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Fisiologia II, Lezione 5: Regolazione della gittata cardiaca, pag.

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REGOLAZIONE DELLA GITTATA CARDIACA

Gittata cardiaca - quanto sangue la pompa cardiaca mette in circolo per minuto. Stiamo ancora
considerando il cuore isolatamente dal resto del sistema vascolare. Poi alla fine dovremo fare una
sintesi, in quanto abbiamo già detto che il cuore ha un'azione permissiva sul ritorno venoso:
l'unica cosa che fa è rimettere in circolo il sangue che gli ritorna attraverso ritorno venoso. Questo
vuol dire che le pressioni nel sistema cardiovascolare (come abbiamo visto in quel modello
meccanico del cuore che abbiamo fatto vedere la settimana scorsa) sono indispensabili per
determinare la gittata cardiaca.
Però è utile continuare ancora per un momento con questa considerazione del cuore. Questo
schema che è tratto da una review di Lakata è abbastanza utile per discutere questi fattori, principali
determinanti della gittata cardiaca, una sorta di diagramma a torta, in cui vediamo cinque fette che
rappresentano cinque fattori separati, ma non indipendenti uni dagli altri. All'esterno di questa
specie di cerchio viene rappresentato un'ulteriore livello di regolazione che è rappresentato dal
sistema nervoso autonomo che sembra qualcosa di estrinseco rispetto al muscolo cardiaco, quindi
l'innervazione del cuore che poi studieremo. Adesso ci concentriamo su questi cinque fattori interni:
1. precarico
2. postcarico
3. la contrattilità
4. la frequenza cardiaca
5. il flusso coronarico.

Due di questi fattori, anzi tre, abbiamo già considerato – il precarico e il postcarico con la legge
di Starling, e abbiamo anche introdotto brevemente il concetto di contrattilità o stato contrattile.
Per cui adesso discuteremo il ruolo della contrattilità e i meccanismi che la regolano, la frequenza
cardiaca e i meccanismi che la regolano, ed infine il flusso coronarico, il circolo coronarico che è un
distretto della circolazione periferica a tutti gli effetti, ma con importanti qualità che lo rendono
differente da tutti gli altri organi, che sono importanti da tenere presente anche per la patologia
coronarica.

Contrattilità
Rivisitiamo il concetto di contrattilità o stato contrattile. Abbiamo già accennato che la
contrattilità è determinata dalle proprietà intrinseche dei cardiomiociti. Cosa vuol dire proprietà
intrinseche? Possiamo considerarle proprietà metaboliche dei cardiomiociti, che sono indipendenti
da fattori (esterni) che riguardano i cardiomiociti inseriti nel miocardio con la sua tipica geometria.
Quindi possiamo dire che l'efficienza dell'apparato contrattile è determinato da fattori come
l'efficienza dell'accoppiamento elettromeccanico, la disponibilità di energia, la disponibilità di
calcio, la quantità di actina e miosina, l'efficienza dei sarcomeri e così via. Possiamo dire, proprietà
che sono relative alla singola cellula, al livello cellulare, del cardiomiocita.
Questo è, da un punto di vista concettuale, il concetto di contrattilità. Possiamo anche definirla
come la forza di contrazione generata dai cardiomiociti in condizioni definite di precarico e
postcarico. Ovviamente abbiamo visto che il precarico e postcarico determinano l'efficienza
sistolica, quindi questo è un ulteriore determinante, ma non più a livello del singolo cardiomiocita,
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ma a livello del ventricolo come pompa, pompa volumetrica.


Per cui possiamo definirla come forza di contrazione in condizione definite di precarico e
postcarico, che è modulata da vari fattori, che poi vedremo in una tabella successiva. Invece
consideriamo quelli che sono indici di contrattilità. Un indice di contrattilità può essere più di tipo
clinico, e il già discusso dP/dtmax, la velocità di aumento massima della pressione nella fase di
contrazione isovolumetrica. Questo abbiamo già discusso come indice di funzionalità ventricolare,
ed è considerato indice di contrattilità. L'altro invece indice più sperimentale, ma più rigoroso se
vogliamo, è la elastanza sistolica, la pendenza della retta, che rappresenta l'elastanza sistolica. Vi
ricordate che abbiamo detto, il ventricolo raggiunge il suo massimo grado di elastanza non in
qualche momento durante la sistole, ma a fine sistole, nell'istante della chiusura della valvola
aortica, quando lo spessore della parete ventricolare è massima. In quel momento raggiunge la sua
massima elastanza.
Se noi variamo le condizioni sperimentali, a questo punto l'elastanza sistolica si sposta attraverso
quella che è approssimativamente una retta. La pendenza di questa retta, il coefficiente angolare
∆P/∆V, quando sull'ordinata abbiamo pressione e sull'ascissa abbiamo il volume, è un buon indice
di contrattilità. Qui sono rappresentati schematicamente tre cicli cardiaci – uno arancione, uno blu e
uno marrone (vedere Paolucci). Il ciclo blu sarebbe il ciclo in presenza di una contrattilità normale.
Il ciclo marrone che rappresenterebbe un ciclo in presenza di contrattilità aumentata. Vedete che a
parità di valore di precarico, volume telediastolico, il ciclo arancione è più ampio rispetto al ciclo
blu. Vuol dire che il lavoro cardiaco aumenta, ma solo in quanto aumenta la contrattilità, non perché
è cambiato il precarico o perché è cambiato il postcarico.
È la stessa cosa per il ciclo arancione: potrebbe essere, per esempio, un ciclo cardiaco sotto sforzo
fisico, rispetto a riposo che sarebbe il ciclo blu. Viceversa, il ciclo marrone è sempre lo stesso
discorso: un ciclo cardiaco in condizioni uguali di precarico e postcarico in presenza di contrattilità
diminuita, che potrebbe essere per esempio una situazione dove abbiamo una insufficienza di
pompa, di perdita di tessuto contrattile, come si osserva nell'infarto del miocardio, e questo porta ad
una diminuita contrattilità. La pendenza della retta che rappresenta l'elastanza sistolica è un buon
indice di contrattilità.

