&emottisi:
Malattie polmonari:
@ronchiti acute e croniche
@ronchiectasie
Polmoniti
'scessi polmonari
+u6ercolosi
.eoplasie
Carcinoma 6roncogeno
'denoma 6ronchiale
Metastasi
Malattie cardio%ascolari
Mal!orma"ioni artero%enose polmonari
aneurismi %ascolari
)tenosi mitralica
)compenso %entricolare sinistro /edema polmonare1
n!arto polmonare
=m6olia polmonare
Miscellanea
Patologie della coagula"ione
;armaci: cocainaB anticoagulantiB terapia trom6oliticaB penicillamineB sol%entiB amiodaroneB destrano *0
sindrome di 2oopasture
emosiderosi polmonare idiopatica
granulomatosi di DagenerB <=)
Corpi estranei
)eFuestro polmonare
+raumi
Contusioni e lacera"ioni parenchimali in traumi chiusi non penetranti
<esioni parenchimali successi%e a !erite penetranti toraciche
;ratture della trachea o dei 6ronchi
<esioni della mucosa 6ronchiale nel corso di accessi con%ulsi%i tussigeni
.ecrosi della mucosa tracheo06ronchiale do%uta alla inala"ione di gas e !umi tossici
.el 10 0 20 M dei casi la causa di emottisi rimane indeterminata.
Carattere espettora"ione ematica:
@ronchiteB +u6ercolosiB Cr. @roncogeno materiale mucoso striato di sangue
n!arto polmonare sputo ematicoB non contenente materiale mucoso o purulento
'scesso polmonareB @ronchiectasie materiale ematico misto a pus
=dema polmonare sangue diluito /aspetto rosato e schiumoso1
Anamnesi ed esame obiettivo
)er%ono a con!ermare che l&origine del sanguinamento sia dal tratto respiratorio in!eriore piuttosto che dal
tratto 2 o dal naso!aringe e ad identi!icare e%entuali segni speci!ici della patologia sottostante.
351
^ utile tentare di Fuanti!icare l&entit7 dell&emottisi.
5 torace in 2 proie"ioni.
<&interpreta"ione del radiogramma del torace puK portare a 3 e%enien"e:
8adiogramma patologico con indica"ione a soprassedere a Fualsiasi ulteriore accertamento
strumentale
8adiogramma patologico con impossi6ilit7 a delimitare con sicure""a la lesione causa di
emottisi si passa alla TC
8adiogramma patologico con indica"ione immediata alla +C si passa FuindiB a seconda del
Fuadro alla broncoscopia e biopsia transbronc&iale /soprattutto nella patologia locali""ata
in sede ilo0parailare1 o alla biopsia percutanea transtoracica =co0 o +C0guidata /nella
patologia peri!erica1 per la diagnosi di natura delle lesioni
8adiogramma del torace normale:
)oprassedere /c1
8H torace a distan"a di 1 mese
)i esegue su6ito una 6roncoscopia
)i richiede una +C
)e lResame radiologico del toraceB la +C con%en"ionale e la 6roncoscopia sono negati%e e il pa"iente presenta
nel tempo emottisi si de%e ricorrere alla +C ad alta risolu"ione /.TC1.
)e tutte Fueste tecniche risultano negati%e Arteriogra%ia bronc&iale /se si appre""ano !istole artero0
%enoseB aree iper%ascolari""ate nella maggior parte dei casi sostenute da 6ronchiettasie %iene !atta
l&embolizzazione1.
<a "cintigra%ia con Tecnezio LLm G caratteri""ata da scarsa speci!icit7 e limitata risolu"ione spa"iale.
2ndagini di laboratorio
1mocromo
)olitamente G normale.
.ell&emosiderosi polmonare idiopatica e della sindrome di 2oopasture puK essere presente una anemia
sideropenica.
.elle mal!orma"ioni artero%enose polmonari puK essere presente una anemia sideropenica ma piN
!reFuentemente si ha una eritrocitosi conseguente a ipossiemia.
1same delle urine
^ utile nella diagnosi di sindrome di 2oodpasture.
1same dell'espettorato
pa"ienti con emosiderosi o sindrome di 2oopasture possono a%ere macro!agi in!arciti di emosiderina.
1C=
PuK e%iden"iare i segni dell&ipertensione polmonare.
7roncoscopia
^ indicata nei soggetti che presentano !attori di rischio per carcinoma. =t7 U 30 anniB storia di !umo di
sigarettaB emottisi per piN di 1 settimanaB anomalia radiologica di origine incerta.
#erapia
)e l&emottisi G lie%e la terapia G Fuella della patologia sottostante.
)e l&emottisi G massi%a /T 900 ml in 3, ore o Fuantit7 su!!icienti ad alterare signi!icati%amente gli scam6i
gassosi1 %a trattata urgentemente con lo scopo di mantenere per%ie le %ie aereeB ottimi""are l&ossigena"ione e
pre%enire le altera"ioni emodinamiche.
n attesa della %aluta"ione chirurgica i pa"ienti clinicamente sta6ili %anno posti con la parte sanguinante in
posi"ione decli%e per ridurre l&aspira"ione di sangue dal polmone controlaterale.
sedati%i rendono il pa"iente piN cooperante ma un uso eccessi%o puK determinare pro6lemi di per%iet7 delle
%ie aeree e di insu!!icien"a respiratoria.
>tili sono il riposo a lettoB una lie%e terapia antitussi%a e l&astensione da manipola"ioni toraciche eccessi%e.
<a broncoscopia precoceB pre!eri6ilmente durante l&episodioB puK locali""are la sede e la causa dell&emottisi.
n caso di sanguinamento persistente la per%iet7 delle %ie aeree puK essere ripristinata tramite terapia topicaB
tamponamento endo6ronchiale o intu6a"ione unilaterale del polmone controlaterale.
)e l&emottisi persiste puK essere indicata l&embolizzazione per %ia arteriogra!ica.
352
OSTRUZIONE RESPIRATORIA
8iconosce molte cause:
Congenite e mal!ormati%e
n!iammatorie
+raumatiche
.eoplastiche
Meta6oliche /dia6eteB !i6rosi cisticaB mucopolisaccaridosi1
diopatiche
Che si possono applicare al naso, %aringe, laringe, trac&ea.
l primo approccio a Fuesti pro6lemi G in genere la %isita clinica generale e una specialistica di pertinen"a
otorinolaringoiatrica.
<&iter diagnostico radiologico G comunFue molto importante.
;struzione del neonato
Atresia coanale! e%enien"a !reFuenteB si esegue 8H per %eri!icare la presen"a dell&atresiaB che alla +C G
possi6ile di!!eren"iare in ossea o mem6ranosa
0assa! alla +C si osser%a se esiste una connessione endocranica /ence!alocele1 o endonasale /neoplasia o
cisti nasale1
Corpo estraneo! 8H dei seni paranasali. )e il corpo G radiotrasparente G necessaria la +C
;struzione cronica o recidivante
)ospetto di neoplasia si %aluta con la +CB e%entualmente associata a me""o di contrasto endo%enaB a
scansioni assiali e coronali. >na lesione espansi%a %a indagata con la 8M
;struzione delle vie aeree superiori
Dispnea inspiratoria da corpo estraneo! 8H torace che riconosce direttamente i corpi radiopachi o
comunFue riesce ad osser%are segni indiretti nel parenchima polmonare /atelettasieB en!isema a
%al%ola1.
Dispnea inspiratoria da trauma del collo! la +C G essen"iale per identi!icare !ratture o traumi delle
cartilagine
#struzione acuta! 8H del collo in proie"ione lateraleB che !a la diagnosi di!!eren"iale con le
in!iamma"ioni dell&epiglottide e del laringe. +C e 8M possono identi!icare ascessi peritonsillari e
retro!aringei
#struzione insidiosa in%antile! 8H torace alla ricerca di cause polmonareB e per la ricerca di !istole
tracheo0eso!agee ad #B 8M per identi!icare cause mediastiniche o trachealiB lesioni %ascolariB
processi espansi%i del mediastino.
Dispnea adulta! anamnesi per procedure in%asi%e nelle %ie aereeB irradia"ione o chemioterapia /stenosiB
paralisi delle corde %ocaliB recidi%e neoplastiche1. )i possono e%iden"iare 3 Fuadri piN !reFuenti:
)aralisi in adduzione delle corde vocali \ 8H torace +C mediastino Q ner%i cranici
ecidiva neoplastica mucosa\ +C e 8M
Tume%azione sottomucosa \ +CB ago6iopsia ecoguidata
"tenosi cicatriziale \ 8H collo e mediastinoB +C per la %aluta"ione dello spessore della
cicatrice
EMORRAGIE DIGESTIVE (CARATTERI GENERALI)
<e emorragie dell&apparato digerente sono in genere complica"ioni di altre patologie /ulcereB di%erticoliB
erosioni...1 e si distinguono dal punto di %ista clinico in due gruppi: le emorragie della por"ione superiore
dell&apparato digerenteB e le emorragie della por"ione in!eriore.
)i tratta comunFue di una condi"ione graveB che indipendentemente dalla Fuantit7 del sanguinamento e della
sintomatologia %a considerata con la massima atten"ione per la possi6ilit7 che si s%iluppino sanguinamenti
massi%i e per l&associa"ioni con malattie gra%i di cui spesso costituiscono una complica"ione.
sintomi generali dell&emorragia digesti%a sono:
1matemesi! indicaB da solaB sen"a melenaB un grave sanguinamento della porzione prossimale del
gastroenterico, maggiore di 1000 mlB a%%enuta inn un tempo relati%amente 6re%e. (i colore rosso
%i%oB indica una emorragia pro6a6ilmente gastro0eso!ageaB che a causa della sua entit7 non ha a%uto
353
modo di essere degradata dal p# gastrico e ha disteso lo stomaco. (e%e essere distinta dal vomito di
sangue deglutito, come a%%iene nell&epistassi e nell&emottisi.
3omito ca%%eano! indica un sanguinamento superioreB a66ondante ma su!!icientemente lento da rendere
possi6ile la degrada"ione della #6 da parte del p# gastricoB che %iene con%ertita in emetina.
0elena! indica un sanguinamento superioreB o comunFue non distale al )igmaB che non G di grandi
dimensioni perchL una parte consistente dell&#6 ha a%uto il tempo di essere degradata e dal p#
gastricoB e dagli en"imi 6atterici intestinali. PuK essere naturalmente associata al %omito e
all&ematemesiB in Fuanto una parte di sangue %iene comunFue degradata e passa nel tenue. PuK non
a%ersiB e mani!estarsi l&emissione di sangue rosso %i%o nell&intestinoB se il transito intestinale G
rapido e /o se la Fuantit7 di sangue G molta. )e il sanguinamento G a66ondanteB si puK mani!estare
melena anche per 303 giorni di seguitoB e il riassor6imento di cata6oliti dell&emoglo6ina puK dare
itteroB rial"o !e66rile e ipokalemia.
1nterorragia! sangue commisto a !eciB rosso %i%o. )anguinamento distale all&ileoB e/o transito
intestinale accelerato e/o Fuantit7 a66ondanti.
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
)ono considerate tali Fuelle lesioni che originano prossimalmente al +reit"B e sono complican"e !reFuenti di
patologie come:
>lcera duodenale peptica 2,.9M
>lcera gastrica peptica 15.,M
2astroduodenite emorragica 10B5M
$arici eso!agee -B3M
=so!agite 3B,M
). di Mallor40Deiss 3B9M /erosioni della "ona cardiale1
Carcinoma gastrico 2M /il carcinoma ha scarsa tenden"a al sanguinamento1
>lcera eso!agea 0.*M
Clinica
<e mani%estazioni clinic&e dipendono dalla gra%it7 del sanguinamento oltre che dalla por"ione del
gastroenterico interessata.
