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ANESTESIOLOGIA

VISITA ANESTESIOLOGICA
La visita anestesiologica è un primo passo per portare il paziente all’intervento chirurgico.
Ha l’obiettivo di mettere il paziente nelle migliori condizioni per affrontare il trauma chirurgico e prendere
in carico il paziente da parte degli operatori sanitari in tutta la sua interezza, in quanto non tutti i pazienti
sono uguali e il paziente può avere una serie di comorbità, quindi è importantissimo per questo motivo
conoscere la sua storia, la sua anamnesi e la sua condizione poi fare una valutazione specifica e poi
emettere un protocollo, concordato con il paziente stesso, che raggiunga l’obiettivo.
È un processo di valutazione clinica che serve sia per asserire l’idoneità del paziente ed è un atto medico
specialistico alla pari di altri specialisti. Bisogna tener presente che da quando la visita anestesiologica è
stata routinariamente riconosciuta nella sua funzione l’incidenza di eventi aversi e di incidenti nel percorso
peri operatorio si è notevolmente ridotto, ha quindi un impatto sull’out- come chirurgico e vi è
riconosciuto un valore e un pese importantissimo nella gestione dell’attività chirurgica.

Quando si fa la visita anestesiologica?


Il primo passo (visita anestesiologica) può esser fatto a breve o a una certa distanza dall’intervento.
La visita anestesiologica deve precedere l’intervento chirurgico ma non c’è indicazione a priori sulla
tempistica.
Se si tratta di interventi rapidi e poco invasivi la visita anestesiologica può essere fatta immediatamente
prima dell’intervento chirurgico, dunque uno dei fattori che incide sulla tempistica della visita
anestesiologica è senza dubbio l’entità dell’intervento chirurgico, sia per la tipologia che per l’invasività
dell’intervento.
Se si tratta di un day-surgery, quindi un’attività chirurgica medio bassa la visita può essere fatta
immediatamente prima, ma nel caso ci siano fattori che influiscano con la sicurezza e la gestione del
paziente nel peri-operatorio c’è la possibilità che si faccia la visita ma l’intervento non segua
immediatamente la visita anestesiologica. Quindi nel caso di scarse condizioni del paziente o di interventi
poco invasivi la visita anestesiologica viene fatta il giorno prima o addirittura il giorno stesso dell’intervento,
qualora il paziente dovesse presentare una condizione che mette a rischio la condizione peri-operatoria
bisogna informare il paziente che in quel caso l’intervento verrebbe rimandato o cancellato.
La necessità di fare la visita anestesiologica qualche giorno prima o qualche tempo prima interviene
quando si parla di chirurgia ad alta invasività e condizione cliniche correlate di una certa complessità,
questo perché il tempo di distanza tra l’intervento chirurgico e la visita anestesiologica mette l’anestesista
in una condizione di gestione migliore, nel senso che valutando le condizioni del pz con una possibilità di
migliorarle con un trattamento in quell’intervallo tra l’intervento chirurgico programmato e la visita lo
specialista ha la possibilità di effettuare un approfondimento diagnostico o un tratt amento terapeutico
tale da porre il pz nelle migliori condizioni e l’anestesista nelle migliori condizioni per poter scegliere un
protocollo anestesiologico più appropriato, in modo tale da organizzare e disporre un percorso
anestesiologico più sicuro per la riuscita dell’intervento.
Gli aspetti in cui si può dividere la visita anestesiologica sono il contatto psicologico, anamnesi, esame
obiettivi, diagnostica sia strumentale che di laboratorio, concordare con il pz il protocollo anestesiologico e
valutare il rischio anestesiologico firmato con il consenso del paziente.

Contatto psicologico
Il contatto psicologico è fondamentale per consentire all’anestesista per agganciare il paziente
empaticamente ed è una premessa fondamentale per la riuscita del percorso anestesiologico peri-
operatorio. L’anestesista a differenza di altri specialisti ha scarsa occasione e meno tempo per agganciare il
paziente dal punto di vista empatico ed emotivo, quindi è fondamentale instaurare un rapporto
comunicativo nell’ambito della visita anestesiologica. Nella pratica clinica il pz che deve affrontare
l’intervento chirurgico è un paziente spaventato e preoccupato, che una necessità di agganciare i propri
timori e la propria emotività al terapeuta, quindi è fondamentale che l’anestetista si ponga nella condizione
di poter interagire con il pz nella maniera giusta. Se si instaura un buon rapporto medico-paziente tutte le
tappe successive avranno una maggiore possibilità di successo.
Vi sono varie complicazioni in merito, rispetto al rapporto empatico sono stati fatti studi neurobiologici in
cui sono state evidenziate delle vere e proprie variazioni strumentali e di laboratorio, per cui ad un
buon rapporto empatico tra i sanitari e il pz risponde il paziente con una variazione anche laboratoristica e
di tassi sierici neuro-ormonali, per cui c’è anche un valore organico dell’effetto del buon rapporto empatico
con una maggiore capacità del paziente di resistenza allo stress.
Uno degli effetti immediati nell’instaurare un buon rapporto empatico è la comunicazione, instaurando un
buon rapporto c’è anche un miglioramento nella comunicazione, spesso nella stragrande maggioranza nelle
azioni di rivalsa da parte di pazienti o di parenti nei confronti dei sanitari spesso il tutto insorge per un
difetto di comunicazione, quindi risulta evidente che l’obiettivo è raggiungere una comunicazione attenta e
puntuale e un buon rapporto tra le due parti. Strettamente correlato a quanto detto finora è il passo
successivo della visita anestesiologica, cioè la raccolta dell’anamnesi.

Anamnesi
La raccolta dell’anamnesi è fondamentale per la conoscenza del paziente e delle sue patologie sia per
quello che riguarda per l’intervento chirurgico che si appresta ad eseguire, ma anche per quanto riguarda
le patologie correlate. La raccolta dell’anamnesi richiede anche abilità del sanitario nel raccogliere i dati
perché spesso il paziente mantiene pudore su alcune parti del proprio vissuto e queste potrebbero
coinvolgere patologie correlate che potrebbero essere fondamentali per la gestione del paziente nel peri-
operatorio, anche qui si torna al discorso del buon rapporto da istaurare tra paziente e sanitari e mettere il
paziente nella condizioni di poter esternare liberamente e serenamente la propria storia clinica, è
importate valutare gli antecedenti patologici del paziente e le terapie in corso, che potrebbero interferire
con i farmaci dell’anestesia ed incidere sulle condizioni cliniche del paziente, anche se al momento della
visita non sono evidenti.
Bisogna indagare sulla possibilità di allergie o di eventi avversi a farmaci e può aiutare il conoscere se il
paziente ha già avuto anestesie e di che tipo con le eventuali complicanze riferite.
L’ultimo passaggio dell’anamnesi è la raccolta delle abitudini di vita: se il soggetto fa uso di alcol tabacco o
di sostanze come droghe, questo ultimo aspetto interferirebbe in modo molto determinante sul percorso
anestesiologico e quindi è fondamentale riuscire a rilevare l’uso e l’abuso di queste sostanze,
naturalmente su questo argomento molto spesso i pazienti sono molto reticenti, per cui su questo
aspetto in particolare bisogna essere abili e capaci nel mettere il paziente nella libertà di poter parlare di
tutti gli aspetti facendo capire al paziente quanto è importante conoscere tutti gli aspetti clinici della storia
del paziente, anche questo argomento che magari il paziente vorrebbe tenere nascosto.
Per quanto riguarda gli eventi patologici sono importanti le patologie cardiovascolari e qualsiasi terapia in
corso che il paziente stia facendo, malattie che riguardano i vari organi quale l’apparato respiratorio,
malattie del metabolismo in particolare del fegato e renali perché entrambi sono apparati evolutori, che
partecipano alla eliminazione dei farmaci, quindi sono importantissimi per l’effetto dell’anestesia e la
dismissione dell’effetto di anestesia, malattie gastrointestinali, endocrine e metaboliche (diabete),
neurologiche oppure in particolare i disturbi della coagulazione.
Per quanto riguarda gli anti-ipertensivi generalmente si tende a mantenere la terapia antipertensiva in
atto fino all’intervento e quindi non interromperla il giorno prima o la mattina dell’intervento, in quanto
potrebbero esserci degli effetti di rambould che risulterebbero più pericolosi dell’eventuale persistenza
dell’anti-ipertensivo durante anestesia, quindi generalmente si continua fino all’intervento. Eventualmente
gli ace inibitori possono essere sospesi il giorno stesso dell’intervento, quindi somministrati fino al giorno
precedente e sospesi solo per il giorno dell’intervento. I calcio antagonisti generalmente vengono portati
fino al giorno precedente l’intervento, mentre altri farmaci quali gli inibitori delle Mao vengono sospesi dai
15-20 gg prima dell’intervento per evitare interferenza con i farmaci dell’anestesia generale.
Sono imporranti le patologie familiari per quel che riguarda le patologie genetiche, al di là di quelle a più
alta incidenza come il diabete nell’anamnesi possono esserci condizioni come quella di morte improvvisa, è
quindi importante segnalare se ci sono parenti consanguinei che sono deceduti in maniera improvvisa
perché potrebbe segnalare qualche patologia genetica che magari coinvolge il paziente da anestetizzare e
non è stata sufficientemente indagata e non è a conoscenza del paziente stesso. Questo è importante per
mettere l’anestesista nella condizione di poter decidere se è il caso approfondire quest’aspetto perché
ritenuto pericoloso per affrontare l’intervento chirurgico.
Le allergie hanno un valore particolare perché attualmente non esiste un protocollo farmacologico che
certamente può impedire un evento da reazione allergica, qualora ci fossero delle conseguenze per il
paziente a causa di reazioni allergiche durante il peri-operatorio sicuramente ci sarebbe un’azione di rivalsa
del paziente o dei parenti contro lo staff medico che ha avuto in gestione il paziente stesso. Quindi pur non
esistendo un farmaco o un protocollo terapeutico che sia specificamente garantista nell’evitare reazioni
allergiche tutti gli staff sanitari dell’area chirurgica ed anestesiologica hanno in piedi dei protocolli per la
terapia cosiddetta ‘’anti-allergica’’. La terapia anti-allergica su tutte le pubblicazioni non ha un’efficacia
accertata, quindi la si usa perché in caso di un evento avverso da reazione allergica si possa segnalare che è
stato messo in piedi un protocollo farmacologico condiviso dallo staff di sala operatoria atto a cercare di
ridurre l’incidenza di questi eventi avversi. Tuttavia dal punto di vista scientifico si tratta più di medicina
difensiva, che di un aspetto fondamentale ed efficace sulla prevenzione delle allergie. La mortalità è bassa
del 4%, ma ha comunque una sua incidenza. Nel caso in cui si avesse un evento avverso da reazione allergica
la condizione fondamentale per il paziente per essere salvato è di essere in un’area critica e trattato da
un’anestesista, quindi l’evento avverso nell’ambito dell’anestesia riconosce una sua gravità, ma
naturalmente il paziente è nelle migliori condizioni per essere messo in salvo e superare l’evento avverso.
I protocolli che spesso si adottano sono protocolli che fano uso di cortisonici o di anti-istaminici a
cominciare da 2-3-5 giorni prima dell’intervento a seconda del protocollo adottato si sottopone il paziente
a un trattamento preventivo con antistaminici e il giorno dell’intervento a cortisonici, questo per fare in
modo che il paziente abbia minor rischio di reazione allergica o nel caso in cui l’avesse fare i modo questa
sia di scarsa entità.
I farmaci maggiormente implicati nelle reazioni allergiche sono i bloccanti neuro-muscolari (i curarici), che
sono una categoria di farmaci che hanno un’azione istaminergica, per la maggior parte. Altri farmaci
coinvolti per la reazione allergica nel peri-operatorio sono gli antibiotici più di frequente i beta-lattamici,
ciclosporine o i farmaci tipo penicillina. La terza categoria di sostanze che possono attivare una reazione
allergica sono i guanti chirurgici in latex, quando la reazione allergica è correlata a questo tipo di sostanza si
opera un intervento latex-free quindi utilizzando tutto materiale nel blocco operatorio che sia privo della
sostanza allergizzante.
È importante rilevare le abitudini di vita del paziente sia per il fumo che per l’uso di sostanze alcoliche.
L’interferenza con i farmaci per l’anestesia riguarda sia il livello di perdita di coscienza sia la capacità
metabolica sia la respirazione, perché durante un’anestesia generale il paziente è sottoposto ad una
respirazione artificiale e quindi nel caso di patologie dell’albero respiratorio come la bronchite cronica del
fumatore, naturalmente la vita del paziente può essere messa a rischio da una condizione respiratoria
insufficiente.
L’ultimo aspetto importante da questo punto di vista è indagare con un test di gravidanza tutte le pazienti
di sesso femminile in età fertile, perché la paziente potrebbe essere gravida senza saperlo, quindi nelle
primissime settimane di gravidanza e in quel periodo iniziale di gravidanza i farmaci anestesiologici
potrebbero avere azione teratogena. È fondamentale evitare di sottoporre ad anestesia generale una
paziente nel primo periodo di gravidanza.
Esame obiettivo
L’esame obiettivo è la valutazione clinica del paziente, quello che si va ad indagare è la condizione delle
prime vive aeree, mobilità del collo, motilità cervicale, l’apertura della bocca.
L’esame obiettivo del torace con l’auscultazione e valutazione anche con una radiografia del torace o esami
più approfonditi, qualora l’anestesista lo ritenesse necessario. Comprende poi l’esame obiettivo cardiaco, la
valutazione dello stato di nutrizione e le caratteristiche articolari.
Per quello che riguarda le prime vie aeree è fondamentale la valutazione perché nella visita anestesiologica
l’anestesista stabilisce se c’è una condizione di vie aeree difficile, nel senso che ci sono delle condizioni
particolari che fanno prevedere una difficoltà nell’intubazione del paziente. La manovra di intubazione è
una manovra fondamentale per agganciare l’apparato respiratorio del paziente alla macchina per il respiro
artificiale e questa manovra viene fatta attraverso una laringoscopia diretta dove è fondamentale la
posizione del capo del paziente, quindi la possibilità di estendere il capo e di aprire la bocca del paziente.
Questo lo si fa con una valutazione della via aerea, lo spazio che intercorre tra gli incisivi superiori e inferiori,
quindi la distanza tiro-mentoniera, la capacità di estendere il capo, la forma del palato.
Queste elencate sono tutte misure che vengono prese nella visita anestesiologica per poter valutare questa
condizione. Ad esempio un problema di artrosi avanzata può impedire totalmente l’estensione del capo,
l’apertura della bocca può essere ampia e sufficiente, ma l’estensione del capo assolutamente impedita.
Altri casi possono essere un tumore alla tiroide o una protuberanza di un sarcoma dell’esofago che ad
esempio sorge a metà dell’esofago e può aarrivare a chiudere completamente l’ipofaringe. Un'altra
condizione è il mallampati, cioè una difficoltà a mostrare l’ugola e il palato:
Mallampati 1 è una condizione normale dove si vede l’ugola e si vede la parete posteriore del faringe
Mallampati 2 visualizzazione dell’ugola ma senza quella della parete posteriore del faringe
Mallampati 3 non si vede l’ugola ma si vede il palato molle
Mallampati 4 a malapena si riesce a vedere il palato duro

Mallampati 3-4 associate magari ad una o altre due delle misurazioni che dette precedentemente è una
condiziona di via aerea difficile, che mette a rischio il paziente all’induzione dell’anestesia per una difficoltà di
procedere all’intubazione.
La laringoscopia diretta è la visualizzazione della glottide, nelle condizioni normali l’anestesista classifica:
- Cormack1 quando con la laringoscopia diretta si riesce a visualizzare le corde vocali, le aritenoidi, la
glottide per intero;
- Cormack2 quando sono visibili le aritenoidi ma non le corde vocali;
- Cormack3 visibile l’epiglottide, ma nulla delle strutture della glottide
- Cormack4 quando non è visibile nemmeno l’epiglottide.
Sono tutte condizioni che rendono ragione della difficoltà di agganciare il paziente nella fase iniziale
dell’anestesia alla respirazione artificiale e quindi mettono a rischio la vita del paziente già all’inizio
dell’induzione dell’anestesia generale. Possono esserci situazioni tumorali, ad esempio con un’infiltrazione
laterale sinistra della glottide con parziale ostruzione della via aerea oppure un’infiltrazione anche
dell’epiglottide, qui è impossibile intubare il paziente, cioè agganciarlo al ventilatore e quindi si è deve
procedere ad un accesso tracheale rapido, quindi ad una tracheotomia da sveglio del paziente, oppure il
tumore può infiltrare le aritenoidi con solo una parziale ostruzione della via aerea.
Es. Un caso particolare è una giovane paziente arrivata in sala operatoria per essere sottoposta ad una
resezione di un polipo del sigma e al momento iniziale della ventilazione artificiale c’è stata un’esclusione
del polmone di sinistra, quindi non è stato possibile riattivare, è stata ripetuta la manovra, reintubato la
paziente. Poi effettuando una broncoscopia si è visto che la paziente aveva un tumore occludente il bronco
di sx che in condizioni normali non impediva la respirazione della paziente ma appena la paziente veniva
ventilata a pressione positiva il tumore peduncolato si spostava più a valle e occludeva completamente la via
aerea escludendo il polmone, quindi è stata risvegliata la paziente ed è stata prima trattata per il tumore del
bronco di sx e un paio di settimane dopo è stata riportata in chirurgia generale per essere sottoposta alla
resezione del polipo rettale.
Per quello che riguarda l’esame obiettivo e la valutazione della visita cardiologica nella condizione standard
della visita anestesiologia si misura la pressione. Si valuta la pressione del paziente, il ritmo cardiaco e
l’elettrocardiogramma. Quindi la visita anestesiologia coinvolge un ECG ed una valutazione generale del
ritmo e della pressione. Naturalmente in una condizione di anomalie o di patologia riferita può essere
richiesto dall’anestesista un approfondimento diagnostico e quindi allargare dal punto di vista strumentale
o di laboratorio delle condizione dell’apparato cardiovascolare, come l’ecocardiogramma, un holter di
pressione o ad un holter cardiaco per eventuali presenze di aritmie o di extrasistoli che magari non sono mai
state indagate dal paziente e quindi per affrontare l’intervento e l’anestesia generale verrà richiesto
dall’anestesista un approfondimento diagnostico di laboratorio e strumentale.
Per quanto riguarda lo stato nutrizionale il BMI del paziente riveste un peso importante sia nel senso di
condizioni discrasiche da mal nutrizione, sia nelle condizioni di obesità.
Tener presente che quando il BMI del paziente è maggiore di 30 l’intubazione e quindi la ventilazione
artificiale in un paziente patologicamente sovrappeso è una condizione ad alto rischio dal punto di vista
dell’anestesia generale e quindi richiede una valutazione approfondita delle condizioni respiratorie, delle
prime vie aeree per cercare di gestire il paziente in maniera preventiva con un protocollo adeguato e
specifico per l’obesità.
Per quanto riguarda gli anestesisti nella gestione della chirurgia bariatrica (dell’obesità) generalmente si
utilizza uno staff dedicato, cioè anestesista, infermieri ed il resto dello staff che acquisisce il paziente nel
peri-operatorio generalmente hanno acquisito una competenza specifica proprio perché la gestione della
respirazione e dell’apparato cardiovascolare dell’obeso è una gestione peculiare in quanto sono soggetti ad
alto rischio. Oltre che alla condizione respiratoria, tener presente la possibilità dell’apnea notturna che
spesso affligge questi pazienti, c’è il rischio di polmonite ab ingestis, quindi sono soggetti che spesso hanno
reflusso gastro-esofageo. Sono soggetti che hanno una difficoltà a reperire e incannulare vene, quindi anche
questo aspetto deve essere affrontato in maniera specifica. Infine tener presente che dal punto di vista
metabolico spesso sono pazienti che hanno problematiche dal punto di vista epatico e quindi bisogna
tenerne conto anche dal punto di vista della distribuzione dei farmaci, inoltre bisogna tenerne conto in
maniera specifica quando si sceglie il protocollo anestesiologico sia per quello che riguarda i dosaggi dei
farmaci per ottenere i livelli adeguati di anestesia e analgesia, sia per quello che riguarda la dismissione,
quindi tenere monitorato questi pazienti e seguirli nella dismissione e nel recupero delle funzioni vitali
perché spesso hanno delle peculiarità e delle alterazioni che mettono a rischio la vita del paziente proprio
nella fase post-operatoria.

Bisogna porre attenzione anche a soggetti anziani o soggetti con delle patologie croniche o inveterate che
hanno portato il paziente nei mesi o negli anni precedenti all’intervento chirurgico ad affrontare
l’intervento in una condizione di alterazioni delle proteine circolanti, un’alterazione del proprio
metabolismo ed equilibrio idro-elettrolitico, per cui il paziente si presenta all’intervento in condizioni di
cachessia. Queste condizioni sono ad alto rischio di complicanze peri-operatorie proprio per questa
alterazione sia della funzione metabolica sia del trasporto, quindi alterazioni farmaco cinetiche e farmaco
dinamiche, di cui tener presente nel percorso anestesiologico.

Cosa che valuta l’anestesista nella visita anestesiologica?


Gli esami di laboratorio: la coagulazione è un aspetto fondamentale con anche il gruppo sanguigno del pz
per l’eventuale necessità di trasfondere in caso di anemie acute, l’emocromo che è la condizione di
partenza del pz, la glicemia, gli elettroliti e l’osmolarità.
Poi si valutano i due evolutori: per il rene l’azotemia e creatinina, potassiemia e sodiemia, gli elettroliti sia
sierici che urinari in modo da valutare se ci sono delle disfunzioni d’organo, per quello che riguarda il
fegato le transaminasi, i markers dell’epatite, la fosfatasi alcalina e la bilirubinemia sia diretta che indiretta,
il quadro proteico elettroforetico, colesterolo frazionato e trigliceridi.
Per quanto riguarda il cuore gli enzimi cardiaci (cpk, ldh ed eventualmente troponina che generalmente
viene controllata solo nelle situazioni di elevato rischio di patologia cardiaca).
Nelle condizioni gravi di insufficienza respiratoria si può richiedere e valutare un’emogasanalisi, che è un
esame del sangue arterioso effettuato per valutare i gas disciolti nel sangue (ossigeno, po2, saturazione di
ossigeno e anidride carbonica nel sangue), quindi lo scambio gassoso. Con l’emogasanalisi si valuta anche
l’attività metabolica con la valutazione dei bicarbonati ed altri aspetti importanti sono il pH per valutare gli
scompensi dell’equilibrio acido base e l’acido lattico per valutare la condizione di metabolismo cellulare (la
presenza o meno di latticoacidosi è un allarme importantissimo di cui tenere presente nella valutazione del
paziente che affronta una anestesia generale).
Alla conclusione della valutazione del paziente è importante emettere un giudizio di assegnazione di
rischio anestesiologico. Nel caso si debba affrontare un programma di trasfusioni o anche il rischio di
trasfusioni è importante acquisire il consenso per la trasfusione, tener presente che i testimoni di Geova
assolutamente non approverebbero una trasfusione di sangue o comunque di emoderivati, quindi è
necessario concordare prima dell’intervento quest’aspetto con il paziente.
Concordare con il paziente una volta che l’anestesista formula il protocollo anestesiologico il tipo di
anestesia che si intende utilizzare.
La valutazione del rischio anestesiologico la si fa secondo la classificazione ASA, che si basa su cinque classi
e con una sesta che è la classe di emergenza.
La prima classe è il soggetto in buona salute, quindi categoria uno con basso rischio anestesiologico.
Nella classe due il paziente manifesta una malattia sistemica moderata e quindi non ha una compromissione
evidente dell’attività fisica giornaliera.
Per la classe tre la malattia sistemica è grave e coinvolge la normale attività fisiche quotidiane, ma non da
una invalidità al paziente.
Nella classe quattro il paziente ha una malattia sistemica invalidante, quindi è un soggetto in costante
pericolo di vita.
La classe cinque è una classe di estrema gravità, dove il paziente è in imminente pericolo di vita e quindi è
un paziente che rischia di non sopravvivere nelle 24 ore successive con o senza l’intervento chirurgico.
La classe sei coinvolge una condizione di gravità estrema e in una condizione di instabilità totale, quindi è una
fase di emergenza che non consente il trattamento per stabilizzare il paziente prima dell’intervento, presenta
un rischio di mortalità elevatissimo e pone l’imperativo di operare immediatamente senza la preparazione
necessaria per stabilizzare il paziente
Ci sono delle condizioni particolari che non sono previste da queste classi come per esempio i bambini,
dove la classificazione del rischio è sicuramente più specifica e peculiare. Così come spesso il rischio
anestesiologico non è commisurato ad un aspetto importante che è l’età del paziente: quando ci si trova
nelle condizioni di anziani ovviamente la classificazione ASA viene maggiorata per l’età avanzata del
paziente, proprio perché la semplice classificazione ASA non sembra soddisfare le condizioni di rischio in
caso di grandi anziani. Anche le donne gravide sono un’altra categoria peculiare di pazienti perché
ovviamente hanno una necessità di essere valute indipendentemente dagli aspetti della classificazione ASA.
Spesso si associa alla classificazione ASA anche la classificazione del rischio Nyha che è l’associazione
americana di cardiologi: questa classifica, che utilizzano generalmente i cardiologi, è valida per pazienti con
condizioni cardiologiche a rischio:
- Classe uno: nessuna limitazione dell’attività fisica;
- Classe due: lieve limitazione dell’attività fisica ordinaria;
- Classe tre: limitazione marcata dell’attività fisica ordinaria, quindi soggetti che sono marcatamente
limitati nei movimenti per problemi cardiorespiratori;
- Classe quattro: soggetti impossibilitati a praticare qualsiasi tipo di movimentazione e di attività
fisica ordinaria.
L’ultimo passo è quello di raccogliere il consenso informato, questo passo è importante. Ci sono in
Europa delle società che hanno affrontato il problema specifico per tutti i tipi i tipi di chirurgie proprio
per formulare nello standard un consenso informato efficace atto ad ottenere il consenso del paziente
per tutto quello che è il percorso anestesiologico e chirurgico che dovrà affrontare.
Questo significa che è fondamentale che nel consenso informato il paziente venga istruito in maniera
sufficiente perché naturalmente qualsiasi tacitazione nei vari aspetti del percorso anestesiologico e
chirurgico che dovrà affrontare il paziente verrebbe recepito da parte del paziente e dei parenti come un
tradimento, cioè un’alterazione del contratto stabilito tra i sanitari ed il paziente e quindi naturalmente è
proprio in merito al consenso informato che possono crearsi delle incomprensioni da portare alla rivalsa
successiva. Quindi è fondamentale che ci sia una buona comunicazione testimoniata alla fine della visita
anestesiologica da un consenso informato esaustivo e completo con l’approvazione completa da parte del
paziente.

STORIA DELL’ANESTESIA
L’anestesia nasce 3500 anni fa a.c, quando per la prima volta viene documentato l’uso dell’oppio dai
sumeri che lo masticavano per alleviare il dolore, come ad esempio il mal di dento. Poi gli antichi egizi
adottarono delle tecniche rudimentali come indurre asfissia, quindi perdita di aria a livello cerebrale che è
in grado di indurre un senso di torpore. Dopo la caduta dell’Impero Romano la chiesa mise al bando la
pratica antidolorifica perché era fatta con farmaci all’epoca ritenuti stupefacenti e quindi voluttuari.
Nel XI secolo i monaci di Montecassino utilizzavano le spugne sporifere che emettevano una sorta di
alogenato. Ci fu poi l’epoca dei marinai che introducevano dei grossi sigari nel retto prima dell’intervento
poiché un massiccio assorbimento di nicotina causa shock quindi vasodilatazione e perdita di coscienza.
La vera anestesia nasce nella meta 1800. È infatti nel 1844 che viene utilizzato per la prima volta dal dottor
Wells il protossido di azoto, chiamato gas esilarante perché in grado di indurre uno stato di euforia. Nel 42
Morton introduce l’etere che consente di ottenere un’anestesia completa poiché garantisce sia analgesia
che ipnosi. Nel 48 viene utilizzato per la prima volta il cloroformio ad Edimburgo per il parto indolore. Fu
nel progetto Manhattan negli anni 40 per la realizzazione della bomba atomica, che durante la sintesi
dell’uranio si cominciò a studiare la chimica degli alogeni che sono i farmaci anestetici ad oggi utilizzati.
Tutti i pz che vengono sottoposti ad intervento chirurgico vengono sottoposti ad anestesia, che può essere
generale, regionale o loco-regionale.

ANESTESIA
L’anestesia viene definita nel 1950 da Rees e Gray come perdita dei riflessi, nel 1987 da Kissin e Gelman
come amnesia. Anestesia dal greco significa assenza di sensazione.
Ad oggi pertanto l’anestesia è l’assenza della risposta emodinamica riflessa alla stimolazione chirurgica, ciò
vuol dire che non ci deve essere nessuna risposta all’inizio della chirurgia (il pz dorme) indipendentemente
dal tipo di anestesia.
L’anestesia generale utilizza dei farmaci che aboliscono la coscienza, tolgono il dolore e bloccano i muscoli,
quindi narcosi, miorisoluzione ed analgesia quindi il paziente non emette risposta allo stimolo chirurgico.
L’anestesia locale (si blocca solo una parte del corpo) o loco-regionale (una regione del corpo) utilizza
farmaci diversi ed il paziente è sveglio e in quella regione non prova dolore e ci sono risposte alla
stimolazione chirurgica.

Visita preoperatoria
L’anestesista valuta le condizioni generali del paziente che dovrà essere sottoposto ad anestesia ed in
base a tale visita deciderà a quali esami preoperatori dovrà essere sottoposto il paziente. Dopo di
che il medico anestesista attribuirà ad ogni paziente un rischio anestesiologico ASA, in base alle
patologie associate. Durante la visita viene espresso il rischio ASA (american society of anestesiologist)
che divide in:
- 1. Pz sano;
- 2. Malattia sistemica lieve senza alterazioni funzionali;
- 3. Malattia sistemica moderata con alterazioni funzionali;
- 4. Malattia sistemica severa che mette che mette a repentaglio la vita del pz;
- 5. Malattie con aspettative di vita inferiore a 24h con o senza intervento chirurgico.
Si danno al paziente informazioni sul tipo di anestesia, facendo firmare un consenso informato e si danno le
istruzioni su come comportarsi nel periodo peri-operatorio.

La visita anestesiologica comprende:


- Anamnesi
- Esame obiettivo
- ECG
- RX torace: va fatta a tutti i pz sopra i 50 anni per individuare le condizioni di rischio per le
complicanze post-operatori
- Esami ematochimici
- Definire la riserva funzionale residua cardiaca

Classificazione del rischio chirurgico secondo JHRCS (Johns Hopkins Risk Classification System):
- Categoria 1: minimo rischio per il paziente indipendentemente dal tipo di anestesia; procedura non
invasiva in assenza o con minima perdita di sangue, procedura eseguita in ambulatorio;
- Categoria 2: procedura ad invasività minima, perdite ematiche inferiori a 500 ml: rischio medio per il
paziente indipendente dall’anestesia;
- Categoria 3: procedura ad invasività moderata, perdite ematiche tra 500-1000 ml, rischio moderato
per il pz indipendente dall’anestesia;
- Categoria 4: procedura altamente invasiva, perdite ematiche superiori a 1500 ml; rischio elevato per
il paziente indipendente dall’anestesia;
- Categoria 5: procedura altamente invasiva, perdite ematiche superiori a 1500 ml; rischio critico per il
pz indipendente dall’anestesia. Monitoraggio in UTI post-operatorio.

Teoria del digiuno


Tutti i pazienti che si sottopongono ad anestesia devono avere 2h di digiuno dai liquidi che non
contengano latte, come acqua, caffè e succhi privi di polpa. Infatti il succo di pera con molta polpa
necessita di 4 ore di digiuno, mentre per il succo d’ananas che ha poca polpa bastano 2h. I tempi di digiuno
vanno prolungati in caso di obesità, reflusso, gravidanza e diabete. Se è un cibo solido necessita di 6h di
digiuno. Niente gomme, caramelle e niente fumo. Per quanto riguarda il fumo, se il paziente smette di
fumare poco prima dell’anestesia sarebbe un problema perché aumenterebbero le secrezioni.
Valutazione pre-intubazione
Esaminare le strutture anatomiche delle alte vie respiratorie, della testa e del collo, con particolare attenzione
alle anormalità che potrebbero impedire l’intubazione. Controllare la mobilità della colonna cervicale, quindi
flessione ed estensione del collo. Esaminare la cavità orale per denti allentati, scheggiati, rimuovere dentiere,
ponti mobili.
Tecniche di intubazione endotracheale: orotracheale
È la tecnica di più facile apprendimento e più spesso impiegata. Richiede l’allineamento degli assi orale-
faringeo-laringeo. Porre il soggetto nella posizione di annusamento (collo flesso e testa leggermente estesa).
Afferrare il manico del laringoscopio con la mano sinistra ed aprire la bocca del paziente con la mano destra
ponendo pollice ed indice sugli incisivi inferiori e superiori ed allontanarli con un movimento a forbice. Inserire
la lama del laringoscopio dal lato destro della bocca e spingendo verso sinistra farla avanzare dal lato destro
della lingua.

