LA FISICA DELLELETTROCARDIOGRAMMA

(Include la famosa storia de La piletta in salamoia)

Dispensa semiseria di Enrico M. Staderini (ver. 1.4 1999-2000)

ANTEFATTO.
Lelettrocardiogramma la registrazione grafica dellattivit elettrica cardiaca. Il cuore,
organo cavo muscolare che pompa ritmicamente ed incessantemente il sangue nelle arterie,
produce un campo elettrico durante il suo funzionamento che pu essere facilmente registrato sulla periferia del corpo umano (pelle). I medici, dalla lettura dei tracciati elettrocardiografici, sono in grado di predire delle malattie del cuore, anche gravi.
Ma a differenza dei maghi che interpretano i fondi del caff, i medici confidano, pur
nella loro ignoranza della fisica, che lelettrocardiogramma si basi su precise leggi fisiche e
chimiche grazie alle quali i tracciati acquistano una precisa validit scientifica fisiopatologica (per fortuna!). In realt la registrazione elettrocardiografica si basa su una serie di false assunzioni semplificative che spesso sono responsabili di artefatti apparentemente inspiegabili e che ai medici appaiono misteriosi. In queste pagine si cercher di dare anche
conto di questi misteri.
Stdero (soprannome storico che Staderini preferisce senzaltro a quello di Dr. Stranamore) spererebbe
che il lettore abbia una conoscenza della chimica e della fisica di livello pari a quello posseduto da uno studente del secondo anno della facolt di fisica o di ingegneria ed una conoscenza della fisiologia di base paragonabile a quella posseduta da uno studente di medicina o di biologia del terzo anno. I lettori che potranno
trarre giovamento da queste note sono pertanto teoricamente ristretti ad un numero limitatissimo. Sempre lo
Stdero, scusandosi e ricordando che le leggi della fisica erano gi cos prima che lui nascesse, cercher di
indicare e precisare gli argomenti di una parte e dellaltra di modo che il lettore interessato possa contestualmente consultare dei testi specifici. Purtuttavia la trattazione avrebbe la velleit di essere comprensibile a tutti, anche a coloro che non hanno un background biologico o fisico: purtroppo alcuni prerequisiti si sono dovuti porre per evitare di dover risalire al libro della Genesi1. Spesso la trattazione matematica pu essere saltata senza pregiudizio nella comprensione del testo.

Nei limiti del possibile si cercato, pur a furia di semplificare la trattazione e magari
prenderla in burla, di non cedere sul piano della correttezza scientifica. Alcuni argomenti
sono stati trattati forse con eccessiva profondit ed altri con troppa sveltezza; altri non sono stati nemmeno sviluppati (e sono quelli maggiormente richiesti). Si spera di migliorare
la cosa nelle prossime revisioni di questo documento.
Buona fortuna!

La Genesi il primo libro dellAntico Testamento dove si parla della creazione dellUniverso.
1

LECCITABILIT CELLULARE E LA OLA DELLA MEMBRANA.

Le cellule di tutti i tipi (vegetali o animali) sono munite di una membrana che le separa
dal mondo esterno. Grazie a questa membrana esse riescono a costituirsi un ambiente interno a loro piacimento ed, inoltre, riescono a sopravvivere anche in ambienti esterni oltremodo ostili. La membrana cellulare ha delle caratteristiche elettriche interessanti. Essa
grossolanamente isolante essendo costituita essenzialmente da molecole lipidiche. Ma delle strutture proteiche, frammiste alle molecole lipidiche conferiscono alla membrana attivamente (cio con consumo di energia) caratteristiche di conducibilit del tutto particolari.
Pi precisamente certe strutture proteiche (enzimatiche) costantemente espellono dalla cellula verso lesterno ioni sodio e captano dallesterno verso linterno ioni potassio. Poich
ci avviene contro un gradiente di concentrazione
e contro un gradiente elettrico (che subito si stabilisce per la legge di Nerst2) occorre consumo di
energia da parte della cellula. Questo meccanismo
di trasporto attivo di ioni viene comunemente
chiamato meccanismo della pompa sodiopotassio.
Fig.1 - Le cellule nervose non sono come la fantasia popolare pensa alle cellule (e cio grossolanamente globose).
Esse hanno spesso un prolungamento a geometria cilindrica
anche molto lungo (assone) che consente loro di mettersi in
contatto con altre cellule anche molto distanti. Un insieme di
assoni costituisce un nervo. Ogni assone viene anche chiamato fibra nervosa. Nella figura si vede schematicamente
come si instaura un potenziale di membrana in una fibra
nervosa a causa dei meccanismi di trasporto attivo e di diffusione passiva delle specie ioniche. (Gli anioni sono in genere strutture molecolari molto grosse e pertanto non possono diffondere attraverso la membrana). Da Guyton Trattato
di Fisiologia medica Piccin Editore Padova.

La legge di Nerst deriva, in soldoni, dal principio della conservazione dellenergia in una reazione
chimica. La variazione di energia libera, infatti, pari al lavoro utile erogato nella reazione:

C ] [ D]
[
G = Lutile = RT ln K + RT ln
[ A] [ B]

dove [A], [B], [C], [D] sono le concentrazioni delle specie chimiche che entrano in gioco nella reazione e
, , , sono i coefficienti stechiometrici della reazione, K la costante di equilibrio della reazione, R
la costante dei gas e T la temperatura assoluta. Per una reazione di ossidoriduzione il lavoro svolto quello elettrico costituito dal passaggio di una certa quantit di carica elettrica tra due punti tra i quali vi sia una
certa differenza di potenziale elettrico, quindi:

G = Lutile = nFE

dove F il faraday cio una carica pari a quella di una mole di elettroni e E la forza elettromotrice generata, mentre n il numero di faraday che scorrono sotto E. Allora dalla equazione precedente deriva la equazione di Nerst che esprime la forza elettromotrice in una reazione di ossidoriduzione:

RT [ A] [B ]
E = E0 +
ln
nF [C ] [D ]

dove E 0 =

RT ln K
nF

Il gradiente elettrico dovuto alla legge di Nerst si manifesta con una differenza di potenziale elettrico tra lintero e lesterno della cellula, cio tra le due facce della membrana cellulare. Questa differenza di potenziale ha mediamente un valore dellordine di alcune decine di millivolt ed negativo allinterno della cellula e positivo allesterno. Viene chiamato
potenziale di membrana. La cellula dunque appare come una pila elettrica solo che
lelettrodo negativo completamente contenuto in essa e quindi non visibile dallesterno.
Un osservatore esterno non vedr pertanto alcuna differenza di potenziale netta.
Fig. 2 - Per apprezzare il potenziale di membrana bisogna
introdurre un elettrodo di un voltmetro allinterno della cellula.
Questa cosa , come si pu immaginare, potenzialmente pericolosa per la cellula. Lelettrodo
ha normalmente dimensioni
dellordine di 10-6 m ed impedenza dellordine di 107 ohm:
questo rende la misura non proprio banale. Lelettrodo esterno
semplicemente posto a contatto
del brodo di coltura della cellula.
Da Guyton Trattato di Fisiologia medica Piccin Editore Padova.

Ma la cosa non destinata a rimanere cos per lungo tempo. Poich

il mantenimento di questo potenziale
di membrana un processo che richiede energia, e che pertanto essenzialmente instabile, vi potranno
essere situazioni o stimoli che possano provocare una sorta di momentaneo crash del sistema con
linvasione della cellula da parte di
ioni sodio provenienti dallesterno
(dove sono in forte concentrazione
rispetto allinterno) ed una fuoriuscita di ioni potassio per lo stesso motivo.
Fig. 3 - Questa figura un po complicata: oltre alla forma donda del potenziale di
azione sono rappresentate anche le variazioni di conduttivit della membrana cellulare
per gli ioni sodio e potassio. Da Guyton
Trattato di Fisiologia medica Piccin Editore Padova.

