Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
CLINICA E PATOLOGIA
DELLADDOME E ENDOCRINOLOGIA
(appunti del corso tenuto nellAA. 2012-2013)
Indice
Nefrologia ............................................................................................................................................ 8
Generalit ......................................................................................................................................... 8
SINTOMI E SEGNI DI INTERESSE NEFROLOGICO ........................................................................................ 10
ESAMI DI LABORATORIO DI INTERESSE NEFROLOGICO ............................................................................... 10
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALIT RENALE .......................................................................................... 13
INDAGINI ANATOMOPATOLOGICHE ...................................................................................................... 14
INDAGINI STRUMENTALI .................................................................................................................... 15
Sindromi renali ............................................................................................................................... 15
SINDROME NEFRITICA ....................................................................................................................... 15
SINDROME NEFROSICA ...................................................................................................................... 15
ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI ....................................................................................................... 16
Alterazioni dellequilibrio idroelettrolitico ..................................................................................... 16
ALTERATO BILANCIO DEL SODIO........................................................................................................... 17
IPOVOLEMIA ............................................................................................................................... 17
IPERVOLEMIA .............................................................................................................................. 17
ALTERATO BILANCIO DELLACQUA ........................................................................................................ 18
IPONATRIEMIA ............................................................................................................................ 18
IPERNATRIEMIA ........................................................................................................................... 18
ALTERATO BILANCIO DI POTASSIO, CALCIO, FOSFORO E MAGNESIO ............................................................. 18
IPOKALIEMIA ............................................................................................................................... 18
IPERKALIEMIA ............................................................................................................................. 19
IPERCALCEMIA ............................................................................................................................. 19
IPOCALCEMIA .............................................................................................................................. 19
IPOFOSFATEMIA .......................................................................................................................... 19
IPERFOSFATEMIA ......................................................................................................................... 19
1
Enrico B.
IPOMAGNESEMIA ......................................................................................................................... 19
IPERMAGNESEMIA ....................................................................................................................... 19
Alterazioni dellequilibrio acido-base ............................................................................................. 20
ACIDOSI METABOLICA ....................................................................................................................... 20
ALCALOSI METABOLICA ..................................................................................................................... 20
ACIDOSI RESPIRATORIA ...................................................................................................................... 20
ALCALOSI RESPIRATORIA .................................................................................................................... 21
Glomerulonefriti ............................................................................................................................. 21
GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE PROLIFERATIVE ...................................................................................... 23
GLOMERULONEFRITE ACUTA POSTINFETTIVA ...................................................................................... 23
GLOMERULONEFRITE A DEPOSITI MESANGIALI DI IGA ........................................................................... 24
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA ............................................................................... 25
GLOMERULONEFRITE DA ANTICORPI ANTI-MEMBRANA BASALE GLOMERULARE .......................................... 25
GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE NON PROLIFERATIVE ............................................................................... 26
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTARIA..................................................................................... 26
NEFROPATIA A LESIONI MINIME ....................................................................................................... 26
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA ................................................................................................ 27
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA ................................................................................. 28
Nefropatie secondarie a patologie sistemiche ............................................................................... 29
VASCULITI ...................................................................................................................................... 29
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO LES ................................................................................................. 29
MIELOMA MULTIPLO ........................................................................................................................ 30
CRIOGLOBULINEMIA ......................................................................................................................... 31
MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE ...................................................................................................... 31
INFEZIONI VIRALI .............................................................................................................................. 32
NEFROPATIE ASSOCIATE AD INFEZIONE DA HIV .................................................................................... 32
DIABETE MELLITO ............................................................................................................................. 32
Interazioni rene-sistema cardiovascolare ...................................................................................... 33
IPERTENSIONE NEFROPARENCHIMALE ................................................................................................... 34
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE ........................................................................................................ 34
Nefriti tubulointerstiziali ................................................................................................................ 35
NEFRITI TUBULOINTERSTIZIALI ACUTE ................................................................................................... 35
NEFRITI TUBULOINTERSTIZIALI CRONICHE .............................................................................................. 35
Nefropatia ostruttiva ..................................................................................................................... 36
Nefropatie ereditarie ...................................................................................................................... 36
MALATTIA DEL RENE POLICISTICO AUTOSOMICA DOMINANTE ADPKD ........................................................ 36
MALATTIA DEL RENE POLICISTICO AUTOSOMICA RECESSIVA ARPKD ........................................................... 36
ALTRE PATOLOGIE CISTICHE RENALI EREDITARIE ...................................................................................... 37
GLOMERULOPATIE EREDITARIE ............................................................................................................ 37
SINDROME DI ALPORT ................................................................................................................... 37
MALATTIA DI FABRY ...................................................................................................................... 37
PODOCITOPATIE .......................................................................................................................... 37
TUBULOPATIE EREDITARIE .................................................................................................................. 37
SINDROME DI FANCONI ................................................................................................................. 37
TUBULOPATIE IPOKALIEMICHE CON PERDITA DI SALI ............................................................................. 37
ALTRE TUBULOPATIE EREDITARIE ..................................................................................................... 37
Rene in gravidanza [in pi] ............................................................................................................. 37
Rene e vecchiaia [in pi] ................................................................................................................. 38
2
Enrico B.
Insufficienza renale acuta IRA ..................................................................................................... 38
IRA PRERENALE ................................................................................................................................ 39
IRA RENALE ..................................................................................................................................... 40
IRA POSTRENALE .............................................................................................................................. 41
Insufficienza renale cronica - IRC ................................................................................................... 41
FARMACI ED IRC .............................................................................................................................. 44
Terapia sostitutiva dialitica ............................................................................................................ 44
DIALISI PERITONEALE ........................................................................................................................ 45
DIALISI EXTRACORPOREA - EMODIALISI ................................................................................................. 46
Trapianto di rene ............................................................................................................................ 47
Urologia ............................................................................................................................................. 49
Presentazione del paziente urologico ............................................................................................ 49
Semeiotica ...................................................................................................................................... 51
Cateterismo vescicale [in pi] ........................................................................................................ 52
Urologia pediatrica ........................................................................................................................ 52
MALFORMAZIONI RENALI ................................................................................................................... 52
MALFORMAZIONI URETERALI .............................................................................................................. 53
MALFORMAZIONI URETRO-VESCICALI ................................................................................................... 54
Diagnosi differenziale delle masse renali ....................................................................................... 54
Neoplasie delle vie urinarie ............................................................................................................ 56
Calcolosi urinaria ............................................................................................................................ 59
Urologia funzionale ........................................................................................................................ 61
ALTERAZIONI DELLA FASE DI RACCOLTA ................................................................................................. 62
ALTERAZIONI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO .......................................................................................... 63
Patologie prostatiche ..................................................................................................................... 63
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA IPB ................................................................................................ 63
CARCINOMA PROSTATICO .................................................................................................................. 64
Andrologia ...................................................................................................................................... 67
INFERTILIT MASCHILE E STERILIT DI COPPIA ......................................................................................... 67
VARICOCELE ................................................................................................................................ 69
CRIPTORCHIDISMO ....................................................................................................................... 69
DISFUNZIONE ERETTILE ...................................................................................................................... 69
URGENZE ANDROLOGICHE ................................................................................................................. 70
TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO ............................................................................................. 70
TRAUMI TESTICOLARI E PENIENI ....................................................................................................... 70
PRIAPISMO ................................................................................................................................. 71
NEOPLASIE DI INTERESSE ANDROLOGICO ............................................................................................... 71
NEOPLASIE DELLURETRA ............................................................................................................... 71
NEOPLASIE DEL PENE .................................................................................................................... 71
NEOPLASIE DEL TESTICOLO ............................................................................................................. 71
ALTRE PATOLOGIE DI INTERESSE ANDROLOGICO ...................................................................................... 73
CISTI EPIDIDIMARIE ....................................................................................................................... 73
IDROCELE ................................................................................................................................... 73
MALATTIA DI LA PEYRONIE ............................................................................................................. 73
FIMOSI E PARAFIMOSI ................................................................................................................... 73
IPO- ED EPISPADIA........................................................................................................................ 73
STENOSI DELLURETRA................................................................................................................... 73
Endocrinologia ................................................................................................................................... 73
3
Enrico B.
Patologie dellipotalamo e dellipofisi ............................................................................................ 73
NEOPLASIE IPOFISARIE....................................................................................................................... 74
PROLATTINOMI ED IPERPROLATTINEMIA............................................................................................ 74
ADENOMI GH-SECERNENTI ............................................................................................................. 75
ADENOMI ACTH-SECERNENTI .......................................................................................................... 76
IPOPITUITARISMO ............................................................................................................................ 76
ALTERAZIONI DELLADH ..................................................................................................................... 78
DIABETE INSIPIDO ........................................................................................................................ 78
SINDROME DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI ADH ............................................................................. 79
Patologie della tiroide .................................................................................................................... 79
TIREOTOSSICOSI E IPERTIROIDISMO ...................................................................................................... 79
MALATTIA DI GRAVES-BASEDOW ..................................................................................................... 80
GOZZO NODULARE TOSSICO ............................................................................................................ 80
ALTRI QUADRI DI TIREOTOSSICOSI .................................................................................................... 80
IPOTIROIDISMO ............................................................................................................................... 81
TIROIDITE AUTOIMMUNE DI HASHIMOTO .......................................................................................... 81
ALTRE PATOLOGIE TIROIDEE ............................................................................................................... 82
TIROIDITE ACUTA SUPPURATIVA ...................................................................................................... 82
TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN .............................................................................................. 82
TIROIDITE SILENTE ........................................................................................................................ 82
TIROIDITE LIGNEA DI RIEDEL ............................................................................................................ 82
GOZZO NON TOSSICO - STRUMA ...................................................................................................... 82
CARCINOMI TIROIDEI .................................................................................................................... 83
Patologie delle paratiroidi e dellosso ............................................................................................ 83
IPERPARATIROIDISMO ....................................................................................................................... 83
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ..................................................................................................... 84
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO E TERZIARIO ................................................................................. 84
IPOPARATIROIDISMO ........................................................................................................................ 85
OSTEOPOROSI ................................................................................................................................. 85
OSTEOPOROSI PRIMITIVA ............................................................................................................... 85
OSTEOPOROSI SECONDARIA ............................................................................................................ 86
OSTEOMALACIA E RACHITISMO ........................................................................................................... 87
Patologie della ghiandola surrenale .............................................................................................. 87
SINDROME DI CUSHING ..................................................................................................................... 87
MALATTIA DI ADDISON ...................................................................................................................... 89
IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO ....................................................................................................... 90
FEOCROMOCITOMA .......................................................................................................................... 91
INCIDENTALOMI E NEOPLASIE CORTICOSURRENALICHE ............................................................................. 91
IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA [IN PI] ....................................................................................... 92
Patologie endocrine delle gonadi ................................................................................................... 92
IPOGONADISMO MASCHILE ................................................................................................................ 92
IPOGONADISMO FEMMINILE .............................................................................................................. 93
ANDROGENIZZAZIONE FEMMINILE ....................................................................................................... 93
ALTERAZIONI DELLO SVILUPPO SESSUALE [IN PI] .................................................................................... 94
Alterazioni staturali [in pi] ........................................................................................................... 94
IPOSTATURISMO .............................................................................................................................. 94
IPERSTATURISMO ............................................................................................................................. 95
Diabete mellito ............................................................................................................................... 95
4
Enrico B.
DIABETE MELLITO DI TIPO 1 ................................................................................................................ 95
DIABETE MELLITO DI TIPO 2 ................................................................................................................ 96
CONDIZIONI SPECIFICHE DI DIABETE MELLITO ......................................................................................... 96
DIABETE MELLITO GESTAZIONALE ........................................................................................................ 97
COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE MELLITO .......................................................................................... 97
CHETOACIDOSI DIABETICA .............................................................................................................. 97
COMA IPEROSMOLARE .................................................................................................................. 97
ACIDOSI LATTICA .......................................................................................................................... 97
COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO ..................................................................................... 98
RETINOPATIA DIABETICA ................................................................................................................ 98
NEFROPATIA DIABETICA ................................................................................................................. 98
NEUROPATIA DIABETICA ................................................................................................................ 98
PIEDE DIABETICO.......................................................................................................................... 99
TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO .................................................................................................. 99
FARMACI IPOGLICEMIZZANTI ORALI ................................................................................................ 100
TERAPIA INSULINICA ................................................................................................................... 102
VALUTAZIONE DEL CONTROLLO METABOLICO IN CORSO DI TERAPIA ....................................................... 102
Sindromi ipoglicemiche ................................................................................................................ 103
Obesit ......................................................................................................................................... 104
Dislipidemie .................................................................................................................................. 105
DISLIPIDEMIE FAMILIARI .................................................................................................................. 106
DISLIPIDEMIE SECONDARIE ............................................................................................................... 106
TRATTAMENTO DELLE DISLIPIDEMIE ................................................................................................... 107
Sindrome metabolica e rischio cardiovascolare globale .............................................................. 107
Sindromi da neoplasie endocrine multiple ................................................................................... 108
Tumori neuroendocrini ................................................................................................................. 109
Sindromi poliendocrine autoimmuni ............................................................................................ 110
Gastroenterologia ........................................................................................................................... 110
Epatiti ........................................................................................................................................... 110
EPATITI VIRALI ............................................................................................................................... 111
INFEZIONE DA HAV ..................................................................................................................... 111
INFEZIONE DA HEV ..................................................................................................................... 112
INFEZIONE DA HBV ..................................................................................................................... 112
INFEZIONE DA HDV ..................................................................................................................... 113
INFEZIONE DA HCV ..................................................................................................................... 114
EPATOPATIA ALCOLICA .................................................................................................................... 114
EPATOPATIE STEATOSICHE NON ALCOLICHE.......................................................................................... 115
EPATOPATIE DA ACCUMULO DI METALLI PESANTI .................................................................................. 115
EMOCROMATOSI ....................................................................................................................... 116
MALATTIA DI WILSON .................................................................................................................. 116
EPATOPATIE AUTOIMMUNI .............................................................................................................. 117
DANNO EPATICO DA FARMACI ........................................................................................................... 117
Ittero e colestasi ........................................................................................................................... 118
ITTERO DA AUMENTATA PRODUZIONE ................................................................................................ 118
IPERBILIRUBINEMIE FAMILIARI .......................................................................................................... 118
IPERBILIRUBINEMIE FAMILIARI CON DIFETTO DEL METABOLISMO BILIRUBINICO ........................................ 118
IPERBILIRUBINEMIE FAMILIARI CON DIFETTO DELLESCREZIONE BILIRUBINICA ........................................... 118
ITTERO DA RIDOTTO METABOLISMO ................................................................................................... 118
5
Enrico B.
ITTERO DA RIDOTTA ESCREZIONE ....................................................................................................... 119
Calcolosi biliare ............................................................................................................................ 119
COLELITIASI .................................................................................................................................. 119
COLEDOCOLITIASI ........................................................................................................................... 120
Malattie da rarefazione delle vie biliari ....................................................................................... 120
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA - CBP ....................................................................................................... 120
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA CSP ......................................................................................... 121
Insufficienza epatica acuta .......................................................................................................... 121
Cirrosi ........................................................................................................................................... 121
IPERTENSIONE PORTALE .................................................................................................................. 122
ASCITE ......................................................................................................................................... 123
ENCEFALOPATIA EPATICA ................................................................................................................. 124
Neoplasie epatiche ....................................................................................................................... 125
CARCINOMA EPATOCELLULARE HCC ................................................................................................. 125
NEOPLASIE BENIGNE DEL FEGATO ...................................................................................................... 126
Neoplasie maligne delle vie biliari ............................................................................................... 126
COLANGIOCARCINOMA ................................................................................................................... 126
CANCRO DELLA COLECISTI ................................................................................................................ 127
Trapianto epatico ......................................................................................................................... 128
Patologie esofagee ....................................................................................................................... 129
MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO MRGE/GERD .................................................................... 129
ESOFAGO DI BARRETT ................................................................................................................. 130
ESOFAGITI INFETTIVE ...................................................................................................................... 131
ESOFAGITE EOSINOFILA ................................................................................................................... 131
ALTRE CAUSE DI ESOFAGITE .............................................................................................................. 131
DISTURBI DELLA MOTILIT ESOFAGEA ................................................................................................. 131
NEOPLASIE ESOFAGEE ..................................................................................................................... 132
Patologie gastriche ...................................................................................................................... 133
GASTRITE ..................................................................................................................................... 133
ULCERA PEPTICA ........................................................................................................................ 134
GASTROPARESI .............................................................................................................................. 134
NEOPLASIE GASTRICHE .................................................................................................................... 134
ADENOCARCINOMA GASTRICO ...................................................................................................... 135
ALTRE NEOPLASIE GASTRICHE ........................................................................................................... 135
Patologie intestinali ..................................................................................................................... 136
DIARREA ...................................................................................................................................... 136
GASTROENTERITI INFETTIVE .......................................................................................................... 136
MALDIGESTIONE E MALASSORBIMENTO .......................................................................................... 137
STIPSI .......................................................................................................................................... 138
SINDROME DELLINTESTINO IRRITABILE ............................................................................................... 139
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI IBD ....................................................................... 139
MALATTIA DI CROHN ................................................................................................................... 139
RETTOCOLITE ULCEROSA - RCU ...................................................................................................... 140
PATOLOGIA DIVERTICOLARE ............................................................................................................. 142
PATOLOGIA ANORETTALE ................................................................................................................. 143
NEOPLASIE EPITELIALI INTESTINALI ..................................................................................................... 144
NEOPLASIE BENIGNE ................................................................................................................... 144
NEOPLASIE MALIGNE .................................................................................................................. 145
6
Enrico B.
Patologie pancreatiche ................................................................................................................ 147
PANCREATITE ACUTA ...................................................................................................................... 147
PANCREATITE CRONICA ................................................................................................................... 148
NEOPLASIE PANCREATICHE ............................................................................................................... 150
ADENOCARCINOMA DUTTALE PANCREATICO .................................................................................... 150
NEOPLASIE CISTICHE PANCREATICHE ............................................................................................... 150
Altri quadri di interesse gastroenterologico ................................................................................ 151
DISPEPSIA..................................................................................................................................... 151
EMORRAGIE DIGESTIVE.................................................................................................................... 151
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI ................................................................................................. 152
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI .................................................................................................. 152
ADDOME ACUTO ............................................................................................................................ 153
7
Enrico B.
Nefrologia
Proff. Camussi, Segoloni, Ranghino
Generalit
La nefrologia si occupa delle patologie renali non chirurgiche. Le patologie renali chirurgiche sono
di competenza urologica (vedi dopo).
I reni, normalmente, sono organi pari retroperitoneali situati nella loggia renale a livello D12-L3,
con il rene di destra leggermente dislocato caudalmente per la presenza del fegato.
Il parenchima renale suddivisibile in una porzione corticale, contenente lapparato glomerulare,
e una porzione midollare, contenente il sistema tubulare del nefrone. Nella midollare viene
mantenuto il gradiente corticomidollare di osmolarit, che permette la concentrazione dellurina.
Il rene svolge varie funzioni:
- eliminazione dei prodotti del catabolismo
- regolazione della composizione idroelettrolitica
- regolazione dellequilibrio acido-base
- produzione di ormoni: renina, eritropoietina, (1,25)diidrossi-vitamina D
3
, prostaglandine
Ciascun rene contiene circa 800.000-1.200.000 nefroni, costituenti le unit anatomofunzionali del
parenchima renale. Questi sono costituiti dal glomerulo e dal tubulo, fortemente vascolarizzati per
permettere i processi di filtrazione e riassorbimento. Attraverso le arterie renali, i reni ricevono nel
complesso il 20-25% della gittata cardiaca. Le arterie, dopo essersi suddivise nei vari segmenti del
parenchima (aa. segmentarie, aa. interlobari, aa. arcuate, aa. interlobulari) formano una rete
mirabile arteriosa, un letto capillare arterioso a livello dei glomeruli. Da essi fuoriescono le
arteriole efferenti, che vanno a formare la normale rete capillare peritubulare e il sistema dei vasa
recta, necessari per la concentrazione dellinterstizio midollare.
I nefroni sono suddivisibili in pi porzioni, con funzioni differenti di produzione e rimaneggiamento
della preurina. Sinteticamente, si hanno:
- glomerulo: costituito da una rete capillare arteriosa, inglobata allinterno della capsula di
Bowman, formata da cellule epiteliali dette podociti. Le proteine devono essere filtrate
soltanto in misura minima da tale struttura: se c integrit dei capillari glomerulari, esse
rimangono in massima parte nel plasma (permeselettivit della membrana glomerulare). La
membrana di filtrazione glomerulare costituita da tre strati: lendotelio capillare, la
membrana basale glomerulare (MBG) e i podociti (cellule epiteliali viscerali della capsula di
Bowman). Si hanno pertanto due filtri in serie. Il primo, pi grossolano, dato dalla MBG:
essa trattiene nel sangue le macromolecole. Il secondo dato dalla fessura di filtrazione
(slit membrane) dei podociti, un filtro pi fine. In realt, anche il glicocalice endoteliale
svolge una prima funzione di filtro. Tale struttura permette una prima selezione delle
molecole in base alle loro dimensioni (<10kDa filtrazione completa; 10-45kDa filtrazione
intermedia; >45kDa nessuna filtrazione) e alla loro carica elettrica (vedi dopo).
La MBG molto pi spessa della normale membrana basale endoteliale (3000). Al
microscopio elettronico a trasmissione essa risulta costituita da tre strati:
o lamina rara esterna, sul versante podocitario
o lamina densa, in mezzo
o lamina rara interna, sul versante subendoteliale
composta da collagene di tipo IV, che forma il setaccio molecolare e il sostegno della
membrana stessa. Tale molecola presenta una porzione filamentosa e una porzione
globulare, che permettono la formazione di una struttura a maglie sovrapposte. Tale
setaccio comprende altre molecole, tra cui la laminina, una proteina solforilata a forma a
croce, che interagisce con il collagene e le integrine cellulari. Essa ha il compito di
8
Enrico B.
mantenere integra la struttura del capillare. Inoltre, soprattutto nelle due lamine rare, si
hanno molecole cariche negativamente, i glicosamminoglicani, che conferiscono alla
struttura una carica anionica complessiva. Il principale di essi leparansolfato, seguito
dalla podocalcina. La carica negativa conferisce alla MBG la capacit di respingere le
proteine sulla base della carica elettrostatica: ad esempio, lalbumina, anche se per
dimensioni molecolari potrebbe passare attraverso il filtro meccanico glomerulare, non
pu passare in quanto viene respinta, avendo un punto isoelettrico negativo.
Le fessure di filtrazione tra i podociti sono riempite da una struttura a cerniera, di cui uno
dei principali componenti la nefrina (NPSH1), una proteina mutata nella sindrome
nefrosica finlandese, una malattia ereditaria (incidenza 1/8.000 nel Nord Europa, rarissima
nel Mediterraneo). Essa espressa prevalentemente a livello dei podociti e in misura
variabile in altri distretti filtranti. Linterazione laterale omeotropica, attraverso strutture
globulari esterne, permette la formazione di un piccolo poro, di circa 40-140. Tale
struttura importante per vari motivi: innanzitutto, fornisce un segnale di sopravvivenza
alle cellule, inoltre la sua interazione con il citoscheletro media lendocitosi proteica e un
primo rimaneggiamento del filtrato glomerulare.
Unalterazione di questo sistema stata evidenziata anche nella patogenesi delle sindromi
nefrosiche acquisite: in condizioni infiammatorie la proteina scompare dalla fessura di
filtrazione, perch viene ridistribuita nel plasmalemma della cellula, con accumulo nella
sede di formazione degli immunocomplessi e retrazione dei pedicelli. Nella nefropatia
diabetica la ridistribuzione del citoscheletro podocitario causata dalliperglicosilazione
proteica e dallAT-II.
Il fatto che limpermeabilit del glomerulo alle proteine sia dovuta in principale misura alla
fessura di filtrazione e non alla MBG dimostrato dal fatto che mutazioni della nefrina
causano una patologia ereditaria caratterizzata da proteinuria massiva con sindrome
nefrosica, mentre mutazioni del collagene IV causano una patologia ereditaria (la sdr di
Alport, vedi dopo) in cui la proteinuria soltanto modesta.
A livello glomerulare si hanno anche le strutture del mesangio e della macula densa
(apparato juxtaglomerulare), che regolano la pressione di filtrazione e mediano la
produzione di renina
- tubulo prossimale: suddiviso a sua volta in tre segmenti, di cui i primi due costituiscono il
tubulo contorto prossimale (TCP). Oltre alle funzioni di rimaneggiamento della preurina, in
esso avvengono anche l-idrossilazione della vitamina D
3
e la produzione di eritropoietina
(EPO).
o S1+S2: cellule alte, con microvilli e mitocondri. Riassorbimento Na
+
, Cl
-
, HCO
3
-
, Pi,
glucosio, amminoacidi, piccole proteine con acqua.
o S2+S3: secrezione di acidi e basi deboli
- ansa di Henle (LH): permette la concentrazione controcorrente dellinterstizio, con il
braccio discendente permeabile allacqua e il tratto ascendente permeabile in maniera
selettiva ai soluti. Il ricircolo dellurea altrettanto fondamentale per ottenere il gradiente
corticomidollare di osmolarit. La porzione terminale va a contattare lapparato
juxtaglomerulare grazie agli osmocettori della macula densa, permettendo il meccanismo
di feedback tubuloglomerulare di controllo della filtrazione glomerulare
- tubulo contorto distale (TCD): riassorbimento di Na
+
, Cl
-
, K
+
, Mg
2+
, Ca
2+
- tubulo connettore: concentrazione delle urine regolata dallormone antidiuretico (ADH),
riassorbimento Na
+
regolato dallaldosterone, secrezione H
+
.
- dotto collettore: concentrazione delle urine regolata dallADH (cellule principali), equilibrio
acido-base (cellule intercalate).
9
Enrico B.
SINTOMI E SEGNI DI INTERESSE NEFROLOGICO
In corso di patologia dellapparato urinario si possono distinguere anomalie di due tipi:
- anomalie del volume urinario (v.n. ~1500ml/24h), quasi sempre renali:
o aumento del volume urinario: poliuria (>3000ml/24h). Cause: farmaci (diuretici,
litio), iperidratazione, diabete mellito scompensato, diabete insipido, tachicardia
parossistica sopraventricolare (TPSV), fase iniziale dellinsufficienza renale cronica
(IRC) per perdita del potere di concentrazione urinaria.
o riduzione del volume urinario da riduzione della produzione di urina: oliguria
(<400ml/24h) e anuria (<100ml/24h). Cause: sindrome da inappropriata secrezione
di ADH (SIADH), insufficienza renale acuta (IRA)
o riduzione del volume urinario da ritenzione urinaria (vedi urologia)
- anomalie della minzione, quasi sempre delle basse vie urinarie (vedi urologia):
o pollachiuria: minzioni frequenti e di piccola entit
o disuria: sensazione di difficolt alla minzione
o stranguria: sensazione di dolore o bruciore alla minzione
o nicturia: aumento della frequenza delle minzioni notturne (>1/notte)
o enuresi: incontinenza urinaria notturna tipica dei bambini <3 anni
o iscuria paradossa: incontinenza urinaria da ritenzione urinaria completa
Un sintomo tipico delle patologie renali con interessamento delle vie escretrici la colica renale,
caratterizzata da un intenso dolore di intensit ondulante a localizzazione lombare, irradiato al
fianco fino ai genitali esterni, non alleviato da alcuna posizione (paziente irrequieto) ed
accompagnato da sintomi somatovegetativi.