Per modeste (uantitA di sangue si ha una positi%it7 del sangue occulto nelle %eci
HuantitA intermedie di sangue melenaB associata ad anemi""a"ione acuta e ipotensione. Per a%ere
melena sono necessari almeno 100 cc di sangue nelle 23h. n genere la melena si ha Fualche ora dopo il
sanguinamentoB ma l&ematoc&ezia]ossia la scarica diarroica associata a sangueB si puK a%ere anche
su6ito se il sanguinamento ha aumentato la peristalsi intestinale. n genere Fuesto a%%iene se il
sanguinamento G a66ondanteB oppure se l&intestino si tro%a in una condi"ione di irrita6ilit7. n Fuesto
casoB se il transito G accelerato o se il sanguinamento G troppo a66ondanteB i 6atteri intestinali non
hanno il tempo di tras!ormare l&emoglo6ina a emetina e le !eci possono non essere scure come nella
melena classica.
HuantitA elevate di sangue ematemesi, se la Fuantit7 di sangue G cosP grande da distendere lo stomaco
ed innescare il processo del %omito. Cuesto naturalmente si accompagna ai sintomi di anemia acuta.
Per Fueste di!!eren"e clinicheB le emorragie possono essere distinte in:
'cute gra%i
'cute non gra%i
Croniche
con un sanguinamento di intensit7 progressi%amente in!eriore
.attori di rischio
;umo /ulcera pepticaB ipersecre"ione di #Cl1
#elico6acter P4lori
=t7 T95 anni
Patologie gastroenteriche associate
)tato di shock al rico%ero
353
8ilie%o endoscopico di sanguinamento
=motras!usione superiore a 509 unit7
Diagnosi
1lementi anamnestici di ematemesiB melenaB ematoche"iaB utili""o di %armaci come aspirina e
Dar!arinaB Cortisone.
1same obiettivo /raramente indicati%o in assen"a di per!ora"ione intestinale1
1sami di laboratorio: essen"ialmente analisi dell&ematocritoB che permettono di %alutare la Fuantit7 della
perdita ematica. n genere il %alore di ematocrito non G indicati%o su6ito dopo il sanguinamentoB a causa
dell&emodilui"ione secondaria al riassor6imento dei liFuidi eStracellulari.
)i de%e !are Fuindi un monitoraggio dell'ematocrito ogni 109 ore. n condi"ioni di %eridicit7 dei dati
dell&ematocritoB si ha che una perdita di un punto M indica perdita di 100 ml di sangue.
)i puK a%ere:
pera"otemia per riassor6imento dei cata6oliti intestinali e per ridu"ione della P;2 del reneB a seguito
dell&ipotensione
perammonemia per gli stessi moti%iB specialmente in corso di malattia epatica. mportante perchL molti
sanguinamenti intestinali a%%engono nei cirrotici /%ariciB ascite e coagulopatia1 do%e l&accumulo di
ammoniaca puK !ar precipitare l&=P)B e si somministra in Fuesto caso lattulosio per accelerare il
transito intestinale e di diminuire il riassor6imento di cata6oliti.
1same endoscopico: ri%ela la natura del sanguinamento e spesso permette di incominciare una terapiaB
identi!ica lesioni di pertinen"a mucosa
1same radiogra%ico: di e!!icacia limitataB se eseguito assieme al pasto di 6ario da in!orma"ioni sullo
stato della mucosa sen"a procedure in%asi%e
1same angiogra%ico: raramente si usaB perchG richiede un sanguinamento maggiore di 0B5 ml/secB
condi"ione molto gra%eJ ma G utile Fuando ci sia un pa"iente negati%o all&endoscopia con Fuadro clinico di
sanguinamento gastroentericoB e si sospetta che la causa del sanguinamento sia distale all&ansa del +reit". )i
puK anche usare come pro%%edimento terapeutico in Fuei pa"ienti inopera6ili /%edi oltre1
Terapia
<a terapia del sanguinamento superiore ha lo scopo di arrestarlo rapidamenteB e in maniera de!initi%aB e si
6asa essen"ialmente su tre tipi di presidi.
#erapia medica:
"ondino naso<gastrico! (urante l&emergen"a G possi6ile inter%enire dapprima con l&applica"ione di un
sondino naso<gastrico, allo scopo di %eri!icare prima di tutto se il sanguinamento G tuttora in corsoB
con la%aggi con acFua a temperatura am6iente. l la%aggio ha anche lo scopo di ripulire lo stomaco da
coaguliB alle%iare il senso di nausea che potre66e portare al %omito e ad un ulteriore danno della
mucosa. 2l sondino va lasciato in situ almeno 12 ore dopo la cessazione dell'emorragia, al !ine di
poter instaurare un trattamento di emergen"a. n genereB se il sondino riporta tracce di liFuido ca!!eano
in un pa"iente con melena ma non ematemesiB si sospetta un sanguinamento duodenale: si deve perR
tenere presente c&e il sangue nel duodeno puR comportare spasmo del piloro e (uindi si puR avere
li(uido c&iaro anc&e in presenza di sanguinamento intestinale. Allora si tiene il sondino %inc&-
non ritorna li(uido biliare, c&e ci indica c&e viene dal duodeno. "e anc&e allora non si reperta
sangue, il sanguinamento 6 cessato, oppure 6 di competenza del tratto distale al Treitz.
Farmaci antiacidi
Farmaci coagulanti
Antagonisti .2 a dosaggio pieno
"omatostatina! ini6isce la secre"ione acida dello stomaco /a"ione sulle cellule =C<1B ini6isce il rilascio di
istamina e pepsinaB stimola la mucosecre"ione gastricaB riduce il !lusso ematico allo stomaco /e a tutto il
distretto splacnico1B aumenta l&aggrega"ione piastrinicaB stimola la secre"ione di prostaglandine che
proteggono la mucosa.
apida reidratazione e prevenzione dell'ipovolemia: sono misure terapeutiche che de%ono essere prese
immediatamenteB prima di ogni altra considera"ione. )en"a esagerare nell&in!usione di liFuidiB perchL
un aumento della pressione sistemica di riempimento !inisce per peggiorare l&ipertensione portale.
.ei pa"ienti cirrotici in cui coesiste coagulopatia G essen"iale !ornire !attori della coagula"ioneB allo scopo
di !acilitare l&arresto spontaneo dell&emorragia.
355
;armaci che cercano di 6loccare il sanguinamento attra%erso la ridu"ione dell&irrora"ione delle mucose sono
vasopressina per in!usione endo%enosaB e somatostatina che G piN speci!ica per l&apparato
gastroenterico. Cuesti !armaci si associano ad una alta !reFuen"a di risanguinamentoB e possono a%ere
molte complica"ioni a li%ello miocardico
>n altro scopo importante della terapia medica 6 l'instaurazione di presidi %armacologici atti a diminuire
e prevenire le recidive. <e accorte""e dieteticheB l&uso di antiacidiB ini6itori della secre"ione /anti #2B
ini6itori della pompa protonicaB P2=1B citoprotettori e procinetici prima dei pastiB hanno lo scopo di
instaurare un presidio che duri a66astan"a a lungo da impedire il ri!ormarsi dell&ulcera.
.onostante FuestoB le recidi%e sono !reFuentiB e spesso associate alla persistenza dell'in%ezione di .), che
in genere si tratta con la triplice BtetraciclinaB metronida"olo e 6ismuto colloidaleE.
#erapia endoscopica
<a terapia endoscopica si esegue a cessato sanguinamento se G possi6ileB oppure Fuando Fuesto diminuisce
di intensit7. n genereB a parte le gra%i emergen"e che sono pertinen"a della terapia chirurgicaB il caso piN
!reFuente G Fuello di un pa"ienti che arri%a con sangue coagulato nello stomaco e modesta Fuantit7 di liFuido
ca!!eanoB segno di un sanguinamento cessato.
<a maggior parte dei casi di sanguinamento richiede un trattameno diretto dal punto di %ista endoscopicoB per
la Fuale la !ase medica della terapia G essen"ialmente preparatoria.
Terapia "clerosante! la sclerosi per via endoscopica rimane la terapia di ele"ione di Fuesta patologia. )i
scende !ino al luogo del sanguinamento con l&endoscopio /G una terapia che si applica anche alle
ulcere1B e si inietta mediante un catetere a punta sottile una delle molte sostan"e sclerosantiB in genere
epine!rina /0B501mg1 in ripetute somministra"ioni attorno alla %arice. l procedimento controlla il
sanguinamento nel -00-5M dei casiB ma de%e essere considerato come un inter%ento da non e!!ettuare se
il sanguinamento non G importanteB e in ogni caso come misura pre%enti%a G pre!eri6ile la legatura.
Terapia topica! compressione e adrenalina
Terapia meccanica con sondino di "engasta:en<7lac:moore Bo di Liston 4ac&lesE G un sondino
particolare che ha alla sua estremit7 due palloncini posti in successione l&uno all&altro. Cuesto sondino
%iene inserito nello stomacoB e successi%amente %iene gon!iato il palloncino distale. +irando %erso l&alto
si raggiunge 6en presto il 6locco del <=). ' Fuesto puntoB il sondino %iene 6loccato nella posi"ione con
il gon!iaggio dell&altro palloncino. Cuesto trattamento permette la compressione dell&origine del
sanguinamento ma non puK essere mantenuto in loco per piN di due Q tre giorniB per e%itare la necrosi
ischemica della mucosa eso!agea. l suo ruolo perciK G di emergen"a nell&impossi6ilit7 di e!!ettuare
su6ito una terapia endoscopicaB e di pre%en"ione delle recidi%e dopo di essa.
Terapia termica! non si !a Fuasi piN. )clerosi con calore attra%erso sondini elettrici monopolari e bipolari.
Legatura delle variciB attra%erso uno strumento inseri6ile endoscopicamente nell&eso!agoB che spara alla
6ase della %arice un laccio elasticoB chiudendone l&a!!lusso sanguigno. <a %arice cosP trattata si
riassor6e pian piano andando in necrosi ischemica. <o strumento contiene sette lacci e l&ultimo G
6iancoB di%erso dagli altri.
#erapia chirurgica
<e indica"ioni al trattamento chirurgico dell&ulcera e del sanguinamento superiore sono:
ne!!icacia della terapia medica
8ecidi%a dopo terapia endoscopica
)anguinamento imponente e emorragia persistente
+ras!usione superiore a 509 unit7
=t7 a%an"ata
<a terapia chirurgica !inisce per interessare circa il 20M dei pa"ienti con sanguinamento /la !reFuen"a
aumenta molto !ra Fuelli con recidi%e1. .el caso la terapia endoscopica sia e!!icace ma si registrino
numerose recidi%eB di%iene necessario ricorrere al trattamento chirurgico programmato in condi"ioni che
siano le migliori possi6ili.
(al momento in cui si pongono le indica"ioni alla terapia chirurgica G importante inter%enire con rapidit7B in
Fuanto ogni dila"ione aumenta le possi6ilit7 di complican"e e mortalit7.
359
nsistere con la terapia medica G pericoloso: le continue tras!usioni portano ad una concentra"ione plasmatica
e puK insorgere una C( di!!icilmente controlla6ile.
<a terapia si e!!ettua con 2nterventi conservativi e interventi demolitivi.
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
;reFuentemente sono causate da:
=morroidi
8C>
(i%erticoli
Polipi rettocolici
Crohn
Carcinomi del colon0retto
'ngiomi
8agadi anali
=morragie post operatorie
(iatesi emorragiche
+umori del tenue
Colopatia ischemia
Coliti in!etti%e
8ottura di aneurisma aortico
Clinica
0elena! Fuando il sanguinamento G dei tratti piN %icini al +reit" e rimane a lungo nell&intestino
1matoc&ezia! il sanguinamento G delle por"ioni piN distali /o c&G iperperistalsi17
ettorragia! sangue rosso vivo dall'ano, si associa a lesioni anali o rettali /ragadi o E del rettoB soprattutto
se associato a tenesmo e altera"ioni dell&al%o1
"angue occulto delle %eci! Fuando si a66ia sanguinamento cronico di modesta entit7B di solito
accompagnato da esame emocromocitometrico che indica anemia microcitica ipocromica.
(i solito il sanguinamento si arresta spontaneamente con una certa !acilit7B e di solito non G molto intenso e
gra%eB Fuindi di%enta !acile instaurare presidi diagnostici accurati.
