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FISIOPATOLOGIA GENERALE

Sommario
1.ALTERAZIONE EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
Riferimenti anatomofisiologici.............................................................................................................2
Alterazione del sistema.........................................................................................................................5
Gli edemi...............................................................................................................................................6
Cause e tipologie di edema....................................................................................................................7
2.LO SHOCK
Introduzione e patogenesi..................................................................................................................10
Tipologie di shock................................................................................................................................11
3.EQUILIBRIO ACIDO BASE
I tamponi.............................................................................................................................................12
Compenso polmonare e renale...........................................................................................................13
Alterazione dell'equilibrio acido-base................................................................................................14
1.Acidosi respiratoria.................................................................................................................15
2.Alcalosi respiratoria...............................................................................................................15
3.Acidosi metabolica.................................................................................................................15
1.Aumento della produzione di acidi endogeni...................................................................15
2.Acidosi lattica....................................................................................................................16
3.Da ridotta eliminazione.....................................................................................................17
Concetto di scarto (gap) anionico.......................................................................................................18
4.Alcalosi metabolica................................................................................................................18
5.Situazioni miste......................................................................................................................19
Esempi-Esercizi..................................................................................................................................20
Diagramma di Davenport...................................................................................................................20
4.IPOSSIA
1.L'O2...................................................................................................................................................21
2.Passaggio di aria agli alveoli............................................................................................................22
3-4.Passaggio di O2 nel sangue..........................................................................................................24
5.Trasporto di O2 nel sangue..............................................................................................................25
5b.Diffusibilità tissutale .....................................................................................................................26
6.Passaggio di O2 nei mitocondri.......................................................................................................26
Classificazione delle ipossie................................................................................................................26
La cianosi.............................................................................................................................................27
5.ANEMIE
Gli indici corpuscolari ........................................................................................................................28
Classificazione delle anemie...............................................................................................................28
1.Anemie da ridotta produzione di GR.....................................................................................29
2.Anemie emolitiche.................................................................................................................33
A.Anemia da sickle cells o drepanocitosi o anemia falciforme.......................................... 37
B.Talassemie........................................................................................................................37
3.Anemie postemorragiche.......................................................................................................39

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi troppo di
questi appunti. :)
Un grande grazie, al solito, a:
Bottosso Stefano
Nappi Federico
Perin Giordano
che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro
per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,
Federico Pippo

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 1


1.ALTERAZIONE EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
Riferimenti anatomofisiologici
60% del corpo (in individuo maschio adulto del peso di 70 Kg) è composto da acqua.
Tale percentuale varia con l'età, nel neonato ha valori più alti (80% del peso), poi cala
progressivamente, nell'anziano si porta al 40%.
Varia in base anche alla struttura:se l'individuo è obeso poi, avrà un inferiore quantitativo di acqua,
Nonchè al sesso: grazie a estrogeni e progesterone, la donna ha una maggior massa grassa e minor
massa muscolare-->porterà a una minor percentuale di acqua.

L'acqua è distribuita in 2 compartimenti, principalmente:


1.Compartimento intracellulare (tutte le cellule): 36% del 60% di riferimento
2.Compartimento extracellulare, diviso a sua volta in altri compartimenti:
intravascolare
plasma
interstiziale, (e linfa) separato dal plasma solo dall'endotelio, tra i 2 ci sarà un rapido scambio, nonchè
un equilibrio.
acqua transcellulare, ossia in cavità preformate, come per es le pleure, il peritoneo, il pericardio...
è a lento scambio con il plasma, perchè oltre all'endotelio c'è anche l'epitelio che si inframezza (1,5%).
acqua sequestrata:in tessuto connettivo, osseo...sempre a lento scambio con il plasma.

Misurazione di tali compartimenti:


tramite la tecnica della diluizione: consiste nell'impiego di una sostanza (detta indicatore) che viene
scelta in base a precise caratteristiche, in una quantità nota chiamata q, che verrà distribuita in un
volume, che sarà noto. Poi, quando la sostanza si è distruibuita uniformemente, si fa un prelievo:
V= q/c (concentrazione)
Bisogna sapere se tale sostanza può andare persa: si sottrarrà tale valore, tale aliquota persa.

Tale indicatore deve possedere alcune caratteristiche:


1.Distribuirsi rapidamente nell'ambiente
2.Deve essere contenuto nel volume in esame, deve restare li.
3.Non deve essere metabolizzato o escreto, per es dal rene
4.Non tossico
5.Facile da misurare (di solito studiando il plasma)
Non tutti i compartimenti possono essere misurati, altri devono essere calcolati, ricavati:
acqua totale: ossia contenuta in compartimento intracellulare ed extracellulare: si usa deuterio, trizio o
antipirina: dopo un paio di ore dalla loro somministrazione si può fare il prelievo di plasma-->si potrà
poi ottenere il volume totale.
Acqua extracellulare:si usa un indicatore che non passi la membrana plasmatica, come cloruro,
bromuro.
Volume intracellulare:volume totale-volume extracellulare
Volume plasmatico:albumina con iodio marcato oppure blu Evans (o anche detto T18-24), che si lega
alle cellule circolanti, ma non a quelle tissutali. Il blu Evans lascia il circolo per il 5% ogni ora.
Volume spazio interstiziale:non misurabile direttamente, ma si può usare un indicatore che passi
l'endotelio e si uniformi, ossia si calcola la somma di spazio interstiziale e plasmatica, tramite
mannitolo, inulina,saccarosio. Togliendo così il volume plasmatico si ricava il volume interstiziale.

Oltre all'acqua sono presenti dei soluti, in prevalenza elettroliti, importanti per la pressione osmotica in
prevalenza: la distribuzione degli elettroliti è differente, perchè le membrane biologiche sono
membrane semipermeabili, ossia permeabili a certi ioni. In più ci sono anche pompe ioniche a consumo
energetico a livello delle pareti, quindi possono pompare ioni anche contro gradiente.
1.Per es, confronto tra plasma e fluido di spazio interstiziale sono simili:
Na in prevalenza (principale responsabile della pressione osmotica)
Cl- + HCO3-
La differenza è la aliquota di proteine nel plasma, responsabili della pressione colloidosmotica,
importante per gli scambi a livello del microcircolo.
2.Cell VS plasma:
Cell: potassio e fosfati in abbondanza, nonchè molte proteine.

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Ogni giorno si perde molta acqua, circa 2 l, 2.50 l, è obbligatoria tale dispersione: per es tramite urine
(1, 1.5 l), feci, perspiratio insensibilis (traspirazione), sudorazione, ventilazione.
Si riacquista tramite l'assunzione di liquidi, cibo, metabolismo.
Anche i soluti verranno eliminati e riacquistati con medesime modalità.

E' necessario che a livello del microcircolo avvengano gli scambi tra le sostanze di scarto e nuove, grazie
a diverse forze:

32 mmHg p.idrostatica sangue 10 mmHg p.idrostatica a livello venoso

Aa------------------------------------------------------------Vv
Aa------------------------------------------------------------Vv

La tendenza della pressione idrostatica sarà far uscire liquido al di fuori dai vasi. Nello spazio
interstiziale sono presenti vasi linfatici che creano una pressione negativa-->l'uscita del liquido sarà
favorita.
Inoltre nel sange ci sono proteine, che esercitano una pressione di 25mm Hg (o 28): tale pressione
colloidosmotica richiamerà acqua da esterno: quindi fintanto che la pressione idrostatica è > a quella
colloidosmotica il liquido esce, e poi ad un certo piunto p idrostatica e colloidosmotica si equivalgono.
Superato tale punto la p colloidosmotica è maggiore dell'idrostatica: il liquido verrà riassorbito.

L'85% del liquido filtrato viene riassorbito, il resto viene recuperato dal sistema linfatico:
il sistema linfatico è caratterizzato dai vasi linfatici, a fondo cieco, e delimitati dalle cellule endoteliali,
prive di giunzioni, sono giustapposte. Su tali cell sono presenti microfilamenti ancorati tra le cell dello
spazio interstiziale. Dentro tali vasi sono presenti delle valvole, che impediscono il reflusso del liquido
che entra in tali vasi. In oltre essi si muovono ritmicamente, favoriti dall'attività muscolare.
I filamenti presenti sulle cell endoteliali del linfatico si stirano quando c'è del liquido interstiziale, che
entra dentro tali vasi, e si dirige centripetamente verso il dotto toracico e quindi succlavia di sinistra e di
nuovo nel circolo. Non refluirà grazie alle valvole e procede in avanti grazie alla contrazione.

Altri casi:
• A livello glomerulare la pressione idrostatica sarà invece sempre superiore a quella
colloidosmotica;
• Nell'intestino invece la pressione colloidosmotica è > a quella idrostatica
• Polmone: p. Idrostatica è bassa (8 mm Hg, in media con 3 e 13 rispettivamente di apice e base),
questo per impedire un accumulo di liquido, che sarebbe dannoso.

Ci sono 2 parametri quindi che devono essere controllati:osmolarità e volemia: sarà necessaria una
certa attenzione per essi, in quanto possono variare anche con facilità, il loro equilibrio viene perturbato
facilmente-->l'organismo si attiverà in modo tale da annullare tali variazioni e riportare il tutto alla
normalità. Il primo ambiente esposto sarà quello extracellulare.

1.Osmolarità: si valuta in particolare in Na; per mantenere l'osmolarità bisogna tenere sotto controllo
dale ione: come?
Nella regione anteroventrale del III ventricolo è presente la lamina terminale, in cui è presente
l'organum vasculosum lamina terminalis, in cui si trovano gli osmocettori o osmorecettori: manca la
barriera ematoencefalica in tale zona, quindi le variazioni saranno immediatamente percepite; inoltre
tali cellule sono estremamente sensibili all'osmolarità (sensibili a variazioni anche dell1%):
1.Se aumenta: tali cell si raggrinzano, perdono acqua, mandano così un segnale attraverso il nucleo
preottico mediano sia all'area della sete, sia ai nuclei ipotalamici sovraottico e paraventricolare,e a loro
volta, oltre a produrre ormone antidiuretico mandano segnali alla neuroipofisi, stimolandola a rilasciare
ADH già immagazzinato.
I 2 nuclei citati sintetizzano ADH (1/6 PVN, 5/6 SON): tale ormone scorre lungo l'assone dei neuroni di
tali nuclei-->si porta in neuroipofisi-->viene qui accumulato.
Mentre basta poco per far attivare gli osmocettori, le variazioni di volume necessarie a scatenare una
risposta devono essere maggiori.
• In situazioni stressogene (nonchè analgesci, narcotici), tramite adrenalina, viene stimolata la
produzione di ADH-->aumento pressorio. Alcol e freddo pare inibiscano la funzione dei nuclei.

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Recettori per ADH:
V1: sui muscoli lisci dei vasi (ecco perchè viene chiamata vasopressina)
V2:sul tubo distale/collettore del tubulo renale: la sua azione qui è legarsi al recettore-->attivazione
adenilciclasi-->aumento cAMP-->fosforilazione proteine e loro attivazione-->esposizione di canali per
l'acqua, ossia l'acquaporina 2:il tubulo distale, in condizioni fisiologiche, è impermeabile all'H20, che
verrà permeabilizzato grazie alle acquaporine (si parla di acqua facoltativa, ossia riassorbita solo in
alcune condizioni come questa). Si ricorda che l'ambiente peritubulare è ipertonico, ciò faciliterà il
riassorbimento.

Ci sono condizioni patologiche in cui ADH o non viene prodotto o non funziona: si parla di diabete
insipido, si manifesta con poliuria e polidipsia (molta urina e molta sete). Nel diabete classico, mellito,
ci sarà invece anche un 'alta concentrazione di zucchero nelle urine.
Il diabete insipido sarà poi diviso in neurogeno, quando ci sono problemi a carico dei nuclei ipotalamici
(patologie che interessano il cervello); quello nefrogeno invece è dovuto a non funzionamento
dell'ormone, per es perchè ci sono alterazioni recettoriali, o a livello delle acquaporine...possono essere
situazioni congenite (mutazione del gene codificante il recettore, è una malattia legata al cromosoma X;
oppure in una patologia autosomica dominate la mutazione riguarda il gene codificante acquaporina 2).
Quelle acquisite invece potranno essere renali, oppure l'uso del litio che è nefrotossico.
Esiste anche una iperproduzione di ADH, nella sindrome da inappropriata sintesi di ADH (SISADH): si
è vista per in tumori (per es in tumori polmonari a chicchi d'avena).

2.Volemia:
Volocettori o volorecettori cardiaci: risentono invece della volemia: tali recettori sono dei recettori da
stiramento come i barorecettori:
a.Riduzione della volemia: segnalata a livelllo del centro vaso motore: il rallentamento dei segnali che
arrivano sono interpretati come un calod ella volemia: il centro vasomotore bulbare risponde attivando
il simpatico, quindi si avrà vasocostrizione periferica, in particolare a livello renale.
Le cellule juxtaglomerulari presenti a livello glomerulare risentono di tale abbassamento della pressione
e rilasciano la renina, enzima proteolitico che agisce su una proteina plasmatica, prodotta dal fegato,
che è l'angiotensinogeno: viene staccato un decapeptide e si forma l'angiotensina I-->su essa agisce
l'ACE, che è prodotto da endotelio polmonare, ma è comunque ubiquitario: tale enzima di conversione
stacca un octapeptide, ottenendo AT II, da cui si forma poi AT III.
E' da ricordare che ci sono recettori per AT II a livello dei mm lisci dei vasi-->ci sarà vasocostrizione.
Altri recettori per AT II si trovano nel centrovasomotore-->verrà coadiuvato il sistema simpatico, quindi
ci sarà anche un influsso su attivtà cardiaca.
Importante azione anche dell'rgano subfornicale: particolarmente sensibile a variazione di AT II: se
aumenta, tale organo manda dei segnali sia all'area della sete sia ai nuclei SON e PVN-->si avrà
sensazione di sete.
L' AT II agisce pure sulla corticale del surrene, inducendo sintesi di aldosteone, che stimola il
riassorbimento di Na a livello del tubulo distale.
AT II ha anche altri effetti:
1.Il tubulo prossimale ha recettori per AT II-->riassorbimento di Na anche a questo livello.
2.Agisce anche a livello dell'arteriola efferente determinando vasocostrizione, ma è ininfluente
sull'afferente, questo perchè l'afferente, all'azione di AT II, produce prostaciclina, che è un
vasodilatatore (aff avrà lume normale): ciò favorisce filtrazione, ed è importante, perchè in tal modo
viene mantenuta costante la glomerular filtration rate, GFR.
I vasi postglomerulari, dopo l'effetto di AT II, avranno una maggior pressione colloidosmotica, e ciò
favorirà il riassorbimento tubulare.

Aldosterone:
la sua sintesi aumenta grazie:
1.ad AT II
2.in caso di iperpotassiemia.
Agisce (in fase lenta, genomica, ossia che agisce sui geni) legandosi a un recettore presente nelle cell
principali del distale e del collettore, va nel nucleo insieme al recettore, e induce sintesi di proteine,
precisamente aumenta il numero di canali al Na e di aumentare l'attività e il numero della pompa Na K
ATPasi presente in posizione basolaterale della cellula. In più stimola la pompa H+ ATPasi presente in
cell intercalate α (regola eq A/B).

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Aldosterone ha anche una fase rapida, legata a presenza di un recettore di membrana: tale fase rapida
velocizza la pompa Na K, nonchè tiene aperti per più tempo i canali al Na.

b.Aumento della volemia: aumenteranno gli impulsi al centro vasomotore->si inibisce il simpatico, si
attiva il vago, aumenta il flusso renale, inibizione del rilascio di renina (si inibisce il sistema RAAAS.).
Le cellule atriali inoltre, rilasciano l'ormone natriuretico, che causa vasodilatazione dei vasi, in
particolare di arteriola afferente, aumenta il flusso a livello glomerulare, e si ha perdita di acqua e di Na,
perchè PAN inibisce sintesi e attività di aldosterone: si avrà diuresi e natriuresi.
Esso inoltre agisce su prostaglandina E2 e dopamina renale, bioregolatori, entrambi favorenti
natriuresi.

Alterazione del sistema


1.Possono esserci degli stati di grande e grave perdita di liquidi e sali, sono alterazioni definite
disidratazione, in caso di perdita, o iperidratazione in caso di assunzioni eccessive (alterazione del
rapporto organismo-ambiente).
2.Alterazione dei sistemi che compartimentano i liquidi, l'acqua non sarà più correttamente
compartimentata, come in caso di edema.

1a.Disidratazione: perdita patologica di acqua, che può essere o no accompagnata da perdita di sali.
Possono essere interessati tutti i compartimenti ma in particolare quello extracellulare.
Divise in ipotoniche, ipertoniche, isotoniche.

Ipotonica:si ha quando oltre a perdere acqua si perdono molti sali, in modo sproporzionato (detta
anche natrium loss).
La perdita di Na farà si che l'ambiente extracellulare è ipotonico rispetto a quello intracellulare: si avrà
quindi una iperidratazione della cellula, che è più ricca di sali: tale status si verifica per es:
• in caso di alterazioni anatomofunzionali del rene (necrosi tubulare acuta).
• Oppure nel morbo di Addison (ipoaldosteronismo), in cui si avrà una abbondante perdita di Na.
• Pure in ustioni estese si può avere perdita di plasma e sali.
• La sudorazione profusa, a seguito di assunzione di sola acqua, potrebbe dare problemi analoghi.
• Diabete mellito di I tipo, quello giovanile in cui non è prodotta insulina, porta a produzione di
acido acetatetico, βidrossibutirrico e acetone (corpi chetonici). I primi due sono eliminati come
sali di sodio, e portano a una disidratazione, che basandoci solo sulla perdita di Na, dovrebbe
essere ipotonica.

Un soggetto affetto da tale ipotonia va incontro a shock ipovolemico.


A livello ematico si avrà emoconcentrazione, un ematocrito alto, iponatriemia. Non ci sarà sensazione di
sete perchè le cell sono rigonfie, idratate come detto prima, in più Na in circolo è poco. Sarà interessato
l'ambiente extracellulare.

