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Malattie infettive

Le malattie infettive sono strettamente correlate al grado di ricchezza delle nazioni. Infatti, una nazione ricca spender pi soldi in programmi di prevenzione e in cure. Nei paesi industrializzati le prime cause di morte sono le cardiovascolari e i tumori. Oggigiorno per ci sono delle malattie infettive emergenti e altre di nuova introduzione (H5N1). Le malattie infettive hanno segnato lo sviluppo demografico dellumanit. Ad esempio gli aborigeni australiani sono stati sterminati dal morbillo portato dagli inglesi. Nel 1978 era stato detto che le malattie infettive non erano pi la priorit nei paesi industrializzati. Nel 1981 il CDC (www.cdc.gov) di Atlanta, segnal un richiesta della Pentamidina ( un farmaco orfano, cio sono principi attivi sviluppati ma non utilizzati per trattare le malattie), essa serve per la polmonite da Pneumocistis Carinii. Lalta richiesta proveniva da San Francisco a causa dellHIV. Anche il bioterrorismo ha contribuito a risuscitare linteresse per le malattie infettive. In particolare le febbri emorragiche, come lebola, fanno molta paura. Ogni tanto ci sono dei focolai di ebola in Africa che vengono limitati e bloccati (con conseguente morte degli infettati, perch non c cura). Oggigiorno, grazie agli spostamenti velocissimi per via Mondiale, la capacit di trasmissione di una malattia molto aumentata. Durante lepidemia di peste del 1346 la peste si propag lungo la via della seta 24 milioni di vittime. Le malattie infettive sono condizionate da 3 elementi fondamentali: - Teoria biologica: perticolare virulenza del ceppo coinvolto - Teoria economico-ecologica: correlazione tra povert e epidemie, scambi di popolazione. - Terapia immunologica: verginit immunologica della popolazione esposta (ad esempio nel caso dellinfluenza H1N1). Sovraffollamento e promiscuit: stato fondamentale per favorire lo sviluppo della SARS in Asia e lHIV. Anche la fortissima urbanizzazione che sta avvenendo in Africa favorisce la genesi di malattie infettive. Ciclo biologico della peste: pulce topo uomo Fortunatamente la terapia ha fatto dei grossi progressi in questi anni. Durante le pandemia listeria collettiva molto comune e contribuisce a creare grossi problemi di gestione. La sanit pubblica iniziata dopo lepidemia di peste. Ancora nel 1900 c stata unepidemia di peste in Cina, Giappone e Portogallo. Attenzione alla tubercolosi multi resistente (derivata da pazienti dellEuropa dellest curati sommariamente. Malattie del 2000: - Microorganismi nosocomiali - Malattia da prioni - Bioterrorismo - Immunosoppressi: non c nella slide ma importante. In pi, ci sono sempre pi specialit che utilizzano farmaci biologici, cio farmaci che agiscono sul sistema immunitario. Oggigiorno ci sono 33 milioni di persone nel mondo con lHIV. Ogni anno si infettano dai 2 ai 3 milioni di persone. Ogni anno muoiono 2 milioni di persone. 2 milioni di bambini sotto i 15 anni con lHIV. Fortunatamente i nuovi infetti da genitori sieropositivi sono diminuiti.

Per queste 6 malattie infettive (aids, polmonite, malaria, enteriti, TBC, morbillo) ogni anno muoiono 6 milioni di persone. Da questo conto sono escluse le influenze stagionali (in Italia fanno 400.000 morti lanno). Epidemie tropicali: lebbra, schistosomiasi, malaria (ogni giorno muoiono 3000 persone di malaria). Malattie emergenti: colera, HIV (soprattutto in Africa meridionale e centrale), difterite (in unione sovietica e in Asia un problema emergente), Hantavirus (in USA), TBC- multi resistente ( un problema per lEuropa), influenza aviaria (H5N1, sarebbe la fine, perch non abbiamo memoria immunologica), peste, lebbra, Ricordi lemergenza meningiti ? esse hanno un andamento stagionale e sono frequenti negli immunodepressi. La meningite da Neisseria pi virulenta e colpisce i giovani. C stata una diffusione di un ceppo che normalmente non era presente in Italia. Nel 2001 fu pubblicato un articolo in cui si diceva che una signora anziana di Firenze si era presa la malaria (non essendo andata allestero). Il figlio era andato allestero e aveva portato una zanzara in una valigia. Slide con liceberg: come evolve una malattia infettiva ? La malattia la punta delliceberg. Essa parte dalla contaminazione del soggetto con lagente infettivo (prende contatto con lagente). Se lospite recettivo, pu essere colonizzato dal patogeno, ma non sempre d luogo alla malattia (es: persone con tampone nasale positivo per il meningococco, ma senza sintomi). Oppure una persona pu avere linfezione, ma non avere la malattia (es: dopo che hai fatto la varicella da bambino sei a posto. Per se diventi immunodepresso puoi avere una riattivazione, il cosidetto Zoster). Quindi le infezioni latenti abbondano nel nostro organismo, per la malattia un evento eccezionale, perch riusciamo a tenerli a bada. La malattia deriva da uninterazione tra micro e macroorganismo. Parassitismo: pensa ai virus. Essi hanno bisogno delle cellule per vivere (lesempio tipico sono i virus a RNA come lHIV). Catena di infezione: data dallinterazione ambiente/vettore. Il microorganismo deve avere una sua patogenicit, virulenza (cio una capacit replicativa adeguata), adesivit (molto importante per i batteri. Pensa alle protesi chirurgiche; esse tendono a favorire ladesivit ai batteri. Per questo si cerca di mettere le protesi biologiche), invasivit, carica infettante. molto importante anche lo stato immunologico dellospite. Vie di trasmissione: distinte in diretta e indiretta, oppure: - aerogena - oro-fecale - parenterale: da vettori, da veicoli, per via sessuale - per contatto Nei pazienti con HIV c stata evidenza di trasmissione per via sessuale dellepatite A (di solito si trasmette per via oro-fecale). Quindi occhio, una modalit di trasmissione non esclude le altre. Le modalit di contatto consentono di stabilire le modalit di isolamento in ospedale. Prevenzione primaria: linsieme delle infezioni che limitano linstaurarsi dellinfezione nel paziente. Prevenzione secondaria: la prevenzione della progressione della malattia. Sono linsieme delle misure volte a ostacolare lo sviluppo delle malattie. Prevenzione terziaria: prevenzione delle complicanze. Insieme delle misure tendenti a ridurre il R di complicanze permanenti o gravi. Prevenzione del R infettivo: passa attraverso delle procedure essenziali: - misure comportamentali - qualit dellambiente 2

controllo dei vettori/animali igiene degli alimenti misure di profilassi coercitive a tempo: si fa con lisolamento dei malati, il controllo degli infetti e dei contatti. (si stanno mettendo a punto per linfluenza H1N1). Immuno-profilassi attiva vaccini Immuno-profilassi passiva immunoglobuline (ad esempio in caso ti tagli con un ferro arrugginito non ha senso fare il vaccino, quindi ti iniettano delle immunoglobuline dirette anti-tetano + vaccinazione, per la copertura a lungo raggio). Chemioprofilassi: una prevenzione sia primaria che secondaria e terziaria. Es: malaria. Prima di andare a fare un viaggio a R bisogna fare la profilassi farmacologica. Si fa anche nel caso in cui un medico viene a contatto con n paziente con meningite.

Limmunoprofilassi attiva durevole nel tempo (anche se alcuni vaccini danno una copertura pi breve di altri. Inoltre non dette che tu raggiunga il titolo anticorpale sufficiente per la copertura). Di solito dopo 5 anni i titoli anticorpali sono crollati al minimo. Limmunoprofilassi passiva, invece, ha una durata limitata nel tempo. Infine anche la profilassi antibiotica ha una durata limitata al periodo di assunzione del farmaco. In ospedale c un progressivo del rischio infettivo nosocomiale. Esse sono un problema notevole per tutti gli ospedali. Ad esempio, se le tubature dellacqua hanno la legionella, mancato utilizzo dei guanti, Inoltre, in genere gli agenti eziologici coinvolti sono difficili da trattare. Inoltre, lepidemiologia di questi batteri varia a seconda dellospedale e del reparto che si sta considerando. Approccio diagnostico delle malattie infettive: ci sono 2 tipi di terapie: - Terapia empirico ragionata: si fa tenendo conto di: - caratteristiche cliniche del paziente - parametri bioumorali - caratteristiche epidemiologiche - Terapia mirata: caratteristiche microbiologiche del patogeno Ricroda che il 90 % della logica ospedaliera non la certezza, ma il ragionamento. Non devi curare il sintomo, ma la malattia del paziente ! Diagnosi diretta (colorazione su escreato), diagnosi indiretta (sierologica), diagnosi culturale. molto importante anche fare una corretta interpretazione dei test sopra elencati. LRNA molto volatile, quindi, in caso di infezioni da virus a RNA, il campione deve essere prelevato e analizzato in tempi molto rapidi. Nella Toxoplasmosi le IgM possono rimanere anche ad anni di distanza dallepisodio acuto. Quindi per vedere se la malattia acuta dobbiamo valutare le IgA. Emocultura: esame fondamentale nella diagnosi delle malattie infettive. Si fanno sia prima dellinizio della terapia antibiotica che prima della dose di antibiotico nei pazienti gi trattati in precedenza. Si deve fare anche non appena il paziente con la febbre presenta il sintomo brivido ! In quanto il brivido tipico dellinfezione patogena (dovuto ai pirogeni prodotti dai batteri). Anche in caso di malaria i brividi sono molto forti e impressionanti. Le emocolture vanno sempre fatte in SET e devono essere fatti in sequenza ravvicinata, per aumentare Se e Sp. Se ne fanno 2-3 al giorno ad intervallo di 30 min. luna dallaltra. Inoltre, bisogna fare 2 emocolture durante il picco febbrile del paziente. 3