Diagnosi
n corso di ematoc&ezia G necessario %isitare il pa"ienteB raccogliere dati anamnestici ed e!!ettuare esame
colonscopico e clisma opaco.
n presen"a di rettorragia, 6isogna %alutare attentamente la causa del sanguinamento perchL accanto a
patologie 6anali come le ragadi analiB le emorroidi interne e la proctiteB possono essere implicate e non
raramente malattie come il tumore del colon retto. n Fueste condi"ioni il primo esame G l'esplorazione
rettale da eseguire appena accertata la sta6ilit7 del pa"ienteB che da in!orma"ioni sulla sede del
sanguinamentoB indi%idua masse rettali e permette di sta6ilire se la sede del sanguinamento G prossimale al
retto /se si riscontra sangue melanico nell&ampolla1
2ndagini di laboratorio!
esame emocromocitometrico
!un"ione renale ed epatica
coprocoltura
pro!ilo emato06iochimico
Angiogra%ia della mesenterica: identi!ica raramente il sanguinamento e %iene eseguita poco
"cintigra%ia con emazie marcate! principale tecnica per diagnosticare il sanguinamento dell&ileoB e
permette di capire se G ancora in atto.
SINDROME DI MALLORY-WEISS E DI BOERHAAVE
35*
0allor@ $ ?eiss! Cuesta malattia G una lesione mucosa della giunzione gastro<eso%agea, pro!onda !ino
alla muscolaris mucosa esclusa. .ella maggior parte dei casi Fuesta lesione G limitata allo stomaco e non
interessa la parte eso!agea della mucosa.
=& una lesione tipicamente singola /in alcuni casi perK anche doppia1 che %iene in seguito ad episodi di
vomito acuti o ripetuti con !orti conati. +ipicamenteB riguarda gli alcolisti .
'ltre occasioni in cui si puK %eri!icare Fuesta malattia sono tutti i casi di brusc&i aumenti della pressione
endoaddominale come il massaggio cardiaco esternoB !orti colpi di tosse.
l danno non G indotto dal %omito alimentareB ma dai %orti e brusc&i conati c&e seguono dopo di esso, c&e
lacerano la mucosa. Huesta 6 la principale di%%erenza con la 7oer&aave.
<&ernia iatale G considerata un !attore predisponente.
)olitamenteB la diagnosi di Fuesta condi"ione %iene !atta con l'anamnesi in cui il pa"iente ri!erisce episodi di
!orti conati o di tosse seguiti da %omito !rancamente emorragicoB ed G con!ermataB appena possi6ileB
dall&endoscopia.
.el -0M dei casi si arresta spontaneamente il sanguinamento con l&introdu"ione di acFua !reddaB o di
solu"ione !isiologica ghiacciata.
)e le terapie mediche ed endoscopiche non sono su!!icientiB si !a il trattamento chirurgico d&urgen"a che
consiste in una ampia gastrotomia estesa %erso il cardias e sutura della lesione.
7oer&aave! rottura a tutto spessore dell&eso!agoB indotta dal passaggio di vomito alimentare, e nonB a
di!!eren"a della Mallor4 DeissB dai conati che lo seguono. <a sintomatologia dolorosa si accompagna in!atti
immediatamente al %omito.
EMATURIA
Per ematuria si intende la perdita si sangue con le urine.
PuK essere:
macroscopica: e%iden"ia6ile ad occhio nudoB in Fuanto la Fuantit7 di sangue altera in modo %isi6ile il
colore e la trasparen"a delle urineB in 6ase alla Fuantit7 di sangue si possono a%ere di%erse grada"ioni
di rosso /rosso %i%oB color coca0colaB color la%atura di carne1B se le urine si lasciano sedimentare
alcune ore possono assumere l&aspetto a posa di ca!!GI per la tras!orma"ione dell&#6 in ematina che
G scura /d.d. con altre cause di colora"ione rossa delle urineB eS. !armaci come la ri!ampicina1
microscopica: e%iden"ia6ile al microscopio tramite lo studio del sedimento urinario o tramite stic:
reattivo /la positi%it7 dello stick si ha anche in caso di emoglo6inuria ma se ci sono C K eritrociti
per campo nel sedimento si parla di ematuria1
<&ematuria %era /presen"a di eritrociti1 si distingue dall&emoglobinuria /presen"a di emoglo6ina li6era per
cause emolitiche1 gra"ie all&osser%a"ione microscopica dei glo6uli rossi nel sedimento urinario.
noltre all&ini"io della min"ione l&aspetto dell&urina G tor6ido mentre di%enta limpido per sedimenta"ione
degli eritrociti se l&urina G lasciata per Fualche ora in un recipiente.
<&ematuria si di!!eren"ia dall&uretrorragia in cui l&emissione del sangue a%%iene indipendentemente dalla
min"ione /anche nell&inter%allo tra una min"ione e l&altra1.
Cause di ematuria medico0chirurgica:
ene: rene policisticoB calcolosiB !logosiB glomerulone!ritiB ne!ropatie parenchimaliB traumiB trom6osi
della %ena renaleB neoplasie
Fretere: calcolosiB !logosiB traumiB neoplasie
3escica: calcolosiB cistitiB traumiB neoplasie
Fretra: calcolosiB !logosiB traumiB neoplasie
Cause eStrarenali inoltre sono: malattie emorragicheB anticoagulantiB ematuria !amiliare 6enignaB ematuria da
s!or"oB sindrome di 'lport.
<&ematuria %iene considerata una anomalia urinaria asintomatica Fuando si presenta sen"a essere associata
ad altri sintomi e/o dati di la6oratorio o strumentali indicati%i di sindrome ne!riticaB insu!!icien"a renaleB
in!e"ioni o ostru"ioni delle %ie urinarieB ipertensioneB calcolosi.
Cause di ematuria asintomatica sono rappresentate dalla sindrome di 7ergerB nell&ematuria %amiliare
benigna e dall&ematuria da s!or"o ma anche da patologia ad e%olu"ione lenta come la glomerulone!rite
cronicaB la pielone!rite cronicaB il rene policistico. /%edi capitolo sul rene1
35,
%ter diagnostico radiologico
<a diagnostica per immagini ha un ruolo limitato nelle ematurie mediche /do%ute a patologie parenchimali1
mentre gioca un ruolo determinante nelle ematurie chirurgiche.
2li o6ietti%i sono rappresentati da:
identi!icare la sede dell&origine dell&ematuria
identi!icare la causa dell&ematuria
Fuanti!icare l&estensione:
numero delle lesioni
rapporti con parenchimaB %ia escretriceB %escica e sue pareti
lesioni associate
lesioni secondarie
indagini utili""ate:
1cogra%ia renale
PuK e%iden"iare masse renaliB calcoliB tumori endopielici.
1cogra%ia uretrale
<a %aluta"ione dell&uretere con l&ecogra!ia G par"ialeB soltanto la calcolosi puK essere indi%iduata anche se
possono s!uggire i calcoli situati nell&uretere pel%ico prossimale e sacrale.
<&ecogra!ia inoltre non identi!ica la natura chimica del calcolo ne la sua !orma e !ornisce un giudi"io
approssimati%o sulle sue dimensioni.
1cogra%ia vescicale /soprapu6icaB endoca%itariaB endorettaleB endouretrale1
<&ecogra!ia soprapu6ica consente di determinare la presen"a di calcoli e di lesioni aggettanti che possono
essere messi in correla"ione diretta con l&ematuriaB mentre il riscontro di %escica da s!or"oB di%erticoli o
pseudodi%erticoliB di aspetti in!iammatori non G cosP direttamente correla6ile.
1cogra%ia prostatica
^ importate associare l&indagine della prostata per %ia soprapu6ica e transrettale nei pa"ienti ematurici.
<&indagine transrettale non puK prescindere dall&esame o6ietti%o digitale /esplora"ione rettale1B dal con!ronto
con le indagini di la6oratorio /!os!atasi alcalina e soprattutto P)'1.
1same radiologico diretto
=& importante per il riconoscimento diretto di calcoli radiopac&iB calci%icazioni parenc&imali /+@C o
processi espansi%i parenchimaliB mal!orma"ioni arterioseB aneurismi dell&aorta addominaleB neoplasie
uroteliali1.
l %alore di Fuesta indagine ai !ini di riconoscimento della sede e della causa dell&ematuria G importante
soltanto in caso di calcolosi.
Frogra%ia
.ecessita di attendere 1 settimana dopo l&ematuria per procedere all&esame al !ine di e%itare che la presen"a
di coaguli non induca ad interpretare e%entuali di!etti di riempimento do%ute ai coaguli stessi come lesioni
%egetanti o al contrario per e%itare che la presen"a di coaguli determini lesioni.
<&urogra!ia ha il %antaggio di dare una documenta"ione completa del sistema escretore ma ha una scarsa
sensi6ilit7 e speci!icit7 nel riconoscimento di una lesione espansi%a.
^ importante nello studio dell'uretere: neoplasie intrinseche o estrinsecheB calcoliB +@C /situa"ioni che a
lungo andare possono portare ad una esclusione !un"ionale del rene1.
TC
^ l&indagine gold0standard nello studio del parenchima renale gra"ie alla ele%ata risolu"ione di densit7
esaltata dall&utili""a"ione in 6olo o tramite !le6oclisi di m.d.c iodato idrosolu6ile.
Possono essere dimostrate piccolissime masse renali /5010 mm1.
35-
<a +C G l&indagine che consente lo studio dello spa"io perirenale e del compartimento retroperitoneale anche
se con minor dettaglio gra"ie all&ele%ato contrasto naturale dato dal tessuto connetti%o0adiposo
/dimostra"ione di !asceB rapporti %ascolariB rapporti con il colon1.
0 e uro<0
<a 8M gra"ie alla ele%ata risolu"ione spa"iale ed alla ele%atissima risolu"ione di contrasto G in grado di
!ornire una %aluta"ione dettagliata dei reni e delle %ie escretrici.
l suo ruolo attualmente G complementare alla +C si sta espandendo.
<a uro<0 permette la %isuali""a"ione delle %ie urinarie sen"a l&impiego di m.d.c. e di radia"ioni ioni""anti.
<a tecnica standard impiega seFuen"e ultra%eloci molto pesate in T2 con 6ande di satura"ione in 3 piani.
n segnale del grasso %iene soppresso per una migliore %isuali""a"ione del parenchima renaleB degli ureteri e
della %escica cancellando il tessuto adiposo retroperitoneale.
#anno un ruolo secondario:
Angiogra%ia
#a il ruolo di dimostrare mal%ormazioni e %istole artero<venose.
Precede la +P' nella stenosi dell&arteria renale.
^ indicata per l&embolizzazione delle neoplasie iper%ascolari""ate che determinano ematuria non
controlla6ile con terapia medica.
^ indicata anche per l&em6oli""a"ione dei %asi ipogastrici in caso di ematurie incontrolla6ili da neoplasie
%escicaliB cistiti attinicheB dopo prostatectomia radicale.
Flebogra%ia
PuK dimostrare in maniera chiara la trom6osi %enosaB tale patologia puK perK essere dimostrata in modo
altrettanto chiaro e dettagliato dalla +C.
)ielogra%ia ascendente e discendente
TOSSE
^ una %iolenta esplosione espiratoria che ha luogo contro una glottide par"ialmente chiusa.
#a lo scopo di proteggere l&al6ero tracheo6ronchiale dall&ingresso di sostan"e estranee o dall&accumulo di
secreti 6roncopolmonari.
<a tosse %iene indotta da uno stimolo irritati%i che puK agire a di%ersi li%elli:
;i6re a!!erenti !aringee del ner%o glosso!aringeo
+ermina"ioni sensiti%e del %ago di laringeB trachea e grossi 6ronchi
+ermina"ioni ner%ose della mem6rana mucosa di !aringeB eso!agoB super!ici pleuriche e canale uditi%o
esterno
2li stimoli irritati%i possono essere:
n!iammatori
Meccanici: inala"ione di particelle o corpi estranei
)timoli chimici: gas irritantiB smog e !umo
)timoli termici: inala"ione di aria molto calda o molto !redda
2li impulsi %engono trasmessi al centro dalla tosse da cui %engono atti%ati i gruppi muscolari del torace e del
laringe responsa6ili del ri!lesso della tosse.