Ipertonica:la perdita interessa prevalentemente l'acqua (water loss): l'ambiente extracellulare è


ipertonico rispetto a quello intracellulare: l'acqua esce dalle cellule, e se le perdite sono di piccola entità,
la volemia è mantenuta a danno delle cellule però. Se sono consistenti no.
La cell che perde acqua va in sofferenza, in particolare le cell nervose, si avranno manifestazioni come
convulsioni, coma, stato stuporoso.
Si avrà tale disidratazione:
• quando non viene ripristinata aliquota di liquidi perduti, in caso di persone anziane, bambini,
non autonome.
• Quando aumenta il fabbisogno, ma non viene correttamente reintegrato: per es nel diabete
mellito di II tipo, si ha perdita di glucosio e acqua, quindi disidratazione ipertonica: in più
avviene produzione di corpi chetonici, eliminati sotto forma di sali di Na+. Oppure nel diabete
insipido manca l'ormone antidiuretico-->si ha poliuria.

Nel sangue si avrà emoconcentrazione, l'ematocrito o più basso o nella norma, il Na sarà aumentato, ci
sarà natriemia, e quindi sete, per l'ambiente ipertonico.

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Isotoniche: si verifica nei neonati, in particolare, quando ci sono diarrea e vomito profusi. Si avrà
caduta pressoria e shock ipovolemico.

1b.Iperidratazioni: eccesso di liquido, accompagnato o meno da assunzione di sodio. Si hanno anche in


questo caso differenze:ipo,iper,isotoniche.

Ipotoniche:se il rene funziona correttamente, si ha produzione di urine meno concentrate. Se invece la


funzionalità renale è compromessa, non ci sarà corretta eliminazione di liquidi. Si avrà un ambiente
ipotonico rispetto alle cellule. L'acqua passerà nella cellula, si avrà edema intracellulare.
Questo può portare ad aumento di peso, ma più gravemente con sintomi neurologici (nausea, vomito,
convulsioni, coma, stato stuporoso).
Nel sangue si avrà emodiluizione, abbassamento dell'ematocrito, iponatriemia, nonchè un danno
globale alle cellule-->aggravamento dei tessuti/organi.

Ipertonica: quando si ha assunzione di liquidi con livello salino superiore alla norma (naufrago che
beve acqua di mare o soluzioni saline in anestesie non corrette, oppure iperaldosteronismo).
L'ambiente extracellulare è ipertonico-->la cell perde acqua e si disidrata.
Si ha emodiluizione, c'è sete, perchè le cell sono disidratate.

Isotonica: liquidi con concentrazione salina normale, per es con la soluzione fisiologica. Se ci sono
danni renali si ha una ritenzione di acqua e Na che interessa l'ambiente extracellulare. Tale ritenzione fa
aumentare la pressione idrostatica, che porterà a formazione di edemi.
Gli edemi
Accumulo patologico in sede interstiziale. Definizione insufficiente, perchè esistono molti tipi di edemi,
anche intracellulare per esempio.

1.Intracellulare: si verifica in caso di iperidratazione ipotonica, oppure in caso di ipossia: la cell infatti
usa O2 come fonte energetica, l'energia è fondamentale per le pompe ioniche: carenza di O2 farà ridurre
tale meccanismo, gli ioni restano nella cellula, si accumulano-->richiamo di acqua.

Se ci sono alterazioni a livello delle forze che agiscono sul microcircolo, (ma NON ci sono danni
all'endotelio), si avranno edemi: si avrà trasudato, ossia liquido non causato da danni. Differisce dal
plasma perchè non avrà proteine.
Se invece si modifica l'alterazione della permeabilità, in cui è implicata una alterazione del vaso, avviene
in caso di flogosi, si avrà un liquido ricco di proteine, l' essudato.

Cause
1.Se la pressione idrostatica è superiore a quella colloidosmotica sempre, anche sul versante venoso, si
potrà avere edema, oppure in caso di ostacoli a livello venoso-->aumenta pressione della vena. Aumento
di press venosa può avvenire anche per insufficienza cardiaca.
Inoltre, si sa che a livello arteriolare ci sono delle resistenze: farmaci vasodilatatori, o non corretto
funzionamento del simpatico può portare a vasodilatazione delle arterie-->aumento pressorio del
capillare.
2.La pressione colloidosmotica varia in base alle proteine: calo di pressione oncotica favorisce quella
idrostatica: in caso di patologie epatiche viene compromessa la sintesi di albumine; oppure in caso di
perdita di albumine da parte del rene (sindrome nefrosica), o in ustioni estese.
3.Possono intervenire anche i vasi linfatici:ci sarà accumulo di liquido, se non viene drenato in caso di
danni ai vasi linfatici: possono essere occlusi, mal funzionanti, o asportati.
4.Edema in caso di infiammazione

Denominazione:
Si parla di anasarca quando interessa tutto l'organismo.
Se interessa le cavità preformate si parla di:ascite, in cavità peritoneale, idrato, se interessa
articolazione, idropericardio, idrotorace (cavità pleurica), idrocele (vaginale del testicolo),
idrocefalo (interesse dei ventricoli cerebrali).

Ovviamente sarà influenzato negativamente il trofismo cellulare. Il persistere di edemi poi può portare a
stimolazione dei fibroblasti, si forma un tessuto connettivo che ostacola maggiormente il rifornimento

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della cellula.
L'acqua poi, nello spazio interstiziale è legata, imbrigliata tra i proteoglicani, non è libera (utile, sennò
in ortostatismo per gravità andrebbe ai piedi!).
In caso di edema è invece libera: lo si vede, dal PDV semeiologico, tramite la prova della fossetta: si
preme con il dito una zona edematosa: quando si rilascia il dito si nota la fovea, la fossetta, questo
perchè l'acqua di sposta prima, e poi ritorna. Non si verificherà in caso di essudato fibroso, o coagulo di
fibrina o in edema intracellulare.
L'edema si manifesterà dopo un po', c'è una sorta di sistema di difesa e di protezione: ossia la pressione
negativa dei linfatici, che aumenta in caso di necessità (nell'edema tale pressione sarà aumentata, vicino
o uguale a zero)
12.03.10
5.Edema generale: chiamato in causa il rene, organo fondamentale per mantenere l'equilibrio idro-
elettrolitico.
Si può verificare che ci siano problemi di funzionamento, oppure il rene funziona correttamente ma non
riceve input adatti all'organismo: per es in caso di insufficienza cardiaca, il rene riceve il messaggio di
trattenere acqua e Na, anche se all'organismo non serve.

Cause e tipologie di edema


1.Edema locale:per es da compressione di una vena-->è impedito il deflusso del sangue tramite la vena,
si verifica iperemia passiva:per iperemia si intende aumento della quantità di sangue in un'area,
che o dipende da aumentato flusso, dovuto a vasodilatazione (iperemia attiva), oppure, se passiva, il
sangue aumenta per impedito efflusso venoso.
Aumenta la pressione idrostatica per tutto il microcircolo-->si avrà passaggio di liquido all'interstizio
così. Si avrà una trasudazione, per lo meno nella prima fase, senza che vi sia cioè alterazione
dell'endotelio.
Se tale condizione perdura, il ristagno di sangue causerà anche un minor apporto di O2-->avviene una
ripercussione su endotelio, con aumento della permeabilità-->al trasudato si sostituisce l'essudato,
con fuoriuscita cioè di proteine.

2.Edema linfatico (che può essere sia locale sia distrettuale):


a. ci sono diverse cause di non funzionamento di tali strutture, per es filarìasi o elefantiasi: causata da
un'invasione da parte di un verme, un nematode (Wuchereria pancrofti(?)): esso si localizza in
particolare a livello dei linfatici inguinali-->scatena flogosi-->linfangite-->occlusione dei linfatici a
causa della risposta e dei vermi stessi-->edemi a livello di arti inferiori e genitali esterni, nonchè
ipercheratosi, deposito di connettivo fibroso in epitelio e sottocutaneo, ispessimento della cute notevole,
simile agli arti degli elefanti.
b. da asportazione dei linfatici, per es in caso di carcinoma mammario-->si avrà edema a livello
dell'arto in cui sono asportati tali vasi.
c. ridotta attività muscolare
d. a lterazioni congenite, soprattutto a livello degli arti inferiori

3.Edema cerebrale: l'encefalo è chiuso nella scatola cranica, un "contenitore" chiuso, il tessuto non sarà
libero di espandersi-->in caso di edema si possono verificare danni da compressione, talvolta fin
peggiori della causa edemigena.
Esistono diversi tipi di edema c. , diversi in base alla causa scatenante:
a. Vasogenico, colpisce i vasi, di norma in caso di infiammazione (aumento permeabilità, formazione di
essudato, compressione di sostanza bianca, che comprime quella grigia)
b. Citotossico, interessa la sostanza grigia, si avrà edema cellulare
c. Idrocefalo: aumenta il liquido cerebrale a livello ventricolare:
• Nei ventricoli ci sono i plessi corioidei, che formano il liquor, che lascia tali zone trame i forami
di Magendie e Lutska, poi passa nella zona subaracnoidea, e quindi si porta nei seni venosi.
In caso di idrocefalo o sono occluse le vie di deflusso, oppure eccessiva produzione di liquido : si avrà
aumento del liquido nelle cavità ventricolari-->aumento pressione-->trasudato.

4.Edema polmonare:
• Si ricorda che il circolo polmonare ha una pressione minore rispetto a quella sistemica; inoltre i
vasi linfatici polmonari sono molto efficienti, si avranno valori anche di -25/30 mmHg, in caso
di necessità.

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Le cellule della membrana respiratoria si riforniscono di O2 da aria stessa.
Il surfactante ha sia la funzione di ridurre la pressione superficiale, nonchè evitare passaggio di
liquido da interstizio ad alveoli.
A livello alvelolare quindi, in situazioni fisiologiche non ci sarà liquido grazie ai linfatici e al
surfactante.
2 tipi di edema polmonare: uno meccanico (emodinamico), e uno di tipo tossico:
a. Aumenta la pressione idrostatica nei capillari: liquido si accumula a livello interstiziale, per es nei
diversi rami dei bronchi e/o dei vasi-->superato tale spazio, inevitabilmente si porta a livello alveolare.
Si avranno problemi di ossigenazione delle cell della membrana respiratoria-->aumento permeabilità di
endotelio-->passaggio di proteine e GR prima in spazio interstiziale e poi, sfondamento di epitelio ed
essudato a livello alvelolare, peggiorando la situazione iniziale, creando un circolo pericoloso. In più la
presenza di tale liquido alveolare si scatena uno stato di tensione, paura, che causa liberazione di
adrenalina-->vasocostrizione e aumento di sangue al cuore, che peggiora il quadro.
E' detto per tutto ciò edema acuto, e se non si interviene prontamente, il soggetto si soffoca, con
emissione di liquido schiumoso e rosato (per presenza di GR) dalla bocca.

L'edema può anche rimanere confinato nello spazio interstiziale, se la situazione non è grave, e i linfatici
intervengono prontamente: ci sarà però una riparazione del tessuto danneggiato da parte dei
fibroblasti: si avrà fibrosi interstiziale, che incide negativamente sulla compliance polmonare.

Una causa di tutto ciò potrebbe essere dovuta per es ad insufficienza del ventricolo sinistro:
per es in caso di:
insufficienza aortica (si avrà un ritorno di sangue, in diastole, da aorta),
stenòsi aortica (durante la sistole il sanuge non viene smaltito correttamente a causa del restringimento
aortico),
ischemia, o miocardite, presenza di sostanze tossiche, che compromettono il tessuto muscolare.
aritmie, bradiaritmie, fibrillazioni...
trombi occludenti (a monte aumenterà la pressione)
Stenosi delle polmonari

b. Edema polmonare tossico: quando c'è una aggressione della membrana respiratoria: tale attacco può
essere endogeno (mediatori dell'infiammazione, CID ossia coagulazione intrav. Disseminata, grave
ipossia acuta) o esogeno (inalazione di anidride solforosa, rigurgito di succo gastrico), e in ogni caso
danneggia la membrana.
Si avrà danno della membrana, aumento della permeabilità e liberazione di essudato fin da subito. Si
verifica per es in caso di sindrome da distress dell'adulto: il danno alla membrana causa riversamento di
liquidi, cell infiammatorie, proteine, nonchè detriti provenienti da distruzione dei pneumociti di I tipo;
comparirà anche fibrinogeno: si avrà cioè quello che si chiama membrana ialina, ossia
fluido+fibrina+residui cellulari.
Ci sarà poi un tentativo di risistemazione della struttura, ma tramite pneumociti di II tipo, nonchè
fibroblasti, al solito-->ispessimento notevole della parete alveolare.
Anche nel bambino nato prematuramente si potrà avere produzione di tali membrane ialine, per
assenza di surfactante.

5.Edema generale: quando il rene è la causa principale:

a. mancata filtrazione glomerulare: si ha ritenzione di liquidi: per es in caso di glomerulonefrite


poststreptococchica acuta, in cui si ha proliferazione di cell endoteliali e mesangiali, nonchè arrivo di
cell infiammatorie-->tutto ciò porta a occlusione dei vasi-->mancata filtrazione. (in un prelievo
istologico i glomeruli saranno "chiusi" a causa della proliferazione cellulare).

b. stenosi di vasi renali (di maggior calibro): dopo la stenosi si avrà un minor flusso-->il rene interpreta
ciò come un calo della volemia, che in realtà non c'è-->attivazione del RAS-->eccessiva ritenzione di
H2O e Na+ quando non serve-->accumulo di liquidi in tutto l'organismo.

c. sindrome nefrosica: alterazione ultrastrutturale della membrana basale del glomerulo: tale
alterazione, se di piccole dimensioni, permette passaggio dell'albumina, che di norma non avviene. Tale
sindrome si caratterizza da ipoalbuminemia, albuminuria, edema generalizzato, dislipidemia

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(alterazione in eccesso dei lipidi del sangue, per ridotta produzione di lipoproteine da parte del fegato).
La perdita di albumine incide sulla pressione osmotica, che cala-->liquido permane a livello
interstiziale, il trasudato si accumula negli spazi interstiziali dell'organismo: si avrà riduzione della
volemia: ciò viene percepito a livello di a.la afferente-->attivazione RAAAS-->peggioramento della
condizione iniziale, che prosegue con perdita continua di albumine.
Se il danno è di entità maggiore si perdono anche gammaglobuline-->il paziente può andare incontro a
gravi infezioni.

6.Edema cardiogeno: si ha in caso di insufficienza di cuore destro e sinistro: se colpisce il cuore sinistro
(per es in caso di insufficienza ventricolare sinistra), si avrà una ridotta gittata, quindi una ridotta
pressione, percepita dai barocettori. Il segnale che attiva al centro vasomotore farà attivare il sistema
simpatico-->vasocostrizione periferica e renale-->attivazione del RAAAS-->ritenzione di acqua e sali.
Il simpatico determina anche vasocostrizione venosa, spingendo il sangue al cuore-->nelle cavità
cardiache si presenterà più sangue della norma, in caso di insufficienza: non riceve più il sangue che
proviene dalle vene cave-->si avrà aumento della pressione venosa-->a livello del microcircolo viene
favorita così la trasudazione-->edema generalizzato.
Inoltre, l'insufficienza del ventricolo sinistro, è responsabile anche dell'aumento pressorio a livello del
piccolo circolo-->edema polmonare.

7.Edema epatico: il fegato è il responsabile della biosintesi dell'albumina, fondamentale per la


regolazione della pressione.
Tutto ciò che danneggia la funzionalità epatica, porta a riduzione delle sue capacità sintetiche e quindi a
sbilanci pressori.
Un esempio può essere la cirrosi, in cui si ha il totale sovvertimento della struttura epatica, i lobuli sono
irregolari, compressi da tessuto connettivo fibroso (che si interpone tra i lobuli, schiacciandoli) le cellule
epatiche sono in steatosi (accumulo di trigliceridi), alterazione del sistema vascolare. (in un prelievo di
tessuto si avranno aree otticamente vuote, nonchè uno spesso strato di tessuto fibroso ). La cirrosi è
irreversibili.
• In situazioni fisiologiche, il sangue proveniente da arteria epatica (ad alta pressione) si unisce al
sangue proveniente dalla vena cava (a bassa pressione). In condizioni normali c'è una
alternanza del versamento dei due vasi, e sono presenti delle valvole per garantire ciò: il sangue
dell'arteria epatica favorisce il passaggio del sangue della vena porta, come una sorta di pompa.

Nella cirrosi tali sfinteri non sono attivi, la vena porta è compressa dal tessuto fibroso--> dai rami
dell'arteria epatica il sangue fluisce e si accumula nella zona sinusoidale, la vena porta non scarica, sia
perchè c'è l'accumulo di sangue, sia perchè è compressa e non scarica-->aumenta la pressione nella
vena porta (ipertensione portale)-->tale pressione è responsabile solo in parte della produzione del
liquido ascitico-->il liquido si accumula nella cavità peritoneale.
Scarica così per vie collaterali come gastrica, esofagee (-->varici esofagee), azygos, vena cava superiore.
Un altra via di scarico sono le emorroidarie medie e inferiori (-->emorroidi), la periombelicale (--
>formazione del caput medusae).
Avverrà un aumento della pressione idrostatica e quindi trasudato.
I linfatici sono anch'essi compressi dal tessuto connettivo fibroso, e il trasudato si porta al peritone,
superando la capsula epatica.
Il liquido che si accumula si chiama liquido ascitico, (di norma 5-10 litri) che è un particolare
trasudato, perchè contiene albumina: passa attraverso i sinusoidi, e non attraverso i linfatici che non
funzionano.
Il tessuto epatico sofferente non produrrà correttamente le proteine, tra cui le albumine-->grave e
pesante calo delle albumine, il liquido trasuda nell'interstizio-->edema generalizzato, che causa
diminuzione della volemia-->calo pressorio-->percepito dal rene-->RAAAS-->ritenzione di H2O e Na.
In più di solito aldosterone e ADH vengono catabolizzati dal fegato-->che non funziona, e quindi
perdurano nel sangue.