Le nuove concentrazioni interna ed esterna dei vari ioni causeranno linstaurarsi di un

diverso potenziale di membrana, questa volta invertito rispetto al precedente. Ma la cellula,
ancora viva, rimetter in moto i meccanismi attivi di spostamento selettivo di ioni fra
linterno e lesterno (pompa sodio-potassio) finch si ristabilir lo stato precedente. Questa
sorta di crash si chiama eccitazione elettrica cellulare e la corrispondente variazione repentina del potenziale di membrana si chiama potenziale di azione. E un processo molto
veloce che ha una fase iniziale molto rapida durante la quale il potenziale si inverte e una
fase pi lenta nella quale la cellula ristabilisce le concentrazioni precedenti al suo interno e
quindi il potenziale di membrana. Tutto levento dura circa 1 millisecondo (ma pu durare
anche 300 o 400 millisecondi nelle fibre cardiache).
Fig. 4 - Sono mostrate le varie fasi della generazione del potenziale di azione cos come potrebbero essere viste da un voltmetro. Da Guyton Trattato di
Fisiologia medica Piccin Editore Padova.

Se la cellula molto
grande verosimile pensare che il potenziale
dazione generatosi su una
zona della membrana cellulare si estenda successivamente a tutta la membrana stessa. Il fatto che
una parte della membrana
sia eccitata costituisce motivo sufficiente (stimolazione elettrica) perch anche la membrana immediatamente confinante alla parte eccitata si ecciti a sua volta. Ma allora leccitazione sviluppatasi in un punto si diffonde poi a tutta la membrana e se la cellula cilindrica e lunghissima come quella di un nervo potremmo vedere leccitazione
propagarsi lungo di essa. Questo processo avviene in tempi molto brevi. La velocit di
propagazione dellimpulso nervoso pu raggiungere anche un terzo della velocit del suono dellaria, cio circa 300 Km/h. Si tratta sicuramente di una velocit bassissima rispetto a
quella di propagazione del campo elettrico in un cavo coassiale (poco pi della met della
velocit della luce nel vuoto), ma c un vantaggio di indubbio conto. La fibra nervosa costituisce una sorta di linea di trasmissione attiva. Limpulso arriva come tale, immodificato, a destinazione indipendentemente dalla lunghezza del percorso senza distorsioni o attenuazioni. Inoltre leccitazione nervosa intrinsecamente un segnale digitale (o c o non
c). Luomo non ancora riuscito ad inventare niente di simile in maniera artificiale.
Lunico inconveniente dato dalla bassa velocit di propagazione: se lanimale di taglia
piccola non un grande problema, ma se lanimale grande pu dare qualche fastidio.
Sembra che i dinosauri abbiano avuto dei problemi per comunicare dalla testa con le parti pi lontane del loro corpo e che quindi fossero dotati di una sorta di cervello pi piccolo

alla base della coda per prendere delle decisioni locali rapide, prima delle istruzioni provenienti dal cervello principale3.
Fig. 5 - E mostrato il processo di propagazione
dellimpulso nervoso in una fibra nervosa. Va da s
che allonda di eccitazione con il potenziale di azione
segue londa di ripolarizzazione. Poich il tempo tra la
eccitazione e la ripolarizzazione di circa 2 ms e la velocit dellimpulso di circa 100 m/s, la lunghezza
donda del potenziale sulla fibra di circa 20 cm (distanza tra il fonte di avanzamento delleccitazione e
quello di avanzamento della ripolarizzazione). Da Guyton Trattato di Fisiologia medica Piccin Editore Padova.

LECCITAZIONE DELLE CELLULE MUSCOLARI.

Una cellula muscolare, o fibra muscolare, una cellula particolare che contiene delle
strutture proteiche filamentose che sono in grado di scorrere le une sulle altre cos che la
cellula di fatto diminuisce di lunghezza. Questa la base della contrazione muscolare. Un
muscolo costituito da moltissime fibre muscolari strettamente connesse le une alle altre
cos che quando esse si contraggono tutto il muscolo si accorcia ovvero si contrae.
Pochi sanno o ricordano che la contrazione muscolare , paradossalmente, un fenomeno
passivo: cio avviene senza consumo di energia. Energia invece richiesta per il rilasciamento muscolare. Questo spiega tra
laltro il fenomeno del rigor mortis
dovuto alla mancanza di energia per il
rilasciamento. La rigidit cadaverica,
che inizia non appena viene meno
lapporto di ossigeno ai tessuti (come
un crampo), sparisce soltanto quando
iniziano i processi di decomposizione.
Per lo stesso motivo i primi effetti di
disturbi vascolari coronarici si notano
sul rilasciamento diastolico ventricolare piuttosto che nella contrazione sistolica come sembrerebbe pi ovvio in
prima battuta.
Fig. 6 - La giunzione neuromuscolare. Da
Guyton Trattato di Fisiologia medica Piccin
Editore Padova.

Le cellule muscolari si contraggono

quando
vengono
eccitate.
Per
leccitazione occorre che un segnale
nervoso raggiunga la cellula muscola3

Potenza dellinformatica distribuita!

re e sia trasferito ad essa. In Fig. 6 mostrata la particolare struttura di accoppiamento tra

nervo (cellula nervosa) e fibra muscolare (cellula muscolare). Purtroppo una cellula muscolare eccitata non riesce ad eccitare la cellula muscolare immediatamente adiacente a
causa dellalta impedenza di contatto tra esse. Pertanto occorre una giunzione neuromuscolare per ogni fibra muscolare. Questo non vuol dire che occorra una fibra nervosa per ogni
fibra muscolare. In prossimit del muscolo la fibra nervosa si divide in vari rami che si collegano a pi cellule muscolari. Quindi leccitazione di una cellula nervosa provocher
leccitazione e la conseguente contrazione simultanea di alcune fibre muscolari. Linsieme
della fibra nervosa e delle fibre muscolari ad essa connessa, vanno sotto il nome di unit
motoria. Se una unit motoria composta da molte fibre muscolari, essa allora dar al muscolo dei movimenti piuttosto rozzi (quasi a scatto) come quelli dei muscoli posturali antigravitazionali (glutei ad esempio) mentre se una unit motoria costituita da pochissime
fibre muscolari si avranno movimenti fini o finissimi (ad esempio come quelli delle corde
vocali o degli occhi o delle dita delle mani).
Nel caso del muscolo cardiaco le cose vanno in modo un po diverso.
La fibra muscolare cardiaca infatti collegata a quelle vicine con dei ponti a bassa resistenza elettrica per cui una cellula eccitata pu eccitare subito quella vicina senza che ci sia
una connessione tipo giunzione neuromuscolare. Inoltre la cellula muscolare cardiaca tende ad eccitarsi da sola ritmicamente. Il suo potenziale di membrana, infatti, non stabile e
tende lentamente a salire da valori negativi verso valori via via positivi fino a far scattare
un potenziale di eccitazione e quindi provocando la contrazione. Contrazione che si estende subito a tutto il muscolo. Peraltro nel cuore esistono delle fibre di tessuto muscolare
specifico che hanno quasi un compito analogo a quello dei nervi per trasportare in loco
limpulso di comando di contrazione. Queste fibre servono solo a fare in modo che
leccitazione cardiaca avvenga secondo un certo schema sequenziale preciso, ma non possono dirsi insostituibili.
Fig. 7 - Origine della ritmicit di contrazione del cuore. Il potenziale di riposo della fibra muscolare cardiaca non stabile e provoca ritmici potenziali di azione.
Non tutte le fibre cardiache
hanno la stessa periodicit di scarica. La pi veloce condurr le danze perch la sua eccitazione provocher leccitazione di tutto il restante ambito muscolare cardiaco e
quindi il battito. Essa sar anche la
prima a poter ripartire con una
nuova eccitazione e manterr la
frequenza del battito cardiaco uguale alla sua propria frequenza di
scarica.

Si dice dunque che le cellule cardiache si comportano come un sol uomo ovvero come un sincizio funzionale. Poich la velocit di propagazione della eccitazione nel muscolo cardiaco relativamente lenta, ci saranno in ogni istante parti del cuore eccitate e parti non eccitate. Un osservatore esterno potr dunque vedere un campo elettrico come se il cuore fosse una pila elettrica. La

Fig. 8 mostra questo effetto

con una serie di voltmetri applicati sulla superficie della
massa muscolare cardiaca.
Fig. 8 - Differenze di potenziale
si generano sulla superficie del cuore.

