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1 Sangue minuto nel corso di un allenamento.

Il sangue è un tessuto connettivo originato dal mesenchi- Il sangue estratto dagli organismi può dare informazioni
ma, il progenitore di tutti i tessuti connettivi (arterie e importanti sullo stato di salute. Lungo il percorso che il
vene hanno la stessa origine del sangue), derivante dal sangue compie, esso viene a contatto con tutte le cellule,
terzo foglietto embrionale, ossia dal mesoderma. Tale tes- con tutti i tessuti, con tutti gli organi e distretti dell'organi-
suto è speciale in quanto le cellule non sono immerse in smo. Siccome il sangue porta il nutrimento e l'ossigeno e
una matrice solida, bensì in una matrice fluida, definita riceve i prodotti del catabolismo, all'interno del plasma ci
plasma. Il sangue è costituito dal 55% di plasma (90% di saranno questi elementi che spesso nascondono marcatori
acqua e 10% di soluti, tra cui ioni, anticorpi, ormoni, mar- di patologie, ossia qualche molecola che si può ricercare
catori, ecc.) e dal 45% degli elementi figurati, che com- nel sangue che è segno che qualche distretto cellulare si è
prendono anche derivati cellulari, perché non tutte sono ammalato. Non esiste cellula che riesca a sopravvivere
cellule complete nel senso proprio del termine, quali l'eri- senza ricevere ossigeno e nutrienti dal capillare sangui-
trocita e la piastrina. Vi sono tre tipi di cellule: gno, e senza sversarne in esso la CO ₂ e i cataboliti. Quan -
Globuli rossi (eritrociti o emazie). I globuli rossi per- do un capillare viene ostruito si ha un infarto cellulare, os-
corrono 15 km al giorno; vale a dire circa 1.500 km nel sia la morte delle cellule di un determinato distretto.
corso della loro breve vita, che è di circa 4 mesi. Essi
sono adibiti al trasporto dell'ossigeno e della CO₂. Ematocrito
Globuli bianchi (leucociti, la cui derivazione etimologi- Per osservare la separazione tra la parte liquida e quella
ca indica l'assenza di colore) tra cui gli agranulociti (lin- corpuscolata basta lasciare la provetta sul tavolo. Per ef-
fociti e monociti), che presentano pur sempre delle micro- fetto del peso, gli elementi cellulari precipitano sul fondo
granulazioni, e i granulociti (neutrofili, basofili ed eosino- della provetta e si separano in una quantità del 45% (in un
fili) i cui granuli citoplasmatici hanno diverse affinità tin- individuo sano), dal restante 55% che costituisce il pla-
toriale per il colorante che si è scelto di utilizzare: gli eo- sma. Gli eritrociti sono i più pesanti elementi cellulari e
sinofili hanno una forte affinità per l'eosina, i basofili han- sedimentano sul fondo della provetta. L'ematocrito è la
no una forte affinità per coloranti basici; i globuli bianchi percentuale della parte corpuscolata rispetto al totale.
si infiltrano nei piccoli varchi che si possono creare nei Le piastrine sono gli elementi cellulari più leggeri e non
vasi, uscendo dal circolo sanguigno per andare a distrug- sedimentano facilmente, in quanto sono dei pezzetti di ci-
gere i corpi estranei, e in alcuni organi (per esempio fega- toplasma con piccolo peso e privi di nucleo. Si trovano
to, milza), anche a fagocitare i globuli rossi morti; dunque in sospensione nel plasma e necessitano di centri-
Piastrine. Quando il sangue fuoriesce da una vena e vie- fugazioni molto spinte per precipitare. Per ottenere il pla-
ne a contatto con sostanze estranee si attiva la formazione sma povero di piastrine (ppp) bisogna effettuare centrifu-
del coagulo sanguigno, che è un nostro sistema di difesa gazioni spinte, anche se le piastrine non verranno mai eli-
nel caso di ferite. A formare il coagulo, concorrono le pia- minate totalmente. In seguito a centrifugazione si stratifi-
strine e il fibrinogeno. Il fibrinogeno è una proteina che cano in un piccolo strato in alto, mentre in basso ci saran-
sotto l'azione della trombina può trasformarsi in una so- no gli eritrociti, che sono pieni di emoglobina e sono pe-
stanza filiforme e insolubile, responsabile del coagulo. Le santi. Lo strato intermedio sarà quello dei leucociti, che
piastrine accorrono in questo territorio e collaborano alla formano un disco bianco, la cui denominazione anglosas-
costruzione della maglia. La massa semisolida si riduce sone è buffy coat.
espellendo il siero (il liquido giallo che appare sulle feri- Al di sopra degli elementi corpuscolati, si trova il plasma,
te) e la ferita rimane così tamponata da un grumo rosso che in condizioni normali è assolutamente trasparente,
scuro, cioè dai globuli rossi morti. non deve essere torbido. Il plasma è un fluido leggermen-
La volemia è il volume totale di sangue. Un uomo adul- te alcalino con caratteristico colore giallo, costituito per il
to medio, in base ovviamente al proprio stile di vita e ad 90% da H₂O e per il 10% da sostanza secca (9 sostanze
altri fattori, ha circa 5-6 litri di sangue. Gli sportivi hanno organiche: 1 sali minerali). Le sostanze organiche del pla-
un incremento di vasi sanguigni e di massa sanguigna, sma sono: glucidi (glucosio), lipidi (colesterolo, trigliceri-
che deriva dall'attività fisica che svolgono. di, fosfolipidi, lecitina, grassi), proteine (globuline, albu-
La massa di sangue che circola in un uomo adulto di 70 mina, fibrinogeno), glicoproteine, ormoni (gonadotropine,
Kg è stata stimata essere 1/12 del peso corporeo. Questa è eritropoietina, trombopoietina), amminoacidi e vitamine.
un'informazione importante nell'ematologia comparata Le sostanze minerali sono dissociate in ioni positivi e ne-
perché bisogna sapere quanto sangue ha un animale nel gativi (ossia gli elettroliti).
totale per poterne prelevare solo una piccola aliquota in
modo tale da non arrecargli alcun tipo di danno. Funzioni del sangue
I 5-6 litri di sangue del corpo umano, spinti dal cuore, Le funzioni del sangue sono:
compiono un giro completo circa ogni minuto. In 24h il • Il trasporto di ossigeno ai tessuti e prelievo di anidride
cuore riceve e pompa in circolo intorno a 9.000 litri di carbonica dalle cellule. Tale scambio è ottenuto dalla re-
sangue. Nel caso di una vita di 70 anni, il cuore fa circa 2 spirazione nei polmoni: attraverso l'inspirazione si ha
miliardi e mezzo di battiti. La media dei battiti cardiaci al l'introduzione di ossigeno che passa nell'alveolo e viene
minuto negli adulti è di 72, ma può battere 200 volte al

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scambiato con l'anidride carbonica, espulsa poi mediante prodotti che derivano maggiormente dalla nostra digestio-
l'espirazione. Il trasporto è consentito dall'emoglobina ne, perché nulla può andare libero nel sangue ma devono
presente negli eritrociti. esserci dei carrier o trasportatori che veicolano tali pro-
• Il trasporto di sostanze nutritive (amminoacidi, zuc- dotti alle cellule. Le γ globuline sono, invece, prodotte
cheri, sali minerali). La digestione degli alimenti fa sì che dalle plasmacellule (linfociti B trasformati). s
si formino sostanze semplici che verranno poi assorbite a • Enzimi delle ghiandole esocrine;
livello intestinale, in modo tale che giungano nel sangue. • Enzimi tissutali, rilasciati in seguito alla lisi cellulare.
Quest'ultimo veicolerà poi il tutto nelle varie cellule. • Fibronectina; meccanismi di coagulazione;
• Raccolta di particelle escrete, che verranno eliminate • α1-antitripsina; α2-macroglobulina: inibitori delle pro-
attraverso il filtro renale. teasi;
• Trasporto di ormoni, enzimi e vitamine. • β2-microglobulina; rilasciata dai leucociti morti;
• Difesa dell'organismo attraverso l'azione di fagocitosi • Altre (orosomucoide o α1-glicoproteina acida, marker
da parte dei leucociti (cellule preposte alla difesa immuni- tumorali, crioglobuline, proteina C-reattiva).
taria), il potere battericida del siero e mediante la risposta • Transferrina. La transferrina trasporta il ferro nel pla-
immunitaria di cui sono protagonisti i linfociti. Le piastri- sma come ione ferrico (Fe³⁺) e ciascuna molecola di trans -
ne difendono dal sanguinamento grazie all'emostasi. ferrina è capace di legare due ioni Fe³⁺. Questa proteina è
• Negli organismi omeotermi, il sangue e la circolazione fondamentale perché lega il ferro, che è indispensabile per
collaborano nel meccanismo della termoregolazione. la vita delle nostre cellule e non può viaggiare isolato per-
ché tossico. Il ferro entra anche nella catena di trasporto
Proteine plasmatiche degli elettroni, ma la sua fondamentale importanza la si
Il plasma è formato per il 90% da acqua ma contiene tra nota come costituente dell'Hb. La transferrina può essere
i soluti degli elementi importantissimi, quali le proteine isolata quando ancora non lega il ferro e viaggia nel pla-
plasmatiche. sma libera, oppure quando lega il ferro perché lo ha rice-
• Albumina: Proteina molto pesante (60.000-90.000 vuto e lo trasporta, e in quel caso è possibile denotare un
Da) prodotta dal fegato che ha il compito di mantenere la parametro che è la “sideremia”, ossia la percentuale di
pressione colloidale e di trasportare alcuni metaboliti in- ferro che viene veicolata nel sangue legata alla transferri-
solubili. L'albumina costituisce circa il 50% delle proteine na. Oggi, però in molti laboratori l'analisi della sideremia
plasmatiche e il 50% delle proteine prodotte dal fegato, ha è stata sostituita con la ferritinemia.
un'emivita di circa 20 giorni ed è una molecola molto po- Dunque, nello studio del ciclo del ferro laddove c'è un de-
lare che ad un pH di 7,4, come quello mantenuto dal siste- ficit di ferro si può valutare sia la transferrina libera, che
ma tampone del sangue, possiede 20 cariche negative. quella saturata da ferro e questa può essere un'informazio-
L'albumina ha varie funzioni: ne utile per cercare di capire perché il ferro manca. La
• Trasporta le catene degli acidi grassi e gli steroli; causa più frequente di mancanza di ferro è la malnutrizio-
• Trasporta la bilirubina; ne, ma può essere dovuta anche ad un malassorbimento
del ferro, a problemi dell'apparato digerente come nella
• Lega e solubilizza i farmaci. I farmaci, infatti, molto
gastrite. Ciò comporta delle alterazioni quantitative della
spesso vengono trasportati nel sangue legati all'albumina;
transferrina legata al ferro rispetto a quella libera.
• Regola la pressione colloidale (in caso di carenza di
• Ceruloplasmina: È una proteina che trasporta rame, il
albumina, infatti, si può generare l'edema riconoscibile
quale non può viaggiare libero perché tossico. Regola
per mezzo della valutazione della pressione; se si preme
l'ossido-riduzione, il trasporto e l'utilizzazione del ferro.
con un dito sulla parte rigonfia e si nota che questo
Un'elevata concentrazione di ceruloplasmina viene trova-
schiacciamento torna ad essere normale, allora questa è
ta nelle patologie epatiche o in caso di danni tissutali,
una prova della condizione edematosa).
come le ustioni, mentre il decremento si ha in una partico-
Vi possono essere tantissime cause della diminuzione lare patologia, la malattia di Wilson.
dell'albumina, soprattutto la malnutrizione, il malassorbi-
• RBP: trasporta retinolo;
mento (per problemi di deficit dell'apparato digerente), o
una patologia epatica. Può esserci una distribuzione anor- • Prealbumina o transtiretina: trasporta la tiroxina, la
male nel caso di superidratazione, quindi un eccesso di quale costituisce lo scheletro sul quale la tiroide costrui-
parte acquosa che ne riduce la quantità per μL oppure nel sce l'ormone tiroideo.
caso dell'aumento della permeabilità capillare come nella • Transcortina: (TC II) lega il cortisolo;
setticemia, che ne causa lo stravaso. Può esserci una sua • Transcobalamina: lega la vitamina B12;
anormale secrezione o degradazione in caso di patologie • Aptoglobina: complessa l'eme libero e lo trasporta al
che riguardano reni, condizioni emorragiche e varie ente- fegato.
ropatie. Ci sono vari difetti congeniti di ipoalbuminemia o • Proteine della coagulazione (mancanti nel siero): La
addirittura di analbuminemia. In questi soggetti l'albumi- protrombina e il fibrinogeno sono le principali e vengono
na va somministrata periodicamente. prodotte dal fegato e sono responsabili della formazione
• Globuline: Le α- e le β-globuline sono proteine pro- del coagulo.
dotte dal fegato che trasportano ioni, proteine, vitamine, • Proteine del complemento: Sono proteine di difesa

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immunitaria prodotte dal fegato che agiscono distruggen- Il sangue ha un pH che va da 7.35 a 7.45, severamente
do microorganismi e innescano fenomeni dell'infiamma- mantenuto dal sistema tampone del sangue perché oscilla-
zione. zioni in alcalosi o acidosi possono diventare mortali.
• Chilomicroni: Vengono prodotte da cellule epiteliali Il volume del sangue determina la pressione di riempi-
dell'intestino ed hanno il compito di trasportare i triglice- mento del sistema circolatorio ed è definito come la vole-
ridi al fegato. mia, ossia la quantità del sangue in tutto il sistema cardio-
• Lipoproteine a densità molto bassa (VLDL) e a circolatorio.
densità bassa (LDL): prodotte dal fegato e svolgono il
compito di portare colesterolo e trigliceridi dal fegato alle Emocromo
cellule. Per emocromo si intende la conta e lo studio delle cellu-
Queste componenti vengono separate mediante elettro- le mediante l'esecuzione degli strisci. Con l'emocromo si
foresi, e si preferisce farla sul siero, perché in tal modo si valutano qualitativamente e quantitativamente tutte le
elimina il fibrinogeno, che è una proteina pesante che componenti del sangue. In condizioni fisiologiche si ha:
ostacola l'avanzamento delle altre, e in questo modo si ot- • 4-5,5 milioni/µL di globuli rossi
tiene il quadro proteico. L'elettroforesi è in grado di darci • 3.000-8.000/µL di leucociti
informazioni sulle quantità - e sulla presenza, perché pos-
• 250.000-500.000/µL di piastrine
sono starci anche proteine al di fuori di queste - delle pro-
teine contenute nel siero. Al microscopio bisogna osservare a piccolo ingrandi-
mento per vedere se gli elementi sono distribuiti in manie-
Generalmente le proteine plasmatiche vengono prodotte
ra randomizzata e regolare e per effettuare valutazioni
e anche catabolizzate a livello epatico, quindi, c'è un con-
analitiche. Su uno striscio gli eritrociti appaiono come
tinuo ricambio di queste proteine. Sono spesso sintetizza-
delle figure piane, in quanto hanno aderito al vetrino.
te come precursori e vengono glicosilate per essere attiva-
te e secrete. La glicosilazione è il legame di oligosaccaridi Il piccolo ingrandimento dà un'immagine della regolarità
all'O (Ser/Thr) o all'N (Glm). Per l'attivazione si fa uso di di esecuzione dello striscio ma anche dei rapporti numeri-
UDP-zuccheri. ci. Se in un campo si contano 2-3 leucociti in un tappeto
di globuli rossi la situazione è fisiologica. Le piastrine
possono essere viste solo ad un ulteriore ingrandimento.
Proprietà fisiche del sangue Se già si intravede un numero elevato di leucociti si parla
Il sangue corrisponde all'8% del peso corporeo di leucocitosi, se, invece, si ha un numero basso di leuco-
(5-6 L), ma negli sportivi questa quantità è maggiore. citi si parla di leucopenia. Si usa il suffisso -osi per indi-
Per prelevare il sangue senza fare danno all'organismo care un aumento, mentre il suffisso -penia indica una di-
bisogna sapere di quanto sangue si dispone in totale; per minuzione.
esempio negli animali si ritrova una percentuale di sangue
che va dai 6-8% di sangue rispetto al peso corporeo. Nel
cane si trovano circa 1,5 L di sangue (8% del peso corpo-
reo).
La composizione del sangue risulta importante nel per-
corso che esso svolge nel sistema circolatorio perché si
può avere più o meno attrito a seconda della viscosità e
fluidità del sangue, e quindi l'attività della pompa cardia-
ca cambia a seconda di questi parametri.
Il sangue è più viscoso dell'acqua di circa 5 volte ed il
suo colore varia dal rosso scarlatto a rosso scuro, e in ca-
renza di emoglobina il colore del sangue è più chiaro. La
viscosità dipende sia dalla parte liquida (il plasma) e dal
suo contenuto in proteine, sia dall'ematocrito (parte cor-
puscolata). Le proteine sono molecole anfotere, che pos-
sono avere carica positiva o negativa o possono non aver-
la. Un'alterazione delle proteine plasmatiche è fonte di un
aumento di viscosità perché si viene a perdere per effetto
di interferenza di carica la fluidità del sangue. Non biso-
gna sottovalutare l'importanza delle proteine plasmatiche
che possono cambiare nel corso di stadi patologici e rila-
sciare quindi cariche che possono disturbare tutto il siste-
ma e formare i cosiddetti rouleaux (aggregati di globuli
rossi). La viscosità relativa del sangue rispetto all'acqua è
di 3,5-4,5 e stabilisce la pressione che il cuore deve gene-
rare per mettere in movimento il sangue.

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2 Fisiopatologia degli eritrociti tenere ai suoi lati il corretto gradiente osmotico Na⁺/K⁺.
Gli eritrociti, visti in microscopia elettronica a scansio- C'è anche il sistema di protezione dell'emoglobina
ne, appaiono come dischi biconcavi, hanno una concavità dall'ossidazione permanente. L'emoglobina deve rimanere
superiore e una concavità inferiore, che crea un punto efficiente per legare l'ossigeno e scambiarlo con l'anidride
centrale più sottile. Nel disco centrale c'è meno emoglobi- carbonica. L'ossidazione dell'emoglobina viene scongiu-
na, quindi esso apparirà più chiaro, mentre i bordi saranno rata attraverso la metaemoglobina reduttasi. Dev'essere
più scuri per la maggiore presenza di emoglobina. Gli eri- anche scongiurata la denaturazione ossidativa, e questo
trociti sono grandi in media 7,5 µm e la varietà nella di- avviene mediante lo shunt del pentoso fosfato e del gluta-
mensione (anisocitosi) è un parametro importante da os- tione.
servare sullo striscio. Un'eccessiva anisocitosi può essere Nei microcapillari, come quelli che arrivano agli alveoli
segno di una qualche alterazione. Lo spessore è di 2 µm e polmonari, l'eritrocita va ad impilarsi in fila indiana. Per
si riduce nella parte centrale. consentire lo scambio di ossigeno l'eritrocita deve essere
L'eritrocita non è più una cellula, in quanto ha perso il un po' più grande dei vasi e deve avere la plasticità, cioè
nucleo e gli organuli ed è diventato un sacchetto che con- la capacità di deformarsi incollandosi all'endotelio dei
tiene emoglobina, lipidi, ATP, anidrasi carbonica, acqua vasi in modo che ci sia una certa aderenza tra l'eritrocito e
ed ha la funzione di portare l'ossigeno dai polmoni ai tes- l'endotelio vasale e l'ossigeno polmonare possa entrare
suti e l'anidride carbonica dai tessuti ai polmoni. Gli eri- nell'eritrocito. Nei capillari più piccoli che simulano i ca-
trociti sono derivati cellulari nei mammiferi, mentre in al- pillari degli alveoli polmonari e che si trovano nei distretti
tri vertebrati sono cellule vere e proprie. cellulari lo scambio di gas può avvenire perché l'eritrocito
c'entra a stento nel capillare, si deforma, si attacca alla pa-
Gli eritrociti oscillano tra i 4 e i 5,5 milioni per μL di
rete e la CO₂ viene scambiata in entrata e l'O₂ in uscita. I l
sangue. Oggi per convenzione internazionale si usa il μL
capillare deve essere il 25% più piccolo perché si ottenga
piuttosto che il mm³. Queste cellule sono prodotte nel mi-
uno scambio gassoso utile.
dollo osseo, il tessuto che si inserisce nella parte spugnosa
delle ossa e che rigenera continuamente le nostre cellule A livello dei capillari dei tessuti corporei c'è una bassa
del sangue che vengono deteriorate e distrutte. Il midollo pressione parziale di ossigeno ed un'alta pressione parzia-
osseo è un tessuto ad alto indice mitotico e in virtù di ciò le di anidride carbonica, quindi la CO₂ tende ad entrare
viene assicurata l'omeostasi dei nostri parametri ematolo- nell'eritrocita e l'ossigeno tende ad uscire, mentre a livello
gici. Il midollo osseo è pareggiato soltanto dalle cellule dei capillari polmonari c'è un'alta pressione parziale di O₂
germinali per quanto riguarda il suo altissimo indice mito- e una bassa pressione parziale di CO₂, quindi la CO ₂ ten -
tico e questi sono due tessuti sensibili agli insulti tossici, de ad uscire e l'ossigeno ad entrare. Tutto ciò spinge lo
in quanto tutte le cellule che si dividono sono in uno stato scambio gassoso nell'eritrocita, che si trova attaccato alla
di fragilità nei confronti degli insulti perché espongono il membrana del capillare. A livello dei capillari vi è l'incon-
proprio DNA. La produzione degli eritrociti avviene da tro tra la circolazione arteriosa e quella venosa.
cellule staminali che si trasformano in eritroblasti, questi Nell'evoluzione si è avuto un passaggio dai globuli rossi
in reticolociti e questi in eritrociti. Non è l'eritrocita a pas- grossi e nucleati fino ai nostri globuli rossi, biconcavi e
sare in circolo, ma il penultimo stadio, ossia il reticoloci- anucleati. Questa forma è ottimale per uno scambio di os-
ta, che supera la barriera endoteliale e dal midollo passa al sigeno produttivo in un organismo superiore. La perdita
circolo sanguigno, e poi nel giro di 2-3 giorni si trasforma degli organelli e del nucleo permette di avere una più
in eritrocito. grande quantità di emoglobina in un piccolo spazio, quin-
Tutti gli eritrociti circolano nel nostro organismo con di di ottimizzare il trasporto di ossigeno. Le cellule sono
una vita media di 120 giorni, cioè di 4 mesi, dopodiché più flessibili perché non hanno molti organuli, sono più
diventano senescenti, questo viene dimostrato da altera- plastiche perché non hanno ostacoli nei loro cambi di for-
zioni della componente di membrana e quindi il sistema ma, e tutto questo porta a un migliore scambio di ossige-
reticolo-istiocitario della milza e del fegato sequestra que- no. C'è più vantaggio ad avere eritrociti piccoli e più nu-
sti eritrociti vecchi, li distrugge, ne riutilizza quello che merosi rispetto ad eritrociti grossi e poco numerosi perché
può. aumenta la superficie di scambio respiratorio.
L'eritrocita è il derivato cellulare più studiato in assolu- La superficie totale dei globuli rossi supera i
to, perché è facile procurarselo, ed è quello che ci ha con- 3.000 m2. Ogni secondo 10 milioni di globuli rossi vengo-
sentito di venire alle nostre nozioni sulla membrana pla- no distrutti e sostituiti dal midollo.
smatica. La membrana plasmatica di un eritrocito è faci- Il globulo rosso trasporta circa il 95% di CO ₂ prodotta
lissimo ottenerla, è una membrana lipoproteica molto pla- nel corpo o legata direttamente all'emoglobina o per con-
stica e deformabile che chiude questo pacchetto a forma versione della CO₂ in ione bicarbonato attraverso l'enzima
di disco biconcavo che contiene prevalentemente emoglo- anidrasi carbonica.
bina in soluzione. L'emoglobina è capace di solubilizzarsi CO2 + H2O → H₂CO₃ → H+ + HCO3−
fino a un massimo di 27-32 μμg per cellula. La membrana dell'eritrocita è una tipica membrana pla-
Il metabolismo viene mantenuto utilizzando l'ATP pro- smatica con un doppio strato fosfolipidico contenente gli-
dotto per glicolisi anaerobica per il mantenimento della coproteine (alcune determinano i gruppi sanguigni) e gli-
membrana. La membrana ha bisogno di energia per man- colipidi. All'esterno vi è un velo glicoproteico formato da

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acido sialico, che contiene gli antigeni del sistema AB0 e Eritropoiesi
una lamina proteica. Sulla superficie interna vi è una la- Il processo di proliferazione e maturazione degli eritro-
mina proteica interna e un citoscheletro formato prevalen- citi prende il nome di eritropoiesi, dal greco “poiesis” che
temente da actina e spectrina che conferisce la resistenza, significa “creare”. Attraverso l'eritropoiesi vengono pro-
la durevolezza e la flessibilità a questo derivato cellulare e dotti 2,5 x 1011 eritrociti al giorno. La sede è il midollo os-
quindi gli consente di espletare la sua funzione al meglio. seo, il tessuto che si viene a formare all'interno della parte
La struttura della membrana ha la sua forza e la sua flessi- spugnosa sia delle ossa lunghe che delle ossa piatte. Que-
bilità che è derivata dall'interazione tra lo strato fosfolipi- sto tessuto si distingue in nicchie ed ha un rapporto molto
dico e le proteine del citoscheletro (actina, spectrina, an- stretto con l'osso, infatti c'è un'interazione basata su se-
chirina), che determinano la possibilità di questa cellula di gnali, citochine e scambi, e ci sono anche degli agganci
essere estremamente plastica. La superficie di un globulo con la nicchia ossea. All'interno di questo tessuto com-
rosso tipo è stata stimata di 120 μm2 mentre il volume, in plesso, formato da uno stroma e da tessuto emopoietico,
condizioni normali, è 80-98 μm3 o femtolitri (fL). Questo c'è una dislocazione preferenziale delle varie linee emo-
è un dato importante per stabilire se i globuli rossi sono poietiche: la linea rossa, come si suol dire linea eritroci-
microcitemici (al di sotto degli 80 fL), normocitemici o taria, la linea leucocitaria (più precisamente monocita-
macrocitemici (al di sopra di 100 fL). ria, linfocitaria e granulocitaria) e la linea che da origine
L'area di superficie dei globuli rossi di un litro di sangue alle piastrine, ossia la linea megacariocitaria.
è stata stimata di 640 mm2. Ci sono delle dislocazioni preferenziali delle varie linee
Attraverso la membrana dell'eritrocita i trasporti posso- maturative dovute alle caratteristiche della cellula. Il mi-
no avvenire o per diffusione semplice, o diffusione facili- dollo è il tessuto con il più alto indice mitotico del nostro
tata tramite proteine carrier o facilitata da proteine canale organismo perché deve continuamente sostituire le cellule
(acquaporine) o mediante trasporto attivo (pompa senescenti che vanno distrutte, quindi è in continuo lavoro
Na⁺/K⁺). di riproduzione cellulare. Quest'attività ha il risultato di
Il fatto che il globulo rosso non è più una cellula com- condurre una cellula a maturare ed a passare in circolo,
porta anche degli svantaggi. Se questo viene danneggiato quindi questo tessuto dev'essere riccamente vascolarizza-
non può essere riparato, non si può dividere, ha vita limi- to. L'eritrocito è un elemento cellulare privo di capacità di
tata (circa 120 giorni) e nuove cellule possono essere im- movimento ameboide, questo fa sì che l'eritropoiesi si
messe solo dal midollo osseo. debba svolgere sempre in zone vicino ad un vaso sangui-
gno, in modo tale che l'eritrocito, o meglio il suo stadio
Emoglobina precedente, possa passare in circolo appena formato senza
doversi spostare nello stroma.
L'emoglobina umana è una cromoproteina contenuta nei
globuli rossi dal peso molecolare di 64 kDa con la funzio- L'eritropoiesi è divisa in varie tappe. A partire dalla cel-
ne di trasportare ossigeno ai tessuti. lula staminale si va attraverso vari stadi maturativi verso
un derivato cellulare che è molto più piccolo, cioè vi è
Essa consta di una parte aproteica, detta eme, e una par-
una diminuzione di dimensioni durante la maturazione,
te proteica. L'eme è un anello tetrapirrolico con al centro
oltre alle modificazioni importanti che portano una cellula
l'atomo di ferro in forma Fe²⁺, la cui valenza è tale da le -
completa a diventare un derivato cellulare contenente pre-
gare ossigeno nella forma O2-. La parte proteica è formata
valentemente emoglobina ed enzimi.
da quattro catene polipeptidiche, dette globine, ognuna
delle quali è legata ad un gruppo eme. L'eritropoiesi è costituita da un aumento proliferativo se-
guito dalla maturazione. Entrambe le fasi cooperano quin-
Durante gli stadi dell'eritropoiesi, i globuli rossi hanno
di le cellule devono moltiplicarsi quantitativamente e de-
bisogno di una grande quantità di ferro per poter formare
vono maturare contemporaneamente. Via via che procede
emoglobina in maniera efficace. Nella fisiopatologia
la maturazione cessano le mitosi perché le cellule quando
dell'eritrocita, le due possibilità che generano patologia
si specializzano non vanno in mitosi. La prima tappa parte
sono soprattutto carenza di ferro (anemia sideropenica) o
dalla cellula emopoietica staminale, detta HSC (Hemato-
deficit di globine (talassemia). Ogni globulo rosso tra-
poietic Stem Cell) che è orientata verso l'eritropoiesi per
sporta 280 milioni di molecole di emoglobina, con una
effetto di un ormone di origine renale che è l'eritropoieti-
concentrazione che arriva massimo al 33%, che è il mas-
na. Nelle patologie in cui vi è un deficit di eritropoietina
simo della solubilità dell'emoglobina. Il numero di mole-
bisogna effettuare delle indagini sul rene, perché una cat-
cole di emoglobina si può ridurre nel caso in cui il globu-
tiva attività renale può riflettersi sul test eritropoietico.
lo rosso è più piccolo del normale come in alcune anemie
L'eritropoietina non è l'unica componente indispensabile
(microcitosi). Nel caso delle anemie microcitemiche, le
per l'eritropoiesi, questo meccanismo necessita di:
molecole di emoglobina trasportate possono scendere a
170 milioni. Ogni molecola di emoglobina trasporta 4 • vitamina B12
molecole di ossigeno legate al ferro nel gruppo eme ed è • acido folico
costituita da circa 10.000 atomi. • ferro
Se non ci sono tutti questi elementi si può generare un
deficit di emoglobina, che rientra nelle anemie.
Ogni giorno vengono prodotti 250 miliardi di globuli

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rossi e altrettanti vengono distrutti, e nella distruzione cellula è indicativa dello stato funzionale di quella cellula.
parti dell'emoglobina vengono recuperate, ad esempio Se c'è nel citoplasma un'affinità per il colorante basico,
viene recuperato il ferro. Naturalmente c'è sempre una ossia una basofilia, vuol dire che nel citoplasma vi è una
piccola quota che si perde con le urine e con le feci, quin- grande componente acida.
di bisogna introdurre il ferro con l'alimentazione. Altre La basofilia del citoplasma delle cellule staminali è do-
parti dell'emoglobina vengono escrete sotto forma di bili- vuta ad una grande quantità nel citoplasma di acido ribo-
rubina. Quando c'è una emolisi intravascolare se l'emo- nucleico e ribosomi, perché una cellula in attiva sintesi
globina viene degradata a bilirubina, nel plasma si trova esprime al massimo il suo reticolo ruvido se sta sintetiz-
un colorito giallastro, se invece è ancora sotto forma di zando una proteina quale l'emoglobina, e quindi presenta
emoglobina il colorito sarà rosato. C'è una situazione di una grande estensione del reticolo ruvido, il quale è for-
equilibrio tra gli eritrociti che vengono rilasciati dal mi- mato da una grande quantità di ribosomi, che conferisce
dollo nel circolo ed eritrociti che vengono sequestrati dal- la basofilia al citoplasma. Un citoplasma colorato di blu,
la milza perché senescenti, questo se naturalmente l'orga- che è il colorante basico della miscela, indica che questa
nismo è in buona salute. cellula è in attiva sintesi e in generale è una cellula carat-
L'eritropoiesi regola il livello di ossigeno nel sangue. Il terizzata da un alto grado di immaturità, salvo alcune ec-
livello di ossigeno nel sangue deve essere sempre in equi- cezioni come i granulociti basofili, perché essi contengo-
librio, per cui se cala il livello di ossigeno perché, per un no sostanze che hanno un alto grado di acidità.
qualsiasi motivo, c'è una diminuzione della produzione di Il nucleo in una cellula staminale, dal momento che è
eritrociti, il rene viene stimolato subito a immettere una una cellula che sta trascrivendo, avrà una cromatina molto
maggiore quantità di eritropoietina che quindi va a stimo- lassa e un nucleolo evidente. Tutto quello che viene tra-
lare il midollo osseo a produrre più eritrociti. Dopo scritto passa nel citoplasma e si concretizza nella sintesi
un'emorragia, l'organismo stimola il rene a produrre eri- dell'emoglobina.
tropoietina che agisce sul midollo per compensare questa L'emoglobina è una proteina basica, quindi si colora di
perdita e mantenere l'omeostasi ematica. Quindi ridotti li- rosso, dovuto al colorante, che è basofilo. Man mano che
velli di ossigeno nel sangue stimolano il rene a produrre appare emoglobina nel citoplasma, compare un po' di rosa
eritropoietina, che arriva via sangue alla cellula staminale associato al blu. Alla fine della sintesi dell'emoglobina, il
commissionata che si trova nel midollo, stimolandola a reticolo ruvido scompare, quindi la basofilia sarà comple-
fare eritropoiesi. tamente sostituita dall'acidofilia dovuta alla presenza
La cellula staminale è quella cellula capace di dare vita a dell'emoglobina.
tutte le linee ematiche, e a seconda del fabbisogno La CFU-E e la BFU-E non si distinguono come cellule
dell'organismo arriva un segnale oppure un altro. L'eritro- orientate verso la linea eritroide, in quanto presentano tut-
poietina è necessaria affinché la cellula staminale si attivi te le caratteristiche morfologiche delle cellule staminali.
verso la serie eritroide e dia origine a due stadi maturativi, Si possono riconoscere come stadi della serie eritroide
che sono quelli sensibili all'eritropoietina, che si chiama- solo in virtù del fatto che sono vicini agli altri stadi matu-
no BFU-E (Burst-Forming Units-erythrocyte) e CFU-E rativi. Quelle che generano piccole colonie sono probabil-
(Colony-forming units-erythrocyte). mente delle CFU-E, mentre quelle che generano grandi
Il BFU-E è uno stadio maturativo che per l'effetto colonie sono BFU-E.
dell'eritropoietina ha una moltiplicazione cellulare esplo- Il primo stadio riconoscibile morfologicamente con la
siva, si vede quindi una quantità enorme di cellule che colorazione come cellula commissionata all'eritropoiesi è
stanno andando in mitosi. Questa BFU-E ha uno stadio il proeritroblasto. Il proeritroblasto si distingue perché
successivo dove la velocità di mitosi è più lenta, detto assume una forma circolare sul vetrino, ma chiaramente
CFU-E. sferica nello spazio, con un anello citoplasmatico estre-
L'eritropoiesi passa attraverso degli stadi maturativi che mamente basofilo e un nucleo molto grande. Ha un dia-
vedono una diminuzione di dimensioni e dei cambiamenti metro che oscilla tra i 20-25 μm, ha una concentrazione
morfologici che si esprimono nel passaggio dalla basofi- emoglobinica che è ancora minore del 2% perché è pro-
lia del citoplasma all'acidofilia e alla perdita del nucleo e prio all'inizio della sintesi emoglobinica, ha un nucleo ro-
degli organuli. Per grandi linee, una cellula staminale è tondo che occupa gli 8/10 della cellula (c'è quindi un ele-
caratterizzata da questo aspetto: nucleo grande a cromati- vato rapporto nucleo-citoplasmatico), il nucleo ha una
na lassa e nucleolo visibile, e citoplasma basofilo. fine trama di cromatina che sta trascrivendo attivamente e
La colorazione che si usa per le cellule del sangue è la sono anche visibili uno o due nucleoli che sono transitori
May-Grunwald e Giemsa, che si basa sull'utilizzo di due e scompaiono rapidamente. Il citoplasma, osservando lo
soluzioni che riescono a colorare in maniera ottimale tutti striscio colorato con May-Grunwald Giemsa, appare in-
gli elementi del sangue in base alle loro affinità tintoriali, tensamente basofilo per la grande quantità di ribosomi sul
fornendo un contrasto che dia un'immagine efficace al mi- reticolo ruvido. A forte ingrandimento si può notare una
croscopio. La colorazione è una reazione acido-basica, zona chiara in cui si vede l'area golgiana più chiara, dal
quindi il colorante basico reagisce con la componente aci- momento che l'area golgiana non si colora di blu perché
da delle cellule e il colorante acido reagisce con la com- non c'è basofilia.
ponente basica delle cellule. L'affinità tintoriale di una Il proeritroblasto comincia a lavorare la sua sintesi e si

6 Andrea Gravina
trasforma in uno stadio, definito eritroblasto precoce o produzione di emoglobina.
eritroblasto basofilo I (early erythroblast), in cui si os- Nella fase che segue l'espulsione del nucleo, che verrà
serva un aumento della basofilia dovuto alla sintesi da fagocitato da un macrofago, e degli organelli, questi ribo-
parte dei ribosomi. È in questo stadio che la sintesi è al somi costituiscono un po' di trama blu in un citoplasma
massimo. Procedendo l'eritroblasto precoce si rimpiccioli- pieno di emoglobina, che ha fatto denominare questo sta-
sce, rimpicciolisce un po' anche il nucleo e viene definito dio reticolocito. Il diametro è quasi simile a quello defini-
così eritroblasto tardivo o eritroblasto basofilo II (late ery- tivo, giusto un po' più grande, ed è pronto per essere rila-
throblast). Questi eritroblasti si dividono ancora per la sciato in circolo dopo aver attraversato la barriera endote-
fase moltiplicativa contemporaneamente a quella matura- liale. Se in circolo si ritrovano reticolociti significa sicura-
tiva, per cui sono ancora in mitosi. L'eritroblasto basofilo mente che il midollo funziona; questa è un'osservazione
ha un diametro che oscilla tra i 16-18 μm, la concentra- indiretta della funzionalità del midollo che si effettua
zione emoglobinica aumenta fino al 10%, il nucleo è ro- nell'emocromo con la conta dei reticolociti.
tondo, un po' più piccolo del proeritroblasto (ma sempre Nel giro di un paio di giorni si trasforma in eritrocito
con elevato rapporto nucleo-citoplasmatico), la cromatina maturo perdendo completamente il reticolo basofilo per-
comincia a formare delle zolle di eterocromatina all'inter- ché termina completamente la sintesi dell'emoglobina e
no dell'eucromatina, i nucleoli non si vedono più, mentre anche gli ultimi ribosomi vengono degradati. La completa
il citoplasma continua ad essere intensamente basofilo per maturazione dell'eritrocita determina la sostituzione della
l'attiva sintesi di emoglobina. basofilia con l'acidofilia, il rimpicciolimento del nucleo
L'eritroblasto tardivo matura in eritroblasto policroma- fino alla sua scomparsa, ottenendo così un derivato cellu-
tofilo, chiamato così perché dal tardivo aumenta la quan- lare che è un sacchetto contenente emoglobina.
tità di emoglobina, quindi vi è il blu dovuto all'apparato di L'eritropoiesi avviene nel midollo in una conformazione
sintesi e il rosa dovuto all'accumulo nel citoplasma che viene detta isolotto eritroblastico o isola eritroblasti-
dell'emoglobina. Questo stadio si ha quando viene sinte- ca midollare. L'isolotto eritroblastico è caratterizzato da
tizzata una quantità di emoglobina osservabile perché è un macrofago centrale, che non ha solo il compito di in-
presente in quantità che si visualizza otticamente. Appare ternalizzare il nucleo dell'eritroblasto ortocromatico e di
più piccolo, con un diametro che oscilla tra i 9-15 μm, ha digerirlo, ma ha anche il compito di emettere le due cito-
una concentrazione emoglobinica del 20%, e presenta chine che stimolano localmente l'eritropoiesi, mentre
zone di rosa in mezzo alla basofilia. Questa zona rosa è l'ormone eritropoietina arriva per via ematica. Intorno al
prevalentemente perinucleare. Dopo l'eritroblasto policro- macrofago ci sono gli eritroblasti in vario stadio maturati-
matofilo non c'è più proliferazione, cioè le mitosi si inter- vo circondati a loro volta da reticolociti ed eritrociti.
rompono. Solo gli stadi precedenti al policromatofilo In immagini da strisci midollari ottenuti da un ago pun-
sono proliferativi, una volta arrivata al policromatofilo la tato, le cellule emopoietiche si trovano distribuite in ma-
cellula si sta specializzando troppo e non è più capace di niera sparpagliata. Per l'ago aspirato si immette una sirin-
dividersi, quindi gli stadi successivi sono soltanto matura- ga all'interno della cavità midollare e si aspira. In questo
tivi. Anche questo stadio viene suddiviso in primo e se- modo è più difficile ottenere l'isolotto eritroblastico quan-
condo, caratterizzato da un ulteriore rimpicciolimento. do viene aspirato. La conformazione di un isolotto eritro-
Dopodiché inizia la compattazione del nucleo in quanto blastico viene preservata quando si fa una biopsia midol-
il nucleo rallenta la sua attività trascrizionale e il lavoro di lare, in cui viene prelevato un campione, osso compreso,
sintesi prosegue soltanto a livello dei ribosomi citopla- viene decalcificato, incluso in paraffina e viene sezionato.
smatici, formando lo stadio di eritroblasto ortocromato- L'eritroblasto ortocromatico si può riconoscere per il fatto
filo, caratterizzato ancora da un po' di blu, da un aumento che il nucleo è eccentrico e “a mattonella”.
del rosa, e da un nucleo ulteriormente compattato e rim-
picciolito. In questo caso il nucleo viene definito picnoti-
Degradazione dei globuli rossi
co (dal greco “picnos”: denso, spesso), poiché al micro-
scopio appare un po' traslucido, ed è pronto ad essere Dal midollo, dove avviene l'eritropoiesi, si ha il rilascio
espulso. Ha un diametro che oscilla tra 8-10 μm, molto nel sangue del reticolocita, che matura nell'eritrocita.
vicina all'eritrocita. La concentrazione emoglobinica è au- L'eritrocita rimane in circolo per circa 3 mesi, dopodiché
mentata al 30% (il suo massimo sarà del 32%, perché la viene catturato dalla milza o dal fegato e il sistema reti-
solubilità dell'emoglobina non permette di superare questa colo-istiocitario provvede alla degradazione, poiché vi è
percentuale). Il nucleo è compatto, picnotico ed eccentri- un segnale di senescenza sulla membrana dell'eritrocita
co perché sta andando verso le membrane per la fase di che fa sì che esso venga catturato. La milza cattura in
espulsione, la cromatina è detta “a mattonella”, cioè com- questo modo tutti gli eritrociti senescenti e quelli difettosi.
pletamente omogenea, scura, compatta e traslucida, e la Vi sono casi in cui la milza è ipersensibile e toglie dal
basofilia sta scomparendo, sono presenti solo piccole trac- circolo molti più eritrociti di quando non debba, e a volte
ce che si manterranno ancora anche nel reticolocito men- l'unico modo per aiutare quel soggetto è l'asportazione
tre si osserva una grande massa rosa di emoglobina. È della milza (splenectomia). I soggetti che hanno subito
questa la fase in cui il nucleo e gli organuli vengono splenectomia avranno su uno striscio tutte forme irregola-
espulsi, mentre restano i ribosomi che devono ultimare la ri di eritrociti.
Il sequestro da parte di milza e fegato si conclude in una

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scissione delle componenti dell'eritrocito che vengono al lume e alla forma, bisogna osservare anche la cromia,
più possibile riutilizzati. Le globine diventano amminoa- cioè quanto è grande il disco chiaro. Se il disco è troppo
cidi, che vengono riutilizzati per la sintesi delle proteine, grande si ha un'ipocromia, causata da una diminuzione di
il gruppo eme viene dissociato nel ferro, che viene cattu- emoglobina (che si può osservare già dalla provetta in
rato dai macrofagi e poi rilasciato in circolo legato alla quanto il sangue sarà più chiaro), mentre se il disco chiaro
trasferrina per essere trasportato nei siti in cui c'è bisogno non è presente o è poco evidente si ha un'ipercromia, do-
di ferro, oppure andrà al fegato per essere immagazzinato vuta a un cambiamento di forma (sferocito) o ad un au-
sotto forma di ferritina, che costituisce la riserva di ferro, mento di volume (macrocito).
mentre l'altra componente dell'eme costituirà la biliverdi- Si possono avere anche alterazioni dovute al mezzo in
na prima, che si tratterà in bilirubina, la quale andrà al fe- cui si trova l'eritrocita, come per esempio in soluzione
gato, il quale la eliminerà tramite le feci e in parte la indi- ipertonica (con contenuto di sali maggiore rispetto all'eri-
rizzerà al rene per essere eliminata tramite le urine. Il fer- trocita) l'eritrocita perde acqua ed assume la cosiddetta
ro, dal fegato, verrà mobilizzato legato alla transferrina forma crenata. Questo può essere un artefatto di tecnica
per il fabbisogno dei nuovi eritroblasti, che esprimono in dello striscio. In soluzioni ipotoniche, invece, il globulo
membrana il recettore per la transferrina. Quando la trans- rosso si gonfierà fino a scoppiare. Questo sistema viene
ferrina legata al ferro si lega al recettore sull'eritroblasto, sfruttato per ottenere la membrana dell'eritrocita oppure
il ferro viene veicolato all'interno dell'eritroblasto. per misurare l'emoglobina. Per non alterare la forma degli
eritrociti bisogna sempre lavorare in presenza di soluzioni
Fattori di crescita dell'eritropoiesi fisiologiche.
L'eritropoietina, prodotta dal rene, coopera con l'inter-
leuchina 3 (IL-3) e l'interleuchina 9 (IL-9) che è un fattore Variazioni di volume
che stimola le cellule staminali, un fattore stimolante le Per anisocitosi si intendono irregolarità di dimensione.
colonie monocitarie e granulocitarie, e induce il differen- Nell'ambito di piccole variazioni (7-8 μm) è normale che
ziamento della cellula staminale ematopoietica (HSC) in vi sia anisocitosi. Bisogna valutare la loro conta percen-
BFU-E. Se non arrivano quest'ormone e le citochine, la tuale per allertare la nostra attenzione. Il nucleo del linfo-
cellula staminale rimane quiescente; quando le arriva que- cita è il riferimento di misura dell'eritrocito. Un eritrocito
sto impulso, si attiva, comincia a proliferare e dà prima la di dimensioni normali dev'essere più o meno uguale al
BFU-E, poi la CFU-E, e da questa, il proeritroblasto e tut- nucleo del linfocito. Sia alterazioni microcitiche, che alte-
ti i successivi stadi. razioni macrocitiche possono essere segni di anemie.
L'omeostasi eritrocitaria è un classico esempio di feed- Nell'eritropoiesi vi è un numero di mitosi che normalmen-
back negativo perché alla diminuzione della quantità di te portano dalla cellula staminale all'eritrocita maturo.
ossigeno disponibile (ipossemia) c'è una risposta del rene Questo numero di mitosi può diminuire o aumentare,
per il rilascio dell'eritropoietina che stimola il midollo a quindi la cellula prodotta sarà più grande o più piccola, ri-
produrre più eritrociti. Lo stimolo per l'eritropoiesi è spettivamente.
quindi anche la bassa pressione di ossigeno atmosferico, In laboratorio il volume dell'eritrocita si calcola con una
come in montagna. Quando si vuole guarire da un'anemia formula che consente di ottenere il volume medio.
bisogna trascorrere almeno un periodo di 7, o ancor me- ematocrito×10
glio 15 giorni in montagna, poiché l'eritropoiesi per com- MCV =
pletarsi impiega appunto 7 giorni. Il soggiorno in monta-
numero dei globuli rossi
gna risulta molto benefico in quanto la stimolazione do- I valori normali oscillano tra gli 80-100 femtolitri (fL).
vuta alla bassa pressione di ossigeno fa sì che il midollo Negli sport di resistenza, l'allenamento aumenta il valore
naturalmente stimoli la produzione degli eritrociti. dell'MCV (alcuni atleti keniani RBC con valori fino a 110
fL).
Fisiopatologia degli eritrociti Il volume del globulo rosso è un dato importante dal
punto di vista diagnostico. In caso di anemia, essa deve
Le anomalie osservabili su uno striscio possono essere
essere classificata in microcitica, normocitica o macro-
del volume, della forma e della cromia.
citica perché questo già dà un'informazione dell'algoritmo
A volte vi sono dei deficit dei componenti di membrana diagnostico da seguire, ossia la progressione logica di in-
che producono un'alterazione della forma, definita poichi- dagini da eseguire per fare diagnosi. Ad esempio, se l'ane-
locitosi, o un'alterazione del volume (anisocitosi), valutata mia è microcitica, ci si deve orientare su una carenza di
attraverso l'MCV, che in un eritrocita normale oscilla tra ferro o una talassemia. L'anemia sideropenica è l'anemia
gli 80 e i 98 fL. Il calcolo dell'MCV non deve sostituire più diffusa al mondo, quindi in caso di microcitosi si fa-
l'osservazione dello striscio. Sullo striscio gli eritrociti ranno prima di tutto le analisi del ferro. Se il ferro è nor-
normali appaiono di forma rotondeggiante con il disco male, l'altra componente emoglobinica che può essere in-
chiaro centrale che occupa circa 1/3 della superficie, di teressata da deficit è la globina, quindi si esegue l'elettro-
colore rosso/arancio e di dimensioni comprese tra i 7-8 foresi per separare le varie globine e l'HPLC per perfezio-
μm. Le alterazioni non bastano da sole a fare diagnosi, ma nare questa separazione quando l'elettroforesi dà un risul-
si possono considerare spie di patologia. Esse, associate tato anormale.
ad altri parametri consentono di fare diagnosi. Oltre al vo-

8 Andrea Gravina
Nella normocitica si vanno ad osservare se vi sono reti- prelievo. È anche necessaria rapidità, perché il sangue
colociti. Se i reticolociti sono in circolo, l'anemia è rige- coagula subito, soprattutto a contatto col vetrino. L'assen-
nerativa, ossia il midollo sta lavorando per contrastare za di anticoagulante è responsabile della disposizione del-
l'anemia, quindi si faranno le prove per l'anemia emoliti- le cellule. Lo striscio viene poi asciugato e messo in un
ca, ad esempio la prova di resistenza osmotica globulare. contenitore di trasporto. Se non è stato asciugato bene,
Se l'anemia è iporigenerativa, perché ci sono pochi retico- l'umidità residua può trasformare l'eritrocito normale in
lociti o non ce ne sono per niente, a quel punto si passa acantocita.
alla richiesta del puntato midollare. Negli echinociti le sporgenze sono uniformi e regolari, e
Nelle macrocitiche, il globulo rosso viene rilasciato in questi si riscontrano negli aumenti dell'acido urico (urice-
circolo più grande del normale quando ha potuto effettua- mia).
re meno mitosi durante l'eritropoiesi per la mancanza di L'ellissocita è un eritrocito che è diventato ellissoide. Tra
fattori importanti per la mitosi come la vitamina B12 o i mammiferi, solo il cammello possiede questo tipo di eri-
l'acido folico, importanti per la duplicazione del DNA. Se trocito. Nell'uomo è patologico e può essere dovuto ad
c'è carenza di queste due vitamine, il DNA non si può re- un'ellissocitosi ereditaria. Essa porta a delle alterazioni
plicare in maniera ottimale, quindi l'eritrocito farà meno nella resistenza globulare, sono più rigidi nella forma e
mitosi ed entra in circolo più grande. Se si osservano de- tendono a rompersi più facilmente.
gli eritrociti percentualmente grandi sullo striscio, bisogna I frammenti di eritrociti sono detti schizociti. Si osserva-
fare la quantizzazione di B12 e acido folico su plasma o no spesso nell'anemia emolitica. Questo disturbo a volte è
siero. correlato con le fave. Le fave emettono un fattore che nei
soggetti affetti da favismo può portare ad anemie emoliti-
Variazioni di forma che anche gravi.
Per poichilocitosi si intende l'irregolarità di forma. Vi Le cellule falciformi sono dovute a una variante emoglo-
possono essere molte variazioni delle forma, correlabili a binica a causa della sostituzione di una valina con l'acido
delle patologie, che non permettono di fare diagnosi certe, glutammico, che fa sì che cambino le proprietà fisiche
ma sono dei dati morfologici di appoggio dell'iter diagno- dell'emoglobina in modo che avviene un'alterazione con-
stico. È normale trovare qualche eritrocita sullo striscio formazionale in caso di ipossia. Un soggetto che ha que-
che abbia una forma irregolare. sto difetto non può fare il sub e non può andare in alta
Tranne che per i cammelli, che hanno fisiologicamente montagna perché le sue emazie falcizzano. Le emazie a
eritrociti ellissoidali, tutti i mammiferi hanno eritrociti a forma di falce non si vedono normalmente, ma diventano
disco biconcavo. a forma di falce solo in condizioni di ipossia. L'emolisi si
Eritrociti dalla forma alterata come quelli teardrop, cioè ha in seguito a crisi ipossica ripetuta. L'anemia falciforme
“a lacrima,” detti anche dacriociti, spesso si ritrovano si può quindi sospettare inizialmente da un emocromo al-
nella milza. Essi derivano da situazioni di pulizia da parte terato, in seguito al quale si può fare il test di falcizzazio-
degli splenociti. Quando gli eritrociti contengono delle ne.
imperfezioni, come ad esempio emoglobina precipitata, Gli sferociti sono dovuti a difetti del citoscheletro per cui
vengono eliminati dal circolo o vengono ripuliti del difet- l'eritrocita non può mantenere la sua forma di disco bi-
to nella milza, che è un passaggio obbligato del sangue, concavo. Questo si può osservare sullo striscio per
con un fenomeno detto pitting. Il pitting è l'aspirazione l'assenza del disco bianco.
del precipitato emoglobinico o del difetto che c'è all'inter- Le cellule a bersaglio, le cosiddette “target cell”, sono
no del globulo rosso da parte della milza, che deforma caratteristiche delle talassemie. Sono cellule in cui si ha
l'eritrocito per un certo tempo. Grazie alla sua plasticità, un'alterazione della forma per cui nell'ambito del disco bi-
torna alla sua forma normale, quindi questo tipo di poichi- concavo si forma una bozza centrale. Esse mostrano un
locitosi può essere transitoria e osservabile prevalente- centro colorato, un anello chiaro e il perimetro colorato.
mente nei capillari splenici. Se osservati in circolo, i da- I rouleaux sono gli impilamenti degli eritrociti, che non
criociti non sono fisiologici, in quanto possono essere in- sono fisiologici in quanto essi hanno l'acido sialico carico
dice di mielofibrosi e in altri processi infiltrativi del mi- negativamente e per cui si respingono. Se c'è una altera-
dollo. zione plasmatica le proteine plasmatiche possono fare dei
Si possono osservare anche eritrociti nucleati, che sono ponti costituendo gli impilamenti. Questo fenomeno può
spia di eventi patologici, a meno che non si tratti di san- essere dovuto a paraproteinemia (es. mieloma multiplo).
gue di un soggetto pediatrico, in quanto nei bambini è Anche i rouleaux si possono formare come artefatto in
possibile che siano in circolo degli eritrociti ancora nu- uno striscio mal eseguito.
cleati. Gli eritrociti possono essere alterati nella forma anche a
L'acantocita che è un eritrocito che presenta delle spicole causa di cambiamenti osmotici, indice di alterazioni della
sulla superficie. Si riscontra quando c'è una carenza di β- funzionalità renale.
lipoproteina, in caso di epatopatia e nell'anoressia. Questa
forma può anche essere un artefatto degli strisci mal
asciugati. Lo striscio più affidabile si ottiene utilizzando Variazioni di cromia
una goccia di sangue senza coagulante al momento del

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Il disco centrale è almeno 1/3 del diametro dell'eritroci- normali, oscilla tra 25.000-800.000/μL di sangue. Il nu-
ta. Quando c'è poca emoglobina il disco bianco è esagera- mero di reticolociti viene in seguito rapportato al numero
tamente grande, mentre quando vi sono vari difetti della di eritrociti per μL del soggetto.
forma dell'eritrocita, come nella sferocitosi, il disco è più La conta reticolocitaria è un parametro di orientamento
piccolo o inesistente. Quando il disco centrale è grande si nella diagnostica delle anemie molto importante, infatti
parla di ipocromia, se invece è quasi assente il disco cen- una riduzione dei valori significa un deficit produttivo del
trale si può sospettare una variazione della forma o midollo, mentre un aumento è indice che i fattori che por-
l'aumentata presenza di emoglobina e si parla di ipercro- tano a quella patologia, nella fattispecie l'anemia, sono
mia. extramidollari.
L'indice reticolocitario corretto lo si ottiene con la per-
Parametri ematologici centuale reticolocitaria moltiplicata per l'ematocrito del
La base per accertare l'esistenza di una patologia emato- paziente, normalizzato per l'ematocrito normale che è il
logica è la corretta valutazione dei parametri ematologici. 45%.
Si parte sempre dall'osservazione del sangue in provetta %RTC×ematocrito paziente
appena prelevato e nella provetta dell'ematocrito, che dà IRC=
ematocrito normale
informazioni sul colore del plasma e sull'altezza del disco
Con questa proporzione si aggiusta la percentuale dei re-
leucocitario.
ticolociti trovata in quel paziente rispetto al suo grado di
In seguito si esegue l'emocromo che, meditato nelle ri- anemia, espresso dalla massa di eritrociti che è l'ematocri-
sposte delle singole componenti, può dare informazioni to. Questa correzione è importante perché è in base al gra-
importantissime. La massa eritrocitaria è definita da nu- do di anemia che assume più o meno valore la percentuale
mero di globuli rossi, quantità di emoglobina ed ematocri- di reticolociti.
to. La concentrazione dell'emoglobina è il parametro più
In un soggetto sano l'anemizzazione porta a una risposta
stabile per definire lo stato del sistema eritroide perché
midollare cioè i reticolociti raddoppiano o triplicano addi-
non viene influenzata dalla determinazione del numero
rittura in circolo. In caso di risposta inferiore, bisogna so-
dei globuli rossi. È questo il parametro che fa definire
spettare una malattia midollare, cioè che la causa dell'ane-
un'anemia perché è il parametro più stabile, sempre che la
mia del soggetto sia midollare.
volemia sia corretta. Una volta che è stata accertata la
condizione di anemia, ovvero la riduzione dell'emoglobi- Il valore assoluto rispetto al valore percentuale è fonda-
na, bisogna quindi subito ottenere l'informazione sul volu- mentale, perché il valore percentuale riferito a 1000 eri-
me corpuscolare medio (MCV), per poter già fare una di- trociti potrebbe apparire normale, mentre se rapportato al
stinzione tra le tre tipologie di anemia. numero di reticolociti per μL potrebbe diventare patogeni-
co.
È importante anche la distribuzione del volume del glo-
bulo rosso, cioè il cosiddetto RDW (red blood cells distri- Esempio: in un soggetto vi è un valore di 10‰ di retico-
bution width), ovvero il grado di anisocitosi, perché il vo- lociti. Questo valore rientra nella normalità. Se però l'ane-
lume corpuscolare medio è un valore calcolato che po- mia del soggetto è di 8 g/dL di Hb (al di sotto del parame-
trebbe non essere assunto da nessun eritrocita. Se c'è un tro della normalità) e questo soggetto ha un ridotto nume-
alto RDW, il valore medio è poco rappresentativo. ro di eritrociti che è 2,5 milioni su μL anziché 4,5 milioni
per μL, il corrispondente valore assoluto di reticolociti
Lo studio dello striscio per l'osservazione al microscopio
che ne deriva è di 25.000/μL, e questo è un valore al limi-
della morfologia del globulo rosso è lo strumento più im-
te patologico. Quindi quello che con la percentuale era
portante.
normale in valore assoluto è indice di un parametro che
allerta da un punto di vista diagnostico.
Conta reticolocitaria
Quando il reticolocita è osservato al microscopio, la sua Indice di maturazione reticolocitario
conformazione si può deformare con la fissazione, assu-
Altra valutazione dei reticolociti, non fatta manualmente
mendo forme particolari. Nella cellula si osserva un'esten-
ma dalle macchine, è l'indice di maturazione reticolocita-
sione di emoglobina e un reticolo blu nel citoplasma. Il
rio. La maturazione del reticolocita si valuta dalla quantità
blu è dovuto all'RNA ribosomiale che ha un'alta affinità
di ribosomi: più ribosomi ci sono, meno maturo è il reti-
per il colorante blu della soluzione May-Grunwald Giem-
colocita, in quanto i ribosomi devono andare a diminuire
sa.
fino a scomparire. Questo dato indica quanti reticolociti
La conta reticolocitaria è un parametro ematologico sono stati appena rilasciati dal midollo rispetto a quelli
molto importante per valutare l'efficienza midollare. La che erano già in circolo e può essere utile per valutare la
valutazione dell'efficienza midollare può far risparmiare presenza di ritardi maturativi per cui i reticolociti stanno
la richiesta di prelievi di midollo se c'è un numero di reti- in circolo per più tempo prima di eliminare completamen-
colociti che rientra nella norma. I reticolociti costituisco- te i ribosomi e diventare eritrociti. Con questa valutazione
no dal 5-20‰ (0,5-2%), ma non è sufficiente avere una si possono quindi osservare quanti ne vengono effettiva-
conta reticolocitaria in percentuale, perché costituirebbe mente immessi, che sono quelli pieni di ribosomi.
un errore diagnostico basarsi su una percentuale, infatti
bisogna calcolarne il valore assoluto, che in condizioni