8.Edema da denutrizione: mancanza di elementi necessari alla sintesi delle proteine-->è sempre
compromessa la pressione osmotica. In + l'accumulo di liquido è facilitato perchè c'è consumo di grassi,
sostituito da tessuto connettivo lasso, che assorbe ancora meglio i liquidi.

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 9


9.E. Idiopatico: colpisce le donne, di solito in periodo premestruale-->aumento di peso. Non si sa la
causa precisa, forse per alterazione della ritenzione di Na da parte del rene, oppure leggera perdita di
albumina, aumentato catabolismo dell'albumina.

10.Edema gravidico: ossia durante la gravidanza: fisiologico aumento della ritenzione idrica, leggera
perdita di albumina, compressione su vasi iliaci-->tutto ciò giustifica modesto edema a livello degli arti
inferiori.
Nella preclampsia (tossiemia gravidica) invece si ha associazione con aumento di P.A. , accompagnato
anche con albuminuria. E' pericolosa, perchè può divenire eclampsia, e portare al coma.

11.Edema da alta montagna: si verifica quando si fanno scalate ad alta quota, in cui la P.parziale di O2
cala, senza preparazione. Si possono avere prima sonnolenza, lieve confusione...e successivamente
edema cerebrale e polmonare:
polmonare: in caso di ipossia si verifica vasocostrizone, contrariamente agli altri distretti-->aumento
della pressione-->fuoriuscita di liquido;
cerebrale: ipossia-->aumento di permeabilità vascolare e formazione di essudato.
Sarà necessario riportare il paziente a quote più basse, con una maggior pressione di O2.

2.LO SHOCK
Introduzione e patogenesi
Condizione patologica in cui si verifica ipoperfusione tissutale, che se, protratta nel tempo porta ad
alterazione di funzioni cellulari-->morte cellulare-->insufficienza d'organo e morte di individuo.
Tale ipoperfusione è dovuta a calo di P.A: dovuta a :
a. alterazione dell'attività pompante del cuore (infarto, aritmia, tamponamento caridaco)
b. ipovolemia (disidratazione, emorragia, liberazione di abbondante liquido ascitico...o tutte le cause
studiate in fisiologia)
c. in caso di vasodilatazione

Lo shock si accompagna a eventi acuti e si sviluppa rapidamente: un infarto del ventricolo sn (40% della
zona)-->porta a morte in 10 min se non curato, idem in caso di emorragia.
Una volta che è scattato lo shock, se non si risolve, ha un rapido esito infausto e drammatico. Esiste una
fase in cui si può intervenire, oltrepassata una soglia no.

I fase: risolvibile-->II fase: non si interrompe se non risolta-->III fase:irreversibile.

E' una divisione prettamente didattica, è possibile che ci sia una sovrapposizione delle fasi.

Un esempio può essere lo shock ipovolemico:

I fase:
Ipotensione compensata:

In tale fase, l'organismo tenta di riportare la situazione alla normalità-->cercherà di recuperare liquidi:
a. attiva il simpatico: vasocostrizione periferica che interessa cute, muscoli, distretto splancnico, perchè
è necessario irrorare per primi gli organi vitali. Inoltre si riporta il liquido intersitiziale verso i vasi
b. attiva il RAS

Il paziente avrà cute pallida, fredda, sudata (per stimolazione adrenergica delle ghiandole sudoripare),
tachicardico.

E' possibile che la situazione sia ancora risolvibile, in questa prima fase.

Se no, si passa in II stato:

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II fase:
ipoperfusione tissutale
le cell iniziano a soffrire delle mancanza di O2-->cell modifica il suo metabolismo, ricorendo alla
glicolisi, per produrre ATP (poca, solo 2 molecole ogni molecola di glucosio)-->produzione di acido
lattico, che si accumula prima nella cellula poi in circolo, determinando acidosi lattica (è una acidosi
metabolica, che influirà in equilibrio acido-base).
Avviene contrazione delle vene per azione dei vasocostrittori (la contrazione è sfasata dal PDV
temporale, per diversa sensibilità recettoriale)-->rallentamento del circolo e accumulo di cataboliti ad
azione vasodilatatrice, che operano su estremità arteriolare, e si ha vasodilatazione, fino a provocare
vasoparalisi (insensibilità del vaso)-->si avrà iperemia passiva (corretto, non attiva)-->fuoriuscita del
liquido dai vasi-->ristagno e aggravamento della situazione, che sfocia in insufficienza d'organo.
Si avrà sregolazione totale dell'energia cellulare, dei sistemi di pompe, alterazione di organelli e loro
membrane, liberazione di enzimi lisosomiali nella cellula...Il passaggio successivo e' la morte cellulare.
L'accumulo di calcio a livello lisosomiale è determinante per stabilire più o meno il punto di non
ritorno.
Sarà scatenata la risposta infiammatoria, che si manifesta quando c'è un danno cellulare-->rilascio da
parte di alcune cellule di sostanze che possono dare danno a distanza, cioè:
il pancreas danneggiato rilascia un fattore con azione depressiva su attività miocardica
-->aggravamento del quadro.
• Tutti i tipi di shock possono entrare in tali fasi, uguali per tutti i casi. L'unica differenza è la
causa scatenante.
• A quello ipovolemico si può aggiungere quello traumatico: l'organismo tenta di compensare
l'ipovolemia, ma il centro vasomotore è inibito dagli stimoli dolorifici, e funziona meno bene.

Tipologie di shock

Shock da ostruzioni vasali:


cause:
a. per es embolia polmonare massiva: si ha un minor afflusso di sangue al cuore sn-->si ha
necessariamente una compromissione della gittata cardiaca.
b. pneumotorace ipertensivo (aria in cavità pleurica, ipertensivo perchè poi l'aria non fuoriesce più,
andando a comprimere le cave).
c. aneurisma dissecante dell'aorta: danno di endotelio aortico, c'è passaggio di sangue nella parete
dell'aorta, si forma una sorta di canale collaterale-->nella divisione dei vari rami dell'aorta può
esserci una compressione dei vasi a causa del sangue che si infiltra.

Shock cardiogeno:
in caso di infarto, aritmia, tamponamento cardiaco-->minore gittata cardiaca-->ipotensione.
Il cuore può essere causa prima dello shock, oppure subire le conseguenze di uno shock causato da altre
strutture.

Shock neurogeno:
quando ci sono lesioni a carico di cervello, o midollo spinale, o in caso di anestesia profonda, o con
l'utilizzo di farmaci antiadrenergici, quindi in ogni caso quando è compromessa l'attività del simpatico--
>vasodilatazione-->reclutamento di sangue a livello periferico-->cute rosata e calda, non c'è la risposta
del simpatico ovviamente, perchè esso è la causa stessa!

Iperattività del simpatico: causata da un tumore della midollare del surrene-->feocromocitoma: grande
produzione di adrenalina e marcata vasocostrizione vasale, insopportabile per le cellule-->si crea danno
tissutale.

Shock anafilattico:
in individui sensibilizzati a un antigene, ossia c'è iperproduzione di IgE che si legano ai recettori delle
mastcellule: se si viene a contatto con l'Ag con cui si è sensibilizzati-->legame alle IgE-->degranulazione
delle mastcellule: i granuli contengono molte sostanze, tra cui istamina, che determina aumento della
permeabilità vascolare/vasodilatazione/formazione essudato.

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Ipossia
L''ipossia (di cui si parlerà avanti) è un evento inevitabile dello schock, oltre ad essere anche causa di
shock.
Può essere causata da blocco della catena respiratoria cellulare, per avvelenamento-->cell non usa l'O2,
perchè non ci riesce.
Oppure causata da calo dell'O2 ematico (ipossia ipossica).

Shock settico
Si verifica quando c'è infezione da batteri, causata dai detriti batterici, in particolare il lipopolisaccaride
(LPS), una delle cause più importanti di shock settico.
Tali sostanze stimolano i monociti-macrofagi a produrre il TNF (tumor necrosis factor) che stimola cell
in maniera diretta a produrre interleuchina, causando la cascata dei mediatori della flogosi.
Si forma una tempesta dei mediatori dell'infiammazione con azione su:
a. Vasi: aumento permeabilità vascolare-vasodilatazione
b. Attivano complemento e coagulazione (si può avere CID)
c. Rilascio di fattori deprimenti l'attività cardiaca
d. Ipotalamo:Febbre
e. Fegato: rialscio di proteine della fase acuta (tra cui IL-6)
f. Rilascio ossido nitrico, vasodilatatore.

19.03.10
3.EQUILIBRIO ACIDO BASE
Ph del sangue: 7.4
Sono accettabili variazioni di + o -0.4.
Fisiologicamentepuò variare: per es in caso di secrezione gastrica il sangue diventa un po' più basico, e
viceversa nella secrezione pancreatica.
Più ci si allontana dal pH normale, e peggio sarà per l'organismo.
In una dieta qualitativamente variata, si può avere una produzione di acidi superiore alle basi: resta cioè
una aliquota di acidi che si potrebbero accumulare nell'organismo: gli acidi prodotti sono fissi o volatili:
per es: catabolismo di lipidi e carboidrati:CO2, si comporta come un acido, ed è volatile.
Se però l'ossidazione non è completa, avviene produzione dei corpi chetonici e degli acidi chetonici.
Se non c'è ox completa di glucosio si ha acido lattico.
Non è ovviamente accettabile che ci sia accumulo di acidi: l'organismo mette in atto sistemi di difesa
come i tamponi, che si attivano IMMEDIATAMENTE, per poter eliminare la presenza di brusche
variazioni di pH.
Sarà però necessario anche eliminare gli acidi, dato che i tamponi non sono infiniti-->interverrano i
tamponi fisiologici, ossia il compenso renale e respiratorio.

I tamponi
Le caratteristiche per essere considerato ottimale sono:
a. La disponibilità
b. PK + o – 1 del pH che si vuole conservare, cioè pK compreso tra 6.4 e 7.4

Sono: plasma, fosfato, bicarbonato, proteine, globuli rossi (emoglobina), tampone osseo.

1.Fosfato
Ha un pK di 6.8, sarebbe ideale perchè poco disponibile in ambiente extracellulare; è molto importante
in ambiente intracellulare, in cui è molto abbondante.

2.Proteine plasmatiche
Hanno un buon pH, intorno a 7, sono un buon tampone, in particolare l'albumina, che è la più
abbondante.
In ambito dei GR si considera l'emoglobina, che si comporta differentemente in base allo stato:
se ossigenata, ha un pH di 7.9, e si comporta da acido debole, ossia tende a legare ioni H+;
se non ossigenata, ha un pH più basso del sangue, si comporta da acido forte, tende cioè a cedere H+

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-->ciò è molto importante dal PDV fisiologico.

3.Bicarbonato
E' il più importante dell'organismo. Il suo pK è di 6.1, va fuori dal range ideale stabilito
precedentemente, ma per le sue altre caratteristiche è definibile come il migliore.
E' infatti il più disponibile, in quanto H2O e CO2 sono molto disponibili.
In oltre si dice che tale tampone è un sistema aperto, in cui uno dei componenti può essere
allontanato dall'equilibrio, e ciò modifica la concentrazione degli altri: per es con la respirazione si
allontana la CO2, e si modificano gli altri componenti; idem per il rene, che elimina H+.

In caso di necessità tutt i tamponi, in base alle proprie concentrazioni, interverranno per sanare una
situazione critica: ciò va sotto il nome di principio isoidrico.

L'equazione di Henderson-Hasselbach è la legge che regola il pH nel sangue:


"il pH è uguale al pK + il logaritmo della forma dissociata fratto la forma non dissociata".
La concentrazione di CO2 può essere sostituita dalla pressione parziale: infatti l'acido carbonico si trova
in equilibrio con la CO2 disciolta nel plasma: la CO2 disciolta è dir. proporzionale alla pressione parzile
di CO2, corretta per il coefficiente di solubilità .
Il pH dipende direttamente tra il rapporto tra la forma dissociata e quella non dissociata-->quindi se si
modificano proporzionalmente il numeratore e denominatore, il risultato non cambia.
A livello del microcircolo il sangue è ricco di O2, che viene ceduto ai tessuti-->Hb, priva di O2, è in
forma deossigenata, ovviamente. Il tessuto, viceversa, libera CO2 a causa del metabolismo stesso-->CO2
passa nel plasma, viene in parte trasportata disciolta, in parte reagisce lentamente e spontaneamente
con H2O per formare acido carbonico, che sarà in equilibrio con la sua forma dissociata-->H+ viene
tamponato dalle proteine, e dagli altri tamponi.
La maggior parte di CO2 passa nel GR, in cui è presente l'anidrasi carbonica, un enzima catalizzante
la reazione tra acqua e CO2 con formazione di acido carbonico, che sarà in equilibrio anch'esso con la
forma dissociata.
La reazione è spostata alla formazione di acido carbonico e quindi bicarbonato-->questo ultimo viene
liberato fuori dal GR, e al contrario viene prelevato Cl- .
Una parte della CO2 si lega alla componente globinica di Hb, formando i composti carbammidici.

Il sangue porta poi la CO2 agli alveoli:si verifica la situazione opposta: CO2 ha una pressione parziale di
44 mmHg, contro quelli normali di 40 mmHg: si crea una gradiente pressorio da alveoli e sangue per
l'O2 (che si lega a Hb per l'alta affinità di legame), (e viceversa per la CO2).
L'Hb libera anche ioni H+, che si uniscono a HCO3-, formando acido carbonico.
L'anidrasi carbonica reinterviene, trasformando l'acido in CO2 e H2O (anche nei composti carbamidici).
Come anticipato, la CO2 aumenta, va a stimolare i chemocettori centrali, che stimolano la ventilazione--
>CO2 viene allontanata, in modo tale da riportare il suo valore di 40 mmHg.
• All'aumento di H+, albumina lo lega ma libera allo stesso tempo del calcio; MA in condizioni
patologiche, se c'è un abbassamento dell'H+, l'albumina libererà H+.

Compenso polmonare e renale


Avviene dopo 10 minuti rispetto all'intervento immediato e mediato dai tamponi.
Dopo 2-3 gg, se il polmone non è intervenuto correttamente, interviene il rene:sono 3 i meccanismi che
impiega per eliminare l'eccesso di acidi:

1.avviene a livello del tubulo prossimale, ed è definito riassorbimento del bicarbonato (filtrato
tramite la membrana glomerulare).
Nelle cell del tubulo è presente l'anidrasi carbonica, che catalizza reazione tra H2O e CO2, presente
nella cellula+quella che passa le membrane,dal capillare alla cellula tubulare-->si forma acido
carbonico, che è in equilibrio con la sua forma dissociata,al solito. L'H+ che ci forma si scambia in
antiporto con il Na, che viene quindi riassorbito. HCO3- viene riassorbito.
L'H+ riversato nel lume tubulare incontra il bicarbonato filtrato tramite il glomerulo-->si forma acido
carbonico.
Sull'orletto a spazzola del tubulo prossimale, è presente l'anidrasi carbonica che esegue la reazione
inversa:si ottiene H2O e CO2: quest'ultima alimenta il ciclo appena visto.
Il compito di tutto ciò è recuperare HCO3-, mentre il bilancio, nonchè l regola fondante è che per ogni

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H+ secreto viene riassorbito un bicarbonato.
Con questo sistema non avviene acidificazione delle urine.

2.Se il 1 meccanismo non basta scatta il secondo: infatti, se gli acidi fossero presenti nell'ultrafiltrato-
urine, si avrebbe un'eccessiva acidità delle urine, che non possono avere un pH più basso di 4.5:arrivati
a tale valore, cessa l secrezione di H+: se l'organismo non provvedesse a eliminarli, ci sarebbero gravi
rischi: esistono dei sistemi tampone per limitare o evitare la brusca caduta del pH delle urine, ed evitare
di oltrepassare il limite.
Viene utilizzato per tutto ciò il tampone fosfato, a livello del tubulo distale-collettore: in tale punto ci
sono le cellule principali (scambio Na-K) e intercalate (α e β, con compiti diversi):
in cell intercalate α è presente H+ ATPasi, stimolata come ricordato da aldosterone. Anche qui è
presente anidrasi carbonica: si avrà: formazione di H2CO3 e quindi sarà in equilibrio con la forma
dissociata, e H+ viene pompato all'esterno. Nel lume è presente il fosfato bibasico, e l'H+ si lega al
fosfato, eliminato come fosfato monobasico.

La differenza con il meccanismo precedente è che qui il bicarbonato è di neosintesi, prima è solo
recuperato: ciò sarà fondamentale nel tamponamento delle acidosi. Inoltre, mentre nel tubulo
prossimale non c'è acidificazione delle urine, qui avviene (si parla di acidità titolabile, perchè il pK
del tampone fosfato (6.8) è vicino a quello del sangue se si aggiunge, si titola con NaOH.)
Il limite di tale meccanismo è la non abbondante disponibilità del tampone fosfato.

3.Sempre nel tubulo distale:


le cellule del tubulo prossimale producono ammoniaca a partire dalla glutamina, tramite l'enzima
glutaminasi, che è sensibile a pH acidi, stimolanti tale enzima. L'ammoniaca prodotta o passa nel lume,
legando H+ e formando ione ammonio: l'ansa di Henle è permeabile ad esso; il collettore invece non lo
è, e si deposita nello spazio interstiziale: si trova in equilibrio con ammoniaca.
A livello di tubulo distale, in particolare a livello di cell α , si ha la produzione di acido carbonico a
partire da CO2, in equilibrio con forma dissociata-->bicarbonato è riassorbito, H+ è pompato nel lume
grazie a pompa H+ ATPasi: nel lume trova l'ammoniaca che passa liberamente e secondo gradiente, da
interstizio a lume-->si forma ione ammonio, che non ripassa la membrana: viene così eliminato.