Mentre succede questo il

cuore si trova immerso nel torace. Una struttura costituita
da altri tessuti in un ambiente
grossolanamente liquido con
sali disciolti in esso. Il torace
pu essere considerato come una sorta di vasca elettrolitica che contiene il cuore che periodicamente manifesta differenze di potenziale sulla sua superficie come una pila elettrica.
E ora opportuno pensare al cuore come ad una pila elettrica immersa in una vasca di acqua e sale.
Nei paragrafi successivi esploriamo dunque la fisica del fenomeno e vediamo come
leccitazione elettrica del cuore possa apparire, ed essere captata, sulla superficie della
pelle dellindividuo.
LA FISICA DI UNA PILETTA STILO IN SALAMOIA.
Si prenda una vasca piena di acqua salata (salamoia) con una concentrazione di sale
(NaCl) diciamo allo 0.9% (grosso modo analoga a quella del corpo umano)4 e vi si immerga una piletta stilo (di quelle tipiche usate nelle radioline, modello AA da 1.5V) di modo
che la piletta si trovi al centro della vasca. Poich la piletta tender ad affondare, supponiamo di sospenderla attaccata ad un filo da pesca isolante. Adesso ci si propone di studiare la fisica di questo sistema: in particolare ci piacerebbe sapere quali leggi fisiche regolano lo scorrere di correnti nel liquido elettrolita e come si distribuiscono i potenziali. Escludiamo qui le problematiche fisiche e chimiche allinterfaccia tra i contatti metallici della
pila e la soluzione; queste saranno riconsiderate pi avanti a proposito degli elettrodi.
Due leggi fisiche del tutto generali dovranno valere in questo sistema: il principio di
conservazione della carica e la legge di Ohm.
Per il principio di conservazione della carica se si prende un volumetto infinitesimo
dellelettrolita dovremo trovare che tutta la carica che entra nel volumetto esattamente
uguale a quella che ne esce nello stesso tempo.
Se prendiamo un volumetto d = dxdydz con gli spigoli paralleli agli assi coordinati del sistema di riferimento scelto avremo, ad es. per la facce del cubetto perpendicolari allasse x, che la corrente sar:

j x
j x

( j x ) j x + x dx dydz = x d

Una soluzione di questo tipo ha una conducibilit di circa 0.036 S/cm (vedi Sakamoto K. et al. Some physical results from an impedance camera Clin. Phys. Physiol. Meas., Suppl. A 71-6 1987).

dove j x la densit di corrente che entra nella faccia a coordinata x e

jx +

j x
dx
x

la densit di cor-

rente che esce dalla faccia a coordinata x+dx. Per tutte le facce del cubetto si avr che il bilancio di carica per
il cubetto si scriver, introducendo loperatore divergenza:

j x j y j z
r

d = div( j )d = 0
+
+
z
x y
da cui deriva:

r
div( j ) = 0

Per la legge di Ohm la densit di corrente nellelettrolita legata al campo elettrico presente e alla conducibilit5:

r
r
j = E

Notare che ora il simbolo E sopralineato designa il vettore campo elettrico; parlando della equazione di
Nerst lo stesso simbolo (non sopralineato) si usato per indicare la forza elettromotrice. Daltra parte conosciamo il concetto di potenziale elettrico (che ci consente di fare misure prescindendo dal campo), introducendo loperatore gradiente6:

r
V V V
E =
+
+
= grad (V )
x y z
Dal principio di conservazione della carica e dalla legge di Ohm deriva quindi, introducendo loperatore
nabla:

r
r
div( j ) = div E = divgrad (V ) = 2V = 0

( )

quindi si arriva per il potenziale elettrico nella soluzione elettrolitica alla seguente equazione:

2V = 0
LA FISICA DI UNA DISTRIBUZIONE DI CARICHE NEL VUOTO.

Che cosa centra adesso questo nuovo argomento?

Ma come? La discussione della piletta in salamoia non vi ha forse fatto tornare alla
mente lequazione di Laplace valida per una distribuzione di cariche?
Allora beccatevi questa breve rinfrescata.
Il campo elettrico uscente da una superficie chiusa proporzionale alle cariche elettriche presenti
allinterno della superficie:

r
( x , y , z )
divE0 =

0
r
dove E 0 il campo elettrico nel vuoto, ( x , y , z ) la densit di carica elettrica allinterno della super-

ficie chiusa sulla quale si calcola la divergenza del campo e

Sappiamo che:

la costante dielettrica del vuoto.

Attenzione! Purtroppo stiamo facendo una di quelle assunzioni fasulle che possono falsare tutte le registrazioni
elettrocardiografiche. Stiamo considerando la conducibilit come una costante mentre, essendo il torace tutto tranne che isotropo, in realt essa un tensore ed il risultato viene del tutto diverso. Per giunta, se la conducibilit un
tensore, la legge di Ohm ne viene un tantino stravolta poich i vettori campo elettrico e densit di corrente non sono
pi sempre paralleli (cio in alcuni punti il campo tira da una parte e la corrente va da unaltra). Si giunge forse a
risultati apparentemente strani come vedere la corrente scorrere tra punti allo stesso potenziale...?
6
Loperatore gradiente simile alloperatore divergenza con limportante finezza che esso si applica a grandezze
scalari (producendo un vettore) mentre loperatore divergenza si applica a grandezze vettoriali (producendo uno
scalare) [ohib!].

r
E0 = grad (V0 )
e quindi

r
( x, y, z)
div E 0 = divgrad (V0 ) =

( )

Per una regione di spazio priva di cariche la distribuzione sar ovviamente:

( x, y, z) = 0

e ne deriva la famosa equazione di Laplace:

2V = 0
Lequazione di Laplace la stessa cosa trovata per il potenziale in una vasca elettrolitica! Ma allora c una analogia tra campo elettrico nel vuoto e densit di corrente
nellelettrolita e potenziale elettrico nel vuoto e lo stesso nellelettrolita!
Bello, perch cos possiamo trattare il problema del cuore nel torace (pardon della piletta in salamoia) con la fisica dellelettrostatica.
IL CUORE VISTO COME UN DIPOLO ELETTRICO NELLO SPAZIO.

Ora che abbiamo appurato lanalogia tra caso elettrostatico ed elettrolitico, vediamo
come si possa stimare il vettore dipolo elettrico del cuore da misure di differenza di potenziale al contorno.
Fig. 9 - Un elettrocardiogramma si fa letteralmente cos:
applicando i due puntali di un voltmetro sulla pelle. Ma tra il
dire e il fare.... Da Guyton Trattato di Fisiologia medica
Piccin Editore Padova.

Ecco unaltra assunzione fasulla della metodica

elettrocardiografica: anche data per buona la distribuzione delle correnti e del potenziale
allinterno del torace, chi ci dice che i potenziali
sulla superficie (cio al confine tra una zona di
una certa conducibilit e laria dove assumeremo
una conducibilit nulla) siano indipendenti dal fatto che ci troviamo proprio in una zona di
confine?
E evidente che i potenziali sulla pelle saranno influenzati da ci e potremmo soltanto
cavarcela ammettendo (falsamente) di trovarci cos lontano dal cuore che la geometria del
torace non conti pi e cio che la distorsione (appiattimento) delle linee di corrente e del
campo alla superficie del torace sia trascurabile.
Detto questo pensiamo di considerare il dipolo elettrico del cuore applicato al centro di
un triangolo equilatero e deriviamo mediante calcoli geometrici quali sarebbero le differenze di potenziale che ci potremmo aspettare facendo misure sui vertici del triangolo stesso.
La geometria e la fisica relativa alla questione di seguito schematizzata.

Con riferimento alla Fig.

10 troviamo ora analiticamente la differenza di potenziale
tra i punti P1 e P2 ammettendo di trovarci nel caso elettrostatico con due cariche +q e -q
piazzate a eguale distanza
(/2) dal centro del triangolo
su una retta che interseca
lasse delle ascisse con un angolo 7 (dipolo elettrico).

Fig. 10 - Questo triangolo

si chiama triangolo di Einthoven8 dal nome del fisiologo che per primo pi di cento
anni fa studi lelettrocardiografia e fece le prime
acquisizioni dei tracciati9.

