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PERFUSIONE MIOCARDICA

ARTERIA CORONARIA SINISTRA : TERRITORIO DI DISTRIBUZIONE Arteria Interventricolare Anteriore (IVA) o Discendente Anteriore (DIA) 2/3 del SIV Anteriore; Parete Antero-Laterale del VSn; Parete Antero-Apicale del VDx; Muscolo Papillare Antero-Laterale.

Arteria Circonflessa (Cx) Parete Postero-Laterale del Vsn; Muscolo Papillare Antero-Laterale; Muscolo Papillare Postero-Mediale (30%); Nodo A-V (30%); Nodo S-A (10%).

ARTERIA CORONARIA DESTRA : TERRITORIO DI DISTRIBUZIONE Parete Anteriore VDx; Parete Postero-Inferiore VDx; Parete Postero-Inferiore Vsn; 1/3 SIV Inferiore; Muscolo Papillare Postero-Mediale (70%); Nodo S-V (90%); Nodo A-V (70%).

ANATOMIA DEL CIRCOLO CORONARICO Dai seni aortici destro e sinistro del Valsalva, sopra linserzione della valvola semilunare aortica, originano rispettivamente larteria coronaria destra e larteria coronaria sinistra. In circa il 50% dei soggetti, inoltre, da un ostio separato del seno destro nasce una terza arteria coronaria, larteria conale. Ulteriori piccoli ramuscoli ventricolari di destra possono nascere da altrettanti meati ancora dal seno aortico destro. Si dice destro-dominante il circolo coronario la cui arteria coronaria destra (RCA) dia origine allarteria discendente posteriore (PDA) e ad una branca posteriore ventricolare sinistra. Tale condizione si osserva approssimativamente nell85% dei soggetti. La circolazione sinistro-dominante (in circa l8% della popolazione) nel caso in cui la PDA e la branca ventricolare posteriore sinistra nascano direttamente dallarteria circonflessa (LCx). Nel 7% dei casi infine si verifica una codominanza e cio la PDA origina dalla RCA mentre la branca ventricolare posteriore sinistra dallarteria circonflessa.

I quattro rami coronarici principali che si valutano sono larteria coronaria destra (RCA), larteria coronaria sinistra (LCA), larteria discendente anteriore (DIA) e larteria circonflessa (LCx).

ARTERIA CORONARIA DESTRA (RCA) Origina dallaorta ascendente in corrispondenza del seno aortico destro; si dirige quindi in avanti, ponendosi tra il tronco polmonare e lauricola destra per raggiungere il solco coronario. Percorre il solco coronario fino al margine destro del cuore che circonda portandosi sulla faccia diaframmatica; decorre ancora nel solco coronario fino al punto in cui questo incrocia il solco interventricolare posteriore. Qui si divide in due rami terminali; il pi grosso di questi il ramo interventricolare posteriore (PDA) che discende nel solco interventricolare e fornisce rami alla faccia posteriore dei ventricoli e al terzo posteriore del setto interventricolare.

Il pi esile dei due rami terminali continua il decorso del tronco dorigine nel solco coronario fino a met della faccia posteriore del ventricolo sinistro dove si anastomizza con il ramo circonflesso dellarteria coronaria sinistra. Larteria coronaria destra fornisce rami collaterali per latrio destro e per il ventricolo destro. Tra i rami atriali da segnalare larteria per il nodo seno-atriale (che emerge come secondo ramo dopo l'arteria conale) prende origine dall'arteria coronarica destra in circa il 60% dei pazienti, mentre nel 38% dei pazienti origina dall'arteria circonflessa, e nella restante percentuale dei casi da entrambe le arterie coronariche (con conseguente duplice apporto ematico). Tra i rami ventricolari si segnala l'arteria marginale destra, che decorre lungo il margine destro del cuore e, talora, prosegue nel solco interventricolare posteriore concorrendo all'irrorazione del setto interventricolare posteriore distale.

Per convenzione l'arteria coro destra viene suddivisa in: 1. Arteria coronarica destra prossimale, a monte del primo ramo per il ventricolo destro;
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2. Arteria coronarica destra media, tra l'emergenza del ramo ventricolare destro e quella dell'arteria marginale; 3. Arteria coronarica destra distale, tra l'origine della marginale destra e la crux, 4. Arteria coronarica destra terminale, corrispondente alla porzione postcrux.