L'ammoniaca non dovrebbe in teoria essere un buon tampone: in realtà lo è perchè viene sottratta
all'equilibrio, perchè viene eliminata sotto forma di ione ammonio. E' un ottimo tampone quindi.
Anche in questo caso viene prodotto HCO3- ex novo.
Infine, l'ammoniaca viene prodotta in funzione delle necessità dell'organismo: se aumentano gli acidi e
la cellula ha un pH basso-->ciò è un fattore stimolante la glutaminasi a produrre ammoniaca. In base
alle necessità quindi aumenta la produzione. L'acidità finale delle urine è data dalla somma dell'acidità
titolabile+l'ammoniaca (che non è titolabile come nel caso precedente).

Alterazione dell'equilibrio acido-base


Dall'equazione di Henderson-Hasselbach, si è visto in base a cosa varia il pH.
L'alterazione dell'equilibrio acido-base è definita alcalosi e acidosi: se è compensata, si può rientrare
nei limiti, se non compensata invece si parlerà di acidemia e alcalinemia, se i valori del pH
sanguigno sono realmente acidi o basici.
• Per es un valore di 7.35 è accettabile per rientrare in una situazione compensata, valori di 7.32
invece non sono compensabili.
• Ad ogni modo è una distinzione "fine", in clinica comune si utilizzano i termini "classici" alcalosi
e acidosi.

Si considerano principalmente 4 alterazioni:


1.Acidosi respiratoria: aumento della pressione parziale di CO2
2.Alcalosi respiratoria: diminuzione della pressione parziale di CO2.
3.Acidosi metabolica (o non respiratoria): dovuto ad aumento di acidi fissi endogeni, soluzione di acidi
esogeni, mancato smaltimento di acidi, perdita di basi.
4.Alcalosi metabolica (o non respiratoria): si ha con perdita di acidi, o assunzione di basi.

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1.Acidosi respiratoria
L'aumento di CO2- pCO2 si avrà in diversi casi (cfr poi con l'argomento ipossia):
ipoventilazione: quando ci saranno alterazioni dei meccanismi respiratori (dovuto ad alterazioni
osteomuscolari, o in caso di notevoli asciti o in soggetti obesi) o a carico dei centri regolanti, oppure a
carico dei nervi, del midollo spinale, della placca neuromuscolare, presenza di acqua o aria in cavità
pleurica (idrotorace o pneumotorace), malattie polmonari restrittive,se è compromessa l'espansione del
polmone, o ostruttive, quando è aumentata la resistenza dell'aria attraverso le vie aeree.
L'organismo farà il possibile per evitare danni causati dalle variazioni del pH: interverranno
immediatamente i tamponi, e quindi l'unico utile sarà quello bicarbonato, per minimizzare le variazioni
di pH: si aggiunge la pCO2 al sistema, che si comporta come un acido: sarà necessario aumentare i
bicarbonati, tramite l'emoglobina.

Aumento pCO2-->necessiterà di aumento di HCO3-


(utilizzando come riferimento il rapporto HCO3-/pCO2)

Se l'evento è acuto, di breve durata, può essere sufficiente il tamponamento-->non appena cessa la
causa dell'ipoventilazione, si avrà iperventilazione e ripristino della situazione.
Se così non è, il polmone non può ovviamente intervenire, perchè la causa stessa del disequlibrio è il
polmone stesso!
Dopo 2-3 gg interviene il compenso renale quindi:
1.Recupero dei bicarbonati: il meccanismo sarà aumentato per la grande disponibilità di pCO 2 e quindi
H+. Aumenta anche il bicarbonato filtrato perchè è prodotto con il tamponamento operato da
emoglobina su pCO2.
• L'abbondante pCO2 può portare a una vaso dilatazione: rischio per la circolazione endocranica,
perchè aumenta il flusso ematico.
• L'acidosi inoltre può danneggiare il cuore

2.Alcalosi respiratoria
Dovuto a forte perdita di CO2 a causa per es di:
encefaliti, ormoni (adrenalina, progesterone...), farmaci (salicilati stimolano la ventilazione), fattori
psicogeni (attacco isterico), per stimolo dei chemocettori periferici di arco aortico e glomo carotideo (a
causa di ipertiroidismo, febbre...), in risposta all'acidosi metabolica, nelle anestesie non corrette, come
nel caso di pazienti con problemi respiratori.
L'organismo deve intervenire eliminando l'eccesso di bicarbonati, tramite tamponi non bicarbonato.
Calo di pCO2-->necessità di calare HCO3-

Anche in questo caso, se l'evento è acuto, cessata la causa si ha un ripristino della normalità. Se l'evento
è cronico si avrà il compenso renale, sempre perchè il compenso respiratorio non è possibile.
1.Recupero dei bicarbonati: il meccanismo è più lento, perchè ci sarà meno idrogeno disponibile.
A rafforzare l'eliminazione intervengono le cellule β (opposte alle α), che eliminano i bicarbonati.

Essendo in uno stato di alcalosi, ci sarà una bassa concentrazione di H+: l'albumina, che come
anticipato può rilasciare H+, prenderà in cambio, dal circolo il Ca2+-->in tal modo ci sarà ipocalcemia--
>le membrane dei nervi del muscolo scheletrico saranno instabili in tal modo-->Na+ potrà passare
facilmente all'interno della cellula, riducendo il livello soglia del potenziale della cellula-->eccitazione
della cellula-->contrazione muscolare, involontaria (tetania).

3.Acidosi metabolica

1.Aumento della produzione di acidi endogeni


Nel diabete mellito di I tipo (anche detto giovanile) si verificano danni alle cell β del pancreas che sono
incapaci di produrre insulina (ormone che controlla le cell α, condizionando la produzione di
glucagone). Se manca l'insulina-->viene meno tale azione, e le cell α prdocono elevati livelli di
glucagone.

Glucagone:
a. Stimola la lipolisi, ossia favorisce il distacco degli acidi grassi dai trigliceridi di deposito: gli a. Grassi
aumentano nel circolo quindi (e andranno nel fegato) .

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b. Stimolazione della gluconeogenesi (sottraendo ossalacetato al ciclo di Krebs).
c. Favorire la β ossidazione degli acidi grassi: la carnitina acil-transferasi fa passare l'acil coA dal
citoplasma al mitocondrio. Di norma tale enzima è modulato dal malonil-coA: il glucagone inibisce il
malonil-coA, lasciando l'enzima trasportare con controllo molto limitato l'acil coA. (quindi agisce
inibendo il controllo dell'azione di trasferimento, agisce indirettamente). La β ox sarà incompleta,
perchè l'acetil-coA dovrebbe entrare ora nel ciclo di Krebs: ma se non c'è l'ossalacetato, implicato nella
gluconeogenesi-->si avrà molto acetil-coA da smaltire: verrà utilizzato per produrre l'acido acetacetico--
>acetone-->tramite riduzione si ha produzione di acido β idrossibutirrico, ossia si producono i corpi
chetonici (acido acetacetico e a. β idrossibutirrico): vengono, come anticipato, persi sotto forma di sali
di Na+. L'acetone è volatile e non è implicato nell'acidosi.
I corpi chetonici sono aumentati nel sangue-->verranno smaltiti anche tramite l'urina: in entrambi i
liquidi l'aumento sarà enorme.
• Nel digiuno prolungato viene meno la produzione di insulina da parte del pancreas-->il
glucagone agirà nei meccanismi appena visto-->formazione dei corpi chetonici. In questo caso
però si ha ipoglicemia: la gluconeogenesi sarà utile per alimentare (che utilizza quasi
unicamente il glucosio). Ma poi anche tale organo dovrà adattarsi come gli altri ad utilizzare i
corpi chetonici.

2.Acidosi lattica
ACIDI ENDOGENI:
a. Si parla di acidosi lattica di tipo A, dovuta a scarsa disponibilità di O2 nei tessuti:
Già incontrata parlando degli stadi dello shock (in stato avanzato, con ipoperfusione tissutale).
Attraverso la glicolisi, in condizione normale, si produce acido piruvico-->passa nei mitocondri, in cui
c'è piruvato deidrogenasi NAD dipendente-->formazione di acetil-coA-->ciclo di Krebs-->catena
respiratoria.
Se invece ci sono delle carenze di O2: il rapporto NADH/NAD aumenta, perchè NADH non viene
riportato a NAD: in tal modo il ciclo viene bloccato.
La lattico deidrogenasi, che usa NADH come cofattore, sarà quindi più attiva: acido lattico diventa
lattato.

b. Può essere dovuta anche da mancato trasporto di O2 da parte di Hb, a causa, per es da
avvelenamento da CO (che ha una affinità per Hb 200 volte>che O2) (sempre acidosi tipo A).
c. Lavoro strenuo
d. A prescindere da presenza di O2:di tipo B: avvelenamento da cianuro (blocco della catena
respiratoria) o da metanolo.
e. Sempre del tipo B: esistono malattie ereditarie in cui non c'è smaltimento corretto di piruvato (per es
nelle glicogenosi): nella glicogenosi di I tipo per es, manca la glucosio 6 fosfatasi per formare glucosio
libero nel sangue-->si avrà un aumento della formazione del piruvato.
f. Altri casi: Le leucemie sono quasi sempre accompagnate da anemie-->mancanza di O2 a livello
tissutale (tipo A quindi). In + cellule leucemiche producono molto acido piruvico e quindi lattico (tipo
B): si avrà una situazione mista

ACIDI ESOGENI
a. Introdotti dall'esterno, come per es acido salicilico, implicato anche nell'iperventilazione; produce
per ò pure acidosi metabolica.
b. Intossicazione da metanolo: trasformato in acido formico, che ha 2 azioni: 1. inibizione di
respirazione mitocondriale-->portando a produzione di acido lattico. 2. ha come bersaglio il nervo
ottico, causando ciecità.
c. Intossicazione da glicoletilenico (emergenza medica), usato come anticongelante: il metabolismo di
tale sostanza porta a formazione di acido glicolico e salico: il primo è responsabile di acidosi metabolica,
il secondo è molto pericoloso, perchè causa danni a SNC, tali da portare prima ad euforia, poi a stato
stuporoso e perdita coscienza; al cuore; al rene, fino a causare insufficienza renale, con deposito di
ossalato di calcio.
• L'alcol deidrogenasi è il primo enzima a smaltire alcol etilico, metilico, etilenico, con priorità per
quello etilico: in caso di intossicazione da glicoletilenico si somministra a etilico per sottrarre
l'alcol deidrogenasi, bloccando le altre perniciose vie metaboliche.

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26.03.10
3.Da ridotta eliminazione
A causa di danni renali, si distingue in acidosi uremica e tubulare:

Uremica:
si ha nell'insufficienza renale cronica, condizione in cui si ha una distruzione di un alto numero di
nefroni, e quelli rimanenti devono lavorare di più per sopperire la mancanza degli altri e mantenere
l'omeostasi per l'organismo-->ci sarà iperplasia TUBULARE.
Aumenta anche la produzione di ammoniaca, ma non è sufficiente a tamponare l'H secreti, che saranno
liberi nelle urine e il pH sarà più basso, fino a far cessare la secrezione di H+.
E' possibile anche una riduzione dell'attività delle anidrasi carboniche in tale situazione-->minor
produzione di bicarbonati-->aggravamento dell'acidità.

Tubulare
Ci ricorda che fisiologicamente avviene il recupero del bicarbonato, citrato e il riassorbimento
dell'ultrafiltrato, nel tubulo prossimale. In quello di stale avviene l'eliminazione di H in eccesso (--
>acidificazione delle urine) e riassorbimento del Na+.
Se ne distinguono 4 tipi:
1.Riguarda il tubulo distale
2.Il tubulo prossimale
3.Situazione intermedia tra i 2
4.Relativo al tubulo distale (a causa di aldosterone).

1.Tubulo distale
Viene compromessa la pompa H ATPasi, non funziona e viene meno la secrezione di ioni H+, e di
conseguenza l'acidificazione urinaria:il pH sarà più elevato della norma.
Nell'acidosi metabolica tubulare si avrà l'interessamento e la mobilitazione del tampone osseo:
• Tampone osseo: interviene qui in 2 modi, o per scambio ionico semplice, o per dissoluzione
dell'osso: nella matrice dell'osso ci sono gli osteoblasti e osteoclasti + granuli di
idrossiapatite, avvolti da acqua e ioni calcio, bicarbonato, fosfato. In caso di scambio ionico,
vengono utilizzati tali ioni dei granuli, mentre nella dissoluzione viene degradato anche l'osso--
>si avrà il suo assottigliamento, per azione degli osteoclasti: si sarà in una situazione di
osteoporosi.
In caso di acidosi, l'albumina lega H e libera calcio, come studiato-->si avrà per questa e per la
precedente condizione ipercalcemia e iperfosafatemia. Saranno presenti anche nelle urine:si avranno
precipitati salini sia a livello del parenchima renale (nefrocalcinosi) sia si avrà formazione di calcoli
veri e propri (nefrolitiasi).

2.Tubulo prossimale
Ci sarà un interessamento di molte molecole, ma in particolare i bicarbonati: se il rene funziona
correttamente il livello soglia dei bicarbonati è 26 milliequivalenti/L (valore max normale nel sangue).
Se aumentano i bicarbonati nel circolo, il surplus viene eliminato. In caso di danni al tubulo prossimale,
il livello soglia scende a 17 mEq/L.In caso di acidosi tubulare il livello è di 15-17 mEq/L (quindi anche
più basso del livello soglia).
Il calcio che passa a livello del glomerulo trova delle molecole a cui legarsi, come aminoacidi e citrato-->
viene disperso e la sua concentrazione è tale da non favorire precipitati di calcio, non ci sono cioè
precipitati. Questa è la differenza fondamentale.
Anche in questo caso si avrà osteoporosi, aggravata dal fatto che il rene produce un enzima (α-1
idrossilasi) che inserisce il gruppo OH nella vitamina D affinchè essa sia biologicamente attiva-->se il
rene è danneggiato, non avverrà tale azione e quindi la vitamina D non funziona-->sarà compromesso il
riassorbimento di Ca e fosfati-->ci saranno problemi per la corretta ossificazione: osteomalacia
nell'adulto e rachitismo nel bambino. In ogni caso sono forme gravi, e croniche.
Le urine restano acide nonostante l'abbassamento del livello soglia, perchè il pH ematico sarà
notevolmente più acido in questa situazione patologica.

3.Tipo: NO
4.Tubulo distale
Il problema è legato alla NON produzione di aldosterone: per es nel morbo di Addison

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(ipoaldosteronismo)-->no riassorbimento di Na, quindi viene meno lo scambio di Na-H /Na-K. Viene
anche aggravata l'acidosi extracellulare e l'alcalosi intracellulare:si avrà aumento del potassio e dell'H,
perchè non sono scambiati con il Na: infatti, un aumento del K nel sangue non è accettabile--
>l'organismo per primo deve ripristinare la potassiemia corretta-->entra nella cellula e si cambia con
H+ ovviamente-->si aggrava così l'acidosi nel sangue, e la cellula avrà un pH più alto (per uscita di H+).
A livello tubulare l'aumento del pH nella cellula inibisce l'attività della glutaminasi (stimolata dal pH
basso)-->no produzione di ammoniaca o comunque insufficiente a tamponare correttamente gli ioni
H+-->abbassamento del pH urinario.

Meccanismo dell'acidosi
Cosa avviene nel'acidosi metabolica?
Si ha aumento di H+. L'organismo deve cercare di minimizzare le variazioni di pH-->si attivano tutti i
tamponi, in particolare bicarbonato, a cui segue produzione di CO2, che però è volatile-->serve il
compenso respiratorio (attivato dopo 10 min circa).
Il bicarbonato qui è stato però usato, consumato-->il recupero non è sufficiente per eliminare ioni H+
-->deve aumentare la produzione di ammoniaca, che è il punto di base in queste situazioni. Da ricordare
però che in caso di liberazione di ammoniaca avviene la produzione di nuovo bicarbonato, che va a
ripristinare la riserva alcalina (anche con i fosfati si verifica ciò).

Concetto di scarto (gap) anionico


Indica la differenza tra i cationi e gli anioni misurati (Cl- e bicarbonati): oscilla fisiologicamente tra 8-10
milliequivalenti/L (con differenze in base ai cationi considerati).
• Si accenna al fatto che le acidosi metaboliche si dividono in: a scarto anionico normale o
aumentato (tale distinzione è importante dal PDV della terapia):per es:Acidosi lattica: l'acido
lattico viene tamponato dai bicarbonati, in modo proporzionale-->si produce così lattato, che
non è misurato-->lo scarto anionico è aumentato: quindi ogni volta che si sottrae bicarbonato e
lo si sostituisce con un anione non misurato, si parla di aumento dello scarto anionico.
Invece se l'anione che resta dopo il tamponamento, appartiene agli ioni misurati, non si ha
modifiche al gap anionico: questo per es avviene nella diarrea, in cui si ha perdita di bicarbonati
con una corrispondente liberazione di cloruri nel sangue-->viene mantenuto il gap, che resta
normale.
• Interessante notare che in caso di diarrea si può verificare abbondante perdita di basi; in caso di
diarrea con poche perdite di liquidi si ha acidosi. MA in caso di diarrea protratta con
abbondante perdita di liquida però quasi paradossalmente si ha alcalosi.

4.Alcalosi metabolica
Legata a:
1.assunzione di basi
2.eccessiva perdita di acidi (per via renale per es, come nel caso dell''iperaldosteronismo-->perdita
abbondante di potassio e idrogeno), oppure per una ipokaliemia che a sua volta genera alcalosi
metabolica in quanto non vengono prodotti più bicarbonati.
Nell'iperaldosteronismo si ha un'espulsione di K+ dalla cell e aumento di acidità cellulare, infatti la cell
in cambio acquista protoni.
A livello delle cellule tubulari, in caso di pH basso, avviene il favorimento di espulsione di basi (per
aumento dell'attività della glutaminasi-->si eliminano più protoni), aggravando l'alcalosi: quindi
l'ipopotassiemia peggiora la situazione, se si somma a iperaldosteronismo.