10 Andrea Gravina
La macchina colora l'RNA dei reticolociti e ne misura la Ogni volta che entra una molecola estranea si disturba
concentrazione con un contatore automatico, che è un ci- l'equilibrio del plasma. In alcuni casi, quando vengono ri-
tofluorimetro, cioè una macchina in cui le cellule passano lasciate molte emoagglutinine, si interferisce con la nor-
una alla volta in un capillare e vengono distinte per com- male repulsione di carica dei globuli rossi. I globuli rossi
plessità strutturale e per dimensioni. La colorazione fluo- hanno sulla superficie esterna l'acido sialico che ha una
rescente del RNA viene letta come maggiore o minore se- carica negativa, quindi in un sistema sangue sano tendono
parando così i reticolociti con molti ribosomi, i reticoloci- a respingersi e a stare lontani l'uno dall'altro, non forman-
ti con pochi ribosomi e i reticolociti con un numero medio do aggregati, che potrebbero essere molto pericolosi
di ribosomi. quando vanno nei piccoli capillari diventando trombi.
Questo controllo è importante soprattutto nel monitorag- Quando un capillare viene otturato, muoiono tutte le cel-
gio nelle anemie, in cui si fa l'emocromo di controllo per lule che sono irrorate da quel capillare. L'alterazione di
vedere se il soggetto sta rispondendo alla cura, cioè se i carica del plasma può comportare un'aggregazione dei
reticolociti in circolo sono aumentati. In un citogramma globuli rossi perché viene schermato l'effetto repulsivo
dei reticolociti fornito da un citofluorimetro, più in alto e delle cariche negative e questi si impilano, formando i
più a destra si trovano le cellule più grandi e più comples- rouleaux.
se strutturalmente, cioè che contengono all'interno riboso- In questo caso si può avere un rigonfiamento dei globuli
mi. Le più semplici, come gli eritrociti, vanno verso sini- rossi che ne aumenta un po' il volume corpuscolare; stessa
stra in basso nel citogramma. I valori normali sono 0,2- cosa si verifica nella iperglicemia che ne provoca un ri-
0,5, la formula per calcolare l'RMI è: gonfiamento osmotico. È comunque un aumento falso
RETICOLOCITI IMMATURI perché non è dovuto al meccanismo eritropoietico, ma
RMI = alle condizioni del plasma che alterano il volume del glo-
TOTALE RETICOLOCITI
bulo rosso.
Esiste anche la possibilità che ci siano eritrociti nucleati,
Il vero aumento si ha per esempio nelle anemie emoliti-
ad esempio quando c'è l'eritroblastosi nel bambino. Nel
che con diminuzione di reticolociti, quindi nelle anemie
lattante è anche normale trovare alcuni eritrociti nucleati
iporigenerative, perché si trattengono in circolo e non ar-
che passano la barriera midollare. Essi vengono distinti
rivano bene i globuli rossi buoni, che sono più grandi, e
dall'osservazione dello striscio.
naturalmente in tutti i casi in cui l'eritrocito non ha avuto i
fattori importanti per le mitosi, come nelle carenze di vi-
Indici eritrocitari tamina B12 e acido folico, quindi ha un volume più gran-
Poiché non c'è sempre una riduzione consensuale di de del normale.
emoglobina, numero di globuli rossi e ematocrito sono Un MCV ridotto si nelle anemie dovute a ridotta produ-
utili gli indici eritrocitari, quali MCV, MCH, MCHC. zione di emoglobina, ossia nelle anemie ferrocarenziali,
In un individuo normale, 45 x 10/5 = 90 fL. nelle porfirie e nelle α e β talassemie, che sono malattie
In un individuo normale, 15 x 10/5 = 30 pg. da ridotta sintesi delle catene globiniche.
In un individuo normale, 15 x 100/45 = 33 g/dL In tutte le altre anemie l'MCV è normale e sono dette
Ematocrito×10 normocitiche. In questo caso è importante valutare anche
MCV ( fL)= il grado di anisocitosi (RDW).
Numero di globuli rossi(milioni per μL)
I milioni di globuli rossi (5), l'emoglobina (15) e l'ema- La quantità di emoglobina presente mediamente in un
globulo rosso è espressa dall'MCH (mean corpuscular he-
Hb×10 moglobin) ed è strettamente correlata al volume corpusco-
MCH ( pg)=
Numero di globuli rossi (milioni per μL) lare medio (MCV).
tocrito (45) hanno in comune il fattore 3. Il corretto rap- L'MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)
Hb×100 è la percentuale di volume occupato dall'emoglobina
MCHC ( g/dL)= all'interno di un eritrocito. Se c'è un globulo rosso molto
Ematocrito grande con poca emoglobina si ha una diminuzione
porto tra questi tre valori segue la regola del 3. Se nei pa-
dell'MCHC.
rametri ottenuti nel campione non viene rispettata questa
Un aumento di questi due parametri (MCH e MCHC) si
regola si può già sospettare che siano intervenuti dei fatto-
ha nelle anemie ipercromiche e nelle anemie macrociti-
ri che hanno alterato uno di questi tre parametri. Gli indici
che, mentre un aumento del solo MCHC si ha nella sfero-
eritrocitari necessitano della conferma dello striscio, per-
citosi.
ché indicano dei valori medi. In realtà bisogna prima os-
servare di persona sullo striscio, poi possiamo aiutarci con
l'automazione calcolando gli indici eritrocitari. RDW (Red Cell Distribution Width)
Il plasma è una matrice complessa formata prevalente- L'RDW indica la distribuzione del volume dei globuli
mente di acqua, e di molecole che possono avere cariche rossi, ovvero il grado di anisocitosi. Questo grado di ani-
positive variabili. Il plasma è diversissimo da un soggetto socitosi viene letto come parametro di supporto nella dia-
all'altro in quanto dipende da tanti fattori variabili, come gnosi perché si vede che c'è un aumento quando si ha ca-
il rilascio di ormoni, storia immunitaria del soggetto, ecc. renza di ferro, nelle talassemie e nell'anemia megalobla-

11
stica. Nelle talassemie il grado di anisocitosi aumenta e si donne in gravidanza).
osservano anche emazie “a bersaglio”. Il grado di anisoci-
tosi fornisce l'entità del difetto che si è generato. Questo Anemie
parametro consente la suddivisione delle anemie in omo- L'anemia consiste in una riduzione della quantità di
genee, quando è nella norma (7-8 μm), e in eterogenee, emoglobina (Hb), che si può osservare già durante una
quando ci sono ampie variazioni dei valori di anisocitosi. valutazione a occhio nudo della provetta, all'interno della
quale il sangue presenta una colorazione pallida.
Volemia Il numero di globuli rossi non deve essere utilizzato né
La quantità totale di emoglobina si riferisce, per conven- per porre diagnosi di anemia né per valutare la gravità, in
zione, ad una quantità che è espressa in g/dL di sangue. quanto esistono anemie microcitiche (deficit di ferro o ta-
Questo parametro è corretto se si considera sempre co- lassemie) in cui i globuli rossi sono in numero normale o
stante il volume ematico, ovvero il volume totale di san- addirittura aumentato. I valori fisiologici dell'emoglobina
gue che c'è in quel soggetto, definito come volemia. Il sono differenti tra maschio e femmina (medicina di gene-
calcolo della volemia è molto difficile da fare, e soprattut- re). I valori di riferimento si distinguono quindi in ma-
to la volemia è variabilissima, in quanto i liquidi ingeriti schili, femminili e pediatrici. Per l'uomo si parla di ane-
finiscono subito nel plasma e il plasma viene continua- mia quando l'emoglobina è presente in valori inferiori ai
mente filtrato nel rene. È però un dato da tenere presente. 13 g/dL, per le donne inferiori ai 12 g/dL. Il ciclo me-
Si possono avere casi di aumento di volemia per aumen- struale causa una perdita mensile di emoglobina, quindi i
to della quantità di plasma. L'emoglobina sembrerà di valori di emoglobina accettati sono più bassi. L'anemia
meno, ma questa è una falsa riduzione dell'emoglobina, può essere lieve, moderata o severa a seconda di questo
cioè una falsa anemia. Un esempio è l'aumento fisiologico parametro. Nell'anemia severa, ovvero quella in cui l'Hb è
di volemia che si ha nella gravidanza. La donna gravida inferiore a 8 g/dL, si assiste ad una condizione di allarme
aumenta il volume di sangue perché aumenta la parte li- e se si scende al di sotto dei 7 g/dL è necessaria una tra-
quida. Questo determina all'ematocrito una falsa riduzio- sfusione. Quindi tener presente anche il grado di anemia è
ne della parte corpuscolata e falsa anemia. L'anemia nella importante per la valutazione insieme agli altri parametri
donna gravida si valuta da valori più bassi di 11,5 g/dL di di laboratorio.
emoglobina perché si tiene conto dell'aumento della vole- L'emoglobina è formata dalle catene globiniche e dal
mia. gruppo prostetico eme. Un deficit di emoglobina può es-
Quando in una condizione di disidratazione la parte liqui- sere quindi generato o da un deficit nel campo del gruppo
da diminuisce si ha una falsa poliglobulia, ovvero il falso eme o da un deficit nelle globine. Entrambe le componen-
aumento dell'ematocrito. Bisogna conoscere almeno i dati ti possono essere alterate nei loro meccanismi di produ-
di base del paziente per poter valutare alcuni dati in labo- zione oppure essere ridotte in numero, generando un defi-
ratorio. Se il paziente è un anziano che ha un ematocrito cit e quindi l'incapacità della cellula di formare una quan-
aumentato bisogna subito pensare alla disidratazione, per- tità adeguata di emoglobina.
ché nell'anziano i centri della sete non inviano più lo sti- Nonostante sia spesso riportato in diversi testi, l'anemia
molo della sete, per cui è molto facile che sia disidratato. non consiste nella riduzione del numero di globuli rossi.
Al contrario, subito dopo un'emorragia acuta, non si ottie- Infatti, pur essendo vero che alcuni tipi di anemie possono
ne una variazione dell'emocromo, in quanto nell'emorra- causare una diminuzione di questo numero, generalmente
gia si perde sia la parte corpuscolata che la parte liquida. il deficit di emoglobina viene compensato dal midollo con
Dopo uno stato emorragico non si effettua mai un emato- un aumento numerico dei globuli rossi.
crito in quanto i rapporti tra le due porzioni del sangue L'anemia non è una patologia di per sé, essa è più che al-
non cambiano e ciò non consentirebbe una valutazione tro da considerare spesso un indice di patologie seconda-
dell'entità di anemizzazione. L'ematocrito dovrà essere ef- rie.
fettuato solo dopo giorni, quando è stata effettuata la rei- L'anemia non è una patologia semplice da inquadrare
dratazione, in modo da valutare la perdita di parte corpu- diagnosticamente. Per alcuni tipi di anemia si può ricorre-
scolata. re a degli algoritmi, ossia una serie di indagini da seguire
La conta dei globuli rossi è riferita ad un μL di sangue, in un ordine specifico. Anzitutto si eseguono dei test che
quindi dipende dalla volemia. I valori di riferimento sono permettono un primo orientamento diagnostico. Un'ane-
4,5-5,8 milioni per μL nell'uomo e 4,2-5,2 milioni per μL mia si può anzitutto distinguere se è midollare o no dalla
nella femmina. Se c'è una emodiluizione si può sottosti- conta reticolocitaria. In seguito si distingue in macrociti-
mare in quanto abbonda la parte liquida, se invece c'è una ca, normocitica o microcitica a seconda del volume medio
disidratazione, ovvero una emoconcentrazione, si può degli eritrociti.
avere una sovrastima del numero di globuli rossi. L'emocromo è un'indagine che fornisce parametri quali-
L'ematocrito misura in % la massa corpuscolata rispetto tativi e quantitativi riguardo le cellule e i componenti del
al totale di sangue e dipende dalla volemia. Oscilla tra il sistema sangue. Nell'ambito di questo è importante valu-
40-48% nel maschio, 38-46% nella femmina e 36-44% tare la quantità di reticolociti. Lo stadio del reticolocita è
nel bambino. Aumenta falsamente se c'è disidratazione e lo stadio della linea eritroide che passa in circolo. I retico-
diminuisce in presenza di emodiluizione (per esempio lociti presentano tracce di RNA e di ribosomi che conferi-

12 Andrea Gravina
scono ancora caratteristiche basofile al reticolo. In questo globina si riscontrano nelle talassemie, ossia nelle carenze
caso i valori di riferimento sono: 0,5-2% o 25.000- delle globine, e nella porfiria, che è una malattia dovuta
80.000/µL (80.000 è un po' troppo). La conta dei reticolo- alla mancata produzione del gruppo eme perché si blocca
citi dà un'informazione dell'attività midollare. Tutti i con- allo stadio di precursore di protoporfirina per mancanza di
tatori automatici forniscono le conte reticolocitarie con le un enzima. La ridotta sintesi di emoglobina causa ulteriori
sottopopolazioni a seconda della percentuale dei ribosomi mitosi dell'eritrocito perché non viene visto come pronto
che hanno. Questo è importante nel monitoraggio per andare in circolo, portando alla riduzione del volume
dell'anemia per valutare se la cura sta avendo effetto. In corpuscolare medio.
tal caso devono aumentare i reticolociti in circolo, perché Il IV gruppo comprende le anemie extramidollari, dovute
il midollo deve rispondere. Questo può evitarci di richie- a ridotta sopravvivenza eritrocitaria. L'eritrocita ha pro-
dere un aspirato midollare, che è un'indagine invasiva. blemi di membrana o del citoscheletro per cui è fragile e
Un altro parametro che si considera per un primo inqua- si rompe in circolo.
dramento dell'anemia è l'MCV (mean corpuscular volu-
me). Il volume dell'eritrocito si calcola in μm 3 che nel si- Anemie di origine midollare
stema internazionale sono stati chiamati femtolitri (fL). In generale le anemie sono distinte in anemie di origine
La normalità è tra gli 80-98 (per alcuni 100) fL. Al di sot- midollare e anemie di origine extramidollare. Nelle ane-
to degli 80 si parla di eritrociti microcitici, nell'intervallo mie di causa midollare ci potrà essere alterata produzione
80-90 (o 100) di eritrociti normocitici e al di sopra di 100 eritrocitaria, mentre le anemie di origine extramidollare
macrocitici. sono caratterizzate da un'alterata sopravvivenza in circolo
Sulla base di questi due parametri, forniti dal contatore degli eritrociti.
automatico, si può già iniziare a definire l'anemia come Nelle anemie di origine midollare, l'alterata produzione
anemia rigenerativa o ipogenerativa, e microcitica, nor- eritrocitaria può essere dovuta a varie tipologie di proble-
mocitica o macrocitica. Questo già orienta nelle indagini mi:
successive, in quanto se l'anemia è microcitica bisogna in-
• uno stroma midollare invaso da neoplasia, per cui vi è
dagare prima per le carenze di ferro (sideremia e ferritine-
un clone neoplastico che sta prendendo tutto lo spazio
mia) e per le talassemie; se l'anemia è normocitica si ri-
nell'ambito del midollo, non c'è spazio per le altre linee e
cerca la reazione emolitica dei globuli rossi; se l'anemia è
si forma anemia. Questa anemia è definita mieloftisica.
macrocitica si indaga su deficit dei fattori che stimolano
Da questa condizione si genera non solo una diminuzione
la mitosi. Questo è utile per focalizzare le indagini su ciò
dei globuli rossi, ma una vera e propria pancitopenia, ov-
che interessa, in quando se l'anemia è macrocitica è inuti-
vero una riduzione di numero di tutte le cellule presenti
le, oltre che dispendioso, fare le indagini del ferro.
nel sangue. L'invasore neoplastico ha la meglio sulle altre
linee perché è più rapido a replicarsi, è più forte ed è im-
Classificazione fisiopatologica delle anemie mortale.
La classificazione fisiopatologica delle anemie le distin- • difetto della cellula staminale. Rientrano nelle anemie
gue in anemie di I, II, III e IV gruppo. da difetto della cellula staminale le anemie aplastiche,
Il I gruppo comprende le anemie midollari aplastiche, in caratterizzate da mancata formazione, che sono anemie
cui c'è una ridotta eritroblastogenesi, perché c'è un'altera- gravissime in quanto il midollo non produce cellule e il
zione delle cellule staminali o l'invasione neoplastica del soggetto muore; sindromi mielodisplastiche, che sono de-
midollo. Le alterazioni delle cellule staminali e l'invasio- ficit del sincronismo maturativo. Nell'eritropoiesi vi è un
ne neoplastica sul midollo si valutano sulla biopsia midol- sincronismo maturativo tra il nucleo e il citoplasma: il nu-
lare. Nell'invasione neoplastica si osserva nel midollo una cleo va verso la compattazione e l'espulsione, passando da
citopenia tale da poter fare diagnosi. Oppure c'è una in- una cromatina lassa, che trascrive, a una cromatina com-
sufficienza renale quindi c'è ridotta eritropoietina e di patta, mentre il citoplasma passa dalla basofilia ad
conseguenza una ridotta eritropoiesi per cause di carenza un'assenza di basofilia e nel caso dell'eritrocita, ad una
ormonale. acidofilia. Nelle sindromi mielodisplastiche avviene un
Il II gruppo comprende le anemie caratterizzate da alte- errore di sincronismo maturativo per cui il nucleo matura
razioni degli RBC, causate da eritropoiesi inefficace, cioè e il citoplasma no oppure viceversa. Al vetrino le cellule
mancano dei fattori per portare avanti il processo, come appaiono come figure strane, si osservano dei nuclei che
quelli che servono per la duplicazione del DNA a cui con- ancora sembra stiano trascrivendo e citoplasmi maturi e
segue una minore capacità di andare in mitosi. Da ciò de- acidofili, o viceversa;
riva che il reticolocito che andrà in circolo avrà un volu- • anemie secondarie a patologie croniche. Un'anemia
me più grande, visibile nel quadro del megalocito o ma- può generare da nefropatia per la carenza di eritropoieti-
crocito. L'algoritmo da seguire in questo caso è il dosag- na, in quanto non c'è lo stimolo a fare l'eritropoiesi. Endo-
gio della vitamina B12 e della folina. Ci sono in questo crinopatie possono provocare anemie secondarie.
gruppo anche le anemie diseritropoietiche congenite. • anemie diseritropoietiche, caratterizzate da eritropo-
Il III gruppo comprende le anemie da ridotta sintesi iesi difettosa per l'assenza di fattori della proliferazione
emoglobinica. Questo accade quando manca il ferro, in mitotica, che causa alterata sintesi di DNA. Il DNA per
quanto l'emoglobina non si può formare. Carenze di emo- duplicarsi ha bisogno di vitamina B12 e di acido folico.

13
Una carenza di questi, che è molto facile che si generi, reticolociti va sempre calcolato come valore assoluto.
può generare un deficit che porta all'anemia. Anche difetti Quando calcoliamo la percentuale dei reticolociti la dob-
congeniti nel metabolismo delle purine e delle pirimidine biamo rapportare sempre al numero di globuli rossi/μL di
possono causare difetti di proliferazione cellulare. quel soggetto.
• anemie da difetto nella sintesi dell'emoglobina perché Numero assoluto di reticolociti = % reticolociti x
manca qualcuna delle componenti, come il ferro o le cate- RBC/μL
ne globiniche, oppure ci possono essere difetti che com- L'indice reticolocitario corretto che perfeziona questa
portano alterazioni dell'emoglobina con precipitazione percentuale è ottenuto dividendo l'ematocrito del paziente
della stessa. Le sostituzioni nell'ambito della catena globi- per l'ematocrito di un soggetto sano. Quando l'ematocrito
nica portano a variazioni delle caratteristiche dell'emoglo- del paziente si discosta dall'ematocrito normale, vi è un
bina che precipita, generando dei danni, e provoca una fattore di correzione dell'indice reticolocitario, che è rap-
eritropoiesi inefficace. portato al grado di anemia del paziente. Questo dato cor-
Anemie microcitiche, normocitiche e macrocitiche retto non basta perché potrebbe non esprimere una condi-
Sulla base dell'MCV le anemie possono essere distinte zione patologica chiara e lo si moltiplica per il numero di
in microcitiche, normocitiche e macrocitiche. globuli rossi su μL.
Per calcolare l'MCV si divide la massa eritrocitaria Se si ha un numero di reticolociti basso vuol dire che si
(ematocrito) per il volume dei globuli rossi. Si ottiene è in presenza di un'anemia da ridotta produzione di globu-
così un valore medio, non reale: nessun eritrocita potreb- li rossi, ossia che il midollo è iporigenerativo. Una ridotta
be avere quel diametro. Le macchine automatiche misura- produzione dei globuli rossi può essere dovuta a una serie
no anche l'anisocitosi, che si misura con il parametro di difetti, quali il difetto dei progenitori eritroidi (aplasia
RDW, ossia la varietà di differenza del volume dell'eritro- midollare), il difetto nella produzione di emoglobina (ca-
cito, e questo parametro ulteriormente viene utilizzato per renza di ferro, talassemia), il difetto nella sintesi di DNA
distinguere ulteriormente le anemie. Nelle anemie con (carenza di B12 e acido folico) oltre a cause non note
questo parametro basso rientrano le talassemie α e β, (anemie da disordine cronico). L'eritropoiesi è inefficace
mentre nelle anemie con questo parametro alto ci possono in quanto non raggiunge il circolo un numero sufficiente
essere quelle a ferro normale o a ferro basso (con carenza di reticolociti.
marziale). Nell'anemia microcitica con reticolociti diminuiti, la dia-
gnosi differenziale va fatta tra carenza di ferro, tratto ta-
Anemia microcitica lassemico e anemia da disordine cronico. Quindi si ese-
Quando c'è una diagnosi di anemia, perché l'emoglobina guono gli esami ematochimici quali ferritinemia, sidere-
è diminuita, c'è bisogno di andare a vedere subito l'MCV mia e transferrinemia. Se il ferro è normale si passa
per capire se è microcitica, macrocitica o normocitica e il all'elettroforesi e se questa dà risultati alterati o indecisi si
numero di reticolociti per classificarla come rigenerativa procede con l'HPLC, per vedere se ci sono difetti qualita-
o iporigenerativa. Dopodiché, l'iter dei vari tipi di anemie tivi o quantitativi delle globine. Spesso questi effetti si
si divide. sommano. I matrimoni misti stanno portando alla scoperta
di una serie di varianti emoglobiniche a noi sconosciute.
In caso di microcitemia la prima cosa da fare è il dosag-
gio del ferro perché l'anemia microcitica più diffusa è Se il difetto è quantitativo vi è un difetto di sintesi a li-
quella da carenza di ferro. Quindi vengono effettuate fer- vello genico. L'emoglobina nell'adulto è formata da 2 ca-
ritinemia, e in secondo esame, la sideremia e la transferri- tene α e 2 catene β. Se, ad esempio, si presenta un deficit
nemia. I livelli di ferro, però, potrebbero risultare normali. delle catene α, le catene β verranno ugualmente prodotte e
La microcitemia può essere infatti anche dovuta alle por- precipiteranno perché non possono accoppiarsi a nulla; vi-
firie (molto rare), e alla talassemia, che è una carenza di ceversa se c'è un difetto delle catene β. Questo è il concet-
globine. Per valutare la quantità di globine si utilizza to delle talassemie.
l'elettroforesi. Se si nota qualche alterazione del quadro Se il difetto è qualitativo, ci può essere come ci può non
proteico, si esegue l'HPLC, che dà una separazione ancora essere la sintomatologia patologica, perché a volte le va-
più precisa e più chiara. In seguito si può testare la resi- rianti emoglobiniche non comportano un'alterazione di
stenza globulare, si può verificare la presenza di target carica tale da cambiare le proprietà dell'emoglobina. In
cells, si può osservare la morfologia degli eritrociti, ecc. questi casi la patologia non si scopre fin quando non si
In questo modo si costruisce un vero e proprio algoritmo aggiunge un'altra variante col matrimonio. Altre varianti
per la diagnosi delle anemie. Per la diagnosi bisogna sem- invece sono drammatiche, in quanto alcune mutazioni
pre correlare ai dosaggi ematochimici, ad esempio in caso possono alterare completamente le caratteristiche
di microcitemia si dosano la sideremia o la ferritinemia, dell'emoglobina.
mentre in caso di macrocitemia bisogna dosare la quantità Le distinzioni sono diverse a seconda degli autori. Qual-
di vitamina B12 e di folina. cuno chiama emoglobinopatie le varianti emoglobiniche e
Nel caso in cui i reticolociti indichino un deficit midolla- le talassemie. Altri invece chiamano le varianti emoglobi-
re si richiederà un aspirato midollare o addirittura la biop- niche emoglobinopatie, mentre i difetti quantitativi li defi-
sia. In uno striscio, i reticolociti si possono distinguere niscono talassemie.
dagli eritrociti per la presenza dei ribosomi. Il numero di Se si ha un numero di reticolociti alti o normali proba-

14 Andrea Gravina
bilmente è un'anemia con alterata distruzione dei globuli DNA, serve per duplicare i mitocondri con i citocromi e
rossi, cioè è un'anemia extramidollare, quindi si va a valu- le proteine ferro-zolfo. È acclarato scientificamente che il
tare anche la morfologia. ferro è importante per le funzioni cognitive, per cui la ca-
renza di ferro provoca difficoltà di concentrazione e affa-
Anemia sideropenica ticamento. Si è visto in uno studio del 2000 che c'è una
L'anemia da carenza di ferro è l'anemia più diffusa, so- correlazione tra le performance cognitive e le riserve di
prattutto nelle donne. È la prima anemia da valutare se vi ferritina studiando l'andamento dell'elettroencefalogram-
sono le condizioni in cui vi possa essere una carenza mar- ma. Si è visto come aumenta la capacità di apprendimento
ziale. In medicina c'è anche un'altra causa frequentemente e della memoria dopo la somministrazione di ferro.
associata all'anemia che è il morbo di Crohn, una malattia Il ferro è anche un elemento molto tossico, esso deve
autoimmune dell'intestino. circolare sempre legato ad una molecola carrier. Sia la ca-
La carenza di ferro colpisce 1/3 della popolazione mon- renza, sia il sovraccarico di ferro danno origine a patolo-
diale. È stato calcolato che nella popolazione americana, gie.
il 5-10% della popolazione soffre della carenza di ferro. Il La quantità di ferro totale è stata stimata intorno a 4 g,
ferro è un elemento indispensabile per tutte le cellule. distribuiti in un pool funzionale, costituito per la maggior
Non esiste cellula che non abbia bisogno anche di una parte dall'emoglobina (2,6 g), dalla mioglobina dei mu-
piccolissima quantità di ferro per la catena di trasporto de- scoli (0,2 g) e dai citocromi, in un pool labile, che è il
gli elettroni. A livello del sangue, invece, il ferro lega pool di trasporto di circa 3 mg, e in un pool di deposito
l'ossigeno quindi ce n'è bisogno una quantità molto mag- dove può oscillare intorno ai 1000 mg. In ogni organo vi è
giore nelle cellule eritroidi, deputate alla formazione una quantità di ferro in deposito, primo di tutti nel fegato.
dell'eritrocita. Il fabbisogno ideale di ferro in un individuo adulto in
Gli eritrociti nella circolazione sanguigna a livello pol- condizioni fisiologiche è 1 mg nel maschio e 1,8 mg nella
monare scambiano la CO₂ con l'ossigeno, mentre negli or - femmina in età fertile. Le donne in età fertile hanno biso-
gani forniscono l'O₂ e si caricano la CO₂ e i prodotti me - gno di una maggiore quantità di ferro perché hanno le me-
tabolici. Dalla circolazione sanguigna passano sempre at- struazioni che aumentano le perdite.
traverso la milza, dove gli elementi senescenti, danneg- Le perdite di ferro che ogni giorno si verificano si hanno
giati o anomali possono essere sequestrati e distrutti o nelle feci, in cui si ritrova il ferro non assorbito dagli ali-
trattati da renderli di nuovo normali ed essere rimessi in menti perché non in forma disponibile, nella desquama-
circolo. La milza è anche un organo di storage degli eri- zione cellulare, nelle urine, nelle mestruazioni e nella gra-
trociti, che sono pronti a intervenire in circolo in caso di vidanza.
un fabbisogno improvviso. Una scarica di adrenalina può Vi è quindi bisogno di una continua introduzione di que-
creare una contrazione della milza, che mette in circolo sto elemento in forma biodisponibile. Il ferro ingerito con
più eritrociti. Questo avviene ad esempio nel caso di pau- gli alimenti viene assorbito nell'intestino principalmente
re o di stress. Bisogna tenerne conto quando si fanno dei nel duodeno e nella prima metà del digiuno. Nello stoma-
prelievi, in quanto un soggetto che è molto stressato per il co, il ferro in forma Fe²⁺ viene ossidato in forma Fe³⁺, che
prelievo può produrre maggiori quantità di adrenalina che viene ridotta nell'intestino a Fe²⁺.
causeranno un maggior rilascio di eritrociti dalla milza e Quando il ferro passa la barriera intestinale entra nel
quindi un maggior numero di eritrociti nel campione pre- sangue, dove viene subito catturato dalla transferrina. La
levato. Questo si verifica soprattutto negli animali, che si trasferrina legata al ferro circolante costituisce la sidere-
agitano moltissimo al prelievo. Essi avranno sempre un mia. La transferrinemia è la transferrina libera, ossia la
ematocrito sfalsato dallo stress da prelievo. forma non legata al ferro. Tutti questi parametri serviran-
La milza manda il ferro degli elementi senescenti al fe- no per capire le cause delle carenze di ferro.
gato, che lo conserva sotto forma di ferritina e lo rimette Vi è un controllo da parte degli epiteliociti dell'intestino
in circolo quando c'è bisogno. Gli eritrociti che si sono sull'assorbimento di ferro. In caso di carenza di ferro, le
generati nel midollo traggono gli elementi per essere ge- cellule dell'intestino mandano dei segnali in membrana
nerati dall'alimentazione, da cui derivano le proteine, il per catturare più ferro possibile, mentre in eccesso di fer-
ferro, la vitamina B12, tutte sostanze che non possiamo ro queste cellule cercano di limitare l'assorbimento.
produrre ma noi stessi ma che dobbiamo assumere con Il ferro dell'emoglobina, della mioglobina e degli enzimi
una corretta alimentazione. Con la digestione, i principi eminici viene assorbito direttamente come eme nelle cel-
nutritivi si riducono in molecole semplici, vengono assor- lule della mucosa intestinale ed è quello a più elevata bio-
biti a livello dell'intestino ed entrano in circolo per rag- disponibilità. Mangiare carne e pesce (specialmente i cro-
giungere tutte le cellule, inclusi i precursori degli eritroci- stacei) e gli altri alimenti che hanno già ferro in forma
ti. Infine il rene stimola il rilascio di eritropoietina, che at- emica è molto più vantaggioso, nel caso di una carenza di
traverso il sangue raggiunge il midollo per stimolare l'eri- ferro, rispetto agli alimenti come i legumi, gli spinaci,
tropoiesi. ecc. Il ferro non emico, che è quello contenuto nella mag-
Il ferro è anche indispensabile per la proliferazione cel- gioranza degli alimenti, ha una minore biodisponibilità
lulare perché è un componente essenziale della ribonu- perché dev'essere trasformato più volte e ha bisogno an-
cleotide reduttasi, un enzima chiave nella sintesi del che di vitamine che ne favoriscano l'assorbimento. In

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molti farmaci per le cure di ferro è presente anche la vita- è una caratteristica del metabolismo marziale umano. Fi-
mina C, in quanto l'acido ascorbico è un fattore fonda- siologicamente, pertanto, solo una piccola parte del ferro
mentale per l'assorbimento del ferro. corporeo totale è acquisito o perso ogni giorno. Vi è inol-
L'assorbimento di ferro è funzione del turnover plasma- tre una via bidirezionale, per cui il ferro plasmatico va
tico di ferro, il quale è correlato all'entità dei depositi di alle cellule del parenchima epatico per andare a formare
ferro. L'eritropoiesi stimola il rilascio del ferro, dai depo- le riserve, ma queste riserve quando c'è bisogno possono
siti in quanto le cellule che hanno bisogno di ferro espon- mobilizzarsi e tornare in circolo. Il trasporto del ferro nei
gono i recettori per la transferrina. vari distretti dipende dal livello di saturazione della trans-
L'assorbimento di ferro è aumentato da: ferrina, ossia dalla quantità di transferrina legata al ferro,
• un pH gastrico ottimale; ossia la sideremia, rispetto a quella libera, ovvero la trans-
ferrinemia.
• sostanze alimentari riducenti (vitamina C, rame, cistei-
na).
Una diminuzione dell'assorbimento del ferro può essere Diagnosi della sideropenia
dovuta a: Ci dev'essere un equilibrio tra la perdita di ferro e l'intro-
• alterazioni anatomiche, come dispepsia, un'ulcera ga- duzione di ferro con la dieta. Quando questo equilibrio si
strica, un qualsiasi stato infiammatorio. Un'alterazione del altera, perché l'introduzione del ferro con la dieta non è
pH, che si può avere da un'ulcera o una dispepsia, può ri- sufficiente, si genera la carenza marziale. Per valutare una
durre l'assorbimento del ferro. Mentre nella femmina la sideropenia, vi sono vali parametri da considerare.
carenza di ferro è più spesso associata alle mestruazioni, Il livello di emoglobina è diagnostico di una condizione
nel maschio è molto probabile che vi sia una dispepsia anemica ed è già un indice della severità dell'anemia. A
che impedisce l'assorbimento corretto del ferro; seconda della gravità si può distinguere un'anemia lieve,
• eccessivo uso di antiacidi, gastroprotettori, antibiotici; moderata o severa. A 7 g/dL il soggetto è in deficit preoc-
cupante di emoglobina per cui, salvo alcune eccezioni,
• alimenti con ferro non biodisponibile, come l'uovo,
dev'essere trasfuso.
che pur essendo ricco di ferro, contiene fosfati e nitrati
che ne impediscono l'assorbimento. I cereali contengono Un volume corpuscolare medio ridotto è indice del fatto
acido fitico. Il cacao è ricco di ferro, ma anche di altre so- che la cellula ha una ridotta quantità di emoglobina, per-
stanze che ne limitano l'assorbimento. ché nell'eritropoiesi la cellula va in mitosi finché non si è
riempita completamente di emoglobina. Se non si ha il
Cause patologiche di carenza di ferro sono:
riempimento dell'eritrocita con l'emoglobina non vi è il
• ridotto apporto alimentare. La carenza di ferro da ri- segnale di stop delle mitosi, quindi si fa una mitosi in più
dotto apporto alimentare può essere dovuto a una dieta e si produce un eritrocito più piccolo. La microcitemia è
vegetariana stretta, soprattutto vegana, a una dieta mono- dovuta a mitosi più numerose per carenza di emoglobina
tona nell'anziano o a una dieta lattea nel neonato; (per carenza di ferro o di globine), in quanto il segnale di
• ridotto assorbimento. Può essere dovuto a problemi a stop non arriva finché la cellula eritroide non diventa pie-
carico dell'apparato digerente, all'utilizzo di antiacidi, o a na sufficientemente della quota di emoglobina, che è in-
situazioni di malassorbimento, quali la celiachia. L'ane- torno al 32%, limite stabilito dalla solubilità dell'emoglo-
mia può quindi essere secondaria, e far scoprire, la celia- bina.
chia; Per diagnosticare una sideropenia si vanno a valutare i
• aumentato fabbisogno, ad esempio in caso di gravi- livelli di ferro e di transferrina. Nella sideropenia vera il
danza; ferro è ridotto mentre la transferrina addirittura aumenta,
• emorragie croniche. A volte da un'anemia è possibile perché essendo il ferro ridotto, la transferrina viene stimo-
scoprire un'ulcera gastrica o un diverticolo intestinale in lata ad essere prodotta per essere pronta a catturare il fer-
seguito alla ricerca del sangue occulto. In caso di anemia ro, quindi si riscontra un aumento della transferrinemia.
si osserva in oltre se il soggetto ha le emorroidi o se soffre La ferritinemia è la quantità di ferritina nel sangue ed è
di epistassi. Soggetti che prendono aspirina tendono ad correlata alla quantità di ferro nei depositi. La ferritina è
avere sanguinamenti ad esempio in seguito a starnuti, in contenuta nel plasma in piccole quantità proporzionali al
quanto l'aspirina è fortemente emorragica. ferro tissutale di deposito, e questo consente di fare la va-
lutazione dal campione di sangue. Il ferro nei depositi vie-
Vie di trasporto del ferro ne quindi calcolato in maniera indiretta attraverso la valu-
Per eritrone si intende tutto il sistema eritroide, cioè tazione della ferritinemia. Si parla di sideropenia quando i
dall'isolotto eritroblastico midollare all'eritrocita maturo. depositi sono scarsi. Se l'organismo ha dovuto fare fronte
L'eritrone deve il suo contenuto di ferro al sistema macro- a una carenza, ripulisce i depositi. Per questo, la ferritine-
fagico. La via metabolica principale consiste in un flusso mia è un parametro chiave per la valutazione della caren-
unidirezionale del ferro dalla transferrina, la proteina di za di ferro. C'è tuttavia una differenza tra anemia da ca-
trasporto, all'eritrone e di qui al sistema monocito-macro- renza di ferro, che è uno stadio iniziale, e anemia sidero-
fagico e di nuovo alla transferrina plasmatica. Un effi- penica, che è uno stadio più avanzato. Quando la carenza
ciente riciclo del ferro dagli eritrociti appena distrutti dai di ferro si prolunga nel tempo le mitosi aumentano e il
macrofagi a quelli di nuova formazione nel midollo osseo globulo rosso diventa più piccolo. Per la diagnosi

16 Andrea Gravina
dell'anemia sideropenica c'è quindi il bisogno di valutare Questa informazione è importante sia nella valutazione
due parametri: ferritinemia ed MCV. Se c'è MCV ridotto e che nel monitoraggio di alcune anemie. Il valore dev'esse-
ipoferritinemia si può parlare di anemia sideropenica. Se re compreso tra il 20-45%.
c'è solo ipoferritinemia ma i globuli rossi normocitemici
si è in una condizione iniziale, quindi una semplice caren- Ferritinemia
za marziale. Il ferro nelle sedi di deposito, cioè nelle cellule reticolo-
In un'immagine di uno striscio, il soggetto sideropenico endoteliali e gli epatociti, viene depositato sotto forma di
si può riconoscere dall'ipocromia, ossia dall'aumento del ferritina e di emosiderina. La ferritina è una macromole-
disco chiaro all'interno del globulo rosso. cola proteica costituita da 24 subunità assemblate a for-
mate una sfera al cui interno possono essere contenuti
Sideremia fino a 4.500 atomi di ferro. L'emosiderina è un aggregato
La sideremia è la transferrina legata al ferro. Si può fare ulteriore di macromolecole di ferritina. La ferritina accu-
la determinazione della sideremia mediante assorbimento mula il ferro intracellulare come ossido e costituisce una
atomico o metodi colorimetrici. La variabilità biologica massa rapidamente mobilizzabile, laddove c'è il bisogno.
intraindividuale è di circa il 30% e vi è un ritmo circadia- Prevalentemente si accumula nel sistema reticolo-istioci-
no con una diminuzione serale. tario della milza e nell'epatocito. La ferritinemia è la
Gli intervalli di riferimento sono tra i 39-160 μg/dL di quantità di ferritina nel sangue ed è il parametro fonda-
sangue nel maschio, mentre nelle femmine è tra i 37-145 mentale per valutare la carenza di ferro. Se oltre alla ferri-
μg/dL. tinemia bassa vi è anche il volume corpuscolare medio ri-
La sideremia non va presa in considerazione dal punto di dotto c'è anemia sideropenica.
vista diagnostico quando vi è un'infezione acuta, caratte- La ferritina oscilla tra i 20-200 μg/dL di sangue. C'è un
rizzata dall'aumento di linfociti e di neutrofili a seconda aumento di valori nell'emocromatosi, che è una patologia
se sia virale o batterica. In questo caso si può avere una ri- generalmente correlata a un difetto genico che comporta
duzione di sideremia. Si può avere un'alterazione dei va- un eccesso dell'accumulo di ferro, o nelle infezioni croni-
lori di sideremia in caso di necrosi cellulare, di epatopatie che e in tutte le patologie neoplastiche. Se un soggetto ha
acute e di emolisi. la ferritinemia aumentata, viene richiesta sia la TAC total
body, per valutare se c'è una neoplasia da qualche parte,
sia l'indagine per l'emocromatosi. Il ferro in eccesso può
Transferrinemia
portare infarto cardiaco, nefriti ed epatiti. I soggetti con
La transferrina è una β-globulina di sintesi epatica. Alte- emocromatosi traggono beneficio dalla donazione del
razioni del fegato di qualsiasi natura potrebbero provocare sangue e inoltre danno anche il sangue ricco di ferro a chi
l'anemia sideropenica perché alterano la produzione di lo riceve. Una diminuzione dei valori si ha nell'artrite reu-
transferrina. Il complesso transferrina-ferro per essere ri- matoide, in caso di deficit dell'introduzione di ferro con
conosciuto ed entrare nella cellula ha bisogno del recetto- gli alimenti e in condizioni di emorragia o in gravidanza.
re della transferrina, che viene chiamato TFR (CD71). Il
La ferritina è prodotta da tutte le cellule a livello micro-
richiamo di assorbimento da parte della cellula avviene in
somiale. È presente nel sistema reticolo-endoteliale di tut-
seguito all'esposizione del recettore, che lega la transferri-
ti i tessuti, ma soprattutto del fegato, della milza e del mi-
na con il ferro, la internalizza per endocitosi e il ferro vie-
dollo. Gli accumuli di ferritina formano l'emosiderina.
ne accompagnato in vescicola fino alla destinazione fina-
le, dopodiché il complesso recettore-transferrina ritorna Vi è una regolazione della sintesi di ferritina da parte
sulla membrana e libera la transferrina nel plasma. della quantità di ferro contenuta dentro le cellule. Se c'è
molto ferro viene stimolata la produzione di ferritina, vi-
La transferrinemia è la transferrina semplice, che non ha
ceversa se c'è poco ferro viene ridotta la produzione di
caricato ferro. Questo parametro può essere valutato come
ferritina.
proteina con i metodi immunologici o con i metodi indi-
retti come funzione legante del ferro. La ferritina è un indicatore fedele dei depositi di ferro in
tutte le condizioni tranne che negli stati flogistici, nelle
Ha un intervallo di riferimento tra i 200-300 μg/dL.
neoplasie, nei soggetti con citolisi epatica e in condizioni
Ci possono essere dei falsi aumenti nelle donne che di emolisi.
prendono contraccettivi orali e dei falsi negativi nel caso
di epatopatie, malnutrizioni, sindromi flogistiche e sindro-
mi a carico del rene. Recettori della transferrina
Il calcolo della saturazione transferrinica fornisce I recettori della transferrina, che sono responsabili
un'informazione utile, che viene ottenuta tra il rapporto dell'attrazione della transferrina alle cellule, sono presenti
tra il ferro trasportato, cioè la sideremia, fratto il ferro teo- su tutte le cellule. L'80% si trova sugli eritroblasti, che
ricamente trasportabile, ossia la transferrinemia. sono le cellule che più attraggono ferro. C'è un equilibrio
tra i recettori di membrana e i recettori liberi plasmatici.
Se ci sono elevati numeri di recettori di membrana, au-
menta anche il livello dei recettori nel plasma. Il dosaggio
dei recettori plasmatici può far stabilire con buona ap-
sideremia
Saturazione transferrinica= ×100
transferrinemia
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prossimazione la massa di eritroblasti in attività emoglo- che c'è nell'organismo, la ferritinemia è indicativa dei de-
binosintetica. Il livello dei recettori circolanti della trans- positi. Ultimo parametro è l'ipocromia dei globuli rossi,
ferrina diminuisce se vi è un deficit della linea eritroide, che è lo stadio finale quando la sideropenia ha intaccato i
mentre è aumentato da iperplasia eritroide, quando si veri- globuli rossi.
ficano delle anemie emolitiche, in cui si perdono le cellu- Quando vi è emoglobina ridotta e MCV ridotta, la prima
le in circolo quindi il midollo è continuamente stimolato, indagine che si esegue è sempre la ferritinemia, in quanto
e nel caso di talassemia. la causa più frequente di anemia è la sideropenia. Se essa
In corso di anemia sideropenica conclamata, si verifica- risulta ridotta, si procede con le altre indagini per capire a
no ipocromia, microcitosi, poichilocitosi e anche che stadio è l'anemia.
un'aumentata anisocitosi (RDW). Questo fornisce un qua- Bisogna fare uno screening per indagare se la carenza di
dro della gravità dell'anemia. ferro è dovuta a malattia cronica o meno. Se la diagnosi è
quella di carenza di ferro associata a malattia cronica bi-
Sintomi dell'anemia sideropenica sogna anche eseguire altre analisi su parametri ematochi-
Quando c'è un'anemia sideropenica, c'è anzitutto astenia, mici, quali le transaminasi del fegato e la clearance rena-
cioè la mancanza di forze. Il soggetto va in affanno se fa le.
un qualsiasi sforzo perché vi è il deficit di ossigeno La diagnosi della carenza funzionale del ferro richiede
dell'organismo. La cute si presenta pallida e secca. Un pri- poi tutti i rimanenti parametri del ferro per capire a che li-
mo sintomo si ottiene dall'osservazione della mucosa sot- vello è l'anemia. Visto che l'anemia sideropenica è un pro-
topalpebrale. Essa è rosea in condizioni fisiologiche men- blema che genera deficit a livello mondiale, si tende a fare
tre diventa pallida nell'anemia. Si osserva anche il palmo uno screening per cui sono candidate soprattutto le donne
della mano. fertili, le donne in gravidanza e i lattanti.
C'è un'alterazione a carico degli annessi, quali fragilità
dei capelli e delle unghie (coilonichia), alterazioni a cari- Anemia macrocitica o megaloblastica
co dell'apparato digerente, quali l'infiammazione della lin- La macrocitosi può essere dovuta alla carenza di cobala-
gua (glossite) e la disfagia, e alla fine si arriva anche a di- mina (vitamina B12) e acido folico. Questa carenza porta
sturbi neurologici. all'alterazione della sintesi di timidina, la quale determina
la scarsità di sintesi di basi azotate. Si formano pezzi di
Stadi dell'anemia sideropenica DNA più piccoli con minore velocità di congiungimento,
La carenza di ferro ha vari stadi. Quando inizia ad esser- si ha rallentamento della duplicazione e si osservano zone
ci una carenza basale, per prima cosa viene depauperato il cromatiniche non condensate. Questa cellula eritroide su-
deposito, quindi vi è ipoferritinemia, ma ancora vi è la bisce meno mitosi, per cui è più grande.
normalità del ferro di trasporto e del ferro eritrocitario. La Le fonti di acido folico sono il lievito, il fegato e i vege-
sideremia non dà nessuna informazione sullo stato della tali verdi. La cottura distrugge l'acido folico. Mentre la
carenza del ferro. Quando il ferro di trasporto diviene lattuga ne ha un bassissimo contenuto, lo spinacio ne è
marcatamente carente allora viene anche intaccato il ferro ricco. La diminuzione della presenza dell'acido folico si
di trasporto, ossia la sideremia, e la condizione di anemia ha con la presenza dell'acido ascorbico, ovvero la vitami-
sideropenica si raggiunge quando si riduce il ferro eritro- na C.
citario e di conseguenza si ha microcitemia. L'MCV è La vitamina B12 arriva per apporto alimentare. Nello
quello che fa fare la diagnosi differenziale di anemia side- stomaco si lega al fattore intrinseco, nell'ileo, in presenza
ropenica rispetto a una semplice carenza marziale. Nella di Ca²⁺ e di corretto pH, si ha l'assorbimento e il passag -
condizione finale c'è un aumento della transferrinemia, in- gio in circolo. Il fegato è l'organo di deposito della vitami-
dice della richiesta di ferro. na B12 e lo dispensa alle varie cellule a seconda del fab-
Se l'anemia è sideropenica, l'MCV può essere normale in bisogno. Il fabbisogno giornaliero della vitamina B12 è di
una carenza iniziale. L'MCH è il contenuto di emoglobina 2,5 μg perché in condizioni di una buona alimentazione ci
corpuscolare (Mean corpuscular hemoglobin), che è sicu- sono dei depositi di 2-5 mg, per cui per arrivare a una de-
ramente correlato al volume. Un volume più grande con- pauperazione dei depositi occorrono anni di carenza. Per
terrà sempre una maggiore quantità di emoglobina rispet- l'acido folico non è così. L'acido folico ha un deposito
to a un volume più piccolo, quindi l'MCV e l'MCH sono massimo di 1 mg, per cui basta una cattiva alimentazione
strettamente correlati. L'MCHC è la concentrazione emo- protratta per qualche mese e si va in deficit di acido foli-
globinica corpuscolare media (mean corpuscular hemo- co. I problemi del deficit di acido folico sono seri soprat-
globin concentration), che è un parametro di minore inte- tutto per le donne in età fertile, perché esso è fondamenta-
resse diagnostico. La concentrazione corpuscolare media le per l'embriogenesi. Se il soggetto per caso inizia una
è limitata dal grado di solubilità di emoglobina, che è il gravidanza non attesa, c'è il rischio di difetti del tubo neu-
32%. La sideremia è la concentrazione di transferrina le- rale. Il fabbisogno aumenta in condizioni di allattamento e
gata al ferro, la transferrinemia è la transferrina non legata gravidanza. In un individuo in condizioni normali sono
al ferro, la saturazione transferrinica rappresenta la quan- necessari apporti di 50-100 μg al giorno. Quando c'è ca-
tità di transferrina circolante legata al ferro rispetto a renza si ha alterazione della sintesi di DNA, di cui ne ri-
quella libera ed è rappresentativa della richiesta di ferro sentono i tessuti ad alto indice mitotico, quali il midollo

18 Andrea Gravina
emopoietica e l'epitelio del tubo digerente, al limite anche riore il dosaggio anticorpale degli anticorpi contro il fatto-
le cellule che producono i gameti. re intrinseco.
La carenza di vitamina B12 comporta una difettosa sin- L'anemia megalocitica si tratta somministrando la vita-
tesi di mielina, per cui la protratta carenza porta a disturbi mina per prevenire complicanze neurologiche. Se il sog-
neurologici, oltre ad alterazioni dell'epitelio intestinale e getto è affetto da anemia perniciosa bisogna utilizzare la
di conseguenza un mal assorbimento. L'anemia da caren- somministrazione endovena per fare sì che il soggetto
za di B12 per difetto della mucosa gastrica che non secer- possa ripristinare i livelli.
ne fattore intrinseco può essere generata da una qualsiasi
dispepsia che crea quest'alterazione. Se manca la vitamina Anemie di origine extramidollare
B12, manca anche l'acido folico perché non si assorbirà a Se le anemie sono di origine extramidollare, gli eritrociti
livello intestinale. Le cause più frequenti di questo deficit potrebbero essersi formati normalmente o pseudonormal-
sono le diete vegetariane, dal momento che la vitamina mente e potrebbero avere dei difetti di membrana per cui
B12 si trova soprattutto nella carne, oltre a deficit si rompono in circolo, quindi rientrano in questa categoria
dell'assorbimento per patologie a carico dell'apparato di- tutte le cause che fanno avvenire l'emolisi in circolo o
gerente. I farmaci contenenti protossido di azoto determi- fanno sequestrare gli eritrociti dalla milza perché difetto-
nano un ostacolo all'assorbimento di questa vitamina. si. Le anemie di origine extramidollare possono essere di
Quando la condizione di macrocitemia si associa a quel- tipo emolitico o emorragico.
la di autoimmunità, cioè si creano degli autoanticorpi con-
tro il fattore intrinseco, si parla di anemia perniciosa, che
Anemie emorragiche
è un'anemia macrocitica a eziologia autoimmune. Si ma-
nifesta più spesso nel sesso femminile e può comportare Le anemie di origine extramidollare sono quelle in cui
una serie di problemi, quali difetti respiratori, parestesie, gli eritrociti vengono normalmente immessi in circolo e la
stato di assopimento, lingua dolente, depressione, perdita causa del deficit eritrocitario è l'aumentata perdita di san-
di memoria e del gusto, pallore delle mucose, lieve au- gue o la ridotta vita dei globuli rossi. Le cause di una per-
mento del volume della milza. dita di sangue sono un'emorragia acuta o un'emorragia
cronica.
I parametri di laboratorio per l'anemia macrocitica sono
macrociti normocromici con aniso- e poichilocitosi, corpi L'anemia emorragica acuta comprende casi di shock
di Jolly e anelli di Cabot, emoglobina seriamente deficita- emorragico, ad esempio in caso di incidente e lesione va-
ria (7 g/dL), riduzione del numero assoluto di reticolociti sale non riparabile con la semplice emostasi, si ha una
(anemia iporigenerativa), aumento del volume corpusco- perdita di sangue massiccia. L'emorragia acuta può essere
lare medio al di sopra di 100 fL, in casi seri anche al di gravissima se si verifica la perdita di 1.5 L di sangue in un
sopra di 110 fL, aumentata MCH (correlato all'MCV), tempo minore di 30 minuti. Qualsiasi trasfusione fatta ad
normale o lieve diminuzione di MCHC, leucopenia, gra- un soggetto di questo tipo non sarà in grado di salvargli la
nulociti neutrofili con nuclei plurilobati e piastrinopenia. vita. Se la perdita di 1.5 l di sangue avviene in 5-6 ore,
La leucopenia è dovuta al fatto che anche i leucociti han- l'organismo può resistere e può compensare con una suc-
no bisogno di replicare il proprio DNA per la proliferazio- cessiva trasfusione. È inutile fare l'emocromo subito dopo
ne. I granulociti neutrofili sono una spia di questa patolo- l'emorragia perché si è persa sia la componente liquida,
gia. Essi dall'ingresso in circolo alla maturità, che dura 1- sia la corpuscolare quindi non cambierà nulla nei rapporti.
2 giorni, esprime il suo grado di maturità con le lobature La prima cosa che si fa è l'idratazione del soggetto per
nucleari. Un granulocito neutrofilo giovane ha un nucleo normalizzare la volemia in quanto la diminuzione della
intero, mentre un granulocito vecchio, pronto a uscire dal volemia porta ad un collasso cardiocircolatorio. Quando
circolo, ha il nucleo a più lobi. Nella nostra omeostasi, la parte liquida viene ripristinata, è possibile osservare
mediamente la gran parte dei granulociti neutrofili ha 2-3 l'entità dell'anemia che si è generata effettuando l'emocro-
lobi nucleari. Quando aumentano i granulociti a più lobi mo. Si osserverà forte diminuzione dell'emoglobina, del
vuol dire che il midollo non riesce a immettere una quan- numero dei globuli rossi, dell'ematocrito e una reticoloci-
tità sufficiente di nuove cellule, quindi l'omeostasi viene tosi se il midollo funziona bene dopo 4-5 giorni che il mi-
mantenuta tenendo in circolo quelle vecchie. Nelle ane- dollo ha immesso per compensare la perdita.
mie megalocitiche si trovano granulociti con nuclei a 8-10 L'anemia emorragica cronica è una riduzione della
lobi. Nel midollo le cellule rosse appaiono più grandi per- concentrazione di emoglobina per uno stillicidio di san-
ché non fanno mitosi sufficienti e quindi c'è una iperplasia gue, ossia una piccola perdita regolare di sangue. Se
eritroide megaloblastica. l'emorragia cronica è lieve, si avrà un'anemia normocro-
Le indagini analitiche si basano su emocromo, se mica, cioè le emazie sullo striscio non presentano un pal-
l'impatto è grave si fa l'esame del midollo osseo, test della lore centrale esagerato, ma hanno un colore più o meno
funzionalità epatica, dosaggio della vitamina B12 e acido normale. Se l'anemia continua nel tempo, perché non
folico e gastroscopia. Nel caso dell'anemia perniciosa, compensata, compare l'ipocromia, quindi è anche il mo-
può anche essere assunta una dose giusta di vitamina B12 mento in cui si effettuano le analisi che fornirà l'una o
ma gli autoanticorpi ne bloccano l'assorbimento. Per dia- l'altra risposta. Le cause di uno stillicidio di sangue posso-
gnosticare l'anemia perniciosa è richiesto come step ulte- no essere mestruazioni abbondanti, ricercate nella donna,
mentre nell'uomo si vanno a ricercare soprattutto proble-

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mi a livello gastroenterico, quali ulcere o altri problemi di dell'emoglobina) e conseguente comparsa di urobilina
sanguinamento. nelle urine, e oltre ai segni dell'anemia ci sarà un debole
I segni clinici dell'emorragia sono anemia, pallore delle ittero. L'ittero è il rilascio di bilirubina che prima inizia
mucose e della cute, astenia, ipotensione, dispnea da sfor- dagli occhi e poi si estende a tutta la cute dando colorito
zo. giallastro;
• emolisi da distruzione intravascolare, che può essere
Anemie emolitiche causata da forti ustioni, veleni di ofidi, malaria acuta da
L'anemia emolitica è invece un'accelerata clearance del- Plasmodium falciparum, incompatibilità tra i gruppi san-
le emazie circolanti, cioè una distruzione che il midollo guigni dopo trasfusione o nel neonato per la presenza di
deve compensare in continuazione. Le emazie, per qual- fattore incompatibile con la madre, deficit di enzimi come
che motivo, sono fragili e si rompono facilmente in circo- la glucosio-6-fosfato deidrogenasi, intossicazione da arse-
lo. Per valutare questo problema si effettuano le prove di nico, iniezione di soluzioni ipotoniche (acqua distillata in
resistenza globulare. Le anemie emolitiche sono di tipo circolo causa l'emolisi). I parametri di laboratorio
ereditario o acquisito. dell'anemia emolitica sono l'emoglobinuria e il plasma
rosso; va effettuata un'accurata osservazione dell'emocro-
Le anemie emolitiche ereditarie possono essere causate
mo e dello striscio; va studiata la resistenza globulare che
da:
è sicuramente alterata; va eseguita l'elettroforesi dell'emo-
• emoglobinopatie. globina; vanno ricercati anticorpi anti-RBC e difetti di en-
• sferocitosi ed ellissocitosi. Sono malattie congenite zimi eritrocitari.
che fanno acquisire la forma sferica o ellissoide all'eritro- Se c'è un'emolisi extravascolare, per prima cosa si osser-
cita. Tale forma è segno di fragilità perché il citoscheletro va la bilirubina sierica. Se invece c'è un rilascio di emo-
è danneggiato e non riesce a mantenere la forma di disco globina nelle urine e si osserva il plasma rosso è molto
biconcavo della cellula, quindi le emazie si romperanno al probabile che l'emolisi sia da distruzione intravascolare.
minimo trauma.
Nell'emolisi extravascolare le IgG non attivano il com-
• deficit enzimatici. Dovuti a malattie congenite, sono plemento, soltanto in alcuni casi le emazie sono anche co-
ereditari e comportano una fragilità delle emazie che di perte da C3. Una terza possibilità è che le emazie siano ri-
conseguenza si romperanno. coperte soltanto da C3. Tutti questi sono segnali per i ma-
Le anemie emolitiche acquisite sono generalmente di na- crofagi del sistema reticolo-endoteliale, che per effetto dei
tura immunologica. Nelle reazioni emolitiche immunome- recettori di superficie, catturano gli eritrociti e li distrug-
diate si verifica una lisi in vivo che porta ad una distruzio- gono. Le emazie ricoperte da IgG sono prevalentemente
ne degli eritrociti, quindi c'è una clearance accelerata del- rimosse dalla milza, il fegato pare sia molto meno effi-
le emazie. Rientrano in queste le anemie emolitiche al- ciente in questa funzione. In alcuni casi c'è anche bisogno
loimmuni e quelle autoimmuni. Le alloimmuni sono quel- di fare splenectomia per evitare la distruzione eccessiva
le in cui c'è una reazione trasfusionale ed è avvenuto un degli eritrociti in alcuni soggetti.
caso di incompatibilità immunologica tra donatore e rice- Le reazioni emolitiche ritardate causano febbre, ittero,
vente. Sono molto più frequenti di quello che si pensi, in anemia dopo 7-10 giorni dall'infusione, e sono dovute ad
quanto non basta conoscere gli antigeni dei gruppi sangui- anticorpi IgG che creano problemi in soggetti che
gni, vi sono tante reazioni incrociate che possono creare all'anamnesi risultano deficitari o in contrasto per sistemi
dei problemi trasfusionali. Le reazioni emolitiche autoim- diversi dall'AB0 (Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS). In questi
muni sono dovute alla formazione nello stesso organismo soggetti occorre fare subito una trasfusione quando il pro-
degli auto-anticorpi, che agiscono contro una componente blema è importante ed è fondamentale che la trasfusione
dell'organismo stesso causando la perdita della distinzione sia compatibile. L'analista prima di firmare l'appartenenza
tra self e non-self. Ci sono 3 fasi nella reazione emolitica. ad un gruppo deve pensarci bene perché ci sono delle si-
La prima fase è il legame antigene-anticorpo, in cui si at- tuazioni intermedie in cui le agglutinazioni non sono mol-
tiva anche il sistema del complemento, una catena di pro- to chiare e quindi è importante effettuare altri tipi di test.
teine che si attivano a cascata. Nella seconda fase, le ema-
Tra i test di laboratorio per valutare la natura emolitica
zie opsonizzate dagli anticorpi attivano i fagociti. Ciò è
dell'anemia vi è anzitutto l'emocromo per l'osservazione
ottenuto anche dall'intervento dei recettori del comple-
dello striscio. Sullo striscio si osservano frammenti di eri-
mento. La terza fase comprende la produzione dei media-
trociti. Se il problema non è midollare gli eritrociti sono
tori dell'infiammazione, tra cui le citochine, generando i
aumentati. La bilirubina e LDH, che è un indice di necro-
sintomi clinici.
si, aumentano, mentre l'aptoglobina diminuisce. Si va a
A seconda di dove avviene l'emolisi, le anemie emoliti- cercare la presenza di anticorpi sulle emazie con il cosid-
che vengono distinte in: detto test di Coombs diretto, e la presenza di anticorpi li-
• emolisi da distruzione extravascolare, in cui gli eritro- beri nel siero diretti verso antigeni delle emazie attraverso
citi vengono distrutti al di fuori del circolo sanguigno, ma il test di Coombs indiretto. Da questi due test si possono
all'interno dei tessuti deputati alla loro maturazione quali stabilire condizioni di compatibilità più precise.
milza, midollo osseo o fegato. In questo caso si ha un au- Tra le anemie emolitiche congenite, la più diffusa è la
mento della bilirubina sierica (prodotto di degradazione sferocitosi ereditaria. Essa è dovuta a deficit delle protei-

20 Andrea Gravina
ne del citoscheletro, in particolare vi è un'alterazione della gratori dall'Africa e dal Sud-Est Asiatico. Nelle varianti
spectrina e dell'anchirina nella membrana eritrocitaria che emoglobiniche, le catene globiniche sono come quantità
genera un'alterazione verticale. Questo crea una fragilità uguali a quella normale ma sono alterate per mutazioni
dello scheletro membranoso, si formano microsferociti, puntiformi o delezioni. Una mutazione puntiforme può
c'è un'iperemolisi per distruzione dei globuli rossi da parte trasformare un codone di stop in un codone senso, portan-
dei macrofagi splenici che li vedono difettosi, li seque- do alla trascrizione di una catena globinica più lunga del
strano e li digeriscono, e questo tipo di patologia ha un normale, o viceversa, trasformare un codone senso in uno
tipo di eredità autosomica dominante. In questi soggetti non senso, portando alla trascrizione di una catena globi-
c'è un ingrossamento splenico, perché la milza è sotto nica tronca.
sforzo. Vi è una condizione di subittero, che riguarda solo Le catene globiniche dell'emoglobina sono uguali a due
la mucosa dell'occhio, a differenza dell'ittero che invece a due: due catene α e due catene non α. Le catene non α
riguarda l'estensione a tutto il corpo. sono le β nell'HbA, le γ nell'HbF e le δ nell'HbA2.
Sullo striscio si osservano sferociti in proporzioni varia- Dai 2 anni in su, quando si ha lo switch dall'emoglobina
bili rispetto ai normali. Percentualmente ci sarà una certa fetale all'emoglobina adulta, l'Hb contenuta nei globuli
quantità di emazie sferocitiche, e il loro numero è indice rossi consta di tre frazioni fisiologiche:
della gravità della sferocitosi. Inizialmente c'è una lieve - HbA (ɑ2β2): emoglobina presente in maggiore percen-
anemia e una diminuzione della resistenza globulare do- tuale (circa 97%);
vuta agli sferociti, che sono più fragili. - HbA2 (ɑ2δ2): aumenta nella β-talassemia (circa 3%);
Un po' più rara è l'ellissocitosi ereditaria. Essa è causata - HbF (ɑ2γ2): tipica del feto, nell'adulto è presente per
dall'alterazione della spectrina, tuttavia si ha un'alterazio- un valore < 1%.
ne orizzontale. La spectrina deficitaria fa sì che questo el-
Le frazioni delle emoglobine umane sono diverse nelle
lissocito si allunghi. Anche qui l'ellissocito è più fragile,
varie epoche di vita. Nell'embrione vi sono le emoglobine
non perché è ellissoide, ma perché gli manca la spectrina,
embrionali Gower I e Gower II, che poi spariscono, e la
quindi ci sarà una diminuzione della resistenza globulare.
fetale. Nel feto vi è molta fetale (90-80%) e poca emoglo-
Lo stomatocito è un'altra alterazione dell'eritrocito che bina adulta. Il cambiamento che si ha nella composizione
porta alla formazione di una fessura rettangolare al posto dell'emoglobina dipende dal fatto che sono le catene glo-
del disco chiaro, e si dice stomatocito perché ricorda la biniche ad essere sintetizzate in quantità e tipologia diver-
forma di una bocca. sa nelle varie epoche di vita.
Un esempio di anemia generata da deficit enzimatico è il Le catene α sono sintetizzate in uguale quantità prima e
deficit degli enzimi dello shunt dei pentosi fosfato, tra cui dopo la nascita. Le catene γ sono sintetizzate più abbon-
la glucosio 6-fosfato deidrogenasi (G6PDH), la glutatione dantemente prima della nascita che dopo. Essendo una ca-
riduttasi, la glutatione sintetasi e la glutatione perossidasi. ratteristica del feto è normale che nella vita fetale ci sia
Possono essere carenti gli enzimi della glicolisi anaerobia, una sintesi più attiva. La sintesi delle γ diminuisce dopo la
come la piruvato chinasi, la gliceraldeide 3-fosfato dei- nascita fino ad arrivare quasi a 0, infatti nell'adulto si tro-
drogenasi, ecc. va solo in tracce, a meno che non ci sia un problema.
Il deficit di G6PDH è un deficit congenito che genera Quando si faranno le analisi di laboratorio per la ricerca
un'anemia emolitica solo in presenza di stress ossidativo, dei difetti dell'emoglobina, dai risultati ottenuti dosando
il quale è provocato da cause esterne. Questo è il caso del la fetale, la A2, facendo l'emocromo, facendo la ricerca
favismo, cioè dei soggetti che in presenza di fave o dopo delle varianti, si potranno trarre le conclusioni. Nei bam-
l'assunzione di farmaci con effetto ossidativo, si genera bini è normale trovare molta fetale, quindi è importante
una crisi emolitica. Nel caso del favismo i sintomi sono di nel fare queste diagnosi avere un anamnesi del soggetto:
variabile entità, in quanto a seconda del caso si può avere l'età, il luogo di nascita, il luogo di provenienza, ecc. Il
una crisi che stronca il soggetto oppure una crisi che pian 17% delle donne gravide ha un aumento della fetale, dopo
piano rientra nel normale. il parto la fetale ritorna ai livelli fisiologici. Le catene β
prima della nascita sono sintetizzate meno del 10%, poi la
Emoglobinopatie sintesi aumenta fino ad essere uguale a quella delle α.
Le emoglobinopatie sono difetti ereditari a carico I geni delle catene globiniche sono organizzati in cluster
dell'Hb che si trasmettono con un meccanismo autosomi- divisi a loro volta in subcluster o blocchi ontogenetici, in
co recessivo. Esse comprendono le talassemie e le varianti quanto si esprimono nelle varie epoche della vita. Il clu-
emoglobiniche. ster ɑ è allocato sul cromosoma 16 e il cluster non ɑ sul
Le talassemie sono caratterizzate da sintesi ridotta di una braccio corto del cromosoma 11.
catena globinica. Le varianti emoglobiniche sono caratte- La formula generale dell'Hb fisiologica prevede che ci
rizzate da alterazioni strutturali della globina. siano tante catene α quante non α. Le α sono molto più
Le talassemie possono essere diverse in base alle catene abbondanti, le non α sono poche δ, poche γ nell'adulto,
interessate dal difetto. Le varianti emoglobiniche com- molte nel bambino, e le β. Le catene α devono essere
prendono l'HbS, l'HbC, l'HbD ecc. Queste frazioni emo- uguali in numero alle catene non α perché si devono ac-
globiniche sono oggi più frequenti a causa dei flussi mi- coppiare per formare le emoglobine. Quando il rapporto
α/non α non è uguale a 1, si parla di talassemia.