<&atto del tossire comprende di%erse !asi:
nspira"ione pro!onda
Compressione: contra"ione dei muscoli intercostali esterni e della muscolatura addominaleB chiusura della
glottide con aumento della pressione toracica ed addominale
=spulsione: Fuando la pressione intratoracica ha raggiunto li%elli molto alti la glottide si apre
impro%%isamenteB poichL ora la pressione addominale G piN alta di Fuella toracica il dia!ramma %iene
!or"ato %erso l&alto producendo un %iolento ed esplosi%o moto di aria %erso l&esterno
n 6ase alla tonalit7 si distingue:
tosse rauca: tipica della laringite
390
tosse a66aiante: di origine laringotracheale
tosse 6itonale: sia gra%e che acutaB tipica della paralisi del ricorrente
tosse con%ulsi%a: tipica della pertosse /rapida successione di colpi espiratori seguita da una inspira"ione
rumorosa1B %arianti sono presenti nelle 6ronchiti acuteB 6ronchiectasieB ascessi polmonariB ca%erne in
!ase di s%uotamento
n 6ase alla produtti%it7 si puK distinguere:
tosse secca: pri%a di espettoratoB prodotta unicamente dalla %i6ra"ione delle corde %ocali
laringotracheo6ronchiti con scarso essudato
processi irritati%i pleurici /pleurite o tumori1
tosse produttiva o grassa: do%uta alla presen"a di secreto nei 6ronchiB si puK accompagnare ad
espettora"ione
6ronchiti
6ronchiectasie
!luidi!ica"ione di essudato polmonare
edema polmonare
n 6ase alla durata si distingue:
tosse acuta U 3 settimane
tosse cronica T 3 settimane
Condi"ioni in cui si puK %eri!icare la presen"a di tosse:
altera"ioni in!iammatorie: rinite e sinusite per scolo delle secre"ioni /8S dei seni pranasali1B re!lusso
gastroeso!ageo /P#metria delle 23 ore1B !aringiteB laringiteB tracheiteB 6ronchiteB 6ronchiectasiaB
+@CB polmoniteB ascesso polmonareB pneumoconiosiB pertosseB pleuriteB empiema
congestione polmonare ed edema polmonare
asma 6ronchiale
in!arto polmonare
tumori del torace
sindrome compressi%a da adenopatie
presen"a di corpi estranei nelle %ie aeree
aneurisma aortico
irritanti chimici
tosse psicogena
!armaci: 'C=0ini6itoriB 606loccanti /per %ia orale o o!talmica1B ;'.)B ini6itori della colinesterasiB
tripto!anoB nitri!urantoinaB amiodaroneB sol!iti ed alcuni !armaci usati per %ia inalatoria
/6ecloomatasoneB pentamidinaB ipatropio1
<a terapia aspeci!ica della tosse si 6asa su %armaci antitussigeni che hanno una a"ione ini6itoria centrale o
peri!erica del ri!lesso della tosse.
Cuesti !armaci non sono particolarmente e!!icaci e si associano a poten"iali e!!etti collateraliB il loro uso
Fuindi G giusti!icato solo se la condi"ione di 6ase non risponde alla terapia speci!ica e se gli e!!etti deleteri
della tosse /a!!aticamentoB insonniaB 6roncospasmoB tur6e emodinamicheB altera"ioni muscolo0scheletricheB
incontinen"a urinaria o !ecale1 sono superiori a possi6ili e!!etti collaterali dei !armaci.
+utti i narcotici sono e!!icaci agenti antitussi%i.
l !armaco di prima scelta G la codeina /15030 mg per os ogni 309 ore1B l&idocodone /5010 mg per os ogni 309
ore 1 e l&idromor!one /1 mg per os ogni 303 ore1 sono piN potenti ma il rischio di a6uso G maggiore.
l destrometor!ano /10020 mg per os ogni 309 ore1 G pri%o di a"ione analgesica e pertanto non determina
dipenden"aB G controindicato nei pa"ienti in terapia con ini6itori delle M'A.
<a presen"a di secre"ioni nelle %ie aeree G una controindica"ione relati%a all&utili""o di !armaci antitussigeni.
391
CAP 3 ALTERAZIONI METABOLICHE E DELLA COSCIENZA
l coma G la condi"ione per cui esiste una ridu"ione o a6oli"ione della coscien"a e della !un"ioni somatiche
/motilit7B sensi6ilit7B espressione %er6aleB comprensione1B talora associate ad altera"ioni anche marcate delle
!un"ioni %egetati%e e %itali /che possono anche essere a6olite nella c.d. morte cere6rale1.
Diagnosi neurologico-clinica
l coma si de!inisce in 6ase a 3 parametri semeiologiciB che permettono anche di a%ere delle indica"ioni sulla
sede di lesione che pro%oca il coma stesso.
)tato di coscien"a
'ltera"ioni del respiro
'ltera"ioni delle pupille e della motilit7 oculare
'ltera"ioni della !un"ione motoria
Alterazioni della coscienza
$iene ampiamente utili""ata la 2lasgow Coma )cale /2C)1.
Apertura degli occ&i isposta verbale isposta motoria
)pontanea
' richiesta
(a stimolo doloroso
'ssente
3
3
2
1
Arientata
Con!usa
Parole inappropriate
)uoni incomprensi6ili
'ssente
5
3
3
2
1
)u comando
' stimolo doloroso
Coordinata al dolore
;lessoria al dolore
=stensoria al dolore
'ssente
9
5
3
3
2
1
Per i %ari punteggi della 2C) si de!inisce:
Trauma cranico lieve! 13015. l pa"iente in genere appare un po& con!usoB con gli occhi chiusiB e
reagisce agli stimoli. )e %iene interrogato rispondeB anche se a %olte in maniera alterata
Trauma cranico moderato! -012. l pa"iente appare in uno stato di dormi%egliaB la comprensione G
incompleta e par"iale. )e stimolato apre gli occhiB tenta di o66edire ai comandiB se lasciato a sL
stesso chiude gli occhi e appare indi!!erente a tutto. 8eagisce al dolore in maniera coordinata
Trauma cranico grave, coma moderato! 50,. l soggetto giace ad occhi chiusiB sen"a la capacit7 di
rispondere a richiami normali. )e stimolato dolorosamenteB tende a compiere risposte motorie di
allontanamento. PuK emettere suoni o parole in genere inintelligi6ili.
Coma pro%ondo! 305 soggetto inerteB non risponde agli stimoli di nessun tipoB nei casi piN gra%i
nemmeno a Fuelli dolorosi intensi.
Alterazioni del respiro
espiro di C&e@ne<"to:es! respiro periodico che alterna iperpnea con apnea. <a !ase di iper%entila"ione
ha andamento graduale in crescendo0decrescendoB e dura piN a lungo dell&apnea. =& do%uto anche ad
anossiaB ma soprattutto a lesioni diencefalicheJ in Fuesti soggetti l&accumulo di CA2 G l&unico
stimolo alla respira"ione e Fuindi si ha una graduale ridu"ione di CA2 durante la !ase di iperpnea
!ino a %alori non utili per stimolare la respira"ioneB mentre nella !ase di apnea la CA2 aumenta di
nuo%o !ino alla ripresa del respiro
2perventilazione centrale neurogena! iperpnea regolare /30090/min1 non pro%ocata da altera"ione dei
%alori dell&eFuili6rio acido06aseB in genere in pa"ienti con lesioni del ponte o del mesencefalo. )e si
hanno inspira"ioni ed espira"ioni molto pro!ondeB G detto respiro di Eussmaul.
espiro apneustico! pausa del respiro nella !ase inspiratoria. )i riscontra raramente nelle lesioni del
ter"o rostrale del ponte
espiro a grappolo! seFuen"e di atti respiratori irregolari per ampie""aB seguite da pause irregolari. )i
%eri!ica per lesioni bulbari o pontine caudali.
espiro atassico! respiro irregolare e impre%edi6ile. Causata da lesione dei centri respiratori 6ul6ariB
nella regione dorso mediale del bulbo
Alterazioni delle pupille
.ei soggetti comatosi Fueste lesioni hanno un importante %alore semeiologico. )i possono riscontrare:
)indrome di @ernard0#orner per lesione ipotalamica e 6ul6are
Pupille miotiche reagenti alla luce per lesioni dience!aliche 6ilaterali
392
Pupille in posi"ione intermedia con conser%a"ione del ri!lesso all&accomoda"ione _ lesione del tetto
mesence!alico
Pupille in posi"ione intermedia con a6oli"ione del ri!lesso alla luce _ lesione mesence!alica
Pupille punti!orme non reagenti alla luce _ lesioni del ponte
Alterazioni della motilit9 oculare
Mo%imenti oculari spontaneiB lenti e irregolariB si tro%ano per lesioni emis!eriche di!!use
(e%ia"ione oculare laterale coniugata. <esioni del lo6o !rontale irritati%e /omolaterale1 o de!icitarie
/controlaterale1
(e%ia"ione coniugata %erso l&alto o il 6asso: lesione mesence!alica
(e%ia"ione oculare stra6ica /in o6liFuo1: lesione pontina del !ascicolo longitudinale posteriore
Mo%imenti oscillatori %erticali: gra%e compromissione pontina
'lcuni ri!lessi oculari sono poi importanti:
8i!lesso degli occhi di 6am6ola /gli occhi si muo%ono in senso opposto alla rota"ione del capo1. .on G
presente in soggetti coscientiB ma se si mani!esta indica che le strutture del tronco sono integre.
Alterazione della funzione motoria
i%lesso di prensione! contra"ione tonica delle dita se il pa"iente %iene stimolato con un oggetto smusso sul
palmo della mano. ndica una lesione !rontale controlaterale
)aratonia! aumento del tono muscolare di tipo plastico nel momento in cui si tenta di mo6ili""are
passi%amente un arto. <esioni emis!eriche di!!use con interessamento dei gangli della 6ase
igiditA decorticata! lesioni emis!eriche che interrompono la %ia cortico0spinale
igiditA decerebrata! lesioni del tronco ence!alico rostraleB compressione del tronco ence!alico
Coma da disturbi metabolici
(i!!eren"iare un coma meta6olico da uno neurologico. )e la coscien"a G par"ialmente conser%ataB si hanno
dei segni che possono essere molto indicati%i di coma neurologico:
Compromissione motoria degli arti
Compromissione dei ner%i cranici
Compromissione della sensi6ilit7 dolori!ica distrettuale
Cualsiasi segno !ocale in!atti non G indice di una patologia meta6olicaB perchL Fuesta interessa
indiscriminatamente tutto l&ence!alo.
)egni suggesti%i di coma meta6olico sono:
(istur6i con!usionali che precedono lo stato di coma
8espiro alterato in risposta ad altera"ioni meta6oliche /acidosi o alcalosiB respiratoria o meta6olica1
Preser%a"ione dei ri!lessi pupillari e al doloreB che rimangono inalterati anche dopo la compromissione delle
atti%it7 motorie
'ssen"a di mo%imenti oculari spontanei
Presen"a di tremori e mioclonie
'ssen"a di segni di progressione rostro0caudale.
Lo stato vegetativo persistente
=& uno stato di%erso dal comaB in cui si ha una compromissione gra%e della coscien"aB ma con mantenimento
delle !un"ioni %egetati%e e del ciclo sonno0%eglia. l soggetto non risponde e non comunicaB ma puK
ri%olgere il capo %erso i suoni e le immaginiB i ri!lessi sono conser%atiB e tal%olta !a dei mo%imenti muscolari
spontanei anche se non !inali""ati.
Cuesto stato si chiama persistente se dura da almeno un meseB altrimenti G %egetati%o e 6asta.
)tato %egetati%o Coma
Acchi aperti
8espiro regolare
Mo%imenti tronco e arti
Ciclo sonno %eglia
8isposta agli stimoli
Acchi chiusi
'ltera"ioni del respiro
mmo6ile
Ciclo sonno %eglia assente
.essuna risposta agli stimoli
Cuesta condi"ione si %eri!ica per:
+raumi cranici acuti
393
Patologia cere6rale acuta /ischemiaB anossiaB emorragiaB in!artoB ence!alitiB meningiti1
(istur6i meta6olici degenerati%i
(istur6i di s%iluppo come l&anossia neonatale
)i ha necrosi corticale laminareB di!!usa ed estesa all&ippocampoB e piccoli in!arti nei nuclei 6asali.
l Fuadro puK essere par"ialmente o totalmente re%ersi6ileB oppure condurre a morteB e dipende parecchio
dall&e%olu"ione della malattia causale.
