Master Universitario di Primo Livello in Management Infermieristico per le Funzioni di Coordinamento

Fisiopatologia e Clinica del Reflusso gastro-esofageo

Prof. Vincenzo Albanese

Malattia da Reflusso gastroesofageo (RGE)

un complesso di situazioni cliniche che si estende dal semplice reflusso sintomatico al danno mucosale semplice o complicato

Fisiopat. Chir.

Anatomia del cardias

la giunzione esofago-gastrica rappresenta lorificio esofageo dello stomaco ed in genere localizzata al livello della giunzione squamo-colonnare (linea zeta) in condizioni fisiologiche, la linea zeta pu trovarsi fino a 2 cm prossimalmente al punto di ingresso dellesofago nello stomaco in presenza di ernia iatale da scivolamento difficile localizzare la giunzione squamocolonnare
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Fisiopat. Chir.

a livello della giunzione esofagogastrica, lo strato della muscolatura si divide in due sistemi: 1. fibre del margine sinistro (sling) o cravatta di Helvetius 2. fibre del margine destro (clasp)
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numerose strutture anatomiche e funzionali hanno il compito di impedire che il materiale gastrico possa refluire in esofago; queste componenti assumono il nome di

barriera antireflusso
barriera antireflusso competente barriera antireflusso non competente

NO RGE

RGE
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RGE

RGE fisiologico

RGE patologico
legato ad alterazioni di una o pi componenti della barriera antireflusso

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BARRIERA ANTIREFLUSSO
esofago sottodiaframmatico crura diaframmatica legamento freno-esofageo angolo di His sfintere esofageo inferiore
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Barriera antireflusso 1 componente

esofago sottodiaframmatico
la pressione dello sfintere esofageo inferiore

BARRIERA ANTIREFLUSSO
esofago sottodiaframmatico

crura diaframmatica legamento freno-esofageo angolo di His

sfintere esofageo inferiore

un fattore di estrema importanza nella prevenzione del reflusso; la presenza di una adeguata lunghezza di esofago sottodiaframmatico svolge un ruolo rilevante nel mantenere costante il gradiente pressorio esofago-gastrico, al variare della pressione intraddominale

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Barriera antireflusso 2 componente

crura diaframmatica
la crura diaframmatica esplica una azione

BARRIERA ANTIREFLUSSO
esofago sottodiaframmatico crura diaframmatica legamento freno-esofageo angolo di His sfintere esofageo inferiore

di compressione sullo sfintere esofageo inferiore, contrastando aumenti improvvisi della pressione intraddominale; in passato, infatti, alcuni interventi di correzione chirurgica del reflusso erano rivolti ad ottenere una plastica ricostruttiva di questa componente anatomica

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Barriera antireflusso 3 componente

legamento freno-esofageo o membrana di Laimer-Bertelli
lintegrit e la corretta inserzione del

BARRIERA ANTIREFLUSSO
esofago sottodiaframmatico crura diaframmatica legamento freno-esofageo angolo di His sfintere esofageo inferiore

legamento concorrono al corretto funzionamento della barriera antireflusso nei soggetti normali, si inserisce, in media, 35 mm a monte della giunzione esofago-gastrica; nei pazienti con esofagite si inserisce, in media, ad 11 mm

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Barriera antireflusso 4 componente

angolo di His
in corrispondenza di questo angolo,

BARRIERA ANTIREFLUSSO
esofago sottodiaframmatico crura diaframmatica legamento freno-esofageo angolo di His sfintere esofageo inferiore

lesofago entra in contatto con la parete del fondo gastrico determinando, allinterno del lume, un lembo di mucosa, denominato plica di Von Gubaroff, che, aderendo alla piccola curva gastrica e si comporta come una valvola antireflusso

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Barriera antireflusso 5 componente

sfintere esofageo inferiore
solo in una piccola percentuale di pazienti

BARRIERA ANTIREFLUSSO
esofago sottodiaframmatico crura diaframmatica legamento freno-esofageo angolo di His sfintere esofageo inferiore

affetti da RGE la bassa pressione basale (< 10 mmHg) del LES pu essere ritenuta la principale responsabile degli episodi di reflusso; in questi pazienti il reflusso si pu verificare quando la pressione sfinteriale viene superata da un brusco aumento della pressione intraddominale