Fattori che regolano la contrattilità


Adesso, come vi dicevo, quali sono quei fattori che controllano, che regolano la contrattilità?
Sono fattori di origine metabolica, di natura ormonale, e di natura nervosa, che sono rappresentati in
questa tabella.
Innanzitutto, un concetto importante – quando si parla di contrattilità e di effetto di fattori sulla
contrattilità, il termine tecnico che si usa è inotropia. Si parla di inotropia; inos – forza in greco.
Ovviamente, se si tratta di un fattore che porta a un aumento della contratillità, si parla di effetto
inotropo positivo. Viceversa, uno che fa diminuire la contrattilità, ha un effetto inotropo negativo.
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Effetto inotropo
Negativo Positivo
Acetilcolina (parasimpatico) Ca2+
Antagonisti del calcio Frequenza cardiaca
Beta bloccanti ATP
Insulina
Glucagone
Ormoni tiroidei
Adrenalina/noradrenalina
Digitatici (inibitori della pompa Na+/K+)

Vedete che qui a destra sono indicati in verde i fattori con effetto inotropo positivo, a sinistra
fattori con effetto inotropo negativo, e quindi vediamo quelli in verde. Innanzitutto, gli ioni calcio –
la concentrazione di ioni calcio nel citoplasma, citosol, dei cardiomiociti a fine diastole ha un
effetto importante sulla contrattilità, e questo spiega anche alcuni fenomeni che poi rivedremo in
seguito.
Interessante anche che la stessa frequenza cardiaca attraverso un meccanismo calcio-mediato
(che poi vedremo) ha un effetto inotropo, nel senso che l'aumento della frequenza cardiaca già di
per sé, senza alcun altro fattore, ha l'effetto di aumentare la contrattilità. Quindi vedete,
effettivamente quando vi dicevo dello schema a torta che ho fatto vedere all'inizio, non è da
intendere che questi cinque fattori sono indipendenti uno dall'altro. Per esempio, la stessa frequenza
cardiaca influenza la contrattilità.
Dopo la frequenza cardiaca, anche l'ATP, ovviamente la sorgente della quantità di energia
disponibile. Oltre a questi fattori metabolici, come i calcio, l'ATP frequenza cardiaca (e quindi il
pacing del muscolo cardiaco) intervengono anche fattori ormonali come l'insulina, che è un ormone
importante, il principale ormone ipoglicemizzante, e anche il glucagone che è un ormone
iperglicemizzante, entrambi hanno un effetto inotropo positivo.
Intervengono poi anche altri fattori ormonali oltre a quelli che regolano la glicemia; ormoni
tiroidei (T3 e T4, che studieremo l'anno prossimo), e poi anche delle catecolammine, ovvero
l'adrenalina che è l'ormone rilasciato dalla midollare del surrene, e la noradrenalina invece che è un
neurotrasmettitore dei terminali del simpatico, entrambi hanno un effetto importante inotropo
positivo. Sia la scarica di adrenalina che si osserva durante lo stress (risposta lotta o fuga), sia
l'attivazione del simpatico, quindi rispettivamente meccanismo ormonale e nervoso, portano a un
aumento della contrattilità.
Infine, una classe di sostanze che sono originate da una pianta che si chiama digitale, di cui
abbiamo già parlato, e che chimicamente vengono chiamati glicosidi cardiaci, analoghi della
uabaina – inibitori della pompa Na+/K+ che hanno un effetto inotropo positivo. Anche qui vedremo
il meccanismo più in avanti.
Se ci spostiamo a sinistra, abbiamo sostanze che fanno diminuire la contrattilità. Ovviamente,
potete prendere tutte le sostanze sulla destra e dire “Abbassando la concentrazione del calcio, ATP,
ecc. ci farà diminuire di per sé la contrattilità.”, però oltre a questo esistono sostanze che
direttamente la inibiscono.
Una sostanza è l'acetilcolina, che ha un effetto cardiodepressivo, e il neurotrasmettitore rilasciato
dal terminale del parasimpatico. Ora, di fatto l'effetto dell'acetilcolina sul cuore per quanto riguarda
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la contrattilità è modesto, perché il nervo vago e i suoi rami innervano principalmente il sistema di
conduzione (quindi, il nodo senoatriale, nodo atrioventricolare) e la muscolatura degli atri, mentre
invece il ventricolo riceve una scarsa innervazione parasimpatica, per cui l'effetto sulla contrattilità
del parasimpatico è principalmente a livello degli atri e meno rilevante a livello degli ventricoli.
Invece, hanno un importanza clinica molto grande alcuni farmaci che ritroveremo poi in
farmacologia che sono farmaci utilizzati nella terapia dell'ipertensione, dell'ischemia del miocardio
e così via, che sono due classi di farmaci importanti. Un gruppo è costituito dagli antagonisti del
calcio, farmaci calcio-antagonisti. Sono di fatto farmaci che bloccano l'entrata di calcio attraverso
i canali lenti del calcio del tipo L, che sono fondamentali per l'accoppiamento elettromeccanico nel
cuore, e anche per la cronotropia, per la funzione di pacemaker del sistema di conduzione. Questi
ovviamente, diminuendo l'entrata del calcio fondamentale per l'accoppiamento eccitazione-
contrazione fanno un effetto inotropo negativo, e lo stesso vale per i beta bloccanti, che sono
un'altra classe di farmaci che hanno un altro effetto antagonista sui recettori beta-adrenergici del
cuore. Questi li studieremo l'anno prossimo, parlando del sistema nervoso autonomo.
Come vedremo, posto che questi recettori beta-adrenergici sono i mediatori dell'effetto inotropo-
positivo dell'adrenalina e della noradrenalina, bloccando questi ormoni ottenete un effetto inotropo-
negativo, in quanto questi due, l'ormone adrenalina e il neurotrasmettitore noradrenalina, non
intervengono solo in condizioni di esercizio fisico, ma hanno un ruolo importante anche in
condizioni basali, a riposo, per determinare la contrattilità.

Esempio clinico
Vi faccio vedere un esempio, un tracciato clinico in un paziente dove si può osservare l'effetto di
alcuni di queste sostanze. Vedete che questo è un tracciato reale clinico, dove abbiamo una
situazione con due battiti cardiaci, seconda situazione e terza situazione. Il tracciato in basso è la
curva di pressione ventricolare, ventricolo sinistro come siamo ormai abituati a considerare, sistole-
diastole, sistole e così via. Invece il tracciato superiore è la derivata della pressione del tempo, il
dP/dt, e come vi dicevo un'altra volta, abbiamo dei picchi dove il dP/dtmax lo raggiungiamo nella
fase di contrazione isovolumetrica, rispettivamente rilasciamento isovolumetrico. Questo è la fase
di contrazione isovolumetrica, questa è la fase di rilasciamento isovolumetrico. Possiamo anche
leggere questo dP/dtmax, in questo caso attorno a 1000mmHg/s. Questi due sono abbastanza
simmetrici, sia il dP/dtmax in fase di contrazione e rilasciamento sono uguali come modulo.
Questo è la prima situazione. Adesso, somministriamo quest'altra sostanza a questo paziente che è
sottoposto a cateterismo del ventricolo sinistro, somministriamo una dose unica di adrenalina. Qui,
in inglese viene chiamata isoprenalina, facendo un riferimento alla sua struttura chimica. Una dosa
di 1,5microgrammi di adrenalina. Effettivamente, guardate cosa succede con il dP/dtmax: nella fase
di contrazione isovolumetrica, passiamo da 1000 a circa 2000mmHg/s. Questo chiaramente è
l'effetto inotropo positivo della adrenalina.
Vedete anche una cosa interessante che poi discuteremo in seguito – guardate come la durata
della sistole si accorcia, letta dal punto di vista della porzione ventricolare, dal suo andamento,
guardate come la durata della sistole si accorcia: questo è un importante fenomeno che è importante
perché, come si può leggere da questo tracciato, non solo aumenta la contrattilità, ma aumenta
anche la frequenza cardiaca. Infatti, le catecolammine hanno un effetto non solo inotropo positivo,
ma anche cronotropo-positivo, che significa che ha un effetto positivo sulla frequenza, la aumenta.
Quindi, come sapete, affinché la fase critica di riempimento ventricolare ovviamente è la diastole.
Se la frequenza cardiaca aumenta, la durata della diastole tenderebbe a diminuire, come abbiamo
visto. Questo mette in pericolo il riempimento diastolico, per cui un meccanismo che facilita il
riempimento diastolico ad alte frequenze è l'accorciamento della durata della sistole, che vediamo in
questo grafico. Questo era una parentesi a partire dal grafico.
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Un effetto molto differente: se somministriamo un'altro farmaco, atropina, che è un antagonista