Un altro segno tipicamente presente nella patologia renale (ma non esclusivamente in essa) la
presenza di edemi improntabili (positivi al segno della fovea), che pu raggiungere eventualmente
lo stato di anasarca con presenza di versamenti sierosi ed edema diffuso. Nelle patologie renali
tale condizione pu essere causata sia da perdita di proteine con le urine, con conseguente
riduzione della pressione oncotica plasmatica, sia dalla ritenzione di sodio e acqua (stimolata
dalliperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone SRAA e dalla secrezione di ADH).
La macroematuria (vedi dopo) spesso un sintomo di allarme che porta il paziente a consultare il
medico e richiede unattenta valutazione con immediato invio allo specialista (urologo e
nefrologo) per lesclusione di patologie neoplastiche maligne dellapparato urinario (vedi dopo).
Lanemia (normocromica normocitica) pu derivare da una ridotta produzione di EPO a livello
renale o da unalterazione delleritropoiesi da azotemia.
Il prurito si manifesta nelle fasi terminali dellIRC e nei pazienti dializzati e solitamente refrattario
alle terapie.
ESAMI DI LABORATORIO DI INTERESSE NEFROLOGICO
Lesame di elezione per la valutazione della funzionalit renale e delle sue eventuali alterazioni
patologiche lesame delle urine, eseguito sul mitto intermedio delle prime urine del mattino.
Altre valutazioni possono venire effettuate sulle urine raccolte per 24 ore e confrontati con
parametri ematochimici.
Lesame chimico-fisico delle urine va a valutare diversi parametri:
- colore: normalmente limpido, giallo citrino (pi o meno carico a seconda della
concentrazione delle urine). Si possono avere urine xantocromiche per presenza di sangue,
emoglobina o mioglobina (ematuria, color rosa/mattone/nero), bilirubina (urine color
10
Enrico B.
marsala), farmaci (rifampicina, antracicline, levodopa). Le urine possono anche essere
torbide in caso di presenza di leucociti o pus (piuria).
- peso specifico (v.n. 1,003-1,035) e osmolalit (80-1400mOsm/kg), possono essere
aumentati o ridotti in caso di problematiche nel riassorbimento di macromolecole o nel
processo di concentrazione dellurina.
- pH (v.n. 5,0-6,5), variabile in base alla dieta e allassunzione di farmaci, pu essere alterato
dalla presenza di alterazioni tubulari (acidosi tubulare, vedi dopo), oppure dallinfezione di
batteri ureasi positivi (Proteus mirabilis, alcalosi) o di micobatteri (acidosi).
- glucosio: normalmente negativo, in quanto viene riassorbito tutto.
- emoglobina: la valutazione laboratoristica di base non permette di distinguere lematuria
dallemoglobinuria (in corso di emolisi) e dalla mioglobinuria (in corso di rabdomiolisi). Si
distinguono una microematuria, apprezzabile solamente come reperto laboratoristico, e
una macroematuria, apprezzabile ad occhio nudo.
- nitriti: segno di infezione delle vie urinarie
- esterasi leucocitaria: segno di infiammazione delle vie urinarie
- proteinuria (v.n. <150mg/24h), valutata inizialmente con il dipstick, un semplice test di
screening che va a valutare quasi esclusivamente lalbumina, non essendo in grado di
evidenziare proteine a basso o ad alto peso molecolare. Non dice nulla n sulla quantit n
sulla qualit delle proteine, importante per la diagnosi differenziale delle diverse
nefropatie (vedi dopo).
+ 30mg/dl ++ 100mg/dl +++ 300mg/dl ++++ 2000mg/dl
In caso di modesta positivit senza manifestazioni cliniche, occorre ripetere il test a
distanza, con la valutazione della creatininuria per valutare il rapporto Pr
U
/Cr
U
su urine spot
(seconde urine del mattino, mitto intermedio v.n. <0,10). In caso di positivit netta, specie
se confermata, necessario misurare la pressione arteriosa e la creatininemia del paziente,
per valutare la presenza di alterazioni della funzionalit renale. Se si vuole avere un dato
quantitativo necessario valutare la proteinuria delle 24 ore. In questo caso il paziente
svuota la vescica e segna lorario dinizio della raccolta. Si raccolgono le urine da quel
momento fino alla stessa ora del giorno successivo. Bisogna raccomandare al paziente di
bere almeno 1,5-2 litri di acqua e di astenersi dallesecuzione di sforzi fisici, di proseguire la
terapia cronica in atto ma di evitare lassunzione di farmaci occasionali. Le urine devono
essere conservate al fresco per evitare eventuali attivit enzimatiche. In caso di proteinuria
>3,5g/24h si parla di proteinuria nefrosica (vedi dopo).
Normalmente, le proteine presenti sono proteine di piccole dimensioni (cistatina C,
albumina 16mg/24h) oppure sono proteine secrete nel lume (IgA 10mg/24h, urochinasi,
proteina di Tamm-Horsfall 70mg/24h). In base alla presenza di proteine a elevato o basso
peso molecolare si distinguono:
o proteinurie glomerulari: conseguenti allalterazione della barriera glomerulare con
aumentata filtrazione. A loro volta sono suddivisibili in:
selettive, costituite prevalentemente da proteine a basso peso molecolare
(albumina, transferrina), si hanno in particolare in corso di nefropatia a
lesioni minime e nefropatia diabetica iniziale (vedi dopo)
non selettive, contenenti anche proteine a maggior peso molecolare, da
danno glomerulare importante
La selettivit viene definita mediante due indici:
11
Enrico B.
Indice di Cameron, che valuta il rapporto tra clearance delle IgG e
dellalbumina (selettiva <0,20 non selettiva >0,20)
Indice di McLean, che valuta il rapporto tra clearance della
2
macroglobulina e della transferrina (selettiva <0,01 non selettiva >0,01)
o proteinurie tubulari, conseguenti a insufficiente riassorbimento di proteine a basso
peso molecolare (
2
-microglobulina,
2
macroglobulina, lisozima). In assenza di IRC
bisogna pensare a danno tubulare da antibiotici, metalli pesanti, eventuale rigetto
di trapianto (vedi dopo)
o proteinurie da iperafflusso/sovraccarico: costituite da catene leggere delle
immunoglobuline in corso di mieloma multiplo (proteinuria di Bence-Jones),
emoglobina, mioglobina, lisozima (leucemie mieloidi). In questo caso la cellula
epiteliale tubulare non riesce a riassorbire le proteine non per un proprio deficit
intrinseco ma per leccesso di proteine cui viene esposta, che satura i sistemi di
riassorbimento
Sono considerabili benigne proteinurie intermittenti funzionali, di solito di modesta entit,
conseguenti a sforzi fisici, disidratazione, febbre, esposizione a freddo intenso o a colpo di
calore, ortostatismo prolungato. Si possono avere proteinurie intermittenti anche in
conseguenza a patologie non renali quali scompenso cardiocircolatorio, ipertensione
venosa, iperglicemia, proteinuria ortostatica o posturale.
Per la valutazione della proteinuria ortostatica importante la valutazione delle urine del
mattino, dopo che il paziente stato a letto. La proteinuria ortostatica solitamente
<1g/24h, non si accompagna ad ematuria ed il quadro ecografico renale nella norma.
Tende a essere presente nei soggetti giovani, longilinei, e a declinare con let. La
patogenesi non ben chiara, si pensa possa essere conseguente o ad anomalie glomerulari
minori oppure a intrappolamento della vena renale tra laorta e larteria mesenterica
inferiore. In genere, la funzione renale si mantiene normale. importante la diagnosi
differenziale con una proteinuria di origine glomerulare accentuata dallortostatismo.
- albuminuria (v.n. 30mg/24h, 20g/min): si parla di microalbuminuria per valori di 30-
300mg/24h (20-200g/min). Essa non viene rilevata dai dipstick ma da sistemi
immunologici. molto importante nel paziente diabetico, in quanto rappresenta un indice
precoce di danno renale (vedi dopo). In tale tipologia di pazienti viene monitorizzata
regolarmente. anche un indice di danno cardiovascolare e di vasculopatia. La
macroalbuminuria si ha per valori >300mg/24h.
Il secondo esame importante eseguito sulle urine la valutazione del sedimento urinario al
microscopio a contrasto di fase. Essa permette di apprezzare la presenza di:
- cellule
o eritrociti (v.n.<3-5M/8-10F per campo ad alto ingrandimento - HPF). Si possono
avere:
ematuria glomerulare: espressione di infiammazione glomerulare. Gli
eritrociti mostrano anisocitosi, perch si deformano e assumono una
morfologia variabile (acantociti). La distinzione non sempre facile, perch
anche in caso di urine ipotoniche si pu avere una deformazione
eritrocitaria. Si parla comunemente di ematuria glomerulare con <80% di
emazie normoconformate.
ematuria tubulare/delle vie urinarie: le emazie sono regolari.
o leucociti (v.n. 4-6M/8-10F WBC/HPF): si parla di piuria in caso di presenza di pi di
10 WBC/HPF. Si tratta prevalentemente di granulociti neutrofili.
12
Enrico B.
o cellule tubulari renali, mononucleate e con citoplasma granulare, indicative di
danno tubulare
o cellule epiteliali transizionali, confondibili con i leucociti, possono essere aumentate
in corso di infezione oppure in condizioni fisiologiche
o cellule epiteliali squamose, prive di qualsiasi significato patologico
o cellule neoplastiche
- cristalli, indici di sospetto per nefrolitiasi. Si possono distinguere cristalli di colesterolo,
acido urico, ossalato di calcio, fosfato di calcio, fosfato di ammonio (vedi urologia).
- cilindri: particelle formate a stampo a livello tubulare, costituite prevalentemente da
proteina di Tamm-Horsfall, indice di danno glomerulare. Possono essere:
o ialini, riscontrabili in elevato numero in corso di proteinuria, non sempre patologici
o granulosi, contenenti cellule inglobate quali i leucociti
o cerei, derivanti forse dalla degenerazione dei cilindri granulosi
o eritrocitari
o epiteliali, secondari a nefropatie interstiziali o tubulopatie
In caso di sospetto di infezione delle vie urinarie (IVU) importante eseguire unurocoltura,
possibilmente prima dellinizio dellantibioticoterapia empirica. La diagnosi di IVU resa possibile
dal riscontro di una carica batterica >10
5
CFU/ml nelle urine del mitto intermedio. In caso di
positivit del campione vengono poi eseguite indagini per lidentificazione del microrganismo
coinvolto e lantibiogramma.
Altri esami che possono essere utili in ambito nefrologico sono:
- quadro protidoelettroforetico (QPE): valutazione delle frazioni proteiche e delleventuale presenza di
componenti monoclonali
- immunoelettroforesi e immunofissazione: identificazione della natura della componente monoclonale
identificata al QPE
- immunoglobuline sieriche, componenti del complemento (C3/C4, utile in particolare nelle glomerulonefriti)
- autoanticorpi: anti nucleo (ANA), anti-antigeni nucleo-estraibili (ENA), anti DNA a doppio filamento (anti-
dsDNA), anti-membrana basale, fattore nefritico C3 (C3Nef), anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA),
crioglobuline, anti-fosfolipidi (anticoagulante lupico LAC, anti-cardiolipina aCL, anti-
2
microglobulina)
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALIT RENALE
La filtrazione glomerulare viene regolata dalle forze di Starling. La pressione idrostatica dei capillari
glomerulari di 55mmHg, quella oncotica capillare di 30mmHg. A livello della capsula di Bowman
la pressione idrostatica di 15mmHg mentre quella oncotica pressoch nulla, in quanto le
proteine non vengono filtrate. Pertanto la pressione netta di filtrazione di 55-30-15=10mmHg. La
pressione di filtrazione glomerulare, dipendente dal flusso ematico renale, viene mantenuta
mediante uno stretto meccanismo di autoregolazione renale, valido per valori di pressione
arteriosa sistemica compresi tra 80 e 180mmHg.
La velocit di filtrazione glomerulare (VFG o glomerular filtration rate GFR) rappresenta la
quantit di plasma filtrata dal glomerulo, valutata mediante la misura della clearance renale di una
sostanza circolante in forma libera nel plasma, liberamente filtrata a livello glomerulare e che non
viene (quasi) secreta n riassorbita n metabolizzata a livello tubulare. La clearance di una
sostanza rappresenta il volume plasmatico completamente depurato dal parenchima renale
nellunit di tempo ( = []
. . 85 140
1,73
2
Tuttavia, spesso nella pratica clinica viene valutata la clearance stimata della creatinina
(eGFR/eFG), mediante valutazione esclusiva della creatininemia. Solitamente vengono utilizzate
tre formule di stima del filtrato, ovvero:
Cockroft-Gault
[140 et(anni)] peso(kg)
72 Cr
S
(mg dl )
0,85(F)
(sovrastima
negli obesi)
MDRD 175 Cr
S
1,154
(mg dl ) et
0,203
(anni) 0,742(F) 1,21(afroam) (sottostima)
Pediatrica
0,55 ()
( )
Una valutazione che sembrerebbe ancora pi affidabile della VFG sarebbe data dalla
concentrazione sierica di cistatina C, non influenzata da sesso, et, massa corporea e altre
variabili. Tuttavia, la sua applicazione in clinica non ancora diffusa.
La funzionalit renale viene anche valutata mediante la misura dellazotemia (v.n. 20-40mg/dl) o
dellazoto ureico (blood urea nitrogen BUN, v.n. 10-20mg/dl).
La valutazione del flusso plasmatico renale (FPR, v.n. 1200ml/min/1,73m
2
) viene eseguita
raramente in clinica, mediante la valutazione della clearance dellacido para-aminoippurico (PAI),
che viene completamente estratto dalla circolazione renale al primo passaggio.
INDAGINI ANATOMOPATOLOGICHE
La biopsia renale viene effettuata per permettere la diagnosi differenziale tra varie nefropatie, in
quanto la loro presentazione clinica spesso sovrapponibile, ma la gestione terapeutica e la
prognosi differiscono una dallaltra (vedi dopo). Essa viene eseguita pi frequentemente per via
percutanea oppure, in casi selezionati, per via chirurgica (diatesi emorragica, monorene). In caso
di patologie interessanti entrambi i reni (non sospette formazioni cistiche o neoplastiche), la
biopsia viene effettuata monolateralmente a livello del polo inferiore del rene di sinistra (assenza
dellingombro epatico), sotto anestesia locale. richiesto un giudizio di idoneit del campione.
Dopo la manovra necessario il monitoraggio del paziente (pressione arteriosa, urine,
emocromocitometrico) per permettere una pronta diagnosi di complicanze quali ematomi
perirenali (2%). Il campione viene sottoposto allelaborazione per microscopia ottica (MO),
immunofluorescenza (IF) ed eventualmente microscopia elettronica (ME).
Controindicazioni assolute: forti alterazioni della coagulazione, ipertensione arteriosa maligna, non compliance.
14
Enrico B.
INDAGINI STRUMENTALI
- ecografia: esame di prima istanza per rapidit, economicit, non invasivit. Permette una
valutazione morfologica con indagine di patologie ostruttive, masse cistiche o solide.
Inoltre guida la procedura bioptica percutanea. Il modulo ecocolordoppler (ECD) valuta
quantitativamente lentit delle stenosi arteriose (critiche se >70%)
- urografia: somministrazione di mdc iodato ev eliminato dal rene, permette valutazione
della funzionalit renale, del pielogramma e della cistografia. Ormai stata quasi
completamente soppiantata dalla uro-TC
- pielografia ascendente: somministrazione di mdc iodato mediante cateterizzazione
ureterale
- cistourografia: somministrazione di mdc iodato mediante cateterizzazione vescicale per
valutazione di un eventuale reflusso vescico-ureterale (vedi urologia)
- angiografia renale: ormai con indicazioni limitate alla radiologia interventistica.
- TC: indagine di seconda istanza per chiarire la natura di alterazioni individuate allUS.
Permette anche lesecuzione di valutazione delle vie urinarie (uro-TC) e dei vasi (angio-TC)
- RM: indagine che permette un ulteriore chiarimento di masse sospette (DD cisti
emorragica/infettiva)
- medicina nucleare: valutazione di filtrazione glomerulare, flusso plasmatico renale,
scintigrafia renale dinamica (con valutazione della clearance dei due reni presi
singolarmente), valutazione con test allACE-inibitore (captopril) per la diagnostica delle
stenosi dellarteria renale.
Sindromi renali
Le nefropatie, per quanto varie, si presentano con un limitato numero di quadri clinici sindromici,
fattore che ovviamente rende pi difficoltosa la diagnosi differenziale. Tali quadri sindromici
comprendono la sindrome nefritica, la sindrome nefrosica, le anomalie urinarie isolate,
linsufficienza renale acuta (IRA) e linsufficienza renale cronica (IRC).
SINDROME NEFRITICA
La sindrome nefritica generalmente una manifestazione acuta derivante da una riduzione del
filtrato glomerulare. Questa alterazione consegue alla riduzione del calibro dei capillari glomerulari
o allostruzione degli stessi da accumulo di cellule infiammatorie, o per proliferazione
dellendotelio e del mesangio. Il rene interpreta tale situazione come ischemia e produce renina.
Lattivazione del SRAA aggrava la riduzione della filtrazione glomerulare ed aumenta il
riassorbimento di sodio ed acqua, portando ad oligo-anuria (talvolta causa di IRA) ed ipertensione
arteriosa sistemica, anche elevata. Ad esse si associa ematuria glomerulare, con eventuale
presenza di cilindri eritrocitari allanalisi del sedimento. La proteinuria contenuta. Il paziente
potr mostrare edemi periorbitali al mattino (segno di capillarite). Solitamente, si tratta di episodi
postinfettivi o infettivi con decorso autolimitantesi.
SINDROME NEFROSICA
La sindrome nefrosica caratterizzata dalla presenza di proteinuria massiva, superiore ai 3,5g/24h,
conseguente alla perdita di permeselettivit della membrana di filtrazione glomerulare. A tale
perdita urinaria consegue un quadro di ipoalbuminemia (<3g/L) ed ipodisprotidemia generalizzata
(<6g/L). Si ha quindi una riduzione della pressione oncotica, con conseguente formazione di edemi
molli, positivi al segno della fovea, e versamenti sierosi, fino ad un quadro di anasarca. Inoltre, si
ha una riduzione della volemia efficace (nelle fasi iniziali non c ipertensione), con attivazione del
SRAA e aggravamento degli edemi. Si ha una riduzione del volume urinario, con lemissione di urine
15
Enrico B.
schiumose per leffetto tensioattivo esercitato dalle proteine contenute in esse. La perdita di
immunoglobuline mediante le urine causa di un elevato rischio infettivo, mentre la perdita della
lipoproteinlipasi causa una sintesi compensatoria di lipoproteine con dislipidemia e lesioni
aterosclerotiche gravi. La perdita di proteine a funzione anticoagulante e la sintesi compensatoria
epatica di fattori procoagulanti causa un quadro di ipercoagulabilit. Si ha pertanto un elevato
rischio di trombosi, soprattutto della vena renale, per compressione da parte del rene edematoso.
Il trattamento prevede la restrizione idrica e lassociazione di diuretici dellansa e albumina.
ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI
Si tratta di condizioni di persistenti alterazioni lievi dellesame delle urine (microematuria,
proteinuria lieve, anomalie del sedimento urinario), ancora non ben definite da un punto di vista
prognostico: alcune sembrano rappresentare una manifestazione precoce di nefropatie in fase di
sviluppo.
Per IRA e IRC, vedi dopo.
Meccanismi di progressione del danno renale
Si scoperto che il danno renale pu progredire indipendentemente dalla malattia che lo ha
generato, anche qualora il processo eziopatogenetico iniziale si sia risolto. Tale progressione la
conseguenza delladattamento funzionale del rene alla perdita del numero di nefroni funzionanti.
Tale adattamento si estrinseca in:
- aumento del flusso nei nefroni sopravvissuti per dilatazione delle arteriole, con aumento
del flusso plasmatico glomerulare
- minore riduzione del tono dellarteriola efferente rispetto a quella afferente, con
conseguente ipertensione glomerulare, in parte angiotensino-dipendente
- aumento della filtrazione glomerulare
I fattori di progressione sono quindi le alterazioni dellemodinamica, la proteinuria, la produzione
locale di fattori di crescita e la presenza di fattori genetici predisponenti.
Secondo la teoria di Brenner, in conseguenza alla presenza di tali fattori emodinamici, si instaura
una glomerulosclerosi progressiva, con ulteriore perdita di nefroni e sostentamento di un circolo
vizioso di danno renale. Si ha lattivazione di un SRA locale, con conseguente ipertensione
glomerulare in assenza di ipertensione sistemica. Aumentano anche altri fattori vasocostrittori
come lendotelina (ET) e si riducono i fattori vasodilatatori come lossido nitrico (NO) e il peptide
natriuretico atriale (ANP).
Le proteine che passano nei nefroni iperfiltranti sono albumina, transferrina, immunoglobuline G,
frazione C3 del complemento, angiotensina II, TGF-, insulin-like growth factor 1 (IGF-1).
La proteinuria causa un danno mesangiale con proliferazione delle cellule del mesangio ed
infiltrazione da parte di macrofagi attivati. Inoltre, media anche un danno tubulointerstiziale
conseguente alla saturazione del meccanismo di riassorbimento tubulare delle proteine. Lepitelio
tubulare si danneggia, con creazione di discontinuit della membrana basale tubulare e
retrodiffusione di urina e proteine e stimolazione di una risposta infiammatoria. Il secondo
meccanismo di progressione del danno mediato dal complemento (che pu essere attivato a
livello tubulare da una proteasi dellorletto a spazzola con funzione C3-convertasica) e dallipossia
cronica, con produzione di fattori di crescita locali (PDGF, TGF-, EGF). Altri fattori possono essere
fattori genetici, lobesit, lanemia, la dislipidemia.
Alterazioni dellequilibrio idroelettrolitico
Lacqua corporea suddivisibile in due grandi compartimenti: il compartimento intracellulare (65%) e il compartimento
extracellulare (35%). Il compartimento extracellulare comprende linterstizio (80%) e il volume plasmatico (20%).
16
Enrico B.
Le concentrazioni dei vari soluti sono differenti nei vari compartimenti, con la formazione di un gradiente di concentrazione,
mantenuto essenzialmente dallattivit della pompa sodio-potassio.
Il rene ha un ruolo fondamentale nella determinazione del contenuto corporeo di acqua (bilancio del sodio, ruolo chiave del SRAA)
e della concentrazioni di soluti (in particolare sodio) in essa contenuti (osmolalit, v.n. 275-290mOsm/kg, bilancio dellacqua, ruolo
chiave dellADH). Il volume di acqua riassorbita o escreta dipende strettamente dalla quantit di sodio e la concentrazione del sodio
dipende strettamente dallosmolalit delle urine eliminate.
Il sodio rappresenta il principale elettrolita del liquido extracellulare (135-145mEq/l), essendo presente in basse concentrazioni
intracellularmente (25mEq/l). Il potassio, al contrario, si presenta concentrato allinterno delle cellule (150mEq/l) e presente in
basse concentrazioni nel liquido extracellulare (3,5-5mEq/l). Il calcio quasi totalmente depositato a livello osseo. Il calcio
circolante (9-10,3mg/dl) si divide in una quota legata alle proteine e in una quota libera attiva. I livelli di tale quota libera vengono
regolati da ormoni quali PTH, (1,25)OH
2
-vitamina D, calcitonina agendo su assorbimento intestinale, riassorbimento/escrezione
renale, apposizione/riassorbimento osseo. Il calcio presente in basse concentrazioni extracellularmente (2,5mEq/l) e in bassissime
concentrazioni intracellularmente (0,01mEq/l). Il potassio anchesso depositato a livello osseo. La fosfatemia compresa tra 2,5-
4,6mg/dl (0,8-1,5mmol/l). Lomeostasi calcica mantenuta da PTH, (1,25)OH
2
-vitamina D e fosfatonine (FGF-23).
Il magnesio ha un ruolo fondamentale in molte reazioni enzimatiche ed essenziale per la presenza di ATP ad alta energia. I suoi
livelli nel plasma sono compresi tra 1,8-2,3mg/dl (1,5-1,9mEq/l).
TCP LH TCD DC Regolazione Farmaci
Na
+
60%. Scambio
Na
+
/H
+
,
cotrasporto
(glucosio, AA, P
i
)
25% NKCC 10% NCC 2-5% ENaC AT-II (TCP)
Aldosterone (DC)
ANP/BNP (DC)
Acetazolamide
(TCP), diuretici
dellansa (LH),
tiazidici (TCD),
amiloride (DC) DA
K
+
70% gradiente
elettrochimico e
convezione
10% NKCC Escrezione o
riassorbimento
Scambio Na
+
/K
+
(ENaC) e K
+
/H
+
Aldosterone (DC) Acetazolamide,
diuretici dellansa,
tiazidici ,
spironolattone,
amiloride,
triamterene
Ca
2+
Paracellulare, in
parte
transcellulare
20% transcellulare,
paracellulare
Transcellulare - PTH, calcitonina, vit.
D (LH/TCD)
Diuretici dellansa
P
i
Cotrasporto Na
+
(3-2Na
+
/1P
i
)
PTH , vitamina D,
FGF-23
HCO
3
-
80% scambio
Na
+
/H
+
ed
attivit della AC
+ prod. NH
4
+
15% 5% scambio
H
+
/K
+
AT-II (TCP)
ALTERATO BILANCIO DEL SODIO
IPOVOLEMIA
Uno stato di ipovolemia pu conseguire ad una perdita di sodio corporeo (ipovolemia assoluta) oppure ad una vasodilatazione
generalizzata o deviazione dellacqua extracellulare verso il terzo spazio (ipovolemia relativa). Le cause di ipovolemia assoluta
possono essere renali o extrarenali (perdite cutanee, gastrointestinali ed emorragie). La diagnosi differenziale tra cause renali ed
extrarenali di ipovolemia data dalla valutazione della natriuria, ovvero del grado di attivazione del riassorbimento del sodio: nella
perdita extrarenale si ha iponatriuria (<20mEq/l) e iperosmolalit urinaria (>450mOsm/kg, p.s. >1,015), nelle perdite renali la
natriuresi maggiore e le urine sono meno concentrate (300mOsm/kg).
Tra le cause renali di ipovolemia si includono:
- assunzione di diuretici
- diabete mellito scompensato
- poliuria post-ostruttiva/post-IRA/post-trapianto
- sindrome di Gitelman e di Bartter (vedi dopo)
- ipoaldosteronismo
- diabete insipido con alterato senso della sete
La sintomatologia dipende dalla rapidit con cui si instaurata tale condizione: si pu avere una riduzione acuta del peso corporeo,
sete, segni di ipoperfusione tissutale, crampi muscolari.
IPERVOLEMIA
Uno stato di ipervolemia deriva da una ritenzione di sodio renale primitiva (IRA, IRC, sdr. nefrosica, sdr. nefritica) o secondaria
(scompenso cardiaco, cirrosi epatica). La ridotta filtrazione glomerulare, conseguente direttamente alla ridotta capacit filtrante del
glomerulo oppure alla riduzione della volemia efficace, causa un ridotto carico di sodio alla macula densa, con attivazione del SRAA.
A seconda della compartimentalizzazione di questo volume aumentato si avranno ipertensione od edemi/versamenti sierosi.
17
Enrico B.
