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SPECIALE 2009
XXI CONGRESSO NAZIONALE SIUMB

XXIV Giornate Internazionali di Ultrasonologia


14-18 Novembre 2009
Cavalieri Hilton, Roma

Journal of Ultrasound
Standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico
SPECIALE 2009
Standard per una corretta esecuzione
dell’esame ecografico
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SOCIETA’ ITALIANA DI ULTRASONOLOGIA IN MEDICINA E BIOLOGIA

Standard per una corretta esecuzione


dell’esame ecografico

LA COMMISSIONE RICERCA E LINEE-GUIDA

Antonio Aliotta, Giovanna Ferraioli, Tito Livraghi

Esperti
Antonio Aliotta (addome superiore), Giuseppe Balconi (apparato muscolo-scheletrico, anca neonatale),
Libero Barozzi (apparato genitale maschile), Adriana Bonifacino (mammella), Teresa Cammarota (cute),
Daniele Del Fabbro (ecografia intraoperatoria), Vincenzo Migaleddu (Doppler vascolare),
Paola Mirk (apparato genitale femminile), Pietro Pavlica (apparato urinario),
Leopoldo Rubaltelli (linfonodi, ghiandole salivari), Mario Scuderi (emergenza-urgenza),
Luigi Solbiati (tiroide, paratiroide), Marco Sperandeo (torace)
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Elsevier Srl
Via Paleocapa, 7
20121 Milano
Tel. 02 88184 1 - Fax 02 88184.303
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Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia - S.I.U.M.B.


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Copyright ©2009
Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia.
Published by Elsevier srl

La medicina è una scienza in perenne divenire.


Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dellʼarte”, come poteva essere delineato al momento della stesura, in base ai dati desumibili dalla let-
teratura internazionale più autorevole. Eʼ soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi sia per lʼavvento di farmaci e di procedimenti
nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità di impiego di quelli già in uso da tempo.
Gli Autori, lʼEditore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso re-
sponsabili degli errori concettuali dipendenti dallʼevolversi del pensiero clinico, e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostan-
te tutto lʼimpegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni di diagnostica o terapeutiche riportate deve dunque verificar-
ne sempre lʼattualità e lʼesattezza, ricorrendo a fonti competenti.

Stampa
Legatoria Editoriale Giovanni Olivotto - L.E.G.O. SpA
viale dellʼIndustria 2 - 36100 Vicenza
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indice 3

Indice

Introduzione .............................................................. 5 Ghiandole salivari .................................................. 28

Addome superiore.................................................. 7 Linfonodi ...................................................................... 29


Fegato e Sistema Biliare ........................................ 7
Milza .............................................................................. 8 Apparato muscolo scheletrico ...................... 30
Pancreas ........................................................................ 10
Anca neonatale ........................................................ 32
Apparato urinario .................................................. 12
Rene ................................................................................ 12 Torace .............................................................................. 33
Surrene .......................................................................... 13
Vescica .......................................................................... 14 Cute .................................................................................. 36

Apparato genitale maschile ............................ 16 Doppler vascolare .................................................. 38


Prostata .......................................................................... 16
Scroto ............................................................................ 18 Urgenze emergenze .............................................. 41
Pene ................................................................................ 19
Ecografia intraoperatoria.................................. 44
Apparato genitale femminile ........................ 21
APPENDICE .................................................................. 46
Mammella .................................................................... 24 La CEUS: approccio pratico all’esecuzione
di esame ecografico addominale con mezzo
Tiroide e paratiroidi .............................................. 25 di contrasto .................................................................. 46
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introduzione 5

Introduzione

Il documento vuole essere una sorta di traccia o di Anche per la volumetria delle lesioni focali si è ri-
check-list per la corretta esecuzione dell’esame eco- chiesto agli esperti di indicare, con motivazione, i
grafico. casi in cui sia obbligatorio riportare i tre diametri
A fronte della crescente difformità nella modalità di della lesione o quando sia invece sufficiente riferire
esecuzione e di refertazione per ciascun organo e il solo diametro massimo. Ciò perché, essendo ogni
della diversa importanza attribuita dai differenti ope- misura gravata da errore, il rilievo dei tre diametri e
ratori a questo o a quell’aspetto, si è avvertita, da più il conseguente calcolo del volume può amplificare
parti, la necessità di uniformare i “modi” dell’esame l’errore e condurre a un risultato finale di maggior
ecografico e quindi di identificare degli “standard” a variabilità e di ancora minore riproducibilità.
cui debba attenersi chiunque utilizzi la metodica. Sempre riguardo alle lesioni focali, ma anche a altre
Questo sia a tutela degli utenti (che possono trovar- condizioni, si è richiesto agli esperti di indicare i cri-
si vittime involontarie di operatori inesperti), sia di teri ecografici presuntivi di benignità, rispettati i
chi opera con professionalità ma che può trovarsi a quali l’ecografista (dopo averne fatto menzione nel
difendere il proprio operato davanti a colleghi quan- referto) può rassicurare paziente e collega di riferi-
do non davanti al magistrato. A volte, infatti, sussi- mento, e di segnalare i casi in cui sia invece obbli-
ste un’alterata percezione di qualità nei riguardi del- gatorio richiedere un approfondimento diagnostico.
l’esame ecografico, che spesso viene giudicato dai Gli esperti hanno, altresì, indicato i casi in cui un
profani (includendo nella categoria pazienti, giudici esame standard debba essere comunque completato
e medici non ecografisti) con parametri non sempre con altre valutazioni, pur se non richieste dal medi-
corretti. co inviante, semplicemente perché l’indicazione è
Per l’elaborazione di queste raccomandazioni ci si è emersa durante l’anamnesi o durante l’esecuzione
avvalsi della collaborazione di specialisti di indi- stessa dell’esame (per esempio: studio della milza e
scussa autorevolezza. valutazione con eco-Doppler del circolo portale nel-
A costoro è stato richiesto, per gli organi e gli appa- l’esame di un fegato cirrotico).
rati di competenza, di fare riferimento a un referto Per ciascun tipo di esame vengono fornite anche in-
standard e di indicare quindi, organo per organo, su dicazioni circa la tipologia della sonda (conforma-
quali aspetti ogni operatore debba pronunciarsi nel zione, frequenza), l’eventuale preparazione del pa-
proprio referto. ziente e le manovre da eseguire durante l’esame (po-
È stato inoltre richiesto di fornire indicazioni estre- sizioni da far assumere, manovra di Valsalva, svuo-
mamente restrittive (e motivate) sulla rilevazione di tamento della vescica, ecc.).
misure e alla loro menzione nel referto. È, infatti, ben Per quanto concerne la documentazione iconografica
consolidato il fatto che, in molti casi, la misurazione ogni esperto ha espresso il suo parere. Fermo restan-
di un organo in termini strettamente numerici non è do che nelle immagini devono comparire almeno da-
standardizzata, e fornisce dati che soffrono di enormi ta e luogo di esecuzione dell’esame e nome del pa-
differenze intra- e inter-operatore a causa della pre- ziente, occorre rimarcare, in maniera chiara e defini-
senza di molte variabili che rendono il risultato poco tiva, che il valore documentale dell’iconografia in
riproducibile e non confrontabile. Tali dati numerici ecografia è spesso molto limitato. Infatti, un operato-
sono poi, in più casi, di scarso o nullo rilievo clinico re incapace di evidenziare una lesione focale potrà al-
e la loro apparente modifica nel tempo può ingenera- legare numerose immagini di organo normale, che
re dubbi nel collega committente l’esame e attivare non saranno in alcun modo probanti circa la reale in-
iter diagnostici non necessari. Inoltre, riportare nel tegrità dell’organo in questione. L’iconografia è, in-
referto misure con pretesa di precisione significa, po- fatti, la rappresentazione su supporto delle immagini
tenzialmente, fornire un’apparenza di meticolosità a (5? 10? 20?) che l’operatore, a ragione o a torto, ha
esami che, forse, sono stati eseguiti da operatori non ritenuto più rappresentative tra le migliaia ottenute
adeguatamente addestrati. durante l’indagine in tempo reale. Non saranno dun-
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que le sole fotografie, magari spettacolari, a conferi- ratori di eccellenza, ma di attenersi a “standard” in-
re qualità ad un esame ecografico. È solo il referto ad derogabili, ricordando che il fondamento primo del-
avere validità legale. la qualità di un esame risiede nella preparazione, nel-
Con questo contributo non si richiede di essere ope- l’aggiornamento e nello scrupolo di chi lo conduce.
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addome superiore 7

Addome superiore
Fegato e sistema biliare

Strumentazione Conduzione dell’esame


Sonda: tipo convex, frequenze in un range tra 3,5 e L’esame deve essere eseguito con paziente in decubi-
5 MHz. to sia supino sia laterale sinistro e talora completato
con una valutazione per via intercostale e/o in orto-
Preparazione statismo, soprattutto quando sussistano un meteori-
Digiuno nelle otto ore precedenti l’esecuzione del- smo pregiudizievole o comunque delle condizioni
l’esame. che limitino la visibilità delle strutture da esplorare.
Al paziente verrà chiesto di collaborare mantenendo,
Refertazione quando richiesta, un’apnea inspiratoria. L’indagine
È necessario fornire informazioni su dimensioni, andrà estesa al pancreas in caso di dilatazione delle
profilo, ecostruttura del fegato ed eventuale presen- vie biliari extraepatiche e sarà completata, nell’even-
za di lesioni focali nonché sullo stato delle vie bilia- tualità di epatopatia cronica, con uno studio della mil-
ri, sulla distensione e sulle pareti della colecisti e sul za e dell’asse portale (anche con eco-Doppler), valu-
suo contenuto. tando, per quest’ultimo, il calibro, la reattività agli at-
Utile un’informazione sulla vena porta. ti respiratori, la velocità e la direzione del flusso non-
Esempio di referto normale. Fegato non debordante ché la presenza di materiale endoluminale; si ricer-
dall’arcata costale, con profilo regolare, a ecostrut- cheranno anche circoli collaterali, linfonodi parailari
tura omogenea, esente da immagini di tipo focale. ingranditi e un possibile versamento libero endoad-
Non dilatate le vie biliari intra- ed extraepatiche; co- dominale; in caso di riscontro di trombosi della vena
lecisti normalmente distesa, con pareti sottili, alitia- porta o dei suoi rami principali sarà opportuno l’uso
sica. Normale il calibro della vena porta all’ilo. del color-Doppler, per visualizzare, all’interno del
trombo, segnali di flusso non ipotizzabili sulla base
Biometria dell’esame bidimensionale, e del Doppler pulsato,
Per quanto concerne la volumetria epatica, la rileva- per definire la natura, venosa o arteriosa (da neoan-
zione dei diametri epatici appare inutile in quanto giogenesi neoplastica), di tali segnali.
non standardizzata, poco riproducibile, con grandis- In casi selezionati (necessità di studiare il profilo
sima variabilità intra- e interoperatore e di scarsissi- epatico o di meglio definire una sospetta lesione fo-
ma, se non nulla, ricaduta clinica. Per quanto gros- cale superficiale) si può ricorrere ad una irrituale va-
solana, una valutazione che faccia riferimento sem- lutazione con sonda per tessuti superficiali.
plicemente al rapporto del margine epatico inferiore
con l’arcata costale, in respirazione normale, risente Quadri patologici
assai meno di detta variabilità. Le alterazioni diffuse del fegato possono riguardare il
Va ricordato, inoltre, un principio generale per cui volume, il profilo, l’ecostruttura e l’ecogenicità e van-
il tentativo di riportare, nel referto, misure appa- no segnalate nel referto, unitamente agli artefatti che
rentemente accurate e minuziose (i decimi di milli- ne possono derivare (per esempio, l’attenuazione del-
metro) può significare il rilievo di misure differenti l’intensità del fascio ultrasonoro sui piani posteriori).
in un esame successivo anche senza effettive modi- In caso di lesione focale bisognerà indicare: a) la se-
fiche delle dimensioni reali e questo può (compren- de, specificando il segmento; b) la forma; c) l’ecoge-
sibilmente) ingenerare, nei colleghi committenti nicità; d) la presenza di aree di diversa ecogenicità o
l’esame, l’idea (spesso in realtà infondata) che ci di anecogenicità nel contesto della medesima lesio-
siano state delle variazioni meritevoli di approfon- ne; e) la presenza e il tipo di eventuali calcificazioni;
dimento diagnostico o di modifiche della terapia. f) la presenza o l’assenza di alone ipoecogeno; g) il
Obbligatorio riportare nel referto il calibro della via diametro massimo. Talora utile, ma raramente deci-
biliare principale e il diametro trasverso della cole- siva, una valutazione con color-, power- e PW-Dop-
cisti quando questi valori siano superiori alla norma pler. Ove possibile, può essere avanzata un’ipotesi
essendo tali misurazioni codificate e riproducibili e diagnostica (cisti semplice, piccolo angioma tipico in
configurandosi, in tali casi, quadri patologici. paziente senza storia o sospetto di neoplasia). Nelle
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altre situazioni, soprattutto nel caso di lesione ipoe- della colecisti; nel dettaglio, è possibile individuare
cogena o disomogenea, è necessario che l’ecografi- (con diversi gradi di sensibilità) significative varia-
sta richieda l’approfondimento diagnostico. zioni del volume del fegato, alterazioni del profilo e
È obbligatorio riferire la dilatazione delle vie biliari dell’ecostruttura epatobiliare, lesioni focali, dilata-
e l’esito della ricerca della sede e della natura del- zione delle vie biliari intra- ed extraepatiche, deposi-
l’ostruzione. Allo stesso modo è obbligatorio men- ti di colesterina o presenza di gas nelle vie biliari stes-
zionare nel referto una sovradistensione o un ispes- se, la presenza di materiale nella via biliare principa-
simento parietale, circoscritto o diffuso, della cole- le, lo stato di distensione della colecisti e la condi-
cisti e, qualora si rilevi un’immagine ecogena endo- zione delle sue pareti, la presenza di immagini parie-
colecistica, sarà opportuno indicarne l’eventuale tali, di gas e di colelitiasi al suo interno, il calibro del-
mobilità con le variazioni del decubito e/o la capaci- la vena porta, la sua reattività alle variazioni presso-
tà di generare cono d’ombra; ciò per giustificare l’in- rie indotte dal ciclo respiratorio, la presenza di mate-
terpretazione (aggregato litiasico, formazione di pa- riale nel suo lume e la velocità del flusso mediante
rete) che si darà del reperto. eco-Doppler; si può inoltre fornire un giudizio sullo
Nel caso di epatopatia cronica bisognerà anche ri- stato delle vene epatiche e sulla ricanalizzazione del
portare dati sul circolo portale (eventuale dilatazio- plesso delle vene paraombelicali; sono rilevabili lin-
ne dell’asse venoso, responsività del calibro agli at- fonodi ingranditi parailari. Va, peraltro, ricordato che
ti respiratori, caratteri del flusso, presenza di mate- la metodica risente di alcuni limiti, talora intrin-
riale endovasale, presenza di circoli collaterali). seci (impossibilità di rilevare alterazioni della strut-
tura parenchimale anche, a volte, in pazienti cirroti-
Iconografia ci; limiti dimensionali per le lesioni focali; perdita di
È raccomandato di allegare al referto alcune imma- alcune focalità in caso di disomogeneità marcata del
gini che, in caso di quadro normale, raffigurino pia- parenchima; difficoltà nell’individuare materiale nel-
ni di scansioni standard (il piano delle vene epatiche, la via biliare principale), talora legati al paziente
il piano della biforcazione portale, una scansione del (meteorismo intenso, incapacità di mantenere oppor-
lobo sinistro, una scansione del lobo destro che com- tunamente l’apnea inspiratoria, estese cicatrici chi-
pari i parenchimi epatico e renale, l’ilo, la colecisti). rurgiche, inadeguata valutabilità dei piani profondi in
Tali immagini sono in grado solo parzialmente di casi di steatosi marcata; mancato rispetto della pre-
comprovare l’assenza di patologia, ma possono al- parazione prescritta; tali limitazioni vanno segnalate
meno parzialmente dimostrare che l’ecografista ha nel referto). Le indicazioni all’esame ecografico del
comunque esplorato determinati territori e che ha fegato e delle vie biliari sono molteplici. L’indagine
comunque valutato alcuni aspetti; andrà documenta- va richiesta in tutti i casi in cui si ipotizzi una varia-
to ogni reperto anomalo (dalla lesione focale alla co- zione significativa del volume o dell’ecostruttura del
lelitiasi alla dilatazione delle vie biliari); utile, in si- fegato, quando debbano essere ricercate lesioni foca-
tuazioni particolari, la documentazione di strutture li, quando si sospetti una stasi biliare o una colelitia-
specificamente significative (per esempio, il lega- si; un dolore addominale “alto” rappresenta comun-
mento rotondo nelle epatopatie croniche). que un’indicazione all’esame, al pari delle alterazio-
ni degli indici sierologici di funzionalità epatica, alle
Note quali si associa spesso un quadro ecografico norma-
L’ecografia epatobiliare è in grado di rilevare altera- le ma che possono rappresentare la prima manifesta-
zioni macroanatomiche del fegato, delle vie biliari e zione di condizioni patologiche spesso inattese.

Milza

Strumentazione Refertazione
Sonda tipo convex, frequenze in un range tra 3,5 e 5 È necessario fornire informazioni su dimensioni ed
MHz. ecostruttura del parenchima. L’uso consolidato con-
sente di non esplicitare sempre un giudizio sulla pre-
Preparazione senza di lesioni espansive, che non sono quasi mai
Nessuna preparazione. attese; qualora il quesito clinico lo richieda, sarà ne-
cessario esprimere un giudizio sulla presenza non
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addome superiore 9

solo di tali formazioni espansive, ma anche di altre il power- ed il PW-Doppler risultano decisivi e il lo-
lesioni, quali aree di possibile significato infartuale, ro impiego non è obbligatorio. Un’ipotesi interpre-
raccolte o rime di rottura del parenchima; in caso di tativa può essere formulata in caso di piccola lesio-
sospetta rottura va valutato, nei tratti esplorabili, il ne a contenuto liquido o di immagine con diametro
profilo splenico. fino a 2 cm con i caratteri tipici dell’angioma, ma
Esempio di referto normale. Milza di dimensioni sempre che l’anamnesi del paziente sia negativa per
normali (diametro bipolare: ... mm; vedi capitolo malattia tumorale e che comunque non sussista, al
biometria), con ecostruttura omogenea. In riferi- momento dell’esame, il sospetto di una neoplasia.
mento al quesito clinico non si rilevano immagini di Negli altri casi deve essere posta l’indicazione al-
possibile significato infartuale; immagini riferibili a l’approfondimento diagnostico.
lesioni focali; immagini riferibili a raccolte; rime di
frattura. Iconografia
Al referto andrà allegata almeno l’immagine da cui
Biometria risulti la corretta individuazione della sezione sple-
Fornire informazioni sulle dimensioni della milza si- nica su cui è stata effettuata la biometria; dovranno
gnifica, essenzialmente, rilevarne il diametro bipo- inoltre essere documentate eventuali immagini foca-
lare in una sezione longitudinale coronale passante li, aree di irregolarità del parenchima o alterazioni
per l’ilo. È corretto anche rilevare l’entità della se- del profilo. Va ricordato che, se è vero che le imma-
zione splenica passante per l’ilo stesso; tale modali- gini ecografiche non possono quasi mai assumere
tà è anzi, talora, più sensibile, quando un aumento di valore di prova, quando le modalità di misurazione
volume della milza è legato principalmente a una sua di un organo o di una regione sono standardizzate
deformazione in senso globoso. Tali misurazioni, l’ecogramma può invece dimostrare la correttezza
contrariamente a quanto si verifica per il fegato, so- dell’operazione (si pensi alla rilevazione dei diame-
no sufficientemente riproducibili e la variabilità in- tri in ostetricia, che deve avvenire su piani rigida-
tra- e interoperatore è poco significativa; i dati ri- mente codificati).
portati nel referto sono pertanto particolarmente uti-
li clinicamente, sia per la diagnosi e la stadiazione di Note
molti quadri patologici sia per il monitoraggio del L’esame ecografico della milza ne rileva la presen-
paziente in corso di determinate terapie. za, le dimensioni e l’aspetto parenchimale; può indi-
viduare lesioni focali, raccolte, soluzioni di continuo
Conduzione dell’esame o aree di irregolare ecostruttura a carico del paren-
L’esame deve essere eseguito con paziente in decu- chima e modificazioni del profilo, sempre che l’en-
bito supino; è obbligatorio tentare di superare le tità di tali reperti rientri nel potere risolutivo della
eventuali difficoltà nella visualizzazione della milza metodica. Oltre che da tali limiti dimensionali, la
ponendo il paziente in ortostatismo. In caso di rilie- qualità e l’attendibilità dell’esame ecografico della
vo di splenomegalia è opportuno che si escluda la milza possono essere inficiate dal meteorismo ab-
presenza di segni ecografici di ipertensione portale, bondante, dall’inadeguata collaborazione da parte
di versamento libero endoaddominale e di linfoade- del paziente, dalla posizione della milza stessa ri-
nomegalia retroperitoneale. spetto alla gabbia costale che ne consenta solo uno
studio per via intercostale e da un’inefficace escur-
Quadri patologici sione diaframmatica. Tali ostacoli devono essere
È obbligatorio riferire di alterazioni dell’ecostruttu- menzionati nel referto per segnalare che l’esame, pur
ra e delle dimensioni spleniche. magari con esito negativo, non va considerato esau-
In caso di lesione focale bisognerà indicarne: a) la stivo (un referto rassicurante non sarebbe corretto,
sede, specificando l’area di reperimento; b) la forma; per esempio, qualora l’operatore fosse consapevole
c) l’ecogenicità; d) la presenza di aree di diversa eco- di non aver potuto esplorare integralmente l’orga-
genicità o di anecogenicità nel contesto della mede- no). Le indicazioni allo studio ecografico della mil-
sima lesione; e) la presenza e il tipo di eventuali cal- za sono rappresentate dalla ricerca di informazioni
cificazioni; f) la presenza o l’assenza di alone ipoe- sul suo volume, dall’ipotesi di lesioni focali e dal so-
cogeno; g) il diametro massimo. Quasi mai il color-, spetto di ascesso, infarto o rottura.
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10 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Pancreas