ANESTESIA GENERALE
L’anestesia generale prevede quattro fasi:
- Premedicazione
- Induzione
- Mantenimento
- Risveglio

La prima fase è la premedicazione che consiste nella somministrazione di tutti i farmaci prima che il
paziente arrivi in sala operatoria. In generale si utilizzano farmaci ansiolitici, come benzodiazepine, che
servono farmaci che servono a ridurre l’ansia del paziente per fare in modo che arrivi in sala operatoria
sedato o quantomeno tranquillo. Oppure si possono dare nel pre-operatorio farmaci anti-emetici o
antidolorifici, cioè contro il vomito e contro il dolore. La prescrizione di questi farmaci spetta all’anestesista
e viene scritta nella cartella anestesiologica posta all’interno della cartella clinica.
Induzione → questa fase avviene quando il paziente si trova posizionato sul letto operatorio ed è la fase in
cui vi è la perdita della coscienza. I farmaci che vengono utilizzati sono gli ipnotici: propofol, midazolam
(benzodiazepina) o più raramente ketamina. Dopo averlo addormentato bisogna inserire un tubicino nelle
corde vocali, si procede all’intubazione orotracheale, per poter eseguire questa manovra è necessario che il
paziente sia paralizzato, comprese le corde vocali. Questa manovra è la miorisoluzione, che viene effettuata
con i curari (vecuronio, pancuronio, atracurio, cis-atracurio, bromuro di rocuronio). Si può utilizzare per
l’intubazione la succinilcolina, un curaro depolarizzante a breve durata d’azione ed è estremamente
rapido, infatti subito apre le corde vocali, ma è la sua durata è anche estremamente breve.
Si possono utilizzare in questa fase anche gli oppioidi (fentanyl, remifentanil, alfentanil), per ridurre i riflessi
neurovegetativi che si possono avere all’induzione e all’intubazione. oppioidi per non avere dolore. Gli
oppioidi servono a non avere dolore: il paziente dorme, non si muove e non ha dolore.
Ipnotici: meccanismo d’azione
Gli ipnotici agiscono tramite interazione con il sistema GABAergico. Il sistema GABA sono i recettori del
sonno, quelli che reagiscono alle benzodiazepine.
Fisiologicamente quando il neurotrasmettitore inibitorio GABA -acido γ-aminobutirrico- si lega al
recettore-canale GABA, che è costituito da una complessa glicoproteina di membrana, incrementa la
conduttanza al cloro, risultando in una iperpolarizzazione di membrana ed una inibizione funzionale del
neurone postsinaptico e smette di funzionare causando perdita di coscienza. I farmaci che agiscono il
GABA sono:
- Barbiturici e il propofol: hanno un effetto GABA-mimetico, cioè simulano l’agonista del
GABA e si legano ad uno specifico sito del recettore (che però non è quello del GABA),
incrementando la durata di apertura del recettore- canale, incrementando l’ingresso di Cl-
ed aumentando l’iperpolarizzazione di membrana;
- Le benzodiazepine hanno un effetto GABA-ergico, nel senso che si legano ad un altro sito
del recettore ed incrementano l’efficienza del legame tra il GABA e il suo recettore (per
agire hanno bisogno della presenza del GABA), da qui l’effetto tetto, cioè saturati i recettori
non funzionano più.
Oppiacei
Gli oppioidi servono per il dolore, usati in questa fare per ridurre le reazioni neurovegetative (aumento PA e
FC) durante la manovra di intubazione e anche per gestire il dolore intraoperatorio.
I più utilizzati sono quelli a breve emivita: fentanyl, alfentanil, remifentanil. Il fentalyn e l’algentanil sono
utilizzati generalmente in bolo, mentre il remifentanil utilizzato come infusione continua come analgesico
nell’anestesia (totalmente endovenosa) oppure come supporto nell’anestesia bilanciata.
Il sufentanil più spesso utilizzato come analgesia peridurale o in infusione continua.
Producono riduzione della FC, riducono la frequenza respiratoria fino all’apnea e possono produrre come
effetto collaterale rigidità toracica.
Curari
La terza componente è il blocco neuromuscolare ed i farmaci in questo caso sono i curari, che vengono
utilizzati per favorire l’intubazione bloccando la contrazione muscolare dei muscoli striati. Dopo alcuni minuti
dalla loro somministrazione il paziente va in apnea ventilatoria di tipo periferico e deve essere assistito con la
ventilazione a pressione positiva perché smette di respirare.
Mantenimento
Dopo aver indotto l’anestesia essa deve essere mantenuta. Per tenere il pz in anestesia si possono utulizzare
un’anestesia endovenosa oppure inalatoria.
In anestesia endovenosa si utilizzano gli stessi farmaci utilizzati per indurre il paziente, quindi ipnotici e
oppiacei e si continua a somministrarli. L’ipnotico viene usato per mantenere lo stato di incoscienza, ad
esempio il propofol viene messo in infusione continua caricandolo in pompa infusionale. L’oppiaceo viene
usato per garantire l’analgesia. Il più indicato è il remifentanil perchè grazie al suo metabolismo plasmatico e
non d’organo non genera fenomeni di accumulo, anch’esso viene messo in infusione continua. Si fa quindi
un’anestesia che viene chiamata totalmente endovenosa. Il terzo meccanismo è il curaro e può essere dato o
in infusione continua o a boletti.
Si può condurre anche un’anestesia inalatoria, ovvero dopo che l’anestesista ha indotto l’anestesia con
ipnotico, curaro e oppiaceo il mantenimento avviene con alogenati (sevoflurane e isoflurane), che sono
vapori, i quali vengono somministrati attraverso il tubo orotracheale o la maschera laringea. Vengono posti
nei vaporizzatori dell’apparecchio di anestesia in fase liquida, sale la temperatura e si trasformano in vapore.
Indipendentemente da come viene effettuata l’anestesia, bisogna erogare ossigeno al paziente più un altro
gas perché non si può somministrare O2 al 100%, di solito viene utilizzata l’aria medicata o un altro gas come
il protossido di azoto.
Alogenati
Gli alogenati sono eteri alogenati con sostituzione dell’idrogeno con elementi alogeni F-Br-Cl, che ne
cambiano la potenza e le caratteristiche chimico fisiche. Oggi quelli più utilizzati sono sostituiti solo con il F e
sono sevoflurane e desflurane.
Questi farmaci si trovano a temperatura ambiente allo stato liquido e per essere somministrati per via
inalatoria vengono trasformati in vapore dai vaporizzatori presenti nell’apparecchio di anestesia.
Questi farmaci vengono somministrati per via inalatoria, quindi hanno una farmacocinetica caratteristica, che
differisce assolutamente da quella dei farmaci che vengono somministrati ev.
Il target di questi farmaci è il SNC, che viene raggiunto dal vapore alogenato quando questo ha raggiunto una
determinata pressione parziale a livello polmonare, che è il sito di somministrazione (attraverso il polmone). A
differenza dei farmaci ev gli alogenati svolgono il loro effetto svolgono il loro effetto sul SNC in forma di
vapore e non quando sono disciolti nel sangue.
Risveglio
In questa fase il paziente riacquista progressivamente la capacità di respirare autonomamente e la
coscienza. Deve essere garantita l’analgesia post-operatoria sin da questo momento. Il paziente viene
trasferito nella sala di risveglio, dove continua il monitoraggio dei parametri vitali e da dove verrà
allontanato soltanto quando sarà cosciente con respiro valido e sufficiente e senza dolore.

FARMACI ANESTETICI
Gli anestetici generali sono farmaci che producono una perdita della sensazione e della coscienza,
generalmente c’è una perdita della memoria, però se viene somministrato un anestetico generale senza un
oppiaceo il paziente potrebbe sentire la sensazione dolorosa.
L’anestetico generale serve per indurre amnesia ed ipnosi, ha bisogno dell’analgesia e ha bisogno
dell’aggiunta di un muscolo risolutore.
Quali sono le proprietà ideali di un anestetico generale?
Per il paziente deve essere piacevole, non è irritante, non deve causare nausea o vomito e deve essere rapido.
Per il chirurgo dovrebbe fornire un’adeguata analgesia, immobilità e rilassamento muscolare, non deve
essere infiammabile e non deve essere esplosivo.
Per l’anestesista dovrebbe essere facile da utilizzare, controllabile e versatile.
Proprietà di un anestetico generale
I margini di sicurezza dovrebbero essere molto ampi, non dovrebbe avere effetti
cardiaci ed epatici, dovrebbe essere potente già a basse concentrazioni. Dovremmo
riuscire a modificare rapidamente il suo effetto cambiando la concentrazione,
dovrebbe essere economico, e non dovrebbe reagire con i tubi in gomma o la soda
caustica che è parte del ventilatore.
Gli anestetici generali si dividono in inalatori ed endovenosi.
Gli inalatori sono i gas (l’ossido nitrico o lo zenon), oppure sono liquidi volatili (deflurane e sevoflurane).
Gli endovenosi sono:
- Agenti induttori di cui ricordiamo il propofol, thiopentone, midazolam
- A bassa durata di azione: le benzidiazepine, alcuni oppioidi e la ketamina.

Il meccanismo di azione per gli anestetici inalatori è arrivare ad avere una concentrazione che si chiama
MAC (la minima concentrazione alveolare): MAC-1 è definita come la minima concentrazione negli alveoli
che previene il blocco dei movimenti nel 50% dei soggetti. La concentrazione alveolare viene monitorata
continuamente tramite dei sistemi di misurazione fine-espiratori.
Per gli agenti endovenosi invece la potenza di un agente endovenoso è definito come la concentrazione
plasmatica che produce la perdita della risposta al 50% dei soggetti.
Struttura di GABA
Il GABA è formato da cinque unità con un poro centrale: due alpha, due beta, una gamma. Ogni subunità a
una N-terminale e le sezioni idrofobiche. È fondamentale nel meccanismo d’azione degli anestetici generali.
I barbiturici e il propofol sono GABA mimetici, mentre la ketamina agisce sul recettore del NMDA.
Gli stati dell’anestesia sono noti anche come gli stati di Guedel. Solitamente quando si utilizzava l’anestesia
basata anche nella fase induttiva con i vapori, il paziente prima di addormentarsi e quindi di arrivare
all’anestesia doveva passare gli stati di Guedel e quindi dal livello di coscienza doveva passare alla fase di
irritabilità e delirio fino ad arrivare al livello di coma, wuindi c’erano due stati intermedi in cui doveva
passare che erano molto pericolosi. Ovviamente ora con i nuovi farmaci si salta lo stato di irritazione e del
delirio e si arriva direttamente all’anestesia.
Nei vecchi stadi da che il paziente respirava si doveva arrivare a respirare male fino ad arrivare all’apnea, gli
occhi non si muovevano fino al blocco totale, anche i riflessi e il tono inizialmente avevano una fase di
ipertono prima di diventare flaccido.
Tutto questo è stato superato grazie ai farmaci ad azione rapida e perché ci sono dei sistemi di ventilazione
meccanica, oltre farmaci che agiscono sul preoperatorio e il post-operatorio. L’atropina ad esempio nel
preoperatorio serve per ridurre il riflesso vagale che hanno alcuni farmaci, quindi evitare le bradicardie ed
inoltre aiuta la secchezza della bocca e dilata le pupille, mentre gli oppiacei dati nel preoperatorio possono
ridurre l’ansia, ma possono anche determinare una depressione respiratoria.
Come funzionano i farmaci anestetici?
Da una miscela che viene fornita al paziente tramite i vaporizzatori il farmaco arriva negli alveoli, dagli
alveoli il farmaco viene scambiato sul versante della vena polmonare e va nelle arteriole, poi nel SNC,
ritorna nel sistema venoso e ritorna nei capillari. Quindi il farmaco che è idrosolubile ha un doppio
passaggio: aria, aria-liquido perché vuol dire fisicamente disciolto nel sangue, e poi da fisicamente disciolto
di nuovo vapore che va a funzionare sul SNC.
Ovviamente vuol dire che la concentrazione dipenderà dalla quantità di anestetico che data, dalla
ventilazione polmonare, dagli scambi alveolari e perfusione, dalla solubilità nel sangue, dalla solubilità nei
tessuti, e dal flusso ematico cerebrale.
L’ossigeno viene mischiato all’agente volatile diventa una mixtura, va alla macchina dell’anestesia che lo da
al polmone, il polmone lo trasferisce nei capillari alveolari, va nel sangue e dal sangue va al cervello.
Solitamente viene eliminato in una forma non cambiata, l’assorbimento utilizza dei canali di
eliminazione, può persistere nei pazienti grassi, il muscolo diventa uno stadio intermedio, il risveglio
avviene perché vengono allontanati i vapori tramite i polmoni nuovamente nell’aria.
Che cos’è l’ossido nitrico?
L’ossido nitrico è un gas, è incolore e inodore però è molto dolce, non è infiammabile non è irritabile, non è
in grado di indurre anestesia ma è un potente analgesico quindi si può somministrare insieme agli anestetici
con l’obiettivo di ridurre la quantità di anestetico necessario, e ridurre anche la quantità di oppioide da dare
perché una quota di analgesia viene data dall’ossido nitrico.
Tutti gli agenti sono in grado di fare vasodilatazione, alcuni possono ridurre le performance cardiache.
Vasodilatazione vuol dire ipotensione.
Alcuni possono essere nefrotossici come effetto collaterale, quelli utilizzati maggiormente sono meno
nefrotossici come il sevoflurane.
Per il sistema respiratorio ci sono dei potenti broncodilatatori, possono essere dei vasodilatatori
polmonari, riducono la clearance mucociliare e riducono la funzione respiratoria, però il paziente è
intubato.
Condizioni che alterano la MAC
Possono aumentare la MAC l’ipertermia, l’abuso di alcool, le anfetamine e l’ipertiroidismo. Il che vuol dire
che queste classi di pazienti hanno bisogno di più dosi, perché hanno bisogno di maggiore
concentrazione per ottenere l’effetto.
Possono ridurre la MAC e quindi hanno bisogno di meno dosi (hanno bisogno di meno concentrazione
per ottenere l’effetto) classi di pazienti come gli anziani, l’ipotermia, altri anestetici, intossicazioni da
droghe, gravidanza
Invece non ha alcuno effetto sulla MAC il sesso, la durata dell’anestesia, il metabolismo, l’ipertensione e
l’iperpotassiemia.
Vantaggi del sevoflurane: ben tollerato, rapida induzione, rapido risveglio.
Gli intravenosi vengono utilizzati per induzione rapida e il mantenimento e tra questi ricordiamo:
thiopentone, benzodiazepine e propofol.
I dissociativi sono le ketamine e la nueroleptoanalgesia è una cosa molto tecnica, che si fa con il fentanyl.
Lo thiopentone è un barbiturico, ha una durata extra breve, è solubile in acqua e quindi si deve sciogliere in
fisiologica, è in grado di ridurre le funzioni del sistema nervoso centrale anche per lungo tempo ed è
importante che venga sempre iniettato in una vena perché è estremamente irritante, quindi mai in un’arteria.
I vantaggi sono rapida induzione, non funziona sul miocardio, non c’è nausea e vomito. Gli svantaggi sono la
profondità dell’anestesia, la depressione respiratoria e l’ipotensione.
Il midazolam è una benzodiazepina, stabile in soluzione acquosa, quindi si diluisce in soluzione fisiologica,
l’effetto d’azione è un po’ più lento però ampiamente solubile, l’emivita di eliminazione è 1-4 ore (in questo
tempo si dimezza la sua concentrazione) ma negli anziani l’effetto è molto più prolungato. Il metabolismo è
rapido e coinvolge il fegato e la clearance è bassa. Gli effetti sul SNC sono che riduce il consumo di ossigeno
nel sistema nervoso centrale, non altera l’elettroencefalogramma, e poi è molto buono nel trattare gli
epilettici. Si può utilizzare nei bambini, il dosaggio per i sedativi è di 1-2.5 mg, si può usare per indurre
l’anestesia (0.1-0.2 mg/kg), per facilitare l’anestesia si può usare con il fentanyl, va però ridotto negli anziani
e nel postoperatorio.
Il propofol oggi giorno si usa al posto del thiopentone, è una soluzione lipidica in grado di indurre
l’induzione rapida in circa 15-45 secondi e dura dai 5 ai 10 minuti, ha una rapidissima distribuzione ed
un’emivita d’azione breve.
Vantaggi: a un’induzione rapida, non causa nausea e vomito. Svantaggi: può indurre bradicardia e
ipotensione (effetti collaterali, per questo si utilizza l’atropina).
Ketamine → farmaco anestetico in grado di produrre un’anestesia dissociativa, cioè uno Stato in cui il
paziente è immobile e amnesico, c’è analgesia però respira, è come se fosse dissociato dal suo corpo. Agisce
sui recettori dell’NMDA e il dosaggio può essere o intramuscolo o endovenoso.
Fentanyl → è un farmaco che fa parte degli oppiacei, viene citato per la neuroleptoanagesia, in realtà si
utilizza anche per indurre anestesia per bloccare la sensazione dolorosa, dura circa 40 minuti, può indurre
nausea e vomito, e può dare depressione respiratoria e rigidità toracica.
Gli oppiacei utilizzati maggiormente in anestesia sono: fentanyl, alfebtanyl, sulfebtanil, remifentanil.
Per una procedura molto breve si può utilizzare un farmaco che dura molto poco come il remifentanil,
invece in una procedura molto lunga l’anestesista può utilizzare fentanyl ogni 45 minuti o si può mettere
una infusione continua con il remifentanil.
I curari sono i farmaci che utilizzati per intubare un paziente. L’ideale è che deve essere breve, deve
funzionare subito quindi essere di rapida azione, la risposta deve essere dose dipendente, non deve avere
effetti secondari, deve essere eliminato in maniera organo indipendente, e non deve produrre metaboliti
attivi. I muscoli vengono paralizzati in questa seguenza: prima i piccoli muscoli delle dita delle mani e dei
piedi, poi orecchie occhi e testa, poi collo, muscoli degli arti, tronco, muscoli intercostali e diaframma.
Il recupero viene esattamente nella sequenza inversa.

Quello che si utilizzava molto nel passato era la succinilcolina che era un depolarizzante, vuol dire che
agisce sui recettori della acetilcolina stimolandoli, per cui stimola la produzione di acetilcolina, i muscoli si
contraggono tutti insieme, il paziente fascicola e poi visto che finisce la quantità di acetilcolina che ha si
depaupera. Gli effetti collaterali sono la bradicardia e l’iperkaliemia.
Le controindicazioni possono essere ustioni, trauma esteso, lesioni midollo spinale, encefalite, tetano,
infarto del miocardio, rottura aneurisma cerebrale, shock emorragico con acidosi metabolica, trauma
cranico chiuso, infezione intra-addominale severa, miopatie (distrofia di Duchenne ecc.).
Sono controindicazioni perché sono situazioni che facilitano l’innesco dell’iperkaliemia.
Altri effetti secondari possono essere l’aumento della pressione endocranica e quindi non si utilizzerà mai
negli interventi di neurochirurgia dove si agisce sul cranio, l’aumento della pressione intraoculare l’aumento
della pressione intragastrica e la peristalsi, aumento della salivazione, mialgie, ipertermia maligna (è effetto
collaterale grave ed avviene perché è un’anestesia che utilizza i vapori e la succinilcolina per cui è come se
tutti i muscoli si contraessero insieme, quindi aumenta il metabolismo basale, la temperatura sale a 42-43
gradi e l’organismo muore perché va in shock ipermetabolico e c’è un antidoto che si chiama dantrolene).
Oggi la succinilcolina si utilizza un po’ di meno perchè il vantaggio della succinilcolina era che subito
funzionava e dopo 40 minuti il paziente ritornava a respirare, quindi non si correva il rischio che se non
veniva intubato e ventilato moriva. Invece adesso ci sono dei nuovi farmaci che hanno degli antidoti e
quindi non si utilizza più la succinilcolina.
I nuovi farmaci vengono definiti non depolarizzanti, quindi non agiscono stimolando il recettore,
liberando l’acetilcolina, fascicolazione e poi paralisi ma agiscono come antagonisti del recettore cioè
vanno su quel recettore e non lo stimolano e quindi si verifica direttamente la paralisi. I più utilizzati sono
il cisatracurio e roguronio.
Il blocco neuromuscolare serve in primo luogo per migliorare la visualizzazione delle corde vocali
provocandone l’apertura, limita la resistenza al laringoscopio, diminuisce la frequenza di infiammazione
delle corde vocali, ematomi laringei e raucedine postoperatoria.
Il bromuro di rocuronio è un farmaco che ha l’antidoto e si chiama sugammadex e quindi ad oggi è il più
utilizzato anche perché è molto stabile, non è depolarizzante, presenta un’eliminazione organo-
indipendente (non servono gli organi per funzionare), ha la durata che è in funzione della dose, non si
accumula e costa poco.
In un’anestesia generale oltre la premedicazione, nella fase intraoperatoria bisogna fare alcuni controlli
cioè il controllo della via aerea e l’intubazione, l’induzione, il mantenimento e il rilassamento muscolare.
Durante il preoperatorio si deve fare il monitoraggio del paziente: ECG e saturazione, controllare la
posizione del paziente, la gestione dei fluidi e poi alcune tecniche specifiche. Per il postoperatorio
bisogna controllare il dolore, controllare la presenza di nausee vomito e gestione delle complicanze.
Quindi nell’intraoperatorio si monitorizza il paziente si decide la posizione che può essere supina,
laterale, prona, seduta o litotomica, la gestione dei fluidi quindi se dare cristalloide o colloidi, con cosa
restituire quei fluidi e come fare la sostituzione (quanti fluidi dare), che può dipendere se la chirurgia
minore, maggiore o chirurgia maggiore addominale.
ANESTESIA LOCALE
L’anestesia locale produce una perdita della sensazione dolorosa in un’area specifica del corpo, ma a
differenza dell’anestesia generale non c’è la perdita di coscienza.
Storia
Le proprietà anestetiche sono state identificate da Biberfield e il primo agente commerciale è quello della
Braun. Il primo agente proprio prodotto è la lidocaina nel 1948.
L’anestesia locale viene anche definita come la perdita della sensazione in un’area specifica del corpo
causata dalla depressione dell’eccitazione delle fibre nervose o comunque un’inibizione del processo di
conduzione dei nervi periferici, quindi si andrà a lavorare sui nervi periferici o sui gangli.
Produce la perdita della sensazione senza alterare la coscienza e gli anestetici locali sono farmaci che
agiscono o per azione topica, ad esempio una crema, o per iniezione locale causando una perdita della
sensazione dolorosa. In realtà è una perdita di tutte le sensazioni, si definisce però soprattutto dolorosa ma
riguarda tutte le sensazioni.
Il meccanismo di azione è sui canali al sodio, quindi limita l’ingresso di sodio nelle cellule neuronali, e
quindi limita la propagazione del potenziale di azione. Andando ad agire sul nervo non fa una distinzione se
quel nervo è doloroso, sensitivo o motorio, quindi è un blocco della conduzione nervosa.

Lidocaina
Uno dei primi farmaci è stata la lidocaina ed è il primo farmaco dell’anestesia moderna e il nome
commerciale e xilocaina, che porta a un sollievo del dolore durante le procedure chirurgiche. È un derivato
degli amidi e porta scarse reazioni allergiche e ipoallergiche.
È molto rapido però anche altrettanto evanescente.
Classificazione
La classificazione degli anestetici locali prevede che vengono differenziati in esteri e ammidi.
Tutti sono delle basi deboli. La struttura chimica dell’anestetico locale ha un gruppo ammidico con
estremità che si connette con un gruppo aromatico e a sua volta con un altro gruppo ammidico sull’altro
lato. Quindi sono sia lipofili per il gruppo aromatico che idrofili per il gruppo ammidico. Si dividono in due
classi: amminoammidi o amminoesteri.
I primi si caratterizzano perché hanno un legame ammidico che unisce la catena con l’anello aromatico e
vengono tutti metabolizzati dal fegato.
I secondi invece hanno un legame esterico tra la catena e l’anello aromatico e vengono metabolizzati nel
plasma attraverso le pseudocolinesterasi e possono causare reazioni allergiche.
Gli amminoammidi sono la lidocaina ma anche la bupivocaine, la ropivacaine, la mepuvacaine mentre gli
amminoesteri sono la cocaina, la procaina, la tetracaina.
Il gruppo ammidico è il gruppo idrofilico e quindi lo rende solubile in acqua, questo è il motivo per il quale il
farmaco si può sciogliere in soluzione fisiologica ed è in grado di rimanere in soluzione.
Il gruppo aromatico è il gruppo lipofilico e garantisce al farmaco di raggiungere il nervo perché deve
superare la guaina mielinica che è un lipide.

Entrambi i gruppi hanno sia il gruppo idrofilico che il gruppo lipofilico.

Meccanismo di azione
Il meccanismo è legato ai canali ionici.
L’anestetico locale blocca la conduzione nervosa di un nervo periferico e quindi inibisce al nervo di portare il
segnale dalla periferia fino al sistema nervoso centrale. L’evento però è reversibile ed è legato ai canali al
sodio, in quanto l’ingresso del sodio attraverso questi canali favorisce la depolarizzazione e quindi la
conduzione dell’impulso elettrico. Come risultato del blocco il nervo perde l’energia di depolarizzarsi e quindi
non conduce.
Formulazione
Quando la soluzione è al 2% vuol dire che si hanno 2 g in 100 ml, che corrisponde a 2000 mg, quindi
corrisponde a 20 mg su ml. Questo è importante perché gli anestetici locali vengono proprio preparati
decidendo in che percentuale, quindi è importante conoscere quanto si sta preparando affinchè il medico
possa iniettare l’anestetico.
Fattori che influenzano la funzione dell’anestetico locale
Ci sono poi alcune circostanze che possono modificare la capacità dell’anestetico locale di funzionare.
Visto che devono raggiungere la guaina nervosa sono lipidi, quindi tutti sono delle deboli basi, aumentando
la solubilità lipidica, si facilita la penetrazione del farmaco. Ovviamente come tutti i farmaci si legano alle
proteine plasmatiche circolanti, per chi è in grado di legarsi alle proteine, e poi a seconda se il farmaco è
presente in forma ionizzata o non ionizzata. La forma non ionizzata è più lipofilica e quindi passa meglio la
membrana plasmatica e blocca il canale del calcio, quindi più è presente in forma non ionizzata e più agisce
rapidamente.
La forma ionizzata o non ionizzata dipende dal pH in cui si va ad instillare. Il pH del farmaco normalmente è
in un range da 7.6-8.9 perché è una base, ma se si abbassa il pH perché si va a lavorare in un ambiente acido
allora sarà più presente la forma ionizzata e funzionerà di meno. Questo è il motivo per cui ad esempio
quando c’è un ascesso dentale l’anestetico locale funziona di meno perché ovviamente lì c’è una maggiore
infiammazione e acidosi.
Un altro fattore che agisce sull’anestetico locale è la vasodilatazione: se viene utilizzato un vasocostrittore,
esso è una sostanza che è in grado di bloccare la soluzione anestetica nel luogo dove è stata iniettata e
quindi in un certo modo favorisce l’azione locale e riduce l’assorbimento che permetterebbe al farmaco di
andare in circolo. Un’attività vasodilatatrice bassa di un anestetico locale porta a un minore assorbimento
da parte del muscolo e quindi prolunga la durata d’azione, se invece si utilizza un vasocostrittore si blocca il
farmaco in quel posto, ci metterà un po’ meno tempo ma durerà di più.
Tossicità
La tossicità è legata al fatto che il farmaco va in circolo, quindi i livelli di concentrazione degli anestetici locali
somministrati al paziente possono dare varie tossicità che dipendono dall’età, dal peso e dell’altezza. I più
comuni effetti tossici sono un leggero mal di testa, il prurito, le cefalee severe, le crisi epilettiche e
l’ipotensione.
Esiste poi l’allergia, a dare maggiormente allergia sono gli ammino-esteri perché nel loro metabolismo
formano un composto che è il PABA, estremamente allergizzante.
Ritornando alla tossicità si possono avere anche tossicità locali, cioè legate al sito di iniezione, sono
abbastanza rare e soprattutto insorgono quando si aggiunge molto vasocostrittore, quindi può derivarne
una necrosi locale. Anche le tossicità sistemiche sono molto rare, però queste sono dovute al
riassorbimento infatti si sviluppano al sistema nervoso centrale e cardiovascolare.
Fattori che influenzano l’assorbimento del farmaco
Possono favorire un migliore assorbimento del farmaco la velocità di somministrazione e la dose.
La distribuzione del farmaco è trifasica: nella prima fase dal tessuto va in circolo, poi va nelle zone di
eliminazione (fegato e polmoni) ma può anche depositarsi nei muscoli e nel grasso, quindi viene
metabolizzato.
I maggiori farmaci utilizzati sono la procaina, lidocaina, bupivacaina (nelle sale operatorie) , l’artacaina
(prevalentemente usata dai dentisti).
Durata
La durata di azione di un farmaco dipende dal tasso di eliminazione riguardante il sito, quindi i fattori che
possono incidere sulla durata sono la solubilità, la dose, il flusso ematico nella zona o se sono stati aggiunti
dei vasocostrittori.
Vasocostrittori
Il vasocostrittore sono delle sostanze in questo caso (come l’epinefrina) che aggiunte all’anestetico locale in
quantità estremamente diluite sono in grado di aumentare l’effetto locale perché inducono vasocostrizione,
quindi il farmaco si concentra maggiormente nella dose ed essendoci meno vasodilatazione c’è un minor
tasso di riassorbimento.
Di solito sono un grammo per 1000 ml di soluzione e poi vengono miscelati con l’anestetico locale.
Non devono mai essere utilizzati sulle dita, sulla lingu, sul naso, sui lobi auricolari e sul pene perché sono
zone con una vascolarizzazione terminale quindi se si chiudono quei vasi vanno in necrosi.

ANESTESIA REGIONALE
L’anestesia regionale è rendere anestetico una specifica area del nostro corpo (come può essere un piede o
un braccio o un’estremità inferiore), che deve essere resa insensibile agli stimoli della chirurgia.
Usi → viene utilizzata durante una procedura chirurgica, un dolore post operatorio oppure la diagnosi o
terapia di un paziente con dolore cronico.
Tipi
L’anestesia regionale può essere fatta per via topica (es. si può spalmare una crema anestetica su una zona
del corpo per togliere un nevo), si può bloccare solo un nervo e si chiama anestesia periferica (es. il nervo
radiale), si può bloccare un plesso (es. il plesso brachiale o lombare) oppure si può fare un una spinale o
un’epidurale.
L’anestesia topica si basa sull’applicazione di una sostanza anestetica ad una mucosa o alla cute, ad
esempio mucosa orale se bisogna intubare un paziente; è estremamente facile, c’è bisogno di poco
equipaggiamento e poca dose.
Altre applicazioni possono essere anestesia locale intesa come non topica ma di cute, quindi locale pura.
Si usa per fare una sutura, una piccola chirurgia. Si può fare una piccola infiltrazione con la xilocaine. Anche
in questo caso la tecnica è facile ed è molto rapido e ci vuole un minimo equipaggiamento, ma gli svantaggi
sono che può dare tossicità se si utilizza tanto farmaco oppure se si vuole anestetizzare un’ampia zona.
L’anestesia nel nervo si basa sull’iniettare una piccola quantità di anestetico locale vicino il nervo, ad
esempio nelle procedure chirurgiche nel territorio di distribuzione del nervo. I vantaggi sono che ci vuole
poca dose per avere un grande effetto, è rapido però è un po’ più complessa come tecnica e può indurre
una neuropatia se si lacera quel nervo.
L’anestesia plessica è un’iniezione di un’anestesia locale vicino ad un plesso, ad esempio il plesso cervicale,
brachiale o lombare. Gli usi principali sono durante la chirurgia o per dolore postoperatorio nella zona di
distribuzione di quel plesso. I vantaggi sono che si va a coprire una zona molto ampia, mentre gli svantaggi
sono che è una tecnica molto complessa e c’è un maggior rischio di tossicità e neuropatie.

