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LA RIEDUCAZIONE DOPO

INTERVENTO DI ERNIA DISCALE

G. Brugnoni* B. Conti**
*CASA DI CURA "S. CAMILLO" - MILANO
SERVIZIO DI RIABILITAZIONE

(Direttore: Dott. G. Brugnoni)


**OSPEDALE NIGUARDA CA'GRANDA MILANO
ISTITUTO DI TERAPIA FISICA E RIABILITAZIONE

(Primario: Prof. E. Radaelli)


Introduzione
Secondo Renier: "... noi non sappiamo... guarire rapidamente una crisi di sciatica, n ottenere,
dopo il fallimento del trattamento medico, una vera guarigione di tutte le sciatiche con la
chirurgia discale ......
In realt il problema del dolore di origine vertebrale ancora aperto, nonostante i grandi
progressi diagnostici e terapeutici, il miglioramento delle indicazioni e delle tecniche chirurgiche.
Infatti numerosi autori di varie nazionalit denunciano statistiche operatorie che sono concordi
intorno ad una media del 50% di ottimi risultati, 25% di mediocri e 25% di cattivi, in cui
persistono dolori talora invalidanti.
L'ernia discale lombare, che dopo i lavori di Mixter e Barr ha goduto un lungo e meritato periodo
di fama, non pu attualmente giustificare e spiegare tutta la patologia dolorosa del "Segmento
mobile".
Numerosi concetti affermatisi di recente, come l'esistenza del canale lombare ristretto
secondario, l'ipotesi di un'azione autoimmune da parte del materiale erniato, i numerosi casi di
lombosciatalgia in cui TAC, RNM e mielografia sono negativi, e per contro la presenza di ernia
discale asintomatica in TAC eseguite per altri motivi (circa 1/3 dei casi secondo un recente
lavoro), fanno pensare che l'ernia discale possa essere solo uno dei fattori patogenetici anche se a
volte dominante rispetto agli altri.
Nel trattamento incruento del dolore lombare e sciatico appare evidente che un ruolo importante,
al di l delle lesioni evidenziabili con i nostri mezzi di indagine, ha un disturbo che si potrebbe
definire funzionale, legato cio ad un cattivo funzionamento del segmento mobile.
E un disturbo sulla cui esistenza e sulla cui origine si possono per ora fare solo delle ipotesi;
fino ad un certo punto reversibile, anche in presenza di ernie discali accertate, con adatte terapie
di movimento. Queste stesse terapie, usate a sproposito, possono aggravarlo.
Ci vale anche per i postumi di intervento di ernia discale lombare, in cui la rieducazione pu
condurre alla guarigione o, al contrarlo, essere fonte di aggravamento.
Si spiega in tal modo perch alcuni autori sono contrari alla rieducazione post operatoria,
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consigliando solo norme di vita, di igiene vertebrale, ed eventualmente la pratica del nuoto, e
lasciando che la ripresa sia spontanea.
L'intervento che pure in molti casi rimuove la causa primaria del dolore, cio il conflitto
disco-radicolare, con ottimo risultato, in molti casi non rimedia alla condizione di
malfunzionamento anzidetta, che pu cos persistere e ripresentarsi anche a distanza di tempo
dall'atto chirurgico.
Sembrano tra l'altro pi colpiti dalle recidive di dolore casi in cui la diagnosi non pone in
evidenza una vera ernia discale voluminosa e/ o espulsa con importante lombosciatalgia, ma in
cui vi siano solo protrusioni o ernie di dimensioni limitate con moderato dolore.
In questi casi, in cui gli insuccessi sono arrivati oltre il 50%, sembra prevalere il disturbo funzionale a
cui abbiamo accennato. Poste queste premesse, l'approccio del dolore sciatico comune dovrebbe
essere pi rigido e sistematico e comprendere:
1) una diagnosi corretta, che identifichi con precisione le indicazioni operatorie;
2) un trattamento incruento razionale del disturbo del segmento mobile che pu ulteriormente
delimitare le indicazioni operatorie;
3) una rieducazione successiva all'intervento, qualora questo si sia reso indispensabile.
Nei primi due punti ricordiamo particolarmente: la necessit di eseguire sistematicamente adatte
indagini, onde identificare i quadri psiconevrotici, che vanno isolati e trattati prima dell'
intervento; la convenienza di poter disporre nel trattamento incruento di numerosi mezzi
terapeutici basati oltre ch sui farmaci e sul riposo, sulle terapie di movimento (manipolazioni,
trazioni, autotrazioni, chinesiterapia) sulle riflesso-terapie a scopo antalgico (massaggio
connettivale riflesso) sulla elettroanalgesia (TENS), nonch sull'uso di gessi, corsetti, ecc. onde
poter scegliere i pi adatti ai vari casi.
Non per di questo che ci occupiamo qui, bens del 3 punto, cio della rieducazione
post-operatoria, tempo indispensabile per recuperare, dopo un lungo periodo di inattivit, di
dolore, e dopo i danni secondari indotti dall'intervento, la ripresa di una normale ed indolore
funzione vertebrale.