21
Se sono ridotte le catene α, si parla di α talassemia. Se età avanzata.
sono ridotte o mancano le β, si parla di β talassemia. Se Le talassemie sono tra i disordini genetici più diffusi nel
mancano le δβ, si parla di δβ talassemia. La gravità del mondo, particolarmente tra le popolazioni del Bacino del
quadro clinico associato dipende da quanto è squilibrato Mediterraneo. Le α-talassemie sono molto frequenti in
questo rapporto. Nel considerare un'emoglobinopatia, si Asia e in Africa. Le β-talassemie sono più frequenti in
distinguono un quadro ematologico, un quadro emoglobi- Grecia, nelle isole di Malta e di Cipro, in Spagna, Francia,
nico e un quadro clinico. Nord Africa e Macedonia. In Italia una volta le β talasse-
mie erano particolarmente frequenti nelle regioni paludo-
Talassemie se, in quanto sono state selezionate dalla malaria, in Sici-
Le talassemie (o microcitemie) sono emoglobinopatie lia, perché vicina all'Africa, e in Sardegna, perché essen-
dovute a un difetto di sintesi, più precisamente a una ri- do un'isola, c'è un certo grado di isolamento che ha fatto
dotta o assente produzione di un tipo di catena globinica incrociare i portatori tra di loro. La malaria ha selezionato
che comporta manifestazioni cliniche, ematologiche ed i portatori di talassemia nel senso che il globulo rosso del
emoglobiniche di varia intensità a seconda del difetto. talassemico o di quelli che hanno la variante emoglobini-
L'individuo può essere omozigote o eterozigote per il di- ca è inospitale per il plasmodio. I talassemici sopravvivo-
fetto. Nell'omozigote il difetto è più grave che non no alla malaria nei luoghi in cui la malaria è molto diffu-
nell'eterozigote. L'eterozigote, che è definito anche porta- sa, raggiungono l'età della procreazione e mettono al
tore di talassemia, è spesso asintomatico. Siccome i porta- mondo altri portatori.
tori sono asintomatici non si può conoscere la frequenza
nella popolazione di ogni forma di talassemia. β talassemia
Questa definizione di talassemia comprende delle ecce- Le catene β sono codificate da un solo gene. Normal-
zioni: mente due alleli, uno su ogni cromosoma 11, rispettiva-
• la malattia da HbH è una talassemia ma presenta an- mente di origine materna e paterna, sintetizzano le catene
che una variante emoglobinica; globiniche β. Quando uno dei due alleli è alterato, si ha
• la microcitemia con Hb Lepore, molto diffusa nella eterozigosi per la β talassemia, se sono alterati entrambi si
nostra regione. Il 50% dei casi nella letteratura mondiale è tratta di omozigosi. Anche se semplicisticamente, se il di-
in Campania a causa dell'effetto portatore del gene. La fetto del gene è tale che la sintesi delle catene β è solo ri-
microcitemia con Hb Lepore è una microcitemia, perché dotta si parla di β+ talassemia, se invece è assente per
sono compromesse le catene δβ, ma al tempo stesso può quell'allele si parla di β0 talassemia. La β++ e la β+ rap-
rientrare nelle varianti perché l'emoglobina Lepore ritro- presentano due forme di gravità diversa di β talassemia.
vata tra le frazioni che non ci dovrebbe essere è una va- Si può avere l'omozigote β+/β+, l'omozigote β0/β0 o l'ete-
riante; rozigote β+/β0 a seconda della condizione di portatore del
• la microcitemia con Hb Constant Spring è un'ɑ talas- genitore e a seconda di quale allele segrega. Se due geni-
semia in cui un codone non senso diventa di senso per cui tori sono entrambi portatori, vi è il 25% di probabilità di
viene sintetizzata una variante più lunga del normale. È mettere al mondo un figlio gravemente malato, 25% per-
una talassemia, ma è anche una variante perché c'è la fettamente sano e 50% un portatore. Quando una coppia è
Constant Spring che non ci dovrebbe essere; formata da due portatori c'è sempre la possibilità di fare la
diagnosi prenatale per vedere se il bambino è sano o por-
• l'eterozigosi mista α talassemia/β talassemia è una ta-
tatore. Oggi le condizioni di vita del morbo di Cooley
lassemia, ma non altera il rapporto α/non α, perché man-
sono tanto migliorate che molte volte i genitori accettano
cano catene sia al numeratore sia al denominatore.
il figlio anche quando scoprono che è malato.
Dal 1929, anno in cui sono stati scoperti i primi casi di
Il morbo di Cooley è l'espressione clinica più grave della
talassemia, sono state usate svariate denominazioni a se-
β talassemia, data dall'assenza totale delle catene β e un
conda della gravità dell'aspetto clinico. Le più comune-
eccesso relativo delle catene α, che precipitano nei globuli
mente usate sono:
rossi e li fanno emolizzare prima del tempo normale di
• la talassemia maior (anemia mediterranea o morbo di vita del globulo rosso. Questi pazienti hanno un'emolisi
Cooley) è la forma grave, omozigote. precoce, una maggiore quantità di emoglobina da metabo-
• la talassemia minor (talassemia propriamente detta o lizzare, e quindi una milza ingrossata (splenoepatomega-
microcitemia) indica lo stato di portatore, generalmente lia) e calcoli della colecisti dovuti all'eccesso di bilirubina
sano, che può essere un eterozigote per la β, per l'α o per che si produce. La diagnosi dev'essere precoce così come
la δβ talassemia. la terapia per prevenire le alterazioni ossee dovute al fatto
• la talassemia intermedia è la forma di gravità interme- che il midollo osseo, per sopperire alle perdite dovute
dia tra la maior e la minor. I sintomi sono quelli del Coo- all'emolisi massiva e precoce, produce più globuli rossi.
ley, ma più attenuati e più tardivi. Mentre nel malato di In circolo si ritrovano molti reticolociti ed eritroblasti. Gli
Cooley, dopo i 5-6 mesi in cui è aiutato dall'emoglobina eritroblasti non ci dovrebbero essere in circolo.
fetale, può morire nel primo anno di vita se non si cura Per quanto riguarda il quadro ematologico del morbo di
subito con le trasfusioni, nella talassemia intermedia la Cooley, questo è caratterizzato da un'anemia microcitica,
sintomatologia e la trasfusione-dipendenza compaiono in ossia i globuli rossi sono più piccoli e hanno volume glo-

22 Andrea Gravina
bulare medio basso, ed ipocromica, nel senso che c'è poca per ristabilire i depositi e ripetere gli esami della talasse-
emoglobina nei globuli rossi. La microcitosi è la condi- mia.
zione della riduzione di volume, e si può ritrovare anche Il quadro clinico è quello della talassemia maior, ossia
nell'anemia sideropenica, mentre la microcitemia e la pa- forma grave trasfusione-dipendente. La sintomatologia
tologia caratterizzata da tale condizione. La microcitosi si del morbo di Cooley comprende pallore di cute e mucose,
vede dalla riduzione dell'MCV rispetto al valore normale, dovuto all'anemia grave, stentato accrescimento staturo-
mentre l'ipocromia si osserva dalla discrepanza tra i glo- ponderale soprattutto se non è trattato nei primi mesi di
buli rossi e l'emoglobina, e dall'MCH e dall'MCHC. C'è vita, anoressia, vomito, frequenti episodi diarroici e feb-
reticolocitosi per iperattività midollare, eritroblasti nel brili, splenomegalia per iperattività della milza dovuta a
sangue periferico che non ci dovrebbero essere e iper- maggior attività emocateretica, e quindi addome globoso.
resistenza globulare osmotica. Quando le emazie sono In uno striscio di sangue periferico di un paziente affetto
saggiate in soluzione ipotonica dovrebbero emolizzare da morbo di Cooley si osservano globuli rossi scarsi, po-
perché per osmosi il liquido entra nelle emazie e le fa lisa- veri di emoglobina, eritroblasti, emazie a bersaglio, ova-
re. Nel talassemico ciò non succede alle concentrazioni lociti, corpi inclusi. Anche il portatore di β talassemia pre-
alle quali succede nel soggetto normale, per vari motivi. Il senta queste alterazioni, ma in misura meno grave.
motivo principale è che l'emoglobina è scarsa, quindi vi è La talassemia intermedia è meno grave del Cooley.
un gradiente osmotico minore tra il globulo rosso e la so- Nell'omozigosi β+/β+ è presente un po' di emoglobina
luzione ipotonica. adulta perché la sintesi di catene β è solo ridotta. Anche in
L'iper-resistenza globulare osmotica è caratteristica an- questo caso aumenta l'A2. A seconda del deficit, il quadro
che del sideropenico. In un quadro di analisi non solo ba- clinico può tendere più verso la forma grave o verso la
sta l'emocromo, c'è bisogno di una serie di indagini e una forma intermedia. L'eterozigosi mista β0/β+ è una via di
diagnosi differenziale. I bambini fisiologicamente hanno mezzo. L'epatosplenomegalia è presente ma è modesta,
un emocromo da talassemico, non solo perché hanno mi- l'iperemolisi è cronica ma lieve. Anche in questo caso vi è
crocitosi, ma anche perché hanno ferro molto più basso astenia e pallore cutaneo dovuti all'anemia e l'iper-resi-
degli adulti. Questo non significa che sono talassemici. La stenza globulare osmotica perché le emazie sono povere
microcitosi si trova anche nel sideropenico per cui la side- di emoglobina, l'anemia è microcitica ed ipocromica
ropenia può mistificare il quadro della talassemia, oppure, come nel morbo di Cooley, e vi è una discrepanza dei glo-
associata alla talassemia, può nasconderla. Molte donne, buli rossi che aumentano rispetto all'emoglobina. Anche
perché fanno dieta o perché hanno perdite, sono siderope- qui vi sono MCV e MCH diminuiti e lo striscio di sangue
niche. Per questo è necessario che si valuti sempre l'asset- periferico è caratterizzato da anisopoichilocitosi.
to del ferro quando si studia un soggetto per un'eventuale Per talassemia o microcitemia si intende lo stato di por-
emoglobinopatia. tatore sano rilevabile soltanto mediante specifici esami di
Le analisi richieste sono: l'emocromo, la resistenza glo- laboratorio. Il quadro ematologico è caratterizzato da mi-
bulare osmotica, lo striscio di sangue periferico, il dosag- crocitosi, ipocromia, aumento dei rossi, diminuzione
gio dell'A2, la ricerca di eventuali varianti, l'assetto del dell'emoglobina, anisopoichilocitosi, iper-resistenza glo-
ferro. Un tempo c'era l'abitudine di osservare solo l'emo- bulare osmotica. Il quadro clinico è praticamente asinto-
cromo. Se c'erano i globuli rossi più o meno normali ed matico.
emoglobina bassa si faceva diagnosi di microcitemia. La prevenzione dell'anemia mediterranea può essere re-
L'anisopoichilocitosi eritrocitica è una varietà di forma trospettiva, con consulenza genetica nelle coppie che già
dei globuli rossi di tutti i tipi ed è caratteristica sia delle hanno avuto un figlio malato per prevenire di mettere al
talassemie, sia della sideropenia. Si osservano ovalociti, mondo un altro figlio malato, oppure prospettica, ricer-
eritrociti a forma di elmetto, a forma di lacrima (dacrioci- cando i portatori e informando i giovani sui rischi di pro-
ti), cellule a bersaglio, acantociti (eritrociti molto tipici di creare con un altro portatore. È importante effettuare
una marcata sideropenia), microsferociti, ecc. un'educazione sanitaria perché anche tra gli operatori sa-
Normalmente tutti abbiamo una coppia di alleli β nor- nitari, essendo un campo molto specifico, c'è disinforma-
mali, quindi il 97% di HbA, 3% di HbA2 e solo tracce di zione. Gli studi di popolazione nelle scuole o nei consul-
emoglobina fetale. Quando i geni β sono alterati, nel sen- tori delle ASL sarebbero auspicabili.
so che la produzione di catene è del tutto assente (omozi- La diagnosi prenatale viene fatta quando una coppia di
gosi β0/β0), l'emoglobina A non si può formare per niente portatori aspetta un bambino per stabilire se il bambino
perché non si producono catene β. Per compenso, l'orga- nascerà con una grave anemia o no. Una volta si faceva
nismo produce più A2, infatti segno patognomonico della con la fetoscopia e la cordonocentesi, però questo com-
β talassemia è l'aumento delle A2 e dell'emoglobina feta- portava dei rischi per il feto. Adesso si fa precocemente
le. Ci sono molte α catene libere, che sono quelle che dan- dai villi coriali.
neggiano le cellule e fanno avvenire emolisi precoce.
Molti autori sostengono che quando c'è la β talassemia,
α talassemia
quindi l'A2 è aumentata, se coesiste una mancanza di fer-
ro, quell'A2 non può aumentare, quindi risulta tutt'al più Mentre nelle β talassemie vi è un aumento delle A2, nel-
al limite. In questo caso è importante somministrare ferro le α talassemie vi è una diminuzione. È necessario valuta-
re lo stato del ferro perché l'α talassemia e l'anemia side-

23
ropenica sono simili dal punto di vista del laboratorio: in queste persone sfuggono alla diagnosi di β talassemia,
entrambi i casi diminuisce l'A2, nella sideropenia perché possono mettere al mondo dei malati di Cooley.
non c'è ferro, e nell'α talassemia perché sono poche le ca-
tene α. Se si stabilisce che il paziente ha carenza di ferro, F talassemia
si somministra prima la cura del ferro per ristabilire i de- La F talassemia è caratterizzata dall'aumento della feta-
positi e quindi il ferro ematico. Dopo la fine della terapia, le. Il quadro ematologico è uguale a quello della β e
si ripete lo studio della ricerca della talassemia e se il dan- dell'α, l'unica differenza è che invece di avere un aumento
no è diminuito si tratta di α talassemia. dell'A2 come nella β talassemia, qui aumenta la fetale.
Mentre il gene delle β catene è uno solo con due alleli,
nell'α talassemia, probabilmente per una protezione dalle
Emoglobinopatia Lepore
mutazioni, i geni sono due, quindi gli alleli sono quattro.
La maggior parte delle mutazioni che portano all'α talas- L'emoglobinopatia Lepore è molto diffusa nella nostra
semia sono delezioni. I quattro alleli allocati sul cromoso- regione. Nell'omozigote per l'emoglobinopatia Lepore,
ma 16, se sono tutti presenti si ha una situazione di nor- dal momento che vi è un crossing-over ineguale tra il
malità. gene δ e il gene β, non si può formare né l'emoglobina
adulta perché le catene β non ci sono, né si può formare
Se mancano tutti e quattro si ha una condizione incom-
l'A2 perché non ci sono le δ. Essa è una microcitemia ati-
patibile con la vita, perché le α catene compaiono in tutti i
pica, perché è una talassemia, in quanto essendo coinvolti
tipi di emoglobina fisiologica. Il feto o muore in utero,
i geni β e i geni δ c'è uno squilibrio tra le catene α e le ca -
oppure nasce morto. Questo fenomeno è molto diffuso nel
tene δ e β, ed è anche una variante emoglobinica, in quan-
Sud-Est Asiatico, in cui vi sono molti portatori di α talas-
to il crossing-over crea un gene chimerico che sintetizza
semia da carenza di due geni su quattro.
l'emoglobina Lepore, una variante patologica.
Quando l'α talassemia segrega con la β comporta dei
Si riscontra molta emoglobina fetale ed emoglobina Le-
problemi perché l'α talassemia riduce l'A2, la β la fa au-
pore. Il quadro è quello di una talassemia maior. Questo
mentare e un soggetto portatore sia di α che di β non è fa -
in Campania non è raro, sia per l'ampia diffusione, sia
cile rilevarlo dai dati di laboratorio. Quando non si riesce
perché non c'è prevenzione.
a fare diagnosi, ci si può aiutare solo con uno studio fami-
liare. L'Hb Lepore è stata osservata per la prima volta nel
1958 ed è diffusa in Grecia, in Italia e in Jugoslavia. In
L'α talassemia silente è caratterizzata dalla mancanza di
Campania si riscontra il 50% di tutti i casi della letteratura
un solo gene α su quattro. È asintomatica, non porta segni
mondiale, questo si pensa sia dovuto all'effetto portatore,
clinici né ematologici. Se si facesse uno studio alla nasci-
per cui questo gene si è particolarmente diffuso tra i por-
ta si potrebbe rilevare un po' di Hb Barts dovuta a catene
tatori di questa alterazione. Nel 1962 Baglioni dimostrò
γ che sono in eccesso rispetto alle α, che si associano in
che questa variante è formata da due catene α normali e
un tetramero.
da due catene non α anomale, perché impegnate nel cros-
L'α talassemia con HbH è la condizione in cui mancano sing-over tra i geni δ e β. Di conseguenza l'Hb che ne ri-
tre geni su quattro. Per questa patologia non è prevista sulta sarà costituita in parte da geni δ e in parte da geni β.
pre-natale perché si vive lo stesso. Vi è un eccesso di cate-
Sono note tre varianti più comuni di Hb Lepore: la Hol-
ne γ alla nascita, un eccesso di catene β nell'adulto, iper-
landia, la Baltimora e la Washington-Boston, quest'ultima
reticolocitemia perché il midollo cerca di produrre più
è la più diffusa in Italia.
globuli rossi, un aumento della bilirubina perché c'è più
emoglobina da catalizzare e soprattutto inclusioni eritroci- L'emocromo è da microcitemico, in quanto la Lepore è
tarie tipiche. L'eccesso di catene β precipita e viene a for- associata a microcitosi e anemia, e presenta anisopoichi-
mare dei globuli rossi a morula. locitosi. Il quadro ematologico, emoglobinico e clinico
dell'eterozigote per emoglobinopatia Lepore è caratteriz-
La prevenzione dell'idrope fetale si attua ricercando i
zato da ipocromia, per l'emoglobina bassa, globuli rossi
portatori di α-talassemia. Nel sud-est asiatico, Nepal e In-
aumentati (la discrepanza rossi/emoglobina è una caratte-
dia, i portatori di α-talassemia sono più dell'80%. I due
ristica della talassemia), gli indici eritrocitari MCV,
portatori derivano da mutazioni di due alleli. Queste, in
MCH, MCHC sono ridotti, iper-resistenza globulare
generale, possono essere mutazioni da delezioni, come in
osmotica perché le emazie sono più povere di Hb e quindi
questo caso, o mutazioni puntiformi.
in soluzione ipotonica assumono più acqua prima di emo-
lizzare. Lo striscio di sangue ottenuto per digitocoltura e
δ talassemia colorato secondo May-Grunwald Giemsa mostra aniso-
La δ talassemia non è associata a patologie. Non com- poichilocitosi eritrocitica (emazie di varia forma e colora-
porta problemi ed è anche poco conosciuta. Anche qui vi zione) con presenza di cellule a bersaglio, ovalociti, ecc.
è un solo gene sul cromosoma 11 e anche qui vi può esse- Dal punto di vista del quadro emoglobinico, l'Hb Lepore
re una riduzione lieve o marcata. Nel quadro ematologico nell'elettroforesi alcalina si trova in una posizione tipica
si osserva soltanto la riduzione dell'HbA2. Questo può tra l'emoglobina A (chiamata anche A0) e la A2, ma non
causare possibili errori diagnostici, in quanto, quando è esclusiva, perché le varianti sono tantissime, e con croma-
associata a una β talassemia, l'HbA2 aumenta per la β ma tografia essa si sovrappone all'A2, in quanto eluisce nella
diminuisce per la δ, con un bilancio netto nullo. Quando

24 Andrea Gravina
stessa finestra dell'HbA2. La migrazione si effettua anche essere innocua sia nella forma omozigote che eterozigote
con dei campioni di controllo sani o patologici conosciuti. ma dare un quadro clinico più grave se associata alla β ta-
La percentuale della frazione dell'Hb Lepore rispetto lassemia.
all'emoglobina totale viene calcolata mediante elettrofore-
si quantitativa ed è intorno al 10-12%. La A2 è lievemente HbS
diminuita, perché è formata da catene α e catene δ. Se è L'HbS è una variante emoglobinica diffusa in tutto il
associata a sideropenia o ad α talassemia, siccome nel pri- mondo. In Italia è diffusa soprattutto al Sud per la vici-
mo caso c'è poco ferro e nel secondo poche catene α, l'Hb nanza con l'Africa. Nel Ghana vi è il 30% di portatori. La
Lepore non si esprimerà al 12%, ma in una percentuale forma omozigote è molto grave, trasfusione dipendente,
più bassa perché non ci sono gli elementi primi affinché mentre nell'eterozigote l'HbS rappresenta il 40-50%
possa manifestarsi. dell'Hb totale, sempre che non sia associata ad un'altra ta-
Clinicamente il portatore di emoglobinopatia Lepore è lassemia o sideropenia. La percentuale è importante ai fini
asintomatico. della diagnosi finale.
Nella forma omozigote o eterozigote composta con la β La caratteristica di questa emoglobina è che in condizio-
talassemia, il quadro clinico è piuttosto eterogeneo (può ni di carenza di ossigeno, le emazie assumono una forma
andare dal morbo di Cooley alla talassemia intermedia), a falce, sia in vivo che in vitro. La falcizzazione in vitro è
ma comunque è un'anemia piuttosto severa. Il quadro importantissima ai fini della diagnosi, in quanto è un ca-
ematologico è quello di un talassemico però più accentua- rattere patognomonico della patologia. In vivo comporta
to, anche qui caratterizzato da anemia, microcitosi, ipo- un grosso problema perché le emazie a forma di falce
cromia, reticolocitosi ed eritroblasti circolanti per iperatti- ostruiscono i vasi sanguigni provocando fenomeni trom-
vità midollare, ecc. botici.
Nell'omozigosi della Lepore manca l'HbA e l'HbA2, per L'emocromo di un portatore di HbS può essere anche
cui in laboratorio, quando si analizzano le strisce di cellu- normale. Nell'omozigote invece l'anemia è marcata e cro-
losa dell'elettroforesi o il cromatogramma ottenuto nica ed è trasfusione-dipendente. La trasfusione serve a
dall'HPLC, bisogna saper interpretare i risultati. diluire l'HbS falcizzante presente nel sangue del paziente
Nell'HPLC a livello dell'A2 si trova la Lepore, e se non per ridurre l'anemia e soprattutto ridurre il fenomeno della
c'è HbA significa che la forma dell'alterazione è omozigo- formazione delle falci che potrebbero provocare trombosi.
te. All'elettroforesi delle emoglobine, è presente una banda
centrale tra la A0 e la A2 marcata che normalmente non ci
Varianti emoglobiniche dovrebbe essere e che indica dunque un'anomalia. Nel
Le varianti emoglobiniche sono dovute ad alterazioni tracciato cromatografico, il primo picco è l'HbA, poi c'è il
strutturali delle catene globiniche. Sono anomalie eredita- picco dell'A2 e infine un ulteriore picco grande che non ci
rie dell'emoglobina spesso asintomatiche e caratterizzate dovrebbe essere e che potrebbe essere l'HbS. Per dimo-
da alterazioni strutturali di una delle catene globiniche. La strare che è il picco della S bisogna fare altri test, quale il
catena codificata dal gene alterato sarà quantitativamente test di falciformazione in vitro. Si mette su un vetrino una
normale, ma alterata dal punto di vista della struttura. Un piccola goccia di sangue che si diluisce con metabisolfito
esempio è la variante HbS, annoverata tra le più comuni di sodio usato come riducente. Si pone al di sopra un ve-
insieme alla C, D e E. Fino ad oggi sono state trovate ol- trino coprioggetto ed intorno si luta con la vaselina, che
tre 1000 varianti emoglobiniche. La ricerca è complicata non fa passare ossigeno. Si aspetta un po' di tempo e in
dal fatto che vi sono anche varianti silenti che non com- mancanza di ossigeno si osserveranno delle emazie che
portano alcuna alterazione clinica ed ematologica. Esse si non saranno tondeggianti, ma tutte a forma di falce. Non
possono scoprire per puro caso dosando quando si dosa appena si solleva il vetrino le emazie ritornano alla forma
con l'HPLC l'emoglobina glicata nei diabetici. originale, perché il fenomeno è reversibile sia in vitro che
Esse possono essere dovute a: in vivo.
• sostituzione di un amminoacido (è il caso della S e C); Normalmente la sesta tripletta dell'RNA delle catene β è
• sintesi di una catena globinica più lunga (esempio è GAG, ma quando si ha mutazione, al posto dell'adenina si
Constant Spring, una variante di α dovuta ad una sostitu- troverà l'uracile (GUG), per cui invece di acido glutammi-
zione di un codone non senso che diventa di senso per ef- co verrà sintetizzata la valina. Questo cambia la carica
fetto della mutazione e quindi sintetizza una catena più netta della proteina, per questo se si mette dell'emolizzato
lunga); di RBC su un supporto di acetato di cellulosa e si applica
il campo elettrico, elettroforeticamente migra in una posi-
• perdita di uno o più amminoacidi;
zione insolita.
• presenza di catene di fusione per crossing-over ine-
guale fra due geni omologhi (Lepore).
HbC
All'alterazione strutturale può seguire un'alterazione fun-
zionale associata ad una quadro clinico ed ematologico È una variante emoglobinica che ha nella stessa posizio-
più o meno grave. Può comportare un problema nella for- ne dell'HbS (posizione 6 della catena β) una sostituzione
ma omozigote rispetto a quella eterozigote, oppure può amminoacidica, per cui al posto dell'acido glutammico c'è

25
la lisina. Nonostante la mutazione avvenga nella stessa Hb Abruzzo
posizione, ma di due amminoacidi completamente diversi, È stata riscontrata per la prima volta in Italia recente-
essa provocherà una sintomatologia pressoché opposta. mente. L'eterozigote presenta una modesta anemia ma
L'HbS, soprattutto nella forma omozigote, è una forma molti globuli rossi. Non c'è microcitosi. Osservando la
grave di anemia, mentre l'HbC sia nella forma omozigote migrazione elettroforetica si evince che anche l'Hb Abruz-
che eterozigote presenta forme praticamente asintomati- zo copre l'A2.
che. L'eterozigote è clinicamente asintomatico (HbC è 35-
50% dell'Hb totale). L'omozigote può presentare lieve Emoglobine instabili
splenomegalia (HbC è 90% dell'Hb totale)
Le emoglobine instabili sono varianti strutturali dell'Hb
Anche qui si presenta una mutazione di carica per cui che si denaturano all'interno del globulo rosso e precipita-
elettroforeticamente c'è una banda molto intensa che mi- no formando inclusioni insolubili. Un esempio è l'HbH,
gra sull'HbA2. Trovare un A2 al 30% è impossibile, per- che è presente in caso di α talassemia da carenza di tre
ché anche nel β talassemico, dove è aumentata, ci sarà il geni su quattro ed è una Hb instabile. Essa causa i caratte-
6-7% di A2. Cromatograficamente, nel volume di eluizio- ristici eritrociti a morula e si può evidenziare con una co-
ne classico prestabilito per la C si troverà un picco ano- lorazione detta Brilliant Cresyl Blue all'1%, prima in so-
malo. Un omozigote per l'HbC si può distinguere al trac- luzione fisiologica in citrato di sodio e poi in soluzione
ciato perché non sintetizza catene β, quindi non avrà acquosa di colorante. Aspettando un certo tempo si può
HbA, mentre l'eterozigote ha una frazione di HbC e una effettuare lo striscio ed osservare eventuali inclusioni en-
frazione di HbA. doeritrocitarie.
L'emocromo è quasi normale, al massimo si troverà una Sono oltre 170 le emoglobine instabili e sono difficili da
lieve microcitosi. Ha la caratteristica di dare molte emazie evidenziare con i metodi di laboratorio perché migrano
a bersaglio perché l'Hb si concentra nella parte centrale sia elettroforeticamente che cromatograficamente come
delle cellule. l'HbA, però si possono evidenziare con il metodo di colo-
razione del Brilliant Cresyl Blue.
HbD-Punjab A seconda del grado di instabilità, si dividono in:
Anche la D-Punjab, detta anche D-Los Angeles, è una Hb iperinstabili: la catena globinica anomala è così in-
variante comune ed è diffusa in tutto il mondo. stabile che si denatura e precipita subito dopo essere stata
La sua frazione rappresenta circa il 40% dell'Hb totale. prodotta, quindi non si riscontra nel campione di sangue;
È una variante asintomatica sia in omo- che in eterozigo- Hb moderatamente instabili: sono caratterizzate da ane-
si, ma associata all'HbS darà un quadro clinico marcato mia emolitica cronica che può richiedere periodiche tra-
simile alla microdrepanocitosi. La microdrepanocitosi è sfusioni;
un'eterozigosi mista talassemia β/S, frequente nel Sud Ita- Hb minimamente instabili: precipitano soltanto in caso
lia. di assunzione di farmaci, in corso di infezioni, ecc. per cui
Elettroforeticamente migra nella stessa posizione della sono denominate occasionali.
S, per cui fa parte delle emoglobine del gruppo T, o simil- Il disordine si trasmette come carattere autosomico re-
S in quanto migrano nello stesso posto. Con l'HPLC ha cessivo e la forma omozigote è incompatibile con la vita
una sua finestra tipica che consente di far diagnosi diffe- perché non si sono mai riscontrate.
renziale.
Dal punto di vista del quadro ematologico, le caratteri-
stiche sono la presenza di corpi inclusi endoeritrocitari,
HbE reticolocitosi, in quanto il midollo cerca di sopperire alle
Anche l'HbE è considerata una variante comune. È mol- perdite rilasciando RBC giovani, anisopoichilocitosi eri-
to diffusa nel mondo ed in particolare in India si trova il trocitica, iperbilirubinemia, in quanto c'è più emoglobina
30% dei portatori. Con le migrazioni questa variante è di- che viene metabolizzata con formazione di bilirubina, ri-
ventata abbastanza diffusa anche in Italia. duzione dell'aptoglobina perché impegnata a legare l'Hb
L'eterozigote presenta il 30-40% di HbE rispetto all'Hb che si è liberata dall'emolisi. La caratteristica delle emo-
totale. Associata alla β talassemia dà un quadro clinico si- globine instabili che consente di evidenziarle in laborato-
mil-Cooley, quadro grave che si deve conoscere e si deve rio è quella di essere labili al calore. Quando un campione
prevenire. In associazione con altre varianti dà un quadro di sangue di un soggetto viene sottoposto ad una incuba-
clinico di gravità variabile. zione di calore con un metodo a 37°C in isopropanolo e
Una caratteristica dell'HbE è il possedere lo stesso com- con un altro a 50°C per 1h, se c'è precipitato vuol dire che
portamento elettroforetico e cromatografico dell'HbA2. è presente un'Hb instabile. Il sangue di un soggetto nor-
Cromatograficamente eluisce come l'A2, però non ci può male sottoposto allo stesso tipo di stress termico non dà
essere il 30% di A2, quindi per esserci un picco così alto precipitato.
ci deve essere qualcosa di anomalo. Non esiste elettrofo- L'emoglobina HbG-St. José nel cromatogramma eluisce
reticamente nemmeno una banda così marcata dell'A2, nella stessa finestra della S. La si può evidenziare dal fat-
quindi già ad occhio nudo ci si accorge che c'è una varian- to che la St. José risulta negativa ai test di falciformazio-
te. ne. È lievemente instabile e rappresenta il 32-43% dell'Hb

26 Andrea Gravina
totale. Clinicamente asintomatica nell'eterozigote e L'emoglobina fetale si può dosare o col metodo di Sin-
nell'omozigote. ger o col metodo di Betke perché la frazione HbF ha la
L'Hb J-Calabria, detta anche J-Bari o J-Cosenza, è una caratteristica di essere resistente agli alcali. Si mettono
β-variante che porta policitemia. Siccome è instabile, degli alcali nel campione per un certo tempo e se in solu-
comporta inclusioni endoeritrocitarie e può essere rivelata zione permane una quota di emoglobina, quella è un'alcal-
con il test per la termoinstabilità. Associata alla β talasse- resistente, solitamente una fetale. In un test l'alcale è
mia, si osserva un tappeto di globuli rossi con inclusioni l'idrossido di potassio, nell'altro l'idrossido di sodio. Men-
eritrocitarie. tre le altre emoglobine precipitano, la fetale resta in solu-
L'Hb Policoro è una variante α ed è un'emoglobina nuo- zione e si può dosare mediante lettura allo spettrofotome-
va. Si sospettava fosse un'α talassemia, ma invece si è tro.
scoperto al CNR essere una nuova Hb. Risultava positiva Si effettuano inoltre il test di falciformazione, il test di
ai test di precipitazione al calore il che indicava che fosse precipitazione al calore e il Brilliant Cresyl Blue per colo-
instabile, mentre l'α talassemia se non è HbH non è insta- rare le inclusioni endoeritrocitarie.
bile e non precipita. I test di precipitazione al calore per le Hb instabili sono
di due tipi: in tampone tris-isopropanolo 1% per 20' a 37°
Diagnosi delle emoglobinopatie o in tampone fosfato a 50° per 1h. Il flocculato è indice di
Innanzitutto si fa l'emocromo citometrico. Si determina- precipitazione della frazione.
no gli indici eritrocitari mediante analizzatore automatico Esempio: dall'anamnesi personale e familiare del sogget-
in quanto le talassemie sempre e le varianti talvolta posso- to non c'era sospetto di emoglobinopatia. Il soggetto non
no avere MCV e MCH ridotti. Si osserva se c'è discrepan- presentava sintomi clinici.
za tra gli eritrociti e l'emoglobina. All'esame emocromocitometrico si è osservato un au-
Si fa lo striscio di sangue periferico ottenuto per digito- mento del numero degli RBC e una riduzione degli indici
coltura e colorato con May-Grunwald Giemsa. eritrocitari. Da uno striscio di sangue periferico è stata os-
Il test della resistenza globulare osmotica secondo Dacie servata anisopoichilocitosi eritrocitica. All'HPLC si è os-
serve a saggiare quanto le emazie consentano scambi servato un lieve aumento dell'HbA2 (4.3%) e all'elettrofo-
osmotici con soluzioni ipotoniche. Sia nelle talassemie resi non si è osservata una banda anomala. I globuli rossi
che in alcune varianti c'è iper-resistenza perché c'è un'ane- presentavano lieve iper-resistenza globulare osmotica,
mia, le emazie sono vuote e entra più acqua all'interno cioè la curva era spostata a sinistra rispetto a quella nor-
prima che possano emolizzare. Su un sistema di assi car- male. Se fossero stati eseguiti solo questi test, il soggetto
tesiani ortogonali si riporta il valore percentuale dell'emo- sarebbe stato ritenuto un tipico portatore di β talassemia.
lisi in funzione della concentrazione di NaCl del surnatan- Al test con Brilliant Cresyl Blue si osservano numerose
te di ogni provetta. La curva ottenuta confrontata con inclusioni eritrocitarie. Al test di precipitazione i globuli
quella normale, rivelerà normo-, ipo-, o iper-resistenza rossi sono risultati positivi, quindi si è potuto stabilire che
del campione test. A livello della sigmoide ci sono i valori si trattava di una variante emoglobinica. Studi molecolari
normali che se cadono all'interno delle due non c'è né ipo- hanno rivelato che la variante emoglobinica fosse una va-
resistenza né iper-resistenza. Se cade a sinistra c'è iper- riante recentemente scoperta, che si chiama Hb Neapolis.
resistenza, se va oltre a destra c'è ipo-resistenza. L'Hb Neapolis è di recente osservazione. È instabile in
La cromatografia mediante un HPLC dedicato permette vitro ma non in vivo. È asintomatica. Può portare talasse-
di evidenziare e di dosare le frazioni emoglobiniche fisio- mia intermedia in associazione con la β talassemia.
logiche e patologiche.
L'elettroforesi dell'emoglobina a pH alcalino con metodo Eritrocitosi
qualitativo permette di vedere il numero di bande, mentre L'eritrocitosi indica un'espansione del compartimento
con metodo quantitativo permette di quantificare le fra- eritrocitario. Può essere assoluta o relativa. Se l'eritrocito-
zioni emoglobiniche. Questo può essere utile per esempio si è vera, cioè non si è nelle condizioni di variazione della
quando c'è la Lepore che si sovrappone all'A2 e apparen- volemia, si definisce assoluta. Essa può essere congenita,
temente la A2 risulta al 30%. Quando c'è una variante che se per esempio ci sono malattie in cui c'è una mutazione
si accavalla all'A2 e non consente di dare un dosaggio per eccesso di funzione del recettore dell'eritropoietina. In
preciso della A2, si ricorre ad un altro metodo. Per l'elet- tal caso, l'eritropoietina viene prodotta normalmente e an-
troforesi si usa una camera di migrazione con due pozzetti drà a iperstimolare i suoi recettori, provocando eritrocito-
separati da un setto, si mette un tampone nella vasca, si si. Può essere acquisita, derivata da una policitemia, che è
applica una differenza di potenziale e si depone su una una patologia che porta ad un'iperproduzione dei globuli
striscia di acetato di cellulosa un po' di emolizzato. Dopo rossi. Un aumento oltre un certo limite del numero dei
un certo tempo ogni frazione emoglobinica migra secondo globuli rossi può provocare un aumento della viscosità del
la propria carica elettrica. Per l'elettroforesi quantitativa, sangue, che porta il cuore a fare più fatica per spingere il
ogni frazione si può ritagliare dall'acetato di cellulosa ed sangue in circolo. Aumenta anche il rischio di trombi.
eluire in acqua distillata, poi si risale alla percentuale con L'eritrocitosi relativa si riscontra nel tratto talassemico,
alcuni calcoli. tipico di un portatore di talassemia che non presenta sinto-

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mi. Il tratto talassemico non è altro che una riduzione lie-
vissima di una delle catene globiniche, che comporta una
microcitemia, perché c'è una riduzione di emoglobina
seppur ai limiti della norma, e un aumento nel numero dei
globuli rossi, in quanto il midollo sano per aumentare la
massa emoglobinica totale immette un numero maggiore
di eritrociti in circolo.

28 Andrea Gravina
3 Midollo osseo e trapianto attivata e dividersi per tutto il ciclo vitale dell'organismo.
Il midollo osseo emopoietico è contenuto nella parte Ogni cellula staminale si divide in maniera asimmetrica,
spugnosa delle ossa piatte e lunghe. Il midollo viene stu- in quanto dà origine a una cellula figlia che diventa quie-
diato in due modi: scente, restando staminale, e a una cellula che si attiva e
viene commissionata per quella linea di cui c'è bisogno.
Aspirato midollare: si utilizza una siringa per aspirare
Una volta che inizia il differenziamento non può tornare
il contenuto della parte spugnosa dell'osso e lo si striscia
indietro. Non essendo specializzata, la cellula staminale è
su un vetrino come uno striscio di sangue. All'osservazio-
capace di dividersi e dare origine a tutti i tessuti del nostro
ne, le cellule sono sparpagliate.
organismo.
Biopsia osteo-midollare: è la tecnica più importante e
A seconda della loro capacità di dividersi, le cellule sta-
diffusa attualmente. Un tempo bisognava effettuare un
minali si distinguono in:
vero e proprio intervento chirurgico. Oggi si spruzza un
anestetico sulla cresta iliaca e poi si utilizza un ago parti- Cellule staminali embrionali: sono quelle dell'embrio-
colare, quale l'ago di Jamshidi che, come un piccolo tra- ne, che è quel periodo che va dalla fecondazione all'ottava
pano, è in grado di prelevare un cilindro di tessuto anche settimana di vita intrauterina. La cellula uovo fecondata
osseo. All'osservazione, si evidenzia una componente rosa diventa zigote, che attraverso la divisione di segmentazio-
che è il tessuto osseo, e tanti adipociti di color bianco. Gli ne diventa prima morula e poi blastocisti. La blastocisti è
adipociti perdono il loro contenuto lipidico interno per la una sfera cavitaria, in cui vi è una massa cellulare ad un
tecnica che utilizza alcol, quindi sono cellule vuote, con polo e una superficie di cellule che contornano questa sfe-
nucleo schiacciato in periferia. Quando si osserva la com- ra. Le cellule di questa massa cellulare interna sono quelle
ponente ossea si tratta sicuramente di una biopsia, in che daranno origine all'embrione, mentre tutte le cellule
quanto l'ago di Jamshidi è in grado di prelevare anche il del contorno (trofoblasto), se prelevate e messe in coltura,
tessuto osseo. Questo metodo ha rivoluzionato di molto la non danno origine ad un embrione, ma danno origine agli
tecnica, in quanto studiare il midollo così fornisce molte annessi embrionali (amnios, corion, placenta, ecc.). In
più informazioni rispetto al midollo ottenuto dall'aspirato, questa fase di blastocisti, uno dei blastomeri della massa
in cui non si ha un'immagine di come è strutturato il tes- cellulare interna, detta anche nodo embrionale, è in grado
suto. di ripristinare un intero embrione. Nel caso di gemellarità
la massa cellulare interna si divide in due e si generano i
Nei bambini il midollo è totalmente rosso, cioè è tutto
cosiddetti gemelli monozigotici. Queste cellule del nodo
emopoietico, tutti i siti lavorano al massimo a causa del
cellulare interno sono cellule embrionali totipotenti, per-
maggiore fabbisogno. Occupa uno spazio di circa 1,6 litri,
ché da queste si originano tutti i tipi di cellule. Questo è
ma è attivo al 100%.
l'unico caso di totipotenza. Si parla tanto di rendere lecito
Nell'adulto, invece, aumenta l'estensione delle ossa e di- l'utilizzo delle cellule staminali embrionali creando degli
minuisce il fabbisogno, motivo per cui si generano gli embrioni in laboratorio. Se potessero continuare con lo
adipociti, che servono a mantenere lo spazio per una pro- sviluppo, darebbero origine a un essere umano, quindi
babile ed improvvisa emorragia. Se si verifica un'emorra- sussiste un grosso problema etico.
gia il midollo deve aumentare gli isolotti eritroblastici che
Cellule staminali fetali: sono pluripotenti, possono dare
fanno l'eritropoiesi e le cellule staminali delle altre linee,
origine solo ad alcuni tipi cellulari e sono ricavati da
perché si perdono tutti gli elementi. Il midollo appare
aborti naturali;
quindi di color giallo perché il bianco degli adipociti atte-
nua il color rosso della massa di midollo rosso. Il midollo Cellule staminali placentari: sono pluripotenti e sono
osseo nell'adulto occupa uno spazio di circa 4 litri. Il rap- prelevate dal sangue del cordone ombelicale e dalla pla-
porto tra gli adipociti e il tessuto emopoietico nell'adulto è centa. Oggi esistono specifiche banche in cui non è con-
generalmente di 1:1. Se questo rapporto diminuisce, cioè sentito l'uso per sé stessi, ma solo un uso generalizzato. I
aumenta il tessuto emopoietico, il midollo si dice iperpla- cordoni ricchi di cellule emopoietiche sono una fonte pre-
stico. Se invece vi sono troppi adipociti e poco tessuto ziosa per tutti i malati nei quali possono essere infuse per-
emopoietico, il midollo è ipoplastico, cioè sta facendo ché compatibili.
poca eritropoiesi per cause più svariate. Cellule staminali adulte: sono pluripotenti e sono quel-
le che danno origine a un gran numero di tessuti nell'adul-
to.
Cellule staminali
Nell'ambito di questo sistema ci sono anche cellule me-
Negli organismi unicellulari, la durata di vita della cellu-
senchimali, che sono cellule staminali con una potenziali-
la definisce la durata di vita dell'intero organismo. Negli
tà maggiore rispetto a quelle staminali emopoietiche, per-
organismi pluricellulari, la durata di vita delle cellule è
ché possono sostituire sia le cellule endoteliali, sia cellule
più breve della durata di vita dell'organismo, quindi le
dello stroma, sia sostituire altri tipi di cellule. È una cellu-
cellule devono essere continuamente cambiate, perché di-
la molto primitiva che nell'embrione dà origine al sistema
ventano senescenti. Per questo motivo c'è una riserva di
sangue. Essa deriva dal terzo foglietto embrionale, che è il
cellule staminali che può rimpiazzare le cellule perse per
mesoderma, il quale dà origine a tutti i connettivi (osseo,
senescenza. Una cellula staminale è una cellula indiffe-
cartilagineo, muscolare, ematico etc.).
renziata, quiescente normalmente, che è capace di essere
Il grosso della ricerca si esegue sulle cellule staminali

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adulte e sulle cellule staminali da cordone. La cellula em- muoversi nel midollo. L'eritrocito non ha movimento
brionale è una cellula che ha una crescita tumultuosa e ir- ameboide e il megacariocito è il progenitore delle piastri-
refrenabile, che nessun ricercatore serio inoculerebbe in ne che, se si attivano e iniziano a muoversi, scatenano
un soggetto perché potrebbe generare tumori. l'evento coagulativo, quindi non si devono muovere. Per
Via via che il differenziamento procede si perde poten- questi motivi l'isolotto eritroblastico e il megacariocito si
zialità. Dalla totipotenza si arriva alla pluripotenza e poi trovano sempre vicino ai vasi sanguigni. I granulociti e i
pian piano alla cellula differenziata. monociti sono cellule ameboidi che possono stare ovun-
que, quindi non hanno esigenza di trovarsi vicino ai vasi.
Cellule staminali emopoietiche Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseo
Le cellule staminali emopoietiche sono totipotenti emopoietico e maturano negli organi linfatici secondari
nell'ambito del sistema sangue, perché nel nostro organi- (milza e linfonodi). Le cellule staminali emopoietiche
smo danno origine solo alle cellule del sangue. In tal caso danno origine a tutte le filiere, che vengono ottenute attra-
è più corretto chiamarla pluripotente. Le cellule staminali verso il commissionamento. Il commissionamento è
emopoietiche mantengono questa funzione per tutta la l'attivazione di geni specifici. Tutte le cellule hanno lo
vita grazie alla loro divisione asimmetrica e creano sem- stesso DNA, tuttavia i vari tipi cellulari operano una rego-
pre un pool di cellule quiescenti che si ripristina e viene lazione genica che attiva determinati geni e ne inattiva al-
mantenuto nel tempo. Sono cellule che lavorano moltissi- tri. Una cellula staminale viene stimolata da fattori che
mo, in quanto il midollo è uno dei tessuti a più alto indice consentono di attivare alcuni geni e non altri. L'attivazio-
mitotico. ne di questi geni è causa della proliferazione e della matu-
razione finale. Durante l'iter maturativo si esprimono in
Le cellule staminali sono utilizzate a scopo terapeutico
membrana le proteine CD. Essi sono fondamentali, perché
in maniera molto valida. Nella cura di leucemie il trapian-
con la scoperta degli anticorpi monoclonali si può ricono-
to di cellule staminali ha sostituito il trapianto di midollo
scere ogni stadio differenziativo in maniera estremamente
in toto, eliminando il problema della compatibilità delle
precisa.
cellule del midollo. La donazione delle cellule staminali è
molto importante e consiste in un semplice prelievo di La prima cellula staminale, quella primitiva, ha un'adesi-
sangue dal braccio dopo aver introdotto nell'organismo un vità allo stroma, che è il connettivo che forma il midollo
fattore di crescita per aumentare la quota di cellule stami- osseo. Nel midollo ci sono una nicchia ossea, una nicchia
nali circolanti. La donazione delle cellule staminali emo- stromale, una nicchia emopoietica e una nicchia adiposa
poietiche salva la vita a moltissime persone che non pos- che interagiscono tra di loro tramite molecole di diffusio-
sono fare un autotrapianto. ne, come citochine. Il CD34 è una molecola che funziona
da legante della cellula staminale con lo stroma e che la
Le cellule staminali emopoietiche si distinguono in cel-
tiene attaccata lì. Soltanto in piccolissima parte le cellule
lule staminali a lunga vita e cellule staminali a breve ter-
staminali vanno in circolo. La cellula staminale deve solo
mine.
distaccarsi per formare le varie filiere.
Le cellule staminali a lunga vita (long term stem cells)
L'antigene CD34 è una glicoproteina trans-membrana
si automantengono per tutta la vita e sono quelle che dan-
che identifica le cellule staminali a breve termine espressa
no progenie quiescente. Sono CD34-. I CD, o cluster di
sull'1-3% delle cellule midollari e sullo 0,01-0,1% delle
differenziazione, sono molecole che vengono espresse
cellule circolanti, mentre arriva allo 0,4% nelle cellule del
nella membrana di tutte le cellule che hanno una certa at-
cordone ombelicale. La morfologia di una cellula CD34+
tivazione. A partire dalla cellula staminale, essa comincia
ricorda un linfocito con un citoplasma estremamente blu e
una serie di stadi maturativi che diventano riconoscibili
un nucleo grosso in cui si osservano nucleoli. È una cellu-
per l'evidenziamento in membrana di una di queste mole-
la con uno stato di immaturità totale. L'antigene CD34 è il
cole.
primo che compare in maniera massiccia. La cellula
Le cellule staminali a breve vita (short term stem cells) CD34+ molto immatura è intensamente positiva a CD34.
sono quelle mantenute per 6-8 settimane poi vanno in Se si usa un anticorpo legato ad un marcatore colorato che
proliferazione, commissionamento e determinazione. Le si lega all'antigene, si osserva una colorazione estrema-
cellule staminali a breve vita sono caratterizzate dal mente intensa se la cellula è staminale, ma diminuisce con
CD34, il marcatore per eccellenza delle cellule staminali il procedere della maturazione fino a scomparire. Quindi
emopoietiche. Questa cellula staminale a breve termine si anche l'intensità di reazione dell'anticorpo legato a un
divide in due progenitori: un progenitore linfoide e un qualsiasi colorante può indicare se la cellula è staminale o
progenitore mieloide. Mieloide è tutto quello che non è è già commissionata.
linfoide, quindi i granulociti, gli eritrociti e le piastrine. Il
Le cellule CD34+ possono essere studiate dal punto vi-
precursore linfoide dà solo origine ai linfociti, che si di-
sta comportamentale, valutandone la potenzialità. Le cel-
stinguono in linfociti B, T e natural killer. Il progenitore
lule possono essere messe in coltura mettendo nel mezzo
mieloide si divide ulteriormente in due, per cui si viene a
tutte le citochine di cui hanno bisogno e si può osservare
formare un progenitore granulomonocitario (GMP) e un
la progenie che esse sviluppano. In questo modo si osser-
progenitore MEP, che sta per megacariocitario ed eritroci-
va il grado di staminalità di quelle cellule. Se esse svilup-
tario. Questa distinzione è anche relativa a delle funziona-
pano tutte le filiere sono staminali pure, se esse ne svilup-
lità, in quanto gli eritrociti e i megacariociti non possono

30 Andrea Gravina
pano solo alcune sono staminali commissionate. la loro identificazione e il primo esperimento che ha dato
Man mano che procede il commissionamento si espon- origine alle conoscenze attuali di queste cellule è stato
gono in membrana altri CD e quello che si espone subito l'esperimento di Till e McCulloch nel 1961. Inizialmen-
dopo è il CD38. La cellula staminale primitiva è quindi te lo scopo dei loro esperimenti era quello di capire se le
CD34+ e CD38-, perché quando si espone in membrana il cellule del midollo irradiate avessero la stessa potenzialità
CD38 non è più una staminale progenitrice primitiva. Per delle cellule non irradiate. Essi utilizzavano nei loro espe-
identificare le cellule staminali, si preferisce andare a ri- rimenti topi singenici, con compatibilità dal punto di vista
cercare anche il CD38, perché CD34 è presente per un immunologico. Il topo oltre un certo livello d'irradiazione
gran numero di stati maturativi successivi, seppur in mi- moriva, perché l'irradiazione è un forte insulto per il DNA
sura minore, mentre CD38 inizia a comparire solo negli e distrugge tutte le cellule dei tessuti in attiva mitosi,
stadi più avanzati. quindi il midollo è il primo che viene colpito dall'irradia-
Ci sono una serie di altri CD che vengono ricercati per zione. Con irradiazioni in dosi via via crescenti si poteva
definire il tipo di cellula che si vuole visionare. I marcato- valutare la dose di radiazioni che superava la capacità ri-
ri delle cellule staminali sono fondamentali anche nella parativa del DNA e che quindi portava alla morte cellula-
donazione delle cellule staminali. Le cellule staminali re. In questo esperimento, i topi irradiati sub-letalmente,
possono essere localizzate utilizzando anticorpi anti- cioè con dosi che distruggono il midollo ma che non ucci-
CD34 e la positività della reazione può essere evidenziata dono immediatamente il topo, sono stati trapiantati con
con avidina sviluppando un colore marrone. La positività cellule midollari prese da un topo singenico, in modo da
si trova anche sulle cellule endoteliali, che non fanno solo evitare la reazione di rigetto. Essi notarono che il sangue
parete ma hanno delle potenzialità enormi ed esprimono di questi animali si ripopolava e quindi sopravvivevano.
anche CD34, perché nel corso dello sviluppo intrauterino Per caso, uno dei due autori interruppe prima l'esperimen-
danno origine a cellule del sangue. Con la tecnica di ema- to, ovvero sacrificò dei topi a 10 giorni dal trapianto e si
feresi il donatore dona solo le cellule staminali, non viene accorse che nel topo il tessuto emopoietico è sì il midollo,
privato di null'altro del suo sangue. Ci sono CD di linea ma quando c'è un evento eccezionale per cui bisogna po-
che permettono la differenziazione dei progenitori in base tenziare l'emopoiesi, interviene la milza. La milza è anche
alla linea, ovvero progenitori dei granulociti, progenitori un organo emopoietico dei vertebrati non mammiferi.
dei linfociti e progenitori di eritrociti, e CD di maturazio- Nella milza erano presenti dei noduli visibili macroscopi-
ne, che permettono di distinguere lo stadio di differenzia- camente. Andandoli ad esaminare microscopicamente si
mento di un elemento di una linea particolare. I CD sono osservò che ogni nodulo conteneva tutte le linee in espan-
elencati in tabelle. Chi lavora al citofluorimetro può ser- sione (linea linfocitaria, eritrocitaria, magacariocitaria e
virsi di un panel di anticorpi e vedere al citofluorimetro granulocitaria). Da questo esperimento cominciarono a
quali danno una risposta fluorescente per fornisce anche capire che era una cellula staminale a dare origine a tutte
informazioni quantitative. le linee. Fino ad allora non vi era questa teoria monofileti-
La cellula staminale dell'eritropoiesi fino al proeritrobla- ca, ma si credeva che ogni filiera avesse la sua cellula sta-
sto esprime CD34 e CD117, oltre a una quota di CD33. minale. Con quest'esperimento si è concluso che c'è una
Questi vanno a scomparire e compaiono i CD71. I CD71 cellula staminale emopoietica che viene attivata e com-
o TFR sono i recettori per la transferrina, che legano la missionata e che, a seconda di quale citochina o ormone
transferrina legata al ferro, e servono al proeritroblasto la va a stimolare, si orienterà verso una filiera oppure
per produrre l'emoglobina. Essi sono quindi espressi in un'altra.
tutta la fase di produzione dell'emoglobina, quindi dal Dopo circa 25 anni, Irving Wiessman scoprì il marcatore
proeritroblasto, all'eritroblasto ortocromatofilo. C'è poi il delle cellule staminali CD34. Questo marcatore nella pri-
CD105 che arriva fino all'eritroblasto policromatofilo. Il ma cellula staminale, quella di riserva a lungo termine,
CD36 è più spostato nella fase maturativa. L'ultimo è la non si esprime; esso si esprime con lo stadio di cellula
glicoproteina acida. Essa viene espressa nella fase matu- staminale a breve termine, quando è pronta per essere
rativa più differenziata, quindi è un marcatore della serie commissionata.
eritroide più avanzato. Nella serie mieloide vi sono altri
marcatori, incluso CD34, che è comune a tutte le cellule Tessuto emopoietico
blastiche, e va a diminuire in tutte le linee via via che pro- Un osso può essere studiato sotto due punti di vista. Per
cede la maturazione. Anche nella monocitopoiesi sono studiarne l'architettura si rimuove la componente organica
presenti CD34 e CD117. Questo significa che quando si per macerazione e si studia la parte minerale, mentre per
trova una cellula staminale non è possibile stabilire su studiarne l'istologia si decalcifica, lo si include in paraffi-
cosa si sita orientando, perché non ha ancora espresso i na e se ne studia una sezione. Questo può essere ottenuto
marcatori di linea. Quando una cellula si trasforma in cel- anche mediante imprint, o apposizione. Per studiare la
lula neoplastica non è sempre possibile ricondurre la mor- morfologia del tessuto emopoietico si effettua l'inclusione
fologia al tipo cellulare, quindi è necessario riconoscere i in paraffina.
CD di membrana. Si possono riconoscere 4 compartimenti:
Le cellule staminali CD34+ per molti anni sono state • Nicchia emopoietica;
confuse con precursori dei linfociti. Si è lavorato tanto per

