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INDICE

PARTE PRIMA – I° E II° MODULO ................................................................................................................................. 3

1. INTRODUZIONE ...................................................................................................................................................... 3

2. LA LINFOLOGIA ..................................................................................................................................................... 6

3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO E DEL SISTEMA VENOSO .............................................................. 7


3.1 IL SISTEMA LINFATICO ..................................................................................................................................... 7
3.2 IL SISTEMA LINFATICO DELL’ARTO SUPERIORE ................................................................................................ 13
3.3 IL SISTEMA LINFATICO DEGLI ARTI INFERIORI ............................................................................................... 14
3.4 IL SISTEMA VENOSO ...................................................................................................................................... 15
3.5 LE POMPE IMPULSO-ASPIRATIVE DEGLI ARTI INFERIORI ............................................................................... 18

4. FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO............................................................................................................. 20


4.1 I CARICHI LINFATICI FISIOLOGICI ..................................................................................................................... 20
4.2 LA FORMAZIONE DELLA LINFA ........................................................................................................................ 21
4.3 LA MOTRICITÀ DEI VASI LINFATICI ................................................................................................................... 22
4.4 INSUFFICIENZA LINFATICA ............................................................................................................................. 22
4.4.1 INSUFFICIENZA DINAMICA ....................................................................................................................... 23
4.4.2 INSUFFICIENZA MECCANICA .................................................................................................................... 23
4.4.3 INSUFFICIENZA DELLA FUNZIONE DELLA VALVOLA DI SICUREZZA ............................................................... 24
5. IL LINFODRENAGGIO MANUALE [DLM]................................................................................................................... 26
5.1 PRINCIPI GENERALI, MECCANISMO D’AZIONE E TECNICA DI BASE ...................................................................... 26
5.2 INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI................................................................................................................ 30
6. TERAPIE COMPLEMENTARI AL LINFODRENAGGIO MANUALE................................................................................... 31
6.1 PRESSOTERAPIA PNEUMATICA SEQUENZIALE AD ARIA...................................................................................... 31
6.2 ELETTROSTIMOLAZIONE DRENANTE ................................................................................................................ 31
6.3 TECAR-TERAPIA............................................................................................................................................. 32
6.4 TECNICA LPG ................................................................................................................................................. 32
6.5 NOVITÀ AL VAGLIO ......................................................................................................................................... 32
7. MANUALITA’ ....................................................................................................................................................... 33
7.1 TRATTAMENTO DEL COLLO ............................................................................................................................. 33
7.2 TRATTAMENTO DEL VISO ............................................................................................................................... 34
7.3 TRATTAMENTO DELL’ARTO INFERIORE............................................................................................................ 34
7.4 TRATTAMENTO DELL' ARTO SUPERIORE.......................................................................................................... 36
7.5 TRATTAMENTO DELLA REGIONE ADDOMINALE ................................................................................................. 37
7.6. TRATTAMENTO DEL TORACE ......................................................................................................................... 37
7.7 TRATTAMENTO DELLA REGIONE LOMBARE E GLUTEA....................................................................................... 37
7.8 TRATTAMENTO DELLA REGIONE NUCALE E DORSALE ....................................................................................... 38
8. QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE ................................................................................................................. 40

PARTE SECONDA – III° MODULO ................................................................................................................................ 43

9. LA COMPLESSA FISIOTERAPIA DI DECONGESTIONE DEL LINFEDEMA ...................................................................... 43


9.1 LA CLASSIFICAZIONE DEL LINFEDEMA ............................................................................................................. 45
9.1.1 EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................................... 45
9.1.2 ASPETTI GENERALI ................................................................................................................................ 46
9.1.3 LA STADIAZIONE DEL LINFEDEMA............................................................................................................ 46
9.2 L'APPROCCIO FISIATRICO AL LINFEDEMA ........................................................................................................ 47
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9.3 LA COMPLESSA FISIOTERAPIA DI DECONGESTIONE DEL LINFEDEMA ................................................................. 48
9.3.1 GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ........................................................................................................... 49
9.3.2 PROTOCOLLI APPLICATIVI ...................................................................................................................... 49
9.4 LA PREVENZIONE DEL LINFEDEMA .................................................................................................................. 52
9.5 CONCLUSIONI ............................................................................................................................................... 53
10. QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE ............................................................................................................... 55

11. BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................................... 57

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PARTE PRIMA – I° E II° MODULO

1. INTRODUZIONE

Il sistema linfatico, con le sue strutture e funzioni, è stato un grande sconosciuto nella storia della medicina fino a
poco tempo fa. Per anni, infatti, è stato considerato come il "fratello povero" del sistema venoso.
Nonostante questo già Ippocrate (460-377 a.C.) cita l'esistenza di alcuni piccoli vasi o condotti che trasportano
"sangue bianco". Si riferisce probabilmente ai vasi linfatici intestinali (vasi chiliferi), poiché la linfa proveniente
dall'intestino tenue, essendo carica di particelle di grasso (chilomicroni), presenta un aspetto lattiginoso.
Aristotele (384-322 a.C.), discepolo di Platone, medico e insegnante di Alessandro Magno, menziona !'esistenza
di piccoli vasi contenenti un "liquido incolore", che è, in effetti, l'aspetto abituale della linfa.
Erofilo, un altro medico greco della Scuola Alessandrina (300 a.C. circa), scriveva testualmente: "... dall'intestino
fuoriescono alcuni condotti (vasi) che non finiscono nel fegato, bensì in una specie di ghiandola ". Si tratta di
quelli che oggi chiamiamo "gangli linfatici" o linfonodi.
Dopo l'antichità classica, passarono quasi duemila anni durante i quali in occidente si fecero pochissimi progressi
nel campo della medicina, fondamentalmente per colpa della chiesa cattolica, che proibiva le dissezioni e gli studi
anatomici sui cadaveri; finché nel XVII secolo si riprese a studiare il sistema linfatico. Di particolare importanza
furono gli studi dell'italiano Gaspare Aselli, professore di anatomia e chirurgia dell'Università di Pavia, (1581-
1626), che nel 1622 scoprì l'esistenza di alcuni vasi dall'aspetto lattiginoso nell'intestino del cane, i quali si
distinguevano appena se la vivisezione era fatta con l'animale a digiuno. Questo permise di stabilire un rapporto
tra il contenuto di quei vasi e il processo digestivo.
Nel 1647, il francese Jean Pecquet scoprì in un cadavere umano l'esistenza del dotto toracico e di una specie di
ricettacolo situato al suo inizio, che venne chiamato cisterna chyli o cisterna di Pecquet in suo onore. Oggi,
grazie agli studi più recenti, sappiamo che solo 1'8 % della popolazione presenta la cisterna descritta da Pecquet.
Due grandi figure del loro tempo, lo svedese Olfh Rudbeck e il danese Thomas Bartholinus (vedremo in
seguito come il sistema linfatico debba molto alla Danimarca!) furono i primi a collegare tutte queste scoperte
parziali e a considerare il sistema linfatico come un'unità funzionale.
Nel 1833, la medicina francese riprese il vessillo linfologico grazie a F.Sappey il quale, con il suo grande atlante
della circolazione linfatica, contribuì ad una maggiore precisione anatomica.
Alla fine del secolo scorso, esattamente nel 1892, Winiwarter, grande chirurgo austriaco, raccomandava, per
trattare i disturbi linfatici degli arti inferiori, una combinazione di rimedi, tra cui una massoterapia
decongestionante, non traumatizzante, che trattasse inizialmente la radice e successivamente il resto dell'arto
edematoso. Raccomandava altresì, dopo la seduta massoterapica, movimenti passivi dell'estremità in questione.
E' questo uno dei primi riferimenti a quello che prenderà successivamente il nome di Linfodrenaggio Manuale.
E' opportuno sottolineare come il linfedema già nel XIX secolo veniva trattato con la combinazione di massaggi
manuali, bendaggi e terapia del movimento. Così scrivevano Esmarch e Kulenkampff nel 1885: "Rimedio
praticato in opportuna combinazione il massaggio una importanza particolare una compressione metodica, come
raccomandato da Hebra già nel 1857 i bendaggi".

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Stabilito questo riferimento cronologico, il linfodrenaggio manuale, accennato da Winiwarter cinquant'anni prima,
conoscerà il suo sviluppo solo grazie ad un biologo danese, Emil Vodder. Il suo percorso lo condurrà da Cannes
a Copenhagen, passando per Parigi, per farlo approdare a Walchsee in Austria.
L'avventura di Vodder iniziò in un Istituto di trattamenti fisici a Cannes; questo centro era specializzato per la cura
delle malattie infettive croniche delle vie respiratorie superiori (sinusiti, faringiti, riniti, tonsilliti, ecc.). Ciò che più
sorprendeva Vodder era che in tutti si potevano palpare alcuni linfonodi del collo gonfi e duri.
Egli intuì che un leggero massaggio di questi linfonodi avrebbe migliorato lo stato di salute di questi pazienti
cronici, cosa che fu ampiamente confermata dalla pratica.
IL 1932 fu quindi l'anno di nascita del linfodrenaggio manuale moderno, anche se Vodder incontrò qualche
difficoltà nel far riconoscere la fondatezza del suo metodo (aveva un handicap in più: non era medico!).
Nonostante tutto riuscì a diffonderlo a Parigi (1936), a Copenhagen (dove creerà un Istituto di linfodrenaggio
manuale), ed infine, negli anni '70, a Walchsse.
Fu naturalmente invidiato, criticato, imitato ma sotto certi aspetti migliorato.
In effetti, la posizione culturale del linfodrenaggio manuale è completamente mutata nel tempo; ad un certo
empirismo, comune ancora a molte tecniche massoterapiche, è subentrato un sempre più vivo interesse da parte
di cultori della linfologia e del microcircolo che hanno fornito al metodo quel rigore scientifico che ancora
mancava.
Negli ultimi anni, in particolare, le ripercussioni funzionali del linfodrenaggio manuale sul microcircolo sono state
più volte indagate.
L'Europa dell'Est, la Germania, il Benelux sono diventate le terre di adozione della Linfologia moderna, i cui nomi
di spicco sono Asdonk, Kuhnke, Földi alla FoldiKlinik in Germania, e Leduc in Belgio.
Questi sono i nomi di coloro che non possiamo dimenticare nella storia del metodo. Hanno partecipato tutti, in
misura diversa, allento, perché distribuito su mezzo secolo, ma ineluttabile riconoscimento ufficiale del
linfodrenaggio manuale come metodo terapeutico detto conservativo degli edemi tessutali. Si tratta di un elenco
di esperti che, naturalmente, non è esaustivo.
In Italia il linfodrenaggio manuale ha iniziato a diffondersi a partire dagli anni '70 anche se nel nostro paese, più
che in altri, si è assistito nel corso di questi anni ad un uso spesso improprio del metodo. Personale non
qualificato ha voluto privilegiare il gusto dell'originalità, inserendo modifiche personali a scapito dell'efficacia, in un
contesto più commerciale che clinico.
Ancora oggi, in Italia, medici e fisioterapisti non sono particolarmente attenti al problema, forse perché l'edema
linfatico costituisce spesso la manifestazione secondaria di patologie per le quali la maggiore preoccupazione è
quella di garantire la sopravvivenza del paziente.
È da sottolineare invece, come il ristagno linfatico rappresenti una deturpazione insidiosa ed inestetica che può
essere eliminata o quantomeno ridotta e controllata nel tempo.
Per tale motivo è quanto mai opportuno cercare di preparare tramite corsi specifici, all'interno di strutture
specializzate, personale esperto nel linfodrenaggio manuale secondo le basi fornite dal Dr. Vodder. In definitiva, i
corsi dovrebbero fornire agli operatori una preparazione scientifica teorico-pratica riferita alle molteplici indicazioni

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cliniche del linfodrenaggio manuale e delle altre metodiche complementari, consentendo in tal modo una
collaborazione efficace in ambito medico e chirurgico nel trattamento delle linfostasi.

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2. LA LINFOLOGIA

La linfologia nasce grazie alla scoperta nel luglio del 1622, da parte del cremonese Gaspare Aselli, allorché nel
corso di un'autopsia in un cane, scoprì i "nervi bianchi" che lui stesso incise nonostante il sarcasmo degli
anatomisti presenti scoprendo in tal modo la circolazione del chilo. Il sistema linfatico era così definitivamente
scoperto.
Anni dopo anni i nostri predecessori hanno attinto dall'albero della conoscenza la natura anatomica dell'insieme
del sistema linfatico che effettivamente può, in una certa misura, essere paragonato ad un albero.
La linfologia può attualmente essere considerata una nuova disciplina medica che sta rapidamente evolvendosi e
che si occupa della fisiologia e delle malattie del sistema linfatico. Non è un'entità isolata, fa parte praticamente di
ogni specialità clinica, ed inoltre ha la sua area di ricerca scientifica.
Il sistema linfatico comprende lo spazio interstiziale, i vasi linfatici, la linfa, il tessuto linfatico organizzato e i
linfonodi, strutture tra loro interdipendenti. Funzionalmente è correlato con il sistema nervoso e con quello
endocrino.
Ma in tema di linfologia, come sostiene Cluzan, non si riesce ancora del tutto ad invecchiare; ancora oggi si è
costretti a guardare al sistema linfatico con gli occhi di un esploratore che guarda ed ammira una terra per certi
aspetti ancora oscura. Alcune cose sul sistema linfatico meritano di essere ulteriormente chiarite anche se illustri
maestri ci hanno già tracciato la via.

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3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO E DEL SISTEMA VENOSO

Il sistema venoso e il sistema linfatico condividono un precoce sviluppo embrionale, originano e decorrono in sedi
vicine dal punto di vista strettamente anatomico e soprattutto possiedono intimi rapporti funzionali.

3.1 Il sistema linfatico

Il sistema vascolare linfatico è un settore dell’apparato circolatorio sviluppato omogeneamente in tutto


l’organismo ed è costituito da vasi linfatici nei quali circola la linfa. In ogni distretto vengono fondamentalmente
distinti due settori anatomo-funzionali:
► il settore periferico iniziale e assorbente;
► e il settore di conduzione e trasporto della linfa verso le naturali afferenze terminali linfatico-venose.
Il primo settore è costituito dai vasi linfatici iniziali. Tali strutture anatomiche presentano larghezza e forma
variabili, potendo presentare un aspetto tubolare, appiattito, sacculiforme o bulboso. La loro estremità iniziale fa
pensare alle dita di un guanto, iniziando per meglio dire “a fondo cieco”. In sezione trasversale sono costituite da
una serie di cellule endoteliali disposte in modo da formare una parete ad un solo strato, senza lamina basale.
Tra le cellule se ne distinguono forme appiattite simili alle foglie di quercia ed altre ramificate e prominenti;
sarebbe questo secondo tipo quello capace di influenzare le differenti giunzioni intercellulari. La parete
endoteliale esterna del vaso linfatico iniziale, per l’assenza della lamina basale, a differenza dei capillari
sanguigni arteriolari e venulari, contrae un rapporto stretto ed illimitato con il contenuto dell’interstizio. Questo
viene anche favorito dalla presenza di fasci di fibre collagene, definiti “filamenti di ancoraggio”, che si ancorano
da un lato alla stessa superficie esterna delle cellule (soprattutto quelle ramificate) e dall’altro al tessuto
connettivo circostante. Dalla contrazione e dal rilasciamento di tali strutture deriva il giustapporsi più o meno
lasso (giunzioni open) o più o meno serrato (giunzioni tight) delle membrane cellulari delle cellule adiacenti.
Attraverso il primo tipo di giunzione, l’open, è consentito il passaggio dall’interstizio verso il lume vasale di
proteine ed acqua, mentre la giunzione di tipo tight, conferisce il carattere dell’impermeabilità a quel tratto di
parete vasale. Lo stato di tensione delle strutture fibrillari dipende dalla pressione idrostatica vigente
nell’interstizio e dalle forze estrinseche presenti nell’ambiente circostante (contrazioni muscolari, pulsatilità
arteriosa loco-regionale, pressione trasmessa dai tessuti circostanti o sovrastanti). L’apertura delle connessioni
tra le cellule endoteliali è facilitata dai movimenti dei tessuti adiacenti o dall’edema. Da alcune zone della
membrana cellulare del vaso linfatico iniziale (soprattutto dalle cellule ramificate) si dipartono inoltre dei
prolungamenti cellulari che, ancorandosi alle membrane cellulari delle cellule adiacenti, vanno a costituire dei veri
e propri “canali para-linfatici o pre-linfatici” che da un lato sboccano verso l’interstizio e dall’altra estremità
comunicano, attraverso una soluzione di continuità della parete cellulare della cellula endoteliale, con l’interno del
lume del vaso linfatico iniziale. Queste strutture facilitano la rimozione dall’interstizio di alcune componenti
corpuscolari quali i leucociti, i polimorfonucleati, i linfociti, cellule batteriche e virali. Il numero di queste formazioni
canalicolari varia come quantità in funzione di diverse condizioni fisiologiche diminuendo, ad esempio, in caso di