La febbre
Non tratteremo febbri oncologiche e febbri reumatiche. La temperatura media giornaliera varia da 36.8 C +/- 0.4. Ipotermia significativa < 35. In certi casi lipotermia una manovra terapeutica (in ischemia cerebrale, in quanto si ha una riduzione dei danni ischemici). Febbricola: 37-37.9. Febbre: 38-41.4. Ipertermia: > 41.5 (nel bambino si hanno crisi comiziali). Come si misura ? termometro a Hg (sta scomparendo), termometri a irraggiamento termico o termometri timpanici. Ipertermia: data da uninsufficienza ipotalamica in ambiente caldo, dopo esercizio fisico estremo o favorito da farmaci (colpo di calore); iatrogene (farmaci inibitori delle MAO, cocaina, antiserotonina), endocrine (tireotossicosi). Ipotermia: intossicazione da etanolo o da barbiturici (assieme al paracetamolo la principale causa di suicidio da farmaci in occidente), cause endocrine (ipoglicemia, ipotiroidismo), disturbi sistemici (sepsi. In shock settico spesso abbiamo ipotermia). Anamnesi: insorgenza e sintomi associati, distinguere la febbricola dalla febbre vera, caratteristiche del paziente (et, malattie di base, terapie in atto), esame obiettivo e RX-torace. Analisi di laboratorio: indici di flogosi (VES, proteina C reattiva, alfa 2 sono proteine evidenziabili allelettroforesi), emocromo (leucocitosi (anche se a volte pu esserci una leucopenia), anemia da deficit di riutilizzazione di ferro), microbiologia (coltura dei siti infetti + emocoltura). VES: valori normali fino a 20 mm a 1 ora. in caso di anemia, infezioni, neoplasie, malattie del collageno, traumi (molte cause !). quindi molto importante collocare lesame nel quadro clinico del singolo paziente. La VES resta un indice aspecifico di malattia. PCR: un esame meno aspecifico della VES, in quanto ha un aspetto quantitativo e qualitativo. < 10 volte: traumi e infezioni circoscritte. > 10 volte: infezioni sistemiche. Elettroforesi sierica: molto importante. Iper alfa 2: infezioni acute, Iper gamma: pu essere policlonale (infezioni croniche) o monoclonale (leucemie e linfomi); ipogamma: la causa dellinfezione. Le alfa 2 possono essere alterate anche in alcuni tipi di tumori. Leucocitosi neutrofila: bianche > 13.000 e > 70 % di polimorfonucleati (per essere significativa). Leucopenia: bianche < 3.500 Neutropenia: < 1000 PMN/ l grave: < 500 PMN/ul (il paziente a forte rischio di infezione). Questi valori cos bassi di solito si ottengono nelle terapie chemioterapiche. Linfomonocitosi: si ha nelle sindromi mononucleosi che da EBV e CMV. Leucocitosi leucemica (con cellule immature e anaplastiche): linfoide o mieloide. La leucocitosi neutrofila pu essere causata da infezioni da piogeni (stafilo e streptococchi), terapia cortisonica, ipercorticosurrenalismo primitivo (equivale ad un endogeno del cortisolo), infarto del miocardio, neoplasie, morbo di Hodgkin. Linfociti e monociti: virus, funghi, micobatteri. polimorfo: piogeni e clostridium difficile polimorfo: in caso di infezioni da gram (salmonella, brucella,). Le sepsi da gram sono le pi mortali. Microbiologia: si fanno vari esami: esame microscopico (a fresco con colorazione gram), esame biochimico (ipoglicorrachia (riduzione del glucosio nel liquor ci sono i batteri nel liquor che se 4

lo mangiano) in meningite), colture (la valutazione deve essere diversa per i siti sterili rispetto ai siti non sterili), evitare in siti non chiaramente sede di infezione o test inadeguati. Emocultura: si fa per documentare la batteriemia e per individuare leziologia infettiva. Questo test va fatto al momento del brivido, con T > 38. In condizioni di apiressia non ha molta efficacia. Febbre fittizia: in et preadolescenziale, condizioni di salute conservate, esame obiettivo normale e negativit degli indici di flogosi, emocoltura negativa. Potrebbe essere una auto misurazione errata da parte del paziente. Molta gente per simulare la patologia si inietta delle sostanze per stimolare la febbre. Febbre con eruzione cutanea in bambino malattia esantematica. Se leruzione cutanea localizzata a mani e piedi posso pensare alle malattie reumatiche ma anche alla sifilide. Febbre e sudorazione acuta maleodorante brucellosi ! te la prendi mangiando il latte non pastorizzato. Febbre senza sudorazione: tifo o CMV. Febbre del viaggiatore: dengue, malaria, Febbre + ittero puoi pensare a tutto ! paziente con emolisi, malattia ematologica, tumore delle vie biliari con infezione delle stesse, Classificazione delle febbri: - intermittente: nelle 24 ore supera i 38 e torna sotto i 37. - Remittente: nelle 24 ore supera i 38 e rimette pi di 1 grado senza tornare sotto i 37 (fortemente remittente se si oltre 2). - Continua: oscillazioni contenute entro 1 e sempre oltre i 38. - Periodica: episodi periodici di febbre improvvisa intermittente che recedono per crisi. - Ondulante: episodi periodici di febbre che cresce gradualmente e che recede per lisi. A meno che non ti dia dei disturbi gravi, la febbre non va trattata (altrimenti non puoi capire che tipo di febbre ai di fronte). Prima devi capire qual la malattia e trattare la malattia. La febbre nelle pazienti in gravidanza si tratta solo quando va oltre i 38 (perch la gravidanza tende normalmente ad la T) - Risoluzione per crisi: ad es. dopo rimozione di un catetere infetto. - Risoluzione per lisi: ad es. come effetto della terapia antibiotica efficace. Febbre + noduli: tipici di alcune febbri reumatiche, TBC, farmaci, Yersinia. Febbre + petecchie: DIC (quindi sepsi da meningococco) Febbre + cellulite (infezione dei tessuti molli): Puntura di zecca: d un segno nero detto tauche noire. Pu trasmettere la Rickettsiosi. Caso clinico: uomo di 28 anni. Dopo un matrimonio ha sviluppato malessere generale, astenia, anoressia. Il paziente sviluppa febbre a 40.6, rigor (rigidit nucale della meningite), sudorazione e cefalea occipitale severa. 120 di fc (la frequenza aumenta perch c un metabolismo ), P 135/80, RX e EO nella norma. importante reintegrare i liquidi persi con la febbre. Globuli bianche bassi. Piastrine e trombina/protrombina nella norma. LDH di 708 U/l, alterato, assieme alle transaminasi. Rachicentesi: assenza di microorganismi. Le proteine nel liquor ci danno unidea del danno alla BEE (pi proteine ci sono e pi la BEE danneggiata, quindi fa passare pi proteine). Isolamento su sangue di gram - !! Il paziente riferisce: stipsi, febbre e brividi squotenti, dolorabilit addominale. CT addome: ispessimento della parete dellileo terminale CT encefalo: poco o niente. Il quadro molto complesso. In realt il paziente ha una sepsi da Salmonelle Tiphy. 5

Diagnosi differenziale: metastasi cerebrali, aneurismi micotici, malattie infiammatorie intestinali, linfoma, meningite, malaria,

SIRS
Sindrome di risposta infiammatoria sistemica; a vari tipi di grave insulto clinico (infettivo e non pancreatiti, ustioni). Si ha SIRS quando ci sono due o pi dei seguenti sintomi: - Temperatura > 38 o < 36. Ci deve essere ho una febbre o unipotermia. - Frequenza cardiaca > 90 - Frequenza respiratoria > 20 atti al min o PaCO2 < 32 mmHg - Leucociti > 12.000/mm3 o < 4000/mm3 oppure >10% di forme immature Batteriemia: presenza di batteri nel sangue confermata da emocoltura, pu essere transitoria (una batteriemia non sempre configura uninfezione). Infezione: presenza di microorganismi in un sito sterile solitamente ma non necessariamente accompagnata da risposta infiammatoria dellospite. Lorganismo risponde con la risposta infiammatoria Sepsi: SIRS + infezione accertata (documentata microbiologicamente) o sospettata clinicamente. Sepsi grave: sepsi con ipoperfusione dorgano Shock settico: sepsi grave con ipotensione (PA sistolica sotto 90 mmHg) nonostante un adeguato riempimento volemico (500 cc di fisiologica). Se la pressione non nonostante linfusione di liquidi ho uno shock settico. La diagnosi di shock settico viene fatta di solito dai rianimatori. Nella sepsi si pu avere: alterazione della coscienza, edema, iperglicemia, della PCR, ipotensione, della saturazione di O2, ileo paralitico, trombocitemia, iperbilirubinemia, La sepsi di solito associata ad almeno un fattore di insufficienza dorgano da ipoperfusione: renale (oliguria dovuta alla mancata perfusione renale insufficienza renale. Come terapia si usa la dopamina per far la pression), respiratoria, epatica, Uno dei peggiori shock settici linfezione disseminata da meningococco. Nella sepsi si ha un forte delle citochine pro infiammatorie che danno luogo ha un effetto di stimolo sulla coagulazione (DIC). I fattori della coagulazione sono ampiamente coinvolti nella genesi della sepsi. Alla fine si ha unattivazione della formazione di fibrina con attivazione della coagulazione. La terapia della sepsi cerca di inibire questi processi. Tra i vari meccanismi patogenetici dello shock settico c la risposta vascolare (prima vasocostrizione poi vasodilatazione), che se molto massiccia, pu provocare un grave stress allorganismo. I batteri gram- che sono maggiormente coinvolti nella sepsi, posseggono lLPS, una potente endotossina. LPS si lega al CD14 del macrofago e lo stimola a rilasciare IL-6, TNF, IL-1, PAF. La concentrazione di TNF-alfa correlata alla sopravvivenza del paziente; pi ce n e maggiore la probabilit che il paziente muoia (in quanto il TNF induce fortemente la della P arteriosa, aumenta la frequenza di contrazione e si la frazione di eiezione MODS). Effetti emodinamici dei mediatori dello shock settico: sono molti e molto complessi. La mortalit della sepsi altissima, pari al 50%. (50% morti per sepsi grave, e 80% hanno MODS). La mortalit molto alta in caso di infezioni generalizzate da candida e da pseudomonas aeruginosa ( un batterio molto resistente agli antibiotici) 6

Le mani sporche sono il principale mezzo di trasmissione dei batteri. Anche i cateteri venosi centrali, cateteri urinari, cateteri di infusione periferica, sono tutte porte di ingresso. Guarda bene il grafico delle infezioni nosocomiali (le principali sono a carico dei polmoni, tratto urinario e gastroenterico). Lo staphilococcus epidermidis non causa tanto la sepsi, ma contamina spesso le ferite. Fattori di rischio: bambini o anziani, alcolismo, ospedalizzazione prolungata, manovre invasive, chirurgia sporca (intestinale), nutrizione parenterale (si fa dando al paziente liquidi, proteine e lipidi. Linfusione dei lipidi strettamente correlata alla diffusione di candida ! normalmente il flacone sterile, per in ospedale capita che le flebo vengano abbandonate nel reparto, cos si infettano). Sintomi: vedi quelli scritti allinizio + sintomi legati al focolaio infettivo di partenza; rigor nucalis (c vomito a getto senza nausea), nausea e vomito, disuria, tosse. Sintomi legati alle complicanze dorgano: ipoperfusione e acidosi (per lattivazione del metabolismo anaerobio). Lacidosi un segno molto grave, che ci indica uno stato di sofferenza dorgano generalizzata. Manifestazioni cutanee: i gram+ provocano cellulite o eritrodermia. I gram- invece provocano DIC. Diagnosi: nessuno dei markers utilizzabili specifico per la sepsi. La presenza di varie caratteristiche pu essere di aiuto. Markers: - PCR: troppo aspecifico - Procalcitonina: ottimo marcatore, per tante volte non puoi aspettare lesito del test per questo marker. - Citochine: molto aspecifiche Lesame emocromocitometrico fondamentale per valutare i bianchi, le piastrine e i valori delle proteine della coagulazione. Anche la valutazione della funzione renale con creatinina e azotemia molto importante. A seguito della rabdomiolisi le fosfochinasi che causano un forte danno renale. La transaminasi GOT molto. Emocoltura e esami specifici a seconda dei sintomi del paziente (liquor, feci, tamponi di ferita, liquido pleurico,..) Diagnosi strumentale: con RX-torace, ecografia addome ( fondamentale per il medico moderno. In pratica ha quasi sostituito la mano nellEO del paziente), TC,. Procalcitonina: in caso di sepsi severa la concentrazione plasmatica di pro calcitonina direttamente proporzionale alla gravit del quadro clinico. Il problema che mancano dei cut-off chiari e definiti. Essa viene espressa dalla midollare della tiroide, dai leucociti e dal fegato. Emodinamica dello shock settico: ci sono 2 tipi di shock: Shock caldo iperdinamico: ipotensione, tachicardia, tachipnea, estremit calde, cute arrossata e umida. Shock freddo ipodinamico: ipotensione, tachicardia, tachipnea, estremit fredde, cute pallida. Lo shock caldo precoce reversibile con una terapia aggressiva Da quando fai diagnosi di shock settico grave hai 6 ore di tempo per intervenire, altrimenti perdi il paziente. Bisogna iniziare quanto prima una terapia antibiotica ragionata per via parenterale ! Gli antibiotici vanno scelti in base al singolo caso clinico (meningite farmaco che passi la BEE,..). Ci si fa in attesa della risposta date dallemocoltura. Non fare qui i protocolli di terapia antibiotica.