dell'acetilcolina su un certo tipo di recettori dell'acetilcolina che si chiamano recettori muscarinici,
che sono nettamente distinti dal recettore nicotinico che abbiamo trovato nella placca
neuromuscolare. Quindi l'atropina non ha nessun effetto sul recettore nicotinico della placca
neuromuscolare.
Invece inibisce un antagonista di un recettore muscarinico, che è un recettore metabotropo, non è
un canale ma è legato a proteine G, quello del cuore è il recettore M2 . Se noi blocchiamo l'effetto
dell'acetilcolina, ci aspetteremo un leggero effetto inotropo positivo, (perché blocchiamo il
parasimpatico, difatto dare atropina significa bloccare l'innervazione del parasimpatico sui
visceri), perché si verificherebbe un prevalere dell'ortosimpatico e del suo effetto inotropo positivo,
ed effettivamente, vediamo un effetto modesto inotropo positivo, un leggero aumento del dP/dtmax,
ma non certo simile o tanto netto che si osserva in seguito alla somministrazione di adrenalina.
Invece, qual'è l'effeto molto potente di questa somministrazione di atropina? Vedete come il
periodo diventa molto più breve: abbiamo un forte effetto cronotropo positivo. Bloccando il
parasimpatico, abbiamo un forte effetto cronotropo positivo. Questo vuol dire che il parasimpatico
ha un importante effetto cronotropo negativo, perché qui stiamo dando un antagonista; quindi
l'agonista fisiologico (l'acetilcolina rilasciata nei terminali del parasimpatico) ha un forte effetto
cronotropo negativo. Vi ricordate quando abbiamo detto che il parasimpatico innerva
essenzialmente solo il sistema di conduzione? Infatti, è quella la sua funzione principale nel cuore:
di regolare la frequenza cardiaca. Gli esperimenti di Loewy: stimolazione elettrica del nervo vago
può addirittura portare ad un temporaneo arresto cardiaco, proprio per questo effetto parasimpatico
cronotropo negativo sul pacemaker.
D'accordo? Vedete, alcuni di questi fattori, effetti che abbiamo discusso sulla base di questo
lucido lo troviamo proprio in un tracciato clinico.
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Effetto inotropo positivo

SIMPATOMIMETICI DIGITALE (glicosidi cardiaci)

Glucagone → R Recettore B adrenergico (β1) Pompa Na+/K+

Aumento di cAMP
Aumento di Na+ nel sarcoplasma

Aumento di pKA

Diminuzione di scambio Na+/Ca2+


Fosforilazione cardiaca Ca2+

Influsso di Ca2+ Efflusso di Ca2+

Aumento Ca2+ nel Aumento della frequenza


del Ca2+ sarcoplas cardiaca (Effetto treppe
esterno o effetto Bowditch)
ma

*Aumento della
contrattilità
*Effetto
inotropo
positivo

Introduciamo i meccanismi biochimici dell'azione di alcune di queste sostanze, non per entrare
nei dettagli, ma quello che voglio evidenziare da questa tabella e che molti di questi fattori indicati
nella tabella agiscono regolando la concentrazione ioni calcio nel sarcoplasma. Questo è il
messaggio ultimo di questa tabella – è che l'effetto inotropo, positivo o negativo che sia, di molti di
questi fattori, passa attraverso il calcio. La concentrazione di calcio nel sarcoplasma è quella
fondamentale. Infatti, sono indicati l'effetto sia dei simpatomimetici, che sono adrenalina e
noradrenalina, agonisti dei recettori adrenergici. Nel cuore abbiamo essenzialmente cardiomiociti,
che esprimono sulla sua membrana recettori beta-adrenergici del tipo 1, che sono mediatori. Questo
recettore è associato a una proteina: le proteine G sono proteine eterotrimeriche che legano il GTP, e
hanno una funzione GTP-asica, si attivano e portano all'attivazione di bersagli downstream.
In questo caso, il bersaglio è una proteina Gs (s vuol dire stimolante), e il cAMP, quindi l'adenilato
ciclasi e la sintesi di cAMP; in presenza di adrenalina o noradrenalina (l'attivatore del recettore
beta-adrenergico) aumento della concentrazione del cAMP interno, porta all'attivazione di una
protein chinasi (la protein-chinasi A, pKA), che porta a sua volta alla fosforilazione, regola la
fosforilazione dei canali del calcio di tipo L, canali lenti, e quindi in presenza di maggiore
fosforilazione, il canale passa più tempo allo stato aperto ed entra più calcio: abbiamo un effetto
inotropo positivo. Tra l'altro, su questa stessa via metabolica, attraverso un recettore differente,
agisce anche il glucagone, tramite il suo recettore specifico, attiva la proteina G, l'adenilato ciclasi e
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così via. Ovviamente, anche la somministrazione di calcio dall'esterno in condizioni sperimentali,


