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SINDROME DISPEPTICA

Sindrome clinica caratterizzata da dolore e/o fastidio epigastrico.


sensazione sgradevole che non raggiunge la soglia del dolore

da appunti di lezione

Epidemiologia: Prevalenza 25-40% Fascia di et pi colpita: 30-50 anni .Dietro questa definizione si celano una marea di sintomi: Senso di mancato svuotamento gastrico Nausea Eruttazione Rigurgito acido Saziet precoce Bruciore retrosternale Gonfiore dovuto alla distensione delle anse intestinali, che danno un senso di oppressione a livello dei quadranti superiori delladdome Peso epigastrico (perch il cibo rimane nello stomaco pi a lungo) La descrizione del sintomo variabile; esiste una variabilit interindividuale, generalmente il soggetto dispeptico non avverte solo uno di questi sintomi ma 1 o 2 associati insieme. La dispepsia una condizione cronica che persiste per pi di 10 anni per poi scemare con let. Esiste anche una variabilit intraindividuale nel corso della vita di un paziente dispeptico. Con dispepsia si intende tutta una serie di condizioni organiche e funzionali che si esprimono clinicamente con dispepsia. Le cause della dispepsia organica possono essere: Attribuibili allapparato gastroenterico: Malattia da reflusso gastroesofageo Morbo di Crohn Ulcera peptica Gastroenterite eosinofila Parassitosi da Giardia Allergie o intolleranze alimentari Pancreatite cronica Attribuibili a patologia sistemica: Diabete mellito: a causa della microangiopatia e polineuropatia che coinvolge anche il sistema nervoso enterico alterando la mobilit nel senso di un rallentamento dello svuotamento gastrico. Insufficienza surrenalica: morbo di Addison. Dispepsia forte. Attribuibili alluso di medicinali: Farmaci antinfiammatori: FANS e non FANS. Metronidazolo Ferro per via orale Digitale Antiblastici Terapia ormonale

Stomaco, dispepsia pag. 1/2

La dispepsia funzionale pu essere da un punto di vista sintomatologico:

-SIMIL ULCEROSA (ulcer-like dispepsia): dolore urente allepigastrio, pi frequente alla mattina e a digiuno. E alleviato da piccoli pasti (fette biscottate, pane). E un dolore molto forte e altera negativamente la qualit della vita. -SIMIL DISFUNZIONE MOTORIA (dismotility-like dispepsia): fastidio (il senso di pienezza il sintomo prevalente, con digestione lente, sonnolenza). -DISPEPSIA NON SPECIFICATA: il dolore il sintomo principale, ma non abbastanza caratteristico per rientrare in una tipologia ben definita. La dispepsia MOTORIA riguarda la regione antro-pilorica ed costituita da un disturbo della motilit gastroenterica. Alla base ci pu essere: Ritardo di svuotamento gastrico: per alterazioni della funzione motoria dello stomaco e dellattivit contrattile antro-piloro. Lo studio dello svuotamento gastrico si effettua con eco, scintigrafia, breath test. Alterazione della funzione di serbatoio dello stomaco. Alterazioni del pattern del complesso motorio migrante. Normale: 3 cicli al minuto Bradigastria: < 1,5 Tachigastria: > 3,5 SIMIL-ULCEROSA: Infezione da Helicobacter Pylori. Tale infezione pu essere acuta o cronica. Quella cronica fortemente associata a dispepsia. Oggi per stato dimostrato che questa associazione non vera. Infatti l HP di per s non causa di dispepsia, lo lulcera gastroduodenale conseguente allazione dellHP. ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Quando si visita un paziente dispeptico fondamentale capire se necessario fare la gastroscopia o no. A questo scopo, i pazienti con dispepsia vengono divisi in due categorie: 1. Et inferiore ai 45 anni: in essi la possibilit di patologia maligna rara, quindi non il caso di eseguire la gastroscopia. E necessario escludere la malattia da reflusso gastroesofageo (pirosi) e la sindrome dellintestino irritabile (il dolore si risolve con levacuazione). Si prescrivono inibitori della pompa protonica o procinetici. Si utilizza poi il breath test per vedere se il pz HP positivo o negativo. Se = trattamento eradicante Se = Et maggiore di 45 anni: La possibilit di patologia maligna pi alta per cui se si hanno sintomi di allarme quali ematemesi o astenia si fa la gastroscopia.

2.

Stomaco, dispepsia pag. 2/2

DIVERTICOLI ESOFAGEI
Estroflessioni della parete dellesofago (di tutta o alcune tonache) Congeniti (molto rari) Acquisiti: -da pulsione: per pressione endoluminale, in un punto di naturale minore resistenza della parete -da trazione: per retrazione cicatriziale verso lesterno secondaria a infiammazioni Diverticoli faringo-esofagei (diverticolo di Zenker) Epidemiologia: Et media ed avanzata M -Da pulsione -Sulla linea mediana della giunzione tra faringe ed esofago: tra m. costrittore inf di faringe e m. cricofaringeo, dove mancano le fibre longitudinali dellesofago (triangolo di Killian) (quindi al di sopra dello SES).. -Erniano mucosa e sottomucosa Meccanismo patogenetico Incoordinazione faringo-esofagea: Cricofaringeo non si rilascia dopo la deglutizione SES si contrae prima che la contrazione faringea sia completa Ipertono di SES secondario a reflusso gastro-esofageo Sintomi: dati dal colletto stretto, che fa ristagnare il cibo nel diverticolo Alitosi Rigurgito di saliva Rigurgito di residui alimentari dei pasti dei giorni precedenti Quando di grandi dimensioni comprime lesofago e si allinea con il faringe, di conseguenza il cibo entra pi facilmente nel diverticolo che nellesofago. Sintomi: Alitosi Disfagia Rigurgito Tosse allassunzione di cibo/raucedine Calo ponderale per assunzione dei pasti molto lenta La protrusione posteriore limitata dalla colonna vertebrale, per cui ingrandendosi si sposta verso sinistra, perch lesofago a livello cervicale leggermente spostato a sx per il passaggio dellaorta. Se molto grande, palpabile in questo sito (molto raro).
Pu comprimere vago e carotide sincope

Complicazioni: -Polmonite ab ingestis -Perforazione del diverticolo stesso Diagnosi: Radiografia con bario, rileva: -diverticolo
-grado di spostamento anteriore dellesofago

Esofagoscopia (endoscopia) da eseguire con cautela per il rischio di perforazione Terapia chirurgica: Miotomia cricofaringea senza diverticolectomia per diverticoli piccoli Miotomia cricofaringea + diverticolectomia per diverticoli ampi

Esofago, diverticoli pag. 1/2

Diverticoli del terzo medio dellesofago

-Congeniti (rari) -Da pulsione:-per spasmo esofageo diffuso o esofago schiaccianoci -parete: mucosa -Sintomi: correlati al disordine motorio Terapia chirurgica: -resezione del diverticolo -eventuale miotomia, se viene individuato il tratto con disordine motorio con manometria -Da trazione (la + parte): -per aderenze cicatriziali tra esofago e linfonodi un tempo infiammati (sopr. per TBC) -multipli e piccoli, non aumentano di dimensioni -parete:mucosa, sottomucosa, muscolare -Asintomatici per colletto largo e non declivi non ristagna cibo allinterno del diverticolo Terapia chirurgica: no perch asintomatici Complicanze: -Infiammazione -Perforazione, che pu provocare mediastinite Diverticoli epifrenici -Da pulsione: -per spasmo esofageo diffuso o acalasia -per ernia iatale con reflusso gastro-esofageo -Nellesofago inf (ultimi 10 cm dellesofago toracico) -Parete: mucosa e sottomucosa Sintomi: per colletto piccolo e posizione declive Digestione difficile Singhiozzo fase iniziale Pirosi Alitosi Disfagia Dolore toracico sintomi tipici Rigurgito Pirosi Pu anche essere asintomatico Complicanze: - ulcerazione del diverticolo con sanguinamento cronico Terapia: -diverticolo piccolo:scompare con il trattamento del disordine motorio individuato con manometria -se infiammato o comprime esofago: trattamento disordine motorio + resezione chirurgica Diverticolosi diffusa intramurale Dovuta a dilatazione delle ghiandole profonde esofagee Pu dare: -candidosi cronica -stenosi lungo tutto lesofago Sintomi: Disfagia Terapia: Le stenosi vengono trattate con dilatatori di gomma

Esofago, diverticoli pag. 2/2

SINDROME DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (GERD)


lezione

da appunti di

GERD: qualunque sintomo e/o lesione anatomica causata da reflusso di materiale lesivo dallo somaco allesofago. Reflusso: acido (98% dei casi) o bile (alcalina) (2%). Quadro clinico Sintomi in ordine di importanza: 1. PIROSI (= bruciore retrosternale). 2. RIGURGITO ACIDO nella bocca. 3. NCCP (non cardiac cest pain - dolore toracico di natura non cardiaca). Si fa ECG d.d. con ischemia. Se ECG ok ma mancano pirosi e rigurgito ECG da sforzo per escludere una pato cardiaca. 4. DISFAGIA. Sintomo di allarmesospetto stenosi o carcinoma; esofago-gastro-duodenoscopia per loro d.d. 5. Sensazione di GLOBO (corpo estraneo nellesofago) Sintomi otorinolaringoiatrici -laringite -odinofagia quando il reflusso raggiunge la faringe -raucedine mattutina Alterazioni broncopolmonari -tosse stizzosa -asma da aspirazione ricorrente nelle vie respiratorie -polmonite ab ingestis Alcuni pazienti sono asintomatici Diagnosi La diagnosi clinica basata sul binomio sindromico PIROSI (segno sensibile ma poco specifico) + RIGURGITO (conferma perch conferisce specificit)