Strumentazione Quadri patologici


Sonda: tipo convex, frequenze in un range tra 3,5 e Quanto ai quadri diffusi, è opportuno segnalare vi-
5 MHz; talora, in soggetti molto magri, può risulta- stose modificazioni del volume e alterazioni del-
re utile una valutazione irrituale con sonda a fre- l’ecogenicità e dell’ecostruttura.
quenza più alta. In caso di rilievo di processo occupante spazio oc-
correrà segnalare: a) la sede (testa - corpo - coda -
Preparazione processo uncinato); b) la forma; c) l’ecogenicità; d)
Digiuno nelle otto ore precedenti l’esecuzione del- la presenza di aree di diversa ecogenicità o di ane-
l’esame. cogenicità al suo interno; e) la presenza di eventuali
calcificazioni; f) il diametro massimo; g) l’eventua-
Refertazione le coinvolgimento delle strutture vascolari locali, se
Referto standard: è opportuno che nel referto si fac- valutabili attendibilmente. L’uso del color-Doppler
cia riferimento alle dimensioni, senza indicare misu- non modifica l’iter diagnostico, che deve prevedere
re, e all’ecogenicità della ghiandola (molto più che sempre un approfondimento.
alla sua ecostruttura), allo stato del dotto di Wirsung
e alla presenza di processi espansivi e di calcifica- Iconografia
zioni di possibile pertinenza ghiandolare. È opportuno che al referto sia allegata almeno un’im-
Esempio di referto normale. Pancreas nei limiti per magine del pancreas; la documentazione iconografi-
dimensioni ed ecogenicità; dotto di Wirsung di cali- ca del dotto di Wirsung è obbligatoria in caso di dila-
bro normale; non si osservano processi espansivi né tazione dello stesso; necessario documentare anche i
calcificazioni attribuibili alla ghiandola. processi occupanti spazio, con il rilievo del diametro
massimo.
Biometria
Il pancreas non è una ghiandola misurabile in modo Note
attendibile e riproducibile. È opportuno refertare L’ecografia del pancreas viene eseguita fondamental-
un’alterazione del volume solo quando questa sia re- mente in tutte le condizioni in cui si sospetti un pro-
almente eclatante, considerando l’amplissimo range cesso espansivo, un processo flogistico o la presenza
di normalità delle dimensioni pancreatiche. Riporta- di calcificazioni ghiandolari. Le limitazioni alla qua-
re tali dimensioni nel referto rappresenta un tentati- lità dell’esame sono rappresentate soprattutto dal me-
vo di ostentare una pretesa accuratezza ed è mag- teorismo e, secondariamente, dalla quota di tessuto
giore la confusione che ne può scaturire rispetto al- adiposo sottocutaneo, dalla mancanza di collabora-
l’effettiva utilità per il paziente. Se il calibro del dot- zione o di rispetto del digiuno da parte del paziente o
to di Wirsung è aumentato ne va riportata la misura, dalla presenza di cicatrici vistose o di soluzioni di
avendo cura di indicare il tipo di dilatazione (rego- continuo della cute (paziente portatori di PEG). È ne-
lare o irregolare). cessario riferire di tali eventuali limitazioni.
Se il pancreas non viene adeguatamente visualizza-
Conduzione dell’esame to in tutte le sue porzioni ciò va riportato nel referto,
L’esame va eseguito con paziente in decubito supi- specificando che è stata effettuata, inutilmente, an-
no e laterale sinistro ed eventualmente in ortostati- che una valutazione in ortostatismo. È comunque ac-
smo, quando il meteorismo non consenta una valu- quisito che anche un esame apparentemente non li-
tazione sufficiente dell’area. mitato e ben eseguito da un operatore esperto possa
Può essere utile richiedere al paziente di inspirare talora non rilevare lesioni di piccole dimensioni.
profondamente ma lentamente e di bloccare l’atto in- L’ecogenicità della ghiandola muta con l’età e con
spiratorio quando l’operatore visualizza bene il pan- alcune situazioni metaboliche, per cui il rilievo, per
creas (un’inspirazione troppo ampia può spingere il esempio, di una diffusa iperecogenicità va accompa-
pancreas dietro alle anse coliche, impedendone la vi- gnato da una possibile spiegazione (“reperto corre-
sualizzazione). Se il dotto di Wirsung appare dilatato labile all’età del paziente”, “reperto addebitabile al-
è necessario riferire, oltre che sulla presenza di mas- l’incremento della quota fibrolipidica”). Il rilievo di
se, anche sullo stato delle vie biliari e della colecisti. una presunta “ecostruttura disomogenea” è molto
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addome superiore 11

spesso legato ad un’opinione personale dell’opera- inutili; spesso tale espressione sembra essere quasi
tore, non ha corrispettivo anatomo-patologico, è una “prova a discarico preventiva” che l’operatore
un’espressione inutilmente ansiogena per il pazien- produce a fronte di un paziente che presenti solo ba-
te e per il collega che ha richiesto l’indagine e rischia nali e aspecifiche alterazioni bioumorali, quali un in-
di provocare l’esecuzione di altri esami più costosi e cremento modesto delle amilasi e/o delle lipasi.
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12 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Apparato urinario
Rene

Strumentazione sceglie una scansione tecnicamente corretta e si ef-


Vengono utilizzate generalmente sonde convex da fettua a livello del terzo medio del rene, misurando
3,5 MHz o preferibilmente sonde multifrequenza 5- la distanza che va dalla capsula renale al profilo di
2 MHz. Frequenze più elevate vengono impiegate separazione con il tessuto adiposo del seno renale.
per lo studio dei soggetti magri o dei bambini. Quan- La misurazione non deve esser fatta a livello delle
do disponibile sull’apparecchio si impiega routina- colonne del Bertin.
riamente l’armonica tissutale per ridurre gli artefatti Quando le papille sono ben riconoscibili, soprattut-
da riverberazione e avere un migliore dettaglio. to nei soggetti giovani, si può misurare lo spessore
della corticale che si calcola dal profilo renale alla
Preparazione base della papilla corrispondente.
Non è necessaria alcuna preparazione in quanto non
esistono evidenze dimostrate che il digiuno possa fa- Conduzione dell’esame
vorire la visibilità dei reni. Anche la somministra- L’esame viene normalmente eseguito in decubito su-
zione di sostanze gas-assorbenti non si è dimostrata pino o obliquo sollevando il fianco del lato in esame.
efficace. In presenza di meteorismo delle flessure coliche può
essere necessario un approccio posteriore con sonda
Refertazione posizionata a livello della linea ascellare posteriore
Indicare sempre eventuali difficoltà incontrate nel- o ancora più dorsalmente. In questi casi l’approccio
l’eseguire l’esame (paziente non collaborante, ab- sottocostale non è possibile e lo studio del rene deve
normemente meteorico) sottolineando i limiti del- essere fatto utilizzando la finestra degli spazi inter-
l’esame e quindi il valore diagnostico. Il referto eco- costali, che però non consentono una rappresenta-
grafico deve fornire informazioni riguardanti la se- zione di tutto il rene su un’unica scansione. Nei bam-
de, le dimensioni, lo spessore del parenchima, i pro- bini e nei soggetti magri può essere utilizzato un de-
fili e l’ecostruttura del rene e lo stato delle vie escre- cubito prono, dato lo spessore ridotto dei muscoli
trici. Occorre fornire informazioni circa la presenza dorsali paravertebrali.
di lesioni espansive o di calcoli. Quando uno o entrambi i reni non sono identificabi-
Esempio di referto normale. L’esame ecografico di- li nella loro sede normale, bisogna estendere le scan-
mostra che i reni sono in sede, regolari per dimen- sioni a tutto il bacino, per la ricerca di reni ectopici
sioni, morfologia e profilo. Il parenchima è normale o/e dismorfici (ectopia presacrale; rene a ferro di ca-
per spessore ed ecogenicità. Vie escretrici non dila- vallo; ectopia crociata).
tate. Non immagini riferibili a calcoli. Per la determinazione del diametro longitudinale del
rene è necessario trovare, muovendo la sonda in
Biometria real-time, il piano di scansione migliore in modo che
Da un punto di vista puramente teorico, la determi- i due poli siano ben rappresentati e lo spessore del
nazione del volume renale sarebbe sicuramente il parenchima sia uguale.
parametro più importante (calcolato con la formula
dell’ellissoide), ma è stato dimostrato statisticamen- Quadri patologici
te che la variabilità inter e intra-osservatore è molto In presenza di lesioni renali bilaterali e diffuse, non
elevata per cui la sua determinazione risulta poco va- focali, con alterazione o meno dell’ecogenicità del
lida nella pratica clinica. Al contrario si è visto che parenchima e irregolarità dei profili, risulta in gene-
il diametro longitudinale presenta una migliore ri- re difficile un giudizio diagnostico preciso, se non
producibilità intra e inter-osservatore, per cui viene quello generico di “nefropatia medica”. Parlare di
comunemente proposto per la definizione delle di- patologia glomerulare, interstiziale o tubulare è da
mensioni del rene e per la valutazione delle sue va- evitare per la sovrapposizione dei quadri ecografici
riazioni nel tempo. puramente morfologici.
Per la misurazione dello spessore del parenchima si Quando vengono riscontrate lesioni focali bisogna
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apparato urinario 13

specificare: a) sede; b) modalità di sviluppo (esore- Iconografia


nale, verso il seno renale); c) dimensioni (in mm o È consigliabile allegare al referto le immagini delle
cm); d) numero (quando le cisti sono multiple e bila- scansioni principali eseguite e della patologia ri-
terali basta indicare le dimensioni delle due o quattro scontrata, per dimostrare che l’esame è stato con-
più voluminose); e) ecogenicità e struttura interna; f) dotto in maniera appropriata e tecnicamente corret-
la presenza di calcificazioni interne o periferiche e il ta, e che la lesione è stata evidenziata.
loro aspetto (puntiformi, lamellari, voluminose); g) il
color-Doppler in genere risulta di scarsa utilità, se Note
non nei casi di pseudomasse o displasie del paren- Bisogna tener presente che lo studio dei reni è mol-
chima che possono simulare una lesione espansiva. to più agevole nei soggetti corpulenti, con pannico-
In tutti i casi di lesioni focali dubbie è necessario lo adiposo ben rappresentato, rispetto ai soggetti
chiedere ulteriori esami integrativi, poiché l’ecogra- troppo magri. L’assunzione di scansioni in stazione
fia non può risolvere tutti i casi clinici. eretta non è utile in quanto non esiste una patologia
In caso di patologia litiasica è necessario riportare certa legata a una abnorme mobilità renale, come ri-
sede e dimensioni delle formazioni e lo stato delle tenuto in passato.
vie escretrici. In caso di dilatazione delle vie escre-
trici è opportuno estendere l’esame alla vescica.

Surrene

Strumentazione Biometria
I surreni si studiano contestualmente ai reni utiliz- È necessario riportare il diametro massimo di even-
zando sonde convex da 3,5 MHz o preferibilmente tuali espansi.
sonde multifrequenza 5-2 MHz. Frequenze più ele-
vate possono essere usate per lo studio dei surreni Conduzione dell’esame
nei bambini, nei quali le ghiandole sono relativa- In rapporto alla diversità dei rapporti con il polo su-
mente più grandi e meglio definibili. Quando dispo- periore, il surrene destro viene in genere ricercato
nibile, sull’apparecchio si impiega routinariamente mediante scansioni oblique sottocostali con pazien-
l’armonica tissutale per ridurre gli artefatti da river- te in decubito laterale. A volte sono particolarmente
berazione ed avere un migliore dettaglio. utili le scansioni transepatiche ricercando il surrene
tra il margine della vena cava inferiore e il polo su-
Preparazione periore del rene destro.
Non è necessaria alcuna preparazione in quanto non Il surrene di sinistra, che più spesso si sviluppa an-
esistono evidenze che dimostrino che il digiuno pos- teriormente al polo superiore del rene, viene docu-
sa favorire la visibilità dei surreni. Anche la sommi- mentato con paziente in decubito laterale destro e
nistrazione di sostanze gas-assorbenti non si è dimo- con scansioni longitudinali lungo la linea ascellare
strata efficace. media o posteriore. La ricerca del surrene sinistro
può essere infruttuosa, per il meteorismo colico e/o
Refertazione gastrico, ma la sua sede più frequente si trova tra il
Indicare sempre eventuali difficoltà incontrate nell’ese- margine laterale dell’aorta e davanti al polo superio-
guire l’esame (paziente non collaborante, abnorme- re del rene sinistro. Le ghiandole sono in genere fa-
mente meteorico) sottolineando i limiti dell’indagine e cilmente identificabili quando ingrandite per proces-
quindi il valore diagnostico. Il referto ecografico deve si patologici o sede di calcificazioni.
indicare la visibilità dei surreni, e qualora se ne indivi-
dui un ingrandimento o si osservi un processo espansi- Quadri patologici
vo occorrerà indicarne dimensioni e caratteristiche. La diagnosi di natura non è possibile con l’ecogra-
Esempio di referto normale. Surreni non visibili. fia. In tutti i casi di lesioni focali è necessario chie-
Non si osservano processi espansivi nella loro sede dere ulteriori indagini integrative.
anatomica. Oppure: Surreni non chiaramente defini-
bili e non ingranditi. Iconografia
È consigliabile allegare al referto le immagini delle
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14 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

scansioni principali eseguite e della patologia ri- dotto in maniera appropriata e tecnicamente corret-
scontrata, per dimostrare che l’esame è stato con- ta, che una lesione è stata evidenziata.

Vescica

Strumentazione Particolarmente importante misurare il volume ve-


Vengono impiegate generalmente sonde convex da scicale dopo minzione per stimare il residuo
3,5 MHz o preferibilmente sonde multifrequenza 5- post-minzionale.
2 MHz. Le frequenze più elevate vengono utilizzate La misurazione dello spessore della parete vescicale
per lo studio dei soggetti magri o dei bambini. Quan- deve essere fatta a viscere ben disteso: la misurazio-
do disponibile sull’apparecchio si impiega sempre ne viene fatta in genere a livello della parete poste-
l’armonica tissutale per ridurre gli artefatti da river- riore o laterale.
berazione e avere un migliore dettaglio.
Conduzione dell’esame
Preparazione L’esame è dinamico ed oltre alle scansioni longitu-
L’esame presuppone una buona, ma non eccessiva dinali e trasversali si effettuano sempre scansioni
distensione della vescica che normalmente si ottiene oblique per uno studio completo della parete vesci-
facendo bere al paziente ½ litro di acqua durante la cale. L’esame viene normalmente eseguito in decu-
stagione fredda e 1 litro o più durante l’estate ed in- bito supino. L’assunzione di scansioni in stazione
vitando il paziente a non urinare 2 ore prima del- eretta, per lo studio del prolasso vescicale, non è uti-
l’esame. Bisogna evitare una sovra-distensione del le per la grande difficoltà ad avere reperi anatomici
viscere che oltre a creare disagio al paziente, non facilmente identificabili.
consente di valutare il residuo urinario in maniera
corretta. Se il paziente presenta un intenso stimolo Quadri patologici
minzionale, specialmente se è un uomo anziano, può In caso di patologia diffusa della parete occorre indi-
essere inviato in bagno senza il pericolo che vuoti la carne lo spessore e l’eventuale irregolarità e segnalare
vescica completamente, perché lo sfiancamento del la presenza di diverticoli, riportandone le dimensioni e
detrusore ne diminuisce il potere contrattile. Non è l’entità dello svuotamento dopo minzione.
necessario il digiuno o un clistere di pulizia. In presenza di lesioni focali bisogna definire con la
massima precisione a) sede, b) modalità di sviluppo
Refertazione (aggettante o papillomatoso, infiltrante la parte o mi-
Indicare sempre eventuali difficoltà incontrate nel- sto), c) dimensioni (in mm o cm), d) numero, e) ca-
l’eseguire l’esame (paziente non collaborante, ab- ratteri della base d’impianto (sottile o sessile), f) pre-
normemente meteorico) sottolineando i limiti del- senza di calcificazioni superficiali. Il color-Doppler
l’esame e quindi il valore diagnostico. Il referto eco- risulta di scarsa utilità perché le lesioni sono poco
grafico deve indicare la capacità vescicale in rela- vascolarizzate e in genere presentano un unico pe-
zione allo stimolo minzionale (vescica con capacità duncolo vascolare centrale ramificato.
ridotta, aumentata atonia come nei diabetici), lo In tutti i casi di lesioni focali dubbie è necessario
spessore della parete vescicale, la presenza di lesio- chiedere ulteriori esami integrativi.
ni parietali o calcoli mobili. Sempre indispensabile Quando è presente patologia litiasica bisogna riferi-
la misurazione del residuo dopo minzione. re numero (ove possibile) e dimensioni dei calcoli,
Esempio di referto normale. L’esame ecografico di- almeno dei maggiori; i calcoli sono in genere facil-
mostra che la vescica presenta buona capacità. I pro- mente identificabili, anche quando di dimensioni ri-
fili sono regolari e lo spessore della parete normale. dotte (1-2 mm) sia per il tipico carattere iperecoge-
Non residuo dopo minzione. no con cono d’ombra sia per la loro mobilità nei
cambiamenti di decubito. Essi devono essere ricer-
Biometria cati nelle regioni più declivi della vescica, modifi-
Il calcolo della capacità vescicale va effettuato quando cando opportunamente il guadagno in modo che non
ritenuto clinicamente utile dal medico committente. si confondano nell’iperecogenicità della parete
La sua determinazione viene calcolata con la formula ispessita. Come i calcoli renali e ureterali essi pre-
dell’ellissoide, a partire dai tre diametri maggiori. sentano il fenomeno del twinkling (scintillazione)
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apparato urinario 15

che consente di identificare calcificazioni anche di ma). Da un punto di vista puramente clinico, la de-
dimensioni submillimetriche. terminazione della capacità vescicale (corrisponden-
te al volume vescicale) è un parametro morfologico
Iconografia importante perché consente di dare un’interpretazio-
È consigliabile allegare al referto le immagini delle ne a diversi sintomi riferiti dal paziente e viene cal-
scansioni principali eseguite e della patologia riscon- colata con la formula dell’ellissoide, a partire dai tre
trata, per dimostrare che l’esame è stato condotto in diametri maggiori. Il volume deve essere correlato
maniera appropriata e tecnicamente corretta. con l’intensità dello stimolo minzionale tenendo pre-
sente che in genere la prima percezione alla minzio-
Note ne compare già con riempimenti di 150-200 cc, e au-
Bisogna tener presente che la morfologia della vesci- menta progressivamente fino a diventare fastidiosa a
ca è estremamente variabile e dipende in primo luo- 350-400 cc e dolorosa/intollerabile oltre i 500 cc. La
go dalla costituzione del paziente, dal genere, dalla capacità vescicale inoltre cambia con il genere e l’età.
quantità di tessuto adiposo perivescicale e dallo spes- È maggiore nelle donne e diminuisce progressiva-
sore dei muscoli del piano pelvico e dalle dimensio- mente dopo i 55-60 anni.
ni degli organi adiacenti (utero, ovaio, prostata, sig-
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16 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Apparato genitale maschile


Prostata

Strumentazione l’eseguire l’esame (paziente non collaborante, ab-


Lo studio della ghiandola prostatica può essere fatto normemente meteorico) sottolineando eventuali li-
utilizzando due approcci diversi: per via sovrapubi- miti dell’esame e quindi il valore diagnostico. Il re-
ca (contestualmente alla vescica) e per via transret- ferto, quando l’esame viene eseguito per via sovra-
tale. Nel primo caso vengono impiegate sonde con- pubica, deve indicare il diametro trasverso e il dia-
vex da 3,5 MHz o preferibilmente sonde multifre- metro anteroposteriore della ghiandola, la presenza
quenza 5-2 MHz, in rapporto alla costituzione del e l’entità dell’aggetto endovescicale e la simmetria
paziente, la cui ghiandola si può trovare a diversa delle vescicole seminali. Se visibili vengono indica-
profondità dal piano cutaneo. Quando disponibile te le calcificazioni intraghiandolari.
sull’apparecchio si impiega sempre l’armonica tis- Quando lo studio viene eseguito per via transretta-
sutale per ridurre gli artefatti da riverberazione e le, oltre al volume globale, può essere utile indicare
avere un migliore dettaglio. il volume della parte iperplastica, la presenza di ci-
Lo studio per via transrettale consente un’analisi più sti congenite o acquisite, la sede ed estensione del-
dettagliata della struttura interna e risulta indispen- le calcificazioni e soprattutto le alterazioni struttu-
sabile per eseguire la biopsia. Sono necessarie son- rali focali che interessano la ghiandola periferica.
de dedicate, endocavitarie, che presentano una di- Utile definire la struttura delle vescicole seminali,
sposizione dei cristalli variabile. Le sonde attual- delle ampolle deferenziali e dei dotti eiaculatori, se
mente più diffuse sono quelle definite end-fire con visibili.
disposizione dei cristalli settoriale o convex a livel- Esempi di referti. L’esame ecografico della prostata
lo dell’apice della sonda. Altri trasduttori sono co- eseguito per via sovrapubica dimostra che la ghian-
stituiti da due diversi trasduttori variamente disposti dola ha dimensioni normali (o aumentate); non è ap-
tra loro (convex-convex; lineare-convex) con varia- prezzabile aggetto endovescicale oppure è presente
bile angolo di vista. L’utilizzo clinico di queste son- aggetto del lobo medio di modesta entità.
de è particolarmente utile, ma il costo elevato e l’im- Lo studio della ghiandola prostatica eseguito per via
piego ridotto ne limitano la diffusione. transrettale, mediante sonda end-fire da 12-7 MHz,
dimostra che la ghiandola presenta volume com-
Preparazione plessivo di 22 cc, nei limiti della norma. La zona pe-
È necessaria una buona, ma non eccessiva, disten- riferica della ghiandola è ben rappresentata e pre-
sione della vescica che normalmente si ottiene fa- senta struttura omogenea e lievemente iperecogena.
cendo bere al paziente ½ litro di acqua durante la sta- Le ghiandole della zona centrale non sono ingrandi-
gione fredda e 1 litro o più durante l’estate, invitan- te e l’uretra intraprostatica è ben riconoscibile per il
do quindi il paziente a non urinare 2 ore prima del- suo decorso arcuato. Non calcificazioni intraghian-
l’esame. Il riempimento vescicale è indispensabile dolari. Non formazioni cistiche.
per lo studio per via sovrapubica, ma non è assolu- Oppure: Lo studio della ghiandola prostatica esegui-
tamente necessario quando la ghiandola viene esplo- to per via transrettale, mediante sonda end-fire da
rata per via transrettale, anche se la vescica piena 12-7 MHz, dimostra che la ghiandola risulta ingran-
permette una migliore definizione della base ghian- dita e presenta volume complessivo di 72 cc per iper-
dolare e delle vescicole seminali. Non è necessario il plasia multinodulare delle ghiandole periuretrali.
digiuno e il clistere di pulizia nello studio transad- Sono presenti delle calcificazioni periuretrali e a li-
dominale, mentre è utile, anche se non indispensabi- vello della pseudocapsula, che non hanno significa-
le, nello studio per via transrettale al fine di ridurre to patologico. Piccole cisti da ritenzione nel contesto
il rischio di artefatti dovuti alla presenza di materia- dell’iperplasia. Collo vescicale improntato ed ante-
le fecale nel retto. riorizzato da nodulo di iperplasia sottocervicale. La
zona periferica risulta assottigliata dal voluminoso
Refertazione adenoma, ma non presenta lesioni focali sospette.
Indicare sempre eventuali difficoltà incontrate nel- Piccola cisti di Müller alla base ghiandolare del dia-
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apparato genitale maschile 17

