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PATOLOGIA GENERALE

INFIAMMAZIONE
L’infiammazione è un processo che avviene come reazione ad un insulto di qualsiasi tipo, e può
avvenire solo ed esclusivamente in tessuti connettivi vascolarizzati. L’obbiettivo finale
dell’infiammazione, che non è una cosa negativa, è l’accumulo di liquidi e leucociti nei tessuti
extravascolari e la rimozione dello stimolo lesivo che ne ha scatenato l’attivazione.

All’interno di un tipico vaso le cui pareti sono costituite da cellule endoteliali troviamo:

- Granulociti: cellule del sistema immunitario che intervengono nelle prime fasi della risposta
immunitaria. Si distinguono in Basofili e Eosinofili.

- Monociti: cellule che quando abbiamo il processo di extravasazione si trasformeranno in


macrofagi.

- Piastrine

- Linfociti

- Leucociti polimorfonucleati

All’interno del tessuto connettivo (a livello extravasale) troviamo:

- Mastociti: cellule che troviamo nel tessuto connettivo e sono i principali produttori di istamina,
mediatore coinvolto nella risposta infiammatoria.
- Fibroblasti: sono coinvolti nei meccanismi di riparazione. Quando abbiamo una risposta
infiammatoria in un tessuto ovviamente si avrà un danno; ci saranno cellule che andranno
incontro a morte con conseguente lesione e quindi verrà poi rigenerato il tessuto grazie
all’azione di fibroblasti.

FLOGOSI
La FLOGOSI è un processo reattivo, indotto dalla lesione che produce un danno tissutale. Prevede
diverse fasi, abbastanza stereotipate, simili, indipendentemente dal tipo di insulto. È indotto da tutte
quelle condizioni che causano un danno tissutale. Rappresenta la risposta di qualunque distretto
corporeo purché sia vascolarizzato.

L’infiammazione consiste in una serie di eventi biochimici e morfologici costanti e stereotipati


soltanto nella fase iniziale (classica infiammazione acuta. I protagonisti saranno le cellule e i
mediatori che ritroveremo nei meccanismi di immunità innata. Però, nel momento in cui in questa
fase non siamo riusciti a risolvere l’insulto, questa infiammazione andrà progressivamente avanti e
man mano cambierà sia l’intensità che la qualità dell’infiammazione. Si inizierà a differenziare in
base al tipo di insulto che ha provocato la lesione. Sarà diversa anche in base al tessuto interessato e
anche alla reattività dell’organismo (Immunità specifica).
La Fagocitosi viene effettuata dai macrofagi per fagocitare il materiale estraneo ed eliminarlo.
Quando si attiva, oltre ad eliminare l’agente patogeno, vengono prodotte una serie di mediatori
dell’infiammazione che fanno aumentare la risposta immunitaria.

Una Flogosi si definisce aggiungendo il suffisso -ite al nome dell’organo (appendicite, polmonite,
epatite). Solo che non è da associare sempre ad un’infezione, come nel caso della polmonite.

Segni del processo infiammatorio:


- Calor (aumento temperatura)
- Rumor (rossore)
- Tumor (edema)
- Dolor (dolore)
- Functio laesa

Distinguiamo due tipi di infiammazione:


 Acuta:
o Risposta immediata e precoce
o Durata breve (minuti, ore, giorni)
o Formazione di essudato composto da liquidi e proteine plasmatiche (edema)
o Gli essudati hanno caratteristiche diverse in base al tipo di insulto
o Migrazione di Leucociti dall’interno del vaso: migrano verso il sito dove c’è stato
l’insulto, tramite il Rolling Leucocitario e il processo di extravasazione o Diapedesi,
mediato dalla chemiotassi.
 Cronica: se l’infiammazione si è cronicizzata vuol dire che i processi precedenti non sono
riusciti a portare a risoluzione l’infiammazione. I meccanismi di lesione tissutale vanno
parallelamente ai meccanismi di riparazione.
o È caratterizzata da infiammazione attiva, distruzione tissutale e tentativi di riparazione;
o Dura più a lungo (settimane o mesi)
o Presenza di macrofagi e linfociti
o Potrebbero essere riscontrate anche fibrosi e necrosi tissutale: il continuo meccanismo di
riparazione porta all’accumulo di collagene e fibrina che può portare alla fibrosi. A
questo punto si interviene chirurgicamente per esportatore la parte fibrotica non più
funzionante (functio lesa). Le cellule coinvolte sono linfociti T e B, protagonisti
dell’immunità cellulo-acquisita e dell’immunità umorale, e i macrofagi.
o Proliferazione dei vasi sanguigni (non avviene nell’acuta): processo di Angiogenesi.

Patogenesi

1. Noxa lesiva (o potenzialmente lesiva)


2. Riconoscimento dell’agente e/o del danno cellulare
3. Formazione di mediatori (molecole biologicamente attive)
4. Modificazioni vascolari e cellulari

Quali possono essere le Noxae Flogogene?


• Infezioni (batteri, virus)

• Stimoli fisici (caldo, freddo, radiazioni)

• Stimoli chimici (tossine, enzimi, acidi, basi)

• Stimoli meccanici (traumi, compressioni)

• Stimoli immunologici (reazione Ag/Ab)

Nelle infiammazioni acute è maggiormente coinvolto il microcircolo (angioflogosi); nelle


infiammazioni croniche, invece, è importante il reclutamento cellulare, che si chiamerà istoflogosi.

INFIAMMAZIONE ACUTA

È una sequenza stereotipata: (parte più importante dell’infiammazione)

1. Vasocostrizione delle arteriole: processo molto veloce e transitorio

2. Prolungata vasodilatazione (primo stadio dell’infiammazione) mediata dall’istamina e


dall’ossido nitrico

3. Aumento flusso di sangue (Iperemia attiva) — rubor e calor

4. Vasodilatazione delle venule — rallentamento velocità sangue — stati venosa o iperemia


passiva — accumulo e migrazioni dei Leucociti, inizialmente al centro del vaso, inizieranno a
marginarsi per prendere poi contatto con le cellule endoteliali. Poi ci sarà il processo di
Diapedesi, nel quale i linfociti si muoveranno all’esterno del vaso.

5. Formazione Essudato. A questo punto possiamo introdurre altri due punti cardinali che sono il
gonfiore, tumor, dovuta alla formazione dell’essudato, e il dolor.
Modificazioni vascolari
Qui possiamo vedere cosa succede in
condizioni normali, a sinistra e a destra
(sopra), abbiamo le arteriole, le venule e
capillari (al centro). Come calibro, le
arteriole e le venule sono uguali, intorno
abbiamo la matrice extracellulare in cui
possiamo trovare macrofagi e linfociti.

Nel caso del flusso di liquidi, sappiamo


che al livello delle arteriole abbiamo un
flusso netto di liquidi che va
normalmente dall’interno all’esterno,
quindi avremo una pressione idrostatica
che sarà maggiore rispetto a quella
colloido-osmotica (pressione che
determina ingresso di liquidi nei vasi).
Situazione opposta abbiamo al livello delle venule con un equilibrio che si fa ad instaurare al livello
dei capillari. Quando abbiamo un processo infiammatorio (sempre guardando l’immagine) il calibro
aumenta in maniera significativa. Questo è dovuto al fatto che abbiamo un aumento della
vasodilatazione e un aumento del flusso di sangue che caratterizzerà a sinistra l’iperemia attiva, e
nel lato opposto (destra) l’iperemia passiva. A quel punto ci sarà un aumento della pressione
idrostatica all’interno del vaso e ci sarà un flusso netto di liquidi che andrà dall’interno all’esterno
del vaso potando con se proteine e cellule.

ESSUDATO

Materiale liquido e/o cellulare che si raccoglie localmente in sede di infiammazione.

• Parte liquida: predomina nelle infiammazioni acute (essudative o angioflogosi)


• Parte cellulare: predomina nelle infiammazioni croniche (produttive o istoflogosi)

Caratteristiche dell’essudato
- Essudato cellulare: fuoriuscita di globuli rossi e piastrine nella scia dei leucociti. È un
meccanismo di formazione dell’essudato dove c’è una semplice extravasazione dei leucociti.
Si vengono a formare degli spazi nelle cellule endoteliali che consentono la fuoriuscita del
leucocita. In questa scia troveremo anche globuli rossi e piastrine. Distingueremo questo tipo
di essudato da quello che sarà principalmente caratterizzato da globuli rossi. Il colore di questo
essudato è rosato proprio per la presenza di questi pochi globuli rossi.
- Essudato sieroso: è invece un fluido chiaro. Fuoriesce dai vasi nelle prime fasi
dell’infiammazione. ( Bolla: raccolta intradermica di essudato sieroso)
- Essudato fibrinoso: contiene grandi quantità di fibrina. Se non si risolve rapidamente si può
formare una rete spessa e viscosa di tessuto fibroso che oblitera le cavità e produce aderenze
tra gli organi producendo delle aderenze tra gli organi che in precedenza erano scorrevoli (es.
polmonite: quando abbiamo una polmonite che non va incontro a risoluzione avremo un
travaso di liquido nella pleura. Se questa polmonite continuerà a persistere, si andrà ad
accumulare essudato fibrinoso in questa cavità e il meccanismo di scorrimento che
normalmente è presente durante la respirazione non ci sarà più limitandone la funzione,
quindi una Functio laesa. Si interverrà in maniera immediata eliminando e aspirando questo
essudato per portare un’agevolazione per l’efficacia della terapia farmacologica).
Infiammazione fibrinosa: caratterizzata da essudato bianco-giallastro, solido, pastoso e ricco di
fibrina, derivata del fibrinogeno plasmatico. La presenza del fibrinogeno è molto importante
perché il fibrinogeno di suo ha un peso molecolare molto elevato, quindi il fatto che riesca ad
extravasare passando dall’interno all’esterno del vaso fa capire che abbiamo un notevole e
significativo aumento della permeabilità vasale, conseguenza di stimoli flagogeni molto intensi
che inducono il rilascio di mediatori che determinano questo significativo aumento della
permeabilità. Alcuni esempi sono: la Pericardite fibrinosa, Enterite fibrinosa, Peritonite
fibrinosa, Polmonite fibrinosa.
- Essudato membranoso: contiene materiale fibrinoso e cellule necrotiche. È caratteristico
delle infezioni microbiche. Microbi che inducono la morte di cellule per necrosi.
- Essudato emorragico: va distinto da quello cellulare perché qui abbiamo una grande quantità
di globuli rossi. Quando il danno ha provocato un diretto danneggiamento dei vasi sanguigni.
Lo possiamo vedere nelle fratture, si viene creare questo enorme essudato rosso nella zona
interessata.
- Essudato mucoso: grandi quantità di muco e cellule epiteliali. Caratteristico della rinite
allergica e del raffreddore, quindi di tutte le risposte allergiche e infiammatorie delle alte vie
respiratorie. Il muco, che noi poi eliminiamo, è un essudato mucoso correlato al processo
infiammatorio scatenato dal microbo o da un virus.
- Essudato purulento: contiene grandi quantità di pus (un insieme di fagociti neutrofili che
hanno la funzione di fagocitare e inglobare il microrganismo patogeno; ci sono anche
microrganismo piogeni morti e dediti cellulari, perché alcune cellule dopo che fagocitano e
distruggono il microrganismo vanno incontro a morte). Va così a creare questa sostanza
purulenta. Sulla base di questo distinguiamo 3 condizioni che sono da associare a queste
infiammazioni purulente:
o Formazione di Ascessi: microbi che proliferano e inducono un processo infiammatorio
che poi formerà questa sacca neonata con pus. Il paziente inizierà una terapia antibiotica,
se non va in risoluzione bisognerà aspirare il pus.
o Flemmoni: quando l’essudato inizia a diffondersi e infiltrarsi nei tessuti circostanti,
quando c’è una grande quantità di pus.
o Fistole: di tantissime tipologie (es. ano-rettale, ano-vaginale). Si crea a seguito
dell’elevata quantità di pus, che si va a creare addirittura nelle aperture verso l’esterno, e
forma dei canali dove si va a raccogliere il pus.

Il dolore
È dovuto alla pressione esercitata sulle terminazioni nevose sensitive dall’essudato. Dipende anche
dall’azione di mediatori chimici che sono capaci di stimolare terminazioni nervose come:

- Chinine
- Prostaglandine, riducono la soglia di risposta ad altre sostanze
- Acetilcolina
- Potassio

A differenza degli altri punti cardinali, il dolore è regolato dal SNC e la percezione del dolore non è
uguale per tutti (la percezione è un danno che induce una sensazione molto soggettiva). Viene
influenzata molto anche dall’ambiente esterno. La diversa percezione del dolore può essere dovuta
ad un diverso rilascio di endorfine, antidolorifici oppiacei endogeni.

Esempio: differenza di dolore per una donna che partorisce in sala parto e una che partorisce in
macchina. La donna che partorisce in macchina proverà meno dolore durante il parto perché il
parto non sarà il suo unico pensiero e la sua unica preoccupazione in quella situazione e in quelle
circostanze. Una donna che partorisce in ospedale, invece, sarà solamente concentrata sul parto e
proverà quindi più dolore.

Perché l’essudato è ricco di cellule? Quali sono i processi che mediano questa formazione:
Chemiotassi: fenomeno complesso che viene definito come la capacità delle cellule del circolo
sanguigno di migrare dal luogo in cui si trovano, il sangue, alla sede del processo infiammatorio in
atto o in un sito di infezione. Questo reclutamento avviene attraverso dei meccanismi che
richiedono l’intervento di una serie di numerose molecole, le molecole di adesione. Sono dei
Leucociti che, per essere reclutati nel sito di infezione, dovranno inizialmente marginarsi, quindi
passare dalla parte centrale del vaso ai margini, dove ci sono le cellule endoteliali vascolari, e
dovranno iniziare un processo di rotolamento. Come fanno a rotolare? Rolling leucocitario: le
molecole di adesione sono presenti sia sulle cellule endoteliali vascolari, sia sui leucociti, sia sulla
matrice extravascolare. Troviamo 4 classi di molecole di adesione.

 Adressine: gruppo di molecole di adesione che vanno a legare le selectine. Adressine e


Selectine interagiscono tra di loro e hanno la capacità di formare un legame debole; fanno in
modo che i Leucociti si attacchino e si stacchino, permettendo il rotolamento, fino a quando non
raggiungono il sito di extravasazione. Le Adressine sono molecole presentatrici di carboidrato
di tipo mucinoso e modulano il traffico leucocitario negli organi linfoidi secondari e nei siti
infiammatori. Esempi: GlyCAM-1, MAdCAM-1, CD34
 Selectine o Selettine: sono presenti principalmente sui
Leucociti. Conosciamo 3 classi:
o P-sel: stanno per Piastrine perché originariamente
erano state individuate sulle piastrine attivate, ma
poi si è visto che sono espresse anche sui
Leucociti
o E-sel: sono quelle espresse sulle cellule Epiteliali
del vaso
o L-sel: è espressa sui Leucociti. Le cellule che
esprimono la L-sel riescono a legarsi alle
adressine, presenti sulle cellule endoteliali, per
iniziare il meccanismo di Rolling leucocitario.
 Integrine: una volta che i leucociti hanno raggiunto il
sito di extravasazione, le vedremo coinvolte insieme
alle immonuglobuline. Sono molecole localizzate sui
leucociti e hanno una caratteristica: presentano due
hanno due ligando differenti che possono legarsi ad
altre molecole di adesione, che sono quelle presenti
sulle cellule endoteliali, ma possono anche legarsi alla
matrice extracellulare grazie all’integrazione con la
fibronectina.
 Super famiglia delle Immonuglobuline: hanno una
struttura molto simile a quella delle immunoglobuline.
Quasi tutte le molecole che appartengono a questa
famiglia sono presenti sulla superficie delle cellule endoteliali. Fra queste cellule ricordiamo:
ICAM-1; VCAM; CD31. Queste interagiscono con molecole presenti sui leucociti quali sialil
Lewis X, beta-2 integrine, beta-1 integrine.

La caratteristica di queste ultime due classi è che loro formeranno un legame irreversibile perché a
quel punto il leucocita verrà preso e portato all’esterno con questo meccanismo di Diapedesi. Il
meccanismo che porta alla migrazione orientata dei leucociti verso la sede di lesione in risposta a
stimoli chemio tattici è chiamato ESTRAVASAZIONE e si verifica in 4 fasi:

1. Attivazione leucocitaria: cos’è che


attiva un segnale di attivazione ai
leucociti? Ci sono una serie di
mediatori che vengono rilasciati
durante il processo infiammatorio che
sono le Chemiochine, le Citochine, lo
stesso microrganismo che interagisce
con il leucocita presente nel vaso e lo
attiva. Una volta attivato inizieranno
ad esprimere sulla loro superficie le
molecole di adesione.
2. Una vote espressa, il leucocita si
margina, prenderà contatto con le
molecole di adesione che sono
presenti sulle cellule endoteliali e
inizierà a rotolare.
3. Stadio di arresto dove il leucocita si lega all’endotelio in maniera irreversibile grazie alle
integrine
4. Diapedesi vera e propria, extravasazione del leucocita attraverso la parete endoteliali.

Il leucocita esprime la L-selectina e comincerà a legarsi alle cellule endoteliali del vaso per iniziare
la fase di rotolamento. Verranno inizialmente rilasciate da altre cellule del sistema immunitario le
chemiochine e le citochine (mediatori della chemiotassi). Vanno ad attivare i leucociti, questi
inizieranno a marginarsi verso la superficie dell’endotelio, rotoleranno ammassandosi, fino a
quando non raggiungeranno il sito di infezione. Qui ci sarà la Diapedesi. Una volta usciti, i leucociti
attiveranno la Fagocitosi per eliminare questi patogeni.

Fagocitosi: è la capacita di cellule, che sono state precedentemente attivate da mediatori del
sistema immunitario, di inglobare e distruggere particelle o macromolecole estranee al nostro
organismo. È un processo cruciale del sistema immunitario e del nostro sistema di difesa.

 Fagociti professionali: cellule per le quali a fagociti è la funzione principale (neutrofili,


eosinofili, monociti/macrofagi)
 Fagociti facoltativi: cellule per le quali le fagocitosi è una funziona marginale, quando c’è un
processo infiammatorio abbastanza importante, queste cellule acquisiscono anche la capacità di
attuare la fagocitosi. (Fibroblasti, mastociti, endoteliociti)

Esempio: quando abbiamo una fattura dell’osso ci sono molti frammenti, cellule morte, necrotiche,
c’è un processo infiammatorio molto importante, e vediamo che altre cellule, osteoclasti e
fibroblasti, cellule che normalmente hanno altre funzioni, con l’opportuno stimolo possono
comportarsi da fagociti. Quindi partecipano al processo di
fagocitosi insieme ai macrofagi con lo scopo di ripulire il
tessuto necrotico.

Nella fagocitosi dobbiamo parlare dell’ Opsonizzazione: è un


processo che serve a rendere il batterio visibile al fagocita
affinché questo possa riconoscerlo e fagocitarlo. Il processo di
fagocitosi non avviene fino a quando non c’è qualcosa che si
va a legare al batterio che lo renda visibile. Gli
anticorpi/immunoglobuline hanno questa capacità di legare
specificatamente il microrganismo, (nell’immagine ad esempio
vediamo l’Fc, frammento cristallizzabile dell’anticorpo, e
vediamo che il macrofago è dotato del suo recettore). Quindi
abbiamo il batterio, l’anticorpo si lega, e poi il fagocita grazie al suo recettore, lega e attiva la
fagocitosi. Stessa cosa per alcuni componenti del complemento: il C3b e il C5b, chiamate opsonine;
hanno la caratteristica di legarsi al batterio per renderlo visibile, e anche in questo caso la cellula
fagocitica è in grado di riconoscere il frattempo e di legarsi al batterio, per poi attuare la fagocitosi.
Sia nel caso in cui il batterio è opsonizzato dall’anticorpo, o nel caso in cui è opsonizzato dal
componente del complemento, si verranno a creare questi due Pseudopodi che vanno ad avvolgere
il batterio. Una volta che si rinchiude, il batterio rimane intrappolato all’interno della cellula. Viene
così distrutto grazie alla formazione iniziale di un Fagosoma, che poi si andrà a fondere con i
lisosomi, formando un Fagolisosoma. All’interno di questo fagolisosoma ci sono dei meccanismi
battericidi che possono essere ossigeno dipendenti o indipendenti.

- I meccanismi battericidi O2 dipendenti sono mediati dalla NADPH ossidasi, enzima che
determina la formazione di radicali liberi dell’ossigeno come il radicale superossido, l’acqua
ossigenata H2O2, che sono molto tossici per il microrganismo.
- Meccanismi battericidi O2 indipendenti: enzimi che possono agire anche in assenza di ossigeno
come il lisozima (nei lisosomi), le difensine e la proteina permeabilizzante battericida (BPI) che
attiva le fosfolipasi che sono presenti sulla parete dei batteri, alterando la permeabilità e
indicendo la morte del batterio per differenza osmotica.

MEDIATORI CHIMICI DELLA FLOGOSI

I mediatori della flogosi sono i protagonisti dell’infiammazione.