ALTERATO BILANCIO DELLACQUA
Losmolalit plasmatica data dalla concentrazione di soluti (diffusibili ed indiffusibili) allinterno del liquido extracellulare. Essa
controllata mediante il riassorbimento di sodio ed elettroliti e il riassorbimento regolato di acqua libera, ovvero dalla capacit del
rene di eliminare urine ipo- o ipertoniche (50-1300mOsm/kg di variabilit). Losmolalit si pu stimare con la seguente formula:
= 2 [
+
]
+
( )
2,8
+
( )
18
IPONATRIEMIA
Uno stato di iponatriemia dato da una natriemia <135mEq/l. La sintomatologia varia a seconda della rapidit di insorgenza del
disturbo elettrolitico. Per tempi di insorgenza rapidi o natriemia <120mEq/l si hanno sintomi neurologici (cefalea, sopore fino al
coma, psicosi, convulsioni) e rischio di rabdomiolisi. Bisogna porre attenzione a non correggere troppo rapidamente tale quadro per
evitare una tossicit neuronale (mielinolisi centrale). Si parla di pseudoiponatriemia, conseguente a difetti di laboratorio, in caso di
iperlipemia e ipergammaglobulinemia. A seconda della volemia si distinguono:
- iponatriemia ipovolemica (perdita relativa di sodio): pu derivare da perdite extrarenali (vomito, diarrea, terzo spazio) o
da perdite renali (assunzione di diuretici soprattutto tiazidici, diabete mellito scompensato, ipoaldosteronismo). Anche
in questo caso la diagnosi differenziale data dal valore della natriuria (<20mEq/l extrarenale, >20mEq/l renale)
- iponatriemia normovolemica: deficit corticosurrenalico (sdr. di Addison, vedi dopo), ipotiroidismo, alterazioni del senso
della sede, SIADH (emorragie cerebrali, infezioni, neoplasie del polmone e del pancreas, farmaci). Le urine sono
iperosmolali (>100mOsm/kg) per alterata capacit di diluizione.
- iponatriemia ipervolemica: riduzione del volume circolante efficace (scompenso cardiaco, cirrosi epatica, sdr nefrosica,
stimolazione alla produzione di ADH), riduzione della capacit riassorbitiva renale (IRA, IRC). Laumento del sodio
corporeo inferiore allaumento dellacqua libera corporea.
Nel primo caso il ripristino della volemia mediante somministrazione di soluzione fisiologica permette la correzione del quadro.
Nelle altre condizioni raccomandabile una restrizione dellassunzione di acqua libera (<1l/die), che permette una lenta elevazione
della sodiemia. Nel caso di quadri sintomatici necessaria la somministrazione di soluzioni saline ipertoniche (NaCl 3-5%) associate
a un diuretico dellansa, con elevazione della natriemia lenta (non pi di 8-10mEq/l al giorno). Sono entrati in commercio diuretici
antagonisti dellADH (tolvaptan, conivaptan) che, permettendo laumento dellescrezione di acqua libera (acquaretici),
aiuterebbero il ripristino della sodiemia.
IPERNATRIEMIA
Uno stato di ipernatriemia dato da una natriemia >145mEq/l, associato ad ipertonicit e raggrinzimento cellulare. La
sintomatologia prevalentemente neurologica con stato di confusione, irritabilit muscolare con convulsioni, emorragie cerebrali,
rabdomiolisi. Pi frequentemente, lipernatriemia deriva da unaumentata escrezione di acqua (renale o extrarenale) o da una
riduzione della sua introduzione per alterazione del senso della sete. A seconda della volemia si distinguono:
- ipernatriemia ipovolemica (perdita relativa di acqua): quadro frequente, da perdite extrarenali (diarrea osmotica) o renali
(diuresi osmotica, diuretici dellansa, poliuria post-ostruttiva). Anche in questo caso la diagnosi differenziale data dal
valore della natriuria (<20mEq/l extrarenale, >20mEq/l renale)
- ipernatriemia normovolemica: febbre, sudorazione profusa, diabete insipido senza accesso allacqua
- ipernatriemia ipervolemica: iperaldosteronismo, sdr. di Cushing, somministrazione di soluzioni ipertoniche,
semiannegamento
Lapproccio prevede il trattamento della patologia di base e la somministrazione di soluzione fisiologica in caso di ipovolemia
oppure di soluzioni ipotoniche, lentamente (correzione non pi di 12mEq/l al giorno).
ALTERATO BILANCIO DI POTASSIO, CALCIO, FOSFORO E MAGNESIO
Il potassio deve essere mantenuto entro uno stretto range di basse concentrazioni extracellulari. Questo reso possibile in prima
battuta dallinternalizzazione dello ione in scambio con altre molecole, sotto linfluenza di vari fattori (insulina e tono adrenergico,
che mediano linternalizzazione, acidosi e iperosmolalit, che mediano lestrusione). Successivamente, entrano in gioco i
meccanismi di escrezione renale e intestinale.
IPOKALIEMIA
Uno stato di ipokaliemia dato da una kaliemia <3,5mEq/l, conseguente ad un aumentata perdita di potassio (renale o extrarenale
vomito, diarrea, sudorazione profusa), unaumentata internalizzazione (insulina, ipertono adrenergico da IMA o trauma cranico,
alcalosi metabolica, tireotossicosi) o un ridotto introito (rara). La diagnosi differenziale tra perdite renali ed extrarenali resa
possibile dalla valutazione della potassiuria, elevata nel primo caso (>20mEq/l), ridotta nel secondo (<20mEq/l). Le perdite renali
possono essere associate a ipertensione (iperaldosteronismo primario e secondario, pseudoiperaldosteronismo, ipercortisolismo) o
meno (assunzione di diuretici dellansa e tiazidici, sdr di Bartter e sdr di Gitelman, acidosi tubulare, ipomagnesemia).
La sintomatologia manifesta solamente per gradi medio-gravi di ipokaliemia ed prevalentemente muscolare, con fascicolazioni,
crampi, rabdomiolisi a livello della muscolatura scheletrica, ileo paralitico a livello della muscolatura liscia e aritmie cardiache a
livello miocardico (onda T piatta, onda U).
Il deficit deve essere corretto per via orale o per via endovenosa lenta (max 20mEq/h) a seconda dellurgenza di ripristino della
normokaliemia. In caso di alcalosi metabolica preferibile il cloruro di potassio, in caso di acidosi tubulare il bicarbonato o citrato di
potassio. Lutilizzo di un diuretico potassio-risparmiatore indicato per ridurre le perdite renali, mentre bisogna evitare la
somministrazione di soluzioni glucosate.
18
Enrico B.
IPERKALIEMIA
Uno stato di iperkaliemia dato da una kaliemia >5mEq/l, conseguente ad una riduzione della potassiuria (IRA oligurica, IRC
terminale, ipoaldosteronismo, ipovolemia, assunzione di diuretici potassio-risparmiatori, ACE-inibitori, sartani), unaumentata
esternalizzazione (DM tipo 1, acidosi metabolica, esercizio fisico intenso, assunzione di betabloccanti, intossicazione da digitale), lisi
cellulare (rabdomiolisi, emolisi massiva, lisi tumorale) o un aumentato apporto (rapido e massiccio, solitamente ev).
La sintomatologia varia a seconda della rapidit di insorgenza del disturbo elettrolitico. Per tempi di insorgenza rapidi o kaliemia
>6mEq/l, si ha una riduzione della contrattilit muscolare (paralisi flaccida) e aritmie cardiache (onda T elevata, allungamento PR e
QRS). In questi casi necessario un pronto intervento con somministrazione di agenti che favoriscano linternalizzazione dello ione
(insulina + glucosata, bicarbonato ev,
2
agonisti inalatori), lescrezione urinaria (diuretici dellansa, acetazolamide), intestinale
(resine o sorbitolo) e la stabilizzazione di membrana (calcio gluconato ev). Pu essere necessario ricorrere alla dialisi.
IPERCALCEMIA
Uno stato di ipercalcemia dato da una calcemia totale >10,3mg/dl, che pu essere dovuta a varie cause:
- iperparatiroidismo primitivo o terziario (vedi endocrinologia)
- neoplasie con metastasi osteolitiche o produzione di PTHrP
- aumento della vitamina D attiva: patologie granulomatose croniche, intossicazione da vitamina D
- ipertiroidismo, ipocorticosurrenalismo, feocromocitoma, VIPoma
- aumentato introito (nutrizione parenterale, sindrome da latte-alcali)
- assunzione di diuretici tiazidici
I sintomi si manifestano per gradi di ipercalcemia medio-alti, con sintomi gastrointestinali, pancreatite, nefrocalcinosi con nefrite
interstiziale, diabete insipido nefrogenico. A livello cardiaco si ha una riduzione del QTc. Un pronto intervento richiesto nei casi
sintomatici, con idratazione e somministrazione di diuretico dellansa, per favorirne lescrezione renale. fondamentale il
trattamento della patologia di base (bifosfonati per ridurre il riassorbimento osseo, corticosteroidi per le patologie granulomatose,
paratiroidectomia in caso di iperparatiroidismo).
IPOCALCEMIA
Si parla di ipocalcemia vera quando si ha una riduzione dei livelli sierici di calcio libero. Infatti, una riduzione dellalbumina causa
una riduzione della calcemia totale. Lipocalcemia vera pu conseguire a quadri di ipoparatiroidismo o pseudoipoparatiroidismo
(con iperpotassiemia), ipovitaminosi D (con ipofosfatemia), insufficienza renale, iperfosfatemia (depositi di fosfato di calcio),
pancreatite, metastasi osteoaddensanti (carcinoma della prostata, carcinoma mammario), assunzione di bifosfonati.
Si ha ipereccitabilit muscolare con tetania e convulsioni, broncospasmo, laringospasmo. Si ha inoltre un allungamento del QTc.
AllEO si possono evidenziare i tipici segni di Chvostek (spasmo facciale alla percussione del VII di fronte al trago) e di Trousseau
(spasmo con mano da ostetrica con pressione prolungata dello sfigmomanometro dopo 3 minuti). Questi sintomi devono essere
rapidamente antagonizzati con calcio gluconato ev, in grado di stabilizzare le membrane cellulari. In caso di ipomagnesemia,
somministrare lo ione ev e poi po. possibile lutilizzo di diuretici tiazidici.
IPOFOSFATEMIA
Uno stato di ipofosfatemia dato da una fosfatemia <2,5mg/dl (<0,8mmol/l). Questa pu conseguire ad un ridotto assorbimento
intestinale (ridotto introito, malassorbimento da assunzione di antiacidi, ipovitaminosi D), unaumentata escrezione renale
(ipervolemia, ipovitaminosi D, iperparatiroidismo, sindrome di Fanconi) o da internalizzazione cellulare (alcalosi respiratoria,
insulina, sepsi, hungry-bone syndrome). Si ha deplezione di ATP con conseguente deficit stenico a livello della muscolatura liscia,
striata e miocardica. In cronico si ha alterazione della mineralizzazione ossea (osteomalacia). Forme gravi presentano
sintomatologia neurologica con alterazioni sensoriali e confusione. Il trattamento delle forme medio-gravi richiede
supplementazione orale di sali di fosfato e correzione delle alterazioni idroelettrolitiche associate (ipokaliemia).
IPERFOSFATEMIA
Uno stato di iperfosfatemia dato da una fosfatemia >4,5mg/dl (>1,5mmol/l). Essa pu essere una conseguenza di un aumentato
apporto (ipervitaminosi D), aumentato rilascio cellulare (rabdomiolisi, emolisi massiva, lisi tumorale, acidosi lattica) o diminuita
escrezione renale (IRA/IRC, ipoparatiroidismo, ipervitaminosi D). I sintomi clinici sono quelli di unipereccitabilit muscolare simile a
quella osservabile in corso di ipocalcemia (tetania, convulsioni, aritmie). Si pu avere calcificazione vascolare.
Il trattamento prevede idratazione e riduzione dellapporto (chelanti).
IPOMAGNESEMIA
Uno stato di ipomagnesemia dato da una magnesemia <1,7mg/dl (<1,5mEq/l). Essa pu conseguire a unaumentata escrezione
renale (assunzione di diuretici, aminoglicosidi, cisplatino, ipercalcemia, sindrome di Gitelman), perdite extrarenali (diarree coliche,
sudorazione profusa) o un ridotto introito (malnutrizione, malassorbimento).
La sintomatologia si manifesta per stati di ipomagnesemia medio-gravi ed caratterizzata da ipereccitabilit muscolare diffusa
simile a quella osservabile in corso di ipocalcemia e si giova di supplementazione po o ev.
IPERMAGNESEMIA
Uno stato di ipermagnesemia dato da una magnesemia >2,3mg/dl (>1,9mEq/l). Essa pu conseguire ad una ridotta escrezione
renale (IRA oligoanurica, IRC terminale) o da intossicazione. Il quadro clinico grave, inizialmente con deficit stenico della
19
Enrico B.
muscolatura liscia (ileo paralitico, ritenzione urinaria) e striata, quindi con alterazioni dello stato di coscienza. Il trattamento si
avvale di somministrazione di calcio gluconato ev, idratazione e somministrazione di diuretici dellansa.
Alterazioni dellequilibrio acido-base
Il rene svolge una funzione principale anche nel mantenimento del pH plasmatico entro stretti range di normalit (v.n. arteriosi
7,35-7,45), mediante il riassorbimento degli ioni bicarbonato filtrati a livello glomerulare e la formazione di nuovi ioni bicarbonato,
per ricostituire la riserva alcalina consumata durante il tamponamento degli equivalenti acidi prodotti dal metabolismo.
Il principale attore in circolo del mantenimento del pH plasmatico il sistema tampone bicarbonato = 6,1 +
[HCO
3
]
0,03
2
in
equilibrio rapido con lapparato respiratorio (che elimina equivalenti acidi volatili sotto forma di CO
2
) e in equilibrio lento con
lapparato escretore (che elimina protoni sotto forma di ammoniaca ed acidi titolabili). Alterazioni di questi due apparati, oltre ad
aumentata produzione o perdita in altre zone, causano alterazioni dellequilibrio acido-base. Altri sistemi tampone importanti sono
il sistema tampone delle proteine plasmatiche (emoglobina) e il tampone fosfato (prevalentemente intracellulare).
Lacidosi il quadro clinico caratterizzato da un pH <7,35, lalcalosi da un pH >7,45. In caso di presenza di alterazioni della
ventilazione si parla di acidosi o alcalosi respiratoria, in caso diverso di acidosi o alcalosi metabolica. Spesso si hanno quadri misti,
individuabili qualora si riscontri una discrepanza tra i parametri osservati e il compenso atteso.
ACIDOSI METABOLICA
Lacidosi metabolica si accompagna ad una rapida diminuzione dei bicarbonati (<22mEq/l) conseguente al tamponamento
immediato degli idrogenioni. Si ha una risposta respiratoria con iperventilazione e conseguente riduzione della pCO
2
(<36mmHg). Il
compenso atteso in caso di acidosi metabolica pura una riduzione della pCO
2
pari a 1,5 [
3
] +[
3
[]
< 30 35 20 25).
- riduzione della 25-idrossilazione epatica: epatopatie croniche, colestasi cronica, induttori
del CYP450.
- riduzione dell1-idrossilazione renale: IRC, ipocalcemia, iperfosfatemia, iperPTH.
- ipofosfatemia: assunzione di chelanti del fosforo, rachitismo ipofosfatemico familiare.
Nei deficit di vitamina D indicata la supplementazione con il metabolita carente, nelle forme da
ipofosfatemia la supplementazione con fosfato inorganico.
Patologie della ghiandola surrenale
La ghiandola surrenale suddivisa in zone specializzate nella produzione di ormoni differenti,
regolati in maniera differente: la corticale contiene al suo interno la parte glomerulare, produttrice
di mineralcorticoidi (aldosterone) sotto stimolo del SRA, la parte fascicolata, produttrice di
glicocorticoidi (cortisolo) sotto stimolo dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e la parte
reticolata, produttrice di androgeni. La midollare produce invece catecolamine (adrenalina e
noradrenalina).
LHPA fondamentale per la sopravvivenza dellorganismo, in quanto permette il mantenimento
dellomeostasi metabolica (lipolisi periferica, gluconeogenesi epatica, catabolismo muscolare e
osseo) e la risposta dellorganismo allo stress (aumento gittata cardiaca, volemia, ipertensione,
aumento del metabolismo muscolare, alterazioni comportamentali, risposta immunomodulatoria).
Esso mostra un ritmo pulsatile con oscillazioni circadiane (picco h6-10, nadir h24).
Patologie funzionanti della ghiandola surrenale sono anche responsabili della maggior parte dei
casi di ipertensione endocrina, ovvero una parte di quel 5-10% di ipertensioni secondarie, non
essenziali. Esse devono essere sospettate in caso di paziente iperteso giovane (<30aa), senza altri
fattori di rischio, refrattario alle terapie antiipertensive. Le principali cause surrenaliche di
ipertensione sono liperaldosteronismo e il feocromocitoma. A seguire, la sindrome di Cushing, le
iperplasie surrenaliche congenite. Cause endocrine extrasurrenaliche sono distiroidismi,
acromegalia, iperparatiroidismo primitivo.
SINDROME DI CUSHING
La sindrome di Cushing un quadro clinico raro (prevalenza 39/10
6
F:M 3:1) determinato da una
iperproduzione cronica di cortisolo. Questa pi comunemente (80-90%) causata da una terapia
cronica con cortisonici o ACTH (sindrome di Cushing iatrogena). Le forme endogene di sindrome di
Cushing possono essere ACTH-indipendenti (primitive, 15%), ovvero derivare da
uniperproduzione incontrollata di cortisolo a livello surrenalico (10% adenomi, 5% carcinomi, 1%
iperplasia surrenalica bilaterale), oppure ACTH-dipendenti (85%), ovvero secondarie ad
uniperstimolazione da parte di ACTH prodotto in maniera incontrollata da parte di un adenoma
ipofisario (malattia di Cushing, 70%) o come sindrome paraneoplastica ACTH- (10%) o CRH-
secernente (5%) da microcitoma polmonare, ca ovaio, ca pancreas, timoma, NET.
87
Enrico B.
Lipercortisolismo cronico induce nel paziente un aspetto tipico: la paziente si presenter con
unobesit di tipo centrale, tipicamente distribuita a livello del tronco, delladdome e del collo
(riempimento delle fossette sopraclaveari e gibbo di bufalo), con facies lunare, pletorica.
Laumento del catabolismo proteico causa lassottigliamento di cute e sottocutaneo (frequenti
ecchimosi) con la tipica formazione di strie rubrae, ipotrofia muscolare prossimale e, a livello
osseo, osteoporosi. Altre alterazioni si hanno per virilizzazione (irsutismo, seborrea, acne) e
alterazioni del comportamento (calo della libido, irritabilit, depressione).
Questo quadro, associato alle alterazioni del metabolismo glicidico e lipidico e allipertensione
arteriosa, configurano il quadro di sindrome metabolica (vedi dopo). Inoltre, si ha un aumento in
circolo di fattori della coagulazione con trombofilia. Questo rende conto dellelevato rischio di
eventi cardiovascolari in tali pazienti (protratto a 5 anni dalla cura). La linfopenia, inoltre,
responsabile nei casi gravi di aumentata suscettibilit alle infezioni.
Si tratta di un quadro di difficile diagnosi, data la sovrapposizione dei sintomi con numerosi altri
stati morbosi e quadri di ipercortisolismo funzionale (pseudo-Cushing). Alterazioni che devono fare
pensare ad un possibile ipercortisolismo sono: alterata omeostasi glicidica, quadro di linfopenia
associato a neutrofilia, alcalosi metabolica ipokaliemica, con osteoporosi (fratture ossee),
ipercalciuria e nefrolitiasi.
indicato valutare per sindrome di Cushing: pazienti con ipertensione o osteoporosi precoci,
pazienti con segni maggiormente specifici (propensit alle ecchimosi, presenza di striae rubrae,
facies lunare, miopatia prossimale) o con pi segni e sintomi indicativi, bambini con ritardo di
sviluppo e aumento ponderale, incidentalomi surrenalici (vedi dopo).
La prima valutazione viene effettuata con test di I livello, di screening, ovvero:
- valutazione del cortisolo libero urinario nelle 24h (UFC): ripetuto 2 volte se positivo
- cortisolo salivare alle ore 24: ripetuto 2 volte se positivo
- test di inibizione con desametasone (test di Nugent): desametasone (Capital) 1mg alle ore
23-24, valutazione della cortisolemia alle ore 8-9. Positivo se >1,8g/dl.
- test di inibizione con desametasone prolungato (test di Liddle I): desametasone 0,5mg x
4/die x 2 giorni, valutazione della cortisolemia. Positivo se >1,8g/dl
Per escludere una diagnosi di sindrome di Cushing necessario che almeno due test di I livello
siano negativi (attenzione ai falsi negativi da assunzione di induttori enzimatici epatici). Qualora
invece uno di questi fosse positivo, necessario procedere con test di II livello, di conferma:
- cortisolemia alle ore 24. Positivo se >7-8g/dl
- test con desametasone e CRH: si segue il protocollo del test di Liddle I ma al termine si
somministra alle ore 8 CRH 1g/kg sc e quindi si valuta ripetutamente la cortisolemia.
Positivo se >1,4g/dl.
Una volta confermata la diagnosi di sindrome di Cushing, necessario procedere con la diagnosi
differenziale, mediante dosaggio dellACTH plasmatico alle ore 8: questo sar elevato (>20g/l)
nelle forme ACTH-dipendenti, ridotto (<10g/l) nelle forme ACTH-indipendenti, che richiederanno
un approfondimento TC o RM dei surreni. Nelle forme dubbie e nelle forme ACTH-dipendenti
vengono quindi eseguiti vari test (desametasone 8mg, CRH, desmopressina) per differenziare le
forme ipofisarie (rispondenti ai test di stimolo e inibizione) dalle forme paraneoplastiche (non
rispondenti ai test di stimolo e inibizione). Le prime richiederanno una RM della regione sellare, le
seconde una valutazione pi completa (TC torace-addome, octreoscan, PET). Nei casi dubbi si pu
procedere a un cateterismo dei seni petrosi con determinazione del gradiente di ACTH basale e
dopo CRH.
Data lelevata morbilit di questa condizione, necessario instaurare prontamente la terapia
specifica:
88
Enrico B.
- in caso di malattia di Cushing lintervento di prima scelta ladenomectomia per via
transnasosfenoidale (poco efficace nei macroadenomi) o, eventualmente, una
emiipofisectomia in caso di secrezione nettamente lateralizzata. La radioterapia un
intervento di seconda scelta. La rimozione dello stimolo adrenocorticotropo continuativo
precipita un quadro di ipocortisolismo (<2g/dl, criterio di buona riuscita dellintervento).
Dopo un mese dallintervento si esegue un test di Nugent che, se alterato, indice di
persistenza o recidiva
- in caso di adenoma surrenalico indicato lintervento di adrenalectomia, spesso risolutiva.
In caso di carcinoma, alladrenalectomia segue una terapia con mitotane (Lysodren, 3-
10g/die, adrenolitico). Latrofia indotta dallinibizione dellACTH sul surrene controlaterale
fa s che dopo lintervento sia richiesta una terapia sostitutiva temporanea
- in caso di sindrome di Cushing paraneoplastica fondamentale il trattamento della
patologia di base.
La terapia medica ha uno scopo palliativo, temporaneo, e si avvale di:
- inibitori della sintesi dei glucocorticoidi: ketoconazolo (200-1600mg/die), metopirone (750-
2000mg/die), aminoglutetimide, mitotane, etomidato
- inibitori della sintesi di ACTH: analoghi della SST (pasireotide - Signifor), antagonisti
dopaminergici (cabergolina 1-3mg/settimana - Dostinex)
In casi estremi, di mancata risposta ai trattamenti chirurgici, radioterapici e farmacologici, risulta
necessario procedere a adrenalectomia bilaterale con introduzione di terapia sostitutiva.
MALATTIA DI ADDISON
La malattia di Addison un quadro clinico raro, ma pi frequente della sindrome di Cushing
(prevalenza 93-140/10
6
), determinato da un ipocorticosurrenalismo totale, con ipoaldosteronismo,
ipocortisolismo e ipoandrogenismo. Nei paesi industrializzati questo causato prevalentemente
da un processo autoimmune (80-90%) che colpisce la corticale del surrene, in pi della met dei
casi in un quadro di sindrome autoimmune polighiandolare (APS I, II, IV, vedi dopo). Sono
riscontrabili in circolo anticorpi anti-corteccia e anticorpi anti-21-idrossilasi. La progressione
graduale e la patologia si manifesta quando la massa surrenalica funzionante inferiore al 10%.
Altre cause possono essere infettive (TBC, HIV, CMV), neoplastiche maligne, emorragiche (sdr. di
Waterhouse-Friederichsen), trombotiche su base autoimmune (LES, PAN, APS), infiltrative
(sarcoidosi, amiloidosi, emocromatosi), genetiche, oppure essere iatrogene per adrenalectomia
chirurgica o farmacologica.
Lipocorticosurrenalismo cronico si manifesta con sintomatologia subdola (astenia ingravescente,
riduzione dellappetito, calo ponderale, disturbi dellumore). Lipocortisolismo e
lipoaldosteronismo causano iponatriemia e ipovolemia (ipotensione, marcata astenia) oltre a
iperkaliemia, ipercalcemia, acidosi metabolica. Liperproduzione di ACTH causa iperproduzione di
ormone melanocitostimolante (MSH), con conseguente pigmentazione cutanea (zone fotoesposte
e stimolate meccanicamente) e mucosa (morbo bronzino). Si ha tendenza allipoglicemia.
Qualora si abbia uninsufficienza corticosurrenalica acuta il quadro grave ed eclatante, con shock
ipovolemico e iperkaliemia con induzione di aritmie cardiache.
La diagnosi nelle forme autoimmuni andrebbe fatta precocemente, quando il patrimonio
ghiandolare non ancora pressoch esaurito. Tuttavia, non cos semplice, data la mancanza di
sintomi specifici (sospettare in caso di iperpigmentazione cutanea non altrimenti spiegabile).
In caso di sospetto clinico si effettua una valutazione (ore 7-9) di: cortisolo, ACTH, attivit reninica
(PRA v.n. <3ng/dl/h), aldosterone (v.n.>5g/l) plasmatici e cortisolo libero urinario delle 24 ore. In
89
Enrico B.
caso di valori normali o inizialmente alterati in soggetti a rischio (presenza di anticorpi
anticorteccia/anticorpi anti-21-idrossilasi) necessario procedere con un test dinamico allACTH
(tetracosactide, Synacthen 250g ev): in caso di malattia di Addison latente, si avr una mancata
risposta del cortisolo. In caso di mancata presenza di autoanticorpi sar necessario andare a
valutare altre patologie, in particolare la TBC (valutazione mediante PPD o Quantiferon) e
ladrenoleucodistrofia (misurazione di acidi grassi a catena corta).
Il trattamento durante la crisi addisoniana deve essere pronto e prevede la somministrazione di
idrocortisone (Flebocortid Richter, Solucortef) 100mg x 4 ev, quindi 50mg x 4 ev il secondo giorno
e poi po a scalare. In pi necessaria la supplementazione con fludrocortisone (Florinef) e la
somministrazione di liquidi sotto forma di soluzione fisiologica e glucosata (1l la prima ora e quindi
500ml ogni ora per 2-3 ore).
Nellinsufficienza surrenalica cronica il trattamento prevede:
- idrocortisone 15-20mg/die po oppure cortisone acetato 25-37,5mg/die, frazionato con
dose maggiore al mattino. importante ricordare la necessit di una supplementazione
della dose (2-3x) in corso di stress importante (febbre, infezioni, interventi chirurgici, parto,
attivit fisica intensa, stress psichico importante). Monitoraggio clinico e DXA.