metro di 1 cm. Vescicole seminali con dimensioni sede, ecostruttura, ecogenicità e dimensioni e va se-
normali. Dotti eiaculatori non dilatati. gnalata un’eventuale deformazione del profilo ghian-
dolare. I tumori possono essere identificati solo con
Biometria sonda transrettale (mai sovrapubica). Il rilievo di le-
Il volume viene calcolato per via transrettale con la sione focale solida richiede un approfondimento dia-
formula dell’ellissoide, a partire dai tre diametri gnostico.
maggiori. Può essere inoltre utile indicare il volume Le calcificazioni sono in genere facilmente identifi-
complessivo della porzione iperplastica, ben ricono- cabili, anche quando di dimensioni ridotte (0,5-1
scibile per la sua diversa ecogenicità. Anche questa mm) per il tipico carattere iperecogeno con cono
viene calcolata con la formula dell’ellissoide. d’ombra. Le calcificazioni periuretrali, lungo il de-
Le vescicole seminali vengono studiate essenzial- corso della pseudocapsula chirurgica e quelle sparse
mente per via transrettale e le loro dimensioni valuta- nel contesto dell’iperplasia non hanno significato
te sia comparativamente sia mediante la misurazione clinico perché ritenute parafisiologiche. Vengono
del diametro antero-posteriore massimo. considerati come esiti di flogosi solo i voluminosi
Il diametro longitudinale è molto più variabile per- ammassi ghiandolari a “grappolo”, focali e spesso
ché influenzato dalle dimensioni della ghiandola unilaterali. Nei soggetti con disturbi della fertilità si
prostatica e dalla distensione della vescica. possono osservare calcificazioni a livello dei dotti
eiaculatori e a livello del collicolo seminale, dove
Conduzione dell’esame presentano un aspetto tipico.
L’esame è dinamico e oltre alle scansioni longitudinali
e trasversali, con più marcata inclinazione della sonda Iconografia
in senso cranio-caudale rispetto alla tecnica per lo stu- È consigliabile allegare al referto le immagini delle
dio della vescica, si effettuano sempre scansioni oblique scansioni principali eseguite e della patologia riscon-
per uno studio delle vescicole seminali, che hanno for- trata, per dimostrare che l’esame è stato condotto in
ma grossolanamente ovoidale e disposizione trasversa- maniera appropriata e tecnicamente corretta.
le-obliqua. Bisogna tener presente che la morfologia In presenza di lesioni focali ne va allegata una docu-
della prostata, quando ingrandita, è estremamente va- mentazione fotografica che ne riporti le caratteristiche.
riabile e dipende in primo luogo dalla modalità con cui
si è verificato l’aumento volumetrico della ghiandola. Note
L’esame viene normalmente eseguito in decubito supi- Da un punto di vista clinico, la determinazione del
no. A livello della linea mediana, in scansione trasver- volume della ghiandola è un parametro morfologico
sale, si riconoscono le ampolle deferenziali, per il mag- importante perché consente di dare un’interpretazio-
giore spessore delle loro pareti. I dotti eiaculatori si ne a diversi sintomi riferiti dal paziente e serve, nei
esplorano bene con scansioni sagittali paramediane, casi chirurgici, per stabilire la tecnica operatoria (en-
preferibilmente con sonde a scansione lineare. doscopica o transaddominale).
La prostata nel soggetto giovane (fino a circa 40 anni)
Quadri patologici ha un volume complessivo da 10 a 20 cc. In seguito co-
In caso di aumento delle dimensioni della ghiandola mincia a crescere in maniera progressiva, ma con velo-
occorre valutare, oltre al volume ghiandolare globale, cità diversa da individuo ad individuo, e non in manie-
anche la presenza di una porzione adenomatosa, il suo ra lineare, per cui non esistono volumi corrispondenti
volume e indicare l’entità dell’impronta determinata all’età. Il volume medio normale è di 19±10 cc, per cui
dalla prostata sul pavimento della vescica. la ghiandola si definisce ingrandita quando raggiunge e
È poi necessario studiare l’ecostruttura della ghiando- supera i 30 cc. Non esiste un volume massimo, anche
la, in quanto un incremento volumetrico può essere se i valori più frequenti vanno da 40 a 80 cc, ma pos-
semplicemente correlato a una condizione flogistica. sono raggiungere anche i 250-300 cc globali.
In presenza di un’immagine focale ne vanno descritte
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18 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Scroto

Strumentazione che quindi non può essere valutato correttamente.


Lo studio dello scroto viene effettuato con sonde li- In questi casi si può utilizzare la scansione trape-
neari ad alta frequenza, da 12-7 MHz, e solo in pre- zoidale, presente soltanto su alcuni apparecchi, op-
senza di masse particolarmente voluminose o idro- pure comporre l’immagine dividendo lo schermo in
celi giganti si deve ricorrere a sonde convex da 5-3,5 due parti.
MHz. Differenze di volume tra i due lati superiori del 15%
sono clinicamente significative e richiedono con-
Preparazione trolli ravvicinati nel tempo.
L’esame non richiede alcuna preparazione, ma solo
un minimo di collaborazione da parte del paziente Conduzione dell’esame
che deve eseguire una corretta manovra di Valsalva L’esame viene eseguito in decubito supino dopo aver
senza muovere i muscoli della parete addominale invitato il paziente a elevare la borsa scrotale me-
bassa. diante una trazione sul pene. Nei soggetti non colla-
boranti si può applicare un cuscinetto di garze sotto
Refertazione lo scroto. L’esame è dinamico e, oltre alle scansioni
Indicare sempre eventuali difficoltà incontrate nel- longitudinali e trasversali, si effettuano sempre scan-
l’eseguire l’esame (paziente non collaborante) sotto- sioni oblique estese dalla regione inguinale fino alla
lineando eventuali limiti e quindi il valore diagno- parte più caudale. L’esame deve essere completato
stico. Il referto deve fornire indicazione circa la nor- in stazione eretta nei casi in cui bisogna ricercare un
malità o meno delle dimensioni e dell’ecostruttura varicocele non documentabile o definibile con cer-
dei didimi e degli epididimi, segnalare la presenza di tezza in decubito supino.
versamento nella cavità vaginale ed eventuali masse A giudizio dell’operatore l’esame ecografico può es-
solide. È bene segnalare, se presente, la dilatazione sere completato con una valutazione con color-Dop-
dei vasi del plesso pampiniforme. pler, sempre che l’apparecchiatura disponibile ne sia
Esempio di referto. L’esame ecografico dello scroto munita.
dimostra che i didimi sono regolari per dimensioni
ed ecostruttura. Epididimi normali per dimensioni Quadri patologici
con piccola cisti di 4 mm a livello della testa del- Patologia diffusa. È necessario riferire di eventuali
l’epididimo destro. L’ecostruttura risulta diffusa- alterazioni morfovolumetriche dei didimi e degli
mente e omogeneamente iperecogena. epididimi. Nel sospetto di torsione acuta o di ische-
A sinistra lieve ectasia del plesso venoso con vasi di mia di altra origine devono essere ricercate altera-
calibro massimo di 2 mm, senza reflusso venoso sot- zioni della circolazione arteriosa mediante valuta-
to manovra di Valsalva e in stazione eretta. zione con color-Doppler.
Borsa scrotale di spessore regolare. Patologia focale. L’esame ecografico in primo luo-
go deve definire se un processo è a partenza dal di-
Biometria dimo vero e proprio oppure dalle altre strutture che
Da un punto di vista clinico, la determinazione di- compongono la borsa scrotale (epididimo, tunica va-
stinta del volume di ogni didimo risulta, in casi se- ginale, borsa scrotale, vasi, ecc.), se l’alterazione è
lezionati, particolarmente importante sia nel bam- di tipo solido, misto o liquido. Il paziente va inviato
bino sia nell’adulto. Nel bambino per seguire l’ac- all’approfondimento diagnostico in caso di nodulo
crescimento dopo interventi per criptorchidismo e solido o misto.
abnorme mobilità, nel giovane adulto per ricercare Calcificazioni. Vanno segnalate con sede e dimen-
il danno testicolare in presenza di un varicocele re- sioni.
fluente o dopo un episodio di torsione. Il volume si Raccolte. Devono essere segnalate.
calcola con la formula dell’ellissoide a partire dai In caso di ectasia dei vasi venosi del plesso pampi-
tre diametri principali. La definizione del diametro niforme ne vanno indicate entità ed estensione; mag-
longitudinale presenta non poche difficoltà in quan- giori dettagli diagnostici possono essere forniti dal-
to molte sonde lineari hanno un campo di vista in- l’esame con color-Doppler.
feriore a quello del diametro massimo didimario,
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apparato genitale maschile 19

Iconografia scontrata, per dimostrare che l’esame è stato con-


È consigliabile allegare al referto le immagini delle dotto in maniera appropriata e tecnicamente corret-
scansioni principali eseguite e della patologia ri- ta.

Pene

Strumentazione prossimale. A livello del terzo medio si apprezza


Lo studio anatomico del pene deve sempre essere ef- ispessimento della tunica albuginea sulla superficie
fettuato con sonde lineari ad alta frequenza da 12-7 dorsale per la presenza di una placca di IPP della lar-
MHz. La valutazione con color-Doppler è impre- ghezza di 1,9 cm, lunghezza di 2,3 cm e spessore
scindibile se deve essere studiata la dinamica circo- massimo dorsale di 1,9 mm. Nel contesto della plac-
latoria nel deficit erettile. ca si osserva la calcificazione di 2 mm. La placca
provoca l’incurvamento dorsale del pene al terzo
Preparazione medio di 55°. Il setto intercavernoso non è interes-
Non è necessaria alcuna preparazione, ma solo un sato dal processo.
minimo di collaborazione da parte del paziente che Lo studio color-Doppler e flussimetrico dimostra
spesso è agitato per un esame che crede doloroso. In- una buona distensione delle arterie cavernose che
dispensabile, pertanto, spiegare attentamente la pro- hanno diametro di 1,1 mm a livello della radice del
cedura e tranquillizzare il paziente (in passato si usa- pene. La velocità di picco sistolico risulta di 65 cm/s
va la papaverina). a destra e di 60 cm/s a sinistra espressione di inte-
grità dell’afflusso arterioso.
Refertazione Il flusso diastolico si mantiene sempre elevato, per
Indicare sempre eventuali difficoltà incontrate nel- tutta la durata dell’esame con valori di 8 cm/s espres-
l’eseguire l’esame (paziente agitato, ipoteso o tachi- sione di una fuga venosa per incompleta attivazione
cardico) sottolineando eventuali limiti dell’esame e del meccanismo veno-occlusivo.
quindi il valore diagnostico. Il referto deve indicare Le arterie dorsali presentano flusso regolare e la ve-
separatamente la struttura dei due corpi cavernosi sia na dorsale profonda è pervia con flusso elevato.
in condizioni di base che in erezione. Importante stu-
diare e definire lo spessore dell’albuginea, l’esten- Conduzione dell’esame
sione delle placche di induratio penis plastica (IPP), Il paziente viene posto in decubito supino e, a secon-
la presenza di calcificazioni e la loro sede, il calibro da del quesito clinico, l’esame può essere eseguito in
delle arterie cavernose. Al color-Doppler è impor- condizioni di base o in erezione dopo stimolazione
tante definire la velocità di picco sistolico e la velo- farmacologica provocata dalla iniezione intracaver-
cità telediastolica, la presenza di arterie elicine nor- nosa di prostaglandine E1 (PGE1). L’indagine com-
mali e di shunt cavernoso-spongiosi o cavernoso-su- prende scansioni longitudinali e trasversali dalla ra-
perficiali. Bisogna identificare e studiare le due ar- dice del pene fino al glande. Talora le scansioni ven-
terie dorsali del pene e la vena dorsale profonda. In gono estese anche al bulbo uretrale e alle crura con
presenza di incurvamenti bisogna definire la dire- approccio sottoscrotale, lungo il perineo. Il color-
zione e il grado dell’incurvamento e le dimensioni e Doppler è fondamentale per lo studio delle disfun-
sede della placca di IPP. zioni erettili e va eseguito dopo erezione farmacoin-
Esempio di referto patologico. L’esame ecografico dotta per valutare il circolo arterioso e venoso.
del pene eseguito in condizioni di base, con pene L’analisi spettrale è indispensabile per una quantifi-
flaccido, non dimostra alterazioni focali e i due cor- cazione della velocità del flusso arterioso a livello
pi cavernosi appaiono simmetrici. Sulla superficie delle arterie cavernose e viene normalmente valuta-
dorsale si osserva una calcificazione lineare di 2 mm to alla radice del pene dove l’angolo Doppler risulta
riferibile a placca di induratio penis plastica calcifi- più idoneo per una precisa misurazione. L’iniezione
cata. di prostaglandine viene eseguita a livello del terzo
L’iniezione intracavernosa di 10 mcg di prostaglan- prossimale o medio del pene sulla faccia laterale de-
dine (PGE1) dimostra dopo 10 minuti una buona ri- stra o sinistra. Nei soggetti che riferiscono erezioni
sposta erettile con distensione di entrambi i corpi ca- normali la dose impiegata è in genere di 10 mcg,
vernosi in maniera simmetrica a livello del terzo mentre in quelli che riferiscono disfunzioni erettili si
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20 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

usa la dose di 20 mcg. Quando si verifica una ere- Note


zione valida, essa può durare diverse ore (3-4 ore) ed Le arterie cavernose sono i rami terminali delle arte-
essere accompagnata da senso di tensione dolorosa rie pudende interne e rivestono un ruolo fondamen-
o vero dolore. In tutti questi i casi conviene mante- tale nel processo di erezione. Esse hanno a riposo un
nere il paziente sdraiato su una barella o su un letto, diametro di 0,5-0,6 mm, mentre in erezione si dila-
somministrando eventualmente una supposta anti- tano fino ad 1-1,2 mm. Sono ben identificabili al
dolorifica. Solo quando l’erezione dura più di 5 ore centro dei corpi cavernosi per l’aspetto a binario do-
si parla di priapismo, e in tal caso il paziente deve es- vuto all’iperecogenicità delle pareti. A volte sono
sere inviato al pronto soccorso per il trattamento di tortuose e presentano delle placche parietali calcifi-
detensione da parte dell’urologo/andrologo, che che. Nei diabetici e negli arteriopatici in genere la di-
consiste nella aspirazione del sangue dai corpi ca- latazione farmaco-indotta risulta minore. Spesso so-
vernosi e successiva iniezione di farmaci idonei. no duplici o si biforcano alla radice del pene.
Il color-Doppler risulta fondamentale per la determi-
Quadri patologici nazione della velocità di flusso arterioso e delle sue
Vanno descritti gli ispessimenti diffusi o localizzati del- variazioni nelle diverse fasi del processo erettile.
l’albuginea ed è necessario segnalare le placche calci- Si considerano normali valori superiori a 35 cm/s
fiche, indicandone sede e dimensioni e menzionare misurati alla radice del pene, anche se nei soggetti
l’interessamento eventuale del setto intercavernoso. normali il valore misurato raggiunge i 60-70 cm/s
Se in anamnesi è presente un trauma bisogna ricer- e aumenta con l’erezione fino a 100 cm/s. Quando
care raccolte liquide od organizzate. la velocità di picco sistolico non supera i 25 cm/s si
In caso di disfunzione erettile occorre riportare le è in presenza di un ipoafflusso arterioso, e quindi di
modificazioni flussimetriche rilevate nelle arterie una disfunzione erettile da insufficienza arteriosa,
cavernose e nella vena dorsale dopo stimolazione nella grande maggioranza dei casi su base atero-
farmacologica segnalare eventuali aree di ipoespan- masica.
sibilità localizzate dei corpi cavernosi. In presenza di valori di picco sistolico compresi tra i
La valutazione ecografica dei tumori penieni può es- 25 e 35 cm/s, la disfunzione erettile deve essere con-
sere eseguita in condizioni basali e serve a determi- siderata da ipoafflusso arterioso, ma può riconosce-
nare l’estensione in profondità della lesione nonché re anche una genesi funzionale da ipertono adrener-
l’infiltrazione o meno dei corpi cavernosi e del cor- gico e quindi essere facilmente curabile e reversibi-
po spongioso. le. Essa può, però, essere anche dovuta ad un danno
arteriolare meno grave ed esteso.
Iconografia Con la comparsa dell’erezione il flusso arterioso è
È consigliabile allegare al referto le immagini delle caratterizzato da una progressiva diminuzione del
scansioni principali eseguite e della patologia ri- flusso diastolico, che tende a scomparire e ad inver-
scontrata, per dimostrare che l’esame è stato con- tirsi quando compare l’erezione valida. Tale com-
dotto in maniera appropriata e tecnicamente corret- portamento è espressione di un’integrità del sistema
ta; può essere utile allegare immagini che documen- veno-occlusivo e la disfunzione erettile riconosce al-
tino le modificazioni circolatorie nelle arterie caver- tra eziopatogenesi.
nose dopo stimolazione.
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apparato genitale femminile 21