Il potenziale elettrico nel

punto P2 :

V0 ( P2 ) =

1 q q
q r1 r2

+ =
4 0 r2 r1 4 0 r1r2

Accettando ancora lassunzione fasulla di porsi con i punti di misura a grande distanza rispetto al cuore
(ovvero << r ) possiamo porre:

r1 r2 cos(150 )

r1r2 r 2
quindi

V0 ( P2 ) =

q
cos(150 )
4 0 r 2

Considerando che il potenziale in P1 esattamente quello che si avrebbe in P2 ruotando di +120 il dipolo, allora si ottiene:

V0 ( P1 ) =

q
cos( 30 )
4 0 r 2

Quindi la differenza di potenziale tra P2 e P1 sar (dopo alcuni passaggi):

D1 = V0 ( P2 ) V0 ( P1 ) = kP cos( )

dove k una costante:

k=

3
4 0 r 2

Per la verit langolo (trigonometricamente) sarebbe 180-, ma la trigonometria dei medici misura gli angoli
positivi in senso orario e quelli negativi in senso antiorario. Qui ho deciso di seguire la trigonometria dei medici.
8
Non dato sapere se Einthoven fosse massone. Ovviamente sto scherzando! (il triangolo un simbolo massonico).
9
Con un amperometro a filo mobile e amplificazione ottica dellombra del filo.

10

e P il modulo del vettore di dipolo elettrico:

P = q

Dalla costruzione in Fig. 10 si vede tra laltro che D1 proprio la proiezione del dipolo
elettrico sulla retta congiungente i punti P1 e P2.
Questa la conclusione generale alla quale si voleva giungere, e cio che la differenza di potenziale tra una coppia qualsiasi di vertici del triangolo proporzionale alla proiezione del dipolo elettrico (potenziale cardiaco nel caso elettrolitico) sulla direzione congiungente la coppia di vertici considerata. Ci semplicemente dato per
scontato dai medici (beati loro).

Questo fatto ci consentirebbe di misurare il potenziale elettrico cardiaco indirettamente

mediante misure effettuate sui vertici di un triangolo equilatero molto grande che abbia al
suo centro il cuore. Poich nessuno sa bene dove si trovi il cuore in una certa persona, nessuno sa anche come trovare i punti P1, P2 e P3 di un opportuno triangolo equilatero! Si
considerano perci i punti P1= spalla destra, P2 = spalla sinistra e P3 = anca sinistra e si
assume (fasullamente!) che essi siano i vertici di un triangolo equilatero molto grande con
al centro il cuore10. Per giunta, siccome scomodo mettere gli elettrodi nei punti detti, si
considerano gli arti come semplici conduttori e gli elettrodi vengono dunque spostati ai
polsi e alle caviglie (che sono pi facilmente accessibili come in Fig. 11).
Il discorso fatto sopra vale per il dipolo cardiaco staticamente posizionato, ma anche in
condizioni dinamiche. Il cuore, durante il suo ciclo, genera un potenziale elettrico che varia
nel tempo in modulo, direzione e verso. Pertanto anche le proiezioni di tale potenziale lungo le direzioni dette sopra varieranno nel
tempo.
Fig. 11 - Schematizzazione della misura dei potenziali elettrici del cuore sui vertici del triangolo
di Einthoven. Da Guyton Trattato di Fisiologia medica Piccin Editore Padova.

A ciascuna posizione di misura dei potenziali cardiaci viene dato il nome di derivazione o di derivazione elettrocardiografica.
Nella Fig. 11 sono quindi evidenziate le
misure sulle tre derivazioni elettrocardiografiche degli arti e nella Fig. 12 sono rappresentati i relativi tracciati nel tempo.
Alla derivazione tra il braccio sinistro e il
destro si d il nome di prima derivazione, a
quella tra la gamba sinistra e il braccio destro si assegna il nome di seconda derivazione ed infine quella tra la gamba sinistra ed il braccio sinistro si chiama terza derivazione
10

E appena il caso di ricordare che lelegante trattazione detta sopra vale solo per un triangolo equilatero. Per la
verit gli studiosi si sono cimentati nella generalizzazione del problema con il triangolo di Burger (vedi Wilson et
al. On the possibility of constructing an Einthoven triangle for a given subject Am. Heart J. 37, 493, 1949).

11

elettrocardiografica. Esse debbono essere registrate con le polarit del voltmetro cos come
evidenziato in Fig. 11. Queste derivazioni vengono anche chiamate dai medici derivazioni
bipolari degli arti per indicare che esse sono in realt delle differenze di potenziale tra due
arti. Esistono, infatti, anche le derivazioni unipolari degli arti, cos chiamate perch esse
sono la registrazione della differenza di potenziale tra un arto e la media degli altri due (o
la media di tutti e tre).
Bisogna comunque ricordare che il vettore di dipolo cardiaco un vettore nello spazio
non necessariamente giacente sul piano al quale appartiene il triangolo di Einthoven. Tutte
le derivazioni fin qui viste perdono quindi linformazione del vettore perpendicolare al piano frontale. Vengono pertanto normalmente utilizzate altre sei derivazioni unipolari
eseguite con un elettrodo in sei diverse posizioni sul torace per misurare la differenza di
potenziale tra questo e la media dei potenziali degli arti. Dunque, mentre per stimare
completamente un vettore nello spazio basterebbero tre misure ortogonali, i medici
utilizzano un insieme di dodici misure tra le quali sicuramente deve esserci una
dipendenza.
Infatti, se indichiamo con D1 la prima derivazione, con D2 la seconda e con D3 la terza,
con VBS il potenziale al braccio sinistro, con VBD il potenziale al braccio destro e con VGS
il potenziale alla gamba sinistra allora si pu scrivere:
D1 = VBS - VBD
D2 = VGS - VBD
D3 = VGS - VBS
da cui deriva facilmente:
D2 = D1 + D3
e cio le tre derivazioni bipolari degli
arti sono tra loro linearmente dipendenti
come cera da aspettarsi. Questa ovvia dipendenza in fisiologia ha gli onori riservati ad una legge naturale e viene conosciuta come Legge di Einthoven.
Fig. 12 - Tracciati delle tre derivazioni bipolari
degli arti. N.B. i segnali non sono stati acquisiti
contemporaneamente istante per istante. Da Guyton Trattato di Fisiologia medica Piccin Editore Padova.

GLI ELETTRODI.

Come raccontata fin qui, la questione

della misura dellelettrocardiogramma sembra abbastanza facile: sia pure con tutte le precauzioni da prendere. Per la verit nelle figure precedenti il voltmetro sembrava collegato
al paziente con dei puntali metallici come un qualsiasi voltmetro da laboratorio. Purtroppo
non affatto cos. La questione che la corrente che scorre nel corpo, dovuta al campo elettrico prodotto dal cuore, non una corrente di elettroni come quella che scorre nei fili
12