Se il paziente ha contratto linfezione in ospedale bisogna fare attenzione ai batteri resistenti (piperacillina + tazobactam). Anche la sede importante per scegliere il protocollo terapeutico. Gli steroidi a bassa servono a linfiammazione. Non usare lEPO per ridurre lanemia (il rene non ce la farebbe a reggere il carico). Liperglicemia nella sepsi pericolosa perch favorisce la crescita batterica. C uno studio che dimostra come lutilizzo dellinsulina sia molto utile per garantire una maggiore sopravvivenza nella sepsi (studio con curva di Kaplan-Mayer che valuta la sopravvivenza).

Virus dellinfluenza
Il virus abbastanza semplice. molto antico, si replica molto velocemente, si localizza nelle vie aeree, ha unelevata infettivit. un virus a RNA. Molto importanti sono lemoagglutinina e la neuraminidasi. Esse danno la nomenclatura ai virus (H1N1), inoltre lemagglutinina consente lattacco del virus alle cellule, mentre la neuraminidasi consente di rilasciare i virioni. Ci sono 3 sottotipi: A, B e C. Per lA ci sono 3 sottotipi umani: H1N1, H3N2 e H2N2. Importante, il sottotipo A soggetto al drift-shift antigenici. Il sottotipo B, invece, soggetto solo a drift antigenico. Il gruppo C, invece, interessa le nostre latitudini. sprovvisto di neuraminidasi. - Antigenic drift: sono delle mutazioni puntiformi di H e N. un rimaneggiamento antigenico minore. Questo fenomeno avviene ogni 2-3 anni. - Antigenic shift: modificazione importante dellintera H o/e N. La causa di queste modificazioni da ricercare nel passaggio del virus influenzale dallanimale alluomo. Le epidemie di solito sono pericolose nelle prime ondate, perch nelle seconde ondate luomo ha avuto tempo di mettere su una difesa immunitaria a lungo termine. SARS: coronavirus passato dallo zibetto alluomo nei mercati cinesi. Caratteristiche delle epidemie: insorgono improvvisamente e interessano il 10-20% della popolazione generale. Il virus H1N1 preoccupante non tanto per la virulenza, quanto per il fatto che questo virus non raggiunge un picco stabile, ma c il R che ci sia una coda che pu consentire al suddetto virus di ricombinarsi con altri virus e diventare pi pericoloso. Pandemia: colpisce fino al 50% della popolazione (Ci molto importante per consentire di mettere in piedi delle terapie preventive), diffusione mondiale, elevato tasso di mortalit (pi che altro per uno problema statistico di numeri, non tanto per la virulenza). Pandemie importanti: - Spagnola 1918, 50 milioni di morti, era data da un virus H1N1. - Asiatica 1957 - Hong Kong 1968 - H1N1 1977: ha contagiato soprattutto i nati dopo il 1957. Questa epidemia molto simile a quella attuale ! I pazienti nati negli anni 70 anno la memoria immunologica per questo virus ! quindi il virus infetta soprattutto i giovani. Ci preoccupa molto il fatto che ci sono virus che continuano a cambiare tramite antigenic drift ! Ci avviene perch il virus cerca di cambiare per sopravvivere. Quindi bisogna stare molto attenti a somministrare i farmaci antivirali. Nuovi ceppi di influenza: originano soprattutto dalle anatre della Cina meridionale. Il maiale un ospite intermedio tra luomo e gli uccelli, al suo interno avvengono le ricombinazioni e si creano i nuovi virus ! Il rischio di cotrasmissione dato dal fatto che animali e uomini vivono in stretto contatto tra loro. Nei maiali sono stati isolati > 11 diversi ceppi influenzali aviari di H1N1. 8

Storia naturale dellinfluenza: ha un andamento a campana. Sono infettati soprattutto i ragazzi dai 4 ai 14 anni. La mortalit maggiore negli anziani con co-morbilit (BPCO, malattie cardiovascolari, diabete). Di solito linfluenza non mai stata percepita come una malattia pericolosa per le persone che stanno bene. Il problema si ha quando vengono interessate le categorie a rischio. Le complicanze dellinfluenza riguardano gli anziani nell80-90 % dei casi. Il nuovo virus, invece, tende a dare complicanze gravi anche nei giovani in buona salute. Come si trasmette: fondamentalmente tramite le goccioline di saliva che emettiamo starnutendo o parlando. Il virus si localizza a livello dellorofaringe. Sintomatologia: dovuto al rilascio dei mediatori sistemici di infiammazione (Il-6 e IFN-alfa). SI ha febbre, astenia, anoressia, mialgia (sono gli stessi sintomi delle persone che fanno la terapia per lepatite C a base di IFN). Di solito i sintomi insorgono improvvisamente. Il sintomo pi importante la febbre. I sintomi pi frequenti sono tosse e febbre > 38. Di solito dura una settimana. La congestione nasale e il malessere durano per tutta la malattia. Linfettivit alta nella prima fase, ma poi si riduce (ci non vale per i bambini, che rimangono infettivi molto pi a lungo). La diagnosi di laboratorio di solito si fa solo nei pazienti immunodepressi. Di solito non si fa la sierologia. Di solito si fa il tampone nasale-faringeo. La PCR si fa quando gli altri test sono dubbi. Influenza like sindrome: non sempre sono dovute al virus dellinfluenza. Sono presenti di solito a ottobre-novembre. Complicanze: si hanno soprattutto nei pazienti con asma, BPCO, cardiopatie, diabete, malattie ematologiche, insufficienza renale cronica. In gravidanza, dopo il secondo trimestre consigliato fare il vaccino stagionale dellinfluenza, questo perch di solito le donne in gravidanza sono un po immunodepresse. - Complicanze respiratorie: esacerbazione di asma e BPCO, pseudo croup (si ha nel bambino. Si ha distress respiratorio a livello delle alte vie aeree), polmonite virale o batterica. - Complicanze non respiratorie: miosite, miocardite, pericardite, mioglobinuria, sindrome di Guillain-Barr (malattia neurologica dei muscoli). NellH1N1 ci sono molti casi di polmonite virale aggressiva. Spesso durante linfluenza i medici prescrivono antibiotici, in quanto il meccanismo di difesa dato dallapparato muco ciliare compromesso, quindi si cerca di evitare le sovra infezioni batteriche. In caso di influenza H1N1 bisogna assolutamente fare una terapia a base di antibiotici a largo spettro (amoxicillina clavulanato, levofloxacina: consente di combattere bene la clamidia e il micoplasma). Linfluenza pu essere evitata con la vaccinazione: nei soggetti copra i 60 anni e coloro con comorbilit croniche. Ogni anno si analizzano i ceppi di influenza circolanti e si produce il vaccino stagionale. Per, il vaccino richiede ancora di essere sviluppato sulle uova embrionale e attualmente scarseggiano, quindi ci vuole molto tempo per svilupparlo. Inoltre la protezione non garantita nel 100% dei casi (in base alla risposta del singolo individuo). Negli immunodepressi il vaccino viene dato con dei richiami dati a distanza pi ravvicinata. Inoltre si possono mettere degli ADIUVANTI nei vaccini, per stimolare il sistema immunitario. Per attualmente ci sono un po di polemiche riguardo il loro utilizzo. Il pi diffuso lMF59 che contiene squalene (precursore del colesterolo). NB il vaccino adiuvato deve farlo solo chi immunodepresso. Tutti i vaccini hanno effetti collaterali. Limportante il rapporto R - benefici. Fast truck: procedura d emergenza. Nel vaccino per lH1N1 stato necessario accorciare i controlli a lungo termine. LH1N1 non una malattia mortale, ma una malattia altamente contagiosa.

Tipi di vaccini: - non ci sono pi quelli a base di virus vivi - i vaccini sub-virionici con o senza adiuvanti sono i pi diffusi. Sono divisi in split (composti da pezzi di virus frantumato) e Terapia: inibitori della neuraminidasi (Zanamivir e Oseltamivir). Il primo un aerosol che va usato nella prima fase dellinfezione, a scopo profilattico per gli immunodepressi. Lamantadina non si usa pi perch poco efficace.

Endocarditi
D delle caratteristiche lesioni alle mani, in particolare a livello delle unghie (infarto del letto ungueale). Lecocardiogramma trans-esofageo consente di vedere molto bene le lesioni vegetanti dellendocardite. Nellendocardite, lembolizzazione al cervello molto frequente. Il diabete insipido insorge frequentemente in seguito a grave danni cerebrali, come in questo caso. Le endocardite sono 3 casi ogni 10.000 persone allanno (frequenti). >Rapporto di 1.7 a 1 tra maschi e femmine. Predisposizione: prolasso della mitrale, valvulopatia reumatica, alterazioni valvolari degenerative, cardiopatie congenite (perch il flusso non pi lineare e diventa turbolento), diabete, dialisi, scarsa igiene del cavo orale (contiene i principali pazienti eziologici), tossicodipendenza. Nel 1885 William Osler individu per la prima volta le lesioni dellendocardite. Egli diede il nome alle lesioni tipiche dellendocardite nodulo di Osler. Le endocarditi stanno anche in seguito alle terapie invasive in emodinamica. La vegetazione la lesione patognomonica della malattia. Essa lesito della proliferazione batterica allinterno di una commistione di eritrociti e piastrine sulla valvola. In tutti i casi possiamo risolverle con gli antibiotici, ma non nel caso in cui lendocardite sia dovuta a un catetere intracardiaco da pacemaker. Endocardite trombotica non batterica: si sviluppa un trombo di fibrina e piastrine sulle valvole in risposta alla turbolenza del flusso. tipico delle malattie autoimmunitaria da immunocomplessi. sterile ! Endocardite infettiva: infezione delle valvole cardiache che causa la formazione di vegetazioni. Da batteri, funghi, virus (rara). le protesi biologiche da cadavere sono meno adesive per i batteri rispetto a quelle meccaniche ! Criteri di Duke: suddivide le endocarditi in certa, possibile o esclusa. Nelle endocarditi nosocomiali si ha una mortalit del 50%. Malattie a R di endocardite: protesi valvolari biologiche e meccaniche (quando devono essere sottoposti a manovre invasive si fa una profilassi antibiotica), endocardite pregressa su valvola nativa, cardiopatia cianogene complesse (tetralogia di fallot), stenosi aortica, insuff. mitralica, difetti del setto interventricolare, Rischio intermedio: prolasso della valvola mitralica, cardiopatia reumatica. Labuso di droghe un fattore di rischio importante. Procedure medico-odontoiatriche a rischio (scleroterapia delle varici esofagee, resezione prostatica). Prevalenza dei batteri: 32% stafiloccocchi (soprattutto aureus. Il meticillino resistente implicato nelle infezioni delle valvole protesiche e d lendocardite acuta). Il viridans, invece, colonizza normalmente il cavo orale e intestinale e rappresenta il 90% delle endocarditi subacute. Rappresenta il 18% delle endocarditi. Enterococchi 11% (sono endocarditi nosocomiali), solo il 2% sono dovute 10