Apparato genitale femminile


Strumentazione delle ovaie siano fisiologici e in accordo con la fase
L’esame ecografico della pelvi femminile può esse- del ciclo (concordanza dello spessore e dell’ecoge-
re eseguito per via transaddominale o transvaginale. nicità dell’endometrio, della misura dei follicoli, o
Attualmente la modalità tecnica di elezione per della presenza/assenza del corpo luteo con il giorno
l’ecografia ginecologica è rappresentata dall’esame del ciclo), e va valutato il grado di risposta in rap-
transvaginale con sonde apposite ad alta frequenza porto a eventuali terapie.
(>5 MHz): in rapporto sia alla minore distanza tra Devono essere specificate eventuali limitazioni tec-
sonda e organi di interesse sia alla maggiore risolu- niche, che impediscano di rilevare con accuratezza i
zione spaziale propria dell’alta frequenza di emis- caratteri morfologici e strutturali degli organi geni-
sione. L’esame transvaginale consente, infatti, una tali interni.
migliore sensibilità e accuratezza diagnostica nel ri- Nel referto deve essere chiaramente indicato il medi-
conoscimento e nella valutazione di alterazioni co esecutore dell’esame e responsabile della diagnosi.
strutturali a carico dell’utero e delle ovaie.
L’esame transaddominale si effettua con le sonde Biometria
standard usate per l’esame ecografico dell’addome La misurazione dell’endometrio è un parametro ben
(generalmente di tipo convex, ma anche settoriale, riproducibile e fondamentale per il riconoscimento
con frequenze ≥ 3,5 MHz). di alterazioni benigne e maligne, soprattutto in età
post-menopausale, ed è necessaria per il corretto in-
Preparazione quadramento diagnostico di eventuali sanguinamen-
Per l’esame transaddominale della pelvi femminile è ti vaginali anomali così come per identificare condi-
necessario che la vescica sia sufficientemente diste- zioni a rischio oncologico.
sa in modo da spostare fuori dalla piccola pelvi l’in- La misurazione dell’utero nel diametro sagittale, ed
testino tenue ed evitare l’interferenza dell’aria inte- eventualmente trasversale, è utile per descrivere al-
stinale. Per l’esame transvaginale la vescica deve es- terazioni dimensionali indicative di patologie con-
sere vuota o con un riempimento minimo; devono genite o acquisite, benigne o maligne.
essere osservate le normali condizioni di anti-sepsi Non è abitualmente necessaria la misurazione delle
per la sonda, che durante ogni esame deve essere ovaie, tenendo conto che le dimensioni possono va-
protetta da un rivestimento monouso. riare in età fertile per le normali modificazioni cor-
relate al ciclo mestruale (presenza del follicolo do-
Refertazione minante in accrescimento o del corpo luteo). È inve-
Nel referto devono essere descritti, considerando ce necessario misurare le ovaie (come diametro mas-
l’indicazione eventualmente precisata dal Curante: simo o preferibilmente nei tre piani spaziali) se vi so-
– se l’aspetto dell’endometrio e delle ovaie sia nor- no variazioni dimensionali rispetto al normale.
male per la fase del ciclo mestruale, l’età della
donna, ed eventuali terapie ormonali / farmacolo- Conduzione dell’esame
giche in corso; Nell’esame transaddominale della pelvi femminile è
– l’assenza di anomalie pelviche ecograficamente opportuno evitare la sovradistensione della vescica,
riscontrabili; che può ostacolare la valutazione; in questo caso è
– se vi sono organi non visti o da ricontrollare a di- sufficiente ripetere lo studio dopo parziale svuota-
stanza di tempo. mento della vescica da parte della paziente.
In caso di patologia devono essere descritte le ano- Può essere utile a volte completare la valutazione
malie rilevate, formulando sulla base della semeioti- transaddominale a vescica piena con un ulteriore
ca ecografica delle ipotesi diagnostiche ed eventual- controllo dopo svuotamento della vescica, qualora vi
mente indicando altre possibili indagini utili a com- sia un dubbio sulla effettiva posizione di anti- o re-
pletare la diagnosi, da valutare a giudizio del Curan- troversione dell’utero.
te (es. sonoisterografia/ isteroscopia nel sospetto di L’utero viene visualizzato secondo i suoi propri pia-
neoformazione endocavitaria uterina). ni sagittali e assiali, dal fondo alla cervice, indican-
Se l’esame è richiesto per monitoraggio dell’ovula- do nel referto le sue dimensioni, la morfologia, e
zione va precisato se i caratteri dell’endometrio e l’orientamento (anti-retroversione).
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22 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Lo spessore dell’endometrio (come spessore bi-en- Doppler della vascolarizzazione mediante impiego di
dometriale, dalla misurazione complessiva di en- mezzi di contrasto endovascolari sono tuttora ogget-
trambi i foglietti endometriali) deve essere misurato to di valutazione da parte della comunità scientifica,
su una sezione sagittale. e non sono richiesti nel normale ambito clinico.
Le ovaie devono essere visualizzate nei piani più In corso di esame transvaginale può essere utile eser-
adatti per valutarne le dimensioni e l’ecostruttura; è citare una pressione graduata sulle regioni annessia-
opportuno misurare le ovaie (come diametro massi- li o in corrispondenza di eventuali reperti dubbi per
mo o nei tre piani spaziali) se vi sono variazioni di- ricercare una fissità o dolorabilità provocata a livel-
mensionali rispetto al normale. È possibile che una lo delle strutture esaminate.
o entrambe le ovaie non siano visualizzabili (in par- Eventuali immagini dubbie nello scavo pelvico
ticolare in menopausa o in presenza di fibromi uteri- (masse / false immagini da intestino o colon) posso-
ni multipli). In età fertile particolare attenzione va no essere difficili da interpretare per via transaddo-
posta nel rilevare se gli aspetti dell’ovaio e dell’en- minale e meglio valutabili con un esame transvagi-
dometrio siano sincroni tra loro, o in accordo con nale, o in alternativa con un ulteriore controllo
eventuali terapie endocrine in atto. trans-addominale a breve distanza di tempo.
Le tube di norma non sono visualizzabili, ma vanno
escluse possibili anomalie in tale sede. Quadri patologici
Qualora l’esame ecografico sia finalizzato al moni- I caratteri del miometrio devono essere analizzati e
toraggio dell’ovulazione, una volta effettuato il con- descritti in termini di omogeneità o disomogeneità,
trollo iniziale secondo le modalità sopradescritte, i specificando la presenza di eventuali alterazioni fo-
successivi controlli vanno eseguiti per via transvagi- cali o neoformazioni miometriali.
nale (tranne i casi in cui tale modalità non sia possi- L’endometrio e i relativi caratteri morfologici e strut-
bile); la frequenza degli esami può essere adattata turali devono essere valutati nei relativi piani sagitta-
per ciascun ciclo, in funzione della velocità di matu- li e assiali, in termini di omogeneità o disomogenei-
razione dei follicoli e fino alla comparsa del corpo tà, regolarità o irregolarità dei margini rispetto al
luteo o fino alla convinzione di un’assenza di ovula- miometrio, ed eventuale presenza di fluido in cavità
zione. Le scansioni necessarie saranno finalizzate ad uterina. I caratteri dell’endometrio (spessore ed eco-
esaminare la morfologia dell’endometrio e delle struttura) devono essere confrontati in età fertile con
ovaie, e in particolare: spessore dell’endometrio, nu- la fase del ciclo in cui viene eseguito l’esame, e in età
mero e dimensioni dei follicoli, formazione del cor- peri- e post-menopausale con l’età e con l’eventuale
po luteo, segni di avvenuta ovulazione. L’integra- assunzione di terapie ormonali sostitutive. La pre-
zione con il color Doppler deve essere considerata senza o la sospetta presenza di neoformazioni endo-
opzionale, anche se in alcuni casi può essere utile al- cavitarie deve essere segnalata, possibilmente defi-
l’esaminatore per identificare più rapidamente alcu- nendone la sede, i caratteri, e le dimensioni.
ne strutture vascolari o per valutare con maggiore Eventuali neoformazioni annessiali devono essere
completezza i caratteri di reperti anomali e di neo- descritte specificandone le dimensioni e i caratteri
formazioni. La velocimetria Doppler per lo studio morfologici e strutturali (in particolare caratteri dei
funzionale dei vasi neoformati in sospette neoplasie margini e del contenuto, presenza di setti sottili o
o sugli organi normali per osservare gli effetti va- spessi o di vegetazioni, presenza o predominanza di
scolari indotti da terapie deve essere considerata an- componenti solide e grado di ecogenicità), e proba-
cora oggetto di studi clinici controllati. Anche la pos- bile pertinenza d’organo (ovariche, para-ovariche,
sibilità di ricostruzioni tridimensionali (ecografia uterine, tubariche, o extraginecologiche).
3D), qualora disponibile, va considerata come op- Devono essere descritte eventuali raccolte liquide
zionale da parte dell’esaminatore. para- o retrouterine.
Nel sospetto di alterazioni endocavitarie uterine è Eventuali formazioni espansive utero-ovariche (o la
possibile una valutazione più accurata mediante una maggiore nel caso di multiple alterazioni) devono
particolare tecnica ecografica basata sulla distensio- essere misurate e descritte nei caratteri morfologici
ne fluida della cavità uterina (sonoisterografia) da e strutturali.
parte di un esaminatore con competenza specifica.
La valutazione ecografica della pervietà tubarica (so- Iconografia
nosalpingografia) mediante impiego di mezzi di con- L’esame deve essere sempre accompagnato da una
trasto endocavitari così come la valutazione angio- documentazione iconografica che sia adeguata a di-
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apparato genitale femminile 23

mostrare la normalità morfologica degli organi esa- fia, laparoscopia, tomografia computerizzata, riso-
minati o al contrario ad evidenziare la presenza di re- nanza magnetica, ecc.).
perti anomali indicativi di patologia in atto. L’icono- L’esame transaddominale può essere sufficiente per
grafia deve comprendere: una valutazione globale di morfologia e dimensioni
In caso di esame normale di utero, ovaie, vescica, ma non permette una valu-
– utero in scansione sagittale con misurazione del suo tazione strutturale altrettanto accurata degli organi
diametro longitudinale (diametro cervico-fundico) genitali interni quanto l’esame transvaginale. L’esa-
e dell’endometrio (spessore bi-endometriale); me transaddominale è invece necessario: 1) come
– ovaio destro e sinistro in scansioni secondo l’as- completamento nello studio di lesioni espansive vo-
se maggiore di ciascun ovaio; luminose che dalla pelvi si sviluppano in addome, e
In caso di patologia quindi visualizzabili solo parzialmente per via
– immagini che documentano i reperti anomali evi- trans-vaginale; 2) nel caso di impossibilità ad effet-
denziati e più significativi per identificare la pa- tuare l’esame transvaginale (per rifiuto da parte del-
tologia in atto. la donna, paziente virgo, ipo-atrofia vaginale senile).
L’integrazione di esame transaddominale e transva-
Note ginale permette una valutazione più completa, in
L’esame ecografico della pelvi, preferibilmente per particolare per la possibilità di rilevare eventuali al-
via transvaginale, consente attualmente di ricono- terazioni extraginecologiche (vescica, intestino).
scere e valutare con buona accuratezza diagnostica In casi particolari può essere utile effettuare l’esame
alterazioni strutturali a carico dell’utero e delle ova- ecografico per via transrettale (utilizzando una son-
ie. Va tuttavia sottolineato che alterazioni iniziali da per esame transvaginale) nelle pazienti in cui
possono comunque non essere riconoscibili, e che l’esame transvaginale non è possibile e l’esame tran-
l’esame ecografico non sostituisce in alcun modo la saddominale sia insufficiente ai fini diagnostici.
valutazione clinica ginecologica. Per particolari pa- Qualora non indicato dal Curante, è opportuno cerca-
tologie (alterazioni endocavitarie, endometriosi pel- re di individuare il motivo dell’esame (ricerca di alte-
vica, stadiazione di neoplasie utero-ovariche) può razioni funzionali, dismenorrea, algie pelviche, so-
essere indispensabile l’integrazione diagnostica con spetta massa) e i dati anamnestici principali per poter
altre indagini (sonoisterografia, isterosalpingogra- effettuare un esame e un successivo referto più mirati.
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24 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Mammella
Strumentazione vra e sottoclaveare destra e sinistra. In caso di ma-
Sonde. Lineari 7,5-18 MHz, generalmente multifre- stectomia verrà comunque esplorato il piano toracico.
quenza. Possibilità di utilizzo di distanziatore per le- Scansioni: longitudinali, coronali, oblique, a raggie-
sioni superficiali o studio dei piani cutanei. ra (secondo la direzione dei dotti).
L’esame ecografico va letto in comparazione con la
Preparazione mammografia se in una donna di età superiore ai 35-
Non è necessaria alcuna preparazione. Non esistono 40 anni. Può anche essere effettuato in tempi diver-
limitazioni di esecuzione rispetto al ciclo mestruale. si rispetto alla mammografia, ma è necessario avere
Solo in casi particolari lo specialista chiederà l’os- a disposizione l’indagine radiologica quando ese-
servazione in un periodo particolare del ciclo me- guita. L’ecografia mammaria non può essere sostitu-
struale. tiva della mammografia (e della RM). Ecografia e
mammografia sono esami fra loro complementari.
Refertazione
Il referto deve contenere informazioni riguardanti la Quadri patologici
simmetricità delle due mammelle da un punto di vista Lesione focale:
del volume e della ecostruttura. È necessario un giu- – se cistica e multiple, di nessuna rilevanza clinica
dizio globale della struttura mammaria e dei suoi ac- e pertanto non necessaria la descrizione (spesso
cessori (regione areolare, cavi ascellari). Descrizione ne coesistono decine e si assiste a referti con de-
nel particolare degli elementi nodulari di rilievo clini- scrizione di ogni cisti);
co. La ghiandola mammaria ha una continua evolu- – se cistica densa o con del contenuto solido agget-
zione mensile, annuale e nelle diverse epoche di vita tante va descritta anche solo per porre la diagno-
della donna, con variazioni che si traducono anche in si differenziale con lesione solida;
presenza di formazioni cistiche o nodulari considera- – se solida descrivere sede, forma, dimensioni,
te facenti parte del normale turnover. Non è pertanto margini, ecostruttura, micro o macrocalcificazio-
necessario descrivere ogni singola cisti o ogni singo- ni, attenuazione, rinforzo posteriore, orientamen-
la formazione nodulare se questa non ha un impatto to dell’asse maggiore della lesione;
clinico. – in caso di lesione eco assorbente, o con contorni
Esempio di referto normale. Ghiandole mammarie a irregolari, o con asse maggiore perpendicolare al
struttura fibroghiandolare/fibroadiposa, con regola- piano ghiandolare, la paziente deve essere invia-
re/scarsa rappresentazione della quota adiposa pre- ta all’approfondimento diagnostico.
ghiandolare. Il disegno duttale retroareolare è regola- Ci sono casi in cui la molteplicità di lesioni nodula-
re bilateralmente. Non immagini con caratteri focali ri solide è tale (fibroadenomatosi multipla) per cui,
ecograficamente rilevabili e/o con caratteri ecografici se tutte le lesioni hanno più o meno medesime carat-
di sospetto. Non linfoadenopatie dei cavi ascellari. teristiche, non vanno descritte singolarmente.

Biometria Iconografia
Le ghiandole mammarie sono tutte diverse fra loro Occorre allegare alcune immagini che documentino
per struttura; non è possibile una refertazione del tut- la struttura delle mammelle e le eventuali formazio-
to standardizzata a causa della estrema variabilità di ni nodulari meritevoli di attenzione.
dimensioni, struttura, contenuto.
Note
Conduzione dell’esame In definitiva in senologia si chiede un giudizio globa-
Decubito. Supino, laterale destro, laterale sinistro, le partendo dal concetto che lo scopo principale del-
ortostatismo (seduta o in piedi). l’indagine è di dimostrare o meno il sospetto di can-
Campi di esplorazione. Entrambe le ghiandole mam- cro; tutto il resto fa parte di una condizione di norma-
marie compresa la regione areolare; il cavo ascellare; le evoluzione del tessuto ghiandolare con caratteristi-
in casi particolari (rilievo di carcinoma e follow up del che estremamente mutevoli di benignità (BBC – Be-
carcinoma) la regione parasternale irrorata dall’arte- nign Breast Changes secondo la classificazione di
ria mammaria interna destra o sinistra, la regione so- Roebuck modificata dall’ANDI nel 1990).
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tiroide e paratiroidi 25

Tiroide e paratiroidi
Strumentazione Conduzione dell’esame
Sonda. Lineare, a scansione rettangolare o trapezoi- TIROIDE E PARATIROIDI. L’esame deve essere esegui-
dale, frequenze in un range fra 7,5 e 13 MHz. Per lo to con il paziente in posizione supina, con capo ipe-
studio di voluminosi strumi tiroidei possono essere resteso e con un cuscino posizionato al di sotto del-
utili sonde a più bassa frequenza (5 MHz). le spalle del paziente. Nei soggetti brevilinei in cui
la ghiandola tiroidea può avere una sede caudale, nei
Preparazione pazienti con strumi o masse tiroidee che tendono a
Nessuna preparazione è necessaria. svilupparsi verso il mediastino superiore e nei pa-
zienti in cui si ricercano paratiroidi patologiche è ne-
Refertazione cessario chiedere al paziente di deglutire durante
Referto standard l’esecuzione dell’esame. Nell’atto della deglutizio-
TIROIDE. È necessario fornire informazioni sulla cor- ne si verifica un sollevamento della tiroide e dei tes-
retta sede anatomica dell’organo, le sue dimensioni, suti peritiroidei in direzione craniale ed è quindi pos-
i margini e l’ecostruttura. Per quest’ultima si deve sibile visualizzare i poli caudali dei lobi tiroidei o di
indicare se esistono alterazioni diffuse a tutta la masse tiroidee o eventuali adenomi/iperplasie para-
ghiandola o lesioni focali (delle quali specificare i tiroidee a sviluppo ectopico caudale. In ogni pazien-
caratteri). te lo studio ecografico della tiroide deve essere com-
Segnalare la presenza di linfonodi laterocervicali in- pletato con lo studio delle catene linfonodali latero-
granditi ed eventuali loro caratteristiche di sospetto. cervicali, ricorrenziali e sovraclaveari, in quanto la
PARATIROIDI. Si deve indicare se si visualizzano for- visualizzazione di adenopatie con caratteristiche
mazioni nodulari con caratteristiche riferibili a para- non-iperplastiche può essere di grande importanza
tiroidi, specificando che, essendo visibili all’ecogra- nella diagnosi di lesioni nodulari tiroidee concomi-
fia, sono sicuramente ghiandole aumentate di volu- tanti.
me e, quindi, patologiche.
Quadri patologici
Biometria TIROIDE. Nell’eventualità di patologia diffusa biso-
TIROIDE. Poiché le dimensioni della ghiandola ri- gna fornire indicazioni su alterazioni delle dimen-
sentono della variabilità morfologica correlata al sioni, del profilo, dell’ecostruttura e dell’ecogenici-
morfotipo del paziente, il diametro antero-poste- tà della ghiandola nonché sulla visibilità di tralci ipe-
riore dei lobi tiroidei è considerato il parametro di- recogeni intraghiandolari. Un ausilio diagnostico
mensionale più attendibile e facilmente determina- può essere offerto dal color-Doppler.
bile. In ogni esame ecografico della tiroide tale dia- In caso di riscontro di una o più lesioni focali, di cia-
metro va riportato nel referto. I diametri longitudi- scuna di esse (oppure di tutte cumulativamente, se
nale, assiale e antero-posteriore di entrambi i lobi, identiche all’ecografia) devono essere descritte: 1)
misurati nei punti di maggiore estensione, devono la sede; 2) la morfologia; 3) le dimensioni; 4) l’eco-
essere rilevati in casi limitati, quando il calcolo del struttura; 5) le caratteristiche di vascolarizzazione
volume della ghiandola sia utile per la valutazione (mediante il color-power Doppler). Per quanto ri-
di efficacia terapeutica o per una stadiazione pre- guarda l’ecostruttura, margini irregolari o mal defi-
chirurgica. niti, morfologia irregolare, diametro antero-poste-
Il metodo più diffuso per il calcolo del volume tiroi- riore maggiore del longitudinale e dell’assiale, alo-
deo si basa sulla formula che moltiplica lunghezza x ne periferico ipo- anecogeno ampio e di spessore di-
spessore x profondità x 0,523 per ciascun lobo. suniforme, ecostruttura solida, disomogenea e/o
PARATIROIDI. Di ogni paratiroide patologica (le para- ipoecogena, presenza di microcalcificazioni e segni
tiroidi normali non sono visualizzabili all’ecografia) di invasione delle strutture anatomiche peri-tiroidee
devono essere riportate nel referto le dimensioni, in- sono le caratteristiche più sospette di malignità. Al
dicando solo il diametro maggiore per le ghiandole contrario, struttura totalmente o prevalentemente ci-
di piccole dimensioni (inferiori ad 1 cm) e i tre dia- stica (senza vegetazioni) o iperecogena o isoecoge-
metri per quelle di maggiori dimensioni. na rispetto al tessuto tiroideo contiguo, margini net-
ti e regolari, alone periferico sottile e uniforme, as-
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26 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

senza di microcalcificazioni sono caratteristiche di ritori latero-cervicali. Tutto ciò serve a dimostrare
benignità, soprattutto se presenti in tutti i noduli del- che l’ecografista ha esplorato tutti i territori della
la tiroide esaminata. Per quanto riguarda la vascola- loggia tiroidea e degli spazi esterni alla loggia. Ogni
rizzazione, la presenza di segnali vascolari intrano- lesione focale individuata, poi, deve essere docu-
dulari con multipli poli a distribuzione disordinata, mentata in almeno un’immagine (possibilmente con
in associazione o meno a flusso perinodulare, è una B-mode e color Doppler associati), a meno che tutte
caratteristica di possibile natura maligna (soprattut- le lesioni focali presenti abbiano le medesime carat-
to se associata a segni ecostrutturali sospetti), men- teristiche strutturali e vascolari: in questi casi è suf-
tre segnali vascolari unicamente perinodulari si as- ficiente documentare 1-2 lesioni principali e riporta-
sociano generalmente a noduli benigni. Nei casi di re con chiarezza nel referto che tutte le lesioni nodu-
masse molto voluminose (strumi o neoplasie mali- lari hanno il medesimo aspetto di quelle documenta-
gne avanzate), allo scopo di definire l’esatta topo- te in immagine.
grafia ed estensione della patologia e di evidenziare
la possibile invasione di strutture anatomiche conti- Note
gue, è necessario consigliare l’esecuzione di esami TIROIDE. L’ecografia tiroidea è la metodica di ima-
TC o di risonanza magnetica. ging che offre il maggiore dettaglio anatomico e pa-
PARATIROIDI. La probabilità che una patologia para- tologico della tiroide. Primo compito dell’ecografia
tiroidea sia di tipo maligno è del tutto eccezionale. è differenziare fra tiroide normale e patologica. Suc-
La presenza di margini molto irregolari e sfumati, cessivamente, in caso di patologia, l’ecografia deve
l’assenza della tipica capsula iperecogena periferica differenziare le patologie diffuse (strumi diffusi, ti-
e segni di invasione delle strutture anatomiche con- roiditi subacute e croniche, morbo di Basedow, ecc.)
tigue sono segni orientativi per una possibile natura da quelle focali. Nel caso di patologie nodulari,
maligna e, quindi, devono indurre a consigliare, nel l’ecografia ha come primo scopo quello di identifi-
referto, l’esecuzione di un’agoaspirazione percuta- care, in tiroidi mono- o multinodulari, gli eventuali
nea con esame citologico. Nel caso, invece, di nodu- noduli con caratteri sospetti di malignità e di indi-
li con caratteristiche di benignità (capsula periferica, rizzare su questi bersagli gli accertamenti citologici
marcata ipoecogenicità, ipervascolarizzazione al co- per agoaspirazione percutanea. Il principale limite
lor-power Doppler), la diagnosi ecografica deve es- dell’ecografia è la difficoltà di differenziare noduli
sere suffragata dal riscontro clinico e bioumorale di solidi benigni con caratteristiche “sospette” da vere
iperparatiroidismo. Qualora questo non sia noto al neoplasie maligne: fondamentale, in queste situazio-
momento dell’esame ecografico e il paziente non sia ni, la associazione fra ecografia e citologia per agoa-
uremico, sussistendo un possibile problema di dia- spirazione.
gnosi differenziale con patologie nodulari tiroidee, Il normale parenchima tiroideo ha un’ecostruttura
nel referto è necessario indicare il sospetto di parati- omogenea, con maggiore reflettività rispetto alle
roide patologicamente ingrandita di tipo benigno e strutture muscolari adiacenti, ma, soprattutto in sog-
consigliare ulteriori approfondimenti: dosaggio getti anziani, è possibile riscontrare minuscole (infe-
bioumorale del paratormone, scintigrafia paratiroi- riori a 5 mm) disomogeneità della struttura tiroidea
dea e agoaspirazione percutanea con dosaggio di pa- (raccolte di colloide, isolate calcificazioni o areole
ratormone e tireoglobulina nel liquido di lavaggio iperecogene di fibrosi) che non hanno alcun signifi-
dell’agoaspirato. cato patologico e, quindi, non devono essere descrit-
te nel referto o, se descritte, devono essere accom-
Iconografia pagnate dal commento “prive di significato patolo-
È sempre necessario allegare al referto alcune im- gico” allo scopo di evitare ulteriori inutili indagini
magini che documentino sia la normalità dei reperti diagnostiche o interventistiche.
sia le eventuali lesioni focali presenti in piani di Scopo fondamentale dell’ecografia è quello di sele-
scansione standard (longitudinali ed assiali), con una zionare i noduli tiroidei con caratteristiche sospette,
chiara indicazione di quale sia il lato esplorato in da sottoporre ad agoaspirato con ago sottile, che è
ogni immagine. Anche l’istmo tiroideo, normale o l’unica metodica in grado di fornire una diagnosi di
patologico, deve sempre essere evidenziato in una natura ed istotipo definitiva. Pertanto, ogni referto
delle immagini, così come è necessario documenta- ecografico deve concludersi con un’ipotesi diagno-
re con almeno una immagine per lato (solitamente stica. Se la lesione individuata ha dimensioni infe-
eseguita lungo il decorso della vena giugulare) i ter- riori a 8-10 mm, anche in presenza di qualche carat-
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tiroide e paratiroidi 27