Esempi di cause:
• Vomito: perdita di acidi di sodio, di potassio-->già di per se la perdita di acidi porta ad alcalosi.
Questo è peggiorato poi se il vomito è protratto nel tempo-->abbondanti perdite di liquido--
>ipovolemia-->organismo deve intervenire recuperando la volemia, è assolutamente prioritario:
scattano tutti i meccanismi per il recupero del VCE (tramite RAAAS): ma questo scatena
ulteriore perdita di acidi e di potassio: viene aggravata quindi la situazione, si entra in un circolo
vizioso!
• Uso scriteriato di diuretici: calo eccessivo della volemia-->scatenamento dei sistemi RAAAS--
>alcalosi.
• Assunzione di bicarbonati di calcio: per es per la cura delle gastriti.

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Compensazione
1.Polmonare:
ipoventilazione-->ma si avrà calo di O2, che porterà a iperventilare poi. Il compenso ventilatorio non
sarà costante.
2.Compenso renale:
se non si modifica la volemia, avverrà solo compensazione dei bicarbonati. Ma se c'è diminuzione della
volemia, questa deve essere recuperata: per ogni H secreto, viene liberato un bicarbonato, come detto in
precedenza-->si peggiora così l'alcalosi metabolica.
Uno stato di normalità può essere ripristinato dall'esterno, con un atto medico, ripristinando cioè la
volemia con soluzione fisiologica.
Come accennato, se la diarrea è profusa con abbondante perdita di liquidi si avrà una condizione di
ipovolemia-->da acidosi iniziale si passa ad alcalosi metabolica.

5.Situazioni miste
Alterazione di tipo respiratorio+una di tipo metabolico.
Sono distinte in:
Concomitanti: quando entrambe le situazione spingono il pH in una direzione.
Opposte: quando il pH sarà alterato differentemente, in 2 direzioni opposte.

Casi possibili:
A.acidosi respiratoria+metabolica:
acidosi respiratoria: pH sarà più basso; la pCO2 sarà in aumento; i bicarbonati saranno aumentati,
perchè interviene il tampone emoglobina.
Acidosi metabolica: pH basso;bicarbonati saranno bassi perchè sono consumati, usati per il
tamponamento.
Risultante:pH basso; pCO2 alta; HCO3- dipende da chi predomina.

B.alcalosi respiratoria+alcalosi metabolica


alcalosi respiratoria:pH: basso; pCO2: bassa; bicarbonati sono diminuiti
alcalosi metabolica:pH:basso; bicarbonati: in aumento
Risultante: pH: alto; pCO2 bassa; HCO3- dipende da chi predomina.

C.acidosi respiratoria+alcalosi metabolica


acidosi: pH basso; pCO2 alta; bicarbonati: alti
alcalosi:pH alto, bicarbonati alti.
Risultante:pH dipende da chi predomina;pCO2 alta; HCO3- decisamente alto.

D.Alcalosi respiratoria+acidosi metabolica


alcalosi: pH alto, pCO2 basso, bicarbonati basso
acidosi:pH basso, bicarbonati: bassi
Risultante:pH dipende da chi predomina; HCO3- decisamente abbassata.

Numericamente:
pH: se nella norma, è 7.4 (o tra 7.35-7.45).
pCO2: 40 mmHg, se nella norma (36-44).
bicarbonati: 25 mEq/L (24-26 o simili).

Già il pH da solo permette di capire se ci si trova in una situazione di acidosi o alcalosi. Poi si può
passare ad analizzare la pCO2, che indica se si è in acidosi respiratoria o no. Se il pH e pCO2 sono
congruenti, allora l'alterazione è di tipo respiratorio: cioè se la pCO2 giustifica il pH, probabilmente il
problema è respiratorio: questo vuol dire che se la pCO2 è alta, sicuramente il problema è di tipo
respiratorio (non solo, ma sicuramente è una causa scatenante). Poi si analizzaerà il bicarbonato: se il
problema è solo respiratorio, ci saranno alti livelli di bicarbonati.
Se invece è un problema solo metabolico, i bicarbonati saranno bassi. Attenzione che i problemi
possono coesistere come visto.

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 19


Esempi-Esercizi

il ragionamento si farà in base alla formula: pH=HCO3-/pCO2


pH:7.2: acidemia
pCO2: 65 acidosi respiratoria
HCO3-: 23 acidosi metabolica

pH:7.2: acidemia
pCO2: 36 : Non è di natura respiratoria;
HCO3-: 14 :ridotto in acidosi metabolica.

PH:7.50 :alcalinemia
pCO2: 50 : non è di natura respiratoria; tentativo di compenso
HCO3-: 38 : è di natura metabolica.

PH:7.34 :acidemia
pCO2: 56: la pCO2 è aumentata, quindi il pH è giustificato dall'aumento della pCO2.
HCO3-: 29: alcalosi metabolica: tentativo di compenso.

pH:7.09 : acidemia
pCO2: 50 : aumentata, c'è una componente respiratoria
HCO3-: 15 : se fosse solo respiratoria, il tamponamento porterebbe a un aumento di bicarbonati; qui
sono diminuiti, quindi ci sarà anche un'acidosi metabolica.
PH:7.5 : alcalinemia
pCO2: 29 : è diminuita, alcalosi respiratoria
HCO3-: 24

pH:7.34 compensato, non completamente


pCO2: 60
HCO3-: 31 Situazione respiratoria

pH:7.26
pCO2: 60 aumentata
HCO3-: 26 al limite : situazione respiratoria
• Per comprendere tali esami si deve considerare gli elementi rapportati tra loro, non considerati
singolarmente.
• In una forma cronica ci sarà anche l'intervento renale, in cui ci sarà un maggior compensazione,
indicato da un pH più vicino possibile a quello fisiologico.

Diagramma di Davenport
in ascissa i valori di pH, in ordinata i bicarbonati.
La linea in corrispondenza di 40 indica una situazione di normalità per la pCO2, a diverse
concentrazioni di HCO3-.
Viceversa l'altra linea indica le concentrazioni di HCO3- .
L'incrocio delle linee darà la situazione fisiologica normale.
In base alla posizione si potrà comprendere con facilità la condizione di acidità o basicità sia
respiratoria sia metabolica. Il discostamento dai valori normali è direttamente proporzionale alla
gravità della situazione.

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Da Wikipedia
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/7/77/Davenport_Fig_2.jpg

4.IPOSSIA
Diminuita pressione parziale di O2 ai tessuti; si intende anche, come altra causa, l' incapacità della
cellula di utilizzare l'ossigeno.
O2 dall'aria passa alle cellule, a livello mitocondriale, come accettore degli elettroni della catena
respiratoria: per fare ciò deve passare una serie di barriere, di fasi:

1.deve essere presente.


2.deve passare alle vie respiratorie e agli alveoli.
3.deve passare al sangue, essere trasportato, con diverse modalità.
4.deve esserci una buona perfusione.
5.deve essere ceduto, passare dal sangue ai tessuti, per diffusione, secondo gradiente.
6.deve essere usato dalla cellula, dai mitocondri, e viene usato appunto come accettore di elettroni a
livello della catena respiratoria.

1.L'O2
A livello del mare la pressione atmosferica è di 760 mmHg; nell'aria l'O2 è presente per il 21% (per il
79% si trova azoto). La pressione parziale di un gas in una miscela che occupa un certo volume è uguale
alla pressione parziale che il gas avrebbe se occupasse da solo quel volume.
Per conoscere la pO2 basta fare un calcolo, che darà come risultato 159 mmHg (pO2 a livello
atmosferico). A quote maggiori, la pO2 sarà più bassa.

Soggetto ad alta quota: chemocettori periferici vengono stimolati perchè percepiscono lo stato di bassa
pressione-->stimolano i centri respiratori-->aumento della ventilazione. Questo porta a perdita di
pCO2: dalla formula pH=HCO3-/pCO2 : il pH è spostato verso l'alcalosi.
Si ricorda che i chemocettori sono sensibili direttamente alle variazioni di H+ (e indirettamente da
CO2):perchè? Si fa questo distinguo perchè la CO2 passa la barriera ematoencefalica, H+ no: CO2 con

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H2O forma acido carbonico per reazione con acqua-->liberazione poi di H+. Ecco perchè.
L'iperventilazione mediata da tali recettori fa calare i livelli di CO2. A livello centrale si avrà poi blocco
dei segnali che arrivano da tali recettori periferici, e calo dello stimolo a iperventilare
Si ha così un continuo ciclo di iperventilazione, grazie ai recettori periferici, e ipoventilazione, grazie a
quelli centrali.

L'alternarsi di tale status-->respiro irregolare si ha fino a quando interviene il rene che elimina
bicarbonato e riporta il pH alla normalità. Poi dopo, i valori assoluti della pCO2 saranno più bassi della
norma, ma il loro rapporto sarà perfetto.
L'organismo quindi si adatta a tale situazione di abbassamento di pCO2-->il pH del liquor sarà
normale, cessa l'azione inibiente dei chemocettori centrali su quelli periferici, perchè si sono adattati
all'abbassamento della CO2: la ventilazione aumenta.
Questo fenomeno è detto acclimatazione: deve essere seguito con attenzione da parte dei soggetti che
fanno alpinismo ad alta quota.

Esistono poi i compensi a lungo termine,consistenti nell'aumento dela produzione dei globuli rossi:
la ridotta disponibilità di O2 nel sangue stimola il rene a produrre eritropoietina-->stimolata
produzione dei GR. L'altro meccanismo di compenso dipende dal 2,3 bifosfoglicerato: prodotto dalla
glicolisi, in ipossia il 2,3 bifosfoglicerato, si lega a catena β di Hb parzialmente deossigenata, in modo
reversibile-->Hb cambia conformazione, si riduce affinità per O2, e viene favorito il rilascio delle altre
molecole di O2.

2.Passaggio di aria agli alveoli


Le vie di conduzione riscaldano e umidificano l'aria; grazie al sistema mucociliare si ha una prima difesa
dell'organismo all'arrivo di aprticelle estranee potenzialmente dannose-->intrappolate nel muco--
>ascensore mucociliare e liberazione.
Il parenchima polmonare è avvolto dal sacco pleurico; dentro la cavità pleurica la pressione è inferiore a
quella atmosferica (-3 mmHg). Tale pressione negativa deriva da 2 fenomeni: i muscoli respiratori
mantengono sempre un certo tono, la gabbia toracica avrà quindi una dimensione sempre maggiore; in
più in proporzione muscoli e ossa crescono di più del polmone. Il resto della negatività è dovuto
all'azione dei vasi linfatici.

Il valore negativo della pressione esercita la cosidetta pressione transpolmonare che permette ai
polmoni di non collassare.
Ogni atto respiratorio consta di una fase inspiratoria e una espiratoria: quella inspiratoria inizia con la
contrazione dei mm inspiratori (diaframma e intercostali esterni, e scaleno e sternocleidomastoideo se
forzata )-->avviene un ampliamento del volume della gabbia toracica-->aumenta la negatività nello
spazio pleurico-->aumento la pressione transpolmonare-->il polmone si distende e aumenta il volume
intralveolare; diminuisce la pressione negli alveoli-->il flusso d'aria va così dall'esterno verso l'interno.
(DA SAPERE BENE PER FISIOPATOLOGIA MEDICA!).
Espirazione: poi i muscoli si rilasciano, il volume toracico diminuisce, diminuisce pressione
intrapleurica, c'è un ritorno elastico del polmone, diminuisce volume intralveolare e aumenta la
pressione al loro interno-->aria fuoriesce.
L'espirazione è un evento passivo, garantito dal ritorno elastico del polmone, dovuto alle sue
abbondanti fibre elastiche: è dovuto cioè alla compliance polmonare (un polmone rigido causerà
problemi di compliance).
• Ad ogni atto respiratorio c'è uno spostamento di aria di 500 ml: solo 150 partecipano allo
scambio gassoso, gli altri occupano le vie respiratorie. Ogni minuto si eseguono circa 15 atti
respiratori.
• La respirazione è un evento ritmico grazie ai neuroni respiratori che si attivano e inibiscono
spontaneamente: ricevono anche afferenze che influiscono sul respiro: non solo i chemocettori
periferici e centrali, ma anche da coreccia cerebrale, oppure da meccanocettori polmonari che
rallentano la respirazione quando il polmone è disteso, nonchè dai chemocettori periferici.
16.04.10

Come studiato, la ventilazione dipende dal controllo nervoso, di conseguenza, in caso di turbe di diverso
tipo in zone centrali, si avrà ipoventilazione:
1.Lesione dei centri respiratori:ischemie, traumi, emorragie

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 22


2.Depressione per uso di: barbiturici, narcotici, anestetici
3.Eventuali apnee notturne
4.Trasmissione neuromuscolare:

A. Danni al midollo:
• per es in caso di poliomielite, che causa danni alle corna anteriori del midollo spinale-->si ha
atrofia muscolare che può sfociare nel blocco totale e paralisi flaccida.
• Oppure per lesione ai nervi di trasmissione dell'impulso nervoso: intossicazione con metalli
pesanti come piombo (danneggia mielina), problemi metabolici (carenza di B12 porta a deficit di
produzione della mielina-->si ricorda che è coinvolta anche nella produzione dei GR).
• Esistono poi Ab contro la mielina: sindrome di Guillain Barrè (autoimmune, innescata o da
infezione o da adiuvanti di vaccini).
• Miastenia gravis, che implica danni alla placca neuromuscolare.
• Intossicazione da tossina botulinica: che degrada proteine coinvolte nella fusione delle vescicole
di Ach; intossicazione da tossina tetanica, che impedisce rilascio di neurotrasmettitori inibitori
per i motoneuroni.

B. Danni muscolari:
• Miopatie di natura ischemica, traumatica, metabolica, infettiva, o dovuto ad accumulo di
glicogeno per assenza di una miofosfatasi: il glicogeno si accumula e sostituisce il tessuto
muscolare.
• Diastrofia: patologia caratterizzata dalla degradazione della fibra del muscolo, e sostituzione
della stessa con tessuto fibroso. La più nota è la d.di Duchenne, in cui è assente la distrofina,
che funge da ponte tra line aZ e sarcolemma.
In tali soggetti si ha disorganizzazione delle fibre actomiosiniche, degenerazione delle fibre
muscolari e loro necrosi, nonchè sostituzione con tessuto connettivo fibroso.

C. Problematiche connesse con la gabbia toracica: sarà impedita o difficoltosa l'espansione.


• Cifoscoliosi: modifiche della geometria della colonna vertebrale.
• Fratture alle coste
• Blocco di espansione diaframmatica a causa di obesità o ascite.
• Problemi di espansione polmonare: pneumotorace, idrotorace.
• Patologie polmonari: restrittive, condizionanti cioè l'estendibilità polmonare, come:
1.edema
2.fibrosi (idiopatica, successiva a edemi persistenti, associata a patologie granulomatose),
3.atelectasia (in cui si verifica occlusione completa di una via aerea, il polmone a valle
dell'occlusione non viene più ventilato-->si ha riduzione della superficie di scambio e riduzione
delle possibilità di espansione polmonare.
Ostruttive: si ha aumento di resistenza dele vie respiratorie nei confronti dell'aria-->sarà più
difficoltoso l'espirio, passivo.
1.Bronchite cronica: presenza di tosse produttiva per 3 mesi all'anno almeno, per 2 anni. Uno
stimolo dannoso a carico di mucosa respiratoria porta a iperplasia di cell mucipare caliciformi
nonchè di ghiandole mucipare della sottomucosa; il muco prodotto è maggiormente viscoso
rispetto alla norma, rischiando di gravare sul sistema mucociliare, e l'epitelio ciliare può essere
così danneggiato e sostituito con epitelio cubico: fenomeno della metaplasia squamosa.
Tutto ciò porta ad accumulo del muco e riduzione del calibro delle vie aeree, in particolare come
detto durante l'espirazione, prima di vie di medio diametro e poi di piccolo diametro.
2.Asma bronchiale: risposta non normale, esagerata, a stimoli allergenici o come freddo,
affaticamento...caratterizzata da broncocostrizione, edema della mucosa, aumento
dell'espettorato. Tutto ciò si correla a riduzione del calibro delle vie aeree e maggior difficoltà
respiratoria.
3.Enfisema: dilatazione o distruzione dei setti intralveolari per squilibrio tra attività proteasica
(elastasi, macrofagi e PMN in flogosi) e antiproteasica (α antitripsina).
Si ricorda inoltre che il fumo, la nicotina, i materiali perossidanti hanno azione su: α 1
antitripsina, che vede ridotta la sua attività, mentre la nicotina stimola i PMN al rilascio di
elastasi.

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In conclusione, si ricava che:
le malattie ostruttive è compromessa l'azione espiratoria, perchè è passiva, quindi si avrà una notevole
riduzione del VEMS, e un aumento dei volumi polmonari, soprattutto per quanto riguarda il residuo.
In quelle restrittive invece si avrà riduzione della capacità polmonare totale, di quella vitale e del VEMS
(volume di massima espirazione nel primo secondo): questo ultimo non diminuisce eccessivamente,
perchè è comunque espresso in percentuale rispetto alla capacità vitale (VEMS=volume espulso nel I
secondo/capacità vitale-->spesso CV diminuisce maggiormente e quindi VEMS può aumentare).

OSTRUTTIVE RESTRITTIVE
+ CPT - CPT
+ RV - RV
- CV - CV
- - VEMS (-) VEMS

La diagnosi si baserà quindi prevalentemente sulla misura di VEMS.

3-4.Passaggio di O2 nel sangue


L'O2, dai polmoni deve passare nel sangue:
pO2 aria: 160 mmHg
pO2 vie aeree: 150 mmHg, perchè è presente del vapore saturo.
pO2 negli alveoli: 104 mmHg: avviene umidificazione dell'aria, nonchè mescolanza con il volume
residuo, con ridotta pO2.
Il sangue venoso in arrivo al polmone presenta una pO2 di 40 mmHg, è desaturato quindi.
L'O2 passa nel sangue grazie alla legge di Fick, per diffusione; la quantità di O2 che diffonde è:

direttamente proporzionale ad: area di scambio, coefficiente di diffusione, gradiente.


Inversamente proporzionale a: spessore della membrana.