ai gram- (meno male perch sono molto resistenti e difficili da trattare), endocarditi ad emocultura negativa 2-3% (ci avviene perch il paziente stato sottoposto a terapia antibiotica e secondo perch ci vogliono terreni specifici per far crescere i vari tipi di batteri). Eziologia in relazione allet: gli anziani hanno pi problemi dentari e intestinali pi streptococchi e enterococchi. Presentazione clinica: febbre sintomo cardine (spesso elevata e con brivido; eccezione nei pazienti immunodepressi o pazienti reumatologici), soffio cardiaco (compare o si modifica se era gi presente), splenomegalia nel 30% dei casi, noduli sottocutanei di Osler (noduli DOLOROSI alle estremit), macchie di Janeway (lesioni non dolente), petecchie congiuntivali e palatali, macchie di Roth (emorragie retiniche). Nellendocardite del cuore dx la sintomatologia spesso ci orienta verso lembolia polmonare o la polmonite. Complicanze cardiache: ascessi intracardiaci e perivalvolari con o senza fistolizzazione, pio pericardio, perforazione acuta di una valvola, distacco di protesi ( letale si stacca una di quelle di sn. Terapia abbassare il pi possibile la pressione). Complicanze vascolari: embolizzazioni. Le endocarditi dx danno origine a embolie polmonari settiche. Danno immunomediato: glomerulonefrite. Indagini di laboratorio: leucocitosi neutrofila nelle forme acute, anemia, proteina C reattiva , procalcitonina (fondamentale per individuare la sepsi), proteinuria e alterazioni della funzione renale. Indagini microbiologiche: lemocultura lesame pi importante (almeno 3 set prima dellinizio della terapia antibiotica). Ecocardiogramma: trans-esofageo e trans-toracico. Il primo pi Se e Sp in acuto. In fase di monitoraggio, invece, uso il trans-toracico. Criteri maggiori: microbiologici ed ecocardiografici Criteri minori: predisposizione clinica, fenomeni vascolari, fenomeni immunologici,.. Terapia: deve iniziare in maniera empirica. Se il paziente ha unendocardite acuta il farmaco di scelta la vancomicina. Terapia chirurgica: demergenza (entro 24 ore), in urgenza (entro 1 o 2 giorni).n elezione (significa programmato).

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Meningiti
Uomo di 47 anni arriva in coma al PS. Da ragazzo aveva frequenti otiti. Da tre giorni cefalea, otite, rigidit al collo, disorientamento e nella notte vomito. T 39. Diagnosi differenziale con la febbre neoplastica se la febbre fosse stata pi bassa. Non risponde agli stimoli verbali, solo a quelli dolorosi. Il paziente sta molto male. Pupille dilatate bilateralmente, reattive alla luce. Collo rigido con segni di Kerning e Brudzinski positivi. No lesioni cutanee. Analisi del liquor con puntura lombare (manovra semplice da fare): devi sempre valutare la P di uscita del liquor (anche se nella pratica di tutti i giorni si valuta raramente), WBC alti, proteine alte, glucosio 210 alto (dovuto al fatto che il glucosio nel plasma gi alto di per s). Classificazione anatomica: - meningite: interessamento delle meningi - encefalite: interessamento del parenchima cerebrale - mielite: interessamento del midollo spinale - ascesso cerebrale: processo suppurativo che si sviluppa nel parenchima cerebrale - empiema subdurale: processo suppurativo tra dura madre e aracnoide - ascesso epidurale: tra dura madre e scatola cranica - Ci possono anche essere dei quadri misti Meningiti: causate da agenti infettivi, agenti fisici o agenti chimici (iniezioni di farmaci nel liquor epidurale). La situazione migliorata di molto grazie alle vaccinazioni anti-Haemophilus influenzae e antipneumococcica. Questultima a cambiato la situazione soprattutto negli adulti immunodepressi (pensa ai pazienti splenectomizzati che sono pi predisposti ad essere infettati dai batteri capsulati. Altre cause: streptococco pneumoniae, Neisseria meningitidis, listeria monocitogenes (immunocompromessi e anziani, donne in gravidanza. presente nei formaggi). Cosa importante: la terapia fondamentale per la guarigione. Il successo della terapia direttamente correlato con la tempestivit dellintervento. Se ritardi, il paziente muore. I batteri hanno una diversa prevalenza in base alla fascia det !! da 0-4 settimane: pneumococco, coli, listeria. 18-29 anni: meningococco. > 50 anni: leisteria, pneumococco. La stratificazione dei batteri va fatta anche in base allo stato di salute del paziente: soggetto normlae, neonato (streptococco agalactie si trova frequentemente nella flora vaginale. Se la donna in gravidanza positiva, si fa un trattamento farmacologico preventivo per evitare di trasmettere il batterio al neonato), paziente immunodepresso. I batteri gram difficili (es: pseudomonas) e funghi raramente danno meningite nei pazienti sani, mentre invece sono frequenti negli immunodepressi. Meningite acute: insorgono in pochi giorni. DOMANDA DEL TEST: com il liquor in queste meningiti? torbido. Ci sono anche delle meningiti a liquor limpido, date dai virus, ma non sempre (ci sono 2 casi batterici che vedremo dopo). Meningiti croniche: di origine batterica da pi di 4 settimane. Il termine cronico improprio; in questo caso indica che il paziente immunocompetente, il medico gli ha dato dei farmaci che hanno sfumato i classico quadro di meningite (cefalea molto forte, ma rigidit nucale poco accentuata). Anche i bambini possono avere unirritazione meningea in seguito alla febbre alta (in questo caso in bambino da 0 a 2 anni il pericolo sono le convulsioni. Per fargli scendere la febbre la cosa migliore fargli un bagno a 36 gradi. Il ghiaccio va bene alle ascelle o inguine, MAI sulla testa). Durante la meningite si hanno anche dei fenomeni vasculitici a livello cerebrale. Essi sono responsabili delle sequele date dalla meningite. 12

Meningiti batteriche: diffusione tramite saliva, colonizzazione naso-faringea con batteriemia (lemocultura importante anche se lesame principe il liquor), c uninfezione parameningea, rottura della barriera emato-encefalica, rottura di un ascesso cerebrale nello spazio sub aracnoideo. Di solito il sistema immunitario riesce a gestire bene linfezione a livello periferico. Per questioni anatomiche, dovute alla BEE, in una prima fase i batteri possono proliferare perch la BEE impermeabile. In seguito la permeabilit e consente lentrata degli anticorpi (ci per evitare la formazione di immunocomplessi nel cervello). La reazione infiammatoria causa ledema cerebrale (molto negativo per la fisiologia cerebrale). La diagnosi si basa su EO, esami culturali, esame del liquor, esami radiologici. Sintomi: cefalea gravativa (90% dei casi), mialgie, fotofobia, fomito a getto indipendente dallassunzione di cibo. Sintomi oggettivi: febbre (90%), disturbi della coscienza, rigidit nucale, segno di Brudzinski (flessione passiva del capo determina la flessione passiva degli arti inferiori) e di Kerning (estensione della gamba determina dolore a livello del rachide) segno di Binda (torsione del capo da un lato provoca il sollevamento della spalla controlaterale). Rigor nucalis: il paziente impossibilitata ad eseguire una flessione passiva del capo. La posizione ottimale par la rachicentesi a livello di L2-L3. Non devi far sgocciolare fuori troppo liquor, perch altrimenti la pressione liquorale si molto e il paziente va incontro ad una cefalea fortissima. Inoltre, la provetta non deve mai toccare lago ! per evitare contaminazioni. Disinfettare le ferite: pulire la cute con un disinfettante alcolico, poi lavare con acqua sterile, poi si mette il betadine (perch lalcool lo disattiva). Esami: RX-torace, TAC encefalo (facoltativa), essa serve per valutare il quadro neurologico in un paziente anziano. Se faccio una puntura lombare quando il paziente ha un edema cerebrale massivo si ha lerniazione dei ventricoli con conseguente arresto cardio-circolatorio. Nel paziente giovane la puntura lombare si fa lo stesso La TAC consente di escludere in modo certo lemorragia cerebrale. Lesame del fundus oculare consente di valutare se c edema cerebrale. Posizione a cane di fucile: una posizione frequentemente assunta dai bambini con meningite. Il 40% dei casi dovuto a infezioni delle vie aeree superiori e il 10% legata a otite media. Classificazione delle meningiti in base al quadro generale: ti consente di distinguere le meningiti in virale o batterica. Per, anche alcune meningiti batteriche possono non avere una cellularit enorme. Meningiti a liquor limpido: normalmente sono date dai virus. Sono dati da batteri nelle meningiti da leptospira, brucella, borrellia, treponema pallidum, listeria. Anche o virus influenzali possono dare questo tipo di meningiti. Meningite da enterovirus: in una settimana pu provocare una demielinizzazione importante del midollo. Gli antivirali per trattare queste malattie sono scarsi e fanno capo allaciclovir. Le meningiti da meningococco (neisseria) sono 200 lanno. I sierotipi pi frequenti sono il B e il C. La sepsi da meningococco ha una mortalit del 40-60 %. Segni di gravit nelle meningiti batteriche: presenza di petecchie cutanee (c una diffusione sistemica dellinfezione), stato di coma, pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg, polipnea > 30, disturbi alla deglutizione, patologia di base ad alto R di scompenso. Profilassi: con rifampicina (colora le urine di rosso) o ciprofloxacina. La meningite batterica soggetta a denuncia obbligatoria. Meningite tubercolare: ha una frequenza sporadica ma in . causata da una batteriemia tubercolare. una meningite subacuta molto subdola, perch ha un andamento progressivo che causa interessamento dei nervi cranici. Il cloro nel liquor basso. Per le meningiti in generale si usano dei farmaci in grado di passare la BEE. Lantibiotico di scelta nella terapia empirica il ceftriaxone (1g nei pazienti di meno di 65 anni, 2g nei pazienti > 65 anni)

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si associa lampicillina. La vancomicina, invece, non ha una buona penetrazione (in rari casi si fa una terapia intrarachide). Encefaliti: infiammazioni del parenchima cerebrale da causa infettiva (virale, batterico o parassitario). In certi casi, unencefalite pu essere causata da un meccanismo immunitario del paziente. Possono essere primarie (diretta invasione del SNC da patogeno) o secondarie (post infettiva o post vaccinica). Lencefalite nei soggetti immunocompetenti causata principalmente da virus (Herpes, dengue, rabbia, ebola) e alcuni batteri (leptospirosi, malattia di Lyme, cripto cocco sono negli HIV +). Post-infettiva virale: soprattutto dopo morbillo. Clinica: non sempre c la sindrome meningea, alterazione delle funzioni superiori (agitazione, tipo lesorcista), convulsioni, segni focali (una parte del cervello compromessa, quindi avremo alterazioni parziali a livello corporeo). Esame liquorale: cellule da 10 a 2000 con predominanza di mononucleati, proteine elevate, glucosio normale. Esami strumentali: elettroencefalogramma, TAC. Encefalomielite acuta disseminata: un quadro molto brutto, si ha demielinizzazione con problemi a livello della deambulazione. Fenomeni di mimetismo molecolare: lorganismo produce degli anticorpi contro il batterio che poi cross-reagiscono contro proteine umane fisiologiche, scatenando una risposta autoimmunitaria a cellule T. Ci accadeva con i vaccini a virus attenuati ! adesso non si fanno pi vaccini di questo tipo, ma si iniettano i vari pezzi di virus inattivati chimicamente (detti split). Oppure, i vaccini possono essere fatti producendo dei virus ricombinati. Panencefalite sclerosante subacuta: causata dal virus del morbillo. gravissima. Encefalite erpetica: la causa pi frequente. data dallHSV-1. disponibile una terapia molto efficace a base di aciclovir. Ascessi intra-cranici: si identificano bene alla TAC. Possono necrotizzare. Ci sono vari stadi che progrediscono verso la formazione di una capsula che rende molto difficoltoso curare queste lesioni.

