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NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA
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CAP 1 SEMEIOTICA NEUROLOGICA.........................................................................................................................................6
1.1 Le vie di moto e della sensibilit............................................................................................................................6
1.2 Esame della funzione motoria................................................................................................................................9
Esame muscolare intrinseco.......................................................................................................................................11
Esame globale della forza muscolare.........................................................................................................................12
Alterazioni dell'iniziativa motrice..............................................................................................................................14
1.3 Esame della funzione sensitiva.............................................................................................................................1
CAP 2 MALATTIE VASCOLARI CEREBRALI.............................................................................................................................23
2.1 Anatomia e fisiologia del circolo cerebrale..........................................................................................................23
2.2 !ctus "#tro$e%........................................................................................................................................................2&
2.3 '!A.......................................................................................................................................................................32
2.4 Emorragia cerebrale............................................................................................................................................33
2.( Emorragia subaracnoidea....................................................................................................................................34
2.6 Encefalo)atia !)ertensiva.....................................................................................................................................3(
2.& 'rombosi venosa cerebrale..................................................................................................................................36
2. Amnesia globale transitoria.................................................................................................................................36
2.9 *alattie vascolari del midollo..............................................................................................................................3&
CAP 3 LE DEMENZE: ASPETTI GENERALI...............................................................................................................................41
3.1 E)idemiologia e costo sociale..............................................................................................................................41
3.2 +uadro clinico generale.......................................................................................................................................44
3.3 ,rotocollo diagnostico.........................................................................................................................................46
3.4 A))roccio tera)eutico e gestionale......................................................................................................................49
3.( #trutture )er la gestione del )aziente demente.....................................................................................................(2
CAP 4 LE DEMENZE: PARTE SPECIALE..................................................................................................................................54
4.1 La *alattia di Alz-eimer......................................................................................................................................(4
4.2 *alattia di ,ic$....................................................................................................................................................(6
4.3 *alattia a cor)i di Le./ diffusi...........................................................................................................................(6
4.4 0emenza frontale )rimaria..................................................................................................................................(6
4.( 0emenze di natura vascolare...............................................................................................................................(&
4.6 0emenze da ,rioni...............................................................................................................................................(
4.& Altre forme di demenza.........................................................................................................................................(9
CAP 5 MALATTIE DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE................................................................................................................61
(.1 !l sistema motorio1 visione d2insieme "neuroanatomia funzionale%.......................................................................61
(.2 #indromi acinetico i)ertonic-e ")ar$insonismi%...................................................................................................6(
,ar$inson idio)atico..................................................................................................................................................66
,ar$insonismi non degenerativi.................................................................................................................................&3
,ar$insonismi da malattie degenerative.....................................................................................................................&4
*alattie ereditarie e metabolic-e con segni di ,ar$insonismo..................................................................................&
(.3 #indromi coreic-e................................................................................................................................................&
(.4 0istonie................................................................................................................................................................3
(.( !l tremore.............................................................................................................................................................6
CAP 6 MALATTIE PRIMITIVE DEL MOTONEURONE...................................................................................................................89
6.1 *alattie s)oradic-e del motoneurone..................................................................................................................9
6.2 *alattie ereditarie del motoneurone....................................................................................................................91
CAP 7 MALATTIE DEMIELINIZZANTI.....................................................................................................................................93
&.1 #clerosi multi)la...................................................................................................................................................93
&.2 Altre malattie demielinizzanti...............................................................................................................................99
CAP 8 LE EPILESSIE.........................................................................................................................................................1
.1 3lassificazione ..................................................................................................................................................144
'i)i di crisi...............................................................................................................................................................144
E)ilessie )ro)riamente dette....................................................................................................................................142
#tati di male e)ilettico..............................................................................................................................................143
.2 Eziologia............................................................................................................................................................144
.3 ,atogenesi..........................................................................................................................................................14(
.4 0iagnosi.............................................................................................................................................................146
.( 'era)ia...............................................................................................................................................................14&
CAP 9 LE SINCOPI...........................................................................................................................................................112
9.1 Eziologia............................................................................................................................................................112
9.2 3linica................................................................................................................................................................112
9.3 0iagnosi.............................................................................................................................................................114
9.4 'era)ia...............................................................................................................................................................114
2
CAP 1 DISTURBI DEL SONNO............................................................................................................................................115
14.1 #tudio del sonno...............................................................................................................................................11(
14.2 *eccanismi del sonno......................................................................................................................................11(
14.3 ,atologia del sonno..........................................................................................................................................116
CAP 11 CE!ALEE E NEVRAGLIE DEL CRANIO E DELLA !ACCIA................................................................................................121
11.1 3efalee )rimitive..............................................................................................................................................121
Emicrania.................................................................................................................................................................121
3efalea tensiva.........................................................................................................................................................12(
3efalea a gra))olo...................................................................................................................................................126
11.2 3efalee secondarie...........................................................................................................................................129
11.3 5evralgie..........................................................................................................................................................131
CAP 12 EREDOATASSIE....................................................................................................................................................134
12.1 Atassie cerebellari congenite............................................................................................................................134
12.2 atassie associate a difetti metabolici................................................................................................................134
12.3 Atassie )rogressive ad eziologia ignota...........................................................................................................13(
CAP 13 MALATTIE TOSSIC"E# CARENZIALI E DA AGENTI !ISICI..............................................................................................138
13.1 !ntossicazioni....................................................................................................................................................13
13.2 *alattie carenziali...........................................................................................................................................144
CAP 14 PATOLOGIA DEI NERVI SPINALI...............................................................................................................................146
14.1 ,atologia generale...........................................................................................................................................146
14.2 3lassificazione e sintomatologia generale.......................................................................................................14
14.3 5euro)atie focali..............................................................................................................................................1(4
6adici nervose..........................................................................................................................................................1(4
,lesso brac-iale "3(701%.........................................................................................................................................1(1
,lesso lombare "L17L4% e #acrale "L(7#(%...............................................................................................................1(3
Lesioni di singoli nervi "arto su)eriore%...................................................................................................................1(4
Lesioni dei singoli nervi "arto inferiore%..................................................................................................................1(&
14.4 5euro)atie 8eneralizzate ")olineuro)atie e multineuro)atie%..........................................................................1(
5euro)atie genetic-e degenerative..........................................................................................................................1(9
5euro)atie genetic-e metabolic-e...........................................................................................................................161
5euro)atie associate a 0iabete................................................................................................................................162
neuro)atie da altre sindromi metabolic-e................................................................................................................164
neuro)atie carenziali1 endocrine1 tossic-e1 infettive.................................................................................................16&
14.( 5euro)atie demielinizzanti infiammatorie........................................................................................................169
CAP 15 PATOLOGIA DEI NERVI CRANICI..............................................................................................................................172
1(.1 5ervo olfattorio................................................................................................................................................1&2
1(.2 5ervo ottico......................................................................................................................................................1&2
1(.3 5ervi oculomotori "!!!1 !91 9!%..........................................................................................................................1&6
1(.4 5ervo 'rigemino "9%........................................................................................................................................13
1(.( 5ervo faciale "9!!%............................................................................................................................................1
1(.6 5ervo Acustico "9!!!%.......................................................................................................................................192
1(.& 5ervo glosso7faringeo "!:%...............................................................................................................................19&
1(. 5ervo 9ago ":%.................................................................................................................................................199
1(.9 5ervo accessorio s)inale ":!%..........................................................................................................................244
1(.14 5ervo i)oglosso ":!!%.....................................................................................................................................244
1(.11 #indromi c-e danno lesioni combinate di nervi cranici..................................................................................241
CAP 16 !UNZIONI NERVOSE SUPERIORI...............................................................................................................................22
16.1 Alterazioni del linguaggio................................................................................................................................242
16.2 A)rassia...........................................................................................................................................................24&
16.3 Agnosia............................................................................................................................................................249
16.4 0isturbi dello sc-ema cor)oreo.......................................................................................................................211
16.( ;unzioni intellettive..........................................................................................................................................212
C AP 17 SINDROMI NEUROVEGETATIVE...............................................................................................................................213
1&.1 <rganizzazione del #5A...................................................................................................................................213
1&.2 #indromi neurovegetative.................................................................................................................................214
CAP 18 DIAGNOSTICA STRUMENTALE IN NEUROLOGIA.........................................................................................................219
1.1 Elettroencefalografia........................................................................................................................................219
1.2 Elettromiografia...............................................................................................................................................221
1.3 Elettroneurografia............................................................................................................................................223
1.4 ,otenziali evocati.............................................................................................................................................22(
CAP 19 SINDROMI NEUROLOGIC"E REGIONALI...................................................................................................................228
3
19.1 #indromi midollari...........................................................................................................................................22
19.2 #indromi del tronco encefalico "sindromi alterne%...........................................................................................232
19.3 #indrome cerebellare.......................................................................................................................................23(
19.4 #indromi cerebrali corticali.............................................................................................................................23
CAP 2 MALATTIE IN!IAMMATORIE DEL SNC....................................................................................................................247
24.2 *eningiti in ra))orto alla loro eziologia.........................................................................................................24
24.3 Encefaliti..........................................................................................................................................................249
24.4 *ieliti e mielo)atie...........................................................................................................................................2(&
24.( 5eurosifilide.....................................................................................................................................................2(
24.6 *alattia di L/me e A!0#..................................................................................................................................264
CAP 21 TRAUMI NEUROLOGICI..........................................................................................................................................263
21.1 'raumi cranici..................................................................................................................................................263
21.2 !l coma e la sua diagnosi..................................................................................................................................26&
21.3 'raumi s)inali..................................................................................................................................................2&1
CAP 22 TUMORI DEL SNC...............................................................................................................................................276
3lassificazione.........................................................................................................................................................2&6
22.1 'umori intracranici..........................................................................................................................................2&6
22.2 ;acomatosi.......................................................................................................................................................24
22.3 'umori midollari e vertebrali...........................................................................................................................26
CAP 23 MALATTIE MUSCOLARI E MIASTENIA.......................................................................................................................289
23.1 0istrofie muscolari...........................................................................................................................................29
23.2 *iotonie...........................................................................................................................................................292
23.3 *io)atie metabolic-e.......................................................................................................................................29(
23.4 ,aralisi )eriodic-e...........................................................................................................................................29&
23.( *io)atie infiammatorie....................................................................................................................................299
23.6 *io)atie tossic-e ed endocrine........................................................................................................................341
23.& *io)atie congenite...........................................................................................................................................342
23. *iastenia e sindromi miasteniformi.................................................................................................................343
CAP 24 IPERTENSIONE ENDOCRANICA E IDROCE!ALO............................................................................................................31
24.1 !)ertensione endocranica.................................................................................................................................314
24.2 #indrome da i)otensione endocranica..............................................................................................................313
24.3 !drocefalo.........................................................................................................................................................313
24.4 0iagnostica li=uorale "tecnic-e%......................................................................................................................316
CAP 25 MALATTIE CONGENITE E METABOLIC"E DEL SNC..................................................................................................317
2(.1 *alattie da difetto di c-iusura del tubo neurale...............................................................................................31&

4
CAP 1 SEMEIOTICA NEUROLOGICA
1.1 LE VIE DI MOTO E DELLA SENSIBILIT
Vie di moto
Sistemi di regolazione muscolare
Una unit motoria formata dal motoneurone spinale (o cranico di tipo alfa! il suo prolungamento ner"oso!
la placca motrice e infine la fi#ra muscolare che dipende dalla placca motrice.
$uesta la "ia finale comune sulla %uale tutte le strutture di controllo del mo"imento applicano la loro
fun&ione ("edi cap '.(
)n ogni muscolo sono presenti i $%&' ()%*+,%&-+./*' e gli +*0/(' 1)(2'()' 2). G+.0'! e a %ueste strutture
sono affidati riflessi particolari.
) $%&' sono una serie di fi#re muscolari lisce! in parallelo a %uelle striate del muscolo! racchiuse da una
guaina. *gni fi#ra ha una por&ione centrale non contrattile! che "iene a""olta da termina&ioni ner"ose.
$ueste termina&ioni riescono %uindi a registrare il grado di stiramento a cui "iene sottoposto il muscolo: la
contra&ione riduce la scarica del fuso! l+allungamento l+aumenta.
,e fi#re efferenti dal fuso hanno di"ersi effetti:
-carica ini#itoria diretta agli alfamotoneuroni del muscolo antagonista ed eccitatoria diretta agli
alfamotoneuroni del muscolo agonista (ini#i&ione reciproca
.on lo stesso meccanismo! il muscolo stesso offre una resisten&a allo stiramento passi"o (responsa#ile
del tono muscolare
-e il tendine "iene percosso! il fuso "iene stirato e %uindi si ha una contra&ione muscolare do"uta a
%uesto arco riflesso (riflessi tendinei
)nfine! il fuso rice"e delle fi#re motorie gamma che ne inner"ano le fi#re contrattili: %ueste scaricano
assieme alle fi#re alfa e il loro ruolo %uello di mantenere il fuso allo stesso li"ello di tensione del
muscolo! di modo che %uesti sistemi di autoregola&ione descritti prima non impediscano i mo"imenti
"olontari! ma siano atti"i solo %uando si "uole mantenere una determinata posi&ione del muscolo.
,++*0/(+ 2' G+.0' composto da una ramifica&ione di fi#re ner"ose contenute all+interno dei fasci di
collagene del tendine. / differen&a del fuso! che in parallelo alle fi#re ner"ose e %uindi risente dello
stiramento! il 0olgi in serie! e risente della tensione muscolare.
1a %uesti organi partono fi#re che scaricano in maniera ini#itoria agli alfamotoneuroni dell+agonista! e
facilitano %uelli dell+antagonista. )l ruolo %uello di ser"omeccanismo che impedisce una eccessi"a tensione
del muscolo.
)nfine esiste il &'&1),/ 2)..) -)..%.) 2' R)(&3/4# che rice"ono un ramo collaterale dell+assone motorio dei
motoneuroni alfa! e proiettano ad essi in maniera ini#itoria. $uesto piccolo circuito di ini#i&ione ricorrente
ha la fun&ione di limitare la scarica alfa %uando raggiunge li"elli troppo ele"ati.
-e un muscolo "iene a perdere la sua inner"a&ione! le fi#re muscolari di"entano atrofiche in circa 23 giorni4
notare che nell+atrofia da 5non uso6! ma con inner"a&ione intatta! la perdita di "olume del 2372'8! mentre
in %uella da dener"a&ione supera l+938.
Via piramidale
:rende origine dai neuroni piramidali di ;et& (< strato dell+area corticale precentrale! area 4 di ;rodmann4
molto pro#a#ilmente fanno parte di %uesta "ia fi#re pro"enienti da altre aree della corteccia.
$uesta "ia controlla il mo"imento "olontario ed in"ia impulsi all+apparato midollare spinale.
,+area motoria occupa tutta la parte laterale della circon"olu&ione rolandica anteriore e si estende sulla parte
mediale di ciascun emisfero fino al lo#ulo paracentrale. =a una rappresenta&ione somatotopica delle "arie
parti del corpo da inner"are.
'
,e fi#re scendono nella corona radiata! attra"ersano la capsula interna formando i 2/3 anteriori del #raccio! e
decorrono nel peduncolo cere#rale formandone i 3/' medi.
1a %ui alla parte caudale del #ul#o la "ia piramidale da fi#re per i nuclei motori cranici! che nella maggior
parte si incrociano sulla linea di me&&o all+alte&&a del nucleo da inner"are. $ueste fi#re! che "iaggiano
mescolate alle altre! costituiscono il $/&-'+ -+*1'-+56%.6/*). ) nuclei dei nc che rice"ono una doppia
inner"a&ione sono gli oculomotori ()))! )<! <)! il <! il <)) superiore! il nucleo am#iguo ()>! >! >)
)l resto delle fi#re costituisce il fascio 7'*/,'2/.) che a li"ello del midollo allungato si di"ide in un fascio
7'*/,'2/.) -*+-'/1+! che si decussa e scende nella parte laterale del midollo spinale! e un fascio 7'*/,'2/.)
2'*)11+# che decorre sen&a incrociarsi nella parte anteriore del midollo spinale (%uesto formato dal (38
delle fi#re.
?ntram#i raggiungono! direttamente o tramite neuroni intercalari! le corna anteriori del midollo spinale.
,a se&ione del fascio piramidale non pro"oca paralisi! ma soltanto un aumento del tono muscolare e una
difficolt ad eseguire mo"imenti fini (specie con le mani. ,e atti"it per le %uali sono richieste atti"a&ioni di
gruppi grossolani di muscoli e di fi#re sono conser"ate.
Sistema extrapiramidale
.ostituisce le "ie discendenti di moto distinte dal fascio piramidale. <engono definite come appartenenti a
%uesto sistema le seguenti strutture:
0angli della #ase
@ucleo su#talamico di ,ewis
@ucleo rosso
-@ di -ommering
Aorma&ione reticolare
)n parte "i sono compresi anche cer"elletto! talamo! e alcune aree della corteccia. )l centro di %uesto
complesso sistema (descritto piB precisamente nel capitolo '.( il corpo striato dei nuclei della #ase! che
rice"e dalla corteccia e ad essa proietta attra"erso il talamo (organi&&a&ione! facilita&ione del moto ed
esecu&ione di mo"imenti appresi! e scarica a sua "olta a "ie discendente attra"erso di"erse sta&ioni tronco
encefaliche.
@el suo complesso il sistema piramidale rappresenta un sistema di controllo del mo"imento "olontario fine
(%uello atti"ato dal sistema piramidale! permettendo di tener conto di tutta una serie di afferen&e ("isi"e!
propriocetti"e! la#irintiche che influen&ano il mo"imento.
)ni&iare il mo"imento! orientarlo "erso un #ersaglio! regolare il tono muscolare e ac%uisire una postura
adeguata alla sua esecu&ione sono tutte atti"it connesse con il sistema eCtrapiramidale! e che nelle "arie
malattie che lo riguardano "engono compromesse.
Vie della sensibilit
*ggi classicamente si distingue la sensi#ilit in tre tipi:
E&1)*+-)11'8/ 9+ &%7)*$'-'/.):: capacit di riconoscere uno stimolo tattile! termico o dolorifico portato
sul corpo
P*+7*'+-)11'8/ 9+ 7*+$+(2/:: capacit di riconoscere le "aria&ioni del proprio corpo in rela&ione a:
o P+&';'+(): #atiestesia
o M+8',)(1+: chinestesia
o V'6*/;'+(): pallestesia
o P*)&&'+(): #arestesia
E7'-*'1'-/ 9+ -+,6'(/1/:: utili&&ando i due tipi di sensi#ilit precedenti! essere in grado di discriminare
due stimoli dello stesso tipo portati in aree di"erse:
o D'&-*','(/;'+() 1/11'.): capacit di discriminare un doppio stimolo tattile portato sullo
stesso territorio
o T+7+0(+&'/: riconoscere la &ona di applica&ione di uno stimolo
o G*/$)&1)&'/: capacit di riconoscere un disegno tracciato sulla cute
o S1)*)+0(+&'/: capacit di riconoscere al tatto la forma e caratteristiche di un oggetto
Recettori
-e##ene la maggior parte dei recettori siano rappresentati da termina&ioni li#ere! ne esistono di molti tipi
NOME SENSIBILIT< !IBRE ADATTAMENTO
D
Ai#re li#ere 1olore @on mieliniche
.orpuscoli del :acini :ropriocettori
(pallestesia e #arestesia
0rosse mieliniche Eapido
.orpuscoli di Feissner Feccanocettori! tatto 0rosse mieliniche Eapido
.la"e di Grause Hermocettori freddo :iccole mieliniche Eapido
.orpuscolo di Eufini Hermocettori! caldo :iccole mieliniche ,ento
.orpuscolo di Ferkel Feccanocettori! tatto @on mieliniche ,ento
,e fi#re sensiti"e sono di"erse da %uelle motorie per dimensione! isolamento mielinico e "elocit di
condu&ione come si "ede dalla seguente ta#ella:
N+,) V).+-'1=
(m/s
D'/,)1*+
(um
!%(;'+() G*%77+
/7alfa I37(23 (2723 Fotoria per fi#re eCtrafusali
/fferen&e dal fuso neuromuscolare
/fferen&e dall+organo di 0olgi
/7#eta 337I3 '7(2 /fferen&e dal fuso
#ensibilit tattile e )ressoria
/7
gamma
2'73' '7I 0amma motoneuroni del fuso
)
/7delta (2733 27' 0olore ra)ido e sensibilit termica (fascio
neospinotalamico)
))
; 37(' 3 Ai#re neuro"egetati"e pregangliari )))
. 3!'72 3!'7( Ai#re neuro"egetati"e postgangliari
0olore lento e sensibilit termica (fascio
paleospinotalamico)
)<
Sensibilit tattile (fascio spinotalamico ventrale)
$uesta "ia raccoglie la sensi#ilit tattile dai neuroni sensiti"i gangliari delle radici posteriori che scaricano a
interneuroni delle lamine 4 e D del midollo spinale. 0li assoni di %ueste cellule si '(-*+-'/(+ nella
commessura #ianca anteriore e costituiscono un fascio! detto spinotalamico "entrale! che sale anteriormente
"icino all+emergen&a della radice anteriore.
<a direttamente al nucleo "entrale postero7laterale del talamo! e da %ui sale con le radia&ioni talamiche! nel
(/3 posteriore del #raccio posteriore della capsula interna! alla corteccia somestesica primaria
(circon"olu&ione parietale.
Sensibilit dolorifica e termica (fascio spinotalamico dorso-laterale)
,e fi#re che portano %ueste sensi#ilit sono di medio e piccolo cali#ro! mieliniche e amieliniche. -ono infatti
distinte in un fascio che porta la sensi#ilit dolorifica rapida e termica (detto neospinotalamico e uno che
porta la sensi#ilit dolorifica e termica lente (fascio paleospinotalamico. ,e caratteristiche di %uesti sistemi
sono riportate piB a"anti! nel capitolo (.3
,e fi#re periferiche giungono con la radice posteriore!e contraggono sinapsi con alcune cellule del midollo! i
cui assoni si decussano nella commessura #ianca anteriore e poi costituiscono i due fasci spinotalamici.
$uesti salgono e si scaricano nella regione del nucleo "entrale postero7laterale del talamo.
,e fi#re dolorifiche! nel fascio! sono distinte da %uelle termiche! e per tutto il fascio c+ una rappresenta&ione
somatotopica #asata sull+ingresso delle fi#re: %uelle piB craniali sono disposte all+interno! le altre "ia "ia
all+esterno ( interessante notare che %uesto l+opposto di %uello che si ha nel fascio piramidale.
)noltre le fi#re che entrano nel midollo dalla radice sensiti"a non si scaricano su#ito ai neuroni midollari! ma
salgono di %ualche neuromero. $uesto rende ragione perchJ in alcune lesioni midollari della commessura
anteriore (siringomielia si ha la dissocia&ione termicodolorifica rispetto alla sensi#ilit tattile.
)noltre per "ia della disposi&ione somatotopica delle fi#re nel fascio! si puK a"ere la cosL detta 5anestesia
sospesa6! ossia la anestesa di un neuromero con conser"a&ione della sensi#ilit in %uelli adiacenti. $uesto
do"uto ad esempio ad una lesione midollare focale.
Sensibilit profonda e tattile discriminata (fascicolo gracile e cuneato)
I
,e fi#re che portano %ueste informa&ioni entrano nella por&ione omolaterale del midollo e sen&a fare sinapsi
nel midollo costituiscono il cordone posteriore. -i ha una precisa distri#u&ione somatotopica! con le fi#re piB
caudali nella posi&ione mediana. -oltanto che a li"ello cer"icale le nuo"e fi#re non si limitano a porsi piB
lateralmente rispetto a %uelle caudali! ma formano un "ero e proprio fascicolo distinto! con destina&ione
di"ersa.
-i da allora il nome di fascicolo gracile a %uello delle fi#re caudali (mediale e fascicolo cuneato a %uelle
delle fi#re rostrali (laterali.
@ella parte caudale del #ul#o i neuroni periferici fanno la prima tappa nei rispetti"i nuclei (gracile e
cuneato. ,e fi#re successi"e si incrociano al di sopra della decussa&ione delle piramidi! e formando un
fascio detto lemnisco mediale giungono al solito nucleo <:, del talamo.
-i noti che tutte le "ie sensiti"e sono crociate.
1.2 ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA
:er "alutare il tono muscolare si esamina l+atteggiamento del pa&iente durante la marcia! in posi&ione seduta
e in piedi! per osser"are la risposta dei "ari muscoli alla "aria&ione della postura.
:oi "iene saggiata la resisten&a passi"a! mo#ili&&ando gli arti a li"ello di ciascuna articola&ione e nel
contempo distraendo il pa&iente in modo da rilassarlo: si mo#ili&&a ciascuna articola&ione con mo"imenti di
flessione ed estensione ripetuti piB "olte perchJ alcuni segni non sono immediatamente appre&&a#ili (come il
fenomeno della troclea dentata.
)n caso di normotonia si rile"a una resisten&a modesta e per lo piB a carattere plastico.
@ell+ipertonia in"ece la mo#ilit puK essere impedita del tutto! a li"ello di tutti i distretti corporei oppure
seletti"amente di alcuni (es. i muscoli antigra"itari.
@ell+ipotonia (condi&ione di piB difficile diagnosi si ha in"ece eccessi"a cede"ole&&a e maggiore
estensi#ilit dell+articola&ione. :er e"iden&iare %uesto segno essen&iale che il pa&iente sia decontratto:
%uando si de##ano "alutare le oscilla&ioni degli arti inferiori utile far eseguire la ,/(+8*/ 2' >)(2*/&&'-
(malato con le gam#e pen&oloni fuori dal letto! capo esteso! occhi fissi al soffitto! "iene in"itato ad
agganciarsi le mani e ad applicare il massimo della for&a.
,+ipotonia degli arti superiori "iene e"iden&iata mediante l+ampie&&a! la durata e la fre%uen&a delle
oscilla&ioni indotte.
Alterazionidel tono muscolare di origine centrale
Ipertonie
)n #ase a criteri anatomo7clinici! l+ipertonia puK essere distinta in:
piramidale: da lesione del primo motoneurone della "ia corticospinale (es. emiplegia capsulare
eCtrapiramidale: da lesione delle "ie discendenti eCtrapiramidali di moto
I7)*1+('/ 7'*/,'2/.): detta anche spastica perchJ caratteri&&ata da una resisten&a che aumenta
gradatamente fino a che lo stiramento cessa completamente (&)0(+ 2). -+.1)..'(+ / &)**/,/('-+. )nteressa
per lo piB i muscoli antigra"itari! producendo un ha#itus a##astan&a tipico: arto superiore flesso e
intraruotato! arto inferiore esteso con piede e%uino7"aro4 per o""iare all+a#oli&ione del riflesso flessorio
durante la deam#ula&ione il pa&iente effettua con l+arto inferiore un mo"imento di circumdu&ione e
addu&ione "erso l+anca (/(2/1%*/ $/.-'/(1). Una considera&ione interessante da fare che i muscoli
interessati sono sL ad a&ione antigra"itaria! ma solo in fun&ione della sta&ione eretta nell+uomo: infatti se un
emiplegico assume una posi&ione %uadrupedale l+arto superiore! normalmente in flessione! tende ad
estendersi.
/lla #ase dell+ipertonia e dell+ipereflessia osteotendinea stare##e un+iperreatti"it degli a7motoneuroni ai
riflessi da stiramento! a sua "olta prodotta da meccanismi "aria#ili: ridotta atti"it di interneuroni ini#itori!
ridotta ini#i&ione ricorrente/reciproca. )n tal caso ai fini della comparsa dell+ipertonia non importante
l+interru&ione della "ia corticospinale ma %uella della "ia reticolo7spinale (e! forse! cortico7ru#ro7spinale!
che ha un effetto ini#itorio proprio sul riflesso da stiramento
I7)*1+('/ )?1*/7'*/,'2/.): %uesta nettamente distingui#ile dalla precedente per s"ariati aspetti:
9
(. interessa in eguale misura sia i muscoli agonisti che antagonisti! con leggera pre"alen&a
occasionale degli uni o degli altri la resisten&a opposta alla mo#ili&&a&ione passi"a
costante
2. la rigidit di tipo plastico (cio il muscolo passi"amente disteso conser"a la posi&ione
assunta
3. presente il segno della ruota dentata! altrimenti tipico della malattia di :arkinson! do"uto a
"aria&ione del tono muscolare durante l+escursione dell+articola&ione
4. cessa&ione durante il sonno
alla #ase di %uesti fenomeni ci sare##e l+esaltata fre%uen&a di scarica degli 7motoneuroni! stimolati
dall+aumentata atti"it discendente eccitatoria: in tal modo anche la reatti"it del riflesso da stiramento "iene
nettamente aumentata! producendo il segno della ruota dentata.
N)0/1'8'&,+ ,+1+*'+: aumento del tono muscolare! di grado propor&ionale alla for&a applicata! che
inter"iene %uando si cerca di attuare la mo#ili&&a&ione passi"a di un+articola&ione. -i riscontra con una
discreta fre%uen&a nei pa&ienti con apoplessia cere#rale nell+emisoma opposto a %uello plegico. -imile la
paratonia (impossi#ilit di rilasciamento "olontario dei muscoli su comando! in cui si riscontra una note"ole
resisten&a degli arti alla mo#ili&&a&ione passi"a! il cui grado sem#ra dipendere anche dall+atten&ione del
soggetto4 la paratonia si ricerca con il segno del #raccio morto e con il segno del lancio del #raccio.
$uest+anomalia si riscontra soprattutto negli alcolisti acuti e negli oligofrenici.
R'0'2'1= 2/ 2)-)*)6*/;'+(): si accompagna a ipertonia estensoria dei 4 arti! rota&ione interna degli
arti superiori! a#du&ione e rota&ione interna degli arti inferiori4 inoltre c+ estensione delle articola&ioni
metacarpo7falangee! flessione di %uelle interfalangee e flessione plantare dei metatarsi. -i puK osser"are nei
traumi cranici con interessamento del tronco encefalico e nei traumi del rachide a li"ello delle prime "erte#re
cer"icali oppure nei cosiddetti accessi tonici cere#ellari! in cui si ha un #rusco ma transitorio aumento della
pressione intracranica a li"ello della fossa cranica posteriore! tal"olta unilateralmente. 1al punto di "ista
neurofisiologico la causa sem#ra essere l+interru&ione della "ia ru#rospinale! che cosL non puK piB #ilanciare
l+atti"it facilitatoria sugli e motoneuroni operata dal nucleo "esti#olare laterale. /nche l+a#la&ione del
paleocere#ellum! che esercita un+atti"it ini#itoria sul nucleo "esti#olare lat. (di 1eiters ha %uesta
conseguen&a. ,a rigidit in"ece sparisce con la deafferenta&ione (se&ione delle radicole posteriori e ciK
dimostra l+importan&a delle "ie fusoriali nel mantenere ele"ata l+atti"it dei 7motoneuroni! tranne che nella
rigidit decere#rata anemica! ottenuta sperimentalmente tramite legatura delle carotidi e della #asilare (forse
per la presen&a di un circuito indipendente da %uello
R'0'2'1= 2/ 2)-+*1'-/;'+(): simile alla precedente! tranne che per il fatto che gli arti superiori sono
flessi e addotti al torace4 si osser"a nelle "aste lesioni che interessino la capsula interna! un intero emisfero
cere#rale! insieme e"entualmente ai gangli della #ase e al talamo.
Crampo muscolare
.ontra&ione muscolare impro""isa! "isi#ile e palpa#ile! spesso dolorosa4 puK occorrere a riposo o durante il
mo"imento e puK essere innescato da una "ariet di cause. M un+e"enien&a a##astan&a comune anche in
indi"idui normali ma in campo medico si riscontrano soprattutto in seguito a terapia diuretica! "omito o
diarrea! dialisi! miCedema e uremia (tutte condi&ioni associate ad altera&ioni elettrolitiche4 in campo piB
s%uisitamente neurologico in"ece si riscontrano nelle malattie del secondo motoneurone e dei ner"i
periferici. /ll+esame ?F0 si dimostrano scariche :UF ad alta fre%uen&a! con poten&iali di fascicola&ione
all+ini&io e alla fine.
Contrattura tetanica
-i riscontra soprattutto a carico dei muscoli masticatori (trisma ma interessa tutti i muscoli antigra"itari e
spesso e associata ad ipereflessia. -i pensa che la tossina tetanica agisca ini#endo l+atti"it delle cellule di
Eenshaw! li#erando in tal modo l+atti"it dei motoneuroni.
Eigidit glo#ale primiti"a
Falattia descritta per la prima "olta da Foersch e Noltmann! caratteri&&ata ini&ialmente da crampi poi da
una rigidit plastica! progressi"amente piB gra"e! su cui si inscri"ono spasmi dolorosi e forti (alcuni possono
arri"are a pro"ocare fratture.
Turbe del tono di origine muscolare
per miotonia si intende il rilasciamento ritardato del muscolo scheletrico dopo una contra&ione "olontaria.
:ro#a#ilmente dipende da una altera&ione al li"ello della por&ione muscolare della placca motoria! dato che
2
permane dopo somministra&ione di curaro. M ammessa anche lOipotesi di lesioni a carico del fuso
neuromuscolare. Aenomeno completamente di"erso in"ece il rigor mortis.
Ipotonia
ridu&ione del tono muscolare che puK essere osser"ata a riposo o durante la contra&ione "olontaria. / riposo
si puK appre&&are palpando la consisten&a del muscolo e! con la mo#ili&&a&ione passi"a! il maggior grado di
stiramento raggiungi#ile.
,Oipotonia puK essere determinata da una lesione elementare a li"ello dei motoneuroni o delle radici motorie!
oppure a carico delle afferen&e sensiti"e. ,a mano"ra semeiotica piB adatta a saggiare lOipotonia %uella del
#allottamento! con cui si appre&&a unOaumentata escursione dei mo"imenti passi"i pro"ocati.
,Oipotonia si riscontra nelle seguenti condi&ioni:
.)&'+(' ()*8+&) 7)*'$)*'-3): in %uesto caso commenta il tono dei muscoli antagonisti %ualora la loro
inner"a&ione sia preser"ata
.)&'+(' ,'2+../*': lOipotonia un dato caratteristico dello stadio acuto dello shock spinale e si "iene
do"uta alla scomparsa dellOeffetto facilitatorio delle "ie discendenti sui motoneuroni spinali
.)&'+(' -)*)6)../*'
.)&'+(' -)*)6*/.': in %uesto caso lOipotonia si osser"a immediatamente dopo la lesione delle fi#re
cortifughe e si protrae di solito per alcune ore
Modificazionidel tono muscolare nelle sindromi meningee
tra i sintomi dell+irrita&ione meningea! mentre cefalea e "omito sono generiche espressioni di ipertensione
endocranica le tur#e del tono muscolare sono da riferire specificamente allOirrita&ione delle meningi. ?sse
consistono in una ipertonia e rigidit locali&&ata perlopiB a li"ello dei muscoli nucali e para "erte#rali e sono
e"identi anche alla semplice ispe&ione: il capo iperesteso! in tronco in opistotono e il decu#ito definito a
5cane di fucile6.
) medesimi segni si possono ritro"are nelle lesioni endocraniche della fossa posteriore e nellOernia&ione del
cer"elletto attra"erso il tentorio. ,e risposte flessorie agli arti sare##ero da in%uadrare come riflessi
nocicetti"i o da allontanamento4 la rigidit nucale ed estensoria sare##e in"ece do"uta alla stimola&ione delle
termina&ioni trigeminali a li"ello della dura madre della #ase del cer"elletto.
Sincinesie
Fo"imenti che si manifestano in una parte del corpo in risposta ad altri mo"imenti eseguiti in altre parti del
corpo. <engono distinte in:
-incinesie di coordina&ione: possono essere omolaterali o controlaterali e si possono appre&&are al
li"ello degli arti parali&&ati
-incinesie glo#ali: si osser"ano in pa&ienti con lesioni piramidali in seguito a mo"imenti "olontari o
automatici! oppure a stimoli dolorosi4 clinicamente si manifestano come unOesagera&ione dellOipertonia
piramidale (flessione allOarto superiore e di iperestensione allOarto inferiore
-incinesie da imita&ione: consistono in mo"imenti in"olontari del lato sano in risposta ad analoghi
mo"imenti eseguiti dal lato paretico
ESAME MUSCOLARE INTRINSECO
Trofismo muscolare
@ella sua "aluta&ione occorre tenere conto di "aria#ili come sesso! et! costitu&ione! tipo di impiego! atti"it
sporti"a eseguita e stato di nutri&ione prima di attri#uire ad una causa neurologica una distrofia muscolare.
)potrofia/atrofia: per fare diagnosi di ipotrofia necessario accertarsi che il muscolo a##ia raggiunto in
preceden&a il suo completo s"iluppo! dato che non infre%uente lOassen&a congenita o ipoplasia muscolare
(ad esempio per infe&ione poliomielitica contratta durante lOinfan&ia. )noltre de"e essere fatto un confronto
sia con i muscoli "icini sia con %uelli controlaterali4 la palpa&ione a riposo permetter di sta#ilire lOe"entuale
presen&a di tessuto fi#roso. ,+entit dellOipotrofia puK essere "alutata o#ietti"amente mediante la misura&ione
dei perimetri muscolari: si ricordi infatti che non cO una correla&ione precisa tra atrofia e for&a muscolare.
:articolarmente fre%uente in clinica lOatrofia dei muscoli della mano! che puK produrre di"ersi aspetti:
mano a scimmia: atrofia dei muscoli dellOeminen&a tenar (flessorie e adduttore #re"e e opponente del
pollice. ,esioni midollare .D7.9 o lesione periferica del ner"o mediano
(3
mano ad artiglio cu#itale: atrofia dei muscoli dellOeminen&a ipotenar e dei muscoli interossei! con
presen&a i %uattro solchi profondi tra i metacarpi4 per la pre"alen&a dellOa&ione dellOestensore comune si a"r
estensione e la prima falange e flessione delle ultime due! oltre naturalmente allOincapacit di a""icinare le
dita della mano allargata
mano tipo /ran71uchenne: rappresenta una com#ina&ione delle precedenti e si riscontra in una fase
a"an&ata della sclerosi laterale amiotrofica
mano cada"erica: forma molto a"an&ata della precedente in cui sono colpiti anche gli estensori e i
flessori dellOa"am#raccio
Ipertrofia e pseudoipertrofia
?ntram#e le defini&ioni indicando un aumento della massa muscolare: tutta"ia mentre lOipertrofia riguarda il
soggetto sano ed associata ad un note"ole aumento della for&a muscolare (glo#ale e locali&&ata ad alcuni
distretti! la pseudo ipertrofia perlopiB distrettuale ed associata ad una diminu&ione della for&a.
Risposte muscolarispeciali
*'&7+&1/ ,'+1+('-/: indica la persisten&a di una contra&ione muscolare di"ersi punti dopo la
stimola&ione che la pro"ocata4 oltre che nelle miotonie si riscontra nelle polineuropatie e nella -,/
,'+1+('/ 2/ 7)*-%&&'+() + ,)--/('-/: usualmente si mette in e"iden&a percotendo lOeminen&a
tenar! con la %uale si ottiene la rapida contra&ione dellOoppositore del pollice! che persiste per %ualche tempo.
Movimentimuscolariintrinseci
.ontra&ioni muscolari spontanee limitate ad alcuni sinci&i! non in grado di pro"ocare lOaccorciamento del
muscolo.
!'6*'../;'+(): contra&ione spontanea e indipendente di una singola fi#ra muscolare! non osser"a#ile ad
occhio nudo sulla cute integra! ma registra#ile solo con metodiche elettromiografiche. ,e fi#rilla&ioni si
manifestano nel muscolo dopo 97 2( giorni dalla sua dener"a&ione e sare##ero do"ute ad una aumentata
eccita#ilit della fi#ra muscolare.
Aascicola&ioni: contra&ioni spontanee! rapidi! a inter"alli regolari e a parcellari di una singola o piB unit
motorie4 sono "isi#ili allOispe&ione (anche se piB difficilmente nei pa&ienti o#esi e sono a""ertite dal
soggetto. -i tenga presente che "anno osser"ate in un am#iente #en riscaldato onde e"itare contra&ioni da
freddo. UnOinie&ione di prostigmina puK a"ere effetto facilitante.
-ia le fascicola&ioni che le fi#rilla&ioni sono prodotte da una scarica anormale da parte degli 7 motoneuroni!
in corso di malattie ad andamento graduale nel tempo! come la -,/ e la poliomielite anteriore cronica.
Hutta"ia in alcuni casi le fascicola&ioni sono lOunico segno o##ietti"a#ile presente e pertanto sono definite
#enigne: esse si notano soprattutto nei soggetti affaticati o insonni.
ESAME GLOBALE DELLA FORZA MUSCOLARE
-pecialmente nei deficit neurologici di origine piramidale possono essere utili le seguenti mano"re:
&)0(+ 2' M'(0/;;'(' /0.' /*1' &%7)*'+*': si in"ita il malato seduto ad occhi chiusi a protendere le
#raccia in a"anti con le palme ri"olte "erso il pa"imento4 lOarto paretico lentamente si a##assa a causa del
deficit degli estensori4 se il deficit modesto si a##assano solo le dita oppure allOarto "iene richiamato dal
pa&iente alla posi&ione di parten&a
&)0(+ 2)../ 7*+(/;'+(): stessa posi&ione del caso precedente! ma con le palme delle mani ri"olte
"erso lOalto4 in %uesto caso si assiste alla prona&ione graduale della mano paretica! poichJ i muscoli
supinatori sono primiti"amente colpiti
&)0(+ 2' M'(0/;;'(' /0.' /*1' '($)*'+*': pa&iente in posi&ione supina! gam#e flesse sulle cosce e
cosce flesse sul tronco di 23 gradi4 dalla parte della lesione si potr osser"are il lento a##assamento dellOarto
accompagnato da oscilla&ioni. .on %uesta pro"a si testano i muscoli estensori della gam#a e l+ileo7psoas
&)0(+ 2' B/**@: pa&iente prono sul letto! con le gam#e flesse ad angolo retto sulle cosce4 lOarto leso
ini&ia a cadere! a causa dellOinefficace contra&ione del muscolo #icipite femorale.
Riflessi
-ono rappresentati da contra&ioni muscolari in"olontarie ottenute con lOappropriata stimola&ione di strutture
sensiti"e: la loro presen&a indicare lOintegrit dellOarco riflesso elementare.
((
Classificazione
*'$.)&&' $'&'+.+0'-': presenti anche nel soggetto normale ma suscetti#ili di modifica&ioni %uantitati"e4
al loro "olta "engono suddi"isi in superficiali o esterocetti"i e profondi o propriocetti"i
*'$.)&&' 7/1+.+0'-': la loro comparsa indica una lesione neurologica
Riflessi fisiologici profondi
-ono prodotti dalla stimola&ione dei fusi neuromuscolari. -inonimi: riflessi da stiramento! osteotendinei o
miotattici. .on la percussione del tendine! si produce infatti un #rusco allungamento del muscolo e con esso
delle fi#re fusali a sacco nucleare! con una conseguente eccita&ione delle fi#re anulo7spirali! che scaricano
sugli 7m otoneuroni4 la contra&ione del muscolo cessa poi #ruscamente per la stimola&ione dei recettori
tendinei del 0olgi. $uesti riflessi sono monosinaptici e segmentali e sono centrati a li"ello di di"ersi
segmenti midollari.
M+2'$'-/;'+(' A%/(1'1/1'8):
'7+*)$.)&&'/ B /*)$.)&&'/: puK essere do"uta a interru&ione dellOarco riflesso ad un %ualsiasi li"ello
oppure per lesioni cere#rali e midollari %ualora si manifestino impro""isamente (a in %uesto caso l+areflessia
transitoria in dura fino al termine dello shock spinale
*'$.)&&' 7)(2+./*': possono essere messi in e"iden&a per il riflesso rotuleo o per %uello che tricipitale
e consistono in una serie di oscilla&ioni pendolari del segmento di arto4 si osser"ano soprattutto nelle lesioni
cere#ellari do"e si accompagnano anche ad ipotonia
'7)*)$.)&&'/: aumentata "elocit e intensit della contra&ione e maggior ampie&&a del mo"imento
riflesso4 tal"olta si ha un accenno alla risposta multipla che si puK concreti&&are in un riflesso polifasico
oppure in una risposta ripetiti"a "era e propria (clono. ,e ritmiche contra&ioni cloniche scatenate dalle
prolungata tensione del tendine si osser"ano normalmente solo in uno stato di fatica muscolare! mentre sono
costanti in caso di lesione piramidale in cui si ha a unOaccentua&ione dei riflessi tendinei in genere.
UnOipereflessia profonda si riscontra infine nella tetania e nellOa""elenamento da stricnina
Riflessi fisiologici superficiali
-ono %uelli prodotti in seguito alla stimola&ione di recettori cutanei! soprattutto %uelli dolorifici. ,a
stimola&ione in"este in primo luogo i motoneuroni dei muscoli flessori! producendo da un punto di "ista che
teleologico! la retra&ione e lOallontanamento dellOarto dallo stimolo noci"o. /lla #ase di riflessi superficiali cO
un circuito multisinaptico ri"er#erante! responsa#ile tra lOaltro della cosiddetta scarica postuma che si
estrinseca con una prolungata contra&ione tonica dellOarto dopo lOapplica&ione dello stimolo. )noltre %uesti
riflessi sono multisegmentali! dato che cO lOatti"a&ione contemporanea di gruppi muscolari di "ari distretti
corporei: alcuni riflessi possono a"ere il loro centro anche a li"ello della corteccia! e con %uesto si spiega
lOassen&a di riflessi addominali nelle lesioni piramidali.
Riflessipatologici
Segno di Babinsi
-i ottiene strisciando una punta smussa un #ordo esterno della pianta del piede e poi andando "erso lOalluce
tralasciando una linea in dire&ione perpendicolare alle dita4 il segno di ;a#inski si considera positi"o in caso
di loro dorsiflessione dellOalluce e a#du&ione delle dita (segno di 1upr. M considerato il segno piB
attendi#ile di deficit piramidale ed interpretato come il risultato della perdita dellOatti"it soppressoria della
corteccia sul riflesso in flessione! caratteristico dei primati e dei #am#ini fino a due o tre anni di "ita! ed a in
cui ini&ia il periodo di mielini&&a&ione e lo s"iluppo della capacit di compiere mo"imenti fini con la mano.
*ltre allo strisciamento del piede esistono numerose altre mano"re per pro"ocare lOestensione delle dita del
piede! ad es. strisciamento della cute a li"ello della cresta ti#iale (segno di *ppenheim! del malleolo esterno!
compressioni "iolenta della tricipite della sura (segno di 0ordon oppure del tendine achilleo.
Riflessiprimitivi
Aisiologici nei neonati e negli infanti! possono osser"arsi negli adulti in caso di patologia cere#rale diffusa. )
piB comuni in clinica sono:
(. *'$.)&&+ 2)../ &%;'+() in risposta a stimoli tattili applicati sulle la##ra
2. *'$.)&&+ 2' 7*)(&'+() $+*;/1/ (chiusura della mano
(2
3. *'$.)&&+ 7/.,+5,)(1+(')*+ (di Farinesco7Eado"ici: contra&ione dei muscoli mentonieri per
stimola&ione dellOeminen&a tenar di una mano4 si puK riscontrare anche nei soggetti normali! per cui
per "alutare il suo significato patologico ci si #asa sulla soglia di comparsa! sullOestensione dellOarea
reflessogena e sulla sua unilateralit
Riflessinocicettivi
-inonimi: riflessi di difesa! riflessi di automatismo spinale.
-ono cosL chiamate le risposte in flessione dellOarto inferiore in risposta a stimoli dolorosi portati a li"ello
delle estremit distale dellOarto. -ono particolarmente esaltati nelle lesioni midollari tra"erse! cui
lOautomatismo spinale esaltato e il riflesso particolarmente "i"ace ed esteso anche per lie"i stimoli tattili.
@ei paraplegici addirittura si puK a"ere contra&ione della parete addominale e"acua&ione della "escica e del
retto e rea&ione di orripila&ione.
Inversione dei riflessi
Eisposta muscolare riflessa paradossa prodotta dalla contra&ione dei muscoli antagonisti. -i ritiene che
%uesta e"enien&a si produca allor%uando cO una lesione midollare con diffusione dello stimolo reflessogeno
ai metameri superiori o inferiori del midollo spinale! tutta"ia puK essere presente anche per la semplice
lesione dellOarco riflesso. -econdo altri autori in"ece in"ersione a"re##e lo stesso significato dellOa#oli&ione.
ALTERAZIONI DELL'INIZIATIVA MOTRICE
M possi#ile che alcuni pa&ienti mostrino impo"erimento dellOini&iati"a motrice anche in assen&a di distur#i di
tipo piramidale. ,Oini&iati"a motrice consiste nella capacit di ini&iare un mo"imento "olontario e di
approntare le appropriate rea&ioni motorie istinti"e e riflesse. ,a motilit automatica costituita da %uella
serie di mo"imenti in"olontari come %uelli del tronco e degli atti durante la marcia! oppure la mimica e la
gesticola&ione che accompagna la con"ersa&ione.
$ueste altera&ioni si riscontrano nelle lesioni del sistema eCtra piramidale.
C/1/1+('/C-/1/.)&&'/
?ntram#e configurano %uadri di rallentamento e lOirrigidimento del lato motorio: mentre la catatonia la
protratta conser"a&ione di posi&ioni assunte spontaneamente dal pa&iente! la catalessia la conser"a&ione di
posi&ioni imposte dallOesaminatore. $uando la catalessia molto marcata al pa&iente possono essere imposte
posi&ioni molto #i&&arre! scomode e tali da giustificare il termine di fleCi#ilitas cerea.
Un esempio di catatonia in"ece il cosiddetto sintomo 5del guanciale psichico6! e si puK osser"are nei malati
di :arkinson: i pa&ienti sdraiati con il capo semiflesso sul tronco mantiene %uesta posi&ione per lungo tempo.
$uesti stessi termini sono impiegati anche in psichiatria do"e perK si preferisce parlare di 5sindrome
catatonica6! la %uale si riscontra negli stati tossici acuti e nella schi&ofrenia.
A-'()&'/# '7+-'()&'/# 6*/2'-'()&'/
/ssen&a od estrema po"ert di mo"imenti e la gesticola&ione! della mimica e dei mo"imenti riflessi del capo!
del tronco e delle arti associati a ridu&ione dellOampie&&a del mo"imento testimoniata tra lOaltro dallOincedere
a piccoli passi e dalla micrografia. ,a #radicinesia in"ece indica soltanto la marcata lente&&a del mo"imento
"olontario! la difficolt di passare da uno schema motorio allOaltro e la perdita della cosiddetta 5melodia
cinetica6. ,+acatisia in"ece lOimpossi#ilit di conser"are lungo un determinato schema corporeo.
,a disponi#ilit di terapie farmacologiche e chirurgiche in grado di risol"ere la rigidit ha messo in e"iden&a
che lOacinesia un sintomo fondamentale e non su#ordinato alla rigidit stessa.
Un aspetto singolare dato dalla presen&a di ipercinesie paradosse: fre%uente ad esempio la capacit di
correre con note"ole rapidit.
D'&1%*6' 2). .'(0%/00'+
) distur#i motori si possono estrinsecare anche nellOarticola&ione della parola (disartria: ad esempio i pa&ienti
affetti da malattia di Nilson mostrano la progressi"a limita&ione del linguaggio parlato fino alla totale
a#oli&ione! a fronte della conser"a&ione della comprensione del linguaggio interno! di %uello parlato e di
%uello scritto.
/ltri distur#i in rapporto con lOacinesia e la rigidit sono la monotonia e la palilalia.
D'&1%*6' 2)../ ,','-/
A,','/: assen&a di mo"imenti espressi"i nel "olto durante situa&ioni emoti"e! non riferi#ile a
lesioni del ner"o faciale4 mentre lOinner"a&ione "olontaria nel "olto necessita dellOintegrit del faciale! %uella
emoti"a sfrutta altre "ie a parten&a dal glo#o pallido e dallOipotalamo4 lOamimia appare precocemente nella
malattia di :arkinson come conseguen&a della rigidit muscolare facciale.
(3
I7)*,','/: esagera&ione dei mo"imenti espressi"i del "olto in seguito a lesioni di tipo centrale del
ner"o faciale4 in %uesta categoria possono rientrare anche di mo"imenti rapidi tipo smorfia che compaiono
nella sclerosi a placche.
P/*/,','/ (mimica discordante: inadeguate&&a della mimica facciale alla situa&ione emoti"a che
l+ha suscitata! piB fre%uente nei malati psichiatrici ma comun%ue anche in lesioni eCtra piramidali4 esempi
sono costituiti dal *'&+ ) dal 7'/(1+ &7/&1'-+! che possono presentarsi anche in maniera conse%uen&iale: essi
si tro"ano nella sindrome pseudo #ul#are e nella sclerosi multipla (perdita del controllo corticale su gli
impulsi emo&ionali in"olontari
C+(&'2)*/;'+(' -+(-.%&'8) &%' 2'&1%*6' 2)../ ,+1'.'1=
:aralisi centrale e paralisi periferica
la "ia complessi"a attra"erso cui gli impulsi ner"osi si trasmettono dalla corteccia motoria al muscolo si
compone di due ordini di neuroni:
7*',' ,+1+()%*+(' o 5neuroni motori centrali6: a parten&a dalla corteccia motoria
&)-+(2' ,+1+()%*+(' o 5neuroni motori periferici6: a parten&a dalle radici anteriori del midollo
spinale oppure dai nuclei motori del tronco dellOencefalo
@ella paralisi centrale "i sono di"ersi elementi caratteristici:
(. sono interessati molti gruppi muscolari! mai muscolo isolato
2. presente ipertonia di tipo piramidale
3. presen&a di ipereflessia! clono! riflessi patologici (segno di ;a#inski
4. riflessi superficiali assenti o torpidi in sede omolaterale alla lesione
'. atrofia modesta e incostante! perlopiB da ascri"ere al disuso dei muscoli
D. sincinesie dal lato colpito
.aratteristiche della paralisi periferica sono in"ece:
(. interessamento di gruppi muscolari isolati! con asimmetria sempre presente
2. ipotonia e flaccidit muscolare
3. areflessia totale! sia per %uanto riguarda i riflessi superficiali che profondi che patologici
4. marcata atrofia e presen&a di fascicola&ioni a carico dei muscoli interessati
'. presen&a di fenomeni "aso motori
D. assen&a di sincinesie
I. assen&a di :.U.F allOelettromiografia
/spetti semeiotico clinici dei "ari distur#i della motilit "olontaria
E,'7.)0'/
/#oli&ione o diminu&ione della motilit "olontaria che interessa una met del corpo: puK essere prodotta da
una lesione di %ualun%ue natura a carico dellOemisfero cere#rale controlaterale o del tronco encefalico o delle
"ie piramidali a li"ello dei primi segmenti cer"icali. Hutta"ia una lesione che interessi solo lOarea motoria in
tutta la sua atten&ione molto rara.
,a tipica emiplegia capsulare presenta alcune caratteristiche peculiari:
i muscoli delle due met del corpo che agiscono in sincrono (ad esempio i muscoli intercostali!
laringei e or#icolari delle la##ra non sono parali&&ati! perchJ i nuclei motori del tronco hanno una
doppia inner"a&ione
a#olita la mimica "olontaria ma non %uella emoti"a
sono interessati con particolare fre%uen&a alcuni gruppi muscolari come: peronei! flessori del
ginocchio e della coscia! rotatori esterni e adduttori del #raccio! estensori delle dita polso e gomito e
supinatori dellOa"am#raccio: la pre"alen&a dei muscoli antagonisti spiega la posi&ione assunta dal
malato e la particolare deam#ula&ione! detta 5falciante6! do"uta allOincapacit di flettere la gam#a
sulla coscia e la coscia sul #acino.
-e la lesione al li"ello del tronco dellOencefalo si hanno le cosiddette 5&'(2*+,' /.1)*()6.
-e infine la lesione prodotta al di sotto della decussa&ione delle piramidi si ha lOemiplegia spinale #achio
crurale omolaterale alla lesione.
(4
M+(+7.)0'/
1eficit motorio locali&&ato a un singolo arto! pur essere centrale o periferica. @el primo caso do"uta a una
lesione circoscritta della corteccia motoria e la pre"alente distri#u&ione ad alcuni gruppi muscolari puK
mimare una distri#u&ione radicolare (ad esempio sono spesso interessati i muscoli inner"ata e dal ner"o
cu#itale e cio gli interossei! lOeminen&a ipotenar.
,e monoplegie periferiche possono essere do"ute a lesioni midollari! radicolari! dei plessi
T)1*/7.)0'/
:aralisi che interessa tutti e %uattro gli arti: la lesione responsa#ile puK essere locali&&ata al li"ello
encefalico! midollare o periferico. )n particolare si locali&&ata al li"ello dei primi segmenti cer"icali (.27
.4 la tetraplegia presenta i caratteri comuni della paresi piramidale! mentre se posta piB in #asso i segni
piramidali interessano solo gli arti inferiori mentre tra gli arti superiori essi coesistono con %uelli di
compromissione del neurone periferico (per lesione delle radici anteriori.
,e lesioni encefalico che in grado di dare tetraplegia sono rare: in genere dipendono da trom#osi dellOarteria
#asilare! oppure dalla rottura dei "asi penetranti che d luogo alla forma&ione di lesioni "ascolari lacunari
diffuse ai due emisferi. )n %uestOultimo caso si associano tur#e della degluti&ione! del linguaggio e crisi di
riso e pianto spastico.
,esioni periferiche sono rappresentate dalle polineuropatie e dalle poliradicolopatie: in %uesti casi il deficit
motorio si accompagna a ipotonia e iporeflessia! pre"ale alle estremit distali gli arti (soprattutto %uelli
inferiori con tenden&a alla diffusione prossimale e si accompagna fre%uentemente a distur#i "aso motori.
P/*/7.)0'/
:aralisi locali&&ata ai due arti superiori o inferiori (per consuetudine sOintende perlopiB il secondo caso.
/nche in %uesto caso la lesione puK essere locali&&ata al li"ello encefalico! midollare o periferico.
,a paraplegia midollare (ipertonica una "olta superata la fase di shock spinale si distingue in )&1)(&+*'/!
con riflessi profondi aumentati! e $.)&&+*'/! caratteri&&ata da riflessi profondi torpidi oltre che dal generale
atteggiamento in flessione. *sser"a&ioni recenti hanno mostrato che il tipo di paraplegia dipende dal n. di
segmenti midollari isolati a seguito della rese&ione midollare: maggiore %uesto numero! maggiore la
pro#a#ilit di a"ere una paraplegia in flessione.
,a paraplegia periferica mostra sempre una asimmetria del deficit ed dellOatrofia! come a""iene nella
poliomielite acuta e nelle poliradicolopatie
D'7.)0'/
:aralisi di due parti simmetriche del corpo
A.1)*/;'+(' 2' 1'7+ )?1*/ 7'*/,'2/.)
) segni7sintomi chia"e sono costituiti da: ipertonia eCtra piramidale (rigidit! distur#i dellOini&iati"a motrice!
della motilit automatica! altera&ioni che gli schemi corporei e i mo"imenti in"olontari patologici.
)n #ase alle possi#ili associa&ioni di %uesti segni7sintomi! sono state descritte differenti sindromi:
(. /-'()1'-+ '7)*1+('-/: indica gli aspetti preminenti della malattia di :arkinson
2. '7)*-'()1'-+ 2'&1+('-/: si riferisce a di"ersi %uadri con mo"imenti in"olontari patologici! come nella
malattia di Nilson
?siste anche una classifica&ione sindromica #asata su criteri anatomopatologici e fun&ionali! ma neppure
essa esente da pecche! pertanto piB utile la semplice elenca&ione dei possi#ili %uadri clinici:
1. &'(2*+,) 7/*D'(&+('/(/
2. &'(2*+,) -+( ,+8',)(1' '(8+.+(1/*' 7/1+.+0'-' (corea! atetosi! emi#allismo
3. &'(2*+,) 4'.&+('/(/
Coordinazione motoria e semeiotica cerebellare
)l cer"elletto ri"este un ruolo importante nella coordina&ione motoria! intesa come la capacit di compiere
armoniosamente mo"imenti complessi che pre"edono lOuso simultaneo e sincrono di di"ersi gruppi
muscolari.
,+incoordina&ione motoria glo#ale (atassia "iene ricercata in posi&ione statica ed eretta! mentre lOarmonia
dei mo"imenti segmentali agli arti "iene esplorata con pro"e per la coordina&ione segmentale.
('
,a coordina&ione motoria! pur correlata alla messa in atto di uno schema motorio "olontario!
essen&ialmente unOatti"it non cosciente e stereotipata. Hre sistemi sono preposti a %uesta importantissima
fun&ione:
1. -)*8)..)11+
2. &'&1),/ &)(&'1'8+ (superficiale cosciente e propriocetti"o profondo
3. /77/*/1+ +1+58)&1'6+./*): in realt ha un ruolo marginale! poichJ soggetti che a##iano su#ito una
lesione gra"e la#irintica oppure soggetti cechi non hanno particolari distur#i della deam#ula&ione.
E&/,) 2)../ $%(;'+() ,+1+*'/
1istur#i di tipo atassico possono essere messi in e"iden&a anche con la semplice ispe&ione! osser"ando come
il pa&iente compie i comuni atti della "ita %uotidiana! cercando di cogliere incerte&&e e giudicando se lOatto
%ualitati"amente e %uantitati"amente adatto allo scopo.
,e pro"e semeiotiche "engono distinte in due gruppi:
7*+8) 2)../ -++*2'(/;'+() 0.+6/.) 9)A%'.'6*'+ ) ,/*-'/:
7*+8) 2)../ -++*2'(/;'+() &)0,)(1/*./
C++*2'(/;'+() 0.+6/.)
<iene osser"ata la capacit di mantenimento della postura nella sta&ione eretta e durante la marcia e la
presen&a di e"entuali oscilla&ioni e la mancata fissa&ione dei muscoli del dorso! del cingolo scapolare e
pel"ico nella posi&ione seduta.
@ella sta&ione eretta per mettere in e"iden&a minime altera&ioni si puK ricercare il &)0(+ 2' R+,6)*0: al
pa&iente posto sullOattenti! con le punte dei piedi unite! "iene chiesto di chiudere gli occhi4 se il corpo del
pa&iente ini&ia ad oscillare o peggio ancora cadde a terra il segno di Eom#erg si considera positi"o.
-i de"e inoltre esplorare la sinergia muscolare: se un mo"imento complesso "iene eseguito in stadi isolati e
successi"i si parla di asinergia4 %uesto distur#o rende conto dellOincapacit da parte del malato cere#ellare di
ro"esciare il tronco indietro! poichJ a tale a&ione non si accompagna la flessione degli arti inferiori.
,Oatassia "iene distinta in tre tipi! a seconda del sistema leso:
/1/&&'/ -)*)6)../*): andatura da u#riaco! a &ig7&ag! con la #ase dOappoggio allargata e pulsioni
laterali #rusche4 il segno di Eom#erg se negati"o4 in caso di lesioni unilaterali la de"ia&ione a""iene dal
lato leso
/1/&&'/ 2/ 1%*6) 2)../ &)(&'6'.'1= 7*+$+(2/: generalmente indicata come atassia ta#etica!
comprende comun%ue altri tipi di atassia4 caratteri&&ata dalla #rusca anteropulsione delle gam#e in a"anti!
dalla pesante ricaduta dei piedi sul suolo e dallOassiduo controllo dei mo"imenti da parte della "ista
(Eom#erg positi"o4 oltre che nella ta#e dorsale si puK riscontrare nelle lesioni midollari e in %uelle
radicolari e dei ner"i periferici4 nelle lesioni talamiche infine lOatassia unilaterale! crociata e perlopiB di
modesta entit
/1/&&'/ 2/ 1%*6) ./6'*'(1'-3): si hanno altera&ioni puramente statiche sia dellOe%uili#rio che della
marcia! sen&a segni di incoordina&ione segmentale4 la #ase dOappoggio aumentata di"aricando i piedi4 il
fenomeno di Eom#erg positi"o (la caduta a""iene dopo una do&&ina di secondi e sempre dallo stesso lato
chiusa4 inoltre la marcia non segue mai una linea retta ed eseguendo 97(3 passi a"anti e indietro ad occhi
chiusi il malato disegna i raggi di una stella
Prove di coordinazione degli arti
-ono "olte a mettere in e"iden&a 3 tipi di altera&ioni:
1. 2'&,)1*'/
)ncapacit di adeguare lOintensit e la durata del mo"imento in rapporto allo scopo da raggiungere.
:er %uanto riguarda gli arti superiori si eseguono le seguenti pro"e:
pro"a indice7naso: perchJ sia negati"a de"e essere eseguita rapidamente! precisamente e
indifferentemente con un #raccio e con lOaltro
pro"a indice7fronte7naso7mento: "ariante piB complicata della precedente
pro"a indice7orecchio
pro"a della prensione: il pa&iente in"itato a prendere un #icchiere dOac%ua e a portarlo alle
la##ra come se do"esse #ere4 si potranno notare la dismetria! la scomposi&ione del
mo"imento e il tremore inten&ionale
(D
per gli arti inferiori:
pro"a calcagno7ginocchio: de"e essere compiuta sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi
pro"a calcagno7ti#ia strisciata: "ariante della precedente in cui il pa&iente de"e strisciare con
il proprio tallone lungo la cresta ti#iale fino al dorso del piede
in presen&a di un distur#o della coordina&ione il #ersaglio dellOa&ione motoria non raggiunto (2'&,)1*'/!
oppure raggiunto con troppa for&a ed superato ('7)*,)1*'/! oppure ancora in "icinan&a della meta lOatto
motorio rallenta fortemente (6*/2'1).)+-'()&'/. )noltre si potr osser"are anche unOindecisione ini&iale! un
rallentamento e una discontinuit del mo"imento.
2. A&'()*0'/
scomposi&ione del mo"imento glo#ale in piB mo"imenti segmentali fra&ionati nel tempo4 si puK mettere in
e"iden&a con di"erse pro"e:
in"itando il pa&iente a toccare con la punta dei piedi un oggetto posto a circa me&&o metro
dal suolo da"anti al ginocchio! an&ichJ assistere ad una simultanea flessione della coscia e
della gam#a si "ede prima l+una e solo successi"amente lOaltra
il pa&iente disteso sul letto a #raccia incrociate non in grado di mettersi seduto sen&a
aiutarsi con gli arti superiori (tutta"ia anche alcuni soggetti normali! soprattutto se an&iani!
hanno difficolt a compiere %uesto mo"imento
tutte le pro"e per saggiare la dismetria degli arti inferiori sono "alide anche per mostrare la scomposi&ione
dei mo"imenti
3. /2'/2+-+-'()&'/
.onfigura lOincapacit di eseguire mo"imenti in"olontari rapidi e alternati4 si mette in e"iden&a con le
seguenti pro"e:
prona&ione7supina&ione delle mani: se esiste adiadococinesia il pa&iente non riesce gi dopo
pochi mo"imenti a mantenere il ritmo e la alternan&a della successione
pro"a delle marionette
,Oadiadococinesia puK essere comun%ue messa in e"iden&a anche attra"erso lOesecu&ione di atti"it comuni!
come #attere le mani! scri"ere a macchina! segnare il passo. ,a semeiotica sar tanto piB e"idente se la
lesione unilaterale.
1i sono poi pro"e che permettono di mettere in e"iden&a tutti e tre i tipi di distur#i della coordina&ione! ad
esempio la scrittura! per la %uale sono necessari mo"imenti alternati particolarmente fini.
/ltri segni che si possono riscontrare in concomitan&a con distur#i della coordina&ione fanno parte dei
sintomi cere#ellari e includono: altera&ioni del tono muscolare! ipostenia! tremori e disartria
1.3 ESAME DELLA FUNZIONE SENSITIVA
Alterazionidella sensibilitsoggettiva
.omprendono il dolore! le parestesie e il prurito. $ueste sensi#ilit si chiamano soggetti"e per la loro
possi#ilit di manifestarsi anche sen&a uno stimolo.
!olore
)l dolore l+esperien&a sensoriale ed emo&ionale sgrade"ole! associata a danno tissutale poten&iale o reale.
,a 2'&)&1)&'/ in"ece la sensa&ione dolorosa anormale accompagnata da parestesie. )l dolore ha
caratteristiche insolite! a puntura di spillo o a scossa elettrica! ed sempre a""ertito nel territorio di
inner"a&ione dei ner"i interessati.
:er '7)*)&1)&'/ si intende l+aumentata sensi#ilit ad uno stimolo!con a##assamento della soglia di perce&ione
o aumento della risposta a %uello stimolo. -i distingue:
I7)*/.0)&'/: perce&ione spropor&ionata in eccesso di uno stimolo doloroso! che "iene riconosciuto
correttamente ma in maniera a#norme
(I
I7)*7/1'/: aumentata soglia allo stimolo doloroso! che non "iene percepito come tale finchJ non
superano una certa soglia o una certa fre%uen&a. /llora! impro""isamente! gli stimoli sono percepiti
come dolore molto intenso e con forte componente affetti"a.
A..+2'('/: perce&ione del dolore in risposta a stimoli non dolorosi (errore di "aluta&ione di %uantit dello
stimolo.
@ell+am#ito di un segmento midollare si "erificano due fenomeni importanti:
C+(8)*0)(;/: gli stimoli dolorosi pro"enienti da cute! muscoli e "isceri di uno stesso neuromero
con"ergono su uno stesso neurone! pro"ocando fenomeni di dolore riferito! ad esempio dalla colecisti
alla spalla destra. @on a""iene il contrario (dalla cute all+organo perchJ la rappresenta&ione cutanea
molto piB estesa di %uella "iscerale! e la con"ergen&a ha minor significato
I('6';'+() *)-'7*+-/: a li"ello spinale a""iene il meccanismo del cancello! per il %uale un stimola&ione
tattile del territorio periferico a cui riferito il dolore pro"oca soppressione dello stimolo doloroso.
$uesto perchJ la condu&ione tattile piB "eloce e %uando arri"a lo stimolo doloroso tro"a il neurone
spinale in periodo refrattario.
)l trasporto del dolore a""iene! come accennato nell+(.(! tramite due sistemi! uno rapido o neospinotalamico
e uno lento o paleospinotalamico. )l primo diretto e "a solo al talamo! con fi#re / delta. Hrasporta
informa&ioni relati"e al dolore puntorio! trafitti"o! a locali&&a&ione molto precisa ed insorgen&a rapida.
,+altro in"ece si scarica ai nuclei intralmaniari del talamo! ma anche alla sostan&a reticolare! e porta
informa&ioni sul dolore sordo! urente! gra"ati"o! ad esordio lento e poco locali&&ato (in una parola:
"iscerale. / causa delle sue connessioni sinaptiche! %uesto fascio scatena anche risposte emoti"e e rea&ioni
istinti"e.
)l dolore ha anche dei sistemi discendenti di controllo! che sono principalmente due:
S+&1/(;/ 0*'0'/ 7)*'/-A%)2+11/.) ,)&)(-)$/.'-/ 9GPA:
N%-.)+ 2). */$) ,/0(+ 9NRM:
?ntram#e se eccitate ini#iscono il dolore a li"ello spinale! ma le fi#re del 0:/ fun&ionano per la maggior
parte scaricandosi al @EF! e da %ui scende una "ia rafe7spinale che forma il fascicolo dorso laterale spinale!
e tramite neuroni ini#itori si scarica a li"ello dei neuroni laminari del midollo che rice"ono le afferen&e
dolorose dalla periferia.
)l mediatore di %uesta "ia ini#itoria la &)*+1+('(/. / li"ello del 0:/ e del @EF sono presenti i recettori
per gli oppioidi! che fun&ionano atti"ando %uesta "ia! e naturalmente per le endorfine! la 5droga naturale6 del
-@..
$ueste "ie possono atti"arsi anche per particolari stati di stress psicologico o emo&ionale (ferito in a&ione
che non si accorge di niente. ,a patologia centrale nasce dallo s%uili#rio di %uesti meccanismi di controllo e
di sensi#ili&&a&ione.
P D+.+*) 2). SNP
)l dolore pro"ocato da patologie del -@: ha due caratteristiche! cio puK essere di tipo 2'&)&1)&'-+ (ossia
insolito come descritto prima o 1*+(-%./*).
)l primo dipende da scariche parossistiche dei ner"i periferici in situa&ioni particolari! come ad esempio la
rigenera&ione di fi#re ner"ose! cronico e difficile da trattare.
)l dolore tronculare in"ece un dolore do"uto all+atti"a&ione di fi#re dolorifiche dei 5ner"i ner"orum6! ossia
le fi#re che inner"ano il periner"io! a causa di una infiamma&ione o di una compressione. )l dolore (+( @
)&1)&+ /. 1)**'1+*'+ 2' '(()*8/;'+() 2). ()*8+# ma limitato al ner"o stesso! che dolente alla palpa&ione.
,e cause dei due tipi di dolore sono rappresentate nella ta#ella sottostante:
DOLORE DISESTESICO DOLORE DISESTESICO
@europatia dia#etica
-indrome di 0;
@europatie da "asculiti
@europatia erpetica
@europatie traumatiche
@eurinomi importanti
,e##ra con eritema nodoso
@europatie compressi"e
(9
@e"ralgie trigeminali e del )>
?siste anche il 2+.+*) 2)..E/*1+ $/(1/&,/! do"uto a processi infiammatori e rigenerati"i del moncone
ner"oso! piuttosto fre%uente nei casi di amputa&ione dell+arto.
1ipende dalle scariche anomale che! a li"ello del -@.! si "erificano nella corteccia somestesica in assen&a di
stimola&ione periferica. ,+arto "iene percepito come in posi&ioni scomode o dolorose! talora si percepiscono
crampi.
P L)&'+(' &7'(/.'
nelle lesioni spinali! assieme agli altri distur#i della sensi#ilit! coesiste dolore persistente! di tipo urente o
costritti"o. 0li stimoli periferici lo aggra"ano! ed distri#uito spesso alle parti distali degli arti inferiori. -i
possono a"ere anche fenomeni neuro"egetati"i. ,a causa i traumi! spesso a li"ello lom#are.
P D+.+*) 2/ .)&'+() -)*)6*/.)
)n genere limitato a lesioni "ascolari del -@.. -i puK a"ere dolore nella sindrome talamica di 1eQerine7
EoussR ("edi sindromi talamiche! nella %uale il dolore persistente! esacer#ato da stimoli tattili e puK essere
accompagnato da allodinia o da iperpatia. -i manifesta assieme ad ipoestesia e nella stessa &ona di essa! e
scompare dopo %ualche tempo dall+ischemia.
,esioni della "ia sensiti"a prima o dopo il talamo possono dare sintomi analoghi! e prendono il nome di
sindromi 7&)%2+1/./,'-3).
P D+.+*) 2)../ &-.)*+&' ,%.1'7./
?+ una cosa a sJ per le sue peculiarit. )n corso di %uesta malattia infatti compaiono numerose crisi dolorose
parossistiche di "ario tipo:
@e"ralgia trigeminale! non distingui#ile da %uella idiopatica
.risi toniche di contra&ione agli arti! con dolori d tipo crampiforme (sono i piB fastidiosi
-egno di ,hermitte (sensa&ione di scossa elettrica al corpo e agli arti in seguito alla flessione del capo
1olori urenti parossistici
@eurite ottica (spesso molto lie"e
"arestesie
-ensa&ioni anormali! spontanee o pro"ocate! usualmente riferite come formicolii! punture di spillo! ac%ua che
scorre! #endaggio! ma &)(;/ 2+.+*) (altrimenti sono disestesie.
-ono molto aspecifiche. )l meccanismo legato ad una ipereccita#ilit del ner"o periferico che scarica anche
in assen&a di stimola&ione dei recettori. ,e cause prime sono moltissime! dalla #anale compressione
all+ischemia! altera&ioni elettrolitiche o lesioni primiti"e del ner"o.
) meccanismi che producono parestesie centrali sono molto piB complessi! ma sempre in rela&ione a scariche
neuronali anomale. -e nelle lesioni periferiche la distri#u&ione sempre mono o poliradicolare! in %uelle
centrali anomala e di solito interessa la #occa e le mani (territori di rappresenta&ione grandi.
)l 7*%*'1+ una anomala sensa&ione che "iene attenuata dal grattamento (le parestesie no originata dalle
fi#re di piccolo diametro e origina dai nocicettori superficiali! specie nella &ona di transi&ione fra cute e
mucose.
:rurito e dolore a li"ello periferico "iaggiano nelle medesime fi#re e la loro distin&ione operata a li"ello
centrale a seguito di connessioni con neuroni speciali&&ati.
Alterazionidella sensibilitoggettiva
,a sensi#ilit oggetti"a %uella tattile e protopatica. -i puK a"ere una "aria com#ina&ione di anestesia o
ipoestesia a seconda dei tipi di sensi#ilit interessate:
A()&1)&'/ &%7)*'$'-'/.): con conser"a&ione di %uella profonda (in genere lesioni periferiche
D'&&+-'/;'+() &'*'(0+,').'-/: anestesia termodolorifica e conser"a&ione della sensi#ilit profonda
(lesine del fascio spinotalamico laterale
D'&&+-'/;'+() 1/6)1'-/: anestesia della sensi#ilit profonda e tattile discriminata! e conser"a&ione della
superificiale (lesione dei cordoni posteriori
(2
A()&1)&'/ 2+.+*+&/: a##astan&a rara! anestesia di un territorio do"e si sperimenta dolore.
#same della sensibilit oggettiva
P S%7)*$'-'/.)
T/11'.): si esplora toccando leggermente la cute con un #atuffolo di cotone o con setole. -i de"e
esplorare tutta la superficie corporea! faccia compresa
D+.+*'$'-/: spillo. -i chiede se il pa&iente a""erte la puntura! do"e l+a""erte e se in %ualche &ona
l+a""erte di"ersa da altre (piB o meno intensa! se c+ un inter"allo di tempo fra puntura e perce&ione
dello stimolo.
T)*,'-/: due pro"ette una con ac%ua fredda (37' gradi e una calda (49743 gradi. @on si de"e e"ocare
dolore! ma solo stimolo termico %uindi niente temperature estreme.
P P*+$+(2/
M+8',)(1+ ) 7+&';'+(): la chinestesia e la #atiestesia si esplorano muo"endo le dita del piede del
malato e chiedendogli se li sente muo"ere e in che posi&ione si tro"ano. ,+alluce! piB rappresentato a
li"ello corticale! da indica&ioni migliori. ,a #atiestesia si puK esaminare anche mettendo un arto del
pa&iente (ad occhi chiusi in una determinata posi&ione! e chiedendogli di mettere l+altro in maniera
simmetrica.
V'6*/1+*'/: la pallestesia si esplora con diapason da (29 o 2'D =& facendo in modo che il pa&iente non
oda il suono. -i pone il diapason "i#rante su prominen&e ossee (rotule! malleoli! spine iliache in"itando
il pa&iente ad informare se e per %uanto tempo a""erte lo stimolo.
P*)&&+*'/: la #arestesia si "aluta con un peso (o con un apparecchio graduato che misura la pressione che
esercita. @on realmente importante.
P C+,6'(/1/ 97*+1+7/1'-/:
D'&-*','(/;'+() 1/11'.): differen&iare due stimoli tattili somministrati a distan&a nota e "aria#ile con un
compasso a due punte. @ormalmente di parecchi cm al dorso e pochi mm ai polpastrelli delle dita.
D'&-*','(/;'+() 2' 2%) &1',+.' 2'8)*&': "engono applicati due stimoli simultanei di natura di"ersa (in
genere tattile o dolorifico su due parti simmetriche del corpo! oppure dallo stesso lato in due &one
distinte.
T+7+0(+&'/: si fa indicare al pa&iente! ad occhi chiusi! il punto in cui stato stimolato
G*/$)&1)&'/: si disegnano con un oggetto smusso sulla cute della mano o delle cosce oggetti elementari e
si chiede di riconoscerle
S1)*)+0(+&'/: "iene fatta prima con una mano sola (tutte e due le mani separatamentee poi con
entram#e. -i distingue nella capacit di riconoscere la materia ('.+0(+&'/ e la forma (,+*$+0(+&'/.
o )lognosia: oggetti duri o molli! lisci o rugosi! pesanti o leggeri ma di "olume identico
o Forfognosia: solidi geometrici
Sindromi sensitive topografiche
Sindrome periferica
,+interru&ione di un ner"o sensiti"o o dei suoi tronchi periferici pro"oca anestesia nel territorio di
distri#u&ione di %uel ner"o! e spesso nelle lesioni tronculari si associa anche dolore.
-e c+ una lesione diffusa (polineuropatie o malattie del primo neurone sensiti"o si ha in genere /()&1)&'/ /
-/.;/! che ini&ia distalmente agli arti e procede lentamente "erso il corpo cellulare.
Sindrome radicolare
@ella lesione di una radice sensiti"a si osser"a ipo o anestesia in tutto il dermatomero corrispondente. 1ue
defini&ioni che all+esame fanno comodo:
D)*,/1+,)*+: area cutanea alla cui inner"a&ione sensiti"a pro""edono la radice posteriore! il ganglio e
il metamero midollare corrispondente.
M)1/,)*+: se&ione di midollo in cui hanno origine le radici anteriori! e che "iene sperata dalle altre con
due piani ideali passanti per il filamento superiore di ogni radice.
Hutta"ia almeno 3 segmenti midollari partecipano alla inner"a&ione di uno stesso metamero (perchJ le radici
rice"ono collaterali dai metameri "icini! difficile sta#ilire i limiti netti dell+area interessata. )noltre i
23
dermatomeri sono piB estesi per la sensi#ilit tattile che per %uella termica: una singola radice infatti! se
"iene lesa! da distur#i termici e in misura minore %uelli tattili! poichJ l+inner"a&ione collaterale della altre
radici compensa.
Sindrome midollare
L)&'+() ./1)*/.) 2). ,'2+..+: se&ione del fascio spinotalamico! con tur#e della sensi#ilit
termicodolorifica. / causa della rappresenta&ione somatotopica! la lesione prima a carico delle regioni
distali
L)&'+() /(1)*'+*): compressione delle colonne posteriori contro il rachide! tur#e della sensi#ilit
profonda tipo 5ta#e dorsale6. )n genere infatti si tratta di lesioni compressi"e da neoplasie
L)&'+(' -)(1*/.': sono lesioni da cause interne al midollo che interessano le "ie spinotalamiche con
anestesia da dissocia&ione siringomielica.
S);'+() ,'2+../*) -+,7.)1/: anestesia superficiale profonda oltre naturalmente deficit motori e degli
sfinteri
E,'&);'+() &7'(/.) 9&'(2*+,) 2' B*+4(5SFA%/*2:: deficit motorie e tur#e della sensi#ilit profonda
omolaterali (il fascicoli posteriori si incrociano nel #ul#o anestesia termodolorifica e tattile
controlaterale! ma 274 dermatomeri sotto la lesione.
Sindromi del tronco encefalico
<edi apposito capitolo
Sindromi talamic$e
,esione dei nuclei <:, e <:F . )n %uesti nuclei c+ una distri#u&ione somatotopica (arto inferiore! tronco!
mano! faccia da laterale a mediale.
)l distur#o controlaterale! in genere alla mano e alla #occa. ,e sensi#ilit colpite sono %uelle profonde e
discriminati"e! mentre la tattile protopatica e la termicodolorifica sono meno alterate. -i innal&a la soglia
sensiti"a e anche il tempo di perce&ione dallo stimolo prolungato. -i hanno anche dolori continui con forte
componente emo&ionale.
-i ipoti&&a che la lesione talamica sospenda l+ini#i&ione sulle "ie paleospinotalamiche che proiettano ai
nuclei posteriori e intralaminari.
Sindromi corticali
,+area somestesica primaria ha una sua rappresenta&ione somatotopica! e inoltre anche un fenomeno di
con"ergen&a per cui un singolo neurone corticale puK rice"ere segnali da piB neuroni sensiti"i.
,e tur#e deri"ate da lesioni dell+area primaria sono controlaterali! predominano alla faccia e alle mani e ai
piedi. ?sistono anche importanti altera&ioni di tipo chinestesico e #atiestesico e tur#e della sensi#ilit
discriminati"a.
2(
CAP 2 MALATTIE VASCOLARI CEREBRALI
,e malattie di %uesto tipo sono la causa piB comune di malattia neurologica e di morte in propor&ione all+et.
(28 dei decessi! D8 della spesa sanitaria! interessano il ('8 dei pa&ienti in et la"orati"a.
) %uadri clinici fondamentali sono tre:
I-1%&: esordio impro""iso di deficit neurologici focali o diffusi di durata superiore a 24 ore! di origine
"ascolare (938 infarto cere#rale! ('8 emorragie cere#rali! '8 emorragie su#aracnoidee
A11/--+ '&-3),'-+ 1*/(&'1+*'+ 9TIA:: deficit focale di durata inferiore alle 24 ore di natura "ascolare ad
origine em#olica o trom#otica.
TIA 7*+1*/11+: deficit focale ad esordio impro""iso che regredisce dopo (73 settimane4 non sempre c+
una regressione completa ma le altera&ioni che rimangono sono pri"e di conseguen&e fun&ionali gra"i. -i
chiamano anche RIA (re"ersi#le ischemic attack o RIND (re"ersi#le ischemic neurological deficit
?siste anche la demen&a multinfartuale o "ascolare! che "iene perK considerata come una malattia tratta#ile
con le altre demen&e.
,+epidemiologia strettamente legata all+et: I'8 dei casi su soggetti oltre D' anni! '38 su oltre I3 anni.
:re"alen&a circa D33/(3
'
! inciden&a 2/(333 anno.
Fortalit "aria#ile dal (' al 438.
Aattori di rischio:
?t
)pertensione
Aumo! o#esit! dia#ete mellito! alcolismo
.ardiopatie ischemiche! "al"ulopatie
:regresso H)/ P successi"o ictus
2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL CIRCOLO CEREBRALE
22
1urante un e"ento "ascolare cere#rale importante "alutare la presen&a di -'*-+.' -+../1)*/.' e le condi&ioni
del $.%&&+ ),/1'-+:
:arametri emoreologici! specie "iscosit
-pinta cardiaca
Eesisten&e periferiche
%isiologia
)l cer"ello "ascolari&&ato da due sistemi indipendenti a destra e a sinistra! il sistema anteriore e il sistema
posteriore. -i tratta %uindi di %uattro tronchi arteriosi! (tre in realt perchJ le due "erte#rali si uniscono nella
#asilare comune comunicanti con un sistema e%uali&&ante di distri#u&ione che il 7+.'0+(+ 2). G'..'&.
)l circolo anteriore responsa#ile dell+938 della perfusione (438 ogni carotide! %uello posteriore del 238.
)l flusso estremamente ele"ato: pur essendo il 28 del peso! il cer"ello consuma il 238 dell+ossigeno e del
glucosio! e non ha una riser"a energetica4 rice"e il ('8 della portata cardiaca. ,+estra&ione di ossigeno in
condi&ioni #asali del '384 il fa##isogno di ossigeno e glucosio maggiore nella sostan&a grigia che nella
#ianca! e di conseguen&a anche il flusso di"erso (93 ml/(33g/min contro '3 della #ianca.
)l circolo cere#rale mantenuto in condi&ioni di piena autonomia con un meccanismo di autoregola&ione che
consente di mantenere inalterato il flusso al "ariare della pressione sistemica! e di adattarlo localmente alle
"aria#ili esigen&e meta#oliche di aree cere#rali impegnate in compiti specifici.
)n pratica %uesto sistema fun&iona fino a "alori di : compresi fra 43 e (D3 mm=g: al di sotto si ha ischemia!
al di sopra edema.
$uesto ottenuto tramite la "aria&ione delle *)&'&1)(;) /*1)*'+./*'.
) parametri emodinamici cere#rali possono essere misurati in "i"o con la :?H! che consente di "alutare:
?stra&ione di ossigeno
Alusso ematico
<olume ematico cere#rale
.onsumo di ossigeno
Circolo
,a carotide interna attra"ersa il canale nell+osso temporale e si di"ide in %uattro rami maggiori:
23
A*1)*'/ -)*)6*/.) /(1)*'+*) 9ACA:: decorre lungo la
scissura fra i due emisferi! seguendo il profilo della "olta
cranica! in continua comunica&ione tramite rami
anastomotici con %uella dello stesso lato. )l primo di %uesti
rami si chiama */,+ -+,%('-/(1) /(1)*'+*) che fa parte
del poligono del Nillis. )l suo territorio di distri#u&ione
comprende tutta la &ona interemisferica del lo#o frontale! e
tutta l+area superiore lungo la scissura degli altri emisferi!
compreso il corpo genicolato.
A*1)*'/ -)*)6*/.) ,)2'/ 9ACM:: ramo maggiore! decorre
lateralmente rispetto al piano di di"isione della carotide interna! e si
occupa della "ascolari&&a&ione di tutta la parte laterale dei lo#i
cere#rali. ) suoi rami perforanti forniscono la "ascolari&&a&ione per i
nuclei del putamen! del pallido e della capsula interna
A*1)*'/ -+*+'2)/ /(1)*'+*) 9AC3A:: decorre lungo il tratto ottico!
irrorando principalmente %uesto! l+ippocampo! la coda del caudato!
l+amigdala! parte
del glo#o pallido!
la capsula interna
e fornendo i rami per i plessi coroidei.
A*1)*'/ -+,%('-/(1) 7+&1)*'+*) 9ACP:: fornisce un
ramo a destra e a sinistra del poligono del Nillis.
,e due 8)*1)6*/.' entrano dal forame magno del cranio!
si uniscono insieme a formare il tronco comune
24
dell+arteria 6/&'./*)# che decorre lungo la superficie "entrale del ponte fino ai peduncoli cere#rali! e in
%uesto tratto da di"ersi importanti rami.
Hre prima della fusione delle due "erte#rali:
A*1)*') &7'(/.' /(1)*'+*': si fondono con le corrispondenti dell+altro lato e irrorano il midollo "entrale
A*1)*') &7'(/.' 7+&1)*'+*': fanno la stessa cosa e irrorano il midollo posteriore
A*1)*') -)*)6)../*' 7+&1)*+5'($)*'+*': irrorano la gran parte del "erme e dell+emisfero cere#ellare
omolaterale! e anche il plesso coroideo del )< "entricolo.
,+arteria #asilare una "olta riunita da piccoli rami per il ponte e altre tre coppie di arterie maggiori:
A*1)*') %2'1'8) '(1)*()
A*1)*') -)*)6)../*' /(1)*+5'($)*'+*'
A*1)*') -)*)6)../*' &%7)*'+*'
)l tronco comune della #asilare termina di"idendosi a H nelle due /*1)*') -)*)6*/.' 7+&1)*'+*' che oltre a
formare il lato inferiore del poligono del Nillis si prolungano fornendo rami corticali per i lo#i temporali e
occipitali! per le pareti del ))) "entricolo! del talamo e dell+ipotalamo.
P P+.'0+(+ 2). G'..'&
-i tratta di un sistema anastomotico che mette in comunica&ione il circolo anteriore con %uello posteriore!
permettendo l+e%uili#ratura delle pressioni e pro#a#ilmente l+adattamento della resisten&a "ascolare
arteriolare alle "aria&ioni della pressione sistemica.
?+ formato dai rami che a##iamo "isto prima! e precisamente! a
cominciare dal lato anteriore:
/rteria cere#rale anteriore di destra
Eamo comunicante anteriore
/rteria cere#rale anteriore di sinistra
.arotide interna di sinistra (&ona della di"isione
/rteria comunicante posteriore di sinistra
/rteria cere#rale posteriore di sinistra
)l circolo continua con le corrispondenti arterie di destra fino a tornare
alla arteria cere#rale anteriore di destra.
$uesto %uadro 5normale6 presente solo nel '38 dei soggetti! e "i possono essere numerose anastomosi
alternati"e classicamente distinte in 5pre7Nillis6 e 5post7Nillis6 a seconda della loro posi&ione.
)nfine in tutto il cer"ello sono presenti aree! locali&&ate al limite della &ona di distri#u&ione delle arterie
principali! dette /*)) 2' -+($'()! do"e il flusso ematico soggetto piB che altro"e alle "aria&ioni della
pressione sistemica.
)n %ueste &one si possono creare dei danni legati ad episodi di impro""ise ipotensioni sistemiche4 le &one
interessate! piB fre%uentemente %uelle intorno al territorio delle arterie cere#rali anteriori! medie e inferiori!
"ariano molto da indi"iduo a indi"iduo.
Bioc$imica dell&isc$emia
-e la : di perfusione sistemica si a##assa al di sotto dei "alori di compenso! a##iamo ini&ialmente una
"asodilata&ione massimale delle arterie cere#rali. -uccessi"amente! il flusso di"enta dipendente dalla :! e
ulteriori ridu&ioni di %uesta non "engono compensate dall+aumento di flusso.
-i attra"ersa %uindi la fase dell++.'0+),'/# nella %uale l+estra&ione di ossigeno aumenta progressi"amente
fino a raggiungere il (338. Ulteriori diminu&ioni della : non possono essere in alcun modo compensate! e
allora si ha l+ischemia acuta.
)nfatti il cer"ello rica"a energia soltanto dal meta#olismo ossidati"o del glucosio! e la consuma
immediatamente! %uindi ogni altera&ione della perfusione si riflette immediatamente sulla fun&ione cellulare.
.alcolando "alori medi fra la sostan&a grigia e la #ianca! si ha:
2'
-opra a '3 ml/(33g/min: adattamento delle resisten&e arteriose ai "alori pressori! fun&ione normale
Ara '3 e 23: aumento dell+estra&ione di ossigeno dal circolo! fun&ione normale
-otto 23: ischemia! fun&ione re"ersi#ilmente ridotta
/ seconda della gra"it della ridu&ione del flusso al di sotto dei 23 ml/(33g/min si ha un tempo di
sopra""i"en&a di"erso delle cellule! dopo il %uale i danni di"entano irre"ersi#ili: ridu&ioni di flusso di poco
al di sotto della soglia di ischemia permettono una sopra""i"en&a di alcune ore! altrimenti per flusso nullo o
%uasi! le cellule sopra""i"ono pochi minuti.
,e cellule che rice"ono un flusso poco al di sotto della soglia ischemica sono in genere %uelle situate alla
periferia del territorio che compete al "aso occluso: in %ueste &one infatti presente un certo circolo
collaterale do"uto alle arterie "icine! per"ie! che permette la sopra""i"en&a delle cellule come nel miocardio
i#ernato.
$ueste aree sono dette di 7)(+,6*/ '&-3),'-/. $uesto sono responsa#ili di 2)$'-'1 $+-/.' *)8)*&'6'.'! ossia
sono il su#strato fisiopatologico del H)/! mentre le aree del tutto compromesse sono il su#strato dello stroke.
Un altro fenomeno la 2'/&-3'&'! ossia la ridu&ione del meta#olismo energetico e della fun&ione in aree
corticali sane e lontane dalla &ona ischemica: %uesto do"uto alla impro""isa scomparsa dei segnali che
pro"eni"ano dalle &one ischemiche! che comporta una transitoria situa&ione di ipostimola&ione nelle aree
diaschitiche.
P /ltera&ioni #iochimiche delle cellule neuronali ischemiche:
A-'2+&': punto critico per il passaggio fra danno re"ersi#ile e irre"ersi#ile. AinchJ il p= normale sono
possi#ili la regola&ione degli ioni! dei neurotrasmettitori e il flusso di ossigeno cellulare. ,+aumento di
acido lattico! deri"ato dalla glicolisi anaero#ia che si atti"a in assen&a di ossigeno! a##assa il p= e altera i
sistemi en&imatici che permettono la sopra""i"en&a cellulare.
R'./&-'+ 2' ()%*+1*/&,)11'1+*': conseguen&a dell+acidosi. ,e sinapsi sono le prime strutture a
danneggiarsi4 le catecolamine e la serotonina rilasciate riducono ulteriormente il flusso agendo
localmente come "asocostrittori! mentre nel neurone aumentano l+atti"it ischemica contri#uendo a
danneggiare ulteriormente le riser"e energetiche gi compromesse.
R'./&-'+ 2' -/.-'+: le pompe per il calcio consumano molta energia. )n condi&ione ischemiche %uesto
non possi#ile e %uindi si ha una note"ole salita della concentra&ione di calcio li#ero! con li#era&ione dei
neurotrasmettitori e atti"a&ione di en&imi litici che distruggono la cellula
D/((' 2/ *'7)*$%&'+(): nelle aree ischemiche la perfusione dipendente dalla pressione4 la #rusca
riapertura del "aso puK pro"ocare un edema "asogenico imponente in un tessuto in cui l+elasticit e la
resisten&a sono compromesse! e portare all+emorragia. )noltre possono essere dannose alte tensioni di
ossigeno in neuroni che non li utili&&ano appieno (anioni superossido.
E2),/ -)*)6*/.) '&-3),'-+: sia "asogenico che citotossico! per compromissione dell+endotelio e delle
pompe di mem#rana delle cellule.
2.2 ICTUS (STROKE )
.omparsa impro""isa di una sindrome neurologica focale da causa "ascolare di durata superiore alle 24 ore
(inferiore alle 24 ore si parla di H)/.
,+ictus puK essere ischemico o emorragico! mentre il H)/ soltanto ischemico
(
P )l H)/ protratto (E)@1 una defini&ione che non piB in uso e non riconosciuta da 0allai.
,a clinica delle forme ischemiche o emorragiche di ictus non differente e l+unica forma di diagnosi
differen&iale data dalla H..
Eziologia
'alattia dei piccoli vasi
:atologia tipica di pa&ienti con i seguenti fattori di rischio:
(
)n realt esistono alcune forme di emorragia che danno una sintomatologia transitoria. -ono rare e prendono il nome di
),+**/0') 7/*)(-3',/.' -+( &'(1+,/1+.+0'/ 1*/(&'1+*'/.
2D
?t
-esso
Aumo
)pertensione
1ia#ete
)perlipidemia
Aamiliarit
$uesti fattori inducono a lungo termine una necrosi fi#rinoide della parete arteriolare con forma&ione di
ispessimento (ialinosi4 la lesione anatomopatologica corrispondente un infarto di dimensioni ridotte (circa
( cm che prende il nome di ./-%(/.
Un infarto multilacunare dei territori irrorati dalle arterie penetranti nel parenchima l+e"olu&ione naturale di
%uesto %uadro.
'alattia dei grandi vasi
)nteressa i "asi eCtracranici (carotidi o intracranici (/.F! /./! #asilare4 la patogenesi legata alla
presen&a di lesioni ateromatose! con tutti i fattori di rischio che la pro"ocano.
,e aree fisiologiche di accumulo lipidico sono le #iforca&ioni delle carotidi! le dirama&ioni e le tortuosit
come il sifone carotideo.
,e lesioni ischemiche sono piB grandi degli infarti lacunari! e sono pro"ocate dalla forma&ione di trom#i
sulle placche con "arie modalit:
Aorma&ione di una occlusione graduale
:ropaga&ione del trom#o fino all+occlusione di una dirama&ione di minor carico
Arammenta&ione del trom#o con em#olia multipla
*ltre all+em#olo! si puK a"ere anche una emorragia nella placca che di"enta rapidamente occlusi"a.
#mbolia da causa cardiaca
.ausa fre%uente nell+et gio"anile! riconosce come fattori di rischio:
)F/ pregresso
)pocinesia cardiaca (fi#rilla&ione atriale
?ndocardite
Humori del cuore
:rotesi "ascolari
-tenosi "al"olari
Ai#rilla&ione atriale
/neurismi "entricolari
/nomalie congenite con in"ersione dello shunt (em#olia paradossa
0li accertamenti diagnostici hanno il duplice scopo di fare diagnosi di natura della lesione cere#rale
(emorragia o ischemia e di scoprire l+e&iopatogenesi della malattia di #ase.
(rteropatie displastic$e
<asculiti! infiamma&ioni "asali acute e croniche! fi#rodisplasia delle arterie sono cause rare e presenti
soprattutto in soggetti gio"ani (D38 degli ictus gio"anili! comun%ue rari
-i ha prolifera&ione della parete delle arteriole seguita da necrosi e da fi#rosi! che restringe il lume dei
piccoli "asi.
)n alcuni casi si formano anche aneurismi e fissura&ioni della parete.
Aattori di rischio sono:
/nomalie della coagula&ione (anticorpi antifosfolipidici lupici! anomalie della proteina . e -
/#uso di stupefacenti
<asculiti autoimmuni
:atologia mitocondriale (F?,/-
2I
./1/-), (malattia con episodi gio"anili di emicrania con aura! H)/! ictus recidi"anti! demen&a
infartuale
Diagnosi
) %uadri clinici dell+ictus e del H)/ non hanno niente di patognomonico.
)l primo esame la TC! e"entualmente affiancata dalla RM che permette di "alutare precisamente la natura
della lesione.
Una "olta accertata %uesta! si de"ono fare esami per "alutare la patogenesi dell+accidente "ascolare.
-i eseguono %uindi:
?codoppler carotideo e dei "asi sopraortici
1oppler transtoracico per escludere cause "ascolari
?cocardiografia
,+angiografia cere#rale non si fa di solito nei pa&ienti normali in %uanto pro"oca rischi inutili! ed riser"ata
ai casi chirurgici con sospetto aneurisma dissecante.
) parametri di la#oratorio che si muo"ono sono:
,eucocitosi neutrofila (rea&ione all+infarto
,1=! .:G! transaminasi (en&imi tissutali
:roteina .! - e fattore ))) (patologia della coagula&ione
/utoanticorpi in particolari anticoagulante lupico! anti 1@/! anti endomisio
=;s7/g
*mocisteina
Sindromi cliniche
,a sintomatologia e le conseguen&e "ariano in rela&ione alla &ona nella %uale c+ stato l+e"ento! ma ci sono
alcuni punti in comune.
)l %uadro clinico sempre caratteri&&ato da un esordio impro""iso di un deficit neurologico focale! completo
fin dall+ini&io oppure par&iale e in seguito aggra"antesi.
Hale deficit puK rimanere per di"erso tempo o per sempre! oppure risol"ersi in genere entro (2724 ore.
:icco di inciden&a nelle prime ore del mattino e dopo pran&o (raramente la notte4 dopo 2472D ore il %uadro
in genere sta#ili&&ato: a %uesto punto si possono distinguere le "arie forme cliniche legate alla topografia
della lesione.
)cclusione anteriore o carotidea
P C+,7.)1/
)mpro""isa emiparesi o emiplegia controlaterale alla lesione! che interessa almeno tre dei due segmenti
corporei (faccia! arto superiore! arto inferiore. /ccompagnata da:
?mianopsia laterale omonima
/fasia (emisfero dominante / emisomatoagnosia ed emidisatten&ione (emisfero non dominante
)mpossi#ilit a ruotare gli occhi "erso il lato opposto alla lesione
PACM
,a /.F si puK occludere in tre punti: nelle arterie perforanti che irrorano la capsula interna! nel ramo
superiore o nel ramo inferiore nel %uale si di"ide.
A*1)*') 7)*$+*/(1'
@on si hanno mai sintomi corticali (afasia eccetera
Una sola pro"oca un infarto lacunare anche asintomatico
$uadri "aria#ili che "ariano dalla asintomaticit alla sindrome eCtrapiramidale acuta (corea fino alla
presen&a di gra"i deficit sensiti"o motori
,+occlusione di tutte le arterie porta sempre ad un infarto striato capsulare
29
R/,+ &%7)*'+*)
/fasia di ;roca
)mpossi#ilit di ruotare ori&&ontalmente gli occhi
1eficit facio7#rachiale motorio sensiti"o (l+arto inferiore non coin"olto! in %uanto il suo territorio
somatotopico motorio di competen&a dell+/./
R/,+ 7+&1)*'+*)
/fasia di Nernicke
?mianopsia controlaterale omonima
?midisatten&ione ed emisomatoagnosia
P ACA
1eficit pre"alente! e talora isolato! dell+arto inferiore controlaterale! e"entualmente accompagnato da distur#i
sensiti"i o da afasia. @elle forme monolaterali raro! ma se sono interessate tutte e due le arterie fre%uente
il "erificarsi di una sindrome frontale.
$uesta caratteri&&ata dall+assen&a di progettualit! disatten&ione! auforismo! distur#i degli sfinteri di tipo
riten&ione per la mancata perce&ione degli stimoli periferici.
)cclusione posteriore o basilare
-intomatologia da lesione del lo#o occipitale! del talamo e del cer"elletto! oltre che del tronco encefalico.
P ACP
)l ramo superficiale "a al lo#o occipitale! i rami perforanti al talamo.
,+occlusione completa pro"oca:
?mianopsia laterale omonima: nella occlusione dell+/.F %uesta completa! mentre nell+/.: si ha
risparmio della fo"ea che ha una doppia rappresenta&ione
-indrome sensiti"o motoria controlaterale soprattutto %uando sono interessati i rami che portano sangue a
nuclei <:, del talamo! che ritrasmettono la sensi#ilit periferica alla corteccia
?mianestesia completa di grado "aria#ile
)nteressamenti estesi del talamo si ha una sindrome complessa con distur#i della coscien&a! apatia!
allucina&ioni "isi"e! deficit della motilit oculare! afasia! amnesia e distur#i "isi"i.
P I(1)*)&&/,)(1+ -)*)6)../*)
<ertigine! nausea! distur#i dell+e%uili#rio
/tassia statica e segmentale! ipsilaterale alla lesione
1isartria
P O--.%&'+() -+,7.)1/ 2)../ 6/&'./*)
$uadro clinico drammatico con coma! tetraplegia e paralisi respiratoria fino al coma.
,+interessamento delle arterie che irrorano il tronco da origine ad una particolare sintomatologia definita
&'(2*+,) /.1)*(/.
,+importan&a di %uesta sindrome nasce anche dal fatto che spesso il %uadro drammatico della occlusione
#asilare completa da essa preceduto! e %uindi si puK in una certa misura programmare un inter"ento
precoce.
-i chiama alterna perchJ "engono colpiti i primi motoneuroni dei segmenti cortico7spinali con
interessamento controlaterale (la decussa&ione di %uesta "ia piB in #asso e i secondi motoneuroni dei ner"i
cranici! con interessamento omolaterale.
/ seconda dell+alte&&a della lesione si distinguono tre tipi di sindrome:
S'(2*+,) 2' G)6)*: mesencefalo. 1eficit del ))) nc omolaterale (ptosi dell+occhio in #asso e
all+esterno e lesione del fascio piramidale (distur#i controlaterali
S'(2*+,) 2' M. G.%6)*: pontina "entrale. 1eficit del <)) nc (paralisi periferica e del <) nc (paralisi
dell+a#du&ione P diplopia omolaterali! lesioni piramidale (emiparesi ed emiplegia controlaterali
22
S'(2*+,) 2' G/..)(6)*0: forma fre%uente! #ul#are laterale. 1eficit omolaterale del glossofaringeo
(disfagia da paralisi tonsillare e del "ello pendulo "ago (disfonia e nucleo #ul#are del trigemino (deficit
sensiti"o4 deficit controlaterale delle fi#re sensiti"e spinotalamiche (ipoestesia termodolorifica!
"ertigini rotatorie oggetti"e da compromissione dei nuclei "esti#olari e delle connessioni cere#ellari
tramite il peduncolo inferiore! sindrome di ;ernard =orner
,a sindrome di Ne#er e di 0lu#er riconoscono come causa la stenosi se"era dei rami perforanti del tronco
#asilare! %uella di Nallen#erg l+occlusone della "erte#rale o dell+arteria cere#ellare postero inferiore.
Sindromi lacunari
,e lesioni lacunari sono silenti nel D37938 dei casi. $uando si manifestano lo fanno con alcuni %uadri
caratteristici:
E,'7/*)&' ,+1+*'/ 7%*/: deficit motorio esteso a due segmenti su tre! determinato da una lesione della
capsula interna o del piede del ponte.
E,'/()&1)&'/ 7%*/: in genere da lesione del talamo
I-1%& &)(&'1'8+ ,+1+*'+: deficit motorio e sensiti"o di un emilato corporeo o parte di esso. 1eterminato
da una lesione talamica o del nucleo lenticolare! meno di fre%uente della corona radiata
E,'7/*)&' /1/&&'-/: lie"e paresi motoria! associata ad atassia e"idente dell+arto superiore con positi"it
alla pro"a indice naso. ;raccio posteriore della capsula interna.
D'&/*1*'/ 2)../ ,/(+ 0+$$/: lie"e impaccio dei mo"imenti della mano accompagnata da disartria. -i
tende a considerarla parte della sindrome precedente
Terapia
"rofilassi
P P*',/*'/
:rima dell+ictus si puK fare una corre&ione dei fattori di rischio modifica#ili. Una stenosi carotidea "iene
trattata con antiaggreganti se minore del D38! altrimenti si "alutano l+opportunit di un inter"ento.
Ai#rilla&ione atriale cronica o parossistica: pa&iente di meno di D' anni che non a"uto stroke e non presenta
altri fattori di rischio sufficiente fare un antiaggregante4 altri fattori associati o et a"an&ata si de"ono usare
gli anticoagulanti orali.
/ntiaggreganti utili&&ati:
/spirina (337333 mg
.lopidogerl I' mg/die (alto costo
Hiclopidina 2'3 mg >2/die (simile al precedente ma meno costoso! puK dare neutropenia
/ssocia&ione aspirina ('37(33 mg piB dipiridamolo
@el pa&iente portatore di malattia dei piccoli "asi si fa una profilassi con antiaggreganti piastrinici.
P S)-+(2/*'/
@el pa&iente che ha a"uto gi l+ictus la "aluta&ione con la H. de"e precedere %ualun%ue scelta terapeutica.
Una H. negati"a in fase precoce indicati"a di ischemia! in %uanto la emorragia si "ede all+ini&io.
/ seconda del tempo trascorso dall+insorgen&a della sintomatologia: se minore di tre ore una riperfusione
porta a recupero fun&ionale e si usano i "H:7/ a (!( mg/Gg piB e"entuali farmaci neuroprotetti"i: %uesti
#loccano la diffusione del calcio e la forma&ione di radicali li#eri nella &ona ischemica! e "engono utili&&ati
in genere monosialogangliosidici di seconda e .ter&a genera&ione
1opo le tre ore si e"ita la riperfusione che dannosa! e l+infarto ischemico puK di"entare secondariamente
emorragico.
/ltre controindica&ioni alla fi#rinolisi sono:
Uso di anticoagulanti con )@E 273
)ctus molto gra"e con pa&iente in coma
)pertensione gra"e4 la pressione "a a##assata solo in particolari circostan&e! in %uanto l+ipertensione
mantiene la perfusione
33
,a "aluta&ione dei #enefici della riperfusione tardi"a (comun%ue entro D ore "iene fatta attra"erso l+analisi
del missmatch fra EF di perfusione la EF di ischemia: se la &ona necrotica significati"amente minore di
%uella non perfusa! allora i #enefici di una riperfusione anche tardi"a sono note"oli.
*erapia specifica
@ella ,/./11'/ 2)' 0*+&&' 8/&' entro le tre ore si fa endoarteriectomia d+urgen&a! se sussistono
controindica&ioni /-/ fino a dopo l+inter"ento chirurgico in ele&ione. *ltre a %uesto si d Narfarin ()@E 27
3
@ella -/*2'+),6+.'/ dopo le tre ore in caso di ictus lie"e si danno anticoagulanti (eparina sodica 2.'33.333
U) in #olo piB (.333 U)/h mantenendo il :HH a 272!' "olte il normale ed eparina con )@E ottimale fra 2 e 3
per pre"enire le fre%uenti recidi"e.
-e in"ece l+ictus gra"e l+iter precedente causa facilmente emorragie e %uindi si danno /(1'/00*)0/(1' per
almeno (' giorni! e si danno gli anticoagulanti! piB efficaci! solo dopo la conferma che la lesione cere#rale si
sta#ili&&ata (alla H..
)l TIA si tratta in fase acuta come l+ictus! %uando in"ece gi regredito si tratta come l+ictus lie"e.
1a 2'&&)-/;'+(): terapia analoga a %uella dell+ictus da cardioem#olia lie"e# ma per D7(2 mesi! poi
antiaggreganti. -e la disseca&ione non traumatica ma secondaria a patologia autoimmune si tratta la
malattia di #ase con gli steroidi.
1a -/%&/ '(2)1)*,'(/1/: terapia aspecifica con anticoagulanti. -e il pa&iente minore di 4' anni si fa
terapia solo fino alla 'S ora! dopo di che se non ci sono stati altri attacchi il rischio simile alla popola&ione
generale. -e in"ece il pa&iente ha piB di 4' anni si prosegue la terapia a "ita.
*erapia di supporto
1iminu&ione della temperatura corporea fino all+ipotermia (diminuisce il danno cronico. <iene fatto con
paracetamolo
.orre&ione dell+iperglicemia (fre%uente rea&ione all+insulto del sistema ner"oso per limitare l+acidosi
:/: l+ipertensione un normale riflesso all+ostru&ione e non "a a##assata se non superiore a 233/(33! o
nei cardiopatici! o nei pa&ienti candidati alla fi#rinolisi (la perfusione %ui garantita dalla trom#olisi
stessa.
)nfiamma&ione con edema perilesionale (sia "asogenico che citotossico. -i da mannitolo al (38 in #olo
da (33 cc /'7D gg a scalare. -i puK usare anche il glicerolo e "a fatto %uando la H. mostra edema e "i
sono altera&ioni della coscien&a.
"rognosi
Fortalit media del ('7238! in"alidit residua nel 438 dei casi. ?siste un %uadro importante che %uello
dell+ictus ingrediens o progressi"o! che porta ad un note"ole peggioramento della mortalit (fino al 438.
,+origine di tale peggioramento risiede sopratutto nell+estensione progressi"a del trom#o all+interno della
carotide o dell+arteria #asilare! con graduale ostru&ione dei "asi collaterali ed estensione dell+area infartuata.
2.3 TIA
,+attacco ischemico transitorio un deficit neurologico focale di durata inferiore alle 24 ore (la met si
risol"e entro ( ora! il 238 entro 4 ore.
:oichJ perK il termine operati"o di tre ore! impossi#ile attendere per "alutare l+e"olu&ione del %uadro
clinico.
) distur#i e i sintomi riferiti sono o""iamente di"ersi a seconda che sia interessato il territorio anteriore o
%uello posteriore! ma spesso %uesti sono risolti al momento dell+indagine clinica e %uindi di"enta difficile
sta#ilire la &ona del H)/ (mentre nello stroke i sintomi rimangono.
)l TIA /(1)*'+*) caratteri&&ato da distur#i del "isus omolaterali. .i sono deficit focali con ipostenia o
pesante&&a di un arto! o di una emifaccia! fino all+intero lato corporeo controlaterale.
.i possono essere distur#i sensiti"i in associa&ione con %uelli motori.
3(
Hal"olta "iene riferita afasia! e la cefalea presente nel 338 dei casi.
)l TIA 7+&1)*'+*) si caratteri&&a con "ertigini! diplopia "erticale o ori&&ontale! disartria! atassia! deficit
motori e sensiti"i di uno o piB arti fino alla paresi completa di tutti gli arti.
)l H)/ puK essere prodotto anche da patologie di"erse dal distur#o ischemico! e a "olte si pongono pro#lemi
di diagnosi differen&iale con la crisi epilettica par&iale o una emicrania sen&a cefalea! solo con aura. /ltre
"olte distur#i elettrolitici possono simulare deficit neurologici focali.
,a H. e la EF sono negati"e nel H)/4
?sami di complemento sono:
Eicerca di patologie aterosclerotiche tramite doppler
?.0 =olter per e"iden&iare una A/
?cografia transesofagea per e"iden&iare em#olismo cardiaco.
2.4 EMORRAGIA CEREBRALE
-i definisce uno stra"aso di sangue nel parenchima cere#rale! e"entualmente esteso anche allo spa&io
su#aracnoideo o ai "entricoli.
,+esordio clinico indistingui#ile dall+ictus! con una insorgen&a impro""isa di deficit focale e spesso seguita
da perdita di coscien&a.
-i ha una inciden&a di circa T rispetto agli ictus ischemici.
Hipicamente a""iene nelle strutture profonde attorno al nucleo lenticolare (emorragia putaminale ma puK
interessare %ualsiasi struttura4 le emorragie in sedi atipiche sono in genere legate all+ipertensione.
Eziologia
I7)*1)(&'+() /*1)*'+&/: prima e piB importante causa! molto pro#a#ilmente legata alla continua tensione
della parete delle arteriole cere#rali che pro"oca degenera&ione intimale e della media! con ialini&&a&ione
delle arteriole fino alla necrosi fi#rinoide.
M/.$+*,/;'+(' 8)(+&): aneurismi! angiomi. .ausa fre%uente nel gio"ane non iperteso
A(0'+7/1'/ /,'.+'2): fre%uente in soggetti an&iani non ipertesi! associa&ione con la malattia di
/l&heimer.
T%,+*' -)*)6*/.': specialmente glio#lastomi e metastasi di carcinoma #ronchiale.
E,+**/0'/ -+(&)0%)(1) /2 '($/*1+ -)*)6*/.): circa nel 337438 dei casi di infarto a""iene un modesto
sanguinamento di scarso significato clinico! ma nel 27(38 si ha una emorragia con peggioramento della
sintomatologia e anche decesso. )l rischio piB ele"ato negli infarti di origine cardioem#olica e aumenta
con l+uso di anticoagulanti orali.
C+/%0+.+7/1'): in genere di natura iatrogena.
T*/11/,)(1+ -+( /&7'*'(/: inciden&a #assa ma comun%ue maggiore dei controlli non trattati
Clinica
) sintomi compaiono all+impro""iso in un soggetto in atti"it! con rapido e progressi"o peggioramento.
.efalea! "omito! perdita di coscien&a sono fre%uenti ma non assoluti. ?+ in"ece sempre presente la presen&a
di un deficit focale impro""iso. )l sanguinamento dura in genere di"ersi minuti! a "olte anche ore.
/nche %ui la sintomatologia "aria in fun&ione della &ona compromessa dal "ersamento ematico:
E,+**/0'/ -/7&%.+5.)(1'-+./*) 9&)2) 1'7'-/:: '38 dei casi! esordisce con deficit sensiti"o e motorio
#rachiale! faciale e crurale controlaterale (interessa la &ona delle fi#re sensiti"e e motorie sottocorticali
nella capsula interna! che si decussano successi"amente! e con de"ia&ione del capo e degli occhi dallo
stesso lato della lesione. ) sanguinamenti massi"i entro pochi minuti hanno la caratteristica di
comprimere il tronco encefalico con prognosi infausta. ,e emorragie che interessano il nucleo caudato
hanno un costante interessamento "entricolare! e lo stra"aso nel li%uor pro"oca ipertensione con rigidit
nucale! "omito e cefalea.
E,+**/0'/ 1/./,'-/: (37238 dei casi! pro"oca emi7ipoestesia controlaterale ed emianopsia laterale
omonima! afasia ed emidisatten&ione. /ltera&ioni di tipo motorio (capsula interna o pupillare
(mesencefalo si hanno in caso di coin"olgimento delle strutture "icine
E,+**/0'/ /1'7'-/ '(1*/-)*)6*/.): 237338 dei casi! coin"olgimento della sostan&a #ianca
sottocorticale! soprattutto nei lo#i frontali e parietali. ) nuclei della #ase e i "entricoli sono interessati
soltanto se l+emorragia molto estesa. ,a prognosi migliore degli altri tipi di emorragia
32
E,+**/0') 7+(1'(): '8 dei casi4 tetraplegia! miosi! compromissione respiratoria e cardiaca con
prognosi spesso infausta. ,esioni di piccole dimensioni possono dare sindromi alterne.
E,+**/0'/ -)*)6)../*): (38 dei casi! in genere interessa il nucleo dentato. -i hanno distur#i
dell+e%uili#rio! "ertigini! cefalea! disartria e disfagia. ,+e"olu&ione dipende dal coin"olgimento del
tronco encefalico. Earamente si puK a"ere una locali&&a&ione nel "erme! con prognosi infausta.
Diagnosi
@essun criterio clinico differen&ia una emorragia cere#rale da una ischemia focale4 grossi sanguinamenti
danno %uadri clinici simili all+occlusione di grosse arterie! e piccoli sanguinamenti assomigliano
all+occlusione di piccole arterie.
,+esame del li%uor non risoluti"o: esso puK essere limpido in emorragie sen&a interessamento li%uorale ed
ematico in infarti ad e"olu&ione emorragica.
,a TC &)(;/ ,);;+ 2' -+(1*/&1+ l+esame di ele&ione con sensi#ilit ele"ata. ,a lesione appare ipodensa!
con contorni netti! e comprime o sposta le strutture adiacenti secondo la sede e le dimensioni. ,a H. mostra
fedelmente l+e"entuale presen&a di sangue nel sistema "entricolare o negli spa&i su#aracnoidei.
,imite della H. la risolu&ione di una lesione di "ecchia data! che puK essere indistingui#ile dalla necrosi
ischemica. ,a EF in"ece! per il comportamento paramagnetico dei prodotti di degrada&ione
dell+emoglo#ina! l+alternati"a alla H. dopo alcune ore dall+episodio.
,+esame di ele&ione per una malforma&ione /< l+/(0'+0*/$'/ anche se certe lesioni a flusso lento che non
prendono il me&&o di contrasto sono meglio "isuali&&ate con la EF.
Terapia
-i applicano gli stessi presidi pre"isti per l+ictus acuto! con importante riguardo al controllo della pressione
arteriosa.
,e emorragie di dimensioni consistenti de"ono essere 5s"uotate6 chirurgicamente! con inter"enti
decompressi"i che permettono di diminuire la pressione sulla massa cere#rale. $uesta possi#ilit "iene
"alutata in #ase alle dimensioni dell+emorragia e ai segni di compromissione del tronco encefalico.
2.5 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
<ersamento nello spa&io compreso fra l+aracnoide e la pia madre! contenente li%uor. .irca il '8 degli ictus
corrispondono ad ?-/4 spesso origina da una rottura di aneurisma! di una malforma&ione! o piB raramente
consegue ad un trauma cranico.
$uesti aneurismi! detti anche 5a #acca6! sono in genere associati ad altre sindromi malformati"e (Farfan!
?hlers71unlos e si tro"ano nel poligono del Nillis. .ause piB rare di aneurismi intracranici sono le micosi! i
tumori! l+aterosclerosi. $uelli con diametro fra ' e I mm sono a rischio di rottura! e si rompono %uando "i sia
un impro""iso aumento della pressione arteriosa.
Clinica
,a sintomatologia impro""isa4 a "olte ci sono sanguinamenti di modesta entit che precedono l+emorragia!
ma sono spesso su#clinici.
)l sintomo primario una "iolenta e impro""isa cefalea. / differen&a delle altre emorragia! la compressione
sulle strutture parenchimali minima! dato che il sangue stra"asa nel li%uor non nel parenchima: solo in
alcuni casi si hanno %uindi deficit neurologici focali:
A*1)*'/ -+,%('-/(1) 7+&1)*'+*): paralisi del ))) nc omolaterale! prima con midriasi e perdita dei riflessi
di accomoda&ione! poi con ptosi palpe#rale
S)(+ -/8)*(+&+: paralisi di )< nc
C/*+1'2) '(1)*(/: compressione del ner"o ottico con distur#i alla "isione
,a sintomatologia predominante in"ece legata a segni di irrita&ione meningea: si ha cefalea "iolenta!
diffusa a tutto il capo! persistente. -i accompagnano "omito a getto! rigidit nucale e pupilla da stasi! che
compaiono perK piB tardi"amente.
,a presen&a di crisi comi&iali e di altera&ioni della coscien&a a##astan&a fre%uente: %uest+ultimo e"ento
segno sfa"ore"ole.
Complicazioni
33
,a lesione in genere si sta#ili&&a! ma nelle prime tre settimane ad altissimo rischio di ulteriori
complica&ioni4 fra %ueste la piB temi#ile il *'&/(0%'(/,)(1+! che raddoppia la mortalit della lesione
primiti"a.
)l 8/&+&7/&,+ in"ece si "erifica molto fre%uentemente ('38 dei casi contro '8 del risanguinamento ed
legato alla rea&ione delle arterie cere#rali alla presen&a di sostan&e contenute nel coagulo4 dopo il
"asospasmo fre%uente un infarto secondario di dimensioni e locali&&a&ione impre"edi#ili.
,+'2*+-)$/.+ in genere precoce (entro I2 ore in forma ostrutti"a! oppure si ha tardi"amente come idroceal
comunicante.
/ltre complica&ioni sono %uelle mediche! con aritmie! danno miocardico ischemico! ed episodi di edema
polmonare
Diagnosi
:rimo accertamento H. sen&a me&&o di contrasto! che dimostra l+aumento di densit nello spa&io
su#aracnoideo ma solo se il sanguinamento consistente.
,+esame li%uorale in %uesto caso in"ece sempre perfettamente indicati"o anche di piccole emorragie.
)n presen&a di H. ed esame del li%uor negati"o la diagnosi di ?-/ esclusa.
,a lesione sanguinante "iene ricercata all+angiografia cere#rale o alla H. con me&&o di contrasto.
Utile anche il doppler transcranico per "alutare il "asospasmo reatti"o.
Terapia
C$irurgica
Unico trattamento che ferma l+emorragia riduce il rischio di "asospasmo e risanguinamento il -.'77/00'+
2)..E/()%*'&,/. ?+ raccomandato entro tre giorni dall+e"ento in tutti i casi in cui non "i sia altera&ione della
coscien&a.
"revenzione del risanguinamento
$uando non si possa praticare il clippaggio! si esegue un trattamento di "ario genere come la legatura della
carotide interna! l+em#oli&&a&ione dell+aneurisma o la trom#osi chimica del colletto. -ono presidi perK
riser"ati a casi molto sele&ionati.
*rattamento del vasospasmo e dell&isc$emia
-olo trattamenti sperimentali con angioplastica e rimo&ione del sangue dal li%uor tramite aspira&ione.
Eecentemente si usa nimodipina a 3D3 mg/die per pre"enire il danno da spasmo "asale.
Una possi#ile terapia che si usa per compensare il "asospasmo si #asa sull+indu&ione controllata di:
)pertensione: fino a (D3 nei soggetti non operati! fino a 243 in %uelli operati
)per"olemia: :<. fra ' e (9 mm=g
?modilui&ione: ematocrito a 3'
!renaggio dell&idrocefalo
-e##ene aumentino i rischi di infe&ione e risanguinamento! i casi di idrocefalo ostrutti"o "engono trattati con
"entricolo7stomia.
2.6 ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
$uadro raro oggi che possi#ile controllare efficacemente la pressione arteriosa. )l malato lamenta fre%uenti
cefalee! episodi con anne##iamento del "isus! confusione mentale! e in occasione di ulteriore aumento dei
"alori pressori "iene superata la capacit di regola&ione della pressione (diastolica superiore a (33.
)n %uesti casi si ha cefalea ingra"escente con nausea! "omito! edema della papilla! anne##iamento del "isus!
confusione mentale e coma.
1eficit neurologici focali sono in genere assenti se non ci sono complica&ioni di infarto o emorragia.
)n genere la H. normale! la EF e"iden&ia aree di edema soprattutto nella sostan&a #ianca.
-i tratta riducendo i "alori pressori con difedipina su#linguale a (3 mg! oppure con nitroprussiato endo"ena a
3!'7(3mg/Gg/min nei casi gra"i.
@egli ipertesi cronici soprattutto l+a##assamento de"e essere graduale perchJ il loro limite inferiore di
regola&ione ele"ato e si puK a"ere una ipotensione cere#rale importante.
34
2.7 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE
:rima dell+introdu&ione degli anti#iotici non era raro osser"are un %uadro di H<. in seguito ad infe&ioni
delle celle mastoidee! dei seni paranasali o della cute attorno al la##ro superiore! naso ed occhi.
,a diffusione per contiguit attra"erso una osteite oppure piB raramente per "ia ematica.
@ei :aesi s"iluppati la H<. piB fre%uentemente asettica e segue alle "arie condi&ioni di altera&ione dei
parametri emoreologici (fre%uentemente legati all+uso della pillola contraccetti"a! gra"idan&a! neoplasie
maligne! distur#i ematologici
,a sintomatologia limitata spesso all+ipertensione endocranica con compressione del nucleo del <) nc. /
"olte in"ece si hanno sintomi focali che simulano un infarto. $uadri particolari si possono a"ere per
l+estensione del processo ai "ari distretti del sistema "enoso:
S)(+ &/0'11/.) &%7)*'+*): crisi con"ulsi"e! deficit sensiti"o motorio ad un arto inferiore! emianopsia
laterale omonima! afasia! paralisi coniugata dello sguardo.
S)(+ 1*/&8)*&+: dolore auricolare o mastoideo! seguito da una sindrome del forame giugulare
(sofferen&a del )>! > e >) ner"o cranico per estensione del processo al #ul#o giugulare
T*+,6+&' 2). &)(+ -/8)*(+&+: chemosi congiunti"ale! proptosi della palpe#ra omolaterale al seno
interessato da lesione delle "ene oftalmiche. -i puK a"ere ridu&ione del "isus per ostru&ione delle "ene
retiniche e conseguenti emorragie della retina. )l )))! )< e <) ner"o cranica e la #ranca oftalmica del < si
tro"ano nella parete laterale e spesso sono coin"olti con ptosi palpe#rale! deficit della motilit oculare!
dolore e ipoestesia attorno all+occhio.
)n genere gli esami di la#oratorio sono negati"i! il li%uor appare normale o con scarso aumento della
cellularit e della proteinorrachia.
,a H. con me&&o di contrasto riesce a "olte ad e"iden&iare il trom#o come difetto di riempimento all+interno
dei "asi ostruiti. ,e aree di stasi "enosa appaiono iperdense.
?sami piB significati"i sono l+angiografia con lo studio della fase "enosa! e la EF.
,a terapia si #asa sul trattamento dell+ipertensione endocranica con antiedemigine osmolari! come
l+aceta&olamide ed e"entualmente con prelie"i successi"i di li%uor4 la ricanali&&a&ione si puK fare con
eparina endo"ena anche se alla H. sono presenti segni di infarcimento emorragico. 1opo anticoagulanti
orali per alcuni mesi.
,a mortalit della H<. del I7(38.
2.8 AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA
-indrome accessuale tipica dell+et a"an&ata! con insorgen&a di un gra"e distur#o della memoria anterograda
specifica! e %uindi impossi#ilit a trattenere le nuo"e informa&ioni.
/mnesia retrograda di durata "aria#ile spesso associata.
?siste in una forma idiopatica pura e una forma in"ece sintomatica. ,e ipotesi piB pro#a#ili sull+e&iologia di
%uesta malattia sono:
/ttacco ischemico nelle regioni "erte#ro7#asilari
?pisodio di tipo epilettico
?pisodio di emicrania con aura
)n ogni caso durante l+episodio il soggetto non riesce a ricordare nuo"i dati! ha un difetto "aria#ile nel
passato recente! e conser"a l+identit personale e l+orientamento auto#iografico.
)l pa&iente ripropone sempre le stesse domande su cosa sia successo e come arri"ato in ospedale!
richiedendole poco dopo.
,+esame neurologico! eccetto che nella fun&ione mnesica! normale tranne che per la fre%uente cefalea
intensa.
-ono episodi isolati legati spesso a sfor&i fisici! emo&ioni! s#al&i di temperatura! mo"imenti inusuali del
capo.
)l comportamento spontaneo fa"ore"ole e la remissione la regola. /nche a lungo termine la prognosi
#enigna4 memoria e capacit intellettuali non sono modificate dall+e"ento.
3'
,a diagnosi difficile. -ono necessari alcuni criteri specifici:
.riteri di inclusione .riteri di esclusione
*sser"a&ione diretta dell+episodio da parte di un
testimone (il pa&iente non se ne ricorda
?sordio acuto di un gra"e distur#o della
memoria recente
:resen&a di contemporanea e "aria#ile amnesia
retrograda
.onser"a&ione della memoria immediata (cifre!
parole e di %uella #iologica
Eegressione completa entro 24 ore
/mnesia residua definiti"a relati"a all+episodio
Eecente trauma cranico
/fasia o altri distur#i delle fun&ioni sim#oliche
.hiari segni di deficit neurologico focale
Fanifesta&ioni chiaramente epilettiche
?"iden&ia di deterioramento della fun&ione
mentale o di gra"i malattie psichiche fun&ionali
presistenti
?+ %uindi una diagnosi clinica di esclusione e si #asa anche sulla negati"it di tutti gli esami clinici
strumentali.
,a terapia in genere limitata all+attesa e all+e"olu&ione del %uadro sintomatologico.
2.9 M ALATTIE VASCOLARI DEL MIDOLLO
Vascolarizzazione midollare
?+ affidata a due sistemi distinti! uno chiamato )&1*'(&)-+ e uno '(1*'(&)-+.
)l &'&1),/ )&1*'(&)-+ origina dai rami segmentari che si dipartono direttamente dall+aorta seguendo i ner"i
spinali per raggiungere la superficie della colonna spinale.
$uesti rami segmentali si di"idono in un ramo anteriore e un ramo posteriore4 dal ramo posteriore nascono
un ramo muscolare (diretto ai muscoli paraspinali e uno spinale! che attra"ersa il forame "erte#rale e si
distri#uisce propriamente al midollo.
$uesto ramo si di"ide infine in una arteria radicolare anteriore e una posteriore. $ueste arterie! oltre a
di"idersi irrorando le radici anteriori e posteriori! si anastomi&&ano con %uelle soprastanti e sottostanti!
formando tre rami "erticali che decorrono per tutto il midollo:
A*1)*'/ &7'(/.) /(1)*'+*) 9ASA:
D%) A*1)*') &7'(/.' 7+&1)*'+*' 9ASP:
) rami dell+/-/ irrorano i due ter&i anteriori del midollo! i rami delle /-: il ter&o posteriore. $ueste arterie
non "ascolari&&ano direttamente il parenchima! ma si limitano a portare ad esso il sangue che "iene
distri#uito poi dal sistema intrinseco! descritto nella seguente figura.
3D
,a "ascolari&&a&ione intrinseca in"ece affidata ai rami delle arterie /-/ e /-:! che penetrano nella
profondit del midollo.
-i hanno cosL due sistemi! uno &%7)*$'-'/.)# formato da un plesso costituito nella pia madre da rami
superficiali delle arterie /-/ e /-:! che si occupa della "ascolari&&a&ione della superficie del midollo! e
uno 7*+$+(2+ costituito da rami penetranti delle /-/ e /-: che "anno ad angolo retto fino alla &ona del
canale midollare e lL si sfioccano in una serie di capillari! "ascolari&&ando la parte piB profonda del midollo.
,a &ona a profondit intermedia di pertinen&a di entram#i i sistemi.
Una particolarit importante che le /-/ e le /-: hanno un flusso #idire&ionale! ossia rice"ono sangue dai
loro rami aortici e lo distri#uiscono in alto e in #asso lungo il midollo allontanandosi dal ramo di origine.
$uesto importante perchJ se una arteria di rifornimento si ostruisce! il flusso "iene in"ertito da parte delle
altre "icine! permettendo di rifornire la &ona ischemica. / li"ello toracico perK %uesto meccanismo fun&iona
poco.
) rami di rifornimento sono:
Eami dell+arteria "erte#rale che nasce dalla succla"ia
/rterie intercostali che nascono dalla prima intercostale che nasce dalla carotide comune
/rterie intercostali aortiche
/rterie lom#ari aortiche
/rterie sacrali
)l circolo simile a %uello cere#rale! con flusso autoregolato che aumenta all+aumentare della :.o2. :oichJ
lo spa&io del midollo rigido! ogni modifica&ione del "olume midollare pro"oca ostacolo al flusso ematico.
Ischemia midollare
,e cause sono:
?modinamiche: arresto cardiaco! lesione aortica! disse&ione
?m#oliche: dei "asi aortici da patologia cardioem#olica
/terosclerosi
.ompressione: ernia del disco inter"erte#rale
/rteriti: lue e "asculiti di "aria natura
/nemia falciforme
/rteriografie! em#oli&&a&ione della renale! chirurgia aortica
)n genere l+infarto si estende in senso longitudinale interessando piB metameri (un metamero solo
raramente colpito. Uone suscetti#ili sono il rigonfiamento cer"icale attorno a .'! il tratto dorsale medio.
3I
)n senso ori&&ontale il midollo puK essere colpito totalmente oppure soltanto nei due ter&i anteriori (/-/ o
posteriori (/-:.
,e occlusioni delle arteriole piB piccole possono pro"ocare infarti ischemici lacunari nella sostan&a grigia.
,a sintomatologia "aria a seconda delle arterie interessate.
Sindrome dell&(S(
<engono danneggiati i fasci che decorrono anteriormente! %uindi:
-pino7talamico
:iramidali
.orna anteriori e laterali
,+infarto toracico il piB comune a causa della scarsa "ascolari&&a&ione della regione toracica media. /ltra
&ona di de#ole&&a %uella lom#are corrispondente al territorio dell+arteria di /damkiewic&.
,+esordio sempre impro""iso! con dolore lancinante! e si hanno sintomi di "ario tipo:
M+1+*': a li"ello cer"icale e toracico si ha una sintomatologia periferica a li"ello della lesione!e
tetraplegia o paraplegia prima flaccida e poi spastica nel territorio sottostante
S)(&'1'8': anestesia termica! tattile e dolorifica! che perK risparmia la sensi#ilit propriocetti"a e
"i#ratoria. )l li"ello superiore dell+anestesia corrisponde alla lesione.
S$'(1)*': se "iene interessata la regione addominale del cono midollare si ha in"aria#ilmente la perdita
del controllo degli sfinteri! altera&ione della sensi#ilit perineale e perianale! e deficit di for&a negli arti
inferiori da ,'7-2
)l recupero di %uesti deficit spesso incompleto.
Sindrome dell&(S"
-i ha un danno ai cordoni e alle corna posteriori. ?+ meno fre%uente dell+altra forma per il miglior circolo
collaterale. -pesso all+esordio si "erifica un deficit motorio agli arti inferiori e perdita del controllo
sfinterico! che deri"a perK dall+edema attorno all+area interessata e tipicamente regredisce del tutto4 c+
anche ipo7anestesia propriocetti"a e "i#ratoria al di sotto della lesione.
*I(
.ome nel cer"ello! si hanno attacchi di #re"e durata e a risolu&ione spontanea. ,a sintomatologia la stessa
delle sindromi irre"ersi#ili ma dura meno di 24 ore.
Infarti venosi
:ochi casi4 si distinguono infarti emorragici e non emorragici! il primo spesso locali&&ato nei segmenti piB
craniali! ed interessa la sostan&a grigia centrale. )l secondo si tro"a nei segmenti toracici al di sotto di H3 ed
sempre causato da una occlusione "enosa superficiale! sotto alle meningi.
Humori! ascessi! H;. e trom#ofle#iti sono le cause piB comuni: il %uadro emorragico si instaura in %ualche
ora e nel giro di uno o due giorni giunge alla paralisi flaccida e all+anestesia dei distretti a monte.
)l %uadro non emorragico si instaura in"ece lentamente! nell+arco anche di un anno.
'alformazioni arterovenose
Feno fre%uenti di %uelle cere#rali ((:9 costituiscono il (38 delle lesioni del canale spinale! e pre"algono
nei maschi.
-pesso si associano ad aneurismi e altre displasie.
-ono in genere superficiali! difficilmente interessano il circolo profondo del midollo: la locali&&a&ione piB
fre%uente %uella posteriore.
Are%uentemente danno sintomatologia per la compressione radicolare o midollare! oppure per il furto
ematico che pro"oca a "olte TIA# piB raramente infarti.
)n genere i sintomi si scatenano in rela&ione ad un e"ento come traumi! gra"idan&a! colpo di calore! pasti
a##ondanti che possono facilitare il furto ematico.
-i ha dolore! deficit motorio e sensiti"o con decorso progressi"o o remittente.
,e F/< possono essere "isuali&&ate a H. e EF come aree di assen&a di segnale per la lente&&a con cui
prendono il me&&o di contrasto! idem all+angiografia spinale4 il trattamento chirurgico e cosniste
nell+asporta&ione della F/< dopo a"er em#oli&&ato l+arteria afferente.
39
#morragie spinali
P I(1*/,'2+../*)
in genere traumatica o legata alla presen&a di F/<! neoplasie spinali o piB raramente associata all+uso di
anticoagulanti. -i estende per uno o due metameri in genere a li"ello dei rigonfiamenti lom#ari e cer"icali. )l
sangue rimane locali&&ato alla sostan&a grigia centrale.
-i ha dolore impro""iso con paraplegia o tetraplegia! incontinen&a degli sfinteri e distur#o della sensi#ilit4 i
sintomi possono esordire anche dopo alcuni giorni da un trauma.
)l li%uor emorragico! con ele"ato numero di proteine4 l+emorragia meglio "isuali&&ata con la H.! e la
presen&a di una F/< si osser"a all+angiografia.
-i trattano in modo conser"ati"o le piccole emorragie da trauma! le F/< "engono rimosse dopo il
drenaggio dell+ematoma.
P S%6/*/-(+'2)/
rara ((8! %uasi sempre associata ad una F/<. ?sordisce con dolore! poi sintomi meningei sen&a cefalea a
meno che il sangue non diffonda anche nelle meningi cere#rali. -e il sangue rimane confinato nello spa&io
li%uorale e diffonde nel li%uor rimangono solo i segni di meningismo! altrimenti se comprime le radici e le
guaine ner"ose si osser"a mielopatia o radicolopatia. $uesto a""iene per emorragie importanti o se ci sono
aderen&e fra le meningi.
P S%62%*/.)
la forma piB superficiale di tutte! pochi casi. -i forma secondariamente a traumi oppure spontaneamente. -i
ha paresi ingra"escente ad esordio rapido! perdita della sensi#ilit e incontinen&a sfinterica. ,+esordio talora
puK essere graduale con decorso fluttuante sen&a dolore.
P E7'2%*/.)
la raccolta nello spa&io fra la lamina interna e la lamina esterna della dura. $uesto spa&io contiene le grandi
"ene longitudinali: 1olore impro""iso! distur#i motori! sensiti"i e degli sfinteri. -i osser"a alla H..
32
CAP 3 LE DEMENZE: ASPETTI GENERALI
D)$'(';'+(): distur#o delle fun&ioni intelletti"e! ac%uisito e di natura organica! caratteri&&ato da:
.ompromissione della memoria a #re"e e lungo termine
.ompromissione di almeno una fun&ione mentale primaria (capacit logica! pensiero astratto! critica!
linguaggio! orientamento
-ignificati"a interferen&a con atti"it sociale e la"orati"a
/ssen&a di altera&ioni dello stato di coscien&a
3.1 EPIDEMIOLOGIA E COSTO SOCIALE
$uarta causa di morte al di sopra dei D' anni nei :aesi occidentali! responsa#ile di oltre la met dei rico"eri
nelle case di riposo. ,a pre"alen&a! pari al D!4 8 sopra a D' anni! aumenta con l+et e nel sesso femminile.
-i pre"ede un incremento delle richieste al --@ per %uesto tipo di malattia! a causa del progressi"o
in"ecchiamento delle popola&ioni.
,+inciden&a di ((!2/(333 annua sopra a D' anni. ,+938 dei pa&ienti con demen&a "iene assistita a
domicilio.
0eneralmente difficile fare diagnosi del tipo di demen&a sulla scorta delle informa&ioni cliniche! e "i
possono essere so"rapposi&ioni fra i "ari %uadri. -i riesce ad identificate in "i"o la patologia specifica solo
nell+938! e la conferma di certe&&a si ha all+esame autoptico.
,e "arie malattie implicate sono:
/l&heimer '37D38
1emen&a "ascolare (37238
1emen&a a corpi di ,ewR (37238
Falattia di :ick '8
/ltre forme '7238
1emen&e re"ersi#ili '7('8
)l mor#o di /l&heimer oltre essere la forma piB diffusa ha un incremento esponen&iale con l+et! piB delle
altre forme! e una pre"alne&a maggiore nel sesso femminile. $uesto ha fatto capire che pro#a#ilmente nella
sua patogenesi sono implicati fattori degenerati"i legate ai processi di in"ecchiamento (age related.
,e demen&e sono costose per chi si occupa del pa&iente! e non soltanto per i farmaci e il personale di
assisten&a! ma anche per:
-trutture di degen&a (comprese le modifiche necessarie all+a#ita&ione
.osti indiretti: tempo perso la la"oro! assisten&a informale non retri#uita! disagio psicologico e fisico di
chi assiste
)n"estimenti per la ricerca e l+educa&ione di familiari dei pa&ienti.
-i "isto che in "ari modelli sociosanitari in :aesi di"ersi cam#ia la propor&ione fra costi diretti e indiretti a
seconda di %uanta parte dei costi "iene lasciata alla famiglia o supplita dal --@! ma la spesa complessi"a
fondamentalmente sempre la stessa.
Fattoridi rischio per le demenze
TIPO DI DEMENZA !ATTORI ACCERTATI
Fultinfartuale
1a infarto in aree
strategiche:
Halamo
0iro angolare
@ucleo caudato
?t a"an&ata
)pertensione arteriosa
-esso maschile
1ia#ete mellito
)per"iscosit ematica
Falattie "ascolari periferiche
Falattie cardiache
43
Ai#rilla&ione atriale
/#uso alcolico
Aamiliarit per malattie cardio"ascolari
/l&heimer A--)*1/1'
?t a"an&ata
Aamiliarit per demen&a o 1own
/ssetto allelico /:*7?
;asso li"ello sociosanitario! anche se in realt %uesto fattore espone a fattori di
rischio per la demen&a "ascolare! che poi tende a simulare un %uadro di
/l&heimer
P+&&'6'.'
Hraumi cranici
Falattia cere#ro"ascolare
Aamiliarit per :arkinson
)potiroidismo
-esso femminile
1emen&a lacunare I7)*1)(&'+() /*1)*'+&/
?pisodi di ipotensioni
?t a"an&ata
1ia#ete mellito
)per"iscosit ematica
Falattie "ascolari periferiche
Falattie cardiache
,a demen&a "ascolare in particolare ha una associa&ione molto stretta con i fattori di rischio di natura
cardio"ascolare! specie ipertensione e aterosclerosi. Uno stroke pro"oca un aumento del rischio di s"iluppare
demen&a "ascolare di circa 9 "olte.
)l ruolo dell+ipertensione nella demen&a o""io! per la patologia dei piccoli "asi e delle arteriole. :erK
recentemente si osser"ato che spesso in %uesti pa&ienti presente in"ece ipotensione! e si pensa che la
patogenesi possa essere legata ad una ipotensione che si instaura dopo un lungo periodo di ipertensione che
pro"oca la ridu&ione impro""isa della perfusione e %uindi infarto.
$uella di /l&heimer appare in"ece associata all+et a"an&ata! e alcune forme rare sono in"ece legate ad un
difetto genico. 0li estrogeni! non si sa #ene perchJ! riducono note"olmente il rischio di %uesto tipo di
demen&a! a causa pro#a#ilmente del loro effetto neurotropico che protegge dall+accumulo di amiloide.
-iccome i processi infiammatori hanno un ruolo nello s"iluppo della malattia! l+utili&&o di farmaci
antinfiammatori riduce note"olmente la inciden&a della malattia e potre##e rallentarla.
) fattori di rischio in %uesto tipo di demen&a pro#a#ilmente aumentano il danno neuronale o hanno un effetto
negati"o sulla capacit di compenso del resto del cer"ello.
Aspettigenetici
,e demen&e hanno una eredit autonomica solo in una piccola minoran&a dei casi. Fa una certa familiarit
riscontra#ile fino nel 2'8 dei casi di malattia di /l&heimer e oltre nel '38 di casi della malattia di :ick.
.i sono "ari tipi di demen&a di /l&heimer che hanno una associa&ione certa con alcuni geni.
0enetica .aratteristiche
2(! aut dom ?sordio a 4'7D' anni! aumento dei li"elli di amiloide ;
(4! aut dom ?sordio fra 33 e 'D anni! li"elli di amiloide ; e altera&ione dei meccanismi di trasporto del
calcio. /ccelera&ione dei meccanismi autoptotici dei neuroni. .irca il '7D8 delle demen&e
a carattere familiare! esordio precoce
(! aut dom ?sordio fra 43 e 23 anni! amiloide ;! aumento dei processi apoptotici. :iB rara
(2! APO E L/ 7*)&)(;/ 2' A%)&1+ /..).) /%,)(1/ .E)1= 2' )&+*2'+ ()..) $+*,) $/,'.'/*' ) ()..)
4(
$+*,) &7+*/2'-3)
D! )),/7/2 .ofattore nell+anticipare l+esordio della malattia in presen&a di /:* ?
(2 Feccanismo sconosciuto
%attori di risc$io
)l ruolo di /:* ? nella malattia di /l&heimer non utili&&a#ile come fattore di rischio di s"iluppare la
demen&a! ma comun%ue piB diffuso fra i malati che i sani. @on puK essere comun%ue utili&&ato come test
diagnostico.
@egli ultimi anni sono stati identificati tre geni precoci implicati nel 437'38 dei casi a trasmissione
familiare:
0ene precursore dell+amiloide ; sul cromosoma 2( (per %uesto c+ un legame fra sindrome di 1own e
malattia di /l&heimer
0eni omologhi locali&&ati sul cromosoma ( e (4! responsa#ile della produ&ione di :reseniline (:-7( e
:-72 che sono implicati nelle forme ad esordio precoce.
@on si perK tro"ato un gene implicato nelle forme ad esordio tardi"o.
)l gene /:* ? nel cromosoma (2 presente nella popola&ione generale in tre forme alleliche4 essa la
proteina piB rappresentata nel cer"ello! implicata nella ripara&ione neuronale e nelle intera&ioni fra i neuroni
e le cellule della glia. ,+allele ?4 in particolare sem#ra associato! soprattutto in omo&igosi! alla presen&a
della malattia di /l&heimer.
$uesto allele sem#ra diminuire l+et di esordio! mentre in"ece l+allele ?2 puK a"ere un effetto protetti"o
opposto! con diminu&ione di %uesta et di esordio.
,a familiarit generica! non mendeliana! legata a %uesto gene pro"oca un aumento del rischio e una
diminu&ione dell+e"entuale et di insorgen&a:
*mo&igosi: ('>
?tero&iogosi: 2!D >
Hutta"ia non un fattore assoluto: non tutti gli ?4 s"iluppano la malattia e non tutti i malati hanno l+?4.
*ggi si ha un n uo"a ricerca nei confronti di geni contenuti nel cromosoma (2.
-tudi hanno dimostrato che:
:a&iente con familiare malato EE 3!'
Aamiliare ad esordio precoce EE '
:iB di un familiare EE I
%attori protettivi
,a pre"en&ione primaria delle demen&e puK essere in parte attuata tramite l+adottamento di comportamenti
adeguati e di strategie mediche mirate ad a##attere i fattori di rischio noti! come l+ipertensoine e le patologie
alimentari.
)n ogni fase della malattia! essendo comun%ue %uesta un fenomeno progressi"o! possi#ile ridurre la rapidit
di decadimento cogniti"o con la pre"en&ione secondaria! e ridurre l+insorgen&a di complica&ioni (immo#ilit!
am#ienti a rischio! malnutri&ione! cadute! infe&ioni con la pre"en&ione ter&iaria. :articolarmente importante
la &1',+./;'+() /,6')(1/.) che rallenta il declino congiti"o.
*ltre a %uesto! possi#ile una pre"en&ione 5atti"a6 tramite l+utili&&o di sostan&e e di comportamenti che
hanno un effetto pre"enti"o:
/ntiossidanti (frutta e "egetali! e "itamina ?! .! ;(2! fosfati
/tti"it fisica regolare
Fantenere l+atti"it mentale
.ontrollare i distur#i sensoriali a "ista e udito
?stroprogestinici per le donne in menopausa (Vrischio "ascolare
:re"en&ione dello stroke
:re"en&ione e cura dell+*-/-
42
.urare la depressione
?"itare l+alcool
Hrattare l+ipertensione (dimostrato ridu&ione del EE della met
?"itare farmaci a rischio:
o /nticolinergici! antistaminici! antidepressi"i triciclici! neurolettici! #ar#iturici! #eta
#loccanti! calcio antagonisti! antiaritmici! fenotia&ine.
-i dimostrato che %ueste misure riducono significati"amente il rischio anche nei portatori del gene /:* ?4
3.2 Q UADRO CLINICO GENERALE
:erdita di fun&ioni cogniti"e superiori! fra cui in"aria#ilmente la memoria! di natura tale da interferire con le
usuali atti"it la"orati"e e sociali del pa&iente.
*ltre ai sintomi cogniti"i sono presenti sintomi non cogniti"i! legati cio alla sfera affetti"a e "egetati"a: la
storia naturale della malattia da una totale indipenden&a ad una totale dipenden&a! attra"erso un declino
progressi"o.
-e##ene si parli di %uadri tipici delle demen&e! in realt i "ari tipi di sintomi sono estremamente "aria#ili nel
singolo indi"iduo! in realt la presenta&ione dei sintomi estremamente "aria#ile da caso a caso in rela&ione
a di"ersi elementi! come la gra"it #iologica della malattia sottostante! la com#ina&ione di piB demen&e! la
presen&a di patologia somatiche aggra"anti! e "aria#ili indi"iduali legate al contesto sociale e culturale
dell+indi"iduo.
SINTOMI COGNITIVI SINTOMI NON COGNITIVI
E&+*2'+
1eficit della memoria
1isorientamento spa&iale e temporale
Halora l+esordio focale! con distur#o del
linguaggio o raramente aprassia.
P*+0*)&&'+()
/prassia: difficolt di manipola&ione di oggetti
/prassia ideati"a: incapacit a compiere serie di
mo"imenti comandati da un operatore
/prassia costrutti"a: opera&ioni di copia dei
semplici disegni impossi#ili
/fasia! alessia! agrafia
1eficit di ragionamento astratto! logica! giudi&io
/calculia
/gnosia: difficoltoso riconoscimento di oggetti
:rosepoagnosia: difficoltoso riconoscimento dei
"olti
1eficit "isi"o e spa&iale
$uesti sintomi sono sempre presenti e talora
incidono in maniera significati"a sulla "ita di
rela&ione del pa&iente.
/ltera&ione dell+umore (la#ilit emoti"a
/nsia
/ltera&ioni della personalit
:sicosi (deliri paranoici! allucina&ioni
/gita&ione (aggressi"it! "ocali&&a&ione
persistente
-intomi neuro"egetati"i (altera&ioni del ritmo
sonno "eglia! appetitoW
1istur#i psicomotori ("aga#ondaggio!
affaccendamento afinalistico
-oltanto nelle fasi a"an&ate compaiono complican&e somatiche! come cadute! malnutri&ione! infe&ioni! che
non fanno parte della storia della malattia ma sono la conseguen&a del trascuramento dell+an&iano4 l+938 dei
decessi dei pa&ienti dementi a""iene infatti per complica&ioni polmonari. ,+uso improprio di farmaci 5di
controllo6 (neurolettici e di me&&i di conten&ioni possono aggra"are %uesti pro#lemi.
,e modifica&ioni di personalit sono l+aspetto piB fre%uente delle demen&e presenti in circa il I38 dei
pa&ienti. /patia! agita&ione e depressione sono piB diffusi! seguiti da depressione e piB raramente da euforia.
)n particolare la malattia di /l&heimer comporta fre%uenti complica&ioni neuro"egetati"e che influen&ano il
sonno! l+appetito e la li#ido.
/gita&ione! apatia e psicosi sono fre%uenti nelle fasi a"an&ate della malattia.
/lcuni sintomi sono responsi"i ai farmaci! altri no:
RESPONSIVI NON RESPONSIVI
43
/nsia! triste&&a! apatia! insonnia! iperatti"it!
aggressi"it "er#ale! tur#e ideati"e! allucina&ioni
0irare sen&a meta! muo"ersi in piccoli spa&i
in"aden&a! ripetiti"it! ipersessualit! esi#i&ionismo!
occultamento degli oggetti! "estirsi e s"estirsi.
,a naturale progressione delle demen&e "erso la dipenden&a totale dall+esterno si differen&ia note"olmente
fra i "ari tipi di demen&a! permettendo di a"ere un %uadro piuttosto schematica ma utile che aiuta a
differen&iare sulla #ase del sospetto clinico le classi di demen&a.
TIPO ESORDIO ESAME NEUROLOGICO PROGRESSIONE DURATA
9ANNI:
DEMENZA VASCOLARE 1eficit di memoria o
linguaggio! atten&ione!
pianifica&ione
-egni focali! distur#o
della marcia
/ gradini con
periodi di remiss.
97(3
ALZ"EIMER 1eficit di memoria @ormale 0raduale (37(2
CORPI DI LEGH 1eliri! allucina&ioni!
confusione
-egni eCtrapiramidali 0raduale con
fluttua&ioni
37I
DEMENZA !RONTALE /ltera&ioni del
comportamento e del
linguaggio
-egni di li#era&ione 0raduale 37(I
/lcuni sintomi tipici possono aiutare a "alutare lo stato della progressione della demen&a.
STATO SINTOMI
L')8) Finimo disorientamento spa&iale con distur#o modesto della memoria! difficolt a tro"are le
parole o nell+esecu&ione di pro#lemi complessi! ma nel complesso conser"ata capacit
cogniti"a e di comprensione.
/nsia e depressione! nega&ione di malattia! a "olte paranoia.
,ie"e ma sensi#ile compromissione della "ita domestica! puK richiedere aiuto nell+igiene
personale. N+( -' &+(+ /.1)*/;'+(' ,+1+*')
M+2)*/1/ 1isorientamento nel tempo e nello spa&io! perdita di memoria se"era e difficolt di giudi&io
e"idente. .hiaro distur#o del linguaggio! comparsa di aprassia e agnosia. -i altera il
comportamento con "aga#ondaggio e altera&ioni fun&ionali. @on riesce ad andare fuori casa
da solo! richiede molta assisten&a per cura personale.
D),)(;/
0*/8)
:erdita della memoria e della capacit di riconoscere "olti o luoghi familiari! progressi"a
perdita del linguaggio. )ni&iano sintomi stereotipati! altera&ioni del ritmo sonno "eglia.
.ompleta perdita dell+autonomia e dell+efficien&a degli sfinteri
D),)(;/
1)*,'(/.)
)ncapacit di comunicare anche in modo non "er#ale. .ompleta incontinen&a e incapacit di
alimentarsi. -pesso stato "egetati"o
Sospetto clinico di demenza
?+ importante per %uanto riguarda la capacit cogniti"a differen&iare la demen&a da altre condi&ioni come lo
stato confusionale acuto! il declino cogniti"o associato all+et! la pseudodemen&a depressi"a o altre malattie
psichiche.
)nfatti un declino cogniti"o lento! progressi"o! presente circa nel 238 degli an&iani! e non associato alla
demen&a che nel 28 dei casi. $uesta una condi&ione parafisiologica.
,o stato confusionale acuto insorge #ruscamente e in maniera pesante con sintomi allucinatori e della
idea&ione e perce&ione. ?ntro ' anni si s"iluppa demen&a nel 438 dei casi.
,a pseudodemen&a depressi"a piB insidiosa: il '38 s"iluppa comun%ue demen&a irre"ersi#ile nei ' anni
successi"i. ,a depressione! inoltre! associata a tutti i tipi di demen&a. /lcuni segni distinti"i sono:
DEMENZA PSEUDODEMENZA
)nsorgen&a insidiosa )nsorgen&a rapida
:rogressione lenta :rogressione rapida
:a&iente non consape"ole :a&iente consape"ole
-carsi sintomi "egetati"i Are%uenti sintomi "egetati"i
:recedenti psichiatrici non fre%uenti :recedenti psichiatrici presenti
44
Eischio di suicidio #asso Eischio di suicidio ele"ato