metallici dello strumento. Essa piuttosto una corrente di ioni. Ci vuole pertanto un qualche sistema in grado di trasformare una corrente di ioni in una corrente di elettroni.
Lunico sistema noto per trasformare una corrente di ioni in una corrente di elettroni
quello di utilizzare una sorta di interfaccia nella quale avvenga una reazione chimica di ossidoriduzione la quale comporti una acquisizione o cessione di elettroni da/verso sostanze
in forma ionica. A tale sistema si d il nome generico di elettrodo.
Se nessuno avesse ancora inventato un elettrodo, si potrebbe pensare di farlo come segue. Intanto sembrerebbe opportuno farlo in due pezzi: una parte metallica per il collegamento con il filo elettrico che va al voltmetro ed una parte salina, attaccata alla precedente,
in grado di partecipare alla reazione di ossidoriduzione. Inoltre potrebbe essere importante
che la resistenza dellelettrodo fosse la pi piccola possibile per evitare che si abbia
sullelettrodo una eccessiva caduta di tensione e quindi si misuri un valore inutilmente pi
piccolo sul voltmetro. Cos si dovrebbe scegliere un metallo a bassa resistivit (e adeguata
tollerabilit dermatologica) come largento (non loro perch troppo costoso). Per quanto
riguarda la parte salina ovviamente si sceglier a questo punto un sale dargento. Quale?
Siccome lelettrodo va messo sulla pelle che in diretta comunicazione con i liquidi extracellulari del derma ricchi di cloro, si sceglier ad esempio il sale cloruro dargento. E allora lelettrodo sar fatto cos: una placchetta dargento metallico ricoperta da una patina di
cloruro dargento nella zona che deve andare a contatto con la pelle. Per concludere potremmo prevedere una spugnetta imbevuta di una soluzione di cloruro dargento in acqua
per garantire lopportuna mobilit degli ioni. Sarebbe bene che il tutto fosse al riparo dalla
luce. Questa infatti scinde i sali dargento11. E cos abbiamo inventato un bellelettrodo.
Ma come funziona?
La reazione di ossidoriduzione che avviene tra lelettrodo e la pelle la seguente:
Ag + Cl AgCl + e
e sembra funzionare tutto bene. In particolare, essendo la reazione reversibile, si ha la
possibilit di uno scorrimento della corrente in ambedue le direzioni con la stessa reazione
di ossidoriduzione. Lelettrodo si dice reversibile. Ma che succede se la corrente dovesse
scorrere sempre in una sola direzione come si ha proprio in una misura elettrocardiografica
di lunga durata? In questo caso lelettrodo potrebbe consumarsi nel senso che lo strato di
cloruro potrebbe passare tutto in soluzione e largento metallico entrare direttamente in
contatto con la pelle. Allora lelettrodo si dice esauribile. Un elettrodo argento/argentocloruro un elettrodo reversibile ed esauribile. Lesaurimento dellelettrodo non una cosa positiva. Per fare una misura con il voltmetro ci vogliono almeno due elettrodi. Ognuno
di essi vedr probabilmente una concentrazione diversa di ioni cloro nella zona dove
stato posto. Questo far s che ogni elettrodo generer un proprio potenziale di semicella
(equazione di Nerst) diverso dallaltro. Tale potenziale anche noto con il nome di potenziale di giunzione liquida. Essendo i due potenziali diversi, essi non si annulleranno a vicenda e quindi si misurer il valore del potenziale cardiaco sommato alla differenza dei potenziali di semicella degli elettrodi. Il potenziale elettrico cardiaco ha valori dellordine del
millivolt mentre il potenziale di giunzione liquida ha valori dellordine del volt. Questo fatto rende la misura un po complicata (vedi dopo Come fatto dentro un elettrocardiografo) e purtuttavia si pu convivere con questo fenomeno e ottenere delle buone registrazioni. Questo almeno finquando lelettrodo in buono stato! Quando il cloruro si consumato tutto, infatti, il potenziale di semicella diventa impredicibile ed erratico dipendendo
11

Le prime lastre fotografiche erano proprio fatte di una pasta di cloruro dargento, sostituito poi dal nitrato e, pi
modernamente, dal bromuro. Il bromuro il sale pi debole e la sua scissione ad opera della luce avviene molto
facilmente, cos da consentire la produzione di pellicole fotografiche molto sensibili.

13

da altri ioni presenti nella zona oltre che dalle impurit presenti nellargento. Ben difficilmente lamplificatore elettrocardiografico (il voltmetro) potr ora compensare ed ovviare a
questo effetto. A questo punto si dice che lelettrodo si polarizzato e pu essere gettato
nella spazzatura senza rimpianti.
Sarebbe bello allora inventare un elettrodo inesauribile. Uno lo potremmo fare con una
placchetta di platino metallico. Il platino catalizza lelettrolisi dellacqua (ci troviamo ovviamente in un ambiente acquoso) e abbiamo questa reazione:
1
e + H2 O OH + H2
2
Stavolta si tratta per di una reazione non reversibile e quindi invertendo il senso della
corrente deve avvenire una reazione diversa:
1
H 2 O 2 H + + O2 + 2e
2
Abbiamo cos un elettrodo inesauribile (il platino catalizza la reazione, ma non ne prende parte chimicamente e quindi non si consuma), ma irreversibile. La produzione di gas
nella reazione di elettrolisi non affatto comoda (il gas tende ad isolare lelettrodo dalla
pelle) e dunque questo tipo di elettrodo non particolarmente utile.
Per quanto esistano almeno altri due o tre tipi di elettrodi per elettrocardiografia, quello
Ag/AgCl il pi usato ed ormai in vendita a meno di 1000 lire luno.
Storicamente si ricorda un elettrodo divertente: era lelettrodo spray-on sviluppato
dalla NASA per il monitoraggio dellelettrocardiogramma dei primi astronauti. Lo sprayon era realizzato spruzzando grafite colloidale (polvere di carbone) sulla pelle che ne risultava praticamente verniciata. La grafite (conduttiva) creava un contatto intimo con la pelle
e sulla macchia nera si poteva semplicemente appoggiare un normale filo metallico. Oggi lelettrodo spray-on non quasi pi utilizzato.
COME FATTO DENTRO UN ELETTROCARDIOGRAFO.

Omissis12
QUELLO CHE LELETTROCARDIOGRAFO FA VEDERE (E NON DOVREBBE) E QUELLO CHE
NON FA VEDERE (MA DOVREBBE).

Omissis13

12
13

Apparir in una prossima release di questo documento

Apparir in una prossima release di questo documento

14

STIMA PRATICA DELLA BANDA PASSANTE DI UN ELETTROCARDIOGRAFO.

Vediamo ora come ci si pu accertare del buon funzionamento di un elettrocardiografo

usato correntemente nella pratica clinica. E evidente, infatti, che mentre ci si pu sincerare
bene della bont degli elettrodi (pulendoli perfettamente o sostituendoli), come della efficienza dei collegamenti (mediante esame visivo dei connettori o prove di continuit), ben
pi difficile pu risultare il controllo dellelettrocardiografo come macchinetta.
Comunemente la sola cosa che viene fatta consiste nelluso del pulsante di calibrazione
dellapparecchio che fornisce un ingresso standard di 1 mV ai circuiti di ingresso e dovrebbe provocare la deflessione del tracciato di 1 cm o 2 cm in funzione del valore
dellamplificazione selezionato. Questa prova assicura del corretto valore di guadagno e di
una sua eventuale deriva, ma non dice nulla sulla risposta in frequenza dellapparecchio
che, tra laltro, pi facilmente potrebbe essere alterata.
Se da un lato il sistema principe di verifica del funzionamento sarebbe la prova di laboratorio, sul campo sono spesso usati quelli che in gergo sono detti cuori di pollo. Un
cuore di pollo un piccolo dispositivo alimentato a batteria entrocontenuta che ha una
serie di morsetti dove vengono collegati i fili dellelettrocardiografo che normalmente
vanno agli elettrodi. Il cuore di pollo ha internamente un circuito elettrico che simula il segnale elettrocardiografico perfettamente e, quindi, consente tramite una semplice ispezione
visiva dei tracciati ottenuti da questo cuore campione di accertarsi del funzionamento
della macchina.
Per chi non avesse a disposizione un cuore di pollo descrivo qui una tecnica manuale
che fornisce risultati abbastanza precisi, ma incompleti, e purtuttavia utile perch semplice e di facile esecuzione. Questa tecnica si basa sempre sul famoso pulsante della calibrazione ad 1 mV dellapparecchio.
Supponiamo per semplicit che
il circuito dellelettrocardiografo sia
alla fin fine schematizzato come in
Fig. 13.
Fig. 13 - Circuito schematico
dellelettrocardiografo che mette in risalto i
componenti che sono responsabili della
banda passante della macchina e non
dellamplificazione.

Questa assunzione per quanto

brutale non per cos distante dalla realt. Nel circuito in figura vediamo due sezioni a resistenza e capacit. La prima sezione presenta la resistenza R1 in serie al segnale e la capacit C1 in parallelo, mentre la
seconda sezione mostra la capacit C2 in serie e la resistenza R2 in parallelo alluscita. Se
assumiamo che la serie C2-R2 non influisca molto sulla capacit C1 (cosa possibile perch
la sua impedenza sicuramente molto pi alta come vedremo), allora possiamo trattare le
due sezioni in maniera indipendente.
Cominciamo a studiare la prima sezione ed in particolare cerchiamo di trovare analiticamente
landamento della tensione ai capi di C1 quando in ingresso sia applicato un segnale a gradino, cio un segnale nullo fino al tempo t = t0 e uguale a una costante (1 mV) per t > t0 (cio proprio il segnale del pulsante
di calibrazione dello strumento).