MEDIATORI DI ORIGINE CELLULARE


 Distinguiamo dei mediatori
PREFORMATI, che sono già
presenti in granuli di secrezione sulle
cellule a prescindere dell’esistenza o
meno di un’infiammazione. E questi
sono:
o L’Istamina, presente nei granuli
dei mastociti, basofili e piastrine.
L’istamina è la prima che
interviene nei momenti più
prossimi all’insulto che ha
causato l’infezione. È
responsabile di:
- Vasodilatazione delle venule
ma anche vasocostrizione delle arteriole (precede la vasodilatazione);
- Aumento della permeabilità, cioè induce a una contrazione delle cellule endoteliali del
vaso creando degli spazi tra una cellula e l’altra;
- Adesione alle molecole di adesione la cui espressione viene stimolata anche
dall’istamina e rotolamento leucocitario;
- Chemiotassi per i granulociti eosinofili (principalmente coinvolti nelle risposte
allergiche che sono comunque un processo infiammatorio);
- Attiva la secrezione di muco nelle alte vie respiratorie ( quello che viene chiamato
raffreddore);
- Prurito;
- Attiva la contrazione della muscolatura liscia dei bronchi.
o La Serotonina, presente nelle piastrine. Questa è un neurotrasmettitore presente nelle
piastrine, nelle cellule enterocromaffini del tratto gastro-intestinale (cellule
neuroendocrine) e nel SNC come mediatore sinaptico. Determina prevalentemente un
aumento della permeabilità vasale con un meccanismo simile a quello dell’istamina.
o Gli enzimi lisosomiali, presenti nei lisosomi di granulociti neutrofili e nei macrofagi

 Oppure abbiamo dei MEDIATORI SINTETIZZATI DE NOVO, cioè vengono sintetizzati nel
momento in cui abbiamo un innesco a seguito di un’infiammazione. E questi sono:
o Le Prostaglandine
o Le Leucotrieni
o Il PAF, il fattore attivante le piastrine

(qui non avviene vasodilatazione)


o Tutti i ROST, i radicali dell’ossigeno che sarebbero le specie reattive dell’O2
o Ossido di azoto
o Citochine: sono i mediatori più importanti in assoluto della risposta immunitaria, la
dirigono ad andare in una direzione piuttosto che in un’altra. Quindi ognuna di loro ha un
ruolo predominante nella attivazione, mantenimento e polarizzazione dei linfociti nelle
varie sottopopolazioni, ognuna delle quali avrà un ruolo a seconda della NOS che ha
scatenato la risposta immunitaria. Sono proteine prodotte principalmente da linfociti
(linfochine) e macrofagi attivati (monochine), ma anche da altre cellule (cellule endoteliali,
epiteliali, connettivali). Modulano alcune funzioni cellulari regolando l’ampiezza e la
durata della risposta infiammatoria/immunitaria. Per agire devono legarsi a dei recettori
specifici presenti sulla membrana della cellula bersaglio, un po’ come gli ormoni ma,
presentano alcune importanti differenze. L’azione delle citochine può essere :
- Autocrina (quando si lega al recettore presente nella cellula che le ha prodotte)
- Paracrina (il recettore si trova su cellule adiacenti)
- Endocrina (con gli ormoni, agiscono su recettori che si trovano su cellule distanti)
Interazione tra sistema immunitario-endocrino-nervoso  c’è sempre un collegamento tra
gli ormoni, il sistema nervoso e la risposta immunitaria dato che sono strettamente
connessi tra loro. Le citochine hanno un ruolo anche in questo meccanismo di interazione
infatti ci sono recettori a livello neuronale, a livello del sistema endocrino quindi
interferiscono anche in questi due sistemi. L’effetto biologico delle citochine può essere:
- Pleiotropico (la stessa citochina agisce su cellule diverse)
- Ridondante (esistono più citochine con la stessa azione)
- Sinergico (l’azione combinata di due citochine è maggiore della somma degli effetti
delle singole)
- Antagonista (azione inibente di una citochina nei confronti di un’altra, perché dopo
aver risolto il problema con una risposta immunitaria questa deve essere spenta prima
di diventare pericolosa. Quindi ci sono le citochine ‘antinfiammatorie’ che si
contrappongono a quelle infiammatorie come se fossero su una bilancia: quando
abbiamo una forte risposta infiammatoria è più pesante il lato delle citochine
infiammatorie, quando abbiamo bisogno di uno spegnimento avremo una maggiore
produzione di quelle antinfiammatorie)
MEDIATORI CHE ORIGINANO NEL FEGATO.
 L’attivazione del FATTORE XII (fattori di Hageman), che va ad attivare il sistema delle
Chinine (bridichinina coinvolta nel meccanismo di sensibilizzazione del dolore) e il
sistema della coagulazione.
 Sistema delle chinine: Sono delle proteine derivate dalle α-globuline plasmatiche
(chininogeni) alla cui formazione concorrono principalmente 3 sistemi enzimatici: la
callicreina, la plasmina e la proteasi lisosomiali. Sono state finora isolate 3 chinine:
- Bradichinina
- Callidina
- Metil-callidina
Nella flogosi le chinine hanno varie funzioni: aumentano la permeabilità vascolare (ma
solo per un breve periodo, precisamente alla fine della fase istaminica  istamina –
chinine - citochine); sono algogene (stimolano il dolore), cioè sensibilizzano le fibre
sensitive nei confronti della compressione esercitata dall’essudato. Ad esempi se soffro
di allergia da polline e vado in campagna prima di tutto prendo l’antistaminico che
blocca la fase iniziale della risposta infiammatoria, se però inizio ad avere asma ecc
(quindi il processo infiammatorio è già iniziato) l’antistaminico non basta, a questo
punto si prende il cortisone. Quindi bisogna adattare il trattamento alla fase della
risposta allergica.

 Attivazione del sistema del complemento: Sistema di circa 20 proteine che si attivano a
cascata, enzimaticamente dal legame di un anticorpo ad un antigene che portano alla
formazione di un complesso terminale capace di attaccare e dissolvere la parete batterica o la
membrana di cellule tissutali. La sua reazione viene attivata nelle fasi iniziali della risposta
infiammatoria tramite 3 vie:
- Classica, in cui sono presenti tutti i complementi; viene attivata dal complesso
antigene-anticorpo (IgG e IgM);
- Alternativa, assenza di alcuni componenti; innescata direttamente dalla membrana dei
microbi e molecole non anticorpali;
- Lectinica, attivata da lectine plasmatiche che si legano al mannosio presente sulla
superficie di virus o batteri (patogeni).
Le 20 proteine sono presenti nel siero sotto forma di precursori inattivi. In seguito ad
attivazione interagiscono tra di loro attivando una reazione a cascata e generando una
serie di prodotti indicati con la lettera ‘C’. La via classica parte da C1. Il complesso
antigene-anticorpo va ad attivare il componente 1 del complemento. La via
alternativa invece attiva il componente 3. Solo alcuni componenti della cascata e le
loro funzioni all’interno della risposta infiammatoria.
 C5b, insieme al C3b, sono chiamate opsonine cioè le sostanze che si depositano
sulle cellule batteriche e legano l’antigene/microorganismo affinché questo sia
riconoscibile dal fagocita. Interagiscono con i linfociti B che posseggono
recettori sia per il C3b (interagendo con esso liberano linfochine che hanno
azione chemio tattica per i monociti), per il C5b e anche quello per il frammento
Fc dell’immunoglobulina.
 C3a, C4a e C5a inducono la vasodilatazione e l’aumento della permeabilità
vascolare (quindi anche questi sono mediatori), la chemiotassi (recluta,mento dei
leucociti) ed attiva anche la fagocitosi. Questi vengono anche chiamati
anafilotossine grazie alla loro
funzione di indurre l’anafilassi. Il
C3a e il C5a si vanno a legare a
recettori presenti sui mastociti
(all’interno hanno i granuli di
istamina) e inviano il segnale di
degranulazione con il rilascio di
istamina;
 Dal C5 al C9 si forma il complesso
di attacco di membrana, come se
fosse un tubo che attacca la
membrana del microorganismo.
Le funzioni delle frazioni del
complemento quindi sono varie: lisi
delle cellule bersaglio (C5b);
vasodilatazione ed aumento della
permeabilità vasale (C3a, C4a e C5a); chemiotassi ed attivazione dei fagociti (C5a);
aumento fagocitosi (C3b); de granulazione e rilascio degli enzimi professionali;
contrazione dei muscoli lisci.

METABOLITI DELL’ACIDO ARACHIDONICO


Si tratta di un acido grasso a 20 atomi di carbonio con 4 doppi legami. Non esiste libero nelle
cellule, è normalmente esterificato nei fosfolipidi di membrana come fosfatidilinositolo,
fosfotidilcolina… È un acido grasso essenziale: non è
prodotto dall’organismo, deriva dalla conversione
dell’acido linoleico, il quale deve essere introdotto con
la dieta. È rilasciato dai fosfolipidi di membrana
mediante l’attivazione di 2 fosfolipasi cellulari che
sono: FOSFOLIPASI A2 e FOSFOLIPASI C. Una volta
avvenuta la sua attivazione (cioè la dissociazione dai
fosfolipidi) si assiste alla biosintesi dei suoi metaboliti,
detti eicosanoidi, mediante 2 vie:

 via ciclossigenasica (si attiva nelle cellule dell’endotelio e nelle piastrine) 


prostaglandine e trombossani

 via lipossogenasica (si attiva nei leucociti)  leucotrieni e lipossine


OSSIDO NITRICO (NO)
Scoperto come un fattore rilasciato dalle cellule endoteliali che causa vasodilatazione rilassando la
muscolatura liscia. Viene prodotto da molti tipi cellulari: cellule endoteliali, alcuni tipi di neuroni,
fagociti. Ha un effetto dicotomico cioè da una parte promuove l’infiammazione, dall’altro la riduce.
È sintetizzato a partire da L-arginina mediante
l’azione degli enzimi ossido nitrico sintasi
(NOS):

- eNOS, endoteliale (inducibile dalle


citochine infiammatorie)

- nNOS,neuronale 8espressione costitutiva)

- iNOS, inducibile (fagociti)

L’NO è un potente vasodilatatore, inibisce


l’aggregazione piastrinica ed il reclutamento dei
leucociti (in base ai dosaggi e alla regione che è
stata infiammata può fungere da promotore o inibitore. Per questo l’NO è inserito in diversi
farmaci), e ha azione antimicrobica.

CHEMOCHINE
Chiamate così perché richiamano i leucociti che si ammassano nel punto in cui c’è stato l’insulto
con il meccanismo di diapedesi. Sono dei piccoli peptidi ad azione chemio tattica cioè in grado di
richiamare i leucociti: regolano la migrazione cellulare. Le chemio cine sono divise in famiglie il
cui nome è stato attribuito in base alla presenza, nella sequenza peptidica, di 2 cisteine vicine (CC)
o separate da uno o più amminoacidi (CXC).

Riassunto dell’infiammazione
1. Entrata del batterio patogeno
2. Si attiva il complemento: se il soggetto è già immunizzato nei confronti di questo batterio, e
quindi ha già gli anticorpi, il complemento si può avviare anche con la via classica se no con
la via alternativa.
3. Poi si attivano le opsonine che vanno ad
opsonizzare altri batteri e attivano la
fagocitosi. I macrofagi attivati cominceranno a
produrre tutti i mediatori: chemiochine
(richiamano i leucociti nel sito di
infiammazione), citochine (L1, L7 ecc cioè
quelle pro infiammatorie), prostaglandine e
leucotrieni. Quindi avremo già una
vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare ma dall’altro lato, con l’attivazione
del complemento
4. Vengono attivate anche le anafilotossine che si legano ai recettori presenti sui mastociti 
viene liberata istamina che a sua volta agisce a livello delle cellule endoteliali e anche in
questo caso avremo vasodilatazione ed aumento della permeabilità. Tutto questo, insieme
alle chemiochine che richiamano i leucociti, comincerà a formare l’essudato.

Lo scopo principale è eliminare l’agente patogeno anche se inevitabilmente si crea un danno al


tessuto interessato (morte cellulare nel punto in cui c’è stato l’insulto) ma ci saranno anche cellule
che attiveranno poi i meccanismi di riparazione. Le cellule endoteliali inoltre produrranno la
bradichinina quindi in base all’intensità, entità e durata della infiammazione ci potrà essere il
dolore.

ESITI DELLA FLOGOSI ACUTA

Come si conclude la flogosi acuta?

1. Ascesso: accumulo di pus in nella sacca neo formata. Bisogna capire quali cono i suoi
componenti microbici e come intervenire.
2. Guarigione:
- Se il tessuto è stato danneggiato quindi è labile, abbiamo una Restitutio ad integrum
(rigenerazione, fibroblasti)
- Se il tessuto non si è danneggiato c’è stato questo meccanismo di riparazione
importante, si forma la cicatrizzazione
3. Cronicizzazione
4. Suppurazione: si verifica:
- In presenza di infezioni persistenti
- In presenza di essudato eccessivo

I suoi componenti principali sono: granulociti richiamati da stimoli chemio tattici; leucociti
essudati, dopo l’ingestione ed uccisione dei microrganismi, muoiono rilasciando enzimi
lisosomi ali e formano un liquido viscoso ricco di lipidi, proteine ed Ac. Nucleici detto pus.
L’insieme dei batteri morti, leucociti morenti o liquefatti, insieme al tessuto infiammato si
chiama ascesso.

EVOLUZIONE DELL’INFIAMMAZIONE ACUTA

Al termine del processo infiammatorio si evidenzia il meccanismo di

- Estinzione dei fenomeni vasculo-ematici  drenaggio dell’essudato; rimozione della fibrina;


morte dei neutrofili o fagocitosi da parte dei macrofagi (sono gli ‘spazzini’).
- Rigenerazione del tessuto danneggiato  In presenza di cellule rigenerative si assiste alla
totale scomparsa del danno; in assenza si osserva la cicatrizzazione.

Il persistere delle cause porta alla cronicizzazione


della malattia.

INFIAMMAZIONE CRONICA
Cronicizzazione di un processo acuto  persistenza dell’agente flogogeno, quindi la sua mancata
eliminazione, perseverante esposizione dell’agente; reazioni autoimmuni o di ipersensibilità.
L’infiammazione cronica nella maggior parte dei casi deriva dalla cronicizzazione
dell’infiammazione acuta ma può esistere anche una flogosi cronica ad inizio (tipo di patologie che
già hanno queste caratteristiche di cronicità; ad es. nell’artrite reumatoide abbiamo un meccanismo
autoimmune di risposta anticorpale cellulare nei confronti del collagene presente nelle
articolazioni, si può trattare ma ha un effetto di cronicità, non va incontro a risoluzione). Non
siamo più nelle prime fasi della risposta immunitaria ma nella fase di risposta acquisita cellulo-
mediata o umorale. Per questo ci sarà un’infiltrazione e proliferazione tissutale di altre cellule
mononucleate: macrofagi, lifociti (T e B), plasmacellule, fibroblasti (flogosi produttiva). Questa
abnorme formazione di tessuto connettivo può portare alla fibrosi, aspetto molto caratteristico
dell’infiammazione cronica.

MACROFAGI  derivano dai monociti ematici. Nel focolaio infiammatorio vengono attivati
dalle linfochine, proliferano, diventano più grandi e la loro attività fagocitaria diventa più efficace.
Il loro ruolo nell’infiammazione è:
 Aumentare il meccanismo di fagocitosi e l’espressione delle Mhc di classe II per presentare
l’antigene e quindi attivare la risposta secondaria;

 produce le citochine (interleuchina 1 e 6, TNF)

LINFOCITI T  Protagonisti dell’infiammazione cronica, una volta che si attivano producono le


citochine quindi amplificano la risposta infiammatoria.

LINFOCITI B  Producono anticorpi dopo la trasformazione in plasmacellule.

CELLULE DEL CONNETTIVO  (FIBROBLASTI) Producono abbondante collagene,


formano il tessuto connettivo fibroso e promuovono lo sviluppo di cicatrici permanenti.

Dobbiamo distinguere 2 tipi di istoflogosi:


1. Infiammazione cronica interstiziale (o aspecifica)

2. Infiammazione cronica granulomatosa (o specifica). Il granuloma è una risposta infiammatoria


focale ad andamento cronico caratterizzata dall’accumulo e dalla proliferazione di leucociti di
tipo prevalentemente mononucleato (ammasso di macrofagi fusi tra loro formandole cellule
giganti multinucleate, che si distribuiscono l’uno sull’altro in maniera concentrica attorno a quei
microrganismi più resistenti che riescono ad eludere la risposta immunitaria sopravvivendo
all’interno di alcuni fagociti). Quando al centro abbiamo un microrganismo si chiamerà
granuloma immunologico o da ipersensibilità (in questo caso, dato che c’è un antigene al centro
del granuloma avremo all’esterno linfociti T e B), mentre quello non immunologico è dovuto a
un corpo estraneo (dato che è troppo grosso, lo isola formando un granuloma). L’infiammazione
cronica non granulomatosa (detta interstiziale) ha delle caratteristiche:

- Composizione dell’infiltrato che è sempre costante (ad eccezione delle flogosi allergiche);

- Aspetto aspecifico dell’accumulo d


cellule al di fuori dei vasi che formano un
manicotto (da questo non possiamo
capire cosa ha scatenato la risposta
infiammatoria cronica);

- Compressione dei vasi (ischemia), quindi


consideriamo degli effetti postumi
all’infiammazione cronica;

- Proliferazione dei fibroblasti, insorgenza di fibrosi o sclerosi (eccesso di connettivo).

Quali sono le cause principali di questo tipo di infiammazione? Microorganismi poco virulenti ma
molto resistenti, fenomeni autoimmunitari, persistente contatto con allergeni, sostanze tossiche
quali l’alcool (quando l’insulto è cronico e siccome i meccanismi di riparazione avvengono
contemporaneamente, si forma un meccanismo di fibrosi attorno agli epatociti che poi sfocerà verso
la cirrosi epatica. Il fegato non funziona più e si deve rimuovere la sua parte cirrotica, a questo
punto il fegato si rigenera).
MANIFESTAZIONI SISTEMICHE DELLA FLOGOSI

Gli effetti sistemici dell’infiammazione sono:

 Febbre;

 Leucocitosi (aumento dei leucociti)

 Rilascio di proteine di fase acuta dal fegato


aumento della VES

FEBBRE
Negli esseri umani la temperatura normale è
comunemente considerata di 37 °C, tuttavia questo è un
valore approssimato. Gli studi più recenti indicano come
normale una temperatura di 36,8 °C, con una certa
variabilità individuale (di circa 40 °C). La temperatura
corporea fluttua normalmente durante il giorno, la
massima temperatura orale è 37,2 °C alle 6h del mattino e
37,7 °C alle 4h del pomeriggio. La normale escursione
circadiana della temperatura è tipicamente 0,5 °C.
Possono intervenire altri fattori come la digestione (fase
post-prandiale), l’attività fisica e, nelle donne, il ciclo
mestruale. Nella donna in età fertile la temperatura è più
bassa nel periodo pre-ovulatorio (fase follicolinica). Si innalza di circa ½ grado all’ovulazione e tale
rimane nel periodo successivo del ciclo (fase luteinica). La febbre la si distingue comunemente tra:

 Febbricola (fino a 37,5 °C);

 Febbre moderata (fino a 38,5 °C);

 Febbre elevata (fino a 39,5 °C);

 Iperpiressia (oltre 39,5 °C).

La misurazione della temperatura corporea si effettua tramite un termometro per uso medico. Il
valore riportato dallo strumento non rappresenta necessariamente la cosiddetta temperatura interna,
e a seconda delle modalità di misurazione si distinguono 3 diverse temperature:

 temperatura rettale: ottenuta inserendo l’ampolla del termometro nel retto per via anale. In
questo caso si considera febbre una rilevazione superiore ai 38°C (le temperature rettali sono
più alte di 0,4 °C rispetto a quelle registrate nel cavo orale)
 temperatura orale, ottenuta tenendo l’ampolla in bocca. Si considera febbre una temperatura
superiore ai 37,5 °C;

 temperatura ascellare, ottenuta tenendo l’ampolla nell’incavo dell’ascella. Si considera


febbre una temperatura pari o superiore a 37,2 °C.

In realtà bisognerebbe fare 3 misurazioni e calcolare la media. Ormai in commercio esistono i


termometri digitali o elettrici e quelli a raggi infrarossi auricolari, da contatto e a distanza.

La termoregolazione è la capacità dell’organismo di mantenere costante la temperatura corporea


nonostante le variazioni ambientali. È una condizione di equilibrio omeostatico tra la quantità di
calore prodotta dall’organismo (termogenesi) e la quantità da esso perduta (termodispersione). Il
calore prodotto dall’organismo è la risultante del calore prodotto da ogni singola cellula. L’energia
chimica degli alimenti è immagazzinata in ATP. Dal consumo di ATP, catalizzato dall’ATPasi, si
genera lavoro (muscolare trasporto attivo, sintesi di molecole ecc.) e calore. La termogenesi è
proporzionale al consumo di ossigeno. La produzione di calore a digiuno e in condizioni di riposo
fisico e psichico è detta metabolismo basale ed è di circa 1400-1800 calorie al giorno, cioè circa 70
calorie per ora.