,a comparsa impro""isa di deliri! in un soggetto an&iano sano e sen&a altre altera&ioni mentali pone il
sospetto di 7/*/$*)('/# una malattia che si manifesta dopo i '' anni con comparsa di allucina&ioni in assen&a
di su#strati psico7organici di #ase.
)n alcuni soltanto di %uesti pa&ienti la sintomatologia psicotica rappresenta un esordio atipico di una demen&a
che si s"iluppa successi"amente! normalmente %uesti soggetti traggono #eneficio da neurolettici e terapia
psichica.
Criteridiagnostici
,a diagnosi di demen&a "iene posta con criteri standardi&&ati che originano dal 1-F.
( 1e"ono essere presenti:
.ompromissione della memoria
Uno fra i seguenti sintomi cogniti"i
o /fasia
o /prassia
o /gnosia
o 1eficit di pensiero astratto o capacit critica
o 1istur#o del comportamento o della personalit (demen&a frontale di :ick
2 ) deficit interferiscono significati"amente con il la"oro e l+atti"it sociale
3 ) deficit non hanno si manifestano esclusi"amente durante il delirium
4 deficit presenti per almeno D mesi.
Una capacit diagnostica accurata permette la differen&ia&ione e&iologica delle "arie forme! importante per
decidere il tipo di trattamento da eseguire e comprendere le possi#ilit del pa&iente.
3.3 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
-toria personale e familiare
?same generale e neurologico
<aluta&ione dello stato mentale
<aluta&ione dei sintomi non cogniti"i
<aluta&ione dello stato fun&ionale
-tadia&ione di gra"it della demen&a
?sami di la#oratorio
<aluta&ione della situa&ione sociale e familiare e dello stress del carrier
,a diagnosi di demen&a praticamente clinica! solo pochi esami strumentali sono importanti al fine
diagnostico e prognostico.
?ffettuata la diagnosi di demen&a! si de"e poi cercare la condi&ione che l+ha causata: oggi si ha una
sensi#ilit dell+938 nella demen&a "ascolare! del 238 nella malattia di /l&heimer.
Storia personale e familiare
?lementi fondamentali da ricercare sono:
Aamiliarit per demen&a! mor#o di :arkinson! corea! malattie cere#ro"ascolari e psichiatriche
Falattie pregresse e in atto! incluse sindromi psichiatriche ed episodi depressi"i
Herapia farmacologica
-colarit e la"oro
/#itudini alimentari e "oluttuarie
?"entuale fluttua&ione o comparsa di episodi confusionali
Fodifica&ioni del comportamento e della personalit
,i"ello fun&ionale attuale
@ell+am#ito della famiglia importante "alutare la presen&a del network sociale in grado di supportare gli
inter"enti assisten&iali necessari all+an&iano e %uindi decidere se il pa&iente puK restare al proprio domicilio.
4'
Esame generale e neurologico
<anno ricercati i segni di una malattia focale circoscritta al -@.4 la positi"it fa propendere "erso una
malattia di tipo "ascolare o l+esisten&a di masse occupante spa&io.
)n particolare si de"ono cercare con atten&ione i segni di malattie che "anno in diagnosi differen&iale con la
demen&a:
-indromi eCtrapiramidali
o :arkinson
o .orea
o :aralisi sopranucleare progressi"a
1egenera&ione di Nilson
Valutazione dello stato mentale
Fira a e"iden&iare altera&ioni dello stato mentale del pa&iente 5di #ase6 o 5a"an&ate6 a seconda del tipo di
test somministrato. $ueste informa&ioni raccolte "anno anali&&ate nel contesto delle altre noti&ie relati"e al
pa&iente.
FF-? (mini mental state esamination /1/-
F*1/
F1;
Eeatti"i neuropsicologici di #ase somministrati dal
medico di famiglia
Eeatti"i speciali somministrati dallo specialista
)dentifica deficit glo#ali della fun&ione mentale )dentifica deficit isolati (focali
<aluta&ione di:
1eficit di memoria che condi&iona lo
s"olgimento delle atti"it %uotidiane
1eficit nell+eseguire compiti usuali
1ifficolt di linguaggio
Eidotta capacit di giudi&io
1ifficolt di ragionamento astratto
.olloca&ione di oggetti in posti s#agliati
.am#iamenti di umore e di comportamento
.am#iamenti di personalit
:erdita di ini&iati"a
<aluta&ione di:
/tten&ione e "igilan&a
:erce&ione
Femoria
/#ilit "isi"o7spa&iali
/#ilit prassiche
/stra&ione e ragionamento
.apacit di pianifica&ione
)ntelligen&a
,a risposta del pa&iente "aria#ile da un giorno all+altro e gli esami de"ono essere ripetuti. )l primo esame
eseguito si chiama 6/&).'() e "iene poi utili&&ato per osser"are l+andamento dello stato mentale nel tempo.
)l follow up importante per soggetti con capacit cogniti"e ele"ate in cui i deficit ini&iali sono mascherati!
soggetti con declino lie"e e soggetti che negano o minimi&&ano i sintomi.
/lcuni studi indicano che "ari tipi di demen&a hanno deficit 5peculiari6! ossia aree in cui la malattia si
manifesta con maggiore gra"it:
/l&heimer: memoria episodica
:arkinson: a#ilit cogniti"e frontali e "isi"o7spa&iali
1emen&a "ascolare: fun&ione esecuti"e (pianifica&ione e ragionamento indutti"o
1emen&a sottocorticale: memoria a lungo termine e di la"oro
1emen&a focale lo#are: memoria semantica (anomia
)l test FF-? si #asa su (( pro"e da somministrare al pa&iente! ognuna delle %uali ha un punteggio dato in
#ase a come "iene eseguita! che "alutano:
*rientamento temporale e spa&iale 2 pro"e
Femoria immediata (
/tten&ione e calcolo 2
Femoria di richiamo (
,inguaggio '
:rassi costrutti"a (
4D
Valutazione dello stato funzionale
1etermina&ione del li"ello di a#ilit nelle atti"it della "ita %uotidiana.
?sistono di"erse #atterie di test.
VALUTAZIONE DIRETTA
9+&&)*8/;'+() 2'*)11/ 2). &+00)11+:
VALUTAZIONE INDIRETTA
9'($+*,/;'+(' 2/. &+00)11+ ) $/,'.'/*':
1/A-! :HH4 esecu&ione di compiti standard che
simulano le atti"it di #ase della "ita sociale
;/1,4 #agno! a##igliamento! igiene! mo#ilit!
continen&a! alimenta&ione
:HH! Hinetti4 e%uili#rio e andatura ;arthel: idem piB controllo sfinteri! spostamento da
sedia a letto! uso dei ser"i&i! deam#ula&ione in piano
e sulle scale
;/@@-4 a##igliamento! sonno! linguaggio!
alimenta&ione! mo#ilit! muscolatura! contatto
oculare
)/1,4 uso telefono! ac%uisti! prepara&ione ci#o!
go"erno casa! #iancheria! me&&i di trasporto!
farmaci! denaro
//1,: ho##R! atti"it ricreati"e! "iaggi!
partecipa&ione ad atti"it sociali e culturali
)l ;arhel per esempio "aluta gli )H?F indicati
assegnando tre tipi di punteggio a seconda della
capacit a s"olgere il compito da solo! con aiuto o
incapace. ?sprime il punteggio in (33.
?+ uno dei test fun&ionali piB diffusi.
Sintomi non cognitivi
-ono sempre associati a %uelli cogniti"i4 possono perK
rappresentare il sintomo di esordio o peggiorare la
demen&a %uando gi sussistono sintomi cogniti"i. -i
modificano con la storia clinica della malattia e possono portare il pa&iente all+istitu&ionali&&a&ione. -ono
%uelli che gra"ano di piB sui familiari.
Are%uenti sono:
1istur#i dell+umore
1el sonno
1ella personalit
:sicotici
/nsia e agita&ione
/tti"it motoria afinalistica
1istur#i neuro"egetati"i
Ara i "ari test il piB importante il @:) 9()%*+7&I-3'/1*'- '(8)(1+*I: che "aluta la fre%uen&a (punteggio (7
4 e la gra"it (punteggio (73 di (2 domini psicopatologici diffusi nella demen&a. -i "alutano:
deliri
allucina&ioni
agita&ione e aggressi"it
depressione disforia
ansia
esalta&ione! euforia
disini#i&ione
irrita#ilit! la#ilit affetti"a
atti"it motoria a#errante
comportamento notturno
comportamento alimentare
4I
.ornel depression scale
.?-71
0eriatric -cale 1epressione
@:)
.F/)
;?=/<?7/1
EF;:.
$uesta manifesta&ioni sono di per sJ necessarie e sufficienti per la diagnosi dell+/l&heimer.
Esami strumentali
diagnosticare le forme re"ersi#ili
differen&iare l+/l&heimer
"alutare la presen&a concomitante di altre patologie
controllo del declino cogniti"o e dell+e"olu&ione naturale della malattia
"aluta&ione precoce delle complican&e terminali (pa&iente istitu&ionali&&ato
?sami standard consigliati sono:
emocromo completo
a&oto! glicemia! fosfati! elettroliti! calcio
fun&ionalit epatica
fun&ionalit tiroidea
;(2 e folati
Urine
E> torace
H. cere#rale
-ifilide e =)<
?same ?.0: non da informa&ioni risoluti"e! ma si altera nell+/l&heimer con diffuso rallentamento nel ritmo!
mentre rimane caratteristicamente negati"o nella malattia di :ick. Utile anche in alcune circostan&e di
diagnosi differen&iale.
,+esame del li%uor "iene consigliato in presen&a di demen&a ad esordio precoce (prima di D3 anni per la
possi#ilit di infe&ioni e tumori! malattie autoimmunitarie e idrocefalo normoteso.
Farker per l+/l&heimer in fase di studio:
,i%uor:
o :roteina tau
o ;eta amiloide
o Arammenti di fi#ro#lasti
:lasma: anticorpi
/nomalie nel meta#olismo dei fi#ro#lasti
*meostasi del calcio
:ropriet meta#oliche delle piastrine
Diagnostica per immagini
.onsiglia#ile almeno un esame in tutti i tipi di demen&a. )dentificano le cause re"ersi#ili di demen&a (tumori!
ematomi! idrocefalo! aiutano la defini&ione delle demen&e ad e&iologia "ascolare e ser"ono per la diagnosi
di /l&heimer.
TC: sen&a me&&o di contrasto identifica atrofia corticale! ampliamento dei "entricoli4 condi&ioni tipiche
dell+/1 ma anche delle altre demen&e. .on me&&o di contrasto si fa nel sospetto di tumori o lesioni focali.
RM: e"iden&ia piccole strutture e differen&ia la grigia dalla #ianca. :ermette di identificare sia lesioni focali
che altera&ioni diffuse e facilita la diagnosi differen&iale fra demen&a /l&heimer e "ascolare.
PET: solo forme molto precoci di demen&a o casi particolari di difficile diagnosi differen&iale
3.4 APPROCCIO TERAPEUTICO E GESTIONALE
@on ci sono terapie risoluti"e. 0li o##ietti"i sono il rallentamento del decorso! miglioramento della %ualit
di "ita del pa&iente e dei familiari! ottimi&&a&ione del li"ello fun&ionale e di autonomia.
,a terapia e la gestione del pa&iente si s"olge in colla#ora&ione fra medico! famiglia e rete dei ser"i&i.
?sistono di"ersi me&&i:
Herapia farmacologica
Herapia non farmacologica
49
Eia#ilita&ione cogniti"a
/dattamenti e inter"enti am#ientali
:re"en&ione delle complican&e
/ssisten&a e supporto alla famiglia
-olo nei pochi casi di demen&e re"ersi#ili la terapia puK a"ere successo.
Terapia non farmacologica e riabilitazione
)l processo di ria#ilita&ione e di adattamento dell+am#iente alle capacit residue del soggetto de"e
coin"olgere la famiglia e la rete dei ser"i&i che si occupano del pa&iente. $uesti inter"enti si propongono di
stimolare le capacit residue del soggetto e di portarlo a raggiungere la migliore %ualit di "ita possi#ile su
tutti i piani.
Interventi sull&ambiente
Fodifica&ione ergonomica: adattamento delle strutture am#ientali alle limita&ioni fisiche del soggetto
Filieu therapR: inter"ento ri"olto al contesto sociale e affetti"o in cui "i"e il pa&iente per renderlo
compati#ile con le sue esigen&e
Interventi sulla persona
LIVELLO DEMENZA TERAPIA
,ie"e T*/'('(0 -+0('1'8+ -+,7%1)*';;/1+: uso di software per la ria#ilita&ione di
fun&ioni specifiche
M),+*I 1*/'('(0: uso di diario! agenda! s"eglia per affiancare la memoria
,ie"e 7 moderata O*')(1/,)(1+ /../ *)/.1=: a&ioni di orientamento (ricordare l+ora! il giorno!
eccetera ripetute da parte dei familiari in maniera informale! o formalmente
attra"erso apposite sedute di terapia
T)*/7'/ 2' *),'('&-)(;/: rie"oca&ione degli e"enti significati"i della "ita
T)*/7'/ 2' ,+1'8/;'+(): discussione in gruppo periodica di temi di attualit!
con l+o##ietti"o di diminuire l+isolamento del pa&iente dal contesto sociale
Foderata T)*/7'/ +--%7/;'+(/.): arti! mestieri! atti"it domestiche e ludiche in cui il
pa&iente possa esprimere poten&ialit spesso inespresse
Foderata7 -e"era M%&'-+1)*/7'/: stimola&ione attra"erso la comunica&ione non "er#ale
P&'-+,+1*'-'1=: rieduca&ione prassica e recupero dello schema corporeo
V/.+*';;/;'+()
Terapia dellevoluzione della malattia
)nterrompere l+e"olu&ione delle demen&e e recuperare le fun&ioni perse (limitata alle demen&e re"ersi#ili.
/lcune associa&ioni farmacologiche usate:
1emen&a "ascolare acido salicilico
:entossifillina (anti H@A
1emen&a sottocorticale nimodipina
/l&heimer selegilina ()7F/*
<itamina ?
@essuno di %uesti farmaci riduce o #locca le cause patogenetiche della malattia! ma possono rallentarne il
decorso. ,a terapia delle malattia di /l&heimer in dettaglio si tro"a nella sessione ad essa dedicata.
1i"ersa la situa&ione per le forme re"ersi#ili in cui esiste un preciso protocollo operati"o che si #asa sulla
risolu&ione delle condi&ioni che pro"ocano la malattia:
.ura delle altera&ioni ormonali
Eeintegra&ione delle caren&e "itaminiche
-ospensione di farmaci dannosi
Hrattamento di meningiti ed encefaliti
1eri"a&ione chirurgica nell+idrocefalo
42
?"acua&ione di masse occupanti spa&io
Hrattamento di altera&ioni meta#oliche (?:-
*erapia per sintomi non cognitivi
SINTOMO TERAPIA AMBIENTALE TERAPIA !ARMACOLOGICA
:sicosi )gnorare le false accuse
.orreggere difetti sensoriali
1istrarre il pa&iente dall+idea
ossessi"a
Fantenere l+am#iente sta#ile
e tran%uillo! rassicurante
.onfortare e rassicurare
=alloperidolo 3!'7( mg 3/die
Eisperidone 3!'72 mg 2/die
C.+;/7'(/ (2!'7'3 mg 2/die
*lan&apina 2!'7(3 mg/2 die
Hiorida&ina 2'7I' mg/2 die
/gita&ione ?"itare e"enti stressanti
1istrarre il pa&iente
/m#iente rassicurante
.onfortare e rassicurare
)ra&odone '37233 mg 3/die
O?/;)7/, ('733 mg 3/die
Hema&epam 23 mg 2/die
;uspirone '723 mg 3/die
:ropanololo (3733 mg 3/die
.ar#ama&epina '37233 mg
3/die
1epressione Utili&&are rinfor&i positi"i per
aumentare l+autostima
?"itare stress
/m#iente tran%uillo
-timolare atti"it fisica
-ertalina '37(33 mg /die
!.%+?)1'(/ 23743 mg /die
:aroCetina (3733 mg /die
<enlafaCina 23743 mg /die
Hra&odone 2'7233 mg /die
@ortiptilina 337I' mg/die
)nsonnia /m#iente tran%uillo
?"itare riposi diurni
-timolare atti"it fisica
?"itare l+assun&ione serale di
stimolanti
Hra&odone 2'7I' mg/die
T*'(;+,(1 3!(273!2' mg/die
,ora&epam (mg/die
Uolpidem (3 mg/die
:roma&ina ('7'3 mg/die
?+ importante il follow up del pa&iente ogni 479 settimane per i neurolettici! ogni 2 mesi per gli ansiolitici o
antidepressi"i. 0li antipsicotici sono efficaci ma con ele"ati effetti collaterali. :er il controllo di ansia e
insonnia non accompagnate da sintomi psicotici sono preferi#ili le #en&odia&epine.
0li antidepressi"i sono indicati in tutte le fasi della malattia! in particolare i serotoningergici puri.
Cura delle patologie concomitanti
,a sopra""i"en&a influen&ata dalle patologie che insorgono nell+an&iano con demen&a terminale! trascurato
e spesso preda di complica&ioni anche facilmente pre"eni#ili.
,a diagnosi in %uesti soggetti o""iamente molto difficile.
,e patologie piB fre%uenti sono:
:olmoniti
Falattie da malnutri&ione
:iaghe da decu#ito
Falattie infetti"e
)nfe&ioni delle "ie urinarie
.ardiopatie
-troke
/rtropatie e frattura del femore
Falattie gastroenteriche
'3
,e normali complican&e dell+an&iano (cardio"ascolari! meta#oliche! ortopediche "engono aggra"ate nel
pa&iente con demen&a dalla impossi#ilit di seguire correttamente le terapie prescritte e di riferire i sintomi
correttamente. $uesto dipende non solo dalla ridotta compliance farmacologica del pa&iente anche da una
5rinuncia6 da parte dei sanitari.
,e manifesta&ioni cliniche delle patologie concomitanti possono essere atipiche e tendono a manifestarsi con
%uadri aspecifici come il delirio confuso: un impro""iso crollo cogniti"o o fun&ionale in un pa&iente demente
de"e essere sempre "alutato attentamente.
!/&' '(';'/.' 2)../ 2),)(;/: sono fre%uenti danni da incidenti domestici! pro#lemi da orientamento
topografico. )mportante il ruolo della famiglia che de"e essere educata alla pre"en&ione di %uesti
pro#lemi! attua#ile essen&ialmente attra"erso la sor"eglian&a del pa&iente
!/&' ,+2)*/1) 2)../ 2),)(;/: i pro#lemi principali sono la malnutri&ione (le altera&ioni dell+apporto
alimentare sono comuni anche nelle prime fasi e gli effetti collaterali da neurolettici e psicofarmaci.
N)..) $/&' /8/(;/1) sono presenti una lunga serie di complica&ioni:
C/2%1): deficit di coordina&ione e dei riflessi posturali! di tono muscolare e di for&a. ,+alte&&a del passo
diminuisce (pericolo di cadere da"anti ad un ostacolo impro""iso e anche la "ista meno efficace. ,a
pre"en&ione si attua con programmi di rieduca&ione alla deam#ula&ione e rinfor&o muscolare! attento
monitoraggio degli effetti dei farmaci! inter"enti am#ientali
I(-+(1'()(;/: in ogni forma di demen&a. /##igliamento facile da togliere! indica&ione e"idente del
#agno! programma&ione di min&ione periodica! pannoloni. -olo in caso di estrema in"alidit cateterismo
"escicale.
P'/03) 2/ 2)-%6'1+: ridotta sensi#ilit tattile e dolorifica all+ultimo stadio! fa sL che certe &one di pelle
siano esposte costantemente a pressione. ,a macera&ione della cute do"uta a incontinen&a! i farmaci e la
malnutri&ione fanno il resto. ,a pre"en&ione "iene fatta con il cam#io fre%uente della posi&ione uso di
presidi antidecu#ito come materassini ad aria! attenta igiene della cute! sostegno della nutri&ione.
3.5 STRUTTURE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE DEMENTE
)l pa&iente "a gestito da un medico di famiglia o da medico di medicina generale speciali&&ato nella gestione
dei ser"i&i. $uesto de"e seguire il caso e proporre periodicamente il monitoraggio ai ser"i&i sociali.
)n %uesti monitoraggi periodici necessario seguire l+e"olu&ione del pa&iente e "alutare il deficit cogniti"o
nella sua e"olu&ione! il declino delle atti"it fun&ionali! l+opportunit di una terapia farmacologica di #ase o!
se gi a""iata! l+effetto sul pa&iente.
Una complessa rete affianca in %uesto il medico di famiglia! costituta da:
-pecialisti (neurologo e geriatra
Aamiliari
)nfermieri
*peratori sociali
<olontari
Hecnici della ria#ilita&ione
$ueste figure operano non solo a domicilio o nelle strutture di rico"ero! ma in centri diurni! daR hospital!
residen&e protette! am#ulatori speciali&&ati! offrendo ser"i&i di istitu&ionali&&a&ione diurna o permanente.
/ncora oggi perK la maggior parte della spesa e del la"oro per la gestione del pa&iente rimane alla famiglia.
)l carrier in genere attra"ersa una fase di presa di coscien&a del ruolo! una fase di riconoscimento e infine una
fase di a##andono del ruolo.
-ono carenti per la famiglia sia le informa&ioni sulla malattia che gli aiuti concretamente forniti dai ser"i&i.
)n genere %uesto la"oro tocca principalmente alle donne e ai figli. )l tempo dedicato al malato dal carrier se
unico aumenta propor&ionalmente con la gra"it della demen&a.
?ffetti negati"i sulla salute del carrier sono fre%uenti! specie ansia! depressione! insonnia! eccetera.
,a diagnosi di demen&a de"e essere comunicata al pa&iente! soprattutto in fase ini&iale! in maniera
appropriata alle sue capacit cogniti"e residue. $uesto non significa la perdita dell+autonomia del pa&iente
'(
che de"e essere per %uanto possi#ile conser"ata e soprattutto adattata alle reali capacit residue del pa&iente
stesso.
)n alcuni casi si de"e chiedere l+interdi&ione e l+ina#ilita&ione per tutelare gli interessi del malato. ) pa&ienti
affetti da demen&a possono a"ere l+esen&ione dal ticket sanitario e l+indennit di accompagnamento.
'2
CAP 4 LE DEMENZE: PARTE SPECIALE
4.1 LA M ALATTIA DI ALZHEIMER
1escritta per la prima "olta nel (23I e fino agli settanta considerata rara! oggi si sa che una delle forme di
demen&a piB diffuse nella popola&ione.
Eappresenta il ''8 di tutte le demen&e! pre"alen&a dall+( al D8 nella popola&ione a seconda dell+et.
AXF! spiccata familiarit.
,a #assa istru&ione e cultura sono un fattore fa"orente l+insorgere di demen&a precoce! a causa del ridotto
numero di sinapsi dei soggetti meno istruiti.
Patogenesi
)potesi.
,a piB accreditata si #asa sul concetto che un peptide detto proteina #eta! aggregato in forma di amiloide!
responsa#ile della degenera&ione neuronale e sinaptica dei neuroni.
@ei pa&ienti 1own dopo i 3' anni si s"iluppa sempre un %uadro di /. )n %uesti soggetti si ha accumulo di
amiloide gi dai (3 anni di et. ,a proteina #eta neurotossica in misura propor&ionale alla sua aggrega&ione
in filamenti di amiloide! e muta&ioni puntiformi del gene per la proteina precursore (/:: si riscontrano in
sindromi di / familiari.
,a proteina #eta normale! ma "iene di solito escreta dal neurone. @ell+/ si accumula! per "ari moti"i
(difetto di matura&ione! di escre&ione! difetto nei segnali di riconoscimento della proteina.
Neuropatologia
1iffusa atrofia cere#rale piB marcata nei lo#i temporali anteriori! con allargamento delle ca"it li%uorali. 1al
punto di "ista microscopico si osser"ano una serie di reperti caratteristici:
D)7+&'1' 2' /,'.+'2)# sottoforma di:
o :lacche neuritiche! fatte da un nucleo centrale di fi#re con attorno detriti di neuroni e glia
o :lacche diffuse: materiale proteico amorfo non molto aggregato in fi#re
(immunocitochimica
o /ngiopatia congofila (amiloide si colora al rosso .ongo! i "asi corticali e meningei
appaiono infiltrati di amiloide nella parete muscolare.
A.1)*/;'+(' 2). -'1+&-3).)1*+: all+interno del neurone si ritro"ano dei filamenti di tu#ulina (componente
normale dei tu#uli disposti perK in modi di"ersi dalla norma! ad elica! che si accumulano nel citoplasma
(degenera&ione neurofi#rillare o nei dendridi (neuropil thereads: %uesti ultimi appaiono come una fitta
rete opaca che tappe&&a la corteccia. $uesti fenomeni dipendono da una anomala fosforila&ione della
proteina tau! precursore della tu#ulina! e sono /&7)-'$'-' ()../ MA.
R/*)$/;'+() ()%*+(/.): @ei lo#i frontali e temporali la corteccia "iene ridotta del 337438 dello
spessore! soprattutto a carico del ))) e < strato. /lcuni nuclei sottocorticali sono ancora piB colpiti come
%uello dorsale del rafe o il nucleo #asale. Hutti %uesti nuclei proiettano diffusamente alla corteccia e la
loro degenera&ione contri#uisce alla ridu&ione di neurotrasmettitori in corteccia. )n ogni strato corticale
si ha una ridu&ione delle sinapsi fino al '38.
-em#ra che la %uantit di amiloide non sia correlata con la demen&a! mentre in"ece lo sia il numero di
neurofilamenti presenti in corteccia. -i ipoti&&a che l+amiloide si accumuli innocuamente con l+et! e di"enti
patologica %uando si aggrega in filamenti alfa.
Clinica
<iene di solito distinta in tre fasi ma c+ grande "aria#ilit.
P /ll+ini&io si osser"a calo degli interessi! indifferen&a e tur#e della memoria di lie"e entit. )l pa&iente
consape"ole e puK andare in contro a depressione (diagnosi differen&iale difficile.
'3
P -uccessi"amente il calo della memoria piB e"idente! e si aggiunge un deficit dell+atten&ione! della
capacit critica e di giudi&io. )l pa&iente si isola con scadimento del rendimenti la"orati"o e della "ita
familiare! di"enta apatico. )ncuria personale e disordini del linguaggio! agrafia! acalculia e difficolt a
orientarsi compaiono alla fine di %uesta fase.
P @ella ter&a fase si hanno gra"i tur#e della memoria anche lontana! incuria totale! non riconosce i familiari.
@on si ha piB il controllo delle proprie necessit fisiologiche4 puK apparire completamente apatico oppure
a"ere un affaccendamento inoperoso sen&a apparente fun&ionalit.
-e non inter"engono cause di morte! il pa&iente passa in una fase di crisi miocloniche! con"ulsioni! poi
rigidit progressi"a fino al %uadro finale della tetraparesi in flessione. )l decesso comun%ue a""iene per
cause di comor#ilit.
Diagnosi
*ggi si fa una diagnosi di esclusione di altre cause di demen&a e una "aluta&ione complementare ("edi dopo!
esami complementari. ) criteri diagnostici sono:
LIVELLO DI CERTEZZA ITEMS
:ossi#ile -indrome demen&iale sen&a distur#i di coscien&a in assen&a di
altre cause psichiche o sistemiche
:ro#a#ile -indrome demen&iale compro"ata all+e"iden&a clinica (FF- o
;lessed
?sclusione di una serie di cause endocrine! meta#oliche!
infetti"a o altre di demen&a
.erta e definita .riteri di pro#a#ilit
Eiscontro di lesioni istopatologiche patognomoniche
all+autopsia
,a malattia in fase ini&iale de"e essere distinta da altre due condi&ioni molto fre%uenti nell+an&iano che sono:
/mnesia senile #enigna (fisiologica
1epressione
Iterdiagnostico
V/.%1/;'+() ()%*+7&'-+.+0'-/: ) test possono dare falsi negati"i in demen&a lie"e! falsi positi"i in
pa&iente con scarsa istru&ione o scarsamente cooperante.
o ;lessed dementia sclae
o -te"en Fattis -cale
o FF-
$uesti test "engono fatti per eliminare i pa&ienti non dementi e i dementi gra"i nei %uali non possi#ile una
"aluta&ione specifica.
-uccessi"amente si "aluta:
M),+*'/: (). ,/./1+ 2' A ./ ,),+*'/ / 6*)8) ) .%(0+ 1)*,'() @ -+,7*+,)&&/# 8')() -+(&)*8/1/
A%)../ ',7.'-'1/
o digit spann: ripeti&ione di cifre
o test di .orsi: indicare una serie di oggetti nello stesso ordine in cui sono stati presentati
o test di distra&ione: memoria a #re"e termine. )l pa&iente de"e ricordare tre lettere dopo a"er
contato all+indietro da cento per %ualche secondo
o test di rie"oca&ione: il pa&iente de"e ricordare una storia o altro dopo alcuni minuti
o studio della memoria implicita

L'(0%/00'+: negli stadi ini&iali dell+/ si possono identificare tutta una serie di errori semantici come ad
esempio l+identifica&ione di un oggetto con l+intera categoria. )n particolare perK "iene meno la fun&ione
linguistica di fluen&a "er#ale.
'4
P)(&')*+ /&1*/11+: presta&ioni al di sotto della norma in test che "alutano la capacit di sopprimere un
concetto ac%uisito per uno nuo"o piB adeguato.
!%(;'+(' 8'&'8+ &7/;'/.': copia! disegno! assem#laggio. :recocemente alterati nell+/.
A(/.'&' 2)..+ &7/;'+: precocemente alterata
A11)(;'+(): %uella seletti"a precocemente alterata! %uella prolungata piuttosto risparmiata.
#sami complementari
EEG: alterato per la presen&a di atti"it lenta e diffusa con alfa a 47' c/s! piB e"idente in malattia
progredita. @elle fasi terminali si ha anche atti"it delta in regione frontale.
TC: ampliamento dei solchi corticali e dilata&ione dei "entricoli laterali! piuttosto aspecifico. /naloghi
risultati alla EF! che e"iden&ia anche atrofia dell+ippocampo
SPECT ) PET: altera&ioni corticali di perfusione precoce e locali&&ate a li"ello temporo7parieto7
occipitale specie a sinistra. <aluta&ione da sola non pro#ati"a ma indicati"a in presen&a di altri sintomi.
Terapia
@essuna risoluti"a.
-i usano ipnoinducenti per contrastare le altera&ioni del ritmo sonno "eglia e sedati"i deri"ati
dell+alloperidolo per contrastare altera&ioni del comportamento.
Utile terapia anticomi&iale per pre"enire le crisi con"ulsi"e generali&&ate (fasi tardi"e.
4.2 M ALATTIA DI PICK
(8 dei casi di demen&a (rara! ad esordio presenile. ,a diagnosi differen&iale con la F/ impossi#ile sulla
#ase clinica.
Eispetto alla F/ si ha una maggior fre%uen&a di distur#i del comportamento e della capacit critica! con
conser"a&ione della capacit di giudi&io! ma %uesto aspecifico.
-ono presenti sintomi come #ulimia! ipersessualit! iperoralit! agnosia "isi"a che sono presenti anche nell+/
ma meno fre%uentemente.
1al punto di "ista neuropatologico si osser"a una atrofia corticale marcata! spesso asimmetrica! dei lo#i
frontali e temporali. )noltre si tro"ano i -+*7' 2' P'-D# una serie di inclusioni argentofile all+interno dei
neuroni. -ono fatti da filamenti ad elica identici a %uelli della degenera&ione neurofi#rillare.
,a malattia e"ol"e "erso la morte in 27(3 anni.
4.3 M ALATTIA A CORPI DI LEWY DIFFUSI
) corpi di ,ewR sono inclusioni intraneuronali ritenuti caratteristici del :arkinson4 contengono determinanti
antigenici dei neurofilamenti e u#i%uitina. / differen&a del :arkinson! in %uesta malattia le locali&&a&ioni
delle suddette lesioni sono:
1iffusi a tutto l+encefalo in assen&a di altre altera&ioni nella forma pura
.orticali associati alla malattia di /l&heimer
)n effetti la demen&a di ,ewR si distingue in una forma pura e in una associata alla F/! ma la distin&ione
al%uanto difficile nella pratica.
,a malattia pura infatti simile alla F/! con una maggiore inciden&a di distur#i psicotici! deliri e
allucina&ioni. -i ha anche una sindrome motoria simile al :arkinson ma sen&a tremori! che non risponde alla
,7dopa.
@ell+938 dei casi di :arkinson! infine! sono presenti dei corpi di ,ewR diffusi.
4.4 DEMENZA FRONTALE PRIMARIA
-ono una serie di %uadri di"ersi e ancora non #en definiti! sen&a altera&ioni istologiche caratteristiche e con
un %uadro clinico costituito pre"alentemente da sindromi frontali.
/ll+esordio ci sono tur#e della personalit! dei rapporti interpersonali! dell+umore.
-uccessi"amente si ha una serie di distur#i del comportamento come apatia! perdita della capacit critica!
tenden&a ad imitare il comportamento degli altri.
,+e"olu&ione la compromissione del lo#o temporale e segni eCtrapiramidali.
''
@el 238 dei casi si hanno corpi di :ick! se no le altera&ioni sono "arie e aspecifiche.
4.5 DEMENZE DI NATURA VASCOLARE
Forma classica
('8 di tutte le demen&e! condi"idono la genesi "ascolare (non necessariamente infartuale. / "olte si ha la
presen&a di lesioni "ascolari do"ute alle lesioni dei "asi della F/! e si parla %uindi di demen&a mista.
"atogenesi
:iB che la %uantit di tessuto compromesso! importante la sua sede in %uanto "i sono delle aree ritenute
5strategiche6! come il talamo! l+ippocampo.
)noltre il danno fun&ionale puK essere maggiore di %uanto appare alla H.! ed importante "alutare il %uadro
dal punto di "ista meta#olico con la :?H o la -:?H.
-i ipoti&&a anche che l+ischemia possa aumentare la produ&ione della proteina #eta! %uindi la fre%uente
associa&ione fra la demen&a infartuale e la F/ potre##e non essere casuale.
-i repertano %uindi:
)nfarti multipli
-tato lacunare "ascolare
/ngiopatie infiammatorie
Falforma&ioni /<
?morragie su#aracnoidee
Clinica
-pesso esordio impro""iso4 la malattia prosegue classicamente a scalini! attra"erso successi"i episodi di
ictus.
-i ha un declino intellettuale progressi"o con ridu&ione della capacit di adeguarsi alla famiglia! alle
rela&ioni interpersonali! ridotto interesse per l+am#iente! ridu&ione delle capacit inteletti"e! di critica e di
giudi&io.
Are%uente il disorientamento nel tempo e nello spa&io.
-i osser"a spesso ipertensione! cardiopatie o aterosclerosi.
-ono fre%uenti i deficit neurologici focali che conseguono all+ictus. ?siste anche una scala di punteggio
ischemico per i segni caratteristici di demen&a "ascolare! che permette la diagnosi differen&iale di pro#a#ilit
con la F/.
!iagnosi
)ter diagnostico:
)dentifica&ione della demen&a con anamnesi! "isita e test neurologici
)dentifica&ione delle lesioni "ascolari cere#rali (dati clinici e neuroimaging
?sclusione delle cause di demen&a di"erse
1iagnosi differen&iale con malattia di /l&heimer (punteggio ischemico! con sensi#ilit del I38
-i tende anche %ui a dare una "aluta&ione di diagnosi di pro#a#ilit.
1emen&a "ascolare possi#ile 1emen&a accertata ad esame clinico e FF-! associata a deficit
neurologici focali
1emen&a "ascolare pro#a#ile -ia aggiunge anche test neuropsicologici! dati di neuroimmagini che
mostrano infarti cere#rali. ?sclusione di altre patologie con %uadro simile
e della F/
1iagnosi certa $uadro anatomopatologico (autopsia
?sami complementari sono %uelli #iochimico umorali per escludere cause meta#oliche o endocrine di
demen&a! e le immagini radiologiche per rile"are le lesioni "ascolari.
'D
*erapia
@essuna! sal"o la pre"en&ione secondaria per impedire il "erificarsi di nuo"i e"enti ischemici.
Demenza talamica
Hipo di demen&a "ascolare caratteri&&ata da lesioni "ascolari al talamo. -i chiama anche 2),)(;/
&+11+-+*1'-/.) e si manifesta con apatia! iner&ia! gra"e amnesia! rallentamento motorio e dei processi
cogniti"i.
Encefalopatia subcorticale aterosclerotica
1etta anche malattia di ;inswanger! una neuropatia rara pro"ocata dall+ipertensione o dall+ischemia. -i
repertano tre altera&ioni fondamentali:
@ecrosi fi#rinoide delle arteriole cere#rali
)nfarti lacunari multipli ai gangli della #ase! talamo e ponte
1egenera&ione della sostan&a #ianca delle regioni temporali e occipitali
.linicamente si hanno sintomi di deficit neurologici focali! segno di demen&a! di compromissione
sopra#ul#are! segni eCtrapiramidali. Folto fre%uente l+associa&ione con ipertensione.
,e lesioni lacunari si riscontrano alla H. e EF come aree chiare simmetriche! dando un aspetto detto
5leucoaraiosi6.
,a diagnosi solo di pro#a#ilit.
4.6 DEMENZE DA PRIONI
-ono patologie legate alla presen&a di una altera&ione in una proteina detta 7*'+('-/ normalmente presente
nel cer"ello sottoforma di una catena alfa.
$uesta proteina! sinteti&&ata dal cromosoma 23! puK per una muta&ione assumere in"ece una struttura #eta
planare! e prende allora il nome di :r: alterata.
$uesta proteina di"enta %uindi resistente al calore e alle proteasi! e si accumula nel cer"ello portando a
degenera&ione neuronale.
)noltre! la presen&a di una proteina prionica alterata induce la muta&ione dopo la sintesi delle proteine
normali "icine.
$uesto permette %uindi la possi#ilit di trasmettere la malattia attra"erso l+ingestione e l+assor#imento delle
proteine (resistenti alla digestione gastroenterica presenti nel -@. di animali infatti.
-i ha %uindi una serie di patologie che possiedono una epidemiologia da malattia genetica e da malattia
infetti"a contemporaneamente.
Aurono scoperte nel (2'2 similitudini fra lo -crapie delle pecore e il Guru dei canni#ali della @uo"a 0uinea!
ma la proteina fu identificata solo nel (29(.
Malattiadi Creutzfeldt- Jakob
(/(.333.333 anno! '8 familiari! il resto sporadici per muta&ione ac%uisita o contamina&ione. Aonti di rischio
infetti"o sono il trapianto di cornea! strumenti contaminati! innesto di dura madre! estratto di ormone della
crescita umano da cada"ere. Hempo di incu#a&ione (7I anni.
Hipicamente si ha uno stato spongioso della corteccia dei nuclei della #ase e la corteccia cere#ellare!
associato ad astrocitosi! gliosi e rarefa&ione neuronale.
1al punto di "ista sintomatologico si ha una triade:
1emen&a a rapida e"olu&ione
Fioclonie spontanee o pro"ocate
.aratteristiche altera&ioni ??0 (onde trifasiche! #ilaterlai e sincrone! ad andamento ritmico con
progressi"a scomparsa del ritmo di fondo. @on sono specifiche
'I
,a demen&a rapidamente progressi"a nel giro di pochi mesi4 pria si hanno altera&ioni della memoria! delle
capacit cogniti"e e del linguaggio (soprattutto! poi inter"engono mioclonie (non specifiche ma molto
indicati"e di %uesto tipo di demen&a ed altera&ioni dell+??0.
Variante di Heidenham
@el (223 in 0ran ;retagna! a seguito di una epidemia di ;-?! si diffuse fra la popola&ione una "ariante
allarmante della .Y. ,+associa&ione con la ;-? non mai stata pro"ata! ma fortemente sospetta. $uesta
nuo"a forma! di cui si sono riscontrati sporadici casi anche in )talia! differisce dalla .Y classica per:
:recocit dei sintomi (#re"e incu#a&ione con decorso inferiore a I79 mesi
.olpisce i soggetti gio"ani
:ossi#ilit di interessamento della corteccia occipitale (cecit e dei motoneuroni spinali ("ariante
amiotrofica
Kuru
:atologia originalmente sconosciuta! ma endemica nelle isole orientali della @uo"a 0uinea fra le popola&ioni
Aore che pratica"ano il canni#alismo (alimenta&ione rituale con cer"ello dei familiari defunti. $uesta pratica
era il me&&o di propaga&ione della malattia.
-i pensa ad un caso di .Y sporadico propagatosi nei secoli con il canni#alismo.
/ltera&ioni tipiche neuropatiche sono le placche di amiloide (dette placche di kuru nello strato delle cellule
del :urkinQe nella corteccia.
-i ha atasia cere#ellare! seguita non sempre da decorso ed esito letale entro l+anno.
Malattiadi Gerstmann-Straussler-scheinker
Falattia familiare rara ((/(3
I
! caratteri&&ata da una sindrome cere#ellare progressi"a! con demen&a e segni
piramidali e decorso "aria#ile fra ' e (' anni.
-i formano placche di amiloide formate da :r: in corteccia cere#rale e cere#ellare. -ono state descritte
"arianti con muta&ioni di"erse della :r:.
Insonnia familiare fatale
Falattia familiare a caratteristiche dominanti! costituita da insonnia glo#ale! resistente ai farmaci! mioclonie
e demen&a.
-i ha una gra"e e seletti"a rarefa&ione dei nuclei medio7dorsali del talamo.
?+ causata da una altera&ione specifica della :r:.
4.7 ALTRE FORME DI DEMENZA
)n %uesto capitolo "engono elencate altre forme di demen&a! che fanno parte di malattie piB ampie trattate in
altri capitoli.
$ueste patologie "engono a "olte chieste assieme alle demen&e sopra descritte.
!emenze endocrine metabolic$
-ono in genere riconosci#ili per i di"ersi sintomi di altera&ione sistemica e per le altera&ioni meta#oliche
specifiche.
1emen&a in corso di miCedema
1emen&a epatica
1emen&a uremica
Falattia di Nilson
1emen&a dialitica
Idrocefalo normoteso
'alattie carenziali
-indrome di Gorsakoff Nenicke
:ellagra
Falattia di Farciafa"a ;ignami
1eficit di ;(2 e folati
?ncefalopatie tossiche da farmaci
'9
'alattie infettive
.riptococcosi
,ue
/)1-
(ltre condizioni
Humori cere#rali e sindrome paraneoplastiche
Hraumi cranici
-clerosi multipla
For#o di Nhipple
'2
CAP 5 MALATTIE DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE
5.1 IL SISTEMA MOTORIO, VISIONE DINSIEME (NEUROANATOMIA FUNZIONALE)
)l sistema motorio ha due fun&ioni:
:osturale
1i mo"imento
@on si riesce a fare un mo"imento corretto se non c+ prima la corrispondente postura che lo permette.
:oichJ inoltre anche la postura un fenomeno dinamico! si parla preferi#ilmente di ,+1'.'1= 2' &+&1)0(+ )
,+1'.'1= '(1)(;'+(/.).
,e strutture per il controllo dei mo"imenti si tro"ano in tutto il -@. con una organi&&a&ione gerarchica:
M+1+()%*+(' '($)*'+*' (nuclei motori del tronco encefalico e spinali
G/(0.' 2)../ 6/&) ) -)*8)..)11+
M+1+()%*+(' &%7)*'+*): fascio piramidale e altre "ie indirette che influen&ano i motoneuroni inferiori.
)l fascio piramidale il solo fascio di connessione diretto fra la corteccia cere#rale e il midollo spinale.
,e altre "ie tramite le %uali la corteccia in grado di influen&are il moto sono tutte indirette:
o .ortico ru#ro spinale
o .ortico reticolo spinale
o .ortico "esti#olo spinale
o .ortico tetto spinale
C+*1)--'/: motoria primaria! premotoria! supplementare.
,e fi#re pro"enienti da %ueste aree raggiungono la corona radiata! discendono attra"erso il #raccio posteriore
della capsula interna! attra"ersano il tronco cere#rale e si decussano nella met inferiore del #ul#o! do"e il
I'8 di esse si incrociano. $uesto fascio di fi#re costituisce il fascio piramidale! ma prima di attra"ersare il
#ul#o manda delle collaterali per lo striato! il talamo! il nucleo rosso! il cer"elletto e la forma&ione reticolare.
Una parte di %ueste fi#re inoltre non diretta al midollo spinale ma ai nuclei motori dei ner"i cranici ($/&-'+
-+*1'-+56%.6/*)! con inner"a&ione #ilaterale! cio sia crociata che omolaterale.
$uesta "ia poi arri"a al midollo spinale e si distri#uisce ai neuroni della sostan&a grigia midollare nella &ona
intermedia! do"e ci sono i ()%*+(' '(1)*(%-'/.'# da cui gli impulsi passano ai motoneuroni periferici. )l 237
338 delle fi#re in"ece raggiunge direttamente il motoneurone periferico.
) mo"imenti si possono distinguere in tre grandi gruppi:
<olontari
Eiflessi
ritmici
Aree motorie corticali
'otrice primaria
/nteriormente al solco centrale! occupa la &ona
del giro precentrale ed corrispondente all+area
4 di ;rodman4 costituita da una
rappresenta&ione somatotopica del corpo umano
in cui ogni &ona della corteccia motoria
collegata con i motoneuroni di una precisa &ona
dell+organismo.
$uesto 5homunculus motorio6 disposto in
%uesto modo: osser"ando la corteccia in se&ione
frontale! nella parte interemisferica
rappresentato il piede! la gam#a! il tronco! poi di
D3
seguito l+arto superiore e la mano (siamo gi in regione temporale. )l resto occupato dal "olto e dalla
faringe. *gni corteccia si riferisce all+emisfero controlaterale.
,o spa&io occupato da ogni &ona dipende dalla fine&&a dell+inner"a&ione motoria in %uella &ona! cosL che la
mano e il "olto occupano la massima parte dell+homunculus.
(rea "remotoria
?+ anteriormente all+area 4 ed costituita dall+area motrice supplementare (D/ e dalla corteccia premotoria
laterale (D;.
) mo"imenti prodotti da %uesta corteccia sono complessi e e"ocano contra&ioni coordinate di muscoli che
agiscono su articola&ioni di"erse.
(rea motoria del circolo
<iene usata per i mo"imenti oculari
(ltre aree corticali implicate nel moto
A*)) ,+1+*') $*+(1/.': sono importante per organi&&are l+ini&io del mo"imento ("olont e idea&ione del
moto e per mantenere le se%uen&e dell+a&ione motoria. )nfatti l+interessamento dei lo#i frontali puK dare
una sindrome caratteri&&ata da lente&&a dei mo"imenti e ipocinesia. ,+esita&ione all+ini&io del moto! lo
strascicamento dei piedi! il 5congelamento6 e la comparsa di riflessi primiti"i sono tutti segni di una
compromissione della corteccia frontale. )nfatti la corteccia frontale e i gangli della #ase sono entram#i
implicati nel mantenere la se%uen&a ritmica del comportamento e del mo"imento.
A*)) 7/*')1/.': sono importanti per gli aspetti spa&iali e per guidare il mo"imento "olontario attorno!
nello spa&io. ,esioni di %ueste aree inducono infatti difetti come l+atassia ottica! l+incapacit di esplorare
oggetti nello spa&io. -i pensa che la parte superiore del lo#o parietale sia importante per locali&&are
oggetti nello spa&io con la "ista! %uella superiore in"ece per guidare l+atti"a&ione del sistema motorio in
risposta a informa&ioni dello spa&io circostante (raccogliere cose al "olo! e"itare ostacoli eccetera.
-i ignora do"e a""iene di preciso il trasferimento delle informa&ioni "isi"e in informa&ioni motorie e forse
%uesto processo implica anche l+atti"it del cer"elletto.
Proiezionialla corteccia motoria
,a corteccia motoria collegata con molte aree sia sensiti"e che somatiche! corticali e non.
$ueste proie&ioni alla corteccia possono essere di"ise in %uattro gruppi.
*alamic$e
-ono la maggior parte! pro"engono dal complesso "entrolaterale del talamo <,! che rice"e a sua "olta dai
gangli motori e dal cer"elletto. ) nuclei "entricolari laterali del talamo si di"idono in esterni ed interni! e a
loro "olta conducono le proie&ioni di:
.er"elletto alla corteccia premotoria ((%-.)' )&1)*('
0angli della #ase alla corteccia motoria ((%-.)' '(1)*('
!ella corteccia sensitiva
Hutta la corteccia somatosensiti"a (aree (!2!3 e %uella parietale posteriore proietta alla corteccia motoria.
/nche la corteccia sensiti"a ha una rappresenta&ione somatotopica e %uesta rispettata nel proiettare a %uella
motoria! cosL che le sensa&ioni rice"ute dalla corteccia che anali&&a il piede sono ritrasmesse a %uella che
muo"e il piede.
!elle aree associative
,e aree associati"e proiettano tutte alla corteccia motoria! in particolare %uelle della corteccia parietale
posteriore interessata all+integra&ione "isi"o7motoria da parte del lo#o temporale! della corteccia prefrontale
e della corteccia insulare.
(ltre proiezioni
@umerose altre strutture proiettano alla corteccia motoria! con un ruolo modulatorio sulla sua atti"it:
Hronco encefalico (aminergiche.
o -erotoninergice del nucleo del rafe
o @oradrenergiche del locus coeruleus
o 1opaminergiche del tetto del mesencefalo
D(
:roie&ioni dei nuclei interlaminari del talamo (ruolo sconosciuto
:roie&ioni colinergiche (processo di memori&&a&ione
Gangli basali (sistema extrapiramidale)
$uesti gangli sono chiamati anche &'&1),/ )?1*/7'*/,'2/.) per "ia delle loro numerose proie&ioni
discendenti di moto al di fuori del sistema piramidale. ,e malattie di %uesti nuclei "erranno trattate
successi"amente nel resto del capitolo.
) nuclei pallido! caudato e putamen costituiscono nel complesso il nucleo striato. )l pallido la parte
filogeneticamente piB antica (paleostriato! gli altri due costituiscono il neostriato.
,e "ie corticali afferiscono soltanto allo striato:
/rea motoria e somatosensoriale P putamen
/ree corticali associati"e P caudato
/llo striato 5nuo"o6 arri"ano anche le "ie mesencefaliche ("ia nigro7striatale! al caudato e al putamen dello
stesso lato. $uesta "ia! dopaminergica! assume una fondamentale importan&a nel mor#o di :arkinson4 e
infine arri"ano allo striato le fi#re del talamo.
/llo striato 5"ecchio6 in"ece arri"a una componente di fi#re di pro"enien&a corticale che transitano
attra"erso il putamen e il caudato. .ome si detto sopra! %ueste fi#re sono di"erse (le prime della corteccia
motoria! le seconde associati"e e proiettano infatti in parti di"erse del pallido (rispetti"amente ter&o dorsale
e due tersi "entrali.
-ul pallido incentrata la importante "ia a retra&ione (la 2 dello schema soprastante pallido7su#talamica.
)l (%-.)+ &%61/./,'-+ si tro"a lungo la superficie dorsomediale della capsula interna! ed costituito %uasi
esclusi"amente da neuroni eccitatori / 0.%1/,,/1+. I. 7/..'2+ @ '($/11' .E%('-/ 8'/ )--'1/1+*'/ 2)' (%-.)'
2)../ 6/&).
Eice"e principalmente dalla corteccia (tramite lo striato e dal pallido! e trasmette! eccitandoli! a molti nuclei
motori.
D2
,a &+&1/(;/ ()*/ locali&&ata nel tetto del mesencefalo e di"isa in una parte compatta (dopaminergica e
reticolata (ga#aergica. ?+ collegata come detto allo striato a doppio filo! e con meno fi#re al talamo! al tetto
e al tegmento del mesencefalo.
(ttivit dei nuclei della base
-i puK schematicamente dire che il ()+&1*'/1+ (putamen e caudato sono la parte ricetti"a! il pallido %uella
proietti"a.
)l resto dei nuclei della #ase s"olgono fun&ione di integra&ione! filtraggio e condensa&ione dell+informa&ione.
)l sistema eCtrapiramidale opera comun%ue come una unit fun&ionale. -i po+! semplificando! dire che %uesto
sistema aiuta il sistema piramidale ad effettuare una corretta organi&&a&ione motoria! e che sen&a di esso il
moto risulta non impossi#ile! ma scoordinato e anomalo. -i occupa in definiti"a di integrare il mo"imento
che si sta s"olgendo con tutte le informa&ioni "isi"e! la#irintiche! propriocetti"e che giungono dalla periferia.
$uesto sistema agisce in soldoni una $/-'.'1/;'+() + '('6';'+() 2)..E/11'8'1= -+*1'-/.) 2' ,+1+ tramite due
"ie! dette diretta e indiretta! che finiscono entram#e per influen&are l+atti"it di scarica del talamo sulla
corteccia motoria e %uindi effettuare una facilita&ione o ini#i&ione del
mo"imento.
-ulla #ase di %ueste atti"it si possono poi catalogare facilmente tutte
le malattie della "ia eCtrapiramidale! facendole risalire alla caren&a o
all+eccesso di atti"it di uno o l+altro dei nuclei della #ase.
,a "ia indiretta "iene ad atti"are l+ini#i&ione del pallido interno sul
talamo! diminuendo l+atti"it di scarica di esso sulla corteccia.
Eisultato: '('6';'+() 2). ,+1+.
,a "ia diretta in"ece diminuisce l+atti"it ini#itoria del pallido sul
talamo! permettendo ad esso di pro"ocare una facilita&ione della
corteccia.
Eisultato: $/-'.'1/;'+() 2). ,+1+
Hutto %uesto a""iene o""iamente integrando le informa&ioni rice"ute dalla periferia e dalla corteccia
associati"a: insomma alla fine il sistema eCtrapiramidale agisce come un freno o un acceleratore automatico
sull+atti"it della corteccia.
:erK %uesta solo una parte della sua fun&ione! perchJ ha anche delle "ie discendenti di moto.
Cervelletto
@el moto il cer"elletto s"olge anche lui un ruolo di coordina&ione! simile a %uello che s"olge il sistema
eCtrapiramidale. $uesto "err approfondito nella parte sulle malattie del cer"elletto.
?+ di"iso in tre parti:
A*-3'-)*)6)..%,: lo#ulo flocculo7nodulare. ?+ collegato con i nuclei "esti#olari e %uesti con il midollo
spinale ("ie "esti#olo spinale. $uesta parte del cer"elletto e %uesta "ia ser"e al mantenimento
dell+e%uili#rio. ?+ la parte piB antica e fun&ionalmente meno complessa del cer"elletto.
-intomi della compromissione di %uesta parte sono:
D3
/tassia: camminare con tenden&a a cadere! allargando la #ase di appoggio.
@istagmo: sempre presente %uando interessato il sistema "esti#olare. )l nistagmo non "iene notato dal
pa&iente.
P/.)+-)*)6)..%,: lo#o anteriore. Eice"e le "ie spinocere#ellari (informa&ione propriocetti"a e scarica
al nucleo rosso! che a sua "olta si scarica sul midollo spinale ("ia ru#ro7spinale. /gisce principalmente
sul mantenimento della postura
-intomi della compromissione di %uesta parte sono:
/tonia o ipotonia a seconda della lesione centrale sottostante
-uddi"isione in piccoli scatti del mo"imento grossolano! fino al tremore inten&ionale nelle fasi terminali
N)+-)*)6)..%,: lo#o posteriore! emisferi cere#ellari. ?+ collegato con la corteccia cere#rale con i nuclei
pontini. ?+ implicata nella regola&ione dei mo"imenti corticali che a""engono a li"ello corticale.
-intomi della compromissione di %uesta parte sono sempre omolaterali alla lesione:
)permetria: allungamento del percorso nella pro"a indice naso
/ltera&ione della pro"a calcagno ginocchio
Arenage: tentati"o di compenso dell+ipermetria! in cui il pa&iente ini&ia a 5frenare6 il mo"imento "erso la
fine! sen&a tutta"ia riuscire ad arrestarlo correttamente.
Motoneurone inferiore
?+ l+effettore finale di tutto il sistema di moto. *gni motoneurone spinale o del tronco dell+encefalo
collegato con fi#re muscolari! in numero "aria#ile da poche a circa (337233.
,+insieme di motoneurone inferiore! fi#ra ner"osa! placca neuromucolare e fi#ra muscolare costituisce una
%('1= ,+1+*'/.
) riflessi segmentali spinali! infine! coordinano l+atti"it di agonisti e antagonisti (impedendo che "engano
atti"ati insieme! e coordinano %uella dei muscoli sinergici e posturali. ,e atti"it motorie sono s"olte dai
motoneuroni alfa! che sono atti"ati dalle "ie di moto centrali! e da %uelli gamma! che atti"ano i riflessi
spinali.
Sindromi Piramidalied Extrapiramidali
)n genere un sistema per distinguere all+osser"a&ione grossolana il tipo di lesione %uesto confronto.
P'*/,'2/.) E?1*/7'*/,'2/.)
1eficit di for&a
)pereflessia
-pasticit
)pertonia e rigidit
;radicinesia
/ltera&ione della postura
,esioni con deficit di for&a specifico in un
determinato distretto
,esioni sen&a deficit di for&a con segni clinici tipici
5.2 SINDROMI ACINETICO IPERTONICHE (PARKINSONISMI)
<ari tipi di patologie dei gangli della #ase che si #asano tutte sulla presen&a di acinesia! ipertonia e tremore.
)l %uadro piB comune appunto %uello detto 5:arkinsonismo6! una eterogenea condi&ione che dipende da
numerose cause:
I2'+7/1'-+: For#o di :arkinson
S'(1+,/1'-+: da cause note! come:
o ?ncefaliti
o Aarmaci (antagonisti della dopamina! depletori delle riser"e! antagonisti del calcio! litio
o Hossici (manganese! mercurio! metanolo! cianuro! disolfuro di car#onio
o /nossia da .*
o ?ncefalopatia "ascolare
o Hrauma cranico (demen&a del pugile
o )drocefalo
D4
o 1egenera&ione meta#olica
!+*,) ,%.1'&'&1,'-3):
o -poradiche: atrofie multisistemiche! paralisi sopranucleare progressi"a! degenera&ione
corticale e #asale! 0uam! /l&heimer con :arkinson
o Aamiliari: Nilson! =ountington e -pat&! e altre malattie degenerati"e familiari
/ffronteremo in %uesto capitolo di"erse di %ueste condi&ioni! ini&iando dalla piB importante e fre%uente! il
:arkinson idiopatico.
:rima di %uesto! riportiamo una ta#ella schematica che aiuta ad orientarsi fra le "arie forme di :arkinson.
Caratteristiche cliniche che orientano verso una diagnosi diversa da malattia di Parkinson idiopatica
CARATTERISTICA MALATTIA
?sordio simmetrico Folte forme di : non idiopatico
/ssen&a di tremore a riposo :arkinson :lus
0ra"e ipertono unilaterale
-egni sensoriali corticali
/prassia unilaterale
Fioclono corticale unilaterale
/rto alieno
1egenera&ione cortico7#asale
1emen&a precoce
:sicosi alla somministra&ione di l7dopa
Falattia da corpi di ,ewR
:erdita precoce dei riflessi posturali
/ltera&ione dei mo"imenti oculari "erso il #asso
Eughe frontali
Aree&ing puro
;raccia a#dotte durante il cammino
:aralisi sopranuclare progressi"a
1isartria e dismetria cere#ellare
-tridore laringeo da paralisi della corda "ocale
-egni di interessamento del )) motoneurone
)potensione ortostatica
)ncontinen&a! impoten&a o altri segni autonomici
/trofia multisistemica
PARKINSON IDIOPATICO
?+ una malattia a decorso cronico progressi"o definita clinicamente da:
Hremore
Eigidit
;radi7acinesia (sufficiente a "olte a fare diagnosi
)nsta#ilit posturale
Un solo item sufficiente a far sospettare la malattia. -egni accessori sono l+amimia! il #lefarospasmo e i
distur#i "escicali.
1al punto di "ista neuropatologico si riscontrano gra"i /.1)*/;'+(' 2)0)()*/1'8) 2)../ 7+*;'+() -+,7/11/
2)../ &+&1/(;/ ()*/ 2)' (%-.)' 2)../ 6/&). @ei neuroni residui si repertano caratteristiche inclusioni che
sono i -+*7' 2' L)4I.
.ome conseguen&a della perdita della sostan&a nera si ha una 0*/8) -/*)(;/ 2' 2+7/,'(/ ()..+ &1*'/1+. /
%uesto si unisce uno s%uili#rio generali&&ato in molti neurotrasmettitori di %uesta regione tale da portare alla
fine ad una 2','(%;'+() 2)..+ &1',+.+ $/-'.'1/(1) /../ -+*1)--'/ 92','(%;'+() 2)../ 8'/ 2'*)11/ 2)' (%-.)'
2)../ 6/&):.
Epidemiologia
'37D3 anni! esordio insidioso.
)nciden&a: (/4333/anno (sopra a '3 anni (/(333/anno
:re"alen&a: D'7243/(33333
,ie"e preponderan&a F
D'
)l : puK insorgere anche nel gio"ane! do"e piB gra"e sia per sintomatologia piB pesante che per la maggior
sofferen&a del soggetto alle limita&ioni della "ita sociale.
Eziologia
)l meccanismo con cui a""iene la distru&ione delle cellule della compatta della sostan&a nera sconosciuto.
,e teorie piB discusse sono:
:resen&a di tossici di origine am#ientale (pesticidi! diser#anti che formino con l+a&ione delle F/*7;
composti letali per le cellule P praticamente a##andonata
Hossici diffusamente distri#uiti che! in soggetti geneticamente predisposti! pro"ochino la degenera&ione
neuronale (ipotesi suffragata da una modesta percentuale di casi familiari di :
Heoria dei 5radicali li#eri6: tossici endogeni prodotti dal meta#olismo della dopamina.
Patogenesi
)l pa&iente di"enta sintomatico %uando "i sia una compromissione della -@ superiore al I'8. $uesta
sostan&a ha poche cellule (da (33 mila a ( milione.
)l depauperamento neuronale! la diminu&ione di dopamina nello striato e la gra"it della sintomatologia
clinica "anno tutte di pari passo.
<i una fase preclinica in cui i "alori di dopamina e di neuroni dopaminergici si mantengono al di sopra del
2'8 del normale! e poi ini&ia l+esordio clinico della malattia.
/ltro dato importante sem#ra la ridu&ione dei neuroni ga#aergici che agiscono sulla sostan&a nera!
ini#endola: forse %uesta ridu&ione porta ad un so"raccarico fun&ionale dei neuroni dopaminergici con
successi"o esaurimento.
L) 7'J *)-)(1' /-A%'&';'+(' '(2'-/(+ -+,) $/11+*) 7/1+0)()1'-+ 7*'(-'7/.) %(+ &-+,7)(&+ $*/ ./
-+(-)(1*/;'+() 2' 2+7/,'(/ ) A%)../ 2' /-)1'.-+.'(/# / $/8+*) 2' A%)&1E%.1',/# '( 1%11+ '. -+,7.)&&+
('0*+5&1*'/1/.).
/lla neuroanatomia si osser"ano una serie di altera&ioni a li"ello della sostan&a nera! parte compatta! con
ridu&ione dei neuroni e sostitu&ione progressi"a da parte della glia. -i repertano anche i corpi di ,ewR: non
sono patognomonici! ma si considerano indispensa#ili per confermare la diagnosi.
-ono inclusioni citoplasmatiche ialine con parte centrale fortemente acidofila nei neuroni dopaminergici
superstiti e anche nelle altre forma&ioni pigmentante del -@..
Clinica
,a sintomatologia si instaura in maniera insidiosa.
K E&+*2'+: I38 tremore4 piB raramente impaccio motorio! irrigidimento! dolori o depressione dell+umore.
$uesti sintomi aspecifici possono essere presenti per mesi prima che la malattia di"enti conclamata. )
distur#i sono unilaterali e rimangono tali anche per molti anni! ma alla fine interessano anche l+emisoma
controlaterale.
,a triade della malattia conclamata tremore! rigidit! acinesia. Hardi"amente si osser"ano distur#i
dell+e%uili#rio.
)n parallelo a %uesti sintomi classici motori molti pa&ienti s"iluppano anche altera&ioni dell+umore: passi"it!
depressione! demen&a.
P T*),+*)
-i manifesta a riposo: una contra&ione ritmica dei muscoli antagonisti con scosse di circa 47D =&. 1urante
l+esecu&ione di mo"imenti "olontari il tremore scompare (nelle forme a"an&ate si attenua soltanto.
Hutte le emo&ioni! la fatica! lo stress! le condi&ioni in cui il pa&iente si sente osser"ato aumentano il tremore!
mentre la tran%uillit e il riposo lo riducono. -compare completamente durante il sonno.
)ni&ia tipicamente all+estremit distale dell+arto superiore: le dita della mano sono le prime coin"olte in un
continuo mo"imento di a#du&ione7addu&ione del pollice e flesso7estensione delle dita (contare monete.
,+arto inferiore colpito meno fre%uentemente! raramente in fase ini&iale.
DD
*ltre al tremore a riposo tipico in molti pa&ienti : nascono altri tipi di tremore! come %uello posturale degli
arti superiori con fre%uen&e in genere piB alte! attorno a I7(( =&. ?ssendo %uesti tipi di tremore molto
precoci possono creare pro#lemi di diagnosi differen&iale con il tremore essen&iale.
P R'0'2'1=
.aratteristica e costante! puK essere un sintomo di esordio e costituire per lungo tempo l+unica e"iden&a della
malattia.
?+ un irrigidimento marcato e costante di tutti i muscoli! che si manifesta come resisten&a al mo"imento
passi"o: tale resisten&a identica in tutte le fasi del mo"imento indotto e a %ualsiasi "elocit a""enga.
<iene paragonata alla flessi#ilit della cera e si chiama anche 5segno della statua di cera6.
-i locali&&a alla muscolatura assiale cer"icale e prossimale degli arti ini&ialmente. -uccessi"amente interessa
le estremit e soprattutto flessori e adduttori: %uesto determina un atteggiamento 5contratto6 del :arkinson
definito 5camptocormia6.
/l mo"imento passi"o dell+arto inferiore si puK osser"are il cedimento ritmico! a scatti! definito come
5segno della ruota dentata6.
.ome il tremore! anche la rigidit aumentata da freddo! emo&ioni! fatica e sfor&o! mentre si attenua durante
il sonno.
P A-'()&'/
0lo#ale ridu&ione della motilit ("olontaria! automatica! associata e riflessa! accompagnata da #radicinesia
(ridu&ione della "elocit dei mo"imenti.
)l pa&iente ha #isogno di atten&ione e concentra&ione per effettuare %uei mo"imenti normalmente automatici
e spontanei. Eiduce ad esempio la gestualit durante una con"ersa&ione! poichJ ogni mo"imento comporta
una grande fatica.
) mo"imenti ripetiti"i come #attere le dita ritmicamente sul ta"olo sono s"olti lentamente e in maniera
incompleta4 la deam#ula&ione lenta a piccoli passi sen&a mo"imenti pendolari degli arti. -i hanno difficolt
soprattutto ad ini&iare la marcia! e il pa&iente ini&ia a camminare soltanto dopo numerosi tentati"i di messa in
moto.
/naloghe difficolt si osser"ano %uando il pa&iente tenta di e"itare un ostacolo o di cam#iare dire&ione! e
portano ad un impro""iso 5#locco6 della deam#ula&ione.
,+atteggiamento spontaneo in flessione del tronco comporta un camminare con il #acino in a"anti! descritto
come se il pa&iente tentasse di inseguire il proprio centro di gra"it.
,+espressione faciale normale "iene persa precocemente: i tratti fisionomici sono fissi! e si perde la capacit
di esprimere emo&ioni e sentimenti! conferendo al pa&iente un atteggiamento inespressi"o e impassi#ile.
/nche il linguaggio risente della glo#ale acinesia! di"enendo monotono! lento! sen&a inflessioni. 1opo alcuni
minuti si puK osser"are una tenden&a ad una progressi"a accelera&ione del linguaggio.
@elle forme a"an&ate si puK a"ere tenden&a alla ripeti&ione continua di una parola o di una silla#a (palilalia.
)ni&ialmente si hanno ance compromissioni della scrittura! che di"enta sempre piB piccola e meno chiara.
P A.1)*/;'+(' 7+&1%*/.'
*ltre alla camptocormia! che puK portare a fenomeni di scoliosi! si osser"ano anche deforma&ioni delle mani
e dei piedi con estensione delle falangi e dell+alluce! e progressi"amente difficolt dei meccanismi riflessi di
fissa&ione posturale che possono limitare grandemente l+autonomia del pa&iente.
P A.1)*/;'+(' -+0('1'8) 9P/*D'(&+( ) 2),)(;/:
,e altera&ioni del comportamento e dell+umore sono fre%uenti4 il declino cogniti"o meno facilmente
"aluta#ile! ma si ritiene che interessi circa il 238 dei pa&ienti affetti.
-e##ene sia difficile "alutare l+inciden&a di demen&a in %uesti pa&ienti per la difficolt di esecu&ione di test
specifici! si puK comun%ue dire che il tipo di deficit riguarda soprattutto le atti"it frontali (altera&ioni della
fluen&a "er#ale! capacit "isi"o7spa&iali! ridotta capacit di ricordo eccetera.
P A.1*' &'(1+,'
:arestesie e disestesie di "ario tipo! dolori e crampi muscolari mal locali&&ati! limita&ione dello sguardo
coniugato! ridotta "elocit di mo"imenti saccadici.
DI
-ialorrea fre%uente! segno di una difficolt note"ole alla degluti&ione! e a "olte accompagnata da disfagia.
:resente sempre una importante distonia "egetati"a con:
)peridrosi
-ecche&&a della cute
.ostipa&ione
:ossi#ili altera&ioni della termoregola&ione
)potensione ortostatica ((38
Diagnosi
?+ clinica! e si #asa sul riscontro della triade sintomatologica e a "olte la diminu&ione della capta&ione dei
analoghi marcati della 1*:/ a li"ello striatale con la :?H.
,a diagnosi differen&iale si pone con altri tipi di tremore e con le sindromi di :arkinson 5non essen&iali6.
?ssendo essen&ialmente una diagnosi pro#a#ilistica! sono utili degli item:
/ fa"ore .ontro
?sordio unilaterale
Hremore a riposo classico
1ecorso lentamente progressi"o
Eisposta positi"a alla ,71*:/
Fancata risposta alla ,71*:/
Eiscontro di altera&ioni cogniti"e precoci
.ompromissione autonomica
/ltera&ioni della motilit oculare
-egni cere#ellari o piramidali
)l decorso "aria#ile! lentamente ma inesora#ilmente progressi"o: estremi di grande #enignit e grande
malignit sono fre%uenti! e il decorso di conseguen&a piB o meno rapido.
/ttra"ersa essen&ialmente due fasi! una detta -+,7)(&/1/ in cui c+ una #uona risposta alla terapia! e una
detta &-+,7)(&/1/ in cui in"ece si hanno delle manifesta&ioni di ipocinesia e ipercinesia.
Terapia fase compensata
,e scelte terapeutiche possi#ile sono:
,e"odopa
1opaminoagonisti
/nticolinergici
,7deprenRl
/mantadina
1i solito! per moti"i che "edremo! si preferisce cominciare con i soli dopaminoagonisti aggiungendo in
seguito gli altri farmaci %uando se ne manifesta la necessit clinica
+-!)"(
P C+,7.'-/(;)
)l farmaco agisce efficacemente e rapidamente ma con il passare del tempo! in media dopo ' anni di
trattamento! si "erificano una serie di fenomeni glo#almente definiti .+(0 1)*, .)8+2+7/ &'(2*+,).
$uesti fenomeni sono:
/ccorciamento della durata d+a&ione del farmaco (da 4 ore ini&iali fino a (72 ore
Aenomeni di 5on/off6 per ridu&ione della finestra terapeutica
Hur#e neuropsichiatriche del sonno e allucina&ioni
) primi due fenomeni sono i piB fre%uenti e importanti! in particolare il secondo. ?ssi deri"ano! secondo le
moderne ricerche! dalla progressi"a ridu&ione dei neuroni della sostan&a nera e dello striato: in %uesto modo
di"enta difficile per essi sinteti&&are una adeguata %uantit di dopamina dalla ,71*:/ somministrata! e si ha
una "aria&ione ciclica della sensi#ilit dei recettori ad essa.
D9
@ella pratica clinica! si osser"a %uindi una ridu&ione della finestra terapeutica fra i li"elli di dopamina
necessari a ridurre l+ipocinesia (innal&amento della soglia di effetto e %uelli che pro"ocano ipercinesia
(a##assamento della soglia di tossicit.
:oichJ allo steadR state la dopamina ha comun%ue una fluttua&ione di concentra&ione plasmatica note"ole! il
pa&iente che su#isce la ridu&ione della finestra "a incontro a un ciclo di effetti di %uesto tipo:
Aase *AA ipercinetica: la dopamina supera il li"ello di ipercinesia! e si hanno una serie di discinesie che
limitano i mo"imenti del pa&iente
Aase *@: la dopamina nella finestra terapeutica
Aase *AA ipocinetica: la dopamina scende sotto il li"ello di ipocinesia! con conseguente limita&ione del
mo"imento del pa&iente
) fenomeni *@/*AA possono essere pre"edi#ili e ciclici (e si possono ridurre fra&ionando la dose! ma anche
impre"edi#ili e sporadici (molto piB pericolosi
P T*/11/,)(1+
@eurotrasmettitore che agisce sia a li"ello ipotalamico (rilascio :E, ini#itorio e l+affetti"it nella "ia
mesolim#ica.
<iene sinteti&&ata dalla tirosina che passa la ;;;! su#isce un trasporto intraneuronale! di"enta le"odopa e in
seguito dopamina. -i somministra .)8+2+7/ %uindi perchJ #en assor#ita nell+intestino! ed il precursore
immediato della dopamina.
$uesta "iene rilasciata nello spa&io sinaptico e inatti"ata con due meccanismi! il reuptake e la
meta#oli&&a&ione con le F/*! di"entando acido omo"anilico.
) recettori dopaminargici sono due! 1( (amp ciclico dipendente e 12 (non amp ciclico dipendente: la
dopamina ha affinit maggiore per il 12.
-e somministrata per os la .)8+2+7/ "iene assor#ita nel duodeno a p= #asso: rallentamenti dello
s"uotamento gastrico ne diminuiscono l+assor#imento.
)l picco di concentra&ione plasmatica dopo (72 ore. ,a trasforma&ione periferica della ,7dopa in intestino e
plasma s"antaggiosa poichJ la dopamina completa non passa la ;;;: si danno %uindi degli ini#itori di
%uesta trasforma&ione. Hali ini#itori sono:
.ar#idopa: (:23 con la dose di dopamina
;en&era&ide: (:4 con la dose di dopamina (non appro"ata dalla A1/ perchJ pro"oca difetti ossei
:er entrare nel -@. la ,7dopa sfrutta un carrier satura#ile che trasporta aminoacidi a lunga catena: dopo il
pasto la concentra&ione di %uesti aumenta e la disponi#ilit di ,7dopa diminuisce! pro"ocando a "olte
fluttua&ioni motorie nel pa&iente.
:ro#a#ilmente la trasforma&ione della l7dopa in dopamina! con la forma&ione di composti metilati! accelera
il degrado dei neuroni dopaminergici della sostan&a nera.
0li ini#itori .*FH/F/* diminuiscono %uesto effetto. )n ogni caso i neuroni della -@ residui sono piB
atti"i meta#olicamente e la loro atti"it di trasforma&ione della dopamina ne puK pro"ocare esaurimento
fun&ionale.
P ,a terapia con dopamina "a ini&iata '. 7'J 1/*2' 7+&&'6'.)! %uando le condi&ioni del pa&iente la
richiedono! poichJ la terapia con dopamina accelera la progressione "erso la fase scompensata della malattia.
1i solito la necessit di dopamina si manifesta dopo ' anni dalla diagnosi! ma nell+an&iano che non ha una
lunga aspettati"a di "ita si puK scegliere di usarla su#ito.
Un altro moti"o per cui si sceglie di ini&iare tardi che la terapia fatta fin dall+ini&io con i dopaminoagonisti
ha una minor inciden&a della fase complicata della malattia.
P )l dosaggio del farmaco de"e essere '. ,'(',+ )$$'-/-)! per ridurre le complica&ioni do"ute alle
fluttua&ioni di concentra&ione plasmatica e di *@/*AA. :oichJ si pensa che %uesta "aria&ione dipenda anche
dalla ridu&ione dalla durata di effetto del farmaco! si pensato di ridurre i fenomeni *n/*ff mantenendo
sta#ile la concentra&ione plasmatica con farmaci a lento rilascio controllato. )n %uesto modo perK la
#iodisponi#ilit di dopamina si riduce di circa il D38 e #isogna tenerne conto.
D2
?sistono due formula&ioni ritardate attualmente in commercio:
Fadopar =;-: (33 mg di ,7dopa e 2' mg di #ensera&ide in una matrice racchiusa in una capsula di
gelatina che si scioglie nello stomaco e "i resta a lungo. ,a dopa "iene li#erata gradualmente e si ha una
certa sta#ilit dei li"elli plasmatici. @on si hanno perK grandi "antaggi se la sintomatologia on/off gi
comparsa.
-inemet .E: 233 mg dopa /'3 car#idopa su matrice polimerica. <i una li#era&ione ini&iale rapida di
dopamina e successi"amente una ritardata per fornire un effetto terapeutico tangi#ile all+ini&io. -tessi
pro#lemi dell+altro.
!opaminoagonisti
-ono composti capaci di stimolare per a&ione diretta i recettori dopaminergici sen&a /.-%( '(1)*8)(1+ &%.
()%*+() 2)../ SN. -ono atti"i pre"alentemente sui 12 e molto molto meno sui 1(.
=anno di"ersi "antaggi rispetto alla le"odopa e di solito si comincia la terapia solo con %uesti. O00' &' 1)(2)
7)*L / 2/*) $'( 2/..E'(';'+ %( 6/&&+ 2+&/00'+ 2' .52+7/ ) / &/.1/*) ./ ,+(+1)*/7'/ -+(
2+7/,'(+/0+('&1'.
@on necessitano di atti"a&ione e di carrier
@on pro"ocano discinesie e fluttua&ioni motorie
=anno emi"ita piB lunga e stimola&ione dopaminergica protratta e sta#ile
-ono facilmente somministra#ili per "ia sottocutanea
:erK agiscono solo sul 12 e %uindi possono essere dati da soli solo nella fase ini&iale della terapia %uando "i
ancora una sufficiente %uantit di dopamina endogena. )noltre l+effetto acuto sui sintomi minore e %uindi
sono meno tollerati.
)n commercio esistono soltanto la 6*+,+-*'71'(/ 97/*.+2).: ) '. .'&%*'2) 92+7)*0'(:. )n casi particolari si
usa l+/7+,+*$'(/. .i sono anche pergolide! pramipeColo e ropinirolo.
,a piB usata la 6*+,+-*'71'(/. ?+ assor#ita nel duodeno! si lega alla al#umina sierica al 2372'8 e "iene
escreta con la #ile dopo di"erse tappe meta#oliche. =a una emi"ita di 3 ore con picco di ( ora e me&&o.
,aten&a: 274 ore! durata 374 ore.
1e"e essere data ini&ialmente a #asso dosaggio per ridurre l+intolleran&a4 gli effetti si riducono nel tempo
dopo circa 273 anni nel I'8 dei pa&ienti non ci sono piB.
-i usa con la le"odopa permettendo di ridurre gli effetti collaterali e anche il dosaggio complessi"o di
dopamina! e sem#ra anche le fluttua&ioni motorie.
0li effetti collaterali (nausea! "omito! ipotensione ortostatica sono fre%uenti e gra"i. -i ha anche
"asocostri&ione! lie"i aritmie transitorie.
,a .'&%*'2) un alcaloide sintetico dell+ergot! con a&ione dopaminergica e anche un po+ serotoninergica.
/ssor#imento 0? e secre&ione con la #ile. ?mi"ita 2 ore! picco dopo 274 ore. :re"alen&a 12! ma anche 1(.
=a poten&a maggiore della #romocriptina e dosaggi %uindi minori. ?+ poco atti"o in monoterapia e si
preferisce usarlo insieme alla le"odopa.
=a gli stessi pro#lemi della #romocriptina per tolleran&a ed effetti collaterali.
)l 7)*0+.'2) un antagonista dopaminergico che si lega ai recettori 1( e 12! con a&ione antiparkinson
mediata dall+a&ione di stimolo sui 12! ma sem#ra che l+effetto 1( migliori l+efficacia! e %uesto composto
considerato attualmente il migliore. <iene assor#ito circa 337D3 minuti dopo la somministra&ione orale.
(nticolinergici
-i osser"a a li"ello della -@ e dello striato uno s#ilanciamento fra l+atti"it dopaminergica e %uella
colinergica! a fa"ore di %uest+ultima. 1a %ui il ra&ionale di usare gli anticolinergici che ini#iscono i recettori
muscarinici dei neuroni nigrostriatali inner"ati dagli interneuroni colinergici. @ormalmente infatti %uesti
sono ini#iti dalle proie&ioni dopaminergiche dei neuroni della -@! che nel :arkinson non fun&ionano piB.
/ttualmente sono disponi#ili:
Hriesifenide: 2 mg compresse! ' mg retard
I3
*rfenadrina
:rociclidina: ' mg compresse
.icrimina: 433 mg compresse
-ono atti"i sulla *'0'2'1= ) &%. 1*),+*) (mentre i dopaminergici sono atti"i sulla 6*/2'-'()&'/. =anno molti
effetti collaterali come secche&&a delle fauci e del naso! stipsi! tachicardia! nausea e il piB temi#ile la
comparsa di uno stato di confusione con o sen&a allucina&ioni! specie nei soggetti an&iani o con deficit
cogniti"i.
/ssociati alla ,7dopa possono aumentare le discinisie! non "anno dati in presen&a di ipertrofia prostatica o
glaucoma. :ossono aiutare a s#loccare le distonie della fase off.
+-!epren,l (selegillina)
?+ un ini#itore delle F/*7; (centrali che riduce la degrada&ione della dopamina. 1osaggio (3 mg! emi"ita
I2 ore. ?+ scarsamente efficace da solo! ma unita alla l7dopa ne riduce i dosaggi e diminuisce la comparsa di
fluttua&ioni motorie. -i fanno due fra&ioni da ' mg
(mantadina
Aarmaco anti"irale! utile nel : perchJ aumenta la sintesi presinaptica di dopamina! ne aumenta il rilascio e ne
ini#isce l+uptake. <iene assor#ito a li"ello intestinale! picco dopo (72 ore! emi"ita 9 ore.
?ffetto dopo ( ora! dura 9.
@on molto utile da solo! ma con la ,7dopa. ,a sua efficacia si esaurisce perK in pochi mesi. -i tro"a come
compresse da (33 e 233 mg.
)noltre nelle fasi a"an&ate della malattia si ha anche uno s%uili#rio fra la dopamina non piB secreta dalla
sostan&a nera e il glutammato di origine su#talamica. $uesto! oltre a moltiplicare l+a&ione ini#itoria
sull+ipotalamo! pro"oca anche una eccita&ione neuronale che puK aumentare il danno degenerati"o.
,+amantadina ini#isce i recettori per il glutammato.
Terapia della fase complicata
,a fase complicata inter"iene in una certa percentuale di pa&ienti per "ari fattori:
L)0/1' /../ 7*+0*)&&'+() 2)../ ,/./11'/:
o .ompromissione della "ia presinaptica dopaminergica
o :erdita di recettori dopaminergici postsinaptici per degenera&ione
o -uperseni#ilit postsinaptica da dener"a&ione
!/11+*' '/1*+0)(' 2'7)(2)(1' 2/../ 2%*/1/ 2). 1*/11/,)(1+
o /ltera&ioni fun&ionali del recettore 1/
o :rodu&ione di meta#oliti metilati della ,7dopa
o /umentata soglia antiparkinson per ripetute stimola&ioni dopaminergiche
)n ogni casi appaiono delle fluttua&ioni motorie di "ario tipo:
D'&-'()&') + '7)*-'()&'):
o .orea
o ;allismo
o 1istonie
o Fioclonie
A-'()&')
o /cinesia del ris"eglio
o /cinesia notturna
o 1eterioramento end7dose
o Aenomeno del wearing off
o )ni&io ritardato della risposta
I(
o *ff resistente alla singola dose
o Aenomeni on/off
o Aluttua&ioni impre"edi#ili
o Aree&ing
-trategie terapeutiche
M/('$)&1/;'+(' I(1)*8)(1+
1iscinesia da picco di dose di dopamina ridu&ione della dose e dell+inter"allo
1iscinesie difasiche (on/off Eidu&ione dell+inter"allo e aumento delle dosi di
dopamina
Fioclonie .lona&epam! ridu&ione dosi di dopamina
1istonie notturne e del ris"eglio ;aclofene! dopaminoagonisti! anticolinergici!
le"odopa a lento rilascio
PARKINSONISMI NON DEGENERATIVI
1i"erse condi&ioni possono dare sindromi simili al :arkinson ma con patogenesi di"ersa4 sono %uadri
sintomatici di di"erse condi&ioni.
Post-encefalitico(infettivo)
-ono secondari a:
?ncefalite letargica di <on ?conomo. )nteresse storico
?ncefalite giapponese ;
?ncefalite e%uina dell+o"est
)nfluen&a tipo /
.oCackie tipo ;
-ifilide
/nalogamente a %uello idiopatico! c+ la classica triade sintomatologica con tremore a riposo! rigidit!
#radicinesia! ma si differen&ia per la presen&a di fenomeni particolari che indicano un interessamento piB
diffuso delle strutture corticali e del tronco.
Hipiche le crisi +-%.+0'*)# con rota&ione for&ata degli occhi "erso l+alto e consensualmente del capo! talora
scatenate da emo&ioni! di durata e fre%uen&a "aria#ile.
1istonie! tur#e "egetati"e! psichiche e del sonno possono accompagnare %uesti %uadri.
*ggi l+e"enien&a di parkinson post encefalitico al%uanto rara.
Vascolare
)n soggetti an&iani! ipertesi e iperlipidemici si puK s"iluppare un : apartire da una encefalopatia "ascolare. -i
hanno distur#i della marcia! dell+e%uili#rio e acinesia paradossa (free&ing.
@on c+ tremore e gli arti superiori sono interessati poco o per niente. *ccasionalmente sono presenti sintomi
di decadimento intellettuale! e il decorso rapidamente progressi"o. $uesto %uadro clinico osser"a#ile in
soggetti ipertesi! con lesioni ischemiche sottocorticali.
Da farmaci
@eurolettici (fenotia&ine! #utirrofenoni! tioCantine! #en&amidi
1epletori di dopamina (reserpina! tetra#ena&ina
/ltri (alfametildopa! litio! amiodarone! diltia&em
,+uso di un neurolettico si associa al : in maniera piuttosto comune! ((37('8 e sottostimata. :iB comune
con fenotia&ine e #utirrofenoni. /lte dosi sono facilitanti nella comparsa della malattia. ? c+ pro#a#ilmente
una reatti"it indi"iduale come meccanismo.
,a malattia si manifesta dopo pochi giorni di terapia e raggiunge l+apice in tre mesi nel 238 dei casi. -em#ra
che un anticolinergico associato sia protetti"o.
)n genere la sospensione della terapia pro"oca la ridu&ione della sintomatologia e praticamente sempre la
guarigione.
I2
)l %uadro clinico analogo al : idiopatico! ma l+esordio su#dolo e la distri#u&ione della sintomatologia per lo
piB #ilaterale.
*ggi si usa anche trattare %uesti %uadri con gli usuali farmaci antiparkinson4 sono molto efficaci gli
anticolinergici e la risposta positi"a a %uesti puK essere usata come elemento di diagnosi differen&iale fra le
due forme.
Tossici
M/(0/()&): dopo (72 anni di esposi&ione con sonnolen&a! apatia! #radicinesia! la#ilit emoti"a!
aggressi"it ed allucina&ioni. / %uesti segue un %uadro di :arkinsonismo con altera&ioni del cammino e
insta#ilit posturale. )l tremore a riposo non presente. -i possono associare demen&a! depressione! segni
cere#ellari ed impoten&a. -e "iene allontanato il tossico si migliora! ma de"e essere fatto precocemente.
,a terapia con l7dopa e agenti chelanti
CO: rara se%uela di intossica&ione. /nticolinergici e ,7dopa (scarsa efficacia
B'&+.$'1+ 2' -/*6+('+: li%uido industriale! ini#isce la citocromo ossidasi e la respira&ione cellulare.
@ell+esposi&ione cronica si manifesta : e neuropatia.
C'(/,'2): ini#itore della citocromo ossidasi! alta mortalit (2'8 : nei sopra""issuti
M)1/(+.+: un solo caso conosciuto
MPTP 9M)1'.!)('.T)1*/'2*+7'*'2'(/:: gio"ani idioti .aliforniani sperimentano una sostan&a da loro
prodotta che crede"ano essere eroina sintetica. 1opo uno 5s#allo6 ini&iale si manifesta un : puro.
:ro#a#ilmente la sostan&a un tossico seletti"o delle "ie dopaminergiche nigro7striatali.
Altre condizioninon degenerative
I2*+-)$/.+: alcune forme ostrutti"e di idrocefalo (comunicante o no presentano un esordio acuto o
progressi"o di :! con predominan&a degli arti inferiori e del controllo sfinterico. ,a sintomatologia si
risol"e con l+inter"ento chirurgico decompressi"o e puK recidi"are in caso di nuo"a ostru&ione dello
shunt. :ro#a#ilmente c+ una disfun&ione delle "ie nigro7striatali da compressione.
T%,+*': Humori della linea mediana! del )) "entricolo! del corpo calloso o meningiomi dei lo#i frontali
possono comprimere le strutture profonde e interrompere le "ie nigro7striatali. ) gangli della #ase
"engono in"asi molto raramente.
T*/%,': a "olte in soggetti con traumi ripetuti e protratti! come i pugili. )l %uadro clinico associato in
genere a deterioramento mentale e delle "ie piramidali (demen&a del pugile.
PARKINSONISMI DA MALATTIE DEGENERATIVE
Atrofiamultisistemica (AMS)
P ?+ una sindrome caratteri&&ata dalla com#ina&ione di sintomi del :! autonomici! cere#ellari e piramidali.
=a una e&iologia sconosciuta e la diagnosi clinica poco certa. .irca il (38 dei pa&ienti con :arkinson
all+autopsia ha segno di compromissione multisistemica.
4'7'2 anni! durata di I anni circa.
P .riteri neuropatologici di diagnosi:
1egenera&ione primaria sporadica (rarefa&ione neuronale e gliosi di almeno due strutture tra:
o :utamen
o :allido
o .audato
o -@
o @uclei pontini
o .ellule di :urkinQe
o .olonna intermediolaterale
o @ucleo di *nuf
:resen&a di inclusioni citoplasmatiche della oligodendroglia costituite da proteine acide fi#rillari
P 1al punto di "ista clinico si ha la com#ina&ione "aria#ile di segni di parkinsonismo! cere#ellari!
piramidali ed autonomici! anche se lo spettro completo riscontra#ile soltanto in un %uarto dei casi circa.
I3
) segni di : sono i piB fre%uenti! con pre"alen&a dell+aspetto acinetico/ipertonico e il classico tremore a
riposo. Hal"olta i sindromi di : sono presenti da soli! e allora la diagnosi difficile! e si fa sulla #ase della
risposta assente alla le"odopa.
) segni cere#ellari anche sono anch+essi fre%uenti (tremore inten&ionale! disartria! nistagmo! atassia della
marcia. ) segni piramidali sono costituiti da ipereflessia osteotendinea! risposte plantari in estensione e
spasticit.
) sintomi autonomici sono meno e"identi con ipertensione ortostatica! impoten&a e incontinen&a.
/ seconda della pre"alen&a dei segni di : o %uelli cere#ellari si distingue una /F- 5&1*'/1+5('0*'-/6 e una
/F- 5+.'8+57+(1+5-)*)6)../*)6. -e in"ece piB raramente si ha la pre"alen&a di distur#i autonomici si parla
di 5&3I 2*/(0)*6
S1*'/1+5('0*'-/: :arkinson con tremore raro e caratteristicamente resistente alla l7dopa. $uesti due
criteri sono molto indicati"i per /F- striato7nigrica. ,a certe&&a solo istopatologica (degenera&ione
neuroni del putamen e caudato
O.'8+77+(1+5-)*)6)../*): ?terogeneo gruppo con presen&a di atassia cere#ellare e tremore cinetico
all+esordio. )n seguito si manifestano segni eCtrapiramidale! demen&a e depressione. )stologicamente si
ha perdita di neuroni in corteccia! peduncolo cere#rale! oli"a! ponte! striato e -@. E> mostra atrofia
cere#ellare e del tronco.
S3I5D*/(0)*: altera&ioni autonomiche associate a segni parkinsoniani! piramidali! cere#ellari e
neuropatia periferica motoria. )ncontinen&a urinaria! ipotensione ortostatica! anidrosi! anormalit
pupillari e impoten&a sono le altera&ioni piB comuni
P 1al punto di "ista diagnostico si hanno alcuni criteri essen&iali:
-poradicit di sintomi
?t di esordio maggiore di 33 anni
D)0)()*/;'+() &1*'+('0*'-/ P*+6/6'.'1= A1*+$'/ +.'8+57+(1+5-)*)6)../*)
:arkinsonismo sporadico insorto in et adulta
con assente o minima risposta alla l7dopa
:*--);),? -indrome cere#ellare sporadica ad
insorgen&a in et adulta con : associato
*ltre a sopra:
-intomi autonomici
-egni cere#ellari
-egni piramidali
Eeperti alterati dell+?F0 dello sfintere
uretrale o anale esterno
:E*;/;),?
-indrome cere#ellare sporadica con o
sen&a : e segni piramidali con:
-intomi autonomici
Eeperti alterati dello sfintere uretrale
o anale esterno
.onferma istopatologica (perdita di neuroni
nella -@ e nello striato
.?EH/ .onferma istopatologica (perdita di
neuroni corticali e atrofia del cer"elletto
,a diagnosi differen&iale con il : idiopatico si fa con:
/ssen&a di tremore a riposo
?sordio #ilaterale
)ncompleta risposta al trattamento con ,7dopa
0li esami strumentali sono poco utili
P T)*/7'/.
@on esiste un trattamento specifico. ,a sintomatologia : risponde male alla ,7dopa. -i puK usare
idrofluorocortisone per alle"iare l+ipotensione ortostatica.
Paralisisopranucleare progressiva (PSP)
1egenera&ione ac%uisita di strutture del tronco che si manifesta con:
*ftalmoplegia
1istonia assiale
Farcata disartria
I4
-egni pseudo#ul#ari
1ecadimento mentale
Eara! F:AZ3:2. @o familiarit. ?t attorno a D3 anni! sopra""i"en&a D anni.
.ausa sconosciuta (tossica o infetti"a.
-i ha una degenera&ione dei neuroni del pallido! del su#talamico! della sostan&a nera! del collicolo superiore!
delle aree pretettali! e un po+ di tutto il mesencefalo. ,a degenera&ione cellulare ha degli aspetti in comune
con l+/l&heimer.
.+ una marcata ridu&ione della dopamina striatale e dei recettori dopaminergici. -i ha! a differen&a del
:arkinson! anche una ridu&ione dei neuroni colinergici dello striato! cosL che non si osser"a %uello s%uili#rio
acetilcolina/dopamina tipico del :arkinson.
P .linicamente la malattia esordisce in maniera aspecifica con modifica&ione della personalit e del
comportamento! e spesso con distur#i dell+e%uili#rio immoti"ato. 0li altri sintomi descritti prima compaiono
piB tardi"amente. $uesti sono:
O$1/.,+7.)0'/ 7*+0*)&&'8/ con paresi dello sguardo "erticale. ) mo"imenti "olontari sono
compromessi! %uelli riflessi conser"ati e %uindi la paralisi sopranucleare. ) mo"imenti saccadici sono
i primi ad essere interessati.
S'(1+,' )?1*/7'*/,'2/.': sindrome acinetico7ipertonica con assen&a del tremore a riposo. ,a distonia
in estensione (contrario del :arkinson! e il pa&iente tende a cadere all+indietro
S'(1+,' 7&)%2+6%.6/*': sempre presenti! di solito si ha disartria cortico7#ul#are con parola rallentata
e talora anartria. -i puK a"ere tardi"amente disfagia4 ;a#inski positi"o
D'&1%*6' -+0('1'8': modifica&ioni della personalit! tur#e comportamentali con rallentamento ideati"o!
deficit di atte&ione! tur#e del pensiero astratto! ridotta fluen&a "er#ale.
A.1)*/;'+(' 2). &+((+: alcuni studi e"iden&iano distur#i di entit propor&ionale alla gra"it della
malattia.
P 1al punto di "ista diagnostico il decorso in"aria#ilmente ingra"escente! con il pa&iente che "iene a
morire entro (7(2 anni dall+esordio in genere per complica&ioni infetti"e: l+in"alidit totale.
,a diagnosi differen&iale si pone raramente e puK riguardare la malattia di :arkinson! le sindromi
pseudo#ul#ari! la :arinaud.
TC ) RM '2)(1'$'-/(+ /1*+$'/ 1*+(-/.)# '( 7/*1'-+./*) 2). 1)0,)(1+ 2). ,)&)(-)$/.+# -+( /../*0/,)(1+
2). III 8)(1*'-+.+.
CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE CRITERI AGGIUNTIVI
P*+6/6'.)
1isordine progressi"o! insorgen&a
oltre i 43 anni
:aralisi sopranucleare "erticale e
insta#ilit della postura
@on e"iden&a di altre malattie
D)$'('1'8+
Eiscontro istopatologico
?ncefalite
-indrome dell+arto alieno
1eficit sensoriali corticali
/trofia
/llucina&ioni
1emen&a /l&heimer
-egni cere#ellari
/nomalie E>
Nhipple
/cinesia e ipertono
Eetrocollo
-carsa risposta alla ,7dopa
1isfagia e disartria

1ue dei seguenti segni:

/patia
.ompromissione pensiero
astratto
Eidotta fluen&a "er#ale
-egni di li#era&ione frontale
Degenerazione cortico-basale
:arkinson non rispondente alla le"odopa con segni precoci di compromissione corticale. ?pidemiologia
sporadica nel corso dell+et media. ?&iologia sconosciuta.
.linicamente il %uadro :
I'
S'(2*+,) /-'()1'-+5'7)*1+('-/! a "olte con tremore! in genere unilaterale all+esordio. 1opo (73 anni
si associano gli altri sintomi
A7*/&&'/
T%*6) &)(&'1'8)
T%*6) 2). .'(0%/00'+
S)0(' 7'*/,'2/.'
/ltri fenomeni meno fre%uenti sono il segno della mano aliena! tremore posturale irregolare! mioclonie
focali! posture distoniche in flessione degli arti superiori! mo"imenti coreo7atetosici! altera&ione dei
mo"imenti oculari
@europatologicamente si ha degenera&ione corticale asimmetrica delle regioni frontoparietali e rolandiche!
degenera&ione del tratto corticospinale e allargamento dei "entricoli.
,a diagnosi clinica in genere age"ole! con Hc e EF si e"iden&ia la degenera&ione corticale! e"iden&ia#ile
anche alle altera&ioni ??0.
@on esiste un trattamento efficace. .lona&epam per il tremore e le mioclonie.
Sindrome di Fahr
.alcifica&ione dei gangli della #ase! simmetrica e soprattutto a carico del segmento mediale del pallido.
1ecorre in genere in modo asintomatico! o esordisce nella %uarta decade di "ita con %uadro di parkinsonismo
associato ad epilessia! tur#e psichiche! segni piramidali e demen&a. )l %uadro lentamente progressi"o.
Sindrome di Hallervorden-Spatz
-indrome familiare /E che ini&ia su#dolamente nell+infan&ia con tur#e della deam#ula&ione e articola&ione
della parola. -uccessi"amente compaiono tremore! segni piramidali e demen&a.
.aratteristiche sono:
1istonia
Eigidit
-pasticit
,+associa&ione di %uesti sintomi rende ragione della gra"e e progressi"a immo#ili&&a&ione. )l decorso
progressi"o e induce in"aria#ilmente alla morte.
-i e"iden&iano altera&ioni della parte reticolata (non compatta della -@ e del pallido con perdita di neuroni e
fi#re.
,a patogenesi sconosciuta4 forse altera&ioni en&imatiche del meta#olismo del ferro! ma la terapia chelante
non ha successo. 1opamina inefficace.
Complesso di Guam (Parkinson/demenza/SLA)
-clerosi laterale amiotrofica! :arkinson e demen&a si tro"ano associati in una sindrome in una popola&ione
dell+isola di 0uam in maniera endemica.
)l :arkinson ha caratteristiche simili a %uello idiopatico. -i ha atrofia cere#rale diffusa a corteccia! gangli!
tronco e cer"elletto con diffusa degenera&ione neurofi#rillare sen&a placche senili o corpi di ,ewR.
*rigine pro#a#ilmente tossica per lo scarso contenuto di calcio e magnesio nelle ac%ue dell+isola! oppure da
tossici nei semi delle piante mangiate. )l cam#iamento di alimenta&ione della popola&ione ha pro"ocato la
diminu&ione di %uesta malattia! ma l+associa&ione incerta.
Altre condizionidegenerative
A1*+$'/ 7/..'2/.) '2'+7/1'-/: rara malattia sporadica o familiare! con degenera&ione del solo pallido.
Eigidit progressi"a! distonia e discinesie coreiche.
ID
D'&1+('/ P/*D'(&+('&,+ '2'+7/1'-+: l+associa&ione fra %ueste due malattia si ha nell+et gio"anile e
adulta con #uona risposta alla dopa e andamento #enigno. ) sintomi in genere non sono presenti la
mattina! ma insorgono durante la giornata e di notte. .+ anche una forma >7linked.
E,'/1*+$'/CE,'7/*D'(&+('&,+: complican&a tardi"a dell+emiatrofia cere#rale e scheletrica. -i ha :
asimmetrico ad ini&io precoce in soggetti che a##iano a"uto una sofferen&a neonatale con conseguente
emiatrofia cere#rale.
P/*D'(&+('&,+ /1)*+&-.)*+1'-+: forma du##ia! dei pa&ienti an&iani con sintomi lie"i e sfumati! pro#lemi
alla deam#ula&ione! difficolt nel "oltarsi! lente&&a generale. @on risponde alla terapia con l7dopa tranne
che nel caso di soggetti molto an&iani con %uadro simile a : rigido acnetico.
M/./11'/ 2' A.;3)',)* ) P'-D: nelle fasi precoci di %ueste malattie non ci sono altera&ioni motorie!
tutta"ia segni eCtrapiramidali possono comparire con la progressione della malattia. ,a so"rapposi&ione
fra : e /1 difficile da dirimere e ci sono anche delle altera&ioni anatomopatologiche comuni (come i
corpi di ,ewR.
M/./11') 2/ 7*'+(': si puK manifestare un parchinsonismo nelle fasi a"an&ate della malattia! come
espressione del diffuso danno cere#rale
S'(2*+,) 2' R)11: autismo! atassia! mo"imenti stereotipati delle mani. )n fase a"an&ata compaiono
anche segni di :.
M ALATTIE EREDITARIE E METABOLICHE CON SEGNI DI PARKINSONISMO
$ueste malattie sono %ui solo elencate e saranno trattate nelle specifiche se&ioni.
Cause metaboliche non ereditarie
I7)*7/*/1'*+2'&,+ -+( -/.-'$'-/;'+() 2)' 0/(0.' 2)../ 6/&): i disordini del meta#olismo del calcio
possono determinare una calcifica&ione dei nuclei della #ase di"ersa da %uella della malattia di Aahr!
ossia che interessa soprattutto il nucleo lenticolare. .+ da ricordare che la calcifica&ione dei gangli della
#ase non specifica.
D)0)()*/;'+() )7/1+-)*)6*/.) -*+('-/: in pa&ienti con ripetuti episodi di coma epatico si possono
manifestare sintomi neurologici con tremore a riposo! rigidit e acinesia. -i ha una necrosi della corteccia
cere#rale e dei gangli #asali.
Cause metaboliche ereditarie
M/./11'/ 2' G'.&+(: si perdono neuroni nello striato! specie nel lenticolare (degenera&ione epato7
lenticolare. -i hanno altera&ioni comportamentali! coreoatetosi! incordina&ione! rigidit! acinesia! perdita
dei riflessi posturali! distonia e tremore cinetico.
M/./11'/ 2' "%(1'(01+(: "edi oltre
M/./11'/ 2' "/..)8+*2)( ) S7/1;: gi discussa
D)0)()*/;'+(' &7'(+-)*)6)../*': a "olte i segni di : (rispondente alla terapia con l7dopa sono associati
ai segni classici della malattia di #ase.
5.3 SINDROMI COREICHE
@umerosi %uadri clinici a decorso acuto e cronico caratteri&&ati da presen&a di mo"imenti in"olontari di tipo
5coreico6.
) mo"imenti coreici sono mo"imenti rapidi! di #re"e durata e di ampie&&a "aria#ile! impro""isi ed
impre"edi#ili! irregolari ed asimmetrici! che si reali&&ano in se%uen&e casuali in tutto il corpo! con una
predile&ione per le sedi distali.
-ono insomma la controparte 5gra"e6 dei comunemente detti tic ner"osi.
?&iologicamente le coree possono essere distinte in ' grandi gruppi:
E*)2'1/*'):
o .orea di =untington ("ariante rigida gio"anile di Nestphal
o .orea #enigna ereditaria
o @euroacantocitosi
o .oreoatetosi parossistiche
o 1egenera&ioni del -@. (stesse sindromi a cui si associa il :arkisonismo
o 1istur#i meta#olici con interessamento neurologico
II
I($)11'8) ) ',,%(+.+0'-3):
o .orea di -Rdenham
o ?ncefalite letargica
o .oree post encefalitiche
o .oree immunomediate (accompagnate al ,?-! porpora di -=! sindrome di ;echet
D/ $/*,/-' ) 2/ 1+&&'-':
o @eurolettici! antiparkinson! fenitoina! amfetamine! triciclici! anticon"ulsi"anti! stimolanti del
-@.
o /lcool! .*! manganese! mercurio
E(2+-*'() ) ,)1/6+.'-3):
o )pertiroidismo! iper e ipoparatiroidismo! corea delle gra"ide! deficit elettrolitici!
encefalopatie epatiche e renali
V/&-+./*' 9),'-+*)/ + -+*)+/1)1+&'::
o ,esioni ischemiche! emorragiche o malforma&ioni /< che interessano i nuclei della #ase
o :olicitemia "era
o ?micrania
o ?matomi su#durali ed epidurali
Corea di Hountington
1etta anche 5corea degenerati"a cronica6 stata descritta per la prima "olta nel (9I2. ?+ una malattia
progressi"a caratteri&&ata dall+associa&ione di mo"imenti in"olontari coreici con altera&ioni comportamentali
e demen&a! di natura ereditaria.
"atogenesi
Falattia rara (47(3/(3
'
a distri#u&ione u#i%uitaria ma a##astan&a "aria#ile! tipica del ceppo nordeuropeo.
?redit autosomica dominante con penetran&a incompleta di un gene locali&&ato sul cromosoma 4 che
presenta una ripeti&ione di una tripletta (persone sane da (( a 3(! persone malate oltre 39. )l numero di copie
della tripletta in"ersamente propor&ionale all+et di esordio della malattia (fenomeno dell+anticipa&ione:
oltre '' ripeti&ioni si associa ad insorgen&a gio"anile! fra 39 e 43 ad insorgen&a tardi"a. @el progredire
genera&ionale i nuo"i nati ereditano sempre piB triplette dai genitori portatori e/o malati! anticipando sempre
l+et di insorgen&a.
)l prodotto del gene non noto. )l danno si estrinseca pro#a#ilmente con un meccanismo di accuentua&ione
del danno neurotossico del glutammato! con degenera&ione neuronale principalmente dello striato (molto
ricco di @F1/.
Facroscopicamente si osser"a atrofia con ampliamento delle scissure e dei solchi! specie nelle scissure
frontali! nello striato e in particolare del caudato.
1al punto di "ista fun&ionale "engono compromessi i sistemi ga#aergici e colinergici. $uesto pro"oca una
perdita dell+ini#i&ione ga#aergica sul talamo (e %uindi l+aumento del tono motorio che giustifica
l+'7)*-'()&'/! e sul nucleo su#talamico di ,ewis (che giustifica l+aumento di dopamina nei nuclei della #ase!
reperto costante.
Clinica
?sordio a %ualsiasi et (a seconda della %uantit di triplette di parten&a piB fre%uente fra 33 e 43 anni4 in
maniera insidiosa compaiono sintomi sia della sfera psichica che motoria.
?sordio fre%uente con mutamenti della personalit! della memoria! dell+umore.
,a compromissione motoria secondaria! con mo"imenti in"olontari rapidi e in"olontari in genere presenti
durante la deam#ula&ione o nei mo"imenti "olontari! a "olte anche a riposo.
-uccessi"amente si hanno ipercinesie #rusche e ampie! anche a riposo! con andatura che appare
#i&&arramente accompagnata da arresti! gira"olte! #arcollamenti e torsioni (corea "iene dalla parola greca per
5dan&a6.
)n alcuni casi i mo"imenti sono limitati al "iso! alle spalle! agli arti4 in altri di"entano estesi a tutti il corpo!
tanto da limitare o impossi#ilitare la statura eretta e di"entare %uindi delle "ere e proprie distonie.
I9
-olitamente presente ipotonia muscolare! disartia e disfagia.
@on manca compromissione della motilit oculare (rallentamento dei saccadici e anomalie della fissa&ione e
segni piramidali.
*ltre ai sintomi motori esistono altre altera&ioni:
/patia! irrita#ilit! suscetti#ilit
/ltera&ioni del linguaggio e della memoria
1istur#i affetti uni o #ipolari! talora con delirio e tenden&a al suicidio
:sicosi franche di tipo schi&ofrenico
)l decorso dapprima l+in"alidit motoria che costringe il pa&iente a letto! poi un progressi"o declino del
linguaggio e delle facolt cogniti"e "erso la demen&a! e una disfagia gra"e fino a rendere impossi#ile
l+alimenta&ione. ,a prognosi infausta ma si reali&&a nell+arco di ('72' anni. 1al punto di "ista della
%ualit di "ita del pa&iente la .orea FaQor una delle peggiori malattie conosciute.
V/*'/(1) 0'+8/('.) 9$+*,/ *'0'2/ 2' G)&173/.:: forma ad insorgen&a precoce (prima dei 23 anni!
ereditata nel 238 dei casi per "ia paterna
2
! con decorso infausto e rapidamente progressi"o. .+ a differen&a
della forma con"en&ionale una sintomatologia con ridotte o assenti coree! ma sintomi di tipo parkinsoniano.
<i sono in"ece mioclonie comi&iali! segni piramidali e cere#ellari.B
!iagnosi
/ssocia&ione fra discinesie coreiche e tur#e psichiche con familiarit o analisi genetica positi"a.
,a Hc mostra atrofia del caudato! l+??0 puK essere caratteristica con tracciato desincroni&&ato di #assa
ampie&&a e altera&ioni dei poten&iali e"ocati sensoriali.
@essuna di %ueste indagini completamente specifica e si fa diagnosi comun%ue per esclusione.
*erapia
:uramente sintomatica e non influen&a il decorso in alcun modo.
D'&-'()&') -+*)'-3): antagonisti della dopamina. =anno perK effetti collaterali pesanti come
parkinsonismo! seda&ione! depressione
!+*,) *'0'2): farmaci antiparkinson
T%*6) 7&'-3'-3): triciclici! neurolettici! litio
D'&1%*6' -+0('1'8' ) 2),)(;/: nessuna terapia farmacologica
-perimenta&ione con farmaci antiglutaminergici per il loro effetto neuroprotetti"o.
)n particolari sono importanti:
.oen&ima $! acido ascor#ico! ri#ofla"ina! carnitina
<itamina ?!ide#enone! glutatione
)mpianto di cellule striatali
)mportante la forma&ione del carrier e la gestione del pa&iente.
Corea benigna ereditaria(Corea Minor)
)n alcune famiglie i mem#ri possono presentare! in et gio"anile! una corea piuttosto lie"e sen&a segni di
progressione clinica. ?+ anche %uesta autosomica dominante a penetran&a incompleta. <i sono in genere
precoci distur#i dell+andatura seguiti da una corea generali&&ata ma di lie"e entit.
:ossono essere presenti modesti distur#i cogniti"i! ma le tur#e psichiatriche maggiori non si manifestano! e
non si ha decadimento intellettuale progressi"o.
Corea-acantocitosi
2
:ro#a#ilmente la causa dell+eredit paterna di %uesta forma sta nel fatto che il padre produce spermato&oi durante la
"ita feconda che contengono un numero progressi"amente crescente di triplette! mentre la madre ha negli o"uli il
numero di triplette che a"e"a alla nascita. ,e forme gra"i a insorgen&a precoce si hanno %uando il #am#ino eredita un
ele"ato numero di triplette! ed piB facile che %uesto accada se il gene alterato deri"a dal padre.
I2
?+ fre%uente in 0iappone una associa&ione fra acantocitosi (circa il (38 delle ema&ie e disordini coreici del
mo"imento. ?sordisce nella ter&a /%uarta decade di "ita con discinesie della #occa! della lingua e della faccia
tali da causare mutila&ioni e gra"i deficit dell+alimenta&ione.
-uccessi"amente si hanno %uadri clinici complessi e polimorfi del tipo tic! corea generali&&ata!
manifesta&ioni distoniche! parkinsonismo! decadimento intellettuale! crisi comi&iali! neuropatia motoria
periferica con amiotrofia.
-i ha atrofia con degenera&ione neuronale dello striato e del pallido! ed un %uadro misto di demielini&&a&ione
e degenera&ione assonale dei ner"i motori.
C/*/11)*'&1'-3) 2'$$)*)(;'/.' $*/ .) $+*,) 2)0)()*/1'8) 2)&-*'11)
"UNTINGTON NEUROACANTOCITOSI COREA BENIGNA
EREDITARIA
?reditariet /utosomica dominante /utosomica recessi"a /utosomica dominante
?t di esordio 374 decade 374 decade )nfan&ia o adolescen&a
-intomi .orea! rigidit e #radicinesia!
spasticit tardi"a
.orea meno gra"e .orea pre"alentemente
distale degli arti!
tremore! ipotonia!
mioclonia! disclonia
-egni aggiunti"i ;a#inski
)potonia
)poreflessia
1isartria e disfagia
)ncontinen&a urinaria
:olineuropatia (arti
inferiori! assonale! con
interessamento
incostante della
mielina
/miotrofie distali
)potonia ipereflessi"a
@essuno
1istur#i psichici /lt. :ersonalit
.omportamento antisociale
)rrita#ilit
-ospettosit
)mpolsi"it
1epressione
Henden&a al suicio
1eterioramento cogniti"o
gra"e
1erioramento
intelletti"o non gra"e
@essuno
,a#oratorio H./EF@ encefalica
Hest genetico
/umento .:G
/cantocitosi ('7'38
?F0! H.! EF@
Malattiadi Sydenham (Corea reumatica)
,+associa&ione fra la .orea e la malattia reumatica oggi piuttosto ecce&ionale per "ia del trattamento
anti#iotico precoce delle infe&ioni da streptococco! ma una "olta era comune.
.ostituisce comun%ue un criterio maggiore per la diagnosi di malattia reumatica (in presen&a di due maggiori
o di uno maggiore e due minori la malattia diagnosticata.
-i manifesta fra i ' e (' anni (dopo la pu#ert predilige il sesso femminile! solitamente a distan&a di alcuni
mesi dall+infe&ione streptococcica! con esordio su#dolo ed andamento progressi"o per alcune settimane!
ini&ialmente con sintomi di natura psichica e successi"amente con altera&ioni generali&&ate dei mo"imenti di
tipo coreico locali&&ati per lo piB agli arti e alla faccia.
,a malattia si "erifica per l+encefalite diffusa da streptococco con anticorpi )g0 antineuronali (crossreatti"it
fra proteina F e antigeni di mem#rana dei neuroni del caudato e del su#talamico.
93
,+e"olu&ione alla remissione spontanea nell+arco di (73 mesi! ma sono possi#ili recidi"e e si possono! a
seguito di cause scatenanti (farmaci! gra"idan&e s"iluppare mo"imenti coreici di una certa gra"it.
-e%uele sono:
Eecidi"a in et a"an&ata
Henden&a a presentare discinesie alla somministra&ione di di"ersi tipi di farmaci
:resen&a di altera&ioni psichiche
('7238 dei casi non c+ remissione completa
-i tratta assieme alla malattia reumatica di #ase (penicilline nella fase infetti"a! idrocortisone nella fase
reumatica con #en&odia&epine o neurolettici.
Coreoatetosiparossistiche
-i tratta di mo"imenti patologici con caratteristiche intermedie fra corea! atetosi e distonia. -i manifestano
con modalit intermittenti od accessuali! e %uindi "engono definiti parossistici. Hali %uadri clinici "engono
spesso raggruppati sotto la denomina&ione di 5discinesie parossistiche6! di cui le coreoatetosi rappresentano
un sottogruppo! il piB fre%uente.
Una ulteriore classifica&ione fra le forme che "engono scatenante dal mo"imento "olontario
(cinesigeniche e %uelle non cinesigeniche.
!+*,) -'()&'0)('-3)
,+e&iologia non nota! e spesso si hanno forme con familiarit autosomica dominante con esordio
nell+infan&ia e nell+adolescen&a! e predile&ione per il sesso maschile (4:(.
,a fre%uen&a degli attacchi all+ini&io molto ele"ata (fino a (33 al giorno ma tende a decrescere con l+et.
-i hanno i genere attacchi di corea! atetosi e distonia in tutte le com#ina&ioni! scatenate da mo"imenti
"olontari rapidi o da rea&ioni di soprassalto (raramente anche dall+iper"entila&ione! di durata in genere di
pochi secondi. @on superano mai i ' minuti.
0li attacchi sono molto forti e possono far anche cadere il pa&iente a terra: segue sempre una fase refrattaria
e rispondono molto #ene al trattamento con farmaci anticomi&iali! tanto da solle"are il pro#lema di e"entuali
punti in comune con l+epilessia.
!+*,) (+( -'()&'0)('-3)
-ono in genere forme ereditarie familiari /1! con aspetti clinici simili alle precedenti ma:
1urata maggiore degli attacchi
?ffetti piB in"alidanti
Are%uen&a limitata a meno di 3 attacchi al giorno! spesso con lunghi periodi di mo"imento li#ero
Euolo scatenante s"olto mai dal mo"imento! ma dalla fatica! lo stress! assun&ione di alcool! o caff
@on rispondono al trattamento anticomi&iale (il clona&epam il piB efficace farmaco
D'&1+('/ 7/*+&&'&1'-/ (+11%*(/ '7(+0)('-/
Eipetuti attacchi di distonie (ma anche coreoatetosi di durata #re"e o protratta durante il sonno
desincroni&&ato! che spesso s"egliano il pa&iente. )n forma sporadica o familiare sono sensi#ili al trattamento
con car#ama&epina.
(ltre forme di Corea
LES: puK essere il sintomo d+esordio! e sem#ra legata alla presen&a di anticorpi anticoagulanti.
-intomatologia sensi#ile al trattamento con steroidi e antinfiammatori.
A.1)*/;'+(' ,)1/6+.'-3)
-oggetti an&iani! ipertesi! con lesioni ischemiche dello striato e della regione talamica. -i tratta
solitamente di emicoree controlaterali alla sede della lesione! con caratteristiche simili all+atetosi o
all+emi#allismo. ?sordio acuto ed e"olu&ione "aria#ile (miglioramento o progressione a demen&a.
Aarmaci neuroletici e dopaminoagonisti! anticolinergici! dintoina.
.orea gra"idica: colpisce in (/3 dei casi soggetti che hanno gi sofferto di .. di -Rdenham
(pro#a#ilmente per le altera&ioni ormonali della gra"idan&a. @on si sa se sia "erificata da meccanismi
immunitari o dall+a&ione diretta degli ormoni sui recettori dopaminergici del -@.
9(
.orea da contraccetti"i: effetto non molto comune. @el 4(8 dei casi il pa&iente ha gi sofferto di .. di
-Rdenham. -compare con la sospensione farmacologica. ,a pillola a #asso contenuto di estrogeni ha
ridotto di molto l+inciden&a.
5.4 DISTONIE
,e distonie sono sindromi caratteri&&ate da -+(1*/;'+(' ,%&-+./*' 7*+.%(0/1) -3) -/%&/(+
$*)A%)(1),)(1) 1+*&'+('# ,+8',)(1' *'7)1'1'8' + 7+&1%*) /(+*,/.'.
-ono %uindi caratteri&&ate da:
P+&1%*) 2'&1+('-3): mo"imenti in"olontari che o##ligano i pa&ienti ad assumere posi&ioni for&ate o
durature! associandosi a sensa&ione di tra&ione e rigidit. .ompaiono in genere agli arti! con
distri#u&ione prossimale! e interessano poi anche il tronco. -ono di durata molto "aria#ile (da pochi
minuti ad una giornata intera e scompaiono durante il sonno.
M+8',)(1' 2'&1+('-': rapidi mo"imenti con "elocit molto "aria#ile! tal"olta lenti e altre "olte rapidi.
Eitmici o irregolari! ma sempre con una certa ripetiti"it. ) mo"imenti possono essere indotti dal moto
"olontario o passi"o4 con il passare del tempo aumentano di intensit e interessano gradualmente anche i
muscoli adiacenti a %uello colpito per primo. -i aggra"ano con l+affaticamento e l+emo&ione e si
riducono con il rilassamento! l+ipnosi e il sonno.
Classificazioni
#ziologica
P !ORME IDIOPATIC"E
!/,'.'/*'
o 1istonia generali&&ata /1
o 1istonia generali&&ata /E
o 1istonia generali&&ata >7linked
!/,'.'/*' ' &7+*/2'-3)
o 1istonia sensi#ile alla l7dopa
o 1istonia parossistica cinesigenica
o 1istonia parossistica non cinesigenica
o :arkinsonismo distonico
!+*,) &7+*/2'-3) 91+*-'-+..+# -*/,7+ 2)..+ &-*'8/(+# 2'&1+('/ +*+,/(2'6+./*)# 6.)$/*+&7/&,+M:
o 0enerali&&ate
o -egmentali
o Aocali
o Fultifocali
P !ORME SECONDARIE
V)2' $+1+-+7'/ /..)0/1/.
Classificazione per et di esordio
I($/(1'.): 37(2 anni
A2+.)&-)(;'/.): (3723 anni
A2%.1/: sopra a 23 anni
)mportante perchJ le forme ad esordio precoce sono piB gra"i
INSORGENZA PRECOCE INSORGENZA TARDIVA
!RENUENZA I38 338
DISTRIBUZIONE
*E1)@? 1) :E?</,?@U/
/rti inferiori
/rti superiori
/ssiale
/rti superiori
/ssiale
PROGRESSIONE 0enerali&&ata nel I38 dei casi Aocale segmentale sempre
92
EREDITARIET< Are%uente Eara
Classificazione topografica
!+-/.': interessata solo una parte del corpo (palpe#re! #occa! larigne! collo! #raccio
S)0,)(1/.':
o .raniocer"icali
o /ssiali
o ;rachiali
o .rurali (gam#e e tronco! oppure entram#e le gam#e e/o tronco
G)()*/.';;/1): una crurale associata a un+altra segmentale
M%.1'$+-/.': due o piB parti non contigue del corpo
E,'2'&1+('/: sono colpiti due arti ipsilaterali
D'&1+(') $+-/.'# 1)*,'(+.+0'/
LUOGO DI ORIGINE NOME MUSCOLI INTERESSATI
C*/('+ B.)$/*+&7/&,+ *r#icolare dell+occhio
D'&1+('/ +*+,/(2'6+./*) Fuscoli inner"ati dal <! <))! >! >) nc
C+..+ D'&$+('/ ./*'(0/ /62%11+*'/ ) /22%11+*'/ Fuscoli laringei
D'&1+('/ $/*'(0)/ Fuscoli faringei
D'&1+('/ .'(0%/.) Fuscoli della lingua
T+*-'-+..+ -.F! trape&io! splenio! ele"atore della
scapola e altri muscoli della nuca
A.1*+ O--%7/;'+(/.' 9-*/,7+ 2)..+ &-*'8/(+: Fuscoli di mano! a"am#raccio! #raccio
S-+.'+&'# .+*2+&'# -'$+&'# 1+*1'7).8' Fuscolatura dorsolom#are
D'&1+(') 2)../ 0/,6/ ) 2). 7')2) Fuscolatura del piede! gam#a e coscia
Distonia generalizzata primaria
Aorma idiopatica con pre"alen&a misura#ile attorno a (!9/(3
'
.
:uK comparire sia in forma sporadica che ereditaria (pro#a#ilmente /1 ad espressi"it e penetran&a
"aria#ile.
,+esordio simile a %uelle forme focali e specialmente nell+infan&ia ini&ia precocemente nell+arto inferiore4
caratteristicamente poi le manifesta&ioni si diffondono ai sementi adiacenti e successi"amente a tutto il
corpo.
:iB precoce l+esordio piB rapida ed estesa la progressione.
,+e"olu&ione clinica assai "aria#ile! anche nella stessa famiglia! ma in genere dopo '7(3 ani la
compromissione motoria molto in"alidante. @on esistono altri sintomi o segni neurologici associati.
,a terapia di %uesta e delle altre forme idiopatiche si #asa su:
Hrattamenti chirurgici del -@. (stereotassi
Hrattamenti chirurgici del -@:
.ar#ama&epina
l7dopa e farmaci dopaminergici
anticolinergici
neurolettici
#en&odia&epine! #aclofene! litio! alcool! clonidina e gamma"inil0/;/.
Distonia mioclonica
Aorma a trasmissione ereditaria in cui coesistono mo"imenti distonici lenti! prolungati e in"olontari accanto
a scatti mioclonici rapidi. Eappresenta pro#a#ilmente una fase di passaggio fra la distonia e il mioclono
essen&iale! e migliora con l+assun&ione di alcool e clona&epam.
Distonie segmentali- focali
/ differen&a delle forme generali&&ate primarie le distonie focali nel I38 dei casi esordiscono dopo i 43 anni
e interessano spesso i segmenti cranio7cer"icali! isolatamente o con %ualsiasi com#ina&ione.
93
-ono 3 "olte piB fre%uenti delle forme generali&&ate. ,e forme piB fre%uenti sono:
P D'&1+(') -*/('-3)
B.)$/*+&7/&,+: esordisce come una aumentata fre%uen&a di ammiccamento! e poi di"enta una chiusura
for&ata della palpe#ra (prima clonica e poi tonica! con possi#ile diffusione ai muscoli corrugatore del
sopracciglio e della fronte. ?+ esacer#ato da stimoli irritati"i della congiunti"a e spesso presenta anche
una sintomatologia di fastidio all+occhio. :uK impedire completamente la "isione
D'&1+('/ +*+,/(2'6+./*): smorfie! mo"imenti distonici di chiusura della #occa e protrusione della
lingua! difficolt nella mastica&ione e degluti&ione. -i associa fre%uentemente al #lefarospasmo nella
sindrome di Feige
D'&$+('/ &7/&,+2'-/: distonia della muscolatura laringea con "oce aspra! tremula o soffiata e #rusche
interru&ioni della fona&ione. 1eri"ano da una distonia adduttoria o a#duttoria della corde "ocali.
D'&1+('/ -)*8'-/.) 91+*-'-+..+:: forma focale piB fre%uente e si manifesta con contra&ioni distoniche dei
muscoli cer"ico7nucali con de"ia&ione del capo in %ualsiasi piano dello spa&io. ,e contra&ioni sono
spesso sporadiche e irregolari! associate a tremore posturale e intenso dolore per "ia della conseguente
artrosi. :uK essere alle"iato con "arie mano"re e il decorso in genere cronico.
D'&1+('/ 2)0.' /*1': sono in genere forme occupa&ionali limitate all+arto superiore. ,a piB comune il
crampo dello scri"ano! con eccessi"a tensione muscolare e anomala postura durante lo scri"ere.
)ni&ialmente solo impaccio e fastidio! poi l+uso della penna di"enta impossi#ile: la contrattura si puK
estendere anche all+arto e alla spalla. @on di solo presente dolore! ma puK esserci tremore. ,e distonie
degli arti inferiori isolate sono rare! e si tro"ano come sintomo del :arkinson.
L/ 1)*/7'/ 2)..) 2'&1+(') $+-/.' &' /88/.) ,+2)*(/,)(1) 2). 1*/11/,)(1+ -+( 1+&&'(/ 6+1%.'('-/.
$uesto trattamento "iene fatto con la tossina / (unica delle 9 tossine patogena per l+uomo. ?ssa agisce
legandosi alle termina&ioni presinaptiche e ini#endo la li#era&ione di acetilcolina. .iK determina
inde#olimento muscolare locali&&ato e %uindi ridu&ione della sintomatologia.
)l principale "antaggio di %uesta metodica la lunga durata dell+effetto (da 3 a ' mesi a seguito di una
singola inie&ione. ,aten&a di a&ione 47(3 giorni. ,a controindica&ione assoluta o""iamente la miastenia
gra"is.
)l dosaggio "aria a seconda della sede.
) migliori risultati si hanno con il #lefarospasmo! ma si possono trattare anche altre distonie e altre patologie:
1istonie craniche! cer"icali! occupa&ionali! #ack e neck pain.
.efalea tensi"a cronica (allo studio
-tra#ismo congenito! nistagmo! complican&e oculari da paralisi del <)) nc
1issinergia detrusoriale! acalasia!
Distonia levodopa sensibile
Aorma ad esordio gio"anile (D7(D anni con pre"alen&a nel sesso femminile 2:(! modalit /1 a penetran&a
incompleta.
?+ una distonia progressi"a con interessamento degli arti inferiori! responsa#ile di distur#i della
deam#ula&ione e di insta#ilit posturale con tenden&a alle cadute. @el I38 dei casi esistono e"identi
fluttua&ioni diurne e lie"i segni di :arkinsonismo.
,a caratteristica piB saliente la completa remissione del %uadro clinico con la somministra&ione di
le"odopa a #asso dosaggio ((337333 mg/die. C+(&'2)*/1+ A%)&1+ @ ',7+*1/(1) )$$)11%/*) %( 1)(1/1'8+
-+( .)8+2+7/ '( 1%11' ' A%/2*' 2' 2'&1+('/ '($/(1'.) /2 )&+*2'+ ',7*+88'&+.
Distonie sintomatiche
-indromi distoniche generali&&ate o focali! espressione sintomatica di numerose condi&ioni neurologiche
degenerati"e.
)n genere o""iamente si associano i segni della patologia di #ase! come spasticit! atassia! segni piramidali
eccetera.
-ono comprese nelle gi descritte:
:aralisi sopranucleare progressi"a
=untington
@euroacantocitosi
94
.alcifica&ione dei gangli della #ase
For#o di Nilson
0angliosidosi
,esh7@Rhan
*mocisteinuria
,ipidosi distonica gio"anile
/nche in forme di encefalopatia perinatale da ittero e da anossia sono possi#ili! cosL come nelle lesioni
cere#rali focali o ischemiche.
,+emidistonia riconosce nel I'8 una origine sintomatica! ed documenta#ile con la H. o la EF. Ara le
cause piB fre%uenti inoltre c+ la somministra&ione di farmaci.
5.5 IL TREMORE
:rima di parlare del tremore in particolare! riportiamo un utile specchietto riassunti"o delle "arie ipercinesie.
D'&1+(') 9.)(1) ) */7'2):: mo"imenti ripetiti"i e strutturati! di "elocit "aria#ile
C+*)): mo"imenti irregolari ed estesi rispetto alle distonie. Aluiscono da un muscolo a %uelli contigui
M'+-.+('): scosse rapide! intermittenti o ritmiche! che non producono mai torsioni
A1)1+&': mo"imenti lenti! incessanti e ampi! determinati dal susseguirsi di flessioni ed estensioni!
a#du&ione e supina&ione. -ono detti anche mo"imenti tentacolari e interessano le estremit
M+8',)(1' 6/..'-': "iolenti! ampi e rapidi mo"imenti del muscolo prossimale degli arti (come a gettare
"ia %ualcosa
T*),+*': oscilla&ioni ritmiche! regolari e in"olontarie! pre"alenti negli arti e al capo. .onseguono alla
contra&ione contemporanea di muscoli agonisti e antagonisti
S7/&,': contra&ioni di un singolo muscolo o di un gruppo di muscoli inner"ati da un singolo ner"o
(%uindi sono locali&&ate sempre nello stesso posto.
C*/,7': contra&ioni in"olontarie e dolorose da parte dello stesso muscolo o gruppo di muscoli sinergici
!/&-'-+./;'+(': #re"i contra&ioni di una unit motoria all+interno di un muscolo
M'+-3','): fascicola&ioni prolungate! ondulate e diffuse! che perK non creano mo"imenti
T'-: mo"imenti coordinati! stereotipati! complessi e afinalistici che possono essere par&ialmente
controllati con la "olont.
Classificazione
)l tremore puK essere classificato in *)./;'+() /. ,+8',)(1+ 8+.+(1/*'+.
A *'7+&+: presente durante il riposo muscolare! scompare durante l+atti"it "olontaria
DE/;'+():
o P+&1%*/.): presente durante l+assun&ione e il mantenimento delle posture atti"e
o C'()1'-+: durante il mo"imento "olontario! specie in compiti come il disegno e la scrittura
o I(1)(;'+(/.): compare nell+esecu&ione terminale di mo"imenti ampi e finali&&ati
M'&1+: con le caratteristiche di entram#i i gruppi.
)n #ase /../ $*)A%)(;/ &' 3/:
T*),+*) -)*)6)../*): (74 =&
P/*D'(&+(# R%6*/.)# I/1*+0)(+: 47' =&
E&&)(;'/.): D79 =&
!'&'+.+0'-+# $'&'+.+0'-+ )&/0)*/1+# '/1*+0)(+: '7(' =&
)n #ase all+);'+.+0'/ si ha un tremore:
!'&'+.+0'-+# che presenta le seguenti caratteristiche:
o ?+ un tremore d+a&ione
o .ontinuo ("eglia e alcune fasi del sonno! assente a riposo
o @on accentuato dal mo"imento ma dallo stress
o )nteressa tutti i distretti corporei
9'
o <a da ' a (' =& (con "aria&ioni nell+et! lento nell+infan&ia e nella senilit
o ?+ do"uto all+atti"it elettrica dei motoneuroni! al ritmo alfa! a oscilla&ioni do"ute all+arco
riflesso spinale! alle catecolamine
P/1+.+0'-+! che presenta le seguenti caratteristiche
o / riposo! d+a&ione o misto
o 1iscontinuo e presente solo durante la "eglia
o )nteressa di"ersi distretti corporei
o :uK essere lento ([4=& o piB rapido
o ?+ do"uto ad altera&ioni non #en conosciute dei meccanismi di regola&ione dei loops motori
centrali o periferici
Tremore del Parkinson (riposo)
?+ un tremore di tipo cinetico e posturale che interessa ini&ialmente soltanto i muscoli delle dita di un lato!
estendendosi poi al resto dell+emisoma. -compare durante l+atti"it muscolare! e "iene e"ocato dallo stress o
compare spontaneamente in maniera sporadica.
Are%uen&a attorno a 47' =&! interferisce scarsamente con le atti"it di routine.
@on ha nessuna risposta all+alcool e deri"a dalla deregola&ione dei nuclei della #ase.
Tremori dazione
*remore essenziale
Hremore posturale! generalmente associato a componenti cinetiche ed inten&ionali.
)nteressa gli arti superiori #ilateralmente! il capo e la "oce! con fre%uen&a di D79=& che puK anche essere
minore nelle forme gra"i. /ll+?F0 ha un pattern di atti"it /g//n alternante o sincrona! ed altamente
interferente con l+atti"it "olontaria.
/ differen&a del :arkinson ha una ele"ata familiarit ed una ottima risposta all+alcool e alle #en&odia&epine.
?sordisce a tutte le et ed causato da una deregola&ione dei circuiti che connettono cer"elletto! oli"a
inferiore e nucleo rosso.
*remore fisiologico esagerato
Hremore posturale e cinetico di ampie&&a maggiore rispetto al tremore fisiologico! con interessamento degli
arti superiori e fre%uen&a di circa '7(3 =&.
*remore ortostatico
.ompare sempre e solo %uando il pa&iente assume la sta&ione eretta! e colpisce gli arti inferiori. ,a fre%uen&a
ele"ata ((47(9 =&
*remore associato a neuropatia periferica
Hremore pre"alentemente posturale e cinetico! determinato pro#a#ilmente dalla de#ole&&a muscolare che
produce esagera&ione del tremore fisiologico! oppure da un deficit dell+input propriocetti"o indotto dalla
neuropatia periferica.
*remore cerebellare
)nten&ionale! interessa gli arti superiori con fre%uen&a attorno a (74=&! e deri"a da lesioni cere#ellari a carico
soprattutto del "erme! che regola la postura.
*remore -tas specific.
Hremore pre"alentemente cinetico che compare esclusi"amente durante l+esecu&ione di compiti motori
specifici! ad esempio il 1*),+*) 7*','1'8+ 2)../ &-*'11%*/.
*remore associato a distonia
Hremore pre"alentemente posturale prodotto nel segmento mosso in opposi&ione al segmento distonico (ad
esempio tremore del capo nel torcicollo
Tremori misti
'esencefalico
9D
1etto anche 5ru#rale6 un tremore continuo! presente a riposo! che peggiora in postura e ancora di piB in
a&ione. ,a componente cinetica la principale! ed ha una fre%uen&a di circa 47' =&.
,a patogenesi un danno a li"ello del tronco encefalico! che determina una disconnessione fra nucleo
dentato e nucleo "entrolaterale del talamo.
(ltri timori misti
/ssocia&ione fra tremore essen&iale e tremore del :arkinson
Hremore essen&iale piB tremore atassico
Tremori inclassificabili
*remore psicogeno
Hutte le componenti possono essere simulate! e puK interessare o""iamente ogni distretto corporeo in
rapporto all+atten&ione che il soggetto rice"e e suscita.
,a fre%uen&a irregolare! l+esordio impro""iso e il decorso "aria#ile
(ltre forme inclassificabili
-indromi termorigene infantili
Hremore in corso di gra"i esantemi
Hremore post traumatico
Hremore da tossici
Hremore neoplastico
Hremore secondario a patologia "ascolare
Hremore associato a patologie eCtrapiramidali
Terapia del tremore
TIPO DI TREMORE PRESIDIO TERAPEUTICO
?ssen&iale ;eta #loccanti: inderal 937323 mg/die
:rimidone: mRsoline '337I33 mg/die
)nten&ionale .lona&epam: ri"otril '7I gtt. 3 "olte al giorno
Fisto o resistente .lo&apina: leponeC (97I' mg/die
/ riposo ,e"odopa: madopar7sinemet
/mantadina: mantadan '37(33 mg/die
9I
CAP 6 MALATTIE PRIMITIVE DEL MOTONEURONE
,e malattie del genere sono stimate a"ere una pre"alen&a di circa 37D/(3
'
! con una predominan&a per il sesso
maschile.
:ossono essere distinte in due grandi gruppi! a seconda della forma di eredit. <i sono infatti delle malattie
del motoneurone che sono completamente &7+*/2'-3)# ed altre associate ad una ereditariet $/,'.'/*).
6.1 M ALATTIE SPORADICHE DEL MOTONEURONE
.omprendono:
S-.)*+&' ./1)*/.) /,'+1*+$'-/ &7+*/2'-/
A1*+$'/ ,%&-+./*) 7*+0*)&&'8/
S-.)*+&' ./1)*/.) 7*',/*'/
S-.)*+&' ./1)*/.) /,'+1*+$'-/ )(2),'-/ 2). P/-'$'-+ +--'2)(1/.)
SLA sporadica
,e forme sporadiche di %uesta malattia compaiono in forma progressi"a ed insidiosa nella me&&a et (media
'I anni! con modesta pre"alen&a nel maschio. ,a sopra""i"en&a in media di %ualche mese (3D74' e
raramente oltre i ' anni.
#ziopatogenesi
.ausa sconosciuta. -i ipoti&&a una muta&ione genetica analoga a %uella della forma familiare (gene per la
superossido dismutasi ma insorta in maniera causale.
?sistono inoltre dati che a""alorano una e&iopatogenesi autoimmune con anticorpi contro una proteina di
mem#rana dei motoneuroni. )nfine si ha una ipotesi da danno eccitotossico da glutammato o altri
neurotrasmettitori.
)n ogni caso si osser"ano degli aspetti caratteristici:
:erdita di motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale! della corteccia e del tronco encefalico
1egenera&ione del fascio cortico7spinale
@el tronco sono colpiti di piB il nucleo del >)) e il nucleo am#iguo! mentre nel midollo i motoneuroni del
gruppo postero7laterale! meno %uelli anteriori e mediali.
.i sono inclusioni citoplasmatiche a##ondanti e di natura non chiara.
) muscoli interessati presentano il classico %uadro dell+atrofia neurogena con fi#re normali alternate a fi#re in
degenera&ione.
Clinica
.aratteristicamente si usa distinguere le -,/ in tre forma! ma ci sono fra %ueste ampie so"rapposi&ioni.
P SLA 1'7'-/ + -+,%()
.irca il 4374'8 dei casi! si manifesta con de#utto insidioso e progressi"o di ridu&ione di for&a alle mani e
poi progressi"a atrofia dell+arto fino anche ai muscoli della spalla.
)l deficit simmetrico! ma puK essere unilaterale anche per molto tempo. ,e fascicola&ioni sono presenti e
sono un sintomo caratteristico della malattia! ma de"ono essere ricercate atti"amente perchJ sono piuttosto
difficili da e"ocare.
,a compromissione della "ia corticospinale si manifesta con ipereflessia dei 4 arti: ./ 7*)&)(;/ 2'
'7)*)$.)&&'/ ) '7+1*+$'/ ,%&-+./*) @ %( ).),)(1+ 2'/0(+&1'-+ A%/&' 7*+6/1'8+.
)n fasi a"an&ate compare un clono della rotula e del piede e ipertonia piramidale con ;a#inski positi"o nel
238 dei casi.
Are%uenti anche tur#e "asomotorie (spasmo "asogenico
P SLA 6%.6/*)
-indrome #ul#are progressi"a che rappresenta circa il 2'8 dei casi di -,/. -i ha usualmente un esordio con:
1eficit di pronuncia di fonemi consonantici
)potrofia e fascicola&ioni ai margini linguali
1ifficolt e poi impossi#ilit di protrusione della lingua
99
-uccessi"amente si ha una progressi"a disfagia lusoria (prima per i li%uidi che per i solidi! disfonia da
ipotonia laringea! dispnea inspiratoria.
1eficit del <)) si hanno con ridu&ione della mimica! difficolt a chiudere le la##ra! scolo di sali"a e
impossi#ilit a fischiare. Eari in"ece i deficit masticatori.
P SLA 7+.'()%*+7/1'-/ 9$+*,/ 2)0.' /*1' '($)*'+*':
.irca il 2'7338 dei casi! presenta un deficit motorio ai muscoli della loggia anteriore esterna della gam#a4 il
soggetto tende ad inciampare per la caduta del piede! o ha difficolt a solle"arsi dalla posi&ione seduta. )n
genere %uesto distur#o tende a presentarsi prima dell+atrofia.
) crampi sono molto comuni e cosL le fascicola&ioni! e anche %uesti fenomeni precedono l+atrofia di parecchi
mesi.
)n un primo tempo c+ una ridu&ione7a#oli&ione dei riflessi profondi! mentre successi"amente "i sono segni
piramidali! ma tardi"i e spesso mascherati.
!iagnosi
.riteri oggetti"i sono:
/ssen&a di distur#i oggetti"i della sensi#ilit
/ssen&a di distur#i sfinterici
-ospetta -egni di compromissione del motoneurone inferiore in almeno due distretti
corporei. ) distretti sono il #ul#are! il cer"icale! il toracico e il lom#osacrale
:ossi#ile .ompromissione del motoneurone superiore e inferiore in una sola regione! o:
.ompromissione del motoneurone superiore in due o piB regioni
:ro#a#ile .ompromissione contemporanea del motoneurone superiore e inferiore in
almeno due distretti
-egni del motoneurone superiore rostrali ai segni del motoneurone inferiore
1efinita o certa -egni di compromissione del motoneurone superiore o inferiore sia nel
distretto #ul#are che in altri due distretti! oppure:
-egni di compromissione del motoneurone superiore o inferiore in almeno tre
segmenti corporei
)mportante l+elettromiografia! che da di"erse indica&ioni:
Eidotto numero di poten&iali di unit motoria
/umento della durata e della ampie&&a media
:oten&iali di fi#rilla&ione
/umento della percentuale di sincroni&&a&ione
Eallentamento della "elocit di condu&ione del (38 sen&a #locchi di condu&ione! solo sui ner"i motori.
)n parecchi pa&ienti con -,/ sono state documentate anche altera&ioni dei poten&iali motori e"ocati (:?F
da stimola&ione magnetica transcranica! con compromissione fun&ionale della "ia corticospinale.
*erapia
/ttualmente non esiste una terapia riconosciuta come risoluti"a! ma ci sono di"erse esperien&e incoraggianti!
fra cui:
)mmunoterapia (steroidi! plasmaferesi! interferone
<itamine e antiradicali li#eri
/genti che influen&ano la trasmissione glutaminergica
Atrofiamuscolare progressiva
1e#utto gio"anile con pre"alen&a nei maschi! e decorso protratto di %ualche decennio. -i manifesta con
fascicola&ioni! atrofia degli arti superiori e alle mani! riflessi profondi e de#oli! sen&a segni piramidali.
-intomi #ul#ari si possono presentare agli stadi molto a"an&ati.
Sclerosilaterale primaria
92
.ompare dopo la %uinta decade di et! con decorso gradualmente progressi"o che si prolunga per decenni! e
sintomatologia che consiste in una paresi spastica fino alla tetraparesi.
.+ ipereflessia profonda e ;a#inski positi"o! segni #ul#ari. ,a durata media sui tre anni.
-i ha una seletti"a scomparsa delle cellule piramidali di ;et& ri"elata alla EF con diminu&ione del segnale
nel giro precentrale.
6.2 M ALATTIE EREDITARIE DEL MOTONEURONE
SLA familiare
?siste in una forma gio"anile (rara! autosomica recessi"a che si manifesta con segni piramidali degli arti
inferiori e segni #ul#ari. -i ha anche corea! decadimento mentale e paralisi oculari. ,a sopra""i"en&a di
circa (' anni.
,a forma degli adulti in"ece circa il (38 di tutti i casi di -,/! ed autosomica dominante.
?sordisce in maniera simile alla forma sporadica ma con piB fre%uente interessamento degli arti inferiori e
deterioramento mentale.
Paraplegia spastica familiare di Strumpell-Lorraine
1egenera&ione dei fasci piramidali con paraplegia spastica progressi"a.
?+ trasmessa con modalit "aria#ili (sia autosomica dominante che recessi"a! e anche con casi sporadici. ,a
noCa patogena una lesione predominante nei fasci piramidali! ma anche nei cordoni posteriori e nei fasci
spino cere#ellare.
-i manifesta fra la seconda e ter&a decade! con paraparesi spastica in estensione! riflessi profondi policinetici
e ;a#inski positi"o.
) sintomi piramidali decorrono in senso prossimale e solo %uando la paraplegia completa ini&ia
l+interessamento dei ner"i cranici.
$uesta la forma pura! ma ci sono anche altri sintomi so"rapposti.
1iagnosi: EF utile per la diagnosi differen&iale con sindromi da compressione midollare o patologie
demielini&&anti.
?lementi diagnostici sono il riscontro di una paraplegia spastica progressi"a con:
,enta e"olu&ione
Aamiliarit
?sami EF e li%uorali negati"i
)l decorso lento! i malati raggiungono una "ita a"an&ata. ,a terapia ortopedica palliati"a.
Atrofiemuscolarispinaliereditarie
0ruppo di malattie ereditarie caratteri&&ate da degenera&ione del motoneurone spinale! di"erse per epoca di
esordio.
-i tratta comun%ue di una malattia ereditaria con lo stesso gene responsa#ile nel cromosoma '.
%orma infantile acuta (/erding-0offman I)
1e#utto acuto entro tre mesi dalla nascita! con atrofia muscolare progressi"a a decorso fatale. -i perdono i
motoneuroni alfa a tutti i li"elli del midollo spinale e anche a carico del midollo spinale.
-i ha classicamente ipostenia muscolare alla nascita o nei primissimi mesi di "ita! a distri#u&ione in genere
prossimale! con riflessi profondi assenti.
)l neonato ha un atteggiamento caratteristico:
:osi&ione supina
;raccia e gam#e addotte e flesse
?spressione faciale fissa e pianto de#ole
-piccata protrusione dell+addome e rientramento del torace durante l+inspira&ione (aspetto a pallone
%orma intermedia (/0 II)
.ompare fra 3 mesi e (' anni di et (in media ' anni.
Eitardata e par&iale ac%uisi&ione della fun&ione motoria se il de#utto precoce: il #am#ino impara a stare
seduto ma non a mantenere la sta&ione eretta e a marciare sen&a aiuto.
23
-ono rile"anti ipostenia e amiotrofia. )n fase a"an&ata l+altera&ione colpisce anche la muscolatura inner"ata
dai ner"i #ul#ari! specie il <)).
%orma tardiva (/0 III)
?+ la forma piB #enigna. ,+et di esordio in genere attorno alla pu#ert! e il decorso molto piB lento. ,a
forma #enigna e caratteri&&ata da un tipico %uadro di atrofia neurogena.
-i ha una progressi"a astenia prossimale degli arti inferiori con progressi"i cedimenti durante la marcia!
facilit a cadere! difficolt e"idente nel fare le scale.
-uccessi"amente sono interessate anche le #raccia e si ha atrofia.
-olo ecce&ionalmente sono interessati i ner"i cranici.
2(
CAP 7 MALATTIE DEMIELINIZZANTI
.i si riferisce non a tutte le malattie in cui c+ distru&ione della mielina! ma a %uelle in cui tale processo
a""iene con conser"a&ione dell+assone.
$ueste malattie sono di"isi#ili in due gruppi! %uelle primiti"e! in cui la demielini&&a&ione rappresenta il solo
reperto clinico e patogenetico! e %uelle associate a malattia sistemica.
1ei due gruppi il primo %uantitati"amente e %ualitati"amente molto piB importante del secondo! e la -F
la principale.
P*','1'8) S)-+(2/*')
-clerosi multipla
?ncefalomielite acuta disseminata post "accinica
?ncefalomielite acuta disseminata post infetti"a
?ncefalomielite acuta emorragica
Fielinosi pontina centrale
Falattia di marchiafa"a7;ignami
,eucoencefalite multifocale progressi"a
,+e&iologia delle malattie del primo gruppo sconosciuta.
7.1 SCLEROSI MULTIPLA
$uesta importante e fre%uente malattia occupa %uasi tutto il capitolo. 1opo i traumi cranici essa la causa
piB fre%uente di disa#ilit neurologica nell+et gio"anile7adulta.
?+ una malattia complessa! a decorso "aria#ile e impre"edi#ile! caratteri&&ata dalla presen&a di estese aree di
demielini&&a&ione sparse nel -@.! specie nelle "ie lunghe e nella sostan&a #ianca "icino ai "entricoli. 1opo
di"ersi anni assume %uasi sempre un aspetto progressi"o.
Epidemiologia
A/F 2!':(
?sordio in genere fra 23 e 4' anni! picco attorno a 33
U#i%uitaria! con punte di diffusione nel nordeuropa e negli U-/. $uasi assente in /sia. -em#ra esistere un
gradiente geografico di latitudine (massimo fra '3 e D3! piB nell+emisfero nord che nel sud ma anche fattori
legati alle caratteristiche genetiche della popola&ione.
-tudi di popola&ione e"iden&iano che i pa&ienti ac%uisiscono il rischio della &ona do"e "i"ono i primi ('
anni di "ita.
Eziologia
,a "era causa ignota! ma tutto sem#ra indicare un fattore am#ientale che scatena nei soggetti predisposti
una risposta autoimmune contro la mielina del -@..
Hale fattore am#ientale con #uona pro#a#ilit un "irus (indagati =-<D! =H,<(! -imian<'! che colpisce
nell+infan&ia ed ha diffusione u#i%uitaria con un gradiente legato alla latitudine.
-ono perK necessari fattori indi"iduali che scatenino una risposta autoimmune (complessi =,/ messi in
rela&ione sono il 1E271$N( e il 1E471$N3.
/ltre teorie puntano in"ece "erso una genesi del tutto autoimmune4 nella -F esiste una diminu&ione
dell+atti"it dei H soppressori che potre##e essere alla #ase di meccanismi di autoreatti"it. 0li studi in
%uesto campo sono all+ini&io
Patogenesi
:resen&a di numerose aree di demielini&&a&ione della sostan&a #ianca (placche! che con il tempo aumentano
di consisten&a e assumono colorito grigiastro per una rea&ione di gliosi e infiltra&ione fi#rosa. -ono colpite le
aree perili%uorali! il tronco! i tratti ottici! il corpo calloso e piB di tutti il midollo spinale. @elle placche gli
assoni sono risparmiati.
,a lesione ini&ia con un infiltrato di cellule infiammatorie e monociti! poi si accumula la glia con il risultato
di riparare il danno. )n alcuni casi %uesto a""iene almeno in parte (placche om#ra! e su %uesto si #asano
molti studi per cercare di far regredire la malattia.
22
)n genere perK con il passare del tempo la mielina scompare e "iene sostituita da un denso intreccio di
processi fi#rillari4 le cellule infiltranti si spostano al #ordo e la lesione si estende in senso centrifugo. @elle
fasi finali la placca risulta delimitata da una ro#usta cicatrice fi#rosa.
<arie forme di -F con andamento clinico di"erso si associano a piccole differen&e nell+e"olu&ione di %uesto
processo! ma sempre con lo stesso risultato finale.
Fisiopatologia
,a mielina a""olge l+assone dappertutto tranne che attorno ai nodi di Ean"ier! permettendo una condu&ione
saltatoria (in cui il :1/ si propaga soltanto da un punto non isolato all+altro molto "eloce! alla #ase dei
processi rapidi di moto.
)l danno di demielini&&a&ione pro"oca due cose:
Eallentamento della "elocit di condu&ione
.ortocircuito del segnale fra &one demielini&&ate dell+assone con impossi#ilit di condu&ione.
1al punto di "ista clinico %uesto si traduce rispetti"amente in fatica al mo"imento da una parte! e nella
perdita di condu&ione dall+altra.
)noltre il cortocircuito puK pro"ocare la stimola&ione degli assoni "icini con fenomeni motori e sensiti"i
paradossi! come la ne"ralgia del trigemino! le parestesie! contra&ioni muscolari toniche prolungate.
)ni&ialmente i deficit motori possono essere recuperati par&ialmente perchJ il processo infiammatorio
precoce molto esteso! e l+edema comprime le fi#re anche oltre il territorio che "iene danneggiato. *ppure si
possono atti"are fenomeni di inner"a&ione collaterale stimolati anche dalla fisioterapia: infine sono possi#ili
par&iali remielini&&a&ioni.
$uando in"ece la malattia a"an&ata il recupero non a""iene.
Clinica
,+esordio "aria#ile! anche se ci sono alcune aree di insorgen&a preferen&iali! in genere non preceduto da
prodromi4 i sintomi raggiungono l+acme in poche ore o giorni.
@ella maggior parte dei casi si ha '7+&1)('/ ,/*-/1/ 2' %(+ + 7'J /*1'# oppure uina neurite ottica!
parestesia! diplopia e "ertigine o distur#i della min&ione.
) sintomi compaiono da soli o in associa&ione! e in genere regrediscono dopo un periodo "aria#ile.
-uccessi"amente si ripresentano gli stessi sintomi dell+esordio o altri segni focali. :er ogni caso il sintomo
d+esordio! la fre%uen&a di ricadute! l+e"olu&ione e le modalit di presenta&ione sono estremamente "aria#ili.
)n ogni caso il %uadro finale sempre molto simile! con:
1istur#i motori
-pasticit
/tassia
Hur#e della sensi#ilit
1eficit "isi"i
Hur#e sfinteriche
/ seconda del distretto motorio o sensiti"o interessato si possono distinguere "ari tipi di sintomi.
!isturbi piramidali
?"ento costante: si ha ipostenia e spasticit locali&&ate ad uno o piB arti. -i manifestano in maniera su#dola
(con impoten&a solo dopo lunghe camminate e tenden&a al recupero dopo il riposo o "ice"ersa
all+impro""iso (con emiparesi o paraparesi! spesso degli arti inferiori.
*##ietti"amente si ritro"a una paralisi centrale '7)*1+('-/! con ipereflessia profonda e riflessi patologici
(=offmann e ;a#inski! clono del piede. ,a spasticit in alcuni casi "iene usata per mantenere la sta&ione
eretta! ma piB spesso impedisce la postura e la deam#ula&ione.
,a fatica un sintomo comune e i pa&ienti si lamentano! specie in fase ini&iale! di un facile ed eccessi"o
affaticamento anche dopo atti"it %uotidiane.
23
!isturbi sensitivi
-pesso il sintomo esordio! sono do"uti a lesioni dei cordoni posteriori! delle radici posteriori o delle &one
talamiche! e sono sempre presenti. <engono descritti dai pa&ienti come sensa&ione di intorpidimento! di
carne morta! formicolioW
,a sede "aria! tipicamente le mani (il pa&iente riferisci di sentirsi come se portasse sempre i guanti e
l+anestesia perineale con perdita della sensa&ione cosciente di urinare o defecare.
/nche il dolore molto fre%uente: tipicamente si hanno ne"ralgie trigeminali! neuriti ottiche! spasmi
dolorosi agli arti inferiori e il segno di ,hermitte.
.i sono anche dolori lom#ari da postura anormale.
,e parestesie in fase ini&iale sono lie"i e di difficile defini&ione! nelle fasi a"an&ate in"ece la sensi#ilit
profonda e superficiale appare note"olmente compromessa.
!isturbi cerebellari
@on sono sintomi fre%uente all+esordio! ma successi"amente sono comuni. @on regrediscono! e se
compaiono in fase precoce peggiorano parecchio la prognosi.
-ono possi#ili:
1ismetria
/tassia
/ndatura atasso7spastica (la regola nelle fasi a"an&ate
Hremore inten&ionale gra"e e resistente alla terapia
1isartria cere#ellare
@istagmo
(lterazioni bulbari
) ner"i cranici sono spesso interessati! soprattutto %uello ottico.
N)*8+ +11'-+: neurite ottica spesso sintomo d+esordio: '38 delle neuriti ottiche e"ol"ono come -F. )n
genere unilaterale! la neurite pro"oca dolore del glo#o oculare! calo rapido dell+acuit "isi"a di entit
"aria#ile fino anche alla cecit. @ei casi a"an&ati la papilla pallida e atrofica. )n genere la perdita di
campo "isi"o centrale! perchJ "engono colpite le fi#re di origine maculare. -i puK a"ere il $)(+,)(+ 2'
U31+$$ (peggioramento dell+acuit "isi"a durante gli stati fe##rili! causato dal peggioramento della
condu&ione nelle fi#re demielini&&ate con l+aumento della temperatura. / differen&a di tutti gli altri
sintomi! nella maggior parte dei casi la neurite ottica si risol"e spontaneamente in alcuni mesi! con
recupero spesso completo.
N)*8' +-%.+,+1+*': una lesione del <)! del ))) e del )< ner"o cranico puK dare diplopia! spesso a
decorso fa"ore"ole con regressione. -pesso si ha la cosL detta paralisi intranucleare! con deficit
dell+addu&ione e nistagmo ori&&ontale dell+occhio addotto.
A.1*' NC: ne"ralgia del trigemino fre%uente! causata da lesione nella &ona di ingresso del ner"o
trigeminale o lungo il suo decorso. :ossono essere presenti anche paralisi del faciale e tal"olta "ertigini
soggetti"i o ipoacusia (con scarsa tenden&a alla guarigione. )l nistagmo fre%uente! spesso associato a
sintomi cere#ellari.
!eficit cognitivi e affettivi
,a depressione fre%uente! legata perK alla drammaticit sociale della malattia piB che ad altro (depressione
secondaria.
Un "ero deterioramento mentale non fre%uente se non in fasi molto a"an&ate! ma possono esserci distur#i
dell+atten&ione! della capacit di calcolo! dell+atten&ione "isi"a e spa&iale. $uesti sintomi! compresa la non
rara euforia inadeguata! sono espressione di lesione di aree peri"entricolari nella sostan&a grigia.
-ono stati descritti anche episodi maniacali psicotici.
!isturbi sfinterici e sessuali
:ressochJ costanti nei casi a"an&ati: la min&ione imperiosa fre%uente e precoce! e anche il rallentamento
del transito intestinale.
24
Are%uenti i distur#i sessuali! con impoten&a e diminu&ione della li#ido do"uta sia a lesioni spinali che ad
aspetti di natura depressi"a ed emoti"a.
Sintomi parossistici
/lcuni sintomi caratteristici ma non fre%uenti che si presentano impro""isamente e si ripetono a distan&a di
tempo con le stesse caratteristiche! e"ocati da mo"imenti repentini o stimoli sensiti"i.
S)0(+ 2' L3)*,'11): impro""isa comparsa di sensa&ione di 5scossa elettrica6 irradiata alla schiena fino
agli arti inferiori. ?"ocata dalla flessione o estensione del capo
N)8*/.0'/ 2). 1*'0),'(+: simile a %uella idiopatica
C*'&' 2' 2'&/*1*'/ ) /1/&&'/ 7/*+&&'&1'-3)
T%*6) 2)../ -++*2'(/;'+() -+( -+(1*/;'+(' 1+('-3): durata (72 minuti! scatenate dai mo"imenti
-ono in genere espressione di una lesione del tronco o del midollo cer"icale. Hendono a guarire
spontaneamente o con car#ama&epina 2337D33 mg/die.
/ltri sintomi atipici sono la (/*-+.)&&'/ (lesioni ipotalamiche della sostan&a reticolare! tremori e
coreoatetosi! cefalea! crisi con"ulsi"e.
)n"ece l+interessamento del -@: raro e lie"e. $uesto pro#a#ilmente perchJ la mielina centrale differisce
per di"erse proteine da %uella periferica.
Diagnosi
1ati clinici! e in particolare dissemina&ione temporale e spa&iale dei distur#i e dei segni neurologici. -egni
focali multipli! ad insorgen&a insidiosa e con remissione e riesacer#a&ione! associati a manifesta&ioni tipiche
sono fortemente indicati"i.
Hutta"ia la diagnosi di certe&&a fornita da una serie di esami complementari:
A(/.'&' 2). .'A%+*: li%uor limpido! con cellularit normale o modestamente aumentata (processo
infiammatorio. )l reperto caratteristico il riscontro di )g0 (e anche )g/ e )gF a li"ello intratecale. ,a
produ&ione intratecale accertata con l+indice di ,ink! ossia il rapporto
siero alb li=uor alb
!g8siero !g8li=uor
. / .
/
. $uesto
permette di distinguere le forme in cui la produ&ione esterna al -@. e la ;;; alterata (,ink [3!D2 e
%uelle in"ece con produ&ione intratecale di )g0.
I&+).)-1*+$+-%&'(0: forma speciale di elettroforesi in grado di separare le )g0 in #ase al loro punto
isoelettrico che permette di identificare delle )g0 con #ande caratteristiche che indicano la risposta "erso
un ampio pannello di antigeni. @ella -F nel 238 dei casi ci sono %ueste )g0. )l test piuttosto sensi#ile
ma poco specifico in %uanto si osser"a anche in =)<! ,ue! ,Rme e a "olte anche in soggetti normali. )n
presen&a di dati clinici indicati"i importante.
I,,%(+6.+11'(0: ancora piB sensi#ile dell+elettroforesi
P+1)(;'/.' )8+-/1': rallentamento della condu&ione ner"osa sia nelle "ie ner"ose motorie che in %uelle
sensiti"e. -i osser"a un aumento della laten&a! mentre l+ampie&&a del segnale in genere conser"ato.
?ssen&ialmente la sua importan&a la capacit di rile"are altera&ioni su#cliniche che permettono di
e"iden&iare nel pa&iente una dissemina&ione spa&iale della malattia maggiore di %uanto l+e"iden&a
clinica non dica! e nel dirimere du##i clinici sull+interessamento di una particolare "ia. ) piB precoci e
sensi#ili sono i :? "isi"i.
N)%*+',,/0'(': la EF molto piB sensi#ile e rappresenta attualmente un esame indispensa#ile. )n
se%uen&e -pin7?choH2 si osser"ano aree iperintense a sede peri"entricolare! nella sostan&a #ianca
emisferica e a li"ello sottotentoriale. ,e lesioni atti"e sono e"iden&iate dal gadolino! ed esprimono la
rottura della ;;;. @on esiste una corrisponden&a precisa fra estensione delle lesioni e compromissione
clinica! perchJ l+importan&a di alcune aree maggiore di altre. Hutta"ia la rapidit di progressione si
correla #ene con a gra"it del %uadro EF: le lesioni non sono specifiche e "anno correlate con i dati
clinici.
Criteri diagnostici
)n ogni caso sono indispensa#ili:
2'
1ecorso a ricadute cronico7progressi"o da almeno D mesi
?t di esordio fra (' e '3 anni
?sclusione di altre possi#ili cause di malattia
LIVELLO DIAGNOSTICO CRITERI
P*+6/6'.) 2/ ./6+*/1+*'+ 1ue episodi di sofferen&a focale del -@. \ presen&a di #ande
oligoclonali o aumentata sintesi intratecale di )g0
P*+6/6'.) -.'('-/ 1ue episodi ed e"iden&a clinica di una sede di lesione della sostan&a
#ianca
Un episodio ed e"iden&a clinica di due sedi di lesione
D)$'('1/ 2/ ./6+*/1+*'+ 1ue episodi! e"iden&a di una lesione! presen&a di #ande oligoclonali
o di )g0 intratecali
Un episodio! due lesioni! #ande o )g0
Un episodio! una lesione clinica e una paraclinica! #ande o )g0
D)$'('1/ -.'('-/ 1ue episodi e due lesioni
1ue episodi! una lesione clinica e una paraclinica
.ome si "ede i dati clinici sono essen&iali e sufficienti per la diagnosi di certe&&a! ma il ruolo complementare
del la#oratorio altrettanto importante.
!iagnosi differenziale
M/./11') -+( &+$$)*)(;/ $+-/.) / 2)-+*&+ *),'11)(1): "asculiti! ,?-! ;ehcet e sarcoidosi. -i risol"e con
la compromissione "iscerale e le altera&ioni emato#iochimiche delle malattie autoimmuni sistemiche
M/./11') '($)11'8) -+( -+,7*+,'&&'+() ,%.1'$+-/.) 2). SNC: /)1-! ,Rme. 0li esami di la#oratorio
specifici per %ueste malattie risol"ono i pro#lemi di so"rapposi&ione (presen&a di #ande e di )g0
intratecali
A2)(+.)%-+2'&1*+$'/: nell+et adulta ha una paraparesi spastica progressi"a! ma il dosaggio ematico
degli acidi grassi alterata.
Decorso e prognosi
<aria#ile e impre"edi#ile ma con alcuni punti fermi.
P D)-+*&+ 1'7'-+
!/&) '(';'/.)
-i presenta e procede per ricadute4 i sintomi clinici raggiungono l+apice in pochi giorni o settimane! ma
anche ore o mesi. ,a minima distan&a fra un episodio e l+altro per definire una ricaduta 24 ore.
,a fre%uen&a di ricadute in genere una ogni (72 anni! con molta "aria#ilit. ,+inter"allo li#ero da
sintomi puK essere di poche settimane o molti anni. ,e ricadute possono lasciare o no esiti permanenti
!/&) 7*+0*)&&'8/
1opo '723 anni dall+esordio! il decorso di"enta progressi"o con o sen&a so"rapposte ricadute!
configurando la forma secondariamente progressi"a. -olo nel (38 dei casi progressi"a fin dall+ini&io.
K D)-+*&' /.1)*(/1'8'
.i sono molti possi#ili decorsi.
0ra"i e fre%uenti ricadute con precoce e progressi"a disa#ilit ((38
@umerose e fre%uenti ricadute! che con il tempo di"entano sempre piB fre%uenti e gra"i
1ecorso lentamente progressi"o con sporadiche esacer#a&ioni
1ecorso lentamente progressi"o sen&a ricadute
?sordio gra"e e impro""iso con una lunghissima fase di remissione completa e successi"a ricaduta con
progressione
Eicadute che tendono a diminuire di fre%uen&a e gra"it con il tempo! lie"e disa#ilit residua
?sordio impro""iso gra"e con fre%uenti ricadute! che in #re"e tempo giunge a completa guarigione (]
2D
/lcuni fattori sem#rano influen&are %uesto! come le infe&ioni "irali! la gra"idan&a (protetti"a! ma dopo il
parto aumentano le ricadute! le fatiche fisiche e gli e"enti stressanti.
,+esordio precoce ha prognosi migliore! la donna meno gra"emente colpita! l+esordio con sintomi sensiti"i
e #ul#ari meno gra"e di %uello piramidale o cere#ellare.
,e attuali terapia e l+assisten&a integrata hanno reso l+aspettati"a di "ita dei pa&ienti "icina a %uella dei sani.
Terapia
@on "ero che non si puK fare niente. ,a terapia di"ersa a seconda della fase della malattia.
#pisodio acuto
=a una spontanea tenden&a alla regressione! %uindi se lie"e non "iene trattato (la malattia cronica e
perenne! e i farmaci hanno effetti collaterali non indifferenti! e perdono di efficacia con il tempo.
Eicadute gra"i si trattano con:
(333 mg di metilprednisolone ?< per 3 giorni
'33 mg per 3 gg
2'3 mg per 3 gg
)l #olo di steroidi il piB efficace presidio e si puK fare anche per os se##ene meno efficace. 0li steroidi
riducono l+infiamma&ione e l+edema e sta#ili&&ano la ;;;.
/ lungo termine la loro efficacia du##ia e %uindi si usano solo nell+episodio acuto in #olo (non
cronicamente.
"revenzione delle ricadute 1 rallentamento della progressione
Eisultati piuttosto modesti con farmaci o metodi ',,%(+&+77*)&&+*'.
/&atioprina 2!'73 mg/Gg/die (utili&&o ancora di utilit incerta! modesto rallentamento della
progressione. ,+effetto ini&ia dopo 37D mesi! si cerca di mantenere i leucociti attorno a 4333. ?+ il meno
tossico e il meno costoso degli immunosoppressori
.iclofosfamide
FetotreCate I!' mg/settimana
)rradia&ione linfonodale totale (seri rischi infetti"i! ma piuttosto efficace
:lasmaferesi! con rimo&ione di /#. -em#ra %uasi inefficace! ma gli studi sono in corso.
A.1*' 7*)&'2':
I(1)*$)*+( 6)1/: (9 milioni U) sottocute a giorni alterni4 primo farmaco usato. :ro"oca ridu&ione della
fre%uen&a di ricadute e una ridu&ione dell+area lesionale alla EF. :iB recentemente si usa D milioni di U)
con gli stessi #enefici
C+7+.',)*+1: (23 mg/die sottocute polimero di 4 aminoacidi (glutammato! alanina! tirosina! lisina
della serie ,. ?+ simile alla proteina #asica della mielina e agisce %uindi attirando gli autoanticorpi. :oca
efficacia! limitata alla prima fase della malattia! ma non ha effetti collaterali.
*erapia sintomatica
.on il passare del tempo la terapia delle ricadute non piB sufficiente4 le ricadute non regrediscono
spontaneamente e gli esiti neurologici si accumulano nel pa&iente. -ono %uindi necessari presidi di"ersi:
S7/&1'-'1=: non si tratta sempre perchJ a "olte permette la postura eretta. -i usano baclofen (47&( mg>die!
dantrolene 2(7144 mg>die (finestra terapeutica migliore o diaze)am (724 mg>die. )l dia&epam il piB
usato anche se da seda&ione! ma si prende la sera e risol"e anche il clono notturno. )nter"enti di
installa&ione di pompe per il rilascio continuo di #aclofen
3
solo nei casi gra"i.
M/('$)&1/;'+(' 7/*+&&'&1'-3): sia le ne"ralgie che gli spasmi e i distur#i sensiti"i parossistici
rispondono molto #ene alla car#ama&epina a 2337933 mg/die
D+.+*' ,%&-+./*': amitriptilina 337D3 mg/die
T*),+*) -)*)6)../*) ) /1/&&'/: nessuna terapia se non i #eta #loccanti poco efficaci
3
$uesto farmaco ha una finestra terapeutica molto stretta! ma pochi effetti collaterali. )l rilascio continuo mantiene la
concentra&ione plasmatica sta#ile ed la solu&ione ideale
2I
D'&1%*6' &$'(1)*'-': difficili da trattare. /nticolinergici per la min&ione imperiosa! mentre si danno
colinergici per la riten&ione "escicale. :rima di ini&iare una terapia necessario identificare #ene il tipo
di distur#o. Utile la cateteri&&a&ione intermittente da eseguire anche autonomamente.
S1'7&': dieta ricca di scorie! emollienti! microclismi.
%isioterapia
:articolare importan&a nella terapia di supporto e nell+apprendimento da parte del pa&iente delle misure per
"i"ere meglio! modifiche al comportamento! alla casa. )l calore eccessi"o de"e essere e"itato! importante la
terapia in piscina. ) #agni freddi specie in alcuni pa&ienti migliorano di molto la condu&ione per (72 ore.
7.2 ALTRE MALATTIE DEMIELINIZZANTI
Encefalomieliteacuta disseminata
-indrome a decorso monofasico! secondaria ad una "accina&ione o ad una infe&ione! con diffusione ad aree
"icino alle "ene di infiamma&ione! edema e demielini&&a&ione.
)n rari casi stata descritta una forma iperacuta.
Halora non "iene riportato nessun riferimento a "accina&ioni o infe&ioni (forma idiopatica
#(! post vaccinica
1escritta con la "accina&ione per la ra##ia e per il "aiolo (soprattutto! estratto da cer"ello di coniglio. @on
legata ad una risposta citopatica del "irus! ma ad una crossrea&ione contro le guaine mieliniche.
,+introdu&ione di "accini preparati sen&a estratti cere#rali ha reso %uesta malattia di interesse soltanto
storico! anche se ancora alcuni sporadici casi si "erificano.
%orma post infettiva
-i associa a "olte ai comuni esantemi infantili di origine "irale. -i "erifica (:43337(3333 con la "aricella! piB
raramente con rosolia! parotite! influen&a! mononucleosi o coCsackie.

?+ una malattia autoimmune con risposta "erso antigeni della mielina! in particolare "erso la proteina #asica.
/lla #ase c+ o una crossreatti"it con proteine "irali oppure uno smascheramento7antigene do"uto al danno
del -@..
-i osser"ano infiltrati di cellule monucleate con edema e successi"amente demielini&&a&ione nelle aree
peri"ascolari.
?sordio impro""iso ed e"olu&ione rapida! con prognosi "aria#ile. )l %uadro clinico dominato da segni di
sofferen&a focale del -@. che si manifestano e raggiungono l+apice in poche ore7giorni.
) sintomi sono da sofferen&a corticale! sottocorticale! troncale o cere#ellare! dei gangli! del midollo.
,e crisi epilettiche sono comuni.
)l %uadro clinico puK migliorare in giorni o settimane! ma spesso residuano dei deficit! e la mortalit del
(372'84 esiste anche la possi#ilit di una progressione "erso una patologia cronica molto simile alle fasi
terminali della -F.
,a diagnosi semplici con le stesse caratteristiche la#oratoristiche della -F (e infatti talora la diagnosi
differen&iale difficile! dalla %uale si differen&ia per la presen&a di un rapporto temporale fra infe&ione e
neuropatia! per il decorso monofasico e tumultuoso! l+insorgen&a in et infantile.
Herapia: metilprednisone endo"ena ad alto dosaggio come nella -F acuta.
Leucoencefaliteacuta emorragica di Wenston-Hurst
Eara! preceduta spesso da una forma di infiamma&ione delle "ie aeree superiori. -i hanno aree peri"ascolari
di necrosi fi#rinoide! disseminate. )nfiltrati cellulari ed edema precedono la necrosi.
?+ comune nei maschi! con esordio #rusco e tumultuoso! con fe##re con"ulsioni e coma. .i sono anche segni
focali che a "olte sfuggono per "ia della fre%uente presen&a di distur#i della coscien&a: l+e"olu&ione spesso
fatale.
,+esame del li%uor ri"ela aumento della pressione li%uorale! proteinorrachia! pleiocitosi con cellule
mononucleate e :F@.
29
CAP 8 LE EPILESSIE
)l termine 5epilessia6 si riferisce ad una complessa ed estremamente "asta serie di malattie note fin
dall+antichit che sul piano clinico sono accomunate da una serie di manifesta&ioni accessuali polimorfe! con
o sen&a perdita di coscien&a! tutte caratteri&&ate dalla scarica eccessi"a di una popola&ione di neuroni piB o
meno numerosa. -e tali crisi rimangono occasionali e isolate non si puK parlare di epilessia.
2ualc$e cenno storico
)l termine epilessia deri"a dal greco 56 che significa essere sopraffatti! essere colto di
sorpresa4 )ppocrate nel 433 a"anti .risto lo defini"a 5male sacro6! espressione dello sdegno degli dei. /nche
nel medioe"o era assimilata ad una possessione demoniaca. )l primo trattato sistematico sullOepilessia risale
al (II3.
,e epilessie riconoscono numerosissime cause! comprendenti sia i fattori genetici che %uelli lesionali:
tutta"ia in oltre la met dei casi lOe&iologia rimane sconosciuta
#pidemiologia
,a pre"alen&a glo#ale tra 3!' e (8 della popola&ione generale! ma se si considerano anche le crisi
epilettiche occasionali tale "alore puK salire fino al 28 (si tenga presente che solamente le con"ulsioni
fe##rili colpiscono fino al 38 dei #am#ini sotto cin%ue anni.
,+inciden&a in"ece "aria tra (I e (3D casi per (33.333 a#itanti (in )talia attorno al 33. -ono molto diffuse
nelle loro "arie forme..
?cce&ione fatta per i distur#i cere#ro7"ascolari! lOepilessia costituisce la malattia neurologica di piB fre%uente
riscontro.
8.1 CLASSIFICAZIONE
TIPI DI CRISI
)ndipendentemente dalla e&iologia e dalle sindromi che poi si configurano! possono manifestarsi "ari tipi di
crisi epilettiche! occasionali o ricorrenti che siano: il criterio per classificarle duplice: clinico ed
elettroencefalografico (%uestOultimo considera sia gli e"enti critici che %uelli intercritici.
C*'&' )7'.)11'-3) 7/*;'/.': sono prodotte dalla scarica di un gruppo di neuroni circoscritti a un solo
emisfero e si distinguono in crisi a sintomatologia semplice o complessa! %ualora "i siano anche
altera&ioni dello stato di coscien&a (nel secondo caso analogamente a %uanto a""iene nelle crisi
generali&&ate sono coin"olti entram#i gli emisferi cere#rali! sia pure in misura ridotta. -i ammette
comunemente che una crisi par&iale semplice possa e"ol"ere in una complessa ma non "ice"ersa! anche
se dal punto di "ista fisiopatologico ciK sare##e teoricamente possi#ile! perchJ la scarica epilettogena!
puK nascere in %ualsiasi regione e propagarsi in %ualsiasi dire&ione. ?ntram#i i tipi possono sfociare in
una crisi con"ulsi"a generali&&ata tonico clonica! %ualora la scarica epilettogena interessi la forma&ione
reticolare.
C*'&' )7'.)11'-3) 0)()*/.';;/1): sono caratteri&&ate dalla presen&a a# initio di scariche neuronali in
entram#i gli emisferi cere#rali! anche se non in maniera simmetrica4 lo stato di coscien&a %uasi sempre
alterato! tranne che nelle crisi miocloniche e in %uelle atoniche. ,e crisi generali&&ate possono essere
con"ulsi"e tonico cloniche (0rande Fale o non con"ulsi"e (:iccolo Fale: possi#ile che le seconde
possano sfociare nelle "etrine.
E7'.)&&') 7*+7*'/,)(1) 2)11): sono essen&ialmente le sindromi costituite dalla presen&a di una serie
continua di crisi epilettiche ricorrenti. .ome le crisi! anche le epilessie possono essere sottoclassificate a
seconda dell+estensione della scarica e della causa.
-ia le crisi par&iali che %uelle generali&&ate possono prolungarsi o ripetersi ad inter"alli ra""icinati: nel
secondo caso siamo di fronte ad uno stato di male epilettico (epilessia propriamente detta
,e altera&ioni elettroencefalografiche (scarica epilettica hanno nellOepilessia un "alore diagnostico note"ole
per fare diagnosi differen&iale con le crisi pseudo epilettiche (come le sincopi e gli attacchi isterici. ,a
scarica epilettica una "aria&ione temporanea e parossistica dellOatti"it elettroencefalografia! diffusa o
focale! ritmica e di ele"ata ampie&&a: essa non presente nelle crisi pseudo epilettiche.
22
,Oatti"it #ioelettrica durante i periodi intercritici in"ece meno significati"a
1escri"iamo di seguito le caratteristiche salienti dei singoli sottotipi
CrisiEpilettiche Parziali(CEP)
C+( &'(1+,/1+.+0'/ &),7.'-): sono crisi che si manifestano con una sintomatologia polimorfa di natura
motoria! sensiti"a! "egetati"a o psichica! in associa&ione ad una scarica ??0 controlaterale al lato
sintomatico! sen&a altera&ioni dello stato della coscien&a. / seconda del tipo di sintomatologia si
distinguono:
o C+( $)(+,)(' ,+1+*': crisi focali motore! crisi posturale! crisi "ersi"e (rota&ione di occhi!
capo e tronco da un lato! crisi fonatorie! crisi "ocali&&atorie (emissione di suoni non
strutturati.
o C+( $)(+,)(' &)(&'1'8' ) &)(&+*'/.': crisi sensiti"e (parestesie! "isi"e! uditi"e! olfatti"e!
gustati"e! "ertiginose
o C+( $)(+,)(' 8)0)1/1'8': sono uno degli aspetti piB comuni delle .?: a sintomatologia
semplice! specie nell+adulto. -i hanno pallore! rossore! sudora&ione! piloere&ione! midriasi!
lie"i aritmie! arresto del respiroW
o C+( $)(+,)(' 7&'-3'-': se si ha perdita di coscien&a si passa alle .?: con sintomatologia
complessa4 puK accadere che con la coscien&a conser"ata si a##iano sintomi dismesici!
cogniti"i! illusionali! allucinatori! affetti"i o disfasici transitori.
C+( /%*/ )7'.)11'-/: tutte le crisi .?: a sintomatologia semplice seguite da una perdita di coscien&a
sono dette aure epilettiche. Un+aura di"enta %uindi una crisi par&iale complessa o una crisi generali&&ata.
C+( &'(1+,/1+.+0'/ -+,7.)&&/: -ono fre%uenti nell+adulto e resistenti alla terapia farmacologica! con
fre%uente presen&a di tur#e psichiche. ,a noCa fondamentale l+altera&ione della coscien&a che puK
esserci fin dall+ini&io! oppure "enire dopo una .?: semplice (che di"enta un+aurea della crisi
complessa. -i distinguono in:
o C*'&' -+($%&'+(/.': unicamente perdita di coscien&a (dette anche pseudo assen&e. 1ifficile
capire l+origine della scarica: non c+ presen&a di sintomatologia motoria
o C*'&' 7&'-+,+1+*'): crisi fre%uenti e tipiche caratteri&&ate da tre fasi4 un+aura ini&iale! una
fase di perdita di coscien&a tipo 5arresto6 e una fase di mo"imenti stereotipati (orali!
gestuali! mimici! am#ulatori! "er#ali come nel sonnam#ulismo. $uesti mo"imenti possono
riprendere l+atti"it in corso prima della crisi4 se si cerca di immo#ili&&are il soggetto si puK
a"ere una rea&ione "iolenta. -pesso si concludono con una fase di confusione mentale.
?siste anche un tipo di crisi con aurea! sen&a fase di arresto! automatismi e niente confusione
mentale.
o S'(-+7' 2). .+6+ 1),7+*/.): assai rare! consistono nella semplice perdita del tono posturale
con caduta a terra.
C+( &%--)&&'8/ 0)()*/.';;/;'+(): sono .?: che si trasformano in .?0! con una crisi con"ulsi"a
generali&&ata di natura tonico7clonica. ?+ difficile a "olte rendersi conto che sono crisi primiti"amente
par&iali! perchJ la transi&ione puK essere rapida! perchJ la fase par&iale pote"a interessare un pe&&o
clinicamente silente della corteccia! o perchJ il pa&iente dormi"a durante la crisi.
CrisiEpilettiche Generalizzate (CEG)
?ccetto le crisi atoniche e di %uelle miocloniche! tutte le .?0 presentano perdita di coscien&a. .aratteristica
??0 che le altera&ioni riscontrate durante la crisi o nei periodi intercritici sono 6'./1)*/.' ) &',,)1*'-3).
-i pensa"a %uindi che ci fosse un pace7maker epilettogeno nella sostan&a reticolare che poi atti"asse tutta la
corteccia.
*ggi si tende a credere in"ece che il focolaio possa essere locali&&ato o"un%ue! e che la sincroni&&a&ione dei
due telencefali a""enga tramite il corpo calloso.
A&&)(;) 1'7'-3) 97'--+.+ ,/.):: impro""isa perdita di coscien&a ('7(3 secondi con arresto dell+atti"it
in corso! sguardo fisso e tal"olta rota&ione degli occhi "erso l+alto. ,a crisi cessa impro""isamente! sen&a
alcun fenomeno successi"o. .i possono essere altri piccoli fenomeni:
(33
o .ontra&ioni cloniche di palpe#re! #occa e spalle (assen&a cloniche
o )potonia dei muscoli del capo! tronco o arti (assen&e atoniche
o )potonia dei muscoli assiali! con caduta rigida 5a statua6 (assen&e toniche
o /utomatismi (assen&e con automatismi4 diagnosi differen&iale con .?: psicomotorie
possi#ile solo con ??0
o Aenomeni "egetati"i (assen&e con fenomeni "egetati"i
A&&)(;) /1'7'-3): durano di piB! l+ini&io e la fine sono meno netti! le componenti toniche o cloniche
sono piB marcate. ,e differen&e ??0 sono rile"anti ai fini diagnostici
C*'&' ,'+-.+('-3): scosse di #re"issima durata dei muscoli degli arti! che possono pro"ocare mo"imenti
#allici o caduta a terra. .oscien&a conser"ata

C*'&' 1+('-+5-.+('-3) 90*/(2) ,/.):: "ariet piB drammatica delle crisi epilettiche. )n certe localit si
usa ancora la defini&ione popolare 5#rutto male6. )ni&io con perdita di coscien&a! contra&ione tonica
generali&&ata ($/&) 1+('-/ con caduta a terra ro"inosa e pericolosa. / causa della "iolenta espulsione di
aria dalla cassa toracica si emette un grido o mugolio (grido epilettico. -i arresta l+escursus respiratorio
con cianosi: il pa&iente si morde la lingua per il trisma. -uccessi"amente ((3733 sec si ha la $/&) -.+('-/
con scosse cloniche sempre piB ampie che scuotono "iolentemente il corpo! per poi diradarsi
progressi"amente. ,a respira&ione riprende e dalla #occa si emette sali"a schiumosa! spesso mista a
sangue. ,a crisi in genere dura meno di un minuto! ma molto impressionante se non si conoscono i suoi
meccanismi. @ei '7(3 minuti successi"i il soggetto respira in modo profondo e rumoroso e resta
incosciente4 spesso c+ perdita di urina o di feci. )l ris"eglio! graduale! accompagnato da confusione o
da automatismi. @on sempre le crisi sono complete! puK mancare la fase clonica o la fase tonica! sempre
accompagnate da perdita di coscien&a e da fenomenologia "egetati"a piB o meno marcata.
C*'&' /1+('-3): temporanea risolu&ione del tono muscolare con caduta a terra! sen&a perdita di coscien&a
se il fenomeno di #re"e durata. )n alcuni casi la risolu&ione del tono par&iale! e si osser"a magari
soltanto la caduta del capo sul tronco o cose del genere.
EPILESSIE PROPRIAMENTE DETTE
-ono sindromi caratteri&&ate da crisi ricorrenti con innumere"oli cause. ) tipi di crisi possono essere
generali&&ati o par&iali.
Epilessie localizzate idiopatiche
?pilessie a prognosi #enigna che insorgono fra ' e (' anni. ,a piB comune di %ueste forme l+)7'.)&&'/ /
7%(1) R+./(2'-3)! caratteri&&ata da crisi elementari motorie! con"ulsioni tonico7cloniche ad una emifaccia!
talora con secondaria estensione.
,e crisi insorgono in genere di notte! e non sono molto fre%uenti (%ualche attacco all+anno. Hendono ad
estinguersi entro i ('723 anni! e l+??0 intercritico caratteri&&ato da punte di grande ampie&&a locali&&ate
alla regione rolandica.
-ono #enigne e a "olte non si trattano nemmeno.
/ltre epilessie locali&&ate idiopatiche sono a punte occipitali (crisi "isi"e o temporali (crisi affetti"e! con
andamento simile alle rolandiche.
Epilessie localizzate sintomatiche
Are%uenti nell+adulto! ma possi#ili in tutte le et. :rognosi "aria#ile! gruppo molto eterogeneo. ,e forme
sintomatiche sono %uelle che de"ono la loro esisten&a ad una lesione cere#rale definita e preesistente: perK
%uesta lesione identifica#ile solo in T dei casi.
Epilessie generalizzate idiopatiche
Eispondono #ene alla terapia ma hanno tenden&a a recidi"are. .omprendono le con"ulsioni #enigne
neonatali e altre tre forme cliniche tipiche di tre stati successi"i di et: accade spesso che il malato di una di
%ueste sindromi transita nello stadio successi"o.
(3(
E7'.)&&'/ '($/(1'.) -+( /&&)(;): (D5I annifre%uenti e fugaci perdite di coscien&a anche piB "olte al
giorno! con clonie! modifica&ioni del tono muscolare! automatismi e fenomeni "egetati"i. -ono fre%uenti
al ris"eglio e durante la sonnolen&a: costituisce l+98 delle epilessia infantile e nel 437D38 dei casi dopo
'7(3 anni si manifestano crisi con"ulsi"e tipo grande male.
E7'.)&&'/ ,'+-.+('-/ '($/(1'.) 2' >/(;: ((' anni. D8 delle crisi gio"anili! con mioclonie! a#itualmente
#ilaterali e simmetriche! dell+arto superiore! specie poco dopo il ris"eglio. -tress! alcool e pri"a&ione di
sonno sono fattori scatenanti. :ossono insorgere anche crisi tonico7cloniche e sono proprio %uesti
fenomeni che rendono la malattia clinicamente e"idente. -ono molto sensi#ili alle cure! ma alla
sospensione della terapia nel 238 dei casi si ha ricaduta.
E7'.)&&'/ 1'7+ G*/(2) M/.) /. *'&8).0'+: ('733 anni. /lle crisi tipo grande male si associano anche
crisi miocloniche o di assen&a. )nsorgono in genere al ris"eglio e stress! fatica! alcool! e stimola&ione
luminosa intermittente ne pro"ocano l+atti"a&ione. .i possono essere fenomeni prodromici di "aria
natura (altera&ioni dell+umore! cefalea! tur#e digesti"e! poliuria! tachicardiaW che a differen&a delle
aure non fanno parte della crisi epilettica.
Epilessie generalizzate sintomatiche
)n genere sono epilessie infantili a prognosi maligna ed ele"ata mortalit. -ono in genere forme di
encefalopatie infantili progressi"e! fra cui tre sono importanti.
E(-)$/.+7/1'/ ,'+-.+('-/ 7*)-+-): insorge il primo mese di "ita! con mioclonie parcellari che poi
tendono a di"enire generali&&ate. -ono presenti crisi toniche assiali e regressione dello s"iluppo
psicomotorio. ,+e"olu&ione in"aria#ilmente maligna con eCitus entro il primo anno di "ita
S'(2*+,) 2' G)&1: picco fra 47I mesi in #am#ini precedentemente normali. ?+ caratteri&&ata da una
triade con spasmi in flessione dei muscoli del collo e degli arti (flessione del capo e del tronco! arresto
dello s"iluppo psicomotorio con apatia! altera&ioni ??0 caratteristiche. ,+e"olu&ione fa"ore"ole solo
nel (38 dei casi! con cessa&ione delle crisi e normali&&a&ione dello stato mentale! ma spesso si ha
persisten&a della sintomatologia e transi&ione "erso la sindrome di ,ennoC70astaut.
S'(2*+,) 2' L)((+? G/&1/%1: fra (79 anni! con tre aspetti caratteristici: crisi epilettiche di "ario tipo
(spesso assen&e tipiche! ma anche grande male! ritardo mentale medio o gra"e! altera&ioni ??A
caratteristiche. ,+e"olu&ione sfa"ore"ole con persisten&a delle crisi e limitato s"iluppo intelletti"o.
Epilessie a provocazione specifica
-ono forme secondarie a condi&ioni specifiche.
C+(8%.&'+(' $)66*'.': sono con"ulsioni indotte! in #am#ini sani! dalla fe##re oltre i 32S! in genere entro i
' anni con picco "erso 2. .+ una predisposi&ione familiare! e si manifestano crisi tonico7cloniche di
#re"e durata4 spesso si ripetono con i nuo"i episodi fe##rili. $uesti soggetti sono pro#a#ilmente
predisposti all+epilessia (soglia con"ulsi"ante #assa e infatti nel 3748 dei casi poi ne s"iluppano una
forma (che non una causa della fe##re]
E7'.)&&') *'$.)&&): sono forme piuttosto fre%uenti nell+infan&ia in cui le crisi compaiono a seguito di
particolari stimoli sensoriali! fre%uentemente stimoli "isi"i intermittenti fra (' e 23 cicli al secondo. (/3
di %uesti pa&ienti sensi#ile anche alla presen&a di patterns particolari come le righe chiare e scure (il
tele"isore! sul %uale il tu#o catodico traccia righe di %uesto tipo! per %uesti pa&ienti epilettogeno! e si
de"e guardare da #uona distan&a con contrasto diminuito. *ltre agli stimoli "isi"i ce ne sono altri! come:
o A11'8'1= ,)(1/.) ',7)0(/1'8)
o L)11%*/
o D/ /.',)(1/;'+() 9/11+ 2' -'6/*&':
o D/ )*/;'+(' 2' &+*7*)&/
Crisiepilettiche occasionali
?"enti sporadici di "aria natura che a#itualmente non hanno un seguito a distan&a di tempo. ,? crisi sono
relati"amente comune (circa il ('8 dei casi di epilessia e spesso negli an&iani.
,a crisi generalmente motoria! circoscritta o generali&&ata. -pesso si ha sofferen&a cere#rale locali&&ata.
STATI DI MALE EPILETTICO
$ueste forme sono rappresentate da una crisi epilettica generali&&ata o par&iale che si prolunga oltre (3723
minuti! o da una serie di crisi cosL "icine da non a"ere un ritorno di normalit fra una e l+altra.
(32
0li stati di male epilettico sono piuttosto diffusi! e la loro mortalit nelle forme generali&&ate alta ('72'8.
)l danno si crea a carico dei neuroni a causa della continua atti"a&ione che su#iscono: la prognosi dipende
non soltanto dalla tempesti"it delle cure! ma anche dal tipo di male epilettico.
)n pratica lo stato epilettico si ha %uando i meccanismi ini#itori che normalmente fermano la scarica
epilettica "engono meno! per un moti"o o l+altro! e la scarica continua a tempo indeterminato. )l protrarsi
dell+atti"it puK pro"ocare una altera&ione irre"ersi#ile dei neuroni a cui contri#uiscono anche le condi&ioni
di danno meta#olico generali&&ato (acidosi! ipossia nelle crisi cloniche generali&&ate.
0li -F? possono insorgere:
in soggetti con sindrome epilettica consolidata (spesso dopo #rusca sospensione della terapia o a seguito
di forti stress
in soggetti sen&a sintomi precedenti come espressione di una patologia cere#rale acuta o di un tumore.
*ggi! gra&ie alla %ualit della terapia! la prima di %ueste condi&ioni rara. /lcuni di %uesti stati possono
mettere in pericolo la "ita e de"ono essere immediatamente trattati.
SME -+(8%.&'8+ 0)()*/.';;/1+ 9&1/1+ 2' G*/(2) M/.):: crisi di grande male che si susseguono ad
inter"alli sempre piB "icini fino ad uno stato di coma persistente con gra"issima paralisi respiratoria e
progressi"a perdita delle fun&ioni neuro"egetati"e. $ueste gra"i crisi si innestano in genere su una
epilessia par&iale che successi"amente generali&&a! oppure su una epilessia gi generali&&ata! o ancora
su un gra"e distur#o meta#olico. @ella maggior parte dei casi sono complica&ioni della sindrome di
,ennoC70astaut! do"e pro"ocano spesso morte.
SME -+(8%.&'8+ 7/*;'/.): appartengono %uasi sempre ad una sindrome detta e)ilessia )arziale
continua di ?o@evni$o.! con contra&ioni muscolari ripetiti"e di un emisoma che durano molto a lungo. )n
genere refrattaria ai comuni trattamenti se non a dosi ele"ate.
SME (+( -+(8%.&'8+ 0)()*/.';;/1+ 9&1/1+ 2' P'--+.+ M/.):: crisi di piccolo male continue osser"a#ile
nei #am#ini che soffrono di assen&a tipica o atipica. ,o stato di confusione mentale si protrae per ore o
giorni con le mioclonie a li"ello delle palpe#re o della #occa (tipiche delle assen&e che permettono la
diagnosi differen&iale con altri stati soporosi. $uesti %uadri rispondono prontamente alla
somministra&ione rettale o ?< di dia&epam.
SME (+( -+(8%.&'8+ 7/*;'/.): serie di crisi psicomotorie o confusionali ra""icinati per ore o settimane!
ma clinicamente meno e"idente: il #am#ino puK a"ere infatti altera&ioni della memoria! o del
linguaggio! ma essere "igile e s"eglio. :urtroppo! se non rapidamente trattati! %uesti -F? danneggiano i
neuroni in scarica e lasciano residui nelle fun&ioni intelletti"e danneggiate.
8.2 EZIOLOGIA
Folteplici cause possono essere alla #ase delle crisi occasionali e dell+epilessia propriamente detta.
Crisiisolate
C/%&) ,)1/6+.'-3)
o *smolarit
o )poglicemia o eccesso di insulina
o )nsufficien&a renale
o )nsufficien&a epatica
o )potiroidismo
o )nsufficien&a respiratoria (Earo
o .aren&a di piridossina (solo nel neonato
o :orfiria acuta intermittente
C/%&) 1+&&'-3)
o Aarmaci (s"ariate classi! sia a#uso che impro""isa interru&ione
o .onsumo di alcool (a#uso e interru&ione impro""isa dell+assun&ione in etilista cronico.
*ltre a %uesto esiste una epilessia alcolica propriamente detta! pro"ocata dai danni cere#rali
indotti dall+alcool.
C/%&) 7/*)(-3',/.'
(33
o )ctus ischemico o emorragico
o ?ncefalopatia ipertensi"a
o .ause infiammatorie
o Hraumi cranici
Sindromi epilettiche
,e sindromi epilettiche! nelle %uali le crisi si ripetono costantemente indipendentemente dalla presen&a di
altera&ioni meta#oliche o tossiche! riconoscono fondamentalmente due tipi di cause! distinguendosi %uindi
in epilessie lesionali e da predisposi&ione costitu&ionale.
@elle sindromi epilettiche l+e&iologia cosL distri#uita:
'38 criptogenetica
4'8 lesionali
'8 da predisposi&ione costitu&ionale
P ,e forme .)&'+(/.' sono originate da:
lesioni prenatali come le malforma&ioni congenite non ereditarie! le infe&ioni cere#rali eccetera
lesioni perinatali (('7238 di tutte le epilessie come anossie! traumi da parto! emorragie intracraniche
eccetera. ,+anossia ancora la causa piB comune di epilessia
,esioni postnatali come malattie cere#ro"ascolari! tumori! traumi ed infe&ioni
,a differen&a di e&iologia fra le sindromi epilettiche e le crisi occasionali essen&ialmente il fatto che le
condi&ioni e&iologiche delle seconde de"ono essere sta#ilmente presenti nell+organismo! per %uesto non si
hanno sindromi di natura meta#olica o tossica! ma solo accessi occasionali.
*""iamente a seconda dell+et le "arie cause assumono un peso di"erso! come ad esempio la malattia
cere#ro"ascolare nell+an&iano rispetto al #am#ino.
,e forme cere#ro"ascolari non sono soltanto post7ictus! ma anche a "olte premonitrici per un prossimo
accidente cardio"ascolare.
) tumori piB epilettogeni sono gli oligodendrogliomi! gli astrocitomi! i meningiomi e i glio#lasotmi. )n"ece i
traumi maggiormente a rischio sono %uelli penetranti! per "ia della possi#ilit di lasciare all+interno del
cranio materiale! frammenti o ascessi.
)nfine attualmente si riscontra un crescente numero di epilessie da trauma operatorio.
P ,e forme a 7*)2'&7+&';'+() -+&1'1%;'+(/.) sono in"ece do"ute o alla trasmissione di una malattia che
pro"oca epilessia! oppure dalla trasmissione della predisposi&ione "era e propria all+epilessia. -ono state
identificate #en (43 malattie che hanno una predisposi&ione all+epilessia.
8.3 PATOGENESI
$ualsiasi cer"ello sano puK s"iluppare una scarica epilettica se "iene superata la sua soglia con"ulsi"a per
eccessi"a stimola&ione o per eccessi"a sensi#ili&&a&ione. $uesto a""iene o per condi&ioni occasionali come
in una crisi acuta sporadica! oppure per lesioni cere#rali sta#ili: uno stimolo elettrico eccessi"o sensi#ili&&a i
neuroni! una sofferen&a meta#olica gra"e finisce per pro"ocare una sensi#ili&&a&ione eccessi"a.
-i "isto che nei soggetti epilettici si "erificano sia gigantesche fluttua&ioni del poten&iale di mem#rana dei
neuroni fra una crisi e l+altra! che scariche neuronali eccessi"e durante la crisi. )l primo di %uesti fenomeni
non a""iene nei soggetti normali. $uesti neuroni non sono di"ersi da %uelli normali! ma hanno una
particolare insta#ilit di mem#rana4 nel periodo intercritico %uesti neuroni tendono si a sincroni&&arsi e a
scaricare insieme! ma la loro atti"it "iene immediatamente #loccata da un %ualche meccanismo ini#itorio: il
risultato di %uesto la presen&a di 7%(1) &'(-*+() /..EEEG 1'7'-3) 2). &+00)11+ )7'.)11'-+ ()' 7)*'+2'
'(1)*-*'1'-': A%)&1) 7%(1) (+( &' 3/((+ ()' &+00)11' -3) 3/((+ /8%1+ %(/ &-/*'-/ +--/&'+(/.).
$uando in"ece inter"iene una scarica si ha che "iene reclutato un numero di neuroni sufficiente a pro"ocare
una serie di scariche sincroni&&ate che si estendono ai neuroni "icini (reclutamento! in maniera tale da
superare i meccanismi ini#itori: la scarica si espande perchJ l+eccita#ilit dei neuroni aumentata! oppure
(34
perchJ la stimola&ione maggiore del solito. -e i meccanismi ini#itori sono particolarmente inefficaci! si "a
a finire allo stato di male epilettico.
,+insta#ilit neuronale di #ase dipende o da alterati meccanismi omeostatici di mem#rana (a carico della
sodio7potassio oppure da uno s%uili#rio fra le facilita&ioni sinaptiche e le ini#i&ioni. ?+ in ogni caso molto
pro#a#ile che la scarica epilettica rappresenti una "ia finale comune di molte patologie cere#rali che
agiscono pro"ocando un danno nel neurone! il %uale non risulta piB in grado di mantenere un normale
poten&iale di mem#rana! oppure che la malattia cere#rale rappresenti una 5spina irritati"a neuronale6 in
grado di iperstimolare neuroni normali: poichJ i neuroni stimolati si danneggiano! i due meccanismi si
rinfor&ano a "icenda.
)nfine! per %uanto riguarda la predisposi&ione indi"iduale e l+epilessia 5sine materia6! si puK pensare che
esista nei neuroni una soglia con"ulsi"ante talmente #assa da dare origine alla scarica anche sen&a irrita&ioni.
?siste indu##iamente una predisposi&ione indi"iduale all+epilessia che si traduce pro#a#ilmente in un
a##assamento della soglia di scarica: %uesti soggetti con familiarit sono piB predisposti degli altri a
s"iluppare l+epilessia in seguito a lesioni tumorali o traumi.
8.4 DIAGNOSI
<iene effettuata da una com#ina&ione di e"iden&e anamnestiche! o##ietti"e! ??0 e di neuroimaging.
#lementi anamnestici
)mportante "alutare la familiarit! specialmente se sono interessati tutti e due i genitori. /ncora di piB la
descri&ione esatta dell+e"ento parossistico a""enuto e delle sue modalit! per distinguere fenomeni di
ipotensione ortostatica! sincopi eccetera da "ere e proprie crisi.
-olitamente l+anamnesi permette di "alutare la presen&a di fattori precipitanti nella crisi.
)mportante la ,+2/.'1= 1),7+*/.): l+accesso parossistico ini&ia e termina #ruscamente! e solo raramente i
sintomi si instaurano nell+arco di minuti4 tutta"ia sono possi#ili sintomi premonitori anche a molta distan&a.
-e possi#ile (di solito il pa&iente non lo ricorda! ma puK essersene lamentato prima della crisi ricercare i dati
riferi#ili ad episodi di /%*/.
,a 2)&-*';'+() 2)../ -*'&' importante! soprattutto in rela&ione alla presen&a o meno di /%1+,/1'&,' e altri
mo"imenti ritmici! morsicature della lingua! mioclonie. 1opo la crisi i soggetti sono in genere comatosi per
#re"e tempo! e si ris"egliano in uno stato confusionale.
,+/(/,()&' *),+1/ fornisce informa&ioni su precedenti traumi cranici! meningiti! encefaliti! ictus o tumori!
e su tutti %uei fattori meta#olici e tossici descritti prima che possono far a##assare la soglia con"ulsi"ante.
#same obiettivo
-i possono identificare alcuni segni piuttosto aspecifici di malattie come la organomegalia! o segni
neurologici focali che possono indicare una lesione cere#rale poten&ialmente epilettogena.
##3
1urante l+accesso il %uadro ??0 puK definire il tipo e la locali&&a&ione dell+accesso! mentre alcune "olte si
possono tro"are nel soggetto epilettico delle scariche intercritiche: %ueste perK non hanno un "alore assoluto
in %uanto si riscontrano anche nell+(728 dei soggetti normali. -i usa rile"are %ueste scariche intercritiche o
durante depri"a&ione di sonno! stress e stimola&ione luminosa oppure durante il sogno.
,+??0 aiuta a definire anche il tipo di crisi:
P/*;'/.' &),7.'-': puK essere immutato o mostrare un rallentamento del ritmo
P/*;'/.' -+,7.)&&): rallentamento del ritmo esteso anche ad entram#i gli emisferi
G)()*/.';;/1): ampia diffusione di punte7onda #ilaterali! oppure complessi punte7onda lenti nele regioni
frontali
A&&)(;): complessi punta onda generali&&ati di circa 3=&.
C*'&' 1+('-+ -.+('-3): in massima parte artefatti di mo"imento
(3'
)mportante la registra&ione simultanea "ideo ed ??0! che aiuta a mettere meglio in rela&ione la
locali&&a&ione del focus responsa#ile della crisi! le altera&ioni ??0 e i sintomi clinici.
*ltre a %uesto si puK fare l+))0 2'(/,'-+# con periodi di registra&ione piB lunghi! e la 8'2)+57+.'0*/$'/# con
registra&ione contemporanea di ??0! ?F0! ?*0! microfono e ossimetria.
4euroimmagini
-ia EF che H. forniscono dati complementari. ,a EF la tecnica migliore! ed indi"idua moltissime
anomalie focali o generali&&ate. ,a :?H puK essere utile per osser"are modifica&ioni di flusso regionali e
come mappatura preoperatoria.
!iagnosi differenziale
S'(-+7): assen&a di auree! impro""isa perdita di coscien&a dopo solle"amento da sedere o da sdraiati!
ansia o dolore! pallore faciale e sudore durante l+attacco! assen&a di mo"imenti tonici! incontinen&a!
cefalea! confusione mentale! morsicature. / "olte la sincope puK a"ere #re"i e transitori mo"imenti
con"ulsi"i! se associata a prolungata ischemia.
C*'&' (+( )7'.)11'-3) 97&'-+0)() ) '&1)*'-3):: sono fre%uenti e richiedono un sospetto clinico definito
come la presen&a di malattie neurologiche o "issuti traumati&&anti. -pesso si fa un attento monitoraggio e
si usano test del tipo suggestione (inie&ione di solu&ione fisiologica facendo credere che sia un test per
scatenare una crisi.
8.5 TERAPIA
Hutti i pa&ienti con epilessia do"re##ero essere sottoposti a terapia farmacologica sia per ridurre la fre%uen&a
delle crisi che per e"itare un aggra"amento.
,a terapia risulta efficace nell+indurre una remissione par&iale o completa nel I38 delle sindromi epilettiche
in tempi rapidi! e sulla lunga distan&a anche in #uona parte delle sindromi.
)n genere si ritiene non indicato l+ini&io della terapia alla prima crisi se %uesta non "iene seguita entro #re"e
tempo da una successi"a. )n ogni caso il primo approccio con un solo farmaco.
@on ci sono rela&ioni strette fra tipo di epilessia e farmaco di prima scelta! eccetto par&ialmente per:
/ssen&a tipo piccolo male P etosuccimide
?pilessia mioclonica gio"anile P "alproato di sodio
)n tutte le altre forme #isogna "alutare l+adesione indi"iduale alla terapia.
Terapia della fase acuta
:osi&ionamento del malato in posi&ione di sicure&&a su un fianco per impedire il soffocamento per
inspira&ione di sangue e "omito.
-lacciare "estiti aderenti! togliere occhiali. @on inserire (')(1)! nemmeno le dita! nella #occa del pa&iente:
oltre allo spiace"ole risultato di staccare le dita del soccorritore! si otterre##e che le suddette estremit
possono #loccare l+aditus ad laringe della "ittima.
,a fase successi"a alla crisi! di ris"eglio con confusione! disorientamento e atti"it motoria! puK essere
accompagnata da aggressi"it se si cerca di costringere il pa&iente fermo. @on a##andonare il pa&iente finchJ
non ha ottenuto un pieno recupero ("alutare lo stato di coscien&a con semplici domande.
)n ogni caso ci si limita alla osser"a&ione e alla "igilan&a del pa&iente (impedire che soffochi! o che cammini
in me&&o al traffico a meno che:
,a con"ulsione duri oltre '7(3 minuti (-F?
<i sia fe##re dopo l+ascesso che persista oltre 4 ore.
,a farmacologia della terapia acuta :
D'/;)7/,# L+*/;)7/,: infusione ?< in infusione lenta! dosaggi rispetti"amente 2723 mg/min! 3!(72
mg/min.
!)('1+'(/: 237'3 mg/min
!)(+6/*6'1/.: 23 mg/kg a '37I' mg/min (in rianima&ione
Terapia della fase cronica
(3D
*erapia farmacologica
,a monoterapia da preferirsi se il pa&iente risponde! poichJ ha la stessa efficacia dei protocolli a piB
farmaci ma minor effetti collaterali! oltre che essere meno costosa e a"ere meno pro#lemi di so"rapposi&ione
di farmaci.
@on si conosce esattamente il meccanismo d+a&ione di %uesti farmaci! ma sem#ra che:
!)(+6/*6'1/.: aumento della sintesi del ga#a e diminu&ione delle catecolamine
L/,+1*'0'(/: aumento della sintesi del glutammato
0li altri farmaci agiscono con meccanismi d+a&ione "ari:
Eidu&ione del flusso di sodio dentro la mem#rana (car#ama&epia! fenitoina! "alproato
:oten&iamento dell+ini#i&ione da parte del ga#a (feno#ar#ital! "alproato "iga#atrin
;locco di canali H del calcio (etosuccimide! "alproato
:oichJ le assen&e tipo piccolo male presentano i complessi onde7punta che sem#rano legati proprio ad una
disregola&ione dei canali del calcio! una "olta si usa"a l+etosuccimide specificamente per le assen&e di %uel
tipo! ma oggi non si fa piB.
) "ari effetti farmacocinetici! dosaggi e tutto %uanto da sapere "iene riportato nella seguente ta#ella:
ricordarsi di usare sempre il ,'(',+ 2+&/00'+ %1'.).
!ARMACO DOSE
(mg/Gg/die
TC2
(min
SS
(min
CPL
(ug/ml
E!!ETTI COLLATERALI
C/*6/,/;)7'(/ '723 23743 23743 47(2 .efalea! nistagmo! diplopia
/umento secre&ione di /1=
/granulocitosi
?patite tossica
E1+&%--','2) 23733 43793 :oco fre%uenti
!)('1+'(/ '7I I742 (372' /granulocitosi
?patite tossica
,infadenopatia
!)(+6/*6'1/. (74 93723 433 ('743 -eda&ione
/nemia reticolocitica da deficit di
folati
)percolesterolemia
L/,+1*'0'(/ (7D (7(3 1iplopia! "ertigini
P*','2+() 3723 47(3 :oco noti
V/.7*+/1+ 237D3 (3723 43793 Hremore! nausea
/umento ponderale
Hrom#ocitopenia
##A stead/ stateB 3,LA concentrazione )lasmatica. 8li effetti collaterali )er ogni farmaco sono divisi fra
tossici "dose di)endenti% e idiosincrasici "dose indi)endenti%. +uelli tossici sono ri)ortati )er )rimi.
$uesti farmaci in genere si danno in monoterapia! e le associa&ioni si limitano ai casi refrattari. -e si de"e
aggiungere %ualcosa si usa:
,amotrigina
Ael#amato (atassia! "ertigini! nefrolitiasi
Hopiramato (distur#i 0?! "ertigini! epatotossicit! aplasia midollare
0a#apentin
Aattori prognostici:
!AVOREVOLI S!AVOREVOLI 9RECIDIVA:
(3I
/ssen&e anomalie neurologiche
Aun&ione intelletti"a normale
.risi di un solo tipo
;uona risposta alla terapia
?sordio dopo i 374 anni di "ita
.risi non fre%uenti
:a&iente con #uona compliance
/nomalie ??0
:rogressi"e anormalit ??0 alla sospensione
/nomalie neurologiche
Eitardo mentale
.risi fre%uenti
Eea&ioni idiosincrasiche fre%uenti ai farmaci utili&&ati sono soprattutto rash! epatite e neutropenia. /ltre
come l+insufficien&a epatica e la -te"ens7Yohnson sono rare.
,a malattia "a curata per 274 anni! e la sospensione della terapia de"e essere graduale.
)l monitoraggio della terapia de"e essere #asato sulla "igilan&a degli effetti collaterali e sulla fre%uen&a delle
crisi ascessuali! non sulla misura&ione dei li"elli plasmatici di farmaco.
*erapia c$irurgica
/lcuni procedimenti se&ionano o disconnettono le aree epilettogene! con il risultato di ridurre o eliminare le
crisi in pa&ienti refrattari alla terapia medica.
.i sono "arie possi#ilit:
,o#ectomia frontale o temporale
.orpo callosotomia (scollega le aree epilettogene dal resto del cer"ello
?misferectomia (rese&ione e interru&ione com#inate
,a maggior parte dei pa&ienti ha ancora #isogno di terapia medica ma a dosaggio ridotto. ,e &one che
controllano fun&ioni "itali o superiori de"ono essere risparmiate.
1i solito la chirurgia di rese&ione piB modesta e con meno complican&e della callosotomia: in %uest+ultimo
inter"ento infatti "iene tagliato i 2/3 o anche tutto il corpo calloso. -i hanno essen&ialmente pro#lemi di
coordina&ione spa&iale e motoria.
@ella emisferectomia si disconnette completamente un emisfero dal resto del cer"ello! %uando perK %uesto
sia gi inficiato da una gra"e compromissione fun&ionale.
)nfine oggi si cerca di creare la tecnica della 1*/(&);'+() ,%.1'7./ &%67'/.)# ossia una serie di tagli poco
profondi (circa la profondit della sostan&a grigia corticale che interrompono le fi#re che collegano aree
adiacenti di cer"ello. )l risultato il controllo delle crisi par&iali in aree che non possono essere resecate
(centro del linguaggio e della memoria.
Terapia dello SME
Hrattamento di urgen&a. -omministra&ione di farmaci per "ia endo"enosa con .<:! in genere si esegue con:
1ia&epam #olo 23 mg (2!' mg/min. Eipetere e"entualmente ogni 23733 minuti.
)ntu#a&ione se intercorre insufficien&a respiratoria
/ltri farmaci di prima scelta da somministrare in #olo sono:
.lora&epam ((74 mg a 3!2 mg/min
Aenitoina (('7(9 mg/kg. @on deprime il centro respiratorio. :uK essere data anche )F o per *- ma con
pro#lemi note"oli di assor#imnento.
?+ possi#ile infine fare associa&ioni di farmaci (fenitoina \ "alproato! fenitonia \ dia&epam.
Aarmaci di &)-+(2/ &-).1/# %ualora i precedenti non hanno efficacia! sono:
Aeno#ar#ital 37' mg/Gg ((33mg/min
:araldeide
,idocaina
(39
.ome %.1',/ *'&+*&/ c+ l+/()&1)&'/ 0)()*/.) ) ./ -%*/*';;/;'+() 2). &+00)11+. $uesto impedisce
l+aggra"amento dell+acidosi e dell+insufficien&a respiratoria.
*ltre a tutto %uesto necessario pro""edere al mantenimento dell+e%uili#rio elettrolitico! acido7#ase!
termico! glicemico del soggetto.
Problemi speciali
"roblemi cognitivi e psicosociali
.+ ancora un forte pregiudi&io nei confronti della malattia! che si esplica sia nella iperprote&ione dei
genitori su #am#ini epilettici! che nell+emargina&ione specie in et adolescen&iale dei pa&ienti ritenuti
5strani6.
)noltre esistono reali rischi di modesti deficit cogniti"i legati e a lesioni cere#rali precoci! e all+effetto
collaterale delle terapia durante lo s"iluppo intelletti"o del #am#ino. ,e crisi! in alcuni casi! possono causare
di per sJ un danno cogniti"o.
1urante gli accessi il comportamento modificato e le crisi sono immediatamente seguite o accompagnate
da perdita di memoria! altera&ioni della cogni&ione o del comportamento.
/ssociate all+epilessia "i sono:
1epressione! che si s"iluppa anche per giorni dopo le crisi circa nel 238 dei pa&ienti. )l tasso di suicidi
maggiore
:sicosi: possono "erificarsi sempre! dopo le crisi! anche se usuale il recupero spontaneo.
/nsiet: e senso di paura o paranoia! sia come una crisi semplice oppure come effetto dei farmaci o dello
stato di malattia
/ggressi"it: limitata al periodo dopo l+accesso! ma irrita#ilit e collera possono essere piB comuni.
3ravidanza
-e##ene le crisi aumentino durante la gra"idan&a! oltre il 238 delle pa&ienti ha #am#ini sani. Hutta"ia i
rischi farmacologici connessi con la gra"idan&a sono aumentati dall+epilessia! e %uindi le dosi e il numero di
farmaci da assumere de"ono essere i piB #assi possi#ili.
)l rischio di difetti nel feto aumenta con l+assun&ione dei farmaci antiepilettici. -oprattutto nel primo
trimestre. )l modo migliore per ridurre %uesto rischio ridurre le dosi dei farmaci.
Hutta"ia le crisi hanno sul feto molti effetti altrettanto gra"i! forse peggiori! che %uelli dei farmaci. ,e donne
epilettiche hanno un piccolo rischio di crisi tonico7cloniche dopo o durante il parto.
,+allattamento in genere permesso anche se i farmaci "engono escreti con il latte! con piB cautela per i
#ar#iturici.
Scuola
)nforma&ione degli insegnanti! ma se il controllo terapeutico efficace si puK scegliere di tutelare il #am#ino
non comunicando la sua condi&ione.
) pro#lemi comportamentali e di apprendimento legati alla presen&a di una lesione epilettogena ed agli effetti
collaterali dei farmaci "anno presi in considera&ione.
Servizio militare
,+epilessia condi&ione esonerante: oggi non "iene piB! nel foglio di congedo! riportata la causa.
"atente di guida
-i puK ottenere la / e la ; se il soggetto non ha crisi da almeno due anni: il pro#lema che il medico si #asa
su %uello che dichiara il pa&iente.
(ltro
L/8+*+: il soggetto epilettico puK! an&i de"e la"orare per il #enessere del suo e%uili#rio psicofisico.
/lcuni la"ori sono controindicati (rischi gra"i! oppure condi&ioni scatenanti come il computer
S7+*1: si pensa che sia l+alcalosi che l+iper"entila&ione a##iano un effetto scatenante. *ggi caso per caso
si decidono le idoneit.
A&&'-%*/;'+(': note"oli difficolt per una poli&&a infortuni o sulla "ita! se non con premi molto ele"ati
(32
D+(/;'+() 2' &/(0%): attualmente la legge impedisce la dona&ione per "ia della possi#ilit di
concentra&ione di farmaci nel sangue e perchJ il prelie"o puK coincidere con una crisi.
O*2'(/;'+() &/-)*2+1/.): consentita dal (223
((3
CAP 9 LE SINCOPI
-ono episodi accessuali di #re"e durata di perdita di coscien&a do"uto ad anossia cere#rale. -e##ene ne
esistano di "ari tipi! l+e&iologia sempre comune.
9.1 EZIOLOGIA
)n ogni caso si crea anossia cere#rale! per una ridu&ione %uantitati"a del flusso cere#rale al di sotto di
33ml/(33g/min ("alore critico per il mantenimento del meta#olismo #asale: %uando si in piedi e in
condi&ioni normali una asistolia di 374 secondi o una ipotensione con sistolica inferiore a I3 mm=g possono
pro"ocare %ueste condi&ioni di flusso.
Hutta"ia altre condi&ioni permettono il "erificarsi di sincopi anche in condi&ioni di normotensione! come ad
esempio:
)poglicemia
/nemia
Eidotta satura&ione di *2
1ifetto di canali&&a&ione delle arterie del collo o del Nillis
*""iamente in posi&ione clinostatica %uesti fenomeni si "erificano per scompensi di flusso piB gra"i.
-i puK comun%ue fare una classifica&ione e&iologica di %uesti fenomeni:
D/ ),+**/0'/
C/*2'+0)(/
o Hur#e del ritmo
)percinetiche
)pocinetiche
o 1anno miocardico
o 1anno endocardico ("al"ulopatie
S'(-+7) *'$.)&&/
S'(-+7) ()%*+.+0'-/:
o 1eficit primario
o 1eficit secondario
o )atrogena
,e sincopi riflesse sono condi&ioni in cui i centri di controllo del tono "agale o simpatico "engono
so"raeccitati o ini#iti dalle loro afferen&e.
-uccede cosL che ad esempio si "erifica una sincope per una stimola&ione dei meccanocettori intestinali
durante la defeca&ione. -i conoscono di"erse di %ueste situa&ioni.
VIA A!!ERENTE STIMOLO SCATENANTE NOME DELLA SINCOPE
Feccanocettori 0? 1efeca&ione 5dumping6
Feccanocettori genitali Fin&ione
.entri corticali lim#ici ?mo&ione intensa o dolore :anico
@er"i cranici @e"ralgia del glosso faringeo Hraumi oculari
;arocettori cardiopolmonari -eno carotideo -incope tussi"a
Ai#re . cardiache -incope ortostatiche -indrome da sfor&o
-incopi post7sfor&o )po"olemia
9.2 CLINICA
Una sincope caratteri&&ata dalla perdita di coscien&a! che ne l+aspetto fondamentale. .i puK essere una
sindrome prodromica costituita da astenia! sensa&ione di mancamento! nausea o "ertigini! pallore!
sudora&ione e sialorrea. $uesti ultimi sintomi esprimono un tentati"o autonomico di compenso4 se la sincope
deri"a da una caduta del tono del simpatico! o""iamente non compaiono.
(((
-e il soggetto si sdraia al comparire dei prodromi! in certe forme la sincope regredisce limitandosi ai soli
sintomi precedenti la perdita di coscien&a! e in %uesto caso si parla di lipotimia.
@ella maggior parte delle sintomi complete si ha la perdita di coscien&a con la caduta anche ro"inosa! respiro
superficiale! cute pallida! ipotonia muscolare. )l recupero a""iene */7'2/,)(1)# in D79 secondi.
)n una minoran&a dei casi! circa (/3! si possono a"ere due o tre scosse tonico cloniche dopo la caduta
(sincope con"ulsi"a con la possi#ilit di perdite di urine.
/nche %uesto %uadro non "a mai oltre i (37(2 secondi.
:iB raramente si sommano altri fenomeni (allucina&ioni "isi"e! uditi"e! fenomeni di "ocali&&a&ione. )n
%uesti casi la diagnosi differen&iale con epilessia puK essere difficile.
Quadro EEG
) fenomeni precedenti la sincope non hanno alcuna modifica del tracciato! mentre la perdita di coscien&a
seguita da se%uen&e di onde lente (37' =& di "oltaggio crescente! sincroni&&ate in tutto l+encefalo. -e si
"erifica lo spasmo tonico tutta l+atti"it elettrica diminuisce di ampie&&a.
)l recupero della coscien&a coincide con la normali&&a&ione del tracciato! anche se con %ualche secondo di
ritardo.
1al punto di "ista neuropatologico! si comprende che la sincope con le sue manifesta&ioni cloniche
fondamentalmente molto di"ersa dalla epilessia: nella sincope infatti si ha una disatti"a&ione delle strutture
cere#rali progressi"amente! in fun&ione della loro resisten&a all+ipossia. :rima la corteccia! che la meno
resistente! e si ha la perdita di coscien&a. :oi si ha la disatti"a&ione delle strutture ipotalamiche e
mesencefaliche! che pro"ocano la li#era&ione delle strutture reticolari #ul#ari che controllano il tono
muscolare! piB resistenti all+ipossia4 %uesto induce la contra&ione tonico7clonica e la scomparsa dell+atti"it
elettrica cere#rale.
@ell+epilessia come gi detto! la patogenesi #en di"ersa.
Tipologia clinica
/ seconda della presenta&ione clinica si distinguono forme essen&iali o sintomatiche: nelle prime la sincope
l+effetto diretto di un fenomeno fisiologico che porta all+ipossia cere#rale! nelle seconde la sincope si
"erifica in concomitan&a con un+altra malattia che ne indirettamente la causa.
Sincopi essenziali
D/ '7)*&)(&'6'.'1= 2). &)(+ -/*+1'2)+: tipici accessi di sincopi alla stimola&ione del meccanica del seno
carotideo. 5)l ragno mangiK la mosca e gli "enne l+indigestione! cominciK a "omitare prima le alucce! poi
gli occhioni sfaccettati. )n %uattro e %uattr+otto "omitK anche l+anima! ma siccome ancora sta"a male
continuK a "omitare sJ stesso! finchJ non ne rimase niente! an&i rimase sJ stesso ro"esciato6. Hale
sollecita&ione puK essere anche minima (radersi! allacciarsi il colletto o piB spesso intensa con
mo"imenti di rota&ione ed estensione del capo. .ompare in genere dopo i 4' anni! #ilateralmente.
1iagnosi con controllo poligrafico.
E,+1'8): emo&ione intensa e in genere spiace"ole (dolore fisico o morale! paura! orrore negli adulti:
collera nell+infan&ia. )n concomitan&a con %uesta sindrome! nei pa&ienti la compressione dei glo#i
oculari pro"oca ipotensione spiccata! a dimostra&ione di un ipertono "egetati"o
O*1+&1/1'-3): possono essere primiti"e o iatrogene (terapia antipertensi"a molto fre%uentemente. -i
osser"ano dopo i 43 anni. Una forma particolare %uella che inter"iene dopo la min&ione notturna! in cui
si sommano i componenti dell+ipertono "egetati"o durante il riposo e lo stimolo parasimpatico della
min&ione.
P+1 1*/%,/1'-3): crisi "aso"agali tipiche che inter"engono nei sei mesi successi"i ad un trauma cranico!
n assen&a di segni o#ietti"i di lesioni cere#rali.
Sincopi sintomatic$e
C/*2'+0)(): piB fre%uenti! secondarie alla Forgagni7/dams7-tokes con #locco /< completo e pace7
maker "entricolare a 33 #pm! oppure a episodi di tachicardie "entricolari polimorfe con allungamento del
complesso $H.
I7)*7'*)1'-3): crisi dell+infan&ia duranti episodi fe##rili. ,+aumento della H interna nel #am#ino puK
pro"ocare depressione "asale o ini#i&ione cardiaca diretta. Un tale meccanismo puK anche essere
responsa#ile delle con"ulsioni fe##rili.
((2
S'(-+7) 1%&&'8/: fre%uente nella seconda met della "ita! con crisi scatenate da accessi di tosse in
soggetti an&iani sofferenti di flogosi croniche laringee o #ronchiali4 rientrano anche %ueste nel
meccanismo di stimola&ione del seno carotideo.
S'(2*+,) 2/ '7)*8)(1'./;'+(): comparsa di lipotimia raramente con perdita di coscien&a con spasmi
muscolari! in genere in gio"ani donne con crisi di ansia acuta e iper"entila&ione (ma anche nel corso di
un normale orgasmo sessuale: l+iper"entila&ione e l+alcalosi pro"ocano una "asocostri&ione cere#rale
riflessa con fenomeni di autoregola&ione.
9.3 DIAGNOSI
,a diagnosi puK essere complessa! soprattutto "a posta nei confronti dell+epilessia. Fa anche importante
identificare gli episodi sincopatici dalle crisi psicogene.
,+iter diagnostico comprende:
E&/,' 2' 7*',+ .'8)..+: storia clinica! esame neurologico! ??0! ?.0! profilo ematico. :ermette gi la
diagnosi differen&iale fra epilessia e sincope! che solo in rari casi du##ia per la presen&a di fenomeni
presincopali atipici
E&/,' 2' &)-+(2+ .'8)..+: precisa&ione e&iologica della sincope
o /namnesi
o Fano"re di atti"a&ione neuro"egetati"a
o -tudio della fun&ione "entricolare (angiocardioscintigrafia! ?.0 da sfor&o! ecocuore
E&/,' 2' 1)*;+ .'8)..+: se la situa&ione non si chiarisce
o -tudio elettrofisiologico della condu&ione cardiaca
o =olter e tilling test
As)etti clinici degli e)isodi sinco)ali1 e)ilettici e )sicogeni
SINTOMO SIN EPI PSI
Eela&ione con la postura \\\ 7 7
Eapporto con emo&ioni \ 7 \\\
Forsicatura della lingua \ \\ 7
/spetto cute :allido .ianosi )ndifferente
Fanifesta&ioni motorie \ \\\ \\\
Hraumi secondari alla crisi \ \\ 7
Hur#e sfinteriche \ \\ 7
.onfusione dopo l+accesso \ \\ 7
-egni neurologici focali \ \ 7
-egni cardio"ascolari \\\ \ 7
/ltera&ioni ??0 intercritiche 7 \\\ 7
/ltera&ioni #iochimiche 7 \\\ 7
9.4 TERAPIA
Fano"re di soccorso: porre il soggetto in clinostatismo con le gam#e solle"ate ai primi segni: puK annullare
la sincope alla semplice lipotimia. -i possono somministrare analettici.
?+ importante "alutare immediatamente la presen&a di situa&ioni patologiche che inducano emergen&a e
%uindi eseguire l+iter diagnostico dell+arresto cardiaco.
-uccessi"amente si esegue la diagnosi ed e"entualmente il trattamento della condi&ione di #ase: a scopo
pre"enti"o! per accertate sindromi iperiflessogene si possono somministrare i #eta #loccanti.
((3
CAP 10 DISTURBI DEL SONNO
)l sonno si puK definire come uno 5stato fisiologico periodicamente necessario6
10.1 STUDIO DEL SONNO
)l sonno si studia con una tecnica particolare detta 7+.'&+((+0*/$'/! che consiste nella registra&ione
contemporanea su uno stesso tracciato di:
??0
?.0
?lettroculogramma (atti"it muscolare di entram#i gli occhi distintamente
/tti"it respiratoria e satura&ione di *2
:ressione arteriosa
/tti"it muscolare delle gam#e (sindrome dell+arto sen&a riposo! "edi oltre
<ideoregistra&ione
/ttra"erso %uesti studi si riusciti a capire che il sonno ha una struttura articolata in 47' cicli ognuno di una
durata di un+ora e me&&a circa! e ognuno di"iso in ' sottofasi. Una di %ueste sottofasi! la fase E?F! non
presente nei primi cicli durante una notte. ,e sottofasi sono:
A22+*,)(1/,)(1+: diffusione anteriore del ritmo alfa! e poi sostitu&ione di atti"it a fre%uen&e rapide
con #asso "oltaggio
S+((+ .)00)*+: fino al '38 del sonno! caratteri&&ato da un ritmo di fondo a #asso "oltaggio! ma sul
%uale compaiono raffiche di atti"it assai alta detti 5fusi6. )n presen&a di stimoli acustici %uesta atti"it si
"eloci&&a parecchio con complessi caratteristici detti 5G6
S+((+ 7*+$+(2+ -+( $%&': ritmo di fondo lento a (73 =& con fusi
S+((+ 7*+$+(2+: ritmo di fondo lento a (73 =&
!/&) REM: (rapid eRe mo"iment. $uesta fase ha una atti"it di fondo del tutto simile a %uella della fase
( (fre%uen&e rapide e #asso "oltaggio! ma in aggiunta si presentano mo"imenti rapidi degli occhi in
se%uen&e di D79 scosse! una completa ipotonia muscolare! caduta della pressione arteriosa! ere&ione del
pene e "arie modifica&ioni ormonali.
1urante la fase E?F si sogna! e i ricordi rimangono impressi nella memoria soltanto se si "iene s"egliati (si
ricorda in genere solo l+ultimo sogno4 i ciechi dalla nascita non muo"ono gli occhi durante la fase E?F e i
loro sogni sono pri"i di immagini "isi"e.
,e ' fasi si articolano! come detto! in cicli nel corso della notte in maniera piuttosto costante4 la prima parte
della notte ha una preponderan&a di fasi 3 e 4 (nei primi cicli si possono anche non a"ere fasi E?F! la
seconda parte di fasi '. $uesta distri#u&ione "aria con l+et e da indi"iduo a indi"iduo! diminuendo
dall+infan&ia all+et adulta.
,a 5profondit del sonno6! ossia la destruttura&ione della coscien&a e l+intensit dello stimolo necessario al
ris"eglio! aumenta dalla fase ( alla 44 il sonno E?F ha una profondit #assa.
10.2 M ECCANISMI DEL SONNO
Una "olta si pensa"a che il sonno fosse un fenomeno passi"o! ossia che ciclicamente i sistemi atti"atori dei
centri della "eglia "enissero meno e smettessero di stimolare al corteccia.
*ggi in"ece ci si orienta "erso un fenomeno atti"o! in cui un gruppo di nuclei 5ipnogeni6 sopprimere##e
l+atti"it della sostan&a reticolare ascendente del mesencefalo! il centro della "eglia.
,e "ie anatomiche di %uesta soppressione sono sconosciute! ma fun&ionano "erosimilmente a serotonina. )
nuclei che inducono il sonno sono:
@uclei caudali del tronco (#ul#o7pontini
@uclei intralaminari del talamo
Eegione preottica
((4
) nuclei intralaminari si occupano del sonno non E?F! gli altri due del sonno E?F.
)n realt il meccanismo non cosL semplice! perchJ ci sono e"iden&e di una complessa e profonda
modula&ione che %uesti nuclei su#iscono dalle strutture telencefaliche per controllare l+indu&ione del sonno.
)l ciclo sonno/"eglia nasce da una ciclica predominan&a delle afferen&e ipnogene (serotonina sulla sostan&a
reticolare e delle afferen&e atti"anti (acetilcolina sempre sulla sostan&a reticolare.
-u %uesto sistema "igila un nucleo! il nucleo soprachiasmatico dell+ipotalamo! che li#era melatonina
sinteti&&ata nella ghiandola pineale. $uesta sintesi a""iene attra"erso una caden&a nictemerale! ossia regolata
dalla luce! e la sua atti"it permette! in un modo non #en chiaro! di regolare il ciclo sonno/"eglia con il
giorno e la notte.
10.3 PATOLOGIA DEL SONNO
,a "aluta&ione di una patologia del sonno segue un preciso iter:
/namnesi ipnologica
?* generale (nicturia! asma! )..
1iario del sonno
<aluta&ione della personalit (D38 dei casi! con sindrome ansioso7depressi"a
:olisonnografia con "ideoregistratore
,e patologie del sonno si di"idono in:
1istur#i da eccesso di sonno (ipersonnie
1istur#i nell+ini&io o nel mantenimento del sonno (insonnie
1istur#i del ciclo sonno "eglia
1istur#i associati al sonno o alle sue fasi (parasonnie
P Ara le '7)*&+((') ha importan&a la narcolessia. ?sistono poi altre forme di ipersonnia idiopatica!
periodica (mestruale! da distur#i psichici! da a#uso di farmaci o alcool. /ltri distur#i del sonno importanti
possono pro"ocare ipersonnie: infatti malattie come la *-/- o la sindrome della gam#a sen&a riposo
riducono la %ualit del sonno.
P ,e '(&+((') per essere tali de"ono essere accompagnate da un giudi&io soggetti"o di catti"a %ualit del
sonno. )n )talia si stima una pre"alen&a del 238! soprattutto nelle donne e nell+et a"an&ata. <aria nei
meccanismi! e si distinguono forme con aumento del tempo di addormentamento (maggiore di 33 minuti!
con ris"eglio fre%uente! con ris"eglio precoce e difficolt di riaddormentarsi.
:uK essere transitoria se dura %ualche giorno! non oltre le 3 settimane.
,e cause dell+insonnia sono di "ario tipo:
/stenia! capogiri! cefalea
1iminu&ione della soglia del dolore
1iminu&ione glo#ale dell+efficien&a fisica
)pertensione! ulcera duodenale! angina
Hur#e dell+atten&ione e della memoria
1istur#i dell+umore e della personalit
Aattori concausali sono le sostan&e eccipienti! i fattori emo&ionali! gli stress emoti"i. Uno stress emoti"o che
a##ia impedito il sonno puK fun&ionare da condi&ionamento negati"o nel senso che anche se
successi"amente il pro#lema scompare! si tende comun%ue ad a"ere difficolt ad addormentarsi perchJ se ne
sperimentata la difficolt.
P ) 2'&1%*6' 2). -'-.+ &+((+58)0.'/ sono anch+essi di "aria natura! soprattutto distingui#ili in transitori
(fuso orario e turni di la"oro! o persistenti (da irregolarit del rito circadiano e del ciclo nictemerale.
Narcolessia
(('
?pisodi #re"i! ricorrenti e impre"edi#ili durante la giornata! di sonno impro""iso e irresisti#ile! con perdita
del tono muscolare sen&a perdita di coscien&a! cadute e paralisi motorie! con allucina&ioni nel passaggio dal
sonno alla "eglia e "ice"ersa.
$ueste manifesta&ioni si manifestano in "arie com#ina&ioni (sonno! cataplegia e allucina&ioni oppure sonno
e allucina&ioni o sonno e cataplegiaW
,a sindrome di 0elineau la sintomatologia completa.
P ,a 7/1+0)()&' "aria! conforme primiti"e do"ute ad un distur#o fun&ionale in assen&a di una lesione
e"idente! e forme secondarie a di"erse condi&ioni.
.+ una predisposi&ione genetica (dominante a scarsa penetran&a! forse con distru&ione autoimmune dei
neuroni adrenergici del sonno! che pro"oca una disregola&ione dell+e%uili#rio fra i sistemi deputati alla
ciclicit del sonno. )l difetto a li"ello #iochimico nei neurotrasmettitori adrenergici e serotoninergici.
,e forme secondarie dipendono da encefaliti! tumori infiltrati"i del tronco o del ))) "entricolo! sclerosi
multipla! esiti di traumi cranici. )n %ueste forme l+e"olu&ione peggiorati"a e anche la presenta&ione
piuttosto di"ersa.
P ,a &'(1+,/1+.+0'/ dominata dalla (/*-+.)&&'/: il soggetto per %ualche minuto sperimenta un
irresisti#ile #isogno di dormire che lo o##liga a coricarsi anche per (37(' "olte al giorno! in genere nelle ore
postprandiali o %uando il soggetto fa %ualcosa di monotono. @on perK la regola.
,+addormentamento rapido e cercare di resistere pro"oca malessere e cefalea: le allucina&ioni ipnagogiche
sono fre%uenti.
)l sonno normale e al ris"eglio il soggetto riposato4 dura in genere (37(' minuti (ma anche pochi secondi
e tra un episodio e l+altro non si hanno sintomi
,a -/1/7.)0'/ con impro""isa perdita di tono muscolare presente nel '38 dei soggetti! distintamente dagli
episodi di narcolessia: spesso la scatenano forti emo&ioni. )l soggetto cade a terra e il recupero spontaneo o
immediato non appena il pa&iente "iene sollecitato dagli astanti4 in alcune crisi possono essere interessati
soltanto segmenti del corpo.
,a paralisi completa si puK a"ere anche al ris"eglio o prima di addormentarsi! e a "olte perdura per ore: sono
episodi molto spa"entosi per il pa&iente che non riesce a muo"ersi o a chiamare aiuto. -ono a tutti gli effetti
manifesta&ioni di sonno dissociato! in cui si "erifica l+ipotonia completa della fase E?F ma non la perdita di
coscien&a del sonno: un fenomeno simile! ma di un di"erso ordine di grande&&a! all+ipotonia che a "olte si ha
nel ris"eglio impro""iso.
,e narcolessie possono essere distinte in forme 5a sonno lento6 o 5a sonno rapido6 sulla #ase dei tracciati
??04 nell+inter"allo fra gli accessi il %uadro del tutto normale.
)l sonno dei narcolettici comincia di solito con un E?F! ed ha un andamento disorgani&&ato! fre%uenti
ris"egli! spesso incu#i.
P ,a 2'/0(+&' age"ole su #ase clinica! e si ricorre alle neuroimmagini solo per escludere una causa
sintomatica. -e la sintomatologia incompleta la diagnosi differen&iale con altre forme di ipersonnia diurna
fatta con la polisonnografia che documenta l+esordio in fase E?F del sonno.
) "ari %uadri di ipersonnia meta#olica! da tossici eccetera sono diagnosticati in maniera analoga.
/nche le crisi catatoniche possono a"ere pro#lemi di diagnosi differen&iale se non associate alla narcolessia!
specie per la diagnosi differen&iale con l+epilessia e con l+insufficien&a del circolo carotideo.
NARCOLESSIA IPERSONNIA DIURNA
-onno #re"e durata
)ni&io impro""iso
;isogno di dormire incontrolla#ile
.ircostan&e inusuali
-onnolen&a diurna piB accentuata la sera
-onno notturno frammentato! esordio in E?F
-onno prolungato (273 ore
)ni&io graduale
@ecessit di sonno intensa ma controlla#ile
.ircostan&e normalmente ipnogene
-onnolen&a pre"alentemente mattutina
-onno notturno profondo e protratto! cicli normali
) distur#i insorgono nell+et gio"anile e aumentano di gra"it successi"amente! fino a restare poi sta#ili.
((D
P ,a 1)*/7'/ "iene in genere ri"olta a com#attere l+ipersonnia con farmaci come amfetamina e
metamfetamina! fenmetra&ina e altri deri"ati. @el nostro :aese non sono disponi#ili e si usano gli
antidepressi"i triciclici per la cataplessia. ?+ importante l+adattamento del soggetto.
Sindrome da pneumopatia ostruttivadurante ilsonno OSAS
M una condi&ione patologica caratteri&&ata da episodi di ostru&ione delle "ie superiori che si manifestano
durante il sonno e si manifestano con /7()) ) '7+7()) O 5 .E+*/ solitamente associate a ridu&ione della
satura&ione di ossigeno.
#pidemiologia
,a pre"alen&a nella popola&ione di media et (437D3 anni del 456P nei maschi e del 28 nelle femmine.
-ono principalmente colpiti soggetti di sesso maschile o#esi con anomalie delle "ie aeree superiori che ne
restringano il cali#ro.
#ziopatogenesi
,a causa dell+apnea ostrutti"a rappresentata dall+'(-*),)(1+ 2)..) *)&'&1)(;) 2)..) 8') /)*)) &%7)*'+*'
-+( *)&1*'(0',)(1+ 2). $/*'(0).
)l restringimento del faringe puK essere do"uto a:
K C/%&) /(/1+,'-3)
Un aumento delle resisten&e delle "ie aeree superiori al flusso si puK a"ere per ridu&ione del cali#ro di %ueste
a causa di di"erse patologie o "aria&ioni anatomiche:
/ccumulo di tessuto adiposo nel collo (o#esit centrale soprattutto nei maschi
/ltera&ione di strutture scheletriche
Eetrogna&ia (retra&ione del mento
Ficrogna&ia
;rachicefalia
)pertrofia del mento! del palato molle! dell+ugola o delle tonsille (soprattutto nel #am#ino
Facroglossia
;:.*
K C/%&) $%(;'+(/.'
)l faringe non possiede uno scheletro osteocartilagineo di sostegno e la sua per"iet esclusi"amente
assicurata dal tono del muscoli dilatatori.
Una ridu&ione del tono dei muscoli del faringe! come a""iene durante il sonno in particolare E?F!
determina il colla#imento delle sue pareti in corso di ispira&ione in cui la contra&ione dei muscoli inspiratori
determina una depressione intratoracica che si trasmette anche al faringe.
,+o#litera&ione par&iale del lume faringeo determina il russamento mentre l+o#litera&ione totale determina
l+apnea.
-ono importanti nella patogenesi dell+*-/- anche fattori am#ientali come il fumo! l+alcol e l+uso di
sedati"i.
-i puK a"ere associa&ione con patologie cardiopolmonari! meta#oliche o neurologiche ed in particolare
malattie endocrine come l+'7+1'*+'2'&,+ che si associa ad o#esit! miCedema dei tessuti molli delle "ie
aeree superiori! ipotonia muscolare e ridotta atti"it dei centri della respira&ione.
)n particolare nella ()%*+7/1'/ 2'/6)1'-/ si ha un incremento della fre%uen&a delle apnee soprattutto nella
fase E?F in cui c+ la massima ipotonia dei muscoli del faringe.
%isiopatologia
,+episodio di apnea ostrutti"a in genere a""iene durante la fase di &+((+ REM in cui si ha il massimo di
ipotonia dei muscoli dilatatori del faringe.
,+ostru&ione delle "ie aeree determina una interru&ione del flusso respiratorio che in #ase alla sua durata
determina un certo grado di ipossia e ipercapnia.
)n seguito allo stimolo ipossico e ipercapnico si "erifica una stimola&ione alla respira&ione con uno sfor&o da
parte dei muscoli respiratori sempre piB intenso che determina la comparsa dell+/*+%&/. cio di un
alleggerimento del sonno che solo raramente "iene a""ertito dal pa&iente come un "ero a proprio ris"eglio in
cui si ha un #rusco e $+*1) '(-*),)(1+ 2' /11'8'1= 2)' ,%&-+.' 2'./1/1+*' 2). $/*'(0) e %uindi ripresa del
flusso aereo.
((I
)noltre lo sfor&o respiratorio determina una ridu&ione della pressione intratoracica con aumento del ritorno
"enoso che determina 6*/2'-/*2'/ *'$.)&&/ con #attiti ectopici sopra"entricolari che possono indurre
l+insorgen&a di /*'1,') che possono a loro "olta essere responsa#ili di morte cardiaca impro""isa.
,a diminu&ione della pressione toracica determina inoltre un incremento della pressione transmurale aortica
con conseguente aumento del postcarico del "entricolo di sinistra che puK contri#uire all+insufficien&a
"entricolare sinistra.
1+altra parte l+'7)*1)(&'+() 7+.,+(/*) puK contri#uire all+insorgen&a del cuore polmonare cronico e %uindi
all+insufficien&a "entricolare destra.
Clinica
,+*-/- si instaura in genere in soggetti che sono stati a lungo russatori.
)l *%&&/,)(1+ ac%uista tipicamente un carattere '(1)*,'11)(1)! ossia si osser"a un ripetersi ciclico di pause
do"ute all+apnea seguite da #re"i se%uen&e di atti respiratori piB fre%uenti e con forte russamento.
)ni&ialmente le apnee compaiono soltanto durante la fase E?F e possono essere presenti solo %uando "iene
assunta la posi&ione supina.
@ei casi piB gra"i si succedono ininterrottamente per tutto il tempo del sonno! inter"allate solo da #re"i
pause "entilatorie e sono indipendenti dalla posi&ione assunta.
,a presen&a dell+arousal determina la $*/,,)(1/;'+() 2). &+((+ e la comparsa di &+((+.)(;/ 2'%*(/ nei
casi piB gra"i accompagnata anche da deterioramento intellettuale! "aria&ioni della personalit! distur#i
comportamentali.
,a sonnolen&a diurna associata all+o#esit configura la &'(2*+,) 2' P'-D4'-D.
@ei casi piB gra"i l+ipo"entila&ione notturna determina una condi&ione di '(&%$$'-')(;/ *)&7'*/1+*'/ -*+('-/
con ipossiemia! ipercapnia e ipertensione polmonare persistenti anche durante la "eglia! soprattutto se il
pa&iente soffre di altre patologie che determinano ipossiemia come la ;:.* (sindrome da o"elapping.
.omplican&e a #re"e termine dell+*-/- sono:
I(-'2)(1' &1*/2/.' ) ./8+*/1'8'
A*'1,')
C+(8%.&'+('
E7'.)&&'/
.omplican&e a lungo termine:
M/./11') -)*)6*+8/&-+./*' '7)*1)(&'8) (inferto del miocardio e ictus
)pertensione polmonare con -%+*) 7+.,+(/*) -*+('-+
Maledizione di Ondine
,a &'(2*+,) 2/ '7+8)(1'./;'+() /.8)+./*) 7*','1'8/ o maledi&ione di *ndine una malattia caratteri&&ata
da assen&a del controllo chimico della respira&ione.
) pa&ienti affetti sono in grado di mantenere una adeguata "entila&ione durante la "eglia gra&ie agli stimoli
connessi con lo stato di "igilan&a ma cessano di "entilare nel sonno specie non E?F! %uando la "entila&ione
dipende fondamentalmente dallo stimolo chimico.
,a malattia si manifesta sin dai primi giorni di "ita con ipo"entila&ione! cianosi! apnee e con"ulsioni
specialmente durante il sonno non E?F.
,a mortalit fra i neonati ele"ata
Sindrome di Kleine Levin
-indrome caratteri&&ata da:
?pisodi della durata di alcuni giorni di sonnolen&a continua
Hur#e del comportamento
/#norme appetito
$ueste associa&ioni si "erificano in soggetti maschi di gio"ane et dopo un episodio fe##rile influen&ale.
?&iologia oscura.
)l sonno normale sia ??0 che clinicamente! ma ha una durata a#norme che si protrae per giorni consecuti"i
per gran parte della giornata: i soggetti si s"egliano per espletare le fun&ioni fisiologiche e poi ripiom#ano
nel sonno.
((9
1urante la "eglia mangiano tutto %uello che capita! sen&a distinguere fra alimenti appetitosi e disgustosi! e
possono essere euforici! aggressi"i! o depressi! apatici.
,e tur#e associate nella caratteristica triade durano in media una settimana e si presentano ogni D mesi4 al
ritorno alla normalit il pa&iente non ricorda niente. Herapia: amine simpaticomimetiche (risoluti"e
Mioclono notturno (sindrome della gamba senza riposo)
?+ una sindrome caratteri&&ata da ipersonnia diurna per conseguen&a diretta della ridu&ione %ualitati"a e
%uantitati"a del sonno notturno.
$uesto a""iene a causa della presen&a di mo"imenti ripetiti"i! stereotipati di flesso7estensione degli arti
inferiore con mioclonie. -i accompagnano a #re"i ris"egli! anche ' per ora.
,a sindrome della gam#a sen&a riposo leggermente di"ersa! perchJ i mo"imenti sono effettuati nel
tentati"o di ottenere sollie"o da parestesie e dolori che possono essere idiopatiche o deri"are da neuropatie
periferiche.
?ntram#e le condi&ioni migliorano con oppiacei! le"odopa o #romocriptina! e si diagnosticano con
l+osser"a&ione poligrafica del sonno.
((2
CAP 11 CEALEE E NEVRAGLIE DEL CRANIO E DELLA ACCIA
,e cefalee sono %ualsiasi tipo di dolore di origine non ne"ralgica del capo e della faccia. @ella maggior parte
dei casi sono di origine primiti"a e non esprimono nessun tipo di rischio per l+indi"iduo! ma possono anche
essere secondarie a malattie di origine neurologica.
,a patologia riguarda il (38 della popola&ione ed di gran lunga la sindrome neurologica piB importante.
@elle donne tre "olte piB diffusa che negli uomini! e l+et di insorgen&a di solito prima dei '3 anni per le
forme primarie! al contrario per le secondarie.
,a classifica&ione delle cefalee del (222! e do"re##e essere sostituita nel 2333.
) limiti di %uesta classifica&ione sono soprattutto nel fatto che non tiene conto del tipo di pa&iente ma solo del
tipo di sintomatologia! e non permette un in%uadramento specifico della cefalea %uotidiana! che in"ece
molto fre%uente.
C)$/.)) 7*','1'8):
o E,'-*/('/
?micrania sen&a aura
?micrania con aura
?micrania oftalmoplegica
?micrania retinica
.omplica&ioni dell+emicrania
?micrania @/-
o C)$/.)/ 1)(&'8/
o C)$/.)/ / 0*/77+.+
o C)$/.)/ 7*','1'8/ NAS
C)$/.)) &)-+(2/*'):
o D/ 1*/%,' -*/('-'
o D/ ,/./11') 8/&-+./*'
o D/ ,/./11') '(1*/-*/('-3) (+( 8/&-+./*'
o D/ /&&%(;'+() + 7*'8/;'+() 2' &+&1/(;)
o D/ 7*+-)&&' '($)11'8' (+( -)$/.'-'
o D/ 2'&1%*6' ,)1/6+.'-'
o M/./11') 2' &1*%11%*) $/--'/.'
o N)8*/.0') -*/('-3) ) /.1*) -/%&) 2' 2+.+*) ()%*+0)(+
)l dolore nel cranio puK arri"are come stimola&ione delle strutture sensiti"e dolorose del "iscerocranio e del
neurocranio. $ueste strutture sono cute! muscoli! articola&ioni! tronchi ner"osi! "asi! meningi "icino ai "asi!
e alcune strutture inner"ate solo dolorificamente come la cornea o la polpa dentaria.
,e meningi non "icine ai "asi e il parenchima cere#rale non hanno una inner"a&ione dolorifica.
11.1 CEFALEE PRIMITIVE
EMICRANIA
Emicrania senza aura
,+emicrania interessa met testa! colpisce il (48 della popola&ione. -e##ene "i sia una lie"e predisposi&ione
familiare! le forme tipicamente ereditarie sono rare.
)nsorge in genere nella pu#ert e rappresenta il 338 delle cefalee primiti"e.
"atogenesi
,+emicrania con aura o sen&a riconosce come teoria patogenetica una teoria unificante delle precedenti
ipotesi "ascolari! #iochimiche o di inatti"a&ione corticale.
-i pensa che all+origine dell+attacco "i siano una serie di fattori scatenanti (psichici! fisici o emoti"i che in
soggetti predisposti danno origine alla seguente cascata di e"enti:
/tti"a&ione dei neuroni corticali e lim#ici (da parte dei fattori scatenanti
(23
/tti"a&ione dei neuroni @*E e -?E del locus coeruleus e del rafe
,i#era&ione di @*E e -?E ai grossi "asi arteriosi cranici
:rocesso di "asocostri&ione e infiamma&ione della parete "asale
,e sostan&e infiammatorie pro"ocano una successi"a dilata&ione dei "asi accompagnata da dolore
pulsante.
Clinica
0li attacchi sono diradati all+ini&io ma la fre%uen&a aumenta con gli anni4 e"enti traumatici (gra"i malattie!
inter"enti! gra"idan&a tipicamente la fanno cessare! ma al ritorno alla normalit si ha di nuo"o la malattia.
-pesso con la menopausa si ha un passaggio dall+emicrania alla cefalea tensi"a.
1al punto di "ista sintomatologico si distinguono tre fasi in ogni singolo attacco:
P*+2*+,'-/: da non confondere con l+aura! %uesta fase ini&ia alcune ore prima o addirittura giorni!
con altera&ioni del tono dell+umore! dell+appetito! del ritmo del sonno. @ell+infan&ia si hanno anche
distur#i 0?.
C)$/.)/: andamento ingra"escente! spesso al mattino! in circa (72 ore: l+apice dura almeno una
giornata! tal"olta anche 273 giorni. ,a cefalea intensa! pulsante o gra"ati"a! le #rusche mano"re
craniche pro"ocano dolore "iolento! perchJ modificano la pressione nei "asi stimolando la parete
infiammata. )l dolore locali&&ato all+ini&io ad un emicranio (da cui il nome e poi si estende a tutta
la testa.
R'&+.%;'+(): decresce lentamente il dolore. -oprattutto nei gio"ani il "omito! il sonno o il riposo
possono far cessare rapidamente l+attacco.
@egli attacchi gra"i si possono a"ere anche fono e fotofo#ie! e distur#i "egetati"i soprattutto 0?! che
costringono a letto il soggetto.
!iagnosi
@on esiste alcuna diagnosi strumentale (come in tutte le forme primiti"e. ) criteri diagnostici sono riportati
sotto.
A.,)(+ 5 /11/--3' -+( .) &)0%)(1' -/*/11)*'&1'-3):
o 1urata compresa fra 4 e I2 ore
o :resen&a di "omito o nausea! oppure presen&a di fono e fotofo#ia
L/ -)$/.)/ 3/ /.,)(+ 2 $*/ .) &)0%)(1' -/*/11)*'&1'-3)
o ,ocali&&a&ione unilaterali
o $ualit pulsante
o )ntensit tale da ridurre l+atti"it %uotidiana
o :eggioramento pro"ocato dall+atti"it fisica
A&&)(;/ + (+( -+**)./;'+() -+( /.1*) $+*,) 2' -)$/.)/ &)-+(2/*'/.
Eicordare che gli attacchi possono prediligere particolari ore della giornata! giorni della settimana o giorni
del mese (nelle donne spesso con il flusso mestruale.
/ "olte si istaura il cosL detto 5stato emicranico6 con cefalea intensa e durata superiore alle I2 ore! che non
recede agli analgesici e al sonno. -i ritiene che sia una alternan&a di stati di emicrania e cefalea tensi"a.
Emicrania con aura
:re"alen&a di circa (8 nella popola&ione sana4 chi la presenta ha attacchi con aura /.1)*(/1' ad attacchi
sen&a aura! e %uesti ultimi sono molto piB fre%uenti.
,+aura si presenta spesso soltanto in un certo periodo della "ita! e comun%ue tende ad a"ere un andamento
stagionale durante l+anno.
,a patogenesi so"rapponi#ile a %uella della emicrania sen&a aurea.
K LE/%*/ un insieme di sintomi sia irritati"i che deficitari! do"uta alla inatti"a&ione tempopranea e
successi"a di aree corticali contigue! che precedono la cefalea. )n genere caratteri&&ata da un solo tipo di
(2(
sintomi! in genere "isi"i! oppure si "erifica una e"olu&ione nel tempo con interessamento di piB canali
sensiti"i o motori.
,+aura si "erifica per l+ipofun&ione delle aree corticali e ha tipicamente una marcia da dietro in a"anti
interessando aree corticali contigue. 1i solito non e"ol"e oltre l+area "isi"a! ma se lo fa compaiono sintomi
sensiti"i e successi"amente motori: se interessato l+emisfero dominante si hanno anche deficit del
linguaggio (afasia espressi"a.
$uindi sintomi tipici dell+aura sono:
V'&'8': scotoma scintillante centrale che successi"amente si ingrandisce prendendo
caratteristicamente la forma di un muro merlato. / "olte puK assumere colora&ioni "arie (teicopsie.
1opo pochi minuti si ha un deficit "isi"o solitamente limitato ma che puK arri"are all+emianopsia.
S)(&'1'8': se l+inatti"a&ione prosegue si hanno solitamente parestesie! che rispettano la
rappresenta&ione somatotopica interessando mano! poi "iso! e difficilmente tronco o arto inferiore.
M+1+*': ulteriore progressione con deficit di tipo motorio (spesso astenia dell+arto superiore o di
tutto l+emisoma. -e il lato interessato %uello dominante si puK a"ere anche afasia di tipo espressi"o.
,a cefalea che segue l+aura tipicamente meno intensa e di durata minore rispetto alla forma sen&a aura: di
solito l+emisfero in cui si "erifica il dolore lo stesso che ha su#ito l+aura! %uindi %uello dal lato opposto
rispetto allo s"iluppo della sintomatologia.
-ono possi#ili "arie forme cliniche che differiscono dall+andamento tipico:
E,'-*/('/ -+( /%*/ 7*+.%(0/1/: l+aura dura piB di D3 minuti e meno di I giorni! e gli attacchi si
"erificano spesso in pa&ienti gi sofferenti di emicrania sen&a aura tipica
E,'-*/('/ ),'7.)0'-/ $/,'.'/*): l+aura comporta emiparesi! spiccata familiarit. ,a condi&ione
molto rara
E,'-*/('/ 6/&'./*): l+aura caratteri&&ata da distur#i del campo "isi"o! acufeni! "ertigini! disartria!
diplopia e perdita di coscien&a. ?+ pro#a#ilmente legata ad un ipertono costritti"o della #asilare
A%*/ ),'-*/('-/ &)(;/ -)$/.)/: piuttosto fre%uentemente l+aura non seguita dalla cefalea
E,'-*/('/ -+( /%*/ /2 '(';'+ /-%1+: l+aura dura meno di 4 minuti! e segue cefalea di durata fra 4 e
I2 ore.
!iagnosi
P /lmeno due attacchi con le seguenti caratteristiche:
Uno o piB sintomi dell+aura completamente re"ersi#ili che indicano disfun&ione cere#rale corticale
/lmeno uno dei sintomi dell+aura dura piB di 4 minuti! o due sintomi in successione temporale
@essun sintomo singolarmente dura piB di D3 minuti
,a cefalea segue l+aura entro D3 minuti (o la precede
P @on "i e"iden&a o correla&ione con cefalee secondarie
Altre forme di emicrania
E,'-*/('/ +$1/.,+7.)0'-/: cefalea di lunga durata (47I giorni con interessamento doloroso
dell+occhio e paralisi oculare estrinseca4 i distur#i della motilit rimangono a lungo e talora ci sono
esiti permanenti
E,'-*/('/ *)1'('-/: Aorma particolare! ad ele"ata difficolt diagnostica! in cui si ha una
"asocostri&ione dell+arteria retinica e %uindi distur#i della "isione particolari.
?sistono poi alcune forme di complican&a dell+emicrania:
S1/1+ ),'-*/('-+: attacchi con dolore per piB di I2 ore! nonostante la terapia. 1urano anche (37('
giorni e sono estremamente in"alidanti! ma per fortuna una condi&ione rara: spesso il %uadro una
alternan&a fra episodi di emicrania e di cefalea tensi"a! sen&a solu&ione di continuo. ,+a#uso di
analgesici nelle prime fasi dell+emicrania puK essere una concausa di %uesta condi&ione.
I($/*1+ ),'-*/('-+: almeno uno dei sintomi dell+aura non regredisce per oltre I giorni: tale
situa&ione documenta#ile con una altera&ione del parenchima rile"a#ile alla neuroimmagine. ?+
(22
una condi&ione difficile da osser"are nell+an&iano! ma importante da diagnosticare nel gio"ane. ?+
estremamente raro.
Terapia degliepisodi acutidi emicrania
-oltanto l+emicrania e la cefalea a grappolo hanno manifesta&ioni cosL forti da costringere ad un trattamento
acuto: tutte le altre forme di cefalea si curano soltanto in maniera pre"enti"a.
)n genere la terapia mira a far cessare prima possi#ile la sintomatologia! ed piB efficace se ini&iata presto.
-i usano caratteristicamente farmaci di"ersi a seconda dell+intensit dell+attacco.
ATTACCO LIEVE O MEDIO ATTACCO !ORTE
(impedisce le atti"it normali
) scelta !ANS (/spirina! neoprene! nimesulide!
i#uprofene. -i aggiunge a "olte un
7*+-'()1'-+ (metoclopramide per
migliorare l+assor#imento e diminuire
nausea o "omito
!)(+1'/;'(): si associano ai A/@-
in"ece della metoclopramide se si hanno
sintomi di nausea o "omito (fre%uenti
E*0+1/,'('-': (&%,/1*'71/( effetto molto
efficace nell+emicrania e nella cefalea a
grappolo per "ia dell+a&ione "asocostrittrice.
/ntagonista dei recettori -?E! /1E e 1*:.
?ffetti collaterali sulla costri&ione coronarica!
anche se il sumatriptan do"re##e essere
seletti"o per i recettori -?E e %uindi
risparmiare i "asi periferici. :ossono essere
dati in forma su#linguale se c+ nausea o
"omito.
)) scelta !ANS
)n genere l+attacco di emicrania con aura meno intenso dal punto di "ista della cefalea e %uindi si preferisce
usare i A/@- al #isogno in"ece che gli ergotamici.
)l sumatriptam il farmaco di prima scelta! controindicato nelle malattie cardio"ascolari! coronariche!
nell+ipertensione! nella terapia concomitante con altri deri"ati dell+ergot.
/ltri procinetici da usare oltre alla metoclopramide sono il domperidone.
,a terapia dell+attacco acuto puK cam#iare se sono presenti alcune malattie concomitanti:
MALATTIA INDICATO CONTROINDICATO
0astrite o ulcera Hriptam A/@-
)pertensione
.ardiopatia ischemica
A/@- Hriptam
/sma! allergia A/@-

,a terapia dello &1/1+ 2' ),'-*/('/ "iene fatta con:
1esametasone (2723 mg ?<
Feperidina I'7(33 mg per "ia perenterale (si usano comun%ue sempre di meno
Terapia preventiva
.i sono rari casi di emicranie che si scatenano in risposta a ci#i! farmaci o #e"ande! nel %ual caso #asta
e"itarli.
,a terapia profilattica "iene fatta soltanto in %uei soggetti che hanno almeno 273 attacchi al mese! in %uanto
ci si #asa sul fatto che i farmaci da usare nell+attacco acuto sono piB tossici.
-i possono usare %uattro classi di farmaci:
A(1/0+('&1' &)*+1+('()*0'-': metisergide (27D mg/die e pi&otifene ((!' mg/die sono antagonisti
-?E non molto seletti"i: hanno importanti effetti collaterali come fi#rosi polmonare e mediastinica!
nausea! "ertigine e sonnolen&a! oltre all+aumento di peso. :er impedire la fi#rosi (effetto piB gra"e si
usano cicli di non oltre D mesi. *ggi si usano di meno che in passato.
B)1/ 6.+--/(1': propanololo (437(23 mg/die. )ni#iscono pro#a#ilmente la fase di "asodilata&ione
dolorosa. -i de"ono e"itare le controindica&ioni generali dei #eta #loccanti (cardiopatia! asma! )...
C/.-'+ /(1'0+('&1': flunari&ina ('7(3 mg/die! "erapamil (2437323 mg/die! nimodipina (D37(23
mg/die. )ni#iscono la fase ini&iale di "asocostri&ione che pro"oca poi l+infiamma&ione arteriosa.
-ono tanto piB efficaci %uanto importante l+e"iden&a di fenomeni "ascolari (cefalea pulsante!
(23
turgore e dolora#ilit dell+arteria temporale. ,a nimodipina ha i minori effetti collaterali! che sono
comun%ue un peggioramento della depressione! sonnolen&a! aumento ponderale! parkinsonismo
A.1*' $/*,/-': numerosi principi atti"i sono efficaci nell+emicrania per moti"i sconosciuti! e si usano
come presidi di seconda scelta. -ono %uesti gli antidepressi"i triciclici (sicuramente per effetto
anti-?E! gli )F/*! gli ergotaminici! gli antagonisti adrenergici! alcuni antiepilettici
-i usa primariamente la flunari&ina perchJ condi"ide 4 di"ersi meccanismi d+a&ione:
.a
\\
antagonista
/ntidopaminergico
/ntistaminergico
/nti -?E
CEFALEA TENSIVA
1etta anche cefalea da contra&ione muscolare! la forma piB comune di cefalea. :uK essere fisiologicamente
legata a stress o stanche&&a! e di"enta malattia soltanto %uando si presenta in forma cosL intensa da interferire
con la "ita %uotidiana.
)l dolore moderato! gra"ati"o o costritti"o ma ,/' 7%.&/(1) (tipico dell+emicrania4 recede con il riposo e
non distur#a il sonno. @on esistono fenomeni precedenti o di accompagnamento.
"atogenesi
?+ legata ad una tensione muscolare (ipertono dei muscoli nucali e pericranici! oppure da uno psichico.
$uesto puK essere di "aria natura! da modeste sintomi di ansia e depressione! a difficolt nel la"oro o nello
studio.
-pesso la tensione e lo stress a li"ello endogeno si manifestano come una tensione a li"ello muscolare! e
%uindi i due fenomeni "anno insieme.
:er me&&o di facilita&ioni dei circuiti centrali del dolore! dopo un certo numero di attacchi si ha una
cronici&&a&ione della patologia.
Clinica
)ni&ia spesso nell+adolescen&a! in concomitan&a con le prime difficolt di adattamento! e la pre"alen&a ha un
apice attorno a 3'7'3 anni.
/ differen&a dell+emicrania non influen&ata dal ciclo mestruale e non migliora durante la gra"idan&a.
/ seconda delle caratteristiche temporali si distingue una forma episodica e una forma cronica.
!iagnosi
*""iamente clinica.
@ella cefalea tensi"a si ha fre%uentemente associa&ione con:
/ltera&ioni oro7mandi#olari e"iden&ia#ili alla mastica&ione e all+esame della chiusura dentaria
Hensioni psicologiche e am#ientali
1epressioni
.efalea psicogena o 5di con"ersione6. <iene riferita solo al "ertice! con dolore urente esacer#ato dal
contatto
.efalea da sfor&o muscolare
.efalea da a#uso di analgesici antiemicranici
.riteri clinici per la diagnosi sono
!ORMA EPISODICA !ORMA CRONICA
/lmeno (3 episodi che interessano meno di (93
giorni all+anno e che soddisfino i seguenti criteri:
1urata da 33 minuti a I giorni
/ssen&a di nausea e "omito
/ssen&a di fono o fotofo#ia
/lmeno (3 episodi per un totale superiore a (93
giorni all+anno! che soddisfino i seguenti criteri:
/ssen&a di "omito
Fassimo un sintomo fra nausea! fono e
fotofo#ia
/lmeno due delle seguenti caratteristiche del dolore:
0ra"ati"o o costritti"o! ma non pulsante
,ie"e o moderato che non impedisce le
/lmeno due delle seguenti caratteristiche del dolore:
0ra"ati"o o costritti"o! ma non pulsante
,ie"e o moderato che non impedisce le
(24
normali atti"it
;ilaterale
@on si aggra"a con gli sfor&i fisici
normali atti"it
;ilaterale
@on si aggra"a con gli sfor&i fisici
/ssen&a o non rile"an&a di altre forme di cefalea
secondaria
/ssen&a o non rile"an&a di altre forme di cefalea
secondaria
*erapia
:oichJ i fattori psicologici hanno un ruolo fondamentale! presenta delle difficolt rispetto alle altre forme!
@on esistono farmaci specifici! anche se i pa&ienti fanno un largo a#uso dei normali farmaci antiemicranici.
-i puK fare una monoterapia a #asso dosaggio con gli antidepressi"i triciclici! piccole dosi di #en&odia&epine!
fenotia&ine.
CEFALEA A GRAPPOLO
Aorma di cefalea primaria molto se"era caratteri&&ata dalla presen&a di attacchi di emicrania che in un
periodo limitato! solitamente (72 mesi! raggiungono un ele"ato numero. *gni gruppo di attacchi "iene
definito 5grappolo6.
Epidemiologia
,a pre"alen&a "aria a seconda degli studi al (374'/(333 nei maschi e da 2 a ('/(333 nella femmina.
)nciden&a attorno a 2!9/(3
'
/anno.
)l rapporto maschi/femmine diminuito negli ultimi 33 anni! per "ia forse di un cam#iamento nello stile di
"ita della donna.