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riposo o di digiuno sperimentale prolungato. Rappresentano dunque delle realtà dinamiche (non statiche) che le
cellule endoteliali linfatiche sono capaci di organizzare secondo le necessità metaboliche necessarie.
I vasi linfatici iniziali hanno un elevato potere assorbente svolgendo un ruolo di rimozione dei liquidi, delle
proteine plasmatiche, dei virus e delle cellule (macrofagi, leucociti, polimorfonucleati, linfociti, batteri, cellule
neoplastiche) dall’interstizio verso l’interno del lume vasale consentendo in tal modo il loro convogliamento verso
le strutture linfatiche vascolari più complesse per avviarle all’afferenza finale, rappresentata dal sistema vascolare
sanguigno.
Il secondo sistema vascolare linfatico, quello di conduzione, è costituito dai precollettori che svolgono la
funzione di veicolare la linfa nei collettori pre-linfonodali che, a loro volta, la conducono alle stazioni
linfoghiandolari loco-regionali. A questo livello la linfa viene “depurata” e trasferita nei collettori post-linfonodali;
successivamente nei tronchi linfatici che in definitiva afferiscono al dotto toracico (provenendo dagli arti
inferiori, dalla pelvi, dall’addome, dall’emitorace sinistro, dall’arto superiore sinistro, dall’emicapo e dall’emicollo
sinistro) ed alla grande vena linfatica destra (provenendo dall’emitorace, dall’arto superiore destro, dall’emicapo
e dall’emicollo destro). Il dotto toracico e la grande vena linfatica destra riversano il loro contenuto direttamente
nel sistema circolatorio sanguigno (afferenza finale del sistema linfatico) rispettivamente a livello dell’angolo
succlavio giugulare sinistro o angolo venoso di Pyrogoff, e dell’angolo venoso destro. In tal modo nelle 24 ore si
riversano nel circolo venoso da 1 a 2.5 litri di linfa.
I “precollettori linfatici” possiedono una sottile rete endoteliale che poggia su una lamina basale, rivestita da un
solo strato di cellule muscolari lisce. Sono vasi di piccolo calibro, muniti di valvole bicuspidi. I collettori “pre e
post-linfonodali” e i “tronchi principali” rappresentano dei vasi di vera e propria propulsione. Sono muniti di valvole
bicuspidi sprovviste di innervazione (il che ne fa supporre una semplice funzione passiva) e inoltre sono disposte
tutte in direzione centripeta. Le valvole sono ripartite ad intervalli regolari lungo il decorso del vaso: questa
disposizione determina lo scorrimento centripeto della linfa.
La parete dei collettori è costituita da un endotelio che poggia su una spessa e continua lamina basale, rivestita
da più strati di cellule muscolari lisce. I collettori presentano un’organizzazione segmentaria dalla parete costituita
da tratti muscolari (che si contraggono quando la parete interna è molto distesa in quanto repleta di linfa) che si
alternano a zone (quelle in corrispondenza delle valvole) povere di cellule muscolari. Ogni segmento compreso
tra due valvole rappresenta l’unità morfo-funzionale del sistema linfatico che viene definita linfangione. Questa
struttura ha proprietà contrattili intrinseche autonome, solo in parte influenzate da fattori miogeni e nervosi, e per
questo definita come “cuore linfatico”. La linfa, all’interno dei collettori, procede a pussées grazie alla sequenza
delle contrazioni dei singoli linfangioni ed all’unidirezionalità impressa dalla presenza delle valvole; quando il
vaso si distende, le strutture muscolari si eccitano e quindi si contraggono, tale contrazione può alzare la
pressione fino a 120 mmHg durante l’attività, mentre a riposo è intorno ai 30-40 mmHg. Il deflusso linfatico è
influenzato da fattori intrinseci e da fattori estrinseci. Quelli intrinseci sono rappresentati dalle contrazioni
spontanee della componente muscolare parietale. Quelli estrinseci, trovano riscontro in attività esterne alle
strutture vasali, essendo costituiti essenzialmente dalla contrazione dei muscoli scheletrici loco-regionali,
dall’attività contrattile dei vasi limitrofi (sia venosi che soprattutto arteriosi), dai movimenti respiratori e, a livello

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addominale, dalla peristalsi; questi fattori contribuiscono ad aumentare la pressione endovasale linfatica
favorendo, indirettamente, il drenaggio linfatico verso il torrente circolatorio venoso.
Il decorso dei tronchi linfatici assume un andamento grossolano centripeto e parallelo all’asse longitudinale degli
arti, salvo alcune zone particolari dell’arto inferiore e dell’arto superiore (soprattutto a livello del piede e della
mano). Negli arti la circolazione linfatica è maggiormente sviluppata a livello sovrafasciale, meno a livello
sottofasciale con anastomosi multiple a più livelli. Alla radice degli arti superiori ed inferiori, esistono delle vie
linfatiche (anteriori e posteriori) che consentono di realizzare uno scarico linfatico dai territori sede di sovraccarico
funzionale. Fra i collettori più o meno vicini, esistono intercomunicazioni sotto forma di rami collaterali e
diramazioni anastomotiche. Queste comunicazioni a livello dei vasi fanno sì che la linfa di una determinata
regione possa incanalarsi nelle vie collaterali se trova un ostacolo lungo il suo deflusso. Nel caso di interruzione
traumatica, il flusso linfatico si interrompe temporaneamente e, se la lesione non è stata molto ampia, il disturbo
si risolve spontaneamente nel giro di poco tempo grazie alle intercomunicazioni appena citate. Più problematica è
invece l’asportazione di un gruppo linfonodale che raccoglie la linfa di tutto un distretto, come succede spesso
nella terapia chirurgica del tumore della mammella. L’organismo cerca in questi casi di vincere l’ostacolo
utilizzando vie collaterali che oltrepassano la barriera linfonodale, vie poco numerose e non sempre presenti in
tutti i soggetti.
Subito al di sotto della superficie cutanea troviamo una fitta rete di vasi linfatici privi di valvole, che si estende su
tutta la superficie corporea formando un’unità che interessa l’intero corpo. L’assenza di valvole consente alla linfa
di circolare in ogni senso o, sotto l’azione del linfodrenaggio manuale, di essere convogliata verso una particolare
direzione. Nel tronco si possono individuare dei quadranti linfatici delimitati dal cosiddetto “spartiacque
linfatico”. È bene sottolineare come i quadranti linfatici non siano del tutto separati tra di loro in quanto, oltre alla
rete superficiale, ci sono delle anastomosi linfo-linfatiche che consentono il trasporto della linfa da un
quadrante all’altro.
Il trasporto della linfa da parte dell’epidermide può essere così schematizzato: la linfa viene raccolta dalla rete
linfatica superficiale senza valvole ed eliminata attraverso i sottostanti vasi linfatici e pertinenti linfonodi; una
piccola quantità di linfa può scorrere tra un quadrante e l’altro attraversando lo spartiacque linfatico. Se il flusso
linfatico è ridotto, per esempio per l’asportazione chirurgica di un linfocentro, parte del fluido accumulatosi viene
deviata verso il quadrante controlaterale sano. Ma tali deviazioni non sono comunque sufficienti ad evitare
l’edema. Scopo del linfodrenaggio manuale sarà quello di stimolare i restanti vasi a lavorare insieme a quelli del
quadrante sano, in modo da assorbire ed eliminare il fluido accumulatosi.
Altra modalità per aggirare un ostacolo consiste nell’utilizzo delle anastomosi linfo-venose; anche queste
comunicazioni, qualora presenti, si ritiene siano non sempre funzionanti.
Meritano particolare menzione i collettori costituenti le cosiddette “vie collaterali” o “vie alternative” determinanti
nella gestione dei linfedemi caratterizzati da un ostacolo meccanico:
► la via di Mascagni (in sede deltoidea);
► la via di Caplan (in sede tricipitale);
► la via transtoracica anteriore e posteriore;
► la via inguino-ascellare;

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► la via sovrapubica.
A livello splancnico i vasi linfatici decorrono costeggiando la parete dei singoli organi dopo aver accolto la linfa
proveniente dai collettori situati nelle parete stessa del parenchima. Il dotto toracico si origina da una struttura
sacculiforme definita “cisterna magna” o “cisterna chili” (non sempre presente), in regione retroperitoneale a
livello di L2-L3, e da questa si continua, adagiato nella doccia paravertebrale, passando dalla regione
sottodiaframmatica a quella sovradiaframmtica attraverso lo hiatus aortico. Nel torace prosegue il suo decorso
nella regione mediastinica profonda per andare a gettarsi nella vena succlavia sinistra, più precisamente a livello
dell’angolo succlavio-giugulare o angolo venoso, posteriormente. Il dotto toracico misura da 0.5 a 10 mm di
diametro e come i precollettori e i collettori linfatici, presenta un aspetto a rosario determinato dalla presenza dei
linfangioni.
I linfonodi rappresentano dei veri e propri filtri lungo il decorso dei vasi linfatici ed esercitano funzioni immunitarie
importanti. Le loro dimensioni sono variabili, da ½ a poco più di 2 cm, così come la forma che da rotondeggiante
a reniforme. Nel nostro corpo c’è ne sono tra i 600 ed i 700, di solito riuniti in gruppi, intercalati a più livelli lungo il
decorso dei tronchi linfatici, con alcune possibili variabili. Nell’arto inferiore costanti appaiono le stazioni
retromalleolari (esterne ed interne), le poplitee e soprattutto quelle inguinali. Nella pelvi sono particolarmente
sviluppate le lateroiliache. A livello splancnico sono costantemente presenti prevalentemente in corrispondenza
dell’ilo di ogni organo. Nel torace esiste una fitta presenza linfonodale a livello mediastinico anteriore e posteriore.
Nell’arto superiore incostante è la stazione linfonodale del gomito mentre particolarmente sviluppata è la stazione
ascellare. Nel collo e nel capo le stazioni linfonodali sono particolarmente sviluppate e diffuse.

[Vaso linfatico iniziale in sezione frontale] [Vaso linfatico iniziale al microscopio elettronico]

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[Distribuzione del sistema linfatico rispetto alla fascia muscolare]

[Quadranti linfatici] [Tronchi linfatici principali]

[Linfangione] [Sezione di un linfonodo]

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[Distribuzione vasi linfatici arti inferiori] [Distribuzione vasi linfatici arto superiore]

3.1.1 Composizione della linfa e meccanismi di rimozione dall’interstizio verso il lume linfatico
Il plasma sanguigno del liquido interstiziale, arricchito dai prodotti cellulari, diventa linfa nel momento in cui viene
riassorbito dai vasi linfatici iniziali; la linfa, dunque, deriva interamente e direttamente dal contenuto interstiziale.
La sua formazione origina dall’interazione di più meccanismi dinamici variabili. Per quanto riguarda le componenti
idrica e proteica, la loro quota dipende direttamente dalla pressione idrostatica, vigente all’interno e all’esterno
dei vasi e dalla pressione colloidosmotica od oncotica, determinata dalla concentrazione di sostanze
proteiche all’interno e all’esterno dei vasi (legge di Starling). Il contenuto proteico presente all’interno del vaso
linfatico iniziale in condizioni di riposo funzionale, è circa tre volte più concentrato rispetto a quello dell’interstizio;
d’altra parte la componente idrica fuoriuscita dai capillari arteriolari nell’interstizio determina un netto incremento,
in questo ambiente, della pressione idrostatica. Ne deriva una migrazione dell’acqua dall’interstizio verso il lume
del vaso linfatico, attraverso le giunzioni intercellulari più lasse open; la componente idrica viene attirata
dall’iperconcentrazione proteica endovasale. Questa condizione si modifica quando, per l’attivazione delle
strutture linfatiche più complesse, si realizza la migrazione della linfa stessa nella via linfatica. In questa nuova
condizione si realizza una nuova migrazione del contenuto proteico interstiziale verso il lume vasale vuoto,
attraverso le stesse giunzioni open ed il ciclo ricomincia dall’inizio. Quanto descritto è valido in condizioni di
normalità di sviluppo anatomico e funzionale della via linfatica; diversamente accade quando si realizzano
condizioni di deficit anatomico (delle vie linfatiche e/o dei linfocentri) o funzionale (da reflusso per deficit valvolare
o da sovraccarico funzionale) congenito od acquisiti. Se, per esempio, avviene un aumento del carico linfatico
idrico e proteico fisiologico, il sistema linfatico reagisce agendo da “valvola di sicurezza”, attraverso un aumento
compensatorio del flusso linfatico, allo stesso modo con cui il cuore risponde ad un lavoro supplementare
aumentando l’attività cardiaca.

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L’assorbimento della linfa, nei suoi vari costituenti, dall’intertizio verso il lume vasale, avviene sostanzialmente
attraverso tre meccanismi:
► il trasporto passivo (influenzato dalla pressione idrostatica e da quella colloidosmotica rispettivamente
interstiziale e intravasale) attraverso le giunzioni intercellulari di tipo open, dinamicamente modificabili (cioè
trasformabili in giunzioni tight nell’unità di tempo, per quanto riguarda le molecole proteiche e l’acqua;
► la via intracanalicolare attraverso l’emissione di pseudopodi che ne dirigono il percorso dei leucociti
polimorfonucleati, i linfociti e le cellule batteriche e virali;
► la via trans-cellulare attraverso i “pori di migrazione” creati nell’endotelio linfatico per quanto riguarda i
macrofagi, i monoliti e le cellule neoplastiche metastatiche.
Come già detto, in condizioni fisiologiche, il quantitativo di liquido linfatico che si riversa nel torrente circolatorio
venoso nelle 24 ore oscilla tra 1 e 2.5 litri. In condizioni di particolare sovraccarico funzionale del circolo linfatico
tale quantitativo può arrivare a decuplicarsi. Risulta in definitiva che il sistema vascolare linfatico, a differenza di
quello sanguigno che può essere definito a circuito chiuso originandosi dal cuore con il sistema arterioso e
tornando in definitiva al cuore stesso con i vasi venosi di maggiori dimensioni, è un sistema unidirezionale: il suo
sviluppo anatomico, infatti, non presenta strutture vascolari afferenti alle unità microtissutali ma soltanto vasi
efferenti. Questi, partendo dalle unità microvasculotissutali (strutture anatomo-funzionali presenti in tutti i tessuti,
costituite da vari capillari arteriolari, venulari e linfatici, nervi, tessuto connettivo e tessuto proprio del singolo
organo, a livello delle quali avvengono gli scambi metabolici necessari per la crescita, la sopravvivenza e la
funzionalità dei vari organi) afferiscono, come terminazione finale, al sistema circolatorio sanguigno.
Con queste premesse è possibile riconoscere al sistema circolatorio linfatico nel suo insieme tre funzioni
fondamentali:
► contributo all’omeostasi proteica, grazie all’assorbimento della componente proteica interstiziale ed al suo
trasporto nella circolazione sanguigna;
► contributo all’omeostasi volemica in virtù dell’assorbimento della componente idrica dall’interstizio ed al suo
trasporto nella circolazione sanguigna;
► contributo all’omeostasi immunologica svolto sia all’interno dei vasi linfatici ad opera dei linfociti, dei
macrofagi, dei monoliti, dei leucociti polimorfonucleati, che soprattutto a livello dei linfonodi.

3.2 IL SISTEMA LINFATICO DELL’ARTO SUPERIORE


Tutti i vasi linfatici dell’arto superiore raggiungono un gruppo terminale di linfonodi situati nell’ascella, in modo
diretto oppure dopo aver attraversato un gruppo di linfonodi superficiali. I vasi che si trovano al di sotto delle
aponeurosi muscolari, seguono i principali fasci vascolari e neurovascolari, mentre i vasi superficiali, ad
eccezione di quelli della mano e dell’avambraccio, convergono verso le vene superficiali. I linfonodi ascellari, che
rappresentano il gruppo terminale per tutto l’arto superiore, sono di notevoli dimensioni; il loro numero varia da
venti a trenta e possono essere divisi in cinque gruppi ben distinti:
1. un gruppo laterale, formato da quattro a sei linfonodi, situato medialmente e dietro la vena ascellare; i vasi
afferenti a questo gruppo raccolgono la linfa da tutto l’arto, tranne quella parte in cui i vasi linfatici
accompagnano la vena cefalica. I vasi efferenti si dirigono in parte ai gruppi centrale ed apicale dei linfonodi
ascellari, in parte ai linfonodi cervicali profondi inferiori.

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2. un gruppo anteriore e pettorale, formato da quattro o cinque linfonodi, situato lungo il margine inferiore del
muscolo piccolo pettorale, in rapporto con i vasi toracici laterali. I vasi afferenti raccolgono la linfa dalla pelle e
dai muscoli della parete anteriore e laterale del corpo al di sopra dell’ombelico e dalla parte centrale e laterale
della mammella. I vasi efferenti si dirigono in parte al gruppo centrale in parte a quello apicale dei linfonodi
ascellari.
3. un gruppo posteriore o sottoscapolare, costituito da sei o sette linfonodi, si estende lungo il margine
inferiore della parete posteriore dell’ascella e lungo i vasi sottoscapolari. I vasi afferenti a questo gruppo di
linfonodi, raccolgono la linfa proveniente dalla pelle e dai muscoli della porzione inferiore della nuca e della
regione dorsale del tronco sino alla cresta iliaca. I loro vasi efferenti raggiungono i linfonodi del gruppo
apicale.
4. un gruppo centrale, costituito da tre o quattro grandi linfonodi, è contenuto nel grasso ascellare. Non
appartengono ad un’area di drenaggio particolare ma ricevono vasi afferenti dai linfonodi di tutti i gruppi
ascellari precedenti; i loro vasi efferenti si dirigono al gruppo linfonodale apicale.
5. un gruppo apicale, costituito da sei fino a dodici linfonodi, è situato in parte dietro alla porzione superiore del
piccolo pettorale e in parte sopra il suo margine superiore; si estende verso l’alto nella porzione apicale
dell’ascella, lungo il lato mediale della vena ascellare. I soli afferenti regionali diretti di questo gruppo sono
quelli che accompagnano la vena cefalica, oltre a uno o due vasi che drenano la parte superiore periferica
della mammella. I vasi efferenti, provenienti da tutti gli altri linfonodi ascellari, si riuniscono a formare il tronco
succlavio, che si apre direttamente nel punto di confluenza della vena giugulare interna e succlavia, oppure
nel tronco linfatico giugulare; a sinistra può terminare nel dotto toracico. Alcuni vasi efferenti, infine, dal
gruppo apicale si portano ai linfonodi ascellari profondi inferiori.
I linfonodi superficiali dell’arto superiore sono poco numerosi. Essi comprendono il gruppo sovratrocleare, il
gruppo sottoclaveare (entrambi disposti lungo i vasi superficiali) e alcuni linfonodi isolati a volte presenti lungo i
vasi sanguigni principali del braccio e dell’avambraccio.
► I linfonodi sovratrocleari, in numero di uno o due, sono superficiali rispetto all’aponeurosi muscolare e
stanno sopra all’epicondilo mediale dell’omero, medialmente alla vena basilica. I loro efferenti accompagnano
la vena basilica e raggiungono i linfatici profondi.
► I linfonodi sottoclaveari, in numero di uno o due, si trovano vicino alla vena cefalica, tra grande pettorale e
deltoide, immediatamente sotto la clavicola. I loro efferenti passano attraverso l’aponeurosi clavipettorale,
diretti al gruppo apicale dei linfonodi ascellari, oppure, più raramente, decorrono davanti alla clavicola per
raggiungere il gruppo dei linfonodi cervicali profondi inferiori (sopraclaveari).
► I linfonodi isolati, di piccole dimensioni, si trovano talvolta nell’avambraccio, lungo i vasi radiali, ulnari e
interossei, nella fossa ulnare vicino alla biforcazione dell’arteria brachiale e nel braccio, medialmente ai vasi
brachiali.