Donna di 37 anni, bidella in una scuola elementare, presenta epigastralgia e vomito. Poi febbre vomito, cefalea e ipoacusia bilaterale. Consulenza otorinolaringoiatrica per ipoacusia con riscontro negativo. La signora indirizzata al pronto soccorso. Qui risulta vigile e orientata con obiettivit generale negativa. Visita neurologica: modesto rigor nucalis, consigliata TAC del cranio e valutazione infettivologica. I due medici si stanno scaricando il barile a vicenda. La TAC un po eccessiva (si fa per la medicina difensiva). Alla fine la TAC risulta negativa. In malattie infettiva si fa una rachicentesi e si inizia la terapia antibiotica ad ampio spettro. Alle 18.30 arriva la comunicazione dal laboratorio che ci sono cocchi gram intraleucocitari (meningococchi).Si deve segnalare il caso alla direzione sanitaria e allufficio di igiene pubblica. SI somministra ciprofloxacina a tutti quelli che sono venuti a contatto con la paziente. Allingresso la signora aveva dei parametri vitali e obiettivit neurologica buone. L della frequenza respiratoria dovuta allo stress subito dalle meningi. La Glasgow coma scale a vari parametri di score. Serve per lambito trapianto logico. Ce ne sono vari tipi aggiustati per le varie situazioni. Il Glasgow base arriva a 25 Da 7 in gi di Hb la paziente viene trasfusa. Comunque, in genere lanemizzazione molto lenta consente di sopravvivere con valori di Hb estremamente bassi. Agglutinazione latex: per identificare gli antigeni del meningococco. Esame del liquor: proteine alta, glucosio basso, pi di 1000 polimorfonucleati meningite batterica.

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Desametazone: un cortisonico. Si d come antinfiammatorio, perch le citochine prodotte dallorganismo possono causare danni, soprattutto il TNF. Si visto che luso del cortisone prima dellantibiotico di molto le sequele post-infettive della meningite. Diagnosi a domicilio: - Criterio epidemiologico: la signora lavorava a contatto coi bambini (molti sono portatori del meningococco). - Criterio clinico: cefalea + presenza di febbre + rigidit nucale + alterazione dello stato mentale. Presenza di 2 di questi sintomi deve far porre il sospetto di meningite. Singolarmente, i vari sintomi hanno una scarsa Sp. La meningite pu essere esclusa al 99% se sono assenti febbre, rigidit nucale, alterazioni dello stato di coscienza. I segni di Kerning e Brudzinski sono correlati alla gravit della meningite. In caso di sospetto conviene sempre fare la puntura lombare. Terapia a domicilio: ceftraxone (cefalosporina che passa la BEE). La meningite meningococcica si sospetta quando: il soggetto giovane, presenta rush, contatto con un caso di meningite negli ultimi 10 anni (stato di portatore). tanto pi grave il quadro tanto prima deve iniziare il trattamento. Se la signora arrivava in coma, il rianimatore avrebbe cercato di mantenere i parametri vitali, poi fa la Tac, cos i tempi si allungano. Non sempre il quadro clinico ti aiuta a identificare la malattia del paziente Fai la TAC cerebrale se: et > 60 anni, immunodepressione, crisi epilettica recente, papilledema, alterazioni dello stato di coscienza. Chemioprofilassi: deve iniziare il prima possibile e va fatta a chi ha avuto un contatto stretto (< 2 metri) col malato nei 7 giorni precedenti.

Polmoniti interstiziali o atipiche


Sono malattie acute che mostrano addensamenti allesame radiologico. Ne esistono vari tipi, fra cui quelle acquisite in ambiente ospedaliero che sono le peggiori. Le polmoniti acquisite in comunit (CAP) sono presenti o in incubazione al momento del ricovero, non correlata ai ricoveri precedenti. Esse si dividono in polmoniti tipiche e atipiche (15%), anche se sono in . Eziologia: lincidenza della polmonite da pneumococco (streptococcus pneumoniae) sta diminuendo, invece stanno le infezioni da micoplasma, legionella e clamidia. Per quanto riguarda i virus, le polmoniti virali sono molto complesse da curare, tuttavia anchesse sono in (es: il virus respiratorio sinciziale molto frequente nei bambini piccoli, ma anche nei soggetti immunodepressi trapiantati). I miceti sono rappresentati dallo pneumocistis Jiroveci ( il vecchio pneumocistis carini). Queste polmoniti atipiche sono caratterizzate da dare una forte flogosi interstiziale a livello polmonare che coinvolge la gran parte del polmone. Ci pu compromettere di molto la ventilazione polmonare. La sintomatologia di tipo simil influenzale: tosse scarsamente produttiva, assenza di interessamento alveolare, radiologicamente si ha il cosidetto quadro a vetro smerigliato. Il pattern radiologico pu orientarti verso la diagnosi del patogeno. Polmonite da Mycoplasma pneumoniae: ubiquitario, poco contagiosa. un gram privo di parete cellulare. Incubazione di 5-15 giorni. Rappresenta il 10-20% di tutte le polmoniti interstiziali. Manifestazioni cliniche: esordio sfumato e progressivo (di solito la polmonite classica ha un esordio brusco), malessere, astenia, tosse insistente, febbre alta. Rx torace: addensamenti per lo pi unilaterali localizzati alle basi con ad andamento ilo-fugae (dallilo alla periferia) con aspetto a vetro smerigliato. Spesso si ha una dissociazione clinico radiologica (il paziente sta peggio di quanto ci aspetteremmo dallRX). 15

Terapia: macrolidi (claritromicina) e fluorochinoloni (levo o ciprofloxacina). Polmonite da Chlamydia pneumoniae: trasmissivo interumana diretta. Interessa le prime vie aeree poi si propaga ai polmoni. A differenza della precedente, ci sono ronchi e rantoli diffusi. Nel sospetto di clamidia e micoplasma utile chiedere la sierologia. Rx torace: area sub segmentaria di addensamento spesso a forma di imbuto o cono, oppure interessamento interstiziale dei lobi inferiori. Terapia: eritromicina, doxiciclina, fluorochinoloni. Polmonite da Chlamydia psittaci: viene trasmessa dagli uccelli (piccioni). Allesame obiettivo si sentono rantoli e ronchi. Di solito in queste polmoniti la leucocitosi non molto importante (perch sono batteri intracellulari). Rx torace: addensamenti a partenza ilare. Complicanze: encefalite, pancreatite. Terapia: macrolidi (claritromicina), doxicillina (in caso di allergia ai macrolidi) Polmonite da Coxielle Burneti o febbre Q: trasmessa da vari animali sia domestici che selvatici (importante chiedere lattivit lavorativa). Inizio improvviso con febbre elevata, brividi squotenti e malessere profondo. Artromialgie diffuse, nausea, vomito. Rx torace: simile alla pneumoniae. Terapia: claritromicina o doxiciclina In tutte queste malattie spesso lesame obiettivo negativo. A volte si pu avere un murmure vescicolare aspro (che pu essere dovute anche solo al fumo di sigaretta), aree di ipofonesi e rantoli crepitanti.

Fascite necrotizzante
Infezione acuta che consegue alla contaminazione di una soluzione di continuo anche di minima entit da parte di ceppi batterici ad elevata virulenza. Gli streptococchi e stafilococchi presenti nelle carie e nei foci tonsillari sono i pi frequenti. preceduta da edema dolente e colorito violaceo. Levoluzione pu andare verso lo shock e linsufficienza multi organo. Di solito ha eziologia mono-microbica, nonastante la lesione sia molto estesa. Fattori predisponenti: traumi, interventi chirurgici, parto, strappi muscolari. Le forme da stafilococco piogene sono le peggiori. Il successo terapeutico dipende dalla rapidit della diagnosi, fatta con lECO dei tessuti molli. Ha un esordio acuto, spesso non significativo. Molto importante il fatto che le lesioni passano dalla cellulite-erisipela fino allinteressamento dei fasci muscolari profondi. LECO molto caratteristica: i fasci muscolari non erano distinguibili. Diagnosi: importante lesplorazione chirurgica dei piani fasciali dei muscoli, per valutare se lantibiotico pu raggiungere bene la sede di lesione. essenziale per poter effettuare poi il debridement del materiale necrotico con successive indagini microbiche. Terapia: carbapenemici (imipenem + cilastatina non usarlo perch la cilastatina viene attivata dal rene, che in questo caso funziona male o meropenem) + glicopeptidi (vancomicina). La localizzazione pi frequente dellinfezione sono i piedi. Molte volte scambiata col piede diabetico (pu dare origine a osteomielite !). Angina di Ludwig: infezione peridontale che pu produrre una cellulite sottomandibolare. Tipica nei bambini. 16

Gangrena di Fournier: colpisce i genitali maschili. Gangrena gassosa: una rara infezione potenzialmente fatale. data dal costridium perfrigens. La gangrena si riconosce perch larto alla palpazione appare come delle bolle che si rompono. Si ha anche necrosi dei muscoli scheletrici. Terapia: aprire la lesione, perch i batteri sono anaerobi. La gangrena gassosa traumatica la pi comune. Ricorda che i clostridi sono saprofiti della cute. Nelle ferite da trauma si ha una compromissione della vascolarizzazione con creazione di un ambiente anaerobio che favorisce la crescita batterica. Metronidazolo e carbapenemici coprono i batteri anaerobi. Nella sepsi da clostridi si ha una MODS molto importante dovuta alla tossina prodotta dal batterio. Clinica: c un periodo di incubazione che va da 3 ore ad alcune settimane (a seconda dellestensione della ferita. Pi grande e meno tempo ci vuole). Caratteristica lemolisi massiva. Si ha un dolore improvviso e lancinante in corrispondenza della ferita (abbastanza logico), i tessuti adiacenti sono edematosi, secrezioni siero-ematiche con odore dolciastro, tachicardia sproporzionata alla T corporea (la dissociazione tra febbre e la f cardiaca potrebbe essere dovuta a una fibrillazione ventricolare). In assenza di una terapia adeguata la mortalit del 100% in 48 h. se la terapia adeguata la mortalit passa al 20%. Criteri di diagnosi: criteri intraoperatori, microbiologici (isolamento del batterio), radiologici, laboratoristici. Terapia antibiotica: penicillina G + clindamicina + ciprofloxacina. Cellulite: infezione del tessuto sottocutaneo che risparmia i piani fasciali e i muscoli.

