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TUBERCOLOSI

DEFINIZIONE =

Malattia infettiva cronica, a prevalentemente localizzazione polmonare, causata da infezione da


M. Tuberculosis. La malattia comunque si manifesta non solo per l’infezione ma anche per i
meccanismi di reazione dell’ospite nei confronti del parassita. Difatti tale infezione porta alla
formazione del “complesso primario”: si osserva una risposta immune protettiva che permette il
superamento dell’infezione primaria. La malattia è generalmente asintomatica e si manifesta
soltanto nel 5-15% degli individui che sono stati contaggiati.

Differenza tra:

1. Infezione tubercolare: condizione biologica (ipersensibilità tubercolinica) che consegue al


contatto con il M. tubercolosis e all’insediamento di questo nell’organismo, in assenza di
alcuna manifestazione clinica di patologia;
2. Tubercolosi: condizione morbosa conclamata che consegue a variabile distanza di tempo
dall’infezione in una minoranza dei soggetti infetti.

EPIDEMIOLOGIA

Un breve excursus storico serve mettere in evidenza come si sia modificato l’andamento
epidemiologico di tale patologia: nei paesi industrializzati la tubercolosi si è diffusa nella seconda
metà dell’800 in relazione al crearsi di condizioni favorenti il contagio (inurbamento di grandi
masse di popolazione a reddito basso).

Nel secolo scorso invece si è registrata una progressiva e costante riduzione degli indici
epidemiologici, accelerata nel secondo dopoguerra dall’introduzione della chemioterapia.

A partire dalla metà degli anni ’80 si è tuttavia verificata un’inversione della tendenza con un lento
e progressivo aumento del numero di casi di malattia che ha portato negli ultimi anni ad un
numero di nuovi casi equivalente a 16 mln circa e 3 mln di morti per la malattia.

Diffusione epidemiologica attuale : i paesi europei maggiormente colpiti sono dell’europa dell’est,
soprattutto romania e quelli meno colpiti sono danimarca, la svezia e l’italia.

Fattori favorenti il ritorno epidemiologico :

3. Diffusione dell’infezione da HIV;


4. Immigrazione di soggetti provenienti fa paesi ad elevata endemia;
5. Invecchiamento della popolazione;
6. Degrado delle condizioni socio-economiche in alcune aree urbane (comunità di poveri,
baraccati, nomadi ecc.);
7. Smantellamento delle infrastrutture socio-sanitarie che avevano permesso di mantenere sotto
controllo la malattia.

EZIOLOGIA : la causa della malattia è l’infezione da micobatteri. Questi possono essere :

 M. tuberculosis = maggiormente diffuso;


 M. africanum = in africa;
 M. bovis = contratto bevendo latte proveniente da bovini portatori di mastite.

Le caratteristiche dei micobatteri che li rendono insidiosi sono:

- La presenza di lipidi di superficie che gli conferiscono una certa resistenza alla
disidratazione e agli agenti chimici; essi possono quindi sopravvivere a lungo nell’ambiente
esterno senza tuttavia moltiplicarsi;
- Resistenza alla colorazione con i comuni metodi di colorazione (acido-alcol-resistenza). La
colorazione più efficace è quella di Ziehl-Nielsen;
- Resistenza all’azione litica dei fagociti che permette ai micobatteri di sopravvivere
all’interno di questi senza però potersi moltiplicare perché necessitano di precisi valori di
pH e di aerobiosi.

Quest’ultimo fattore rende chiaro come l’infezione tubercolare sia più diffusa in ambienti
maggiormente esposti al flusso aereo come la laringe o i polmoni.

È necessario fare una differenziazione tra :

 INFEZIONE = presenza del microrganismo nell’ospite;


 MALATTIA = alterazioni anatomo-patologiche a carattere progressivo prodotte dalla
risposta dell’organismo ai microrganismi in fase di moltiplicazione.

L’infezione può dar luogo a una malattia con stadio clinico poco dopo l’inoculazione (malattia
primaria progressiva) o dopo un periodo di quiescenza di mesi o anni (riattivazione). Il rischio di
sviluppare la malattia nelle persone infettate è massimo nel primo anno dopo l’acquisizione
dell’infezione.