Termodispersione
In condizioni fisiologiche la quantità di calore prodotto è pari a quella del calore perduto. Il calore
viene eliminato attraverso: evaporazione del sudore (perspiratio insensibilis), aria espirata, via
digerente, via urinaria. Le reazioni chimiche che consentono la vita possono avvenire solamente
entro un determinato intervallo di temperatura. Come già detto la temperatura corporea è controllata
dal centro termoregolatore ipotalamico (situato nella regione preottica dell’ipotalamo anteriore).
Quando abbiamo una ipertermia non febbrile la temperatura si alza per un colpo di calore, quando
rimaniamo per tanto tempo in una stanza non arieggiata o per anestetici (una volta somministrati si
attivano recettori per il calore e fanno aumentare la temperatura, anche se non è febbre ma è
ipertermia ‘maligna’). I neuroni ricevono 2 tipi di segnali:

 dai nervi periferici che conducono il segnale dei recettori del caldo/freddo;

 dalla temperatura del sangue che irrora la regione

Questi 2 tipi di segnale si integrano a livello del centro termoregolatore dell’ipotalamo per
mantenere la giusta temperatura.

Decorso della febbre


Nel caso della febbre abbiamo una attivazione a livello dell’ipotalamo da parte delle citochine L1,
L6 e TNF che determinano la produzione di prostaglandine che non fanno altro che alzare il set
poont dell’ipotalamo da 37 a 38,5/39. Il nostro organismo pensa che quella è la nostra nuova
temperatura quindi attiva tutti i meccanismi per raggiungere il nuovo riferimento della T: brividi,
vasocostrizione periferica. Avremo una fase di innalzamento detta fase prodonica. In realtà la
febbre viene perché la quantità di citochine prodotte durante l’infiammazione è tale da raggiungere
un livello sistemico. Quando abbiamo raggiunto il punto di riferimento detto acme o fastigio
comincia la fase di discesa (fase di defervescenza): abbiamo calore in eccesso perché a quel punto il
set point ritorna di nuovo a 37 (sudorazione per crisi, gradualmente, e per lisi, rapidamente;
vasodilatazione).

Ogni giorno gli infermieri registrano la temperatura dei pazienti su delle schede. Dal grafico che ne

deriva, in base a come avviene la defervescenza,


quante volte ci sono oscillazioni in un giorno, se
l’acme dura mesi, si capisce qual è stato il
patogeno che mi ha indotto quel tipo di febbre.

Borrellia: trasmessa con la puntura delle zecche;


è spesso associata alle convulsioni perché si
hanno sbalzi repentini di temperatura.
SISTEMA IMMUNITARIO
L’ipo-funzionamento del sistema immunitario può portare, in condizioni estreme, a condizioni
cliniche di immunodeficienza che si possono estrinsecare con la maggiore insorgenza di malattie
infettive, neoplasie ed iperattività del sistema immunitario.

Il sistema immunitario può essere suddiviso in: sistema dell’immunità innata e sistema
dell’immunità acquisita. Sono composti da cellule e da componenti umorali diverse, che hanno
caratteristiche funzionali diverse, ma che sono accumunate dal fatto che insieme funzionano meglio
rispetto a quanto possa fare un sistema da solo.
Quello filo-geneticamente più antico è il sistema dell’immunità innata: questo ha delle somiglianze
strutturali e funzionali che si vedono anche negli invertebrati (in particolare, dei recettori che
caratterizzano il sistema dell’immunità innata che si trovano negli invertebrati). Quello
dell’immunità acquisita è un sistema filo-geneticamente più evoluto, relativamente più recente: si è
evoluto per avere un maggiore funzionamento complessivo del SI, quindi lavorare in sinergia con il
sistema dell’immunità innata.

IMMUNITÀ INNATA
CELLULE

Per quanto riguarda le cellule che caratterizzano il sistema dell’immunità innata sono:

 cellule monocitarie macrofagiche


 cellule dendritiche
 natural killer
 neutrofili
 basofili
 eosinofili
 complemento

Le componenti dell’immunità innata sia cellulare sia umorale, hanno il compito di fronteggiare
immediatamente, la presenza di un antigene ossia una sostanza esterna, nel nostro organismo, e di
mettere in moto dei meccanismi atti alla sua eliminazione. La caratteristica del sistema
dell’immunità innata è che agisce in maniera rapida, quindi se noi misurassimo le cellule prodotte in
risposta a livello antigenico, vedremo che nei modelli sperimentali (es: ratti, uomo), dopo 30/40
minuti, il sistema dell’immunità innata si mette in moto e comincia a produrre delle molecole che
testimoniano la sua attivazione e il tentativo di eliminare l’agente patogeno. Un’altra caratteristica
del sistema dell’immunità innata, è che ha una risposta monomorfa, rapida, principalmente che si
estrinseca con il meccanismo dell’infiammazione. Inoltre tale sistema non ha memoria: risponderà
ad antigeni diversi più o meno con lo stesso meccanismo di reazione che caratterizza il primo
incontro.

MONOMORFISMO DELL’IMMUNITÀ INNATA

Esiste un relativo monomorfismo nell’immunità innata: ciò significa che essa può rispondere a
batteri e virus in maniera relativamente diversa.

 Questo tipo di immunità risponde ai batteri grazie ad una citochina che prende il nome di
tumor-necrosis-factoralpha (TNFα).
 Quando si ha l’infezione virale, il nostro organismo cerca di combatterla con la produzione di
un’altra citochina: l’interferone.

Spesso queste due vie si sovrappongono, perché di solito le vie che vengono attivate dal sistema
dell’immunità innata per combattere l’infezione batterica, sono caratterizzate principalmente dalla
produzione di TNF α in prima battuta e successivamente di interleuchina 1 β: queste inducono
febbre e vengono chiamati pirogeni ed endogeni perché vanno ad agire sul centro termo-regolatore
dell’ipotalamo, inducendo la produzione di prostaglandine (per questo motivo la febbre è
modulabile dal trattamento con inibitori della produzione delle prostaglandine). Ma questa
comparsa di febbre occorre anche nelle infezioni virali: ciò perché non sono vie completamente
disgiunte per cui è chiaro che il sistema è in grado di discriminare l’antigene verso il quale si
confronta, sia esso batterico o virale, monta una risposta relativamente specifica che ha dei gradi di
sovrapposizione, dimostrato dal fatto che nella risposta antivirale c’è la febbre.

L’interazione degli gli antigeni, siano essi esterni o interni (prodotti di degradazione cellulare), con
le cellule del sistema dell’immunità innata, avviene attraverso un’interazione antigene-recettore. Le
cellule del sistema, per riconoscere un antigene, devono avere dei sistemi recettoriali che
permettono di capire che c’è una perturbazione dell’ambiente extracellulare e che questa deve
avviare una risposta che mira all’eliminazione e ritornare alla situazione iniziale.
Questi antigeni batterici, virali o endogeni come l’acido urico (prodotto di catabolismo cellulare),
possono stimolare i recettori del sistema dell’immunità innata. Questi recettori prendono il nome di
PRR (pathogen-recognis-ereceptor); per essere attivati e per tradurre all’interno della cellula il
messaggio interagiscono con delle molecole antigeniche:
- PAMP, Pathogen-Associated-Molecular-Patterns (esogene)
- DAMP, Danger-Associated-Molecular-Patterns (endogene), come l’acido urico, che può
determinare un’infiammazione sterile dei recettori del sistema dell’immunità innata.
L’acido urico è implicato nella patogenesi della gotta che è una malattia anche a
manifestazione clinica di tipo artritico, caratterizzata da un’immune infiammazione
cronica sterile: non è quindi determinata da un antigene batterico o virale; viene invece
causata dall’attivazione del sistema dell’immunità innata da parte dell’acido urico.
Nella famiglia dei PRR troviamo dei recettori largamente conosciuti
 Toll-like-receptor: ne conosciamo almeno 12; sono dei recettori che possono essere:
o Extracellulari: espressi sulla superficie esterna della cellula, che legano agli antigeni e
trasducono dei meccanismi di segnalazione che portano alla risposta antivirale; hanno
più facilità a legare degli antigeni batterici. Tra essi troviamo il toll-likere-ceptor 4, che
lega il lipopolisaccaride dei batteri GRAM- che attiva una risposta infiammatoria. Nei
soggetti che hanno un’omeostasi del sistema immunitario, viene messa in atto la
risposta immunitaria innata, eventualmente anche la risposta dell’immunità acquisita,
ed il patogeno viene eliminato. In alcune condizioni, dove c’è una riduzione
dell’efficienza funzionale del sistema immunitario dell’immunità innata e/o acquisita,
succede che i due sistemi non funzionano bene e si ha un tentativo di produzione di
TNFα (molecola preinfiammatoria), che serve ad eliminare la reazione e che in
determinate condizioni può portare ad una condizione molto grave, che è quella dello
shock endotossico: è una condizione molto grave, caratterizzata da collasso
cardiocircolatorio, coagulazione intravascolare disseminata e da anomalie metaboliche
gravi che vengono definite come Catessia. Lì dove il sistema dell’immunità innata è
iperattivo in soggetti con neoplasie, patologie croniche, acute come gli ustionati gravi,
le infezioni batteriche possono determinare l’insorgenza di shock endotossico che è
mediata da un’iperattivazione del toll-likereceptor 4, dovuta alla stimolazione
dell’LPS.
o Espressi a livello del reticolo endosomiale: hanno più facilità a legare delle sequenze
virali; questo ci permette di avere una comprensione a livello molecolare, del fatto che,
il sistema dell’immunità innata possa discriminare un’infezione antibatterica da
un’infezione antivirale. Tra essi troviamo i toll-likereceptor 3, 6 ,7 e 9. Questi hanno
un accesso più semplice a sequenze antigeniche di tipo virale, e quindi di montare una
risposta antivirale mediata dalla produzione di interferone (alfa e beta). Gli interferoni
inducono la produzione di molecole ad attività antivirale che bloccano l’infezione di
altre cellule; per esempio inducono la sintesi di enzimi ad azione antivirale come la
2',5'-oligoadenilato sintetasi o come la PKR e cercano di limitare l’infezione virale di
altre cellule.
 Nod-like-receptor: hanno il compito di legare a livello citoplasmatico degli antigeni batterici e
mettere in atto risposte infiammatorie.

Nelle fasi iniziali di un incontro tra un antigene e il sistema dell’immunità innata viene messo in
atto un tentativo di risposta attraverso il sistema dell’informazione, e quindi il tentativo da parte del
sistema dell’immunità innata di eliminare il patogeno senza ricorrere all’aiuto cooperativo da parte
del sistema dell’immunità acquisita. Se il sistema dell’immunità innata dovesse fallire, chiederebbe
un aiuto al sistema dell’immunità acquisita che farà in modo di cooperare in sinergia con il primo
sistema.
Nella fase precoce, vengono prodotte entro 6 ore delle molecole di antibatteri TNFα, interleuchine
1β e poi viene prodotta una molecola antiinfiammatoria che tende a spegnere l’infiammazione, per
evitare che diventi un’infiammazione cronica poiché potrebbe portarci a patologie più gravi
dell’infiammazione. Se il sistema dell’immunità innata producendo delle citochine è stato in grado
di eliminare l’antigene, il sistema sarà in una condizione di omeostasi. Se invece ci sono ancora
livelli alti di antigeni perché c’è una ridotta capacità di eliminare l’antigene da parte del sistema
dell’immunità innata serve l’intervento del sistema dell’immunità acquisita; si identifica una
seconda fase della risposta dell’immunità innata che è propedeutica all’attivazione del sistema
dell’immunità acquisita. Verranno prodotte delle altre citochine che avranno il ruolo di preparare il
sistema dell’immunità acquisita ad attivarsi e a formare e ad attivare una risposta antigene specifica
che coopererà con il sistema dell’immunità innata, per l’eliminazione dell’antigene.

IMMUNITÀ ACQUISITA
CELLULE

Le componenti del sistema dell’immunità acquisita principalmente sono:

 Linfociti T: sono caratterizzati dal fatto di co-esprimere insieme marker comune ai linfociti T
che prende il nome di CD3 esso è un recettore, espresso dai linfociti T, sulla superficie cellulare.
Sono divisi in:
o CD4 helper
o CD8 citotossici
I linfociti T, saranno cellule CD3-CD4 positive, o cellule CD3-CD8 positive. Nell’ambito della
sottoclasse CD3 e CD4 che viene nominata come linfociti T helper, riconosciamo delle
sottoclassi che hanno una specificità antigenica chiamiamo TH: hanno la capacità di interagire
con il sistema dell’immunità innata, per eliminare patogeni intracellulari, elminti e infezioni
fungine. Abbiamo delle diverse classi di CD3 e CD4 helper, definiti TH1, TH2, TH17: Nascono
dalla polarizzazione di un linfocita TH0, nel momento in cui incontra l’antigene. Le cellule TH1
sono quelle deputate all’eliminazione di patogeni intracellulari, per esempio di cellule infettate
da virus. Le cellule TH2 sono le cellule deputate all’eliminazione di antigeni elmintici. Le
cellule TH17 sono deputate all’attivazione di processi rivolte contro ad infezioni fungine. Molto
importante per il funzionamento dell’organismo sono i fattori di trascrizione nucleari, delle
proteine che permettono la formazione di prodotti diversi; quindi le sottoclassi CD3, CD4 che si
formano e che si polarizzano in TH1,TH2, TH17 e che sono importanti per rispondere ad
infezioni diverse, virali, elmintiche, da miceti, si polarizzano e hanno funzioni diverse, perché
durante la polarizzazione acquisiscono diversi fattori di trascrizione nucleari. Esistono altre due
sottoclassi dei linfociti CD4 che sono i TH3, presenti a livello gastrointestinale e responsabili
della sintesi di IgA, e le cellule T regulator, che rappresentano un meccanismo più evoluto di
regolazione del sistema dell’immunità acquisita (nel sistema dell’immunità innata era
rappresentata dalla funzione dell’interleuchina 10).
 Linfociti B: hanno invece il compito di produrre anticorpi di classe IGM, IGG, IGA, IGE.

RISPOSTA IMMUNITARIA
1. Nella PRIMA FASE della risposta dell’immunità innata, in 6-12 ore, esso produce delle
citochine pre-infiammatorie: TNFα, TL1β, TL6, per poi produrre l’interleuchina 10 se il sistema
immunitario è stato in grado di eliminare l’antigene che cerca di spegnere la reazione
immunitaria; se non è stato in grado di eliminare l’antigene viene attivata una fase secondaria
che è propedeutica all’attivazione dell’immunità acquisita. La propedeuticità sta nel fatto che,
cellule del sistema dell’immunità innata con l’antigene che ha incontrato, vanno verso il
linfocita CD4 TH0; con questo creano una sinapsi immunologica, nella quale viene a contatto la
cellula del sistema dell’immunità innata con l’antigene che ha riconosciuto. La cellula CD4 TH0
e alcune citochine determinano la polarizzazione della cellula CD4 verso TH1, TH2 e TH17.
I macrofagi e le cellule dendritiche presentano sulla membrana delle molecole di
istocompatibilità di classe HLA1 (human-leukocye-antigen di classe, espresse su tutte le cellule
epiteliali) o HLA2 (espresse soltanto su cellule che presentano l’antigene). Le APC che
presentano l’antigene, esprimono molecole HLA di classe 2 e sono monociti macrofagi, cellule
dendritiche e linfociti B. Per facilità si pensa che queste cellule che hanno molecole HLA di
classe 2 sulla superficie, hanno attivato il percorso antiinfiammatorio catturando e processando
internamente l’antigene sulla loro superficie; grazie alla presenza degli HLA di classe 2, vanno
ad incontrare per esempio nei linfonodi, cellule CD4 TH0 con l’antigene che hanno portato gli
HLA di classe 2. Bisogna ricordare che solo gli HLA di classe 2 sono essenziali per portare
l’antigene. A seconda della struttura dell’antigene, con sequenze antigeniche virali, fungine, la
sinapsi immunologica che si forma tra cellula caricata di antigene e CD4 TH0, versa verso il
TH1, TH2, TH17, per farlo ha solo bisogno di molte citochine particolari all’interno di ogni
sinapsi immunologica che si forma.

2. Nella FASE SECONDARIA della risposta dell’immunità innata, si producono delle citochine,
(interleuchina 12, 18, 23) sulla sinapsi immunologica, che determineranno la polarizzazione
delle CD4 verso una delle sottoclassi. Chi ci dice a quali sottoclassi bisogna dirigersi? La
struttura dell’antigene e le citochine che si trovano nella sinapsi immunologica:
- Se la sinapsi è formata da sequenze antigeniche virali e da citochine come l’interleuchina
12, 18 o 23, la polarizzazione del CD4 TH0 andrà verso il TH1.
- Nel caso in cui nella sinapsi immunologica ci sia una sequenza antigenica elmintica e una
citochina che prende il nome di interleuchina 4, la polarizzazione del CD4 TH0 andrà verso
il TH2.
- Nel caso in cui invece, sia presente sequenza antigenica fungine e citochine come
l’interleuchina 6 e trasformino-growth-factor β allora la polarizzazione andrà verso il TH17.
La polarizzazione in ogni sottoclasse è importante che ogni sottoclasse acquisisca più fattori di
trascrizione nucleari che caratterizzeranno quella sottoclasse specifica. Ogni risposta biologica
si compone di un:
o arco afferente; non è solo l’attivazione del linfocita CD4 ma anche l’ingresso dell’antigene
nel sistema, l’incontro delle cellule del sistema dell’immunità innata, la captazione
dell’antigene e la processazione e la presentazione del linfocita CD4 che andrà con la sinapsi
immunologica verso il TH1, TH2 e TH17.
o arco efferente; sarà quello che terminerà quando l’antigene verrà eliminato.
Il linfocita CD4 che sia TH1, TH2, TH17 lo possiamo considerare come un direttore d’orchestra
che dirige la risposta immunitaria e la cooperazione tra i due sistemi. Anche dopo la polarizzazione
dobbiamo ricordare l’origine. Nel caso della polarizzazione TH1, il TH0 acquisisce dei fattori di
trascrizione nucleare che gli permettono di produrre una citochina che prenderà il nome di
interferone gamma. Una volta creato l’interferone gamma, l’arco efferente della risposta
immunitaria media i suoi effetti di attivazione, attivando le cellule effettrici del sistema
dell’immunità acquisita. Queste ultime, che sarebbero i linfociti CD8 citotossici, possono avere
funzione citotossica verso le cellule bersaglio, che possiedono le porfirine che uccidono le cellule
infettate da virus. Ciò perché prima le legano con un legame HLA di classe 1 e poi rilasciano degli
enzimi citotossici che uccidono la cellula infettata dal virus; verranno attivate anche le cellule
effettrici dell’immunità innata che stimoleranno le cellule macrofagiche, con l’attivazione di enzimi
come l’ossido nitrico, stimolandoli ad attività microbicida. La risposta del macrofago, in particolare,
dell’ossidasi padocitica dei macrofagi dell’interferone gamma, è caratteristico di una malattia
genetica di immunodeficienza che prende il nome di malattia granulomatosa cronica.

Quindi, quando il sistema dell’immunità innata incontra l’antigene si ha quindi la produzione di


alcune citochine, di alcuni ormoni (per esempio il TNFα, l’interleuchina1β, l’interleuchina6) e di
cellule macrofagiche (in particolare quelle dendritiche) che hanno la caratteristica di poter
esprimere sulla loro superficie delle molecole di istocompatibilità di classe 2 che permettono alla
cellula che le esprime di catturarlo, di processarlo e di riesprimerlo. Quindi simultaneamente,
quando le cellule del sistema dell’immunità innata incontrano un antigene, avremo un’attivazione
della risposta solubile e pro-infiammatoria con le citochine, e l’attivazione di queste cellule
presentanti l’antigene (APC, Antigen-Presenting Cell) che saranno, successivamente, pronte alla
processazione e alla ri-esposizione dell’antigene per presentarlo ai linfociti CD4. Bisogna farlo solo
nel caso in cui la risposta del sistema dell’immunità innata nella prima fase non è sufficiente ad
eliminare l’antigene; in questo caso allora si cercherà, attraverso la produzione di citochine ad
azione anti-infiammatoria (interleuchina 10) di spegnere il sistema. Se il sistema è stato in grado di
eliminare l’antigene e quindi non c’è più motivo di attivare l’infiammazione, l’interleuchina 10
spegne il sistema; viceversa se ci sono determinate condizioni (ad esempio l’uso di farmaci
immunosoppressori, una malattia neoplastica, uso di farmaci citotossici, un soggetto diabetico
scompensato, con sindrome metabolica o per esempio un paziente in fase acuta o con ustioni gravi)
succede, nel caso in cui la carica di virulenza del patogeno sia eccessiva o il sistema dell’immunità
innata capisce che da solo non è in grado di eliminare il patogeno, ci si prepara alla secrezione di
ormoni per creare un ponte con il SISTEMA DELL’IMMUNITÀ ACQUISITA.