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RGE fisiologico

soggetti normali presentano episodi di reflusso fisiologico nelle 24 ore

questi episodi sono, in genere, a) frequenti durante e dopo i pasti b) rari durante il sonno c) di breve durata d) del tutto asintomatici fisiologicamente, gli episodi di reflusso si osservano pi frequentemente in ortostatismo che in clinostatismo
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Il LES, infatti, pi competente in clinostatismo

che in ortostatismo

Tre meccanismi possono spiegarne le motivazioni

gradiente pressorio toraco-addominale
frequenza degli atti deglutitori tono basale del SEI

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Competenza del LES

Meccanismo 1
gradiente pressorio toracoaddominale
durante la stazione eretta esiste una
Tre meccanismi possono spiegarne le motivazioni
gradiente pressorio toraco-addominale frequenza degli atti deglutitori tono basale del SEI

differenza pressoria di 12 mmHg fra la pressione intraddominale (positiva) e quella intratoracica (negativa); in posizione clinostatica, invece, si ha una riduzione del gradiente con diminuzione della possibilit di reflusso gastro-esofageo

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Competenza del LES

Meccanismo 2
frequenza degli atti deglutitori
la deglutizione determina il rilasciamento

Tre meccanismi possono spiegarne le motivazioni

gradiente pressorio toraco-addominale frequenza degli atti deglutitori tono basale del SEI

del LES: durante il riposo notturno gli atti deglutitori sono ridotti e, quindi, si riducono le possibilit di andare incontro ad episodi di reflusso

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Competenza del LES

Meccanismo 3
tono basale del LES
durante la stazione eretta la pressione

iuxta-cardiale negativa rispetto a quella atmosferica e minore rispetto a quella delladdome inferiore
Tre meccanismi possono spiegarne le motivazioni
gradiente pressorio toraco-addominale frequenza degli atti deglutitori tono basale del SEI

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cause di RGE patologico

rilasciamento transitorio del LES insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilit gastrica ipersecrezione cloridro-peptica insufficiente clearing esofageo lunghezza dello sfintere esofageo inferiore
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RGE patologico
rilasciamento transitorio del LES
il meccanismo primario nella
cause di RGE patologico
rilasciamento transitorio del LES insufficienza sfinteriale

patogenesi della malattia da RGE questo rilasciamento transitorio e di tipo spontaneo non se ne conoscono le cause

alterazioni della motilit gastrica ipersecrezione cloridro-peptica insufficiente clearing esofageo lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

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RGE patologico
insufficienza sfinteriale
lipotonia potrebbe essere
cause di RGE patologico
rilasciamento transitorio del LES insufficienza sfinteriale

determinata dallesofagite ma, in genere, precede la comparsa dellesofagite e persiste anche dopo correzione chirurgica o farmacologica della stessa

alterazioni della motilit gastrica ipersecrezione cloridro-peptica insufficiente clearing esofageo lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

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RGE patologico
alterazioni della motilit gastrica
un aumento della pressione

cause di RGE patologico

rilasciamento transitorio del LES insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilit gastrica ipersecrezione cloridro-peptica insufficiente clearing esofageo lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

intragastrica (stenosi pilorica, discinesia duodenale, habitus aerofagico) in grado di determinare lapertura del LES (es. attraverso la riduzione della lunghezza totale del LES: fenomeno del palloncino) turbe dello svuotamento gastrico sono state evidenziate nel 40% circa di pazienti con reflusso gastro-esofageo
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RGE patologico
ipersecrezione cloridro-peptica
laumento del volume del

cause di RGE patologico

rilasciamento transitorio del LES insufficienza sfinteriale

contenuto gastrico disponibile per il reflusso aumenta le probabilit di reflusso e la quantit di materiale che pu refluire

alterazioni della motilit gastrica ipersecrezione cloridro-peptica insufficiente clearing esofageo lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

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RGE patologico
insufficiente clearing esofageo
frequente il riscontro di un deficit

cause di RGE patologico

rilasciamento transitorio del LES insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilit gastrica ipersecrezione cloridro-peptica insufficiente clearing esofageo lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

di clearing associato ad incompetenza cardiale; questa condizione aggrava gli effetti del RGE la secrezione salivare contribuisce al clearing neutralizzando lacidit residua ernie iatali di grosse dimensioni possono interferire con il clearing e determinare un deficit meccanico del LES
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RGE patologico
lunghezza dello sfintere esofageo
cause di RGE patologico
rilasciamento transitorio del LES insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilit gastrica ipersecrezione cloridro-peptica insufficiente clearing esofageo lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

quanto pi corto il segmento intraddominale del SEI, tanto maggiore deve essere il tono intrinseco per mantenere la barriera antireflusso; se <1 cm, la barriera comunque compromessa: occorrerebbe, infatti, una pressione infinita per impedire il reflusso (in questi casi il reflusso si verifica in risposta allattivit del torchio addominale) la riduzione in toto dello sfintere (<2 cm) si associa ad elevata incidenza di RGE, indipendentemente dal valore della pressione del SEI