- fludrocortisone 50-200g/die al mattino. Monitoraggio pressorio, idroelettrolitico, PRA.
La supplementazione con deidroepiandrosterone (DHEA) non indicata ma sembra migliorare lo
stato generale di benessere del paziente.
IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
Liperaldosteronismo primitivo, ovvero uniperproduzione autonoma di aldosterone da parte della
corteccia surrenalica, rappresenta una causa non cos infrequente di ipertensione (~10%). Esso
causato nella maggior parte dei casi (60-70%) da uniperplasia surrenalica bilaterale (idiopatica o
familiare) e nel rimanente 30-40% dei casi da un adenoma surrenalico aldosterone-secernente
(sindrome di Conn, un tempo si riteneva che queste percentuali fossero invertite). I carcinomi
surrenalici aldosterone-secernenti sono rarissimi.
Il quadro di iperaldosteronismo causa una ritenzione di sodio e liquidi, con conseguente
ipervolemia ed ipertensione, e perdita di potassio e idrogenioni (ipokaliemia, pi spesso
slatentizzata da diuretici, e alcalosi metabolica). Lattivit reninica plasmatica (PRA) soppressa.
Tale quadro stimola la secrezione di ormoni natriuretici, con conseguente natriuresi e formazione
di edemi. Tale quadro rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare ulteriore rispetto
allipertensione arteriosa.
In caso di sospetto diagnostico, lesame da effettuare in prima istanza il rapporto
aldosterone/PRA, che si presenter elevato (>30-50, almeno in 3 giorni diversi dopo >5 minuti di
ortostatismo) in caso di iperaldosteronismo primitivo. Esso deve essere valutato in corso di dieta
normosodica, con correzione delleventuale ipokaliemia ed interruzione da 3 settimane dei
farmaci antiipertensivi.
La conferma si ha con esecuzione di test di soppressione al fludrocortisone (Florinef 0,1mg x4/die +
NaCl 600mg x 4/die x 4 giorni, negativo), carico di sale ev (SF 2l in 4h, mancata soppressione); altri
test sono il carico di sale po (NaCl 6g x 3gg, mancata soppressione dellaldosterone urinario) e il
test con captopril (25-50mg po, mancata soppressione).
In caso di adenoma surrenalico individuato alla TC (o mediante cateterismo venoso), il
trattamento di prima scelta ladrenalectomia laparoscopica, previa normalizzazione del quadro
idroelettrolitico e pressorio mediante somministrazione di spironolattone (Aldactone 100-
400mg/die). La normalizzazione della pressione arteriosa, per, si ottiene solamente nel 60-75%
dei casi.
90
Enrico B.
In caso di forme di iperplasia surrenalica bilaterale la terapia cronica con spironolattone
(Aldactone 25-100mg/die, effetto collaterale: ginecomastia) o canreonato di potassio (Kanrenol,
Luvion 100-200mg/die).
Cause di iperaldosteronismo secondario (con alti livelli di PRA) sono: ipertensione nefrovascolare, presenza di reninoma, sindromi
edemigene (cirrosi epatica, insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica).
FEOCROMOCITOMA
Il feocromocitoma una rara (2-8/10
6
/anno, 30-50aa) neoplasia neuroendocrina della midollare
del surrene, secernente catecolamine, responsabile di una minima parte delle ipertensioni
arteriose secondarie (0,1%). Viene detto malattia del 10% in quanto nel 10% dei casi
extrasurrenalico, nel 10% dei casi bilaterale (MEN-2) e nel 10% dei casi maligno/metastatico.
Le forme extrasurrenaliche, clinicamente identiche, sono dette paragangliomi. In un quinto dei
casi familiare (MEN-2, VHL, NF-1).
Il quadro clinico, derivante da ipertono adrenergico, caratterizzato quasi sempre da ipertensione
arteriosa, stabile o parossistica, con crisi ipertensive improvvise (cefalea, cardiopalmo,
sudorazione, PAO anche 200/120mmHg). Si pu avere aumento del metabolismo basale con
intolleranza al caldo, sudorazione, perdita di peso. Le catecolamine inibiscono la secrezione
insulinica e pertanto nella met dei casi si hanno alterazioni dellomeostasi glicidica.
In caso di sospetto di feocromocitoma o paraganglioma il primo test da effettuare la valutazione
delle metanefrine urinarie delle 24h (metaboliti delle catecolamine, ripetuto 2 volte: elevato VPN e
buon VPP). Nei casi dubbi si pu eseguire il test di inibizione con clonidina (Catapresan, 300g po),
alterato in caso di secrezione ectopica di catecolamine. La cromogranina A plasmatica risulta
elevata nell80% dei casi ma aspecifica (altri NET, terapia cronica con IPP, IRC).
La localizzazione della neoplasia richiede in primo luogo lesecuzione di TC con mdc/RM
delladdome, eventualmente estesa a collo, torace e pelvi (in caso di negativit). Eventualmente, si
pu eseguire una scintigrafia total-body con
123
I-MIBG, un precursore della noradrenalina captato
selettivamente e, in caso sia negativa ma si abbia forte sospetto, loctreoscan.
Il trattamento chirurgico di adrenalectomia laparoscopica. Esso richiede una terapia
anticatecolaminergica per ridurre il rischio di crisi ipertensive intraoperatorie. Essa si effettua con
doxazosina (Cardura) + calcioantagonista ed eventualmente un -bloccante (propranololo -
Inderal, atenololo Tenormin, Atenol), sempre in seconda battuta per evitare crisi ipertensive.
Il rischio di recidiva piuttosto elevato (15%), con possibilit di cancerizzazione.
INCIDENTALOMI E NEOPLASIE CORTICOSURRENALICHE
Con il termine di incidentaloma surrenalico si indica una massa surrenalica di ndd, asintomatica,
rinvenuta incidentalmente durante lesecuzione di indagini strumentali per altri motivi (ecografia,
TC o RM addome). In caso di TC delladdome la frequenza di riscontro del 3-4%, pi
frequentemente in femmine, in rapporto con let. Dal momento che tali masse potrebbero
rappresentare anche neoplasie maligne che si gioverebbero di un pronto intervento terapeutico, il
problema della gestione di tali reperti occasionali piuttosto rilevante. Nella stragrande
maggioranza dei casi (80-90%), infatti, si tratta di adenomi non funzionanti del surrene, in una
piccola percentuale di casi sono adenomi modicamente funzionanti, rarissimamente si tratta di
carcinomi surrenalici (1%, incidenza 1-2/10
6
/anno) e feocromocitomi (4%). La diagnosi
differenziale si avvale dellesecuzione di indagini TC con mezzo di contrasto o a strato sottile
(HRTC). Lesioni a washout lento (>15s) del mezzo di contrasto e di dimensioni >4-6cm sono dei
sospetti carcinomi. Alla RM, gli adenomi si presentano con unelevata componente lipidica.
Ogni incidentaloma merita di essere valutato per la possibile presenza di sindrome di Cushing e di
feocromocitoma. In caso di sintomi suggestivi, importante la valutazione di iperaldosteronismo e
alterazioni degli ormoni sessuali. Le forme funzionanti e le forme ad alto sospetto di malignit
91
Enrico B.
devono andare incontro ad adrenalectomia (eventualmente seguita da chemioterapia adiuvante
con mitotane - Lysodren), le forme dubbie a follow up dopo 3-12 mesi.
IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA [IN PI]
Si tratta di una sindrome derivante da differenti patologie ereditarie AR con difetti nella steroidogenesi, conseguente
ipersecrezione di ACTH e stimolo iperplastico alle ghiandole surrenali. Portando ad un accumulo di ormoni a monte della tappa
deficitaria, spesso si hanno alterazioni sessuali e dello sviluppo genitale. Si distinguono:
- deficit di 21-idrossilasi: la pi frequente (1-3/15.000), accumulo di 17-idrossiprogesterone, androstenedione e DHEA. Si
hanno una forma con virilizzazione e perdita di sali, e una forma con virilizzazione semplice.
- deficit di 11-idrossilasi: accumulo di 11-desossicorticosterone, desossicorticosterolo e androgeni. Iperandrogenismo,
ipertensione, ipokaliemia.
- deficit di 3-idrossisteroido deidrogenasi: accumulo di pregnenolone e DHEA, ipocortisolismo, ipoaldosteronismo,
ipotestosteronismo. Sindrome da perdita di sali, lieve virilizzazione
- deficit di 17-idrossilasi/17,20liasi: ipogonadismo, iperaldosteronismo.
- deficit di 20,22 desmolasi: ipocortisolismo, ipoaldosteronismo, ipogonadismo. Incompatibile con la vita.
Complesse terapie sostitutive e correzione chirurgica dei genitali in base al sesso assegnato.
Patologie endocrine delle gonadi
IPOGONADISMO MASCHILE
Riassunto dello sviluppo e della funzione dellapparato genitale maschile:
8
a
-9
a
settimana EG: testosterone stimola differenziazione gonadica, quindi riduzione dei livelli e minipubert neonatale (2-3 mesi)
che si ritiene serva per settare i recettori androgenici. Bassi livelli di FSH, LH e testosterone fino alla pubert, quindi la produzione
pulsatile di GnRH stimola il rilascio di FSH e LH, incremento di testosterone e spermiarca. Si hanno modifiche dei genitali esterni, dei
peli, aumento della sudorazione, scatto staturale, aumento di volume prostatico, maturazione laringea, trofismo di massa ossea,
muscolare, sostiene la libido e la capacit erettile. Il testosterone viene metabolizzato in DHT (5-reduttasi prostata e annessi
cutanei) e in estradiolo (aromatasi adipe). Viaggia legato alla SHBG e allalbumina nel sangue per il 98%.
Lipogonadismo maschile una condizione clinica caratterizzata da compromissione della capacit
testicolare di produrre ormoni androgeni e/o spermatozoi. Solitamente, la spermatogenesi la
prima funzione ad essere perduta, per maggiore suscettibilit delle cellule del Sertoli.
Le manifestazioni cliniche variano a seconda della tempistica con cui si instaurato: se congenito,
si avr pseudoermafroditismo (mancato sviluppo dei caratteri sessuali primari); se prepuberale si
avr mancata pubert con aspetto eunucoide (adipe sottocutaneo, mancato sviluppo dei caratteri
sessuali secondari e dellaccrescimento dei caratteri sessuali primari); se postpuberale si avr
regressione dei caratteri sessuali secondari e una riduzione della libido.
Esso pu conseguire ad una patologia primariamente interessante il testicolo (ipogonadismo
primitivo, /=testosterone, FSH/=LH) o ad un deficit di gonadotropine ipofisarie (ipogonadismo
ipogonadotropo o secondario,testosterone, FSH/LH). Unaltra frequente causa di ipogonadismo
secondario liperprolattinemia.
Tra le forme di ipogonadismo primitivo congenito, oltre a quelle genetiche (sdr di Klinefelter, sdr di
Down, distrofia miotonica), la principale costituita dal criptorchidismo (vedi andrologia), in cui
compromessa solamente la funzione spermatogenetica (FSH, = testosterone e LH). Tra le forme
acquisite importante ricordare lorchite postparotitica, con conseguente atrofia e fibrosi
parenchimale da ischemia dovuta alledema infiammatorio, e il varicocele (vedi andrologia). Anche
in questi casi a essere compromessa la funzione delle cellule del Sertoli e non quella delle cellule
del Leydig. La torsione del funicolo spermatico (vedi andrologia) pu provocare ipogonadismo
globale se non trattata prontamente.
Il trattamento degli ipogonadismi primitivi con deficit di testosterone (confermato con una
seconda misurazione) si avvale della terapia sostitutiva con testosterone in forme a
somministrazione transdermica (gel, cerotti), orale o intramuscolo depot. Le forme gel e a cerotto
mimano meglio le fluttuazioni circadiane dellormone nellorganismo. Si noti che la storia di
carcinoma prostatico rappresenta una controindicazione assoluta alla somministrazione di
androgeni, in quanto la crescita tumorale androgeno-dipendente (vedi andrologia).
92
Enrico B.
In caso di ipogonadismo ipogonadotropo raccomandato un trattamento con gonadotropine per
6-18 mesi prima dellintroduzione della terapia sostitutiva con testosterone (analoga a quella
dellipogonadismo primitivo). La fertilit pu essere indotta dalla somministrazione pulsatile di
GnRH (5-20g/2h sc mediante microinfusori), di gonadotropina corionica umana hCG (1000-
2500UI x 2/sett) e gonadotropina menopausale umana hMG o rhFSH (150UI x 3/sett).
IPOGONADISMO FEMMINILE
Riassunto del ciclo femminile:
fase follicolare: dal g1 di comparsa del flusso mestruale al g14 (ovulazione). Inizialmente prevale FSH che stimola lo sviluppo del
follicolo, poi picco LH permette lovulazione, aumento dei livelli di estradiolo (fb positivo su LH) e di spessore dellendometrio.
fase luteale: dal g15 al successivo g1, con formazione del corpo luteo. Riduzione di LH e FSH, lieve riduzione estradiolo, elevazione
del progesterone (eventualmente mantenuto dal corpo luteo nella prima fase della gravidanza).
Estrogeni: sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari, effetto sulla crescita e sul mantenimento del trofismo osseo,
distribuzione ginoide delladipe (sottocutaneo), azioni su equilibrio idroelettrolitico, coagulazione, psiche.
Progesterone: attivit riguardanti linizio della gravidanza, modulazione del comportamento sessuale, stimolazione della ghiandola
mammaria, aumento della temperatura basale.
Lipogonadismo femminile o insufficienza ovarica una condizione clinica caratterizzata da
compromissione della capacit ovarica di produrre ormoni, di formare follicoli e corpi lutei. Le
manifestazioni cliniche derivano non tanto da unalterazione quantitativa quanto da una
disorganizzazione temporale della funzione ovarica, evidente con le alterazioni della regolarit
mestruale (oligo-amenorrea).
Esso pu conseguire ad una patologia primariamente interessante lovaio (ipogonadismo
ipergonadotropo o primitivo) o ad un deficit di gonadotropine ipofisarie (ipogonadismo
ipogonadotropo o secondario FSH/LH). Altre cause frequenti di ipogonadismo secondario sono
liperprolattinemia (inibizione della secrezione pulsatile di GnRH), liperandrogenismo e i
distiroidismi, oltre a patologie sistemiche gravi e a condizioni funzionali (stress, attivit fisica
intensa).
Lamenorrea, ovvero la prolungata assenza di cicli mestruali, pu presentarsi come assenza del
menarca (amenorrea primaria, entro i 16aa con mancato sviluppo dei caratteri sessuali se di
origine endocrina) oppure come scomparsa del ciclo a menarca avvenuto (amenorrea secondaria,
>3-6 mesi). Oltre allipogonadismo primitivo e secondario, si pu avere amenorrea per patologie
uterovaginali (sdr di Rokitansky con aplasia vaginale, sdr di Asherman con distruzione
dellendometrio basale, isterectomia, terapia con progestinici). La prima evenienza da escludere in
caso di amenorrea la gravidanza (intrauterina ed ectopica).
Tra le cause di ipogonadismo primitivo si hanno patologie congenite (disgenesia, sdr di Turner X0,
sdr dellovaio resistente) e acquisite (iatrogene e autoimmuni, soprattutto in quadri di APS, vedi
dopo).
Il trattamento prevede la terapia sostitutiva combinata con estrogeni (estradiolo valerato o
estradiolo emiidrato, continuativi, dosati in base al deficit) e progestinici (didrogesterone,
medrossiprogesterone acetato, megestrolo, 10 giorni su 31, dosati in base al dosaggio degli
estrogeni), con composizione differente dalla pillola anticoncezionale estroprogestinica. Nel
trattamento dellinfertilit per ipogonadismo secondario si devono somministrare gonadotropine.
ANDROGENIZZAZIONE FEMMINILE
Si tratta di un quadro clinico derivante dalleccesso di androgeni, di origine surrenalica (DHEA e
DHEA-S) o ovarica (androstenedione e testosterone) nella donna. A seconda della gravit del
quadro si pu avere ipertricosi (eccesso di peli nelle zone normalmente dotate di peli nella
femmina), irsutismo (presenza di peli in zone normalmente dotate di peli nel maschio) o virilismo
(alterazione dei caratteri sessuali secondari verso un fenotipo maschile).
93
Enrico B.
Le forme di origine surrenalica derivano da sindrome di Cushing (vedi prima), neoplasie virilizzanti
e iperplasia surrenalica congenita virilizzante.
Le forme ovariche possono derivare da rare neoplasie secernenti ovariche oppure dalla
frequentissima (10%) sindrome dellovaio policistico (PCOS). Si tratta di una condizione
caratterizzata da anovulariet cronica con oligomenorrea, iperandrogenismo (androstenedione,
con insulinoresistenza) e ovaio microcistico per alterata maturazione follicolare. Qualsiasi causa
che elevi gli androgeni pu sostenere il quadro della PCOS, con inibizione dellFSH e secrezione
abnorme di LH. Il trattamento prevede la somministrazione di antiandrogeni (ciproterone
acetato), progestinici o estroprogestinici e, in caso di ricerca della gravidanza, induzione
dellovulazione mediante clomifene (Clomid, Omifin, Serofene) o gonadotropine. Pu essere
opportuna lassunzione di norme igieniche volte a limitare linsulinoresistenza ed eventualmente
la somministrazione di metformina (Glucophage, Metfonorm, Metbay).
ALTERAZIONI DELLO SVILUPPO SESSUALE [IN PI]
Gonade primitiva indifferenziata a livello mesonefrico (42gg EG), dotti di Wolff (vie spermatiche, testosterone-dipendente) e di
Mller ( dal terzo superiore della vagina in su, regrediscono in presenza di prodotti del chr Y con testicolo funzionante, ormone
antimlleriano). Genitali esterni maschili DHT-dipendente, femminile di default. Completa differenziazione entro 80gg EG.
Le alterazioni dello sviluppo sessuale per alterazioni del sesso cromosomico o fenotipico (pseudoermafroditismi) vengono indicati
come disorders of sex development (DSD). Tra i pi importanti si ricordano:
- sdr di Klinefelter (47,XXY), relativamente frequente (1-2/1.000). Si ha disgenesia dei tubuli seminiferi, con testicoli piccoli e
duri e ipogonadismo ipergonadotropo (elevato FSH). Il fenotipo maschile con ginecomastia nella met dei casi (alto RR
ca mammario), ridotta libido, aspetto eunucoide. Non si ha trattamento se non supplementazione di testosterone.
- sdr di Turner (45,X0 o anomalie dellX): femmine di bassa statura, mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari e
ipoplasia dei caratteri sessuali primari con ipogonadismo ipergonadotropo (elevato FSH). Si associano malformazioni
interne, in particolare renali (50%), coartazione aortica (10%). Sono indicati un trattamento sostitutivo prima estrogenico
e poi estroprogestinico dalla pubert.
- ermafroditismo vero, DSD ovotesticolare: presenza contemporanea di tessuto testicolare e ovarico allinterno dello stesso
individuo (ovotestis), con utero e gradi variabili di virilizzazione-femminilizzazione. Origina da un mosaicismo XY/XX
- disgenesia gonadica: individui con cariotipo normale ma atrofia gonadica, ipogonadismo ipergonadotropo e conseguente
mancato sviluppo dei caratteri sessuali.
- difetti della steroidogenesi: esposizione delle gonadi immature (<12 sett EG) a stimoli androgeni nelle femmine (iperplasia
surrenalica congenita virilizzante, 21-idrossilasi, 11-idrossilasi) o a mancato stimolo androgeno nel maschio (iperplasia
surrenalica congenita ipoandrogenica, 17-idrossilasi, 3-idrossisteroidodeidrogenasi). Difetti della 5-reduttasi
periferica causano alterato sviluppo dei genitali esterni maschili ma non dei genitali interni, alla pubert si ha
virilizzazione
- resistenza agli androgeni (sdr di Morris): soggetti genotipicamente maschi ma con sviluppo di genitali esterni femminili e
testicoli normali, orientamento psichico femminile (testosterone nn, estradiolo aumentato).
Si possono poi avere alterazioni dello sviluppo puberale, con anticipo o ritardo dello stesso, sia nei maschi sia nelle femmine, dovuti
a varie cause:
- ritardo puberale: in occidente viene considerato un ritardo puberale qualora si abbia uno sviluppo lento o ritardato dei
caratteri sessuali in et >13,4aa nelle femmine e >14aa nei maschi. Pu derivare da un fattore costituzionale (pi
frequentemente nel maschio, associato a ritardo di crescita) o da un ipogonadismo. Nelle forme costituzionali
sufficiente lattesa, ma si pu optare per un trattamento attivante la pubert (testosterone im nei maschi, estrogeni a
basso dosaggio po o td nelle femmine) in caso di et >14aa con sviluppo osseo soddisfacente. Negli altri casi necessario
il trattamento della patologia di base
- pubert precoce: viene definita come lo sviluppo di pubert <8aa nelle femmine e <9aa nei maschi. Pu derivare da
anticipazione della secrezione oscillante di GnRH ipotalamico (pubert precoce vera, idiopatica o da patologie del SNC)
oppure da produzione di sostanze ormonali in periferia (hCG, steroidi sessuali, pseudopubert precoce, spesso
neoplastica), con inibizione dellasse fisiologico e mancata maturazione della funzione di produzione dei gameti. Si ha
unaccelerazione della crescita staturale ma una saldatura precoce delle cartilagini di coniugazione. In caso di pubert
precoce vera necessaria la somministrazione continuativa di analoghi del GnRH (leuprorelina, triptorelina) che
inibiscano la secrezione di FSH e LH, nelle altre forme necessario il trattamento della patologia di base. Si possono poi
avere quadri isolati di sviluppo precoce del pelo pubico (pubarca) o delle mammelle (telarca), condizioni benigne
(escludere quadri di pubert precoce vera)
Alterazioni staturali [in pi]
Si possono avere alterazioni dellaccrescimento a causa endocrina e non endocrina. Si ricordi comunque che la determinazione
dellaltezza dellindividuo regolata in maniera poligenica ed fortemente influenzata dallereditariet.
IPOSTATURISMO
94
Enrico B.
Si definisce come unaltezza inferiore al terzo percentile normalizzato per et e sesso. SI hanno cause:
- non endocrine: idiopatiche (familiari) nella maggior parte dei casi, costituzionali (con ritardo puberale), nato piccolo per
let gestazionale, sindromi dismorfiche (sdr di Turner, sdr di Down, sdr di Prader-Willi), displasie scheletriche
(osteogenesi imperfetta, sdr di Crouzon, acondroplasia), malnutrizione, patologie croniche pediatriche (patologie
cardiologiche, pneumologiche, ematologiche, IRC), malassorbimento
- endocrine: deficit di GH (armonico, lesioni ipotalamiche o ipofisarie, alterazione della secrezione di GHRH, resistenza
periferica), ipotiroidismo (disarmonico, GH, effetto diretto sulle cartilagini), diabete mellito di tipo 1 (IGF-1), sindrome
di Cushing (GH, IGF-1, effetto diretto sulle cartilagini).
Dopo aver effettuato diagnosi (per deficit di GH sono richiesti appositi test di stimolo) necessario trattare la patologia di base, in
deficit di GH (ipotalamico o ipofisario) si instaura un trattamento con rhGH sc giornalmente, da protrarsi fino al termine della
crescita. Esso anche indicato nel trattamento della sdr di Turner e IRC.
IPERSTATURISMO
Si definisce come unaltezza superiore al 97 percentile normalizzato per et e sesso. Si hanno cause:
- non endocrine: genetiche (familiari), costituzionali, sindromica (sdr. di Marfan, Klinefelter, McCune-Albright)
- endocrine: macrosomia da diabete materno, adenoma ipofisario GH-secernente (gigantismo), sindromi virilizzanti,
ipertestosteronismo, tireotossicosi, ipogonadismo (aspetto eunucoide).
Oltre ai trattamenti specifici, qualora si rivelasse necessario bloccare laccrescimento staturale, indicata la somministrazione di
ormoni sessuali nel maschio e nella femmina, che promuove la saldatura delle cartilagini di coniugazione.
Diabete mellito
Il diabete mellito una condizione patologica caratterizzata da una persistente iperglicemia e da
una pi diffusa alterazione del metabolismo, con conseguente danno polidistrettuale, a livello
microvascolare (retinopatia diabetica, nefropatia diabetica, neuropatia diabetica) e
macrovascolare (aterosclerosi accelerata).
I due principali tipi di diabete sono il diabete mellito di tipo 1 e il diabete mellito di tipo 2. Si hanno
poi altre forme di diabete quali tipi specifici e il diabete mellito gestazionale (vedi dopo).
Tre sono i test in grado di definire la presenza di diabete mellito o di condizioni di rischio: la
valutazione della glicemia a digiuno, la valutazione della glicemia a 2 ore dal test al carico orale di
glucosio (oral glucose tolerance test OGTT, 75g), i valori di emoglobina glicata sierica HbA1c:
Normale Rischio (1 conferma) Diabete mellito (1 conferma)
Glicemia a digiuno <100mg/dl 100-125mg/dl
IFG- impaired fasting glucose
126mg/dl
OGTT 75g, 2h <140mg/dl 140-199mg/dl
IGT impaired glucose tolerance
200mg/dl
HbA1c <5,7% 5,7-6,4% 6,5%
In presenza di sintomi tipici (poliuria, polidipsia, calo ponderale) una glicemia casuale 200mg/dl sufficiente per porre diagnosi.
LOGTT deve essere eseguito in caso di IFG, diabete gestazionale oppure in caso di glicemia a
digiuno normale in: soggetti ultraquarantacinquenni, adulti con BMI25kg/m
2
o adolescenti con
BMI>85 percentile e condizioni di rischio (familiarit, etnia, diabete gestazionale o macrosomia
fetale, ipertensione, dislipidemia, malattie CV, sedentariet, condizioni di insulinoresistenza
sindrome dellovaio policistico, acanthosis nigricans).
DIABETE MELLITO DI TIPO 1
Il diabete mellito di tipo 1 o diabete giovanile o diabete insulinodipentente (IDDM) una patologia
ad eziologia autoimmune che esordisce precocemente, prevalentemente durante let giovanile.
La risposta autoimmunitaria porta alla distruzione delle cellule delle isole del Langherhans, con
conseguente deficit di secrezione insulinica. Spesso associato ad altre patologie ad eziologia
autoimmune e mostra una spiccata componente eredofamiliare, su cui agirebbero insulti
ambientali non ancora identificati. Rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete, in Italia ha una
prevalenza di circa 1/1000, lincidenza quasi tripla in Sardegna rispetto al resto della nazione.
In circolo si possono avere autoanticorpi diretti contro le cellule insulari (ICA), contro linsulina
(IAA) e contro la glutammato decarbossilasi (anti-GAD).
95
Enrico B.
La carenza di insulina impedisce laccumulo di glucosio a livello intracellulare sotto forma di
glicogeno e linibizione della gluconeogenesi epatica, con conseguente quadro di iperglicemia che,
qualora superi la soglia renale di 180mg/dl, porta a perdita urinaria di glucosio (glicosuria) e di
elettroliti, associati ad acqua (poliuria, calo ponderale). Si ha un quadro di iperosmolalit
plasmatica. Lorganismo libera nel sangue prodotti del catabolismo proteico e lipidico
(dimagramento), con conseguente chetoacidosi. La manifestazione clinica si ha quando ormai la
riserva -cellulare pressoch esaurita (20%) per fattori intercorrenti anche banali (infezioni virali)
ed solitamente eclatante, sotto forma di una crisi chetoacidosica fino al coma (vedi dopo). Una
volta effettuata la diagnosi e iniziato il trattamento insulinico iniettivo, si ha una fase transitoria,
della durata massima di un anno, di remissione della patologia in cui il soggetto torna ad essere
compensato con una terapia insulinica minima o nulla (luna di miele).