1. Creazione della sinapsi immunologica. Ciò avviene attraverso la produzione di 3 citochine:


interleuchina 12, 18, 23. Parallelamente a questo le cellule APC con le molecole di
istocompatibilità di classe 2 sono andate nei linfonodi e lì incontrano i linfociti CD4 (direttori
d’orchestra dell’arco afferente della risposta immunitaria); sulla base della sequenza antigenica
proteica che caratterizza la cellula che ha presentato l’antigene (sequenza proteica virale,
batterica, fungina) e sulla base di cocktail di citochine che sarà presente all’interno di una zona
di contatto stretto tra cellula che presenta l’antigene con il suo MHC2 e il linfocita CD4 TH0
che ancora non si è polarizzato, si creerà la sinapsi immunologica. In tale sinapsi le cellule
MHC 2 dell’immunità innata e le cellule CD4 TH0 dell’immunità acquisita si incontrano, si
scambiano informazioni che detteranno alla cellula TH0 l’esigenza di polarizzarsi in senso TH1
o TH2 o TH17. Se nella sinapsi immunologica è presente una cellula presentante l’antigene che
ha catturato ed esposto una sequenza antigenica virale, in presenza di interleuchina 12 e 18 la
cellula TH0 polarizzerà verso TH1. La polarizzazione verso classi diverse necessita
dell’acquisizione da parte delle cellule diverse (TH1,TH2,TH17) di fattori di trascrizione
nucleari diversi. Ciò perché le cellule dell’organismo fanno un lavoro diverso in quanto sono
caratterizzate da fattori di trascrizione nucleari diversi: se tutte le cellule del CD4 avessero lo
stesso fattore di trascrizione nucleare, farebbero tutte quante lo stesso lavoro e non si
differenzierebbero in queste sottoclassi.
2. Polarizzazione. Successivamente alla creazione della sinapsi immunologica verranno trasferiti
alla cellula CD4 TH0 dei segnali che la polarizzeranno verso una delle sottoclassi; la
polarizzazione è funzione specifica dell’espressione di fattori di trascrizione nucleari: per
esempio nel caso del linfocita TH0 che va a polarizzarsi in TH1 a seguito dell’incontro, nella
sinapsi immunologica, delle sequenze antigeniche virali e interleuchina 12 e 18, acquisirà come
fattore di trascrizione nucleare il T-bet e polarizzando andrà a generare i cloni cellulari antigeni-
specifici sia per attivare l’arco efferente della risposta immunitaria sia per generare cloni di
memoria che saranno importanti per il successivo incontro con lo stesso antigene.

La coesistenza dal punto di vista biologico ed evoluzionistico dei due sistemi del nostro organismo
è fondamentale per l’arco efferente della risposta
immunitaria (cioè in quella fase nella quale le cellule
sono state generate e possono eliminare l’antigene). Per N.B. Le molecole di istocompatibilità di
esempio le cellule del TH1 sono caratterizzate classe 1 sono dei marcatori che nell’uomo
dall’acquisizione di fattori di trascrizione nucleari quali prendo il nome di HLA, human leukocyte-
il T-bet e dalla capacità di produrre una citochina che antigen (nell’uomo) o MHC (anche nelle
prende il nome di interferone gamma; questo come altre specie). HLA 1 è presente su tutte le
sappiamo fa parte della famiglia degli interferoni: cellule epiteliali dell’organismo, tutte le
troviamo l’interferone 1 ad azione antivirale (ad esempio cellule esprimono MHC; viceversa MHC2
è espresso solamente da alcune cellule del
INFα/β) mentre l’interferone di tipo 2 (come l’INF
sistema dell’immunità innata e acquisita
gamma) ad azione principalmente immunomodulante.
che hanno la capacità di presentare
Le cellule TH1 sono in grado di produrre interferone di l’antigene e che per questo si chiamano
tipo 2 che prende il nome di interferone gamma, oltre a Antigen-Presenting Cell.
molte altre citochine pro-infiammatorie. Questo INF ha
il compito di attivare e concludere l’arco efferente della
risposta immunitaria; ha quindi il compito di collegare i
due sistemi nell’arco efferente. Ciò perché nell’immunità
acquisita va a stimolare l’azione citotossica di cellule CD8 e permette una distruzione cellulare delle
cellule infettate da patogeni intracellulari attraverso il rilascio da parte di queste cellule di enzimi
citolitici quali perforina e granzima; quindi in questo caso l’interferone gamma prodotto dalle
cellule TH1 ha chiuso l’arco efferente della risposta immunitaria attivando cellule dell’immunità
acquisita, in particolare i linfociti CD8 citotossici che uccidono cellule infettate da patogeni
intracellulari attraverso l’attivazione indotta da INF gamma e il rilascio di enzimi citolitici. Si
chiude così la prima parte della risposta effettrice dove c’è il coinvolgimento di entrambi i sistemi.
Ricordiamoci anche che nell’arco afferente della risposta immunitaria entrano in gioco l’APC
(che ha HLA o MHC2) e il CD4 TH0 (che decide se polarizzare TH1 TH2 TH17). Nell’arco
efferente viceversa entrano in gioco, perlomeno nelle cellule TH1, l’ MHC 1. Ciò perché abbiamo
detto che si trova in tutte le cellule, la distruzione delle cellule infettate da un patogeno
intracellulare da parte dei linfociti CD8 avviene attraverso un legame del linfocita CD8 con
l’MHC1.

Ma se tutte le cellule esprimono MHC1 come fa il CD8 citotossico a discriminare quali cellule
deve uccidere invece di distruggerle tutte? uccidono in maniera antigene-specifica , cioè uccidono
soltanto le cellule che sono infettate dal patogeno intracellulare perché l’infezione della cellula dal
patogeno intracellulare determina una modifica strutturale dell’MHC1 espresso sulla cellula. Quindi
le cellule infettate avranno un MHC1 diverso rispetto a cellule che non hanno l’infezione da
patogeni intracellulari; perciò le cellule CD8 citotossiche uccidono soltanto le cellule che esprimono
un MHC1 modificato dal patogeno intracellulare. Questo sistema di controllo permette alle cellule
CD8 di operare in maniera selettiva e di non creare danni nell’organismo attraverso l’ uccisione di
cellule che non sono infettate da patogeni intracellulari.

RISPOSTE TH1

Nell’eliminazione TH1 mediata del patogeno intracellulare deve intervenire il sistema


dell’immunità innata perché i due sistemi devono cooperare. L’INFγ ha la capacità di agire sia su
cellule dell’immunità acquisita (CD8 citotossici) sia su cellule dell’immunità innata, tornando
indietro e stimolando così un’azione sinergica. Le cellule dell’immunità innata sensibili all’azione
dell’ INFγ e che attivate da questo possono esplicare un’azione sinergica insieme ai linfociti CD8
citotossici, sono le cellule macrofagiche: è un target cellulare specifico dell’azione dell’ INFγ che
induce la sintesi di enzimi ad attività microbicida. Per esempio l’INFγ induce nei macrofagi
l’attività funzionale di un enzima importante che è l’ossidasi fagocitica: la mancata, completa o
parziale, risposta dell’ossidasi fagocitica macrofagica alla stimolazione dell’ INFγ è responsabile
dell’insorgenza di una malattia infettiva genetica che è la malattia granulomatosa cronica nella
quale i macrofagi non riescono a eliminare il patogeno intracellulare. Un’altra cellula del sistema
dell’immunità innata sensibile all’azione dell’ INFγ è la cellula natural killer. Quindi la differenza è
che le cellule TH1 agiscono attraverso meccanismi di risposta antigene-specifici, soddisfacendo il
fatto che il sistema dell’immunità acquisita lavora in maniera antigene specifica generando cloni
specifici per quell’antigene con cellule di memoria; l’azione di ritorno dell’ INFγ, prodotto dalle
cellule del TH1, sulle cellule del sistema dell’immunità innata rinforza l’azione sinergica del
sistema dell’immunità innata nell’eliminazione del patogeno. Questo è un meccanismi d’azione che
in fisiologia va bene per eliminare i patogeni intracellulari, perché distruggono la cellula infettata,
chiudono l’infezione e concludono l’arco efferente della risposta immunitaria.
Se il sistema non è regolato (come nel caso in cui ci fosse una predisposizione genetica a una iper-
reattività del sistema TH1), il meccanismo fisiopatologico dell’azione del TH1 porterebbe ad una
serie di patologie: se anziché eliminare cellule infettate, non riconoscesse le nostre cellule sane e
mettesse in atto un’azione di distruzione, andrebbe a distruggere le cellule epiteliali che
costituiscono il nostro organismo (per esempio quelle cellule che hanno il compito di produrre
insulina o gli ormoni tiroidei, corticosteroidei, oppure va a distruggere componenti della guaina
mielinica) tramite una reazione autoimmunitaria. Quindi sregolatezze del sistema TH1 con azione
distruttrice possono portare ad autoimmunità cellulo-mediata che, a seconda della cellula epiteliale
che distrugge, avrà diverse estrinsecazioni cliniche: se distrugge il tireocita avremo la tiroidite di
Hashimoto (l’equivalente a livello tiroideo del diabete di tipo 1, cioè la tiroide non sarà più in grado
di produrre i suoi ormoni); se queste reazioni TH1 vanno a distruggere il corticosurrene avremo
l’Addison idiopatico, ovvero l’incapacità del corticosurrene di produrre ormoni corticosurrenalici.
In questi tre casi di endocrinopatie autoimmuni il paziente avrà l’esigenza di somministrazione
esogena dell’ormone mancante. Un altro esempio sono le endocrinopatie autoimmuni, caratterizzate
dal fatto che la risposta auto-reattiva è rivolta verso le cellule epiteliali che producono ormoni. Nel
caso di queste patologie queste cellule non si rigenerano ed è quindi inutile somministrare una
terapia immunosoppressiva; si deve invece intraprende un trattamento ormonale sostitutivo,
correggendo la deficienza ormonale del soggetto. Ci sono malattie autoimmunitarie con gli stessi
sistemi patogenetici (distruzione del tessuto cellulare) che possono interessare altri organi come ad
esempio la sclerosi multipla; questa patologia è data da una sregolata azione di cellule TH1 e cellule
TH17 nei confronti di cellule della guaina mielinica. La distruzione della mielina porta a una
conduzione nervosa più lenta e quindi la sintomatologia clinica del paziente sarà data da una
progressiva perdita di funzioni motorie e muscolari. Il meccanismo patogenetico è quello di un
infiltrazione linfomonocitaria che distrugge il tessuto ad esempio a livello della guaina mielinica (e
avremo la sclerosi multipla) o a livello della β cellula (e avremo il diabete). Un altro esempio è
l’artrite reumatoide: cellule TH1, TH17 e macrofagi vanno ad infiltrare il tessuto articolare, in
particolare i sinoviociti delle articolazioni diartrodiali. Si avrà: distruzione della cartilagine,
modificazioni strutturale dei sinoviociti, formazione del cosiddetto panno articolare. Se viene
attaccato il tratto gastrointestinale avremo un gruppo di malattie che prendono il nome di
Inflammatory-bowel-disease (malattie infiammatorie croniche intestinali) che comprendono la retto
colite ulcerosa e il morbo di Crohn; così come la sclerosi multipla e l’artrite reumatoide, sono
malattie nelle quali c’è una rigenerazione della cellula target del processo auto-reattivo e grazie a
ciò si può bloccare il processo auto-reattivo o tentare di farlo e mandare il paziente in remissione e
quindi posso dare cortisone o vari antinfiammatori o immunosoppressori.

RISPOSTE TH2

Nelle risposte TH2 ci deve essere sempre la sinapsi immunologica costituita dalle cellule
dell’immunità innata presentante l’antigene rappresentati dai mezzi di istocompatibilità di classe 2e
più CD4 TH0.
Nella sinapsi immunologica che caratterizzava TH1 c’erano delle sequenze proteiche dell’antigene
di tipo virale, un cocktail di citochine 12 e 18 (che inducevano la polarizzazione verso TH1); nel
TH2 accade la stessa cosa dal punto di vista funzionale, nel senso che le cellule MHC2 APC hanno
catturato, processato e riesposto l’antigene con sequenza proteica elmintica, vanno a fare la sinapsi
immunologica con CD4 TH0 e, anziché produrre le interleuchine 12 e 18, viene prodotta come
citochina 4 che polarizza il CD4 TH0 verso il TH2. Questa citochina nella sinapsi immunologica
può essere prodotta o da CD4 TH0 (che riconoscono sequenze elmintiche) oppure dai mastociti che
sono presenti nella sinapsi immunologica; la produzione dell’interleuchina 4 determina
l’acquisizione di fattori di trascrizione nucleari specifici da parte del linfocita che va verso la
polarizzazione di TH2. Mentre il TH1 ha il T-bet come fattore di trascrizione nucleare, il TH2 ha il
GATA3. Alla fine questa cellula TH2 si polarizza completamente verso il TH2 e così come il TH1
produceva come citochina prototipo INTgamma, il TH2 produce 3 citochine prototipo: IL 4,13,5.

Mentre per cellule TH1 collaboravano i linfociti CD8 citotossici e i macrofagi, nella polarizzazione
TH2 (importante per l’eliminazione degli elminti) dobbiamo cercare due sistemi dell’immunità
acquisita e innata che cooperano nell’eliminazione dell’antigene. La risposta sarà più sofisticata
perché i macrofagi non riescono a distruggere gli elminti a causa della loro grandezza e quindi
serviranno gli eosinofili, stimolati da IL5; gli eosinofili li eliminano attraverso l’attivazione di
alcune proteine endogene come la proteina basica maggiore. In questo processo il sistema
dell’immunità innata si mette in gioco attraverso la produzione di interleuchina 4 e 13, che
caratterizzano le risposte TH2, stimolando la sintesi da parte della plasmacellule (linfociti B) delle
immunoglobuline di tipo E che sono coinvolte nelle allergie. Ciò accade perché la localizzazione
delle infezioni elmintiche occorre al livello del sistema gastrointestinale o a livello polmonare;
quindi, se IL 4 e 13 inducono la sintesi di IgE, succederà che quando il mastocita lega le IgE che a
loro volta legano una sequenza elmintica, si avrà una degranulazione del mastocita e la liberazione
di amine vasoattive (per esempio l’istamina). Questo determina:
- a livello intestinale un aumento meccanico della peristalsi e attraverso questo un tentativo di
eliminazione degli elminti;
- a livello polmonare, oltra a questo sistema IgE mediato che può portare allo starnuto come
sistema di eliminazione degli elminti, IL 13 in particolare determina l’aumentata produzione
di muco che favorisce l’eliminazione polmonare degli elminti.

Mentre la fisiopatologia delle reazioni TH1 consistente in distruzione cellulare che può causare
malattie autoimmunitarie organo specifiche, una sregolata reazione del sistema TH2 con un suo
funzionamento eccessivo, lo implica fisiopatologicamente nelle allergie. Ne sono un esempio la
rinite stagionale o la congiuntivite stagionale, ma anche patologie causate da una sregolata
liberazione di istamina e altre amine vasoattive che hanno la sintomatologia clinica laddove la
reazione allergica si manifesta. Le malattie allergiche si curano con gli antistaminici, in particolare
se ci sono situazioni più gravi come per esempio l’asma bronchiale o condizioni di gastroenterite
allergica oppure dermatite atopica (dove gli antistaminici sono troppo deboli) bisogna
somministrare il cortisone (il trattamento dell’asma bronchiale è a base di corticosteroidi e quindi
può avere numerosi effetti collaterali come ad esempio alterazione del metabolismo glicidico,
alterazioni della pressione, aumento di peso). Per pazienti che hanno asma bronchiale, la terapia di
prima linea è quella del trattamento steroideo; ma i soggetti che per esempio non possono fare
trattamento steroideo o come spesso accade che non rispondono agli steroidi possono essere trattati
con farmaci che bloccano selettivamente i mediatori delle risposte TH2sono rappresentati dagli
anticorpi monoclonali.

RISPOSTE TH17

Nella polarizzazione TH17 l’APC con il suo MHC2 cattura, processa e riespone l’antigene (in
questo caso con sequenza fungina); nella sinapsi immunologica presenta le sequenze proteiche
fungine a un CD4 TH0 che si polarizzerà verso TH17, acquisendo un fattore di trascrizione nucleare
specifico che si chiama RORγt. Le citochine coinvolte in questa sinapsi che inducono la
polarizzazione verso il TH17 sono l’interleuchina 6 e TGFβ ( transforming-growth-factor β);
nella fase successiva della polarizzazione viene prodotta l’interleuchina 23, citochina prodotta dal
sistema dell’immunità innata nella fase secondaria di risposta all’incontro con l’antigene. Il TH17
produce come citochina prototipo l’IL17 e anche altre come l’IL 22. In particolare l’IL17 è una
famiglia di citochine di cui si conoscono 6 isoforme (da a a f) ed l’IL17A è una citochina che ha la
capacità di indurre l’attivazione dei neutrofili e simultaneamente l’attivazione dei linfociti CD8
citotossici. Quindi anche in questo caso avremo la convergenza dell’azione sinergica nell’arco
efferente della risposta immunitaria nell’attivazione dei linfociti CD8 da parte dell’IL17 e
l’attivazione dei neutrofili da parte dell’IL17 e quindi convergenza dei sue sistemi.
In fisiologia queste cellule che hanno un meccanismo d’azione abbastanza sovrapponibile a quello
dei linfociti TH1, anche queste cellule in fisiopatologia sono coinvolte in malattie
autoimmunitarie.

LINFOCITI CD4 TH3

I TH3 sono delle cellule CD4 associate al sistema linfoide che si trova nel tratto gastrointestinale;
sono caratterizzate dal fatto che producono una citochina, a caratteristiche immunosoppressive, che
prende il nome di transforming-growth-factor β. Questo dal punto di vista funzionale ha la
caratteristica di produrre IgA. Il paradosso è che ingerendo nel tratto gastrointestinale degli antigeni
proteici eterologi il nostro organismo che dovrebbe montare risposte immunologiche che mirano
all’eliminazione dell’antigene, non reagisce (tranne casi particolari). Ciò perché le cellule TH3 che
sono presenti nel sistema gastrointestinale sono responsabili del cosiddetto “ fenomeno di tolleranza
orale”: le cellule TH3 immunosopprimono il sistema immunitario locale per evitare la risposta
verso antigeni eterologhi.

Troviamo citochine ad azione:


o pro-infiammatoria( TNF α, IL1 β, IL6); sono prodotte principalmente da cellule TH1 e TH17.
o antinfiammatoria (come IL10 che cerca di spegnere la reazione); sono prodotte da cellule TH2
e TH3 perché IL 4 e 13 oltre a produrre IgE hanno in generale delle azioni
immunosoppressive. Per esempio l’TNF gamma stimola i macrofagi e i CD8 citotossici, IL4
e13 e il TGF β li inibiscono. L’antagonismo funzionale è una contrapposizione tra citochine
pro-infiammatorie prodotte da cellule TH1, TH17 e citochine antinfiammatorie prodotte da
cellule TH2 e TH3.
Si pensa che nella patogenesi delle malattie autoimmunitarie, soprattutto quelle organo specifiche,
uno sbilanciamento (per la predisposizione genetica o per i fattori ambientali o per trattamento
farmacologico) a favore del TH1 e 17 possano essere responsabili per le insorgenze delle
autoimmunità; viceversa se c’è un difetto relativo o assoluto su cellule TH1 o TH3 può esserci la
predisposizione a malattie autoimmunitarie. Ci sono anche dati che ci dicono che soggetti con una
predisposizione genetica di avere più TH2 o più TH3 e sono meno esposti al rischio relativo di
sviluppare le malattie autoimmunitarie organo specifiche.
Così come nel sistema dell’immunità innata l’IL10 spegne il sistema, ci sono le citochine TH2 TH3
che sono cellule ad azione immunomodulante, immunosoppressive, ma le cellule per eccellenza del
sistema dell’immunità acquisita che regolano le risposte immunitarie e intervengono nella fase
efferente della risposta immunitaria per spegnere e resettare il sistema sono le cosiddette cellule T-
regolatorie; tali cellule sono CD4 con delle caratteristiche funzionali:
- esprimere un fattore di trascrizione nucleare che si chiama FOXP3 (anche loro devono avere
un fattore di trascrizione nucleare che le caratterizza);
- avere il recettore per una citochina che è un fattore di crescita dei linfociti T, ovvero l’IL2 che
è funzionalmente attivo; al contrario di altre cellule T che hanno un dimero che deve essere
attivato, queste cellule invece ce l’hanno già attivo perché devono essere pronte a funzionare e
spegnere reazioni immunitarie che possono procurare se non regolate un immuno-
infiammazione cronica o una malattia autoimmune.
- produrre citochine antinfiammatorie come l’IL10 e il TGFβ.
Le cellule T regolatorie spengono le reazioni immunitarie utilizzando queste citochine in maniera
antigene-specifica: spengono quelle cellule o quei cloni cellulari che sono stati attivati da
quell’antigene; spengono soltanto le reazioni di quei cloni antigene-specifici. Le cellule T
regolatorie possono derivare direttamente dal timo oppure possono originare in periferia a patire dai
linfociti CD4 TH0, laddove c’è l’esigenza di avere tali cellule che spengono la reazione. Queste
citochine che inducono le cellule T-regolatorie sono quelle stesse che poi vengono prodotte da
queste cellule IL10,TGFβ. Nelle malattie autoimmunitarie ad esempio potrebbe esserci un deficit di
cellule T regolatorie; in particolar modo nelle risposte mediate da TH1,TH17.