3.3 IL SISTEMA LINFATICO DEGLI ARTI INFERIORI


Può essere suddiviso in superficiale e profondo. Il sistema linfatico superficiale accompagna il decorso
della piccola e grande safena, includendo anche i linfatici mediali e laterali, che decorrono lungo le

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collaterali safeniche, ed i linfatici inguinali. I vasi linfatici superficiali afferiscono nella regione del triangolo
di Scarpa, dove sboccano nei linfonodi inguinali.
Il sistema linfatico profondo degli arti inferiori è costituito dai linfatici tibiali anteriori e posteri, peroneali,
poplitei e linfonodi inguinali profondi.
Lungo il loro decorso troviamo, a livello della fossa poplitea, 2-4 linfonodi poplitei, i cui vasi seguono
verso l’alto la vena femorale, raggiungendo così i linfonodi inguinali profondi in numero di 1-3.

3.4 IL SISTEMA VENOSO

Il sistema venoso costituisce parte integrante dell’apparato cardiovascolare. A livello delle unità
microvasculotissutali periferiche contrae stretti rapporti anatomici e funzionali con il sistema arterioso e il sistema
linfatico. I capillari venosi, dopo aver raccolto il 90% dell’ultrafiltrato interstiziale proveniente dai capillari
arteriolari, confluiscono a formare le venule e da questo le vene di sempre maggiori dimensioni, finché il sangue
refluo viene raccolto nelle vene cave (superiore e inferiore) per gettarsi in definitiva nell’atrio destro e, attraverso
l’arteria polmonare e i suoi rami di suddivisione, riprendere il circolo polmonare per realizzare il complesso
processo dell’ematosi (scambi a livello alveolare tra scorie metaboliche, essenzialmente CO2, ed ossigeno).
La parete della vena è composta da tre tuniche: l’intima, la media e l’avventizia. Nelle piccole vene, però, queste
tre tuniche sono difficilmente distinguibili. Le venule che seguono immediatamente il territorio capillare,
presentano al di fuori dell’intima, costituita da un unico strato di cellule endoteliali, soltanto un sottile involucro di
fibre connettivali ed elastiche che forma il subendotelio; la parete muscolare è discontinua e manca una vera e
propria tunica avventizia. Nelle vene di medio calibro e soprattutto nelle grosse vene è possibile riconoscere tutte
e tre le tuniche. La tunica media nelle vene è sempre meno sviluppata rispetto alle arterie e le fibrocellule
disposte circonferenzialmente e frammiste a fibre elastiche giacciono in un’abbondante trama di connettivo
fibrillare. La tunica avventizia nelle grosse vene è ben sviluppata; in lei decorrono i vasellini arteriosi per il
nutrimento della parete, i vasi venosi, i vasi linfatici e le fibre nervose del sistema autonomo vegetativo.
Nei vasi profondi, superficiali e perforanti degli arti, sono presenti delle valvole, intervallate a distanza, che
sembrano proporzionali alla statura dei singoli individui e simili alle strutture valvolari descritte per l’apparato
linfatico. Si presentano come ripiegature dell’intima; sono costituite da due lembi di cellule endoteliali, rinforzate al
centro da un sottile strato di tessuto connettivo provvisto di fibre elastiche e talora anche di fibrocellule muscolari
lisce provenienti dallo strato muscolare della parete venosa, il che suggerisce un’attiva compartecipazione
funzionale tra parete venosa e apparato valvolare. Sono costituite da estroflessioni dell’endotelio disposto a
semiluna, a nido di rondine e talora a saccoccia parzialmente intramurale. Grazie alla loro presenza e alla loro
funzione la colonna ematica presente nei condotti venosi viene interrotta a più livelli e lo stesso peso viene
distribuito in più camere così da non gravare integralmente sulle porzioni più periferiche del vaso; inoltre, con la
chiusura dei loro lembi, impedisce che il sangue possa refluire verso il basso. Nei vasi perforanti le valvole sono
disposte in maniera tale che il sangue possa scorrere dal sistema venoso superficiale al profondo, ma non
viceversa, garantendo in tal modo un adeguato scarico dell’arto grazie anche all’azione muscolare esplicata sui
vasi profondi. Si distinguono valvole ostiali e valvole parietali: le prime sono localizzate nel punto in cui una vena

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sbocca in un’altra di calibro maggiore; le seconde si trovano lungo il decorso di un tronco venoso. Dal punto di
vista anatomo-fisiologico occorre distinguere due principali tipi di vene:
► vene splancniche, nelle quali il sangue scorre essenzialmente grazie alla spinta arteriosa a monte e alla
forza aspirante derivante dalla negatività pressoria vigente nel cuore destro, rispetto al resto del circolo
venoso, oltre che dall’azione passiva impressa dagli atti respiratori;
► vene muscolari che, oltre alle forze già citate, risentono anche dell’azione di contrazione delle masse
muscolari loco-regionali, in alcuni distretti anatomici, tutt’altro che indifferente (soprattutto per le vene degli arti
inferiori).
Normalmente le vene decorrono parallelamente alle arterie omonime, ma nel tessuto sottocutaneo sono presenti
delle vere e proprie reti venose, che pur non avendo corrispondenza con le reti arteriose, confluiscono a livello
degli arti in due collettori principali: per l’arto superiore la basilica (mediale) e la cefalica (laterale), mentre per
l’arto inferiore la grande safena (interna) e la piccola safena (esterna).
Quindi negli arti possiamo distinguere:
► il circolo venoso superficiale, così definito perché decorre nei piani sovrafasciali;
► il circolo venoso profondo, che decorre nella zona sottofasciale, costituito da vasi intramuscolari e para o
sotto muscolari;
► i vasi comunicanti o perforanti, così definiti perché perforano le fasce che avvolgono le strutture muscolo-
tendinee e mettono in comunicazione i due principali circoli venosi, superficiale e profondo.
Nell’arto superiore le vene profonde più importanti sono la radiale, l’ulnare e l’omerale, satelliti delle arterie
omologhe. Le vene superficiali più importanti sono la cefalica che partendo dal polso ha un andamento laterale
sia nell’avambraccio che nel braccio, e la basilica, anch’essa a partenza dal polso e con un decorso anatomico
mediale sia nell’avambraccio che nel braccio. Entrambe originano dall’arcata venosa carpale dorsale e si gettano
nella vena ascellare, la basilica in prossimità del cavo e la cefalica nella vena succlavia. È da ricordare che lungo
la vena cefalica decorre una via linfatica (la supero-toracica di Mascagni) che va opportunamente stimolata e
drenata durante le manovre di linfodrenaggio manuale nel trattamento del linfedema dell’arto superiore legato ad
una linfoadenectomia ascellare.
Le vene degli arti inferiori possono essere distinte in:
► vene profonde o sottofasciali;
► vene superficiali o soprafasciali;
► vene perforanti, che mettono in comunicazione il circolo profondo con quello superficiale.
Il sistema venoso profondo degli arti inferiori è rappresentato, procedendo dal basso verso l’alto, dalle
vene profonde del piede, le quali drenano il sangue nelle vene tibiali-anteriori, posteriori e peroniere, le
quali a loro volta confluiscono nella vena poplitea. Questa prosegue nella coscia come vena femorale
superficiale, riceve la profonda, si continua con la vena femorale comune e poi, superato il legamento
inguinale, con la vena iliaca esterna.
Nel piede il sangue viene convogliato dalle vene metatarsali dorsali nelle vene tibiali anteriori, mentre il
sangue della pianta, tramite l’arcata venosa profonda, raggiunge le plantari laterali, da cui originano le
peroniere, e le plantari mediali da cui originano le tibiali posteriori.

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A livello della gamba il sistema venoso si fa duplice, nel senso che ciascuna arteria è accompagnata
da due vene, per cui si hanno due tibiali anteriori, due tibiali posteriori e due peroniere. Le due vene
tibiali anteriori decorrono lungo l’arteria omonima e il nervo peroniero raggiungendo il cavo popliteo e
continuando così come vena poplitea. Le due vene tibiali posteriori decorrono lungo l’arteria omonima e
il nervo sciatico popliteo interno, si uniscono in alto, alle vene peroniere, formando il tronco venoso
tibioperoniero che entra nel cavo popliteo. La vena poplitea origina quindi dalla confluenza delle vene
tibiali anteriori con il tronco venoso tibioperoniero. Risale il cavo popliteo fino al canale degli adduttori
dove si continua con la vena femorale, ricevendo sia piccole vene satellitari dei rami muscolari ed
articolari dell’arteria poplitea che il suo principale affluente, la vena piccola safena.
A livello della coscia la vena femorale superficiale percorre il canale degli adduttori insieme all’arteria
omonima e si porta verso l’alto in prossimità del triangolo di Scarpa, dove si unisce alla vena femorale
profonda, costituendo la vena femorale comune. Questa riceve lo sbocco della grande safena e
passando al di sotto del legamento inguinale continua come vena iliaca esterna. La vena iliaca esterna
decorre anteriormente al muscolo ileopsoas e ricevendo a livello dell’articolazione sacro-iliaca
l’ipogastrica, continua come vena iliaca comune. L’ unione delle due vene iliache comuni porta alla
formazione della vena cava inferiore.
Il sistema venoso superficiale dell’arto inferiore è costituito da una rete di vasi venosi che decorrono nel
connettivo sottocutaneo, questi vasi fanno capo a due tronchi collettori principali: la vena grande safena
e la vena piccola safena.
La vena grande safena, detta anche safena interna, è la vena più lunga del corpo umano e il suo
calibro normale si aggira sui 4 mm. Origina nella parte anteriore del malleolo mediale e risalendo nel
sottocute, sul lato mediale della gamba, raggiunge il ginocchio descrivendo una curva a concavità
anteriore.
La grande safena prosegue verso l’alto della coscia passando dietro l’epicondilo mediale del femore e
lungo il margine posteriore del muscolo sartorio. Passando sulla loggia degli adduttori raggiunge il
triangolo di Scarpa dove sbocca nella vena femorale comune. A volte la vena safena può essere
duplice, circa nel 35% dei casi, e questo costituisce una delle cause di varici residue dopo intervento di
safenectomia.
La vena piccola safena o safena esterna origina dietro il malleolo laterale, si dirige verso l’alto nel
sottocute della regione posteriore della gamba, poi al III medio di essa perfora la fascia, decorre tra i
muscoli gemelli e in prossimità della piega cutanea del poplite forma un arco che la porta a confluire
nella vena poplitea.
In alcuni casi può verificarsi una variante anatomica che consiste nello sbocco della safena esterna
nella femorale profonda e non nella vena poplitea.
La vena grande safena riceve inoltre, la vena epigastrica e le vene pudende esterna ed inferiore.
Il sistema delle vene perforanti è costituito da vene che mettono in comunicazione il circolo superficiale
con il circolo profondo, perforando quindi la fascia che avvolge i muscoli degli arti inferiori. Le vene
perforanti sono anch’esse provviste di valvole, in genere 2 o 3, orientate in modo da permettere il flusso

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del sangue dalla superficie in profondità ed impedire il reflusso. Vi sono perforanti del tutto prive di
valvole, particolarmente a livello del piede, dove la corrente del sangue è diretta in entrambe le
direzioni. Le vene perforanti possono essere numerosi e variabili. Le più costanti sono le tre perforanti di
Cockett, la perforante di Boyd e il vaso perforante di Dodd.
Il sistema venoso ha il compito di raccogliere il 90% dell’ultrafiltrato interstiziale e di riportarlo al cuore,
dove viene ossigenato per opera dei polmoni. Le componenti emocinetiche, che assicurano il ritorno del
sangue venoso al cuore, entrano in gioco progressivamente secondo la postura gravitazionale che
assume l’individuo. In posizione verticale, contro il fattore centrifugo della forza di gravità, il corpo umano,
mette in atto la marcia. Nella dinamica della marcia il movimento fa si che le strutture vicine al decorso
delle vene agiscano sulle vene stesse, comportandosi come vere pompe. A queste si da il nome di
pompe di spinta e di aspirazione degli arti inferiori.

3.5 LE POMPE IMPULSO-ASPIRATIVE DEGLI ARTI INFERIORI

Le pompe di spinta ed aspirazione (p.s.a) hanno quindi l’obiettivo di spingere il sangue venoso verso il
cuore, applicando durante la deambulazione, una forza che imprima, sul segmento venoso valvolato, una
compressione estrinseca ritmica che genera impulsi centripeti e aspira il sangue venoso verso il punto di
applicazione della forza di spinta. Le p.s.a. sono composte da:
A. Componente venosa
B. Componenti muscolare, tendinee, articolari, aponeurotiche ed ossee.
La compressione estrinseca genera la fase di spinta del sangue verso l’alto, ossia verso il circolo iliaco-
cavale. La decompressione determina la fase di aspirazione venosa che riempie nuovamente la sezione.
Classificazione funzionale delle pompe di spinta ed aspirazione:
A. Pompe di spinta ed aspirazione attivate nella deambulazione:
► Pompa plantare
► Pompa muscolare alluce peroneale
► Pompa articolare tibio-astragalica
► Pompa muscolare soleo gemellare
► Pompa articolare poplitea
► Pompa muscolare del quadricipite
B. Pompe di spinta ed aspirazione attivate dalla respirazione
► Pompa addominale ( vis a front )
Un altro fattore che contribuisce a favorire il ritorno venoso al cuore è la respirazione. Durante
l’inspirazione infatti la pressione addominale aumenta, ostacolando il ritorno venoso degli arti inferiori,
mentre la pressione intratoracica diminuisce ( per l’abbassamento del diaframma ), per cui si realizza un
gradiente pressorio positivo dall’addome al torace tale da consentire un deflusso ematico dai vasi venosi
addominali a quelli toracici. Durante l’espirazione avviene il contrario per cui viene facilitato il ritorno
venoso dagli arti inferiori verso l’addome. Occorre inoltre ricordare che la parete venosa produce dei
fattori che intervengono nei fenomeni coagulativi in senso fibrinolitico locale e generale: ciò significa che

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le vene nel loro interesse e nell’interesse generale dell’organismo contribuiscono a mantenere la giusta
fluidità del sangue.
Il tono vasale viene regolato da impulsi neurologici di natura sia simpatica che parasimpatica
(bioumorali, ambientali emozionali), a loro volta controllati dal tronco encefalico. Dalla dilatazione e
costrizione venosa derivano anche eventuali dispersioni o conservazioni di calore dell’intero organismo;
soprattutto a livello dei vasi venosi superficiali, il sangue che vi giunge tende a disperdere calore in
condizioni di vasodilatazione determinando quindi anche un contributo nella termoregolazione.

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4. FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO

4.1 I CARICHI LINFATICI FISIOLOGICI


I ruoli fondamentali del Sistema Linfatico sono i seguenti:
1. provvedere al riassorbimento ed al trasporto del carico linfatico proteico fisiologico, come del carico linfatico
idrico, in quanto veicolo del primo;
2. agire da valvola di sicurezza.
Il carico linfatico proteico fisiologico è composto da diverse proteine del plasma sanguigno (albumina,
globulina, fibrinogeno, lipoproteine) che abbandonano continuamente i capillari terminali tramite meccanismi
specifici. A livello interstiziale, esse non possono ritornare nei capillari venosi, in quanto la membrana capillare è
pressoché impermeabile alle macromolecole proteiche. Di conseguenza il mantenimento della circolazione
extravascolare delle proteine plasmatiche sarà assicurato esclusivamente dal sistema linfatico. La particolare
struttura dei linfatici iniziali è per l’appunto destinata al riassorbimento del liquido interstiziale contenente proteine.
La pressione d’ultrafiltrazione effettiva che si esplica attraverso la parete dei capillari [pressione idrostatica
capillare (PI cap) – pressione idrostatica interstiziale (PI int)], produce un’ultrafiltrazione in direzione extravascolare,
con perdita d’acqua contenente piccole molecole. All’opposto, la pressione di riassorbimento effettiva
[pressione oncotica plasmatica (PO cap) – pressione oncotica interstiziale (PO int)] attira i liquidi interstiziali nella
circolazione sanguigna.
La quantità d’acqua ultrafiltrata e riassorbita non sono identiche: la quantità ultrafiltrata è superiore di circa il 10%
rispetto a quella riassorbita. Per ultrafiltrazione lorda s’intende la quantità d’acqua ultrafiltrata e per
ultrafiltrazione netta la differenza fra ultrafiltrazione lorda e la quantità di liquido riassorbito. Questa
ultrafiltrazione netta corrisponde al carico linfatico idrico fisiologico. In definitiva si ottiene uno stato di non
equilibrio, di movimento continuo dell’acqua dal compartimento plasmatico a quello interstiziale. Questa lieve
eccedenza, vale a dire la filtrazione netta, è tuttavia bilanciata dalla quota di liquido che ritorna in circolo
attraverso i linfatici. La Legge di Starling (Landis & Peppenheimer) descrive meglio quanto detto:
Ultrafiltrazione netta (F) = K [(PI cap – PI int) – σ (PO cap –PO int)] dove
- K = coefficiente di filtrazione dei capillari
- PI cap/int = pressione idrostatica sanguigna e interstiziale
- σ = coefficiente di limitazione teorica al passaggio di proteine attraverso i pori endoteliali
(σ = 1 blocco completo; σ = 0 nessun blocco)
- PO cap/int = pressione oncotica sanguigna e interstiziale

Con il concetto di funzione di valvola di sicurezza s’intende sottolineare quella capacità, propria del sistema
linfatico, che consiste nel reagire ad un aumento del carico linfatico idrico o proteico fisiologico, attraverso un
aumento compensatorio del flusso linfatico, allo stesso modo con cui il cuore risponde ad un lavoro
supplementare aumentando l’attività cardiaca.
La formula di Landis&Peppenheimer ci indica le modalità responsabili dell’aumento compensatorio dell’attività
linfatica:

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K > (aumentata permeabilità capillare)
PI cap > (iperemia attiva o passiva)
PI int < (cachessia)
σ < (aumentata permeabilità capillare al passaggio proteico)
PO cap < (ipoproteinemia)
PO int > (stasi linfatica congenita e/o acquisita).