quindi aumentare la concentrazione di calcio nel liquido extracellulare, porta ad un aumento del
calcio nel citoplasma, e quindi a un aumento di contrattilità.
Discutiamo il meccanismo della digitale, glicosidi cardiaci, perché riflettono un'importantissima
classe di farmaci molto utilizzati in clinica. Questi hanno un effetto analogo all'uabaina, che è di per
sé un veleno. Uno di questi farmaci sono per esempio la strofantina. L'effetto è quello di bloccare la
pompa del sodio e del potassio. Qui può succedere la prima reazione: “ma come è possibile? Blocco
la pompa sodio/potassio e questo mi aumenta la contrattilità? Essendo un bloccante, non è che lo fa
diminuire?” Dobbiamo ragionare sulla base dei gradienti elettrochimici, cotrasporto e
controtrasporto, concetti che abbiamo introdotto nel corso del scorso semestre. L'effetto di bloccare
la pompa sodio/potassio è di far aumentare la concentrazione di sodio all'interno, perché se la
pompa funziona di meno, è in grado di generare un minore gradiente di concentrazione esterno-
interno. Il gradiente di sodio diminuisce.
Tuttavia, il gradiente di sodio è fondamentale per determinare l'efficienza di tutti quelli che sono
dei cotrasporti o controtrasporti con il sodio. Quindi, trasporti sodio-dipendenti, trasporto attivo
secondario, vi ricordate. Vedete che abbiamo qui un importante cotrasportatore, o meglio detto
controtrasportatore, che è lo scambiatore sodio/calcio della membrana del sarcolemma, lo
scambiatore sodio/calcio nel sarcolemma dei cardiomiociti. La funzione di questo scambiatore è
quella di abbassare la concentrazione di calcio nel citoplasma: quanto più c'è sodio, tanto più questo
controtrasporto funziona, e quindi per ogni sodio che entra ha un rapporto 7:1 con ioni calcio, per
ogni sette ioni sodio che entrano esce uno ione calcio. Bloccando questo controtrasporto, si
accumula calcio all'interno del cardiomiocita, e questo porta ad un effetto inotropo positivo.

Effetto treppe
Abbiamo parlato dell'effetto inotropo positivo della frequenza cardiaca sulla contrattilità. Questo
è un effetto chiamato effetto “treppe”, o effetto “Bowditch”. Treppe in tedesco significa “scala”,
effetto scala, o anche effetto Bowditch, dal nome di chi l'ha descritto per la prima volta.
È interessante lo schema che viene dal Berne, che rappresenta bene l'effetto scala, l'effetto
inotropo della frequenza. Qui siamo in un preparato in vitro, dove stimoliamo elettricamente un
muscolo papillare isolato. Non c'è più un sistema di conduzione, e quindi dobbiamo stimolare per
generare una contrazione. Quindi, possiamo stimolare in questo modo il muscolo papillare isolato a
differenti frequenze, e misurare il picco di forza generato da una contrazione muscolare.
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Illustrazione 1: Il grafico dell'effetto treppe


del quale parla il professore

Qui sono indicati la durata dell'intervallo in secondi tra gli stimoli. Qua vediamo una lunga
durata, lungo intervallo, ovvero bassa frequenza di stimolazione (vi ricordo il rapporto reciproco tra
intervallo e frequenza), poi mano mano andiamo a diminuire l'intervallo, quindi aumentando la
frequenza, ed otteniamo che tutti questi punti giacciono su una curva, che è una sorta di curva a “S”
rovesciata, come se fosse una sigmoide speculare.
Tra l'altro, è interessante vedere cosa rappresenta la pendenza di questa sigmoide – la sensibilità,
per così dire, della contrattilità all'intervallo. A quali intervalli o frequenze questo effetto è
massimo? A questi intervalli dove c'è una piccola variazione dell'intervallo, che porta ad una forte
variazione della forza di contrazione. Mentre qui invece no – siamo su una fase piatta, anche grandi
variazioni di frequenza/rispettivamente intervallo di stimolazione non è che influenzano molto la
forza. E anche qui quando siamo a frequenze molto elevate, intervalli brevi, raggiungiamo una sorta
di saturazione, una curva piatta.
La massima sensibilità è in questo range qui. Se andiamo a leggere, abbiamo frequenze intorno a
1 al secondo, vuol dire 60 al minuto. Cioè, vuol dire che siamo proprio nel range della frequenza
fisiologica del cuore. Vuol dire che proprio nel range fisiologico, se arriviamo fino a 0,5/s, vuol dire
120/minuto. Tra 40 e 120 impulsi al minuto abbiamo l'effetto più netto, più massimo delle
variazioni di frequenza di stimolazione. Non è un effetto lineare lungo varie frequenze, ma mostra
la sua massima efficacia proprio nel range fisiologico delle frequenze cardiache.
Questo sotto non è nient'altro che un tracciato che indica questo effetto.
È un meccanismo indipendentemente da tutti gli altri fattori che passa attraverso la
concentrazione di ioni calcio. Come si può, secondo voi, spiegare che passa attraverso la
regolazione la concentrazione del calcio nel sarcoplasma? Come si potrebbe immaginare? Quindi,
perché aumenti della frequenza di stimolazione portano a un aumento di contrattilità via calcio?
Perché le fibre del nodo sono fibre lente, e si basa su flussi di calcio. Quindi...
No, attenzione, dobbiamo spiegare questo effetto in vitro: il nodo senoatriale e il suo sistema di
conduzione è assente. Qui abbiamo un muscolo papillare isolato, e misuriamo la forza che genera a
varie frequenze di stimolazione. Quello che non sono d'accordo è che di per sé un aumento della
frequenza di stimolazione porta a un aumento di entrata di calcio, perché, anche se è vero che non
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abbiamo ancora visto il potenziale d'azione cardiaco, ma qui siamo nei cardiomiociti di lavoro,
quindi nel muscolo papillare. Qui la forma del potenziale d'azione è relativamente indipendente
dalla frequenza di stimolazione.

Illustrazione 2: Questa non c'era nei lucidi, ma


rende meglio l'idea
Quindi, non è che aumentando la frequenza entra più calcio.
Il meccanismo principale è che bisogna sempre pensare: il potenziale d'azione mi innesca
un'entrata di calcio. Ma poi quello di cui ho bisogno è che il calcio aumentato ritorni a valori di base
in modo da permettere il rilasciamento del cardiomiocita. Se il rilasciamento è tanto fondamentale
quanto la contrazione, perché permette al ventricolo di riempirsi di nuovo di sangue, e se i
potenziali d'azione si susseguono ad una frequenza rapida, le pompe del calcio (che sono quelle che
servono a far abbassare la concentrazione, sia quella di membrana, sarcolemma, sia quelle del
reticolo sarcoplasmatico) non ce la fanno più, e non riescono a far ritornare la concentrazione di
calcio in diastole a un valore più basso; quindi, la concentrazione di calcio permane elevata, e
questo fa sì che c'è più calcio disponibile per la contrazione successiva.
Quindi, il cuore lavora a concentrazioni di calcio diastoliche più elevate. Naturalmente, se poi
andiamo a stimolare, a un certo punto questo effetto satura, non può andare avanti all'infinito.
Quindi, è soprattutto la quantità di calcio che è disponibile durante la diastole per la sistole
successiva.
Ecco, lasciamo il potenziamento post-extra-sistolico, è un dettaglio.
Abbiamo discusso fin qua come viene regolata la contrattilità. Adesso passiamo a considerare
invece un altro determinante fondamentale della gittata cardiaca che è la frequenza cardiaca. La
frequenza agisce sulla contrattilità, però il principale effetto della frequenza non è sulla contrattilità,
ma sul numero di battiti al minuto, e quindi posto che abbiamo definito “gittata cardiaca =
frequenza cardiaca * gittata sistolica”, questo è il principale meccanismo come indicato qui:
C.O. = H.R. * S.O.
E adesso vediamo quali sono alcuni fattori che determinano la frequenza cardiaca, e qui giocano
un ruolo fondamentale fattori nervosi. In generale, l'innervazione da parte del simpatico e
parasimpatico, e questa innervazione è un importante effettore di meccanismi, riflessi che sono
fondamentali per determinare la frequenza. Un riflesso importante che possiamo già introdurre è il
riflesso dei barocettori.
Prima di considerare questi riflessi su base nervosa, vediamo l'effetto del simpatico e del
parasimpatico sulla frequenza cardiaca: questo effetto prende il nome di effetto cronotropo, che
ovviamente sarà positivo se corrisponde a un aumento della frequenza, negativo se corrisponde a
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una diminuzione della frequenza. Quindi, effetto cronotropo positivo e negativo.