Osteomieliti
Sono importanti, perch gli interventi di ortopedia sono a dismisura. In particolar modo lutilizzo dei fissatori esterni e delle metodiche endoscopiche. Possono essere classificate in vario modo: in base alla patogenesi, anatomopatologica. Classificazione patogenetica: - osteomieliti ematogene: tipiche delle ossa lunghe dei bambini - osteomieliti secondarie a un focolaio infettivo - osteomieliti associate ad insufficienza vascolare: piede diabetico !! Classificazione anatomico clinica: - stadio I: osteomielite midollare - stadio II: osteomielite superficiale - stadio III: osteomielite localizzata - stadio IV: osteomielite diffusa Sono infezioni molto difficili da curare e gli effetti della terapia non sono sempre curativi. NB Agenti eziologici in base allet: - Infanzia (< 1 anno): streptococchi, stafilococco aureus, coli - Bambini (1-16 anni): atafilococcus aureus, streptococcus piogenes, haemophilus influenzae - Adulti (> 16 anni): atafilococcus, coli,

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Fattori di R sono molti: chirurgia ortopedica, traumi esposti, diabete, artropatie croniche (aggravate dalla terapia immunosoppressiva), alcolismo, tossici, TBC, HIV, NB: la diagnosi tipicamente radiologica (la TAC molto importante). La compromissione dellapporto ematico al periostio e alla midollare pu determinare la formazione di estese zone di osso necrotico (sequestri). Gli antibiotici non arrivano in questa zona. Sintomatologia: vaga. Non ci sono segni tipici. Si ha un molto importante di VES e PCR. In alcuni pazienti si pu avere la fuoriuscita di materiale necrotico. Le osteomieliti acute ematogene colpiscono il ginocchio, lanca e la spalla nel bambino. Rachide, anca e piede nelladulto. Scintigrafia con leucociti marcati: il prof dice che molto diagnostica, comunque ci sono dei dubbi. Le zone nere indicano che in quel punto ci sono molti linfociti infezione. Per pi che altro un esame qualitativo, non quantitativo, nel senso che non ti d unindicazione della gravit dellinfezione. Le osteomieliti possono essere scambiate con losteoma osteoide !! La RMN mostra la presenza di pus. Losteomielite ematogena delle ossa lunghe pi frequente in et pediatrica. Osteomieliti vertebrali: tipiche delle persone anziane. Sono in . Di solito hanno un decorso subacuto. Osteomieliti da focolaio contiguo: sono infezioni dei tessuti molli che invadono losso per contiguit. Complicanze locali: sono molto frequenti.in tutti i casi in cui si ha una compromissione della cute e del sottocute bisogna fare un RX per indagare lintegrit o meno ossea. Ascesso osseo: va drenato altrimenti amputi. Terapia: chirurgica per i casi avanzati, medica per i casi meno gravi (glicopeptidi).

Epatiti
Virus epatotropi minori: citomegalovirus e Epstein-Barrs. Virus epatite A: virus a RNA dei picornavirus. Si pu studiare in vivo nei modelli animali e nelle culture cellulari (lo studio facilitato). Prevalenza globale: molto diffuso in Africa, Asia e centrosud America. Noi siamo a prevalenza intermedia. Cause: contatto ravvicinato (rapporti sessuali), contaminazione oro-fecale, ematogena (drogati). Infezione: si ha un iniziale delle ALT, poi le IgM. Il titolo di IgG si mantiene nel tempo. La malattia pu avere decorso asintomatico o avere decorso sintomatico (nei bambini sotto i 6 anni) con fase itterica (negli adulti sopra i 14 anni. Si tratta di un quadro acuto con di transaminasi e bilirubina totale). Varianti: epatite colestatica, epatite con relapsing delle transaminasi, epatite fulminante. Ci si pu vaccinare per lepatite A (Havrix) se vai allestero. Raccomandato per i giovani. Profilassi pre-esposizione: il prof non la raccomanda. Virus epatite E: virus a RNA poco frequente da noi. Ci sono state delle epidemie in vari paesi del mondo. Ha delle caratteristiche simili allepatite A, anche lepidemiologia simile. Trasmissione oro-fecale. Reservoir nel maiale ! pu infettare primati, scimmie, ratti.

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OCCHIO: il virus pu essere trasmesso al nascituro e c unalta mortalit nelle donne gravide al 1 trimestre. Sia la A che la E hanno una caratteristica comune importante: NON CRONICIZZANO MAI !! Il decorso dellepatite E leggermente diverso rispetto alla A, in quanto le transaminasi hanno un andamento pi breve. In entrambe, per un certo periodo, ritroviamo il virus nelle feci. Virus epatite B: virus a DNA. Pu cronicizzare. Il fatto che sia a DNA importante, perch modifica molto la storia della malattia in termini di integrazione nel genoma umano. Infatti, il DNA molto pi stabile rispetto allRNA. Questa forte stabilit del DNA fa si che il virus sia presente ovunque in tracce. Inoltre, questo virus presenta vari sottotipi e genotipi. In vivo, la replicazione avviene tramite il DNA ccc (supercoiled), non te ne libererai mai pi. Epidemiologia: noi siamo in unarea a prevalenza intermedia, con gradiente nord-sud. Via di trasmissione: iniezioni, trasfusioni, perinatale, sessuale, contatti parentali (tramite via parenterale in apparente, ancora sconosciuta). Una gran parte dei fattori di R sono ancora sconosciuti. Purtroppo, a volte anche lemodialisi pu causare il contagio a volte. R di cronicizzazione: il R molto alto nei neonati e negli infanti, mentre invece gli adulti hanno un R bassissimo. Una cosa contrarre linfezione, una cosa avere la malattia dovuta al virus ! I pazienti con lepatite B diventano portatori (non esiste il termine portatore sano, perch a distanza di anni il virus pu causare un epatocarcinoma). Il danno epatico non di tipo citolitico diretto dovuto solo al virus, ma ha anche una componente immunomediata. Fattori predittivi negativi per la malattia: et avanzata, bassa albumina e piastrine, splenomegalia. Marcatori sierologici: devi scrivere tutti i marcatori completi. HBsAg, Anti-HB IgM, anti-HBc IgG (verso il core del virus). La positivit allultimo fattori indica uninfezione cronica. Soggetti vaccinati: anti-HBsAg positivo con HBsAG negativo. La riattivazione della malattia si valuta con le IgM. LHBeAg un marcatore per linfettivit e per il genotipo di HBV che ti ha infettato. Il pi frequente appartiene al genotipo D. Le IgM sono molto importanti per valutare la riattivazione della malattia. La quantificazione del virus importante per valutare landamento della malattia e lefficacia della terapia. Per, spesso questi test non hanno un range di affidabilit affidabile oltre una certa soglia. Criteri per dire che il paziente ha linfezione cronica: HBsag + > 6 mesi, HBV DNA > 10 5 copie, elevazione persistente delle ALT, biopsia del fegato dimostrante epatite cronica. Questi punti mi autorizzano ad iniziare la terapia. Portatore inattivo: HBsAg + > 6 mesi, HBV DNA < 105 copie, transaminasi normali e biopsia con malattia non grave. Paziente risolto: HBsAg -, Anti HBs + e Anti-HBc +, in alcuni pazienti ci pu essere lHBV DNA (epatite B occulta. Scoperta da un italiano di Messina. Lha scoperto valutando dei pazienti apparentemente senza infezione, con lepatocarcinoma). Protezione da vaccino: Anti-HBs > 10 unit/l. Alcune categorie di pazienti non rispondono al vaccino. Si pensi che centri il sistema HLA. Booster: dose aggiuntiva di vaccino. Farmaci: analoghi nucleotidici (lamivudina, adefovir) studiati inizialmente per lHIV, interferone. QUestultimo un trattamento che porta a guarigione o no. Il trattamento con gli analoghi, invece, va fatto per tutta la vita.

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Virus dellepatite D: scoperta a Torino. un virus a RNA. una versione difettiva del virus dellepatite B. Distribuzione: mediterraneo, medio-oriente, centro-sud America, Africa. La prevalenza in Italia sta calando grazie alla vaccinazione. Coinfezione B-D: HBsAg con IgM anti-HDV o IgG anti-HDV (fase cronica). Superinfezione: rialzo delle ALT con comparsa di anticorpi anti D. I pazienti con la confezione delta hanno una malattia molto pi grave, perch sono pi predisposti verso la cronicizzazione e la conseguente cirrosi e epatocarcinoma. La diagnosi importante, perch lepatite delta non risponde bene n allinterferone, n agli analoghi nucleosidici. Virus epatite C: ho perso il primo pezzo. Cause di epidemie di epatite C: cupping in Giappone, schisomiasi in Egitto e iniezioni casalinghe in Italia. Trasmissione per via parenterale, materna (la % di trasmissione se la madre HIV positiva), puntura con ago infetto di paziente con HCV 5% di R di beccarsi lepatite. La via di trasmissione endovena sta moltissimo. Lepatite C la prima causa di trapianto di fegato nel Mondo !!! antidoto del paracetamolo acetilcisteina, sciroppo per la tosse Lepatite acuta da epatite C rara. D luogo, invece, ad unaltissima % di cronicizzazione ! (dal 55 all88 %). Ci avviene perch il virus muta continuamente ! Il 20% dei pazienti diventa cirrotico in 10-20 anni. Di questi una quota si scompensa e una quota va incontro allepatocarcinoma. Per questo motivo molto importante fare un follow-up serrato del paziente (semestrale, perch il tempo di raddoppio della probabilit di 6 mesi). Associazione genetica con la capacit di clearance del virus: alla fine non c una vera associazione tra progressione della malattia a cirrosi e alleli HLA. Score metadir: fondamentale per stadiare la fibrosi nellepatite. Lo stadio importante, perch mi consente di dire al paziente fra quanto tempo la malattia progredir. Fibroscan: lo usa Pirisi. stato inventato da uno studente di ingegneria francese per misurare la consistenza del camembert. In pratica sfrutta le onde per misurare la sofficit del fegato. Tanto pi duro e tanto pi fibrotico. Chi fa uso di cannabinoidi, di sicuro va incontro alla fibrosi epatica. Bere alcolici accorcia di molto il tempo necessario per linsorgenza della cirrosi da epatite C. Il virus dellepatite B pu dare lepatocarcinoma senza la cirrosi, soprattutto i pazienti di colore (sig. Kune). Diagnosi: anticorpi, HCV RNA (test qualitativo e quantitativo), genotipo (importante per impostare la terapia), biopsia epatica, fibrosa. Il test va richiesto anche per i pazienti con crioglobulinemia e porfiria cutanea tarda. Dopo che gli anticorpi sono positivi, bisogna fare il dosaggio dellHCV RNA e il genotipo. In una piccola %, il paziente in grado di eliminare il virus, quindi saranno negativi. Genotipo 1: molto diffuso da noi. Se il paziente positivo, faccio una biopsia epatica per valutare il danno renale. PCR qualitativa: serve per confermare la diagnosi. importante per fare diagnosi di epatite acuta (anche dopo gastroscopia ). Non c correlazione tra genotipi e progressione della malattia (al contrario dellepatite B). Terapia: interferone + ribavirina. I genotipi 2 e 3 sono trattati per 6 mesi. Quellicol genotipo 4, invece, sono trattati per 1 anno. Si stanno sviluppando degli inibitori della polimerasi specifici ed efficaci verso il genotipo 1 (quello che risponde menoma trattamento convenzionale).

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Il virus dellepatite C molto immunogenico e causa molti disordini extraepatici: crioglobulinemia e linfoma non-Hodgkin, malattie ranali (glomerulonefrite membranoproliferativa), malattie dermatologiche (porfiria cutanea tarda, lichen), malattie autoimmuni (porpora idiopatica trombocitopenica, diabete mellito). Calcolo del limite delle transaminasi: si fa una gaussiana di una serie di esami e poi si calcola il valore medio. Molti pazienti sono asintomatici, oppure hanno: porpora, artralgia, astenia. - Porfiria cutanea tarda: pi diffusa di quanto si creda ed misconosciuta. Sono lesioni bollose che compaio spesso dopo piccoli traumi e in aree esposte al sole. I pazienti spesso hanno malattie epatiche progressive, come lepatite B. Trattamento: dermatologico locale. Valutare la presenza delle porfirine nelle urine. SI pu fare un salasso o lidroclorochina ( un blando immunosoppressore). Diabete di tipo II: si trova soprattutto nei pazienti con malattia avanzata da genotipo I Linfomi non-Hodgkin a basso grado: ci perch il virus anche linfotropo.