31
• Nicchia ossea, che avvolge il tessuto e che crea neoplastiche le cellule del midollo sono tutte uguali. Lo
delle lacune delimitate da trabecole; stroma emette delle lamine connettivali che separano e
• Nicchia stromale, che contiene la nicchia emo- circondano le varie aree emopoietiche diverse.
poietica e costituisce il microambiente emopoietico. Il mi- Nell'ambito del midollo ci sono dislocazioni preferenzia-
croambiente emopoietico è formato da una componente li delle varie linee cellulari che sottendono la funzione di
cellulare, costituita dalle cellule reticolari, ossia i macro- queste cellule. Ci sono linee che devono stare obbligato-
fagi del midollo, da una componente vascolare, cioè i seni riamente vicino ai vasi sanguigni, perché non hanno la ca-
venosi contornati da cellule endoteliali, da fibre nervose, pacità di movimento ameboide, o perché se si muovessero
mieliniche e non, per la regolazione del tono vascolare e scatenerebbero la coagulazione. Queste due linee sono ri-
da sostanza amorfa (fattori diffusibili, molecole di adesio- spettivamente i globuli rossi e i megacariociti. I megaca-
ne, citochine varie); riociti mandano un prolungamento citoplasmatico tra le
• Nicchia grassosa consiste negli adipociti. cellule endoteliali direttamente nel vaso sanguigno. Que-
Queste componenti sono interattive. Non esiste un mi- sto prolungamento è pieno di piastrine e il flusso sangui-
dollo che può funzionare bene che non abbia tutte e quat- gno vorticoso le fa frammentare e queste vanno in circolo
tro le nicchie. In uno degli esperimenti successivi fatti da senza essere attivate. La piastrina è un derivato cellulare
Till e McCulloch, si è provato a fare un trapianto di mi- potentissimo, se si attiva è capace di scatenare una coagu-
dollo in topi che avevano una malattia dello stroma. Nella lazione in tutto il sangue, quindi non si deve attivare. Tut-
malattia anemizzante del topo per difetto dello stroma, il te le altre linee possono trovarsi ovunque, perché sono
trapianto del midollo non è sufficiente per la guarigione cellule con attivo movimento ameboide capaci di spostar-
perché il midollo non attecchirà. Quando si fa un trapian- si nel connettivo, solo i granulociti in genere si ritrovano
to vengono iniettate e immesse in circolo cellule stamina- nel centro del compartimento ma a ciò non viene dato
li, che vanno nel midollo perché sono attratte da molecole nessun significato funzionale particolare.
che le richiamano. Questo processo prende il nome di ho- Le cellule passano in circolo in virtù del fatto che viene
ming. aperto un poro di migrazione tra le cellule endoteliali at-
In un midollo ottenuto per biopsia, in rosa si osserva la traverso il quale passa la cellula matura e va in circolo. In
trabecola ossea decalcificata. Ad un piccolo ingrandimen- questo passaggio si riconosce una fase di adesione alla
to si nota una varietà di tessuto emopoietico che non è tut- membrana della cellula endoteliale mediata da molecole
to uguale, ogni area è un po' diversa dalle altre, perché c'è di adesione. Quando vengono esposti i marcatori di mem-
l'isola eritroblastica, la linea di granulocitopoiesi, di linfo- brana che danno segno di maturità, le molecole di adesio-
citopoiesi ecc. Le cellule giganti che si osservano sono i ne endoteliali le catturano, le fanno aderire, si crea una fu-
megacariociti, i progenitori delle piastrine. Essi sono sem- sione delle due membrane opposte, si passa attraverso il
pre aderenti ad un vaso sanguigno. Il midollo è ricco di canale posto tra le cellule endoteliali, si ricostituiscono le
vasi sanguigni in tutto il territorio perché le cellule che si due membrane e la cellula passa in circolo.
formano devono entrare in circolo. Nella tecnica Il microambiente emato-midollare ha una funzione mol-
dell'inclusione in paraffina, spesso i vasi appaiono vuoti o to attiva sui precursori emopoietici, ci sono interazioni
con qualche eritrocito perché tendono a svuotarsi. cellulari dirette o mediate attraverso segnali a breve rag-
C'è un legame di adesione tra le cellule staminali e gli gio d'azione, c'è secrezione di fattori diffusibili che hanno
osteoblasti, che sono le cellule che producono nuova ma- o capacità di stimolare o di inibire e c'è la capacità di ela-
trice ossea. Gli osteoblasti e gli osteoclasti, entrambi re- borare la matrice extracellulare. Quindi la funzione nor-
sponsabili del rimaneggiamento osseo, dialogano con la male del midollo dipende: dalla quantità del micro am-
componente emopoietica. Gli osteoblasti secernono osteo- biente midollare, dalla normalità delle cellule staminali e
pontina che è una glicoproteina di adesione alle cellule da quei fattori indispensabili per la proliferazione e la ma-
staminali che mantiene le cellule staminali nella nicchia. turazione quali vitamina B12, l'acido folico, ferro, ormoni
Questo legame deve essere spezzato quando arriva il se- relativi, come l'eritropoietina nel caso dell'eritropoiesi,
gnale di attivazione per cui le cellule staminali vengono proteine, lipidi e zuccheri. Se non ci sono queste compo-
attivate o mobilizzate, perché l'1‰ va in circolo sangui- nenti non c'è emopoiesi. Può non esserci emopoiesi effi-
gno. cace per l'alterazione di una sola di queste componenti,
Per emopoiesi o ematopoiesi s'intende la proliferazione come nella carenza dei fattori o nel difetto delle cellule
delle cellule progenitrici, mantenute dal pool di cellule staminali. Solo il trapianto può salvare i soggetti che han-
staminali di riserva, e la loro differenziazione nelle com- no questa aplasia midollare dovuta al fatto che le cellule
ponenti cellulari delle varie filiere. La fase differenziativa staminali sono difettose. Anche la malattia dello stroma
riguarda tutta la linea, ovvero dalla cellula staminale al può causare inefficienza del midollo perché lo stroma è
differenziamento sempre più spiccato. La fase proliferati- incapace di stimolare emopoiesi.
va s'interrompe quando il differenziamento diventa troppo L'emopoiesi ha del timing e delle sedi diverse dal feto
spinto e la cellula assume le caratteristiche di maturazio- alla vita postnatale. In terza settimana di vita intrauterina,
ne. Nell'ambito dell'emopoiesi, vi è una diversità di aree cioè dalla prima settimana in cui non c'è più mestruazio-
con gruppi di cellule diverse. È importante visualizzare ne, già c'è l'emopoiesi e una formazione di vasi sanguigni
questa diversità in un midollo sano. Nelle trasformazioni con le prime cellule che sono i megalociti, cioè degli eri-

32 Andrea Gravina
trociti molto grandi e nucleati. Questa prima emopoiesi tivi. I globuli rossi vivono in media 120 giorni, poi vengo-
avviene nel sacco vitellino, che è un annesso embrionale. no distrutti. Non hanno capacità di sostituire parti danneg-
Nelle settimane successive, il fegato diventa l'organo giate. Le piastrine vivono circa 10 giorni e devono essere
emopoietico. Esso diventa rosso scuro, per cui si può ve- sostituite continuamente. Per quanto riguarda la linea lin-
dere attraverso l'embrione trasparente. Negli avannotti ap- foide, la durata delle cellule B e delle cellule T non è nota.
pena nati si possono vedere tutti i tessuti emopoietici at- Ci sono sicuramente le cellule della memoria, che posso-
traverso. Il fegato viene poi associato e sostituito un po' no rimanere per anni, ma ci sono anche le cellule che ven-
dalla milza come organo emopoietico. Nella nostra storia gono cambiate velocemente.
prenatale si verifica la storia degli antenati che ci precedo- Per la rivelazione dell'emoglobina, laddove si ha a che
no. Dal quinto mese in poi di vita intrauterina inizia a for- fare con tessuti in cui non è riconoscibile l'appartenenza
marsi l'osso e il midollo osseo, quindi l'emopoiesi si ha alla filiera eritroide, si utilizza la reazione di Lepehne, in
nel midollo osseo. Inizialmente tutte le ossa faranno emo- cui la benzidina viene fatta reagire con l'emoglobina pre-
poiesi, poi progressivamente ci sarà la sostituzione con il sente nel citoplasma sviluppando un colore giallo. L'eri-
midollo giallo. Nel topo anche la milza rimane un organo troblasto colorato con May Grunwald-Giemsa è intensa-
attivo. mente basofilo ed ha un colore blu scuro. Con la reazione
Nel midollo, la varietà di filiere è dovuta alla diversità di Lepehne assume un colore grigio-verde, quindi le cel-
delle linee emopoietiche. Le linee emopoietiche compren- lule immature avranno il citoplasma grigio-verde, le cel-
dono la serie eritroblastica, la serie granuloblastica, la se- lule più mature avranno il citoplasma giallo via via che si
rie megacarioblastica e la serie linfocitaria o linfoide. forma più emoglobina. Questa reazione è utile in quanto
Queste filiere hanno dei compartimenti emopoietici che l'eritroblasto si può confondere con il linfocita.
sono diversi a secondo delle varie linee, per esempio nel
caso degli eritrociti, nel midollo c'è la proliferazione e la Molecole del sistema emopoietico
maturazione della linea eritroide, mentre non vi è un com- Tra le proteine che agiscono nell'ambito del sistema
partimento di riserva. I reticolociti appena prodotti vengo- emopoietico ci sono le proteine liganti, che hanno il com-
no riversati in circolo. Il compartimento di riserva degli pito di trattenere le cellule nel midollo, tipo l'osteoponti-
eritrociti nel nostro organismo è la milza. na. Su queste proteine intervengono dei fattori di crescita,
I granulociti hanno una funzione immunitaria, in parti- come G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor),
colare il neutrofilo è un fagocita che elimina il patogeno che stimola l'emopoiesi spezzando il legame della cellula
nei tessuti, quindi si deve spostare dal circolo per andare staminale all'osso. La cellula si può quindi attivare e dare
nel connettivo. Nel circolo restano per molto poco, massi- origine alle varie filiere. Se si vuole stimolare l'emopoiesi
mo 1 giorno. Laddove c'è l'entrata di un patogeno nel con- in soggetti che hanno problemi midollari, si dà G-CSF
nettivo, essi accorrono per combatterlo. In seguito che è uno stimolante midollare. I chemioterapici, oltre ad
all'infezione si forma il pus, costituito da granulociti neu- avere la capacità di distruggere le cellule tumorali, agisco-
trofili che sono corsi a combattere il patogeno e sono no anche spezzando questi legami, quindi mandano in cir-
morti lì. I granulociti devono quindi essere pronti ad ac- colo cellule staminali, allontanandole dall'osso. In questo
correre laddove c'è bisogno. Anche nel midollo, attraverso modo si prepara il soggetto al trapianto.
i vasi sanguigni, possono arrivare i patogeni. Per questo Ci sono poi recettori adesivi, tra cui anche CD34. Questi
motivo ci sono dei granulociti residenti nel midollo che recettori sono importanti nel processo di homing, cioè il
formano un compartimento di riserva. Oltre al comparti- riconoscimento tra le cellule staminali circolanti e il punto
mento di riserva midollare, c'è un compartimento di riser- nel midollo in cui esse devono colonizzare. Oltre a que-
va anche nel sangue. Quando il granulocita passa la bar- sto, vi sono integrine, selectine, CD43, CD45RA, CD164.
riera endoteliale, forte delle molecole di adesione endote-
Ci sono fattori di crescita emopoietici, chiamati CSF
liali aderisce alla membrana dal lato interno del vaso, per
(colony-stimulating factors) che regolano l'emopoiesi a
cui non partecipa alla circolazione ma resta agganciato, e
vari livelli per cui sia ormoni che fattori diffusibili coope-
solo nel momento del bisogno rientrano e svolgono la
rano perché avvenga l'emopoiesi. I compiti di questi fatto-
loro funzione. La riserva di granulociti attaccati alla mem-
ri sono quello di controllare la differenziazione e moltipli-
brana endoluminale del vaso costituisce il pool marginale.
cazione giornaliera delle cellule staminali in cellule matu-
Anche le piastrine hanno un compartimento di adesione re e agiscono sui leucociti maturi per stimolare la risposta
alla parete adluminale perché quando c'è una lesione va- all'infezione. I CSF sono prodotti da cellule residenti nel
sale devono essere pronte ad accorrere e formare il tappo midollo, ovvero da linfociti, monociti, macrofagi, cellule
per la formazione del coagulo sanguigno. endoteliali, fibroblasti, ecc. Questi fattori di crescita pos-
I linfociti si originano nel midollo ma vanno a maturare sono essere non linea-specifici, cioè agiscono su cellule
negli organi linfoidi secondari; i linfociti T maturano nel totipotenti e le mandano a differenziarsi, oppure possono
timo, mentre i linfociti B (cosiddetti dalla borsa di Fabri- essere linea-specifici, cioè agiscono specificamente su
zio) maturano nella milza. cellule già commissionate. L'eritropoietina (EPO) agisce
Per quanto riguarda la linea mieloide, i granulociti e i sulla linea eritroide mentre la trombopoietina (TPO) sti-
monociti hanno una vita molto breve, di circa 10 ore in mola la produzione piastrinica, quindi rientrano tra i fatto-
circolo, in quanto svolgono la propria attività nei connet- ri linea-specifici. Il termine CSF deve essere preceduto da

33
una lettera che indica cosa esso va a stimolare. Il G-CSF è midollo dalla cresta iliaca, da cui sono poi selezionate le
granulocitario, il GM-CSF è granulocitario-macrofagico, cellule staminali emopoietiche. Altre fonti di cellule sta-
ecc. Il GM-CSF c'è sicuramente, ma difficilmente lo si minali emopoietiche sono le cellule del cordone ombeli-
trova in circolo, si pensa quindi che agisca a livello loca- cale, che risulta una ricca fonte.
le. Il G-CSF, invece, si trova nel siero ed aumenta in sva- In un soggetto affetto da neoplasia, si possono utilizzare
riate situazioni come nelle infezioni, nelle esposizioni a in alcuni casi le sue stesse cellule per ripristinargli il siste-
tossine e nelle neutropenie febbrili. G-CSF stimola la ma emopoietico funzionante, perché le neoplasie rara-
neutropoiesi, mentre il GM-CSF ha un'azione locale nella mente attaccano la cellula staminale pura, attaccano infat-
maturazione della cellula neutropoietica. Della mielopoie- ti la cellula che è andata avanti nel commissionamento.
si si sa relativamente poco. Le leucemie acute e croniche vengono distinte in base al
Ci sono poi le interleuchine, che sono molecole di inte- livello maturativo in cui si realizza l'evento neoplastico.
razione tra le cellule, molto attive nella cascata emopoieti- Se la cellula che diventa tumorale per aver accumulato gli
ca che a vari livelli stimolano l'emopoiesi. Molte di queste eventi di mutazioni protratte nel tempo è una cellula mol-
citochine sono prodotte dalle cellule dello stroma ed agi- to staminale, la problematica più grande è che questa neo-
scono su siti specifici. Esse agiscono inducendo la prolife- plasia può colpire più filiere. Ecco che la patologia è acu-
razione dei progenitori emopoietici, attivando le cellule ta perché la sintomatologia è più grave. La leucemia cro-
mature stimolandone la funzione e stimolando la produ- nica invece è una neoplasia che attacca una cellula un po'
zione di altri fattori di stimolazione. più differenziata, viene colpita una sola linea, la sintoma-
Queste molecole sono state isolate e sequenziate, si pro- tologia è più lieve e l'evoluzione della malattia è più lenta.
ducono anche artificialmente mediante ingegneria geneti- La cellula staminale pura totipotente non viene normal-
ca e vengono usate nella cura di soggetti che hanno dei mente attaccata da neoplasie perché è quiescente, non si
deficit. Con la tecnica del DNA ricombinante è stata pro- divide, non è neanche sensibile all'insulto tossico che pos-
dotta su larga scala eritropoietina ricombinante, di cui si sa essere di irradiazioni, farmaci etc. È per questo motivo
fa anche cattivo uso perché viene usata come doping. Ap- che è possibile ricavare anche dal soggetto malato le sue
parentemente crea un aumento di prestazioni atletiche ma cellule staminali pluripotenti, quelle più primitive, e re-
crea col tempo dei danni gravi. infondergliele dopo averlo trattato con la chemioterapia
C'è anche un controllo a feedback sulla base del consu- per eradicare il tumore. Questo è il concetto dell'autotra-
mo e rimozione delle citochine che si basa sul legame re- pianto, ossia dallo stesso soggetto sono prelevate le cellu-
cettoriale, per cui quando si consuma ne viene stimolata le staminali, sono ripulite con il cosiddetto purging da
la produzione. Molte di queste informazioni sono derivate eventuali cellule tumorali e sono reinfuse dopo che il sog-
dagli animali knock-out, cioè animali resi incapaci geneti- getto è stato trattato con radioterapia o chemioterapia. Le
camente di produrre determinate molecole, quindi si stu- cellule staminali reinfuse vengono richiamate nel midollo
diano gli effetti della mancanza di queste molecole. e si rigenera il tessuto emopoietico. Se il sistema è andato
bene perché non sono rimaste cellule malate, il soggetto
Trapianto delle cellule staminali emopoietiche guarisce. Per di più, trattandosi di un autotrapianto, non
Si studiano le cellule staminali perché esse possono re- c'è il problema del rigetto per la incompatibilità, anche se
stituire la vita a soggetti condannati, si fa uso di queste lieve, tra le cellule del donatore e del ricevente.
cellule in campo pediatrico dove in alcune leucemie più Se non si può effettuare l'autotrapianto per svariate ra-
comuni, come la leucemia B, si è visto l'80% di guarigio- gione mediche, ad esempio il soggetto ha poche cellule
ne in bambini sottoposti a trapianto, per cui è un metodo staminali, si ricorre all'allotrapianto. Bisogna cercare cel-
che salva la vita ed è importante che avvenga nella manie- lule staminali da un donatore sicuramente compatibile.
ra migliore possibile. Il trapianto deve essere studiato per Il trapianto, che sia autotrapianto o allotrapianto, deve
le componenti da trapiantare sulla situazione del soggetto. essere effettuato dopo il trattamento di condizionamento,
In condizioni normali ci sono tante formazioni di tipo cioè il trattamento di ablazione del tumore, che azzera il
neoplastico, ma un sistema immunitario che sia in buone midollo. Un soggetto che subisce un tale azzeramento del
condizioni, le distrugge prima che possano proliferare. tessuto midollare è un soggetto che potrebbe morire per-
Quindi è importantissimo mantenere il sistema immunita- ché non ha difese immunitarie, non ha O₂ in quantità,
rio in uno stato ottimale per fare fronte a tutti gli insulti quindi deve essere mantenuto in camera sterile con nes-
cancerogeni. sun contatto con l'esterno, deve avere le trasfusioni
Il trapianto delle cellule staminali emopoietiche è diven- nell'immediato, perché non può fare almeno degli eritroci-
tato una tecnica importantissima, una tecnica salva vita ti che trasportano O₂, e quindi deve ricostruire il suo pa -
non solo nelle neoplasie, ma anche per esempio in caso di trimonio emopoietico con un trapianto fatto il più presto
emoglobinopatie. Prima il trapianto di midollo si usava possibile. Il regime di condizionamento al trapianto allo-
sono in caso di neoplasie. genico di cellule staminali emopoietiche (CSE) è una te-
Per ottenere le cellule staminali emopoietiche, il metodo rapia eradicante e una terapia immunosoppressiva, per-
preferito è l'aferesi. Se il soggetto non mobilizza in segui- ché, dal momento che si tratta di un trapianto allogenico,
to a trattamento con G-CSF e nel sangue si trovano picco- occorre trattare il paziente per spegnere il suo sistema im-
le quote di staminali, bisogna effettuare l'aspirazione di munitario, oltre che depauperarlo completamente, ed ef-

34 Andrea Gravina
fettuare poi l'infusione di CSE e la profilassi contro za il chemioterapico giusto si ha una consistente riduzione
GVHD (Graft versus Host Disease, patologia da trapianto del tumore, ma a volte la chemioterapia farà comparire
contro l'ospite). Questo trattamento comporta una tempo- dopo anni delle neoplasie secondarie che ha provocato
ranea soppressione del sistema immunitario del ricevente. nelle cellule sane. Questo, soprattutto in ambito pediatri-
Essendo un trapianto allogenico, se nel soggetto ricevente co, è un problema grande. I bambini guariscono per l'80%
restano cellule dell'immunità, prevalentemente i linfociti, dalla leucemia di tipo B, però sono trattati con farmaci
questi possono attaccare e distruggere le cellule del dona- chemioterapici che non escludono che in età adulta faran-
tore. Questo è conosciuto come la GVHD, ossia l'attacco no sviluppare delle neoplasie secondarie. Questo impone
da parte del sistema immunitario che riconosce come non un problema etico importantissimo, sui bambini in parti-
self le cellule del donatore che, anche se sono compatibili, colare, ma anche sugli adulti. Per questo sono sempre alla
non c'è mai la totale compatibilità. La totale compatibilità ricerca molecole alternative con azione oncotossica senza
si ha solo con il gemello omozigote, in cui vi è midollo danneggiare le cellule sane. Con il trapianto di midollo,
singenico. invece, la guarigione, quando è ottenuta (e si ottiene in
Al termine del trattamento di condizionamento, si proce- percentuali sempre più elevate), è definitiva. Non c'è dan-
de al trapianto, cioè ad un'infusione in vena come se fosse no per l'organismo, c'è una perfetta sostituzione del mi-
una trasfusione di sangue di cellule staminali. In passato dollo malato con il midollo sano e non c'è stato nessun in-
si faceva di cellule midollari, per cui ancora oggi viene sulto per le altre cellule dell'organismo, per cui questa è
chiamato trapianto di midollo, seppur trattandosi di un una terapia di elezione. Sarebbe quindi bene poter utiliz-
trapianto di cellule staminali. La possibilità di immetterlo zare questa terapia da sola, cioè effettuando solo il tra-
in vena è dovuta al fatto che le CSE hanno la capacità di pianto. Il problema resta come eradicare la malattia, so-
homing, cioè di andare a cercarsi il tessuto dove possono prattutto se questa è molto estesa.
proliferare, perché sono attratte dalle citochine dello stro- Quando si fa una sacca di raccolta del sangue, si posso-
ma che trattengono le CS e le fanno proliferare nell'ambi- no separare le varie componenti. Dal soggetto che va a
to della nicchia midollare. donare le cellule staminali, si possono prelevare solo le
Le cellule che vengono prelevate per essere poi trattate e cellule staminali attraverso la macchina aferetica. Il dona-
conservate per il trapianto successivo, devono essere trat- tore delle cellule staminali viene attaccato con un ago in
tate in laboratorio congelandole in azoto liquido, che rag- un braccio e un ago nell'altro, il suo sangue entra nella
giunge delle temperature di -178°C, utilizzando dei crio- macchina dove vengono selezionate solo le cellule stami-
protettivi che evitano la rottura delle cellule nella fase di nali mentre gli elementi restanti rientrano nell'altro brac-
scongelamento. Questi crioprotettivi, tra cui il dimetilsol- cio, per cui non c'è perdita di elementi. È addirittura meno
fossido (DMSO), hanno una certa tossicità, quindi occor- fastidioso della donazione del sangue.
re lavare le cellule quando si scongelano prima di reinfon- Nel trapianto allogenico c'è sempre una piccola infiltra-
derle. Le cellule staminali congelate in azoto liquido, zione di cellule mononucleate (linfocitarie e monocitarie),
quando servono vengono scongelate in bagnomaria a dal momento che la cellula staminale ha proprio l'aspetto
37°C sotto agitazione continua e appena scongelate devo- di un linfocito. Queste cellule linfocitarie del donatore as-
no essere immediatamente trasfuse perché c'è il rischio solvono un effetto antitumorale perché i linfociti T, in par-
che si riduca molto rapidamente la vitalità. Normalmente, ticolare, sono le cellule deputate all'immunità cellulo-
prima di inoculare si effettuano dei test di vitalità per con- mediata, ossia all'attacco cellula-cellula che distrugge la
trollare che le cellule siano vitali almeno per il 90%. Si cellula del patogeno. In tutti i soggetti con buona risposta
scongelano anche dei campioni di riferimento per effet- immunitaria, i linfociti T funzionano per tenere a bada tut-
tuare dei controlli di qualità prima di utilizzare le varie te le crescite moltiplicative anomale che si formano nel
sacche. nostro organismo continuamente. Per questo motivo, non
È d'obbligo fare i test per i marcatori delle malattie infet- è male se oltre alle cellule staminali vengono anche tra-
tive, come l'HIV, l'epatite e tutte le malattie più serie. Ci piantate delle cellule linfocitarie del donatore, purché
sono purtroppo periodi finestra in cui non è rilevabile compatibili da un punto di vista immunitario. La presenza
l'infezione, per cui non esiste una trasfusione sicura. di questi linfociti mantiene rara la comparsa di possibili
Tra i controlli di qualità che si effettuano vi è anche la ti- recidive di malattie. Per malattia minima residua s'intende
pizzazione rispetto agli antigeni del sistema Rh, ABO e quel che resta di cellule tumorali in un soggetto che è sta-
HLA. to trattato per ripulire il suo midollo. La pulizia del midol-
Le sacche vengono conservate in opportuni contenitori lo non può essere mai garantita al 100%. La malattia mi-
sotto azoto liquido tra i -196°C o a -180°C a seconda di nima residua, ossia la quota di cellule tumorali sopravvis-
quale crioprotettivo venga impiegato. Esse sono etichetta- sute alla pulizia del midollo, può essere sopraffatta dai
te e tipizzate per cui c'è una banca con tutte le informazio- linfociti sani del donatore e si può guarire dalla malattia.
ni perché venga poi scelta la sacca giusta per il ricevente Il trapianto del midollo trova applicazione soprattutto
giusto. nell'anemia aplastica, in cui il midollo è incapace di fun-
Il trattamento chemioterapico in un soggetto con neopla- zionare portando il soggetto a morte sicura. Un trapianto
sie ha uno svantaggio, perché oltre a distruggere le cellule di midollo che attecchisca un soggetto di questo tipo ga-
maligne, fa male anche alle cellule sane. Quando si utiliz- rantisce la vita. Il trapianto del midollo può essere appli-

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cato in alcune sindromi da immunodeficienza congenita e con deficit piastrinici. Normalmente i granulociti non si
nella leucemia mieloide cronica. Il trapianto si sta esten- infondono perché danno reazioni. Tuttavia nelle granulo-
dendo anche alle malattie non neoplastiche, quali le gravi citopenie severe c'è la necessità a qualsiasi costo, perché
emoglobinopatie. altrimenti il soggetto morirebbe.
Si è visto nel tempo che trapiantare il midollo per tra- Si è visto che per un trapianto autologo (TMO Autologo)
pianto allogenico comportava maggiori problemi di rea- servono come minimo 2 x 10 6 cellule CD34+/Kg corpo-
zioni immunitarie, mentre nell'autologo c'è il rischio di reo. Per un allogenico ce ne vogliono di più con un HLA
reinoculare le cellule tumorali. Per questo si fa sempre più (sistema di istocompatibilità) identico, perché altrimenti
spazio la tecnica del trapianto di sole cellule staminali. c'è reazione: > 5 x 106 CD34+/Kg. Questa è la quantità
Queste cellule staminali sono legate alla nicchia ossea minima in grado di popolare il midollo e proliferare in
mediante il legame con l'osteopontina ed altre molecole tempo utile per salvare la vita al paziente. Quote inferiori
che le tengono adese alle cellule reticolari come pool di hanno tempi più lunghi per ripopolare il midollo e potreb-
riserva. I farmaci chemioterapici, in particolare la ciclofo- bero non essere sufficienti a salvare la vita del paziente.
sfammide, è capace di spezzare questi legami, quindi Per questo motivo, il trapianto è più facile in un bambino,
mentre crea l'effetto curativo sulle cellule tumorali, mobi- perché pesa di meno e quindi richiede meno cellule, è più
lita anche nel circolo le cellule staminali. Questa mobiliz- facile che attecchisca ed è più facile trovare cellule rispet-
zazione può essere ulteriormente incrementata dal tratta- to all'adulto, che ha un peso maggiore, un volume di san-
mento con fattori di crescita come G-CSF, il GM-CSF, gue maggiore e un'esigenza di cellule maggiori. In campo
ecc. per cui, nello stesso soggetto malato (o nel donatore, pediatrico il trapianto si usa moltissimo perché ha una
ma in tal caso si usano solo i fattori di crescita senza che- grande probabilità di riuscita. Dopo il trattamento con il
mioterapico) si può prelevare la quota di cellule staminali fattore di stimolazione G-CSF si può raccogliere una
circolanti e conservarle. quantità più che sufficiente per fare un trapianto. La sacca
Per ottenere un maggior numero di cellule staminali si che si ottiene, se non la si vuole congelare, bisogna utiliz-
può effettuare l'espansione in vitro, se il laboratorio è at- zarla entro le 24h.
trezzato. Le cellule sono fatte proliferare in coltura dando Oggi è consentito proporre il trapianto a pazienti al di
gli stimoli giusti e sono raccolte. Tutte queste manualità sopra dei 45 anni, età che fino a poco tempo fa veniva
possono anche essere fonte di infezione e aumentano il ri- considerata il limite non valicabile per il numero di cellu-
schio che intervenga un fattore negativo nell'iter, per cui il le necessarie. In realtà ci sono alcuni tumori del sangue
massimo si ottiene da una buona leucaferesi a sistema che hanno l'insorgenza dopo i 60 anni, per cui oggi si ten-
chiuso, dove non c'è possibilità di contaminazione. Que- de ad ottimizzare il trapianto anche per questi soggetti.
sto sistema richiede tuttavia che il donatore o il paziente
stesso abbiano un numero adeguato di cellule staminali Purging
circolanti in seguito alla somministrazione di G-CSF. Prima dell'inoculazione, deve essere fatta la prevenzione
del rigetto, l'immunosoppressione, e la prevenzione della
Aferesi graft versus host disease, per cui vengono eliminati i lin-
L'aferesi ha come scopo di raccogliere un emocompo- fociti T del paziente mediante selezione positiva. Il pur-
nente a scopo trasfusionale se viene fatto da un donatore, ging è la selezione negativa o positiva di determinate cel-
terapeutico se viene fatto dal paziente stesso. Aferesi deri- lule. In questa tecnica, si fanno aderire gli anticorpi mo-
va da “Afairesis” che significa “portare via”. Per la sepa- noclonali contro un antigene di membrana, ad esempio
razione delle cellule staminali si utilizza la macchina per CD34, a delle biglie magnetiche e queste biglie vengono
la leucaferesi. Questa macchina è una grossa centrifuga a immesse nel campione di sangue da separare. In seguito si
circuito chiuso, quindi sterile. Il soggetto donatore, che immettono le biglie magnetiche nella provetta che contie-
può essere il malato stesso o chi per lui, viene messo con ne il campione e tutte le cellule CD34+ si legheranno alle
un ago e un tubicino in una vena nel braccio, dove viene biglie magnetiche. Basterà avvicinare un magnete alla
prelevato sangue, questo entra nella macchina aferetica a provetta per far aderire le cellule CD34+ sulle pareti della
circuito chiuso. Per effetto delle cellule che sedimentano a provetta. Si rovescia poi la provetta, facendo cadere tutto
varie velocità, esse vengono separate. La quota di cellule tranne le cellule CD34+. Queste cellule vengono poi stac-
mononucleate, che comprende le staminali, viene raccol- cate dalle biglie con opportuni trattamenti e si ha la com-
ta, tutto il resto viene reinfuso nell'altro braccio. Questa ponente di cellule CD34+. Questo è un esempio di sele-
tecnica consente al donatore di non avere alcun tipo di va- zione positiva. Nella selezione negativa, vengono legate
riazione della volemia o dei suoi parametri ematochimici. alle biglie magnetiche le cellule da eliminare e le cellule
Questa tecnica di leucaferesi viene utilizzata anche quan- che si vuole ottenere saranno ottenute dopo aver rovescia-
do si dona il sangue e consente di aiutare almeno 3 malati, to la provetta. In questo caso il costo sarà maggiore per-
perché dalla sacca di sangue grazie a questa separazione ché si dovranno utilizzare più anticorpi e più biglie per se-
si raccolgono 3 componenti: si raccoglie il plasma per parare più tipi cellulari.
soggetti che hanno gravi problemi coagulativi, gli eritro- Queste tecniche servono per il purging ovvero per la
citi per soggetti con forti problemi di anemie, per i talas- purgazione delle cellule maligne, per cui le cellule mali-
semici, ecc. e la cosiddetta pappa piastrinica per soggetti gne o vengono eliminate sversandole via e lasciando le

36 Andrea Gravina
cellule buone o viceversa, si usano degli anticorpi contro done viene scartato. Uno dei metodi sotto studio è l'ampli-
marcatori tumorali adsorbiti alle biglie magnetiche e si ot- ficazione delle cellule staminali cordonali mettendole in
tengono le cellule buone. coltura. Questo però richiede costi notevoli.
Quando vengono sottratti i linfociti T dal campione, vie- In seguito, si effettua una purificazione con centrifuga-
ne sottratta anche la capacità antineoplastica di queste cel- zioni per rimuovere granulociti ed eritrociti, che sono in-
lule, quindi in alcuni casi è opportuno che questa separa- desiderati, e l'eventuale riduzione ed eliminazione di cel-
zione non sia così perfetta, permettendo anche l'inclusione lule neoplastiche, che normalmente non rientrano nel cor-
di linfociti T sani che andranno ad espletare l'azione di done ombelicale.
immunità cellulo-mediata contro la malattia minima resi-
dua, cioè quella piccola quota di cellule tumorali che può Gruppi sanguigni
rimanere anche dopo il condizionamento nel soggetto e I gruppi sanguigni sono dovuti alla presenza di antigeni
che potrebbe prendere il sopravvento in quanto il soggetto di membrana dei globuli rossi, che prevalentemente sono
condizionato non ha più il sistema immunitario. del sistema AB0 e del sistema del fattore Rh, i due sistemi
più importanti ai fini trasfusionali. I sistemi minori (il si-
Trapianto di midollo stema MN, P, Lutheran, Duffy, Kell, Lewis, Diego; ecc)
Il trapianto di midollo può essere singenico nel caso del entrano in gioco con minore rilevanza per i problemi tra-
gemello identico, o allogenico quando si trapianta il mi- sfusionali. Questi gruppi hanno una diversa distribuzione:
dollo di un donatore che abbia una compatibilità degli an- 0Rh+ 38% 0Rh- 7%
tigeni HLA. Nel trapianto allogenico c'è una possibilità di ARh+ 34% ARh- 6%
rigetto dell'1-3% e di malattia GVHD del 15% anche se BRh+ 9% BRh- 2%
HLA è compatibile.
I gruppi più diffusi sono gli 0Rh+ e gli ARh+. Siccome
Per prelevare il midollo il soggetto viene messo in decu- alcuni gruppi sanguigni hanno frequenze molto basse (ad
bito laterale e si preleva dalla spina iliaca superiore poste- es. BRh-), è importante che i soggetti sani che abbiano
riore. Questo punto è il più agevole e nell'adulto fornisce questi gruppi sanguigni facciano donazioni, perché un
il maggior numero di cellule midollari. malato con questi gruppi sanguigni ha una minore proba-
Se l'attecchimento riesce in maniera favorevole nel sog- bilità di trovare un donatore.
getto ricevente, esso si considera guarito dopo 5 anni di Gli antigeni del sistema HLA sono presenti su tutte le
mancata recidiva. cellule del nostro organismo. I globuli rossi, in particola-
Per accertare la compatibilità di un donatore, si vanno a re, mostrano un centinaio di tipi diversi di antigeni di
studiare gli antigeni HLA (Human Leukocyte Antigens), membrana. La combinazione delle varietà degli antigeni
in grado di riconoscere e rigettare i tessuti estranei. Sono di membrana distingue le cellule di un individuo da quelle
state identificate 4 classi di questi antigeni HLA: A, B, C di un altro. La presenza di questi specifici antigeni di
e D. Dopo un prelievo vengono eseguiti due test: la tipiz- membrana dei globuli rossi definisce l'appartenenza a un
zazione HLA, ossia la determinazione molecolare degli gruppo sanguigno.
antigeni leucocitari e l'esecuzione di colture miste linfoci- Il sistema AB0 fu scoperto da Karl Landsteiner nel 1901
tarie (o MLC), mediante le quali i linfociti del donatore e che scoprì che esistono 4 fenotipi principali (A, B, AB, 0).
del ricevente vengono messi a contatto in vitro; dopo al- Successivamente si è scoperto che il gene del sistema
cuni giorni ne viene studiata la reciproca tolleranza e reat- AB0 è collocato sul braccio lungo del cromosoma 9 e si
tività. presenta nella popolazione con tre alleli. Nel sistema AB0
l'antigene di membrana si può presentare come A, B, AB
Cellule staminali cordonali o può non presentarsi, cioè 0. L'enzima codificato dal
Nel feto trova sempre più spazio l'utilizzo di cellule dal gene del gruppo AB0 è una transferasi che aggiunge uno
cordone. Il cordone può essere donato per ricavare cellule zucchero a una glicoproteina di membrana. L'allele A co-
staminali fetali previa concessione da parte del genitore. difica per una transferasi che aggiunge l'N-galattosammi-
Si stima che queste cellule possano essere conservate per na, mentre l'allele B codifica per una transferasi che ag-
25 anni. Per questo motivo non è utile conservarle per sé, giunge il galattosio.
ma risulta molto più utile donarle. In Italia è vietata la Poiché gli alleli A e B sono codominanti e dominanti su
conservazione per sé stessi. 0, vi è la possibilità di avere sei genotipi, di cui tre omozi-
Le cellule da cordone nel trapianto allogenico, essendo goti e tre eterozigoti, e quattro fenotipi risultanti. Essen-
fetali, hanno il vantaggio di dare meno reazioni immuno- doci due alleli per il gene nel genoma di ogni individuo,
logiche rispetto alle staminali di adulto. per le leggi mendeliane ogni allele ha il 50% di probabili-
Le cellule staminali da cordone ombelicale vengono tà di essere trasmesso alla prole e ogni incrocio ha la pro-
estratte dalla placenta attraverso le arterie del cordone babilità di realizzarsi del 25%.
ombelicale. Quando si preleva il sangue dai cordoni, per Quando si effettua una trasfusione bisogna vedere che ci
valutare la quota di cellule staminali si fa semplicemente sia compatibilità tra le emazie ed il siero del paziente, per-
l'emocromo, perché il buffy coat è rappresentativo della ché con il sistema di antigeni di membrana vengono ere-
quota di cellule staminali. Se il buffy coat è basso, il cor- ditati anche specifici anticorpi naturali. Questi anticorpi si

37
formano al momento dello sviluppo fetale in parallelo alla Il gruppo degli antigeni Rh è molto numeroso. Gli anti-
formazione del gruppo sanguigno con l'antigene di mem- geni più importanti sono C, D ed E, ed è l'antigene D a
brana. Questi anticorpi sono ovviamente diversi dagli an- determinare il fenotipo Rh+ e Rh-. Il gene dell'antigene D
tigeni di membrana. La regola di Landsteiner dice che del fattore Rh è situato sul braccio corto del cromosoma
normalmente gli individui che posseggono determinati 1, quindi il gruppo AB0 e il sistema Rh sono ereditati in
antigeni del sistema AB0 sulle emazie, non presenteranno maniera indipendente. Il gene si presenta con due alleli,
gli anticorpi contro questi antigeni nel siero. Nel caso de- Rh+ e Rh-, in cui Rh+ è dominante su Rh-. Nella popola-
gli antigeni eritrocitari di gruppo 0, gli anticorpi naturali zione ci sono tre genotipi, da cui derivano due fenotipi.
nel siero sono anti-A e anti-B. Quelli del gruppo A hanno L'antigene Rh+ reagisce con anticorpi anti-Rh, mentre ne-
anticorpi anti-B, quelli del gruppo B anti-A e quelli del gli individui Rh-, l'anticorpo anti-Rh non determina
gruppo AB non hanno anticorpi. l'agglutinazione.
Quando si fanno i test di compatibilità e i testi di appar- Non esistono gli anticorpi naturali per il fattore Rh. Se il
tenenza non basta solo testare gli antigeni di membrana, soggetto è Rh-, non ha anticorpi nel suo siero, ma deve
ma conviene anche testare gli anticorpi nel siero, e quindi essere sensibilizzato per formare gli anticorpi. Quando il
fare le due prove in parallelo. soggetto Rh- viene a contatto con il sangue di un indivi-
La determinazione del gruppo va effettuata sia con il duo Rh+ allora l'organismo sviluppa gli anticorpi. Questo
metodo diretto sulle emazie, sia con il metodo indiretto ri- si verifica nella malattia emolitica neonatale (MEN). Se
cercando cioè gli anticorpi naturali sul siero. Per fare una una madre Rh- si accoppia con un marito Rh+ potrebbe
prima determinazione del gruppo sanguigno basta un ve- generare un figlio Rh+. Normalmente durante la gravi-
trino, due stuzzicadenti, un siero anti-A e un siero anti-B. danza non accade nulla perché non c'è scambio di sangue
Nel fare questa determinazione, sul vetrino si osserva se è materno e fetale. Può accadere però che la madre sia sen-
avvenuta l'agglutinazione. Se si hanno a disposizione sibilizzata da un aborto precedente di cui non si è neanche
quattro provette con tutti e quattro i fenotipi e si aggiunge accorta. La mescolanza di sangue tra madre e feto può av-
del siero anti-B in ognuna di esse, l'agglutinazione avvie- venire nel momento del parto quando c'è il distacco delle
ne nelle provette contenenti antigeni B e AB. Viceversa, membrane. Nella prima fase del parto il feto si prepara,
se si aggiunge siero anti-A si osserva l'agglutinazione nei nella seconda fase ci sono le contrazioni uterine in cui il
gruppi sanguigni A e AB. L'agglutinazione non è sempre canale cervicale si apre e quando il feto può impegnare il
evidente. Per valutare che siano veramente agglutinate le canale del parto, generalmente con la testa, esso è pronto
emazie si fa una prova aggiungendo della soluzione fisio- ad uscire. Segue il secondamento, ossia il distacco della
logica e spipettando perché se l'agglutinazione è falsa le placenta con gli annessi embrionali. Questo è un momen-
emazie si sciolgono, mentre se è avvenuta la vera aggluti- to delicato, in cui il feto non respira più tramite la placen-
nazione, anche aggiungendo la fisiologica non succede ta, e in cui si può avere la sensibilizzazione. Al primo par-
niente. to non ha alcun effetto, ma può creare anticorpi nella ma-
In ospedale si utilizzano dei metodi automatizzati basati dre che, se nella seconda gravidanza ha nuovamente un
su piccole colonne di sephadex in cui vi è già il siero. feto Rh+, si potrebbe avere un'eritroblastosi fetale per cui
All'aggiunta del sangue, se le emazie si agglutinano non il feto rischia di morire. Questo si può scongiurare effet-
riescono a passare la barriera del sephadex, quindi riman- tuando test e iniettando immunosoppressori per gli anti-
gono le barre degli eritrociti in alto. Se invece non sono corpi anti-Rh alla puerpera.
agglutinate, passano la barriera di sephadex e vanno sul
fondo. Questo sistema dà una certezza maggiore che sia
avvenuta l'agglutinazione, e quindi è quello che viene pre-
ferito in ospedale.
I sieri sono analizzati con emazie di gruppo già noto. Se
sono capaci di agglutinare queste emazie, daranno la ri-
sposta sugli anticorpi che contengono. La piastra in cui si
ricercano i gruppi sanguigni permette la reazione diretta e
indiretta di determinazione ed è suddivisa in quadrati. Nel
primo quadrante, il sangue di gruppo A, B, AB e 0 è ri-
spettivamente messo a contatto con il siero anti-A, anti-B
e anti-AB e si studia l'agglutinazione dove avviene. In al-
tri quadranti il siero dei soggetti A, B, AB e 0 è messo a
contatto con emazie di gruppo noto.
Il fattore Rh (da Macacus Rhesus) venne scoperto da
Landsteiner e Wiener nel 1941. Questo fattore è stato sco-
perto inoculando del sangue di scimmia in un coniglio e il
plasma del coniglio presentava anticorpi che determinava-
no la lisi degli eritrociti del sangue di scimmia.

38 Andrea Gravina
4 Fisiopatologia dei leucociti mente l'eosina e i coloranti basici, quindi hanno una rea-
I leucociti sono le cellule preposte alla difesa immunita- zione citochimica molto più spiccata.
ria contro l'attacco dei patogeni. Ci sono leucociti che La gran parte della quantità di granulociti è data dai neu-
hanno un citoplasma complesso, con formazioni granulari trofili (50-70% dei leucociti totali), seguiti dagli eosinofi-
evidenti, per cui sono detti granulociti, e dei tipi che han- li, e dai basofili, che possono essere anche assenti nello
no citoplasmi più semplici, che sono i cosiddetti agranu- striscio. Questo non è considerato un carattere patologico.
lociti, i quali hanno pur sempre delle piccole granulazioni. I granulociti sono caratterizzati da granulazioni all'inter-
A pari ingrandimento, tra i granulociti il basofilo è un no del citoplasma costituite principalmente da tre popola-
po' più piccolo, il neutrofilo un po' più grande. Il leucocita zioni:
più grande in assoluto è il monocito. - una popolazione di granuli primari (400-800 nm), co-
La proprietà generale principale dei leucociti è la capaci- siddetti azzurrofili, che sono i primi a comparire. Essi
tà di movimento ameboide, che gli consente di svolgere la compaiono in tutti i granulociti. Questi granuli dal punto
propria funzione. Il granulocito viene attratto da stimoli di vista citologico sono dei lisosomi e servono a digerire i
chimici specifici mediante la chemiotassi e si dirige verso patogeni fagocitati all'interno della cellula. Essi contengo-
le aree in cui è penetrato il patogeno per combatterlo. Per no una serie di enzimi lisosomiali, di cui il più rappresen-
mezzo della diapedesi è in grado di uscire dal circolo san- tativo è la mieloperossidasi. La mieloperossidasi è l'enzi-
guigno e di entrare nei tessuti periferici, generalmente il ma che caratterizza la linea mieloide rispetto alla linea
connettivo, o anche nella circolazione linfatica attraverso linfoide ed è il marcatore che si va a ricercare mediante
i linfonodi. La maggior parte dei leucociti quindi non si reazione citochimica quando queste cellule subiscono tra-
trova nel sangue, ma si trova fuori dal sangue. Essi vivo- sformazione neoplastica e non sono più riconoscibili. Ci
no molto poco nel sangue circolante, mentre esistono del- sono altri enzimi, tra cui caspasi e catepsina;
le riserve all'interno dei vasi che costituiscono il pool - i granuli secondari (200-600 nm) sono quelli che
marginale, cioè quel pool di leucociti adeso alla tonaca in- compaiono in un secondo momento nella maturazione, e
tima del vaso sanguigno che non partecipa alla circolazio- sono quelli specifici, per cui permettono di fare una di-
ne perché è pronto a passare nei connettivi qualora ci sia stinzione tra i vari granulociti in base alla loro affinità per
bisogno. La risposta immunitaria dev'essere quanto più i coloranti;
rapida possibile, quindi oltre ai leucociti già stanziati nei - una terza popolazione di granuli, anche detti granuli
connettivi, vi è un pool marginale di pronto intervento minimi, comprende particelle eterogenee che non sono
adeso alla tonaca intima dei vasi sanguigni. Queste cellule del tutto stabili, le quali hanno gelatinasi, idrolasi acide,
possono passare in circolo al momento opportuno e c'è un forse anche qualche fosfatasi alcalina.
continuo ricambio di queste cellule. Quando vengono im- Il campione di sangue in provetta deve sempre essere
messe dal midollo, il pool marginale viene sostituito da mescolato dopo il prelievo, perché altrimenti si avrà un
nuove cellule. Nel contare i leucociti dal prelievo di san- campione non rappresentativo, tuttavia bisogna mescolare
gue, si contano solo quelli della corrente sanguigna, ma con delicatezza perché queste cellule sono delicatissime.
non si contano quelli del pool marginale e dei connettivi, Quando sono mature sono pienissime di granuli lisoso-
che sono in quantità molto maggiori. miali, e mescolando in maniera più violenta, queste cellu-
le si rompono, liberando gli enzimi lisosomiali e facendo
Granulociti avvenire l'emolisi. Il preparato si fissa proprio per impedi-
I granulociti hanno il primo compito della difesa immu- re che le cellule liberino gli enzimi lisosomiali. Talvolta
nitaria, che è quello dell'attacco contro i patogeni che cer- può capitare che i granulociti si rompano sullo striscio e i
cano di rompere la barriera e penetrare nell'organismo. Le granuli si sparpagliano. In questo modo si possono valuta-
prime cellule che si spendono nella battaglia sono i granu- re le loro dimensioni. Inoltre, da un granulocita rotto si
lociti, in particolare i neutrofili. Questo attacco, che è im- può osservare che il colore del citoplasma non è da ascri-
mediato, consente agli altri tipi di leucociti di organizzare vere al citosol, ma soltanto alla presenza dei granuli. Il ci-
una difesa più mirata, che è la risposta immuno-mediata e toplasma dei granulociti è sempre trasparente quando è
la risposta cellulo-mediata, mediante rispettivamente la maturo, dopo aver perso la basofilia. Ciò che dona la spe-
produzione di anticorpi e l'attacco fagocitario di cellule cificità per un colorante è la reazione citochimica dei gra-
che si sono sensibilizzate contro il patogeno. La prima di- nuli.
fesa dei granulociti è quella che cerca di non far crescere i
patogeni che sono riusciti ad entrare nel nostro organi- Neutrofili
smo. I granulociti neutrofili hanno un diametro che oscilla tra
Vi sono tre tipi di granulociti a seconda della tintorialità i 12-15 μm, sono i leucociti più abbondanti e nella formu-
dei granuli contenuti nel citoplasma. Vengono detti così la leucocitaria raggiungono fino al 70%. Hanno come ruo-
neutrofili, eosinofili e basofili. I granuli contenuti nel ci- lo la risposta infiammatoria acuta al danno tissutale, sono
toplasma dei neutrofili non hanno una marcata affinità né fagociti e hanno un aspetto di cellula rotonda sul piano,
per i coloranti basici, né per quelli acidi. Essi prendono un con nucleo intero o multilobato, ed eccentrico. Il loro nu-
colore molto tenue, indistinto, che non ha una spiccata co- cleo assume delle lobature con l'età. Questo è un indice
lorazione. Gli eosinofili e basofili prendono rispettiva- diagnostico molto importante. La cellula appena immessa

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in circolo ha un nucleo a bastoncello, ritorto, e viene detta tiamina, che è un colorante anche abbastanza stabile.
band cell. Una volta andato in circolo, dopo un po' co- I granuli primari sono dei puntini così piccoli che non
mincia a farsi una strozzatura, e si ha la divisione in due riescono a conferire un colore evidente alla cellula, ma
lobi. Dopodiché si ha la divisione in più lobi, fino ad arri- sono molto elettrondensi, mentre quelli specifici sono
vare a un gran numero di lobature. Le lobature un tempo, neutrofili, cioè prendono un po' di eosina, un po' di colo-
con la più scarsa risoluzione del microscopio, fecero defi- rante blu, e si colorano di un colore tenue non ben defini-
nire queste cellule come polinucleate perché si riteneva to. I granuli specifici contengono lattoferrina e lisozima.
fossero tutti nuclei separati. Con il miglioramento della ri- In microscopia elettronica a trasmissione si osserva una
soluzione dei microscopi si è visto che ci sono sempre sezione istologica del neutrofilo, in quanto il preparato
ponti di cromatina, per cui si è passato al nome di poli- viene incluso in una resina epossidica, che è più dura, per
morfonucleati (PMN). ottenere delle sezioni molto più sottili rispetto alle sezioni
In condizioni normali non va oltre un certo numero di al microtomo della microscopia ottica. Si utilizzano delle
lobature, perché il neutrofilo sta poco tempo in circolo, in lame di vetro che consentono di ottenere una sezione. In
quanto entra nei connettivi. Ci sono dei casi in cui si tro- alcune sezioni si possono anche non osservare i ponti di
vano neutrofili con un alto numero di lobature. Questo si- cromatina perché non compaiono in quel campo di sezio-
gnifica che invecchiano di più perché devono stare più in ne, ma facendo tutti i piani di affettatura di questa cellula,
circolo a causa del ridotto ricambio. Nell'anemia megalo- prima o poi ne comparirà una sezione. Anche in micro-
blastica gli eritrociti risultano più grandi per ridotto nu- scopia elettronica si possono effettuare delle reazioni con
mero di mitosi a causa della mancanza di acido folico e i granuli, anche se in maniera più macchinosa rispetto alla
vitamina B12. L'anemia megaloblastica influenza tutte le microscopia ottica. Vi è la possibilità di distinguere il cen-
cellule, in quanto i fattori che mancano servono per la re- triolo, la tipologia variabile dei granuli e la frastagliatura
plicazione di tutte le cellule. Indice dell'anemia megalo- della membrana. In microscopia elettronica a scansione si
blastica è quindi anche un maggior numero di lobi nei può osservare la frastagliatura della superficie dovuta
neutrofili circolanti, che non trovando sostituzione dalle all'emissione di pseudopodi che servono sia per la fagoci-
cellule giovani, risiedono per più tempo in circolo. La tosi, sia nel movimento ameboide.
maggiore permanenza dei neutrofili invecchiati quando vi La funzione dei neutrofili, e in parte anche degli eosini,
è minor ricambio mantiene l'omeostasi del sangue. è quella della mobilità e dell'arrivo sul luogo dell'infezio-
Oltre alla conta leucocitaria, nell'ambito dei neutrofili si ne per l'effetto del richiamo dell'involucro del patogeno.
fa un ulteriore conteggio dei neutrofili per il numero di lo- Essi attraversano i vasi per diapedesi e una volta raggiun-
bature. Questo conteggio prende il nome di schema di to il patogeno, rilasciano i leucotrieni, che innescano il
Arneth, dallo studioso che l'ha messo a punto. La distri- processo infiammatorio, e fagocitano il patogeno. La fa-
buzione dei neutrofili si esprime con una gaussiana, dove gocitosi è un processo molto ordinato, in quanto vi è il ri-
all'apice della zona centrale si trovano quelli a 2 e a 3 conoscimento altamente specifico di molecole della pare-
lobi, che sono i più rappresentati. A sinistra di queste, vi te del patogeno, si ha la formazione di una concavità en-
sono tutte le cellule a nucleo intero, a destra tutte le cellu- docitotica e il batterio si trova rinchiuso in una vescicola
le con molte lobature. Se questa gaussiana è spostata ver- fagocitica, detta fagosoma. La digestione del batterio non
so sinistra, vi sono molti neutrofili immaturi, quindi il mi- può avvenire nel citoplasma, perché con il rilascio degli
dollo è stimolato dalla necessità di immettere in circolo enzimi del citoplasma morirebbe sia il batterio, che il neu-
più cellule, perché evidentemente vi è un'infezione in atto. trofilo. All'interno del fagosoma, i lisosomi aderiscono e
Lo schema di Arneth può quindi suggerire la presenza di fanno un'esocitosi del loro contenuto, immettendo gli en-
un'infezione, la quale dev'essere confermata dalla VES. zimi lisosomiali, che digeriscono il batterio. Un neutrofilo
Gli eritrociti sedimentano con una certa velocità a secon- che sta fagocitando è più grande e può raggiungere anche
da delle interferenze di carica che ci sono nel plasma. Nel i 20 μm e si osservano i fagosomi con materiale in dige-
momento in cui c'è un'infezione, il plasma è pieno di pro- stione. Non è detto che il neutrofilo sopravviva, infatti se
teine dell'infiammazione, che alterano le cariche e fanno il batterio è grande o sono presenti molti batteri il neutro-
impilare gli eritrociti, causando un aumento della VES. Se filo si immola. Questo è il motivo per cui quando una fe-
invece la curva è spostata verso destra, mancano dei fatto- rita si infetta si forma il pus, costituito da neutrofili morti.
ri per cui non c'è ricambio.
Nelle indagini di polizia si può fare una diagnosi di ses- Eosinofili
so da una macchia di sangue osservando i neutrofili, per- Gli eosinofili costituiscono il 2-4% dei leucociti, hanno
ché il nucleo del neutrofilo del sesso femminile possiede un diametro un po' minore rispetto al neutrofilo, intorno ai
una piccola propaggine, che è la cosiddetta “bacchetta di 14 μm. Il nucleo è più frequentemente bilobato, non si os-
tamburo” (drumstick) rappresentata dal corpo di Barr, serva la lobarizzazione del nucleo con l'invecchiamento
ovvero dal cromosoma X inattivo. Esso non si visualizza cellulare. Il nucleo assume comunemente una forma “ad
in tutti i neutrofili, perché le cellule sono sferiche e nel occhialini francesi,” ma possono essere anche presenti eo-
fare lo striscio esse possono disporsi in maniera diversa sinofili con un numero maggiore di lobature. Gli eosinofi-
sul vetrino. Il sesso può essere anche messo in evidenza li possono resistere in circolo anche una settimana. Essi
facendo una ricerca del cromosoma Y con cloridrato di hanno una forma tonda e il nucleo è sempre eccentrico.