Sensibilit diagnostica del 95%

Ci si basa soprattutto su pirosi: -il dolore risale (ascendente) GERD (con conferma di rigurgito) -il dolore fisso malattia peptica. Ci deve essere almeno 1 episodio di reflusso+pirosi alla settimana per porre la diagnosi di GERD. Il punto di cut off per la diagnosi clinica 45 anni; a tale et si fa una diagnosi strumentale. ENDOSCOPIA (ESOFAGOSCOPIA).Invasiva. Si fa quando: - il reflusso dura da tanto tempo - anziani, per il rischio di complicanze - c disfagia - presenza di sintomi sistemici (anemia, febbre) Lo spettro patologico molto ampio; lesofago pu risultare: -normale (50%) -infiammazione (esofagite) -metaplasia. Esofago di Barrett (metaplasia intestinale della parte terminale dellesofago) -cancro (adenocarcinoma) MANOMETRIA ESOFAGEA. Per vedere la competenza del LES ipotonico Condizioni che facilitano il reflusso (a parte lincontinenza sfinterica): -volume gastrico aumentato (dopo i pasti) -contenuto gastrico raccolto vicino alla giunzione gastro-esofagea (clinostatismo) -pressione intragastrica aumentata (obesit, gravidanza, abiti stretti) -ernia iatale (influenza langolo di His) PH-METRIA NELLE 24h. Elettrodi in esofago terminale registrano ampiezza e durata di variazioni pH Il pz deve tenere un diario per vedere se c correlazione tra sintomatologia soggettiva ed episodio di reflusso e ci dice quando avviene (es dopo i pasti, in decubito supino..) La PH-MANOMETRIA si fa quando non c il binomio sintomatologico (sopr. pirosi) ma la malattia si presenta solo con sintomi extraesofagei (es. otorinolaringoiatrici).

Esofago, reflusso pag. 1/2

TENTATIVO TERAPEUTICO con PPI per una settimana. Se i sintomi regrediscono vuol dire che era GERD. Cmq una malattia ad ampio spettro clinico e patologico. Il dolore pu non corrispondere a lesioni e viceversa la lesione pu non essere associata a dolore. Lendoscopia ha una diversa valenza diagnostica a seconda della presenza/assenza delle lesioni (perch queste sono presenti solo nel 50% dei pazienti).Tuttavia recenti studi hanno dimostrato che anche in pazienti sintomatici (pirosi) ma privi di lesioni (NERD: non erosive reflux desease) lendoscopia associata al prelievo istologico pu avere valenza diagnostica. E infatti stato dimostrato che i soggetti con GERD hanno un aumento dello spazio intercellulare, e questa dilatazione presente anche in soggetti con NERD. Ci spiega limportanza diagnostica dellendoscopia anche in soggetti con NERD. Terapia La finalit terapeutica la soppressione della secrezione acida dello stomaco (utile sia per lo spettro clinico che per lo spettro patologico). PPI x 8 sett. Per sopprimere la secrezione acida (antisecretori) Non vanno bene gli antiacidi che tamponano lacidit agendo a livello luminale ma non parietale non influisce sulla secrezione acida e non blocca le lesioni. Cambiamento dello stile di vita: -diminuire di peso -a letto sollevare la testa di 10-15 cm -non cenare subito prima di andare a letto -astensione da fumo alcool sostanze eccitosecretrici caff | cioccolato agrumi e pomodori (perch hanno pH acido) CHIRURGIA Fundoplicatio di Nissen (plastica antireflusso). Si esegue solo sul pz giovane, con ricorrenza di sintomi dopo interruzione della terapia. Perch dei i PPI si conoscono gli effetti solo a 15 anni di distanza (perch esistono solo da pochi anni). Il bolocco della secrezione gastrica pericoloso perch predispone al cancro gastrico perch si formano composti nitrosaminici in seguito a infezioni e per fattori endocrini.

Complicanze del reflusso: ESOFAGITE da reflusso si sviluppa quando le difese della mucosa (muco, IgA, fattori trofici) sono incapaci di neutralizzare il danno causato da acido, bile, pepsina. LIEVE. Endoscopia: pu essere normale EROSIVA. Endoscopia: lesioni mucosali visibili Conseguenze dellesofagite erosiva: STENOSI PEPTICHE secondarie alla guarigione in fibrosi, con restringimento del lume. ESOFAGO DI BARRETT esito del sanguinamento. Condizione caratterizzata da aree di metaplasia intestinale. E una situazione pre-neoplastica che pu evolvere in ADENOCARCINOMA. (GERD non centra invece con il c.squamoso)

ESOFAGO DI BARRETT Metaplasia intestinale con passaggio dellepitelio da squamoso a cilindrico. E una complicanza della GERD: si sviluppa poich lepitelio cilindrico pi resistente allacido dellepitelio squamoso.
[Con la sostituzione epiteliale lesofagite guarisce; lesofago di Barrett si sviluppa quindi come guarigione dellesofagite.]

Progredisce in adenocarcinoma. Prevenzione: terapia della GERD (farmacologica aggressiva o chirurgica). Una volta consolidata, la metaplasia non risponde al trattamento. Stadi: 1) Epitelio metaplasico (di Barrett).Il rischio di adenocarcinoma proporzionale allestensione della mucosa coinvolta. Sorveglianza endoscopica. 2) Epitelio displastico. Displasia di grado basso, medio, elevato mucosectomia 3) Adenocarcinoma

Esofago, Barrett pag.1/1

CANCRO ESOFAGEO
La vasta maggioranza dei tumori maligni dellesofago costituita dai carcinomi, e di questi quello squamoso il pi frequente.

Carcinoma squamoso o spinocellulare(95% dei tumori maligni dellesofago)


Epidemiologia 60-70 anni M Fattori eziologici: Abuso di alcool Fumo Cibi caldi Nitrosamine Deficit nutrizionali di zinco, ferro, molibdeno, magnesio, vit. A, B2, C, E (azione protettiva sull epitelio) Sede Terzo medio e terzo inferiore Linteressamento linfonodale pu essere molto vario, pu coinvolgere pi o meno linfonodi (cervicali, mediastinici, sopraclaveari). Metastasi La catena di linfonodi lungo tutto lesofago causa la disseminazione ematogena del tumore: fegato e ossa. Per contiguit (stretta vicinanza) si pu avere coinvolgimento di aorta, trachea e bronchi.

Diagnosi
Quadro clinico Sintomatologia: Forma precoce: -asintomatica -DOLORE. -Disfagia Forma avanzata: -asintomatica - DISFAGIA (difficolt alla deglutizione; insorge quando il tumore occupa 1/3 del lume esofageo) -dolore La disfagia si verifica sia per i liquidi che per i solidi. Sintomi meno clinici, ma ugualmente di rilievo: Scialorrea Tensione al collo quando il pz deve deglutire (per la stenosi provocata dal tumore). Disfonia (per invasione o compressione del nervo ricorrente) Singhiozzo (da irritazione del nervo frenico) Esofagoscopia con biopsia: lelemento fondamentale per la diagnosi. CHIRURGIA Rimpiazzo dellesofago con lo stomaco (plastica con lo stomaco); pu giungere fino alla regione cervicale. Si tubulizza lo stomaco e lo si chiude con una graffettatrice dopo averlo steso. Bisogna prestare molta attenzione a mantenere intatta larcata gastro-epiploica. Esofagectomia toracica totale. Dopo necessita una piloroplastica. Utilizzo di un tratto di colon (plastica con il colon). Si mantengono i peduncoli vascolari pertinenti. Lesofago pu essere posizionato o in posizione retrosternale o lungo una via mediastinica posteriore (la sede naturale). Si fa prima la doccia e poi vi si inserisce il viscere. Palliativi Intubazione transtumorale dellesofago (passa attraverso il tumore), cos il pz si pu nutrire. Sopravvivenza a 5 anni: 0-14%.
Esofago, cancro pag. 1/1