MALATTIE AUTOIMMUNITARIE
Possono essere organo specifiche cellulo-mediate (ovvero che sono mediate da cellule TH1 e
TH17) o prodotte e mediate da autoanticorpi (mediate dai linfociti B che per qualche motivo
producono autoanticorpi antireattivi verso gli i nostri antigeni nell’organismo; sono caratterizzate
dal fatto che la madre alla nascita trasmette gli autoanticorpi ai bambini che acquisiscono
temporaneamente la sintomatologia clinica della madre ma questo fino a quando gli autoanticorpi
trasmessi dalla madre vanno incontro a catabolismo proteico. Quindi i bambini avranno la
sintomatologia clinica della madre fino a quando durerà l’emivita degli anticorpi). Tra queste ultime
troviamo la Miastenia gravis: qui accade che i B linfociti autoreattivi producono autoanticorpi che
bloccano l’azione dell’acetilcolina sul suo recettore (comunicazione tra nervi e muscoli) e quindi la
malattia clinicamente sarà caratterizzata dalla debolezza muscolare. Inoltre è una malattia dovuta
alla produzione aberrante di autoanticorpi rivolti contro il recettore dell’acetilcolina e quindi
antagonizza l’azione di questo ormone senza trasdurne il segnale. Un’altra malattia di questo genere
è il morbo di Graves Basedow: in questo caso i linfociti B autoreattivi producono degli
autoanticorpi ad azione antagonista e quindi si vanno a legare al recettore del TSH e ne stimolano
l’azione (stimolando dunque l’azione tiroidea). L’ipertiroidismo è caratterizzato da: tachicardia,
agitazione psicomotoria, varie manifestazioni cliniche. Succederà che la madre trasmettendo questi
autoanticorpi al bambino, indurrà in egli una sintomatologia clinica di ipertiroidismo.
Troviamo inoltre malattie autoimmunitarie sistemiche, esclusive nel sesso femminile: colpiscono
vari organi e apparati (cuore, reni, cervello, articolazioni): tra queste troviamo il lupus eritematoso
sistemico. Colpisce per il 99% esclusivamente le donne (infatti se arriva un uomo in clinica viene
fatta una diagnosi di Lupus eritematoso sistemico come prima cosa si deve pensare di aver fatto una
diagnosi sbagliata e poi verificarla più volte). Questa patologia può essere associata per 1/3 dei casi
a una malattia autoimmunitaria organo specifica autoanticorpo dipendente che è la sindrome di
anticorpi antifosfolipidi: può essere idiopatica ed è caratterizzata dal fatto che i linfociti B
producono degli autoanticorpi che sono autoreattivi nei confronti di fosfolipidi caricati
negativamente presenti sulle superfici endoteliali (per esempio autoanticorpi Anti-Cardiolipina,
autoanticorpi Anti-Beta 2 Glicoproteina1). La sintomatologia clinica di questa sindrome può essere
di tipo vascolare (fenomeni trombotici in vari distretti dell’organismo) oppure nella donna gravida
può provocare un aborto entro il primo trimestre della gravidanza per alterazioni indotte da questi
autoanticorpi a livello del trofoblasto e perché per altro inducono eventi trombotici a livello
placentare; inducono, nei casi più gravi, una poliabortività ripetuta che osserviamo entro il primo
trimestre della gravidanza (è molto importante prestare attenzione a questa storia anamnestica
perché l’80% delle donne può essere curato). Bisogna somministrare aspirina alla donna che ha la
sindrome di anticorpi antifosfolipidi che permette nell’80% dei casi di avere una gravidanza di
successo. Altre manifestazioni un po’ più lievi della sindrome sono rappresentate da un ritardato di
accrescimento fetale. Nei casi dove la donna non ha la poliabortività ripetuta ma abbia ad esempio
un ritardo accrescimento fetale, può succedere che la donna trasferisca questi autoanticorpi al
bambino alla nascita e il bambino potrà avere delle manifestazioni trombotiche vascolari.

PATOLOGIA GENERALE
Lezione 5
Come fa un agente esterno, un patogeno che può essere biologico o endogeno, ovvero che viene dal
metabolismo cellulare come per esempio l’acido urico, a dire che c’è qualcosa che non va e quindi
attivare la trasduzione di un sistema di segnale all’interno della cellula? Attraverso dei recettori del
sistema dell’immunità innata (presenti anche in cellule dell’immunità acquisita) che prendono il
nome di Toll like receptor che possono essere o in superficie cellulare o a livello del reticolo
endosomiale. Ad oggi ne conosciamo 12 ma vengono identificati in continuazione. Ad esempio a
livello della superficie cellulare il 2 , 4 o 6 riconoscono principalmente delle strutture batteriche, in
particolare il Toll like receptor 4 è responsabile del legame LPS dai batteri gram -; quelli presenti
sul reticolo endosomiale, per esempio il 9 proprio per la sua posizione sul reticolo riesce a reagire
principalmente con sequenze antigeniche virali e montano la risposta all’interferone. Ci sono altri
recettori del sistema dell’immunità innata come per esempio i Nodd like receptor che sono dei
sensori citoplasmatici, messi all’interno della cellula ,che hanno il ruolo di segnalare alla cellula la
presenza di patogeni esterni o endogeni e di indurre la produzione di queste molecole pro-
infiammatorie : TNF, IL1, IL6.
Didatticamente possiamo distinguere la risposta dell’immunità innata:
- Fase primaria: caratterizzata dalla produzione dell’ IL 1,TNFα, il 6, IL 10 (proteina
antinfiammatoria che cerca di spegnere la risposta dell’immunità innata e successivamente
se la carica di virulenza dell’antigene è troppo alta o se ci sono delle condizioni che
impediscono al sistema dell’immunità innata di funzionare come per esempio una malattia
cronica( esempio neoplasia trattata con farmaci citotossici) , malattie autoimmunitarie
trattate con farmaci citotossici, come può essere un soggetto che usa farmaci
immunosoppressori per prevenzione per il rigetto del trapianto o in condizioni acute
( ustione) , il sistema dell’immunità innata non riesce ad eliminare l’antigene e determina
una ulteriore produzione di citochine pro-infiammatorie che non vengono soppresse
dall’IL10. Succede così che il sistema dell’immunità innata mette in atto una risposta
preparatoria all’attivazione dell’immunità acquisita e quindi produce delle citochine che
preparano l’attivazione dell’immunità acquisita. Queste citochine sono: IL12, IL18,IL23.
Queste sono prodotte dal sistema dell’immunità innata ma non solo ; però per
semplificazione didattica diciamo che nella fase dell’immunità innata riconosciamo la fase
primaria con IL 1 ,TNFα, IL6 , un tentativo di soppressione della risposta immunitaria per
resettare il sistema con l’IL10 e poi una fase secondaria di risposta
- Fase secondaria di risposta : poiché le cellule del sistema dell’immunità innata non riescono
a eliminare l’antigene allora iniziano a produrre delle citochine che sono degli ormoni che
preparano la risposta e l’intervento dell’immunità acquisita. Queste citochine sono :
IL12,18,23 .
Quando l’antigene entra nel nostro organismo viene captato, processato e ri-espresso da alcune
cellule del sistema dell’immunità innata ma non solo( anche i linfociti B lo possono fare) ; queste
cellule sono le cellule dendritiche o il sistema monocita rio macrofagico. La caratteristica
funzionale di queste cellule è che sono dotate di MHC 2 che capta l’antigene lo processano, lo ri-
espimono sulla superficie e vanno nei linfonodi, per esempio, dove incontrano dei linfociti CD4
TH0. Qui inizia l’attivazione e l’arco afferente della risposta del sistema dell’immunità acquisita.
Nell’arco afferente della risposta del’immunità abbiamo: ingresso dell’antigene, incontro con le
cellule del sistema dell’immunità innata, poi se non riesce ad eliminare l’antigene avremo l’incontro
,nella sinapsi immunologica, tra cellule presentanti l’antigene e il linfocita CD4 TH0; quest’ultimo
inizia ad attivarsi e va a polarizzarsi nella sottoclasse di cui noi abbiamo bisogno per eliminare quel
tipo di patogeno. Considerate sempre che quando si attiva una risposta dell’immunità acquisita noi
abbiamo due tipi di cellule ovvero un clone cellulare antigene-specifico che è attivo in quel
momento perché ci serve e simultaneamente la creazione di cellule di memoria che ci saranno utili
nell’incontro successivo. A seconda del tipo di antigene che le cellule MHC2 incontrano e
presentano al linfocita CD4 TH0 , le cellule possono polarizzarsi verso una sottoclasse di tipo
1( patogeno intracelulare) ,2( elminti) ,17(sequenza antigenica fungina) oppure le cellule T
regolatorie. Il punto della polarizzazione avviene perché ogni cellula acquisisce un fattore di
trascrizione nucleare diverso; se tutte acquisissero lo stesso fattore di trascrizione, tutte le cellule
farebbero lo stesso lavoro. Ci sono delle cellule che si chiamano TH3, meno conosciute delle altre
sottoclassi, che si trovano nel sistema linfoide associato al tratto gastrointestinale. Esse producono
una citochina che si chiama TGF β, inducono la sintesi di IgA e sono responsabili di quella che si
chiama “ tolleranza orale”, cioè evitano che quando ingeriamo antigeni proteici eterologhi( ovini,
bovini, suini) noi montiamo una risposta immunitaria.
La volta precedente abbiamo parlato di come avviene la risposta del TH1: produce la cellula
prototipo che è IFN  γ che da un lato agisce sulle cellule CD8 citotossiche che eliminano l’antigene
mediante un contatto cellula-cellula, attraverso enzimi citotossici che sono le granzime e le
perforine, e dall’altro lato agisce sulle cellule macrofagiche e ne attiva l’attività microbicida
stimolando la sintesi di enzimi come l’ossido nitrico sintetasi che produce ossido nitrico, inducendo
la produzione di ROS ( reactive oxygen species) e inducendo l’attivazione dell’ossidasi fagocitica. I
macrofagi che non sono in grado di rispondere all’azione dell’ IFN γ con l’attivazione dell’ossidasi
fagocitica determinano nel soggetto una malattia che si chiama “ malattia granulomatosa cronica”.
Risposta a una studentessa:” le cellule natural killer rispondono in maniera non specifica perché
sono cellule del sistema dell’immunità innata e quindi agiscono in maniera non antigene-specifica e
in maniera citotossica, un po’ come i linfociti CD8 citotossici.”
Per quanto riguarda la risposta delle cellule TH2 si ha la produzione di IL4, 5,13 e anche qua noi
vgliamo vedere qual è la collaborazione tra i due sistemi nell’eliminazione degli elminti. In questo
caso l’IL4 e 13 vanno ad agire da un lato sulle plasmacellule, inducendo la sintesi di IgE , dall’altro
lato l’IL5 agirà sugli eosinofili che sono rappresentanti del sistema dell’immunità innata e
stimolano l’attività citotossica degli eosinofili nei confronto degli elminti principalmente con il
rilascio di una proteina che si chiama proteina basica maggiore.
Infine nel TH17 l’il 17 induce l’attivazione dei neutrofili( cellule del sistema dell’immunità innata)
e dall’altro lato induce la sintesi dell’attivazione dei citotossici. È un meccanismo d’azione
relativamente sovrapponibile a quello delle cellule del TH1.
La comprensione dei meccanismi cellulari che sono responsabili sia delle malattie autoimmunitarie
organo specifiche che delle reazioni allergiche ci ha permesso di sviluppare dei farmaci specifici per
queste risposte. 30 anni fa si trattavano malattie infiammatorie o allergiche o autoimmunitarie in
maniera aspecifica dando Cortisone ad alte dosi( il Cortisone ha una moltitudine di effetti
collaterali); ossi invece possiamo impostare le risposte farmacologiche più mirate. Per esempio:
- nelle reazioni autoimmunitarie ,caratterizzate da risposte TH1,TH17, possiamo bloccare
selettivamente le citochine TH1, TH17 con anticorpi monoclonali;
-nelle reazioni allergiche di tipo 2, soprattutto quelle che sviluppano resistenza ed è frequente che il
paziente sviluppi resistenza steroidea sotto trattamento, possiamo utilizzare farmaci biologici che
bloccano selettivamente queste molecole (4,5,13) prodotti dalle cellule TH2. Infatti, ad esempio, in
alcuni casi di sinusite cronica o asma bronchiale non rispondente ai corticosteroidi si somministrano
anticorpi anti-IL4 ,anti-IL13.
LE CITOCHINE
Dalle cose dette è emerso tante volte il termine “ citochina”. Le citochine sono degli ormoni del
sistema immunitario , delle glicoproteine che veicolano delle informazioni e hanno la caratteristica
di reagire mediante il legame con dei recettori specifici che sono espressi sulla superficie delle
cellule bersaglio. Le citochine sono glicoproteine che agiscono veicolando informazioni sia
all’interno del sistema immunitario ( intrasistema) sia intersistema mettendo in comunicazione due
sistemi( immunità innata e acquisita) oppure mettendo in comunicazione un sistema con un organo.
Così ho anticipato uno degli aggettivi che possiamo utilizzare per identificare l’azione delle
citochine che possono agire in maniera autocrina(stessa cellula), paracrina(cellule vicine) o
endocrina(tessuti distanti), così come facevano gli ormoni; possono dunque:
- agire o sulla stessa cellula che le produce per esempio per aumentare l’espressione recettoriale,
agiscono attraverso il legame con recettori specifici espressi sulla superficie della cellula bersaglio;
-possono agire su cellule vicine
-possono agire in maniera classicamente endocrina su tessuti e organi distanti.
Considerate per esempio che le citochine regolano per esempio la secrezione di insulina da parte
della β cellula pancreatica, regolano la secrezione di ormoni tiroidei da parte del tirocita. Con ciò
non intendo dire che la secrezione di insulina dipende esclusivamente dalle citochine, ma loro
contribuiscono a regolarla poiché le cellule pancreatiche hanno recettori per le citochine sulla
superficie così come ce li hanno le cellule nervose, le cellule tiroidee.
Le citochine sono ormoni del sistema immunitario che agiscono attraverso il legame specifico con
un recettore espresso sulla superficie della cellula bersaglio; hanno un’azione pleiotropica e con
questo termine non indico un’azione unica ma sono molte azioni biologiche. Perché? Perché i
recettori di queste citochine sono espressi su più tipi cellulari e quindi è chiaro che se il recettore è
espresso sul linfocita T avremo una risposta, se il recettore è espresso sulla beta cellula pancreatica
avremo un altro tipo di risposta, se il recettore è espresso a livello del sistema nervoso centrale, ad
esempio a livello dell’ipotalamo, avremo un altro tipo di risposta. Questo ha limitato l’applicazione
elle citochine nella pratica clinica perché per esempio ai pazienti con la sclerosi multipla venivano
trattati con il TNF beta che poteva avere effetti benefici ma arrecava con sé tanti effetti collaterali;
questi dipendevano dal fatto che il TNF beta agisce su cellule che hanno altri recettori e quindi
induceva febbre( perché era una citochina indotta durante le risposte antivirali inducendo il percorso
infiammatorio) ,poteva indurre produzione di autoanticorpi e auto-reattività e malattie autoimmuni
(perché i linfociti esprimono il recettore e quindi i linfociti rispondono come devono rispondere),
agiva sul sistema nervoso centrale e quindi come possiamo vedere ciò rispecchia l’azione
pleiotropica delle citochine.
*Il tema delle malattie autoimmunitarie è un aspetto importante per la nostra professione perché
alcune di queste malattie( sclerosi multipla, artrite reumatoide, psoriasi) vanno in remissione
durante la gravidanz aperchè si altera l’assetto ormonale in senso antinfiammatorio. Perché? Perché
la donna deve accettare il trapianto dell’embrione e quindi monta un profilo ormonale , un profilo
immunologico antinfiammatorio per accettare il feto*
Un’altra citochina ovvero l’IL2 ,coinvolta con un ruolo centrale nella crescita dei linfociti T ,
quando veniva somministrata ai pazienti con melanoma metastatico arrecava a un gruppo ristretto
benefici ma sviluppavano una serie di effetti collaterali inclusa la coagulazione intravascolare ,
limitando così l’uso della citochina come trattamento. Quindi azione pleiotropica che dipende dal
fatto che lo stesso recettore è espresso su più tipi cellulari. Ovviamente il linfocita che ha il recettore
per la citochina risponde in maniera diversa rispetto alle cellule della microglia o alla beta cellula
pancreatica che ha il recettore della citochina.
Le citochine possono avere azioni ridondanti nel senso che più citochine possono avere azioni
sovrapponibili , in parte il TNF alfa e l’IL 1 beta hanno azioni sovrapponibili, e questo ha un
significato biologico ed evoluzionistico interessante perché significa che se nell’evoluzione noi
mancassimo di un genere della citochina, la ridondanza permette che citochine ad azioni simili
possano sostituire la citochina che ci manca o perché la sintetizziamo male o perché abbiamo un
recettore che non la lega o non la trasduce. Quindi il concetto è che spesso l’azione delle citochine è
svolta anche da altre citochine.
Un’altra caratteristica è che hanno azione antagonista: il sistema proprio per poter mantenere una
bilancia tra azioni pro-infiammatorie e azioni antinfiammatorie , ha delle citochine ad azione sia
antinfiammatoria che pro-infiammatoria; ad esempio l’IL4 induce la sitesi di IgE e l’ IFN gamma
inibisce la sintesi di IgE, l’IL 4,10 spengono e disattivano i macrofagi e i linfociti citotossici e
l’IFN gamma attiva le risposte citotossiche.
Un’altra caratteristica delle citochine è che non sono solitamente preformate nella cellula ma
vengono prodotte rapidamente in seguito al contatto con l’antigene: c’è il contatto con l’antigene,
c’è l’interazione per esempio con i recettori del sistema dell’immunità innata( toll like receptor,
nodd like receptor) , si attiva immediatamente la produzione della citochina che viene rilasciata,
svolge la sua azione e poi il sistema tende a spegnersi perché si attivano dei meccanismi
antinfiammatori .
Noi andiamo per regola ma ci sono delle eccezioni: alcune citochine viceversa sono preformate nel
citoplasma della cellula per esempio TGF beta , IL18, IL1 beta , e necessitano dell’intervento di un
enzima proteolitico di diversi enzimi proteolitici per poter scindere e liberarle nella superficie.
Abbiamo detto che le citochine agiscono per il legame specifico sulla superficie della cellula
bersaglio e questo legame determina a sua volta l’ulteriore attivazione di recettori( più la citochina
stimola la cellula che ha il recettore più la cellula esprime il recettore come un feedback positivo
che determina un’ulteriore affinità tra la citochina e quella cellula). Quindi le citochine non hanno
una specificità antigenica ma hanno più probabilità di andare ad agire sulle cellule attivate perché
loro stesse, prodotte dal contatto con l’antigene,vanno sulla cellula, ne determinano l’espressione
recettoriale.
Infine hanno la caratteristica di determinare nella cellula l’acquisizione di nuove funzioni
cellulari(polarizzazione dei linfociti T)attraverso l’attivazione di fattori di trascrizione nucleare;
quindi una citochina agisce su una cellula, ne determina l’acquisizione di nuove funzioni attraverso
l’attivazione di fattori di trascrizione nucleari . anche qui ci sono delle eccezioni: il TNF alfa e
alcune citochine della famiglia del TNF alfa possono agire sulle cellule senza indurre fattori di
trascrizione nucleari , inducendo morte apoptotica che avviene indipendentemente dall’attivazione
di fattori di trascrizione nucleari.
Ci sono delle altre citochine particolari che si chiamano chemiochine e sono citochine ad azione
chemio tattica che esercitano la loro funzione indipendentemente dall’attivazione di fattori di
trascrizione nucleari perché è attraverso la mobilitazione del calcio e dello scheletro.

A sinistra vediamo l’immunità innata con l’entrata dell’antigene che va sui macrofagi e li attiva,
questi a loro volta producono il TNF alfa in primis,il TNF alfa va sulle cellule endoteliali andando a
stimolare l’infiammazione favorendo l’interazione tra le cellule endoteliali e i leucociti; induce
dunque l’espressione delle integrine sulle cellule endoteliali : le integrine si ancorano ai leucociti ,
questi tramigrano nel sito d’infiammazione e svolgono i loro effetti di attivazione dei neutrofili e
quant’altro. Il TNF alfa va sulle cellule endoteliali a indurre la produzione di:
-IL1 che coopera sinergicamente con il TNF alfa in tante azioni;
-chemiochine ad azione chemiotattica che ulteriormente favoriscono la trasmigrazione dei leucociti.
Possiamo vedere così che è un ciclo che si auto amplifica.
A un certo punto se il sistema dell’immunità innata non ce la fa ci sono delle citochine che
preparano il sistema dell’immunità acquisita a cooperare con il sistema dell’immunità innata.
A destra della slide vediamo l’interazione tra l’Antigen-Presenting Cell ( APC) con L’MHC 2 con il
linfocita CD4 TH0 , fa la sinapsi immunologica e determina la produzione dell’IL2 che è un fattore
di crescita per tutti i linfociti, li manda in mitosi. Come sappiamo il linfocita CD4 TH0 può andare
a polarizzarsi nelle diverse sottoclassi:
-se polarizza in TH1 questo produce il IFN gamma il quale a sua volta determina l’attivazione dei
macrofagi e dei linfociti citotossici( convergenza tra i due sistemi) e regola l’attività dei linfociti B;
- polarizzando in TH2 , questo produrrà IL4,IL5,IL13.
Quest’altra diapositiva un po’ sintetizza quello che ci siamo detti. Gli aggettivi che possiamo
applicare allecitochine,ovvero:
-Pleiotropismo: la capacità di una citochina di mediare più azioni perché agisce su una varietà di
cellule
-Ridondanza:più citochine possono avere azioni sovrapponibili e questo ha un significato biologico
evolutivo importante;
-Sinergia o antagonismo: per esempio IFN gamma e TNF insieme agiscono sul macrofago in
maniera sinergica , TNF alfa e IL1 spesso sono sinergici. L ’antagonismo perché possano esserci
delle citochine che possano down-regolare alcune citochine che lavorano troppo. Per esempio IFN
gamma attira i macrofagi e IL 4 li inibisce , IL 10 inibisce i macrofagi e il TGF beta inibisce i
macrofagi.
Questa è la cinetica che ci siamo proposti delle risposta dell’immunità innata. È un modello
sperimentale che però più o meno avviene la stessa cosa nell’uomo: entra l’antigene , c’è la
produzione del TNF alfa ,a 30 minuti dall’inoculazione dell’antigene, che induce esso stesso la
produzione di IL1, poi c’è la produzione di IL 6, citochina( forse da noi sentita per quanto riguarda
il covid dal momento che sono stati pensati degli anticorpi anti-IL6 per la prevenzione dello stress
respiratorio polmonare) che induce delle proteine in fase acuta come a PCR e innalza la VES, e
infine c’è la produzione di IL 12. A 8/10 ore c’è il tentativo di produzione dell’IL10 per bloccare la
risposta dell’immunità innata; se c’è troppa virulenza del patogeno, se l’immunità innata da sola
non ce la fa, c’è la produzione in fase secondaria di IL 12, 18 e 23 che preparano l’azione
dell’immunità acquisita.

