MESSE A PUNTO - ASSESSMENTS

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G Ital Cardiol 1999; 29: 805-809

Le aritmie cardiache: aggiornamento terminologico

Premesse

Task-Force Area Aritmie ANMCO-AIAC, Paolo Alboni, Michele Brignole, Marcello Disertori (Coordinatore), Maurizio Lunati, Giuseppe Oreto, Jorge A. Salerno, Massimo Santini, Massimo Zoni Berisso

isale alla fine degli anni 70 la classificazione delle aritmie proposta da Furlanello et al, ampiamente adottata in Italia e che ha contribuito in modo determinante allo sviluppo dellaritmologia nel nostro paese. Negli ultimi anni il progresso delle conoscenze in campo aritmologico, prevalentemente legato al chiarimento dei meccanismi elettrogenetici delle aritmie che ha seguito lintroduzione nella pratica clinica delle nuove procedure terapeutiche elettriche (ad es. lablazione transcatetere), suggerisce di rivedere la precedente classificazione. Una nuova classificazione necessaria anche per uniformare la terminologia impiegata in Italia con quella internazionale onde favorire la diffusione allestero dei contributi aritmologici italiani e rendere pi confrontabili i contributi stranieri. In tal senso lArea Aritmie dellANMCO, in collaborazione con alcuni esperti dei Gruppi di Studio, si attivata per organizzare una Task-Force Area Aritmie ANMCOAIAC e presentare poi il conseguente elaborato ai cardiologi italiani. Va precisato tuttavia come pi che una classificazione organica, di per s statica e che diventerebbe presto obsoleta, quella presentata prevalentemente una fotografia della terminologia considerata attualmente pi corretta nella definizione delle varie aritmie. Viene abbandonata la suddivisione in aritmie ipercinetiche ed aritmie ipocinetiche, in quanto i termini esprimono concetti pi emodinamici che elettrofisiologici e spesso si pongono in contraddizione con il meccanismo ormai noto delle aritmie (ad es. le tachicardie ventricolari rapide e la fibrillazione ventricolare si accompagnano ad una situazione emodinamica di tipo ipocinetico pur appartenendo alle aritmie rapide); pi indicati sembrano invece i termini di tachicardie e bradicardie. Per molte aritmie la terminologia proposta fa riferimento alle nuove conoscenze emerse con il progresso dellelettrofisiologia invasiva; ad es. la classificazione delle tachicardie ventricolari, delle tachicardie da rientro nel nodo A-V o del flutter atriale. Non stata affrontata la tematica dei disturbi della conduzione con esclusione dei casi in cui questi siano causa di aritmie; in tal senso non sono stati inseriti i blocchi di branca senza blocco A-V. Non sono state inserite neppure le alterazioni dellECG (tipo Q-T lungo), in assenza di aritmie connesse. Di ogni aritmia si cercato di definire: lorigine, la regolarit, la frequenza cardiaca e la conduzione. Sono invece stati evitati il pi possibile i riferimenti al significato clinico-prognostico ed alla terapia delle varie aritmie (Tab. I).

Definizione di aritmia
Key words: Arrhythmias.
Per la corrispondenza rivolgersi a: Dott. Massimo Santini Task-Force Area Aritmie ANMCO-AIAC c/o ANMCO Via A. La Marmora, 36 50121 Firenze

Per aritmia si intende ogni situazione non classificabile come ritmo cardiaco normale, inteso come ritmo ad origine nel nodo del seno, regolare e con normale frequenza e conduzione. Si definisce un ritmo come regolare quando sono presenti variazioni inferiori a 0.16 sec tra cicli consecutivi. Si definisce come normale frequenza, nelladulto a riposo, una frequenza compresa tra 60 e 100 batt/min. Si definisce come normale conduzione, sempre nelladulto, la presenza allECG di unonda P sinusale di durata < 120

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TABELLA I Classificazione delle aritmie

Tachicardie sopraventricolari ventricolari Bradicardie Battiti prematuri

Tachicardia sinusale (TS) Tachicardia atriale (TA) Flutter atriale (Fl.A) Tipico Atipico Fibrillazione atriale (FA) Parossistica Persistente Permanente Tachicardia da rientro nel nodo A-V (TR-NAV) Slow-fast Fast-slow Slow-slow

Tachicardia ventricolare (TV) Tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa (TVS) Forme particolari TV da rientro branca-branca (TVRBB) TV infundibulare (TVI) TV fascicolare (TVF) TV polimorfa (TVP) Torsione di punta (TdP) Fibrillazione ventricolare Ritmo idioventricolare accelerato (RIVA)

Bradicardia sinusale

Battiti prematuri sopraventricolari Atriali (BPA) Blocchi seno-atriali (BSA) Giunzionali (BPG) Blocchi A-V (BAV) I grado II grado Wencheback Mobitz 2 2/1 Avanzato III grado Aritmia sinusale (AS) Dissociazione A-V Battiti prematuri ventricolari (BPV)

Tachicardia da rientro A-V (TRAV) Da via accessoria manifesta (WPW) ortodromica Da via accessoria manifesta (WPW) antidromica Da via accessoria occulta Da via accessoria a conduzione lenta (tipo Coumel) Da fibre atrio-fascicolari o nodo-fascicolari (tipo Mahaim) Tachicardia automatica giunzionale (TAG)

msec, un intervallo P-R di durata 200 msec ed un complesso QRS di durata 100 msec.