4.2 LA FORMAZIONE DELLA LINFA

Il plasma sanguigno del liquido interstiziale, arricchito dai prodotti cellulari, diventa linfa nel momento in cui viene
riassorbito dai linfatici iniziali. Il liquido interstiziale scorre nell’interstizio attraverso i canali prelinfatici
preferenziali, progredendo dai capillari terminali verso i linfatici iniziali. Affinché ciò accada è necessaria una forza
propulsiva, rappresentata nella sua parte più consistente dalla vasomotricità: le pulsazioni ritmiche della
muscolatura liscia delle arteriole precapillari. Tale pulsione, trasmessa attraverso la diastole, provoca un aumento
dell’ultrafiltrazione per via indiretta attraverso un aumento della pressione dei capillari sanguigni. Durante la
sistole della vasomotricità, la pressione dei capillari sanguigni diminuisce, in modo che il riassorbimento dei
capillari predomini (la vasomozione non deve essere confusa con la vasomotricità). Le pulsazioni arteriose
costituiscono, dunque, una forza propulsiva. La conoscenza dell’ultrastruttura dei linfatici iniziali offre la chiave
per la comprensione della funzione di riassorbimento del liquido interstiziale. Le cellule endoteliali che formano la
parete dei linfatici iniziali, non sono organizzate in maniera semplice, come quelle dei capillari sanguigni (le une
accanto alle altre), ma in parte si accavallano una sull’altra. Esse agiscono da valvole d’entrata che possono
eventualmente aprirsi sotto l’effetto del liquido interstiziale, spinto dalle contrazioni muscolari. Inoltre, sotto
l’effetto dell’accumulo idrico all’interno dell’interstizio, i filamenti d’ancoraggio separano le cellule endoteliali una
dall’altra. Questo meccanismo spiega come l’aumento della pressione tessutale durante un edema possa
facilmente comprimere i capillari sanguigni, ma non i linfatici iniziali, che, al contrario restano aperti. Nel momento
in cui il vaso linfatico iniziale si è riempito, l’aumento della pressione linfatica intravascolare chiude le valvole
d’entrata, sebbene allo stesso tempo una minima quantità d’acqua sia ultrafiltrata attraverso le pareti dei linfatici
iniziali. Tale processo ha come conseguenza un aumento della concentrazione proteica della linfa nei
precollettori, in rapporto a quella del liquido interstiziale dal quale essa proviene. Questo fattore è stato spesso
sottovalutato nell’ambito della letteratura linfologica specializzata: la composizione della linfa ottenuta per
canulazione dei collettori linfatici veniva erroneamente assimilata alla composizione del liquido interstiziale. La
questione più controversa, tuttavia, è legata al fatto di sapere se, oltre ad agire come filamenti d’ancoraggio, le
cellule endoteliali, fissate nell’interstizio da una feltratura, agiscano ugualmente secondo il sistema di contrazione
e rilassamento, per l’apertura e la chiusura delle valvole d’entrata. Si sa che esse possiedono delle strutture
retrattili all’interno dei loro microtubuli e che la funzione delle cellule endoteliali dei linfatici iniziali è ordinata dalla
regolazione umorale (prostaglandine I2 e bradichinina), oltre che da quella neuronale. Nei punti dell’organismo in
cui le unità linfatiche dei precollettori e dei collettori esercitano un’azione pulsatile, l’effetto di aspirazione della
prima unità linfatica che segue un linfatico iniziale gioca un ruolo supplementare nella formazione della linfa

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(concetto di pompa linfatica sec. Casley-Smith). Non c’è ombra di dubbio che il linfodrenaggio manuale favorisca
la formazione della linfa, spostando il liquido interstiziale all’interno dei vasi linfatici. E’ da ricordare che oltre al
carico linfatico idrico e proteico, esiste un carico linfatico fisiologico cellulare e lipidico.

4.3 LA MOTRICITÀ DEI VASI LINFATICI


I precollettori, i collettori e i dotti linfatici principali possiedono, rispetto ai linfatici iniziali, una maggior
rappresentanza di fibre muscolari lisce e di valvole unidirezionali. A questo livello s’inizia ad individuare l’unità
anatomo-funzionale del sistema linfatico: il linfangione, in altri termini quella parte di un precollettore o di un
collettore linfatico interposto tra due valvole.
Il sistema di regolazione della motricità delle cellule dei vasi linfatici è molto complesso; esso si esplica per via
piogena e grazie a componenti nervose ed umorali (prostaglandina e bradichinina).
Un aumento della pressione intravascolare linfatica induce un aumento dell’attività linfatica, la quale, in caso di
aumentato carico di lavoro, aumenta fino a raggiungere un valore massimo; un aumento supplementare del
lavoro la fa altresì diminuire.
Un’ipertensione prolungata nuoce al linfangione causando una penetrazione di linfa nella parete dei vasi linfatici
e nei tessuti vascolari perilinfatici, provocando un edema vascolare perilinfatico. Ne risulta una sclerosi del
linfangione che ne va ad annullare la motricità. Il concetto di capacità di trasporto utilizzato in linfologia
corrisponde pienamente a questa realtà: la capacità di trasporto linfatico equivale alla massima attività linfatica.
Questo termine esprime la quantità di linfa che il sistema linfatico, attraverso l’applicazione del potenziale di
motricità massimo dei linfangioni, può trasportare. La differenza fra l’attività linfatica a riposo e la capacità di
trasporto corrisponde in sostanza alla riserva funzionale del sistema linfatico. [Fig. 1]
Recentemente A.E.Taylor ha dimostrato come una lesione dell’endotelio linfatico possa aumentare la funzionalità
linfatica al di là della riserva funzionale grazie alla produzione di un fattore sconosciuto quale l’EDLF (Edema
Dependant Lymph Flow Factor).
Il linfangione, oltre all’ipertensione linfatica, reagisce anche come risposta ai bisogni dell’organismo modificando
la sua attività per via neuro-riflessa. Da questo punto di vista, il linfangione è paragonabile al cuore; come il
cuore, che non soltanto è una pompa ma allo stesso tempo una ghiandola endocrina, il sistema linfatico secerne
diversi derivati degli acidi arachinoidi esercitando un effetto di modulazione sulla linfangiomotricità.
E’ stato inoltre provato che la stimolazione dell’attività motrice delle cellule dei vasi linfatici non avviene soltanto in
seguito ad ipertensione linfatica, ma anche in seguito ad un’azione meccanica esterna, come il massaggio. Va
rilevato, a tale riguardo, che le forze attive ritmiche e circolari di compressione-trazione del tessuto hanno un
effetto nettamente maggiore delle forze applicate longitudinalmente ed in modo continuo: il linfodrenaggio
manuale tiene pienamente conto di questi fattori.

4.4 INSUFFICIENZA LINFATICA


Conoscere bene il ruolo fisiologico del sistema linfatico aiuta a meglio definire la nozione d’insufficienza linfatica.
Un sistema linfatico insufficiente non è in grado di trasportare i carichi linfatici obbligatori o di esercitare la
funzione di valvola di sicurezza. Ad un’analisi superficiale potrebbe sembrare che l’insufficienza del sistema

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linfatico costituisca una malattia, ma ciò è vero solo per due o tre forme d’insufficienza. Persino un sistema
linfatico anatomicamente e funzionalmente intatto può risultare insufficiente.

4.4.1 Insufficienza dinamica


Abbiamo appena visto che il rendimento della pompa linfatica non è illimitato; questo significa che un aumento
del carico linfatico fisiologico idrico e/o proteico può venir compensato da un aumento dell’attività linfatica, solo
fino al momento in cui la riserva funzionale del sistema linfatico si esaurisce, cioè fino al raggiungimento del limite
della capacità di trasporto. Se i carichi fisiologici superano le possibilità di capacità di trasporto del sistema
linfatico, ne risulta un’insufficienza dinamica che dà luogo alla formazione di un edema. In questa forma
d’insufficienza, l’attività linfatica corrisponde alla capacità di trasporto e, per tale motivo, la si definisce
insufficienza ad alta portata. [Fig. 2]
Include tutti quegli edemi con una concentrazione proteica di 1 gr % e i borderline cioè tra 1 e 2 gr % come si
osserva nelle ustioni o fenomeni allergici (edemi ipoproteici). Le caratteristiche di questa forma d’insufficienza
linfatica sono:
► capacità di trasporto normale;
► carico linfatico aumentato;
► bassa concentrazione proteica.
Sul piano clinico, la conseguenza di tale insufficienza è rappresentata dalle seguenti forme:
a) l’edema ortostatico dello stadio precoce dell’Insufficienza Venosa Cronica [IVC]
b) l’edema ipoproteico (sindrome nefrotica, enteropatia)
c) stadio precoce delle infiammazioni acute.

4.4.2 Insufficienza meccanica


L’insufficienza meccanica o insufficienza a bassa portata, si produce nel caso in cui la capacità di trasporto
viene fortemente ridotta da una malattia dei vasi linfatici o da un trauma. In questi casi, l’attività linfatica non è più
sufficiente per trasportare il carico linfatico fisiologico idrico e proteico. [Fig. 3]
L’insufficienza meccanica produce una stasi delle proteine nell’interstizio; ciò ha come conseguenza un aumento
della pressione oncotica [PO int] del liquido interstiziale che limita la pressione di riassorbimento effettiva [PO
cap – PO int].
La caratteristiche di questa forma d’insufficienza sono:
► capacità di trasporto ridotta;
► carico linfatico normale;
► edema ad alto contenuto proteico.
La incontriamo nel linfedema secondario post-chirurgico o post-traumatico e nelle ostruzioni linfatiche come la
filariosi. In questo caso la concentrazione di proteine è compresa tra 1 e 4 gr% (edema iperproteico). All’inizio il
sistema microcircolatorio funziona regolarmente e si osserva un sovraccarico funzionale della porzione venulare
(fase di compenso clinico o fase d’intervallo-latenza). [Fig. 5]

23
Successivamente si assiste allo scompenso con aumento della pressione oncotica interstiziale, responsabile del
caratteristico quadro di flogosi che a sua volta, se non controllato, può indurre fibrosi e sclerosi tessutale.

4.4.3 Insufficienza della funzione della valvola di sicurezza


La terza forma d’insufficienza è quella connessa alla funzione di valvola di sicurezza, già citata, a causa della
quale, alla capacità di trasporto ridotta si unisce un aumento del carico linfatico fisiologico idrico e/o proteico. [Fig.
4]
Questa forma d’insufficienza determina un edema voluminoso, molto ricco in proteine. In questo caso alcuni
processi di microbiosi si producono nel territorio della stasi. Questa mortificazione cellulare produce una
progressione patologica simile ad un circolo vizioso: le cellule morte producono un’infiammazione acuta che
aumenta i carichi linfatici fisiologici, e al tempo stesso le linfangiti ricorrenti diminuiscono ulteriormente la capacità
di trasporto dei vasi linfatici residui. L’esempio tipico d’insufficienza della valvola di sicurezza è fornito dagli stadi
tardivi dell’IVC degli arti inferiori con ulcerazione.

CT

RF

[Fig. 1] In condizioni di riposo il carico linfatico


CL fisiologico (CL) ammonta soltanto ad una frazione
pari al 10% della capacità di trasporto massima
FLt (CT). La riserva funzionale (RF) è molto alta.

CT

[Fig. 2] Insufficienza dinamica del sistema


CL linfatico: un superamento della CT da parte del CL,
produce un’insufficienza dinamica o ad alta portata.
FLt Nel momento in cui il CL supera la CT si forma
l’edema .

24
CT

[Fig. 3] Insufficienza meccanica del sistema


linfatico: quando la CT diminuisce, per esempio in
seguito ad un’exeresi chirurgica, al di sotto del livello
CL del CL fisiologico normale, si produce un linfedema,
conseguenza di un’insufficienza meccanica o a
FLt bassa portata del sistema linfatico .

[Fig. 4] Insufficienza della valvola di sicurezza del


sistema linfatico: quando la CT diminuisce
contemporaneamente ad un aumento del CL
CT fisiologico, si produce un’insufficienza della funzione
di valvola di sicurezza con formazione di edema nel
momento in cui il CL supera la CT. La freccia indica
l’inizio dell’insufficienza .
1 2 3 Questa può peggiorare ulteriormente: nel caso
estremo (3) il CL è così alto che esso
CL corrisponderebbe ad una insufficienza dinamica con
una normale CT, ma allo stesso tempo la CT è così
bassa che questa corrisponderebbe ad una
FLt insufficienza meccanica con un CL normale. Le
superfici evidenziate rappresentano i processi di
necrobiosi.

Linfoadenectomia
e/o radioterapia
CT
Linfangite

Stadio di
latenza [Fig. 5] Stadio di intervallo latenza del sistema
Linfedema linfatico: rappresenta il lasso di tempo fra la
CL riduzione chirurgica e/o da radioterapia della CT e la
comparsa del linfedema. Il linfedema si manifesta nel
FLt momento in cui la linea della CT incrocia la linea del
CL .

25
5. IL LINFODRENAGGIO MANUALE [DLM]

5.1 Principi generali, meccanismo d’azione e tecnica di base


I moderni concetti del DLM affondano le loro radici nella stretta osservanza della fisiologia del sistema linfatico.
Particolarità di tale metodica è l’assoluto rispetto delle condizioni fisiologiche di ritorno linfatico che indicano la
direzione, le pressioni operative, la frequenza e il ritmo del gesto. Per mezzo di manovre specifiche si agisce
direttamente sul drenaggio della linfa e del liquido interstiziale, a livello della cute e dei primi strati sottocutanei,
aumentando o ripristinando un processo di per se fisiologico. In presenza d’importanti ostacoli al normale
drenaggio di un determinato territorio è necessario modificare la direzione della spinta delle manovre. La linfa
accumulatasi verrà allora prudentemente spinta verso i quadranti vicini dove il riassorbimento è possibile. Per
l’operatore è fondamentale conoscere a fondo la materia, attenersi ai requisiti tecnici propri del metodo (tutti
giustificati), rispettarne lo spirito, avere un buon senso d’adattamento. Indagini cliniche, scintigrafiche ed
ecografiche hanno chiarito nel tempo il senso delle manovre. Attualmente i campi d’applicazione del DLM sono
stati ben definiti, così come le sue controindicazioni.
Studi linfoscintigrafici hanno dimostrato che il DLM induce incrementi statisticamente significativi della velocità del
flusso linfatico e della clearance tessutale delle macromolecole proteiche, favorendone lo smaltimento tramite i
linfatici iniziali, anche in condizioni di linfedema e, per quest’ultimi, più efficacemente negli stadi iniziali non
stabilizzati. Dati emersi da indagini tramite flussimetria laser-doppler [Fig. 6], hanno confermato come dopo il
DLM, la velocità di flusso nel microcircolo aumenti anche in caso di linfedema. Il meccanismo d’azione va
ricercato nella diminuzione della pressione oncotica ed osmotica interstiziale che, favorendo il ripristino della
vasomotilità arteriolare, induce un aumento della velocità di flusso nel microcircolo cutaneo.

Andamento del segnale Laser-Doppler, espresso in mV ed indicante la velocità del flusso


microcircolatorio cutaneo della mammella dopo DLM.
(E.Oliva, S.B.Curri, 1992)

1 Prima DLM
Dopo DLM
0,8

0,6

0,4

0,2

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

[Fig. 6] Aumento del segnale laser-doppler dopo linfodrenaggio manuale.

26
Il DLM si configura pertanto come una tecnica massoterapica la quale, se applicata correttamente da personale
specializzato con i giusti presupposti anatomo-topografici, è in grado di interferire positivamente sull’alterata
distribuzione microvasculotessutale, per tempi di gran lunga superiori a quanto ci si potrebbe attendere da una
stimolazione manuale. In sintesi con il DLM:
► aumentano il battito ed il ritmo delle pulsazioni dei singoli linfangioni (fenomeno attivo);
► le giunzioni interendoteliali si aprono per stiramento dei filamenti d’ancoraggio (fenomeno passivo),
garantendo in tal modo un netto potenziamento della funzionalità del sistema linfatico;
► si sviluppano le vie collaterali e si aprono le anastomosi linfo-linfatiche (ipofunzionanti in condizioni basali e in
ogni modo soggette ad un’estrema variabilità individuale).
Di fondamentale importanza è senz’altro la scelta di una corretta pressione in quanto pressioni superiori a quelle
indicate (30-40 mmHg), comportano un collabimento dei capillari linfatici iniziali. Del resto considerando che l’80
% di tutta la linfa corporea ritorna nel versante sanguigno tramite il sistema linfatico soprafasciale, è evidente
come pressioni profonde siano dannose e al tempo stesso inutili. E’ altresì vero che pur rimanendo entro i valori
pressori consigliati, la scelta varia in funzione della situazione del tessuto da trattare. Si potrebbe dire in via
generale che più è morbido l’edema, più leggera dovrà essere la pressione. La tecnica prevede manualità diverse
in quanto si devono adattare alla morfologia delle diverse regioni corporee. In ogni caso, indipendentemente dal
tipo di presa, è necessario sottostare a quello che è il principio fondamentale del DLM: esso prevede una fase
di compressione-trazione seguita da una seconda fase di depressione con assenza di pressione. La fase di
compressione deve realizzarsi più lentamente rispetto a quella di depressione. E’ questo un aspetto che spesso
viene sottovalutato, specialmente dai principianti, i quali hanno la tendenza ad effettuare al contrario,
manipolazioni troppo brevi e rapide. Per drenare correttamente conviene eseguire spinte lunghe e lente, facendo
una pausa per permettere il rilassamento e il riempimento dei vasi. L’arrossamento della pelle può comparire
qualora il DLM venga effettuato con pressioni superiori a quelle suggerite. Pressioni eccessive provocano l’uscita
di citokine con conseguente aumento dei processi di filtrazione locale. E’ pur vero che segni d’iperemia possono
verificarsi anche nel caso in cui le manualità rispettino in toto i giusti requisiti: è questo il caso di un
dermografismo positivo. In ogni modo il DLM deve essere eseguito senza mai provocare dolore al paziente, che
dovrà sempre e solo ricevere una sensazione benefica dal massaggio. Ogni tipo di manovra viene eseguita
direzionando la spinta nel senso del drenaggio fisiologico o, in base alle necessità, stimolando il flusso attraverso
le vie collaterali e/o anastomosi linfo-linfatiche. La progressione della manualità è prossimo distale: il principio su
cui si basa il DLM consiste nel liberare inizialmente le stazioni linfonodali d’arrivo a cui viene, in secondo
momento, ricondotta la linfa dei distretti interessati. Ove il caso lo richieda, manovre di drenaggio specifiche e di
ammorbidimento dell’edema dovranno precedere le manipolazioni sopra menzionate, creando in tal modo le
premesse per la riduzione della linfostasi. La pratica del DLM si basa su 5 manovre fondamentali, con alcune
varianti e combinazioni, il cui fine è quello di adattarsi alla differente morfologia delle regioni anatomiche da
stimolare. A prescindere dal tipo di manovra, l’asse lungo della mano dell’operatore deve essere sempre posto
ortogonalmente rispetto al decorso delle vie linfatiche.

