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Stefan Vlad Popa

Cell:3277867591
Email: sailoncicelon@gmail.com

Scheda di Anamnesi
Anagrafica Generale
Nome: Telefono:
Torino, il ________________________________
Cognome: Email:
Anamnesi Sportiva
Anamnesi Morfologica e Biotipo 1. Livello Sportivo: Professionista
Età: Sesso: Agonista
Peso: Altezza: Amatoriale
BMI (peso/altezza2): ( ) NON SPORTIVO
Somatotipo: BF:
2. Sport Praticati:
Anamnesi Generale
1. Lavoro: ____________ per ore/die/setti 3. Ore/settimana: 6+ ore/week
________ 3+ ore/week
1/2 ore/week
2. Stile di vita: Attivo
Mediamente Attivo 4. Attività nel tempo libero:
Sedentario
5. Tipo di allenamento in palestra: Mono
3. Frequenza allenamento disp.: 5 volte frequenza
4 volte Multi-
3 volte frequenza
Durata/all: ________ Tipologia: ________ Full body
Anamnesi Posturale
Anamnesi Clinica
1. Alterazioni colonna vertebrale
1. Farmaci Assunti:
Ipercifosi:
Iperlordosi:
2. Lesioni (Compilare anche modulo infortunio)
Scoliosi:
Rottura: Posizione ________
Scapole alate:
Distorsioni: Posizione ________
Portamento rilassato:
Lussazioni: Posizione ________
Ernia del disco:
Pubalgia: Posizione ________
Cervicalgie:
Tendinite: Posizione ________
Borsite: Posizione ________
2. Alterazioni Articolari
Capsule Arti.: Posizione ________
Varismo:
Valgismo(X):
3. Fumatore: MAI
Ginocchia Ricurvate:
meno di 5/day
Piede Piatto:
da 6 a 20/day
Piede Cavo:
EX FUMATORE
3. Algie
4. Alcolici: SI Quali ________
Lombalgia posturale:
NO Quantità/die ________
Lombalgia da disfunzione:
Lombalgia da erniazione:
5. Patologie Apparato Locomotore
Spondilolistesi:
Osteoporosi: Rachitismo:
Fratture: Artrosi:
Artrite:
6. Disturbi sistema nervoso
Sclerosi:
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Alzheimer:
Parkinson:
4. Ciclo Mestruale: Normale
Irregolare
Menopausa

5. Variazione peso negli ultimi due anni:


7. Altro ________
Diabete: TIPO:
_____
Ipertensione/ipotensione: Anamnesi Alimentare
Malattie Cardiovascolari: 1. N. pasti/day e orario:
Problemi tiroidei:
Livello Stress: ________ dovuto a: ________

(Se livello stress medio-alto compilare il


questionario.)
Obiettivi
1. Kg/performance: ________ 2. Diete attuali e/o remote:
2. In quanto tempo?: ________

Valutazione Dell’allenamento in palestra


1. Massimali: -Panca Piana kg REPS:
-Squat kg REPS:
-Stacco kg REPS: 3. Intolleranze Alimentari: SI NO
-Rem. Bilanciere kg REPS: Alimenti:
-Military press kg REPS:

2. Livello di Tecnica: Principiante


Intermedio
Avanzato
4. Allergie: SI NO
3. Livello di conoscenza tecniche di Alimenti:
riscaldamento:
Principiante
Intermedio
Avanzato
4. Livello conoscenza tecniche stretching:
Principiante 5. Cibi non graditi:
Intermedio Alimenti:
Avanzato

Anamnesi Fisiologica

1. Alvo: Diarroico 6. Integratori Alimentari: SI NO


Normale Tipo:
Stitico

2. Meteorismo (gonfiore addominale): SI


NO
7. Quantità di acqua bevuta al giorno
½ Litro Tra ½ Litro e 1 Litro
3. Ore di sonno per notte: ________
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Tra 1 Litro e 2 Litri >
_____Litri

Adiposità e inestetismi
(indicare le zone del tuo corpo interessate da
adiposità localizzata, cellulite/ritenzione e altri
inestetismi)

1. Distribuzione del grasso: androide (a


mela)
ginoide (a pera)

2. PEFS (cellulite): SI NO

3. Ritenzione ed edema pre-tibiale


(caviglia)/dorso piedi: SI NO

4. Tono/elasticità e texture cute (smagliature,


lassità, ipotonia, etc.): SI NO
Indicare Sulla figura.
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“Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30
giugno 2003” SI NO

Firma (leggibile): ________________

Modulo Infortunio
Area Infortunata. (Scrivere affianco Sx o Dx)

Collo Spalla Gomito Mano Bicipite


Piede Quadricipite Femorale Polpaccio Tricipite
Gluteo Addome Anca Caviglia Avambraccio
Schiena alta Lombare Ginocchio Petto Polso

Indicare aree:
-Dolore
XXXX
-Formicolio
////
-

Addormentamento OOOO
-Rigidezza ++++
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L’infortunio è successo durante l’allenamento? SI NO Non so
Se si, quale esercizio ha causato l’infortunio? _________________________

Per quanto tempo hai avuto questo infortunio? _______Giorni _______Settimane _______Mesi
_______Anni

Quale è stata la cura che ha funzionato? _________________________

Quale cura non ha funzionato? _________________________

Esercizi che causano dolore. Arco movimento che causa dolore


1. __________________ Concentrica Eccentrica
2. __________________ Concentrica Eccentrica
3. __________________ Concentrica Eccentrica
4. __________________ Concentrica Eccentrica

Questionario sullo stress soggettivo


Il questionario serve per valutare se l’individuo è affetto da stress che può creare stanchezza, debolezza e
dolore.

Cerchiare il numero che descrive l’intensità del sintomo.

1. Diminuzione dell’appetito 0 1 2 3

2. Sonno agitato 0 1 2 3

3. Diminuzione della forza 0 1 2 3

4. Diminuzione del recupero in seguito all’esercizio 0 1 2 3

5. Nervosismo crescente 0 1 2 3

6. Quanto ci si allena, i pesi sembrano troppo pesanti 0 1 2 3

7. Aumento della frequenza degli infortuni 0 1 2 3

8. Diminuzione difese immunitarie (spesso raffreddato) 0 1 2 3

9. Vertigini 0 1 2 3

10. Depressione, rapidi cambi d’umore 0 1 2 3

11. Indolenzimento muscolare continuo 0 1 2 3

12. Aumento della sensibilità alla luce del sole 0 1 2 3


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Sommare i punteggi:
Totale__________________

Indice livello stress

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Leggero Moderato Severo

Antropometria
Plicometria
Data:
PESO: BODY DENSITY: ________
Pliche: Pettorale________ Ascellare________ BF kg: ________
Bicipite________ Sovrailliaca________ BF %: ________
Tricipite________ LBM kg: ________
Addominale________ LBM %: ________
Sottoscapolare________ Poplitea ________ Peso Ideale: ________
Gamba________ Coscia Ant________ Differenza Peso: ________
Coscia Post________
SOMMA: ________

Misurazione delle circonferenze corporee


-Polso ________* -Vita ________
-Avambraccio ________ -Fianchi ________
-Braccio ________ -Coscia ________
-Spalle ________ -Polpaccio ________
-Torace ________ -Caviglia ________

*Costituzione: Leggera (polso < 16cm)


Media (polso 16-20cm)
Pesante (polso >20cm)
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