APPENDICITE ACUTA
Infiammazione dellappendice

da appunti di lezione 24-05-2005 prof. Colombo + roba mia

Lappendice una estroflessione del cieco posta al punto di convergenza delle tre tenie. E un viscere che pu andare incontro a processi flogistici acuti o cronici. FISIOPATOLOGIA Va ricordato che lappendice ha una grande quantit di tessuto linfatico. Le fasi che si susseguono nello sviluppo di unappendicite acuta sono: - OSTRUZIONE del lume da iperplasia linfatica, coproliti, corpi estranei. - ESCLUSIONE del lume appendicolare dal lume colico - ACCUMULO di materiale che distende lappendice Lostruzione determina aumento della pressione endoluminale che provoca un danno del plesso vascolare,stasi linfatica, edema ed una ischemia (appendicite acuta catarrale: lappendice si presenta tumefatta, iperemica con sierosa ancora lucida). A questo punto si ha una infezione secondaria dovuta a germi quali lescherichia coli e lo streptococco fecalis. Inizia un processo suppurativo. Lappendice si riempie di pus poiche i focolai suppurativi confluiscono tra loro e si colliquano svuotandosi nel lume. La sierosa diventa opalescente fino ad essere coperta da un essudato purulento (appendicite acuta suppurativa o flemmonosa). Se il processo evolve si ha trombosi venosa e riduzione ulteriore del flusso arterioso: cio provoca dei focolai gangrenosi. In questi casi inoltre si virulentano batteri anaerobi quali il Bacterioides fragilis od il Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa). Il passo successivo e la perforazione che avviene con facilita verso la punta essendo questa la zona meno vascolarizzata e da luogo a contaminazione del cavo peritoneale. La peritonite pu essere diffusa o circoscritta. Di solito la diffusione della peritonite e sbarrata dai visceri circostanti e principalmente dal peritoneo parietale dellomento e dalle anse intestinali che formano aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio. Questo da luogo ad una massa palpabile in fossa iliaca destra ,il cosiddetto "piastrone" che puo contenere nel suo ambito raccolte ascessuali. Quindi dal punto di vista anatomo-patologico (domanda desame) gradi di flogosi 1) CATARRALE: lappendice si presenta tumefatta, con iperemia della mucosa e sierosa ancora lucida. 2) FLEMMONOSA (per arrivo dei batteri): la flogosi si estende fino alla sierosa, che diventa opalescente. 3) GANGRENOSA: necrosi e formazione di ascessi con materiale purulento a seconda della durata del focolaio flogistico e della virulenza batterica si pu arrivare a perforazione con sviluppo di peritonite, che pu essere localizzata o diffusa. LOCALIZZAZIONE Il fondo ciecale e lappendice hanno diverse posizioni, con conseguente dislocazione anche della sintomatologia dolorosa. Fondo ciecale: - a livello della spina iliaca antero-superiore. E la sede normale. - fossa iliaca dx o pelvi. Cieco ptosico. Localizzazione pi bassa. - alto-situato/eretto Appendice - normale: rivolta medialmente e inferiormente - pelvica: scende nella pelvi. Nelle donne, d.d. con pato annessiale tramite esplorazione rettale o vaginale in cui si sente lappendice tumefatta ed dolente. - retrociecale: posteriore ed extraperitoneale. E lunico caso in cui extra, altrim sempre in cavit peritoneale. Segni psoas e otturatore positivi perch lappendice rivolta verso questi organi.
Viene raggiunta con incisione del foglietto peritoneale a livello della doccia parieto-colica.

- ascendente sottoepatica (// al colon ascendente): d.d. con colecistite -mesoceliaca: diretta trasversalmente verso l ombelico e i gangli celiaci. D.d. con pato ileali. Sintomatologia Esordisce come vago dolore epigastrico e periombelicale; poi: Dolore localizzato Contrattura Iperestesia cutanea in fossa iliaca dx

Nausea e talora vomito. Chiusura dellalvo a feci e gas per ripercussione peritoneale (ileo paralitico) Febbre: tardiva e si manifesta quando il quadro evoluto verso una appendicite suppurativa. La temperatura non supera i 38 C in assenza di perforazione. Sintomi urinari: pseudo-pollachiuria perch il viscere infiammato pu poggiare sulla vescica e stimolare una frequente necessit di minzione) Lappendicite rientra nel quadro di un addome acuto chirurgico. Differenze tra addome acuto chirurgico e medico: Chirurgico Medico - Dolore 1 sintomo - Nausea 1 sintomo - Pz immobile, supino, con gambe piegate -Pz agitato - Viso sofferente, pallore cutaneo, guance scavate - Scomparsa del respiro addominale - Addome a barca (se peritonite) Diagnosi Lesame obiettivo determinante ai fini diagnostici. Importante, per una diagnosi tempestiva, la ricerca di coinvolgimento peritoneale: a questo scopo servono manovre che portano a contatto lappendice con il peritoneo e stimolano le terminazioni nervose di questo irritate dal processo flogistico. Sono manovre di palpazione profonda. Segno di Blumberg. Consiste nel palpare con la mano interamente appoggiata sulladdome, la zona dolente e quindi nel rilasciare bruscamente la mano. Risulta positiva allorch il pz. avverte un dolore violento (dolore da rimbalzo) che espressione dellinfiammazione del peritoneo. Segno dello psoas. In corso di attacco appendicolare il pz. preferisce tenere leggermente flessa la coscia per un motivo antalgico. Lestensione della coscia pu invece provocare dolore stimolando la regione infiammata. Segno di Roswing. Si produce comprimendo in fossa iliaca sn. lintestino, facendo ruotare la mano verso lalto cos da spingere verso dx laria presente e di conseguenza distendere il cieco e far avanzare lappendice verso il peritoneo (schiacio a sx, dolore a dx). La cosa pi utile nei casi dubbi un attenta vigilanza ripetendo la visita dopo poche ore. Palpazione superficiale valuta: - alterazioni della sensibilit cutanea (aree di ipo, an, iper-estesia) - alterazioni del pannicolo adiposo sottocutaneo - movimenti dei visceri sottostanti (spontanei/patologici) - presenza/assenza di una contrattura di difesa.
Appendicite, pag 2/3

EMOCROMO: leucocitosi neutrofila RX DIRETTO ADDOME: dilatazione anse ileo terminale

ECOGRAFIA con mezzo di contrasto: rivela lentit della flogosi a livello della parete. Che chicca!! Appendicite nellanziano. I sintomi classici di nausea e dolore sono meno pronunciati. Anche lobiettivita e piu sfumata: manca soprattutto nelle fasi iniziali la resistenza alla palpazione profonda e la reazione di difesa e meno vivace. Temperatura piu bassa, anche in presenza di peritonite. Inoltre per la ridotta vascolarizzazione dellappendice e per la debolezza strutturale dellorgano,lincidenza di perforazione e molto elevata. Le reazioni alla infezione sono meno evidenti, piu limitate e piu lente. In definitiva si puo affermare che nellanziano il quadro clinico e sempre migliore del quadro anatomo patologico.
Diagnosi differenziale Va fatta con la colica renale, infezioni delle vie urinarie, salpingite acuta, infiammazione del diverticolo di Meckel, perforazione di ulcera duodenale, colecistite acuta, enterite segmentaria di Crohn.

Terapia Appendicectomia (entro 12 ore dalla diagnosi; soprattutto per i bambini e gli anziani perche la perforazione e piu frequente). Nelladulto puo essere operata entro 24 ore. Antibiotici per tenere sotto controllo la sepsi locale e generalizzata e per ridurre lincidenza postoperatoria di infezione della ferita, a cui pu seguire un ascesso. Gli antibiotici non sono utili nella terapia della appendicite acuta che rimane esclusivamente chirurgica. Non bisogna infatti dimenticare che allorigine di una appendicite ce una ostruzione e che linvasione batterica e secondaria. Antibiotici piu usati: metronidazolo, cefalosporine, gentamicina. Meno efficace e lampicillina; talora viene usata in associazione con altri antibiotici. Altra chicca!! Perch lasportazione di appendiciti non infiammate, spesso fa scomparire il dolore. Lattuale incidenza di appendiciti apparentemente normali che vengono operate e oggi pari al 10 -15 %. Anche se lesame istologico non rivela segni di infiammazione, pazienti sottoposti ad appendicectomia risultano poi liberi dal dolore. La spiegazione di questo fenomeno risiede nel fatto che il dolore appendicolare pu avere origine da un fatto infiammatorio acuto cos come da ripetuti insulti che non necessariamente culminano in una flogosi. Lappendice una componente intestinale dellanello linfatico del Waldeyer, pertanto estremamente sensibile a stimoli infiammatori di vario tipo. Gi nel 1921 il francese Masson descrisse la cosidetta appendicite neurogena. Osservando una serie di appendiciti rimosse e senza segni di flogosi, egli not una esagerata ipertrofia dei plessi nervosi intramurali. Oggi noi sappiamo che determinati neuropeptidi rilasciati dal sistema nervoso enterico, come la sostanza P, il VIP (peptide vasoattivo intestinale) e la serotonina in seguito a stimoli di varia natura (fisici, chimici, meccanici), in concorso con una risposta delle cellule immunitarie, possono determinare una risposta infiammatoria e accessi dolorosi appendicolari.

