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G. Brugnoni* B. Conti**
*CASA DI CURA "S. CAMILLO" - MILANO
SERVIZIO DI RIABILITAZIONE
consigliando solo norme di vita, di igiene vertebrale, ed eventualmente la pratica del nuoto, e
lasciando che la ripresa sia spontanea.
L'intervento che pure in molti casi rimuove la causa primaria del dolore, cio il conflitto
disco-radicolare, con ottimo risultato, in molti casi non rimedia alla condizione di
malfunzionamento anzidetta, che pu cos persistere e ripresentarsi anche a distanza di tempo
dall'atto chirurgico.
Sembrano tra l'altro pi colpiti dalle recidive di dolore casi in cui la diagnosi non pone in
evidenza una vera ernia discale voluminosa e/ o espulsa con importante lombosciatalgia, ma in
cui vi siano solo protrusioni o ernie di dimensioni limitate con moderato dolore.
In questi casi, in cui gli insuccessi sono arrivati oltre il 50%, sembra prevalere il disturbo funzionale a
cui abbiamo accennato. Poste queste premesse, l'approccio del dolore sciatico comune dovrebbe
essere pi rigido e sistematico e comprendere:
1) una diagnosi corretta, che identifichi con precisione le indicazioni operatorie;
2) un trattamento incruento razionale del disturbo del segmento mobile che pu ulteriormente
delimitare le indicazioni operatorie;
3) una rieducazione successiva all'intervento, qualora questo si sia reso indispensabile.
Nei primi due punti ricordiamo particolarmente: la necessit di eseguire sistematicamente adatte
indagini, onde identificare i quadri psiconevrotici, che vanno isolati e trattati prima dell'
intervento; la convenienza di poter disporre nel trattamento incruento di numerosi mezzi
terapeutici basati oltre ch sui farmaci e sul riposo, sulle terapie di movimento (manipolazioni,
trazioni, autotrazioni, chinesiterapia) sulle riflesso-terapie a scopo antalgico (massaggio
connettivale riflesso) sulla elettroanalgesia (TENS), nonch sull'uso di gessi, corsetti, ecc. onde
poter scegliere i pi adatti ai vari casi.
Non per di questo che ci occupiamo qui, bens del 3 punto, cio della rieducazione
post-operatoria, tempo indispensabile per recuperare, dopo un lungo periodo di inattivit, di
dolore, e dopo i danni secondari indotti dall'intervento, la ripresa di una normale ed indolore
funzione vertebrale.
Il nostro metodo
- Premesse teoriche Se esaminiamo i metodi di rieducazione proposti dalla non abbondante letteratura ci rendiamo
conto che alcuni di essi si dibattono soprattutto su di un lavoro di rinforzo muscolare, sia per
mantenere le posture antalgiche intermedie, sia per dibattere " l' indebolimento" muscolare che
sarebbe con senza dell'intervento. A si associa una pi o meno precoce ed intensa mobilizzazione
evitare la retrazione muscolare paravertebrale, o le aderenze qualcuno propugna addirittura
esercizi di stiramento delle per evitare aderenze secondarie. Questi metodi, in sostanza, sono
prevalentemente "ginnici" e si occupano meno dell'insorgenza di qualche dolore. Altri metodi,
invece, sono pi attenti a non suscitare dolore, dizione a cui assoggettano il tempo di inizio, il
tipo e l'intensit degli esercizi. riteniamo che scopo della rieducazione sia di far riacquistare alla
colonna una funzione il pi indolore possibile. Lampiezza dei movimenti, e quindi anche la
risoluzione delle fratture muscolari, o delle retrazioni chirurgiche, o di ogni i eventuale lesione
pre- o intraoperatoria e quindi la possibili usare il rachide in ogni condizione, legata all'assenza
del )re. a rieducazione, per ottenere questo scopo, non basta che gli esercizi siano indolori al
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momento in cui sono effettuati, poich conseguenze potrebbero manifestarsi anche qualche
giorno tardi. L insorgenza del dolore articolare, specialmente nella colonna, provoca un insieme
di fenomeni, a genesi in parte sconosciuta, ,e contratture muscolari, alterazione dei patterns
motori, cure viziate che possono auto intrattenersi creando un circolo vizioso difficile da
interrompere. E quindi necessaria una grande cautela ed una perfetta conoscenza della patologia
in questione ottenere quindi una ripresa indolore della funzione vertebrale ci atteniamo ad alcuni
criteri che tengono conto delle cause accertate ed ipotetiche del dolore di origine vertebrale; delle
lesioni anatomiche causate dall'intervento e delle loro conseguenze cliniche; delle esperienze
maturate nel trattamento incruento del dolore vertebrale.
C) Metodica pratica
nsta di tre fasi principali, a cui, se possibile, va aggiunto un momento pre- operatorio.
