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BESTIE!
Giordano Perin
Appuntimed
Indice
1. INTRODUZIONE
1.1. LE BRANCHE DELLA MEDICINA DEL LAVORO
1.2. ASPETTI EPIDEMIOLOGICI INTRODUTTIVI . . .
1.3. DEFINIZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.1. INFORTUNIO SUL LAVORO . . . . . . .
1.3.2. MALATTIA PROFESSIONALE . . . . . .
I.
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2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE
2.1. LE FASI DEL MONITORAGGIO . . . . . . . . . . . . . .
2.2. MONITORAGGIO AMBIENTALE . . . . . . . . . . . . .
2.3. MONITORAGGIO BIOLOGICO . . . . . . . . . . . . .
2.4. SORVEGLIANZA SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.1. DOSE EFFETTO E DOSE RISPOSTA . . . . . . . .
2.5. GLI INDICATORI BIOLOGICI E IL LORO USO . . . . . .
2.5.1. INDICATORI DI DOSE ED ESPOSIZIONE . . . . .
2.5.2. INDICATORI DI EFFETTO . . . . . . . . . . . . . .
2.5.3. INDICATORI DI SUSCETTIBILIT . . . . . . . . . .
2.6. EFFETTI CLINICI E INDICI DI ESPOSIZIONE BIOLOGICA
2.6.1. BEI BIOLOGICAL EXPOSURE INDEX . . . . . . .
3. METALLI
3.1. CARATTERISTICHE GENERALI
3.2. SPECIFICI TIPI DI METALLI . .
3.2.1. PIOMBO . . . . . . .
3.2.2. CADMIO . . . . . . .
3.2.3. CROMO . . . . . . .
3.2.4. MERCURIO . . . . . .
3.2.5. MANGANESE . . . .
3.2.6. ARSENICO . . . . . .
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4. SOLVENTI
4.1. MONITORAGGIO AMBIENTALE . . . . . . . . . . . . . .
4.2. TOSSICOCINETICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.1. BIOINDICATORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. EFFETTO GENERALE DEI SOLVENTI SUL CORPO UMANO
4.4. SPECIFICI TIPI DI SOLVENTE . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1. BENZENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.2. STIRENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.3. TRICLOROETILENE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.4. SOLFURO DI CARBONIO . . . . . . . . . . . . . .
4.4.5. GLICOLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.6. CLORURO DI VINILE MONOMERO . . . . . . . .
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Indice
9.2. EPATOPATIA CITOTOSSICCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.1. ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI . . . . . . . . . . . . .
9.2.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3. EPATOPATIA ACUTA COLESTATICA . . . . . . . . . . . . . . . .
9.4. EPATOPATIE CRONICHE FIBROSANTI . . . . . . . . . . . . . . .
9.5. EPATOPATIA DI TIPO GRANULOMATOSO . . . . . . . . . . . . .
9.6. EPATOMEGALIA ASINTOMATICA DA INDUZIONE ENZIMATICA
10. NEFROPATIE DI ORIGINE OCCUPAZIONALE
10.1.NEFROPATIE ACUTE . . . . . . . . . . .
10.1.1. EZIOLOGIA . . . . . . . . . . . .
10.2.NEFROPATIE CRONICHE . . . . . . . .
10.2.1. VALUTAZIONE DEL DANNO . .
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Indice
15.2.4. EFFETTI SULLORGANISMO INTERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
16. RADIAZIONI NON IONIZZANTI
16.1.CLASSIFICAZIONE E SORGENTI . . . . . . . . . . . .
16.1.1. NATURA DEL CAMPO ELETTROMAGNETICO
16.2.SORGENTI PRINCIPALI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.3.EFFETTI BIOLOGICI DEI CAMPI ELETTROMAGNETICI
16.3.1. ESPOSIZIONE PROFESSIONALE . . . . . . . .
16.3.2. CORRENTE ELETTRICA . . . . . . . . . . . . .
16.3.3. RADIOFREQUENZE E MICROONDE . . . . . .
16.3.4. RADIAZIONI OTTICHE . . . . . . . . . . . . . .
16.3.5. TELEFONIA CELLULARE . . . . . . . . . . . . .
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1. INTRODUZIONE
La medicina del lavoro studia i rapporti tra lessere umano che lavora, il lavoro che viene svolto e le
condizioni dellambiente di lavoro. Le patologie che colpiscono il lavoratore sono patologie che non
presentano grandi differenze rispetto alle normali patologie affrontante in ambito di medicina interna,
a fare la differenza sono gli agenti eziologici in grado di provocare tali malattie. I criteri di cui si avvale
il medico del lavoro nelleseguire questo tipo di attivit sono tre:
1. Monitoraggio ambientale della sostanza sospetta.
2. Monitoraggio biologico sullindividuo, valutando per esempio i metalli nellaria alveolare o nelle
urine.
3. Prodotti di metabolizzazione del determinato agente chimico introdotto in occasione lavorativa.
La disciplina in questione inoltre strettamente connessa alla giurisprudenza: il decreto legge 81 2008 (testo unico sulla sicurezza sul lavoro), composto di 306 articoli con relativi allegati, contiene tutte
le normative vigenti relative ai problemi di sorveglianza sanitaria in ambito lavorativo ed punto di
riferimento per questioni di tipo amministrativo penale.
Quello che il medico del lavoro indaga essenzialmente se una malattia sia correlata o meno ad un
determinato tipo di agente presente nellambiente di lavoro: nel corso delle 6-8 ore al giorno in cui ci si
trova in ambiente lavorativo, si entra a contatto con agenti fisici, biologici e chimici che interagiscono
con il nostro organismo, producendo in alcuni casi problemi di salute. Nellambito medico sono due gli
esempi pi caratteristici:
Il personale esposto a radiazioni ionizzanti.
Anestesisti esposti a solventi.
Sempre pi importante diventa inoltre il problema legato al personale esposto a guanti al lattice,
allergene estremamente comune, o a fluidi biologici.
La domanda essenziale cui chiamato a rispondere il medico del lavoro quindi se la patologia
che si riscontra e diagnostica sia legata allambiente lavorativo e se s in che misura lo sia.
La patologia in assoluto pi indennizzata in Italia il tunnel carpale, tipico esempio di patologia
multifattoriale che pu essere legata allambiente lavorativo come no, certamente prima di definire
quanto peso abbia un traumatismo cronico del carpo legato ad unattivit per esempio di cucito,
indispensabile valutare la presenza di:
Pregresse fratture del polso.
Presenza di diabete e ipertiroidismo.
Presenza di connettiviti.
Vanno considerati certamente altri fattori di rischio, soprattutto legati al sesso, si tratta infatti di una
patologia tipicamente femminile:
Per ragioni anatomiche: il polso pi stretto.
Per lassunzione di contraccettivi orali o gravidanza, aspetti favorenti lo sviluppo di ipertrofia del
legamento trasverso del carpo.
In un contesto di questo tipo quindi statistica ed epidemiologia sono molto importanti: molte volte le
diagnosi che si fanno sono diagnosi supportate da evidenza epidemiologica, essenziale a supportare
una eventuale richiesta di risarcimento.
1. INTRODUZIONE
2. Igiene del lavoro, igiene industriale: si parla del monitoraggio sul luogo di lavoro e della valutazione della concentrazione di un inquinante sul luogo di lavoro stesso.
3. Fisiologia del lavoro e fisiologia applicata, valuta per esempio il dispendio energetico che la
persona ha nel corso del suo lavoro.
4. Tossicologia, che valuta effetti di agenti chimici, metalli, solventi e simili sul corpo umano.
5. Epidemiologia occupazionale.
6. Ergonomia occupazionale, valuta come un individuo lavora dal punto di vista posturale: sapendo che le affezioni muscolo scheletriche, come il tunnel carpale, sono tra le pi indennizzate in
assoluto, tale disciplina assume nel corso del tempo unimportanza essenziale.
7. Biologia molecolare e genetica: ciascuno di noi presenta una determinata serie di polimorfismi
molecolari, lo screening genetico ha assunto nel corso del tempo un peso molto importante nel
contesto lavorativo nel momento in cui si applichi alla possibilit di selezionare chi possa fare un
determinato lavoro e chi no. Da un lato risulta utile in quanto riesce ad identificare persone a
rischio che, nel fare un determinato lavoro, potrebbero andare incontro a conseguenze importanti, dallaltro pu consentire di identificare persone dotate di una maggior tolleranza al lavoro
e quindi escludere gli altri.
8. Legislazione, molto importante nei luoghi di lavoro.
9. Tecnologia della produzione.
10. Organizzazione del lavoro.
1.3. DEFINIZIONI
Prima di procedere alla descrizione di patologie specificamente legate allambito lavorativo importante definire due concetti:
1. Infortunio sul lavoro.
2. Malattia professionale.
1. INTRODUZIONE
b) Condizioni non sicure.
2. Cause concorrenti:
a) Condizione psico fisica del lavoratore, la cui importanza dimostrata dallelevato numero di
incidenti:
i. Il luned o il venerd, parti iniziali e finali della settimana lavorativa.
ii. Nei periodi di massimo stress psicologico e fisico.
b) Organizzazione del lavoro.
3. Effetti:
a) Disagio.
b) Danno economico (produttivit, qualit che diminuiscono).
c) Infortunio.
Dal punto di vista MEDICO LEGALE si tratta di un evento che si verifica per causa violenta in occasione
di lavoro (incluso infortunio in itinere), da cui deriva:
1. La morte.
2. Inabilit permanete al lavoro (assoluta o parziale).
3. Inabilit temporanea assoluta che comporta lastensione dal lavoro per pi di tre giorni. Per una
inabilit inferiore ai tre giorni si parla di infortunio in franchigia: tipico esempio la puntura con
ago potenzialmente infetto: il paziente colpito viene monitorato nel corso del tempo in finestre
temporali apposite, ma pu nel frattempo continuare a lavorare.
4. Danno biologico, che viene compensato e ripagato.
Con il termine infortunio in itinere si indica linfortunio cui il lavoratore va incontro nel momento in cui
esegua degli spostamenti correlati allattivit lavorativa, dallo spostamento da casa al posto di lavoro
al viaggio di lavoro stesso. Questi incidenti sono aumentati in modo significativo per incidenza negli
ultimi anni.
LA SITUAZIONE ITALIANA
In Italia gli ambienti in assoluto pi colpiti nel contesto dellinfortunistica sono:
1. Lavoratori dei metalli.
2. Lavoratori di minerali non metalliferi.
3. Lavoratori del legno.
4. Lavoratori nellambito delle costruzioni.
chiaro che si tratta di ambienti di lavoro molto pericolosi. Molto importante certamente il problema in tutti questi contesti, del lavoratore straniero, sia per questioni tecniche che per questioni biologiche: un lavoratore con un pool genetico tanto diverso da quello dei suoi colleghi pu andare
incontro a fenomeni di suscettibilit molto importanti, tanto da portare allo sviluppo di patologie che
normalmente non si riscontrano. I due settori in cui si regista il massimo numero di lavoratori stranieri
sono:
Costruzioni.
Comunicazioni.
Lincidenza di incidente sul lavoro varia molto se suddividiamo le popolazioni prese in considerazione
per sesso:
Nel sesso maschile le categorie maggiormente colpite sono:
Muratore.
Facchino.
Meccanico.
Nel sesso femminile le categorie maggiormente colpite sono:
Pulitrice.
Infermiera.
Domestica.
Quindi, giovani, donne e immigrati sono i lavoratori pi esposti a rischio infortunistico, come evidenziato
da diverse statistiche. In questo contesto:
1. INTRODUZIONE
Coloro che hanno un lavoro precario di qualsiasi tipo sono i pi vulnerabili ad andare incontro a
problema rispetto a chi ha un lavoro a tempo indeterminato.