Esiste una forma particolare di diabete autoimmune ad insorgenza nelladulto (>40aa), dovuto ad
un insulto -cellulare pi graduale nel tempo, detta latent autoimmune diabetes of the adult
(LADA), anche detto non insulin requiring autoimmune diabetes (NIRAD).
DIABETE MELLITO DI TIPO 2
Il diabete mellito di tipo 2 o diabete dellanziano o diabete non-insulinodipentente (NIDDM) una
frequente patologia ad eziologia multifattoriale (genetica ed ambientale) che esordisce durante
let adulta, caratterizzata da una resistenza periferica agli effetti dellinsulina (insulinoresistenza),
a cui si accompagna un insufficiente aumento di secrezione insulinica (insulinodeficienza). In
particolare, sembra che fattori quali lobesit, let avanzata e uno stile di vita sedentario
contribuiscano a ridurre la sensibilit dei tessuti allormone. Unalterazione di rilascio di ormoni
secretagoghi (incretine, GLP-1 e GIP), associata ad un danno diretto sulla -cellula dovuto
alliperglicemia, sembra essere alla base dellinsulinodeficienza. Rappresenta il 95% di tutti i casi di
diabete mellito e la sua prevalenza in costante aumento (mondiale 7%, Italia 3-4%).
La resistenza periferica allinsulina porta ad aumentati livelli di glucosio sia basali (resistenza
epatica) sia postprandiali (resistenza muscolare). La presenza di livelli di insulina non ridotti tende
a prevenire linsorgenza di chetoacidosi. Linsorgenza della patologia subdola, quasi sempre
asintomatica fino a quando linsorgenza di complicanze dovute alla vasculopatia diabetica non
porta alla diagnosi (vedi dopo). Si ritiene che tra linsorgenza della patologia e la diagnosi
intercorra un lasso di tempo di circa 4-6 anni.
CONDIZIONI SPECIFICHE DI DIABETE MELLITO
Si hanno rare condizioni di diabete mellito specifico, di cui le principali derivano da:
- alterazioni genetiche della funzione cellulare: diabete MODY (maturity onset diabetes of
the young), con caratteristiche cliniche del diabete mellito di tipo 2 (non
insulinodipendente) ma a insorgenza giovanile (<25aa), senza evidenza di autoimmunit.
Se ne conoscono varie forme, a trasmissione AD.
- alterazioni genetiche del recettore insulinico
- danni estesi al pancreas: pancreatiti acute e croniche, si ha perdita sia delle cellule
insulinosecernenti sia delle cellule glucagonosecernenti, per questo si ha una minore
tendenza alla chetoacidosi. Inoltre, si ha unipersensibilit compensatoria allinsulina, con
conseguente instabilit glicemica con crisi ipoglicemiche
- patologie endocrine: da eccesso di ormoni della controregolazione (cortisolo, GH,
glucagone), con iperinsulinemia compensatoria e consumo della riserva insulare, o da
inibizione della secrezione insulinica da eccesso di catecolamine, SST, ipokaliemia,
ipocalcemia, o da riduzione della tolleranza al glucosio (tireotossicosi)
96
Enrico B.
- farmaci: glucocorticoidi, levotiroxina, -bloccanti (insulinoresistenza), tiazidici
(ipokaliemia), estroprogestinici (insulinoresistenza)
DIABETE MELLITO GESTAZIONALE
Il diabete mellito gestazionale (GDM) consiste in una condizione di IFG, IGT o diabete franco
insorta durante il corso della gravidanza (incidenza 7%). I valori per indicare una corretta
tolleranza glicidica sono differenti: la glicemia basale deve essere <92mg/dl. In tal caso indicata
lesecuzione di un OGTT (75g) con prelievi dopo 1 (v.n. <180mg/dl) e 2 ore (v.n. <153mg/dl).
La diagnosi di GDM richiede uno stretto controllo delle abitudini di vita dietetiche e di attivit
fisica, con stretta sorveglianza glicemica. In caso di mancato compenso entro 2 settimane,
indicata la terapia insulinica pi o meno intensiva. Si ritiene sia un fattore di rischio importante per
lo sviluppo futuro di diabete mellito della donna.
COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE MELLITO
Il diabete mellito pu manifestare delle complicanze acute conseguenti ad unimprovviso
scompenso dellequilibrio glicemico per fattori intercorrenti acuti (infezioni, IRA) o a terapia
inefficace. Esse sono differenti a seconda della tipologia di diabete mellito del paziente.
CHETOACIDOSI DIABETICA
La chetoacidosi diabetica un quadro di acidosi metabolica ad elevato anion gap per laumento
della presenza di acidi non misurati, i corpi chetonici (>5mmol/l) accompagnato da iperkaliemia da
ridistribuzione intracellulare degli idrogenioni. Essa pi tipica del diabete mellito di tipo 1 non
compensato e ne rappresenta spesso il quadro di esordio alla diagnosi, a rapida evoluzione. Deriva
dallalterato equilibrio tra insulina e ormoni della controregolazione a favore di questi ultimi, con
conseguente iperglicemia (ridotto consumo periferico) e aumentata lipolisi, con produzione di
corpi chetonici (acetoacetato e -idrossibutirrato) per deficit del metabolismo ossidativo. Il
compenso polmonare (respiro di Kussmaul) e renale non sono sufficienti, inoltre si ha perdita di
acqua e sali con conseguente iperosmolalit plasmatica. La riduzione della funzionalit cardiaca e
la vasodilatazione indotte dallacidosi metabolica portano al collasso cardiocircolatorio. Si hanno
alterazioni dello stato di coscienza fino al coma chetoacidosico.
Il trattamento prevede: idratazione (SF 4-5l in 8h), correzione dellacidosi (somministrazione di
bicarbonato), dellipokaliemia (10-30mEq/h) e delliperglicemia (insulina umana regolare ev 4-
6UI/h dopo linizio dellidratazione).
COMA IPEROSMOLARE
Il coma iperosmolare un quadro di alterazione marcata dello stato di coscienza conseguente ad
un drammatico aumento dellosmolarit plasmatica (>300mOsm/l), che nel diabete dovuta ad
una marcata iperglicemia (>600mg/dl) con poliuria e perdita di elettroliti (iperkaliuria e
ipernatriuria), non compensato da un adeguato introito idrico (riduzione del senso della sete e
ridotto accesso allacqua dei pazienti anziani) e conseguente disidratazione. Esso pi tipico del
diabete mellito di tipo 2 non compensato, raramente ne rappresenta il quadro di esordio alla
diagnosi e si instaura in qualche giorno.
Il trattamento prevede: idratazione (SF 4-5l in 8h), correzione dellacidosi (somministrazione di
bicarbonato), dellipokaliemia (10-30mEq/h) e delliperglicemia (insulina umana regolare ev 4-
6UI/h dopo linizio dellidratazione).
ACIDOSI LATTICA
97
Enrico B.
Lacidosi lattica un quadro di acidosi metabolica ad elevato anion gap per laumento della
presenza di un acido non misurato, il lattato (>5mmol/l) accompagnato da iperkaliemia da
ridistribuzione intracellulare degli idrogenioni. Nel paziente diabetico di tipo 2 essa
prevalentemente dovuta alla terapia con biguanidi (metformina) in caso di insufficienza epatica o
renale. Il quadro clinico pu giungere al coma lattacidosico.
COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO
La storia clinica del diabete mellito non compensato vede la comparsa di complicanze croniche,
conseguenti allalterazione del metabolismo del soggetto, per cui si ha un danno ossidativo
prodotto dalliperglicemia cronica, in particolare a livello delle cellule endoteliali, con un quadro di
disfunzione endoteliale. Inoltre, si ha attivazione di vie alternative di metabolizzazione del glucosio,
con accumulo di polioli e di proteine iperglicosilate (AGE: advanced glycation end-products). Si ha
un danno diretto a livello dei vasi sanguigni di piccole dimensioni (microangiopatia diabetica),
caratterizzato dalla ialinosi di parete dei vasi, particolarmente rilevante a livello di retina, rene e
sistema nervoso periferico. Nei vasi di dimensioni maggiori il danno dato da una precoce
formazione di placche aterosclerotiche, rapidamente progressive (macroangiopatia diabetica).
Si ricordi inoltre che i pazienti diabetici presentano un rischio globale cardiovascolare
particolarmente elevato, anche per la compresenza di pi fattori di rischio, e che hanno una
maggiore suscettibilit alle infezioni batteriche e micotiche.
RETINOPATIA DIABETICA
La retinopatia diabetica caratterizzata inizialmente da alterazioni della permeabilit e della
vascolarizzazione retinica (retinopatia non proliferante), con iniziale stravaso di materiale proteico
ed essudati duri (retinopatia n.p. lieve/moderata) e quindi danno ischemico agli assoni retinici ed
essudati cotonosi (retinopatia n.p. grave). Questo stato di ischemia porta alla produzione di fattori
di crescita, con conseguente formazione di neovasi, che essendo delicati si rompono facilmente
dando origine ad emorragie e distacchi retinici (retinopatia proliferante). Se non trattata, in caso di
interessamento della macula pu portare a cecit completa il paziente.
Viene raccomandata una visita oculistica di controllo entro 3-5 anni dalla diagnosi in caso di
diabete mellito di tipo 1 (in quanto la diagnosi precoce e lo sviluppo di tale complicanza richiede
tempo) ed immediatamente dopo la diagnosi in caso di diabete mellito di tipo 2 (in quanto non si
pu conoscere il tempo che intercorso tra lesordio della patologia e la diagnosi). I pazienti
vengono tenuti sotto controllo una volta ogni due anni se non affetti o una o pi volte allanno a
seconda della gravit del quadro. Indicata la fotocoagulazione laser della retina.
NEFROPATIA DIABETICA
La nefropatia diabetica caratterizzata inizialmente da una microalbuminuria (30-300mg/24h),
senza riduzione della VFG, che nel 30% dei casi progredisce verso la condizione clinicamente
manifesta, con macroalbuminuria (>300mg/24h), ipertensione e riduzione della funzione renale
fino allIRC terminale. Anche in questo caso, la valutazione della microalbuminuria deve essere
effettuata entro 3-5 anni dalla diagnosi in caso di diabete mellito di tipo 1 ed immediatamente
dopo in caso di diabete mellito di tipo 2. Il trattamento a base di ACE-inibitori o sartani. Si veda la
parte di nefrologia per dettagli.
NEUROPATIA DIABETICA
Il diabete mellito caratterizzato da un danno a livello del sistema nervoso periferico,
conseguente alla microangiopatia dei vasa nervorum, che a seconda del distretto prevalentemente
interessato pu causare quadri di:
98
Enrico B.
- mononeuropatie, frequentemente a livello dei nervi cranici, con deficit motorio acuto
- radiculopatie, a sintomatologia prevalentemente dolorosa a distribuzione dermatomerica
- neuropatie motorie prossimali
- polineuropatie distali, sono la forma pi frequente di neuropatia diabetica. Possono
interessare la componente sensitivomotoria, con ipoanestesia e parestesie (anche
dolorose, refrattarie alla terapia) a calzino o a guanto (pi precocemente viene perduta
la pallestesia, quindi la sensibilit nocicettiva, tattile e propriocettiva). Inoltre, si ha un
deficit stenico. Talvolta (20%) pu essere colpita la componente autonomica, con
ipotensione ortostatica, perdita del controllo sullapparato cardiocircolatorio, alterazioni
della motilit gastrointestinale e dello svuotamento della vescica. Si ricordi la possibilit di
ischemia miocardica acuta silente in pazienti diabetici per perdita della sensibilit dolorifica
cardiaca.
Anche in questo caso la valutazione deve essere effettuata entro 3-5 anni dalla diagnosi in caso di
diabete mellito di tipo 1 ed immediatamente dopo in caso di diabete mellito di tipo 2. Si avvale di
test di barestesia con monofilamento Semmes-Weinstein 10g, pallestesia con diapason 128Hz,
somestesia con batuffolo di cotone e pin prick, ROT achilleo. In caso di positivit devono essere
escluse altre cause di neuropatia.
Il trattamento del dolore da polineuropatia diabetica prevede lutilizzo di farmaci quali ATC
(amitriptilina - Laroxyl, imipramina - Tofranil), SNRI (duloxetina - Cymbalta), antiepilettici
(gabapentin Neurontin, pregabalin - Lyrica, carbamazepina - Tegretol) e oppioidi (tramadolo -
Contramal, ossicodone - Oxycontin).
PIEDE DIABETICO
La sindrome del piede diabetico una complicanza del diabete mellito caratterizzata dal contributo
di polineuropatia sensitiva (ridotta sensibilit a traumi), motoria (deformit dellarco plantare) ed
autonomica (alterata vasomotilit e sudorazione), macroangiopatia diabetica (AOCP, alterata
irrorazione) e complicanze infettive nel determinare lesioni ulceronecrotiche alle estremit acrali
dellarto inferiore. Questo causa di notevole morbilit per la frequente necessit a ricorrere ad
amputazioni. fondamentale un controllo regolare ogni anno dello stato di vascolarizzazione degli
arti inferiori nei pazienti diabetici, volto a riconoscere i segni di AOCP, e unispezione regolare
dello stato delle estremit inferiori. consigliabile lutilizzo di una protesi plantare e lesecuzione
di manovre di riperfusione periferica in caso di AOCP.
TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO
Il trattamento del diabete mellito, sia esso di tipo 1 o di tipo 2, non pu prescindere da
raccomandazioni sullo stile di vita del paziente che prevedono sostanzialmente norme di tipo
dietetico e di tipo fisico. Ovviamente, in caso di diabete di tipo 1, il trattamento non potr
prescindere da una terapia insulinica, mentre in caso di diabete di tipo 2 si potr (secondo la
maggior parte delle linee guida si deve) iniziare solamente con cambiamenti dello stile di vita, per
poi eventualmente instaurare una terapia farmacologica (vedi dopo).
Ogni paziente affetto da diabete dovrebbe seguire le norme di una sana alimentazione, applicabili
indistintamente a tutti i soggetti. Ovvero, esso non deve seguire una dieta specifica, deve seguire
la dieta che dovrebbero seguire tutte le persone (limitare lassunzione di colesterolo e di grassi -
in particolare di origine animale - di cibi ad elevato indice glicemico, di proteine animali e di
zuccheri semplici, di sale e alcol, aumentando il consumo di frutta, verdura e legumi). In caso il
paziente sia obeso o sovrappeso, sar necessaria una restrizione calorica, senza differenze di tipo
qualitativo rispetto ad una sana alimentazione (50% carboidrati complessi, 20% proteine, 30%
lipidi). Ovviamente, a tali raccomandazioni si aggiungono le raccomandazioni specifiche per le
99
Enrico B.
eventuali comorbidit: restrizione proteica in caso di IRC, restrizione salina in caso di ipertensione,
restrizione lipidica in caso di dislipidemia.
Inoltre, nel paziente ben compensato raccomandabile lesecuzione di almeno 150 minuti di
attivit aerobica moderata e 90 minuti di attivit aerobica intensa la settimana, con lo scopo di
ridurre il rischio cardiovascolare e migliorare il controllo metabolico (aumento del consumo di
glucosio e riduzione dei livelli di acidi grassi, colesterolo totale e trigliceridi). Si ricordi che nel
diabete mellito di tipo 1 lesecuzione di attivit fisica deve andare di pari passo con un
aggiustamento della terapia (riduzione dellinsulina prima dello sforzo e assunzione di un piccolo
spuntino glicidico per limitare il rischio di ipoglicemia).
Tuttavia, tali raccomandazioni spesso non sono sufficienti ad ottenere un compenso metabolico
duraturo nel paziente affetto da diabete mellito di tipo 2, in parte perch laderenza dei pazienti a
tali raccomandazioni non ottimale, in parte perch la malattia tende ad avere un decorso
progressivo. Si potr quindi instaurare una terapia medica a base di farmaci ipoglicemizzanti orali
(OHA). Con il progredire della malattia si tender a somministrare pi ipoglicemizzanti orali in
combinazione oppure a somministrare una terapia insulinica, secondo vari schemi (vedi dopo),
eventualmente combinati con OHA.
La decisione del tipo di strategia terapeutica da intraprendere in un singolo caso si basa su
differenti variabili: il grado di scompenso metabolico del paziente al momento della valutazione, la
condizione clinica generale del paziente e la sua storia, i precedenti tentativi terapeutici in base al
momento dalla diagnosi (associazione graduale: stile di vita OHA OHA combinata (2 o 3)
OHA+insulina t. insulinica intensiva).
Ci che si deve sempre tenere a mente quando si instaura una terapia farmacologica nel
trattamento del diabete mellito che essenziale ridurre il rischio di ipoglicemia (<70mg/dl)
conseguente alla terapia: nei pazienti diabetici le crisi ipoglicemiche sono particolarmente
protratte per il fatto che si ha unalterazione della secrezione degli ormoni della
controregolazione, linsulina in circolo non si riduce in quanto somministrata esogenamente o
stimolata farmacologicamente, la coscienza dello stato di ipoglicemia (sintomi di allarme) si riduce
di episodio in episodio. Il trattamento della crisi ipoglicemica prevede limmediata assunzione di
carboidrati a rapido assorbimento (tavolette, caramelle, succo di frutta dolce) ed eventualmente la
somministrazione parenterale di glucagone o soluzione glucosata.
FARMACI IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Allinterno della categoria dei farmaci ipoglicemizzanti orali (NB: i mimetici/analoghi del GLP-1 non
sono orali ma vengono somministrati sc) si ha tutta una serie di classi farmacologiche, con
differente profilo di efficacia, sicurezza e con tutta una serie di controindicazioni. Si ricordi che il
compenso glicemico in tali pazienti viene valutato primariamente sulla base del raggiungimento di
alcuni livelli di emoglobina glicata (HbA1c) e che lefficacia dei vari farmaci viene pertanto valutata
sui livelli di riduzione dellHbA1c sierica.
Nella popolazione generale diabetica lobiettivo di ottenere livelli di HbA1c <7%; tuttavia,
inizialmente sarebbe opportuno cercare di ottenere un compenso metabolico ottimale
(HbA1c<6,5%), specie in pazienti giovani, in quanto si notato come un migliore compenso
metabolico allinizio della storia clinica della malattia abbia delle ricadute benefiche anche a
distanza di anni. In pazienti con lunga durata di malattia (>10aa) gli obiettivi potrebbero essere
meno severi (HbA1c 7-8%), in quanto bisogna cercare di minimizzare gli effetti collaterali della
terapia, in particolare le crisi ipoglicemiche. Bisogna porre attenzione anche al miglioramento delle
iperglicemie postprandiali e alla riduzione del peso corporeo, fattori di rischio cardiovascolare
importanti.
100
Enrico B.
Ogni classe farmacologica agisce su uno o pi fattori patogenetici del diabete mellito di tipo 2:
lacarbosio riduce lassorbimento di glucosio a livello enterico, riducendo pertanto i picchi
iperglicemici postprandiali; le sulfaniluree e i glinidi hanno azione secretagoga per linsulina,
agendo quindi sulla insulinodeficienza (richiedono per una funzione residua della cellula ); le
biguanidi e i tiazolidinedioni agiscono riducendo linsulinoresistenza (migliorano lutilizzazione
periferica del glucosio, riducendo la produzione epatica di glucosio; non inducono ipoglicemia),
mentre gli inibitori della DPP-IV e gli analoghi del GLP-1 agiscono sul deficit incretinico. Pertanto,
lacarbosio e i secretagoghi dellinsulina saranno indicati nel trattamento di pazienti con
prevalente iperglicemia postprandiale, mentre i farmaci insulinosensibilizzanti in pazienti con
prevalente iperglicemia al mattino. In particolare:
- biguanidi: metformina (500-3000mg/die; Glucophage, Metfonorm, Metbay, Zuglimet).
Pu dare disturbi gastrointestinali e indurre acidosi lattica in caso di grave compromissione
generale (insufficienza cardiaca, renale, respiratoria, epatica). Rappresenta il farmaco di
prima scelta per tutti. Induce anche calo ponderale, fattore positivo.
- sulfaniluree (di 2
a
generazione): glibenclamide (Gliben), gliclazide (Diamicron),
glimepiride (Amaryl), glipizide (Minidiab), 3 volte al giorno, ai pasti. Possono dare
ipoglicemia (azione indipendente dalla glicemia) in caso di assunzione non seguita da un
pasto, o in caso di associazione con altri farmaci (accumulo). Danno aumento ponderale.
- glinidi: repaglinide (Novonorm; subito prima dei pasti). Pu dare ipoglicemia, ma meno
frequentemente delle sulfaniluree (minore durata dazione, meccanismo dipendente dalla
glicemia). Talvolta si ha aumento ponderale, moderato.
- inibitori dell-glucosidasi: acarbosio (Glicobase, Glucobay). I carboidrati non assorbiti
possono fermentare ad opera della flora intestinale, con conseguente flatulenza e senso di
tensione addominale.
- tiazolidinedioni: pioglitazone (Actos). Come gi ricordato non induce ipoglicemia, ma pu
causare aumento ponderale, con ridistribuzione sottocutanea delladipe viscerale ed
edema (rischio di insufficienza cardiaca). Sembra connesso ad un rischio di fratture ossee
(riduzione della BMD) e carcinoma vescicale (controindicato in caso di rischio). Lefficacia
del trattamento massima a 6-12 mesi.
- inibitori della dipeptidil-peptidasi IV (DPP-IV): saxagliptin (Onglyza), sitagliptin (Januvia,
Tesavel, Selevia), vildagliptin (Galvus, Jalva, Xiliarx). Aumentano lievemente i livelli di GLP-
1, con effetti sulle alterazioni di rilascio di insulina e riduzione del rilascio di glucagone. Non
inducono ipoglicemia e sono particolarmente efficaci nel controllo delliperglicemia
postprandiale.
- mimetici/analoghi del GLP-1: exenatide (Byetta, Bydureon), liraglutide (Victoza),
somministrati sc. Sono pi potenti degli inibitori della DPP-IV ed hanno anche azioni
benefiche quali ritardo dello svuotamento gastrico con riduzione dellappetito e riduzione
ponderale (possono dare nausea). Non inducono ipoglicemia.
Pertanto, in caso di alto rischio di ipoglicemia sono controindicate le sulfaniluree e le glinidi, in
caso di insufficienza renale sono controindicate le sulfaniluree (accumulo, rischio ipoglicemia) e le
biguanidi (rischio acidosi lattica), in caso di neuropatia sono controindicate le sulfaniluree, in caso
di obesit sono controindicate le sulfaniluree e sarebbero da evitare i tiazolidinedioni.
Qualora la monoterapia con ipoglicemizzante orale non sia sufficiente, indicata lintroduzione di
una terapia di combinazione, che pu prevedere lassociazione diretta con linsulina oppure con un
altro ipoglicemizzante orale. Combinazioni indicate sono:
- normopeso o lieve sovrappeso con prevalente iperglicemia a digiuno: metformina +
pioglitazone/sulfanilurea
101
Enrico B.
- normopeso o lieve sovrappeso con prevalente iperglicemia postprandiale: metformina +
inibitore DPP-IV/glinide/acarbosio
- sovrappeso: metformina + mimetico/analogo GLP-1
TERAPIA INSULINICA
Come gi detto, la terapia iniettiva insulinica rappresenta una necessit fondamentale nel
trattamento cronico del diabete mellito di tipo 1 mentre nel diabete mellito di tipo 2 pu essere
necessaria in caso di resistenza alla terapia ipoglicemizzante orale. Risulta inoltre essenziale nel
trattamento delle complicanze acute del diabete (vedi prima).
Le tipologie di insulina a disposizione del medico sono:
- insuline ad azione rapida: insulina umana regular (Actrapid, Humulin R, Insuman) e gli
analoghi lispro (Humalog), aspart (Novorapid) e glulisina (Apidra). Per quanto riguarda gli
analoghi, la loro attivit inizia rapidamente (10-20min), raggiunge un picco attorno a unora
dalla somministrazione e termina entro 4 ore. La loro cinetica fa s che servano a ridurre
liperglicemia postprandiale, che il rischio di ipoglicemia sia inferiore e che il dosaggio possa
essere variato in base allassunzione glicidica (per 10-15g ~1U) ed in base alla glicemia.
Linsulina regular ha una cinetica un po pi lenta con inizio dazione entro 1 ora, picco a 2-
3 ore e durata fino a 8 ore, esponendo ad un maggior rischio di iperglicemia precoce e
ipoglicemia tardiva. Preferibilmente, andrebbero somministrate a livello sottocutaneo
addominale.
- insuline ad azione ritardata: insulina umana isofano (NPH, Humulin I, Protaphane) e gli
analoghi detemir (Levemir) e glargine (Lantus). La loro attivit inizia lentamente (2-4 ore) e
mantiene un plateau (pu dare o meno un picco) per circa 20-24 ore. La loro cinetica fa s
che servano a ridurre liperglicemia a digiuno, garantendo un tono di attivit insulinica di
fondo. Preferibilmente, andrebbero somministrate a livello del sottocutaneo gluteo.
Nel diabete mellito di tipo 1 necessario adottare una terapia insulinica intensiva sin dalla
diagnosi (riduzione delle complicanze a lungo termine). Questa prevede un protocollo basal-bolus
con iniezione di una dose di insulina ad azione ritardata la sera e iniezioni di insulina ad azione
rapida ai pasti. Unalternativa particolarmente efficace, ma che richiede la completa
collaborazione del paziente, la terapia insulinica continuativa sottocutanea mediante
microinfusori (preferibilmente con analoghi rapidi e modulazione del profilo basale).
Nel diabete mellito di tipo 2 il trattamento insulinico pu rendersi necessario in condizioni
contingenti di stress (infezioni, traumi, interventi chirurgici, infarto miocardico acuto) oppure
come terapia cronica qualora si abbia un fallimento secondario della terapia con ipoglicemizzanti
orali (quasi sempre presto o tardi nella storia naturale della malattia). Si cerca solitamente di
evitare gli schemi di terapia insulinica intensiva, qualora possibile (spesso richiesto nelle fasi
avanzate della malattia). Si pu optare per:
- iniezione serale di insulina ad azione ritardata (basale), in caso di prevalente iperglicemia a
digiuno
- terapia triiniettiva con iniezione di insulina ad azione rapida prima dei pasti, in caso di
prevalente iperglicemia postprandiale
VALUTAZIONE DEL CONTROLLO METABOLICO IN CORSO DI TERAPIA
Il controllo dellefficacia della terapia nellimmediato pu essere valutato mediante la misurazione
dei valori di glicemia a digiuno e dopo i pasti.
Lautomonitoraggio del profilo glicemico essenziale nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo
1, per laggiustamento della terapia insulinica intensiva, mentre lautocontrollo glicemico nel
102
Enrico B.
diabete mellito di tipo 2 dovrebbe essere prescritto solamente in casi strettamente necessari, con
lobiettivo principale di riconoscere le situazioni a potenziale rischio di ipoglicemia.
La valutazione invece sul lungo termine della terapia, specialmente nel diabete mellito di tipo 2,
viene data dai valori di emoglobina glicata HbA1c plasmatici, che correlano con il grado di
compenso metabolico dei 2-3 mesi precedenti. Questa deve essere valutata da 2 a 4 volte allanno
a seconda della stabilit del compenso.