Soggetti tubercolino-positivi che mostrano anomalie radiografiche sono ad alto rischio di


sviluppare la malattia in fase attiva. Analogamente, soggetti cutipositivi che presentano condizioni
considerate fattori di rischio (diabete, terapia a lungo termine con corticosteroidi o
immunosoppressori o neoplasie), sono soggetti ad ammalarsi di tubercolosi.
PATOGENESI

3 fasi:

1. CONTAGIO: la via più comune in cui avviene il contagio è rappresentata dalla via aerogena;
questa si verifica qualora un soggetto mai precedentemente infetto si esponga a inalazione
di un aerosol di goccioline di saliva contenenti micobatteri emessi mediante tosse, starnuti
o fonazione, da un paziente portatore di lesioni attive e aperte, cioè comunicanti con
l’esterno.
Il rischio di trasmissione è funzione dei seguenti fattori:
 Carica batterica emessa
 Frequenza di esposizione al contagio
 Condizioni di recettività del soggetto esposto = età infantile, senescenza, diabete,
condizioni di immunodepressione, alcolismo e denutrizione sono tutte condizioni
che aumentano la possibilità di contrarre l’infezione e di essere contagiati.

2. INFEZIONE : prevede una serie di fasi in cui il microrganismo è “condotto” fino alla sede
dell’infezione.
L’infezione inizia con l’inalazione di goccioline di saliva alcune delle quali (quelle più grandi)
si arrestano e poi vengono drenate nelle vie aeree dalla clearance mucociliare; altre (cioè le
più piccole) invece penetrano sino a livello alveolare dove si distribuisce in modo
preferenziale la ventilazione nel soggetto in posizione eretta
In sede alveolare si determina una flogosi, con un essudato con un elevato contenuto
proteico e ricco di leucociti PMN;
successivamente subentrano i fagociti mononucleati che si occupano di fagocitare i
microrganismi; a questo punto si possono verificare due circostanze :
 Una caratterizzata da moltiplicazione dei microrganismi all’interno del
compartimento endosomiale dei fagociti favorita dai meccanismi messi in atto dal
patogeno (interferenza con l’attività del fagolisosoma, resistenza agli enzimi
lisosomiali ed evasione nel citoplasma);
 Un’altra nella quale il macrofago attivato produce l’inibizione o il killing dei batteri
attraverso la produzione di enzimi e di radicali ossidanti.

Qualora i batteri sopravvivano alla fagocitosi, possono essere veicolati dai fagociti
nell’interstizio e verso i linfonodi satelliti, dove si sviluppa una caratteristica tumefazione
delle linfoghiandole stesse;

l’insieme di focolaio di flogosi parenchimale e della linfoghiandola ilare aumentata di


volume formano il cosiddetto “complesso primario”.
3. RISPOSTA IMMUNITARIA (2-4 settimane) : si attivano dei cloni di linfociti-T CD4+ e CD8+
specifici per gli antigeni tubercolari, processati nel macrofago infettato e presentati sulla
propria superficie cellulare in associazione alle molecole del MHC.
In seguito al riconoscimento antigenico, questi cloni di linfociti T si attivano e producono
uno spettro di citochine che influenzano la risposta immune, attraendo e attivando altri
macrofagi e linfociti; questi ultimi infiltrano le lesioni polmonari. Proprio in base al tipo di
citochine prodotte, le popolazioni dei linfociti-T CD4+ e dei CD8+ possono essere suddivise
entrambe in 2 categorie:
 Th1 => IL-2 e IFN-gamma (promuoventi l’induzione di immunità cellulo-mediata, la
sintesi di immunoglobuline di tipo IgG1 e reazioni pro-flogistiche)
Tc1 => IL-2, IFN-gamma e TNF-alfa;
 Th2 => IL-4, IL-5 e IL-10 (che promuovono la produzione di isotipi anticorpali come IgE e
IgA, inibiscono l’attivazione macrofagica e forti agenti antiinfiammatori)
Tc2 => IL-4, IL-5 e IL-10.

Da aggiungere è l’ulteriore ruolo dei linfociti-T CD8+ di indurre la lisi delle cellule infettate
con il rischio che questa possa determinare la fuoriuscita del patogeno nell’ambiente
extracellulare; la lisi può verificarsi per citolisi o per apoptosi senza rilascio di granuli.

Un ruolo altrettanto importante è svolto dai linfociti-T dotati di recettore gamma-delta che,
mediante il rilascio di IFN-gamma e di TNF-alfa, determinano il reclutamento dei linfociti e
dei macrofagi. Quindi la funzione di tali linfociti è quella di regolazione del traffico cellulare
in sede infiammatoria piuttosto che uccisione del M. Tuberculosis.