27
Le manovre principali sono:
► movimenti a cerchi stazionari: sono le manipolazioni in cui la pelle e i tessuti sottostanti vengono premuti
tracciando dei cerchi, più ellittici che circolari. Vengono chiamati “stazionari” perché le mani non si spostano
come le altre manipolazioni del DLM: le mani e le dita restano passive, l’unica parte veramente mobile è
costituita dai polsi. Le principali zone di applicazione sono il viso, la testa, la nuca, il collo, le regioni linfonodali
superficiali (ascelle, inguine), i gomiti, le ginocchia, le mani e i piedi. [Fig. 7]
► movimenti di pompaggio: si utilizzano nelle regioni curve e lunghe del corpo, quali le estremità (braccia,
cosce, gambe) e le zone laterali del tronco (fianchi). Le mani abbracciano il più possibile la parte curva da
trattare, essenzialmente tra pollice e indice. Quando si eseguono i movimenti di pompaggio, bisogna evitare
di esercitare una pressione “a taglio”; per questo nella fase di appoggio, prima di esercitare la spinta
adeguata, è necessario adattare il palmo della mano e, durante la pressione, sollevare leggermente il margine
anteriore di contatto per non “affondare” la presa. [Fig. 8]
► movimenti combinati (pompaggi/cerchi stazionari): in realtà non si tratta di una manovra con caratteristiche
proprie, bensì della combinazione successiva di un pompaggio, realizzato dalla mano situata posteriormente,
e da un cerchio stazionario, effettuato dalla mano posta anteriormente. Le zone di applicazione sono quelle
indicate nei movimenti di pompaggio. Nella pratica vengono molto usati vista la maggiore comodità di
esecuzione e la possibilità di un migliore accesso alla superficie corporea rispetto ai pompaggi effettuati con
le due mani.
► movimenti erogatori: è una variante dei pompaggi che viene applicata esclusivamente nelle parti distali degli
arti (avambracci e gambe). Si differenzia fondamentalmente dai pompaggi in quanto prevede una quarta fase,
che consiste in un movimento laterale delle dita verso l’esterno (della linea mediana dell’estremità), il cui
perno è l’articolazione iniziale (metacarpo-falangea) del dito indice. Lo spostamento della mano e delle dita da
una sensazione di movimento a spirale. I movimenti erogatori si possono fare con una sola mano o con tutte
e due altermandole. [Fig. 9]
► movimenti rotatori: sono la manipolazione più adatta per trattare le grandi superfici piane del corpo, quali la
regione anteriore e posteriore del tronco. Per effettuare la rotazione le mani vengono appoggiate sulla pelle
del paziente con i pollici abdotti, e le altre dita distese, ma non rigide. L’indice dà la direzione della spinta, che
viene indirizzata verso la punta delle dita lunghe, senza che si faccia pressione con i polpastrelli, persino
sollevandoli leggermente, per evitare che scivolino sulla pelle frenando il movimento. La pressione termina
con uno spostamento verso l’interno del pollice, finché la mano resta praticamente chiusa. È l’unica manovra
in cui l’asse della mano viene posizionata parallela alle vie linfatiche, anziché perpendicolare. [Fig. 10]

28
3

2
2

3 1
1

[Fig. 7] Movimenti a cerchi stazionari [Fig. 8] Movimenti di pompaggio

3
3

1
2

[Fig. 9] Movimenti erogatori [Fig. 10] Movimenti rotatori

29
5.2 Indicazioni e controindicazioni
La metodica del DLM possiede caratteristiche di versatilità tali da risultare indicata in una serie di quadri
patologici tra loro anche piuttosto dissimili; allo stesso tempo presenta delle controindicazioni. È quindi di estrema
importanza, sia da parte di chi lo pratica e sia da quella di chi lo prescrive, conoscere tali caratteristiche, in modo
da evitare potenziali effetti dannosi della metodica. Come specificato nella tabella sottostante, è possibile
ipotizzare una distinzione fra indicazioni e controindicazioni di tipo elettivo e relativo. Alcune condizioni morbose
possono costituire dei quadri patologici di confine, ossia rappresentare un’indicazione, o all’opposto una
controindicazione, secondo la consistenza di determinati fattori (infettivi, temporali). [Tab. 1]

INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI

ELETTIVE ELETTIVE

► Linfedema stadio I-II-III-IV-V degli arti ► Insufficienza cardiaca o renale significativa


► Flebedema ► Flebiti
► Edema post-traumatico ► T.V.P.
► Edema post-chirurgico (chir. Vascolare, Plastica, ► Linfangiti e/o erisipela
Ortopedica, ecc.) ► Piodermite o altra infezione cutanea
► Dermoipodermite (non infetta) ► Processi infettivi sistemici (batterici, virali)
► Ulcera flebolonfatica
► Pannicolopatia edemato-fibroscclerotica
► Lipedema

RELATIVE RELATIVE

► Edema da rivascolarizzazione ► Linfangite e/o Erisipela acuta


► Algodistofia (+/- edema) ► Neoplasie in atto ?? (metastatizzate??)
► Esiti post-chirurgici in O.R.L. ► Asma bronchiale in fase sub acuta
► Emiplegia
► Trombosi venosa

[Tab. 1] Indicazioni e controindicazioni del DLM.

30
6. TERAPIE COMPLEMENTARI AL LINFODRENAGGIO MANUALE

6.1 Pressoterapia pneumatica sequenziale ad aria


E’ tra le altre tecniche meccaniche, la metodica che attualmente rappresenta, insieme al DLM e
l’elastocompressione, il trattamento fisico conservativo più diffuso per la terapia dei linfedemi, rientrando a pieno
titolo nella “Complessa Fisioterapia di Decongestione” codificata da Földi. Attraverso la spremitura meccanica,
operata da una serie di camere disposte sequenzialmente lungo l’arto tramite un manicotto, che vengono
gonfiate da aria erogata da un compressore, si realizza un notevole incremento della pressione interstiziale con
successiva reimmissione dei fluidi all’interno dei vasi linfatici e loro successivo drenaggio; quest’ultimo si ottiene
grazie all’attivazione sequenziale delle singole camere in senso caudo-craniale. L’apparecchio è impostato in
maniera tale che le varie camere vengono gonfiate consecutivamente e in tempi rapidi (2-3 sec.), dalla più
caudale alla più craniale, ripetendo la sequenza da capo ogni volta che viene completata. Una camera riempita
rimane in questa condizioni fino a che non viene gonfiata completamente l’ultima camera della sequenza: la
durata media di ciascun ciclo è di circa 30 secondi. Lo svuotamento passivo di tutte le camere avviene
contemporaneamente alla fine di una sequenza. Questo meccanismo assicura la progressione dei fluidi solo in
senso caudo-craniale. La pressione di erogazione negli edemi di natura linfatica oscilla tra i 40 e i 50 mmHg e
deve essere costante in tutte le camere. Il trattamento meccanico del linfedema è impensabile se prima non si
provvede a creare gli spazi idonei al trasferimento prossimale della linfa ritenuta nell’interstizio; ciò vuol dire che
la premessa indispensabile all’approccio meccanico deve essere rappresentata dal linfodrenaggio manuale. In
mancanza di un’adeguata preparazione, i setti interstiziali possono lesionarsi e ciò darà l’innesco ad un processo
cicatriziale, di tipo flogistico, che produrrà ulteriore fibrosi in un territorio che stiamo cercando di salvare
dall’involuzione fibrosa. La pressoterapia pneumatica sequenziale è in grado di spostare la frazione liquida
interstiziale verso il torrente linfatico e di ridurre la quantità di sangue che arriva ai tessuti, mentre non è in grado
di spostare le macromolecole proteiche. Quindi, al termine di un’applicazione, la pressione oncotica a livello
interstiziale tornerà ad aumentare reinnescando il meccanismo di richiamo della frazione liquida: è questo il
motivo principale per cui un trattamento che si avvale della sola pressoterapia non può essere considerato utile.
Le controindicazioni alla pressoterapia sono: le cardiopatie congestizie (per l’aumento della volemia durante
l’applicazione), l’insufficienza renale (che perpetuerebbe la volemia con possibilità di innescare edema
polmonare), le flebiti, le linfangiti e l’ipoplasia delle vie linfatiche.

6.2 Elettrostimolazione drenante


Si utilizza nei pazienti meno validi e allettati, al fine di stimolare la contrattilità dei vasi linfatici e conseguentemente
il drenaggio linfatico. La metodica può essere impiegata quotidianamente per 20-30 min. con correnti neofasiche e
rettangolari (che non producono l’effetto del calore locale) ad intensità soggettiva. I risultati migliori si ottengono se
l’elettrostimolazione viene applicata sugli arti bendati, per il potenziamento dell’effetto propulsivo della pompa
muscolare ad opera del bendaggio sovrastante. Vanno sempre tenute presenti due controindicazioni assolute per
l’impiego di qualsiasi terapia elettrica: pazienti portatori di pace-maker e coesistenza di paralisi spastiche.

31
6.3 Tecar-terapia
E’ un nuovo metodo terapeutico che utilizza una apparecchiatura a radiofrequenza, che proietta energia tramite
un segnale di frequenza relativamente basso (0,5 MHz), ma che sfrutta per il trasferimento energetico un principio
del tutto nuovo ed originale mediante il quale richiama energia all’interno delle biostrutture in modo omogeneo.
Questo ha consentito di raggiungere risultati terapeutici estremamente più rapidi evitando alcuni effetti collaterali
tipici delle terapie radianti (non c’è pericolo di riscaldamento delle strutture protesiche contenuti all’interno dei
tessuti). L’azione si svolge in modo semplice e rapido coinvolgendo in maniera omogenea e selettiva sia gli strati
profondi che superficiali del tessuto. Alcuni studiosi hanno condotto, sulla base di queste premesse, studi clinici e
strumentale che verifichino l’efficacia del metodo nei linfedemi degli arti. I risultati ottenuti hanno confermato le
potenzialità di tale tecnica di avere un ruolo importante nel trattamento di queste patologie.

6.4 Tecnica LPG


E’ una tecnica progettata negli anni ’70, inizialmente destinata a trattamenti di terapia cutanea (cicatrici e ustioni),
oggi considerata come trattamento elettivo del tessuto connettivo sottocutaneo, le cui indicazioni attuali si
rivolgono anche alle manifestazioni d’insufficienza microcircolatoria linfatica. La Tecnica LPG è un particolare tipo
di massaggio meccanico, effettuato con una sofisticata apparecchiatura che si avvale di rulli, esercitanti una
pressione positiva associata all’applicazione di pressione negativa su cute e strato sottocutaneo. Nella patologia
venosa e linfatica tale tecnica si propone di ampliare le possibilità offerte dal tradizionale DLM, superando il
concetto di svuotamento dei vasi e sostituendolo con il momento di stimolazione metabolica e ristrutturazione
tessutale. Grazie alla stimolazione diretta sull’attività del tessuto connettivo e al miglioramento del flusso artero-
venoso-linfatico, viene utilizzata nei protocolli terapeutici dei linfedemi, in particolare quelli di stadio più avanzato,
con alterazioni tessutali tali da determinare ripercussioni a livello cutaneo, oltre che sottocutaneo.

6.5 Novità al vaglio


► Linfodrenaggio ad onda sonora;
► Linfodrenaggio con campi elettrostatici.

32
7. MANUALITA’

7.1 Trattamento del collo

► Sfioramento-pompaggio: dallo sterno salendo verso la base del collo.


Questa manovra, da effettuarsi contemporaneamente con le due mani,
serve esclusivamente da presa di contatto.
► Profundus-Terminus: si eseguono cinque movimenti di pompaggio sul
posto, per cinque volte il percorso. Le stazioni lungo il percorso sono in
genere tre.
► Occiput-Trapezio: come per il punto precedente si eseguono cinque
movimenti sul posto, per cinque volte il percorso. Le stazioni anche in
questo caso sono tre; le prime due, a livello cervicale, lungo il decorso
dei m.m. paravertebrali, la terza a livello dei fasci superiori del m.
trapezio. A questo livello il passaggio va effettuato a mano piatta,
indirizzando la spinta verso il Terminus.
► Gruppo linfonodale sottomandibolare: il drenaggio da effettuarsi con i
polpastrelli delle dita allineati (tranne il pollice) procedendo dal mento al
Profundus (angolo mandibolare) di ogni lato. Come per i percorsi
precedenti si individuano generalmente tre punti su ognuno dei quali si
effettuano cinque movimenti di pompaggio per cinque volte il percorso.
► Drenaggio del Profundus: si eseguono cinque movimenti sul posto con
la stessa tecnica utilizzata per il passaggio Profundis-Terminus.
► Temporalis-Parotis-Angulus: in questo caso i tre punti sono ben
delineati. Su ognuno di essi si effettuano i soliti cinque movimenti per
cinque volte il percorso. Una nota merita il passaggio a livello del gruppo
linfonodale parotideo; quest'ultimo infatti, si può trattare sia aprendo le
dita a forbice e tenendo nel mezzo il padiglione auricolare, eseguendo in
tal modo una stimolazione anche del gruppo linfonodale retroauricolare,
sia trattando il solo gruppo parotideo utilizzando la tecnica delle quattro
dita unite.
► Drenaggio Profundus-Terminus: il percorso va eseguito per una sola
serie, sfruttando le manualità utilizzate in precedenza.

33
[principali stazioni linfonodali del collo e del viso]

7.2 Trattamento del viso

► Sfioramento-pompaggio dalla regione sternale verso le spalle, sul collo e sotto il mento.
► Drenaggio delle vie linfatiche mandibolari, iniziando dal mento e procedendo in direzione dell'angolo della
mandibola. Il lavoro va eseguito con i medi che consentono di calibrare meglio la pressione di massaggio.
► Drenaggio della linea a partenza dal filtro (zona centrale del labbro superiore) fino a raggiungere il gruppo
linfonodale parotideo, passando sotto gli zigomi.
► Drenaggio del naso: eseguire cinque semicerchi con i medi sui seguenti punti: punta, a metà dell'ala del naso
e alla base; all'unione dell'osso nasale con la cartilagine e un poco più in basso; alla radice del naso. Eseguire
successivamente sui punti trattati delle semplici compressioni con i pollici.
► "Lungo viaggio": iniziare lavorando con i polpastrelli delle dita (tranne il pollice) sul margine inferiore dell'orbita
e dirigersi verso il margine mandibolare, eseguendo cinque semicerchi verso il basso e tenendo le dita
perpendicolari alla linea mandibolare. Dopo ogni "viaggio", i cui spostamenti saranno in funzione delle
dimensioni del viso trattato, devono essere drenati i linfonodi sottomandibolari fino al Profundus.
► Trattamento delle sopracciglia, con movimenti di leggera spremitura, partendo dalla radice del sopracciglio e
dirigendosi verso l'estremità laterale.
► Movimenti per gli occhi: trazione della radice del sopracciglio verso l'alto e leggero tamburellamento del
margine orbitario inferiore.
► Trattamento della fronte: sfioramenti con direzione centro-laterale.
► Trattamento del cuoio capelluto: la direzione sarà rivolta verso le regioni temporo-parietali.
► Temporalis-Parotis-Angulus: su ognuno di essi si effettuano i soliti cinque movimenti per tre volte il percorso.
► Drenaggio finale dal Profundus al Terminus per una volta il percorso.
► Sfioramenti sulla fronte, sulla fronte e sulle guance, e poi completi, quasi senza toccare il viso.

7.3 Trattamento dell’arto inferiore

7.3.1 Paziente supino:


► Arto flesso: sfioramento della coscia.
► Movimenti ondulatori sulla coscia.
► Drenaggio dei linfonodi inguinali.

34
► Movimenti alternati su due fasce, interna ed esterna.
► Drenaggio dei linfonodi inguinali.
► Movimenti combinati (pomper-renvoyer) su tre fasce, interna, superiore
ed esterna.
► Drenaggio dei linfonodi inguinali.
► Pressioni a braccialetto: si appoggia tutto il palmo della mano in modo
che il paziente avverta una presa dolce ed uniforme. Queste manovre
vanno eseguite su tre stazioni della coscia, rispettivamente al 1/3
superiore, a metà e al 1/3 inferiore.
► Drenaggio dei linfonodi inguinali.
► Movimenti alternati sulla zona supero-esterna della coscia direzionando
la spinta verso l'inguine.
► Drenaggio dei linfonodi inguinali.
► Trattamento del ginocchio: a) piccolo pomper-renvoyer sulla faccia
interna del ginocchio; b) movimenti per edema; c) drenaggio dei
linfonodi poplitei; d) pressioni con i pollici e le eminenze tenar intorno
alla rotula; e) trattamento dell'articolazione del ginocchio con una mano
che appoggia sotto il cavo popliteo e l'altra che drena l'articolazione; f)
trattamento dell'inserzione dei m.m. cosiddetti della zampa d'oca.
► Ginocchio in flessione: sfioramento della gamba.
► Ginocchio in flessione: drenaggio dei m.m. gemelli, a mani alternate.
► Ginocchio in flessione: movimenti a "bilancia" con una mano che lavora
posteriormente, l'altra anteriormente, in modo alternato. È importante
che vi sia sempre una sola mano appoggiata sulla cute del paziente.
► Ginocchio in estensione: sollevare con una mano il piede, e lavorare con
l'altra lungo il tendine di Achille.
► Drenaggio degli spazi sotto e retromalleolari.
► Drenaggio del collo del piede.
► Drenaggio del dorso del piede.
► Drenaggio degli spazi interossei.
► Drenaggio dell'alluce e delle dita, due a due: con pressioni dall'unghia
verso la prima falange.
► Drenaggio della pianta del piede.
► Sfioramento lungo finale, dal piede all'inguine.
► Drenaggio dei linfonodi inguinali.