Tachicardie
Concetti generali Si definisce tachicardia una sequenza di 3 o pi battiti a frequenza superiore a 100 batt/min. La frequenza deve essere valutata nella camera cardiaca in cui laritmia si origina. Una tachicardia pu essere: 1) non-sostenuta (se ha una durata non superiore a 30 sec); 2) sostenuta (se la durata superiore a 30 sec o se, per la compromissione emodinamica, si rende necessaria uninterruzione entro i 30 sec); 3) permanente (tachicardia costantemente presente per periodi molto prolungati);

4) iterativa (tachicardia caratterizzata da frequenti episodi, generalmente brevi, che si succedono continuamente, intercalati da periodi di ritmo sinusale); 5) parossistica (tachicardia con inizio e cessazione improvvisi). Il meccanismo delle tachicardie (macrorientro, microrientro, esaltato automatismo, triggered activity, ecc.) non sempre definibile dallECG di superficie. Le tachicardie vengono suddivise in sopraventricolari (TSV) e ventricolari (TV). Tachicardie sopraventricolari (TSV)
Tachicardia sinusale (TS)

Caratterizzata da un aumento della frequenza sinusale otre i 100 batt/min nelladulto, in condizioni di riposo (indipendentemente dalla valutazione clinica delle cause di tale

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aumento). In questa forma compresa anche la tachicardia da rientro nel nodo del seno in quanto difficilmente differenziabile nellECG di superficie.
Tachicardia atriale (TA)

Fibrillazione atriale permanente (o cronica); forma nella quale non vengono pi effettuati tentativi di interruzione (teoricamente ogni FA pu essere riconvertita a ritmo sinusale con adeguata energia erogata a livello endocavitario, ma la cardioversione pu essere considerata non indicata dal punto di vista clinico o essere frustrata da una immediata recidiva dellaritmia).
Tachicardia da rientro nel nodo A-V (TRNAV)

Nella tachicardia atriale le onde P sono diverse da quelle sinusali. La frequenza atriale generalmente inferiore a 240 batt/min (a volte con irregolarit del ciclo) con conduzione A-V 1/1 o con gradi diversi di blocco A-V. La tachicardia atriale generalmente di tipo focale. Una forma a parte costituita dalla tachicardia atriale multifocale (o aritmia atriale caotica) caratterizzata dalla presenza di pi morfologie delle onde P e da una marcata irregolarit degli intervalli P-P.
Flutter atriale (FlA)

Il flutter atriale viene attualmente classificato in: Flutter atriale tipico. legato alla presenza di un macrocircuito di rientro nellatrio destro. La frequenza generalmente compresa tra 240 e 300 batt/min, in assenza di pretrattamento farmacologico. Nella forma comune il circuito di rientro percorso in senso antiorario, con aspetto ECG nelle derivazioni inferiori di onde F a denti di sega asimmetrici (prevalente negativit). Nella forma non comune il circuito di rientro percorso in senso orario, e si osservano allECG nelle derivazioni inferiori onde F a denti di sega simmetrici (prevalente positivit). Flutter atriale atipico. Tutte le altre forme di flutter atriale sono comprese nella forma atipica (compreso il flutter atriale incisionale, legato allatriotomia eseguita durante interventi di cardiochirurgia). Il flutter atipico caratterizzato dallassenza di tipiche onde F a denti di sega nelle derivazioni inferiori; il limite superiore di frequenza che separa il flutter dalla fibrillazione atriale orientativamente a circa 350 batt/min, mentre il limite inferiore dellaritmia mal definibile (sono possibili anche frequenze inferiori ai 240 batt/min).
Fibrillazione atriale (FA)