I lavoratori atipici svolgono compiti rischiosi e quelle mansioni pericolose che il personale dipendente dellimpresa ha la forza contrattuale di rifiutare. Tutti i lavori pi pericolosi e inquinanti,
soprattutto la fonderia, sono eseguiti da lavoratori immigrati che non sono lavoratori di diretta
dipendenza dellazienda molto spesso.
Aspetto importante da ricordare in contesto legislativo che levento virulento equiparato allevento
violento: uninfezione contratta sul posto di lavoro unincidente, non una malattia professionale.
1. INTRODUZIONE
a) Ipoacusia e sordit da rumore: ubiquitario negli ambienti di lavoro, spesso bilaterale, simmetrica e percettiva con caduta preferenziale ai 4000Hz.
b) Neoplasie da asbesto.
c) Asbestosi.
d) Silicosi.
2. Tra le forme non tabellate:
a) Ipoacusia, riportata in quanto associata a categorie di lavoratori spesso non tabellate.
b) Tendiniti.
c) Affezioni dei dischi intervertebrali.
d) Artrosi.
e) Sindrome del tunnel carpale.
Si tratta di malattie essenzialmente da sovraccarico meccanico, fattori di rischio sono:
a) Postura inadeguata.
b) Forza del movimento.
c) Esposizione a vibrazioni.
d) Ripetitivit del movimento.
In Europa le malattie professionali maggiormente riconosciute sono nellordine:
1. Da agenti fisici.
2. Respiratorie, porta di ingresso tipica per numerose particelle.
3. Cutanee, superficie estremamente esposta.
4. Da agenti chimici.
5. Infettive e parassitarie.
Molto rilevante negli ultimi anni, nonostante la reticenza, il problema della violenza e attacco sessuale
nel posto di lavoro: problematica di aspetto tipicamente penale, in costante aumento.
MALATTIE LA CUI ORIGINE PROBABILMENTE ASSOCIATA AD ATTIVIT LAVORATIVA (LISTA I)
Si tratta di patologie che possono effettivamente essere associate con certa probabilit ad attivit
occupazionali specifiche, si suddividono in:
M ALATTIA DA LAVORO TRADIZIONALE (O CCUPATIONAL DISEASES ): una malattia ben specifica associata
ad ununica causa. La relazione stretta e precisa.
M ALATTIE LAVORO - CORRELATE ( WORK RELEATED ), come il tunnel carpale per esempio, si tratta di una
malattia multifattoriale, nella genesi della quale non interviene un solo agente ma multipli agenti
che sono contemporaneamente presenti. Molte volte sono malattie molto diffuse nella popolazione generale e difficili da diagnosticare: essenziale escludere tutto quanto faccia possa
essere associato allo sviluppo di una malattia di questo tipo.
M ALATTIE CONDIZIONATE DAL LAVORO ( DISEASES AFFECTING WORKING POPULATION ), tipico esempio
lasma: il paziente atopico di base, se esposto a determinati tipi di antigene, sviluppa con maggiore probabilit patologie di tipo asmatico.
IPOACUSIA DA RUMORE tipica malattia da lavoro tradizionale, prima di poter definire la malattia come
tale indispensabile escludere quantomeno:
1. Traumi acustici.
2. Farmaci ototossici:
a) Antitubercolari.
b) Amminoglicosidici.
c) Antimalarici come il chinino.
3. Tutte malattie otorinolaringoiatriche che possono provocare una ipoacusia bilaterale percettiva.
FENOMENO DI REYNAUD patologia invece molto diffusa, essenziale escludere, tutte le cause di
reynaud di tipo non traumatico lavorativo:
Connettiviti.
Sindrome da stretto toracico.
10
1. INTRODUZIONE
In questo caso molto importante anche lambiente in cui si colloca il posto di lavoro: pazienti
che usano vibranti in fonderia in paesi caldi difficilmente svilupperanno Reynaud, mancando il trigger
essenziale per il suo sviluppo, il freddo. Due sono le categorie in questo contesto molto colpite:
Macellai.
Lavoratori di celle frigorifere.
ASBESTOSI E MALATTIE ASBESTO CORRELATE, si tratta di patologie molto importanti e appartenenti tipicamente alla prima delle tre categorie proposte: lassociazione molto stretta. circa l85% dei casi
di mesotelioma attribuibile direttamente alla esposizione ad asbesto. La diffusione della malattia nel
Friuli Venezia Giulia e a Trieste in particolare legata soprattutto a due aspetti:
Le rotte navali preferenziali per limport dellAsbesto dallAfrica.
La presenza di tanti cantieri navali.
Molto importante per le patologie asbesto correlate landamento temporale: tra inizio dellesposizione ed emersione della malattia intercorre un tempo di latenza estremamente lungo, 30-40 anni.
Rispetto alla data di esclusione dal mercato del materiale in questione, in Europa e in Italia ci aspettiamo un picco di incidenza tra 2015 e 2020: sono attesi 250.000 casi di mesotelioma fatale in Europa. I
principali contributi alla esposizione a tale materiale sono:
Fabbricazione di mezzi di trasporto:
Navi.
Treni, dove i vagoni erano spesso isolati con asbesto.
Trasporti in generale.
Industria dei metalli.
Costruzioni.
La rimozione dellasbesto soprattutto da fabbricati estremamente difficoltosa, indispensabile contattare aziende specializzate, presenti in liste stilate dalle autorit regionali, capaci di smaltire lasbesto:
si tratta di un processo costoso e molto lungo, gli operai non devono entrare in contatto con la fibra
asbestosica in nessun modo, devono entrare e uscire dal cantiere scafandrati. Ad oggi due condizioni
sono necessarie per definire se un isolamento di amianto installato prima della sua eliminazione dal
mercato possa non essere smaltito subitamente:
Deve essere compatto, senza fissurazioni.
Non devono essere prodotte briciole.
DISTURBI E PATOLOGIE MUSCOLO SCHELETRICHE DELLARTO SUPERIORE CORRELATE CON IL LAVORO Si
tratta di work releated diseases, non patologie classicamente lavorative. Sono patologie sempre pi
comuni nel contesto lavorativo e sempre pi denunciate e indennizzate tanto da aver superato, tra il
2003 e il 2007, lipoacusia da lavoro.
MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA DI LIMITATA PROBABILIT (LISTA II)
Si tratta di malattie la cui origine lavorativa effettivamente pi difficilmente presente, in questo contesto rientrano tuttavia due patologie molto importanti:
Disturbo delladattamento cronico: ansia, depressione, disturbi somatoformi.
Disturbo post traumatico cronico da stress, si registrano:
Marginalizzazione dallattivit lavorativa.
Attribuzione di compiti dequalificanti o eccessivi.
Impedimento allaccesso alla formazione.
Esercizio esasperato delle forme di controllo.
Esclusione reiterata del lavoratore alle iniziative di formazione, aggiornamento e riqualificazione.
Si parla spesso di mobbing o bossing, per poter definire effettivamente il disturbo post traumatico
da stress come una patologia occupazionale essenziale che questa sia definita come:
Prolungata nel tempo, almeno sei mesi.
Associata ad una chiara testimonianza da parte dei colleghi di lavoro.
11
Parte I.
12
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE
Il monitoraggio ambientale consiste in unattivit connessa con la valutazione dello stato di salute,
sistematica continua o ripetitiva, finalizzata, se necessario allesecuzione di misure correttive.
Strumenti e metodi che si utilizzano per dichiarare che una persona esposta ad agenti tossici, fisici
chimici o biologici, sono molto diversi e sono essenziali per una corretta sorveglianza sanitaria.
La sorveglianza sanitaria in tutte le aziende, ospedale incluso, obbligatoria per decreto legge
81-2008, tale decreto fissa anche la periodicit dei controlli che devono esser eseguiti, questa risulta:
Normalmente annuale.
Semestrale soprattutto per alcuni gruppi particolari come per esempio i radiologi e i tecnici di
radiologia.
Il medico ha in ogni caso il diritto di decidere una variazione della periodicit dei controlli sulla base
del documento di valutazione del rischio associato allattivit lavorativa, tale periodicit pu essere
allungata o accorciata, ma solo e unicamente a seguito di adeguata motivazione. Tipici casi in cui
viene accorciato il periodo di valutazione sono due:
Gravidanza.
Patologie intercorrenti che possono peggiorare in presenza di unesposizione a determinati agenti
presenti sul posto di lavoro.
Tutti i controlli sono in ogni caso a carico del datore di lavoro, il lavoratore non paga il ticket. In linea generale tutti gli accertamenti ed esami strumentali richiesti sono associati in modo molto stretto allambito lavorativo, se nel corso della visita vengono rilevati altri quadri patologici, si innescano
comunque delle vie preferenziali di trattamento.
13
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE
PARZIALMENTE IDONEO, si definisce tale il lavoratore in grado di svolgere alcune mansioni, ma non
tutte: si tratta di casi in cui un paziente non potrebbe svolgere lattivit lavorativa in toto ma solo
una parte della stessa. Un medico radiologo cui viene diagnosticata una neoplasia per esempio
non potr lavorare a contatto con radiazioni, ma continuer a refertare esami radiologici per
esempio. Sta al gestore dellattivit lavorativa riorganizzare il tutto per consentire al lavoratore il
reinserimento.
diritto del lavoratore appellarsi allispettorato del lavoro per una revisione del giudizio di idoneit fatta
dal medico del lavoro.
14
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE
allesposizione al cromo o al piombo, due metalli pericolosi, i cui livelli nellaria, nel sangue e nelle urine
possono essere valutati in modo molto importante ed utile.
15
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE
3. Dose biologicamente efficace: non tutto quello che penetra nellorganismo biologicamente
efficace, ad esempio il piombo entra nelle vie aeree o viene ingerito, ma la maggior parte viene
a legarsi ai globuli rossi o si associa a proteine plasmatiche e viene bufferato, tamponato, la dose
efficace che provoca danni il piombo libero, fintanto che sequestrato nei globuli rossi o si
attacca alle proteine plasmatiche non efficace dal punto di vista biologico.
Su tutti gli step di esposizione si inserisce il concetto di suscettibilit mediata da polimorfismi genetici, i
casi maggiormente comuni sono tipicamente legati alla diversa capacit di smaltimento enzimatico
che diversi individui possono presentare: si tratta di un problema molto delicato, non ancora chiaro
se nel contesto della sorveglianza sanitaria sia indicato o meno valutare il polimorfismo genetico delle
persone esposte a particolari sostanze tossiche, questo pu portare alla attuazione di politiche di esclusione dal lavoro nei confronti della persona geneticamente svantaggiata. Chiaramente il punto
chiave su cui deve agire la sorveglianza sanitaria in generale quello dellesposizione ambientale.
16
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE
Protoporfirina IX, dosata nel sangue.
I NDICATORI DI ORGANO BERSAGLIO, cio indicatori dellattivit svolta dal piombo sulle cellule del
sangue, per esempio:
Anemia normocromica normocitica, in alcuni casi lievemente ipocromica.
Sideremia aumentata: il ferro non viene utilizzato.
Un grosso problema si verifica nel momento in cui la paziente soffra sia di una condizione di anemia cronica da perdita di ferro, sia di una talassemia minor per esempio. A questi si aggiungono:
Microproteinuria.
Alterazione di test neuroendocrini.
Molto spesso la clinica della malattia molto lenta ad instaurarsi, molti pazienti restano asintomatico
per un lungo periodo di tempo, il sistema ematopoietico e di trasporto dellossigeno si adattano. Il cut
off sotto il quale si comincia a pensare ad una trasfusione 7-8g/dl di emoglobina, spesso anche a
questi livelli la manifestazione clinica presente solo sotto sforzo.
17
2. IL MONITORAGGIO AMBIENTALE
18
3. METALLI
Con il termine metallo si indicano moltissimi elementi alcuni dei quali hanno uso industriale e possono
dare luogo a intossicazioni acute o croniche.
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3. METALLI
a) Forma libera, che provoca danni ed effetti.
b) Forma legata, normalmente a plasmaproteine, bufferata che non ha effetti diretti sullorganismo.