Qual'è il principale mediatore, struttura del cuore, che media questo effetto? Fino a qui abbiamo
visto effetto inotropo che riguarda essenzialmente il miocardio aspecifico, di lavoro, i cardiomiociti
del miocardio del lavoro. Invece, l'effetto cronotropo riguarda essenzialmente i cardiomiociti del
sistema di conduzione, il miocardio specifico, e in modo particolare in condizioni fisiologiche una
struttura del miocardio specifico, che è il nodo del seno, nodo senoatriale. Questo è il bersaglio
fisiologico dell'effetto cronotropo positivo, rispettivamente negativo, del simpatico e del
parasimpatico. Quindi ci vogliamo domandare, come agiscono simpatico e parasimpatico?

Effetti del simpatico e del parasimpatico sulla frequenza cardiaca


Il simpatico ha un effetto cronotropo positivo, le attivazioni del simpatico, simpatico-tono; una
prevalenza delle attività del simpatico fa aumentare la frequenza cardiaca, una prevalenza del
parasimpatico-tono fa diminuire la frequenza cardiaca. Questo è banalmente il meccanismo per il
quale, se facciamo la media della frequenza cardiaca durante la veglia, lasciando perdere i picchi
dell'esercizio fisico, esami e tutto il resto, e facciamo la media durante la notte, supponendo che sia
una notte in cui uno dorme, vedremo effettivamente che la frequenza cardiaca di giorno è più alta
rispetto a quella notturna, e questo è un effetto del simpatico-tono durante il giorno e del
parasimpatico-tono durante la notte.
Questo lo possiamo vedere in questa tabella-grafico sperimentale, che è svolto su 10 soggetti
volontari. Vengono divisi in due gruppi, di 5, e al gruppo 1 vengono somministrate delle dosi
successive, cumulative, dell'atropina. Quindi continuo con dosi successive, e poi successivamente
dopo 4 dosi cumulative di atropine, diamo 4 dosi di una sostanza che è il propranololo, che è un
antagonista beta-adrenergico, quindi è un antagonista dell'azione dell'adrenalina e della
noradrenalina sul nodo senoatriale.
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Atropina – antagonista colinergico, isopropranololo (propranololo) – antagonista beta-


adrenergico. Viceversa, nel secondo gruppo indicato in rosso, esattamente la stessa cosa eccetto che
prima gli diamo l'antagonista beta-adrenergico, e dopo l'antagonista colinergico, quindi prima
isopropranololo, e poi l'atropina.
Vedete cosa succede – innanzitutto i due gruppi non si differenziano in partenza di base
significativamente come frequenza cardiaca: tutti e due hanno una frequenza intorno ai 63, 64
battiti/minuto. Anche le barre di errore ci dicono, suggeriscono che non c'è differenza grande.
Guardate come aumenta progressivamente la frequenza cardiaca nel gruppo al quale viene
somministrato prima atropina, un aumento fino a un valore massimo, alla dose massima cumulativa
di atropina, che raggiungiamo un valore massimo di circa 120 battiti al minuto. Questo ci dice che
l'atropina blocca il parasimpatico, e quindi prevale il simpatico. Ci dice anche, viceversa, che
bloccando prima il simpatico con il propranololo, abbiamo solamente una leggera diminuzione della
frequenza cardiaca.
Vuol dire che, di fatto, a riposo, prevale l'effetto del parasimpatico. La bassa frequenza cardiaca
che abbiamo a riposo, intorno a 60-70 battiti al minuto, è un effetto essenzialmente del
parasimpatico. Bloccando il parasimpatico otteniamo un rapido aumento della frequenza cardiaca.
Vedete invece che l'aumento della frequenza cardiaca l'otteniamo rapidamente dando atropina.
Guardate come la frequenza finale dei due gruppi è esattamente la stessa; in questo punto,
otteniamo una sorta di denervazione farmacologica, la frequenza intorno ai 100/minuto, rappresenta
la frequenza endogena del pacemaker, in assenza di qualsiasi influenza del simpatico e del
parasimpatico.
Naturalmente, non otteniamo questa denervazione trattando i soggetti umani tagliando i nervi, ma
bloccando qualsiasi influsso nervoso simpatico e parasimpatico, quello che si potrebbe chiamare
una denervazione farmacologica.
Inoltre vedete un altro effetto interessante: otteniamo una frequenza massima in presenza di un
blocco massimo del parasimpatico – dopo la quarta dose di atropina, intorno ai 120/minuto. Se
andassimo a dare ulteriormente atropina, non otterremo un aumento significativo della frequenza.
Però sappiamo che il cuore può andare a molto di più di 120/minuto: alla vostra età, durante un
esercizio fisico intenso, può arrivare benissimo a 170-180 battiti/minuto. Questo ulteriore aumento
della frequenza cardiaca sopra i 120 durante l'esercizio fisico viene tipicamente ottenuto grazie
all'attivazione del simpatico, durante l'esercizio fisico leggero e moderato, l'aumento è
essenzialmente dovuto al blocco del parasimpatico. Invece, per un aumento oltre al 120 al minuto è
dovuto all'attivazione del simpatico.
Fisiologia II, Lezione 5: Regolazione della gittata cardiaca, pag. 12 11/10/2010