Appendicite, pag 3/3

MALATTIA CELIACA
E la pi importante intolleranza alimentare. La celiachia una enteropatia cronica caratterizzata da atrofia dei villi intestinali, ipertrofia delle cripte ed infiltrazione della mucosa da parte di cellule infiammatorie (infiammazione mucosale). La lesione fondamentale latrofia dei villi. Epidemiologia Questa malattia frequentissima, quindi socialmente rilevante. Nellet adulta la prevalenza di 1/150 mentre in et infantile di 1/96. Questa discrepanza potrebbe essere dovuta al fatto che negli anni 50 non esistesse ancora la dieta senza glutine e alcuni soggetti di et superiore ai 50 anni potrebbero essere gi morti. Con ogni probabilit questa discrepanza si appianer nei prossimi anni. I pazienti in Italia dovrebbero essere 380.000, ma ne sono stati diagnosticati solo 40.000 (1/10), quindi 340.000 sono i non diagnosticati. Il problema che la patologia cancerogena. Questa malattia caratterizzata da una forte prevalenza familiare: i famigliari di 1 grado hanno un rischio dell8-10% di avere la malattia. Eziologia Il trigger esterno che causa la malattia il glutine, termine con cui si intendono le proteine alcool-solubili contenute in grano (o frumento), orzo, segale e avena (=cereali). GLUTINE: Gliadine Ordeine Secaline grano orzo segale

Con la macinazione il grano viene dissociato in crusca (non tossica) e farina (tossica); La farina costituita da: Amido 75%, che di per s non tossico ma pu essere cross-contaminato dalle proteine della farina. Proteine di storaggio 25%: -albumine; idrosolubili, subiscono unestrazione acquosa. tossiche -globuline; solubili in salina, subiscono unestrazione con NaCl. -glutenine, insolubili. -gliadine; solubili in alcool, subiscono unestrazione con letanolo. Per il celiaco le proteine tossiche sono le glutenine e le gliadine. La pi tossica la gliadina A (266 aa) per lalto contenuto di Glm e Prl (glutamina e prolina). crusca / Chicco di granop \ farinap / ____estrazione acquosa_ \ proteine (25%) _ |____estrazione salina_ |____insolubili_______ |____estrazione alcolica albumine globuline gluteine gliadine amido (75%)

Patogenesi E indispensabile la presenza di una predisposizione genetica. Sono geni associati al sistema immunitario, che codificano per lHLA (antigene leucitario umano). Tale molecola (HLA) partecipa alla presentazione dellantigene* al recettore dei linfociti T helper CD4+ della lamina propria. I celiaci hanno un HLA di tipo: - DQ2 92% - DQ8 8% LHLA un eterodimero (catena +) che viene espresso sulla superficie delle cellule antigene-presentanti.

[* lantigene esterno in questione la proteina alcool-solubile del grano

gliadina]

Nel contesto della malattia vi anche una aumentata permeabilit intestinale, dovuta a un qualunque agente che provochi la rottura delle tight junctions (giunzioni strette) tra un enterocita e laltro. Un maggior numero di proteine tossiche per il celiaco entra in contatto con la lamina propria (per via paracellulare) dove ci sono le cellule immunocompetenti. Tra queste, le cell. Ag-presentanti interiorizzano la gliadina e la dividono in frammenti tossici e frammenti immunogenici. I frammenti tossici hanno la glutamina, che viene deamidata dalla transglutaminasi presente nel citoplasma ad acido glutammico e poi presentata da parte delle cellule antigene-presentanti* (che sono DQ2+) ai linfociti T CD4+ , che vengono in tal modo attivati. *cell presentanti lantigene: macrofagi (antigene-presentanti non professionali) e cell dendritiche (professionali). Lattivazione porta a danno tissutale tramite: Immunit innata: quando sono i macrofagi a legare la gliadina, i CD4+ li attivano a produrre IL-12 che attiva i linfociti intraepitaliali NK che uccidono gli enterociti. Immunit adattativa (Ag specifica): quando sono le cellule dendritiche a legare la gliadina, il CD4+ induce una cascata infiammatoria di tipo Th1: - CD4+ stessi producono interferone (IFN-) -attiva i macrofagi a produrre il fattore di necrosi tumorale (TNF) -attiva i linfociti T intraepitaliali CD8+, che agiscono citotossicamente sugli enterociti attraverso due meccanismi: 1. Sistema Fas-ligando di Fas (=FasL). Il linfocita CD8+ esprime il ligando Fas, che si lega al recettore dellenterocita, attivando la cascata delle caspasi. [Recettore Fas:molecola apoptotica che trasmette al nucleo il segnale di morte quando si lega con il suo ligando] 2. Sistema perforina-granzyme: perforina proteina formante pori granzyme penetra attraverso i pori e attiva la cascata caspasica

Gli enterociti vengono inoltre danneggiati da: Overliberazione di metallo-proteasi distruggono la matrice che ncora gli enterociti alla membrana basale by macrofagi (la cellula non legata alla membrana basale va in apoptosi) Nei celiaci la presentazione delle gliadine abnorme, e questo aumenta il turnover apoptotico enterocitario. [Perch la presentazione abnorme.
La transglutaminasi catalizza il legame tra HLA e i peptidi antigenici; tra questi, il suo substrato preferito la gliadina, quindi ne lega un sacco, e di conseguenza ne viene esposta un sacco. Inoltre, nellattuazione del legame la transglutaminasi deamida la glutamina presente nella gliadina ad ac. glutammico, e i peptidi con ac. glutammico hanno particolare attitudine a legarsi con le molecole HLA di tipo DQ2 e DQ8 e il complesso che ne risulta ha una forte capacit attivatoria sui CD4+] [Quindi love di transgl per gliadina+ love ac. glut per DQ2 e 8 --> tanta esposizione + forte attivazione] [I linfociti dei celiaci sono gliadina-specifici DQ2-ristretti, cio riconoscono la gliadina solo se presentata con HLA DQ2. Riconoscono come antigene tossico solo il complesso gliadina-HLA DQ2; se c un complesso altro peptide-HLA DQ2 non lo riconoscono come dannoso. E per questo che per scatenare lintolleranza necessario sia lintroduzione del glutine sia la predisposizione genetica]

Lesioni istologiche: infiltrato intraepiteliale. Normale linfociti < 40% patologico > 40% profondit cripte (=ipertrofia) (ma non sempre) Accorciamento villi fino allappiattimento totale dellepitelio

La classificazione in 6 stadi di Marsch prevede: Tipo I: lesioni infiltrative (linfociti CD8+ aumentati) Tipo II: ipertrofia delle cripte Tipo III: atrofia dei villi a) lieve b) marcata c) totale Tipo IV: ipoplastico (atrofia dei villi con cripte normali). Questa classificazione, pur essendo giusta sul piano fisiopatologico, non lo altrettanto sul piano clinico: un eccessivo numero di categorie diagnostiche comporta uneccessiva variabilit tra gli osservatori, ovvero un minore indice di accordo. Lobbiettivo arrivare ad una semplificazione della classificazione: Grado A: lesioni infiltrative (=tipo I e II) Grado B: atrofia: B1 parziale (=atrofia lieve e marcata: tipo IIIa e IIIb) B2 totale (=tipo cIII) Deleted (=ipoplastico: tipo IV) Lentit della sindrome clinica non sempre correla con listologia (la gravit non dipende dal numero dei villi compromessi), infatti a parit di lesioni istologiche si possono avere diversi quadri clinici. Diagnosi Il quadro clinico molto polimorfo e spesso solo lo screening sierologico pu dare la certezza della diagnosi Si pu manifestare con: (ciascuno di questi pu essere lunico sintomo presente) - anemia da carenza di Fe (sideropenica microcitica) Da mancato assorbimento (a livello duodenale) - anemia megaloblastica (pi rara) Da carenza di vitm B12 e/o folati (mancato assorbimento a livello dellileo distale)
perch le lesioni a carico del duodeno sono pi frequenti di quelle a carico dellileo distale

-osteoporosi E un fenomeno postmenopausale, quindi se la troviamo in et menopausale o in uomini si deve sospettare la celiachia. - ipoplasia dello smalto dentario
Non serve la terapia con minerali perch tanto non vengono assorbiti a livello intestinale. Da ridotto assorbimento di calcio. E sempre simmetrica. Lo smalto sottile si intravede la polpa sottostante. Indica che la malattia presente sin dallinfanzia, quando era ancora possibile intaccare lorganogenesi dello smalto. E un segno quasi patognomico di celiachia.