Il metallo circola nellorganismo e si distribuisce ai vari organi, ogni metallo ha il suo organo
preferenziale e di deposito.
3. Tutti i metalli in circolo passano in qualche misura attraverso il fegato, si tratta di un essenziale sito
di biotrasformazione, lelemento biotrasformato viene poi redistribuito.
4. La fase di escrezione prevalentemente di tipo urinario per i metalli, in piccola parte avviene
comunque anche tramite le feci.
Il fatto che siano presenti elementi di deposito fa si che quando intendiamo trattare un soggetto che ha
assorbito un metallo la terapia di elezione una terapia chelante: somministriamo un farmaco che in
grado di legare il metallo presente nellorganismo, bufferarlo e soprattutto facilitarne leliminazione. A
prescindere in pratica dal chelante utilizzato, lo scambio avviene sempre a livello del liquido interstiziale
a livello del quale viene a crearsi un gradiente di concentrazione tra liquido interstiziale stesso e organo
di deposito. Esempio tipico quello del piombo: il farmaco di scelta per facilitarne lescrezione resta
lEDTA che nel liquido interstiziale rilascia il calcio cui normalmente legato e si associa al piombo che
viene veicolato nelle urine. Molta attenzione va posta alla funzione renale prima di cominciare una
terapia: tutti i chelanti, facilitando il contatto tra rene e metallo, sono in qualche misura nefrotossici.
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3. METALLI
Di effetto, si valutano sulla base del grado di interferenza rispetto alla sintesi dellemoglobina, in
modo particolare ci si riferisce al blocco di elementi enzimatici quali:
ALA deidratatasi, che induce un incremento dei livelli di acido delta ammino levulinico, si
ricerca nelle urine.
CPG decarbossilasi che induce accumulo di coproporfirinogeno elemento che si ricerca
nelle urine.
EME sintetasi che induce la sintesi di protoporfirina IX, viene ricercato nel sangue.
Indicatore indiretto che viene valutato molto spesso sideremia: la parallela presenza di elevati
livelli di ferro anemia caratteristica dellintossicazione da piombo.
ASPETTI CLINICI
Dal punto di vista clinico lintossicazione da piombo una patologia estremamente polimorfa, nello
specifico pu indurre:
Anemia, che pu presentarsi:
Cronicamente di modesta entit con globuli rossi dotati di punteggiati basofili, piccoli depositi basofili dovuti al blocco della sintesi degli acidi nucleici che tendono a depositarsi, il
piombo blocca infatti altri sistemi enzimatici oltre a quello dellemoglobina.
Acutamente in forma emolitica: il piombo ha anche unimportante azione di blocco nei
confronti della pompa sodio potassio ad ATP, cui consegue la lisi del globulo rosso.
Orletto gengivale di Burton, una linea blu ardesia di un millimetro circa la cui presenza dovuta
al deposito di solfuro di piombo dovuto alla presenza di solfato negli alimenti.
Coliche addominali, effetto acuto che si sviluppa a causa della presenza di componenti porfiriche che fanno si che aumentino i livelli di il porfirinogeno circolante nel sangue con conseguenti
forti effetti collaterali come lo spasmo della muscolatura liscia di tutto lorganismo, manifesta soprattutto a livello intestinale in forma di spasmo e quindi colica. Clinicamente tale condizione
mima fortemente un attacco di appendicite acuta. Le differenze tra le due condizioni sono
sostanziali:
Lappendicite acuta si accompagna ad un quadro di irritazione peritoneale, seppur minima,
nel caso dellintossicazione da piombo questo non succede e laddome trattabile, anzi
una palpazione profonda tende ad alleviare il dolore.
Non c febbre, spesso presente in caso di appendicite importante.
Non si registra un aumento del numero dei globuli bianchi.
sempre presente parallelamente una crisi ipertensiva, le porfirine agiscono soprattutto a
livello della arteriola afferente del glomerulo, producendo quindi oliguria con iperazotemia e
ipercreatininemia.
Sistema nervoso, centrale e periferico:
A livello centrale il piombo da unencefalopatia acuta: questo tipo di problema risulta importante soprattutto negli Stati Uniti dove si utilizzano ancora oggi per gli intonaci coloranti
a base di piombo, non sono rari i casi di intossicazione acuta con encefalopatia soprattutto
nei bambini che presentano una membrana ematoencefalica meno integra delladulto. Si
riscontrano effetti intellettivi e comportamentali importanti per dosi anche piuttosto basse nel
bambino, sufficiente venga superata la soglia di 10 g per 100ml. Le possibilit sono due:
2 Coloranti contenenti piombo che vengono utilizzati per dipingere tazze o simili prodotti
dai bambini e poi utilizzati da loro stessi o dai genitori.
2 Coloranti contenuti negli intonaci scrostati che il bambino inala o mastica per gioco.
A livello periferico il piombo colpisce soprattutto due nervi:
2 Radiale, da tipicamente una sindrome da mano cadente, espressione della paralisi motoria, anticipata dagli effetti di tipo neurosensitivo con parestesie e torpore.
2 Sciatico popliteo esterno.
Nefropatia, agisce sulle arteriole afferenti che da luogo ad uno spasmo che determina una
trasformazione arteriosclerotica delle arteriole afferenti, ne deriva come conseguenza:
Ipertensione arteriosa secondaria.
21
3. METALLI
Nefroangiosclerosi.
presente un chiaro effetto genotossico nellanimale da laboratorio.
3.2.2. CADMIO
Lesposizione lavorativa a questo metallo si verifica principalmente:
1. N ELLA FUSIONE DEI METALLI E ROTTAMI CONTENENTI CADMIO.
2. N ELLA METALLURGIA DEL CADMIO E SUE LEGHE .
3. N ELLA PRODUZIONE DI ACCUMULATORI ALCALINI , batterie al nichel cadmio.
4. G ALVANICA: la cadmiatura una procedura tipicamente eseguita nei processi di galvanizzazione
di materiali. Sotto il generale nome di galvanica si racchiudono processi nei quali sono usati molti
metalli: sfruttando bagni elettrolitici generati da anodo e catodo, si rende possibile il deposito
di elementi liquidi di metallo sulloggetto posto in fase di galvanizzazione. La galvanizzazione,
eseguita con cadmio o oro o altri metalli, ha funzione sia strutturale che protettiva.
5. P RODUZIONE DI PIGMENTI, il cadmio ha un colore giallo.
Lassorbimento avviene:
Per via aerea principalmente.
Per via digestiva e, in misura minima, cutanea.
Nella maggior parte dei casi:
Entra e si lega ai globuli rossi o permane libero nel sangue
Si deposita in tutti gli organi ma soprattutto nel rene.
Il nostro organismo produce normalmente una proteina detta METALLOTIONEINA , la proteina che lega
il cadmio e ne consente il deposito soprattutto a livello della corticale del rene. Questo viene poi
escreto tramite lurina. Per quanto riguarda il cadmio gli indicatori biologici sono quindi:
Per lesposizione recente la cadmiemia.
Per lesposizione cronica e laccumulo la cadmiuria, il meccanismo con cui viene smaltito il
cadmio infatti il seguente:
Il cadmio circola legato alla metallotioneina plasmatica a seguito di una reazione di sintesi
che avviene a livello del fegato.
Arriva al glomerulo, dove viene filtrato.
Viene riassorbito a livello dei tubuli, in particolare prossimale.
Nella cellula tubulare viene sganciato dalla metallotineina e viene chelato da un altro tipo
di metallotineina presente nelle cellule tubulari.
Una volta terminata la riserva funzionale determinata dalla metallotineina delle cellule tubulari,
cosa che si verifica se lesposizione continua, il metallo non viene pi tamponato e comincia a
comparire nelle urine.
Il cadmio ha la capacit di bloccare la pompa di riassorbimento proteico a livello del tubulo
prossimale, proteine a basso peso molecolare passano fisiologicamente il setaccio glomerulare,
ma solo se viene meno la funzione del tubulo prossimale allora le troveremo nelle urine. In linea
generale riscontriamo la presenza di:
Beta due microglobulina.
RBP retinal binding protein.
Enzimi urinari, come la gucosaminidasi, la cui valutazione nelle urine un esame costoso.
In assenza di manifestazioni cliniche, la proteinuria di proteine a basso peso molecolare un
indicatore essenziale.
ASPETTI CLINICI
Analogamente a quanto detto a proposito del piombo, anche il cromo in grado di dare quadri clinici
molto polimorfi:
A PPARATO RESPIRATORIO, a carico del quale possono verificarsi sia eventi acuti che cronici:
Acutamente, come avviene per la maggior parte dei metalli, una inalazione massiva provoca una polmonite chimica, polmonite che si differenzia nettamente da quella batterica
22
3. METALLI
per la presenza di zone di opacizzazione bilaterali e a disposizione casuale. chiaramente
dovuta allazione infiammatoria irritativa caratteristica del metallo sul tessuto alveolare, ma
risponde splendidamente ad alte dosi di corticosteroidi.
Cronicamente si possono verificare fenomeni di:
2 Bronchite cronica.
2 Enfisema.
2 Fibrosi polmonare.
Con tutte le conseguenze del caso.
A LIVELLO DEL RENE, si sviluppa, come accennato, una forma di nefropatia tubulare.
A LIVELLO DELL OSSO sono possibili importanti conseguenze patologiche come la malattia di Itai
Itai: si tratta di fenomeni rarissimamente correlati ad esposizione lavorativa, ma che spesso segue
invece grandi intossicazioni ambientali. Le conseguenze sono:
Osteoporosi.
Ostoemalacia acuta
Il cadmio altera il bilancio calcio fosforo e causa un danno tubulare che provoca, altera poi,
essendo nefrotossico, il metabolismo della vitamina D. Il caso in assoluto maggiormente eclatante resta quello della malattia di itai itai, termine che tradotto letteralmente significa hai hai:
i pazienti colpiti soffrivano fortissimi dolori dovuti allinsorgenza di fratture patologiche.
I L CADMIO UN POTENTE CANCEROGENO, classificato come classe 1 dallo IARC, per cancro del polmone, sono presenti evidenze sperimentali su animali da laboratorio ed evidenze epidemiolgiche.
3.2.3. CROMO
Analogamente ad altri metalli molto utilizzati in ambito industriale:
Si utilizza per diverse colorazioni.
Viene sfruttato nella cromatura degli oggetti.
Viene utilizzato nella concia delle pelli, sopratutto in alcune operazioni.
SI sfrutta nella saldatura di acciai speciali.
Produzione di cromati e cromite.
Produzione di pigmento al cromo.
presente come impurit in diversi tipi di cementi utilizzati nelledilizia.
Anche il cromo, come altri metalli, viene assunto per via aerea e digestiva, si accumula quindi nel rene.
Distinguiamo per questo metallo indicatori:
Di esposizione breve, come la cromemia.
Di esposizione a lungo termine, si parla di -cromo, la differenza del valore del cromo valutato
nelle urine prima e dopo il turno lavorativo ad inizio e fine settimana: si esegue un dosaggio il
luned mattina e uno il luned sera, si valuta la differenza tra i due valori che normalmente molto
elevata; la medesima operazione viene eseguita venerd, al mattino e alla sera, se la differenza
tra i due valori risulta bassa, significa che laccumulo stato significativo.
EFFETTI CLINICI
Gli effetti clinici del cromo sono molto importanti:
irritante, aspetto che si manifesta soprattutto a carico di:
Apparato respiratorio, produce infatti una rinite atrofica: uno dei segno clinici pi importanti
la perforazione del setto nasale, il cromo infatti cos caustico da essere in grado di intaccare
la mucosa nasale e la sottostante cartilagine fino a mettere in comunicazione le due fosse
nasali. Produce inoltre:
2 Polmonite chimica acuta.
2 Effetti cronici fibrosanti.
Cute, dove produce dermatiti irritative: non solo irritante, un caustico.
un forte allergogeno, tale metallo infatti :
Un induttore della produzione di IgE, produce unasma bronchiale importante.