Patogenesi
T)+*'/ 2)..E'($'/,,/;'+() 2). &)(+ -/*+1'2)+
-i ritiene che si tratti di un processo patologico cronico a carico del seno ca"ernoso che "ada ad irritare le
fi#re simpatiche postgangliari che passano in %uel seno: il risultato la dilata&ione della carotide stessa! e dei
"asi arteriosi e "enosi inner"ati da tali fi#re.
,a malattia ha %uindi un meccanismo di rinfor&o (l+irrita&ione del seno ca"ernoso pro"oca "asodilata&ione
della stessa carotide interna che giustifica il carattere di progressi"it e di aggra"amento degli attacchi.
,+attacco si risol"e perchJ la congestione dei tessuti attorno al seno ca"ernoso! che si "erifica per
l+infiamma&ione! pro"ochere##e a sua "olta la compressione della carotide e la regressione dell+attacco.
)n ogni caso di"ersi studi hanno riportato una storia familiare positi"a per la malattia! e la letteratura
suggerisce un ruolo di un gene autosomico dominante.
T)+*'/ 2)../ 2'&$%(;'+() 2)' -)(1*' '7+1/./,'-' 7)* '. -+(1*+..+ 2). *'1,+ -'*-/2'/(+
@ella cefalea a grappolo esiste un tipico andamento degli attacchi! ad ore fissate e durante il sonno!
influen&ato in maniera stagionale. /lcune e"iden&e sono:
-i possono rimandare gli attacchi rimanendo al&ati
0li attacchi sono piB fre%uenti durante il riposo
)n )talia sono piB fre%uenti il pomeriggio rispetto ad altri paesi
.iclicit stagionale (prima"era e autunno maC
)nciden&a in"ersamente propor&ionale al numero di ore di luce
)noltre:
P -i notato anche che il picco notturno della melatonina ("iene prodotta al #uio minore rispetto ai
soggetti normali4 il moti"o pro#a#ilmente una ridotta disponi#ilit di serotonina per la sintesi della
melatonina
P )l picco mattutino di cortisolo ritardato nella fase atti"a! e anche nella remissione. ,o stesso ritardo si
tro"a nell+/.H=
P ,a prolattina "iene secreta meno nei pa&ienti malati sia nel periodo atti"o che in remissione
P /nche testosterone ed ,= A-= presentano delle anomalie.
Hutte %ueste altera&ioni dimostrano un coin"olgimento dei centri ipotalamici che regolano i ritmi circadiani
(2'
T)+*'/ %('$'-/(1)
,+ipotalamo l+area primariamente interessata e regola il 5timer6 delle crisi! mentre il seno ca"ernoso
responsa#ile della sintomatologia dolorosa (atti"a&ione del sistema trigemino7"ascolare e autonomica
(coin"olgimento del -@/ simpatico
Clinica
)l dolore della malattia estremamente intenso! spesso riferito come il dolore piB forte che si mai pro"ato
nella "ita. ,e strutture attorno al seno ca"ernoso responsa#ili del dolore sono:
.arotide interna
1ura madre
;ranche oftalmiche e mascellare del trigemino
:areti "enose
:areti della carotide interna
:lesso simpatico carotideo (inner"a il ganglio sensiti"o di 0asser
)l soggetto appare irre%uieto! e preferisce restare in piedi e passeggiare an&ichJ stendersi (caratteristico. ?+
caratteristicamente un dolore unilaterale! che ini&ia all+occhio e spesso si diffonde attorno all+or#ita.
-uccessi"amente sono interessate le regioni mascellari e temporali.
,a fre%uen&a dei grappoli di solito (72 "olte l+anno nelle medesime stagioni4 i singoli attacchi dei grappoli
si presentano da 9 "olte al giorno fino a ( ogni 2 giorni! con durata in media di 33 minuti. *gni soggetto
tende ad a"ere orari fissi di presenta&ione! specie di notte o dopo pran&o.
)l dolore termina #ruscamente.
Aenomeni "egetati"i di ipofun&ione del simpatico dal lato interessato sono:
Fiosi
:tosi ed edema palpe#rale
<asodilata&ione cutanea
,acrima&ione
*stru&ione della narice per edema
.opiosa rinorrea al termine dell+attacco
@el (38 dei casi parte di %ueste sintomi residuano per tutto il grappolo nel periodo fra un attacco e l+altro.
Diagnosi
TIPO CARATTERISTIC"E
.riteri di #ase /lmeno ' attacchi con:
Are%uen&a compresa fra un attacco ogni 2 giorni e 9/die
1olore di:
o )ntensit se"era
o Unilaterale
o )n sede or#itaria! sopraor#itaria e temporale
o .he dura ('7(93 minuti sen&a trattamento
/lmeno uno dei seguenti segni:
)nie&ione congiunti"ale
,acrima&ione
*stru&ione nasale o rinorrea
-udore faciale
Fiosi
:tosi o edema palpe#rale
./0 episodica P -oddisfa tutti i criteri di #ase
P /lmeno due grappoli che durano I giorni7( anno sen&a terapia! con remissione
di almeno (4 giorni
(2D
./0 cronica P-oddisfa tutti i criteri di #ase
P assen&a di fasi di remissione per un anno o remissioni inferiori a (4 giorni
./0 ini&ialmente
cronica
P-oddisfa tutti i criteri di #ase
P assen&a di periodi di remissione per un anno o remissione inferiori a (4 giorni
fin dall+ini&io della terapia
./0 cronica ad
e"olu&ione episodica
P-oddisfa tutti i criteri di #ase
P ini&iale periodo di remissione maggiore di (4 giorni! seguito da almeno un
anno sen&a remissione o con remissioni inferiori a (4 giorni
./0 a periodicit non
determinata
P-oddisfa tutti i criteri di #ase
P )nsorta troppo di recente per poterla includere negli altri gruppi (diagnosi
pro""isoria
Eicordare che in molti casi le crisi "engono scatenate dall+assun&ione di sostan&e alcoliche o di "asodilatatori
Terapia
"rincipi generali
)nforma&ione del pa&iente! con incoraggiamento ad e"itare %uelle condi&ioni che possono scatenare l+attacco.
<alutare la necessit di una terapia profilattica oltre a %uella sintomatica in #ase alla fre%uen&a delle crisi! le
caratteristiche! l+et e la tossicit dei farmaci.
,a patologia #enigna! in un ter&o dei pa&ienti si ha remissione completa! in un ter&o netto miglioramento
dei sintomi.
Aattori scatenanti possono essere alcool! fumo! riposo pomeridiano! ipoglicemia! collera! stress! luce
a##agliante! "iaggi aerei molto lunghi! altera&ioni del ritmo sonno/"eglia! eccessi"a altitudine! "asodilatatori.
%ase acuta
/ssieme all+emicrania! l+unica cefalea che necessita di un trattamento specifico per la fase acuta.
.i sono di"ersi presidi.
P O&&'0)(+ 1)*/7'/
-omministrando ossigeno ad un flusso di I7(3 l/min per (' min si ottiene remissione del dolore nel I38 dei
pa&ienti! specie se al picco della crisi dolorosa. ?+ pri"o di effetti collaterali e puK essere ripetuto durante la
giornata: a "olte dopo 337(23 minuti si ha una recidi"a. ?+ utile per an&iani e persone con controindica&ioni
ai farmaci! ma puK essere difficile portarsi dietro l+ossigeno.
/ncora meglio in camera iper#arica! ma un trattamento costoso da limitarsi a %uegli attacchi resistenti ad
altri approcci terapeutici.
P L'2+-/'(/
<ia intranasale al 48! 4 eroga&ioni da ( cc. Figlioramento lie"e nel '48 degli attacchi! sen&a remissione
completa. :ri"o di effetti collaterali e semplice.
P T*'71/('
/ntagonisti -?E piuttosto seletti"i. .e ne sono 2:
S%,/1*'71/(: D ml sottocute! miglioramento del dolore entro (' minuti nel I48 dei pa&ienti. ?+
efficace anche dopo di"ersi mesi di uso! ed controindicato nei pa&ienti con ischemia cardiaca o
ipertensione. )l costo perK ele"ato
Z+.,'1*'71/(: '7(3 mg per os! efficace nelle forme episodiche entro 33 minuti! meno nelle forme
croniche.
K E*0+1/,'('-'
Hrattamento di scelta fino a %ualche anno fa! ha un assor#imento orale impre"edi#ile e #re"e emi"ita.
,+a&ione dura perK anche 24 ore e c+ pericolo di accumulo: ini#iscono i recettori neuronali della serotonina
a li"ello delle fi#re trigemino7"ascolari.
@elle forme episodiche con crisi ad inter"alli regolari "iene somministrata (72 ore prima della crisi! o prima
di andare a letto. $uesta terapia un miC fra la terapia della forma acuta e della forma cronica! %uando la
fre%uen&a di crisi #assa e pre"edi#ile.
(2I
P A.1*) 1)*/7'/ 9&)-+(2/ &-).1/:
C/7&/'-'(/: sostan&a contenuta nel peperoncino! "iene usata con ripetute applica&ioni nella mucosa
nasale omolaterale al dolore per I7(3 giorni. :re"iene il D'8 degli attacchi ma perde di efficacia con
il tempo.
C+-/'(/: #uona efficacia per spraR giornalieri sul ganglio sfenopalatino. 1a perK dipenden&a.
L%-) '(1)(&/: allo studio una terapia per modificare il ritmo sonno/"eglia
"rofilassi
,+o##ietti"o ridurre la durata dei grappoli e la fre%uen&a degli attacchi. )l trattamento pre"enti"o si ini&ia
%uando:
0li attacchi sono fre%uenti! se"eri e con durata #re"e per un trattamento sintomatico
)l trattamento sintomatico interrompe gli attacchi ma non riduce la lunghe&&a del grappolo
)l grappolo dura di"ersi mesi
.+ pericolo di a#uso farmacologico con il trattamento sintomatico
,a terapia profilattica de"e essere ini&iata immediatamente dopo l+ini&io del grappolo! e continuata almeno 2
settimane dopo che il pa&iente non ha piB attacchi. ,a sospensione graduale! e "a ini&iata di nuo"o al
successi"o grappolo.
-e durante la profilassi c+ un attacco acuto! trattarlo normalmente con i suoi farmaci.
V)*/7/,'.: 3D3 mg/die in 3 fra&ioni. Aorse il piB efficace e rapido. ?ffettuare ?.0 per controllo dei
distur#i della condu&ione
L'1'+: 233 mg/die in tre fra&ioni. <alutare la fun&ionalit renale e tiroidea. :oliuria! tremore! "omito!
diarrea! sonnolen&a. ?+ efficace a #asse dosi
P*)2('&+(): '37D3 mg/die. )mpiegato in casi di resisten&a ad altri farmaci! non usare per lunghi
periodi
D)&/,)1/&+(): ?< in pa&iente ospedali&&ato resistente a tutti gli altri trattamenti
M)1'&)*0'2): occasionalmente! con 37' mg/die.
C.+('2'(/: ancora di dimostrare efficacia
V/.7*+/1+ 2' &+2'+: 2337(333 mg/die in 2 fra&ioni. /llo studio
*erapia c$irurgica
.irca il (38 dei pa&ienti con cefalea a grappolo non risponde ai farmaci. Un possi#ile approccio chirurgico
de"e essere "alutato.
1ener"a&ione temporanea trigeminale con lidocaina nel ganglio di 0asser
Ei&otomia con radiofre%uen&a
Ei&otomia con glicerolo
Ei&otomia trigeminale aperta
-e&ione del ner"o superficiale petroso
-e&ione del ner"o intermediario
,esioni a li"ello del #ul#o (tratto cefalico del dolore
11.2 CEFALEE SECONDARIE
$ueste cefalee si differen&iano dalle altre per il fatto di a"ere una associa&ione certa e definita di tipo causa
effetto con una patologia neurologica definita. -i studiano dun%ue classificandole in #ase alla loro causa
scatenante.
*rauma cranico
Hutti! anche %uelli lie"i! possono dare luogo ad una sindrome algica o aggra"arne una preesistente! sia con
meccanismi fisici che psicologici.
Folti distur#i dell+atten&ione e della memoria! del sonno e dell+umore possono accompagnare la cefalea da
trauma cranico! e sono una rea&ione all+e"ento stressante incorso.
!isturbi vascolari
(29
,a classifica&ione considera 2 tipi di distur#i "ascolari:
I&-3),'/ -)*)6*/.) /-%1/: la trom#osi dei grossi "asi arteriosi! se##ene rara! la causa di ischemia
cere#rale che piB si associa a cefalea. $uesto perchJ la cefalea si origina tramite l+effetto della
serotonina li#erata dalle piastrine aggregate: la serotonina poi agisce esattamente come
nell+emicrania.
E,+**/0'/ -)*)6*/.): circa nel 2'7I38 dei casi! propor&ionale alle dimensioni dell+emorragia
E,/1+,/ &%62%*/.): molto fre%uente una cefalea omolaterale4 un sintomo precoce e importante e
si "erifica per stiramento meccanico dei "asi e delle meningi
E,+**/0'/ &%6/*/-(+'2)/: la cefalea costante! "iolenta e puK essere l+unico sintomo. / "olte perK
molto lie"e.
M/.$+*,/;'+(' 8/&-+./*': aneurismi o altro possono comprimere strutture algogene e dare segno di
sJ precocemente.
A*1)*'1': l+arterite temporale! che colpisce i tronchi medio7grandi dell+encefalo! ha nella sua
sintomatologia una dolora#ilit molto spiccata dei segmenti arteriosi interessati! e si associa
caratteristicamente ad aumento della <?-.
D+.+*) 2)..) /*1)*') -/*+1'2)): "arie patologie possono pro"ocare disse&ione di %uesti "asi! e il
%uadro una cefalea intensa e impro""isa accompagnata da dolore al collo e alla spalla! unilaterale.
/lla palpa&ione la carotide intensamente dolente alla palpa&ione.
T*+,6+&' 8)(+&/: la trom#osi dei seni durali presenta in modo costante aumento della :).. $uindi
compare cefalea sia per l+infiamma&ione del seno "enoso che per l+ipertensione endocranica.
,+ostru&ione del seno ca"ernoso e della corrispondente "ena oftalmica pro"oca la sindrome di
'olosa7Cunt! con dolore retror#itario e paralisi dei ner"i oculomotori.
I7)*1)(&'+() /*1)*'+&/: in genere la cefalea non si manifesta per "alori di pressione inferiori a (23
mm=g di diastolica. -i ha in genere nelle primissime ore la mattina! e tende a migliorare dopo che il
soggetto si al&a e assume la posi&ione ortostatica.
(ltre patologie intracranic$e
/ltre patologie di natura non "ascolare che danno cefalea sono:
I7)*1)(&'+() .'A%+*/.): spostamenti e tra&ione di strutture algogene sono alla #ase della cefalea in
%uesta condi&ione. .ome nell+ipertensione! la cefalea aumenta in clinostatismo! ma "aria anche con
la posi&ione del pa&iente. -pesso c+ "omito centrale (sen&a nausea e conati! nei casi gra"i a getto.
:er causare cefalea il li%uor de"e a"ere almeno 233 mm=2*.
I7+1)(&'+() .'A%+*/.): il meccanismo lo stesso dell+ipertensione. -trutture sensi#ili al dolore
"engono spostate e fanno male.
I($);'+() '(1*/-*/('-/: si produce una infiamma&ione che stimola i nocicettori! e si ha dolore per
l+aumento della :)..
S/*-+'2+&': piccola percentuale di casi con coin"olgimento encefalico. -i ha cefalea ingra"escente e
in fase a"an&ata deficit neurologici focali. ,a causa la presen&a dei granulomi che comprimono
strutture sensi#ili al dolore.
C)$/.)/ /&&+-'/1/ /2 '(1*+2%;'+() '(1*/1)-/.) 2' &+&1/(;) 8/*'): ,e sostan&e introdotte possono
pro"ocare "asodilata&ione diretta o produrre infiamma&ione. ,a cefalea sempre accompagnata da
segni di irrita&ione meningea.
N)+7./&'): possono pro"ocare dolore per compressione diretta o perchJ! ostruendo il deflusso del
li%uor! aumentano la :)..
5so o privazione di sostanze
Una sostan&a causa certa di cefalea %uando! entro certi limiti di tempo! pro"oca dolore almeno nel '38 dei
casi.
) meccanismi responsa#ili non sono noti: molto difficile sta#ilire %uali sostan&e pro"ocano dolore! ma
alcune di esse sono state identificate:
Foltissimi farmaci
@itriti e nitrati (carni conser"ante
0lutammato sodico (esaltatore di sapidit
Aeniletilamina (conser"ante nel cacao e nel fino rosso
(22
.*
/lcool e sostan&e stupefacenti si accompagnano a cefalea in genere per la sindrome da astinen&a! piB
raramente dopo l+assun&ione acuta
'alattie metabolic$e
0eneralmente il dolore in rela&ione a:
-tato fe##rile
:rocessi infetti"i "ari
:rodu&ione di "asodilatatori
Fodifica&ioni della :.*2 e della :*2
'alattie del cranio e delle strutture facciali
P/1+.+0') -)*8'-/.': dolore causato da tensione muscolare o ossea che si scarica sui tronchi ner"osi
sensiti"i
M/./11') +-%./*': il glaucoma pro"oca intense cefalee or#itarie! i difetti di "ista modesto dolore in
sede frontale.
M/./11') 2)..E+*)--3'+ ,)2'+: i processi infetti"i purulenti danno dolore per compressione diretta
dei tronchi ner"osi trigeminali ed intermediario. )l naso e i seni paranasali infiammati possono dare
cefalea (sinusiti acute
D+.+*) 2)(1/*'+: cefalea locali&&ata
D'&1%*6' 2)..EATM: importante causa di cefalea diffusa a tutto il capo. 1o"uto a posture anomale
dei muscoli della mastica&ione
Emicrania,cefalea e nevralgie:pattern temporalia confronto
11.3 NEVRALGIE
,e ne"ralgie sono sindromi algiche del capo causate da altera&ioni della trasmissione del dolore specialmente
a li"ello del -@:! o anche di %uello centrale. :er %uesto si "erifica una 7)*-);'+() 2+.+*'$'-/ '( /&&)(;/ 2'
&1',+.' 2+.+*+&'. @on %uindi una ne"ralgia un dolore do"uto all+infiamma&ione delle radici tronculari di un
ner"o sensiti"o! perchJ in %uesto caso non c+ una disfun&ione della trasmissione del dolore! ma un 5giusto6
coin"olgimento infiammatorio del ner"o normalmente fun&ionante.
Nevralgia trigeminale idiopatica
?+ la piB comune fra le ne"ralgie! con circa ( caso su (3333 per i maschi e 2 per le femmine. -i manifesta
pre"alentemente fra i '3 e i D3 anni! sen&a una familiarit .
,a distri#u&ione del dolore durante l+attacco rispetta esattamente il territorio del ner"o! e difficilmente si ha
estensione alle strutture "icine: in genere colpita una sola #ranca! piB spesso la )). ,+inciden&a a destra
circa 3 "olte piB che a sinistra.
(33
1olore di tipo parossistico! con scariche di #re"e durata (secondi che perK si ripetono ad ele"ata fre%uen&a
per alcuni minuti e %uindi dare l+impressione di un dolore continuo. 0li attacchi sono fre%uenti la mattina
dopo il ris"eglio! rari nel sonno.
)l pattern temporale! all+ini&io! pre"ede una serie di attacchi %uasi ininterrotta per alcune settimane! poi una
lunga remissione. -uccessi"amente si hanno attacchi #re"i e fre%uenti! distri#uiti uniformemente nella "ita
del pa&iente.
C/*/11)*'&1'-/ )&-.%&'8/ 2)..) ()8*/.0') 2)' ()*8' -*/('-' @ ./ 7*)&)(;/ 2' ;+() Q'(1)**%11+*)R (trigger per
gli anglofili -3) &-/1)(/(+ .E/11/--+ &) &1',+./1). $ueste appartengono alle mucose o alla cute inner"ate
dalla #ranca interessata! e le piB fre%uenti sono:
,a##ro superiore
/la del naso
Fucosa gengi"ale
0li stimoli piB efficaci nell+atti"are le crisi sono la stimola&ione moderata superficiale tattile! mentre %uella
dolorifica non ha effetto. ,a"arsi il "iso! fare la #ar#a! scatena la crisi4 anche ridere o masticare puK essere un
pro#lema: alcuni pa&ienti smettono di mangiare o di parlare.
/ltra cosa caratteristica che %uesti 5interruttori6! dopo ogni crisi! non pro"ocano altri attacchi per un certo
periodo di tempo! anche se stimolati.
,a diagnosi clinica con pochi dati essen&iali:
1olore unilaterale limitato al territorio trigeminale
:resen&a del fenomeno 5interruttore6
Aun&ione motoria e sensiti"a del trigemino normale (diagnosi di ne"ralgia idiopatica
.on i poten&iali e"ocati si "isto che in %uesti pa&ienti esiste una modesta altera&ione ella condu&ione delle
fi#re sensiti"e trigeminali a li"ello dell+ingresso nel ponte. Una modesta %uota di %ueste patologie
sostenuta da "asi anomali che comprimono l+ingresso della radice nel ponte! e si e"iden&iano con le
neuroimmagini. / %uesto punto perK non si ha piB una ne"ralgia idiopatica.
Nevralgia trigeminale secondaria
.olpisce in genere i soggetti gio"ani (a differen&a di %uella idiopatica! spesso interessando la prima #ranca!
e spesso #ilaterale. ,e cause piB comuni sono %uelle neoplastiche (tumori dell+angolo ponto7cere#ellare!
malforma&ioni artero "enose! sclerosi multipla. /ltra causa piuttosto comune l+herpes &oster oculare (forma
estremamente dolorosa: esistono casi in letteratura di pa&ienti morti per trauma cranico procuratosi s#attendo
la testa per alle"iare il dolore.
)noltre la forma secondaria puK differire dalla forma idiopatica per:
/ssen&a di trigger
)nsorgen&a in ore notturne
:ossi#ile altera&ione della sensi#ilit
Nevralgia glossofaringea
:re"alen&a inferiore a %uella trigeminale! con rapporto (:(33. )l dolore locali&&ato nei territori di %uesto
ner"o! si irradia alla #ase della lingua! regione tonsillare! angolo della mandi#ola e interno dell+orecchio.
=a caratteristiche analoghe a %uello della ne"ralgia trigeminale! con la sola ecce&ione dell+intensit (meno
"iolenta.
,e mano"re 5interruttore6 sono la tosse! la degluti&ione! a "olte l+articola&ione della parola: esistono forme
con dolore molto modesto che si manifestano con una semplice sensa&ione di corpo estraneo in #occa.
Terapia delle nevralgie
%armacologica
/lcuni farmaci antiepilettici agiscono sta#ili&&ando la mem#rana della fi#ra periferica e ini#endo la sinapsi:
C/*6/,/;)7'(/: D337(233 mg/die. Aarmaco di ele&ione! spesso effetti collaterali importanti. .on il
passare del tempo si de"e aumentare la dose e alla fine non ha piB effetto
(3(
G/6/7)(1'(: 2337(933 mg/die. /nche %ui #isogna partire da dosaggi piB #assi per poi salire
progressi"amente
D'$)('.'2/(1+'(/: 3337D33 mg/die. =a il "antaggio di a"ere dosaggi #assi di parten&a.
B/-.+$)(: (3793 mg/die. ?ffetto antispastico con meccanismo simile agli antiepilettici! puK essere
dato in associa&ione ai farmaci precedenti
)n genere ogni 273 mesi si pro"a a ridurre i dosaggi! per "erificare se sia ini&iato un periodo di remissione
spontanea della malattia: importante perchJ cosL si prolunga il periodo d+effetto dei farmaci.
C$irurgica
.irca il 338 dei pa&ienti dopo un tot di tempo di"enta insensi#ile ai farmaci. )n essi si ha una indica&ione a
di"ersi tipi di inter"enti di neurolesione sintomatica.
A.-+.';;/;'+() 2)..) 6*/(-3) 2). 1*'0),'(+: l+infusione di alcool etilico o altre sostan&e
neurolitiche lungo le #ranche del trigemino il metodo piB semplice! ma stato a##andonato per "ia
dell+efficacia limitata nel tempo. <iene fatta solo se le &one interruttore che atti"ano le crisi sono
da""ero molto piccole.
A.-+.';;/;'+() 1*'0),'(/.): "ecchia tecnica che consiste nel raggiungere il ganglio di 0asser con
un ago e iniettar"i alcool etilico. -i ha perK una gra"e anestesia dell+emifaccia.
N)%*+.'&' *)1*+0/&&)*'/(/ 9*';+1+,'/:: se ne hanno due forme! la termo7ri&otomia e la
gliceroli&&a&ione. ,a prima si #asa sul riscaldamento a radiofre%uen&a di un ago a contatto con la
radice delle fi#re 5prima6 del ganglio che pro"engono dalle aree interruttore. ?+ una tecnica molto
accurata che permette alta remissione: l+identifica&ione delle fi#re da distruggere "iene fatta con i
poten&iali e"ocati. ,a gliceroli&&a&ione consiste nell+introdu&ione di glicerolo nella cisterna del
ganglio! ma molto dannosa.
(32
CAP 12 EREDOATASSIE
,e eredoatassie sono un gruppo ereditario di malattie in cui il carattere dominante l+atassia. -ono malattie
ancora poco note! con e&iologia discussa e la familiarit non chiarita.
-e ne distinguono classicamente 3 gruppi! che tratteremo uno per uno! piB un gruppetto di paraplegie
ereditarie che sono gi state trattate con le patologie del motoneurone.
12.1 ATASSIE CEREBELLARI CONGENITE
-ottogruppo di atassie congenite nel '38 dei casi! in cui il sintomo presente fin dalla nascita ed associato
a ritardo mentale e piB raramente a spasticit
?redit aut rec! conduce a morte precoce o si sta#ili&&a consentendo di "i"ere anche fino a 43 anni.
?sistono di"ersi tipi di %uesto gruppo:
/tassia congenita associata a ritardo mentale e spasticit
/tassia congenita associata unicamente a ritardo mentale
/tassia congenita con ritardo mentale! iperpnea episodica e altera&ione dei mo"imenti oculari (s. di
You#ert
/tassia congenita con ritardo mentale e anidria par&iale (sindrome di 0illespie
-indrome con dise%uili#rio
/tassia recessi"a >7linked con ritardo mentale e spasticit (sindrome di :aine
12.2 ATASSIE ASSOCIATE A DIFETTI METABOLICI
-ono forme secondarie ad un difetto noto. )n %uasi tutte le forme si ha un difetto non isolato ma associato ad
altri sintomi neurologici ed altera&ione di altri organi. ,a maggior parte di %ueste malattie esordisce
nell+infan&ia! ma ci sono ecce&ioni4 alcune fanno parte a tutti gli effetti di malattie neurologiche meta#oliche
e lL "erranno trattate.
.i sono forme intermittenti! forme progressi"e! e forme con deficit della ripara&ione del 1@/
Intermittenti
Iperammoniemie
1eficit del ciclo dell+urea! C7linked o autosomiche recessi"e. )n genere i maschi decedono nella prima
infan&ia! le femmine sono portatrici con un deficit neurologico "aria#ile.
-pesso il deficit neurologico su#clinico nell+infan&ia! e si hanno deficit mentali di grado "ario: l+atassia
compare in rela&ione a carichi proteici introdotti con la dieta! e %uindi si parla di forme intermittenti.
,+attacco acuto si tratta con dialisi e con idrata&ione! la terapia cronica semplicemente la dieta ipoproteica!
integrata con aminoacidi essen&iali! e con #en&oato e fenilacetato
(minoacidurie
Hutte le malattie ereditarie del meta#olismo degli aminoacidi! con stress! la#ilit emoti"a! distur#i
confusionali e allucinatori e episodi di atassia.
!eficit di piruvico-deidrogenasi
Falattia eterogenea perchJ si manifesta per il deficit di uno dei molteplici en&imi che compongono il
complesso piru"ico7deidrogenasi.
)n difetti lie"i si ha una modesta sindrome cere#ellare con episodi acuti di atassia e di coreoatetosi durante
malattie fe##rili. ,a malattia non progressi"a.
Progressive
-ono anche %ueste malattie ereditarie "arie! con difetti en&imatici eterogenei! ma che hanno in comune la
presen&a di una atassia progressi"amente peggiorati"a. $uesto sintomo puK essere isolato! ma in genere sono
presenti altri deficit neurologici. ,e piB importanti sono:
A6)1/.'7+7*+1)'(),'/: si ha degenera&ione dei cordoni posteriori! dei fasci spinocere#ellari e
perdita di fi#re mieliniche dai ner"i periferici4 tutto per un alterato trasporto di lipidi dall+intestino.
,+accrescimento normale perchJ il malassor#imento lie"e e seletti"o per i lipidi! e i sintomi
neurologici esordiscono attorno ai "enti anni con atassia progressi"a della marcia e ridu&ione della
sensi#ilit. -pesso sono presenti sintomi di retinite pigmentosa. 0li esami delle lipoproteine sono
diagnostici: dosi endo"ena di "itamina / ed ? sono terapeutici.
(33
D)$'-'1 '&+./1+ 2' 8'1/,'(/ E: casi autosomici recessi"i di deficit di assor#imento seletti"o per la
"itamina ?! i sintomi sono %uelli della atassia di Ariedreich ("edi oltre e si tratta con la "itamina ?.
Associate a deficitdi riparazione del DNA
0ruppo di malattie associate a insta#ilit genetica che hanno come caratteristiche principali l+aumentata
inciden&a di tumori e l+immunodeficien&a! oltre a sintomi peculiari fra i %uali in alcune forme compare
l+atassia.
,e forme con piB e"identi deficit neurologici sono:
A1/&&'/ 1)./(0)-1/&'/: aut rec con deficit del cromosoma ((! molto importante. -ono presenti atassie
e discinesie progressi"e ad esordio infantili4 telangectasie oculari4 ricorrenti infe&ioni
#roncopolmonari4 ele"ata inciden&a di neoplasie linfatiche. ,+atassia esordisce molto precocemente
non appena il #am#ino impara a camminare! e in seguito peggiora4 entro la prima decade il soggetto
non riesce a camminare! e decede entro i 23 anni4 non esiste terapia risoluti"a
X)*+2)*,/ 7'0,)(1+&+: aut rec con deficit eterogeneo. Aotosensi#ilit e forte inciden&a di
neoplasie. ,a malattia presenta segni neurologici che compaiono solo in certe forme e possono essere
di tipo atassico o deficit cogniti"i.
S'(2*+,) 2' C+-D/I(): rara aut rec. ) sintomi esordiscono a 273 anni di "ita con ritardo di crescita!
dello s"iluppo psicomotorio! della fotosensi#ilit cutanea. .ompare poi atassia e scoordinamento
motorio con ipostenia piramidale degli arti. .i sono anche deficit del -@:! dei riflessi profondi! della
"elocit di condu&ione! retinopatia e sordit.
12.3 ATASSIE PROGRESSIVE AD EZIOLOGIA IGNOTA
-ono il gruppo piB importante e numeroso di patologie! e si di"idono in forme ad esordio precoce e tardi"o
Forme ad esordio precoce
(tassia di %riedreic$
/utosomica recessi"a! forma familiare che rappresenta da sola il '38 dei casi di eredoatassia. =a una
pre"alen&a di (72/(3
'
! %uindi si tratta comun%ue di una malattia rara.
)l gene interessato sul cromosoma 2 e codifica per una proteina transmem#rana dei neuroni attualmente a
fun&ione ignota. 1al punto di "ista neuropatologico si ha una degenera&ione e"idente soprattutto nel midollo
spinale! e %ui nei cordoni posteriori.
,e radici dorsali presentano anche atrofia! come i fasci spinocere#ellari. -ono in"ece risparmiati i fasci
piramidali.
.+ o""iamente gliosi reatti"a! ma %uesto non impedisce la perdita di fun&ione! e una diminu&ione
"olumetrica del midollo.
Aenomeni degenerati"i meno marcati si hanno praticamente in tutto l+encefalo! e anche nelle fi#re muscolari
del miocardio.
1al punto di "ista clinico l+esordio fra 9 e (' anni (rari casi sopra a 2' anni con atassia della marcia
(sintomo tipico e statica. 1eri"ano da una complessa associa&ione di deficit cere#ellare e deficit sensiti"o. )l
risultato che il soggetto non riesce piB a mantenersi in piedi sen&a sostegno! per oscilla&ioni in tutte le
dire&ioni aggra"ate dalla chiusura degli occhi.
,a marcia a""iene con i %uattro arti a#dotti! e le gam#e spesso "engono slanciate in a"anti e fatte ricadere
pesantemente al suolo.
.+ anche assen&a di riflessi profondi (prima nelle gam#e e poi nelle #raccia e %uindi ;a#inskR positi"o.
/ssocia&ione con dia#ete mellito! disfun&ioni sfinteriche e demen&a.
)l decorso della malattia lentamente progressi"o! e usualmente il malato perde la capacit di camminare
entro (' anni dall+esordio: la cardiopatia o la gra"e cifoscoliosi possono anticipare l+et del decesso rispetto
alla popola&ione normale.
.riteri diagnostici:
Hrasmissione /E
?t di esordio inferiore a 2' anni
/tassia progressi"a degli arti inferiori e della marcia
(34
Eiflessi profondi assenti
;a#inskR positi"o
<elocit di condu&ione motoria inalterata (X43 m/s negli arti superiori
:1/ sensiti"i ridotti o assenti
)n molti soggetti si associano anche disartria e dolori agli arti! distur#i della discrimina&ione tattile. -ono
a#itualmente indenni la sensi#ilit termica e dolorifica. :iB raramente c+ nistagmo e atrofia ottica. )n un
ter&o dei soggetti esistono sintomi cardiaci.
?sami complementari sono:
,i%uor: sempre normale
<elocit di condu&ione motoria: sempre maggiore di 43 m/s
:1/ sensiti"i: ridotti o assenti
:oten&iali e"ocati "isi"i e uditi"i: possono essere alterati
,a diagnosi differen&iale "a posta con la sclerosi multipla! ed facile sulla #ase delle altera&ioni li%uorali e
della EF cere#rale! che sono assenti nell+atassia.
Una terapia efficace non esiste4 in casi sele&ionati rimedi chirurgici per le complica&ioni deri"ate dalle
deformit del piede e della colonna.
(tassia con riflessi osteotendinei conservati
Aorma ad esordio precoce autosomica recessi"a. ?+ una forma geneticamente eterogenea! poco meno
fre%uente dell+atassia di Ariedrich e simile a %uesta. -i distingue clinicamente per:
Eiflessi profondi normali
/ssen&a di dia#ete mellito e cardiopatia
Finor fre%uen&a e gra"it di deformit scheletriche
Figliore prognosi
(tassia con ipogonadismo
Eara forma autosomica recessi"a caratteri&&ata da:
1egenera&ione del cer"elletto e dell+oli"a
1egenera&ione dei tratti cortico7spinali e spino7cere#ellari
)pogonadismo ipogonadotropo presente dalla pu#ert
-i manifesta alla pu#ert con l+ipogonadismo! e successi"amente "i sono segni di atassia della marcia!
scoordina&ione degli arti! disartria! nistagmo! tremore e ritardo mentale.
) riflessi profondi sono normali.
(tassia con mioclono
/ltra forma ad esordio precoce autosomica recessi"a. ?sistono "arie forme di %ueste atassie che si associano
"ariamente con crisi epilettiche di tipo grande male! demen&a.
Hutta"ia in tutte le forme (eterogenee e poco caratteri&&a#ili esiste un mioclono importante che domina la
sintomatologia. ) sintomi di atassia insorgono in genere piB a"anti negli anni.
Forme ad esordio tardivo
)n genere %ueste forme sono ad eredit autosomica dominante (il che logico: una malattia del genere! se ad
esordio precoce! impedisce la riprodu&ione e %uindi difficilmente saranno forme dominanti %uando
esordiscono presto.
(tassia cerebellare (! 6
Hipo piB comune. ?+ una forma ad e&iologia complessa! con piB loci interessati ma comun%ue sempre a
trasmissione autosomica dominante.
1al punto di "ista della neuropatologia esiste una atrofia oli"o7ponto7cere#ellare! e perdita di cellule di
:urkinQe e dei granuli.
(3'
?sordisce in media nella ter&a e %uarta decade! con atassia della marcia! incoordina&ione degli arti e disartria.
@el '38 dei casi con il passare del tempo si associa una paralisi oculare sopranucleare! e demen&a.
)noltre possono essere presenti:
1eficit motorio piramidale degli arti inferiori con ipertono! clono del piede e ;a#inski
Eidu&ione della sensi#ilit "i#ratoria e propriocetti"a
:aralisi #ul#are
/trofia ottica (ma non da mai deficit del "isus gra"i
-egni eCtrapiramidali
)potrofia muscolare distale
-i puK diagnosticare #ene con H. e EF che indicano atrofia cere#ellare! del tronco e del cer"ello. .i sono
anche altera&ione dei poten&iali motori e sensiti"i.
.riteri di diagnosi differen&iale con l+atassia di Ariedrich sono:
?t di esordio tardi"a
Hrasmisione autosomica dominante
/trofia documenta#ile alle neuroimmagini
*ftalmoplegia
-egni piramidali
,a prognosi molto "aria#ile con casi tardi"i e #enigni accanto a casi precoce e progressi"i. .on il passare
delle genera&ioni c+ il fenomeno dell+anticipa&ione. @on esiste una terapia efficace.
(tassia cerebellare (! 7
Aorma geneticamente distinta dalla precedente ma che in pratica la stessa cosa (%uanto utile la genetica].
,e differen&e con la forma ( sono:
Eetinopatia pigmentosa con deficit del "isus gra"e che precede l+atassia
-egni eCtrapiramidali
Faggiore gra"it nelle trasmissioni paterne
(tassia cerebellare (! 8
Aorma di"ersa dalle altre due! con esordio tardi"o (oltre i '3 anni e sen&a la presen&a di altri sintomi in
aggiunta all+atassia. .ome nelle altre forme c+ atrofia cere#ellare e oli"are. ,+e"olu&ione lenta e spesso gli
arti superiori non "engono interessati dalla patologia. H. e EF dimostrano atrofia cere#ellare e del tronco
dell+encefalo. ,a diagnosi differen&iale de"e escludere l+atrofia cere#ellare paraneoplastica! da alcool
cronico e da ipotiroidismo.
(3D
CAP 13 MALATTIE TOSSIC!E" CARENZIALI E DA AGENTI ISICI
13.1 INTOSSICAZIONI
Metallipesanti
A..%,'('+: encefalopatia nei nefropatici sottoposti a dialisi! scarsamente tossico nei soggetti sani.
:ro"oca una degenera&ione neuronale simile alla malattia di /l&heimer! con demen&a e distur#i
mioclonici.
P'+,6+: pro"oca! soprattutto nel #am#ino! una serie di ()%*+7/1') 7)*'$)*'-3) in genere negli arti
superiori e nella mano! e piB raramente l+)(-)$/.'1) &/1%*('(/ con presen&a di distur#i focali!
manifesta&ioni epilettiche e ipertensione endocranica.
A*&)('-+: malattia professionale da pesticidi! che pro"oca encefalite e neuropatia periferica come il
piom#o! ma con la caratteristica di estendersi a tutti e %uattro gli arti.
M)*-%*'+: ,a"ora&ioni industriali. :ro"oca una encefalite con segni cere#ellari! :arkinsoniani!
coreoatetosici! e restringimento del campo "isi"o
T/..'+: pesticidi! cosmetici! lenti. :ro"oca neuropatia mista associata a compromissione dei ner"i cranici!
piB raramente una encefalopatia con compromissione dello stato di coscien&a.
M/(0/()&): professionale. -indrome psicorganica con allucina&ioni! poi sintomi di :arkinson e simili al
mor#o di Nilson
Derivatiorganici
K I2*+-/*6%*' /.'$/1'-'.
-ol"enti per colle! intossica&ione acuta per inala&ione. P+.'()%*+7/1'/ 2/ )&/(+! caratteristica e importante.
)l %uadro %uello di una neuropatia periferica sensiti"o7motoria che colpisce gli arti inferiori e meno %uelli
superiori. S),7*) 6'./1)*/.) ) &',,)1*'-/. @elle forme gra"i sono presenti dei prodromi (anoressia! nausea!
dimagrimento! episgastralgia! cefalea e "ertigini.
,+esordio #ilaterale e simmetrico! si ini&ia con diminu&ione della for&a specie agli arti inferiori! parestesie!
mialgie e crampi. @ella fase ini&iale i segni clinici di neuropatia sono assenti o molto ridotti. Hende a salire
dalla #ase degli arti! interessando prima i segmenti distali.
@ella $/&) 2' &1/1+ si distinguono due forme cliniche: una polineuropatia lie"e e una gra"e.
!+*,/ .')8)
S'(1+,' S)0(' EMG D)-+*&+
1e#ole&&a a gam#e e
#raccia
Aacile stanca#ilit
1olori e crampi
muscolari
Eiflessi normali
Hono e trofismo
muscolare normale
(nessun segno clinico di
neuropatia
Finime altera&ioni
ner"ose
<elocit di
condu&ione motoria
normale
Fodica degenera&ione
assonale che non
interessa la mielina
.ronico sen&a e"olu&ione
paralitica (non
interessata la mielina
,+e"olu&ione lenta: a 37D mesi dall+esordio si ha ripresa della fun&ione neuromuscolare in senso in"erso a
%uello dell+esordio! che si completa in (2724 mesi4 la ripresa in genere molto #uona. ,a sintomatologia puK
anche rimanere costante per anni sen&a passare alla forma gra"e anche se il pa&iente prosegue il la"oro.
!+*,/ 0*/8)
S'(1+,' S)0(' EMG D)-+*&+
:rogressi"a perdita
della for&a degli arti fino
alla paralisi
:arestesie
Fialgie
.rampi
:aresi o paralisi
flaccida
)po/atrofia muscolare
)po/areflessia
Eidu&ione modesta
della sensi#ilit a cal&a
Aortemente positi"o
< di condu&ione
motoria
)ntensa degenera&ione
assonale e anche
mielinica
:eggiora costantemente a
"olte fino alla tetraplegia
nonostante
l+allontanamento del
la"oro
(3I
@ella forma gra"e possi#ile anche un interessamento del faciale! e anche se raramente una neurite ottica.
/nche %ui la regola il recupero dopo l+allontanamento dal la"oro! se##ene piB lento e meno efficace.
?+ difficile che il ner"o rigeneri del tutto! specialmente se interessata la giun&ione neuromuscolare! ma si
puK riprendere a camminare e la"orare.
P C+,7+&1' /.+0)(/1'
-ono caratteristiche le intossica&ioni da:
.loruro di metile: tur#e intelletti"e e del "isus
Hriclorometilene: neuropatia del trigemino! dell+ottico! dei cordoni posteriori e dei fasci
spinocere#ellare
?saclorofene: con"ulsioni
;romuro di metile: encefalopatia e altri sintomi
Organofosforici
0li effetti sono principalmente sul -@ periferico e centrale! perchJ i composti sono molto liposolu#ili e
%uindi le sinapsi maggiormente interessate sono proprio %uelle del -@.
/lcuni esteri fosforici necessitano di atti"a&ione meta#olica prima di poter pro"ocare un effetto noci"o! e
%uindi sono capaci di atti"are le sinapsi colinergiche della cute o delle "ie aeree do"e entrano in contatto!
prima di dare effetti sistemici.
/ltri! necessitando di una atti"a&ione endogena! pro"ocano soltanto effetti sistemici:
E$$)11' .+-/.':
o C%1): sudora&ione locali&&ata
o O--3'+: miosi e della capacit di accomodamento
o M%-+&/ 2)..) 8') /)*)): costri&ione respiratoria! iperemia! rinorrea
o GE: "omito! diarrea! dolori addominali.
E$$)11' &'&1),'-'
ORGANO BERSAGLIO E!!ETTI SINAPSI COINVOLTE
:olmoni Hosse! oppressione toracica! #roncocostri&ione!
edema iper secre&ione.
0astroenterico @ausea! "omito! diarrea! crampi! tenesmo!
incontinen&a
-udoripare /umento della sudora&ione! sali"a&ione!
lacrima&ione
*cchio Fiosi e difficolt di accomodamento
.uore ;radicardia e ipotensione! fino all+arresto
0enitourinario )ncontinen&a urinaria
-inapsi muscariniche del -@/
parasimaptico
Eea&ione midollare del
surrene
:allore! tachicardia! ipotensione! iperglicemia
Fuscolo /stenia! esauri#ilit muscolare! tremori!
crampi! fascicola&ioni fino alla paralisi da
esaurimento dei ,%&-+.' *)&7'*/1+*'
-inapsi nicotiniche della placca
motrice neuromuscolare e delle
sinapsi pregangliari del -@/
-@. .efalea! ansia! insta#ilit emoti"a! ne"rosi!
insonnia! in#u"i! dislalia! astenioa! atassia!
tremori co"ulsioni! coma
-inapsi colinergiche del -@.
0li effetti muscarinici si manifestano per primi! in genere entro 33 minuti dall+esposi&ione! gli altri seguono
in poche ore! gli effetti centrali per ultimi. )n genere l+eCitus a""iene per la paralisi dei muscoli repiratori.
.ronicamente si puK a"ere una neuropatia periferica a carattere tardi"o nei soggetti esposti ad alcuni
particolari organofosforici! da degenera&ione assonale simile a %uella da esano! in genere dopo (72 settimane.
(39
?ntro (' giorni! nel muscolo! puK comparire anche una sindrome miastenica da lesioni muscolari do"ute agli
spasmi della fase acuta o da danneggiamento della placca neuromotrice.
Ossido di carbonio
Intossicazione acuta
1o"uta alla sofferen&a ipossica dei "ari organi! propor&ionale alla concentra&ione di car#ossi =# e %uindi
alla concentra&ione di .* nell+aria! al tempo di esposi&ione! all+et e alle condi&ioni del soggetto.
) sintomi principali sono a carico del -@.! e c+ una corrisponden&a a##astan&a netta (anche se non sempre
fra la 8 .*=# e la sintomatologia.
.i sono perK anche altri sintomi a carico di organi e apparati! se##ene siano le condi&ioni cere#rali a
pro"ocare l+eCitus: ma se il pa&iente sopra""i"e ci sono complican&e neurologiche tardi"e! a distan&a di
di"erse settimane:
-tato "egetati"o
/cinesia
Futismo! agnosia
:arkinsonismo
1eficit "isi"o
/ltera&ioni dell+umore! della personalit e della memoria
8 .*=; -@. .U*E? E?-:)E/H*E)* .UH?
'7(3 .efalea pulsante
1ifficolt di concentra&ione
/stenia
Falessere
(3723 @ausea e "omito
1iarrea e dolori
(precoci nei #am#ini
23733 /gita&ione psicomotoria
<ertigini
1istur#i "ista e udito
Hachicardia 1ispnea e sen&o di
costri&ione toracica
33743 -"enimenti
,ipotimia
.ardiopalmo
.risi anginose
1ispnea
ingra"iscente
437'3 ?##re&&a e disorientamento
temporo7spa&iale
.on"ulsioni e a "olte coma
Hrom#osi o emorragie
-incope
/ritmie ?-! A/! A<
1olore anginoso
Halora infarto
Eespiro periodico di
.heRne7-tokes
?dema polmonare
:olmonite a#
ingestis
.olorito rosso
ciliegia
'37I3 .on"ulsioni
.oma
0ra"e ipotensione ?dema polmonare .hia&&e eritematose
e "escicole
XI3 Forte per ipossia cere#rale
Halora sono presenti segni di lesione renale! e di sofferen&a epatica. ,a paralisi respiratoria da
compromissione del #ul#o cere#rale la causa piB fre%uente di morte! ma possono anche esserci numerose
altre complican&e.
-ono maggiormente a rischio:
Aeti (intossica&ione materna
/n&iani
;am#ini
:a&ienti con ;:.*! cardiopatie! anemia.
,+intossica&ione acutissima una sindrome che porta in #re"issimo tempo alla paralisi respiratoria! coma e
morte! per concentra&ione di .* nell+aria molto ele"ata.
)l pericolo dell+intossica&ione da .* perK la sua lente&&a e i sintomi su#duli che spesso pongono pro#lemi
di diagnosi differen&iale con patologie semplici e di scarsa pericolosit. )l pa&iente dopo a"er sperimentato i
(32
segni di malessere generale! nausea e cefale in genere tende al sopore e si addormenta! specie se da solo!
con"into di a"ere una forma influen&ale o una lie"e indisposi&ione! per non ris"egliarsi mai piB.
,a diagnosi differen&iale "iene fatta:
.efalea "asomotoria
)ntossica&ione alimentare
.ardiopatia ischemica
<asculopatia cere#rale
)poglicemia
1isordini psichiatrici
/ncora piB importante la diagnosi differen&iale con la &'(2*+,) '($.%)(;/.). Eispetto a %uesta!
l+intossica&iona da .*:
?+ comune in in"erno
?+ comune nelle catti"e condi&ioni meteriologiche anche perchJ in alcune canne fumarie che escono
sul lato della casa se c+ "ento i fumi ritornano nell+am#iente
Are%uenti episodi ricorrenti nella stessa a#ita&ione
.olpite piB persone e animali contemporaneamente
Figlioramento spontaneo se il soggetto esce all+aperto
Tossine batteriche
*etano
Hossina risale lungo le "ie ner"ose periferiche con interessamento degli '(1)*()%*+(' '('6'1+*' 2). ,'2+..+
&7'(/.). )l risultato la contra&ione contemporanea di e spasmodica di agonisti e antagonisti. -i distingue:
Hetano locali&&ato: effetti limitati al sito di inoculo della tossina! con spasmi di #re"e durata e in
genere guarigione spontanea
Hetano generali&&ato: effetti estesi a tutto il corpo. )ni&ia con ipertono e spasmi dei muscoli
masticatori (trisma che si estendono poi a tutti i muscoli. Eichiede la "entila&ione assistita per il
rischio di apnea (paralisi respiratoria e soffocamento (spasmo laringeo.
Hetano cefalico: forma da locali&&a&ione dell+infe&ione "icino al capo! con spasmo dei muscoli
faciali e dell+oculomotore. ?sordio rapido! in genere transita nella forma generali&&ata.
,a rapidit di insorgen&a direttamente propor&ionale alla gra"it del %uadro. -iero antitossina ()g0 umane
precocemente! oppure richiamo "accina&ione ed e"entualmente assisten&a respiratoria. -i possono usare
#ar#iturici o tu#ocurarina.
!ifterite
Hossina con trofismo per la mielina! oltre alle complican&e della infiamma&ione pseudomem#ranosa e della
cardiomiopatia pro"oca una sintomatologia da demielini&&a&ione dei ner"i cranici! con a#oli&ione
dell+accomoda&ione! sintomi da paralisi del < e del <))! >! )>. :uK interessare anche gli altri ner"i periferici
con pericolosa paralisi respiratoria.
Botulismo
Hossina con trofismo per la giun&ione neuromuscolare! che #locca la neurotrasmissione sia nelle fi#re
nicotiniche che in %uelle muscariniche.
1opo (973D ore dall+ingestione di ci#o contaminato compaiono stipsi (paralisi intesinale! diplopia (paralisi
oculomotori! e in seguito distur#i della fona&ione! mastica&ione. 1opo 274 giorni si ha tetraparesi e gra"e
rischio della paralisi respiratoria. ,a prognosi #uona se il pa&iente "iene tempesti"amente assistito dal
punto di "ista respiratorio! anche se ci "ogliono mesi di terapia di rianima&ione! e per anni possono rimanere
se%uele minori (stipsi! CerostomiaW
Intossicazioniambientali
"iante9 fung$i e animaletti cattivelli
E*0+1: episodi con"ulsi"i preceduti da mioclonie e spasmi muscolari
A,/('1/ $/..+'2): manifesta&ioni neurologiche do"ute ad insufficien&a epatica
(43
Z)--3): possono inoculare tossine che pro"ocano paralisi flaccide! parestesie! e compromissione
della muscolatura respiratoria. -e si rimuo"e la &ecca si torna alla norma entro una settimana
Colpo di calore
Hemperatura maggiore di 43S.! cute calda e secca! distur#i della coscien&a! miosi pupillare. @ei sogetti che
sopra""i"ono alle se%uele neurologiche e renali! e alla .)1! si possono a"ere atassia cere#ellare! iporeflessia!
ipotonia muscolare.
'al di montagna
:ropor&ionale all+altitudine raggiunta:
3333 m (D3 mm=g: ridu&ione della memoria recente! concentra&ione e aumento della A. e
"entila&ione polmonare
3I'3 m ('( mm=g: dispnea! ridotta concentra&ione! cefalea! nasuea! ridu&ione della acuit "isi"a
4'33 m (4' mm=g: ridu&ione delle capacit uditi"e! del campo "isi"o! irrita#ilit. /tti"it fisica puK
portare alla perdita di coscien&a
''33 m (43 mm=g: ridu&ione dell+intelletto. ) soggetti non acclimatati! anche a riposo! perdono
coscien&a dopo poche ore
D'33 m (33 mm=g: dopo esposi&ione lunga tutti i soggetti non acclimatati perdono coscien&a.
Hutti %uesti sintomi possono manifestarsi molto di meno o non manifestarsi affatto nei soggetti allenati e che
procedono ad una sufficiente acclimata&ione (alpinisti che raggiungono gli 9333 metri sen&a #om#ole.
'alattia dei cassoni
I(1+&&'-/;'+() 2/ +&&'0)(+: l+ossigeno puro ad alte pressioni (maggiori di 2' atm! %uindi profondit
molto grandi produce "asocostri&ioni cere#rale ed ini#i&ione dei centri cardiorespiratori. ,e manifesta&ioni
cliniche piB drammatiche si hanno a carico del -@. con la comparsa di con"ulsioni! ansiet! "ertigini e
scosse muscolari.
,+esposi&ione lunga e reiterata pro"oca danni anatomici polmonari fino all+edema intersti&iale e l+enfisema
M/('$)&1/;'+(' /-%1) 9,/./11'/ 2)' -/&&+(':: la forma acuta legata alla risalita rapida dalle grandi
profondit! con li#era&ione dell+a&oto disciolto che ritorna alla forma gassosa. @ella forma fulminante si ha
perdita coscien&a! collasso e morte in pochi minuti per massi"a em#olia gassosa. ,a forma paralitica in"ece
presenta emiplegie! paresi e monoplegie a seconda delle locali&&a&ioni dell+em#olo! o lesioni midollari
(mielite dei palom#ari.
:ossono essere colpite! nelle forme acute meno gra"i! le articola&ioni! do"e si accumula anche a&oto! con
dolori articolari acuto in genere di spalla e ginocchio. <ertigini! o#nu#ilamento del sensorio e altri sintomi
sistemici si accompagnano a "olte.
M/('$)&1/;'+(' -*+('-3): la forma piB comune l++&1)+/*1*+&' -*+('-/ 2)' -/&&+('&1'# do"uto a soggetti
che la"orano in atmosfera iper#arica per di"ersi anni. )l cassone fun&iona a camera iper#arica: l+aria al suo
interno ha la stessa pressione di %uella dell+ac%ua a %uella profondit! e cosL anche se non a tenuta stagna
l+ac%ua non "i entra ed e+ possi#ile la"orare sul fondo marino sen&a scafandri. $uesto sistema "iene usato
anche in determinate piattaforme sottomarine per uso scientifico e industriale. ,a manifesta&ione ossea
propor&ionale al numero di compressioni su#ito dal soggetto! e si manifesta con necrosi asettica progressi"a
e successi"a osteosclerosi! che rimane asintomatica finchJ non interessa i capi articolari. ,a patogenesi il
traumatismo continuo da accumulo di a&oto e successi"a decompressione. .olpisce spesso la spalla e l+anca.
Alcoolismo
,+alcool s"olge un ruolo permea#ili&&ante sulla mem#rana cellulare del neurone permettendo l+ingresso di
ioni .l e #loccando l+ingresso di .a
\\
. -oprattutto l+effetto sul cloro sem#ra influen&are i recettori per i
#ar#iturici e spiegare l+effetto sedati"o dell+alcool.
)noltre ini#isce i recettori @F1/.
-i distingue una intossica&ione acuta occasionale! l+alcoolismo acuto e l+alcoolismo cronico
Intossicazione acuta
?ffetti di"ersi a seconda della concentra&ione plasmatica (mg 8:
(4(
33 mg: leggera euforia
'3mg: lie"e incoordina&ione
(33 mg: netta atassia
233 mg: compromissione fun&ioni intelletti"e superiori! con confusione mentale
333 mg: torpore
433 mg: coma e decesso
,a tolleran&a progressi"a all+alcool permette di non a"ere effetti anche a concentra&ioni ele"ate.
(lcolismo acuto
A,()&'/ /.-+.'-/: durante gra"i intossica&ioni acute si ha compromissione della memoria a #re"e
termine per alcune ore. )ncerta patogenesi! molto pro#a#ilmente legata alla compromissione degli
@F1/
C+,/: alcoolemia superiore a 433 mg 8! con effetto del tutto so"rapponi#ile agli anestetici ma con
maggior ini#i&ione della respira&ione.
(lcolismo cronico
E(-)$/.+7/1'/ 2' G)*('-D): rarefa&ione neuronale e gliosi reatti"a diffusa! con compromissione della
coscien&a! atrofia del "erme! deficit dell+accomoda&ione e della motilit oculare. ,+esordio in genere
atassia! seguito da confusione mentale. ,+encefalopatia deri"a dal deficit di tiamina da malnutri&ione o
da altera&ione dell+assor#imento
S'(2*+,) 2' S+*&/D+$$: gra"e compromissione della memoria di fissa&ione! della memoria a lungo
termine e confa#ula&ione. ,esioni dei nuclei dorsali del talamo e dell+ippocampo
D),)(;/ /.-+.'-/: demen&a da atrofia corticale e sottocorticale! rile"a#ile alla H..
S'(2*+,) 2' M/*-3'/$/8/ B'0(/,': demen&a! allucina&ioni! apatia o agita&ione.
D)0)()*/;'+() -)*)6)../*) /.-+.'-/: sintomi di atassia
P+&&+(+ '(+.1*) )&&)*) 7*)&)(1':
Fiopatie periferiche
@europatie periferiche
-indrome da astinen&a
Hremore
1elirium tremens
$uest+ultima gra"e manifesta&ione caratteri&&ata da un gra"e stato confusionale con tremore! allucina&ioni
(&oopsie! ipereatti"it simpatica con midriasi e intensa sudora&ione! con perdita idrica importante che nel '7
('8 dei casi porta a morte per shock ipo"olemico. ,a corre&ione idrica e la seda&ione con dia&epam sono le
terapie di urgen&a. -i aggiunge anche una corre&ione di e"entuale ipoglicemia e deficit di ;(.
Intossicazionida farmaci
-or"olando sul fatto che praticamente tutti i farmaci possono dare miopatie! ra#domiolisi! neuropatie
periferiche ed encefalopatie che non ho assolutamente "oglia di ricopiare dal li#ro (Aa&io! pg (322! "i sono
alcune manifesta&ioni importanti.
Sindromi extrapiramidali
Ara %ueste sono comprese anche le discinesie da trattamento con le"odopa che a##iamo discusso con il
:arkinson
) ()%*+.)11'-' sono responsa#ili di di"ersi %uadri:
1iscinesie acute con mo"imenti for&ati della #occa (trisma! lingua (protrusione e degli occhi! ma anche
degli arti e del tronco. Eisolu&ione con la cessa&ione della somministra&ione
1iscinesie tardi"e della #occa e della faccia! o anche di tutti i distretti con un drammatico %uadro che
interessa anche i muscoli respiratori. @on risultano re"ersi#ili con la sospensione della somministra&ione
-indrome maligna da neurolettici: ele"ata ipertermia con deficit piramidali ed eCtrapiramidali note"oli.
?"ol"e spesso "erso il decesso.
(42
)pertensione endocranica idiopatica
Sindromi da farmaci psicoattivi
O77'/-)': nell+a""elenamento acuto si ha coma e deficit respiratorio! con miosi! #radicardia ed
ipotermia. -uccessi"amente si ha midriasi! cianosi e #locco cardiorespiratorio fino al decesso. /ntidoto
naloCone 3!4 mg ogni '7(3 minuti
B/*6'1%*'-': intossica&ione pro"oca coma! con gra"e depressione respiratoria e cardiaca. -i puK a"ere
atassia e rallentamento psicomotorio per l+intossica&ione cronica. :er #rusca soppressione dei farmaci si
puK a"ere crisi con"ulsi"e tipo grande male
L'1'+: nella rara intossica&ione acuta puK dare tremore! allucina&ione! mioclonie. -opra a 3!' m?%/l
pro"oca con"ulsioni e coma
B)(;+2'/;)7'(): enorme di"ario fra dose terapeutica e tossica. 1ifficilmente se non a scopo suicida si
osser"ano intossica&ioni acute con coma e depressione respiratoria.
A..%-'(+0)(': tutti gli allucinogeni hanno altera&ioni dell+idea&ione! allucina&ioni "isi"e! tur#e affetti"e.
,+unica differen&a la durata e il fatto che in alcuni casi l+,-1 puK dare crisi con"ulsi"i
13.2 M ALATTIE CARENZIALI
-ono condi&ioni rare e legate per lo piB a %uadri di malassor#imento o di inatti"a&ione plasmatica delle
"itamine implicate.
Carenza di Vitamina B12 - Sclerosicombinata subacuta del midollo (tabe dorsale)
$uadro di degenera&ione dei cordoni posteriori e laterale del midollo spinale! con deficit della sensi#ilit
propriocetti"a degli arti inferiori e segni di lesione piramidale.
,a malattia si associa anche ad anemia normocromica macrocitica! poichJ indispensa#ile per la sintesi di
acido tetraidrofolico! cofattore nella sintesi del 1@/
4
.
-i ha degenera&ione delle guaine mieliniche locali&&ata pre"alentemente al torace e nei cordoni posteriori e
laterali. -i possono a"ere fenomeni analoghi anche nelle por&ioni distali dei ner"i sensiti"i periferici.
)l deficit di ;(2 oggi non %uasi mai legato alla caren&a nutri&ionale! ma o al malassor#imento! o alla
gastrite autoimmune (caren&a del fattore intrinseco di .astle con assor#imento della "itamina.
$uesto deficit danneggia i neuroni pro#a#ilmente in due modi:
D','(%;'+() 2)../ &'(1)&' 2' /-'2' 0*/&&'
R'2%;'+() 2' T"! 7)* ./ &'(1)&' 2' ,)1'+('(/
.linicamente si hanno ini&ialmente parestesie ai %uattro arti! o raramente emianopsia. -uccessi"amente
compaiono altera&ioni della sensi#ilit profonda! prima fra tutte %uella "i#ratoria. :oi c+ atassia sensiti"a
con compromissione motoria e paraparesi spastica.
?"olu&ione "erso deficit cogniti"i e demen&a possi#ile ma rara.
,a diagnosi "iene fatta con i dosaggi della ;(2.
Carenza di vitamina E
Eara perchJ le riser"e sono importanti! e ci "ogliono %uindici7"enti anni di deficit prima che si "erifichi un
%uadro di deficit importante.
,e cause di caren&a dipendono da deficit dell+assor#imento di grassi. ,a caren&a di "itamina ? causa danno
perchJ diminuisce il potere antiossidante e di sta#ili&&a&ione dei lipidi di mem#rana.
-i "erifica una degenera&ione di fi#re mieliniche periferiche! delle radici dorsali e dei fasci spinocere#ellari
che pro"oca a li"ello clinico un+atassia da degenera&ione spinocere#ellare! con polineuropatia sensiti"a.
.irca nella met dei casi coesiste una paralisi oculare periferica di una certa importan&a.
Pellagra (carenza di acido nicotinico)
1o"uto a gra"i caren&e alimentari (cereali po"eri di triptofano o raramente deficit seletti"i
dell+assor#imento del triptofano.
4
/lcuni // sostengono che in realt l+associa&ione fra deficit di ;(2 e anemia sia legata ad un meccanismo
autoimmune alla #ase sia della gastrite atrofica (prima causa di deficit di ;(2 che dell+anemia
(43
,a pellagra pro"ocata dalla degenera&ione dei neuroni piramidali della corteccia motoria e anche le cellule
dei nuclei della #ase.
,a classica sintomatologia una triade:
-indrome tipo psicosi acuta con confusione o neurastenia! segni di compromissione midollare.
Fanifesta&ioni cutanee (lesioni des%uamanti
1egenera&ione della mucosa intestinale
Carenza di vitamina B6 (piridossina)
.aren&a da apporto rara! piB facilmente per assun&ione di farmaci che la inatti"ano come l+isonia&ide e le
idra&idi.
?+ indispensa#ile per la sintesi del 0/;/.
:ro"oca manifesta&ioni con"ulsi"e nell+infan&ia! non sensi#ili agli antiepilettici! mentre nell+adulto si ha una
manifesta&ione di tipo neuropatia sensiti"a.
Carenza di vitamina B1 (tiamina)
.oen&ima della glicolisi e del ciclo di Gre#s! puK mancare nella malnutri&ione o nella dietam molto
s#ilanciata. .omune negli alcolisti cronici. :ro"oca in genere due malattie.
B)*'6)*': sindrome da degenera&ione dei ner"i periferici con polineuropatia mista (piB sensiti"a sen&a
interessamento dei ner"i cranici
S'(2*+,) 2' G)*('-D) (gi descritta con l+alcoolismo
@el #am#ino il #eri#eri puK risultare dal pre"alentemente caratteri&&ato da un deficit cardiaco.
Carenza di vitamna A
@on si hanno manifesta&ioni neurologiche ma deficit della "isione notturna per scarsa produ&ione di
rodopsine.
Carenza di vitamina D
)n genere da insufficien&a renale! malassor#imento dei grassi o scarsissima esposi&ione al sole. -i ha una
miopatia dolorosa e una #landa serie di manifesta&ioni neurologiche usualmente mascherate
dall+osteomalachia o dal rachitismo.
Carenze polivitaminiche
'alnutrizione
) sintomi neurologici delle gra"i forme di malnutri&ione sono in genere gra"i compromissioni delle fun&ioni
intelletti"e (a "olte re"ersi#ili con il miglioramento delle condi&ioni! tetraparesi con ipotonia e iporeflessia
che arri"a ad impedire la deam#ula&ione.
Sindrome di Strac$an
1etta anche 5neurite giamaicana6 una conseguen&a di un difetto dietetico multiplo e si manifesta con
polineuropatia pre"alentemente sensiti"a con atassia! am#liopia per atrofia ottica #ilaterale! compromissione
dell+udito! stomatoglossite e degenera&ione dell+epitelio corneale.
'orbo di /$ipple
1egenera&ione "illare granulomatosa di natura infetti"a. .omporta malassor#imento che puK pro"ocare
distur#i "isi"i! crisi epilettiche! mioclonie e miopatia.
) segni neurologici regrediscono con somministra&ione di tetraciclina
(44
CAP 14 PATOLOGIA DEI NERVI SPINALI
14.1 PATOLOGIA GENERALE
,a transi&ione fra -@. e -@: si ha %uando i ner"i cranici o le radici ner"ose del midollo spinale escono
dalla sostan&a #ianca e le cellule di -chwann rimpia&&ano gli oligodendrociti.
Hutti i ner"i ad ecce&ione del )) ner"o cranico sono %uindi parte del -@:.
Anatomia
@ello schema %ui a fianco riportata l+organi&&a&ione di un ner"o periferico.
?sso nasce dalla fusione delle due radici! una
2+*&/.) e una 8)(1*/.). ,a prima (E1 rice"e le
fi#re sensiti"e che "engono dalla periferia! le %uali
prima di entrare nella sostan&a grigia fanno sinapsi
in un ganglio sensiti"o dorsale.
,a seconda (E< porta fi#re motorie.
,e due #ranche si uniscono nel ner"o periferico
%uando! dopo a"er attra"ersato separatamente lo
spa&io su#aracnoideo e la dura madre! attra"ersano
insieme il forame neurale. $uesto corrisponde
grosso modo al termine del ganglio sensiti"o.
,e radici! singolarmente! sono formate da
componenti pro"enienti da neuromeri "icini: ogni ner"o ha infatti radici che appartengono a piB di un
neuromero.
-u#ito dopo la riunione delle sue radici il ner"o 5mescola6 le sue componenti sensiti"e e motorie! ed emette
alcuni rami:
Eamo ricorrente meningeo ((! che riattra"ersa il foro per cui il ner"o uscito e si distri#uisce alle
meningi (sensiti"o
Eamo comunicante #ianco (2! che porta le fi#re "isceroeffettrici pregangliari dalle colonne del
simpatico nella sostan&a grigia ai neuroni della catena laterale del simpatico (4. $uesto ramo si tro"a
o""iamente solo a li"ello cer"icale e toracico! do"e sono presenti le colonne del simpatico
Eamo comunicante grigio (3! che porta fi#re "isceroeffettrici postgangliari dalla catena laterale del
simpatico (4! fino agli organi periferici! distri#uendosi assieme alle altre #ranche del ner"o
1opo %uesti rami! il ner"o spinale di di"ide in due parti:
R/,+ + 6*/(-/ 7+&1)*'+*) 9BP:: porta la sensi#ilit! le fi#re motorie somatiche e %uelle "iscerali alla
regione para"erte#rale
R/,+ + 6*/(-/ /(1)*'+*) 9BA:: porta le stesse cose ai "isceri e ai muscoli addominali e toracici! e
pro""edono all+inner"a&ione motoria e sensiti"a degli arti
1al punto di "ista microscopico! ogni singola fi#ra
ner"osa costituita da un assone isolato (fi#re
amieliniche o ri"estito dalla guaina di mielina
pro""eduta dalla cellula di -chwann! "iaggia in un
fascicolo ner"oso delimitato costituito dal
7)*'()*8'+! una guaina fi#rosa di ri"estimento. Ara un
assone e l+altro si tro"a lE)(2+()*8'+! un connetti"o
di sostegno.
Hutti i fascicoli del ner"o sono a""olti dall+)7'()*8'+!
un connetti"o piB rigido che a""olge anche i "asi
arteriosi e "enosi che seguono il ner"o nel suo
decorso ("asa ner"orum .
,e fi#re mieliniche sono di dimensioni "aria#ili da 2
a 23 micron! mentre %uelle amieliniche sono di 3!272
um.
/#itualmente ogni cellula di -chwann a""olge piB fi#re ner"ose e forma un 5cluster6 di fi#re mielini&&ate.
(4'
Richiami di fisiologia della conduzione nervosa
,e fi#re ner"ose conducono sia gli impulsi elettrici! che una serie di sostan&e mediatrici e neurotrasmettitrici
tramite il trasporto assonale anterogrado e retrogrado.
Conduzione nervosa
,a condu&ione ner"osa garantita dal fatto che la fi#ra ner"osa mantiene a riposo un gradiente di cariche
elettriche (fondamentalmente potassio all+interno e sodio all+esterno che crea una ddp fra esterno e interno
della cellula da 7'3 a 723 m<.
$uando una cellula si eccita! si aprono canali che permettono agli ioni .a
\\
di entrare nella cellula!
depolari&&andola (ossia portando il poten&iale di mem#rana all+e%uili#rio.
$uesta depolari&&a&ione si trasmette lungo l+assone perchJ i canali del calcio che la regolano si aprono
%uando un punto "icino depolari&&ato.
-iccome in ogni punto la cellula de"e depolari&&arsi per trasmettere il poten&iale di a&ione (:1/! la
condu&ione piuttosto lenta nelle fi#re amieliniche.
)n"ece %uelle mieliniche sono isolate dalla guaina di -chwann! e %uindi il :1/ non si propaga lentamente
punto per punto! ma solo fra una &ona li#era da mielina e l+altra. $ueste &one! che si chiamano (+2' 2'
R/(8')*! sono posti lungo la fi#ra ad una distan&a sufficientemente piccola da permettere la propaga&ione
del :1/! e sufficientemente grande da rendere il processo molto piB "eloce.
-ia nelle fi#re mieliniche che in %uelle amieliniche! poi! la "elocit di condu&ione direttamente
propor&ionale al diametro della fi#ra.
$uando si fa una miografia o si registrano i poten&iali e"ocati! nel tracciato si possono "edere le componenti
do"ute ad ogni fi#ra.
*rasporto assonale
Folecole strutturali! sostan&e nutriti"e e fattori trofici percorrono l+assone a"anti e indietro "iaggiano nel
citoplasma della fi#ra ner"osa. @el flusso /(1)*+0*/2+ ci sono tre di"erse categorie di sostan&e che "engono
trasportate a "elocit di"erse:
!.%&&+ /&&+(/.) */7'2+: 433 mm/giorno! porta neurotrasmettitori! lipidi di mem#rana! en&imi
!.%&&+ /&&+(/.) ,)2'+: 437233 mm/giorno: proteine di mem#rana e componenti mitocondriali
!.%&&+ /&&+(/.) .)(1+: (79 mm/giorno: proteine del citoscheletro ed en&imi della glicolisi
.on il flusso assonale *)1*+0*/2+ "engono in"ece trasportati fattori ()%*+1*+7'-' (cio che stimolano la
crescita del tessuto ner"oso prodotti dai tessuti #ersaglio.
Lesioni elementaridel SNP
!egenerazione neuronale primitiva
1etta anche 5neuronopatia6! la condi&ione in cui si ha la distru&ione del corpo del neurone e %uindi la
sofferen&a delle fi#re ner"ose da essa dipendenti. .i sono malattie specifiche che coin"olgono i motoneuroni
delle corna anteriori del midollo spinale (atrofie muscolari spinali! malattie degenerati"e del secondo
motoneurone! e %ueste hanno o""iamente una componente degenerati"a delle fi#re.
,e neuropatie sensiti"e che deri"ano da una degenera&ione del neurone sensiti"o sono le forme
paraneoplastiche! %uella in corso di -Qogren e di Aa#rR.
!egenerazione :alleriana
Aenomeni degenerati"i dell+assone e della mielina che si "erificano dopo 49 ore dalla se&ione dell+assone. ,a
guaina mielinica si frammenta e si assottiglia! l+assone diminuisce di dimensione e fino a scomparire. Ain da
su#ito dopo la se&ione si ha la perdita sensiti"a e motoria della regione corrispondente! dopo 37' giorni il
ner"o di"enta non eccita#ile.
.ontemporaneamente anche il pirenoforo corrispondente si modifica (cromatolisi centrale e le cellule di
-chwann ini&iano a proliferare! costituendo la #ase per la rigenera&ione dell+assone gi 24 ore dopo la
se&ione.
!egenerazione assonale (assonopatia)
Arammenta&ione della parte distale dell+assone! simile alla walleriana! perK secondaria ad un danno
meta#olico del corpo cellulare.
(4D
)l processo patologico ha un andamento prossimale! e degenera prima la parte piB lontana dell+assone (morte
a ritroso. )n alcuni casi processi degenerati"i come atrofia e rigonfiamento precedono la necrosi. ,a
condu&ione conser"ata a lungo! ma l+ampie&&a del poten&iale molto presto ridotta.
-intomatologicamente sono tipiche l+anestesia 5a cal&a6 progressi"a "erso il centro! e una perdita graduale
dei riflessi distali! ipostenia dei muscoli periferici.
/lla cessa&ione della causa che ha danneggiato il neurone! il recupero lento e difficoltoso.
!emielinizzazione segmentale
1anno seletti"o delle cellule di -chwann4 l+assone si danneggia comun%ue a lungo andare se non "iene
ricostituito l+a""olgimento attorno ad esso. 1i solito la remielini&&a&ione a""iene precocemente! ma la
mielina prodotta piB sottile e con tratti internodali piB #re"i.
:ossono comun%ue esistere aspetti di degenera&ione assonale e danno della mielina! che originano da cause
comuni.
1al punto di "ista clinico si osser"a un #locco della condu&ione ner"osa con precoce perdita della fun&ione
motoria e sensiti"a! iporeflessia diffusa! ipotrofia muscolare (meno gra"e.
14.2 CLASSIFICAZIONE E SINTOMATOLOGIA GENERALE
Classificazione
)n genere le neuropatie periferiche "engono distinte in tre gruppi a seconda della loro estensione clinica.
"olineuropatie
1eficit #ilaterale e simmetrico di ner"i periferici. -ono in genere do"ute a sostan&e che agiscono sul -@.!
malattie meta#oliche! sistemiche o autoimmuni spesso di natura ereditaria
4europatie focali
1anno di un singolo tronco ner"oso! spesso per compressione o danno fisico locale. :iB raramente per
emorragie! neoplasie secondarie o primiti"e. ?siste anche una malattia ereditaria che rende i ner"i periferici
piB suscetti#ili alla compressione estrinseca.
/ seconda della gra"it della lesione di un ner"o si puK a"ere:
N)%*+/7*/&&'/: distur#o temporaneo della fun&ione di un ner"o! sen&a interru&ione di continuit delle
fi#re e che ritorna presto alla norma. -i "erifica per compressioni acute che pro"ocano danno ischemico
o alla mielina. .linicamente caratteri&&ato da:
o 1eficit motorio maggiore di %uello sensiti"o
o -carsa ipotrofia muscolare
o Eecupero entro 4 mesi! simultaneo in tutti i muscoli interessati
o )poestesia superficiale molto modesta
o )rrita&ioni sensiti"e (parestesie! pruritoW fre%uenti
A&&+(+1,)&': interru&ione della fi#ra ner"osa con conser"a&ione del connetti"o di sostegno al ner"o. ?+
uguale alla neurotmesi! ma la rigenera&ione spontanea e rapida. -oprattutto le fi#re connetti"ali integre
5guidano6 la rigenera&ione e non si hanno pro#lemi di confusione assonica. ,a "elocit di crescita di (
mm al giorno! e le fi#re muscolari dener"ate sopra""i"ono (9723 mesi: %uesto fa si che la possi#ilit di
recupero dipende dalla distan&a dei due monconi.
N)%*+1,)&': se&ione completa di un ner"o! con perdita totale delle relati"e fun&ioni motorie! sensiti"e e
trofiche. @on si puK a"ere rigenera&ione per "ia della distan&a dei monconi e dell+interposi&ione di
connetti"o cicatri&iale. :er una ripresa si de"ono suturare i due monconi ner"osi. .i "ogliono anni per
raggiungere il massimo recupero! che non mai completo. ) tempi infatti sono cosL lunghi che alcune
fi#re degenerano! e poi ci sono pro#lemi di confusione assonica. )noltre le fi#re distali! finemente
inner"ate! hanno comun%ue pro#lemi.
'ultineuropatie
-i caratteri&&ano per l+interessamento multifocale! in tempi successi"i! di piB ner"i periferici
Sintomatologia generale delle neuropatie periferiche
Sintomi motori
P P/*)&' + 7/*/.'&' $./--'2/
(4I
-intomo negati"o che si manifesta per la degenera&ione segmentale della mielina o la se&ione della fi#ra
ner"osa. -i ha anche a#oli&ione dei riflessi superficiali o profondi. Aa sempre seguito l+atrofia da
dener"a&ione! precocemente se interessato il ner"o! piB lentamente se interessata la mielina (infatti il
ner"o degenera lentamente se danneggiata la sola mielina.
,a paralisi periferica %uindi ha:
:aresi o paralisi
)potrofia muscolare
1eficit di for&a nel territorio del ner"o interessato
)poreflessia
P !/&-'-+./;'+('# ,'+-.+(')# $'6*'../;'+('
Eare! in genere compaiono nella patologia del motoneurone spinale. @elle forme infiammatorie! compressi"e
e traumatiche si possono osser"are
Sintomi sensitivi
P I7+/()&1)&'/
-ono fre%uenti! e a "olte possono coin"olgere un solo tipo di sensi#ilit! permettendo di riconoscere %uali
sono le fi#re interessate.
P P/*)&1)&') ) 2+.+*) &7+(1/()+
)n genere sono do"uti alle fi#re residue che scaricano "erso l+alto.
Sintomi vegetativi o autonomici
:ossono comparire con la se&ione di %uasi tutti i ner"i perifierici:
3S! 4S! DS: miosi! midriasi! difetti dell+accomoda&ione
-indrome di ;ernard7=orner: dia#ete! amiloidosi! compressioni neoplastiche
-intomi cardio"ascolari: "arie condi&ioni
/nidrosi nel territorio di distri#u&ione dei ner"i interessati
1istur#i delle fun&ioni urogenitali e gastrointestinali
*urbe del trofismo
/ltera&ioni cutanee! ossee e connetti"ali da dener"a&ione.
/ltri sintomi sono:
1eformit scheletriche
)spessimento dei ner"i periferici (specie le##ra e sindrome di <on Eecklinghausen
Diagnosi di neuropatia periferica
.i sono tre li"elli:
) 7 /namnesi esame o##ietti"o neurologico: consente di distinguere le neuropatie periferiche da altre
condi&ioni.
)) 7 elettromiografia e poten&iali e"ocati sensiti"i
))) 7 esami #iochimici! li%uor! #iopsia del ner"o! studi di genetica molecolare
#'3
:ermette di e"iden&iare:
A11'8'1= &7+(1/()/ 2' 2)()*8/;'+()! con poten&iali di fi#rilla&ione! fascicola&ione e dener"a&ione.
T*/--'/1+ 2' &'(0+.) +&-'../;'+(' o stato intermedio a massimo sfor&o
A%,)(1+ 2)' 7+1)(;'/.' / 7%(1) -+*1)
#43 (elettroneurografia)
=a un ruolo fondamentale! e consente di distinguere %uadri multipli o focali! mappare la distri#u&ione del
deficit neurologico:
DEGENERAZIONE ASSONALE DEMIELINIZZAZIONE
<elocit di condu&ione normale
Eidu&ione di ampie&&a del poten&iale
-egni specifici di dener"a&ione
<elocit note"olmente ridotta
/umento della laten&a distale
Finima ridu&ione di ampie&&a del poten&iale
Valutazione dell&onda %
(49
,+onda A si produce tardi"amente durante lo stimolo motorio! ed il risultato della diffusione anterograda
dell+impulso e retrograda della risposta delle cellule motorie del midollo spinale. -i altera tipicamente nelle
patologie infiammatorie acute e croniche
Riflesso di 0offmann (0)
?%ui"alente elettrico di un riflesso profondo! misura la condu&ione delle fi#re afferenti ed efferenti
dell+intero arco spinale monosinaptico. ?+ assente %uando sono alterate anche le altre "ie di condu&ione.
(ltri esami
P+1)(;'/.' )8+-/1' &+,)&1)&'-': ruolo minore %uando gli altri esami sono du##i
E&/,) A%/(1'1/1'8+ 2)../ &)(&'6'.'1=: tattile e termica! e profonda! sono in uso in la#oratori speciali&&ati
V/.%1/;'+() &1*%,)(1/.) 2)../ $%(;'+() 8)0)1/1'8/: si usano "arie mano"re per identificare una
compromissione "egetati"a in genere piuttosto lie"e.
L'A%+*: negati"o nelle forme assonali! ma utile nelle forme demielini&&anti e infiammatorio! o infetti"e
B'+7&'/: si usa solo per raggiungere una diagnosi e&iologica sicura. -i usa farla nel ner"o surale al
polpaccio e da anestesia transitoria del territorio di distri#u&ione del ner"o.
G)()1'-/ ,+.)-+./*): studi di linkage o di #lotting per identificare patologie ereditarie di cui noto il
difetto genetico specifico.
14.3 NEUROPATIE FOCALI
-i tratta delle neuropatie che interessano le radici ner"ose o i tronchi principali (plessi dei ner"i periferici.
RADICI NERVOSE
Neuropatie radicolari
,a patologia delle radici in genere focale! ma puK anche interessare le radici contigue! o piB radici possono
essere colpite contemporaneamente.
,e forme locali&&ate dipendono in genere da compressione neoplastica! malattie primiti"e delle "erte#re e da
ernie del disco (causa piB fre%uente. :ossono essere lese le componenti anteriori o posteriori! o entram#e.
,a compressione radicolare in genere pro"oca dolore! che si accentua %uando aumenta la pressione del li%uor
(starnuti! tosse! compressione addominale! compressione delle giugulari. )l deficit sensiti"o in genere
minimo se una sola radice colpita per "ia della so"rapposi&ione dei territori di inner"a&ione di piB radici e
si manifesta solo per almeno due radici interessate.
)l dolore e l+anestesia sono locali&&ate al territorio di inner"a&ione metamerico corrispondente.
,e forme diffuse in"ece dipendono nella maggior parte dei casi dall+interessamento autoimmune delle fi#re
ner"ose! e si possono anche osser"are le altera&ioni infiammatorie del li%uor e dell+onda A.
Patologia dei ganglispinali
)l ganglio sensiti"o "iene seletti"amente interessato nell+=erpes Uoster! la patologia da riatti"a&ione del
"aricella &oster "irus (=<3. )l "irus dopo a"er dato la "aricella si locali&&a in forma silente nei gangli
ner"osi sensiti"i e lL rimane durante un lungo periodo: in concomitan&a con periodi di immunosoppressione
o malattie sistemiche particolari si riatti"a.
$uesto pro"oca la degenera&ione necrotico emorragica! legata a fenomeni di citolisi immunomediata per la
presen&a! nei neuroni gangliari! di particelle "irali in replica&ione. )l processo infiammatorio e l+infiltrato di
.H, si possono estendere anche alle meningi "icine.
/ssieme a %uesto si presentano! nel territorio di distri#u&ione delle fi#re del ganglio sensiti"o! le tipiche
"escicole herpetiche.
:uK esordire a %ualsiasi et! sen&a pre"alen&a di sesso4 sintomi prodromici a "olte presenti! ma di solito
esordio con dolori e dolora#ilit a diffusione metamerica! e poi compaiono le "escicole.
,+e"olu&ione in genere in (37(2 giorni! ma il periodo di tempo estremamente "aria#ile e il dolore puK
permanere a lungo dopo la guarigione clinica.
,a meningite rara. ) gangli piB interessati sono:
.er"icali
(42
Horacici
,om#ari
-acrali
)n genere colpisce una radice da un solo lato! ma puK estendersi.
) gangli cer"icali colpiti di piB sono %uello di 0asser e %uello genicolato. -oprattutto la ne"ralgia deri"ante
dall+interessamento del 0asser gra"e: "iene colpita spesso la #ranca oftalmica del trigemino! con eru&ione
corrispondente e intensa ne"ralgia. ,a locali&&a&ione al ganglio genicolato pro"oca eru&ione sulla mem#rana
timpanica! nel condotto auditi"o esterno e nell+arcata faringea superiore.
,a complica&ione maggiore della malattia la comparsa di ne"ralgia post herpetica! specie nei soggetti
an&iani! e per locali&&a&ioni trigeminali o toraciche.
) doloro sono "iolenti! resistenti alla terapia! e permangono per mesi e anni.
-i diagnostica clinicamente e si tratta con aciclo"ir.
PLESSO BRACHIALE (C5-D1)
?+ importante sapere che il plesso #rachiale! prima di di"idersi nei ner"i successi"i che "erranno trattati
successi"amente a parte! formato da tre tronchi principali. $uesti! su#ito dopo la loro origine! si impegnano
in uno stretto passaggio fra la cla"icola! la prima costa e lo scaleno anteriore! assieme all+arteria #rachiale
(la "ena passa da"anti allo scaleno anteriore. $uesto 5stretto toracico6 puK essere responsa#ile di una
sintomatologia compressi"a trattata successi"amente.
) tre tronchi sono:
-uperiore (.'7.D! radici anteriori
Fedio (.I! radice anteriore
)nferiore (.97H(! radici anteriori
Hutto il plesso #rachiale fatto da radici anteriori perchJ sono %uelle che inner"ano gli arti.
$uesti tronchi! appena usciti dallo stretto toracico! si di"idono in due #ranche! e %ueste #ranche si com#inano
a dare di nuo"o tre tronchi! composti perK di"ersamente dai primi. $uesti tronchi! o -+*2) &)-+(2/*')! sono
formate %uindi da di"erse radici! e %uindi i ner"i del #raccio che poi deri"eranno da esse a"ranno una origine
poliradicolare (ad esempio il mediano formato da radici pro"enienti da .' a H(. ,e corde sono:
,aterale P ner"o muscolocutaneo e contri#uisce al ner"o mediano
:osteriore P ner"o radiale e ner"o ascellare
Fediale P contri#uisce al ner"o mediano e forma il ner"o ulnare
/ltri tronchi ner"osi minori dipartono dalle corde e anche dai tronchi primari.
Lesioni traumatiche
,e cause di lesione dei tronchi primari o secondari del plesso #rachiale sono in genere traumatiche gra"i
(infortuni! incidenti! ferite d+arma da fuoco. .ause meno fre%uenti sono i traumi indiretti della cla"icola o
della prima costa! danni da neoplasie infiltranti (tumore di :ancoast danno da irradia&ione! complican&e
iatrogene della sindrome dello stretto toracico.
Sintomatologia clinica
K R)&);'+() -+,7.)1/
Folto rara: plegia totale dei muscoli della spalla e del #raccio! a#oli&ione completa della sensi#ilit
superificiale fino a circa met del #raccio! anestesia profonda della mano e delle dita! assen&a completa dei
riflessi profondi.
P L)&'+(' 2)' 1*+(-3' 7*',/*'
Hipo piB comune di paralisi del plesso #rachiale! si distingue in tre %uadri a seconda di %uale tronco
interessato:
S%7)*'+*): si perdono le componenti da .' a .D. $uindi rimangono atti"i i muscoli sottoscapolare!
rotondo e dorsale! e parte del grande pettorale. $uesti muscoli adducono il #raccio e pro"ocano rota&ione
interna4 l+arto %uindi 5a pen&oloni6 lungo il fianco con il gomito esteso: sono impossi#ili i mo"imenti
del #icipite e dell+a"am#raccio! mentre sono "alidi %uelli delle mani e delle dita! e la flessoestensione del
polso. /nestesia: superficie esterna di #raccio e a"am#raccio
('3
M)2'+: si perde la componente di .I. -i perde la capacit di estendere la mano e le dita! e in parte anche
l+a"am#raccio. ,+anestesia del 2S!3Se 4S dito. ?+ una lesione isolata rara! che si differen&ia dalla
paralisi del radiale per il risparmio del muscolo #rachioradiale (.'7.D
I($)*'+*): -ono perse le componenti .971(. -i ha una estensione delle falangi prossimali e una
estensione delle distali (mano ad artiglio! con impossi#ilit a fare i mo"imenti opposti e ad opporre
mignolo e pollice. /nestesia: margine ulnare della mano e dell+a"am#raccio.

K L)&'+() 2)' 1*+(-3' &)-+(2/*'