teristica sospetta, si deve consigliare solo un con- cificità per la non infrequente difficoltà nel differen-
trollo ecografico nel tempo (con successiva agoaspi- ziare paratiroidi patologiche da noduli tiroidei. In
razione qualora si dimostri un incremento volume- questi casi, se il paziente è affetto da iperparatiroidi-
trico), a meno che il paziente non abbia familiarità smo primitivo, l’esecuzione di una scintigrafia para-
positiva per sindromi neoplastiche endocrine multi- tiroidea può essere dirimente; qualora non lo sia, il
ple (MEN II) o il rilievo tiroideo non si associ al- passo successivo verso la diagnosi finale è l’agoa-
l’osservazione di adenopatie cervicali con caratteri- spirazione percutanea con dosaggio di paratormone
stiche ecografiche sospette per malignità. Al contra- e tireoglobulina.
rio, per noduli di dimensioni superiori a 8-10 mm, Se, invece, il paziente è uremico e affetto da iperpa-
qualora sia presente anche uno solo dei segni di so- ratiroidismo secondario, il passo successivo all’eco-
spetta malignità, l’ecografista deve richiedere un ul- grafia è l’agoaspirazione. Quando la patologia para-
teriore approfondimento diagnostico, solitamente tiroidea si sviluppa in sede extracervicale, l’ecogra-
un’agoaspirazione percutanea per esame citologico. fia non può fornire elementi utili: gli esami di ima-
PARATIROIDI. Quando la patologia paratiroidea si svi- ging fondamentali sono la scintigrafia e la risonanza
luppa in sede cervicale, l’ecografia ha un’elevata magnetica nei casi di iperparatiroidismo primitivo e
sensibilità nell’individuazione delle (o della) ghian- la sola risonanza magnetica nelle forme secondarie a
dole patologiche, ma una altrettanto non elevata spe- uremia.
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28 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Ghiandole salivari
Strumentazione Per la parotide:
Apparecchio di fascia medio-alta dotato di color e – scansioni sagittali cranio-caudali;
power Doppler. – scansioni trasverse ortogonali rispetto alle scan-
Lo studio delle ghiandole salivari va effettuato con sioni sagittali;
sonde ad alta frequenza (7,5-13 MHz), essendo or- – scansioni oblique sul tratto masseterino lungo il
gani molto superficiali. Le sonde da 7,5 MHz con- decorso del dotto parotideo.
sentono una maggiore panoramicità a scapito di una Per le ghiandole sottomandibolari:
minore risoluzione rispetto alle sonde da 13 MHz. – scansioni sottomandibolari con inclinazione
ascendente parallela alla branca orizzontale della
Preparazione mandibola;
Nessuna. – scansione ortogonale rispetto alla scansione sot-
tomandibolare.
Refertazione A giudizio dell’operatore, qualora lo ritenga oppor-
Esame negativo tuno, è utile completare l’esame con valutazione co-
Caratterizzato da: lor e power Doppler.
– forma regolare;
– volumetria regolare; Quadri patologici
– ecostruttura normale; In caso di patologia diffusa sono da riferire altera-
– non linfoadenomegalie patologiche. zioni volumetriche o ecostrutturali; nell’eventualità
Esame positivo di lesione focale vanno indicate:
Caratterizzato da: – forma;
– descrizione di forma e volumetria; – dimensione (2 diametri perpendicolari espressi in
– quadro ecostrutturale generale; millimetri);
– descrizione delle anomalie diffuse o focali; – contorni: regolari, sfumati, frastagliati, policicli-
– eventuale presenza di calcoli; ci;
– eventuale infiltrazione dei tessuti adiacenti; – ecogenicità: ipoecogena, anecogena, iperecoge-
– eventuale presenza di linfoadenomegalia patolo- na;
gica. – ecostruttura: disomogenea, mista, omogenea.
Se presente litiasi specificare localizzazione e di-
Biometria mensioni degli aggregati e riferire dell’eventuale di-
Occorre fornire informazioni riguardanti le eventua- latazione duttale.
li modificazioni volumetriche della ghiandola.
Iconografia
Conduzione dell’esame – Immagini che mostrano l’anatomia delle ghian-
L’esame viene eseguito con paziente in decubito su- dole salivari.
pino con collo leggermente iperesteso e, per lo stu- – Una immagine per ogni lesione con misurazioni;
dio delle parotidi, con capo ruotato contro-lateral- un’immagine dell’eventuale valutazione con co-
mente al lato in esame. lor e power Doppler.
L’esame deve essere eseguito sia alle ghiandole pa- – A giudizio dell’operatore, l’iconografia fotogra-
rotidi che alle sottomandibolari in modo comparati- fica potrà essere integrata da uno schema che lo-
vo a destra e a sinistra. calizzi le lesioni.
Si devono eseguire scansioni multiple.
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linfonodi 29

Linfonodi
Strumentazione Criteri di probabile malignità: forma rotondeggiante
Linfonodi superficiali (collo, inguine, ascella): son- (L/T <2), assenza/assottigliamento/distorsione del-
da lineare con frequenza compresa tra 7,5-13 MHz. l’ilo ecogeno centrale, marcata ipoecogenicità, con-
Linfonodi addominali: sonda convex con frequenza torni sfumati e infiltrazione dei tessuti circostanti, va-
compresa tra 3,5-7 MHz. si periferici (capsulari) al color Doppler. Nel collo cal-
cificazioni puntiformi (microcalcificazioni) sono pre-
Preparazione senti nelle metastasi da carcinoma papillare, aree di
Linfonodi superficiali: nessuna preparazione. necrosi nelle metastasi da carcinomi a cellule squa-
Linfonodi addominali: digiuno nelle 6-8 ore prece- mose e nelle linfoadeniti tubercolari.
denti l’esecuzione dell’esame. Nei casi dubbi deve essere consigliato un controllo a
breve termine dopo valutazione clinica ed eventuale
Refertazione terapia medica e/o FNAC.
È necessario fornire informazioni sulla presenza o La diagnosi differenziale delle linfoadenopatie costi-
meno di linfonodi ingranditi, sul loro numero e sul- tuisce un problema diagnostico complesso e risolvi-
le caratteristiche morfo-strutturali. La sede anatomi- bile soltanto mediante l’integrazione dei dati clinici,
ca delle linfoadenomegalie deve essere precisata in- laboratoristici e di imaging. La concordanza di più se-
dicando esatti reperti anatomici; nel collo si deve in- gni ecografici con il sospetto clinico, consente in mol-
dicare la catena linfonodale interessata. ti casi di risolvere correttamente il quesito diagnosti-
co soprattutto per quanto concerne la differenziazione
Biometria tra linfoadenomegalie benigne e maligne. Nei casi
Deve essere misurato sia il diametro longitudinale dubbi l’ecografia ha un ruolo fondamentale nella gui-
che quello trasversale e il loro rapporto L/T. Le di- da del prelievo bioptico. In altri casi è indispensabile
mensioni in termini assoluti hanno meno rilevanza; l’integrazione con altre tecniche di imaging (TC e
i linfonodi con diametro trasversale ≤4-5 mm non RM), in particolare nello studio dei linfonodi dell’ad-
hanno generalmente rilevanza clinica. dome dove gli ultrasuoni hanno molte limitazioni le-
gate sia al meteorismo intestinale che alla minore ri-
Conduzione dell’esame soluzione delle sonde convex rispetto alle sonde li-
Il collo viene esaminato in iperestensione, l’ascella neari ad alta frequenza che, al contrario, forniscono
con le braccia rialzate al di sopra del capo. dettagli morfo-strutturali ottimali, anche paragonati a
I linfonodi inguinali e addominali vanno esaminati a quelli delle tecniche di imaging più complesse.
paziente supino, ma possono talora essere utili scan-
sioni in decubito laterale. Iconografia
L’iconografia dovrà documentare la presenza di lin-
Quadri patologici fonodi patologici; nel caso in cui, a giudizio del-
Criteri di probabile benignità: forma ovale o fusi- l’operatore, il linfonodo ingrandito abbia caratteri di
forme con rapporto L/T >2, presenza dell’ilo ecoge- sospetto, l’ecogramma dovrà riportare almeno il dia-
no in sede centrale, presenza di vasi ilari o ilo-peri- metro massimo della ghiandola o, meglio, due dia-
ilari al color Doppler. metri ortogonali tra loro.
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30 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Apparato muscolo scheletrico


Strumentazione Conduzione dell’esame
Sonde lineari, possibilmente a matrice, con fre- Generalmente si inizia l’esame con scansioni secon-
quenze da 7,5 MHz per le grandi masse muscolari, do l’asse corto, in fase di rilassamento delle struttu-
10 MHz per la maggior parte delle strutture musco- re in esame, ma avendo l’accortezza che i tendini sia-
lo tendinee, 13 MHz o maggiori per piccole struttu- no ben distesi ove è possibile (es. l’esame del tendi-
re (piccoli tendini, nervi, margini articolari, puleg- ne rotuleo viene effettuato con ginocchio parzial-
ge, ecc.) mente flesso) e di insonarli perpendicolarmente per
evitare l’artefatto da anisotropia. L’esame viene poi
Preparazione continuato con scansioni asse lungo. In considera-
Non è necessaria alcuna preparazione del paziente. zione del fatto che muscoli e tendini sono strutture
Deve essere possibile l’accesso della sonda ecogra- “dinamiche”, l’indagine deve sempre necessaria-
fica alla struttura da esaminare e quindi deve essere mente essere completata con scansioni dinamiche,
possibile la rimozione di eventuali sistemi contenti- sia attive che passive, prevalentemente con sezioni
vi o protettivi (gessi, fasciature, medicazioni). lungo l’asse maggiore. L’esame dinamico facilita il
riconoscimento e l’identificazione di muscoli e ten-
Refertazione dini di piccole dimensioni, permette di valutare il re-
Per i muscoli e tendini è necessario precisare la re- golare scorrimento della struttura in esame rispetto a
golarità delle inserzioni, delle fasce contentive e del- quelle limitrofe e consente di riconoscere piccole le-
l’ecostruttura. È necessario inoltre dare un giudizio sioni che potrebbero essere mascherate nell’esame
qualitativo sul trofismo del muscolo basato su di- statico. L’esame dinamico delle articolazioni con-
mensioni, ecogenicità, simmetria. Referto tipo: sente inoltre di “esporre” alla visione ecografica
“Ecografia del muscolo retto femorale”, il muscolo strutture altrimenti mascherate da piani ossei. La va-
retto femorale presenta regolari inserzioni mio ten- lutazione ecografica dell’osso si ferma a un’attenta
dinee, epimisio continuo, medie dimensioni e rego- analisi del suo margine: tutte le interruzioni devono
larità ecostrutturale. avere una precisa motivazione (rima articolare, car-
tilagine di accrescimento, ecc) o essere ulteriormen-
Per i nervi è necessario precisare sede di studio, de- te indagate. Tutte le lesioni focali e gli ispessimenti
corso, regolarità di margini e dimensioni. Referto ti- sinoviali devono essere valutati con esame Doppler.
po: “Ecografia del nervo ulnare al gomito”, il nervo
ulnare al gomito presenta decorso regolare nel cana- Quadri patologici
le cubitale, margini netti, dimensioni normali con Si possono rilevare lesioni diffuse delle strutture mu-
diametro costante di 2,5 mm. scolo tendinee legate prevalentemente al loro trofi-
smo, variabile in relazione all’uso (allenamento), al
Per le articolazioni. Precisare la congruità dei rap- metabolismo, a patologie primitive (rabdomiolisi,
porti articolari, la regolarità dei sistemi contentivi, la distrofia) o secondarie (neurodistrofie) oppure lesio-
presenza di versamento, la regolarità delle strutture ni focali. In questi casi il referto dovrebbe indicare
interne. Referto tipo: “Ecografia del ginocchio”, ap- una stima delle dimensioni del muscolo o del tendi-
paiono in asse i margini femoro-tibiali, le strutture ne, l’aumento o la riduzione di ecogenicità. Nelle le-
capsulolegamentose sono regolari, vi è normale sioni focali, acute o in esiti, legati a traumi o a pro-
quantità di liquido sinoviale nel recesso sovrarotu- cessi flogistici, è opportuno precisare sede, dimen-
leo, i margini articolari esaminabili sono regolari. sioni (lunghezza, larghezza e profondità) e percen-
tuale di fibre lesionate rispetto alla sezione comples-
Biometria siva del muscolo/tendine in esame. Nelle lesioni
Le misure di muscoli, tendini, nervi, legamenti ac- “extraorgano” (esempio cisti para-articolari, borsiti)
quistano significato e quindi vanno indicate, se vi è oltre alla sede e alle dimensioni è opportuno rileva-
una variazione improvvisa lungo il decorso o se vi re i loro rapporti. Nelle lesioni focali sostitutive è da
è un’evidente discrepanza con la normalità (contro precisare sede, dimensioni, margini, ecostruttura. Le
laterale). formazioni intramuscolari sostitutive dovrebbero,
cautelativamente, essere considerate sempre mali-
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apparato muscolo scheletrico 31

gne fino a prova contraria. Sempre da rilevare e pre- stessa rispetto alle strutture contigue. Per lo studio di
cisare nel referto il rapporto dinamico delle lesioni strutture piccole e periferiche (dita), o in presenza di
riscontrate (se e come si modificano le lesioni e se e importanti irregolarità della superficie di contatto
come si modificano i loro rapporti con le strutture vi- con la sonda (caviglia), può talvolta risultare utile
cine). l’uso di panno sonoconduttore o effettuare l’esame
in bagno d’acqua.
Iconografia In presenza di lesioni voluminose (più lunghe della
La valutazione ecografica muscolo tendinea è tipi- sonda ecografica) è opportuno effettuare scansioni
camente dinamica e quindi poco rappresentabile con “compound” che consentono una migliore valuta-
le immagini statiche, pertanto il referto deve essere zione dimensionale. Le acquisizioni tridimensionali
molto descrittivo e preciso. Può essere opportuno in con sonde volumetriche possono talvolta essere uti-
un esame normale documentare con una sezione as- li e facilitare l’esame, ma non aggiungono informa-
se lungo e asse corto la struttura in esame. In pre- zioni rilevanti ad un corretto esame con sonde stan-
senza di lesioni è invece indispensabile documentar- dard. Nello studio dell’apparato muscolo scheletri-
le almeno in due sezioni ortogonali. Va inoltre docu- co, trattandosi generalmente di strutture superficiali,
mentata l’eventuale variazione del reperto in fase di è possibile una palpazione delle lesioni riscontrate
rilasciamento e contrazione. In assenza di marker all’ecografia ed è possibile un’ecopalpazione, che
già predisposti (spesso sugli ecografi mancano i ri- consente la valutazione delle modifiche della lesio-
ferimenti dei piedi o delle mani) è opportuno de- ne in esame in relazione alla pressione della sonda.
marcare la struttura in esame e “scrivere” sull’ico- L’integrazione di tali informazioni può risultare
nografia, sede, struttura, fase dinamica di rilevazio- molto utile nel tipizzare le lesioni. L’elastosonogra-
ne. In presenza di lesioni che eccedono le dimensio- fia consente di quantificare in parte tali rilievi.
ni della sonda è opportuna una documentazione ico- Tutte le patologie muscolo-scheletriche trovano in-
nografica con immagine “compound” che compren- dicazioni allo studio ecografico che non ha nessuna
da per intero la lesione in esame. controindicazione. Nelle lesioni traumatiche mode-
ste l’esame ecografico può non rilevare alterazioni,
Note documentabili, invece, alla RM che enfatizza la pre-
Indipendentemente dall’indicazione della struttura senza di edema. Le lesioni traumatiche andrebbero
da esaminare, non va dimenticato che l’indagine sempre valutate a distanza di circa 48/72 ore dal
ecografica comprende nelle sue sezioni tutti i tessu- trauma per una corretta quantificazione del danno.
ti, dal margine cutaneo fino al piano osseo profondo Nelle lesioni occupanti spazio, riferibili o sospette in
della regione in esame. Le sezioni ad asse corto so- senso etero-produttivo, l’indagine ecografica ha so-
no quelle che più facilmente consentono una rapida lo criteri orientativi di benignità o di malignità e per-
valutazione delle strutture muscolari, tendinee e ner- tanto necessita sempre di integrazione con altre in-
vose. Quelle secondo l’asse lungo meglio permetto- formazioni (cliniche, laboratoristiche, altre metodi-
no la valutazione dinamica, sia di continuità della che di imaging, monitoraggio, biopsie) per giungere
struttura in esame sia della corretta mobilità della a una corretta diagnosi.
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32 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Anca neonatale
Strumentazione mina gli angoli alfa e beta, la cui misurazione porta
Sonda. Sonde lineari, con frequenze di 5-7,5 MHz. alla stadiazione finale dell’anca in esame.
Da evitare sonde convex per possibili errori nella
successiva misurazione di angoli e linee. Quadri patologici
L’esame consente di distinguere un’anca normale da
Preparazione una immatura o patologica permettendo una diagno-
Non è necessaria alcuna preparazione del paziente. si precoce e quindi una terapia tempestiva.

Refertazione Iconografia
Il referto standard deve considerare l’età del neona- Deve comprendere i piani di sezione corretti di am-
to, descrivere il reperto morfologico, dare un giudi- bedue le anche con i tracciati delle relative linee, an-
zio quantitativo e concludere con la stadiazione del- goli e misurazioni.
l’anca in esame. Nella valutazione morfologica va
descritta la conformazione scheletrica dell’acetabo- Note
lo (buona, scarsa, insufficiente), la forma del margi- Convenzionalmente gli esami ecografici si conduco-
ne cotiloideo (angolato, arrotondato, appiattito), no con paziente che ha la testa alla sinistra dell’ope-
l’aspetto della cartilagine ialina acetabolare (sottile, ratore e la rappresentazione iconografica prevede
spessa, spostata). Il giudizio quantitativo è basato che alla sinistra dello schermo vi sia la parte crania-
sulla misurazione dell’angolo alfa e dell’angolo be- le e alla destra la parte distale del paziente. È inval-
ta, che vanno pertanto precisati nel referto. Da tali ri- so l’uso, derivato dall’inventore della metodica
lievi si deduce la stadiazione in anca normale (1A, (Graf), di rappresentare invece le anche neonatali in
1B), anca displasica (2A+, 2A-, 2B), anca critica modo verticale con il margine cutaneo a sinistra e la
(2C, 2D), anca decentrata. parte acetabolare a destra dello schermo (come se
fossere tutte anche destre in posizione verticale). Ac-
Biometria cettabili ambedue le metodiche.
La misurazione degli angoli alfa e beta è necessaria Alcuni autori propongono di evidenziare ecografica-
per la stadiazione dell’anca e pertanto dovrebbe sem- mente i rapporti fra testa femorale e acetabolo du-
pre essere effettuata e documentata. Il concetto che rante il test clinico (manovra di Ortolani o di Bar-
“un’anca che si vede bene è un’anca normale”, sep- low). Questo può essere utile per meglio stadiare le
pur generalmente vero, non è certo basato su un’evi- anche nello stadio 2C/2D secondo Graf.
denza scientifica e pertanto non scevro di rischi. L’esame può essere effettuato per screening, almeno
nelle aree a elevata incidenza di displasia. Dovrebbe
Conduzione dell’esame essere sempre effettuato in presenza di fattori di ri-
Generalmente l’esame di screening dovrebbe essere schio elevati (razza, familiarità, sesso femminile,
effettuato entro le prime sei settimane di vita. Il pa- primogenito, gemellarità, ecc.) o di valutazione dub-
ziente viene posto in decubito laterale. Può essere bia all’esame obiettivo (segno di Ortolani positivo,
utile disporre di lettino contentivo apposito. L’esame asimmetria delle pliche cutanee, ridotta abduzione
effettuato secondo la metodica di Graf prevede la ri- delle anche, ecc.). L’esame dovrebbe, inoltre, essere
cerca della sezione frontale standard, che è da rite- effettuato il prima possibile ma almeno entro le 6
nersi corretta quando, posizionando la sonda sul pia- settimane di vita. La peculiarità dell’esame ecogra-
no coronale, si individuano il margine ileale inferio- fico è che si basa sulla valutazione di strutture anco-
re nella profondità dell’acetabolo, il margine latera- ra cartilaginee e quindi non necessita di reperi ossei
le dell’ileo, il margine fibroso della cartilagine iali- (come la radiografia delle anche) che condizionano
na. Ottenuto il piano di sezione corretta si passa alla una valutazione più tardiva (4-5 mesi di vita). Una
valutazione morfologica dell’acetabolo, dell’angolo diagnosi precoce consente di intraprendere prima la
cotiloideo e della cartilagine acetabolare. Infine si terapia, che è anche più efficace trattandosi di un’an-
tracciano (quasi tutte le apparecchiature ormai pre- ca ancora “morbida”. La metodica permette inoltre
vedono un software apposito) le linee di base, aceta- di monitorare l’effetto della terapia.
bolare e dell’asse cartilagineo il cui incrocio deter-
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torace 33