23
3. METALLI
Un induttore di cellule linfocitiche, produce unallergia di tipo IV che si manifesta in forma di
eczema a livello cutaneo, si manifesta soprattutto nel lavoratore edile a livello di:
2 Mani, per contatto diretto.
2 Piedi: il prodotto utilizzato nel corso del lavoro si infiltra tra i calzini e allinterno della
calzatura, permane in contatto con la cute e, in presenza di sudorazione soprattutto,
produce macerazione.
un forte cancerogeno polmonare, analogamente al cadmio, appartiene alla classe IARC-1.
3.2.4. MERCURIO
Il mercurio un metallo ad oggi fortunatamente meno utilizzato, ma ancora molto diffuso. I lavoratori
maggiormente esposti sono:
Gli operatori dellestrazione del cinabro, materiale dal quale viene estratto il mercurio.
Fabbricazione di strumenti, come termometri e barometri: il rischio maggiore correlato non
tanto alla produzione, ben controllata, quanto ai processi di riparazione eseguiti da tecnici in
ambienti molto meno controllati.
Impianti cloro soda: in questi impianti lobiettivo quello di dividere tramite elettrolisi il sodio dal
cloro al fine di immagazzinare il cloro per produrre PVC o elementi simili. I principali problemi sono
due:
La manipolazione del mercurio.
Lo smaltimento dei fanghi di mercurio.
Lo smaltimento dei fanghi in acqua, ad oggi non consentito, ha prodotto a lungo termine importanti depositi di mercurio nei mari, nello specifico il mercurio viene assunto dai mitili e si accumula
nel corso della catena alimentare fino a raggiungere massime concentrazioni a livello dei predatori superiori, concentrazioni estremamente elevate sono state trovate negli squali della costa est
degli Stati Uniti.
Produzione di lampade a vapori di mercurio.
Produzione di tubi fluorescenti.
Produzione di batterie.
Il mercurio viene assorbito per via aerea, si distribuisce:
Allinterno delle emazie.
Nei tessuti.
in tutto lorganismo e passa tutte le barriere, sia ematoencefalica che placentare. Viene eliminato per
via renale nel momento in cui i depositi siano saturi. Gli indicatori utili sono:
Lindice di esposizione a breve termine il mercurio ematico, valutato a fine turno dellultimo
giorno di lavoro settimanale, il limite stabilito di 15g/L.
Lindice di accumulo il mercurio nelle urine, 35g/g di creatinina.
ASPETTI CLINICI
Il mercurio un metallo dotato di particolare predilezione per il sistema nervoso centrale, soprattutto
per i gangli della base. La sintomatologia con cui si manifesta lintossicazione molto particolare:
Inizialmente si registrano forti cambi di personalit nellindividuo dovuti soprattutto al deposito del
metallo a livello cerebrale, molto importante in fase iniziale anche la microgafia.
Con il tempo si sviluppa un parkinsonismo sempre maggiormente evidente con tremore, bradicinesia, andatura festonata e riduzione della capacit posturale.
Oltre ad unintossicazione centrale, si possono sviluppare:
1. Una polmonite chimica acuta.
2. Una stomatogengivite con interessamento delle ghiandole salivari.
3. Raramente si pu sviluppare una sindrome nefrosica.
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3. METALLI
3.2.5. MANGANESE
Si tratta di un metallo essenziale per la funzione di diversi enzimi e coenzimi, a livello industriale viene
utilizzato in diverse leghe per conferire durezza alle stesse. Lesposizione principale avviene a livello di:
Estrazione del minerale.
Produzione di ferroleghe e acciaio speciale.
Produzione e uso di pigmenti.
Produzione di batterie a secco.
Saldatura ad arco con elettrodi di ferro manganese.
Assorbito per via aerea per circa il 40-70% del totale presente nellaria, viene assorbito in maniera minima anche per via digestiva, una volta in circolo si associa alla transmanganina e circola nel sangue,
raggiunge e si deposita a livello di:
Fegato.
Rene.
Polmone.
Cervello.
Osso.
Viene quindi eliminato in due tempi:
Fase veloce, della durata di 4 giorni.
Fase lenta, della durata di 40 giorni.
Soprattutto per via urinaria, viene in parte eliminato per via biliare e attraversa la barriera placentare.
ASPETTI CLINICI
Gli effetti clinici principali sono:
A carico del sistema nervoso centrale, colpisce soprattutto le aree dei gangli della base producendo un parkinsonismo simile a quello legato ad intossicazioni da mercurio:
Inibiscono soprattutto i neurotrasmettitori come dopamina e serotonina.
Riduce lattivit delle MAO-B.
Le lesioni che si verificano sono di tipo degenerativo con forte gliosi, soprattutto a carico delle
regioni extrapiramidali.
Febbre da fumi metallici: i metalli inalati dalloperatore innescano un processo leucocitario che
produce lo sviluppo di un forte pirogeno endogeno con conseguente colpo febbrile, la mattina
successiva il paziente sta bene.
Il paziente tipicamente riferisce un forte sapore dolciastro in bocca se viene esposto a questo metallo.
3.2.6. ARSENICO
Si tratta di un metallo non essenziale (lo solo per laragosta), lesposizione avviene quindi in caso di:
1. Arsenico presente normalmente nelle acque e nel cibo e di derivazione delle rocce meccaniche,
si tratta di una fonte estremamente limitata, meno di 0.5mg/kg.
2. Lesposizione occupazionale riguarda:
a) Composti inorganici come anidride arseniosa e acido arsenico, arsina e composti di derivazione
aromatica.
b) Produzione di vetro.
c) Produzione di batterie.
d) Produzione di chips nellindustria elettronica.
e) Metallurgia non ferrosa come cuproleghe e nichel.
f) Pesticidi e antiparassitari nel passato.
Assorbito per via aerea si distribuisce a tutto lorganismo, pu essere assunto anche per via orale. Dal
punto di vista tossicocinetico larsenico:
Tende a distribuirsi negli annessi cutanei e ha una particolare affinit per i gruppi SH della cheratina, tanto che una delle possibili valutazioni relativa alla concentrazione di tale metallo nel
capello.
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3. METALLI
Si porta anche a livello di fegato, rene e polmone.
Larsenico viene ampiamente biotrasformato producendo composti anche a base organica; nellordine:
1. Ossidazione da arsenico a valenza 3 ad arsenico a valenza 5.
2. Metilazione ad acido monometil arsonico e dimetilarsonico, sia per la valenza 3 che per la valenza 5.
3. Formazione di arsenobentina.
Leliminazione avviene per via urinaria:
5-10% in forma di arsenico inorganico.
5-30% in forma di acido monometilarsonico e dimetilarsonico.
30-50% in forma di arsenobentina.
Anche in questo caso abbiamo quindi degli indicatori, indicativi per della sola esposizione rapida:
1. AsU totale.
2. AsU inorganico e metaboliti metilati.
ASPETTI CLINICI
Gli effetti clinici di tale metallo sono numerosi:
Effetti cutanei, che sono numerosi:
Eritemi e follicoliti che producono sul lungo periodo delle ulcerazioni dolorose a occhio di
uccello.
Ipercheratosi che si manifesta a livello palmare e plantare, a volte si formano verruche.
Melanodermia.
Eczemi da sensibilizzazione.
Alopecia.
Effetti sulle mucose:
Congiuntiviti.
Riniti con perforazione del setto nasale.
Flogosi irritativa delle vie aeree superiori.
Gastroduodeniti.
Effetti sul sistema nervoso, si tratta di polineuriti sensitivo motorie a carico soprattutto dei quattro
arti.
Effetti sistemici:
Epatopatia fibrosante con ipersplenismo.
Nefropatia tubulare.
Anemia.
Fenomeno di reynaud e acrocianosi.
classificato come cancerogeno di gruppo 1 IARC per il cancro della cute e del polmone.
Le regole dellUE dicono che tutto quello che viene utilizzato in laboratorio deve essere etichettato,
devono inoltre essere riportate le frasi di rischio relative al rischio correlato alla sostanza contenuta
nella boccetta o fiala, le tre frasi principali da tenere a mente sono:
R45, sostanza che pu provocare cancro.
R49 la sostanza che pu provocare cancro solo per inalazione.
R46 la sostanza mutagena e teratogena.
Massima attenzione va posta quindi durante luso di tali sostanze a controllare nel modo pi preciso
possibile il contatto con aree sensibili, alcune sostanze possono essere utilizzate solo in cappa aspirante.
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3. METALLI
27
Tabella 3.1.: Principali caratteristiche dei metalli.
4. SOLVENTI
I solventi sono gas, liquidi o solidi che permettono di portare una sostanza, detta soluto, in soluzione, sia
essa gassosa liquida o solida. Sono sostanze organiche che hanno un numero incredibile di caratteristiche.
Con il termine solvente si comprende una grande variet di sostanze organiche le cui caratteristiche chimico fisiche ne condizionano sicurezza ed uso. Ricordiamo come essenziali in generale per la
sicurezza due parametri:
Infiammabilit.
Esplosivit.
Il rischio per la salute il terzo fondamentale parametro da considerare nel momento in cui si definisca
il profilo di rischio per questo tipo di sostanze. Sono utilizzati:
1. Nella chimica di sintesi, ove sia necessario produrre il solvente stesso. Per esempio quando si
esegue unelettrolisi cloro soda il cloro viene ricavato anche grazie alluso di solventi.
2. I solventi vengono usati per produrre vernici, colle e inchiostri. fondamentale il loro uso quindi
nellindustria:
a) Cosmetica.
b) Calzaturiera.
c) Tessile.
d) Conciaria.
3. Industria della plastica, nel caso specifico essenziale ricordare per esempio il lo stirene, solvente
che viene polimerizzato in polistirolo o il cloruro di vinile che produce PVC per polimerizzazione.
4. Tutte le gomme vengono ad essere prodotte grazie allindustria del solvente.
5. Lestrazione di oli e grassi viene condotta con solventi, questi sono essenziali quindi:
a) Nel decappaggio.
b) Nello smacchiare degli abiti da macchie di grasso si utilizza spesso la trielina per esempio,
che un composto di vari solventi di cui il principale il tricloro etilene.
Nella maggior parte dei casi questi composti vengono utilizzati in forma di miscele, non come composti
puri.
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4. SOLVENTI
Il personale maggiormente esposto ai solventi rappresentato da:
1. Tutti coloro che usano le vernici: pittori, imbianchini e personale addetto a questo tipo di processi. Oggi fortunatamente si usano pitture ad acqua, ma un tempo era tipica la cefalea post
imbiancatura.
2. I fabbricanti di pitture.
3. Nella produzione i plastiche in particolare vetroresina troviamo lo stirene, essenziale per esempio
per le barche.
4. I parquettisti, per sgrassare li parquet utilizzano grosse quantit di solventi.
5. Decappaggio, pulizia dei metalli, usato moltissimo in industria.
6. Tutta la rotocalcografia, la produzione di giornali: un tempo moltissimo, oggi molto meno, venivano usate enormi quantit di solventi quali il toluene, derivato del benzene.
7. Pulitura a secco, un tempo si utilizzava il tricloroetilene, abbandonato in quanto produceva un
numero importante di morti improvvise elettrico cardiache a causa del suo effetto aritmico diretto
sul cuore. Ad oggi si utilizza il tetracloroetilene o percloroetilene che semplicemente presenta un
atomo di cloro in pi.
4.2. TOSSICOCINETICA
Per qualsiasi tipo di solvente il meccanismo dazione :
Assorbimento per via inalatoria per via cutanea.
Distribuzione ubiquitaria.
Metabolismo che avviene in due sedi:
Fegato.
Rene.
Essendo generalmente altamente lipofilo, si porta ad organi ricchi di lipidi quali il sistema nervoso
centrale.
Lescrezione avviene o come tale o in forma di metabolita attraverso:
Urina.
Feci.
Parecchio attraverso laria espirata.