Il nostro metodo
- Premesse teoriche Se esaminiamo i metodi di rieducazione proposti dalla non abbondante letteratura ci rendiamo
conto che alcuni di essi si dibattono soprattutto su di un lavoro di rinforzo muscolare, sia per
mantenere le posture antalgiche intermedie, sia per dibattere " l' indebolimento" muscolare che
sarebbe con senza dell'intervento. A si associa una pi o meno precoce ed intensa mobilizzazione
evitare la retrazione muscolare paravertebrale, o le aderenze qualcuno propugna addirittura
esercizi di stiramento delle per evitare aderenze secondarie. Questi metodi, in sostanza, sono
prevalentemente "ginnici" e si occupano meno dell'insorgenza di qualche dolore. Altri metodi,
invece, sono pi attenti a non suscitare dolore, dizione a cui assoggettano il tempo di inizio, il
tipo e l'intensit degli esercizi. riteniamo che scopo della rieducazione sia di far riacquistare alla
colonna una funzione il pi indolore possibile. Lampiezza dei movimenti, e quindi anche la
risoluzione delle fratture muscolari, o delle retrazioni chirurgiche, o di ogni i eventuale lesione
pre- o intraoperatoria e quindi la possibili usare il rachide in ogni condizione, legata all'assenza
del )re. a rieducazione, per ottenere questo scopo, non basta che gli esercizi siano indolori al
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momento in cui sono effettuati, poich conseguenze potrebbero manifestarsi anche qualche
giorno tardi. L insorgenza del dolore articolare, specialmente nella colonna, provoca un insieme
di fenomeni, a genesi in parte sconosciuta, ,e contratture muscolari, alterazione dei patterns
motori, cure viziate che possono auto intrattenersi creando un circolo vizioso difficile da
interrompere. E quindi necessaria una grande cautela ed una perfetta conoscenza della patologia
in questione ottenere quindi una ripresa indolore della funzione vertebrale ci atteniamo ad alcuni
criteri che tengono conto delle cause accertate ed ipotetiche del dolore di origine vertebrale; delle
lesioni anatomiche causate dall'intervento e delle loro conseguenze cliniche; delle esperienze
maturate nel trattamento incruento del dolore vertebrale.