Vi possono essere dei fattori (quali fattori genetici individuali o l’azione dei micobatteri che
inducono il macrofago a produrre citochine immunosoppressorie) che, bloccando la
produzione di citochine di tipo 1, determinano la diminuzione della risposta protettiva
antitubercolare e facilitano il passaggio da infezione a malattia. Infatti nella tubercolosi
miliare, ovvero la forma disseminata della malattia, non si osserva espansione clonale dei
linfocit-T antitubercolari, può mancare la reazione cutanea tubercolinica e la risposta
infiammatoria diviene carente. Si assiste, in pratica, ad un quadro tipico di deficitaria
risposta di tipo 1 ed eccessiva risposta del 2.

Pertanto, i linfociti di tipo 1 sono responsabili della più importante risposta immunitaria al
micobatterio, che è di tipo cellulo-mediata e si manifesta attraverso la condizione di
ipersensibilità ritardata. Questa si concretizza nella formazione del “granuloma
tubercolare” rappresentato da una raccolta di cellule di derivazione monocito-macrofagica
definite cellule epitelioidi che hanno funzione secretoria (enzimi, citochine e radicali
ossidanti) e microbicida.

Il granuloma è formato, attorno alle cellule epitelioidi, da un manicotto di linfociti e


fibroblasti. Al centro invece sono presenti le cellule giganti dotate di numerosi nuclei,
definite cellule di langhans che derivano dalla fusione tra loro delle cellule epitelioidi e che
costituiscono l’indizio di un protrarsi della lesione nel tempo.
Al termine del processo la lesione viene incapsulata da un processo di fibrosi che facilita il
contenimento della malattia; questo fenomeno può completarsi con la deposizione di Sali
di calcio che danno l’aspetto caratteristico agli esiti radiologici.

Successivamente all’interno del focolaio può crearsi una necrosi cellulare la quale da luogo
ad un ambiente ostile al M. tuberculosis (ambiente ricco di materiale caseoso povero in
O2). In queste condizioni il batterio può:

o Soccombere dando luogo ad una lesione sterile, oppure


o Creare un equilibrio con l’ospite che gli permette di sopravvivere, e determinare la
cosiddetta reinfezione endogena, cioè la riattivazione di lesioni quiescenti.

In una minoranza dei casi l’aggressione batterica supera la capacità di controllo


immunitario; pertanto le lesioni vengono circoscritte e il materiale caseoso va in contro a
colliquazione. Tale materiale fluido costituisce un ottimo mezzo di coltura per il
micobatterio che vi si moltiplica attivamente, così che quando il materiale viene espulso
attraverso le vie aeree si creano delle condizioni di diffusione della malattia in altri distretti
polmonari e di contagio.

4. IPERSENSIBILITA’ TUBERCOLINICA (4-12 settimane) : finalizzata a realizzare un pronto ed


efficace controllo della proliferazione batterica, creando un ambiente sfavorevole alla
crescita micobatterica. Tuttavia questa, manifestandosi come una reazione infiammatoria
dei tessuti che la ospita, risulta dannosa per questi stessi tessuti.

STORIA NATURALE : il percorso evolutivo della malattia e dell’infezione può essere molto diverso
da caso a caso. Lo spettro dei diversi andamenti evolutivi può essere così schematizzato :

1. Circa il 90% dei pazienti dei soggetti che contraggono l’infezione non vanno incontro a
malattia e quindi i meccanismi patogenetici risultano asintomatici. Tutto ciò che è possibile
rilevare è l’instaurarsi dell’ipersensibilità tubercolinica e di lesioni che vanno incontro a
esito fibroso o fibrocalcifico (reperto radiologico);
2. 5% dei soggetti rimanenti e infettati vanno incontro a malattia conclamata entro i primi 12
mesi dal contagio. Si tratta di manifestazioni lievi e circoscritte, che esordiscono prima
dell’ipersensibilità tubercolinica (periodo primario), ma che in alcuni casi possono
complicarsi a causa di una condizione di esaltata reattività (manifestazioni iperegiche quali
pleuriti) e in altri rari casi possono aggravarsi dando diffusione broncogena
(broncopolmonite) o ematogena (miliare) della malattia;
3. Gli altri 5% dei soggetti contagiati sviluppano la malattia conclamata nel periodo
postprimario, cioè a distanza di tempo anche molto lunga (anni o decenni) dalla prima
infezione. Tali fenomeni risultano essere la conseguenza di fenomeni di reinfezione
endogena e molto raramente dovuti all’intervento di una nuova carica batterica.

ANATOMIA PATOLOGICA : le lesioni assumono un carattere diverso nel periodo primario rispetto
al postprimario.