Pu non essere caratterizzata da diarrea e dimagrimento, che di solito sono i sintomi principali. In alcuni pazienti la patologia decorre asintomatica. La variabilit clinica in rapporto al fatto che le lesioni hanno estensione variabile: non sempre arrivano fino alla fine dellintestino e se questo non tutto danneggiato ci che non viene assorbito a monte pu essere assorbito a valle (capacit di compenso). Spesso associata ad altra patologie autoimmuni come: perch le la malattie immunologiche tendono a clusterizzarsi=associarsi) - sindrome di Down - tiroidite autoimmune di Hashimoto - diabete mellito - epilessia con calcificazioni occipitali - alopecia per anticorpi contro componenti del bulbo pilifero - dermatite erpetica Eruzioni papulo-vescicolose molto pruriginose a sedi elettivee simmetriche:
superfici estensorie degli arti (gomiti,ginocchia)

- stomatite aftosa E importantissimo fare la diagnosi in et pediatrica. Uno studio ha dimostrato che con laumentare dellet a cui viene fatta la diagnosi aumenta anche il rischio di sviluppare altre patologie autoimmuni (a 20 anni del 35%). Purtroppo nella pratica comune la celiachia subisce un ritardo diagnostico di 8-10 anni. Uno studio ha dimostrato che con una precedente diagnosi errata il ritardo diagnostico maggiore; i pazienti con sintomi classici come diarrea sarebbero stati i pi semplici da diagnosticare, ma ai fatti erano i meno identificati; venivano diagnosticati come intestino irritabile, che una etichetta difficile da scollare, con un ritardo nella diagnosi giusta superiore ai 10 anni. E difficile studiare levoluzione della patologia. La difficolt di stadiare linizio della malattia sta nel fatto che questa spesso in uno stato di latenza: non il primo

contatto col glutine a causarne lesordio reale; questo pu avvenire in qualunque et della vita, non necessariamente al primo contatto col glutine. Lesordio clinico inoltre silente (asintomatico) in tutti i pazienti e non neanche possibile conoscere il decorso spontaneo della patologia dato che nel momento in cui si diagnostica, subito si instaura la dieta senza glutine e la patologia regredisce. Esami di laboratorio Screening sierologico Ricerca di anticorpi e auto-anticorpi nel siero. Sono tutti IgA. anticorpi anti-gliadina anticorpi anti-endomisio (la membrana connettivale che avvolge la fibrocellula muscolare liscia, ricca di transglutaminasi) sono cmq anti-transglutaminasi. Metodo di immunofluorescenza. anticorpi anti-transglutaminasi. Test Elisa. Se sono presenti gli anticorpi si fa una biopsia duodenale in cui si dovrebbero osservare le modificazioni patologiche della mucosa intestinale (vedi sopra lesioni istologiche). Bisogna porre una particolare attenzione durante esami endoscopici (eseguiti per altre ragioni) alla mancanza di pliche duodenali. Questo pu essere un utile segno per fare una diagnosi occasionale di celiachia. Dosare le Ig M perch spesso con la malattia c deficit di Ig A e quindi i test sierologici risultano negativi Inoltre si deve fare una seconda biopsia duodenale dopo aver eliminato il glutine dalla dieta per 12-18 mesi per accertarci della guarigione con la normalizzazione dellepitelio. Si fanno comunque screening per i gruppi a rischio :in tutti i famigliari di 1 grado dei celiaci, in soggetti Down, in pazienti con patologie autoimmuni, anomalia dello smalto dentario, infertilit, osteoporosi premenopausale e aborti ripetuti, anemia sideropenica, diarrea

PANCREATITE CRONICA

da appunti di lezione

Malattia infiammatoria che conduce alla distruzione irreversibile del parenchima, con conseguente riduzione progressiva della funzionalit sia esocrina che endocrina. Si manifesta con caratteri di cronicit sin dallinizio, non mai successiva ad una pancreatite acuta. Eziologia Alcool, abuso cronico. Cause idiopatiche (60%) Iperparatiroidismo, per ipercalcemia cause rare Dislipidemia (calcifica)
Fibrosi cistica (ostruttiva) raramente porta a pancreatite (s nellinfanzia)

Esistono due tipi di pancreatite cronica: -calcifica -ostruttiva Le due forme non differiscono nei sintomi Patogenesi pancreatite calcifica Formazione di un secreto pi denso (per proteine e calcio), che fatica a progredire nellalbero duttale Precipitazione di plugs (aggregati proteici) e dei sali di calcio, soprattutto nelle diramazioni periferiche ostruzione duttale ostacolo al deflusso del secreto ipertensione endoduttale dilatazione dei dotti atrofia cell. acinose fibrosi. Se si formano calcificazioni dei sali di calcio precipitati si pone diagnosi sicura di pancreatite cronica. Patogenesi pancreatite ostruttiva Ostruzione ostacolo al deflusso ecc Morfologia La struttura della ghiandola viene alterata: il parenchima viene sostituito da tessuto fibroso; la fibrosi strozza i dotti, ma a monte della strozzatura tendono a dilatarsi, portando alla formazione di cisti (vedi oltre, complicazioni). Se stenosi e dilatazioni si alternano abbiamo il dotto di Wirsung a rosario. Quadro clinico Paziente in fase acuta (quadro simile a pancreatite acuta ma di minore intensit): Dolore addominale: elevato, attacchi intervallati da periodo di benessere. Insorge in epigastrio, si irradia agli ipocondri o posteriormente (a cintura) Esacerbato da cibo (spec. grasso) e alcool
Attenuato da decubito genupettorale ed esacerbato da decubito dorsale.

Amilasemia ma non troppo perch cmq il pancreas funziona meno e quindi ne produce meno (700). Paziente in fase di remissione: Vaghi episodi dispeptici. La maldigestione dovuta ad un deficit degli enzimi digestivi (il pz non digerisce grassi e proteine); quindi un problema luminale. Ma quando il danno esteso al 70-80% della ghiandola il pz presenta segni di insufficienza dorgano: Malassorbimento: -deficit di apporto proteico e lipidico -disturbi vitaminici calo ponderale, con deterioramento delle condizioni generali. -steatorrea -feci con materiale non digerito
Nelle fasi tardive si instaura anche diabete insulino-dipendente, per la compromissione della parte endocrina.

Diagnosi

Anamnesi: -caratteristiche del dolore -abuso di alcol? -capire se ci sono disordini metabolici del calcio Dati di laboratorio: Pz in remissione: inutili perch il danno funzionale difficile da rilevare. Il danno parenchimale invece evidenziabile: -ECOGRAFIA evidenzia dilatazione Wirsung e calcificazioni. -TAC -RX in bianco -COLANGIO-RMN permette una chiara visualizzazione delle vie pancreatiche. -ERCP (colangio-pancreato-endoscopia-retrograda): si usa un endoscopio su cui inserito un sondino. In genere si fa prima una sfinterotomia dellOddi, si somministra il mezzo di contrasto e poi si inserisce il sondino: questo permette di vedere lalbero pancreatico; se la patologia stenosante per si vede solo fino alla stenosi. Il problema di questo esame che il pz subisce una gastroscopia pi lunga e in anestesia generale e il mezzo di contrasto pu dare una pancreatite acuta. Esami che esplorano la funzione: -PANCREOLAURIL TEST: somministrazione orale di un trigliceride, che viene digerito da lipasi pancreatiche; in base alla concentrazione urinaria di fluorescina, uno dei prodotti della sua digestione, si dosa la lipasi. Non un test molto sensibile perch non svela le pancreatiti lievi. -DOSAGGIO DEI GRASSI FECALI -SONDAGGIO DUODENALE: tramite tubo nasogastrico aspirazione per unora il succo duodenale facendo il dosaggio di tutti gli enzimi e dei carbonati. Oggi non si usa pi. -BREATH TEST: somministrazione di colesterolo e acido ottanico (o ottanoico?) marcato; questo a livello duodenale viene metabolizzato e poi eliminato come CO2, che viene dosata nel respiro. -CHIMOTRISPINA FECALE: dosaggio nelle feci ( lunico enzima che non viene scisso dalla flora intestinale e quindi lo ritroviamo tutto nelle feci). -ELASTASI FECALE. Costoso Complicanze: -pseudocisti: raccolta intraparenchimale sterile di sangue e succo pancreatico, con spessa parete fibrosa (=no problemi di drenaggio, come invece in p. acuta) -ascesso: infezione di pseudocisti Attenzione alla comparsa di febbre! E presente uninfezione dellarea necrotica (che c sempre, pi o meno estesa), infatti la necrosi predispone al rischio di infezione. Si somministrano antibiotici, anche se il raggiungimento di una loro dose efficace a livello dallarea interessata molto difficile. Le aree necrotiche infette formano delle caratteristiche bolle daria che vengono individuate tramite la TAC sotto forma di puntini neri; si procede alla necrosectomia.

CARCINOMA PANCREATICO (=NEOPLASIA DEL PANCREAS ESOCRINO)


Epidemiologia 30-60 M Fattori di rischio Diete ricche di grassi Dismetabolismi lipidici Tabagismo Abuso di caff decaffeinato ( tricloroetilene usato per estrarre caffeina agente cancerogeno, sopr. x pancreas) Alcune affezioni pancreatiche pregresse: -pancreatite cronica (soprattutto la p. c. familiare) Classificazione Carcinoma ad origine dalle cellule duttali o duttulari: Adenocarcinoma duttale (il pi diffuso di tutti i carcinomi, 75% di essi) Carcinoma ad origine dalle cellule acinose Carcinoma ad istogenesi incerta Sede TESTA>corpo>coda Stadiazione Stadio I: limitato al pancreas Stadio II: metastasi ai linfonodi regionali Stadio III: metastasi a distanza Prognosi Morte in < 1 anno per carcinomi di corpo e coda fino a 5 per testa Prognosi peggiore se lo stadio avanzato

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Diagnosi
1. Quadro clinico Carcinoma della testa: Sintomi: Perdita di peso, con grave compromissione generale Ittero: insorgenza precoce e rapida progressione (ostruttivo, 1^ x compressione coledoco poi x sua infiltrazione neoplastica) Dolore: -gravativo, continuo o parossistico -in rapporto/indipendente dai pasti -in epigastrio o in ipocondrio dx e/o sx o in regione dorso-lombarelo si pu scambiare per dolore da artrosi
(dipende se causato dalla compressione del coledoco o del Wirsung o dalla infiltrazione neoplastica perineurale)

Urine color marsala Feci ipocromiche o acoliche Prurito diffuso dovuto allazione irritante dei sali biliari Diabete: sopr. in anziani.Se non c dismetabolismo glicidico ma neanche sintomi di carcinoma, sospettare carcinoma asintomatico. Diarrea/steatorrea, quando la neoplasia avanzata e vi insufficienza esocrina. Esame obiettivo: Colecisti distesa dalla bile che ristagna per ostruzione del coledoco (segno di Courvoisier-Terrier).
Impossibile se colecistectomia o infiammazione pregressa, perch l esito in fibrosi impedisce la distensione.