15

Indicando con Vi la tensione del gradino, con Q( t ) la carica immagazzinata nella capacit, con Vc ( t )

la tensione ai capi della capacit, con ic ( t ) la corrente che scorre nella capacit, possiamo scrivere per per t
> t0:

dQ( t ) = ic ( t )dt = CdVc ( t )

essendo per:

ic ( t ) =

(V V (t ))
i

si avr con semplici passaggi14:

1
1
dt =
dV
RC
(Vi Vc (t )) c
quindi integrando:
T

1
dt =
RC

Vc ( T )

(V V (t )) dV

si ottiene (uno studente dellultimo anno di liceo DEVE saper risolvere lintegrale sopra):

T
= ln(Vi Vc ( T )) + ln(Vi )
RC
e quindi si trova la tensione sul condensatore che anche la tensione di uscita del circuito (prima sezione):
T

Vc ( T ) = Vi 1 e RC

Poich non conosciamo RC possiamo stimarlo poich, quando T = RC allora la tensione sul condensatore
sar il 63% della tensione di ingresso. Per dimostrarlo basta risolvere lultima equazione ponendo per
lappunto T = RC15.
Ma perch interessa tanto conoscere RC? Facciamo dunque questaltra pensata.
A quale frequenza il circuito resistenza-capacit (Fig. 13 prima sezione) attenuer la potenza del segnale
di ingresso della met16? Il circuito un passa basso poich al crescere della frequenza limpedenza del condensatore sar sempre minore e quindi il segnale di uscita sar via via pi piccolo, infatti possiamo scrivere:

Vc =

Vi
Zc
R + Zc

dove:

1
2fC
Zc
1
1 i
Quando R = Z c =
avremo
e, considerando il quadrato del modulo di tale rap=
R + Zc
2
2fC
Zc =

porto (per lattenuazione in potenza) si ottiene proprio:

Zc
R + Zc

1
2

quindi la frequenza del segnale la cui potenza si riduce della met nel passaggio attraverso il filtro sar:

14

Stdero ha sempre odiato chi dice che una certa cosa si ottiene con semplici passaggi soprattutto quando i semplici passaggi non sono n semplici n scontati (del tipo: il bianco muove e matta in tre mosse). Crede per di essersi
spinto abbastanza avanti nel dettaglio affinch uno studente medio sappia fare gli ultimi conti prima della soluzione.
15
Notare che il prodotto RC ha le dimensioni di un tempo e i medici, guarda caso, lo chiamano costante di tempo.
16
Concettualmente qualunque altra frazione sarebbe andata bene. Il dimezzamento fornisce una particolare semplificazione nei calcoli.

16

f =

1
2RC

Allora, per stimare la frequenza di taglio passa basso del circuito (ovvero
dellelettrocardiografo) basta:
1 - premere il pulsante di calibrazione
2 - misurare sul tracciato il tempo che ci mette la traccia a portarsi al 63% di 1 mV
3 - poich quel tempo RC, porlo nellultima formula e trovare f
la frequenza trovata quella al di sopra della quale lattenuazione
dellelettrocardiografo maggiore del 50%, cio tutti i segnali con frequenza superiore a
quella saranno attenuati di pi del 50% rispetto ad un segnale a frequenza nulla (cio una
tensione continua).

Fig. 14 - Stima della frequenza di taglio passa basso di un elettrocardiografo

dalla sua risposta al gradino di calibrazione.

Nella Fig. 14 sopra si riporta un pezzo di tracciato dove stata esemplificata la misura
della frequenza di taglio passa basso di un elettrocardiografo. Il segnale di calibrazione,
che un gradino di pendenza pressoch infinita, stato registrato come una salita piuttosto
morbida (a causa del circuito a resistenza capacit). Esso raggiunge in 4 ms il livello di
0.63 mV dunque RC = 4 ms e pertanto:
1
f =
= 39.8 Hz
2 4 103
Questa misura non sar un gran che (non proprio corretto separare le due sezioni del
circuito e trattarle separatamente), ma pur sempre qualcosa!
C qualche precauzione da prendere quando si fa questa misura: bene che la velocit
della carta della macchinetta venga posta al valore pi alto possibile e cos pure
lamplificazione. Questo render pi agevole la misura del tempuscolo detto sopra (che
nella Fig. 14 stato didatticamente accentuato).

17

Vediamo ora come si fa a definire la frequenza di taglio passa alto, cio la frequenza per
cui tutti i segnali aventi frequenza minore verranno attenuati di pi della met.
Questa misura pi agevole della precedente ed anche pi importante perch pi
grave per un elettrocardiografo aver perso larghezza di banda in basso piuttosto che in alto.
Alle basse frequenze, infatti, ci sono segnali di interesse per lo studio di patologie importanti come lischemia coronarica e linfarto.
La trattazione ora va fatta per la seconda sezione del circuito in Fig. 13 (come se la prima sezione non ci fosse). La prima parte dei calcoli, quella relativa alla risposta al gradino,
analoga a quella esposta prima e, dopo alcuni passaggi, si arriva a:

T
RC

Vc ( T ) = Vi e
Ora quando T = RC la tensione sulla resistenza (cio la tensione di uscita) sar il 37%
della tensione di ingresso.
Anche qui la frequenza a mezza altezza ovvero la frequenza di taglio passa alto sar
quella per la quale:
R = Zc
e quindi:
1
f =
2RC
Allora, per stimare la frequenza di taglio passa alto del circuito (ovvero dellelettrocardiografo) basta:
1 - premere il pulsante di calibrazione
2 - misurare sul tracciato il tempo che ci mette la traccia a tornare al 37% di 1 mV
3 - poich quel tempo RC, porlo nellultima formula e trovare f
la frequenza trovata quella al di sotto della quale lattenuazione dellelettrocardiografo
maggiore del 50%, cio tutti i segnali con frequenza inferiore a quella saranno attenuati
di pi del 50% rispetto ad un segnale a frequenza infinita.
Nella Fig. 15 sotto si riporta un pezzo di tracciato dove stata esemplificata la misura
della frequenza di taglio passa alto di un elettrocardiografo. Il segnale di calibrazione stato registrato per un lungo periodo per verificare la sua tenuta (ovviamente col tempo cede a causa del caricamento della capacit). Esso ritorna in 4.2 s al livello di 0.37 mV dunque RC = 4.2 s e pertanto:
1
f =
= 0.038 Hz
2 4.2
Per questa misura ovviamente meglio che la carta dello strumento sia fatta correre alla
minore velocit possibile mentre sempre bene che il guadagno sia massimo.
Morale: tanto pi il segnale di calibrazione sale rapidamente, tanto pi
lelettrocardiografo bravo a registrare frequenze alte; tanto pi il segnale di calibrazione
tiene dopo la salita e tanto pi la macchina brava a registrare frequenze basse. Questo
perch le frequenze alte sono costituite da variazioni rapide, mentre le frequenze basse sono variazioni lente e cosa c di pi lento di un segnale costante?
Ci si potrebbe chiedere perch mai si debba verificare la banda passante
dellelettrocardiografo e perch questa venga di proposito limitata.

18

Il motivo della verifica accertarsi che

con linvecchiamento dei componenti elettronici non si abbia anche una degradazione
inaccettabile delle performance dello strumento. Il motivo per cui viene limitata dovuto a:
1 - tutti gli strumenti di misura hanno una
banda limitata quanto meno da considerazioni puramente fisiche
2 - in molti casi la banda viene ulteriormente limitata (apposta) per minimizzare il
rumore o per escludere segnali di interferenza o per stabilizzare il tracciato.
La limitazione di banda sempre un lavoro di compromesso poich, spesso, parte del
segnale utile viene eliminato insieme a quello disturbante ovvero parte del segnale disturbante rimane a confondere il segnale utile.
Fig. 15 a lato - Stima della frequenza di taglio
passa alto di un elettrocardiografo dalla sua risposta
al gradino di calibrazione.

CONCLUSIONE.