1. Lesioni del periodo primario = sono inizialmente aspecifiche e nel tempo acquisiscono
caratteri di specificità. Sono lesioni costituite da un focolaio di essudazione plasmatica
composta inizialmente da :
 Abbondante componente fibrinogena;
 Macrofagi;
 Linfociti;
 Granulociti.

Successivamente, con l’instaurarsi dell’ipersensibilità, a questi elementi si aggiungono


cellule specifiche (cellule epitelioidi e di Langhans) che danno luogo alle lesioni
granulomatose, tipiche della malattia, definite tubercoli. Questo focolaio può: o andare
incontro a guarigione attraverso una reazione fibrosa delimitante oppure estendersi e
produrre una necrosi caseosa centrale con rischio eventuale di cavernizzazione ( più raro).

2. Lesioni del periodo postprimario = distinguibili in miliariche e modulari sulla base


dell’interazione di evidenze di tipo biologico e di tipo morfologico.

LESIONI MILIARICHE

Sono lesioni specifiche in cui si registra il prevalere dei fenomeni istogeni che conferiscono ai
focolai dimensioni paragonabili ai grani di giglio (1-3mm all’RX).

Sono costituite da:

- Piccoli focolai granulomatosi compatti e composti da 3-4 tubercoli, cellule epitelioidi,


occasionali cellule di Langhans e infine da dei centri caseosi;
- Vallo linfocitario esternamente a tali elementi;
- Componente fibroblastica tra gli elementi cellulari e intorno al focolaio e che condiziona
un’evoluzione fibrosa.

Se un’elevata carica batterica invade il torrente ematico, i focolai miliarici invadono tutti i campi
polmonari (oltre a organi extraparenchimali) dando luogo a gravi compromissioni clinico-funzionali
(segnati dalla comparsa di fibrosi). Le maggiori conseguenze si rilevano a livello del parenchima
polmonare dove anche le zone indenni contigue alle lesioni possono subire sollecitazioni
meccaniche alla deformazione.
In questi casi, qualora si realizzi la confluenza di più lesioni con evoluzione necrotica, sarà possibile
la formazione di caverne “meccaniche” a causa di effetti retraenti della fibrosi.

LESIONI NODULARI

Sono lesioni localizzate più spesso ai lobi superiori o al segmento apicale dei lobi inferiori che
possono estendersi sino a compromettere anche interi lobi (tendenza all’estensione eccentrica e
alla confluenza). In periferia è presente la reazione granulomatosa specifica, mentre al centro della
lesione si osserva un focolaio di necrosi caseosa che tende a confluire con gli analoghi focolai di
lesioni adiacenti, dando luogo ad aree necrotiche di varia estensione.

La più frequente evoluzione di tale lesione è rappresentata dalla colliquazione del materiale
necrotico.

N.B. = qualora nel corso del processo flogistico-necrotico venga eroso un bronco in prossimità di
una lesione che è sede di colliquazione da necrosi caseosa, il materiale necrotico può farsi strada
verso l’esterno attraverso il bronco, che viene pertanto definito di drenaggio. Si determina in
questo modo una lesione di continuo, definita caverna alla cui patogenesi concorre una
componente meccanica (retrazione elastica, escursione respiratoria) anziché necrotica.

In relazione al ruolo patogenetico della componente di erosione biologica dovuta alla necrosi o di
quella dovuta allo sfiancamento meccanico si distinguono le caverne in:

- Biologiche = dove prevale il meccanismo erosivo;


- Meccaniche = quello meccanico (distensione esercitata dalla pressione pleurica).

QUADRI CLINICI : sono molteplici ed eterogenei. Essi comprendono :

 Sintomi sistemici = febbricola, sudorazioni notturne, anoressia, perdita di peso;


 Sintomi locali = tosse secca e stizzosa (nel caso di lesioni chiuse) o produttiva (nel caso di
caverne in fase di attività);
 Emissione di sangue con la tosse = emoftoe ed emottisi che possono essere un segnale
d’allarme per il quadro clinico per una condizione che può predisporre addirittura alla
morte;
 Dispnea;
 Algie toraciche.

Anche i quadri clinici possono, così, essere divisi in primari o postprimari.


FORME PRIMARIE

L’infezione tubercolare decorre solitamente in maniera asintomatica, mentre un quadro


sintomatico risulta relativamente infrequente e in questo caso è caratterizzato da sintomi
aspecifici.