7.3.2 Paziente prono:


► Sfioramento della coscia.

35
► Movimenti alternati su due fasce, interna ed esterna, lavorando in questo
caso anche con i pollici in direzione laterale iniziando dalla linea mediana,
senza oltrepassarla.
► Movimenti combinati (pomper-renvoyer) su due fasce, interna esterna.
► Drenaggio dei linfonodi poplitei.
► Sfioramento breve della gamba.
► Movimenti alternati con due mani, ponendole centralmente a partenza dal
tendine di Achille.
► Movimenti combinati (pomper-renvoyer) sulla gamba, centralmente.
► Trattamento del tendine di Achille.
► Sfioramento lungo finale.

7.4 Trattamento dell' arto superiore

► Sfioramento di apertura.
► Drenaggio dei linfonodi pre-ascellari e successivamente di quelli sottoascellari.
► Gomito in flessione: movimenti alternati dal gomito all'ascella,
escludendo dal trattamento il m. deltoide.
► Drenaggio della regione deltoidea.
► Drenaggio dei linfonodi pre-ascellari e successivamente di quelli
sottoascellari.
► Se necessario effettuare movimenti combinati (pomper-renvoyer) e
prese a braccialetto sul braccio. Dopo ogni serie di movimenti
eseguire un drenaggio dei linfonodi pre e sotto-ascellari.
► Trattamento dell'articolazione del gomito: a) articolazione; b)
trattamento dell'epicondilo e dell'epitroclea; c) drenaggio del cavo
del gomito.
► Gomito in flessione: sfioramento breve dell'avambraccio.
► Gomito in flessione: movimenti alternati sulla fascia interna ed
esterna dell'avambraccio.
► Trattamento del polso con i pollici.
► Trattamento dell'eminenza tenar e del pollice.
► Trattamento degli spazi interossei.
► Trattamento delle dita, due a due.
► Trattamento del palmo della mano.
► Sfioramento lungo finale.
► Drenaggio dei linfonodi preascellari e successivamente di quelli
sottoascellari.

36
7.5 Trattamento della regione addominale

► Sfioramento-pompaggio dall'osso pubico allo sterno contemporaneamente con le due mani.


► Trattamento dei linfonodi della spina iliaca anterior-superiore, a mani sovrapposte.
► Sfioramento circolare a mano piatta sul plesso solare, lentamente, ad effetto calmante.
► Sfioramento più energico a mani alternate sul colon discendente.
► Sfioramento ad orologio su tutto l'addome.
► Drenaggio profondo del colon, a mani sovrapposte; la direzione del drenaggio deve rispettare la direzione del
contenuto intestinale. Si inizia il trattamento dalla flessura colica sinistra per poi passare al trattamento del
colon discendente, quindi dell'ascendente e di quello trasverso. Tutto il percorso deve essere ripetuto dalle 3
alle 5 volte a seconda del caso trattato.
► Trattamento dei linfonodi della spina iliaca anterior-superiore, a mani sovrapposte.
► Movimenti alternati su tutto l’ addome.
► Respirazione diaframmatica.
► Sfioramento finale da effettuare.

7.6. Trattamento del torace

► Sfioramento-pompaggio dallo sterno alle spalle, con le due mani.


► Trattamento dei linfonodi pre e sottoascellari.
► Drenaggio della catena gangliare sottoclavicolare partendo dal 1/3
mediale della clavicola e procedendo in direzione dell'articolazione della
spalla. Le mani sono sovrapposte. Generalmente si individuano 3
stazioni su ognuna delle quali si effettuano 5 movimenti sul posto.
► Movimenti alternati nella zona compresa tra la clavicola e la mammella,
partendo dallo sterno e procedendo in direzione della spalla.
► Trattamento della ghiandola mammaria: movimenti alternati partendo dallo sterno e procedendo verso la
parete laterale del torace, salendo in alto fino al capezzolo che non viene comunque trattato, quindi si
procede verso la parete toracica con una sola mano mentre l'altra, quella rivolta verso il viso della paziente,
trattiene il capezzolo.
► Trattamento dei linfonodi pre e sottoascellari.
► Movimenti alternati dalla linea mediana al fianco coprendo tutta la zona compresa tra la mammella e la linea
ombelicale trasversa.
► Movimenti alternati (pomper-renvoyer) sul fianco partendo dalla linea ombelicale e procedendo in direzione
dell'ascella.
► Trattamento dei linfonodi pre e sottoascellari.
► Ripetere i passaggi fin qui elencati nell’emitorace controlaterale.

7.7 Trattamento della regione lombare e glutea

37
► Sfioramento-pompaggio dall'osso sacro alla 12° vertebra dorsale, agendo con i pollici lungo la colonna
lombare stessa.
► Sfioramento-pompaggio sulle creste iliache scendendo verso i fianchi contemporaneamente con le due mani.
► Trattamento dei linfonodi della spina iliaca anterior-superiore.
► Movimenti alternati dalla colonna lombare verso il fianco coprendo tutta la zona lombare e una parte del
gluteo omolaterale.
► Trattamento dei linfonodi della spina iliaca anterior-superiore.
► Movimenti profondi, a mani sovrapposte, in tre direzioni: a) dall'osso sacro fino all'articolazione coxo-femorale;
b) dall'osso sacro fino al punto di emergenza del nervo sciatico; c) mani parallele alla linea interglutea
trazionando verso la piega stessa.
► Trattamento dei linfonodi della spina iliaca anterior-superiore.
► Sfioramento finale.

7.8 Trattamento della regione nucale e dorsale

7.8.1 Trattamento della nuca:


► Trattamento del Profundus-Terminus per 3 volte il percorso.
► Trattamento a "piramide": contemporaneamente con le due mani si
sale dalla base del cranio verso il vertice, per 5 volte il percorso.
► Trattamento della base del cranio: movimenti di pompaggio verso il
basso, da un profundus all'altro, da eseguirsi con una sola mano
mentre l'altra trattiene i capelli, per 5 volte il percorso.
► Pomper-renvoyer sulla nuca e sul dorso con direzione verso il
basso, per 5 volte il percorso.
► Trattamento della colonna cervicale: da eseguirsi con movimenti
semicircolari di compressione verso la linea mediana.
► Pompaggio sul muscolo deltoide e sulla spalla
contemporaneamente con entrambe le mani, chiudendo verso il
Terminus, per 5 volte il percorso.
► Trattamento delle spalle con movimenti alternati in direzione del
Terminus, per 5 volte il percorso.

7.8.2 Trattamento della regione dorsale:


► Sfioramento del dorso agendo contemporaneamente con le due mani.
► Drenaggio dei linfonodi pre e sottoascellari di un lato.
► Movimenti alternati dalla linea mediana al fianco coprendo tutto il tratto della colonna dorsale.
► Movimenti combinati del tipo pomper-renvoyer sul fianco, partendo dalla linea ombelicale trasversa e salendo
verso l'ascella, per 5 volte il percorso.
► Drenaggio dei linfonodi pre e sottoascellari.

38
► Passare dall'altro lato del lettino e ripetere i passaggi fin qui
elencati sull’emidorso controlaterale.
► Sfioramento finale.

39
8. QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

(1) NELLA MAGGIORANZA DEI CASI, IL DOTTO TORACICO SFOCIA:

1. direttamente nel cuore

2. nell'angolo venoso di destra

3. direttamente nei reni

4. nell'angolo venoso di sinistra

(2) PER LINFANGIONE S'INTENDE:

1. una sezione del linfatico iniziale

2. una sezione del linfonodo

3. la parte di un collettore o di un precollettore linfatico situata tra due valvole

4. la parte di una vena situata tra due valvole

(3) I LINFATICI INIZIALI SONO DOTATI DI VALVOLE!

1. falso

2. vero

(4) IN CONDIZIONI DI NORMALITÀ, A LIVELLO DEL TRATTO VENOSO DEL CAPILLARE SANGUIGNO, LA
PRESSIONE DI FILTRAZIONE È MAGGIORE DELLA PRESSIONE DI RIASSORBIMENTO!

1. vero

2. falso

(5) IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE PUO' ESSERE EFFETTUATO ANCHE IN PRESENZA DI UN'INFEZIONE
BATTERICA!

1. vero

2. falso

(6) L'EDEMA VENOSO E' CARATTERIZZATO DA:

1. un aumento dei liquidi negli spazi interstiziali

2. un aumento di acqua e di proteine negli spazi tessutali

3. un aumento di proteine negli spazi interstiziali

4. un aumento di acqua e di proteine all’interno del capillare linfatico iniziale

(7) IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE PUO' ESSERE EFFETTUATO ANCHE IN PRESENZA DI UNA FLEBITE!

1. vero

2. falso

(8) L’INSUFFICIENZA MECCANICA DEL SISTEMA LINFATICO È CARATTERIZZATA DA:


(evidenziare le caselle corrispondenti alle voci che si ritengono valide)

40
1. capacità di trasporto aumentata

2. carico linfatico normale

3. carico linfatico aumentato

4. edema povero in proteine

5. edema ricco di proteine

6. capacità di trasporto ridotta

(9) INDICARE UN ESEMPIO D'INSUFFICIENZA MECCANICA DEL SISTEMA LINFATICO

......................................................................................................................................................................................................

(10) L’INSUFFICIENZA DINAMICA DEL SISTEMA LINFATICO È CARATTERIZZATA DA:


(evidenziare le caselle corrispondenti alle voci che si ritengono valide)

1. capacità di trasporto normale

2. carico linfatico normale

3. carico linfatico aumentato

4. edema povero in proteine

5. edema ricco di proteine

6. capacità di trasporto ridotta

(11) INDICARE UN ESEMPIO D'INSUFFICIENZA DINAMICA DEL SISTEMA LINFATICO

......................................................................................................................................................................................................

(12) INDICARE LE DIFFERENTI AZIONI DEL DLM E DELLA PRESSOTERAPIA SEQUENZIALE AD ARIA SUL
MICROCIRCOLO:

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

(13) INDICARE QUALI SONO LE PRESSIONI IDEALI PER UN CORRETTO UTILIZZO DELLA PRESSOTERAPIA
SEQUENZIALE AD ARIA;

1. 80-100 mmHg

2. 120 mmHg

3. 40-60 mmHg

4. 10-20 mmHg

(14) QUALI SONO LE CONTROINDICAZIONI PRINCIPALI DEL LINFODRENAGGIO MANUALE:

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

41
......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

(15) QUALI SONO LE INDICAZIONI PRINCIPALI DEL LINFODRENAGGIO MANUALE?

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......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Risposte esatte:

[1] - 4;
[2] - 3;
[3] - 1;
[4] - 2;
[5] - 2;
[6] - 1;
[7] - 2;
[8] - 2, 5, 6;
[9] - linfedema;
[10] - 1, 3, 4;
[11] - insufficienza venosa;
[12] - l’azione principale del DLM è quella di favorire il riassorbimento proteico mentre la pressoterapia
sequenziale ad aria esercita la propria azione a livello del riassorbimento dei liquidi;
[13] - 3;
[14] - insufficienza cardiaca e/o renale significativa, flebite e tromboflebiti, tumori non trattati, processi
infettivi in atto, linfangite;
[15] - linfedema, flebedema, flebolinfedema, edema post-traumatico, ulcera venosa, edema post-
chirurgico, PEFS o cosiddetta cellulite.

42
PARTE SECONDA – III° MODULO

9. LA COMPLESSA FISIOTERAPIA DI DECONGESTIONE DEL LINFEDEMA

La scelta di dedicare un ampio spazio alla Complessa Fisioterapia di Decongestione del Linfedema (CFD) nasce
da alcune considerazioni di ordine pratico.
La prima è che da alcuni anni a questa parte, sia pur lentamente, va finalmente diffondendosi sul territorio
nazionale, un nuovo concetto di riabilitazione applicata alle patologie vascolari con particolare riguardo ai
linfedemi degli arti. Troppo a lungo, infatti, questo settore della medicina è rimasto privo di una cultura riabilitativa
da sempre rivolta alle branche più tradizionali d’intervento specifico nell’ambito rieducativo (ortopedico e
neurologico).
In verità, è ancora diffusa nel nostro paese, l’idea che le malattie linfatiche rappresentino una condizione rara; i
dati epidemiologici disponibili in letteratura, ci confermano al contrario che le dimensioni del fenomeno
“linfedema” sono ben superiori a quanto ci si potrebbe attendere, giacché i dati forniti rappresentano
verosimilmente una sottostima della reale incidenza.
E’ noto altresì come l’insorgenza del linfedema, sia primario che secondario, possa incidere negativamente sulla
qualità di vita dei pazienti affetti da tale malattia e per questo di specifico interesse da parte della Medicina
Riabilitativa. Del resto già nel 1980 la competenza riabilitativa era stata riconosciuta dall’Organismo Mondiale di
Sanità, allorché nella classificazione internazionale delle menomazioni, disabilità ed handicaps (ICIDH –
International Classification of Imparments, Disabilities and Handicaps), il “linfedema, primitivo o secondario ad
elevato flusso o iperproteico” era stato inquadrato tra le menomazioni deturpanti al codice 86.5 “Altre forme di
rigonfiamento complete”.
Seconda considerazione: nonostante le ultime acquisizioni in tema di anatomia, fisiologia e fisiopatologia linfatica,
il linfedema rimane ancora oggi una patologia troppo spesso misconosciuta da parte di molti medici che, non
infrequentemente, ritardano il momento diagnostico indirizzando i loro pazienti verso progetti riabilitativi parziali o
addirittura errati. Questa situazione è da ricondurre fondamentalmente a difficoltà d’informazione e di formazione.
Dagli insegnamenti universitari di base fino alla preparazione post-laurea specialistica, compresa quella
dell’angiologo, del chirurgo vascolare e del fisiatra, che di questa patologia dovrebbero essere gli specialisti, alla
linfologia viene dedicato uno spazio estremamente ridotto, se non nullo. Analogamente, nel percorso formativo
dei fisioterapisti, solo raramente ed in maniera superficiale, vengono trattate ed apprese le tecniche terapeutiche
utili alla gestione ed al controllo del linfedema. Se a questo si aggiungono le recenti e progressive restrizioni
prescrittive, che hanno interessato anche il linfedema, è comprensibile come si sia creato un vuoto assistenziale,
a fronte di una sempre maggiore domanda di trattamento.
Il nostro S.S.N., oggi ancor più con i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), non contribuisce certo a risollevare le
sorti di questi pazienti. Il S.S.N. ha sempre trascurato la capacità disabilitante dell’edema tanto che non ha mai
previsto un trattamento intensivo (in regime di ricovero o in altra modalità organizzativa) così come non ha mai
sentito l’esigenza di inserire un DRG specifico per l’edema se non tra le complicanze di alcune patologie
43
dermatologiche. A questo va aggiunto che all’interno del Nomenclatore Tariffario delle protesi ed ausili non si fa
assolutamente riferimento ai tutori elastici per gli arti affetti da linfedema.
L’assenza a più livelli di un interesse specifico ha così permesso il proliferare di figure professionali improvvisate
senza un adeguato background culturale e tecnico, ma che in certe situazioni, hanno rappresentato per i malati
l’unico punto di riferimento dopo tanto peregrinare.
Da questo punto di vista le cose però stanno cambiando e, grazie all’interesse suscitato dalle scuole linfologiche
europee più prestigiose in materia di trattamento dei linfedemi, come ad esempio quella tedesca diretta dal Prof.
M.Földi, quella francese diretta dal Prof. R.V.Cluzan, quella belga diretta dal Prof. A.Leduc, e ancora oltreoceano
quella australiana fondata dalla Prof.ssa Casley-Smith, si sta diffondendo anche nel nostro paese una visione
più scientifica e razionale del problema “linfedema”; attualmente l’approccio riabilitativo può essere considerato
uno degli elementi se non l’elemento più importante della terapia delle linfostasi. Un ulteriore apporto in tal senso
è stato fornito da alcune tra le più autorevoli società scientifiche internazionali e nazionali quali l'International
Society of Lymphology (ISL), il Groupement Européen de Lymphologie (GEL), il Collegio Italiano di Flebologia
(CIF) e la Società Italiana di Linfangiologia (SIL), che hanno permesso di stilare le attuali linee guida del
trattamento del linfedema.
Di conseguenza l'area d'intervento si sta lentamente allargando a tutte quelle figure professionali che,
interagendo tra loro (ognuna nel proprio campo d'azione), garantiscono la giusta risposta integrata ad una
malattia dalle molteplici sfaccettature.
Ai pazienti dovrà essere necessariamente offerta una gestione multidisciplinare dei loro problemi con
l'applicazione sinergica di più provvedimenti terapeutici. In un ambito strettamente riabilitativo ricordiamo il
Drenaggio Linfatico Manuale (DLM), il bendaggio compressivo con tecnica multistrato, l'elastocompressione con
calze e/o con maniche elastiche standard o su misura, la ginnastica decongestionante, oltre a tutta una serie di
altre metodiche fisiche complementari. Nel loro insieme corrispondono appunto alla Complessa Fisioterapia di
Decongestione in 2 fasi del linfedema.
Terza ed ultima considerazione: in virtù dello scarso interesse mostrato verso questo tipo di patologia dagli
organismi e dalle strutture sanitarie preposte, è necessario far sì che il linfedema venga riconosciuto come una
malattia alla pari di altre patologie angiologiche più nobili, come l'arteriopatia periferica e la trombosi venosa
profonda. E’ auspicabile che a più livelli si possa proseguire il cammino tracciato dalle Linee Guida nazionali ed
internazionali. Il compito del futuro non sarà quello di difendere ciascuno il proprio territorio (i medici la
farmacologia, i chirurghi la microchirurgia linfatica, i fisioterapisti il linfodrenaggio manuale, la pressoterapia, ecc.)
bensì quello di standardizzare ulteriormente le metodiche diagnostiche e terapeutiche realmente ed
inconfutabilmente utili attraverso sperimentazioni cliniche multicentrinche. L'obiettivo finale del progetto
riabilitativo sarà quello di considerare i pazienti affetti da linfedema come l'elemento centrale di tutto l'approccio
interdisciplinare intrapreso. Una meta doverosa, questa, alla quale, tutti gli "addetti ai lavori" dovrebbero puntare.