Il solvente, per essere escreto, deve essere metabolizzato in modo adeguato, questo avviene a livello
soprattutto epatico tramite:
1. Reazioni di prima fase:
a) Ossidazione.
b) Idrolisi.
c) Riduzione.
2. Reazioni di seconda fase che sono reazioni di sintesi, possono essere utilizzati:
a) Glicina.
b) Acido glucuronico.
c) Composti solforati come il glutatione.
Tutte le reazioni di prima fase, ossidazione idrolisi o simili, sono benigne, essenzialmente infatti viene
trasformato un prodotto in qualcosa di idrofilo. Per alcune sostanze tale prima fase di trasformazione
pu essere per maligna, trasformando un prodotto innocuo in un prodotto nocivo. Questo risulta
particolarmente evidente per il benzene: il benzene un leucemogeno molto noto, ma come tale
non cancerogeno, il suo primo prodotto di metabolizzazione il benzene ossido, cancerogeno,
dotato di una grandissima affinit soprattutto per il DNA.
4.2.1. BIOINDICATORI
Molti prodotti di metabolizzazione del benzene per esempio sono comuni a prodotti che mangiamo, il
benzene pu trasformarsi in:
1. Idrochinone.
2. Idrofenoni.
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4. SOLVENTI
3. Catecoli.
Sono prodotti che si formano tipicamente per esempio dopo aver mangiato delle prugne. Quando si
esegue un monitoraggio biologico essenziale quindi definire dei metaboliti altamente specifici per il
tossico che stiamo ricercando, per il benzene per esempio:
ACIDO FENIL MERCAPTURICO.
ACIDO TRANS TRASN MUCONICO.
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4. SOLVENTI
colare a Pavia, venne scoperto il suo effetto e il benzene fu sostituito con lN-esano che il pi
potente neurotossico conosciuto.
5. Solvente di vernici e pitture.
6. Produzione della gomma, raro, oggi si usa molto meno.
7. Solvente di lavaggio a secco e sgrassaggio.
8. Industria della gomma.
Dal punto di vista tossicocinetico tale composto:
Viene assorbito per via aerea e per via percutanea.
Presenta una distribuzione multicompartimentale, si localizza soprattutto a:
Tessuto adiposo.
Sistema nervoso centrale.
Midollo osseo.
Fegato.
Rene.
Sangue.
Viene biotrasformato a livello epatico.
Viene escreto a livello urinario:
Meno del 3% viene escreto in forma di benzene.
Pi del 90% viene escreto in forma di metaboliti.
Una frazione ridotta, sotto il 10%, viene eliminata con lespirazione.
Gli indicatori biologici utilizzabili sono:
Benzene ematico.
Benzene nellaria espirata.
Metaboliti urinari, nello specifico:
Glucuronoconiugati.
Solfoconiugati.
Di fenolo, catecolo e chinolo.
Metaboliti specifici derivati unicamente dal benzene, come accennato, sono due:
ACIDO S- FENIL MERCAPTURICO nelle urine i cui valori limite sono 25g/g creatinina.
ACIDO TRANS TRASN MUCONICO nelle urine, i valori limite sono 500 g/g creatinina.
EFFETTI TOSSICI
Gli effetti tossici sul corpo umano sono:
I NTOSSICAZIONE ACUTA :
Fenomeni irritativi a livello della mucosa polmonare e della cute.
Edema ed emorragia polmonare a seguito di inalazione acuta.
Effetti tossici sul sistema nervoso centrale.
I NTOSSICAZIONE CRONICA :
Viene definito come cancerogeno di classe IARC1, presenta infatti effetti cancerogeni e
mutageni.
Ipoplasia e aplasia midollare.
Leucemogeno, produce:
2 Leucemie acute emocitoblastiche.
2 Leucemia acute mieloblastiche.
2 Eritroleucemie.
2 Leucemie croniche mieloidi e linfatiche.
Pu produrre tutti i tipi di leucemia eccetto la leucemia linfatica cronica.
4.4.2. STIRENE
Composto utilizzatissimo nellindustria soprattutto:
Nella sua forma polimerizzata, polistirene o polistirolo.
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4. SOLVENTI
Produzione di gomme.
Come solvente di resine di poliestere viene utilizzato per la produzione di barche in vetroresina per
esempio.
Dal punto di vista tossicocinetico:
Viene assorbito per via aerea e in parte per via percutanea.
Anche in questo caso la distribuzione multicompartimentale soprattutto sono privilegiati:
Tessuto adiposo.
Sistema nervoso centrale.
Fegato.
Rene.
Sangue.
Leliminazione avviene:
Attraverso le urine in forma di:
2 Acido mandelico.
2 Acido fenilglossico.
Solo in misura minima come stirene.
Attraverso laria espirata come stirene stesso, per il 5% circa.
Gli indicatori biologici di dose sono:
Stirene libero nel sangue, che non deve superare i 0,55 mg/L.
Stirene nellaria espirata.
Acido mandelico nelle urine.
Acido fenilglossico nelle urine.
EFFETTI TOSSICI
Gli effetti tossici sul corpo umano sono:
Acuti:
Fenomeni irritativi a carico della cute e delle mucose respiratorie soprattutto.
Effetti tossici a livello del sistema nervoso centrale.
Epatopatia acuta con necrosi degli epatociti, da un quadro simile, almeno inizialmente ad
una comune epatite acuta infettiva, le transaminasi si alzano in modo importante assieme
ad altri indici di epatopatia.
Cronici:
Dermatiti croniche
Turbe del sistema nervoso centrale: alterazioni della performance e della vigilanza accompagnate da alterazioni del coordinamento videomotorio e alterazioni degli stimoli visivi.
Turbe della ematopoiesi con leucopenia accompagnata da linfocitosi reattiva, lieve anemia
con anisocitosi, lieve trombocitopenia.
Effetto importante si registra sul ciclo mestruale e dellovulazione che risultano fortemente
alterati: aumenta la prolattina sierica nello specifico.
Effetto immunomodulante:
2 Riduzione dei livelli di linfociti T CD4 e dei T suppressors.
2 Aumento dei linfociti B.
Effetto mutageno, determinato dalla formazione di addotti stirene ossido albumina.
Tumori linfoemopoietici quali:
2 Leucemie.
2 Linfomi.
2 Mieloma multiplo.
Ad oggi viene considerato un cancerogeno di classe IARC2B per le leucemie.
4.4.3. TRICLOROETILENE
Anche il tricloroetilene, come tanti altri solventi, viene utilizzato:
32
4. SOLVENTI
Per decappaggio e sgrassaggio di metalli.
Come solvente per la pulitura a secco.
Come solvente di cere e vernici.
Come solvente per lestrazione di oli e grassi da prodotti vegetali.
Come solvente del cloruro di soforile nel cloraggio del filato o del tessuto di lana.
Solvente di alcaloidi nelle procedure di decaffeinizzazione e denicotizzazione.
Componente del prodotto commerciale trielina.
Dal punto di vista tossicocinetico:
Viene assorbito per via aerea o percutanea.
Anche in questo caso si distribuisce a compartimenti ricchi di lipidi.
soggetto a biotrasformazione epatica.
Lescrezione avviene:
Tramite le urine:
2 Come tricloroetanolo per eliminazione rapida, 10-30%.
2 Come acido tricloroacetico, per eliminazione lenta, 30-60%.
Tramite laria espirata.
La metabolizzazione del tricloroetilne prevede la formazione di due metaboliti: il tricloroetanolo, che
presenta una cinetica rapida, e lacido tricloracetico, che presenta invece una cinetica lenta. Gli
indicatori biologici utilizzabili sono:
Tricloroetanolo libero nel sangue.
Tricloroetilene nellaria espirata.
Tricloroetanolo nelle urine: il tricloroetanolo nelle urine un indicatore rapido. Viene dosato a
termine giornata.
Acido tricoroeacetico nelle urine: lacido tricloracetico un indicatore di escrezione lenta. Viene
dosato a termine dellultimo turno lavorativo.
EFFETTI TOSSICI
Gli effetti tossici sul corpo umano sono:
Acuti:
Fenomeni irritativi a carico della cute e delle mucose respiratorie soprattutto.
Effetti tossici a livello del sistema nervoso centrale: il tricloroetilene ha una particolare selettivit per trigemino e nervo ottico, per questo motivo produce spesso nevralgie e problemi di
vista.
Tubulopatia tossico degenerativa.
Epatopatia citotossica.
Cronici:
Psicosindrome organica di grado variabile.
Turbe dellequilibrio di origine vestibolare.
Fenomeni antabuse like: interagisce con lacetaldeide deidrogenasi producendo un accumulo di acetaldeide.
Determina gravi alterazioni del ritmo cardiaco, provoca morte elettrica, fibrillazione ventricolare. Anche in questo caso il tessuto sano sotto il profilo strutturale ma non conduce in
modo adeguato.
Dermatiti croniche.
Tumori del fegato e delle vie biliari, classificato come un cancerogeno IARC 2A.
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4. SOLVENTI
Insetticida e antiparassitario.
Scambiatore di calore negli apparecchi di refrigerazione.
Fabbricazione di tessuti impermeabili.
Fabbricazione di lenti ottiche.
Luso industriale ad oggi legato a:
Estrazione di oli, essenze, cere e grassi animali e vegetali.
Produzione di CCl4 e acceleranti della gomma.
Fabbricazione di fogli e film di cellophane.
Fabbricazione di fibre tessili artificiali con procedimento viscosa. Viene utilizzato in modo
molto importante per produrre per esempio il Rajon e la nitrocellulosa.
Dal punto di vista tossicocinetico si caratterizza in quanto:
Viene assorbito prevalentemente per via digestiva e cutanea.
Si distribuisce in tutto lorganismo, soprattutto ai tessuti lipofili.
Va incontro a biotrasformazione epatica che produce metaboliti molto reattivi, soprattutto in
relazione a gruppi -NH2; OH; SH; CN. Interferisce quindi con numerosi sistemi enzimatici:
Lipasi lipoproteica.
Metabolismo della vitamina B6.
Fattori della coagulazione.
Metabolismo glucidico, lipidico e protidico.
Lescrezione prevalentemente urinaria, in forma di derivati.
Esiste un solo indicatore biologico di dose: lacido 2-tiazolidin 4-carbossilico o TTCA presente nelle urine.
La dose massima dovrebbe essere 5 mg/g di creatinina.
EFFETTI TOSSICI
Gli effetti tossici sul corpo umano sono:
Acuti:
Fenomeni irritativi a carico della cute e delle mucose respiratorie soprattutto.
Effetti tossici a livello del sistema nervoso centrale.
Cronici:
un potentissimo aterogeno e produce tutta la sintomatologia caratteristica della panvasculopatia.
Effetto specifico sul metabolismo glucidico, da di fatto diabete.
Effetto specifico sullemostasi e fattori di coagulazione: produce un aumento della tendenza allaggregazione piastrinica producendo, in concomitanza ai quadri di tipo ateromasico
anche quadri di tipo embolico.
Effetto sul sistema nervoso centrale, in particolare produce turbe del comportamento e sindromi di tipo simil psichiatrico:
2 Sindrome ansioso-depressiva e tratti maniacali determinati dallaumento dellattivit della serotonina.
2 Sindrome psicorganica.
2 Sindrome pseudobulbare.
2 Quadri di emiparesi.
2 Sintomi extrapiramidali parkinson simili.
Effetto sul sistema nervoso periferico dove produce una polineuropatia diffusa si tipo sensorimotorio:
2 Nervo sciatico popoliteo esterno.
2 Nervi mediano ed ulnare.
Apparato muscolare, determinando quadri di miopatia a carico dei polpacci.
Apparato oculare.
Apparato renale sul quale produce una nefropatia di tipo arteriolosclerotico.
Apparato digestivo, produce una gastroduodenite e una epatopatia a fibrosi diffusa.
Dermatiti croniche di tipo irritativo.
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4. SOLVENTI
Alterazioni dellasse ipotalamo ipofisario.