Questa slide indica l’azione del TNF alfa sia in fisiologia che in patologia. Lo shock endotossico è
una condizione grave che può rappresentare uno sviluppo di variate condizioni patologiche che
sono caratterizzate da un’infezione da batteri gram- . Se il paziente non riesce a eliminare
l’infezione perché ha una malattia cronica, usa farmaci citotossici o immunosoppressori, è
dializzato, ha un ustione acuta, ecc, si può avere lo shock endotossico il quale è caratterizzato da
una triade classica: collasso cardiocircolatorio, coagulazione intravascolare disseminata e catalessia.
Il TNF alfa è il mediatore di tutte queste azioni patologiche. Cosa succede? Partendo dalla fisiologia
abbiamo l’ingresso dell’antigene con la conseguente attivazione del sistema dell’immunità innata,
produce il TNF alfa che va ad agire sulle cellule endoteliali, induce la produzione di IL1 e
chemiochine; con IL1 il TNF alfa ha un’azione sinergica e quindi aumenta l’infiammazione, le
chemiochine richiamano le cellule leucocitarie. Fondamentalmente il TNF alfa, insieme a IL1,
richiama l’espressione delle integrine sulle cellule endoteliali, queste si ancorano sulle integrine
esposte sulle celule endoteliali e trasmigrano sul sito di infiammazione e simultaneamente attivano i
leucociti per esempio i leucociti neutrofili. Se il sistema dell’immunità innata non ce la fa , c’è il
tentativo a feedback compensatorio per cui la cellula dell’immunità innata tenta di produrre più
citochine, più TNF alfa e cominciamo dunque ad avere quantità più elevate degli effetti collaterali
perché per il loro pleiotropismo vanno ad agire su organi diversi; per esempio vanno sull’ipotalamo,
centro termoregolatore e inducono la febbre, vanno sul fegato e inducono proteine di fase acuta.
Quindi se un soggetto ha la PCR elevata probabilmente ha la produzione di citochine in fase acuta e
si sospetta che si l’infiammazione. Ma se neanche con queste quantità il sistema immunitario non ce
la fa, le concentrazioni aumenteranno ulteriormente e il TNF alfa diventa responsabile, insieme ad
altre molecole, dell’induzione di shock endotossico. Perché? Perché ha la capacità di:
- ridurre la contrazione della cellula cardiaca;
-di indurre con una coagulazione intravascolare disseminata perché agisce inducendo una diatesi
pro trombotica nell’individuo; cioè induce per esempio il fattore tissutale che è un noto fattore pro
trombotico e quindi il paziente avrà la coagulazione intravascolare disseminata;
- indurre ipoglicemia nel fegato.
Lo shock endotossina nella maggior parte dei casi è una condizione a prognosi infausta. In seguito
alla scoperta di una chiara correlazione tra livelli maggiori di TNF alfa nel paziente con shock e una
prognosi sempre più probabile di mortalità, negli anni 80/90 sono stati fatti dei tentativi clinici con
anticorpi monoclonali , quindi inibitori specifici del TNF alfa. Purtroppo non ha funzionato e poi
successe che questi inibitori specifici vennero utilizzati nella sclerosi multipla dove fallirono anche;
dunque vi era uno scoraggiamento sul loro uso ma poi furono provate su altre malattie
autoimmunitarie e hanno cambiato la storia clinica dell’immunofarmacologia del trattamento
dell’artrite reumatoide, delle malattie auto infiammatorie intestinali. Oggi i pazienti con artrite
reumatoide sono trattati con anticorpi anti-TNF alfa e stanno molto meglio di quanto stavano prima,
quando i pazienti erano bombardati con cortisone, metotrexato, ecc.
RECETTORI DELLE CITOCHINE
Questi sono i recettori delle principali citochine. Possiamo distinguere i recettori e classificarli in
varie modalità e uno più comune è quello che si basa sulla struttura del recettore, sulla omologia
della porzione extracellulare del recettore e sulle modalità di trasduzione del segnale delle citochine.
Cosa sono i recettori per citochine? Sono delle proteine trans membrana che possono essere
omodimeri o etero dimeri. La slide presenta 5 tipi mentre in realtà ne dovremmo aggiungere altri 2:
quello del TGF beta che funziona in maniera diversa e quello del TH17 che funziona in maniera
diversa.
I recettori di tipo 1 e 2 sono analoghi dal punto di vista strutturale e funzionale, cioè dal punto di
vista della modalità di trasduzione del segnale; questi recettori sono caratterizzati dall’essere
omodimeri o etero dimeri che riconoscono una parte distale nella porzione extracellulare( nella slide
in alto) che ha delle cisteine conservate, nella porzione più prossimale rispetto alla membrana
plasmatica abbiamo una sequenza amminoacidica composta da ?????? , poi c’è una porzione trans
membrana e una citoplasmatica. Se questo recettore lega l’agonista, ovvero la citochina, induce
un’attivazione che è responsabile di un meccanismo di trasduzione del segnale perché ho detto che
le citochine nella maggior parte dei casi agiscono inducendo l’acquisizione di nuove funzioni da
parte della cellula, attraverso l’acquisizione di fattori di trascrizione nucleari. Io mi aspetto che per
soddisfare quanto detto prima ovvero che le citochine agiscono attraverso l’acquisizione di fattori di
trascrizione , ci deve essere un processo di fosforilazione nella porzione citoplasmatica del
recettore.
Il processo di fosforilazione come c’è? Il problema è che la coda intracitoplasmatica del recettore di
citochine di tipo 1 non ha attività tirosinchinasica, quindi non è in grado di attivare un processo di
fosforilazione. Quindi chiede aiuto ad un enzima che possa esercitare attività tirosinchinasica e che
possa attivare il processo di fosforilazione. Quest’enzima si chiama JAK e JAK sta per Janu chinasi
ed è in grado di fosforilare dei residui amminoacidici di tirosine che sono presenti nella coda
intracitoplasmatica del recettore e che alla fine espriono dei fattori di trascrizione che si chiamano
SH2. Quindi questo Jak attivato dal legame dell’agonista con il recettore in superficie presta la sua
attività fosforilante al recettore. Il fattore di trascrizione SH2 attrae un fattore di trascrizione
nucleare che (prima inattivo) a livello citoplasmatico e che si chiama STAT. Dunque succede che il
JAK ha fosforilato un residuo di tirosina presente nella coda intracitoplasmatica del recettore ,
questo determina l’esposizione di un residuo che prende il nome di SH2 che attiva la STAT(signal
transducer and activator of transcription) che se ne stava in forma monometrica nel citoplasma; una
prima STAT se ne va nella coda del recettore attivata dal JAK e si crea il legame JAK-STAT; da
questo legame la prima STAT esprima essa stessa un fattor SH2 che lega un’altra STAT. Quindi ci
sarà un dimero STAT-STAT che è legato, si stacca dalla coda intracitoplasmatica e se ne va nel
nucleo perché i fattori di trascrizione nucleare se ne vanno nel nucleo , si legano ai promotori e
inducono la sintesi di mRNA.
Questa è la stessa cosa che succede ai recettori di citochine di tipo 2 solo che questo lega meno
citochine di quanto faccia il recettore di citochine di tipo 1 e inoltre non ha nella porzione
extracellulare la sequenza amminoacidica. Un ulteriore classificazione dei recettori di citochine di
tipo 1 è di dividerli per famiglie sulla base delle catene che usano: per esempio se usano la catena
gamma CEI in comune noi chiamiamo i recettori, la sub unità di famiglie gamma CEI e vedete che
la 2, la 15 e la 4 legano queste catene gamma CEI; se usano common β c’è GMCS ??????; se usano
GP130 subunit usano la 6, la 11 e un’atra citochina che sta per LIF ( Leukemia inhibitory factor).
Ma se questi hanno lo stesso recettore come fanno a fare azioni diverse? Una risposta potrebbe
essere che qui la variazione dell’amminoacido variabile potrebbe assicurare una specificità del
recettore, quindi a seconda del tipo di amminoacido il recettore potrebbe avere una specificità
recettoriale che ci permette di capire la differente risposta delle differenti citochine. Vediamo che
per il recettore di tipo 1 le citochine sono tantissime e tutte queste per avere risposte biologiche
differenti ( anche se alcune le hanno simili) devono avere dei sistemi di trasduzione del segnale che
differiscono in qualche maniera. Un punto di differenza è questo amminoacido variabile che cambia
e permette la specificità del recettore per la citochina. Un altro punto che è importante sta a livello
del sistema JAK-STAT perché noi riconosciamo 3 isoforme di JAK e 7 isoforme di STAT quindi
significa che siccome abbiamo dei dimeri, noi abbiamo la possibilità di combinazione di varie
isoforme di JAK,perché da un lato del dimero del recettore ci può stare JAK1 dall’altro lato ci può
stare il JAK2, da una cosa di può stare STAT 1 e 2 e dall’altro ci possono stare STAT 3 e 4. La
possibilità di diversa combinazione delle isoforme di JAK-STAT insieme alla modifica
dell’amminoacido variabile ci rende conto del fatto che in molti casi queste citochine pur
utilizzando un sistema recettoriale che dal punto di vista strutturale e funzionale è abbastanza
simile,può dare una grande varietà di risposte biologiche proprio grazie a queste combinazioni.
Questo è un meccanismo di fosforilazione che viene controllato attraverso o delle fosfatasi o
attraverso alcune proteine specifiche che si chiamano SOCS ( suppressor of cytokine signaling).
Quest’ ultime hanno anche un dominio SH2 e quindi competono fondamentalmente con le STAT
per il legame alla tirosina fosforilata. Ci sono delle altre proteine che sono delle fosfatasi che
spengono le reazioni di fosforilazione e ci sono delle proteine che si chiamano anche PIAS e vanno
ad antagonizzare l’azione del fattore di trascrizione nucleare e il suo promotore, agendo così a valle
del processo. Che la regolazione di queste azioni sia importante è dimostrato dal fatto che se ci sono
dei topi Knockout per le SOCS hanno delle malattie infiammatorie da autoimmunità. Questo
sistema di trasduzione JAK-STAT è così importante che negli ultimi anni sono stati approvati dei
farmaci che bloccano specificamente delle isoforme di JAK e che sono utilizzati per il trattamento
delle malattie immunoinfiammatorie. Questo perché è chiaro che si può bloccare la risposta di
recettori di citochine di tipo 1 o i recettori di tipo 2 o bloccando il recettore( perché si da un
antagonista che non trasduce il segnale) o bloccando la via di trasduzione JAK-STAT. Quindi se si
ha un antagonista specifico che blocca JAK-STAT si blocca il sistema, se si ha un antagonista che
impedisce a STAT di andare nel nucleo e di legare il promotore si blocca il sistema.
Nel recettore di citochine di tipo 2 funziona alla stessa maniera. Solo che le citochine sono di meno,
non c’è la stessa sequenza con l’amminoacido variabile e quindi la specificità di azione ( l’IL10
infatti ha un’azione completamente diversa dall’IFN gamma) è data dalla combinazione delle varie
isoforme del sistema JAK-STAT.
Il recettore dell’IL1 ha un dominio extracellulare di tipo simil-immunoglobulinico , quindi diverso
rispetto ai due precedenti. È un recettore che entra, anche questo, nella membrana citoplasmatica e
in prossimità di questa ha un recettore che prende il nome di TIR ( Toll IL1 receptors) e troviamo
anche nel Toll like receptor. Quindi la prima cosa che troviamo a livello della membrana
citoplasmtica è questo TIR , dopo c’è una proteina adattatrice che si chiama MYD 88. Una volta
che questo recettore lega l’IL1β e 18( i suoi agonisti) attiva prima il TIR poi il MYD 88,
quest’ultimo a sua volta attiva una catena a cascata di fosforilazione che porta all’attivazione di
fattori di trascrizione nucleari e la cascata di fosforilazione è : TIR MYD 88 2 chinasi( IRAK4 e
TRAC6) e poi va ad agire su NFKB( fattore di trascrizione nucleare molto importante che sta
solitamente combinato nel citoplasma insieme a un suo inibitore). Il TRAC 6 determina la
fosforilazione dell’inibitore dell’NFKB che si libera dal suo inibitore citoplasmatico ed entra nel
nucleo dove si lega ai suoi promotori. Simultaneamente vengono attivate delle MAP-
chinasi( proteine che ativano il ciclo cellulare) che vanno a formare un altro fattore di trascrizione
nucleare AP-1. Fondamentalmente alla fine di questo processo di attivazione avremo: l’attivazione
dell’NFKB e AP-1. Per attivazione del sistema di fosforilazione che porta alla dissociazione
dell’NFKB dal suo inibitore citoplasmatico e per l’attivazione delle MAP-chinasi che portano alla
formazione di AP-1. Quindi la cellula ha acquisito delle nuove funzioni. Una cosa importante è che
quando parliamo di questa fase , la fase di azione delle citochine, la fase efferente nella quale le
citochine legano i loro recettori però ricordiamoci anche che esiste anche una fase di produzione,
quindi deve esistere una fase nella quale l’antigene ha stimolato le cellule del sistema dell’immunità
innata a produrre queste citochine ; per esempio questo tramite un interazione con il Toll like
receptor ,quindi se un gram- libera LPS , questo si lega sul Tolll like receptor 4 ,quest’ultimo si
attiva, porta alla produzione di IL1 beta TNF alfa e questo va ad agire sul suo recettore. Quindi
distinguiamo bene i due momeni: momento della produzione e momento di azione.
Una caratteristica comune dello spegnimento delle risposte alle citochine è che siccome la citochina
agisce attraverso il recettore, spesso induce con un meccanismo a feedback positivo un turnover
recettoriale e a un certo punto se la cellula è molto attivata ed esprime molto recettore c’è un
processo che si chiama “ taglio del recettore”: il recettore espresso sulla superficie si taglia e se ne
va libero nella circolazione che serve come una spugna ovvero funge da antagonista del recettore
funzionalmente attivo. Perché? Perché lega la citochina in azione ma non trasduce il segnale. In
particolare l’IL1 su questo recettore agisce tramite: recettore di IL1 di tipo 1( recettore
funzionalmente attivo) e un recettore di IL di tipo 2 che è un cosiddetto “depois receptor” ovvero un
recettore che non trasduce il segnale e quindi è un antagonista del sistema. Inoltre il sistema
dell’IL1 beta è sottoposta a un ulteriore regolazione: noi produciamo dal nostro organismo,così
come produciamo cortisolo,molecole antinfiammatorie, produciamo una molecola che si chiama
IL1 receptor antagonist protein( antagonista recettoriale dell’IL1) ; lo produciamo durante processi
infiammatori e si va a legare al recettore dell’IL di tipo 1 e 2 senza trasdurre il segnale e blocca
l’interazione dell’IL1 con il recettore.
Il TNF alfa è una citochina che fa parte della famiglia dei recettori e dei ligandi ma insieme al TNF
alfa ci sono tante altre citochine che fanno parte di questa famiglia che fondamentalmente è
caratterizzata dalla capacità di indurre 2 fenomeni biologici:
- 1)Già visto nei recettori di tipo 1 e 2 e dell’ IL1 beta e 18 ed è quello della trasduzione del
segnale, l’attivazione dei fattori di trascrizione nucleare e l’acquisizione di nuove funzioni;
- 2) è quella della capacità di indurre la morte apoptotica e questo è uno degli esempi nei quali
una citochina agisce senza l’acquisizione di nuove funzioni cellulari da parte della cellula.
Questo perché induce morte apoptotica senza attivare fattori di trascrizione nucleari .
Perché avviene quest’ultima funzione? Questi sono dei recettori ricchi di cisteine conservate , hanno
anche loro la parte transmembrana con la coda intracitoplasmatica. * si parlerà del TNF alfa perché
poi viene più semplice capire le citochine e i recettori collegati al TNF alfa*.
Il TNF alfa si lega a 2 tipi di recettori : recettore di tipo 1 e di tipo 2. Questi recettori solitamente
funzionano in modo che il tipo 1 induce apoptosi, il tipo 2 induce sintesi proteica e attivazione dei
fattori di trascrizione nucleare. Però non sempre è così! Può capitare che il tipo 1 induce fattori di
trascrizione nucleari e può capitare che il tipo 2 induce apoptosi. Perché il tipo 1 e 2 inducono
sintesi proteica e fattori di trascrizione nucleari piuttosto che apoptosi? Appena la coda entra nella
parte citoplasmatica, nel recettore simil-immunoglobulinico c’è il TIR e il MYD 88 , mentre a
livello del recettore del TNF alfa c’è una proteina adattatrice che si chiama trac 6( l’abbiamo
incontrato nella trasduzione del segnale dell’IL1 beta ). Abbiamo incontrato questo TRAC6 nella
cascata di segnalazione dell’ IL1 beta e 18, IRAK4 , TRAC 6 , processo di fosforilazione che è il
complesso inibito dell’ NFKB a livello citoplasmatico. Nella segnalazione del TNF , questa
proteina TRAC 6 è anche questo in prossimità della coda intracitocitoplasmatica e se il TRAC6
attiva per fosforilazione un’altra proteina che si chiama RIP, questo determina, come nell’IL1 beta,
la fosforilazione dell’ AP-1, l’attivazione del NF-KB e simultaneamente l’attivazione delle MAP-
chinasi. Così che abbiamo, come nell’attivazione dell’IL1 beta ,l’attivazione dell’NF-kB e dell’ AP-
1. Quindi fattori di trascrizioni nucleari che permettono alla cellula di acquisire nuove funzioni.
Vediamo come il meccanismo di trasduzione del segnale tra TNF alfa e IL1 è abbastanza simile e
questo è logico se si pensa alla cinetica di produzione delle citochine:il TNF alfa era prodotto prima
ed esso stesso andava a indurre dalle cellule endoteliali la produzione dell’IL1 beta e hanno
fondamentalmente un meccanismo simile, sinergico perché entrambe vanno ad attivare l’NF-KB e
l’AP-1. Però IL1 beta non è in grado di indurre la morte apoptotica che può indotta soltanto dal
TNF alfa e da alcune citochine che fanno parte della famiglia del TNF alfa. Perché le induce?
Perché anziché attivare il sistema di segnalazione tra RIP e poi fosforilazione di ???, se si attiva la
via di apoptosi il meccanismo di trasduzione è TRAD-FAD (ovvero la via di morte apoptotica). Il
TRAD ( tumor necrosis factor associated the domain protein) attiva il FAD , questo attiva la
protastasi 8 che attiva la fosfasi 8 e attiva la via apoptotica di morte cellulare.
Se il TNF alfa lega la via TRAC 6 RIP attiva la via di fattori di trascrizione nucleari NF-KB, AP-1
e quindi induce acquisizione di nuove funzioni nella cellula; viceversa se attiva la via di morte
apoptotica TRADD-FAD protastasi 8 induce la morte apoptotica della cellula. Allora nella famiglia
del TNF alfa, sia di legandi che di recettori quali sono le molecole in grado di indurre l’apoptosi e
quali di sintesi proteica? Solo il TNF alfa è in grado di indurre entrambi , gli altri ligandi possono
indurre o l’una o l’altra: il sistema TRA il ligand induce morte apoptotica; vivecersa altri ligandi
che fanno parte della famiglia come il CD40 , CD40 ligand,presenti tra l’altro anche nelle vie di
attivazione dei linfociti B e T e dei macrofagi, per esempio BAFF( fattore importante nella
proliferazione dei linfociti B e fattore del recettore di TNF ) agisce attraverso l’induzione della
sintesi proteica perché è chiaro che se un fattore coinvolto nell’attivazione cellulare non può indurre
morte apoptotica.
Un meccanismo di spegnimento delle risposte indotte dal TNF alfa è quello dello shedding
recettoriale, il TNF agisce sul suo recettore, induce l’espressione di recettore e a furia di stimolarne
l’espressione, taglia il recettore che si libera in superficie nella circolazione e libera l’agonista.
Il meccanismo di apoptosi è un meccanismo importante in biologia, in patologia e in terapia. In che
cosa potrebbe essere coinvolto? Quali cellule dovrebbe distruggere? Cellule neoplastiche e auto-
reattive. L’acquisizione per esempio nel sistema tra il TRAIL ligand e il sistema fast past ligand è
un sistema importante nell’apoptosi di cellule neoplastiche; l’acquisizione di un soggetto trattato
con farmaci chemioterapici può acquisire resistenza e la resistenza ai farmaci neoplastici spesso è
mediata dall’acquisizione di una resistenza al meccanismo dell’apoptosi, cioè la cellula neoplastica
acquisisce resistenza perdendo la suscettibilità all’apoptosi indotta da questo processo recettoriale.
Quindi se una cellula neoplastica acquisisce resistenza chemioterapica nel frattempo solitamente
perde la risposta alla morte apoptotica indotta da questi recettori. Per cui il sistema FAST PAST
LIGAND non funziona più nelle cellule neoplastiche che acquisiscono resistenza, così come il
sistema TRAIL LIGAND. Un meccanismo possibile per favorire la ri-acquisizione farmacologica di
risposta della cellula neoplastica è riattivare il sistema dell’apoptosi. Ciò non è facilissimo però per
esempio quando si passa da trattamenti di prima linea , il paziente ha un processo di attivazione che
non è più attivo, e si passa a un altro agente chemioterapico di seconda linea e il paziente
riacquisisce risposta farmacologica allora ri-acquisirà funzione apoptotica. Quindi può anche essere
che il sistema di morte apoptotica è responsabile della risposta farmacologica.
Con approcci di terapia genica potremmo anche pensare di veicolare il sistema fast past ligand e
trail ligand direttamente a livello di cellule neoplastiche , perché se io induco questo sistema
apoptotico a livello di cellule neoplastiche io fornisco la morte cellulare. Perché non si iniettano
grandi quantità di FAT o grandi quantità del ligando TRAIL? Per il concetto di azione pleiotropica
delle citochine, perché andrebbero a determinare morte apoptotica anche nelle cellule che ci
servono,per esempio andrebbero a determinare la morte apoptotica della beta cellula pancreatica e il
paziente avrà il diabete di tipo 1 .
Alla stessa maniera delle cellule autoreattive ,autoimmunitarie, sono resistenti alla morte apoptotica
e quindi per questo permangono nell’organismo.
Il TNF alfa è stata una citochina così studiata ( a partire dagli anni 80) che è stata la prima
molecola biologica per la quale sono stati sviluppati farmaci specifici, cioè farmaci che bloccano
selettivamente l’azione del TNF alfa. 40 anni fa si è iniziato a trattare il paziente con malattie
infiammatorie, allergiche e autoimmunitarie soltanto con i corticosteroidi; questi sono farmaci
molto potenti, si consideri che li produciamo noi, e hanno una miriade di effetti collaterali, non
hanno una specificità: bloccano il sistema dell’immunità innata , i macrofagi , il sistema
dell’immunità acqusita , i linfociti T. Quindi bloccano sia le reazioni patogeniche ma anche le
reazioni benefiche del sistema immunitario di controllo dell’infezione. Il fine degli studi di
immunologia per il trattamento delle malattie autoimmunitarie è quello di sviluppare dei trattamenti
che siano quanto più auto antigene specifici possibile; io voglio bloccare, spegnere soltanto quelle
reazioni, quei cloni auto-reattivi che mi determinano la malattia senza andare ad intaccare la
funzionalità del sistema immunitario che mi protegge dall’infezione. Ciò vale anche per le
neoplasie, in senso inverso. Le neoplasie così come gli agenti infettivi evadono la risposta del
sistema immunitario attraverso vari meccanismi: per esempio il virus dell’Epstein Barr evade la
risposta immunitaria perché h una copia identica dell’ IL10 umana( immunosoppressiva) e quindi
producendola evade la risposta immunitaria. Ci sono altri meccanismi che sia i tumori che i virus
mettono in atto per evadere la risposta immunitaria. Ma se noi anziché spegnere come nelle auto-
attive, noi volessimo nelle neoplasie attivare le celule citotossiche e i macrofagi nei confronti di
antigeni espressi dalla cellula neoplastica, noi potremmo avere una risposta anti-neoplastica diretta
soltanto contro quelle cellule che esprimono quei neo-antigeni tumorali senza avere una risposta
specifica che mi crea infiammazioni.
CONCETTO MOLTO IMPORTANTE: la sinapsi immunologica per funzionare ha bisogno di APC
che presente l’MHC di classe 2 con l’antigene processato. Per motivi didattici, per le ore o
comunque non è tanto attinente al corso di laurea non ho detto che l’MHC di classe 2 non basta.
L’antigene presente oltre all’MHC di classe 2 deve avere dei fattori che si chiamano co-stimolatori (
B7-1, B7-2). Quindi l’APC con MHC di classe per attivare la risposta immunitaria in maniera
efficiente , per essere immunogena anziché tollerogena, deve avere MHC di classe 2 , B7-1, B7-2 .
Questo sta nel versante della cellula che presenta l’antigene; nel versante del linfocita T ci sta il
recettore del linfocita T che da solo non è sufficiente perché c’è un’altra molecola che è attivatoria e
prende il nome di CD28. Allora una risposta immunitaria per essere immunogena ci deve essere
interazione di MHC 2 con B7-1,B7-2 che lega il recettore del linfocita T al CD28. Nel versante del
linfocita T ci stanno anche dei recettoti di tipo inibitori il CTLA 4 e il PD-1 e PD-2; se il B7-1 e il
B7-2 legano CTLA4 e PD-1 e PD-2 invece di avere una risposta immunogena avremo una risposta
tollerogena. Molti tumori ,solidi soprattutto, esprimono più alti livelli di PD-1 e PD-2 per evadere la
risposta immunitaria; quindi questi tumori non inducono risposte immunogene bensì tollerogene e
noi per impedire questo fenomeno abbiamo prodotto degli anticorpi monoclonali antagonisti che
bloccano CTLA 4 , PD-1, PD-2 e quindi favoriscono la risposta immunogena anziché tollerogena.
Questi anticorpi anto CTLA4 e anti- PD-1 si chiamano Nivolumab,Pembrolizumab che attivano la
risposta in termini di immunogenicità quindi risposte immunogene che sono deficitarie in soggetti
che hanno tumori in quanto essi cercano di evadere, essi non vogliono una risposta immunogena ma
tollerogena. Se noi diamo un anticorpo anti-CTLA4 o anti-PD-1 succede che abbiamo una risposta
immunogena ma se ci colleghiamo a quello che era il desiderio degli studi di immunologia( quello
di identificare per la malattie autoimmunitarie una terapia auto antigene specifica) , in questo caso
del tumore vorremmo invece una risposta più aspecifica nei confronti degli antigeni tumorali
espressi dalla cellula tumorale. In questo caso anti CTLA4 e anti-PD-1 stimolano massivamente, in
maniera specifica il sistema immunitario. Quindi è vero che inducono la risposta immunogena ma
inducono anche una risposta specifica per cui è frequente che i pazienti che fanno anti-CTLA4, i
pazienti che fanno anti-PD-1, sviluppino risposte autoimmunitarie. Molti di questi pazienti che
fanno Nivolumab o Pembrolizumab fanno diabete di tipo 1, fanno la sindrome di Hashimoto, fanno
malattie infiammatorie intestinali. Poi noi queste malattie autoimmunitari e le dobbiamo trattare e
nel momento in cui e trattiamo “spegniamo” l’azione del sistema immunitario che noi cerchiamo.
Se l’omeostasi del sistema immunitario sta al mezzo di una retta nella quale agli estremi si ha
l’immunodeficienza da un lato e l’autoreattività dall’altro , la specificità di trattamento
farmacologico dell’immunodeficienza( es del tumore) o dell’autoreattività è quello che cerchiamo.
Ma rispetto a dove eravamo( il cortisone) abbiamo trovato dei farmaci che bloccano selettivamente
le risposte linfocitarie T per esempio la Ciclosporina A la usano i pazienti che hanno fatto trapianto
per prevenire il rigetto; questo farmaco blocca selettivamente le cellule T e blocca l’attivazione di
un fattore di trascrizione nucleare. Quindi dal cortisone che bloccava tutto con una miriade di effetti
collaterali , siamo passati alla Ciclosporina che bloccava selettivamente i linfociti T , poi agli
anticorpi anti-citochine che non è antigene specifica ma ,come detto prime, è semi-specifica.
Perché? Perché la cellula attivata esprime più recettori per citochine e quindi se io blocco una
citochina ho più probabilità di bloccare l’attivazione di una cellula.