L’indagine radiologica fornisce elementi caratterizzanti tali forme, infatti mette in rilevanza :

- Un’opacità parenchimale per lo più periferica (dovuta all’iniziale focolaio essudativo);


- Un ingrandimento dell’ombra ilare omolaterale (da linfoadenopatia satellite);
- Più raramente strie a partenza ilare e dirette verso il focolaio (corrispondenti a linfangite di
collegamento tra i primi due elementi).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE FORME PRIMARIE CON ALTRE PATOLOGIE : spesso la componente
parenchimale e quella linfangitica vanno incontro a risoluzione precoce, cosicché nel quadro
radiologico diviene riconoscibile solo la tumefazione linfo-ghiandolare; ciò pone il problema della
diagnosi differenziale con :

a) Linfomi => in particolare Hodgkin che interessano il torace in molti casi;


b) Carcinomi polmonari => soprattutto microcitomi che possono occasionalmente esordire
con un’adeno-megalia monolaterale.

In questi casi, è possibile fare diagnosi differenziale con i linfomi per via del fatto che nel caso di
tubercolosi l’interessamento toracico all’RX sia monolaterale (linfoma => bilaterale) e inoltre si
può fare diagnosi differenziale con carcinoma polmonare tramite i caratteri clinici e rilevando
l’assenza di evidenze patologiche alla broncoscopia e alla TC.

COMPLICANZE DELLE FORME PRIMARIE :

1. FENOMENI LOCALI DI IPERSENSIBILITA’ sono dovuti ad un aumento della iperreattività


acquisita con l’ipersensibilità tubercolinica. Di questi fanno parte :
 Epitubercolosi = estesa flogosi essudativa endoalveolare che può essere confusa
con i quadri propriamente atelectasici; in tal caso offre un grosso aiuto l’indagine
radiologica che mette in evidenza come l’opacità non sia caratterizzata dalla perdita
di volume tipica dell’atelectasie;
 Pleurite essudativa sterile da differenziare dalla pleurite più rara dovuta a una
disseminazione dei micobatteri per contiguità o per via linfogena da lesioni a sede
sottopleurica;
 Eritema nodoso = multipli noduli sottocutanei dolenti, di colorito prima rossastro e
poi violaceo sulla faccia anteriore degli arti inferiori e raramente su arti superiori e
volto;
 Cheratocongiuntivite flittenulare = prevalente nel sesso femminile e si manifesta
con flittene (vescicola subepidermica) sulla congiuntiva bulbare, lacrimazione,
dolore fotofobia e iniezione congiuntivale.

2. FENOMENI DI ATELECTASIA dovuti ad occlusione del ramo bronchiale tributario del settore
colpito. In questi casi si verifica la trasmissione della flogosi alla parete bronchiale, che
rende quest’ultima più suscettibile alla compressione da parte della massa
linfoghiandolare.
N.B. = il fenomeno più frequente e importante al riguardo è la cosiddetta sindrome del
lobo medio, cioè l’atelectasia che colpisce questo lobo più spesso di altre strutture in
relazione ai suoi peculiari caratteri anatomici :
 bronco relativo orientato orizzontalmente, in senso dorso-ventrale;
 allungato;
 di calibro ristretto e circondato da una ricca rete di linfonodi;
 interposto tra gli altri due lobi e la parete toracica anteriore con conseguente
limitazione all’espansibilità.

All’RX si rileverà un’opacità triangolare in sede paracardiaca che occupa lo spazio


pericardio-frenico destro.

A questo punto si possono manifestare due condizioni, in relazione all’evoluzione della


tubercolosi primaria :

I. guarisce completamente e rapidamente => la compressione regredisce => il


settore polmonare torna a ventilare;
II. la disventilazione persiste => il settore atelectasico diviene esito di fibrosi =>
deformazione albero bronchiale => riduzione clearance bronchiale => aumenta
la predisposizione a contrarre infezioni locali => bronchiectasie nel settore
colpito (con conseguenze rilevanti nel tempo).

3. FENOMENI DI DISSEMINAZIONE DELL’INFEZIONE DAL FOCOLAIO PRIMARIO che avviene


tramite due vie :
a. Via broncogena = se l’interessamento flogistico della parete bronchiale diviene
marcato, il danno anatomico di questa può esitare in una fistola che offre un passaggio
al materiale proveniente dalla linfoghiandola (il prodotto della colliquazione) verso
l’albero bronchiale => broncopolmonite diffusa;
b. Via ematogena = è più rara e promuove una disseminazione limitata che può esitare in
evoluzione fibro-calcifica.
FORME POSTPRIMARIE

Vengono distinte in forme miliariche produttive e forme essudative.