Aritmia di tipo parossistico, legata alla presenza di un circuito di rientro localizzato nellarea del nodo A-V. Il rapporto AV quasi sempre 1/1 e la frequenza generalmente compresa tra 150 e 250 batt/min. Vengono funzionalmente differenziate una via rapida ed una via lenta lungo le quali sono possibili differenti modalit di rientro (con differenti aspetti ECG): la forma comune caratterizzata da un coinvolgimento anterogrado della via lenta e retrogrado della via rapida (forma slow-fast). Londa P generalmente mascherata allinterno del QRS; la forma non comune caratterizzata da un coinvolgimento anterogrado della via rapida e retrogrado della via lenta (forma fast-slow). Londa P generalmente identificabile, con intervallo R-P maggiore dellintervallo P-R; raramente il circuito costituito da due vie entrambe lente (forma slow-slow).
Tachicardie da rientro atrio-ventricolare (da via accessoria) (TRAV)

Fra le molte classificazioni della fibrillazione atriale viene attualmente preferita la seguente, che presenta anche aspetti clinici: Fibrillazione atriale parossistica; forma caratterizzata dallinterruzione spontanea dellaritmia, generalmente entro 24-48 ore. Fibrillazione atriale persistente; laritmia (indipendentemente dalla sua durata) non si interrompe spontaneamente ma solo con interventi terapeutici (farmacologici o elettrici).

Aritmia di tipo prevalentemente parossistico (con eccezione della forma da via accessoria a conduzione lenta), con frequenza generalmente compresa tra 140 e 280 batt/min. Il rapporto A-V necessariamente 1/1. In base al tipo di via accessoria vengono distinte: Tachicardia da via accessoria manifesta (sindrome di Wolff-Parkinson-White) che pu essere: 1) di tipo ortodromico (il tipo pi frequente) con coinvolgimento anterogrado del nodo A-V e retrogrado della via anomala (il QRS pu essere stretto con onda P relativamente lontana, spesso visibile nel tratto ST o nellonda T, o largo per la presenza di blocco di branca preesistente o conduzione aberrante); 2) di tipo antidromico (forma abbastanza rara) con coinvolgimento anterogrado della via anomala e conseguente massima preeccitazione del QRS. Tachicardia da via accessoria occulta (capace solo di conduzione retrograda). In questo caso la tachicardia pu essere solo di tipo ortodromico, con le caratteristiche precedentemente descritte. Tachicardia da via accessoria a conduzione lenta (tipo Coumel). A differenza delle altre forme di tachicardia questa forma non parossistica ma tendenzialmente persistente. AllECG londa P generalmente visibile con interG Ital Cardiol, Vol 29, Luglio 1999

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vallo R-P maggiore dellintervallo P-R, e generalmente negativa nelle derivazioni inferiori. Tachicardia da via accessoria atrio-fascicolare o nodofascicolare (tipo Mahaim). Tachicardia con morfologia a blocco di branca sinistro, quasi sempre di tipo antidromico.
Tachicardia automatica giunzionale (TAG)

Blocchi
Bradicardia sinusale (BS)

Caratterizzata da una frequenza, nelladulto, inferiore a 60 batt/min (indipendentemente dalla valutazione clinica delle cause di tale riduzione).
Blocchi seno-atriali (BSA)

Tachicardia di tipo non parossistico (generalmente inizia e finisce in modo graduale), legata ad esaltato automatismo di un focus posto generalmente nel fascio di His. Si osserva spesso dissociazione A-V per interferenza, ma pu anche esservi retroconduzione atriale. Tachicardie ventricolari
Tachicardia ventricolare (TV)

Oltre alla forma pi comune di tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa (TVS), con frequenza generalmente compresa tra 100 e 250 batt/min, si distinguono i seguenti tipi, meno comuni, di TV: TV da rientro branca-branca (TVRBB); la morfologia del QRS strettamente legata alla modalit di coinvolgimento nel circuito di rientro delle branche e dei fascicoli. TV infundibulare (TVI); forma generalmente idiopatica, parossistica o ripetitiva, ad origine nel tratto di efflusso del ventricolo destro, con morfologia del QRS a tipo blocco di branca sinistra e deviazione dellasse del QRS in basso e spesso a destra. TV fascicolare (TVF); forma idiopatica, parossistica, ad origine generalmente nel setto posteriore sinistro con morfologia del QRS a tipo blocco di branca destra con deviazione assiale superiore. TV polimorfa (TVP); forma caratterizzata dalla presenza di pi morfologie del complesso QRS durante lepisodio di tachicardia. Torsione di punta (TdP); forma caratterizzata da complessi QRS di ampiezza variabile che sembrano ruotare intorno alla linea isoelettrica, passando gradualmente dalla positivit alla negativit e viceversa, ed tipicamente associata ad allungamento dellintervallo Q-T; pu arrestarsi spontaneamente o degenerare in FV. Fibrillazione ventricolare (FV)
Ritmo idioventricolare accelerato (RIVA)