I GR si ossigenano, durante un passaggio normale, in 1/3 del percorso rappresentato dai capillari; il
tempo in cui il passaggio avviene è 1 secondo. In base a ciò, la pressione tra alveolo e sangue è la stessa.
Affinchè il sangue sia ossigenato, concorrono 2 fattori:
a. ventilazione: data da vie respiratorie
b. perfusione: data dal passaggio di sangue.

In un ideale mondo perfetto, il rapporto tra a e b dovrebbe e potrebbe essere 1. Nella realtà di tutti i
giorni ciò non si verifica, è impossibile, infatti, sia perfusione sia ventilazione risentono della gravità a
livello polmonare (in particolare ovviamente la perfusione), così che:
agli apici, il rapporto è maggiore di 1.
alla base: rapporto <1: il sangue si accumula qui per motivi gravitazionari, è troppo per essere
ossigenato a 104 mmHg, si parla di shunt fisiologico.
Altri shunt, sono quelli della circolazione bronchiale, e delle vene di Tebesio: a causa di tali shunt la
pressione parziale di O2 è di 97 mmHg, e l'Hb è saturata al 97%.
Ovviamente, in caso di necessità, come per es durante l'attività fisica, avverrà perfusione anche della
parte apicale del polmone.

La diffusibilità può essere compromessa da:


1.Ipossia: quando pressione alveolare non è sufficientemente alta
2.Diminuzione della superficie di scambio: atelectasia, enfisema (compromette sia perfusione che
ventilazione), processi flogistici che danneggiano la membrana.
3.Aumento dello spessore, aumento della distanza tra capillari ed aria: fibrosi ed edema polmonare.

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5.Trasporto di O2 nel sangue

Modalità di trasporto dell'O2


1.Disciolto fisicamente: il quantitativo è determinato dalla legge di Henry: Ci=Kpi ; ossia la
concentrazione disciolta è direttamente proporzionale al coeff di solubilità e la pressione parziale
dell'ossigeno stesso.
Il coefficiente sarà quindi 0.003 ml di O2/100ml per mmHg.
Dato che la pO2 = 100 circa, la quantità di O2 per 100 ml di sangue è 0.3 ml.

Tale piccolo quantitativo è responsabile della pressione parziale arteriosa di ossigeno percepita dai
chemocettori centrali. Inoltre tale pressione è responsabile del livello di saturazione dell'Hb.

2.Legato a Hb: il legame tra O2 e Hb non porta alla formazione di una pressione parziale; ciò porta al
perdurare di un gradiente che permette sia il passaggio verso l'Hb, sia dall'alveolo verso il sangue.
La relazione che intercorre tra la saturazione dell'Hb e pO2 è rappresentata dalla curva di
saturazione, con il tipico andamento sigmoide:
pO2 Saturazione Hb
Sangue arterioso 97 mmHg 100% o quasi
Sangue venoso 40 mmHg 75,00%

La saturazione di Hb può dipendere da diverse variabili:

1.Abbassamento del pH: è il cosidetto effetto Bohr, correlato al fisiologico scambio di gas tra Hb-
tessuto periferico e alveolo-Hb:
Periferia: serve O2: qui il pH è più basso: O2 viene ceduto. In caso di alcalosi il tessuto si ossigena di
meno.
Polmone:pH più basico, più alto. Hb riceve l'O2. In caso di acidosi il sangue si ossigena meno.

2.Temperatura: se aumenta, viene favorita la cessione di O2.


3.Aumento di 2,3 difosfoglicerato: tale sostanza si lega a catena β di Hb riducendo affinità per O2,
favorendone quindi il rilascio a livello del tessuto.
Hb fetale possiede catene gamma e non β: in tal modo l'affinità per l'O2 sarà notevolmente maggiore,
così che l'O2 passi più facilmente dalla placenta alla circolazione fetale. Qualore nel periodo postnatale
permanesse troppo Hb fetale, è possibile che l'O2 non venga ceduto ai tessuti.
4.Aumento di pCO2: tramite la formazione di composti carbammici si ha riduzione di affinità di Hb per
O2; inoltre, CO2 forma prima acido carbonico, da cui si forma successivamente H+ -->abbassamento
pH e aumento dell'effetto Bohr: globalmente quindi l'Hb avrà così una minor affinità per O2.

Teoricamente, ogni grammo di Hb totalmente saturata, a 100 mmHg, trasporta 1.34-1.46 ml di O2.
100 ml di sangue contengono 15 gr di Hb.
QUINDI:
per 100 ml di sangue sono trasportati 20 ml di O2, ma, dato che la saturazione è al 97%, i ml di O2
effettivi sono 19.5.
O2 disciolto è invece 0.3 ml ogni 100 ml di sangue.

In caso di ipossia non è possibile aumentare la saturazione, ma al massimo il quantitativo di GR,


tramite il rene e l'EPO.

In caso di danni o carenza di Hb, viene meno il corretto trasporto di O2:


1.Calo di concentrazioni di Hb.
2.Alterazioni di Hb:
a. Formazione di metaemoglobina, in cui il Fe non è più bivalente ma trivalente, è cioè ossidato, e non
permette il trasporto di O2. Fisiologicamente si trova a livelli inferiori dell 1%, questo perchè interviene
una reduttasi, che, se manca o in caso di suoi difetti, porta inevitabilmente a cianosi e morte.
b. Intossicazione acuta da CO, che ha affinità 200 volte maggiore a O2 per Hb: si ha la formazione di
carbossiemoglobina, che darà al sangue una colorazione rosso ciliegia.

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5b.Diffusibilità tissutale
Per la diffusione tissutale di O2 saranno importanti diversi fattori:
1.Flusso: può aumentare la superficie di scambio per l'apertura di capillari che in condizioni normali
non sono totalmente pervi.
2.Concentrazione di Hb
3.Affinità per l'O2 da parte di Hb

Alterazioni possibili:
• In caso di ipossia, ossia calo di pO2 dell'aria, si ha aumento del numero dei GR.
• Sempre in caso di ipossia, c'è aumento del 2,3 DPG, che ridurrà affinità di Hb per l'O2.
• In caso di lavoro muscolare, tissutale, si ha liberazione di H+ e CO2-->aumenta il rilascio di O2
da parte di Hb.
• A causa di un ristagno venoso (trombo, tumore...) il flusso è si rallentato, ma l'accumulo di
cataboliti favorisce la desaturazione di O2.
• Aumento di affinità di Hb per O2: Hb C oppure quella fetale hanno affinità per O2 maggiore
della norma.

6.Passaggio di O2 nei mitocondri


Nei mitocondri c'è una pO2 molto bassa: in essi il ruolo sarà quello di fungere da accettore finale di e-
nella catena respiratoria.
La pO2 nel sangue venoso è come detto, 40 mmHg, e la percentuale di saturazione 70%-->l'O2 entra nei
mitocondri sempre per gradiente.
Praticamente tutte le cell usano tale sistema per produrre energia. Se l'attività mitocondriale venisse
meno, le cell si vedono obbligate a utilizzare la glicolisi.
Esempi di alterazione sono:
1.Ipossia è data dall'incapacità della cellula di utilizzare O2: si parla di veleni metabolici, come:
CO, cianuro: bloccano citocromo ossidasi
barbiturici:bloccano il passaggio tra NADH e citocromo B.
Cloranfenicolo: blocca la produzione di enzimi mitocondriali
+Pellagra: la malattia delle 3 D, infatti causa: dermatite, demenza e diarrea, a causa della carenza di
vitamina PP, ossia mancanza di nicotinamide per NADH.
+Ormoni tiroidei: stimolano consumo di O2, per produrre calore, e non energia.
+Malattie mitocondriali

Classificazione delle ipossie


1.Ipossiemica:
dovuta a un calo di pO2 nel sangue, causato da difetti ventilatori, o di diffusione, perfusione alveolare o
ipossia nell'aria.
Si avrà calo dell'O2 arterioso, mentre concentrazione di Hb è uguale, e la saturazione dell'Hb è calata.
Si avrà un problema a livello del gradiente pressorio nel distretto tissutale (il sangue presenta una pO2
inferiore della norma).

2.Anemica:da diminuita concentrazione di O2 nl sangue.


pO2 è normale
Concentrazione di Hb diminuisce
Saturazione di Hb è normale.
In periferia si avrà una maggior desaturazione di Hb rispetto alla norma.

3.Stagnante:
rallentamento del flusso a livello tissutale
pO2 sarà normale
concentrazione e saturazione di Hb lo stesso
Non c'è arrivo di nuovo O2, quindi si avrà maggior desaturazione di Hb causata da accumulo di
cataboliti e maggior tempo di "sosta".

4.Isotossica:
E' presente O2, ma non può essere utilizzato, a causa, per es di avvelenamento della catena
mitocondriale.

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Ipossia O2 arteriosa Concentrazione Hb Saturazione Hb
1.Ipossiemica Calo Normale Calo
2.Anemica Normale Calo Normale
3.Stagnante Normale Normale Normale
4.Isotossica Normale Normale Normale

La cianosi
Si parla di cianosi quando almeno 5 gr di Hb su 100 ml sono deossigenati nel sangue capillare. Il sangue
assume un colorito bluastro.

Si definisce cianosi centrale, nei casi in cui è un calo della pO2 che provoca cianosi, mentre cianosi
periferica quando si ha un rallentamento del circolo, per es in insuff.cardiaca o in occlusione di vasi
arteriosi o venosi.

La concentrazione di Hb deossigenata si calcola così:

[Hb]*(%Hb A deossigenata +%Hb V deossigenata)/2

Hb desaturata in diverse condizioni


Condizione Sangue arterioso Sangue venoso Sangue capillare
1.Condizione fisiologica 4% desaturata 30,00% 17%*
2.Ipossia ipossica 30,00% 60,00% 45% di 15 gr/100 ml-->
3.Ipossia stagnante 4,00% 70,00% Darà facilmente cianosi,
aumenta infatti la
desaturazione.
*La percentuale capillare desaturata è la media aritmetica tra Hb desaturata a livello arterioso e venoso:
va calcolata poi sul totale dell'Hb presente: si avrà quindi che il 17% dei 15 gr su 100 ml di sangue
fisiologicamente presenti è 2,55 gr/100 ml (totale).
4.Ipossia anemica: non si arriva a cianosi, perchè aumenta la desaturazione, ma l'Hb presente è poca,
(10 gr/100 ml) ed è impossibile che si arrivi a una desaturazione quasi totale, ecco perchè non si avrà
cianosi.

5.Poliglobulia: la cianosi in questo caso no è data da ipossia, ma da eccessiva Hb presente nel sangue: si
parla di poliglobulia, ossia aumento dei GR, e dell'Hb, che si verifica in:
a. Condizioni idiopatiche, per es nel morbo di Waches o Vaches ????
b. Eccessiva produzione di EPO
c. Solfoemoglobina: è sufficiente una concentrazione di 0.5gr/100 ml di tale Hb affinchè si abbia
cianosi.
d. Metaemoglobina: sono sufficienti 1.5gr/100 ml per avere cianosi.

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5.ANEMIE
Calo della quantità di Hb nel sangue; dal PDV sintomatologico si individua il pallore, l'astenia e
l'impossibilità a eseguire sforzi.
Di solito ci sono anche delle variazioni della concentrazione, ma in alcuni casi la valutazione della
concentrazione e della quantità non è la stessa cosa-->CFR ematologia.

I valori medi, normali sono, per:


uomo: 13-18 gr/100 ml
donna: 12.5-16gr/100 ml

Gli indici corpuscolari


Una volta noti:
il numero dei GR
l'ematocrito
Hb totale ne sangue
Si possono descrivere 3 parametri definiti anche indici corpuscolari, che permettono di valutare
significativamente i GR.
Tali indici sono:

1.MCV, ossia il volume corpuscolare medio, dato da ematocrito/numero dei GR. E' espresso in
femtolitri (fL), e i valori di riferimento sono 82-92 fL.
Esso permette di individuare il volume del GR, e si parlerà di:
normocitosi: in condizione fisiologica
microcitosi: se MCV è < del valore minimo
macrocitosi: se MCV è > del valore massimo
anisocitosi: nel caso in cui ci siano più popolazioni di GR, in base alla grandezza.

2.MCHC, ossia emoglobina corpuscolare media, data dal rapporto tra [Hb]/numero GR.
Il suo range fisiologico è 26-32 picogrammi, ed esprime la quantità di Hb presente nel GR, senza tener
conto però della grandezza del GR.

3.MCHbC concentrazione di Hb corpuscolare media, data da Hb/ ematocrito, espressa in percentuale, e


il range fisiologico è 32%-36%, determinando così i gr di Hb in 100 ml di GR "compattati".
E' un valore che non varia di molto perchè se la concentrazione si alza, Hb precipita, mentre se resta
bassa, il GR non matura.
In condizioni fisiologiche si parla normocromia;
Se il valore è diminuito, si parla di ipocromia.
Se si parlasse di ipercromia, vorrebbe dire che la concentrazione di Hb è al limite della saturazione dei
GR; se aumentasse, si avrebbe precipitazione

Altri termini:
Anisocitosi: variazione della dimensione dei GR
Poichilocitosi: modifiche della forma dei GR. Si accompagna spesso ad anisocitosi.
Reticolocitosi: si ha per es dopo un'emorragia o dopo una donazione, e si avrà un MCV maggiore.
Di norma i reticolociti in circolo sono l'1%; hanno dimensioni maggiori, nonchè maggior basofilia.
In caso di emorragia, o donazione, MCV sarà maggiore, e si normalizza dopo qualche giorno.

Classificazione delle anemie


Divise in 3 gruppi principali:
1.Da ridotta produzione di GR
2.Emolitiche, per aumentata distruzione dei GR
3.Emorragiche

1.Anemie da ridotta produzione di GR


Si ricorda che i GR derivano da cell staminali midollari.
Si verificano anemie se:
a. Si ha riduzione della capacità di proliferazione da parte della cellula totipotente: mancano tutte le cell

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del sangue: anemia aplastica.
b. Compromissione di proliferazione e differenziazione del blasto già orientato in senso eritroide: si
hanno forme immature: aplasia eritroide pura.
c. Blocco di proliferazione e maturazione dei precursori eritroidi: i blocchi possono avvenire a carico
della sintesi del DNA, per carenza di acido folico, carenza di vitamina B12: anemia megaloblastica.
Oppure a carico della sintesi dell'EME:
per carenza di Fe-->anemia sideropenica;
carenza di enzimi implicati nella produzione dell'EME: anemi a sideroblastica.

2.Anemie emolitiche
a.Per cause globulari:
a. Per danni alla membrana eritrocitaria, quindi per alterazione diretta di membrana, o per cause
esterne.
b. Per carenze o alterazioni enzimatiche (eritroenzimopatie)
c. Alterazioni qualitative di emoglobina (emoglobinopatie); oppure per alterazioni quantitative
(talassemie).

b.Per cause non globulari:


a. Cause immunitarie: a causa di autoanticorpi; post-trasfusionali; ittero emolitico del neonato (anemia
emolitica causata dalla incompatibilità dei GR tra madre e figlio).
b. Cause non immunitarie: cause meccaniche; cause fisiche; cause chimiche; cause infettive (malaria)

3.Anemie post-emorragiche
Divise in acute e croniche.

1.Anemie da ridotta produzione di GR

A.BLOCCO A CARICO DI SINTESI DI DNA

Anemia aplastica
Compromessa la produzione di tutte lecellule, quindi il midollo sarà quasi privato di ogni cellula (e
pieno o di tessuto lipidico o di altre cellule), il sangue periferico è molto impoverito.
Si è di fronte a pancitopenia, l'esito dipende molto dalla gravità del quadro.
Di norma il rapporto cellule-elementi connettivali di sostegno è 1:1 : tale rapporto sarà alterato in caso
di: ipocellularità: prevalenza di componenti non cellulari; ipercellularità: in presenza di molte cellule,
per es nella poliglobulia.
La situazione è incompatibile con la vita in caso di questi valori:
<2o0oo piastrine
<20% di ematocrito
<500 GB

Le cause possibili sono: radiazioni, uso di antimitotici, impiego di cloranfenicolo, intossicazione da


vernici, sindrome di Fanconi: in questo ultimo caso si ha una grave compromissione dei sistemi di
riparazione dei cromosomi, che si romperanno (instabilità cromosomica). Comporta scarso sviluppo di
organi, in particolare rene e milza, nonchè microcefalia e ritardo mentale, alterazioni di ossa (radio e
pollice soprattutto).

Anemia eritroide pura


Causata da alterazione della linea eritroide, osservabile in particolare associata a:
a. Timoma (associazione non così evidente)
b. Precursori eritroidi insensibili all'azione di EPO
c. Farmaci (reversibile)
d. Malattie virali (reversibile)
e. Nefropatie: perchè si perde la possibilità di produrre EPO; inoltre, le sostanze non smaltite dal rene
restano in circolo e danneggiano i GR.

Anemie da blocco della produzione e proliferazione dei precursori eritroidi


Blocco della sintesi di DNA: dovuta a:

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a. Deficienza di acido folico: rare, perchè è un elemento rilevabile in diversi cibi; anemia si manifesta
abbastanza rapidamente in questo caso.
b. Deficit di vitamina B12: il fabbisogno è rilevato in 2-3 µg al giorno.: il fegato accumula grandi
quantitativi di tale sostanza, quindi è possibile che un deficit si manifesti ad anni di distanza dal
momento di inizio.

Tali elementi agiscono nella sintesi di DNA: aicdo folico infatti in tale processo è attivo in forma di
tetraidrofolato: trasporta unità monocarboniose (un gruppo metilico cioè) e trasforma così l'acido
desossiuridinico in acido deossitimidinico.
Il metil-tetraidrofolato è invece la forma biologicamente inattiva: viene attivato sia dalla cessione del
gruppo metilico all'omocisteina, che si trasforma in metionina, sia dalla presenza della vitamina B12 (o
metil cobalamina), cofattore della reazione: in sua assenza, il M-THF resta tale e non si attiva a THF: si
parlerà di anemia megaloblastica, esplicata con una asincronia tra la maturazione del nucleo e del
citosol-->ampio sviluppo del secondo, ma non del primo, proprio perchè non ci sono gli elementi
necessari a sintetizzare le basi azotate. La cell non si divide, ma si forma un grande GR: si creano
precursori eritroidi, che però muoiono in gran numero nel midollo: se la percentuale di precursori morti
sale e supera il 15%, si parla di eritropoiesi inefficace. (fisiologicamente il tasso di morte è del 10%).