1. FORME MILIARICHE PRODUTTIVE : derivanti da disseminazione ematogena da un focolaio


riattivato. Queste forme si associano spesso a partecipazione di organi extrapolmonari
(meningite, pericardite, peritonite ecc) con conseguenze gravi.
Si distinguono sul piano topografico in:
 Circoscritte = prevalentemente in sede apicale, sono spesso oligosintomatiche
(malessere, astenia ecc); i sintomi possono essere sistemici o locali e tra questi
troviamo manifestazioni emoftoiche;
 Disseminate = possono essere
a. Acute = frequenti negli immunocompromessi, quadro clinico
caratterizzato da intensità dei sintomi sistemici come segni di
insufficienza respiratoria acuta e coinvolgimento
extrapolmonare (irritazione meningea-cefalea,
epatosplenomegalia, segni di partecipazione renale o
osteoarticolare). A livello oculare si può rilevare la presenza di
tubercoli corioidei attraverso l’esame del fundus mentre l’RX
può essere insignificante nelle fasi iniziali del processo e
mettere in evidenza l’aspetto “a tempesta di neve”
dell’immagine radiologica nei casi più gravi.
b. Subacute = decorso più prolungato e modesti fenomeni clinici.
c. Croniche = derivano dal succedersi di multiple gittate bacillari.
Sia nelle subacute che in queste, il quadro radiologico è
caratterizzato da disseminazione di noduli di dimensioni
maggiori delle acute (nei 2/3 superiori dei campi polmonari)
nel cui contesto si riconoscono microcaverne (immagini
radiotrasparenti). L’evoluzione di questi processi è la fibrosi
che può condurre ad un grave disordine restrittivo.

ESITI ANATOMO-CLINICI = sono il risultato dell’evoluzione delle forme miliariche, essudative e


cavitarie :

- TUBERCOLOMA = lesione cronica, costituita dagli esiti di focolai essudativi che, a seguito
del trattamento sono rimasti circoscritti da una capsula fibrosa.
RX : opacità rotondeggiante del diametro di alcuni cm;
DIAGNOSI DIFFERENZIALE : con carcinoma “a palla” . La presenza di calcificazioni orienta
verso tubercolosi perché il tessuto neoplastico non va incontro a deposizione di Sali di
calcio.
N.B.= il tubercoloma da caverna bloccata (o pseudotubercoloma) si produce qualora una
caverna, per l’occlusione del bronco di drenaggio, non subisca lo svuotamento del
materiale caseoso che si disidrata e viene incapsulato da una reazione fibrotica;
- TUBERCOLOSI CAVITARIA CRONICA = composta da alterazioni cavitarie in associazione a
componente fibrosante. Ha un decorso evolutivo verso un decadimento delle condizioni
generali che può culminare con insufficienza cardio-respiratoria;
- FIBROTORACE = estesa fibrosi sia pleurica sia polmonare derivante dall’evoluzione di
pleurite essudativa con fenomeni estesi parenchimali flogistici e/o atelectasici.
QUADRO CLINICO :
 Retrazione del polmone a cui si accompagnano
 Riduzione spazi intercostali (con deformazione cifoscoliotica
del rachide)
 Attrazione omolaterale del mediastino
 Innalzamento dell’emidiaframma.

PIANO CLINICO : severa disfunzione cardio-respiratoria (sindrome disventilatoria restrittiva,


ipossiemia e cuore polmonare cronico).

QUADRO RADIOLOGICO : deformazione e perdita di volume dell’emitorace colpito con


deviazione di trachea e spostamento mediastino.

DIAGNOSI : è utile suddividere la diagnosi della sola infezione dalla diagnosi della malattia
tubercolare conclamata poiché prevedono test diagnostici più o meno differenti.

DIAGNOSI DI INFEZIONE

Il contagio da M. tuberculosis va diagnosticato mediante il rilievo della sensibilizzazione alla


tubercolina. Si utilizzano, infatti, frazioni proteiche purificate del corpo batterico (PPD) che
vengono, secondo le indicazioni dell’OMS, somministrate in 5 unità attraverso due metodi :

1. Test di Mantoux = iniezione intradermica sulla faccia volare dell’avambraccio. È il test che
fornisce i risultati più riproducibili.
2. Test di Heaf ed il tine test = si posizionano degli erogatori predosati monouso sulla
superficie cutanea; questi inoculano attraverso punture multiple quantità note di
tubercolina.