40 Andrea Gravina
Quando nel citoplasma vi è ancora del reticolo, l'eosinofi- Posseggono nel citoplasma granuli specifici grossi che
lo è immaturo. assorbono fortemente il colorante blu. Sono generalmente
Il citoplasma è pieno di granuli specifici acidofili che così grossi e numerosi da coprire completamente il nu-
hanno una spiccata affinità per l'eosina e hanno anche del- cleo. Essi si dispongono in periferia del citoplasma e dan-
le caratteristiche diverse da quelle dei neutrofili. Le forme no un aspetto rugoso alla cellula al TEM perché sporgono
e le dimensioni cambiano nelle specie animali. Normal- dalla membrana, creando delle bozze in superficie. Questi
mente, a meno che l'eosinofilo non sia degranulato, ha un granuli contengono mucopolisaccaridi acidi, in particolare
citoplasma così pieno granuli che appare di rosa intenso eparina, e istamina. L'eparina è il nostro anticoagulante
con il May-Grunwald Giemsa. I granuli si possono spo- naturale e viene rilasciata quando occorre per mantenere
stare ad un polo della cellula quando essa si muove con fluido il sistema plasmatico. L'istamina è uno dei media-
movimento ameboide. Il citoplasma di un eosinofilo è tra- tori della fase iniziale della risposta infiammatoria.
sparente, esso appare colorato per la presenza dei granuli. Al microscopio elettronico i granuli appaiono molto
All'interno dei granuli specifici, è possibile visualizzare grandi e a seconda del contenuto di istamina ed eparina,
alla microscopia elettronica un core cristalloide elettron- essi possono avere un aspetto più o meno denso. Il basofi-
denso, che è costituito da proteina basica maggiore e lo si differenzia dall'eosinofilo non solo per il numero di
proteina cationica eosinofila, che hanno un'altissima affi- granuli basofili, ma anche per il fatto che i granuli si os-
nità per l'eosina. In queste proteine è presente arginina, servano anche sul nucleo. Nell'eosinofilo, il nucleo è sem-
che è fortemente eosinofila. Il core elettrondenso consente pre perfettamente visibile e i granuli non sono mai so-
di riconoscere il granulocita eosinofilo dal neutrofilo an- vrapposti al nucleo.
che in microscopia elettronica, in cui non si può fare la di-
stinzione in base al colore. Granulocitopoiesi
Anche gli eosinofili sono cellule fagocitiche, ma hanno I granulociti si formano attraverso la mielopoiesi. La
una specificità per i parassiti e contribuiscono a fagocitare cellula staminale fino a diventare granulocita neutrofilo
il complesso antigene-anticorpo e sono coinvolti anche maturo passa 14 giorni nel midollo, 6-8 ore nel circolo, 2
nelle reazioni allergiche. Gli eosinofili aumentano quindi giorni nel tessuto connettivo. Gli stadi maturativi avven-
in caso di allergia o in caso di infezioni da parassiti. In un gono nel midollo.
sangue animale con un alto numero di eosinofili è molto La prima cellula che si riconosce da un punto di vista
probabile che ci sia una parassitosi, nell'uomo si va prima morfologico è il mieloblasto, una cellula che ha un rap-
ad indagare sulle allergie e poi eventualmente si va a fare porto nucleo-citoplasmatico elevatissimo e ha un nucleo
la ricerca dei parassiti, prima con osservazione dello stri- già un po' eccentrico. Il nucleo è attivissimo, presenta cro-
scio spesso, e poi con una terza osservazione dello stri- matina lassa e nucleoli (3-5), ed è rotondo o un po' ovale.
scio, perché se inizialmente i parassiti sono pochi, dopo Il citoplasma è un alone da debolmente a intensamente
un po' di tempo essi si iniziano a riprodurre e aumentano basofilo a seconda del grado di attivazione. Il mieloblasto
in numero. I parassiti possono essere plasmatici, a volte è una cellula grande tra i 20-25 μm. Non vi sono granula-
vanno a colonizzare le cellule, quindi diventano intraeri- zioni apprezzabili, per cui è quasi indistinguibile da una
trocitari, mentre altri parassitano gli stessi leucociti, che cellula linfoide.
non riescono a difendersi in maniera utile. La proteina ba- L'estensione citoplasmatica comincia ad aumentare in-
sica maggiore e la cationica eosinofila sono agenti che sieme alla basofilia nello stadio successivo, definito pro-
formano dei buchi nella parete del parassita, provocando- mielocito. Le dimensioni possono arrivare anche a 30
ne la morte. μm. Il nucleo è sempre ovalare e si cominciano a formare
Gli eosinofili hanno anche una sostanza che inattiva gli zone di condensazione della cromatina. I nucleoli sono
iniziatori della risposta infiammatoria. Nelle allergie, uno ancora presenti. Il citoplasma è basofilo e cominciano a
dei primi fenomeni è il rilascio di istamina, che rende per- comparire le granulazioni azzurrofile primarie, che si ri-
meabili le pareti ai fluidi e causa ipersecrezione. L'azione cercano con la reazione della mieloperossidasi per attri-
degli eosinofili si esplica proprio nel fronteggiare buire questo elemento alla linea mieloide. In questo stadio
quest'azione di infiammazione avendo un effetto antista- non si può ancora dire se la cellula è indirizzata verso la
minico. linea eosinofila, basofila o neutrofila. Questo lo si può
solo dire osservando le cellule limitrofe: se vicino si os-
Basofili serva un eosinofilo si può pensare che quel promielocito
I basofili sono molto più rari. Costituiscono lo 0-1% del- sia indirizzato verso la linea eosinofila.
la formula leucocitaria. Vivono in circolo più a lungo, cir- Via via che aumenta il volume del citoplasma per una ri-
ca 2 settimane, poi passano nei connettivi. Quando sono duzione della grandezza del nucleo si forma il mielocita.
parzialmente degranulati, si può osservare il nucleo che Il mielocito si rimpicciolisce un pochino, la cromatina co-
normalmente è bilobato, qualche volta trilobato. Il basofi- mincia a compattarsi e i nucleoli sono raramente visibili.
lo è il più piccolo granulocita, con un diametro di circa Il citoplasma comincia ad avere le granulazioni specifi-
10-12 μm. La membrana è articolata con emissioni di mi- che, quindi sarà possibile distinguere la linea eosinofila,
crovilli, che danno ragione del fatto che queste sono cel- basofila o neutrofila.
lule in movimento ameboide e con capacità fagocitarie. Lo stadio successivo è detto metamielocito ed è caratte-

41
rizzato da un'incisura nucleare. I granuli specifici sono cellule sono in grado di fondersi tra loro e formare una
molto aumentati. cellula fagocitaria gigante da corpo estraneo quando si
Da metamielocito, nel caso del neutrofilo matura la trovano davanti a particelle di grosse dimensioni.
band cell, che passa nel circolo attraverso i capillari sinu- Il sistema dei monociti che si trasformano in macrofagi e
soidi midollari, e diventa neutrofilo a tutti gli effetti quan- diventano stanziali assume un nome diverso a seconda del
do il nucleo si lobulizza. tessuto in cui si fermano. Nella pelle sono stati chiamati
cellule di Langerhans, nell'osso sono gli osteoclasti, nel
Monociti fegato cellule di Kupffer, nel cervello la microglia.
I monociti derivano come i granulociti dal progenitore I cluster di differenziazione (CD) che identificano il mo-
mieloide. La maturazione dei monociti avviene nel midol- nocito sono il CD34, che caratterizza la cellula staminale,
lo nell'arco di circa 60 ore. Il monocito viene rilasciato in il CD33, CD36 e CD64 che caratterizzano il promonocito,
circolo, resta in circolo dalle 8 alle 72 ore e poi migra nei e il CD14 identifica unicamente il monocito. Se si vuole
tessuti connettivi e si trasforma in macrofago. Per questo isolare il monocito con la citometria a flusso, bisogna in-
motivo sono molto rari sugli strisci. serire quindi gli anticorpi contro il CD14.
Il monocita è la cellula più grande in assoluto del san-
gue, con un diametro di 16-20 μm, e sono grandi più o Monocitopoiesi
meno quanto la plasmacellula. Costituisce il 3-8% della La cellula progenitrice CFU-GM (unità formanti colonie
formula leucocitaria (alcuni dicono 1-6%). granulo-monocitarie o granulo-macrofagiche) dà origine
Il nucleo è molto grande e si riconosce immediatamente al monoblasto. Il monoblasto è una cellula immatura, per
per essere “a rene” o “a fagiolo”. Il nucleo è eccentrico e cui non viene ritrovata nel sangue periferico ma solo negli
non va confuso con quello della band cell, in quanto la strisci midollari. Il monoblasto è 3-4 volte più grande del
band cell è molto più piccola rispetto al monocito e il nu- monocita maturo, ha un alto rapporto nucleo-citoplasmati-
cleo stesso della band cell è piccolo. Nella plasmacellula co, un nucleo circolare non ancora incurvato a rene, pre-
il nucleo sembra quasi stia uscendo dalla cellula, mentre senta visibili nucleoli e cromatina immatura, e il citopla-
nel monocito è un po' meno eccentrico. Il nucleo dei mo- sma è da grigio a blu pallido. Sono presenti varie granula-
nociti occupa circa il 50% della cellula. La cromatina è zioni. Si differenzia dal mieloblasto in quanto ha più cito-
compatta. Questo tipo cellulare ha una forma sferica e plasma e le granulazioni sono rare o assenti.
può avere un aspetto citoplasmatico variabile a seconda Nel promonocito il nucleo non è più circolare e tende a
del momento in cui si trova. Il citoplasma può avere un presentare delle indentature. I nucleoli sono meno presen-
aspetto più articolato e presentare detriti fagocitari e ma- ti rispetto al mieloblasto. Il citoplasma è sempre scarso,
teriale in digestione, oppure può essere grigio-azzurro ap- ma è di più rispetto al mieloblasto.
pena punteggiato dai granuli azzurrofili, tipico della for-
ma a riposo. Il numero dei ribosomi è variabile, il reticolo Linfociti
endoplasmatico ruvido è poco esteso, mentre il Golgi è I linfociti sono le cellule adibite alla risposta
molto ben sviluppato. Essi hanno la caratteristica di essere immunitaria. Si possono riconoscere per il fatto che hanno
mobili, per cui presentano pseudopodi che li capacitano di un nucleo molto scuro che occupa gran parte della cellula,
motilità. hanno un sottile velo citoplasmatico che circonda il
I granuli possono essere di due tipi. I granuli più abbon- nucleo e sono cellule tondeggianti. Sono inclusi tra gli
danti sono stati identificati tramite microscopi elettronici agranulociti perché nel citoplasma non si rilevano granuli.
a trasmissione come lisosomi. Questi granuli sono positivi In realtà i granuli azzurrofili sono presenti, seppur in
alla mieloperossidasi, alla fosfatasi acida e alle altre este- piccola quantità, e sono coperti dal nucleo. Rappresentano
rasi. L'altro tipo di granuli non è stato ben identificato. il 20-40% nella formula leucocitaria. In base alle
I monociti sono cellule fagocitiche molto voraci in quan- dimensioni e al rapporto nucleo-citoplasmatico si
to si trasformano in macrofagi, tra i maggiori protagonisti distinguono in tre grandi gruppi: i linfociti piccoli, i
della fagocitosi. La funzione principale dei macrofagi è linfociti medi e i linfociti grandi.
quella di eliminare le cellule morte, danneggiate, gli eri- I linfociti piccoli sono quelli più abbondanti in uno
trociti senescenti e i batteri. Essi partecipano anche alla ri- striscio di sangue periferico. Essi hanno un diametro di 6-
sposta immunitaria umorale in quanto sono cellule pre- 8 μm e un nucleo che occupa gran parte della cellula, con
sentanti l'antigene. cromatina compatta. In fotografia elettronica a
I monociti sono richiamati dal luogo in cui si trasforme- trasmissione si osserva la presenza del nucleolo, ma esso
ranno in macrofagi attraverso la necrotassi e la chemiotas- non si può osservare sullo striscio perché la cromatina è
si. Il materiale necrotico e gli scarti cellulari richiamano il addensata e abbondante e copre tutto. Il citoplasma è
monocito attraverso la necrotassi. La chemiotassi è invece ridotto a un piccolo velo, sembra quasi assente, ed è
attivata da sostanze estranee e microbi nell'organismo. I basofilo, per cui ha un colore trasparente-celestino.
macrofagi secernono citochine che attivano la risposta in- I linfociti medi non sono abbondanti quanto i piccoli.
fiammatoria, tra cui IL-2, IFN-γ e TNF-α. Hanno un diametro di 8-10 μm e una quantità di
I macrofagi possono essere ritrovati isolati o raggruppati citoplasma maggiore rispetto a quelli piccoli. Le
a formare raggruppamenti cellulari detti cluster in cui le caratteristiche sono sempre citoplasma basofilo e

42 Andrea Gravina
cromatina compatta. avverrà il contatto con l'antigene.
I linfociti grandi sono rari (1-3%). Hanno un diametro La cellula staminale pluripotente (emocitoblasto) dà
tra i 14-18 μm e hanno un citoplasma riconoscibile, origine al progenitore commissionato mieloide e al
sempre basofilo e con granulazioni azzurrofile visibili. progenitore commissionato linfoide (linfoblasto). Dal
Il linfocita B si attiva e si trasforma nella plasmacellula. mieloide origina la linea granulocitica, monocitica,
La plasmacellula si riconosce nello striscio di sangue in eritrocitica e megacariocitica. Dal linfoblasto ha origine il
quanto è una delle cellule più grandi (14-16 μm) e ha un pro-linfocito. Il suffisso -blasto indica sempre una cellula
nucleo fortemente eccentrico. La cromatina non è tutta immatura e viene prima dello stadio maturativo di pro-
addensata, ma è disposta a zolle circolari separate da -cito. Trovare i blasti nel sangue è indice di patologia
sottili raggi, per cui il nucleo assume il cosiddetto aspetto perché sono cellule che si devono trovare nel midollo.
“a ruota di carro”. La ruota di carro si può osservare bene Allo stadio di prolinfocito, le cellule migrano dal midollo
in microscopia elettronica a trasmissione, mentre non si nel luogo di maturazione. I pro-linfociti T si differenziano
osserva sempre in microscopia ottica. Il citoplasma è in T, i pro-linfociti B possono restare nel midollo, dove si
ampio e sempre basofilo. Intorno al nucleo vi è una sottile differenziano. I pro-linfociti B negli uccelli migrano nella
area trasparente, che è occupata dal Golgi, e prende il borsa di Fabrizio.
nome di area golgiana. L'arcoplasma o area golgiana è
dovuto alla giustapposizione dell'apparato di Golgi sul Linfociti B
nucleo. Il Golgi non ha affinità per il colorante basofilo, I linfociti B sono responsabili della risposta umorale,
per cui non si colora. La funzione delle plasmacellule è cioè della produzione degli anticorpi. Al microscopio
quella di produrre gli anticorpi. elettronico a scansione, i linfociti B possono essere
I linfociti si distinguono in tre grandi categorie, che sono distinti dai T in quanto sulla superficie presentano
i linfociti B, i linfociti T e i linfociti natural killer (NK). microvilli. I linfociti B si formano nel midollo e possono
Alcuni includono i linfociti NK nei linfociti T, altri li maturare nel midollo stesso o negli organi linfoidi
ritengono una categoria a parte. I linfociti B sono i secondari. Una volta che sono maturati vengono rilasciati
responsabili della risposta immunitaria umorale, in quanto in circolo, dove raggiungono molto spesso gli organi
producono gli anticorpi che vengono rilasciati nel sangue. linfoidi secondari, dove avviene il contatto con l'antigene.
I linfociti T sono i responsabili della risposta cellulo- L'antigene è quella molecola che l'organismo riconosce
mediata. come non-self. A seconda della natura molecolare, gli
I linfociti B devono il proprio nome al fatto che sono antigeni possono distinguersi in polisaccaridici, proteici o
stati trovati per la prima volta nella borsa di Fabrizio, che lipidici. I linfociti T riconoscono soltanto gli antigeni
si trova nella cloaca negli uccelli. Nei mammiferi, “B” sta proteici che sono processati e legati al complesso
per “bone marrow”. Essi infatti non solo si formano nel maggiore di istocompatibilità I e II. I linfociti B
midollo, ma possono anche maturare nel midollo. In riconoscono tutti i tipi di antigeni e sono quelli che
alternativa, possono maturare negli organi linfoidi intervengono subito nella risposta immunitaria.
secondari (linfonodi, milza). Il midollo e il timo sono gli I linfociti stanziati negli organi linfoidi secondari sono
organi linfoidi primari. I linfociti T si formano nel una riserva che rimane lì in attesa di entrare in contatto
midollo e maturano nel timo. Tutti i linfociti si formano con l'antigene. I linfociti B, una volta che sono venuti a
nel midollo, ad opera di particolari citochine che ne contatto con l'antigene, si attivano. Dopo l'attivazione, si
stimolano la produzione e il differenziamento. possono formare due tipi di cellule: le plasmacellule,
Molto spesso i linfociti presentano ad uno dei loro poli responsabili della produzione degli anticorpi o
un uropodio. L'uropodio è una sorta di filamento che immunoglobuline, e le cellule della memoria. Le cellule
permette il movimento dei linfociti. In circolo è della memoria sono cellule attivate ma quiescenti, che
difficilmente visibile. Si possono osservare soltanto nelle interverranno quando si avrà un'ulteriore esposizione allo
fotografie di microscopia elettronica a trasmissione. stesso antigene nella risposta secondaria. La risposta
secondaria è una risposta molto più veloce perché non è
Linfocitopoiesi necessario tutto il tempo del riconoscimento e
Nella linfocitopoiesi, sia i linfociti B che i linfociti T dell'attivazione. Questo è il principio su cui si basano i
hanno origine da un progenitore commissionato linfoide, vaccini.
che è diverso dal progenitore commissionato mieloide. I linfociti B hanno dei recettori sulla loro membrana
Sia quello mieloide, che quello linfoide originano a monte detti BCR (B-cell receptors). Questi recettori sono molto
da una cellula staminale pluripotente. Il progenitore simili a immunoglobuline, in particolare le IgM, per cui
commissionato linfoide produce i linfociti B e i linfociti T sono anche detti SIG (immunoglobuline di superficie).
immaturi nel midollo, i quali migrano negli organi dove si Questi recettori si vanno a legare con l'epitopo o
differenziano. I linfociti B possono rimanere nel midollo e determinante antigenico, che è la parte dell'antigene che
differenziarsi, mentre i linfociti T migrano nel timo, e lì si viene riconosciuta dal recettore. Una volta che il recettore
differenziano. I linfociti T maturano nella zona corticale è a contatto con l'antigene, la cellula si attiva. Con
del timo, mentre nella zona midollare del timo si l'attivazione, il linfocita si ritrasforma in linfoblasto
accumulano. In seguito vengono rilasciati in circolo e (trasformazione blastica). Dopo la trasformazione
spesso si ritrovano negli organi linfoidi secondari, dove blastica, il linfocita riacquisisce la capacità di dividersi,

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per cui dà origine sia a cellule della memoria che a virali, distruggendo le cellule infettate da virus. Questo
plasmacellule. meccanismo è mediato da FasL.
Quando i linfociti si differenziano, vanno incontro a Sulla membrana dei linfociti T vi sono i TCR (T-cell
riarrangiamenti del DNA per cui c'è sempre una receptors). Essi riconoscono solo antigeni presentati dal
trasformazione alla base genetica. È grazie a queste complesso di istocompatibilità maggiore.
modificazioni del DNA che i linfociti possono distinguere Sia i CD4+ che i CD8+ maturano nel timo e vanno in
antigeni differenti. Ogni linfocita ha recettori che circolo. Il timo si trova tra lo sterno e il cuore. Con l'età, il
riconoscono un solo determinante antigenico, per cui vi è timo diminuisce nella grandezza e nella funzione. Esso ha
un altissimo numero di linfociti diversi. una zona midollare, in cui vi sono le cellule mature, e una
È importante riconoscere il sangue midollare dal sangue zona corticale, in cui avviene la maturazione. I linfociti
periferico. Nel sangue midollare, gli eritrociti non sono presenti nel sangue e nella circolazione linfatica
molto ben visibili e le altre cellule hanno una colorazione raggiungono la zona midollare e vi si accumulano. La
un po' più scura. Molte di queste cellule non si ritrovano parte cellulare della linfa è composta per la maggior parte
nel sangue periferico, in quanto sono blasti. Nel sangue da linfociti.
midollare non si trovano piastrine e i neutrofili non hanno I linfociti natural killer hanno lo stesso iter maturativo
il nucleo segmentato. Le plasmacellule possono essere dei linfociti T e sono responsabili della risposta innata
ritrovate nel sangue midollare e nel sangue periferico. contro particolari tipi di cellule, come le cellule
Le immunoglobuline che provocano immediatamente la neoplastiche, perché sono stimolati da alcuni tipi di
risposta primaria all'antigene sono le IgM. In seguito citochine, tra cui l'interferone-α, l'interferone-γ,
vengono prodotte le IgG. Se si trova un titolo di Ig alte l'interleuchina-2 e l'interleuchina-12. I natural killer,
nel plasma vuol dire che c'è stata un'infezione. Le stimolati da queste citochine, producono il tumor necrosis
immunoglobuline sono costituite da due catene pesanti e factor (TNF) con il quale attaccano le cellule
due catene leggere, ciascuna caratterizzata da una parte neoplastiche. Le cellule NK sono cellule di grandi
variabile e una parte costante. La parte variabile riconosce dimensioni.
gli antigeni. La parte costante definisce la classe Quando il progenitore linfoide arriva nel timo è positivo
dell'immunoglobulina (IgA, IgD, IgE, IgM e IgG). Le IgA a CD4, a CD25 e a CD44. Quando man mano matura,
costituiscono dimeri e si trovano nelle secrezioni mucose diventa prima negativo a CD4, poi allo stadio di pre-T
e nelle secrezioni esterne. Le IgE attivano i mastociti. Le diventa positivo a CD4, a CD8 e a CD3.
IgG sono quelle che compaiono nella risposta secondaria,
stimolano l'attivazione del complemento e Organi linfoidi secondari
l'opsonizzazione, quindi la fagocitosi dell'antigene. Le Gli organi linfoidi secondari sono la milza, le tonsille, le
IgD e le IgM intervengono nelle prime fasi della risposta mucose dell'apparato respiratorio e dell'apparato gastro-
immunitaria. intestinale (MALT), le adenoidi, l'appendice, e i linfonodi.
I linfonodi sono importanti in quanto molto spesso il
Linfociti T contatto tra linfocita e antigene avviene nei linfonodi.
I linfociti T sono responsabili della risposta cellulo- Quando vi è una reazione infiammatoria, i linfonodi si
mediata. I linfociti T hanno la caratteristica di avere ingrossano perché sta avvenendo l'attivazione dei
marcatori tipici sulla membrana, i cosiddetti cluster di linfociti. Essi sono costituiti da una zona corticale e una
differenziazione (CD). Questi marcatori permettono la zona midollare. Nella zona midollare avviene l'attivazione
differenziazione con indagini di immunocitochimica. I con la formazione delle plasmacellule. I linfociti B
linfociti T si distinguono in linfociti T CD8+ o citotossici incontrano l'antigene nei linfonodi e lo presentano ai
e in linfociti T CD4+ o helper. I linfociti T riconoscono linfociti T. I linfociti T helper aiutano i linfociti B e si ha
gli antigeni peptidici processati e legati al complesso la risposta immunitaria completa. Si può vivere anche
maggiore di istocompatibilità. I CD8+ sono quelli che senza alcuni organi linfoidi secondari.
riconoscono gli antigeni legati al complesso maggiore di
istocompatibilità I, i CD4+ sono quelli che riconoscono Formula leucocitaria
gli antigeni legati al complesso maggiore di Per valutare il numero e la percentuale dei vari tipi di
istocompatibilità II. Anche i linfociti B possono globuli bianchi si effettua la conta leucocitaria. Essa con-
presentare gli antigeni ai linfociti T. sente di pervenire al numero per μL di queste cellule, che
I linfociti T CD4+ o helper si distinguono a loro volta in in totale, sia i granulociti che gli agranulociti, oscillano tra
TH1 e TH2. I TH1 vanno a formare vari tipi di citochine, i 5.000-9.000 per μL di sangue in condizioni normali. Un
tra cui interferone-γ, TNF-β, IL-2, mentre i TH2 incremento di questo numero che salga ai valori di
rilasciano IL-4, IL-5, IL-10 e IL-12. Le cellule TH1 sono 20.000-40.000 per μL indica sicuramente una situazione
anche dette cellule infiammatorie, in quanto esplicano di infezione. Al di sopra dei 30.000 si può anche pensare
un'attività cellulo-mediata, mentre le cellule TH2 sono vi sia una leucemia, cioè l'eccessiva crescita per un evento
anche dette adiuvanti in quanto collaborano con i linfociti neoplastico.
B per la risposta umorale. La formula leucocitaria si effettua contando sul vetrino
I linfociti T CD8+ citotossici sono quelli che uccidono di sangue periferico con spostamento a linea greca tutti i
direttamente la cellula e intervengono nelle infezioni tipi di leucociti, i quali sono annotati in una tabella. Se ne

44 Andrea Gravina
contano almeno 300, e si riportano a 100 per ottenere un Un'immunocompromissione può essere causata da mal-
numero percentuale. nutrizione, alterazioni delle mucose e della cute, alterazio-
I neutrofili sono la componente preponderante (60- ni di chemiotassi e fagocitosi, deficit di cellule e da altera-
70%), seguono i linfociti (20-35%), quindi i monociti, gli zioni dell'immunità umorale, quali ad esempio malattie
eosinofili e i basofili. La formula leucocitaria non è un re- autoimmuni.
ferto diagnostico. Vi è un pool marginale circolante in cui i granulociti
Un'alterazione leucocitaria può essere solo diagnosticata neutrofili in particolare, ma anche gli altri leucociti,
dal numero assoluto, perché nella formula vi può essere risiedono per 6-8 ore, dopodiché passano nei connettivi
un aumento apparente di un elemento cellulare, dovuto in dove si trattengono per un paio di giorni esplicando le
realtà a un calo di un altro elemento della formula. Il va- loro funzioni. Nel sangue periferico, il 50% dei
lore assoluto si ottiene moltiplicando la percentuale otte- granulociti è presente adeso alla parete vasale nel pool
nuta sul vetrino per il numero di leucociti totali diviso marginale, e il restante 50% è funzionale perché scorre
100. I valori normali dei leucociti oscillano tra un minimo nella circolazione. Questo rapporto può cambiare e una
di 3.000-4.000 e un massimo di 10.000 per μL, al di sotto leucopenia confermata, cioè non falsa, può avvenire per
di questo parametro si tratta di leucopenia, al di sopra si aumento dei pool di riserva e marginali, cioè i leucociti
tratta di leucocitosi. I leucociti totali sono un parametro vengono trattenuti nel pool di riserva midollare o adesi
generico che viene calcolato attraverso la conta leucocita- alle pareti vasali. Questo può avvenire negli
ria sulla camera di Burker oppure nell'emocitometro da emodializzati, nelle viremie, nelle reazioni di
counter automatico. ipersensibilità, nei casi di emolisi e nei casi idiopatici, di
Oltre alla misura dell'ematocrito, dal microematocrito si cui non si conosce una causa.
può anche valutare l'altezza del buffy coat. Se il buffy La leucopenia può anche essere ipogenerativa, cioè il
coat è troppo basso vuol dire che c'è una leucopenia. In midollo non riesce a mettere in circolo gli elementi
quel caso, si può utilizzare il buffy coat del capillare per sufficienti. La leucopenia ipogenerativa può essere indotta
fare uno striscio dei leucociti. Il capillare viene spezzato da farmaci, ad esempio non è infrequente che gli
all'altezza del disco bianco e con il plasma stesso del ca- antibiotici provochino un piccolo blocco midollare;
pillare si diluisce il disco bianco per fare uno striscio di oppure può essere indotta da condizioni gravi di aplasia o
soli leucociti. Questo agevola nel fare la formula leucoci- ipoplasia midollare, che può essere a sua volta congenita
taria, perché se su uno striscio in cui i leucociti sono po- o acquisita.
chi vi è un tappeto di globuli rossi è più difficile effettuare I tumori occupanti spazio implicano deficit perché non
la conta. Questa tecnica è chiamata arricchimento leucoci- c'è spazio nel midollo per fare leucocitopoiesi, quindi si
tario, in quanto consente di effettuare uno striscio di soli genera una citopenia diffusa.
leucociti. Anche infezioni possono provocare leucopenia perché i
I neutrofili variano tra 2.700-6.000 per μL, valori al di leucociti vengono consumati in maniera accelerata e il
sotto o al di sopra rappresentano rispettivamente casi di midollo non ce la fa a sopperire al consumo.
neutropenia (granulocitopenia neutrofila) o neutrofilia Un deficit si può generare anche per una ridotta
(granulocitosi neutrofila). sopravvivenza in circolo dei leucociti per aumentato
consumo, come in caso di sepsi grave, o aumentata
Gli eosinofili oscillano tra 45-260 per μL.
distruzione perché c'è un'influenza immuno-mediata,
I basofili oscillano tra 20-85 per μL, ma la loro assenza come nelle patologie autoimmuni che causano la
non è un segno patologico. distruzione delle cellule. Anche i farmaci possono causare
I monociti oscillano tra 135-510 per μL. la distruzione dei leucociti.
I linfociti oscillano tra 900-3.000. Un ipersplenismo, cioè un'aumentata attività della milza,
può far sequestrare una maggiore quantità di leucociti.
Fisiopatologia dei leucociti I casi di leucaferesi sono casi controllati.
Le problematiche fisiopatologiche di un elemento cellu- Una leucocitopenia può essere dovuta alla carenza di
lare possono essere un'alterazione di numero o un'altera- una delle filiere, ma anche alla carenza di tutte le filiere.
zione qualitativa, cioè di struttura e quindi di funzione. In caso di occupazione del midollo da parte di una
Per disordini fisiopatologici dei leucociti si intendono di- crescita neoplastica si genera una citopenia generalizzata,
sordini non neoplastici dei globuli bianchi. Tra questi, ol- per cui tutte le linee sono deficitarie.
tre ai difetti qualitativi e quantitativi, si trovano anche le I monociti intervengono prevalentemente nelle infezioni
linfoadenopatie e i disordini linfoproliferativi. Le altera- micotiche. Se il deficit interessa i monociti, si sospetta
zioni quantitative in senso dell'aumento si indicano con il un'infezione micotica.
suffisso -osi, mentre in senso della diminuzione -penia. I linfociti nelle infezioni virali, quando i batteri sono
Una diagnosi di aumento o di diminuzione dei leucociti o capsulati e in varie situazioni di microrganismi intracellu-
di una filiera dei leucociti è un referto generalizzato che lari. Se il deficit interessa i linfociti si sospetta prevalente-
non permette da solo di fare una diagnosi accurata di una mente un'infezione virale.
patologia, ma soltanto insieme alla misurazione di altri Quando il numero di leucociti sale al di sopra dei 10.000
parametri. per μL si tratta di leucocitosi. Bisogna stabilire se è una

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granulocitosi, una linfocitosi o una monocitosi. Le granulocitopenie possono essere anche acquisite per
fattori carenziali. Il deficit di B12 e folina porta all'anemia
Fisiopatologia dei granulociti megaloblastica, cioè induce gli eritrociti a diventare più
I granulociti sono le prime cellule che intervengono grandi perché fanno meno mitosi, ma agisce anche sui
nell'attacco al patogeno per la risposta immune. A secon- granulociti, in particolare i neutrofili si ritroveranno con
da se aumentano o diminuiscono i granulociti, la patolo- nuclei più lobati perché si trattengono in circolo oltre il
gia prende il nome di granulocitosi o granulocitopenia ri- periodo canonico per mantenere l'omeostasi. L'osserva-
spettivamente. Nei deficit qualitativi dei granulociti, an- zione dell'ipersegmentazione, associata all'anemia mega-
che definiti granulocitopatie, i granulociti sono in numero loblastica, può essere dovuta a un consumo eccessivo di
giusto, ma sono deficitari di componenti interni o presen- granulociti in circolo non compensato dal midollo, oppure
tano difetti funzionali. a causa delle ustioni, in seguito a chemioterapie e in gra-
La granulocitopenia dev'essere distinta in neutrofila, eo- vidanza.
sinofila e basofila. La più importante è quella dei neutro- La granulocitopenia neutrofila è a basso rischio se si
fili, in quanto sono i neutrofili i primi a intervenire nella protrae per meno di 5 giorni, a rischio intermedio se dura
risposta immunitaria e i più abbondanti. 6-9 giorni, ad alto rischio se supera i 10 giorni, perché il
soggetto aumenta il rischio di infezioni che non possono
Granulocitopenia neutrofila essere combattute.
La neutropenia o granulocitopenia neutrofila è: Quando c'è granulocitopenia per prima cosa ci si deve
interrogare se il midollo è in grado di produrre le cellule o
• di grado lieve quando i granulociti neutrofili oscillano
se le cellule non maturano, c'è morte midollare per granu-
tra i 1.000-1.500 per μL;
locitopoiesi inefficace, oppure se c'è un difetto ereditario.
• di grado moderato quando sono tra 500-1.000 per μL;
Le infezioni in un paziente neutropenico si possono in-
• di grado grave quando sono al di sotto di 500 per μL. staurare da cause endogene, per esempio da una coloniz-
Per valutare una granulocitopenia neutrofila si moltiplica zazione dell'ospite nel tratto intestinale, dovuta alla man-
la percentuale dei neutrofili dalla formula leucocitaria per cata neutralizzazione dei batteri da parte del sistema im-
il numero totale di leucociti e lo si divide per 100. munitario connesso al sistema digerente. Tra le cause eso-
Quando c'è una granulocitopenia, vi è la condizione di gene vi possono essere la scarsa igiene delle mani, le ma-
gravità notevole per la mancata resistenza alle infezioni. novre invasive, quali ad esempio dal dentista, da un mani-
Possono anche derivare da fattori infettivi o tossici, quali curista, o attraverso l'ambiente.
l'uso di farmaci. In generale i neutrofili intervengono Tra i sintomi clinici della neutropenia vi è anzitutto la ri-
massicciamente nelle infezioni batteriche, effettuando la duzione della risposta infiammatoria. La risposta infiam-
fagocitosi dei batteri. Quando c'è una neutropenia per ec- matoria è caratterizzata da febbre, dolore, rossore e gon-
cessivo consumo di granulociti neutrofili, si può sospetta- fiore. Altro sintomo sono le infezioni ricorrenti. Il sogget-
re di un'infezione di natura batterica. Questo tuttavia di- to periodicamente va incontro sempre alla stessa infezio-
pende dal momento dell'infezione in cui viene effettuato il ne. Su una ferita in un soggetto in cui c'è deficit di neutro-
test. Ci può essere una neutropenia transitoria in seguito fili, c'è una incapacità a formare pus, dunque il processo
al primo attacco batterico, la quale viene compensata dal- infiammatorio si estende perché non c'è la difesa da parte
la risposta midollare. Le infezioni batteriche e fungine dei neutrofili, quindi c'è un deficit della guarigione della
sono la causa più frequente di neutropenia. C'è un calo di ferita.
neutrofili anche inizialmente nelle infezioni virali, poi si
osserva un calo di linfociti perché sono quelli che vanno a Granulocitosi neutrofila
combattere.
Si tratta di neutrofilia quando i neutrofili superano i
Si parla di agranulocitosi quando vi è assenza di neutro- 6.500 per μL. La neutrofilia viene detta vera quando si ha
fili. È una condizione gravissima perché il soggetto è sog- una iperproduzione da parte del midollo. La neutrofilia
getto alle infezioni, che possono portare anche a morte. può anche essere dovuta a una maggiore mobilitazione
Questo è l'unico caso in cui si trasfondono granulociti. Le delle riserve midollari e marginali in seguito ad esempio
trasfusioni di cellule della difesa immune sono sempre all'assunzione di farmaci. Una neutrofilia si può avere an-
molto pericolose, ma nei soggetti totalmente privi di gra- che a un aumento della durata di sopravvivenza in circolo
nulociti neutrofili non è possibile farne a meno. L'agranu- per diminuzione di spostamento dal circolo ai tessuti.
locitosi congenita è determinata probabilmente da un di- Questo rientra nell'alterazione qualitativa, che diventa an-
fetto nella trasduzione del segnale del G-CSF. Nella for- che quantitativa, in quanto non riuscendo ad uscire dal
ma infantile di Kostmann, i granulociti circolanti sono circolo essi sono in deficit nei tessuti e ne accorrono tanti.
100-200 e non si può fare altro che curare questi bambini
L'aumento quantitativo di granulociti neutrofili è più o
con iniezioni di G-CSF.
meno marcato quando oscilla tra i 10.000-25.000 per μL.
Nella neutropenia ciclica familiare, i bambini prendono Al di sopra dei 25.000 si comincia a sospettare una leuce-
infezione ricorrente ogni 15-30 giorni. Questa è causata mia.
da una diminuzione ciclica dei progenitori granulocitici
La neutrofilia vera si genera nelle infezioni acute batteri-
per una scarsa risposta al fattore G-CSF.
che. I polimorfonucleati possono salire da 10.000 a

46 Andrea Gravina
30.000. Si osserva uno spostamento dello schema di Ar- a livello dei granuli specifici. Nella reazione della mielo-
neth verso sinistra. Ci può essere anche un aumento di perossidasi, quando essa è negativa il citoplasma appare
quantità e di grandezza dei granuli dei neutrofili, che a trasparente, quando è positiva si esprime con una colora-
volte assumono un aspetto molto più colorato. Si tratta di zione intensamente blu dei granuli.
granulazioni tossiche e questo può essere causato da gros- Ci sono alcune anomalie della morfologia dei granulociti
si traumi, ematomi in riassorbimento, ustioni, necrosi tis- che rientrano in patologie congenite, come la malattia di
sutali. Pelger-Huet, la malattia di May-Hegglin e la sindrome di
Una quota molto elevata di leucociti si può anche inseri- Chediak-Higashi. Nella malattia di Pelger-Huet si ha
re nella reazione leucemoide. In una reazione leucemoide l'arresto della maturazione finale del 90% dei neutrofili,
i leucociti possono arrivare anche a 50.000 per μL. Essa è quindi la gran parte dei neutrofili è a nucleo non segmen-
detta leucemoide perché c'è sospetto diagnostico per la tato. Nell'anomalia di May-Hegglin si osservano nel cito-
leucemia ma non si è verificata la trasformazione. Essa plasma degli ammassi fibrillari densi. Nella sindrome di
può essere procurata da traumi vari, farmaci, ecc. Da un Chediak-Higashi i leucociti hanno delle granulazioni scu-
punto di vista laboratoristico, i neutrofili della reazione re giganti, non sono attivi funzionalmente, quindi questi
leucemoide si distinguono dai neoplastici per la presenza soggetti non hanno alcuna protezione dalle infezioni e
di grandi quantità di fosfatasi alcalina leucocitaria muoiono per le infezioni più banali.
(LALP). Nei fenomeni neoplastici si osservano anche al-
tre trasformazioni morfologiche. Fisiopatologia degli eosinofili
La conta dei neutrofili è importante da monitorare Quando il deficit attacca la filiera degli eosinofili si trat-
nell'attacco appendicolare. Quando si ha l'infiammazione ta di granulocitopenia eosinofila. Questo si verifica
dell'appendice, il chirurgo ha bisogno dell'emocromo tutti quando gli eosinofili sono al di sotto dei 40 per μL. Que-
i giorni (nel bambino si fa la puntura al dito), perché se sto può accadere in condizioni di stress acuto, in caso di
c'è una granulocitosi che si mantiene alta o aumenta è se- infiammazione acuta in cui si libera IL-5, nella sindrome
gno che l'infezione sta incrementando e potrebbe passare di Cushing e quando si somministrano steroidi.
al peritoneo. La granulocitosi eosinofila è da ascrivere primariamen-
L'aumento dei granulociti localizzato è definito granulo- te ad un'allergia perché vi sono stimoli che portano l'orga-
ma. Questo può avvenire ad esempio a livello polmonare. nismo a una risposta esagerata. Se non c'è una condizione
C'è un aumento di mobilitazione delle riserve midollari e di allergia, bisogna osservare il campione per la ricerca di
marginali quando ci sono infiammazioni croniche o dopo infezioni parassitarie.
intensi sforzi fisici. Ci possono essere altre cause, quali alcune dermatiti, ol-
Alcune cause di neutrofilia hanno natura metabolica, tre alle neoplasie, varie condizioni mieloproliferative, ra-
come effetto di un'acidosi diabetica, della gotta, di iperti- diazioni che generano un rilascio di eosinofili, il fumo, la
roidismo e di uremia. tubercolosi.
Vi sono casi di neutrofilia fisiologica per eccesso di Tra le alterazioni degli eosinofili c'è anche l'eosinofilia
stress, di lavoro fisico, nei neonati o per la somministra- idiopatica, in cui non si trova una causa e non ci sono pa-
zione di droghe o sostanze chimiche varie. Normalmente i tologie giustificative. In questo caso si possono generare
fumatori tendono ad avere una conta granulocitaria più delle infiltrazioni nei tessuti di connettivi da parte degli
alta rispetto ai non fumatori. Ogni 20 sigarette aumentano eosinofili, causando granulomi.
di 1.000 cellule per μL.
Fisiopatologia dei basofili
Alterazioni qualitative dei neutrofili L'aumento assoluto dei basofili è un indizio fortemente
Alterazioni qualitative possono essere alterazioni suggestivo di una patologia mieloproliferativa, che non è
dell'adesione, come nel rilascio di un numero maggiore di ancora una condizione leucemica, ma è una predisposizio-
cellule dal pool marginale, o in deficit di fagocitosi, come ne. La basofilia può entrare in gioco anche nelle condizio-
l'assenza di molecole di riconoscimento per i batteri. ni allergiche, dal momento che i basofili producono l'ista-
Alterazioni qualitative possono anche riguardare una mina. I basofili aumentano anche in caso di linfoma di
scarsa aggregazione, una scarsa mobilità e capacità di dia- Hodgkin, nei soggetti sottoposti a splenectomia terapeuti-
pedesi, e quindi una scarsa capacità di accorrere nei con- ca, in caso di somministrazione di estrogeni e di farmaci
nettivi laddove c'è bisogno perché c'è stata un'intrusione anti-tiroidei.
batterica. Questo può essere causato da assenza di protei- La basofilopenia non è considerata patologica.
ne di membrana, quale la LFA1 (Lymph-function associa-
ted antigen 1), oppure la MAC1, la C3b del complemento Fisiopatologia dei monociti
(opsonine di membrana) ecc.
La monocitosi si ha nelle infezioni croniche, quali la tu-
Ci può essere un'alterazione dei granuli specifici per cui bercolosi, la sifilide, il lupus, l'artrite reumatoide, la sal-
il neutrofilo fagocita ma non ha gli enzimi sufficienti a li- monella, la listeriosi, la brucellosi, nei linfomi di Hodg-
sare i batteri. I batteri potranno proliferare all'interno del kin, in vari disturbi gastrointestinali, quali la colite ulcero-
neutrofilo. Anche con le ustioni si generano questi deficit sa e nelle neoplasie maligne. I monociti possono anche

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aumentare nelle fasi di recupero organico, cioè in seguito scendono a 1.500 su μL, mentre nei bambini 3.000 su μL.
a una forte influenza, in cui viene rilasciato un maggior Alterazioni della forma dei linfociti possono essere do-
numero di monociti. Anche dall'accumulo dei monociti si vute a diverse cause, tra cui malfunzionamenti nel meta-
possono formare delle formazioni granulomatose in varie bolismo delle purine, inadeguata maturazione linfocitaria
sedi di infezione cronica. Si può generare una patologia di dovuta a difetti midollari o difetti del timo. I linfociti B
ignota eziologia sotto forma di accumuli di monociti nei presentano spesso gli antigeni ai T, e quando questa coo-
polmoni che vengono visualizzati come una massa che perazione non funziona, vi può essere un'alterazione a ca-
può essere confusa con una crescita neoplastica. I mono- rico dei linfociti. Se c'è un difetto delle immunoglobuline,
citi possono aumentare anche nelle malattie professionali i linfociti B non maturano in plasmaciti e la reazione im-
dovute ad avvelenamenti da fosforo o tetracloroetano. munitaria è scarsa.
La monocitopenia è spesso conseguente alla sommini-
strazione di steroidi. Non è considerata da sola un proble- Linfoadenopatie
ma clinico. Le linfoadenopatie sono le patologie a carico dei linfo-
Anche i monociti possono essere alterati qualitativamen- nodi. Esse possono riguardare le dimensioni, la consisten-
te, possono esserci segni tossici. za e il numero. Le linfoadenopatie possono essere localiz-
zate, e quindi interessare una sola area, oppure generaliz-
Fisiopatologia dei linfociti zate, quindi sono interessati i linfociti toraco-cervicali e
I linfociti possono essere alterati nel numero o nella fun- quelli inguinali.
zione. Le alterazioni di numero a carico dei linfociti sono I linfonodi sono costituiti da una zona corticale, dove si
la linfocitosi e la linfocitopenia. I disordini a carico dei accumulano i linfociti, e da una zona midollare dove i lin-
linfociti più comuni sono tuttavia quelli linfoproliferativi fociti si accumulano e maturano. I linfonodi si trovano
dovuti ai tumori a carico dei linfociti, ossia i linfomi. lungo le vie linfatiche al cui interno fluisce la linfa. La
I linfociti sono il 15-40% della formula leucocitaria. Il linfa penetra nel linfonodo attraverso i vasi linfatici affe-
numero assoluto è di 800-2600 su μL. Dallo striscio di renti, viene processata all'interno del linfonodo e poi fuo-
sangue non si può fare la distinzione tra i linfociti B e i riesce.
linfociti T. Il rapporto tra i linfociti CD4+ e CD8+ Le linfoadenopatie localizzate possono essere causate da
dev'essere maggiore di 0,9. Alterazioni di questo rapporto Epstein-Barr virus, toxoplasmosi, Cytomegalovirus, feb-
si verificano nella mononucleosi e nell'AIDS. bre da graffio di gatto, la scarlattina, i tumori linfatici di
Il numero dei linfociti può aumentare semplicemente Hodgkin e non Hodgkin, leucemia linfatica cronica, leu-
con l'età. In soggetto anziano la linfocitosi può essere fi- cemia linfatica acuta e leucemia mieloide acuta, oppure
siologica. Le linfocitosi sono associate a malattie infettive da tumori solidi che causano metastasi. Le patologie pos-
acute e malattie infettive croniche. Tra le malattie infetti- sono essere le stesse delle linfocitopenie e delle linfocito-
ve acute vi è la mononucleosi, i Cytomegalovirus, la per- si, quindi l'analisi dei linfociti si accompagna sempre
tosse, mentre tra le croniche vi è la brucellosi, la sifilide e all'analisi dei linfonodi.
la toxoplasmosi. Altre patologie che inducono linfocitosi Le linfoadenopatie generalizzate sono associate alle stes-
possono essere l'ipertiroidismo o il rigetto in seguito a tra- se identiche patologie delle linfoadenopatie localizzate.
pianto. Anche i linfomi causano linfocitosi.
La linfocitosi può essere assoluta se i linfociti sono mag- Mononucleosi infettiva
giori di 4000 su mm³, relativa se minore di 4000 su mm³. La mononucleosi infettiva è stata scoperta nel 1964 da
Quando il numero di linfociti è superiore a 7000 su μL si due ricercatori che si chiamavano Epstein e Barr. Il virus
può sospettare di linfoma. Nella linfocitosi assoluta non si della mononucleosi è stato ritrovato in pazienti che erano
osservano allo striscio linfociti atipici. La linfocitosi asso- malati di linfoma. In seguito è stato anche ritrovato me-
luta si ritrova in infezioni immunitarie quali la pertosse, la diante gli anticorpi nel sangue di una biologa che non
tubercolosi, la varicella, ecc. Quando si osservano dei lin- aveva linfoma. Molto spesso il linfoma di Burkitt è asso-
fociti atipici, si può essere di fronte ad altri tipi di infezio- ciato alla presenza del virus di Epstein Barr, quindi è im-
ne, quali la mononucleosi. portantissimo fare diagnosi differenziale.
Le linfocitopenie sono associate alle sindromi di immu- La mononucleosi causa soprattutto difetti a carico dei
nodeficienza, cioè quando non funziona il sistema immu- linfociti B causando anche un malfunzionamento dei lin-
nitario. La più famosa è il virus dell'HIV, che determina la fociti T. Il virus penetra nell'organismo tramite l'orofarin-
sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS). La lin- ge, quindi è una malattia che si trasmette soprattutto tra-
focitopenia si può avere anche nei linfomi di Hodgkin, nel mite goccioline di saliva, per cui viene chiamata “malattia
lupus, nella sclerosi multipla, nelle sindromi di insuffi- del bacio”. Il virus attacca i linfociti B, che presentano il
cienza renale e nelle neoplasie. La linfocitopenia molto recettore CD21, espresso anche dalle cellule dell'orofarin-
spesso fa seguito a radiazioni o a sostanze tossiche, come ge, causandone una proliferazione e un'attivazione altera-
le chemioterapie o l'amianto. A chi fa le chemioterapie, ta dei linfociti T. Su uno striscio di sangue periferico, si
vengono date delle siringhe che aumentano il numero dei osservano linfociti alterati, con frastagliature sulla mem-
globuli bianchi. brana, diametro di 16-30 μm, nucleo irregolare e citopla-
La linfocitopenia si ha negli adulti quando i linfociti

48 Andrea Gravina
sma basofilo. Al quadro ematologico è anche associata con una lotta costante tra il sistema immunitario e le cel-
una leucocitosi (10.000-40.000) con aumento delle cellule lule infettate dal virus. Il sistema immunitario viene pro-
mononucleate e un rapporto alterato dei linfociti gressivamente depauperato, quindi c'è l'insorgenza di una
CD4+/CD8+. Dopo l'ematocrito si fa il monotest e si fa la serie di infezioni secondarie, anche banali, di cui spesso
ricerca sierologica per gli anticorpi contro l'Epstein-Barr. l'individuo sieropositivo muore. Aumenta anche il rischio
La mononucleosi è diffusa soprattutto negli adolescenti, di tumori perché il sistema immunitario non riesce a con-
tra i 17 e i 25 anni. Il virus ha un'incubazione di 10-50 trastarli. Altri sintomi sono il dimagrimento, la febbre, la
giorni e ci vogliono circa 6 mesi per la guarigione. Nor- diarrea e valori dell'emocromo sballati. Il dott. David Ho
malmente non si somministrano farmaci, talvolta si può ha osservato che i linfociti T sono infettati e distrutti
somministrare cortisone. La patologia interessa soprattut- dall'HIV con un ritmo più rapido rispetto ai tempi di pro-
to il tratto orofaringeo, infatti è spesso associata a faringo- duzione dei linfociti da parte del sistema immunitario. La
tonsillite. Si osserva l'ingrandimento dei linfonodi toraco- patologia è dovuta quindi soprattutto al fatto che il siste-
cervicali. Oltre all'ingrossamento linfonodale si può os- ma immunitario non è più in grado di produrre i linfociti
servare anche splenomegalia e ingrossamento del timo. in maniera adeguata e con la velocità adeguata. La patolo-
Nei 2/3 dei casi la patologia è asintomatica. Nei restanti gia causa anche danni a livello del timo, della milza, del
casi si può verificare diarrea, astenia, anoressia, dolori ar- fegato e del midollo, perciò anche gli altri valori dell'ema-
ticolari, malessere generale, febbricola che non supera i tocrito precipitano. I soggetti sieropositivi hanno difficol-
39°C e faringotonsillite, con l'infiammazione della mem- tà ad emarginare le ferite a causa della carenza piastrinica.
brana che riveste le tonsille. Se il virus supera la barriera Il virus è stato isolato in tutti i liquidi biologici. Esso è
ematoencefalica, la patologia si estende al sistema nervo- stato ritrovato anche nella saliva, nel sudore e nelle urine,
so e può causare encefalite o meningite. Se il virus rag- ma si trasmette soltanto attraverso il sangue, il liquido se-
giunge il fegato può causare epatiti. Inoltre essa può faci- minale, le secrezioni vaginali e il latte materno. Con la
litare infezioni secondarie, come broncopolmoniti da gravidanza si può trasmettere attraverso la placenta, o an-
streptococco. che con il parto, perché c'è il passaggio di sangue (70% di
possibilità di trasmissione). La trasmissione è dose-dipen-
AIDS dente e non avviene se il virus non si presenta nella carica
adeguata. Nella saliva il virus è presente per l'1%, in con-
La sindrome di immunodeficienza è soprattutto causa di
fronto al sangue che è presente per il 100%. Nel liquido
linfocitopenie. L'AIDS è la sindrome di immunodeficien-
seminale è presente al 75%, mentre nelle secrezioni vagi-
za acquisita causata dal virus HIV. Il virus dell'HIV prima
nali al 50%. Oltre alla carica infettiva, è necessario che vi
si trovava soltanto in alcune specie animali e si chiamava
sia un numero sufficiente di cellule recettive, ossia un nu-
SIV, poi si è evoluto in HIV-2, che era capace di infettare
mero di cellule che siano riconosciute dal virus.
sia l'uomo che le scimmie, e infine in HIV-1. Il sierotipo 1
è quello responsabile dell'epidemia a livello mondiale, Dopo 3 settimane dal contagio si ha la fase di infezione
quindi Europa e USA, il sierotipo 2 è invece più circo- primaria, che è asintomatica nel 50% dei soggetti. La pri-
scritto all'Africa Occidentale. Ci sono state modificazioni ma fase si chiama similmononucleosica, perché come nel-
genetiche a carico del virus primordiale, che si è evoluto, la mononucleosi, la prima parte dell'infezione è silente.
permettendo l'infezione della specie umana. Negli anni 30 Inizialmente, il test è negativo e la positività può compari-
vi è stato il boom dell'HIV. Il virus è originario dell'Afri- re anche dopo sei mesi, per cui un individuo può risultare
ca, ma oggi è molto diffuso anche in Europa e negli USA. non sieropositivo pur avendo l'infezione (fase pre-AIDS).
L'AIDS è la quarta causa di morte al mondo. Ci sono 35 Per la prognosi si valuta lo stato dell'RNA per ricercare la
milioni di persone infettate, di cui 25 vivono in Africa. presenza di RNA virale e la conta delle cellule CD4+, che
si effettua con il citofluorimetro.
Questo virus si trasmette per via sessuale e per via san-
guigna. Il virus è costituito da un core centrale rivestito da I test di laboratorio che si effettuano per la diagnosi
un capside esterno. All'interno dell'involucro sono presen- dell'HIV sono la ricerca degli anticorpi mediante il meto-
ti alcune glicoproteine, che si legano alle cellule che pre- do ELISA, il Western blot e analisi quantitativa dell'RNA
sentano il recettore CD4. Il core contiene due copie di mediante RT-PCR soprattutto nei bambini che hanno ma-
RNA a singola elica e gli enzimi necessari alla replicazio- dri sieropositive al virus dell'HIV.
ne del virus, quali trascrittasi inversa e nucleasi. Le cellu-
le che presentano il recettore CD4 sono soprattutto i linfo-
citi T CD4+, ma anche i monociti/macrofagi e le cellule
nervose. Distruggendo i linfociti T e i macrofagi, i siero-
positivi non avranno alcuna difesa contro gli agenti mi-
crobici. Al riconoscimento, è necessaria anche la presenza
di co-recettori, che sono chemochine.
Inizialmente l'individuo cerca di contrastare l'infezione,
con una produzione di linfociti T citotossici, i quali sono
in grado di distruggere le cellule infettate da virus. Tutta-
via, in alcuni casi la patologia progredisce e si manifesta

49
5 Serie piastrinica e coagulazione Al microscopio elettronico a trasmissione, il citoplasma
Le piastrine non sono vere e proprie cellule perché non appare granuloso. Si osservano mitocondri, microtubuli, i
hanno il nucleo. Sono frammenti citoplasmatici che ven- microfilamenti, il reticolo endoplasmatico liscio, e i gra-
gono rilasciati in circolo dai megacariociti, le cellule im- nuli, dalle dimensioni di 0,2-0,4 μm.
mature della serie piastrinica. La forma delle piastrine è discoidale irregolare quando
Il sangue contiene proteine che sono responsabili della non sono attive e diventa stellata se la piastrina si attiva.
formazione del coagulo, che impedisce le crisi emorragi- Le piastrine si attivano quando è necessario il processo
che, quindi la fuoriuscita di sangue al di fuori del lume coagulativo.
del vaso sanguigno. Le piastrine presentano il sistema tubulare denso, il
Le piastrine hanno dei valori che si aggirano intorno ai quale presiede al metabolismo dell'acido arachidonico.
150.000-450.000 su μL. I 2/3 delle piastrine si ritrovano Il metodo di Fonio per il conteggio piastrinico non è più
circolanti nel sangue periferico, il terzo restante risiede in usato nei laboratori di analisi, ma può essere utile negli
sedi extravascolari, soprattutto nella milza. Vi è un turno- animali quando non si può disporre di tutti gli strumenti
ver piastrinico giornaliero. Si distruggono e si formano utilizzati per l'uomo. Il conteggio di Fonio si effettua con-
35.000-50.000 piastrine su μL di sangue al giorno. Quan- tando sullo striscio il numero di piastrine e il numero di
do c'è una maggiore necessità di piastrine per un'emorra- eritrociti per ogni campo e calcolando la percentuale delle
gia in corso, le piastrine possono anche aumentare la loro piastrine rispetto agli eritrociti. Da questa percentuale, co-
produzione di circa 8 volte. La durata media delle piastri- noscendo il numero di eritrociti per μL, si può calcolare il
ne è di circa 8-10 giorni. La funzione delle piastrine è numero di piastrine per μL in maniera indiretta. Questo
mantenere l'emostasi. metodo fu messo da Fonio nel 1912. In seguito si è cerca-
Le piastrine hanno dei particolari granuli, che sono re- to di contare direttamente le piastrine con lo sviluppo dei
sponsabili della coagulazione. metodi in contrasto di fase, lavorando su plasma ricco di
piastrine.
Gli α-granuli rappresentano il 10% del volume piastri-
nico e contengono il fattore di crescita piastrinico
(PDGF), il fattore piastrinico 4 (PF4), fattore V e fattore Megacariocitopoiesi e piastrinopoiesi
VIII della coagulazione, il fibrinogeno, responsabile della La cellula staminale pluripotente o emocitoblasto si dif-
formazione dei clot di fibrina, fibronectina, trombospon- ferenzia nel progenitore commissionato linfoide e in quel-
dina e il fattore di von Willebrand. lo mieloide. Dal progenitore commissionato mieloide
I corpi densi o granuli δ sono più piccoli e contengono originano vari elementi, tra cui il BFU-MK e il CFU-
la serotonina, l'adrenalina, l'ADP e Ca²⁺. Queste sostanze, MK, ossia l'unità formante colonie megacariocitarie. Il
e in particolare il Ca²⁺, sono importantissime nel processo CFU-MK o pro-megacarioblasto presenta un nucleo ro-
di coagulazione. tondo e senza lobature. Il pro-megacarioblasto presenta
I granuli λ sono quelli meno abbondanti e contengono un diametro di 7-10 μm.
le fosfatasi acide. Dal pro-megacarioblasto origina il megacariocito I o
La piastrina ha un diametro compreso 1,5-3,5 μm. In megacarioblasto. Il megacarioblasto presenta un diame-
uno striscio di sangue periferico, la parte centrale è più tro di 20-30 μm. Nel megacarioblasto si verifica duplica-
scura, violetta e granulosa. Questa parte prende il nome di zione del DNA non seguita da carioressi, per cui si viene
cromomero ed è caratterizzata dai granuli. La parte ester- a formare una cellula poliploide. Il nucleo è molto imma-
na, più chiara, si chiama ialomero. Nello ialomero si tro- turo e ha un aspetto blastico. Il citoplasma è basofilo e c'è
va il sistema canalicolare, un sistema di tubuli che si la comparsa delle prime granulazioni. Il megacarioblasto
aprono sulla superficie della membrana e che consentono si caratterizza per una serie di marcatori piastrinici. Nel
il rilascio immediato del contenuto dei granuli quando la midollo sono presenti in una percentuale minore dello
piastrina si attiva. L'esocitosi sarebbe un processo troppo 0,9%. Un aumento di queste cellule nel midollo è indice
lento per quanto viene richiesto nel momento in cui si di leucemia o di sindrome mielo-displastica, mentre il ri-
crea una lesione vasale e l'attivazione della piastrina deve trovamento in circolo è indice di un malfunzionamento
essere immediata. Il collagene stimola la piastrina ad atti- del midollo.
varsi, la piastrina aderisce al sito della lesione ed effettua Dal megacariocito I ha origine il megacariocito II, anche
lo shape-change per cui diventa di forma stellata. In quel detto pro-megacariocito. Nel pro-megacariocito le di-
momento il contenuto dei granuli viene rilasciato attraver- mensioni cellulari aumentano (30-70 μm) e si inizia ad
so il sistema canalicolare. avere una segmentazione del nucleo in diversi lobi dise-
Nel sangue periferico è raro trovare le piastrine isolate, guali. I nucleoli non sono visibili. Il citoplasma è blu, con
solitamente sono associate in cluster. Sulla parte esterna alcune zone rosa. La segmentazione del nucleo è dovuta
della membrana, sono rivestite da un glicocalice, il quale ad endomitosi che aumentano la ploidia cellulare. Le gra-
presenta delle glicoproteine particolari, tra cui la glicoca- nulazioni cominciano ad aumentare e c'è una riduzione
licina. Nella parte interna della membrana sono presenti del rapporto nucleo-citoplasmatico. Nel midollo si trova-
microtubuli, microfilamenti e il sistema actina-miosina no in una percentuale minore del 5%.
necessario per la coagulazione. Dal megacariocito II si origina il megacariocito III o
megacariocito maturo. Il megacariocito è una cellula

50 Andrea Gravina
grandissima (fino a 100 μm), dai contorni molto frasta- maria avviene quando lo stimolo che induce le piastrine
gliati, presenta diverse lobulazioni del nucleo e cromatina ad attivarsi è piuttosto debole e si ha la formazione del
condensata. I nucleoli non sono visibili. La forma della tappo emostatico primario. La reazione secondaria avvie-
cellula è ovale, a volte rotonda. Il citoplasma è di colore ne quando lo stimolo è forte e c'è un danno notevole
rosa e presenta delle fini granulazioni. Si trova unicamen- dell'endotelio, e si ha la formazione del tappo emostatico
te nel midollo, si ritrovano nel sangue periferico solo in secondario;
caso di patologie. Nel midollo devono essere meno del • la fase coagulativa è la fase del coagulo di fibrina. Il fi-
12% delle cellule totali. brinogeno viene attivato attraverso la via intrinseca e la
Il citoplasma del megacariocito forma degli pseudopo- via estrinseca della coagulazione. Ciascuna via è caratte-
di, che si protrudono nel lume del vaso attraverso gli spa- rizzata da fattori della coagulazione specifici. Le due vie
zi endoteliali. Gli pseudopodi si sfaldano, dando origine sono diverse per l'agente che le attiva e per i fattori coin-
alle piastrine. In genere da un megacariocita originano volti nell'inizio della cascata coagulativa. Queste vie si
circa 4.000 piastrine. Nel midollo, il 75% dei megacario- uniscono nella via comune della coagulazione, che inizia
citi esegue la piastrinopoiesi, mentre il 25% è di riserva. con l'attivazione del fattore X.
Il MK-CSF è il primo fattore di crescita che serve per la La via estrinseca è quella più rapida, perché presenta un
proliferazione clonale MK-CFU e agisce in sinergismo minor numero di fattori, viene attivata quando c'è la lesio-
con il GM-CSF e l'IL-3. In seguito interviene l'IL-6 con il ne di un vaso sanguigno che produce la liberazione del
sostegno dell'IL-11, che stimolano le endomitosi del pro- fattore tissutale (fattore III). I fattori presenti nella via
megacariocita e del megacariocita maturo. Nel processo estrinseca sono il fattore VII, il fattore V e il fattore X. Il
della piastrinopoiesi, ossia dello sfaldamento del megaca- PT si utilizza per valutare il funzionamento della via
riocito, interviene soprattutto la trombopoietina, che è estrinseca.
l'analogo dell'eritropoietina. Essa è prodotta negli epatoci- La via intrinseca è più lenta e coinvolge i fattori XII, XI,
ti e ha un peso molecolare di 38.000 Da. Essa inoltre sti- IX, X e altri fattori plasmatici. La via intrinseca si verifica
mola il differenziamento verso la linea megacariocitaria quando l'endotelio entra in contatto con le molecole di
dell'emocitoblasto e la maturazione del pro-megacariocita collagene della matrice extravascolare. Una lesione del
e del megacariocita maturo. tessuto attiva entrambe le vie della coagulazione. La coa-
Le piastrine giganti hanno le stesse caratteristiche delle gulazione solo per via intrinseca si verifica soltanto in al-
piastrine normali. Esse sono più grandi per la maggiore cune condizioni patologiche.
quantità di citoplasma. Si possono riscontrare normal- Le due vie sono entrambe necessarie, perché se ne doves-
mente, anche se in grande numero sono indice di anisoci- se mancare una si avrebbe la formazione di un coagulo in-
tosi piastrinica. stabile. Il fattore X attivato agisce sulla protrombina (fat-
tore II) attivandola a trombina. La trombina attiva il fibri-
Emostasi nogeno in fibrina, responsabile del coagulo. Il fibrinogeno
L'emostasi è una serie di reazioni biochimiche e cellula- è formato da tre catene: α, β e γ. Esso richiede un taglio
ri che hanno lo scopo di impedire la fuoriuscita di sangue del legame peptidico che rilascia il fibrinopeptide A e il
dei vasi sanguigni e di mantenere la fluidità del sangue. fibrinopeptide B. Nella cascata di coagulazione, il Ca²⁺
Se c'è un'alterazione dell'emostasi, ci può essere un au- complessa molti fattori;
mento o una diminuzione della capacità del sangue di for- • la fase fibrinolitica è caratterizzata dallo scioglimento
mare coaguli. Se c'è un aumento vi può essere la forma- del coagulo di fibrina.
zione di coaguli all'interno dei vasi, detta trombosi. Se in- I meccanismi di controllo della coagulazione sono indi-
vece vi è una diminuzione, aumenta il rischio di emorra- spensabili perché il sangue eviti di coagulare spontanea-
gie. mente e per evitare eccessive perdite di sangue.
Le fasi del processo emostatico sono 4: La reazione piastrinica è favorita da una serie di agonisti,
• la fase vascolare. Il vaso reagisce di per sé immedia- tra cui l'ADP, la trombina e l'epinefrina (adrenalina). Gli
tamente, contraendosi per ridurre la perdita di sangue. La antagonisti della coagulazione sono sostanze che interagi-
fase vascolare è caratterizzata dalla contrazione dei mu- scono con recettori associati a proteine G, i quali promuo-
scoli lisci del vaso, dalla stimolazione dei nerva vasorum, vono l'attività dell'adenilato ciclasi portando alla produ-
dal rilascio dell'endotelina da parte dell'endotelio e dal ri- zione di nucleotidi ciclici, che ostacolano la formazione
lascio della serotonina piastrinica; del coagulo. Gli inibitori principali sono l'antitrombina
• la fase piastrinica è una fase in cui le piastrine migra- III, il co-fattore eparinico, la proteina C e la proteina S.
no nei pressi del vaso e aderiscono al sub-endotelio, si at-
tivano con l'innesco di vie di trasduzione del segnale, Disordini dell'emostasi
cambiano di forma (shape change), rilasciano il contenuto I disordini dell'emostasi possono riguardare un difetto
dei granuli, e si aggregano formando il tappo piastrinico. della parete vascolare, un difetto delle piastrine e un difet-
Nello shape change le piastrine da discoidali emettono to dei fattori di coagulazione.
una serie di pseudopodi che permettono l'aggregazione. Un test immediato per valutare la bontà della prima fase
La reazione piastrinica può essere di tipo primario, rever- coagulativa, cioè dell'attacco delle piastrine a formare il
sibile, o di tipo secondario, irreversibile. La reazione pri-