Torace
Strumentazione tuali linfoadenomegalie); lateralmente sulla linea
Sonda. Tipo convex, con frequenza tra 3,5 e 5 MHz. ascellare anteriore e mediale; posteriormente lungo
Lineare con frequenza tra 8-10 MHz; tipo micro- la linea ascellare posteriore, la paravertebrale, l’an-
convex con frequenza da 3,5-6 MHz (in pediatria e golare della scapola o linea scapolare. L’esame va
neonatologia). completato con lo studio del mediastino antero-su-
periore mediante scansione sovra-xifoidea, al fine di
Preparazione evidenziare la presenza di linfoadenomegalie e/o
Nessuna preparazione è necessaria. Tale esame, gra- masse mediastiniche. Queste ultime, quando presen-
zie alle apparecchiature portatili, è effettuabile al let- ti e di dimensioni >2-4 cm, possono visualizzarsi an-
to dell’ammalato, in pronto soccorso, in rianimazio- che in scansione margino-sternale destra o sinistra.
ne, in sala operatoria. Il color-Doppler non risulta dirimente nello studio
routinario di un esame di base pleuro-polmonare, in
Refertazione quanto scarsamente riproducibile a causa della pre-
Referto standard. Considerati i limiti di tale esame senza di ulteriori artefatti legati al movimento respi-
(aria polmonare e gabbia toracica), per i quali l’eco- ratorio e alle pulsazioni cardiache.
grafia rimane sempre una metodica complemen-
tare alla radiografia standard del torace, è oppor- Quadri patologici
tuno che nel referto vengano riportati: presenza o as- Vanno riportate alterazioni di mobilità e di spessore
senza di versamento pleurico; presenza o assenza del della linea pleurica e la sede di tali alterazioni.
fisiologico segno di scivolamento della linea pleuri- In caso di versamento pleurico è necessario specifi-
ca (gliding o sliding sign degli anglosassoni); even- care la sede: se basale, medio-basale o apico-medio-
tuale ispessimento della linea pleurica; presenza o basale (massivo); indicare se mono o bilaterale. Una
assenza di lesioni pleuriche, subpleuriche e/o man- misurazione bidimensionale del versamento può es-
tellari polmonari; presenza di formazioni espansive sere fatta attraverso la delineazione dei diametri an-
nel mediastino antero-superiore e di linfoadenopatie tero-posteriore e trasversale del versamento stesso,
sovraclaveari. mediante una scansione longitudinale sul seno costo
Esempio di referto normale. Presente il fisiologico diaframmatico destro e sinistro (in modo da avere
segno dello scivolamento della linea pleurica. As- come finestra acustica il fegato a destra e la milza a
senza di ispessimento della linea pleurica o di lesio- sinistra). La misurazione del versamento avrebbe un
ni pleuriche. Assenza di versamento pleurico bilate- suo razionale in corso di follow-up dopo toracentesi
ralmente. Assenza di lesioni subpleuriche o mantel- e/o dopo terapia medica. Inoltre è necessario speci-
lari polmonari. Assenza di formazioni espansive nel ficare le caratteristiche di tale versamento, ovvero se
mediastino antero-superiore. Assenza di linfonodi in è anecogeno, corpuscolato in modo omogeneo o di-
sede sovraclaveare bilaterale. somogeneo (per presenza di spot iperecogeni), setta-
to, saccato, in modo tale da definire una diagnosi di
Conduzione dell’esame natura del versamento, anche al fine di decidere sul-
L’esame ecografico del torace può essere effettuato l’opportunità e sulla modalità (scelta del tipo e del
sia in posizione supina che in posizione seduta; tale calibro di ago da utilizzare) di una eventuale tora-
ultima posizione è preferibile in quanto permette di centesi.
studiare meglio buona parte della topografia polmo- In presenza di una lesione pleurica, subpleurica e/o
nare e di evidenziare la presenza di minimi versa- mantellare polmonare è necessario definirne le ca-
menti nel seno costo-diaframmatico destro o sinistro. ratteristiche ecografiche, ovvero se anecogena, ipoe-
Le scansioni da effettuare (longitudinali, trasversali cogena, mista iper-ipoecogena, delinearne le dimen-
e oblique) sono tutte quelle che topograficamente sioni con almeno 2 diametri e descriverne le caratte-
proiettano sul torace le zone pleuro-polmonari. ristiche grossolane di forma ovvero se ovoidale-ro-
Quindi anteriormente si effettuano scansioni in cor- tondeggiante, triangolare, ed eventualmente descri-
rispondenza della linea margino-sternale, della para- verne i margini se regolari o irregolari. Esclusione
sternale, dell’emiclaveare e in sovraclaveare (per lo fatta per le lesioni anecogene subpleuriche, tra l’al-
studio degli apici polmonari e per la ricerca di even- tro non molto frequenti, per le quali, il più delle vol-
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34 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

te, è possibile escluderne la malignità, tutte le altre e la linea pleurica, non sono visualizzabili all’esame
lesioni subpleuriche e mantellari visibili all’esame ecografico.
ecografico non hanno un pattern specifico che possa In caso di riscontro di versamento è necessario for-
differenziare la benignità o la malignità delle stesse. nire l’immagine del versamento stesso, meglio se ac-
Pertanto per la maggior parte delle lesioni pleuriche, compagnata dalla misurazione dei due diametri (an-
subpleuriche e mantellari polmonari visibili all’eco- tero-posteriore e latero-laterale) mediante scansione
grafia, è comunque necessario un approfondimento longitudinale sul seno costo-diaframmatico. In caso
diagnostico (con esame TC ed eventuale biopsia). di lesione pleurica o subpleurica è opportuno forni-
Esistono dei quadri suggestivi, ma assolutamente re l’immagine della stessa, con almeno due diametri,
non patognomonici, che possono far supporre, nel- specificando se anteriore, laterale o posteriore. In ca-
l’ambito di una completa valutazione clinica e ra- so di linfoadenomegalia sovraclaveare e/o mediasti-
diologica standard del torace del paziente, un aspet- nica antero-superiore è opportuno fornire l’immagi-
to ecografico orientato verso la benignità (flogosi ne con le dimensioni di almeno due diametri, la for-
polmonari) o malignità (neoplasia). Per esempio nel- ma (rotondeggiante od ovoidale), l’ecogenicità e, in
le flogosi polmonari acute di qualsiasi natura è più caso di linfonodo, anche l’eventuale presenza o me-
frequente poter evidenziare spot iperecogeni all’in- no dell’ilo ecogeno.
terno della lesione, associati talora a piccole zone tu-
bulari anecogene, che suggerirebbero la presenza ri- Note
spettivamente di broncogramma aereo e di bronco- L’ecografia del torace per lo studio pleuro-polmona-
gramma fluido nell’ambito di un addensamento flo- re è in grado di evidenziare versamenti di entità an-
gistico broncopneumonico. Ma ciò può essere trova- che minima, permettendo di fare una diagnosi di na-
to anche in diversi tumori polmonari, in particolare tura del versamento stesso (anecogeno, corpuscola-
quando è presente un consolidamento polmonare da to, settato o saccato). È una guida sicura in corso di
ostruzione di un bronco periferico. Pertanto si rende toracentesi, permettendo di ridurre praticamente a
necessario comunque un approfondimento diagno- zero il rischio di complicanze. L’ecografia toracica,
stico. inoltre, permette di evidenziare lesioni pleuriche e
In caso di flogosi polmonare (addensamento bron- subpleuriche anche di dimensioni millimetriche,
copneumonico o polmonite franca), con diagnosi senza però caratterizzare la lesione stessa che neces-
suffragata mediante esame clinico-radiologico stan- sita comunque di approfondimenti diagnostici. In
dard del torace e laboratoristico, la misurazione me- questi casi l’ecografia è una guida sicura per l’ago-
diante esame ecografico del focolaio broncopneu- biopsia della lesione evidenziata. L’esame ecografi-
monico (almeno 2 diametri), permette di effettuare il co del torace permette di diagnosticare con un’alta
monitoraggio del focolaio in corso di terapia medi- sensibilità e specificità il pneumotorace.
ca, anche dopo pochi giorni di terapia. Infatti, al mi- Ribadiamo sempre il concetto che tale esame è
glioramento clinico-sintomatologico del paziente, si complementare alle altre metodiche di imaging
aggiungerebbe un dato oggettivo di regressione del- (in primis alla radiografia del torace). In caso di di-
la flogosi mediante misurazione ecografica del fo- spnea, l’ecografia permette di valutare, specie in ur-
colaio stesso. genza-emergenza, la presenza di un versamento
massivo, di un consolidamento polmonare mantella-
Iconografia re di qualsiasi natura o di un pneumotorace. In mol-
In caso di referto normale è raccomandato allegare ti casi di pazienti con edema polmonare acuto, l’esa-
al referto alcune immagini (almeno due) che com- me ecografico del torace, in urgenza-emergenza,
prendano scansioni sul seno costo-diaframmatico può evidenziare un quadro suggestivo di polmone
destro e sinistro (per suffragare l’assenza di versa- umido caratterizzato dalla presenza di notevoli arte-
mento pleurico). L’ulteriore iconografia in grado di fatti da riverbero (tra questi i “ring-down” e i “co-
comprovare l’assenza di altre patologie pleuriche met-tail”) presenti nell’ambito di un singolo spazio
(noduli e ispessimenti) e di quelle polmonari perife- intercostale. Tali artefatti, presenti nel soggetto nor-
riche, non è necessaria. È opportuno sottolineare, a male e in misura aumentata anche in altre patologie
tal proposito, che tutte le lesioni retroscapolari e polmonari diffuse, sono il risultato di un effetto fisi-
quelle di piccole dimensioni dietro le vertebre, come co degli ultrasuoni e quindi non possono essere con-
anche tutte le lesioni mantellari che abbiano pochi siderati patognomonici; essi vanno comunque inqua-
millimetri di polmone areato compreso tra la lesione drati nel contesto clinico-sintomatologico e suffraga-
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torace 35

ti dal quadro radiografico standard del torace del pa- scontrata all’esame Rx standard del torace preceden-
ziente. L’ecografia del torace, inoltre, può migliorare temente effettuato. L’ecografia è una guida sicura in
la valutazione diagnostica di un’eventuale opacità corso di toracentesi e di agobiopsie di lesioni pleuri-
periferica o di una obliterazione del seno costo-freni- che, sub-pleuriche e mantellari polmonari.
co o di una alterazione del profilo mediastinico, ri-
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36 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Cute
Strumentazione consigliabile iniziare l’esame a livello della regione
Per lo studio della cute e del sottocutaneo si utiliz- cutanea sana, contigua o controlaterale, per avere
zano sonde lineari di frequenza da 7,5 MHz a 15-18 una corretta rappresentazione dell’aspetto ecografi-
MHz, dotate di Color-Power Doppler e di software co della cute normale e ottimizzare la regolazione
per l’utilizzo di mdc di II generazione. dell’apparecchio.
La risoluzione spaziale varia da 3-5 mm delle sonde Sia in caso di patologia focale che diffusa, è corretto
da 7,5 MHz a <1 mm per le sonde di frequenza supe- usare prima una sonda a minor frequenza (7,5 MHz)
riore; parallelamente si riduce il potere di penetrazio- per la valutazione panoramica, passando successiva-
ne del fascio US in profondità da 2-3 cm a <1 cm. mente a una frequenza maggiore per lo studio detta-
Se si possiede un corredo di sonde dedicate allo stu- gliato. Per ovviare ai fenomeni di riverbero in corri-
dio di cute e sottocute, è consigliabile, sia per lo stu- spondenza dell’accoppiamento trasduttore/cute, è
dio della patologia focale che diffusa, iniziare l’esame necessario usare uno strato di gel piuttosto spesso e
con sonda da 7,5 MHz, che ha un campo di vista mag- può essere ancor più utile interporre uno strato mol-
giore e consente una visione panoramica dell’area di to sottile di materiale sintetico distanziatore, che ri-
interesse in rapporto alle strutture contigue, passando spetto al gel presenta il vantaggio di non produrre ar-
successivamente a sonde di maggiore frequenza per la tefatti dovuti alle bolle d’aria intrappolate.
valutazione dettagliata dell’alterazione in esame. L’utilizzo di abbondante gel o del materiale distan-
ziatore è indispensabile nello studio di aree anato-
Preparazione miche, come le regioni perioculari, perinasali, peri-
Non è necessaria in genere nessuna preparazione. labiali e retroauricolari o a livello delle pieghe dei
Solo in caso di lesioni ulcerate o di medicazioni o di gomiti, dei glutei e dell’inguine, per lo scarso e dif-
ferite chirurgiche è necessario proteggere l’area cu- ficoltoso contatto tra sonda e lesione in esame.
tanea con una pellicola sterile. È fondamentale lo studio dinamico per rilevare eco-
Solo eccezionalmente è necessaria, in presenza di scopicamente spostabilità, comprimibilità e defor-
ipertricosi, la rasatura dei peli sovrastanti la lesione; mabilità della lesione; è necessario però fare atten-
in genere è sufficiente spostarli verso i bordi della le- zione, soprattutto durante la misurazione di noduli
sione, coprendoli con molto gel. neoplastici (in particolare di melanomi) a non eser-
citare con la sonda una pressione esagerata, che pro-
Refertazione vocherebbe una sottostima dello spessore del nodu-
Il referto deve descrivere lo spessore e l’ecostruttura lo e potrebbe anche falsare il valore degli altri due
del derma e del tessuto sottocutaneo; l’epidermide diametri, sospingendo una parte della lesione fuori
non è rappresentata nell’immagine ecografica (la li- dal campo di vista.
nea iperecogena superficiale esprime, infatti, l’inter- Può essere utile, per una migliore definizione dei
faccia tra il fascio ultrasonico e la superficie cutanea). margini della lesione, esercitare una lieve trazione
Un referto di normalità deve contenere le seguenti sulla cute circostante, durante la quale si osserva in
informazioni: L’esame ecografico, eseguito con son- tempo reale l’accentuata iperecogenicità dell’eco di
da della frequenza di..., non evidenzia alterazioni di entrata della cute sana, con più netta demarcazione
spessore ed ecostruttura, diffuse o focali, a carico del della lesione che invece non modifica la sua eco-
derma e del sottocutaneo. struttura in superficie.

Biometria Quadri patologici


Non necessario riportare nel referto le misure degli Se presente una patologia diffusa, occorre riportare
strati tissutali. spessore del derma e/o del sottocute e modificazioni
dell’ecogenicità.
Conduzione dell’esame Nello studio della patologia cutanea focale è indi-
È buona regola, prima di iniziare l’esame, esplorare spensabile eseguire non solo le scansioni ortogona-
la zona da esaminare e palpare delicatamente l’alte- li, ma tutte quelle che possono essere efficaci in rap-
razione. porto al quesito clinico e compatibilmente alla re-
In presenza di patologie dermatologiche diffuse è gione in esame.
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cute 37

In caso di patologia cutanea focale, è necessario in- zioni (per esempio melanomi sottili con margini re-
dicare le misure del nodulo (il diametro nei tre piani golari, struttura ipoecogena omogenea, privi di se-
dello spazio); se le nodulazioni sono multiple, biso- gnali vascolari o basaliomi a struttura assai disomo-
gna indicare il range dimensionale dalla più piccola genea, con aree cistiche o sclerotiche); comunque il
alla più grossolana. fine principale dell’ecografia non è certo la defini-
zione della natura benigna o maligna delle lesioni
Iconografia della cute e del sottocute, che spetta alla valutazione
L’iconografia minima è costituita dall’immagine bi- clinica e all’esame istologico, ma la stadiazione lo-
dimensionale della lesione focale, con la misurazio- co-regionale della neoformazione, molto importante
ne dei tre diametri, e dell’area interessata dalla pato- per la pianificazione terapeutica.
logia dermatologica diffusa (nella sede di più mar- Le indicazioni dell’ecografia di cute e sottocute sono:
cata alterazione ecostrutturale), con la misurazione – stadiazione locale delle lesioni neoproduttive, sia
dello spessore del derma e del sottocutaneo, e dal- benigne che maligne;
l’immagine con color-power Doppler più significa- – follow-up post-chirurgico (per la diagnosi delle
tiva. recidive a livello della cicatrice, ma anche, nel ca-
so del melanoma, per l’identificazione dei nodu-
Note li satelliti e delle metastasi in transit):
I criteri ecografici presuntivi di benignità di una le- – follow-up delle lesioni non trattate chirurgica-
sione focale della cute e del sottocute sono costitui- mente (es. evoluzione degli angiomi nei primi an-
ti da: margini regolari; struttura di tipo liquido o so- ni di vita, lipomi, ecc.);
lido omogeneo; segnali vascolari assenti o molto esi- – follow-up delle patologie infiammatorie diffuse
gui; per contro i criteri ecografici presuntivi di mali- in corso di terapia.
gnità sono: margini irregolari e mal definibili; strut- In queste applicazioni l’ecografia è dotata di elevata
tura solida disomogenea con possibile presenza di accuratezza diagnostica, confermata dalla pratica cli-
aree necrotiche; segnali vascolari di varia intensità, nica quotidiana e dalla letteratura; il limite della me-
irregolarmente distribuiti. todica è costituita da una bassa specificità nella ca-
Tali criteri sono solo orientativi, con possibili ecce- ratterizzazione di natura delle lesioni neoproduttive.
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38 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Doppler vascolare
Strumentazione Biometria
Le sonde da utilizzare sono le stesse dell’ecografia Lo spessore medio-intimale dell’arteria carotide co-
di base, scelte a seconda del distretto da studiare. mune va misurato a livello della parete distale 1 cm
Vasi epiaortici. Sonda lineare 7-12 MHz, per lo stu- prima della biforcazione.
dio di IMT (intima-media thickness) sonde ad alta
frequenza 10-17 MHz. Conduzione dell’esame
Arti superiori. Sonda lineare 7-12 MHz (arterie su- Ogni esame deve seguire un preciso ordine sistema-
perficiali), sonde ad alta frequenza 12-17 MHz per tico che aiuta nella diagnosi e nella compilazione del
lo studio delle mani; sonda settoriale 3,5-5 MHz (ar- referto. Meglio iniziare con la scansione in B-Mode
terie profonde). del distretto da esaminare per riconoscere le strutture
Vasi addominali. Sonda convex, settoriale o vetto- rilevanti, vascolari e non, per passare solo successi-
riale, da 3,5-6 MHz; THI (tissue harmonic imaging) vamente ad utilizzare il Doppler per caratterizzarle.
riduce gli artefatti in B-Mode. Frequenze Doppler: Eseguire sempre scansioni trasversali e longitudinali
2,5-5,5 MHz. per avere dei riferimenti anatomici e capire i rappor-
Arti inferiori. Sonda lineare 7-12 MHz; sonda setto- ti tra le varie strutture, studiando il decorso dei vasi,
riale 3,5-5 MHz se si deve estendere l’esame all’as- eventuali lesioni endoluminali, eventuali stenosi.
se aorto-iliaco o all’asse iliaco-cavale. Una volta attivato il color-Doppler analizzare i vasi
secondo piani assiali e longitudinali, possibilmente
Preparazione seguendoli in tutto il loro decorso. Passare successi-
Nello studio dei grandi vasi addominali, per ridurre vamente all’analisi spettrale eseguendo multiple
il meteorismo intestinale, si consiglia eseguire l’esa- campionature nei punti di maggiore interesse.
me a digiuno da almeno sei ore. Lo studio degli altri La Pulse Repetition Frequency (PRF) deve essere
distretti non richiede una preparazione particolare scelta di volta in volta in base alle caratteristiche del
per il paziente. vaso da esaminare, arterioso o venoso, e alla sua pro-
fondità.
Refertazione Si consiglia di partire sempre con un filtro basso
(100 Hz), che nella maggior parte degli apparecchi è
ARTERIE
impostato di default, per poi eventualmente passare
Per ogni vaso indicare:
al filtro medio o alto se vi sono artefatti di parete con
– Decorso.
flussi elevati.
– Varianti anatomiche.
È consigliabile impostare l’angolo tra i 25° e i 60°,
– Parete: ecostruttura ed ecogenicità, regolarità,
possibilmente visualizzando il vaso lungo il suo asse
spessore medio-intimale.
longitudinale che coincida con il piano di scansione.
– Calibro.
– Pervietà, direzione e caratteristiche del flusso.
VASI EPIAORTICI
– Esito delle prove dinamiche per gli arti superiori.
Paziente supino con il collo iper-esteso, senza cusci-
VENE no o con il cuscino sotto le spalle. L’operatore può
Per ogni vaso indicare: posizionarsi dietro la testa del paziente o alla sua de-
– Decorso. stra. Nei pazienti con cifosi dorsale o artrosi cervi-
– Varianti anatomiche. cale impossibilitati a mantenere il collo esteso l’esa-
– Parete: ecostruttura ed ecogenicità; calibro. Com- me può essere eseguito a paziente seduto. Durante
primibilità (CUS – Compression UltraSonogra- l’esame la testa può essere ruotata verso la parte op-
phy). posta al lato in esame per trovare un migliore ango-
– Pervietà; presenza, direzione e caratteristiche del lo di incidenza del fascio ultrasonoro.
flusso all’analisi spettrale: unidirezionale, fasico Scansioni. Iniziare lo studio dall’origine della suc-
con gli atti del respiro, aumenta dopo compres- clavia e della carotide, posizionando la sonda nella
sione distale, si interrompe dopo manovra di Val- fossa sopraclaveare e nella fossa giugulare per il
salva. tronco anonimo.
Proseguire con lo studio della carotide comune di un
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doppler vascolare 39

lato, in trasversale fino alla biforcazione, poi in lon- – Arterie iliache: scansioni trasversali partendo
gitudinale. A seguire l’arteria carotide interna (ICA) dall’aorta in mesogastrio fino alla biforcazione e
e l’arteria carotide esterna (ECA). in fossa iliaca con scansioni oblique estendendo
L’arteria vertebrale deve essere esplorata all’origine, lo studio alle arterie iliache esterne e interne.
nel tratto intertrasversario (prendendo come repere i Distretto venoso:
processi trasversi), e nel triangolo di Tilleaux (re- – Vena cava inferiore: scansioni para-mediane a
gione retromastoidea). destra dell’aorta.
– Vene iliache: scansioni oblique in fossa iliaca.
ARTERIE ARTI SUPERIORI – Vene renali: scansioni assiali, la vena renale sini-
Paziente supino, tronco lievemente sollevato, braccio stra decorre tra aorta e arteria mesenterica supe-
addotto, studio dell’arteria succlavia e dell’arteria riore; scansioni trasversali e/o oblique per la ve-
ascellare. Paziente semiseduto, braccio abdotto in su- na renale destra che ha decorso molto breve.
pinazione per lo studio delle arterie del braccio e
avambraccio. Durante l’esame la testa può essere ARTERIE ARTI INFERIORI
ruotata verso la parte opposta al lato in esame per tro- Paziente supino, coscia lievemente extra-ruotata per
vare un migliore angolo di incidenza del fascio US. lo studio dell’arteria femorale comune e sue dirama-
Scansioni. Si utilizzano: un approccio transgiugula- zioni (superficiale e profonda). Paziente prono per lo
re per lo studio del tronco anonimo e dell’arteria suc- studio dei vasi poplitei; in alternativa paziente supi-
clavia intratoracica, un approccio sovraclaveare per no con ginocchio in lieve flessione o in decubito la-
lo studio della succlavia extratoracica e un approc- terale con ginocchio in lieve flessione. Paziente su-
cio sottoclaveare per lo studio dell’arteria ascellare. pino per i vasi tibiali anteriori e posteriori.
Nelle valutazioni dinamiche il paziente è seduto di Scansioni. Partire dall’arteria femorale comune, late-
fronte all’operatore e la sonda è posizionata sulla rale alla vena femorale, appena sotto il legamento in-
fossa sovraclaveare. guinale, procedendo in senso cranio-caudale fino al-
la biforcazione. L’arteria femorale profonda può es-
VASI ADDOMINALI sere seguita per un breve tratto; l’arteria femorale su-
Paziente supino per lo studio dei vasi epi-mesoga- perficiale si riesce a seguire fino al canale di Hunter.
strici e rami iliaci; decubito laterale destro e sinistro L’arteria poplitea è lunga circa 12-18 cm e dà origi-
per lo studio delle arterie renali che vanno possibil- ne all’arteria tibiale, il tronco tibio-peroniero e le ar-
mente studiate all’ostio aortico, al terzo medio e al- terie genicolate. L’arteria tibiale posteriore si loca-
l’ilo renale. lizza posteriormente al malleolo mediale; l’arteria ti-
Scansioni biale anteriore si localizza sulla faccia antero-latera-
Distretto arterioso: le della gamba (regione pretibiale). L’arteria dorsale
– Aorta: scansioni para-mediane longitudinali e co- del piede si studia tra i primi due raggi e l’arteria in-
ronali. terossea tra la tibia e il malleolo laterale.
– Tripode celiaco: scansioni assiali, longitudinali e
oblique (10-15°) in epigastrio. VENE ARTI INFERIORI
– Arteria epatica propria: scansioni oblique per- Paziente supino, coscia lievemente extra-ruotata per
pendicolari all’arcata costale destra (seguire le- lo studio della vena femorale e della grande safena.
gamento epato-duodenale). Paziente supino con ginocchio in lieve flessione per
– Arteria splenica: scansioni assiali e oblique in lo studio della vena poplitea; in alternativa in decu-
epigastrio. bito laterale con ginocchio in lieve flessione oppure
– Arteria mesenterica superiore: scansioni longitu- paziente prono.
dinali, 1,5 cm al di sotto del tripode celiaco, de- Paziente seduto con piedi in appoggio e ginocchia
corso verso il basso con angolo di circa 30°; scan- flesse per lo studio di vene tibiali e vasi profondi di
sioni assiali, anteriore all’aorta e posteriore alla gamba. Paziente in ortostasi per lo studio del circo-
vena splenica. lo superficiale.
– Arteria mesenterica inferiore: scansioni longitu- Devono essere eseguite la CUS (compressione), le
dinali e/o oblique. valutazioni dinamiche con manovre di compressio-
– Arterie renali: scansioni assiali in mesogastrio; ne prossimale e distale e con la manovra di Valsalva.
scansioni oblique e scansioni coronali sottocosta- Scansioni. Esplorare il circolo venoso in B-mode in
li in decubito laterale. direzione cranio-caudale partendo dalla crosse safe-
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40 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