Questo ad esempio è un blocco del plesso brachiale, che si trova tra lo scaleno anteriore e lo scaleno medio.
Il blocco del plesso può essere fatto o con delle tecniche di neurostimolatore: si usa un ago su cui è
montato un elettrodo. Si inserisce sull’elettrodo un sistema che impartisce delle piccole correnti elettriche
(mA), con l’ago per reperi anatomici si va a cercare il nervo vicino all’arteria ascellare e quando ci si trova
vicini al nervo ovviamente si attiva la corrente elettrica e ci si accorge di essere vicino al nervo perché il
nervo induce la contrazione di quel muscolo che innerva. Quindi si troverà il nervo evocando lo stimolo.
Gli infermieri tecnici di anestesia caricheranno il farmaco, prepareranno l’elettrostimolatore e
comunicheranno con l’anestesista che comincerà la trasmissione nervosa e quando comparirà il twitch ( la
contrazione del muscolo) l’anestesista dirà di ridurre la corrente elettrica, perché se riducendo l’ampiezza
elettrica persiste il movimento anche se è più piccolo vuol dire che si è vicini al nervo e quindi è quello il
punto dove iniettare il farmaco.
Questa tecnica si può fare per tutti i plessi, ma anche per i nervi periferici, ad esempio questa iniezione può
essere fatta anche con lo stimolatore perché si andrà direttamente non sul plesso ma sul singolo nervo
radiale, altra cosa invece che si può fare è la puntura per ecografia, dove si può vedere la struttura e si
utilizzerà pochissima dose ottenendo però l’effetto.
La tecnica spinale è l’iniezione di anestetico locale dentro il liquor cefalorachidiano, si va con l’ago nello
spazio subaracnoideo.
Si utilizza per effettuare una profonda anestesia dell’addome inferiore e degli arti, è una tecnica facile in
mani esperte, ha un alto tasso di successo ed è rapidissima. Gli svantaggi sono che può dare ipotensione
perché blocca anche il sistema simpatico, si può avere mal di testa dopo la puntura e se si va sulla spinale
alta il pz può perdere anche il controllo del simpatico toracico, cervicale e presentare un severo shock. In
questo caso si inserisce l’ago nella cute, sottocute, legamento giallo e dura madre (si sentono come degli
scatti), successivamente si toglie il mandrino dall’ago e gocciolerà liquor, si inserisce poi la siringa e si inietta
l’anestetico
L’epidurale è l’iniezione dell’anestetico locale nello spazio epidurale, cioè fuori la dura, non siamo
nell’aracnoide. Anche questo può dare anestesia analgesia del torace, dell’addome, delle estremità.
Questo cambia a seconda di dove viene fatta la puntura, anche la subaracnoidea se viene fatta a livello
lombare addome inferiore e arti inferiori, ma se viene fatta a livello toracico blocca anche il torace, lo stesso
accade con l’epidurale.
Il vantaggio è che con l’epidurale si può non indurre l’anestesia ma solo una grossa analgesia nella zona,
dura molto di più e quindi è buono anche per il dolore post operatorio però è più complessa e se si sbaglia
la tecnica si può pungere la subaracnoidea.
L’ago è completamente diverso e lo spazio si può trovare per una perdita di consistenza, quindi si passa o
una siringa riempita di acqua o di aria (mandrino liquido o ad aria). Premendo sullo stantuffo man mano che
la siringa entra finchè si è nella cute e nel sottocute ci sarà resistenza, una volta trovato lo spazio
subaracnoideo ci sarà una perdita di resistenza ciò vuol dire che è stato trovato e si toglierà la siringa e si
introduce nell’ago un catetere che poi lo viene tunnelizzato e tramite esso si è in grado di fare un’analgesia
prolungata nel tempo e questa è la peridurale che viene utilizzata anche per il parto. Questa è la peridurale
che viene utilizzata anche per il parto.

Tutte le tecniche possono essere fatte in qualsiasi spazio intervertebrale. Se il paziente deve essere operato
al femore si può fare una spinale pungendo tra L1 e L2, però se si deve fare un grosso controllo del dolore
postoperatorio per uan protesi di ginocchio si può fare una spinale più una epidurale (tecnica combinata
perisub).
La tecnica perisub è una anestesia spinale più una peridurale, cioè tecnica combinata, così che con la
spinale si avrà immediatamente l’anestesia e il chirurgo può operare, mentre con la peridurale si inserisce
il catetere e si darà un’analgesia postoperatoria così che il pz può iniziare subito una riabilitazione. Si può
utilizzare un unico ago, che è un ago introduttore in cui viene inserito uno più lungo ma più sottile che
serve per trovare lo spazio subaracnoideo, una volta trovato lo spazio si inietta e poi si toglie l’ago di
puntura sottile e sull’ago introduttore si fa avanzare il catetere.
Lo spazio epidurale da quello aracnoideo si distingue perché nell’epidurale non c’è liquor.
Per distinguere l’epidurale dalla spinale ci sono delle prove come il test della lidocaina: si inietta un po’ di
liquido nello spazio che si pensa essere lo spazio epidurale, se si è andati in spinale si ottiene subito
l’anestesia. Un altro testo che si fa per escludere che ci sia un posizionamento vascolare è iniettare un po’
di vasocostrittore (test all’epinefrina) , perché se si è fatta una cannulazione vascolare va immediatamente
in circolo.

Una delle complicanze dell’epidurale e la puntura accidentale di subaracnoide: la prima tecnica prevede
immediatamente di fare un prelievo di sangue al paziente e un po’ di quel sangue viene iniettato nello spazio
subaracnoideo e poi si tira l’ago, si chiama blood patch. L’obiettivo è quello di bilanciare la pressione
all’interno del liquor e far fare anche immediatamente una sorta di cicatrice sulla zona di puntura. La
seconda tecnica è quella di lasciare il catetere dentro e poi si rimuove progressivamente perché una
complicanza è quella della formazione di una fistola, anche se sono molto rare. La complicanza invece più
frequente quando c’è la puntura accidentale, se ci si accorge della puntura e non viene eseguita
l’anestesia (quindi non si va in aracnoidea quello che dovrebbe essere fatto in epidurale) è il mal di
testa perché l’ago da epidurale è molto più grande rispetto a quello della spinale, quindi alla puntura c’è una
grossa deliquorazione, in quel caso si chiama cefalea post puntura durale e si tiene il pz steso anche per un
intera giornata, si fa una grossa idratazione di circa due litri e si tratta con la tachipirina o con l’associazione
di tachipirina e caffeina o anche il cortisone.
Altra tecnica che si può utilizzare in anestesia locale è una tecnica combinata, cioè si può fare un intervento
in anestesia generale (es. protesi di spalla), però poi per trattare il dolore si può fare una tecnica locale sul
plesso brachiale ad esempio con l’ecografo, in modo tale che il dolore post operatorio lo si gestisce con
l’infiltrazione locale. Questa tecnica che è multimodale serve ad utilizzare tutti i farmaci con poche dosi e
quindi dare un maggior sollievo al paziente. Oppure invece di fare una singola puntura del plesso brachiale
con l’ecografo anche in questo caso si può mettere un piccolo catetere che collega una pompa peristaltica
e quindi si fa una terapia del dolore prolungata osteoarticolare.

I MATERIALI PER L’ANESTESIA


L'apparecchio dell'anestesia è costituito da un carrello dove ci sono circuiti per la respirazione artificiale,
filtri, interfacce con le quali l'anestesista collega il paziente alla macchina per respirare, ci sono monitor con
i quali il paziente viene seguito durante tutto il percorso dell'intervento chirurgico. Sul carrello la cosa
fondamentale sono i monitor su cui ci sono le tracce delle funzioni vitali, che devono essere seguite per
intervenire ed evitare complicanze intraoperatorie.
Il carrello contiene anche i gas con i quali l' anestesista mantiene la respirazione artificiale, ma anche con i
quali, nel caso di gas anestetici, eroga l'anestesia generale. Dietro al carrello ci sono tre bombole che
presentano colori diversi: sono l'azzurro per il protossido (gas anestetico), il bianco per l'ossigeno e il
bianconero per l'aria medicale (gas trattato in assenza di batteri, filtrata) per sostenere il respiro del
paziente, quindi non si può utilizzare aria ambiente per l’anestesia generale, ma aria medicale, quindi
filtrata. L’aria medicale va attraverso circuiti con dei colori che consentono la distinzione (bianconero).
Naturalmente sul carrello ci sono i sistemi per erogare i gas e per erogare i vapori, inoltre c’è l'unità centrale
ossia il ventilatore, ossia la macchina che serve per poter ventilare il paziente.
Il sistema di alimentazione è costituito anche da manometri, i quali devono dare certezza della riserva a
disposizione per sostenere la funzione respiratoria. Poi ci sono flussimetri e vaporizzatori.
Ingresso dei gas
L'ingresso dei gas è sia su bombole sia dal centralizzato, questo perché nelle normative attuali non c'è
possibilità di utilizzare routinariamente le bombole all'interno di una sala operatoria, ma le bombole
devono essere stoccate all'esterno della costruzione quindi, normalmente nella sala operatoria c'è un
circuito centralizzato con delle bocchette a muro su cui ci si raccorda con il carrello di anestesia.
Lungo i raccordi, dove c'è la bocchetta o nel caso di emergenza dove c'è la bombola, devono essere
rispettati i colori ed in più i raccordi sono dedicati, nel senso che è impossibile confondersi tra ossigeno ed
aria o addirittura ossigeno e protossido perché i raccordi essendo specifici non possono essere
intercambiabili. Il raccordo dell’ossigeno può raccordarsi soltanto alla bombola dell’ossigeno o solo alla
bocchetta centralizzata a muro dell’ossigeno, non c’è possibilità di scambiare le sostanze e di inserire ad
esempio quella dell’ossigeno nel protossido. Questo è dettato da una legge per impedire confusione.
Per quanto riguarda la presenza delle bombole la bombola in sala operatoria è presente solo come riserva,
quindi sono di piccole dimensioni e solo nel caso ci fosse una defaillance del circuito centralizzato c'è la
possibilità di utilizzare in emergenza la bombola in modo da poter spostare il paziente mantenendolo in
sicurezza.
I gas medicali sono infiammabili ed esplosivi, motivo per cui l’utilizzo delle bombole all’interno dei blocchi
operatori è vietato nella routine.
Oltre ai connettori i tubi con i quali si portano i gas medicali al ventilatore sono tubi flessibili ma non
comprimibili proprio per questioni di sicurezza quindi nel caso venisse pestato, se non fosse incomprimibile
potrebbe determinare un’interruzione dell'erogazione del gas al paziente.
Sistema di alimentazione
Naturalmente sia da centralizzato, sia dalla bombola, si deve poter portare il gas al paziente e questo gas
deve essere portato in modo terapeutico, quindi bisogna spuntare un effetto clinico.
Per farlo l’operatore essere in grado di dosare il gas attraverso il sistema di erogazione, il quale è costituito
dai rotametri, simili a quelli usati per bombole di ossigeno usate domiciliarmente.
Il rotametro è costituito da una colonna trasparente graduata dove scorre un pesetto, una sfera o un
cilindro che, quando si apre il circuito per far passare gas dalla bombola al paziente, ruotano su se stessi e
salgono man mano che si apre il flusso salgono nella scala graduata. Questi cilindri, che normalmente
appaiono la vista come tali, in realtà sono dei coni messi sottosopra per cui il pesetto quando arriva in basso
chiude il circuito e non passa il gas. Man mano che viene aperto il circuito il pesetto sale perché ma nmano
che si apre passa sempre più gas perché nella parte alta il cono messo sottosopra è molto più largo,
rispetto alla parte più bassa dove è più stretto. La graduazione del rotametro consente di avere contezza di
quanto gas si sta erogando al paziente. Questi sistemi sono tarati per il singolo gas.
Valvola dell’ossigeno in emergenza
Sul carrello di anestesia esiste ancora un altro meccanismo ossia il pulsante dell’ossigeno d'emergenza,
con il quale l’anestesista utilizzandolo è in grado di erogare grandi quantità di flusso di ossigeno al
paziente, quindi è un interruttore a valvola in grado di aprire il circuito del gas verso il paziente da zero
immediatamente a 30-80 litri minuto, riuscendo a dare un grande flusso di ossigeno nelle situazioni
d’emergenza.

Generalmente sono circuiti a doppio flusso che si uniscono ad una cosiddetta y, perché il sistema prevede
una mandata che occorre per l’insufflazione del volume corrente (volume prestabilito) durante la
respirazione artificiale ed è una mandata a pressione positiva. Quando è terminata l'erogazione del tidalico
inspiratoria, la valvola espiratoria si apre e si chiude invece la valvola erogatoria, quindi il paziente per il
ritorno elastico del sistema polmonare, espira ed il gas espirato ritorna al ventilatore che ne registra l'uscita
come volume espiratorio.
Vaporizzatore
Per quello che riguarda gli anestetici il protossido è un gas anestetico, ma è l’unico anestetico sotto forma
di gas, gli altri anestetici sono dei vapori quindi hanno una diversa costante di ebollizione. L’erogazione
dell’anestetico vapore richiede un vaporizzatore che va collegato sull’apparecchio di anestesia in modo che
il circuito della ventilazione prima di arrivare con i gas freschi al paziente nel vaporizzatore viene introdotto
il gas nella camera di evaporazione ed è qui praticamente l'anestetico evaporato (dalla fase liquida alla fase
di vapore) viene trasportato con i gas della respirazione (dell’ossigeno e dell’aria medicale) ed il tidalico va
spinto al paziente.
Per fare questo tipo di anestesia con vapori (alogenati) occorre avere il vaporizzatore specifico. I vapori
anestetici che vengono utilizzati oggi sono: il desflurano e sevorano. Per questi due vapori esistono due
vaporizzatori specifici perché i vapori hanno una costante di evaporazione diversa e quindi sono tarati in
maniera differente.
Sistema di evacuazione
L'utilizzo di un'anestesia inalatoria richiede l’espirazione controllata con uscita del gas espirato al di fuori
del blocco operatorio, altrimenti siccome l’espirato del paziente è ricco di farmaco ci sarebbe un
inquinamento ambientale e gli operatori sanitari subirebbero anche loro l'effetto dell'anestetico.
L' apparecchio di anestesia è collegato sempre ad un sistema di evacuazione gas all'esterno.
Per fare questo l'apparecchio di anestesia non solo deve essere raccordato al circuito in esterno, ma deve
possedere un sistema di evacuazione attiva, perché non sempre la sala operatoria è vicino all’ uscita
esterna ma il percorso che deve fare il gas da evacuare a volte richiede vari metri e quindi non ce la farebbe
il sistema elastico respiratorio a eliminare il vapore passivamente al di fuori della sala operatoria, per cui è
richiesto un sistema di spinta attiva. Generalmente si utilizza un gas propulsore che in sala operatoria è
quasi sempre l'ossigeno, quindi un flusso di ossigeno sul sistema all'uscita dei gas espirati dal ventilatore
artificiale spingerà il volume espirato nel circuito di evacuazione lontano dalla sala operatoria,
generalmente sul tetto del fabbricato dove è presente la sala operatoria.

I circuiti respiratori → c’è un circuito per l’espirazione ed uno per l’inspirazione. È l’insieme di tubi,
valvole e raccordi attraverso cui i gas anestetici e respiratori circolano dal e verso il paziente.
Caratteristiche costruttive dei circuiti respiratori
I circuiti hanno la caratteristica di avere un calibro di circa 2,5 cm. La necessità del calibro è dettata dal
fatto che non ci sia una eccessiva condensa dei vapori contenuti all'interno del gas, q u i n d i il calibro
minimo è di 2,5 cm.
Sul circuito sono inseriti un pallone di riserva, valvole ed eventualmente il canestro per l'assorbimento
dell’anidride carbonica.
Il canestro per l’assorbimento dell’anidride carbonica è necessario perché generalmente il circuito
respiratorio è un circuito semiaperto, nel senso che sulla mandata il paziente riceve i gas freschi con il
farmaco scelto da utilizzare per l’anestesia generale e nell’espirazione l’espirato assieme al gas anestetico
esce per la linea espiratoria. Questo circuito semi aperto è un circuito che non richiederebbe altro, nel
senso che ogni volta che il paziente inspira c'è un quantitativo corrispondente al volume corrente che il
paziente riceve di gas freschi e in uscita il gas viene eliminato all’esterno. Quando questo avviene nella
proporzione del volume corrente, ci si ritrova sempre con presenza di gas freschi e quindi il paziente non
respira mai parte del gas che ha espirato, quindi tutto quello che riceve in fase inspiratoria è sempre gas
nuovo, fresco. Tuttavia con questo sistema si consumerebbe un quantitativo eccessivo di anestetico perché
l'anestetico erogato, una volta che ha raggiunto l'equilibrio tra la concentrazione presente nel gas fresco
inspirato e il sangue succede che il paziente nell’espirazione caccerebbe un uguale quantitativo di
anestetica e quindi per mantenere il tasso sierico e mantenere il paziente sotto effetto anestetico, si
sarebbe costretti ad un consumo continuo di gas anestetico con dei costi elevati.
Per ridurre questo spreco di anestetico si utilizzano i circuiti semichiusi, cioè il paziente una volta raggiunto
l’equilibrio ed il suo livello di tasso sierico dell’anestetico sufficiente, il paziente riceve nella fase
inspiratoria come gas fresco solo la quota di ossigeno consumato, quindi nel circuito di fase espiratoria la
macchina inserisce solamente un’aggiunta di ossigeno per mantenere l'ossigenazione del paziente, mentre
l'anestetico e la restante parte dell' spirato viene rielaborata e viene restituita al paziente. Se non
facessimo altro succederebbe che l’anidride carbonica del paziente salirebbe in maniera crescente
avvelenandolo e quindi portandolo a morte dopo breve tempo. Allora si è pensato di inserire nel circuito un
canestro con calce sodata, il quale è un chelante dell'anidride carbonica, per cui quando il paziente espira il
proprio espirato va nel canestro con la calce sodata e viene prelevata tutta l'anidride carbonica, quindi
all'uscita del canestro l'aria ritorna al paziente povera di anidride carbonica e anche povera di ossigeno.
Viene quindi elaborata e restituita al paziente soltanto con l'aggiunta di ossigeno, ma povera di anidride
carbonica. Con questo sistema l'anestetico che viene espirato ritorna al paziente, quindi una volta che il
paziente ha raggiunto il suo livello di tasso sierico di anestetico, l' anestesista può chiudere il vaporizzatore
e mantenere in anestesia il paziente con un circuito semichiuso.
Umidificazione delle vie aeree
L'altro aspetto fondamentale della ventilazione artificiale del carrello di anestesia è l'umidificazione. Questo
sembra un problema di scarsa importanza, ma chiunque abbia assistito a un paziente che è sotto ossigeno
terapia si sarà reso conto di quanto è importante il sistema di umidificazione per la respirazione. Questo
perché tutti i gas medicali sono erogati in forma assolutamente secca, cioè l'ossigeno che viene dai circuiti e
l’aria medicale sono gas sterili, privi di umidità, quindi un’ossigenoterapia seccherebbe in breve tempo la
vie aeree del paziente impedendogli di respirare in maniera efficace.
I gas medicali immediatamente prima di essere erogati al paziente vengono trattati con dei sistemi di
umidificazione attiva oppure vengono utilizzati dei filtri per far sì che al paziente giunga un gas umido, che
mantenga l’umidità della via aerea fondamentale per il movimento ciliare e quindi per la fisiologia della via
respiratoria. Il movimento ciliare funziona in quanto i muchi mantengono la loro umidità e come tale anche
la loro fluidità. In presenza di un gas secco progressivamente le secrezioni cominciano ad addensarsi e
quindi è estremamente più difficile il drenaggio con la successiva formazione di addensamenti che vanno
poi a costituire un terreno di cultura per batteri che determinano fenomeni di bronchiti e broncopolmoniti.
Fondamentale per prevenire patologie infettive, soprattutto insufficienza respiratoria, è mantenere
un’umidità della respirazione in corso di respirazione artificiale prolungata.
Tecniche di umidificazione
L’umidificazione può essere fatta con gorgogliatori (umidificazione attiva) facendo passare il gas prima che
raggiunga il paziente in sistemi con acqua riscaldata o meno, che inumidiscono i gas e quindi al paziente
arriva già il gas umidificato senza alterare l'apparato respiratorio del paziente stesso.
Oppure vengono utilizzati i filtri HME, ossia filtri cosiddetti scambiatori sia di umidità che di calore. Questi
sono filtri associati ad una sostanza igroscopica, con la capacità di assorbire l'umido dal gas e quindi
trattiene calore ed acqua di condensazione dall’aria espiratoria calda ed umida. Al di là del filtro arriva alla
macchina per respiro artificiale il gas depurato e quindi secco. Quando il ventilatore eroga il volume tidalico
inspiratorio, che sia questo di gas fresco o c h e s i a del circuito aperto o gas del circuito chiuso
quindi gas dell’ ispirato del paziente che è stato addizionato con ossigeno, ripassa per la stessa cartuccia
umidificatrice. Il gas è secco e nel passare attraverso il filtro, quest’ultimo controbilancia la propria umidità
con il gas secco e lo umidifica. Quindi il paziente sia in circuito chiuso che in circuito aperto, riceve un gas
umidificato.
Questo sistema è efficace per mantenere la respirazione artificiale anche per lungo tempo. Naturalmente
nel tempo bisogna cambiare il filtro. In alcuni sistemi il filtro viene cambiato per ogni anestesia perché
cambiando il paziente il filtro è ricco dei batteri del paziente stesso. Viceversa sullo stesso paziente in area
critica, sui soggetti in rianimazione sottoposti a ventilazione artificiale prolungata il filtro viene cambiato in
maniera temporizzata, ad esempio una volta al giorno e tutte le volte che si può sporcare con i segreti
biologici del paziente i viene sostituito.
Questi filtri oltre ad essere dei filtri umidificatori, sono anche scambiatori di calore perché naturalmente il
vapore ha una temperatura corrispondente alla temperatura del paziente, quindi se all'esterno il gas è a
una temperatura più bassa o più alta nel filtro HME viene riequilibrata e quindi il paziente arriva un gas più
vicino alla propria temperatura corporea.
Spesso sono associati ad un filtro antibatterico ed antivirale che così protegge la macchina da eventuali
inquinamenti o contaminazioni tramite le vie aeree del paziente.
La cosa importante dei filtri HME è che consentono queste azioni in maniera molto efficace e soprattutto in
maniera economica, inoltre non costituiscono un’eccessiva resistenza al flusso gas, quindi non hanno né un
volume eccessivo che costituirebbe uno spazio morto che interferirebbe con la respirazione del paziente e la
macchina erogatrice della respirazione artificiale. Rendono possibile le loro funzioni senza alterare la
ventilazione artificiale impostata sul ventilatore.

Anestetici endovenosi
Oltre al ventilatore meccanico, che serve per il sostegno della respirazione artificiale e serve per l’erogazione
dell’anestesia inalatoria, c’è la possibilità di somministrare farmaci per l' anestesia endovenosa, quindi
l'accesso attraverso delle linee di infusione che devono essere comunque utilizzate con dei sistemi di
erogazione attiva, e soprattutto tarata.
Vengono utilizzate le pompe artificiali (pompe di infusione endovascolare) e ce ne sono di vari tipi: pompe
peristaltiche o pompe a siringa.
La differenza tra queste pompe è importantissima per la tipologia del farmaco da erogare: se c’è la
necessità di infusioni di volume particolarmente piccole e soprattutto particolarmente precise (es. farmaci
molto potenti quali gli oppiacei da erogare per volumi particolarmente piccoli) si usano le pompe a siringa
poiché sono delle pompe che sono capaci di fare delle infusioni micrometriche molto precise nell’unità di
tempo.
Le pompe peristaltiche sono pompe con le quali generalmente si infondono farmaci che vengono erogati
in volumi più importanti, per esempio farmaci quali la nutrizione artificiale quindi sono volumi che vanno
oltre il litro nelle 24 ore e quindi in un'ora superano i 50-100 mL. Per questi volumi la precisione è un po'
meno marcata e quindi vengono usate queste pompe che fungono proprio da azione peristaltica sulle linee
di infusione. Le linee di infusione sono tubicini trasparenti comprimibili e la pompa peristaltica stringe la
linea d’infusione attraverso un sistema di rulli, che comprimono la linea proprio come una contrazione
peristaltica portando avanti il liquido al suo interno per compressione. Naturalmente il calcolo
dell'infusione in questo modo è più approssimativo e quindi ecco perché vengono utilizzate per grossi
volumi, dove l’errore che è possibile nell’arco di 1L non è importante per la nutrizione, mentre per farmaci
attivi quali la morfina, gli analgesici o le catacolamine la variazione di anche solo 0,5 cc in un’ora può dare
degli effetti clinici completamente diversi ed è importantissimo quindi utilizzare forme di infusione più
precise.
Le pompe a reservoire (vaschetta) sono analoghe a quelle a siringa dove, nel caso di pompa a siringa
ovviamente abbiamo un volume noto espresso dalla siringa e la progressione del volume attraverso lo
stantuffo della siringa. In questo caso c'è una vaschetta lungo la linea dell’infusione che costituisce il
multiplo di infusione. Generalmente sono vaschette di 0,5 ml, che naturalmente moltiplicate per il proprio
multiplo si riesce a definire la velocità di infusione.
STRUMENTARIO E MANOVRE PER ASSISTERE IL RESPIRO
Generalmente si usano manovre manuali per mantenere pervie le vie aeree, ma l’anestesista nella sua pratica
si aiuta in situazioni particolari con uno strumentario specifico. L'estensione del capo, il sollevamento della
mandibola e il mantenimento della lingua sul pavimento della bocca fa sì che lo spazio retrofaringeo, oltre
le tonsille, non sia virtuale ma sia uno spazio sufficiente a garantire il passaggio di aria. Ecco perché
l’anestesista col paziente in anestesia, quindi privo di riflessi, la prima cosa che fanno è estendere il capo
del paziente, sollevano la mandibola e si assicurano che la lingua non sia caduta nel retrofaringe.

Cannula nasofaringea
Per esser certi che ciò non avvenga se il paziente è privo di riflessi e senza conoscenza si può utilizzare la
cannula nasofaringea, che lubrificata viene inserita attraverso il naso fino al basso verso la glottide, la
trachea e arriva ad approssimarsi oltre la base della lingua per mantenere lo spazio retrofaringeo ed
anche in caso di caduta della lingua, la cannula naso faringe mette in comunicazione l' esterno del naso con
la glottide, garantendo così il respiro spontaneo di un paziente ancora privo di riflessi.
La cannula può essere agganciata con un raccordo specifico per poter poi fare respiro artificialo.
Cannula orofaringea di Guedel
Più comune della cannula naso faringea è la cannula orofaringea di Guedel.
La cannula orofaringea di Guedel ha la stessa funzione della naso faringea, ma si inserisce attraverso la
bocca. È una cannula che si inserisce più facilmente perché attraverso il naso ci sono i turbinati, molti
soggetti hanno per esempio iperplasia dei turbinati, quindi hanno poco spazio e soprattutto hanno spesso
congestione dei turbinati e della mucosa nasale, dovuta a malattie di raffreddamento o per patologie
croniche o allergie. Questa condizione espone ad un grosso rischio durante il posizionamento della cannula
naso faringea, ovvero ad emorragie che possono soffocare il paziente, allora tendenzialmente nella gestione
della via aerea si usa poco la cannula naso faringea mentre si usa molto spesso la cannula orofaringea di
Guedel. Ne esistono di varie dimensioni perché può essere utilizzata anche in ambito pediatrico, quindi si
sceglie in base alla dimensione del soma del paziente. Generalmente si prende la distanza tra la rima dentale
il gonihon della mandibola, ovvero l'angolo della mandibola per capire qual è la dimensione giusta per il
nostro paziente. La cannula inserita in bocca funge da appoggio per i denti perché è composta da una parte
della cannula rigida e una parte generalmente più morbida, ma non eccessivamente. È una cannula cava
esattamente come la naso faringea, quindi consente anche a bocca chiusa e con lingua flaccida il
mantenimento dello spazio fino alla trachea. Quindi anche con l'appoggio della lingua il paziente può
respirare spontaneamente anche se privo di riflessi.
Cannula di Safar
La cannula di Safar è costituita da una doppia cannula orofaringea agganciata che consente a un soccorritore
di assistere al respiro in un soggetto che è in apnea, in assenza di respiro spontaneo. Questo fa sì che si riesca
ad insufflare aria al livello della glottide attraverso lo strumento. Oggi questo strumento è stato sostituito da
un sistema un po' più sofisticato, cioè si posiziona sempre la cannula di Guedel in emergenza, ma si può
utilizzare una maschera con boccaglio e soprattutto la cosa più importante è che tra il soccorritore e la
maschera che va posta sul volto del paziente c'è un filtro antibatterico ed antivirale, in modo tale che non c'è
commissione di batteri tra il soccorritore e il paziente.
Maschere facciali
La maschera facciale attualmente utilizzate sono con la conchiglia trasparente per questione di sicurezza,
in modo tale che l'anestesista o un soccorritore che deve erogare respiro artificiale, possa vedere
all'interno della maschera. Questo perché un soggetto che è addormentato e privo di riflessi potrebbe
subire un rigurgito di succhi gastrici e ciò porterebbe bile alla bocca e l’anestesista si accorgerebbe subito
attraverso la maschera trasparente del rigurgito e può intervenire in maniera terapeutica. Con delle
maschere colorate l’anestesista non se ne accorgerebbe ed ovviamente l’insuffliazione di un tidalico in un
soggetto che ha avuto un rigurgito portava all’inalazione dei succhi gastrici nella via aerea.
Pallone ambu
Il pallone ambu classico è formato da una duplice vescica autoespandibile, ovvero che è in grado di essere
utilizzato per erogare il respiro artificiale. È possibile senza avere una fonte di ossigeno o di aria medicale,
perché questo pallone è corredato di due valvole unidirezionali; una che va verso il pallone e lo rende
autoespandibile (dopo averlo schiaccaito, una volta rilasciato si rigonfia da solo e nel rigonfiarsi l’aria
dall’esterno entra nel pallone), quando viene schiacciato l’aria non ritorna all’esterno perché la valvola è
unidirezionale; la stessa valvola unidirezionale è anche dall'altro lato del pallone, quindi allo schiacciare del
pallone l’aria può soltanto confluire nella maschera. Quando il paziente espira essendoci una valvola
unidirezionale il suo espirato non può andare verso il pallone ma, essendoci anche dall’altro lato una
valvola unidirezionale l’espirato esce all'esterno. Tale dispositivo va sterilizzato dopo l’utilizzo ed è un
sistema per la respirazione artificiale che non richiede una necessariamente una fonte di gas medicale.

Unità di ventilazione manuale


L’unità di ventilazione manuale richiede la fonte di gas, quindi un flussimetro che eroghi ossigeno perché è
un pallone flaccido e non autoespandibile, quindi richiede il gettito del gas medicale che riempie pallone
e quando si schiaccia il pallone l’ ossigeno va verso il paziente. Questo sistema è dotato di una valvola di
apertura e di chiusura e regola la quantità di ossigeno che arriva paziente rispetto a quella che potrebbe
invece uscire da questa stessa valvola.

Posizionamento maschere facciali


La maschera va mantenuta aderente al volto del paziente. Generalmente s posiziona prima il guedel nella
via orotracheale e poi la maschera, in modo da assicurarsi che l'aria non vada verso l'esofago ma vada
verso la trachea. Si fa in modo che il cuscino di aria che è presente sul margine della maschera aderisca
perfettamente al volto del paziente, in modo che quando si eroga schiacciando l’ambu l'aria possa arrivare
nella via aerea del paziente anche attraverso il guedel o attraverso il naso e non uscire e dalla mancata
aderenza della maschera al volto del paziente.

Ventilazione in maschera a due persone


La ventilazione in maschera a due persone si usa in condizioni di difficoltà. L'anestesista viene aiutato
dall’infermiere di sala operatoria per mantenere l' aderenza sul bordo del paziente in modo che
l’erogazione attiva sia efficace.