4.4.5. GLICOLI
Composti alifatici o aliciclici contenenti due gruppi alcolici. I due composti pi diffusi sono glicole
etilenico e glicole propilenico. Dal punto di vista industriale si utilizzano nel contesto di:
Antigelo.
Industria farmaceutica, un ottimo solvente.
Industria degli esplosivi.
Produzione di 1-4 diossano, solvente utilizzato per gomme, oli e molto altro.
Gli eteri come etilenglicole o metilcellosolve sono solventi per vernici e materie plastiche.
Gli esterni come etilente e glicole acetato, si tratta di solventi di grassi, inchiostri e resine.
I polialcoli sono utilizzati come plastificanti e additivi per farmaci.
Dal punto di vista tossicocinetico:
Vengono assorbiti per via percutanea o digestiva, in misura minima per via aerea.
Vanno incontro a trasformazione epatica.
Vengono escreti nelle urine:
Il glicole etilenico in forma di acido ossalico, glicolico e ippurico, in minima parte come tale.
Il glicole propilenico in forma di aldeide lattica, metilgliossale, acetato e piruvato.
EFFETTI TOSSICI
Gli effetti tossici sul corpo umano sono essenzialmente acuti, nello specifico si sviluppano attraverso tre
fasi:
Entro poche ore si sviluppano effetti neurologici abbastanza gravi:
Disturbi oculari come nistagmo, oftalmoplegia, edema della papilla.
Aumento della pressione liquorale e pleiocitosi cerebrospinale.
Contrazioni tetaniche.
Ipercaliemia con acidosi e ipocalcemia.
Proteinuria.
Ematuria e ossaluria.
Se il soggetto sopravvive si sviluppa in 12-18 ore una fase respiratoria:
Segni cardiaci e polmonari caratterizzati da tachicardia ed edema polmonare acuto, eventualmente fino alla morte.
Cianosi.
Scompenso cardiaco.
Respiro di Kussmault.
Se il soggetto sopravvive fino a 36-48 ore, si sviluppa la fase renale della malattia, caratterizzata
dal deposito di sali di calcio derivati dal prodotto finale di metabolizzazione del glicole che
lacido ossalico. Si sviluppa quindi uninsufficienza renale post renale.
35
4. SOLVENTI
nelle quali avveniva la polimerizzazione, a tale scoperta sono seguite evidenze sperimentali sullanimale di laboratorio che hanno confermato la pericolosit del composto. Attualmente appartiene alla classe IARC-1 e il PVC deve essere lavorato a circuito chiuso di modo da prevenire
qualsiasi esposizione diretta o indiretta. Anche in questo caso il prodotto cancerogeno il suo
primo derivato di metabolizzazione, il CLORURO DI ETILE O CLOROETILENE OSSIDO che attacca il DNA.
Intossicazione acuta, che colpisce come per gli altri solventi:
Cute e mucose in senso irritativo.
Sistema nervoso centrale.
Intossicazione cronica che, oltre alla cancerogenicit, gravata da:
Acro osteo lisi, particolarmente visibile a livello dellultima falange. Lazione erosiva a carico
della matrice ossea stimola processi di riparazione che si traducono spesso sul lungo periodo
nella formazione di dita a bacchetta di tamburo.
Alterazioni cutanee scleroderma-simili.
Fenomeno di Reinaud.
Epatopatia cronica.
36
4. SOLVENTI
37
Tabella 4.1.: Principali caratteristiche dei solventi.
Parte II.
38
39
5.1.3. EZIOLOGIA
Leziologia della patologia del rachide multifattoriale e quindi una patologia correlata al lavoro
(work-related disease) e non patologia occupazionale. Lesposizione lavorativa non quasi mai un
fattore predittivo n del tipo di disturbo n dellentit delle manifestazioni.
Ci sono vari fattori:
F ISICI E BIOMECCANICI:
Movimentazione manuale di carichi
Vibrazioni di tutto il corpo: lelicottero il mezzo che vibra di pi. Causano problemi di:
2 Lombalgia aspecifica, acuta e sciatalgia
2 Alterazioni degenerative precoci del rachide lombare
2 Discopatie e ernie discali del tratto lombare.
Anche in questo caso entra in gioco la risonanza. Per valutare la vibrazione faccio sedere
una persona in uno shaker che mi permette di misurare lintensit della vibrazione lungo le
vertebre dando una vibrazione di 1db alla frequenza di 4Hz. Si vede laumento di intensit a
livello del rachide lombare poich 4Hz la frequenza di risonanza del rachide lombare. Le
frequenze pi basse (0,5-1Hz) sono invece le frequenze che causano il vomito.
Se poniamo un elettromiografo di superficie nel rachide lombare possiamo osservare come
nello shaker lelettromiogramma corrisponde esattamente alle frequenze che diamo al paziente.
C quindi un sovraccarico a livello dei dischi e quindi un danno. La vibrazione random continua porta a contrazione dei muscoli del rachide cervicale e quindi lelettromiogramma
mostra una contrazione continua.
P SICOSOCIALI:
Richiesta di alta prestazione
Bassa soddisfazione nel lavoro.
40
5.2.2. PATOLOGIE
Ci sono varie classificazioni, anche piuttosto diverse e le definizioni sono cumulative. Questo rende la
definizione della patologia complessa.
Le patologie dellarto superiore pi frequentemente associate al lavoro sono:
Radicolopatia cervicale
Sindrome tensiva del collo
Sindromi dolorose delle spalle
Sindromi della cuffia dei rotatori
Epicondilite laterale
Tendinite mano-polso
Sindrome del tunnel carpale
Dito a scatto
Malattia di De Quervain.
Sono da un punto di vista eziologico e fisiopatogenetico un complesso gruppo di disturbi e patologie,
a carico dei sistemi ed apparati osteoarticolari, muscolotendinei, nervoso e vascolare che possono
essere causati e/o aggravati da sovraccarico biomeccanico lavorativo dellarto superiore.
41
42
6.1. EPIDEMIOLOGIA
Con i suoi due metri quadri di superficie la cute rappresenta, dopo lapparato osteomuscolare, lorgano
pi sollecitato nel corso della vita lavorativa, le patologie di tipo cutaneo infatti:
Rappresentano pi del 25% di tutte le patologie occupazionali.
Sono uno dei pi importanti rischi emergenti per esposizione a sostanze chimiche, fisiche e biologiche.
Le patologie cutanee occupazionali rappresentano pi del 90% del totale nel gruppo di lavoratori
giovani (15-25 anni).
LAmerican Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) attribuisce la notazione skin a
196 sostanze, nella realt dei fatti le sostanze in grado di penetrare la cute sono molte di pi.
6.2. PREVENZIONE
Lobiettivo fondamentale, nota la pericolosit della cute come sede di contatto, quello di prevenire
il contatto cutaneo stesso evitando gli effetti locali ed eventuali effetti sistemici legati allo stesso. La
prevenzione in questo caso essenzialmente primaria e si basa su:
1. Misure di riduzione della contaminazione della cute.
2. Sostituzione dei prodotti pericolosi.
3. Controllo della pulizia delle mani.
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44
gomma naturale
+
-
Gomma nitrile
+
+
-
Neoprene
+
+
-
PVC
+
-
butile
+
-
miscela Viton
+
+
+
+
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49
6.
7.
8.
9.
a) Metalli, oltre a nichel cromo e cobalto, ricordiamo in questo caso il palladio, simile al nichel,
oro e molibdeno, stagno e ferro.
b) Disinfettanti.
c) Oli essenziali come eugenolo, eucalptolo e balsamo del per.
d) Anestetici locali.
e) Materiali di restauro, sopratutto le resine, acrilati e metilacrilati e metil metacrilati. Sono resine che induriscono se esposte ad adeguate quantit di raggi UV e sono utilizzatissime in
odontoiatria.
M URATORI,entrano in contatto soprattutto con:
a) Irritanti, con polveri di cemento e simili.
b) Cromo, componente estremamente comune dei cementi.
Spesso cominciano a livello dei piedi dove si accumula lallergene.
M ETALMECCANICI, entrano in contatto con:
a) Irritanti, oli polveri e paste lavamani.
b) Sensibilizzanti come:
i. Metalli.
ii. Additivi degli oli come formaldeide, amine, olio di pino, neomicina. Servono ad impedire
che lolio utilizzato si alteri e perda le sue caratteristiche.
iii. Oli come tali.
iv. Apteni della gomma, mercaptani tiurami e mercaptoenzotiazoli.
V ERNICIATORI, anche in questo caso possono essere moltissime le sostanze coinvolte:
a) Irritanti, in questo caso sono molto importanti solventi, vernici e paste lavamani, estremamente utilizzati.
b) Sensibilizzanti:
i. Metalli, cromo nichel e cobalto in particolare.
ii. Resine e catalizzatori: resine epossidiche e acriliche, ureaformaldeidiche, isocianati, anidride
ftalica e maleica, idrochinonemonobenziletere . Si tratta di ottimi catalizzatori.
iii. Solventi come trementina perossidi. La trementina non si utilizza pi in ambito professionale.
iv. Apteni della gomma, mercaptani tiurami e mercaptoenzotiazoli.
F IORISTI, tutte le piante hanno un certo grado di allergenicit, i rischi sono anche in questo caso
due:
a) Irritanti quali parti di piante, detergenti, disinfettanti.
b) Sensibilizzanti, che si dividono in:
i. Parti vegetali, la primula per esempio contiene la primina, la prima causa di dermatite
da contatto in chi lavora con le piante. Si tratta di apteni molto importanti, producono
direttamente la reazione allergica.
ii. Antiparassitari.
iii. Apteni della gomma, mercaptani tiurami e mercaptoenzotiazoli.
50
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7.3. FISIOPATOLOGIA
In tutti gli oggetti che possono vibrare hanno una frequenza di risonanza, che la frequenza alla quale
le onde si sommano tra loro e lintensit del fenomeno vibratorio aumenta. A 4000Hz il nostro organo
del Corti va in risonanza e per questo il deep nellipoacusia da rumore a 4000Hz.
7.5. PREVENZIONE
Quasi tutti i settori produttivi utilizzano macchinari e i macchinari producono rumore e vibrazioni.
Valori limite di esposizione:
VALORI LIMITE DI ESPOSIZIONE: 87db(A) nel corso delle 8 ore e picco massimo che non deve mai
superare i 140db (anche se per pochi istanti). Se i valori sono sopra a questa soglia si deve chiudere. Posso addurre la scusante degli otoprotettori. Cio si pu superare ma se tutti hanno gli
otoprotettori non chiudono lo stesso perch la soglia percepita con gli otoprotettori pi bassa.
VALORI SUPERIORI DI AZIONE: 85db(A) nel corso delle 8 ore e picco massimo di 137db. Se i valori sono
sopra a questa soglia si devono effettuare tutte le manovre necessarie per diminuire il valore.
VALORI INFERIORI DI AZIONE: 80db(A) nel corso delle 8 ore e picco massimo di 135db. Se si su questi
valori o sotto si pu stare tranquilli. Se sono sopra devo stare attento e attuare qualche manovre
per diminuire i valori.
La tecnica ci dice che possiamo fare qualcosa:
Cabina insonorizzata tramite la quale i lavoratori pilotano le macchine: bisogna tener conto
anche del rumore riflesso e del rumore trasmesso tramite solidi.
Isolamento della fonte del rumore
Otoprotettori: vasta gamma:
Tappi: funzionano molto bene nel rumore non troppo elevato. Danno sicuramente una piccola irritazione e si spinge allinterno un po di cerume (si deve usare la cerulolisina ogni
tanto).
2 Morbidi (monouso): possono essere in materiale elastico, in silicone, in materiale spugnoso, preformati.
2 Rigidi: sono personalizzati per il lavoratore
Cuffie: disagio maggiore, con impedimento ed ingombro importante. Sono per sicuramente il miglior mezzo di protezione.