A)Guarigione delle lesioni operatorie


A nostro avviso il sistema migliore per impedire le aderenze e le cicatrici esuberanti quello di
evitare il pi possibile i movimenti vertebrali ampi e lo stiramento delle radici e della dura. Ci si
ne con l'uso immediatamente successivo all'intervento di orsetto ortopedico lombo-sacrale
mantenendo una postura -media antalgica. o del corsetto argomento dibattuto ed chiaramente
collo con la tecnica operatoria impiegata. Attualmente vi tuttavia la tendenza a limitare la sua
adozione ai casi particolarmente demolitivi.
Il corsetto, senza immobilizzare, aiuta a mantenere un atteggiamento in lieve estensione del
rachide che quello meglio tollerato poich distribuisce meglio il carico sui dischi. Inoltre svolge
una discreta azione antalgica mediante la stimolazione propriocettiva cutanea e quindi la
inibizione del dolore a livello spinale; vicaria l'azione degli addominali nel sostegno della
colonna; induce probabilmente un certo rilasciamento della muscolatura spinale superficiale.
La postura antalgica pu essere attuata dal paziente senza un lavoro di rinforzo muscolare, ma
piuttosto sotto il controllo visivo e tattile del paziente stesso, che, per i disturbi propriocettivi
conseguenti al dolore, potrebbe non rendersi conto esattamente della sua postura.
La stazione seduta va iniziata e proseguita gradatamente a secondo del decorso clinico.
Nella stazione seduta, il rachide lombare si cifotizza ed aumentano notevolmente i carichi sui
dischi (Nachemson-Renier) con possibilit di stiramento della dura e delle radici.

B) Ripresa della funzione vertebrale


Si attua ovviamente con esercizi che non devono mai provocare dolore n subito, n a distanza.
Scopo degli esercizi non tanto quello di ottenere un rinforzo muscolare:
perch non serve per mantenere le posture utili (Verrouillage) nel breve periodo;
e perch questo "indebolimento" tutto da dimostrare, poich la muscolatura paravertebrale
profonda , secondo Ranvier, "tonica" e quindi inesauribile; semmai pu andare incontro a
contratture pi o meno estese.
Il lavoro muscolare, eseguito prevalentemente in modo isometrico e indolore, invece utile per
ottenere un rilasciamento delle contratture antalgiche e soprattutto una migliore informazione
propriocettiva, base di ogni movimento "normale" fisiologico, indolore.
Anche la mobilizzazione attiva non va ricercata precocemente; infatti, la colonna, organo
poliarticolare e soprattutto muscolare, non abbisogna, a nostro avviso, di una mobilizzazione
come indicato nei disturbi delle grosse articolazioni degli arti.
La ripresa dei movimenti sar, in un secondo tempo, tanto pi facile quando meno vi saranno
contratture e dolore.
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La mobilizzazione va ricercata sempre in modo attivo per rinforzare la sensibilit propriocettiva


e la coordinazione dei movimenti ampi, soprattutto sul piano sagittale.
Una maggior ampiezza dei movimenti sar consentita a distanza di tempo, con il
proseguimento contemporaneo di esercizi proprio ricettivi in assenza di sintomi vertebrali, durali
o radicolari ; un vero verrouillage, di lungo apprendimento, nel senso di Froisier, per noi da
riservarsi a quei casi
in cui vi sia persistenza dei sintomi anzidetti, nonostante le terapie messe in atto.
L'apprendimento di norme di igiene vertebrale invece indispensabile per evitare le recidive.
In questo contesto va vista anche la ripresa delle attivit sportive, che a nostro avviso
deve avvenire dopo un tempo variabile, fino ad un anno dall'intervento, quando cio la
colonna sia completamente indolore; con l'eccezione del nuoto, che, adatta al paziente, pu
essere praticato precocemente.
I pareri sugli sport da evitare sono diversi.
Nella nostra esperienza sono da bandire: la ginnastica con pesi, attrezzi, o con altre tecniche che
si discostino dagli esercizi rieducativi; la corsa o jogging; il canottaggio, gli sport motoristici,
specie la motonautica.
Si possono riprendere gradualmente ed a guarigione avvenuta o sei alpino e di fondo, il tennis, il
golf (con movimento adatto ), la bicicletta.
Sono utili invece la marcia su ogni terreno, con l'esclusione delle discese ripide ed accidentate.
Non riteniamo utile occuparci qui del trattamento dei postumi neurologici che saranno
trattati come di consueto, con tecniche li rieducazione neuromotoria ed elettroterapia dei
muscoli deficitari ed anche dei casi di re intervento o di dolori particolarmente invalidanti che
richiedono una rieducazione prolungata svolta completamente in degenza e, spesso, una vera
terapia.

C) Metodica pratica
nsta di tre fasi principali, a cui, se possibile, va aggiunto un momento pre- operatorio.