no-femorale, la vena femorale comune, la confluen- la ricanalizzazione più o meno completa del circolo
za della vena femorale superficiale con la femorale profondo.
profonda, la crosse safeno-poplitea, i vasi tibiali. Le
vene del circolo profondo seguono in numero di due Iconografia
la corrispondente arteria, tranne la vena femorale e VASI ARTERIOSI
la vena poplitea che nella norma sono singole. Se reperti normali: scansioni longitudinali in du-
plex-Doppler di ogni vaso.
Quadri patologici Se esame patologico: immagini in scansione assiale
VASI ARTERIOSI e longitudinale della stenosi con misurazioni e color-
In caso di placca ateromasica indicare: Doppler + fotogramma del duplex-Doppler a livello
– sede; del punto di maggiore stenosi.
– dimensioni; Immagini delle placche con relative misurazioni an-
– lume residuo del vaso (da valutarsi nei piani tra- che se non determinano stenosi emodinamicamente
sversale e longitudinale); significative.
– caratteristiche ecografiche; Immagini in condizioni basali ed eventualmente do-
– grado e significatività della stenosi. po/durante test dinamici.
Il grado di stenosi deve essere valutato: in B-Mode,
indicando per le arterie carotidi il criterio utilizzato VASI VENOSI
(NASCET o ECST); con il color Doppler e l’analisi Se reperti normali: scansioni assiali in B-Mode a ri-
di spettro (che deve essere condotta a livello della poso e dopo compressione (CUS), scansioni della
stenosi, a monte e a valle della stessa). crosse safeno-femorale e safeno-poplitea.
Vanno segnalate eventuali compressioni estrinseche Se l’esame è patologico fornire, inoltre, immagini in
e le dilatazioni aneurismatiche. scansione assiale e longitudinale del tratto tromboti-
Per quest’ultime indicare l’estensione cranio-caudale, co, color-Doppler + fotogramma del duplex-Dop-
il diametro del lume residuo, il diametro del lume pler, documentare eventuale ricanalizzazione. Im-
trombizzato e il diametro del vaso a monte. Per gli magini delle comunicanti e perforanti più significa-
aneurismi dell’aorta addominale indicare la sede so- tive, con duplex-Doppler, per documentare inversio-
pra-sottorenale e l’eventuale estensione ai rami iliaci. ne di flusso alle manovre di attivazione.
Nelle stenosi dei vasi periferici specificare se la pa-
tologia è funzionale od organica e se sono presenti Note
circoli collaterali. L’ampia diffusione di apparecchi dotati di modulo
In rapporto al quadro clinico-anamnestico vanno ri- Doppler ha aumentato notevolmente le potenzialità
cercati pseudoaneurismi, raccolte e fistole. dell’ecografia, fornendo informazioni sul flusso
ematico prima impensabili. Tuttavia l’estrema sem-
VASI VENOSI plicità con cui si “accende” il modulo Doppler si
Nelle trombosi vanno definite l’ecogenicità del scontra con la complessità dell’interpretazione di
trombo e la sua estensione, in particolare per l’asse questi dati che richiede, oltre le necessarie cono-
iliaco-cavale, e vanno individuate eventuali patolo- scenze di anatomia e fisiopatologia, anche nozioni di
gie compressive che possono favorirle. fisica e di emodinamica, per poter impostare corret-
Deve essere segnalata la presenza di trombo flottan- tamente l’apparecchio utilizzato ed evitare errori
te e di circoli collaterali. diagnostici. Nell’esecuzione di un esame eco-Dop-
Nella trombosi venosa superficiale si deve valutare pler, infatti, è necessario intervenire spesso su alcu-
l’estensione al circolo venoso profondo attraverso la ni parametri che influenzano notevolmente le imma-
crosse safeno-femorale e safeno-poplitea. gini e i dati ottenibili sui flussi e le velocità che an-
Nella valutazione della sindrome post-trombotica diamo a misurare, rendendo questo tipo di esame an-
vanno anche riportati lo stato delle vene perforanti e cora più dinamico e operatore-dipendente.
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urgenze-emergenze 41

Urgenze-emergenze
Strumentazione duare/escludere ed eventualmente trattare i fattori di
Sonda. Convex o microconvex o settoriale con fre- rischio più gravi.
quenza da 3,5 MHz o a frequenza variabile 2-5 MHz. La tecnica FAST viene realizzata attraverso scansio-
Nei bambini si utilizzano sonde ad alta frequenza. A ni longitudinali, trasversali e oblique, con approccio
volte utile l’impiego del color-Doppler. intercostale ed addominale, su quattro aree chiave
che corrispondono agli spazi e recessi sierosi dove
Preparazione più frequentemente si accumula il sangue libero:
L’ecografia in urgenza non necessita di preparazio- 1. Epigastrio, con scansioni sottoxifoidee;
ne per definizione. 2. Intercostale destro, tra 8a e 9a costa, generalmen-
te sulla linea ascellare media, eventualmente in-
Refertazione tegrata da scansioni sottocostali in ipocondrio de-
È importante, in particolare per confrontare il qua- stro;
dro di base con i controlli successivi, riportare: data, 3. Intercostale sinistro, tra 6a e 9a costa, tra linea
ora e luogo di esecuzione (sala operatoria, PS, al let- ascellare media e posteriore con eventuale inte-
to, ecc.), identificazione operatore, strumentazione grazione di scansioni sottocostali in ipocondrio
impiegata, protocollo applicato (per esempio, si ese- sinistro;
gue FAST......), descrizione tipologia di scansioni 4. Ipogastrio, pochi cm al di sopra della sinfisi pu-
impiegate (se si menziona il protocollo seguito non bica.
è necessario), stato di collaborazione del paziente, ti-
po di decubito, eventuali limitazioni all’esame (me- PRIMA SCANSIONE. La scansione viene eseguita con
teorismo, ferite, immobilizzazioni ortopediche, la sonda in sede sottoxifoidea obliquata di circa 45°
ecc.), versamenti (SI/NO), quantizzazione versa- verso sinistra. Dopo aver collocato il trasduttore al di
menti (numero di spazi peritoneali interessati dal sotto del processo ensiforme in sagittale, assicuran-
versamento). dosi che il cuore sia adeguatamente rappresentato
nel campo di esplorazione (profondità, scala grigi,
Conduzione dell’esame secondo PROTOCOL- fuoco), si ruota il fascio in trasversale, si inclina la
LO FAST (Focused Assessment with Sonogra- sonda in direzione craniale, con eventuale angola-
phy for Trauma) zione verso la spalla sinistra; tale artificio promuove
Nella maggioranza dei casi, e soprattutto nelle ur- generalmente un’adeguata visualizzazione del cuore
genze traumatiche, l’indagine si svolge simultanea- (visione a 4 o 5 camere) e del sacco pericardico at-
mente alle manovre di stabilizzazione e rianimazio- traverso la finestra parenchimale del fegato. L’obiet-
ne e viene eseguita dal medico che tratta in quel mo- tivo è di visualizzare lo spazio pericardico virtuale,
mento il malato critico (rianimatore, medico o chi- che è costituito dall’accollamento sistolico dei due
rurgo d’urgenza, ecc) in tempi rapidi (<10 min.) di- foglietti pericardici.
rettamente al letto del malato, in ER o in ambiente
extraospedaliero (sul luogo del trauma, scenari di SECONDA SCANSIONE. Viene eseguita con la sonda
guerra o missioni umanitarie, ecc) divenendo di fat- all’8°- 9° spazio sull’ascellare anteriore e media e/o
to metodica point of care ed eseguita entro pochi mi- sottocostale destra. La sonda viene utilizzata quasi
nuti dalla presentazione di un paziente grave. sempre in posizione obliqua per sfruttare meglio gli
L’obiettivo è la rapida definizione (o anche sempli- spazi intercostali. L’obiettivo è di visualizzare lo spa-
ce esclusione) di patologie che possano sostenere zio di Morrison, dove per le vie naturali di deflusso
quadri clinici complessi, rapidamente evolutivi o po- si raccoglie inizialmente il versamento libero endo-
tenzialmente mortali (trauma, shock, scompenso peritoneale presente nell’addome superiore, lo spazio
cardiaco, ecc) e quindi metodica goal directed. Per subfrenico destro e il seno costo-frenico destro.
ottemperare a tale obiettivo è opportuno che la me-
todica sia limitata alle indicazioni primarie per evi- TERZA SCANSIONE. La scansione viene eseguita con
tare il rischio di “eccessi procedurali” che portano ad la sonda al 6°- 9° spazio intercostale sinistro sul-
un allontanamento dalla mission della medicina l’ascellare media e posteriore. La sonda viene utiliz-
d’urgenza che è prioritariamente quella di indivi- zata quasi sempre in posizione obliqua, anche per
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42 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

sfruttare meglio gli spazi intercostali, ma in questa smo (peritoneo, pericardio, pleura). Altri obiettivi
sede la posizione della sonda deve essere più poste- dell’indagine, legati strettamente al rilievo della pre-
riore, rispetto alla scansione controlaterale, per vi- senza o meno di versamento in una o più delle tre ca-
sualizzare la milza. L’obiettivo è di visualizzare lo vità sopramenzionate, sono:
spazio virtuale iperecogeno (grasso) tra milza e rene – la valutazione della quantità;
dove si viene a raccogliere il liquido perisplenico. – la definizione delle priorità chirurgiche, soprat-
Questa scansione consente di visualizzare anche il tutto in condizioni di instabilità;
seno costofrenico sinistro. – la valutazione della necessità di ricorso ad altre
metodiche di imaging.
QUARTA SCANSIONE. La scansione viene eseguita con I principali quadri clinici e nosologici dove la FAST
al sonda in sede ipogastrica all’ipogastrio con la son- è indicata come metodica da integrare nella valuta-
da disposta sia in posizione trasversale che longitudi- zione e gestione in urgenza sono:
nale. L’obiettivo è quello di visualizzare lo spazio pe- – trauma toraco-addominale chiuso;
ri e retrovescicale dove va a disporsi il liquido libero – trauma toraco-addominale penetrante;
addominale che defluisce dalle logge laterali. Questa – trauma toraco-addominale pediatrico;
scansione può permettere di visualizzare la vescica e – trauma in paziente gravida (in questo caso inte-
il cavo di Douglas. Questa scansione deve avvenire grando l’esame anche con la valutazione mirata
sempre a vescica riempita, quindi in caso di posi- della vitalità fetale e della integrità placentare);
zionamento del catetere devono essere introdotti – ipotensione arteriosa indeterminata in qualsiasi
almeno 350 cc di soluzione fisiologica. trauma.
Non esistono vere e proprie controindicazioni allo
Quadri patologici svolgimento di una FAST. Comunque l’indagine
È necessario riportare i versamenti eventualmente rin- può risultare inficiata a causa delle seguenti limita-
venuti specificandone sede, entità e, ove possibile, i zioni:
caratteri (materiale anecogeno, corpuscolato ecc.). In rapporto al paziente:
– obesità;
Iconografia – brachitipo;
Necessaria la documentazione dei reperti patologici, – meteorismo intestinale;
se disponibile un’apparecchiatura per la riproduzio- – scarsa replezione vescicale;
ne delle immagini; se il tempo a disposizione del- – enfisema sottocutaneo.
l’operatore lo consente, opportuna una documenta- In rapporto alla metodica:
zione di tutti i distretti esplorati, anche se senza re- – difficoltà nella distinzione del liquido (emoperi-
perti patologici. toneo o ascite);
– scarsa sensibilità nella identificazione delle lesio-
Note ni traumatiche d’organo;
La FAST possiede ampie possibilità di adattarsi a – falsi positivi (stomaco o intestino disteso);
nuove applicazioni, come per esempio i mezzi di – eccessiva precocità.
contrasto ecografici che presentano, nel campo del-
l’urgenza, un notevole impatto nella diagnosi dei E-FAST (Extended Focused Assessment with
traumi parenchimali. Sonography for Trauma)
L’Ecografia in Urgenza-Emergenza costituisce il I La FAST tradizionalmente intesa negli ultimi anni
livello della fase diagnostica (focused o problem ba- si è estesa verso la ricerca dei segni dello pneumo-
sed), mentre il II livello diagnostico corrisponde, ed torace (PNX). Si è così transitati dall’acronimo
è assolutamente sovrapponibile in contenuti e tecni- FAST a quello EFAST (Lichtenstein, 1999, Copetti
che, all’esame tradizionalmente inteso e convenzio- & Soldati, 2006). In questa versione, la sensibilità
nale che si esegue in strutture radiologiche o in am- della metodica risulta notevolmente incrementata
bito clinico (a cui si rimanda). grazie alla possibilità di riconoscere il PNX, noto-
Si tratta di un’indagine ecografica focalizzata, ese- riamente considerato una causa precoce di morbili-
guita direttamente sul luogo dell’incidente o al letto tà/mortalità prevenibile soprattutto nel paziente gra-
del paziente, in ambito extra- o intra-ospedaliero, vemente instabile, nel politrauma complesso e nel
con lo scopo fondamentale di ricercare fluido all’in- paziente sottoposto a ventilazione a pressione posi-
terno delle tre principali cavità sierose dell’organi- tiva. L’EFAST prevede l’abbinamento, alle scansio-
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urgenze-emergenze 43

ni tipiche della FAST, delle scansioni longitudinale spiratori, diversamente da quanto accade nel pol-
e trasversale in parasternale, emiclaveare e ascella- mone a parete.
re (anteriore, medio e posteriore). In regime d’ur-
genza, se da una parte il liquido libero viene ricer- FASTCRASH
cato elettivamente nelle parti declivi del torace e (Focused Assessment with Sonography in Trauma,
dell’addome, dall’altra l’aria libera viene priorita- Cardiac arrest/failure, Respiratory arrest/failure,
riamente identificata nelle zone antideclivi, dove Acute abdomen and Shock)
anche piccole raccolte gassose sono facilmente og- Rappresenta l’estensione dell’approccio ecografico
gettivabili. Il rilievo più importante che suggerisce a tutte le emergenze mediche e chirurgiche non di
in primis la diagnosi di PNX è il mancato riscontro origine traumatica. Le sindromi cliniche di maggio-
del gliding (o sliding) pleurico, inteso come il segno re interesse sono rappresentate dall’arresto cardiaco,
dinamico provocato dallo scorrimento del foglietto dalla dispnea grave, dal dolore toracico (es. sindro-
viscerale pleurico sul foglietto parietale all’altezza mi coronariche acute, dissezione aortica, embolia
della “linea pleurica”; infatti, in presenza di un PNX polmonare, pneumotorace, pericardite), dall’addo-
la linea pleurica risulta immobile durante gli atti re- me acuto e dallo shock.
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44 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Ecografia intraoperatoria

Strumentazione porzioni superficiali della struttura che si va a stu-


Sonde convex tradizionali (con range di frequenza 3- diare. Un viscere cavo compresso o ripieno di liqui-
6 MHz), intraoperatorie lineari o mini-convex (7,5-10 do quale può essere lo stomaco può anch’esso fun-
MHz), sonde per ecografia laparoscopica. La sonda gere da distanziatore nello specifico per lo studio
deve essere sterile (per la procedura di sterilizzazione della ghiandola pancreatica.
fare riferimento alle indicazioni fornite dalla casa pro-
duttrice) oppure rivestita con guaina sterile. Iconografia
Come per la diagnostica ecografica convenzionale è
Preparazione buona norma archiviare immagini (cartacee o digi-
Non è necessaria una preparazione specifica del pa- tali) o filmati che documentino quanto riportato nel
ziente, se non quanto già previsto nella preparazione referto. Una buona iconografia può essere utile, ol-
all’intervento chirurgico. tre che per sostanziare le scelte operatorie determi-
nate dall’ecografia intraoperatoria, anche a fini
Refertazione scientifici e didattici.
Nel referto operatorio deve essere riportata, assieme
alla descrizione dell’intervento chirurgico, anche la Note
descrizione dell’esame ecografico intraoperatorio. L’ecografia intraoperatoria rappresenta uno strumen-
Devono essere indicati i reperti concordi con la dia- to a disposizione del chirurgo non solo a fini diagno-
gnostica preoperatoria e i rilievi aggiuntivi che l’esa- stici, ma soprattutto quale guida durante la procedu-
me permette di evidenziare (per esempio piccole le- ra chirurgica. In particolare trova ampio utilizzo nel
sioni focali parenchimali, formazioni litiasiche nelle campo della chirurgia epato-bilio-pancreatica. La
vie biliari in corso di colecistectomia, trombosi va- moderna chirurgia epatica, sia essa resettiva o dei tra-
scolari, ecc.). Vanno indicate eventuali varianti ana- pianti, non può prescindere dall’utilizzo dell’ecogra-
tomiche che assumono rilievo dal punto di vista del- fia intraoperatoria: nella diagnosi e stadiazione delle
la strategia chirurgica, quali vene epatiche accesso- neoplasie epatiche primitive e secondarie, nella valu-
rie, un albero portale con diramazioni di I e II ordi- tazione della resecabilità, nel riconoscimento detta-
ne atipiche, arteria epatica sinistra originante dalla gliato dell’anatomia vascolare del fegato e dell’albe-
arteria gastrica sinistra e/o arteria epatica destra ad ro biliare e nella guida alla resezione stessa ed a ma-
origine dall’arteria mesenterica superiore. novre interventistiche intraoperatorie.

Biometria Mezzi di contrasto ecografici


Non esistono indicazioni alla valutazione volumetri- Nella stadiazione dei pazienti portatori di metastasi
ca degli organi addominali. Le lesioni focali paren- epatiche l’ecografia intraoperatoria va routinaria-
chimali o retroperitoneali, così come le neoforma- mente completata con l’impiego del mezzo di con-
zioni parietali e viscerali, le linfoadenopatie patolo- trasto ecografico, a eccezione dei casi di diffusa ipe-
giche, ecc. vanno misurate almeno nel diametro recogenicità del parenchima (bright liver) che costi-
maggiore. In presenza di dilatazione delle vie biliari tuisce di per sé la prerogativa per una migliore visi-
è bene specificarne origine, estensione e diametro bilità delle lesioni secondarie che viceversa manten-
massimo. gono un aspetto ipoecogeno.
Nel caso dei pazienti portatori di epatocarcinoma
Conduzione dell’esame (HCC) è raccomandata l’esecuzione dell’ecografia
Come principio generale occorre innanzitutto limi- con mezzo di contrasto solo in presenza di nuovi no-
tare prima dell’iniziale esplorazione la dissezione duli di riscontro intraoperatorio (non noti prima del-
tissutale in quanto causa di possibili artefatti. l’intervento chirurgico) per determinarne la caratte-
L’esplorazione va poi effettuata ponendo a contatto rizzazione e stabilirne l’indicazione all’asportazione
dell’organo oggetto dello studio direttamente la son- o meno. Accanto al caratteristico quadro contrasto-
da ecografica o previa interposizione di un distan- grafico tipico dell’HCC (enhancement arterioso e
ziatore, quale per esempio un guanto ripieno di ac- rapido wash out) è possibile evidenziare noduli con
qua deareata, allorché si voglia porre attenzione a parziale enhancement arterioso intralesionale o sen-
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ecografia intraoperatoria 45

za enhancement ma comunque ipoecogeni in fase nei seguenti casi, sulla base del reperto ecografico
tardiva, espressione di noduli neoplastici in circa il intraoperatorio:
50% dei casi. Le lesioni che dopo iniezione del mez- a. la metastasi è separata da una branca portale o da
zo di contrasto diventano omogenee rispetto al pa- una vena sovraepatica da un sottile strato di pa-
renchima circostante sono da considerare benigne. renchima (visibile all’ecografia anche se inferio-
Per l’esecuzione dell’ecografia con contrasto, le re a 0,5 mm);
sonde convex che comunemente vengono impiegate b. la metastasi è in contatto con una branca portale
per gli esami percutanei sono adattabili efficace- senza discontinuità della parete e per meno di 1/3
mente anche all’esame intraoperatorio, in quanto della circonferenza del vaso, in assenza di dilata-
consentono di evidenziare lesioni anche di pochi zione biliare a monte.
mm di diametro e garantiscono un’adeguata panora- La legatura di una vena sovraepatica può consentire
micità, essenziale per esplorare agevolmente tutto il il risparmio di una branca glissoniana tributaria del
fegato durante le varie fasi contrastografiche. territorio parenchimale drenato dalla sovraepatica in
questione purché, dopo clampaggio sovraepatico se-
Guida alla resezione lettivo, all’eco-color-Doppler si confermi la perma-
Nel caso di HCC capsulato, è possibile risparmiare nenza di flusso epatopeto nel ramo portale segmen-
vasi intraepatici siano essi portali o sovraepatici an- tario che si intende conservare e/o risultino evidenti
che in presenza di ampio contatto col tumore. Il va- rami comunicanti tra un territorio sovraepatico e
so deve essere sacrificato qualora l’ecografia intrao- l’altro.
peratoria documenti infiltrazione parietale o trom- L’identificazione dei peduncoli glissoniani intrapa-
bosi, dilatazione biliare a monte, o contatto nel caso renchimali permette l’esecuzione, attraverso la tec-
di un HCC a margini mal definibili. nica della puntura eco-guidata con colorante (indi-
Nel caso delle metastasi epatiche occorre adottare go-carminio) o della compressione eco-guidata, di
criteri più restrittivi. In presenza di una lesione in resezioni epatiche anatomiche segmentarie o sub-
rapporto con un vaso, questo può essere risparmiato segmentarie.
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46 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