Per gli e%enti di natura traumatica la prognosi G migliore
Morte cerebrale (coma depass)
)i usa Fuesto termine per indicare la condi"ione in cui le atti%it7 del tronco ence!alico sono sospeseB e il
soggetto G mantenuto arti!icialmente in %ita. <a legisla"ione italiana indica la morte cere6rale come
l&espressione dell&a%%enuta morte clinica di un indi%iduo.
Aggi per %alutare la morte cere6rale si segue Fuesto iter:
<&accertamento della morte de%e essere e!!ettuato da una commissione composta da un medico legaleB uno
specialista in neuro!isiopatologia /esperto in ==21B un anestesista rianimatore. Cueste tre persone si
presentano in rianima"ione e procedono alle seguenti %eri!iche:
$eri!ica dello stato di incoscien"a
Cessa"ione del respiro spontaneo /apnea test1
'ssen"a dei ri!lessi:
Pupillare alla luce
Corneale
Aculoce!alico
$esti6olo0oculare
)ilen"io elettrico ence!alico /assen"a di poten"iali sopra la teca maggiori di 2 u$1
Cuesto costituisce il reperto di morte spontanea. $iene ripetuta la %eri!ica dopo 3 oreB in caso di positi%it7
dopo altre 3 ore.
' Fuesto puntoB dopo 9 ore di morte cere6rale continua G obbligatoria la sospensione delle mano%re
rianimatorieB sen"a possi6ilit7 di appello da parte dei !amiliari.
=%entualmente si procede all&espianto degli organiB Fuesta %olta perK se non c'6 opposizione da parte dei
%amiliari
3
.
n alcune condi"ioni la procedura sopra descritta de%e essere modi!icata:
)eriodo d'osservazione! su6isce %aria"ioni per:
@am6ini da 1 a 5 anni /12 ore1
@am6ini U 1 anno /23 ore1
n tutti i casi di insulto cere6rale anossico /non si puK ini"iare la rile%a"ione prima di 23 ore dal momento
dell&insulto anossico1
Accertamenti.
n alcuni casi G pre%isto per legge l&o66ligo di %alutare direttamente l&assenza di %lusso ematico C7.
=sistono almeno tre metodicheB che in ordine di in%asi%it7 crescente sono l&ecodoppler transcranico /20M
;P1B il tracciato radioatti%o con gamma0camereB e l&arteriogra!ia. Cuesti sono o66ligatori nei con!ronti di:
@am6ini minori di 1 anno /maggiori capacit7 di adattamento1
Presen"a di !attori concomitanti come:
;attori depressi%i del ).C /possono coprire una minima atti%it7 dell&==21
potermia /%alutare il !lusso ematico o riscaldare il pa"iente almeno a 33WC1
'ltera"ioni endocrino0meta6oliche
potensione U *0 mm#g
)itua"ioni che non consentono una diagnosi e"iopatologica certa o che impediscono l&esecu"ione dei ri!lessi
del tronco o dell&==2 /ad esempio traumi molto gra%i1
.eonati dopo la 3,W settimana di gesta"ione o dopo 1 settimana di %ita eStrauterina /richiedono
l&accertamento anatomopatologico1
3
Con la %ecchia leggeB era necessario il consenso esplicito dei !amiliariB oggi G su!!iciente il silen"io assenso.
393
ACIDOSI E ALCALOSI METABOLICA, CHETOACIDOSI
Diagnosi e terapia della chetoacidosi diabetica nelladulto
Prof. Pierpaolo *e )eo e Prof. )austo Santeusanio
*ipartimento di Medicina ,nterna e Scienze -ndocrine e Metaboliche
.niversit/ degli Studi di Perugia
<a diagnosi 6iochimica della chetoacidosi dia6etica non complicata si 6asa sulla coesisten"a di iperglicemia
/T250 mgM1B !orte positi%it7 per chetoni dello stick eseguito sulle urine o sul sangue capillare /corpi
chetonici superiori a 2 mM1B acidosi /p# U*B31 con ridu"ione dei 6icar6onati /U15 m=F/l1B aumento del gap
anionico /T12 m=F/l1. PA
2
normale e PCA
2
ridotta o normale.
segni ed i sintomi di piN comune riscontro nei pa"ienti con chetoacidosi dia6etica sono riassunti nella
+a6ella . )e il pa"iente non G con!usoB lRanamnesi suggerir7 il sospetto diagnostico sulla 6ase del riscontro
nei pa"ienti con dia6ete gi7 accertato di uno dei !attori scatenanti la chetoacidosi o nel caso di dia6ete di
nuo%a diagnosi di una storia recente di calo ponderaleB poliuria e polidpsia.
Tabella 2. )egni clinici e sintomi di comune riscontro nei pa"ienti a!!etti da chetoacidosi dia6etica.
"1=42 CL242C2 "24T#02
Cute secca e disidratata )ete
+achicardia Polidipsia
potensione arteriosa Poliuria
8espiro di Eussmaul .ausea
Adore di !rutta marcia dellRalito $omito
potermia 'stenia
potensione dei 6ul6i oculari (olore addominale
)!regamenti pleurici Crampi muscolari
Coma o stato soporoso
<a disidrata"ione G responsa6ile della maggior parte dei segni clinici Fuali la cute seccaB la tachicardiaB
lRipotensione sistemica e dei 6ul6i oculari e la comparsa di s!regamenti pleurici. <a causa piN importante
della perdita di liFuidi ed elettroliti nella chetoacidosi G la diuresi osmotica indotta dalla glicosuria. n media
nei pa"ienti con chetoacidosi le perdite di acFua sono stima6ili in circa 100 mlB Fuelle di sodio in *010 m=F e
Fuelle di cloruri in 50* m=F per kg di peso corporeo. .elle !asi ini"iali della chetoacidosi il glucosio in
eccessoB con!inato nello spa"io eStracellulareB esercita unRa"ione osmotica attirando lRacFua dallo spa"io
intracellulare con conseguente ridu"ione dei liFuidi intracellulari ed espansione di Fuelli eStracellulari. Per
Fuesto moti%o la sodiemia %iene ad essere diluita e risulta spesso 6assa o normale. Per a%ere una stima
corretta di Fuesta dilui"ioneB causata dallRe!!etto osmotico del glucosioB 6isogna aggiungere al %alore della
sodiemia 1B9 m=F per ogni 100 mg di incremento della glicemia sopra 100 mgM. n una !ase successi%aB la
diuresi osmotica porta ad una perdita urinaria di acFua e di sodioB con perdita di acFua in eccesso rispetto al
sodioB ed alla !ine le perdite di liFuidi interessano anche i !luidi eStracellulari e la disidrata"ione dei
compartimenti intra ed eStra cellulari risulta percentualmente simile.
<e perdite di potassio sono stima6ili in circa 5 m=F per kgB ma possono arri%are anche a *010. PoichL
lRe!!etto osmotico dellRiperglicemia oltre allRacFua sposta anche il potassio dal compartimento intra a Fuello
eStracellulareJ malgrado la gra%e deple"ioneB la potassiemia risulta generalmente normale oB addiritturaB
ele%ata. <a !uoriuscita della potassio dalle cellule G !a%oritaB ancheB dallRacidosi e dallRatti%a"ione della
proteolisiB mentre il suo rientro G ridotto a causa dellRinsulino0de!icien"a. Con la diuresi osmotica il potassio
plasmatico %iene perso nelle urine e tali perdite sono !a%orite dallRiperaldosteronismo secondario
allRiponatremia e dalla presen"a di chetoanioni nel liFuido tu6ulare.
<Racidosi G do%uta alla li6era"ione in circolo da parte dei chetoacidi di idrogenioni. Per ogni chetoacido
prodotto si !orma un chetoanione ed un protone /ione #
O
1 e la concentra"ione degli idrogenioni aumenta
sopra i %alori normali pari a 30 nmol/< /10
0-
M1.
.ellRuso corrente la concentra"ione ematica degli idrogenioni %iene espressa sotto !orma del logaritmo
negati%o:
p@M
-
log 3%0 x10
-1
#
-C1,6(3
-
1,0#D M 5,%0
395
.el range compreso tra *B2 e *B5B per ogni incremento o decremento di 10 nM degli idrogenioni si ha un
decremento od un incremento del p# pari a 0B1. Cuando la concentra"ione ematica degli idrogenioni
raddoppia si ha un decremento di 0B3 del p#B lRin%erso se gli ioni #
O
si riducono. l p# %iene mantenuto
entro uno stretto range di normalit7 tra *B39 e *B33 che corrispondeB rispetti%amenteB ad una concentra"ione
di idrogenioni di 33 e 39 nmol/<.
=R e%identeB che date le 6asse concentra"ioni circolanti di idrogenioniB un aumento marcato della produ"ione
di chetoacidiB in assen"a di un e!!icace sistema tamponeB comportere66e unRacidosi rapidamente !atale.
<ReFua"ione di #enderson descri%e la rela"ione tra la concentra"ione degli idrogenioni ed il piN importante
sistema tampone dellRorganismoB il sistema 6icar6onato/anidride car6onica:
H 24
P
CO2
HCO
3
-
+
=
,
24
P
CO
40mmHg
HCO
3
24mEq / L
2
J
23 S 1B99[ 30.
<Re!!icacia di Fuesto sistema tampone si 6asa sulla presen"a di una duplice regola"ione polmonare e renale.
<Rincremento degli idrogenioni G tamponato dagli anioni HCO
3
la cui concentra"ione ematica %iene

necessariamente ridotta. <a conseguente ridu"ione del p# attra%erso la stimola"ione dei centri del respiro
causa l&iperpnea /un p# di *B2 aumenta a piN di 39 gli atti respiratori al minuto1 per aumentare lRescre"ione
della CA
2
. =R e%idente dallReFua"ione che la ridu"ione della P
CA
2
tende a riportare nella norma il p#. (a
un punto di %ista clinicoB G molto utile conoscere le !ormule che consentono di sta6ilire se il decremento
della P
CA
2
sia e!!etti%amente appropriato in presen"a di una data ridu"ione nella concentra"ione ematica di
6icar6onati. <a seguente !ormula di 'l6ert G tra le piN usate:
P (mmHg) 1,5 HCO 8 2
CO
2
3
= +
>n altra !ormulaB e!!icace da un punto di %ista mnemonicoB si 6asa sullRuso dei primi due decimali
del p#. 'd esempioB una concentra"ione di P
CA
2
pari a 30 mm#g G appropriata in presen"a di un p# di
*B30. PoichL e necessario del tempo /12039 ore1 a!!inchL i meccanismi di compenso respiratorio dellRacidosi
meta6olica di%entino pienamente operati%iB Fueste !ormule sono %alide solo in presen"a di un Fuadro di
acidosi sta6ili""ato. l %antaggio clinicoB del calcolo della appropriata concentra"ione di P
CA
2
G Fuello di
poter %eri!icare se la !un"ionalit7 respiratoria del pa"iente G normale. .ei casi in cui la P
CA
2
non si
modi!ica adeguatamente in risposta allRacidosi meta6olica 6isogna sospettare la coesisten"a di unRalcalosi o
di unRacidosi respiratoria.