HIV
Linfezione da micobacterium avium complex frequente in questi pazienti. Tutto nasce nel 1981 quando su un giornale vengono descritti 5 casi di polmonite da pneumocistis carinii (pneumocistis jeroveci). Tutti i pazienti morirono. Erano tutti e 5 omosessuali. Successivi studi dimostrarono che questo virus era pi diffuso nella comunit omosessuale. Ci sono 2 virus dellHIV 1 e 2 (il 2 molto diffuso in Africa). Alcuni farmaci antiretrovirali non funzionano sul 2. 33 milioni di persone nel Mondo hanno lHIV. Tutti gli anni muoino 2 milioni di persone. Trasmissione: parenterale (aghi, emofilici), contatto sessuale, trasmissione verticale. Ormai lHIV diventata una malattia sessualmente trasmessa. Il virus presente in lacrime, saliva, urina, secrezioni bronchiali, ma non stata dimostrata la trasmissione. molto pi facile che una donna possa contrarre linfezione rispetto a un uomo (lo sperma molto ricco di globuli bianchi). Italia: 5000 infezioni lanno. Regioni pi colpite: Lombardia (ha il pi alto tasso dincidenza in Europa), Lazio, Liguria, Emilia Romagna. 77 % dei pazienti maschio, per le donne sono in aumento. 20% dei casi di AIDS sono stranieri (in realt sono sottostimati). LHIV una quasi specie virale: virus con altissima capacit di mutare. Sono caratterizzati da molti tipi di sottotipi. LHIV ha un forte tropismo per il cervello. Prima dellavvento della HAART i pazienti presentavano dei fortissimi deficit neurologici. Patologie AIDS definenti: indipendentemente dal numero dei CD4, il paziente che presenta le seguenti malattie definito paziente AIDS ! Esse sono classificate dal CDC di Atlanta. Essa tiene in considerazione sia il n di CD4 che il tipo di infezioni: funghi: candida albicans, pneumocistis jenuvecii virus: citomegalovirus, herpos, wasting sindrome parassiti: criptosporidium Batteri: micobacterium avium complex Tumori: sarcoma di Kaposi, linfomi del SNC.

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Patogenesi: linfezione primaria difficile da diagnosticare. Si ha entro poche settimane dal contagio. La sintomatologia di tipo simil-influenzale (febbre, letargia, mialgia, cefalea). Spesso si ha un rush cutaneo. Durante la fase acuta la diagnosi difficoltosa, e si pu avere il cosidetto periodo finestra: anticorpi negativi, ma HIV RNA positivo. Fase di latenza clinica: dura 10 anni senza terapia. Tutti i pazienti con meno di 200 CD4/mm3 devono assumere le terapie profilattiche per le varie infezioni opportunistiche. Classificazione: - Categoria A: infezione acuta e asintomatica con CD4 da 500 a 200 e linfadenopatia persistente. - Categoria B: sintomatico ma senza le condizioni della categoria C. - Categoria C: hanno le infezioni parassitarie o tumori tipici dellHIV. Diagnosi sierologica: tramite test ELISA. Sono test altamente Se. Western blot: lesame di conferma. Rileva anticorpi diretti contro specifici antigeni (prendi il sangue del paziente, prendi gli antigeni specifici, li metti sulla nitrocellulosa e vedi quanti se ne attaccano). HIV-RNA PCR: test di conferma assoluto. Consente la diagnosi precoce nei casi ad alto R (va bene anche per valutare la risposta alla terapia). Monitoraggio dellinfezione: profilo linfocitario (cadenza trimestrale) e viremia di HIV (b-DNA o RT-PCR). Scopo della terapia fare il pi possibile i CD4 e controllare la proliferazione del virus. Importante anche impedire la selezione di virus resistenti. HAART: tre farmaci in associazione (inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, inibitori nonnucleosidici della trascrittasi inversa, inibitori della proteasi). In studio: inibitori dellintegrasi, inibitori del CCR5,.. Non tutti i pazienti devono essere trattati !! perch il trattamento abbastanza tossico. Devono essere trattati: pazienti con meno di 300 CD4 e viremia > 55.000 copie/ml, donne in gravidanza, infezione acuta (in fase di discussione), esposizione professionale. La terapia deve essere fatta in modo molto regolare e con alta compliance, altrimenti si formano i ceppi resistenti (aderenza alla terapia: dipende dal paziente, compliance: pu essere modificata dal medico sospendi il farmaco visto che ti venuto il rush cutaneo ci sono delle persone che studiano questi fenomeni). Scelta del regime terapeutico: comorbilit (patologie renali, patologie epatiche, depressione, diabete), aderenza (dosaggi, restrizioni alimentari), interazioni farmacologiche. Leradicazione dellHIV, comunque, non eradicabile con le attuali terapie. Inoltre c un reservoir virale delle cellule memoria e i cosiddetti santuari (come il cervello, in cui i farmaci arrivano a fatica). Oggigiorno lAIDS una malattia cronica, per si ha tossicit a lungo termine: - lipodistrofia: ridistribuzione del grasso - anomalie metaboliche (soprattutto diabete) in seguito alla terapia Patologie opportunistiche in sono quelle tumorali. Non si sa se dovuto al fatto che i pazienti vivono di pi e prima non si vedevano tutti questi casi.

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Malattie a trasmissione sessuale


L HIV la pi importante in termini di impatto sulla societ. Queste malattie sono quelle con impatto pi importante tra le malattie infettive diffusibili. Le malattie veneree sono curate da: infettivologi, dermatologi e ginecologi. F In passato esse erano: sifilide, gonorrea, granuloma venereo e ulcera molle. Attualmente ce ne sono molte altre. Possono essere suddivise in: - malattie sistemiche: inizialmente hanno presentazione locale, poi sistemica (sifilide, HIV, epatite B). - malattie ad impatto solo locale: clamidia Sifilide: data dal treponema pallidum, una spirocheta. Una volta era incurabile e si moriva di sifilide terziaria. Fonte di contagio: soggetti con lesione primaria o secondaria ricche di treponemi. 3 settimane per linsorgenza della primaria, 30 per la secondaria, anni per la terziaria. Diagnosi: tramite microscopio a campo scuro e ricerca degli anticorpi anti-treponema (VDRL, FTA, RPR. Sono sia test per valutare il contagio recente che test per valutare la terapia). Fase di incubazione: 3 settimane. Periodo primario: caratterizzato dal sifiloma primario (lesione tondeggiante a margini netti, essudante di circa 5 mm. NON E DOLENTE. Nel maschio a livello del solco balano prepuziale, nella donna a livello della commissura vulvare posteriore). Periodo secondario: roseola luetica (eruzione asintomatica di macule rosee a limiti sfumati) a livello di tutto il corpo. Compare 30 giorni dopo la lesione. Sifilodermi papulosi: papule rosso-rame a localizzazione palmo-plantare. Anche lalopecia frequente. Periodo terziario: rara oggigiorno. Ha un decorso cronico. Effetti devastanti a livello del SNC (demenza) e laorta. Gomma: degenerazione del tessuto fibrotica che assomiglia alla gomma. Gonorrea: diplococco gram intracellulare. Ci importante perch devi dare un antibiotico che entri nelle cellule, altrimenti non la curi. rara da noi, anche se adesso si assiste a una recrudescenza (prostituzione, immigrazione,..). Diagnosi clinica: fuoriuscita di pus dal meato uretrale esterno. Nella donna causa cervico-vaginiti purulente, meno dolorosa che non nelluomo. Complicazioni: temibili nella donna; salpingite (con ostruzioni causanti sterilit e gravidanze extrauterine), pelvi peritonite, bartolinite. Nelluomo ci pu essere interessamento della prostata o dellepididimo. Ulcera molle: da Haemophilus Ducrei. diventata frequente anche da noi in seguito allimmigrazione. Incubazione corta: 3-10 giorni. Diagnosi tramite biopsia. La lesione E MOLTO DOLENTE ! Clamidia tracomatis: linfezione pi diffusa. Nelluomo asintomatica, mentre la donna presenta vari sintomi. Sono batteri particolari intracellulari. I macrolidi (azitromicina) sono i pi efficaci. La patologia pi importante data dalla Clamidia la cervicite. Linfogranuloma venereo: una lesione dolente che scompare in pochi giorni senza lasciare esiti. Coinvolge frequentemente i linfonodi inguinali. Condilomi acuminati: dati dallHPV 16 e 18. Questa malattia ha un impatto importante: 1% della popolazione mondiale presenta questi condilomi. 23

Il contagio per via interumana (anche se in certi casi si pensa che il contagio possa avvenire anche per altre vie). Vaccino: ci sono 2 tipi: uno bivalente e uno tetravalente (contiene 4 sierotipi virali). Non c una grossa differenza tra uno e laltro. Terapia: chirurgica mediante laser. Medica: ha scarso risultato. Herpes simplex: il tipo II d interessamento genitale. Le lesioni erpetiche sono delle vescicole con contenuto liquido (a differenza delle ulcere di prima). Mollusco contagioso: causato da un poxvirus. Trasmissione interumana. ALTA INCIDENZA NEI BAMBINI, con secondo picco negli adulti. Terapia con azoto liquido. Diagnosi tramite biopsia delle lesioni (patch: si fa unanestesia locale con lidocaina in modo da creare un ponfo. Una lama apposita consente di tagliare un piccolo tassello di pelle. Tinea cruris: per contagio interumano, anche tramite gli oggetti personali. Terapia sistemico-topica con antimicotici. frequente. Vulvovaginiti: data da garden ella vaginalis (cocco bacillo associato al micoplasma genitalis e urealiticum. Questultimo d frequentemente infertilit maschile). la causa pi frequente di vulvovaginiti nelle donne in et fertile. Pu essere espressione di unalterazione del pH vaginale. Diagnosi: tampone. Terapia: metronidazolo (per os e topico ovuli vaginali. Occhio perch alterano il pH vaginale). Altra causa frequente il Tricomonas Vaginalis. Incubazione breve, stessa terapia. Ricordati di curare anche il partner. Candida albicans e glabrata: causate da contagio fecale fare copro cultura in caso di sospetto. Scabbia: da sarcoptis scabiei. Contagio per contatto umano diretto. diffusa in tutto il Mondo. La pi contagiosa quella norvegese. Diagnosi clinica: il paziente presenta delle lesioni cutanee da grattamento. Ricordati di cercare i canalicoli (attento esame delle mani, piedi e polsi). Terapia: permetrina e shampi appositi. Pediculosi del pube: causata dal phtirus pubis (piattola). Comune nei giovani sessualmente attivi. Diagnosi clinica. Terapia topica a base di lindano. Fondamentale la depilazione.

Gastroenteriti
Diarrea: alterazione fisiologica della motilit intestinale caratterizzata da un del contenuto idrico nelle feci. Diarrea infettiva: si riferisce a quadri clinici caratterizzati da diarrea + turbe dispeptiche (vomito, nausea, pirosi) indotti da infezioni localizzate al tenue o al colon. La diarrea la seconda causa di morte su scala mondiale (la prima in et pediatrica). 4-6 milioni di morti nei paesi in via di sviluppo. Diarrea acuta: dura meno di 14 giorni. Diarrea persistente: dura + di 14 giorni. Diarrea cronica: dura pi di 28 giorni. Associata alle IBD.