Purtroppo quasi tutte le metodiche strumentali di uso in medicina sono di natura pi

o meno approssimata e richiedono la definizione di assunzioni pi o meno gravemente
false. Questo non vuol dire che siano del tutto inservibili.
In questo mondo supertecnologico sembra assurdo che un medico (da cui dipende la nostra salute, anzi la vostra perch io per il
momento mi curo da solo) possa utilizzare strumenti che abbiano in effetti errori del 20 o
30%. Eppure cos e le cose vanno avanti abbastanza bene. E ovvio che potrebbero andare meglio. Pensate a quanto si potrebbe fare in questo campo! Anche laspetto economico
interessante: sapevate che in Italia la spesa sanitaria17 (quasi 120.000 miliardi solo da fonte
pubblica pi circa 50.000 miliardi da fonte privata cio circa il 10% del PIL) tre volte
quella delle telecomunicazioni (65.000 miliardi) che pure ha generato un incredibile business e molti posti di lavoro negli ultimi anni?
I medici illuminati sanno bene che non si pu strizzare dallelettrocardiogramma quello
che non pu dire, sanno bene che la lettura dellelettrocardiogramma va fatta in maniera
oggettiva senza introdurre descrizioni fantastiche, sanno bene che il significato di un elettrocardiogramma non pu essere svincolato dalle condizioni del paziente e che pertanto
non pu essere interpretato al di fuori di un esame clinico del paziente stesso ed, infine,
17

Appendice alla Relazione della Corte dei Conti sul Bilancio dello Stato del 1998.

19

sanno bene che un elettrocardiogramma pu eventualmente confermare un sospetto diagnostico scaturito dallanamnesi o dallesame obiettivo del paziente e non essere usato solo
come amo per pescare una possibile malattia di cui non si sospetta nemmeno lesistenza.
Ma purtroppo i medici illuminati, e in generale le persone illuminate, sono pochi e
lelettrocardiogramma viene considerato quindi spesso dai medici e dai pazienti come un
esame assoluto che ti dice se stai bene o se stai male. Questo un peccato perch, quando ad una metodica si attribuiscono poteri che non ha, si getta il seme della disillusione per
cui presto o tardi la metodica potrebbe essere abbandonata anche in quei casi dove rimane
insostituibile.
Forse potreste pensare che lelettrocardiografia sia tutto sommato una fregatura o come
si dice a Roma: una sla. Ricordate allora, ancor pi, che lunica garanzia del suo uso
appropriato rimane nellutente18, cio in voi.
APPENDICE : LA VERA STORIA DELLELETTROCARDIOGRAFIA.
1842: il fisico italiano Carlo Matteucci mostra che ad ogni battito cardiaco associata
una corrente elettrica. Matteucci C. Sur un phenomene physiologique produit par les muscles en contraction. Ann Chim Phys 1842;6:339-341.

1843: il fisiologo tedesco Emil Dubois-Reymond descrive un "potenziale di azione" che

accompagna ogni contrazione muscolare e conferma le scoperte di Matteucci sulle rane.
1856: Rudolph von Koelliker e Heinrich Muller registrano un potenziale di azione.
1869-70: Alexander Muirhead del St Bartholomew's Hospital di Londra potrebbe aver
registrato il primo elettrocardiogramma umano, ma la vicenda controversa.
1872: il fisico francese Gabriel Lippmann inventa un elettrometro capillare. E costituito da un sottile tubetto di vetro che contiene una colonna di mercurio sotto acido solforico.
Il menisco del mercurio si muove secondo il potenziale elettrico ed osservato tramite un
microscopio.
1876: Marey usa un elettrometro per registrare lattivit elettrica di un cuore (esposto)
di rana. Marey EJ. Des variations electriques des muscles et du couer en particulier etudies au moyen de
l'electrometre de M Lippman. Compres Rendus Hebdomadaires des Seances de l'Acadamie des sciences
1876;82:975-977.

1878: i fisiologi britannici John Burden Sanderson e Frederick Page registrano la corrente elettrica del cuore con un elettrometro capillare e mostrano che consiste di due fasi
(poi chiamate QRS e T). Burdon Sanderson J. Experimental results relating to the rhythmical and excitatory motions of the ventricle of the frog. Proc R Soc Lond 1878;27:410-414.
1884: John Burden Sanderson e Frederick Page pubblicano alcune delle loro registrazioni. Burdon Sanderson J, Page FJM. On the electrical phenomena of the excitatory process in the heart
of the tortoise, as investigated photographically. J Physiol (London) 1884;4:327-338.
1887: il fisiologo britannico Augustus D. Waller della St Mary's Medical School di
Londra pubblica il primo elettrocardiogramma umano. E quello del signor Thomas Go18

E questa conclusione parsa cos giusta che si pensato di metterla qui come il succo di tutta la storia, la quale
se non v dispiaciuta affatto vogliatene bene a chi lha scritta e anche un pochino a chi lha raccomodata e se invece si fosse riusciti ad annoiarvi, sappiate che non s fatto apposta.
N.B.: questa dispensa non stata sciacquata in Arno e nemmeno nel Tevere, ma piuttosto nel fosso che attraversa
larea del campus di Tor Vergata (sic!); si prega dunque di segnalare, senza biasimo, eventuali errori anche gravi di
fisica, di fisiologia e ditaliano, che saranno prontamente corretti a tutto vantaggio dei futuri studenti (e della reputazione di Stdero).

20

swell, un tecnico del laboratorio. Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234.
1889: il fisiologo olandese Willem Einthoven vede Waller dimostrare la sua tecnica al
Primo Congresso Internazionale di Fisiologia.
1890: GJ Burch di Oxford trova una correzione aritmetica per evitare le fluttuazioni che
si osservano nellelettrometro. Questo consente di disegnare le vere forme donda
dellelettrocardiogramma, ma solo dopo noiosissimi calcoli. Burch GJ. On a method of determining the value of rapid variations of a difference potential by means of a capillary electrometer. Proc R Soc
Lond (Biol) 1890;48:89-93.

1891: i fisiologi britannici William Bayliss e Edward Starling del University College di
Londra migliorano lelettrometro capillare. Essi collegano i terminali dello strumento alla
mano destra ed alla cute sopra lapice del cuore e mostrano una variazione trifasica che
accompagna (o piuttosto precede) ogni battito cardiaco". Queste deflessioni sono successivamente chiamate P, QRS e T. Bayliss WM, Starling EH. On the electrical variations of the heart in
man. Proc Phys Soc (14th November) in J Physiol (London) 1891;13 e anche On the electromotive phenomena of the mammalian heart. Proc R Soc Lond 1892;50:211-214. Essi dimostrano inoltre un ritardo

di circa 0.13 secondi tra la stimolazione atriale e la depolarizzazione ventricolare (chiamato pi tardi intervallo PR). On the electromotive phenomena of the mammalian heart. Proc Phys Soc
(21st March) in J Physiol (London) 1891;12:xx-xxi.
1893: Willem Einthoven introduce il termine 'elettrocardiogramma' ad un incontro della
Associazione Medica Olandese (successivamente ammetter che fu Waller il primo ad usare il termine). Einthoven W: Nieuwe methoden voor clinisch onderzoek [Nuovi metodi di investigazione
clinica]. Ned T Geneesk 29 II: 263-286, 1893.
1895: Einthoven, usando un elettrometro avanzato ed una formula di correzione sviluppata indipendentemente da Burch, distingue cinque deflessioni che egli chiama P, Q, R, S e
T. Einthoven W. Ueber die Form des menschlichen Electrocardiogramms. Arch f d Ges Physiol
1895;60:101-123.
1897: Clement Ader, un ingegnere elettrico francese, realizza il suo sistema di amplificazione chiamato galvanometro a filo che usa per le linee telegrafiche sottomarine. Ader C.
Sur un nouvel appareil enregistreur pour cables sous-marins. C R Acad Sci (Paris) 1897;124:1440-1442.
1901: Einthoven modifica un galvanometro a filo per registrare segnali elettrocardiografici. Il suo galvanometro a filo pesa circa 300 chilogrammi. Einthoven W. Un nouveau galvanometre. Arch Neerl Sc Ex Nat 1901;6:625-633.
1902: Einthoven pubblica il primo elettrocardiogramma registrato con un galvanometro
a filo. Einthoven W. Galvanometrische registratie van het menschilijk electrocardiogram. In: Herinneringsbundel Professor S. S. Rosenstein. Leiden: Eduard Ijdo, 1902:101-107.
1903: Einthoven discute della produzione commerciale di un galvanometro a filo con
Max Edelmann di Monaco e Horace Darwin della Cambridge Scientific Instruments Company di Londra.
1905: Einthoven comincia a trasmettere elettrocardiogrammi dallospedale al suo laboratorio distante 1.5 km attraverso un cavo telefonico. Il 22 marzo il primo 'telecardiogramma' viene registrato da un volontario sano e vigoroso e le alte onde R vengono attribuite alla sua corsa in bicicletta dal laboratorio allospedale per la registrazione.
1906: Einthoven pubblica la prima presentazione organizzata di elettrocardiogrammi
normali e patologici registrati con un galvanometro a filo. Vengono descritte lipertrofia
atriale e ventricolare destra e sinistra, londa U (per la prima volta), uncinature del QRS,
battiti prematuri ventricolari, bigeminismo ventricolare, flutter atriale e blocco cardiaco
completo. Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164 (tradotto in inglese.
Am Heart J 1957;53:602-615).
21