1. Fase pre-operatoria
Se possibile vedere il paziente prima dell'intervento, si procede alla raccolta dell'anamnesi
per quanto riguarda i movimenti e le posizioni dolorose e ad un accurato bilancio dei
movimenti liberi, limitati e/ o dolorosi, dei deficit muscolari e riflessi, dei segni durali e
radicolari. Tutto ci potr essere utile nel trattamento post-operatorio. Il paziente viene istruito
sui seguenti argomenti:
1) respirazione costale e diaframmatica;
2) esercizi antitrombosi (flessione-estensione dei piedi; circonduzione piedi; flessioneestensione arti inferiori); mantenimento nel letto di una posizione antalgica sul fianco e supino
movimenti da fare nel letto mantenendo questa postura fig. 1);
3) levata dal letto mantenendo la postura di sicurezza (fig. 2 3); posizione da assumere davanti al
lavabo (fig. 4) uso del corsetto che va messo e tolto in decubito.

Fig. 1,2,3

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Fig.4

2. Fase dell'immediato post-operatorio e della degenza


Comprende il periodo che va dall'intervento alla dimissione, mediamente quindi, da 4 a 8 giorni.
In questo periodo, se non stato fatto prima, si insegna al paziente quanto detto per la fase preoperatoria.
Il paziente viene fatto alzare in prima o seconda giornata con le ,modalit anzidette e con il
corsetto. Non deve mettersi, per, seduto per i primi 3-4 giorni utile che non usi il WC; indi
questo potr essere utilizzato con sovra elevazione della seduta e tenendo le braccia alzate e le
mani incrociate dietro la testa, mantenendo cio la lordosi, con il corsetto. Anche per l'uso del
lava:)o sono necessari accorgimenti. Dal primo giorno si fanno gli esercizi respiratori ed
antitrombosi. Il paziente potr cammina,-e sempre di pi, a patto che non debba sentire
stanchezza o dolore.
Non si fa alcun esercizio.
Se si tratta di re intervento o se permane o ricomparso il dolore, utile far alzare il paziente
utilizzando un letto di statica sulla cui predella il paziente possa eseguire una marcia "surplace"
mentre il letto si verticalizza.
Noi abbiamo utilizzato per questo compito un letto di auto trazione di Natchev. In questi casi
utile confezionare un corsetto gessato amovibile in posizione antalgica che sar tolto a letto.

3. Seconda fase dalla dimissione al 20 giorno


Alla dimissione, il paziente stato opportunamente istruito su quanto deve fare a casa e cio:
- portare il corsetto;
- non sedersi, ma appoggiarsi ad un ripiano (tavolo, mobile); - continuare ad usare le precauzioni
apprese per le toilette;
- osservare riposo a letto, il pi tempo possibile, in posizione corretta;
- aumentare gradatamente il tempo in cui pu camminare, attivit che va fatta su terreni piani,
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preferibilmente con scarpe gommate, e che non deve provocare fatica o dolore. Evitare ogni
attivit fisica.

4. Terza fase: inizia alla fine della terza settimana e dura 4-5 settimane con sedute trisettimanali
ambulatoriali
Il paziente continua a portare il corsetto e deve usare in auto, per recarsi al luogo di cura, il sedile
reclinabile per evitare una troppo marcata cifosi.

Prima settimana (dal 21 al 28 giorno dopo l'intervento): - respirazione diaframmatica;


- auto allungamento senza resistenza, supino, indi stazione eretta;
- revisione delle tecniche di Verrouillage e della posizione di sicurezza (fig. 5 - 6 - 7)

Fig.5

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Fig.6,7

- mobilizzazione senza resistenza degli arti superiori ed inferiori;


- si inizia a lavorare alla posizione seduta, col corsetto, utilizzando un sedile regolabile in
altezza, che viene man mano abbassato.