Carcinoma del corpo e della coda: Perdita di peso Dolore: -insopportabile -in epigastrio,ipocondrio sx, posteriore Ittero: tardivo per ostruzione vie biliari intraepatiche o ilo per metastai Quando il tumore molto esteso e non pi operabile, alla palpazione si pu apprezzare la tumefazione dellorgano. 2. Esami di laboratorio Non ci sono dati specifici per il carcinoma. Si riscontrano i dati dellittero: -bilirubinemia (fino a 20 mg/dl) -LDH -FA enzimi sierici di colestasi -gamma-GT Metabolismo glicidico alterato, frequentemente. 3. Diagnostica per immagini Ecografia: consente di visualizzare la neoplasia a livello della testa e offre una panoramica sulle strutture viciniore. TC: visualizza la neoplasia in testa, corpo e coda; visione precisa delle strutture vicine. ERCP: evidenzia le alterazioni dellalbero duttale (dilatazione prestenotica del Wirsung) Rx con pasto baritato del tubo digerente: allargamento C duodenale per tumore alla testa del pancreas.

Terapia chirurgica
Radicale: Duodeno-cefalo-pancreasectomia (=DCP o Whipple) Pancreasectomia totale nei casi di carcinoma multicentrico Palliativa: Coledoco-duodeno-stomia per eliminare Coledoco-digiuno-stomia littero Gastro-digiuno-stomia ( un bypass digestivo in caso di o per prevenire la stenosi duodenale) Sussidi: Radioterapia associata a polichemioterapia

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Calcolosi biliare (=litiasi)


Calcolosi della colecisti (=colelitiasi) Calcolosi del coledoco (=coledocolitiasi) Fattori di rischio -et, per laumento negli anni della produzione di colesterolo. -F, per effetto degli estrogeni sulla secrezione di una bile satura e sulla attivit contrattile della cistifellea. -obesit -dieta ipercalorica ed iperlipidica -diabete per saturazione della bile in colesterolo + ipotonia della colecisti -iperlipemie per saturazione della bile in colesterolo. -cirrosi epatica per formazione di calcoli -malattie infiammatorie croniche dell intestino rendendo la bile satura in colesterolo. Il caff diminuisce il rischio perch aumenta la motilit della colecisti. Classificazione e patogenesi dei calcoli biliari Calcoli di colesterolo: si formano quando la bile satura in colesterolo, cio quando esso pi del 10% dei lipidi biliari totali ( per un aumento del colesterolo assoluto o relativo deficit dei fosfolipidi o dei sali biliari). misti: colesterolo (70%), sali di calcio, sali biliari, pigmenti biliari, proteine, acidi grassi e fosfolipidi. Sono i pi frequenti. puri di colesterolo, per i quali necessaria una concentrazione biliare di colesterolo spiccatamente elevata.

Genesi: 1) nucleazione: precipitazione di cristalli di colesterolo attorno ad un nucleo che pu essere costituito da cellule sfaldate dellepitelio colecistico, batteri, glicoproteine, sali di calcio e corpi estranei. 2) accrescimento per apposizione di cristalli di colesterolo. . Calcoli pigmentari: costituiti da bilirubinato di calcio, e contengono meno del 30% di colesterolo. Neri: tipici dei pazienti con anemia emolitica cronica, degli anziani e dei cirrotici. Bruni: si associano a bile infetta e parassitosi biliare. La precipitazione avviene per l eccessivo contenuto biliare in bilirubina non coniugata, insolubile in acqua.

Calcolosi della colecisti (=colelitiasi)


Sintomi Dolore: -costante -in epigastrio -irradiazione ipocondrio destro e regione sottoscapolare -irradiazione alla spalla x coinvolgimento n. frenico -nausea vomito Diagnosi Ecografia (presenza, la sede, dimensioni, numero dei calcoli) Terapia medica Dissoluzione dei calcoli Terapia chirurgica Sintomatici: colecistectomia
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Complicanze -Colecistite cronica

-Colecistite acuta

Calcolosi del coledoco (=coledocolitiasi)


In generale i calcoli che si repertano si formano nella cistifellea e migrano di col puri o misti). Daltra parte genesi locale (coledocolitiasi primaria): calcoli pigmentari bruni che si formano in presenza di stasi biliare cronica, bile infetta e parassitosi biliare. Sintomi Dolore: -ipocondrio destro -irradiazione posteriore Diagnosi Colangiografia ERCP Terapia ERCP con papillotomia ed estrazione dei calcoli Complicanze Ittero ostruttivo Il flusso epatico di bile viene bloccato e quindi la bilirubina coniugata passa nella ciecolazione: -ittero -urine marsala -feci acoliche Colangite Per infezione batterica della bile. Quadro clinico (triade di Carchot) -dolore biliare -ittero -febbre con puntate elevate (> 39 C) associate a brivido scuotente Non suppurativa: risponde allantibiotico Suppurativa (formazione di materiale purulento): tossiemia; pu portare allo shock settico. Diagnosi e terapia ERCP, che diagnostica e rimuove lostruzione e il materiale purulento e infettato. Dopo la colangite, la seconda pi frequente complicanza della calcolosi coledoica la pancreatite. Meno frequenti sono le fistole coledoco-enteriche.

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Neoplasie maligne delle vie biliari


Condizioni predisponesti: -calcolosi sintomatica -infezione batterica -polipi della cistifellea -malattie autoimmuni (colangite sclerosante primitiva, cirrosi biliare primitiva, colite ulcerosa). La flogosi cronica il fattore comune: le citokine prodotte dai macrofagi sono responsabili di effetti citotossici e mutageni. In particolare la produzione di ossido nitrico, stimolata dalle citokine, sufficiente a causare un danno del DNA ed inibire lattivit di riparazione del DNA. Tumori del coledoco 50-70 anni, M. Storia naturale: rapida crescita tarda comparsa dei sintomi exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi Sintomi: -ittero ostruttivo -prurito -calo ponderale, astenia ed anoressia -anemia sideropenica Diagnosi: Marker Ca19-9 Radiografia Eco-doppler RMN a Biopsia PET Terapia chirurgica Exeresi, in assenza di: sviluppo intraepatico coinvolgimento della vena porta o dellarteria epatica e della vena porta; diffusione ai linfonodi regionali; metastasi a distanza. Poi ripristino del deflusso della bile in duodeno tramite anastomosi. Se non si pu fare exeresi per ripristinare il deflusso della bile, tutori che superano la stenosi. Tumori della colecisti Prognosi severa: < 6 mesi dal momento della diagnosi. Sintomi: -dolore -nausea, vomito -ittero -calo ponderale Diagnosi Ecografia TC, definisce estensione e rapporti con le strutture viciniori. Ecoendoscopia Terapia chirurgica Exeresi + linfoadenectomia

Fegato, tumori maligni vie biliari pag 1/1

Tumori maligni
Il carcinoma epatocellulare costituisce il tumore primitivo di pi frequente riscontro; il carcinoma colangiocellulare ed i tumori maligni di derivazione mesenchimale sono pi rari, ma hanno una prognosi decisamente peggiore.