-i caratteri&&ano per la presen&a di una contemporanea lesione di almeno due ner"i dell+arto superiore: il
tronco lesionati si rica"a dall+osser"a&ione dei ner"i interessati
!iagnosi
-i fa con l+esame clinico e neurologico! ma anche con l+esecu&ione di una serie di esami elettrofisiologici
/ll+?F0 si osser"a sia il territorio di distri#u&ione del deficit che la presen&a di segni di rinner"a&ione. ,a
"elocit di condu&ione appare normale! mentre l+ampie&&a del poten&iale sensiti"o e"ocato si riduce
sensi#ilmente anche in assen&a di una lesione completa ed .E'(2'-) 7'J &)(&'6'.).
/ltri studi di elettrofisiologia importanti possono essere la registra&ione dei poten&iali del ner"o e lo studio
del riflesso assonale.
,+E> e la H. della colonna e dell+omero sono o""iamente importanti nelle lesioni traumatiche! e nel torace
e mediastino possono e"iden&iare masse occupanti spa&io. *ggi la EF si sta imponendo come tecnica di
ele&ione nella "aluta&ione dei traumi e delle compressioni "erte#rali.
*erapia
@ei primi giorni dopo il trauma i deficit riscontrati possono essere causa di una neuroaprassia (da
compressione e transitoria o di una neurotmesi (da rottura del ner"o! gra"e. @el primo caso i deficit! in
genere incompleti! tendono a regredire in giorni o settimane.
,a prognosi dipende anche dalla sede e dalla gra"it della lesione! dalla presen&a di tessuto cicatri&iale fra i
monconi! dalla lunghe&&a del gap fra i due monconi.
,a ricostru&ione chirurgica si puK fare solo dopo il ter&o7%uinto mese dal trauma a meno che non esistano
lesioni compressi"e facilmente rimo"i#ili! %uando il recupero spontaneo si ormai esaurito. -e ci sono
lesioni radicolari inutile e non si fa.
-i applica sempre una immo#ili&&a&ione dell+arto per e"itare contratture! associata a ginnastica passi"a. )
"ari trattamenti ortopedici si possono fare solo a deficit sta#ili&&ato! in genere dopo (72 anni.
Sindrome dello strettotoracico superiore
L/ -+,7*)&&'+() 2). $/&-'+ 8/&-+./*) &' 8)*'$'-/ 2%*/(1) 7/*1'-+./*' /11)00'/,)(1' 7+&1%*/.' 2). -/7+ )
2). -+..+# -3) 2)1)*,'(/(+ -+,7*)&&'+() ) -3'%&%*/ 2)..) &1*%11%*). ?+ perciK di regola intermittente.
/tteggiamenti come l+a#du&ione for&ata dell+arto! l+a##assamento della spalla e lo spostamento indietro della
scapola pro"ocano la compressione del fascio. @ella maggior parte dei casi %uesta malattia legata ad una
postura errata. )n altre circostan&e in"ece riconduci#ile ad un su#strato anatomico preciso! come nel caso
della presen&a di:
.osta cer"icale
/pofisi tras"ersa della <)) "erte#ra cer"icale molto piB grande del normale
/nomalie della cla"icola
/nomalie della ) costa
Fuscolo scaleno accessorio
Falforma&ioni tendinee o legamentose
$ueste condi&ioni sono predisponenti.
Un altro possi#ile fattore causale uno stato di contrattura dei muscoli cer"icali causato da un impro""iso
-+.7+ 2' $*%&1/.
Clinica
,a patologia della compressione del ner"o! dell+arteria e della "ena pro"oca tre tipi di sintomatologia:
('(
S'(1+,' ()%*+.+0'-': interessamento da .I7H(! con:
o )postenia e atrofia dei muscoli della mano (specie i muscoli dell+eminen&a tenar
o )poestesia della superficie interna dell+arto superiore
S1/&' 8)(+&/: intermittenti! oppure! nel caso in cui sia sopraggiunta una complica&ione trom#otica! si
manifestano anche tumefa&ioni della mano! ectasia "enosa della spalla con e"iden&a di reticoli collaterali
e "isioni di reticoli nel #raccio.
I(&%$$'-')(;/ /*1)*'+&/: ancor piB raramente si ha difficolt della esecu&ione di mo"imenti con il
#raccio solle"ato! e in una minoran&a di pa&ienti si osser"ano altera&ioni del trofismo delle dita
!iagnosi
) test diagnostici strumentali sono la 8).+-',)1*'/ 2+77.)*! che "aluta molto #ene il carattere dinamico della
insufficien&a arteriosa in rela&ione alle "arie posi&ioni assunte! "a non "aluta con molta efficacia la
situa&ione delle "ene.
,+elettromiografia dimostra sofferen&a del tronco inferiore! con diminu&ione dei poten&iali e"ocati motori
sul ner"o mediano e tal"olta sull+ulnare.
,+elettroneurografia permette di identificare ostacoli alla trasmissione degli impulsi ner"osi! mentre la
registra&ione dei poten&iali e"ocati sensiti"i hanno una fun&ione analoga.
*erapia
;eneficiano molto delle solu&ioni conser"ati"e (terapia miorilassante! analgesici e massaggi i soggetti
sottoposti al colpo di frusta! o che hanno segnalato un trauma pregresso. /nche la rieduca&ione dei gruppi
muscolari e la ginnastica possono far cessare la sintomatologia in molti soggetti.
,a terapia chirurgica si impone nei casi complicati da em#olia e trom#osi! e nelle malforma&ioni
scheletriche.
,a *',+;'+() 2)../ 7*',/ -+&1/ fun&iona #ene! anche se de"e essere eseguita a fondo e rimo"endo anche il
periostio! altrimenti rigenera in parte. /nche l+/&7+*1/;'+() 2' %(/ )8)(1%/.) -+&1/ -./8)/*) ) ./ *)&);'+()
2)..+ &-/.)(+ &+(+ 7*)&'2' 8/.'2'.
Neuropatia idiopatica del plesso brachiale
Aorma rara nota come amiotrofia neuralgica! tipica del sesso maschile! sia familiare /1 che sporadica.
.onsiste nella associa&ione di dolore e di ipotrofia muscolare alla spalla e al #raccio! associato con un
precedente episodio simil7influen&ale! "accina&ioni o parto.
)ni&ia con dolori alla spalla! al cingolo scapolare! al #raccio. $uesti si protraggono (73 settimane e
successi"amente sono seguiti da atrofia muscolare e parestesie. ) muscoli sono dolenti alla palpa&ione e alla
mo#ili&&a&ione passi"a! mentre il li%uor negati"o. ) deficit sensiti"i non sono fre%uenti. -intomi %uasi mai
simmetrici.
,a prognosi #uona e il recupero spontaneo la norma anche se a""iene molto lentamente! anche fino a tre
anni.
PLESSO LOMBARE (L1-L4) E SACRALE (L5-S5:
)l plesso lom#are origina da ,( a ,4 e da esso nascono tutti i tronchi ner"osi della coscia! del gluteo e della
&ona pu#ica. ,e lesioni traumatiche sono rare per "ia della presen&a di solide strutture ossee e muscolari4 nei
traumi diretti addominali la sintomatologia mascherata della gra"i condi&ioni "iscerali concomitanti.
.ause di danno sono in"ece gli importanti inter"enti ginecologici! parti traumatici o lesioni da neoplasia
compressi"a o infiltrati"a.
L)&'+(' 2/ L1 / L2 9(. $),+*/.):: pro"ocano in genere deficit di flessione della coscia sul #acino (ner"o
femorale all+ileopsoas e dell+estensione della gam#a sulla coscia (ner"o femorale! %uadricipite. )l deficit
sensiti"o interessa la superficie anteriore e mediale della coscia. /#oli&ione del riflesso rotuleo
L)&'+(' 2/ L3 / L4: pro"ocano anche %uesti il deficit di estensione della gam#a! con in aggiunta un deficit
dell+addu&ione della coscia (muscoli pettineo! gracile! adduttori grande! #re"e e lungo. -compare il riflesso
adduttore.
('2
,e lesioni traumatiche del sacrale sono rare per gli stessi moti"i! e semmai si hanno lesioni dirette per cadute
molto #rusche! parti difficili o tumori. )l %uadro clinico identico alla lesione del ner"o ischiatico! con in piB
l+anestesia perineale e la scomparsa di alcuni riflessi cutanei dell+area genitale.
LESIONI DI SINGOLI NERVI (ARTO SUPERIORE)
Nervo frenico (C3-C5)
)nner"a il diaframma e "iene leso per inter"enti sul collo! traumi! aneurismi o tumori del mediastino. Una
lesione compressi"a che compromette la fun&ione del ner"o si manifesta con tosse sti&&osa e dolore
locali&&ato alla regione sopracla"eare: il singhio&&o piB raro.
,a paralisi del diaframma pro"oca una diminu&ione dell+escursione della #ase polmonare dello stesso lato. -i
osser"a una retra&ione della parte superiore della parete addominale. Hipicamente si ha dispnea! da sfor&o se
interessato un solo ner"o frenico! a riposo se #ilaterale.
Nervo dorsale della scapola
:iccolo ner"o pre"alentemente motorio per l+ele"atore della scapola e il rom#oide. ,a sua lesione isolata
rara! poco significati"a! e in genere si associa alle manifesta&ioni della sindrome dello stretto toracico da
malforma&ioni costo7cer"icali.
Nervo toracico lungo (C5-C7)
?+ un ner"o per il muscolo dentato anteriore che decorre parallelamente alla spina dorsale rice"endo le radici
da .'! .D e .I.
-i puK lesionare in %uei soggetti che portano oggetti pesanti sulle spalle! oppure nella tra&ione impro""isa e
traumatica della spalla.
,a sua lesione si manifesta con un deficit di for&a nell+ele"a&ione del #raccio oltre il li"ello ori&&ontale e
nella sua a#du&ione: durante %uesti mo"imenti la scapola risulta solle"ata e ruotata "erso l+esterno! per il
deficit del dentato. )l fenomeno si e"iden&ia #ene facendo appoggiare con for&a le mani ad una parete! ad arti
superiori estesi.
Nervo soprascapolare (C5-C6)
@er"o pre"alentemente motorio che origina dal tronco superiore e si distri#uisce ai muscoli intrinseci della
scapola.
-i puK lesionare per traumi occupa&ionali nei la"ori che comportano ampi spostamenti della spalla!
specialmente nell+addu&ione for&ata del #raccio.
,a sintomatologia consiste in un deficit di for&a durante l+a#du&ione dell+arto superiore e dolore nei
mo"imenti della scapola! che il sintomo dominante.
Nervo ascellare (C5-C6)
@er"o misto che origina dal tronco secondario posteriore del plesso #rachiale. ,a sua lesione isolata rara! in
genere per ferite penetranti nella ascella o per l+uso prolungato di stampelle. -i ha una ipofun&ione nella
a#du&ione! flessione ed estensione della spalla. )l deltoide ipotrofico. -i puK a"ere una diminu&ione della
sensi#ilit superficiale della spalla.
Muscolocutaneo (C5-C7)
@er"o misto che origina dalla corda laterale del #rachiale: inner"a il #icipite! il muscolo #rachiale e il
coraco#rachiale. ,a lesione isolata rara! e si ha una paralisi della flessione e della supina&ione
dell+a"am#raccio: %uesti deficit motori sono in parte compensati da altri muscoli! ma l+atrofia da
dener"a&ione del #icipite soprattutto parecchio e"idente. /nestesia: solo una piccola aree nella parte
mediale dell+a"am#raccio! per "ia della so"rapposi&ione dell+inner"a&ione sensiti"a.
Nervo mediano (C5-T1)
@er"o misto che origina sia dalla corda laterale che media del plesso #rachiale. -i distri#uisce a muscoli
soltanto nell+a"am#raccio:
:ronatore profondo e pronatore %uadrato
Alessori del carpo! delle dita e del pollice
/#duttori del pollice
*pponente del pollice
('3
1ecorre nella faccia interna del #raccio! attra"ersa medialmente il gomito e decorre nella faccia anteriore
dell+a"am#raccio! al centro. -i impegna %uindi nel tunnel carpale.
Folte sono %uindi le condi&ioni che possono ledere il ner"o mediano! soprattutto nel #raccio (frattura
dell+omero! malforma&ioni "ascolari! nel gomito (fratture e traumi e nel tunnel carpale (condi&ione piB
fre%uente la &'(2*+,) 2). 1%((). -/*7/.).
Una lesione alta si associa alla compromissione della prona&ione dell+a"am#raccio! della flessione del polso!
flessione dell+ultima falange delle prime 4 dita e di %uelle prossimali del 2S e 3S dito.
.aratteristica nella mano la impossi#ilit della flessione e a#du&ione del pollice! con impossi#ilit
dell+opposi&ione del pollice: la #ase del pollice si puK a""icinare all+indice! ma la punta no. )noltre si ha la
caratteristica ,/(+ 6)()2'-)(1)# per l+impossi#ilit della flessione delle prime tre dita (mentre il 4S e il 'S
sono flessi dall+ulnare.
,e tur#e sensiti"e si hanno nella met radiale palmare della mano fino al palmo! con limite caratteristico a
met del 4S dito. 1orsalmente si ha la sensi#ilit del 2S! 3S e met del 4S dito. )noltre si perde la sensi#ilit
profonda delle falangi terminali dell+indice e del medio.
Sindrome del tunnel carpale
,a &'(2*+,) 2). 1%((). -/*7/.) la piB comune neuropatia da intrappolamento! che si manifesta
soprattutto nella donna fra i 43 e i D3 anni! in genere in maniera #ilaterale.
contenute.
,a compressione del ner"o mediano porta con sJ una diminu&ione del flusso nei capillari della guaina
ner"osa! che reagiscono aumentando la permea#ilit e pro"ocando edema con distru&ione della guaina
mielinica delle cellule di -chwann.
:uK essere causata da una anomala anatomia della regione! ma in genere do"uta a traumi professionali o
la"orati"i ac%uisiti! come:
Fo"imenti ripetiti"i di polso e mano! flessoestensione.
:osture incon"enienti protratte di polso e mano (anche digita&ione
-for&i prolungati di prensione
:ressione ele"ata e fre%uente su polso e mano! o sulla #ase del palmo (posatura di piastrelle e
par%uet
Uso di strumenti "i#ranti
.arpentieri! scalpellini! dattilografi! macellai! minatori! metalmeccanici! forestali! dentisti.
)l risultato della compressione del ner"o mediano dal punto di "ista clinico una patologia che ini&ia con
7/*)&1)&')# 2'&)&1)&') ) 2+.+*) al territorio di inner"a&ione del ner"o stesso (pollice! indice! medio! prima
met dell+anulare.
-uccessi"amente si sperimenta dolore e la diminu&ione della for&a. /ll+esame o#ietti"o si sperimenta una
diminu&ione della sensi#ilit tattile! dolorifica! termica e "i#ratoria delle dita inner"ate dal mediano.
-egni o#ietti"i:
o -egno di Hinel: dolore alla percussione con martelletto della superficie "olare del polso. 1a
solo insoddisfacente.
o -egno di :helan: far flettere i polsi del pa&iente a""icinando il dorso delle mani con le dita
ri"olte "erso il #asso dolore di tipo scossa elettrica o formicolio.
?sami elettrofisiologici: sono gli esami di ele&ione! soprattutto l+elettromiografia e la condu&ione di
poten&iali e"ocati a li"ello della mano. )ndicano un deficit misto di condu&ione sensiti"a e motira
lungo le fi#re del mediano (pro"ocato dalla distru&ione delle cellule di -chwann e successi"amente
segni di dener"a&ione con il progredire della patologia.
)l deficit motorio limitato ai mo"imenti di a#du&ione e opposi&ione del pollice! mentre si puK osser"are
clinicamente l+ipotrofia dell+eminen&a tenar.
Folto caratteristica nella diagnosi .E',7+&&'6'.'1= / &)**/*) '. 7%0(+: il pollice rimane esteso e dell+indice
si flette solo la falange terminale (come se il pa&iente contasse 2 con le dita.
Nervo ulnare (C8-T1)
('4
@er"o misto che origina dalla corda media del plesso #rachiale e si a muscoli dell+a"am#raccio:
Alessore ulnare del carpo
Alessori profondi delle dita
/dduttore e flessore del pollice
Fuscoli del mignolo
1opo a"er percorso il lato mediale del #raccio! passa posteriormente nel gomito e poi decorre sulla
superficie dell+ulna passando da posteriore ad anteriore. -i impegna poi nel polso a lato del tunnel carpale.
)l passaggio nel gomito delicato perchJ il ner"o puK essere lesionato durante fratture dell+epicondilo
mediale dell+omero! e &+7*/11%11+ 7)* ./ 7+&&'6'.) 7/1+.+0'/ 2/ -+,7*)&&'+() .%(0+ ./ 2+--'/ +.)-*/('-/
9&'(2*+,) 2). 1%((). +.)-*/('-+ + 0+,'1+ 2). 1)(('&1/:. /ltre cause di lesioni sono la presen&a di un callo
osseo per una "ecchia frattura! il mantenimento prolungato del gomito in flessione! la compressione da parte
dei tessuti molli tumefatti per processi infiammatori! la lesione del ner"o da traumi minori.
@el polso e nella mano il ner"o puK essere leso per ferite superficiali o traumi occupa&ionali.
Una lesione completa determina:
:aresi della flessione del polso (in parte compensata dal flessore radiale del carpo! del radiale
:aresi della flessione delle falangi distale dell+anulare e particolarmente del mignolo
paralisi dell+addu&ione e a#du&ione delle dita e in particolare del mignolo. 1eficit di for&a nell+a#du&ione
del pollice.
-i osser"a una atrofia della faccia ulnare dell+a"am#raccio e della mano. ,a mano assume un aspetto
caratteristico! detto 5ad artiglio cu#itale6! con le falangi prossimali di anulare e mignolo estese! e %uelle
distali flesse.
Un segno caratteristico %uello di !*+,)(1: il pa&iente "iene in"itato a trattenere un foglio fra pollice e
indice e in"ece di flettere l+indice! flette il pollice.
/nestesia: sensi#ilit profonda del mignolo! ipoestesia sul #ordo ulnare della mano! sul mignolo e met
nell+anulare
Nervo radiale (C5-T1)
@er"o pre"alentemente motorio che origina come prolungamento della corda posteriore del plesso #rachiale.
-i distri#uisce a molti muscoli nel #raccio e nell+a"am#raccio! ma nessun muscolo della mano:
deltoide
tricipite
piccolo rotondo
estensori del carpo! delle dita e del pollice
#rachioradiale
a#duttore del pollice
supinatore
1opo a"er attra"ersato l+ascella! a""olge l+omero! e nella faccia laterale del #raccio si di"ide in due rami
terminali! il ner"o interosseo posteriore e il ner"o radiale superificiale. )l primo emerge all+a"am#raccio fra i
due "entri del muscolo supinatore! e si distri#uisce ai muscoli estensori del polso e delle dita! mentre il
secondo scende lungo il margine laterale dell+a"am#raccio ed un ramo solo sensiti"o.
,esioni all+ascella del ner"o radiale si possono a"ere soltanto per fratture dell+omero! traumi penetranti o uso
prolungato di stampelle.
/l #raccio si puK a"ere una compressione temporanea per posture anomale! al gomito per fratture e
lussa&ioni della testa del radio.
@ella lesione completa c+ la paralisi dell+estensione e della flessione dell+a"am#raccio. ,a flessione in
parte compensata dall+a&ione del #icipite. ,a supina&ione dell+a"am#raccio impossi#ile! e"idente ad
a"am#raccio esteso.
(''
:aralisi dell+estensione della mano e delle dita4 inoltre si ha paralisi dell+addu&ione radiale della mano.
<anno in atrofia i muscoli della faccia dorsale dell+a"am#raccio. ,+anestesia sensiti"a limitata al dorso del
pollice.
)l sintomo piB e"idente l+impossi#ilit estensoria della mano 9,/(+ -/2)(1): e del polso! dato che %uesto
ner"o essen&ialmente un ner"o estensore.
LESIONI DEI SINGOLI NERVI (ARTO INFERIORE)
Nervo cutaneo laterale della coscia (L2-L3)
:iccolo ner"o esclusi"amente sensiti"o che si distri#uisce alla faccia laterale della coscia e della natica. ,e
cause piB comuni del danno di %uesto ner"o sono la sua compromissione nel punto in cui si impegna nel
legamento inguinale. $uindi gra"idan&a! posture anomale! o#esit o tumori! cinti erniari troppo stretti.
,a sintomatologia caratteri&&ata da parestesie e intorpidimenti esaltati dalla sta&ione eretta e dall+estensione
della coscia! che scompaiono a letto! con possi#ilit di deficit sensiti"i nel territorio di distri#u&ione del
ner"o. @ella maggior parte dei casi si ha regressione spontanea della sintomatolgia
Nervo femorale (L2-L4)
@er"o misto che decorre nel muscolo psoas! esce dal #acino al di sotto del legamento inguinale e si
distri#uisce al %uadricipite femorale e alla coscia anteriore per l+inner"a&ione sensiti"a. =a un unico ramo
terminale! il ner"o safeno! che si distri#uisce alla faccia mediale della gam#a per l+inner"a&ione sensiti"a.
<iene leso da ematomi o ascessi del muscolo psoas! tumori del piccolo #acino! fratture della pel"i o del
femore! chirurgia inguinale.
)l safeno occasionalmente "iene leso negli inter"enti per le "ene "aricose.
,a lesione completa si manifesta con paresi della flessione della coscia sul #acino! in parte compensata dal
fatto che l+ileo7psoas in genere rice"e una inner"a&ione collaterale! impossi#ilit ad acca"allare le gam#e
(sartorio! e anestesia del territorio detto.
,a faccia anteriore della coscia "a incontro ad ipotrofia e c+ a#oli&ione del riflesso rotuleo.
Nervo otturatorio(L2-L4)
@er"o %uasi solo motorio che si impegna nel forame otturatorio per inner"are i muscoli adduttori della coscia
(grande! #re"e! lungo e gracile e ad una piccola area cutanea nella superficie della coscia.
1i solito leso da tumori del piccolo #acino o da ernie! oppure da parti la#oriosi (causa piB fre%uente.
,a lesione caratteristica con l+impossi#ilitK dell+addu&ione della coscia e atrofia della faccia interna di
%uesta. -i possono a"ere distur#i sensiti"i nella met inferiore della coscia.
Nervo ischiatico (L4-S3)
@er"o misto! il piB lungo dell+organismo.
?sce dalla parte inferiore del forame ischiatico (di %ui il nome e si di"ide su#ito in un tronco mediale e uno
laterale! che perK decorrono uniti fino alla fossa poplitea! do"e si separano in un ner"o peroneo comune e in
un ner"o ti#iale. 1a rami per i muscoli adduttori della coscia e per il #icipite femorale (rami collaterali che
non sono importanti e per tutti i muscoli della gam#a con i due rami. 1escri"iamo separatamente i tronchi
dopo.
+esione completa
:ro"oca tutta la paralisi di ogni mo"imento del piede e delle dita! gra"e deficit della flessione della gam#a
sulla coscia (in parte compensata dal gracile e dal sartorio. )l piede durante la marcia cade in a"anti (%uesto
a""iene anche nella lesione del peroneo comune! ma meno e"idente perchJ manca l+a&ione antagonista dei
muscoli ti#iali.
,+anestesia p della superficie posteriore e mediale della gam#a e di tutto il piede.
-pesso perK si ha la compressione dello sciatico che pro"oca dolore in %ualsiasi distretto dalla natica! alla
fossa iliaca! alla superficie della coscia! polpaccio! superficie esterna del piede. *gni mo"imento che stira il
ner"o pro"oca dolore (segno di ,asgue! flessione della coscia a gam#a estesa.
('D
,a casa piB comune della compressine l+ernia discale.
+esione del peroneo comune (+;-S6)
-taccatosi dall+ischiatico decorre "erso il margine laterale della fossa poplitea! gira attorno alla testa del
perone (punto critico e decorre nella loggia anteriore laterale della gam#a. $ui lascia un ramo per
l+inner"a&ione sensiti"a della superficie laterale della gam#a e si di"ide in peroneo profondo e superficiale.
)l profondo inner"a i muscoli flessori delle dita e del piede! gli estensori delle dita! e assicura l+inner"a&ione
fra alluce e secondo dito.
)l superficiale inner"a il peroneo (tutti i capi e l+estensore #re"e delle dita.
)n genere le lesioni riguardano il tratto comune per il suo delicato passaggio nella fossa poplitea e peggio
ancora nella testa del perone. ) suoi "asi nutriti"i sono superficiali e %uindi %uesto ner"o "a fre%uentemente
incontro a lesioni ischemiche.
Una lesione completa determina una paralisi della flessione dorsale del piede e dell+alluce! e del
solle"amento dei margini laterali e mediali del piede. ) muscoli della loggia laterale e anteriore della gam#a
sono ipotrofici. ,+anestesia sensiti"a solo al dorso del piede! per "ia del fatto che nelle lesioni in genere al
li"ello della lesione il ramo sensiti"o si gi staccato.
/lcuni segni sono molto caratteristici:
)l pa&iente non riesce a solle"are il piede durante la marcia! ed costretto a solle"are la coscia
esageratamente. $uesto segno! detto 5steppage6! piB e"idente che nella lesione dell+intero ner"o
ischiatico per "ia del fatto che %ui sono atti"i i muscoli antagonisti flessori plantari inner"ati dal ti#iale
)l pa&iente non riesce a stare in piedi sui talloni
@on riesce a solle"are la punta del piede da in piedi o da seduto
L)&'+() 2). 7)*+()+ 7*+$+(2+: &'(2*+,) 2). 1'6'/.) /(1)*'+*).
?+ una degenera&ione ischemica dei muscoli e del ner"o del comparto anteriore della gam#a. -i "erifica a
"olte in soggetti non allenati che marciano molto a lungo o per traumi locali: infatti il comparto anteriore
della gam#a limitato da fasce rigide e l+aumento della pressione al suo interno puK pro"ocare ischemia da
compressione. ,a sintomatologia! ad insorgen&a acuta! caratteri&&ata da dolore al ter&o medio ed inferiore
della gam#a! con arrossamento e tensione della gam#a! edema e paralisi della dorsoflessione del piede!
ipoestesie del territorio sopra al territorio interosseo del piede.
)l %uadro acuto si esaurisce alla s"elta! ma i deficit rimangono.
4ervo tibiale
,+altra #ranca dell+ischiatico attra"ersa la fossa poplitea! e si distri#uisce profondamente al gastrocnemio
fino alla ca"iglia! do"e si impegna nel tunnel tarsale.
,esioni isolate di %uesto ner"o sono rare e si possono in genere "erificare per la compressione di esso sotto il
tunnel tarsale! o per fratture delle ossa della gam#a.
,a lesione completa si manifesta con il deficit della flessione plantare del piede! di spostamento della punta
del piede "erso l+interno! della flessione plantare delle dita! della separa&ione delle dita.
) riflessi achilleo e medio7plantare sono a#oliti.
)l sintomo piB fre%uente l+incapacit! per il pa&iente coricato! di effettuare una flessione plantare del piede!
di non solle"are il tallone dal pa"imento! di non riuscire a mettersi sulla punta del piede. .amminando non
solle"a il tallone dal suolo.
14.4 NEUROPATIE G ENERALIZZATE (POLINEUROPATIE E MULTINEUROPATIE)
,e 7+.'()%*+7/1') sono caratteri&&ate tutte da una compromissione #ilaterale! simmetrica e sincrona dei
tronchi ner"osi periferici. -ono infatti legate a fattori e&iologici che agiscono sul -@: diffusamente! e non a
cause locali.
,e ,%.1'()%*+7/1') sono simili! ma le cause che le scatenano interessano le di"erse aree del -@: in tempi
successi"i! e %uindi compromettono in maniera multifocale i di"ersi tronchi ner"osi. -ono do"ute a processi
infetti"i! infiammatori o ischemici.
('I
/ parte %uesta differen&a di decorso sono la stessa cosa! e si usa classificare le malattie diffuse del -@: con
un criterio e&iologico
N)%*+7/1') 0)()1'-3)
o ?reditarie degenerati"e:
?reditarie sensiti"o7motorie
?reditarie sensiti"e
-ensiti"o7autonomiche
/ssociate a degenera&ione spino7cere#ellare
0igantoassonale
Homaculare
o ?reditarie meta#oliche
N)%*+7/1') /&&+-'/1) / ,/./11') ,)1/6+.'-3) &'&1),'-3)
o 1ia#ete
o @eoplasie
o 1iscrasie ematiche
o Uremia
o Falattie epatiche
o :araproteinemie
o <asculiti
o /#uso alcolico e sindromi caren&iali
o 1a terapia intensi"a
o ?ndocrina
o 1a insufficien&a respiratoria cronica
N)%*+7/1') 1+&&'-3)
N)%*+7/1') '($)11'8)
o ,e##ra
o =)<
o ,Rme
o 1ifterite
N)%*+7/1') '($'/,,/1+*') 2),').'(';;/(1'
o 0uillain7;arrJ
o :oliradiculoneuropatia infiammatoria demielini&&ante cronica
o @europatia motoria multifocale
NEUROPATIE GENETICHE DEGENERATIVE
-ono forme che possono essere soltanto motorie! sensiti"e o sensiti"o7autonomiche. ,e prime sono
assimila#ili alle atrofie muscolari spinali! gi descritte nelle patologie del motoneurone spinale.
Forme sensitivo-motorie ereditarie(NESM)
=anno di"ersi nomi! come %uello di malattia di .ahrcot7Farie7Hooth (.FH. -ono circa da sole il 238 delle
neuropatie genetiche! ed hanno eredit /1. ,a pre"alen&a ele"ata (43/(3
'
.
,e accomuna un deficit periferico distale pre"alentemente motorio! con ipostenia! atrofia peroneale!
iporeflessia osteotendinea con modeste altera&ioni sensiti"e.
@e esistono I forme (-anto 1io] ma soltanto le prime 3 hanno una fre%uen&a ele"ata nella popola&ione e
sono importanti.
4#S' I
/1 o >7linked! con di"erse forme a seconda del locus interessato! che naturalmente non differiscono fra
loro. -i manifestano nella seconda7ter&a decade con una ipostenia distale lentamente progressi"a! che
comincia in genere dai ti#iali anteriori ed estensori dell+alluce.
,+esordio si ha con distur#i della marcia (in genere all+ini&io solo nella corsa. :oi si manifesta lo steppage!
cadute fre%uenti! atrofia dei muscoli della gam#a. 0li arti superiori in genere sono indetti! e se interessati
anche loro hanno distur#i pre"alentemente distali.
('9
1istur#i sensiti"i assai lie"i o del tutto assenti. Halora si hanno deforma&ioni scheletriche! ipertrofia dei ner"i
periferici! e tremore inten&ionale nei casi gra"i.
$uesta forma l+unica che ha una significati"a altera&ione della "elocit di condu&ione e motoria ([ 39m/s.
,a #iopsia del ner"o molto indicati"a! perchJ dimostra un %uadro di degenera&ione del ner"o con ipertrofia
dell+endoner"io! e prolifera&ione della guaina mielinica attorno alle fi#re superstiti con immagini
caratteristiche 5a #ul#o di cipolla6.
*ggi comun%ue la diagnosi si fa con studi di genetica molecolare sul sangue periferico.
)l decorso progressi"o e lento! con fasi di stato che durano anche molti anni. )n genere la %ualit e la durata
di "ita sono entram#e piuttosto #uone. @on c+ comun%ue nessuna terapia.
4#S' II
/1! molto meno fre%uente della forma )! esordisce piB tardi di essa (3S74S decade spesso sen&a sintomi
precedenti. .ompare anche %ui ipostenia ed ipotrofia muscolare ad esordio distale negli arti inferiori!
ridu&ione dei riflessi osteotendinei! distur#i sensiti"i assentiW insomma identica alla forma uno solo ad
esordio tardi"o! ma non lo dite ai neurologi]
/ll+elettromiografia la "elocit di condu&ione solo lie"emente alterata! e i reperti alla #iopsia del ner"o
sono meno e"identi.
4#S' III
/E! fondamentalmente so"rapponi#ile ad una forma gra"e di @?-F ) che e"idente fino dai primi giorni di
"ita. -i chiama infatti anche neuropatia ipomielini&&ante congenita.
) #im#i affetti sono glo#almente ipotonici! con gra"e ritardo dello s"iluppo motorio! areflessia profonda ed
ipertrofia dei ner"i periferici.
/ differen&a della forma )! l+e"olu&ione sfa"ore"ole "erso l+in"alidit e precoce. ,a "elocit di condu&ione
estremamente ridotta (sotto a (2 m/s su tutti i ner"i! e i poten&iali sensiti"i e"ocati sono addirittura assenti.
Neuropatie ereditariesensitive (NES)
-ono caratteri&&ate da una degenera&ione pre"alente del 7*',+ ()%*+() &)(&'1'8+ (%uello del ganglio
radicolare dorsale e %uindi da una anestesia periferica in assen&a di distur#i motori. Are%uentemente! perK! si
associano a distur#i "egetati"i.
-e ne distinguono cin%ue forme
4#S I
/1! esordio seconda7ter&a decade.
,e altera&ioni sensiti"e coin"olgono soprattutto la sensi#ilit termicodolorifica (le altre sono risparmiate.
-pesso si associano dolori lancinanti! ulcere alla pianta dei piedi che facilmente si infettano. Earamente
sintomi motori o dei riflessi tendinei.
,+?F0 mostra una tipica ridu&ione di ampie&&a fino all+assen&a di poten&iali sensiti"i (il primo e piB
interessato il piccolo ner"o surale! la cui #iopsia e"iden&ia una perdita di fi#re di piccolo cali#ro! con
relati"a conser"a&ione di %uelle piB grandi.
,a prognosi puK anche essere fa"ore"ole! se non si complicano le ulcere4 i dolori sono responsi"i
all+amitriptilina (I'7(33 mg/die! aspirina (3337D33 mg/die! car#ama&epina (4337(333 mg/die!
difenildantoina ((337333 mg/die.
4#S II
0ra"e neuropatia sensiti"a /E! esordio nella prima infan&ia. ,e altera&ioni della sensi#ilit riguardano tutte
le modalit sensiti"e! a li"ello di %uattro arti! e anche i riflessi osteotendinei sono assenti. ,e complica&ioni
traumatologiche e infetti"e sono note"oli a causa di %uesta completa anestesia.
.i sono piccoli distur#i autonomici! soprattutto della sudora&ione in sede distale! sen&a distur#i come
impoten&a e ipotensione ortostatica.
/ll+elettrofisiologia si e"iden&ia una ridu&ione note"ole di ampie&&a e assen&a del poten&iale sensiti"o. ,e
altera&ioni della condu&ione motoria in genere sono minimi.
,a #iopsia del ner"o surale mostra una gra"issima degenera&ione di fi#re mieliniche con relati"o risparmio
di %uelle amieliniche.
('2
?+ o""iamente peggiore rispetto alla forma )! e l+et infantile non aiuta a mantenere la cura della cute e delle
ulcere.
4#S III
/E! diffusa fra i fanciulli in gruppi etnici e#rei. ,+esordio nella primissima infan&ia con difficolt
nell+alimenta&ione! "omito! fre%uenti infe&ioni polmonari ed altera&ione della termoregola&ione. .+
Ceroftalmia! assen&a di papille sulla lingua! areflessia osteodentinea! insensi#ilit completa al dolore e
chia&&e cutanee eritematose.
,a "elocit di condu&ione motoria spesso normale! ma l+ampie&&a dei poten&iali sensiti"i ridotta. )l ner"o
surale ha la solita degenera&ione seletti"a delle fi#re mieliniche! ma ci sono anche:
Eidu&ione del numero di neuroni sensiti"i spinali
1egenera&ione dei fasci ascendenti e discendenti del midollo spinale
)persensi#ilit pupillare da dener"a&ione
)persensi#ilit cutanea all+istamina
4#S IV
Aorma rara con gli stessi sintomi della )))
4#S V
Aorma in cui la sensi#ilit al dolore assente! ma %uella termica e tattile normale. ,a for&a muscolare e i
riflessi osteotendinei sono normali. .+ una seletti"a perdita di fi#re amieliniche! %uesta "olta.
Neuropatia ereditariacon degenerazione spinocerebellare
-i tratta di un tipo di neuropatia che si associa alla sindrome di Ariedrich! con iporeflessia diffusa! tur#e della
sensi#ilit profonda! anomalie scheletriche e conser"a&ione della sensi#ilit superficiale.
,a "elocit di condu&ione motoria normale! %uella sensiti"a alterata. .+ una modesta perdita di fi#re
mieliniche e una diffusa atrofia assonale.
Neuropatia gigantoassonale
@europatia periferica /E con esordio infantile! ipostenia ed ipotrofia muscolare degli arti inferiori! areflessia
osteotendinea ed ipoestesia superficiale e profonda.
.ompare poi una atrofia ottica! tur#e cere#ellari e deterioramenti mentale. ) capelli dei #am#ini affetti sono
finemente attorcigliati (caratteristico.
,a #iopsia ner"osa patognomonica con rigonfiamento degli assoni occupati da neurofilamenti.
Neuropatia tomaculare
?+ una forma particolare che manifesta con un /%,)(1+ 2)../ &%&-)11'6'.'1= /../ -+,7*)&&'+() 2). ()*8+!
ereditata in maniera /1. -i caratteri&&a per la comparsa periodica di paralisi periferiche di singoli ner"i!
nelle sedi piB esposte alla compressione (peroneo! ulnare! radiale! medianoW.
Hipicamente compare le prime "olte nella 2S73S decade! sen&a dolore e impro""isamente! e regredisce
completamente da sola. .on il tempo il ripetersi degli episodi puK lasciare residui: peggiora con gli anni e a
"olte alla fine di"enta una polineuropatia sensiti"o motoria.
.i sono altera&ioni della "elocit di condu&ione sensiti"a e motoria4 sono e"identi sui ner"i affetti! a "olte
anche su %uelli indenni. ,a #iopsia mostra rarefa&ione delle fi#re mielini&&ate! occasionali #ul#i di cipolla e
soprattutto ispessimenti della guaina mielinica che ne danno un aspetto 5a salsiccia6. Homaculo in greco "uol
dire salsiccia.
,a diagnosi si conferma con #lotting per la dimostra&ione della lesione genetica.
NEUROPATIE GENETICHE METABOLICHE
Neuropatia amiloidosica familiare
@europatie ad eredit /1 con depositi eCtracellulari di amiloide nei ner"i periferici e in altre organi. ,a
muta&ione sempre la stessa! e si deposita amiloide soprattutto nei gangli sensiti"i e simpatici!
pro#a#ilmente perchJ lL non c+ la ;;;.
@onostante ci sia una omogeneit genetica! clinicamente ci sono %uattro forme
*ipo I
(D3
1iffusa soprattutto in :ortogallo! esordisce insidiosamente nella 3S74S decade con ipoestesia termica!
parestesie e dolori lancinanti in genere agli arti inferiori. .i sono anche perK imponenti distur#i "egetati"i:
impoten&a! ipotensione ortostatica! incontinen&a urinaria! anidrosi distale e tur#e della motilit pupillare.
,+ipoestesia progredisce in senso prossimale e con il tempo interessa tutto il tronco e gli arti superiori. ,a
malattia poten&ialmente fatale per "ia dei depositi di amiloide in altri organi interni! come il cuore! il rene e
il corpo "itreo. )l decesso in circa (37(' anni per )E. o scompenso cardiaco.
/ll+?F0 si alterano la "elocit di condu&ione e l+ampie&&a dei poten&iali sensiti"i! mentre %uelli motori
sono del tutto normali. <i sono anche altera&ioni ?.0! ma %uello che fondamentale la presen&a! alla
#iopsia! di depositi di amiloide eCtracellulari! con seletti"a perdita delle fi#re piccole! mieliniche e
amieliniche.
-iccome la amiloide che si produce in %uesta malattia legata all+accumulo di una proteina (transtireina
normalmente meta#oli&&ata a li"ello epatico! la terapia risoluti"a il trapianto di fegato.
*ipo II
Futa&ione del gene per la transtireina4 l+effetto un accumulo nei connetti"i del tunnel carpale che
determina la classica sintomatologia da compressione del mediano. *ltre a %uesto sintomo non c+
praticamente altro! ma possi#ile in alcuni casi una compromissione piB estesa del -@: e depositi nell+umor
"itreo dell+occhio. -ono in"ece assenti tur#e del simpatico! e il trapianto del fegato inutile
(ltri tipi
)l tipo ))) so"rapponi#ile alla ) con la differen&a di una precoce insufficien&a renale! il tipo )< esordisce
nella 3S decade e ha una neuropatia principalmente craniale.
NEUROPATIE ASSOCIATE A DIABETE
,+interessamento diffuso del -@: una complican&a sia del dia#ete di tipo ) che di %uello di tipo ))! e
interessa circa il ('8 dei dia#etici in forma sintomatica! un altro 3'8 in forma asintomatica. .omun%ue
gra"i deficit della deam#ula&ione si "erificano solo in una piccola minoran&a di pa&ienti.
@el dia#ete ) la neuropatia piB fre%uente e piB gra"e. ,a neuropatia correlata con la durata della malattia!
e con i li"elli glicemici.
*""iamente i clinici non hanno saputo resistere alla tenta&ione di classificare %uindicimila forme di"erse
della stessa cosa! per cui si distingue:
P+.'()%*+7/1'/ &',,)1*'-/
o -ensiti"a o sensiti"o7motoria
o /utonomica
o Fotoria prossimale agli arti inferiori
M+(+()%*+7/1'/ + ,%.1'()%*+7/1'/
o Fononeuropatia craniale
o Fononeuropatia del tronco o degli arti
o @europatia motoria asimmetrica degli arti inferiori
-i ricorda che una polineuropatia colpisce contemporaneamente piB tronchi! una multineuropatia colpisce
piB tronchi in maniera multifocale e in tempi di"ersi
Forme cliniche
4europatia sensitiva e sensitivo-motoria
-ono le forme piB fre%uenti di neuropatia dia#etica. =anno un esordio graduale! piB raramente intenso e
rapido se si ha un fattore scatenante come un episodio di coma dia#etico.
(D(
/ll+ini&io si hanno! negli arti inferiori e piB raramente in %uelli superiori! sintomi sensiti"i (parestesie e
#ruciori distali! a cal&a o a guanto. -tessa distri#u&ione ha anche l+ipoestesia. Hutti i sintomi tendono a
procedere in maniera prossimale! ma rimangono a##astan&a lie"i.
-ulla #ase delle fi#re colpite si distingue:
Una polineuropatia con compromissione della piccole fi#re: dolori! sensi#ilit compromessa solo
superficiale! fre%uenti distur#i autonomici
Una polineuropatia con compromissione delle grosse fi#re:parestesie non dolorose! compromissione
della sensi#ilit solo profonda fino ad una importante atassia sensiti"a! diffusa iporeflessia osteotendinea.
4europatia autonomica
$uesti sintomi possono comparire per conto proprio! o piB di fre%uente complicare una delle forme sensiti"e
discusse prima! in genere %uella con compromissione delle piccole fi#re. )n moltissimi pa&ienti una
compromissione autonomica su#clinica comun%ue presente.
,a sintomatologia caratteri&&ata da:
1istur#i pupillari: iporeflessia alla luce in pupilla tenden&ialmente miotica
-intomi cardio"ascolari: ipotensione ortostatica e tachicardia a riposo. / causa di %uesta compromissione
un infarto del miocardio puK presentarsi sen&a dolore
/ltera&ioni della termoregola&ione secondari all+anidrosi e ai deficit della "asodilata&ione
1istur#i gastroenterici: altera&ioni della motilit esofagea! gastrica! colica e rettale in genere a carattere
atonico. @el dia#etico fre%uente la nausea e il "omito postprandiale (in genere responsi"o ai
procinetici o al contrario la diarrea incoerci#ile.
1istur#i genitourinari: atonia "escicale da dener"a&ione parasimpatica del detrusore! con ini&iale
diminu&ione della fre%uen&a delle min&ioni! e successi"amente "era e propria riten&ione urinaria. @el
maschio c+ impoten&a dell+ere&ione e dell+eiacula&ione.
,a compromissione neuro"egetati"a puK portare all+assen&a dei classici sintomi dell+ipoglicemia e %uindi ad
una difficolt per il pa&iente di accorgersi di una crisi ipoglicemica ad esempio da so"radosaggio insulinico.
4europatia motoria prossimale degli arti inferiori
:rogressi"a ipostenia del cingolo pel"ico e della coscia. )n genere in dia#etici scompensati o di et a"an&ata!
puK essere confusa con altre forme di neuropatia demielini&&ante! dalle %uali si distingue per la minor gra"it
e per l+assen&a di #locchi della condu&ione all+esame elettrofisiologico.
'ononeuropatia craniale
$ueste neuropatie consistono nell+interessamento di uno o piB ner"i cranici contemporaneamente (nota: e
allora perchJ si chiamano mononeuropatie^ .liniciW. -ono fre%uenti nei malati piB an&iani! talora in
assen&a con altri segni di neuropatia periferica! e possono raramente rappresentare il primo segno di dia#ete.
-ono piB colpiti i ner"i oculomotori (specie il )))! piB raramente il <)) da solo. $ueste manifesta&ioni
"erranno discusse nel capitolo ('.
Hutta"ia la lesione del ))) da dia#ete peculiare: essendo infatti una lesione ischemica da microangiopatia
dia#etica! colpisce pre"alentemente le fi#re ner"ose al centro del fascio del )))! do"e le arterie sono piB
lontane. $ueste fi#re sono in gran parte destinate all+inner"a&ione muscolare estrinseca dell+occhio! e %uindi
la sintomatologia caratteri&&ata da deficit di mo"imenti oculari e ptosi! con risparmio della motilit
pupillare. $uesto ,+.1+ indicati"o.
'ononeuropatie degli arti e del tronco
?spressione dell+interessamento del singolo tronco ner"oso! piB fre%uentemente l+ulnare. Halora alcuni ner"i
sono perK simultaneamente o in tempi successi"i! simulando una polineuropatia. ,a patogenesi di %ueste
forme sempre ischemica! per compromissione dei "asa ner"orum.
?siste una forma particolare di neuropatia motoria asimmetrica degli arti inferiori 9detta /,'+1*+$'/
2'/6)1'-/ 2' G/*./(2:# che caratteri&&ata dalla comparsa (in soggetti di solito sopra ai D3 anni di
ipostenia e ipotrofia degli arti inferiori! spesso con dolore ai muscoli della coscia e alla regione lom#are e
perineale.
-pesso si ha una neuropatia generali&&ata con iporeflessia osteotendinea! compromissione periferica distale.
,a lesione a li"ello del plesso lom#o sacrale: una "olta sotto controllo glicemico! %uesta forma ha un
recupero praticamente totale.
(D2
Patogenesi
,a neuropatia dia#etica in tutte le sue forme ha di"erse ipotesi patogenetiche:
V/&-+./*): nella parete dei piccoli "asa ner"orum si tro"ano le tipiche altera&ioni dia#etiche con
ispessimento delle parete ed iperplasia endoteliale (microangiopatia dia#etica. $uesta l+ipotesi piB
accreditata! ma in molte forme e soprattutto nelle polineuropatie simmetriche! entrano in gioco anche
altri fattori
M)1/6+.'-/: ci sono e"iden&e che l+ipoglicemia sia direttamente implicata nella genesi delle neuropatie!
in rela&ione soprattutto al fatto che un miglior controllo della glicemia si associa ad un immediato
miglioramento del %uadro. )l glucosio in eccesso nell+assone "iene trasformato in sor#itolo e %uesto!
anche nelle cellule di -chwann! rende inefficace la pompa @a/G e %uindi impossi#ile la trasmissione del
:1/.
A.1*) 1)+*'): sono stati chiamati in causa anche difetti della sintesi proteica! del trasporto assonale! e
immunologiche.
)n ogni caso si ha che nelle forme di polineuropatie (simmetriche dominano altera&ioni delle fi#re di piccolo
cali#ro! di origine meta#olica! mentre nelle forme focali dominano altera&ioni dei "asi
Terapia
@on esiste una terapia specifica per la neuropatia dia#etica! se non un #uon controllo glicemico. 1al punto di
"ista sintomatologico il dolore "iene #ene controllato con i A/@-! la car#ama&epina e l+amitriptilina a
dosaggi utili in altre neuropatie.
:er i sintomi autonomici hanno importan&a misure igieniche (dormire con la testa solle"ata! e"itare di al&arsi
#ruscamenteW e soprattutto procinetici.
NEUROPATIE DA ALTRE SINDROMI METABOLICHE
Sindrome paraneoplastica
-e##ene molti tumori possano dare neuropatia per infiltra&ione diretta o compressione del ner"o! %ueste sono
forme tipiche! gi descritte nei %uadri delle singole neuropatie tronculari.
-ono in"ece particolari le neuropatie che fre%uentemente si presentano in corso di sindrome paraneoplastica!
in particolare do"uta a (ordine di fre%uen&a:
.arcinoma polmone
.arcinoma dello stomaco e intestino
.arcinoma della mammella
.arcinoma della tiroide
/ltri carcinomi
,+insorgen&a di %ueste forme "aria#ile! fra l+(!I7'!'8 di tutte le neoplasie. /ltera&ioni su#cliniche dei
parametri ?F0 sono in"ece molto piB fre%uenti.
%orma sensitiva pura
Aorma tipica! spesso associata a microcitoma polmonare! e caratteri&&ata da dolori urenti! anestesia
superficiale e profonda! e disestesie alla parte distale dei %uattro arti.
-ono presenti a "olte anche iporeflessia e ipostenia! ma in forma molto minore dei sintomi sensiti"i.
-i ha una gra"e sofferen&a dell+assone! con importante ridu&ione di ampie&&a dei poten&iali sensiti"i e
relati"o risparmio della condu&ione motoria.
,a causa la produ&ione di anticorpi contro il nucleo neuronale.
$uesti segni possono! in alcuni casi! precedere la manifesta&ione della neoplasia primiti"a. )n ogni caso di
neuropatia sensiti"a pura! simmetrica e distale agli arti con forti dolori si de"e procedere all+accertamento
della presen&a di un microcitoma polmonare.
(D3
-i tratta rimuo"endo la neoplasia primiti"a! o do"e %uesto impossi#ile si usano steroidi e plasmaferesi per
rimuo"ere gli anticorpi. *""iamente la prognosi infausta! per la neoplasia.
%orma sensitivo-motoria
Folto piB fre%uente della forma pura! ma con sintomi meno definiti: c+ ipostenia! ipoestesia superficiale a
distri#u&ione distale ma esordio su#dolo! e segni di sofferen&a assonale.
?+ difficile la diagnosi differen&iale con le poliradiculoneuropatie infiammatorie demielini&&anti ("edi che
hanno altera&ioni del li%uor e decorso remittente.
,a patogenesi la stessa dell+altra forma! rispetto alla %uale %uesta %ui risponde meglio agli steroidi e alla
plasmaferesi.
-econdariamente ad una estesa "asculite paraneoplastica si possono anche a"ere delle forme
multineuropatiche.
Discrasie ematiche
)n corso di ,= e ,@=! policitemia. -e##ene in %uesti casi i tumori possano interessare direttamente i tronchi
ner"osi! e ci sia una aumentata tenden&a a s"iluppare le forme infiammatorie di neuropatia! esistono anche
forme (sensiti"e pure o sensiti"e motorie secondarie alla produ&ione di autoanticorpi o tossine meta#oliche
dalla neoplasia ematica.
$ueste forme sono legate ad una sofferen&a assonale e demielini&&a&ione! pro"ocata appunto dai prodotti
della discrasia ematica. ,a policitemia puK dare una serie di parestesie all+estremit degli arti! molto
pro#a#ilmente da aumento della "iscosit ematica nei piccoli "asi.
Uremia
@el '37D38 dei casi di insufficien&a renale si puK s"iluppare una neuropatia uremica! anche se la dialisi e il
trapianto renale hanno ridotto di molto l+insorgen&a di %uesta complican&a.
,a forma piB comune una &'(2*+,) 2). 1%((). -/*7/.) do"uta all+acculo di amiloide nel tessuto
connetti"o e nei tendini. $uesta amiloide formata dalla #eta2microglo#ulina che non "iene rimossa
efficacemente dalla dialisi.
?sistono anche delle polineuropatie con comparsa di parestesie! dolore e ipostenia a distri#u&ione distale o
simmetrica.
)n genere i sintomi motori sono secondari rispetto alla netta pre"alen&a dei sintomi sensiti"i.
,a causa ignota e potre##e anche essere legata alle fre%uenti dialisi: il modo migliore per arrestare la
progressione della malattia il trapianto renale.
Patologie epatiche
Earamente! in coso di epatiti / e ; in fase itterica! si presenta una poliradiculopatia infiammatoria
demielini&&ante acuta. :ro#a#ilmente si ha una associa&ione tramite la produ&ione di crioglo#uline.
Mieloma multiplo
)l mieloma multiplo! nelle sue molteplici manifesta&ioni! si associa a di"ersi %uadri di neuropatia periferica!
nelle %uali inter"engono molteplici meccanismi patogenetici.
:rodu&ione di amiloide (raramente la neuropatia di tipo amiloidosico! ma importante per la sua
gra"it
)mmunoglo#uline autoreatti"e prodotte dal clone di plasmacellule
Aattori caren&iali! tossici o meta#olici non ancora #en chiariti (pro#a#ilmente la maggior parte delle
neuropatie da mieloma dipendono da %uesto
)l mieloma una prolifera&ione neoplastica di plasmacellule che producono )g0 in met dei casi! )g/ in un
altro 2'8. ,a complica&ione del -@: infre%uente a li"ello clinico perK segni di sofferen&a si hanno nel 437
D38 dei pa&ienti.
1al punto di "ista clinico e istologico di"ersi tipi di mieloma hanno interessamento neurologico di"erso.
'ieloma osteolitico
)nfiltrato plasmacellulare nel midollo osseo! lesioni osteolitiche e o""iamente presen&a nelle urine di una
componente monoclonale.
(D4
,a grande maggioran&a delle sindromi neuropatiche dipendo dalla compressione del tumore sulle radici
ner"ose! ma in una limitata %uantit di casi compare una neuropatia di "ario tipo! non do"uta nJ a
infiltra&ione nJ a fenomeni autoimmuni.
S)(&'1'8+5,+1+*'/: in genere esordio agli arti inferiori e decorso lentamente ingra"escente. @on ha una
chiara rela&ione con l+e"olu&ione del mieloma. )n alcuni casi si tro"a l+)g anomala nel li%uor e ci sono
segni di dener"a&ione soprattutto distali dei %uattro arti! e ridu&ione dell+ampie&&a dei :1/ sensiti"i e
motori
S)(&'1'8/ 7%*/: simile a %uella delle neoplasie! ini&ia impro""isamente con parestesie dolorose!
compromissione della sensi#ilit superficiale e profonda! e modesta compromissione motoria.
P+.'*/2'-%.+7/1'/ /-%1/ 2),').'(';;/(1): so"rapponi#ile alla 0uillain7;arrJ a cui si rimanda
"lasmocitoma solitario
Aorma di mieloma locali&&ato a singole strutture ossee sen&a la infiltra&ione midollare diffusa di
plasmacellule4 puK a"ere sede eCtramidollare in genere nei tessuti linfatici del nasofaringe o nei seni
paranasali.
)n circa il 238 di %ueste forme compare una sofferen&a del -@:! spesso di tipo polineuropatico! ad
andamento cronico! con aumento delle proteine li%uorale e demielini&&a&ione.
'ieloma con amiloidosi
,+amiloidosi si manifesta circa nel ('8 dei casi di mieloma come complican&a. $uesta pro"oca %uindi una
polineuropatia sensiti"o7motoria con marcata compromissione del -@/! talora associata ad una sindrome del
tunnel carpale per infiltra&ione locale di amiloide: una forma a compromissione pre"alentemente distale!
con scarsa degenera&ione della mielina! e depositi di amiloide diffusi nel -@:! anche nelle radici e nei gangli
dorsali.
,a prognosi gra"e perchJ %uesto tipo di mieloma non risponde alla terapia.
'ieloma osteosclerotico
Aorma rara di mieloma che perK nel '38 dei casi pro"oca una neuropatia con un meccanismo patogenetico
non chiaro.
,a sofferen&a del -@: precede anche di molto tempo la comparsa dell+osteosclerosi! e si ha una
radicolopatia pre"alentemente motoria ad e"olu&ione lenta! con segni di compromissione "egetati"a.
)noltre alcuni di %uesti casi si al mieloma e alla radicolopatia si associano altri segni! configurando la
sindrome di .row7Aukase! detta anche :*?F- dalle ini&iali inglesi dei sintomi:
:olineuropatia
*rganomegalia (mil&a e fegato
?ndocrinopatia (ipotiroidismo! ipogonadismo! ginecomastia! iperglicemia
F7proteina nel sangue
-kin changes (iperpigmenta&ione cutanea
)n genere colpisce i maschi. ,a forma di polineuropatia della :*?F- molto simile a %uella del mieloma
osteosclerotico semplice: si ha una pre"alente compromissione delle fi#re distali mieliniche.
@on si capisce esattamente se si tratta di una patologia demielini&&ante o assonale! pro#a#ilmente sono
presenti entram#i gli aspetti.
Amiloidosi
,e dannate amiloidosi sono un gruppo di malattie caratteri&&ate dall+accumulo di amiloidosi! ossia una
sostan&a con precise caratteristiche di la#oratorio (eosinofilia! metacromatopsia! colora#ilit con il rosso
.ongo! #irifrangen&a "erde alla luce polari&&ata. $uesta sostan&a una entit istologica! %uindi sono molte
le proteina di"erse che possono! accumulandosi! dare un %uadro di amiloidosi. -i distinguono perK soltanto
due forme di amiloidosi che danno una neuropatia periferica:
@europatia familiare periferica: do"uta alla muta&ione della transtiretina
/miloidosi primiti"a da deposito di catene leggere di immunoglo#uline
)n ogni caso la neuropatia sensiti"a con associati gra"i segni "egetati"i. ,+amiloidosi in sJ pro"oca
epatomegalia! macroglossia! sindrome nefrosica.
(D'
Hramite il riscontro dell+amiloide nel ner"o periferico si fa la diagnosi age"olmente.
Crioglobulinemia
:resen&a del siero di proteine che precipitano a freddo! in genere )g0 o )gF. .e ne sono di"ersi tipi!
primiti"e o secondarie! e tutte si associano al fenomeno di EaRnaud! porpora distale! artralgie! insufficien&a
renale per moti"i "asculitici.
.irca nel I7('8 dei casi si associa una multineuropatia piB accentuata negli arti inferiori! con pre"alenti
distur#i sensiti"i! dolori e disestesie. )n altre forme in"ece i distur#i sono misti motori e sensiti"i.
Macroglobulinemia di Waldenstrom
Aorma simile al mieloma in cui si producono )gF monoclonali! ma non si ha l+infiltra&ione ossea da parte
del clone neoplastico: ci sono in"ece linfoadenopatia! epatosplenomegalia e anemia.
@el '798 dei casi si osser"a una neuropatia periferica ad esordio insidioso con pre"alenti distur#i sensiti"i
all+ini&io che poi di"enta mista sensiti"o7motoria. Hal"olta assomiglia alla sindrome di 0uillain7;arrJ.
)l %uadro a li"ello non uniforme! a "olte infiammatorio! altre "olte demielini&&ante (se la proteina F
prodotta ha atti"it contro un antigene della mielina.
)n altri casi la neuropatia prodotta dalle crioglo#uline circolanti come nella crioglo#ulinemia.
Gammapatie monoclonalibenigne
-erie di condi&ioni in cui presente una proteina immunologica nel siero ma sen&a e"iden&a di espansione di
un clone maligno di plasmacellule: sono fre%uenti nella popola&ione sana ((8 dopo i '3 anni! e tali
condi&ioni sono associate nel D8 dei casi da sofferen&a del -@:! di"ersa a seconda del tipo di )g implicata.
I0G: polineuropatia sensiti"o motoria ad andamento cronico! demielini&&ante
I0A: du##io
I0M: produ&ione di anticorpi contro la mielina che pro"ocano una sindrome demielini&&ante! con
esordio lento. Are%uenti i sintomi sensiti"i ditali! con anestesia superificiale e profonda! sen&a dolore. -i
puK a"ere atassia e tremore posturale ed inten&ionale. )n genere la compromissione motoria modesta
rispetto ai sintomi sensiti"i. -i dimostra la demielini&&a&ione del ner"o con le )gF adese alla guaina
mielinica e legate alla 0.'-+7*+1)'(/ .)0/1/ /../ ,').'(/ (F/0! e si pensa che %uesto legame porti alla
atti"a&ione del complemento e %uindi alla successi"a distru&ione della mielina
Vasculiti
Hutte %uante causano interessamento del -@:! in maniera multineuropatica che e"ol"e "erso la
polineuropatia! o in maniera polineuropatica dall+ini&io.
-ono forme pre"alentemente assonali e sensiti"o7motorie! nelle %uali il ner"o periferico appare spesso preda
di "asculite necroti&&ante nelle arteriole e "enule nella superficie del ner"o (%uelli interni sono in genere
risparmiati! con infiltrato di cellule monoclonali.
0li assoni "anno in degenera&ione walleriana! e possono esserci aspetti peculiari a seconda del tipo di
"asculite.
,a prognosi in genere #uona con gli steroidi! l+immunosoppressione la plasmaferesi.
NEUROPATIE CARENZIALI, ENDOCRINE, TOSSICHE, INFETTIVE
Polineuropatia alcolica
Aorma fra le piB comuni4 l+alcool non agisce solo direttamente sul -@: con meta#oliti come l+acetaldeide!
ma si ha anche una serie di caren&e "itaminiche. ,a neuropatia si ha comun%ue nel %uadro della sindrome da
alcolismo cronico.
-i tratta in genere di una polineuropatia con pre"alente distur#i sensiti"i! atassia sensiti"a e dolori #rucianti o
crampiformi4 un deficit motorio pre"alentemente distale4 una compromissione neuro"egetati"a. -ono
presenti segni di dener"a&ione! compromissione dei :1/ sensiti"i e relati"a conser"a&ione della "elocit di
condu&ione motoria! nell+ottica di una degenera&ione pre"alentemente assonale.
,a #iopsia del ner"o periferico conferma la degenera&ione assonale pre"alentemente distale.
(DD
,a sospensione di alcool e l+integra&ione dietetica con "itamine specialmente del complesso ; sono
importante.
Una neuropatia simile si ha anche in corso di ;eri7;eri.
Altre neuropatie carenziali
P)../0*/: neuropatia sensiti"o7motoria nel '38 dei casi
C/*)(;/ 2' 7'*'2+&&'(/: neuropatia sensiti"a.
C/*)(;/ 2' B12: polineuropatia sensiti"o motoria che perK oscurata dal ta#e dorsale
C/*)(;/ 2' 8'1/,'(/ E: sindrome spinocere#ellare gi descritta nelle sindromi caren&iali
M/./&&+*6',)(1+: polineuropatie sensiti"o motorie di "aria#ile entit
Forme endocrine-internistiche
/lcune malattie fre%uenti si associano a polineuropatie:
I7+1'*+'2'&,+: la miComatosi puK pro"ocare sindrome del tunnel carpale
A-*+,)0/.'/: si s"iluppa edema dell+endoner"io che puK pro"ocare una sindrome del tunnel carpale!
oppure una condi&ione di polineuropatia sensiti"o7motoria con spiccati distur#i della sensi#ilit
S/*-+'2+&': malattia in cui si possono a"ere infiltra&ione delle radici ner"ose e dei ner"i cranici da parti
dei granulomi
Forme tossiche
(genti industriali
A-*'./,'2): polineuropatia sensiti"o7motoria con atassia sensiti"a e precoce areflessia profonda
E&/(+: neuropatia dei cal&aturieri ("edi
E&1)*' +*0/(+$+&$+*'-': assonopatia distale sia nel -@. che nel -@: non do"uta all+ini#i&ione
dell+/.=7esterasi (meccanismo degli effetti tossici! ma alla ini#i&ione di una esterasi specifica del -@..
,a polineuropatia tipicamente motoria! con gra"e atrofia muscolare e meno rile"anti distur#i sensiti"i.
-i possono associare segni piramidali e spasticit per compromissione della "ia piramidale
A*&)('-+: a&ione lesi"a contro la componente assonale del ner"o! parestesie e disestesie seguite da gra"e
compromissione motoria dopo (3723 giorni dall+assun&ione
P'+,6+: polineuropatia %uasi esclusi"amente motoria con interessamento delle parti piB distali degli arti
M)*-%*'+: polineuropatia sensiti"o7motoria con gra"e atassia e compromissione del campo "isi"o
T/..'+: polineuropatia sensiti"o motoria con possi#ile interessamento dei ner"i cranici
%armaci
C'&7./1'(+: neuropatia essen&ialmente sensiti"a con segni di compromissione dell+acustico! di tipo
assonale con degenera&ione walleriana
V'(-*'&1'(/: neuropatia con perdita di riflessi profondi! amiotrofia muscolare e compromissione
"egetati"a. -i ha la degenera&ione assonale perchJ il farmaco si lega alla tu#ulina e ini#isce il trasporto
assonale.
C.+*+-3'(/: polineuropatia sensiti"o motoria spesso associata a miopatia
D/7&+(): polineuropatia motoria associata ad atrofia ottica
I&+('/;'2): polineuropatie sensiti"a da caren&a di "itamina D! pre"eni#ile
A,'+2/*+(): polineuropatia sensiti"o motoria! per il legame irre"ersi#ile ai lisosomi che pro"oca la
demielini&&a&ione dei ner"i periferici per accumulo di lisosomi nelle cellule di -chwann.
Neuropatie infettive
+ebbra
:ossono essere interessati di"ersi tronchi ner"osi! con %uadro di multineuropatia. )n genere sono interessati i
riflessi profondi (caratteristico! mentre si possono a"ere distur#i dolorosi "iolenti che successi"amente sono
seguiti da perdita della sensi#ilit e della fun&ione motoria nei territori di inner"a&ione.
0IV
1urante l+/)1- conclamato possono comparire di"erse condi&ioni di polineuropatia:
(DI
S'(2*+,) 2' G%'../'(5B/**F: precocemente nella infe&ione primaria! %uando non sono ancora presenti
gli anticorpi. )l trattamento positi"o! ma poi comun%ue l+/)1- ti rimane. 1el tutto uguale alla forma
idiopatica (<edi
P+.'*/2'-%.+7/1'/ '($'/,,/1+*'/ 2),').'(';;/(1) -*+('-/: prime fasi dell+infe&ione
P+.'*/2'-%.+7/1'/ 2/ '($);'+() +77+*1%('&1'-/: in genere da .F<! con perdita di sensi#ilit in sede
perisacrale! riten&ione urinaria.
P+.'()%*+7/1'/ &)(&'1'8/: circa nel 338 dei casi a"an&ati di /)1-.
'alattia di +,me
1opo 4 settimane di malattia compaiono in genere dei segni di interessamento del -@:.
N)%*'1) -*/('/.): si ha fre%uentemente la paralisi periferica del faciale! spesso #ilaterale (molto
suggesti"a di mor#o di ,Rme o di 0uillain7;arrJ
R/2'-+.+7/1'/: dolori radicolari che possono essere locali&&ati preferen&ialmente nella sede di puntura
dell+insetto! e sono di tipo trafitti"o spesso associate a parestesie! a sintomi motori! a perdita di riflessi
profondi. -ono molto simili a %uelli dell+herpes &oster (specie per la distri#u&ione radicolare ma meno
intensi
N)%*+7/1'/ 7)*'$)*'-/: si manifesta in "arie modalit! con parestesie e disestesie diffuse ai %uattro arti!
rallentamento della "elocit di condu&ione per compromissione della componente mielinica.
14.5 NEUROPATIE DEMIELINIZZANTI INFIAMMATORIE
Guillain-Barr
:olineuroradicolopatia infiammatoria demielini&&ante acuta. ?sordisce in genere con un deficit motorio! a
distri#u&ione distale e simmetrica e con rapida e"olu&ione "erso una compromissione diffusa del -@:. Fa
dopo un periodo di sta&ionariet! torna di regola alla guarigione completa.
?+ caratteristica sia per %uesto decorso clinico in crescendo7decrescendo! sia per la dissocia&ione al#umino7
citologica del li%uor! che per la compromissione %uasi esclusi"amente mielinica del ner"o periferico.
)nciden&a 3!D72!4 casi/(3
'
! fre%uen&a massima fra '37I' anni (ma in ogni et ci puK essere.
1i"erse situa&ioni di natura infetti"a (influen&a! "irus respiratori o 0?! o traumatica ("accina&ioni!
inter"enti chirurgici possono pro"ocare la malattia con un meccanismo di natura molto pro#a#ilmente
autoimmune.
,a malattia si puK trasferire fra ca"ie utili&&ando linfociti di animali malati4 ci sono anticorpi diretti contro le
componenti della mielina adesi in "i"o al ner"o ()gF ! ma non si conosce l+antigene contro il %uale si atti"a
la risposta.
,e caratteristiche patologiche sono la presen&a di un infiltrato infiammatorio nel -@: e demielini&&a&ione
segmentale delle fi#re ner"ose! che possono interessare tutti i distretti del -@:.
,e fi#re mieliniche sono danneggiate precocemente dai macrofagi! prima a li"ello del nodo di Ean"ier! poi si
ha la successi"a perdita della mielina a li"ello di un internodo! e %uindi la degenera&ione segmentale. @ei
casi do"e la demielini&&a&ione gra"e! si associa anche una degenera&ione walleriana dell+assone.
C.'('-/,)(1) esordisce con ipostenia agli arti inferiori che si estende in senso craniale (piB raramente i
contrario! o esordio ai ner"i cranici4 nel (I7338 dei casi puK comparire anche una ipostenia dei muscoli
respiratori con necessit di "entila&ione assistita.. ,e tur#e della sensi#ilit sono molto fre%uenti! ma i
distur#i sono meno accentuati del deficit motorio.
-i ha una ipostenia e areflessia profonda! e a "olte anche modesta ipotrofia muscolare. )n genere il %uadro
clinico si instaura in due7%uattro settimane! e perdura in maniera in"ariata per %ualche altra settimana.
:ossono comparire anche segni autonomici e una modesta ipertensione li%uorale.
C*'1)*' 2'/0(+&1'-'
C*'1)*' '(2'&7)(&/6'.':
)postenia progressi"a in almeno due arti (di grado "aria#ileZ
/reflessia profonda
C*'1)*' $+*1),)(1) '(2'-/1'8'
:rogressione che si completa in 4 settimane dall+esordio
-immetria
(D9
-carsit dei distur#i sensiti"i
)nteressamento dei ner"i cranici
Figlioramento clinico dopo 274 settimane di stato e recupero completo
Hur#e autonomiche
/ssen&a di fe##re
Hutti %uesti criteri possono decorrere comun%ue in maniera atipica
L'A%+*:
o :roteinorrachia dopo la prima settimana
o .ellularit inferiore a (3/mm
3
EMG:
o <elocit di condu&ione rallentata! o #locco di condu&ione motoria
o /umento delle laten&e distali fino a 3 "olte il normale
o /ltera&ioni dell+onda A
E.),)(1' 2' 2%66'+
/simmetria persistente
Hur#e sfinteriche all+esordio o persistenti
.ellularit nel li%uor X'3/mm
3
con :F@
E&-.%&'+() 2)../ 2'/0(+&'
:olineuropatia da esano o da piom#o
1iagnosi di porfinuria
1ifterite
Hur#e esclusi"amente sensiti"e
1iagnosi di poliomielite! #otulismo! neuropatia tossica
,a malattia recupera completamente in oltre l+938 dei casi! ma si puK a"ere comun%ue una mortalit del 37
D8 per paralisi respiratoria e nel '8 si hanno deficit gra"i e in"alidanti.
-egni prognostici negati"i sono:
Eapido e gra"e deficit motorio diffuso
)nsufficien&a respiratoria
/ssen&a di segni di miglioramento entro 3 settimane
:ossi#ilit di recidi"a: 37'8
,a 1)*/7'/ con plasmaferesi si dimostrata importante specie nei primi giorni4 non ha gra"i complica&ioni
ma comun%ue consiglia#ile farla con atten&ione nei pa&ienti con gra"i cardiopatie.
-i possono anche dare )g endo"ena ad alto dosaggio (3!4g/Gg/die per ' giorni! che fun&ionano
pro#a#ilmente perchJ nel pool di )g iniettate "e ne sono alcune che adsor#ono gli /#.
)n uno studio pilota l+associa&ione delle )g con gli steroidi ha dato #uoni risultati.
Poliradicolopatiainfiammatoria demielinizzante cronica (PIDC)
?+ in pratica la forma cronica della 0uillain7;arrJ. Aorma ricorrente! sensi#ile agli steroidi! che ha anch+essa
una compromissione radicolare e periferica! pre"alentemente mielinica e origine infiammatoria! ma con
esordio su#acuto! peggioramento dei sintomi per oltre due mesi! decorso recidi"ante o anche lentamente
progressi"o.
*ltre all+infiltrato infiammatorio si associano anche segni di cronica demielini&&a&ione7rimielini&&a&ione.
?+ considerata immunitaria ma ancora non stato identificato l+antigene dalla mielina che scatena la risposta.
:uK colpire a tutte le et! sen&a differen&a di sesso! e non si associa ad infe&ioni precedenti4 non la
cronici&&a&ione di un episodio di 0;! ma una entit a se.
)l sintomo piB rile"ante in genere la compromissione motoria! ma anche la perdita di sensi#ilit piuttosto
importante! e %uindi si ha una poliradiculopatia sensiti"o7motoria.
(D2
) ner"i cranici sono meno interessati che nella 0;! ma sono coin"olti.
)l peggioramento dei sintomi prosegue oltre 9 settimane! e si ha in genere un decorso con remissioni e
ricadute che tendono ad essere piB gra"i dell+episodio ini&iale. )l decorso complessi"amente puK essere
monofasico! lentamente peggiorati"o! a gradini! o progressi"o! ma nel complesso la prognosi gra"e:
0uarigione completa: 48
1eficit par&iali: D38
1eficit gra"i ma pa&iente autonomo: 98
-edia a rotelle: 298
1ecesso: ((8
-i hanno elementi diagnostici caratteristici:
EMG: "elocit ridotta e #locchi di condu&ione motoria! laten&a di onda A! diminu&ione dei poten&iali
d+a&ione sensiti"i
L'A%+*: proteine in genere ele"ate parecchio!
B'+7&'/: necessaria per la diagnosi! indica un cronico processo di demielini&&a&ione e remielini&&a&ione!
con infiltrati infiammatori ed edema dell+endoner"io. ,e cellule di -chwann proliferano a #uccia di
cipolla.
,a terapia steroidea in genere efficace ed in grado di produrre un miglioramento significati"o dopo
alcune settimane dopo D37(33 mg al giorno! successi"amente scalando a 437'3 mg a giorni alterni! dopo un
mese di terapia.
,a plasmaferesi e le )g agli stessi dosaggi che nella 0; sono efficaci.
Neuropatia motoria multifocale (NMM)
@europatia rara che assomiglia molto all+amiotrofia spinale! ma a differen&a di %uella cura#ile
efficacemente. ,+et di esordio "aria#ile ma in genere si ha nell+et adulta (anche se ci sono casi
pediatrici.
-i ha una ipostenia muscolare a decorso lentamente progressi"o! anche di molti anni! in genere
simmetricamente alle estremit distali degli arti (di piB i superiori. ) riflessi sono diminuiti o assenti nelle
sedi affetti! e spesso c+ atrofia e fascicola&ioni.
/nche ad un esame accurato! la sensi#ilit appare completamente risparmiata.
,a "elocit di condu&ione dei tronchi sensiti"i in genere normale! mentre sui tronchi ner"osi motori ci sono
#locchi di condu&ione4 l+onda A a "olte prolungata.
,a #iopsia del ner"o surale del tutto normale.
@on risponde alla terapia steroidea o alla plasmaferesi! ma efficace in"ece la terapia )g0 ad alto dosaggio!
o la ciclofosfamide (3mg/m
3
fra&ionate per ' giorni e successi"amente a dosaggi minori! per *-.
(I3
CAP 15 PATOLOGIA DEI NERVI CRANICI
15.1 NERVO OLFATTORIO
,+epitelio fun&ionale nell+uomo si tro"a solo nella parte alta del setto nasale: dal recettore periferico le fi#re
ner"ose attra"ersano la lamina cri#rosa dell+etmoide! sulla cui superficie interna c+ un ganglio sensiti"o
detto #ul#o olfattorio4 %uesto un organo pari. 1a %ui il )) neurone di senso emette un fascio (tratto
olfattorio che appena uscito dal #ul#o si di"ide in due ! la stria olfattoria mediale e %uella laterale: la prima
"a nella corteccia olfattoria primaria (amigdala e giro ippocampale! mentre %uelle mediali "anno alla
corteccia olfattoria del lato opposto! e %uindi l+inner"a&ione crociata.
,a corteccia olfattoria poi connessa con il sistema lim#ico.
Semeiotica
,+odorato de"e essere "alutato in associa&ione con il gusto! in %uanto permette di riconoscere le sfumature
del sapore dei ci#i al di l dei %uattro sapori principali (amaro! dolce! salato! acido.
-i usa far inalare alcune sostan&e odorose a li"ello di ciascuna narice separatamente e si da una "aluta&ione
empirica.
<engono usati normalmente caff! menta! canfora! petrolio! muschio artificiale.
Patologia
Iposmia e anosmia
C+(0)('1): negli al#ini (manca il pigmento olfattorio e in indi"idui con la mancan&a congenita del
ner"o
R'('1' ) &'(%&'1': transitori! ripetere l+esame ad esaurimento della patologia
E8)(1' 1*/%,/1'-': lesioni del #ul#o olfattorio o delle "ie ner"ose
C+,7*)&&'+(): meningiomi della doccia olfattoria! tumori del lo#o frontale! del chiasma! idroceflao
ostrutti"o
A1*+$'/: dopo la meningite o la ta#e dorsale
Iperosmia
)n genere "iene associata a tur#e "egetati"e tipiche ad esempio della prima gra"idan&a! ma anche
all+epilessia (episodio focale.
"arosmia
<engono percepiti dal pa&iente odori sgrade"oli e forti (allucina&ioni olfatti"e tipiche delle 5crisi uncinate6
ed indicano in genere la presen&a di un tumore del lo#o temporale che comprime il giro ippocampale: l+odore
in %uesto caso intrinseco (il pa&iente lo riferisce a sJ e comun%ue non ha la connota&ione di 5fatto apposta
per infastidire il pa&iente6 che si rile"a nelle crisi schi&ofreniche.
Folto spesso i distur#i dell+odorato si riflettono anche sul gusto.
15.2 NERVO OTTICO
Anatomia delle vie nervose ottiche
)l ner"o ottico una estroflessione cere#rale dato che la retina in realt una e"agina&ione dell+emisfero
cere#rale! formata da cellule ner"ose organi&&ate nei (3 strati. ,e cellule del <) strato da un lato hanno
dendridi che contattano i recettori "isi"i! dall+altro fi#re assoniche che si mettono in contatto con i neuroni
dell+<))) strato. 1a %ui le fi#re assoniche escono dalla retina in corrisponden&a di una regione detta 5macula
cieca6 a causa del fatto che tali assoni si organi&&ano nel ner"o ottico.
)l ner"o ottico corre posteriormente e attra"ersa l+or#ita nel forame ottico! do"e a circa ( mm di distan&a dal
#ul#o accompagnato dall+/*1)*'/ +$1/.,'-/. :oi! dorsalmente alla sella turcica si unisce con il ner"o del
lato opposto nel chiasma.
)l chiasma una struttura delicata che contrae importanti rapporti:
.on la sella turcica
.on l+ipofisi e il peduncolo ipofisario
(I(
,ateralmente passano le carotidi interne e con le cere#rali anteriori che passano sopra al chiasma stesso
@el chiasma le fi#re nasali di ogni retina si scam#iano e raggiungono la corteccia "isi"a controlaterale
1al chiasma partono i tratti ottici diretti al corpo genicolato laterale! e una piccola parte al collicolo superiore
e al tetto del mesencefalo ("edi riflesso pupillare.
)l corpo genicolato laterale un centro "isi"o primario! che proietta le radia&ioni ottiche alla corteccia
occipitale striata (area (I.
Rappresentazione retinotopica
?siste una locali&&a&ione 5retinotopica6 su tutto il percorso delle "ie ner"ose ottiche! dalla retina alla
corteccia. 0i nel ner"o ottico le fi#re infatti si dispongono in fasci distinti:
Ai#re della macula (centrale
Ai#re temporale (laterale
Ai#re nasali (mediali
$uadrante inferiore (inferiore
$uadrane superiore (superiore
1opo il chiasma! le fi#re nasali di un ner"o ottico corrono nella regione mediale del tratto ottico dell+altro
lato.
/nche le fi#re della macula si di"idono a met al chiasma: %uelle della parte nasale della macula si
incrociano con le corrispondenti dell+altro lato.
)nfine nel chiasma si incrociano anche le $'6*) 7)* '. *'$.)&&+ $+1+,+1+*)! che %uindi controlaterale.
@el corpo genicolato %ueste fi#re su#iscono una rota&ione di 23S in senso orario (%uindi %uelle superiori
di"entano mediali! le mediali inferiori e cosL "ia.
@elle radia&ioni ottiche c+ una por&ione inferiore che contiene le fi#re inferiori! una superiore per %uelle
superiori! e una centrale per %uelle maculari.
Vascolarizzazione
)l ner"o ottico irrorato dall+oftalmica (carotide interna finchJ decorre nell+or#ita! mentre nel #re"e tratto
intracranico rice"e rami dalla cere#rale e comunicante anteriore.
)l chiasma irrorato dalla carotide interna con appositi rami e dalle arterie del poligono di willis con molte
"aria&ioni! il tratto ottico dall+arteria coroidea anteriore! il corpo genicolato dalle due coroidee anteriore e
posteriore! le radia&ione ottiche dall+arteria cere#rale media e dalla cere#rale posteriore.
,a corteccia striata dalla cere#rale posteriore e media (in maniera collaterale.
Semeiotica della funzione visiva
(cuit visiva
Ha"ole ottometriche interna&ionali: l+acute&&a "isi"a "iene data dal rapporto fra la distan&a a cui un soggetto
legge la lettera e %uella a cui do"re##e leggerla un occhio normale. ;isogna perK prima correggere gli errori
di rifra&ione e di opacit.
Campo visivo
,a met nasale della retina proietta alla corteccia controlaterale. ,a "aluta&ione perimetrica del campo "isi"o
puK essere fatta empiricamente ponendosi da"anti al soggetto e guardandolo negli occhi muo"ere oggetti al
limite del proprio campo "isi"o! chiedendogli se li "ede anche lui.
*ppure con metodi piB accurati! come la -/,7',)1*'/ 2' G+.2,/((:
,a campimetria perimetrica puK essere eseguita in due modi! cinetica o statica.
,a campimetria cinetica consiste nello stimolare con una luce di intensit fissa e dimensione nota il
campo "isi"o del pa&iente (detta ,'*/! partendo dalla periferia e dirigendosi "erso il centro da tutte le
dire&ioni dello spa&io4 "engono segnati i punti in cui il pa&iente percepisce lo stimolo luminoso! e %uindi
tracciata una linea detta '&+11)*/ (linea che unisce i punti con la stessa sensi#ilit.
,a parte centrale del campo "isi"o! essendo fisiologicamente molto piB sensi#ile! "iene "alutata con una luce
piB piccola e meno intensa.
(I2
)n %uesta maniera si ottiene un tracciato in cui sono e"iden&iate le &one che "edono e le &one che non "edono
uno stimolo di intensit con"en&ionale.
)nfine! in posi&ione paracentrale c+ una macchia scura fisiologica che la proie&ione sul campo "isi"o della
macula retinica.
$uesto metodo si chiama anche 7)*',)1*+ -'()1'-+ 2' G+.2,/((# ed ha il "antaggio di essere piuttosto
rapido! mentre ha lo s"antaggio di essere operatore dipendente per la "elocit con cui si muo"e la ,'*/# e la
perdita dell+allineamento fra l+occhio dell+operatore e %uello del pa&iente.
,a campimetria statica o automatica stata messa a punto proprio per o""iare a %uesti s"antaggi. -i #asa
sul principio che le prime compromissioni del campo "isi"o si rendono e"identi attorno ai 33S di settore
circolare4 il pa&iente fissa una cupola luminosa sempre sul centro e su %uesta cupola si accendono delle luci
di intensit e posi&ione randomi&&ate. )l pa&iente segnala %uando le percepisce. )n %uesto modo la precisione
maggiore! e i risultati piB "eritieri perchJ molto piB facile per il pa&iente seguire la mira in mo"imento
dell+esaminatore piuttosto che percepire le lucine causali del sistema computeri&&ato. )nfatti esiste un sistema
oculare di fissa&ione automatica #asato sulla pupilla che non fun&iona se l+occhio non in asse con la luce.
) deficit che si rile"ano con %uesto tipo di esami sono gli &-+1+,' (lacune di un settore del campo "isi"o
positi"e (il soggetto si rende conto del deficit come una 5macchia nera6 o negati"e (il soggetto
semplicemente non "ede in %uel punto! e le ),'/(+7&').
#same oftalmoscopico
1i importan&a fondamentale per e"iden&iare papilla da stasi! altera&ioni della retina! del ner"o ottico e dei
"asi. -i de"e "alutare:
.olore della papilla ottica (grigia Z atrofia! rossa Z edema! rosa Z normale
Fargini: sfumati o non percepi#ili nella papilla da stasi! infossati nell+atrofia
-uperficie papillare: piana normalmente! inca"ata nel glaucoma! om#elicata nell+ipertensione
endocranica
-tato dei "asi
:eriferia del fondo oculare: depositi e lesioni "arie
Patologia del nervo ottico
4eurite ottica
:rocesso infiammatorio del ner"o ottico. -i distingue in una forma 6%.6/*) (anteriore al punto di
penetra&ione dell+arteria centrale retinica nel suo contesto e *)1*+6%.6/*) (posteriore a %uesto punto.
-olo nel caso della prima forma si potranno rile"are delle altera&ioni all+oftalmoscopio per contemporanea
altera&ione della "ascolari&&a&ione della papilla e della retina.
N)%*'1) 6%.6/*):
1olore all+interno dell+occhio esacer#ato dalla pressione
1iminu&ione rapida dell+acute&&a "isi"a
:apillite e atrofia ottica
,e cause sono usualmente non neurologiche (infe&ioni dei seni paranasali! dell+or#ita eccetera
N)%*'1) *)1*+6%.6/*):
deficit gra"e del campo "isi"o con oftalmoscopia normale per lungo tempo (poi atrofia soprattutto della
por&ione centrale. ,a campimetria "isi"a ini&ia sempre con uno scotoma centrale!
,e cause sono molte (infiamma&ioni locali intracraniche! malattie demielini&&anti! tossiche! neurite ottica
ereditaria e l+esame neurologico si impone.
"apilla da stasi
/spetto oftalmoscopico caratteri&&ato da:
)peremia della papilla
1ilata&ione e tortuosit delle "ene
-fumatura dei margini e protrusione
(I3
,a causa .E/%,)(1+ 2)../ 7*)&&'+() )(2+-*/('-/! ma anche altre malattie che si de"ono "alutare nella
diagnosi differen&iale (sinusiti! discrasie ematiche! "arie condi&ioni neurologiche e meno %uindi non un
segno esclusi"o ma induce un forte sospetto.
(trofia del nervo ottico
/##assamento dell+acute&&a "isi"a fino alla cecit! ridu&ione concentrica e progressi"a del campo "isi"o!
scolorimento progressi"o della papilla fino a che essa si presenta come un disco #ianco rimpicciolito.
,a pupilla di"enta midiatrica! il riflesso alla luce si inde#olisce e
alla fine scompare del tutto.
,+atrofia ottica puK essere primiti"a %uando non "i siano malattie
del fondo dell+occhio (e %ueste in genere sono le cause
neurologiche! come il ta#e dorsale! la -F! l+atrofia ottica ereditaria
di ,e#er! le intossica&ioni e i tumori! i traumi del ner"o ottico! i
tumori neurologici che lo comprimono.
,e cause secondarie sono in"ece forme infiammatorie! glaucoma!
edema papillare.
Diagnosi topografica di lesione delle vie ottiche
4ervi ottici
,a rese&ione completa di un ner"o ottico (( determina o""iamente
una cecit unilaterale dell+occhio corrispondente: la lesione di una
parte di ner"o ottico determina uno scotoma nella &ona
corrispondente alle fi#re lesionate.
C$iasma
@ella parte anteriore del chiasma (3 si reali&&ano a "olte lesioni
con andamento dall+alto "erso il #asso do"ute alla compressione da
parte di tumori sellari: in %uesto caso si perdono le fi#re nasali che
si incrociano con emianopsia #itemporale.
)n"ece lesioni del tratto posteriore del chiasma puK interessare
in"ece le fi#re nasali della macula soltanto! che si incrociano piB dorsalmente! con una emianopsia
#itemporale limitata alla regione dorsale.
-e in"ece "iene compressa la parte laterale del chiasma si puK a"ere l+interessamento delle fi#re temporali di
un occhio e nasali dell+altro! e a"remo una lesione esattamente uguale a %uella della compromissione del
tratto ottico (4
,a compressione #ilaterale del chiasma in"ece determina la disfun&ione delle fi#re temporali di entram#i gli
occhi con emianopsia #inasale.
*ratto ottico
*gni lesione del tratto ottico (4 determina in ogni occhio un deficit di me&&o campo "isi"o controlaterale
alla lesione: infatti nell+occhio dalla parte della lesione sar compromesso il campo "isi"o nasale (per lesione
delle fi#re temporali! nell+occhio dall+altra parte le fi#re interessate saranno %uelle nasali (che si sono
incrociate e %uindi il deficit temporale. A 2'$$)*)(;/ 2)..) .)&'+(' 2)' -+*7' 0)('-+./1'! i deficit del campo
"isi"o non sono congrui! ossia non c+ so"rapponi#ilit fra il deficit di un occhio e dell+altro come contorni e
dimensione. )n genere si tratta di patologie tumorali! raramente sindromi demielini&&anti.
Corpo genicolato laterale
@a lesione totale del corpo genicolato (' pro"oca una emianopsia controlaterale omonima uguale a %uella
del tratto ottico! ma a contorni so"rapponi#ili (congrua.
Radiazioni ottic$e
,esioni limitate (D e (I possono dare lesioni a %uadranti corrispondenti nei due campi "isi"o. ,esioni piB
estese (9 e (2 possono pro"ocare emianopsie #ilaterali omonime complete ma in genere con *'&7/*,'+
2)../ 8'&'+() ,/-%./*) (2.
Corteccia visiva
(I4
,a lesione completa pro"oca una emianopsia #ilaterale omonima con risparmio della "isione maculare solo
se conser"ato il polo posteriore della corteccia "isi"a.
-pesso la macula "iene risparmiata perchJ la sua area molto grande! e ha una duplice "ascolari&&a&ione e
rappresenta&ione.
-e "iene lesa solo la por&ione anteriore della corteccia "isi"a! a"remo una perdita del campo "isi"o periferico
con conser"a&ione della "isione #inoculare ("isione 5a cannocchiale6.
15.3 NERVI OCULOMOTORI (III,IV, VI)
<engono trattati nello stesso paragrafo perchJ la loro fun&ione riguarda la motilit oculare.
(natomia
4ervo oculomotore (III paio)
)l nucleo del ))) sta nel collicolo superiore!
dietro l+ac%uedotto! medialmente ai fasci del
lemnisco mediale. ?+ formato da una parte
mediale impari affiancata da due parti
laterali! pari. -opra alla parte mediale
giacciono i due nuclei accessori di ?dinger7
Nestphal.
,e fun&ioni sono:
N%-.)' ./1)*/.' 97*'(-'7/.':: fi#re
motorie per ele"atore della palpe#ra
superiore! retto superiore! mediale!
inferiore! o#li%uo inferiore
N%-.)+ /--)&&+*'+ 9EG:: fi#re per la
costri&ione della pupilla e per
l+accomoda&ione
N%-.)+ ,)2'/.) 92' P)*.'/:: forse in
rapporto con il controllo della con"ergen&a
Un unico fascio di fi#re esce %uindi dal nucleo del ))) e attra"ersano il nucleo rosso e la sostan&a nera!
raggiungono la fossa cranica posteriore do"e decorrono fra l+arteria cere#rale posteriore e la cere#ellare
posteriore. Aanno un lato del poligono del Nillis dall+esterno (%uello corrispondente alla comunicante
posteriore ed entrano nel seno ca"ernoso! do"e si tro"ano nella parte superiore laterale "icino alla carotide
interna! al di sopra del )< e del <) paio.
?ntra nell+or#ita attra"erso la fessura sfenoidale superiore e si di"ide in due #ranche! che si distri#uiscono ai
muscoli inner"ati. ,a #ranca inferiore da anche un ramo per il ganglio ciliare! e da %ui partono le fi#re
motorie della pupilla.
4ervo trocleare (IV paio)
)l nucleo si tro"a nel collicolo inferiore! su#ito sotto ai collicoli mediali. ?+ l+unico ner"o che emerge
dorsalmente dal tronco. ?+ un ner"o motorio soltanto per il muscolo o#li%uo superiore! la cui a&ione porta il
glo#o oculare a guardare lateralmente e in alto (posi&ione patetica! da cui l+altro nome del ner"o.
,e fi#re si portano dorsalmente! si incrociano sulla linea mediana dell+ac%uedotto! emergono dorsalmente
circondando il peduncolo cere#rale e si portano "entralmente raggiungendo il seno ca"ernoso do"e
decorrono al di sotto del ))) paio. 1opo a"er attra"ersato la fessura sfenoidale si portano al muscolo o#li%uo
superiore o trocleare.
4ervo abducente (VI paio)
)l nucleo situato nel tegmento del ponte! a li"ello del pa"imento del )< "entricolo! coperto dalle fi#re del
faciale! separato dalla linea mediana del fascicolo longitudinale mediale. -i tro"a insomma attorno al punto
in cui il faciale fa il suo ginocchio.
)l ner"o a#ducente il piB lungo ner"o cranico! e ini&ialmente passa lateralmente alle piramidi! emergendo
nella fossa media do"e passa nello spa&io epidurale nella parte #asilare dell+osso occipitale! e penetra nella
(I'
parete laterale del seno ca"ernoso ?ntra nell+or#ita dalla fessura or#itale superiore e "a al muscolo retto
laterale.
Semeiotica
"alpebre
Eicercare presen&a di una 71+&' (escludendo traumi ed ematomi della palpe#ra! do"uta a insufficien&a
dell+ele"atore che puK dipendere da:
,esione del tegmento mesencefalico
-indrome da compressione nel seno ca"ernoso (aneurismi! tumore parasellare
:rocesso intraor#itario che lede le por&ioni distali del ter&o
Una paralisi del simpatico cer"icale (-. di ;ernard7=orner non pro"oca una "era e propria ptosi ma un
restringimento della palpe#ra per atonia del muscolo tarsale.
,e forme di ptosi #ilaterale sono in genere do"ute a:
Fiopatia
Fiastenia gra"is
@europatie meta#oliche rare
)n"ece al contrario l+allargamento della rima palpe#rale superiore si "erifica nell+'**'1/;'+() 2). &',7/1'-+
assieme ad esoftalmo e midriasi (sindrome di :ourfur du :etit o nel go&&o.
"upilla
)l diametro pupillare "aria da 2!' a 4 mm: sotto al 2!' si parla di miosi! al di sopra di Dmm di midriasi. )l
contorno de"e essere circolare e regolare. ?ntram#e le pupille de"ono essere dello stesso diametro ('&+-+*'/
e dello stessa forma circolare ('&+-'-.'/.
P R'$.)&&+ $+1+,+1+*)
,a reatti"it pupillare alla luce "alutata ponendo il soggetto in una stan&a poco illuminata e dopo ' minuti
puntando sull+occhio del soggetto una luce impro""isa. -i ha una costri&ione della pupilla illuminata e
identica costri&ione consensuale nell+occhio non illuminato! anche se protetto dalla luce.
,a "ia afferente di %uesto riflesso %uella parte di "ia ottica che in"ece di andare al corpo genicolato laterale
si portano ai collicoli superiori e da %ui al nucleo di ?dinger7Nestphal. $ueste fi#re in parte si incrociano nel
chiasma. 1a %ui partono fi#re che! omo e controlateralmente! si dirigono nella #ranca del )))! da %ui al
ganglio ciliare e tramite i ner"i ciliari #re"i raggiungono il muscolo costrittore della pupilla.
@e deri"a che:
,a lesione unilaterale afferente dell+arco riflesso pro"oca assen&a della risposta delle due pupille se
l+occhio leso illuminato! normale riflesso se illuminato l+altro
,a lesione unilaterale efferente dell+arco riflesso pro"oca assen&a della risposta solo nell+occhio dal lato
della lesione.
$uando il riflesso alla luce non si e"oca con le tecniche normali! ma soltanto in particolari condi&ioni come
nella camera oscura! allora si parla di pupilla tonica o pupillotonia. $uesta condi&ione in genere unilaterale
e la pupilla alterata ha diametro maggiore di %uella sana.
P !%(;'+(/ 2'./1/1+*'/
)l tono della pupilla go"ernato da un riflesso dilatatore (che risponde al dolore e da un tono corticale
(pro#a#ilmente responsa#ile alla dilata&ione nell+eccita&ione psichica. ,a parte afferente di %uesto riflesso
non nota.
)l neurone efferente primo ipotalamico! che scende sen&a incrociarsi fino alle cellule della colonna
intermedio laterale di ;udge! nel midollo fra .9 e H(. 1a %ui il secondo neurone manda un assone che
percorre sen&a fare sinapsi la "ia del simpatico cer"icale attra"ersando i gangli cer"icali inferiore e medio! e
fa sinapsi sul superiore. $uesto manda fi#re tramite il ner"o carotideo interno! il plesso simpatico ca"ernoso
e infine la #ranca nasociliare del < fino al muscolo dilatatore della pupilla.
(ID
P A--+,+2/;'+() ) -+(8)*0)(;/
-i in"ita il pa&iente a fissare un oggetto a %ualche decina di metri! e poi un dito a 2372' cm: la "isione da
"icino pro"oca costri&ione pupillare e contemporanea ridu&ione della cur"atura del cristallino che ne
aumenta il potere con"ergente.
)l riflesso "a dalla retina alla corteccia striata ("isi"a! e da %ui la #ranca afferente "a al nucleo di :erlia
(parte mediana del nucleo del ))). 1a %ui parte la #ranca efferente che "iaggia con il ))) paio e raggiunge il
muscolo ciliare e il costrittore o sfintere dell+iride.
:oichJ le "ie finali del riflesso alla luce e di %uello di accomoda&ione sono distinte! si puK a"ere una
a#oli&ione del primo e conser"a&ione del secondo (segno di /rgRll7Eo#ertson che tipico della
neurosifilide (spesso #ilaterale! ma non necessariamente
P R)/;'+() /. 2+.+*).
)l dolore piuttosto intenso ha effetto sulla pupilla pro"ocando una dilata&ione tramite le "ie cilio7spinali.
P !/*,/-'
) colinergici o i simpaticolitici la costringono! i simpaticomimetici o i parasimpaticolitici la dilatano. $uesto
puK essere utili&&ato nella cosL detta 5pro"a dei colliri6 per capire se una disfun&ione da iperatti"it
simpatica o deficit del parasimpatico! e cose del genere.
Fiosi o midriasi si associano a di"erse sostan&e psicostimolanti che possono pro"ocare il coma.
'otilit oculare
NERVO MUSCOLO E!!ETTO PRIMARIO E!!ETTO SECONDARIO
))) Eetto superiore ?le"a&ione Eota&ione interna! lie"e addu&ione
Eetto inferiore /##assamento Eota&ione esterna! lie"e addu&ione
Eetto mediale /#du&ione
*#li%uo inferiore Eota&ione esterna ?le"a&ione e lie"e a#du&ione
)< *#li%uo superiore Eota&ione interna /##assamento
<) Eetto laterale /#du&ione
) muscoli la"orano a coppie! permettendo di far cadere l+immagine in punti corrispondenti nelle due retine
("isione stereoscopica! e inoltre esiste un controllo superiore sul mo"imento oculare che permette ai muscoli
coniugati di ogni occhio di rice"ere in ogni istante gli stessi ordini! e agli antagonisti l+ordine opposto (legge
di =ering.
?sistono due sistemi centrali di controllo dei mo"imenti oculari:
-istema per i mo"imenti di "ersione: media tutti i mo"imenti coniugati e %uelli "esti#olo7oculari
-istema per i mo"imenti di "ergen&a: media tutti i mo"imenti non coniugati
P ) mo"imenti si possono distinguere in 3 categorie:
R/7'2' + &/--/2'-': mo"imenti "olontari di fissa&ione dello sguardo in un punto! "erso la sorgente di un
suono eccetera.
L)(1' 2' '(&)0%',)(1+: mo"imenti di inseguimento di un oggetto che si muo"e! mira per tirare con
un+arma!
D' 8)*0)(;/: mo"imenti di con"ergen&a oculare che portano l+immagine a cadere in punti corrispondenti
della retina! e sono indispensa#ili per la "isione stereoscopica
$uesti mo"imenti mantengono il #ersaglio nella fo"ea! e sono aiutati anche da ,+8',)(1' 8)&1'6+./*' che
mantengono la fo"ea orientata durante la rota&ione del capo! ,+8',)(1' +71+-'()1'-' che orientano la fo"ea
durante le rota&ioni prolungate del capo. ?ntram#i %uesti mo"imenti fanno la stessa cosa! ma i primi si
orientano con informa&ioni "esti#olari! i secondi con le informa&ioni "isi"e.
P ) mo"imenti &/--/2'-' sono sotto il controllo dell+area prefrontale 9! detta anche +-%.+0'*/! la cui
stimola&ione determina mo"imento coniugato degli occhi "erso il lato opposto4 se lesa! pro"oca de"ia&ione
degli occhi "erso il lato della lesione e impossi#ilit di de"iare lo sguardo dall+altra parte. 1a %uest+area
scende una "ia per la sostan&a reticolare del ponte do"e ci sono un nucleo per i mo"imenti ori&&ontali ("icino
(II
al nucleo del <) e uno per i mo"imenti "erticali! e una "ia che segue il fascio cortico7#ul#are e inner"a i
nuclei oculomotori omo e controlateralmente. ) centri reticolari che si occupano dei mo"imenti saccadici
rice"ono anche dalle "ie "esti#olari e dal collicolo superiore.
) nuclei "esti#olari scaricano sia ai nuclei oculomotori! a %uelli reticolari per i mo"imenti saccadici e al
midollo spinale tramite una "ia detta $/&-'-+.+ .+(0'1%2'(/.) ,)2'/.). ,e fi#re di pertinen&a "esti#olare di
%uesto fascicolo "anno ai nuclei motori del )))! )< e <)! e ai motoneuroni spinali dei primi segmenti cranici.
$ueste connessioni consentono il controllo dei mo"imenti coordinati di occhi! capo e collo! e correlanop la
fun&ione "esti#olare con i mo"imenti saccadici.
*ltre a %uesto! nel fascicolo longitudinale mediale si scarica anche una piccola componente pro"eniente da
due nuclei di connessione fra il &'&1),/ )?1*/7'*/,'2/.) e il controllo dei mo"imenti oculari! e delle
componenti '(1)*(%-.)/*' che ser"ono per sincroni&&are e mettere in rapporto i "ari nuclei fra loro.
P ) mo"imenti 2' '(&)0%',)(1+ richiedono in"ece l+atti"it del cer"elletto e della corteccia. ,e aree
implicate sono soprattutto la corteccia striata e l+area temporale4 %ueste aree si collegano alla por&ione dorso7
laterale del ponte e %uindi al flocculo cere#ellare e al ponte.
P ) mo"imenti di 8)*0)(;/ sono a li"ello mesencefalico! e dipendono da neuroni locali&&ati nella regione
dell+oculomotore.
P )nfine ci sono di"ersi riflessi che generano mo"imenti oculari in rela&ione alla sensi#ilit "isi"a! acustica!
propriocetti"a e dalle "ie spinali ascendenti.
1i fissa&ione: "ie "isi"e P area striata P collicolo superiore P regione pretettale P nuclei dei ner"i
cranici oculari
Eiflessi cocleare: "ie acustiche P oli"a superiore P lemnisco laterale P collicolo inferiore
Eiflessi la#irintici: "ie del fascicolo longitudinale mediale "iste prima
Eiflessi tonici del collo e di raddri&&amento
Patologia della motilitoculare volontaria
,+altera&ione della motilit oculare "olontaria impedisce la corretta corrisponden&a delle immagini sulla
retina e %uindi si ha diplopia (riferita a "olte come "edere male o anne##iato. ,a diplopia o""iamente
scompare chiudendo un occhio! ma si puK a"ere diplopia monoculare per le seguenti cause:
/ltera&ioni dell+indice di rifra&ione dell+occhio (cataratta! lussa&ione cristallino! cheratoconoW
*scillopsia monoculare in corso di nistagmo
Aorme psicogene
,a diplopia si "ede anche a riposo per pre"alen&a del muscolo antagonista! oppure facendo inseguire una
mira al pa&iente con lo sguardo. -i distinguono:
1iplopia omonima: %uando sono parali&&ati gli a#duttori e si ha rota&ione interna dell+occhio.
,+immagine falsa dallo stesso lato dell+occhio leso.
1iplopia crociata: sono parali&&ati gli adduttori! l+occhio ruotato all+esterno e l+immagine falsa dalla
parte opposta dell+occhio leso.
:er forme lie"i di diplopia #isogna usare test particolari. -i puK ad esempio identificare la posi&ione dello
sguardo per cui il pa&iente ha massima diplopia (la diplopia si aggra"a %uando il pa&iente guarda nella
dire&ione del muscolo parali&&ato! oppure identificando %uale occhio produce l+immagine falsa (meno nitida
e piB incerta chiudendone uno alla "olta. )l capo puK essere inclinato cercando di compensare la diplopia.
Un esempio: pa&iente ha diplopia. ,a posi&ione in cui la diplopia massima guardando lateralmente a
sinistra. ) muscoli implicati in %uesto sono il retto mediale di destra e il laterale di sinistra. :er capire %uale
dei due muscoli implicato si chiudono alternati"amente gli occhi: chiudendone uno scompare l+immagine
5falsa6! meno nitida! %uindi %uello l+occhio implicato.
,e cause neurologiche di diplopia sono in genere la lesione dei ner"i oculomotori. )l ter&o paio colpito nel
'38 dei casi! il <) nel 438! il trocleare solo nel (38 restante.
/ltre cause di diplopia sono:
M%&-+./*':
o Fiastenia gra"is
(I9
o Fiopatia tireotossica
o Fiosite oculare
o 1istrofia muscolare
N%-.)/*':
o )schemia (rami penetranti paramediani dell+arteria #asilare
o Humori (gliomi del tronco o metastasi
o )nfiamma&ioni (sclerosi a placche
P III 7/'+
,a sintomatologia ampia per il gran numero di muscoli inner"ati. -i ha ptosi! oftalmoplegia in midriasi non
reatti"a alla luce! paralisi del retto superiore! inferiore! mediale e dell+o#li%uo inferiore.
,+occhio de"ia "erso l+esterno (a&ione del <). )n genere la lesione del ner"o si differen&ia #ene dalla lesione
centrale! che in genere non interessa tutti i muscoli inner"ati e! data la "icinan&a dei due nuclei controlaterali!
presenta deficit su entram#i gli occhi: soprattutto la ptosi rara e tardi"a nelle lesioni centrali.
/nche il )< ner"o puK sem#rare deficitario ma in realt il deficit di fun&ione dell+o#li%uo superiore che si
puK riscontrare dipende dal fatto che %uesto muscolo agisce male %uando l+occhio a#dotto.
@elle paralisi par&ialmente guarite si possono anche "erificare fenomeni di associa&ione per "ia che durante
la rigenera&ione si ha so"rapposi&ione delle fi#re: allora ad esempio durante la con"ergen&a dello sguardo si
puK a"ere solle"amento della palpe#ra (fenomeno dell+altalena.
C/%&):
O$1/.,+7.)0'/ 2'/6)1'-/ ( risparmiata la motilit pupillare4 puK essere sufficiente anche una
intolleran&a al glucosio
L)&'+(' (%-.)/*':
o )nfarti
o Falattia demielini&&anti
o Humori
L)&'+(' 2)..) $'6*) /..E%&-'1/ 2/. (%-.)+: infarti (sindromi alterne mesencefaliche e raramente tumori
L)&'+(' / .'8)..+ '(1)*7)2%(-+./*): aneurismi! meningiti! traumi! emorragie
L)&'+(' (). &)(+ -/8)*(+&+: aneurismi! tumori (meningiomi! tumori della sella
L)&'+(' / .'8)..+ 2)..E+*6'1/: traumi e tumori
E,+**/0'/ &%6/*/-(+'2)/: puK dare paralisi intrinseca risparmiando la motilit "olontaria (contrario
del dia#ete.
)n tutti i pa&iente con pupilla normale de"ono essere eseguiti test per la distrofia e per la tireotossicosi.
P IV 7/'+
:roduce una de"ia&ione "erso l+alto e l+interno! con impossi#ilit di ruotare l+occhio "erso il #asso.
:osi&ione di compenso: testa piegata sulla spalla e mento in a"anti: gra"e difficolt nell+orientare lo sguardo
scendendo le scale.
)l ner"o si decussa a li"ello del "elo midollare! %uindi lesioni dei nuclei o prima del "elo pro"ocano la
paralisi opposta alla lesione! "ice"ersa lesioni piB periferiche.
,a paralisi del )< rara! e le cause sono spesso i traumi! ai %uali il )< molto "ulnera#ile.
Hrauma cranico (puK essere #ilaterale
1ia#ete (specie negli an&iani
)nfarti
:atologia del seno ca"ernoso
:atologia della fessura or#itaria
:atologia dell+or#ita
(I2
P VI 7/'+
:ro"oca uno stra#ismo con"ergente ori&&ontale ed impossi#ilit a ruotare l+occhio "erso l+esterno. )l decorso
lungo del <) lo mette a rischio fre%uentemente per traumi e lesioni in di"erse sedi! identifica#ili con
esatte&&a solo se sono presenti altri sintomi contemporanei di lesione. ,a lesione del nucleo in genere
associata alla lesione del faciale o delle "ie del lemnisco mediale o della "ia cortico7spinale.
,e cause sono:
1ia#ete
-indrome da ipertensione endocranica
-indromi pontine:
o )nfarto
o Humore
o Falattie demielini&&anti
-indromi dell+angolo ponto7cere#ellare
-indromi della fossa cranica media (tumori
,esioni nel seno ca"ernoso! della fessura or#itaria superiore! dell+or#ita
Humori nasofaringei
,a causa piB fre%uente della lesione del <) una neoplasia.
Alterazionidella motilitconiugata
(lterazione dei movimenti laterali
,a lesione isolata della motilit coniugata laterale degli occhi dipende da una lesione delle "ie cortico7
nucleari che regolano le "ergen&e! oppure da una lesione dell+area frontale 9.
,a lesione frontale pro"oca:
/ssen&a dei riflessi ottici di fissa&ione
:erdita delle "isione stereoscopica
/ltera&ione dell+accomoda&ione e perdita dell+ammiccamento alla minaccia
/ltera&ioni della memoria "isi"a
?mianopsia laterale omonima
@essuna altera&ione dei mo"imenti "olontari
,e fi#re cortico7nucleari si incrociano a li"ello del nucleo del ))) e del <)! %uindi si puK a"ere una paralisi
coniugata con impossi#ilit di de"ia&ione controlaterale o omolaterale alla lesione a seconda dell+alte&&a
della lesione stessa.
)n genere la paralisi per lesione corticale piB intensa ma meno persistente.
(lterazione dei movimenti saccadici
:ossono essere alterati per una lesione 8)&1'6+.+5-)*)6)../*) o del 7)2%(-+.+ -)*)6)../*) '($)*'+*)# che in
genere pro"oca una mancan&a di precisione nella fissa&ione del #ersaglio. ,esioni a li"ello pontino! in genere
di natura degenerati"a! possono pro"ocare un rallentamento dei mo"imenti saccadici.
)ftalmoplegia internucleare
/ltera&ione della motilit coniugata pro"ocata da:
:aresi del retto mediale (deficit di a#du&ione in un occhio
@istagmo ori&&ontale nell+altro occhio %uando a#dotto
@ormalit della fun&ione del retto mediale nei mo"imenti di con"ergen&a "olontari
,a lesione riguarda il fascicolo longitudinale mediale ed in genere legata alla sclerosi a placche.
Sindrome -uno e mezzo.
:aralisi dello sguardo "erso il lato della lesione piB oftalmoplegia internucleare dal lato opposto (il soggetto
lamenta diplopia! oscillopsia e "isione anne##iata. ,a lesione sia nella forma&ione reticolare del ponte che
nel fascicolo longitudinale mediale! e la causa piB fre%uente la sclerosi a placche.
(93
(lterazione della motilit oculare verticale
Eare. :iB comune la paralisi dello sguardo coniugato "erso l+alto! lesione del tetto del mesencefalo. $uella
"erso il #asso! do"uta ad una lesione in aree dorso7mediali del nucleo rosso! piB rara.
)n tutte le lesioni dell+area pretettale! specie tumori epifisari o lesioni "ascolari! si ha la sindrome di
:arinaud! con altera&ione della motilit in alto (e meno anche in #asso e altera&ioni pupillari (midriasi non
reagente alla luce! ma reagente all+accomoda&ione retra&ione palpe#rale! nistagmo retrattorio ed edema
palpe#rale.
"aralisi globale dello sguardo
.ondi&ione che raramente si incontra da sola (impossi#ilit di dirigere lo sguardo in maniera coniugata in
%ualun%ue dire&ione do"uto in genere a patologie come la 0uillain7;arrJ! la miastenia. @el soggetto
an&iano ci puK essere una paralisi sopranucleare progressi"a! negli etilisti la patologia di Nernicke.
"aralisi della convergenza e della divergenza
)l pa&iente impossi#ilitato a con"ergere gli occhi! %uindi esiste diplopia per la "isione da "icino: riflessi
pupillari e di accomoda&ione sono normali. :ro#a#ilmente una lesione neoplastica o infiammatoria del
nucleo di :erlia.
,a paralisi della di"ergen&a estremamente rara! do"uta in genere a lesioni demielini&&anti! "irali o
neoplastiche di un ipotetico centro pro#a#ilmente situato a li"ello del nucleo del <) sulla linea mediana. )l
pa&iente ha diplopia in tutte le dire&ioni! e in particolare nello sguardo a distan&a.
!eviazione oculare involontaria coniugata
$uando il pa&iente guarda all+infinito! normalmente i glo#i oculari hanno una posi&ione simmetrica e
centrale. :atologie possono alterare %uesta situa&ione pro"ocando una de"ia&ione in"olontaria degli occhi
che puK essere #ilaterale o unilaterale.
-e #ilaterale puK essere omonima (de"ia&ione nella stessa dire&ione o eteronima.
,a forma omonima con de"ia&ione laterale sostenuta da lesione delle "ie sopranucleari corticale (lesione
controlaterale alle "ie irritate e omolaterale alle "ie distrutte. ,a forma omonima con de"ia&ione "erso il
#asso o l+altro dipende da lesioni della "ia sopranucleare! sia a li"ello corticale che piB in #asso.
,a de"ia&ione "erso il #asso e l+interno in un occhio (omolaterale alla lesione e "erso l+alto e l+esterno
dell+altro detta 5skew de"iation6 e si osser"a nelle lesioni del tronco.
Crisi oculogire
1e"ia&ioni oculari coniugate for&ate! usualmente "erso l+alto! a "olte "erso il #asso. -ono tipiche del
:arkinson post7encefalitico! ma anche dopo un trauma cranico o come complica&ione della terapia con
neurolettici.
,a crisi dura (72 ore con ripetute de"ia&ioni dello sguardo per pochi secondi o minuti. .+ anche ansia!
agita&ione e idea&ione compulsi"a.
'ovimenti oscillatori oculari verticali
Fo"imento rapido di tutti e due gli occhi "erso il #asso! seguito da un lento mo"imento di ritorno alla
posi&ione normale. -i "erifica 27(' "olte al minuto in genere in soggetti in coma con lesione pontina! o per
lesioni mesencefaliche! o per gra"i altera&ioni meta#oliche. .+ anche una forma 5in"ertita6 con de"ia&ione
"erso l+alto! e una 5opposta6! in cui la fase lenta %uella della de"ia&ione centrifuga dello sguardo! e il
ritorno a normalit una fase rapida.
)psoclono
*scilla&ioni in"olontarie! rapide e ori&&ontali! dei glo#i oculari4 spesso sono associate a mioclonie degli arti.
)n genere do"uto ad encefalite o intossica&ioni! ma anche a degenera&ione neuronale primaria o sindromi
paraneoplastiche.
Motilitoculare riflessa
,a motilit riflessa mascherata! nel soggetto sano! dal controllo "olontario dello sguardo. $uindi si possono
"edere i riflessi del genere soltanto in soggetti che hanno una paralisi della motilit coniugata.
Riflessi ottici di fissazione
-i tratta di due riflessi:
I(&)0%',)(1+: un oggetto che si muo"e lentamente "iene inseguito con lo sguardo per tutto il campo
"isi"o
A11*/;'+(): una mira luminosa all+estremit del campo "isi"o "iene su#ito centrata con lo sguardo.
(9(
Riflesso cocleare
,a stimola&ione sonora fa ruotare gli occhi in %uella dire&ione! sia ori&&ontalmente che "erticalmente
Riflesso vestibolo-oculare
Fo"imenti degli occhi in risposta agli stimoli "esti#olari possono essere e"ocati con test di mo"imento del
capo! test calorici o rotatori sul "esti#olo.
$uesti riflessi permettono di fissare lo sguardo ad esempio %uando si passeggia e si legge! adattandolo alle
"aria&ioni della postura e al moto. ,a perdita del riflesso pro"oca la sensa&ione del mo"imento dell+am#iente
(oscillopsia.
)l riflesso come detto! parte dalle cellule ciliate "esti#olari! "a ai nuclei "esti#olari! e tramite il fascicolo
longitudinale mediale arri"a ai nuclei oculomotori. :er il suo mantenimento indispensa#ile l+integrit del
cer"elletto.
)l canale semicircolare scarica in maniera tonica e una rota&ione del capo "erso %uel lato pro"oca una scarica
aumentata! una rota&ione opposta una scarica diminuita.
)n condi&ione di riposo e di e%uili#rio ori&&ontale pro"oca un e%uili#rio di tutti gli stimoli giunti ai muscoli
oculari e %uindi assen&a di mo"imento: se c+ in"ece un eccesso di stimola&ione "erso un %ualsiasi lato si ha
la de"ia&ione dell+occhio "erso %uel lato e il rapido mo"imento di richiamo (nistagmo.
Riflessi oculocefalici
1etto anche 5fenomeno degli occhi di #am#ola6! %uesto riflesso pro"oca la rota&ione degli occhi "erso il
#asso per l+estensione del capo! "erso l+alto per la flessione! "erso il lato opposto per rota&ione.
?+ un riflesso di fissa&ione mascherato di solito dalla "olont! ma se il pa&iente ha una lesione dei nuclei
della #ase o diffuse nella corteccia (specie ai due lo#i frontali %uesto riflesso si puK manifestare chiaramente
e allora non si riesce piB a fare una 5panoramica6 girando la testa! perchJ gli occhi rimangono fissi sullo
stesso punto.
Riflessi ottici di raddrizzamento
.onsentono di mantenere eretta la testa nella dire&ione "erso cui orientata la "ista! e fun&ionano anche in
assen&a di uno stimolo la#irintico.
15.4 NERVO TRIGEMINO (V)
Anatomia
?+ un ner"o misto sensiti"o motorio che pro""ede a di"erse componenti:
M+1+*'/: muscoli masticatori
S)(&'1'8/ 0)()*/.): cute della faccia! della congiunti"a! della mucosa #uccale e nasale
M+1+*'/ 8'&-)*/.): con il <)) decorrono le fi#re per il ganglio ciliare (#ranca oftalmica che inner"a la
ghiandola lacrimale! per il ganglio otico (#ranca mandi#olare che inner"a la parotide e alla #ranca
mascellare il ganglio sfenopalatino! che inner"a la mucosa e la ca"it orale.
(92
) nuclei del < sono situati dorsalmente nel tronco! a lato della linea mediana.
P )l (%-.)+ ,+1+*'+ locali&&ato in corrisponden&a della parte media del ponte in posi&ione dorso7laterale!
medialmente al nucleo sensiti"o (che molto piB grande. Eice"e fi#re corticali dall+aria motoria precentrale
che decorrono nel ginocchio della capsula interna (7%(1+ ',7+*1/(1)# .)&'+(' 8/&-+./*'! poi nei tre/%uinti
medi del peduncolo cere#rale ("ia cortico7#ul#are.
,e fi#re in uscita escono dalla parte laterale del ponte distinte dalla parte sensiti"a e raggiungono la periferia
insieme alla ter&a #ranca (mandi#olare del trigemino. )nfatti .) $'6*) ,+1+*') &+(+ &+.1/(1+ 7)* ' ,%&-+.'
,/&1'-/1+*'.
(93
P I. (%-.)+ &)(&'1'8+ si tro"a nel ponte lateralmente al nucleo motorio! ed il piB grosso nucleo che
a##iamo! formato da tre nuclei contigui so"rapposti! il nucleo della radice discendente (sensi#ilit
termicodolorifica^! il nucleo principale (sensi#ilit tattile^ e il nucleo mesencefalico.
,e fi#re sensiti"e che con"ergono a %uesto grosso nucleo giungono dal ganglio di 0asser! che descri"eremo
fra un attimo! ma anche dalle radici dorsali dei primi ner"i cranici (nella parte caudale del nucleo e %uesto
pro#a#ilmente la #ase per il riferimento del dolore trigeminale ad aree non inner"ate dal <.
)l ganglio di 0asser situato nella superficie dorsale della rocca petrosa ( l+unico ganglio dentro al cranio!
ed anche il piB grande di tutti. / %uesto ganglio con"ergono le tre #ranche sensiti"e del trigemino (ognuna
delle %uali decorre assieme alle fi#re neuro"egetati"e -3) 7)*L +*'0'(/(+ 2/' (%-.)' 2). VII ) '. V .)
2'&1*'6%'&-) ) 6/&1/! e la mandi#olare insieme a %uelle motorie.
N)*8+ +$1/.,'-+: lascia la ca"it cranica attra"erso la fessura or#itale superiore. -i di"ide in un */,+
(/&+-'.'/*)! che porta la sensi#ilit per la ca"it nasale! e con un ramo etmoidale per la cute del dorso del
naso! e l+inner"a&ione parasimpatica per il ganglio ciliare (le fi#re sono dipendenti dal ))) nc! ma
"iaggiano con il < che le rice"e tramite un ramo comunicante dalla #ranca inferiore del ))). Un */,+
./-*',/.)# che inner"a la ghiandola lacrimale4 un */,+ $*+(1/.) che decorre nel tetto della ca"it
nasale! piega sull+osso frontale e porta la sensi#ilit per la cute della fronte.
N)*8+ ,/&-)../*): lascia la ca"it cranica attra"erso il forame rotondo e si di"ide in di"ersi rami! tutti
sensiti"i.
o */,+ ;'0+,/1'-+: cute dello &igomo e attorno all+or#ita
o ()*8+ 8'2'/(+: entra nel canale omonimo e si distri#uisce al ganglio sfenopalatino! e da in
ner"i palatini e pterigopalatini! per la sensi#ilit dell+orofaringe
o ()*8' /.8)+./*': pro""edono all+inner"a&ione dell+arcata dentaria superiore
o ()*8+ '($*/+*6'1/*'+: decorre nel canale infraor#itario dando rami per i seni mascellari! e
poi emerge dal forame &igomatico per inner"are tutta la cute fra il naso e l+or#ita
(94
N)*8+ ,/(2'6+./*): esce dal cranio tramite il forame o"ale e si tro"a sotto l+arcata &igomatica! do"e si
di"ide in una #ranca anteriore e una posteriore. 1a %ueste #ranche nascono molti rami:
o N)*8+ /%*'-+.+1),7+*/.): piega indietro e fornisce l+inner"a&ione per il padiglione
auricolare e la &ona temporale
o N)*8+ -+,%('-/(1) 7)* ./ 7/*+1'2): porta le fi#re! tramite il <))! al ganglio otico
o N)*8+ 6%--'(/1+*'+: muscolo omonimo
o N)*8+ ,/&&)1)*'(+: muscolo massetere
o N)*8' 7)*: tensore del timpano! tensore del "elo palatino! muscolo pterigoideo interno ed
esterno! "entre anteriore del digastrico e mioioideo.
o N)*8+ .'(0%/.): inner"a sensiti"amente i 2/3 anteriori della lingua e della ca"it orale. :orta
le fi#re per il ganglio sottomascellare.
o N)*8+ /.8)+./*) '($)*'+*): inner"a i denti dell+arcata inferiore
Semeiotica motoria
,+esame della fun&ione motoria consiste nel testare l+efficien&a dei muscoli masticatori che sono il
temporale! lo pterigoideo interno ed esterno! il #uccinatore! il massetere. -i ordina al pa&iente di chiudere la
#occa! appre&&ando la contra&ione del massetere e del temporale! tentando di aprirla. 0li pterigoidei
fun&ionano se il pa&iente in grado di spostare lateralmente la mandi#ola.
Un deficit delle "ie sopranucleari non si "ede se unilaterale! perchJ il nucleo motorio del < ha una doppia
inner"a&ione.
,+interessamento #ilaterale differen&iato dalla paralisi periferica per un /--)(1%/;'+() 2). *'$.)&&+
,/&&)1)*'(+ che usa un arco trigemino7trigeminale.
(9'
:er lesioni del nucleo motore e della #ranca motoria si osser"a una paralisi dei muscoli inner"ati! atrofia
delle regioni della guancia! minor efficacia nella mastica&ione e minor resisten&a alla palpa&ione del
pa"imento della #occa.
)l *'$.)&&+ ,/&&)1)*'(+ @ /&&)(1) 2/. ./1+ .)&+. ,a #occa aperta 2)8'/ 2/. ./1+ &/(+ (a&ione degli pterigoidei
residui. )l pilastro posteriore del "elo palatino e l+ugola sono 2)8'/1' 2/. ./1+ &/(+.
:er lesioni periferiche #ilaterali la #occa aperta! cadente e immo#ile! la mastica&ione impossi#ile! la
sali"a scola. / differen&a che nella paralisi sopranucleare #ilaterale! il *'$.)&&+ ,/&&)1)*'(+ @ /&&)(1).
)noltre si osser"a che il mo"imento laterale della mandi#ola si associa alla contra&ione dell+or#icolare della
palpe#ra del lato opposto al moto.
Cause
:aralisi sopranucleare: tumori e lesioni "ascolari
:aralisi della #ranca motoria: "edi paralisi sensiti"a mascellare (stesso decorso
Semeiotica sensitiva
+esione nucleare
)l nucleo sensiti"o del trigemino ha una
distri#u&ione somatotopica! di"ersa perK da
%uella che riguarda la distri#u&ione delle
#ranche periferiche (%ui a lato.
$uella nucleare a cerchi concentrici a
partire dalla regione periorale (che
corrisponde alla parte anteriore del nucleo
e "ia "ia ad allargarsi fino alla regione
frontale e temporale che corrisponde alla
parte caudale del nucleo.
,e -/%&) di lesione del nucleo sono:
-iringo#ul#ia
Hrom#osi dell+arteria cere#rale
inferiore
Humori del tronco encefalico
+esione del ganglio di 3asser
)l distur#o interessa tutto il territorio di inner"a&ione delle tre #ranche! e spesso associata una paralisi
motoria completa perchJ le "ie motorie decorrono appiccicate al ganglio di 0asser anche se non "i fanno
sinapsi.
,+anestesia e i distur#i motori sono chiaramente nell+emifaccia corrispondente e si estendono anche alla
faringe e ai 2/3 anteriori della lingua! sen&a interessare la sensi#ilit gustati"a (solo tattile.
.ause:
,esioni infiammatorie o tumorali in aree "icino al decorso del ner"o
Humori del ganglio: in %uesto caso si possono a"ere dolori (sen&a &one trigger in associa&ione
all+anestesia.
+esione della branca oftalmica
/nestesia della fronte! dell+occhio! della palpe#ra superiore! la mucosa dei seni frontali e del naso (il lato
esterno della narice inner"ato perK dalla mascellare. -i perde il riflesso dell+ammiccamento! il riflesso
corneale e congiunti"ale. ,a secre&ione lacrimale rimane (le fi#re sono del simpatico e la ghiandola perde
solo la sensi#ilit dolorifica ma si forma ugualmente cheratite paralitica per assen&a dell+ammiccamento.
-i puK riscontrare fotofo#ia. -i perde il riflesso oculocardiaco di /scher (#radicardia! nausea e sincope per
compressione dei #ul#i oculari che utili&&a la #ranca oftalmica come arco afferente ed originato dalla
connessioni del trigemino con il "ago.
+esione del mascellare
(9D
/nestesia della guancia! della regione temporale! palpe#ra inferiore! cute della narice laterale! parte della
mucosa e palato molle! tonsille! radici dentali superiori! nasofaringe e seno mascellare.
+esione del mandibolare
/nestesia di cute! mucosa delle guance e del la##ro inferiore! parte superiore della cute dell+orecchio e del
meato acustico! mem#rana timpanica! parotide! parte temporale inferiore del capo! 2/3 anteriori della lingua e
radici dentali inferiori
Cause di lesione delle radici
Humori (compressione e infiltra&ione
o Fento: lesioni del ner"o al"eolare inferiore per metastasi polmonari o mammarie
o 0uancia: carcinoma cutaneo a cellule s%uamose
Hraumi: spesso i ner"i sopraor#itario e infraor#itario
:atologia infetti"a: herpes &oster che colpisce fre%uentemente il ner"o oftalmico
15.5 NERVO FACIALE (VII)
Anatomia
)l faciale il ner"o cranico che piB facilmente "a incontro a traumi e %uindi a paralisi! forse per il suo
decorso lungo e tortuoso.
)ni&ia dai nuclei motor somatici del ner"o faciale! situato posteriormente nel tronco encefalico! dirigendosi
ini&ialmente all+indietro! per descri"ere un+ansa che lo porta ad entrare nella rocca petrosa dell+osso
temporale! e %ui percorre un canale sul fondo del meato acustico interno. )nsieme a %ueste fi#re decorrono
%uelle cosL dette del ()*8+ '(1)*,)2'+# che originano dai nuclei sensiti"i del tratto solitario! e fi#re efferenti
per le ghiandole sali"ari sottomascellari e sottolinguale! e per la ghiandola lacrimale.
-truttura Fotorie -ensiti"e
Hronco principale Fuscoli cutanei della faccia e del
collo e altri muscoli deri"ati dal
secondo arco #ranchiale
@er"o intermedio di Nris#erg
(8/((+ -+( '. 9T /(/&1+,';;/1+
1*/,'1) ./ -+*2/ 2). 1',7/(+:
0hiandola sottomascellare
0hiandola sottolinguale
0hiandola lacrimale
Hattili e gustati"e 2/3 anteriori
lingua
1opo il ginocchio! il faciale segue il canale sul fondo del meato acustico interno (pro"ocando una
protrusione dentro esso! e fa poi una seconda cur"a (0'(+--3'+ 2). $/-'/.)! %ui si forma un ganglio delle
fi#re sensiti"e pro"enienti dalla lingua! detto ganglio genicolato.! nella por&ione posteriore della rocca
(9I
petrosa dirigendosi "erso il #asso da do"e esce dal cranio attra"erso il forame stilomastoideo do"e si sfiocca
nelle sue #ranche.
)l primo tratto! dall+ingresso al ginocchio detto ./6'*'(1'-+# il secondo! dal ginocchio alla corda del timpano
detto 1',7/('-+! dalla corda al foro stilomastoideo detto ,/&1+'2)+
)l tratto attra"erso la rocca petrosa in stretto rapporto con le strutture dell+orecchio interno! e una +1'1) la
causa piB fre%uente delle paralisi isolate del faciale.
)l primo ramo che il faciale emette dentro la rocca petrosa! per il muscolo stapedio.
-u#ito dopo emette un ramo detto -+*2/ 2). 1',7/(+! tagliato in figura! che percorre tutto l+orecchio interno
e passa addossato alla mem#rana timpanica fino a raggiungere le fi#re del ner"o linguale. ,a corda del
timpano contiene i rami sensiti"i per la lingua e i rami effettrici per le sali"ari.
1alla fuoriuscita dal forame stilomastoideo il ner"o decorre all+interno della .+00'/ 7/*+1'2)/# e si sfiocca
distri#uendo i suoi rami motori a tutti i muscoli mimici della faccia.
,a principale di"isione fra il ramo 1),7+*+5$/-'/.)# che piega in alto! e il ramo -)*8'-+5$/-'/.)# che dirige
ai muscoli del collo. Un altro ramo! il ()*8+ /%*'-+./*) 7+&1)*'+*)# piega in"ece indietro.
) nuclei motori del faciale sono due: %uello superiore! le cui fi#re si distri#uiscono alla met superiore della
faccia! e %uello inferiore! con fi#re distri#uite alla met inferiore. P+'-3F '. (%-.)+ &%7)*'+*) *'-)8) $'6*) 2/
)(1*/,6' 0.' ),'&$)*' ) .E'($)*'+*) &+.+ 2/ A%)..+ -+(1*+./1)*/.)# la paralisi centrale del faciale! ossia la
compromissione della corteccia motoria! pro"oca la paralisi della met inferiore della faccia controlaterale
alla lesione 9'(-+,7.)1/:! perchJ il nucleo inferiore non ha piB afferen&e! mentre %uello superiore continuer
a rice"ere almeno le fi#re controlaterali.
,a paralisi periferica! in"ece! come %uella do"uta all+otite! si caratteri&&a dalla paralisi di tutta la faccia dallo
stesso lato della lesione (-+,7.)1/.
(99
) muscoli coin"olti nella paresi 5superiore6 sono il frontale! il corrugatore del sopracciglio! l+or#icolare delle
palpe#re. )l gruppo 5inferiore6 in"ece conta lo &igomatico! l+or#icolare delle la##ra! il #uccinatore! il risorio!
il muscolo platisma.
,a "ia sopranucleare del faciale parte dall+area motoria! decorre nel ginocchio della capsula interna! e nella
parte media del peduncolo cere#rale come fascio cortico7#ul#are. /ttra"ersa il tegmento e si porta al nucleo
omo e controlaterale superiore e solo controlaterale inferiore.
Eimane da capire il decorso e la fun&ione del ner"o intermediario di Nris#erg. $uesto nasce dalle cellule del
ganglio genicolato e porta di"erse cose! ma 1%11) A%/(1) &)0%)(2+ '. 2)-+*&+ 2' */,' 2). V -3) /66'/,+
0'= 2)&-*'11+:
S)(&'6'.'1= 0%&1/1'8/ 2)' 2C3 /(1)*'+*' 2)../ .'(0%/: originano nella lingua! decorrono con il ner"o
linguale della #ranca mascellare del <! e poi tramite la corda del timpano raggiungono il ganglio
genicolato. 1a %ui il ner"o intermediario le scarica al nucleo del tratto solitario.
!'6*) &)-*)1+*') 7/*/&',7/1'-3) 7)* ./ 03'/(2+./ ./-*',/.): originano nel nucleo sali"atorio superiore
del <)) e raggiungono il ganglio genicolato con il ner"o intermediario. 1a %ui passano nel ner"o grande
petroso superficiale! che raggiunge il ganglio sfenopalatino. 1a %uesto! con il ramo &igomatico della
#ranca mascellare del <! si distri#uiscono alla ghiandola lacrimale
!'6*) &)-*)1+*') 7/*/&',7/1'-3) 7)* ./ 7/*+1'2) ) .) &+11+,/(2'6+./*': le fi#re sali"atorie originano
dal nucleo sali"atorio del <)) e raggiungono: il ganglio otico direttamente e da %ui la parotide! il ner"o
linguale della #ranca mandi#olare del < tramite la corda del timpano! e da %ui il ganglio
sottomandi#olare e la ghiandola sottomandi#olare
Paralisiperiferica del faciale
Eicordarsi che -+,7.)1/ e +,+./1)*/.) alla lesione
Cause
P)* .) $+*,) '(1*/-*/('-3):
@eoplasie angolo ponto7cere#ellare
Feningiti
1istur#i "ascolari
poliomielite
Aratture della #ase cranica
T*/11+ '(1*/1),7+*/.) 99P 2)' -/&'::
O1'1': specie le forme colesteromatose! le piB gra"i
T*/%,': fratture della rocca petrosa
T%,+*': carcinomi dell+orecchio medio! gliomi
I($);'+(' 8'*/.': herpes &oster (si locali&&a nel ganglio genicolato dando la &'(2*+,) 2' R/,&/I5"%(1
con "escicole erpetiche nell+interno del padiglione auricolare
!+*,) '2'+7/1'-3): paralisi di B).. o paralisi a frigore! pro#a#ilmente do"uto a "asculopatie o
riatti"a&ione di "irosi da freddo. @ell+938 dei casi guariscono con terapia antinfiammatoria.
T*/11+ )?1*/-*/('-+
Hraumi e ferite faciali
Humori maligni della parotide
:arotiti purulente
Sintomatologia
/ll+ispe&ione si indi"iduano numerosi segni detti statici:
R',/ +*/.): de"iata in #asso "erso la lesione! anche la guancia appare flaccida
R',/ 7/.7)6*/.): piB aperta dalla lesione
R%03) $*+(1/.': appiattite
S+7*/--'0.'/: a##assate dal lato della lesione
(92
L'(0%/: la parte posteriore si a##assa dal lato leso per la paralisi del "entre posteriore del digastrico
(segno di -chult&e.
P)*2'1/ 2' ./-*',) .%(0+ ./ 0%/(-'/: per l+e"ersione della palpe#ra inferiore e l+allontanamento della
caruncola lacrimale
? se il pa&iente si muo"e si hanno anche segni dinamici
S)0(+ 2' B)..: rota&ione del #ul#o oculare in alto e all+esterno allo sfor&o di chiudere le palpe#re! dal
lato della lesione. ,a palpe#ra parali&&ata naturalmente non si chiude. 1eri"a dalla sincinesia fra
l+or#icolare della palpe#ra e il retto superiore ())) nc
S)0(+ 2' N)0*+: %uando il pa&iente guarda "erso l+alto la fronte non si corruga dal lato della lesione
I,7+&&'6'.'1= 2' &+$$'/*)# $'&-3'/*)# 0+($'/*) .) 0%/(-)
N)..E/11+ 2' ,+&1*/*) ' 2)(1' la #occa si stira "erso il lato sano
A6+.';'+() 2). *'$.)&&+ -+*()/.) ) 2)..E/,,'--/,)(1+
L/0+$1/.,+: impossi#ilit a chiudere le palpe#re
,+espressione del soggetto risulta distorta nel sorridere o nel piangere! i ci#i solidi si accumulano fra guancia
e gengi"a! i li%uidi scolano lungo l+angolo della #occa.
-ono assenti il *'$.)&&+ -+*()/.) e il *'$.)&&+ (/&+57/.7)6*/.).
#same dei muscoli
!*+(1/.): il pa&iente tenta di aprire gli occhi! chiusi dalle dita dell+esaminatore
O*6'-+./*) 2)../ 7/.7)6*/: il pa&iente de"e chiudere gli occhi tenuti aperti dall+esaminatore. *ltre a
non a""ertire la "i#ra&ione do"uta alla contra&ione dell+or#icolare! dal lato leso si osser"a che le ciglia
sporgono di piB che dal lato sano. @el tentati"o di chiudere gli occhi si mette in e"iden&a il segno di ;ell.
)noltre per lo stesso moti"o (sincinesia fra or#icolare e muscolo ele"atore della palpe#ra superiore!
inner"ato dal simpatico si osser"a una contra&ione dell+ele"atore della palpe#ra che perK non efficace
perchJ manca appunto la contra&ione dell+or#icolare.
M%&-+./1%*/ 2)../ 7/*1) '($)*'+*) 2). 8'&+: compiere alcuni mo"imenti come stirare gli angoli della
#occa! fischiare! gonfiare le gote! spegnere una candela. /##assare il mento contro una resisten&a
e"iden&ia la mancata contra&ione delle fi#re del platisma dal lato malato.
N)' 7/;')(1' -+,/1+&': in condi&ione normale si puK ottenere la contra&ione dei muscoli inner"ati dal
faciale con stimoli dolorosi
@elle paralisi di "ecchia data si ha una rinner"a&ione par&iale con so"rapposi&ione dei territori di
inner"a&ione dei muscoli. )l risultato che si possono a"ere fenomeni di contra&ione simultanea di piB
muscoli (mo"imenti associati! come la chiusura dell+occhio durante lo stiramento dell+angolo della #occa. /
"olte ci puK anche essere una cross7inner"a&ione fra la fun&ione gustati"a e la lacrima&ione (introdu&ione in
#occa di ci#i molto sipidi pro"oca le cosL dette 5lacrime di coccodrillo6.
!iagnosi topografica
@ella paralisi periferica si puK! dai sintomi! risalire alla sede di lesione.
L)&'+() '&+./1/ 2). (%-.)+ ,+1+*'+: rara! di regola associata alla compromissione di altre strutture
ner"ose (<) nc. 1i solito pro"ocata da e"enti ischemici o tumorali! piB raramente sclerosi a placche o
sarcoidosi
L)&'+() 2). ()*8+ $*/ '. $+*+ /-%&1'-+ '(1)*(+ ) 0/(0.'+ 0)('-+./1+: nel primo tratto della rocca
petrosa! in genere la lesione del faciale associata a compromissione dell+acustico. -i presentano anche
disfun&ioni del gusto (2/3 anteriori e della secre&ione sali"are (lesione precedente al distacco del ner"o
della corda del timpano. -i ha anche Ceroftalmia (lesione precedente al distacco del ner"o petroso
superficiale
L)&'+() .%(0+ '. -/(/.) 2). $/-'/.): esistono o meno i distur#i sensiti"i e della sali"a&ione in rela&ione
al luogo di lesione! se prima o dopo il distacco della corda del timpano. )n"ece la Ceroftalmia non c+. -e
la lesione a""iene prima del distacco del ramo per lo stapedio! allora c+ iperacusia da paralisi dello
stapedio.
L)&'+() 2+7+ '. $+*/,) &1'.+,/&1+'2)+: paralisi motoria che puK essere totale (su#ito sotto il forame! o
par&iale se interessa una delle #ranche (superiore o inferiore.
(23
15.6 NERVO ACUSTICO (VIII)
Anatomia e funzione
4ervo cocleare
?+ la #ranca dell+otta"o che porta la sensi#ilit uditi"a. @asce dalle cellule del ganglio spirale del .orti!
situato nella lamina cocleare! percorre il condotto uditi"o interno assieme al ner"o "esti#olare! e raggiunge i
nuclei cocleari che si tro"ano nel ponte a li"ello della giun&ione con il #ul#o.
) nuclei cocleari "engono usualmente distinti in due gruppi! dorsale e "entrale: le fi#re terminano
scaricandosi ad entram#i! omolateralmente.
1al nucleo "entrale le fi#re si incrociano nel ponte e salgono dall+altro lato (controlateralmente come
lemnisco laterale. $ueste fi#re terminano nel collicolo inferiore e in parte nel corpo genicolato mediale. Fa
%uesta "ia ha anche altre componenti:
@uclei del lemnisco laterale! sui %uali alcune fi#re fanno tappa! e che rice"ono dai nuclei del lemnisco
laterale dall+altro lato
-trie acustiche dorsali: fi#re che dal nucleo cocleare dorsale raggiungono il lemnisco laterale
controlaterale
-trie acustiche intermedie: fi#re che dal nucleo cocleare "entrale! in"ece che incrociarsi! salgono con il
lemnisco laterale dello stesso lato.
/ li"ello del collicolo inferiore esiste una seconda commissione fra le fi#re dei due lati tramite la
commessura inercollicolare: per %uesto una lesione della "ia sopranucleare non pro"oca sordit.
1al collicolo le fi#re "anno al corpo genicolato mediale conser"ando una precisa rappresenta&ione
5tonotopica6 e da %ui! tramite le radia&ioni acustiche! alla corteccia uditi"a (circon"olu&ione temporale! aree
4( e 42 di ;rodmann con la stessa organi&&a&ione tonotopica.
1al collicolo inferiore partono anche le "ie che "anno ai nuclei oculomotori per e"ocare i riflessi
optoacustici.
Una seconda "ia diretta! e "a dai nuclei cocleari P nucleo oli"are superiore P collicolo superiore P
corteccia temporale omolaterale
4ervo vestibolare
*rigina dalle cellule #ipolari del ganglio di -carpa! nel contesto del canale "esti#olare do"e decorre il ner"o
acustico. )l prolungamento distale dei neuroni gangliari "a alle ciglia delle cellule sensoriali nei canali
semicircolari e nella macula utricolare. -i ricorda che i canali rice"ono l+accelera&ione nelle tre dire&ioni
dello spa&io! la macula la modifica&ione di posi&ione dell+asse di gra"it del capo.
) nuclei "esti#olari a cui scarica la #ranca postgangliare sono %uattro (laterale! mediale! inferiore! superiore!
tutti nel #ul#o tranne il superiore che nel ponte. .e ne sono altri minori in fase di studio.
) nuclei "esti#olari rice"ono due #ranche (una ascendente e una discendente dal ner"o "esti#olare:
attualmente e"idente che non tutti i nuclei "esti#olari rice"ono fi#re! e pro#a#ilmente alcuni di loro hanno
al fun&ione di interneuroni.
,e connessioni di %uesti nuclei sono:
M'2+..+ &7'(/.): fascio "esti#olo7spinale laterale (dal nucleo laterale arri"a a li"ello sacrale do"e si
scarica nei nuclei motori dei muscoli estensori omolaterali! e fascio "esti#olo7spinale mediale (dal
nucleo mediale a li"ello dei primi toracici! omo e controlaterali! do"e atti"ai muscoli cer"icali e spinali.
C)*8)..)11+: tutti i nuclei "esti#olari scaricano al lo#o flocculo7nodulare omolaterale e al nucleo del tetto
omo e controlaterale (%uest+ultimo scarica anche indietro! ai nuclei "esti#olari
N)*8' ,+1+*' +-%./*': tramite il gi descritto fascicolo longitudinale mediale
S+&1/(;/ *)1'-+./*) ) (%-.)' ,+1+* 8'&-)*/.' 2). 8/0+: pro"ocano i distur#i da mal di moto
V') &+7*/8)&1'6+./*': dai nuclei "esti#olari alla corteccia "i sono "ie dimostrate elettricamente ma non
ancora indi"iduate.
Semeiotica della funzione acustica
-i distingue in acumetria e audiometria. ,+acumetria consiste in pro"e con la "oce e con i diapason!
l+audiometria in pro"e strumentali.
(2(
A-%,)1*'/ 8+-/.)
-olo "alore orientati"o. -i tratta di pro"e influen&a#ili da "aria#ili am#ientali e operatore dipendenti.
,+esaminatore pronuncia una serie di parole #isilla#iche e di fonemi con tonalit alte e #asse. ,+enitit
dell+ipoacusia si "aluta empiricamente.
A-%,)1*'/ -+( D'/7/&+(
?mettono toni puri! sen&a armoniche! e permettono di sta#ilire la durata perce&ione di un suono diapasonico!
che si attenua sempre di piB! e "alutare la soglia di trasmissione ossea e aerea.
)l diapason "iene messo a 2 cm dal padiglione per "alutare la trasmissione aerea! poggiato sul cranio!
nell+antro del mastoide! per %uella ossea.
@ormalmente aerea X ossea come durata (1)&1 2' R'(() 7+&'1'8+. @elle ipoacusie da 1*/&,'&&'+() la durata
ossea maggiore di %uella aerea (Einne negati"o. @elle ipoacusie da *'-);'+() Einne positi"o ma
accorciato in tutti e due i modi.
,a pro"a di Ne#er si esegue con un diapason di tonalit gra"e al "ertice del capo: il soggetto normale
locali&&a il suono da tutti e due i lati o nella testa, %uello con ipoacusia di trasmissione il suono locali&&ato
"erso l+orecchio malato (Ne#er sinistro o destro.
:ro"a di &-34/6/-3: come il test di Einne ma con diapason al centro della testa! permette di identificare
%uale orecchio malato.
(udiometria soggettiva tonale
,e forme soggetti"e si #asano sulle risposte che il soggetto! in grado di colla#orare! fornisce. ,e forme tonali
sono fatte utili&&ando suoni puri! non "ocali! e "alutano "arie cose.
L','(/*)
-tudia la perce&ione del suono fino alla soglia minima di intensit a "arie fre%uen&e. ,a "aluta&ione "iene
fatta con diminu&ione scalare di ' d;.
$uesto esame permette di "alutare efficacemente le I7+/-%&')! che possono essere 2/ 1*/&,'&&'+()#
*)-)11'8) 9+ ()%*+&)(&+*'/.':# 2' 1'7+ ,'&1+ e infine di tipo -)(1*/.).
I7+/-%&') 2/ 1*/&,'&&'+(): sono legate a deficit della catena degli ossicini. )n %uesto caso la soglia per
"ia aerea aumentata a "alori superiori al normale! la soglia per "ia ossea in"ece normale. -e il difetto
di trasmissione dipende da un aumento della massa della catena degli ossicini e dell+orecchio medio (ad
esempio una piorrea il deficit maggiore per le fre%uen&e piB alte.
I7+/-%&') *)-)11'8): la cur"a audiometrica e %uella ossea sono entram#e diminuite
I7+/-%&') 2' 1'7+ ,'&1+: aumento di soglia per "ia aerea e ossea insieme! ma di solito ,+.1+ 7'J
,/*-/1+ alle fre%uen&e ele"ate.
1urante la stimola&ione acustica si puK a"ere un fenomeno di /2/11/,)(1+ /%2'1'8+# che termina perK al
termine della stimola&ione.
,a $/1'-/ /%2'1'8/ in"ece la diminu&ione della sensi#ilit al suono dopo un certo periodo di tempo di
stimola&ione prolungata.
S+7*/.','(/.)
-i fa soltanto per una particolare condi&ione! che la '7+/-%&'/ *)-)11+*'/.) da lesione dell+organo del .orti!
ossia le '7+/-%&') ()%*+&)(&+*'/.'. $ueste! che "engono trattate con la patologia dell+orecchio interno!
presentano un particolare fenomeno detto di recruitment! per cui aumentando la stimola&ione sonora!
l+intensit soggetti"a corrispondente cresce non in misura esponen&iale! ma ,+.1+ 2' 7'J. ,a natura di %uesto
fenomeno ignota. 1i solito dun%ue la soglia dolorosa in %uesto tipo di ipoacusie a##assata per una o piB
fre%uen&e (ogni fre%uen&a ha la sua soglia dolorosa! che si tro"a nelle ta"ole isofoniche.
(udiometria vocale
Hest strumentale utili&&ato per "alutare la menoma&ione sociale di un indi"iduo. /d esso "engono fatte
ascoltare delle parole (che a differen&a del suono puro presuppongono la intelligi#ilit e non soltanto
(22
l+udi#ilit. $ueste parole sono #isilla#i di senso compiuto o fonemi non senso. ,e parole o fonemi "engono
fatte ascoltare a "ari li"elli di intensit! e il pa&iente le ripete. )n %uesto modo si determinano:
S+0.'/ 2' 2)1);'+(): corrispone alla intensit alla %uale possi#ile sentire ma non capire alcuna parola
(intelligi#ilit 38
S+0.'/ 2' 7)*-);'+(): intensit alla %uale possi#ile sentire e capire il '38 delle parole
S+0.'/ 2' '(1)..);'+(): (338 di intelligi#ilit
@elle ipoacusie da trasmissione la cur"a di intelligi#ilit parallela ma piB alta del soggetto normale! in
%uelle da rice&ione ha dei picchi in alto ad alcune fre%uen&e.
(udiometria comportamentale
-i usa nei neonati! negli oligofrenici! e si #asa non sulla risposta "ocale del pa&iente! ma su una serie di segni
stereotipati che il pa&iente fa nel sentire un suono:
Eiflesso di ammiccamento
Eiflesso di Foro: estensione ed a#du&ione impro""isa degli arti
.ontra&ione tonica degli arti
/pertura delle palpe#re
.orrugamento della fronte
Eis"eglio
:ianto
Fodifica&ioni del respiro
-i possono anche usare sensori che possono ri"elare mo"imenti appena superiori al #atter di ciglia.
Lesione delle vie acustiche
,a lesione della #ranca cocleare del ner"o acustico da origine a sordit par&iale di perce&ione e a distur#i
come gli acufeni! sensa&ioni uditi"e anormali percepite in assen&a di stimolo (che il soggetto riconosce come
anormali! con "arie caratteristiche. / differen&a delle paracusie da trasmissione (cio da lesione della catena
degli ossicini o del timpano %ueste sono a tono /-%1+ e con 1+(+ ) '(1)(&'1= 8/*'/6'.'.
)poacusie da trasmissione )poacusie di perce&ione
T*/(&'1+*'):
o *tite acuta
o Happo di cerume
P*+0*)&&'8):
o ?sostosi
o Eestringimento congenito del meato
o :olipi auricolari
o .olesteatoma
I($)11'8): parotite! tifo! meningite lue
T*/%,': fratture della rocca petrosa
P*+$)&&'+(/.': tossici! farmaci
T%,+*': neurinoma dell+acustico (sindrome
dell+angolo ponto7cere#ellare
,e lesioni delle "ie acustiche superiori! a causa della inner"a&ione #ilaterale! danno anch+esse ipoacusia e
non sordit se sono da un lato solo.
,esioni estese del tronco encefalico (tumori della pineale! del mesencefalo! emorragie pontine possono dare
sordit. ,esioni piB alte (mesencefalo danno in genere allucina&ioni uditi"e associate a perdita dell+udito.
,e lesioni #ilaterali della corteccia! in"ece! comportano sordit: %uelle unilaterali in"ece non danno
praticamente sintomi anche se! in condi&ioni particolari! si rile"a che l+orecchio controlaterale meno
efficiente.
)rrita&ioni della corteccia uditi"a causano infine allucina&ioni.
Semeiotica della funzione vestibolare
Segni spontanei
N'&1/0,+: puK anche essere pro"ocato
P*+8/ 2)..) 6*/--'/ 1)&)
P*+8/ 2)..E'(2'-/;'+()
(23
P*+8/ 2' R+,6)*0
P*+8/ 2)../ ,/*-'/ / &1)../
,a pro"a delle #raccia tese consiste nel far tendere le #raccia al soggetto da"anti a sJ! ad occhi chiusi. -i
osser"a una de"ia&ione ori&&ontale o "erticale. :ro"a dell+indica&ione si fa nella stessa posi&ione e il
soggetto de"e raggiungere con l+indice il dito dell+esaminatore! partendo dall+alto! dal #asso! da destra e da
sinistra: si osser"a una de"ia&ione dell+indica&ione.
,a pro"a di Eom#erg "aluta il mantenimento della postura e si fa con il soggetto 5sull+attenti6 con le punte
dei piedi unite. ?+ positi"a se ad occhi chiusi oscilla (nel pa&iente cere#ellare oscilla gi ad occhi aperti.
,a pro"a della marcia a stella "iene fatta in"itando il soggetto a compiere 47' passi a"anti e indietro ad occhi
chiusi: con un distur#o "esti#olare il soggetto marciando cosL finisce per descri"ere una stella.
Segni provocati
S1',+./;'+() -/.+*'-/: usata di piB perchJ puK eccitare un solo la#irinto e addirittura (posi&ionando
correttamente il capo del pa&iente un solo canale semicircolare alla "olta. (testa flessa e inclinata P
canale laterale4 testa estesa P canale ori&&ontale4 testa diritta P canale "erticale. -i instilla
nell+orecchio esterno (3cc di ac%ua a 23S in (3 secondi e si fanno assumere le posi&ioni. N+*,/.,)(1)
si osser"a:
o @ausea! "omito! pallore! sudora&ione (stimola&ione "agale da parte dei nuclei la#irintici
o @istagmo ori&&ontale che #atte "erso il lato opposto (scossa lenta "erso lo stesso lato
o .aduta del corpo "erso l+orecchio stimolato
P*+8/ *+1/1+*'/: si fa ruotare il soggetto su sJ stesso in una determinata posi&ione del corpo e della testa
ad una determinata "elocit per una durata precisa (in genere (3 giri in 2 secondi! per 33 secondi e si
stimolano %uindi i 2 la#irinti! un positi"amente e uno negati"amente. -i ha un nistagmo che #atte "erso il
lato opposto per (37(' secondi! e de"ia&ione degli indici dallo stesso lato. ,a pro"a de"e dare risultati
uguali a destra e a sinistra.
Lesioni delle vie vestibolari
) due segni sono il nistagmo e la "ertigine
4istagmo
@ota: dire 5il nistagmo #atte in una dire&ione6 "uol dire che in %uella dire&ione a""iene la fase rapida di
ritorno.
Fo"imenti coniugati e ritmici! in"olontari! con spostamento lento in una dire&ione e ritorno rapido nella
dire&ione opposta a fun&ione compensatoria. -i osser"a spontaneamente o piB spesso con dopo la
stimola&ione dei canali semicircolari! e si fanno indossare al pa&iente occhiali da 723 diottrie che o##ligano a
guardare all+infinito e allargano l+occhio.
1el nistagmo poi si "aluta:
1ire&ione in cui si s"olge
Hipo di mo"imento! che puK essere ritmico (fase lenta e "eloce o pendolare (due fasi "eloci di minor
significato
)ntensit (a seconda dell+ampie&&a dell+oscilla&ione:
o ): 37'S
o )): '7('S
o ))): X('S
.omparsa in rapporto alla dire&ione dello sguardo:
o :rimo grado: si mostra con lo spostamento dei glo#i oculari a '37D3S dalla linea mediana! e
#atte nella dire&ione dello sguardo
o -econdo grado: esiste nella posi&ione nulla dei glo#i oculari e si accentua se si guarda nella
dire&ione della scossa rapida
o Her&o grado: esiste in tutte le dire&ioni dello sguardo e non si modifica con la posi&ione
Are%uen&a:
o ,ento: minore 33 scosse/min
o Foderato: 337(33 scosse/min
o Eapido: maggiore (33 scosse/min
(24
)l nistagmo puK a"ere "arie origini e non sempre la sua presen&a indica una lesione "esti#olare.
P O*'0'() +-%./*)
O71+-'()1'-+: si ha %uando una serie di immagini attra"ersa il campo "isi"o in successione! come i pali
della luce lungo la strada. -i fa muo"endo da"anti al soggetto un rullo con delle strisce #ianche e nere
dipinte che ruota a "elocit defini#ile. )l nistagmo #atte nella dire&ione opposta al moto del tam#uro.
Eichiede l+integrit della corteccia e l+atten&ione del soggetto! non importa se le "ie periferiche sono
integre. ,a presen&a di emianopsia sen&a nistagmo optocinetico permette la diagnosi differen&iale fra
lesione del tratto ottico o della corteccia "isi"a.
D/ $'&&/;'+() ',7)*$)11/: tipo particolare che si "erifica %uando ci sono deficit periferici o ner"osi della
messa a fuoco! ed pendolare
D)' ,'(/1+*': dopo anni in condi&ioni di scarsa illumina&ione! (o forse effetto tossico del grisou!
compare un nistagmo rapidissimo (('3/min con mo"imenti rotatori o circolari! "ertigini! tremore del
capo e intolleran&a alla luce
K O*'0'() 8)&1'6+./*) 7)*'$)*'-/
-ignifica che le lesioni sono del la#irinto e del ner"o "esti#olare fino al suo ingresso nel -@.. Una lesione
del genere pro"oca un nistagmo di tipo ori&&ontale di intensit "aria#ile (mai "erticale che #atte "erso il lato
sano. -ono presenti anche segni "esti#olari come de"ia&ione degli indici! marcia a stella! Eom#erg de"iato
nella dire&ione della scossa lenta! "ertigine. -i ha %uindi una sindrome armonica periferica deficitaria ("edi
schema
,a condi&ione in cui le asimmetrie muscolari sono dirette dal lato +77+&1+ alla fase rapida del nistagmo sono
dette &'(2*+,) /*,+('-/ 2' B/**F# e indicano una lesione periferica
N+,) C/%&/ V)*1'0'() U2'1+ A-%$)(
'
N &7+(1/()+ A&',,)1*')
,%&-+./*'
R)/11'8'1=
8)&1'6+./*)
-indrome
periferica
armonica
irritati"a
)rrita&ione del
la#irinto o del
ner"o
*ggetti"a!
rotatoria! a
crisi
)poacusia
recetti"a con
recruitment
-) ;atte "erso il
lato leso
1irette "erso il lato
sano
(;arrJ armonica
/umentata
dal lato
leso
-indrome
periferica
armonica
1eficitaria
1istru&ione
del la#irinto o
del ner"o
*ggetti"a
rotatoria che
scompare in
seguito
)poacusia di
grado
"aria#ile!
recetti"a
-) ;atte "erso il
lato sano
1irette "erso il lato
leso
(;arrJ armonica
1iminuita o
assente dal
lato leso
-indrome
centrale
disarmonica
,esioni delle
"ie sopra
nucleari
-oggetti"a @ormale @* -pesso
"erticale!
tal"olta
assente
1irette "erso il lato
do"e #atte il
nistagmo spontaneo
(;arrJ disarmonica
/umentata
nelle
lesioni
cere#ellari
P O*'0'() -)(1*/.) 9.)&'+() &+7*/(%-.)/*):
,e caratteristiche di una sindrome centrale disarmonica sono riassunte nella ta#ella soprastante. )l nistagmo
in genere puK essere di secondo grado di intensit! dire&ione e fre%uen&a a seconda della sede di lesione.
$uesti tipi di nistagmo non sono molto specifici per la sede di lesione ad ecce&ione dei seguenti! piB
indicati"i:
T%,+*) 2)..E/(0+.+ 7+(1+-)*)6)../*): nistagmo ori&&ontale che #atte "erso il lato del tumore! e anche
meno intenso che #atte "erso il lato opposto4 nistagmo "erticale nello sguardo "erso l+alto
L)&'+(' 2)../ 6/(2)*)../ .+(0'1%2'(/.) 7+&1)*'+*): nistagmo ori&&ontale o "erticale di )) grado! oppure
dissociato! o monoculare ("erticale o ori&&ontale
L)&'+(' ,)&)(-)$/.'-3): rotatorio
,esioni del cer"elletto possono pro#a#ilmente pro"ocare nistagmo ma non chiaro! lesioni cere#rali
usualmente non lo pro"ocano.
Vertigine
-ensa&ione erronea di mo"imento del proprio corpo (soggetti"a o degli oggetti circostanti (oggetti"a. ,a
soggetti"a lie"e puK anche essere una sensa&ione di rice"ere una spinta o di cadere! o incerte&&a nella
postura.
(2'
-e##ene la "ertigine sia in genere un sintomo la#irintico! puK essere do"uta anche ad altera&ioni della
fun&ione oculare! corticale e della sensi#ilit propriocetti"a muscolare.
?+ %uindi importante "alutare di"erse componenti come tipo della "ertigine! epoca di insorgen&a! mo"imenti
e circostan&e scatenanti! sintomi associati eccetera.
P V)*1'0'() +-%./*)
in genere per altera&ioni dell+apparato diottrico o per diplopia! rapido passaggio di oggetti nel campo "isi"o.
,a ricerca di %ueste condi&ioni e il test di scatenamento optocinetico permettono la diagnosi
P L)&'+() ./6'*'(1'-/
forma piB comune! ha carattere oggetti"o! esordio acuto! entit rile"ante. -pesso assume carattere posi&ionale
e si accompagna al nistagmo ed altera&ioni della fun&ione neuro"egetati"a. :ossono essere di "ario tipo:
!+*,) 7+&';'+(/.' 7)*'$)*'-3): in seguito all+assun&ione di determinate posi&ioni del capo! a carattere
parossistico! durano circa (3 secondi ed hanno una laten&a di 27(' secondi. )n genere da distacco degli
otoliti (traumatico
!+*,) 7+&';'+(/.' -)(1*/.': sempre in seguito all+assun&ione di posi&ioni del capo! ma con durata
maggiore (D3 secondi! nessuna laten&a! minore intensit. -ono legate a lesioni centrali
M/./11'/ 2' MF('@*): la "ertigine insorge in forma rotatoria accompagnata da acufeni e da sordit
N)%*'1) 8)&1'6+./*) 8'*/.): e"olu&ione #enigna (72 settimana
I($);'+(' 2)..E+*)--3'+ ,)2'+: herpes oticus ed otiti medie croniche purulente
T*/%,' -*/('-' + -)*8'-/.': "ertigine in genere isolata e #enigna4 se non si risol"e puK essere per frattura
dell+osso temporale
T+&&'-3) )(2+0)(): da farmaci! meta#oliti! agenti professionali
M/./11') &'&1),'-3): anemia! policitemia! sindromi emoreologiche! "asculiti.
T*+,6+&' 2)..E/*1)*'/ %2'1'8/ '(1)*(/: non mai isolato! e si ha anche atassia statica e dinamica
C3'()1+&': a#norme stimola&ione "esti#olare pro"ocata da ripetuti mo"imenti del capo con "ertigine!
nausea! "omito e distur#i "iscerali. ,a chinetosi pro"ocata da stimola&ione come nei "iaggi in mare o in
altri me&&i.
K L)&'+(' -)*)6)../*'
:er lesione acuta del lo#o flocculo7nodulare! non rotatoria e c+ tenden&a alla caduta "erso un lato e
all+indietro. :oichJ praticamente sempre causata da processi espansi"i o emorragici! non si sa se deri"i dal
cer"elletto o dal contemporaneo interessamento dell+angolo ponto7cere#ellare. ?+ sempre associata a tur#e
atassiche dinamiche o statiche.
P L)&'+(' 2). 1*+(-+
<ertigine ad insorgen&a insidiosa! discontinua e meno intensa. -ono scarsi i segni "egetati"i! e c+ nistagmo
particolare. -ono presenti segni neurologici da compromissione dei nuclei pontini. ,e cause sono:
-clerosi multipla
:rocessi tumorali
:atologia "ascolare
P L)&'+(' -+*1'-/.'
Earamente nell+uomo. ?siste un+area di proie&ione "esti#olare specifica e una lesione di %uelle aree
(temporali puK pro"ocare una sensa&ione di precipitare! accompagnata da intensa angoscia e fre%uenti
allucina&ioni uditi"e e "isi"e. ,a causa piB fre%uente o""iamente un processo espansi"o temporale.
15.7 NERVO GLOSSO -FARINGEO (IX)
)l )> un ner"o misto con di"erse componenti le cui fi#re si riuniscono nella por&ione "entrale e caudale del
ponte per decorrere posteriormente all+orofaringe. /##andona il cranio uscendo dal forame giugulare con il
> e l+>)
Fotoria somatica @asce dal nucleo am#iguo! un lungo nucleo motorio mediale al nucleo del < che
(2D
contiene fi#re motorie per il )>! > e >) ner"o cranico. ,e fi#re del )> inner"ano il
muscolo stilofaringeo che costituisce la parte laterale e superiore del faringe e con il
> costituisce il plesso faringeo
Fotoria "iscerale Ai#re che nascono dal nucleo sali"atorio superiore! e raggiungono in periferia il
ganglio otico inner"ando la parotide
-ensiti"a speciale )nner"a il ter&o inferiore della lingua dal punto di "ista gustati"o! raggiunge il
ganglio petroso inferiore e da %ui il nucleo del tratto solitario do"e con"erge tutta la
sensi#ilit della lingua (anche dal < e dal <)). :orta anche la sensi#ilit del faringe
e dell+istmo delle fauci
-ensiti"a generale )nner"a&ione cutanea dell+orecchio! "ia ganglio petroso superiore
%unzione sensitiva e motoria
)l riflesso glossofaringeo si sta#ilisce stimolando la parete posteriore del faringe e si ha normalmente la
contra&ione del faringe superiore con riflesso del "omito. ,e "ie sono %uelle della sensi#ilit "iscerale che
dal tratto solitario! tramite interneuroni! contattano il nucleo am#iguo. )l "omito "iene scatenato
dall+atti"a&ione del nucleo motore dorsale del "ago.
,a degluti&ione puK essere esaminata facendo inghiottire un ci#o solido o li%uido.
)l segno della tendina il mo"imento tras"ersale ritmico del muscolo costrittore superiore del faringe %uando
il pa&iente emette la "ocale 5a6 in caso di paralisi unilaterale del glossofaringeo.
,a lesione unilaterale del )> produce la paralisi monolaterale del mo"imento di ele"a&ione del faringe
(muscolo stilofaringeo e la scomparsa omolaterale del riflesso faringeo! oltre alla anestesia del ))) posteriore
della lingua e del meato acustico esterno.
'
B
,e lesioni sopranucleari sono nel contesto della -,/! delle malattie demielini&&anti! nelle lesioni "ascolari.
C/%&) 2' .)&'+():
-indrome dell+angolo pontocere#ellare
,esioni del forame giugulare (tumori! gliomi! fratture della #ase
,esioni retrofaringee e dello spa&io posteriore alla parotide
@e"ralgia del glosso7faringeo (Eara
%unzione del gusto
)n genere la parte anteriore affidata al <)) con la "ia ner"o linguale P corda del timpano P ganglio
genicolato P tratto solitario! e la parte posteriore al )> con la "ia glossofaringeo P ganglio petroso P tratto
solitario.
@on perK raro che solo uno dei due ner"i raccolga la sensi#ilit di tutta la lingua. 1al nucleo del tratto
solitario le fi#re "anno "ia lemnisco gustati"o al nucleo postero7"entrale del talamo! e alcune si portano
all+ipotalamo per rendere possi#ili alcune connessioni riflesse (secre&ione sali"are.
,+esame del gusto si attua stimolando "ari punti dei 2/3 anteriori della lingua! a destra e a sinistra! con
#atuffoli di cotone im#e"uti di &ucchero (dolce! sale (salato! acido citrico (acido e chinino (amaro. )l
pa&iente non de"e parlare ma indicare le risposte su un foglio di carta! per non diffondere lo stimolo altro"e.
,e altera&ioni che si tro"ano sono in genere sono l+ipo o agenusia (diminu&ione o perdita del gusto! la
disgenusia (distorsioni del gusto o allucina&ioni gustati"e. :rima di prendere in considera&ione cause
neurologiche eseguire attento esame ca"it orale.
L)&'+(' ()*8+&) 7)*'$)*'-3): una anestesia dei 2/3 anteriori del <)) (corda del timpano o ganglio
genicolato o del < (ner"o linguale! ramo mandi#olare. Una anestesia del (/3 anteriore del )>
L)&'+() 2). (%-.)+ 2). 1*/11+ &+.'1/*'+: anestesia dell+emilingua omolaterale
!/*,/-' + /0)(1' $'&'-': possono causare altera&ioni del gusto
T*/%,': lesioni del ner"o linguale a seguito di laringoscopia o estra&ioni dentarie. ,a lesione del ner"o
olfatti"o porta a "olte agenusia.
'
l+unico modo per produrre una anestesia completa della lingua la rese&ione del fascicolo del tratto solitario! ossia le
fi#re ner"ose che dal nucleo del tratto solitario "anno al talamo e poi in corteccia
(2I
L)&'+(' -+*1'-/.' ) 2). 1*+(-+ )(-)$/.'-+: sono raramente causa di altera&ioni gustati"e (in genere
sindromi neoplastiche temporali mascherate da sintomi piB gra"i
RARO: aneurismi dissecanti della carotide possono dare disgenusia e parestesie faciali.
15.8 NERVO VAGO (X)
)l ner"o "ago "iene descritto insieme alla #ranca interna dell+>). $uesta #ranca infatti si fonde con l+>)
prima dell+uscita dal forame giugulare! e successi"amente si separa dal resto dell+>) per fondersi con il >.
,e componenti sono '.
Fotoria somatica ,e fi#re originano dal nucleo am#iguo! emergono dal solco retroli"are! e costituiscono
il plesso faringeo assieme alle fi#re corrispondenti del )>. )nner"ano il palato molle e i
muscoli laringei da sole. ,+inner"a&ione del laringe pro""eduta dal "ago tramite i
rami laringeo superiore e laringeo inferiore (ricorrente "agale che un punto delicato
per la sua possi#ile lesione in corso di inter"enti della tiroide. )l laringeo inferiore
inner"a tutti i muscoli intrinseci del laringeo escluso il cricotiroideo
Fotoria "iscerale ,e fi#re nascono dal nucleo motore dorsale del "ago che origina a li"ello del #ul#o
lateralmente al >)) e sotto il pa"imento del )< "entricolo. Aornisce i rami ner"osi per
l+espletamento delle fun&ioni parasimpatiche fino al plesso celiaco ("edi capitolo sul
-@/
-omatica generale .ute dell+orecchioP ramo auricolare del "agoP 0anglio giugulare o superiore P
nucleo del <
-ensi#ilit
"iscerale generale
)nner"a&ione "iscerale di tutti gli organi inner"ati dal parasimpatico cer"icale. ,a
#ranca afferente segue il ner"o "ago! la #anca centrale si scarica al fascicolo solitario.
.ostituisce la #ase per tutti i riflessi "iscerali "agali
-ensi#ilit
"iscerale speciale
:oche fi#re ai #ottoni gustati"i dell+epiglottide! che fanno epiglottide P ganglio
nodoso inferiore P fascicolo solitario
Semeiotica (funzioninon viscerali)
-i esaminano:
M%&-+.' 2). 7/./1+ ,+..): emissione di suoni continui e prolungati 5a6. )n caso di paralisi de"ia&ione
dell+ugola dal lato sano e mancato solle"amento del palato da %uello malato. @elle lesioni #ilaterali il
palato non si solle"a! manca il riflesso palatino (solle"amento del palato toccandolo. .+ in genere
rigurgito dei ci#i li%uidi dal naso
D
e rinolalia.
M%&-+.' $/*'(0)': a##assamento della parete faringea dal lato leso e assen&a di riflesso! disfagia per i
li%uidi
M%&-+.' ./*'(0): la laringoscopia mette in e"iden&a una posi&ione intermedia della corda "ocale dal lato
interessato.
D'&1%*6+ &)(&'1'8+: palato! faringe! laringe! conca auricolare
Patologia da lesione
,a lesione #ilaterale del "ago produce ,+*1) ',,)2'/1/ per paralisi cardiorespiratoria.
,e lesioni unilaterali mostrano %uello che si detto sopra. )l ner"o laringeo ricorrente puK essere colpito
isolatamente. -empre nelle forme unilaterali si puK osser"are tachicardia e #radipnea.
,e -/%&) sono:
L)&'+(' (%-.)/*': ischemia! tumori! -,/! e di regola ci sono segni di compromissione delle regioni
circostanti
L)&'+(' 2)../ $+&&/ 7+&1)*'+*): il "ago colpito insieme a )>! >) e >)). ,a causa la 0;! i tumori del
glomo giugulare e le metastasi
T*+(-+ ()*8+&+: a li"ello giugulare per tumori! aneurismi! linfonodi o traumi
L/*'(0)+ *'-+**)(1): aneurismi dell+arco aortico! linfonodi o tumori mediastinici
D
.lassicamente si riferisce disfagia per i li%uidi per una lesione del "ago! per i solidi in caso di lesione del
glossofaringeo. $uesto dal punto di "ista clinico "ero! ma dal punto di "ista neurologico non ha una giustifica&ione
perchJ il plesso faringeo fatto sia dal "ago che dal )>.
(29
15.9 NERVO ACCESSORIO SPINALE (XI)
@er"o esclusi"amente efferente somatico (motorio. @asce in parte dal nucleo am#iguo! e in parte dalle
radici spinali originate da un nucleo proprio (forse continua&ione dell+am#iguo da .( a .' o .D.
,a parte spinale fuoriesce dal midollo e si porta nel cranio attra"erso il forame occipitale! accollandosi alla
por&ione accessoria del "ago. ,e due por&ioni! spinale e craniale! formano %uindi il tronco dell+>) che esce
dalla ca"it cranica dal forame giugulare.
:oi si ridi"ide! dando un ramo interno che "a con il "ago! e un ramo estero con tutto il resto! che segue la
giugulare e inner"a lo -.F e parte del trape&io.
,a fun&ione sul trape&io si "aluta facendo spingere il capo lateralmente contro una resisten&a: si appre&&a
una diminu&ione della consisten&a del muscolo e un deficit di for&a.
Aacendo solle"are la spalla contro una resisten&a: il pa&iente non riesce a solle"arla.
,a lesione &+7*/(%-.)/*) interessa soltanto il nucleo am#iguo e %uindi non le fi#re che "engono dalle
componenti spinale. ,a sintomatologia soltanto un lie"e a##assamento della spalla.
,a lesione (%-.)/*) (che si estende al nucleo spinale pro"oca paralisi e atrofia dei muscoli inner"ati con
atteggiamento cadente delle spalle e approfondimento della fossetta sopracla"eare omolaterale. -e
#ilaterale! la testa cade all+indietro.
,a lesione nucleare do"uta in genere a tumori o segni #ul#ari e cer"icali alti. -ono presenti atrofia e
fascicola&ioni
/ li"ello del collo puK essere do"uta a complican&e chirurgiche! di traumi! a radioterapia.
Una lesione #ilaterale del trape&io si riscontra nella miastenia gra"e! nella polimiosite in alcune distrofie
muscolari.
15.10 NERVO IPOGLOSSO (XII)
@er"o solo motorio per i muscoli della lingua.
)l nucleo (che ha una rappresenta&ione somatotopica per i muscoli da inner"are situato a li"ello #ul#are
sotto al pa"imento del )< "entricolo. Eice"e una inner"a&ione controlaterale! e le sue fi#re escono dal #ul#o
a li"ello del solco anteriore fra la piramide e l+oli"a.
?sce dal cranio attra"erso il forame condiloideo e si porta su#ito "erso il #asso. -ia da solo che rice"endo
fi#re dai primi segmenti cer"icali inner"a tutti i muscoli della lingua (%uelli che finiscono in 7glosso!
l+omoioideo! lo sternioideo! lo sternotiroideo.
)noltre durante il suo tragitto da una collaterale per il <! e porta fi#re simpatiche a fun&ione "aso costrittrice
che pro"engono dal ganglio cer"icale superiore o dal plesso carotideo.
?ssen&ialmente l+esame di %uesto ner"o consiste nella "aluta&ione della fun&ione motoria della lingua
(de"ia&ioni! atrofia! fi#rilla&ioni o fascicola&ioni.
-i in"ita il pa&iente a protrudere la lingua! a spingerla contro la guancia a #occa chiusa "alutando la for&a di
spinta.
)n caso di lesione isolata dal >)) unilaterale la lingua appare a riposo con la punta de"iata "erso il lato sano
(a&ione del muscolo genioglosso residuo. ,a protrusione de"ia la lingua in"ece dal lato leso! perchJ il
muscolo genioglosso controlaterale la spinge in fuori con le sue fi#re che si incrociano.
,a lesione sopranucleare in"ece pro"oca de"ia&ione della lingua dal lato opposto alla lesione durante la
protrusione! "isto che l+inner"a&ione del nucleo controlaterale.
@ella lesione del nucleo l+emilingua appare atrofica e raggrin&ita! se la lesione #ilaterale la lingua tutta
atrofica e presenta fascicola&ioni. -i potre##e distinguere la lesione nucleare dalla compromissione del
muscolo or#icolare delle la##ra: sem#ra infatti che la parte superiore del nucleo dell+ipoglosso a##ia altre
fi#re per %uesto muscolo! ma non tutti sono d+accordo.
,e cause di lesione sopranucleare sono in genere "ascolari e associate ad altri segni. / li"ello periferico il
ner"o puK essere interessato da tumori o traumi! in genere in associa&ione con )> e >.
(22
15.11 SINDROMI CHE DANNO LESIONI COMBINATE DI NERVI CRANICI
S'(2*+,) 2)../ 7/*)1) ./1)*/.) 2). &)(+ -/8)*(+&+: tumori ipofisari! meningiomi! aneurismi della
carotide interna o trom#osi del seno ca"ernoso possono dare lesioni di tutti gli oculomotori e anche delle
#ranche sensiti"e del <. ,+occhio puK essere tumefatto per il deficit di ritorno "enoso
S'(2*+,) 2)../ $)&&%*/ &$)(+'2/.): lesione dei tre oculomotori e anche della #ranca oftalmica del
trigemino! per la frattura della piccola ala dello sfenoide! aneurismi carotidei! tumori.
S'(2*+,) 2)..E/7'-) +*6'1/*'+: come sopra ma anche lesione del ner"o ottico. -e non ha genesi
traumatica! ma infiammatoria o dia#etica o tumorale detta sindrome parasellare
S'(2*+,) 2 G/*-'(: lesione unilaterale di tutti i nc dal ))) al >)) do"uta ad un sarcoma della #ase o
tumore infiltrante del rinofaringe
S'(2*+,) 2' G*/2)('0+: paralisi del <) e lesione del trigemino con ne"ralgia. .ausata
dall+infiamma&ione della rocca (otite purulenta o frattura del suo apice. *ggi molto rara
S'(2*+,) 2)..E/(0+.+ 7+(1+-)*)6)../*): lesione in successione dell+<)))! del < e del <)) per
compressione da cause espansi"e (neurinoma dell+acustico! meningiomi! cisti. -uccessi"amente si
aggiunge la compressione del <) e in seguito atassia da compressione omolaterale con costante cefalea.
S'(2*+,) 2' T/7'/: paralisi del > e del >))! talora dell+>)! per trauma del punto in cui ipoglosso e "ago
si incrociano. -i ha %uindi emiparesi linguale e paralisi del n. laringeo ricorrente
S'(2*+,) 2). $+*+ ./-)*+ 7+&1)*'+*): lesione dei ner"i che escono da %uesto foro ()>! >! >) con
emianestesia del palato! faringe e laringe! paralisi della corda "ocale e del palato! del trape&io e dello
-.F! perdita del gusto nel ter&o posteriore della lingua. Hraumi o tumori del glomo giugulare.
S'(2*+,) 2' S'-/*2CC+..)1: per lesione del condilo e del foro lacero posteriore. -i ha la stessa
sintomatologia della precedente con aggiunta di interessamento del >)) e %uindi emiparesi linguale.
S'(2*+,) 2' V'../*)1: uguale alla precedente! ma estendendosi posteriormente dietro alla parotide
interessa anche il simpatico cer"icale e presenta la sindrome di ;ernard7=orner con miosi! enoftalmo!
anidrosi! ptosi palpe#rale.
233
CAP 16 UNZIONI NERVOSE SUPERIORI
16.1 ALTERAZIONI DEL LINGUAGGIO
-i trattano %ui le altera&ioni del linguaggio in %uei soggetti che hanno intatte capacit intelletti"e! "isi"e e
uditi"e normali. $uesti distur#i sono principalmente tre.
!isfonia
/ltera&ione della %ualit della "oce! secondaria a danno ner"oso periferico (ad esempio a se&ione del
ricorrente laringeo. Feno fre%uentemente dipende da una lesione centrale.
!isartria
/ltera&ione dei meccanismi motori che garantiscono la articola&ione dei suoni. -e tanto gra"e da impedire
il linguaggio si parla di anartria. <a distinta dalle 2'&./.') che sono altera&ioni in"ece delle componenti
muscolari o ossee! oppure da cause psicogene! ma comun%ue in assen&a di lesioni neurologiche! e dalle
disfonie o afonie che dipendono dalle altera&ioni delle corde "ocali. /lcune forme di disartria possono essere
presenti in altera&ioni afasiche! ma si distinguono perchJ nella disartria le altera&ioni sono uniformi!
indipendenti dallo stato emoti"o del pa&iente e non riguardano il significato del linguaggio o la se%uen&a dei
fonemi! ma solo l+articola&ione dei suoni.
C/%&):
L)&'+() 6'./1)*/.) 2)../ 8'/ -+*1'-+6%.6/*): si riconosce per i gra"i sintomi motori (diffusa ipostenia e
aumento del tono con spasticit da se&ione della "ia piramidale! e per i deficit #ilaterali dei ner"i cranici.
-i ha anche disfagia.
L)&'+() 2). &)-+(2+ ,+1+()%*+(): ossia lesione dei ner"i cranici implicati nell+articola&ione del
linguaggio. 1ipende dal tipo dei lesione: per il > si ha un deficit laringeo! per il )> un deficit
"elopalatino con "oce nasale! per il <! <)) e >)) il deficit orale
L)&'+() 2)' (%-.)' 2)../ 6/&): altera&ione del tono posturale! acinesia! tremore o altri mo"imenti
patologici dei muscoli fonatori che impediscono l+articola&ione della parola. -intomi tipici si riscontrano
nel :arkinson
L)&'+(' -)*)6)../*': impre"edi#ili errori di sincroni&&a&ione! di ampie&&a e dire&ione del mo"imento
associate a deficit di incoordina&ione dei muscoli del linguaggio. ,e parole sono intercise e molto
scandite! con un tono monotono ("oce ro#otica. Halora dopo incerte&&a il linguaggio assume "igore e
tono spropor&ionati (esplosione "ocale.
(fasia
/ltera&ione dell+uso dei sim#oli "er#ali conseguente ad una incapacit di tradurre il pensiero in parole e le
parole in pensiero. @on ci sono tur#e dell+intelligen&a o di apparati sensoriali o motori. ?rrori
dell+espressione orale! distur#i della comprensione e difficolt a reperire "oca#oli adeguati sono i segni di
una afasia! in cui l+articola&ione della parola integra (anche se in alcune forme il soggetto non parla.
-i manifesta in soggetti con lesione di specifiche aree dell+emisfero dominante e %uindi non si de"e
confondere con il deficit dello s"iluppo del linguaggio in et e"oluti"a.
Semeiotica dei disturbifasici
) distur#i descritti di seguito si associano poi nei "ari tipi di afasia o 5sindromi afasiche6. .omunemente si
anali&&a il linguaggio di"idendolo in espressione orale! ripeti&ione! comprensione orale! lettura e scrittura.
#spressione orale
@el corso di una con"ersa&ione li#era! su "ari temi! e facendo eseguire pro"e di descri&ione di oggetti!
costru&ione di frasi! formula&ione di serie.
K A.1)*/;'+(' 2)../ 7/*+./
E**+*' $+(+.+0'-': in corso di afasia in assen&a di distur#i dell+articola&ione (tata in"ece di casa! talo"o
in"ece di ta"olo
P/*/$*/&') .)11)*/.'
o -ostitu&ione (ferra al posto di terra
o -oppressione (ippotami in"ece di ippo7+tami
23(
o /ddi&ioni (papra in"ece di papa
o -postamenti (sucido in"ece di suicidio
o /ssimila&ioni (il suono "iene trasformato nel corrispetti"o sordo! come pam#ino in"ece di
#am#ino
)l pa&ienta fa numerosi tentati"i di correggere la parola! in una ripeti&ione continua di suoni sempre s#agliati
che di"enta un linguaggio incomprensi#ile. ,o stato emoti"o e il tipo di presta&ione richiesta influen&a molto
i risultati! e ad esempio ripetere preghiere! modi di dire! #estemmie e altre frasi che il soggetto usa
automaticamente molto piB facile.
P A.1)*/;'+(' 2)../ $*/&)
D'&1%*6' 2' -+(1'0%'1=: incapacit di ordinare dal punto di "ista grammaticale o sintattico "oca#oli
corretti
o /grammatismo: incapacit di utili&&are correttamente le norme grammaticali (singolari e
plurali! "er#i! articoliW
o :aragrammatismo: forma sintattica preser"ata! ma a##ondanti errori di grammatica
D'&1%*6' 2' &).);'+(): gra"e ridu&ione della %uantit di parole disponi#ili (/(+,'/ che puK essere
riferita sia a singoli "oca#oli che a frasi o contesti (colori! nomi propriW. )l distur#o non specifico! ed
molto "aria#ile. ,esioni temporali possono associarsi ad una estrema po"ert lessicale. /ltri tipi di
distur#i di sele&ione specifici sono4
o S1)*)+1'7') 8)*6/.': emissioni ricorrenti di una parola! silla#a che "iene ripetuta
continuamente! spesso in maniera in"olontaria
o P/*/$*/&') &),/(1'-3): sostitu&ione di parole con altre della stessa categoria (cane/gatto o
no
o N)+.+0'&,': sostitu&ione di parole con altre che non esistono.
,a fre%uen&a ele"ata di %ueste altera&ioni puK rendere il discorso del tutto incomprensi#ile! sia per l+utili&&o
di neologismi che di sostitu&ioni semantiche. $uando %uesto a""iene sen&a contemporanee altera&ioni
dell+articola&ione della parola o della fluen&a "er#ale! si ha l+impressione che il soggetto parli correntemente
una lingua straniera e incomprensi#ile (gergofonia.
P A.1)*/;'+(' 2)../ $.%)(;/ 8)*6/.)
,a fluen&a "iene misurata sul numero di parole pronunciate! la lunghe&&a delle frasi! l+intona&ione del
discorso (prosodico o melodico! la presen&a di pause! l+utili&&o di parole significati"e ("er#i! nomi!
aggetti"i rispetto a congiun&ioni ed intercalari.
:er le afasie un criterio importante! tanto che la maggior parte di esse possono essere distinte in afasie
fluenti ed afasie non fluenti. ,e due forme sono legate rispetti"amente ad una lesione post7rolandica e pre7
rolandica.
@ella forma non fluente il linguaggio ridotto (minore di (3 parole al minuto! le frasi sono fatte da poche
parole! con pause e inceppi e difficolt a produrre la corretta se%uen&a di suoni. ,+emissione distorta nel
ritmo e nella melodia. ,+afasico non fluente consape"ole della difficolt a comunicare il proprio pensiero e
puK a"ere delle "ere e proprie crisi di dispera&ione.
@ella forma fluente in"ece si ha una emissione rapida di parole con pre"alen&a di congiun&ioni e intercalari4
il discorso perK! se##ene fluido e scorre"ole! pri"o o %uasi di contenuti informati"i! e possono esserci
parafrasie e neologismi tale da renderlo del tutto incomprensi#ile. )l pa&iente non sem#ra presentare nessuna
difficolt a parlare! e la melodicit del discorso normale: il pa&iente non consape"ole del deficit e non si
accorge che l+altro non comprende il suo linguaggio.
Ripetizione
,a ripeti&ione di parole che "engono somministrate al soggetto puK essere carente sia per incapacit di
comprensione (sordit "er#ale pura che per difetti di articola&ione della parola. Fa la ripeti&ione una
fun&ione a sJ stante che puK a"ere le sue altera&ioni.
/ltera&ioni della ripeti&ione in piB o in meno (dall+ecolalia all+incapacit di ripetere possono essere
indicati"e della presen&a di una specifica lesione.
232
Comprensione orale
<iene "alutata chiedendo al soggetto di effettuare una serie di compiti e indicare oggetti su designa&ione
orale. .omunemente si usa il test dei gettoni per e"iden&iare deficit con compiti di crescente complessit: si
mettono "ari gettoni di"ersi per dimensioni! forma e colore! e si chiede di:
Hoccare un gettone grande
Hoccare un gettone grande e %uadrato
Hoccare un gettone grande! %uadrato e "erde
? cosL "ia.
,e altera&ioni della comprensione orale possono essere a di"ersi li"elli:
Udito
)dentifica&ione dei fonemi elementari
/ssocia&ione di fonemi in parole e comprensione del significato
/ssocia&ione delle parole in frasi
Hutti gli esami della fun&ione del linguaggio permettono di identificare do"+ il deficit. )n genere negli
afasici il deficit di li"ello semantico! ossia la comprensione delle parole e la loro associa&ioni in frasi.
+ettura
,+alessia l+incapacit di comprendere lo scritto e la difficolt di leggere ad alta "oce. Hutta"ia i due distur#i
sono distinti in alcuni pa&ienti.
,a dislessia in"ece la difficolt di apprendere la lettura per cause insorte in et e"oluti"a.
)l distur#o si "aluta facendo eseguire ordini scritti al pa&iente! e dipende dalla incapacit di comprendere
singole lettere (alessia letterale o parole (alessia "er#ale. )n genere %uadri di afasia con compromissione
"er#ale si associano alla difficolt di lettura per la stretta correla&ione fra la comprensione orale e %uella
scritta.
Scrittura
1istur#i della scrittura non legati a deficit puramente motori si chiamano agrafia4 si puK a"ere agrafia solo se
si in grado di scri"ere! naturalmente.
,a scrittura mette in moto meccanismi di"ersi e accanto ad una agrafia pura si distingua:
/grafia afasica: associata a distur#i linguistici
/grafia aprassica: associata a deficit delle presta&ioni gestuali
/grafia spa&iale: deficit dell+orientamento
@ella forma afasica gli errori e i deficit nella scrittura hanno forti attinen&e con %uelli del linguaggio parlato:
interessante il fatto che nelle forme gra"i il pa&iente puK comun%ue copiare i caratteri del testo da uno
scritto come se fosse un disegno.
!eficit della comunicazione non verbale
.i sono molti elementi linguistici non "er#ali che sono compromessi parimenti all+espressione orale. $uesti
aspetti sono soprattutto la musicalit (prosodia e la gestualit del linguaggio.
,a prosodia puK essere affetti"a (intona&ione del discorso che esprime un sentimento o pragmatica
(intona&ione del discorso che esprime un significato! come un ordine o una domanda. )n genere le lesioni
dell+emisfero destro compromettono la prosodia affetti"a! lesioni del sinistro %uella pragmatica.
Basi neurofisiologiche del linguaggio
0li emisferi corticali sono 5speciali&&ati6 in maniera di"ersa! ossia alcune fun&ioni ner"ose superiore
su#iscono un processo di laterali&&a&ione che le porta ad essere s"olte in maniera asimmetrica dai due
emisferi. ?+ il caso del linguaggio! che risiede in centri dell+emisfero sinistro nel 2'7228 dei destrimani.
,+afasia che dipende da lesione dell+emisfero non dominante ((7'8 dei casi detta crociata.
)l processo geneticamente determinato (anche alla nascita "i sono! nell+emisfero dominante! strutture
cellulari istologicamente analoghe ai centri del linguaggio dell+adulto! in misura maggiore che in %uello non
dominante. ,a laterali&&a&ione "era e propria ini&ia a 374 anni di "ita e "erso i (27(' anni concluso. Folto
233
raramente lesioni del centro del linguaggio in et infantile danno afasia permanente (e comun%ue di tipo non
fluente.
.lassicamente si concepisce l+organi&&a&ione dei centri del linguaggio come attorno a 5due poli6! uno
posteriore corrispondente alla prima circon"olu&ione temporale (area 22! Nernicke e uno anteriore! a li"ello
del piede della ter&a circon"olu&ione frontale (aree 44 e 4'! ;roca. $ueste due aree a"re##ero
rispetti"amente la fun&ione di tradurre in immagini "er#o7acustiche comprensi#ili i suoni rice"uti e di
ela#ora&ione di immagini "er#o7motorie che si trasformano in parole.
/ %uesti due poli le moderne tecnologie di imaging aggiungono di"erse strutture:
!/&-'-+.+ /*-%/1+: "ia di connessione fra i due centri
C+*1)--) %2'1'8) 7*',/*')
T)*;+ '($)*'+*) 2)../ -+*1)--'/ ,+1+*'/ ) &+,)&1)&'-/
G'*+ /(0+./*) ) 0'*+ &+7*/,/*0'(/.) 9/*)) 39 ) 4:
R)0'+(' /(1)*'+*' 2). .+6+ 1),7+*/.) 9/*)) 2# 21 ) 38:: forse fun&ione seletti"a di reperire parole nel
discorso. /ddirittura la lesione della 39 impedisce la rie"oca&ione di nomi propri! le altre due
impediscono i nomi comuni e propri
G/(0.' 2)../ 6/&): lesioni della testa del caudato possono pro"ocare una afasia intermedia fra %uella
fluente e non fluente (detta anche atipica. ,esioni dei nuclei antero7laterali del talamo di sinistra
possono pro"ocare afasia sensoriale corticale.
A*)/ &%77.),)(1/*) ,+1+*'/ ) 0'*+ 2). -'(0+.+: ruolo importante nell+ini&iare e mantenere il flusso
"er#ale! e nel mantenere l+atten&ione durante il discorso. ,e lesioni di %ueste aree non pro"ocano afasia!
ma acinesia e mutismo di "ario grado.
E,'&$)*+ (+( 2+,'(/(1): la sua lesione da difficolt di articola&ione! della prosodia! ed elo%uio po"ero
di "oca#oli.
Sindromi afasiche
-ono 9! distingui#ili sulla #ase dello schema allegato
(fasia di Broca (non fluente)
:rototipo dell+/$/&'/ (+( $.%)(1)! %uesta forma caratteri&&ata da una produ&ione orale scarsa! male
articolata e la#oriosa. )n genere sono frasi #re"i (anche singole parole e segni di agrammatismo. Figliori
presta&ione con le serie automatiche (numeri! lettere
)l soggetto -+(&/7)8+.) della propria condi&ione: dopo di"ersi tentati"i puK arra##iarsi e compaiono allora
#estemmie o intercalari che il soggetto pronuncia correttamente perchJ automatici e connessi con uno stato
emo&ionale di pertinen&a dell+emisfero destro (rea&ioni catastrofiche.
,a *'7)1';'+() sempre alterata (elemento importante! la -+,7*)(&'+() +*/.) in genere compromessa in
maniera lie"e! il soggetto legge e comprende lo scritto ma non riesce a scri"ere per niente.
-ia la sintomatologia che i fattori prognostici risiedono nella dimensione della lesione: se la lesione limitata
all+area di ;roca si ha solo una modesta sindrome afasica minore con disposodia ed errori fonetici!
rapidamente re"ersi#ile.
/lcuni segni focali di lesione sono una emiplegia destra! e aprassia #ucco7lingo7faciale! da lesioni dell+area
motoria "icina.
(fasia di /ernice (%luente)
A$/&'/ $.%)(1) con elo%uio spontaneo e scorre"ole! ma incomprensi#ile e logorroico. -i puK a"ere due tipi di
elo%uio: con parafrasie fonemiche e semantiche! ma con risparmio della struttura grammaticale della frase!
oppure un elo%uio con neologismi e gergofasia! del tutto incomprensi#ile e straniero.
1ue esempio:
5,a al#ero ha miagolato come una cane6
5/sturola la fergola #a##oria nel suowoe #roadfore6