PATOLOGIA, lezione 6
Alessia Mannella
MALATTIE AUTOIMMUNITARIE: malattie multifattoriali nel determinismo delle quali
intervengono soprattutto fattori genetici (nelle famiglie di pazienti con tali patologie spesso sono
presenti casi di malattie autoimmunitarie). Non sono determinate solo geneticamente perché
l’ambiente gioca un ruolo fondamentale (il gene aumenta il rischio relativo ma deve succedere
qualcosa per scatenare la malattia): in un individuo con una predisposizione genetica presenta un
“triggering factor” (fattore scatenante) che nel caso della predisposizione genetica attiva un
processo autoreattivo che può portare o meno ad una manifestazione clinica della malattia (potrebbe
essere silente). L’immunità può essere considerata come una retta: l’omeostasi si ha quando il
sistema è al centro della retta e poi ci sono delle condizioni che cercano di portare il punto da un
estremo o all’altro (o immunodeficienza o eccessivo funzionamento nel caso delle malattie
autoimmunitarie). Nel nostro organismo abbiamo dei mezzi di compenso che cercano di evitare la
manifestazione clinica della malattia; ciò è dimostrato dalla presenza di fenomeni autoreattivi: ne
sono un esempio gli autoanticorpi in soggetti sani (le donne in età post-menopausale hanno
frequentemente autoanticorpi che non danno sintomatologia clinica: perciò con una paziente che ha
anche in età pre-menopausale dei livelli anticorpali in assoluta assenza di sintomatologia clinica non
c’è da preocuprasi; soggetti ultracentenari hanno degli autoanticorpi e riteniamo che servano ad
eliminare le scorie cellulari caratteristiche dell’invecchiamento). Ci sono quindi delle forze che
cercano di spingere il nostro sistema immunitario verso l’autoreattività ma sono anche presenti nel
nostro organismo dei meccanismi che producono sostanze antinfiammatorie e immunomodultanti
(es: cortisolo) che cerca di bloccare il sistema.
Da cosa dipende l’autoreattività e come si silenzia? →IPOTESI DI BARNET: (inizio del 900)
tutti i linfociti che presentano autoreattività (riconoscono antigeni self) vengono eliminati per
selezione clonare o selezione negativa tramite apoptosi; tale meccanismo avviene negli organi
linfoidi primari (nel timo per i linfociti T, nel midollo osseo per i linfociti B): i linfociti reattivi
vengono principalmente eliminati nella fase neonatale per apoptosi (può avvenire per selezione
clonale e delezione negativa); un altro meccanismo di educazione alla tolleranza è l’editing
recettoriale: cioè delle cellule che hanno un recettore che riconosce degli antigeni propri vengono
riprogrammate cambiando la specificità recettoriale in modo che queste non riconoscano più
antigeni self e quindi siano potenzialmente autoreattive (riconoscono antigeni non self). Infine c'è
un meccanismo (sia per le cellule B che per le cellule T) per cui le cellule autoreattive negli organi
linfoidi primari vengono polarizzate in cellule regolatorie, cioè che hanno la capacità di spegnere la
risposta immunitaria sia essa umorale sia essa cellulo-mediata.
Il fatto che in periferia siano presenti dei fenomeni di autoreattività (che possono essere silenti o
portare ad una malattia clinicamente conclamata) significa che alcune cellule t e b sfuggono a questi
meccanismi di controllo centrale; per questo devono esserci dei meccanismi periferici che
permettono di controllare le cellule autoreattive e di indurre tolleranza: per esempio anche in
periferia troviamo l’apoptosi che elimina queste cellule che sfuggono ai sistemi di controllo
centrale; inoltre può succedere che cellule regolatorie sopprimano queste cellule autoreattive.
Troviamo però anche il sistema della anergia: come già detto l'attivazione del sistema
immunitario (e quindi dell'arco afferente della risposta immunitaria) avviene quando la cellula
presentante l'antigene con il suo MHC di classe 2 incontra il linfocita CD4 TH0 e può indurre una
polarizzazione di queste cellule verso le sottopopolazioni diverse (come ad esempio TH1 TH2
TH17); la cosa è vera ma non completamente perché le cellule presentanti l'antigene per essere tali e
per svolgere questa funzione hanno necessità di presentare sul loro versate delle molecole
cosiddette co-stimolatorie. Quindi, una cellula che ha soltanto un MHC di classe II non è in grado di
attivare la risposta immunitaria se non ha gli elementi co-stimolatori che prendono il nome di B71 e
B72: è necessario quindi che, per attivare un arco afferente immunogeno, dal lato della cellula
presentante l’antigene vi siano MHC2, B71 e B72. Dal lato del T linfocita è necessario che vi siano
dei recettori che ingaggino le molecole co-stimolatorie; esistono due possibilità: di interazione di
molecole immunogene (cioè che attivano il sistema immunitario) che fanno partire la relazione o
viceversa di molecole tollerogene che spengono la reazione immunitaria. La proteina recettore sul
versante dei linfociti prende il nome del CD 28. Quindi, perché ci sia un attivazione immunogena,
deve esserci una interazione tra MHC2, il recettore dei T linfociti e B71 e B72, i quali ingaggiano il
CD 28; se viceversa le MHC di classe 2 lega sul versante dei linfociti delle molecole inibitorie (i
cosiddetti inibitori checkpoint del sistema immunitario) avremo un inibizione della risposta
immunitaria e quindi l'acquisizione di tolleranza. Questi inibitori checkpoint sono: il CTLA 4, il
PD1 e il PD2; queste molecole se vengono ingaggiate dal T linfocita anziché indurre
immunogenicità, inducono tolleranza. Il CTLA 4 lega il B71 e il B72, così come CD 28, persino
con una maggiore affinità di legame; esso è però meno espresso: succede quindi che solitamente
nelle prime fasi della cinetica della risposta immunitaria, quando vogliamo l'attivazione dell’arco
afferente, parte l’interazione della sinapsi tra B71, B71 e CD 28; nelle fasi finali il CD 28 tende a
ridurre nella sua espressione e, siccome CTLA 4 ha un’affinità maggiore si lega al B71 e B72 e
spegne la risposta immunitaria. Il PD1 e PD2 invece si legano ai propri ligandi sul lato dell’antigen-
presenting-cells. Si ha quindi una bilancia nell'attivazione della risposta immunogena (interazione
tra B71, B71 e CD28) e tollerogena (interazione tra B71, B72 e CTLA 4/ PD1, PD2 con i loro
ligandi).
Ciò è importante perché è stato visto che, nel corso di neoplasie solide, lo stroma neoplastico delle
cellule esprime grandi quantità degli inibitori checkpoint del sistema immunitario (sia nelle cellule
epiteliali, sia nelle cellule infiltranti, sia nelle cellule neoplastiche); sono quindi stati sviluppati degli
anticorpi monoclonali antagonisti (cioè che bloccano il legame di questi checkpoint inibitori con il
loro ligando) che vengono somministrati a pazienti con melanoma metastatico. In questo modo
blocchiamo le vie di immunosoppressione e attiviamo la risposta immunogenica del sistema
immunitario. Tale terapia è molto efficace in pazienti con melanoma metastatico ma vi sono effetti
collaterali in conseguenza al trattamento prolungato con questi anticorpi: si ha un aumento di
malattie autoimmuni; infatti i pazienti sottoposti a tale terapia sviluppano autoimmunità (soprattutto
organo specifica); questo è importante anche nel quadro di utilizzazione per donne con neoplasia in
remissione che desiderano e che progettano una gravidanza. Ci sono però moltissimi pazienti con
melanoma metastatico che sono sopravvissuti per 10 anni e stanno continuando a fare questa
terapia. Alcuni di questi sviluppa una malattia autoimmune e tra questi ci sono delle donne che si
considerano guarite e che hanno un effetto benefico della terapia immunosoppressiva e che
decidono di fare una gravidanza; queste donne mentre vanno seguite con grande attenzione non
soltanto per la possibilità che sviluppino una ricaduta del tumore, ma anche per la possibilità che
sviluppino una malattia autoimmunitaria.

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (APS)