Sindromi ipoglicemiche
Le sindromi ipoglicemiche sono caratterizzate dalla presenza della triade di Whipple:
1. sintomi e segni aspecifici:
- inizialmente di attivazione ortosimpatica, assenti nel caso di ricorrenti crisi
ipoglicemiche del diabetico, hypoglycemia unawareness: sudorazione fredda,
tremori, tachicardia, palpitazioni
- successivamente di neuroglucopenia, manifesti per livelli sempre minori di glicemia
in caso di crisi ripetute, per attivazione di meccanismi di compenso: difficolt di
concentrazione, disturbi visivi, cefalea, astenia, irritabilit, convulsioni, coma
2. riduzione della glicemia, con valori variabili <45-75mg/dl, dipende dallefficienza della
risposta dellorganismo al digiuno (variabile a seconda del sesso) e dalla soglia per la
comparsa dei sintomi. Si ritiene che 70mg/dl sia la soglia per la risposta degli ormoni della
controregolazione.
3. risoluzione della sintomatologia a seguito di somministrazione di glucosio, per os oppure
30-60ml glucosata 33% ev a bolo (oppure con glucagone - Glucagen 1mg im/ev)
Espongono il soggetto al rischio di eventi cardiovascolari (aritmie, ischemia, infarto miocardico
acuto), nervosi (deficit neurologici focali, turbe dellequilibrio, convulsioni, coma) e traumi.
quindi necessario stabilire la causa di tali episodi sindromici. Fondamentale lanamnesi, per
poter comprendere le modalit di insorgenza dei sintomi (a digiuno, postprandiali), la loro durata
e caratteristica, la prontezza o meno della risposta alla somministrazione di glucosio, la presenza di
condizioni predisponenti o di spiegazioni alternative alla sindrome ipoglicemica (assunzione di
farmaci, altre patologie, consumo di alcool, familiarit per diabete, tipologia di lavoro svolto).
Pu essere indicata la valutazione dei livelli di glucosio, insulina, peptide C durante crisi
ipoglicemica provocata in ospedale: test del digiuno prolungato delle 72h, con valutazione ripetuta
dei valori insulinici (elevati in caso di insulinoma), test del pasto misto, con valutazione dei valori
insulinici postprandiali (in caso di sindrome ipoglicemica postprandiale).
Nelladulto si possono avere sindromi ipoglicemiche in soggetti apparentemente sani, pi
frequentemente dovute ad un eccesso di insulina (funzionale o da insulinoma), oppure in pazienti
noti, pi frequentemente ad eziologia iatrogena (farmaci, soprattutto insulina e secretagoghi
dellinsulina sulfaniluree, glinidi), oppure per deficit degli ormoni della controregolazione o
quadri di grave patologia sistemica (ridotta produzione epatica di glucosio) o neoplastica (elevato
consumo di glucosio).
Linsulinoma una neoplasia neuroendocrina rara (incidenza 4/10
6
), talvolta facente parte di un
quadro di MEN-1, che si manifesta con sindromi ipoglicemiche postprandiali.
Forme funzionali caratterizzate da eccesso di insulina possono essere dovute a ipertrofia
cellulare (nesidioblastosi o noninsulinoma pancratogenous hypoglycemia syndrome NIPHS), da
bypass gastrodigiunale (rilascio massiccio di insulina in risposta ad un picco precoce di glicemia,
postgastric bypass hypoglicemia PGBH), da autoanticorpi anti-insulina e anti-recettore insulinico.
103
Enrico B.
Oltre al trattamento sintomatico della crisi e allassunzione di pasti glicidici, in caso di secrezione
eccessiva di insulina sono indicati il diazossido (Hyperstat, Proglicem) e gli analoghi della SST
(octreotide Longastatina, Sandostatina, lanreotide - Ipstyl), che ne inibiscono il rilascio. In caso
di insulinoma indicata la pancreasectomia parziale.
Obesit
I soggetti affetti da obesit sono caratterizzati da un aumento di volume del tessuto adiposo
conseguente a ipertrofia ed iperplasia adipocitaria.
Questo viene stimato dallOMS mediante lindice di massa corporea (body mass index BMI), ovvero
il rapporto tra la massa in kilogrammi del paziente e il quadrato della sua altezza in metri.
Sottopeso Normale Sovrappeso (G1) Obesit (G2) Obesit grave (G3)
BMI (kg/m
2
) <18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-39,9 40
Inoltre, importante la disposizione del grasso corporeo, in particolare la presenza di tessuto
adiposo viscerale (obesit centrale), valutabile mediante la misura della circonferenza vita: valori
>88cm nelle femmine e >102cm nei maschi espongono a maggior rischio di eventi cardiovascolari
e di diabete mellito di tipo 2. Si noti che in pazienti con BMI>35kg/m
2
non si ha aggiunta di
informazioni sul rischio cardiovascolare globale data dalla misurazione della circonferenza vita.
Si tratta di un quadro la cui prevalenza sta aumentando in modo notevole, soprattutto a causa
della diffusione di abitudini alimentari occidentali ipercaloriche, per cui circa il 30% della
popolazione obesa negli USA.
Lobesit pu avere eziologia:
- essenziale: la pi frequente, ad eziologia multifattoriale con relativo eccesso di introito
rispetto ai consumi (poca attivit fisica, tanto cibo). Si ha un alterato controllo del
comportamento alimentare (sistema leptina/grelina), unalterata funzione del tessuto
adiposo (aumento delladipe viscerale con aumento di tessuto adiposo ectopico
muscolare, pericardico ed epatico) e conseguenti alterazioni endocrine (rilascio di leptina,
adipochine proinfiammatorie). Tutto questo porta a una serie di effetti avversi:
infiammazione cronica, ipertensione, dislipidemia, insulinoresistenza, aterosclerosi, stato
trombofilico, sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS), che espongono ad un
aumentato rischio cardiovascolare.
- sindromica: sdr. di Prader-Willi (obesit centrale, ipostaturismo, ipogonadismo
ipogonadotropo, DMT2), sdr. di Down (obesit generalizzata, ipostaturismo, ritardo
mentale), sdr. di Albright
- endocrina (non sempre vere obesit): sdr. di Cushing (ridistribuzione), ipotiroidismo
(mucopolisaccaridi), ipogonadismo, deficit di GH, insulinoma, nesidioblastosi
- iatrogena da farmaci: psicofarmaci (ATC, litio, antipsicotici, acido valproico),
glucocorticoidi, insulina
- psicogena: bulimia nervosa e disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating
disorder). Utile la compilazione di un diario alimentare per individuare comportamenti
patologici di assunzione del cibo
Lobiettivo del trattamento dellobesit, in particolare dellobesit essenziale, quello di una
riduzione del peso corporeo del 10%, mantenuta nel tempo, nellarco di tempo di 6 mesi. Questo
deve essere ottenuto introducendo una dieta ipocalorica, secondo le abitudini di una corretta
alimentazione. La valutazione del dispendio energetico dellindividuo, e quindi delle sue necessit
metaboliche, resa possibile calcolandone il metabolismo basale a seconda di sesso, et e peso
104
Enrico B.
corporeo e moltiplicandolo per un coefficiente in base al livello di attivit fisica. Una dieta
ipocalorica deve prevedere la restrizione giornaliera dellintroito calorico di circa 500-1000kcal
rispetto al dispendio energetico, con una composizione normale (55% carboidrati, 15% proteine,
30% grassi, prevalentemente mono- e polinsaturi). A questo si deve aggiungere un aumento
dellattivit fisica aerobia (mezzora di camminata al giorno, esercizio 2 volte a settimana), che
deve essere il pi possibile regolare per permettere il mantenimento della perdita di peso. Lunico
farmaco approvato per il trattamento dellobesit, soprattutto nelle fasi iniziali della dieta
lorlistat (Xenical, 120mg x3/die prima dei pasti) che, inibendo la lipasi pancreatica, riduce
lassorbimento lipidico, ma causa steatorrea e meteorismo. Nei casi particolarmente gravi
(BMI>35-40kg/m
2
) con fallimento degli altri approcci terapeutici, si ha la possibilit di effettuare
interventi di chirurgia bariatrica con restrizione gastrica (bendaggio gastrico regolabile,
gastroplastica verticale, sleeve gastrectomy) o induzione di malassorbimento (bypass digiunoileale,
diversione biliopancreatica). Questi ultimi sarebbero gravati da tutta una serie di complicanze
nutrizionali, anche gravi, quali anemie carenziali, malnutrizione protidica, osteopenia, e pertanto
richiedono supplementazione.
Dislipidemie
Le dislipidemie sono condizioni caratterizzate da unalterata composizione quali-quantitativa delle
lipoproteine plasmatiche. Queste sono particelle costituite da lipidi e apolipoproteine (ApoA,
ApoB, ApoE), che svolgono una funzione essenziale di trasporto dei lipidi (trigliceridi, colesterolo,
acidi grassi) allinterno del torrente circolatorio. A seconda del rapporto tra la componente
proteica e quella lipidica, si distinguono cinque classi lipoproteiche: chilomicroni (ApoB-48, ApoE),
lipoproteine a bassissima densit (VLDL, ApoB, ApoE), lipoproteine a densit intermedia (IDL,
ApoB,ApoE), lipoproteine a densit bassa (LDL, ApoB-100), lipoproteine ad alta densit (HDL,
ApoA). Le prime contribuiscono prevalentemente al trasporto dei trigliceridi, le seconde al
trasporto del colesterolo.
Bassi livelli di HDL-C correlano con un aumentato rischio cardiovascolare, cos come aumentati
livelli di LDL-C. Le LDL ossidate hanno un ruolo fondamentale nella formazione delle placche
ateromasiche e nella conseguente complicanza di esse (rottura, disfunzione endoteliale,
trombosi).
Esistono rare forme ereditarie o primitive di dislipidemia e comuni forme acquisite, secondarie
all'eccessiva assunzione di grassi dalla dieta o per la presenza di altre patologie che alterano il
metabolismo lipoproteico (classificazione clinica e genetico-metabolica).
Le dislipidemie possono quindi essere classificate in fenotipi (classificazione di Fredrickson WHO)
in base allaspetto del siero, alla classe lipoproteica prevalente e ai livelli di trigliceridi e
colesterolo:
I. Iperlipidemia esogena, siero cremoso per presenza di chilomicroni,
ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia
IIA. Ipercolesterolemia, siero limpido per presenza di LDL, ipercolesterolemia
IIB. Iperlipidemia combinata, siero limpido-torbido per presenza di LDL e VLDL,
ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia
III Malattia della banda larga, siero torbido per presenza di -VLDL,
ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia
IV Iperlipidemia endogena, siero limpido-torbido per presenza di VLDL,
ipertrigliceridemia
V Iperlipidemia mista, siero cremoso per presenza di chilomicroni e VLDL,
105
Enrico B.
ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia
Da un punto di vista clinico, oltre alla distinzione in forme primitive e secondarie, di pi
immediata utilit la classificazione biochimico-terapeutica in ipercolesterolemie,
ipertrigliceridemie e dislipidemie miste.
Clinicamente, si parla di ipercolesterolemia quando CT>200mg/dl, ipertrigliceridemia quando
TG>200mg/dl. Sono consigliabili livelli di LDL-C<160mg/dl e livelli di HDL-C>35mg/dl (60mg/dl
ideale). La stima dei valori di LDL-C a digiuno (con TG 50-250mg/dl) pu essere ottenuta dalla
formula di Friedewald:
= +
DISLIPIDEMIE FAMILIARI
Le dislipidemie familiari o ereditarie o primitive sono frequentemente accompagnate dallo
sviluppo precoce di aterosclerosi e complicanze cardiovascolari. Devono essere sospettate in caso
di dislipidemie precoci con storia familiare e qualora siano state escluse le forme di iperlipemia
secondaria e da farmaci. Possono avere uneziologia monogenica o poligenica. Sono:
- iperchilomicronemia familiare: una forma molto rara (1/10
6
) dovuta ad unalterata
funzione della lipoproteinlipasi (LPL) extraepatica o del suo ligando (ApoC-II). Si manifesta
con pancreatite acuta ricorrente, epatosplenomegalia e depositi lipidici cutanei e retinici.
- ipertrigliceridemia familiare (200-500mg/dl): AD con aumento delle VLDL (IV), si manifesta
nellet adulta assieme ad altre componenti della sindrome metabolica.
- disbetalipoproteinemia familiare: rara (1/10.000), AR a penetranza incompleta per
presenza di allele E2 di ApoE, con -VLDL (III). Si manifesta con aterosclerosi coronarica e
periferica e depositi lipidici palmari e cubitali. Diagnosi in caso di CT>400mg/dl,
TG>400mg/dl e banda larga allelettroforesi
- ipercolesterolemie familiari autosomiche dominanti e autosomiche recessive: la forma
monogenica frequente nella forma eterozigote (1:500) ed dovuta ad unalterata
funzione del recettore LDL o del suo ligando (ApoB-100). Si manifesta con depositi lipidici
tendinei, coronaropatia e grave ipercolesterolemia (LDL-C) giovanile. Diagnosi in caso di
LDL-C>190mg/dl e familiarit/xantomi. La forma poligenica comune, di lieve entit, senza
presenza di xantomi, da diagnosticare qualora siano state escluse le cause secondarie.
- iperlipidemia familiare combinata, frequente (1-2%), si manifesta in et adulta con vari
fenotipi, caratterizzati da iperproduzione di ApoB-100 e VLDL. Diagnosi in caso di LDL-
C>160mg/dl e/o TG>200mg/dl e familiarit.
DISLIPIDEMIE SECONDARIE
Si pu avere un quadro di dislipidemia anche secondariamente a cattive abitudini alimentari
(assunzione eccessiva di grassi insaturi, colesterolo, alcol), a patologie sistemiche o allassunzione
di farmaci (-bloccanti ed estrogeni). In particolare ricordiamo:
- dislipidemia secondaria a diabete mellito: nel caso del diabete di tipo 1 deriva
dallattivazione della lipolisi e dallinibizione dellattivit della LPL (rara in quanto corretta
dalla terapia insulinica), nel diabete di tipo 2 deriva dalliperproduzione epatica di VLDL in
conseguenza allaumento di acidi grassi circolanti (rara in caso di compenso metabolico)
- dislipidemia secondaria a ipotiroidismo: si ha riduzione del catabolismo delle LDL e talvolta
riduzione della lipolisi (ipertrigliceridemia)
- dislipidemia secondaria a sindrome di Cushing e eccesso di GH: si ha accumulo di VLDL e
LDL per iperinsulinismo
106
Enrico B.
- dislipidemia secondaria a nefropatie: nella sindrome nefrosica consegue alla perdita di
proteine con ipersintesi compensatoria di apolipoproteine (ipercolesterolemia, lieve
ipertrigliceridemia, aumento VLDL e LDL), nella IRC si ha ipertrigliceridemia e riduzione
delle HDL-C
- dislipidemia secondaria ad epatopatie: in caso di colestasi si ha ipercolesterolemia, mentre
in caso di danno epatocellulare si ha ridotta biosintesi di apolipoproteine
TRATTAMENTO DELLE DISLIPIDEMIE
Il trattamento delle dislipidemie si avvale in prima battuta di modifiche nello stile di vita, ovvero
dellassunzione di una corretta alimentazione e dellesecuzione di esercizio fisico aerobio in
maniera costante. Eccezion fatta per le gravi forme familiari, necessario valutare il compenso del
paziente dopo 3-6 mesi dallassunzione di tali modifiche comportamentali per decidere se sia
necessario anche un intervento farmacologico. I farmaci a disposizione sono:
- statine: atorvastatina (Lipitor, Torvast, Totalip), fluvastatina (Lescol), pravastatina
(Selectin, Vasticor), rosuvastatina (Crestor), simvastatina (Simvacor, Zocor). Inibiscono
la sintesi endogena di colesterolo, favorendo la rimozione delle LDL-C (dose-dipendente) e
aumentando i livelli di HDL-C. Leffetto sulla trigliceridemia pi modesto (10-25%). Sono
i farmaci di prima scelta in caso di ipercolesterolemia; la terapia deve essere protratta a
lungo termine con la dose minima efficace. Non sembrano essere indicati in pazienti >75-
80 anni per aumentata tossicit.
- fibrati: bezafibrato (Bezalip), clofibrato (Clopir), fenofibrato (Lipsin), gemfibrozil
(Lopid). Attivano la LPL e inibiscono la produzione delle VLDL, riducendo la
concentrazione plasmatica di trigliceridi (40%) ed elevando in maniera sensibile i valori di
HDL-C (15-20%). Sono i farmaci di prima scelta in caso di ipertrigliceridemia. Lassociazione
con statine deve essere cauta per possibile epatotossicit e miotossicit
- resine leganti gli acidi biliari: colesevelam, colestipolo (Colestid), colestiramina
(Questran). Stimolano leliminazione epatica di colesterolo, riducendo i livelli di LDL-C.
Non hanno effetto sulle HDL-C ma aumentano i trigliceridi. Inoltre, sono associate a
disturbi gastrointestinali
- ezetimibe (Zetia, Ezetrol): inibisce in maniera selettiva lassorbimento intestinale di
colesterolo, riduce i livelli di LDL-C (20-30%) e trigliceridi (20-50%), innalza i livelli di HDL-C
(15-25%). La sua associazione con statine e fibrati sicura
- acido nicotinico (Niaspanor): riduce il rilascio di VLDL, riducendo le LDL-C e i trigliceridi ed
innalzando i livelli di HDL-C.
- acidi grassi poliinsaturi
3
: riducono i livelli di trigliceridi e innalzano le HDL-C, ma
innalzano lievemente i valori di LDL-C.
Sindrome metabolica e rischio cardiovascolare globale
Con il termine di sindrome metabolica si indica una condizione clinica caratterizzata dalla presenza
di pi alterazioni endocrino-metaboliche e sistemiche causa di aumentato rischio cardiovascolare
e di sviluppo del diabete mellito di tipo 2. Alla base di tutte queste alterazioni metaboliche si
avrebbe forse uno stato di iperinsulinismo associato a insulinoresistenza, anche se non sembra
esservi un fattore eziopatogenetico unificante sottostante.
I nuovi criteri ATP-III emessi dallNIH nel 2002 prevedono la presenza di almeno tre delle seguenti
condizioni:
- obesit addominale, definita come un girovita >102cm nei maschi e >88cm nelle femmine
- ipertrigliceridemia, 150mg/dl o in trattamento
107
Enrico B.
- ridotti livelli di colesterolo HDL, <40mg/dl nei maschi e <50mg/dl nelle femmine o in
trattamento
- ipertensione arteriosa, definita come PAS130mmHg o PAD85mmHg o in trattamento
- iperglicemia a digiuno (IFG), 100mg/dl o in trattamento
Il trattamento della sindrome metabolica rappresenta comunque un obiettivo secondario rispetto
alla cessazione dellabitudine al fumo e alla riduzione del colesterolo LDL e della pressione
arteriosa per la riduzione del rischio cardiovascolare globale.
Il primo approccio alla sindrome metabolica prevede una modifica dello stile di vita, con
assunzione di abitudini dietetiche salutari e lesecuzione di attivit fisica aerobica regolare. In
seconda battuta indicata la terapia farmacologica.
Tuttavia, nellultimo periodo sono state avanzate diverse critiche al concetto di sindrome
metabolica, in quanto non stato identificato alcun fattore patogenetico comune sottostante e il
suo valore in quanto marcatore di rischio cardiovascolare non sembra essere maggiore della
somma dei singoli fattori. Inoltre, il trattamento non differisce dal trattamento delle singole
condizioni cliniche prese separatamente.
Molto pi valido ed efficace sembra quindi lutilizzo delle carte del rischio cardiovascolare globale
(progetto cuore, PROCAM, Framingham, AIFA nota 13), compilate da vari enti in base a vasti studi
di popolazione, che permettono di stratificare i pazienti in base a tutta una serie di fattori di
rischio cardiovascolare, ovvero: sesso, et, fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemia
(ipercolesterolemia: CT>200mg/dl; LDL-C a seconda 0 fdr >160mg/dl, 1-2fdr >130mg/dl, >3fdr
>90mg/dl; ipertrigliceridemia TAG>150mg/dl e HDL-C basso <40mg/dl M, <50mg/dl F), diabete
mellito, obesit addominale (vita >102cm M >88cm F), menopausa precoce, sedentariet.
Tali carte indicano il rischio di un individuo di avere un evento ischemico miocardico entro i 10
anni successivi. Viene considerato accettabile un rischio <5%. A parit di fattori di rischio, per, i
diabetici hanno un rischio molto maggiore. Le tabelle di rischio non sono disponibili al di sotto dei
35 anni di et perch non stato dimostrato quali valori siano da considerare come fattori di
rischio.
Sindromi da neoplasie endocrine multiple
Le sindromi da neoplasie multiple endocrine o multiple endocrine neoplasia MEN sono delle
sindromi ad eziologia genetica AD, caratterizzate dalla presenza nello stesso paziente di processi
neoplastici primitivi di due o pi ghiandole endocrine.
La MEN-1 o sindrome di Wermer si presenta in pazienti che hanno ereditato un allele mutato del
gene MEN1 (1/30.000), codificante per la proteina oncosoppressore menina. La mutazione
somatica del secondo allele porta allo sviluppo di neoplasie. Si hanno: adenomi paratiroidei nel
90% dei casi, tumori neuroendocrini del tratto gastroenterico (gastrinomi 40%, insulinomi 10%),
adenomi ipofisari (30% PRL, GH). Si hanno anche altre neoplasie neuroendocrine (25% adenomi
corticosurrenalici non funzionanti) e cutanee (in particolare angiofibromi nell85%). Quasi tutti i
pazienti entro i 40 anni presenteranno quindi segni di iperparatiroidismo primitivo.
La MEN-2 o sindrome di Sipple si presenta in pazienti che hanno ereditato un allele mutato del
protooncogene RET, in due forme (MEN-2A 80-90% e MEN-2B 5%) caratterizzate dalla presenza
costante di carcinoma midollare tiroideo e dalla presenza di feocromocitoma in un caso su 2,
spesso bilaterale.
- MEN-2A: carcinoma midollare della tiroide, feocromocitoma (50%), iperplasia/adenoma
paratiroideo, eventualmente m. di Hirschprung (megacolon congenito agangliare)
108
Enrico B.
- MEN-2B: carcinoma midollare della tiroide, neurinomi mucosi multipli (costanti),
feocromocitoma (50%), ganglioneuromatosi intestinale, aspetto marfanoide
Tumori neuroendocrini
I tumori neuroendocrini (NET) sono rare (incidenza 2-3/100.000) patologie tumorali che colpiscono
le cellule del sistema neuroendocrino diffuso, che possono secernere (~30% dei casi) ormoni di
varia natura e marker comuni a tutti i tumori neuroendocrini (cromogranina A, neurofisina, enolasi
neuronospecifica NSE). Queste sono poste pressoch ovunque nellorganismo: ipofisi, tiroide,
paratiroidi, surrene, pancreas, tratto gastrointestinale, cute, polmoni, prostata...
Circa due terzi delle neoplasie neuroendocrine si sviluppa a livello gastroenteropancreatico, un
terzo a livello polmonare, le altre localizzazioni sono sporadiche. La nuova classificazione del WHO
si basa sulla localizzazione e sul grado di differenziazione, in particolare sulla proliferazione. Essa
permette distinguere le forme di basso grado (NET G1 Ki67<2%; NET G2 Ki67 2-20%), dette tumori
neuroendocrini, e le forme di alto grado (NET G3 Ki67>20%), dette carcinomi neuroendocrini. Si
noti che tale nomenclatura non sta ad indicare che i NET G1 e G2 siano delle neoplasie benigne.
Le neoplasie neuroendocrine possono essere associate a sindromi quali le MEN, la malattia di Von
Hippel-Lindau, la neurofibromatosi 1 (malattia di Von Recklinghausen), ma sono pi
frequentemente sporadiche.
Sindromi specifiche da NET funzionanti del tratto gastroenteropancreatico:
- Sindrome di Zollinger-Ellison (gastrinoma, 60% maligno): ipersecrezione acida gastrica,
ipergastrinemia, ulcere multiple
- Sindrome di Verner-Morrison (VIPoma, 60% maligno): diarrea acquosa con ipokaliemia e
ipocloridria, acidosi metabolica.
Altre neoplasie funzionanti possono essere linsulinoma, il glucagonoma e il somatostatinoma.
Oltre alle manifestazioni specifiche a seconda dellormone prodotto, si ha la sindrome da
carcinoide, presente in caso di metastasi epatiche e dovuta alla produzione dei mediatori
vasodilatatori (serotonina, istamina, callicreina) con flushing, diarrea secretoria, fibrosi valvolare
cardiaca alle camere di destra.
Lo screening in caso di sospetto di diagnosi viene effettuato mediante misurazione sierica della
cromogranina A (attenzione ai falsi positivi da terapia con IPP) e misurazione urinaria delle 24 ore
dellacido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA, metabolita della serotonina, falsi positivi con frutta
esotica e FANS). Inoltre, saranno da ricercare gli ormoni specifici in caso di sintomi da neoplasia
funzionante. Quindi si proceder a ricerca mediante ecoendoscopia, TC/RM e scintigrafia con
octreotide marcato (octreoscan).
Il trattamento di prima scelta la rimozione chirurgica, che si pu avvalere di chemioterapia
tradizionale, con farmaci biologici e somministrazione di octreotide (Longastatina, Sandostatina,
eventualmente sotto forma di terapia radiorecettoriale).
Unaltra distinzione quella di sede, con relativa stadiazione TNM. Si distinguono:
- NET gastrici: i pi frequenti. La diagnosi EGDS con conferma istologica su biopsia. Si
distinguono in tre tipi:
o Tipo I (75-80%): piccolo, spesso multicentrico ed infiltrante, consegue alla
iperproduzione di gastrina in seguito ad acloridria da gastrite cronica atrofica.
Colpisce preferenzialmente femmine (3:1) >60 anni. Moderatamente benigno.
indicata una resezione endoscopica con follow-up EGDS con mappatura bioptica a
1/2 anni.
o Tipo II (6%): piccolo, spesso multicentrico ed infiltrante, associato a gastrinoma,
eventualmente in un quadro di MEN1. Colpisce preferenzialmente soggetti di
109
Enrico B.
mezza et. Generalmente benigno. Oltre alla resezione locale indicata la
valutazione della MEN1.
o Tipo III (14%): forma sporadica isolata, ampia (>1cm) ed infiltante, non associata ad
ipersecrezione di gastrina. Colpisce preferenzialmente maschi (3:1) di mezza et. In
un quarto dei pazienti si associa a diffusione linfonodale locoregionale. Per questo
richiede un approccio aggressivo, solitamente combinato chirurgia + chemioterapia
- NET dellintestino tenue: seconda localizzazione pi frequente, rappresentano la prima
causa di neoplasia a livello del piccolo intestino. Possono essere funzionanti o non
funzionanti. Le forme non funzionanti come sempre si manifestano tardivamente per la
paucisintomaticit. La diagnostica si avvale di esami endoscopici (ileocolonscopia), di esami
di imaging (entero-RM/TC) e di medicina nucleare (octreoscan SPECT/dotanoc PET, con
analoghi della SST). Data la diagnosi frequentemente in stadio avanzato, raramente
eseguibile una resezione radicale. Fondamentale il trattamento con analoghi della SST,
eventualmente anche sotto forma di terapia radiometabolica.
- NET colorettali: pi frequentemente a localizzazione rettale, pi spesso asintomatici. La
diagnosi endoscopica, con esecuzione di ecoendoscopia e prelievo bioptico. Nelle forme
limitate indicata la resezione sottomucosa; nelle forme localmente diffuse si ha
indicazione alla resezione rettale anteriore. Nelle forme di alto grado indicata la
chemioterapia e la terapia radiometabolica e non con analoghi della SST.