Carcinoma epatocellulare (epatocarcinoma)


Fattori di rischio. Razza: in Asia e Africa rappresenta il tumore pi frequente in assoluto. LItalia si pone tra i paesi europei ad alta incidenza. Sesso: M Et: > 60 anni in zone a basso rischio; > 40 anni nelle zone ad alto rischio. Eziopatogenesi Il maggiore fattore di rischio lepatite B. Epatite da virus B: per le mutazioni indotte dai continui cicli morte e rigenerazione cellulare; il DNA virale viene integrato nel genoma della cellula epatica ospite e produce una instabilit genomica che presedie alla trasformazione maligna. Aflatossina: laflatossina una micotossina elaborata dallAspergillus flavus. E un carcinogeno dosedipendente. Alcool, tabacco (consumo cronico): non effetto carcinogenico dellalcool. Letilismo cronico porta ad una epatite alcolica che degenera in una forma particolare di cirrosi epatica (cirrosi di Laennec). Cirrosi: da epatite B; da epatite alcolica. Altri fattori di rischio: androgeni, estrogeni, arsenico, deficit di 1-antitripsina. Istopatologia Macroscopicamente: massa singola grossa o multinodulare ( + freq in cirrotici). Allinterno aree di necrosi e di emorragia. Metastasi Via ematogena (in ordine di frequenza): polmoni, surreni, intestino, ossa, milza, cuore e rene. Via linfatica: ilo epatico, linfonodi peripancreatici. Valutazione clinica e strumentale Spesso il tumore in fase gi avanzata quando il paziente giunge al medico. Perch: - ha rapida crescita e contemporaneamente deve raggiungere discrete dimensioni per dare segno della sua presenza; - le considerevoli capacit di riserva del fegato rendono manifesta una insufficienza epatica solo quando avvenga la sostituzione della maggior parte del parenchima =esordio silente); Sintomi pi comuni: -dolore sordo, profondo ed ingravescente in ipocondrio destro ed in epigastrio -epatomegalia, pulsante se il tumore riccamente vascolarizzato Sintomi aspecifici: -febbre -malessere generale -anoressia -calo ponderale

Sintomi per sedi del tumore: -ittero, se la neoplasia comprime le vie biliari -forti dolori addominali, qualora si rompa in peritoneo (xch soffice) -respiratori, in caso di masse sottodiaframmatiche. Fenomeni paraneoplastici, perch il tumore produce sostanze che stimolano la produzione degli ormoni implicati nella patogenesi di queste manifestazioni.
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Precedono la comparsa della sintomatologia tipica locale, quindi il riscontro di una di queste alterazioni in un paziente affetto da una malattia cronica del fegato pu far pensare allinsorgenza del carcinoma. Esami di funzionalit: aspecifici per la diagnosi:evidenziano il grado di insuff epa in rapporto al grado di compromissione del parenchima. L -fetoproteina lunico marker specifico per la diagnosi. I livelli sono in rapporto alla estensione del tumore. Esami strumentali Lecografia con ultrasuoni. I reperti: lesioni nodulari: solitarie o multiple, con necrosi ed emorragie intratumorali. lesioni diffuse: presente una epatomegalia con alterazioni diffuse della normale architettura epatica. quadro misto: massa nel contesto di una malattia epatica diffusa che interessa il restante parenchima (epatocarcinoma su cirrosi). Biopsia Embolizzazione con Lipiodol, seguita da TC: localizza le lesioni per lassorbimento preferenziale del Lipiodol da parte della massa neo-plastica. TC evidenzia le linfoadenopatie. Angiografia valuta lestensione, la possibile multicentricit e linvasione vascolare. Criteri di stadiazione T: invasione vascolare s/no N: interessamento linfonodi regionali s/no M: metastasi a distanza s/no Terapia Resezione: trattamento di scelta. Valutare se attuabile dal punto di vista di resecabilit della massa (estensione, multicentricit, invasione venosa e biliare) e dal punto di vista della fx epatica. Poich la maggior parte degli epatocarcinomi insorge su una malattia epatica, il fegato residuo potrebbe non essere in grado di attivare la sua riserva funzionale, innescando insufficienza epatica. Carcinomi su fegato sano: resezione fino al 50% del parenchima. -Embolizzazione selettiva dellarteria epatica con Lipiodol: provoca una microembolizzazione dei vasi arteriosi intratumorali con conseguente necrosi. Il Lipiodol viene trattenuto a lungo a livello intratumorale, mentre viene depurato rapidamente dalle zone di fegato normale. Questo effetto stato sfruttato legando al Lipiodol agenti chemioterapici: permette al farmaco di esplicare per un periodo prolungato la sua azione. In alcuni pazienti stata osservata una necrosi completa del tumore,con regressione completa. -Terapia interstiziale: il tessuto tumorale viene distrutto attraverso il contatto diretto con agenti fisico-chimici inseriti tramite aghi o sonde. Lalcool determina una necrosi da disidratazione. La crioterapia induce la morte cellulare attraverso la formazione di cristalli di ghiaccio. Ipertermia interstiziale.

Fegato, cancro (tum I e II) pag 2/4

Carcinoma fibrolamellare
In fegati non affetti da cirrosi. < 35 anni M=F. Non correlazione con epatite B. Aspetto macroscopico: massa solida unica circoscritta da una capsula, al cui interno sono presenti setti fibrosi raggiati verso la periferia. La sintomatologia clinica molto sfumata e spesso questo tumore raggiunge grosse dimensioni prima della diagnosi. Presenza di calcificazioni nel contesto della massa tumorale.

Carcinoma colangiocellulare
Ha origine dallepitelio dei dotti biliari intraepatici, non si sviluppa su fegati cirrotici. Si presenta come una massa solida con abbondante stroma fibroso. La presentazione clinica sfumata e non si discosta da quella del carcinoma epatocellulare se non per la presenza in maggior numero di casi di ittero, se il tumore vicino allilo epatico. Metastasi: tendenza elevata. Diagnosi strumentale: = a epatocarcinoma, da cui si differenzia solo con biopsia. Resecabilit molto scarsa. Terapie palliative: no risposta. Prognosi infausta.

Tumori di derivazione mesenchimale


Sono neoplasie molto rare.

Tumori metastatici
I tumori metastatici costituiscono le lesioni maligne di pi frequente riscontro nel fegato. Il fegato lorgano pi interessato da metastasi a distanza,se si escludono le metastasi linfonodali. Il fegato riceve metastasi innanzitutto da organi tributari del circolo portale: -colon -retto -stomaco -pancreas Ma pu averne anche da organi non tributari: -mammella -polmone -prostata, testicolo Valutazione clinica e strumentale Asintomatici. Insorgendo su di un fegato sano, danno sintomi di insufficienza epatica solo in uno stadio avanzato, qualora venga sostituito il 90% del parenchima epatico funzionante. Gli indici di funzionalit epatica si modificano a seconda della quantit di parenchima sostituito: fosfatasi alcalina e -GT. Dal momento che la maggior parte delle metastasi epatiche proviene dal tratto gastrointestinale, il CEA costituisce il marcatore tumorale pi attendibile. Ecografia e biopsia.

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Terapia Metastasi da tumore del colon-retto:data la lenta evoluzione lintervento di resezione costituisce la terapia di elezione. Nella maggior parte dei casi con la diffusione tale che la resezione non pu essere presa in considerazione. Nel caso di metastasi non resecabili, trattamenti alternativi: -chemioterapia loco-regionale + eventualmente sistemica, perch questa non raggiunge concentrazioni adeguate nel fegato. -dearterializzazione intermittente dellarteria epatica, per tempi brevi e ripetuti. Si evita cos linstaurarsi di circoli collaterali; leffetto terapeutico dovuto agli insulti ischemici ripetuti che si verificano a livello del tessuto tumorale. Metastasi da tumori non del colon-retto: (stomaco, pancreas, mammella) hanno prognosi infausta per levoluzione rapida. Anche se resezione recidiva a breve. Si fa embolizzazione. Metastasi da tumori endocrini Resezione recidive Rispondono bene a chemioterapia loco-regionale e a dearterializzazione intermittente.

Stomaco, cancro (tumori I e II) pag 4/4

CANCRO DELLO STOMACO


Condizioni precancerose: - gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale - infezione da Helicobacter Pylori - ulcera peptica - polipi adenomatosi - moncone gastrico - malattia di Menetrier Lesioni precancerose: - displasia

da appunti di lezione

Fattori di rischio: - consumo di nitrati (precursori di nitrosamine, ad azione cancerogena; vit. C ed E ne inibiscono formazione) - consumo di alimenti affumicati o conservati sotto sale (sale irrita mucosaatrofia pH condizioni per crescita batterica formazione nitrati e nitriti formazione nitrosamine) - basso consumo di frutta e verdura - gruppo sanguigno A - mutazioni (gene p53) Localizzazione: 62% antro 17% corpo 10% cardias + forme diffuse CLASSIFICAZIONE: CRESCITA INFILTRATIVO ESPANSIVO Interessamento PARETE GASTRICA EARLY GASTRIC CANCER: mucosa e sottomucosa ADVANCED GASTRIC CANCER: muscolare e oltre: pu invadere organi contigui Morfologia MACROSCOPICA -Borrmann- (prognosi decrescente) POLIPOIDE ULCERATO MISTO (ulcerato ed infiltrante con polipi ai bordi) DIFFUSAMENTE INFILTRANTE (porta alla linite plastica= viscere diventa come una sacca rigida -ligneo-) ENDOSCOPICA Tipo I o PROTRUDENTE Tipo II SUPERFICIALE -rilevato -piatto -depresso Tipo III ESCAVATO Morfologia MICROSCOPICA -di LaurenINTESTINALE (espansivo, =B I e II,coesione cellulare, delineato, strutture ghiandolari) adenocarcinoma DIFFUSO (infiltrativo, = B III e IV, cell isolate o in piccoli gruppi, indifferenziate, margini non delineati) In base al GRADO di DIFFERENZIAZIONE BASSO controllo endo + biopsia ogni 6 mesi MEDIO controlli periodici ALTO (carcinoma in situ) Operiamo!! WHO ADENOCARCINOMA papillare, tubulare, mucinoso, con cell ad anello con castone CARCINOMA ADENOSQUAMOSO e SQUAMOSO (rari) CARCINOMA INDIFFERENZIATO per incidenza in corpo e antro porzione prossimale e giunzione g-e.