)n tutti i casi la 7*+&+2'/ corretta e la mimica e gestualit del linguaggio sono conser"ate.
)l soggetto 2). 1%11+ '(-+(&/7)8+.) 2). 2)$'-'1.
234
C+,7*)(&'+() +*/.) ) *'7)1';'+() sempre alterate. ,a lettura ad alta "oce distur#ata! come la
comprensione dello scritto: in alcune forme lo scritto molto meglio comprensi#ile che il parlato! fino ad
arri"are all+afasia "er#ale pura che una forma a sJ
?ssendo in rapporto con una lesione del ter&o posteriore delle prime due circon"olu&ioni temporali! si
associano segni focali! ma poco definiti! come:
1istur#i della sensi#ilit (emipoestesia
1eficit piramidali (emiparesi
?mianopsia laterale omonima destra (lesione corteccia "isi"a
(fasia di conduzione
.onsiderata una degenera&ione dell+afasia di Nernicke! attri#uita ad una altera&ione della memoria a #re"e
termine.
?siste una specifica serie di deficit:
1ifficolt alla ripeti&ione
/nomia
1ifficolt di comprensione orale
/ltera&ioni della scrittura e lettura
?siste una forma 5anteriore6 con deficit di espressione piB marcati (anomia e parafrasie e una con deficit di
comprensione 5posteriore6.
)n tutti i casi l+elo%uio fluente! e ogni tanto sono presenti delle anomie che il pa&iente supera con frasi fatte
nelle %uali a##ondano parafrasie.
-em#ra legata ad una lesione del fascicolo arcuato e %uindi si chiama di condu&ione perchJ il deficit sare##e
nella trasmissione delle immagini "er#ali dal polo posteriore a %uello anteriore. ) segni focali a cui si associa
sono molti e "aria#ili.
(fasia globale
?lo%uio non fluente con gra"i altera&ioni della comprensione orale.
-i ha spesso l+a#oli&ione del linguaggio normale! con la produ&ione stereotipata di poche silla#e: a "olte la
prosodia elementare conser"ata e il pa&iente da ai toni che emette una intona&ione triste! lieta! interrogati"a
secondo il suo stato d+animo! riuscendo a comunicare elementarmente.
,a comprensione e la ripeti&ione sono nulle.
,a sindrome pre"ede la non fun&ione di entram#i i centri del linguaggio! anteriore e posteriore! anche se si
puK a"ere per lesioni meno estese e limitate soltanto all+area di Nernicke.
.aratteristicamente la lesione si associa ad emiplegia destra e emianopsia laterale omonima destra.
(fasia *ranscorticale 'otoria ((*')
?+ una afasia esclusi"amente di produ&ione! nella %uale sono normali la comprensione orale! la ripeti&ione e
la comprensione dello scritto.
-ono in"ece alterate la scrittura e la lettura ad alta "oce4 l+elo%uio molto ridotto! con andamento #al#ettante
e silla#ico! assen&a di prosodia e agrammatismo. )l pa&iente sem#ra non a"ere interesse a parlare. ,a lesione
locali&&ata in aree premotorie "icino all+area di ;roca! con associati emiparesi o emiplegia destra.
Usualmente l+area di ;roca stessa poco danneggiata.
(fasia *ranscorticale Sensoriale ((*S)
Aorma con comprensione compromessa! ripeti&ione intatta! afasia fluente. )n e"idente contrasto la facilit
della ripeti&ione e il profondo deficit di comprensione: accanto ad un linguaggio simile alla Nernicke! il
pa&iente emette anche ecolalie e una #uona lettura ad alta "oce (anche se non comprende.
)l deficit non nella rice&ione dei messaggi "er#ali! ma nella loro associa&ione ad un significato! che rende
impossi#ile la comprensione.
(fasia transcorticale mista
1etta anche sindrome da 5isolamento6 dell+area del linguaggio! caratteri&&ata da una compromissione
dell+espressione orale e della comprensione ma #uona capacit di ripetere. ?+ come %uella di sopra ma non
fluente.
23'
)n pratica il pa&iente non comprende! non parla! ma puK ripetere tutto %uello che sente. ?+ in pratica la
somma dei deficit delle lesioni transcorticali descritte. -em#ra che il deficit sia nelle connessioni fra la
corteccia del linguaggio e il resto della corteccia (da cui il termine 5isolamento6.
(fasia anomica
Ultima forma di afasia! un tipo di anomia talmente marcato da costituire una sindrome a sJ.
)l pa&iente ha un elo%uio fluente e una #uona comprensione orale! ed in grado di ripetere %uello che sente.
Hutta"ia l+elo%uio praticamente tutto un+anomia! con utili&&o di espressioni "uote di informa&ioni
(sostitu&ione di sostanti"i con congiun&ioni generiche come 5coso6! 5ro#a6! 5affare6 oppure circonlocu&ioni
che creano nuo"i pro#lemi di reperimento dei "oca#oli. 1ice spesso frasi come 5c+ l+ho sulla punta della
lingua6! 5ora non mi "iene6! 5%uel cosoW come si chiama^6.
:raticamente come parla il mi #a##o.
,+anomia di %uesto li"ello puK essere prodotta da di"ersi tipi di lesione nelle aree implicate nel linguaggio.
(ltre afasie
?sistono delle afasie cosL dette 5pure6 per "ia della compromissione di un solo aspetto isolato del linguaggio:
A$/&'/ ,+1+*'/ 7%*/: soltanto un deficit dell+articola&ione della parola! sen&a altri aspetti di
compromissione
S+*2'1= 8)*6/.) 7%*/: altera&ione della comprensione orale sola ( normale la comprensione dello
scritto
A.)&&'/: forma isolata di comprensione dello scritto. )l pa&iente riesce anche a scri"ere! ma non a copiare
un testo (se non ricopiando i caratteri.
A0*/$'/ 7%*/: forma di altera&ione isolata della scrittura. )l deficit nel piede della seconda
circon"olu&ione frontale.
/ltre altera&ioni del linguaggio si possono a"ere in corso di demen&a! giustificate dai deficit cogniti"i. ,a
maggior difficolt si ha nel reperimento delle parole e nella comprensione ("er#ale o scritta.
16.2 APRASSIA
-i definisce come l+incapacit di compiere inten&ionalmente gesti e se%uen&e motorie normalmente appresi!
in assen&a di deficit motori. ?+ %uindi un distur#o della gestualit con fun&ione motoria integra.
) gesti di %uesto tipo sono se%uen&e motorie che all+ini&io "engono appresi con uno sfor&o di atten&ione ed
una esecu&ione "olontaria (andare in #ici! scri"ere a macchina! suonare uno strumento e successi"amente
di"entano 5automatici6! molto piB fluidi! sen&a un controllo cosciente se non per ini&iare e smettere.
?sistono due grandi gruppi di aprassie! %uelle 5ideatorie6 in cui il soggetto ha perso lo schema motorio
appreso e 5non sa cosa fare6 e %uelle 5motorie6 in cui lo schema noto! ma il soggetto non sa come metterlo
in pratica.
)n genere l+aprassia un distur#o del gesto inten&ionale: ossia il soggetto puK essere in grado di fare un gesto
(come soffiare se de"e spegnere una candela! ma non essere capace se gli "iene ordinato di soffiare e #asta.
Una ampia casistica letteraria dimostra che i mo"imenti "olontari e %uelli automatici sono promossi da aree
di"erse della corteccia. ,a dissocia&ione automatico7"olontaria una regola nell+aprassia.
Una aprassia non interferisce molto con la "ita del soggetto! gi automati&&ata! e si rile"a %uando:
)l soggetto de"e imparare un nuo"o schema motorio
)l soggetto compie gesti 5non finali&&ati6 a %ualche a&ione appresa! ad esempio muo"ere ritmicamente le
mani come per scri"ere a macchina! ma senza scri"ere a macchina da""ero.
:rima di descri"ere le sindromi aprassiche! parliamo di due aprassie che si "erificano in associa&ione con
altre malattie:
A7*/&&'/ 2)../ ,/*-'/: il pa&iente in grado di muo"ere le gam#e sen&a pro#lemi! come ad esempio a
letto! ma tro"a note"ole difficolt o impossi#ilit a farlo per camminare. -i "erifica spesso nel :arkinson
A7*/&&'/ 2)..+ &0%/*2+: il pa&iente muo"e gli occhi in ogni dire&ione! ma se gli "iene chiesto di fissare
lo sguardo da %ualche parte non in grado di farlo
23D
Aprassia semeiotica
?+ il tipo piB aspecifico: nelle altre aprassie il soggetto non riesce a fare gesti particolari! legati a %ualche
specifico contesto. $ui il deficit nella gestualit in genere.
:rima della "aluta&ione si de"ono escludere distur#i fasici! o deficit gnosici ("edi oltre! agnosie. -i procede
ad esplorare la gestualit in tutti i settori! facendo pro"e semplici di simula&ione come:
!/--'/: soffiare! guardare in alto! annuire! raschiare la gola! mostrare la lingua! toccarsi il naso! dare un
#acioW
A*1': usare il martello! le for#ici! lo spa&&olino da denti (gesti detti 1*/(&'1'8'# perchJ implicano uso degli
oggetti! ma senza a"ere %uesti oggetti in mano! oppure fare il segno della croce! il saluto! ciao! mandare
a %uel paese (gesti intransiti"i
)n presen&a di aprassia il gesto puK essere incerto! goffo4 oppure contenere elementi estranei o essere
incompleto4 ancora! puK essere sostituito da gesti corretti ma che non hanno rela&ione con %uanto richiesto! e
infine puK essere composto da se%uen&e corrette ma nell+ordine s#agliato.
1al punto di "ista neuropatologico! i "ari tipi di aprassia sem#rano legati a lesioni dell+emisfero sinistro! nel
%uale classicamente risiede l+a#ilit di ordinare le se%uen&e motorie da eseguire! in maniera tanto maggiore
%uanto la se%uen&a nuo"a e sconosciuta.
Hutta"ia l+emisfero destro partecipa in maniera atti"a! e le gra"i forme di atassia si associano a lesione di
entram#i gli emisferi (tutto in"ertito nel mancino.
,e aree coin"olte sono %uella premotoria! %uella parietale e %uella del corpo calloso.
<ediamo adesso i tipi di aprassia semeiotica
(prassia ideomotoria
/ltera&ione specifica dei gesti '(1*/(&'1'8' (cio %uelli che non ser"ono per usare un oggetto! come %uelli
sim#olici (significati"i o non significati"i.
-ono conser"ati i gesti transiti"i (come martellare! segare! a""itareW.
,a conoscen&a delle se%uen&e motorie conser"ata! e il pa&iente puK descri"erle! ma non riesce ad
applicarle.
) gesti! %uando il pa&iente pro"a a farli! sono distorti per la presen&a di se%uen&e motorie che non c+entrano
niente o per la deforma&ione a causa di mo"imenti parassiti o ripetiti"i. .i sono anche errori di dire&ione o
errato ordine delle fre%uen&e.
)l pa&iente ha consape"ole&&a degli errori4 il distur#o #ilaterale! colpisce il tronco! gli arti e la faccia.
:ossono esserci anche forme isolate come l+aprassia #ucco7linguale.
Una particolare forma di aprassia ideomotoria si ha nelle lesioni del corpo calloso: la disconnessione fra
emisfero destro e sinistro fa si che il primo non possa rice"ere la decodifica&ione degli ordini rice"uti
dall+emisfero sinistro! do"e risiede il cento del linguaggio.
1i conseguen&a! il pa&iente non in grado di eseguire ordini con la parte sinistra del corpo! che dipende
dall+emisfero destro! mentre li esegue a destra.
,+aprassia scompare %uando il pa&iente esegue se%uen&e motorie apprese o su imita&ione (emiaprassia da
comando "er#ale
(prassia ideatoria
)mpossi#ilit di manipolare ed usare oggetti. $uindi si ha una aprassia dei gesti transiti"i! in particolare se ci
sono da fare se%uen&e motorie prolungate! nelle %uali si osser"a una progressi"a de"ia&ione dal gesto
originale.
)noltre il pa&iente non in grado di descri"ere la se%uen&a da eseguire per fare il gesto. )l gesto puK essere
so""ertito in tutti i modi: nell+usare lo spa&&olino il pa&iente puK solo metterci sopra il dentifricio! o
strofinarsi su#ito i denti con lo spa&&olino pulito! o direttamente con il tu#o del dentifricio4 puK anche fare
cose che non c+entrano come pulirsi i "estiti con lo spa&&olino.
(prassia bucco-linguo-facciale
23I
)mpossi#ilit di eseguire su comando mo"imenti gestuali con la #occa! la lingua e la muscolatura facciale
anteriore. 0li stessi mo"imenti possono essere eseguiti spontaneamente sen&a difficolt! se associati ad uno
schema automatico: impossi#ilit a protrudere la lingua su richiesta! ma il pa&iente riesce a leccare un
franco#ollo.
-pesso si associa afasia non fluente! e si pensa che l+afasia sia legata all+aprassia dell+apparato fonatorio4
ultimamente si ritiene perK che le due lesioni dipendano da strutture "icine ma indipendenti.
(prassia motoria (o innervatoria)
1etta anche aprassia di esecu&ione pura. ?+ molto simile alla paresi: il soggetto non riesce a fare atti
"olontari o automatici! soprattutto se complessi! da un lato solo4 tutta"ia riesce a descri"erli. Hutta"ia a
differen&a della paresi non c+ ipostenia e la motilit compromessa esclusi"amente %uella fine.
-i ha un distur#o di esecu&ione sen&a deforma&ioni o confusione del gesto! m solo rallentamento ed impaccio
nei mo"imenti fini (schioccare le dita! fare segni con le dita! girare le pagine di un li#ro.
Aprassia costruttiva
1ifficolt di assem#lare "arie parti in un insieme ordinato! in assen&a di distur#i "isi"i o della stereognosia.
)l pa&iente non sa disegnare! copiare! comporre pu&&le! o giocare con le costru&ioni.
)n casi gra"i il pa&iente riesce solo a fare disegni amorfi e non disegna niente di %uello che gli "iene chiesto.
Are%uentemente ci sono distur#i della scrittura.
-ono spesso associati distur#i della "isi"o7spa&iali: il pa&iente presenta emidisatten&ione! puK ignorare una
met del disegno da copiare! e spesso disegna la copia in parte so"rapposto al modello originale!
dimostrando di non saper "alutare le rela&ioni spa&iali fra i due oggetti.
?sistono due forme:
1a lesione dell+emisfero destro: perdita della capacit di anali&&are i rapporti spa&iali fra gli oggetti e gli
elementi
1a lesione dell+emisfero sinistro: difficolt di esecu&ione motoria delle rappresenta&ioni spa&iali che il
soggetto costruisce correttamente nel pensiero astratto.
@el primo caso! disegna cose con le "arie parti spropor&ionate o so"rapposte! accostate erroneamente. @el
secondo caso le "arie parti del disegno sono correttamente ordinate! ma "engono rappresentate molto
semplificate! stili&&ate! e con e"idente sfor&o.
Aprassia dellabbigliamento
?letti"a incapacit ad eseguire correttamente gli atti appropriati a "estirsi! in assen&a di altre altera&ioni.
)l pa&iente nei casi gra"i non riesce a "estirsi! infila gli a#iti nelle parti errate del corpo! non riesce ad
a##ottonare o allacciare le scarpe! eccetera. @on c+ distin&ione fra gesti ordinati o "olontari! automatici o
inten&ionali.
?+ assai rara! e si associa a lesioni dell+emisfero destro. Hal"olta coesiste emidisatten&ione! altre "olte il
distur#o #ilaterale.
16.3 AGNOSIA
)ncapacit di associare un significato ad una sensa&ione percetti"a per il resto normale. @ella pratica!
esistono agnosie solo per la "ista! per l+udito! il tatto e la rappresenta&ione spa&iale. @el gusto e nell+olfatto!
non ci sono me&&i per discriminare la sensa&ione dal suo significato.
Agnosia visiva
1eficit di riconoscimento e interpreta&ione di stimoli "isi"i. ,esioni parieto7temporo7occipitali. -ono
specifiche per "arie categorie.
(gnosia per oggetti e immagini
,a forma /7)*-)11'8/ indica l+incapacit di riconoscere le propriet elementari dell+oggetto (forma! colore!
contorni e %uindi in genere non riescono ad accoppiare due oggetti uguali.
,a forma /&&+-'/1'8/ consiste nell+incapacit di attri#uire un nome ed un significato ad un oggetto.
,e lesioni responsa#ili sono nel lo#o occipitale
(gnosia per fisionomia (prosopoagnosia)
239
)ncapacit di riconoscere persone note sulla #ase del loro "iso. / "olte "engono riconosciute! ma per il modo
di "estire! e altre caratteristiche. ,a "oce "iene su#ito riconosciuta.
@ei casi gra"i compromessa la capacit di riconoscere le espressioni delle emo&ioni! o addirittura il sesso
di un "iso.
)n genere si tro"a associata ad elementi indicati"i di lesione dell+emisfero destro! come agnosia spa&iale!
aprassia costrutti"a! aprassia dell+a##igliamento! deficit campimetrici omonimi sinistri.
,a lesione pro#a#ilmente locali&&ata nella parte #asale dell+emisfero destro.
(gnosia per i colori
-erie di distur#i in cui si ha difficolt di riconoscimento e utili&&a&ione dei colori in assen&a di distur#i
percetti"i o linguistici.
?siste:
D'&-*+,/1+7&'/ -)(1*/.) /-A%'&'1/: cecit corticale per i colori! che appaiono pallidi o offuscati. $uesto
distur#o legato alla regione di transi&ione occipito7temporale #asale! a destra
D'&1%*6+ /&&+-'/1'8+: incapacit di indicare il colore di oggetti familiari! nel contesto di una normale
perce&ione del colore. 1i"enta impossi#ile dire ad esempio di che colore l+er#a o dire se un oggetto
caratteristico (ad esempio il sole colorato male in un disegno. -i accompagna spesso ad afasia
D'&1%*6+ 2)..E'2)(1'$'-/;'+() 8)*6/.): incapacit di indicare i colori su richiesta diretta! ma possi#ilit
di discriminarli. ?+ una amnesia dei nomi dei colori (anomia per i colori. -i ha durante le sindromi di
alessia pura (che non %uindi pura.
(gnosia spaziale
-erie di distur#i che hanno in comune la difficolt di ela#orare le informa&ioni deri"anti dallo spa&io esterno.
-i distingue in:
D)$'-'1 2' .+-/.';;/;'+() 2' %( +00)11+: difficolt a "alutare la dire&ione! distan&a e posi&ione di un
oggetto nello spa&io. )l pa&iente urta gli oggetti! oppure "ede tutto come su una superficie piana! non sa
unire due punti su una linea! stimare le grande&&e eccetera.
D'&1%*6' 2)..E+*')(1/,)(1+ 1+7+0*/$'-+: difficolt o impossi#ilit a descri"ere gli am#ienti! anche
familiari. )l pa&iente no riesce a orientarsi in luoghi noti nelle forme gra"i! oppure! nelle forme lie"i! ha
difficolt a descri"ere %uello che "ede o la disposi&ione dei mo#ili in casa sua. ?+ caratteristica la
impossi#ilit di tro"are edifici noti nella propria citt! o il proprio letto nella casa.
E,'2'&/11)(;'+(): distur#o spa&iale piB fre%uente! caratteri&&ato da un difetto di esplora&ione di una
met dello spa&io! in genere la sinistra per lesioni temporo7parieto7occipitali destre.
S'(2*+,) 2' B/.'(1: una triade sintomatologica legata ad una lesione parieto7occipitale dei due
emisferi:
o :aralisi psichica dello sguardo: con motilit oculare conser"ata
o 1ifetti di atten&ione "isi"a per stimoli periferici (in pratica come se il campo "isi"o fosse
ristretto: la periferia "ista ma ignorata dal pa&iente
o /tassia ottica: distur#o della coordina&ione "isi"a che consiste in grossolani errori nel
cercare di raggiungere un oggetto "isto.
LE),'2'&/11)(;'+() merita %ualche parola in piB.
.oin"olge tutte le atti"it che richiedono atten&ione all+emispa&io corrispondente e %uindi ignora tutto %uello
che si tro"a a sinistra! sia nel muo"ersi che nel leggere che nel disegnare. :uK esserci emianopsia! ma la
disatten&ione non ne la conseguen&a (gli emianoptici comun%ue "olgono lo sguardo "erso la &ona cieca ad
esempio se sentono un rumore pro"enire da lL! %uesti pa&ienti no.
@elle forme piB lie"i il difetto rile"a#ile solo nel disegno e lettura! altrimenti il pa&iente ignora tutti gli
ostacoli a sinistra! non riesce a s"oltare a sinistra! si ri"olge a chi gli sta a destra anche se gli "iene fatta una
domanda da chi sta a sinistra.
/ "olte c+ addirittura ),'&+,/1+/0(+&'/! ossia l+incapacit di riconoscere la met sinistra del proprio
corpo.
Agnosia uditiva
232
Aorma rara! e spesso legata a distur#i del linguaggio da cui difficile separarla. ?+ una incapacit a
riconoscere i rumori! i suoni! le parole sen&a distur#i della perce&ione. )l pa&iente li ode ma non sa cosa
significano. :uK essere:
0lo#ale
-olo per le parole (sordit "er#ale
-olo per la musica (amusia sensoriale
-olo per i suoni non "er#ali (sordit psichica
Agnosia tattile
)ncapacit di riconoscere gli oggetti al tatto. ?+ in pratica la stessa cosa della astereognosia! ma do"uta a
lesioni corticali non a deficit della sensi#ilit tattile periferica.
16.4 DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
,o schema corporeo l+esperien&a cosciente del proprio corpo secondo l+integra&ione delle informa&ioni
propriocetti"e e intelletti"e. ,+esisten&a di un modello di sJ garantisce la coscien&a della propria identit! la
rappresenta&ione di sJ stessi! la coscien&a della propria posi&ione nello spa&io e i rapporti reciproci fra i
segmenti corporei durante il moto o la postura.
) distur#i sono 7+&'1'8' %uando si ha coscien&a di parti del corpo che non esistono o non esistono piB (dopo
amputa&ioni! ()0/1'8' nel caso opposto.
Sindrome dell&arto fantasma
1istur#o in seguito ad una amputa&ione o lesione delle "ie sensoriali residue dopo una dener"a&ione di un
segmento corporeo.
)l distur#o molto realistico! spesso doloroso. )l pa&iente sente caldo! freddo! crampi! dolori! e puK
addirittura immaginare di percepire il contatto se 5tocca6 %ualcosa con l+arto.
,a sensa&ione puK essere tanto "i"ida da con"incere il pa&iente a camminare con le gam#e che non ha piB! e
farlo cadere.
-e il dolore assente o scarso! la sindrome scompare con il tempo.
!isturbi bilaterali
A%1+7+/0(+&'/: condi&ione di locali&&are parti del proprio corpo e del corpo altrui! in genere laterali. )l
pa&iente non sa nominare 5spalla6! 5ginocchio6 che "engono indicati! in assen&a di distur#i fasici. )l
difetto non crea pro#lemi nella "ita %uotidiana
S'(2*+,) 2' G)*&1,/((: sindrome con agnosia digitale (deficit di distinguere e mostrare le dita delle
mani! proprie e altrui! disconoscimento fra destra e sinistra (del proprio o altrui corpo! acalculia! agrafia
pura. /lmeno tre di %uesti segni indicano una lesione del giro angolare del lo#o parietale! a sinistra.
!isturbi unilaterali
?+ la ),'&+,/1+/0(+&'/! cio la gi descritta perdita di coscien&a della met controlaterale alle lesione del
proprio corpo. ,a lesione locali&&ata nel lo#o parietale destro! al li"ello del giro sopramarginale e angolare.
/ differen&a delle altera&ioni do"ute a lesioni dell+emisfero sinistro! il deficit molto e"idente (il pa&iente
agisce come se gli mancasse la met sinistra del corpo. )l pa&iente puK esserne o meno consape"ole! e
%uindi sistemarsi la faccia e i capelli a sinistra anche se non li percepisce! oppure lasciare andare del tutto.
/ssieme a %uesta sindrome possono comparire distur#i della sfera affetti"a! di tipo analogo! come:
/nosognosia: nega&ione o disconoscimento di un deficit sensiti"o o motorio. /d esempio il pa&iente
nega di essere parali&&ato! e l+arto plegico che gli "iene mostrato non lo riconosce come proprio
/nosodiaforia: indifferen&a o minimi&&a&ione del distur#o
/lloestesia: uno stimolo sul corpo ignorato "iene percepito sulla &ona simmetrica dell+altra parte
/llucina&ioni cenestesiche: il pa&iente nega l+emiplegia! e se gli "iene chiesto di muo"ere la gam#a
parali&&ata con"into di a"erlo fatto.
@ella maggior parte dei casi %uesti deficit "anno incontro ad un progressi"o recupero dopo la lesione: il
pa&iente ricomincia ad accorgersi del corpo! e critica le allucina&ioni. *""iamente se la lesione
progressi"a! come un tumore! le cose peggiorano con il tempo.
2(3
16.5 FUNZIONI INTELLETTIVE
)n %uesto paragrafo sono raccolte alcune defini&ioni generali sulle fun&ioni intelletti"e superiori.
(ttenzione
.apacit di dirigere e sele&ionare i processi mentali "erso uno scopo preciso! escludendo le interferen&e
interne o esterne. :uK essere diffusa (li"ello generale di atten&ione che si modifica nella sonnolen&a o nel
coma leggero! seletti"a! o focali&&ata.
%unzione percettiva
,a perce&ione l+atti"it complessi"a per il riconoscimento della realt esterna. ,e sue altera&ioni possono
essere di "ario tipo! sia %ualitati"o che %uantitati"o.
I..%&'+(': la perce&ione dell+oggetto! realmente esistente! alterata e inadeguata! sommata di contenuti
psichici endogeni
P/*)2+.'): perce&ione strutturata come figura significati"a di un oggetto indistinto ("edere un "olto nelle
macchie
A..%-'(/;'+(': perce&ione di un oggetto in assen&a di stimoli adeguati. :ossono essere elementari o
complesse
P&)%2+/..%-'(/;'+(': allucina&ioni in cui manca la proie&ione dell+oggetto sullo spa&io esterno (ad
esempio "oci udite all+interno
(pprendimento
.apacit di memori&&are e riutili&&are dati per eseguire compiti e associa&ioni nel futuro
'emoria
:uK essere distinta in:
Femoria a #re"e termine: memoria utili&&ata per conser"are traccia del ricordo per pochi secondi o
minuti. ?siste una parte sensoriale che con"erte i messaggi uditi"i e "isi"i per la corteccia.
Femoria a lungo termine implicita: risiedono in essa i meccanismi motori appresi che possono essere
richiamati automaticamente. @on puK essere e"ocata se non eseguendo la procedura che contiene
Femoria a lungo termine esplicita: puK essere semantica (regole di sintassi! lingue! grammatica! regole
del calcolo che sono immaga&&inate sen&a una connota&ione di tempo! e in senso generale ed episodica!
che si riferisce ai ricordi personali del soggetto (#iografica o delle cose accadute
2((
C AP 17 SINDROMI NEUROVEGETATIVE
17.1 O RGANIZZAZIONE DEL SNA
?+ il sistema ner"oso che ha lo scopo di controllare l+atti"it "iscerale automatica dell+organismo.
)l sistema organi&&ato in due #ranche! a fun&ione complementare! il &',7/1'-+ e il 7/*/&',7/1'-+.
)l &'&1),/ &',7/1'-+ ha i neuroni pregangliari nelle corna laterali del midollo toracico e dei primi due
segmenti lom#ari.
,e fi#re effettrici escono dal midollo con le radici anteriori! e raggiungono la catena laterale del simpatico
tramite i rami comunicanti #ianchi.
1a ogni lato i gangli sono di"isi in 3 cer"icali! (37(2 toracici! 37' lom#ari! 47' sacrali. 1a %uesti gangli
partono i rami comunicanti grigi (amielinici che ritornano al ner"o anteriore e da %uesto si distri#uiscono in
periferia.
*ltre alla catena laterale esistono tre gangli (celiaco! mesenterico superiore e inferiore in corrisponden&a
della arterie omonime che rice"ono le fi#re pregangliari per tutti i "isceri addominali e pel"ici.
) gangli del simpatico sono cosL organi&&ati
PRIMARIO SECONDARIO ORGANO BERSAGLIO
.er"icali /rterie del capo e del cer"ello
.iliare Fuscoli dell+occhio e della palpe#ra
-ottomascellare 0hiandole sottomandi#olari e sottomascellare
*tico :arotide
Horacici .uore! polmone! "ie respiratorie! arti superiori
Horacici ('7(2 .eliaco Aegato! mil&a! intestino tenue! colon prossimale! rene! surrene!
testicoli e o"aie! utero! "agina! pene
Horacici ((37(2
e lom#ari ((
Fesenterico superiore .olon distale
,om#ari ((72 Fesenterico inferiore .olon distale
H(2 7 ,2 :lesso ipogastrico Utero! "agina! o"aie! pene! "escica! sfintere anale
,om#ari /rti inferiori
)l 7/*/&',7/1'-+ in"ece organi&&ato in una se&ione craniale e una caudale. ,a se&ione craniale stata
descritta con i ner"i cranici! e %ui si ricorda la distin&ione in parte ,)&)(-)$/.'-/ con i nuclei del ))) paio! e
7+(1+56%.6/*) con i nuclei sali"atorio inferiore! superiore e motor7dorsale del "ago.
)n parte anche il nucleo del tratto solitario ha una fun&ione "egetati"a di connessione fra "arie strutture
superiori.
,a se&ione sacrale costituita da neuroni posti nelle corna anteriori grigie del midollo spinale i cui cilindrassi
escono dalle radici anteriori (-27-4. ) neuroni postgangliari sono situati nel plesso ipogastrico! e mandano le
loro fi#re a"anti con i ner"i pel"ici.
)l sacrale inner"a:
.olon discendente! muscoli di ano! "escica e muscoli dei genitali esterni (impulsi motori
-finteri di ano! "escica e uretra (impulsi ini#itori
)mpulsi secretori per prostata! ;artolini e .owper
)mpulsi "asodilatatori per ano! retto e corpi ca"ernosi dei genitali esterni
Funzione
,a regola&ione del sistema ner"oso autonomo ! manco a dirlo! autonoma.
Hutta"ia ci sono alcune afferen&e a li"ello corticale! ipotalamico e mesencefalico che lo 5super"isionano6.
-chemati&&ando al massimo! si puK dire che le afferen&e corticali rappresentano il su#strato per la
connessione fra le atti"it emo&ionali e affetti"i e le fun&ioni neuro"egetati"e (sudora&ione da emo&ione!
perdita di feci o urine per la paura! e mille altre rea&ioni di %uesto tipo4 le connessioni mesencefaliche sono
importanti per il mantenimento dell+omeostasi soprattutto termica ("asodilata&ione e sudora&ione! per
l+instaurarsi di riflessi protetti"i (tosse! "omito! defeca&ione! min&ione.
2(2
)n"ece l+ipotalamo coordina le fun&ioni superiori con %uelle "iscerali in di"ersi modi:
)ncremento dell+atti"it motorie e meta#olica durante 5necessit6! come l+attacco o la fuga
Eegola&ione dell+omeostasi durante stati particolari (gra"idan&a! mestrua&ioni! digestione
Eegola&ione dell+omeostasi meta#olica (freddo! dolore! fame! digiuno mettono in moto meccanismi sia
ormonali che neuro"egetati"i mediati dall+ipotalamo
Eegola&ione elettrolitica
,a maggior parte dei "isceri rice"e sia afferen&e simpatiche che parasimpatiche! e si distinguono sulla #ase
dei mediatori sinaptici:
S',7/1'-+ P/*/&',7/1'-+
P*)0/(0.'/*) /cetilcolina /cetilcolina
P+&10/(0.'/*) @oradrenalina / adrenalina /cetilcolina

,e fi#re mieliniche sono piB "eloci di %uelle amieliniche. ,e fi#re pregangliari di tutti e due sono mieliniche!
%uelle postgangliari amieliniche. :oichJ il simpatico ha le fi#re postgangliari lunghe! %uesto piB 5lento6 del
simpatico.
17.2 SINDROMI NEUROVEGETATIVE
Sindromi corticali
:er lesioni prefontali e fronto7#asali si possono a"ere tur#e sfinteriche persistenti! mentre nella fase acuta
delle lesioni emisferiche! %uindi in maniera transitoria! si hanno a "olte tur#e neuro"egetati"e diffuse
(ipertermia! sudora&ione! piloere&ione! o al contrario diminu&ione del tono autonomico.
-intomatologie ricche e complesse si hanno nelle lesioni del sistema lim#ico! con modifica&ioni del ritmo del
cuore e del respiro! modifica&ioni della peristalsi! innescamento del riflesso della degluti&ione o
mastica&ione4 %uesti sintomi costituiscono l+espressione di crisi epilettiche focali ad interessamento del
li#ico.
,esioni del lim#ico possono pro"ocare altera&ioni del tono sessuale che! nell+uomo! sono in%uadra#ili in
altera&ioni del comportamento.
Sindromi midollari
$ualsiasi lesione midollare in grado di pro"ocare sindromi "egetati"e! perchJ o interessa le radici! o le
colonne laterali di simpatico! o il parasimpatico sacrale.
)n una fase acuta! nella &ona sottostante alla lesione! si ha:
/ssen&a di piloere&ione
<asodilata&ione cutanea
/nidrosi
:aralisi "escicale e rettale
-uccessi"amente il riflesso pilomotore ricompare e la temperatura si normali&&a.
,e altera&ioni "escicali sono di"erse a seconda della sede della lesione. Una lesione a li"ello cer"icale o
toracico fa perdere il controllo "olontario: rimane solo il controllo automatico della "escica! che si s"uota
%uando anche piccole %uantit di urina al suo interno stimolano il detrusore.
,esione a li"ello sacrale pro"oca la perdita del controllo parasimpatico e il mantenimento del controllo
ortosimpatico! e si ha allora lo s"uotamento della "escica soltanto %uando la pressione al suo interno supera
%uella dello sfintere interno! inner"ato dal simpatico. -i ha %uindi una modesta riten&ione urinaria.
,a perdita del controllo para e ortosimpatico pro"oca incontinen&a urinaria completa.
/nalogamente si ha per lo sfintere anale
Lesioni radicolari
)mportante ricordare che:
2(3
i rami comunicanti #ianchi sono solo fra .9 e ,2: a %uesto li"ello! una lesione della radice anche prima
del ramo comunicante grigio da sintomatologia
i rami comunicanti grigi sono in tutte le radici! e una lesione dopo di essi pro"oca sempre sintomatologia!
in tutti i neuromeri
-ulla cute! per le lesioni distrutti"e si osser"a perdita della sudora&ione! della piloere&ione e aumento della
temperatura cutanea4 per lesioni irritati"e si ha l+esatto contrario.
/lcuni ner"i periferici! come il mediano e il ti#iale posteriore! hanno una sintomatologia cutanea
particolarmente ricca.
Sindrome del plesso celiaco (o solare)
1etta anche sindrome da pseudostru&ione intestinale cronica! caratteri&&ata da ricorrenti episodi di
gastroparesi o su#occlusione intestinale con dolori addominali! nausea e "omito. @on sono presenti
altera&ioni ostrutti"e o lesioni muscolare del canale digerente! ma si ha una neuropatia autonomica
secondaria (dia#ete! neuropatia amiloide! sindromi paraneoplastiche! porfirie o idiopatica con autoanticorpi
che riguarda il plesso celiaco.
+esioni cervicali
P S'(2*+,) 2' C./%2) B)*(/*25"+*()*
,esione delle fi#re oculomotrici simpatiche e del ganglio cer"icale superiore. ,e fi#re oculomotrici nascono
nella catena laterale fra .9 e 1(! attra"ersano la prima radice toracica ed i gangli cer"icali inferiori e medio!
si portano al ganglio cer"icale superiore. 1a %ui come fi#re post gangliari seguono la carotide interna! ed
entrano nell+or#ita insieme alla #ranca oftalmica del trigemino! portandosi al ganglio ciliare. 1a %ui con i
ner"i ciliari lunghi si distri#uiscono al muscolo dilatatore delle pupille e al muscolo tarsale.
,a lesione di %ueste fi#re pro"oca:
miosi
restringimento della rima palpe#rale per paralisi del tarsale superiore (non ptosi! il <)) indenne
-e sono lese anche le altre fi#re postgangliari del ganglio cer"icale si ha:
"asodilata&ione
anidrosi dell+emifaccia! collo e arto superiore omolaterale alla lesione
,e cause possono essere:
lesione centrale (#ul#ari e pontine
,esioni pregangliari (completa
o :ancoast
o /neurismi dell+aorta e della succla"ia
o Hraumi del plesso #rachiale
,esioni postgangliari
o :atologia della parete carotidea
o :atologia del seno carotideo
@ella diagnosi differen&iale fra le "arie forme puK essere utile il test dei colliri! per identificare %uelle
sindromi di pertinen&a pregangliare da %uelle postgangliare
COLLIRIO LESIONE
CENTRALE
LESIONE
PREGANGLIARE
LESIONE
POSTGANGLIARE
MECCANISMO AZIONE
.ocaina 7 7 ;locca il reuptake della @/. -e
"i una deficit
dell+inner"a&ione simpatica! sia
pre che post gangliare! non da
nessun effetto perchJ la @/ non
presente nel "allo sinaptico
(altrimenti pro"ochere##e
midriasi
)drossianfetamina \\ \\ 7 :ro"oca rilascio di @/ dalle
termina&ioni postgangliari. -e
2(4
c+ lesione postgangliare!
%uindi! non ha effetto
Aenilefrina \\ \\ \\\\ /gisce di piB nelle sinapsi
dener"ate per un meccanismo di
sensi#ili&&a&ione
P S'(2*+,) 2' P+%*$+%* D% P)1'1
?+ l+irrita&ione del simpatico cer"icale! e si ha la sintomatologia opposta a %uella della ;ernard7=orner
completa:
Fidriasi
/llargamento della rima palpe#rale
?softalmo
Eaffreddamento e sudora&ione dell+emifaccia
,e cause! analoghe a %uelle della ;= ma irritati"e! sono rare
+esioni dorsali
S'(2*+,) 2). 0/(0.'+ &1)../1+: formato dalle fi#re del ganglio cer"icale inferiore con il primo dorsale.
:uK essere causata da go&&o! traumi! adenopatie e lesioni dell+apice polmonare. ,a lesione di %ueste fi#re
determina %uindi:
o -indrome di ;ernard7=orner (le fi#re per il ganglio cer"icale superiore non fanno sinapsi
%ui! ma attra"ersano il ganglio
o <asodilata&ione del "iso e del #raccio
o -comparsa di sudore e piloere&ione in "iso! #raccio! collo
S'(2*+,) 2)' 0/(0.' 1+*/-'-' &%7)*'+*': paralisi simpatica del capo con difetto della sudora&ione e della
"asodilata&ione! e risparmio della fun&ione pupillare. /rrossamento della faccia e della parte superiore
del torace controlaterale (sindrome di /rlecchino
S'(2*+,) 2)' 0/(0.' 1+*/-'-' '($)*'+*': distur#i molto modesti di della &ona radicolare corrispondente
alla elsione
+esioni lombosacrali
-indromi semplici con altera&ioni "asomotorie! perdita dei riflessi pilomotori e della sudora&ione. )l secondo
ganglio lom#are pro"oca %uesti sintomi in tutto l+arto inferiore.
-i osser"a per lesioni traumatiche! mor#o di :ott! aneurismi aortici o linfonodi paraortici.
Disfunzionideglisfinteri
)l controllo degli sfinteri cosL esercitato:
P/*/&',7/1'-+ &/-*/.): stimolo del detrusore "escicale e aumento della peristalsi rettale
O*1+&',7/1'-+ 9T125L3# 7.)&&+ '7+0/&1*'-+:: ini#i&ione del detrusore "escicale e contra&ione dello
sfintere interno "escicale! stesse cose sul retto (diminu&ione della peristalsi! contra&ione dello sfintere
interno
C+(1*+..+ 8+.+(1/*'+ 9()*8+ 7%2)(2+# S3 ) S4:: contra&ione dello sfintere esterno "escicale e dello
sfintere esterno anale.
Una altera&ione della fun&ione degli sfinteri si tro"a praticamente per ogni li"ello di lesione del sistema
ner"oso. )n linea generale le lesioni emisferiche e del tronco pro"ocano incontinen&a! %uelle midollari
riten&ione (a seconda della lesione! ma comun%ue il parasimpatico! grande s"uotatore! sempre
compromesso! %uelle ner"ose periferiche "ariano a seconda del tipo di lesione.
Incontinenza
,esioni frontali! mor#o di :arkinson! idrocefalo normoteso! encefalopatia multinfartuale sono tutte
condi&ioni che danno incontinen&a per perdita del controllo "olontario e facilita&ione del riflesso di
s"uotamento del detrusore.
Hale tipo di incontinen&a presenta caratteri di stimolo fre%uente! a ,'(;'+() ',7)*'+&/! e in %uesti casi si
parla di 8)&-'-/ ()%*+0)(/.
)nfatti la min&ione imperiosa non unicamente appannaggio della "escica neurogena! ma si puK a"ere anche
nelle prostatiti! tumori del rettoW
2('
,esioni delle radici sacrali possono pro"ocare incontinen&a per altera&ione e della sensi#ilit "iscerale e per
l+incapacit di controllo dello sfintere "olontario ("escica automatica.
@elle malattie del motoneurone le "ie per l+inner"a&ione sfinterica sono di norma risparmiate.
,e altre cause di incontinen&a sono in genere muscolari o uro/ginecologiche.
.ause comuni di incontinen&a sono:
/lterato controllo sfinterico
)pereflessia idiopatica del detrusore
1istur#i centrali
)nsufficien&a dello sfintere
-tress meccanico
,esioni dirette degli sfinteri
,esioni della coda e%uina
Ritenzione
,o s"uotamento "escicale e rettale dipende da una adeguata coordina&ione fra detrusore interno e sfintere
interno! nonchJ dal rilasciamento dello sfintere "olontario.
,a coordina&ione fra i due sistemi automatici data da un centro pontino! che in caso di se&ione midollare
perde le connessioni con il simpatico e il parasimpatico. $uesto pro"oca:
@ella "escica! uno s"uotamento intermittente e incompleto! con un residuo che tende ad aumentare fino a
pro"ocare la perdita di urina per eccessi"a distensione (ischiuria paradossa
@el retto! nonostante la peristalsi "alida! un mancato rilasciamento dello sfintere anale.
.ause neurologiche sono:
)ncordina&ione degli sfinteri
1issinergia del detrusore
)nsufficien&a autonomica
Fiopatia "iscerale
@europatia "iscerale
For#o di =irshprung
/ltre cause:
/reflessia spinale da lesione del cono midollare
@europatia sensiti"o motoria:
o ,esioni! neoplasie! compressioni! stenosi del midollo
o 0;
o =erpes Uoster sacrale
o 1ia#ete
o Ha#e dorsale
@europatie autonomiche da dia#ete! sindrome di -hR71ranger! atrofia multisistemica! inter"enti pel"ici
radicali
*stru&ioni "escicali
Disfunzionisessuali
-i hanno a "ari li"elli.
+ibido
,e altera&ioni della li#ido e del comportamento sessuale che dipendono da lesioni organiche frontali e
temporali sono #en note.
:ossono essere lesioni diffuse (demen&e o focali (tumori!cicatrici traumatiche! esiti di lesioni
infiammatorie.
,e altera&ioni non sono solo %uantitati"e ma anche %ualitati"e con modifica&ione patologica dei
comportamenti sessuali fino alle per"ersioni.
2(D
Stimolo sessuale
,e modifica&ioni genitali e sistemiche in risposta all+eccita&ione sessuale sono molte! ma %uello che
cruciale ai fini del rapporto sessuale l+ere&ione del pene.
$uesta legata all+atti"it di:
Un centro sacrale parasimpatico (-27-4 che risponde a stimoli fisici e tattili dell+area genitale e del
glande in particolare
Un centro simpatico (1(27,2 che risponde a stimoli polisensoriali ("isi"i! uditi"i! fantasiosi! mnesici
/ seconda delle lesioni l+ere&ione puK a""enire anche esclusi"amente per uno o l+altro di %uesti fenomeni. )
sistemi effettori tutta"ia non sono le fi#re a @*E o /.=! ma %uelle ad @*.
/ parte %uesto! le cause di impoten&a possono essere molteplici! a li"ello psicogeno! muscolare! "ascolare!
ormonali! farmacologiche e iatrogene.
1al punto di "ista neurologico trattiamo %uelle che hanno maggior importan&a:
E(-)$/.+7/1'): lesioni frontali o temporali possono dare impoten&a nel contesto di una sintomatologia
comportamentale piB ampia.
E7'.)&&'/: si osser"ano in alcuni casi diminu&ione del desiderio e dell+ere&ione in soggetti epilettici. :iB
spesso perK l+associa&ione in"ersa! e l+atti"it sessuale puK scatenare le crisi epilettiche! o la
sintomatologia sessuale fa parte delle crisi. .asi fre%uenti sono:
o crisi da iper"entila&ione durante il coito
o sensa&ioni genitali come aura
o orgasmo ed allucina&ioni sessuali come aura (e %ui il pa&iente rifiuta la terapia :71
o automatismi sessuali dopo e durante una crisi
o comportamenti sessuali anomali intercritici
M').+7/1'): nelle lesioni midollari si ha una disfun&ione sessuale tanto maggiore %uanto piB caudale la
lesione. )n %uelle craniali! superata la fase di shock spinale! una ere&ione riflessa e relati"a eiacula&ione
sono possi#ili: deficit di regola&ione termica dei testicoli portano! comun%ue! ad infertilit. ,esioni
midollari e lom#ari impediscono del tutto la fun&ione erettile
R/2'-+.+ ) ()%*+7/1'): indipendentemente dall+e&iologia lesione delle radici ner"ose afferenti o
efferenti pro"ocano impoten&a. @ella femmina si associano alla scomparsa delle modifica&ioni genitali a
seguito dell+eccitamento e all+anorgasmia
!/*,/-+.+0'-3): le impoten&e legate all+uso di alcuni farmaci come psicofarmaci antidepressi"i!
psicotropi! ini#itori istaminici! e naturalmente inter"enti chirurgici 5in &ona6
2(I
CAP 18 DIAGNOSTICA STRUMENTALE IN NEUROLOGIA
$uesto capitolo a##inato alle fotocopie sulla miografia e neurografia! reperi#ili in copisteria 2333.
18.1 ELETTROENCEFALOGRAFIA
?+ la registra&ione dell+atti"it elettrica cere#rale con elettrodi posti sul capo. <aluta sia l+atti"it spontanea
che %uella pro"ocata.
?sistono anche due metodiche piB fini! utili per lo studio delle scariche focali nell+epilessia! ossia:
?lettrocorticogramma (?.o0: registra&ione dell+atti"it della corteccia
-tereoencefalografia: registra&ione dell+atti"it delle strutture profonde
*ggi inoltre possi#ile digitali&&are il segnale ??0 e ottenere ela#ora&ioni a"an&ate.
,+elettricit registrata dall+??0 principalmente di origine corticale! e in particolare dai neuroni piramidali
di ;et& che sono numerosi! e orientati tutti perpendicolarmente alla corteccia stessa. )noltre %ueste cellule per
natura si comportano come un dipolo! con l+apice (assonico positi"o e la #ase (dendridica negati"a. )nfine!
%uesti neuroni rispondono insieme agli stimoli che rice"ono! sincroni&&ando %uindi gli impulsi.
/ltre strutture che non "engono rile"ate all+??0 ma agiscono sincroni&&ando l+atti"it corticale sono il
1/./,+ e la &+&1/(;/ *)1'-+./*) /&-)(2)(1).
,+??0 molto limitato: per ottenere una "aria&ione in esso de"ono essere in gioco note"oli %uantit di
neuroni! e inoltre non tutte le aree riescono ad influen&arlo atti"amente: ad esempio i neuroni laterali dei
solchi non "engono rile"ati.
Tecnica
0li elettrodi sono collegati alla cute del cranio. -ono sempre accoppiati a due a due! ed ogni coppia
costituisce una 2)*'8/;'+(). *gni deri"a&ione puK essere:
;ipolare: entram#i gli elettrodi sono collegati al cranio (in posi&ioni corrispondenti e "alutano la ddp
fra due aree corrispondenti dell+encefalo
Fonopolare: un elettrodo collegato ad una struttura elettricamente neutra! e l+altro "aluta il "alore
assoluto di polari&&a&ione di una &ona dell+encefalo
*ggi si possono interpretare 9! (D! 32 o anche D4 deri"a&ioni! e il tipo di deri"a&ioni usate e la loro
posi&ione consiste nel ,+('1+*/00'+. $uello standard a (D elettrodi #ipolari.
Fronte
Occipite
Frontale
polare
Frontale mediano
Centrale mediano
Parietale
mediano
Frontale
Superiore
Centrale
Parietale
Frontale inferiore Temporale
medio
Temporale posteriore
Occipitale
Auricolare
Mastoideo
Cerebellare
)l segnale raccolto da ogni deri"a&ione "iene rappresentato in una riga del tracciato come un+onda. $uesto
segnale prima "iene amplificato e filtrato (eliminando le atti"it muscolari rapide e gli artefatti di
2(9
mo"imento! lenti. )n genere si usa una amplifica&ione tale che una ddp di '3 u< (micro7<olt sia
rappresentata come una deflessione del tracciato di ' mm.
:er con"en&ione! le deflessioni in #asso sono dette 5positi"e6! %uelle in alto 5negati"e6.
,a carta scorre a (!' cm/s (3 negli U-/.
0li elettrodi possono essere ad ago! a placca o a #ottone (tipo piB usato in ?uropa.
,+esame si s"olge in soggetto a riposo ad occhi chiusi! con una registra&ione di almeno 23 minuti. )n
seguito! il pa&iente iper"entila per 37' minuti e "iene sottoposto a stimola&ione luminosa intermittente! e si
ripete l+esame (stimoli in grado di scatenare e"entuali crisi epilettiche.
/lcuni tipi di ??0! infine! sono portatili e consentono di registrare l+atti"it elettrica del cer"ello per le 24
ore.
Tracciati
-i definisce +(2/ %ualsiasi differen&a di poten&iale registra#ile. *gni onda ha:
A,7');;/: misurata in micro"olt. *gni mm di alte&&a dell+onda sulla carta corrisponde a (3 micro"olt! e
l+atti"it del cer"ello "aria da (3 a '33 u<.
!*)A%)(;/: la fre%uen&a definisce il tipo di onda:
o 3!' 7 4 P onde delta
o 4 7 9 P onde theta
o 9 7 (3 P onde alfa
o oltre (3 P onde #eta
M+*$+.+0'/: la morfologia naturalmente la cosa piB "aria#ile! e si distinguono:
o *nde sinusali
o *nde agu&&e: onde appuntite ma larghe (937233 ms possono essere legate al ris"eglio o! in
sede occipitale! alla "isione
o :unte: onde molto strette che possono essere positi"e! negati"e! #ifasiche
o *nde trifasiche: tre componenti al di sopra e al di sotto della linea di #ase
,e /11'8'1= sono %ualsiasi onda o se%uen&a di onde. )l *'1,+ una atti"it di una certa costan&a con un
periodo di ripeti&ione definito! e per -+,7.)&&+ si indica un gruppo di 2 o piB onde caratteristico! che puK
comparire in %ualsiasi momento e anche ricorrere.
,+atti"it alfa ad esempio la predominan&a di onde alfa. Un ritmo in"ece sempre definito in #ase alla
fre%uen&a! ma compare in un determinato momento dell+esame (esempio ritmo sigma a (4 =& durante il
sonno.
) complessi sono molti! alcuni patologici altri fisiologici.
@aturalmente importante anche l+area do"e il ritmo o i complessi appaiono. Un ritmo che non si presenta in
maniera continuati"a! ma che compare per pochi ms detto anche 7/*+&&'&,+.
*racciato normale
Fodificato da numerosi fattori (et! li"ello di atten&ione! farmaci. )l soggetto adulto s"eglio! normale! ha:
R'1,+ /.$/: oscilla&ioni sinusoidali fra 97(3 =& e 237(33 u<! locali&&ato in regione parieto7occipitale e
raramente nei settori anteriori. /ppare e"idente a riposo e ad occhi chiusi
I
. :uK presentare la stessa
ampie&&a sui due emisferi o essere moderatamente asimmetrico. /nche la fre%uen&a puK essere "aria!
distinguendo un alfa lento e uno rapido (sempre perK fra 9 e (3.
R'1,+ 6)1/: oscilla&ioni piccole! di forma irregolare e ampie&&a inferiore a 33 u<! con fre%uen&a fra (3
e 33 =&. )l ritmo si puK osser"are pre"alentemente nelle regioni anteriori e motorie (Eolandiche e
scompare soltanto con uno stimolo propriocetti"o (chiudere il pungo solo nell+emisfero controlaterale
allo stimolo.
R'1,' 2'8)*&': il ritmo mu (alta fre%uen&a! irregolare! di ampie&&a maggiore del #eta si puK tro"are
nella regione rolandica! il ritmo lento a 47I =& nella regione temporale
I
Hale ritmo si arresta temporaneamente con uno stimolo sensoriale o con l+apertura degli occhi 9*)/;'+() 2' /**)&1+: ed
la dimostra&ione che l+atti"it corticale "aria con l+atten&ione
2(2
@el #am#ino il ritmo #asale piB lento (D7I =& a 2 anni! 972 =& a (3 anni! in rela&ione pro#a#ilmente alla
matura&ione delle fi#re mieliniche
@ell+adulto non sono presenti onde lente (delta o theta che compaiono durante il sonno e #asta.
*racciato patologico
Hranne che per le scariche focali epilettiche! le altera&ioni ??0 sono sempre aspecifiche e de"ono essere
confrontate con la clinica.
.i sono molti tipi di altera&ioni! parossistiche o meno! e le principali sono:
A11'8'1= $+-/.' .)(1): si manifestano (con ritmi delta o theta nel soggetto s"eglio solo in corrisponden&a
di lesioni emisferiche aspecifiche (infarti! emorragie! ascessi! neoplasie
A11'8'1= .)(1) *'1,'-3) ) '(1)*,'11)(1': onde theta o delta! sincrone nei due emisferi (come l+atti"it
delta ritmica dominante frontale possono comparire in corso di encefalopatie tossiche o meta#oliche! di
lesioni diencefaliche
A11'8'1= .)(1) 7+.',+*$'-3) 2'$$%&): sono onde lente irregolari! non ritmiche! che 5sporcano6 il ritmo di
fondo. :ossono essere espressione di una sofferen&a corticale o del tronco
A11'8'1= */7'2): ritmi di ('723 c/s con ampie&&a maggiore delle onde #eta (oltre 43 u< si hanno per
l+assun&ione di #ar#iturici (specie le #en&odia&epine. -e l+ampie&&a molto ele"ata ((337('3 nel
#am#ino sono indice %uasi patognomonico di gra"issime encefalopatie
R'1,' .)(1' 1*'$/&'-': suggesti"i di encefalopatia epatica! ma possono essere anche nell+/1 in fase
a"an&ata
I7&/*'1,'/: atti"it polimorfica! #ilaterale! di onde lente ad alto "oltaggio frammiste a punte
desincroni&&ata. -pecifica della sindrome di Nest del neonato.
R'2%;'+() 2' /,7');;/ 2'$$%&/: sofferen&a corticale diffusa! come nel coma #ar#iturico o nella .orea
degenerati"a
R'2%;'+() 2' /,7');;/ $+-/.): sofferen&a corticale circoscritta (lesioni cere#ro"ascolari! atrofie!
contusioni. )n caso di emorragia un elemento prognostico negati"o rispetto all+atti"it focale lenta ad
ampie&&a normale.
P/*+&&'&,' '&+./1': sono costituiti da "ari tipi di complessi (a seconda del tipo di crisi nell+??0
intercritico di soggetti epilettici! e raramente in soggetti sani. $uesta altera&ione di supporto nella
diagnosi di epilessia
P/*+&&'&,' *'1,'-': scariche ??0 della durata di %ualche secondo! ad insorgen&a e remitten&a
impro""ise! con morfologia molto "aria#ile. ini&iano focalmente e poi si diffondono ad altre aree. /lcune
di %ueste scariche sono specifiche per certi tipi di disfun&ione epilettica (grande male! assen&e! eccetera.
A11'8'1= EEG 7)*'+2'-/: onde o complessi morfologicamente #en definiti che compaiono in modo
periodico. )l periodo e la diffusione possono renderli patognomonici di alcuni sindromi! come la
panencefalite sclerosante su#acuta! la .Y.
18.2 ELETTROMIOGRAFIA
$uesto esame consiste nella registra&ione dell+atti"it elettrica muscolare. ?sistono elettrodi di superficie (a
#ottone o a placca o di profondit (ad ago o a microago. ) primi "alutano l+atti"it contrattile complessi"a
del muscolo e solo nella contra&ione! i secondi sono molto piB specifici e possono essere utili&&ati per la
"aluta&ione dei :1/ della fi#re muscolari.
,+elettrodo dentro il muscolo registra i poten&iali di a&ione! il %uale appare normalmente come un+onda
trifasica (positi"o 7 negati"o 7 positi"o! il positi"o la deflessione in #asso come nell+??0 in cui la prima
componete l+espressione dell+arri"o della depolari&&a&ione! la seconda il passaggio della depolari&&a&ione
sotto l+elettrodo! la ter&a l+allontanarsi dell+onda di depolari&&a&ione.
,+elettromiografia puK essere con"en&ionale o di singola fi#ra
Elettromiografiaconvenzionale
-i inserisce un elettrodo ad ago a muscolo rilasciato e si osser"a l+atti"it:
/ muscolo rilasciato del tutto
/ contra&ione "olontaria lie"e
/ contra&ione moderata
223
/ contra&ione massimale
(ttivit spontanee normali
-ono rappresentate da:
:iccoli complessi ad alta fre%uen&a ed ele"ata ampie&&a date dallo spostamento e inserimento dell+ago
che stimola le fi#re. -e durano a lungo sono indice di insta#ilit della mem#rana (miopatia! miosite
/tti"it della placca: piccolissime onde negati"e continue! monofasiche! che costituiscono il 5fondo6 del
tracciato normale. ,i#era&ione continua di acetilcolina. -u %ueste possono iscri"ersi onde #ifasiche!
negati"e ad alta ampie&&a di piccolissima durata! che sono pro#a#ilmente l+espressione dell+irrita&ione
delle fi#re da parte dell+ago.
(ttivit spontanea patologica
@el muscolo normale fermo! al di fuori di %ueste tre cose dette prima non si registrano altre atti"it
elettriche. ,a presen&a di altre atti"it elettriche a riposo ha significato patologico:
P+1)(;'/.' 2' $'6*'../;'+(): atti"it #ifasiche o trifasiche 7+&'1'8) (%uelle di placca sono negati"e di
ampie&&a fra 23 e 233 u<! con fre%uen&a ritmica di comparsa. -e si registrano alla placca! perK! appaiono
negati"i e non si distinguono dai poten&iali di placca normali
P+1)(;'/.' 7+&'1'8': sono scariche ritmiche con una morfologia caratteristica4 fase ini&iale positi"a rapida
di grande ampie&&a! fase successi"a negati"a! lenta! di piccola ampie&&a. /ssomigliano ad un dente di
sega. -ono espressione della depolari&&a&ione patologica di una fi#ra con mem#rana danneggiata: la
depolari&&a&ione lenta e non consente la propaga&ione del :1/. -ono ritmici. ,e cause sono molte!
dalla miopatia alla dener"a&ione! infiamma&ione! polimiosite.
P+1)(;'/.' 2' $/&-'-+./;'+(): sono l+espressione ?F0 della fascicola&ione di una fi#ra motoria! e
possono a"ere aspetto patologico o normale a seconda dello stato del muscolo. Forfologicamente sono
uguali al poten&iale di unit motoria "olontaria! ma si "erificano a riposo. ,a loro presen&a puK indicare
una malattia del motoneurone! ma anche polineuropatia! compressione radicolare! tossicosi.
S-/*'-3) ,'+1+('-3): scariche simili a %uelle di fi#rilla&ione! che si ripetono con un andamento in
crescendo decrescendo di fre%uen&a e ampie&&a. @on hanno significato patologico
S-/*'-3) *'7)1'1'8) -+,7.)&&): scarica continua di un gruppo di fi#re! sincroni&&ate! pro#a#ilmente in
seguito a dener"a&ione. ,a fre%uen&a puK essere da 3 a ('3 =& ma non si ha "aria&ione di fre%uen&a
durante la scarica. -i registrano sia in miopatie che in neuropatie e %uindi sono molto poco specifiche!
indicando solo una altera&ione patologica.
S-/*'-3) ,'+-3','-3): sono il reperto ?F0 corrispondente alle ,'+-3',')! una scarica muscolare a
#assa fre%uen&a e piccola ampie&&a. -ono raffiche di 27(3 poten&iali di unit motoria in fre%uen&a
ritmiche! ad inter"alli regolari
(ttivit in movimento< potenziali di unit motoria
) poten&iali di unit motoria sono il risultato della somma&ione dei :1/ (%uelli positi"o 7 negati"o 7
positi"o che si "erificano nelle singole fi#re che compongono una unit motoria. /ppaiono pertanto come
un complesso con una fase positi"a (%uella del primo :1/! una lunga fase negati"a in cui si ha la
sommatoria di tutti i :1/! e una fase finale negati"a (%uella dell+ultimo :1/.
1i un poten&iale di unit motoria si "aluta:
A,7');;/: definita come la distan&a fra la piB ampia deflessione negati"a e la piB ampia deflessione
positi"a. / causa della grande "aria#ilit si de"e a"ere una de"ia&ione di oltre il 438 dai "alori medi per
a"ere una altera&ione significati"a. ,a densit delle fi#re in scarica determina l+ampie&&a del :1/
D%*/1/: inter"allo fra l+ini&io della prima deflessione e il ritorno alla linea isoelettrica dopo l+ultima
deflessione. ?+ indice sia del numero di fi#re in scarica che della loro sincronia. <aria da ' a (' ms a
seconda del muscolo e dell+et del soggetto. -i fanno di"erse misura&ioni e si considera significati"a una
"aria&ione di almeno il 238 rispetto alla media per et e muscolo.
!+*,/: si definisce in #ase al numero di fasi (ogni fase composta da un attra"ersamento della linea
isoelettrica. .ome detto! la maggior parte dei poten&iali ha un andamento difasico o trifasico. :oten&iali
con piB di tre fasi sono detti polifasici! e il loro numero non supera il 238 nel muscolo normale
(altrimenti indice di desincroni&&a&ione delle fi#re. ,a forma "aria nelle miopatie o nella fase precoce
della rinner"a&ione ("edi fotocopie allegate.
22(
) tracciati con i poten&iali di mem#rana "ariano a seconda dello sfor&o richiesto alla fi#ra. :er uno sfor&o
lie"e le unit motorie atti"ate sono %uelle a #assa soglia! con fre%uen&a di '7(3 al secondo. @el tracciato
sono riconosci#ili i :1/ distinti delle singole fi#re (tracciato di singole oscilla&ioni o semplice! mentre a
medio sfor&o le atti"it si sommano par&ialmente! e si riconoscono soltanto i :1/ con ampie&&a maggiore
(tracciato di tipo intermedio o misto.
@ello sfor&o massimale! non si ha piB la distin&ione fra i singoli poten&iali (tracciato interferen&iale.
@elle neuropatie con ridu&ione del numero di unit motorie atti"ate! si osser"a che anche per sfor&i medi o
massimali il tracciato rimane semplice o a singola oscilla&ione.
-i puK distinguere la lesione dei ner"i periferici da %uella del motoneurone spinale dal fatto che nel primo
caso le fi#re residue scaricano a fre%uen&a maggiore! nel secondo a fre%uen&a normale.
+esioni con totale interruzione dell&assone
1opo la se&ione traumatica di un ner"o! la situa&ione (+*,/.) tranne per il fatto che non si puK piB
e"ocare il poten&iale motorio.
-uccessi"amente! si ha un prolungamento patologico dell+atti"it all+inser&ione dell+ago
1opo I72( giorni ini&ia a comparire una atti"it spontanea patologica (poten&iali positi"i! fi#rilla&ione!
scariche ripetiti"e complesse.
1i"erse settimane dopo si hanno poten&iali di fi#rilla&ione! che tendono a diminuire soprattutto se si a"uta
una reinner"a&ione considere"ole. @ella rinner"a&ione si hanno poten&iali caratteristici ("edi fotocopie.
+esioni con parziale interruzione dell&assone
)ni&ialmente si registra un tracciato di ridotto reclutamento dell+atti"it di unit motoria di ampie&&a
diminuita! con i poten&iali di unit motoria singoli normali. -e c+ rinner"a&ione si possono "edere i
poten&iali di rinner"a&ione collaterale ("edi fotocopie.
)l %uadro ?F0 nelle lesioni assonali identico nelle "arie aree lesionate! e si fa una diagnosi topografica
"edendo in %uali muscoli si presenta.
+esioni demielinizzanti
:ochi elementi! meglio usare l+elettroneurografia ("edi (9.3
+esioni miogene
,a caratteristica principale del tracciato ?F0 in una lesione muscolare la ridu&ione della durata e
dell+ampie&&a del poten&iale motorio! ma soprattutto la modifica&ione di forma: infatti siccome molte delle
fi#re sono distrutte! non si ha piB un poten&iale sommato! ma si "edono i di"ersi :1/ ("edi disegno nelle
fotocopie
,+aumento della presen&a di poten&iali polifasici spesso la prima altera&ione di %ueste lesioni.
Un+altra caratteristica la possi#ilit di ottenere un tracciato di interferen&a anche per piccoli sfor&i! perchJ
tutte le fi#re disponi#ili "engono precocemente reclutate.
,+atti"it spontanea tipica delle miositi.
Elettromiografiadi singola fibra
Eegistra&ione eCtracellulare dei poten&iali di singole fi#re! con ago elettrodi speciali.
-i misura con %uesto esame la differen&a di sincroni&&a&ione fra due fi#re "icine (Qitter che "aria da 23 a '3
us! ed indice sensi#ile delle altera&ioni della placca in corso di miastenia.
-i "erificano almeno 23 poten&iali! nei %uali almeno 2 de"ono a"ere un Qitter alterato ((/23 ancora
normale.
/ltro parametro che si misura la densit delle fi#re nell+area di capta&ione dell+elettrodo (333 um di
raggio! che un indice della rinner"a&ione.
18.3 ELETTRONEUROGRAFIA
/ttra"erso la stimola&ione elettrica delle fi#re ner"ose si possono osser"are sia %uelle periferiche sensiti"e!
periferiche motorie! e %uelle centrali.
222
Elettroneurografiamotoria
Fisura&ione della "elocit di condu&ione dell+impulso lungo le fi#re motorie. -i da una stimola&ione
so"ramassimale (maggiore del 237338 di %uello che ser"ire##e a stimolare tutte le fi#re in due punti del
ner"o! tramite elettrodo4 poi si registra l+atti"it muscolare a "alle con un elettrodo unipolare (un polo sul
muscolo! uno inerte sul tendine.
,o stimolo erogato rettangolare! di 3!(73!2 ms.
:er calcolare la "elocit di condu&ione del tronco ner"oso si misura la distan&a fra i due punti di
stimola&ione! e si di"ide per la differen&a di laten&a dei due stimoli. -i calcola in metri al secondo (normalit
sopra a D3 e a temperatura costante! "isto che con il freddo diminuisce ((!272!4 m/s/S.
*ltre alla laten&a si osser"a anche la morfologia del :1/ ner"oso! registrato dagli stessi elettrodi! che
indice della sincroni&&a&ione delle fi#re.
Elettroneurografiasensitiva
-tessa cosa! ma sui ner"i sensiti"i. -i puK fare in maniera ortodromica o antidromica. @el primo caso si
stimola la periferia con elettrodi ad anello o ad ago ("edi fotocopie e si raccoglie il :1/ sul tronco ner"oso.
,o stimolo identico a %uello per la motoria.
) poten&iali ner"osi sensiti"i sono piB #assi e %uindi si usano elettrodi ad ago per captarli
,a tecnica antidromica si fa al contrario (stimolo nel tronco! raccolto in periferia perK per e"itare di
stimolare anche le fi#re motorie lo stimolo piB #asso e %uindi meno affida#ile.
/l solito si "aluta anche l+ampie&&a e la forma del poten&iale sensiti"o
,+elettroneurografia puK anche essere mista (un territorio ner"oso sensiti"o e motorio "iene atti"ato
completamente.
Riflessi
Riflesso 0 (0offmann)
Eisposta muscolare tardi"a che corrisponde al riflesso monosinaptico da stiramento del fuso. ?+ costituito
infatti dalle fi#re )a del fuso! e dalle fi#re efferenti dei motoneuroni alfa.
$uesta risposta = "iene ad essere alterata soprattutto in corso di radiculopatie del tronco ner"oso che inner"a
il muscolo corrispondente. :er cui una risposta = alterata (aumento di laten&a nel muscolo %uadricipite
femorale dopo stimola&ione del ner"o femorale all+inguine indica una radiculopatia ,37,4 soprattutto se c+
una "elocit di condu&ione periferica normale
Riflesso %
Eisposta muscolare di #assa ampie&&a! a laten&a tardi"a! do"uta all+atti"a&ione retrograda di un certo numero
di motoneuroni alfa durante la stimola&ione di un ner"o motore. *ssia! dopo lo stimolo! la fi#ra muscolare
conduce alla periferia! ma anche "erso il centro! atti"ando i neuroni alfa che scaricano una seconda "olta
nella fi#ra "erso la periferia. $uindi nel muscolo arri"er! dopo il poten&iale motorio e"ocato dalla prima
stimola&ione! un secondo impulso detto A! del %uale importante "alutare la laten&a. ?+ alterato nelle
neuropatie periferiche diffuse con particolare interessamento delle radici! come la 0; e la sua corrispondente
cronica.
Riflesso di ammiccamento
:er stimola&ione del ner"o sopraor#itario dell+oftalmica si registra una risposta riflessa del muscolo
or#icolare dell+occhio caratteri&&ata da due componenti di contra&ione.
)l primo (E( immediato e omolaterale! di origine pontina! il secondo (E2! a laten&a piB lunga! compare
#ilateralmente e a"re##e il centro nel #ul#o.
,a #ranca efferente di %uesti riflessi data dal < e dal <))! e il riflesso di ammiccamento una metodica non
in"asi"a per il loro studio.
Applicazionicliniche
K V/.+*' (+*,/.'
223
1a 4374' m/sec fino a I'/93 m/sec. :iB lenti distalmente e negli arti inferiori. <ariano con l+et! aumentando
fino a (' anni.
,+ ampie&&a indice del numero di fi#re di grande diametro stimolato! e diminuisce con l+et. $uesti
parametri! "elocit e ampie&&a! in caso di danno "ariano molto prima nelle fi#re sensiti"e! mentre in %uelle
motorie rimangono normali anche per poche fi#re residue.
P N)%*+7/1') 2/ '(1*/77+./,)(1+
@elle neuropatie di danno locali&&ato! soprattutto in %uelle da intrappolamento! l+elettroneurografia l+esame
di ele&ione.
,e neuropatie da intrappolamento che chiedono all+esame sono:
Fediano: tunnel carpale e muscoli pronatori
Ulnare: epicondilo del gomito e canale di 0uRon
Eadiale: doccia omerale! ascella
Hi#iale: ca"o popliteo
)schiatico:
o :eroneo comune: capitello fi#ulare
o :eroneo profondo: sindrome del compartimento anteriore della gam#a
o Hronco comune: fratture dell+anca
1i esse! si fa diagnosi con:
<elocit di condu&ione motoria (+*,/.)
,aten&a distale motoria /%,)(1/1/
<elocit di condu&ione sensiti"a 2','(%'1/
P N)%*+7/1') /&&+(/.'
)l danno assonale pro"oca:
1iminu&ione dell+ampie&&a del poten&iale
Eidu&ione della "elocit di condu&ione (oltre il D38 sono presenti altre cause di danno
P N)%*+7/1') 2),').'(';;/(1'
/umento del tempo di condu&ione (per aumento della laten&a internodale
@essuna "aria&ione di ampie&&a del poten&iale
:erdita della sincronia dei :1/ (le fi#re "engono demielini&&ate in maniera di"ersa fra loro
;locco di condu&ione (incapacit dello stimolo di propagarsi in un assone intatto4 si ha %uando
l+ampie&&a del :1/ in un punto diminuisce di oltre il '38
Eicordare che le forme demielini&&anti pure sono molto rare. $uando si associano le due forme! allora
l+ampie&&a diminuisce in misura ancora maggiore che nella neuropatia assonale pura.
18.4 POTENZIALI EVOCATI
-i tratta della registra&ione dei poten&iali elettrici prodotti dal -@ in risposta a stimoli sensoriali ("isi"i!
acustici! somestesici.
-iccome per ogni stimolo si crea un poten&iale corticale dopo un periodo di tempo sempre uguale in ogni
soggetto e condi&ione! si possono distinguere %uesti poten&iali dall+atti"it di fondo attra"erso l+ela#ora&ione
matematica di piB poten&iali. /ltrimenti! per la loro #assa ampie&&a! sare##ero irriconosci#ili.
?+ utile per documentare lesioni non altrimenti rile"a#ili o du##ie! e nei soggetti che sono non colla#orati"i.
@on danno nessuna indica&ione e&iologica! ma soltanto informa&ioni sullo stato della "ia alterata.
Potenzialievocativisivi(PEV)
Eegistra&ione della regione occipitale in seguito a stimola&ioni con "aria&ioni di luminosit (:?< da flash o
di contrasto (:?< da pattern sulla retina.
) primi sono fatti da oscilla&ioni negati"o7positi"e in corrisponden&a di ogni stimolo! successi"amente
seguite da una scarica sinusale postuma! ma sono molto "aria#ili e danno poche informa&ioni sulle lesioni.
224
$uelli da pattern sono piB utili.
-ono fatti usualmente con disegni regolari i cui colori si in"ertono: ad esempio una scacchiera in cui le
caselle cam#iano colore. -i fa di solito un occhio alla "olta! tutto il campo "isi"o! ottenendo un poten&iale
con tre componenti chiamate @I'! :(33 e @(4'. )l numero la laten&a in ms! il : indica positi"o e l+@
negati"o. -ignificati"o la laten&a della :(33! sia come differen&a fra un occhio e l+altro che come "alore
assoluto.
,+utilit consiste nel dimostrare una altera&ione del ner"o ottico: i :?< sono molto sensi#ili anche per
lesioni su#licniche! e soprattutto nella sclerosi multipla sono alterati molto precocemente anche in assen&a di
distur#i "isi"i.
*ltre che nelle patologie demielini&&anti sono utili in:
Falattie oftalmiche
,esioni compressi"e intrinseche ed estrinseche del ner"o ottico
@europatie ottiche tossiche e caren&iali
Falattie diffuse del -@.
Potenzialievocatiacustici(PEA)
-i da un click di (33 us! in un solo orecchio! a (3733 =& con I3 d; di intensit.
@ella corteccia si registrano componenti:
:recoci ((3 ms! do"ute all+atti"a&ione delle "ie del tronco
Fedie ((37D3 ms do"ute all+atti"a&ione del talamo e della corteccia acustica
Hardi"e (oltre '3 ms corteccia frontale! risentono di stanche&&a! atten&ione! farmaci eccetera. ,a :333
usata nella "aluta&ione della fun&ione cogniti"a.
@ella pratica clinica si usano le precoci che costituiscono il :?/ troncoencefalico. $uesto p fatti da sette
onde ()7<)) di ampie&&a inferiore a ( u<. ,e onde sono generate dalle strutture delle "ie acustiche! la ) nella
parte periferica! la <)) nelle radia&ioni temporali.
,e componenti )! ))) e < (rispetti"amente generate dal ner"o acustico! ponte inferiore e lemnisco laterale
sono le piB caratteri&&ate. ,a laten&a fra %uesti componenti da una indica&ione sulla sede della lesione (fra ) e
))) l+intoppo nel ponte inferiore e la loro ampie&&a indica lo stato di atti"a&ione delle strutture a cui
corrispondono.
-i usano principalmente per confermare la diagnosi di -F e per la ricerca di tumori dell+acustico. @ei tumori
dell+angolo ponto7cere#ellare si ha un risparmio della ) onda! nella sordit cocleare no.
Potenzialievocatisensoriali(PES)
-timola&ione elettrica di ner"i periferici con onda %uadra (mediano al polso! ti#iale posteriore alla ca"iglia e
analisi delle componenti corticali con laten&a inferiore a '3 ms.
-i possono anche mettere elettrodi lungo la colonna e nel tronco per identificare le onde in successione.
.on molti studi si sono rica"ate risposte specifiche per molte popola&ioni neuronali corticali e per molte
sta&ioni lungo le "ie afferenti! e anali&&andole in laten&a e ampie&&a si ottiene una serie di informa&ioni sullo
stato delle "ie.
@ella pratica clinica ad esempio! per stimola&ione del mediano al polso:
,esione periferica: aumento di laten&a di @2 (risposta cer"icale
,esione radicolare: aumento di laten&a di @(3 (corna posteriori del midollo
,esione del lemnisco posteriore: aumento di laten&a di @23
/nalogamente si procede per il :?- all+arto inferiore.
,e indica&ioni cliniche sono:
-F /nche sen&a segni clinici di compromissione delle "ie sensiti"e
Falattie demielini&&anti
Falattie da degenera&ione assonale
22'
,esioni focali traumatiche! "ascolari! neoplastiche dei tronchi ner"osi o delle radici
Potenzialievocatimotori(PEM)
-timola&ione transcranica della corteccia motoria per lo studio delle "ie cortico7spinali. .i sono due tecniche
non in"asi"e! con stimolatori elettrici fino a ('33 < e con stimolatori magnetici fino a 2 Hesla.
,a stimola&ione magnetica ( la piB usata atti"a direttamente le cellule motorie e si crea una risposta
muscolare a #re"e laten&a! diffusa in senso cranio7caudale! che espressione di atti"a&ione di una "ia
oligosinaptica riconosciuta come la "ia cortico7spinale
) :?F "engono registrati con ?F0 da tutti i muscoli scheletrici. /naloghe stimola&ioni in sede "erte#rale
e"ocano risposte motorie a laten&a minore nei territori di pertinen&a della radici inner"ate.
-i misurano:
:resen&a o meno delle risposte corticali
,aten&a
1urata delle risposte
1ifferen&a della laten&a per stimola&ione centrale o periferica
-i utili&&ano per documentare altera&ioni anche su#cliniche delle risposte motorie in lesioni del -@. e -@:
di tutti i tipi.
22D
CAP 19 SINDROMI NEUROLOGIC!E REGIONALI
-ono %uelle sindromi che interessano un tratto specifico del -@..
19.1 SINDROMI MIDOLLARI
!/&-' ,'2+../*' 2'&-)(2)(1' ()../ &+&1/(;/ 6'/(-/
NOME SEDE !UNZIONE
:iramidale diretto .ordone laterale Fotilit "olontaria
:iramidale diretto .ordone anteriore Fotilit "olontaria
Eu#ro7spinale .ordone laterale Fotilit "olontaria
Eeticolo spinale .ordone anteriore e laterale .omandi agli estensori del capo
<esti#olo spinale .ordone anteriore e laterale .omandi agli estensori del tronco
Hetto spinale .ordone anteriore e laterale .omandi agli estensori
!/&-' ,'2+../*' /&-)(2)(1' ()../ &+&1/(;/ 6'/(-/
NOME SEDE !UNZIONE
Aascicolo posteriore .ordone posteriore -ensi#ilit propriocetti"a
cosciente! sensi#ilit tattile
discriminata
Aascicolo spino7talamico "entrale
(neospinotalamico
.ordone anteriore e laterale -ensi#ilit termicodolorifica e
tattile protopatica
Aascio paleospinotalamico .ordone anteriore e laterale -ensi#ilit dolorifica lenta
-pino cere#ellare crociato .ordone laterale "entrale -ensi#ilit propriocetti"a
incosciente
-pino cere#ellare diretto .ordone laterale dorsale -ensi#ilit propriocetti"a
incosciente
:raticamente tutti i fasci che portano la sensi#ilit hanno una rappresenta&ione topografica che "a
dall+esterno con i fasci caudali all+interno con %uelli craniali.
,a sostan&a grigia organi&&ata in (3 lamine come nel disegno:
I 5 IV: area recetti"a primaria e trasmettono ai centri
superiori tramite le "ie ascedenti
V 5 VI: rice"ono le informa&ioni dalle lamine
precedenti! e le integrano fra di loro. Eegolano il
mo"imento in modo fine tramite riflessi spinali e
sono controllati dalla corteccia sensiti"a e
motoria
VII: archi riflessi "egetati"i! connessioni con
cer"elletto e mesencefalo
VIII: modula&ione dell+atti"it motoria con
motoneuroni gamma
IX: motoneuroni alfa (di"isa in due parti!
anterolaterale per i muscoli flessori e distali!
anteromediale per i muscoli estensori e
prossimali
X: comunica con l+altro lato del midollo
-i definisce &'(2*+,) &)0,)(1/*'/ una lesione isolata della sostan&a grigia! &'(2*+,) -+*2+(/.) una
lesione della sostan&a #ianca. *""iamente nella maggior parte dei casi le lesioni sono associate.
,e interru&ioni del midollo possono essere complete (&'(2*+,) 1*/&8)*&/! di natura %uasi sempre
traumatica! o incomplete! di natura spesso neoplastica! ma anche compressi"a o "ascolare.
22I
/ seconda del danno causato! si possono a"ere sintomi da irrita&ione o deficitari.
Sindromi segmentarie
Sindrome delle corna anteriori
Una lesione delle corna anteriori si manifesta sempre con una paralisi flaccida nel territorio dipendente dai
neuroni lesi.
1i solito presente anche a#oli&ione dei riflessi! atrofia e ipotonia muscolare. -e la lesione interessa anche il
corno laterale ci possono essere deficit "egetati"i nella &ona interessata.
,e cause sono spesso:
:oliomielite
,esioni "ascolari (ischemia della spinale anteriore
,esione croniche
Sindrome delle corna posteriori
$ueste cellule raccolgono la sensi#ilit tattile e termicodolorifica! ma in modo di"erso: infatti i neuroni
sensiti"i tattili si portano immediatamente alle lamine dorsali! mentre %uelli dolorifici si portano alle lamine
dorsali %ualche dermatomero piB in altro.
Una lesione segmentaria dun%ue interrompe la sensi#ilit tattile ma non %uella dolorifica (dissocia&ione
siringomielica.
9

,+anestesia termodolorifica in"ece 5sospesa6! ossia si ha in uno o piB dermatomeri contigui a %uello della
lesione tattile! perchJ nelle lamine dorsali do"e la lesione si scaricano le fi#re di %ualche dermatomero piB
in #asso.
,e cause sono in genere alcuni rari tumori midollari.
Sindrome segmentaria centromidollare
-i ha la lesione associata del corno anteriore e posteriore! con la somma&ione delle sintomatologie descritte.
,e cause sono:
E,/1+,').'/: "ersamento emorragico che interessa praticamente tutta la sostan&a grigia. -i ha comparsa
della paralisi e dell+anestesia in modo #rusco! con dolore "i"o e #en locali&&ato alla colonna in un punto
preciso
S'*'(0+,').'/: forma&ione di una ca"it che si s"iluppa alla #ase delle corna anteriori e posteriori! "icino
al centro del midollo. $uesta ca"it puK interrompere la commessura anteriore e portare ad una anestesia
seletti"a della sensi#ilit tattile perchJ solo le fi#re tattili si incrociano a li"ello della commessura
anteriore.
S'(2*+,) 2/ */,,+..',)(1+ ,'2+../*): trattata dopo
Sindromi cordonali
Sindrome del cordone anteriore
.i sono le "ie piramidali e eCtrapiramidali! i fasci spinotalamici e le "ie propriocetti"e incoscienti
spinocere#ellari.
/ seconda di %uali fasci sono colpiti si manifesta:
S'(2*+,) 7'*/,'2/.) con paralisi omolaterale! spasticit! ipereflessia tendinea! ;a#inski positi"o
S'(2*+,) &7'(+1/./,'-/ 2)$'-'1/*'/: anestesia termodolorifica della met controlaterale del corpo! al di
sotto del segmento colpito. -e la lesione eCtramidollare sar colpita la parte esterna del fascio e %uindi
saranno interessati i segmenti sottostanti piB caudali! "ice"ersa se la lesione interna. /d esempio!
lesione esterna a HD! saranno interessati principalmente -4! -3! -2 e cosL "ia! sempre di meno fino a HI.
S'(2*+,) &7'(+1/./,'-/ '**'1/1'8/: dolori di tipo urente con distri#u&ione sottolesionale controlaterale!
oppure con dolori al territorio del metamero di lesione se "iene irritata la parte di fascio che si incrocia
(ricordare che il fascio spinotalamico si incrocia in parte metamero per metamero
!/&-'+ &7'(+-)*)6)../*) 2'*)11+ ) -*+-'/1+: difficilmente sono interessati! se lo fanno si ha distur#o
dell+e%uili#rio e della coordina&ione
9
)n realt la "era dissocia&ione siringomielica %uando le fi#re tattili sono interrotte nella commessura anteriore e
%uelle termicodolorifiche no! perchJ non si incrociano. $uesto a""iene solo nella siringomielia
229
-i osser"ano spesso distur#i degli sfinteri e della sfera genitale (riten&ione e impoten&a.
Sindrome del cordone posteriore
.omporta una soppressione omolaterale della sensi#ilit profonda o tattile discriminata. ,a compromissione
della sensi#ilit profonda comporta la perdita del senso di posi&ione degli arti! del senso "i#ratorio! e della
pressione.
)l malato %uindi a""erte male il contatto dei piedi sul terreno e nella marcia ha atassia di tipo ta#etico! con
segno di Eom#erg positi"o.
*ltre a ciK scompare la sensi#ilit tattile discriminata con perdita di discrimina&ione tattile! stereognosia e
dermolessia (ma rimane %uella protopatica.
@elle lesioni irritati"e sono presenti dolori a scarica elettrica diffusi a tutto il corpo! sia durante i mo"imenti
"olontari del capo che nelle flessioni del collo (tipico della -F e dei tumori.
,a sensi#ilit dolorifica! a differen&a di %uella tattile! conser"ata (2'&&+-'/;'+() 1/6)1'-/.
Sindrome associata dei cordoni laterali e posteriori
-i osser"a nella cosL detta mielosi funicolare. / seconda del maggior interessamento dell+uno o l+altro
cordone si ha la compromissione pre"alentemente della sensi#ilit profonda o della motilit piramidale. -i ha
spesso una sintomatologia motoria par&iale! con ;a#inski e scomparsa dei riflessi addominali! ma sen&a una
"era e propria paresi.
@el #am#ino la causa spesso l+atassia spino7cere#ellare! nel gio"ane e nell+adulto la sclerosi multipla! la
patologia alcolica caren&iale! la spondiloartrosi e i tumori.
Sindrome segmentale e cordonale associate
/ssocia&ione di lesione delle corna anteriori e dei cordoni laterali: -,/
-indrome segmentale centrale con segni delle "ie lunge: siringomielia! tumori intramidollari! meilopatie
"arie.
Sindromi da lesione trasversa del midollo
Completa
)n genere traumatica! ma anche forme gra"i di mielite o rammollimento midollare. Earamente un tumore
arri"a a dare una se&ione completa del midollo.
)ni&ialmente c+ lo &3+-D ,'2+../*)# do"uto all+isolamento del midollo sottolesionale dalle strutture
superiori. $uesto si manifesta con:
Hetraplegia flaccida con ipotonia muscolare
/#oli&ione dei riflessi tendinei e cutanei
/nestesia totale delle regioni distali
Eiten&ioni di urine e feci
)mpoten&a erigendi ed eiaculandi
/nidrosi! ipotermia cutanea! "asoparalisi con ipotensione
,a fase acuta pericolosa (specie per le tur#e "egetati"e e la possi#ilit di idronefrosi e se non trattata
spesso mortale. -e in"ece il malato #en sor"egliato! in (7D settimane si arri"a alla fase cronica!
caratteri&&ata da:
:resen&a dei riflessi osteotendinei di difesa (retra&ione dell+arto inferiore
Eiflessi automatici spinali! compresa e"acua&ione riflessa della "escica e del retto
Aacilita&ione flessoria fino alla paralisi in flessione (se sono lesi tutti i fasci! anche %uelli reticolo
spinali.
Eicomparsa di lie"i riflessi tendinei (dopo 237D3 giorni
Incomplete
S'(2*+,) 2)..E/*1)*'/ &7'(/.) /(1)*'+*): per ischemia di %uesta arteria! partono i 2/3 anteriori del
midollo! con perdita della sensi#ilit termicodolorifica nelle &one sottostanti! associata a paraplegia e a
conser"a&ione delle sensi#ilit propriocetti"e.
S'(2*+,) 2)..E/*1)*'/ &7'(/.) 7+&1)*'+*): 2/3 posteriori del midollo! con %uadro opposto al precedente
222
S'(2*+,) 2/ */,,+..',)(1+ -)(1*/.): per accidente "ascolare dell+arteria centrale del midollo. )l
%uadro %uello di una dissocia&ione delle sensi#ilit tattili discriminate da %uelle termicodolorifiche che
non si incrociano.
S'(2*+,) 2/ ),'&);'+() ,'2+../*): detta anche sindrome di ;rown7-e%uard! comporta la se&ione di
met del midollo! e %uindi:
o :aralisi spastica! perdita delle sensi#ilit profonda e tattile discriminata in maniera
omolaterale alla lesione (nei segmenti sottolesionali o""iamente
o /nestesia termicodolorifica controlaterale
o ;anda di anestesia totale omolaterale per "ia della compromissione delle radici di 273
segmenti posteriori
Sindromi da compressione midollare
Compressione extramidollare
Humori intra ed eCtra durali
Falattia di :ott
Hraumi "erte#rali
/racnoiditi
?rnie discali
-pondiloartrosi (soprattutto cer"icale
-intomi midollari sono di tipo piramidale da deficit (ipereflessia profonda e in seguito paresi se la
compressione importante! distur#i sensiti"i irritati"i o deficitari! controlaterali se interessato il fascio
spinotalamico! omolaterali per i cordoni posteriori! e distur#i sfinterici e neuro"egetati"i precocemente.
/ %uesto spesso si accompagnano segni radicolari! che sono:
;anda di iperalgesia e iperestesia! a distri#u&ione radicolare! per irrita&ione della radice sensiti"a
/trofia muscolare! iporeflessia osteotendinea e fascicola&ioni da irrita&ione della radice motoria
.on il progredire della compressione i segni radicolari irritati"i di"entano deficitari.
+esioni intramidollari
)n genere sono legate a processi neoplastici (ependimomi ed astrocitomi. )l %uadro difficilmente
distingui#ile da una lesione endomidollare! e si differen&ia soprattutto per la tardi"a comparsa di segni
sfinterici! e l+assen&a di segni radicolari.
Diagnosi di livellodelle lesioni
Eicordare che la corrisponden&a fra "erte#re e metameri ! man mano che si scende lungo il midollo!
spostata. /ll+ini&io di poco! successi"amente di molto! il midollo spinale spostato in a"anti rispetto alle
"erte#re.
?sso finisce alla H(2 ,( con i segmenti sacrali! al di sotto c+ la cauda e%uina.
/ seconda del li"ello di lesione si possono a"ere dei sintomi specifici che aiutano a fare diagnosi: aiuta
particolarmente il fatto che al li"ello della lsione la paralisi flaccida (per interessamento delle corna
anteriori! sotto spastica (per lesione delle "ie piramidali
C)*8'-/.) /.1+: paresi del trape&io! -.F e diaframma. Hetraplegia spastica! anestesia degli arti e del
tronco fino alla cla"icola
C)*8'-/.)C6*/-3'/.) 9C5 T1:: interessamento dell+arto superiore (tre "ariet a seconda delle radici
interessate! .'7D! .I! .97H(. .i puK essere la sindrome di ;ernard7=orner
L)&'+() 2+*&/.): atrofia dei muscoli intercostali. -i definisce il li"ello di lesione con l+alte&&a delle tur#e
della sensi#ilit
L+,6/*) &%7)*'+*) 9L1 L4:: paralisi flaccida del %uadricipite femorale con a#oli&ione del riflesso
rotuleo! paralisi spastica del resto della gam#a con ipereflessia dell+achilleo e del plantare. )l malato ha
impoten&a nel salire e scendere le scale ma sen&a steppage.
233
L)&'+() L5 S2: paralisi amiotrofica di tutti i muscoli della gam#a (non il femorale con steppage e
riflessi achilleo e plantare a#oliti. ,+anestesia interessa la faccia interna della gam#a e la parte posteriore
della coscia. .ostanti le tur#e sfinteriche
L)&'+() 1)*,'(/.) 9S35S5:: area del plesso pudendo! con incontinen&a "escicale e rettale (notare che per
tutte le lesioni midollari superiori si ha riten&ione! stesso discorso della paralisi spastica e flaccida. .+
anestesia a sella! e impoten&a. ,a sindrome molto difficilmente pura.
,a &'(2*+,) 2)../ -/%2/ )A%'(/ si ha per interessamento delle radici da ,2 a -' che si estendono fino alle
"erte#re di -'. $ui le lesioni riguardano &+.+ .) */2'-'! il midollo gi finito a ,(.
-e sono interessate 1%11) le radici della coda! si ha una sintomatologia con:
:aralisi flaccida dell+arto inferiore con scomparsa dei riflessi plantare! achilleo e in parte anche rotuleo
-intomatologia sensiti"a irritati"a o deficitaria agli arti inferiori e a sella
.ompromissione delle fun&ioni "escicali (riten&ione in genere
1istur#i genitali
-e sono interessate solo /.-%() radici! si puK
a"ere:
-intomatologia alta (,27,4 con presi
dell+estensione della gam#a sulla coscia!
ipo anestesia della coscia
-intomatologia media (,'7-2 con paresi
dei muscoli dello sciatico! altera&ioni
"escicali e genitali! anestesia del piede e
della faccia posteriore di gam#a e coscia
-intomatologia #assa (-37-' con distur#i
genito7urinari gra"i e anestesia perianale
19.2 SINDROMI DEL TRONCO ENCEFALICO (SINDROMI ALTERNE )
)l tronco costituito da 6%.6+# 7+(1) )
,)&)(-)$/.+.
)l #ul#o "a dal midollo spinale fino ai
penduncoli cere#ellari! il ponte da %ui fino ai tu#ercoli %uadrigemini! il mesencefalo da %ui fino al talamo.
?lenchiamo le cose che ci sono in %uesti settori onde
facilitare la comprensione delle sindromi relati"e.
P B%.6+:
N%-.)': >))! >)! >! )>! <)))! tratto caudale del <
V'): fascicolo longitudinale mediale (mo"imenti
oculari associati! lemnisco mediale (sensi#ilit
profonde e tattile discriminata! "ie spinotalamiche
(sensi#ilit dolorifiche! "ie di associa&ione con
cer"elletto
S+&1/(;/ *)1'-+./*)
P P+(1):
N%-.)': <))) "esti#olare (parte! <))! <)! <
V'): fascicolo longitudinale mediale! lemnisco
mediale! peduncolo cere#ellare medio! fascio
spinotalamico
S+&1/(;/ *)1'-+./*)
K M)&)(-)$/.+:
23(
C+7*' A%/2*'0),'(': collicolo superiore (tratto ottico! collicolo inferiore (tratto acustico
N%-.)': <! )<! )))! nucleo rosso! nucleo mesencefalico profondo!
S+&1/(;/ 0*'0'/ 7)*'/-A%)2+11/.)
V'): fascicolo longitudinale mediale! fascio tegmentale centrale
)n tutto il tronco disseminata la sostan&a reticolare in numerose forma&ioni! che rice"e da %uasi tutte le
strutture del -@. e proietta al midollo e al talamo.
)l tronco contiene infine le "ie per la connessione con il cer"elletto! organi&&ate in tre peduncoli! a destra e a
sinistra. $uesti sono:
P)2%(-+.+ -)*)6)../*) '($)*'+*) 96%.6+:: fascio spinocere#ellare dorsale diretto! fascio reticolo
cere#ellare e cere#ello7reticolare! fascio oli"o cere#ellare e "ice"ersa! fascio "esti#olo cere#ellare e
"ice"ersa
P)2%(-+.+ -)*)6)../*) ,)2'+ 97+(1):: "ie pontocere#ellari! "ie cere#ello7reticolari
P)2%(-+.+ -)*)6)../*) &%7)*'+*) 9,)&)(-)$/.+:: fascio spinocere#ellare dorsale crociato! fascio tetto7
cere#ellare! fascio cere#ello reticolare! fascio fastigio7#ul#are! fascio cere#ello7oli"are
,e fun&ioni del tronco sono %uelle delle strutture che contiene! ma utile ricordare che l+unica "era fun&ione
"itale (in senso "egetati"o dell+encefalo! la regola&ione cardio7respiratoria! affidata ai nuclei del )>! >! >)
ner"o cranico che costituiscono il centro -/*2'+*)&7'*/1+*'+ 2). 6%.6+.
,e sindromi del tronco encefalico sono dette anche &'(2*+,' /.1)*() per il fatto che spesso i sintomi cranici
(dei ner"i cranici sono dal lato opposto a %uelli da lesione delle "ie discendenti che si incrociano nel midollo
spinale.
Sindrome bulbare laterale (Wallenberg)
-i tratta della lesione dell+area laterale del #ul#o! che puK essere irrorata da di"erse arterie e %uindi la
sintomatologia di %uesta sindrome non uniforme. )n %uest+area ci sono:
@ucleo discendente del <
@ucleo am#iguo
Ai#re oculari simpatiche
Aascio spinocere#ellare "entrale e fascio spinotalamico
@ucleo "esti#olare laterale
0eneralmente la sindrome di Nallen#erg ha un %uadro tipico per interessamento limitato al ter&o medio
dell+oli"a! con:
-intomi omolaterali: ipoestesia faciale! paralisi dei muscoli faringei! del "elo pendulo e della corda
"ocale! sindrome di ;=! nistagmo e atassia
-intomi controlaterali: ipoestesia corporea termicodolorifica
-e perK si estende si possono a"ere le $+*,) )&1)(&'8)# in senso rostrale (compromissione del nucleo del <)
e <)) con diplopia e paralisi faciale o caudale (>) ner"o cranico4 %uesti sintomi si aggiungono a %uelli della
sindrome alterna completa.
-e l+estensione caudale completa! e"enien&a rara! si ha la &'(2*+,) 2)..E),'6%.6+ con compromissione
di tutte le fun&ioni del #ul#o.
?sistono poi delle sindromi dette fruste o incomplete! che sono rappresentate da una sola parte della
sintomatologia della Nallen#erg completa.
C/%&):
le sindromi alterne #ul#ari sono do"ute nella maggioran&a dei casi ad un rammollimento #ul#are ("ascolare.
-iringo#ul#ie possono pro"ocare forme fruste! ecce&ionalmente la Nallen#erg. -ono possi#ili sindromi
alterne da malforma&ioni "ascolari o aneurismi. 1el tutto ecce&ionali in"ece le cause classiche! come:
Humori
232
)nfiamma&ioni
?morragie
-clerosi multipla
Sindrome pontina ventrale (Millard-Gubler)
,esione nel piede del ponte (ter&o caudale e inglo#a %uindi:
Ai#re piramidali
Ai#re radicolari del <)) e <) (a "olte solo uno dei due
,a sindrome alterna costituta da:
-intomi omolaterali: paralisi periferica del <)) con paralisi del retto esterno (<)
-intomi controlaterali: emiparesi o emiplegia
-e la lesione si estende alla linea di me&&o! i sintomi motori si possono estendere anche all+altro lato.
Usualmente la causa un tumore.
Sindrome pontina tegmentale (sindrome di Foville)
)nteressa i nuclei e le fi#re del <! del <) e del <))! il fascicolo longitudinale mediale! il lemnisco mediale! e
il peduncolo cere#ellare medio.
-indrome alterna costituita da:
-intomi omolaterali: paralisi dei mo"imenti coniugati di lateralit dello sguardo! paralisi del <) e del <))!
tur#e cere#ellari
-intomi controlaterali: emianestesia corporea tattile e profonda
)n genere la causa un tumore pontino! soprattutto il glioma pontino dell+infan&ia. Hende a di"entare
#ilaterale.
Sindrome pontina mediale
$uesta sindrome si ha esclusi"amente per lesioni ischemiche deri"ate dai rami paramediani dell+arteria
#asilare! che irrora:
Aascio corticospinale (comprese le fi#re cortico#ul#ari
:eduncolo cere#ellare medio
,emnisco mediale
<) ner"o cranico e centro per la motilit coniugata latarale
,a sindrome alterna costituita da:
-intomi omolaterali: distur#i di coordina&ione degli arti! atassia
-intomi controlaterali: emiparesi -+,7*)&/ ),'$/--'/
-e la lesione nel ter&o caudale si aggiunge una paralisi dello sguardo laterale "erso la lesione e una paresi
omolaterale del <)
Sindrome pontina laterale
-i distingue in tre forme a seconda dell+arteria responsa#ile
Caudale
/rteria cere#ellare antero7inferiore (territorio "aria#ile di irrora&ione! molto rara.
)nteressa i nuclei "esti#olari! <))! cocleare! tratto discendente del <! <)! peduncolo cere#ellare medio! tratto
spinotalamico.
-intomi omolaterali: nistagmo ori&&ontale e "erticale! paresi del <))! sordit! ipoestesia dell+emifaccia!
paralisi coniugata dello sguardo! atassia
-intomi controlaterali: ipoestesia termodolorifica
'edia
/rterie circonferen&iali lunghe! che sono rami della #asilare
233
)nteressa il peduncolo cere#ellare medio! le fi#re motorie e sensiti"e del <! le fi#re simpatiche oculari e parte
del lemnisco mediale.
-intomi omolaterali: tur#e della coordina&ione degli arti! deficit della mastica&ione! ipoestesia
dell+emifaccia! sindrome di ;=
-intomi controlaterali: ipoestesia corporea
Rostrale
/rteria cere#ellare superiore! molto rara
)nteressa il peduncolo cere#ellare medio! superiore! le "ie simpatiche oculari! il tratto spinotalamico! il
lemnisco mediale! i lemnisco laterale! e pro"oca lesioni del cer"elletto ("erme e lo#ulo semilunare.
-intomi omolaterali: segni cere#ellari (se la lesione al di sotto dell+incrocio del peduncolo cere#ellare
superiore! sindrome di ;=
-intomi controlaterali: segni cere#ellari (se la lesione al di sopra dell+incrocio del peduncolo
cere#ellare superiore! anestesia superficiale e profonda (faccia compresa! sordit (se lesione estesa ai
collicoli inferiori.
Sindromi mesencefaliche
Ventrale (sindrome di /eber)
:iede del peduncolo cere#rale con interessamento delle "ie corticospinali e #ul#ari! fi#re del )))! sostan&a
nigra.
-intomi omolaterali: paralisi del ))) paio. ?+ possi#ile anche compromissione del <)) sopranucleare! e
interessamento #ilaterale del )))
-intomi controlaterali: emiplegia
,a causa in genere tumori o traumi! raramente emorragie e infarti.
*ettale (sindrome di "arinaud)
,esione del collicolo superiore e dell+area pretettale! do"uta a di"erse lesioni:
;am#ino: tumore della pineale
/dulto: traumi! malforma&ioni "ascolari! sclerosi multipla
/n&iano: piB fre%uente! patologia cere#ro"ascolare! paralisi sopranucleare progressi"a.
.linicamente si ha la mancan&a dei mo"imenti saccadici e di inseguimento sul piano "erticale "erso l+alto.
-e la lesione #ilaterale! anche "erso il #asso. ,e pupille possono presentare il segno di /rgRll7Eo#ertson.
(pice della basilare
*cclusione dell+apice della #asilare! usualmente do"uta ad em#olia. .ausa episodi ischemici in "asta area
"aria#ile! a seconda di grado di stenosi! tempo dall+ostru&ione! fun&ionalit del circolo collaterale eccetera.
)n genere l+infarto non completo.
$uando interessa l+area mediale del mesencefalo (e"ento tipico si osser"ano di"ersi sintomi:
/ltera&ioni pupillari e del riflesso pupillare
@istagmo
:arsi dello sguardo sul piano "erticale
:aresi del ))) e )<
/llucina&ioni
Eetra&ione palpe#rale o ptosi
/i segni mesencefalici possono aggiungersi segni di compromissione talamica! occipitale e temporale.
19.3 SINDROME CEREBELLARE
Organizzazione anatomica
,e connessioni del cer"elletto sono pre"alentemente afferenti. ,e connessioni efferenti sono soprattutto con
%uelle strutture che a loro "olta proiettano al cer"elletto (connessioni in "a e "ieni.
,e strutture connesse sono:
N%-.)' 8)&1'6+./*': informa&ioni sulla posi&ione di occhi! capo e corpo
234
A$$)*)(;) &7'(/.': fascicoli gracile e cuneato che portano informa&ioni sulla sensi#ilit propriocetti"a
del corpo (fusi e golgi e sulla postura per ini&iare i mo"imenti. 0ra&ie a %uesta informa&ione il
cer"elletto sa "alutare! ad esempio! se un programma motorio adeguato alla situa&ione (se per esempio
la resisten&a ad un mo"imento aumenta! il cer"elletto aumenta la for&a di esecu&ione
A$$)*)(;) +.'8/*': ruolo di coordinamento e corre&ione del riflesso oculo7"esti#olare
A$$)*)(;) -)*)6*/.': la "ia cortico7ponto7cere#ellare la piB consistente! e gra&ie ad essa il cer"elletto
informato dell+atti"it motoria in programma. )n risposta puK modulare l+atti"it della corteccia motoria
e correggere l+esecu&ione dei mo"imenti fini
E$$)*)(;) 8)&1'6+./*': con %ueste "ie il cer"elletto modula l+atti"it delle "ie discendenti "esti#olo7
spinali
E$$)*)(;) *%6*+1/./,'-3): tutte le altre "ie efferenti del cer"elletto con"ergono ai nuclei profondi del
cer"elletto! e da %ui proiettano al nucleo rosso e al nucleo "entrolaterale del talamo! influendo %uindi
sulle "ie ru#rospinali e sulla corteccia motoria ("ia talamo
,a corteccia cere#ellare contiene cin%ue tipi di cellule! cosL organi&&ate:
tutta la corteccia costituita da tre strati concentrici:
7 ,+.)-+./*) 97'J )&1)*(+:# che formato da due tipi di neuroni. ,a cellula stellata che ha tanti dendridi
filiformi! disposta parallelamente alla superficie della lamella4 la cellula dei canestri ha un pirenoforo
piuttosto piccolo ma un al#ero dendridico s"iluppato che si tro"a tutto nello strato molecolare. )l suo assone
si sposta parallelamente alla cur"atura della lamella e da %uesta si dipartono (2723 collaterali! ognuna delle
%uali si ramifica intorno al corpo di una cellula dello strato intermedio o ganglionari4 %uindi ognuna di %ueste
cellule dei canestri contatta un certo numero di cellule ganglionari (di"ergen&a del segnale
7 '(1)*,)2'+# il piB sottile essendo un monostrato di un singolo tipo di neuroni ed detto strato
ganglionare. ,a cellula ganglionare anche detta del :urkinQe4 %uesto la piB grossa cellula che a##iamo nel
nostro corpo! nucleo di circa 93 um. )l suo enorme soma da origine ad un al#ero dendridico fittissimo che
per"ade e riempie lo strato molecolare ed ha un numero enorme di sinapsi: ogni cellula di :urkinQe rice"e
2'3333 sinapsi che possono "enire da cellule di"erse (con"ergen&a del segnale. ,+assone a##andona lo
strato ganglionare attra"erso lo strato granulare e "a a scaricarsi a li"ello dei nuclei profondi del cer"elletto.
?+ una cellula piatta! e assomiglia molto ad una mano do"e le dita sono i dendridi! e si tro"a su un piano
perpendicolare all+asse della lamella! con una disposi&ione detta 5a spalliera6.
5 0*/(%./*) 97'J '(1)*(+: ha due tipi di neuroni. Uno una cellula chiamata 5dei piccoli granuli6. =a un
corpo molto piccolo da cui si dipartono %uattro o cin%ue dendridi! e un assone che sale nello strato
molecolare e %ui si di"ide a H. *gni #ranca si dispone parallelamente all+asse della lamella! per cui nello
strato molecolare a"remo una serie di fi#re tutte parallele fra loro (da cui il nome di fi#re parallele e all+asse
della lamella. Una se&ione perpendicolare dell+asse della lamella ci permette di "edere le cellule di :urkinQe!
e una serie di puntini che sono le se&ioni tras"erse di tali fi#re parallele! che fanno sinapsi sia sulla cellula
stellata! che dei canestri! che sulla cellula del :urkinQe. ,a cellula dei piccoli granuli con tale organi&&a&ione
recluta tutte le altre cellule. -i capisce che la disposi&ione a spalliera della cellula di :urkinQe rappresenta la
distri#u&ione ideale per rice"ere %ueste fi#re. 1i tutti %uesti %uattro neuroni solo la cellula a piccoli granuli
eccitatoria! tutte le altre sono ini#itorie. ,a stessa :urkinQe ini#itoria e ini#isce i neuroni dei nuclei profondi
su cui si scarica. ,a cellula dei piccoli granuli a sua "olta rice"e delle sinapsi.
Hutte le fi#re in entrata al cer"elletto si di"idono in due categorie! indipendentemente dalla loro origine.
,a prima "a a scaricare direttamente alla cellula di :urkinQe eccitandola (fi#ra rampicante. Hutte le fi#re
comunicanti pro"engono da un unico nucleo! il @U.,?* *,)</E? )@A?E)*E? che per grossa parte
scarica tutto il cer"elletto (archi! paleo e neo cer#ellum a li"ello delle cellule di :urkinQe.
Hali fi#re rampicanti perK prima di scaricarsi a li"ello delle cell. 1i :urkinQe! danno una collaterale che si
scarica sui nuclei profondi.
,Oaltro tipo di fi#ra che tro"iamo nel cer"elletto si chiama fi#ra muscoide. $uesta "a direttamente alla cellula
dei piccoli granuli e la eccita. Hale cellula a sua "olta ecciter un certo numero di :urkinQe! un certo numero
di stellate ed un certo numero di cellule dei canestri. /nche la fi#ra muscoide prima di scaricarsi sulle cellule
dei piccoli granuli da una collaterale che si scarica sui nuclei profondi. ,e fi#re muscoidi "engono da tutti i
nuclei che scaricano nel cer"elletto! tranne lOoli"a inferiore.
Organizzazione funzionale
)l cer"elletto dun%ue ha tre fun&ioni fondamentali:
23'
.ontrollo dell+e%uili#rio (lo#o flocculo7nodulare "ie in doppio senso con i nuclei "esti#olari
.ontrollo dei riflessi posturali ("ie spino cere#ellari e "erme! efferen&e al nucleo rosso e sostan&a
reticolare
.ontrollo fine dei mo"imenti (connessioni della corteccia cere#ellare con la corteccia motorie e
premotoria e con i nuclei della #ase.
*ggi si e"iden&ia che l+a#la&ione o la disfun&ione del cer"elletto comporta prima di tutto l+altera&ione
dell+atti"it degli alfa e gamma motoneuroni! e %uindi:
/ltera&ione del tono muscolare (posturale e attitudinale
/ltera&ione della regola&ione del mo"imento "olontario (dismetria! asinergia! adiadococinesiaW
/ltera&ione della sta&ione eretta e della marcia (atassia e asinergia della marcia
Eitardo nell+ini&io e l+arresto del mo"imento! ipostenia! tremore! distur#i della scrittura e della parola
Sindromi cliniche
-ul piano clinico si e"iden&iano tre di"erse sindromi che dipendono dalla compromissione delle tre aree
fun&ionali (e filogenetiche del cer"elletto.
Sindrome del lobo flocculo-nodulare (arc$icerebellum)
/tassia statica e dinamica in assen&a di dismetrie agli arti
Eota&ione del capo (occipite ri"olto "erso il lato +77+&1+ alla lesione
@istagmo lento! irregolare! ori&&ontale che #atte "erso il lato della lesione (soppresso dalla fissa&ione
)l nistagmo sparisce precocemente e puK anche non esserci. )l distur#o principale l+atassia sia nella marcia
che nella postura eretta.
,a causa primaria di %uesta sindrome sono i tumori della linea mediana! specialmente il medullo#lastoma
infantile.
Sindrome del lobo anteriore (paleocerebellum)
Fanifesta&ioni piuttosto indefinite:
Farcia #arcollante! a piedi di"aricati! con arti rigidi
:ochi distur#i agli arti superiori
)l distur#o do"uto ad una altera&ione dei riflessi superiori che go"ernano la postura e una normale atti"it
motoria segmentale. ,a rigidit degli arti do"uta all+esagera&ione del riflesso di appoggio! ossia
l+irrigidimento della muscolatura in risposta alla pressione sulla pianta del piede.
-i ritro"a spesso nell+atrofia cere#ellare tardi"a.
Sindrome del lobo posteriore (neocerebellum)
.omporta di"ersi segni (non stupisce! %uesta la parte piB complessa del cer"elletto.
I7+1+('/: interessa la muscolatura degli arti e a "olte del tronco. M omolaterale alla lesione ma puK anche
essere #ilaterale. ,+ipotonia comporta anche la pendolarit dei riflessi e in parte la comparsa di un
tremore attitudinale! che pro"oca una serie di asimmetrie di posi&ione spontanee (in posi&ione eretta
l+arto superiore lie"emente flesso e pro"ocate (gli arte superiori protesi ad occhi chiusi de"iano
D'&,)1*'/: errori nelle di"erse pro"e semeiotiche (indice7naso! indice7mento! calcagno7ginocchio4 il
mo"imento discontinuo! come se effettuato dalla composi&ione di di"ersi atti in successione. .i sono
errori nell+ampie&&a e nella misura del mo"imento.
Una pro"a importante per misurare l+interessamento di %uesti due aspetti del mo"imento %uella di -tewart7
=olmes. ,+esaminatore cerca di estendere l+a"am#raccio del pa&iente mentre %uesto lo mantiene flesso con
for&a. /ll+impro""iso l+esaminatore cessa la tra&ione e se la pro"a positi"a l+a"am#raccio del pa&iente si
flette con for&a fino a fondo corsa.
)mportante anche la pro"a di in"itare il pa&iente a toccare con gli indici l+indice proteso dell+esaminatore!
ad occhi aperti e chiusi. )l pa&iente malato de"ia dal lato della lesione4 una pro"a molto precoce e
indicati"a
23D
A2'/2+-+-'()&'/: impossi#ilit di eseguire mo"imenti alternati rapidi. )l pa&iente ad esempio non in
grado di tenere un ritmo con la mano (aritmocinesi
A1/&&'/ &1/1'-/: tenden&a alla caduta %uando il soggetto sta a piedi uniti. ,+esecu&ione della pro"a ad
occhi chiusi (segno di Eom#erg non modifica la pro"a poichJ il distur#o nell+atti"it posturale
riflessa.
A1/&&'/ 2'(/,'-/: de"ia&ione della marcia omolaterale alla lesione
A&1)('/: ridu&ione della for&a muscolare! do"uta alla ridu&ione della facilita&ione sulla corteccia. @on
una paresi! tutti i mo"imenti sono completi e possi#ili.
T*),+*) -'()1'-+: compare durante l+esecu&ione di un mo"imento atti"o
D'&/*1*'/: tur#e dell+articola&ione della parola di natura motoria
T%*6) 2)../ &-*'11%*/: do"ute alla difficolt di misurare correttamente le distan&e
,e cause possono essere di natura atrofica (atrofia pontocere#ellare! ma piB spesso si trata di tumori! lesioni
"ascolari ed infiammatorie.
)n genere omolaterale alla lesione! ma le cause di %uesto tipo tendono ad estendersi alle altre aree del
cer"elletto dello stesso lato e all+emisfero dall+altra parte.
/ seconda della rapidit di insorgen&a si differen&iano:
!+*,) /-%1) 91*/(&'1+*'):: intossica&ione da etanolo! da farmaci (#en&odia&epine e antiepilettici!
episodi di sclerosi multipla
!+*,) /-%1) 97)*,/()(1':: intossica&ione da mercurio! toluene! malattie infiammatorie dell+infan&ia
!+*,) &%6/-%1): processi espansi"i! sindromi paraneoplastiche! distur#i nutri&ionali da alcool! deficit
"itaminici ("it ?
!+*,) -*+('-3): atassie ereditarie! patologie dismeta#oliche
19.4 SINDROMI CEREBRALI CORTICALI
)nsieme di sintomi neurologici e psichici causati dalla lesione di determinate aree della corteccia. -ono molto
importanti nell+orientamento clinico rispetto a determinate sedi di locali&&a&ione tumorale.
Sindrome frontale
-intomi molto "ari perchJ nella corteccia frontale "i sono moltissime fun&ioni.
,a sindrome deri"ata dall+interessamento della corteccia motoria (sindrome rolandica trattata a sJ. ,e altre
aree degne di interesse e da cui deri"a la sintomatologia sono:
A*)/ 6 ) 8: premotorie! in rapporto con mo"imenti automatici! soprattutto posturali e di sostegno ai
mo"imenti fini delle dita e degli arti. ,+area 9 in particolare controlla i mo"imenti coniugati degli occhi
A*)/ 44: :iede della ter&a circon"olu&ione frontale! corrisponde all+area del linguaggio (;roca
A*)) 9# 1# 11# 45# 46: la lesione di %ueste aree mette in e"iden&a i distur#i delle fun&ioni intelletti"e
superiori
A*)) 47# 13# 24# 33# 32# 25: sistema lim#ico
) distur#i della sindrome frontale sono di"isi#ili nei seguenti gruppi.
23I
P D'&1%*6' 2). 1+(+ ,%&-+./*) ) 2)' ,+8',)(1' *'$.)&&'
-i ha aumento del tono muscolare tipo :arkinson (ipertonia spastica! esagera&ione delle rea&ioni riflesse in
flessione (prensione for&ata di un oggetto posto sul palmo della mano. )l pa&iente puK anche seguire con la
mano l+oggetto che cerca di stringere! in genere controlaterale alla lesione.
,a li#era&ione delle atti"it motorie riflesse pro"oca anche tutta una serie di incrementi di riflessi motori!
fino alla perse"era&ione motoria con difficolt di interrompere un mo"imento cominciato ed ecoprassia
(ripeti&ione dei gesti dell+altro.
:er lesioni specifiche dell+area D si puK "erificare la possi#ilit di effettuare solo mo"imenti isolati con i
muscoli controlaterali alla lesione! ma non di associarli ad altri muscoli in mo"imenti complessi.
P D'&1%*6' 2)..E)A%'.'6*'+
.onsistono in altera&ioni di marcia statiche e dinamiche! il cui aspetto principale la tenden&a alla
retropulsione del tronco nella sta&ione eretta (/1/&&'/ $*+(1/.) 2' B*%(&. )l sintomo deri"a dalla perdita
della modula&ione della corteccia sulle atti"it cere#ellari di mantenimento della postura.
P D'&1%*6' 2)../ ,+1'.'1= +-%./*)
,a lesione dell+area oculogira determina rota&ione degli occhi "erso il lato leso (irrita&ione: dal lato
opposto.
,e paralisi laterali dello sguardo di %uesto tipo si hanno soltanto in condi&ione di accidente cere#ro"ascolare
massi"o. /ssai piB fre%uenti sono le rea&ioni di tipo irritati"o (de"ia&ione dei glo#i oculari e del capo dal lato
sano.
P D'&1%*6' 7*/&&'-' ) 2). .'(0%/00'+
Una lesione corticale che interessa ;roca produce afasia motoria non fluente.
P D'&1%*6' 8)0)1/1'8'
,e lesioni frontali possono dare fenomeni di tipo atti"ante o depressi"o su fre%uen&a cardiaca! pressione!
glicemia! ritmo respiratorio! sfinteri e fenomeni digesti"i.
$uesti sintomi sem#rano in rapporto con il tipo e con la sede della lesione.
P D'&1%*6' +.$/11'8'
.ompressione dei #ul#i olfatti"i da parte di lesioni espansi"e P anosmia
P D'&1%*6' 7&'-3'-'
-ono i sintomi piB fre%uenti! tanto da costituire una "era e propria &'(2*+,) 7&'-3'-/ 7*)$*+(1/.). $uesta
sindrome composta da:
D'&1%*6' 2)..E%,+*) ) 2). -/*/11)*): esalta&ione del tono affetti"o! euforia! disini#i&ione nei confronti
di ci#o e sesso! tenden&a allo scher&o! all+ira e al linguaggio scurrile. @on sono situa&ioni permanenti!
ma accessi in un %uadro di indifferen&a e apatia
D'&1%*6' 2)..E'(';'/1'8/: iner&ia frontale! ossia perdita di interesse per tutte le atti"it fisiche e
intelletti"e! che risultano impacciate. )l malato non si la"a! non si "este. )n %uesto contesto! perK!
impro""isamente si hanno accessi disforici come %uelli descritti prima.
D'&1%*6' '(1)..)11'8': sono in genere distur#i della memoria! dell+atten&ione! e un certo grado di
deterioramento mentale.
)n genere le sindromi frontali chirurgiche (lo#otomia hanno una predominan&a dei sintomi negati"i! %uelle
spontanee! al contrario! dei sintomi positi"i.
N%/2*+ 1'7'-+ 2)../ &'(2*+,) $*+(1/.)
?misfero non dominante ?misfero dominante
?miplegia spastica controlaterale (se
interessata anche l+area motoria primaria
:erdita di ini&iati"a e depressione psichica
/ccessi di euforia
/nosmia
.ome nel non dominante! e in piB:
/fasia espressi"a
:erdita della fluen&a "er#ale
:erse"era&ione
/prassia della mano sinistra
239
,esione #ilaterale comporta :
Hetraplegia specialmente con distur#i della marcia
/patia! perdita dell+atten&ione! netta ridu&ione del pensiero astratto! la#ilit emoti"a e incontinen&a
sfinterica
/ seconda dell+e&iologia! poi! sono possi#ili di"ersi tipi di sintomatologie:
<ascolare: sono presenti in genere sintomi motori! afasia! atassia! incontinen&a sfinterica
Humorale: in genere predominano i sintomi psichici (sindrome psichica prefrontale
)pertensione endocranica: confusione mentale e ottundimento
-indromi demen&iali: la sindrome psichica prefrontale puK precedere l+instaurarsi del deficit cogniti"o
"ero e proprio
-indromi chirurgiche: la lo#ectomia (oggi non si fa piB accompagnata da una sintomatologia a
dominan&a passi"a
-indromi traumatiche: simile alla sindrome chirurgica
Sindrome rolandica
-i tratta di due sindromi conseguenti a lesioni dell+area 4 motoria (sindrome prerolandica o motoria e
dell+area 3 sensiti"a (sindrome postrolandica o sensiti"a.
P M+1+*'/
,+area 4 dal punto di "ista lesionale di"isa in due &one con sintomatologia di"ersa. ,+area 4 gamma!
posteriore! la cui lesione pro"oca ipotonia e ipereflessia profonda! e l+area 4 s la cui lesione pro"oca
spasticit.
@ella sindrome %uindi si possono a"ere tutti e due i tipi di sintomi o anche uno solo! a seconda
dell+estensione della lesione. ,+area D in"ece! se lesa! pro"oca praticamente solo l+aumento della prensione.
1al punto di "ista clinico nella sindrome '**'1/1'8/ si hanno crisi isolate motorie focali! che hanno "alore
locali&&atorio e che si ritro"ano soprattutto nelle epilessie frontali (crisi Qacksoniane.
@ella sindrome 2)$'-'1/*'/ si hanno deficit di natura focale (difficilmente tutta l+area motoria interessata e
il deficit interessa soprattutto i segmenti distali dell+arto superiore! dell+arto inferiore e piB raramente la
faccia (deficit isolato della muscolatura faciale un segno a##astan&a specifico di tumore che comprime il
nucleo del <)).
/ "olte la distri#u&ione del deficit identica a %uella di una paralisi periferica (deficit di un tronco ner"oso o
di una radice! ma si distingue per l+ipereflessia profonda e la scarsa atrofia muscolare! nonchJ segni
patologici come ;a#inski.
P S)(&'1'8/
,+irrita&ione pro"oca le crisi Qacksoniane sensiti"e tipiche dell+epilessia.
,a distru&ione focale dell+area pro"oca naturalmente un deficit sensiti"o! in genere in tutto l+emisoma
controlaterale (a differen&a che nella sindrome rolandica motoria! con caratteristiche temporali peculiari:
infatti nella fase acuta della lesione tutte le sensi#ilit sono temporaneamente a#olite! mentre
successi"amente si ha un lento recupero! oscillante! molto indicati"o di lesione corticale. )n genere la
sensi#ilit superficiale! a %uadro sta#ili&&ato! risulta molto poco compromessa! a differen&a delle capacit
profonde e com#inate.
/lcune caratteristiche del deficit aiutano a identificare la lesione come corticale:
.onser"a&ione della sensi#ilit della linea mediana: l+altro emisfero puK in parte sopperire
1eficit maggiore all+arto superiore che inferiore
1eficit maggiore nelle superfici "entrali piuttosto che dorsale.
1al punto di "ista e&iologico le due sindromi rolandiche sono spesso l+esito di una lesione frontale posteriore
e %uindi si com#inano ai sintomi della sindrome frontale. ,+e&iologia %uindi la stessa.
Sindrome opercolare
,+opercolo o insula di Eeil una piccola regione fronto7temporale (infatti si distingue un opercolo frontale!
uno temporale e uno parietale situata attorno alla por&ione caudale della ter&a circon"olu&ione frontale.
232
,a sua lesione molto rara! ma comprende un
%uadro patognomonico:
1eficit del <: deficit masticatorio e aumento
del riflesso masseterino
1eficit del <)): paralisi sopranucleare
1eficit del )>! >! >): paralisi faringo7laringo7
palatina
1eficit del >)): paresi linguale
?siste anche una spiccata dissocia&ione automatico7
"olontaria! e le lesioni #ilaterale possono pro"ocare
riso e pianto spastico.
,a causa %uasi sempre di natura ischemica! per
em#olia o trom#osi dell+arteria cere#rale media
Sindrome parietale
1ifficilmente si ha una sindrome parietale pura per i confini sfumati di %uesta area.
,e aree che sono implicate nella sintomatologia della sindrome parietale sono:
A*)/ 3# 1# 2: responsa#ili della sindrome rolandica sensiti"a! gi descritta
A*)) 5# 7: fun&ione sensiti"a associati"a! non #en chiarita
A*)) 4 # 39: fun&ione sensiti"o7gnosica! riconoscimento delle perce&ioni e associa&ione di esse con il
significato.
1escri"iamo a parte la lesione delle aree ' e I! che comportano una sindrome simile alla rolandica
posteriore ma con minor compromissione delle sensi#ilit discriminati"e e compromissione eletti"a della
stereognosia. $uesta situa&ione nota con il nome di &'(2*+,) 2' V)*0)*5D)U)*'().
@ella lesione del resto del lo#o parietale si e"iden&iano soprattutto i sintomi per la lesione delle aree 32 e 43!
do"e si ha la conser"a&ione dello schema corporeo tramite l+integra&ione delle afferen&e tattili!
propriocetti"e! cinestesiche! "esti#olari e "isi"e.
P D'&1%*6' 2)..+ &-3),/ -+*7+*)+
Eappresentano note"oli "aria&ioni a seconda dell+emisfero leso. @ella lesione di %uello non dominante! la
principale altera&ione la /(+&+0(+&'/ (nega&ione della propria infermit! e a "olte una emidisatten&ione
controlaterale.
@ella lesione dell+emisfero dominante si ha la sindrome di G)*&1,/(( con distur#i #ilaterali:
/gnosia digitale
/grafia pura
/ltera&ioni del riconoscimento destra7sinistra
1iscalculia
P D'&1%*6' 7*/&&'-'
,+aprassia ideatoria in rapporto con lesioni sinistre! mentre l+aprassia dell+a##igliamento soprattutto destre.
,+aprassia costrutti"a si differen&ia nelle lesioni destre (deficit di analisi percetti"a dello spa&io e sinistre
(deficit di rappresenta&ione di una perce&ione spa&iale sostan&ialmente corretta! ma semplificata.
P D'&1%*6' 2). .'(0%/00'+
-e "ero che l+area 32 fa parte dell+area di Nernicke! %uesta per lo piB di competen&a temporale4
comun%ue nelle lesioni parietali pure (che sono anche rare si puK a"ere %ualche segno di compromissione
del linguaggio tipo afasia di condu&ione o afasia amnestica.
.i sono distur#i della lettura do"uti perK ad un deficit "isi"o di riconoscimento delle lettere.
P A.1*' &'(1+,'
A,'+1*+$') 7/*')1/.': atrofie isolate! in genere dei muscoli della mano! che si s"iluppano in corso di
tumore. @on se ne da una spiega&ione soddisfacente
243
A1/&&'/: atassia simile a %uella ta#etica! che peggiora con la chiusura degli occhi! pro#a#ilmente per la
perdita della sensi#ilit propriocetti"a
S'(2*+,) '7)*7/1'-/: una sindrome dolorosa! di tipo talamico! puK far seguito alla fase di recupero del
deficit sensiti"o. *gni stimolo puK essere percepito come doloroso con forte componente affetti"a.
D'&1%*6' 8'&'8': deficit di A%/2*/(1/(+7&'/ '($)*'+*) -+(1*+./1)*/.) +,+(',/. (lesione concomitante
delle radia&ioni ottiche posteriori.
D'&1%*6' 8)&1'6+./*': nistagmo optocinetico!
crisi oculogire! crisi rotatorie di tipo epilettico
N%/2*+ *'/&&%(1'8+
?misfero non dominante ?misfero dominante
-indrome sensiti"a corticale controlaterale con
fenomeno dell+estin&ione
?mianopsia omonima controlaterale
?midisatten&ione e negligen&a spa&iale
1istur#o "isi"o7spa&iale (orientamentoW
/nosognosia e aprassia dell+a##igliamento
-indrome sensiti"a corticale controlaterale con
fenomeno dell+estin&ione
?mianopsia omonima controlaterale
?midisatten&ione e negligen&a spa&iale
D'&1%*6' 2). .'(0%/00'+
S'(2*+,) 2' G)*&1,/((
A0(+&'/ 1/11'.) ) /7*/&&'/ 6'./1)*/.)
,e cause sono fre%uentemente di natura "ascolare! tumorale (do"e predominano i distur#i sensiti"i epicritici!
aprassia e sintomi irritati"i ascessuali di tipo Qecksoniano! traumatico (spesso %uadri clinici puri! legati a
lesione di piccole aree.
Sindrome temporale
@el lo#o temporale si tro"ano anche aree del sistema lim#ico.
1al punto di "ista fun&ionale la &ona temporale puK essere di"isa in:
A*)) 41 ) 42: rappresentano la corteccia acustica primaria
A*)/ 22: &ona uditi"a secondaria! centro percetti"o7gnosico dei suoni acustici! do"e si associano le
parole al loro significato. Aa parte dell+area associati"a parieto7temporo7occipitale di Nernicke.
A*)) 2# 21# 37# 38: area associati"a di integra&ione polisensoriale
S'&1),/ .',6'-+: di"isi#ile a sua "olta in 2 compartimenti fun&ionali:
o P/.)+-+*1'-/.): amigdala e complesso olfatti"o. -e leso pro"oca distur#i di natura olfatti"i!
gustati"i! "egetati"i! delle atti"it orali e genitali
o A*-3'-+*1'-/.): in caso di lesione pro"oca distur#i dell+atti"it psicomotoria! della memoria!
dell+apprendimento! emo&ionali! della condotta sessuale.
L/ &'(2*+,) 1),7+*/.) caratteri&&ata da una serie di distur#i strettamente collegati alle "arie aree lese!
piB ancora di %uando a""iene nella sindrome frontale e molto di piB che nella sindrome parietale.
P D'&1%*6' %2'1'8' 941542:
24(
@ella stimola&ione irritati"a si hanno acufeni! allucina&ioni uditi"e elementari (rumori o complesse ("oci!
rumori strutturati! musica. $uesti sintomi di solito si locali&&ano nell+emisfero controlaterale a %uello
stimolato.
@ei casi rari di lesione #ilaterale si ha sordit4 se la lesione unilaterale distrutti"a si ha ipoacusia #ilaterale
piB marcata dal lato opposto alla lesione.
P D'&1%*6' +.$/11'8' ) 0%&1/1'8' 9.',6'-+ 7/.)+-+*1'-/.):
-ono in genere di tipo irritati"o con allucina&ioni gustati"e e olfatti"e! perce&ioni di odori e gusti intensi e
sgrade"oli. .ompaiono o durante crisi epilettiche o per tumori irritati"i della &ona dell+ippocampo e
dell+amigdala! e possono essere associati ad ansia e terrore. ) sintomi hanno alto "alore di locali&&a&ione
temporale delle lesioni.
P D'&1%*6' 2)..E)A%'.'6*'+
-ono sintomi rari! a carattere "ertiginoso! do"uti all+irrita&ione di un+area posteriore alla &ona uditi"a
primaria.
P D'&1%*6' 8'&'8'
-i puK a"ere %uadrantanopsia omonima superiore controlaterale per lesione del contingente "entrale delle
radia&ioni ottiche. ,e lesioni temporali irritati"e possono produrre allucina&ioni "isi"e complesse o
elementari.
P D'&1%*6' 2)..) $%(;'+(' &',6+.'-3)
:er la lesione delle aree associati"e temporali si possono a"ere:
A$/&'/: tipicamente di Nernicke! ma anche amnestica
D'&1%*6' 0(+&'-': si ha in genere agnosia uditi"a! spesso in un %uadro afasico. )l pa&iente non in grado
di dare un significato ai suoni (ac%ua che scroscia simile a sirena che suona. -i ha spesso amusia specie
se la lesione nell+emisfero non dominante
D'&1%*6' 7*/&&'-': l+aprassia ideatoria rara ma a##astan&a indicati"a
K D'&1%*6' 8)0)1/1'8'# 7&'-3'-' ) +*+0)('1/.' 9.',6'-+ /*-3'-+*1'-/.):
) fenomeni "egetati"i irritati"i sono sintomi fre%uenti nelle crisi epilettiche temporali (aura epigastrica! crisi
"egetati"e.
,a distru&ione #ilaterale temporale pro"oca la sindrome di Glu"er7;ucR! con:
1e"ia&ione e aumento delle atti"it orali
/umento delle atti"it sessuali
1ocilit e passi"it
)ncessante manipola&ione orale e manuale degli oggetti "isuali&&ati
.omportamento "icino all+agnosia "isi"a con tenden&a ad esplorare gli oggetti con la #occa
@ella sfera emoti"a si hanno distur#i parossistici in genere da focolai epilettici (crisi d+ira e aggressi"it!
depressione e disforie accessuali! oppure permanenti! in genere la#ilit emoti"a da lesioni distrutti"e.
,+atti"it psicomotoria risulta compromessa in maniera accessuale nelle crisi epilettiche con confusione!
automatismi mimici o "er#ali.
,e fun&ioni dell+apprendimento possono essere compromesse soprattutto nelle lesioni lim#iche (che
comprendono in"aria#ilmente l+ippocampo e il circuito di :ape& ma anche nella corteccia temporale (che
comun%ue da distur#i meno marcati e re"ersi#ili.
@elle lesioni #ilaterali caratteristica l+altera&ione della perce&ione del tempo! che sem#ra scorrere
"elocissimo o arrestarsi. )l pa&iente non riesce a riferire degli a""enimenti! che pur ricorda! in ordine
temporale corretto.
S-3),/ *'/&&%(1'8+
E,'&$)*+ (+( 2+,'(/(1) E,'&$)*+ 2+,'(/(1)
S'(1+,' -+,%('
/llucina&ioni uditi"e! "isi"e! olfatti"e! gustati"e (lesioni irritati"e
-tato di confusione mentale
/ltera&ioni del comportamento e distur#i emoti"i
242
$uadrantanopsia superiore omonima controlaterale
1istorsione della perce&ione "isi"a e spa&iale
/gnosia per i suoni
/musia
/fasia di Nernicke
/lcune forme di amusia
L)&'+() 6'./1)*/.)
0ra"i tur#e mnesiche
-indrome di Glu"er7;ucR
,e e&iologie sono:
-indromi "ascolari! con sintomi relati"i alle aree compromesse
Humori. *ltre all+afasia! costante nei tumori dell+emisfero sinistro! nell+ordine si hanno sintomi:
o -ensiti"i7motori
o 1istur#i psichici permanenti
o Fanifesta&ioni epilettiche
o 1eficit del campo "isi"o
o /llucina&ioni olfatti"e e gustati"e
o /utomatismi motori
o /llucina&ioni "isi"e complesse
-indromi demen&iali
-indromi chirurgiche con sintomi assai "ari
Sindrome occipitale
)l lo#o occipitale contiene l+area "isi"a primaria! secondaria e ter&iaria (aree (I! (9! (2 organi&&ate in
maniera concentrica attorno alla scissura calcarina.
Hutte %ueste aree sono "ascolari&&ate dall+arteria cere#rale posteriore.
P D'&1%*6' 2)../ 8'&'+()
-i hanno sintomi '**'1/1'8'! con fenomeni allucinatori elementari e in mo"imento! oppure piB complesse se
l+irrita&ione interessa anche la corteccia secondaria. -e la lesione interessa aree piB estese e sconfina all+area
temporale! sono fre%uenti fenomeni di illusioni! con perce&ione distorta degli oggetti (metamorfopsie! macro
e micropsie! &oopsie eccetera.
,e lesioni 2'&1*%11'8) in"ece determinano difetti campimetrici in rela&ione alla &ona interessata. Hipicamente
i pa&iente hanno! per il difetto "isi"o! una anosognosia! e danno la colpa agli occhiali o alla scarsa
illumina&ione.
P D'&1%*6' 2)../ ,+1'.'1= +-%./*) *'$.)&&/
,+area oculocefalogira contenuta fra la (9 e la (2. -i ha una paralisi non "olontaria dello sguardo! con
perdita di riflesso di fissa&ione! di ammiccamento e di con"ergen&a. )l nistagmo optocinetico non e"oca#ile
(se la lesione unilaterale! il nistagmo optocinetico a#olito %uando l+oggetto si sposta dal lato della
lesione.
P D'&1%*6' 0(+&'-'
/gnosia per gli oggetti e le immagini! prosopoagnosia e agnosia per i colori si manifestano nelle lesioni
occipitali
P D'&1%*6' 2)../ 7)*-);'+() 2). 1),7+
-imili a %uelli della sindrome temporale! e riguardano non soltanto gli e"enti 5"isti6! ma anche %uelli
ascoltati o percepiti con altri canali.
-i ha anche la perse"era&ione di immagini dopo la loro fuoriuscita dal campo "isi"o! cosa che causa una
altera&ione della fun&ione "isi"a e della perce&ione dello spa&io.
P D'&1%*6' 7&'-3'-'
,e tur#e della memoria sono comuni! e a "olte si hanno anche stati di confusione! ansia e depressioni!
altera&ioni del carattere.
243
S-3),/ 0)()*/.)
E,'&$)*+ (+( 2+,'(/(1) E,'&$)*+ 2+,'(/(1)
S'(1+,' -+,%('
?mianopsia laterale omonima congrua controlaterale
/llucina&ioni elementari (se lesione irritati"a
:erdita della memoria topografica
:erdita dell+orientamento "isi"o
)llusioni "isi"e
/lessia e anomia per i colori
/gnosia per gli oggetti
L)&'+() 6'./1)*/.)
.ecit corticale (sindrome di /nton7;a#inski
:rosopoagnosia
/cromatopsia
-indrome di ;alint
,e e&iologie sono:
<ascolare! da occlusione dei rami terminali dell+occipitale. -i associa alla sindrome talamica se l+arteria
si occlude piB a monte
Humorali: sono fre%uenti i distur#i psichici! sostenuti da una fre%uente ipertensione endocranica
Hraumi: spesso sindrome #ilaterale pura
/ltre forme: da "irus! .Y! intossica&ione da ossido di car#onio (se%uele permanenti.
Sindrome callosa
,e fi#re del corpo calloso mettono in contatto le aree omologhe della corteccia (eccetto l+area 2(. ,e fi#re
dei due lo#i frontali occupano la parte anteriore! le fi#re parietali e temporali %uella intermedia! le fi#re
occipitali %uella posteriore.
-i distingue una sindrome 5da disconnessione callosa6! do"uta a lesioni isolate del corpo calloso! e una
sindrome callosa classica che si accompagna anche a segni "ari di interessamento degli emisferi.
)n pratica! il corpo calloso ha due fun&ioni: sincroni&&are le atti"it delle due cortecce! e assicurare la
rappresenta&ione #ilaterale delle informa&ioni sensiti"e rice"ute.
Sindrome callosa classica
D'&1%*6' 7&'-3'-': sintomi di tipo prefrontale con irrita#ilit! oscilla&ioni del tono dell+umore!
anosognosia! euforia e distur#i della memoria
D'&1%*6' 7*/&&'-': aprassia ideomotoria omolaterale al lo#o dominante! aprassia #ucco7linguo7faciale
(con disartria e amimia
D'&1%*6' ,+1+*' ) 2)..E)A%'.'6*'+: sindrome #ilaterale piramidale! limitata all+ipereflessia osteotendinea!
e una forma di atassia detta 5callosa6
D'&1%*6' &$'(1)*'-'
@on tutti i pa&iente con lesione del corpo calloso accusa no sintomi.
,e cause sono:
<ascolari! da occlusione dell+arteria cere#rale anteriore (fi#re dei 2/3 anteriori e posteriore (fi#re del (/3
posteriore
-indromi tumorali! possono esserci glio#lastomi del corpo calloso che infiltrano i due emisferi e danno in
genere ipertensione endocranica! irrita#ilit s uno sfondo di apatia. ) distur#i prassici e motori sono
tardi"i
-indromi tossiche in corso di alcolismo cronico! con demen&a e disartria a decorso rapido
/genesia del corpo calloso: in %uesta condi&ione i distur#i possono anche mancare del tutto. )n genere se
esistono segni si hanno di tipo ritardo mentale e crisi epilettiche
Sindrome da disconnessione callosa
P S'(1+,' 2/ 2'&-+(()&&'+() 2)..E),'&$)*+ (+( 2+,'(/(1)
244
-ono in pratica deficit che corrispondono all+assen&a delle fun&ioni specifiche dell+emisfero sinistro:
interessano il lato sinistro perchJ dipende dall+emisfero destro! che non in grado di s"olgere alcune
fun&ioni specifiche.
/nomia tattile della mano sinistra (incapacit di denominare oggetti palpati con la mano! ma li riconosce
se li "ede
/fasia ottica unilaterale sinistra (meno fre%uente! incapacit di denominare gli oggetti "isuali&&ati nel
campo "isi"o sinistro
/lessia nell+emicampo sinistro
/ltera&ioni della perce&ione uditi"a a sinistra
/grafia unilaterale sinistra
/prassia costrutti"a destra (perchJ manca la fun&ione sinistra per essa
P S'(1+,' 2' '(2'7)(2)(;/ 2)' 2%) ),'&$)*'
-i esprimono con l+ignoran&a di un emicorpo nei confronti dell+altro
-egno della mano estranea (non riconosce propria la mano sinistra se non la "ede
)mpressione che le parti sinistre del corpo (in genere mano facciano le cose 5per conto proprio6
)mpossi#ilit di imitare! con una mano! un gesto impresso all+altra! ad occhi chiusi
$uesta sindrome da disconnessione si ha praticamente solo per rese&ioni chirurgiche del corpo calloso.