- NET pancreatici: si distinguono in funzionanti e non funzionanti. Le forme non funzionanti
si presentano solitamente in stadio pi avanzato in quanto paucisintomatiche. La
diagnostica si avvale di ecoendoscopia con prelievo bioptico o di metodiche di medicina
nucleare (octreoscan SPECT/dotanoc PET). Per le piccole lesioni indicata la
pancreasectomia subtotale con linfadenectomia; altre opzioni terapeutiche sono la terapia
radiometabolica a base di analoghi della SST e, nelle forme G3 chemioterapia.
Sindromi poliendocrine autoimmuni
Le sindromi poliendocrine autoimmuni o autoimmune polyendocrine syndromes APS sono rare
sindromi a patogenesi autoimmune (a base genetica), caratterizzate dalla presenza nello stesso
paziente di processi autoimmunitari precoci a carico di due o pi ghiandole endocrine, spesso
associate ad altre manifestazioni autoimmuni non endocrinologiche (vitiligine, alopecia, AR, LES;
anemia perniciosa, epatiti autoimmuni). Se ne distinguono quattro tipi:
- APS-1 o APECED (autoimmune polyendocrinopathy, candidiasis, ectodermal dystrophy):
candidosi mucocutanea, ipoparatiroidismo, sindrome di Addison, da mutazione di AIRE,
responsabile delleducazione timica dei linfociti T nei confronti degli antigeni self
- APS-2 o sindrome di Schmidt: sindrome di Addison costante, tiroidite di Hashimoto, morbo
di Graves-Basedow, diabete mellito di tipo 1
- APS-3: tiroidite di Hashimoto/morbo di Graves Basedow (costanti), diabete mellito di tipo
1, almeno una patologia autoimmune extraendocrina (anemia perniciosa, celiachia,
vitiligine, alopecia, miastenia gravis), senza insufficienza surrenalica (se no APS-2)
- APS-4: due autoimmuni non comprese in APS-1, APS-2 e APS-3
Gastroenterologia
Proff. Rizzetto, Smedile, Astegiano.
Epatiti
110
Enrico B.
Le epatiti sono processi infiammatori diffusi del parenchima epatico che possono avere
uneziologia varia: pi spesso essa virale, ma si hanno anche casi di epatite da danno tossico
(alcolico o da farmaci), da patologie metaboliche e da accumulo, autoimmuni, ischemiche.
Il danno acuto a livello dellepatocita evidenziato dallaumento delle transaminasi, indici di
necrosi epatocitaria. Esse sono la aspartato transaminasi (AST, anche detta transaminasi
glutammico-ossalacetica GOT) e la alanina transaminasi (ALT, anche detta transaminasi
glutammico-piruvica GTP). Si noti che esse non sono specifiche e possono risultare aumentate
anche in caso di infarto miocardico acuto, emolisi (AST>ALT, LDH), rabdomiolisi.
Qualora le transaminasi permangano aumentate per pi di sei mesi si pu parlare di epatite
cronica.
Si possono anche avere livelli lievemente aumentati degli indici di colestasi, ovvero la
gammaglutamil transpeptidasi (GGT) e la fosfatasi alcalina (ALP). Si noti che la prima pu essere
elevata anche per danno da farmaci, alcolismo oppure in maniera idiopatica. La seconda pi
specifica di colestasi ma pu essere aumentata in pazienti giovani (accrescimento osseo), in
gravidanza, o in corso di patologie con rimodellamento osseo (malattia di Paget).
EPATITI VIRALI
Il fegato pu essere colpito da processi infiammatori conseguenti ad infezione acuta o cronica da
parte di virus: si distinguono i virus epatitici maggiori (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV), aventi come
principali cellule bersaglio gli epatociti, e i virus epatitici minori (EBV, CMV, HSV, VZV, rosolia,
febbre gialla, febbri emorragiche), che possono interessare secondariamente il parenchima
epatico.
In corso di epatite virale acuta si ha un rialzo notevole degli indici di necrosi epatica (AST/ALT,
solitamente 10x) e in misura minore degli indici di colestasi (ALP/GGT). In caso di sviluppo di
sintomi, dopo un periodo prodromico con sintomatologia simil-influenzale, si possono avere ittero
e dolore a livello dellipocondrio destro. Un caso su mille porta ad epatite fulminante, con rapida
insufficienza dorgano e necessit di un trapianto di fegato immediato quoad vitam (vedi dopo).
I virus epatitici maggiori si distinguono a seconda della modalit di trasmissione in virus epatitici a
trasmissione orofecale (HAV e HEV), che non possono cronicizzare e quindi dare complicanze a
lungo termine, e in virus epatitici a trasmissione parenterale (HBV, HCV, HDV), che invece possono
dare uninfezione cronica in una percentuale di casi variabile a seconda del virus e dare
complicanze a lungo termine in caso di epatite virale cronica (>6 mesi) quali la cirrosi epatica e
lepatocarcinoma (vedi dopo).
Il danno, sia in caso di epatite acuta sia in caso di epatite cronica, sembra essere dato pi dalla
risposta immunitaria sostenuta nei confronti del virus che non dalle propriet citolitiche del virus
stesso.
INFEZIONE DA HAV
Il virus dellepatite A un picornavirus a RNA a trasmissione orofecale che in grado di causare
unepatite acuta (incubazione 2-4 settimane), ma non di cronicizzare. Nei paesi in cui gli standard
igienico-sanitari sono elevati la prevalenza bassa. Esiste un vaccino, consigliato nelle persone a
rischio, con richiamo a 6-12 mesi, protettivo per circa 10 anni a partire da 2 settimane
dallimmunizzazione. Linfezione pu decorrere in maniera asintomatica, sintomatica
autolimitante (8 settimane), con componente colestatica protratta (>10 settimane) o recidivante,
con pi episodi di epatite acuta. Rarissimi i casi di epatite acuta fulminante HAV.
Marcatori diagnostici: IgMHAV, indici di infezione acuta (<4mesi) e quindi IgGHAV perenni,
indici di infezione pregressa.
111
Enrico B.
INFEZIONE DA HEV
Il virus dellepatite E un calicivirus a RNA a trasmissione orofecale che in grado di causare
unepatite acuta (incubazione 30-40gg), ma non di cronicizzare. La malattia frequente in paesi
asiatici e africani, rara in occidente. Attualmente non disponibile un vaccino. Linfezione pi
frequentemente sintomatica autolimitante (poche settimane), mentre linfezione di donne gravide
a termine porta ad epatite acuta fulminante in un terzo circa dei casi.
Marcatori diagnostici: IgMHEV (<3mesi, basso titolo), HEV-RNA, indici di infezione acuta, e quindi
IgGHEV persistenti, indici di infezione pregressa.
INFEZIONE DA HBV
Il virus dellepatite B un hepadnavirus rivestito a DNA circolare a doppio filamento (42nm). In
superficie mostra lantigene Australia, o HBsAg (indice di infezione). Il nucleocapside invece
costituito dallantigene core o HBcAg, di cui un frammento viene rilasciato in forma solubile
(HBeAg, indice di infezione attiva). Le diverse tempistiche di riscontro in circolo di tali antigeni e
delle varie specie anticorpali dirette contro di essi di fondamentale importanza per distinguere le
diverse fasi della malattia (vedi dopo). Se ne conoscono 8 genotipi maggiori (A-H), di cui il tipo A
comune nellEuropa Nordorientale e Africa, i tipi B e C in Asia, il tipo D nellEuropa mediterranea
(anche in Italia), il tipo E in Africa, i tipi F e H in Centroamerica. Negli Stati Uniti si hanno i tipi ABC.
HBV ha trasmissione parenterale (sangue, rapporti sessuali, verticale); in grado di causare
unepatite acuta (incubazione 2-4 mesi) e linfezione pu cronicizzare. La vaccinazione,
obbligatoria in Italia (due richiami a 1 e 6 mesi), efficace nel 95% dei bambini ed in tassi minori
negli adulti; ha ridotto notevolmente lincidenza di infezione. Inoltre, lo screening del sangue per
trasfusioni ha quasi azzerato il rischio di contagio per tale via, un tempo prima causa di infezione.
In caso di madre HBsAg+ si somministrano immunoglobuline iperimmuni al neonato per ridurre le
probabilit di contagio.
Linfezione acuta (HBV-DNA, HBsAg, HBeAg) pi frequentemente paucisintomatica. Pu essere
autolimitante (<3 mesi, IgMHBc e quindi anti HBe e anti-HBs), oppure ancora pu sfuggire al
controllo del sistema immunitario e cronicizzare (5-10% negli adulti, 90% nei neonati; persistenza
di HBV-DNA, HBsAg, HBeAg, AST/ALT). Al mondo si ritiene che si abbiano 400 milioni di portatori di
HBsAg e per questo ritenuto il principale fattore eziologico dellepatocarcinoma (HCC). Si noti,
per, che non sempre linfezione cronica da HBV si traduce in unepatite cronica da HBV, in quanto
il danno epatico dipende dallintensit della risposta immunitaria diretta contro il virus.
Inizialmente, si ha la fase di immunotolleranza (elevati livelli di HBV-DNA, HBsAg e HBeAg, AST/ALT
n.n.), seguita da una fase di immunoclearance, dovuta alla risposta immunitaria diretta contro
lantigene E. Ad essa si accompagna unepatite remittente, con rialzo di AST/ALT ma asintomatica.
Spesso si ha la sieroconversione anti-HBe. Si ha quindi la fase di immunocontrollo (anti-HBe; HBV-
DNA sotto forma di ccc-DNA e HBsAg bassi, AST/ALT n.n.), senza epatite cronica. Si ha un portatore
HBsAg inattivo (60%), con eventuale sieroconversione anti-HBs (0,7-2,5/100/anno) e passaggio allo
stato di infezione occulta (rischio di HCC mantenuto), che richiede comunque un trattamento
profilattico in caso di terapie immunosoppressorie, per scongiurare la riattivazione.
In caso di mancato immunocontrollo si possono avere:
- epatite cronica HBeAg positiva: si ha danno infiammatorio epatico per risposta contro il
virus wildtype (elevati livelli di HBV-DNA e HBsAg) e possibile sieroconversione anti-HBe (8-
10/100/anno), oppure progressione verso la cirrosi e lHCC
- epatite cronica HBeAg negativa/anti-HBe positiva: deriva dalla mancata clearance del virus
per la formazione di quasispecie HBeAg difettive (mutazione puntiforme nonsenso del gene
precore), con danno infiammatorio epatico sostenuto (intermittente, persistente,
112
Enrico B.
intercorrente). Rappresenta la forma pi frequente di epatite cronica HBV-correlata.
asintomatica nella quasi totalit dei casi, ma progredisce in un quarto dei casi entro 10 anni
verso la cirrosi e lHCC.
Dal momento che il DNA virale si integra a livello nucleare, nessun trattamento attualmente
disponibile in grado di eradicare linfezione: lo scopo finale del trattamento quello di portare i
soggetti allo stato di infezione occulta, oppure di portatore HBsAg inattivo; tuttavia, viene
considerato come obiettivo valido da perseguire una riduzione della DNAemia, in quanto bassi
livelli di HBV-DNA si associano ad una riduzione del danno immunomediato e di progressione.
I farmaci utilizzati nel trattamento dellepatite cronica HBV-correlata fanno parte di due classi:
- interferoni, di prima scelta, ad attivit direttamente antivirale e di modulazione della
risposta immunitaria, sotto forma di IFN-peghilato (180g/sett sc x 48 settimane), gravati
da effetti collaterali quali la sintomatologia simil-influenzale, discrasie ematiche e possibile
slatentizzazione di psicosi. Hanno lobiettivo di favorire la sieroconversione anti-HBe in
presenza di virus wildtype. Si ottiene sieroconversione anti-HBe nel 30% dei pazienti e anti-
HBs nel 10%.
- antivirali orali: comprendono lamivudina (Epivir, Zeffix), telbivudina (Sebivo), adefovir
(Hepsera), entecavir (Baraclude) e tenofovir (Viread). Soprattutto quelli di vecchia
generazione sono gravati dallo sviluppo di resistenze per mutazioni del gene della
retrotrascrittasi virale (minime per entecavir e tenofovir), valutabili mediante il riscontro di
una DNAemia persistente. La terapia deve essere protratta a vita e si ottiene
sieroconversione anti-HBe nel 30-50% dei pazienti e anti-HBs nel 10%. indicata in
particolare nei pazienti con infezione da virus mutato; in grado di far regredire la fibrosi
epatica iniziale e di impedire la progressione e lo scompenso della cirrosi. Inoltre, tale
terapia fondamentale al momento del trapianto in quanto riduce e quasi azzera il rischio
di reinfezione dellorgano impiantato
Il trattamento indicato in pazienti con malattia attiva (elevazione AST/ALT), fibrosi importante o
DNAemia elevata (>2000UI/ml). La fase di immunotolleranza di solito non richiede trattamento,
ma solamente un follow up ogni 3-6 mesi. I portatori di infezione occulta richiedono controlli clinici
pi diradati nel tempo (ecografia ogni 2 anni per rischio HCC).
INFEZIONE DA HDV
Il virus dellepatite D o virus delta un virus a RNA, difettivo, che richiede la presenza di HBV per
infettare gli epatociti. Se ne conoscono 8 genotipi maggiori, di cui il tipo 1 quello pi diffuso
(Europa, America settentrionale, Africa, Asia). La vaccinazione HBV efficace nella protezione
dallinfezione da HDV, non potendo tale virus replicarsi in assenza di infezione da HBV.
La sua trasmissione avviene per via parenterale. In caso di coinfezione HBV-HCV si ha pi spesso
epatite acuta autolimitante, la cronicizzazione dellinfezione rara; in caso di sovrinfezione da HDV
in pazienti con infezione HBV cronica (pi spesso portatore HBsAg inattivo), si ha unepatite acuta
particolarmente grave (talvolta fulminante) e, nel 70% dei casi, unepatite cronica a rapida
progressione.
Marcatori diagnostici: IgM/IgGHDV e HDV-RNA, indici precoci di infezione acuta (1-2 settimane)
o perduranti in caso di infezione cronica. La ricerca di IgGHDV deve essere effettuata di routine
nei pazienti portatori di HBsAg.
Il trattamento si avvale di IFN-peghilato (180g/sett sc per pi di 1 anno, risponde poco). Il
trapianto di fegato deve essere preceduto da profilassi antivirale (lamivudina Epivir, Zeffix,
entecavir - Baraclude, tenofovir - Viread) e IgHBsAg che, impedendo la reinfezione da parte di
HBV, impedisce anche linfezione da HDV.
113
Enrico B.
INFEZIONE DA HCV
Il virus dellepatite C un flavivirus a RNA, altamente variabile (6 genotipi, >100 sottotipi). I
genotipi 1, 2, 3 sono quelli pi frequenti nei paesi industrializzati (Europa, America, Giappone,
Australia), mentre gli altri nei paesi in via di sviluppo (4 Nord Africa, 5 Cina e 6 Africa). I vari
genotipi mostrano una diversa suscettibilit alla terapia specifica (vedi dopo). Al momento, non
disponibile alcun vaccino protettivo contro HCV.
HCV ha trasmissione parenterale (sangue, rapporti sessuali, verticale); in grado di causare
unepatite acuta che, se sintomatica, tende spesso ad autolimitarsi. Nella maggior parte dei casi
(80%), per, linfezione cronicizza (prevalenza in Italia 3%). Linfezione cronica da HCV rappresenta
la causa pi frequente di epatite cronica, cirrosi e HCC nel mondo occidentale, avendo soppiantato
HBV. Linfezione cronica spesso asintomatica e pu manifestarsi per la prima volta con
complicanze extraepatiche quali linsorgenza di linfomi non-Hodgkin (FCL, CLL, MZL),
crioglobulinemia mista (10-15%, vasculite, sindrome nefrosica, vedi nefrologia), tiroidite
autoimmune, sdr di Sjgren, oppure alterazioni del metabolismo conseguenti ad insulinoresistenza
(vedi endocrinologia). In caso di positivit sierologica anti-HCV fondamentale la valutazione
quantitativa dellHCV-RNA mediante RT-PCR: valori elevati sono indicativi di infezione cronica da
HCV. Questa si accompagna a livelli di AST e ALT elevati ma, in una minoranza dei casi, anche le
forme senza segni biochimici possono avere un danno epatico. La progressione, influenzata da
fattori quali et, sesso e altri agenti di danno epatico (fumo, alcol, cannabis, HIV, obesit), pu
essere rapida (<20aa), intermedia (20-30aa) o lentissima.
Il trattamento, che ha come scopo leradicazione dellinfezione (sustained viral response, negativit
di HCV-RNA a 6 mesi), si avvale della somministrazione combinata di interferone peghilato e
ribavirina (Rebetol, Copegus, Virazole); la risposta dipende dal genotipo virale (migliore per i
genotipi 2 e 3 70-80%, minore per il genotipo 1 - 45%). Altri farmaci di nuova introduzione sono il
boceprevir (Victrelis) e il telaprevir (Incivo), gravati tuttavia dalla precoce insorgenza di resistenze
virali e di vari effetti collaterali (anemia e nausea; rash cutaneo e prurito col telaprevir, disgeusia
col boceprevir). Vengono utilizzati in associazione con IFN e ribavirina nelle infezioni da HCV-1. La
risposta anche influenzata dallo stadio di progressione della malattia, dalla presenza di
comorbilit e dal genotipo IL-28B. Una negativizzazione precoce dellHCV-RNA in corso di terapia
(<4 settimane, rapid virological response) il miglior predittore di eradicazione della malattia.
- Infezione acuta da HCV: IFN (24sett) alla diagnosi, oppure IFN + ribavirina (24 sett) dopo 12
settimane di attesa. La risposta virale sostenuta presente nella quasi totalit dei casi
- Infezione cronica da HCV (fibrosi F2-F4):
o HCV-1: prima linea triplice terapia (IFN + ribavirina + boceprevir/telaprevir), se
nave valutazione HCV-RNA a 4 settimane: RVR 24sett; altrimenti 48sett
o HCV-4 (o HCV-1 il primo mese): duplice terapia (IFN + ribavirina), valutazione HCV-
RNA a 12 settimane: se risposta, proseguire a 48sett, altrimenti sospendere
o HCV-2/3: duplice terapia (IFN + ribavirina) per 24 settimane senza valutazione
intermedia
Dal momento che la risposta alla terapia influenzata dal peso del soggetto, nelle infezioni
croniche si pu attendere del tempo (6 mesi-1 anno) per permettere al paziente di applicare quei
cambiamenti comportamentali volti al dimagrimento.
EPATOPATIA ALCOLICA
Labuso di alcol rappresenta una delle principali cause di epatopatia. Il danno deriva
principalmente dallazione tossica esercitata dallacetaldeide, prodotto intermedio del
metabolismo delletanolo, a livello centrolobulare (etanolo alcol-deidrogenasi acetaldeide
114
Enrico B.
aldeide deidrogenasi acetato). La tossicit dellacetaldeide sia diretta, per induzione della
perossidazione lipidica, sia indiretta immunomediata. Inoltre, si ha induzione di steatosi per blocco
dellossidazione. Lepatocita va quindi incontro a necrosi o apoptosi. Il rilascio di citochine
profibrogeniche, associato allinibizione delle metalloproteinasi, porta allo sviluppo di fibrosi che,
se sostenuta, evolve in cirrosi (25-30% dei bevitori).
Si possono avere vari quadri di epatopatia alcol-correlata:
- Epatite alcolica acuta: pu essere un quadro di esordio o di riacutizzazione, conseguente
allingestione di ingenti quantit di etanolo o ad astinenza acuta. Si ha danno cellulare con
elevazione di AST e ALT (AST>ALT), piastrinopenia e leucocitosi neutrofila, in pi della met
dei casi associati a ittero, febbre e ascite. un quadro che pu portare anche a morte il
paziente nel giro di un mese: il rischio stimabile mediante score (Maddrey, Glasgow
GAHS) che tengono conto tra gli altri del tempo di protrombina e della bilirubinemia.
- Epatopatia alcolica cronica: un danno cronico epatico da alcol si manifesta quasi sempre
sotto forma di steatosi epatica, una condizione asintomatica (epatomegalia non dolente),
in cui per si pu avere induzione di una risposta infiammatoria con danno epatocitario e
fibrosi reticolare (chicken-wire) in un quadro di steatoepatite alcolica (alcoholic
steatohepatitis ASH). In circa il 40% pazienti, la fibrosi progredisce in cirrosi.
Il trattamento e la prevenzione si basano principalmente sulla cessazione dellabuso di etanolo,
talora con ausili farmacologici. Il danno epatico pu infatti regredire (non in caso di cirrosi
conclamata). Farmaci di supporto sono i glucocorticoidi e agenti antiossidanti (vitamina E).
EPATOPATIE STEATOSICHE NON ALCOLICHE
Qualora laccumulo di grasso a livello epatocitario (steatosi, macrovescicolare) non sia
accompagnato anamnesticamente da una storia di assunzione significativa di alcol (140g/sett nelle
femmine e 210g/sett nei maschi) andr sotto il nome di steatosi epatica non alcolica (non-
alcoholic fatty liver disease NAFLD). In caso la steatosi induca una risposta infiammatoria con
necrosi (spesso senza elevazione di AST e ALT, ALT>AST), si parler di steatoepatite non alcolica
(non-alcoholic steatohepatitis NASH, 15-20%). Questa potr portare a fibrosi (40%),
eventualmente progressiva (10-15%), e predisporre allinsorgenza di HCC. La distinzione viene
eseguita dopo valutazione di un campione bioptico del grado di attivit della NAFLD. La causa
principale di NASH il quadro tipico della sindrome metabolica (vedi endocrinologia).
Linsulinoresistenza induce lipolisi a livello periferico e iperproduzione di VLDL-TG a livello epatico,
con conseguente accumulo. La prevalenza correla quindi in maniera notevole con il tasso di
benessere economico di un paese, raggiungendo valori attorno al 50% nei paesi occidentali.
difficile porre diagnosi di NAFLD/NASH per il fatto che non si hanno marcatori specifici.
Solitamente. si ha il riscontro di uniperecogenicit epatica (fegato brillante) allecografia,
pertanto la diagnosi basata su tale riscontro e sui reperti anamnestici e dellesame obiettivo.
Il trattamento non pu prescindere da cambiamenti dello stile di vita, sia per quanto riguarda la
dieta sia per quanto riguarda lesercizio fisico, eventualmente associati al trattamento
farmacologico dei singoli fattori della sindrome metabolica. Nei casi gravi pu essere indicato un
intervento di chirurgia bariatrica (vedi endocrinologia). Il trapianto frequentemente seguito da
recidiva entro pochi anni.
EPATOPATIE DA ACCUMULO DI METALLI PESANTI
Il fegato pu essere interessato da patologie ad eziologia genetica caratterizzate da un accumulo
in vari tessuti di metalli pesanti, in particolare il ferro (emocromatosi) e il rame (malattia di
Wilson). Tale accumulo rappresenta motivo di danno epatico cronico, con conseguente possibilit
di fibrosi e progressione verso la cirrosi epatica.
115
Enrico B.
EMOCROMATOSI
Lemocromatosi una patologia genetica caratterizzata da un accumulo di ferro a livello di vari
tessuti (fegato, gonadi, pancreas, miocardio, articolazioni, cute). Questo pu derivare dalla
mutazione di diversi geni, coinvolti nellomeostasi marziale a livello intestinale, macrofagico,
epatico; in particolare, nella forma giovanile si hanno mutazioni dellemojuvelina o dellepcidina
(proteina che inibisce luscita del ferro dalle cellule), mentre le forme dellet adulta sono legate
alle mutazioni di HFE, del recettore della transferrina TfR2 o della ferroportina.
La forma pi frequente quella adulta dovuta alla presenza in omozigosi dellallele mutato di HFE,
con penetranza comunque bassa (10-30%, minore nelle femmine in quanto esposte a perdita
durante i flussi mestruali). Si possono avere forme con riduzione della tranferrina libera plasmatica
(incremento di saturazione della transferrina circolante), con aumento della ferritina plasmatica
(incremento dei depositi tissutali), oppure con danno tissutale (maggiore in presenza di altri fattori
di danno). fondamentale la diagnosi precoce, prima che si manifestino alterazioni parenchimali
irreversibili. Una volta escluse le cause di iperferritinemia secondaria (alcolismo, stato
infiammatorio, neoplasie, sindrome metabolica, NAFLD, necrosi epatica), in caso di saturazione
della transferrina elevata (>0,45) sar necessario eseguire una valutazione per le mutazioni di HFE
nel sospetto di unemocromatosi. Qualora tali test siano negativi e liperferritinemia inspiegata
persista, sar necessario eseguire una valutazione RM o istologica di accumulo marziale epatico. In
caso di accumulo epatocitario confermato, testare per altre cause di emocromatosi; in caso di
accumulo marziale a livello delle cellule del Kuppfer, testare per malattia della ferroportina.
In caso di diagnosi confermata di emocromatosi il trattamento prevede lesecuzione ripetuta di
salassi (500ml x1-2/sett) fino a raggiungere i target: ferritina <50ng/ml e SatTf%<30%. Di solito
sono richiesti 1-2 anni per raggiungere tale stato. In seguito, i salassi saranno ridotti (1 ogni 4-6
mesi) per mantenere un corretto equilibrio marziale. Nelle forme gravi e giovanili indicata in
associazione o in monoterapia la terapia chelante con deferoxamina ev (Desferal).
MALATTIA DI WILSON
La malattia di Wilson una patologia genetica AR, dovuta al deficit di una pompa di membrana
deputata al trasporto transcellulare del rame. Si ha quindi una riduzione dei livelli di
ceruloplasmina libera nel plasma e accumulo del metallo a livello di vari tessuti, da cui le varie
manifestazioni della malattia, in particolare:
- fegato: epatomegalia con danno epatocellulare (elevazione AST/ALT), possibile epatite
fulminante, possibile cirrosi. Valutazione bioptica.
- encefalo: disturbi motori (distonia, tremori, disartria, disfagia), alterazioni psichiatriche.
Valutazione RM, anche nel follow-up
- cornea: presenza di anello di Kayser-Fleischer dorato peri-irideo (90% SNC, 50% fegato)
La diagnosi viene effettuata in presenza di almeno due delle seguenti condizioni: presenza di
anello di Kayser-Fleischer, sintomi neurologici tipici, ipoceruloplasminemia (<20mg/dl). In altri casi
si possono valutare la cupremia (ridotta) e la cupruria (aumentata). La valutazione bioptica del
fegato importante per la diagnosi e la stadiazione.
Il trattamento varia a seconda del quadro clinico del paziente: in caso di paziente asintomatico o
con disturbi neuropsichiatrici indicato il trattamento con acetato di zinco (Wilzin, 150mg/die po),
in grado di impedire lassorbimento enterico del metallo e favorirne lespulsione mediante il
turnover epatocitario, gravato di meno effetti collaterali della penicillamina (Pemine), indicata nel
trattamento della patologia epatica conclamata (900-1800mg/die e poi a dose ridotta).
Il follow-up clinico-laboratoristico deve essere effettuato una volta ogni 6 mesi. Il trapianto di
fegato rappresenta come sempre il trattamento di elezione in caso di epatopatia scompensata.
116
Enrico B.
EPATOPATIE AUTOIMMUNI
Due sono le principali patologie ad eziologia autoimmune che colpiscono il fegato:
- Epatite autoimmune - EAI: insorge in soggetti suscettibili solitamente in seguito ad
uninfezione virale o allassunzione di un farmaco, con sintomi sistemici e di epatite acuta.