RISULTATO => si misura misura il diametro maggiore dell’area di indurimento della cute (dovuta
all’infiltrazione) nell’arco delle 48-72 ore:
- Diametro superiore o uguale a 10mm => reazione positiva;
- Diametro inferiore a 5 mm => risposte cutanee negative;
- Diametro intermedio (5-10 mm) => si ricorre all’allergometria tubercolinica.

Quest’ultima si utilizza in occasioni particolari (reazione eccessiva o troppo modesta


dall’inoculo di 5 unità di tubercolina) e consiste nella ricerca della soglia di reattività attraverso
l’inoculo di dosi diverse di PPD (per esempio 0,1-1-5-10-50 ecc).

Nel caso di risposte dubbie bisogna però sempre considerare che vi possono essere fattori che
deprimono la risposta cutanea, per esempio:

- AIDS = che provoca anergia;


- Sarcoidosi = che provoca anergia;
- Anziani = in cui l’ipersensibilità può essersi attenuata
- Neoplasie.

È possibile infine pure un altro test, il test in vitro di valutazione dell’ipersensibilità


tubercolinica che si esegue sul sangue ed è basato sulla stimolazione delle cellule T con
antigeni specifici del micobatterio. La risposta viene valutata attraverso il dosaggio dell’INF-
gamma rilasciato dai linfociti.

DIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLARE

Risulta un po’ più complessa rispetto alla diagnosi di infezione in quanto prevede una serie di test
che diano certezza alla diagnosi di tubercolosi.

Questi test seguono un iter ben preciso :

1. Quadro clinico + radiologia positivi => si ricorre all’intradermoreazione di Mantoux. In base


all’esito di quest’ultimo si sceglie come procedere :
 Negativo => ci si deve assicurare che l’esito non sia falsato da una condizione
anergizzante infatti qualora questo non avvenga si valuta una diagnosi alternativa.
Invece se il sospetto di anergia risulta fondato si continua l’iter diagnostico.
 Positivo => continua l’iter diagnostico di tubercolosi (si ricorre ad un altro esame).
2. L’analisi dell’espettorato attraverso esame microscopico diretto. Qualora risulti positivo si
ricorre alla terapia adeguata, se invece è negativo si fa la terapia in attesa dell’esame
colturale.
Questo esame consente l’identificazione rapida di bacilli acido-alcol-resistenti ma non
permette di definirne i caratteri; inoltre la sensibilità della metodica è modesta e si può
incorrere spesso in falsi negativi. È indicato infatti, indipendentemente dall’esito, che si
faccia un esame colturale.
3. Esame colturale : può essere positivo => si continua la terapia; negativo => si valuta il tipo
di lesione => chiusa (si continua la terapia), aperta (si rivaluta la diagnosi).
Questo esame consente di diagnosticare la presenza dei micobatteri (che può essere
sfuggita all’esame diretto), di tipizzare il microrganismo e di saggiarne la sensibilità ai
chemioantibiotici.
4. Tecniche di valutazione della sensibilità ai chemioantibiotici :
 Dirette = l’antibiotico è direttamente inoculato nel campione di cui è stata
osservata la positività al M. tuberculosis;
 Indirette = si applica nei campioni negativi all’esame diretto e prevede l’inoculo
dell’antibiotico nella sospensione batterica derivante da precedente coltura.

PROFILASSI

La prevenzione della tubercolosi prevede :

- Nei soggetti tubercolino-negativi (cioè non ancora infettati) => vaccinazione;


- Soggetti che presentano ipersensibilità tubercolinica per effetto di una pregressa
infezione => chemioprofilassi.

VACCINAZIONE

Consiste nell’inoculare ceppi di M. bovis attenuato (indicati con l’espressione di “bacillo di


Calmette e Guerin – BCG) al fine di determinare un’infezione primaria non patogena. In tal modo si
induce uno stato di ipersensibilità al BCG che dovrebe limitare la crescita bacillare e l’aggressività
in occasione di un’eventuale superinfezione da parte di M. tuberculosis virulento.

Tuttavia l’efficacia protettiva oscilla dallo 0 (India meridionale) a oltre 80% (brasile) in relazione a
molteplici variabili :

- Caratteri dell’endemia locale


- Eterogeneità dei ceppi bcg utilizzati
- Stato di conservazione del vaccino
- Metodica di vaccinazione utlizzata.