<Ralcalosi respiratoria puK essere do%uta ad una gra%e in!e"ione polmonare o ad una setticemia che
aumentando la !reFuen"a respiratoria promuo%ono una maggiore elimina"ione della CA
2
. n Fuesto casoB
malgrado la concomitante acidosi meta6olicaB il p# sar7 normale od addirittura aumentato. <a diagnosi
potr7 essere posta in 6ase alla presen"a di una concentra"ione di 6icar6onati 6assa con un p# normale e
soprattutto di %alori di P
CA
2
inappropriati per il %alore del p# /%edi le !ormule riportate in preceden"a1. 'd
esempioB un Fuadro tipico di alcalosi respiratoria con chetoacidosi dia6etica potre66e essere un p# di *B33B
dei 6icar6onati di , m=F/l ed una P
CA
2
pari 12 mm#g. n assen"a dellRalcalosi respiratoriaB in 6ase alla
concentra"ione dei 6icar6onati /!ormula di 'l6ert1 a%remmo do%uto a%ere una P
CA
2
non in!eriore a 20
mm#g o in 6ase ai primi due decimali del p# una P
CA
2
di 33 mm#g. Cuesto tipo di altera"ione mista
dellReFuili6rio acido06ase /acidosi meta6olica O alcalosi respiratoria1 si puK osser%are nella !ase di recupero
dalla chetoacidosi a causa di una dissocia"ione tra la piN rapida %elocit7 di incremento dei 6icar6onati
/rigenerati per e!!etto della terapia1 ed il piN lento decremento della !reFuen"a respiratoria. <a
concentra"ione della P
CA
2
risulter7 inappropriatamente 6assa per la concentra"ione dei 6icar6onati G
sposter7 il p# %erso lRalcalinit7. l rim6al"o %erso lRalcalinit7 di%enta pericoloso solo se sono stati
somministrati dei 6icar6onati in maniera impropria /%edi terapia1B mentre in presen"a di una corretta
399
reidrata"ioneB lReccesso di 6icar6onati %iene regolarmente smaltito dal rene che in condi"ioni di alcalosi
tende ad eliminare e non a ritenere i 6icar6onati.
2li e!!etti com6inati di unRacidosi respiratoria con la chetoacidosi dia6etica possono osser%arsi nei pa"ienti
dia6etici scompensati con gra%e patologia polmonare /estesi !ocolai 6roncopneumonici o em6olia
polmonare1 e comportano una marcata ridu"ione del p#B %enendo a mancare il compenso respiratorio. <a
diagnosi puK essere !acilmente posta in 6ase al mancato decremento della P
CA
2
rispetto al %alore del p# e
dei 6icar6onatiB utili""ando le !ormule descritte in preceden"a.
<a %ia respiratoriaB oltre che mediante lRincrementata elimina"ione di CA
2
B consente di eliminare parte dei
poten"iali idrogenioni sotto !orma di acetoneB il composto %olatile che si !orma dalla decar6ossila"ione
spontanea dellRacido acetoacetico. <a cui %elocit7 di escre"ione per %ia respiratoria G direttamente
propor"ionale alle concentra"ioni plasmatiche.
'i !ini di un corretto inFuadramento diagnostico della chetoacidosi dia6etica G indispensa6ile calcolare
anche l&e!!etto dellRacidosi sul gap anionico del siero. l gap o de!icit anionico rappresenta la di!!eren"a tra i
cationi e gli anioni normalmente misurati nel siero. cationi includono il sodioB il potassioB il magnesio ed il
calcioB gli anioni i 6icar6onatiB il cloroB i !os!ati ed i sol!ati. <a di!!eren"a tra cationi e anioni del siero /il
gap anionico1 G do%uta al !atto che normalmente la maggior parte dei cationi %iene determinata mentre non
tutti gli anioni %engono misuratiB Fuali ad esempio gli anioni proteici /al6umina1B i sol!ati ed i !os!ati. (a un
punto di %ista pratico il calcolo del gap anionico si 6asa su Fuattro ioni Fuantitati%amente piN importanti e
misurati di routine: .a
O
B E
O
B Cl
0
B
HCO
3
B o piN semplicementeB dato lo scarso contri6uto dato dalle

%aria"ioni della potassiemiaB su tre ioniB secondo la seguente !ormula:
Gap anionico = Na (C ! HCO = a" #$% 140 - (104 ! 24) = 12 2 mEq /
! -
3
-
)
.ellResempio sono riportati i dati di normalit7 e la de%ia"ione standard dalla normalit7 del gap anionico.
.ella chetoacidosi dia6etica non complicata attra%erso il consumo di 6icar6onati aumenta il gap anionico in
misura propor"ionale al decremento dei 6icar6onati. PertantoB se utili""ando la seguente !ormulaB si calcola
il rapporto tra lReccesso del gap anionico ed il de!icit dei 6icar6onatiB esso risulter7 uguale ad 1 e sempre
superiore a 0B, /%edi anche lResempio in +a6ella B colonna centrale1:
( Na ) ( Cl HCO
3
)
24 HCO
3
+
12
.
CuindiB la chetoacidosi dia6etica non complicata rientra nella classi!ica"ione delle acidosi con aumentato
gap anionico. +utta%iaB di%erse complica"ioni di tipo !isiopatologico possono presentarsi nei pa"ienti con
dia6ete mellito scompensato. )e oltre alla chetoacidosi sono presenti unRalcalosi meta6olica od unRacidosi
od unRalcalosi respiratoria si s%iluppa un altera"ione dellReFuili6rio acido 6ase di tipo mistoB per la cui
corretta diagnosi G necessario il calcolo del gap anionico. n!attiB la presen"a di un altera"ione meta6olica
mista puK essere desunta dal %alore del rapporto tra eccesso di gap anionico e de!icit di 6icar6onati. >n
rapporto superiore ad 1 indica che la concentra"ione dei 6icar6onati plasmatici si G ridotta meno del pre%isto
e che Fuindi Fualche altra !onte di 6asi ha pre%enuto il decremento dei 6icar6onati. 'd esempioB G possi6ile
che a causa del %omito persistente o di unRerronea terapia con 6icar6onati unRalcalosi meta6olica %enga a
complicare il Fuadro della chetoacidosi. n Fuesto casoB la determina"ione del p# e della P
CA
2
come si
%ede nellResempio riportato nella +a6ella /colonna a destra1 non mostrano apparenti altera"ioniB Fuindi
solo il gap anionico ed il calcolo del rapporto tra eccesso di gap anionico e de!icit di 6icar6onatiB
!rancamente patologiciB consentono di porre diagnosi di chetoacidosi dia6etica associata ad alcalosi
meta6olica. .el caso di unRalcalosi meta6olica meno se%eraB rispetto a Fuella riportata nellResempioB si a%r7
solo una par"iale corre"ione del de!icit di 6icar6onati ed il rapporto tra eccesso di gap anionico e de!icit di
6icar6onati si ridurr7 ma sar7 sempre superiore all&unit7.
Tabella 22. Parametri 6iochimici in corso di una concomitante chetoacidosi ed alcalosi meta6olica
/modi!icata da .arins 82B Eop4t .PB Eleeman C8: (ia6etic acidosis and coma. MaSwell M#B Eleeman
C8B .arins 82 /eds1. n: linical +isorders of -luid and )lectrolNte Meta/olism. .ew aorkB Mc2raw0#ill
nc. 1-,*B pp 93309*31.
39*
:ormale 2etoacidosi 2etoacidosi ( 'omito o
terapia con :a@O
!
)odiemia /m=F/<1 130 130 135
Potassiemia /m=F/<1 3 5 3
Cloruremia /m=F/<1 105 105 -9
@icar6onatemia /m=F/<1 23 10 23
2ap anionico /m=F/l1 11 25 29
(e!icit di HCO
3
-
/m=F/<1
0 13 1
Gap anionico / HCO
3
-
0 0.-3 13
p# *B30 *B23 *B30
P
CA
2
/mm#g1 30 22 30
>nRe%enien"a comune nei pa"ienti con chetoacidosi dia6etica G Fuella del passaggio in corso di trattamento
da unRacidosi meta6olica con ele%ato gap anionico a Fuello di unRacidosi meta6olica con normale o ridotto
gap anionico /acidosi ipercloremica1. <a reidrata"ione con solu"ione !isiologica /.aCl 0B-M1 aumenta la
concentra"ione di ioni Cl
0
e riduce Fuella degli
HCO
3
sia perchL li diluisceB sia perchL aumenta il !iltrato

glomerulare e di conseguen"a lRescre"ione urinaria dei chetoanioni. chetoanioni persi rappresentano una
poten"iale perdita di una !onte di 6icar6onatiB in Fuanto il tessuto muscolare pro%%ede meta6oli""ando i
chetoanioni a produrre 6icar6onati. l risultato !inale sar7 una sostitu"ione delle perdite dei 6icar6onati con i
cloruriJ in 6ase allReccesso di cloruri il gap anionico risulter7 normale o ridottoB mentre il rapporto tra
eccesso di gap anionico e de!icit di 6icar6onati sar7 in!eriore a 0B,. (a un punto di %ista clinico le acidosi
meta6oliche con %alori in!eriori a 0B3 sono considerate delle acidosi ipercloremicheB Fuelle con %alori
compresi tra 0B3 e 0B, sono considerate delle acidosi miste. Prima del trattamento j il -0M delle
chetoacidosi dia6etiche si presentano con un ele%ato gap anionico /rapporto T0B,1 o sono miste. 2i7 dopo ,
ore di terapia j il *0M si tras!orma in acidosi ipercloremica e solo meno del 10M rimane con un ele%ato gap
anionico. CiK si %eri!icaB in particolareB nei pa"ienti con piN gra%e ipotensione e disidrata"ione in Fuanto il
ridotto !iltrato glomerulare pre%iene le perdite urinarie dei chetoanioni. (i normaB lRacidosi ipercloremica
tende a correggersi gradualmente nelle successi%e 2303, ore attra%erso lRaumentata escre"ione renale di
acidi.
+ra gli altri dati di la6oratorio riscontra6ili nella chetoacidosi dia6eticaB si possono a%ere un incremento
dellRa"otemiaB dellRamilasemiaB dellRematocrito e della conta leucocitaria con neutro!ilia. <a possi6ile
coesisten"a di un processo in!etti%oB comune !attore scatenante della chetoacidosiB %a sospettata se i leucociti
superano i 25.000/mmc anche in assen"a di !e66reB che potre66e comparire solo Fuando il pa"iente %iene
opportunamente reidratato. >n eccessi%o incremento della creatininemia puK essere indotto dallRinter!eren"a
causata dai corpi chetonici con il metodo di determina"ione della creatinina serica.
<a diagnosi di!!eren"iale include tutti i tipi di acidosi meta6olica e di coma. n particolareB la chetoacidosi
alcolica puK insorgere in pa"ienti dia6etici malnutriti con ripetuti episodi di %omito /%edi capitolo
precedente e +a6ella 1. n Fuesti casiB oltre ai dati anamnesticiB i reperti di la6oratorio non mostrano di
regola %alori di glicemia superiori a 200 mgMB essendo ini6ita la gluconeogenesiB si puK a%ere ipoglicemia
in%ece di iperglicemia e la positi%it7 ai chetoni G de6oleB in Fuanto con le normali strisce reatti%e al
nitroprussiato %iene rile%ata solo la presen"a di acetoacetato e di acetoneB non di k0idrossi6utirrato. Mentre
nella chetoacidosi dia6etica non trattata il rapporto tra k0idrossi6utirrato/acetoacetato G circa 3B
nellRintossica"ione alcolica la genera"ione di .'(#B indotta dal meta6olismo dellRetanoloB aumenta
note%olmente Fuesto rapporto. noltreB a causa dellRaltera"ione dello stato redoS intracellulare si a%r7 anche
un aumento del rapporto lattato/piru%ato !ino ad un Fuadro di acidosi lattica.
<a diagnosi di!!eren"iale con il coma iperosmolare non0chetotico G !acile data l&assen"a di iperchetonemia ed
acidosi. <e altre !orme di acidosi meta6olicaB Fuali lRacidosi uremica o da a%%elenamenti /ad esempio da
metanoloB salicilatiB etc.1B non si presentano con iperchetonemia. $a tenuto presente che nella chetoacidosi
dia6etica la ridu"ione del p# si %eri!ica progressi%amente nel corso di di%erse ore o giorniB FuindiB una rapida
caduta del p# de%e suggerire la presen"a di un altro tipo di acidosi Fuali lRacidosi lattica /%edi in seguito1 o
da a%%elenamento.
<a chetoacidosi dia6etica rappresenta unRemergen"a clinicaB pertanto la terapia %a ini"iata sen"a attendere la
disponi6ilit7 di tutti i dati di la6oratorio ed il malato de%e essere seguito costantemente registrando su un
diario le Fuantit7 di liFuidi e !armaci somministratiB la !reFuen"a cardiaca e respiratoriaB la pressione
39,
arteriosaB la temperatura e le concentra"ioni plasmatiche di glucosioB a"otemiaB sodiemiaB potassiemiaB
!os!atemiaB magnesemiaB 6icar6onati e p# /%edi schema utili""ato dal nostro (ipartimento nella +a6ella 1.