Questo ci spiega anche che gente molto allenata ha una frequenza cardiaca a riposo più bassa del
normale, sotto i 60, ma anche 45-50 battiti/minuto, e questo essenzialmente è dovuto al fatto che il
loro cuore è molto più allenato, e in parte dovuto anche alla maggiore attività del parasimpatico.
Quindi persone molto allenate hanno una frequenza cardiaca molto bassa grazie a una maggiore
attività del parasimpatico a riposo rispetto al simpatico.
L'effetto cronotropo dipende dal sistema di conduzione, essenzialmente il nodo senoatriale.
Generalmente, se questo è il simpatico, a seconda dell'indipendenza dalla innervazione ho l'effetto
inotropo-cronotropo. In condizioni fisiologiche, posto che le fibre del simpatico vengono attivate e
innervano i due tipi di miocardio, ovviamente in condizioni fisiologiche ho entrambi gli effetti – in
simpatico-tono, ho sia un effetto inotropo-positivo, che un effetto cronotropo positivo, come
abbiamo visto in questo tracciato dove era stata somministrata adrenalina; rispetto al controllo,
abbiamo sia l'effetto inotropo positivo (aumento dP/dtmax) e allo stesso tempo anche un effetto
cronotropo positivo, che si vede dalla diminuzione dell'intervallo fra due battiti successivi.
Tra l'altro, il miocardio di lavoro e sistema di conduzione cardiaco si distinguono nettamente
anche da un punto di vista morfologico e biochimico. In anatomia cuore, l'avete già fatto: del
sistema di conduzione sono fibre più sottili che hanno anche un apparato contrattile molto più
ridotto, generano poca actina e miosina, hanno un isoforma di miosina che è biochimicamente
differente, una miosina lenta, in contrasto con la miosina rapida del miocardio del lavoro. Quindi,
sono proprio strutture differenti.

Riflesso dei chemiocettori


Abbiamo visto l'effetto del simpatico e parasimpatico sulla frequenza cardiaca. Vi stavo dicendo
che questi parasimpatico e simpatico sono effettori di alcuni importanti riflessi che regolano la
frequenza cardiaca, che servono per l'omeostasi nel sistema cardiovascolare, un importante riflesso
che adesso non discutiamo è il riflesso dei barocettori, che è un meccanismo fondamentale per la
regolazione della frequenza cardiaca in tempi rapidi. È un riflesso nervoso che interviene entro
pochi secondi, una manciata di secondi, fondamentale per la regolazione della pressione arteriosa e
che agisce attraverso la frequenza cardiaca. Quindi, riflesso dei barocettori.
Ma c'è anche un altro importante riflesso che è invece mediato dai chemiocettori periferici. È un
riflesso, che è una risposta alle variazioni della ossigenazione del sangue, e in particolare, una
risposta alla ipossiemia, cioè un abbassamento della pressione parziale dell'ossigeno di ossigeno nel
sangue arterioso al di sotto di un determinato livello critico. Il riflesso da ipossia, che vediamo qui
schematicamente, rappresentato in questo lucido.
Fisiologia II, Lezione 5: Regolazione della gittata cardiaca, pag. 13 11/10/2010

Questo è un preparato sperimentale del cane dove questi chemiocettori sono stati isolati. Sapete
l'anatomia degli chemiocettori? Sono degli organelli molto vascolarizzati, che sono situati
essenzialmente come un'appendice delle entrambi arterie carotidi, vengono alimentati dalle arterie
carotide. Sono organelli molto vascolarizzati la cui funzione è quella, tra l'altro, di misurare la
pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso: sono come delle appendici delle carotidi che
misurano la pressione parziale d'ossigeno nel sangue arterioso, e questi organelli sono degli
importanti misuratori, hanno una funzione importante primariamente nella regolazione del ritmo
respiratorio. Li incontreremo di nuovo quando parleremo di regolazione del ritmo respiratorio, ma
hanno anche un importante effetto nella regolazione della frequenza cardiaca in certe condizioni
estreme, non generalmente in condizioni fisiologiche.

Riflesso cardiaco di immersione


In questo preparato sperimentale, perforiamo artificialmente questi chemiocettori con sangue
ipossigenato, che prima ha una saturazione al 100% di ossigeno, sangue saturato al 100%
d'ossigeno (sangue arterioso). Perforiamo quindi questi chemiocettori isolati con sangue
ipossigenato, con una saturazione addirittura intorno al 20%, questo adesso non ci interessa a che
pressione parziale corrisponde: e come se togliessimo l'ossigeno. Guardate come la frequenza
cardiaca quasi immediatamente, che era intorno al 140/minuto (la frequenza cardiaca è più alta nel
cane rispetto all'uomo al riposo; quanto più piccolo il cuore, tanto maggiore la frequenza cardiaca a
riposo – pensiamo al neonato che ha un alta frequenza cardiaca), in pochi secondi la frequenza
cardiaca diminuisce, con valori intorno ai 90 battiti/minuto.
Successivamente, perfondiamo con sangue arterioso con 100% di ossigeno, quella frequenza
ritorna ai livelli normali. È un meccanismo noto che sta alla base di riflesso di immersione (si
intende di immersione subacquea) che si osserva in mammiferi che possono stare per parecchio
tempo anche a grande profondità, come i delfini, le balene, le foche. Questi mammiferi presentano
questo riflesso d'immersione subacquea, per cui quando si immergono, la frequenza cardiaca
diminuisce di molto. Questo riflesso è particolarmente visibile in persone che fanno nuoto in apnea,
questi campioni arrivano a frequenze cardiache bassissime in apnea.
Ovviamente, questo che funzione avrà, questo riflesso? Rallentare il consumo di ossigeno nel
cuore, un riflesso cardioprottettivo. Si osserva in mammiferi che vivono in ambiente acquatico, e in
Fisiologia II, Lezione 5: Regolazione della gittata cardiaca, pag. 14 11/10/2010

esseri umani che fanno apnea sportiva, che possono arrivare fino a 20-25 battiti/minuto, rispetto ai
60-70 che conosciamo.
È abbastanza studiato il meccanismo che innesca questo riflesso di bradicardia. È sicuramente
provocato in apnea, ma un altro fattore importante è lo stimolo freddo dell'acqua, che contribuisce a
innescare questo riflesso. Quello che è interessante è che non è necessaria l'intera superficie
corporea, ma soltanto il contatto dell'acqua con la faccia. Di fatto, questo riflesso può essere
provocato in persone allenate semplicemente immergendo la faccia in un catino d'acqua.
Questo è uno dei motivi per cui conviene farsi una doccia fredda prima di tuffarsi in acqua, ma
basta la faccia, che è la cosa importante per l'adattamento prima del tuffo in acqua fredda.
Questo riflesso che porta a bradicardia, che è osservato in un paziente tetraplegico, che quindi
non respira spontaneamente (muscoli respiratori paralizzati) e che viene ventilato meccanicamente,
e poi a un certo punto (visto che non può né respirare né tossire) è necessario staccarlo dalla
macchina per aspirare il secreto che si accumula nelle vie respiratorie. Questo è uno dei problemi
dei pazienti che non respirano spontaneamente, la rimozione delle secrezioni bronchiali.