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Fattori di R correlati al soggetto: et, condizioni igieniche personali, livello di acidit gastrica (da noi si fa largo uso di antiacidi che favoriscono il passaggio dei batteri tramite questa via), ecosistema intestinale,.. Correlati allambiente: area geografica di resistenza, livello igienico, livello di fognatura. Correlati al microorganismo: virulenza (tossine, adesivit, invasivit, velocit di crescita), carica infettiva. Classificazione patogenetica: - Tipo 1: meccanismo secretorio. Tipica infezione da Coli, Clostridium, Colera. Si ha una diarrea acquosa notevole. Localizzata al tenue prossimale. Assenza di leucociti feccali. - Tipo 2: meccanismo infiammatorio. Le IBD sono molto diffuse. Dovute a Coli e Shigella. Presenza di polimorfonucleati nelle feci. Interessa il colon. - Tipo 3: meccanismo legato allinvasivit: Da Salmonella Typhi, paratyphi, Yersinia enterocolica (al ritorno da Sharm el Sheik). Interessa il tenue distale. Mononucleati fecali. Infezioni da E. Coli: gram-. dotato di 3 antigeni importanti per la diagnosi: O (somatico), Il contagio avviene tramite i cibi contaminati. D luogo a una diarrea secretoria. E. Coli enterotossigeno: lagente pi comune della diarrea del viaggiatore. Incubazione di 1-7 giorni. Si fa dalla febbre leggere al grave malessere. Le feci non presentano muco o sangue. E. Coli enteroemorragico: diarrea sanguinolenta importante, pi leucociti nelle feci. Complicanza sindrome emolitico uremica: causata dalla tossina Shiga-like che determina forte danno al microcircolo renale. Terapia: reintegro idro-salino. La terapia antibiotica non si fa, se non nelle forme molto gravi, in quanto pu favorire la comparsa della sindrome emolitico-uremica (in quanto la produzione della tossina). Infezioni da Campylobacter: determina diarree acute. Il reservoir molto ampio: pecore, cani, uccelli, acqua dolce (non salata perch si ha lisi osmotica del batterio. Anche lacqua gasata ha azione antibatterica). Linfezione si risolve in una settimana o meno. Complicazioni: megacolon tossico, pancreatiti, colecistiti,.. complicanze immunologiche post-infettive: malattia reumatica, soprattutto nel fenotipo HLA-B27. Diagnosi: copro cultura, lendoscopia evidenzia una colite infiammatoria. Terapia: fluorochinolonici (ciprofloxacina), azitromicina (nei casi resistenti. un macrolide). Shigellosi: ci sono 4 specie e molti serotipi diversi. Primo stadio dellinfezione dovuta allenterotossina. Fase secondaria causata dallinvasione dellepitelio tenesmo con scariche diarroiche di scarsa entit. Occhio alle complicanze nei bambini. Terapia: trimetroprim o azitromicina (se resistente). Profilassi: da noi obbligatoria Salmonellosi non tifoide: ci sono vari tipi di salmonella. Trasmissione per via orale (resistono allacidit gastrica e colonizzano lintestino e la colecisti). Causano uninfezione localizzata, non sistemica come nella tifoide. Trasmissione tramite cibo contaminato (sono le prime malattie infettive nei paesi industrializzati, perch la gente mangia sempre fuori casa); uova, pollame, carne cruda,... Clinica: nausea, vomito, diarrea, crampi e dolori addominali, febbre, feci liquidi non ematiche (in rari case acquose). In genere autolimitante e regredisce in 3-7 giorni. Circa il 5% dei pazienti pu sviluppare una batteriemia (endocardite in HIV positivo o in paziente ematologico). Diagnosi: copro cultura + sierologia. Occhio ai portatori cronici che possono infettare. Terapia antibiotica (ciprofloxacina) + terapia idratante. 25

Tifo addominale: frequente in Africa, Asia e Sud America. virtualmente assente nei paesi industrializzati. una malattia che va denunciata allASL perch bisogna controllare i contatti del malato. Incubazione da 3 a 20 giorni. Si manifesta con febbre alta, sindromi gastroenterici, a volte possono avere stipsi senza dolore addominale. Causa bradicardia relativa ! Complicanze: perforazione intestinale con conseguente shock settico. Diagnosi: tramite la sierologia di Widal. Terapia: fluorochinoloni e cefalosporine di ultima generazione. In questo caso indicato luso dei cortisonici (desametasone), perch si visto che alcune citochine prodotte sono dannose. La vaccinazione obbligatoria per certi lavoratori. Ce ne sono 2 tipi. Vibrio Colera: non un problema in Italia. Lultima epidemia stata a Bari. una malattia terribile. La diarrea (40-50 scariche al giorno. Idratazione possibile solo con linfusione continua) e il vomito sono impressionanti. 2 tipi: el clasico e el TOR, questultimo predominante e si trova anche nei molluschi. La patogenicit dovuta allenterotossina: inattivata a 56, resistente alla tripsina. Si eliminano da 7 a 25 litri di acqua al giorno. In 4-5 giorni hai eliminato pi del tuo peso corporeo. Terapia: reidratazione orale con glucosio o saccarosio o polvere di riso cotta, cloruro di Na, cloruro di K, bicarbonato di Na + tetraciclina.

Malaria
Il periodo di incubazione lungo (pi di 3 mesi). 400 milioni di casi di malaria allanno. la schistosomiasi la principale causa di ipertensione portale secondaria Ogni anno 2 milioni di persone muoiono di malaria. La malaria umana dovuta a 4 specie che determinano sintomi differenti: falciparum, vivax, ovale, malariae. Il vivax e lovale sono responsabili della malaria recidivante. Trasmessa dalla zanzara del genere Anopheles. Fortunatamente in Italia stata eradicata nel secondo dopoguerra. 1000 casi lanno in seguito ai viaggi allestero. La malaria ha una fase di replicazione eritrocitaria e una parte di replicazione epatica. La zanzara immette gli sporozioti quando secerne le sostanze anestetiche e anticoagulanti. La malaria da vivax e da ovale recidiva perch alcuni parassiti diventano ipnozoiti e permangono negli epatociti. Ci importante perch se la diagnosi non precoce dobbiamo pensare che possa avere uninfezione da uno di questi ceppi. Per la diagnosi si prende uno striscio di sangue e lo si colora col Giemsa. Si vedono degli trofozozoiti a forma di anello. Unatra forma quella di schizonte ( unaltra fase del ciclo. Il parassita presenta molteplici nuclei). Il plasmodio della malaria occupa tutto lo spazio delleritrocita. Malaria da plasmodium falciparum: al momento dellinfezione abbiamo attivazione della cascata citochimica mediata dal TNF: febbre continua, brivido, cefalea, mio artralgie, vomito, cefalea (non sono sintomi specifici). Importanti sono i segni dellanemia acuta da emolisi intravascolare. La morte avviene per ostruzione del microcircolo a livello dei capillari cerebrali e renali. Accesso malarico: brivido (con cefalea, vomito, labbra cianotiche), febbre (T 40, volto rosso), sudorazione (molto abbondante, che bagna le lenzuola). Febbre al 3-5-7 giorno malaria da vivax o ovale o falciparum. Il falciparum lunica specia che presenta la citoaderenza, ossia ladesione delle emazie infette allendotelio vascolare, che giustificano: malaria cerebrale, insufficienza polmonare, insufficienza renale. 26

La malaria cerebrale dar luogo a sintomi neurologici, quindi si fa una TAC che fa vedere che non c ledema e che c del volume ematico intracranico. Lo striscio di sangue deve anche dirci quanti eritrociti ci sono nello striscio. Se ce n dal 20 al 30% c un alto R dio malaria cerebrale. Lesame del sangue si pu fare su goccia spessa o su striscio sottile. La malaria lunica vera patologia tropicale demergenza ! La diagnosi e il trattamento devono essere tempestivi. Una metodica pi rapida per fare diagnosi la ricerca degli antigeni parassitari (non richiedono un esperto microscopista). Terapia: farmaci schizontici (chinina, cloro china, sulfamidici, meflochina sviluppato durante la guerra del Viet Nam, alofandrina), primachina (attiva sulle forme pre-erocitarie), artemisia (farmaco nuovo, che per d velocemente resistenza. Si usa per abbassare la parassite mia in fase acuta). Il chinino presente anche nellacqua tonica e nel GIN. Per la malaria complicata si pu fare la trasfusione. Profilassi antimalarica: occhio ai paesi cloro chino-resistenti. In questi casi devi usare la meflochina. Va iniziata almeno una settimana prima dellarrivo nella zona endemica (una volta alla settimana sia prima che quando si in zona endemica). In alcune persone allergiche si pu usare la doxiciclina (che per va presa tutti i giorni). Ormai nel 90% dei paesi la malaria resistente alla clorochina.

Mononucleosi infettiva
una malattia acuta infettiva ad eziologia virale, caratterizzata da febbre, angina, linfoadenomegalie, splenomegalia, leucocitosi con mononucleati atipici (in diagnosi differenziale con i linfomi !). La sindrome mononucleosica un insieme di segni e sintomi compativi con la mononucleosi infettiva, ma dovuta a: citomegalovirus, HIV, rosolia, toxoplasma !| Il serbatoio dellinfezione luomo. pi frequente nella prima infanzia. ubiquitaria. Pi del 90% dei soggetti con pi di 30 anni sono immuni. Si trasmette per contatto oro-faringeo tramite la saliva. Leliminazione prosegue saltuariamente per tutta la vita. La contagiosit permane per 18 mesi. Il virus infetta lepitelio della mucosa orofaringea e le ghiandole salivari e da qui va in tutto lorganismo. Il bersaglio tipico di questi virus sono i linfociti B dove si replica e stimola la produzione di anticorpi eterofili. Adesso, in tutti i pazienti con linfoma si dosa lEBV. Inoltre, lEBV lagente eziologico dei linfomi cerebrali ! Mononucleati atipici: si valutano nello striscio di sangue. Non sono maligni, perch sono linfociti T CD 8 attivati. Sintomi e segni: linfadenopatia (95%), odinofagia (80%), faringite essudativa (50%), splenomegalia (55%) importante diagnosticarla perch rischia di rompersi. Leucocitosi periferica (90%) con elevati livelli di monociti. Transaminasi alte (90%) perch un virus epatitico minore. Il 50% dei pazienti non si accorge di avere fatto la mononucleosi. Nei bambini, la mononucleosi frequentemente asintomatica, mentre negli anziani pu dar luogo a complicanze gravi. OCCHIO: in caso di prescrizione di ampicillina per trattare la faringite, pu comparire un rush cutaneo. A questo punto diamo i macrolidi. Complicanze: splenomegalia e rottura della milza (in certi casi di palpazione delladdome si rotta la milza), sindrome della stanchezza cronica ( una malattia invalidante), anemia emolitica, nefrite acuta interstiziale. 27

La diognosi immunologica, basata sugli anticorpi contro lEBNA (epstain barr nuclear antigen). Terapia: non ce n una specifica. a base di aciclovir + steroidi (in caso di pseudomembrane tonsillari). Sindromi cliniche legate allEBV: mononucleosi, malattia linfoproliferativa X linked, carcinoma nasofaringeo, linfoma di Burkitt, linfoma di Hodgkin, .. Citomegalovirus: ci pu essere: infezione primaria acquisita, infezione dellimmunodepresso, infezione congenita neonatale. Il CMV mortale negli AIDS e nei trapiantati (specialmente nei trapianti di cuore). La diagnosi precoce importante e si fa tramite la ricerca PCR della proteina p65.

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