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Sintomatologia
pirosi e rigurgito dolore epigastrico, nausea, vomito disfagia dolore toracico pseudoanginoso disturbi dellapparato respiratorio scialorrea a getto (waterbrush) emorragia stenosi singhiozzo
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Altri sintomi
il dolore toracico, in pazienti con RGE, clinicamente sovrapponibile al dolore toracico di tipo anginoso e sembra essere legato ad unischemia esofagea da turbe del microcircolo (angina microvascolare) disfonia, asma bronchiale, tosse cronica notturna e broncopolmonite ricorrente possono complicare il quadro clinico di una malattia da RGE sono legate a reflusso di materiale acido nelle vie aeree o alla attivazione di un riflesso vagale che causa broncospasmo
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Tipi di Ernia Iatale

ernia paraesofagea

ernia da scivolamento

ernia mista
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Ernia iatale e RGE

nell80% dei pazienti sintomatici per RGE presente unernia iatale il 20-40% dei pazienti con RGE non presenta associata unernia iatale

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Esofago di Barrett
caratterizzato dalla presenza di epitelio cilindrico, al posto dellepitelio squamoso, a livello dellesofago distale tale epitelio si deve estendere per tutta la circonferenza e per almeno 3 cm. al di sopra della giunzione esofago-gastrica , in genere, una conseguenza di RGE legato allazione dellacido, della pepsina e della bile pu essere considerato una lesione precancerosa
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Ricerca dellernia iatale

TECNICA RADIOLOGICA
la tecnica ottimale quella con singolo contrasto opaco in Trendelenburg e con manovra di Valsalva, che dimostra la risalita del fondo gastrico o di una sua porzione in torace

TECNICA ENDOSCOPICA
lo hiatus esofageo appare diastasato; alla manovra di retroversione dello strumento il fondo gastrico appare a campana; una risalita <2cm. da considerare come incontinenza, >2cm. come ernia iatale
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Fisiopat. Chir.

Diagnostica del RGE

Endoscopia pH-metria holter Manometria

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pH-metria esofagea
Valori di normalit sec. DeMeester
tempo totale pH<4
tempo diurno pH<4 tempo notturno pH<4 n. episodi di RGE n. episodi di RGE > 5 min. durata dellepisodio pi lungo score

< 4,2 %
< 6,3 % < 1,2 % < 50 <=3 < 9,2 min. < 17,92
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Severit delle esofagiti: Classificazione di Los Angeles

Grado A
Una o pi erosioni nessuna pi lunga di 5 mm Almeno una erosione pi lunga di 5 mm, ma senza continuit tra le punte di due pliche mucose Almeno una erosione continua tra le cime di due o pi pliche mucose, ma non circonferenziali

Grado B

Grado C

Grado D

Erosioni mucose circonferenziali

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Altre indagini
la scintigrafia studia lo svuotamento gastrico ed il reflusso duodeno-gastrico, utilizzando un pasto marcato con 99mTc la manometria esofagea misura la distanza del cardias dallarcata dentaria, valuta la competenza cardiale, la pressione e la lunghezza totale ed addominale del LES, studia la motilit del corpo esofageo

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Terapia medica e comportamentale

misure igienico-dietetiche farmaci bloccanti la pompa protonica H2-antagonisti (cimetidina, ranitidina, pirenzepina, nizatidina, famotidina) muco-protettivi (sucralfato, acido alginico) procinetici antiacidi (pazienti senza esofagite)

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Terapia chirurgica
aumentare la resistenza del cardias, senza superare la capacit propulsiva del corpo esofageo ripristinare una adeguata lunghezza del LES intraddominale, senza produrre tensione longitudinale sullesofago ottenere un normale rilasciamento post-deglutitorio del LES
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Terapia chirurgica
iatoplastica posteriore (intervento di Hill)
sutura della sieromuscolare gastrica a

livello della piccola curva al legamento arcuato mediano

fundoplicatio sec. Nissen

fundoplicatio anteriore e posteriore a

360

fundoplicatio sec. Toupet

confezionamento di emivalva

posteriore di 180-270 fissata ai pilastri diaframmatici

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Terapia endoscopica
Sistema STRETTA (energia a RF) Sistema EndoCinch (Bard Interventional Suturing System) Intervento con plicatore

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