51
tappo piastrinico, è il tempo di sanguinamento. Il tempo • alterata distribuzione della massa piastrinica circolan-
di sanguinamento si calcola pungendosi con un ago cali- te, ad esempio le piastrine sono richiamate in massa in al-
brato, come quelli utilizzati per fare lo striscio. La chiusu- cune zone, quindi non ce n'è un numero sufficiente circo-
ra della ferita viene seguita con un cronometro e viene ve- lante.
rificata con della carta bibula. Quando la carta bibula non Il deficit di piastrinopoiesi può essere congenito o acqui-
si sporca più di sangue, vuol dire che la ferita si è chiusa. sito. I deficit di piastrinopoiesi acquisiti possono essere
Una ferita di questo tipo, nella norma dovrebbe chiudersi causati da:
tra i 2-7 minuti. Tempi più prolungati sono indicativi di • tutti gli insulti che possono interferire con l'attività
qualche deficit. emopoietica del midollo. Tra questi insulti vi sono
La prova di adesione è volta a valutare l'efficienza di l'assunzione di farmaci, radiazioni e sostanze tossiche. Il
adesività piastrinica. Questa viene valutata contando le midollo è sensibilissimo agli insulti tossici in quanto è un
piastrine prima e dopo aver inserito il campione in una tessuto ad alto indice mitotico;
provetta di vetro. Se l'adesione piastrinica è efficiente, si • un tumore che occupa il midollo, per cui non c'è spa-
osserva un abbattimento piastrinico nella conta dopo che zio per fare piastrinopoiesi;
il campione è stato inserito nella provetta di vetro, in • piastrinopoiesi inefficace nel caso di carenze, simil-
quanto tutte le piastrine sono adese alla superficie della mente a quanto avviene per l'anemia megaloblastica. Se
provetta. Le piastrine si maneggiano sempre in provette mancano B12 e folina, vengono rilasciate poche piastrine
siliconate o in plastica. Il rilascio delle piastrine avviene a giganti. Le piastrine non sono un punto di riferimento nel-
livello dei prolungamenti dei megacariociti che protrudo- la diagnosi dell'anemia megaloblastica, perché esse sono
no nei vasi, perché se le piastrine acquisissero la capacità già normalmente difficili da vedere;
di muoversi o cambiassero di forma, si scatenerebbe l'atti-
• sindromi mielodisplastiche;
vazione piastrinica.
• alterazioni dei fattori di controllo della piastrinopoiesi.
La trombopoietina è l'ormone che regola la megacarioci-
Difetti della parete vascolare topoiesi e la piastrinopoiesi.
La vasocostrizione è il primo evento dell'emostasi. Se non c'è un deficit midollare, vi può essere un disordi-
Quando c'è un difetto della parete vascolare, per cui vi è ne per aumentata distruzione. Le patologie da aumentata
un'aumentata fragilità vascolare, si formano ematomi al distruzione possono essere di natura immune o di natura
minimo urto e vi è una maggiore facilità di lesioni vasali. non immune, come da parte della milza, che sequestra le
Un esempio è quello della porpora non piastrinopenica, piastrine che ritiene difettose. Se la milza è ipersensibile a
caratterizzata dalla comparsa di petecchie emorragiche, una molecola esposta in membrana, vi può essere un au-
che si distinguono dalle macchie rosse di natura allergica mentato sequestro di piastrine. Generalmente questo de-
perché premendole, non scompaiono. termina ipersplenismo.
Difetti della parete vascolare possono essere causati da: Nelle piastrinopenie, molto rappresentate sono le patolo-
• età; gie autoimmuni, per cui le piastrine mostrano antigeni che
• somministrazione di farmaci; vengono riconosciuti da autoanticorpi e vengono distrutte
• deficit di vitamina C. Quando ci sono difetti della pa- perché ritenute difettose per l'organismo. Gli anticorpi an-
rete vascolare è utile integrare l'alimentazione con la vita- tipiastrinici possono essere autoanticorpi, alloanticorpi o
mina C. Questo è importante soprattutto nei fumatori, che anticorpi generati da un trattamento farmacologico, come
sono tra i prescelti delle patologie vascolari cerebrali in nel caso dei soggetti a cui è somministrata periodicamente
età anziana. Molto più facilmente si verifica la demenza eparina per problemi di rischio trombotico. Nei soggetti a
senile nei fumatori più accaniti. cui viene somministrata eparina si generano ponti che
• tensioni; portano allo scatenare della risposta immune. Anche le
• patologie del collagene, quali vasculiti; neoplasie possono scatenare fenomeni immuni. Un esem-
pio di piastrinopenia da aumentata distruzione per causa
• sbilanciamenti nella proteinemia, quali l'amiloidosi;
immune è la porpora idiopatica trombocitopenica
• problemi di natura encefalica; (ITP).
• deposizione di immunocomplessi da patologie autoim- Un deficit può derivare da diluizioni da trasfusioni pla-
muni. smatiche, che può eventualmente mobilizzare le piastrine
diversamente o renderle temporaneamente deficitarie.
Piastrinopenia Eventuali variazioni del numero di piastrine possono es-
La piastrinopenia viene diagnosticata quando la pseu- sere dovute anche a mutazioni geniche, a patologie che
dopiastrinopenia è stata scongiurata dalle prove e quando sono state etichettate dall'autore che le ha scoperte, a defi-
le piastrine circolanti risultano inferiori a 110.000 per μL. cit megacariocitari e a patologie legate al cromosoma X.
La piastrinopenia può essere causata da: I valori delle piastrine si alterano in caso di forti emorra-
• deficit di produzione, per cui il midollo non riesce a gie e neoplasie. La leucemia è un tumore del sangue che
produrne in maniera opportuna e in numero adeguato; interessa tutti gli elementi cellulari. Anche alcuni farmaci
• distruzione precoce delle piastrine in circolo o nella possono influire sui valori delle piastrine, tra cui la pillola
milza;

52 Andrea Gravina
anticoncezionale e l'aspirina. • farmaci steroidei;
La piastrinopenia si può verificare fisiologicamente nel- • splenectomia, che si fa in alcuni soggetti che hanno
la gravidanza. In gravidanza si può avere la riduzione del una milza troppo sensibile, che sequestra ogni specie di
10% nel terzo trimestre, che potrebbe preludere alla pia- cellula per cui crea dei deficit;
strinopenia gestazionale o incidentale. • neoplasie ematologiche, come i linfomi di Hodgkin;
C'è una variazione stagionale del conteggio piastrinico. • alcuni tumori solidi;
Nel periodo invernale vi può essere un'oscillazione di • nel rebound da chemioterapia vi può essere una pia-
5.000 piastrine per μL rispetto al periodo estivo. strinosi temporanea.
Le pseudopiastrinopenie sono divise in EDTA- e non- Vi sono patologie in cui vi è un alterato numero di pia-
EDTA-dipendenti. Le più frequenti sono quelle relative strine che non è secondario ad altre patologie, ma è con-
all'interazione dell'EDTA. Normalmente le piastrine non genito o acquisito, come nel caso della trombocitosi es-
si contano manualmente, ma si osservano sullo striscio senziale. Soggetti che hanno una iperproduzione piastrini-
per valutare la presenza di piastrine giganti e di aggregati. ca possono avere problemi trombotici. La trombocitosi
La conta piastrinica viene fatta da un citofluorimetro. primaria si osserva anche nella leucemia mieloide cronica
L'emocromo viene effettuato utilizzando come anticoagu- e nella policitemia vera. La policitemia vera riguarda la li-
lante l'EDTA. L'EDTA può creare dei ponti tra le piastri- nea rossa, ma è associata anche a un incremento di piastri-
ne, che si aggregano. Siccome le piastrine sono molto pic- ne. In varie sindromi mielodisplastiche, c'è la possibilità
cole, gli aggregati possono passare attraverso il citofluori- che ci sia sia un deficit, sia una piastrinosi.
metro ed essere contati come singole piastrine. La diagno-
si di piastrinopenia viene data solo dopo aver effettuato
Piastrinopatie
una seconda prova. Per dare diagnosi di piastrinopenia si
fa il test con citrato, che è l'anticoagulante di elezione per Le piastrinopatie sono difetti di qualità delle piastrine
il sistema emostatico. La conta con il citrato permette che dovuti a:
le piastrine restino staccate le une dalle altre e non formi- • difetti di adesione al sub-endotelio;
no aggregati. Per questa prova si utilizza il citrato/piri- • difetti di aggregazione;
dossina in tampone TRIS, che evita l'aggregazione delle • alterazioni del contenuto dei granuli;
piastrine e quindi il falso decremento. • alterazioni della trasduzione del segnale;
Le pseudopiastrinopenie non-EDTA-dipendenti possono • difetti della secrezione.
essere dovute a manovre improprie. Se il prelievo viene I deficit qualitativi delle piastrine possono rientrare sia
effettuato mantenendo il laccio inserito perché non è stato in difetti ereditari, cioè soggetti che per malattie ereditarie
inserito bene l'ago nella vena, per cui il sangue non de- hanno deficit in alcuni fattori piastrinici, sia in difetti ac-
fluisce bene, si può verificare un'alterazione piastrinica. quisiti, per esempio dall'eccesso di trattamento con l'aspi-
Normalmente, bisogna slacciare il laccio emostatico non rina. L'aspirina inibisce la ciclossigenasi e può causare di-
appena il sangue inizia a defluire, ma se ciò non è avve- fetti sia quantitativi che qualitativi delle piastrine.
nuto è importante ricordarselo quando si effettua la conta Tra i difetti dell'adesione si ricorda la sindrome di Ber-
piastrinica. Un ritardo nell'analisi può essere causa di con- nard-Soulier, che è un'alterazione del recettore del fattore
teggio erroneo perché si può generare il cosiddetto satelli- di von Willebrand.
tismo piastrinico, per cui le piastrine si vanno a disporre Esistono delle malattie congenite, quali la tromboastenia
intorno ai leucociti. Ne vengono contate di meno in un di Glanzmann, che ha un'ereditarietà autosomica recessi-
campione che è stato per un po' in giacenza. Anche la va ed è caratterizzata dall'assenza di glicoproteine di
temperatura può falsare il conteggio piastrinico. Per con- membrana fondamentali nell'aggregazione piastrinica, tra
tare le piastrine bisogna mantenersi a temperature intorno cui la GP2b e la GP3. Se mancano, non consentono di
ai 20°C. Anche una protratta permanenza del sangue non creare i ponti che fanno aggregare le piastrine nel primo
anti-coagulato in siringa può comportare pseudopiastrino- tappo piastrinico. Tra i sintomi si osserva la tendenza
penia, in quanto le piastrine aderiscono subito alle super- all'emorragia.
fici.
Vi possono essere patologie relative all'esposizione di
fosfolipidi. L'esposizione del connettivo, in particolare del
Piastrinosi fattore tissutale, è il fattore che innesca le piastrine. Se c'è
Le piastrinosi sono un eccesso di piastrine e possono es- un difetto del riconoscimento di questo segnale, vi può es-
sere conseguenti a: sere una mancata attivazione piastrinica.
• infezioni
• patologie infiammatorie Difetti dei fattori della coagulazione
• deficit cronico di ferro I difetti coagulativi o coagulopatie sono i deficit che
• emorragia. Un'emorragia inizialmente genera piastri- coinvolgono i fattori della cascata coagulativa che vengo-
nosi, perché nel momento in cui il midollo è funzionante e no innescati dalle piastrine. I fattori della coagulazione
c'è stata una perdita ematica, il midollo risponde immet- originano per la maggior parte dal fegato. Quando si alte-
tendo un gran numero di piastrine circolanti; ra la coagulazione, per prima cosa bisogna indagare alla

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ricerca di una disfunzione epatica. così la fase finale della coagulazione, a differenza degli
Tra le coagulopatie congenite, si ricordano: altri anticoagulanti che agiscono essenzialmente seque-
• l'emofilia, che può essere di tipo A o B ed è una malat- strando il Ca²⁺.
tia ad ereditarietà recessiva legata al cromosoma X; Un'altra sostanza che inibisce la coagulazione del sangue
• la malattia di von Willebrand, una malattia ad eredita- è il dicumarolo, un derivato del naftochinone. Esso agisce
rietà autosomica dominante dovuta ad alterazioni del fat- in vivo, mentre in vitro non si riesce a dimostrarne l'azio-
tore di von Willebrand. ne. Esplica un'azione anti-vitamina K e diminuisce il li-
• Il fattore V di Leiden è una sostituzione di arginina con vello ematico di protrombina e del fattore VII, riducendo
acido glutammico. il rischio trombotico.
• Vi può essere un'alterazione della protrombina per mu- L'emofilia A è la forma più comune di emofilia ed è do-
tazione della regione 3'-UTR. vuta a una carenza del fattore VIII della coagulazione.
L'emofilia B, detta anche malattia di Christmas, è provo-
Tra le coagulopatie acquisite, vi sono:
cata dalla carenza del fattore IX. Questo deficit comporta
• il deficit della vitamina K. Quando vi è un deficit coa- emorragie esterne e interne più o meno gravi. Basta un
gulativo che non ha causa apparente e non è dovuto ad in- piccolo trauma per creare problemi molto seri e i sintomi
sufficienza epatica, si somministrano per prima cosa la vi- delle due malattie sono praticamente identici. Soltanto
tamina C e la vitamina K; tramite le analisi di laboratorio è possibile distinguere i
• la CID (Coagulazione intravascolare disseminata), una due tipi di emofilia. È importantissimo fare distinzione in
patologia anche secondaria a neoplasie o ad aborti. Nella laboratorio perché la terapia per le due forme di emofilia
leucemia mieloide acuta M3 la CID è causa di morte se è diversa. Il fattore VIII è il precursore del fattore VIIIa,
non si somministra subito l'acido retinoico; che catalizza a sua volta l'attivazione del fattore IX. An-
• deficit di fibrinogeno; che la proteina C e la proteina S agiscono inattivando il
• farmaci anticoagulanti; fattore VIIIa. Normalmente, il fattore VIII circola nel pla-
• veleno di alcuni ofidi; sma legato al fattore di von Willebrand e questa associa-
• anticorpi anticoagulanti; zione protegge il fattore VIII dalla proteolisi e lo concen-
• neoplasie; tra nel sito attivo dell'emostasi al momento opportuno. Il
• infiammazioni, in quanto si ha lo shift della sintesi fattore VIII è un dimero, che si associa a un altro mono-
proteica verso la produzione delle proteine dell'infiamma- mero quando viene attivato, diventando trimero. La pre-
zione. senza di un'unica X nel maschio lo rende più suscettibile
al manifestarsi della malattia. L'emofilia è detta anche
La coagulazione viene ritardata in caso di temperatura
malattia dei re, perché una portatrice era la regina Vittoria
bassa, di aumento della pressione parziale di O₂, di con -
d'Inghilterra, che aveva l'allele del fattore VIII mutato. Da
tatto del sangue con superfici non bagnabili.
studi successivi si è visto che la malattia è comparsa con
Gli anticoagulanti, generalmente l'eparina o i suoi consi- lei e l'allele mutato si è trasmesso nei figli e nelle figlie
mili, sono somministrati: come carattere associato al cromosoma X, e si è diffuso
• in caso di soggetti che hanno un rischio trombotico. nelle famiglie reali europee. Le portatrici sane possono
Questi soggetti, i cosiddetti pazienti “TAO” (terapia anti- essere scoperte dall'analisi del DNA. Negli anni '70 si è
coagulante orale), devono essere monitorati settimanal- tentato di somministrare il fattore VIII purificato dal san-
mente con il calcolo del PT e del PTT. Questi metodi sono gue umano ma non si riusciva ad evitare la trasmissione
stati standardizzati per permetterne la misura in diversi la- di virus associati, quali il virus dell'epatite C, dell'AIDS,
boratori; ecc. Vi è un periodo finestra che anche con lo screening
• in caso di arteriosclerosi, ove si ha la deposizione di più raffinato non può assicurare una valutazione sicura
detriti nelle arterie, specialmente laddove vi sono alti va- del campione. Negli anni '80 è stata messa a punto la pro-
lori di colesterolemia e trigliceridemia; duzione del fattore VIII con le tecniche di ingegneria ge-
• in caso di flebiti, ossia le infiammazioni dei vasi; netica, evitando problemi connessi a infezioni virali. Tut-
• in caso di malattie cardiache, come la fibrillazione tavia, si creavano anticorpi contro questo fattore. I sogget-
atriale, che possono generare la formazione di trombi. ti che non tollerano questo tipo di terapia, sono soltanto
L'eparina è un potente anticoagulante naturale, che è pro- salvabili tramite un trapianto di fegato, che produce fatto-
dotto nel nostro organismo dai mastociti. In una percen- re VIII in maniera corretta. Oggi si spera molto nella tera-
tuale fisiologica serve a mantenere la fluidità del sangue. pia genica, che è la sostituzione di un gene difettoso, in
L'eparina viene estratta dal fegato o da altri organi (pol- cui bisogna veicolare il gene sano con un vettore. Il gene
moni, mucosa intestinale) ed è un polisaccaride costituito deve inserirsi nel posto giusto e produrre proteina in ma-
da glucosammina e acido glucuronico. Contiene numerosi niera costante.
gruppi SO4 nella sua molecola e possiede una forte carica La malattia di von Willebrand è una malattia emorra-
negativa, che genera la sua attività anticoagulante. L'azio- gica ereditaria trasmessa in maniera autosomica dominan-
ne dell'eparina si esplica in tutti e tre gli stadi della coagu- te, causata da una carenza quantitativa o qualitativa del
lazione, perché si formano dei complessi inattivi di AT-III fattore di von Willebrand. L'eziopatogenesi di questa ma-
con la trombina e con le altre serin proteasi, bloccando lattia è determinata da una mutazione genica a livello del

54 Andrea Gravina
cromosoma 12, che causa un difetto sia nella sintesi, sia dre non riconosce più il feto, lo aggredisce e si innesca la
nella secrezione del fattore di von Willebrand a livello coagulazione, responsabile della CID. Nella CID si osser-
dell'endotelio, oppure può causare la produzione di mole- vano tempi prolungati sia nel tempo di protrombina (PT)
cole non funzionanti con un difetto dell'emostasi primaria sia nel tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT),
e con una riduzione di fattore VIII circolante, quindi defi- una riduzione del fibrinogeno e una riduzione del numero
cit coagulativo marcato. Oggi c'è una prevalenza dell'1% di piastrine. La terapia della CID è indiretta e si basa sulla
nella popolazione di questa patologia. Il fattore di von rimozione della causa, utilizzando fattori anticoagulativi e
Willebrand è sintetizzato nelle cellule endoteliali, forma antifibrinolitici a seconda della causa. Nel caso di CID, si
multimeri a livello plasmatico ed è il carrier del fattore ha un calo continuo delle piastrine nel giro di 30-40 minu-
VIII. Questi multimeri ad alto peso molecolare sono fon- ti. Si valutano anche il fibrinogeno e l'antitrombina-III,
damentali per mediare l'adesione piastrinica, che viene che subiscono un decremento marcato. Si possono inoltre
stimolata dalle cellule dell'endotelio e del sub-endotelio. studiare i monomeri di fibrina e i prodotti di degradazione
Queste cellule sono lese in una ferita e quindi rilasciano del fibrinogeno.
fattori che attivano le piastrine, tra cui il fattore di von La trombosi è una patologia caratterizzata dalla facilità
Willebrand. Ci sono molte varianti della malattia. La sin- nell'aggregazione che può essere di natura arteriosa e ve-
tomatologia è un deficit che provoca emorragie di varia nosa. La trombosi arteriosa è dovuta a piastrine o arterio-
entità. Una forma di questa malattia può essere acquisita sclerosi, mentre quella venosa è dovuta ai fattori della
per meccanismi patogenetici dovuti a formazione di anti- coagulazione, che generano una ipercoagulabilità. Le
corpi specifici diretti contro il fattore di von Willebrand, trombosi arteriose sono una causa di morte molto elevata
di anticorpi non specifici che formano dei complessi che e si possono evitare tenendo soprattutto sotto controllo il
favoriscono l'inattivazione di questo fattore e varie pro- peso. L'obesità è un fattore di rischio trombotico. È im-
blematiche di adsorbimento. portante camminare e scegliere un'alimentazione con mol-
Un deficit molto facile da curare responsabile di difetti ta frutta e verdura, e pochi grassi e sale. I problemi di af-
della coagulazione è quello della vitamina K. L'antidoto faticamento della circolazione degli arti possono essere
per i veleni per topi, che inducono emorragie spontanee, è sintomi di facilità della formazione della trombosi. Se il
la somministrazione di vitamina K. La fonte di vitamina coagulo raggiunge i piccoli vasi, come quelli del cervello
K è generalmente acquisita dall'alimentazione, soprattutto o della retina, possono provocare infarto, ictus, cecità,
dai vegetali verdi, o sintetizzata dalla flora intestinale. La ecc. Quando il fenomeno è di estensione limitata o colpi-
vitamina K è richiesta per la sintesi di un gran numero di sce organi non vitali, si possono avere le malattie d'orga-
fattori della coagulazione, tra cui il II, il VII, il IX, il X, la no, quali la trombosi venosa profonda, che colpisce gene-
proteina C e la proteina S. La prima causa di deficit della ralmente gli arti, la trombosi della vena porta e l'infarto
vitamina K è la malnutrizione. Cause secondarie possono intestinale. Se il trombo si rompe, un frammento può rag-
essere un'ostruzione biliare, un malassorbimento dovuto giungere i polmoni determinando embolia polmonare.
all'alterazione delle pareti intestinali, ad esempio in uno Quando c'è un eccesso di grassi nel sangue, i vasi si re-
stato infiammatorio, ma anche una terapia antibiotica. Il stringono, si crea un eccesso di pressione e il cuore deve
trattamento è la somministrazione della vitamina K. fare più fatica per pompare il sangue nei vasi ristretti.
Nell'emergenza si possono effettuare infusioni di plasma Quando si è formata la placca aterosclerotica per tutte le
fresco. sostanze grasse che stazionano, è molto facile che un pic-
La CID è un'attivazione della reazione a cascata della colo trombo si formi e si blocchi su queste placche, e che
coagulazione, che crea una formazione intravasale di mi- quindi provochi un'ostruzione totale che genera effetti
crotrombi di fibrina. Questo genera una iperfibrinolisi se- molto indesiderabili.
condaria. La CID può generarsi in qualsiasi organo e con- La trombofilia ereditaria è una tendenza a sviluppare
segue generalmente a un innesco di un fattore tissutale nel trombosi conseguente ad alterazioni del sistema coagula-
circolo ematico, che scatena questo evento coagulativo. tivo su base congenita o acquisita. Vi può essere una base
Può avvenire quindi anche nelle complicanze ostetriche ereditaria, che è una trasmissione autosomica dominante.
da post-parto, negli aborti terapeutici, in corso di infezio- Nelle famiglie in cui vi sono aborti ripetuti, spesso ci sono
ni, soprattutto da batteri Gram-negativi che generano en- problemi di trombofilia ereditaria. Tra i fattori di rischio
dotossine che scatenano l'attività del fattore tissutale sulla vi sono i deficit degli inibitori naturali della coagulazione.
membrana citoplasmatica di monociti e di cellule endote- Una spia che può dare un'idea dello stato di rischio
liali, in presenza di neoplasie, particolarmente negli ade- dell'apparato cardiocircolatorio è la valutazione della
nocarcinomi ma anche nelle neoplasie ematologiche, in omocisteinemia. L'omocisteina deriva dalla conversione
caso di immissione dell'attivatore della protrombina in metabolica della metionina e quando aumenta è un mar-
circolo e per shock di qualsiasi causa per rilascio del fat- ker di rischio cardiocircolatorio. L'aumento della omoci-
tore tissutale sui monociti e sulle cellule endoteliali. e si steinemia può essere ridotto dalla somministrazione di
In caso di aborto, il prodotto di concepimento nell'utero acido folico. Questo è un marker di rischio trombotico sia
materno determina una serie di alterazioni della struttura venoso che arterioso.
dell'utero per cui vengono esposti nell'utero dei tessuti che
prima erano coperti da mucosa uterina. Il corpo della ma-
6 Oncoematologia

55
C'è la sensazione nell'opinione pubblica che in Campa- è più differenziato. Le sindromi mieloproliferative suba-
nia, nella cosiddetta “terra dei fuochi” e in zone limitrofe, cute sono le sindromi mielodisplastiche, che potrebbero
negli ultimi trent'anni vi sia stata un'incidenza aumentata essere inizi di una leucemia.
di tumori, soprattutto del fegato, del polmone e leucemie. Caratteristiche comuni di tutte le cellule trasformate
Il tumore del fegato è in aumento a causa di un'endemia sono:
di HBV e HCV, che si integrano nel genoma della cellula - rapporto nucleo-citoplasmatico alterato. Il nucleo di-
epatica. Il fumo aumenta il rischio di tumore al polmone venta grande, perché c'è un'intensa attività trascrizionale;
dell'80%. - nucleoli “mostruosi” e in gran numero;
La cellula staminale totipotente è stata ipotizzata dal - vacuolizzazioni nucleari e citoplasmatiche, indice di
prof. Ferrata circa 80 anni fa solo da studi derivati degenerazione;
dall'osservazione clinica e dall'osservazione del vetrino al
- alterazioni della forma;
microscopio con colorazione panottica, quale quella di
May-Grunwald Giemsa. Dalla cellula staminale totipoten- - autonomia. In coltura le cellule tumorali hanno bisogno
te originano la cellula staminale mieloide e la cellula sta- di pochissimi sussidi.
minale linfoide. La mieloide dà origine alle cellule mie- - perdita dell'inibizione da contatto.
loidi, mentre la linfoide dà origine a tutte le cellule linfoi- - immortalità.
di. Mieloide è tutto ciò che non è linfoide, cioè globuli Solitamente nel meccanismo della leucemogenesi ci
rossi, globuli bianchi non linfociti e piastrine. La linea possono essere difetti di proliferazione e differenziazione.
linfoide comprende i linfociti. La cellula staminale è in Se c'è solo effetto di proliferazione, la patologia è unica-
grado di dare origine a delle cellule figlie diverse in quan- mente mieloproliferativa o linfoproliferativa, quando si
to è stimolata dalle citochine, che la promuovono a divi- aggiunge il difetto di differenziazione si entra nella leuce-
dersi e maturare. Per self-renewal si intende la capacità mia.
delle cellule staminali di automantenersi, ossia di genera-
re ad ogni divisione una cellula più differenziata e una Sindromi mielodisplastiche
cellula staminale identica alla cellula madre. Negli ultimi Per sindromi mieloproliferative si intendono le crescite
dieci anni, è stato scoperto che la leucemia non è una ma- anomale conseguenti ad una alterazione. La sindrome
lattia della cellula che comincia a maturare, ma è una ma- mieloproliferativa ha come punto di origine la sindrome
lattia della cellula staminale. Quando la cellula staminale mielodisplastica. Per displasia si intende una “difformità”,
malata si divide dà origine ad una cellula più matura ma- ossia un asincronismo maturativo tra nucleo e citoplasma.
lata, responsabile della leucemia acuta, ma dà origine an- Per distinguere una cellula alterata bisogna osservare va-
che ad una cellula staminale quiescente essa stessa mala- rie alterazioni citologiche, in particolare in una cellula
ta. Con la chemioterapia si rimuovono le cellule mature mielodisplastica si può osservare un nucleo maturo in un
della leucemia acuta, ma la cellula staminale leucemica citoplasma immaturo, o viceversa, un nucleo immaturo in
permane in quiescenza. Essa non si può eliminare se non un citoplasma maturo. Un esempio è un neutrofilo plurilo-
grazie al sistema immunitario, o con il trapianto allogeni- bato con un citoplasma blu. La displasia è il primo feno-
co di cellule staminali. meno che si realizza e che può portare o meno a leucemia.
Per leucemia si intende “sangue bianco” in quanto per la Anche l'anemia megaloblastica è una mielodisplasia per-
prima volta è stata diagnosticata in un paziente che aveva ché la carenza dei due fattori B12 e acido folico comporta
il sangue così pieno di leucociti da sembrare bianco. Nelle una variazione delle dimensioni di nucleo e citoplasma.
leucemie, l'ematocrito risulta alterato con un buffy coat Negli eritrociti il nucleo si perde, quindi non si può osser-
molto aumentato. Quando si instaura una leucemia, si ha vare la displasia sul vetrino, ma resta una cellula gigante.
una proliferazione incontrollata, in quanto la prima cosa Questo tipo di displasia non può evolvere in leucemia.
che accade quando una serie di mutazioni colpiscono una Le mielodisplasie sono le cosiddette sindromi preleuce-
cellula e la rendono neoplastica è la perdita del controllo miche perché talvolta si trasformano in leucemia acuta.
sull'apoptosi. Si distinguono in sindromi mieloprolifera- Esse colpiscono soltanto le cellule mieloidi e sono un
tive o sindromi linfoproliferative a seconda se si tratta gruppo di malattie clonali. Per clone si intende un gruppo
della linea mieloide o della linea linfoide. Le sindromi di cellule, derivato da un'unica cellula, che ha un ritmo di
mieloproliferative sono proliferazioni monoclonali perché riproduzione superiore alle cellule normali, per cui in un
è una cellula ad essere colpita dalla trasformazione e la certo arco di tempo a seconda del tipo di neoplasia, occu-
sua progenie inizia ad avere una crescita incontrollata. pa il posto togliendo lo spazio fisico alle cellule normali.
Nel midollo si osserva una massa di cellule uguali e non
I blasti sono le cellule malate caratteristiche della leuce-
si osserva alcuna varietà delle filiere.
mia acuta e della mielodisplasia. Essi non sono da consi-
A seconda dello stadio maturativo della cellula colpita, e derare cellule immature, in quanto per immature si inten-
dell'evolutività, le leucemie si possono distinguere in acu- dono cellule che danno origine a cellule più differenziate
te e croniche. Nelle leucemie acute, l'evento neoplastico in seguito ad un processo di maturazione. A seconda dello
colpisce in fase molto immatura. Esso effettua più danno stadio maturativo in cui si trova il blasto, esso si può defi-
perché colpisce più filiere, quindi la patologia procede in nire blasto linfoide, blasto mieloide o blasto bifenotipico,
modo veloce. Nelle leucemie croniche, l'elemento colpito con antigeni di membrana linfoidi e mieloidi. I blasti pre-

56 Andrea Gravina
sentano un rapporto nucleo-citoplasmatico alterato, nu- Le mielodisplasie possono essere primitive o secondarie.
cleoli evidenti e citoplasma basofilo. I blasti possono es- La mielodisplasia primitiva è una malattia che si manife-
sere di due tipi da un punto di vista morfologico: a grosso sta “d'emblée” ossia di colpo. La mielodisplasia seconda-
nucleo, cromatina lassa, grossi nucleoli, citoplasma baso- ria è conseguente all'uso di chemio o radioterapia. Le
filo e pieno di granuli, oppure con nucleo più piccolo e mielodisplasie secondarie non rispondono a nessun tratta-
poche granulazioni azzurrofile nel citoplasma. mento.
Una delle caratteristiche delle mielodisplasie è il “midol-
lo ricco” e il “sangue povero”. In caso di mielodisplasia e Leucemie acute
di leucemia acuta, nel midollo osseo ci sono quasi sempre Le leucemie acute sono caratterizzate dall'accumulo di
molte cellule, quindi il midollo è ipercellulare. Tra le cel- elementi immaturi di tipo blastico. La leucemia acuta,
lule del midollo osseo si trova una popolazione di cellule nell'arco di 24 ore determina l'exitus se non si interviene.
blastiche. C'è tuttavia un'emopoiesi inefficace, in quanto Le leucemie acute possono essere delle cellule mieloidi
le cellule, essendo difettose, non riescono a passare util- e delle cellule linfoidi. La leucemia acuta mieloide può
mente nel sangue circolante. Nel sangue periferico non ar- essere di 8 tipi (M0-M7). Questa classificazione deriva da
rivano le cellule normali a maturazione completa, perché un gruppo di medici FAB (francesi, americani e britanni-
il midollo si blocca ad un certo livello. Questo causa una ci) ed è stata effettuata in base ad un esame citologico.
piastrinopenia, un'anemia e una leucopenia. La riduzione
M0: mieloblastica senza maturazione. Al microscopio vi
di tutti i tipi cellulari prende il nome di pancitopenia. Al
sono grandi difficoltà a stabilire se si tratta di una cellula
prelievo di sangue periferico si osserva una riduzione di
mieloide o linfoide. Un tempo si faceva l'analisi citochi-
tutte le cellule, mentre al puntato midollare si osserva un
mica, oggi si effettua l'esame citometrico utilizzando anti-
midollo iperplastico, in cui sono assenti gli adipociti e
corpi che riconoscono gli antigeni propri della linea mie-
sono presenti cellule grandi in gran numero.
loide. Non ci sono cluster di differenziazione per ricono-
La mielodisplasia si può manifestare anche con una cito- scere la M0, per cui si procede per esclusione. Il nucleo
penia monolineare, cioè può colpire una delle tre linee, dei blasti mieloidi immaturi occupa una porzione della
oppure può colpirne due. Esistono delle alterazioni impor- cellula a differenza dei nuclei dei mieloblasti, che occupa-
tanti di natura citogenetica che permettono di fare la dia- no quasi tutta la cellula e sono rotondi;
gnosi oltre a quelle citologiche. Se alle analisi citogeneti-
M1: mieloblastica con minima maturazione mieloide
che risultano delle alterazioni, si procede eseguendo la
FISH (fluorescence in situ hybridization) e ricercando le M2: mieloblastica con maturazione mieloide
alterazioni molecolari nei geni coinvolti in queste altera- M3: promielocitica
zioni. M4: mielo-monocitica
La mielodisplasia, secondo la classificazione WHO, può M5: monoblastica
essere suddivisa in: M6: eritroblastica
• anemia refrattaria; M7: megacariocitica
• anemia refrattaria con sideroblasti ad anello; Nella leucemia acuta mieloide M3 o sindrome di Jean
• anemia refrattaria con eccesso di blasti; Bernard sono colpiti i promielociti e si osservano delle
• anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasfor- bacchette dette “Auer rods”. I corpi di Auer sono pato-
mazione; gnomonici di leucemia acuta. L'elemento patogenetico
• leucemia mielomonocitica cronica. della sindrome promielocitica è la traslocazione t(15:17),
in cui si genera il gene di fusione RAR-α. In questi sog-
Dei 5 sottotipi di sindromi mielodisplastiche, nei primi
getti vi è una carenza di acido retinoico. In Cina è stato
due non ci sono blasti.
scoperto che l'acido trans-retinoico (ATRA) un derivato
La gravità della mielodisplasia dipende dal numero di della vitamina A, determinava la maturazione dei promie-
blasti circolanti. Se ci sono molti blasti che sforano la bar- lociti mutati, facendo trasformare la leucemia promieloci-
riera midollare e vanno in circolo (blastosi), c'è una forte tica acuta in una normale emopoiesi comportando una
probabilità che questa diventi una leucemia. Le mielodi- guarigione nel 90% dei casi. La vitamina A fa parte delle
splasie che non hanno blasti circolanti possono rientrare. vitamine liposolubili (complesso ADEK), che non devono
Le mielodisplasie non hanno mai un numero di blasti nel essere prese in modo sconsiderato perché si accumulano e
midollo superiore al 19%. Al di sopra del 19% si parla di sono tossiche. Una delle complicazioni della leucemia
leucemia acuta. La terapia è la stessa, ma deve tener conto acuta mieloide M3 è la CID (coagulazione intravascolare
dell'età e delle comorbidità del soggetto. L'unico tipo di disseminata). La CID è caratterizzata da un'anemia e una
terapia che può portare alla guarigione è il trapianto allo- piastrinopenia gravissima. Il promielocita è una cellula
genico. normalmente presente nella linea di maturazione mieloide
Se una donna affetta da una trombofilia ereditaria prende e contiene al suo interno dei granuli che nella leucemia
degli anticoncezionali, può andare incontro alla formazio- acuta mieloide M3 vengono immessi in circolo e stimola-
ne di trombi e quindi a ictus cerebrali. Se a questa donna no la coagulazione. Questa sostanza prende il nome di
viene diagnosticata una mielodisplasia, non può essere ef- CPC (cancer pro-coagulant). La piastrinopenia è conse-
fettuato il trapianto. guente al fatto che le piastrine sono occupate nel coagulo.

57
Una delle prime conseguenze della leucemia è la com- cellula staminale. Può derivare anche da una traslocazione
promissione funzionale del midollo. L'emopoiesi nel mi- cromosomica, per cui la malattia si verifica quando in una
dollo viene sostituita da cellule leucemiche, per cui lo cellula vi è un'alterazione. Questa alterazione non deter-
spazio fisico che si occupa nel midollo è sempre più scar- mina il vantaggio proliferativo selettivo. Se durante la vita
so per le cellule normali e sempre più abbondante nelle di questa cellula già alterata arriva un altro danno legato
cellule malate. In periferia si ritrovano solo globuli bian- ad un agente eziologico ambientale o virale si ha un ulte-
chi malati, che sono la causa della leucemia. Esistono an- riore danno per cui la cellula diventa leucemica. Questa è
che delle varianti di leucemie aleucemiche. La leucemia la cosiddetta teoria del doppio colpo. La leucemia mielo-
acuta è caratterizzata dalla produzione enorme di globuli blastica si può sviluppare ad esempio in seguito a traslo-
bianchi malati nel midollo osseo. Da un aspirato midolla- cazione 8-21.
re si può ottenere poco materiale non perché l'ago non è I marker sono alterazioni molecolari che possono deter-
entrato nella cavità midollare, ma perché le cellule aderi- minare il vantaggio selettivo delle cellule leucemiche e
scono le une alle altre e non si riesce ad aspirare materiale possono dare un segno prognostico favorevole o sfavore-
cellulare. Anche nel sangue periferico si possono riscon- vole. Tra i marker genetici della leucemia acuta mieloide
trare gravi leucopenie in risposta a leucemie. Questo è do- vi sono le mutazioni di FLT-3. La nucleofosmina è una
vuto al fatto che il midollo ha raggiunto una quota di cel- sostanza determinante degli effetti sfavorevoli o favore-
lule leucemiche molto elevata, per cui esse non riescono voli alla prognosi nelle leucemie acute a seconda se asso-
ad andare in circolo. ciata a mutazione FLT-3 o meno.
Quando le cellule leucemiche dal midollo si distribui- Le leucemie acute linfoidi (o leucemie linfoblastiche
scono nel sangue, possono infiltrare altri organi. Le leuce- acute) non hanno niente di diverso dalle leucemie acute
midi sono infiltrazioni cutanee da parte di blasti. I blasti mieloidi, a parte il fatto che la cellula appartiene allo sti-
possono infiltrare anche il sistema nervoso centrale, cau- pite linfoide. Le leucemie linfoidi B sono caratteristiche
sando la meningosi leucemica, i testicoli, gli ovai, ecc. del bambino.
Essa non è una malattia che dà metastasi, ma è una malat- In queste leucemie, la guarigione si ha per l'80% nei
tia che nasce diffusa da sé. bambini e per il 30% negli adulti. In media si ha una gua-
Il primo segno della leucemia è la piastrinopenia. Si os- rigione del 40% dei casi.
serva con la formazione di petecchie. Le petecchie non La leucemia acuta linfoide, a seconda della morfologia
sono dovute ad alterazioni della coagulazione, ma sono dei blasti, si divide in:
elementi caratteristici della piastrinopenia. La leucemia acuta linfoide L1 è caratterizzata da blasti
In caso di neutropenia, si possono verificare infezioni di piccoli (20-25 μm), più o meno tutti della stessa dimen-
Candida albicans nelle mucose o aspergilosi da parte di sione. Sembrano normali linfociti, ma si differenziano per
un fungo che si trova nella polvere. L'aspergilo può deter- la cromatina e per il rapporto nucleo-citoplasmatico.
minare l'aspergiloma polmonare per cui si verifica un se- La leucemia acuta linfoide L2 (30-35 μm) è caratterizza-
gno, che in ambito radiologico si chiama “halo sign”, che ta da blasti un po' più grandi diversi tra di loro.
è indicativo di questa infezione polmonare. Si possono
La leucemia acuta linfoide L3 è caratterizzata da blasti
anche riscontrare micetomi cerebrali da una TAC. In una
grossi che contengono vacuoli citoplasmatici. Queste
TAC toracica si osserva l'ingrossamento dei linfonodi ila-
sono le stesse cellule del linfoma di Burkitt.
ri. Al tatto si può palpare l'ingrossamento dei linfonodi
ascellari, inguinali, del gomito e del collo. La leucemia linfoblastica B nei 2/3 dei casi colpisce un
precursore linfoide pre-B più immaturo (early pre-B), che
La diagnosi delle leucemie acute si fa ancora sul vetrino,
non produce Ig citoplasmatiche e ha prognosi peggiore.
con l'ausilio di tecniche, quali la citofluorimetria, l'immu-
Nei restanti casi colpisce un precursore pre-B che produce
noistochimica e la immunocitochimica. La mieloperossi-
Ig citoplasmatiche e ha prognosi peggiore, simile alla leu-
dasi e la cloroacetato esterasi sono caratteristiche della li-
cemia linfoblastica T.
nea mieloide e si possono utilizzare per distinguere le leu-
cemie mieloidi da quelle linfoidi. La reazione di Perls è
l'unica analisi citochimica che si fa nel caso di sospetto di Sindromi mieloproliferative croniche
mielodisplasia per osservare l'accumulo di ferro. Il cito- Le sindromi mieloproliferative croniche rappresentano
fluorimetro è una macchina che permette il sorting delle un gruppo di malattie, che si caratterizzano e si differen-
cellule con l'utilizzo di anticorpi monoclonali legati a ziano per la presenza o l'assenza del cromosoma Philadel-
fluorocromi, che riconoscono particolari marcatori (CD) phia. Il cromosoma Philadelphia è presente nella leuce-
presenti sulla membrana delle cellule. La diagnosi preve- mia mieloide cronica. Le restanti sindromi mieloprolife-
de l'esame morfologico del sangue periferico e midollare, rative croniche non presentano il cromosoma Philadel-
l'esame citochimico, la citogenetica e la biologia moleco- phia, e comprendono la policitemia vera, la trombocite-
lare. Talvolta si può effettuare la biopsia midollare. mia essenziale, la mielofibrosi idiopatica o mielofibrosi
Le malattie che predispongono alla leucemia sono la sin- con metaplasia mieloide, e la leucemia mielomonocitica
drome di Down, la sindrome di Bloom, la sindrome di cronica. Tutte queste malattie sono caratterizzate da una
Klinefelter. noxa patogena che ha colpito la cellula staminale. In se-
La patogenesi deriva dalla mutazione somatica di una guito, questa cellula matura e si differenzia, e si verifica la

58 Andrea Gravina
malattia. Una persona che si ammala di trombocitemia es- La policitemia vera è caratterizzata dall'espansione
senziale ha quindi alta probabilità di avere in futuro una prevalente della eritropoiesi. È definita policitemia in
delle altre sindromi mieloproliferative croniche o in una quanto è caratterizzata dall'aumento dell'ematocrito, il
leucemia acuta. quale è influenzato soltanto dai globuli rossi. Quando c'è
un ematocrito alto, i globuli rossi si bloccano nei capillari
Leucemia mieloide cronica e si accalcano, formando trombi. I globuli rossi emolizza-
Il cromosoma Philadelphia deriva dalla traslocazione no all'interno del capillare, rilasciando sostanze che sti-
t(9;22). Quando un pezzetto del cromosoma 9 si attacca molano l'aggregazione piastrinica, tra cui l'ADP. Questo
ad un pezzetto del cromosoma 22 si forma un gene di fu- può essere causa di ictus e di porpora trombotica trombo-
sione, che si chiama bcr-abl (breakpoint cluster region- citemica. La prima cosa che bisogna fare in un soggetto
Abelson), il quale codifica per una proteina di 210 kDa che ha un ematocrito alto è bloccare le piastrine con
(p210). Raramente, può capitare che la giustapposizione l'aspirina e il salasso. Il salasso può essere eseguito anche
non sia così precisa da formare una proteina p210, ma si con eritroaferesi, in cui vengono prelevati i globuli rossi e
forma una proteina p230. La proteina 230 determina una viene restituito il plasma con gli altri elementi. Ad ogni
malattia più aggressiva e più difficile da debellare. La modo, il salasso dev'essere isovolemico. Bisogna reinte-
proteina di fusione determina il malfunzionamento di una grare con soluzione fisiologica il sangue prelevato, in
tirosina chinasi, che provoca l'attivazione del gene ras, del modo da diluire anche la massa dei globuli rossi. Il livello
gene stat, del gene myc e altri oncogeni. massimo dell'ematocrito in un soggetto con policitemia
vera è 45, perché la membrana del globulo rosso di una
Intorno a 15 anni fa fu scoperto l'imatinib, un farmaco
malattia come una policitemia vera non è una membrana
che ha determinato il cambiamento della vita dei malati di
normale: essa è più dura e meno elastica, quindi non rie-
leucemia mieloide cronica. L'imatinib è un farmaco che
sce ad avvolgersi ed entrare nei capillari come nei globuli
agisce a livello genico e riesce a trasformare la cellula
rossi normali.
malata in cellula matura. Dopo due anni di ottenimento
della maturazione si può provare a sospendere il farmaco. La trombocitemia essenziale è una malattia in cui vi è
Un tempo si usava fare il trapianto allogenico. La leuce- una prevalente espansione dei megacariociti. La trombo-
mia mieloide cronica è caratterizzata dall'espansione pre- citemia è causata principalmente dall'iperproduzione di
valente della granulocitopoiesi con accumulo di elementi PDGF (platelet derived growth factor) responsabile della
maturi, soprattutto neutrofili ed eosinofili. Essa nell'arco stimolazione della produzione dei megacariociti. Nella
di 3 anni si trasforma inevitabilmente in leucemia acuta se trombocitemia essenziale si nota sia un incremento del
non trattata. La fase di passaggio dalla forma cronica a numero, sia delle dimensioni delle piastrine, che prendono
quella acuta è detta crisi blastica. La crisi blastica è il nome di megapiastrine o piastrine giganti.
un'esplosione nell'ambito delle cellule malate e la trasfor- La mielofibrosi idiopatica è la malattia più grave di tut-
mazione di cellule mieloidi croniche in cellule di leuce- te. In questa malattia vi è l'iperstimolazione dei fibroblasti
mia acuta. Nella parte iniziale della malattia si trovano da parte del FGF (fibroblast growth factor). I fibroblasti
molte cellule normali e poche cellule malate. Man mano sono le cellule che hanno il compito di produrre sostanza
che la malattia procede, si riducono le cellule normali e reticolata, ossia il collagene. L'FGF viene prodotto dai
aumentano le cellule malate. La crisi blastica avviene in- megacariociti. La trombocitemia può anche sfociare in
torno alla parte finale, intorno ai 3-4 anni. Quando i blasti mielofibrosi, in cui si verifica un'alta quantità di sostanza
superano il 20%, subentra la leucemia acuta. La leucemia reticolare, che si va a mettere negli spazi del midollo os-
acuta derivata da una leucemia mieloide cronica è quasi seo e occupa lo spazio delle cellule normali. Anche in
sempre incurabile. questa situazione, come nel caso della leucemia acuta, si
Per la diagnosi di leucemia mieloide cronica, si valuta ha piastrinopenia, leucopenia ed anemia. I megacariociti
l'anamnesi del paziente, si osserva la milza, si valuta il si presentano in cluster ed hanno un aspetto dismorfico.
numero dei globuli bianchi totali, si ricercano cellule im- La forma di passaggio dalla trombocitemia alla mielofi-
mature associate a cellule mature nel sangue periferico, e brosi è l'accumulo di collagene. Quando le cellule attra-
si fanno gli esami citogenetici e biomolecolari. Negli esa- versano questo reticolo di fibre per andare verso i capillari
mi citogenetici si ricerca il cromosoma Philadelphia, ed essere trasportate in circolo, si deformano. I globuli
mentre nelle indagini biomolecolari si ricerca il gene di rossi assumono la cosiddetta forma “a lacrima” e sono
fusione bcr-abl. detti dacriociti. C'è uno stimolo per le cellule progenitrici
mieloidi ad essere immesse nel sangue periferico perché il
L'eziologia è sconosciuta.
midollo non ha la possibilità di produrre cellule normali,
quindi si ritrovano i precursori degli eritrociti e dei mielo-
Malattie Philadelphia-negative citi nel sangue circolante. Se il midollo non funziona più
Nella policitemia vera, nella trombocitemia essenziale e esso viene soppiantato dalla milza e dal fegato nella pro-
nella mielofibrosi è coinvolto il gene jak-2, che determina duzione degli elementi figurati del sangue, per cui si ha
l'attività proliferativa delle cellule in cui è alterato. Un una splenomegalia e una epatomegalia. In un paziente che
nuovo gene che è stato studiato è il gene calreticulina ha una splenomegalia, l'aspirato midollare può mostrare
(calr). Quando c'è una di queste patologie e il gene jak-2 è un'anemia non ben determinata. Per questo, la diagnosi
normale, bisogna sospettare di un'alterazione al gene calr.

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preliminare di mielofibrosi idiopatica si fa sullo striscio mentre quello indiretto evidenzia la presenza di anticorpi
periferico. Per avere una diagnosi certa bisogna fare la nel plasma. Gli anticorpi si vanno a depositare sulla su-
biopsia osteomidollare, in quanto il midollo è caratteriz- perficie dei globuli rossi causando l'emolisi, e quindi ane-
zato da fibrille collagene che sostituiscono il midollo mia. La presenza di anticorpi sui globuli rossi è importan-
emopoietico. te da tener conto quando bisogna curare un'anemia con le
emotrasfusioni. Se il soggetto è clinicamente compensato,
Sindromi linfoproliferative croniche cioè non ha dispnea e difficoltà respiratorie e cardiache, si
Le sindromi linfoproliferative croniche sono malattie ca- preferisce non trasfondere, anche se l'emoglobina è bassa.
ratterizzate dall'accumulo di cellule mature. Esistono sin- Il valore soglia di trasfondibilità è 8 g di emoglobina/dL.
dromi linfoproliferative croniche B e quelle T. Siccome Elementi importanti per la valutazione dell'avanzamento
sono caratterizzate da un deficit dell'apoptosi, si accumu- sono l'LDH, lo stadio clinico, il tipo di infiltrazione e il
lano cellule mature. Sono malattie caratteristiche dell'età doubling time.
avanzata. Queste malattie hanno solitamente una vita di Le indagini di laboratorio che si eseguono per la diagno-
10-15 anni. Esistono tuttavia delle forme rapidamente si sono l'esame citofluorimetrico con gli anticorpi CD5 e
progressive e fatali, che provocano la morte in un paio CD19. CD5 è un antigene caratteristico dei linfociti T
d'anni. aberrantemente espresso nella leucemia linfatica cronica.
Le sindromi linfoproliferative croniche sono: Le immunoglobuline di superficie dei linfociti B sono ri-
la leucemia linfatica cronica; dotte. Nella biopsia ossea di una leucemia linfatica croni-
ca si può osservare un pattern di infiltrazione diffusa o
la leucemia linfatica a prolinfociti;
pattern di infiltrazione nodulare.
la leucemia a cellule capellute (tricoleucemia);
La leucemia linfatica cronica si presenta quando si ha
la LGL (leucemia a grandi linfociti granulari). una linfocitosi B monoclonale maggiore di 5.000 cellule
I linfociti della leucemia linfatica cronica, che è la più per μL. Il doubling time è il tempo in cui i linfociti B rad-
comune, sono i linfociti incompetenti, cioè che non fun- doppiano in numero. Il tempo di raddoppiamento è impor-
zionano come dovrebbero funzionare, per cui il soggetto tante per la prognosi e per stabilire il trattamento del pa-
va più frequentemente incontro ad infezioni. Oltre il 95% ziente.
è B. I linfociti producono anticorpi in maniera sproposita- Esistono vari stadi della leucemia linfatica cronica, a se-
ta e questo si osserva come un picco monoclonale in zona conda degli organi interessati, della piastrinopenia,
γ nel quadro proteico. dell'anemia, ecc. secondo la classificazione Rai. Uno
Caratteristica della leucemia linfatica cronica è l'ombra scienziato francese ha diviso le leucemie linfatiche croni-
di Gumprecht. Le cellule della leucemia linfatica cronica che in A, B e C (classificazione Binet).
sono cellule più fragili, per cui nel fare lo striscio si rom- Ulteriori fattori prognostici sono l'LDH, le alterazioni
pe meccanicamente il globulo bianco, per cui al vetrino si genetiche, lo ZAP70, il CD38. Nella leucemia linfatica
osserva una struttura senza citoplasma, con un nucleo cronica aggressiva, questi valori sono alti e vi è la neces-
sparpagliato. Si possono osservare anche nella mononu- sità del trattamento.
cleosi infettiva.
Spesso i pazienti non muoiono per la leucemia linfatica
Ci sono due tipi di leucemia linfatica cronica, che sono cronica cronica, ma per malattie secondarie, come la sin-
sempre malattie dei cloni B: quella legata alle cellule ver- drome di Richter. La sindrome di Richter è la trasforma-
gini B e quella legata alle cellule della memoria. La cellu- zione della leucemia linfatica cronica in un linfoma a
la naive di tipo B entra nei linfonodi e si specializza. Dal- grandi cellule B diffuso, una malattia quasi sempre incu-
la cellula del mantello MZ (mantle zone) deriva il linfoma rabile.
mantellare. Se non si verifica un linfoma mantellare, la
La leucemia linfatica a prolinfociti è caratterizzata da
cellula va oltre e arriva nei follicoli. Se si trasforma in
una presenza di prolinfocitosi. Se la popolazione dei lin-
cellula neoplastica, dà luogo al linfoma follicolare. Se va
fociti malati è superiore al 50% nel midollo si può fare
oltre, si trasforma in linfoma linfoblastico. Se va ancora
diagnosi di prolinfocitosi. È sempre associata a pancitope-
oltre, si trasforma in BLCL (linfoma a grandi cellule B).
nia. Anche questa patologia è molto aggressiva e tende a
Se va oltre ancora, si trasforma in plasmacellula, che può
evolvere in sindrome di Richter. È quasi sempre incurabi-
dare origine a mieloma multiplo, o in cellule della memo-
le.
ria, che possono essere colpite da leucemia linfatica croni-
ca. Nella leucemia a cellule capellute, le cellule hanno un
nucleo a forma di fagiolo e presentano delle estroflessioni
Sono malattie che colpiscono le ghiandole, il fegato, la
molto lunghe. Questa malattia non è grave dal punto di vi-
milza, le placche del Peyer, e in generale tutti gli organi in
sta clinico e ha la tendenza di andare in remissione com-
cui si forma un aggregato linfoide. Uno dei segni clinici è
pleta, ma non è possibile guarire, per cui si può ripresen-
la presenza di linfonodi ipertrofici.
tare dopo un certo numero di anni.
Negli stadi avanzati della leucemia linfatica cronica si
Nella LGL (leucemia a grandi linfociti granulari) sono
verifica la produzione di anticorpi che possono determina-
colpite le cellule NK o i linfociti T. Le cellule NK sono
re la positività del test di Coombs. Il test di Coombs diret-
dei linfociti non-B e non-T, hanno un diametro molto
to evidenzia anticorpi sulla superficie dei globuli rossi,
maggiore dei linfociti B e T e hanno una maggiore quanti-

60 Andrea Gravina
tà di citoplasma, con dei granuli citoplasmatici. Questi ne di alcune cellule, le quali, se non sono eliminate dal si-
granuli non contengono perossidasi. La leucemia delle stema immunitario, possono dare origine a una neoplasia.
cellule NK è più aggressiva e ha una prognosi peggiore. Oltre al virus di Epstein-Barr, il linfoma di Hodgkin può
Nei large granular lymphocytes vi è una maggiore quanti- essere determinato dal HHV6 (Human Herpesvirus 6), da
tà di citoplasma rispetto al nucleo e sono presenti molti erbicidi, da pesticidi, e c'è un'incidenza maggiore nei la-
granuli azzurrofili. voratori del legno per l'uso di particolari collanti. Non è
nota la causa di ciò, ma questo è accertato.
Linfomi Dal punto di vista istologico, i gruppi in cui si divide il
I linfomi sono malattie tumorali maligne del sistema lin- linfoma di Hodgkin sono quello a predominanza linfocita-
fatico e sono un sottogruppo delle leucemie linfoidi. Si di- ria nodulare e la varietà classica. La predominanza linfo-
stinguono in linfomi non-Hodgkin (NHL) e linfomi di citaria nodulare è da poco stata introdotta nelle classifica-
Hodgkin. Sir Thomas Hodgkin scoprì il linfoma di Hodg- zioni. La varietà classica si suddivide a sua volta in:
kin nel 1832, e da allora tutti gli altri linfomi sono stati sclerosi nodulare;
definiti non-Hodgkin. Esistono anche malattie che colpi- cellularità mista;
scono i macrofagi, che rientrano nei linfomi non-Hodg- variante ricca in linfociti;
kin. deplezione linfocitaria.
Per lungosopravvivenza si intende la sopravvivenza Nell'ambito dei linfociti, si ha una trasformazione del
dopo 5 anni dalla fine della terapia. La gran parte degli linfocito B in cellula di Reed-Sternberg, cellula caratte-
ammalati di cancro, se nei primi due anni dopo la fine ristica del linfoma di Hodgkin. Una ventina di anni fa, si
della terapia non recidiva, si può ritenere guarita. Tutta- pensava che la cellula di Reed-Sternberg fosse di origine
via, molti altri recidivano anche più di 10 anni dopo della monocitaria. La cellula di Reed-Sternberg è una cellula di
stessa malattia. I linfomi di Hodgkin mostrano il 75% di 80-90 μm di diametro, multinucleata, caratteristicamente
lungosopravviventi. I linfomi non-Hodgkin mostrano il CD30+. Quando si verifica la trasformazione, si osserva
50-75% di lungosopravviventi. Il mieloma multiplo a 5 la produzione da parte di questa cellula di alcune citochi-
anni il 50-75% di sopravvissuti è ancora malato, in quanto ne che richiamano in loco altre cellule, che prendono il
la cura non determina la guarigione, bensì determina la nome di corteo di accompagnamento. Il corteo di ac-
cronicizzazione della malattia. Il farmaco che permette la compagnamento è costituito da eosinofili, basofili, mono-
cronicizzazione del mieloma multiplo è il bortezomib. citi, ecc. Oltre il 90% del tessuto malato è occupato da
Le malattie del sistema linfatico prendono nomi diversi cellule normali che costituiscono il corteo di accompagna-
a seconda dello stadio maturativo nel linfonodo da cui ori- mento. Una piccola quota è costituita da cellule neoplasti-
ginano le cellule. I linfomi si distinguono in: che, quali le cellule di Reed-Sternberg, le cellule lacunari
• linfoma delle cellule del mantello, origina dalle cellule e le cellule pop corn. Le cellule del corteo hanno funzione
del mantello; protettiva e trofica per le cellule malate. La presenza delle
• il linfoma follicolare, origina dalle cellule dei follicoli; cellule del corteo rende più complicata la diagnosi. Da
• il linfoma B; qualche anno è uscito in commercio un farmaco che si
• il linfoma a grandi cellule; chiama Brentuximab Vedotin (nome comune Adcetris),
che è un anticorpo monoclonale contro i CD30.
• il mieloma multiplo origina dalle plasmacellule.
La presenza delle cellule di Reed-Sternberg è patogno-
Esistono delle malattie nell'ambito dei linfomi non-Hod-
monica di linfoma di Hodgkin a cellularità mista o a scle-
gkin che sono più aggressive e più difficili da eliminare,
rosi nodulare. Esistono però linfomi di Hodgkin con cel-
così come anche nell'ambito del linfoma di Hodgkin esi-
lule diverse, come le cellule lacunari e le cellule pop
stono delle forme più aggressive e più difficili da elimina-
corn, che sono rispettivamente caratteristiche dei linfomi
re. Tuttavia, i linfomi di Hodgkin presentano solitamente
a sclerosi nodulare e linfomi a predominanza linfocitaria
una maggior probabilità di sopravvivenza.
nodulare.
Le sedi linfonodali più frequentemente interessate sono
Linfoma di Hodgkin la laterocervicale, il mediastino, le zone iliache, le ascella-
L'incidenza del linfoma di Hodgkin ha un andamento bi- ri e il cavo popliteo. Anche la milza viene interessata da
modale, con un picco intorno ai 20 anni e un picco intor- questa malattia. Il sintomo più frequente del linfoma di
no ai 40 anni. I maschi sono colpiti 1,5 volte di più rispet- Hodgkin è la linfomegalia, ossia l'ingrossamento delle
to alle donne. ghiandole laringo-laterocervicali, in particolare quella si-
L'eziologia in genere è legata al virus di Epstein-Barr, nistra. Ulteriore sintomo è la febbre. Quando si ha localiz-
o virus della mononucleosi infettiva. Il virus di Epstein- zazione nel mediastino, si ha febbre maggiore e si gonfia-
Barr determina un aumento delle transaminasi, aumento no le vene, perché la massa nel mediastino esercita una
della bilirubina, aumento dell'LDH e altri cambiamenti compressione. La localizzazione nel mediastino può esse-
nell'emocromo. Il virus di Epstein-Barr si può combattere re rivelata da una TAC.
con una cura di cortisone. Dopo qualche settimana di La diagnosi è semplice e si basa sull'analisi istologica di
cura, i valori rientrano nella normalità. Tuttavia, il virus si una sezione di linfonodo. La stadiazione è quella di Ann
integra nel genoma umano e determina l'immortalizzazio- Arbor del 1966, che distingue i linfomi in:

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Stadio I: la malattia colpisce un linfonodo; come i linfomi non-Hodgkin: si usa un anticorpo mono-
Stadio II: i linfonodi colpiti sono due o più e si trovano o clonale anti-CD20 (rituximab). Un linfoma non-Hodgkin
tutti al di sopra, o tutti al di sotto del diaframma; di tipo B, prima della scoperta di questo farmaco, si cura-
Stadio III: i linfonodi colpiti sono due o più e si trovano va con un ciclo di chemioterapia CHOP (ciclofosfammi-
da entrambi i lati del diaframma; de, adriamicina, vincristina, prednisone). L'utilizzo
Stadio IV: la malattia colpisce il midollo osseo. Anche dell'anticorpo monoclonale contro questo antigene ha por-
senza evidenza di malattia, se essa colpisce il midollo è di tato a una lungosopravvivenza dell'80%, quasi il doppio
stadio IV. Nella biopsia dell'osso si osserva un tappeto di rispetto al trattamento CHOP.
cellule che permette di fare diagnosi. La massa di cellule
non permette alle cellule di uscire dal midollo, quindi non Linfomi non-Hodgkin
si gonfiano nemmeno le ghiandole. I linfomi non-Hodgkin comprendono tutti i tumori mali-
La stadiazione si completa con le lettere A, B, o la deno- gni del sistema immunitario che non sono Hodgkin. I lin-
minazione “bulky”. Lo stadio A è rappresentato dalla ma- fomi non-Hodgkin, stando alla nuova classificazione
lattia che non determina febbre, sudorazione, calo ponde- WHO, si dividono in linfomi B, linfomi T e linfomi null
rale o prurito. Lo stadio B è caratterizzato da una malattia (né B, né T). Queste sono malattie abbastanza gravi, da
che si presenta con febbre, calo ponderale e prurito. Un cui si può guarire con una percentuale del 50-75%.
tempo, lo stadio “bulky” era caratterizzato da una massa L'eziologia è quasi sempre sconosciuta. Tra le possibili
del mediastino grande almeno un terzo del diametro tora- cause vi sono l'EBV nel linfoma di Burkitt, l'HIV nel sar-
cico trasversale alla linea della settima costola. Oggi per coma di Kaposi, l'Helicobacter pilori nel linfoma gastri-
“bulky” si intende una massa di malattia, non più soltanto co, l'HHV6 nel linfoma angioimmunoblastico, l'HHV8
a livello del mediastino. I linfonodi malati e vicini tra loro nel body cavity lymphoma, nella malattia di Castelmann e
tendono a trasmettersi la malattia e aderiscono, compor- nel linfoma angioimmunoblastico. Anche le radiazioni io-
tando la formazione di una massa definita pacchetto linfo- nizzanti, l'esposizione al sole, o deficit del sistema immu-
nodale, che può arrivare a 20 cm di diametro. nitario possono essere concause del linfoma non-Hodg-
I fattori prognostici negativi del linfoma di Hodgkin kin.
sono determinati da: I linfomi non-Hodgkin rappresentano circa il 3% di tutti
• stadio clinico. Se non è stato colpito il midollo, c'è una i tumori maligni con un'incidenza globale di 10 casi su
maggiore probabilità di guarigione; 100.000 persone all'anno. L'incidenza aumenta con l'età e
• presenza di sintomi generali; nel sesso maschile. I linfomi a basso grado di aggressivi-
• età superiore a 40 anni; tà, che perdono l'apoptosi, sono più frequenti negli anzia-
ni. L'epidemiologia è in aumento, per cui vi è stato un
• sesso maschile;
picco di incidenza negli Stati Uniti.
Esistono una serie di marcatori, ma ciò che si segue nel
Il linfoma è una malattia che colpisce il linfocito nel luo-
linfoma di Hodgkin è la LDH. Quando è elevata, è un in-
go in cui si trova. Se si trova nello stomaco, prende il
dice prognostico sfavorevole. I linfomi di Hodgkin sono
nome di linfoma MALT o GALT. MALT sta per “mucose
solitamente caratterizzati da leucocitosi, lieve eosinofilia
associated lymphoid tissue”, mentre GALT sta per “ga-
e una spiccata neutrofilia. Vi sono marcatori biologici che
stric associated lymphoid tissue”. Esiste anche il BALT,
sono correlati alla proliferazione cellulare, all'immunofe-
che sta per “bronchial associated lymphoid tissue”. BALT
notipo e alla trasformazione tumorale, tra cui il Ki-67. Il
e GALT sono inclusi nel MALT.
Ki-67 è un antigene di membrana che è indice di prolife-
razione cellulare. Maggiore è Ki-67, più l'indice progno- Il linfoma di Burkitt è endemico dell'Africa e colpisce il
stico è negativo. Le alterazioni del gene oncosoppressore naso dei bambini, devastando completamente il volto. È
p53 sono indici prognostici negativi. Ci sono anche alte- detto anche carcinoma naso-faringeo ed è una malattia le-
razioni che sono correlate al virus, quali l'LMP-1, che è gata esclusivamente alla presenza dell'EBV.
una proteina virale la cui espressione è un indice progno- Le alterazioni biomolecolari che si verificano nel linfo-
stico positivo. ma sono delle traslocazioni geniche, che determinano la
La lungosopravvivenza degli stadi iniziali (I-II) è del formazione di geni nuovi, la perdita di geni regolatori o la
95%, degli stadi avanzati può arrivare fino al 70-80%. La perdita di promotori. Tra le principali, si ricordano:
terapia può tuttavia determinare nel corso della vita del • linfoma follicolare → t(14;18). Questa traslocazione
soggetto altre malattie, quali mielodisplasie, leucemie colpisce l'oncogene Bcl-2;
acute, e soprattutto, per l'uso della bleromicina, la fibrosi • linfoma di Burkitt → t(8;14), t(2;8), t(8;22). Coinvol-
polmonare. ge l'oncogene c-myc.
La forma del linfoma di Hodgkin nodulare a preva- • linfoma mantellare → t(11;14). Coinvolge il gene del-
lenza linfocitaria, scoperta negli ultimi 7-8 anni, presenta la ciclina D1.
come variante delle cellule di Reed-Sternberg le cellule I linfociti hanno un rapporto nucleo-citoplasmatico com-
“pop corn”, caratteristicamente CD20+. La variante pop pletamente a favore del nucleo, per cui il nucleo occupa
corn presenta in superficie delle estroflessioni che la fan- quasi tutto il citoplasma. Man mano che matura, il nucleo
no assomigliare ad un pop corn. Questa variante si cura si incide e assume la forma a fagiolo. Nella sua matura-

62 Andrea Gravina
zione, si distinguono gli stadi di piccolo linfocito clivato, una forma più aggressiva per cui o si guarisce definitiva-
grande linfocito clivato, piccolo linfocito non clivato, mente, o si muore.
grande linfocito non clivato e immunoblasto. L'immuno- Il FLIPI (follicular lymphoid international prognostic in-
blasto è la cellula che dà origine alla plasmacellula. Nella dex) prende in considerazione i seguenti parametri pro-
maturazione, le cellule acquisiscono antigeni di membra- gnostici:
na, tra cui il CD19, il CD10, il CD20, il CD38 e le immu- • l'età;
noglobuline di superficie a livello delle cellule del follico- • l'emoglobina, che è indice di interessamento midolla-
lo. Quando escono dal linfonodo, hanno già delle immu- re, e quindi di uno stadio avanzato;
noglobuline ben definite. Il Waldenstrom è un linfoma
• l'LDH;
non-Hodgkin che colpisce il linfoplasmocito. Il mieloma
è un linfoma non-Hodgkin che colpisce le plasmacellule. • lo stadio Ann Arbor;
Il linfoma si può presentare con i sintomi più vari. Il col- • il numero di sedi interessate.
lo taurino con linfomegalia a pacchetto è caratteristico dei Più alto è il FLIPI, peggiore è la prognosi. Il FLIPI alto
linfomi che colpiscono i linfonodi laterocervicali. I linfo- va curato come un linfoma aggressivo. Il FLIPI alto può
mi degli annessi oculari colpiscono i linfociti localizzati essere anche trattato con “watch and wait”. Il FLIPI inter-
nella congiuntiva. medio va trattato come una malattia neoplastica del siste-
La classificazione Real divide le malattie del sistema ma immunitario. Nel trattamento aggressivo bisogna pro-
linfatico nelle neoplasie dei precursori delle cellule B, grammare un trapianto, affinché la malattia venga eradi-
neoplasie delle cellule B periferiche, neoplasie dei precur- cata.
sori delle cellule T e neoplasie delle cellule T/NK periferi- I linfomi aggressivi sono caratterizzati da un deficit del
che. Questa è stata la prima ad unire aspetti istologici a controllo del ciclo cellulare. Hanno un pattern di infiltra-
quelli di tipo clinico. La classificazione WHO è quella ora zione diffuso o nodulare. Il pattern di infiltrazione diffuso
vigente. I linfomi non-Hodgkin si dividono in linfomi in- è caratterizzato da un monomorfismo cellulare, ossia una
dolenti e linfomi aggressivi a seconda del loro andamento enorme distesa di cellule dello stesso tipo. Il linfoma ag-
clinico. Il linfoma indolente, ad esempio il linfoma folli- gressivo più frequente è il DLBL (diffused large b-cell
colare, è una malattia dalla velocità di replicazione molto lymphoma). È caratterizzato dall'avere grosse cellule con
lenta. Il linfoma a grandi cellule B richiede una terapia uno o due nucleoli e un ampio citoplasma. Presentano an-
immediata, perché può causare leucemizzazione con inte- tigeni pan-B (CD19 e CD20), cioè che si trovano su tutte
ressamento di organi importanti nei giorni successivi. Tal- le cellule linfatiche B, associati a degli antigeni che anor-
volta con i linfomi indolenti si assume un atteggiamento malmente si trovano sui linfociti B, tra cui CD5, CD10,
“watch and wait”, perché sono malattie quiescenti, che CD30, CD138 e BCL-6. Il CD5 è un antigene dei linfociti
non possono essere curate ancora del tutto, e che potreb- T.
bero essere curate con la scoperta di nuove molecole negli Il linfoma mantellare esiste in due forme. Il linfoma
anni successivi. I trattamenti attuali che non curano com- mantellare proprio dell'anziano (variante follicolare) è ca-
pletamente la malattia possono addirittura selezionare le ratterizzato dall'avere una milza grossa e una forma leuce-
cellule più aggressive, che avranno un vantaggio nella mizzata, quindi un aumento dei linfociti nel sangue peri-
proliferazione. Il linfoma follicolare rappresenta quasi ¼ ferico. Esso non ha sintomi a livello delle ghiandole ed è
di tutti i linfomi, mentre il linfoma a grandi cellule B rap- una malattia da cui non si guarisce mai, ma che quasi mai
presenta più del 30%. determina la morte del paziente. Esiste un altro tipo man-
I linfomi indolenti hanno una patogenesi caratterizzata tellare, caratterizzato dall'ingrossamento di ghiandole,
dalla traslocazione t(14;18), che comporta un deficit calo ponderale, leucemizzazione ed epatosplenomegalia,
dell'apoptosi, quindi si accumulano linfociti in enormi che è caratterizzato dall'avere una rapida proliferazione
quantità. Il linfoma follicolare è caratterizzato da centro- (variante blastica). Questo tipo di linfoma mantellare è ad
citi (piccole cellule clivate) e centroblasti (grandi cellule alto grado di malignità, e va curato con la chemioterapia e
non clivate). Il linfoma follicolare è diviso in tre gradi. Il con il trapianto. Questa forma aggressiva è caratteristica
grado tre si divide a sua volta in grado IIIa e grado IIIb. dei giovani.
• Grado I: cellule di piccola taglia; Il linfoma a piccoli linfociti presenta dei linfociti simili
• Grado II: cellule miste; alla leucemia linfatica cronica. Il linfoma immunoblastico
colpisce lo stadio prima della plasmacellula.
• Grado III: cellule grandi. Il grado IIIa permane ad es-
sere un linfoma follicolare. Il grado IIIb è molto più simi- Per osservare all'interno del corpo bisogna eseguire una
le ad un linfoma a grandi cellule aggressivo, quindi viene TAC (tomografia assiale computerizzata).
curato come tale. Per visitare i linfonodi superficiali basta usare il tatto,
La malattia non ha tendenza ad uscire dai follicoli. Il ma per analizzare le ghiandole all'interno bisogna fare la
trattamento, se non è “watch and wait”, si fa con la che- PET (tomografia ad emissione di positroni). La PET è una
mioimmunoterapia. Il linfoma follicolare presenta una so- scintigrafia che si fa iniettando endovena il fluorodesossi-
pravvivenza a 120 mesi del 60%. La malattia non guari- glucosio. Siccome le cellule dei tumori in genere hanno
sce, essa si può ripresentare anche 7-8 volte nel corso del- maggiori richieste di energia, inglobano molto zucchero.
la vita del paziente. Talvolta, la malattia si ripresenta in L'indice SUV mostra quanto zucchero viene incorporato

63
dalle cellule. Nei linfomi indolenti, che non hanno una re-
plicazione veloce, si può avere anche una PET negativa. Diagnosi delle neoplasie ematologiche
La leucemia linfatica cronica delle cellule che non hanno Dal 1976 ci si basa sulla classificazione FAB, la quale
un indice di replicazione elevato è negativa alla PET. La considera la morfologia, la citochimica e la possibilità di
PET di un linfoma mantellare o di un linfoma diffuso a distinguere una leucemia acuta da una leucemia cronica a
grandi cellule B mostra un indice di captazione di 7-8. Il seconda della percentuale di blasti.
paragone per avere questo indice lo si fa con le cellule del Da un punto di vista laboratoristico, per prima cosa si
fegato. Una PET elevatissima, di 17-18, può risultare da osserva l'emocromo. Si valutano MCV, MCH ed MCHC,
tessuto infiammatorio. il grado di neutropenia e di piastrinopenia, e si osserverà
lo striscio di sangue. In seguito si può proseguire con la
Mieloma multiplo richiesta dell'aspirato midollare.
Il mieloma multiplo è una leucemia plasmacellulare che Nelle reazioni citochimiche possono essere evidenziate
deriva da un evento neoplastico che colpisce la plasma- sostanze accumulate nelle cellule trasformate oppure so-
cellula, e che quindi fa proliferare in maniera atipica que- stanze che caratterizzano una linea cellulare piuttosto che
sto tipo cellulare. Le plasmacellule proliferano prevalen- un'altra. La reazione citochimica utilizzata per discrimina-
temente presso le spicole ossee del midollo, per cui si os- re la linea mieloide dalla linfoide è la mieloperossidasi.
servano ammassi di plasmacellule in crescita tumultuosa La reazione di PAS (acido periodico di Schiff) evidenzia
che provocano erosione ossea. Per questo motivo, il mie- la presenza di glicogeno nel citoplasma, che si accumula-
loma multiplo è spesso diagnosticato dal radiologo. Nelle no in alcuni stati patologici. Le esterasi possono distin-
radiografie si osservano le caratteristiche “punch”, che guere i monociti dai granulociti.
sono erosioni causate dal mieloma multiplo. In una prima I cluster di differenziazione tipizzano varie cellule e
fase si ha dolore osseo perché c'è un'espansione nel mi- possono essere marcatori tumorali. L'utilizzo di anticorpi
dollo delle plasmacellule, ma non si ritrovano plasmacel- contro i cluster di differenziazione permette la tipizzazio-
lule nel sangue circolante. In una seconda fase, quando ne immunofenotipica.
l'espansione aumenta, le plasmacellule trasformate entra- Talvolta sono richiesti approfondimenti di citogenetica
no nel sangue circolante. Per la teoria clonale dei linfociti, classica e di biologia molecolare, in quanto l'evento neo-
ci sarà la produzione di quantità enormi di una singola plastico è accompagnato da alterazioni che comportano
immunoglobulina. Essa supererà la soglia renale di rias- mutazioni puntiformi o traslocazioni.
sorbimento, per cui sarà presente nelle urine, dove costi-
tuisce la cosiddetta proteina di Bence-Jones. Quando av-
viene un'invasione di immunoglobuline del plasma, si può
avere una variazione di carica elettrica del plasma, e quin-
di un aumento di viscosità. La VES sarà aumentatissima e
si formeranno numerosi rouleaux di globuli rossi. La pro-
teina C reattiva (PCR) è ancora più sensibile della VES e
viene utilizzata come monitoraggio della cura, in quanto
nella risposta alla terapia, la PCR diminuisce man mano
fino a normalizzarsi. Il mieloma multiplo un tempo era la
“malattia dei radiologi”. Oggi è generalmente una patolo-
gia che colpisce la fascia alta di età.
Il mieloma è una malattia molto aggressiva, quasi sem-
pre incurabile, che si presenta con delle alterazioni renali,
ossee ed anemia. Questi criteri prendono il nome di criteri
CRAB (increased calcium, renal, anemia, bone). Il mielo-
ma è caratterizzato dalla produzione spropositata di anti-
corpi interi o di parti di anticorpi. La malattia dev'essere
preferibilmente trattata prima della comparsa dei sintomi
CRAB.
La malattia di Waldenstrom o macroglobulinemia di
Waldenstrom è una malattia che colpisce il linfoplasmoci-
to. È caratterizzata da un aumento delle IgM, che sono an-
ticorpi pentamerici e che hanno un peso molecolare di 5-6
volte superiore alle IgG. Un linfoma IgG non comporta
alterazioni della circolazione. Una macroglobulinemia di
Waldenstrom rallenta la circolazione e si rischia la sindro-
me da iperviscosità, con le conseguenze annesse, tra cui
infarto del miocardio e ictus cerebrale. La VES risulta
molto aumentata.

64 Andrea Gravina
7 Ematologia comparata cellule maggiormente presenti sullo striscio, ossia gli eri-
L'ematologia comparata è lo studio dell'emopoiesi negli trociti, sono nucleati, allora lo striscio è di un vertebrato
animali del phylum dei cordati, in particolare nei verte- non mammifero.
brati mammiferi e non mammiferi. I cordati sono divisi Altra caratteristica dei vertebrati poichilotermi è la pre-
nei tre subphyla degli urocordati, dei cefalocordati e i ver- senza di eritropoiesi circolante. In circolo si possono
tebrati. I cordati sono caratterizzati dalla notocorda come quindi trovare elementi della linea eritroide in vari stadi di
struttura di sostegno. maturazione. Gli eritrociti immaturi possono essere iden-
Gli urocordati o tunicati sono organismi acquatici così tificati tramite la reazione di Lepehne con la benzidina os-
chiamati perché nel loro stadio larvale assumono una sidasi, che ne evidenzia la progressione maturativa. Il
struttura che prende il nome di tunica. Un esempio di uro- proeritroblasto ha un elevato rapporto nucleo-citoplasma-
cordati sono le ascidie. tico, con citoplasma basofilo e nucleoli spesso presenti.
Negli stadi successivi, gli eritroblasti assumono una for-
I cefalocordati sono organismi acquatici che vivono in-
ma ellissoidale, con un citoplasma che progressivamente
sabbiati sui fondali marini, da cui fuoriescono soltanto per
diviene più acidofilo per un forte accumulo di emoglobi-
l'alimentazione.
na. Gli eritrociti hanno una forma ellissoidale, con un nu-
I vertebrati sono sia acquatici che terrestri e sono suddi- cleo solitamente centrale e un citoplasma acidofilo. Il gra-
visi in agnati e gnatostomi. Gli agnati comprendono alcu- do di maturità degli elementi eritroidi nel sangue dipende
ni vertebrati marini, quali i ciclostomi. Gli gnatostomi dall'età, dallo stato di salute e dalla stagione, per cui un
comprendono comprendono le classi dei pesci, anfibi, ret- prelievo invernale non è utile.
tili, uccelli e mammiferi. I pesci, gli anfibi e i rettili sono
L'eritropoiesi circolante si mantiene anche negli uccelli.
vertebrati ectotermici, mentre gli uccelli e i mammiferi
Gli uccelli presentano un certo grado di anisocitosi e poi-
sono endotermici.
chilocitosi dal momento che vengono immessi elementi
Gli ectotermi o poichilotermi (“a sangue freddo”) rica- immaturi in circolo. Il grado di anisocitosi esprime il gra-
vano il calore dall'ambiente esterno. Gli eterotermi sono do di eritropoiesi circolante.
animali che hanno una temperatura corporea variabile. Le
Le cellule del sangue dei vertebrati non mammiferi non
lucertole e i serpenti devono trascorrere parecchie ore al
hanno differenze funzionali rispetto a quelle umane, per
sole per poter essere riscaldati. Gli ectotermi si nutrono
cui ci sono ricerche che possono essere fatte su questi ani-
pochissimo e hanno un basso fabbisogno energetico.
mali ed essere poi trasposte all'uomo. Un organismo mol-
Negli uccelli e nei mammiferi si è sviluppata l'omeoter- to utilizzato per gli studi sull'emopoiesi è zebrafish.
mia, che è la capacità di mantenere costante la temperatu-
I linfociti sono esattamente identici a quelli umani e non
ra corporea. Gli endotermi (“a sangue caldo”) si procura-
sono riconoscibili da un punto di vista morfologico. I lin-
no il calore necessario dal loro metabolismo, per cui han-
fociti sono divisi nelle due sottopopolazioni B e T e hanno
no un metabolismo molto attivo e si alimentano molto
la medesima funzione degli umani, ossia di mediare la ri-
spesso. Essi sono in grado di regolare la dispersione del
sposta umorale e cellulo-mediata rispettivamente.
calore attraverso una serie di strategie, tra cui la vasodila-
tazione e la vasocostrizione, la presenza di pellicce o di Le piastrine sono cellule complete e prendono il nome di
piume, la sudorazione, la sete, ecc. L'ipotalamo è il centro trombociti. Sono nucleati e si possono riconoscere dai
di regolazione termico dell'organismo. La vasodilatazione linfociti in quanto cambiano di forma quando si attivano e
avviene soprattutto nei vasi che irrorano il derma. Con un quando sono a riposo. I trombociti inattivi sono fusiformi,
influsso di sangue maggiore si ha maggior dispersione di quando si attiva il processo coagulativo si riuniscono in
calore. La sudorazione è un meccanismo che induce la se- cluster come le piastrine e assumono una forma sferica.
crezione e l'evaporazione di liquidi, per cui la temperatura Quando sono attivi assumono una forma molto simile ai
corporea scende. Una goccia di sudore è in grado di raf- linfociti, ma essendo aggregati in cluster possono essere
freddare circa 1L di sangue di 0,5°C. L'ipotalamo è anche distinti dai linfociti. La coagulazione del sangue non è la
il centro di regolazione della sete. Gli anziani perdono la stessa degli umani. Alcuni autori suggeriscono che i trom-
stimolazione a livello ipotalamico, per cui possono molto bociti possano derivare dai linfociti. Il tessuto di produ-
spesso andare incontro a problemi della termoregolazione. zione dei trombociti è la milza. I trombociti partecipano
La regolazione della temperatura dipende anche dal rap- alla coagulazione del sangue, ma sono anche probabil-
porto volume/superficie e dalla forma del corpo. Gli ani- mente coinvolti nella fagocitosi.
mali che hanno una superficie maggiore in rapporto al vo- Nell'ambito dei vertebrati, maggiore è l'attività metaboli-
lume sono più adatti a vivere in ambienti caldi, mentre ca dell'organismo, minori saranno le dimensioni degli eri-
quelli che hanno una superficie minore vivono in ambien- trociti e maggiore il loro numero. I mammiferi hanno svi-
ti freddi. A parità di volume, quando la forma è sferica, un luppato degli eritrociti molto piccoli ma molto numerosi.
animale è più adatto a vivere in ambienti freddi, perché la Un animale che svolge una vita molto attiva ha bisogno di
sfera ha il minimo volume possibile. uno scambio di ossigeno molto rapido e gli eritrociti più
Gli eritrociti dei vertebrati non mammiferi sono nuclea- piccoli riescono a veicolare ossigeno anche nei più piccoli
ti, sono cellule complete che presentano tutti gli organelli. capillari. Gli eritrociti più piccoli hanno un rapporto volu-
Questa caratteristica è molto importante per distinguere il me/superficie minore, che permette scambi di ossigeno
sangue dei vertebrati dal sangue dei non vertebrati. Se le ottimali.

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Le variazioni di osmolarità sono correlate alle dimensio- mentre sono negativi alla perossidasi e al Sudan nero.
ni e alla forma degli eritrociti. Gli animali che sono sog- Gli eosinofili hanno un nucleo eccentrico e granulazioni
getti a forti variazioni di osmolarità hanno eritrociti ellis- nel citoplasma di diametro più piccolo rispetto alle granu-
soidali, con un citoscheletro molto forte che evita che con lazioni degli eosinofili umani. Sono positivi alla fosfatasi
il cambiamento di osmolarità ci sia lisi. In tutti i mammi- alcalina e sono negativi alla perossidasi.
feri gli eritrociti sono a disco biconcavo, ad esclusione dei I monociti sono cellule grandi, con nucleo reniforme, ci-
cammelli, che hanno eritrociti ellissoidali. Quando il cam- toplasma azzurrino, sono positivi alle fosfatasi, alla PAS e
mello fa provvista d'acqua, l'osmolarità crolla, perché tutti in alcune specie anche alla perossidasi.
i fluidi biologici, plasma compreso, si diluiscono. Con il I linfociti sono più abbondanti rispetto all'uomo (40-50%
consumo progressivo dell'acqua, l'osmolarità aumenta. dei leucociti). Si possono ritrovare piccoli linfociti e gran-
Negli Amphiuma, un anfibio urodelo, i globuli rossi rag- di linfociti. In genere i grandi linfociti sono cellule linfo-
giungono i 66-87 μm con un volume di 14.000 fL. Gli blastiche. Alcuni sono sensibili alla fitoemoagglutinina,
Amphiuma vivono in acqua durante il periodo primaveri- una proteina che permette la trasformazione di linfociti in
le, mentre nel periodo più caldo vivono in pozze di fango linfoblasti.
per sopportare la siccità e il grande caldo. In questo perio- I trombociti sono le cellule analoghe delle piastrine.
do riducono il metabolismo a livelli minimi. Passando
Nelle lamprede, la milza è l'organo eritropoietico dello
dall'ambiente acquatico al nido di fango rappreso, l'osmo-
stadio larvale. Negli adulti delle lamprede, l'organo emo-
larità diventa altissima. Per questo motivo, i globuli rossi
poietico è il corpo sopraneurale, un organo che si esten-
sono più grandi, meno numerosi ed ellissoidali.
de per tutta la lunghezza del corpo. Il corpo sopraneurale
I globuli rossi più piccoli si trovano invece nel topo cer- è ricco di adipociti, quindi è una sorta di midollo giallo.
vo (mouse deer), un piccolo mammifero da una vita molto
Nei missinoidei la granulocitopoiesi e la linfocitopoiesi
attiva, dove i globuli rossi sono quasi sferici e hanno un
avvengono nella sottomucosa intestinale. L'eritropoiesi e
MCV di 6 fL. Anche la capra ha degli eritrociti molto pic-
la trombocitopoiesi avvengono nel connettivo peritubula-
coli per il suo metabolismo attivo.
re del pronefro, la regione anteriore del rene. La linfoci-
Per lo stesso motivo, gli animali esposti a grandi varia- topoiesi continua poi negli ammassi linfoidi del timo.
zioni di temperatura, ossia i poichilotermi, hanno gli eri-
trociti ellissoidali.
Pesci
I pesci sono vertebrati acquatici e possono vivere sia in
Agnati
acque salate che in acque dolci. Presentano squame a li-
Gli agnati (“senza mascelle”) presentano la bocca sulla vello del derma, le pinne per il movimento e delle bran-
superficie inferiore del corpo. Gli agnati si dividono in chie faringee che costituiscono l'apparato respiratorio dei
missinoidei e lamprede. Lampetra fluviatilis è di acqua pesci. L'evoluzione dello scheletro ha portato alla forma-
dolce, mentre Petromyzon marinus è la specie di acqua zione dell'arco orale e dell'arco ioideo, ossia alla presenza
salata. La bocca delle lamprede non è coperta da opercolo della mascella e della mandibola. I pesci comprendono i
e presenta una ventosa per la suzione. Esse sono dei pa- condroitti e gli osteitti. I condroitti sono i pesci cartilagi-
rassiti dei pesci. nei, mentre gli osteitti sono i pesci più abbondanti (97%
Negli agnati gli eritrociti sono nucleati e l'eritropoiesi è di tutti i pesci) ed hanno una struttura scheletrica ossea.
circolante. La quantità di emoglobina si aggira intorno ai Il prelievo di sangue può essere effettuato in vari modi
4-6 g/dL. Essa è un monomero, con una sola catena pro- nei pesci. Il metodo oggi utilizzato è la puntura caudale.
teica e un solo gruppo eme. Questa catena è simile a una Nei pesci oltre i 100 g, si può raccogliere una quantità di
catena β nei missinoidei, mentre è simile ad una catena α sangue da 0,5-1 mL. Prima di fare il prelievo, la siringa
nelle lamprede. Dagli elasmobranchi in poi si trovano già viene lavata con eparina e vengono lasciati solo 50-100
due catene α e due catene β. mL di eparina nella siringa. Questa tecnica è piuttosto in-
Nelle larve delle lamprede gli eritrociti sono sferici e il dolore. La siringa viene prelevata delicatamente dall'ani-
diametro è intorno agli 11-12 μm. Nei missinoidei, gli eri- male e il contenuto è poi immesso in una provetta conte-
trociti sono ellissoidali, con assi di circa 35x15 μm, e vi nente anticoagulante in ghiaccio.
sono 1,8 milioni di eritrociti per μL. Il citoplasma è rosato Talvolta si recide il peduncolo caudale, un metodo che
alla colorazione May-Grunwald Giemsa. Il nucleo è cir- uccide il pesce. Il sangue viene raccolto in Eppendorf, che
colare ed eccentrico. Si ritiene che sia eccentrico per possono contenere 1-2 mL di sangue. Il sangue viene rac-
l'assenza della banda marginale, una struttura microtubu- colto in litio-eparina. Una tecnica alternativa di prelievo
lare che permette la centratura del nucleo all'interno della prevede l'utilizzo di microcapillari sempre nella zona cau-
cellula. dale, in cui il sangue sale per capillarità.
I basofili sono rarissimi. Nei missinoidei si ritrovano L'uomo ha un'osmolarità dello 0,9%. Negli animali che
spesso soltanto i neutrofili. I neutrofili prendono il nome vivono in acqua marina l'osmolarità è uguale a quella
di eterofili, hanno un nucleo plurilobato e tre tipi di gra- dell'acqua di mare. Nel fare un prelievo a questi animali si
nuli. I granuli sono più piccoli rispetto ai granuli dei neu- può anche utilizzare acqua di mare filtrata.
trofili dell'umano e sono positivi all'esterasi, alla fosfatasi
alcalina e alla colorazione con acido periodico di Schiff,

66 Andrea Gravina
Elasmobranchi rosacee. I granuli degli eterofili all'alfa naftil acetato-este-
I pesci cartilaginei comprendono gli elasmobranchi rasi (ALE), che è negativa negli eosinofili.
(squali, razze e torpedini) e gli olocefali. Gli elasmobran- Negli elasmobranchi l'organo emopoietico è la milza, di
chi sono rivestiti da scaglie placoidi, che hanno la forma cui la polpa rossa fa l'eritrocitopoiesi, mentre la polpa
di denti. Non vi è la presenza di un opercolo che copre le bianca fa la trombocitopoiesi. La granulocitopoiesi avvie-
branchie. Sono forti predatori e hanno una pinna caudale ne, la linfocitopoiesi e la monocitopoiesi avvengono nel
asimmetrica. Hanno una bocca ventrale e una vescica na- tessuto linfomieloide periesofageo e perigonadico.
tatoria. Lo squalo presenta un intestino non convoluto Nel timo avviene la maturazione linfocitaria. La milza
detto valvola spirale. Le torpedini sono animali schiaccia- può essere studiata per apposizione.
ti che emettono scariche elettriche per immobilizzare le
prede. La specie più importante è Torpedo marmorata. Osteitti
L'eritropoiesi è circolante e il sangue rappresenta il 4% Gli osteitti presentano l'opercolo a livello delle branchie
di tutto il peso corporeo. Gli eritrociti sono ellissoidali e ed hanno una bocca anteriore e una coda più simmetrica.
nucleati. Mentre nell'uomo l'eritroblasto si trasforma Presentano la vescica natatoria ed hanno scaglie più evo-
nell'eritrocito rimpicciolendosi e perdendo il nucleo, negli lute. Sono i vertebrati predominanti nel mare e sono note
elasmobranchi la cellula si ingrandisce e diventa ellissoi- circa 26.000 specie (50% dei vertebrati). I pesci ossei pre-
dale. Il citoscheletro degli eritrociti è molto forte e gli eri- sentano un intestino più evoluto. Le gonadi sono interne e
trociti sono restii alla lisi anche con sbalzi osmotici molto il rene è la sede dell'emopoiesi.
forti. Il nucleo subisce una forte compattazione durante la
I pesci ossei hanno eritrociti in quantità di 1,8-3,7 milio-
maturazione (nucleo “a mattonella”) e permette di deter-
ni per μL. Misurano 10x7 μm fino a 12x8 μm. I leucociti
minare la maturità della cellula. Le mitosi si interrompono
sono intorno ai 4.000-40.000 per μL.
allo stadio di eritroblasto basofilo.
Nel sarago, gli eritrociti misurano 10x7 μm e sono
L'emoglobina è intorno ai 3-4 g/dL ed è presente come
2.100.000 per μL. Il sarago ha vita attivissima e rispetto
un tetramero con due catene α e due catene β. Le catene
alla torpedine, che è un animale lento che esce dalla sab-
sono simili a quelle dell'uomo.
bia solo per nutrirsi, ha degli eritrociti più piccoli. L'emo-
Tra gli elasmobranchi, i più studiati sono stati le torpe- globina ha le stesse caratteristiche dei pesci cartilaginei e
dini, in particolare le specie Torpedo marmorata e Torpe- ve ne sono 8,3 g/dL. È presente emopoiesi circolante.
do torpedo (torpedine ocellata). Gli eritrociti delle torpe-
Il salmone è un pesce esposto a enormi variazioni di
dini hanno spesso il citoplasma vacuolizzato e la vacuo-
osmolarità, in quanto è capace di passare dall'acqua di fiu-
lizzazione del citoplasma permette la distinzione tra le
me all'acqua di mare e viceversa.
specie. Le torpedini sono animali quasi stanziali ed hanno
eritrociti in numero di 200.000 su μL nel loro stato di La percentuale dei basofili è molto bassa (0,8%). Sono
massima attività eritropoietica con assi di 33x24 μm. At- assenti nei salmoidi.
traverso una colorazione con verde Janus, i mitocondri Gli eosinofili sono presenti per il 2,5%. Presentano gra-
sono stati evidenziati nei vari stadi maturativi dell'eritro- nuli allungati ma non hanno una forma bastoncellare ac-
poiesi. Nell'elemento immaturo si osservano mitocondri centuata come negli elasmobranchi.
sparsi all'interno del citoplasma sul nucleo. Man mano I granulociti neutrofili si presentano con due aspetti fun-
che la cellula matura e assume forma ellittica, i mitocon- zionali differenti: il primo, più numeroso, rotondo (10
dri si dispongono in maniera più distale, fino a porsi ai μm), ha il citoplasma lievemente basofilo con piccoli gra-
poli. La proteina BCL-2, una proteina antiapoptotica, mo- nuli, alcuni acidofili ed altri basofili spesso riuniti in clu-
stra intensa positività negli elementi immaturi, mentre ster verso la periferia per cui sembrano coinvolti in attivi-
BAX, una proteina pro-apoptotica, risulta essere positiva tà fagocitaria. Il secondo tipo somiglia più al neutrofilo
negli elementi maturi, che si preparano alla morte cellula- umano con il nucleo a bastoncello o bilobato, il citopla-
re. sma grigio trasparente e molti granuli violetti.
I leucociti oscillano tra 29.000 e 43.000/μL, mentre i I trombociti sono 30.000-90.000 per μL.
trombociti oscillano tra 4000 e 20.000/μL. I monociti hanno struttura molto simile a quella degli
Il monocito è una cellula molto grande e ha un rapporto umani e caratteristiche funzionali uguali. Presentano un
nucleo-citoplasmatico a favore del citoplasma. grande nucleo piuttosto reniforme e citoplasma con gra-
La plasmacellula si può riconoscere dalla zona golgiana nuli sparsi. Le percentuali si aggirano intorno allo 0,1%.
e dal nucleo eccentrico. Nei pesci gatto (catfish) si aggirano intorno all'1-8%.
Gli eosinofili sono simili a quelli degli esseri umani ma La dimensione cellulare può essere misurata con un ana-
presentano granuli bastoncellari piuttosto che circolari e lizzatore costituito da un microscopio collegato a un com-
di dimensioni maggiori. I granuli bastoncellari sono nega- puter, che permette di inquadrare e fotografare il vetrino e
tivi alle esterasi e positivi alle fosfatasi. I granuli, al TEM, di ricavare le dimensioni cellulari. Questo è stato fatto nel
mostrano il core cristalloide, una caratteristica che per- sarago, un pesce molto studiato.
mette il riconoscimento degli eosinofili. Maurolicus muelleri è un pesce microscopico che in
Gli eterofili sono simili agli eosinofili, ma hanno granuli primavera spiaggia e ha il 90% degli eritrociti anucleati.
circolari. Il citoplasma mostra spesso delle granulazioni Questo può essere dovuto ad un'evoluzione che lo ha por-

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tato ad ottimizzare la piccolezza dei suoi eritrociti. hanno il nucleo che segmenta con la maturazione e può
Gli osteitti non hanno midollo. Nella milza si svolgono arrivare anche a 6-7 lobi. La presenza del corpo di Barr
l'eritropoiesi e la trombocitopoiesi, mentre nel tessuto lin- (drumstick) è in questo caso visibile nel maschio. Con in-
fomieloide intertubulare del pronefro si svolgono la gra- dagini citochimiche si è visto che il granulocita neutrofilo
nulocito-monocito e la linfocitopoiesi. In alcuni pesci os- è anche qui perossidasi positivo.
sei, l'eritropoiesi può avvenire anche nel pronefro. Nel I neutrofili si distinguono dagli eosinofili per la presenza
timo c'è la maturazione dei linfociti T. I linfociti T matu- della perossidasi.
rano all'interno del timo, mentre i linfociti B provengono I basofili sono rari.
dal rene. Il timo, una volta svolta la sua funzione nello I linfociti sono tra i 15-16 μm, quindi sono di dimensioni
stato iniziale, nei pesci si atrofizza. La milza effettua la leggermente maggiori rispetto ai linfociti umani. Essi
stessa funzione degli umani. I linfociti possono essere hanno un nucleo rotondo e una cromatina compatta. In
molto abbondanti (fino al 90% della formula leucocita- tutti i vertebrati non mammiferi il monocito e il linfocito
ria). I linfociti spesso vengono scambiati per trombociti, sono indistinguibili da quelli dei mammiferi.
che hanno spesso la stessa morfologia. I monociti hanno l'aspetto tipico del mammifero, con nu-
cleo reniforme e maggiore diametro. Il contenuto del cito-
Anfibi plasma può variare a seconda se si sta attivando o se sta
Agli anfibi appartiene la sottoclasse di vertebrati con gli facendo la fagocitosi.
eritrociti più grandi in assoluto, che raggiungono i 60 μm. I trombociti hanno una forma a fuso quando sono inatti-
Gli anfibi sono animali che hanno generalmente un meta- vi, mentre quando si attivano diventano rotondeggianti e
bolismo molto lento e sono esposti a variazioni di osmo- difficili da distinguere dai linfociti. Tuttavia, essi hanno
larità molto forti, in quanto passano dall'acqua alla terra. un citoplasma e un nucleo caratteristici.
Soltanto il modello di eritrocito ellissoidale può sopporta- Le rane nascono girini e si riproducono con uova che
re queste variazioni. vengono lasciate sulle piante in ambiente acquatico. I giri-
Gli anfibi comprendono gli ordini degli urodeli, degli ni si nutrono di larve, mentre dopo la metamorfosi, l'adul-
anuri e degli apodi. Sia gli urodeli che gli anuri sono ani- to si nutre di insetti.
mali dotati di arti e sono tetrapodi. Gli apodi non hanno Negli anfibi anuri, rappresentati da Xenopus e Rana, i
arti o comunque hanno arti molto piccoli. globuli rossi diventano più piccoli (17-12 μm) e l'emoglo-
Gli urodeli sono i tritoni e le salamandre. I tritoni tendo- bina è più o meno della stessa quantità del tritone. È sem-
no sempre a spostarsi verso nord in quanto sono attratti pre presente eritropoiesi circolante.
dal magnetismo terrestre. Hanno una vita acquatica estiva Anche qui il neutrofilo ha un nucleo plurisegmentato ed
molto intensa e durante l'inverno si sistemano sotto rocce, è positivo alle perossidasi e alle fosfatasi alcalina e acida.
sotto le foglie o nel sottobosco in modo da rimanere in Gli eosinofili hanno granuli più grossi con il core cristal-
ambiente protetto. Il tritone cristato è così chiamato per la loide all'interno dovuto alla proteina basica maggiore, che
cresta sul dorso, che cresce per corteggiare la femmina. Il agisce contro i parassiti. I basofili sono circa l'1% e sono
corteggiamento si conclude con la deposizione della sper- sempre caratterizzati dai granuli blu scuro che coprono il
matofora, un pacchetto di spermi, che viene raccolta dalla nucleo.
femmina. In questo modo avviene la fecondazione delle I linfociti e i monociti sono identici a quelli dei mammi-
uova che la femmina trattiene per 24 ore, dopodiché esse feri. I trombociti sono come quelli dei pesci e degli anfibi
sono deposte sulle fronde delle piante acquatiche, in urodeli.
quanto esse possono schiudersi solo in acqua.
Negli anfibi urodeli l'eritropoiesi e la trombocitopoiesi si
Il Triturus presenta una media di 122.000 eritrociti per svolgono nella milza, mentre la granulocitopoiesi avviene
μL. Gli eritrociti possono raggiungere i 35x22 μm. nel fegato. Dalla famiglia degli pletodontidi, appartenenti
L'emoglobina arriva ai 10,7 g/dL. Anche negli anfibi si ri- agli urodeli, vi è la prima comparsa di midollo osseo, che
scontra eritropoiesi circolante. Gli eritroblasti basofili e effettua solo granulocitopoiesi. La milza è sempre sede di
acidofili costituiscono nella fase di massima espansione formazione degli eritrociti e dei trombociti. Il connettivo
dell'eritropoiesi circa il 6% di tutti gli eritrociti. che riveste il fegato supporta il midollo nel fare mielopo-
La reazione di Lepehne è una reazione che si effettua iesi.
prima del Giemsa con la benzidina perossidasi e sviluppa Nel tritone la sede di linfocitopoiesi è la milza. Il timo
un colore giallo dove c'è l'emoglobina. Questa reazione è del tritone ha un aspetto non tanto dissimile dal timo uma-
stata adoperata per distinguere gli stadi maturativi degli no; presenta delle lobature, una zona midollare e una zona
eritrociti che si potrebbero confondere con dei linfociti at- corticale, dove c'è una severa selezione timica, in quanto i
tivati. L'eritroblasto basofilo si colora di grigio-verde per linfociti T sono selezionati e distrutti se non hanno la suf-
la piccola presenza di emoglobina che sviluppa il giallo, ficiente sensibilità a riconoscere il self e il non self. Il cor-
che si va a sovrapporre al blu del Giemsa. È difficile oggi puscolo di Hassal è un'area del timo con funzione catere-
trovare il reagente per questa reazione, in quanto la benzi- tica in cui sono distrutti gli elementi difettosi.
dina è cancerogena.
Nello Xenopus, il midollo diventa la sede importante di
Nella formula leucocitaria c'è una prevalenza di neutro- granulocitopoiesi. L'eritrocitopoiesi si svolge in fegato,
fili di poco superiore a quella dei linfociti. I neutrofili

68 Andrea Gravina
milza e nel tessuto interstiziale renale. Nella rana il mi- sono circa 1 milione, mentre in primavera arrivano a 2,8
dollo osseo acquisisce anche la capacità di effettuare eri- milioni per μL. Oltre ai globuli rossi maturi di 15-9 μm in
tropoiesi. Il midollo è stato studiato sia tramite apposizio- circolo si ritrovano anche gli eritroblasti acidofili e gli eri-
ne che mediante inclusione e affettatura. troblasti basofili, che oscillano intorno al 5-6% in prima-
Negli anfibi urodeli, per il prelievo si utilizzano siringhe vera-estate.
da insulina nei vasi caudali. Gli eterofili possono essere di due tipi, di cui uno è più
Negli anfibi anuri non è facile fare un prelievo di san- piccolo e ha granuli più grandi, e l'altro è più grande e ha
gue. Si è spesso obbligati a fare una puntura cardiaca granuli più piccoli. Gli eosinofili presentano spesso nu-
con aghi sottilissimi. Questi animali non dimostrano gran- cleo a tre lobature, come nell'uomo. Sono più grandi degli
de sofferenza. Con la quantità di materiale ottenuto si può eterofili e presentano grandi granuli che si colorano inten-
fare soltanto lo striscio, solo in alcuni casi è possibile fare samente di rosso.
un piccolissimo ematocrito. I linfociti si distinguono in linfociti piccoli e linfociti
grandi e sono indistinguibili da quelli dell'uomo.
Rettili I trombociti si mantengono uguali in tutti i vertebrati
I rettili comprendono la sottoclasse degli Anapsidi (tarta- non mammiferi.
rughe), i Lepidosauri (rincocefali) e gli Squamati (iguane, La Caretta caretta è la specie di tartaruga marina più
lucertole, serpenti). Questa classe comprende circa 6.000 diffusa nei nostri mari. In questi animali c'è una particola-
specie. Sono animali a fertilizzazione interna e le uova rità unica, in quanto esiste uno stadio dell'eritropoiesi che
sono protette da un guscio, in quanto sono deposte in am- prende il nome di reticolocito in quanto presenta ammas-
biente asciutto. Ci sono le membrane dell'amnios che pro- si di poliribosomi simili a quelli del reticolocito
teggono l'embrione dalla disidratazione e un fluido che nell'uomo.
provvede il nutrimento. Nell'ambito dei rettili ci sono I globuli rossi oscillano intorno ai 500.000 per μL (me-
grosse diversità nello stile di vita, che si ripercuotono sui diati su un grande numero di esemplari), con valori più
parametri ematologici. La maggior parte dei rettili sono alti negli esemplari giovani, che però hanno maggiori
ovipari, ma ci sono specie ovovivipare, come Lacerta, in quantità di stadi immaturi, quindi hanno una minore quan-
cui lo sviluppo delle uova avviene nell'organismo mater- tità di emoglobina rispetto all'adulto. Nei giovani, l'MCV
no. La dimensione e il numero dei globuli rossi sono cor- è di 487 fL, contro i 725 fL nell'adulto. Anche l'ematocri-
relate al metabolismo dell'animale. I globuli rossi sono to aumenta nell'adulto perché aumenta l'MCV.
molto più piccoli e numerosi nella lucertola, mentre nelle L'emopoiesi nei rettili avviene nel midollo osseo. In casi
tartarughe sono più grandi e meno numerosi. eccezionali può anche attivarsi il fegato e la milza. La lin-
La vita dei globuli rossi è molto lunga nelle tartarughe, e focitopoiesi è molto attiva, per cui la milza contribuisce
può arrivare fino ai 600-800 giorni. Nell'alligatore vivono nella linfocitopoiesi. Il timo e la milza sono sempre gli or-
circa 300 giorni, ma il periodo di vita in circolo si può al- gani di differenziamento dei linfociti.
lungare quando l'alligatore vive a temperature più basse. In Caretta vi possono essere sedi eritropoietiche in por-
Nell'alligatore gli eritrociti presentano una dimensione e zioni delle regioni craniali e nel piastrone che possono
un numero per μL maggiore. L'emoglobina oscilla intorno fare fronte ad un sanguinamento.
ai 13 g/dL, un valore umano. L'ematocrito è vicino al Quando le tartarughe marine sono appena catturate, sono
33%. È sempre presente eritropoiesi circolante. Vi è un molto impaurite, ma quando sono stabulate e viene dato
andamento stagionale dei parametri ematologici. un premio dopo ogni prelievo, esse dimostrano molta col-
Il numero di leucociti è sovrapponibile a quello dei laborazione per il prelievo. Molte tartarughe marine, una
mammiferi (3.000-7.000 per μL). Nei rettili si trova gene- volta rilasciate in mare, tendono a farsi ricatturare. Per il
ralmente un maggior numero di linfociti rispetto ai neu- prelievo dalle tartarughe ci si serve dei seni venosi nucali.
trofili. Si ritiene che ciò sia dovuto a una maggiore espo- Il seno venoso nucale si riempie di sangue quando la tar-
sizione alle infezioni virali. I linfociti e i monociti sono taruga abbassa la testa per qualche secondo. Si può pun-
identici a quelli dei mammiferi. Nei neutrofili vi è sempre gere un punto al lato della colonna, stando attenti a non
la positività alla perossidasi. I neutrofili presentano sem- pungere il midollo. Nelle tartarughe marine vi è anche la
pre un nucleo che plurisegmenta con l'età. possibilità di usare il vacutainer per il prelievo. L'EDTA
I trombociti sono uguali a quelli dei pesci. I trombociti non può essere utilizzato come anticoagulante in quanto
sono positivi alla fosfatasi acida, e con una reazione cito- causa emolisi, per cui si usa la litio-eparina. Quando biso-
chimica PAS (acido periodico di Schiff) si colorano in gna fare le prove di coagulazione, si utilizza sempre il ci-
rosso, in quanto possiedono riserve di glucidi. trato.
Podarcis sicula è la lucertola comune. I globuli rossi
sono piccoli e molto numerosi, in quanto la lucertola è ca- Uccelli
pace di scatti di velocità quando è riscaldata. Nella lucer- Gli uccelli sono omeotermi, ossia devono mantenere la
tola comune il prelievo viene effettuato dalla vena cauda- propria temperatura corporea costante indipendentemente
le con l'ago più piccolo possibile. L'emoglobina ha un va- da quella dell'ambiente. Essi hanno bisogno di continue
lore che oscilla tra i 7-9 g/dL. In autunno i globuli rossi fonti di energia, dal momento che la termogenesi viene

69
garantita dall'apporto energetico. cluster.
Il pappagallo è un uccello che è stato molto studiato dal Talvolta all'interno dei globuli rossi possono trovarsi
punto di vista ematologico. I globuli rossi oscillano tra i emoparassiti, come l'Haemoproteus e il Plasmodium.
2,5-4,5 milioni per μL, numeri paragonabili a quelli dei Negli uccelli l'emopoiesi avviene nel midollo emopoieti-
mammiferi. Negli uccelli gli eritrociti hanno un nucleo co presente nelle ossa piatte e lunghe.
più compattato rispetto alle specie precedenti, lasciando
più spazio all'emoglobina. L'ematocrito è circa il 55%. La Mammiferi
policromasia e l'anisocitosi sono dovute all'eritropoiesi
I mammiferi presentano circa 4.500 specie e sono suddi-
circolante. I globuli rossi immaturi sono sferici, e diventa-
visi in monotremi, marsupiali e placentati. Nei mammiferi
no ellissoidali nella forma matura. L'anisocitosi esprime il
gli eritrociti sono sempre anucleati e ci sono grandi varia-
grado di eritropoiesi circolante. Anche la policromasia ri-
zioni delle dimensioni, in quanto si passa dai 2 μm nel
flette il grado di eritropoiesi circolante, in quanto gli eri-
topo cervo ai 9 μm nell'elefante. Le variazioni sono con-
troblasti hanno meno emoglobina rispetto agli eritrociti
nesse all'attività metabolica e al clima dell'habitat dell'ani-
maturi.
male. Il numero di eritrociti è sempre inversamente pro-
I globuli bianchi oscillano tra 5.000-11.000 per μL. I porzionale al loro volume. I trombociti sono sostituiti dal-
neutrofili sono eterofili a causa dell'eosinofilia dei loro le piastrine. Gli eritrociti sono a disco biconcavo in tutte
granuli e sono tra il 40-75% come nella formula leucoci- le specie tranne nei camelidi, dove sono ellissoidali. Que-
taria dell'uomo. I basofili sono tra lo 0-5%. Gli eosinofili sto dipende dalle forti variazioni di osmolarità a cui sono
2-4%. I linfociti sono tra il 20-50%. I monociti sono tra lo sottoposti perché la forma ellissoidale è più vantaggiosa
0-2%. quando vi sono forti sbalzi osmotici nella vita dell'anima-
Negli uccelli i granulociti iniziano ad essere estrema- le. La forma a disco biconcavo può essere osservata per il
mente simili a quelli dell'uomo, mentre nelle classi prece- pallore del disco centrale.
denti l'eosinofilo presentava granuli molto diversi da Il volume del sangue cambia a seconda degli animali.
quelli degli esseri umani, talvolta di forma bastoncellare. I Questo è importante perché bisogna sapere quanto sangue
linfociti e i monociti sono sempre uguali in tutti i verte- è possibile prelevare. Nel cane il volume del sangue è
brati. 1/13 rispetto al peso corporeo, molto simile a quello
I trombociti sono sempre uguali a quelli dei vertebrati dell'uomo, anche se varia molto nelle varie razze.
non mammiferi. Il numero dei globuli rossi è sempre dell'ordine dei mi-
Il plasma ha sempre colore giallo chiaro-trasparente. lioni per μL. La capra ha 14 milioni di eritrociti per μL e
La pernice rossa è un animale che riesce a effettuare gli eritrociti sono molto piccoli, in quanto è sempre man-
scatti in volo. Nei giovani adulti il numero di globuli rossi tenuto il rapporto inverso tra il numero di eritrociti e il
medio oscilla intorno ai 2,3 milioni per μL di sangue. Le loro diametro. Anche nei mammiferi vi è la possibilità di
dimensioni dei globuli rossi sono molto minori rispetto riscontrare anisocitosi, poichilocitosi, policromasia, che in
alle classi precedenti agli uccelli, in quanto hanno assi di questo caso sono alterazioni della serie rossa.
13-6 μm. L'emoglobina ha valori di 8-10 g/dL. L'emato- I granuli dei globuli bianchi sono leggermente diversi tra
crito è il 26%. Vi è sempre eritropoiesi circolante, che co- le varie specie, ma essenzialmente non presentano grandi
stituisce lo 0,2-0,4%. Essendo questi animali omeotermi, variazioni rispetto a quelli umani.
essi non risentono in maniera marcata delle variazioni sta- Le piastrine originano in tutti i mammiferi dai megaca-
gionali. Tuttavia anche qui il momento più produttivo riociti, cellule di 150 μm che si accrescono perché effet-
coincide con il massimo dell'emopoiesi. tuano delle endomitosi.
C'è un elevato numero di leucociti (21.000 per μL) e i Nel gatto i globuli rossi sono molto grandi fino al 5°-6°
trombociti oscillano tra i 15.000-30.000 per μL. Anche la mese, quando le dimensioni si normalizzano. Nel gatto
formula leucocitaria è simile a quella dell'uomo. È stato adulto i parametri sono quasi sovrapponibili a quelli uma-
dimostrato che anche per i trombociti di questi animali, ni, in quanto vi sono 11-12 g/dL e 7-8 milioni di eritrociti
così come nei mammiferi, l'adesione avviene attraverso per μL.
l'emissione di estroflessioni che formano ponti quando il
Nei marsupiali vi sono valori ematologici molto alti.
trombocito si attiva.
Nell'opossum i globuli rossi alla nascita sono nucleati, poi
Nella civetta gli eritrociti sono sempre ellissoidali. I perdono il nucleo negli adulti.
trombociti sono distinguibili dai linfociti per le differenze
Nei maiali si osserva una più alta conta leucocitaria, do-
del citoplasma. L'eosinofilo e l'eterofilo si possono distin-
vuta agli ambienti insalubri in cui i maiali tendono a vive-
guere principalmente per la forma dei granuli.
re e vi è un più alto numero di globuli rossi, che però sono
Quando si vuole studiare la coagulazione sullo striscio si più piccoli. Per la sperimentazione animale, l'animale che
effettua la goccia colata. Si mette una goccia di sangue è più vicino all'uomo è il maiale.
senza anticoagulante ad un'estremità del vetrino e si stri-
Nel cavallo vi sono parametri ematologici elevati. Il san-
scia. Dopodiché si lascia asciugare e si colora con il May-
gue è talmente ricco di emoglobina che l'assunzione di
Grunwald Giemsa. Via via che si scende nella goccia si
carne di cavallo viene consigliata agli anemici.
trovano aggregati di trombociti sempre più numerosi che
provano la capacità dei trombociti di aggregarsi e formare Nell'elefante il numero di globuli rossi è più ridotto (2-3

70 Andrea Gravina
milioni per μL) perché hanno un diametro maggiore (9
μm).
I cetacei hanno globuli rossi di 6,8 μm e un MCV come
un macrocito umano.
Le piastrine giganti possono talvolta assumere l'aspetto
di cellule nucleate quando i granuli si accumulano nel
centro, costituendo il cromomero. La porzione periferica
che contiene il sistema canalicolare per il rilascio rapido
del contenuto dei granuli è più chiara. La conta piastrinica
può essere alterata in caso di patologie.
Le echidna sono dei monotremi e hanno dei globuli rossi
discoidali di circa 6 μm. Per il grado di immaturità della
specie, vi è ancora una partecipazione della milza all'emo-
poiesi, che supporta il midollo. Questo si mantiene anche
nel topo. Nell'esperimento di Till e McCulloch si è potuto
mostrare come nella milza può avvenire il risveglio
dell'emopoiesi.
Per fare un prelievo a un topo lo si immobilizza e con
una lancetta sterile si può fare una puntura a una zampa
posteriore per far uscire una goccia di sangue, che sarà
poi prelevata con una pipetta. In alternativa si può provare
a prelevare dalla vena caudale con una siringa, anche se i
topi sono più sensibili al prelievo dalla vena caudale.