Appendice
Introduzione

L’ecografia, nel corollario delle metodiche diagno- Una guida sulla metodologia di esecuzione della tec-
stiche di imaging, sino a qualche anno fa era quella nica CEUS applicata ai differenti distretti potrebbe
più parca di informazioni riguardo lo studio vasco- essere indicata per chi, con esperienza limitata, si av-
lare degli organi, se non per l’uso del color e power- vicinasse alla metodica.
Doppler che permette solo lo studio della macrova- È infatti la multidisciplinarietà della ecografia a ren-
scolarizzazione tissutale. dere necessaria una uniformità metodologica, esi-
Oggi i mezzi di contrasto per ecografia (Contrast En- genza dalla quale ha preso spunto il nostro lavoro.
hanced Ultrasound), che ci permettono lo studio della Verranno presi in considerazione differenti organi e
microvascolarizzazione delle lesioni esaminate, avvi- distretti nei quali la CEUS viene utilizzata, e verran-
cinano questa metodica alle tecniche pesanti di ima- no date indicazioni metodologiche riguardo la mo-
ging quali TC ed RM. dalità di esecuzione, la tempistica, e la presentazio-
L’ecografia è una metodica di pertinenza radiologica, ne delle più frequenti patologie del distretto esami-
ma molto diffusa anche in reparti a indirizzo sia inter- nato.
nistico che chirurgico, e quindi la CEUS, che viene La prima parte comprende l’utilizzo in ambito addo-
considerata una metodica di secondo livello, si sta dif- minale, la più frequente e diffusa applicazione della
fondendo di conseguenza anche in ambienti dove nor- CEUS e verranno riportati i momenti salienti delle
malmente il contrasto non viene utilizzato. diverse fasi della esecuzione dell’esame.
La CEUS è il proseguimento dell’ecografia conven-
zionale dalla quale deve sempre essere preceduta, e ne-
cessita di una metodologia che nei differenti momenti M. Franca Meloni, Vito Cantisani, Daniela Catalano
dell’esame ne permetta una corretta esecuzione. Sezione “Mezzi di Contrasto”

La CEUS:
approccio pratico all’esecuzione di esame ecografico addominale
con mezzo di contrasto
Maria Franca Meloni, Anita Andreano, Vito Cantisani

Introduzione utilizzati oggi in ecografia ci permettono di studiare


L’ecografia è la metodica di imaging più diffusa sul il comportamento nelle diverse fasi vascolari di or-
territorio per lo studio degli organi addominali e in gani e lesioni focali, in maniera analoga a quello che
particolare nello studio del fegato nella sorveglianza fanno i mezzi di contrasto utilizzati in TC e RM [4-
dei pazienti cirrotici e follow-up dei pazienti onco- 9]. Rispetto a questi ultimi mancano però di una fa-
logici [1-3]. se interstiziale in quanto possiedono una diversa far-
L’ecografia, nel suo utilizzo convenzionale ha il macocinetica: a causa delle loro dimensioni (7μ),
grosso limite di non consentire lo studio della mi- non possono infatti attraversare la parete vasale e so-
crovascolarizzazione dell’intero organo o di una par- no confinati in sede intravascolare. I mezzi di con-
ticolare lesione in esame. Infatti sia il color che il po- trasto di seconda generazione utilizzati in ecografia
wer Doppler offrono la possibilità di effettuare solo sono costituiti da microbolle di gas ad alto peso mo-
uno studio macrovascolare, spesso insufficiente per lecolare stabilizzate da una capsula dotata di una cer-
caratterizzare le lesioni focali. I mezzi di contrasto ta elasticità, che può essere costituita da fosfolipidi,
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appendice 47

albumina, zuccheri o polimeri di sintesi. Queste mi- te fondamentale (tessuti stazionari) che quella co-
cro-bolle quando investite dal fascio ultrasonoro stituita dalle sole frequenze armoniche (micro-
hanno una risposta di tipo non lineare (armonica) bolle; Fig. 1a). Questo permette di non perdere
nettamente superiore rispetto ai tessuti stazionari. mai di vista la lesione in esame e quindi poter ac-
Questo comportamento, tramite opportune tecniche quisire correttamente le informazioni sull’emodi-
di ricezione del segnale, viene sfruttato per distin- namica della lesione d’interesse (Fig. 1b, c).
guere il mezzo di contrasto, e quindi il sangue, dai b) Timer manuale
tessuti stazionari [10,11]. Il mezzo di contrasto cor- c) Possibilità di archiviare immagini e filmati del-
rentemente utilizzato in Italia è costituito da un gas, l’esame eseguito
esafluoruro di zolfo, con una capsula fosfolipidica in d) Trasduttori convex o lineari utilizzabili con i
cui la catena idrofobica lipidica è rivolta verso il gas mezzi di contrasto
e il polo idrofilico è rivolto verso l’esterno.
Un vantaggio dello studio ecografico con mezzo di Preparazione del paziente
contrasto (CEUS) rispetto alle altre metodiche di Occorre la stessa preparazione richiesta per l’esame
imaging, è la possibilità di studiare il pattern della le- eseguito con tecnica convenzionale. Il digiuno è ri-
sione in esame in tempo reale e valutare il compor- chiesto solo per lo studio mirato della colecisti.
tamento vascolare delle lesioni in maniera continua Un consenso informato viene richiesto al paziente
nel tempo. Un importante svantaggio rispetto a que- prima dell’esecuzione della procedura diagnostica.
ste metodiche è l’assenza di panoramicità di studio, L’esame è controindicato in pazienti con diatesi allergi-
che non permette la valutazione simultanea dell’in- ca all’esafluoruro di zolfo, problematiche cardiovasco-
tero organo in un determinato momento. lari quali sindrome coronarica acuta recente, ischemia
La CEUS è comunque un esame ecografico, quindi cardiaca clinicamente instabile (infarto del miocardio
sottoposto alle limitazioni attuali della metodica ad nei 7 giorni precedenti, recenti episodi di angina, recenti
ultrasuoni quali: obesità del paziente, steatosi epati- interventi cardiovascolari, insufficienza cardiaca acu-
ca con localizzazione profonda di eventuali lesioni o ta). Altra controindicazione è la presenza di noti shunts
scarsa collaborazione del paziente. destro-sinistro in pazienti affetti da grave ipertensione
Un esame ecografico sub-ottimale già in condi- polmonare o acute respiratory distress syndrome.
zioni di base controindica l’utilizzo del mezzo di Il paziente viene preparato con un accesso venoso
contrasto. nella parte volare dell’avambraccio, utilizzando pos-
sibilmente una cannula di calibro non inferiore ai 20-
Organi principalmente esaminati gauge, in quanto diametri minori potrebbero rompe-
– Fegato e vie biliari re le microbolle e quindi inficiare il risultato del-
– Rene l’esame (Fig. 2).
– Grossi vasi È necessario spiegare al paziente come si svolgerà
– Milza l’esame e soprattutto l’importanza della sua collabo-
– Pancreas razione con gli atti del respiro, che dovranno essere
– Vescica e reflusso vescico ureterale eseguiti secondo le indicazioni dell’operatore, in
quanto una respirazione sbagliata può impedire la
Apparecchiatura utilizzata visualizzazione della lesione in una particolare fase
Le apparecchiature ecografiche devono possedere vascolare e rendere un esame non diagnostico. Se si
degli elementi tecnologici indispensabili per l’ese- sospetta che il paziente possa non essere collaboran-
cuzione di un esame contrastografico che risulti dia- te, e quindi le lesioni non valutabili in tutte le fasi, è
gnostico. Sarebbe auspicabile che le apparecchiatu- consigliabile soprassedere alla CEUS.
re utilizzate fossero di alta fascia. Le apparecchiatu-
re ecografiche devono possedere: Preparazione del mezzo di contrasto
a) Specifica tecnologia per mezzi di contrasto a bas- Nella confezione del mdc (SonoVue, Bracco, Mila-
so Indice Meccanico (IM), con possibilità di vi- no, Italia; bolle di esafluoruro di Zolfo con guscio
sualizzare sullo schermo in tempo reale sia l’im- fosfolipidico) sono presenti il mezzo di contrasto in
magine ottenuta dalla ricezione della componen- polvere, all’interno di un flacone di vetro, una sirin-
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48 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

a b

Fig. 1. Tumore primitivo renale: a) immagine acquisita subito pri-


ma dell’iniezione di mdc; b) enhancement in fase arteriosa; c) ipoe-
c cogenicità rispetto al parenchima sano in fase tardiva.

Fig. 2. Accesso venoso con cannula 20-gauge.

ga contenente cloruro di sodio (9 mg/ml) e un siste- 30 sec, sino a che il suo contenuto diventa lattescen-
ma di trasferimento (manicotto di plastica trasparen- te (Fig. 3c). Si capovolge quindi il sistema e si aspi-
te con spike per forare il cappuccio del flacone; Fig. ra il volume di mdc desiderato nella siringa, che può
3a). Il mezzo di contrasto in polvere deve essere ri- essere quindi svitata e collegata all’ago-cannula nel
costituito svuotando il contenuto della siringa nel braccio del paziente (Fig. 3d).
flacone di vetro tramite il sistema di trasferimento L’iniezione del mdc, deve essere effettuata in bolo
(Fig. 3b). Si agita quindi il flaconcino per circa 20- rapido in contemporanea all’attivazione del timer
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appendice 49

a b

c d

Fig. 3. Le diverse fasi (a-e) della preparazione del mezzo di con-


e trasto (vedi testo).

sull’ecografo. Il mezzo di contrasto ricostituito deve quantità di contrasto rimasta nella cannula d’inie-
essere somministrato entro sei ore. zione (Fig. 3e).
La quantità di mdc usualmente iniettato è di 2,4 ml
che può essere incrementata a 4,8 ml in pazienti par- Tecnica di esecuzione dell’esame
ticolarmente robusti e/o steatosici. Viene eseguita L’esame convenzionale di base è propedeutico al-
una iniezione di mdc in bolo rapido seguita da 10 ml l’esame con mezzo di contrasto. Viene studiato il mi-
di soluzione fisiologica, atta a recuperare la piccola gliore approccio al target in esame e, nella valuta-
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50 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

zione di una lesione epatica, renale o splenica, si de- valutare l’esatto timing della lesione in studio con
ve ricercare una scansione in cui la sua visualizza- l’arrivo del contrasto in tempo reale. Dopo l’iniezio-
zione sia soddisfacente anche durante le diverse fasi ne del mdc e quando il primo segnale dovuto all’in-
respiratorie del paziente. Quando possibile per le le- tensità del SonoVue nel parenchima epatico appare,
sioni epatiche è opportuno utilizzare un approccio al paziente viene richiesto di trattenere il respiro. Le
intercostale. immagini nel piano ideale vengono visualizzate in
Nello studio di una lesione epatica, ad esempio, la si tempo reale cambiando delicatamente il piano di
identifica assicurandosi di essere correttamente po- scansione per visualizzare l’intera area del nodulo.
sizionati. Su una parte del monitor deve essere pre- L’effetto di completa sottrazione può essere ottenu-
sente l’immagine fondamentale in cui la lesione sia to soltanto con un più basso IM (0,04-0,1), per cui la
visibile e nell’altra solo il profilo del diaframma tecnica viene chiamata “indice meccanico molto
(Fig. 4a). Quindi si procede all’effettuazione del- basso (IMMB)”. Questa tecnica è basata su un se-
l’esame in continuo in tempo reale con basso indice gnale di ampiezza di sottrazione (e non soltanto fre-
meccanico (IM) (range: 0,04-0,1), dopo la sommini- quenza di sottrazione) e ciò è possibile grazie alla
strazione di un bolo di SonoVue. In maniera sincro- combinazione di due differenti componenti: il se-
na, si fa partire il timer contemporaneamente al- gnale di armonica che proviene dal SonoVue e il va-
l’iniezione del contrasto. In questo modo è possibile lore limite dinamico dei segnali di bassa ampiezza

a b

c d

Fig. 4. a) Immagine che mostra come regolare i guadagni prima d’iniziare l’esame con mdc e fasi vascolari, b) arteriosa, c) venosa, d) tar-
diva di nodulo d’iperplasia nodulare focale (FNH).
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appendice 51

a b

Fig. 5. Esempio di utilizzo del flash: a) lesione epatica ipervasco-


lare in fase arteriosa, immagine ottenuta prima del flash, b) flash,
c c) riperfusione della lesione dopo il flash.

che sopprime la bassa ampiezza dei segnali che ri- to dall’iniezione e successivamente a 3 minuti e, se
tornano al trasduttore. Durante la valutazione con- possibile, anche a 4 e 5 minuti, o comunque sino a
trastografica, le varie fasi vascolari sono studiate in quando il contrasto è presente (Fig. 4).
continuo: tali fasi consistono in una fase arteriosa Ad esame eseguito, il paziente deve rimanere per circa
(10-45 sec dopo l’iniezione), una fase venosa porta- 30 minuti in sala d’attesa e va mantenuto l’accesso ve-
le (50-90 sec) e una fase tardiva (90 sec-4/5 minuti; noso, per intervenire prontamente in caso di necessità.
Fig. 4 b-d).
La nostra tecnica di rilevamento consiste in una Acquisizione delle immagini ed iconografia
scansione fissa nella regione della lesione, mostran- Ogni apparecchiatura è dotata di un sistema di regi-
do la visualizzazione della macro e microcircola- strazione delle immagini e delle video-clip. L’acqui-
zione della lesione, risultante dalle caratteristiche sizione delle immagini e/o delle video-clip è un mo-
vascolari del SonoVue. In alcuni casi, si esegue il mento molto importante dell’esame, in quanto non
flash (cioè, una spazzolata utilizzando alto indice eseguirla correttamente significa perdere le informa-
meccanico), che permette la distruzione delle mi- zioni per rivalutare l’esame ed eseguire operazioni
crobolle, per valutare la riperfusione durante la fase di post-processing e questo potrebbe richiedere una
arteriosa nelle lesioni che mostrano un forte enhan- ripetizione dell’esame stesso con allungamento dei
cement e durante la fase portale soltanto nelle lesio- tempi e dei costi.
ni che mostrano l’aumento di segnale durante que- L’acquisizione deve partire dal momento in cui si vi-
sta fase (Fig. 5). sualizzano sul monitor le prime bolle in arrivo e de-
Un importante momento è quello dell’acquisizione ve continuare per tutto il primo minuto. Questa pre-
delle clips e immagini durante l’intero primo minu- cocità è importante in quanto permette di acquisire
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52 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

a b

Fig. 6. Ricerca in paziente oncologico di piccole metastasi non visibili all’esame convenzionale: immagine di piccola lesione secondaria
epatica a: a) 2 minuti e b) 4 minuti dall’iniezione di mdc.

informazioni essenziali per la diagnosi. L’acquisi- zionale che quelle riguardanti la vascolarizzazione,
zione deve essere sincrona con le differenti fasi va- il suo timing e le sue variazioni, concludendo con
scolari. Si consiglia quindi un’acquisizione continua un’ipotesi diagnostica.
del primo minuto, con ulteriori acquisizioni della du-
rata di circa 30 secondi nelle fasi successive sino, nel Limiti della metodica
caso del fegato soprattutto, a 3 e 5 minuti dall’inie- I limiti sono legati essenzialmente alla mancanza di
zione, se il segnale dato dal contrasto fosse ancora panoramicità della metodica. Nello studio delle le-
sufficiente. Questo è importante soprattutto per la ri- sioni focali epatiche, ad esempio, può essere studia-
cerca di piccole metastasi non visibili all’esame con- ta una lesione per volta, o lesioni vicine che possano
venzionale (Fig. 6). La mancata acquisizione del- essere esaminate contemporaneamente, nello stesso
l’esame nelle diverse fasi porta alla perdita dell’esa- campo di vista. Nel caso di caratterizzazione di le-
me e quindi dei dati diagnostici. sioni multiple su diversi piani, occorre ripetere mul-
Una volta terminato l’esame, tutte le immagini ver- tiple iniezioni, attendendo per la ripetizione del-
ranno rivalutate per il raggiungimento di una dia- l’esame la scomparsa delle bolle delle precedenti
gnosi e la preparazione del referto, corredato dalle iniezioni. Questo comporta un aumento dei costi, e
immagini salienti da archiviare e consegnare al pa- un allungamento dei tempi di esecuzione dell’esa-
ziente. me, facendo quindi preferire un’altra metodica di
immagine panoramica quale TC e/o RM.
Guida alla interpretazione delle immagini
L’ecografia è una metodica di imaging utilizzata non Trucchi
solo in ambiente radiologico, ma largamente diffusa Nel caso di studio di una lesione epatica, splenica o
anche in ambito sia internistico che chirurgico. La renale evidenziabile con difficoltà alla base-line per
possibilità di poter avere oggi non solo informazio- posizione o per ecogenicità molto simile al normale
ni in B-Mode, ma anche relative alla microvascola- parenchima circostante, potrebbe essere difficile se-
rizzazione delle lesioni in esame, richiede da parte guirne la fase arteriosa iniziale per un non perfetto
dell’operatore conoscenze similari a quelle del ra- posizionamento della sonda sulla lesione difficile da
diologo, vista l’esigenza di conoscenze in ambito di individuare. In questo caso, se questa lesione presen-
diagnostica differenziale dell’immagine. tasse una chiara ed evidente fase tardiva, è consiglia-
bile sfruttare questa ipoecogenicità per ripetere im-
Refertazione mediatamente l’iniezione di mdc e valutarne quindi
Nella refertazione devono essere riportate sia le in- l’arrivo in fase arteriosa, indispensabile per una cor-
formazioni diagnostiche fornite dall’esame conven- retta e completa valutazione diagnostica (Fig 7 a-c).
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appendice 53

a b

Fig. 7. Esempio di come studiare la fase arteriosa di: a) una lesio-


ne mal visualizzabile all’esame ecografico di base, ma ipoecogena
in fase tardiva; b) Ripetendo una seconda iniezione di mdc è pos-
sibile studiare la fase vascolare arteriosa della lesione; c) che pre-
c senta un rapido wash out.

Controindicazioni le altre metodiche di imaging, insieme ad un rispar-


Le controindicazioni assolute sono quelle segnalate mio in termini sia di esposizione alle radiazioni del-
al punto B. Quelle relative sono legate alla fattibili- la popolazione che economici.
tà dell’esame che già si evince dall’esame di base
(obesità, scarsa visualizzazione del target in esame, Bibliografia
paziente non collaborativo). [1] Colombo M. Screening and diagnosis of hepa-
tocellular carcinoma. Liver Int 2009;29(Suppl
Sicurezza 1):143-7.
I dati riportati in letteratura riferiscono una bassa [2] Thompson Coon J, Rogers G, Hewson P, et al.
percentuale di complicanze (0,0086%) nei pazienti Surveillance of cirrhosis for hepatocellular
selezionati in base alle controindicazioni riportate. carcinoma: a cost-utility analysis. Br J Cancer
2008;98(7):1166-75.
Conclusioni [3] Beissert M, Delorme S, Mutze S, et al. Com-
L’utilizzo del mezzo di contrasto in ecografia ha si- parison of B-mode and conventional
curamente cambiato lo scenario di questa metodica. colour/power Doppler ultrasound, contrast-
Oggi un esame ecografico con mezzo di contrasto enhanced Doppler ultrasound and spiral CT in
può chiudere l’iter diagnostico senza che vi sia la ne- the diagnosis of focal lesions of the liver: Re-
cessità di proseguire con ulteriori indagini mediante sults of a multicentre study. Ultraschall Med
macchine pesanti. Questo comporta un beneficio per 2002;23(4):245-50.
il paziente e un accorciamento delle liste d’attesa per [4] Brannigan M, Burns PN, Wilson SR. Blood
IMP SIUMB_Layout 1 14/10/09 10:23 Pagina 54

54 standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico

flow patterns in focal liver lesions at micro- [8] Meloni MF, Livraghi T, Filice C, Lazzaroni S,
bubble-enhanced US. Radiographics 2004; Calliada F, Perretti L. Radiofrequency ablation of
24(4):921-35. liver tumors: the role of microbubble ultrasound
[5] Lencioni R, Della Pina C, Crocetti L, Bozzi E, contrast agents. Ultrasound Q 2006;22(1):41-7.
Cioni D. Clinical management of focal liver le- [9] Ricci P, Laghi A, Cantisani V, et al. Contrast-
sions: the key role of real-time contrast-enhan- enhanced sonography with SonoVue: enhance-
ced US. Eur Radiol 2007;17(Suppl 6):F73-9. ment patterns of benign focal liver lesions and
[6] Quaia E, D’Onofrio M, Palumbo A, Rossi S, correlation with dynamic gadobenate dimeglu-
Bruni S, Cova M. Comparison of contrast- mine-enhanced MRI. AJR Am J Roentgenol
enhanced ultrasonography versus baseline ul- 2005;184(3):821-7.
trasound and contrast-enhanced computed to- [10] Calliada F, Campani R, Bottinelli O, Bozzini
mography in metastatic disease of the liver: A, Sommaruga MG. Ultrasound contrast
diagnostic performance and confidence. Eur agents: basic principles. Eur J Radiol 1998;
Radiol 2006;16(7):1599-609. 27(Suppl 2):S157-60.
[7] Konopke R, Bunk A, Kersting S. The role of [11] Qin S, Caskey CF, Ferrara KW. Ultrasound
contrast-enhanced ultrasound for focal liver le- contrast microbubbles in imaging and therapy:
sion detection: an overview. Ultrasound Med physical principles and engineering. Phys Med
Biol 2007;33(10):1515-26. Biol 2009;54(6):R27-57.
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Finito di stampare nel mese di ottobre 2009


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SPECIALE 2009
XXI CONGRESSO NAZIONALE SIUMB

XXIV Giornate Internazionali di Ultrasonologia


14-18 Novembre 2009
Cavalieri Hilton, Roma

Journal of Ultrasound
Standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico
SPECIALE 2009
Standard per una corretta esecuzione
dell’esame ecografico