Questo è un tracciato elettrocardiografico continuo (che non ci interessa ancora perché non
l'abbiamo fatto), dove vediamo che in queste punte sono rappresentati onde (uno singolo battito
cardiaco, successivi battiti cardiaci), e viene staccato dalla macchina non respira più. E guardate
come progressivamente la frequenza cardiaca diminuisce, l'intervallo aumenta, fino ad arrivare
all'incirca a circa 20/minuto. Vediamo com'è potente questo riflesso di bradicardia da ipossia con
importante effetto cardioprottettivo.
Stiamo sempre considerando fattori che determinano la frequenza cardiaca. Non da ultimo è da
considerare la così detta aritmia respiratoria: per essere precisi, si parla di aritmia sinusale
respiratoria, il che vuol dire che comunque è un aritmia fisiologica nel senso che il nodo del seno è
il pacemaker fisiologico, agisce sul nodo del seno. Per cui, la frequenza cardiaca aumenta in
inspirazione, e diminuisce in espirazione. Perché si parla di aritmia? Il ritmo cardiaco, misurato
anche in una persona a riposo, senza stimolo esterno, in generale non è regolare come quello di un
metronomo, ma mostra delle variazioni cicliche, nel senso di periodi di maggiore frequenza che si
alternano a periodi di minore frequenza. Rappresentata sull'ascisse il tempo, sull'ordinata la durata
del ciclo cardiaco.
Qui abbiamo una maggiore durata del ciclo, quindi frequenza minore, minore durata – frequenza
maggiore, quindi il cuore alterna periodi di alta frequenza – periodi di bassa frequenza, che sono
esattamente sincroni con il ritmo respiratorio, queste variazioni cicliche. Sono sincrone con il ritmo
respiratorio: verso l'alto rappresenta la espirazione, verso il basso rappresenta la inspirazione. La
Fisiologia II, Lezione 5: Regolazione della gittata cardiaca, pag. 15 11/10/2010

durata del ciclo è minore in inspirazione, e la frequenza è minore in espirazione. Abbiamo queste
variazioni cicliche.

Riassunto dei meccanismi che intervengono sulla frequenza cardiaca


Vedete che al centro ovviamente dobbiamo mettere il sistema di conduzione, e in particolare il
nodo senoatriale, NSA, che è il pacemaker del cuore. Sul nodo senoatriale si estendono innervazioni
dal simpatico e dal parasimpatico. Quindi, qui possiamo scrivere, parasimpatico, abbreviato PS, e
ortosimpatico, OS. L'ortosimpatico ha un effetto inibitorio sul nodo SA, e il parasimpatico
eccitatorio. Dove li troviamo questi centri che poi comandano il cuore? Li troviamo in determinate
regioni del bulbo (la struttura più caudale dell'encefalo, possiamo chiamarli centri cardiovasali del
bulbo). Ovviamente, siamo all'interno del sistema nervoso centrale. Tutto questo è all'interno del
sistema nervoso centrale.
Però, dobbiamo anche tener presente che non solo i centri controllo cardiovasale del bulbo, ma
dobbiamo anche tener presente i centri respiratori, che sono centri sempre che troviamo nel bulbo, e
parte anche del ponte (che vedremo più in avanti), la cui funzione principale non è tanto di regolare
il cuore, ma il ritmo respiratorio. Quindi, sono fondamentali per generare e adattare il ritmo
respiratorio: non hanno primariamente una funzione di controllo cardiovasale. Però, dobbiamo
tenere presente che i centri di controllo cardiovascolare, e i centri di regolazione respiratoria, sono
interconnessi, si parlano, e questo ci spiega alcuni dei fenomeni di cui abbiamo parlato prima.
Ad esempio, abbiamo detto che ci sono i chemiocettori periferici, che misurano la pressione
parziale di ossigeno. Strutture del sistema arterioso innervate, strutture vascolari, al di fuori del
sistema nervoso centrale. Chemiocettori periferici che misurano la P[O2]. La loro funzione è di
fornire informazioni ai centri respiratori per adattare la respirazione alle necessità metaboliche
dell'organismo. Questi chemiocettori hanno anche, per via di queste connessioni, un importante
effetto su questi centri del simpatico e parasimpatico che regolano la frequenza cardiaca. Infatti, il
riflesso di bradicardia da ipossia è mediato appunto da questa via.
Poi abbiamo detto che è un altro riflesso importante, il riflesso dei barocettori. I barocettori sono
sensibili alla pressione arteriosa, e questi invece agiscono su questi centri di controllo cardiovasale
come risposta adattare l'azione cardiaca in modo da regolare la pressione arteriosa. Non stiamo
entrando in dettagli: abbiamo un vero e proprio riflesso, in quanto poi il nodo senoatriale agisce
sulla muscolatura di lavoro, e questa attraverso meccanismi che poi vedremo, attraverso la gittata
cardiaca, è un determinante della pressione arteriosa.
Con questo abbiamo schematizzato un possibile meccanismo di quegli effetti, sia della PO2, sia
dei barocettori sulla frequenza cardiaca.
Vi ricordate però che abbiamo anche parlato dell'aritmia sinusale respiratoria? E qui abbiamo un
altro tipo di recettori periferici importante per il controllo respiratorio, che sono invece dei
meccanocettori, che registrano forze meccaniche, e in particolare come vedremo i recettori di
stiramento muscolare e polmonare, che sono quei recettori che registrano quelle variazioni del
volume polmonare e del volume della gabbia toracica durante il ciclo respiratorio. Durante
l'inspirazione aumenta il volume polmonare, e si espande la gabbia toracica, durante l'espirazione il
contrario. Questi movimenti vengono registrati dai meccanocettori, che portano informazioni a
centri respiratori del bulbo e del ponte.
Da qui, poi, passiamo attraverso queste connessioni reciproche, ai centri di controllo
cardiovascolare, e quindi l'effetto sulla frequenza cardiaca. Questo schema è molto semplificato: la
connessione tra i centri respiratori e cardiovascolari è molto più complessa. È un modo di
schematizzare quei effetti che prima abbiamo visto singolarmente.
Fisiologia II, Lezione 5: Regolazione della gittata cardiaca, pag. 16 11/10/2010

Tenete presente una cosa: di fatto, cuore-polmoni formano da un punto di vista clinico, se parlate
con intensivisti, anestesisti, cardiologi, la prima cosa che vi dicono che non si possono considerare
il cuore e i polmoni come due organi separati, ma formano un unica unità. Questa unità che
osserviamo sia in periferia (non è che abbiamo due polmoni e un cuore: abbiamo due cuori e un
polmone) a livello degli organi, la osserviamo anche a livello del sistema nervoso centrale a livello
dei circuiti nervosi che li controllano entrambi, il che si manifesta attraverso questi riflessi per cui il
ciclo respiratorio influisce sulla frequenza cardiaca.
Ritorniamo allo schema iniziale, utile per non perdere il filo del discorso. Dobbiamo considerare
come dicevamo la frequenza cardiaca. Quale fattore ci manca da considerare? Il flusso coronarico.
E qui, diciamo così, utilizziamo questa occasione per parlare della circolazione coronarica, ma la
circolazione coronarica ovviamente che funzione ha? È la circolazione trofica, propria del cuore: ha
una funzione importante per il metabolismo cardiaco, e quindi trattiamo insieme il metabolismo
cardiaco e circolazione coronarica.
Nel Conti invece, questa parte della circolazione coronarica è trattata nella circolazione vascolare,
come distretto particolare della circolazione. Io preferisco di trattarlo insieme al cuore, perché la
funzione è legata al metabolismo cardiaco che mi sembra più utile trattarlo adesso. I concetti li
trovate anche nel libro.
Iniziamo con alcune particolarità sul metabolismo cardiaco. Innanzitutto, il principio numero
uno: il cuore ha un metabolismo strettamente aerobico, a differenza del muscolo scheletrico, che
può lavorare anche in condizione anaerobiche, può contrarre debito di ossigeno che poi dovrà
ripagare durante il riposo. Invece il cuore no: è un metabolismo strettamente aerobico.