Seconda settimana:
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- respirazione diaframmatica;
- auto allungamento in stazione eretta, al muro e indi solo con appoggio ischiatico contro lieve
resistenza;
- lavoro isometrico contro lievi resistenze agli arti superiori ed inferiori, in decubito supino;
- lavoro degli arti inferiori per rinforzare il quadricipite (flessione sulle ginocchia contro il muro
a rachide eretto);
- mobilizzazione cingolo scapolo-omerale;
- iniziale mobilizzazione del bacino (inversione) durante la respirazione;
- proseguimento e conclusione lavoro alla stazione seduta.

Terza settimana:
- auto allungamento contro resistenza e senza appoggio al muro;
- intensificazione del lavoro statico contro resistenza agli arti; - esercizi di graduale
mobilizzazione del bacino;
- deciso rinforzo del quadricipite;
- esercizi di flessione graduale del tronco;
- esercizi di graduale mobilizzazione globale a scopo propriocettivo, da supino ed in stazione
eretta.

Quarta settimana:
- intensificazione del lavoro isometrico contro resistenza: auto allungamento, lavoro degli arti,
spinte al tronco da seduto;
- inizio mobilizzazione cauta in latero-flessione, flesso-estensione in stazione eretta (uso della
muscolatura superficiale fasica e sua dissociazione da quella profonda);
- proseguimento esercizi propriocettivi con movimenti globali del corpo (raccogliere un oggetto;
prendere un pallone leggero; inizio marcia su terreni accidentati, ma in piano).

Quinta settimana:
- abbandono progressivo del corsetto ortopedico; - proseguimento lavoro propriocettivo;
- aumento delle prestazioni con la palla (lancio e ricupero simmetrico, indi asimmetrico);
- marcia prolungata su terreni accidentati;
- raccogliere oggetti controllando il tronco; - rinforzo arti inferiori;
- aumento mobilizzazione in latero-flessione.

Dopo alcuni tentativi, abbiamo invece abbandonato l'uso dei piani oscillanti che ha creato
notevoli problemi. A partire dalla fine della quinta settimana, se non vi sono problemi particolari,
termina il trattamento ambulatoriale. Al paziente vengono consigliati alcuni degli esercizi appresi
da eseguire con frequenza bisettimanale, viene consigliato l'uso del corsetto per i primi tre-sei
mesi temporaneamente in caso di viaggi in auto, aereo, treno, o per situazioni faticose come la
permanenza in piedi o seduta prolungata o in caso di insorgenza di lievi dolori. Vengono inoltre
ricordate le norme di igiene vertebrale, che riguardano l'alzarsi ed il coricarsi sul letto, la
posizione seduta, che eventualmente richieder appositi sedili; come raccogliere gli oggetti, fare
toilette, sollevare i pesi, come spingere oggetti e lavorare a braccia alzate, e le situazioni da
evitare perch pericolose.
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Conclusioni
Appare dalla letteratura ed nostro convincimento che la rieducazione sia un tempo
fondamentale dell'intervento chirurgico nel trattamento dell'ernia discale.
Poich il dolore spesso conseguenza oltre ch causa di un disturbo funzionale, al di l delle
lesioni anatomiche presenti, la ripresa senza dolore di una normale funzione vertebrale
rappresenta un momento irrinunciabile del trattamento stesso.

Riassunto
Gli Autori descrivono un metodo di rieducazione dopo intervento per ernia discale lombare che
inteso fondamentalmente a non provocare dolore.
Momenti importanti sono: uso di corsetto semirigido nei primi 20 giorni; evitare la posizione
seduta nello stesso periodo; la rieducazione propriocettiva; l'igiene vertebrale.

Resum
Les Auteurs decrivent une methode de rducation aprs inter- vention pour hernie discale
lombaire, visante surtout ne pas reveiller la douleur.
Points capitals sont: emploi d'un lombostat dans les premiers 20 jours; viter la station assise
dans la mme periode; la rducation proprioceptive; l'hygiene vertbrale.

Summary
The Authors are here by expounding a post-surgery reabilitation method for lumbar disc hernia
wich is basically intended not to cause pain.
The fundamental steeps of this method are: wearing a lumbosacral corset for 20 days; avoiding
the sitting position for the sarne time; the proprioceptive re-education; the spine healt care.

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