44
LINEE GUIDA DEL COLLEGIO ITALIANO DI FLEBOLOGIA – CIF 2000
[La terapia del linfedema periferico è divisa in un trattamento conservativo e in un trattamento chirurgico]
ACTA Phlebologica Vol.1;Suppl.1; n°1; Sett. 2000 - Edizioni Minerva Medica.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO
[Complessa Fisioterapia di Decongestione – CFD]

FASE I – intensiva FASE II – mantenimento


- Durata: ¾ settimane in media - Durata: cronica
- Frequenza: 1 o 2 sedute al giorno - Frequenza: tutti i giorni
- Obiettivi: riduzione dell’edema - Obiettivi: mantenimento ed ottimizzazione

1. Cura ed igiene della pelle 1. Elastocompressione con tutori elastici


2. Drenaggio Linfatico Manuale (DLM)* 2. Igiene e cura della pelle
3. Compressione applicata con bendaggio 3. Ginnastica domiciliare
multistrato
4. Ginnastica decongestionante 4. DLM* se necessario
5. Eventuale pressoterapia sequenziale ad aria 5. Autoterapia (autodrenaggio e autobendaggio)

* La prerogativa principale del DLM è che il fisioterapista inizia le manipolazioni manuali a partire dall’area libera
dall’edema limitrofa alla regione linfostatica, la quale è successivamente trattata con una andamento prossimo-
distale.

La tabella mostra le linee guida del CIF 2000 equivalente nella sostanza al Consensus Document stilato nel 2001
dall’International Society of Lymphology (ISL). Entrambi mirano ad uniformare in campo nazionale ed
internazionale il trattamento riabilitativo dei linfedemi primari e secondari.

9.1 LA CLASSIFICAZIONE DEL LINFEDEMA

9.1.1 Epidemiologia
Allo stato attuale permane difficile avere una visione chiara della diffusione del linfedema nel territorio mondiale in
quanto persiste la difficoltà di avere sempre e in maniera immediata e specifica una corretta diagnosi.
I dati ufficiali dell’OMS (1994), riportano un’incidenza del linfedema nel mondo pari a 140 milioni di casi (circa una
persona ogni venti). Quasi la metà dei linfedemi è di origine primaria, caratterizzati da una base congenita
linfangioadenodisplasica. Altri 40 milioni sono di origine parassitaria (le forme più frequenti sono rappresentate
dall’infestazione da Filaria Bencrofti), particolarmente presenti nelle aree tropicali e subtropicali (India, Brasile,
Sud-Africa). Altri 20 milioni sono post-chirurgici e specialmente secondari al trattamento del carcinoma
mammario. Gli altri 10 milioni sono essenzialmente causati da problemi funzionali di sovraccarico del circolo
linfatico (particolarmente in esiti di TVP, post-trauma, da non uso, iatrogeni).
In Italia vi sono pochi dati riguardanti i linfedemi primitivi: i dati attuali dimostrano una percentuale intorno al 30-
40%. Per quanto riguarda i linfedemi secondari, si parla di una percentuale compresa tra il 60-70% di cui il 40%
post-mastectomia ed il 40% dei casi post-isterectomia.

45
9.1.2 ASPETTI GENERALI
Dal punto di vista classificativo numerose classificazioni sono state proposte: classificazioni eziopatogenetiche,
anatomiche, funzionali e cliniche. A grandi linee i linfedemi vengono suddivisi in due gruppi: a) primitivi (per
dilatazione, stenosi o aplasia dei collettori linfatici); b) secondari che originano da lesioni estrinseche che si
producono a causa di exeresi di linfonodi o di danno sui vasi linfatici.
Entrambe le forme possono avere un’evoluzione maligna. Tra le varie classificazioni ad oggi usate vengono
riportate solo alcune: criteria committee of the N.Y. Heart Association (1964), Classificazione di Zierman (1966),
Classificazione di Battezzati-Donini (1967), Classificazione di Howard (1968), Classificazione di Földi (1971,
1982), Classificazione di Cordeiro (1983), Classificazione di Martorell (1972), Classificazione di Hunt (1972),
Classificazione di Kinmonth (1982), Classificazione di Pietravallo (1988), Classificazione di Campisi (1997),
Classificazione Operativa (Donini, 1992-modificata 1998).
In quest’ultima, che è quella attualmente adottata dalla Linea Guida del CIF 2000, il linfedema viene inquadrato in
cinque stadi clinici. Essa nasce da un’analisi critica delle varie classificazioni, rapportando il quadro clinico al
quadro istopatologico. A questa classificazione si associa la classificazione eziopatogenetica di Battezzati-Donini
modificata (Tosatti, 1967) che divide il linfedema in base al danno anatomico o funzionale del sistema linfatico in
malattie della funzione collettoria, malattie da alterazione della linfogenesi e dell’assorbimento linfatico, malattie
ad eziopatogenesi mista.

9.1.3 LA STADIAZIONE DEL LINFEDEMA


I Stadio
Clinica: L’edema è molle, recede con il riposo notturno e presenta una differenza di calibro con l’arto contro-
laterale sano di 1-2 cm di circonferenza. La cute mantiene l’elasticità, con segno di Stemmer positivo; non si
evidenziano lesioni trofiche. Il paziente non riferisce episodi precedenti di linfangiti. La funzionalità dell’arto è
conservata o lievemente modificata. Non è presente essudazione linfatica.
Diagnostica strumentale: Ecodoppler venoso, Ecografia tessuti molli, Linfoscintigrafia.

II Stadio
Clinica: L’edema è molle, recede parzialmente con il riposo notturno e presenta una differenza di calibro con
l’arto controlaterale sano di 3-5 cm di diametro. La cute mantiene in parte l’elasticità, con segno di Stemmer
positivo; non si evidenziano lesioni trofiche di rilievo (pachidermite semplice). Il paziente non riferisce
generalmente episodi precedenti di linfangiti anche se in alcuni casi sono presenti episodi isolati. La funzionalità
dell’arto è conservata o lievemente modificata. Non è presente essudazione linfatica.
Diagnostica strumentale: Ecodoppler venoso, Ecografia tessuti molli, Linfoscintigrafia ed eventualmente la
Microlinfoscintigrafia.

III Stadio
Clinica: L’edema è duro-elastico, non recede con il riposo notturno e presenta una differenza di calibro con l’arto
controlaterale sano di 5-8 cm di diametro. La cute perde di elasticità, con segno di Stemmer positivo; si

46
evidenzia una pachidermite del lato esterno dell’arto. Il paziente riferisce numerosi episodi di linfangite. La
funzionalità dell’arto è modificata con limitazione nei movimenti di flesso-estensione. Può essere presente
essudazione linfatica.
Diagnostica strumentale: Ecodoppler venoso, Ecografia tessuti molli, Linfoscintigrafia ed eventualmente la
Microlinfoscintigrafia, Linfografia (casi selezionati).

IV Stadio
Clinica: L’edema è duro, non recede con il riposo notturno e presenta una differenza di calibro con l’arto
controlaterale sano maggiore di 8 cm di diametro. La cute ha perso di elasticità, con segno di Stemmer negativo;
si evidenzia una pachidermite diffusa con cute a “buccia d’arancia” ed essudazione linfatica. Il paziente riferisce
numerosi episodi di linfangite, con diminuzione dell’intervallo libero. La funzionalità dell’arto è notevolmente
modificata con impotenza funzionale in rapporto all’aumento di peso dell’arto ed alla fibrosi.
Diagnostica strumentale: Ecodoppler venoso, Ecografia tessuti molli, Linfoscintigrafia, eventualmente la
Microlinfoscintigrafia, Linfografia (casi selezionati), Biopsia tessutale (casi selezionati), Flebografia
(casi selezionati), TC, RMN (casi selezionati).

V Stadio
Clinica: L’edema è duro, l’arto assume un aspetto grottesco (elefantiasi) e non recede con il riposo notturno. Si
osservano deformazioni osteo-articolari. La cute ha perso di elasticità, con un segno di Stemmer negativo; si
evidenzia una pachidermite diffusa con cute a “buccia d’arancia”, assenza di essudazione linfatica. La
funzionalità dell’arto è notevolmente modificata con impotenza funzionale in rapporto all’aumento di peso
dell’arto ed all’aumento notevole della fibrosi, che limita i movimenti funzionali dell’arto, con ipotrofia muscolare.
Diagnostica strumentale: Ecodoppler venoso, Ecografia tessuti molli, Linfoscintigrafia, eventualmente la
Microlinfoscintigrafia, Linfografia (casi selezionati), Biopsia tessutale (casi selezionati), Flebografia (casi
selezionati), TC, RMN.

9.2 L'APPROCCIO FISIATRICO AL LINFEDEMA


La Riabilitazione deve essere intesa come quel processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del
quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale,
sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, pur nell'ambito della sua
menomazione e della qualità delle risorse disponibili. Processo che per le disabilità gravi deve coinvolgere anche
la famiglia del disabile e quanti a lui più vicino. Come già detto nel capitolo precedente, la suddetta definizione
vede il linfedema, congenito o acquisito, come una menomazione inquadrata dall'OMS nella classificazione
internazionale delle menomazioni, disabilità ed handicap (ICIDH), tra le menomazioni deturpanti. Per
menomazione s'intende qualsiasi perdita o anormalità a carico di una struttura o di una funzione psicologica,
fisiologica o anatomica. E' una situazione che non sempre porta ad una restitutio ad integrum. La riabilitazione le
affronta con tecniche finalizzate a: 1) recuperare una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è
andata perduta; 2) evocare una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo; 3) formulare una

47
barriera alla regressione funzionale, cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico-degenerative
e riducendone i fattori di rischio o dominando la progressione; 4) reperire formule facilitanti alternative alle
competenze perse.
Il trattamento di una menomazione richiede in genere la formulazione di semplici programmi terapeutici,
all'interno dei quali si affrontano i meccanismi fisiopatologici con l'intento di assolvere ad una delle suddette
finalità. Nel caso specifico del linfedema i programmi terapeutici vanno formulati sulla base di un corretto bilancio
fisiatrico che prevede, oltre la valutazione mediante scale appropriate e validate, la formulazione di obiettivi
raggiungibili a breve o immediato (GOAL) termine.
Nel linfedema post-mastectomia o nel linfedema al V stadio, la menomazione può essere causa di disabilità, cioè
di una limitazione o perdita della capacità di compiere un'attività nel modo o nell'ampiezza considerati normali per
un essere umano di quella razza, età e sesso. In tal caso la disabilità può interessare la destrezza nella
manipolazione, quando è coinvolto l'arto superiore, oppure la funzione locomotoria quando interessa l'arto
inferiore. Quasi sempre altera il comportamento dell'individuo, specie nelle relazioni familiari e lavorative, in
conseguenza di una patologica percezione dell'immagine di sé e della qualità della vita percepita. In caso di
disabilità l'assunzione in cura deve essere globale, multiprofessionale e plurispecialistica. Deve prevedere la
formulazione non più di un semplice programma terapeutico, bensì di un corretto Progetto Riabilitativo (Linee
Guida per le attività di Riabilitazione; G.U. n° 124 del 30.05.1998) che preveda, tra l'altro, l'individuazione di un
Team operativo con un responsabile e l'esplicitazione di un outcome funzionale e sociale adeguato alle esigenze
del paziente e formulato con la partecipazione sua e della sua famiglia. E' fondamentale altresì che il Progetto
Riabilitativo definisca gli obiettivi raggiungibili a breve, medio e lungo termine, chiarendone i tempi e gli operatori
responsabili; dovrà inoltre contenere un corretto bilancio di tutte le problematiche del paziente. Questi bilanci
servono da indirizzo alla formulazione degli obiettivi e dei conseguenti programmi terapeutici, nonché al
monitoraggio della congruità del progetto. I programmi terapeutici di volta in volta proposti, dovranno essere
adeguati al trattamento delle menomazioni e delle disabilità secondo lo stadio evolutivo del linfedema.

9.3 LA COMPLESSA FISIOTERAPIA DI DECONGESTIONE DEL LINFEDEMA


Trattare un’affezione linfatica significa correggere uno squilibrio vigente tra il carico linfatico (vale a dire il lavoro
che il sistema linfatico deve eseguire nell’unità di tempo per eliminare le proteine, le scorie del metabolismo
tessutale e i liquidi che non vengono riassorbiti dal sistema capillare venulare) e la capacità del sistema stesso di
svolgere questo lavoro.
Riconoscere le cause del deficit linfatico ed il suo stadio evolutivo, sono elementi d’analisi indispensabili per
stabilire i tempi d’applicazione della strategia terapeutica. Sul piano esclusivamente riabilitativo questa si avvale
attualmente di tecniche fisioterapiche ben collaudate e comprovate da numerosi studi clinici effettuati in ambiente
universitario ed ospedaliero (vedi linee guida CIF-2000 e consensus document ISL-2001). Nel loro insieme
corrispondono alla Complessa Fisioterapia di Decongestione (CFD) del Linfedema messa a punto dal Prof.
M.Földi in Germania. Questa si basa su 4 pilastri fondamentali: misure d’igiene e cura della pelle, il drenaggio
linfatico manuale (DLM), l’applicazione di bendaggi compressivi, la ginnastica decongestionante, oltre ad una
serie di tecniche fisioterapiche complementari. Se uno solo dei quattro pilastri viene trascurato, l’intera
impalcatura della CFD è destinata a crollare. La FCD viene effettuata in due fasi:

48
- la prima fase detta fase 1 di decongestione viene mediamente protratta per ¾ settimane con trattamento
giornaliero se il linfedema è al III° stadio. Nel caso in cui la malattia abbia raggiunto stadi più avanzati, sarà
necessario prolungare i tempi di trattamento. Al termine di questa fase, anche se l’arto sarà stato totalmente
decongestionato, non si può pensare di aver raggiunto la guarigione, ma soltanto uno stato asintomatico in
cui l’edema è entrato in uno stadio d’intervallo latenza.
- Per questo motivo, la CFD deve immediatamente proseguire con la successiva fase 2 di mantenimento e
ottimizzazione. La misura più importante di questa fase è la compressione effettuata mediante calze e/o
maniche elastiche standard o su misura.
Nonostante la giusta scelta terapeutica è bene sottolineare come, a volte, il decorso del trattamento possa essere
ostacolato da alcuni parametri. Gli stessi devono essere sempre tenuti in conto dal fisioterapista in caso di
recidive della malattia linfatica o d’insuccesso della strategia terapeutica. Questi parametri sono: il soprappeso, il
dolore, una recidiva neoplastica, l’aspetto psicologico correlato all’affezione cronica, la passività del paziente, la
valutazione del danno funzionale ed estetico, la nozione di qualità di vita. Chi vive quotidianamente questa realtà,
sa bene che frequentemente il paziente stabilisce relazioni durature e privilegiate con il fisioterapista che lo tratta.
Il rischio di dipendenza dalle cure è in questi casi quanto mai reale e può, anzi deve, essere misurato e
controllato.

9.3.1 GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO


La prima preoccupazione di un paziente affetto da linfedema è di recuperare il volume normale e, se possibile la
simmetria dei suoi arti. Il danno estetico in alcuni casi è molto lieve, in altri, può risultare marcato. Nella
fattispecie, se i danni psicologici provocati dalla patologia sono altrettanto gravi, se non maggiori, di quelli
funzionali, il paziente è portato ad una perdita della qualità di vita. L’esperienza insegna che in questi casi il
soggetto soffre non soltanto per l’aumento volumetrico ma anche per la deformazione, per la consistenza
aumentata, per le sensazioni parestetiche nell’arto, e, ancora, per l’immagine che il linfedema rappresenta.
Gli obiettivi del trattamento sono:
- la riduzione del volume;
- la riduzione della fibrosi;
- il trattamento dei deficit articolari adiacenti alla sede del linfedema;
- il recupero del trofismo muscolare;
- la riduzione dell’adiposità localizzata;
- la stabilizzazione del volume ridotto;
- l’adattamento gestuale nella professione;
- l’apprendimento del nuovo modello di vita.
Progressivamente il paziente riprende a vivere con un arto subnormale, nel suo volume e nella sua funzione, e si
capacita di dover sottostare ad un’attenzione quotidiana costante, cosa che potrà generare un’inquietudine
crescente nel timore che si ripresenti l’eccesso volumetrico.

9.3.2 PROTOCOLLI APPLICATIVI

49
Una buona conoscenza delle tecniche che insieme costituiscono la CFD è necessaria per il fisioterapista che si
accinge a trattare un paziente affetto da linfedema: ad esempio è importante sapere che il solo DLM non riduce
l’edema; o, ancora, che la pressoterapia sequenziale ad aria deve essere utilizzata con particolare attenzione nei
casi di linfedema da blocco (linfoadenectomia). In ogni caso queste tecniche devono adattarsi all’evoluzione del
ciclo terapeutico. Quali che siano le loro modalità di utilizzo, il trattamento risulta essere particolarmente pesante:
il paziente si arrende con regolarità, anzi quotidianamente al suo fisioterapista. Subirà una seduta di oltre un’ora
al giorno a scapito del suo programma personale, privato o professionale. Questa fase, del resto obbligatoria,
può trasformarsi progressivamente in dipendenza dal medesimo. Si possono a riguardo considerare più ragioni,
come ad esempio la relazione durevole e stretta che si stabilisce tra il terapista ed il malato in funzione della sua
ripetitività e il gradimento del DLM che possiede tra l’altro un effetto ansiolitico.