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La stadiazione avviene secondo la classificazione TNM: T coinvolgimento dello spessore della parete -mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa. N linfonodi regionali interessati: no/s/quanti M metastasi a distanza: no/s N: interessamento linfonodale regionale Se il tumore interessa solo mucosa e sottomucosa linteressamento linfonodale basso. Andando pi in profondit a livello della sierosa linteressamento linfonodale quasi totale. Stazioni linfonodali: 1. Stazione cardiale dx pericardiali 2. Stazione cardiale sx 3. Piccola curvatura 4. Grande curvatura 5. Stazione sovrapilorica 6. Stazione sottopilorica In fase molto avanzata: mesenterici, retropancreatici, sovraortici (per loro prognosi - vengono considerati a distanza) N.B.: verso linfogh. perigastriche entro 3 cm dalla parete dello stomaco interessamento regionale; > 3cm: metastasi a distanza per via linfatica. M: diffusione metastatica - per via ematica: -fegato (xk stomaco drenato da porta; epatomegalia. ittero, ascite. -poi polmoni, poi encefalo, ossa - per via linfatica: linfonodi ascellari sx -di Irishperiombelicali (segno: linfonodo di Mary Joseph) prescalenici sopraclaveari sx -di Virchow- (segno di Troisier, come per tutti i tumori di app. G.E.) - per infiltrazione locale (contiguit) ad organi vicini (colon trasverso occlusione) - in cavit peritoneale (per esfoliazione e reimpianto in cavit): cavo di Duoglas e ovaie: tumori di Krukenberg Sintomi: - CALO PONDERALE cospicuo (<10%) e rapido - DOLORE ADDOMINALE da irritazione della sierosa - ANORESSIA con avversione per i cibi carnei (per linsufficienza digestiva dello stomaco); segno precoce ma non specifico perch presente anche in molti altri tumori. - VOMITO post-prandiale (da ostruzione distale -antro-pilorica-). Condizione gi complicata. - DISFAGIA (da ostruzione prossimale -cardias,fondo-) - TURBE DISPEPTICHE nel senso di pienezza precoce (nel tumore infiltrante diffuso con perdita della distensibilit) - CACHESSIA - ITTERO se metastasi epatica o da compressione delle vie biliari - ANEMIA: SIDEROPENICA cronica per lo stillicidio cronico della neoplasia. Si ritrova sangue occulto nelle feci. - EMORRAGIA con anemia acuta (provoca ematemesi, vomito caffeano, melena) - MASSA palpabile dolente epigastrica/mesogastrica. Segno tardivo Bisogna tenere presente che il paziente pu non presentare sintomi anche in fasi molto avanzate e quindi si reca dal medico quando la malattia gi in uno stadio molto tardivo, tanto che il 50% dei pz si trova in uno stato incurabile. La diagnosi viene posta mediante: - Esame obiettivo (massa, segni dei linfonodi) - Endoscopia con biopsia (differenzia ulcere benigne da maligne) - RX con mezzo di contrasto (esame di II scelta, attuato se il pz nn in grado di sopportare l endoscopia) - Ultrasonografia endoscopica - TAC/RMN addomino-pelvica e toracica per vedere metastasi e interessamento linfonodale (quindi per stadiazione) - Markers neoplastici (il pi noto lantigene carcinoembrionale -CEA-, poi Ca 19,9, erbB 2) - Esami emato-chimici per vedere:-anemia -fx epatica: fosfatasi alcalina, -GT, bilirubina - Laparoscopia. (per definire T, N e talvolta anche M). No laparotomia esplorativa.
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TERAPIA CHIRURGICA Demolizione gastrica + exeresi linfonodale | resezione: -prossimale se il tumore al cardias (ad almeno 2 cm da esso, altrimenti necessaria una | -distale se il tumore allantro esofagogastrectomia) gastrectomia totale: se il tumore al corpo Dopo lasportazione dello stomaco bisogna effettuare una anastomosi digiunale. Se lindividuo non pu sopportare un intervento radicale si fa un by-pass esofago-digiunale per saltare la stenosi data dalla neoplasia. Prognosi In base alla localizzazione e al trattamento si ha una percentuale di sopravvissuti che va dall1 al 28%. Fattori legati alla prognosi: interessamento in profondit della parete e coinvolgimento linfonodale.

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Sequele degli interventi chirurgici sullo stomaco


Sindromi disfunzionali Dumping precoce Dumping tardiva Diarrea del vagotomizzato Perdita di peso Malassorbimento Sindrome del piccolo stomaco Sindrome dellansa cieca (overgrowth batterico) Sindrome da ritardato svuotamento della Roux Sindromi funzionali Sindromi di tipo dumping Sindromi organiche Gastrite alcalina Sindrome dellansa afferente Sindrome dellansa efferente Ulcera recidiva

Dumping precoce: una delle sequele pi comuni nei resecati o gastrectomizzati. Comparsa a breve distanza (10-15 minuti) dallingestione di alimenti liquidi iperosmolari di -sintomi intestinali: -precoce senso di ripienezza -peso epigastrico -meteorismo -dolori crampiformi addominali -talora diarrea. -sintomi vasomotori: -debolezza -lipotimia -sudorazione -tachicardia La patogenesi legata al rapido svuotamento di materiale osmoticamente attivo nelle prime anse digiunali che determina: -scatenamento di riflessi autonomi da distensione delle anse; -una ipovolemia da richiamo osmotico di liquido plasmatico nelle anse intestinali. I disturbi si attenuano e scompaiono spontaneamente con il passare del tempo. Forme severe: antispastici, pectina che ingerita con gli alimenti forma un gel che ritarda lo suotamento del bolo alimentare. Dumping tardiva: Sintomi vasomotori simili ma con esordio pi tardivo (2-3 ore). causata dallipoglicemia da eccessivo rilascio di insulina. I disturbi tendono a scomparire. Diarrea

Legata alla vagotomia. Non associata ai pasti. Cause multifattoriali: -alterazioni della motilit intestinale -alterazione dellescrezione fecale di sali biliari -alterazioni della mucosa enterica... Forme gravi: terapia chirurgica.
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Perdita di peso Per ridotta introduzione di cibo da parte del paziente stesso, nel tentativo di attenuare i sintomi postprandiali.

Malassorbimento

-steatorrea -azotorrea -ridotto assorbimento di vitamine ed alcuni minerali Lalterazione legata a: -accelerato transito -incoordinazione fra secrezione bilio-pancreatica e transito alimentare -overgrowth batterico -riduzione del fattore intrinseco gastrico Lalterato assorbimento di vitamine, ferro e calcio pu essere causa di anemia, osteoporosi, osteomalacia e neuropatia. Sindrome del piccolo stomaco

-Precoce senso di ripienezza postprandiale -Talvolta vomito -Dolori addominali. Si riteneva che la sindrome fosse legata alla ridotta capacit di serbatoio; in realt i disturbi sono essenzialmente legati allaccelerato transito e alla distensione delle anse digiunali e sono quindi inquadrabili nelle sindromi tipo dumping. La sindrome migliora nel tempo con adeguato regime dietetico e non necessita quasi mai di correzione chirurgica. Sindrome dellovergrowth batterico o dellansa cieca

Caratterizzata da esclusione funzionale o rallentato transito in unansa intestinale. causata da uneccessiva proliferazione luminale di batteri con produzione di tossine e ridotto assorbimento di vitamine perch utilizzate dai batteri stessi. -Diarrea -Steatorrea -Anemia -Perdita di peso -Deficit vitaminici multipli -Dolori addominali Trattamento con antibiotici. Molto raramente intervento chirurgico. Sindrome da ritardato svuotamento dellansa alla Roux

Difficoltoso e ritardato svuotamento gastrico in soggetti con ricostruzione su ansa digiunale defunzionalizzata, per la ridotta peristalsi dellansa anastomizzata. Compare subito dopo lintervento e si attenua nel tempo.

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Sindromi organiche Gastrite alcalina

-dolore epigastrico irregolare -vomito biliare La patogenesi legata al reflusso di succo bilio-pancreatico che determina una flogosi cronica della mucosa, eccessivamente sensibile allazione irritante. Chelanti dei sali biliari; terapia chirurgica per escludere il transito biliare dal moncone gastrico. Rara. Sindrome dellansa afferente (o del vomito biliare)

Dolore posprandiale epigastrio e ipocondrio dx, che si risolve con vomito esplosivo e copioso di succo biliare senza alimenti. Causata da ostruzione meccanica allo svuotamento dellansa afferente (inginocchiamento, erniazione...) Terapia chirurgica. Sindrome dellansa efferente

Stesse cause che possono determinare ostruzione dellansa afferente. Dolore e vomito postprandiale (alimentare e biliare). Terapia chirurgica. Ulcera recidiva

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