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Piccolo manuale pratico di approccio all'ECG per la sopravvivenza dello studente di Medicina del III anno

LECG lo strumento deputato allo studio dellattivit elettrica del cuore. Questa determinata dal flusso di 3 ioni: Ca(2+): responsabile della contrazione dei miociti e della depolarizzazione (lenta) del nodo AV Na(+): responsabile della depolarizzazione (+) delle varie cellule K(+): responsabile della ripolarizzazione (-) della cellula attraverso il suo efflusso dalla stessa

I vari elettrodi per le 12 derivazioni standard, registrano una deflessione POSITIVA (al di sopra dellisoelettrica) quando unonda di depolarizzazione si AVVICINA allelettrodo positivo. Al contrario, registrano una deflessione NEGATIVA (al di sotto dellisoelettrica) quando unonda di depolarizzazione si ALLONTANA dallelettrodo positivo. Il ciclo cardiaco sullECG rappresentato da un insieme di onde e segmenti:

Onda P: indice di depolarizzazione atriale Segmento PQ (PR): depolarizzazione lenta del nodo AV Complesso QRS: indice di depolarizzazione ventricolare o Onda Q: orientata verso il basso o Onda R: orientata verso lalto o Onda S: orientata verso il basso ma sempre preceduta da unonda R (verso lalto) Segmento ST: fase di plateau Onda T: indice di ripolarizzazione ventricolare Intervallo QT: indice di sistole ventricolare

LECG calibrato secondo norme standard: 10mm = 1mV 25mm/s velocit di scorrimento del nastro di registrazione Un quadratino 1x1mm equivale a 0,04 s

Vi sono 12 derivazioni nella registrazione standard: 6 degli arti: o Einthoven: I, II, III (bipolari) o Goldberg: aVR, aVL, aVF (unipolari amplificate Augmented Voltage) 6 precordiali: V1-V6 (toraciche unipolari)

Le 6 derivazioni degli arti danno un quadro dellattivit elettrica cardiaca su di un piano FRONTALE. Tra queste possiamo riconoscere derivazioni: LATERALI: aVL, I INFERIORI: II, III, aVF Le derivazioni BIPOLARI sono cos composte: I II III Mentre, le derivazioni AMPLIFICATE: aVR aVL aVF R(L+F) L(R+F) F(R+L) RL RF LF

Le 6 derivazioni toraciche invece, offrono un quadro dellattivit elettrica cardiaca osservata su di un piano ORIZZONTALE. Queste possono essere suddivise in coppie registranti rispettivamente: V1-V2: cuore DX V3-V4: setto IV V5-V6: cuore SX

Dove si posizionano gli elettrodi?


ARTI
Braccio (polso): o SX: giallo o DX: rosso Gamba (caviglia): o SX: verde o DX: nero (massa)

Come lo ricordo? a Milano c il sole sul prato oppure immaginando lordine dei colori del semaforo

TORACICHE
V1: 4 s.i. parasternale DX V2: 4 s.i. parasternale SX V4: 5 s.i. emiclaveare (itto del cuore) V3: punto medio tra V2-V4 (centrum cordis) V5: 5 s.i. ascellare anteriore V6: 5 s.i. ascellare media

Come lo ricordo? Roma (V1) Gioca (V2) Veloce (V4!) Ma (V3!) Non (V5) Vince (V6)
N.B. Prima di posizionare gli elettrodi ricorda di pulire la cute del pz con del disinfettante, mettere il gel di conduzione. Allontanare momentaneamente orologi ed apparecchi elettronici durante tutta la durata della registrazione e far mettere al proprio agio il pz. Al termine delloperazione, pulire gli elettrodi. Tutto questo per migliorare la resa della registrazione, evitando di impressionare rumori di fondo od altri artefatti che potrebbero inficiare una corretta lettura diagnostica del tracciato.

Frequenza
Per Frequenza si definisce il numero di cicli cardiaci percepiti in un minuto. Una frequenza normale si attesta attorno ai 60-100 bpm. Questa la frequenza fisiologica intrinseca del nodo SA (automatismo), impressa sui rimanenti focolai ectopici secondo una scala gerarchica: in quanto lautomatismo rapido, sopprime quello pi lento (overdrive suppression). I Focolai Ectopici sono: Atriali: frequenza intrinseca 60-80 bpm o Giunzionali: frequenza intrinseca 40-60 bpm Ventricolari: frequenza intrinseca 20-40 bpm

Questo un eccellente meccanismo di salvaguardia dellattivit cardiaca e di adattamento a situazioni patologiche, per la preservazione della vita dellorganismo. Infatti se il gerarca pi rapido interrompe la propria attivit, viene subito rimpiazzato da quello di grado immediatamente inferiore, essendo il pi veloce disponibile.