24'
CAP 20 MALATTIE INIAMMATORIE DEL SNC
Meningiti,parte generale
Eiferirsi agli appunti di malattie infetti"e (parte generale e diagnostica clinica
Liquor,diagnosi di meningite,altriparametri
:er la diagnostica li%uorale delle malattie infetti"e del -@. si ritiene utile la lettura delle fotocopie sul li%uor
della dott.sa -archelli.
Terapia
Una "olta identificato il microrganismo infettante in coltura il trattamento anti#iotico puK essere attuato in
maniera ottimale in #ase ai risultati dellOanti#iogramma.
:er le meningiti da ,)('(0+-+--+ la penicillina 0 resta il farmaco di prima scelta (come alternati"a
cloramfenicolo e cefalosporine di 3S genera&ione.
,a stessa terapia era praticata per la ,)('(0'1) 7()%,+-+--'-/ (penicillina 0 o ampicillina ma lo s"iluppo
di ceppi con resisten&a intermedia o ele"ata (se la F).X2 microgrammi/ml in alcune aree come la -pagna
ha reso necessario lOimpiego di "ancomicina \ cefalosporina di 3S genera&ione
@ella meningite da "/),+73I.%& si d ampicillina o! in presen&a di ceppi produttori di #etalattamasi! una
cefalosporina di 3S genera&ione (o in alternati"a un fluorochinolonico come lOofloCacina.
,a meningite da L'&1)*'/ sensi#ile allOampicillina e al cotrimossa&olo.
,e meningiti da /)*+6' G5 sono oggi trattate efficacemente con le cefalosporine di 3S genera&ione: nei pochi
casi che non rispondono si danno fluorochinoloni o! in ultima istan&a! aminoglicosidi per "ia intratecale.
)l trattamento empirico si #asa o""iamente in primo luogo sullOet del pa&iente che condi&iona la pro#a#ilit
dei "ari microrganismi in causa: nei #am#ini con meno di un mese di "ita #ene e"itare di somministrare il
ceftriaCone! poichJ esso si lega considere"olmente allOal#umina! spia&&ando la #iliru#ina! con pericolo di
ittero nucleare.
-i usa %uindi procedere in %uesto modo:
4 settimane 7 3 mesi: cefalosporina di ter&a genera&ione
da 3 mesi a (2 anni: ampicillina e cloramfenicolo
oltre (2 anni: cefalosporine di ter&a genera&ione
,a durata della terapia "a dai sette giorni per la @eisseria ed =aemophRlus ai (4 dello -. pneumoniae! alle 3
settimane dei #acilli 074 tutta"ia ci si #asa largamente sullOesperien&a.
*ltre che dalla sensi#ilit dellOagente causale! la scelta dellOanti#iotico condi&ionata da pro#lemi di ordine
farmacocinetico (capacit di attra"ersare la #arriera ematoli%uorale4 le dosi di anti#iotici non de"ono
diminuire fino alla fine del ciclo ((4749 gg! poichJ la diminu&ione dellOinfiamma&ione ripristina la normale
permea#ilit della ;;;.
Un rapido effetto #attericida puK causare il rilascio nel li%uor di componenti #atterici ad a&ione pro
infiammatoria! moti"o per cui si ritengono utili i corticosteroidi somministrati insieme
allOanti#iotico (gi usati con profitto nella meningite da =aemophRlus.
*erapia di supporto
:a&ienti con segni di :). possono #eneficiare di un solle"amento della testa dal letto! dellOiper"entila&ione
(fino a una :a.*2 di 2I733 mm=g dellOossigenoterapia (per pre"enire lOencefalopatia ipossica e della
somministra&ione di farmaci iperosmolari (mannitolo.
?"entualmente possono rendersi utili il posi&ionamento di un catetere "escicale (in pa&ienti con glo#o
"escicale che "a ricercato allO?.*. e di un sondino nasogastrico.
,+utili&&o di una terapia steroidea nelle fasi ini&iali dell+infiamma&ione stato proposto recentemente in tre
studi ma per ora non si hanno chiare indica&ioni. )l pro#lema la diminu&ione della permea#ilit della ;;;
che pro"oca naturalmente una diminu&ione dell+ingresso intratecale di anti#iotici
'eningite virale
24D
M una meningite sierosa con glicorrachia normale.
:uK essere causata da:
entero"irus (polio"irus! .oCsackiae! ?cho"irus
"irus della parotite
=-<
=)<
,a terapia soltanto di supporto (ossigenoterapia.
M importante il controllo delle fun&ioni "itali e di e"entuali distur#i meta#olici e la "aluta&ione di un
e"entuale interessamento encefalico.
20.2 M ENINGITI IN RAPPORTO ALLA LORO EZIOLOGIA
Ospite immunocompetente
0aemop$ilus
)nteressa %uasi solo la prima infan&ia o gli ospiti immunocompromessi o traumati&&ati. :oco letale ma deficit
a lungo termine. .ontagio interumano per "ia aeree4 spesso si locali&&a anche all+orecchio medio.
Eesiste alla #etalattamasi. Hutti i nati dopo il (22( sono "accinati
4eisseria 'eningitidis
Aorma fre%uente nelle comunit affollate! et adulta (scuole! caserme! dormitori.
Earamente seguita da se%uele! ma mortalit alta (('8. .ontagio interumano! a seguito del %uale si ha
meningite asettica oppure meningite con setticemia! oppure stato di portatore asintomatico nel nasofaringe.
,a meningite isolata rara! e spesso si riscontrano i sintomi di una importante sintomatologia setticemica
con shock e .)1.
.aratteristiche le ecchimosi e le petecchie! che possono comparire in tempo molto #re"e (minuti dalle %uali
si isola il #atterio.
)n casi iperacuti non si manifestano nemmeno i sintomi di meningite e il pa&iente muore per shock settico.
Streptococco pneumonie
Aorma fre%uente nell+et adulta! 238 di tutte le meningiti #atteriche! in genere in soggetti de#ilitati. @on si
differen&ia dalle altre meningiti! ma spesso si tro"a in anamnesi una recente infe&ione da streptococco! specie
polmonare.
?sistono ceppi che stanno di"entando resistenti alle penicilline.
*BC
:iB fre%uente negli immunodepressi o nei #am#ini! l+interessamento meningitico della H;. ha un esordio
su#acuto con sintomi aspecifici nel #am#ino (fe##re! sonnolen&a! arresto di crescita! irrita#ilit e nell+adulto
(cefalea e astenia. )n seguito compaiono i sintomi meningei. )mportante l+ipertensione endocranica! specie
nel #am#ino.
:oichJ l+infe&ione produce un intenso essudato che tende a comprimere le radici ner"ose e ad ostacolare il
deflusso del li%uor (reticolo di FaRa si hanno anche &'(1+,' ()%*+.+0'-' $+-/.'# &)0(' 2' '(1)*)&&/,)(1+
2)' ()*8' -*/('-'.
)l li%uor estremamente iperproteico! e puK addirittura coagulare in pro"etta (fi#rinogeno. / differen&a
delle forme "irali (iperproteiche e con pleiocitosi monocitica la glicorrachia normale.
.onferma diagnostica sia con intradermorea&ione che con ricerca di /1/ nel li%uor! ma decisi"a solo con
esame colturale.
-e non trattata (con terapia antitu#ercolare e cortisone letale nel (338 dei casi.
)spite immunocompromesso
Una lista di patogeni 5atipici6 possono a"ersi nelle di"erse condi&ione di immunosoppressione:
@eonato ?scherichia coli
,isteria
-treptococco gruppo 1
-tafilococco aureo
:seudomonas
24I
.andida
/n&iano -treptococco pneumonie in maniera estremamente aggressi"a
)mmunodeficien&a
.ongenita
Hutte le forme da cocchi capsulati (meningococco nei deficit del complemento
,isteria (deficit dell+immunit cellulomediata
Aorme #atteriche (deficit di anticorpi e opsoni&&a&ione
:a&iente /)1- Aorme fungine (criptococco
Hreponema
=istoplasma
20.3 ENCEFALITI
:rocesso infiammatorio del parenchima cere#rale sostenuto da una causa infetti"a. -ono primarie se il
patogeno presente nel cer"ello! secondarie se innescate con meccanismo immunitario.
,e classifica&ioni sono %uella e&iologica ("irale! #atterica! parassitaria! micotica! decorso (acuta! su#acuta!
cronica. -i distinguono poi in #ase alla locali&&a&ione e al %uadro neuropatologico.
LOCALIZZAZIONE NUADRO PATOLOGICO
:olioencefalite: solo sostan&a grigia
,eucoencefalite: solo sostan&a #ianca
:anencefalite: tutto il cer"ello
1emielini&&anti
?morragiche
:urulente
@ecrosanti
0ranulomatose
spongiformi
:raticamente tutti i tipi di patogeni possono dare una encefalite! ma la maggior parte sono di origine "irale!
in risposta alla %uale si "erifica una risposta immunitaria cellulomediata con atti"a&ione dei H da parte delle
cellule della glia che fun&ionano da /:..
Neuropatologia
@elle forme primarie! l+in"asione del -@. puK a""enire per:
.ontiguit: molto rara la diffusione da parte di un processo infetti"o "icino come una otite. )n"ece
molto fre%uente la diffusione lungo le "ie ner"ose (ra##ia od ematiche (polio! mor#illo! dopo una
replica&ione nei tessuti di origine.
<ia ematica: i "irus entrano in circolo dopo l+in"asione! sen&a fermarsi in altri tessuti! e pro"ocano una
ini&iale "iremia. / %uesto fa seguito la locali&&a&ione nel -E? e da %ui ai #ersagli finale
<ia neurale: direttamente da parte dei prolungamenti del -@. in senso centripeto (herpes
,e forme secondarie in"ece sono do"ute alla rea&ione autoimmune da cross7reatti"it! e coin"olgono in
genere la &+&1/(;/ 6'/(-/
)stologicamente nel cer"ello si possono a"ere "ari di %uesti aspetti:
)nfiltra&ione cellulare di monociti e :F@
)perplasia e prolifera&ione della glia
1egenera&ioni ed inclusi nel pirenoforo dei neuroni
@ecrosi
-offeren&a della sostan&a #ianca con demielini&&a&ione
Clinica
Folto "aria a seconda dell+agente implicato! ma con dei punti fissi che possono essere distinti in 3 gruppi!
%uasi sempre presenti.
Sintomi generali
Ae##re: piB o meno ele"ata ma sempre presente
/stenia e dolori muscolari diffusi
249
Falessere generale
,a#oratorio:
o <?- ele"ata
o ,eucocitosi
Sintomi neurologici
-ono distingui#ili in sofferen&a cere#rale diffusa o locali&&ata
SO!!ERENZA DI!!USA SO!!ERENZA LOCALIZZATA
/ltera&ioni della coscien&a (coma e confusione
mentale
.risi epilettiche generali&&ate
-indrome da ipertensione endocranica
-indrome meningea (%uasi sempre interessate le
meningi in corso di encefalite
-ono fre%uenti ma non o##ligatoriamente presenti
.risi epilettiche par&iali (sintomo irritati"o
1eficit neurologici focali
1eficit psichici e cogniti"i specifici
Sintomi di sofferenza di altri organi
$uesti sono in rapporto al patogeno! ad esempio nell+encefalite da rosolia ci sar il rash caratteristico! in
%uella herpetica le "escicole e cosL "ia.
@elle forme croniche in"ece il %uadro clinico non ha i segni sistemici della malattia acuta! ma presenta i
segni di interessamento neurologico.
Diagnosi
)l sospetto si pone dinan&i ad una %uadro di:
Ae##re ele"ata
/ltera&ioni focali o diffuse di tipo irritati"o o deficitario (soprattutto crisi epilettiche generali&&ate
.ompromissione dello stato di coscien&a
1opo il sospetto! che e"idente se esistono in anamnesi malattie "irali! "iaggi o punture di insetti!
l+in%uadramento diagnostico complesso.
0li esami di la#oratorio che possono aiutare sono:
EEG: molto difficile che sia una encefalite se l+??0 normale. ,+??0 alterato anche %uando la
clinica scarsa! e oltre alla atti"it lente aspecifiche esistono dei reperti patognomonici:
o ?ncefalite herpetica: atti"it di onde lente puntute in regione temporale
o :?--: raffiche parossistiche di onde delta difasiche ad andamento periodico
L'A%+*: essen&iale (rischioso se c+ ipertensione endocranica. -olo il 37'8 delle encefaliti ha un li%uor
normale. 1al li%uor si rica"ano informa&ioni su:
o :ressione: aumentata
o :leiocitosi moderata linfocitaria! fra (3723 mila /mm
3
o )solamento e&iologico! attra"erso:
.oltura
)dentifica&ione antigeni specifici
1imostra&ione di E@/ o 1@/ "irale
-ierocon"ersione )gF
?lettroforesi per a# specifici
S+(2) / DNA
PCR
,e neuroimmagini sono usate piB che altro con il significato di escludere altre patologie! anche se in almeno
due casi (ascesso ed encefaliti necrosanti! fra cui %uella herpetica hanno un ruolo diretto.
1un%ue ??0! esame del li%uor e neuroimmagini
242
!iagnosi differenziale
M)('(0'1': segni strumentali (li%uor e ??0 e predominan&a dei sintomi parenchimali (altera&ioni della
coscien&a! segni focali rispetto a %uelli meningei
M/./11') -)*)6*+8/&-+./*': molto rari i du##i! si dirimono con le neuroimmagini
T%,+*': neuroimmagini
E(-)$/.+7/1') (+( '($)11'8): assen&a dei sintomi sistemici (fe##re in primo luogo. 1iagnosi
differen&iale difficile
Terapia
,e misure specifiche sono raramente applica#ili: la maggior parte delle encefaliti sono "irali e solo per %uelle
erpetiche esistono farmaci specifici (acRclo"ir.
,e misure generali sono:
.opertura con farmaci antiepilettici (specie #ar#iturici P importante soprattutto ridurre il rischio di crisi
con"ulsi"e generali&&ate stile 5grande male6
Herapia dell+edema cere#rale (protratta con diuretici tia&idici! o con steroidi! o in emergen&a con
mannitolo al 238
:re"en&ione dell+insufficien&a respiratoria nel pa&iente in coma
Forme specifiche
#ncefalite #rpetica
1opo la penetra&ione congiunti"ale! per la mucosa orale o genitale! il "irus pro"oca una infe&ione del corpo
dei neuroni sensiti"i spinali (ganglio di 0asser =<(! gangli sacrali =<2 cui giunge tramite le "ie ner"ose.
,+infe&ione primaria sono le classiche "escicole! e poi il "irus latente nei gangli. ,+encefalite in genere
rara alla prima infe&ione! piB fre%uentemente si tratta di una riatti"a&ione. :ro#a#ilmente i ceppi che danno
encefalite non sono gli stessi comuni dell+herpes "escicolare! ma hanno una maggiore "irulen&a.
1al punto di "ista neuropatologico si ha una )(-)$/.'1) /-%1/ ()-*+&/(1)# con encefalo edematoso! aree di
necrosi emorragica e &one di "era e propria colli%ua&ione. ,e lesioni sono #ilaterali ma soprattutto in sede
temporale (do"e si tro"ano anche le caratteristiche altera&ioni ??0.
-i hanno anche delle caratteristiche inclusioni neuronali 9-+*7' 2' C+42*I 2' 1'7+ A:# eosinofile! che si
tro"ano anche nelle cellule della glia.
.linicamente si ha un esordio insidioso in 47(3 giorni durante i %uali predominano i sintomi sistemici! ma si
puK a"ere anche una forma ad esordio rapidissimo.
,a seconda fase dominata da altera&ioni psichiche con distur#i del comportamento e della personalit
(sindrome temporale e frontale! allucina&ioni e distur#i della memoria.
) deficit focali (emiparesi e afasia in testa compaiono alla fine nel 238 dei casi.
)l decorso molto rapido! gra"ato dalla comparsa! fre%uente! di un )2),/ imponente ed ernia&ioni cere#rali
anche precoci.
/ccanto al decorso classico esistono forme piB lie"i e sfumate.
-i diagnostica difficilmente dal punto di "ista clinico! mentre in"ece sono piB specifiche:
N)%*+',,/0'(': aree di necrosi diffuse! soprattutto temporali
EEG: atti"it di onde lente! puntute! in regione temporale
T)-('-3) 2' '&+./,)(1+ 8'*/.): unica certa la #iopsia con dimostra&ione degli inclusi neuronali. -ono
utili perK anche la :.E e la ricerca di 1@/ "irale sul li%uor
O00'# /(-3) '( /&&)(;/ 2' %(/ 2'/0(+&' 2' -)*1);;/ 2' (/1%*/ 6'+71'-/# &' $/ -+,%(A%) ./ 1)*/7'/# che
permette di ridurre la letalit dal 238 delle forme non trattate all+attuale 338 (possono comun%ue residuare
se%uele soprattutto a li"ello temporale di natura epilettica.
,e recidi"e sono assai gra"i ma piuttosto rare ('8
)l trattamento con l+aciclo"ir puK essere:
2'3
?ndo"ena: (3 mg/Gg in un+ora 3 "olte al giorno per (37(4 giorni
*rale (meno efficace
)n casi di resisten&a si puK usare la vidarabina (anche associa&ione (' mg/kg/die in infusione continua (2
ore.
,+utili&&o di cortisone per l+edema gra"ata dalla ridu&ione dell+efficacia della terapia anti"irale! ma puK
essere un presidio sal"a"ita.
Rabbia
M una malattia infetti"a acuta sostenuta dal R3/62+8'*%& che colpisce gli animali a sangue caldo e
accidentalmente l+uomo causando una encefalite di regola mortale.
)l Eha#do"irus un "irus ad RNA.
-i riconoscono 2 tipi di ra##ia:
R/66'/ %*6/(/ legata ad animali domestici in particolare i -/(' (ma anche gatti! #o"ini! e%uini
R/66'/ &'.8)&1*) legata ad animali sel"atici in particolare la 8+.7) (in ?uropa ma anche lupi! sciacalli!
ratti! scoiattoli! cer"i e pipistrelli (in U-/
)l "irus "iene trasmesso dalla sali"a degli animali tramite morsicatura o graffiamento o lam#imento di &one
cutanee lese.
@el cane la sali"a infetta da 3 giorni prima delle manifesta&ioni cliniche %uindi nel du##io importante
tenere l+animale in osser"a&ione.
,a malattia si osser"a nel '38 dei casi esposti e dipende la %uantit di "irus inoculato! inner"a&ione della
&ona di introdu&ione (massimo contagio in capo! collo e polpastrelli e dal fatto che la cute sia esposta o
ricoperta da indumenti.
)l "irus si replica a li"ello dei fusi muscolari che si tro"ano nella 0'%(;'+() ()%*+,%&-+./*)! %uindi
diffonde in "ia retrograda alle radici dorsali del midollo e %uindi "a ad interessare i neuroni midollari
sensiti"i! infine ha diffonde per "ia transinaptica ascendente al SNC.
@el -@. a""iene la seconda replica&ione del "irus all+interno dei neuroni ((+( '(1)*)&&/ .) -)..%.) 2)../
0.'/ e %uindi il "irus diffonde in modo centrifugo lungo i ner"i autonomici fino a raggiungere altri tessuti tra
cui le ghiandole sali"ari per cui "iene eliminato con la sali"a.
)l meccanismo di a&ione del "irus oscuro.
)l cer"ello appare fria#ile! edematoso e congesto.
,a necrosi neuronale minima! mentre si ha interferen&a con la neurotrasmissione.
-ono presenti caratteristiche inclusioni citoplasmatiche nelle cellule piramidali! ganglionari e nelle cellule
cere#ellari del :urkinQe dette -+*7' 2' N)0*' che appaiono come forma&ioni rotonde o o"alare di (7(' mm
acidofile in sede paranucleare.
-i puK a"ere interferen&a con la neurotrasmissione.
) corpi di negri possono essere presenti anche a li"ello miocardico do"e presente miocardite.
C.'('-/
@ell+uomo il periodo di incu#a&ione di 253 &)11',/().
)l 7)*'+2+ 7*+2*+,'-+ caratteri&&ato da fe##re! anorresia! cefalea! nausea! faringodinia! parestesie nella
regione della morsicatura! cam#io di personalit.
P @ella $+*,/ $%*'+&/ si "erifica '7)*)--'1/;'+() 7&'-3'-/ ) ,+1+*'/ per irrita&ione ed ipereccita#ilit del
-@..
,e manifesta&ioni cliniche sono rappresentate da iperestesia cutanea! fotofo#ia! idrofo#ia! intolleran&a ai
rumori! insonnia! agita&ione! allucina&ioni sensoriali olfatti"e e gustati"e! senso di paura.
-i ha inoltre aumento del tono muscolare con &7/&,' ,%&-+./*' che si differen&iano da %uelli del tetano
perchJ mentre %uesti si inscri"ono in uno stato di contra&ione generali&&ata %uelle della ra##ia terminano con
uno stato di *'./&-'/,)(1+ ,%&-+./*).
2'(
-i ha fe##re irregolare! tachicardia! aritmie cardiache! stipsi! riten&ione urinaria! &'/.+**)/ con #a"a alla
#occa.
-i "erificano anche -*'&' -+(8%.&'8) 0)()*/.';;/1) con opistotono! spasmi dei muscoli respiratori e
aggressi"it.
,a morte inter"iene in 47' giorni preceduta o no da manifesta&ioni paralitiche.
P @ella $+*,/ 7/*/.'1'-/ manca la fase eccitatoria e si "erifica 7/*/.'&' /&-)(2)(1) che ini&ia dalla regione
colpita dalla morsicatura e sale progressi"amente fino ai centri #ul#ari! infine si ha coma e morte.
,a prognosi infausta: solo 4 casi al mondo sopra""issuti.
D'/0(+&'
,e indagini di la#oratorio ri"elano leucocitosi neutrofila! ??0 alterato e ?.0 da danno miocardico.
M importante l+osser"a&ione dell+animale morsicatore per (3 giorni.
,+isolamento del "irus puK essere fatto da sali"a! urine! li%uor! secre&ioni nasali e congiunti"ali! "iene fatta
%uindi coltura su cellule diploidi umane in linea continua.
-i puK fare anche l+immunofluorescen&a diretta su campioni #ioptici per l+identifica&ione di /g specifici.
/ll+autopsia si puK fare dimostra&ione dei corpi di @egri nell+)ppocampo e nel cer"elletto.
T)*/7'/
M importante la"are e disinfettare #ene la ferita ciK riduce il rischio del 238.
)n caso di &one a #asso rischio si fa l+osser"a&ione dell+animale per (3 giorni! in caso di comparsa di
sintomatologia sospetta "iene fatta la profilassi.
)n &one a #asso rischio o se non stato ritro"ato l+animale morsicatore si fa ',,%(+7*+$'./&&' 7/&&'8/ con
)g umane 23 U)/Gg (siero antira##ico intorno alla ferita e lontano dall+inoculo del "accino (se sono
disponi#ili solo )g eterologhi la dose doppia.
<iene %uindi inoculato il 8/--'(+ nel deltoide costituito da ceppi "irali colti"ati su cellule diploidi umane
'(/11'8/1' (=1.<.
,a terapia inoltre comprende rico"ero in reparto intensi"o! sedati"i! respira&ione assistita! curari&&a&ione ed
alimenta&ione parenterale.
<iene inoltre fatta la profilassi tramite 8/--'(/;'+() 2' /(',/.' 2+,)&1'-' ) &).8/1'-' e delle categorie a
rischio: "eterinari! la#oratoristi! cacciatori! esposti a morsicature in &one a rischio.
"anencefalite sclerosante subacuta ("#SS)
Aorma mortale di encefalite su#acuta che si "erifica in '72 casi su un milione di infe&ione da mor#illo! a
distan&a di molti anni! per un meccanismo non #en chiaro.
.i sono osser"a&ioni epidemiologiche di du##io significato. @ella %uasi totalit dei casi esordisce entro i (D
anni! circa I anni dopo l+infe&ione del "irus.
-i ritiene che il "irus si locali&&i nell+encefalo gi al momento della prima infe&ione! e che il "irus rimanga
latente per moti"i dipendenti sia da una risposta scarsa dell+ospite che da una "irulen&a inusuale del "irus
(infatti i ceppi riscontrati sono atipici.
Ultimamente sem#ra che la peculiarit "irale riguardi una altera&ione di assem#laggio della proteina F! che
rendere##e il patogeno in grado di instaurare una infe&ione latente nel -@.! per ridu&ione delle proteine
"irali espresse sulla cellula e di conseguen&a una ridu&ione dell+efficacia della risposta cellulare.
)n ogni caso si ha una perdita di neuroni e una demielini&&a&ione! accompagnate da infiltrato infiammatorio e
glosi reatti"a. ) corpi inclusi sono caratteristici! sia intranucleari che citoplasmatici! in tutte le cellule
dell+encefalo.
1al punto di "ista clinico la malattia esordisce in maniera insidiosa! con i primi sintomi caratteri&&ati da
altera&ioni del comportamento! calo del rendimento scolastico! e altre cose su#dole. -uccessi"amente si puK
osser"are altera&ioni dell+e%uili#rio! distur#i cogniti"i! e talora crisi epilettiche.
) sintomi specifici arri"ano solo dopo! con ,'+-.+(') &'(-*+() /..) &-/*'-3) EEG# spesso ripetiti"e!
scatenate da stimoli sensoriali.
2'2
,a malattia progredisce (in poche settimane o in (72 anni "erso uno stadio "egetati"o. @el 48 dei pa&iente
sono state descritte remissioni.
.aratteristico il %uadro ??0 con onde delta periodiche (a raffica difasiche su una atti"it di fondo ad alto
"oltaggio.
@el li%uor sono presenti )g0 specifiche a dosaggio ele"ato.
@essuna terapia efficace
Leucoencefalitemultifocale progressiva
-indrome rara e letale. :ro"ocata un "irus opportunista (il Y. e legata praticamente solo all+/)1- e pochi
altri %uadri di gra"e depressione del sistema immunitario.
)l "irus latente in molti soggetti a li"ello renale! e sem#ra che in alcuni casi a##ia gi una laten&a
nell+encefalo! nel %uale pro"oca in ogni caso patologia dopo la riatti"a&ione.
,a malattia pro"ocata dalla presen&a! su tutto l+encefalo! di focolai di demielini&&a&ione che si accrescono
e si fondono insieme. ,+esordio insidioso e si hanno segni confusionali e deficit neurologici focali.
,a diagnosi si fonda principalmente sulla H. e ancor piB sulla EF.
), decorso progressi"o e l+eCitus si raggiunge entro 47D mesi.
Ascesso
:rocesso suppurati"o focale del parenchima cere#rale! piuttosto raro e piB fre%uente nei maschi. ?+ 22 "olte
su (33 #atterico! e la causa principale di suppura&ione nel parenchima cere#rale la presen&a di un tessuto
danneggiato sul %uale attecchiscono #atteri (nel tessuto sano sem#ra impossi#ile la forma&ione di ascessi.
:er cui la prima causa di ascessi sono i fenomeni trom#oem#olici settici.
Hutta"ia possi#ile anche la diffusione da focolai "icini.
?&iologicamente si hanno:
*titi medie e mastoiditi
-inusiti fronto7cere#ellari
-inusite sfenoidale
-epsi dentale
Hraumi cranici penetranti o infe&ioni chirurgiche
.ardiopatie congenite
/scessi polmonari! empiema! #ronchiettasie
?ndocardite #atterica
.omun%ue sia! il %uadro clinico di un ascesso "aria#ile! e la triade classica si presenta solo nella met dei
casi:
.efalea
Ae##re
1eficit neurologico focale
-pesso si possono a"ere segni focali di natura epilettica! o ipertensione endocranica! o addirittura segni di
meningismo. @ei #am#ini il %uadro clinico particolarmente fuor"iante con segni che possono indiri&&are a
tumore o patologia congenita.
?+ fondamentale comun%ue! e dirimente! la H.4 %uesta andr estesa anche ai seni paranasali e alla mastoide.
,+ascesso un+area ipodensa! circondata da edema! che non assume il contrasto (o meno del parenchima
circostante. -olo in seguito si forma la mem#rana piogena e si ha la caratteristica immagine ad anello.
@essuno di %uesti %uadri comun%ue patognomonico.
@on sempre l+asporta&ione chirurgica la cosa migliore! e %uindi a "olte si usa fare semplicemente una
attesa sotto copertura anti#iotica o l+asporta&ione del pus (che ha anche "alore diagnostico.
Poliomielite
#pidemiologia
2'3
M una infe&ione acuta generalmente asintomatica o con lie"e sintomatologia aspecifica! solo raramente a
sintomatologia neurologica. ?+ pro"ocata da entero"irus del tipo polio! che hanno un particolare tropismo per
i motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale! e do"uta alla distru&ione di %uesti.
) polio"irus comprendono 3 sierotipi:
T'7+ 1 associato ad epidemie
T'7+ 2 endemico
T'7+ 3 associato raramente ad epidemie

1eterminano una immunit permanente ma tipo specifica (non c+ cio cross7rea&ione.

@ei paesi in "ia di s"iluppo le infe&ioni si hanno soprattutto nella prima infan&ia! nelle et successi"e i
soggetti sono immuni&&ati e la malattia endemico7sporadica.
@ei paesi ad alto li"ello socio7economico in"ece si ha uno scarso contatto nell+infan&ia di conseguen&a si
"erifica"ano episodi epidemici a tutte le et. *ggi con la "accina&ione i casi locali sono inesistenti! ma si puK
a"ere polio di importa&ione! se%uele neurologiche negli adulti ammalatisi da #am#ini! e casi di paralisi post7
"accinica.
)l ser#atoio dell+infe&ione l+uomo. ,a trasmissione a""iene tramite contatto interumano e mediato da feci!
ac%ue infette! alimenti.
4europatologia
,a trasmissione a""iene sia per "ia inalatoria che orale4 i "irus si replicano a li"ello della mucosa respiratoria
e intestinale! soprattutto a li"ello linfatico (placche del :eQer! linfonodi mesenterici! tonsille e linfonodi
latero7cer"icali. )l contagio possi#ile per "ia del fatto che l+elimina&ione del "irus a""iene tramite le feci
(per molte settimane o mesi e le secre&ioni faringee (per ( settimana.
1opo ( settimana dall+ingresso si "erifica la 8'*),'/ che determina l+ini&io della sintomatologia clinica e la
locali&&a&ione nei "ari organi #ersaglio compreso il -@.. -em#ra che la locali&&a&ione al -@. a""enga in
una sola sta&ione! e da %ui il "irus si propaghi lungo i ne"rassi con un meccanismo di trasporto assonale
rapido.
)l "irus infetta di"ersi neuroni! ma in particolar modo i motoneuroni grandi! %uindi a li"ello dei rigonfiamenti
laterali e cer"icali del midollo spinale. /ltri neuroni infettati non su#iscono danni! o comun%ue in maniera
transitoria.
A(/1+,'/ 7/1+.+0'-/
/ li"ello del -@. sono presenti fenomeni regressi"i cellulari (degenera&ione della sostan&a di @issl e
fenomeni infiammatori secondari (infiltrato perineuronale e neuronofagia
) muscoli sono colpiti da paralisi flaccida.
Clinica
)l periodo di incu#a&ione di '743 giorni (in media (I giorni.
-i hanno poi tre possi#ilit di e"olu&ione:
C+,7.)1/,)(1) /&'(1+,/1'-/ K 2372'8
P+.'+ /6+*1'8/ 9,/./11'/ ,'(+*): K 4798
P+.'+ -+(-./,/1/ K (728
)l periodo prodromico dura (73 giorni ed caratteri&&ato da fe##re! astenia! faringite! irregolarit dell+al"o!
nausea e "omito.
@elle forme che non e"ol"ono ulteriormente si "erifica guarigione! nelle forme che in"ece e"ol"ono si ha
una apparente guarigione cui segue un periodo di in"asione distinto in:
K$/&) 7*)57/*/.'1'-/ 97+.'+ /6+*1'8/:: con fe##re! intensa cefalea! ! distur#i neuro"egetati"i con
sudora&ione! seguiti da sintomi meningei (rigidit nucale! "omito! eccetera. @ella met dei casi la malattia si
arresta %ui! altrimenti progredisce alla forma paralitica.
2'4
P $/&) 7/*/.'1'-/
$uesta fase o l+e"olu&ione della precedente o! soprattutto negli adulti! una forma a# ini&io. )n genere il
deficit di for&a segue di 27' giorni l+esordio della forma meningea.
/ seconda del %uadro clinico! in rela&ione alla sede di espressione massima del processo! si hanno "ari tipi di
polio paralitica.
1. $+*,) &7'(/.'# con interessamento delle corna anteriori del midollo do"e si ha infe&ione del 2S
motoneurone che determina paralisi flaccida impro""isa che si estende asimmetricamente! interessando di
piB i muscoli prossimali e gli arti superiori. )n genere il tronco risparmiato.
,a paralisi di tipo spinale! con flaccidit e assen&a dei riflessi profondi e in seguito segni di sofferen&a
muscolare (fascicola&ioni prima! atrofia poi. ) deficit si instaurano nei primi 37' giorni! poi non
progrediscono piB.
:arestesie e dolori sono comuni in fase acuta! cosL come i deficit "egetati"i e della motilit intestinale (fino
all+ileo paralitico.
Una forma particolarmente gra"e la forma paralitica ascendente che dagli arti inferiori progredisce al
tronco! arti superiori e al #ul#o con paralisi respiratoria.
2. $+*,/ 6%.6+57+(1'(/ con paralisi mono o #ilaterale dei ner"i cranici! con distur#i della degluti&ione e
insufficien&a respiratoria per interessamento dei centri del respiro e cardiocircolatorio. ) ner"i piB interessati
sono il )> e il >! con disfagia e disfonia! meno consueto l+interessamento del faciale. ) nuclei reticolari
danneggiati possono alterare il respiro fino alla paralisi respiratoria! idem per le fun&ioni cardio"ascolari.
$uesti deficit! che possono dipendere anche dalla paralisi periferica dei muscoli respiratori! sono la
principale causa di morte per polio.
3. $+*,/ -)*)6)../*) con atassia e incoordina&ione motoria
4. $+*,/ ,)&)(-)$/.'-/ con oculoplegia e sonnolen&a
'. $+*,/ )(-)$/.'-/ con paralisi spastica! con"ulsioni! iperpiressia e coma
$ueste ultime forme sono rare.
!iagnosi
-i #asa sull+isolamento del "irus da feci o secre&ioni faringee o indagini sierologiche (sierocon"ersione e
A..
.linicamente indicati"a l+insorgen&a acuta di una paralisi flaccida associata ad una meningite asettica!
specie se in am#ienti a rischio (immigrati! campi profughiW.
/ltra condi&ione da sospettare la possi#ilit di un soggetto "accinato di recente (I72( giorni! o di un
soggetto non "accinato "enuto in contatto con soggetti "accinati da poco (23722 giorni.
,a polio post"accinale puK "erificarsi soprattutto in soggetti immunodepressi.
1iagnosi differen&iale con 0;. )n %uest+ultima! a differen&a della polio! si ha:
1eficit simmetrico di for&a
Ae##re precedente! non concomitante! alla paralisi
1issocia&ione al#umino7citologica (nella 0; c+ pleiocitosi 2'7'33 cellule/mm
3

*erapia e prevenzione
,a terapia sintomatica! importante in seguito la ria#ilita&ione! che "a ini&iata il piB presto possi#ile con
semplici mo"imenta&ioni passi"e.
1urante la fase prodromica a&ioni chirurgiche anche #anali (tonsillectomia! inie&ioni addirittura possono
pro"ocare la manifesta&ione della malattia in %uei particolari distretti e "anno e"itati nella fase prodromica.
2''
,a "accina&ione o##ligatoria e si #asa sulla com#ina&ione del "accino -alk attenuato e -a#in inatti"ato
(antipolio7tri"alente: (S -alk 2S -a#in.
<engono fatte 3 somministra&ioni al 3S! 'S e (2S mese \ richiamo al 3S anno.
)l "accino -a#in e" stimola la forma&ione di /# circolanti che #loccano la "iremia e %uindi la locali&&a&ione
nel -@.! mentre il "accino -alk determina la forma&ione di )g/ della mucosa intestinale che riducono
l+adesione dei ceppi sel"aggi (inoltre i ceppi "accinali "engono eliminati con le feci e si sostituiscono
nell+am#iente ai ceppi sel"aggi operando una "accina&ione di gregge.
Sindrome post-polio
Folti anni dopo un episodio di polio paralitica puK comparire una sintomatologia caratteri&&ata da:
)postenia
Aacile affatica#ilit
1olori muscolari e scheletrici
-e si associa anche atrofia muscolare! si parla di atrofia muscolare progressi"a post7poliomielite (::F/!
con decorso molto lento e insidioso che si manifesta in media 33743 anni dopo un episodio sta#ili&&ato di
polio paralitica.
*ltre al peggioramento del deficit nei muscoli gi colpiti! si osser"ano nuo"i deficit in altri muscoli. @on si
sa esattamente la patogenesi! che non sem#ra legata alla laten&a del "irus! #ensL ad un in"ecchiamento dei
neuroni motori gi danneggiati dalla pregressa infe&ione. )noltre dopo la polio si hanno fenomeni di
rinner"a&ione collaterale e %uindi ogni neurone finisce per inner"are piB fi#re di prima! andando incontro ad
esaurimento fun&ionale.
/ differen&a della -,/! non si hanno segni di sofferen&a del primo motoneurone (corticale.
20.4 M IELITI E MIELOPATIE
:rocessi infiammatori a carico del midollo spinale! di natura infiammatoria (mieliti o altro (mielopatie.
/nche %ui esistono le poliomieliti (solo sostan&a grigia! le leucomieliti (solo sostan&a #ianca e le panmieliti
(tutto il midollo. ,a polio "irale la poliomielite per eccellen&a! ma ce ne sono altre (come spesso accade!
una malattia ha assunto il nome della classe a cui appartiene.
)n rapporto all+estensione possono essere:
/ focolaio
Hras"erse ((73 neuromeri in "erticale! %uasi tutto il midollo in ori&&ontale
1iffuse (interessano omogeneamente tutto o %uasi il midollo
1isseminate (a focolai multipli
#ziologia
I($);'+() 8'*/.): sono per lo piB da "irus polio (le tipiche poliomieliti ma anche dagli altri entero"irus!
dagli herpes.
I($);'+(' 6/11)*'-3)# $%(0'()# 7/*/&&'1/*'): piB rare! soprattutto H;. e ,Rme. Folto difficilmente! a
differen&a delle infe&ioni dell+encefalo! si ha la forma&ione di ascessi.
M)--/('&,' ',,%('1/*': per cause post7infetti"e o "accinali! si possono a"ere cross7reatti"it che
formano delle rea&ioni secondarie.
M').+7/1') 2' (/1%*/:
o Feta#olica! tossica! caren&iale
o .ompressi"a
o <ascolare
o 1a radia&ioni
Clinica
/ seconda del distretto colpito del midollo si a"ranno sintomi di"ersi! comun%ue %uasi sempre deficitari per
il carattere in genere distrutti"o.
2'D
,e corna anteriori danno sintomatologia di paralisi di tipo periferico (classica la polio! le leucomieliti danno
un %uadro simile a %uello delle sindromi midollari corrispondenti alla topografia della lesione.
,a mielite tras"ersa e necrosante pro"oca una sintomatologia identica alla lesione traumatica del midollo
spinale.
@ei processi locali&&ati multifocali! come la sclerosi multipla! il %uadro molto "aria#ile.
,a diagnosi delle mieliti possi#ile a "olte solo per esclusione! escludendo le altre cause di lesione spinale!
soprattutto %uelle compressi"e.
20.5 NEUROSIFILIDE
,a sifilide interessa il -@. all+ultimo dei suoi tre stadi clinici! che sono:
S'$'.'2) 7*',/*'/: ulcera indolente (sifiloma nel luogo di ingresso a regressione spontanea
S'$'.'2) &)-+(2/*'/: sindrome simil7influen&ale con linfoadenopatia generali&&ata e macchie cutanee
diffuse (roseola a regressione spontanea
S'$'.'2) 1)*;'/*'/: interessamento neurologico in '733 anni dal contagio! e manifesta&ioni granulomatose
(gomme luetiche in tutto il sottocute e negli organi interni. -olo nel 338 dei pa&ienti non trattati
,+altera&ione del -@. si "erifica fin dalla prima fase! ma di"enta sintomatica solo alla fine. $uindi se in fase
precoce (entro i primi 2 anni da contagio non c+ interessamento li%uorale (pleiocitosi e aumento delle
proteine totali la neurosifilide si s"iluppa molto raramente.
,+interessamento del -@. puK a""enire secondo di"erse modalit e %uadri clinici! ma si de"e tenere presente
che le forme atipiche sono la regola! e le "arie forme tipiche non si presentano %uasi mai isolate.
1escri"iamo comun%ue i "ari %uadri clinici
Clinica delle forme precoci
$ueste forme sono l+espressione dell+interessamento del -@. prima della ter&a fase! o neurosifilide
conclamata.
'eningite precoce
Aasi precoci (D7(2 mesi dall+infe&ione! in genere asintomatica! con altera&ioni li%uorali (pleiocitosi!
proteinorrachia aumentata e ipoglicorrachia.
:erK possono anche a"ersi interessamenti dei ner"i cranici (<))! <)))! <)! )) con se%uele a distan&a di tipo
deficitario! o addirittura occlusione "ascolare con necrosi ischemica cere#rale e spinale.
4eurosifilide asintomatica
/ltera&ioni del li%uor in assen&a di altri segni! in fase precoce della malattia. ,a presen&a di %ueste
altera&ioni preditti"a di uno s"iluppo! in seguito! di forme piB gra"i. -i ricerca %uindi sempre la pleiocitosi!
la proteinorrachia e gli antigeni del treponema nel li%uor in tutti i soggetti con sifilide in fase ini&iale.
'eningite sifilitica acuta
.irca 2 anni dopo il contagio! nello stesso periodo del rash cutaneo.
-i caratteri&&a con una sintomatologia meningea tipica associata a deficit dei ner"i cranici (<)))! <))! )). 1al
punto di "ista istologico la dura madre sempre risparmiata! mentre la pia e l+aracnoide sono congeste!
soprattutto alla #ase del cranio.
,a sintomatologia meningea e la paresi dei ner"i cranici tendono a regredire rapidamente sotto terapia
anti#iotica! sen&a se%uele neurologiche che altrimenti! nei non trattati! sono piuttosto comuni.
Sifilide meningo-vascolare
-egni di sofferen&a focale nell+encefalo o nel midollo! spesso transitorio! circa '7(' anni dopo il contagio.
,+esordio impro""iso! talora con prodromi aspecifici (cefalea! "ertigini! irrita#ilit! distur#i della
memoria. .linicamente si hanno! in ordine di fre%uen&a:
?miparesi
/fasia
.risi epilettiche
/ltera&ione ischemica del territorio #asilare
)nfarti spinali con gra"e sindrome da se&ione tras"ersa
2'I
1al punto di "ista neuropatologico si ha un processo di infiltra&ione meningea e di arterite segmentaria dei
"asi di medio e piccolo cali#ro! particolarmente intensa nel poligono del Nillis.
,a diagnosi a##astan&a facile per la sintomatologia tipica e la positi"it del li%uor ai test sierologici.
Clinica della neurosifilidetardiva (o parenchimatosa)
,e forme %ui di seguito trattate sono in"ece %uelle legate alla neurosifilide conclamata.
3omme luetic$e
,e classiche gomme granulomatose (oggi di interesse storico si possono tro"are sulle meningi! sulla
superficie di cer"ello e cer"elletto! raramente all+interno del parenchima. )n rapporto alla locali&&a&ione della
gomma si puK a"ere una sintomatologia focale o da compressione midollare.
"aralisi progressiva
1etta anche demen&a paralitica o neurosifilide paretica! una meningoencefalite diffusa con decadimento
mentale e disforia! lentamente progressi"a! che sen&a un trattamento molto precoce giunge alla demen&a. -i
osser"a da (3 a 2' anni dopo l+infe&ione in casi mal trattati.
-i hanno lesioni di due tipi! da infiltrato peri"ascolare di cellule linfocitarie (in %ueste lesioni si ritro"a il
treponema! da rarefa&ione neuronale e gliosi reatti"a.
.linicamente si ha un esordio "aria#ile! che puK essere:
1eterioramento mentale (atten&ione! giudi&io! critica! comportamento molto su#dolo
1epressione
?ccita&ione ed euforia! altera&ioni positi"e del comportamento
-intomi neurologici focali (spesso ))) nc
-intomi aspecifici (cefalea! tremore! astenia e dimagrimento
-uccessi"amente si instaura un periodo di stato! anche %ui piuttosto "ario! caratteri&&ato da:
-indrome demen&iale (aspetto pre"alente
1eliri megalomani! depressi"i! allucinatori (mistici ed erotici
-egni neurologici focali:
o -egno di /rgRll7Eo#ertson (con dissocia&ione del riflesso pupillare alla luce e
all+accomoda&ione
o 1isartria
o .risi accessuali generali o focali
o H)/ con emiparesi (338
*abe dorsale
Feningo7radicolite! a pre"alente locali&&a&ione lom#osacrale! che si manifesta (372' anni dopo il contagio!
con:
/ltera&ione dei riflessi pupillari
/nestesia e atassia
/reflessia profonda
1olori "iscerali
-i e"iden&ia una atrofia delle radici e i cordoni posteriori do"uta ad un infiltrato infiammatorio delle meningi
attorno alle radici. ,+infiamma&ione del ner"o radicolare pro"oca la successi"a perdita di neuroni nei cordoni
posteriori.
1al punto di "ista clinico si ha:
P)*2'1/ 2)../ &)(&'6'.'1= 7*+$+(2/: con il progredire della malattia! e soprattutto agli arti inferiori. -i
manifesta atassia sia statica che dinamica. ,a sensi#ilit superficiale in genere conser"ata o poco
danneggiata.
A*)$.)&&'/ +&1)+1)(2'()/: tipicamente agli arti inferiori
I7+1+('/: glo#ale! associata a lassit legamentosa.
2'9
A(+,/.') 7%7'../*': possono essere l+unico aspetto della malattia. :iB fre%uente il segno di /E! ma
anche altre! in un %uadro identico alla paralisi progressi"a prima descritta
D+.+*' $+.0+*/(1': caratteristicamente molto #re"i! in %ualsiasi regione (specie addome e arti inferiori e
sono molto precoci.
A1*+$'/ +11'-/: infiamma&ione della pia che circonda il ner"o ottico! e degenera&ione delle fi#re dalla
periferia al centro. $uindi si ha la progressi"a restri&ione del campo "isi"o.
R'1)(;'+() ) '(-+(1'()(;/ %*'(/*'/: in rela&ione all+ipotonia dei detrusori e degli sfinteri. -ono precoci.
T%*6) 1*+$'-3): artropatie! fratture spontanee e ulcere plantari
A1*+$'/ ,%&-+./*): anche rile"ante! si manifesta a muscoli isolati specie negli arti inferiori.
Sclerosi combinata luetica
?+ una forma in cui si com#inano segni di distur#i della sensi#ilit profonda con modesti segni piramidali
(ipereflessia profonda e ;a#inski. @el (38 il li%uor normale
%orma connatale
)nfe&ione a""iene al 4S mese! specie se la madre nelle prime fasi della malattia. ,a diagnosi si fa alla
nascita con forme cliniche simili a %uelle dell+adulto! che si manifestano dopo il ter&o mese di "ita.
)n particolare aiuta la triade di =utchinson:
.heratite intersti&iale
1eforma&ioni dentarie
-ordit
,+esame del li%uor alterato! con positi"it alle rea&ioni sierologiche.
Diagnosi
,a diagnosi si #asa su aspetto clinico delle sindromi! li%uor e test sierologici.
P 1al punto di "ista clinico assumono importan&a le tur#e del carattere e i segni di deterioramento mentale!
associate ad altera&ioni della sensi#ilit profonda e/o dei riflessi osteotendinei.
P )l li%uor presenta:
:leiocitosi linfocitica "aria#ile (da (3 a 333 /mm
3

0licorrachia normale! proteine aumentate (specie )g

Hreponema o 1@/ del treponema nel li%uor in fase acuta
P Hest sierologici
)g0 e )gF di tipo reaginico! ossia contro un antigene lipidico del treponema com#inato con un antigene
umano. $ueste reagine pro"ocano fissa&ione del complemento (Nasserman e floccula&ione con
treponemi (<1E,! molto specifico ma poco sensi#ile
/nticorpi specifici s"elati con immunofluorescen&a o con emoagglutina&ione.
Terapia
:enicillina farmaco di prima scelta per tutte le forme:
P :enicillina 0 24 milioni U) /24 ore per (4 gg
P seconda scelta (allergici doCicillina 233mg > 2/die per os! in cicli di (3 giorni! o tetracicline
20.6 M ALATTIA DI LYME E AIDS
Malattiadi Lyme
-i ha interessamento neuronale nella malattia di ,Rme! una &oonosi trasmessa dalle &ecche e causata dalla
;orrelia #urgdorferi! una spirocheta.
,a malattia e"ol"e in tre stadi:
S1/2'+ 1: 3733 giorni! eritema migrante sen&a altera&ioni neurologiche! regressione spontanea
S1/2'+ 2: %ualche settimana dopo. 1istur#i cardiaci di condu&ione transitori! algie muscolari e articolari!
interessamento del -@. (meningiti! neuriti craniali e meningoradicoliti
2'2
@el secondo stadio la meningite %uasi sempre presente tutta"ia modesta! con solo cefalea e rigidit nucale!
e poca fe##re. -i risol"e spontaneamente in 337D3 giorni. @el li%uor c+ pleiocitosi linfocitaria e aumento
delle proteine.
,e neuriti craniali sono presenti nel '38 dei casi con paralisi del faciale (piB comune4 con minor fre%uen&a
possono essere interessati tutti i ner"i cranici.
,a meningoradicolite pro"oca "iolenti dolori radicolari! spesso notturni.
S1/2'+ 3: in %ualche mese! nel I38 dei pa&ienti non trattati! con artrite cronica migrante delle grandi
articola&ioni ed encefalopatia cronica.
,+encefalopatia caratteri&&ata da tur#e della memoria! del comportamento e del ciclo sonno7"eglia! con
profonda astenia. -e non si cura compaiono segni piramidali! cere#ellari e deterioramento cogniti"o con
sintomi psichiatrici.
-i possono a"ere anche encefalomieliti con segni di sofferen&a focale e midollare! neuropatie periferiche
(pre"alentemente sensiti"e con segni di sofferen&a assonale
,a malattia si diagnostica sierologicamente con ?,)-/ e con la :.E. ,a terapia "iene fatta sia con
anti#iotici ad ampio spettro che con le specifiche tetracicline.
AIDS
,e sindromi neurologiche in corso di /)1- possono essere do"ute sia all+a&ione neurotossica del "irus
(specie 0:(23 che alle infe&ioni secondarie.
'anifestazioni neurologic$e primarie
M)('(0+)(-)$/.'1) /&)11'-/ /-%1/: sindrome meningea con associati segni di paralisi periferica del <))!
sofferen&a piramidale e "ie sensiti"e! con prognosi #uona. Aase molto ini&iale do"uta alla diffusione nel
li%uor dell+=)<! prima della sierocon"ersione.
D),)(;/ AIDS *)./1/: sindrome piB fre%uente a patogenesi complessa e non del tutto nota! per l+effetto
citotossico del "irus sui neuroni. )l "irus entra nell+encefalo con i macrofagi. -i configura come una
demen&a progressi"a a decorso lento! accompagnata da altera&ione dei mo"imenti oculari e di
inseguimento! atassia statica! ridu&ione di for&a agli arti inferiori! tremore! mioclonie.
M').+7/1'): la forma piB fre%uente la mielopatia "acuolare con lesioni della sostan&a #ianca che
pro"ocano una mielopatia com#inata sensiti"o7motoria
N)%*+7/1') 7)*'$)*'-3): molto fre%uenti. Aorme immunomediate compaiono nelle prime fasi
dell+infe&ione! mentre tardi"amente si hanno per lo piB forme di natura distrutti"a. :ossono essere:
o -ensiti"a distale simmetrica
o :oliradiculopatia infiammatoria demielini&&ante cronica
o -indrome di 0;
o :oliradiculopatia progressi"a della cauda e%uina
o @euriti multiple
M'+7/1'): si possono a"ere polimiositi pro#a#ilmente di natura autoimmune! e una miopatia da farmaci
(/UH.
'anifestazioni neurologic$e secondarie
)n genere nella fase di /)1- conclamato! per infe&ioni opportunistiche. .omprendono:
E(-)$/.'1) 2/ CMV: si associa a retinite da .F< e a radiculopatia lom#osacrale
T+?+7./&,+&' -)*)6*/.): riatti"a&ione dell+infe&ione persistente! comporta lesioni focali diffuse 5ad
ascesso6 con caratteristico anello che prende molto #ene il contrasto! e %uindi distur#i di natura focale.
?+ molto gra"e ma risponde #ene ai farmaci
L)%-+)(-)$/.+7/1'/ ,%.1'$+-/.) 7*+0*)&&'8/: da "irus Y.! gi trattata
M)('(0'1) -*'71+-+--'-/: meno fre%uente in /)1- rispetto alle forme di neutropenia! si ha una
meningite molto gra"e con sintomi atipici (fe##re! cefalea "iolenta! gra"e malessere generale! mortale
circa in (/3 dei casi.
T%6)*-+.+&' ) &'$'.'2): tendono a complicare il decorso dell+/)1-
T%,+*': in genere la possi#ilit di a"ere un linfoma cranico aumenta nell+/)1-
2D3
2D(
CAP 21 TRAUMI NEUROLOGICI
21.1 TRAUMI CRANICI
,a massima pro#a#ilit di rompersi la testa! nei :aesi industriali&&ati! ce l+hanno gli sca"e&&acollo
motori&&ati fra i (' e i 33 anni (maschi! naturalmente.
,a mortalit complessi"a di %uesti e"enti pari al '8 di tutti i decessi.
1al punto di "ista della patogenesi! i traumi cranici possono essere distinti in /7)*1' + -3'%&' a seconda che
"i sia o meno una comunica&ione delle ca"it li%uorali con l+esterno.
) traumi aperti sono contraddistinti da un danno dell+epitelio! del cranio! della dura madre! del parenchima e
delle leptomeningi! e sono sempre situa&ioni molto gra"i con importanti se%uele in caso di sopra""i"en&a.
) traumi chiusi pro"ocano danno per la compressione! spostamento o scuotimento della massa encefalica! e si
associano a fratture ed emorragie! con un danno complessi"o "aria#ile da lie"i distur#i transitori al coma
incompati#ile con la sopra""i"en&a.
Fisiopatologia del trauma cranico
'eccanica dell&urto
,a for&a fisica agente nel trauma scarica la sua energia cinetica contro una struttura anelastica e delicata. )
meccanismo dinamici con cui si crea il danno sono:
-postamento dell+encefalo rispetto al cranio! sia che %uest+ultimo! in moto! s#atta da %ualche parte! che
%ualcosa "ada a s#attergli contro. ,o spostamento dell+encefalo par&ialmente attutito dalle opposte
modifica&ioni del li%uor! e causa un danno diretto da colpo nella dire&ione in cui l+encefalo si a""icina al
cranio! e uno da contraccolpo dal lato opposto.
1eforma&ione del cranio: il cranio anche nell+adulto suscetti#ile di una certa elasticit! e se si deforma
puK danneggiare le strutture corticali sottostanti.
Eota&ione dell+encefalo: siccome il collo una articola&ione molto mo#ile! tutte le for&e che agiscono sul
cranio finiscono per scaricarsi come "ettore rotatorio. $uesto fa si che le por&ioni esterne del cranio
(%uelle lontane dal tronco su#iscano una note"ole accelera&ione circolare. $uindi si a"ranno grandi
disloca&ioni delle cortecce rispetto al corpo calloso! del cer"elletto rispetto al ponte! e delle strutture di
connessione dell+encefalo al cranio ("asi in primo luogo e dei fasci ner"osi.
<aria&ioni della resisten&a all+urto di "arie por&ioni dell+encefalo! che rendono alcuni tipi di traumi piB
gra"i di altri. /d esempio i traumi della fossa anteriore e media sono piB gra"i! per "ia delle numerose
prominen&e ossee che dei punti rigidi di tra&ione dei ner"i cranici
4europatologia delle lesioni elementari
*gni trauma cranico si associa ad una serie di sintomi da danneggiamento delle "arie strutture. )n %uesto
paragrafo riportiamo %ualche cenno di fisiopatologia di %ueste lesioni elementari.
C+,,+;'+(): danno fun&ionale rapidamente re"ersi#ile (trauma lie"e con perdita di coscien&a transitoria.
Folto pro#a#ilmente dipende da un danno ultrastrutturale degli assoni che si "erifica anche per traumi di
li"ello non sufficiente a dare altera&ioni morfologiche.
)noltre sem#ra che un trauma anche lie"e possa pro"ocare un+onda di depolari&&a&ione seguita da una
prolungata depressione (%ualche minuto nella corteccia! responsa#ile forse di fenomeni come il "edere le
stelle o rimanere storditi per %ualche istante.
C+(1%&'+(): lesione del parenchima con necrosi neuronale e gliale! edema e piccoli stra"asi emorragici
puntiformi. )l danno fun&ionale strettamente legato alla %uantit e fun&ione dei neuroni persi e alla
possi#ilit di creare una ischemia per lesione di %ualche arteriola piB grande.
D/((+ /&&+(/.) 2'$$%&+: lo stiramento e spostamento degli assoni pro"oca un danno totale (assonotmesi o
par&iale con #locco del trasporto assonale.
L)&'+(' 2)' 8/&' )2 ),+**/0'): possono essere di "ario tipo:
E,/1+,/ )7'2%*/.): raccolta ematica nello spa&io "irtuale fra la teca cranica e la dura madre (a falda.
-i tratta di lesioni dei "asi meningei! che decorrono nei solchi del ta"olato cranico! in seguito a fratture.
2D2
E,/1+,/ &%62%*/.): raccolta fra la superficie interna della dura e %uella esterna dell+aracnoide (spa&io
"irtuale. -i ha %uando l+encefalo ruota rispetto alla scatola cranica! e le "ene che passano dallo spa&io
su#aracnoideo alla dura madre si stirano
E,+**/0'/ &%6/*/-(+'2)/: emorragia nello spa&io li%uorale. )l li%uor risulta francamente ematico nella
rottura di aneurismi o nelle ferite penetranti! mentre puK essere anche normale nelle contusioni.
E,/1+,/ '(1*/-)*)6*/.): raccolta ematica nella sostan&a #ianca sottocorticale per rottura di "asi
arteriosi o "enosi intraparenchimali. :ossono s"ilupparsi anche a distan&a di mesi o anni dal trauma! per
la rottura di aneurismi ac%uisiti con meccanismo traumatico
E,+**/0') -)*)6*/.' 7%(1'$+*,': nelle contusioni corticali possono rappresentare una complica&ione
dell+edema.
K !'&1+./ -/*+1'2+5-/8)*(+&/: pro"ocata da lacera&ioni della carotide nel seno ca"ernoso. -i ha su#ito
esoftalmo unilaterale pulsante! chemosi congiunti"ale e oftalmoplegia glo#ale identica alla trom#osi del seno
ca"ernoso.
P I0*+,': raccolte su#durali di li%uor nello spa&io su#durale! per lacera&ione della mem#rana esterna
dell+aracnoide che permette l+ingresso a "al"ola di li%uor ma non l+uscita. ,a raccolta tende ad aumentare di
spa&io e ad agire per effetto compressi"o (sintomi irritati"i o deficitari focali.
P I2*+-)$/.+: puK rappresentare l+esito importante di traumi contusi"i! con aspetto di un idrocefalo
normoteso secondario ("edi idrocefalo! capitolo 23.
P E2),/: l+edema ine"ita#ile in ogni trauma cranico di una certa importan&a. @ei traumi chiusi! in
particolare! l+edema insorge alcune ore dopo il trauma e di"enta il %uadro piB importante nelle ore
successi"e. ?+ la causa principale del danno secondario e del peggioramento dopo il trauma. ?+ un edema
misto con componente "asogenetica dominante rispetto a %uella cellulare.
-i ha sia per la "asoparalisi pro"ocata dalla li#era&ione di @*! che per la perdita della propriet di #arriera
dell+endotelio dei capillari encefalici
Clinica dei traumi craniciminori
Commozione cerebrale
;re"e e transitorio stato di perdita di coscien&a che insorge immediatamente dopo un trauma cranico4 non
dura mai piB di (7' minuti! e puK essere seguito da uno stato confusionale della durata massima di 24 ore.
@on per defini&ione accompagnato da altera&ioni strutturali del -@..
,a altera&ione della coscien&a puK anche non essere completa (confusione! stordimento! #arcollamento e il
soggetto appare rallentato e confuso. *ppure all+opposto puK essere immediata! il famoso G* del pugile.
-i accompagna in genere a fenomeni "egetati"i con arresto del respiro! dispnea! ipotensione arteriosa!
#radicardia! pallore. -e##ene la motilit spontanea e i riflessi al dolore sono a#oliti! conser"ata la reatti"it
pupillare e ;a#inski riamane negati"o.
,a ripresa graduale e a""iene contemporaneamente per le fun&ioni "egetati"e. :ossono residuare nausea!
cefalea! "ertigini! e puK esserci amnesia anterograda o retrograda. ,a gra"it e l+ampie&&a della lacuna
mnesica costituiscono uno degli indici di gra"it del trauma.
,a diagnosi clinica! anche se le ??0 puK a"ere modeste altera&ioni diffuse. -e il distur#o perdura piB a
lungo di pochi minuti! lecito sospettare %ualche trauma piB gra"e.
Sincope precoce e ritardata
-incopi riflesse possono a"ersi nelle immediate "icinan&e (precoci o anche dopo %ualche ora (tardi"e.
<iene distinta dalla perdita di coscien&a contestuale al trauma e deri"a dalla stimola&ione di aree molto
reflessogene (glo#i oculari o aree seno7carotidee! o da una risposta emoti"a al trauma.
Cecit e paraplegia transitorie
Aenomeni infre%uenti dopo traumi frontali o del "ertice! e che si accompagnano a completa remissione.
2D3
Trauma cranico maggiore
Un trauma cranico maggiore comporta %uadri clinici che ini&iano immediatamente dopo il trauma e delle
conseguen&e a lungo termine.
Coma immediato
)l coma spesso un effetto di un gra"e trauma cranico e di un gra"e trauma corporeo insieme! per cui la
mortalit molto alta specie nelle prime (2 ore. 1al punto di "ista dello stato cere#rale si distingue:
C+,/ 0*/8) -+( )8+.%;'+() '( ,+*1) -)*)6*/.): %uando coesistono gra"i danni! fratture corticali!
edema imponente! la mortalit molto alta nelle prime 24 ore. ?"ol"e in genere in deterioramento rostro7
caudale e %uindi in morte cere#rale
C+,/ -+( )8+.%;'+() '( -+,/ 8)0)1/1'8+: la situa&ione corticale compromessa! ma le fun&ioni "itali
sono conser"ate e la situa&ione puK rimanere in"ariata per settimane o mesi! talora anni
C+,/ ,)2'+50*/8) -+( )8+.%;'+() ,'0.'+*/1'8/: il coma meno profondo con e"olu&ione in giorni e
settimane in cui il soggetto confuso o agitato! e piano piano si ha un ripristino della coscien&a
(usualmente si riscontra amnesia molto estesa. -pesso residuano deficit sensiti"i o motori di "ario tipo e
deterioramento mentale di entit "aria#ile.
)n alcune persone a distan&a di tempo (ore o giorni dal trauma si possono "erificare stati di coma secondario
a danni dell+encefalo che non si manifestano immediatamente. 1escri"iamo le condi&ioni che possono
pro"ocare %uesto.
#matoma epidurale
)nsorge acutamente! in genere con laten&a inferiore alle (2 ore! per una lacera&ione delle arterie meningee di
medio7grosso cali#ro. *""iamente c+ sempre una frattura cranica.
-ono in genere tre le locali&&a&ioni interessate! in rapporto ai rami arteriosi piB di fre%uente interessati:
frontale per il ramo anteriore della meningea media! temporo7parietale per il ramo principale! occipito7
parietale per il ramo posteriore.
,a sintomatologia caratteri&&ata dai cosL detti &)0(' 2' /../*,)# ossia una sintomatologia aspecifica che
inter"iene durante il periodo li#ero fra il trauma e una delle sue complica&ioni successi"e! caratteri&&ata da
"omito! nausea! segni di deficit focali! cefalea! sonnolen&a.
)n seguito si manifesta emiparesi ingra"escente controlaterale e midriasi omolaterale da compressione delle
fi#re parasimpatiche del ))).
-uccessi"amente sopraggiunge il coma (in un ter&o dei casi non ci sono sintomi prodromici ed e"ol"e con
una sindrome di deterioramento rostro7caudale.
,a prognosi gra"e e si riduce in parte con un inter"ento di decompressione molto precoce. /lle
neuroimmagini la raccolta ematica #en "isi#ile a falda sotto al teca cranica e anche il dislocamento si
identifica #ene. )n corrisponden&a dell+ematoma c+ una note"ole diminu&ione dell+atti"it dell+??0.
#matoma subdurale
-i puK manifestare dopo inter"alli di"ersissimi! da forme acute ([24 ore a forme croniche (97(3 mesi di
laten&a dal trauma.
@on sempre presente una frattura cranica! %uasi mai se la laten&a lunga.
,e forme acute hanno lo stesso %uadro clinico dell+ematoma epidurale! con un minor segno di compressione
focale e sintomi piB modesti.
@elle forme croniche mancano i segni di allarme e dopo un inter"allo li#ero "aria#ile si osser"a un %uadro
psichiatrico con ansia! confusione! segni di sofferen&a cortico7spinale #ilaterale.
-ono in"ece piuttosto rari i sintomi irritati"i! presenti nelle forme acute e negli ematomi epidurali.
,+??0 dimostra una netta depressione dell+atti"it elettrica cere#rale in corrisponden&a dell+ematoma! e a
"olte altera&ioni lente diffuse. ,a diagnosi #asata sulle neuroimmagini! e il trattamento neurochirurgico
con lo s"uotamento della raccolta ematica.
#matoma intraparenc$imale
2D4
Earo! di solito si manifesta (7(3 giorni dopo un trauma cranico con segni neurologici focali! cefalea! segni di
ipertensione.
@on sempre l+inter"allo risulta li#ero! la cefalea spesso presente.
#dema cerebrale
/nche a distan&a di ore o giorni dai traumi cranici minori! sempre e precocemente presente in %uelli
maggiori.
-i ha un peggioramento dello stato di coscien&a! comparsa di segni di ipertensione endocranica!
aggra"amento dei segni focali e"entualmente preesistenti. ,e neuroimmagini mostrano edema perilesionale
esteso a tutto l+encefalo.
)cclusione della carotide
*re o giorni dopo traumi che causano lacera&ioni intimali della carotide! tali da creare un aneurisma
dissecante o un trom#o intramurale. )l pa&iente puK manifestare un ictus da ischemia del territorio anteriore!
ma anche rimanere asintomatico. ,+esplora&ione eco7doppler molto indicati"a! per cui do"re##e far parte
del protocollo standard di diagnosi.
#mbolia adiposa e CI!
)n genere nei politraumati&&ati gra"i con molteplici fratture ossee. )n genere le locali&&a&ioni all+encefalo
sono possi#ili solo per superamento del filtro polmonare o per em#olia paradossa! per cui si tratta di un
e"ento raro.
)n"ece la .)1 puK pro"ocare microem#olie e danno trom#otico diffuso a tutto l+encefalo! con altera&ioni
dello stato di coscien&a e a "olte crisi epilettiche generali&&ate. / "olte lesioni diffuse contusi"e all+encefalo
possono pro"ocare una .)1.
Idrocefalo precoce e tardivo
,e forme precoci sono pro"ocate da massicce emorragie su#aracnoidee o endo"entricolari. )l sangue
coagulato pro"oca ostru&ione del deflusso del li%uor e si crea idrocefalo per ipertensione endocranica
ingra"escente: %uesta forma si tratta con la somministra&ione intratecale di fi#rinolitici.
,a forma tardi"a si manifesta su#dolamente a distan&a di settimane o mesi dal trauma con le caratteristiche
di un idrocefalo normoteso secondario.
Esitidei traumi cranici
(nosmia
?sito deficitario piB fre%uente! presente nel I'8 dei traumati&&ati! che puK perK regredire in un ter&o dei
casi4 tende a rimanere perenne se il trauma gra"e
!isturbi deficitari focali
Eimangono %uasi sempre! ma nel giro di alcuni mesi migliorano! spesso in modo decisi"o! in rapporto alla
regressione dell+edema! al recupero di cellule non del tutto danneggiate e ai fenomeni di rigenera&ione
neuronale.
-pesso! dopo anni! residuano solo segni di ipereflessia profonda! o ;a#inski! sen&a in"alidit.
#pilessia post-traumatica
-i manifestano precocemente! specie nei #am#ini! crisi epilettiche focali in rela&ione ad emorragie residue o
infe&ioni.
/ distan&a di mesi o anni! in"ece! si possono a"ere delle "ere e proprie epilessie! fre%uenti e ricorrenti! con
crisi generali&&ate tonico7cloniche e crisi par&iali focali motorie o miste. )l rischio maggiore nel primo anno
dal trauma ed correlato alla gra"it complessi"a di esso. / differen&a che nel #am#ino! do"e le crisi
precoci possono essere fre%uenti ma non hanno significato prognostico! nell+adulto lo s"iluppo di crisi
precoci depone per un alto rischio di epilessia successi"a.
+i=uorrea
?sito non infre%uente di traumi della #ase cranica. )l li%uor esce dal naso o delle orecchie in rapporto anche
alla posi&ione del capo! e in %uantit copiosa.
,a fuoriuscita auricolare (piB fre%uente dipende da fratture della rocca petrosa con lacera&ione della dura e
dell+aracnoide: se la comunica&ione con il canale di ?ustacchio! si puK a"ere li%uorrea in faringe! se la
frattura posteriore! il deflusso a""iene nelle celle mastoidee.
$uella nasale si ha per fratture dell+osso frontale! dell+etmoide o dello sfenoide.
2D'
,e $'&1+.) .'A%+*/.' possono contemporaneamente pro"ocare il passaggio di aria all+interno della scatola
cranica pro"ocando pneumoencefalo che puK dare infe&ione anche importante.
)n presen&a di fistola si de"e immo#ili&&are il pa&iente a letto per 23733 giorni con il capo trattenuto in una
posi&ione che impedisce la li%uorrea. -e %uesto non #asta necessario l+inter"ento chirurgico di plastica
ricostrutti"a.
)n ogni caso essen&iale la copertura anti#iotica.
Sindrome post-commotiva
/ssocia&ione di sintomi somatici e psichici che si presentano a distan&a di giorni o settimane da un trauma
cranico minore.
S'(1+,' &+,/1'-' S'(1+,' 7&'-3'-'
.efalea
.apogiri
Aacile stanca#ilit
-carsa resisten&a alla fatica
Hur#e dell+atten&ione e della memoria
1isforia
)rrita#ilit e la#ilit emoti"a
/nsia ed insonnia
,a fre%uen&a ele"ata (337'38 dei traumi minori e la regressione spontanea la regola! raramente oltre D
mesi.
!emenza del pugile (encefalopatia traumatica cronica dei pugilatori)
Aorma di neuropatia cronica da traumi ripetuti! distinta dalle conseguen&e immediate dei traumi acuti (G.*.!
che si manifesta nei pugili professionisti. )l %uadro neuropatologico caratteri&&ato da:
/ssottigliamento del corpo calloso con ingrandimento dei "entricoli laterali
Farcato ingrandimento del ca"o del setto pellucido
0liosi sulla superficie inferiore del cer"elletto
:erdita numerica di alcune popola&ioni neuronali
1egenera&ione neurofi#rillare tipo /1
.linicamente si ha una sintomatologia con un %uadro di esordio di deterioramento mentale! distur#i
ingra"escenti della memoria! rallentamento ideati"o. .oesistono fre%uentemente un parkinsonismo! atassia!
disartria e segni piramidali #ilaterali.
)l decorso in"aria#ilmente peggiorati"o4 l+inciden&a fra i #oCeur professionisti "aria fra il 2 e il (D!'8
21.2 IL COMA E LA SUA DIAGNOSI
)l coma la condi&ione per cui esiste una ridu&ione o a#oli&ione della coscien&a e della fun&ioni somatiche
(motilit! sensi#ilit! espressione "er#ale! comprensione! talora associate ad altera&ioni anche marcate delle
fun&ioni "egetati"e e "itali (che possono anche essere a#olite nella c.d. morte cere#rale.
Diagnosi neurologico-clinica
)l coma si definisce in #ase a 4 parametri semeiologici! che permettono anche di a"ere delle indica&ioni sulla
sede di lesione che pro"oca il coma stesso.
-tato di coscien&a
/ltera&ioni del respiro
/ltera&ioni delle pupille e della motilit oculare
/ltera&ioni della fun&ione motoria
(lterazioni della coscienza
<iene ampiamente utili&&ata la 0lasgow .oma -cale (0.-.
A7)*1%*/ 2)0.' +--3' R'&7+&1/ 8)*6/.) R'&7+&1/ ,+1+*'/
-pontanea
/ richiesta
1a stimolo doloroso
/ssente
4
3
2
(
*rientata
.onfusa
:arole inappropriate
-uoni incomprensi#ili
/ssente
'
4
3
2
(
-u comando
/ stimolo doloroso
.oordinata al dolore
Alessoria al dolore
?stensoria al dolore
/ssente
D
'
4
3
2
(
2DD
:er i "ari punteggi della 0.- si definisce:
T*/%,/ -*/('-+ .')8): (37('. )l pa&iente in genere appare un po+ confuso! con gli occhi chiusi! e
reagisce agli stimoli. -e "iene interrogato risponde! anche se a "olte in maniera alterata
T*/%,/ -*/('-+ ,+2)*/1+: 27(2. )l pa&iente appare in uno stato di dormi"eglia! la comprensione
incompleta e par&iale. -e stimolato apre gli occhi! tenta di o##edire ai comandi! se lasciato a sJ stesso
chiude gli occhi e appare indifferente a tutto. Eeagisce al dolore in maniera coordinata
T*/%,/ -*/('-+ 0*/8)# -+,/ ,+2)*/1+: '79. )l soggetto giace ad occhi chiusi! sen&a la capacit di
rispondere a richiami normali. -e stimolato dolorosamente! tende a compiere risposte motorie di
allontanamento. :uK emettere suoni o parole in genere inintelligi#ili.
C+,/ 7*+$+(2+: 37' soggetto inerte! non risponde agli stimoli di nessun tipo! nei casi piB gra"i
nemmeno a %uelli dolorosi intensi.
(lterazioni del respiro
R)&7'*+ 2' C3)I()5S1+D)&: respiro periodico che alterna iperpnea con apnea. ,a fase di iper"entila&ione
ha andamento graduale in crescendo7decrescendo! e dura piB a lungo dell+apnea. ?+ do"uto anche ad
anossia! ma soprattutto a lesioni diencefaliche4 in %uesti soggetti l+accumulo di .*2 l+unico stimolo
alla respira&ione e %uindi si ha una graduale ridu&ione di .*2 durante la fase di iperpnea fino a "alori
non utili per stimolare la respira&ione! mentre nella fase di apnea la .*2 aumenta di nuo"o fino alla
ripresa del respiro
I7)*8)(1'./;'+() -)(1*/.) ()%*+0)(/: iperpnea regolare (437D3/min non pro"ocata da altera&ione dei
"alori dell+e%uili#rio acido7#ase! in genere in pa&ienti con lesioni del ponte o del mesencefalo. -e si
hanno inspira&ioni ed espira&ioni molto profonde! detto respiro di Gussmaul.
R)&7'*+ /7()%&1'-+: pausa del respiro nella fase inspiratoria. -i riscontra raramente nelle lesioni del
ter&o rostrale del ponte
R)&7'*+ / 0*/77+.+: se%uen&e di atti respiratori irregolari per ampie&&a! seguite da pause irregolari. -i
"erifica per lesioni bulbari o pontine caudali.
R)&7'*+ /1/&&'-+: respiro irregolare e impre"edi#ile. .ausata da lesione dei centri respiratori #ul#ari!
nella regione dorso mediale del bulbo
(lterazioni delle pupille
@ei soggetti comatosi %ueste lesioni hanno un importante "alore semeiologico. -i possono riscontrare:
-indrome di ;ernard7=orner per lesione ipotalamica e #ul#are
:upille miotiche reagenti alla luce per lesioni diencefaliche #ilaterali
:upille in posi&ione intermedia con conser"a&ione del riflesso all+accomoda&ione P lesione del tetto
mesencefalico
:upille in posi&ione intermedia con a#oli&ione del riflesso alla luce P lesione mesencefalica
:upille puntiforme non reagenti alla luce P lesioni del ponte
(lterazioni della motilit oculare
Fo"imenti oculari spontanei! lenti e irregolari! si tro"ano per lesioni emisferiche diffuse
1e"ia&ione oculare laterale coniugata. ,esioni del lo#o frontale irritati"e (omolaterale o deficitarie
(controlaterale
1e"ia&ione coniugata "erso l+alto o il #asso: lesione mesencefalica
1e"ia&ione oculare stra#ica (in o#li%uo: lesione pontina del fascicolo longitudinale posteriore
Fo"imenti oscillatori "erticali: gra"e compromissione pontina
/lcuni riflessi oculari sono poi importanti:
Eiflesso degli occhi di #am#ola (gli occhi si muo"ono in senso opposto alla rota&ione del capo. @on
presente in soggetti coscienti! ma se si manifesta indica che le strutture del tronco sono integre.
(lterazione della funzione motoria
R'$.)&&+ 2' 7*)(&'+(): contra&ione tonica delle dita se il pa&iente "iene stimolato con un oggetto smusso
sul palmo della mano. )ndica una lesione frontale controlaterale
P/*/1+('/: aumento del tono muscolare di tipo plastico nel momento in cui si tenta di mo#ili&&are
passi"amente un arto. ,esioni emisferiche diffuse con interessamento dei gangli della #ase
2DI
R'0'2'1= 2)-+*1'-/1/: lesioni emisferiche che interrompono la "ia cortico7spinale
R'0'2'1= 2)-)*)6*/1/: lesioni del tronco encefalico rostrale! compressione del tronco encefalico
Sindromi cliniche
Sindrome di deterioramento rostro-caudale
/ccade spesso che in un coma peggiorati"o siano compromesse in successione le por&ioni piB rostrali e "ia
"ia %uelle caudali. )nfatti la resisten&a delle "arie aree del cer"ello ai danni sempre maggiore man mano
che si scende "erso le aree filogeneticamente piB antiche.
?+ %uindi importante conoscere i segni di compromissione delle "arie aree per capire a che stadio la
compromissione e se a"an&a.
SEDE COSCIENZA RESPIRO PUPILLE OCC"I MOVIMENTI ALTRO
D')(-)$/.+ 1istur#i lie"i e a
"olte agita&ione
:ause occasionali!
fino a .-
Fiotiche! riflesso
alla luce
conser"ato per
stimoli intensi
,enti mo"imenti
coniugati! riflesso
degli occhi di
#am#ola presente
-egni piramidali
ed eCtrapiramidali
(rigidit
generali&&ata
M)&)(-)$/.+ .oma medio o
profondo
)per"entila&ione
centrale
neurogena
/mpie e fisse! non
reagenti alla luce.
Eiflesso al dolore
puK essere assente
Eisposte oculari e
"esti#olari assenti!
o e"oca#ili con
difficolt
Eisposta al dolore
di tipo decere#rato
-egni di mancato
controllo
"egetati"o
(iperglicemia!
ipertermia!
ipotermia
P+(1) ) 6%.6+ .oma profondo )perpnea! respiro
irregolare fino
all+interu&ione
:upille paralitiche
in posi&ione
media
/ssenti Alaccidit.
Hal"olta risposta
flessoria
$uesta sindrome si identifica solo nel coma da lesione encefalica! non nel coma meta#olico.
Coma da disturbi metabolici
1ifferen&iare un coma meta#olico da uno neurologico. -e la coscien&a par&ialmente conser"ata! si hanno
dei segni che possono essere molto indicati"i di coma neurologico:
.ompromissione motoria degli arti
.ompromissione dei ner"i cranici
.ompromissione della sensi#ilit dolorifica distrettuale
$ualsiasi segno focale infatti non indice di una patologia meta#olica! perchJ %uesta interessa
indiscriminatamente tutto l+encefalo.
-egni suggesti"i di coma meta#olico sono:
1istur#i confusionali che precedono lo stato di coma
Eespiro alterato in risposta ad altera&ioni meta#oliche (acidosi o alcalosi! respiratoria o meta#olica
:reser"a&ione dei riflessi pupillari e al dolore! che rimangono inalterati anche dopo la compromissione
delle atti"it motorie
/ssen&a di mo"imenti oculari spontanei
:resen&a di tremori e mioclonie
/ssen&a di segni di progressione rostro7caudale.
Lo stato vegetativo persistente
?+ uno stato di"erso dal coma! in cui si ha una compromissione gra"e della coscien&a! ma con mantenimento
delle fun&ioni "egetati"e e del ciclo sonno7"eglia. )l soggetto non risponde e non comunica! ma puK
ri"olgere il capo "erso i suoni e le immagini! i riflessi sono conser"ati! e tal"olta fa dei mo"imenti muscolari
spontanei anche se non finali&&ati.
$uesto stato si chiama persistente se dura da almeno un mese! altrimenti "egetati"o e #asta.
-tato "egetati"o .oma
*cchi aperti
Eespiro regolare
Fo"imenti tronco e arti
.iclo sonno "eglia
*cchi chiusi
/ltera&ioni del respiro
)mmo#ile
.iclo sonno "eglia assente
2D9
Eisposta agli stimoli @essuna risposta agli stimoli
$uesta condi&ione si "erifica per:
Hraumi cranici acuti
:atologia cere#rale acuta (ischemia! anossia! emorragia! infarto! encefaliti! meningiti
1istur#i meta#olici degenerati"i
1istur#i di s"iluppo come l+anossia neonatale
-i ha necrosi corticale laminare! diffusa ed estesa all+ippocampo! e piccoli infarti nei nuclei #asali.
)l %uadro puK essere par&ialmente o totalmente re"ersi#ile! oppure condurre a morte! e dipende parecchio
dall+e"olu&ione della malattia causale.
:er gli e"enti di natura traumatica la prognosi migliore
Morte cerebrale (coma depass)
-i usa %uesto termine per indicare la condi&ione in cui le atti"it del tronco encefalico sono sospese! e il
soggetto mantenuto artificialmente in "ita. ,a legisla&ione italiana indica la morte cere#rale come
l+espressione dell+a""enuta morte clinica di un indi"iduo.
*ggi per "alutare la morte cere#rale si segue %uesto iter:
,+accertamento della morte de"e essere effettuato da una -+,,'&&'+() composta da un medico legale! uno
specialista in neurofisiopatologia (esperto in ??0! un anestesista rianimatore. $ueste tre persone si
presentano in rianima&ione e procedono alle seguenti "erifiche:
<erifica dello stato di incoscien&a
.essa&ione del respiro spontaneo (/7()/ 1)&1
/ssen&a dei riflessi:
o :upillare alla luce
o .orneale
o *culocefalico
o <esti#olo7oculare
-ilen&io elettrico encefalico (assen&a di poten&iali sopra la teca maggiori di 2 u<
$uesto costituisce il reperto di morte spontanea. <iene ripetuta la "erifica dopo 3 ore! in caso di positi"it
dopo altre 3 ore.
/ %uesto punto! dopo D ore di morte cere#rale continua +66.'0/1+*'/ la sospensione delle mano"re
rianimatorie! sen&a possi#ilit di appello da parte dei familiari.
?"entualmente si procede all+espianto degli organi! %uesta "olta perK &) (+( -E@ +77+&';'+() 2/ 7/*1) 2)'
$/,'.'/*'
9
.
)n alcune condi&ioni la procedura sopra descritta de"e essere modificata:
P)*'+2+ 2E+&&)*8/;'+(): su#isce "aria&ioni per:
;am#ini da ( a ' anni ((2 ore
;am#ini [ ( anno (24 ore
)n tutti i casi di insulto cere#rale anossico (non si puK ini&iare la rile"a&ione prima di 24 ore dal momento
dell+insulto anossico
A--)*1/,)(1'.
)n alcuni casi pre"isto per legge l+o##ligo di "alutare direttamente l+/&&)(;/ 2' $.%&&+ ),/1'-+ CB.
?sistono almeno tre metodiche! che in ordine di in"asi"it crescente sono l+ecodoppler transcranico (238
A:! il tracciato radioatti"o con gamma7camere! e l+arteriografia. $uesti sono o##ligatori nei confronti di:
;am#ini minori di ( anno (maggiori capacit di adattamento
:resen&a di fattori concomitanti come:
o Aattori depressi"i del -@. (possono coprire una minima atti"it dell+??0
o )potermia ("alutare il flusso ematico o riscaldare il pa&iente almeno a 34S.
2
.on la "ecchia legge! era necessario il consenso esplicito dei familiari! oggi sufficiente il silen&io assenso.
2D2
o /ltera&ioni endocrino7meta#oliche
o )potensione [ I3 mm=g
-itua&ioni che non consentono una diagnosi e&iopatologica certa o che impediscono l+esecu&ione dei
riflessi del tronco o dell+??0 (ad esempio traumi molto gra"i
@eonati dopo la 39S settimana di gesta&ione o dopo ( settimana di "ita eCtrauterina (richiedono
l+accertamento anatomopatologico
21.3 TRAUMI SPINALI
) principali meccanismi con cui si "erifica un danno spinale sono la 2'&1*%;'+() 2'*)11/# -+(1%&'+()#
&1'*/,)(1+.
Patologia da trauma esterno
)n %uesto capitolo ci si riferisce alla se&ione del midollo completa! e"ento piB gra"e e purtroppo piB
fre%uente in un trauma4 per le altre lesioni "edere le sindromi spinali.
-i definisce come -+,,+;'+() ,'2+../*) una condi&ione di deficit midollari transitori! a completo
recupero! con fugaci segni di emise&ione tras"ersa (;rown7-J%uard o da paresi ipotonica e iporeflessica.
)l recupero fun&ionale si completa entro 24 ore! termine massimo per parlare di commo&ione.
Hutti gli altri e"enti di contusione midollare sono in"ece caratteri&&ati da chiari segni di sofferen&a
metamerica e soprattutto da deficit permanenti a distan&a.
*gni trauma contusi"o immediatamente seguito dallo &3+-D &7'(/.)# una condi&ione che si protrae anche
(37(2 giorni con sindrome da emise&ione tras"ersa:
:araplegia flaccida e areflessica sottostante alla lesione
:aralisi intestinale e riten&ione "escicale
Hur#e trofiche cutanee (ulcere da decu#ito
-oltanto dopo %uesta fase possi#ile sta#ilire la reale gra"it della situa&ione4 nei primi giorni dopo il
trauma infatti molto difficile distinguere una sindrome da se&ione completa da uno shock spinale e %uindi
la prognosi riser"ata.
"aralisi motoria
-uperata la fase acuta! per la sindrome da se&ione si hanno due possi#ili e"olu&ioni:
?"olu&ione in paralisi spastica in estensione: la piB fre%uente! determinata dalla sopra""i"en&a di
contingenti di fi#re "esti#olospinali! e %uindi pre"algono i meccanismi che mantengono la postura eretta
e la regola&ione del tono e della motilit. -i hanno %uindi le cosce estese sul #acino! le gam#e estese
sulla coscia! il piede in flessione plantare. )l segno di ;a#inski in genere presente
?"olu&ione in paralisi spastica in flessione: l+e"ento piB gra"e! e puK anche e"ol"ere da una precedente
situa&ione di paralisi in flessione. *ccorre %uando la lesione craniale! meno fre%uentemente se piB
caudale. ?+ infatti necessario che molti segmenti spinali siano integri per e"ocare i riflessi in flessioni! e
che contemporaneamente non "i siano fi#re superiori residue. -i ha la flessione spastica della coscia
sulla #acino! della gam#a sulla coscia! del piede. ) riflessi e"oca#ili sono %uelli cutanei! e in seguito a
stimola&ione cutanea (e purtroppo anche genito urinari! come la "escica o il retto pieno possono
scatenare crisi in flessione spastica degli arti inferiori! e s"uotamento automatico di "escica e retto.
(nestesia
/l di sotto della lesione si osser"a anestesia completa! che non "aria nel tempo. -e coesiste un danno
radicolare irritati"o! nelle prime settimane si osser"a la presen&a di dolori folgoranti a distri#u&ione
metamerica! mentre nelle fasi successi"e fre%uente la comparsa di parestesie dolorose! come #ruciori!
stiramenti! compressioni! mal locali&&ate
%unzioni vegetative
V)&-'-/: differente e"olu&ione a seconda della sede di lesione.
o ,esione cer"icale o dorsale: min&ione automatica e completa %uando la "escica piena!
sotto il controllo di -2 che stimola il detrusore. -timola&ione della regione genitale possono
pro"ocare s"uotamenti riflessi.
2I3
o ,esione lom#are: come sopra! ma in piB il pa&iente puK fa"orire lo s"uotamento "escicale
contraendo il diaframma
o ,esione terminale: la "escica autonoma e il detrusore non piB inner"ato dal
parasimpatico. ,o s"uotamento a""iene per l+atti"it del plesso intramurale "escicale
%uando la distensione del "iscere massima. ,a contra&ione de#ole e ci sono piccole
min&ioni fre%uenti con grande residuo urinario
o -oltanto raramente si ha incontinen&a urinaria continua con ipotonia "escicale completa
R)11+: lo s"uotamento del retto praticamente sempre possi#ile con adeguate stimola&ioni che ne
scatenano la contra&ione riflessa
E*);'+(): conser"ata sempre tranne nel caso di lesioni distrutti"e di -27-4. ,+orgasmo controllato da
un centro ortosimpatico fra H(27,2 e %uindi possi#ile la sua integrit anche in assen&a di ere&ione4
l+eiacula&ione maschile "iene persa per lesioni di %uesti centri! mentre la sensa&ione dell+orgasmo
conser"ata spesso in entram#i i sessi anche per lesioni dorsali
@ella fase dello shock spinale si osser"a spesso ipotensione arteriosa! perdita della sudora&ione e della
piloere&ione! successi"amente rimangono altera&ioni come ad esempio l+ipotensione ortostatica.
!iagnosi
?+ importante la "aluta&ione clinica e le neuroimmagini. ,a sintomatologia anche nelle fasi acute puK essere
indicati"a per discriminare uno shock spinale da una se&ione! e comun%ue la certe&&a si ha solo a risolu&ione
del %uadro acuto.
,a diagnosi di li"ello delle lesioni "iene fatta con:
/nalisi della dinamica del trauma
Eicerca dei deficit sensiti"i7motori coin"olti
E> (primo approccio strumentale
H.! EF
,a correla&ione radiologica e clinica non lineare! anche per la possi#ilit di a"ere mielopatie
postraumatiche sen&a riscontro radiologico.
)n caso di trama ci si aspettano fratture "erte#rali ed ernie del disco.
:er parlare di danno neurologico incompleto (;rown7-J%uard! sindromi centromidollare! spinale anteriore!
spinale posteriore! cono midollare! cauda e%uina si de"e rile"are %(/ A%/.&'/&' *)&'2%/ &)(&'6'.'1= +
,+1'.'1= 8+.+(1/*'/ *'$)*'6'.) / &)0,)(1' &+11+.)&'+(/.'. )n %uesta fase! in cui una %ualsiasi di %ueste atti"it
residue puK discriminare fra se&ione irre"ersi#ile e shock spinale re"ersi#ile! importante anche la
conser"a&ione delle atti"it dei segmenti piB distali! il cosL detto sacral s)aring1 +&&'/:
S)(&'6'.'1= 7)*'/(/.)
C+(1*/;'+() 8+.+(1/*'/ 2)..+ &$'(1)*) /(/.)
!.)&&'+() 8+.+(1/*'/ 2)..) 2'1/ 2). 7')2)
:erchJ si possa parlare di danno completo! i sintomi di se&ione midollare tras"ersa de"ono persistere oltre 24
ore
*erapia
?+ essen&iale la manipola&ione del malato e il primo soccorso. ,+6a# ingestis6 e lo shock neurogeno sono le
prime cause di decesso nello shock spinale per cui importante la rianima&ione. .ontemporaneamente
de"ono essere trattate le lesioni eCtramidollari piB gra"i.
?+ importante una corretta mo#ili&&a&ione del pa&iente! che de"e essere immediatamente immo#ili&&ato con
collare per traumi cer"icali! in decu#ito supino per ridurre il carico sulla colonna dorsale.
@elle prime fasi indispensa#ile controllare l+estensione dell+edema e %uesto "iene fatto con due presidi:
NASCIS: protocollo standardi&&ato di utili&&o di cortisone! cosL articolato
o 1esametasone (D732mg/die
o Fetilpredinoslone 33 mg/kg in #olo \ 'Fg/Gg/h per 24 ore
M/(('1+.+
2I(
?+ importante anche in seguito trattare:
R'1)(;'+() %*'(/*'/:
o .ateterismo uretrale continuo
o .ateterismo uretrale intermittente
o -"uotamento per "ia so"rapu#ica
R'1)(;'+() '(1)&1'(/.)# con sonda rettale
P*)8)(;'+() %.-)*) 2/ 2)-%6'1+! impiegando contemporaneamente "ari accorgimenti:
o @on lasciare il pa&iente per 273 ore nella stessa posi&ione
o )mpiegare lettini gire"oli o materassini idraulici
o .ura igienica della cute (puli&ia di urine e feci! fri&ioni con alcool
o 1ieta ricca di proteine e "itamine
,e terapie chirurgiche sono di due tipi! di decompressione e di sta#ili&&a&ioni. ,+indica&ione al trattamento
chirurgico si ha nella presen&a di:
,esione peggiorati"a: in caso di deficit progressi"o indicato un inter"ento in urgen&a
Aratture "erte#rali
-egni di ernia discale
:resen&a di corpi estranei nello speco midollare
,a &1/6'.';;/;'+() consiste nel fissaggio del segmento insta#ile tramite presidi metallici! con lo scopo di
e"itare ulteriori lesioni ner"ose e mo#ili&&are precocemente il pa&iente. ,a 2)-+,7*)&&'+() consiste nel
rimuo"ere frammenti ossei e correggere deformit "erte#rali che causino compressione del midollo o delle
radici spinali.
"rognosi
) pa&iente con deficit neurologico completo sono destinati a rimanere tali
) pa&iente con deficit incompleto possono recuperare! specie se sottoposti a decompressione chirurgica
,a sta#ili&&a&ione chirurgica accelera la mo#ili&&a&ione e pre"iene le complican&e da decu#ito.
Patologia delle strutture intervertebrali
-i tratta della patologia degenerati"a o traumatica del disco inter"erte#rale e delle strutture ad esso associate
(faccette articolari! legamenti spinali. -i distinguono due grossi capitoli di patologia osteoarticolare
"erte#rale: le ernie del disco da trauma e la degenera&ione osteoarticolare.
#rnia del disco
?+ causata da traumi compressi"i o di torsione che agiscono il piB delle "olte su una sottostante patologia
degenerati"a. $uesta situa&ione pro"oca lo spostamento patologico del disco! che puK essere asintomatica o
causare compressione del midollo e7o delle radici.
)l disco formato da un disco fi#roso "ero e proprio! dalle faccette articolari con le "erte#re che gli stanno
sopra e sotto! e dal ligamento spinale che contri#uisce a mantenerlo in sede.
) dischi ini&iano a degenerare anche gi dai (9723 anni4 il loro nucleo polposo tende %uindi alla
disidrata&ione e alla retra&ione! mentre l+anello fi#roso che lo contiene su#isce una metaplasia fi#rosa! si
fissura e %uindi permette la fuoriuscita del nucleo polposo.
,+ernia l+estrusione del nucleo polposo dal disco fi#roso! e per farla a""enire necessaria sia la
degenera&ione precedentemente descritta che un e"ento scatenante di tipo traumatico! di natura compressi"a.
-e la compressione forte! naturalmente! si puK erniare anche un disco normale! ma %uesto nella pratica
poco comune.
:iB fre%uente negli uomini e a li"ello lom#are.
$uando l+ernia si crea! il nucleo polposo e a "olte anche frammenti dell+anello fi#roso si espandono! in
genere in senso posteriore. /ll+ini&io c+ una semplice protrusione! poi una espulsione dallo spa&io
inter"erte#rale contenuta dal ligamento posteriore (ernia sottoligamentosa e infine una espulsione nello
speco "erte#rale (ernia espulsa.
2I2
)l dolore! che il sintomo dominante! di tipo locali&&ato di tipo "erte#rale! ossia limitato al somatomero
(corpo "erte#rale di origine e non! come in"ece %uello "erte#rale! esteso al territorio periferico di
inner"a&ione. /nche %uesto dolore aumenta con i mo"imenti di compressione e stiramento della "erte#ra.
P E*('/ -)*8'-/.)
)n seguito a mo"imenti #ruschi del collo! e si accompagna a scoliosi cer"icale con la conca"it "erso il lato
dolente (per detendere la radice irritata4 per lo stesso moti"o il pa&iente a#duce il #raccio dal lato dolente.
,+ernia puK essere mediana o laterale. ,a prima caratteri&&ata da dolore alla nuca! alle spalle e agli arti
superiori! e puK pro"ocare rapidamente tetraparesi spastica per compressione midollare. ,+inter"ento
chirurgico non puK essere ritardato
,a compressione laterale esordisce con un dolore di tipo radicolare al cingolo e agli arti! e contra&ione
antalgica del capo. -i hanno ipoestesie superficiali a distri#u&ione radicolare.
*ltre a %ueste forme di compressione radicolare! si possono a"ere segni di sofferen&a midollare anteriore7
laterale! con una tipica ipereflessia pro#a#ilmente da perdita dell+ini#i&ione superiore.
) %uadri radicolari sono importanti da differen&iare rispetto a %uelli mielopatici.
PE*('/ 2+*&/.)
locali&&a&ione poco fre%uente4 nelle ernie a protrusione laterale il dolore a cintura! in %uelle a protrusione
mediana al centro della schiena. ,a possi#ilit di compressione midollare con paresi spastica ele"ato.
P E*('/ .+,6/*)
:iB fre%uente fra ,4 e -(! do"e il midollo mo#ile. )l dolore "iolento! tipicamente radicolare! e si
manifesta in &one di"erse a seconda della radice colpita:
,(7,2: raro! dolore inguinale irradiato alla radice della coscia
,3: dolore irradiato alla superficie interna della coscia fino al ginocchio
,4: dolore alla superficie anteriore esterna della coscia fino a %uella interna della gam#a
,': dolore alla superficie esterna del ginocchio e parte laterale della gam#a
-(: dolore dalla natica alla faccia posteriore della coscia! superficie esterna del piede
)l dolore "iene accentuato naturalmente dallo stiramento dei tronchi ner"osi! e ci sono mano"re di estensione
e flessione degli arti inferiori che possono aiutare a locali&&are l+origine del dolore.
,a diagnosi! oltre che sulla clinica! si #asa sulla elettromiografia che aiuta a definire con molta precisione e
precocemente la radice colpita. ) riflessi ner"osi della neurografia! e i poten&iali e"ocati somestesici sono
anche utili&&ati.
)mportante anche l+E> della colonna! la H. e la EF. $ueste immagini aiutano molto a definire la
opportunit di un inter"ento chirurgico! che rimane l+unico presidio risoluti"o.
,e indica&ioni sono assolute %uando esista una compressione midollare e "i siano deficit. /ltra terapia puK
essere %uella antalgica associata alla tra&ione del rachide.
/ltri presidi fisioterapici e chiroterapici possono aiutare.
"atologia degenerativa osteoarticolare
-ono fenomeni che si accompagnano strettamente alla degenera&ione del disco e a""engono in
concomitan&a. ,e mielopatie spondilogenetiche sono %uelle situa&ioni di sofferen&a midollare che deri"ano
dalla degenera&ione della colonna.
) processi alla #ase sono:
-postamento e degenera&ione del disco
?rosione della cartilagine ed ipertrofia delle faccette
)nsta#ilit e mo"imenti dei ligamenti spinali (spondilolistesi
Hutto %uesto pro"oca la &1)(+&' 2). -/(/.) 8)*1)6*/.)! aggra"ata da e"enti traumatici! dalla presen&a di
osteofitosi.
,a stenosi pro"oca un danno al midollo! che oltre a %uesto su#isce un danno ischemico pro"ocato sempre da
fenomeni degenerati"i "ascolari che si accompagnano alla degenera&ione delle strutture ossee e in parte sono
la conseguen&a della compressione della parte ossea della colonna sulle arterie spinali.
2I3
,a conseguen&a di tutto %uesto una mielopatia che colpisce per lo piB il tratto cer"icale! ma si puK
manifestare anche nel tratto lom#are.
K M').+7/1'/ -)*8'-/.)
) dolori sono all+ini&io su#doli! e gradualmente peggiorano.
/ccanto a %uesti! si manifestano i segni del danno! con deficit motori di tipo piramidale (tetraparesi spastica
ipereflessica ingra"escente! e un deficit motorio periferico con atrofia e ipotonia dei piccoli muscoli della
mano. Se la lesione coinvolge contemporaneamente le vie spinali discendenti e i motoneuroni del metamero,
si ha una iporeflessia nel metamero corrispondente ai motoneuroni compressi, e una ipereflessia nei
metameri sottostanti, dipendenti dalle vie discendenti interessate. $uesto concetto si applica a tutte le
compressioni che interessano il midollo e alle ernie discali.
) distur#i sensiti"i di tipo doloroso o parestesico sono locali&&ati al #raccio e al collo! piB raramente a nuca e
arti inferiori. -ono presenti anche ipoestesia superificiale o profonda sempre negli stessi distretti.
-e la paresi si completa! possono comparire con una certa fre%uen&a anche distur#i sfinterici.
P M').+7/1'/ .+,6/*)
-egni e sintomi di sofferen&a radicolare multipla! #ilaterale e asimmetrica in maniera "aria! associati a segni
di sofferen&a midollare! in genere transitori e durante la deam#ula&ioni. $uesti costituiscono la -./%2'-/1'+
,'2+../*)# ossia il pa&iente a""erte dolori crampiformi alle cosce e i glutei! con ipostenia dei muscoli degli
arti inferiore.
) sintomi regrediscono con %ualche minuto di riposo! e la o##ietti"it "ascolare negati"a
1al punto di "ista diagnostico fondamentale la diagnostica per immagini! e soprattutto la EF puK dare tutte
le informa&ioni sulla patologia compressi"a e sulla esisten&a di sclerosi multipla.
:er "alutare la compromissione fun&ionale del midollo in"ece ci si #asa sulla clinica e sulla elettrofisiologia
muscolare e ner"osa.
,a terapia conser"ati"a! con immo#ili&&a&ione della colonna per %ualche tempo e terapia antalgica! e in
caso di fallimento della terapia o peggioramento si "aluta l+opportunit di un inter"ento neurochirurgico
decompressi"o.
2I4
CAP 22 TUMORI DEL SNC
CLASSIFICAZIONE
1ella serie come un clinico puK usare tutte le possi#ili com#ina&ioni di tutte le lettere dell+alfa#eto.
P/*)(-3',/ ()*8+&+ N)*8' -*/('-' ) &7'(/.' M)('(0'
T%,+*' /&1*+-'/1/*':
o /strocitoma
o /strocitoma
anaplastico
o 0lio#lastoma
o /ltri astrocitomi
T%,+*' +.+0+2)(2*+0.'/.'
o *ligodendroglioma
o *ligodendroglioma
anaplastico
T%,+*' )7)(2',/.'
o ?pendimomi
o -u#ependimoma
G.'+,' ,'&1'
T%,+*' 2)' 7.)&&' -+*'+2)'
T%,+*' ()%*/.' ) 0.'/.' ,'&1'
P'()/.+,'
T%,+*' ),6*'+(/.'
@eurinoma
@eurofi#roma
@eurofi#roma anaplastico
T%,+*' 2)..) -)..%.) ,)('(0))
o Feningioma
o Feningioma atipico
o Feningioma papillare
o Feningioma anaplastico
T%,+*' ,)&)(-3',/.' 6)('0('
o .ondroma
o *steocondroma
o *steoma
o ,ipoma
o )stiocitoma fi#roso
o /ltri
T%,+*' ,)&)(-3',/.' ,/.'0('
o V)*&'+() ,/.'0(/ 2'
A%)..' 6)('0('
T%,+*' ,)./(+-'1'-'
o Felanosi diffusa
o Felanocitoma
o Felanoma maligno
L'($+,' T%,+*' 0)*,'(/.' C'&1'
,infoma maligno
:lasmocitoma
-arcoma granulocitico
/ltri
0erminoma
.arcinoma em#rionario
Humore del seno endodermico
.oriocarcinoma
Heratoma
.isti della tasca di Eathke
.isti epidermoide
.isti dermoide
.isti colloide del ))) "entricolo
.isti enterogena
.isti neurogliale
Humore a cellule granulari
/martoma
0ranuloma plasmacellulare
T%,+*' 2)../ &)../ I($'.1*/;'+(' .+-/.' T%,+*' ,)1/&1/1'-'
/denoma ipofisario
.arcinoma ipofisario
.raniofaringioma
:araganglioma
.ordoma
.ondroma
.ondrosarcoma
.arcinoma
22.1 TUMORI INTRACRANICI
,+inciden&a dei tumori all+interno del cranio "aria di (9723/(3
'
! circa il 438 sono tumori primiti"i! il
D38 metastatici.
Eelati"amente ai "ari istotipi! si ha:
0lio#lastomi 2'8
/strocitomi anaplastici 238
Fenigniomi 238
/strocitomi e gliomi '8
?pendimomi 2!'8
@on esistono significati"e differen&e di sesso! e i fattori di eredit sono limitati alla ereditariet di alcune
malattie associate in genere ai tumori.
Sintomatologia generale
Hutti i processi espansi"i della scatola cranica danno una sintomatologia di natura compressi"a sia focale
(sulle strutture circostanti che generale (per l+aumento della pressione.
2I'
)n %uesto processo espansi"o c+ all+ini&io un fenomeno di compenso dato dalla ridu&ione degli spa&i
li%uorali e delle "ene e! in misura molto minore! dell+encefalo (il sangue e il li%uor occupano il 238
dell+encefalo
$uesto fenomeno di compenso! che ritarda la comparsa della sintomatologia! maggiore in persone con gli
spa&i li%uorali ampi e con diffusa atrofia corticale. -uperato %uesto compenso! ogni aumento di "olume
pro"oca un propor&ionale aumento di pressione e la malattia in fase a"an&ata procede "erso la sindrome
ipertensi"a con grande rapidit.
*ltre all+effetto massa della componente tumorale! in %uesto #isogna tener conto anche dell+edema
perilesionale! che sia citotossico che "asogenico.
$uesto processo espansi"o porter anche alla forma&ione di ernie cere#rali.
$uindi un primo tipo di sintomo %uello deri"ato dalla '7)*1)(&'+() )(2+-*/('-/! con sintomi di "omito a
getto! cefalea e papilla da stasi. $uesto "iene trattato prima di tutto con la rimo&ione della causa che l+ha
pro"ocato! e sintomatologicamente con l+uso di mannitolo e di cortisonici! oppure di furosemide. )n
condi&ione di emergen&a puK essere utile anche un drenaggio li%uorale "entricolare esterno.
/ltro tipo di sintomatologia %uella focale: espressione della sede del tumore e l+e"olu&ione di essa
esprime la "elocit di accrescimento del tumore stesso. .i sono alcune aree corticali silenti che non
pro"ocano una sintomatologia focale! come:
:or&ione anteriore del lo#o frontale
,o#o temporale dell+emisfero non dominante
.orpo calloso
,a sintomatologia puK essere deficitaria o irritati"a! e puK comparire in maniera progressi"a o ad esordio
ictale (ad esempio in caso di una emorragia all+interno del tumore.
) sintomi delle "arie aree corticali sono gi stati discussi nelle sindromi corticali. <ediamo schematicamente
la sintomatologia da compressione di altre &one.
AREA SINTOMO
T/./,+ 1istur#i motori per interessamento della capsula interna
-indrome talamica ("edi sotto
-egni eCtrapiramidali se "iene interessato corpo striato
B/&) -*/('-/ Are%uenti segni di compressione dei ner"i cranici. -ono soprattutto indicati"i gli
interessamenti del ) nc! del chiasma e del seno ca"ernoso! per la loro
sintomatologia con alto "alore locali&&atorio
T*+(-+ 2)..E)(-)$/.+ )pertensione endocranica per ostru&ione al deflusso del li%uor! sindromi alterne
C)*8)..)11+ :er il "erme! distur#i dell+e%uili#rio. :er gli emisferi! sindrome cere#ellare
IV 8)(1*'-+.+ -egni di ipertensione endocranica e tur#e neuro"egetati"e in fase a"an&ata

P S'(2*+,) 1/./,'-/
D'&1%*6' 2)../ &)(&'6'.'1=: ipoestesia dell+emicorpo controlaterale soprattutto delle sensi#ilit profonde e
com#inate. :uK essere accompagnato da iperpatia e dolore spontaneo sempre nell+emicorpo
controlaterale (l+iperestesia si ha per stimoli che nell+altro emicorpo non pro"ocano dolore. ) dolori
possono essere anche spontanei! in genere riferiti agli arti inferiori.
A.1)*/;'+() 2)' &)(&' &7)-'$'-': distur#i uditi"i di tipo agnosico e iperpatico (suoni acuti pro"ocano
dolore! altera&ioni del gusto e dell+olfatto sono piB rari. )l corpo genicolato laterale se interessato da una
emianopsia omonima controlaterale
D'&1%*6' 2)..+ &-3),/ -+*7+*)+: si possono a"ere anosognosia! anosodiaforia! sensa&ione di non
appartenen&a! illusioni di mo"imento e posi&ione per l+emisoma controlaterale.
D'&1%*6' ,+1+*': atassia di tipo sensiti"o che si accentua con la chiusura degli occhi. @on molto
marcata! ed pro#a#ilmente do"uta alla lesione delle fi#re cere#ello7talamiche ascendenti. )l danno delle
connessioni con i nuclei della #ase in"ece responsa#ili di mo"imenti di tipo coreico e atetosico! e di
distonie che possono ad esempio 5congelare6 la mano in estensione interfalangea! flessione delle prime
falangi e di"arica&ione delle dita (mano talamica
2ID
D'&1%*6' 8)0)1/1'8': altera&ioni della "asomo&ione periferica e del trofismo cutaneo nell+emisoma
controlaterale
D'&1%*6' 2). .'(0%/00'+: disartria sporadica e re"ersi#ile nelle lesioni del talamo dell+emisfero
dominante! pro#a#ilmente a causa delle connessioni fra talamo e corteccia motoria.
T%*6) 7&'-3'-3): lesioni #ilaterali che coin"olgono la forma&ione mediana! si puK a"ere una forma
demen&iale con apatia! indifferen&a e disorientamento detta demen&a talamica. -en&a arri"are a %uesto
sono possi#ili altera&ioni dell+umore in senso positi"o o malinconico! deliri paranoidi e allucina&ioni. ?+
pro#a#ile che sia il nucleo mediale dorsale che medi le informa&ioni lim#iche e reticolari 5filtrandole6
alla corteccia prefrontale. Una sua assen&a pro"oca un so"raccarico di stimoli emo&ionali.
)n rapporto alla lesione topografica del talamo! si distinguono:
SEDE SINTOMI CAUSA VASCOLARE
:osteriore laterale
(1eQerine e EoussR
?miparesi transitoria! ),'/()&1)&'/ ) '7)*7/1'/! atassia e
mo"imenti coreici! tur#e "asomotorie
/rteria talamo7genicolata
/nteriore laterale Hremore a riposo e inten&ionale! mo"imenti coreici! mano talamica!
occasionale paralisi dello sguardo. @o distur#i sensi#ilit
Herritorio del peduncolo inferiore
Halamica mediale Hur#e della termoregola&ione! della motilit 0?! del ritmo del
respiro e distur#i psichici. @iente tur#e motorie o sensiti"e
,esioni della forma&ione mediale
e para"entricolare
Tumori neuroepiteliali
P 0li /&1*+-'1' sono cellule di supporto diffusi sia nella sostan&a #ianca che nella grigia! che hanno
essen&ialmente due fun&ioni:
/ttorno ai neuroni 1/,7+(' ,)1/6+.'-'! fornitori di su#strati! detossificanti! isolanti elettrici
/ttorno ai "asi BBB! controllando il flusso di molecole e su#strati fra sangue! li%uor ed encefalo
1i %ueste neoplasie esistono di"ersi sottotipi! di cui i principali sono discussi %ui di seguito.
(strocitoma pilocitico
Humore #enigno raro! spesso cere#ellare! tipico dell+infan&ia. ?+ circoscritto e composto da cellule #ipolari (i
pilociti e un componente di astrociti neoplastici con scarsa componente fi#rillare! lassi.
,a sintomatologia spesso %uella cere#ellare con aggiunta dell+ipertensione endocranica da ostru&ione del
)< "entricolo. Feno fre%uentemente si locali&&a al chiasma o agli emisferi! dando rispetti"amente deficit
"isi"i e accessi epilettici.
/sporta&ione e guarigione completa.
(strocitomi di basso grado
-ono tumori do"uti alla trasforma&ione degli astrociti! che rimangono #en differen&iati. -i distingue una
forma fi#rillare! una protopasmica e una gemistocitica! differenti poco dal punto di "ista clinico.
)nteressano la 'S7DS decade! sede -+*1'-/.)! con accrescimento lento ma in"asi"o che si estende alla sostan&a
#ianca. .ome esordio spesso da manifesta&ioni focali di natura con"ulsi"a. =a poco effetto massa poichJ
infiltra molto e %uindi non sposta. ,a forma gemistocitica ha un poten&iale note"ole di trasforma&ione
maligna.
,+asporta&ione chirurgica spesso non risoluti"a con una possi#ilit di recidi"e ad alta malignit. ,a
radioterapia prolunga la sopra""i"en&a.
(strocitoma anaplastico
Aorma intermedia fra l+astrocitoma a #asso grado e il glio#lastoma! piB gra"e. Hende alla transi&ione "erso
%uesta forma. /nche %uesto tumore della 'S7DS decade e interessa tutte le sedi cere#rali! ma piB spesso i
lo#i corticali e il corpo calloso (aspetto 5a farfalla6.
3lioblastoma
Aorma gra"e di tumore gliale in cui le cellule sono francamente anaplastiche e disposte a pali&&ata attorno ad
aree necrotiche. )l tumore di origine astrocitaria! e spesso in me&&o alla massa neoplastica si tro"ano
agglomerati di astrociti ancora riconosci#ili.
,ocali&&a&ione ed epidemiologia come per l+astrocitoma anaplastico. 1a sintomi focali in genere deficitari e
rapidamente peggiorati"i. :uK dare crisi comi&iali ma piB raramente delle forme a #asso grado! in %uanto
tende alla distru&ione e non all+irrita&ione.
/lle neuroimmagini spicca la necrosi (densit "aria#ile e le caratteristiche di malignit dei margini.
2II
T)*/7'/
,+escissione chirurgica non %uasi mai risoluti"a4 si associa praticamente sempre la chemio e la radio
com#inate. *ggi si utili&&a fre%uentemente per %uesto tumore la #rachiterapia intersti&iale con aghi di iodio
o di iridio! ma solo per tumori inferiori a ' cm.
?siste anche la radiochirurgia stereotassica! ossia l+escissione effettuata da un sistema automatico che
collima un fascio di fotoni o raggi gamma sul cranio sulla #ase delle informa&ioni rice"ute da H. e EF. ,a
collima&ione alla profondit "oluta permette di pro"ocare la necrosi del tumore in maniera molto precisa e
sen&a aprire la teca cranica. :er chi segue ?E! Fark 0reene che a"e"a %uesto tipo di tumore utili&&a"a
%uesta terapia per arri"are alla fine della serie 9.
,a chemioterapia "iene fatta con "ari agenti alchilanti! soprattutto deri"ati delle nitrosuree e cisplatino.
)nfine l+immunoterapia! con somministra&ione intraca"itaria di sostan&e immunostimolanti o di cellule
immunitarie atti"ate! o ancora di a# specifici antitumore (immunoterapia passi"a.
)ligodendrocitoma
0li +.'0+2)(2*+-'1' sono le cellule che formano una guaina mielinica attorno agli assoni nella sostan&a
#ianca e grigia nel -@.! e che "engono sostituite delle cellule di -hwann nel -@:.
.ostituiscono circa il ('7238 di tutti i gliomi (sono meno fre%uenti delle "arie forme di astrocitoma! e piB
che altro si distri#uiscono nella ter&a e %uarta decade. ) pa&ienti possono a"er presentato pro#lemi
neurologici per "ari anni (spesso il sintomo associato la con"ulsione! in %uanto si locali&&ano negli emisferi
pre"alentemente.
:rediligono la sostan&a #ianca dei lo#i cere#rali.
,e cellule che lo compongono sono sferiche e #en delimitate! addossate l+una all+altra in una struttura 5a
nido d+api6.
,a sintomatologia dominata da con"ulsioni! che come detto sono anche il sintomo d+esordio. ,a prognosi
decisamente migliore degli astrocitomi! con una sopra""i"en&a media di '7(3 anni! che maggiore di %uella
delle forme piB #enigne di astrocitoma. Una prognosi peggiore ce l+hanno %uelle forme con ampie aree
necrotiche.
3lioma misto
.on %uesto termine si intende un tumore piuttosto raro ('8 dei tumori intracranici che composto sia da
astrociti che da oligodendrociti! mescolati o separati in aree distinte. -ono piuttosto maligni ma possono
esistere anche in forme francamente anaplastiche
#pendimoma
0li )7)(2',+-'1' sono cellule che ri"estono i plessi "entricolari! mentre le -)..%.) 2)' 7.)&&' -+*+'2)' sono
cellule cu#iche! strettamente correlate alle prime! che ri"estono le aree do"e "iene prodotto il li%uor: %ueste
sono estroflessioni di capillari glomerulari molto fenestrati! che protrudono sul li"ello dell+ependima
circostante! aggettando nel lume "entricolare! ri"estite da un epitelio appunto cu#ico.
1ai plessi coroidei "iene filtrato il li%uor.
-i puK dire che l+epitelio dei plessi coroidei sia una forma speciali&&ata di cellule ependimali.
:uK deri"are anche dalle cellule ependimali del canale midollare spinale! anche se o#literato (specie negli
adulti.
/ssume aspetti anaplastici nel (38 delle forme primarie e nel 238 delle recidi"e! insorgendo nel gio"ane
adulto o nell+adolescente.
@elle forme piB comuni la malignit non ele"ata.
,a disposi&ione caratteristica %uella a distri#u&ione radiale! periferica ai "asi o a strutture non "ascolari
(rosette.
?siste anche il &%6)7)(2',+,/# una "ariante piB rara che %uasi esclusi"amente intra"entricolare e %uindi
pro"oca facilmente ipertensione endocranica occupando il )< "entricolo (dopo un lungo periodo di
asintomaticit.
)n genere tutti i tipi di ependimoma pro"oca occlusione degli spa&i li%uorali e idrocefalo ostrutti"o! e di
regola danno pochi altri sintomi prima. 1opo l+asporta&ione le recidi"e sono piuttosto fre%uenti! e non
2I9
correlate al grado del tumore. ?+ anche possi#ile la dissemina&ione del tumore lungo le "ie li%uorali e per
%uesto moti"o un trattamento radiante post chirurgico la regola.
"apilloma dei plessi coroidei
)nsorgono in tutte le aree do"e sono presenti i plessi. ?+ costituito da papille ramificate di connetti"o
"ascolare! ricoperte di epitelio cu#ico neoplastico. ,a "ariante maligna (carcinoma dei plessi coroidei
tipica dell+infan&ia! e se si tro"a nell+adulto frutto di una metastasi.
,a massima fre%uen&a si ha nei #am#ini (nei "entricoli laterali! mentre negli adulti sono fre%uenti nel %uarto
"entricolo.
,a clinica idrocefalo! possi#ile &'/ 7)* +&1*%;'+() /. 2)$.%&&+ -3) 7)* /%,)(1+ 2)../ &)-*);'+() 2).
.'A%+*. Aorse i 8'*%& 7/7+8/ hanno un ruolo e&iologico.
,+asporta&ione chirurgica radicale possi#ile e spesso con #uona prognosi! se l+escissione non radicale si
associa radioterapia. ?+ utile spesso un drenaggio li%uorale interno.
*umori della serie neuronale
Folti tumori di origine neuronale contengono cellule di aspetto maturo: %ueste cellule possono essere la sola
componente del tumore (0/(0.'+-'1+,'! oppure possono essere presenti anche commisture di cellule gliali
(0/(0.'+0.'+,'. )n %uesto caso la crescita piB rapida e la neoplasia piB aggressi"a! per "ia della tenden&a
della componente gliale a di"entare francamente anaplastica.
) 0/(0.'+-'1+,' sono masse #en circoscritte con calcifica&ioni focali e piccole cisti! in genere nel pa"imento
del ter&o "entricolo. ,e cellule neuronali neoplastiche sono disposti in ammassi! separati da uno stroma non
molto cellulari&&ato.
) 0/(0.'+0.'+,' assomigliano morfologicamente al tumore! di grado compara#ile! formato dalla sola
componente gliale dello stesso tipo (assomigliano ad un glioma di grado compara#ile. )n genere sono nel
lo#o temporale ed hanno una forma&ione cistica al loro interno. ,e cellule gliali neoplastiche assumono un
orientamento causale e sono organi&&ate in ammassi irregolari.
,e forme #inucleate sono presenti spesso.
) ()%*+6./&1+,' -)*)6*/.' sono rare neoplasie dei #am#ini! che insorgono negli emisferi ed hanno
comportamento aggressi"o. .ome il ()%*+6./&1+,/ 7)*'$)*'-+ 9: hanno piccole cellule indifferen&iate e
rosette di =omer7Nright.
) ()%*+-'1+,' -)(1*/.' sono in"ece neoplasie neuronali non anaplastiche! in corrisponden&a dei "entricoli!
ma ad origine neuronale. ,e cellule sono regolari ed omogenee. ?+ del tutto #enigno.
)l 1%,+*) 2'&),6*'+7./&1'-+ ()%*+)-1+2)*,'-+ una neoplasia dell+infan&ia #en differen&iata! che
pro"oca essen&ialmente con"ulsioni ed ha ottima prognosi dopo rese&ione chirurgica. ?+ una forma mista!
gliale e neuronale! e si locali&&a in genere dentro la corteccia. :resenta aree degenerate cistiche! associa&ione
fre%uente con aree di displasia della corticale encefalica! crescita di tipo nodulare e presen&a di 5neuroni
galleggianti6 #en differen&iati in un lago di fluido ricco di mucopolisaccaridi.
'edulloblastoma
Humore infantile ad insorgen&a esclusi"amente cere#ellare. /ltamente indifferen&iato! si locali&&a nella linea
mediana del cer"elletto! mentre a "olte negli adulti possi#ile una locali&&a&ione laterale. .rescendo! puK
ostruire il deflusso del li%uor dal %uarto "entricolo e pro"ocare idrocefalo.
1eri"a da tessuto neuroectodermico primiti"o del cer"ello fetale! e insorge soprattutto nella (S72S decade di
"ita. ?+ nettamente infiltrante e in"ade spesso il tronco dell+encefalo: inoltre tende a disseminarsi lungo le "ie
li%uorali. ?+ formato da amassi di cellule molto addensato! con possi#ilit di espansione "erso l+esterno di
tralci fi#rosi dai %uali poi hanno origini successi"i ammassi periferici.
1a una intensa rea&ione desmoplastica e molto rapidamente pro"oca idrocefalo ostrutti"o. @el #am#ino
inoltre sono comuni cefalea! rigidit nucale e atassia troncale.
2I2
@on sempre possi#ile l+asporta&ione chirurgica! e la recidi"a la regola! specie per "ia della
dissemina&ione li%uorale. Hutta"ia la sopra""i"en&a #uona perchJ il tumore piuttosto radiosensi#ile
(panirradia&ione del ne"rasse.
,a chemio aggiunge poco.
Tumori dei nervi cranici
4eurinoma
Humore capsulato! a "olte cistico! originato dalle cellule di -chwann. @e esistono di due tipi! uno con aree di
ele"ata densit cellulare! uno con cellule meno fitte e piene di lipidi.
)l neurinoma istologicamente #enigno! a lento accrescimento e non in"asi"o.
)nsorge nella 'S7DS decade! e interessa soprattutto il ner"o acustico! s"iluppandosi poi nell+/(0+.+ 7+(1+
-)*)6)../*).
Hal"olta %uindi si definisce 1%,+*) 2)..E/(0+.+ 7+(1+5-)*)6)../*) un neurinoma dell+acustico! forma piB
fre%uente. Earamente infatti il tumore si locali&&a in altri ner"i cranici! e comun%ue sempre al di fuori
dell+encefalo.
-oltanto nella neurofi#romatosi si tro"ano neurinomi #ilaterali dell+acustico.
,+origine come detto sempre eCtraencefalica! per il fatto che le cellule di -chwann non si tro"ano dentro
l+encefalo: insorge di regola da uno dei rami "esti#olari a li"ello del meato acustico interno.
1al punto di "ista sintomatologico si ha %uindi una successione di sintomi che dipendono dalla crescita del
tumore:
AREA INVASA SINTOMI
Ai#re "esti#olari Aase ini&iale di compenso! successi"amente modesti sintomi "ertiginosi
Ai#re cocleari )poacusia mista (ossea e aerea maggiore per i toni acuti con deficit di
rice&ione della parola! riflessi acustici assenti o ritardati! aumento di
laten&a dei :?/
/ngolo ponto7cere#ellare
(fi#re del <)) e del <
@onostante sia interessato prima il <))! i sintomi piB precoci sono %uelli
trigeminali! e solo successi"amente si ha una paralisi faciale periferica
/ngolo ponto7cere#ellare
(fi#re del )>! >! >)
1isfagia! disfonia! paralisi faringea! paralisi del ricorrete "agale
1isloca&ione dell+emisfero
cere#ellare omolaterale!
spostamento del tronco
/tassia e segni di compressione troncoencefalica
*cclusione del )< "entricolo e
dell+ac%uedotto
)drocefalo occluso