► Il Drenaggio Linfatico Manuale


Vedi capitolo 5.

► La cura e l’igiene della pelle


Il paziente viene educato a sorvegliare lo stato della sua pelle. Se secca, dopo la detersione quotidiana, è
necessario applicare una crema neutra idratante, così come applicare una soluzione antisettica e protettiva su
piccole zone di follicolite. E’ importante che il paziente comprenda che questa attenzione deve essere proseguita
con costanza anche dopo il ciclo di terapia intensiva, al fine di evitare sovrainfezioni controproducenti per il
decorso della malattia.

► Il bendaggio compressivo
Ha lo scopo di ridurre il volume dell’arto, facendo regredire l’edema. Viene solitamente realizzato dal fisioterapista
con tecnica “multistrato”, con bende a corta elasticità (inferiore al 40%), che ricoprono in sovrapposizione un
materiale d’interposizione e d’imbottitura (mousse o bende in poliuretano). Questo tipo di materiale,
opportunamente sagomato, può avere scopi differenti:
- uniformare i raggi di curvatura;
- proteggere rilevanze ossee;
- effettuare compressioni eccentriche positive;
- ammorbidimento delle aree fibrotiche (imbottiture irregolari).

Questo tipo di bendaggio viene realizzato in senso disto-prossimale; le bende si applicano con tecnica circolare,
ad otto o a spina di pesce, cosa che necessita di una lunga esperienza. Viene conservato per 24 ore, poi
cambiato e mantenuto in questo modo per tutta la durata della cura fino alla riduzione dell’edema. Così
confezionato, inestensibile, esso esercita una pressione di riposo quasi nulla quando il soggetto non è in
movimento rendendolo sopportabile anche di notte. La pressione di lavoro, viceversa, è elevata, ed è questa la
caratteristica che ne conferisce l’importanza terapeutica. Durante i movimenti i gruppi muscolari delle logge
agoniste ed antagoniste aumentano le miofibrille che di conseguenza aumentano il volume delle logge stesse.

50
Ciò determina una compressione del tessuto connettivo contro il “muro” inestensibile delle bende, indirizzando i
liquidi e le proteine nel senso delle strutture anatomiche vascolari. Naturalmente occorre proporre al paziente di
utilizzare in questo periodo un abbigliamento consono con vestiti comodi e larghi. Quando il paziente non ha una
buona compliance, il bendaggio viene spesso rimosso senza ragione. Bisogna allora rispiegare l’importanza della
tecnica e a volte modificarne le modalità d’applicazione.

► La ginnastica decongestionante
L’esercizio fisico, come precedentemente detto, è un’altra componente fondamentale nel trattamento del
linfedema: fa parte, infatti, sia della prima fase della CFD, tesa a ridurre l’edema, sia della seconda fase destinata
al mantenimento dei risultati ottenuti. Ancora oggi, tuttavia, il ruolo che l’esercizio fisico ricopre nell’ambito della
CFD, non è chiaramente definito e non vi sono dati certi, in letteratura, che dimostrino in maniera definitiva
l’efficacia dell’esercizio fisico nel trattamento dell’edema, né quale sia il tipo, l’intensità e la durata più indicata.
Alcuni dati certi possono però essere considerati. Sperimentazioni in vitro e dal vivo hanno dimostrato che:
- la frequenza con cui si contraggono i vasi linfatici aumenta da 6 a 10 volte nel soggetto sano durante l’attività
muscolare4 (Olszewski, 1988);
- il flusso linfatico può aumentare da 4 a 20m volte durante l’attività muscolare (Gerlick e Renkin, 1970);
- il riassorbimento proteico aumenta dopo 5-7 minuti dall’inizio dell’attività muscolare se eseguito dopo
compressione elastica con bende a corta elasticità. Tale aumento si mantiene per 20 minuti dopo il termine
dell’attività. Il riassorbimento proteico non aumenta in maniera significativa, se l’attività muscolare è eseguita
senza elastocompressione (studio linfoscintigrafici, Bourgeois, 1992).
Gli effetti dimostrati sperimentalmente sono determinati da diversi meccanismi:
- aumento della pressione tessutale durante le contrazioni muscolari, il ché determina un più rapido passaggio
di fluidi all’interno dei linfatici iniziali;
- compressione dei collettori linfatici da parte del muscolo durante la contrazione con aumento del flusso.
L’alternanza di cicli ripetuti di compressione, rilassamento muscolare, induce un’azione di richiamo di fluidi
distali per facilitazione del processo di riassorbimento;
- la compressione ritmica induce una stimolazione della motricità spontanea dei linfangioni;
- gli esercizi aerobici inducono un aumento della portata linfatica per aumento del flusso nel dotto toracico, per
riduzione della pressione intratoracica in fase inspiratoria;
- nei movimenti attivi in cui si ha partecipazione delle articolazioni, i vasi linfatici intra-articolari (capsulari e
sinoviali) partecipano al processo;
- l’azione della pompa muscolare agisce sul sistema venoso, favorendo una riduzione della stasi venosa nel
flebolinfedema ed aumenta il drenaggio venoso, con facilitazione del ruolo di compenso linfo-venoso.
Gli esercizi isotonici devono mirare a:
- attivare la componente muscolare in maniera isodinamica (alternare periodi di contrazione muscolare e di
riposo di uguale durata);
- eseguire movimenti coinvolgenti le articolazioni;
- eseguire movimenti in declività (soprattutto per gli arti inferiori);

51
- eseguire gli esercizi con l’elastocompressione;
- associare sempre esercizi respiratori con stimolazione della componente addomino-diaframmatica (in tal caso
fare attenzione ai pazienti affetti da incontinenza della valvola safeno-femorale).
Per quanto riguarda l’intensità degli esercizi, non si deve dimenticare che un carico eccessivo può determinare
un incremento del flusso ematico, con aumento del carico linfatico e, quindi, aumento del rischio di superare la
soglia della capacità di trasporto linfatico. Tutti gli Autori sono concordi nel tarare l’intensità degli esercizi sulla
tollerabilità e sulla capacità muscolare e generale del paziente. Gli esercizi pertanto devono essere personalizzati
e modulati nel tempo, per non creare insorgenza di contratture muscolari che possono ripercuotersi sul ritorno
linfatico. Infine il programma deve prevedere una progressione graduale degli esercizi isotonici e di forza.

► L’elastocompressione
Il ruolo della contenzione elastica consiste nell’impedire l’inondazione tessutale responsabile del riacutizzarsi
dell’edema determinato dalla stasi proteica e liquida.
Se il bendaggio riduce l’edema, la contenzione deve mantenere i risultati. La pressione di una contenzione,
esercitata da un qualsiasi tutore, deve rispettare la legge di Laplace, la quale enuncia che la Pressione esterna P
è direttamente proporzionale alla Tensione T del tessuto elastico ed inversamente proporzionale al raggio di
curvatura su cui è applicata la pressione. Esiste una relazione molto stretta tra elasticità e forza di compressione
elastica. Le contenzioni elastiche si situano in una classe media di allungamento. L’allungamento ed il retrarsi
della contenzione sull’arto malato producono reazioni di pressione durante il lavoro muscolare. Esistono delle
forze di contenzione varabili che per l’arto superiore sono ben al di sotto di quelle per l’arto inferiore, dell’ordine di
15-20 mmHg. Esistono altresì indumenti elastici su misura e contenzioni standard che soddisfano pienamente la
maggior parte dei pazienti. Una contenzione elastica deve essere compresa, spiegata, giustificata, pena il fatto
che non venga indossata e, l’esperienza lo dimostra, che molti pazienti non portano l’indumento o lo portano
poco tempo durante la giornata, nonostante affermino il contrario.
E’ importante spiegare il valore della contenzione e lasciar loro la speranza che in futuro, in condizioni favorevoli,
possa anche, per alcuni periodi, essere rimossa.
Il paziente anche nella fase di mantenimento deve integrare il protocollo terapeutico con un programma di
mobilizzazione che renderà la sua contenzione ancora più efficace. La contenzione rimane in definitiva uno dei
pilastri della FCD, tuttavia non protegge totalmente dal rischio di recidive della malattia. Non dispensa inoltre
dall’osservanza di alcune regole di vita.

9.4 LA PREVENZIONE DEL LINFEDEMA


Il linfedema primario è una condizione clinica ad esordio improvviso; perciò parlando in termini di prevenzione
non prevedibile. Al contrario quello secondario è clinicamente prevedibile anche se non per quanto concerne il
momento dell’esordio così come in fase conclamata sono prevedibili alcune sue complicanze. Certo è che il
decorso clinico del linfedema risulta gradualmente ingravescente. Le proposte di prevenzione finora effettuate da
vari esperti del settore in tutto il mondo, riguardano esclusivamente il linfedema secondario e sono
prevalentemente indirizzate al chirurgo operatore, (tipo di incisione e tecnica chirurgica, conservazione

52
dell’integrità delle zone di drenaggio linfatico di maggior importanza per l’arto), o all’oncologo ( allestire una
radioterapia moderatamente aggressiva, se possibile ). Le proposte avanzate mirano ad un’analisi del sistema
linfatico prima che s’instauri il linfedema post-chirurgico mediante linfangiografia radioisotopica entro 2-3 mesi
dall’intervento per studiare l’anatomia e la funzionalità residue dell’arto a rischio (Witte 1996) e ad una
prevenzione delle manifestazioni infettive (dermolinfangioadenite) mediante somministrazione di benzatin-
penicillina ad vitam (Olszewsky 1996). Attualmente la prevenzione del linfedema, nella maggior parte dei casi,
viene mirata ad evitare le complicanze, soprattutto infettive, ma riteniamo che debba essere soprattutto tesa a
bloccarne l’evoluzione macroscopica: ovvero, l’aumento di volume dell’arto affetto. Questo è attuabile solo se,
come ufficialmente riconosciuto dal Consensus Document ISL, viene prontamente allestito e protratto nel tempo il
protocollo terapeutico fisico complesso modificato secondo la clinica, con tutti gli accorgimenti consigliati al
paziente, (regole di vita, ginnastica domiciliare, psicoterapia, autoterapia) in tutti i tipi di linfedema ma in particolar
modo se si tratta di un linfedema negli stadi iniziali (molle intermittente, molle remittente). Resta fermo un punto:
prevenire un linfedema vuol dire evitarne l’esordio, se possibile, e/o bloccarne l’evoluzione. Nei casi non ancora
complicati, elettivamente suscettibili di prevenzione, questi fini sono raggiungibili mediante una tempestività
terapeutica rappresentata e dalla chinesiterapia, dall’uso di materiale compressivo (bendaggi multipli, tutori
elastici, calze elastiche), nonché da alcuni medicamenti ad azione linfotropa. Una terapia preventiva dipende a
sua volta dalla scelta di kinesiterapisti esperti e disponibili, dalle aspettative del paziente, dalla sua capacità di
collaborazione e dai costi. (Kauffmann 1996, Biassoni 1996, Pecking 1996, Campisi 1996).

9.5 CONCLUSIONI
Il trattamento più efficace è indubbiamente quello intensivo di ¾ settimane, in cui tutte le tecniche del trattamento
vengono applicate. Il paziente viene per così dire dimesso con una contenzione elastica adatta, della quale si
controlla l’efficacia un mese dopo il termine della fase intensiva.
In prima analisi bisogna sempre privilegiare, anche per un’affezione linfatica iniziale di volume modesto, un
trattamento intensivo: ciò permette di ottenere la migliore riduzione volumetrica possibile, consentendo al
paziente di integrare il trattamento con l’apprendimento di regole di vita fondamentali. Il paziente accetterà meglio
di indossare la contenzione elastica per stabilizzare i risultati, di cui ben comprenderà l’importanza quale pilastro
centrale per frenare l’evoluzione della malattia.
Altre volte, nel progetto riabilitativo, è necessario inserire all’interno della fase di mantenimento, il DLM. Esso
contribuisce, assieme alla contenzione elastica, alla stabilizzazione dei risultati: 2 o 3 sedute a settimana per una
serie di 20 sedute complessive che possono essere successivamente interrotte per un periodo di 2/3 mesi a titolo
di “finestra terapeutica”. Tuttavia l’esperienza dimostra come sia del tutto inutile, nella fase di mantenimento,
prescrive il DLM per linfedemi modesti.
Il paziente aiutato e controllato da una sorveglianza regolare può praticare, se opportunamente addestrato, le
tecniche di autodrenaggio ed autobendaggio. Sarà importante motivarlo ed incoraggiarlo in questa direzione
anche ai fini di un contenimento dei costi sociali della malattia linfatica.
I trattamenti meno intensivi forniscono risultati molto modesti facendo come più volte detto crollare tutta
l’impalcatura della CFD e ingenerando nel paziente sentimenti d’assoluta demotivazione.

53
Ricordarsi infine che il linfedema rimane pur sempre una patologia cronica, a volte invalidante dal punto di vista
fisico e psicologico per la sua componente inestetica, di non facile controllo, con una spiccata tendenza
all’evoluzione spontanea: per questo, attualmente, può essere migliorata e controllata ma certamente non
guarita!

[Linfedema monolaterale e bilaterale da blocco dei linfonodi inguinali: schema di trattamento con DLM]

[Linfedema monolaterale da blocco dei linfonodi ascellari: schema di trattamento con DLM]

54
10. QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

(1) DURANTE LA PRIMA FASE DEL TRATTAMENTO DECONGESTIONANTE DEL LINFEDEMA, LA TERAPIA FISICA PREVEDE:

1. DLM - terapia motoria

2. igiene e protezione della pelle - DLM - terapia motoria

3. DLM - bendaggio

4. igiene e protezione della pelle - DLM - bendaggio multistrato - terapia motoria

(2) INDICARE IL PRESIDIO TERAPEUTICO PRINCIPALE DELLA FASE DI MANTENIMENTO DEL TRATTAMENTO DECONGESTIONANTE DEL
LINFEDEMA :

1. il DLM

2. la terapia farmacologica

3. l’elastocompressione tramite calze e/o manicotti elastici standard o su misura

4. la terapia motoria

(3) IL BENDAGGIO UTILIZZATO NELLA PRIMA FASE DEL TRATTAMENTO DECONGESTIONANTE DEL LINFEDEMA È REALIZZATO CON:

1. bende elastiche biestensibili, non adesive, a forte elasticità

2. bende elastiche monoestensibili, non adesive, a corta elasticità

3. bende all’ossido di zinco

4. bende elastiche edesive, inestensibili

(4) IL BENDAGGIO UTILIZZATO NEL TRATTAMENTO DEL LINFEDEMA DEVE ESSERE MANTENUTO:

1. per non più di 6 h

2. per 24 h

3. deve essere tolto categoricamente la sera prima di addormentarsi

4. deve essere mantenuto per 7 giorni consecutivi

(5) QUAL’E’ LA DURATA MEDIA DELLA PRIMA FASE DEL TRATTAMENTO DECONGESTIONANTE DEL LINFEDEMA?

1. 5 giorni

2. 3-4 settimane

3. 6 mesi

4. 3-4 mesi

55
Risposte esatte:

[1] - 4;
[2] - 3;
[3] - 2;
[4] - 2;
[5] - 2;

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11. BIBLIOGRAFIA

1. Bartoletti C.A, Bartoletti R.; Il Linfodrenaggio manuale. Minerva Cardioangiologica 1997; 45 (suppl. 1): 51-4.
2. Bartoletti R., Bartoletti C.A.; Il Linfodrenaggio manuale in: S.Mancini, "Trattato di Flebologia e Linfologia",
UTET Torino, 2001; Vol.2: 1179-1186.
3. Campisi C., Boccardo F., Zilli A., Macciò A.; “Trattamento microchirurgico dei linfedemi: indicazioni,
tecniche e risultati” in Linfologia, edizioni Auxilia medica, Bologna.
4. Cavezzi A., Michelini S. ; Il flebolinfedema: dalla diagnosi alla terapia. Auxilia Bologna, 1997.
5. De Anna D., Gasbarro V., Castaldi A.; La terapia chirurgica del linfedema in: S.Mancini, "Trattato di
Flebologia e Linfologia", UTET Torino, 2001; Vol.2: 1171-1177
6. Földi M, Földi E.; Le traitement des lymphædèmes. In: Simon L, Cluzan R, eds. Les grosses jambes, Paris:
Masson, 1983: 157-63.
7. Földi M, Kubik S.; Lymphologie, Urban & Fischer Verlag, Stuttgart 1999.
8. Földi M, Földi H.; Fisioterapia complessa decongestionante, Marrapese editore, Roma, 1998.
9. Földi M., Strößenreuther R.; Grundlagen der manuellen lymphdrainage, Urban & Fischer Verlag Munchen -
Jena 2002.
10. Gasbarro V., Castaldi A.; La fisiopatologia del sistema linfatico in: S.Mancini, "Trattato di Flebologia e
Linfologia", UTET Torino, 2001; Vol.2: 1113-1125
11. Gasbarro V., Castaldi A.; La terapia medica del linfedema, "Trattato di Flebologia e Linfologia", UTET
Torino, 2001; Vol.2: 1163-1170
12. Jambon C., Cluzan R.V.; Lymphologie, Masson, Paris, 1995.
13. Leduc A.; Le drainage lymphatique. 7th ed. Paris, Masson, 1991.
14. Linee Guida CIF; ACTA Phlebologica, Edizioni Minerva Medica, Torino, Vol.1;Suppl.1; n°1; 2000-2003.
15. Michelini S., Failla A., Moneta G.; Manuale teorico pratico di riabilitazione vascolare, Edizioni PR, Bologna,
2000.
16. Vettorello G.; Compendio di linfologia per la pratica clinica, Edizioni Minerva Medica, Torino, 1997: 21-76.
17. Siti internet::
► http://www.linfedema.org
► @ National Lymphedema Network (USA): http://www.lymphnet.org
► @ Lymphoedema Association of Australia: http://www.lynphoedema.org.au
► @ Lympatic research Foundation (USA): http://www.lynphaticresearch.org
► @ Lymphedema Therapy Center (USA): http://www.lynphedema-teraphy.com

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