1906: Lee De Forest inventa il triodo o "audion tube", una tubo a vuoto con tre elettrodi
(valvola termoionica) invece di due (presenti nel diodo a vuoto). Il triodo, che pu amplificare elettronicamente piccoli segnali elettrici, rende commercialmente possibili molti circuiti elettronici, tra cui la radio.
1908: Edward Schafer della University of Edinburgh il primo a comprare un galvanometro a filo per uso clinico.
1909: Thomas Lewis dello University College Hospital di Londra ne compra un altro e
cos pure Alfred Cohn del Mt Sinae Hospital di New York.
1910: Walter James, Columbia University e Horatio Williams, Cornell University Medical College di New York pubblicano la prima review americana di elettrocardiografia.
Descrivono lipertrofia ventricolare, le aritmie atriali e ventricolari, la fibrillazione atriale e
ventricolare. Le registrazioni sono inviate direttamente dalle corsie al laboratorio di elettrocardiografia mediante un sistema di cavi. Si pu vedere una grande immagine di un paziente mentre sottoposto ad elettrocardiografia con la didascalia che dice: Gli elettrodi
in uso. James WB, Williams HB. The electrocardiogram in clinical medicine. Am J Med Sci
1910;140:408-421, 644-669.
1911: Thomas Lewis pubblica un testo classico. The mechanism of the heart beat. London: Shaw & Sons e lo dedica a Willem Einthoven.
1912: Einthoven parla alla Chelsea Clinical Society in Londra e descrive un triangolo
equilatero formato dalle sue derivazioni standard I, II e III successivamente chiamato
'triangolo di Einthoven'. Questa sembra essere la prima volta che viene adoperata
labbreviazione EKG in un articolo in inglese. Einthoven W. The different forms of the human electrocardiogram and their signification. Lancet 1912(1):853-.
1920: Hubert Mann del Cardiographic Laboratory, Mount Sinae Hospital, descrive la
derivazione di un 'monocardiogramma' successivamente chiamato vettorcardiogramma.
Mann H. A method of analyzing the electrocardiogram. Arch Int Med 1920;25:283-294.
1920: Harold Pardee di New York pubblica il primo elettrocardiogramma di un infarto
miocardico acuto nelluomo e descrive londa T come alta e partente da un punto ben pi
alto sulla discesa dellonda R. Pardee HEB. An electrocardiographic sign of coronary artery obstruction. Arch Int Med 1920;26:244-257.
1924: Willem Einthoven insignito del premio Nobel per linvenzione
dellelettrocardiografo.
1928: Ernstine e Levine riportano luso dei tubi a vuoto di De Forest (valvole termoioniche) per amplificare lelettrocardiogramma invece dellamplificazione meccanica del
galvanometro a filo. Ernstine AC, Levine SA. A comparison of records taken with the Einthoven string
galvanomter and the amplifier-type electrocardiograph. Am Heart J 1928;4:725-731.
1928: Frank Sanborn's company (poi acquistata dalla Hewlett-Packard) converte la sua
macchina elettrocardiografica da tavolo nella prima versione portatile che pesa (solo) 25
chilogrammi ed alimentata da una batteria da automobile da 6-volt.
1932: Charles Wolferth e Francis Wood descrivono luso clinico delle derivazioni precordiali. Wolferth CC, Wood FC. The electrocardiographic diagnosis of coronary occlusion by the use of
chest leads. Am J Med Sci 1932;183:30-35.
1938: la American Heart Association e la Cardiac Society di Gran Bretagna definiscono
la posizioni standard, ed il cablaggio, delle derivazioni precordiali da V1 - V6. La 'V' significa voltaggio. Barnes AR, Pardee HEB, White PD. et al. Standardization of precordial leads. Am
Heart J 1938;15:235-239.

22

1942: Emanuel Goldberger aggiunge le derivazioni aumentate degli arti aVR, aVL e
aVF alle derivazioni standard di Einthoven e alle sei derivazioni precordiali definendo la
misura elettrocardiografica a 12 derivazioni che usata ancora oggi.
1956: John Bardeen, Walter Brattain e William Shockley dei Bell Laboratories sono insigniti del premio Nobel per linvenzione del transistor. Si apre lera della miniaturizzazione dei circuiti elettronici.
1971-74: Ted Hoffs e Federico Faggin della Intel inventano il primo microprocessore (il
4004 costituito da 2300 transistor mentre il Pentium-Pro ne conta 5,5 milioni): con la maggiore
miniaturizzazione, la programmabilit ed il bassissimo consumo di energia dei moderni dispositivi elettronici, inizia la storia dellinformatica personale e della elaborazione digitale
dei segnali.
BIBLIOGRAFIA DELLAPPENDICE.
[1] Fye WB. A history of the origin, evolution, and impact of electrocardiography. Am J Cardiol 1994;73:937-949.
[2] Burchell HB. A centennial note on Waller and the first human electrocardiogram. Am J
Cardiol 1987;59:979-983.
[3] Burnett J. The origins of the electrocardiograph as a clinical instrument. Medical History
Supplement 5: 1985, 53-76.
[4] Published as a monograph. The emergence of modern cardiology. Bynum WF, Lawrence
C, Nutton V, eds. Wellcome Institute for the History of Medicine: 1985.
[5] Hewlett-Packard - 'History and Mission'
[6] Intel museum a http://www.intel.com/intel/museum/

Il Dr. Enrico Maria (Stdero) Staderini ricercatore presso il Dipartimento di Biopatologia e Diagnostica per Immagini, Facolt di Medicina, Universit di Roma Tor Vergata. E stato Professore a contratto di Metodi di elaborazione di segnali biomedici al corso di Specializzazione in Cardiologia dellUniversit di Roma Tor Vergata
(1987-1994), Conferenziere invitato al Centro Interdipartimentale di Ricerca per lAnalisi dei Modelli e
dellInformazione nei Sistemi Biomedici dellUniversit di Roma La Sapienza (1990-1999), Professore invitato al
Centro Internazionale di Fisica Teorica IAEA-UNESCO di Trieste (1990-1996) ed al Centro di Ingegneria Educativa dellUniversit di San Paolo del Brasile (1996). Ha lavorato da metalmeccanico nellindustria elettromedicale e
informatica come progettista, poi come analista hardware di sistema ed infine come dirigente tecnico-scientifico
(1987-1997). Ha in preparazione (da parecchio tempo) un libro di fisica medica, burlesco come al solito ma scientificamente impeccabile, dal titolo MD: medici nelle retrovie dove MD sta per reparto di Medicina Donne. Si
interessa di applicazioni mediche di radar impulsati a banda ultra larga ed ha trascorso un periodo di studio e ricerca
alla
Ohio-State
University
di
Columbus
(OH),
USA,
per
lavorare
sullargomento
(http://www.uniroma2.it/fismed/UWBradar). Incontrarlo molto difficile per la sua frenetica attivit (c chi lo descrive quantisticamente con una funzione donda...), ma pu essere facilmente frequentato virtualmente via posta
elettronica (staderini@med.uniroma2.it). Si laureato in medicina (pensate!) con undici esami in pi di quelli prescritti (ex art. 6, presso il corso di ingegneria elettronica), ha seguto un corso di Specializzazione in Bioingegneria,
dottore di ricerca in Fisiopatologia Cardiovascolare e gli piace pure fare il medico il cui lavoro, complice la vis
sanatrix naturae (cio la capacit degli esseri viventi di ripararsi da soli), ritiene pi facile di quello del fisico o
dellingegnere (gli strumenti rotti raramente si aggiustano da soli!). Questultimo, per, la sua vera passione.

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