Si usano sempre dopo gli 85 db. Tra 80 e 85 si devono mettere a disposizione del lavoratore. Si
deve fare una formazione specifica: per esempio gli occhiali fanno perdere un po di protezione.
Inoltre i tappi devono essere inseriti bene.
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8.1. CLASSIFICAZIONE
Le malattie professionali a carico dellapparato respiratorio si dividono in:
P NEUMOCONIOSI, patologie da inalazione da polveri, sono nominate sulla base del tipo di fibra o
polvere cui sono associate:
Pneumoconiosi da polveri miste, che hanno un basso contenuto di silice libera. Le striature
nerastre tipiche della superficie del polmone sono dovute al deposito di questi materiali inerti,
senza conseguenze particolari.
Pneumoconosi da polveri inerti, tipiche polveri inerti sono:
2 Antracosi.
2 Siderosi.
2 Bario.
2 Stagno.
2 Cerio.
Si tratta di polveri che, una volta inalate, vengono fagocitate ma non producono una reazione
immunitaria che danneggi il polmone ulteriormente.
Pneumoconiosi da polveri attive: le polveri biologicamente attive, al contrario di quelle inattive, vengono inglobate da macrofagi e li attivano, si sviluppano quindi dei processi di cicatrizzazione e fibrosi cui conseguono malattie polmonari progressive e irreversibili. La polvere o
la fibra inalata continua ad agire. Sono essenzialmente due:
2 Silicosi secondaria alla assunzione di fibre di silice o quarzo, strettamente correlata alla
attivit estrattiva.
2 Asbestosi.
A LLERGIE RESPIRATORIE PROFESSIONALI , sono essenzialmente di due tipi:
Tipo I, asma bronchiale con meccanismo IgE ed IgG.
Alveoliti allergiche estrinseche: si tratta di polmoniti da ipersensibilit da meccanismo di tipo
III, precipitazione cio di immunocomplessi.
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56
8.2.2. ENFISEMA
La diagnosi di enfisema unicamente autoptica, si utilizzano dati clinici radiologici e funzionali per
approssimare una diagnosi di enfisema:
Dati clinici, si caratterizzano per la presenza di:
Dispnea, soprattutto espiratoria. La dispnea va classificata nei suoi quattro gradi secondo la
classificazione MRC:
2 0: dispnea da esercizio fisico strenuo, condizione fisiologica.
2 1: dispnea che insorge camminando in salita o camminando velocemente in piano.
2 2: dispnea che insorge camminando 15 minuti in piano.
2 3: dispnea che costringe a fermarsi dopo aver camminato pochi minuti in piano.
2 4: dispnea che insorge per attivit minime come vestirsi. Il paziente troppo dispnoico
per uscire di casa.
Lanamnesi quindi essenziale nella valutazione della qualit della vita correlata alla dispnea.
Torace a botte.
Fremito vocale tattile diminuito.
Ipertimpanismo con basi abbassate e ipomobili.
Murmure vescicolare ridotto.
Radiografia del torace, che dimostra:
Ipertrasparenza e perdita di visione dellalbero vascolare.
Spazi intercostali orizzontalizzati per la deformazione del torace.
Cuore a goccia con secondo arco destro aumentato.
Aumento dello spazio retrostenale in caso di enfisema soprattutto.
Spirometria, molto importante, consente la valutazione di:
VEMS, quantit di aria espirata al primo secondo.
Capacit vitale, valutata su unespirazione lenta e prolungata nel tempo fino allo svuotamento massimo del polmone.
Volume residuo, valutato tramite test appositi.
Calcolo a questo punto la capacit polmonare totale: sono questi 4 i valori essenziali nel contesto
di una patologia di questo tipo che consentono una valutazione del paziente sulla base degli
indici di Tiffenau e Motley.
Indice di Tiffenau:
T if f enau =
V EM S
CV
Si definisce come patologico se inferiore a 0,7 o 70% ed identifica una patologia di tipo
ostruttivo caratterizzato da un collasso precoce del bronco e una difficolt molto forte ad
espellere aria rapidamente. In questo caso quindi:
2 Diminuisce la VEMS in quanto il paziente fatica ad espellere aria.
2 Diminuisce anche la capacit vitale, ma questa risulta molto meno compromessa della
VEMS.
In caso di quadro di tipo restrittivo invece, sia VEMS che CV diminuiscono in modo significativo, di conseguenza il rapporto non risulta tanto alterato.
Indice di Motley:
M otley =
V R%
CP T
In caso di patologia di tipo ostruttivo aumenta il volume residuo, legato al fatto che vi sono
delle difficolt di tipo espulsivo, ma la capacit polmonare totale, in alcuni casi aumentata, risulta molto meno modificata dalla malattia, di conseguenza tale indice tende ad aumentare. Analogamente al caso precedente, in caso di quadro restrittivo, lindice non si
modifica in modo tanto importante in quanto sia CPT che VR risultano ridotti.
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8.3. PNEUMOCONIOSI
Con il termine pneumoconiosi si indica laccumulo o di polveri o di fibre a livello polmonare. molto
importante distinguere tra fibre e polveri:
Lasbesto una fibra.
La silice una polvere.
Come accennato in precedenza le pneumoconiosi possono essere nettamente suddivise in due categorie a seconda del tipo di polvere coinvolta:
1. I NALAZIONE DI POLVERI INERTI, che non danno una reazione di tipo fibroblastico o fibroso: la patologia presenta un andamento molto lento nel tempo e produce solo molto tardi uninsufficienza
ventilatoria relativamente importante. Certamente tali patologie inducono antracosi, cio accumulo di polvere inerte di carbone che viene fagocitata dai macrofagi e portata a livello delle
strie polmonari.
2. I NALAZIONE DI POLVERI SCLEROGENE, certamente molto importanti come silice, quarzo, berillio e simili: sono polveri o fibre che innescano una reazione di tipo infiammatorio a carico polmonare ad
aspetto evolutivo. Quando un soggetto esposto a questo tipo di polveri nelle fasi iniziali il quadro
risulta del tutto silente non vediamo nulla, con il tempo compare leffetto a livello polmonare sia a
livello clinico che a livello radiologico. Leffetto fibrosante associato a questo tipo di polveri estremamente importante ed esiste una relazione dose effetto molto significativa. Particolari assetti
genetici del lavoratore o del paziente esposto in generale possono condizionare levoluzione o
meno della malattia: la condizione genetica del paziente favorisce o sfavorisce lo sviluppo della
malattia e risulta evidente nella presenza di associazioni patologiche con malattie autoimmuni
(sindrome di Caplan).
Le pneumoconiosi in termini di storia naturale possono evolvere in due sensi:
Semplice, evolve verso fibrosi polmonare con insufficienza respiratoria di tipo restrittivo.
Complicate da bronchite cronica ed enfisema, chi risulta esposto a queste polveri, va incontro a
forte irritazione bronchiale.
8.3.1. SILICE
La silice o quarzo un minerale presente ubiquitariamente nella crosta terrestre, la sabbia di arenaria presenta quasi solo silice, anche il porfido ne presenta in discrete quantit. Esistono varie forme
mineralogiche, si parla di:
1. Silice cristallina, a sua volta classificabile come:
a) Quarzo.
b) Tridimite.
c) Cristobalite.
2. Silice amorfa anidra che compone la pietra pomice e il vetro di quarzo.
3. Silice amorfa idrata, componente di farina fossile e gel di silice.
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8.3.2. BERILLIO
Il berillio un metallo altamente conduttivo estratto ad alte temperature dallalluminio silicato di berillio. Si tratta di un metallo che viene estratto in aree altamente industrializzate per le sue caratteristiche
essenziali:
molto leggero.
estremamente resistente.
Viene utilizzato nellindustria elettronica e nelle industrie radiospaziali, di armi, reattori nucleari e simili.
Assieme ai metalli duri rappresenta un elemento estremamente utile vista la sua leggerezza. La berilliosi
una malattia polmonare e sistemica, che ricorda per certi versi la sarcoidosi, esiste in due varianti:
1. F ULMINANTE, come una polmonite chimica classica, improvvisa e rapida nella sua insorgenza e
sviluppo. Le manifestazioni cliniche e radiologiche sono tipiche di un edema polmonare acuto.
2. I NSIDIOSA, compare dopo alcune settimane o pochi mesi dallinizio dellesposizione e si caratterizza per sintomi:
a) Respiratori come tosse secca, dolore retrosternale e dispnea da sforzo.
b) Sintomi sistemici come astenia, anoressia e calo ponderale.
Clinicamente registriamo:
a) Rantoli soprattutto alle basi.
b) Opacit che tendono a confluire ma negativizzano in pochi mesi
c) Quadro funzionale restrittivo con transfer di CO alterato.
3. C RONICA, si parla di malattia granulomatosa sistemica che, come la sarcoidosi, pu interessare
non solo il polmone ma tutto lorganismo. Lelemento istopatologico del granuloma da berillio, immunologico e patogeneticamente legato ad allergia di tipo IV cellulo mediata, presenta
localizzazione sistemica con interessamento di fegato, milza, ghiandole salivari e molto altro.
a) La patogenesi legata ad una reazione di tipo IV che:
i. Attiva linfociti di tipo Th1 con conseguente aumento dei livelli di IL-2, IL-6, TNF e INF.
ii. Suscettibilit al berillio, dimostrata dalla presenza dellallele HLA-DP, associato inoltre a
malattie di tipo autoimmune.
b) I quadri istopatologici riconosciuti sono tre:
i. Infiltrato mononucleato pi o meno diffuso, in assenza di flogosi granulomatosa.
ii. Infiltrato mononucleato con cellule epitelioidi e cellule giganti, talora associati a inclusi
intracellulari calcifici o corpi di Shaumann.
iii. Granulomi ben formati, non necrotici, praticamente identici a quelli della sarcoidosi.
c) I livelli di berillio possono essere valutati tramite BAL o tramite esame delle urine, un deposito
molto pi prolungato di tali metalli si rinviene nel contesto di tessuto osseo e fegato.
d) Alla radiografia si registrano:
i. Velatura diffusa e granulare con tendenza a risparmiare apici e basi.
ii. Noduli irregolari mal definiti associati spesso a linfoadenopatia mediastinica.
iii. Ispessimenti pleurici e bolle enfisematose.
iv. Alla TC si osservano opacit reticolari associate ad aspetto alveolare.
e) Il periodo di latenza estremamente lungo, intorno ai 15 anni, a seguito dei quali la malattia
emerge come:
i. Tosse, calo ponderale, dispnea progressiva.
ii. Insufficienza respiratoria cronica, cuore polmonare cronico, ippocratismo digitale.
61
8.3.4. ASBESTO
Con tale termine si indica il silicato idrato di magnesio, calcio, sodio e ferro, materiale caratterizzato
da una struttura fibrosa. Quello che lo caratterizza la resistenza meccanica al calore, agenti chimici,
la sua capacit di isolante termico, elettrico ed acustico. Si riconoscono nettamente due specie
mineralogiche:
S ERPENTINO O CRISOTILO, utilizzato per la produzione di eternit, piuttosto pericoloso.
A NFIBOLO, si suddivide in diverse categorie tra cui le pi importanti sono actinolite, amosite, antofillite, crocidoite e tremolite. Si tratta di fibre dritte, soprattutto la crocidolite o amianto blu, rappresenta la forma pi cancerogena in assoluto: presenta fibre diritte e sottili ed in grado di superare tutte le biforcazioni bronchiali e infilzarsi sullalveolo. Vengono classificate sulla base della
dimensione:
C ROCIDOITE, dritta e molto fine, usata nei cantieri navali, arrivava dal Sud Africa in sacchi di
juta. I lavoratori maggiormente esposti sono:
2 N AVALMECCANICI, per esempio i tubisti che prendevano lamianto come tale e isolavano
i tubi: tagliando lamianto a freddo, sono sicuramente i lavoratori pi esposti in assoluto.