I devices sovraglottici (PEG)


La maschera laringea è più invasiva perché questo presidio arriva all'ipofaringe. Ha una forma particolare,
una sorta di conchiglia con un cuscino simile a quello della maschera facciale ma con forma diversa, fatta
sullo stampo anatomico dell'ipofaringe. La parte anteriore della conchiglia è collegata al tubo che passando
dalla bocca consente il raccordo con i circuiti per la respirazione artificiale; c'è un'altra linea collegata al
cuscino di aderenza che riempie gli spazi attorno alla conchiglia e la conchiglia è in corrispondenza della
glottide, in modo tale che la punta vada a chiudere posteriormente l'esofago mentre la conchiglia
anteriormente si ritrova la glottide, quindi poi l'accesso tracheale, per la respirazione artificiale. Per inserire
la maschera laringea il paziente deve essere anestetizzato profondamente.
Sono tutti presidi extraglottici, quindi l’interfaccia è al di sopra della glottide all’esterno della trachea, ma
all’interno dell’ipofaringe (oltre la lingua)
Nella maschera di seconda generazione (lma) c'è un foro sulla punta, che andrà a posizionarsi una volta
inserita sullo sfintere esofageo. Tale punta aperta è collegata ad una linea attraverso la quale si può inserire
un sondino naso gastrico, importantissimo perché assicura lo svuotamento dello stomaco dai succhi gastrici
e quindi permette di prevenire rigurgiti e polmoniti ab ingestis. L'inserimento della maschera laringea
consiste nell’impugnare tubo e la cuffia scuffiata nella fase di inserimento, poi si fa scorrere lungo il palato
duro e poi il palato molle fino ad arrivare in basso verso la parete faringea posteriore, in modo da non
agganciare l’epiglottide e far scorrere la punta della maschera verso lo sfintere esofageo superiore. Una
volta inserita la maschera si cuffia il cuscino in modo da garantire l'aderenza attorno alla glottide e il tiralico
insufflato attraverso maschera laringea non avrà modo di uscire dalle prime vie aeree, ma dovrà prendere la
strada della trachea e dei polmoni.
Esiste anche una maschera laringea con un videocip sulla propria punta, in modo da assicurarsi il
corretto posizionamento della maschera prima di ventilare il paziente.
Un altro a sistema di ventilazione con presidio extra glottide è il combitube, ovvero doppio tubo con
doppia cuffia. Questo può essere inserito alla cieca e se ne verifica il posizionamento, cioè che sia con la
punta in esofago o in trachea, insufflando un piccolo palloncino e auscultando lo stomaco del paziente.
La piccola insufflazione darebbe un murmure sull’epigastrio perché appunto ha intrecciato l'esofago e
nell’altro caso l’auscultazione epigastrica sarebbe muta. Una volta che si è stabilito qual è il
posizionamento si cuffiano i due palloncini e si usa la mia la via che non è in esofago per insufflare la via
aerea. È un sistema che è stato per il passato utilizzato dal personale infermieristico d'oltreoceano e oggi
è andato in disuso, anche se è sempre presente in tutti i corsi di gestione delle vie aeree in tutte le
valigette di pronto soccorso. Attualmente è stato completamente sostituito dalla maschera laringea che è
molto più facile da posizionare, ma soprattutto è un presidio non traumatizzante perché a volte questo
posizionamento alla cieca dava in seguito lacerazioni delle prime vie aeree con fenomeni emorragici anche
piuttosto gravi.
Il tubo laringeo è di più piccole dimensioni e di silicone. È molto simile alla maschera laringea, ha stesso lo
posizionamento l'unica differenza che invece di avere la conchiglia, ha due palloncini che vanno a tappare
lo sfintere esofageo e la base della lingua superiormente garantendo quindi la ventilazione del paziente.
Quello che viene utilizzato attualmente come presidio extraglottide è la maschera laringea.
Tubo orotracheale
Per il posizionamento del tubo orotracheale è necessario eseguire la laringoscopia. Un tubo orotracheale
potrebbe anche essere inserito alla cieca, in particolare gli anestesisti hanno l'abilità di posizionare in
situazioni di emergenza anche un tubo in trachea senza la laringoscopia diretta, ma questo può succedere
eccezionalmente e i rischi da mancata intubazione sono legati a traumatismi dell'ipofaringe con possibilità
di emorragie e quindi inondazioni della via aerea. Lo standard è la laringoscopia per inserire questa
interfaccia da collegare al circuito di ventilazione meccanica. Per far questo bisogna visualizzare la glottide
con le corde vocali. Fisiologicamente un soggetto supino presenta vari angoli che impediscono la
visualizzazione: dall'esterno si può vedere al massimo l’ugola ed il palato molle ma non c’è una visione
diretta. La laringoscopia servirà ad appiattire i tre assi su un unico asse in modo che l'anestesista
dall'esterno possa visualizzare le corde vocali e quindi inserire il tubo in trachea.
Laringoscopi
Il laringoscopio di mcintosh è strumento classico, che è stato soppiantato dalla video laringoscopia. Il
laringoscopio di McIntosh è uno strumento che viene inserito in bocca, viene fatto scorrere lungo la lingua
fino al raggiungimento della plica glosso-epiglottica. A questo punto lo strumento viene sollevato in modo
da appiattire gli assi del paziente con capo esteso, in modo che si ottiene la visualizzazione.
L ’ anestesista spesso si aiuta la manovra burp per tenere la trachea schiacciata sull’esofago, impedire
rigurgiti e soprattutto per migliorare il vasculamento dell'epiglottide in modo da poter visualizzare
direttamente le corde vocali. La manovra burp è lo schiacciamento sullo scudo tiroideo per mantenere
schiacciato l'esofago sulla possibilità del rigurgito.
I laringoscopi hanno varie forme: il laringoscopio di Miller viene usato soprattutto in pediatria a lame
retta, la differenza il mcIntosh è che per fare laringoscopia diretta con il Miller bisogna sollevare anche
l’epiglottide, non si va nella plica glosse epiglottide ma si solleva tutta l'epiglottide e lingua.
Il boulard è stato il primo a ad essere utilizzato come più laringoscopia a fibre ottiche, soppiantato poi
dal bonfils che è una fibra ottica rigida, arcuata alla punta su cui si inserisce il tubo orotracheale.
Si fa endoscopia col tubo orotracheale inserito sulla fibra otti ca, si fa fibroscopia e si prosegue sulla via
aerea in posizione retro volare per visualizzare prima la lingua, poi palato molle, ipofaringe e la parte
posteriore del faringe. Superando l’epiglottide si riescono a vedere le corde vocali, è possibile visionare le
aritenoidi e gli anelli tracheali. Una volta che si entra lo strumento nella trachea, ci si ferma con l'ottica e
si fa scorrere il tubo orotracheale caricato sull’ottica nella via aerea.
Questi sistemi hanno sostituito la laringoscopia diretta perché quando si inserisce laringoscopio non
sempre si vede la via aerea. Ci sono appunto vari gradi di difficoltà indicati da Cormack: ad esempio si
possono vedere solo parte delle corde (cormack 2); cormac 3 è visibile soltanto l’epiglottide quindi
scompaiono dalla vista le corde vocali che saranno dietro l’epiglottide in alto; nel cormack 3-e si vede
appena un po’ di epiglottide; nel cormack 4 non si vede completamente l' epiglottide e si è in grado di
vedere soltanto la parete posteriore del faringe.
Quindi cormack 3, 3-e e 4 sono situazioni di via aerea difficile, che per l' anestesista è un ostacolo importante
perché mette a rischio il posizionamento del tubo orotracheale e quindi mette a rischio la vita del paziente,
perchè all’induzione dell’anestesia si è obbligati a trovare un interfaccia per sostenere il respiro del paziente.
In questo caso ci sarebbe una situazione in cui si può solo tornare indietro, cioè togliere il laringoscopio,
smettere di tentare la laringoscopia per l'impossibilità di inserire il tubo orotracheale e c’è la possibilità solo
di ventilare e assistere il respiro del paziente con le interfacce precedenti, ovvero maschera faccia con il
Guedel o la maschera laringea.
Nel caso di visualizzazione delle corde vocali si va ad inserire nella via aerea il tubo tracheale, che è in
pvc (materiale elastico), con una cuffia e un sistema che chiude il circuito, nel senso che mette in
contatto i polmoni del paziente attraverso appunto la carena con il circuito di ventilazione agganciato a
al lato esterno. Il tubo tracheale può essere anche di silicone morbido e quindi armato, viene utilizzato
quando sono necessari movimenti del collo a causa di interventi, quindi c’è la possibilità di dover flettere
il tubo senza che questo perda il proprio calibro, quindi senza che la piegatura sul tubo possa impedire il
passaggio di gas.
Tubi tracheali e cuffi e a bassa pressione
I tubi tracheali per poter garantire l'insufflazione e la ventilazione a pressione positiva presentano delle
cuffie, che sono di vari tipi, per garantire l’aderenza sulle pareti della trachea senza esitare in una lesione
da decubito. A prescindere dalle varie forme proposte tutti i tubi orotracheali sono con cuffie ad alto
volume e bassa pressione. Ciò significa che la membrana che costituisce il tubo è estremamente morbida
ed elastica, garantendo un soffice appoggio sulla mucosa tracheale. La pressione dei capillari della
mucosa tracheale è intorno ai 30-35 mmHg, quindi la pressione della cuffia sulla parete tracheale deve
essere inferiore a questo valore. Una volta queste cuffie erano il lattice e quindi erano cuffie ad alta
pressione ad alta pressione e basso volume, ma sono state sostituite da queste perché quella davano
decubito.
Lo svantaggio di queste cuffie a bassa pressione è che garantiscono la normale perfusione e la buona
aderenza in modo che il circuito sia chiuso in maniera efficace, ma naturalmente sono cuffie ad alto
volume quindi non possono essere insufflate basandosi solo sul palloncino sentinella.
Generalmente ci accorgiamo all'esterno che la cuffia sia gonfia o sgonfia dalla consistenza del palloncino
sentinella. Il materiale con cui è costituito il palloncino sentinella non è lo stesso della cuffia orotracheale
e quindi si preferisce attualmente cuffiare il sistema con un manometro in modo che il volume e la
pressione del sistema non siano eccessivi, altrimenti l’eccessivo volume o l' eccessiva pressione possono
determinare delle lesioni sulla mucosa della trachea.
Nella ventilazione artificiale, gli interventi prolungati, nella ventilazione artificiale prolungata c'è la
possibilità che ciò avvenga. Quindi nelle linee guida della gestione del nursing della ventilazione artificiale
attraverso la intubazione è prescritto il controllo della pressione della cuffia dei tubi orotracheali che sia
intorno a 20/25 mmHg con manometro.
Pinza di Magill
La pinza di Magill è uno strumento presente sul carrello dell’anestesista in area critica. È una pinza con la
quale si è in grado di direzionare il tubo orotracheale nella cavità orale. Viene impugnato in maniera
disassiata perché appunto i rebbi, le braccia della pizza sono piegate in modo tale che quando viene
aperta e chiusa, la mano non copre la visione della punta della pinza.
Algoritmo decisionale delle vie aeree
Quest’algoritmo serve a capire cosa fare quando un paziente non può essere intubato, quando c'è una
difficoltà nel posizionamento di un tubo tracheale. Questa è una situazione in cui evidentemente o c'è un
paziente sottoposto anestesia quindi in fase di induzione oppure un paziente in situazione di emergenza, in
rianimazione, comunque si tratta di un paziente privo di coscienza, flaccido che deve essere assistito con la
respirazione ma su cui è stato verificato che non c'è la possibilità di intubazione alla prima laringoscopia.
Quello che possiamo fare è assistere il respiro e fare tentativi alternativi.
Nell algoritmo c'è fino alla terza laringoscopia per valutare se c'è una possibilità alternativa di
posizionamento di un tubo orotracheale e nel caso paziente fosse ventilabile si può arrivare fino al terzo
tentativo per la laringoscopia, nel caso invece non sia ventilabile paziente c'è la possibilità del
dell'inserimento della maschera laringea . Se in realtà non c'è la possibilità dell'inserimento della maschera
laringea e il paziente non è ventilabile, quindi paziente scende di saturazione, c'è l'accesso tracheale rapido.
Nel caso decidessimo che il paziente non è intubabile, ma riusciamo a ventilarlo si sveglia il paziente per
programmare poi successivamente una intubazione da sveglio con il fibrobroncoscopio.
In caso di intubazione difficile per esempio aditus laringeo edematoso, in cui non si riconoscono le corde
vocali e aritenoidi, quindi è una situazione di deformazione della glottide con l’impossibilità a ventilare il
paziente con una maschera facciale o con una maschera laringea, ma anche impossibilità di intubazione.

Malposizionamenti possono determinate una situazione di edema in cui vi è un enfisema facciale perché
nel tentativo di spingere l'aria verso la via aerea ostruita, l'area prende la via sottocutanea per qualche
lacerazione a tenuta durante le manovre di laringoscopia e quindi l'area ha preso i tessuti superficiali ma
non si riesce a ventilare il paziente.
Nella seconda immagine le corde vocali fortemente iperemiche, c'è un rosso generale evidente con un po' di
emorragia, con un passaggio ristretto, invece di avere i 2 cm soliti per il passaggio dell'aria ci sono uno 2 mm
appena e quindi la difficoltà della ventilazione.
C’è possibilità di fare un accesso tracheale rapido per ossigenare un paziente dove non è stato possibile e
intubare. L’accesso tracheale rapido a è al livello della membrana cricotiroidea attraverso un ago cannula
di grosse dimensioni (almeno 14), si inserisce l'ago cannula come se la la trachea fosse una vena. Il punto
di inserimento è esattamente e tra la cricoide e il pomo d’Adamo, che è il punto di massima vicinanza
della cavità tracheale alla cute, quindi bastano pochi millimetri per incannulare la trachea, a quel punto gli
si aggancia una siringa di piccole dimensioni di 2,5 o 5 cc; togliendo lo stantuffo, si aggancia il raccordo
universale del tubo orotracheale; lo si stacca dal tubo orotracheale e lo si aggancia alla camicia della
siringa. A questo punto si è in grado di insufflare ossigeno: il paziente non ventilerà perché non c'è la
possibilità di un tidalico che va avanti e indietro in questa piccola cannula, ma attraverso questa piccola
cannula con un ambu si può insufflare ossigeno puro. Con questo sistema si riesce non a ventilare, ma ad
ossigenare il paziente guadagnando tempo. Certamente l'anidride carbonica nel paziente salirà, ma il
paziente non morirà e nel frattempo si può una via alternativa e sistemare un’interfaccia adeguata e quindi
riprendere la ventilazione del paziente.
Oltre che l'utilizzo di un agocannula esistono dei sistemi dei kit già pronti con cannule di piccole
dimensioni (es. 4 mm), dove con un bisturi si inserisce un mandrino nella trachea anziché l' ago cannula e
sul mandrino si passa un tubo orotracheale.
Le cannule sottili che vengono passate nella membrana cricotiroidea quindi appunto sono accessi
intratracheale rapidi attraverso tricotiroidectomia e attreverso esse si può ossigenare il paziente con
dei sistemi che vengono agganciati al centralizzato dell'ossigeno. C'è una sorta di manometro con un
riduttore di pressione, perché la pressione dal circuito centralizzato elevata (4 bar), quindi c'è necessità
di un manometro come riduttore di pressione, però si è in grado di erogare delle piccole insufflazioni di
ossigeno puro e quindi non ventilare con l'accesso tracheale rapido ma siamo in grado di ossigenare il
paziente.
Cricotiroidomia
La tecnica chirurgica a cielo aperto indicata anche come cricotiroidotomia è stata oramai soppiantata dalla
tecnica percutanea. La procedura sfrutta tre diverse modalità: introduzione contemporanea di ago tagliente
e cannula, introduzione di cannula 4mm ID con tecnica Seldinger o con mandrino smusso, introduzione di
cannula 4mm ID o maggiore con tecnica Seldinger.
Il sistema di cricotiroidotomia inserisce una cannula di piccole dimensioni (6 mm) con il sistema seldinger.
Il sistema seldinger: una volta punta la trachea attraverso la membrana cricotiroidea, si inserisce un filo
guida nella cannula, si toglie la cannula e si inserisce un introduttore con la cannula tracheostomica.
A questo punto con un ambu si è in grado di ventilare il paziente attraverso una cannula di sei 4 mm, ma
siamo in grado di ventilarlo.

Posizioni in O.S.
La posizione del paziente sul tavolo operatorio varia in base all’operazione ad esempio prono,
ginecologica, urologica. Tutte posizioni che possono avere grosse conseguenze per il paziente perché
essere lesive per i plessi nervosi, quindi queste posizioni sono posizioni che vanno curate con particolare
attenzione per garantire l'appoggio corretto del soma del paziente senza che ci siano stiramenti dei plessi
nervosi. È importante la sistemazione e prima di procedere poi alla curarizzazione e quindi al paziente
flaccido che naturalmente sarebbe a rischio di stiramenti nervosi.
Monitoraggio post-operatorio
Sul carrello di anestesia ci sono sia lo spirometro con le tracce dei parametri della respirazione, quindi il
volume tidalico, la curva pressione volume, la saturazione dell’ossigeno, l’ETCO2 (end-tidal CO2), cioè la
curva di anidride carbonica che paziente caccia ad ogni atto respiratorio. Quelli più classici sono la traccia
elettrocardiografica, la traccia pletismografia cioè della curva del polso arterioso, la pressione non
invasiva monitorata sempre con sistema elettronico, anche la pressione invasiva con la possibilità di
inserire tra le tracce da monitorare anche la pressione arteriosa cruenta quindi vedere secondo per
secondo la pressione su monitor; mentre la non invasiva è una pressione che può essere misurata in
maniera elettronica periodicamente quindi ogni 5/10 minuti; in continuo saremo costretti a mettere un
catetere in arteria radiale e portare la traccia come monitoraggio invasivo.
L’altro sistema importante di monitoraggio il Toss, cioè monitoraggio della contrazione muscolare che
viene fatto con un apparecchio particolare. Sul monitoraggio ci sono i tassi alveolari del MAC, del gas
anestetico. C’è la possibilità di sapere oltre che il saturimetro, la percentuale di ossigeno che si sta
erogando paziente. Il montaggio è un aspetto fondamentale dell’anestesia generale, è un sistema
fondamentale per l'assistenza al paziente instabile, quindi il paziente critico in area di emergenza.

INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO


Le infezioni del sito chirurgico sono le infezioni acquisite in ospedale più frequenti, è la terza causa di
infezioni in ospedale acquisite. Se si presta attenzione si possono prevenire. Possono allungare la degenza
fino a 7 gg, sono causa di decesso nel periodo postoperatorio ed hanno un notevole impatto sul vissuto del
paziente e sulla sua esperienza di ricovero, perché possono dargli prurito, dolore, ridurre il movimento ed
allungare la degenza. Il nostro corpo è fatto da cute e sottocute seguono i tessuti, quindi fasce e muscolo,
che tramite una ulteriore strato di fascia separano dagli organi interni.
In base a questo criterio differiscono in Infezioni del sito chirurgico superficiale, profonde e dei visceri.
Superficiale: avvengono entro 30 gg dalla procedure, riguardano la cute e sottocute, i pazienti hanno
sempre almeno una delle seguenti caratteristiche:
- Drenaggio purulento dalla superficie dell’incisione
- Organismi isolati su coltura asettica di fluido o tessuto si possono prelevare con un comune
tampone per prendere parte del fluido che emerge dalla ferita o se ad esempio si è fatta un’escara o una
crosta si può fare biopsia del tessuto stesso e mandarla a cultura
- È stato trovato l’organismo
- C’è incisione superficiale voluta da parte del chirurgo e la sua coltura è positiva: c’è una ferita ben
chiusa, che però perde un po’ di liquido allora il chirurgo la apre intenzionalmente e fuoriesce un
fluido che viene culturato e la cultura è positiva
- La coltura può non essere positiva ma pz ha sintomi come calore, tumefazione, dolore ed è
maleodorante
- Ci può essere diagnosi da part del chirurgo o del medico del reparto
Non sono infezioni del sito chirurgico:
- Piccolo ascesso del punto ovvero la minima infiammazione intorno al punto di sutura
- Infezione di un’episiotomia: l’incisione attorno alla episiotomia sarebbe la piccola incisione che
viene fatta alla donna per permettere il parto o nel sito di clampaggio del cordone del neonato
- Ustioni
- Non sono infezioni del sito chirurgico superficiali quelle che si estendono in profondità oppure
che emergono sulla cute per infezioni della profondità.
Infezioni profonde sono infezioni che avvengono fino ai 30 gg nel paziente che non ha subito un impianto,
mentre se c’è impianto in sede possono avvenire dai 30gg fino ad 1 anno. Ad esempio un intervento di
chirurgia ortopedica può essere indicato l’impianto di protesi viene considerata ferita chirurgica sino ai
30gg oppure 1 anno, però l’infezione deve essere correlata all’intervento stesso quindi non può avvenire in
un’altra sede e coinvolge sempre lo strato profondo fascia e muscoli. Il paziente manifesta almeno 1 di
queste condizioni:
- Drenaggio purulento
- Incisione spontaneamente deiscente oppure aperta dal chirurgo e la sua coltura deve essere
positiva oppure può la coltura non essere positiva ma ci deve essere un’infezione con febbre alta con
dolore localizzato e segni di infiammazione.
- Ascesso o l’evidenza di infezioni ad un esame diretto durante una procedura invasiva oppure
attraverso biopsia all’esame isto-patologico
- Diagnosi del chirurgo e del medico
Infezioni dei visceri o tessuti profondi (visceri intestinali, utero, vescica, polmone, cuore o osso se c’è
stato un grosso intervento di chirurgia ortopedica) l’infezione deve avvenire entro i 30 se non c’è
impianto o fino ad 1 anno in caso di impianto e deve essere nella zona dell’impianto. Può coinvolgere
qualsiasi parte del corpo però escludendo l’infezione di cute, fasce e muscolo che vengono aperte durante
la procedura, vuol dire che l’infezione deve essere profonda e deve essere al viscere.
Caratteristiche:
- Paz con drenaggio purulento che viene dal viscere
- L’organismo deve essere isolato da una coltura settica effettuata sul liquido di drenaggio
oppure dobbiamo avere un ascesso ad un esame radiologico ma anche ecografica. (es. intervento di
chirurgia addominale, ferita chirurgica superficiale arrossata, ma il drenaggio posto intorno alla
zona operata incomincia ad emettere pus è un’infezione del sito chirurgico profonda).
In base al timing le distinguiamo in:
- Precoci si manifestano entro 30 gg dalla procedura
- Intermedie tra 1 mese e 3 mesi
- Tardive dopo 3 mesi dalla chirurgia mentre in caso di chirurgia protesica l’infezione può
presentarsi anche entro 1 anno (es. impianto o rete per un’ernia)
In base alla severità si dividono in:
- Minori quando vi è immissione di liquido di drenaggio ma non c’è cellulite o infezione di tessuti
profondi
- Maggiori quando c’è pus che viene fuori dalla ferita con un’alterazione integrità della ferita
stessa, quindi c’è una parziale o totale deiscenza anche della fascia consegni di infiammazione
sistemica
I fattori di rischio possono essere legati al paziente, fattori locali o micro-ambientali.
Ci sono alcune condizioni che possono predisporre il paziente allo sviluppo dell’infezione del sito
chirurgico:
1. Età avanzata: corrisponde all’associazione con una microangiopatia dei distretti, quella che è una
riduzione della vascolarizzazione, quindi se non c’è una buona vascolarizzazione della ferita chirurgica c’è
un ritardo di guarigione
2. Immunosoppressione: facilità l’infezione
3. Obesità: il grasso cellulare può peggiorare la tenuta delle ferite chirurgiche
3. Diabete mellito: tutte le forme di diabete facilitano l’infezione, incide perché determina la glicazione
anche dei linfociti delle cellule dell’immunità riducendone l’attività
4. Malattie infiammatorie croniche
4. Malnutrizione: intesa come una riduzione delle risorse dell’organismo, i soggetti malnutriti si
caratterizzano per una riduzione delle albumine che servono a trasportare i farmaci o ua riduzoine dei
globuli bianchi e quindi si associano malattia
5. Malattie vascolari periferiche: si associa al concetto di età avanzata
6. Fumo di sigaretta: danneggia i vasi arteriosi rendendoli rigidi riducendo il trasporto delle sostanze
nutritive,
7. Anemia: determina una riduzione della capacità che vi è del trasporto dell’ossigeno ai tessuti e
l’ossigeno è parte integrante per la nutrizione del tessuto e quindi per la sua riparazione
8. Radiazioni: radioterapia nella zona della ferita chirurgica ha un depauperamento del reparto vascolare
e allora più facilmente fa infezione
9. Uso degli steroidi: il pz che fa cortisonico a lungo dosaggio ha una minore capacità di riparazione
Fattori locali sono:
1. Scarsa preparazione cute: il pz non ha fatto una buona detersione pre-operatoria
2. Contaminazione degli strumenti: anche per la medicazione
3. Inadeguata preparazione antibiotica
4. Procedura molto lunga: se la procedura chirurgia è durata 6-8h è più probabile che quella ferita
chirurgica possa presentare dei problemi
5. Intervento complesso
6. Necrosi del tessuto locale
7. Ipossia intraoperatoria o della ferita chirurgica: ad esempio ferita chirurgica che avviene su
un’amputazione, la ferita sul moncone potrebbe non avere corretta vascolarizzazione e ciò vuol dire
ipossia o ipotermia se la zona è particolarmente fredda perché non sono state attuate procedure di
riscaldamento
8. Ipotermia zona fredda perché non sono state attivate procedure per il riscaldamento.
Fattori micro-ambientali dipendono dalla classe della ferita, dalla ospedalizzazione prolungata del
paziente (es. pz al secondo intervento con già 30 gg di ricovero è probabile sia un pz colonizzato, ciò vuol
dire che al tampone orale, rettale di monitoraggio il pz è portatore di microrganismi e questo
microrganismo si può traferire sulla ferita) oppure ci può essere una condizione particolare, che è lo
sviluppo di microrganismi resistenti.
Tipi di chirurgica / classe di ferita:
- Chirurgia pulita e quindi ferita pulita come nel caso di chirurgia di riparazione dell’ernia o biopsia
mammaria, chirurgie che non prevedono dunque il coinvolgimento dei visceri e sono quindi superficiali è
quindi pulita ed il tasso di infezione è al massimo 1.5%
- Chirurgia e ferita pulita contaminata colecistectomia o resezione intestinale
programmata, chirurgia viscerale ma ordinaria e non in urgenza, vuol dire che l’intestino è
preparato e quindi ‘’decontaminato’’
- Contaminata quando si effettua una resezione intestinale non programmata e quindi
intestino non preparato con tasso di infezione del 5-30%
- Sporca/infetta tutte le chirurgie avvenute in urgenza su perforazioni su empiemi,
mediastiniti, ascessi ovvero dove vi è infezione, il tasso di infezione è 5-30%
La chirurgia contaminata o infetta ha classe di ferita è uguale e la probabilità di infezione è fino al 30%,
perché un intestino non preparato e quindi una chirurgia urgente è uguale a una severa complicanza come
probabilità di creare un’infezione, quindi anche come classe di ferita.
Chirurgia d’urgenza = rischio altissimo di infezione poiché l’intestino non è preparato.
Una ferita pulita è una ferita dove non vi è apertura del viscere, è la prima volta che viene chiusa, non vi è
infiammazione ed è avvenuta in maniera settica ed è elettiva.
Una ferita pulita-contaminata deriva dalla apertura di un viscere ma è controllata e programmata (es.
cancro del colon, resezione e anastomosi), è un intervento in elezione, non c’è infiammazione, chiusura
primaria della ferita con punti di sutura, tecnica asettica è perfettamente rispettata, viene messo un
drenaggio e l’intestino era stato preoperatoriamente preparato con tecnica asettica con farmaci.
Viene definita ferita contaminata quando vi è emissione non controllata di materiale viscerale, vi è
infiammazione, ferita aperta o aperta in maniera traumatica e c’è stata una grossa interruzione delle
tecniche asettiche.
È sporca quando il drenaggio è non controllato e non trattato, vi è pus sulla ferita chirurgica, è
suppurata, è aperta e con severa infiammazione.
I patogeni più comuni sono sicuramente gram + come lo stafilococco aureo perché comune commensario
della cute ma vi sono anche gram – che derivano dal viscere. Comuni sono enterococchi (gram + viscerale),
microrganismi sono la candida comune commensale della cute e dell’intestino. Vi sono i batteri intestinali:
pseudomanas, kleibsiella, enterobacter, citrobacter.
Come si valuta la ferita?
Si può utilizzare la scala ASEPSIS o la SOUTHAMPTON WOUND ASSESSMENT SCALE.
La prima è un sistema di punteggio in cui si attrubuisce un punteggio per caratteristica che è l’essudato
sieroso, l’eritema, l’essudato purulento o la separazione dei tessuti a seconda della percentuale in cui è
presente nella ferita stessa (ad esempio l’essudato sieroso è presente meno del 20% è un punto ma se
l’essudato purulento è presente più dell’80% della ferita sono 10 punti). Poi ci sono dei criteri aggiuntivi in
cui si aggiungono vari punti in base a se il paziente deve prendere antibiotici (10 pt), se l’anestesista deve
drenare il pus perché il pz non migliora (5 pt), se andiamo ad aprire totalmente la ferita e a scollare i tessuti
per farli drenare (10pt), se inizia a drenare siero, se presenta l’eritema, se presenta l’essudato purulento, se
presenta la separazione dei tessuti, se isoliamo il batterio, se aumentiamo la degenza più di 14 giorni (5pt).
Si arriva così al punteggio con:
Da 0-10 una buona guarigione
Da 11-20 un disturbo della guarigione
Da 20-30 una piccola infezione cutanea
Da 31-40 una moderata infezione della ferita
>41 una severa infezione della ferita
Tutto questo correla con la degenza ospedaliera ma anche con la mortalità per infezioni nosocomiali.
La seconda scala è un’altra modalità di punteggio in cui si hanno delle classi di ferita: zero una ferita
normale con delle sottoclassi (1a, 1b, 1vc), Uno una ferita normale con un eritema, due c’è eritema e pus
con possibili infiammazioni, tre c’è un’emissione di materiale, oppure quattro quando è una complicanza
maggiore ed è una ferita con pus: si divide in quattro A se il pus c’è solo in una parte inferiore a 2 cm è un
quattro B se è più di due centimetri e infine lo stadio 5 quando c’è una profonda infezione con o senza
alterazione dell’integrità superficiale, come un ematoma che richiede aspirazione.
Come si gestisce una ferita chirurgica
Moltissime ferite chirurgiche superficiali (cute e sottocute) rispondono alla rimozione del punto di sutura,
cioè c’è una raccolta sottocutanea, facciamo saltare i punti e il pus drena, lo colturiamo e si fa la terapia
antibiotica.
In rari casi c’è bisogno di un debridgment, cioè vuol dire che dobbiamo aprire e il chirurgo con un piccolo
bisturi deve fare uno sbrigliamento del sottocute o in rarissimi casi proprio l’apertura della ferita.
In altri casi un’incompleta chiusura della ferita può portare alle chiusure per seconda intenzione quindi o
non chiudiamo la ferita e viene lasciata aperta oppure si fa una chiusura per seconda intenzione ad
esempio mettendo uno zaffo e accostando soltanto i margini poi pian piano si leva lo zaffo curando
l’infezione profonda e quindi per seconda intenzione si chiude la ferita, oppure si può lasciare aperta e
sopra si mette un drap trasparente per vedere sempre sotto come sta guarendo e cambiarlo
periodicamente medicando la ferita stessa.
In larghe aperture di ferita lasciate aperte con il drap trasparente in superficie bisogna controllare che ci
sia periodicamente tessuto di granulazione e questo deve sano, pulendo continuamente per evitare che ci
sia un’infezione o colonizzazione da parte degli organismi.