<a glicemia ed i parametri %itali %anno controllati ogni oraB gli altri esami ematochimici ad inter%alli di 2 ore
sino alla normali""a"ione dei 6icar6onati e poi ogni 309 ore !ino al completo recupero. l controllo della
chetonemia puK essere eseguito piN di radoB data la scarsa attendi6ilit7 delle strisce reatti%e al nitroprussiato
Fuale indice dellRandamento della chetonemia in risposta al trattamento /%edi in seguito1. =R opportuno che
tutti i pa"ienti eseguano allRingresso un =C2 e che lo stesso sia ripetuto ogni 309 ore per escludere un in!arto
silente del miocardio Fuale !attore scatenante e per monitori""areB indirettamenteB la potassiemia. >n esame
clinico accurato ed una radiogra!ia del torace sono utili per e%iden"iare e%entuali processi in!etti%i Fuali degli
ascessi pel%iciB mastiti o 6roncopolmoniti. )e %i G il du66io di un processo in!etti%o %anno eseguite delle
emocolture e delle urinocolture.
39-
CAP 4 E%UILIBRIO ACIDO&BASE
l corretto mantenimento del p# dell&organismo entro stretti limiti G essen"iale per il normale !un"ionamento
degli en"imi.
il p# normale del <=C G *B3 cui corrisponde una XY di idrogenioni di 30 m=F/l. >na %aria"ione di 1 m=F/l
si traduce in una %aria"ione di p# di 0B01.
Con l&ossida"ione incompleta di su6stratiB l&organismo produce ogni giorno 1 m=F/Eg di acidi organici !issi
/cioG non %olatili1.
!attori preposti al mantenimento del p# entro limiti !isiologici sono:
sistemi tampone: tempo d&a"ione immediato
regola"ione respiratoria dell&elimina"ione della CA2: nell&arco di minuti
meccanismi renali: entrano in !un"ione entro Fualche giorno ma sono essen"iali per eliminare gli acidi !issi
il tampone G una miscela !ormata ad un acido /o 6ase1 de6ole con la sua 6ase /o acido1 coniugata /o il suo
sale1B che riduce la %aria"ione di p# causata dall&aggiunta di un acido o una 6ase. l potere tamponante
massimo si ha a %alori di p# intorno alla pE /costante di dissocia"ione del soluto impiegato1.
sistemi tampone dell&organismo sono:
acido car6onico06icar6onato: il O importante e di!!usoB opera nell&am6iente ematico ed eStracellulare
!os!ati
proteine /gruppi aminici e car6ossilici1
#6
Cuando un acido %iene aggiunto al 6icar6onato parte di esso si tras!orma in acido car6onicoB che si dissocia
in acFua e anidride car6onicaB eliminata dal polmone.
pertanto il p# ematico dipende dalla rispetti%a concentra"ione di 6icar6onato/acido car6onico: il loro
rapporto G normalmente 20:1
tenendo presente l&eFua"ione di #enderson l #assel6ackB sostituendo al suddetto rapporto 20B si ottiene:
ph[pEaOlogX20Y
[9B1O1B3
[*B3
la tensione di CA2 nel <=C G propor"ionale alla concentra"ione di #2CA3 e ad ogni mm#g di CA2
corrispondono 0B03 mMoli di CA2 disciolta.
Mentre i distur6i meta6olici in!luiscono sulla X6icar6onatoYB Fuelli respiratori modi!icano la pCA2.
o%%iamenteB oltre all&altera"ione anche il compenso possi6ile da parte dei due organi inter%iene allo stesso
li%ello.
mentre i sistemi tampone sono essen"ialmente sistemi chiusi e pertanto di e!!icacia solo temporaneaB i reni
possono eliminare o riassor6ire acidi o 6asi e costituiscono il meccanismo di adattamento permanente.
l meccanismo respiratorio si 6asa in%ece sull&a"ione esercitata dalla pCA2 sui centri del respiro /.@: oltre
un certo limiteB *0 mm#gB l&ipercapnia agisce da depressore del ).C.
l meccanismo renale in%ece si !onda su:
riassor6imento /regola6ile1 dei 6icar6onati !iltrati dal tu6ulo
produ"ione eS0no%o di 6icar6onati consumati nelle rea"ioni di tamponamento: Fuesto processo si reali""a
con due modalit7:
acidi!ica"ione dei !os!ati 6i6asici in !os!ati mono6asici presenti nel ;2
secre"ione di .#3: l&ammoniaca di !orma nelle cellule renali dalla glutamina ad opera della glutaminasiJ
l&ammoniaca puK accettare uno ione #O e tras!ormarsi in ione ammonio .#3O
per compensoB le urine possono essere acidi!icate !ino a un p# di 3B5.
.ell&alcalosi in%ece Fuesti meccanismi %engono soppressi e il p# delle urine !ino a ,.
acidit7 titola6ile: X#Y nelle urine legati a tamponi !os!ato e organici: si misura determinando Fuanti m=F
occorrono per portare il p# delle urine a *B3.
3*0
6icar6onato standardI: X6icar6onatoY nel sangue arterioso eFuili6rato con una pCA2 di 30 mm#g alla +
di 3*WC. tale parametro ser%e a epurare dall&in!luen"a della tensione di CA2 sulla 6icar6onatemiaB in modo
da smascherare un&altera"ione di tipo meta6olico compensata da meccanismi respiratori
ACIDOSI E ALCALOSI
o della XY di idrogenioni nel sangueB da causa meta6olica o respiratoria. )i dicono compensateI Fuando i
meccanismi !isiologici riescono a mantenere il p# entro limiti di normalit7B anche se a pre""o di note%oli
modi!ica"ioni della concentra"ione di 6icar6onati e di CA2.
Acidosi respiratoria
PuK riscontrarsi o per respira"ione di miscele d&aria ricche di CA2 o per incapacit7 dei polmoni di eliminare
la CA2 prodotta dal meta6olismoJ Fuest&ultima e%enien"a puK dipendere da:
produ"ione di CA2
distur6i dello scam6io dei gas per dello spa"io morto o per distur6i del rapporto $/P
ipo%entila"ione /centrale o peri!erica1
i meccanismi di compenso consistono in:
scam6io intra0eStracellulare di #O con EO e s!ruttamento dei sistemi tampone cellulari /proteineB !os!ati1
passaggio di CA2 nelle ema"ieB do%e producono ioni 6icar6onato che %engono scam6iati con il Cl e
ritornano nel plasma /e!!etto #am6urger1
compenso respiratorio /iper%entila"ione centrale1
compenso renale: escre"ione #O con dell&acidit7 titola6ileB riassor6imento dei 6icar6onatiJ il +m
/capa"it7 di riassor6imento maS dei 6icar6onati1 con i li%elli di CA2 !ino a un massimo di ,0 mm#gJ
l&iperkaliemia ostacola Fuesto meccanismo di compenso perchL gli ioni EO competono con gli ioni #O per
l&escre"ione tu6ulare
la comparsa acuta di un&ipercapnia generalmente si accompagna sempre a ipossiemia. l pa"iente G
irreFuietoB tachipnoicoJ presenta ce!alea e segni di ipertensione endocranica do%uti alla %asodilata"ione
cere6rale da della pCA2.
Cause di acidosi respiratoria acuta sono:
distur6i neuromuscolari /traumi cere6ro0spinaliB sindrome di 2uillain0@arrGB miastenia gra%eB 6otulismoB
o%erdose di narcoticiB sedati%iB tranFuillanti
ostru"ione delle %ie aeree
a!!e"ioni toraco0polmonari /=P'B pneumotoraceB '8()B polmoniti massi%e1
a!!e"ioni %ascolari /em6olia polmonare1
<&ipercapnia cronica pro%oca una del p# modesta e un !orte dei 6icar6onati perchL il compenso renale
ha tempo di instaurarsi. )e la malattia di 6ase non G ingra%escente si raggiunge una nuo%a situa"ione di
eFuili6rioB seppure patologica.
Terapia: nelle !orme acute supporto %entilatorioB e%entualmente mediante intu6a"ione. n Fuelle croniche
il trattamento de%e essere ri%olto alla causa primiti%a e alle conseguen"e cardiocircolatorieJ l&ipotesi di
instaurare ossigenoterapia de%e essere considerata %alutando la pCA2 per il pericolo di mandare il pa"iente
in car6onarcosi /%iene meno in parte lo stimolo all&iper%entila"ione1.
Acidosi metabolica
;orma con primiti%a del tasso di 6icar6onati plasmatici che si reali""a per:
consumo !inali""ato al tamponamento di acidi !issi nei liFuidi corporei /ingestione di acidiB acidosi latticaB
chetoacidosi dia6etica1
perdita attra%erso il tratto 2= o il rene /%omito pro!usoB ne!ropatie a%an"ate1
dilui"ione del <=C da parte di liFuidi non contenenti 6icar6onato
3*1
i meccanismi di compenso includono un&iper%entila"ione al%eolare che !a la PaCA2 riportando il p# a
%alori normali eB piN tardi%amente un dell&escre"ione di acidi e del riassor6imento dei 6icar6onatiB con
dell&acidit7 titola6ile delle urine e dell&escre"ione di !os!ati titolati e di ioni ammonio.
<a kaliemia puK essere ele%ata /anche con complessi%a dell&intero pool organico1B per una distri6u"ione
%erso il comparto eStracellulare e plasmatico /perchL %iene scam6iato con gli ioni #O in eccesso.
)i distinguono due !orme di acidosi meta6olica:
con anion gap normale /perdita gastroenterica Q %omitoB resine a scam6io ionicoB renale Q ini6itori
dell&anidrasi car6onicaB acidosi tu6ulare renaleB alimenta"ione parenterale1
con anion gap / produ"ione di acidi Q chetoacidosi dia6etica e alcoolicaB acidosi latticaB ingestione di
sostan"e tossiche Q salicilatiB metanoloB glicole etilenicoB insu!!iciente escre"ione Q insu!!icien"a
renale1
anion gap[/X.aYOXEY10/XClYOX#CA3Y1[19 m=F/l
essendo in ogni caso la X#CA3YB nella !orma con gap anionico normale G l&ipercloremia che copre il %uotoB
nella !orma con gap tale %uoto G colmato da anioni non misurati /!os!ati e sol!ati nell&insu!!icien"a renaleB
chetoni nel dia6ete eccZ1.
)intomi: nelle !orme lie%i assentiB oppure asteniaB malessere generaleB ce!aleaB nausea/%omitoB dolori
addominaliB tal%olta %asodilata"ione peri!ericaJ nelle !orme acute piN gra%i respiro di Eussmaul /!ame d&aria
nel tentati%o di attuare il compenso respiratorio1.
se il p# sotto a *:
della gittata cardiacaB 6radicardia
%asoparalisi
shock cardiogeno
arresto cardiaco /!a%orito anche dall&iperkaliemia1
+erapia: trattare la causaB reintegrare l&eFuili6rio idroelettroliticoB correggere il p# con 6icar6onatoB +#'M.
PuK rendersi necessaria la somministra"ione di E.
Alcalosi respiratoria
)i reali""a per iper%entila"ione che !a la pCA2J i meccanismi di compenso consistono nella della
concentra"ione di 6icar6onatoB attra%erso un minor riassor6imento di 6icar6onati e dell&escre"ione di
idrogenioni attra%erso lo ione ammonio / acidit7 titola6ile e escre"ione .aO e EO1B e nella cessione di
idrogenioni dai sistemi tampone eStracellulari.
Cause di iper%entila"ione:
centrale
ansia
traumi cranici
tumori e ictus cere6rali
!e66re
dolore
peri%erica
em6olia polmonare
scompenso congesti"io
intersti"iopatie polmonari
polmonite
ipossia da alta Fuota
altre: insu!!icien"a epaticaB sepsi da 20Z
3*2
Clinicamente si hanno segni di irrita6ilit7 neuromuscolareB asteniaB parestesieB %ertiginiB crampi
neuromuscolariB mani!esta"ioni tetaniche e con%ulsi%e /da %asocostri"ione cere6rale1. Possi6ili aritmie
cardiache.