Vengono classificati assieme alle pause sinusali vista la difficolt di differenziare i BSA avanzati dallarresto sinusale (per arresto sinusale si intendono pause di particolare lunghezza). Il blocco seno-atriale caratterizzato dallalterata conduzione (ritardo o arresto dellimpulso) dal nodo del seno allatrio. Teoricamente si potrebbero distinguere 3 gradi di blocco, come per il blocco A-V, ma in pratica il 1 grado (semplice rallentamento) non riconoscibile, ed il 3 grado indistinguibile dallarresto sinusale. Il BSA di 2 grado comprende due forme principali: 1) blocco tipo Wenckebach, caratterizzato da una pausa minore del doppio di un intervallo P-P di base, preceduta, almeno nelle forme tipiche, da progressiva riduzione dellintervallo P-P; 2) blocco tipo Mobitz (o Mobitz 2), in cui si manifesta una pausa doppia dellintervallo P-P di base. In molti casi, tuttavia, la coesistenza di aritmia sinusale e/o di migrazione del segnapassi rendono impossibile lesatta identificazione del meccanismo delle pause sinusali.
Blocchi A-V

TV di origine automatica, a frequenza relativamente bassa (anche inferiore a 100 batt/min). I cicli R-R possono essere irregolari, ed frequente lalternanza con il ritmo sinusale.
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Vengono suddivisi come segue: a) blocco A-V di 1 grado ( un ritardo di conduzione piuttosto che un blocco), caratterizzato da un intervallo P-R superiore a 200 msec nelladulto; b) blocco A- V di 2 grado: tipo Wenckebach. caratterizzato da un allungamento progressivo degli intervalli P-R che precede la comparsa di un impulso sinusale bloccato; il primo intervallo PR dopo il blocco il pi breve. Il blocco generalmente a sede prehissiana; tipo Mobitz (o Mobitz 2). caratterizzato dal blocco improvviso di un impulso, senza allungamento del P-R nei battiti precedenti. Il blocco generalmente a sede intrahissiana o sottohissiana; tipo 2/1. caratterizzato dalla conduzione di un impulso ogni 2. La sede del blocco pu essere soprahissiana, intrahissiana o sottohissiana; tipo avanzato. caratterizzato dal blocco di 2 o pi impulsi consecutivi (blocco 3/1, 4/1 o anche con rapporti di conduzione complessi come 4/2, ecc.) Questo blocco nella maggior parte dei casi intrahissiano o sottohissiano. A vol-

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te il blocco di 2 grado avanzato difficilmente differenziabile dal blocco di 3 grado parossistico; c) blocco A-V di 3 grado: le caratteristiche del blocco A-V di 3 grado sono la completa mancanza di conduzione A-V, la dissociazione AV e la presenza di un ritmo di scappamento. Vengono distinti: blocco stabile; blocco parossistico.
Aritmia sinusale (AS)

Dissociazione A-V

Nellaritmia sinusale (che non sempre si accompagna a bradicardia) si osserva che cicli sinusali consecutivi differiscono fra loro di 0.16 secondi o pi. Esistono 3 forme di aritmia sinusale: respiratoria, non respiratoria e ventricolofasica. La prima un fenomeno fisiologico (la frequenza aumenta durante linspirazione e si riduce con lespirazione) presente soprattutto nei bambini, mentre la forma non respiratoria osservabile prevalentemente in adulti con disfunzione sinusale. Laritmia sinusale ventricolofasica un fenomeno rilevabile solo in presenza di blocco A-V di 2 o di 3 grado, e consiste nel relativo accorciamento degli intervalli P-P che contengono allinterno un complesso ventricolare, mentre quando due onde P si susseguono senza un QRS interposto il loro intervallo relativamente pi lungo.

Con il termine dissociazione A-V si indica la condizione in cui gli atri e i ventricoli si attivano indipendentemente. Per quanto il blocco A-V completo sia una delle cause pi comuni di dissociazione A-V, le due condizioni non sono sovrapponibili. La dissociazione A-V pu essere dovuta a interferenza (limpulso atriale e quello ventricolare si scontrano e si estinguono nel nodo A-V o nel fascio di His) o a blocco. La dissociazione A-V per interferenza si realizza per eccessivo rallentamento della frequenza sinusale con emergenza di un segnapassi di scappamento giunzionale o ventricolare, oppure per la comparsa di un ritmo attivo giunzionale o ventricolare a frequenza simile a quella sinusale. Battiti prematuri Il termine usato spesso come sinonimo di extrasistolia. I battiti prematuri vengono definiti in base alle loro caratteristiche generali: isolati o a coppie, monomorfi o polimorfi, a copula variabile o fissa, rari o frequenti. Per quanto riguarda la sede vengono distinti: battiti prematuri sopraventricolari: atriali (BPA); giunzionali (BPG); battiti prematuri ventricolari (BPV).

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