Prevenzione
Si possono prevenire con fattori preoperatori, intraoperatori e postoperatori.
Per i preoperatori la prevenzione è la doccia del paziente con materiale antisettico, la rimozione dei peli e
dei capelli, la preparazione della cute fuori dalle sale operatorie, l’antisepsi delle mani e degli avambracci
del chirurgo con soluzione alcolica come la clorexidina e la profilassi antibiotica.
Quello da ricordare sempre è che se il paziente si deve operare il giorno dopo è buona norma effettuare
una doccia con materiale antisettico la sera precedente, effettuare una buona tricotomia completa,
ricordare inoltre che se si è in sala operatoria anche il ferrista deve effettuare una buona antisepsi delle
mani e degli avambracci e in realtà anche l’infermiere che semplicemente transita in sala.
Il paziente va informato attentamente su come si fa la doccia nel preoperatorio (la doccia può essere fatta
semplicemente con l’acqua o con la clorexidina), va informato sul taglio di capelli, sulla tricotomia.
Va informato su come si deve vestire (materiale monouso e non pigiama) per entrare in sala operatoria, su
come sia vestito lo staff in sala operatoria, va informato su come si decontamina il naso del paziente in
caso di tampone positivo, su come si fa una preparazione di un intestino che si deve operare (è una
preparazione meccanica uguale a quelle delle colonscopie). Inoltre va informato il pz sul fatto che si
devono rimuovere bracciali, unghie artificiali, pulire le unghie e anche sotto le unghie e infine va
informato il pz sulla profilassi antibiotica perchè il solo antibiotico non serve per prevenire L’infezione.
L’antibiotico profilassi non va mai data in una chirurgia pulita, ma va data in una chirurgia pulita che
preveda un impianto di una protesi (es. ernia con protesi serve l’antibiotico, ernia senza protesi non serve
l’antibiotico), va sempre data nelle chirurgie pulite contaminate e sempre data nelle chirurgie contaminate.
L’antibiotico profilassi va dato prima dell’intervento e più una dose di richiamo se l’intervento è lungo.
Esempi. Per la chirurgia vascolare dove l’organismo maggiormente interessato è lo stafilococco
epidermidis o areus ma anche alcuni gram negativi, va data in profilassi la vancomicina.
Per la chirurgia ortopedica dove si parla principalmente dello stafilococco aureo si può utilizzare una
cefalosporina ad ampio spettro ad esempio la cefazolina.
Per la chirurgia gastro esofagea e quindi alto intestino va bene la cefalosporina di seconda generazione,
quindi va bene la cefazolina e si può utilizzare il metronidazolo se c’è una contaminazione.
Per la chirurgia gastrica che prevede il tempo intestinale per ricostruire lo stomaco si utilizza anche il
metronidazolo, ma per una chirurgia esofagea in cui si opera solo l’esofago e poi si utilizza lo stomaco per
fare un’anastomosi non è necessario il metronidazolo perché non si va ad aprire un viscere
contaminato come l’intestino.
La chirurgia biliare è una chirurgia pulita quindi va bene la cefalosporina.
Per la chirurgia del piccolo intestino si utilizza la cefalosporina più il metronidazolo.
Quella per le appendiciti è una chirurgia infetta quindi va sempre aggiunto alla cefalosporina il
metronidazolo.
Gli interventi su ascesso rappresentano già una chirurgia infetta e sporca, quindi l’antibiotico terapia andrà
decisa in quel momento dal personale di sala operatoria.
È importante ricordare che l’antibiotico terapia in prevenzione vale quando viene fatta prima
dell’incisione chirurgica, fatta dopo l’incisione chirurgica non ha più alcun senso e alcuni antibiotici in
realtà vanno somministrati un’ora prima, non ha senso 20 min prima.
Fattori intraoperatori:
• La temperatura della sala: la sala deve essere fredda intorno ai 12-14 gradi con una percentuale di
umidità estremamente bassa ( lo standard è 30%, ma non deve superare il 60%)
• I flussi d’aria: dalle zone pulite alle zone meno pulite, ad esempio se il tavolo operatorio è al centro il flusso
d’aria deve venire dall’alto e deve spingere quello che c’è sul tavolo operatorio verso l’esterno, mai
dall’ingresso della sala operatoria verso l’interno
• Teli chirurgici sterili
• Asepsi e tecnica pulita.
Nella fase intraoperatoria avremo la decontaminazione delle mani e degli avambracci, teli sterili, guanti
sterili, calzari sterili e divise sterili, preparazione antisettica delle mani (le mani verranno lavate compresi gli
avambracci e si potranno utilizzare soluzioni antisettiche a base di clorexidina), l’anestesista di sala deve
mantenere l’omeostasi del paziente (affinché la temperatura non salga e non scenda, è importante una
corretta ossigenazione dei tessuti e un buon controllo glicemico per non predisporre il paziente
all’infezione), bisogna fare una buona coagulazione diatermica, un buon lavaggio delle cavità e irrigazione
delle ferite se è sporco, bisogna utilizzare agenti antimicrobici e antisettici prima della chiusura questo vale
prevalentemente per la chirurgia ortopedica, è importante sempre utilizzare le divise pulite e usare le
medicazioni e prodotti sterili.
Nella fase postoperatoria è importante cambiare subito i vestiti, la medicazione si cambia e si lava con
soluzioni sterili dopo 48h, non andrebbero utilizzati gli agenti antimicrobici come prima intenzione sulla
ferita, se la ferita si sporca è possibile effettuare il debridement e trattamento antibiotico.

Cambiamento della medicazione


Importante sempre utilizzare un agente antisettico su sé stessi prima di cominciare a toccare la ferita
chirurgica.
Utilizzare una soluzione salina sterile per pulire la ferita non prima di quarantott’ore dopo la chirurgia.
Avvisare il paziente che si può fare la doccia non prima di quarantott’ore dopo la chirurgia.

In conclusione la pratica prevede che per prevenire le infezioni del sito chirurgico è importante ridurre il
numero di microrganismi introdotti, quindi è fondamentale la prevenzione riducendo i microrganismi che
normalmente colonizzano la cute e in questo modo prevenire anche la moltiplicazione dei microrganismi
stessi, bisogna potenziare le difese del paziente contro le infezioni (pz ben nutrito e in buone condizioni è
a basso rischio, il pz defedato che ha perso molto peso in breve tempo è un paziente ad alto rischio
perché ha scarse difese) e prevenire l’accesso del microrganismo nel sito di incisione durante il post-
operatorio (non toccare la medicazione prima di 48h, pulirla con soluzione sterile ed anche l’operatore
dev’essere anch’egli sterile nella gestione della medicazione).

MONITORAGGIO POST-OPERATORIO
Il monitoraggio coinvolge tutta l’area critica, quindi sia la sala operatoria (monitoraggio intraoperatorio),
sia la recovery room ovvero la sala di risveglio (monitoraggio postoperatorio) sia la rianimazione \ terapia
intensiva, dove si recuperano pz in emergenza per instabilità delle funzioni vitali
CARRELLO DELL’EMERGENZA
Per norma ministeriale è raccomandata la presenza del carrello di emergenza nelle strutture ospedaliere.
Il carrello di emergenza deve essere curato dal personale infermieristico e per ogni reparto clinico deve
essere attrezzato. È da mantenere aggiornato per i farmaci, che devono essere controllati per scadenza e
rifornimento man mano che vengono utilizzati e per i presidi che vengono consumati nel suo utilizzo.
Ha una check list di materiale. Il caposala dispone che il carrello tutte le mattine venga riaggiornato in modo
tale che sia sempre disponibile e utilizzabile dai medici di emergenza in caso di eventi acuti sui pz ricoverati.
Ecco il motivo per cui ogni reparto deve avere un carrello di emergenza , anche se poi specificamente non
viene utilizzato dai medici di reparto, ma quando ci sarà l’emergenza generalmente il medico di reparto
chiamerà l’anestesista e il rianimatore dell’ospedale che giungerà nel reparto per l’emergenza intra-
ospedaliera ed il medico di emergenza si aspetta che il personale infermieristico prenda il carrello di
emergenza e lo ponga nella stanza del pz che sta subendo l’evento avverso.
È un carrello su cui vengono poggiati gli strumenti in genere in comune con il carrello di anestesia, per
questo l’attività di cura intensiva viene spesso associata all’anestesia. L’anestesia è lo specialista che opera
dando sostegno alle funzioni vitali, è il medico esperto in stabilità delle funzioni vitali, quindi il materiale del
carrello di emergenza ha molti presidi in comune con quelli che normalmente utilizza l’anestesista nella sua
attività.

L’apparecchio che deve essere sempre presente è il monitor, che è collegato ad un defibrillatore.
Generalmente il defibrillatore può essere sia semiautomatico oppure o manuale. Il defibrillatore nelle
raccomandazioni ministeriale è sottolineato che deve essere sottoposto a valutazione ogni giorno, quindi il
personale a inizio turno di lavoro nel reparto dovrà controllare il carrello di emergenza e come prima
azione deve procedere al check del defibrillatore, in modo tale che in caso di emergenza sia subito
disponibile. Tutti i defibrillatore posti sul carrello di emergenza hanno una funzione di check, quindi di test
quotidiano.
Ogni carrello di emergenza avrà il materiale per assistere il respiro quindi ambu (situazione di emergenza in
un pz non allettato in situazioni in cui non ci troviamo vicini ad una bocchetta di ossigeno come gas
medicale), maschere, Guedel, laringoscopio e unità di ventilazione manuale (pallone di insufflazione
flaccido), che richiederà l’aggiancio ad una fonte gas di ossigeno per poter essere utilizzato. Oltre al guedel
ci sarà un laringoscopio e materiale per l’intubazione orotracheale con i dovuti raccordi e filtri.
Deve esserci un saturimetro per il monitoraggio dell’ossigenazione del paziente e ci devono essere anche
kit per accesso tracheale rapido, ovvero un kit fornito di una siringa e agogannula che viene introdotto in
caso di ostruzione acuta della via aerea nella membrana cricotiroidea e viene incannulata la via aerea. Si
sfilano ago e siringa e resta in sede la cannula con il raccordo per il materiale con cui normalmente si insuffla
e si ventila il pz. Sono cannule particolari che non terminano con un luerlock, ma con il raccordo simile a
quello presente nei tubi orotracheali. Sul raccordo si può collegare un ambu o un’unità di ventilazione
manuale. Questi kit sono fatti in modo tale per cui la cannula è direttamente collegata al raccordo, quando
si effettua una cricotiroidotomia d’urgenza inserendo l’ago cannula ha già il raccordo per cui inserire l’ambu
e insufflare ossigeno. Sono kit salvavita e devono essere parte del corredo del carrello di emergenza.
Devono essere presenti inoltre cannule di accesso endovascolare, quindi agocannule di varie misure per
l’accesso endovenoso, ed anche un kit per l’accesso endovenoso centrale.
Altro presidio è la sonda nasogastrica perché nelle situazioni di emergenza può essere necessario
svuotare lo stomaco per facilitare la ventilazione e per evitare che un eventuale rigurgito inondi la via
aerea, il posizionamento del SNG può essere utile in un intervento di emergenza.
Oltre questi presidi ci sono i farmaci generalmente utili al sostegno della circolazione, quindi atropina,
antiaritmici, beta bloccanti, farmaci anti allergici, cortisone, farmaci utili nello shock.
Devono esserci flebo, cristalloidi o plasma expanders che servono a sostenere il circolo, quindi set di
infusione per poter rapidamente infondere volume nel sistema circolatorio.
Altro apparecchio che può essere tenuto in un carrello è un pacemaker, generalmente fa parte del
defibrillatore che può avere le pacche esterne manuali, ma avrà anche il collegamento con placche
adesive (stesse che si ritrovano nel DAE), perché tramite queste il defibrillatore è in grado di effettuare
una stimolazione pacemaker (invia un impulso ritmato come pacemaker esterno provvisorio). Sono
defibrillatori che hanno più funzioni: defibrillatore manuale, defibrillazione sincronizzata e pacemaker
esterno.
Eventualmente, ma non è nelle raccomandazioni specifiche, si può avere un fibrobroncoscopio per la
valutazione e la gestione della via aerea.
Sul carrello in genere al lato c’è la check-list del materiale di cui è correlato, poiché ogni volta che viene
utilizzato il carrello viene spuntato il materiale che è stato utilizzato in modo che a fine turno o alla
conclusione di un evento e relativo intervento vengano rimpiazzati i farmaci ed i presidi utilizzati.

MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO E NON INVASIVO


Il monitoraggio emodinamico è uno degli aspetti più importanti dell’attività in area critica.
Il monitoraggio si svolge su tre aspetti Respiratorio- Emodinamico- Metabolico. Il monitoraggio
metabolico è effettuato con test di laboratorio e quindi è un monitoraggio quotidiano dei livelli sierici di
determinati marcatori con il quale si segue il paziente nel tempo.
Monitoraggio significa controllare una funzione vitale nel tempo, quindi tenere sotto controllo
l’andamento della funzione, in modo tale che si possa intervenire o prevenire un evento supportando e
mantenendo l’omeostasi in maniera attenta e precisa.
Per quanto concerne il monitoraggio emodinamico è suddiviso in invasivo e non invasivo.
Il monitoraggio emodinamico riguarda la funzione cardiocircolatoria del paziente.
Il non invasivo sarebbe il monitoraggio base che viene posto routinariamente nelle condizioni di criticità. È
costituito dal:
- monitoraggio elettrocardiografico: ECG di superfice
- Pressione arteriosa
- Diuresi oraria
- Ossimetria-pulsatile
- Ecocardiografia o ecodoppler

ECG di superficie
L’ECG di superficie registra l’attività elettrica cardiaca in modo continuativo. Normalmente nel
monitoraggio viene utilizzato o il monitoraggio con 12 derivazioni (bipolari D1-D2-D3, unipolari avR-avL-
avF e precordiali da V1 a V6).
Ricordare sempre il posizionamento elettrodi precordiali (V1 tra il 4 e il 5 spazio intercostale sulla
parasternale a destra, V2 speculare sempre in parasternale però sx, V4 è sul 5 spazio intercostale
sull’emiclaveare sx, V3 tra V2 e V4, V5 e V6 sulla stessa linea ma V5 è sull’ascellare anteriore e V6
sull’ascellare media), altrimenti la registrazione elettrocardiografica viene falsata e l’interpretazione
diventa problematica.
L’onda P è indice della contrazione atriale, il tratto PQ è indice della trasmissione atrio-ventricolare, il
complesso QRS è indice di contrazione ventricolare, la T è la fase di ripolarizzazione.
Il monitoraggio elettrocardiografico può essere fatto a 12 derivazioni o a 3 elettrodi su spalla dx, spalla
sx e un elettrodo indifferente verso il basso. Con questo secondo metodo si possono registrare solo
le bipolari (D1-2-3) e unipolari (avR-avL-avF) rinunciando al monitoraggio delle precordiali. In caso di
area critica come unità coronarica si effettua il monitoraggio a 12 derivazioni, perché si tratta di pz con
patologia specifica cardiologica, mentre nello standard si effettua il monitoraggio a 3 elettrodi
esploranti. In questo caso si è in grado di registrare il ritmo cardiaco, percepire le principali alterazioni
elettrocardiografiche come aritmie ed eventuali slivellamenti acuti infartuali e pre-infartuali. Al monitor
ci si accorgerà della variazione, ma poi sarà necessario procedere ad una registrazione
elettrocardiografica standard, questo perché la registrazione del monitor è approssimativa rispetto a
quella dell’ECG standard.
Diuresi oraria
Ha lo scopo di monitorare la funzione renale, questo monitoraggio che in area critica viene effettuato
con il posizionamento del catetere vescicale e collegandolo ad un reservoir dove la quantità di urina
prodotta viene conteggiata in ml/cc. La differenza con una normale reservoire delle urine è che quando è
necessario effettuare un monitoraggio della diuresi oraria bisogna avere questi specifici contenitori che
hanno una scala di misurazione della quantità di urina, che funziona non come le normali buste a
100/200/500/1000 ma va a cc ovvero centimetri cubici, quindi anche 3cc in un’ora vengono registrati da
questi reservoir che sono specificamente tarati. Quando c’è un’instabilità emodinamica e circolatoria il
rene è uno degli organi per primo coinvolto nelle conseguenze di una ipoperfusione, quindi la
valutazione della diuresi oraria è un dato importantissimo per quanto riguarda la stabilità circolatoria del
paziente.
Pressione arteriosa
Si utilizza il monitoraggio della pressione sistolica, diastolica e media, mentre la differenziale non è
monitorata nello standard.
La pressione arteriosa media è costituita dalla pressione sistolica meno i 2/3 della differenziale. La
misurazione prevede l’utilizzo di un normale sfignomanometro, ma per avere la possibilità di monitorare
la pressione arteriosa bisogna passare dalla misurazione manuale alla misurazione automatica elettronica
NIBP (non invasiva). La pressione viene misurata con un metodo classico ovvero con il manicotto ad aria,
l’apparecchio ha una pompa d’aria che insufflerà aria a pressione nel manicotto e sarà in grado di
registrare le pulsazioni (con metodo oscillometrico o auscultatorio) e mima i sensi del sanitario,
riuscendo a registrare le variazioni delle pulsazioni durante l’apertura della valvola e riduzione della
pressione nel manicotto. Dà come misurazioni la diastolica, la sistolica, la frequenza cardiaca e la
pressione media. È un sistema di monitoraggio intermittente ed utilizza il metodo classico con manicotto
ed insufflaggi, quindi durante la misurazione quando il manicotto viene insufflato e la pressione è a livelli
massimi (200/250) la circolazione dell’arto in cui si stanno rilevando i valori pressori si riduce
drasticamente, per cui ogni volta che si misura la sensazione del paziente sveglio è di fastidio perché
viene ridotto il flusso sanguigno durante la misurazione all’arto.
Misurazioni ogni 2 min in un paziente vasculopatico aumentano il rischio di mandare in ischemia l’arto,
perché ciò significa che il manicotto ad aria resta troppo tempo insufflato e si diminuirebbe
drasticamente la circolazione di sangue all’arto su cui si sta rilevando la pressione. Questi apparecchi
(NIBP) sono tarati per prevenire fenomeni ischemici con misurazioni ogni 5 minuti.
Il NIBP non è utilizzabile in continuo, le misurazioni avvengono minimo ogni 5-7 minuti e il software
dell’apparecchio su cui si può settare il tempo di misurazione e quindi di insufflazione del manicotto può
essere gestito dall’operatore con una limitazione non minore di cinque minuti, quindi ogni cinque
minuti nel monitoraggio ci saranno sul monitor i valori pressori con la frequenza cardiaca.
Per avere una precisa misurazione della pressione è importante tener presente la circonferenza del
braccio, infatti a seconda se si tratta di un bambino, neonato, un adulto o un obeso, la circonferenza del
braccio varierà e si dovrà utilizzare un manicotto di lunghezza e larghezza adeguata. Generalmente sui
manicotti che sono mono paziente c’è segnata la lunghezza della sacca e quindi il peso di riferimento del
paziente per il quale viene utilizzato.
La misurazione viene ad essere inficiata dalla presenza di turbe del ritmo (aritmia che interferisce con l’onda
pressoria arteriosa), nei pazienti con brivido, agitati e con convulsioni (la contrazione muscolare interferisce
con la misurazione) In queste situazioni le misurazioni sono spesso non veritiere.
Per il monitoraggio della pressione arteriosa possiamo utilizzare un monitoraggio intravascolare, quindi
invasivo. La misurazione cruenta della pressione arteriosa richiede il posizionamento di un catetere in
un’arteria (di solito radiale) e il suo incannulamento offre all’anestesista non solo l’opportunità di
monitorare in continuo la pressione arteriosa, ma anche un accesso vascolare per effettuare prelievi
arteriosi. La connessione avviene con un sistema peculiare perché il sistema di infusione di questo
catetere è un sistema specifico per l’arteria. Il collegamento all’arteria del paziente necessita di un set che
sia diverso da quello dell’infusione venosa perché il set di infusione venosa è un set comprimibile, mentre
il set per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa è un set flessibile ma incomprimibile proprio
perché il set deve rimanere indifferente alla variazione dell’onda pressoria arteriosa che naturalmente
modificherebbe la registrazione per elasticità eccessiva del sistema di infusione su cui è inserito il sensore.
Il dispositivo ha un sensore che trasforma la pressione sfigmica in un segnale elettronico, cioè un
traduttore; il trasduttore trasmette l’onda sfigmica al monitor, dove un computer elabora il dato
producendo una traccia sul monitor, la taratura del sensore fa sì che sul monitor compariranno i valori di
pressione arteriosa massima sistolica, diastolica e pressione arteriosa media.
Il sistema di infusione deve avere la caratteristica di rigidità delle pareti del set infusivo, in più deve esserci
una sacca di infusione, che a differenza dell’infusione endovenosa non è un sistema accaduta in quanto la
pressione arteriosa farebbe rifluire o il sangue nel set, ma è un sistema a pressione attiva, dove un
riduttore farà in modo che ci sia un flusso costante molto lento tra la sacca e il vaso arterioso incannulato.
Siccome il sistema di infusione in questo caso serve solo per tenere pulito tutto il sistema, ma il sistema di
monitoraggio non deve apportare un eccesso di liquidi al paziente, quindi i sistemi di monitoraggio
invasivo sono fatti in modo che il paziente riceva appena 1-3 ml all’ora, questo fa sì che il pz riceverà 24 ml
per mantenere il monitoraggio sul monitor della pressione arteriosa invasiva

Per questo tipo di monitoraggio generalmente si utilizza l’arteria radiale. L’arteria radiale va testata prima
di essere incannulata con il test di Allen: si fa una compressione sia della radiale che dell’ulnare e il
paziente stringe il pugno fino all’impallidimento della mano, dopodiché si decomprime solo l’arteria ulnare
e il paziente aprirà la mano, a questo punto se la mano riprende colore mantenendo compressa l’arteria
radiale è possibile incannulare l’arteria radiale perché significa che anche in caso di trombosi dell’arteria
radiale l’arto non andrà in ischemia.

Questo è lo schema di incannulamento dell’arteria radiale, dal lato del radio del paziente si incannula
tendendo il polso esteso, mettendo uno spessore al di sotto del polso. Generalmente i kit per
l’incannulamento dell’arteria prevedono un seldinger che viene inserito, una volta che è stato punta con il
sistema l’arteria c’è un filo guida che viene spinto all’interno dell’arteria.
Sul monitor comparirà un’onda dicrota, che è la caratteristica onda del polso arterioso, dove il picco della
prima onda è la sistolica mentre il picco della seconda onda è la diastolica.

Pressione venosa centrale


Con il sistema della misurazione della pressione cruenta sullo stesso kit si può avere un secondo
trasduttore in serie collegato al sistema di infusione che si può collegare al catetere venoso centrale,
questo consentirebbe di misurare sul monitor sia il valore della pressione arteriosa sia il valore della
pressione venosa centrale e l’onda sarà di diverso tipo. Il sistema infonderà sempre 24 ml/die al paziente
per ogni linea di misurazione della pressione cruenta, quindi se il paziente presenta il monitoraggio sia
della pressione arteriosa che della pressione venosa centrale vorrà dire che per questo monitoraggio il
paziente riceverà 48cc di fisiologica eparinata dovuta all’infusione dei due cateteri su cui si stanno
misurando le pressioni.Se si vuole misurare la pressione arteriosa non con il sistema computerizzato c’è la
possibilità di misurarla con la colonna idrica, mentre con il sistema del monitoraggio invasivo c’è una
misurazione tramite trasduttore che porterà sul monitor la traccia arteriosa e la traccia venosa centrale,
queste misurazioni saranno in millimetri di mercurio, mentre se non c’è a disposizione questo sistema si
può valutare il valore della pressione venosa centrale in cm d’acqua.
Con questo sistema si collega il catetere endovenoso centrale ad un set collegato ad una flebo a caduta ,
si riempie il set, dove ad un certo punto c’è un rubinetto a tre vie, fino a riempire anche il terzo braccio
del set sul quale c’è una scala centimetrata.
Posizionando il rubinetto come in foto esso escluderà la scala centimetrata e ci sarà il flusso della flebo
verso il cvc, girando il rubinetto verso il braccio centrimetrato si riempirà tutta la colonna idrica verso la
sommità, dopodiché si gira il rubinetto in modo da escludere la flebo e da mettere in contatto la scala
centimetrata con la vena centrale.
Considerando che l’atrio destro corrisponde allo zero, per il principio dei vasi comunicanti quando si
esclude la flebo e si mette in contatto la scala centimetrata con la via infusiva, tenendo presente lo zero al
livello dell’ascellare media (dove si trova l’atrio dx), la colonna idrica si controbilancerà con il catetere in
vena centrale e appena raggiungerà l’equilibrio si leggerà il livello della colonna idrica rispetto allo zero,
quindi i centimetri in più e in meno rispetto all’ascellare media saranno cm d’acqua di pressione. Se
scenderà al di sotto dello zero vorrà dire che il pz sarà disidratato, ipovolemico e quindi avrà un valore
negativo della pressione venosa centrale.
La pressione venosa centrale si può misurare su qualsiasi accesso venoso centrale quindi giugulare interna,
succlavia e femorale.
Attualmente sono preferiti gli accessi sotto guida ecografica, quindi l’operatore aiutato dall’infermiere che
preparerà un campo sterile, quando deve fare un monitoraggio della pressione venosa centrale proverà
uno di questi tre approcci sotto guida di una ecografia.

L’ordine di preferenza è la giugulare interna, poi la succlavia e in ultimo la femorale. Questo perché
l’accesso giugulare è quello più semplice, più facile e quindi con una minore incidenza di complicanze,
mentre con l’accesso in succlavia è sempre una puntura al di sotto della clavicola e quindi a livello
toracico c’è la possibilità di complicanze come l’emotorace lo pneumotorace, quindi è sicuramente una
seconda scelta. L’approccio femorale è un accesso sicuro perché la possibilità di un ematoma è molto
ridotta (perché vaso comprimibile), ma c’è il problema delle infezioni per la vicinanza di questo accesso ai
genitali e al retto.
Misurazione del CO (cardiac output)
L’altro aspetto del monitoraggio emodinamico invasivo che ormai in area critica ha preso molto spazio è
la misurazione della gittata cardiaca.
Ci sono vari sistemi che consentono questa misurazione e questi sistemi presuppongono sia sistemi
invasivi che non invasivi.
Il sistema invasivo presuppone il posizionamento del catetere polmonare detto catetere di SWAN-GANZ.
È un catetere che è inserito attraverso la vena giugulare interna o la vena succlavia, ma poi viene spinto
dalla cava superiore nel cuore destro (atrio e ventricolo dx) fino alle arterie polmonari; il catetere per
essere spinto fino alle arterie polmonari è corredato di un palloncino alla punta, che viene iniettato di 1,5
ml di anidride carbonica o di aria e il flusso ematico trascinerà il catetere fino all’arteria polmonare dove
si bloccherà, quindi si dirà catetere polmonare incuneato. Durante il cateterismo c’è una diversificazione
dell’onda pressoria da onda pressoria centrale dell’atrio destro, poi onda pressoria del ventricolo poi
onda dicrota (quindi dell’arteria polmonare) e infine quando il catetere si bloccherà misurerà non più
l’onda pressoria di insufflazione, ma la pressione di catetere incuneato che corrisponde alla VEG, alla
pressione di incuneamento che in genere di 18 mmHg, che è un indice della funzionalità del cuore sinistro
quindi in tutte le situazioni di insufficienza cardiaca la VEG risulta notevolmente aumentata per una
situazione di scompenso.
La gittata cardiaca con questo catetere si fa con palloncino scuffiato con un termistore con il metodo
della termodiluizione: si inietta un bolo di liquido noto (10 ml) in atrio destro e il termistore, dopo che
questo liquidò si è miscelato con il sangue in ventricolo destro, registra la variazione di temperatura
dovuta all’iniezione di 10 ml di liquido dall’esterno. I 10 ml hanno una temperatura nota perché nel
catetere polmonare quando si inietta il bolo di liquido con la siringa il computer registra la temperatura
del liquido iniettato, operando quindi una curva di termodiluizione sulla variazione di temperatura a
livello dell’arteria polmonare è in grado di misurare la gittata cardiaca.

Questo è un altro sistema di monitoraggio invasivo sempre della gittata cardiaca fatta sempre con il bolo
di liquido iniettato nella vena centrale, la variazione di temperatura nel sangue non viene registrata a
livello dell’arteria polmonare ma viene registrata da un catetere arterioso a livello dell’arteria femorale.
Anche qui si effettua una curva di termodiluizione che ci indicherà poi la gittata cardiaca a seguito
appunto della termodiluizione.
Questi sistemi danno idea della gittata cardiaca che deve essere intorno ai 3L circa in un soggetto adulto di
70kg, danno idea della presenza di acqua extravascolare a livello polmonare e danno anche le misurazioni
della pressione arteriosa standard (sistolica, diastolica, media).