Per quanto riguarda il nostro paese, ai sensi della normativa, la vaccinazione è obblgatoria in
alcuune categorie di soggetti:

a. Neonati e bambini di età inferiore a cinque anni con test tubercolinico negativo e
conviventi con persone affette da TBC in fase contagiosa.
b. Personale sanitario, studenti in medicina e chiunque con, test tubercolinico negativo, operi
in ambiente sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti e non
possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva perché presenta
controindicazioni all’uso di farmaci specifici.

CHEMIOPROFILASSI

La profilassi può essere attuata grazie alla somministrazione di isoniazide (300mg/die nell’adulto,
8-10 mg/kg nel bambino) da praticare per alcuni mesi, 6. I soggetti in cui è indicata sono:

- Familiari di pazioenti con TBC attiva


- Soggetti nei quali la positivizzazione del test tubercolinico è recente
- Soggetti positivi al test suddetto e a rischio in quanto gastroresecati o perché affetti da
neoplasia, diabete, silicosi, o perché sottoposti cronicamente a terapia steroidea o immuno
soppressiva.
- Soggetti HIV positivi e positivi al test tubercolinico o negativi a tale test ma con evidenze
radiologiche di pregressa infezione tubercolare.
- Soggetti positivi al test tubercolinico e tossico-dipendenti o indigenti ospitati in ricoveri.

Occorre sottolineare come, a causa dell’epatotossicità dell’isoniazide, l’applicazione di questo


interento farmacologico impone il periodico monitoraggio della funzione epatica (incrementi delle
transaminasi maggiori di 3 volte la norma impongono la sospensione del trattamento). Altri effetti
tossici sono a livello renale (nefrotossicità) e nervoso (neurotossicità); gli effetti tossici
sonoraramente gravi e generalmente reversibili a seguito della sospensione dell’isoniazide.

TERAPIA

Deve tener conto di due caratteristiche del M. Tuberculosis:

- Frequenza con la quale compaiono mutanti resistenti ai chemioantibiotici. L’uso di un solo


farmaco determinerebbe l’eradicazione dei germi sensibili ma anche la selezione di quelli
resistenti; per questa ragione è obbligatorio in tutti i casi l’uso associato di due, tre o
quattro farmaci attivi sul micobatterio.
- La crescita lentail metabolismo che il germe manifesta soprattutto in ambienti meno
favorevoli come quelli a ph acido all’interno dei macrofagi o quello a bassa tensione di
ossigeno delle lesioni chiuse. In virtù di tali caatteristiche l’eradicazione delle diverse
popolazioni batteriche avviene più lentamente; occorre dunque che il trattamento sia
condotto impiegando farmaci dotati di diversa attività a e soprattutto sia protratto per un
tempo sufficientemente lungo.

La scelta dei farmaci consente numerose alternative efficaci per via dell’abbondante
disponibilità di molecole:
- Rifampicina, isoniazide, streptomicina e pirazinamide => farmaci battericidi
- Etembutolo => farmaco batteriostatico
- Pirazinamide => farmaco attivo nell’ambiente intracellulare.

Il trattamento comprende un ciclo di 9 mesi complessivi:

- Per i primi due mesi isoniazide+ etambutolo+ rifampicina => quest’ultima determina una
più rapida negativizzazione dell’espettorato e una più sicura prevenzione delle recidive.
- Dopo aver ottenuto ebtro sei otto settimane la sterilizzazione dell’espetorato e un inziale
miglioramento può essere escluso l’etambutolo o la rifampicina continuando gli altri due
farmici per ancora 7 mesi.

A causa dei costi nei paesi economicamente svantaggiati sono stati studiati regimi abbreviati a sei
mesi:

- Fase iniziale di due mesi con trattamento intensivo quotidiano con rifampicina+ isoniazide+
etambutolo+ pirazinamide
- Per ulteriori 4 mesi isoniazide+ rifampicina

L’aumento della resistenza ai farmaci può essere dovuto alla scarsa compliance nei confronti del
trattamento manifestata da alcuni tipi di pazienti ad alto rischio (tossico- dipendenti ed alcolisti)
che conduce a trattamenti irregolari; un ruolo importante è svolto anche dal contagio da parte di
immigrati da aree economicamente depresse dove è più alta l’incidenza di mutanti più resistenti.

TERAPIA CHIRURGICA

Indicazioni a questa (lobectomia e raramente pneumonectomia) provengono dall’insuccesso della


terapia medica e dagli esiti invalidanti di lesioni guarite. È necessario comunque fare una previa
valutazione dell’eventuale patologia bronchiale e accertamento delle funzioni cardio-respiratorie.