Metodo pratico per il calcolo della FC (Frequenza Cardiaca)


1. Preso in considerazione il complesso QRS presente su di un lato del quadrato 5x5 mm (linea dinizio), il calcolo dellFC viene effettuato mediante losservazione del complesso QRS successivo. Se questultimo cado entro il confine del: 1 quadretto 5x5 2 quadretto 5x5 3 quadretto 5x5 4 quadretto 5x5 5 quadretto 5x5 6 quadretto 5x5 FC = 300 bpm (5 mm = 1/300 di minuto) FC = 150 bpm (10 mm = 2/300 di minuto) FC = 100 bpm (15 mm = 3/300 di minuto) FC = 75 bpm FC = 60 bpm FC = 50 bpm

Questo metodo pratico pu essere utilizzato solamente se vi un RITMO SINUSALE. In caso di frequenza irregolare o battiti ectopici o fibrillazione atriale, si usa il metodo 2. 2. Si prende in considerazione lintervallo di 6 secondi, delimitato dalle bande nere sul bordo superiore della carta millimetrata. Si conta il numero di complessi QRS presenti in questo intervallo, e lo si moltiplica x 10.

Ritmo Sinusale
Un ritmo regolare (a frequenza costante) dellattivit elettrica del cuore ed anche meccanica, conseguentemente garantito dallautomatismo del nodo SA di Keith-Flack. Un Ritmo Sinusale si definisce come ritmo regolare, impresso dal nodo SA. Per osservare un ritmo sinusale su di un tracciato ECG bisogna controllare lesistenza dellonda P in ogni derivazione, ed in pi: Se ogni onda P sia seguita da un complesso QRS Se lintervallo PR 0,12 s (> per blocchi AV; < per sindrome da preccitazione) Se ogni QRS preceduto da unonda P Se lintervallo QRS <0,11 s (> 0,13 per blocco di branca BB)

Inoltre londa P devessere: POSITIVA in I, II, III NEGATIVA in aVR

Asse
Si definisce asse il vettore fisico che indica la direzione dellonda di depolarizzazione che attraversa il cuore. Unasse Normale, si posiziona in un intervallo tra 0 e 90. Oltre i 90 si parler di Deviazione Assiale Destra. Prima dei 0 si parler di Deviazione Assiale Sinistra.

Per controllare in modo rapido ed efficace lasse elettrico cardiaco, basta osservare il complesso QRS nelle derivazioni I e aVF. La derivazione I positiva sul braccio sinistro, mentre la derivazione aVF positiva sulla gamba sinistra. Se lasse cardiaco deve cadere normalmente nellintervallo 0-90, vuol dire che il cuore deve complessivamente depolarizzarsi verso gli elettrodi positivi delle derivazioni I e aVF, come si apprezza anche dallimmagine. Se il cuore si depolarizza verso gli elettrodi di queste derivazioni, vuol dire che sul tracciato appariranno 2 deflessioni positive del QRS: una sulla I derivazione, laltra su aVF. Quindi per controllare a colpo docchio se lasse rappresentato su di un tracciato normale, baster che il QRS in I e aVF sia POSITIVO.

Come lo ricordo? 2 pollici in su!

Rotazione dellasse elettrico cardiaco


Anche un asse apparentemente normale, pu per soffrire di una possibile rotazione su di un piano orizzontale. Come abbiamo detto precedentemente, le derivazioni precordiali registrano su di un piano orizzontale, lattivit elettrica del cuore destro (V1-V2); del setto interventricolare (V3-V4); del cuore sinistro (V5-V6).

Questo si riflette nel tipo di QRS registrato nelle varie derivazioni. Infatti il QRS si presenter: NEGATIVO in V1-V2 ISOELETTRICO in V3-V4 POSITIVO in V5-V6

Nel caso di ipertrofia, di lesione ischemica od altri accidenti, il QRS isoelettrico apprezzabile in V3-V4 tender a spostarsi. Come? Per esempio, si muover VERSO il lato ipertrofico. Oppure si sposter in direzione OPPOSTA al lato infartuato. Si parler dunque di rotazione sinistra o destra, in base allo spostamento del QRS medio.

Intervalli
PR (0,12-0,20 s)
Corto: sindrome da preeccitazione; ritmo nodale (P invertita in aVF) Lungo: blocco AV di I grado

QRS (0,06-0,10 s)
Allargato: battiti ventricolari prematuri; BB; intossicazione da farmaci (chinidina); ipokaliemia grave

QT (<50% intervallo RR; <0,44 s)


Allungato: congenito; ipokaliemia/ipocalcemia; intossicazione da farmaci (chinidina; procainamide)

Felice Sperandeo