Monitoraggio dell’anidride carbonica


Un altro monitoraggio è quello dell’anidride carbonica che può essere effettuato attraverso l’espirato del
paziente, la cosiddetta capnometria. La capnometria è fatta per dare una curva della presenza di anidride
carbonica nell’espirato del paziente. La capnografia viene utilizzata sia in terapia intensiva che in anestesia
perché la presenza dell’anidride carbonica nell’aria reflua dalla via aerea del paziente dà la certezza che il
paziente è ventilato. Ad esempio in anestesia quando si procede ad intubazione orotracheale collegando il
sistema di rilevazione dell’anidride carbonica (capnografo) se si rileva la curva di capnografia si è certi di aver
intubato il paziente ed averlo collegato al ventilatore, se si dovesse stacccare uno dei tubi del circuito di
ventilazione del paziente immediatamente si interromperebbe la curva del capnografo e quindi l’anestesista
sarebbe subito avvertito del fatto che il paziente si è scolelgato o è intervenuto un evento particolare che
impedisce la ventilazione del paziente.
Questo sistema quindi è un sistema estremamente importante.
L’improvviso azzeramento della curva può essere dovuto a un’intubazione dell’esofago piuttosto che della
via aerea, una disconnessione del circuito respiratorio, un’estrazione completa del tubo tracheale,
spegnimento del ventilatore, apnea o un malfunzionamento del Capnografo.
È un sistema molto sensibile e consente agli operatori sanitari interventi tempestivi su determinati eventi
che mettono a rischio lo scambio respiratorio del paziente.
Una caduta non improvvisa ma graduale della curva può significare un’instabilità emodinamica, dovuta ad
aritmie, ad embolia polmonare, ad una depressione miocardica o un infarto.
Un aumento della capnometria può indicare un’ipertermia con un eccesso di produzione di CO2 o una
bradipnea con accumulo di anidride carbonica.
Monitoraggio della saturimetria
Il monitoraggio della saturimetria è un monitoraggio che in quest’epoca di pandemia ha avuto una
notevole diffusione perché è un monitoraggio particolarmente utile in quanto da informazioni
sull’efficacia dell’ossigenazione del paziente.
Questo naturalmente viene fatto in modo non invasivo ed è un monitoraggio fatto attraverso l’utilizzo di
una frazione dell’infrarosso, quindi c’è un generatore dell’infrarosso con un sensore che registra la
capacità di assorbimento dell’infrarosso da parte dell’emoglobina ossidata.
La saturimetria è transcutanea, infatti il sensore viene posto sull’ultima falange delle mani, dove
vengono collocati il sensore o l’erogatore di infrarosso.
Sul monitor dello strumento ci sarà un’onda pletismografica dovuta alla variazione dell’ossidazione
dell’emoglobina durante il flusso arterioso. Ciò ci farà rilevare la qualità del monitoraggio e quindi si può
leggere il valore di saturazione che accompagnerà l’onda pletismografica.
Il saturimetro è molto sensibile, quindi una caduta dell’ossigenazione viene immediatamente registrata
dalla variazione di ossidazione di assorbimento dell’infrarosso e quindi il segnale pletismografico insieme
al valore di ossigenazione scende nei casi per esempio di ipotensione, mancata ossigenazione o
polmonite e infatti l’utilizzo del saturimetro portatile nella popolazione è stato diffuso per monitorare i
pazienti positivi al virus della SARS COVID 2. Il 20% di questo pazienti soffre di sindrome respiratoria
ipossica e quando manifestano i primi sintomi vengono monitorati con il saturimetro per capire
l’evoluzione della malattia.
Misurazione della temperatura corporea
Altro monitoraggio non invasivo è la misurazione della temperatura corporea che può essere misurata a
livello della cute, a livello arterioso (infatti tutti i cateteri per il monitoraggio invasivo hanno anche il
sensore della temperatura per rilevare la temperatura corporea interna), ci sono poi sensori che vengono
messi a livello di sondini esofagei o nel nasofaringe.
Monitoraggio neuromuscolare
Per l’anestesia e per la terapia intensiva specificamente c’è il monitoraggio della miorisoluzione.
Viene effettuato con un apparecchio detto acceleromiografo: con un sensore di temperatura che viene
collegato al livello del lato volare della mano sulla tuberosità tenare della mano, ci due elettrodi a livello del
nervo ulnare e lo strumento che registra i movimenti del riflesso.
Quello che viene monitorato è grazie allo stimolo elettrico del nervo ulnare, generalmente si utilizza il
treno di quattro che darà origine in un soggetto non sottoposto all’effetto della miorisoluzione (non
curarizzato), al movimento del pollice.
Questo tipo di monitoraggio viene utilizzato in anestesia per poter tarare i curari nella maniera opportuna
senza eccedere con le dosi ed evitando di avere il paziente sottodosato.
Un sistema molto utile anche per il risveglio per il valore cosiddetto TOF. Il TOF è un monitoraggio che
consente di mettere fuori dalla sala operatoria il paziente quando effettivamente ha recuperato e il
recupero della miorisoluzione lo si verifica con i valori di questo monitoraggio. È un sistema semplice
ed effi cace per evitare incidenti nella fase di risveglio.
Anche l’emogasanalisi e l’elettroencefalogramma sono dei sistemi di monitoraggio, che possono essere
utilizzati in maniera intermittente. Un sistema invece che consente un monitoraggio in maniera
continuativa è l’entropia o il BIS, che è un sistema di registrazione delle onde elettroencefalografiche
molto semplici, perché posizionando gli elettrodi sulla fronte, la registrazione viene elaborata in modo da
dare un valore numerico da zero a cento. Il paziente con anestesia profonda ha un valore di score a 40; un
paziente anestetizzato parzialmente ha uno score di 60 e da 70 a 100 il paziente è sveglio, quindi anche qui
serve a modulare l’anestesia durante l’intervento chirurgico in modo da tenere il pz in stato profondo in
maniera precisa riferendosi ad una scala parametrica.
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Viene definita col termine inglese AKI (acute kidney injury) che significa danno renale acuto. Rappresenta
una seria complicanza in tutti i pazienti critici, con elevata morbilita e mortalità sia a breve che a lungo
termine.
È delle condizioni che inficia maggiormente la struttura del rene e viene definita come una drastica e
improvvisa riduzione della funzione renale che include ma non si limita al termine “acute renal failure”.
Nella maggioranza dei pazienti critici l’IRA è una complicanza della malattia critica, e solo in una piccola
parte di pazienti è dovuta ad una specifica condizione renale (es. vasculite, glomerulonefrite).
Esiste una linea temporale che va da:
- paziente normale
- aumentato rischio
- danno renale
- riduzione del filtrato glomerulare
- insufficienza renale
Quello che si caratterizza in quest’evoluzione è una progressiva riduzione del filtrato glomerulare (GFR)
dovuto ad un incremento del danno.
Quando si verifica il danno possiamo poi trovare nel sangue dei “mediatori di danno” come la gelatinasi,
NGAL, KIM1 oppure interleuchina 18.
La definizione attuale di IRA viene definita come un incremento di creati una sierica di almeno
0,3mg/dl in 48h, oppure di un aumento di una volta e mezzo il suo valore basale degli ultimi 7 giorni,
oppure una riduzione dell’urina sotto i 0,5 ml/kg/h per 6 ore.
Questo significa che un soggetto di 80kg se urina meno di 40 ml/h per 6 ore avrà un’insufficienza
renale acuta.
Incidenza
I pazienti critici adulti hanno un incidenza di IRA che va da 1 su 3 a 2 su 3 pazienti, con la necessità di mettere
in atto una terapia sostitutiva fino al 10%.
In cardiochirurgia l’IRA aumenta fino al 22% nei vari stadi (stadio 1,2,3). Gli stadi vanno in base all’urinato e
all’incremento della creatinina.
Anche nella chirurgia vascolare abbiamo un’incidenza del 50% quasi che aumenta soprattutto quando si
va a lavorare sullaorta addominale, sia che l’intervento venga effettuato in maniera “open”, sia se viene
effettuato in chirurgia endovascolare. Quello che si può fare è una strategia preventiva (come ad
esempio prevenire l’anemia preoperatoria, evitare gli esami preoperatori come una coronarografia con
l’infusione di mdc, durante il periodo intra operatorio gestire bene la pressione arteriosa e gli sbalzi
glicemici, lavorare utilizzando delle soluzioni di perfusione renale fredde, ridurre l’emodiluizione e nel
postoperatorio monitorare attentamento il paziente).
Si parla di incremento massivo dell’incidenza dell’IRA nelle terapie intensive quando il paziente è anche
un pz settico: si supera il 50% dei pz ricoverati per sepsi che hanno anche insufficienza renale acuta.
Questi pazienti hanno ance un elevatissimo rischio di evoluzione verso la forma cronica.
È molto alta l’incidenza anche nei pazienti traumatizzati rispetto al non traumatizzato in terapia intensiva.
Si è visto che con l’aumento dell’IRA nelle varie chirurgie, di pari passo si è incrementato l’utilizzo
delle terapie sostitutive.
Terapie sostitutive
La terapia sostitutiva è una tecnica extracorporea che va a sostituirsi ad un rene danneggiato. Può essere
continua o intermittente.
Le funzioni che bisogna andare a sostituire sono:
-funzioni omeostatiche del rene (controllo dell’acqua, del sodio, del potassio, del bicarbonato)
-funzioni del rene nell’escrezione dei metaboliti tossici (urea, creatinina, acido urico, gruppi amidici,
derivati guanidina)
-funzioni dell’apparato endocrino renale (renina/angiotensina, erotropoietina, vitamina D). (però non si
riesce con la terapia sostitutiva e quindi si utilizzano dei farmaci).
L’obiettivo è mimare la funzione e la fisiologia dell’organo, effettuare una tecnica purificativa qualitativa
e quantitativa del sangue, mantenere l’omeostasi e mettere in atto delle condizioni che favoriscano il
recupero della funzione renale.
In realtà però esistono anche delle applicazioni non renali: consistono nell’utilizzo di macchine di
purificazione extracorporea che possono servire ad esempio a sostituire il fegato (tecnica MARS o le
albumine), il supporto del polmone (ci sono macchine in grado di eliminare l’anidride carbonica dal
circolo collegando il pz ad una macchina esterna), supporto cardiaco (come ad es. l’ ecmo - ossigenazione
extracorporea, sia veno-venoso che veno-arterioso), macchine per eliminare i mediatori settici, macchine
che forniscono un supporto multiorgano al pz.
La terapia sostitutiva renale in area critica ha una storia di circa cinquant’anni fa.
Si è iniziato intorno al 1970 in cui si andava semplicemente a prendere un filtro, lo si metteva a cavallo tra
l’arteria femorale e la vena femorale quindi era la pressione stessa del paziente che spingeva il sangue in
questo filtro e grazie alla pressione idrostatica cacciava le tossine per poi ridarlo alla vena. Questo viene
chiamato sistema arterovenoso.
All’inizio degli anni 80 è stato eliminato l’arterioso e si lavora solo sul versante venoso: si interpone a
cavallo delle vene una pompa che deve dare una pressione al sangue che va a lavorare in un filtro.
Oggi grazie all’evoluzione abbiamo un paziente collegato con un catetere ad una macchina: in questa
macchina c’è la pompa peristaltica che impartisce una pressione al sangue venoso, il sangue viene poi
indirizzato in un filtro dialitico che è formato da una membrana semipermeabile con delle caratteristiche
specifiche; in questo filtro dialitico viene fatto passare in controcorrente un bagno di dialisi (o dialisato)(Il
bagno di dialisi è un liquido che viene miscelato in acqua pura e sacche di soluzioni saline a diversa
concentrazione di ioni)in modo che nella membrana semipermeabile avviene lo scambio (dalla parte meno
concentrata alla più concentrata).
Il sangue una volta purificato va in un pozzetto che è un sensore per le bolle d’aria, se ci sono bolle d’aria le
blocca altrimenti restituisce il sangue al pz.
Inoltre c’è una siringa per scoagulare il paziente. La scoagulazione può avvenire o utilizzando l’eparina
sodica, oppure utilizzando una sostanza che si chiama citrato (che in realtà è un antiaggregante). Se
utilizziamo il citrato viene montata una sacca a parte e nella siringa si mette il calcio perché il citrato è in
grado di sequestrare il calcio del pz, quindi prima di far tornare il sangue al paziente gli somministriamo del
calcio in modo da mantenere l’omeostasi.
Il punto fondamentale è l’accesso vascolare, deve essere sicuro ed efficace e deve avere una buona
portata.
Abbiamo 3 diversi accessi vascolari:
-fistola artero venosa
-fistola protesica in “graft”
-catetere venoso centrale bilume (catetere che viene messo in una vena centrale e ha un versante venoso ed
uno arterioso)
Possiamo andare a cannulare la giugulare interna (dx o sx), la femorale o la succlavia con delle
complicanze diverse. Il sito preferenziale è la giugulare interna di dx perché il decorso è molto lineare,
altrimenti quella di sx, la femorale è gravata da un alto indice infettivo ed anche la succlavia ha un alto
indice di complicanze.
Le tecniche che possiamo utilizzare si dividono in tecniche intermittenti (es. dialisi ogni 2 giorni per 4 ore)
oppure continue (teniamo il paziente in dialisi fino a 3 giorni continui), con varie sigle di trattamento.
Le sigle vanno a riflettere il meccanismo con cui vogliamo trattare il sangue. Questo meccanismo può
essere per convezione o per diffusione.
- Convezione: lo spostamento sia dei soluti di piccola che di grande taglia insieme con il flusso d’acqua
attraverso la membrana (trascinamento di soluti per effetto del solvente).
- Diffusione: lo spostamento di soluti di piccola dimensione da una zona ad elevata concentrazione ad
una zona a minore concentrazione. (Es. se nel sangue del pz c’è molto potassio e nel bagno di dialisi non
ce n’è, il potassio si sposterà da dentro il pz a fuori e quindi è dializzato)
- I soluti possono essere eliminati dal sangue anche mediante il loro assorbimento (o adesione) alle
membrane: utilizziamo una membrana che ha delle caratteristiche specifiche per cui “sequestra” le
particele che sono all’interno del sangue.
L’ultrafiltrazione invece è la rimozione solo dell’acqua attraverso la membrana, si mette una pressione
all’acqua e questa viene ultrafiltrata attraverso la membrana.
Coefficiente di sieving
Una sostanza può passare dal sangue al bagno di dialisi passa attraverso un coefficiente che è il
COEFFICIENTE DI SIEVING: è il rapporto tra la concentrazione di uno specifico soluto misurato nell’ultra
filtrato e la media delle sue concentrazioni misurate nel plasma all’ingresso e all’uscita dell’emifiltro
(questo significa che più il coefficiente è vicino allo zero è più quella sostanza non passerà).
Cut off: è la capacità che ha una sostanza di passare attraverso la membrana in base al suo peso
molecolare. Pensiamo al meccanismo del setaccio: se si allarga il buco del setaccio, si allarga il cut off di
quella membrana e quindi si permette di passare anche alle molecole più grandi.
Insieme al flusso ematico controcorrente viaggia il dialisato: il dialisato è una soluzione a base di
bicarbonato, ha una concentrazione di circa 30-35 mEq di bicarbonato e quindi in grado di correggere
l’acidosi del pz, va bene in tutti i pazienti (anche quelli che hanno una compromissione epatica), è molto
stabile ed è in grado di stabilizzare l’emodinamica.
Esistono poi quelli a base di lattato: questi richiedono una perfetta funzione del fegato perché il lattato
viene trasformato in bicarbonato all’interno del fegato.
Il cuore di tutto il sistema quindi è la membrana. In base al tipo di membrana quindi si possono dializzare o
solo le piccole molecole o anche le grandi (come per esempio le albumine).
Nomenclatura delle tecniche continue:
- SCUF: (ultrafiltrazione lenta continua): è una tecnica molto semplice. Andiamo a rimuovere dal pz soltanto
l’acqua in eccesso. Si può somministrare al paziente con scompenso cardiaco severo che non si può
gestire con i diuretici.
In sintesi i passaggi: dializziamo il paziente, quindi: prendiamo il sangue, impartiamo una pressione, lo
scoaguliamo, andiamo nel filtro, la pressione che impartiamo è quella che da l’idrostasi e quindi l’acqua
esce dal pz, va in una sacca di raccolta è il sangue privo dell’acqua torna al pz.
Questo trattamento non modifica la concentrazione dei soliti presenti nel sangue.
CVVH: (emofiltrazione veno-venosa continua)
Il trattamento depura il sangue maggiormente dalle medie molecole. È un processo di trasferimento
simultaneo di soluto e acqua attraverso la membrana dovuto alla differenza di pressione tra i due lati della
membrana. I soluti sono trascinati dall’acqua attraverso la membrana. Attraversano la membrana in
funzione della loro dimensione e della grandezza dei pori della membrana.
Sintesi: prendiamo il sangue del pz, gli impartiamo una pressione idrostatica, andiamo a lavorare con il
meccanismo della filtrazione (quindi uscirà sia acqua che soluti). Si rischia di seccare il paziente, motivo
per cui abbiamo due sistemi di reinfusione che ridanno la parte di solvente al paziente che abbiamo
rimosso perché volevamo togliere il soluto. Finito questo processo il sangue ritorna al pz.
Emodialisi: in questo caso utilizziamo il meccanismo di diffusione. Quindi: abbiamo il paziente,
impartiamo una pompa, lo scoaguliamo e arriviamo al filtro, al filtro abbiamo un bagno di dialisi che va
controcorrente. Il sangue e il bagno di dialisi entrano in contatto e per pressione trans membrana ( da
dove è più concentrato a meno concentrato) lo ritroviamo nella sacca di scarico. Il sangue una volta
purificato torna al pz. Siccome non andiamo a togliere liquido non dobbiamo bisogno di ridare nulla.
CVVHDF: Come ultima tecnica, utilizziamo le due tecniche insieme, quindi: prendiamo il sangue,
impartiamo una pressione, lo scoaguliamo, andiamo nel filtro, nel filtro lavoriamo sia con un bagno di
dialisi controcorrente (e quindi allontaniamo le molecole per gradiente di pressione) sia allontaniamo le
molecole impartendo una spinta quindi togliamo sia molecole che acqua. Per non seccare il paziente
diamo una soluzione di infusione. Alla fine il sangue torna al paziente.

Bilancio del paziente

La dialisi fatta nelle terapie intensive è diversa come strumentazione di quella che viene fatta nei centri
dialitici. Il meccanismo di funzionamento è lo stesso, ma in terapia intensiva si lavora con l’urgenza.
Si definisce intermittente o continua se decidiamo di effettuare un trattamento al pz intermittente (es.
tratto in 5 ore tutto il volume ematico del paziente), quindi si imposta un parametro detto pompa sangue
(quantità di sangue al minuto da trattare) molto alto in modo che in tot. ore di trattamento si tratta il
volume ematico del pz due o tre volte.
Continua quando si monta la macchina al paziente e la si stacca dopo due o tre giorni. In questo molto la
pompa sangue sarà minore, ottenendo lo stesso effetto. Ci sono dei vantaggi e degli svantaggi.
Sicuramente l’intermittente è di più facile gestione ed il carico infermieristico è più breve, perché si può
riversare su uno massimo due turni di lavoro, mentre la continua si può riversare anche su più giorni
continuativi. Far funzionare una macchina dialitica significa cambiare ogni x ore le sacche che contengono il
bagno dialitico, la sacca che raccoglie lo scarico proveniente dal paziente più le urine, la sacca della
reinfusione, la siringa dell’eparina o il citrato. Il vantaggio però è la migliore stabilità emodinamica, perché
ciò significa che la quantità di sangue sottratta al pz al minuto per essere trattata è di meno, il secondo
vantaggio sono le minori oscillazioni sulla pressione intracranica (i pz che arrivano in terapia intensiva per
un motivo neurologico o neurochirurgico che sviluppano ipertensione intracranica e si attacca dialisi
continua l’effetto sulla pressione è quasi zero). Il sangue per perfondere il cervello deve avere una
pressione arteriosa media superiore alla pressione intracranica, finchè la pressione ematica è superiore alla
pressione intracranica il cervello viene perfuso. I pazienti che hanno sindromi da ipertensione intracranica
(edema cerebrali, emorragie cerebrali) e che vanno in insufficienza renale necessitano di una dialisi
continua, perché così facendo l’effetto sulla pressione arteriosa è minimo e non ci sono effetti sulla
perfusione cerebrale, se invece si pone un’intermittente la pressione arteriosa crolla la P.A. anche di poco
(es. 90/60 e dopo due minuti 70/50) è un problema perché la pressione arteriosa media si riduce e si riduce
di conseguenza la pressione arteriosa cerebrale.
Se il paziente deve fare emodialisi per intossicazione è più probabile che l’anestesista prescriva
un’intermittente, perché vuole avere l’effetto di detossificazione in poco tempo. Ad esempio le
intossicazioni che si possono trattare con la dialisi sono quelle da metformina e da salicitato.
GESTIONE DEL DOLORE POSTOPERATORIO
Il dolore postoperatorio specialmente quando non è controllato dà severi effetti collaterali al pz, anche
cronici. C’è un’ ampia popolazione di pz a cui non viene trattato il dolore post operatorio con conseguenze
economiche, di sanità pubbliche e prolungamento dei tempi di degenza.
Gli anestesisti hanno sviluppato il concetto dell’attivazione di un servizio del dolore postoperatorio per
dare degli approcci innovativi ed ideando anche la funzione del medico del perioperatorio, che è un
terapista che lavora intorno alle sale operatorie.
Fisiopatologia
La chirurgia produce un danno del tessuto che rilascia dei fattori infiammatori locali (istamina), ciò attiva i
noci-recettori periferici, inizia la trasduzione dolorosa dalla periferia verso il cervello e il cervello elabora il
dolore. Le fibre che trasmettono il dolore sono la delta e le fibre c che vengono trasmesse da visceri e da
tessuti somatici verso le corna posteriori del midollo e da lì al sistema nervoso centrale.
Alcuni impulsi passano attraverso le corna con un arco riflesso e questo è quello che determina il
movimento muscolare conseguente al dolore (piccolo spasmo).
Altri invece vanni direttamente verso la via spinotalamica la spinoreticolare, dove il dolore viene elaborato
interpretato e abbiamo l’immagine dolorosa.
Però se noi non trattiamo il dolore c’è il continuo rilascio dei mediatori infiammatori abbiamo dunque una
sensitizzazione delle fibre nervose periferiche e questo può portare all'attivazione dei meccanismi che
danno alla cronicizzazione del dolore.
Meccanismi della cronicizzazione del dolore sono sensitizzazione centrale e l’ipereccitabilità.
La sensitizzazione centrale vuol dire che per uno stesso stimolo che non darebbe dolore si manifesta lo
stesso il dolore, mentre la ipereccitabiità vuol dire che anche per un piccolo stimolo si avrà una risposta
molto forte. Esistono questi meccanismi perché la percezione del dolore è un processo molto dinamico che
ha diversi punti in cui esiste la modulazione e quindi se il dolore persiste possiamo avere un incremento di
ipersensività e ipereccitabilità, che aprono le porte allo sviluppo del dolore cronico.
Tipi di dolore acuto
Il dolore acuto può essere e può avere entrambe le cause:
- Nocicettivo: è semplicemente il taglio chirurgico che fa male, è un dolore meccanico
infiammatorio, chimico, termico
- Neuropatico: quando è stato effettuato il taglio chirurgico c’è stata anche una lesione delle fibre
nervose; dovuto a un danno dei nervi periferici.
Il dolore acuto può essere anche segno di una complicanza come ematoma, infezione, trombosi, ischemia
Bisogna capire come prima cosa perché c’è dolore post-operatorio, dato che sotto può esserci una
complicanza.
Incidenza del dolore → il 10% dei pazienti ha un dolore severo, il 29% ha un dolore da moderato a severo
quando è a riposo, il 32% ha un dolore moderato o severo solo quando si muove.
Effetti del dolore acuto postoperatorio
Il paziente non è soddisfatto e si riduce anche la sua funzione respiratoria, ad esempio se ha dolore ad una
ferita addominale non muoverà bene il diaframma e respirerà male. Un dolore persistente può indurre
un’ischemia miocardica, si peggiorano i meccanismi di riassorbimento dell’acqua, aumenta lo stato
catabolico del paziente, può peggiorare lo stato di coagulabilità, può dare immunosoppressione, può
causare ileo paralitico e il tempo di guarigione.
Gli effetti del dolore cronico → il paziente recupera lentamente, non partecipa al processo riabilitativo,
può sviluppare una sindrome post-chirurgica dolorosa e ci sono grosse le spese economiche.
Prevenzione
La prevenzione consiste nella analgesia preventiva ovvero l’analgesia pre-operatoria: si utilizzano farmaci
analgesici prima dell’intervento chirurgico, alleviano le dosi post-operatorie e servono perché
intervenendo prima dell’induzione dell’insulto doloroso si va a lavorare sullo sviluppo della sensitizzazione
centrale.
Un’alternativa consiste nell’approccio perioperatorio multimodale: bisogna far un buon controllo del
dolore e favorire il prima possibile la mobilizzazione del paziente (protocollo eras), nutrizione precoce
educazione del pz a quello che stiamo facendo e utilizzare vari farmaci analgesici in modo da evitare la
somministrazione di un solo farmaco ad alti dosaggi, un esempio può essere la combinazione
paracetamolo + oppiaceo, così facendo si da una dose minore di ognuno e si favorisce il dolore
postoperatorio.
Trattamenti
Si possono utilizzare farmaci sistemici (oppiacei e non oppiacei) o tecniche regionali (neuroassiali e
periferiche).
Gli oppiacei sono il punto di partenza per il trattamento del dolore postoperatorio. Possono essere
somministrati per via sottocutanea, transcutanea sottoforma di cerotto che impiega più tempo per
funzionare. Molto frequente è la transmucosale ovvero delle piccole compresse che vanno date sotto la
lingua del paziente ogni 4-6h e la via è molto rapida nell’assorbimento poiché si salta il passaggio epatico e
va immediatamente in circolo dando l’effetto. Possono essere somministrati anche come spray o essere
somministrati via intramuscolare (raro). Le formule endovenose e la formula orale possono essere usate se si
fa una chirurgia non gastrointestinale.
Si possono dare o al bisogno o in infusione continua (PSA).
L’infusione continua ottimizza la gestione dell’infusione dell’oppiaceo e riduce gli effetti della variabilità di
farmacocinetica e farmacodinamica. Inoltre quando il paziente ha dolore si può auto somministrare una
dose aggiuntiva di analgesico tramite un pulsante che regola il bolo, ovviamente però c’è un blocco di
sicurezza per evitare che il paziente si somministri troppo analgesico. I farmaci che possono essere
somministrati, in particolare quelli maggiormente usati in Italia, sono MORFINA, FENTANYL, ALFENTANYL,
SUFENTANYL (non in bolo) e BUPRENORFINA.
Gli effetti collaterali degli oppiacei sono: nausea, vomito, stipsi, depressione respiratoria e sopore.
In caso di sovradosaggio esiste un antidoto che è il naloxone, di cui viene somministrata ev solitamente una
fiala ed è in grado di ripristinare immediatamente il livello cognitivo e sensorio del paziente (noome
commerciale narcan). Se la somministrazione della morfina è intratecale non si può dare naloxone
intratecale, si fa ev ma per il trattamento ci vorrà più tempo.
I farmaci non oppioidi → la categoria maggiore ovviamente sono i fans (inibitori della ciclossigenasi e delle
prostaglandine); il cox1 esiste in tutti e il cox2 viene indotto quando c’è dolore, febbre e infiammazione.
Possono essere dati prima e possono dare una buona analgesia per il dolore medio e moderato, gli effetti
collaterali sono alterazione dell’emostasi, insufficienza renale e disturbi gastrointestinali soprattutto le
emorragie. I più utilizzati sono il DICLOFENAC, e l’ACETAMINOFENE (cioè la tachipirina che viene istituita
come PARACETAMOLO e non come FANA, dalle linee guida è il più utilizzato nella formulazione endovenosa)
KETOROLAC.
Alcuni utilizzano il gabapentinoidi. Questi sono degli antiepilettici e servono per il meccanismo di
sensibilizzazione centrale, cioè bloccare lo sviluppo dell’eccitazione del neurotrasmettitore. Si possono
trovare in prescrizione al paziente sia nel periodo pre-operatoria che nella postoperatorio. Si associano
soprattutto a una riduzione del consumo dell’oppiaceo nel postoperatorio e quindi anche una riduzione
degli effetti collaterali.
Anche la ketamina si utilizza si usa sia come farmaco anestetico che analgesico. Il meccanismo d’azione
diverso perché agisce sul recettore dell’NMDA e comunque il suo meccanismo è quello di indurre la
sensitizzazione da oppiaceo. Può capitare che il paziente che faccia spesso uso di oppiaceo (perché
tossicodipendente o per dolore cronico) si operi e nel postoperatorio avrebbe bisogno di una grande
dose di oppiaceo, non gliela si può dare e ciò si risolve facendo un’associazione di ketamine e oppiacei
riducendo la tolleranza agli oppiacei e gli effetti di se sensitizzazione. Anche questo farmaco può essere
dato oralmente, sottocute e intramuscolo.
Tecniche loco-regionali
Poi ci sono le tecniche locoregionali in cui l’analgesia può essere data in neuroassiale o in singola
somministrazione o in continuo con il catetere. Ad esempio se si fa un intervento di chirurgia toracica si può
somministrare al paziente 1 mg di morfina in spinale per dare sollievo nel posto operatorio oppure si può
mettere un catetere peridurale per condurre un intervento di chirurgia maggiore.
Gli oppioidi da dare in spinale sono principalmente la morfina o in alcuni casi il fentanyl, ma è meno
frequente.
Per le tecniche loco regionali quindi si possono utilizzare gli anestetici locali, gli oppiacei, gli anestetici
locali con l’aggiunta dell’oppiaceo o anche si possono mettere in spinale alcuni adiuvanti ome la
CLONIDINA E LA DEXMEDTOMIDINE perché sono in grado di prolungare il blocco.
Gli effetti collaterali dei farmaci in neuroassiali sono: ipotensione, blocco motorio, prurito, depressione
respiratoria, nausea e vomito, ritenzione urinaria e migrazione del catetere (molto raro).
Gli effetti dell’analgesia epidurale sono la riduzione dalla morbilità e mortalità, l’analgesia epidurale
toracica migliora la motilità gastrointestinale, si migliora la funzione postoperatoria fornendo
un’analgesia superiore e quindi attenuando i riflessi spinali inibitori sul diaframma e si riduce l’incidenza
dell’infarto del miocardio perché si riduce la risposta cardiaca allo stress doloroso.
Gli effetti collaterali sono:
- l’ematoma epidurale: va immediatamente riconosciuto e l’infermiere se ne accorge perché il paziente perde
sensibilità alle gambe o ha un dolore intenso alla schiena; questa perdita di sensibilità è prolungata.
Un’epidurale antalgica non è un’anestesia, si blocca solo la sensazione dolorosa e quindi il paziente
dovrebbe essere in grado di muovere le gambe. Se all’improvviso perde il controllo motorio c’è un
problema
- Ascessi epidurali, meningite o la migrazione del catetere intratecale o intravascolare.

Si può fare un’analgesia regionale periferica cioè il blocco del plesso brachiale, lombare, femorale, sciatico e
può essere fatto una singola volta o con l’utilizzo del catetere.

Si può anche fare un’analgesia non epidurale e quindi si può fare un blocco paravertebrale, intercostale,
dei muscoli trasversi, in alcuni casi anche intrapleurica. Si possono utilizzare anestetici locali e oppiacei, in
alcuni casi anche il cortisone

Nel postoperatorio ortopedico si potrebbe fare un’analgesia intrarticolare.

Poi esistono tecniche non farmacologiche come la TENS, cioè la stimolazione elettrica trans cutanea, si può
utilizzare l’agopuntura, alcuni utilizzano l’esercizio fisico e gli approcci psicologici.
Tutte queste tecniche sono sicure non invasivi me e riducono gli effetti collaterali.

BLSD
Riguarda tutto il personale medico- sanitario ma anche il personale laico si tratta di intervenire
tempestivamente sull’arresto cardiaco.
L’argomento del BLS-D è come intervenire in un evento acuto improvviso al di fuori dall’ospedale. Il
personale sanitario è obbligato ad intervenire in intervento acuto, quindi non è possibile cedere alle
emozioni, ma bisogna esser presenti e rispondere con competenza.
Cause di morte in Italia
Le cause di morte improvvisa sono particolarmente frequenti nella popolazione.
Sono un evento possibile e la percentuale è sostenuta soprattutto dalle patologie cardiovascolari.
C’è mortalità completamente differenziata tra la percentuale di soggetti che vanno a morte con l’evento
extraospedaliero rispetto a coloro con arresto cardiaco intra-ospedaliero.
La morte improvvisa che avviene al di fuori dell’area ospedaliera è a più alto rischio di portare a morte il
paziente differentemente da quanto avviene nell’area ospedaliera non riceve assistenza nell’immediato.
La morte improvvisa è una morte naturale non violenta non secondaria a trauma, ma interviene
improvvisamente e si verifica entro 1h dall’inizio della sintomatologia, può essere testimoniata in caso di
soggetti presenti all’evento o in caso di assenza non testimoniato. Il soggetto muore in maniera
inaspettata, 1h prima non manifestava apparentemente nessun segno di morte imminente.

Epidemiologia in Italia
Questo tipo di evento ha una frequenza significativa, si parla di una morte improvvisa ogni 1000 abitanti
della popolazione.
Eziologia
La maggior parte delle cause è cardiaca: 80% cardiopatia coronarica, 10% cardiomiopatia
dilatativa/ipertrofica, 5% cardiopatia ipertensiva o valvolare o anche sindrome aritmogene, mentre solo il
restante 5% è in assenza di patologie cardiaca.
Il fattore che risulta determinante è il tempo di latenza di intervento.
Il motivo per cui nasce il 118 e il protocollo di BLS-D è per il fattore tempo, quindi cercare di portare un
intervento efficace di supporto in modo tale da ridurre il tempo di latenza dall’evento cardiaco al
momento in cui il paziente riceve un’assistenza adeguata.

Man mano che il tempo aumenta cala la possibilità di sopravvivenza. Dall’intervento che ha il 100% di
successo se l’intervento è immediato, man mano al passare dei minuti scende la possibilità di successo del
paziente.
Manovre BLS-D
Oltre alla tempestività bisognava confezionare e pubblicizzare un corretto protocollo terapeutico.
Il blsd è un protocollo universale e condiviso di intervento in caso di arresto cardiaco. Si è visto che la
sopravvivenza all’arresto cardiaco extra ospedaliero ha portato a un miglioramento dal 49%
sopravvivenza al 75% di sopravvivenza proprio grazie al protocollo BLS-D.

Quello che accade nell’arresto cardiaco è una sequenza di alterazioni che inizialmente sono reversibili e
man mano che si procede avanti nel tempo queste alterazioni diventano irreversibili, questo è il motivo
per cui il tempo è a sfavore nell’evento arresto cardiaco. In 15 secondi appena si ha la perdita di
coscienza, quindi il soggetto che va in arresto cardiaco in un tempo brevissimo perde la coscienza.
Gli organi nobili più importanti che richiedono assolutamente un metabolismo aerobico sono il cuore, il
cervello e i reni. In assenza di battito cardiaco la pompa cessa la circolazione e quindi cessa il metabolismo
aerobico, in 15 secondi di perdita di flusso cerebrale c’è la perdita di coscienza, il soggetto va in collasso,
non c’è più flusso a livello celebrale quindi l’ossigeno non arriva più a livello cerebrale e il soggetto perde
la coscienza.
Dopo 15- 30 secondi l’elettroencefalogramma se registrato inizia ad appiattire l’attività elettrica poiché il
metabolismo celebrale, che una sua attività continua anche in assenza di stimoli si riduce e si appiattisce
Dopo altri 30-60 secondi il paziente in assenza di coscienza inizia manifestare il cosiddetto Gasping, cioè va
in apnea, ha dei movimenti inconsulti di attività respiratoria non più efficace ed uno dei segni precoci
della sofferenza celebrare è la midriasi.
Meccanismi della perdita di coscienza
I meccanismi di perdita di coscienza sono situazioni (ipovolemia, ortostatismo, disfunzione autonomica)
in cui c’è una riduzione del precarico con una marcata ipotensione a livello cerebrale (con appiattimento
dell’attività elettrica-metabolica celebrale e quindi perdita della coscienza) ed anche il cuore viene
coinvolto in un fenomeno di collasso con ipotensione e mancanza di flusso a livello celebrale.
Inizialmente si parla di sincope, qualora fosse presente una residua attività di pompa cardiaca e ci fosse la
possibilità di ristabilire il flusso. Se questo può avvenire in pochi momenti ovviamente si riprende il flusso
celebrale e si può recuperare la stato di coscienza e a quel punto si parla di solo lipotimia.
Se la situazione persiste, come avviene nell’arresto cardiaco, c’è l’evoluzione negativa.
Bisogna evitare di trasportare il paziente in arresto cardiaco così com’è in ospedale perché trasportare il
paziente in arrestato senza intervenire sul posto e senza sostenere le funzioni vitali, quella latenza tra
l’arresto cardiaco al momento in cui si iniziano le manovre ovviamente sarà un tempo di latenza che
supererà sicuramente gli 8/10 minuti e quindi il danno che si crea a livello celebrale sarà tale per cui la
mortalità sarà necessariamente elevata. Il protocollo BLS-D prevede la possibilità di intervenire sul posto
nel tempo più rapido possibile per sostenere le funzioni vitali e quindi impedire l’irreversibilità del danno.

Il protocollo con la rianimazione cardiopolmonare agisce su tre funzioni funzioni vitali, che sono
sostanzialmente riconducibili alla:
- via aerea nel senso di mantenimento e pervietà della via aerea;
- respirazione quindi funzione cardiorespiratoria, il respiro e l’ossigenazione
- circolazione che è la base fondamentale per cui una volta avvenuta l’ossigenazione del sangue
a livello polmonare evidentemente è necessaria la circolazione per portare l’ossigeno ai tessuti.
Uno degli aspetti fondamentali è quello di differenziare la perdita della coscienza da arresto cardiaco e la
perdita di coscienza transitoria dovuto a un fronte a un fenomeno di ipotensione transitoria.
Ci sono dei fenomeni di ipo-afflusso di sangue ossigenato al cervello dovuti ad esempio a cardiopatia, una
sincope cardiogenica, ipotensione ortostatica (soggetto con scarsa riserva cardiaca che improvvisamente si
alza dalla posizione supina, si alza in piedi e c’è un ipoafflusso cerebrale e si può avere giramento di testa,
lipotimia con una sincope, Il paziente non va a morte ma perde conoscenza per un breve momento e una
volta che si ristabilisce il flusso riprende autonomamente lo stato di coscienza).