71
8 Tecniche di Laboratorio • camicia o cilindro porta aghi quando si usa il sistema
Misurazione della pressione vacutainer;
Chi si sottopone alla misurazione deve essere sdraiato o • adattatori o aghi a doppie punte;
seduto da almeno 5-10 minuti con il braccio libero da in- • aghi.
dumenti, appoggiato su una superficie piana. Se si è sedu- Naturalmente bisogna disporre di tutte le provette che
ti, il braccio deve essere all'altezza del cuore ed il palmo occorrono in base alle analisi da eseguire; per l'emocromo
rivolto verso l'alto. La prima volta la pressione va misura- la provetta con EDTA; per la coagulazione è necessaria
ta in ambedue le braccia ed annotata. In caso di differenza una provetta con citrato; per fare l'ematochimica serve il
significativa tra i due arti, le successive misurazioni an- siero, quindi la provetta con il fondo di silicone per favo-
dranno effettuate sul braccio con pressione più elevata. Lo rire la coagulazione.
strumento da utilizzare si chiama sfigmomanometro: è co- Il prelievo del sangue deve garantire l'asepsi, quindi i di-
stituito da un bracciale che viene avvolto attorno al brac- spositivi sono monouso e devono essere aperti rigorosa-
cio del soggetto e mantenuto all'altezza del cuore. Il brac- mente davanti alla persona, in quanto il soggetto potrebbe
ciale deve essere avvolto tra l'ascella e la piega del gomi- essere turbato dall'idea che possa essere stato riutilizzato
to; in corrispondenza di quest'ultima va appoggiato il fo- qualcosa.
nendoscopio, nel punto in cui appoggiando le dita si sente Si possono usare aghi semplici o butterfly, che sono aghi
pulsare l'arteria del braccio (arteria omerale). Contempo- detti “a farfalla” normalmente provvisti di tubicino, che
raneamente si palpa il polso radiale, cioè la pulsazione facilitano il prelievo soprattutto nei bambini, che hanno
dell'arteria che passa a livello del polso, dallo stesso lato vasi piccoli, e facilitano inoltre i principianti che vogliono
in cui si trova il pollice. A questo punto il bracciale viene usare il vacutainer e che avendo la mano un po' tremante
gonfiato sino alla scomparsa sia dei rumori provenienti possono provocare danno vasale. Le due alette servono
dal fonendoscopio che del polso radiale: in questo mo- per un'impugnatura più stabile mentre il tubicino può con-
mento la pressione del bracciale è superiore alla pressione sentire di fare tutte le manovre necessarie senza la neces-
arteriosa. Successivamente si riduce lentamente la pres- sità di stuzzicare l'ago in vena. Una volta introdotto
sione del bracciale, facendo uscire l'aria in esso contenuta, all'interno, si può anche fissare con un cerotto.
azionando l'apposita valvola. Quando la pressione sarà Gli aghi sterili monouso sono da 19 e 21 G per gli adulti
uguale a quella arteriosa, un po' di sangue riuscirà a pas- e 23 G per i bambini, e che vanno aperti davanti al pa-
sare nell'arteria producendo un rumore: il primo rumore ziente (G = gauge unità di misura del diametro di un ago,
udito chiaramente corrisponderà alla pressione sistolica questa misura è inversamente proporzionale alla misura
(detta anche massima). Riducendo ulteriormente la pres- del diametro, infatti più la misura sarà grande più piccolo
sione i rumori diventeranno inizialmente più intensi, quin- sarà il diametro).
di via via più deboli: la completa scomparsa dei rumori Il prelevatore ha la responsabilità di controllare la cor-
corrisponderà alla pressione diastolica (detta anche mini- retta identità del paziente, di effettuare correttamente il
ma). La pressione viene quindi indicata con due valori, ad prelievo e di smaltire il materiale utilizzato secondo la
esempio 130/80: il primo valore è la sistolica, il secondo normativa vigente (D. Lgs 626/ 94 e L 675/96). Il nome
la diastolica. La pressione arteriosa viene osservata sul del paziente va scritto prima del prelievo per evitare erro-
manometro, che può essere a colonna di mercurio oppure ri.
aneroide. Quest'ultimo deve essere tarato almeno una vol-
ta all'anno.
Operazioni preliminari
• Bisogna accertarsi che il box prelievi o in caso di pre-
Prelievo venoso
lievo fuori sede, il locale in cui il prelievo viene eseguito
Per effettuare un prelievo del sangue occorre un'attrezza- possieda caratteristiche igieniche e di illuminazione ade-
tura congrua: guate;
• laccio emostatico; • accertarsi della presenza e dell'idoneità dei presidi e
• guanti in lattice sterili monouso; del materiale necessario;
• sistema di prelievo, che può essere una siringa sempli- • accogliere il paziente con cortesia e farlo sedere in po-
ce o un sistema vacutainer; sizione comoda; inoltre bisogna sempre chiedere al pa-
• sistema di eliminazione dell'ago (dispenser), che si ziente il nome e cognome e controllare che il nominativo
tratta di una scatola automatica dove l'ago viene risuc- corrisponda a quello presente sull'etichetta di ogni provet-
chiato automaticamente per evitare uno degli incidenti più ta da riempire.
frequenti, che è quello di mettere nuovamente il cappuc- • si effettua una prima valutazione anamnesica, cioè si
cetto sull'ago usato per il prelievo, rischiando di riutilizza- chiede al paziente se è assume farmaci anticoagulanti ora-
re un ago infetto; li (paziente TAO) per prevenzione cardiocircolatoria; si
• cerotto a nastro ipoallergenico (3M micropore); valuta se il paziente ha subito traumi recenti e a quale
• soluzione antisettica (Citrosil); arto. Quando una donna è operata a un seno si preferisce
• tamponi (cotone in batuffoli); prelevare dall'altro braccio per svariati motivi. Si valuta
• provette sterili sottovuoto Venojet; inoltre la presenza o meno di interventi chirurgici al brac-

72 Andrea Gravina
cio o all'ascella (esempio asportazione dei linfonodi ascel- • in caso di prelievi eseguiti da cateteri venosi o da di-
lari) che possono alterare la vascolarizzazione dell'arto. spositivi per fleboclisi bisogna eliminare i primi 5 mL di
Tra gli altri dati anamnestici, viene chiesto se il soggetto è sangue prelevato;
diabetico, in quanto nei diabetici la coagulazione è rallen- • concluso il prelievo, disinserire l'ultima provetta riem-
tata. pita dalla camicia e appoggiare un tampone con soluzione
disinfettante (isopropanolo al 70%) sulla sede del prelie-
Modalità di esecuzione vo, estrarre l'ago mantenendolo in linea con la vena, eser-
• Estrarre e preparare il materiale monouso necessario: citare una lieve pressione con il tampone sulla sede di
questa operazione deve avvenire sempre in presenza del puntura e applicare il cerotto;
paziente. Inoltre, quando le caratteristiche del tronco ve- • eliminare l'ago nel dispenser che lo risucchia automati-
noso lo consentano, il prelievo viene eseguito con l'ago di camente per essere poi destinato ai rifiuti speciali;
maggiore diametro che consente un migliore deflusso del • dire al paziente di tenere bene premuto il cotone e di
sangue; non piegare il braccio per almeno tre minuti per evitare di
• applicare il laccio emostatico, avendo cura che sia suf- far formare un ematoma. Possibilmente viene offerta una
ficientemente stretto da impedire il flusso refluo del san- caramella al paziente;
gue venoso, ma non di ostacolare il flusso arterioso. Inol- • accertarsi che il paziente stia bene e sia in grado di al-
tre il laccio va applicato 15-20 cm al di sopra del punto di zarsi.
introduzione dell'ago. Per fissare il laccio bisogna circon-
dare il braccio ed annodare in modo serrato le due estre- Sistema vacutainer
mità; l'estremità che rimane al di sotto descrive un'ansa Sfrutta la pressione delle provette che sono messe sotto-
così il laccio può essere facilmente rimosso tirando una vuoto; è formato da due aghi: uno che entra nella vena e
delle due estremità (nodo a mezza nocca). uno posteriore, dentro la camicia, che va a bucare una
• bisogna valutare dove sono più evidenti i vasi nella provetta cosiddetta vacutainer, ovvero una provetta nella
piega del gomito. Il sito di puntura più adoperato è o la quale è stato fatto il vuoto e c'è il tappo di gomma che
vena basilica (zona più mediale del braccio) o la vena ce- può essere forato. La provetta vacutainer consente di fare
falica (zona più laterale) o la vena cubitale mediana. Una il prelievo automaticamente perché per effetto del vuoto
volta stretto il braccio con il laccio emostatico viene tasta- viene riempita e quindi il prelevatore non deve altro che
ta la vena e viene scelta quella più grande ed evidente per aspettare il riempimento della provetta e poi sostituirla
il prelievo. con le altre. Questo sistema è vantaggioso anche per ese-
• far distendere il braccio con il pugno ben chiuso, biso- guire tecniche in cui bisogna utilizzare una diluizione pre-
gna stringere il pugno perché i muscoli si contraggono e cisa di sangue con anticoagulante, importante soprattutto
le vene che normalmente scivolano un po' sotto la mano per la VES. Il vacutainer consente infatti di prelevare la
vengono trattenute dalla contrazione muscolare ed è più quantità ottimale di sangue per l'anticoagulante utilizzato.
facile introdurre l'ago; La provetta viene messa dopo che si è in vena, prima non
• si disinfetta il sito di iniezione e si procede all'introdu- può essere messa perché altrimenti entrerebbe aria.
zione dell'ago col “becco di clarino” (detto cosi perché Le provette vacutainer sono, quindi, quelle bucate
l'ago è smussato trasversalmente) verso l'alto. L'ago va in- all'interno ed hanno un tappo di colore diverso rispetto a
serito in vena formando un angolo di 30° rispetto alla su- quelle normali:
perficie del braccio. Bisogna introdurlo nella cute 1 cm • l'anticoagulante con il sodio citrato ha il tappo blu
circa alla sede di penetrazione nella vena. Una volta che mentre nel sistema non vacutainer ha il tappo giallo;
ha attraversato la cute bisogna inclinarlo in modo che di- • la provetta per il siero in tutti i sistemi compreso quello
venti tangenziale al vaso. Una volta che si è all'interno del vacutainer ha il tappo rosso;
vaso, compare subito una goccia di sangue all'interno del-
• tappo rosa misurazione della VES;
la siringa;
• la provetta con EDTA può avere tappi di colori diversi
• una volta introdotto l'ago in maniera efficace si fa apri-
(dipende dal laboratorio).
re il pugno e con la mano libera si scioglie il laccio se il
prelievo procede con facilità, per evitare la stasi venosa
che fa dilatare il vaso, creando un'alterazione delle com- Prelievo da dito
ponenti cellulari e quindi alterando la fase analitica; C'è la possibilità di fare anche il prelievo da dito. In ge-
• avvitare l'ago direttamente alla camicia per riempire le nere si fa sul bambino o per chi vuole fare un controllo
provette; routinario. Dove dopo aver disinfettato, si punge il polpa-
• per riempire il numero di provette necessario bisogna strello dell'indice con un apposito ago oltrepassando il
cambiare la provetta. Una volta riempite, le provette con derma. La prima goccia viene eliminata e poi il sangue
anticoagulante (lilla, nera, azzurra e verde) devono essere viene prelevato o con una pipetta o con una Pasteur, otte-
capovolte con delicatezza per almeno tre volte al fine di nendo una piccolissima quantità di sangue. Questo può
completare il mescolamento del sangue con l'anticoagu- essere utile per controllare nel bambino la presenza di at-
lante in esse contenute; tacco appendicolare. Per quest'indagine bisogna monitora-
re soltanto il numero di leucociti, perché l'appendicite di-

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venta pericolosa quando c'è rischio che l'infiammazione si sce sequestrando lo ione Ca²⁺ (indispensabile per la coa -
estenda al peritoneo (peritonite). Quando vi è questo ri- gulazione) e formando con esso composti insolubili. La
schio, vi è un'immissione in circolo di un alto numero di coagulazione è bloccata in maniera irreversibile. Questo
leucociti. anticoagulante è preferito per fare l'emocromo e gli stri-
Nel neonato appena nato si preferisce prelevare dal tal- sci. Lo striscio deve essere effettuato su sangue non anti-
lone perché il neonato non se ne accorge proprio e da que- coagulato, cioè con una goccia di sangue prelevata imme-
sta piccola quantità raccolta con un capillare o con una diatamente dopo il prelievo, per evitare proprio ogni pos-
Pasteur è possibile eseguire tutte le indagini, che si posso- sibilità di un artefatto da anticoagulante. Quando ciò non
no anche ripetere nel momento in cui si vuole controllare è possibile si usa il campione con EDTA. Il vantaggio
ad esempio la bilirubinemia per l'ittero fisiologico, ecc. dell'EDTA per l'emocromo è che, poiché funziona con
piccolissime quantità, diluisce poco il campione. Ciò è
Prelievo pediatrico importante perché nell'emocromo bisogna effettuare la
conta degli elementi cellulari per μL, e quindi bisogna sa-
• Far sedere il bambino in braccio alla mamma;
pere su che volume si lavora. La quantità di EDTA rispet-
• accertarsi della presenza di personale ausiliario che as- to al sangue è talmente piccola che non comporta altera-
sicuri l'immobilità dell'arto del bambino; zioni significative della diluizione.
• utilizzare butterfly blu da 23 G; L'EDTA trova anche il suo impiego nel decalcificare un
• rimuovere il laccio non appena raggiunto il tronco ve- osso. Quando si studia un tessuto duro, come il campione
noso; di un osso per effettuare una biopsia midollare, questo
• eseguire il prelievo preferibilmente con ago giallo, di deve essere reso morbido per essere affettato e posto in
maggiore diametro, che consente un migliore deflusso del paraffina. Bisogna eliminare quindi la parte minerale (for-
sangue; mata da calcio, fosforo, fosfati, ecc.) e renderlo flessibile.
• in caso di necessità, i neonati vengono sottoposti a più Una volta fatto ciò, lo si può processare con l'inclusione
prelievi per il controllo di glicemia, ematocrito e bilirubi- in paraffina per ottenere le sezioni istologiche. Per fare
na. questo si utilizza l'EDTA: si immerge un pezzo del tessuto
di riferimento in EDTA, il quale fa precipitare i sali mine-
Raccolta del campione rali, rendendo l'osso simile a cartilagine: flessibile e pron-
Per prelevare il sangue in maniera ottimale (cioè senza to per essere incluso.
danneggiare la bontà del campione) dobbiamo utilizzare L'EDTA non si usa se bisogna misurare il calcio, il ferro,
delle provette diverse a seconda delle indagini che si de- il rame, alcuni enzimi come amilasi, ALP, Na⁺/K⁺, elettro-
vono svolgere: liti (che si controllano molto frequentemente negli anziani
1. Provetta tappo viola (con EDTA) e nei pazienti cardiopatici) e per effettuare i test di coagu-
2. Provetta tappo azzurro o giallo (con citrato) lazione, dato che porta ad un processo non reversibile).
3. Provetta tappo verde (con litio-eparina) Il citrato di sodio si usa in percentuale 3,8% in soluzione,
con un rapporto sangue/anticoagulante di 9:1.
4. Provetta tappo rosso (senza anticoagulante).
Agisce con quantità maggiori rispetto all'EDTA per po-
Per fare un'analisi completa servirà una provetta con
ter anticoagulare. Esso viene usato per effettuare i test
EDTA, una provetta con citrato e una provetta senza anti-
coagulativi e la misurazione della VES (velocità di eritro-
coagulante. Quest'ultima è una provetta che in basso ha
sedimentazione) perché è un anticoagulante reversibile.
del silicone che invece di anticoagulare il sangue, ne fa-
Esso è quindi l'anticoagulante di elezione per ottenere il
vorisce la coagulazione. Alcune indagini devono essere
plasma, quale frazione liquida comprensiva delle proteine
fatte sulla parte liquida che residua dalla coagulazione del
di coagulazione. Il sequestro di calcio è temporaneo: addi-
sangue, che è il siero.
zionando calcio possiamo far nuovamente coagulare il
Il plasma è la matrice liquida del sangue e contiene tutte campione, mentre con l'EDTA il Ca²⁺ viene sequestrato
le proteine della coagulazione. Una volta avvenuta la coa- per sempre. Nello studiare la coagulazione bisogna anti-
gulazione, il liquido ottenuto è il siero, ossia il plasma pri- coagulare il sangue con un anticoagulante reversibile, in
vato delle proteine della coagulazione. Le proteine della modo da far partire la coagulazione nel momento deside-
coagulazione, fibrinogeno in primis, sono proteine pesanti rato. Ha lo svantaggio di non essere adatto per l'emocro-
e fastidiose che ostacolano la ricerca delle altre compo- mo perché diluisce molto il campione. Il plasma ottenuto
nenti, ad esempio quando bisogna eseguire l'elettroforesi, mediante l'utilizzo del sodio citrato è detto plasma citrata-
motivo per cui spesso si usa il siero. to.
I sali di eparina (litio, ammonio, sodio, potassio) hanno
Anticoagulanti un'azione che inibisce i fattori della coagulazione con po-
Quando bisogna ottenere il plasma, bisogna immettere tenziamento dell'antitrombina III. La litio-eparina è
nella provetta delle sostanze che bloccano il processo di l'anticoagulante naturale per eccellenza. Il sangue rimane
difesa della coagulazione e dell'emostasi. fluido all'interno del nostro organismo perché c'è un equi-
L'EDTA (etilendiamminotetraacetato) si usa in dosi di librio perfetto che consente il rilascio di piccole quantità
1,5 mg/mL di sangue, una quantità molto piccola che agi- di eparina che vengono elaborate da un tipo cellulare pre-

74 Andrea Gravina
sente nel sangue. Il sistema deve trovarsi in equilibrio Esecuzione dell'emocromo
perfetto perché deve essere inoltre in grado di coagulare il L'emocromo è la valutazione quantitativa e qualitativa di
sangue in caso di ferita, ma non deve nemmeno favorire tutto quello che c'è nel sangue. Gli elementi cellulari con-
la formazione di trombi. Il suo utilizzo è ampiamente dif- tenuti nel sangue sono gli eritrociti, i granulociti, i linfoci-
fuso in terapia. I soggetti che hanno trombi e rischi car- ti e le piastrine. Anzitutto bisogna fare un'indagine quanti-
diocircolatori vengono trattati con somministrazione di tativa, che si basa sul conteggio degli eritrociti, dei leuco-
eparina nel sangue, i cui livelli devono essere regolarmen- citi e delle piastrine, la determinazione dell'emoglobina e
te controllati in laboratorio perché la somministrazione in dell'ematocrito, e da questo derivare il calcolo degli indici
eccesso può portare ad emorragia in caso di incidenti. I eritrocitari. Le indagini qualitative si basano sullo studio
pazienti in terapia anticoagulante orale (pazienti TAO) de- dello striscio di sangue. L'emocromo permette la valuta-
vono essere monitorati ogni settimana per valutare che la zione dello stato di salute dell'eritrone, della linea leucoci-
terapia non sia eccessiva o scarsa. L'eparina viene poco taria e di quella piastrinica.
usata come anticoagulante nelle analisi perché essendo La prima cosa che bisogna fare è il rapporto percentuale
una proteina, crea un “velo” sullo striscio di sangue che del volume occupato dagli eritrociti e il volume totale di
entra in conflitto con alcune reazioni citochimiche, non sangue. Talvolta, nell'avere a che fare con piccoli animali
permettendo alcune indagini. Inoltre non può essere uti- non si hanno a disposizione campioni di sangue sufficien-
lizzata per la conta piastrinica, per lo studio della morfo- ti a fare il conteggio delle cellule. In questo caso si effet-
logia cellulare (crea problemi per le tecniche di colorazio- tua l'ematocrito, che comunque fornisce un'informazione
ne), per lo studio di Na⁺/K⁺ e per i test di coagulazione. di alterazione quantitativa della massa eritrocitaria e della
massa leucocitaria rispetto al totale di sangue.
Preparazione dei campioni In generale, si parla di alterazioni quantitative quando
Il sangue prelevato senza anticoagulante, coagula in pro- sono vere. Le alterazioni per aumento prendono il suffisso
vetta e si separa in una parte liquida, il siero (plasma pri- -osi (eritrocitosi, leucocitosi, piastrinosi) mentre quelle
vo di fibrinogeno) e la massa del coagulo che imprigiona per difetto prendono il suffisso -penia (eritrocitopenia,
tutte le cellule nel reticolo di fibrina. Il siero è il plasma leucopenia, piastrinopenia). Ci sono alterazioni quantitati-
privo dei fattori della coagulazione. Il siero viene preferi- ve false che possono essere dovute a errori di conta, a mo-
to in biochimica clinica per lo studio di proteine (median- bilizzazione compartimentale soprattutto per i leucociti, o
te elettroforesi) che non sono quelle coagulative, le quali dovuti a patologie. Le cause di errore cominciano dal pre-
sono troppo grosse e pesanti e potrebbero dare fastidio lievo non corretto. Un prelievo fatto tenendo per molto
all'elettroforesi. tempo il laccio emostatico può dare risultati alterati e so-
Il siero può inoltre essere conservato per un lungo perio- prattutto bisogna mescolare il campione prima di fare
do di tempo, perché, una volta ottenuto, non è soggetto a l'analisi. Errori possono dipendere da inconvenienti tecni-
deterioramento precoce dato che i componenti al suo in- ci di varia natura. Non bisogna esporre lo striscio al sole,
terno non sono cellulari (se conservato in frigo può essere in quanto il colorante tende a precipitare e si formano vari
analizzato anche dopo una settimana, mentre invece precipitati che si possono confondere con precipitati pato-
l'emocromo, su sangue fresco, deve essere fatto entro logici contenuti all'interno delle cellule. Causa di errori
24h). può essere mancanza di controlli di qualità, soprattutto
Il campione col tappo rosso viene centrifugato per prepa- per quanto riguarda l'automazione. Dunque in un labora-
rare il siero dalle cellule (innesca infatti il processo coa- torio devono essere presenti biologi in grado di eseguire
gulativo). La centrifugazione favorisce la retrazione del manualmente gli esami, sia perché la macchina che li ese-
coagulo e l'ottenimento di una maggior quantità di siero gue normalmente potrebbe guastarsi, sia perché vanno
che verrà pipettato e posto in una provetta alla quale si at- sempre controllati i risultati forniti dalla macchina.
tinge per i successivi esami ematochimici. Il conteggio dei leucociti può essere disturbato da solu-
Il campione in provetta con tappo blu (quello col citrato) zioni sporche o da forme immature nucleate della serie
viene centrifugato per ottenere il plasma che servirà per rossa che vengono confusi con i leucociti.
lo studio della coagulazione. Il conteggio degli eritrociti può essere alterato da solu-
Il campione in provetta con tappo viola (quello con zioni sporche, dalla presenza di agglutinine a freddo che
EDTA) non viene centrifugato perché bisogna studiarlo formano i rouleaux, da un aumento di leucociti o dalla
nella sua composizione quale è. Viene infatti mandato su- presenza di piastrine giganti. Questi errori sono tipici
bito in laboratorio per l'emocromo. Uno degli errori più dell'automazione, perché un occhio allenato riesce a rico-
gravi che si commettono in laboratorio è il non mescola- noscerli.
mento del campione prima del suo utilizzo. Prima di ef- Il conteggio delle piastrine può essere alterato dall'utiliz-
fettuare l'emocromo bisogna, dunque, mescolare delicata- zo di campioni che non sono stati ben anticoagulati, infat-
mente (non devono rompersi tutte le cellule) il campione, ti se ci sono flocculi di sangue in un campione è necessa-
perché sedimenta subito. Se sedimenta subito potremmo rio ripetere il prelievo; questo accade perché c'è stato un
avere valori falsati come leucopenia o altro. inadeguato mescolamento del campione, l'anticoagulante
non si distribuisce in tutto il campione e si formano dei
coaguli, dove si raccolgono tante cellule. Il conteggio pia-

75
strinico può essere alterato anche se c'è una contaminazio- del plasma. Se il campione è di un soggetto in buona salu-
ne batterica o un'aggregazione spontanea per vari motivi. te l'ematocrito sarà di circa 45%, il che vuol dire che la
Gli artefatti e gli errori preanalitici più comuni sono le- fluidità del sangue è ottimale, se, invece, il valore
gati anche alla conservazione e al trasporto, che possono dell'ematocrito è superiore al 45% vuol dire che la visco-
generare alterazioni del campione. Si deve evitare il tra- sità del sangue aumenta e di conseguenza aumenterà la
sporto con calore o freddo eccessivo e l'eventuale proble- forza che il cuore deve esercitare per spingere il sangue
ma di danno meccanico da cattivo prelievo. Lo striscio nel nostro sistema arterioso e, quindi ci saranno dei pro-
non deve avere un'asciugatura imperfetta, altrimenti si al- blemi in tutto l'apparato circolatorio. Va ricordato che il
terano gli eritrociti. plasma aumenta o diminuisce in base alla quantità di ac-
Artefatti di conservazione possono essere le picnosi del qua che si assume normalmente; in soggetti che bevono
nucleo dei polimorfonucleati, la presenza di cellule rotte poco (gli anziani, per esempio, non hanno lo stimolo della
durante la manovra di striscio mal eseguita, cioè si è an- sete) il plasma si idrata poco, quindi diminuisce la quanti-
dati con il vetrino sulla goccia rompendo gli elementi. Al- tà del plasma e questo determina un falso aumento della
tri errori preanalitici riguardano: la cattiva miscelazione, massa corpuscolata. In donatori di sangue, per esempio,
che fa generare coaguli all'interno; campione mal conser- dopo il prelievo bisogna subito ripristinare immediata-
vato; un sangue prelevato con aghi troppo piccoli, ad mente la volemia, dato importante per la corretta funzio-
esempio usando l'ago butterfly sull'adulto, può emolizza- nalità del sistema cardio-circolatorio.
re, causando una citopenia apparente. La provetta di sangue va osservata anche appena riempi-
Il campione ideale è quello in cui l'identificazione deve ta e dopo separazione, e in particolare si osserva il pla-
essere corretta per dare le informazioni necessarie per sma, che in condizioni normali è trasparente; si possono,
eseguire i test; il paziente deve stare a digiuno (per le pro- però, ritrovare diversi colori di plasma in un campione. Se
ve metaboliche) prima del prelievo. Il plasma può risulta- di colore giallo può essere indice di iperbilirubinemia,
re lattescente se il soggetto non è stato a digiuno o ha una cioè l'aumento di bilirubina, dovuto per esempio alla di-
dislipidemia per cui sono aumentati i trigliceridi. Bisogna struzione dell'emoglobina per motivi vari (ittero). Se è di
usare una quantità sufficiente per fare il monostrato; ci colore rosato o rosso vi è la presenza di Hb libera per di-
deve essere un rapporto sangue-anticoagulante corretto, struzione di RBC durante il prelievo, ma anche in caso di
altrimenti si formano coaguli che alterano i test; anticoa- malattia emolitica intravascolare (emolisi).
gulante idoneo agli esami richiesti (EDTA per calcemia, Se il plasma è biancastro vuol dire che il paziente non ha
sodio-eparina per Na/K, siero per elettroforesi, coagula- osservato la prescrizione del digiuno prima del prelievo o
zione in sodio-citrato); il campione dev'essere contenuto c'è una quota di lipidi, in particolare di trigliceridi (ipertri-
in contenitore idoneo ed integro, conservato ad una tem- gliceridemia).
peratura corretta e non sottoposto a ripetuti congelamenti
e scongelamenti. Microematocrito
Il microematocrito si effettua quando si possiedono delle
Ematocrito quantità di sangue molto piccole. Si utilizzano microca-
Le componenti cellulari del sangue avendo un loro peso pillari di vetro, che sono molto fragili, per cui devono es-
specifico sedimentano se la provetta viene lasciata sul ta- sere trattati con delicatezza. Il microcapillare viene im-
volo di laboratorio. Il fatto che il sangue sedimenti viene messo nella provetta di sangue per far avvenire la risalita
sfruttato in una delle indagini dell'emocromo, ossia l'ema- di sangue per capillarità fino ai ¾. Una volta che il capil-
tocrito. L'ematocrito è la percentuale della parte corpusco- lare è stato estratto dalla provetta viene tappato con il dito
lata rispetto al sangue totale. sull'estremità superiore, mentre l'estremità inferiore viene
Questa separazione viene eseguita in maniera standar- pulita con la carta. L'estremità inferiore viene poi adagiata
dizzata, tenendo conto di un protocollo e serve per capire su un supporto di plastilina e si fa ruotare con delicatezza
se c'è un eccesso o difetto della parte corpuscolata dopo il microcapillare per far sì che si formi un piccolo tappo.
che è avvenuta una semplice centrifugazione di pochi mi- Una volta formatosi il tappo di plastilina sul fondo si può
nuti. Ovviamente prima di effettuare qualsiasi indagine è rimuovere il dito dall'estremità superiore del capillare.
importante ricordarsi di mescolare delicatamente la pro- Il microcapillare viene adagiato in una microcentrifuga
vetta. Per quanto riguarda l'ematocrito, quando viene ac- apposita con il tappo rivolto verso l'esterno, di modo che
celerato il processo di sedimentazione bisogna mettersi in la forza centrifuga non faccia schizzare il sangue
condizioni standardizzate al fine di ricavare le informa- dall'estremità aperta. La centrifuga viene impostata per 5
zioni importanti da tale separazione. In condizioni norma- min a 1.500 rpm.
li la percentuale di massa corpuscolata rispetto al totale di Una volta che i microcapillari sono stati centrifugati, si
sangue oscilla tra 42-50% nel maschio, 39-48% nella pongono su una piastra graduata che permette la valuta-
femmina. zione percentuale della parte corpuscolata, del buffy coat
Se si prova a mettere una provetta vicino ad una scala di e del plasma. Il capillare viene posizionato in modo che a
100 unità, una volta avvenuta la separazione si può notare 0 corrisponde l'inizio dei globuli rossi e a 100 corrisponde
se la parte corpuscolata corrisponde al 45% del totale, po- il plasma.
nendo lo 0 sul fondo della provetta e il 100 sul menisco

76 Andrea Gravina
Esecuzione di uno striscio nuito, se è più grande verrà aumentato per portare dietro
Per lo striscio di sangue si preferisce sempre il sangue una minore quantità di sangue e fare uno striscio più sotti-
non anticoagulato, tuttavia ci vuole un operatore veloce le, perché se lo striscio è troppo doppio non si riesce a
perché nel contatto tra sangue e vetrino si innesca subito leggere niente. Il movimento di striscio deve essere deli-
un'alterazione di distribuzione. Quando viene studiata cato ma deciso. I granulociti si dispongono lungo il bordo
l'aggregazione delle piastrine si esegue il “metodo della lungo del vetrino in seguito a tentennamenti durante la
goccia colata”, ossia si mette una goccia di sangue non manovra di striscio, quindi si va a guardare lo striscio alla
anticoagulato sul vetrino e si inclina il vetrino facendo luce e si pensa che si tratti di leucopenia, ma in realtà non
scendere pian piano la goccia lungo il vetrino. Quando è così.
sarà asciutta è possibile colorarla. Le piastrine così si atti- In uno striscio corretto c'è la zona della goccia, c'è una
vano subito perché sono uscite dall'organismo e stanno su zona più concentrata di cellule, che è la parte iniziale, e
un materiale diverso, che è il vetro. All'inizio della goccia poi c'è una zona ottimale di lettura, che è quella più ante-
sono tutte ancora sciolte, mentre verso la fine della goccia riore, che termina con un'estremità un po' curva, ad arco.
si aggregano. Questo preparato servirà per studiare la ri- Una volta fatto occorre aspettare il tempo necessario af-
sposta piastrinica. finché si asciughi bene, perché le cellule asciugate sul ve-
Questo capita anche se uno striscio non viene fatto velo- trino si incollano e non vengono lavate via dal colorante.
cemente. Bisogna mettere la goccia appena prelevata e Per uno studio accurato del sangue, c'è bisogno anche di
strisciare subito se c'è sangue senza anticoagulante, altri- fare anche un cosiddetto striscio spesso. Ci sono delle si-
menti si avranno aggregazioni che creeranno disturbi alla tuazioni di emoparassitosi (presenza di parassiti nel san-
conta che verrà fatta poi sullo striscio. gue) in cui potrebbero essere utili gli strisci sbagliati. I pa-
In alternativa si usa il sangue contenuto nella provetta rassiti nel sangue, nella condizione di infezione iniziale
con il tappo viola, anticoagulato con l'EDTA (etilendiam- sono pochi, per cui in uno striscio sottile non verrebbero
minotetraacetato). L'EDTA è una sostanza capace di se- osservati, perché si sono distribuiti. Dunque se si sospetta
questrare gli ioni Ca²⁺ in maniera irreversibile con una uno stato di parassitosi, e si capirà dai dati dell'emocro-
piccolissima quantità, non alterando la quantità delle cel- mo, perché le cellule che combattono i parassiti, in parti-
lule per diluizione del sangue. colare i granulociti eosinofili, aumentano, è opportuno
Si deve deporre una goccia che non sia né troppo gran- fare anche uno striscio spesso. I granulociti eosinofili
de, né troppo piccola sull'estremità di un vetrino portaog- sono deputati sia alla lotta parassitaria, sia alle allergie,
getti, al limite tra la zona smerigliata e l'inizio del vetrino; per cui se il soggetto riferisce di non avere allergie, si
il vetrino presenta una parte smerigliata dove si scrive ri- deve fare lo striscio spesso perché potrebbe avere una
gorosamente a matita, perché l'inchiostro della penna o condizione iniziale di emoparassitosi che non viene rive-
del pennarello andrebbe via quando si fa la colorazione. lata dallo striscio ben eseguito.
Se è caduta una goccia un po' troppo grande o un po' trop- In uno striscio bene eseguito la parte “too thick” è molto
po piccola bisogna regolare l'angolo per eseguire lo stri- spessa, perché è vicino alla goccia, per cui si leggerà la
scio diversamente. parte centrale, che è la parte ottimale dello striscio, dove
Si prende un altro vetrino portaoggetti e lo si mette con c'è un monostrato ben distribuito. In un campo microsco-
il bordo davanti alla goccia, senza ancora toccarla, dopo- pico, si dovrebbero osservare massimo 2-3 leucociti in un
diché si torna indietro, in modo tale che appena si tocca la tappeto di eritrociti. Se se ne osservano di più in uno stri-
goccia, il sangue si stende per capillarità lungo il bordo scio ben eseguito probabilmente c'è leucocitosi.
del vetrino. Se si torna troppo indietro e poi si va avanti si Lo si guarda ad occhio nudo per valutare se è un mono-
romperanno le cellule, quindi bisogna tornare indietro strato, poi a piccolo ingrandimento (obiettivo a 10) per
quel tanto che basta perché la goccia tocchi appena. Una vedere se c'è una distribuzione regolare delle cellule altri-
volta formatasi questa striscia per capillarità, con un mo- menti non continuiamo con le operazioni.
vimento deciso, si deve procedere fino alla fine del vetri- Lo striscio si osserva spostandosi di un campo alla volta.
no. Non bisogna fare soste durante questo movimento, al- Di ogni campo si memorizza qual è la cellula che sta
trimenti le cellule si dispongono in strisce in maniera non all'estremità e si sposta il campo in modo tale da studiare
randomizzata. Lo scopo è quello di ottenere un monostra- tutto lo striscio senza ripetere gli stessi campi.
to di cellule, cioè le cellule non devono essere sovrappo- Un vantaggio dell'obiettivo a piccolo ingrandimento è
ste; le cellule verranno colorate per aumentare il contrasto che la profondità di campo è più grande, cioè quando si
e dunque bisogna avere una distribuzione randomizzata, sposta la vite per sollevare o abbassare gli obiettivi e si
ossia casuale, che sia come quella che c'è quando circola- avvicina o si allontana l'obiettivo per cercare il punto di
no nel sangue. Se non si esegue correttamente la manovra fuoco, il punto in cui vediamo il fuoco è un intervallo più
in modo deciso, non solo si formeranno le strisce per grande. Se si vuole cercare il fuoco direttamente con
mancanza di cellule, ma anche i granulociti che sono l'obiettivo a 40 è difficile, solo i più bravi ci riescono. Il
grossi e pesanti, avranno tempo per distribuirsi sui bordi fuoco quindi si cerca con l'obiettivo a 10. Una volta trova-
del vetrino e si può confondere tale condizione con la leu- to il fuoco c'è una sincronizzazione, per cui spostando il
copenia. Con il vetrino che deve strisciare ci si pone ad un revolver, ci si trova più o meno a fuoco e bisogna solo
angolo di circa 30°, se la goccia è più piccola verrà dimi- muovere la vite micrometrica. L'osservazione a 40 dà

77
maggiori informazioni perché si iniziano a riconoscere i Una volta avvenuta la colorazione, sulla vaschetta viene
tipi cellulari. lavato il vetrino prima con acqua di fonte, perché l'acqua
Il principiante dovrebbe fare un'osservazione con l'obiet- di fonte fa un viraggio del colorante che diviene un po'
tivo a 100. Il 100x è un obiettivo a immersione, in quanto più blu, poi con acqua distillata per allontanare l'acqua di
bisogna mettere una goccia d'olio di ricino tra il preparato fonte, che contiene sali minerali. Si sgocciola bene il ve-
e l'obiettivo. trino e si ripone sulla vaschetta.
La dimensione totale a cui si vedono le cellule al micro- Durante questa colorazione non ci vuole luce forte per-
scopio, ossia l'ingrandimento totale, si calcola moltipli- ché la componente alcolica e acquosa della soluzione eva-
cando l'ingrandimento dell'oculare per l'ingrandimento pora, il colorante precipita e si genera uno striscio mac-
dell'obiettivo. Gli oculari ingrandiscono tra 8-10x, si leg- chiato o si formano sospetti inclusi cellulari come artefat-
ge il numero scritto sull'oculare e si moltiplica per to.
l'ingrandimento dell'obiettivo usato (10, 40 o 100). Esem- Nelle componenti cellulari le strutture basofile sono in-
pio: se si sta vedendo con l'oculare a 10 e l'obiettivo a 10, nanzitutto il nucleo che contiene acido desossiribonuclei-
si ha un ingrandimento della cellula di 100 volte. co, quindi ha affinità per il colorante basico; il nucleo teo-
ricamente dovrebbe colorarsi di blu, ma generalmente
Colorazione dello striscio raggiunge il colore violetto scuro. Si colorano in blu an-
Il sangue è rosso per gli eritrociti, è possibile osservare i che i citoplasmi delle cellule immature o delle cellule in
leucociti anche senza colorazione per le caratteristiche dei attiva sintesi, dunque se sono presenti cellule staminali,
granuli, ma per studiarli bene bisogna colorarli. esse vengono identificate immediatamente su uno striscio
perché presentano citoplasma blu intenso. Le strutture
Una colorazione vera è una reazione acido-base, si usa-
acidofile, come l'emoglobina, i granuli eosinofili dei gra-
no miscele di coloranti acidi e coloranti basici che rispet-
nulociti e tutti i citoplasmi che hanno raggiunto eosinofi-
tivamente coloreranno strutture acidofile e basofile.
lia, si coloreranno con eosina di rosa.
Due soluzioni, May-Grünwald e Giemsa, che prendono
Alla colorazione, gli eritrociti risultano rosa intenso. I ri-
il nome dagli studiosi tedeschi che hanno elaborato questi
bosomi dei reticolociti si impregnano di blu di metilene.
metodi validi di colorazione, vengono usate consecutiva-
Dei granulociti neutrofili si colorano solo i granuli lisoso-
mente: prima viene usata la soluzione di May-grünwald e
miali, poiché questi ultimi contengono enzimi reattivi con
poi quella di Giemsa.
i coloranti; il citoplasma di un neutrofilo maturo è traspa-
La soluzione di May-grünwald viene poggiata sullo stri- rente, non si colora quasi per niente, o appena poco cele-
scio ben asciutto e si tiene per circa 3 minuti, così come è stino. Questi elementi vengono definiti neutrofili perché i
dalla bottiglia, basta mescolarla spipettando perché anche granuli non hanno né una spiccata affinità per gli acidi, né
il colorante sedimenta. Si depone il vetrino delicatamente per i basici, allora prendono un colore neutro, grigio-
su una vaschetta su cui ci sono bande che reggono i vetri- azzurrino. I basofili, invece, hanno granuli blu intenso
ni e si copre tutto lo striscio. Il May-grünwald è un eosi- (blu-nero) nel citoplasma trasparente e questi granuli sono
nato di blu di metilene in alcool metilico, ossia c'è come così numerosi che coprono tutto, non si vede neppure il
solvente alcool metilico e come coloranti eosina (colora le nucleo. Gli eosinofili hanno granuli che si colorano con
strutture acidofile o eosinofile) e blu di metilene (colora le rosso-arancio, se i granuli non sono fitti si vede il citopla-
strutture basofile). Il Giemsa contiene eosina e azzurro II sma trasparente. I linfociti si colorano di un celeste palli-
che rafforza la colorazione delle strutture basofile e le do nel citoplasma e il nucleo è sempre violetto. Dipende
rende più blu, in quanto solo con il May-grünwald sono dall'attivazione del linfocita se il nucleo è più scuro, se la
viola chiaro. Questa soluzione messa tal quale dalla botti- cromatina è più lassa, ecc. I monociti hanno anch'essi un
glia ha un effetto soltanto di fissazione, cioè l'alcool meti- citoplasma piuttosto neutro e il nucleo violetto. Le piastri-
lico opera la fissazione sugli enzimi lisosomiali cellulari. ne si colorano in viola scuro nella zona centrale, e in viola
Per fare in modo che la soluzione vada a colorare, dopo i chiaro, quasi trasparente, nella zona periferica, perché nel
3 minuti bisogna diluire questa quantità deposta sullo stri- centro della piastrina si raccolgono tanti granuli che han-
scio con acqua distillata, e di questa se ne mette tanta no reattività con il blu, mentre in periferia c'è una zona
quanto colorante è stato messo. A questo punto si ottiene priva di granuli che resta chiara.
la ionizzazione dei due coloranti e questa ionizzazione fa Quando lo striscio deve essere osservato dopo un po' di
iniziare la colorazione. Altri 2-3 minuti servono per la co- tempo dal prelievo, si fissa con alcol metilico e in seguito
lorazione dopo che viene diluito il campione con acqua si omette la prima soluzione del May Grunwald e si usa
distillata. solo il Giemsa. A questo punto gli eritrociti si colorano in
Il Giemsa si usa già diluito, nel senso che si deve diluire azzurro, non in rosa perché il Giemsa ha una predominan-
al momento dell'uso: si prende dalla bottiglia concentrata te di colore che fa sì che anche gli eritrociti vengano colo-
e si mettono 2 gocce di Giemsa per ogni millilitro di ac- rati di azzurro-grigio.
qua distillata. La colorazione di Giemsa ottimale richiede
20 minuti di tempo. In laboratorio si cerca di risparmiare
Conta cellulare degli eritrociti e dei leucociti
questo tempo mettendo 4 gocce per mL di acqua distillata
e aspettando 10 minuti, tuttavia questa colorazione acce- La conta manuale degli eritrociti e dei leucociti è poco
lerata non è corretta. utilizzata, vengono adoperati soprattutto i contatori auto-

78 Andrea Gravina
matici, che sono più accurati, più precisi, più veloci. pipetta per miscelare le soluzioni, si caricherà la camera
Per la conta manuale si utilizza: di Burker e si eseguirà una conta leucocitaria al microsco-
- Emocitometro di burker pio. La soluzione di Turk distrugge gli eritrociti maturi e
- Pipette di Thoma colora i leucociti di blu.
L'emocitometro di burker è una camera caratterizzata Se si vogliono contare gli eritrociti si aggiunge la solu-
da due reticoli separati, disegnati all'interno della camera zione fisiologica fino alla tacca 101, in modo da ottenere
ciascuno in un'area di 1 mm 2, all'interno dei quali verran- una diluizione di 1:200, dopodiché si procede con la rota-
no contati i leucociti e gli eritrociti sfruttando quindi il ri- zione della pipetta per miscelare le soluzioni, con il cari-
ferimento spaziale preciso. Sono presenti inoltre due alet- camento della camera di Burker e infine con la conta eri-
te metalliche che servono a fissare il vetrino coprioggetto trocitaria al microscopio. Per caricare la camera di Burker
che sarà posizionato sulla camera. Nello spessore di 1/10 si poggia delicatamente la pipetta tra l'estremità della ca-
di mm compreso tra il vetrino coprioggetto e la camera di mera ed il vetrino coprioggetto, una goccia di soluzione
Burker si raccoglierà un volume di 1/10 di mm³ per ogni fluirà dalla pipetta e si espanderà poi per capillarità fino al
riquadro. limite del primo reticolo.
Le pipette di Thoma servono a caricare, dalle provette Il reticolo della camera di Burker è strutturato in nove
di sangue, il sangue che sarà poi immesso all'interno della quadrati più grandi delimitati da tre righe parallele con
camera di burker. La pipetta di Thoma è una pipetta gra- all'interno quadrati e rettangoli delimitati da due righe pa-
duata che presenta, nella parte quasi centrale, una piccola rallele.
ampolla contenente un gommino (rosso nelle pipette per Una volta caricata la camera di Burker si procede quindi
gli eritrociti e bianco in quelle per i leucociti) che serve a con la conta al microscopio. Nel caso della conta leucoci-
miscelare le soluzioni presenti al suo interno. Le pipette taria dei nove quadrati grandi delimitati da triple linee pa-
utilizzate per gli eritrociti sono graduate fino a 101, men- rallele se ne prenderanno in considerazione per il conteg-
tre quelle utilizzate per i leucociti sono graduate fino a 11, gio solo quattro (disposti ad Y): il quadrato in alto a sini-
entrambe presentano una tacca di 0,5 che rappresenta il li- stra, il quadrato in alto a destra, il quadrato centrale me-
mite di riferimento oltre il quale non deve salire il sangue. diano e il quadrato centrale presente in basso. Per ciascun
La tacca di 0,5 è situata al di sotto dell'ampolla mentre le quadrato delimitato da triple linee si contano tutti i leuco-
tacche di 11 e di 101 sono situate al di sopra. La differen- citi presenti all'interno del quadrato, mentre dei leucociti
za di graduazione delle due pipette è dovuta alla necessità presenti in corrispondenza delle triple linee, non si conta-
di utilizzare una diluizione maggiore per la conta degli no quelli presenti su tutte le 4 triple linee ma si scelgono
eritrociti, essendo presenti in numero di gran lunga mag- solo 2 triple linee (si sceglie una L).
giore rispetto ai leucociti. Effettuata la conta dei leucociti all'interno di questi quat-
Le pipette di Thoma si caricano per aspirazione, general- tro quadrati si procede con la media (dividendo il totale
mente si utilizza un boccaglio a bocca che si inserisce nel- dei leucociti contati per i quattro quadrati), si moltiplica la
la parte superiore della Thoma, si immette il puntale della media per il fattore di diluizione (20) e per 10 (il volume
pipetta all'interno della provetta contenente sangue, si compreso tra il vetrino coprioggetto e la camera di Bur-
procede con l'aspirazione fino alla tacca 0,5 e si pulisce la ker).
pipetta. Per evitare il caricamento delle pipette a bocca, La conta eritrocitaria, invece, si effettua all'interno di 10
generalmente i laboratori sono dotati di pipettatori manua- rettangoli delimitati da doppie linee. Si procede con la
li che aspirano aria simulando il lavoro a bocca dell'ope- media, si moltiplica per il fattore di diluizione (200) e per
ratore e permettono di caricare le pipette. 100 (volume compreso tra il vetrino coprioggetto e la ca-
Una volta caricato il sangue nelle pipette, se si vogliono mera di Burker).
contare i leucociti si aggiunge il colorante di Turk fino a
raggiungere la tacca 11, in modo da ottenere una diluizio- Misurazione della resistenza globulare osmotica
ne di 1:20. Dopo aver ruotato e agitato delicatamente la La resistenza globulare osmotica è la capacità dell'eritro-
cita a resistere allo stress osmotico. In questo caso si uti-
lizzano soluzioni di NaCl ipertoniche e ipotoniche per i
globuli rossi. Nelle soluzioni ipertoniche il globulo rosso
si raggrinzisce, la soluzione isotonica di NaCl è la solu-
zione fisiologica, mentre nelle soluzioni ipotoniche il glo-
bulo rosso scoppia, in quanto i sali all'interno della cellula
attirano l'acqua dall'ambiente esterno.
Il metodo utilizzato per misurare la resistenza globulare
osmotica è anche detto metodo di Dacie, dallo scopritore
che l'ha messo a punto. Si preparano 8-10 provette con
una soluzione di NaCl decrescente, a partire dalla soluzio-
ne più ipertonica. La provetta più ipertonica contiene 1%
di NaCl, mentre la provetta più ipotonica contiene lo 0,10
% NaCl. In queste provette si caricano arbitrariamente 4

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mL (o meno) di soluzioni di NaCl variamente concentra- ro prodotto da conigli sensibilizzati con anticorpi e com-
te, l'importante è che il volume della soluzione di NaCl e plemento del sangue umano. Questo siero conterrà quindi
di campione di sangue sia sempre lo stesso in ogni provet- anticorpi specifici anti-Ig e anticorpi anti-complemento. Il
ta. Generalmente si caricano 50 μL di sangue. A questo sistema del complemento e gli anticorpi sono un elemento
punto si lascia sedimentare il sangue in maniera sponta- essenziale dei meccanismi di difesa umorali contro gli
nea per 30 minuti. Dopo trenta minuti di sedimentazione agenti infettivi. Il sistema del complemento è costituito da
si centrifuga per 5 minuti a 1500 g. Le centrifughe hanno circa 20 proteine circolanti e di membrana, capaci di rea-
come unità di misura le gravità (g) e le rotazioni per mi- gire in maniera sequenziale a cascata e dare delle attività
nuto (rpm). Queste unità di misura sono completamente biologiche quali lisi cellulare, lisi batterica, lisi virale,
diverse e possono essere convertite le une nelle altre uti- ecc. Queste proteine si introducono nelle membrane degli
lizzando tabelle, che tengono conto del raggio della cen- agenti patogeni e comportano la formazione di pori sulla
trifuga. In condizioni fisiologiche, ad esempio in un con- loro membrana cellulare.
trollo normoresistente, nelle provette più ipertoniche (da Il test di Coombs diretto serve ad individuare anticorpi
1% a 0,50% NaCl) si osserva un pellet costituito dai glo- adesi alla membrana cellulare degli eritrociti. Alcune
buli rossi precipitati e la soluzione surnatante limpida. La emazie possono venire a contatto con anticorpi, che ri-
soluzione del surnatante comincia a diventare rosa, quindi mangono adesi alla membrana. Queste emazie sono quin-
si ha principio di emolisi, nelle soluzioni che partono da di dette sensibilizzate. Questo test serve a capire quali
quella con 0,40% NaCl, a quella con 0,30% NaCl. Nelle emazie sono sensibilizzate da un contatto con gli anticor-
soluzioni più ipotoniche, il pellet di eritrociti scompare, in pi. Alle emazie del paziente si aggiunge il siero di
quanto nelle soluzioni ipotoniche tutti gli eritrociti vanno Coombs e si osserva se le emazie agglutinano. Il test in
ad emolizzarsi. La lettura può essere fatta sia ad occhio, quel caso è positivo.
che mediante lettura spettrofotometrica a 540 nm. Il test di Coombs indiretto serve ad evidenziare gli an-
Ci sono però delle condizioni patologiche che variano la ticorpi circolanti nel siero e si utilizza nelle prove di com-
resistenza globulare. La resistenza globulare aumenta patibilità, nella ricerca di anticorpi irregolari eventual-
quando il rapporto superficie/volume dell'eritrocita è au- mente presenti nel siero, in varie diagnosi della malattia
mentato. In questa situazione la concentrazione dell'emo- emolitica neonatale, ecc. La positività del test indica la
globina è troppo bassa per il volume del globulo rosso e presenza di anticorpi antieritrocitari nel siero in esame.
quindi aumenta la resistenza al mezzo in cui si trovano. In Tale test consente di visualizzare anticorpi liberi nel siero.
questo caso ad esempio, l'emolisi invece di iniziare allo Il siero del paziente viene messo a contatto con globuli
0,40%, inizia allo 0,30%, e invece di finire allo 0,30% si rossi di cui sono noti gli antigeni presenti sulla membra-
protrae fino allo 0,20%. Questo avviene per lo più in caso na. Si ottengono così globuli rossi sensibilizzati e aggiun-
di talassemie o nelle anemie sideropeniche, casi in cui il gendo il siero di Coombs può avvenire il fenomeno
contenuto di emoglobina è troppo ridotto rispetto al volu- dell'agglutinazione o meno.
me dell'eritrocita. Tutti i centri trasfusionali devono fare queste prove di
Caso inverso è quello in cui la resistenza globulare compatibilità e soprattutto testare la determinazione del
osmotica diminuisce, cominciando ad ottenere emolisi gruppo del paziente in maniera certa e affidabile.
non dallo 0,40%, ma già dallo 0,70%, e si protrae fino
allo 0,40%, punto in cui inizia nelle condizioni fisiologi- Determinazione dell'emoglobina
che. Questo avviene soprattutto quando gli eritrociti sono
La determinazione dell'emoglobina è quantitativa e colo-
più fragili, come nelle anemie emolitiche, nelle microcite-
rimetrica. Per determinare l'emoglobina, i cui valori della
mie, nelle sferocitosi e nell'utilizzo di farmaci che posso-
normalità sono 12-16 g/dL nella donna e 13-18 g/dL
no causare una iperfragilità del globulo rosso.
nell'uomo, si utilizza il reattivo di Drabkin. Questo reatti-
vo si lega all'emoglobina libera. Il reattivo di Drabkin
Test di Coombs contiene bicarbonato di sodio, ferrocianuro di potassio e
Nel campo trasfusionale si utilizza fare il test di cianuro di potassio. I globuli rossi vengono lisati sia mec-
Coombs, per valutare le reazioni trasfusionali. I globuli canicamente, sia osmoticamente. Quando i globuli rossi
rossi non vengono mai a contatto tra di loro perché hanno lisano, essi rilasciano l'emoglobina. Il ferrocianuro di po-
le cariche elettriche negative dell'acido sialico che deter- tassio lega l'emoglobina libera formando la metaemoglo-
minano delle forze repulsive. Coombs scoprì nel 1945 che bina. La metaemoglobina si lega al cianuro di potassio
quando si interpone una antiglobulina tra due immunoglo- formando la cianometaemoglobina. L'emoglobinometro è
buline su membrane di globuli rossi, questa è capace di uno spettrofotometro particolare che emette un fascio di
legarli ad una distanza maggiore di quella del raggio di luce e legge l'assorbanza della cianometaemoglobina a
azione di repulsione, quindi si forma l'aggregato pur es- 540 nm. L'emoglobinometro, secondo una retta di taratura
sendoci la forza repulsiva generata dalle cariche negative. e seguendo la legge di Lambert-Beer, fornisce direttamen-
Questo è quello che accade anche quando cambia la com- te la misura in g/dL.
posizione del plasma per un rilascio di immunoglobuline, Il Drabkin è una soluzione fotosensibile, quindi bisogna
di proteine varie con carica elettrica che altera la carica eseguire questo dosaggio al riparo dalla luce, ad esempio
elettrica globale del plasma. Coombs mise a punto un sie- coprendo la provetta con carta argentata oppure al buio

80 Andrea Gravina
con i raggi infrarossi. La quantità di Drabkin da utilizzare e delle cellule mononucleate. In questo modo, questa so-
è 5 mL per 20 μL di sangue, il quale è raccolto in provette stanza si intramezza tra gli eritrociti e le cellule mononu-
con EDTA o litio-eparina. In seguito si agita per circa 3 cleate.
minuti per favorire la lisi. La lettura dell'emoglobina La quantità di Ficoll utilizzata è di 5-7 mL a seconda del
dev'essere fatta nell'arco di 5-7 minuti, altrimenti si otten- volume del campione. La soluzione viene immessa sulla
gono dei valori falsati. Dopo la lisi, si trasferisce il conte- base di una provetta di 15 o 50 mL. Su questa soluzione si
nuto in cuvette e si effettua la lettura spettrofotometrica. adagia molto lentamente il sangue diluito 1:1 con soluzio-
ne fisiologica o PBS. Se il sangue non viene diluito, la se-
Citometria a flusso parazione di eritrociti sarà troppo alta rispetto a tutto il re-
La citometria a flusso o citofluorimetria è una tecnica sto. In seguito viene fatto centrifugare per 30 minuti a
che permette la caratterizzazione quantitativa o qualitativa 1800 g. Dopo la centrifugazione, gli eritrociti si vanno a
delle cellule che sono sospese in sangue midollare, in trovare sotto allo strato di Ficoll, mentre le cellule mono-
sangue periferico o anche in aspirati. È un'analisi molto nucleate si dispongono in un disco bianco tra il plasma
veloce e precisa, che permette il sorting delle cellule. soprastante e lo strato di Ficoll. Per prelevare il disco
Attraverso il cell sorting si può isolare un solo tipo bianco, si preleva prima tutto il plasma.
cellulare da una moltitudine di cellule. Questo è Si possono utilizzare dei kit, come il Lymphoprep, che
importante soprattutto per chi fa ricerca e lavora su un sono provette già preparate con dei gradienti di densità
particolare tipo cellulare. Permette di analizzare circa all'interno. Queste provette sono dotate di un dischetto di
50.000 cellule al secondo e permette anche un'analisi plastica che agevola la separazione. Il Lymphoprep non è
quantitativa e qualitativa del materiale genetico e dei sensibile all'anticoagulante. Il filtro di plastica serve a non
diversi organelli cellulari all'interno delle cellule, far mescolare il sangue e il Ficoll, quindi non c'è bisogno
permette un'analisi della fase del ciclo cellulare in cui di versare il sangue goccia a goccia.
sono le cellule, permette il riconoscimento della presenza Dalla separazione si ottiene uno striscio arricchito di cel-
di cellule neoplastiche in un individuo. lule mononucleate.
La sospensione cellulare viene immessa in un filtro, at- Il Polymorphoprep è un kit per separare le cellule poli-
traverso cui arrivano in una camera a flusso. La prima morfonucleate, che effettua la separazione a seconda del
cosa che viene fatta è la separazione cellulare. In questo gradiente in due dischi.
strumento sono immessi degli anticorpi monoclonali lega-
ti a un fluorocromo. I fluorocromi sono delle molecole
Aspirato midollare
che se colpite da un fascio di luce, emettono fluorescenza.
Tra essi vi sono il FITC e la ficoeritrina. Questi anticorpi Il prelievo può essere fatto con una normale siringa ca-
si legano alle cellule, che quando vengono colpite da fasci pace di entrare nell'osso. Il prelievo con la siringa fornisce
di luce, provocano l'emissione di un segnale fluorescente. soltanto la componente cellulare. La siringa normale è
Se ogni tipo di anticorpo, legato a un tipo cellulare, emet- stata quasi del tutto soppiantata dagli aghi cosiddetti ani-
te luce a lunghezza d'onda diversa, è possibile distinguere mati, cioè aghi di un certo calibro al cui interno vi è un
i vari tipi di cellule in base al colore. Il segnale passa at- ferrino, detto anima, che lo riempie. Questo ferrino tappa
traverso un sistema di filtri e specchi, e raggiunge un rive- l'ago in modo che nella perforazione non venga otturato
latore. Il rilevatore percepisce e seleziona le varie lun- dall'osso. Una volta perforato l'osso ed entrati nella came-
ghezze d'onda. I dati sono processati e vengono elaborati ra emopoietica si sfila l'anima, si mette la siringa e si aspi-
grafici, che possono essere sia di tipo dot plot, sia isto- ra il midollo. I punti dell'aspirato midollare sono svariati a
grammi. Se l'operatore lo richiede, si può effettuare il sor- seconda se sia un bambino o un adulto. Nell'adulto si pre-
ting, ossia l'isolamento di un unico tipo cellulare. ferisce la cresta iliaca, mentre nel bambino spesso si usa
lo sterno.
Il prelievo viene richiesto solo quando c'è una patologia.
Purificazione delle cellule dal sangue
Per eseguire lo striscio si usano tecniche diverse a secon-
Questa purificazione prevede l'isolamento delle cellule da della consistenza del campione che viene fuori. Il cam-
mononucleate del sangue a partire dal sangue intero. Le pione midollare a seconda della patologia può essere mol-
cellule mononucleate sono i linfociti e i monociti. Le altre to fluido, perché c'è una componente poco cellularizzata,
categorie di cellule sono le piastrine, gli eritrociti e i leu- o molto denso. Bisogna cercare di effettuare un monostra-
cociti polimorfonucleati (PMN). La separazione si basa to di cellule per lo stesso concetto dello striscio di sangue.
sul fatto che le cellule hanno densità diversa. Le cellule Se il campione è fluido si può fare uno striscio normale o
mononucleate hanno densità minore rispetto a tutto il re- si può diluire con la fisiologica e lo si striscia. Se il cam-
sto. Gli eritrociti sono quelli che hanno densità maggiore, pione è denso, lo si può mettere su un vetrino e si può
per cui vengono separati molto più facilmente rispetto al poggiare sopra un altro vetrino, ottenendo due strisci dai
resto. due vetrini. Essi si possono leggere solo nei punti in cui
La separazione viene effettuata su gradiente di densità di c'è un monostrato in quanto se le cellule sono sovrapposte
una sostanza. Più comunemente viene utilizzato il Ficoll, non si vede nulla.
una miscela di soluzioni che ha la densità di 1,077 g/mL. Vi è ancora un'altra tecnica per fare uno striscio di un
Il Ficoll ha una densità intermedia a quella degli eritrociti campione midollare che abbia una certa compattezza. In

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questo caso si pinzetta e si pone sul vetrino facendo delle emazie presenti nel sangue. Dipende anche della tempera-
impronte, le cosiddette apposizioni o imprints. Appog- tura, in quanto la sedimentazione avviene intorno ai 18-20
giando il pezzo di midollo sul vetrino, tutte le cellule del gradi. Dipende inoltre dalla densità delle particelle. Le
primo strato aderiscono ad esso e rimangono. In seguito si emazie biconcave hanno una maggiore capacità di aggre-
pinzetta ai vari poli del campione, in modo da ottenere garsi e quindi maggiore velocità di sedimentazione.
una serie di impronte con cui si studia abbastanza bene la Prima si eseguiva l'indice di Katz, che era una media tra
composizione di quel midollo. la VES registrata a un'ora e la VES registrata a due ore.
Questo indice non si usa più.
Biopsia midollare VES(1 h)+VES(2 h)
Oggi c'è la possibilità di fare una biopsia midollare sen- Indice di Katz=
2
za l'intervento chirurgico, ma tramite l'ago di Jamshidi, Nel neonato i valori di normalità devono essere non in-
che funziona come un piccolo trapano che perfora l'osso. feriori a 2 mm in un'ora. Per i giovani e per gli adulti
Dopo aver perforato si toglie la parte animata e ciò che si cambiano tra gli uomini e le donne, e anche nei soggetti
preleva è un cilindro solido detto frustolo bioptico, in cui anziani. Nell'uomo la VES è 2-10 mm, mentre nella don-
non c'è solo la componente cellulare ma viene preservata na 10-20 mm.
tutta l'architettura tissutale. Da questo prelievo si può su-
I fattori che possono influenzare la VES falsandola com-
bito analizzare la componente cellulare mediante apposi-
prendono l'eccesso di coagulante o la temperatura supe-
zioni del midollo colorate con May-Grunwald Giemsa,
riore o inferiore a 18-20°C. Il sangue non deve essere
mentre l'architettura tissutale può essere studiata su mez-
emolizzato quindi la VES è un esame che va effettuato
zo decalcificato, incluso e sezionato con la tecnica della
quanto prima, non più di due ore dal prelievo. Se il san-
paraffina.
gue viene conservato per troppo a lungo, esso tende a se-
dimentare prima della VES e il capillare utilizzato nella
Mielogramma VES non si riempie bene. Se le provette sono conservate
Il mielogramma è la conta di tutte le cellule presenti nel in frigo, devono essere prima portate a temperatura am-
preparato, dove per ogni filiera si riconoscono i progeni- biente per fare la VES.
tori. Questo permette anche di vedere se ci sono cellule a Le patologie in cui può essere alterata la VES sono mol-
trasformazione tumorale oppure no. tissime, per cui la VES è un indice aspecifico. Essa non
Il rapporto serie leucocitaria (L): serie eritroblastica (E) permette di effettuare la diagnosi differenziale, ma può
in condizioni normali deve essere di 3:1 o 4:1, ossia vi semplicemente aiutare a diagnosticare il corretto stato di
dev'essere un rapporto L:E alto. In un midollo dove que- salute o la presenza di un problema. In genere la variazio-
sto rapporto si inverte (L:E basso), c'è un'iperplasia eri- ne della VES è associata alla fase acuta dell'infiammazio-
troide. ne, infatti molto spesso alla VES si accompagna l'esame
Il rapporto tra tessuto emopoietico e tessuto adiposo della PCR della proteina C reattiva. La VES risulta quindi
dev'essere orientativamente di 1:1. alterata nelle infezioni (epatiti, brucellosi, malattie virali,
ecc.) e nelle patologie infiammatorie non infettive, come
Determinazione della VES le malattie autoimmuni, le allergie, le artriti reumatoidi e
La VES è la capacità dei globuli rossi di sedimentare sul nei traumi post-operatori. La VES aumenta anche in caso
fondo. In una provetta con un anticoagulante, dopo un po' di neoplasie, di gravidanza, nell'ipo- o nell'ipertiroidismo.
di tempo si può osservare la sedimentazione spontanea Ci sono poi alcune patologie in cui vi è un lieve aumento
dei globuli rossi. Questo è visibile ad occhio nudo, tanto è e altre in cui vi è invece la diminuzione, come nelle ane-
vero che questa caratteristica dei globuli rossi è stata nota- mie ipercromiche, nella policitemia, nella talassemia, ecc.
ta sin dai tempi antichi. I globuli rossi sedimentano in Per la VES, il sangue viene messo in provette in genere
quanto sono più pesanti del mezzo fluido nel quale sono a tappo rosa e contengono come anticoagulante il citrato
sospesi, ossia il plasma. Essi hanno una capacità di sedi- di sodio. Su queste provette vi è una freccia che indica la
mentare che è data dall'equilibrio tra la forza gravitazio- quantità massima di sangue da immettere nella provetta.
nale, che li attira verso il fondo, e la forza di attrito del La quantità di sangue da inserire è 1 mL. Se si mette più
mezzo nel quale sono sospesi, che si oppone alla forza sangue, superando la freccia, il capillare che si aggiunge
gravitazionale. La velocità gravitazionale delle emazie di- dopo si saturerà, ottenendo un risultato falsato. In queste
pende dal loro peso specifico, che è superiore rispetto a provette viene inserito un capillare graduato (da 170 mm
quello del mezzo in cui sono sospese. Inoltre, la capacità a 0 mm) che possiede uno stantuffo che si ferma nel mo-
di sedimentare sul fondo degli eritrociti dipende anche mento in cui il capillare caricherà 1 mL di sangue, cioè
dalla loro capacità di aggregarsi e di formare ammassi si- tutto il sangue della provetta. Una volta inserito il capilla-
mili a delle pile di monete ("rouleaux") che facilita la loro re nella provetta, esso viene spinto dentro e il sangue ten-
caduta sul fondo della provetta. Tanto più le emazie si or- derà a salire per capillarità. 1 mL è la quantità di sangue
ganizzano a formare questi aggregati, tanto più esse han- necessaria affinché arrivi fino alla quantità di 0 mm. La
no una maggiore capacità di sedimentare verso il fondo. provetta viene posta su un piano assolutamente orizzonta-
La VES è inversamente proporzionale alla quantità di le, in quanto l'inclinazione può influenzare la discesa del
sangue nel capillare. Dopo un'ora si osserva di quanti mm

82 Andrea Gravina
si abbassa il valore del sangue.

PT e APTT
Se l'APTT risulta alterato, il paziente ha un deficit di
uno dei fattori della via intrinseca, quindi del fattore XII,
XI o IX, o del X, V, II o I della via comune. Se il PT risul-
ta alterato, il paziente ha un deficit del fattore VII della
via estrinseca oppure dei fattori della via comune.
Se uno dei due parametri risulta alterato, per trovare il
fattore colpito dall'alterazione si utilizzano i test di secon-
do livello, che studiano tutti i fattori nella loro individua-
lità.
Il tempo di protrombina (PT) è il tempo che misura la
coagulazione del plasma anticoagulato con sodio citrato.
Il sodio citrato è un chelante reversibile del Ca² ⁺. Siccome
il Ca²⁺ è necessario alla coagulazione, esso viene fornito
al plasma nel momento in cui si effettua questo test, per
permettere la coagulazione. Il plasma viene reso povero di
piastrine e si aggiunge la tromboplastina. La trombopla-
stina è un fattore che può essere estratto da varie specie,
come il coniglio, il ratto, ecc. Ogni tromboplastina ha del-
le caratteristiche diverse che influiscono sul calcolo. Tra-
sformandosi il fibrinogeno in fibrina, si forma il flocculo.
Il tempo di protrombina è il tempo in secondi che inter-
corre dall'immissione degli ioni Ca²⁺ nel plasma alla for -
mazione del flocculo. I valori standard sono tra i 2-9 se-
condi. Nel fare il calcolo del PT bisogna rapportare il
tempo ottenuto dal paziente al tempo di un paziente di ri-
ferimento. Questo rapporto deve essere elevato all'ISI, in
quanto ogni tromboplastina è caratterizzata da un ISI (in-
dice della sensibilità internazionale) diverso. In questo
modo si ottiene un indice standardizzato, che è l'INR.
Il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) è
un'indagine che permette di studiare la via intrinseca. An-
che in questo caso si utilizza plasma povero di piastrine
anticoagulato con sodio citrato. Piuttosto che utilizzare la
tromboplastina, si utilizza l'acido ellagico o il caolino. La
via intrinseca viene attivata quando c'è danno ai vasi e c'è
l'esposizione dei fosfolipidi. L'acido ellagico è un mima-
tore di un fosfolipide ed è una molecola unica, per cui
questo valore non necessita di essere normalizzato.
L'APTT viene espresso in secondi ed è sempre il tempo
dall'aggiunta di Ca²⁺ alla formazione del flocculo. Il valo -
re dell'APTT del paziente è rapportato al valore di un pla-
sma di riferimento. Gli intervalli di riferimento sono più
lunghi e variano tra i 26-42 secondi.
Quando sia PT che l'APTT risultano alterati, si continua-
no le indagini con i test complementari o di secondo livel-
lo. I primi test complementari sono il dosaggio del fibri-
nogeno, dell'antitrombina, del D-dimero e il tempo di
trombina. I test complementari di secondo livello sono il
dosaggio del fattore VIII, dell'antiplasmina, di PPA e PAI,
e del fattore piastrinico. Il fattore di von Willebrand deter-
mina la malattia di von Willebrand, che è la più frequente
coagulopatia congenita, per cui è il primo fattore che
dev'essere accertato.

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