A questo si aggiunge un effetto negativo anche nei confronti di altre cell in rapida proliferazione, come
epiteli.
Si possono osservare anche PMN con nucleo iperlobato (8-9 lobi VS 5 normali).

E' una anemia macrocitica e normocromica: i GR sono più grandi del normale e l'Hb è maggiore,
ma la sua concentrazione è normale.
Date le grandi dimensioni, perdono di elasticità-->a livello splenico non passano agilmente a livello
delle fenestrature e sono distrutti precocemente dai macrofagi locali-->si può avere incremento dei
valori di bilirubina.

La vitamina B12
E' presente in molti alimenti, come carne, pesce e uova: una sua carenza è rara, di norma; in oltre
nell'organismo sono presenti riserve di tale sostanza.
Il suo metabolismo è articolato: viene isolata a livello salivare e legata da una proteina carrier, che la
veicola all'intestino, e la protegge dall'acidità gastrica.
Le cell dello stomaco producono il cosidetto fattore intrinseco della Vit.B12.
Nell'intestino la vitamina è separata dal carrier tramite proteasi pancreatiche e legata al fattore
intrinseco, raggiunge l'ileo in cui si trovano i recettori per il fattore intrinseco, che viene assorbito.
La vitamina passa poi nel sangue, lega il suo carrier (transcobalamina 2 ) che la trasporta nei depositi
(fegato, tessuto adiposo).

Il deficit per la vitamina B12 si verifica in caso di:


1.Anemia perniciosa: si ha la cosidetta gastrite atrofica, che colpisce in particolare le cellule del fondo
dello stomaco: le cause sono:
genetiche: vedi per es il fatto che i popoli scandinavi siano maggiormente soggetti; ciò è correlato anche
ad altri fattori, per es il gruppo sanguigno A.
Immunitarie: nel 90% dei casi di malattia si individuano anticorpi contro le cellule parietali, mentre nel
50% dei malati si individuano Ab VS i siti di legame del fattore intrinseco.
2.Alterazione della mucosa ileale per motivi chirurgici, flogosi cronica...
3.Presenza di batteri che competono per il legame della vitamina
4.Deficit di transcobalamina
5.Tale vitamina collabora anche nella sintesi di lipidi (reazione metil-malonil-CoA in succinil-CoA) per
il Sistema Nerovoso: in caso di suo deficit quindi sia non si ha corretta sintesi, nonchè accumulo di
lipidi a monte-->si verifica la cosidetta pazzia megaloblastica,per deficit di mielinizzazione.

Tramite test di Shilling è possibile determinare la causa che porta al deficit di vitamina B12
(malassorbimento e cause relative, malnutrizione...):
si somministra inizialmente, epr via parenterale, una dose di vitamina B12-->si saturano così le riserve
dell'organismo.
Successivamente si somministra vitamina B12 marcata con cobalto radiattivo-->in caso di corretto

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 30


assorbimento, in 24-72 ore nelle urine sarà rilevabile una aliquota, una certa quantità di vitamina
radioattiva (35% circa della radioattività iniziale): questo perchè le riserve sono state appunto saturate.
Qualora tale radioattività non sia rilevata vuol dire che la vitamina non viene assorbita.
In questo secondo caso, per capire se la patologia è correlata al fattore intrinseco, si somministra
B12+fattore intrinseco-->se il problema viene risolto, vuol dire che era connesso al fattore intrinseco,
altrimenti si prosegue l'indagine con altre metodiche.

Acido folico
Si ritrova in vegetali sotto forma di pteroil poliglutammato-->assorbito a livelllo del digiuno e si
formano THF, attivo e Metil-THF, inattivo.

Deficit di acido folico si possono avere in caso di:


a. Dieta povera di frutta e verdura
b. Aumentata richiesta di tale sostanza in caso di gravidanza, aumento di attività midollare
c. Alterazione di mucosa del digiuno in caso di infiammazione, oppure operazioni chirurgiche
d. Motivi iatrogeni: impiego di metotrexate, antitumorale che interagisce con la diidrofolato reduttasi--
>si provoca arresto della sintesi di THF; impiego di contraccettivi orali: interferiscono con
assorbimento di acido folico; alcolismo: viene reso difficoltoso il deposito epatico di acido folico-->a
questo si somma una dieta sregolata tipica di tali soggetti-->consegue avitaminosi.
Quindi i danni causati dalle deficienze di B12 e THF sono simili (anemia megaloblastica, distruzione dei
GR); a questi si sommano, solo in caso di deficit di B12-->danni neurologici.

B.BLOCCO A CARICO DI SINTESI DI EME

Il Ferro

Metabolismo
Si ricorda prima di tutto il metabolismo del Ferro: esso si trova prevalentemente di Hb; il 95% viene
riciclato; una piccola quota è persa con la desquamazione dei tessuti e nella donna anche nel ciclo
mestruale: per ciò, il fabbisogno per l'uomo è di 1mg/die e 2mg/die per la donna.

Un suo eccesso sarebbe dannoso-->l'assorbimento è molto controllato, e avviene a livello duodenale:


Fe associato all'eme è riassorbito tramite un appostio canale, mentre il ferro associato a composti
biologici è dissociato dall'acidità dello stomaco: avviene produzione di Fe trivalente, ridotto poi a
bivalente, diventando così assorbibile tramite citocromo B duodenale-->il ferro passa nella cellula
intestinale tramite apposito canale per ioni bivalenti come per es Mg-->qui o passa nel sangue o viene
immagazzinato: in questo secondo caso deve essere ossidato a trivalente, legato ad apoferritina
formando ferritina: in tal modo il ferro stoccato può essere utilizzato immediatamente.

In caso di necessita, esce dalla cellula, associandosi a ferroportina-->la efestina, lo ossida a Fe 3+, e
viene legato alla transferrina, che lega 2 ioni Fe3+, veicolandoli ai siti di impiego (precursori eritroidi,
GR): giunto in sede, il recettore per la transferrina la cattura-->il complesso è endocitato in un
endosoma, che viene successivamente acidificato: il Fe così si stacca.

In tal modo o:
a. Viene immediatamente utilizzato dal mitocondrio (legato a ferroporfiria IX per formare EME)
b. Legarsi di nuovo ad apoferritina
c. Associarsi ad emosiderina, una riserva meno "comoda", più a lento utilizzo, impiegata quando c'è
abbondante ferro.

Infine l'endosoma si fonde nuovamente con la membrana e rilascia la transferrina.

Valori di riferimento
• Transferrinemia:200-400 Mg/100 Ml si siero
• TIBC: Total Iron Binding Capacity: 254µg-460µg/100 Ml, tenendo conto che un milligrammo
di transferrina trasporta circa 1.3 mg di ferro trivalente.
Fisiologicamente, comunque, solo 1/3 di transferrina è saturata, e ciò varia in base a quanto ferro è
presente: è da considerare quindi il rapporto: sideriemia/TIBC (di solito è il 33.3%)

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• Sideremia: 50-150µg/100 Ml siero (più alti in maschi e più bassi in donne e anziani)
• Ferritinemia: esiste una piccola quota circolante: 20ng-200ng/Ml -->tale quantità è in
equilibrio con i depositi: se il valore cala, significa che i depositi si stanno impoverendo-->sotto
10-12ng/Ml, i depositi sono vuoti.

L'epcidina
L'assorbimento è regolato dal cosidetto ormone del ferro o epcidina: scoperta relativamente di recente,
è una piccola molecola di produzione epatica che agisce così:
1.Si lega alla ferroportina e la inattiva-->il Fe non passa nel sangue, e con lo sfaldamento, la cellula
intestinale si stacca, portando via con se il Fe.
Epcidina quindi in pratica impedisce il riassorbimento di Fe: essa agisce in oltre a livello di intestino e
fegato, nonchè a livello macrofagico: in essi infatti è rilevabile, e quando degradano i GR non
permettono l'uscita del Fe.
Epcidina a sua volta è controllata da HFE, da recettore 2 per la transferrina e da emoiuvelina.

Regolazione della produzione di epcidina:


Recettore 2 della transferrina, tipico del fegato, rileva il livello di transferrina satura di Fe: qualora fosse
troppa, fa scattare una pathway affinchè venga prodotta epcidina.
Inoltre, in caso di flogosi cronica, la produzione di epcidina aumenta, grazie alle citochine liberate (IL-6
in particolare)-->in tal modo il ferro macrofagico non viene riciclato dai macrofagi stessi, cala il ferro
assorbito-->in flogosi cronica quindi si avrà una correlata anemia sideropenica.

Di contro, in caso di attiva emopoiesi e ipossia-->si ha produzione di EPO che a sua volta inibisce la
produzione di epcidina.

A questo si aggiunge un altro sistema regolatorio, che implica le proteine correlate al metabolismo del
ferro: sono stati infatti rilevati mRNA a livello del citosol cellulare che codificano per tali proteine: la
traduzione dipenderà però da diversi fattori:
a. Calo di sideremia: aconitasi si lega all'estremità 5' dell'RNA della ferritina, bloccandolo; si lega poi al
3' di RNA messaggero del recettore per la transferrina, stimolandolo-->produzione di recettore.
b. Aumento della sideremia: Fe si lega ad aconitasi, che viene distaccata dalla sua sede di legame--
>viene meno la produzione del recettore per la transferrina, mentre aumenta la produzione di ferritina.

Carenze di Fe
Si verificano:
a. Dieta provera di Fe (carenza assoluta)
b. Carenza relativa: aumento del fabbisogno non soddisfatto: crescita, gravidanza, perdite ematiche
croniche (impoverimento piccolo ma continuativo)
c. Ridotta produzione di HCl a livello dello stomaco-->Fe non separato dagli alimenti.
d. Problemi correlati alla mucosa duodenale.

In questo caso l'anemia sarà ipocromica microcitica, ma solo se i depositi di Fe sono totalmente
vuoi, non nelle prime fasi.
30.04.10
Anemie sideroblastiche
Ferro disponibile, ma non utilizzabile.
Nel midollo sono presenti i sideroblasti ad anello, precursori eritroidi con mitocondri ripieni di ferro,
attorno al nucleo (visibili solo a partire dall'invenzione del microscopio elettronico ).

Sintesi dell'EME
Il ferro si deposita qui perchè c'è una implicazione con la sintesi dell'eme: infatti tale processo inizia nel
mitocondrio per le prime 2 fasi, poi avviene passaggio nel citoplasma, e dalla reazione di 2 molecole si
forma il porfobilinogeno, che, unito a 4 molecole, diventano uroporfirinogeno-->e poi
coproporfirinogeno--> torna nel mitocondrio: in esso, nella molecola protoporfirina 9 viene unito il Fe.

Esistono forme ereditarie di tale anemia, a carico di enzimi della sintesi; esistono anche forme acquisite,
primarie o secondarie, queste ultime in seguito a contatto con sostanze tossiche, per es il piombo,
nonchè alcol, farmaci (cloranfenicolo)...

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 32


Anche in questo caso si è di fronte ad eritropoiesi inefficace.

E' possibile che avvenga mutazione a precursori, e da questo derivino dei cloni: questo è suffragato dal
fatto che nel sangue periferico di pazienti con anemia sideroblastica si trovano 2 popolazioni, normociti
normocromici e microcitici ipocromici: potrebbe esserci quindi un clone che ha acquisito tale
caratteristica.
Sono dovute ad ogni modo a variazioni, modifiche, di enzimi implicati nella biosintesi.

2.Anemie emolitiche
GR vivono 120 giorni, circa. Ma possono essere distrutti anche prematuramente: se così fosse in modo
eccessivo, si ha calo del loro numero, e ipossia, percepita dal rene che produce EPO, e si verifica
stimolazione del midollo, il quale, se riesce a coprire le perdite, si parla di stato emolitico
compensato, se invece il midollo, per quanto funzionante, non è capace di compensare le perdite, si
parla di anemia emolitica.

Come fare per capire quanto durano i GR in un paziente?


E' possibile usare un marker, capace di penetrare nel GR senza interferire con la sua vita, deve
distribuirsi in modo uniforme e rilasciato dal GR, non deve entrare in altri (se no si falserebbe il
risultato).
Si è visto che il cromo 51 è capace di ciò: penetra nel GR come esavalente, e poi diventa trivalente una
volta che è entrato.
Non interferisce con la vita e si lega uniformamente, alla catena β.
Si preleva una aliquota di GR, uniti al Cr 51, e poi lavati per eliminare cromo esterno, e si iniettano nel
paziente.
Si fa poi un prelievo dopo un po', e si analizza la radioattività; anche a distanza di altro tempo si
analizzano i prelievi e si confronta quanto visto con i dati di riferimento.

Si ricorda che il Cr 51 ha una emività di 25-28 gg.


Si è poi paragonato tale emivita con quella del GR (con un certo grado di libertà): da qui, se il
dimezzamento della radioattività è < a 25 gg, vuol dire che il GR è distrutto prematuramente (si può
arrivare anche a 8 giorni).

Per capire la ragione della distruzione prematura, ossia per capire se è un problema del GR o
dell'ambiente in cui si trova, si prendono dei GR in un paziente, si marcano con il Cr, e si trasferiscono
in un sogetto normale, se il GR ha un problema, viene comunque distrutto, altrimenti no.

EMOLISI INTRAVASCOLARE ED EXTRAVASCOLARE DOMANDA ESAME

Dove avviene la degradazione dei GR?


In particolare nella milza, tramite i macrofagi splenici. Circa 1-2% dei GR totali viene degradato ogni
giorno. Anche il fegato, tramite le cell di Kupffer agiscono in tale senso.
Si parla di emolisi extravascolare quando i GR vengono degradati prematuramente a questo livello;
se invece la distruzione dei GR avviene nei vasi, si parla di emolisi intravascolare.

La sede di distruzione del GR dipende dal danno che il GR subisce: in base a ciò sarà o degradato in
sede intravascolare o extravascolare:
a. Se i GR sono rivestiti da IgG, i macrofagi della milza saranno i responsabili della degradazione
(presentano recettore per Fc delle Ig).
b. Se invece sono rivestiti dalla porzione del complemento C3b, sono distrutti dal fegato, perchè le cell
di Kuppfer hanno il recettore per il complemento.
c. Se il GR è attaccato dal complemento: avviene la formazione di pori sulla membrana, e la lisi può
avvenire anche nel vaso.
d. GR macrocitico: degradato da milza, non è più elastico per passare attraverso le fenestrature.

Come avviene la degradazione?


(anche fisiologicamente)

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 33


GR degradati dai macrofagi: aa della componente globinica sono recuperati, vanno a far parte del pool
degli aminoacidi, l'EME (e il ferro quindi) esce dal macrofago, trasportata dalla ferroportina, poi il Fe
trivalente, cioè ossidato dalla ceruloplasmina, viene trasportato dalla transferrina, e portata nel fegato.
Biliverdina, che resta nel macrofago, diventa per riduzione bilirubina, viene legata al carrier (albumina,
sarebbe tossica per i lipidi, in particolare del sistema nervoso) che arriva al fegato, in cui viene rilasciata,
legata a una ligandina, che l'accompagna al reticolo endoplasmico, dove subisce una doppia
glucurunazione, ossia si legano 2 molecole di acido glucuronico: in tal modo si rende idrosolubile la
bilirubina, che altrimenti sarebbe solo liposolubile.
Rilasciata poi con i sali biliari, nell'intestino viene trasformata in urobilinogeno, trasformato in
stercobilinogeno, e poi stercobilina, e quindi feci.
Parte dell'urobilinogeno diventa urobilina a livello renale, e poi viene eliminata nelle urine.

La bilirubina può essere legata o non legata all'acido glucuronico: la bilirubina totale è 1.12 mg/100 ml
di siero, di cui la maggior parte non è legata all'acido glucuronico (bilirubina non coniugata). Quella
legata all'acido è detta coniugata (da 0 a 0.3 mg/100 ml).
Altri modi per definirla è, rispettivamente, indiretta o diretta, riferendosi alla reazione di Van Den
Bergh, in cui si aggiunge nel siero un diazocomposto: se si è in presenza di bilirubina coniugata, quindi
idrosolubile, si sviluppa una reazione con un colorito rosso, (reazione positiva, immediata: DIRETTA).
Se nel siero è presente solo bilirubina non coniugata, non si sviluppa colorazione: si aggiunge metanolo,
e poi si aggiunge il diazocomposto di nuovo: ora la reazione è positiva, tramite un passaggio intermedio,
che rende idrosolubile la bilirubina non coniugata (reazione INDIRETTA, non coniugata).
• Di solito si misura la bilirubina totale e quella diretta, per sottrazione si ricava poi quella
indiretta.

Casi di malfunzionamento-aumento di bilirubina:


1.In caso di distruzione dei GR, anche se il fegato è funzionante, il quantitativo di bilirubina è enorme, si
ha aumento della bilirubina totale, e in particolare quella non coniugata.
Ci si troverà di fronte a ittero già con una concentrazione di 2.5 mg di bilirubina: si parla di ittero
preepatico, perchè la causa non è il fegato in se (funziona!).
2.Può esserci poi un difetto di captazione, ossia il fegato non riesce a captare la bilirubina: si ha sempre
aumento di bilirubina indiretta, e quindi totale, ma sta volta è il fegato stesso la causa: si avrà un ittero
epatico:
per es: mancata glucuronazione, oppure può esserci un'ostacolo per la fuoriuscita dei sali biliari
(colestasi intraepatica): la bilirubina viene riassorbita. Anche in questo caso si ha ittero epatico.
3.Infine può esserci ostacolo di bilirubina a livello del coledoco: aumento della bilirubina totale, con
aumento della b.coniugata. In questo caso però la causa sarà extraepatica (colestasi extraepatica):
ittero postepatico.