Esistono quindi anche dei fenomeni neurovegetativi che possono portare ad una ipotensione transitoria
marcata che non danno e non portano un danno irreversibile, ma un ipoafflusso transitorio.
È importante per poter attivare la rianimazione cardiopolmonare (CPR) intervenire precocemente, prima
che ci sia il danno funzionale irreversibile, ma è importante che si faccia diagnosi di arresto cardiaco
poiché una rianimazione cardiopolmonare è un protocollo efficace, ma può essere pericoloso se applicato
in maniera inappropriata quindi su un soggetto che non è in arresto cardiaco.

Gli anelli fondamentali di questo protocollo sono l’allertamento, rianimazione cardiopolmonare, la


defibrillazione e il sostegno del circolo, delle funzioni vitali. Il soggetto va trattato solo quando è
diagnosticato l’arresto cardiaco.
Il protocollo BLS-D è a sostegno delle funzioni vitali quindi importante che ci sia la diagnosi di arresto.
Uno dei primi aspetti da valutare nell’avvicinarsi all’evento è quello di emettere una valutazione del
setting, cioè a capire se il luogo è in un luogo sicuro oppure bisogna intervenire per mettere in sicurezza il
soggetto vittima dell’evento.
Possiamo trovarci in una situazione ad alto rischio, come incendio, intervento stradale o situazioni più
banali, come la possibilità di dover intervenire con defibrillatore ma in un luogo aperto sotto la pioggia,
anche questa è una situazione assolutamente da evitare e da mettere in sicurezza.
Il primo anello è quello dell’allertamento e valutare allo stesso la necessità o meno di attivare la
rianimazione cardiopolmonare.
Avvicinandoci al paziente dobbiamo essere certi che il paziente abbia una situazione di perdita dello stato
di coscienza, quindi valutare l’apertura della via aerea e capire se il soggetto è in stato di perdita della
coscienza. Iniziamo ad avvicinarci al soggetto valutando contemporaneamente sia il paziente che il luogo e
nell’avvicinarci cominciamo a chiamare il soggetto e se non risponde lo scuotiamo delicatamente, questo
sarebbe un primo step per la valutazione dello stato di coscienza per capire se il soggetto è in condizioni
di perdita di stato di coscienza; se il paziente non risponde nemmeno a questi stimoli dobbiamo quindi
completare nell’attivazione del primo anello di sopravvivenza: chiamare subito aiuto e cioè chiamare ed
attivare il 118, se siamo in presenza di un altro testimone assumiamo la posizione di leader e chiediamo
all’altro testimone di chiamare il 118 mentre noi ci rivolgiamo al paziente, se evidentemente è l’altro
testimone che assume la posizione di leader perché magari anche lui è un sanitario o ha appena fatto un
corso di BLSD ci mettiamo noi in subordinazione chiamiamo il 118, mentre l’altro testimone si avvicina al
paziente per valutare l’attivazione della CPR.
Quello che dobbiamo fare è, se siamo su un terreno umido o se il paziente non è in piano, porre il
paziente supino su un piano rigido. Se siamo sul letto dobbiamo fare in modo o di trovare un piano rigido
oppure spostare il paziente dal letto a terra perché è importante, in una condizione di perdita di coscienza
continuativa, tenere il paziente su un piano rigido e dobbiamo fare in modo che il capo e il torace siano
allineati in posizione supina ed ispezionare il cavo orale mettendo il capo in estensione.
Per il sospetto di trauma dobbiamo attivare delle procedure specifiche.

La manovra di supinazione viene fatta o ad uno o a più soccorritori.


Se siamo da soli viene fatta mantenendo il capo con una mano e con l’altra mano mettiamo la mano sotto
la spalla del paziente piegandogli la gamba in avanti e giriamo il paziente.

Nel momento in cui il paziente assume la posizione supina si procede all’iperestensione del capo
chiudendo la bocca e sollevando la mandibola. Questa manovra è importantissima per la valutazione della
pervietà della via aerea, perché se non c’è iperestensione del capo e chiusura della mandibola verso l’alto
c’è la possibilità che ci sia la caduta della lingua e quindi la via aerea sia chiusa ed il paziente non ha
pervietà delle vie aere per difetto di posizione.

L’altra manovra che può essere fatta in caso di sospetto di caduta della lingua è quella della sublussazione
della mandibola. La si può fare solo in soggetto che non ha subito trauma e soprattutto nel soggetto
incosciente perché è una manovra dolorosa. Si posizionano i pollici sulla branca anteriore della mandibola,
mentre indice e medio nel Gonion. Si spinge con i pollici la mandibola in avanti, indice e pollice verso l’alto
e verso di noi. Questo farà questo farà uscire il condilo articolare della mandibola dalla faccetta articolare,
motivo per cui la manovra è estremamente dolorosa ed impossibile in un soggetto sveglio, mentre in un
soggetto che ha perso conoscenza è una manovra che stimola e soprattutto portando avanti la mandibola
si libera il capo delle vie aeree alte.
Quando si estende la mandibola si deve valutare la via aerea: aprire la bocca e verificare che non ci siano
corpi estranei nel cavo orale, che impedirebbero una respirazione e rianimazione sulla via aerea, per cui
vanno assolutamente rimossi.

La manovra dita incrociate è spesso contestata perché se non ben fatta, quindi se non si riesce ad
uncinare con almeno un dito il corpo estraneo si rischia di spingere il corpo estraneo verso il basso, quindi
è una manovra che deve essere fatta con delicatezza a bocca aperta e bisogna procedere senza spingere
cercando di agganciare il corpo estraneo, maanche la stessa lingua che può riportarsi all’indietro, e deve
essere agganciato lateralmente per essere portata verso l’esterno in modo da liberare la via aerea.

L’estrazione del corpo estraneo può essere fatta anche con due mani qualora ci sia la caduta della lingua.
Con una mano si tira verso l’alto la mandibola e con il pollice della mano si mantiene schiacciata la lingua
sul pavimento in modo che non ci sia caduta della lingua, mentre con l’indice dell’altra mano si può
tentare di agganciare il corpo estraneo per portarlo fuori.
La sequenza del BLS-D per l’apertura della via aerea è quella di mantenere la pervia la via aerea per poi
riuscire a garantire la respirazione anche con il bocca-a-bocca, ma ci sono strumenti alternativi, e attivare
il massaggio cardiaco qualora si fosse fatta una diagnosi di arresto cardiaco.
La diagnosi va fatta inizialmente con la manovra gas 10: secondi di osservazione di osservazione del
torace per osservare se vi sono movimenti respiratori mantenendo esteso il capo, ascoltazione dei rumori
dell’aria espirata e il calore che si può avvertire sull’espirato spontaneo del paziente qualora ci sia ancora
un respiro residuo. La manovra gas va fatta e va mantenuta per circa 10 secondi e va accompagnata da
una valutazione del battito cardiaco. La valutazione del battito cardiaco va fatta sul polso centrale,
perchè in una situazione di lipotimia e sincope il paziente può mimare un arresto cardiaco, ma magari si
tratta di una sola bradicardia o di una ipotensione grave ma il battito cardiaco è ancora presente, se
andiamo a prendere il battito cardiaco a livello degli arti superiori quindi a livello della radiale noi non
sentiremo il battito, mentre in caso di ipotensione il battito è repertabile a livello del polso carotideo (si
sente al collo sul margine anteriore dello sternocleidomastoideo) che è il punto migliore per poter essere
accetti di fare diagnosi di arresto cardiaco. Un’alternativa in caso di trauma o una condizione in cui non è
possibile rilevare il polso carotideo è provare a repertare il polso a livello dell’arteria femorale, quindi a
livello del legamento inguinale a metà del quale si può medialmente cercare il polso centrale femorale.
Nella rivalutazione effettuata nel 2015 della BLS-D è stato valutato il fatto che un soccorritore addestrato
può portare avanti la fase B, nel senso che qualora ci sia un arresto cardiaco una cosa importante, se si è
da soli e non si è non si è in compagnia di un altro soccorritore, è il massaggio cardiaco esterno cioè
garantire il circolo quindi intervenire sulla valutazione del polso immediatamente, in meno di 10 secondi,
quindi la manovra gas è stata ridotta a meno di 10 secondi per poter intervenire subito in caso di assenza
del battito del polso centrale.
Se non siamo in una condizione di arresto cardiaco e il paziente respira con dei respiri spontanei allora non
bisogna intervenire con la CPR, ma si mette il paziente in posizione laterale di sicurezza; paziente
incosciente che ha dei movimenti respiratori spontanei deve essere messo in posizione laterale di
sicurezza.
Si mette il paziente con gli arti superiori come in figura, con un arto a 90° con la mano verso l’alto e l’altro
arto sul torace, dopodiché si agguanta la spalla controlaterale e l’arto inferiore omolaterale e si rivolta il
paziente in posizione laterale mantenendo un arto piegato sull’arto disteso in modo da mantenere questa
posizione laterale. Viene detta posizione laterale di sicurezza in quanto in questo modo con la mano sotto
la guancia il paziente può, in caso di rigurgito, liberarsi per gravità del rigurgito stesso e quindi è detta di
sicurezza proprio perché in caso di rigurgito il paziente non inala il materiale rigurgitato, ma lo libera verso
l’esterno e la via aerea resta pervia consentendo al paziente di respirare autonomamente senza il rischio di
polmonite ab ingestis. La polmonite ab ingestis è un evento particolarmente grave perché non si tratta di
una polmonite batterica, ma bensì di una polmonite chimica perché i succhi gastrici che arriverebbero
nelle altre vie aeree produrrebbero una necrosi, un’infiammazione chimica gravissima e quindi mettono a
rischio la sopravvivenza del paziente.
Se il paziente non risponde, non respira normalmente e non ha segni di circolo è stata fatta rapidamente la
diagnosi di arresti cardiocircolatorio.
La diagnosi di arresto cardiocircolatorio è indispensabile che deve attivare immediatamente i passi
successivi della CPR, cioè allertare e richiedere aiuto al 118 in modo che con l’intervista opportuna si
riesca ad ottenere nel più breve tempo possibile la partenza dei soccorsi sul posto.
Oltre all’allertamento bisogna partire immediatamente con la rianimazione cardio polmonare.

La rianimazione cardiopolmonare consiste nel massaggio cardiaco esterno e la respirazione artificiale.


Se siamo da soli dobbiamo adempiere ad entrambe le funzioni sia respiratoria che cardiaca e si agisce con
un massaggio cardiaco artificiale esterno ad una frequenza di 30 compressioni e 2 insufflazioni, che
possono essere fatte o con una respirazione bocca a bocca o con altri presidi.
Le compressioni toraciche devono essere compressione ritmiche esercitate con braccia tese e bisogna
mettersi lateralmente al del paziente, nel caso in cui fossimo a terra su una superficie rigida ci si mette in
ginocchio con la schiena dritta e le braccia dritte (le braccia non devono essere piegate durante le
compressioni). La compressione deve essere fatta una spinta dalle spalle sulle mani. Le mani vengono
messe con il lato palmare sul terzo inferiore dello sterno, quindi all’incrocio tra il terzo medio e il terzo
inferiore o il terzo inferiore dello sterno. Non deve essere la punta dello sterno poiché alla punta dello
sterno c’è l’appendice ensiforme, che è appuntita e se schiacciata verso il basso potrebbe andare a
perforare un viscere cavo, come lo stomaco. È importantissimo che il massaggio cardiaco venga effettuata
nel punto giusto. Schiacciare sul terzo inferiore dello sterno non è una manovra indolore ed in alcuni
soggetti si possono provocare danni, motivo per cui non va fatto il massaggio cardiaco esterno in soggetti
che non sono in arresto.
La posizione delle mani è come in immagine, si possono anche intrecciare le dita a patto che però si
mantengano le eminenze tenar e hypotenar a spingere sul torace e si deve abbassare il terzo inferiore
dello sterno di almeno 5 cm, ciò garantisce effettivamente un massaggio cardiaco efficace, ma può portare
a fratture costali, anche di più di una costa.
L’altro aspetto fondamentale oltre alla profondità è la ritmicità, si deve tenere 1 sec appiattito ed uno in
rilasciamento.
Tenere presente che probabilmente un secondo di compressione è troppo lungo, si devono fare
compressioni ritmate ad una frequenza che sia almeno 100 compressioni al minuto.
La compressione dello sterno in questo modo porta ad un ripristino della circolazione, ma il massaggio
cardiaco esterno non è efficace come la singola pulsazione e quindi deve essere fatto ad una frequenza più
alta per compensare la riduzione del volume circolante della singola compressione. Almeno 100 al minuto,
30 compressioni ed una insufflazione nel caso si è da soli, ma ad una velocità che sia 100 compressioni e più
al minuto.
Il massaggio cardiaco esterno è estremamente faticoso e se c’è più di un soccorritore appena ci si stanca
bisogna farsi sostituire per mantenere efficiente la circolazione. Le interruzioni devono essere minime di
circa 10 secondi per fare una valutazione della ripresa del battito cardiaco e della respirazione.
Il rapporto compressione e rilasciamento deve essere 1:1, cioè dello stesso tempo, ma non deve essere
eccessivamente prolungato perché altrimenti non si riuscirà a mantenere la velocità di quasi due
compressioni al secondo.

Ventilazione bocca-a- bocca

Bisogna estendere il capo, chiudere le narici, mantenere la mandibola in alto in modo che il capo sia
esteso con mandibola e lingua verso l’alto e si può insufflare nella bocca garantendo un volume tidalico.
Nella rete 118 istituita e nell’organizzazione sul territorio nazionale sono d’obbligo collocazioni di presidi e
valigette pronto soccorso con il materiale per la rianimazione cardio polmonare sul territorio.
In assenza di presidi si effettua la respirazione bocca a bocca. I presidi sono tesi a proteggere sia il
paziente da infezione, ma anche il soccorritore perché con questi presidi sono caratterizzati da una
maschera facciale con un filtro antibatterico e antivirale quindi il soccorritore in grado di insufflare aria
con il proprio respiro dei tidalici al paziente senza però venire mai a contatto dal punto di vista infettivo sia
con i secreti biologici sia con batteri o virus, che possono albergare le vie aeree di entrambi.
Al posto della maschera facciale un altro presidio è un foglio di cellofan, al cui centro c’è un boccaglio per
il soccorritore e un foro per la vittima. Sul volto della vittima si stende il foglio di cellofan, in modo che
mantenga una tenuta del tidalico che si insuffla, e quindi si riesce a insufflare la respirazione bocca-
presidio e presidio-vittima, senza che ci sia un effettivo contatto.
Un altro presidio che è possibile utilizzare per la pervietà della via aerea in caso di caduta della lingua per
esempio, è l’inserimento della cannula rinofaringea.
La cannula rinofaringea, che viene inserita attraverso la narice e rivolta in basso verso la glottide, arriva
ai margini della glottide sostenendo nell’ipofaringe e nell’oro faringe la lingua. Quindi mantenendo
pervio questo tratto, che in un soggetto che perde coscienza e tono muscolare, diventa ostruito e
collabisce. Bisogna fare molta attenzione nell’inserimento della cannula rinofaringea per la possibilità di
traumatizzare la mucosa del naso, che è molto vascolarizzata e quindi quando si inserisce una cannula
nella narice bisogna agire con molta delicatezza per evitare che ci sia sanguinamento della mucosa. Il
sanguinamento di questo tratto può essere grave perché andrebbe a inondare la via aerea ed è da
proscrivere nel caso di gravi traumi maxillo-facciali, perché il rischio di emorragia sarebbe ancora più
alto.

Presidio alternativo ma molto più di frequente utilizzo è la cannula orofaringea.


La cannula orofaringea si inserisce tra i denti lungo il palato duro in modo da riuscire a mantenere
sollevata la lingua e a giungere fino alla glottide. È una cannula cava con una parte rigida, che viene
collocata tra i denti, quindi anche chiudendo la mandibola contro la cannula posizionata si riesce a
mantenere passivamente la via aerea pervia. La cannula orofaringea spesso in un soggetto con perdita di
coscienza la si posiziona prima di mettere la maschera facciale, in modo tale che quando poi si inserisce la
maschera facciale le labbra non siano chiuse, tutte le prime vie aeree si mantengano pervie e si riesce ad
insufflare aria artificialmente nella via aerea.

La possibilità di alternativa alla respirazione bocca-a-bocca è l’utilizzo dell’ambu.

La maschera facciale è formata da una conchiglia rigida e trasparente e da una cuscino ad aria che riesce a
garantire la tenuta della maschera sul volto del paziente in modo tale che quando si va a di insufflare con il
pallone ambu aria all’interno della maschera, l’aria non uscirà dalla maschera ma andrà effettivamente
verso la via aerea del pz.

L’ambu è un pallone autoespandibile, fornito di due valvole unidirezionali; quando viene rilasciato, la
valvola unidirezionale posteriore fa sì che entri aria nel pallone, quando lo si schiaccia la valvola
unidirezionale che ha fatto entrare aria impedirà che l’aria esca dallo stesso lato e la stessa valvola
unidirezionale presente dall’altro lato farà in modo che l’aria venga spinta verso l’esterno e quindi verso la
maschera, da questa ovviamente arriverà alle vie aeree. L’ambu è fondamentale per assistere il respiro
artificialmente in ambito extra ospedaliero quindi senza avere a disposizione una fonte di ossigeno. Nel
caso invece ci sia la fonte di ossigeno si può collegare al pallone un flusso di ossigeno e quindi ventilare
artificialmente il paziente con percentuali arricchite di ossigeno.
Nell’aggiornamento del 2015 della rianimazione cardiopolmonare si prescrive un respiro ogni sei secondi,
naturalmente se sì è in più soccorritori, si dà l’insufflazione ogni sei secondi indipendentemente dal
massaggio cardiaco che sarà effettuato alla frequenza di 100-120 pulsazioni al minuto.

Quando interrompere la sequenza RCP (rianimazione cardiopolmonare)


La rianimazione cardiopolmonare si interrompe con la disponibilità del defibrillatore, perché c’è una ripresa
autonoma del respiro della vittima o perché arriva l’autoambulanza con gli operatori sanitari per un
soccorso avanzato ALS, quindi si cede il passo al gruppo di rianimatori per il proseguo del soccorso avanzato.
In assenza di tutti questi fattori si continuerà il massaggio cardiaco esterno fino ad esaurimento fisico di
tutti i soccorritori presenti.

Nel caso non ci sia la possibilità di ventilare sembra che attualmente si stia rivalutando il massaggio cardiaco
esterno anche in assenza delle ventilazioni perché sembra che il miglior risultato è dato da un massaggio
cardiaco efficace che, se ben condotto nell’adulto, può mantenere in vita il paziente anche senza
ventilazione, però questo aspetto è ancora da codificare.

È importante valutare la possibilità di fare al più presto possibile una defibrillazione in quanto si è visto che
la defibrillazione precoce fa aumentere l’outcome della rianimazione cardiopolmonare, quindi in caso di
diagnosi di arresto cardiaco oltre all’allertamento del 118 è importantissimo valutare la possibilità di
recuperare un defibrillatore per ottemperare ad una defibrillazione precoce.

Come si effettua la defibrillazione?


È importante procurarsi un defibrillatore semiautomatico esterno, questo viene detto DAE in quanto è un
apparecchio che a differenza di quelli utilizzati all’interno dell’ospedale (i manuali) fa diagnosi.
Un tempo il defibrillatore era solo di appannaggio esclusivamente specialistico, in quanto la defibrillazione
va effettuata specificamente su un ritmo defibrillabile, quindi non può essere utilizzata senza aver fatto
diagnosi di un ritmo cardiaco defibrillalabile (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare).
Il defibrillatore semi-automatico è un apparecchio che ha un software, che valuta e registra l’eventuale
presenza di battito cardiaco, l’eventuale presenza di un aritmia grave e defibrillabile e solo in caso di
aritmia defibrillabile è in grado di erogare la scarica elettrica. La diagnosi viene effettuata dall’apparecchio
stesso e non pesa sul socccorritore. Il protocollo BLS-D prevede il posizionamento del defibrillatore perché
fa valutazione e diagnosi di fibrillazioni ventricolari, quindi quando il soccorritore pigia il pulsante per dare
la defibrillazione se il defibrillatore ha riconosciuto l’aritmia come defribillabile dà la scarica, in caso
contrario qualora fosse in una bradicardia estrema o fosse in presenza di un’aritmia non defibrillabile
l’apparecchio non eroga la scarica.
Il defibrillatore fa la sua diagnosi perché è in grado di registrare, una volta che riprende il ritmo sinusale il
defibrillatore si inibisce.
L’uso del defibrillatore è facilitato e quindi è cambiata la normativa. Tutti i modelli sono sotto carica e
presenti in punti strategici del territorio nazionale come le stazioni di viaggio dove sono facilmente
asportabili; sono corredati non solo dell’apparecchio per la defibrillazione ma anche delle placche adesive
per poter erogare la scarica.

Come si piazzano le placche adesive per poter effettuare la defibrillazione?


La placca destra (ci si riferisce alla vittima) viene messa al di sotto della clavicola destra, quindi nella parte
anteriore, e sopra il capezzolo destro, alla destra dello sterno.
La placca sinistra viene messa lateralmente al capezzolo sinistro centrata sulla linea ascellare media e
il margine superiore della placca a qualche centimetro sotto il cavo ascellare.
Il dato importante è che tra le due placche c’è il cuore, in questo modo la scarica elettrica tra le due placche
passa per il cuore.
Quando andiamo a mettere le placche bisogna accertarsi che il torace sia libero da cerotti, altrimenti
bisogna rimuoverli. Generalmente la maggioranza dei pz con arresto cardiaco sono pazienti
cardiopatici (80%) e spesso fanno uso di cerotti alla nitroglicerina , che se è sottoposto ad una scarica
elettrica che arriva a 18000 volt, potrebbe esplodere, danneggiando il paziente e decretando la fine della
rianimazione cardio polmonare.
Bisogna valutare la presenza di un pacemaker palpando il torace del paziente nelle zone dove si vogliono
applicare le placche, se è presente bisogna spostare lateralmente la placca adesiva del defibrillatore per
evitare di inglobare nella scarica anche il dispositivo danneggiandolo e mettendo a rischio la vita del
paziente.
È importante che non ci siano troppi peli che riducono l’adesione delle placche ed è importante asciugare il
torace per garantire una migliore aderenza della placca alla superficie del torace.
Bisogna sempre come soccorritori mettersi al lato del torace del paziente supino, una volta messe le
placche adesive nella posizione prevista, si collega la placca adesiva al defibrillatore e lo si accende, il
defibrillatore viene posto accanto al paziente. Una volta che il defibrillatore inizia a registrare, ci darà la
segnalazione del verde e si può dare la scarica dicendo “via io, via tutti”. A questo punto di preme il pulsante
e se il defibrillatore ha riconosciuto il ritmo defibrillabile darà la scarica.
Si deve dare sempre l’ordine di “via io via tutti” perché bisogna fare in modo che il paziente non sia a
contatto ravvicinato con nessun soccorritore e quindi non ci sia coinvolgimento nella scarica del
defibrillatore, la qual cosa sarebbe estremamente pericolosa.
Prima il MCE o prima il DAE?
Se si tratta di un arresto testimoniato, cioè che noi abbiamo assistito alla caduta del soggetto che ha
avuto improvvisamente l’arresto cardiaco allora non bisogna perdere tempo a fare il massaggio cardiaco
esterno ma individuato il defibrillatore, si mette subito il paziente nella posizione supina, dopo aver fatto
la valutazione dei 10 secondi del GAS si parte subito con il posizionamento delle placche e si accende il
defibrillatore per dare la scarica immediata, se questo è tutto disponibile nell’immediato.
Se invece abbiamo trovato già trovato a terra il paziente e non sappiamo da quanto tempo il paziente è a
terra perché non abbiamo assistito alla perdita di coscienza, noi partiamo subito con il massaggio cardiaco
esterno questo perché attivare immediatamente la defibrillazione in un soggetto che è già in arresto
cardiaco da alcuni minuti potrebbe essere inefficace, in quanto il pz è in metabolismo anaerobico e
questo fa sì che il tasso circolante di acido lattico è altissimo e la defibrillazione in presenza di un
ambiente altamente acido (pH basso) sarebbe inutile, quindi in caso di arresto non testimoniato bisogna
prima agire con almeno cinque cicli di rianimazione cardio polmonare con ventilazione artificiale.
Solo dopo almeno due minuti rianimazione cardiopolmonare, con la persistenza dell’arresto cardiaco si
effettua la defibrillazione, perché il massaggio cardiaco esterno porterebbe ad una ripresa del pH per
valori più prossimi a quelli fisiologici e quindi la defibrillazione avrà maggiori probabilità di riuscita.
La possibilità della dose da DAE è da 150 a 200 joule, perché hanno un comportamento bifasico e non
hanno necessità di raggiungere livelli di joule del defibrillatore manuale che sono di 300 joule. Bisogna
pensare che i DAE sono defibrillatori semiautomatici e quindi hanno un comportamento bifasico che non
necessita di raggiungere i livello di joule di quello manuale, sono bisafici e possono essere efficaci anche a
scariche infariori a 150-200 Joule, inoltre sono sincroni quindi possono agire senza inibire la contrazione
ventricolare e possono agire anche nella fibrillazione sovraventricolare, cioè atriale.

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO


Le vie aeree possono essere ostruite per la presenza di un corpo estraneo.
Sintomatologia per evento critico per improvvisa occlusione della via aerea → il soggetto non riesce a
liberarsi del corpo estraneo con la tosse, esaurisce l’aria nei polmoni e non è in grado di rifornirsi di aria
perché la via aerea è ostruita; se questo avviene durante un pasto è immaginabile che il corpo estraneo sia il
bolo alimentare che andato a fermarsi sopra lo sfintere esofageo e quindi in area ipofaringea. Il paziente
presenterà quindi segno di soffocamento tirage, avrà pallore o addirittura cianosi delle mucose ed effettuerà
un gesto caratteristico che indica la difficoltà di far passare l’aria nella via aerea.

Se si tratta di un’ostruzione subtotale bisogna tranquillizzare il paziente e se possibile fornirgli


ossigenoterapia, ovviamente questo si può fare solo se attrezzati con una borsa di pronto soccorso.
Per l’ostruzione totale la situazione è più drammatica perché non è risolvibile con l’ossigenoterapia ma
bisogna assolutamente disostruire la via aerea e in questi casi c’è la possibilità di effettuare la manovra di
HEMILICH oppure dare dei colpi interscapolari con il soggetto inclinato per cercare di mobilizzare il corpo
ostruente.

colpi interscapolari

Manovra di Heimlich
La manovra di HEMILICH la si può anche autosomministrare inclinandosi improvvisamente sullo schienale
di una poltrona quindi schiacciando la parte superiore dell’addome, cioè lo stomaco, in modo da
svuotarlo della bolla gastrica.

La manovra si può effettuare da parte di un soccorritore, in questo caso bisogna avvicinarsi alla vittima
non anteriormente ma andare direttamente dalle spalle perché una vittima di un’ostruzione acuta della
via aerea si avvinghierebbe al soccorritore impedendogli di intervenire correttamente.
Si avvolgono le braccia attorno al torace e addome alto del paziente, si avvinghia un pugno nell’altro e si
spinge verso il soccorritore stesso i pugni chiusi in modo da schiacciare improvvisamente l’addome del
pz. Questa manovra serve ad utilizzare la bolla gastrica che normalmente è nel fondo gastrico per farla
uscire violentemente dall’esofago e spingere verso l’alto e l’esterno il corpo estraneo.
La manovra può essere fatta per cinque volte in maniera improvvisa e violenta, in modo da mimare
cinque colpi di tosse. È importante tener presente che nella gravidanza bisogna effettuare la manovra
nella parte bassa del torace perché i visceri sono tutti spinti dall’utero e sono sottodiaframmatici,
sarebbe quindi inutile effettuare la manovra sulla sporgenza dell’addome gravido.
In casi particolari in cui il corpo estraneo è la conseguenza dell’annegamento non bisogna soffermarsi solo
alla insufflazione e ventilazione artificiale ma bisogna cercare di liberale prima la via aerea dal corpo
estraneo, quindi anche mettendo il paziente in posizione laterale per cercare di vuotare la via aerea e
dopodiché attivarsi con la ventilazione forzata.
Per quanto riguarda l’omissione di soccorso c’è una legge che ribadisce che siamo tenuti a intervenire in
caso di eventi acuti proprio perché sanitari e quindi non possiamo esimerci dal intervento.
La rianimazione cardiopolmonare ha migliorato enormemente la sopravvivenza in caso di arresto cardiaco
extra-ospedaliero.

L’ARRESTO CARDIACO IN PRESENZA DI TRAUMA


Il trauma complica la rianimazione cardiopolmonare in quanto spesso l’intervento inappropriato può esso
stesso essere causa di lezioni importanti per il paziente, quindi l’intervento mal condotto è in grado di dare
conseguenze iatrogene alla vittima.
L’aspetto importante è quello di non mobilizzare il rachide della vittima di trauma maggiore; se si
sospetta che ci sia un trauma sulla vittima di arresto cardiaco esterno si deve fare molta attenzione nel
posizionare la vittima in una condizione supina sul piano rigido. Bisogna fare in modo che il
capovolgimento della vittima per portarla in posizione supina sia accompagnato contemporaneamente
sia per il cingolo scapolare che per il cingolo pelvico. Quindi bisogna che i soccorritori siano più di uno,
tre o quattro; tutto ciò serve per attuare una rotazione contemporanea dei due cingoli assieme al capo, in
modo che non ci sia una torsione sulla colonna vertebrale e che non ci sia quindi lo scompaginamento di
eventuali linea di frattura dei corpi vertebrali.
La rotazione viene accompagnata dai due soccorritori centrali, che prendono posizione sul cingolo
scapolare e pelvico e sul trocantere e sul torace in modo da accompagnare contemporaneamente tutta la
parte del rachide. Il leader del soccorso dà il comando per iniziare la rotazione e accompagna col capo la
rotazione dell’intero soma.
In caso di presenza di un casco bisognerà liberale la vittima di questo con un movimento che non
provochi l’estensione o la flessione del capo stesso, quindi bisognerà coordinarlo in due soccorritori.
Bisogna assicurarsi che non ci siano oggetti penetranti che possono contribuire a peggiorare lo stato del
paziente. Un soccorritore dopo aver tagliato la cinghia di fissaggio del casco mantiene il collo e il mento
fermi, mentre l’altro soccorritore estrae il casco in modo da evitare qualsiasi movimento del capo
durante la manovra, eventualmente se ci sono occhiali bisogna rimuoverli. Bisogna fare in modo da
tenere la manibola in posizione chiusa, che viene mantenuta da un soccorritore e con l’altra mano
mantiene il collo e l’occipite fermi.

Prima di mobilizzare il paziente vittima di un trauma bisogna applicare il collare cervicale rigido (stiffneck) e
si chiude con una chiusura a velcro per regolarla sulle effettive dimensioni del collo del paziente. Lo
stiffneck manterrà la mandibola chiusa in posizione e se c’è una perdita di conoscenza bisognerà
posizionare una cannula orofaringea in modo anche con lo stiffneck e con il collo non esteso la via aerea
resti pervia e il paziente possa respirare anche in stato di incoscienza. Lo stiffneck deve essere
effettivamente un blocco senza costringere il paziente, ma che lo mantenga con il rachide cervicale
fermo.
Quando si sospetta un trauma il collare cervicale lo stiffneck va rimosso solo dopo una tac total body che
documenti l’assenza di fratture del rachide. Non bisogna ssolutamente fare manovre invasive come la
lussazione della mandibola in caso di trauma.

NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Dal punto di vista intensivologico è un argomento particolarmente sentito, in quanto negli ultimi anni si è
visto che la nutrizione del paziente critico, in terapia intensiva, ma anche del paziente ospedalizzato in
generale, è un aspetto fondamentale che partecipa in maniera attiva al protocollo terapeutico.
Si parla di terapia nutrizionale perché con la nutrizione si è in grado di interferire in maniera positiva per
quello che riguarda l’evoluzione della malattia, ma soprattutto bisogna stare attenti a non caricare il
paziente dal punto di vista iatrogeno per non andare a interferire in maniera negativa sul processo di
guarigione dalla malattia.