Anche chiamata sindrome di Hughes, è caratterizzata da una diapesi protrombotica (il paziente
tende a fare trombosi multiple e ricorrenti). La donna in gravidanza viceversa tende ad avere aborti
ripetuti entro il primo trimestre di gravidanza. Può dare anche conseguenze più lievi come ad
esempio la ridotta crescita fetale e un aumento della preeclampsia e della eclampsia pre gravidica;
quindi una donna che riferisce tali sintomi o una poliabortività ripetuta va sospettata come una
paziente con la sindrome di anticorpi antifosfolipidi. I mediatori della diapesi trombotica sono degli
anticorpi rivolti verso fosfolipidi caricati negativamente che sono presenti sulla superficie delle
cellule endoteliali. Quindi la manifestazione clinica della malattia (rappresentata dalla trombosi o
dalla perdita fetale nel caso della donna) avviene perché questi anticorpi presenti nell'individuo
legano fosfolipidi carichi negativamente presenti sulle cellule endoteliali e inducono una
manifestazione pro trombotica; quella pregravidica include anche altri meccanismi patogenetici (per
esempio un’azione tossica sul trofoblasto e sulla placenta). Ci sono però anche delle condizioni di
autoreattività silenti nelle quali riscontriamo per esempio soltanto la presenza di autoanticorpi in
assenza di manifestazione clinica. Quando c'è un “triggering event” (parliamo di un secondo colpo
che causa la manifestazione clinica) bisogna considerare la popolazione generale (in questo caso è
per un criterio di marketing: quando bisogna produrre un farmaco non si va a considerare come
market potenziale quello dei paesi africani; normalmente si va a considerare la popolazione di Stati
Uniti d’America, Europa e Giappone come popolazione eleggibile per il trattamento). Noi sappiamo
che soggetti asintomatici che presentano gli autoanticorpi antifosfolipidi sono circa 9 - 45 milioni
quindi in questa distribuzione geografica di popolazione (Stati Uniti, Europa e Giappone); questi
individui sono assolutamente sani dal punto di vista clinico: non hanno alcuna manifestazione della
malattia. Quello che suggerisce la “second-hit-hypothesis” è che, un agente triggering event (es:
infezione batterica, virale, alcuni comportamenti come ad esempio soggetti che fumano, bevono,
utilizzano contraccettivi orali) predispone il soggetto a sviluppare la malattia. Quindi abbiamo
triggering event di tipo biologico (virus, batteri...) e di tipo comportamentale (uso di fumo, alcol,
contraccettivi orali, sovrappeso…). Ad un certo punto può avvenire, in una piccola quota di questi
soggetti, che gli autoanticorpi antifosfolipidi si dirigono verso strutture come anticardiolipina e
antiβ2 glicoproteina1 svolgendo il complesso antigene-anticorpo a livello della placenta e a livello
del vaso con azione pro trombotica. Quindi cosa succede che di questi 9 - 45 milioni che se voi
andate a testare su 900 milioni sono positivi agli autoanticorpi antifosfolipidi soltanto una piccola
quota (450.000) ha una manifestazione clinica della malattia e sappiamo che di questi 450.000 c'è
stato un triggering event che ha determinato la slatentizzazione della malattia. La capacità
antinfiammatoria più o meno elevata del futuro paziente è determinata da una predisposizione
genetica quindi sicuramente la predisposizione genetica a montare una risposta infiammatoria più o
meno elevata. Quindi succede qualcosa per cui questa piccola percentuale di questi 9 - 45 milioni
che sono positivi sviluppa clinicamente la malattia. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi può
essere idiopatica (può esordire da sola, in assenza di altre malattie autoimmunitarie) o può
accompagnarsi spesso ad altre malattie autoimmunitarie come ad esempio il lupus eritematoso
sistemico. Siccome il lupus colpisce donne in età fertile, se la paziente ha già diagnosticata tale
patologia bisogna sospettare che abbia autoanticorpi antifosfolipidi; la donna va quindi indirizzata
al laboratorio e, se positiva (quindi presenta autoanticorpi come anticardiolipina e antiβ2
glicoproteina1), al concepimento va trattata con farmaci adeguati (trattamento con aspirina durante
la gravidanza).
All’inizio della pandemia si era ipotizzato che una parte dei pazienti con Covid-19 e che
manifestavano trombosi presentassero una sindrome da anticorpi antifosfolipidi (che può essere
indotta anche da infezione virale): il virus può avere una struttura simile a delle componenti del
nostro organismo (in questo caso: cellule endoteliali, anticardiolipina, antiβ2 glicoproteina1) e
indurre una risposta di produzione di anticorpi che reagiscono con nostri costituenti (ne è un
esempio la cardite reumatica). Lo streptococco β emolitico, oltre alla manifestazione classica, può
indurre alla cardite reumatica perché tale virus ha delle strutture antigeniche simili alle fibre
miocardiche e quindi gli anticorpi prodotti cross-regiscono sia contro lo streptococco sia contro le
fibre miocardiche. Alla stessa maniera sono stati descritti dei casi nei quali un’infezione virale può
indurre la produzione di autoanticorpi antifosfolipidi e causare anche sintomatologia clinica
(riportato ad esempio con il virus dell’epatite C e B). È stata inoltre proposta un’ipotesi per cui una
parte delle manifestazioni trombotiche del Covid-19 possano essere causate dalla produzione di
anticorpi antifosfolipidi. È stato anche visto che in alcuni casi di pazienti a cui veniva somministrato
il vaccino Astrazeneca e che fanno trombosi, erano presenti anticorpi antifosfolipidi. Ciò non
sorprende perché è un virus attenuato e quindi ha una struttura molto simile al virus. Si pensa quindi
che in soggetti con questi autoanticorpi contro la cardiolipina e la β2 glicoproteina1 (ha funzione
all’interno del sistema dell’immunità innata di eliminare alcuni patogeni), se eliminassimo questa
proteina l’incidenza delle infezioni non aumenterebbe; ciò è stato provato in laboratorio generando
topi che non esprimono questa proteina e si è visto che non hanno una maggiore incidenza di
infezioni. La β2 glicoproteina1 (in circolo ha formazione globulare) si lega alle cellule endoteliale
aprendo i suoi domini ed esponendo il suo dominio D1: se il soggetto ha autoanticorpi antiβ2
glicoproteina1 rivolti verso il D1 della β2 glicoproteina1 è un soggetto a rischio che può sviluppare
APS. Quando questi anticorpi di legano attivano il complemento determinando un’infiammazione a
livello dell’endotelio e una diapesi trombotica nel paziente.
Troviamo diverse manifestazioni della forma clinica della patologia:
 Vascolare: può colpire qualsiasi organo e apparato (ad esempio: infarto miocardico,
trombosi mesenterica).
 Ostetrica: trombosi a livello della placenta, alterazioni morfofunzionali a livello del
trofoblasto.
 APS catastrofica (1% delle forme di APS): di origine vascolare, con una letalità quasi del
60%; non c’è trattamento. Si ha la trombosi contemporanea di più organi o apparati.
 Pediatrica: può essere causata da un trasferimento di autoanticorpi da parte delle madre
prima che avvenga il catabolismo del bambino (dopo non ha più anticorpi); può inoltre
essere una sindrome idiopatica (il bambino sviluppa da solo la sindrome). Ciò è importante
perché nel momento in cui nasce un bambino da una madre affetta da APS bisogna trattarlo
preventivamente con anticoagulanti.
TRATTAMENTO
Nella variante vascolare bisogna utilizzare farmaci anticoagulanti (come ad esempio l’eparina) ma
possono essere utilizzati anche farmaci come l’aspirina (anche se quest’ultima è da considerare di
seconda scelta). Secondo alcuni trial aneddotici (non controllati) possiamo avere dei risultati anche
somministrando steroidi e idrossiclorochina. Non c’è però un farmaco specifico per trattare l’APS:
abbiamo quindi dei farmaci sintomatici, che trattano i sintomi ma non la causa. Quando si sviluppa
un farmaco si va ad incontrare un’esigenza medica non incontrata, ovvero condizioni cliniche per le
quali non c’è una terapia adeguata: l’APS rientra tra queste.
La mortalità per APS in pazienti trattati è al 5-3% mentre l’abortività in donne pienamente trattate
con aspirina ed eparina è del 20% nonostante il trattamento. Per quanto riguarda la trombosi
vascolare ricorrente in pazienti pienamente trattati e seguiti per 3,6 anni, ha una ricorrenza del
5.5%. Bisognerebbe quindi trattare con qualcosa di diverso per le gravide che non rispondono alla
terapia (20%) e il 5.5% di persone che vanno incontro a trombosi vascolare. Ad esempio una donna
trattata con aspirina ed eparina che continua ad avere abortività si potrebbe trattare con
immunoglobulina endovena, steroidi (anche se probabilmente non possono essere usati in
gravidanza) o farmaci immunosoppressivi.
Secondo un’ipotesi, dato che si ha un’infiammazione organo specifica a livello endoteliale, un
meccanismo alternativo potrebbe essere quello di sviluppare un autoanticorpo con un’affinità
maggiore per gli anticorpi endogeni e che sia incapace di attivare il complemento: si va quindi a
spiazzare l’autoanticorpo patogeno che si è legato e non vado attivare il complemento, evitando così
il danno. L’esperimento è stato effettuato su topi in cui si va ad indurre APS ostetrica con abortività:
può essere indotta identificando il giorno dell’accoppiamento e somministrando il siero di pazienti
con alto titolo di autoanticorpi antiβ2 glicoproteina1; a 15 giorni si prendono i feti del topo e si
riscontrano una serie di parametri (presenza macroscopica, necrosi vascolare e basso peso) che ci
danno uno score complessivo. Viceversa, topi trattati con siero di persone normali hanno apparenza
normale e peso più alto. Trattando i topi con siero di pazienti affetti da APS con i nostri anticorpi
con maggiore affinità lo score di APS ostetrica è molto più basso.
DIABETE DI TIPO I
Malattia autoimmunitaria organo specifica che, anche in questo caso, non sempre si estrinseca in
malattia clinicamente conclamata. Dunque è fondamentale distinguere il tipo di diabete perché
ciascuno di essi ha un trattamento differente, interessa diverse categorie d’età e provoca condizioni
fisiche diverse. Fino al 1970 non si sapeva che fosse una malattia autoimmunitaria: in quell’anno un
gruppo londinese osservò che i soggetti con diabete di miodiagnosi (entro 4 settimane
dall’osservazione) avevano nel siero alti livelli di autoanticorpi (chiamati ICA, anti GAD 65 e anti
insulina), contro la β cellula pancreatica; questa ipotesi fu supportata ulteriormente
dall’osservazione istologica che una serie di pazienti deceduti in epoca pre insulinica (morti per
coma chetoacidosico) presentavano a livello delle β cellule pancreatiche un’infiltrazione linfocitaria
massiva. È stato inoltre visto che il diabete di tipo I colpisce soprattutto soggetti in età prepuberale.
Sono quindi stati studiati dei soggetti particolarmente a rischio (ad esempio persone con parenti di
primo grado affetti dalla patologia) e ciò permise di identificare persone con un profilo HLA a
rischio e persone con autoanticorpi: da ciò deriva il fatto che ci sono soggetti sani con autoanticorpi
che hanno delle anomalie metaboliche e che corrono il rischio nel 95% dei casi di sviluppare il
diabete di tipo I. troviamo quindi anche in questa patologia una predisposizione genetica: alcune
conformazioni di HLA di classe 2 conferiscono in generale un rischio relativo aumentato di
sviluppare malattie autoimmunitarie (es: DR3 e DR4 nel diabete di tipo I). Così come nell’APS c’è
un evento precipitante (es: infezione virale perché molti soggetti con diabete di tipo I hanno IgM e
IgG ad alte concentrazioni nei confronti di alcuni virus) che attiva un processo autoreattivo che
distrugge negli anni il patrimonio β cellulare. Può avvenire anche in conseguenza ad una
infiammazione non specifica a livello della β cellula pancreatica. Ad influire troviamo anche dei
fattori comportamentali: noi sappiamo che le popolazioni orientali sono più protette dall’immunità
organo specifica perché consumano più olio di pesce che ha un’azione antinfiammatoria; attuando
quindi una dieta appropriata si potrebbe anche spegnere un fenomeno autoreattivo iniziale, anche se
questa è solo un’ipotesi. Un’altra cosa che sappiamo è che le malattie autoimmunitarie sono più
frequenti al nord piuttosto che al sud (la vitamina D, stimolata dall’esposizione al sole, è un
inibitore della risposta immunitaria); il lupus eritematoso sistemico al contrario è più frequente al
sud a causa dell’esposizione al sole che stimola lo scatenarsi di tale patologia. Normalmente quindi
la ridotta esposizione al sole provocare un ridotto controllo della vitamina D3 che è
immunomodulante. Per esempio la sclerosi multipla è molto meno frequente nella popolazione
africana; questo meccanismo di protezione potrebbe essere legato all’esposizione al sole che attiva
la vitamina D3 che è un altro dei nostri meccanismi endogeni antinfiammatori.
Quindi si ha:
1. predisposizione genetica.
2. fattore precipitante: inizia un processo
autoreattivo solitamente lungo; possono
però esserci anche processi molto brevi (se
un virus ha un effetto citotossico diretto
sulla β cellula pancreatica o se un soggetto
ingerisce un veleno che ha un’azione
diretta sulla β cellula pancreatica).
Bisogna quindi tenere a mente che ci sono casi in cui non si riconoscono i periodi di pre
diabetici lunghi perché il trattamento è lo stesso mentre la causa (la perdita della β cellula
pancreatica) avviene in due modi: acuta (per virus citotossici ed esposizione a veleni), che
avviene per un processo autoreattivo lungo (però il risultato è lo stesso), deplezione assoluta
della β cellula pancreatica, incapacità del soggetto di produrre insulina (quindi la necessità
di mantenere l’omeostasi glicemica con la somministrazione di insulina esogena). In ogni
caso l’insorgenza di diabete di tipo I è legata, nella maggior parte dei casi, alla storia
naturale dello sviluppo della patologia. Tale processo autoreattivo inizia un meccanismo che
negli anni distrugge il patrimonio β cellulare.
3. Le anomalie immunologiche (distruzione progressiva della β cellula pancreatica) determina
il rilascio di antigeni che inducono la produzione di autoanticorpi (ICA, anti GAD 65 e anti
insulina); in questa fase, se andiamo a studiare il soggetto, vedremo che ha autoanticorpi ma
è normo-glicemico. Inoltre, se gli facciamo un test metabolico del dosaggio dell’insulina
(dando prima un carico di glucosio e poi misurando l’insulina) ha una secrezione normale di
tale ormone. Quindi il paziente ha una spia di un processo autoreattivo immunologico in
corso e un profilo metabolico assolutamente normale.
4. Il test di secrezione insulinica si riduce (il soggetto perde la capacità di produrre insulina)
ma il glucosio continua ad essere normale (soggetto ancora normo-glicemico); ciò perché,
anche se il soggetto ha perso il 70% del suo patrimonio β cellulare, le cellule rimaste sono
sufficienti per mantenere la normo-glicemia. Però riveliamo con un test di stimolazione (test
di carico di glucosio) che il patrimonio residuo di β cellule non riesce a fare un lavoro
immediato perché produce meno insulina ma è sufficiente per mantenere il glucosio in
condizioni normali. Bisogna inoltre considerare che il dosaggio di glucosio si fa solitamente
la mattina dopo un periodo di digiuno e quindi il paziente è in un periodo di riposo dallo
stress β cellulare.
5. Il processo autoreattivo distrugge ulteriormente il patrimonio β cellulare e il soggetto va
incontro a diabete conclamato. Il paziente necessita quindi un trattamento insulinico da
mantenimento dell’omeostasi glicemica; necessiterà di tale trattamento per tutta la vita
tranne una piccolissima percentuale di soggetti (3-5%) che fa una remissione spontanea che
si chiama luna di miele: il soggetto torna ad essere normo-glicemico e non necessita più di
trattamento insulinico. Tutti questi soggetti tornano ad essere diabetici ed iperglicemici dopo
3-6 mesi dalla luna di miele. Quest’ultima dipende dal fatto che il soggetto ha probabilmente
una capacità antinfiammatoria maggiore (riesce a bloccare per qualche momento il processo
autoreattivo) e una capacità rigenerativa delle β cellule pancreatiche che in genere è assente
nelle endocrinopatie autoimmuni (tiroidite, Addison idiopatico, diabete di tipo I); quindi la
combinazione di una capacità immunosoppressiva endogena più forte e una rigenerazione
della β cellula pancreatica permette a questi soggetti di fare luna di miele.
Una caratteristica importante è che soggetti con diabete di tipo I hanno livelli di C-peptide molto
bassi: esso è quindi un indice indiretto di secrezione insulinica (quanto meno C-peptide c’è quanto
meno insulina siamo in grado di produrre); ciò è importante per capire di che tipo di diabete è
affetto un paziente: nel diabete di tipo I il movente patogenetico è che c’è una mancanza assoluta di
β cellule pancreatiche; nel diabete di tipo II si ha invece insulino-resistenza periferica (il paziente
produce insulina che però non è in grado di agire sul target perché il suo recettore è resistente). In
questi casi dal punto di vista terapeutico, al paziente con diabete di tipo I diamo insulina, al paziente
con diabete di tipo II (soprattutto ad una donna giovane che vuole iniziare una gravidanza) bisogna
dire di modificare le sue abitudini alimentari, lo stile di vita e l’attività fisica e di prendere
l’ipoglicemizzante; solitamente la differenza tra i due tipi di diabete si fa anche visivamente ed
anamnesticamente: il diabete di tipo I solitamente è una donna giovane non in sovrappeso, mentre
per il diabete di tipo II solitamente sono donne anziane spesso in sovrappeso con un’anamnesi
familiare quasi sempre positiva per il diabete di tipo II; se
però ci fossero dei casi dubbi si deve dosare il C-
peptide che è assente nel diabete di tipo I e presente nel
diabete di tipo II. Inoltre gli autoanticorpi sono assenti nel
diabete di tipo II.
Man mano che la storia pre diabetica dell’individuo
procede, insieme alle anomalie immunologiche e
metaboliche si ha l’infiltrazione linfomonocitaria delle β
cellule pancreatiche in un processo che si chiama
insulite (figura 1). Nella prima immagine troviamo una β cellula pancreatica normale; le altre due
rappresentano due β cellule pancreatiche di animali che hanno sviluppato diabete di tipo I: si ha
quindi un’evasione significativa del parenchima della β cellula pancreatica. Quando tutte sono
distrutte il soggetto non riesce più a produrre insulina e
quindi necessita di trattamento insulinico esogeno. Figura 1
Si pensa che la predisposizione genetica si può tradurre anche su uno sbilanciamento delle
citochine: si pensa che in condizioni di omeostasi quello che
mantiene il sistema immunitario capace di funzionare e causare
patologie da immunodeficienza o da autoreattività sia una bilancia
equilibrata tra citochine di tipo 1 e 17 e citochine di tipo 2 e 3; se
questa bilancia è alterata vi sono una serie di evidenze che ce lo
indicano (questo nel diabete di tipo I è indicato da un aumento di
citochine pro infiammatorie in circolo). Quello che può succedere
dal punto di vista patogenetico è che, un soggetto con una dominanza Th1 e 17, quando incontra
quel fattore scatenante monta una risposta Th1, Th17 mediata che attiva i suoi macrofagi e le sue
cellule citotossiche che distruggono le β cellule pancreatiche.
Le cellule α e δ non sono sensibili e infiltrate perché le β
cellule pancreatiche hanno un contenuto minore di enzimi
capaci di detossificare. Oggi sappiamo che se un soggetto ha
autoanticorpi ICA, anti GAD 65 e anti insulina, ha
un’alterazione della secrezione insulinica e un profilo HLA a
rischio nel 95% dei casi diventerà diabetico. È però difficile ed
eticamente questionabile dire ad un bambino in età scolare che
tra 5 anni avrà il 95% di probabilità di essere diabetico senza poterci fare niente perché al momento
non c’è una terapia preventiva.
Se invece il soggetto ha una predisposizione genetica Th2, Th3 produrrà citochine antinfiammatorie
4, 10 TGF β che disattiveranno i macrofagi e il linfociti citotossici: quando verrà incontro a quel
triggering event il processo autoreattivo della β cellula pancreatica non inizierà o sarà un processo
molto lento per cui probabilmente non farà diabete di tipo I.

Il T linfocita può essere attivato attraverso varie vie tra cui quella calcio dipendente; in passato,
quando si sospettava che il paziente avesse una malattia autoimmune e non si sapeva come
diagnosticarla, gli veniva somministrato cortisone; se il paziente rispondeva bene significava che la
malattia era infiammatoria (se ad esempio si sospetta che un paziente abbia l’ulcera gastrica e gli si
da l’omeprazolo e risponde bene conferma l’ipotesi). Quindi, la presenza di questo infiltrato
linfomonocitario e questa azione patogenetica delle citochine delle cellule T convinsero che il
diabete fosse una malattia autoimmunitaria; per provarlo fu utilizzato un farmaco che inibisce
selettivamente i linfociti T, la ciclosporina A che viene utilizzata per la prevenzione del rigetto dei
trapianti. Nel ‘92 fu iniziato uno studio clinico in doppio cieco (il paziente no sa cosa riceve ed il
medico non sa cosa da) che mirava a valutare gli effetti della ciclosporina nel corso naturale della
malattia diabetica di tipo I. Come criteri di inclusione sono stati presi soltanto soggetti con diabete
di miodiagnosi (entro 4 settimane) perché se li prendiamo a più settimane avranno già distrutto tutte
le β cellule che non si rigenereranno e quindi sarà inutile dare un immunosoppressore. Se vengono
bloccati nelle fasi iniziali e si riesce a stoppare il processo autoreattivo si potrebbe avere un effetto
benefico sul decorso della malattia. La ciclosporina A inibisce l’attivazione calcio-dipendente dei
linfociti T, in particolare inibendo l’azione di un fattore di
trascrizione nucleare chiamato NF-AT (nuclear factor of
activated T-cells). Per verificare se un farmaco sia benefico
nelle prime fasi del diabete di tipo I bisognerebbe misurare la
concentrazione di C-peptide che ci può dire quanto patrimonio β
cellulare è residuo. Si potrebbero inoltre misurare le dosi di
insulina giornaliere (che ci dicono le esigenze del paziente) o
le concentrazioni di emoglobina glicata (parametro
fondamentale che bisogna controllare soprattutto in donne che Figura 2
vogliono fare una gravidanza perché quanto più l’emoglobina glicata è alta, tanto più significa che
la donna non è compensata dal punto di vista metabolico).
Bisognerebbe inoltre vedere se i soggetti trattati con la
ciclosporina fanno più luna di miele di quelli che la fanno
spontaneamente. Nella slide (figura 2) si vede che i soggetti trattati con
ciclosporina (pallini neri) hanno livelli di C-peptide stimolati da
glucagone molto più alti dei soggetti trattati con placebo; questa
significatività si mantiene fino a 4 anni. Ciò significa che soggetti
trattati con ciclosporina A hanno un patrimonio β cellulare residuo più grande rispetto ai soggetti
trattati con placebo.

Nella figura 3 invece troviamo i valori di emoglobina glicata: i valori sono più bassi e il paziente
ha un patrimonio cellulare più alto; anche in questo caso l’effetto si mantiene significativo per 4
anni.

Figura 3
Nella figura 4 troviamo le dosi di insulina giornaliera: il paziente
trattato con ciclosporina A necessita di dosi di insulina giornaliera
significativamente più basse rispetto al gruppo placebo (anche in
questo caso fino al quarto anno).

Andando a vedere la remissione farmacologica di malattia (figura 5),


si nota che a 6 mesi si ha nel 50% dei pazienti contro un 25% dei Figura 4
soggetti trattati con placebo; qui entra in gioco l’effetto placebo (meccanismo di base
dell’omeopatia): capita spesso che pazienti trattati con placebo
abbiano una risposta simile a quelli trattati con il farmaco perché
probabilmente esiste un asse psico-neuro-endocrino immunologico per cui il paziente si convince di
prendere una sostanza farmacologicamente attiva. A un anno la remissione farmacologica indotta
rimane; quella dell’effetto placebo cade giù. A due anni la remissione farmacologica è molto ridotta
ma ancora significativa e nessuna remissione da placebo.

I farmaci che bloccano l’attivazione dei T linfociti sono


due: la ciclosporina A e l’FK 506 (tacrolimus): bisognerà
andare a controllare la funzionalità renale perché questi
farmaci sono caratterizzati come danno d’organo surrene. In
questo studio doppio cieco abbiamo che un 47% di
pazienti va incontro a nefrotossicità acuta indicata da un
aumento di creatina del 50% rispetto ai valori basali;
quindi trattare dei bambini in età scolare con ciclosporina A
non è consigliabile anche se nel ’95 si pensava di aver trovato il farmaco che curava il diabete di
tipo uno per sempre.
Questi dati confermano che i linfociti T hanno un ruolo patogenetico nel diabete di tipo I e che
bisogna studiare dei farmaci più efficaci e più maneggevoli della ciclosporina A che ci possano
permettere di mantenere quanto più patrimonio β cellulare possibile. Nel ’95 si pensava che
l’obiettivo dello studio fosse quello di indurre una normoglicemia nel paziente: oggi sappiamo che
l’obiettivo è quello di mantenere quanto più patrimonio β cellulare possibile nei diabetici perché ciò
permette di limitare le complicanze tardive del diabete (nefropatia diabetica, retinopatia diabetica,
neuropatia diabetica). Questi effetti saranno osservabili soprattutto in soggetti che manifestano
diabete di tipo I in età giovanile e quindi già dopo 20 anni di malattia possono avere complicanze
tardive. Mentre invece il diabetico di tipo II lo diventa in età più avanzata.
Quindi, quando si ha una donna che vuole fare gravidanza bisogna verificare la quantità di
emoglobina glicata e interagire con l’endocrinologo per ridurne le quantità il più possibile.

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