Differenze tra striato scheletrico e cardiaco: consumo di ossigeno


Ora, vi ricordate l'aspetto metabolico della legge di Starling? Sia il rendimento dell'efficienza
sistolica, che il lavoro cardiaco (il prodotto P*V) che anche il consumo di ossigeno, aumentano
proporzionalmente con il volume telediastolico. C'è una legge empirica abbastanza semplice, che è
importante da tenere presente se fa esercizio fisico: il consumo di O2, (V punto O2, derivata del
volume, flusso consumo, vedere Paolucci) è uguale al prodotto di PVA (pressure volume area,
l'area contenuta all'interno del ciclo cardiaco nel grafico pressione/volume) moltiplicata per una
costante A, (che è in relazione con l'efficienza del muscolo cardiaco, quindi quanto più basso è il
valore di A, tanto maggiore è l'efficienza; a parità di lavoro cardiaco, quanto meno ossigeno
consuma il cuore, tanto maggiore è la sua efficienza, un po come il motore di una macchina – una
macchina poco efficiente per fare 100 km a 100km/h, consuma 10L, una Ferrari.. no, si rompe.
Consideriamo una Smart; per fare la stessa distanza, consuma di meno. Il cuore è la stessa cosa –
a parità del lavoro cardiaco, quanto minore è il consumo d'ossigeno, tanto maggiore è la sua
efficienza; quindi questo A è un indice inverso di efficienza) più un valore D, una costante
indipendente dal lavoro cardiaco, che rappresenta come unità di misura un consumo di ossigeno
basale del cuore. A cuore fermo, quanto ossigeno consuma il muscolo cardiaco per mantenere la sua
propria integrità. Ovviamente questo D dipenderà dalla massa muscolare del cuore: chiaro che un
cuore piccolo consuma di base meno ossigeno di un cuore grande.
Ora, vedete che il cuore ha una particolarità di meccanismo strettamente aerobico; un'altra
particolarità è che, a parità di peso, o per unità di peso, è l'organo corporeo che consuma più
ossigeno. Se consideriamo il consumo per grammo di ossigeno, il suo consumo può variare dagli 8
ai 12 micromoli al minuto fino ai 170 micromoli per minuto di ossigeno durante lavoro massimo.
Il consumo di ossigeno varia tantissimo, da riposo a valoro massimo può variare dalle 15 alle 20
volte – questa variazione avviene in assenza di variazioni significative di concentrazione di ATP,
rispettivamente di fosfocreatina (sostanza di alta contenuto energetico che è in grado di scambiare
Fisiologia II, Lezione 5: Regolazione della gittata cardiaca, pag. 17 11/10/2010

velocemente fosfato ad alto contenuto energetico con l'ATP, una riserva immediata per la risintesi di
ATP), e quindi si parla di omeostasi metabolica del miocardio: l'assenza di variazioni di
concentrazione di ATP anche in presenza di notevoli variazioni nel lavoro cardiaco.
Altra differenza rispetto al muscolo scheletrico; mentre il muscolo scheletrico è un bruciatore
obbligato di glucosio come fonte d'energia (ma anche il cervello deriva quasi esclusivamente la sua
energia dal glucosio), il cuore è molto più diversificato nell'approvvigionamento di energia: è come
se fosse un bruciatore che può bruciare oltre a benzina gas, resti organici, molto “ecologico”, perché
brucia quello che gli date.
Per esempio, a riposo, un terzo di glucosio, però un terzo acidi grassi liberi, e anche addirittura
l'acido lattico, e poi una piccola proporzione di piruvato e corpi chetonici. Sotto esercizio fisico
intenso: una corsa a massima frequenza cardiaca, cambia il profilo di approvvigionamento (schema
nel Paolucci), per cui in presenza di elevate concentrazioni di acido lattico, latticemia, che deriva
dall'esercizio fisico anaerobico, dove il ciclo di Krebs a causa di ipossia relativa non funziona e
quindi dal piruvato si passa ad acido lattico, e guardate che il cuore è in grado di utilizzare come
energia lo scarto che non utilizza il muscolo, l'acido lattico.
Una cosa interessante: questo profilo cambia (il Conti lo discute) in base al fatto di essere a
digiuno o postprandiale – se uno fa jogging per eliminare il grasso in eccesso, allora è meglio farlo
prima di colazione, perché il glucosio è più basso e il cuore consuma soprattutto acidi grassi liberi
come fonte di energia, e quindi è più esigente per la regolazione del peso corporeo, quindi è più
efficiente fare jogging in mattina.
L'omeostasi, la sorgente d'energia finale, la moneta corrente, l'euro, ATP, poi la sintesi dell'ATP
avviene a partire da altre sostanze, non è che sono sostanze immediatamente fonti d'energia: sono
fonti d'energia per la sintesi di ATP.

Introduzione alla circolazione coronarica


Abbiamo considerato alcuni principi del metabolismo cardiaco, adesso passiamo alla circolazione
coronarica. Un distretto della circolazione periferica. Affinché un distretto circolatorio appartenga a
alla circolazione periferica, qual'è la condizione? Questa risposta deve essere quasi un riflesso: deve
avere origine dalla aorta e deve terminare in atrio destro: la circolazione coronarica soddisfa questo
principio? La risposta è si. E la circolazione bronchiale?
Da dove origina la circolazione bronchiale? Sapete cos'è? È la circolazione propria dei polmoni e
delle vie aeree, non quella che serve per i scambi gassosi, ma quella che alimenta troficamente con
ossigeno e fonti d'energia i polmoni stessi ma non contribuisce. Da dove hanno origine le arterie
bronchiali? Hanno origine anch'esse dall'aorta, ma poi terminano nelle vene polmonari, quindi a
valle dello scambio. La circolazione bronchiale quindi non è un distretto della circolazione
periferica e non partecipa agli scambi: il sangue arterioso in atrio sinistro è un po' meno ricco di
ossigeno rispetto al sangue arterioso che troviamo nelle vene polmonari, proprio perché si aggiunge
una piccola quantità di sangue venoso, proveniente dalla circolazione bronchiale.