Si deve considerare nel protocollo nutrizionale sia il mantenimento dello stato di base del paziente, sia la
valutazione delle situazioni di deficit dello stato nutrizionale e quindi in quel caso valutare l’apporto
aggiuntivo da operare per raggiungere lo scopo di correzione del deficit.
I fabbisogni calorici di un soggetto sono di 25-30 kcal/kg/die, questo è un apporto di base per il
mantenimento dello stato nutrizionale. Un’altra correzione aggiuntiva che si deve fare è che per ogni
grado di temperatura oltre i 37 gradi, quando si fa il calcolo di quante Kcal da dare al paziente, si deve
aggiungere un 13%, quindi per 38 gradi si fa un’aggiunta di circa 300 kcal.
La distribuzione delle calorie quotidiane non è soltanto quantitativa per compensare il consumo
quotidiano, ma è un apporto che si deve selezionare anche in modo qualitativo, in quanto le sostanze di
cui un uomo ha bisogno sono i carboidrati, i lipidi e i protidi e queste sostanze vanno qualitativamente
controbilanciate nella formulazione della nutrizione del paziente.
Generalmente i carboidrati sono tra il 50-80% del fabbisogno giornaliero, si arriva un massimo di
5g/kg/die;
Per i lipidi massimo 1 g/kg/die e bisogna considerare il rapporto dei protidi che normalmente è di 1-1.5
kg/die/ di amminoacidi questi corrisponde a 0.20-0.24 g/kg/die di azoto. Dobbiamo considerare questo
apporto in modo tale da mantenere un rapporto di 100-150 kcal per 1 g di azoto. Ogni grammo di azoto
corrisponde a 100-150 kcal, lo stesso rapporto tradotto in amminoacidi sarebbe 1g di amminoacidi ogni
25-35 kcal.
Quando si fa una formulazione si deve considerare che attualmente, per quello che riguarda la nutrizione
artificiale, ci sono due scelte da poter operare, ci sono:
- sacche preconfezionate, che hanno i rapporti già individuati in fase di produzione industriale e quindi si ha
per ogni marca e industria farmaceutica una serie di sacche che vengono vendute già confezionate con
rapporti più o meno equilibrati o differenziati a seconda delle condizioni cliniche;
- Individuare per ogni singolo paziente la sacca specifica, quindi in questo caso lo specialista formula in base
ai rapporti precedentemente detti la sacca nutrizionale per il paziente e il personale infermieristico
confeziona al momento dell’utilizzo la sacca nutrizionale da somministrare al paziente.
È importante preparare la sacca nutrizionale al momento quotidianamente in area critica perché ci sono
situazioni patologiche più svariate (diabete, insufficienza renale, etc..), per cui è importante formulare la
sacca per intero in base alla valutazione clinica del paziente. Si parla non solo di rapporti qualitativi di
carboidrati, lipidi e protidi, ma anche per individuare il fabbisogno quotidiano elettrolitico del paziente:
- sodio: 1-1.4 mmol/kg
- Potassio: 0.7-0.9 mmol/kg
- Calcio 0.11 mmol/kg
- Cloro 1.33-1.9 mmol/kg
- MgSO4: 0.04 mmol/kg
- P: 0.15 mmol/kg
Tutti questi elettroliti vengono inseriti nella formulazione della sacca standard. Quest’apporto va corretto
a seconda degli esami di laboratorio e della condizione clinica del paziente quotidianamente.
In area critica questo calcolo lo si effettua quotidianamente per esercitare una correzione sugli
scompensi metabolici del paziente da trattare.
In ultimo bisogna considerare anche le vitamine, gli oligoelementi e la quantità dell’apporto idrico.
L’apporto idrico standard è tra i 30-35 ml/kg/die, anche questo viene valutato in base alle perdite del
paziente, quindi ogni giorno viene calcolato quante perdite idriche ha avuto il paziente nelle 24 ore
precedenti (si calcolano tutte le uscite: la diuresi, la sudorazione, la perdita di liquidi attraverso i drenaggi,
attraverso la prespiratio, cioè si calcolano circa 400 ml attraverso la sudorazione e attraverso la
respirazione spontanea).
Qualora il paziente fosse intubato o fa una respirazione artificiale con umidificazione attiva della
ventilazione artificiale non ha questa perdita di liquidi attraverso l’espirato e quindi la prespiratio non
viene calcolata nell’apporto di volume quotidiano.
Le indicazioni alla nutrizione artificiale sono lo stato di malnutrizione, lo stato ipercatabolico che
consegue generalmente alle condizioni di stress o di trauma, quindi il periodo postoperatorio.
Considerando anche la fase di preparazione all’intervento chirurgico si può intervenire con la nutrizione
artificiale anche per preparare un paziente all’intervento, quindi attivare una nutrizione artificiale nella
fase preoperatoria per integrare dei deficit che si sono valutati nello stato nutrizionale del paziente; viene
indicato anche in pazienti con insufficienza d’organo, quindi agire nel modo più opportuno a seconda del
deficit che ha il paziente. Per esempio una situazione di iperazotemia o iperammoniemia, per situazioni di
insufficienza renale e insufficienza epatica si adatterà la nutrizione da dare al paziente riducendo l’apporto
azotato nella formulazione della sacca quotidiana.
L’attivazione di un programma nutrizionale ragionato fa migliroare notevolmente l’outcome dei pazienti
ospedalizzato.

Per quello che riguarda lo stato nutrizionale si considera un calo ponderale lieve, moderato o grave a
seconda se questo è intorno al 5-10%, 11-20% oppure maggiore del 20%. Esistono anche i parametri di
laboratorio che si considerano nella valutazione dello stato nutrizionale del paziente, come l’indice di
creatinina/altezza, l’albumina circolante, la transferrina, la prealbumina, i linfociti.
La malnutrizione è una situazione molto frequente nella popolazione ospedaliera e questa è determinata
proprio da uno squilibrio tra l’apporto nutrizionale rispetto ai fabbisogni del paziente ed anche rispetto
all’utilizzazione di questi nutrienti da parte del paziente stesso, perché a volte non è l’apporto ad essere
deficitario quindi il paziente riceve e assume la quantità giusta di calorie e volume necessario, ma non è in
grado di utilizzarlo per patologie metaboliche o che riguardano il tubo digerente.
I soggetti che lamentano malnutrizione sono soggetti che hanno una riduzione del peso corporeo o un
aumento dello spazio extracellulare, quindi potrebbero anche mantenere una minor riduzione del peso
corporeo ma perdere massa magra e acquisire un maggiore volume extracellulare, quindi in pratica
manifestare la formazione di edemi che sostituiscono la massa magra.
La terapia nutrizionale è effettuata per compensare questi squilibri e per contrastare la perdita di massa
magra nella popolazione ospedaliera. Si identificano due tipi di malnutrizione, cioè la malnutrizione
moderata quando il calo ponderale maggiore del 10% del peso abituale in tre mesi con un indice
creatinina altezza minore dell’80%; malnutrizione grave quando c’è un calo ponderale maggiore del 20%
rispetto al peso abituale in tre mesi e l’indice creatinina/altezza minore del 60%.
Quando c’è un’alterazione nel rapporto tra nutrizione e fabbisogno del paziente con la riduzione della
massa magra ne consegue una riduzione progressiva del patrimonio proteico del paziente, quindi
riduzione della massa muscolare (massa magra), diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto (quindi
il livello sierico delle proteine totali si abbassa), diminuzione della risposta immunitaria del paziente, per
cui il pz acquisisce un deficit immunitario conseguente alla malnutrizione, con una difficoltà anche nella
risposta al trauma con rallentamento della formazione di cicatrice e una compromissione metabolica,
quindi funzionale dell’intestino del fegato e del cuore.
Il catabolismo è una condizione patologica particolarmente frequente nella popolazione nosocomiale,
anche perché si deve considerare che quando c’è un trauma la situazione conseguente è proprio il
cambiamento dello stato metabolico del paziente verso un catabolismo; ciò significa c’è un’accelerazione
dell’attività metabolica del paziente con un sopra-avanzamento del consumo metabolico del pz rispetto
alla capacità di costruire, quindi in una condizione catabolica c’è un aumento di secrezioni ormonali
specifiche (quali il cortisolo, il glucagone e le catecolammine), c’è un’accelerazione spinta da questi
ormoni verso le attività di consumo con utilizzo delle proteine del paziente, quindi un’erosione delle
proteine circolanti e strutturali del paziente in danno all’attività di produzione. Il paziente consuma
specificamente proteine, rimuove i grassi dai depositi e consuma anche grazie al glucagone gli zuccheri e i
carboidrati. L’aumento di questi ormoni porta anche ad un aumento del consumo di insulina, la cui
concentrazione plasmatica e soprattutto sulle cellule bersaglio si riduce l’attività insulinica.
L’effetto catabolitico di questa trasformazione è l’aumento della glicemia e c’è una notevole distruzione
proteica. È da considerare che questa condizione coinvolge anche il tubo intestinale con un ricambio
accelerato della mucosa intestinale. In queste condizioni per cataboliti e noteremo un aumento della
quantità totale di azoto, che viene perso quotidianamente e un aumento dell’escrezione urinaria di azoto.
La sindrome metabolica da stress è una condizione che porta ad un aumento del terzo spazio, cioè c’è
una ritenzione idrica che porta ad un’espansione extracellulare e anche una variazione a livello volemico,
nel senso che i pazienti riducono la propria volemia sia dal comparto cellulare che dal comparto
circolatorio, i liquidi ristagnano nel terzo spazio con formazione di edemi.
Questa condizione porta anche ad una diminuzione dell’attività cicatriziale, quindi è importante in una
condizione di malnutrizione individuata in fase preoperatoria preparare il paziente e contrastare la
malnutrizione prima di arrivare all’intervento. Questo perché c’è un’interferenza a livello immunitario, a
livello cicatriziale con il rallentamento della formazione di cicatrici e quindi intervenire direttamente sul
paziente malnutrito dal punto di vista chirurgico anche allo scopo di intervenire su una condizione
patologica rilevante è importante contrastare prima quello che è lo stato di malnutrizione, in modo da
mettere il paziente nelle migliori condizioni per poter rispondere allo stress chirurgico in modo anabolico,
cioè favorire i processi di guarigione.

La nutrizione artificiale è una terapia che si deve somministrare e si può fare o come nutrizione artificiale
enterale o come nutrizione artificiale parenterale, una terza possibilità è la nutrizione artificiale mista.
Nutrizione artificiale enterale
La nutrizione artificiale enterale si effettua utilizzando la via enterale; la via enterale è quella più naturale e
quindi è sicuramente da preferire per molteplici ragioni quando sia un tubo enterico attivo e utilizzabile.
Inoltre è indicata perché c’è un mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale,
cioè utilizzando il tubo enterico si mantiene attiva il trofismo delle cellule del tubo intestinale e si è visto
che questo proteggere il paziente da complicanze infettive perché si sa che nella mucosa intestinale è
presente parte del sistema immunitario e quindi è una delle principali barriere al passaggio di batteri; se
non si utilizza il tubo intestinale le cellule, il tessuto della mucosa intestinale si atrofizzano, si assottigliano
e quindi è più frequente il fenomeno della cosiddetta traslocazione batterica.
Qualora non si utilizzasse per giorni la nutrizione enterale, si attiverebbe il processo di atrofia con
assottigliamento della mucosa e rischio di traslocazione batterica con il passaggio di batteri dal tubo
intestinale verso la circolazione ematica. L’altro aspetto importante è che l’apporto di sostanze nutrizionali
attraverso il tubo intestinale migliora l’utilizzazione dei substrati nutritivi.
Non sono da trascurare il fatto che l’utilizzo del tubo intestinale è meno costoso ed è più facile come via di
accesso per la somministrazione della terapia nutrizionale. Se c’è una gastroparesi è ancora possibile
utilizzare la nutrizione enterale. Anche in altre condizioni che apparentemente potrebbero controindicare
la nutrizione enterale, si deve considerare che invece è possibile risolvere queste situazioni patologiche con
la nutrizione enterale in modo efficace. Per esempio nell’ileo paralitico la somministrazione di nutrizione
enterale favorisce la risoluzione con una ripresa della peristalsi, mentre invece si è visto che non utilizzando
la nutrizione enterale in questa condizione si ha un prolungamento della paralisi peristaltica.
Le fistole enteriche a bassa portata sono un altro aspetto che può essere trattato con la nutrizione
enterale.
L’anoressia con l’intestino funzionante e lo stesso Crohn, ovviamente associati alla terapia medica,
convenzionale possono essere trattati con la nutrizione enterale.
Un altro aspetto della terapia nutrizionale enterale è la nutrizione enterale precoce: in realtà si è visto che
soprattutto negli ultimi anni, utilizzare la nutrizione enterale precocemente, quindi dopo 24h ancor prima
della canalizzazione effettiva, può favorire la canalizzazione stessa del paziente. C’è una valutazione su molti
studi presenti in letteratura del fatto che una nutrizione enterale precoce possa ridurre la gravità della
malattia, può modulare la risposta infiammatoria e di conseguenza migliorare l’outcome dei pazienti
chirurgici.
Mentre invece il mancato utilizzo della nutrizione enterale precoce porta ad un appiattimento dei villi
intestinali con una riduzione dell’attività enzimatica di superficie, c’è un aumento della permeabilità della
mucosa proprio per atrofia e una riduzione della peristalsi. Tutto questo riduce l’attività immunitaria, quindi
c’è una ridotta secrezione delle immunoglobuline Iga e c’è una riduzione della produzione dei sali biliari.
L’attività immunitaria con la precoce secrezione di IgA e sali biliari promuove la formazione di un film
batterico nel tratto gastrointestinale, questo film batterico previene le aderenze e favorisce il transito
dell’intestino in direzione rettale.
È importante considerare che normalmente le secrezioni quali proteasi, lactoferrina, enzimi pancreatici
vengono naturalmente stimolate dal bolo nutrizionale, quindi dal passaggio di nutrizione enterale e
questo ha una notevole attività antibatterica. Tutto questo fisiologico meccanismo metabolico del
transito intestinale e della digestione intestinale favorisce una protezione dalle infezioni. Per cui la
nutrizione artificiale nella perioperatorio è diventata una delle principali azioni terapeutiche a contrasto
del fenomeno della traslocazione batterica e quindi a contrasto delle complicanze infettive nel
postoperatorio.
Le controindicazioni alla nutrizione enterale sono tutte quelle condizioni che interferiscono con la
fisiologia della peristalsi, della fisiologia dell’attività del tubo enterico, quindi in una condizione di
occlusione intestinale è impossibile utilizzarla. Bisogna considerare anche una condizione di ischemia
intestinale, la peritonite (tutte infiammazioni dell’addome), lo shock severo (perché laddove c’è
un’ipoperfusione dello splacnico e dell’intestino la nutrizione enterale non solo sarebbe inefficace ma
diventerebbe dannosa in quanto non c’è la possibilità di mantenere attive tutte quelle azioni enzimatiche,
ormonali e immunologiche che si accreditano al tubo gastroenterico); l’altro aspetto per cui la nutrizione
enterale non è possibile da sola è la sindrome dell’intestino corto con riduzione a meno di 30 cm; anche le
fistole ad alta portata che impongono delle perdite di volume oltre i 500 ml/die controindicano l’utilizzo
della N.E.
I presidi che si utilizzano per la nutrizione enterale:
- Alimentazione per oss: è quella più fisiologica, appena è possibile utilizzarla (quando masticazione e
deglutizione sono efficaci) deve essere utilizzata perché il paziente deterge costantemente il cavo orale e
nel cavo orale normalmente albergano una serie di batteri quindi è importante che ci sia questa azione di
detersione e rinnovamento del cavo orale che protegge dalle infezioni; perfino la polmonite VAP collegata
alla ventilazione artificiale sembra che derivi da batteri che passano dalle prime vie aeree e si spostano
lungo la protesi ventilatoria e finiscono per colonizzare e infettare i polmoni.
- La nutrizione alternativa enterale attraverso due sistemi: utilizzando sonde o stomia. Per le sonde
ricordiamo il sondino naso gastrico, il sondino naso duodenale e il sondino naso digiunale; per le stomie
ricordiamo la faringo stomia, l’esofagostomia, la gastrostomia, e la digiunostomia.
Queste possono essere effettuate sia per infusione continua che per infusione a boli.
La PEG è una gastrostomia endoscopica percutanea, cioè è un accesso alternativo che viene utilizzato
quando bisogna utilizzare la nutrizione attraverso sonda per oltre un mese, in quel caso anziché favorire
la nutrizione attraverso un sondino naso gastrico che potrebbe provocare ulcere da decubito a livello
delle narici, ma anche al livello del primo tratto digestivo si preferisce posizionare una PEG.
La sonda gastrostomica viene effettuata per via percutanea. La PEG viene effettuata sotto endoscopia,
in particolare un’esofagogastroscopia, che individua il punto In cui inserire un ago con un filo guida;
questo filo guida viene passato attraverso l’ago e viene portato in esterno con il gastroscopio attraverso
la bocca, una volta che c’è il filo all’esterno su questo viene passata la sonda esofagogastrica (la tecnica
push)
Attualmente si utilizza la tecnica Pull cioè la sonda viene agganciata al filo-guida è il filo-guida viene
trazionato verso l’esterno, quindi la sonda viene inserita tirandola sul filo-guida, e poi resta agganciata
attraverso una piastrina mettendo il Bumper contro lo stomaco e lo stomaco viene spinto verso l’esterno.
A questo punto all’esterno viene agganciato un blocco e alla sonda tagliata della lunghezza necessaria
viene agganciato un raccordo. In qualche giorno cicatrizzerà lo stroma e poi sarà possibile cambiare la
sonda con una sonda di sostituzione periodicamente, ogni qualvolta c’è il bisogno. Con il metodo pull con
trazione la dilatazione e la sistemazione del bumper di bloccaggio al livello gastrico viene effettuata
trazionando la sondo verso l’esterno e una volta che il bumper ha raggiunto la parete dello stomaco si
blocca all’esterno.
Per la nutrizione enterale si distinguono due nutrizioni: la prepilorica e la post-pilorica in base a dove è
posto il Bumper e dove arriva la punta della sonda.
Nel caso di PEG l’estremità della sonda è a livello gastrico e quindi si tratta di una nutrizione prepilorica,
quindi l’infusione dei nutrienti avviene nello stomaco e il nutriente subisce la digestione dei succhi gastrici.
In realtà la prepilorica è quella più fisiologica, che subisce la digestione e soprattutto essendo una
somministrazione a livello gastrico è un sistema nutrizionale che protegge dalle infezioni, in quanto il pH
gastrico è acido e quindi c’è una protezione generica verso le infezioni.
L’alternativa è la post-pilorica che viene effettuata in duodeno e in digiuno, quindi oltre il piloro e si parla
o di digiunostomia o di PEG-J, che viene effettuata attraverso una peg quindi attraverso la sonda gastrica
viene inserito un catetere che supererà lo stomaco ed arriverà in digiuno viene inserito sempre con l’aiuto
dell’endoscopio che trascinerà il catetere verso il digiuno.
In digiunostomia si parla di nutrizione post-pilorica, quindi i nutrienti non devono essere gli stessi che si
utilizzano per la nutrizione prepilorica, è importante e deve saperlo il terapeuta ma anche chi effettua la
somministrazione (infermiere), perché a volte infatti succede che una nutrizione prepilorica viene inserita
in post pilorica, quindi in una sonda digiunale. In questo caso il paziente risponde con scarica diarroica e si
va inficiare lo scopo nutrizionale del trattamento, in quanto i nutrienti inseriti dallo stomaco verrebbero
trattati dai succhi gastrici e dai succhi pancreatici, mentre invece se questi nutrienti vengono inseriti
direttamente nel digiuno non ricevendo questo processo digestivo le sostanze sarebbero intollerate e
quindi il paziente risponderebbe con la scarica diarroica. Nella nutrizione enterale post-pilorica è necessario
utilizzare i nutrienti specifici: la nutrizione digiunale è una nutrizione che deve essere di sostanze
appropriate già scomposte negli elementi aminoacidi e quindi verrebbero poi facilmente assorbite dal
tratto intestinale che attraversano.
In caso di nutrizione postpilorica per un periodo inferiore a 4-6 settimane si può mettere una sonda
naso enterica, quindi una sonda che viene inserita come un normale sondino naso gastrico ma arriverà
fino a superare il piloro e quindi e quindi sarà una sonda naso-digiunale, se invece la nutrizione dovrà
protrarsi per tempi più lunghi di un mese allora viene posizionata una J-PEG, un sistema più stabile che
porterà la collocazione del sondino digiunale attraverso una PEG.
Prima della nutrizione enterale bisogna fare una valutazione del volume e del corretto posizionamento
della sonda, ma soprattutto considerare che non c’è per la nutrizione PEG e la nutrizione nasogastrica un
reservoir come lo stomaco, quindi la nutrizione post-pilorica deve essere una nutrizione non a bolo ma una
nutrizione enterale continua, in quanto non essendoci un reservoir bisogna somministrare il nutriente in
maniera sufficientemente lenta per dare modo al tubo intestinale di elaborarlo e trasportarlo.
Esistono in commercio varie nutrizioni iso-osmotiche e iper-osmolari con un rapporto volume calorie di
circa 1-1.5Kcal per ml, sono con il 40-60% di carboidrati e il 20-35% di lipidi ed infine 15-20% come
proteine.
Quando bisogna effettuare una somministrazione enterale precoce bisogna valutare la fattibilità della
nutrizione enterale attraverso la valutazione del ristagno gastrico. ll ristagno gastrico deve essere
valutato intorno ai 200 ml, se al di sotto si può iniziare una nutrizione enterale. Bisogna sempre
mantenere il paziente con uno schienale intorno ai 30° e non deve quindi essere fatta una nutrizione
enterale anche attraverso sonda con paziente con posizione supina per evitare la possibilità di un
rigurgito passivo e il rischio di polmonite ab ingestis.
In genere si somministrano 25 ml/h ma possono essere portate anche volumi maggiori e velocità
maggiori fino anche a 40-60 ml/h, generalmente il target dovrebbe essere tra i 70 e i 100 ml/h.
Ogni quattro ore è opportuno valutare il ristagno gastrico e si deve considerare che le soluzioni di
nutrizione enterale possono essere diluite con acqua in modo da ridurre lo osmolarità della soluzione.
Normalmente in caso di aumento del ristagno gastrico bisogna ricercare le cause o in farmaci che possono
essere somministrati al paziente, come i farmaci della situazione che interferiscono con la peristalsi come
oppioidi curari. Teniamo presente che la terapia antalgica postoperatoria con oppioidi o anestetici locali
potrebbero interferire con la peristalsi. Se è necessario ridurre i farmaci della sedazione o associare dei
procinetici che possono stimolare la peristalsi e quindi ridurre il ristagno gastrico.
Bisogna cercare di ridurre l’osmolarità delle sostanze iniettate e bisogna valutare la possibilità di
dismicrobismi dovuti alla antibiotico terapia e quindi associare fermenti per migliorare l’eutrofismo.
Nutrizione parenterale
È un’alternativa all’enterale e deve essere riservata specificamente a quei pazienti che non possono
utilizzare la via enterale. Bisogna tener presente se il tubo enterico è utilizzabile, perché questa è una
condizione di controindicazione alla parenterale. Non bisogna abusare della nutrizione parenterale infatti
appena è possibile sempre necessario passare alla enterale
La nutrizione parenterale è sicuramente sufficiente per sostenere i bisogni nutrizionali del paziente e ha
degli insiti vantaggi nel suo utilizzo, ma bisogna considerare che la parenterale è a maggior rischio di
infezioni e complicanze infettive.
Confrontandola con la nutrizione enterale rileveremo che c’è una maggiore quantità di complicanze nei
pazienti soggetti a nutrizione parenterale rispetto a quelli che utilizzano nutrizione enterale. La nutrizione
parenterale si usa solo quando c’è una controindicazione alla nutrizione enterale.
È indicato mantenere di base la nutrizione parenterale e laddove fosse necessario aumentare l’apporto
calorico oppure addizionare in modo specifico dei nutrienti.
Si può utilizzare una nutrizione mista, cioè integrare una nutrizione enterale con una parenterale specifica
che controbilanci esigenze e deficit anche in maniera intermittente, ad esempio tutti i giorni enterale e
alcuni giorni a settimana una sacca specifica parenterale.
Vie di accesso sono una vena periferica, un accesso centrale o il picc (cateteri centrali ad accesso
periferico).
L’accesso venoso periferico utilizza un normale ago-cannula, un catetere endovenoso periferico e può
essere utilizzato grazie alle sacche nutrizionali parenterale per vena periferica in quanto in queste sacche i
nutrienti vengono diluiti tutti assieme e sono sacche che hanno una bassa osmolarità, quindi si avvicinano
alla iso-osmolarità ematica ed è possibile utilizzarle senza irritare la vena di accesso . Non si utilizzano le
soluzioni ipertoniche, ma essendo diluite nella sacca si riduce l’osmolarità e quindi è possibile
somministrare una formula parenterale attraverso vena periferica. È da proscrivere l’utilizzo di una
periferica per sacche iperosmolari che darebbe seguito ad una seria serie di manifestazioni flebitiche tali da
ridurre il patrimonio venoso del paziente. La nutrizione per via periferica deve essere di breve durata
perché il catetere periferico può essere mantenuto in sede per breve tempo, altrimenti va incontro a
flebite.
I cateteri Midline sono a media permanenza e possono essere applicati su una vena periferica, ma per
pochi giorni e non per nutrizione prolungata.
Per alimentazione prolungata è necessario usare una vena centrale.
Il cateterismo centrale presenta un posizionamento da effettuarsi in maniera più articolata rispetto la
periferico, infatti il cateterismo venoso centrale deve essere posizionato da uno specialista, deve essere
effettuato generalmente sotto guida ecografica in campo sterile. Ha delle implicazioni e possibili
complicanze che sono diverse da quelle del cateterismo venoso periferico.
Le indicazioni sono di somministrare farmaci urticanti, irritanti o soluzioni ipertoniche (nutrizione
parenterale totale), necessità di un accesso stabile e di lunga durata. Viene posizionato il catetere venoso
centrale quando il patrimonio venoso periferico è scadente o quando c’è necessità di infondere farmaci
fleblesivi, per esempio i chemioterapici, urticanti o vescicanti, tutte sostanze che causano flebite in una
vena periferica mentre in un accesso centrale c’è l’immediata diluizione nel torrente ematico, quindi
riducono la loro capacità flebolesiva.
Gli accessi più frequenti per cvc per terapia nutrizionale sono la succlavia e la giugulare.
Le complicanze maggiori della succlavia sono pneumotorace ed emotorace, mentre per la giugulare
interna l’unica possibilità è di un ematoma per la puntura accidentale dell’arteria carotide.
Bisogna considerare che per la nutrizione non viene utilizzata la vena femorale per la facilità di infezione
dato immettiamo dei nutrienti che possono essere anche populum per i batteri e la vicinanza con il retto e
con i genitali sconsiglia il suo utilizzo.
Da considerare per gli uomini il fatto che la giugulare interna possa essere a rischio di infezione perché c’è
la barba con i pori piliferi che possono innescare infezioni.
Per quanto riguarda i cateteri venosi centrali esistono anche cateteri venosi centrali a lunga permanenza.
Un esempio è il catetere a valvola Groshong si tratta di un taglio sul catetere che funge da valvola in
quanto ogni volta in cui c’è mancanza di pressione la parete del catetere risulta chiusa per il raffronto dei
margini della fessura, quando c’è aumento di pressione all’interno del catetere, quindi per infusione a
circa 80 cm d’acqua, i margini del taglio si aprono e l’infusione è resa possibile appena si riduce la
pressione i margini della flessura si richiudono impedendo al sangue di entrare. Il sangue entra solo se si
effettua una pressione negativa per cui margini si introflettono e c’è la possibilità di fare dei prelievi
ematici.
Altro sistema di catetere venoso centrale a lunga permanenza è la tunnellizzazione con doppia cuffia; sul
catetere ci sono I manicotti in Dracon o in sali di argento che impediscono il passaggio di batteri nel
catetere e lungo le pareti esterne del catetere, quindi sono dei posizionamenti per il cateterismo a lunga
permanenza. Se ben gestiti possono essere utilizzati per anni.
L’alternativa è quella del port, catetere che viene agganciato ad una porta costituita da scatola in MPS, in
materiale plastico o in titanio con un tassello di silicone sulla chiusura della camera, che viene perforato di
volta in volta. La perforazione deve essere fatta sempre con un ago di Huber, non deve mai essere
utilizzato un ago di siringa normale per quanto sottile è un angolo tagliente, ogni volta in cui si inserisce
l’ago ci sarebbe un danno sul tassello e dopo poche punture il port sarebbe pericoloso da utilizzare.
L’ago di Huber non taglia il silicone nell’attraversarlo, ma separa i polimeri di cui è composto e quando
rimosso i polimeri si riagganciano. Si può pungere fino 2500 volte senza rovinare il tassello di chiusura.
Indicazioni dei C.V.C. a lungo termine sono nutrizione parenterale protratta o domiciliare con vantaggi
enormi rispetto alla possibilità di complicanze infettivi, altri vantaggi sono la stabilità e la durata.
Si utilizzano i cvc tunnellizzati oppure quelli connessi ad un port qualora si debba procedere ad una
nutrizione artificiale che debba durare mesi o più.
La sopravvivenza di questi sistemi di somministrazione della nutrizione dipende da come vengono
gestiti. Per ridurre le complicanze infettive di questi sistemi è importantissimo il nursing infermieristico: è
alla base della sopravvivenza di questi sistemi e dell’outcome dei pazienti.
Una complicanza del è la sindrome cavale superiore con trombizzazione del Port (edemi ed ectasie venose
sui circoli collaterali), in questo caso si vede il mdc che persiste nelle zone prossime al catetere.
La valutazione del fabbisogno nutrizionale nella parenterale avviene analogamente a quella dell’enterale.
Bisogna formulare una terapia nutrizionale che sia adeguata dal punto di vista di volume, quindi del
bilancio idroelettrolitico. Bisogna calcolare il volume da restituire quotidianamente al paziente, in
modo da poter garantire la possibilità di continuare la funzione di diuresi e di dare un apporto adeguato
dal punto di vista qualitativo, quindi decidere l’apporto di azoto e la proporzione di carboidrati e lipidi.
Un apporto eccessivo di azoto porta ad una acidosi metabolica per aumento di anidride carbonica e in
caso di insufficienza renale un innalzamento della creatinina e dell’urea.
Nella nutrizione oltre al calcolo del volume dobbiamo considerare che in determinate patologie, come il
diabete, c’è una ridotta tolleranza agli zuccheri. Bisogna mantenere la glicemia sia per i diabetici che per i
soggetti non diabetici che sia al di sotto di 150 per evitare di superare la soglia renale e quindi portare a
degli squilibri idroelettrolitici e metabolici dovuti all’eccesso di zuccheri circolanti. L’azotemia deve essere
al di sotto di sotto di 100 e l’apporto di oligoelementi deve essere sempre garantito.
Lo squilibrio della glicemia porta anche ad una maggiore incidenza di infezioni, quindi a prescindere dal
diabete bisogna contenere gli sbalzi glicemici. U
n ultimo aspetto è il fatto che ci sono delle sostanze che fungono da protettori delle complicanze infettive
e si è visto che addizionare queste sostanze nella nutrizione artificiale porta ad una riduzione delle
infezioni, soprattutto nel postoperatorio. Queste sostanze sono la glutamina, quindi un aminoacido, e la
arginina. L’arginina in particolare stimola il rilascio dell’ormone della crescita della produzione di insulina e
la sintesi proteica. Queste azioni si rilevano con un miglioramento della cicatrizzazione e dell’attività
antimicrobica.
Gli acidi grassi sono sostanze che vengono addizionate per migliorare l’aspetto immunitario del
paziente, come gli omega3 e gli omega6 che sono contenuti nei fosfolipidi che vengono addizionati sia
nelle nutrizione enterale che nelle nutrizione parenterale. La supplementazione di acidi grassi omega3 e
omega6 riduce l’aggregazione di piastrine e la presenza di citochine infiammatorie circolanti.
Riassumendo: Se l’intestino è funzionante viene sempre scelta la nutrizione enterale, se c’è una
nutrizione che va protratta oltre i 30 giorni bisogna sostituire la sonda nasogastrica digiunale con una
stomia, se vengono raggiunti gli obiettivi si continua con l’enterale se gli obiettivi non sono raggiunti si
aggiunge si integra con nutrizione parenterale. Se non c’è un intestino funzionante ci si rivolge alla
parenterale Sabrina periferica o centrale a seconda delle condizioni di utilizzo e soprattutto dei tempi sei
meno di 15 giorni la periferia più di 15 giorni una centrale.