Come anticipato la bilirubina è particolarmente tossica per il SN: un problema di tale tipo può insorgere
nel neonato: spesso dopo 1-2 gg i bambini appena nati sono itterici, fisiologicamente: questo perchè alla
nascita non è ancora maturo il meccanismo della glucuronazione dell'Hb (prima il sangue era purificato
tramite la madre).
I bambini vengono posti sotto luce blu o bianca, per degradare bilirubina, in modo tale che non superi la
barriera ematoencefalica (non ben sviluppata nel bambino), e non si accumuli a livello dei gangli della
base, sede elettiva della bilirubina (se trascurato porta al kernicterus). In caso contrario una lesione di
tale struttura porta a mancata coordinazione del movimento.
• Ittero emolitico nel neonato: Ab anti Rh prodotti dalla madre. Può portare a enormi valori di
bilirubina e sfuggire al legame con albumina-->si depostia nei tessuti nonchè a livello del SNC.
In questo caso si rischierà più facilmente il kernicterus.

Cosa succede?
Hb esce dal GR dopo lisi, e dimerizza autonomamente. I dimeri sono captati dall'aptoglobina, tramite
legame altamente specifico, simle a quello Ag-Ab.
Il tutto viene riconosciuto e captato dalle cell del Kupffer, e viene fagocitato.
Le quantità di aptoglobina ematica non sono però sufficienti per una pulizia totale: avviene quindi una
ossidazione del Fe, e si forma eme ferrico (o emina). Tale sostanza ha un carrier, detta emopessina.
Il complesso eme ferrico-emopessina, viene eliminato da cell epatiche e cell Kupffer. Tutto ciò per
evitare accumulo di Hb.

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 34


Nelle gravi emolisi i sistemi di purificazione non sono sufficienti, si ha reale aumento dell'Hb in circolo
(emoglobinemia): in questo caso, Hb arriva anche al rene, le cui cell possono assorbirla. Se si supera un
livello soglia, l'Hb termina nelle urine (emoglobinuria).
Quando Hb viene assorbita dalle cell tunbulari la globina viene degradata, al solito; Fe si accumula in
loco formando depositi di emosiderina, portando a danni per la cellula tubulare-->i depositi di
emosiderina si possono trovare anche nelle urine.

Quindi un esame di laboratorio completo rileverà:


a. Alti livelli di bilirubina
b. Hb circolante
c. Nel sangue si troveranno anche alti livelli di Lattico DeIdrogenasi (per la degradazione del GR)

Hb ed endotelio
Hb reagisce velocemente con l'ossido nitrico, vasodilatatore prodotto dalle cell endoteliali, a partire
dall'arginina, tramite arginasi (non serve sapere per l'esame...): si forma metemoglobina, con Fe
trivalente, e si forma nitrato: il GR danneggiato rilascia arginasi, che sottrae arginina-->non si forma
più NO-->distonie di cell muscolari lisce, perdita di tono muscolare.
NO evita anche attivazione piastrinica, è antiaggregante, antinfiammatorio, antiadesivo: tutto ciò viene
meno se non c'è NO.
Eme e prodotti sono proinfiammatori-->endotelio diventa così più adesivo, per aumento delle sostanze
di adesione, e si può avere anche fenomeni trombotici.

Danni al GR-Eziologia dell'anemia emolitica:


1.Problemi a livello di membrana
2.Problemi enzimatici (nutrimento/difesa da agenti ossidanti)
3.Problemi all'eme

1.Alterazioni della membrana:

Come è fatta la membrana del GR?


Bilayer fosfolipidico+proteine a random, periferiche o immerse totalmente: le più imp sono 2 integrali:
glicoforine:
proteina della banda 3: detta così per la particolare migrazione sulla banda elettroforetica.
E una del citoscheletro:
spectrina: composta da 2 subunità, α e β, associate per formare dimeri, e a loro volta, tetrameri.

Spectrina, glicoforina, proteina della banda 3 sono unite in modo tale da caratterizzare la membrana del
GR, grazie anche a proteina ponte, detta della banda 4-1 (associa spectrina e glicoforina).
La proteina della banda 3 si aggancia alla spectrina tramite anchirina e proteina della banda 4-2.

Il rapporto delle proteine e la qualità delle proteine deve essere ottimale: alterazioni di una o più di esse
possono rendere instabile la membrana e causare prematuro danno al GR.
07.05.10
Patologie correlate
1.Ereditarie: la più nota è la sferocitosi ereditaria. Malattia autosomica dominante, correlata a difetti
nella relazione tra spectrina e proteine della banda 3. Ciò porta ad instabilità di membrana che causa
distacco di pezzi di membrana dal globulo rosso, che assume così una forma sferica, poco plastica e i GR
così sono facilmente fagocitati dai macrofagi della milza. In tali soggetti può quindi esserci
splenomegalia; la milza può essere rimossa per evitare tale distruzione prematura.
Da un PDV di microscopia ottica il GR è uniformemente acromico.
Altre: stomatocitosi, elissocitosi, date sempre da alterazioni proteiche.

2.Casi intermedi:
Acantocitosi: delle protuberanze, degli spike, sui GR. E' associata a 2 condizioni diverse: sia
ereditaria, in cui manca una proteina APO-B imp per assorbimento intestinale degli acidi grassi a catena
lunga-->si ha steatorrea perchè sono persi acidi grassi con le feci, ma anche in patologie a carico del
fegato, in cui manca una corretta formazione delle lipoproteine.
In ogni caso ciò porta a modifiche dei lipidi dei GR-->il colesterolo rende più rigida la membrana.

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 35


3.Acquisite: emoglobinuria parossistica notturna: i GR sono particolarmente sensibili all'azione
del complemento, perchè mancano in tale caso proteine che fermano l'attivazione del complemento.
Tutto ciò perchè in tale patologia in una cell staminale orientata in senso eritroide avviene una
mutazione, in cui viene meno un'enzima importante (un sistema di ancoraggio) per fermare il
complemento: CD55 e CD59:
CD 55: inibisce l'attivazione della C3 convertasi (attivata da via alternativa del complemento).
CD 59: impedisce attacco di C5-C9, che causa il vero e proprio danno.

Non tutti i GR sono ugualmente sensibili, ma solo una parte.


Si chiama così tale malattia perchè è possibile e facile che durante la notte, a causa di un abbassamento
del pH (per ridotta respirazione) si attivi il complemento-->si verifica crisi emolitica e il soggetto, alla
mattina, produce delle urine scure.

2.Eritroenzimopatie
GR deve prodursi l'energia necessaria e difendersi da sostanze ossidanti che potrebbero degradarlo:

A.
L'energia è ricavata dalla glicolisi, in cui ogni tappa è presente un enzima: tratteremo in particolare la
carenza di piruvato chinasi, enzima catalizzante la reazione fosfoenolpiruvato-->piruvato, in cui
avviene la produzione in attivo di una 1 molecola di ATP.
Ciò porta a una riduzione energetica, e quindi a compromissione di attività delle pompe; gli eventi che si
verificano sono 2:
GR scoppia per ingresso di Na e acqua
Ca entra e irrigidisce la membrana (si formano gli ecchinociti).

B.
GR si difende da ossidanti grazie al ciclo del glutatione: il glutatione lega e reagisce con sostanze
ossidanti, e a sua volta, di conseguenza, si ossida.
Una volta ossidato deve essere ridotto di nuovo, grazie a una glutatione reduttasi che ha come cofattore
l'NADPH.
Tale molecola di NADPH deriva da reazione catalizzata da enzima glucoio 6 fosfato deidrogeasi, che
catalizza la reazione glucosio 6 fosfato-->6 fosfo gluconato (inizio del ciclo dei pentosi).
Esiste una carenza della glucosio 6 fosfato deidrogenasi, (codificata da coppia di geni del cromosoma
X): c'è una grande variabilità per tale enzima, ci sono oltre 400 varianti:
Variante B in individui bianchi
Variante A in persone di colore: sono varianti per un solo aa-->ciò si riflette sulla migrazione in campo
elettroforetico.
La variante A con l'invecchiamento del GR ha un calo di attività maggiore, leggermente, rispetto a B.

Le varianti non normali sono, per es:


A meno: tale variante è caratterizzata dal fatto che i GR giovani sono normali, ma l'attività enzimatica
cala bruscamente con il passare dei giorni: questo vuol dire che i GR giovani si difendono bene dagli
ossidanti, quelli più vecchi vengono distrutti.

IMP PER ESAME:


Variante mediterranea: qui tutti i GR, giovani e no, hanno bassissima attività enzimatica, e quindi tutti i
GR vengono facilmente degradati.
Gli agenti ossidanti possono essere farmaci come sulfonamidi, cell infiammatorie e e loro prodotti,
oppure le famose fave-->favismo. Non possono essere mangiate perchè il catabolismo della fava
produce sostanze ossidanti: in questi casi i soggetti vanno incontro a crisi emolitiche. E' abbastanza
diffusa, soprattutto nelle zone mediterranee.
Gli agenti ossidanti agiscono a livello dei lipidi e proteine di membrana (gruppi SH proteici): la
degradazione dei GR avviene in sede intravascolare.
La degradazione non avviene solo qui: l'altro bersaglio è l'emoglobina, colpita a livello del Ferro che da
bivalente diventa trivalente (si ha metaemoglobina) e a livello dei gruppi SH delle catene globiniche--
>si ha precipitazione dell'Hb, e formazione dei corpi di Heinz, che vengono strappati, a livello splenico,
dai macrofagi.
In circolo si riveleranno i GR "ad elmetto" o "morsicati". Ovviamente quando passano nuovamente a

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 36


livello della milza, vengono distrutti.
I soggetti con carenza di glucosio-6-fosfato DH pare abbiano maggior resistenza nei confronti della
malaria: infatti il plasmodio necessita di NADPH, soprattutto all'inizio dell'infezione.

3.Emoglobinopatie

A.Anemia da sickle cells o drepanocitosi o anemia falciforme


si ha sostituzione di un aa in posizione 6 a livello della catena β (valina al posto di acido glutammico); si
ricorda che tale catena ha i geni codificanti a livello del cromosoma 11.
Hb così alterata è detta HbS, che resta in sospensione a normale livello di pO2; a bassa pO2 la solubilità
si abbassa-->le molecole si aggregano, formano dei polimeri lunghi, disposti a fianco tra loro e con
andamento elicoidale-->ciò modifca la forma del GR.
L'evento polimerizzazione dell'Hb è reversibile: quando il GR torna in una normale tensione di O2,
torna normale.
L'evento falcemizzazione, ossia modifica della forma del GR, è reversibile fino ad un certo punto: nei
vari passaggi si altera la membrana del GR con ingresso di Ca, irrigidimento della parete del GR che
resta fisso con la forma a falce, poco plastica-->vengono eliminati dai macrofagi della milza.
Responsabile della polimerizzazione, come detto, è il calo della pO2.
Nei vari passaggi da forma normale a forma a falce il GR perde un po' di H2O-->le molecole di Hb sono
più ravvicinate, più concentrate, e ciò favorisce la polimerizzazione.

Ci sono anche altri fattori che contribuiscono a ciò, come la quantità di emoglobina S presente nel GR:
• Si consideri un omozigote, in cui entrambi gli alleli sono alterati: nell'omozigote è sufficiente
l'abbassamento della pO2 affinchè avvenga la falcemizzazione.
• In eterozigosi invece la falcemizzazione dipende molto dall'influenza che l'altra Hb, normale, ha
sull'Hb S: servirà quindi che la pO2 sia molto bassa affinchè si abbia falcemizzazione: può
avvenire per es in alta montagna.
• Diverso è il caso se c'è una doppia eterozigosi, e l'altra Hb (cioè non S) è HbC: ossia al posto
dell'acido glutammico si ha la lisina: l'Hb C tende a precipitare, quindi in questo caso c'è una
forte tendenza a falcemizzazione.
• HbF (fetale): da notare che l'Hb fetale progressivamente diminuisce nei primi 3-6 mesi. Tale Hb
ostacola la falcemizzazione: quindi il neonato, nei primi mesi, anche se omozigote, è protetto.

L'eterozigote in più è favorito nel caso di infezione da plasmodio della malaria-->è una selezione
positiva per quanto riguarda tale evento, perchè pare che, quando il GR viene infettato, falcemizza più
rapidamente, e così viene fagocitato precocemente, non favorendo moltiplicazione e diffusione del
patogeno.

I GR in un omozigote per Hb S, quando arrivano al microcircolo, possono polimerizzare più


facilmente-->la deformazione può causare un rallentamento del circolo: il rallentamento porta a
maggior uso di O2, e quindi i GR che arrivano possono a loro volta facilmente falcemizzare-->si forma
una sorta di tappo a livello del microcircolo, determinando microinfarti, anche dolorosi.
Con il passare del tempo, la milza diventa sclerotizzata, si verifica autosplenectomia.

IMP PER ESAME:


B.Talassemie
si parla di β talassemia se manca produzione di catene β e viceversa per le α talassemie. (Hb normale è
costituita da 2 catene α e 2 β). Come detto si chiama in causa il cromosoma 11 per quanto riguarda la
catena β.

β Talassemia
Si possono verificare 2 tipologie di malattia:
1.Omozigosi o β talassemia major o morbo di Cooley, o anemia mediterranea: ci può essere totale
mancanza di catena β (dovuto a : creazione di codone di stop in anticipo, frameshift che porta a
creazione di RNA nonsense, mutazioni nello splicing) oppure può esserci un tratto di mRNA che porta
ad una, insufficiente, produzione di catena β (per mutazione ai geni promoter oppure per mutazioni a
livello di splicing, di lieve entità).
In ogni caso, saranno presenti unicamente catene α, poco solubili: non si formano i tetrameri, tendono a

Fisiopatologia generale-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 37


precipitare per formazione dei dimeri.
In questo modo il precursore eritroide sarà insufficiente dal PDV della sintesi proteica e della
costituzione della membrana plasmatica.
Molti GR muoiono a livello midollare; quelli che sopravvivono sono piccoli, poveri di Hb e con catene α
precipitate-->saranno facilmente captati dai macrofagi splenici.
Ad aggravare il quadro, si aggiunge il fatto che spesso in tali GR si rilevano molecole di HbF, ad alta
affinità per O2, che non verrà rilasciato facilmente.

Tale grave anemia porta alla produzione di eritropoietina, che stimola il midollo a produrre GR: si avrà
eritropoiesi inefficace, in cui la distruzione dei precursori va dal 70% all'80%; inoltre viene
stimolato anche il cosidetto midollo silente, ossia il midollo di quelle ossa che nell'adulto non sono
più attive (ossa lunghe); sono "risvegliati" anche fegato e milza, che producono GR nella vita fetale.
La stimolazione è talmente forte che avviene deformazione ossea, in particolare a livello del cranio (si ha
la cosidetta fronte turrita.
Infine EPO favorisce anche l'assorbimento intestinale di ferro (per effetto inibitorio su epcidina).

Tali soggetti ad ogni modo necessitano di trasfusioni, e viene trasferita così anche EME e Fe: tale grande
quantitativo di ferro porta all'accumulo-->si deposita nei tessuti, in cui non c'è però apoferritina (per
formare i deposti protetti): si ha danno tissutale, ossia emocromatosi.
Il danno interessa tutti i tessuti, in particolare:
a livello cariaco ci sono problemi di trasmissione atrio-ventricolare,
a livello epatico c'è cirrosi, perchè il Fe stimola una idrossilasi, produttrice di collagene, e inibisce
collagenasi.

GR saranno microcitici e ipocromici, nonchè ci saranno cellule (GR) a bersaglio, ossia con
accumulo centrale, dovuto alla catena α precipitata.
Si troveranno precursori dei GR nucleati, perchè la milza e il fegato producono tali precursori nucleati.
Si avrà la condizione denominata anisopoichilocitosi.

2.Oppure si parla dell'anemia microcitica familiare o minor: eterozigosi, condizioni intermedie, la


catena β è prodotta in modo sufficiente: si ha anemia microcitica ipocromica e si ha inoltre
emoglobina A2, con 2 catene α e 2 delta, fino all'8%, ed è un segno patognomonico dell'eterozigosi.

α Talassemia:
catena α è codificata da 2 coppie di geni poste sul cromosoma 16; quindi l'anemia dipende dal numero
di geni coinvolti:
1: asintomatica
2: stesso cromosoma, o 2 diversi: anemia modesta: il tratto talassemico compare già quando sono
compromessi 2 geni.
3: malattia da HbH: formata da 4 catene β: è instabile, + solubile di Hb costituita da solo unità alfa: il
GR riesce a maturare, si formano precipitati che portano a facile fagocitosi da parte dei macrofagi della
milza.
4: ciò non è compatibile con la vita, si forma l'Hb di Bart che è costituita da 4 catene gamma: la morte
del feto è precoce, e avviene per insufficienza cardiaca, dato che non viene ceduto O2. Il feto ha edema
generalizzato, si ha idròpe fetale.
(in vita intrauterina il bambino produce anche catena zeta oltre alla gamma: si formano tetrameri che
permettono per un po' la sopravvivenza).

Anemia da cause extraglobulari


Il GR è sano, ma degradato da:
a. Autoanticorpi
b. trasfusioni non corrette
c. ittero emolitico del neonato
d. altre cause non immunitarie: presenza di fibrina nel microcircolo, marcia prolungata su terreni
sconnessi (emoglobinuria del marciatore), valvole o protesi meccaniche, ustioni e fattori termici,
radiazioni, cause chimiche (ossidanti, rame, molto potente), forme infettive (plasmodium malariae,
clostridi e la loro fosfolipasi VS la membrana).

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3.Anemie postemorragiche
Si ricorda la differenza tra emorragia acuta, in cui è imp l'entità del sangue perso e il tempo in cui viene
perso e cronica: perdite di piccola entità, che passano inosservate-->perdita di Fe e Hb-->anemia
microcitica ipocromica.
In quella acuta c'è in gioco un problema di volemia-->tentativo di recupero-->alla fine i GR si
recuperano (come nelle donazioni, servono delle settimane per recuperare un numero corretto; si
individuano molti reticolociti ovviamente), grazie all'EPO.

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