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Si distinguono da pneumopatie di tipo eosinofilo (polmonite eosinofila, polmonite sclerosante in sclerodermia), di tipo linfocitico a prevalenza CD4 (sarcoidosi, berilliosi e TBC polmonare) e a prevalenza CD8 (alveoliti allergiche estrinseche,
AIDS, alveoliti da amiodarone e metatrexato), alveoliti miste (sarcoidosi, farmaci da fibrosi polmonare idiopatica).
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Figura 8.1.: Schema della classificazione delle reazioni di ipersensibilit secondo Coombs e Gell.
Nel contesto occupazionale distinguiamo in linea generale:
Reazioni di primo tipo:
Asma.
Orticaria.
Reazioni di secondo tipo: poco diffuse in termini di patologia professionale, sono stati definiti
dei casi di Good Pasture in letteratura (case report, quindi relativamente significativi) in alcuni
lavoratori esposti a vernici.
Reazioni di terzo tipo, le pi tipiche sono alveoliti allergiche estrinseche molto importanti in termini
di patologia professionale, sia nellindustria che nellagricoltura.
Reazione di classe quarta, si tratta tipicamente di allergie da contatto da metalli.
Esistono inoltre, visti gli specifici antigeni coinvolti, patologie miste.
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9.1. CLASSIFICAZIONE
Le epatopatie professionali possono essere suddivise in:
1. E PATOPATIA ACUTA CITOTOSSICA, il tossico uccide la cellula e libera grandi quantit di enzimi.
2. E PATITE ACUTA VIRALE, problema di ordine ospedaliero, soprattutto naturalmente per quanto concerne HCV ed HBV. Come gi accennato si tratta di un infortunio sul lavoro essendo la causa
virulenta equiparabile ad una causa violenta nella nostra legislazione. Diviene malattia professionale solo se la patologia cronicizza.
3. E PATOPATIA ACUTA COLESTATICA, tipicamente associata ad ittero.
4. E PATOPATIA CRONICA FIBROSANTE, esita in cirrosi.
5. E PATOPATIA GRANULOMATOSA, caratterizzata dalla presenza di granulomi nel fegato, tipico esempio
lepatopatia da Berillio.
6. E PATOMEGALIA ASINTOMATICA DA INDUZIONE ENZIMATICA, un ingrossamento del fegato secondario ad
induzione enzimatica. un evento che segue tipicamente ad una stimolazione importante dei
sistemi microsomiali per un sovraccarico di attivit richiesta per smaltire elementi tossici.
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10.1.1. EZIOLOGIA
I tossici in grado di dare via a nefropatia professionali acute sono:
Cloroderivati di idrocarburi alifatici, presentano azione citotossica diretta, tipico esempio il tetracloroetilene.
Glicoli, descritti in precedenza.
Idrogeno arsenicale, potentissimo emolitico, altera le funzioni di pompa di membrana dei globuli
rossi producendone emolisi massiva.
Piombo, se assunto in dosi massicce non blocca la sintesi delleme ma arrestala pompa sodio
potassio ad ATP del globulo rosso e provoca anemia emolitica.
Mercurio.
Cromo esavalente.
Il meccanismo praticamente sempre:
Di tipo citotossico.
A sede tubulointerstiziale.
Oltre alle sostanze tossiche, possono rappresentare agenti eziologici di interesse occupazionale:
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11.1. INSETTICIDI
Gli insettici agiscono sul meccanismo di reuptake della acetilcolina al livello della sinapsi periferica
parasimpatica e a livello pregangliare. Tipico esempio il paraoxon, tale composto:
Ha unelevata affinit per la colinesterasi.
Il composto organofosforico fosforila la colinesterasi a livello del sito attivo di legame con lacetilcolina.
Il blocco diviene rapidamente irreversibile.
Il parathaion, composto che viene distribuito come insetticida, passa attraverso il fegato per subire una
metabolizzazione di modo da favorirne lescrezione, viene quindi ossidrilato e si trasforma in paraoxon.
I pesticidi sono di tre tipi:
1. O RGANO FOSFORICI .
2. CARBAMMATI .
3. C OMPOSTI ORGANOCLORURATI, si parla di DDT essenzialmente, appartiene a categorie completamente differenti.
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12.2.2. MICROCLIMA
Per quanto concerne il microclima lavorativo ricordiamo che vanno valutati almeno due parametri:
WBGT WET BULBE GLOBE TEMPERATURE, termometro che consente di definire dei limiti di soglia validi
a fine legislativo , il valore WBGT il risultato della seguente equazione:
(0.7 valore bulbo bagnato) + (0.3 valore bulbo asciutto)
un indice integrato che si calcola sulla base di logaritmi, non ha un significato specifico ma aiuta
a definire limiti di legge ben precisi, per esempio per un lavoro continuativo:
Leggero il WBGT non deve superare 30.
Moderato, non deve superare 26,7.
Pesante non deve superare i 25.
Una definizione pi precisa si pu ritrovare nella tabella
I NDICE DI FANGER, (PMV o Predicted Mean Vote di Fanger) molto utilizzato, consente di valutare in
uno stesso tempo moltissime variabili:
Temperatura dellaria.
Temperatura radiante media.
Velocit dellaria.
Pressione di vapore dellaria ambiente.
Dispendio energetico misurato.
Resistenza termica dellabbigliamento (in Clo).
Lindice di Fanger predice la sensazione termica soggettiva valutata su una scala a 7 livelli (da
+3 molto caldo a -3 molto freddo) espressa da soggetti esposti alle stesse condizioni microclimatiche. I valori +3 e -3 producono uninsoddisfazione nel 100% degli esposti, giunti ad un valore
di 0 permane comunque, trattandosi di una sensazione soggettiva, circa il 5% di insoddisfazione.
La condizione normalmente garantita dai moderni impianti di condizionamento consente una
variazione tra +0.5 e -0.5, lasciando sempre e comunque circa il 10% di insoddisfatti.
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14.1. GENERALIT
I meccanismi cancerogeni sono essenzialmente:
1. Cancerogenesi da agenti chimici:
a) Diretti.
b) Precancerogeni che per azione metabolica del fegato diventano attivi.
2. Cancerogenesi da agenti fisici, sappiamo che:
a) Alcuni agenti fisici come le radiazioni ultraviolette hanno unenergia sufficiente da produrre
ionizzazione e mutazione del DNA.
b) Interazione con agenti chimici o biologici come i virus.
3. Stato immunitario.
4. Suscettibilit individuale.
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14.1.2. CLASSIFICAZIONE
La IARC classifica le sostanze cancerogene in quattro categorie come ampiamente accennato in
precedenza:
1. IARC 1 AGENTE CANCEROGENO PER L UOMO. Sono sostanze certamente cancerogene come dimostrato da:
a) Tutti gli studi condotti su animale da esperimento.
b) Tutti gli studi epidemiologici.
2. IARC 2, si suddivide in:
a) 2 A : AGENTE PROBABILMENTE CANCEROGENO PER L UOMO. In questo caso:
i. C evidenza sufficiente di cancerogenicit sullanimale.
ii. Levidenza statistica limitata nelluomo.
b) 2 B : AGENTE POSSIBILMENTE CANCEROGENO PER L UOMO, si includono in questa categoria tutte
le sostanze dotate di limitata evidenza di cancerogenicit sia nelluomo che nellanimale di
laboratorio.
3. IARC 3 AGENTE NON CLASSIFICABILE in quanto alla sua cancerogenicit sulluomo, quando esiste,
non presenta unevidenza adeguata sia nelluomo che nellanimale.
4. IARC 4, AGENTE PROBABILMENTE NON CANCEROGENO PER L UOMO, come dimostrato sia nellanimale
da laboratorio che da studi epidemiologici nelluomo.
I due criteri essenziali presi in considerazione per classificare gli agenti cancerogeni sono quindi:
Evidenza su animali da laboratorio.
Evidenza epidemiologica nelluomo, definita come robusta in relazione alle sue caratteristiche, in
particolare sono sette i criteri presi in esame:
S EQUENZA TEMPORALE, lesposizione al tossico deve aver preceduto lemersione della malattia,
per questo motivo gli studi di coorte longitudinali sono i migliori in assoluto.
F ORZA DELL ASSOCIAZIONE, se ho un gruppo di esposti e controlli seguiti nel tempo, tanto maggiore la differenza tra i due, tanto maggiore sar la forza dello studio. Tale differenza viene
espressa in termini di:
2 RR rischio relativo.
2 OR odds ratio.
2 IC intervallo di confidenza.
R APPORTO DOSE - RISPOSTA, la dose definita come il prodotto di concentrazione del tossico per
durata di esposizione, tanto maggiore quindi lentit di entrambi gli elementi considerati,
tanto importante sar la risposta se presente unassociazione forte.
R EVERSIBILIT, alcuni studi dimostrano che eliminato il tossico, lincidenza del tumore cade.
C ONSISTENZA, studi eseguiti in diversi paesi e in diverse condizioni di esposizione danno lo stesso
risultato. Essenzialmente definisce la ripetibilit dellesperimento. Si parla anche di ANALOGIA,
relazione causa effetto gi stabilite per analoghe situazioni di esposizione/malattia.
P LAUSIBLIT BIOLOGICA, studi fatti sullanimale di laboratorio danno un risultato che da forza
a quello che viene registrato epidemiologicamente negli esposti. La plausibilit biologica
presenta in ogni caso il limite di essere ancorata alle conoscenze attuali nel momento in cui
non sia possibile rinvenire un adeguato modello sperimentale.
S PECIFICIT, criterio ad oggi considerato relativamente importante: definisce come un agente
eziologico sia correlato in modo specifico ad una patologia. Nella realt dei fatti un agente
chimico in grado di interagire a livelli molto diversi con il corpo umano.
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ABITUDINI PERSONALI
FATTORI AMBIENTALI
sesso
et
obesit
anomalie genetiche
differenze etniche
patologie acquisite
densit urinaria
variazioni ematocrito
fumo
alimentazione
consumo di alcolici
fattori iatrogeni
Tabella 14.1.: Principali fattori da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale di neoplasie di origine
occupazionale.
Tipico esempio di patologia occupazionale gravata da fattori confondenti il sarcoma retroperitoneale: chi mantiene i campi da golf ha un rischio elevato di sarcomi retroperitoneali, visto lesteso uso
di diserbanti. Chiaramente il rischio in parte condiviso anche da chi gioca a golf quotidianamente o
simili.
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Parte III.
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15.2. EFFETTI
Lorgano bersaglio delle radiazioni ionizzanti il DNA. Lentit delleffetto biologico dipende poi da una
serie di variabili:
1. T IPO di irradiazione che si riceve: fotone o particella alfa.
2. D OSE in mSv.
3. R ATEO DI DOSE, la quantit di radiazione per unit di tempo, si tratta di un fattore molto importante: gli esposti alle esplosioni nucleari presero spesso una dose inferiore rispetto a quella che noi
somministriamo per la radioterapia, ma la dose in questo caso fu impartita in un solo momento a
tutto il corpo, producendo effetti terribili. Distribuire il carico di radiazione nei mesi previsti per la
radioterapia rende il rapporto tra danno ai tessuti e alla neoplasia favorevole.
4. T IPO DI POPOLAZIONE CELLULARE che viene irradiata.
5. R ESISTENZA DELLA CELLULA, sia alla morte sia alla mutazione.
Le radiazioni ionizzanti possono avere due effetti:
1. Diretto, il fotone colpisce la molecola di DNA e provoca un danno su una zona ben precisa
scalzando elettroni.
2. Indiretto: le radiazioni ionizzanti possono produrre radioidrolisi dellacqua che genera il danno al
tessuto in quanto produce radicali liberi. Le due reazioni sono rappresentabili in questo modo:
H2 O+ H + + OH
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H2 O OH + H
Il danno di tipo indiretto risulta decisamente prevalente rispetto al danno di tipo diretto nella
materia vivente. I prodotti finali della reazione possono poi essere:
H2 che si forma a partire da due H+ .
Acqua che si forma per reazione tra il radicale ossidrilico e H+ .
Ossigeno radicale.
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