Nel 60% dei soggetti il primo ramo dell'arteria coronaria destra rappresentato dall'arteria del cono, la quale decorre sulla faccia antero-laterale del tratto di efflusso del ventricolo destro: nella restante percentuale dei casi questa arteria origina da un ostio separato dal seno aortico di Valsalva destro insieme ad altri piccoli rami per il ventricolo destro. Nell'80%-90% dei soggetti, a livello della crux, dall'arteria coronarica destra emerge l'arteria interventricolare posteriore (Posterior Descending Artery, PDA), grosso ramo terminale che decorre nel solco interventricolare posteriore e fornisce rami alla faccia posteriore dei ventricoli e al terzo posteriore del setto interventricolare. Nell'80% dei pazienti, inoltre, dalla RCA origina un ramo postero-laterale, il quale in grado di sostenere la vascolarizzazione della
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parete postero-inferiore del ventricolo sinistro in caso di occlusione dell'arteria circonflessa sinistra. ARTERIA CORONARIA SINISTRA (LCA) Ha calibro maggiore rispetto alla coronaria destra; origina dallaorta ascendente in corrispondenza del seno aortico sinistro, sopra linserzione della valvola semilunare sinistra. Passa dietro in al un tronco ramo polmonare e si dirige quindi in avanti e in fino un a raggiungere il solco interventricolare anteriore dove si divide nei 2/3 dei soggetti circonflesso (Left Circumflex, LCx) ramo interventricolare anteriore (Left Anterior Descending, LDA). Left Circumflex (LCx) Il ramo circonflesso decorre posterolateralmente nel solco atrio-ventricolare di sinistra in rapporto con la vena cardiaca magna; terminando l'arteria coronarica destra. Fornisce rami allatrio sinistro, alla base del ventricolo sinistro e un collaterale cospicuo in corrispondenza del margine sinistro (Margine Ottuso), il ramo marginale ottuso. Convenzionalmente indichiamo come: 1. Prossimale il tratto dell'arteria circonflessa a monte dell'origine dell importante ramo marginale, 2. Atrio-ventricolare quello che decorre nel solco omonimo; 3. Distale la porzione a valle dei rami marginali. per lo pi, in prossimit del solco interventricolare posteriore, anastomizzandosi con

Nel 38% dei casi il ramo circonflesso fornisce un ramo per il nodo del seno e, nel caso in cui la dominanza coronaria sia del sistema sinistro, prosegue fino alla crux e fornisce uno o pi rami postero-laterali per larteria discendente posteriore la parete postero-inferiore del ventricolo sinistro; il muscolo papillare postero-mediale della valvola mitrale; l'arteria per il nodo atrio-ventricolare;

Discendente Anteriore (LAD)

Il

ramo

interventricolare

anteriore

discende

nel

solco

interventricolare

anteriore e, in circa l'80% dei pazienti,

circonda l'apice del ventricolo

sinistro e risale per breve tratto nel solco interventricolare posteriore terminando sulla superficie diaframmatica del ventricolo sinistro. Nel 20% dei casi l'arteria discendente anteriore non raggiunge, invece, la superficie diaframmatica e termina a livello dell'apice cardiaco o prima. In quest'ultima evenienza, larteria discendente posteriore (Posterior Descending Artery, PDA) dell'arteria coronarica destra pi larga e pi lunga del normale e rifornisce la porzione apicale del ventricolo sinistro. Fornisce rami alla faccia anteriore dei due ventricoli e per i 2/3 anteriori del setto interventricolare. In particolare, da essa emergono rami diagonali e rami settali o perforanti.

Anche per l'arteria discendente anteriore si distinguono per

convenzione:

1. una parte prossimale, a monte del primo ramo di suddivisione importante (sia questo diagonale o settale); 2. una parte media, tra l'emergenza del suddetto vaso e quella dell'ultimo vaso diagonale rilevante; 3. una parte distale, corrispondente al tratto terminale l'arteria discendente anteriore. l'ultima porzione dellarteria discendente anteriore.

I rami diagonali vascolarizzano la parete laterale del ventricolo sinistro ed il muscolo papillare antero-laterale della valvola mitrale. Il numero ed il decorso dei rami diagonali variabile: nella maggior parte dei casi sono presenti almeno tre rami diagonali.

I rami settali o perforanti vascolarizzano i 2/3 della parte anteriore e mediale del setto interventricolare ma irrorano anche il nodo atrioventricolare e il fascio atrio-ventricolare. Essi nascono ad angolo retto dalla porzione ventricolare dell'arteria discendente anteriore; hanno un calibro inferiore rispetto ai rami diagonali e differiscono per dimensioni, numero e distribuzione: nella maggior parte dei soggetti esistono almeno tre rami perforanti.