1. Fase pre-operatoria
Se possibile vedere il paziente prima dell'intervento, si procede alla raccolta dell'anamnesi
per quanto riguarda i movimenti e le posizioni dolorose e ad un accurato bilancio dei
movimenti liberi, limitati e/ o dolorosi, dei deficit muscolari e riflessi, dei segni durali e
radicolari. Tutto ci potr essere utile nel trattamento post-operatorio. Il paziente viene istruito
sui seguenti argomenti:
1) respirazione costale e diaframmatica;
2) esercizi antitrombosi (flessione-estensione dei piedi; circonduzione piedi; flessioneestensione arti inferiori); mantenimento nel letto di una posizione antalgica sul fianco e supino
movimenti da fare nel letto mantenendo questa postura fig. 1);
3) levata dal letto mantenendo la postura di sicurezza (fig. 2 3); posizione da assumere davanti al
lavabo (fig. 4) uso del corsetto che va messo e tolto in decubito.
Fig. 1,2,3
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Fig.4
preferibilmente con scarpe gommate, e che non deve provocare fatica o dolore. Evitare ogni
attivit fisica.
4. Terza fase: inizia alla fine della terza settimana e dura 4-5 settimane con sedute trisettimanali
ambulatoriali
Il paziente continua a portare il corsetto e deve usare in auto, per recarsi al luogo di cura, il sedile
reclinabile per evitare una troppo marcata cifosi.
Fig.5
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Fig.6,7
Seconda settimana:
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- respirazione diaframmatica;
- auto allungamento in stazione eretta, al muro e indi solo con appoggio ischiatico contro lieve
resistenza;
- lavoro isometrico contro lievi resistenze agli arti superiori ed inferiori, in decubito supino;
- lavoro degli arti inferiori per rinforzare il quadricipite (flessione sulle ginocchia contro il muro
a rachide eretto);
- mobilizzazione cingolo scapolo-omerale;
- iniziale mobilizzazione del bacino (inversione) durante la respirazione;
- proseguimento e conclusione lavoro alla stazione seduta.
Terza settimana:
- auto allungamento contro resistenza e senza appoggio al muro;
- intensificazione del lavoro statico contro resistenza agli arti; - esercizi di graduale
mobilizzazione del bacino;
- deciso rinforzo del quadricipite;
- esercizi di flessione graduale del tronco;
- esercizi di graduale mobilizzazione globale a scopo propriocettivo, da supino ed in stazione
eretta.
Quarta settimana:
- intensificazione del lavoro isometrico contro resistenza: auto allungamento, lavoro degli arti,
spinte al tronco da seduto;
- inizio mobilizzazione cauta in latero-flessione, flesso-estensione in stazione eretta (uso della
muscolatura superficiale fasica e sua dissociazione da quella profonda);
- proseguimento esercizi propriocettivi con movimenti globali del corpo (raccogliere un oggetto;
prendere un pallone leggero; inizio marcia su terreni accidentati, ma in piano).
Quinta settimana:
- abbandono progressivo del corsetto ortopedico; - proseguimento lavoro propriocettivo;
- aumento delle prestazioni con la palla (lancio e ricupero simmetrico, indi asimmetrico);
- marcia prolungata su terreni accidentati;
- raccogliere oggetti controllando il tronco; - rinforzo arti inferiori;
- aumento mobilizzazione in latero-flessione.
Dopo alcuni tentativi, abbiamo invece abbandonato l'uso dei piani oscillanti che ha creato
notevoli problemi. A partire dalla fine della quinta settimana, se non vi sono problemi particolari,
termina il trattamento ambulatoriale. Al paziente vengono consigliati alcuni degli esercizi appresi
da eseguire con frequenza bisettimanale, viene consigliato l'uso del corsetto per i primi tre-sei
mesi temporaneamente in caso di viaggi in auto, aereo, treno, o per situazioni faticose come la
permanenza in piedi o seduta prolungata o in caso di insorgenza di lievi dolori. Vengono inoltre
ricordate le norme di igiene vertebrale, che riguardano l'alzarsi ed il coricarsi sul letto, la
posizione seduta, che eventualmente richieder appositi sedili; come raccogliere gli oggetti, fare
toilette, sollevare i pesi, come spingere oggetti e lavorare a braccia alzate, e le situazioni da
evitare perch pericolose.
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Conclusioni
Appare dalla letteratura ed nostro convincimento che la rieducazione sia un tempo
fondamentale dell'intervento chirurgico nel trattamento dell'ernia discale.
Poich il dolore spesso conseguenza oltre ch causa di un disturbo funzionale, al di l delle
lesioni anatomiche presenti, la ripresa senza dolore di una normale funzione vertebrale
rappresenta un momento irrinunciabile del trattamento stesso.
Riassunto
Gli Autori descrivono un metodo di rieducazione dopo intervento per ernia discale lombare che
inteso fondamentalmente a non provocare dolore.
Momenti importanti sono: uso di corsetto semirigido nei primi 20 giorni; evitare la posizione
seduta nello stesso periodo; la rieducazione propriocettiva; l'igiene vertebrale.
Resum
Les Auteurs decrivent une methode de rducation aprs inter- vention pour hernie discale
lombaire, visante surtout ne pas reveiller la douleur.
Points capitals sont: emploi d'un lombostat dans les premiers 20 jours; viter la station assise
dans la mme periode; la rducation proprioceptive; l'hygiene vertbrale.
Summary
The Authors are here by expounding a post-surgery reabilitation method for lumbar disc hernia
wich is basically intended not to cause pain.
The fundamental steeps of this method are: wearing a lumbosacral corset for 20 days; avoiding
the sitting position for the sarne time; the proprioceptive re-education; the spine healt care.
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