Folto raramente si arri"a a %uesti li"elli! e di solito una ipoacusia mista insorta su#dolamente in maniera
unilaterale sufficiente a far scattare il sospetto e a fare una H..
,a rimo&ione chirurgica radicale la tecnica di ele&ione! ma de"e essere precoce se si "oglio e"itare
complica&ioni come la paralisi iatrogena del faciale! fre%uente su tumori di dimensioni ampie.
Eecentemente %uesto pro#lema si par&ialmente superato con la radiochirurgia stereotassica (specie in
pa&iente in et a"an&ata e presen&a di tumori residui o in posi&ioni difficili.
1opo la chirurgia di regola non si ha recidi"a
Tumori delle meningi
'eningioma
Humore #enigno! composto da cellule epiteliali della aracnoide! che ha di"erse "arianti istologiche ma
comuni caratteristiche cliniche. ?siste una forma anaplastica! con aspetti di franca malignit e clinica
infiltrati"a! ma anche %uesto se asportato radicalmente tende alla guarigione completa.
?sistono forme meningoteliali (%uasi solo cellule o fi#rose (fasci di cellule fusiformi. *riginano
dall+aracnoide ma costante l+interessamento della dura madre che "iene in"asa da prolifera&ioni tumorali4
%uesto %uadro detto ,)('(0',/1+&' 2'$$%&/. )noltre le strutture ossee adiacenti alla dura in"asa hanno
293
altera&ioni sia di tipo in"asi"o (osteolisi che reatti"o (esostosi. ,+infiltra&ione ossea fre%uente soprattutto
nel pa"imento delle fosse craniche.
1alla parte parenchimale! in"ece! l+infiltra&ione del cer"ello a""iene solo in fasi a"an&ate! ossia dopo molto
tempo perchJ il tumore lento: %uindi nella maggioran&a dei casi ci sar una sintomatologia compressi"a.
-ono tumori diffusi nel complesso formando il 238 dei tumori intracranici. Eicorrono nella 4S7DS decade e
A/F 2:(. :ossono essere anche multipli! soprattutto se associati alla neurofi#romatosi.
@el 238 dei casi sono sopratentoriali! specie nella fossa anteriore. ,a sintomatologia compressi"a con
segni deficitari o comi&iali! in rapporto alla locali&&a&ione. ,+edema perilesionale fre%uente! ma
l+ipertensione endocranica no.
,+asporta&ione chirurgica risoluti"a spesso possi#ile! anche se alcune locali&&a&ioni la rendono difficile. ,e
recidi"e non sono rare! e anche se si tratta di tumori #enigni in caso di residuo postoperatorio autori&&ato
l+uso della terapia radiante (di regola nelle forme anaplastiche.
,+e"ento piB fre%uente dopo il trattamento la guarigione definiti"a4 le recidi"e complessi"amente si hanno
nel ('8 delle asporta&ioni totali.
#mangioblastoma
Earo tumore #en demarcato! a componente "ascolare e a "olte cistica! tipicamente connesso con le meningi
sottili! che si tro"a in associa&ione alla malattia di =ippel7,indau! specie nella 4S decade e negli emisferi
cere#ellari.
,e cellule tumorali sono organi&&ate in isole circondate dai capillari. .linicamente da spesso una sindrome
cere#ellare dopo un esordio con una insidiosa cefalea nucale. :oichJ la componente cistica si espande
rapidamente! puK dare precocemente ipertensione endocranica.
-i diagnostica #ene con H. (cisti e angiografia (componente "ascolare. ,+asporta&ione chirurgica radicale
spesso possi#ile! altrimenti si procede con la radio (anche per locali&&a&ioni multiple.
,a guarigione la regola per la chirurgia radicale! mentre la ripresa di crescita a""iene sempre nelle
asporta&ioni par&iali! dopo ' anni.
Linfomi e tumori emopoietici
)l .'($+,/ nell+encefalo rappresentato praticamente solo da forme @=. )l .'($+,/ )(-)$/.'-+ 7*','1'8+
raro! costituisce il 28 delle locali&&a&ioni eCtranodali dei linfomi! e solo l+(8 dei tumori intracranici.
-ono in"ece molto comuni nei malati di /)1-. -pettro d+et ampio! con fre%uen&a crescente dopo i D3 anni.
:er 7*','1'8+ si intende distinto dalle forme di interessamento secondario del -@. da parte dei ,n=! ad
insorgen&a eCtracranica. $uesto un e"ento raro! e a##astan&a occasionale.
<ice"ersa! il linfoma encefalico primiti"o molto raramente si diffonde fuori dal cranio! come gi ricordato.
-ono per lo piB linfomi B! che nei pa&ienti /)1- contengono &),7*) '. 0)(+,/ 2' EBV.
/ggressi"o! scarsa risposta alla chemio! in rela&ione ai linfomi periferici.
,a locali&&a&ione pre"alentemente emisferica cere#rale! interessa tutte le fasce di et! soprattutto gli
immunodepressi nei %uali tende ad essere multifocale.
,a sintomatologia dipende dalla sede. )l trattamento chirurgico spesso insufficiente e si associa a radio e
chemio. Hutta"ia la prognosi spesso infausta.
/ccanto al linfoma esiste anche il 7./&,+-'1+,/! che tutta"ia non rappresenta un tumore intracranico poichJ
spesso si locali&&a sulle meningi! ma da sintomi da compressione.
Cisti
Cisti epidermoide e cisti dermoide
-ono neoplasie #enigne rare! che originano da inclusioni ectodermiche secondarie a em#riogenesi imperfetta.
,e cisti epidermoidi sono! nel cranio! (3 "olte piB fre%uenti di %uelle dermoidi. ,a differen&a che le prime
sono costituite da epitelio cutaneo e tessuto connetti"o (tipiche della 'S decade di "ita! le seconde hanno
anche annessi cutanei come follicoli piliferi e le ghiandole sudoripare (tipiche dell+infan&ia e adolescen&a.
29(
,e epidermoidi crescono nelle cisterne su#aracnoidee e nella #ase cere#rale (7+&&+(+ /(-3) '(1)*)&&/*)
.E/(0+.+ 7+(1+5-)*)6)../*) /&&'),) /' ()%*'(+,':! mentre le dermoidi prediligono la linea mediana.
?ntram#i i tipi crescono per compressione sen&a in"adere il parenchima ner"oso! e occupano
progressi"amente gli spa&i cisternali do"e hanno origine.
,a sintomatologia! dipendente dalla sede! compressi"a e a "olte si puK a"ere idrocefalo occlusi"o.
,+asporta&ione chirurgica a "olte difficile per "ia di tenaci aderen&e! e se non completa sno fre%uenti le
recidi"e. @on sono sensi#ili alla radioterapia.
Cisti colloidi
@eoplasie rare #enigne! che si tro"ano %uasi solo nella por&ione anteriore del ))) "entricolo. -i pensa che
possano originare a residui neuroepiteliali nella fase em#rionale di forma&ione del diencefalo. .olpiscono fra
33 e '3 anni.
-ono capsule con strato interno epiteliale e connetti"o all+esterno! che in genere tendono ad occludere o i
forami di Fonro o l+ac%uedotto di -il"io.
,a sintomatologia ingra"escente! con fre%uenti remissioni e riesacer#a&ioni! per "ia di un meccanismo a
"al"ola che pro"oca un progressi"o aumento della :)..
,a guarigione la regola dopo rimo&ione chirurgica. :uK essere necessaria una deri"a&ione stereotassica.
Tumori della regione della sella turcica
-ono rappresentati dagli adenomi ipofisari e dai craniofaringiomi. -ono rispetti"amente il ' e 2!'8 dei
tumori intracranici primiti"i. ?siste anche il carcinoma dell+ipofisi! ma decisamente raro.
0li adenomi ipofisari sono tumori originati dalle cellule fun&ionanti dell+adenoipofisi! e si distinguono non
piB in #ase alle caratteristiche istologiche come in passato! ma in rela&ione all+atti"it endocrina. /nche la
sintomatologia di %uesti tumori in primo luogo dominata dalla fun&ione ormonale.
.irca il I38 sono clinicamente fun&ionanti. 1al punto di "ista neurologico i principali sintomi sono %uelli di
natura compressi"a del chiasma (accrescimento soprasellare! con deficit campimetrici! e del seno ca"ernoso
(in fase tardi"a con oculoplegia e deficit oculomotori. -intomi di %uesto tipo si hanno soprattutto nelle
forme non fun&ionanti! altrimenti la sintomatologia clinica impone la rese&ione chirurgica anche in assen&a
di sintomi compressi"i.
) craniofaringiomi in"ece sono piB maligni! originati da residui em#rionali dell+ectoderma primiti"o che si
estroflette a formare l+ipofisi. ,a sede tipica "icino all+infundi#olo ipofisario! e crescono pre"alentemente
in dire&ione soprasellare! interessando l+ipotalamo! il pa"imento del ter&o "entricolo e le aree #asali del lo#o
frontale. -olo nel (38 dei casi crescono "erso la sella.
)n entram#i i casi! escludendo i sintomi endocrini! la sintomatologia d+esordio di"ersa nell+adulto e nel
#am#ino: nel primo si ha spesso un esordio con deficit campimetrici chiasmatici! nel #am#ino piB spesso
idrocefalo per occlusione dei forami di Fonro.
,a radiologia essen&iale! identificando "aria&ioni morfologiche della sella turcica (adenomi o erosioni del
dorso della sella (craniofaringiomi.
,a H. e EF risoluti"a.
0li adenomi ipofisari possono essere trattati clinicamente per correggere lo s%uili#rio endocrino finchJ perK
non hanno effetti compressi"i sulle strutture ner"ose circostanti! nel %ual caso il trattamento chirurgico!
specie in presen&a di sintomi "isi"i.
/lternati"a alla chirurgia il trattamento radiante! almeno in parte efficace.
) craniofaringiomi si trattano solo chirurgicamente! e puK essere necessario il drenaggio del li%uor.
Tumori della regione pineale
-ono molto piB diffusi nella popola&ione orientale (I8 dei tumori primiti"i intracranici contro l+(8
dell+occidente.
:ossono deri"are dalle cellule della linea germinale (piB fre%uente il 0)*,'(+,/! da %uelle epiteliali
(7'()/.+,/ + 7'()+-'1+,/ e da altre linee (7'()+6./&1+,/.
)l germinoma identico al seminoma del testicolo! composto da cellule uniformi! con grandi nuclei e
grande citoplasma chiaro. -pesso infiltrato da linfociti.
292
)l pinealoma un tumore differen&iato con elementi disposti in strati! rosette o lo#uli! e separati da una
sottile trama connetti"ale.
)l pineo#lastoma in"ece un tumore maligno con %uadro istologico simile al medullo#lastoma.
,a sintomatologia clinica! in rapporto alla compressione delle strutture circostanti! riguarda soprattutto i
collicoli superiori e l+area pretettale! con caratteristici segni oculari che prendono il nome di sindrome di
:arinaud.
,a compressione dell+ac%uedotto di -il"io e del ))) "entricolo finiscono %uasi sempre per pro"ocare
idrocefalo.
)nfine! nelle fasi a"an&ate! l+estensione al diencefalo puK portare:
-indrome talamica
1eficit motorio (capsula interna
Eidu&ioni campimetriche (radia&ioni ottiche
)l germinoma in particolare ha una particolare tenden&a alla diffusione lungo le "ie li%uorali! e puK
metastati&&are anche se raramente ad altri distretti corporei ( uno dei pochissimi tumori intracranici che lo
fa! per "ia ematica.
,a defini&ione dell+oncotipo de"e essere fatta o con marker tumorali o con a #iopsia (spesso molto difficile.
) marker piB comuni sono:
0erminoma P #eta7=.0! alfaA:! /,:
:ineo#lastomi P spermidina! putrescina
:ineocitoma P diminu&ione dei li"elli sierici di melatonina
)l trattamento! differente a seconda dell+oncotipo! si #asa sulla ridu&ione dell+idrocefalo! asporta&ione
radicale dei tumori #enigni (pineocitoma! ridu&ione chirurgica e protocollo radio7chemioterapico adeguato
per i tumori maligni. ) germinomi e i pineo#lastomi sono molto radiosensi#ili.
Metastasi
-ono il D38 dei tumori intracranici4 T dei tumori primiti"i eCtracranici da metastasi all+encefalo lungo il suo
decorso.
,a sintomatologia di una lesione metastatica dipende principalmente dalla sede. -e##ene tutti i distretti
encefalici possano essere interessati! sono piB fre%uentemente colpiti gli emisferi cere#rali e il cer"elletto!
seguiti dal tronco.
) tumori che piB fre%uentemente metastati&&ano all+encefalo sono i carcinomi! specie del:
:olmone
Fammella
)ntestino
Eene
Felanoma
)n genere e metastasi sono sferiche! e nel '38 dei casi singole.
)ndica&ioni alla rese&ione chirurgica delle metastasi sono:
-ingolarit
;uon trattamento del tumore primiti"o (o non indi"idua&ione del tumore stesso
;asso rischio operatorio
1opo la chirurgia di norma importante il trattamento radiante ed e"entualmente chemio! a seconda del
tumore! per eradicare le micrometastasi spesso presenti.
-e le lesioni sono multifocali in genere si utili&&ano protocolli di radio e chemio com#inate.
22.2 FACOMATOSI
-ono disordini ereditari! chiamati anche &'(2*+,' ()%*+-%1/())! caratteri&&ate dallo s"iluppo di /,/*1+,'
) ()+7./&')! possi#ili in tutti i tessuti! ma soprattutto a carico del -@. e della cute.
-ono %uasi tutte delle sindromi tumorali familiari con trasmissione autosomico7dominante.
Neurofibromatosidi tipo 1
293
,a @A( caratteri&&ata dalla presen&a di:
N)%*+$'6*+,'
G.'+,' 2). ()*8+ +11'-+
M)('(0'+,'
N+2%.' 2' 7'0,)(1+ ()..E'*'2) 9(+2%.' 2' L'&-3:
M/--3') -%1/()) '7)*7'0,)(1/1) 9,/--3') -/$$)./11):
Una delle piB comuni malattie genetiche! associata alla ,%1/;'+() 2' %( 0)() .+-/.';;/1+ '( 17A11.2! che
produce una proteina chiamata ()%*+$'6*+,'(/.
) tumori propri della @A( sono identici a %uelli sporadici! ma insorgono tutti insieme nei pa&ienti portatori
della malattia! e hanno una note"ole tenden&a alla trasforma&ione maligna.
,a proteina anomala ha un ruolo nel regolare la trasdu&ione dei segnali! agendo come oncosoppressore.
?sistono molte muta&ioni di %uesto gene! ma non sem#rano essere in rela&ione a particolari fenotipi clinici.
Neurofibromatosidi tipo 2
Falattia autosomica dominante in cui i pa&ienti s"iluppano:
S-34/((+,' /-%&1'-' 6'./1)*/.'
M)('(0'+,' ,%.1'7.'
G.'+,'
E7)(2',+,' 2). ,'2+..+ &7'(/.)
.i possono essere anche parecchie lesioni non neoplastiche! come lE'7)*7./&'/ 2)..) -)..%.) 2' S-34/(( nel
midollo spinale! /,/*1'/ 0.'/.)! (raccolte microscopiche di ammassi gliali in locali&&a&ioni atipiche! ed
altre anomalie iperplastiche di componenti cellulari del -@..
Folto rara ((:437'3!333! deri"a da una muta&ione sul 22%(2. ?sistono! a differen&a della @A(! alcune
correla&ione fra il tipo di muta&ione e i fenotipi clinici. ,a proteina interessata si chiama ,)*.'(/.
Sclerosituberosa
-indrome autosomica dominante con s"iluppo di /,/*1+,' e ()+7./&') 6)('0() 2). SNC.
-ono gli /,/*1+,' 2). SNC che presentano caratteristiche di rilie"o! essendo principalmente identifica#ili
come 1%6)*+&'1= -+*1'-/.'.
:ossono essere presenti anche molte lesioni parenchimali (cisti e angiomiolipomi a carico di rene e pancreas!
amartomi retinici! miomi polmonari e cardiaci e cutanee (angiofi#romi! ipopigmenta&ioni 5a foglia di
frassino6! ispessimenti duri locali&&ati e $'6*+,' &%6%(0%)/.'.
,a patogenesi genetica incerta.
Malattiadi Von Hippel-Lindau
/utosomica dominante! da 1)(2)(;/ /..+ &8'.%77+ 2' 1%,+*' -/*/11)*'&1'-' ()0.' ),'&$)*' -)*)6)../*' )
()../ *)1'(/# meno comunemente nel tronco e nel midollo.
)noltre ci possono essere -'&1' 7/(-*/1'-3)# )7/1'-3) ) *)(/.'. @el rene si associa molto /..+ &8'.%77+ 2'
-/*-'(+,/ / -)..%.) *)(/.'.
Are%uen&a "aria#ile fra (:33 _ (:43!333 / &)-+(2/ 2)..) 7+7+./;'+('.
Futa&ione di un oncosoppressore (3p2'72D
/ssocia&ione anche con $)+-*+,+-'1+,' &%**)(/.'.
) tumori tipici del -@. presenti in %uesta malattia sono gli ),/(0'+6./&1+,' -/7'../*' -)*)6*/.'. ?ssi sono
neoplasie altamente "ascolari&&ate! costituite da noduli nel contesto della parete di 0*+&&) -'&1' / -+(1)(%1+
.'A%'2+. / "olte! l+associa&ione con la cisti non si "erifica.
,a popola&ione cellulare! "aria e non caratteri&&ata! dispersa in una fitta rete di delicati capillari a parete
sottile
294
22.3 TUMORI MIDOLLARI E VERTEBRALI
)ndipendentemente dal tipo e dalla sede! tutti i tumori del rachide hanno un effetto compressi"o e in"asi"o
sul midollo che porta alla sua distru&ione.
@e consegue una sindrome da compressione midollare e radicolare con caratteristiche "arie! che dipendono
dalla sede e dalle modalit di accrescimento del processo espansi"o! e %uindi la semeiotica neurologica di
grande "alore locali&&atorio.
/lcuni sintomi sono suggesti"i di una locali&&a&ione endomidollare o "erte#rale:
VETREBRALE ENDOMIDOLARE
1olore radicolare
-indrome di ;rown7-J%uard
1istur#i della motilit tipo )) motoneurone
1istur#i della sensi#ilit termico7dolorifica
1istur#i della sensi#ilit tattile che risparmiano i
segmenti piB caudali
(3
,e possi#ili altera&ioni sintomatologiche sono %uelle di una sindrome spinale "aria#ile a seconda della
circostan&e.
*ltre alla tecniche con"en&ionali di diagnosi (E>! H.! EF soprattutto! si possono utili&&are con efficacia
per la diagnosi di %uesti tumori delle tecniche di angiografia midollare! mielografia (introdu&ione del me&&o
di contrasto nel li%uor ma si usano poco.
)mportante in"ece la diagnostica di elettroneurografia per monitorare l+estensione del processo tumorale e
"alutare il grado di compromissione midollare! in maniera niente affatto in"asi"a.
Tumori vertebrali
Hutti i tipi di tumori ossei possono interessare le "erte#re. Hutta"ia nella maggioran&a dei casi il rachide
lom#are su#isce metastasi (da carcinomi mammario! polmonare! prostatici. -pesso una metastasi "erte#rale
il primo segno di una neoplasia carcinomatosa. ,a maggior inciden&a si ha fra H4 e H((.
-uccessi"amente in fre%uen&a ci sono i mielomi! e in seguito gli osteosarcomi.
) tumori #enigni sono l+osteoma! gli angiomi dei corpi "erte#rali.
,a sintomatologia dipende sia dall+accrescimento nello speco "erte#rale (compressione di midollo e radici e
dal crollo della "erte#ra con deforma&ione del profilo della colonna e compressione impro""isa e de"astante
delle strutture ner"ose.
-pesso il primo sintomo il dolore! locale! somatomerico! locali&&ato al dorso (in un soggetto con carcinoma
noto %uesto induce forte sospetto di metastasi alla colonna.
-uccessi"amente insorgono i sintomi radicolari e midollari (prima piramidali! in %uest+ordine.
,a diagnosi radiologica! ed di aiuto anche la scintigrafia ossea. )l trattamento chirurgico eletti"o
indicato nella maggior parte di metastasi singola e nei tumori primiti"i: il crollo "erte#rale pone una
indica&ione di urgen&a! anche solo palliati"a.
)l pro""edimento chirurgico de"e essere rapido perchJ una paraplegia da compressione dopo alcuni giorni
non piB risol"i#ile.
Hrattamento radiante si fa nei tumori di tipo linfocitico (mielomi e linfomi.
Tumori extradurali
-i tro"ano all+esterno della dura una piccola parte dei meningiomi intrarachidei! ma anche altri tumori che
occasionalmente si s"iluppano all+esterno della dura! come i neurinomi4 i piB fre%uenti tumori eCtradurali
sono comun%ue %uelli metastatici! che tendono ad assumere una disposi&ione periferica circondando la dura
a manicotto! e comprimendo progressi"amente le strutture circostanti.
)ni&ialmente si hanno dolori locali&&ati4 se il tumore maligno i deficit neurologici si hanno rapidamente e
precocemente! specie %uelli motori.
,a H. con me&&o di contrasto anche se indicati"a puK non essere risoluti"a ed meglio la EF. )l
trattamento chirurgico! e anche se non risoluti"o importante migliorare la compressione nel midollo.
(3
Eicordare la disposi&ione somatotopica delle fi#re nei fasci spinali: lesioni centrali interessano prima le fi#re piB
craniali
29'
Tumori intraduraliextramidollari
*ssia nello spa&io fra la dura e il midollo.
Feningiomi e neurinomi ('38! metastasi! dissemina&ione lungo le "ie li%uorali di tumori come i germinomi
e i medullo#lastomi del cranio.
) meningiomi insorgono per lo piB nel segmento toracico! nell+area anteriore e laterale dello spa&io
perimidollare.
) neurinomi originando dalle cellule di -chwann presuppongono sempre un interessamento radicolare! e si
accrescono o solo "erso l+interno (938 dei casi o in entram#e le dire&ioni con aspetto a clessidra attorno al
forame "erte#rale.
,a sintomatologia per tutti %uesti tumori a lenta e"olu&ione. )ni&ialmente si ha un dolore sordo! a
disposi&ione radicolare (specie nei neurinomi! oppure diffuso e su#ire "aria&ioni con il mo"imento (specie
nei meningiomi.
,+interessamento radicolare si accompagna a disestesie! deficit motori segmentali soprattutto legati alla
compressione sulle corna midollari! e %uindi di natura da sindrome del primo motoneurone! con paresi
ipertonica e ipereflessia. Halora si associa atassia cere#ellare per la compressione delle "ie spino7cere#ellari.
Earamente! in una locali&&a&ione antero7laterale! compare anche sindrome di ;-.
Hutti %uesti deficit insorgono progressi"amente: se si ha un danno ad insorgen&a impro""isa! allora %uesto
un segno sfa"ore"ole che indica una occlusione "ascolare acuta e il recupero fun&ionale! anche dopo
l+asporta&ione del tumore! minimo o impossi#ile.
,a H. e la EF sono le metodiche diagnostiche principali! mentre il trattamento di ele&ione %uello
chirurgico. Hrattandosi spesso di tumori #enigni! la prognosi ottima! soprattutto se non sono inter"enute
complica&ioni "ascolari! e il recupero fun&ionale fun&ione della precocit dell+inter"ento chirurgico.
,a recidi"a! poco fre%uente! puK essere trattata di nuo"o chirurgicamente. -i usa la radio per la
dissemina&ione discendente dei tumori encefalici lungo il li%uor.
Tumori intramidollari
?pendimoma e astrocitoma sono i piB presenti! ma anche molti altri tipi di tumori del -@. possono essere a
locali&&a&ione midollare.
,+ependimoma! il piB fre%uente! in genere nel tratto cer"icale! con caratteristiche spesso non infiltrati"o e
degenera&ione cistica fre%uente. 0li astrocitomi sono in"ece in genere infiltranti! e a "olte francamente
anaplastici.
,a sintomatologia concentra&ione molto "aria e la diagnosi puK a""enire spesso in fase a"an&ata di malattia.
)n genere il primo sintomo il dolore! con caratteri "aghi e fuor"ianti (saltuario! simile ad una #anale
mialgia! con lunghe remissioni.
-olo in fase a"an&ata il dolore puK essere metamerico.
Halora il dolore del tutto assente! e i primi sintomi sono disestesie nei dermatomeri dell+estensione
midollare (siamo %ui in fase gi molto a"an&ata.
) deficit motori da compressione del ) motoneurone sono rari e tardi"i! e anche il deficit di sensi#ilit con
dissocia&ione siringomielica! che sare##e indicati"o! in realt raro.
) deficit neurologici si rendono manifesti e #en definiti solo nelle fasi a"an&ate: naturalmente piB sono tardi"i
piB progrediscono in fretta! in rela&ione alla crescita del tumore.
,a rapida accentua&ione o comparsa puK anche essere indice di una emorragia nel contesto del tumore.
,a Hc di scarso ausilio e anche la EF non risoluti"a: all+E> si possono rile"are aumenti della distan&a
fra i peduncoli "erte#rali! indice di una massa espansi"a (indicati"o ma non fre%uente.
,a terapia la chirurgia! ma le possi#ilit di rese&ione competa sono poche specialmente per %uei tumori di
natura diffusa! come gli astrocitomi.
-pesso il miglioramento dopo l+inter"ento minimo! e sare##e necessaria una diagnosi precoce che perK
molto difficile.
Tumori della cauda equina
29D
-ono nella grande maggioran&a dei casi ependimomi e neurinomi. )n un modo o nell+altro! entram#i
finiscono per interessare piB fili della cauda e%uina.
,+esordio si manifesta generalmente con dolori locali&&ati e irradiati agli arti inferiori! e il dolore non
specifico! ma puK insorgere di note! impro""isamente nei cam#i di posi&ioneW
) deficit neurologici sono rappresentati soprattutto da distur#i sfinterici e motori di tipo pre"alentemente
periferico! in fase piuttosto tardi"a.
,a comparsa impro""isa dei deficit! da emorragie intratumorali! rara.

)l trattamento chirurgico piuttosto difficile che sia radicale soprattutto per "ia del ritardo diagnostico. )
neurinomi sono piB ragione"oli "isto che tendono ad aderire a strutture circostanti sen&a inglo#arle. ,a
radia&ione si usa nelle situa&ioni di asporta&ione chirurgica incompleta.
29I
CAP 23 MALATTIE MUSCOLARI E MIASTENIA
,e malattie muscolari in genere si caratteri&&ano dall+a"ere sintomi negati"i e positi"i.
SINTOMI NEGATIVI SINTOMI POSITIVI
1e#ole&&a
-tanca#ilit
1olore
.ontratture
)rrigidimento
Fiotonie
23.1 DISTROFIE MUSCOLARI
Falattie eterogenee in cui l+aspetto comune la degenera&ione e distru&ione delle fi#rocellule muscolari! con
progressi"a necrosi e diminu&ione di numero delle fi#re.
DistrofieX-linked
)l gene mutato locali&&ato nel cromosoma > e la trasmissione diaginica (maschi sempre colpiti! femmine
colpite solo se omo&igoti! altrimenti portatrici.
!istrofia muscolare di !uc$enne
(/3'33 nati maschi! pre"alen&a '/(3
'
. -i esprime nelle femmine Hurner (>3! nelle portatrici manifeste (in
misura molto piccola e nei rari casi di femmine nate da madre portatrice e padre malato.
)l gene in >p2( (#anda 2( #raccio lungo cromosoma >. ?d un grosso gene responsa#ile della
produ&ione della distrofina! proteina che assieme ad altre molecole agisce come legame fra il citoscheletro
della fi#ra muscolare e la sua mem#rana. ,a sua disfun&ione pro"oca l+assen&a del prodotto genico! %uindi
insta#ilit della mem#rana e %uindi la necrosi progressi"a delle cellule muscolari.
2/3 dei casi sono familiari! (/3 do"uto a muta&ioni sporadiche.
P C.'('-/
1al punto di "ista clinico la malattia ini&ia "erso il ter&o anno di "ita con interessamento prima del cingolo
pel"ico e poi di %uello scapolare. -i ha difficolt nella deam#ula&ione! nel salire le scale! e fre%uenti cadute.
,+andatura 5anserina6! cio accentua&ione della lordosi lom#are e protrusione addominale.
Hipicamente il #am#ino! per al&arsi da terra! esegue una se%uen&a motoria patognomonica (si dice che 5si
arrampica su sJ stesso6 con rota&ione in posi&ione prona! inginocchiarsi con le mani appoggiate al suolo! e
raddri&&are il tronco applicando le mani prima sulle gam#e! poi sulle ginocchia! sulle cosce.
-pesso presente ingrossamento dei polpacci o dei deltoide! detta 5pseudoipertrofia6! do"uta sia ad un
tentati"o di compenso della perdita di fi#re ("era ipertrofia che da una sostitu&ione delle stesse con adipe e
connetti"o.
)l decorso rapidamente progressi"o con incapacit di camminare "erso i (37(2 anni. ,a fisioterapia
importante perchJ con l+immo#ili&&a&ione si possono "erificare altera&ioni scheletriche! contratture
muscolari! e deformit articolare.
,+atrofia muscolare diffusa! e l+aspetto puK essere cachettico (ma presente! nel contempo! una tenden&a
all+o#esit per l+annullamento dell+atti"it fisica.
@elle fasi successi"e! non precocemente! ini&ia un interessamento cardiaco della malattia! che pro"oca
aritmie e difetti di condu&ione (caratteristiche onde E di grandi ampie&&a nelle deri"a&ioni destre e onde N
profonde nelle deri"a&ioni sinistre.
)n fase a"an&ata presente una condi&ione di insufficien&a cardiaca che! assieme all+inani&ione! alle
complican&e polmonari e renali pro"oca la morte in genere fra la 2S e la 3S decade di "ita.
P D'/0(+&'
,a determina&ione della .:G e l+?F0 sono i due esami non in"asi"i di ele&ione! associate in caso di
positi"it alla conferma tramite #iopsia muscolare.
Hutta"ia la .:G! con i suoi "alori anche al di sopra delle (3333 U)! estremamente indicati"a all+esordio!
ma poi tende a scendere fin %uasi alla norma negli stadi a"an&ati.
,a #iopsia tutta"ia il solo esame di conferma: si osser"ano:
Ai#re di "arie dimensioni! fi#re #asofile e fi#re opache contratte associate in gruppi
299
Ai#rosi sostituti"a
@ecrosi e miofagia
Ai#re ialine! frammiste a fi#re necrotiche e in rigenera&ione (patognomonico
,+?F0 dimostra altera&ioni da miopatia! con poten&iali spontanei di fi#rilla&ione originate sia da fi#re
dener"ate che da fi#re in rigenera&ione.
?+ importante lo screening per e"iden&iare portatrici sane della malattia. -i fa spesso uno screening
epidemiologico che indica le portatrici o##ligate come %uelle con un figlio affetto e precedente storia
familiare positi"a! e si aggiunge il dosaggio di .:G! ?F0 e #iopsia.
*ggi tutto molto piB semplice con l+analisi genetica in soggetti a rischio e nel sangue fetale! e l+accurate&&a
raggiunge il (338.
/ltra tecnica l+immunofluorescen&a con marker per la distrofina nella #iopsia muscolare: la presen&a di
fi#re sen&a distrofina un marker di portatore.
@on esiste una terapia risoluti"a se non %uella di supporto! che migliora la %ualit di "ita e in parte anche la
%uantit.
!istrofia muscolare di Becer
?+ determinata da muta&ioni dello stesso gene della distrofia di 1uchenne! ma in %uesto caso la proteina non
assente! #ensL alterata e %uindi meno sta#ile. .iK pro"oca una diminu&ione dei li"elli di distrofina nelle
fi#re poichJ %uesta "iene facilmente degradata.
)l tipo di eredit simile alla 1F1! ma meno fre%uente ((:(3.
,+esordio tardi"o! fra i ' e i 2' anni! con distur#i simili alla 1F14 ma l+e"olu&ione lenta! e l+in"alidit
"iene raggiunta anche dopo 2' anni dall+insorgen&a dei sintomi. ,e lesioni cardiache sono meno fre%uenti e
meno gra"i! per cui la durata della "ita puK anche non su#ire significati"e "aria&ioni: tutta"ia in alcune
famiglie geniche l+interessamento del cuore molto piB gra"e.
,a differen&a fra %uesta forma e la distrofia dei cingoli! oltre che la genetica! la di"ersa distri#u&ione dei
sintomi sul piano clinico.
!istrofia muscolare di #mer,-!reifuss
Fiopatia progressi"a >7linked! con esordio fra ' e (' anni di et! caratteri&&ata da:
:recoci contratture in flessione al gomito ed accorciamento del tendine d+/chille! tale da costringere alla
sua rese&ione
)postenia e ipotrofia #ilaterali! simmetriche e lentamente progressi"e! con distri#u&ione predominante
all+omero e al perone
1ifetti di condu&ione cardiaca
;iopsia muscolare patologica e .:G modestamente aumentata! ?F0 in genere positi"o
)l gene coin"olto associato in linkage dise%uil#rium con %uelli della cecit per i colori e %uello del fattore
<))) coagula&ione.
Distrofieautosomiche recessive
!istrofia dei cingoli
Aorma progressi"a piB #enigna della 1F1! con ini&io indifferente agli arti inferiori o superiori! e risparmio
della muscolatura faciale. ?sordisce nella 2S73S decade o anche piB tardi. )l gene responsa#ile nel ('%! ma
esistono anche forme sporadiche e rare aut dom.
/ seconda della sede di esordio! esistono le forme pel"i7femorale e scapolo7omerale. )n entram#e! con il
tempo! il deficit si estende all+altro cingolo
,a prima piB fre%uente! la seconda piB #enigna (la "ita #astardaW
/ differen&a della 1F1! non si "erificano ipertrofie ini&iali! e le contratture! se##ene rare in fase precoce!
compaiono rapidamente %uando il pa&iente non piB in grado di camminare! e scompaiono anche i riflessi
profondi.
292
1i solito non si ha interessamento cardiaco o intelletti"o4 l+in"alidit colpisce la 4S decade e la durata della
"ita ridotta.
,a .:G aumenta solo nelle fasi ini&iali! e l+?F0 positi"o per un %uadro di miopatia! talora misto. /lla
#iopsia ci sono altera&ioni non specifiche
!istrofia aut rec grave dell&adolescenza
Aorma tipica del @ord /frica e del Fedio *riente! pro"ocata dall+assen&a di una proteina associata alla
distrofina ('371/0. Uno dei difetti genetici che la pro"ocano nel (3%(2! ma ci sono altri geni.
?sordisce fra i 3 e (2 anni! in entram#i i sessi con sintomi simili alla 1F1! ed ha rispetto a %uesta un
decorso meno aggressi"o.
)l deficit pre"alentemente tronco e agli arti prossimali! risparmiando i muscoli cranici. .+ ipertrofia dei
polpacci all+ini&io! aumento della .:G e %uadri istologici e ?F0 simili alla 1F1.
,a perdita della capacit di camminare si ha a (272' anni.
!istrofie muscolari -congenite.
-ono un gruppo eterogeneo di distrofie aut rec accomunate dal fatto di dare dei sintomi gi alla nascita!
decorso clinico "aria#ile e %uadro istologico tipico delle distrofie muscolari progressi"e.
-i riscontra gi una ridu&ione dei mo"imenti fetali! e alla nascita il #am#ino ha una marcata ipotonia e atrofia
muscolare! deficit di for&a simmetrico e prossimale! e contratture muscolari diffuse (che a "olte si presentano
piB tardi.
,a malattia non risparmia i muscoli del "olto e in genere entro l+ini&io dell+adolescen&a si ha la morte per
insufficien&a "entilatoria.
-pecie all+ini&io la .:G aumentata e ?F0 e #iopsia sono positi"e.
-i descri"ono alcune "arianti particolari:
!%D%I/,/: forma gra"e con ridu&ione di tutte le proteine associate alla distrofina (gene 2%3(733! con
segni di interessamento del -@. (ritardo mentale e crisi tipo grande male. <ita media 97(3 anni! e
sem#ra che esista solo in 0iappone
S'(2*+,) 2)../ -+.+((/ *'0'2/: massimo dei sintomi a D7I anni di et! con contratture muscolari in
flessione al gomito! iperestensione del collo e del tronco! flessione del piede. /ltera&ioni cardiache gra"i
molto fre%uenti.
Distrofieautosomiche dominanti
!istrofia facio-scapolo-omerale
Aorma piuttosto diffusa a penetran&a completa ma espressi"it "aria#ile anche nella stessa famiglia. )l gene
stato locali&&ato nel 4%3'4 inciden&a pari in entram#i i sessi anche se in alcune famiglie l+uno o l+altro
possono apparire piB colpiti.
Aattori am#ientali pro#a#ilmente regolano l+espressione clinica.
:uK esordire nell+infan&ia o nell+et adulta (2S73S decade! con interessamento della muscolatura faciale
(segno caratteristico e precoce l+incapacit a gonfiare un pallone. -i ha tenden&a a dormire con gli occhi
semiaperti! sorriso appiattito e tras"ersale! protrusione delle la##ra a riposo.
)l deficit dell+arto superire interessa il #icipite! il tricipite! il grande pettorale e risparmia il deltoide (tal"olta
perfino ipertrofico. -ono interessati gli estensori e risparmiati i flessori. @ell+addu&ione degli arti si ha la
scapola alata.
/nche gli arti inferiori sono interessati con ipostenia dell+anca!del %uadricipite e del ti#iale anteriore (caduta
del piede.
Eare le contratture e le deformit.
Earamente (a meno che l+esordio sia precoce porta a in"alidit completa! e in genere dopo i '3 anni4
compati#ile con una durata normale di "ita.
) casi ad esordio precoce in"ece possono rendere impossi#ile la deam#ula&ione entro i (3 anni di "ita.
;iopsia! ?F0 e .:G mostrano in genere solo lie"i altera&ioni. ?+ possi#ile la diagnosi prenatale con sonde
di 1@/.
223
!istrofie muscolari distali
)nteressano la muscolatura distale degli arti! differendo parecchio per et di esordio e modalit di
trasmissione genetica (infatti sono aut dom e aut rec! e le mettiamo tutte %ui per confronto.
!+*,/ 6)('0(/ /2 )&+*2'+ 1/*2'8+: aut dom! esordio fra 43 e D3 uguale nei due sessi. /trofia e
ipostenia ini&ialmente alle mani! poi anche ad a"am#raccio e gam#a. @essun interessamento cardiaco!
prognosi #uona.
!+*,/ 0*/8) /2 )&+*2'+ 1/*2'8+: aut dom! tipica della -"e&ia! esordisce sempre tardi e ha sintomi come
l+altra! ma progressi"i.
!+*,/ '($/(1'.): aut dom! con caduta #ilaterale del piede entro i primi due anni! andamento progressi"o.
Ara le forme aut rec la piB nota la miopatia di FiRoshi! una distrofia diffusa in 0iappone! con esordio nella
ter&a decade! ini&iale interessamento del gastrocnemio! e del ti#iale anteriore! e in seguito diffusione alla
coscia e al gluteo. )l #raccio meno interessato.
,e altera&ioni sono simili! istologicamente! alla 1F1.
!istrofia oculare
Aorma di distrofia con interessamento seletti"o della muscolatura oculare esterna! con ptosi e progressi"a
oftalmoplegia! sen&a diplopia.
!istrofia oculofaringea
/ut dom ad espressione "aria#ile! ini&io oltre i 43 anni e lenta progressione. :tosi palpe#rale e disfagia sono
i sintomi d+esordio! a cui segue una progressi"a limita&ione dei mo"imenti dei glo#i oculari e piB raramente
anche di %uelli facciali! masticatori! linguali e laringei.
,a disfagia puK interferire con la nutri&ione del pa&iente! e a "olte pro"ocare gra"i pro#lemi
)n genere l+aspettati"a di "ita non accorciata.
,a .:G puK essere normale o poco aumentata.
23.2 M IOTONIE
-i definisce miotonia una contra&ione muscolare protratta che persiste a lungo dopo:
Una contra&ione "olontaria (miotonia d+a&ione
Una stimola&ione meccanica (miotonia da percussione
Una stimola&ione elettrica
Una stimola&ione chimica (acetilcolina! cloruro di potassio! stigmine
,a miotonia si osser"a clinicamente ad esempio per la lunga durata di una presa! o per l+infossamento dei
muscoli in particolari settori (come la lingua dopo la percussione4 si usa anche l+eminen&a tenar che pro"oca
una #rusca e continuata addu&ione del pollice.
-i distingue! a li"ello del sintomo! una miotonia 5classica6! che migliora con il ripetersi delle contra&ioni e
con l+aumento della temperatura! e una 5paramiotonia6 che in"ece peggiora con il ripersi delle contra&ioni
fino alla immo#ilit rigida.
)l corrispetti"o ?F0 una scarica in crescendo decrescendo come intensit e fre%uen&a! di poten&iali
positi"i di fi#ra.
) distur#i miotonici possono essere primiti"i o ac%uisiti4 l+altera&ione pro#a#ilmente da ricercarsi nella
fi#ra muscolare dato che il fenomeno persiste dopo se&ione delle fi#re ner"ose
Miotonia congenita
1ue forme (aut dom e aut rec legate entram#e all+altera&ione di canali di mem#rana per il cloro! che
alterano il poten&iale di mem#rana e rendono la cellula ipereccita#ile. )l gene il I%3'! e per le due forme
su#isce due muta&ioni di"erse.
?ntram#e le forme possono essere cosL trattate:
A-%1+: chinino (3!37(!' g/die
C*+('-+: difenildantoina (3!373!D g/die
22(
%orma autosomica dominante
,a miotonia si manifesta anche alla nascita! con difficolt nell+alimenta&ione e 5pianto stro&&ato64 l+ini&io
fra D e 9 anni con una rigidit diffusa! non dolorosa! accentuata dal freddo e dal riposo! e migliorata con
l+eserci&io.
.am#iare tipo di mo"imento o effettuare un mo"imento rapido (ini&io della corsa possono scatenare la
miotonia.
,e donne sono colpite di meno (ma la gra"idan&a aggra"a la clinica! gli uomini tendono a s"iluppare
ipertrofia.
.:G: normale
)stologia: fi#re ipertrofiche accanto a isolate fi#re necrotiche. /ssen&a di fi#re );! aggregati tu#ulari
?F0: poten&iali di unit motoria normali! scariche miotoniche e scariche postume dopo la contra&ione
"olontaria di ampie&&a anche maggiore di %uello ottenuto durante la contra&ione.
%orma autosomica recessiva
@on esordisce prima di (2 anni! interessando prima gli arti inferiori e poi in maniera piB gra"e %uelli
superiori! ma anche dopo molti anni. Eispetto all+altra forma la miotonia piB gra"e! e l+ipertrofia muscolare
piB e"idente (aspetto erculeo4 per contro i riflessi profondi tendono ad essere diminuiti e c+ deficit di for&a
in %uasi la met dei pa&ienti: l+a"am#raccio e lo -.F possono anche essere atrofici.
?F0: uguale alla forma dominante
.:G: normale o aumentata
)stologia: tenden&a maggiore alla necrosi
)n nessuna delle due forme l+istologia patognomonica.
Paramiotonia congenita
Fiotonia ed ipostenia generali&&ata scatenata dal freddo! aut dom. .ome la paralisi familiare
iperpotassiemica si tratta di un deficit della su#unit alfa del canale per il sodio ((I%23.
.olpiti muscoli della faccia! mani e anche arti inferiori. @ell+attacco si ha postura in flessione e a#du&ione
delle dita a cui segue una ipostenia che migliora con il tempo e il riscaldamento.
,+eserci&io aggra"a la sintomatologia (paramiotonia4 fre%uente ipertrofia muscolare.
?F0: segni miotonici! risposta decrementale alla stimola&ione ripetiti"a! comparsa di atti"it spontanea con
il raffreddamento (7/1+0(+,+('-+.
;iopsia: non indicati"a
Herapia: tocainanide (433mg 3"olte al giorno P farmaco deri"ato della lidocaina che riduce la conduttan&a
al potassio.
Paralisiiperpotassiemica familiare
/ut dom do"uta anch+essa al deficit della su#unit alfa del canale per il sodio. /ttacchi transitori di ipostenia
o paralisi +--/&'+(/.,)(1) associati con miotonia! con esordio nella prima decade.
/ttacchi #re"i e lie"i! scatenati dal riposo! dal freddo! dall+ingestione di potassio! stress! gra"idan&a. .on
l+et il deficit tende a rimanere sta#ile (ipostenia persistente sen&a attacchi. ,a miotonia interessa mani e
muscoli oculari! faccia e palpe#re. *ccasionali aritmie! a "olte anche fatali.
1iagnosi: storia familiare \ attacchi di ipostenia e miotonia nel corso dei %uali si registra iperpotassiemia.
:er contro! potassiemia sempre ele"ata indica un distur#o secondario. Hipico segno %uello della miotonia
della palpe#ra dopo apposi&ione di cu#etto di ghiaccio! o facendo guardare il pa&iente "erso il #asso dopo
che stato a lungo con lo sguardo ri"olto in alto.
.:G: aumentato (specie durante l+attacco
222
?F0: alterata atti"it d+inser&ione! scariche miotoniche! diminu&ione di ampie&&a e durata dei poten&iali di
unit motoria
;iopsia: miopatia con aggregati tu#ulari
Herapia.
A-%1/: semplice assun&ione di #e"ande &uccherine! oppure glucosio 2g/Gg per os! ed e"entualmente
insulina ('723 U sottocute. 0ra"e paresi: glucosio ?< e calcio gluconato (3!'72g
C*+('-/: dieta ricca di car#oidrati! restri&ione di sodio! e"itare freddo! digiuno o eserci&io fisico (la mia
"ita. /ceta&olamide (I'3 mg/die e clorotia&ide ('337(333 mg che agiscono come diuretici a dispendio
di potassio.
?siste anche una forma sen&a deficit di for&a! con mioclonie scatenate da freddo! potassio e digiuno.
'iotonia fluttuante
/ut dom con miotonia di entit "aria#ile! peggiorata dal potassio ma non dal freddo. ,+eserci&io fisico
aumenta la miotonia ma il pa&iente non sperimenta deficit di for&a. ,a conduttan&a per il cloro normale.
Miotonia condrodistrofica
/ut rec rara! adolescen&a! con miotonia! statura #assa! anomie oculari e scheletriche. @el "iso si ha
#lefarospasmo e stiramento delle la##ra. .ausa non definita.
Distrofiamiotonica
?+ la forma piB comune di sindrome associata fra miotonia e distrofia.
/ut dom inciden&a (37('/(3
'
. -i ha una associa&ione fra miotonia ipotrofia e ipostenia muscolare e
altera&ioni distrofiche di tessuti non muscolari (cataratta! cal"i&ie! atrofia gonadica! altera&ioni endocrine!
ossee! polmonari e cardiache.
:resente anche deficit mentali e del sistema immunitario.
0ene: (2%(3.3 con ripeti&ione di triplette .H0 (373I normale! malati oltre '3! fenomeno dell+anticipa&ione
e numero di ripeti&ioni propor&ionale alla gra"it della malattia.
,a proteina una fosforilasi la cui altera&ione condi&iona l+atti"it di molte proteine #ersaglio (da cui la
natura multisistemica della malattia e fra %ueste anche una costituente i canali ionici che pro"oca miotonia.
?sordio fra 23 e '3 anni! deficit di for&a alle mani e loggia anteriore della gam#a! e si accompagna a
miotonia (deficit di rilasciare la presa. )nteressati anche collo e -.F.
)n altre forme esordio insidioso con sintomi atipici:
Eidu&ione del "isus
/patia
Fodifica personalit
-terilit maschile
Segni muscolari
Aacies caratteristica per ipostenia e ipotrofia faciale e masticatoria (spianamento delle rughe! ptosi #ilaterale!
enoftalmo P "iso lugu#re e inespressi"o.
1eficit di espressione orale (ipostenia faciale e miotonia della lingua4 negli stadi a"an&ati possi#ile disfagia.
,e miotonie sono e"identi alla mano! lingua e a"am#raccio! sono precoci e possono precedere la de#ole&&a
di molti anni. @ella fasi finali! %uando fra i sintomi muscolari predomina l+atrofia! le miotonie diminuiscono.
Ara la muscolatura interessata %uella:
Eespiratoria: precoce! ma l+insufficien&a "entilatoria si manifesta solo negli stati a"an&ati con ipersonnia
diurna! ipersensi#ilit ad anestetici! e infine "era e propria )E
.ardiaca: altera&ioni fre%uenti ma non sempre sintomatiche4 in genere altera&ioni di condu&ioni con
#locco di /dams7-tokes e a "olte morte impro""isa. ,+).. rara.
Segni non muscolari
.ristallino: piB fre%uente di tutti. .ataratta nel 238 dei pa&ienti
Eetina: degenera&ione retinica (altera&ioni dei :?<
/lopecia frontale: fre%uente e precoce sia nei maschi che nelle femmine
223
/ltera&ioni endocrine: interessano sia tiroide! che pancreas e soprattutto gonadi! con atrofia testicolare e
sterilit nel maschio! dismenorrea e a#orti spontanei nella femmina. -i ha intolleran&a al glucosio!
aumentata inciden&a di go&&o e noduli tiroidei.
Fotilit "iscerale: tur#e dell+esofago e del faringe! dilata&ione gastrica! stipsi! riten&ione "escicale e
altera&ioni delle contra&ioni uterine (parti distocici
1istur#i cogniti"i: comuni! con altera&ioni ??0 e ingrandimento dei "entricoli. 1ifficilmente si arri"a
alla demen&a
-istema immunitario: ipogammaglo#ulinemia e ridotta risposta anticorpale
)l deficit della deam#ula&ione inter"iene dopo ('723 anni dall+esordio4 rischi di morte per ).. o )E.
?siste anche una forma congenita o neonatale! in figli di madre affette (anche lie"emente. ?+ una forma
molto gra"e con marcata ipotonia generale! diplegia faciale (la##ro superiore cadente! #occa aperta 5da
carpa6! mandi#ola rilasciata! deformit articolari! deficit respiratori e disfagia. )n genere la morte precoce!
chi sopra""i"e s"iluppa deficit del linguaggio e delle fun&ioni mentali superiori. ,a miotonia compare
attorno ai (3 anni
!iagnosi
.linica
?F0: tradi&ionalmente pro#ati"a l+associa&ione fra segni miotonici e segni di miopatia
)stologia: tipica ma non specifica! con fi#re ad anello! nuclei a catena in posi&ione centrali! atrofia delle fi#re
)
.:G: non indicati"a
-onde a 1@/ che ricercano il numero di triplette ripetute.
*erapia
Aarmaci che riducono l+atti"a&ione dei canali del sodio (per le miotonie:
.hinino 3!37(!'g/die
1ifenilidantoina: 3!373!Dg/die
:rocaidamide: 47D g/die
Aarmaci fa"orenti l+escre&ione di potassio: aceta&olamide 3!'7( g/die
(ltri disturbi miotonici ac=uisiti
D/ $/*,/-' '7+-+.)&1)+*.),'-': interferiscono con la sintesi di colesterolo nella mem#rana della cellula
B)1/ 6.+--/(1': piB raro
P+.'()%*+7/1') ) ,'+&'1': possono pro"ocare una miotonia sintomatica
SLA# .)&'+(' 1*/%,/1'-3) ()*8' 7)*'$)*'-'# 2'&1*+$')# 0.'-+0)(+&': forme di pseudomiotonia
23.3 M IOPATIE METABOLICHE
1anni muscolari da altera&ioni note del meta#olismo energetico.
Alterazionidel metabolismo dei carboidrati
G.'-+0)(+&'
T'7+ II: deficit di maltasi acida. Hre forme! tutte /E. ,a forma infantile fatale nelle prime settimane di
"ita! con cardiomegalia e morte per ).. entro il primo anno! e ipostenia e ipotrofia generali&&ate4 la
forma dell+adolescen&a! con deficit muscolare progressi"o simile alla 1F1 sen&a interessamento
cardiaco! e la forma dell+adulto! lentamente progressi"a con miopatia solo scheletrica simile alla distrofia
dei cingoli. )n tutte le forme .:G aumentato! ?F0 alterato
T'7+ III: deficit di en&ima deramificante! malattia di .ori7Aor#es. /dolescen&a! con epatomegalia!
ritardato accrescimento! ipoglicemia da digiuno. -olo nella ter&a decade! %uando i sintomi epatici
scompaiono! in alcuni pa&ienti c+ una miopatia lentamente progressi"a con ipotrofia muscolare. .:G
aumentata! istologia tipica con "acuoli contenenti glicogeno che non "iene degradato (manca l+en&ima
deramificante
224
T'7+ IV: malattia di /ndersen! deficit di en&ima ramificante. /ut rec! si produce un polisaccaride
anomalo e si esprime con compromissione epatica fino alla cirrosi e alla morte per insufficien&a epatica.
Earamente! perK! la miotonia l+aspetto dominante.
T'7+ V: malattia di Fc/rdle! deficit di miofosforilasi ((%(2! aut rec. Fancata con"ersione di glicogeno
in glucosioD:! esordisce nella prima adolescen&a con episodi di mialgia! crampi e fatica al modesto
eserci&io fisico! che si risol"ono al riposo. .irca il '38 dei pa&ienti possono a"ere crisi di necrosi
muscolare acuta con mioglo#inuria! mentre altri pa&ienti dopo uno o due episodi e un periodo di riposo
non hanno piB sintomi. ?sistono "arie forme cliniche di di"ersa "ariet.
T'7+ VI: deficit di fosfofruttochinasi! malattia di Harui. /ut rec! (%32. -i accumula fruttosioD:!
pro"ocando intolleran&a agli sfor&i fisici! precoce fatica! contratture muscolari. ,a mioglo#inuria non
fre%uente. ?siste una forma infantile fatale e una ad esordio tardi"o piB #enigna.
T'7+ VII: deficit di fosforilasi7#7chinasi. /ut rec con miopatia nella prima et adulta! intolleran&a allo
sfor&o! mialgie e crampi.
D)$'-'1 2' $+&$+0.'-)*/1+ -3'(/&': >7linked! con anemia emolitica tipicamente! ma occasionalmente mialgie
da sfor&o e mioglo#inuria nell+adolescen&a. 1iminu&ione dell+en&ima eritrocitario sotto al '8 del normale.
D)$'-'1 2' $+&$+0.'-)*/1+ ,%1/&': aut rec! attacchi di mialgia e mioglo#inuria fin dall+adolescen&a. ?n&ima
muscolare sotto al '8 del normale.
D)$'-'1 2' LD": rarissima! con ele"ata .:G sierica ma #assa ,1=. Fialgie e mioglo#inuria da sfor&o.
Alterazionidel metabolismo purinico
D)$'-'1 2' /2)('./1+52)/,'(/&' ,%&-+./*)
-er#e a mantenere i li"elli di /H: cata#oli&&ando i prodotti della adenilato ciclasi. /ut rec! caratteri&&ato da
facile stanca#ilit! mialgie! crampi da sfor&o. .:G aumentata! ?F0 e #iopsia normali.
Difettidel metabolismo mitocondriale
-ono deficit della produ&ione aero#ica di energia nel mitocondrio! che possono interessare ogni li"ello della
produ&ione di /H:.
!eficit del trasporto di substrato
-ono deficit del meta#olismo lipidico che impediscono al mitocondrio di eseguire la #eta ossida&ione degli
acidi grassi.
0li acidi grassi sono atti"ati ad /cil.o/! trasferiti alla carnitina tramite una apposita transferasi! attra"ersano
con essa la mem#rana interna del mitocondrio! e di nuo"o "engono rilasciati ad opera di una transferasi e
ini&iano la #eta ossida&ioni.
/ li"ello di %ueste tappe! alcune malattia pro"ocano miopatia per un deficit di trasporto:
D)$'-'1 ,%&-+./*) 2' -/*('1'(/: aut rec! adolescen&a prima et adulta! ipostenia prossimale lentamente
progressi"a! ad andamento incostante.
D)$'-'1 &'&1),'-+ 2' -/*('1'(/: ipostenia muscolare! compromissione cardiache! crisi encefalopatiche
simili alla sindrome di EeRe ("omito! altera&ioni di coscien&a! e coma ipoglicemico ipochetosico da
deficit completo di produ&ione di energia
D)$'-'1 2' -/*('1'(/ 1*/(&$)*/&': aut rec! gio"ani uomini con attacchi ricorrenti di dolore muscolare!
ipostenia! mioglo#inuria! insufficien&a renale (causa piB fre%uente di mioglo#inuria. @onostante ci sia
deficit o"un%ue! i distretti non muscolari sono risparmiati
!eficit di utilizzazione del substrato
D)$'-'1 2)../ 6)1/ +&&'2/;'+(): deficit di ogni componente en&imatica del processo tende a pro"ocare
una miopatia che raramente l+aspetto predominante. -ono infatti presenti anche ipoglicemia! epatopatia!
escre&ione urinaria di acidi grassi! encefalopatia e coma! in genere fin dalla prima infan&ia. ,a miopatia!
secondaria al deficit di carnitina e all+accumulo lipidico! presente in alcuni soggetti.
D'$)11' 2). -'-.+ 2' S*)6&: Eari casi che perK non si manifestano con miopatie.
!eficit della catena respiratoria
22'
D)$'-'1 2). -+,7.)&&+ I: forma infantile fatale (acidosi lattica congenita! ritardo psicomotorio! ipostenia
e ipostenia! soprattutto cardiomiopatia progressi"a e miopatia adolescen&iale con intolleran&a allo sfor&o
e successi"amente ipostenia sta#ile
D)$'-'1 2). -+,7.)&&+ II: rara! da encefalomiopatia! in cui la miopatia caratteri&&ata da intolleran&a
allo sfor&o! ipostenia ma non mioglo#inuria.
D)$'-'1 2). N1: deficit solo muscolare di %uesto coen&ima! che comporta intolleran&a allo sfor&o!
ipostenia lentamente progressi"a e ripetuti episodi di mioglo#inuria
D)$'-'1 2). -+,7.)&&+ III: puK pro"ocare una gra"e encefalomiopatia neonatale fatale! miopatia da
intolleran&a allo sfor&o! cardiomiopatia
D)$'-'1 2). -+,7.)&&+ IV: puK pro"ocare una miopatia da sfor&o (su#ito dopo la nascita! fatale o #enigna
con miglioramento spontaneo! oppure una encefalomiopatia piB gra"e
Encefalomiopatie mitocondriali
Aorme legate a deficit di 1@/ mitocondriale e che %uindi si trasmettono dalla madre alla prole di entram#i i
sessi (i mitocondri sono nel citoplasma! e il citoplasma dello &igote tutto di competen&a materna.
/lcuni elementi caratteristici di %ueste forme sono:
Hrasmissione materna
Ai#re 5rosse raggiate6 che contengono un numero eccessi"o di mitocondri e struttura anomala
(patognomonico
1eficit di fosforila&ione ossidati"a
/lti li"elli di lattato
.e ne sono "ari tipi.
)ftalmoplegia esterna cronica progressiva
Aorma piB comune4 l+oftalmoplegia si manifesta nell+infan&ia o nell+adolescen&a! puK rimanere isolata o
associarsi a deficit di for&a degli arti! disfagia e disartria. ,a maggioran&a dei casi sporadica! ma ci puK
essere familiarit. )n alcune forme 5plus6 c+ interessamento del -@.
Sindrome di >earns-Sa,re (>SS)
Hriade:
?sordio nella 3S decade
*ftalmoplegia esterna e retinite pigmentosa
;locco di condu&ione cardiaca! sindrome cere#ellare e iperproteinorrachia "aria#ilmente associate
$uasi tutti i casi sono sporadici! insorti nello &igote! perchJ gli oociti che portano %uesta altera&ione sono in
genere non fun&ionanti! mentre le cellule somatiche si possono continuare a s"iluppare.
'#+(S (miopatia mitocondriale con acidosi lattica ed episodi tipo ictus)
Aorma piuttosto gra"e descritta fra le patologie del meta#olismo
'#RR% (mioclono epilessia con -red ragged fibres.)
Aorma gra"e descritta fra le patologie del meta#olismo
23.4 PARALISI PERIODICHE
-ono distur#i caratteri&&ati da ipostenia locali&&ata o generali&&ata! ipotonia e ridu&ione dei riflessi profondi
di durata "aria#ile da poche ore a pochi giorni. -e sono presenti episodi ripetuti i deficit possono di"entare
permanenti! ma in genere non sono interessati i muscoli del settore cranico e toracico (se non nelle forme
gra"i.
-i distinguono sulla #ase del li"ello di potassio che si ha durante l+attacco! in:
)popotassiemiche
o Aamiliare
o Hireotossica
o ac%uisita
)perpotassiemiche
o Aamiliare
o ac%uisita
22D
;ifasiche
@ormopotassiemiche
Ipopotassiemica familiare
/ut dom! ridotta penetran&a nelle femmine! un ter&o dei casi sporadico. 0ene (%32733! canale "oltaggio
dipendente per il calcio.
?sordio et pu#erale! con attacchi scatenati dalle condi&ioni in cui il potassio entra rapidamente nelle cellule!
%uindi:
Eiposo dopo eserci&io
:asti ricchi di car#oidrati
-tress
/lcool
Areddo! traumi! infe&ioni! gra"idan&a
,a durata "aria#ile da poche ore a giorni interi! e gli attacchi si hanno soprattutto al mattino (il sonno
aumenta il potassio intracellulare.
/ll+esordio si ha un "ago senso dolora#ilit agli arti. 1urante l+attacco:
-enso di pesante&&a e dolora#ilit agli arti inferiori! cui segue deficit di for&a (il pa&iente puK non essere
in grado di al&arsi dal letto
1isfagia! nausea e "omito anche rile"anti
@ella fase acuta ineccita#ilit muscolare a stimoli elettrici e meccanici! areflessia profonda! #radicardia e
altera&ioni ?.0
Eari fenomeni miotonici alle palpe#re
.oncentra&ione di potassio inferiore a 2m?%/l.
@ei muscoli sono presenti numerosi "acuoli do"uti a dilata&ione del reticolo sarcoplasmatico! limitatamente
alla fase acuta.
,a diagnosi sulla familiarit! .:G e mioglo#ina aumentate! clinica! anomalie ?.0! ?F0 alterato
(impo"erimento del tracciato a massimo sfor&o "olontario durante la crisi! potassiemia durante l+attacco.
)mportante anche il 1)&1 2' &-/1)(/,)(1+ da carico orale di glucosio e insulina.
Hrattamento dell+attacco acuto: G.l '7(3g al (372'8 in #olo orale (?< solo nei casi gra"i e con
monitoraggio ?.0 continuo
,a pre"en&ione fata con dieta ricca di potassio e ini#itori dell+anidrasi car#onica o diuretici risparmiatori di
potassio.
"aralisi ipopotassiemica tireotossica
-pecie in maschi giapponesi e cinesi4 condi&ione sporadica con casi familiari! et da 23 e 43.
/ttacchi simili alla forma familiare ipopotassiemica! in seguito tireotossicosi (non correlata alla gra"it della
sintomatologia. Hrattamento identico alla forma primiti"a e trattamento del distiroidismo.
"aralisi ipopotassiemica ac=uisita
.ause di"erse come:
1eple&ione urinaria o 0? di potassio
)peraldosteronismo primario
)nsufficien&a renale
/lcolismo
/#uso di li%uiri&ia! diuretici! :/-! amfotericina ;! corticosteroidi
"aralisi iperpotassiemic$e
,e forme familiari sono gi state descritte fra le miotonie
((
. $uelle secondarie dipendono da:
)nsufficien&a renale
?ccessi"a somministra&ione di potassio
((
,e forme iperpotassiemiche pro"ocano ipertonia perchJ il potassio facilita la contra&ione muscolare! le forme
ipopotassiemiche pro"ocano! al contrario! ipotonia. )l risultato sempre la paralisi ma di tipo di"erso.
22I
/#uso di diuretici risparmiatori
/ddison
)n %ueste forme gli attacchi di ipostenia si "erificano per aumenti della potassiemia molto ele"ate! mentre
nelle rare forme familiari la potassiemia puK anche essere lie"emente ele"ata.
"aralisi normopotassiemic$e
-ono forme familiari /1! simile alla iperpotassiemica familiare! con deficit di for&a marcati che durano
anche per settimane! sen&a miotonia e sen&a sensi#ilit al freddo. -e##ene la concentra&ione ematica e
urinaria di potassio si normale! la somministra&ione di G.l peggiora il %uadro clinico.
-odio! aceta&olamide e cortisone hanno effetto #enefico.
23.5 M IOPATIE INFIAMMATORIE
-ono il gruppo piB grande di miopatie dell+et adulta! ma possi#ili anche nell+adolescente e nel #am#ino.
Forme idiopatiche
-i tratta del gruppo a patogenesi autoimmune in cui si ha infiltra&ione del muscolo da parte di monociti. )
soggetti s"iluppano una ipostenia progressi"a associata ad aumento degli en&imi muscolari e ad altera&ioni
?F0 caratteristiche.
,a pre"alen&a di %ueste forme attorno a (/(33333 .
,a patogenesi autoimmune (associate con altre patologie autoimmuni! autoanticorpi! e miotossicit mediata
da cellule H.
Hutte le forme hanno in comune una ipostenia prossimale spesso simmetrica! con s"iluppo "ario nell+arco di
settimane o mesi (nella forma a corpi inclusi anche anni.
,a compromissione specialmente dei cingoli! muscolatura oculare e faciale sono risparmiati. -ono in"ece
compromessi i muscoli faringei! del collo e nelle forme a"an&ate %uelli respiratori. ,e mialgie sono
fre%uenti! le sensi#ilit mai compromesse.
-i possono a"ere sintomi eCtramuscolari di tipo sistemico (tipici dei processi infiammatori! come fe##re!
malessere! calo ponderale! artralgie e fenomeno di EaRnaud.
@el 438 dei casi distur#i cardiaci e interessamento polmonare a "olte anche di natura immunitaria diretta
(intersti&iopatia della polimiosite.
1escri"iamo gli aspetti clinici pre"alenti delle "arie forme
D)*,/1+,'+&'1)
Fanifesta&ioni muscolari piB manifesta&ioni cutanee.
Eash eliotropo #lu7porpora alle palpe#re e alle guance (a farfalla
?ritema articolare che risparmia le falangi
,esioni sottocutanee nodulari che possono calcificarsi
,a dermatomiosite puK anche non a"ere l+interessamento muscolare in alcune forme
P P+.','+&'1)
Aorma ad esordio su#acuto e decorso progressi"o con:
Eash cutaneo
)nteressamento muscolare oculare o faciale
?ndocrinopatie
@europatie "arie
,a diagnosi per esclusione
P M'+&'1) / -+*7' '(-.%&'
Aorma sporadica! fre%uente! che interessa i muscoli sia distali che prossimali degli arti! sen&a dolore! e ha
anche disfagia molto precoce.
229
?+ fre%uente negli an&iani! con decorso lentamente progressi"o (23733 anni! marcata in"alidit e
insufficien&a respiratoria nelle fasi terminali. ,a #iopsia! diagnosi di certe&&a! indica la presen&a di una triade
oltre alla classica infiltra&ione di tutte le miositi:
)nclusioni granulari #asofile peri"acuolari
:iccole fi#re agglomerate
)nclusioni eosinofile citoplasmatiche
,a 2'/0(+&' delle miositi idiopatiche si a""ale di:
?n&imi: .:G (piB sensi#ile! transaminasi! ,1=
?F0: a##ondati poten&iali di unit motorie di #re"e durata e #assa ampie&&a! spesso polifasici! associati
ad atti"it di fi#rilla&ione
;iopsia muscolare: indagine definiti"a che dimostra l+infiltrato infiammatorio! la fagocitosi! la necrosi e
rigenera&ione di fi#re muscolari. ,a dermatomiosite presenta atrofia attorno ai fasci muscolari! le altre
due forme all+interno dei fasci
,a 1)*/7'/ di %ueste forme "iene fatta con farmaci immunosoppressori steroidei o piB forti. ,a miosite a
corpi inclusi refrattaria ad ogni terapia.
Forme da infezione
Virali
-ono la maggioran&a! e i "irus che possono dare infe&ione muscolare sono molti. ,e forme piB comuni sono:
I($);'+(' 2' C+?/-D') 2' 1'7+ B: detta anche malattia di ;ornholm o fe##re del dia"olo! una forma
infetti"a acuta con fe##re e "iolenti dolori muscolari! di #re"e durata! con possi#ilit di interessamento
occasionale ma gra"e del miocardio
M'+-/*2'1' 2/ C+?/-D') A ) B: forme piuttosto gra"i ma rare
S'(2*+,) ,'/.0'-/ 7+&18'*/.): sintomo polisistemico con cefalea! distur#i del sonno!
linfoadenomegalia e mialgie dopo una sindrome "irale! da influen&a / o ;
I($);'+(' 2/ *)1*+8'*%&: 1ifficilmente defini#ili! le miopatie da retro"irus possono interessare tutte le
fasi di una infe&ione con sintomi che "anno da aumenti su#clinici della .:G fino a una "era polimiosite.
) "irus implicati sono l+=)<! =H,<. ,a condi&ione di immunodeficien&a dell+/)1- puK fa"orire
naturalmente altre forme infetti"e.
(ltre miopatie infiammatorie infettive
B/11)*': rare forme al di fuori dei paesi tropicali. ?sistono comun%ue dissemina&ioni di stafilococco e le
forme di erisipela e fascite streptococcica che sono comuni anche alle nostre latitudini. )n genere si ha
miosite generali&&ata! fe##re! leucocitosi neutrofila! <?- ele"ata e .:G. -i puK arri"are a forme estese
di necrosi fascicolare con soprainfe&ione di anaero#i e gangrena gassosa. ,+esito di %uesti %uadri di
regola l+amputa&ione.
!+*,) $%(0'(): in genere actinomicosi! criptococcosi e istoplasmosi possono dare ascessi muscolari
P/*/&&'1': HoCoplasmosi e la malattia di .hagas (tripanosomiasi americana sono spesso muscolari.
Altre forme di miositiinfiammatorie
M'+&'1' 0*/(%.+,/1+&): la principale la sarcoidosi! durante la %uale i granulomi sono estesi anche ai
muscoli. $ui perK nel D38 dei casi l+interessamento asintomatico! altrimenti si ha algie e dolora#ilit
muscolare. -olo raramente si instaura! in corrisponden&a alla sarcoidosi! una miopatia lentamente
progressi"a
M'+&'1) )+&'(+$'./: rara forma infiammatoria associata ad una eosinofilia sistemica e altre gra"i
manifesta&ioni di organi e apparati. ,a sindrome muscolare si caratteri&&a con ipostenia muscolare!
dolora#ilit! aumento di .:G per un infiltrato eosinofilo nelle fi#re muscolari e necrosi locali&&ata.
!/&-'1) )+&'(+$'./: simile alla precedente! ma meno gra"e in cui la necrosi muscolare %uasi assente! e
si ha piB che altro contratture dolorose e ipoestesia.
M'+&'1' 2/ $/*,/-': penicillamina e procainamide possono causare! con l+uso prolungato! una miosite
necroti&&ante (la prima o intersti&iale sen&a necrosi (la seconda.
222
M'+&'1' $+-/.': infiamma&ioni muscolari idiopatiche di natura sconosciuta che si manifestano in "arie
sedi del corpo simulando un processo neoplastico ma che si differen&ia nettamente alla #iopsia.
23.6 M IOPATIE TOSSICHE ED ENDOCRINE
Miopatie tossiche
-i tratta di una spropositata serie di %uadri clinici tutti uguali causati da agenti esterni all+organismo umano!
che agiscono tutti pro"ocando una miopatia necroti&&ante con dolore! deficit di for&a! miotonia o
mioglo#inuria! ed e"entualmente insufficien&a renale.
:ossono aumentare! anche in maniera note"ole! .:G e ,1=. ,+?F0 mostra un %uadro miopatico con
necrosi muscolare diffusa e consistente atti"it rigenerati"a.
-i possono distinguere sia sulla #ase della sintomatologia che in #ase all+agente o condi&ione che l+ha
pro"ocata.
!+*,) ()-*+1';;/(1' 7*+&&',/.' 2+.+*+&): sono accomunate da un %uadro clinico su#acuto (giorni!
settimane con dolore! dolora#ilit muscolare! ipostenia prossimale e assiale con conser"a&ione dei
riflessi profondi. /ll+?F0 ci sono poten&iali di fi#rilla&ione! e la .:G aumentata. -ono in genere
forme da farmaci! fra cui:
o /cido epsilonaminocaproico (antifi#rinolitico
o -tatine (effetto anche molto gra"e e altri riduttori di colesterolo
o ?metina (farmaco usato nel trattamento dell+ame#iasi
o ?roina
M'+7/1') ,'1+-+(2*'/.': in %ueste forme si hanno le caratteristiche fi#re rosse raggiate. 1ipendono
infatti dalla deple&ione di 1@/ mitocondriale e conseguente ridotta utili&&a&ione degli acidi grassi. ,e
forme piB comuni sono da /UH e da germanio. 1al punto di "ista clinico si ha una ipostenia prossimale e
mialgie a cosce e polpacci.
M'+7/1') /%1+$/0'-3): clorachina! colchicina e deri"ati possono interferire con l+atti"it dei lisosomi e
pro"ocare delle miopatie in cui l+aspetto fondamentale l+autofagia lisosomiale del muscolo. ,a .:G
poco ele"ata e la #iopsia indicati"a. ,a miopatia non dolorosa! a lenta progressione e pericolosa
perchJ l+interessamento cardiaco gra"e.
R/62+,'+.'&': puK deri"are sia da di"ersi farmaci e tossine che da altri fattori. 1i solito sono implicati
alcol! eroina! amfetamina! metadone e altri farmaci antidepressi"i.
M'+7/1'/ /.-+.'-/: a&ione diretta dell+alcool in forma acuta! su etilisti cronici dopo assun&ione acuta! con
%uadro caratteri&&ato da mialgie! dolora#ilit! tumefa&ioni e crampi muscolari! ipostenia! fe##re e
mioglo#inuria. ,+astensione dall+alcool puK portare a recupero completo ma in di"ersi mesi. ,a forma
cronica una gra"e forma pre"alentemente prossimale di ipostenia con atrofia della muscolatura dei
cingoli
M'+7/1'/ /-%1/ 2/ *'/(',/;'+(): "erosimilmente do"uta all+atti"it di farmaci usati! si puK a"ere una
tetraparesi flaccida con raro interessamento dei ner"i cranici! e necrosi muscolare limitata ai filamenti
spessi della miosina. ,a prognosi #uona.
I7)*1)*,'/ ,/.'0(/: sindrome ereditaria rara /1 che si caratteri&&a per ipersensi#ilit muscolare
all+anestesia con rial&o termico! acidosi meta#olica e respiratoria! ra#domiolisi e aumento di .:G e
mioglo#inuria. ,a morte inter"iene per )E ed edema polmonare. ?+ l+incu#o degli anestesisti.
Miopatie endocrine
I7)*1'*+'2'&,+: associa&ione con miastenia gra"e! paralisi iperpotassiemica. ?siste una forma indistinta
di paralisi ipotiroidea e nel 238 dei pa&ienti si hanno segni di sofferen&a ?F0.
O$1/.,+7/1'/ 2' G*/8)&: in pa&ienti con mor#o di ;asedow si "erifica una ipertrofia dei muscoli retti
mediali e inferiori dell+occhio! con diplopia! oftalmoplegia ed esoftalmo fino al lagoftalmo. ,a causa la
presen&a di autoanticorpi diretti contro antigeni muscolari
I7+1'*+'2'&,+: ipertrofia muscolare con lente&&a di contra&ione e di rilasciamento! mialgie e
irrigidimento muscolare che aumenta con l+eserci&io (pseudomiotonia. )l miCedema occasionalmente
associato con la distrofia dei cingoli
333
C%&3'(0: miopatia prossimale sen&a atrofia! limitata agli arti inferiori: identica alla forma da
somministra&ione protratta di steroidi. ,a regressione della miopatia "a di pari passo con %uella del
.ushing
A22'&+(: ridu&ione diffusa della for&a muscolare! oppure irrigidimento del polpaccio da impedire la
sta&ione eretta. .orrelata con tur#e elettrolitiche.
C+((: per la deple&ione di potassio si ha ipostenia prossimale progressi"a e miopatia "acuolare
A-*+,)0/.'/: ipertrofia muscolare con ipostenia distale di entit lie"e. .:G normale o aumentata
I7)*7/*/1'*+'2'&,+: ipostenia muscolare prossimale con andatura anserina! facile stanca#ilit e dolore
al mo"imento.
O&1)+,/./-'/: ipostenia gradualmente progressi"a! spesso dolorosa! con interessamento della
muscolatura pel"i e del tronco.
23.7 M IOPATIE CONGENITE
0ruppo di malattie ad esordio neonatale con ipotonia muscolare ed ipostenia! con andamento poco o punto
progressi"o4 %ueste malattie sono uniformi dal punto di "ista delle lesioni istologiche! ed hanno in comune il
%uadro clinico del 5#am#ino che cade6! ossia:
Eitardo dello s"iluppo motorio
1eficit di for&a muscolare e tono muscolare! specie agli arti
)potrofia muscolare
1iminu&ione o assen&a dei riflessi profondi
*ltre a %uesto si ha interessamento della muscolatura faciale! oculare! respiratoria e cardiaca! e deforma&ioni
scheletriche.
?F0 e .:G sono poco utili! mentre l+istologia in genere dirimente.
Da alterazione del sarcomero
(lterazione centrale della fibra
/1! gene (2%(3.( per la rianodina (associa&ione con ipertensione maligna. 1eficit di for&a! ipotonia
muscolare raramente marcata! assen&a dei riflessi profondi! ritardo di s"iluppo motorio si manifestano fin
dall+infan&ia4 i deficit sono piB marcati alla por&ione prossimale degli arti4 la muscolatura faciale poco
interessata! l+oculomotore mai.
)l %uadro non progressi"o e i pa&ienti rimangono normalmente atti"i per tutta la "ita. .:, normale! ?F0
poco indicati"o.
)stologia: aree circolari isolati pri"e di mitocondri e di reticolo! in posi&ione centrale nella fi#ra
!a alterazione multifocale della fibra
Fiopatia congenita #enigna! con assen&a della striatura tras"ersa di di"ersi sarcomeri e perdita di mitocondri
e tu#uli. ,a sintomatologia simile all+altra forma con in piB l+aggiunta di interessamento della muscolatura
eCtraoculare e cardiomiopatia. Folti casi sono sporadici! eredit incerta.
Alterazionidella linea Z (miopatia nemalinica)
/1 a penetran&a incompleta ed espressione "aria#ile4 ($2(723.
:resenta alla nascita un %uadro molto gra"e di ipotonia! de#ole&&a del pianto! difficolt di su&ione!
degluti&ione e respiro! contratture muscolari e deformit scheletriche. .oesiste diplegia faciale! ipoplasia
mandi#olare e prognatismo.
,a difficolt respiratoria puK portare a morte4 a "olte l+ipotonia muscolare meno gra"e! il #am#ino ha solo
un lie"e ritardo motorio e ipotrofia muscolare.
?siste anche una forma ad esordio in et adulta con gra"e ipotrofia e interessamento cardiaco.
)stologia: presen&a di corti #astoncelli longitudinali che si colorano in rosso alla tricromica (solo nelle fi#re
). -ono formati da actina! tropomiosina e actinina! e deri"ano dal rigonfiamento e degenera&ione dei dischi
U. -i chiamano corpi nemalinici e non sono del tutto specifici (de"ono essere accompagnati dal %uadro
clinico descritto.
Alterazionidel nucleo (miopatia centronucleare)
33(
1ue forme entram#e con nuclei interni alle fi#re muscolare e altera&ioni dei tu#uli. ,a prima forma /1! la
seconda >7linked.
,a prima forma molto eterogenea e si distingue per il costante interessamento della muscolatura oculare
estrinseca! e sintomi da danno del -@. (crisi comi&iali e altera&ioni ??0! presen&a saltuaria di miotonia.
,a forma > (>%29 caratteri&&ata da gra"issima ipotonia neonatale con necessit di respira&ione assistita
alimenta&ione con sonda ed ele"ata mortalit: se il pa&iente sopra""i"e si assiste ad un lento miglioramento
con deformit scheletriche e interessamento della muscolatura eCtraoculare.
Inclusionicitoplasmatiche
'iopatia con inclusioni a impronta digitale
)postenia e atrofia muscolare prossimale! non progressi"a4 assen&a dei riflessi profondi4 risparmio della
muscolatura faciale e oculare4 ritardo mentale.
@elle fi#re ) si hanno inclusioni periferiche! su#sarcolemmali! di corpi o"oidali di lamelle simili a impronte
digitali. @on son specifici. ?redit sconosciuta.
'iopatia con inclusioni a capacit riduttiva
)potonia prossimale! contratture! ptosi palpe#rale! in genere non progressi"a.
@elle fi#re ci sono forma&ioni rotonde! su#sarcolemmali! che riducono i sali di tetra&olio. -ono specifiche
Alterazione numerica o dimensionale delle fibre
Sproporzione congenita delle fibre muscolari
,e fi#re di tipo ) sono uniformemente piB piccole di %uelle di tipo )).
)postenia e ipotonia muscolare! aspetti dismorfici della faccia e dello scheletro! ritardo di s"iluppo motorio e
complica&ioni respiratorie precoci.
) soggetti possono restare d peso inferiore alla norma anche nell+et adulta e presentano sempre deficit di
for&a.
'alattia uniforme delle fibre I
1iffusa ridu&ione della dimensione delle fi#re )) (ma si chiama da""ero 5delle fi#re )6. ? io che ci posso
fare^. ipostenia e ipotonia muscolare non progressi"e.
23.8 M IASTENIA E SINDROMI MIASTENIFORMI
0ruppo di malattie che riguardano la trasmissione dell+impulso ner"oso a li"ello delle sinapsi
neuromuscolari.
Miastenia gravis
Falattia ac%uisita autoimmune! con anormale ipostenia della contra&ione muscolare "olontaria dopo una
ripetuta o continuati"a atti"a&ione del muscolo striato e tenden&a al recupero dopo inatti"it.
,+ipostenia! che con il tempo puK anche di"entare permanente! determinata da inatti"a&ione e distru&ione
del recettore per /.h nicotinico postsinaptico! da parte di specifiche )g0
#pidemiologia
)nciden&a (/23333 in media! femmine 2:(. ?t di esordio: 29 donne! 43 maschi (ini&ia a %ualsiasi et.
Folto pro#a#ilmente il processo autoimmune ini&ia del timo (%uesto confortato anche dalla fre%uente
associa&ione fra miastenia e timoma! do"e esistono cellule simili a %uelle del muscolo striato. ,e /:.
follicolari timiche presentano l+antigene ai H= e si monta una risposta umorale con produ&ione di )g0.
4europatologia
1al punto di "ista neuromuscolare si hanno altera&ioni caratteristiche:
Eidu&ione numerica e appiattimento delle giun&ioni neuromuscolari
/llargamento dello spa&io sinaptico
/ltera&ioni della fi#ra striata (infiltrato infiammatorio! frammenta&ione e atrofia
/ltera&ioni presinaptiche con risposte assoniche rigenerati"e secondarie alla distru&ione postsinaptica
)perplasia follicolare timica nel D37938 dei casi
Clinica
332
) sintomi precoci comprendono diplopia o ptosi intermittente! rinolalia! difficolt alla degluti&ione. ,a
sintomatologia e"idente nel corso della giornata! e puK anche essere assente al mattino. Halora la "aria&ione
si ha anche in poche ore! in rela&ione al mantenimento della contra&ione muscolare.
)n genere l+esordio graduale! ma possono esserci situa&ioni scatenanti come gra"idan&a! traumi psichici o
fisici! eccetera.
) gruppi interessati sono:
*culari estrinseci 238 dei casi (esordio nel D38
Fuscolatura laringea e palatina 938 dei casi (esordio nel 238
Fuscolatura prossimale arti superiori I38 dei casi (esordio nel ('8
Fuscolatura distale degli arti superiori e inferiori D38 dei casi (esordio 97(28
-olo in casi gra"i interessata la muscolatura respiratoria (in tali casi perK la compromissione precoce.
@ella fasi successi"e si ha l+interessamento dei "ari gruppi muscolari e %uindi l+aspetto sintomatologico
classico.
,a $/--'/ assume una caratteristica espressione:
:ieghe nasali e la#iali appiattite
;occa semiaperta
,a##ra sporgenti
-orriso distorto
-i ha difficolt nel fischiare nel protrudere le la##ra: nelle fasi acute il soggetto puK do"er sostenere la
mandi#ola con la mano per l+ipostenia dei masseteri.
,a ,%&-+./1%*/ $/*'(0)/ pro"oca disartria! rinolalia per paresi del palato molle! talora ipofonia e disfagia
prima per i li%uidi e poi anche per i solidi (disfagia lusoria della miastenia.
) ,%&-+.' 2). -'(0+.+ &-/7+./*) sono interessati piuttosto precocemente. 1apprima si a""erte nel pettinarsi
o nello stendere i panni: mantenere a lungo il #raccio in posi&ione ele"ata faticoso o impossi#ile per
cedimento o grossolani tremori. 1opo un riposo si puK al&are di nuo"o il #raccio! e la ricomparsa della
sintomatologia sempre piB precoce fino all+impossi#ilit del solle"amento. 1opo ci "ogliono anche alcune
ore prima di riuscire a muo"erlo di nuo"o.
,a ,%&-+./1%*/ *)&7'*/1+*'/ puK pro"ocare tachipnea progressi"amente meno profonda fino alla cianosi!
con situa&ione drammatica di soffocamento che richiede la respira&ione assistita.
) riflessi tendinei sono presenti! ma se e"ocati si osser"a anche %ui un progressi"o inde#olimento. Hutta"ia!
una persistente assen&a di riflessi piB tipica di una sindrome miasteniforme paraneoplastica.
/ "olte si ha atrofia del %uadricipite.
Fancano i distur#i della sensi#ilit (perK cefalea! algie oculari! e parestesia al "iso e alle estremit possono
essere presenti. ,a fatica muscolare puK essere accompagnata da algie profonde del "entre muscolare
(caratteristico.
'anovre semeiotic$e
E.)8/;'+() 2)../ 7/.7)6*/: massimo diametro "erticale misurato a riposo! e misurato dopo a"er fatto
guardare in alto il pa&iente per circa un minuto4 la "aria&ione note"ole! anche del I'8. )l segno del
gui&&o palpe#rale consiste nel fatto che! %uando lo sguardo dal #asso torna in posi&ione intermedia! la
palpe#ra corrispondente o tutte e due fanno un gui&&o "erso l+alto e tornano poi in posi&ione ptosica. )l
segno patognomonico.
D)$'-'1 7+(1+6%.6/*): masticare un oggetto mor#ido sen&a inghiottirlo per un periodo di tempo4 ad un
certo momento il pa&iente non riesce piB a masticare ed costretto a toglierlo dalla #occa con le mani
C+(1/*) /2 /.1/ 8+-): insorge ipofonia o rinolalia
!+*;/ .'(0%/.): spingere contro la guancia do"e l+esaminatore tiene un dito premuto
D)$'-'1 *)&7'*/1+*'+# P!R: capacit "itale sotto a 33ml/kg si manifesta insufficien&a! sotto a (' necessita
la respira&ione. -i puK anche! sen&a :AE! in"itare il pa&iente a prendere un respiro massimale e contare
rapidamente ad alta "oce sen&a perdere fiato. ?+ normale sopra 23.
333
D)$'-'1 2)../ ,%&-+./1%*/ 2)0.' /*1': mantenere addotto a 23S l+arto superiore e si conta il tempo di
caduta dell+arto a 4'S. ?sistono anche )*0+0*/$'# ossia un apparecchio che registra la for&a di una
pressione su un tu#o di gomma. )l pa&iente in"itato a premerlo con massima for&a ogni secondo per
(3' "olte. )l metodo mette in e"iden&a la caduta progressi"a della pressione applicata sul tu#o. )l tu#o
puK anche essere connesso con un manometro e la misura&ione fatta empiricamente
!ecorso e %orme clinic$e
)l decorso "aria#ile da caso a caso! e dipende da di"erse forme cliniche che si possono a"ere. ,+ipostenia si
puK estendere rapidamente dai muscoli di esordio a tutti i distretti! oppure rimanere latente per mesi. )l
decorso caratteri&&ato da remissioni! fre%uenti perK soprattutto all+ini&io e di durata sempre minore con il
passare del tempo. )noltre anche in fase di remissione la malattia procede! %uindi se il sintomo ricompare
dopo molto tempo! sar molto piB gra"e.
@ei casi ad esordio oculare do"e il distur#o non si esteso nei primi due anni ad altri distretti! la prognosi
in genere #enigna.
@ei casi di timoma la prognosi dipende dall+e"olu&ione della neoplasia.
)n #ase ai segni clinici e al decorso! si distinguono:
!+*,) 7)2'/1*'-3):
o Fiastenia neonatale! che si ha solo in neonati da madri miasteniche per passaggio di /# per
"ia placentare. ?+ transitoria e dura solo %ualche mese
o Aorme congenite! rare! non immunologiche ("edi sindromi miasteniformi
,e forme 2)..E/2%.1+ si distinguono in #ase alla gra"it e alla rapidit di decorso! in:
M'/&1)('/ +-%./*) 91552P:: prognosi migliore. -intomi limitati agli occhi e decorso completamente
sta&ionario
M'/&1)('/ 0)()*/.';;/1/ .')8) 93P:: instaura&ione graduale dei sintomi tipici! con ini&io in genere
oculare! sen&a interessamento della muscolatura respiratoria. ;uona risposta alla terapia! #assa mortalit
M'/&1)('/ 0)()*/.';;/1/ ,)2'/ 92P:: ini&io e diffusione identiche alla forma lie"e! ma deficit
maggiore e progressi"o. ,a risposta alla terapia minore tutta"ia la mortalit rimane #assa.
M'/&1)('/ /-%1/ $%.,'(/(1) 911P:: rapida instaura&ione di una gra"e ipostenia della muscolatura
cranica e scheletrica! con precoce deficit respiratorio! e"olu&ione rapida e crisi miastenica entro sei mesi
dall+ini&io. ,a risposta alla terapia scarsa e la mortalit alta.
M'/&1)('/ 1/*2'8/ 0*/8) 99P:: in alcuni casi ini&ialmente lie"i! dopo due anni dall+insorgen&a dei primi
sintomi si puK a"ere una precipita&ione del %uadro clinico fino ad arri"are ad una "era e propria
e"olu&ione come nella miastenia fulminante.
Crisi in corso di miastenia
Eappresentano l+e"ento piB drammatico della malattia. -ono rare nelle forme lie"i! e "ia "ia piB fre%uenti
nella forma media e fulminante (nella %uale possono essere anche il sintomo di esordio. 1al punto di "ista
clinico si ha gra"e ipostenia soprattutto della muscolatura respiratoria.
C*'&' ,'/&1)('-/: fa"orita da traumi! stress! infe&ioni! deple&ioni di potassio e pasti a##ondanti! nonchJ
da tutti i farmaci antagonisti colinergici! con diminu&ione dei li"elli di /.=
C*'&' -+.'()*0'-/: superdosaggio di anticolinesterasici! con aumento dei li"elli di /.=. -i ha
insufficien&a respiratoria! sintomi muscarinici (nausea! "asodilata&ione! crampi! diarrea! #radicardia e
#roncospasmo! nicotinici (spasmi! crampi! trisma! disfagia! e del -@. (ansia! "ertigine! cefalea!
irrita#ilit! confusione! con"ulsioni e coma nell+ottica di una estesa intossica&ione colinergica. -ono
comun%ue iatrogene e non fanno parte della storia naturale della malattia
C*'&' Q$*/0'.)R: caratteri&&ata da progressi"a insta#ilit in corso di terapia con anticolinesterasici! con
fenomeni di alternan&a di crisi miasteniche o colinergiche. Figliora fra&ionando la dose.
!iagnosi
.linicamente importante la "aluta&ione del deficit e le sue rela&ioni con l+affaticamento e il corso della
giornata.! la sintomatologia pre"alentemente oculare all+esordio! l+assen&a di atrofia e di lesioni del -@.. -e
si aggiunge la risposta positi"a alla terapia anticolinesterasica si ha in genere una diagnosi di certe&&a.
334
Hutta"ia esistono di"ersi esami complementari importanti per dirimere i du##i! per la diagnosi differen&iale e
per la diagnosi delle forme atipiche.
P E&/,' 2' ./6+*/1+*'+
?sami #ioumorali nella norma (a "olte ipergammaglo#ulinemia.
G.' /(1'-+*7' /(1',%&-+.+ un l+esame piB specifico! (ma anche antinucelo! antiH0! anti mucosa gastrica! e
addirittura il fattore reumatoide si muo"ono. Un mo"imento anticorpale specifico insorto di recente indica
in genere l+insorgen&a di un timoma.
Hutta"ia sono gli /(1'-+*7' 2'*)11' -+(1*+ '. *)-)11+*) ('-+1'('-+ ad essere specifici. ,a positi"it "aria nelle
"arie condi&ioni cliniche:
Eemissione 248
Aorme ) (oculari '38
Aorme )) (generali&&ate 938 7 (338
Aorma ))) (fulminante (338
Aorma )< (gra"e tardi"a 928
Himoma 937(338
P D'/0(+&1'-/ 7)* ',,/0'('
,a Hc puK essere usata per la diagnosi del timoma
P EMG
/lcuni reperti caratteristici sono la 2','(%;'+() 2' /,7');;/ 7*+0*)&&'8/ 2%*/(1) *'7)1%1) -+(1*/;'+('
,/&&',/.' di muscoli come l+or#icolare dell+occhio. $uesta diminu&ione corretta dalla somministra&ione
di anticolinesterasici.
)noltre! anche a riposo! si ottengono a "olte 7+1)(;'/.' 2' %('1= ,+1+*'/ 2' 2%*/1/ 2','(%'1/# e poten&iali
positi"i a dente di sega.
@ell+EMG / &'(0+./ $'6*/ si osser"a una risposta incrementale a riposo! e decrementale dopo la contra&ione.
P T)&1 $/*,/-+.+0'-'
T)&1 /../ 7*+&1'0,'(/: ini#itore re"ersi#ile della colinesterasi. (' mg per *- determinano
miglioramento clinico
T)&1 /. 1)(&'.+(: il tensilon cloridrato di edrofonio! ini#itore re"ersi#ile della colinesterasi intenso ma
transitorio ('7(3 minuti. 1opo una accurata "aluta&ione clinica si iniettano ?< 2 mg di farmaco e si
"aluta clinicamente nei 33723 secondi successi"i l+efficacia di un distretto muscolare interessato. @el
soggetto normale non si ha nessun miglioramento delle presta&ioni! e an&i possono comparire sintomi
muscarinici. -e il pa&iente sotto anticolinesterasici! il test puK aiutare a s"elare l+efficacia della terapia:
o O11',/.): il pa&iente sotto dose ottimale e %uindi il test non pro"oca "aria&ioni
o M'/&1)('-+: la dose insufficiente! il test pro"oca miglioramento
o C+.'()*0'-+: la dose eccessi"a! il test pro"oca sintomi colinergici
)l test al tensilon fortemente indicati"o della diagnosi se positi"o! ma non la esclude se negati"o.
P D'/0(+&' 2'$$)*)(;'/.)
1eficit @. da altre cause 1istri#u&ione tipica e carattere sta#ile! non modificato dalla terapia
*ftalmoplegia esterna progressi"a 1ecorso progressi"o sen&a fluttua&ioni! insensi#ilit alla terapia!
negati"it test clinici
:tosi congenita Falattia familiare! non progressi"a! nessun altro sintomo! no risposta
alla terapia
*ftalmoplegia esoftalmica Eara e spesso associata a tireotossicosi. @on risponde ai test
farmacologici
)pertiroidismo: test di la#oratorio. Ara le due malattie c+ comun%ue associa&ione
Fiopatia tireotossica @on interessa i muscoli oculari! esami di la#oratorio
Fiositi Earo interessamento della muscolatura oculare! caratteristiche cliniche
33'
dirimenti
1istrofie $uadro clinico! risposta ai farmaci
-,/ ,a forma #ul#are da %ualche so"rapposi&ione! tutta"ia si ha atrofia
muscolare con fascicola&ioni e segni piramidali agli arti
*erapia
P A(1'-+.'()&1)*/&'-'
/umentano la concentra&ione di /.= stimolando i recettori residui. =anno a&ione sia nicotinica (%uella
desiderata che muscarinica (indesiderata.
.omprendono la 7*+&1'0,'(/ + ()+&1'0,'(/ e il 6*+,'2*/1+ 2' 7'*'2+&1'0,'(/
,a prostigmina (come #romidrato per *- o come metilsolfato per "ia ?<. 1urata a&ione 273 ore! effetti
muscarinici ele"ati. /&ione ini&iale piB forte degli altri.
1osi a confronto e%ui"alenti:
*-: (' mg
)F: (7(!' mg
?<: 3!' mg
Hrattamento 4'7233 mg *-
,a piridostigmina ha durata maggiore d+a&ione (37' ore effetti muscarinici meno marcati e maggior
efficacia sulla muscolatura craniale. 1ose (937(933mg/die.
,a terapia di solito ini&ia con 337D3 mg di piridostigmina 374 "olte al giorno! o se %uesta non ha #uoni
risultati I!'7(' mg di prostigmina 374 "olte al giorni.
)l fa##isogno molto "aria#ile e una corretta terapia si de"e anche a""alere della "aluta&ione del corretto
dosaggio e del corretto inter"allo fra le dosi.
1opo ogni dosaggio si de"e %uindi "alutare! empiricamente o con test al tensilon un+ora dopo la
somministra&ione! l+efficacia del miglioramento clinico.
)l trattamento solo sintomatico e solo con %uesto la mortalit rimane alta (2'8 complessi"o.
P T',)-1+,'/
-i puK fare in tutte le forme (tranne in %uella oculare! ma il miglioramento molto "aria#ile! meglio se
l+inter"ento stato precoce. *ltre i D3 anni di et il miglioramento poco e"idente.
)noltre spesso importante farlo perchJ diminuisce le possi#ilit che le forme lie"i peggiorino. 1opo
l+inter"ento necessario aspettare anche ' anni perchJ il miglioramento si estrinsechi completamente.
P C+*1'-+&1)*+'2'
-ia nelle forme con risposta incompleta agli anticolinesterasici! che in prepara&ione alla timectomia.
-i usa di solito prednisone. .on due possi#ilit:
)ncremento progressi"o della dose (partendo da (372' mg/die! con incremento di (2.' mg ogni D giorni o
di (3 mg al giorno ogni 4 settimane sino a massimo miglioramento o (337(23 mg. -uccessi"amente
mantenimento per D79 mesi e poi ridu&ione molto graduale
?le"ati dosaggi ini&iali: in soggetti con sintomatologia gra"e! D3793 mg/die.
P I,,%(+&+77*)&&+*'
/&atioprina (efficacia dopo 374 mesi dall+ini&io! effetti collaterali minori. )n genere si usa in alternati"a al
cortisone o per ridurne il dosaggio. )n genere '3 mg/die con aumento progressi"o fino a ('37233 mg/die
?mocromo! #iliru#ina ed en&imi epatici de"ono essere monitorati.
P P./&,/$)*)&'
)nter"ento terapeutico rapido in pa&iente con #rusco peggioramento. Una strategia la filtra&ione di 3 litri di
plasma 3 "olte a settimana! fino a raggiungere sta#ile miglioramento (D sedute.
.irca il '38 delle )g0 sono nel plasma circolante! e "engono rimpia&&ate in genere entro 43 ore. )noltre la
rimo&ione puK pro"ocare una sintesi di rim#al&o con peggioramento della malattia per cui opportuno
associarle al cortisone.
33D
P I,,%(+0.+6%.'()
1osaggi ele"ati (2g/Gg in 27' giorni ?< possono indurre miglioramenti entro una settimana! che durano
%ualche settimana o mesi.
Sindrome miastenico-miopatica
Falattia autoimmune con ipostenia! facile affatica#ilit della muscolatura prossimale degli arti (non %uella
craniale e altera&ioni dele termina&ioni ner"ose presinaptiche! a causa di specifici anticorpi )g0 contro i
canali "oltaggio dipendenti.
@el D38 dei casi segue un tumore maligno (in genere microcitoma.
) canali distrutti regolano la li#era&ione dell+/.= dalle "escicole. ,a malattia si crea perchJ le cellule del
microcitoma posseggono canali simili e stimolano il -).
)l "ersante postsinaptico della giun&ione del tutto indenne.
:re"ale nel sesso maschile (4!I:( e in genere su#acuta (anche se possi#ile esordio #rusco con gra"e )E.
-i ha sintomi simili alla miastenia con ipostenia pel"ica! scapolare e del tronco (ma mai occhi e "iso! segni
che permette una facile diagnosi differen&iale. -e ci sono sintomi oculari! sono transitori e lie"i.
:ossono essere anche presenti fascicola&ioni e parestesie! e o""iamente altri sintomi muscolari delle
sindromi paraneoplastiche.
)l decorso parallelo alla neoplasia originale! a "olte perK con remissioni. ,a morte di solito causata dal
carcinoma o dall+insufficien&a respiratoria. ,a radioterapia rende meno gra"e la sindrome.
,a risposta agli anticolinesterasici "aria#ile! mente nettamente aumentata %uella al curaro.
?F0: "elocit di condu&ione normale! segni di lesione miogena a "olte correggi#ili con la somministra&ione
di guanidina. ,a risposta muscolare alla stimola&ione massimale di ampie&&a minore alla norma. -e ripetuta
d una risposta decrementale.
,a diagnosi differen&iale con la miastenia data dall+et di insorgen&a! la differente distri#u&ione! la ?F0.
,a terapia %uella della neoplasia originale prima di tutto! ma anche i farmaci che aumentano il rilascio della
/.= sono molto utili (diaminopiridina (3 mg 374 "olte al giorno! con scarsi effetti collaterali.
)l prednisone in alternati"a puK essere utile.
?sistono anche casi non associati a neoplasia in cui la sola diaminopiridina efficace.
Sindromi miasteniche congenite
Aorme familiari piB che altro /1 con risposta par&iale agli anticolinesterasici e nulla efficacia della
timectomia.
G)()*/.';;/1/: deficit /E di acetilcolinesterasi
S'(2*+,) 2). -/(/.) .)(1+: ipostenia e ipotrofia del cingolo scapolare e della muscolatura
dell+a"am#raccio! con interessamento della muscolatura oculare e faciale! /1! con prolungamento di
apertura del canale /.=
M'/&1)('/ '($/(1'.): /E! ridotto "olume delle "escicole sinaptiche con conseguente diminu&ione dei
poten&iali di placca
S'(2*+,) 2). -/(/.) */7'2+: /1! ipostenia congenita della muscolatura #ul#are e degli arti! accentuata
dallo sfor&o e dal calore! ampie&&a aumentata dei poten&iali di placca.
S'(2*+,) 2' '7+&1)('/ ) $/1'-/6'.'1= 2' 1%11' ' ,%&-+.': anormale intera&ione dell+/.= con il recettore
Altre sindromi miasteniche
1eficit di colinesterasi (causa possi#ile di apnea prolungata nell+anestesia! e forme da:
*rganofosforici
Hossici come
o /nti#iotici
o /.H= e cortisonici
33I
o Hossina #otulinica
o <eleno della "edo"a nera
o Hu#ocurarina
o 1ecametonio
o Falathion e parathion
o :enicillamina (forma autoimmune
o Hrapianti
339
CAP 24 IPERTENSIONE ENDOCRANICA E IDROCEALO
,a pressione endocranica la pressione esercitata dalle componenti parenchimali e li%uide dell+encefalo
sulle pareti ossee rigide.
$ualsiasi "aria&ione del contenuto del -@. si traduce in un aumento della pressione endocranica! che
normalmente '7(' mm=g nell+adulto a li"ello lom#are.
24.1 IPERTENSIONE ENDOCRANICA
Ara pressione e "olume c+ una legge esponen&iale! non lineare! do"uta all+inter"ento di meccanismi di
compenso. :er "alori ini&iali di aumento di "olume la : "iene mantenuta sta#ile (fino a (337(43 ml. $uando
si instaura una piccola ipertensione ini&ia la fase esponen&iale della cur"a! per cui aumenti "olumetrici anche
molto modesti possono pro"ocare una grande ipertensione.
) meccanismi di compenso sono:
A%,)(1+ 2' 8+.%,) 2)0.' &7/;' .'A%+*/.': espansione della dura spinale "erso le pareti ossee del canale
"erte#rale con dilata&ione soprattutto della por&ione lom#o7sacrale. ?+ reali&&a#ile solo se gli spa&i
midollari sono in continuit con %uelli endocranici (non ad esempio nell+idrocefalo occluso e di maggior
significato nel #am#ino e nel "ecchio.
A%,)(1+ 8+.%,)1*'-+ 2)../ &-/1+./ -*/('-/: nel #am#ino! do"e le fontanelle non sono ancora chiuse (e
allora si palpa anche la tensione della fontanella anteriore.
A%,)(1+ 2). *'/&&+*6',)(1+ .'A%+*/.): meccanismo piB importante! efficace perchJ il riassor#imento
a""iene secondo gradiente pressorio e %uindi l+ipertensione influen&a il riassor#imento. $uesto
meccanismo perK fallisce se la pressione aumenta troppo! in %uanto gli stessi "asi "enosi deputati al
drenaggio del li%uido sono compressi e colla#iti dalla pressione ele"ata.
C+,7*)&&'+() 2). 7/*)(-3',/ -)*)6*/.): se l+ipertensione si instaura lentamente si ha l+atrofia
progressi"a del parenchima cere#rale4 ma spesso accade che la compressione del parenchima pro"oca
edema che a sua "olta aggra"a (e in certi casi il principale responsa#ile l+ipertensione endocranica.
Cause di ipertensione
,+A%,)(1+ 2' 8+.%,) 2). 7/*)(-3',/ la principale. 1eri"a da lesioni occupanti spa&io! siano tumori!
ematomi! edema. )n genere %ueste lesioni determinano dapprima una sintomatologia focale! alla %uale si
aggiunge e si sostituisce una sintomatologia da ipertensione generali&&ata.
,+)2),/ assume una grande importan&a! inter"enendo in %uasi tutti i processi patologici del -@. (compresa
l+ipertensione stessa! e "iene distinto in "asogenico (%uando si a##ia rottura o compromissione della #arriera
encefalica! cio %uasi sempre e citotossico (%uando si ha una sofferen&a cellulare con #locco dei
meccanismi energetici e %uindi del mantenimento elettrolitico! e di conseguen&a ingresso di ac%ua all+interno
delle cellule! e infine intersti&iale (in corso di idrocefalo ostrutti"o! %uando "i sia una trasuda&ione di li%uor
attra"erso la superficie del parenchima.
-pesso le componenti di edema si sommano fra loro. ,+edema dun%ue aggra"a l+ipertensione! la sofferen&a
cellulare! il deflusso li%uorale e "enoso! in un circolo "i&ioso rapido e progressi"o.
)l &/(0%) una altro elemento che puK aumentare il "olume encefalico. -pesso l+'7)*),'/ si associa
all+edema! e puK essere "enosa o arteriolo7capillare. ,a prima si ha in condi&ioni di ostacolo al deflusso
"enoso! ed gra"ata anche dalla contemporanea difficolt di riassor#imento del li%uor. ,a seconda si ha per
altera&ione dei meccanismi di regola&ione del flusso cere#rale (ad esempio nelle acidosi respiratorie acute! e
%uindi c+ stasi capillare in tutto l+encefalo. )n %uesto caso la sofferen&a cellulare pro"oca edema citotossico
che aggra"a l+ipertensione.
,+/%,)(1+ 2). 8+.%,) 2). .'A%+* dell+idrocefalo ("edi un+altra condi&ione di ipertensione! e puK essere
di "ari tipi. ?siste anche una forma di idrocefalo normoteso.
#rnie cerebrali
Un effetto diretto dell+ipertensione endocranica! che condi&iona e aggra"a la sintomatologia! la comparsa
di ernie cere#rali! ossia lo spostamento di alcune parti dell+encefalo! piB li#ere! rispetto alla loro posi&ione
normale. -pesso %uesto porta ad altera&ioni della coscien&a e coma.
332
)n genere le ernie non sono una conseguen&a diretta dell+ipertensione! ma di una massa espansi"a che! a
seconda della locali&&a&ione! determina anche il tipo di ernia che si crea e pro"oca contem)oraneamente
ipertensione.
P E*('/ 2). -'(0+.+
-i ha %uando la massa encefalica della por&ione mediale degli emisferi frontali si impegna al di sotto della
falce! ottenendo anche come risultato la compressione dell+arteria cere#rale anteriore e pro"ocando %uindi
una sintomatologia ischemica gra"e.
$uesto! e la compressione del lo#o frontale controlaterale! puK pro"ocare tetraparesi! distur#i psichici!
atassia della marcia.
P E*('/ -)(1*/.)
,a regione diencefalica e il mesencefalo "engono spostati "erso il #asso e indietro! impegnandosi nel forame
tentoriale.
$uesto puK comprimere l+arteria cere#rale posteriore! il tronco e addirittura chiudere l+ac%uedotto di -il"io
aggra"ando non poco la situa&ione compressi"a.
$uesto in genere conduce alla sindrome progressi"a di deterioramento rostro7caudale.
P E*('/ %(-/.)
,+uncus dell+ippocampo e il giro ippocampale si impegnano attra"erso il margine li#ero del tentorio. $uesto
pro"oca una sintomatologia da compressione progressi"a che si manifesta in successione con:
.ompressione precoce del 3S paio di ner"i cranici P dilata&ione pupillare e ridu&ione del riflesso
pupillare alla luce
.ompressione tardi"a del 3S paio P dilata&ione massimale della pupilla! a#oli&ione dei riflessi! tur#e del
respiro
.ompressione del mesencefalo e del ponte P sindrome da deterioramento mesencefalico e pontino
)nfine sindrome di deterioramento pontino e #ul#are
,e lesioni espansi"e che si "erificano sotto al tentorio possono anche pro"ocare altre ernie:
E*('/ -)*)6)..+5,)&)(-)$/.'-/: disloca&ione "erso l+alto del cer"elletto e del mesencefalo con
oftalmoplegie nucleari e segni della sindrome mesencefalica
E*('/ 2)..) 1+(&'..) -)*)6)../*': la tonsilla si impegna nel forame magno! pro"ocando una serie di
sintomi da irrita&ione meningea! segni tonici cere#ellari! e soprattutto con la possi#ilit di comprimere il
tronco e pro"ocare compressione del centro respiratorio #ul#are.
Sintomatologia
,a triade costituita da:
V+,'1+ 65P
C)$/.)/ 85P
P/7'../ 2/ &1/&' 75P
?+ completa solo nel D38 dei casi.
,a -)$/.)/ do"uta a compressione e stiramento della dura madre e dei "asi! e almeno ini&ialmente
parossistica con esacer#a&ioni e remissioni! di carattere ottuso e acuto! con sede frontale o occipitale.
?+ intensa al mattino! ed esacer#ata da tosse! starnuti e altre condi&ioni che aumentano la :). (anche da
posture. Hende al peggioramento con il passare del tempo
,a 7/7'../ 2/ &1/&' una altera&ione oftalmologica tipica! ed espressione di un aumento della pressione
endocranico o di un processo infiammatorio a li"ello della testa del ner"o ottico4 la differen&a che nella forma
da stasi "ascolare e ipertensi"a (+( -' &+(+ /.1)*/;'+(' 2)../ $%(;'+() 8'&'8/ ) .E/-%'1= @ 2). 1%11+ (+*,/.).
1al punto di "ista oftalmologico si "ede un edema imponente della testa del ner"o ottico che impedisce a "olte
anche di riconoscere le sue strutture (aspetto a fungo della papilla.
)l campo "isi"o normale perchJ la &ona interessata la macchia cieca della retina (ci sono tutte le fi#re
ner"ose ma non i recettori. -i ha perK un ingrandimento della macchia cieca per "ia dell+estensione dell+edema
alle strutture circostanti dell+occhio.
3(3
) tumori della fossa cranica posteriore pro"ocano facilmente papilla da stasi! mentre %uelli della fossa
anteriore pro"ocano una doppia sintomatologia con atrofia ottica omolaterale alla lesione! e papilla da stasi
dall+altra parte per "ia della compressione diretta del ner"o ottico.
)l 8+,'1+ piB fre%uente al mattino e spesso associato alla maggiore intensit della cefalea. -i manifesta
usualmente in modo repentino! a getto! non preceduto da nausea. ?+ do"uto ad irrita&ione del centro riflesso
nella sostan&a reticolare ed piB fre%uente per i tumori della fossa cranica posteriore.
.i possono essere altri sintomi come la #radicardia! l+ipertensione e le modifica&ioni del ritmo respiratorio
(triade di .ushing! che contraddistingue una ipertensione rapidamente progressi"a.
Diagnosi
H. e EF (lesioni occupanti spa&io! edema! spostamenti cere#rali
)n neurochirurgia si utili&&ano anche sonde intratecali che misurano la pressione endocranica.
Terapia
?ssen&iale la rimo&ione delle cause di ipertensione! e nella maggioran&a dei casi chirurgica. ?siste perK
anche un trattamento medico "olto a ridurre il "olume dei fluidi intracranici.
) farmaci impiegati sono:
G.%-+-+*1'-+'2': agiscono sull+edema diminuendo la permea#ilit capillare! regolando gli scam#i nelle
mem#rane dei neuroni (edema citotossico! migliorano il riassor#imento del li%uor. -i usa in genere
desameta&one (3 mg in #olo piB 4 mg ogni D ore nei giorni successi"i! e ridu&ione fino a minimo
efficace
D'%*)1'-' +&,+1'-': riducono il "olume endocranico. <iene usato in genere glicerolo ('33 ml al (38 a 37
4 ml/min. )l glicerolo perK puK penetrare nel tessuto encefalico da rotture della ;;; e %uindi dopo un
tot di tempo pro"ocare una ipertensione 5di rim#al&o6. Feglio il mannitolo ((7(!' g/Gg in 23733 minuti
che %uasi del tutto escluso dal parenchima e riduce il rischio di rim#al&o.
D'%*)1'-' 2*/&1'-': se l+ipertensione particolarmente pericolosa si puK usare aceta&olamide e
furosemide a dosaggi minimi efficaci.
I(2%;'+() 2)..E/.-/.+&' *)&7'*/1+*'/: procedura di emergen&a! che mira a creare "asocostri&ione
cere#rale. -i usa in genere in rianima&ione in pa&ienti sotto sor"eglian&a anestesiologica.
Ipertensione endocranica idiopatica
-ono %uadri di ipertensione endocranica sen&a associate altera&ioni li%uorali e neurologiche! e
neuroimmagini negati"e per tumore endocranico.
-i ha normale "olume "entricolare! nessuna altera&ione del -@.! rapido miglioramento dopo drenaggio
li%uorale e una certa tenden&a alla e"olu&ione in idrocefalo comunicante.
,e "arie possi#ili spiega&ioni della comparsa di %uesta forma sono:
1eficit di riassor#imento li%uorale indipendente da fattori ostrutti"i (%uindi ad esempio una disfun&ione
dei meccanismi di trasporto cellulare
Aorma&ione di edema intersti&iale per altera&ione dei meccanismi cellulari di mantenimento di e%uili#rio
osmotico cellulare nella ;;;
/umento del "olume "ascolare cere#rale da disregola&ione del flusso ematico
=a gli stessi sintomi di una ipertensione endocranica! ma non i segni focali di un tumore.
.efalea
*scuramento "isi"o transitorio
Eumori pulsatili intracranici
Aotopsie
1iplopia
@ausea
1olore nei mo"imenti dell+occhio
:uK esserci papilledema e paralisi del <) ma non sono sempre presenti! e di regola non ci sono altera&ioni
neurologiche di rilie"o.
3((
-i diagnostica male per i pochi sintomi e il sospetto si ha con cefalea con le caratteristiche tipiche e si
raffor&a se esistono antecedenti familiari.
,+accertamento pre"alentemente strumentale con neuroimmagini per escludere altre cause e misura&ione
della pressione li%uorale con rachicentesi
,a terapia si #asa sulla sospensione di ogni farmaco che si sospetta possa a"ere a&ione causale! corre&ione
dei fattori predisponenti (specie o#esit! sottra&ioni ripetute di li%uor (23743 ml 374 "olte in 274 settimane!
diuretici e anche corticosteroidi.
) casi piB gra"i e resistenti possono essere trattati anche chirurgicamente con deri"a&ione li%uorale.
24.2 SINDROME DA IPOTENSIONE ENDOCRANICA
1iscesa della pressione li%uorale al di sotto dei ' mm=g! che puK essere do"uto a:
*stacolo della circola&ione li%uorale all+interno del canale midollare (#locco midollare! da tumori!
aracnoiditi e altre cause. )l li%uor puK essere denso! Cantocromico! e a "olte coagula spontaneamente
Eidu&ione completa e glo#ale del "olume del li%uor (sindrome da ipotensione endocranica "era e
propria! una condi&ione meno gra"e dell+ipertensione.
,a prima causa dell+ipotensione endocranica la disidrata&ione acuta che nel #am#ino si associa ad
infossamento delle fontanelle.
/ltre cause sono le fistole li%uorali! ad esempio la persisten&a di una comunica&ione fra l+aracnoide e la dura!
e spesso iatrogeno (puntura lom#are! oppure traumatiche! flogistiche o tumorali.
/ "olte l+ipotensione essen&iale.
1al punto di "ista sintomatologico il sintomo primario la -)$/.)/# fronto7or#itaria! gra"ati"a! scatenata
dalla postura eretta e alle"iata in decu#ito supino. ,a tosse! lo sfor&o! il torchio addominale sono tutti fattori
che aggra"ano il dolore: infatti! anche se %ueste mano"re aumentano la pressione! la cefalea comun%ue
do"uta alla deforma&ione e allo stiramento delle strutture sensi#ili che di solito 5galleggiano6 nel li%uor.
-i possono a"ere anche "ertigini! nausea! "omito! acufeni e a "olte anche diplopia.
-e la causa una fistola traumatica c+ anche li%uorrea.
)l trattamento adeguato la reidrata&ione se necessaria! la chirurgia sulla fistola! la copertura anti#iotica
pre"enti"a. ,a cefalea da ipotensione idiopatica richiede riposo assoluto ed e"entualmente i comuni
analgesici
24.3 IDROCEFALO
/#norme aumento del "olume del li%uido li%uorale a spese del parenchima.
0li idrocefali possono essere distinti in '(1)*('! in cui il meccanismo un aumento della produ&ione di
li%uor e %uindi interessa le ca"it "entricolari! e si ha ipertensione endocranica (%uindi anche '7)*1)(&'8' +
/11'8'! e in )&1)*('! %uando il meccanismo una atrofia parenchimale e il li%uido aumenta per compensare
lo spa&io disponi#ile (%uindi anche (+*,+1)(&'8' + )? 8/-%+.
Classificazione
O&1*%11'8' (da occlusione delle "ie li%uorali
o *stru&ioni intra"entricolari P idrocefalo non comunicante
o *stru&ioni eCtra"entricolari P idrocefalo comunicante o non comunicante
N+( +&1*%11'8' 9&),7*) -+,%('-/(1':
o )persecreti"o
o /resorpiti"o (mancato riassor#imento
o ?C "acuo
N+*,+1)&+
Patogenesi
,e modalit con cui "iene prodotto e riassor#ito il li%uor sono scritte nelle fotocopie.
Eiportiamo comun%ue una immagine riassunti"a che contiene tutte le informa&ioni essen&iali.
3(2
0li idrocefali passi"i o normotensi"i hanno
come semplice meccanismo patogenetico il
puro e semplice riempimento! da parte del
li%uor! di ca"it createsi per l+atrofia
parenchimale. $uesto processo %uindi non
pro"oca ipertensione! ma solo aumento
della %uantit di li%uor totale.
?+ utile distinguere la classifica&ione
e&iologica da %uella patogenetica degli
idrocefali.
)nfatti dal punto di "ista patogenetico si
parla di '2*+-)$/.+ /11'8+ -+,%('-/(1) e
(+( -+,%('-/(1) sen&a distinguere fra le
forme ostrutti"e e non ostrutti"e!
intendendo sottolineare che la presen&a di
una comunica&ione fra i "entricoli e le
cisterne della #ase del cranio pro"oca
differen&e sostan&iali nel meccanismo
patogenetico.
$uando si crea un idrocefalo atti"o! a##iamo un meccanismo di danno dinamico che crea un circolo "i&ioso.
)nfatti l+idrocefalo! comun%ue a##ia ini&io! tende a mantenere sJ stesso per di"ersi moti"i.
$uando i meccanismi di compenso! descritti nella sindrome da ipertensione endocranica! falliscono! si crea
un danno nelle pareti stesse delle ca"it li%uorali e nei plessi coriodei che finiscono per compromettere le
capacit di riassor#imento del li%uor.
$uesto effetto compressi"o gra"ato da altri fenomeni connessi con lo sfruttamento a termine dei
meccanismi di compenso! principalmente il fatto che una "olta esaurita la distensi#ilit degli spa&i
su#aracnoidei! ogni minima "aria&ione di "olume si traduce in grandi "aria&ioni di pressione.
$uesto significa che ad ogni ciclo cardiaco ci sar un picco di pressione endocranica che corrisponde alla
fase sistolica.
$uesto particolarmente gra"e se l+idrocefalo non comunicante! ossia se non ci sono comunica&ioni fra le
ca"it li%uorali e le cisterne #asali! perchJ oltre al danno da pressione 5pulsante6! si ha una situa&ione in cui
la pressioni nelle ca"it li%uorali molto ele"ata! e %uella nelle cisterne %uasi normali (poichJ il pro#lema
non il riassor#imento! ma lo scolo del li%uor dai "entricoli alla cisterna alla #ase del cranio e %uindi c+ un
gradiente di pressione che danneggia le pareti "entricolari.
)l danno delle pareti "entricolari si traduce prima di tutto in un edema cere#rale perchJ l+ependima dei
"entricoli non riesce piB a impedire che il li%uor passi nel parenchima.

)n"ece nelle condi&ioni di idrocefalo comunicante! il danneggiamento delle pareti o""iamente minore!
perchJ il pro#lema o l+aumento di produ&ione o la diminu&ione dell+assor#imento! o ancora l+aumento del
"olume intracranico! ma in ogni caso la pressioni sulle pareti dei "entricoli uguale da una parte e dell+altra.
)l danno compressi"o sull+encefalo! che si estrinseca come edema e come ischemia da compressione
"ascolare! dun%ue massimo nelle forme non comunicanti. :er contro! perK! in %ueste forme si puK a"ere
una sintomatologia locali&&ata a:
Un solo "entricolo laterale (ostru&ione del rispetti"o forame di Fonro
?ntram#i i "entricoli (entram#i i forami di Fonro
<entricoli laterali e ter&o "entricolo (ostru&ione dell+ac%uedotto di -il"io
Hutti i "entricoli per ostru&ione dei forami laterali di ,ushcka e %uello mediano di Fagendie.
.omun%ue sia la patogenesi e il meccanismo alla #ase degli idrocefali atti"i (comunicanti o meno si ha la
possi#ilit di una progressione fino alla crea&ione di una ipertensione endocranica fatale! oppure di un arresto
in fase a"an&ata in una forma detta '2*+-)$/.+ &1/;'+(/*'+ + -+,7)(&/1+.
$uesto tipo di compenso a""iene per due moti"i principali:
3(3
/umento dell+elastan&a del parenchima encefalico residuo
/trofia progressi"a dei "illi coroidei che tende a ridurre la filtra&ione.
.omun%ue indu##io che un idrocefalo compensato una situa&ione estremamente delicata che puK nella
maggioran&a dei casi precipitare per modifica&ione delle condi&ioni che l+hanno creato o per la #rusca
cessione dei meccanismi di compenso.
Le forme di idrocefalo
Idrocefali ostruttivi (idrocefali interni)
-i distinguono in -+,%('-/(1' e (+( -+,%('-/(1' a seconda che "i sia o meno una comunica&ione fra le
cisterne della #ase del cranio e del midollo spinale! e le ca"it "entricolari. .ome detto prima! la seconda
e"enien&a la piB gra"e.
Eiconoscono "arie e&iologie! ma una sintomatologia e un trattamento so"rapponi#ile.
M/.$+*,/;'+(': piB fre%uente di tutte la stenosi dell+ac%uedotto di -il"io! ma si puK anche a"ere la
chiusura dei forami di ,uschka o di Fagendie. Un+altra e"enien&a fre%uente la malforma&ione di
/rnold7.hiari
G.'+&' 2)..E/-A%)2+11+: ostru&ione o stenosi del -il"io pro"ocata dalla ipertrofia della glia
su#ependimale. )n genere secondaria a processi lesi"i insorti negli ultimi mesi di gra"idan&a (sifilide e
toCoplasmosi in testa
I($'/,,/;'+(': di tutti i tipi e spesso infetti"e! che possono pro"ocare una ostru&ione per il "ersamento
infiammatorie e per l+organi&&a&ione di e"entuali "ersamenti ematici. -i puK a"ere anche infiamma&ione
asettica per l+inserimento nelle ca"it meningee di me&&o di contrasto.
T%,+*' )(-)$/.'-': possono pro"ocare idrocefalo interno non comunicante per "ia della disloca&ione dei
"entricoli laterali o per l+occlusione compressi"a di uno o piB forami
Idrocefali non ostruttivi
-ono sempre comunicanti! e deri"ano da:
I7)*&)-*);'+(): altera&ione della ;;;! pro"ocate da neoplasie (papilloma dei plessi coroidei o da
infiamma&ioni
D','(%;'+() 2). *'/&&+*6',)(1+: patologia su#aracnoidea (flogosi! esiti cicatri&iali! patologia "enosa
dell+encefalo (trom#osi delle "ene cere#rali! dei seni durali! delle giugulari4 )..
E2),/ -)*)6*/.): che non solo aggra"a l+idrocefalo! ma puK anche essere causa di esso in corso di
altera&ioni meta#oliche! crisi surrenaliche! gra"i compromissioni diffuse tossiche dell+encefalo
E? 8/-%+: situa&ioni compensatorie! a carattere passi"o! di per se non e"oluti"e e non patologiche. -ono
molto fre%uenti! soprattutto come compenso dell+infarto e del rammollimento ischemico! delle demen&e!
dei traumi! delle asporta&ioni neurochirurgiche.
Idrocefalo normoteso
?+ una forma particolare di idrocefalo occulto comunicante! molto insidiosa! con una e"olu&ione che simula
la demen&a.
-e##ene la pressione nella massima parte del tempo rimanga normale! esistono degli s#al&i note"oli a
caratteri episodici ricorrenti )&-.%&'8/,)(1) (). &+((+ REM.
?+ difficile perK dimostrarlo se non con tecniche in"asi"e e registra&ioni prolungate.
,+idrocefalo comprende forme primiti"e (pa&ienti di et a"an&ata sen&a antecedenti neurologici e forme
secondarie che insorgono in seguito a pregresse meningiti o emorragie su#aracnoidee.
,a sintomatologia! so"rapponi#ile a %uella delle forme atti"e! insidiosa e su#dola! sen&a alcun segno di
ipertensione endocranica! e finisce per confluire nella triade di ;lack:
/ltera&ioni della statica e della marcia con fre%uenti cadute! con deficit aprassico e paraparesi spastica
1eterioramento mentale di modica entit! con rallentamento psicomotorio
Farcata incontinen&a urinaria! spropor&ionata rispetto allo stato di decadimento mentale
)l trattamento di %uesta forma possi#ile praticamente solo con l+apposi&ione di sonde a permanen&a.
3(4
Sintomatologia
/ parte le forme di idrocefalo normoteso! i segni e i sintomi specifici di idrocefalo sono in genere mascherati
dalla concomitante ipertensione endocranica.
) sintomi specifici sono di"ersi nelle "arie et.
@el 6/,6'(+ si puK a"ere la presen&a di idrocefalo alla nascita o piB fre%uentemente nei mesi successi"i!
con ingrandimento progressi"o del capo (macrocefalia! allargamento e tensione delle fontanelle! turgore
delle "ene epicraniche! allargamento delle suture! rumore alla percussione del capo 5a pentola fessa6.
) glo#i oculari risultano spinti in fuori e ruotati "erso il #asso! e l+iride appare per met infossata sotto il
margine della palpe#ra inferiore (segno del sole nascente.
:rima che insorga una ipertensione endocranica conclamata! per "ia della elasticit della teca cranica nel
#am#ino si puK a"ere una serie di manifesta&ioni neurologiche che "anno dalle crisi epilettiche! ai deficit dei
ner"i cranici (oculomotori e <)))! sofferen&a piramidale! riardo mentale! atrofia ottica! sindromi da
compromissione ipofisaria o ipotalamica.
@ell+/2%.1+! il danno della sostan&a #ianca peri"entricolare e callosa! e l+assottigliamento del mantello
corticale si esprimono in genere con una sindrome da deterioramento mentale associata a distur#i della
coscien&a! della statica e dalla marcia. ,+insorgen&a di ipertensione endocranica fre%uente e precoce
rispetto al #am#ino.
Diagnosi
,a diagnosi essen&ialmente neuroradiologica con H. e EF dell+encefalo! e limitatamente al #am#ino
anche segni E> di spostamento delle suture e delle fontanelle.
,+ecografia puK essere utili&&ata per la "aluta&ione dei diametri e delle suture encefaliche nel feto.
1i stretta competen&a neurochirurgica la H. con me&&o di contrasto su#aracnoideo e lo studio
manometrico dell+elastan&a su#aracnoidea con sonde intracraniche epidurali.
Terapia
)l trattamento farmacologico dell+ipertensione endocranica solitamente poco efficace nelle forme di
idrocefalo atti"o ed da riser"are alle emergen&e.
)n genere il trattamento eletti"o l+inserimento di drenaggi compati#ili! con "al"ole adeguatamente tarate
per garantire un flusso corretto e il mantenimento di una :). normale.
@elle forme non comunicanti si puK fare una deri"a&ione "entricolo7cisternale! mentre in %uelle comunicanti
la comunica&ione si fa con il peritoneo.
,e complica&ioni a distan&a! di infe&ioni o di ristenosi! sono il pro#lema maggiore.
)l trattamento delle malforma&ioni e delle condi&ioni di #ase non sempre possi#ile.
24.4 DIAGNOSTICA LIQUORALE (TECNICHE)
$uesto paragrafo contiene una integra&ione delle fotocopie sul li%uor della dr.ssa -archelli
Puntura lombare
?+ la tecnica piB semplice per prele"are il li%uor! sfrutta#ile per esami citologici! ma anche misura&ione di
pressione o introdu&ione di sonde o farmaci nello spa&io li%uorale! o me&&o di contrasto.
=a poche ma importanti controindica&ioni:
:rocesso espansi"o cere#rale con ipertensione endocranica (soprattutto se posteriore: la sottra&ione di
li%uor spinale puK pro"ocare ernia&ione
)pertensione endocranica: non una controindica&ione assoluta! an&i in alcune forme (forma #enigna!
meningiti ed emorragia su#aracnoidea la decompressione del li%uor positi"a. -e possi#ile si antepone
la H.
)nfe&ioni nella sede della puntura
0ra"i discrasie della coagula&ione
-pondiloartrosi deformante gra"e
)l pa&iente de"e essere digiuno da D ore! in decu#ito laterale con il dorso perpendicolare al piano del letto. -i
punge fra la 4S e 'S "erte#ra lom#are nel cul di sacco delle meningi che contiene la cauda e%uina.
3('
1opo 47' cm si perfora il legamento giallo spinale! e al di sotto c+ la resisten&a della dura madre. ? al di
sotto si puK prele"are li%uor.
-i puK misurare immediatamente la pressione usando manometri graduati appositi.
:er pre"enire la cefalea dopo l+esame il pa&iente rimane a letto 24 ore.
CAP 25 MALATTIE CONGENITE E METABOLIC!E DEL SNC
25.1 M ALATTIE DA DIFETTO DI CHIUSURA DEL TUBO NEURALE
Siringomieliae siringobulbia
:resen&a di ca"it (sirinC in prossimit del canale centrale nel midollo o nella por&ione centrale del #ul#o.
.omportano lesioni della sensi#ilit termicodolorifica a carattere sospeso! sintomi motori e neuro"egetati"i.
$ueste due malattie e altre simili si creano per difetti della dilata&ione delle ca"it li%uorali e del tu#o
neurale. -e la perfora&ione del tetto del %uarto "entricolo non a""iene in maniera corretta! infatti! il li%uor
non defluisce negli spa&i su#aracnoidei e %uindi alcune por&ioni delle ca"it li%uorali continuano a dilatarsi.
*ltre a %uesto! la forma&ione di ca"it simili! ma non di natura congenita! si puK a"ere per gliomi midollari!
se%uele di traumi o emorragie centromidollari! aracnoiditi perimidollari (e in %uesto caso si parla di forme
secondarie o ac%uisite.
,a lesione! locali&&ata nei segmenti cer"icali del midollo e %ualche "olta estesa al #ul#o e ai primi segmenti
toracici! tende a schiacciare ed appiattire il midollo circostante (che puK anche essere normale. ,a ca"it
puK essere comunicante con il canale centrale! indipendente! o puK essere una dilata&ione diretta del canale
stesso.
.ontiene li%uido uguale o simile al li%uor.
,e locali&&a&ioni tipiche nel midollo pro"oca la compromissione delle corna posteriori e della commessura
anteriore! mentre nel #ul#o pro"oca la regione postero laterale coin"olgendo:
Hratto discendente del nucleo trigeminale
Ai#re del simpatico
Aascicolo longitudinale mediale
@ucleo am#iguo e nucleo dell+ipoglosso
1al punto di "ista sintomatologico si manifesta nel 3S74S decennio di "ita! possi#ili esordi anche piB precoci!
in maniera insidiosa e con andamento cronico 7 remittente.
,a sintomatologia piB fre%uente %uella del canale cer"icale e toracico.
D'&1%*6' &)(&'1'8': interessano le fi#re del fascio spinotalamico (che si incrociano in ogni metamero
prima della loro decussa&ione. 1i conseguen&a a"remo una 2'&&+-'/;'+() fra la sensi#ilit
termicodolorifica! compromessa! e %uelle tattile e com#inate! indenni. )noltre ci sar una anestesia
&+&7)&/! ossia limitata ai dermatomeri attorno alla ca"it! perchJ la ca"it interrompe i fasci metamerici
di fi#re che si "anno a sommare ai fasci spinotalamici! ma risparmia il fascicolo spinotalamico sen&a
interromperlo
(2
D'&1%*6' ,+1+*': ipotrofia ai muscoli delle mani! che si estende agli a"am#racci4 paralisi o peresi dei
mo"imenti fini delle dita! adde#olimento o scomparsa dei riflessi profondi agli arti superiori! ipereflessia
di tipo piramidale agli arti inferiori
D'&1%*6' 2). 1*+$'&,+: pelle delle mani tesa! secca! con edema duro4 ulcere o paterecci torpidi e indolori
che coin"olgono lo scheletro e possono arri"are all+amputa&ione spontanea delle falangi. ,e ossa infatti
appaiono decalcificate.
D'&1%*6' 8)0)1/1'8': "asodilata&ione! acrocianosi e iperidrosi alle mani sono comuni.
(2
?sistono rari casi in cui la ca"it si estende talmente da interessare anche il fascio spinotalamico e l+anestesia allora
non piB sospesa! ma "a dalla lesione in giB.
3(D
-e il processo locali&&ato nel #ul#o la sintomatologia temporaneamente unilaterale con interessamento
degli ultimi ' ner"i cranici e della radice discendente del trigemino (precocemente colpito con anestesia del
"iso! perdita del riflesso corneale! parestesie e algie faciali.
,a compromissione dei nuclei "esti#olari puK pro"ocare "ertigine o "omito! nistagmo spontaneo rotatorio.
,a diagnosi molto facile con amiotrofie distali agli arti! anestesia termodolorifica sospesa e ulcere trofiche
delle mani.
1i ausilio fondamentale la H. e la EF. ?F0 e altri studi elettroneurologici sono di supporto.
T)*/7'/
-e coesistono malforma&ioni del deflusso li%uorale si risol"ono chirurgicamente! altrimenti si tende ad
applicare una deri"a&ione li%uorale dal 4S "entricolo alla cisterna magna! oppure dalla ca"it stessa agli spa&i
su#aracnoidei perimidollari! con risultati non sempre efficaci.
Malformazione di Arnold-Chiari
.omplessa malforma&ione con tre componenti! come:
Falforma&ioni delle ossa della #ase del cranio (plati#asia
(3
! fusione dell+atlante con l+osso occipitale!
rimpicciolimento del forame magno o della fossa cranica posteriore stessa. $ueste lesioni possono
associarsi con la spina #ifida o con "erte#re soprannumerarie
Falforma&ioni del cer"elletto! ipoplasico e allungato in senso "erticale! e disloca&ione della pare
inferiore degli emisferi e del "erme nel canale "erticale fino a .3
:ersisten&a della fessura cer"icale em#rionale! con accorciamento del tronco
*ltre a %ueste cose! esiste una fre%uente associa&ione con mielo7meningocele lom#are! idrocefalo! e
siringomielia o siringo#ul#ia.
:ossi#ili anche altre malforma&ioni.
,a sintomatologia espressione della sofferen&a delle strutture coin"olte! e in rapporto a %uesto si distingue
in di"ersi tipi:
Hipo ) con possi#ilit di:
/sintomatica o con sintomi lie"i molto tardi"i
$uadro predominante di siringomielia
-egni di compromissione a li"ello del forame magno! con atassia! tetraparesi spastica! deficit sensiti"i!
paralisi degli ultimi ner"i cranici
-indrome cere#ellare isolata
Hipi )) e ))) con sintomatologia precoce! drammatica! con disfun&ione #ul#are! apnea anche fatale! disfagia!
ipotonia! spasticit e tetraparesi.
/lcune forme possono essere trattate chirurgicamente.
(3
/ppiattimento della #ase del cranio
3(I