PCA2 e 6icar6onati B il p# puK essere normale dopo l&inter%ento del compenso renale.
+erapia causaleB %olta alla corre"ione dell&iper%entila"ione.
Alcalosi metabolica
degli acidi !issi e dei 6icar6onatiB si reali""a per:
perdita di idrogenioni dal <=C: dis!un"ioni tu6ulari renali da ipocloremiaB ipokaliemiaB
iperaldosteronismoB sindrome di Cushing
apporto eccessi%o di 6icar6onati: ingestione di sali alcalini
perdita eccessi%a di cloruri
deple"ione di E
l&eccesso di6icar6onato G compensato in parte dall&apporto endogeno di idrogenioni /!orniti da !os!ati e
proteine1 da un&ipo%entila"ione con della pCA2 eB se il rene non G la causa primiti%aB elimina"ione urinaria
dell&eccesso di 6asi /6icar6onaturia1. (i%ersi !attori possono in!luire su Fuesti meccanismi:
la del %olume del <=C si accompagna ad del riassor6imento di .a e insieme anche di 6icar6onato nel
tu6ulo prossimale ed escre"ione di # nel tu6ulo distale
l&ipocloremia impedisce che il 6icar6onato possa essere eliminato nel tu6ulo attra%erso lo scam6iatore
con il Cl
deple"ione di EB al posto del Fuale %engono eliminati dal rene ioni # /il carrier delle cellule renali
tu6ulari non G seletti%o %erso E e #1.
Per Fuesto l&'. meta6olica G di%isa in due grandi gruppi:
%orme sensibili al 4aCl /in cui il tu6ulo renale non dispone di Fuantit7 su!!icienti di Cl per
eliminare il 6icar6onato in eccesso: distur6i 2=B terapia diureticaB !i6rosi cistica
%orme resistenti al 4aCl: eccesso di mineralcorticoidi /iperaldosteronismoB s. di CushingB
eccesso di liFuiri"ia1 o gra%e deple"ione di E
)intomi: de6ole""aB crampi e irrita6ilit7 neuromuscolare /iperrre!lessiaB tetania1B depressione respiratoriaB
aritmieB con!usione mentale !ino al coma.
<a6oratorioB oltre 6icar6onati e pCA2 si possono tro%are di Cl o di E.
<a terapia G causale e mira a:
ripristinare il %olume del <=C
normali""are cloremia e kaliemia
nelle !orme resistenti da iperaldosteronismo: spironolattone
sintomatici sono gli ini6itori dell&anidrasi car6onica /diuretici che l&escre"ione di 6icar6onati1B il cloruro di
ammonio /utile per una rapida corre"ione1 e l&emodialisi.
EQUILIBRIO IDROSALINO DEL PLASMA
l contenuto acFuoso dell&organismoB %aria6ile dal 50 al *0MB G correlato a di%ersi !attori come il sessoB l&et7
e la presen"a di tessuto adiposoB che G po%ero di acFua !in Fuasi all&assen"a.
<e entrate di acFua e sodio sono rappresentate da:
'cFua 6e%uta: ,0001500 ml
'cFua alimentare: 5000*00 ml
'cFua meta6olica: 1500300 ml
)odio: 500*0 m=F
<e uscite:
'cFua nelle urine: ,0001500 ml
'cFua nell&intestino: 1000150 ml
'cFua della prespiratio insensi6ilis: 9000-00 ml /!ino a 303 l nella sudora"ione pro!usa1
)odio nelle urine 100,0 m=F /media 301
3*3
)odio nell&intestino: 0020 m=F
Comparto plasmatico: 3000 ml
Comparto eStracellulare: 2,000 ml
Comparto interacellulare: 13.000 ml /di cui 1.500 transmem6rana1
<&osmolarit7 del plasma dipende soprattutto dalla natremia ed G regolata in modo essen"iale dal rene.
Ci sono !ondamentali di!!eren"a !ra i liFuidi intracellulari ed eStracellulariB do%uti soprattutto alla presen"a di
proteine e all&in%erso rapporto sodio/potassio che sussiste dentro la cellula rispetto a !uori. Cuindi l&atti%it7
osmotica /numero delle molecole disciolte1 e l&atti%it7 elettrochimica /numero delle cariche isolate1 in una
solu"ione G di%ersa nei %ari comparti.
Riequilibrio idro/elettrolitico nel postoperatorio
l pa"iente nell&immediato postoperatorio ha perso una Fuantit7 di liFuidi che de%e essere reintegrataB per %ia
endo%enosaB anche per compensare la Fuantit7 di essi che do%e%a essere assunta per 6occa normalmente. )e
la pressione arteriosaB l&ematocrito e la crasi ematica sono normaliB allora si passa ad eFuili6rare gli
elettrolitiB sempre per endo%ena.
n!attiB nell&immediato postoperatorio non G possi6ile contare sui normali meccanismi di assor6imento di
liFuidi dall&intestino perchL siamo in presen"a di ileo paralitico.
LE PRINCIPALI ALTERAZIONE DEGLI ELETTROLITI
'ltera"ione
)AT#=141"12 1/2#L#=2A CL242CA TATTA014T#
2peridratazione
e5tracellare
'umento della riten"ione idrica
e di sodioB oppure eccesso di
sodio in di!etto di acFua.
2lomerulone!riti
)indromi ne!rosiche
CC
Cirrosi compensata
=dema !ino all&anasarca (iuretici ed astinen"a dal
sodio
2peridratazione
cellulare
(iminu"ione della osmolarit7
del plasma e passaggio di acFua
dal plasma alle celluleB
secondaria ad un eccesso di
acFua o ad un di!etto di sodio
'pporto di acFua
eccessi%o rispetto a
Fuello di sodio
nappropriata secre"ione
di '(#
(istur6i digestivi
/nauseaB %omitoB assen"a
di sete1 e neurologici
/ce!aleaB ne%ralgieB
parestesie !ino al coma1
8idu"ione della natremia
)omministra"ione di
sodio o elimina"ione di
acFua a seconda della
e"iologia e di Fuale
altera"ione si G %eri!icata
Disidratazione
e5tracellulare
Perdita del patrimonio di sodioB
simile alla !orma precedente.
Digestivo! %omitoB
diarrea
enale! ne!ropatie e
dia6eteB aumento
eccessi%o di aldosterone
Cutanea! colpo di calore
)egni di disidrata"ione
cutaneaB tenden"a al
collassoB ipoten"ioneB
assen"a di seteB
contra"ione della diuresiB
distur6i neurologici
8eidrata"ione con
per!usione di solu"ioni
!isiologiche. .el caso di
iperidrata"ione cellulare
associataB si da anche una
maggiore Fuota di sodio
rispetto all&acFua
Disidratazione
cellulare
@ilancio negati%o di acFua
rispetto alle perditeB compare
sempre con iperosmolarit7
plasmatica
Colpo di calore e
disidrata"ione
pertermia nel coma
$omito e diarrea
(iuresi osmotica
Compare Fuando il
pa"iente non G in grado
di compensare le perdite.
)eteB secche""a delle
!auciB altera"ioni
respiratorie e
neurologicheB !ino al
coma
)omministra"ione di
acFuaB per %ia orale o
nasogastrica se la %ia
enterale G pratica6ile e il
sensorio integro.
'ltrimentiB solu"ioni
glucosate per =$.
'ssociare ormone '(#
nel dia6ete insipido.
PA.'+8=M'
Falsa! una parte del %olume
cellulare G occupata dal un
soluto di%erso dal sodio
perglicemiaB
somministra"ione di
diuretici osmotici
Cuantit7 di sodio/kg
normaleB no altera"ioni
del comparto cellulare
3era! perdita di sodio realeB
iposmolarit7 plasmatica ed
eStracellulare con associata
iperidrata"ione cellulare
Perdita di sodio da
Fualsiasi causaB come
nella disidrata"ione
eStracellulare
Come la disidrata"ione
eStracellulare
Cloruro di sodioB o
6icar6onato di sodioB a
seconda dello stato
dell&eFuili6rio
acido/6ase. .el caso di
collassoB importante
sta6ilire prima la %olemia
con eSpander
2pernatremia Meno !reFuenteB conseguen"a
di un 6ilancio negati%o
dell&organismo con
conser%a"ione del sodio
1ssenziali! rareB tur6e di
regola"ione della
natremia.
)econdarie
.elle essen"ialiB il di!etto
centrale si mani!esta con
assenza del senso della
sete. .elle secondarie la
sete G in%ece intensa
Come la disidrata"ioneB
in!usione di liFuidi perK
ipotonici con dilui"ione
del plasma
l de!icit di potassio si %aluta non con la :aliemiaB che G la concentra"ione plasmatica di potassioB ma con il rapporto !ra Fuesta e la
distri6u"ione totaleB anche intracellualareB di potassio. Cuesto rapporto G molto piN importanteB perchL raramente la kaliemia crea
distur6i se G alterata sen"a %aria"ioni della concentra"ionetotale.
3*3
2po:aliemia con
diminuzione
totale
Perdite massi%e di potassio per
%ia digesti%a o renale.
8aramente caren"adi apporto
$omitoB diarreaB /kaliuria
minima1B
iperaldosteronismoB
diuretici drastici
/iperkaliuria1
'ltera"ioni della
muscolatura cardiaca di
tipo aritmicoB paralisi
della muscolatura
intestinaleB e ipotonia
muscolare !ino alla
paralisi. )otto a 2 rischio
ele%ato di arresto
cardiaco
=liminare le perdite e
correggere il de!icit.
(ieta ricca nelle !orme
lie%iB cloruro di potassio
o citrato di potassio in
Fuelle se%ere a seconda
del p# ematico. Molte
intera"ioni con digitalici
e con altri elettroliti.
2po:alemia senza
diminuzione
totale
Passaggio del potassio dal
settore intra a Fuello
eStracellulare
Malattia di Destphal Paralisi a trasmissione
!amiliare
2per:alemia Condi"ioni che diminuiscono
l&elimina"ione. ntossica"ione e
rabdomiolisi /gra%e1
Aligo/anuria.
.ell&insu!!icien"a renale
G raraB perchL il rene
conser%a a lungo la
capacit7 di eliminarlo
'ltera"ioni dell&=C2 con
minaccia di !i6rilla"ioneB
parestesie e paralisi
!laccida /molto rara1
;a%orire la penetra"ione
del potassio nelle cellule:
solu"ioni glucosate
ipertoniche
accompagnate da insulina
e alcalini""a"ione del
plasma
2pocalcemia (e!icit di assor6imento renale e
di riassor6imento osseo e
intestinale. (e!icit di %itamina
(3 e Fuindi della sintesi di
P+#
Molte condi"ioni di
in!iamma"ione acuta
/pancreatiti1 e distur6i
endocrini e delle
paratiroidi. AsteolisiB
insu!!icien"a renale
'ltera"ioni
neuromuscoalariB
!ascicola"ioniB e spasmo
laringeo. 'ltera"ioni
=C2
Calcio gluconato o calcio
cloruro.
P=8C'<C=M'
'6norme riassor6imento osseo
esagerato riassor6imento
enterale
.eoplasieB
iperparatiroidismoB +@CB
sarcoidosiB 6erilliosi...
'noressiaB nauseaB
%omitoB ileoB astenia
muscolareB con%ulsioni
!ino al comaB altera"ioni
=C2. Calci!ica"ioni
metastatiche
)odioB diuretici che
inter!eriscono colesterolo
riassor6imento renaleB
!armaci che impediscono
altri riassor6imenti
3*5

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Avviso: il presente materiale prodotto sulla base

n 6ase alla distri6u"ione topogra!ica possiamo distinguere:

Diagnosi differenziale delle anemie ipocromiche microcitiche

3ndocardite batterica subacuta

Sindrome da iperviscosit secondaria

la cui concentra"ione ematica %iene

B o piN semplicementeB dato lo scarso contri6uto dato dalle

sia perchL li diluisceB sia perchL aumenta il !iltrato

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