Si tratta di una patologia rara (10/100.000) che colpisce prevalentemente le femmine (F:M
3-4:1). Avendo un decorso cronico, evolve spesso in cirrosi.
La diagnosi viene effettuata sulla base di uno score (IAIHG) che valuta la presenza di
autoanticorpi aspecifici (ANA, SMA, LKM1) e specifici (soluble liver Ag/liver-pancreas
SLA/LP, in un terzo dei casi), di ipergammaglobulinemia, la presenza di quadro bioptico
compatibile (necrosi periportale) e lassenza di epatite virale.
Il trattamento corticosteroideo (prednisone - Deltacortene, metilprednisolone Medrol,
budesonide) deve essere instaurato prontamente: si inizia a dosi immunosoppressorie
(1mg/kg) e quindi a scalare, proseguendo per 2-3 anni con una terapia di mantenimento. Si
pu introdurre lazatioprina (Immunoprin, 1mg/kg) con funzione steroid-sparing
(prednisone 30mg/die).
- Cirrosi biliare primitiva CBP: insorge in soggetti suscettibili, esposti a fattori di rischio
(fumo, IVU ricorrenti) con segni e sintomi di colestasi (elevazione di ALP/GGT). Si tratta di
una patologia rara ma con prevalenza regionale nettamente differente (6-400/10
6
) che
colpisce prevalentemente le femmine (F:M 10:1). In assenza di trattamento la colestasi
cronica provoca cirrosi e un aumentato rischio di HCC (valutazione US+AFP 2 volte
allanno). Si pu porre diagnosi di CBP in presenza di due criteri su tre dei seguenti:
autocorpi antimitocondrio (AMA, positivi nel 95% dei casi); ALP 1,5x persistente (>6 mesi);
quadro bioptico compatibile (proliferazione e poi perdita dei duttuli biliari). Il trattamento
prevede la somministrazione giornaliera di acido ursodesossicolico (Deursil, 13-15mg/kg)
che migliora la colestasi. Lunico trattamento valido il trapianto epatico in caso di
patologia avanzata.
DANNO EPATICO DA FARMACI
Talvolta i farmaci sono responsabili dellinduzione di un danno a livello del tessuto epatico,
principale deputato al loro metabolismo (idrossilazione fase I; coniugazione fase II). Questo
dipende dallinterazione tra tipologia di farmaco, condizioni generali del soggetto e copresenza di
fattori precipitanti. Il danno pu avere un meccanismo dose-dipendente (tossico) oppure
idiosincrasico (immunomediato - allergico, da stress ossidativo). Talvolta si pu avere induzione
di una slatentizzazione di un processo autoimmunitario classico.
A seconda delle modalit di danno si possono distinguere quadri simil epatitici (necrosi della zona
III acinare), steatosici (deficit della ossidazione degli acidi grassi, acidosi lattica), colestatici (non
da ostruzione), trombotici, con gravit da minima a estrema.
La diagnosi di esclusione e si basa su vari criteri: sequenzialit temporale (il danno si verificato
dopo lassunzione del farmaco), la sospensione del farmaco ha indotto la normalizzazione dei
parametri (<6 mesi), la riesposizione al farmaco ha reindotto danno epatico, farmaco
notoriamente epatotossico, presenza di fattori di rischio (alcolismo, et >55aa, politerapia),
esclusione di altre cause, presenza di manifestazioni extraepatiche (rash, febbre, artralgia,
eosinofilia). Il trattamento non pu prescindere dalla pronta interruzione del farmaco imputato
del danno epatico. In caso di danno tossico da paracetamolo indicato somministrare N-
acetilcisteina (Hidonac). Le forme da ipersensibilit possono essere trattate con terapia
corticosteroidea. Indicato il trattamento sintomatico e la supplementazione di vitamina K. Nelle
forme fulminanti indicato il trapianto in urgenza.
117
Enrico B.
Ittero e colestasi
Lelevazione dei livelli di bilirubina nel siero (v.n. 1-1,5g/dl) rappresenta un segno di disfunzione
epatica nel catabolizzare (per aumentato apporto come in corso di emolisi/rabdomiolisi, alterato
metabolismo, epatopatia) o nel secernere tale molecola (ostruzione delle vie biliari). Si parla di
ittero qualora tali livelli superino la concentrazione di 2,5g/dl con conseguente assunzione di
colorazione giallastra delle sclere prima (subittero) e della cute poi (ittero conclamato).
La valutazione si avvale dellesecuzione di esami di laboratorio (emocromocitometrico, marker di
colestasi, marker di emolisi, indici di funzionalit epatica, sierologia virale) e dellesecuzione in
prima istanza di unecografia delladdome (eventualmente seguita da colangio-RM).
Metabolismo della bilirubina, proveniente dal gruppo eme (Hb, Mb, citocromi): eme rottura dellanello biliverdina
riduzione bilirubina non coniugata/indiretta (legata allalbumina) captazione epatocitaria ATP-dipendente (legata alle
ligandine) glucuronazione (UGT, bilirubina diretta) trasporto verso i canalicoli ATP-dipendente e di qui allintestino
deconiugazione (glucuronidasi batterica) urobilinogeno (20% riassorbito ed escreto con le urine).
ITTERO DA AUMENTATA PRODUZIONE
Detto anche ittero emolitico, deriva da unaumentata distruzione eritrocitaria (oppure in corso di
rabdomiolisi) conseguente ad anemia emolitica, eritropoiesi inefficace, trasfusione di emazie
concentrate. Gli epatociti sono sovraccaricati di bilirubina non coniugata, non riescono a
metabolizzarla tutta e quindi si innalzano i livelli sierici della stessa (ittero da bilirubina indiretta).
Si innalzano anche i livelli di LDH.
IPERBILIRUBINEMIE FAMILIARI
Si tratta di forme di iperbilirubinemia-ittero dovuta a disfunzioni a livello epatocitario
geneticamente determinate, nel metabolismo della bilirubina o nella sua escrezione.
IPERBILIRUBINEMIE FAMILIARI CON DIFETTO DEL METABOLISMO BILIRUBINICO
Sono caratterizzate da uniperbilirubinemia indiretta isolata. Si hanno:
- Sindrome di Crigler-Najjar tipo 1: ittero neonatale grave, con accumulo a livello dei nuclei
della base (kernittero), per completa inattivit di UGT. Prognosi infausta (20-25aa).
- Sindrome di Crigler-Najjar tipo 2: ittero meno grave, senza kernittero, per mutazione in
eterozigosi di UGT. Prognosi buona.
- Sindrome di Gilbert: frequente (5-8%), con iperbilirubinemia moderata (<6g/dl) per
riduzione dei livelli di UGT e ittero tardivo in concomitanza con fattori di stress. Diagnosi in
caso di iperbilirubinemia isolata in assenza di altre alterazioni, ripetuta 2-3 volte.
IPERBILIRUBINEMIE FAMILIARI CON DIFETTO DELLESCREZIONE BILIRUBINICA
Si tratta delle sindromi di Dubin-Johnson e di Rotor, caratterizzate da uniperbilirubinemia diretta
isolata. Littero si manifesta solo in caso di gravidanza o terapia con estroprogestinici. Nella
sindrome di Dubin-Johnson si ha accumulo epatocitario di bilirubina, nel quadro di black liver.
ITTERO DA RIDOTTO METABOLISMO
Sono delle condizioni in cui la capacit epatocitaria di metabolizzare la bilirubina ridotta per
cause acquisite. Si hanno quadri acuti e quadri cronici.
Dopo la nascita frequente una condizione di iperbilirubinemia non coniugata, conseguente al
ritardo di maturazione del sistema metabolico (ittero fisiologico del neonato) o per predisposizione
genetica in seguito allassunzione di latte materno, contenente sostanze inibenti lUGT (ittero da
latte materno). Anche lassunzione di alcuni farmaci interferenti con il metabolismo della bilirubina
pu causare iperbilirubinemia indiretta.
118
Enrico B.
ITTERO DA RIDOTTA ESCREZIONE
Detto anche ittero colestatico, da forme epatocanalicolari e duttali (calcolosi biliare, stenosi
infiammatorie e neoplastiche, compressione esterna carcinomi della testa del pancreas),
caratterizzato da un innalzamento della bilirubinemia diretta e di altri costituenti biliari, in
particolare i sali biliari (responsabili probabilmente del forte prurito associato a colestasi). Si
innalzano anche i marcatori sierici di colestasi, ovvero ALP e GGT. La ridotta escrezione di bile a
livello duodenale causa steatorrea e malassorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E, K). Nella
colestasi cronica, la riduzione dellescrezione biliare di colesterolo causa dislipidemia con
eventuale formazione di xantomi e xantelasmi.
Calcolosi biliare
Con il termine di calcolosi biliare si intende la formazione di concrezioni solide (calcoli) di varia
natura (colesterinica 75% o calcio-bilirubinica 25%) a livello colecistico (colelitiasi) o delle vie
biliari (coledocolitiasi). La prevalenza circa doppia nelle femmine (18,9%) rispetto ai maschi
(9,5%). Fattori di rischio sono let, la familiarit, la pluriparit, il sovrappeso, la sedentariet.
Il sintomo tipico (20% dei casi di colelitiasi, il restante asintomatico) la colica biliare,
caratterizzata da un ipocondrio destro dolente e dolorabile in maniera continua, talvolta con
irradiazione a livello della scapola destra, eventualmente accompagnato da nausea e vomito.
Si ha un innalzamento degli indici di colestasi (ALP, GGT, bilirubina coniugata) e di danno epatico
(AST, ALT). La colecistite e la colangite acuta si accompagnano ad elevazione degli indici di flogosi.
La diagnosi di colelitiasi sempre possibile mediante ecografia, mentre il decorso delle vie biliari
extraepatiche non sempre completamente esplorabile. In questi casi, indicata lesecuzione di
una colangio-RM (sensibilit >5mm) o di unecoendoscopia.
COLELITIASI
La formazione di calcoli biliari a livello della colecisti decisamente pi frequente di quella a
localizzazione canalicolare, in conseguenza del fatto che in tale organo si hanno una stasi e una
concentrazione della bile.
Nel caso dei calcoli colesterinici, vari fattori facilitano la precipitazione dei calcoli:
- aumento della concentrazione di colesterolo al di sopra della soglia di saturazione
- riduzione del contenuto di acidi biliari e fosfolipidi, con minore solubilit del colesterolo
- ridotta motilit colecistica, con stasi biliare
I calcoli pigmentati sono solitamente secondari ad uno stato di emolisi cronica con aumento del
carico di bilirubina al fegato (calcoli neri) oppure a colangiti croniche (calcoli marroni).
La maggior parte delle colelitiasi permane asintomatica e, pertanto, la diagnosi occasionale. Si
ritiene che la colecistectomia profilattica non sia indicata in tali casi, eccezion fatta per i quadri di
colecisti a porcellana (concrezioni calcifiche a livello della parete dellorgano) e di poliposi, per
laumentato rischio di sviluppo di carcinoma della colecisti (vedi dopo).
Sia i casi sintomatici sia quelli asintomatici possono sviluppare complicanze derivanti dallo stimolo
infiammatorio cronico, con episodi di colecistite subacuta e cronica. In caso di ostruzione del dotto
cistico ed idrope della colecisti si pu avere una colecistite acuta da stimolo flogistico meccanico,
chimico ed infettivo (E. coli, Klebsiella, Streptococcus, Staphylococcus, Clostridium). Il paziente si
presenta con addome acuto e segno di Murphy positivo (arresto dellinspirazione durante
palpazione dellipocondrio destro).
Si pu avere un empiema della colecisti per presenza di contenuto settico allinterno dellorgano,
con febbre alta con brivido e leucocitosi neutrofila. In questo caso, fondamentale instaurare
119
Enrico B.
unantibioticoterapia e procedere con la colecistectomia prima che si abbia una perforazione
dellorgano con peritonite, sepsi e morte nel 30% dei casi.
Una complicanza pi rara la formazione di una fistola duodenale, con possibile ileo biliare da
blocco dei calcoli a livello della valvola ileociecale.
Il trattamento in caso di calcolosi colesterinica prevede solitamente lesecuzione di una
colecistectomia laparoscopica (<1% complicanze maggiori) con esplorazione del dotto biliare per
eventuale estrazione di calcoli migrati. In casi altamente selezionati (calcoli colesterinici puri <1cm
con colecisti funzionante) pu essere indicata la somministrazione di acido ursodesossicolico
(Deursil 10-15mg/kg/die) per almeno un anno, con dissoluzione del calcolo.
COLEDOCOLITIASI
Si tratta di unevenienza rara nelle forme primitive, mentre pi frequente lostruzione delle vie
biliari da un calcolo ad origine dalla colecisti. Le forme sintomatiche sono molto pi frequenti, con
colangite acuta batterica (triade di Charcot: dolore, febbre con brivido, ittero). necessario
instaurare prontamente unantibioticoterapia e procedere rapidamente al drenaggio in caso di
forme purulente. Limpegno di un calcolo a livello della papilla di Vater pu causare una
pancreatite acuta ostruttiva per blocco del drenaggio del dotto di Wirsung (vedi dopo).
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con papillosfinterotomia necessaria
per la rimozione dei calcoli impegnati a livello del coledoco mediante cestello di Dormia e per
lintroduzione di un sondino nasobiliare in caso di colangite suppurativa. In caso di mancato
successo della procedura endoscopica, pu essere indicata una colecistectomia laparoscopica o, in
casi selezionati, una litotrissia extracocorporea ad onde durto (ESWL, vedi urologia).
Malattie da rarefazione delle vie biliari
Anche dette colangiopatie, sono caratterizzate dalla progressiva distruzione dei dotti biliari, intra-
o extraepatici, con colestasi cronica (incremento ALP e GGT) e conseguente danno epatico con
fibrosi progressiva fino alla cirrosi. Leziologia di tali patologie pu essere congenita (atresia delle
vie biliari, m. di Caroli) oppure acquisita (cirrosi biliare primitiva, rigetto, colangite sclerosante
primitiva).
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA - CBP
Si tratta di una colangiopatia ad eziologia autoimmune, in cui fattori ambientali inducono la
perdita della tolleranza in soggetti predisposti; frequente lassociazione con altre patologie
autoimmuni quali la tiroidite di Hashimoto (vedi endocrinologia) e la sdr. di Sjgren. Sono colpiti i
dotti biliari intraepatici di piccole dimensioni (antigene: piruvato deidrogenasi anticorpi anti-
mitocondrio AMA, 90% dei casi). Si tratta di una patologia relativamente rara (incidenza 0,3-
58/100.000), che colpisce nove volte su dieci una femmina. La sintomatologia aspecifica, con
astenia e prurito. Dopo anni dallinsorgenza della patologia si possono manifestare ittero e deficit
multivitaminici (A, D, E, K). Alla biopsia epatica si possono notare le diverse fasi della malattia:
inizialmente si ha uninfiammazione granulomatosa degli spazi portali con distruzione dei dotti
biliari intraepatici (stadio I), seguita da una proliferazione reattiva dei dotti superstiti (stadio II) e
quindi da necrosi porto-portale e porto-centrale con fibrosi (stadio III) fino alla cirrosi (stadio IV).
La terapia si avvale di acido ursodesossicolico (Deursil, 13-15mg/kg/die sine die). La terapia
immunosoppressoria non sembra avere efficacia; il trapianto indicato in caso di cirrosi
scompensata.
120
Enrico B.
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA CSP
Si tratta di una colangiopatia ad eziologia autoimmune (p-ANCA frequentemente presenti), in cui
fattori ambientali inducono patologia in soggetti predisposti (nell80% dei casi associata ad una
patologia infiammatoria cronica intestinale, vedi dopo). Sono colpiti i dotti biliari di dimensioni
maggiori, con ectasie ed aumentato rischio di sviluppo di colangiocarcinoma (RR 161x,
monitoraggio con ecografia e CA 19-9, vedi dopo). Si tratta di una patologia rara (incidenza
1,3/100.000), che mostra una leggera preferenza per il sesso maschile (2:1). La sintomatologia a
lungo aspecifica, seguita da un episodio acuto di ostruzione delle vie biliari o di colangite (febbre,
dolore, prurito, ittero).
La diagnosi viene effettuata mediante colangiopancreatografia-RM (CPRM) oppure, meno
frequentemente, mediante ERCP, utile anche per lesecuzione di manovre di dilatazione con
stenting delle vie biliari. Il trapianto indicato in caso di cirrosi scompensata, anche se gravato dal
rischio di recidiva (un terzo dei casi).
Insufficienza epatica acuta
Con il termine di insufficienza epatica acuta si indica una improvvisa perdita della capacit
biosintetica, metabolica ed escretoria epatica per necrosi/apoptosi massiccia degli epatociti su
fegato in precedenza normale (differente dal rapido sviluppo di insufficienza epatica da
scompenso di unepatopatia cronica). Si hanno ittero, coma epatico con edema cerebrale, diatesi
emorragica e insufficienza multiorgano (MOF) in conseguenza ad uno stato di sepsi.
I fattori eziologici coinvolti sono principalmente sovradosaggio di paracetamolo, epatiti fulminanti
(HBV, HAV, HEV, EBV, HSV, autoimmuni, m. di Wilson), avvelenamento da Amanita phalloides e
lischemia (shock). In caso sia possibile, fondamentale instaurare una specifica terapia (N-
acetilcisteina Hidonac 10g/die ev in caso di intossicazione da paracetamolo, terapia antivirale in
caso di epatite virale acuta, sostegno del circolo in caso di shock). Quasi la totalit dei pazienti non
sopravvive (90%), si ha indicazione al trapianto epatico urgente (<24h dal coma, con sopravvivenza
del 70-80%). Si hanno vari criteri di indicazione al trapianto: MELD30 (vedi dopo), criteri di Londra
(INR6,5 oppure 3 tra: et<10/>40, non virale, ittero precoce, INR>3,5, bilirubinemia >17,5mg/dl).
Cirrosi
La cirrosi il punto di arrivo irreversibile di una fibrosi progressiva del parenchima epatico
conseguente ad un danno infiammatorio cronico, di qualsiasi natura esso sia. Lincidenza di cirrosi
in Italia di 30-60/100.000, prevalentemente ad eziologia virale (HCV) ed esotossica.
Essa caratterizzata dalla presenza di aree di fibrosi porto-portale e porto-centrale, dovuta alla
deposizione di collagene da parte delle cellule di Ito per stimolazione citochinica, inframezzate da
aree di proliferazione epatocitaria, in cui per larchitettura microvascolare persa (macro- e
micro- noduli di rigenerazione). Le conseguenze di tale sovvertimento parenchimale sono
linsufficienza epatica e lipertensione portale (dovuta anche al circolo iperdinamico da
vasodilatazione generalizzata), responsabili delle complicanze della patologia (vedi dopo).
fondamentale quindi distinguere un quadro di cirrosi compensata, priva di tali conseguenze e
generalmente paucisintomatica (prurito, epatomegalia), da una cirrosi scompensata, con
complicanze e netto peggioramento della qualit e dellaspettativa di vita del paziente.
Segni che possono far sospettare una cirrosi epatica: presenza di spider naevi (scompaiono con la
digitopressione) a livello cutaneo, caput medusae (circolo collaterale delle vene superficiali
periombelicali), ippocratismo digitale, ginecomastia, presenza di ecchimosi e porpora, eritema
palmare (in particolare a livello delle eminenze tenar e ipotenar), lesioni da grattamento, ascite,
edemi declivi, alterazioni dello stato di coscienza. A livello laboratoristico non si hanno pi
alterazioni degli indici di citolisi epatica (AST/ALT, inversione AST>ALT), in quanto non c pi nulla
121
Enrico B.
da distruggere, ma saranno ridotti gli indici di funzionalit epatica (ipoalbuminemia, riduzione
della pseudocolinesterasi, allungamento dellINR) e si avr leucopiastrinopenia da splenomegalia
(vedi dopo).
La gravit della patologia viene valutata mediante due score fondamentali e la valutazione delle
complicanze (vedi dopo):
- Indice di Child-Pugh: valuta INR/PT, albuminemia, bilirubinemia, presenza di ascite ed
encefalopatia. La somma dei punteggi (min 5 max 15) d gradi A (6), B (7-9), C (10).
Sopravvivenza a 5 anni: A 75%, B 40%, C 20%
1pt 2pt 3pt
INR (PT sec) <1,7 (0-4) 1,7-2,3 (4-6) >2,3 (>6)
Albumina >3,5g/dl 3-3,5g/dl <3,0g/dl
Bilirubina <2,0mg/dl 2,0-3,0mg/dl >3,0mg/dl
(Bilirubina in CBP e CSP) <4,0mg/dl 4,0-10,0mg/dl >10mg/dl
Ascite No Facilmente
controllabile
Scarsamente
controllabile
Encefalopatia No Moderata Avanzata
- Model for end-stage liver disease (MELD): valuta bilirubinemia, INR, creatininemia e, a
seconda del punteggio, stabilisce la mortalit a 3 mesi (per trapianto MELD>15)
3,78 ln() +11,2 ln() +9,57 ln() +6,43
<9 1,9% 10-19 6% 20-29 19,6% 30-39 52,6% 40 71,3%
IPERTENSIONE PORTALE
La comparsa di ipertensione portale segna il passaggio chiaro verso uno stato non pi reversibile di
fibrosi epatica. Essa definita come una pressione portale >10mmHg (v.n.6-10mmHg), oppure
come un gradiente tra vena porta e vena cava inferiore (hepatic venous pressure gradient HVPG)
>5mmHg, clinicamente significativa se >10mmHg, con rischio di sanguinamento da varici
gastroesofagee se >12mmHg (v.n. 2-5mmHg). Altri segni ecografici di ipertensione portale sono
dati da unaumentato calibro della vena porta (>13mm), una ridotta elasticit con la respirazione,
la presenza di splenomegalia, la riduzione del flusso portale.
La pressione portale viene solitamente misurata mediante valutazione della pressione di
incuneamento delle vene sovraepatiche (wedge hepatic vein pressure WHVP): viene introdotto un
catetere a livello venoso sistemico e di qui nelle vene sovraepatiche. A tale livello viene gonfiato
un palloncino e misurata la pressione alla punta del catetere, corrispondente alla pressione a
monte del circolo portale (in misura paragonabile alla valutazione delle pressioni delle camere
sinistre cardiache mediante catetere di Swan-Ganz). La valutazione ecografica pu mostrare la
presenza di dilatazioni della vena porta e di circoli collaterali.
Inizialmente, il processo di fibrosi perisinusoidale (capillarizzazione dei sinusoidi epatici) causa un
aumento delle resistenze intraparenchimali (ipertensione portale intraepatica sinusoidale, si ha
anche una componente funzionale di aumento del tono vasocostrittore). In seguito, entra in gioco
anche la componente di ipervascolarizzazione splancnica conseguente alla vasodilatazione tipica
del circolo iperdinamico (con riduzione del volume efficace circolante e iperattivazione del SRAA),
che causa un aumentato afflusso a livello della vena porta.
Laumento delle resistenze e liperafflusso fanno s che il sangue dreni nella vena cava bypassando
il fegato mediante lapertura di shunt portosistemici (esofagogastrici, emorroidari, vene
paraombelicali di Sappey caput medusae, sistema di Retzius della parete addominale). Tale
passaggio comporta per lesclusione del filtro di primo passaggio epatico, con conseguente
122
Enrico B.
messa in circolo di sostanze potenzialmente tossiche (responsabili dellencefalopatia
portosistemica, vedi dopo).
Laumento di pressione nella vena porta, con stasi del circolo a monte e apertura di tali circoli
collaterali, favorisce linsorgenza di complicanze quali la formazione di un trasudato peritoneale
(ascite), di varici gastroesofagee (sede di possibile rottura con emorragia massiva), di passaggio in
circolo di metaboliti neurotossici (encefalopatia portosistemica), di conseguenze emodinamiche
sistemiche (sindrome epatorenale, sindrome epatopolmonare) e di sequestro splenico di elementi
figurati del sangue per splenomegalia (in particolare, trombocitopenia).
La valutazione delleventuale presenza di varici gastroesofagee mediante EGDS (F1 lineari, F2
tortuose, F3 un terzo del volume, F4 complicate) indispensabile in tutti i pazienti con cirrosi
epatica, ripetuta ogni 1-3 anni, in quanto la mortalit in caso di loro sanguinamento elevata (7-
15%). Si noti che raramente si possono avere varici in sedi ectopiche (ad esempio, coliche). Segni
prognostici negativi di sanguinamento in caso di varici sono: la dimensione, la presenza di segni
rossi e di cirrosi di grado avanzato (Child C), la precedente emorragia. Lintervento preventivo
prevede lintroduzione di una terapia antipertensiva che agisca a livello splancnico a base di -
bloccanti (propranololo - Inderal, nadololo - Corgard) con obiettivo una FC di 50-55/ (in caso di
intolleranza pu essere utilizzato lisosorbide mononitrato). Dopo un anno di terapia si riesegue
unemodinamica epatica. In caso di varici con aumentato rischio di sanguinamento (Child C, segni
rossi, dimensioni medio-grandi) si ha indicazione allesecuzione di una legatura endoscopica delle
varici mediante lacci elastici posti alla base delle stesse (dopo la formazione dellescara e la caduta
c rischio di sanguinamento)
In caso di sanguinamento attivo il trattamento deve essere pronto, mediante iniziale
somministrazione di farmaci vasoattivi (analoghi della SST, terlipressina - Glipressina) e antibiotici
(prevenzione della peritonite batterica spontanea: norfloxacina Norflox 400mg x2/die x 7gg o
ceftriaxone Rocefin, 2g/die) e introduzione di un sondino di Sengstaken-Blakemore
(introduzione nasale, ancorato allo stomaco con un palloncino e con un secondo palloncino a
livello esofageo) che tamponi lemorragia (non pi di 24-48h). Essenziale in seguito la sclerosi delle
varici coinvolte mediante iniezione di cianoacrilato.
In caso di episodi ricorrenti (o refrattari alla terapia in urgenza) pu essere indicata lesecuzione di
uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS): esso viene eseguito mediante
cateterismo venoso, con perforazione di un ramo della vena porta e liberazione di uno stento
metallico che pone in comunicazione tale ramo portale con una vena sovraepatica.
Oltre che dalle epatopatie croniche e dalla cirrosi epatica, un aumento della pressione a livello
portale si pu avere anche in corso di patologie primariamente interessanti la vascolarizzazione
epatica, ovvero:
- Trombosi della vena porta, a livello preepatico, con minima compromissione della
funzionalit epatica per presenza di circoli ilari collaterali. Risulta necessario tentare la
terapia anticoagulante
- Trombosi delle vene sovraepatiche (sdr di Budd-Chiari), a livello extraepatico. una forma
rara (1/10
6
), solitamente secondaria a uno stato di trombofilia (congenita o acquisita). Si ha
apertura di circoli collaterali ed edema da stasi. Necessaria la terapia anticoagulante a vita.
Talvolta risulta indispensabile la generazione di una TIPS.
ASCITE
Lascite consiste nella formazione di un versamento peritoneale, con aumento ponderale ed
eventuale distensione addominale, ed presente in quasi il 60% dei pazienti cirrotici a 10 anni
123
Enrico B.
dalla diagnosi. La presenza di ascite indice di un quadro sottostante grave ed espone a
complicanze sistemiche (alterazioni dellequilibrio idroelettrolitico, IRC, peritonite batterica
spontanea, versamento pleurico), con mortalit elevata a breve termine (50% a 2 anni).
Essa consegue allaumento della pressione a livello del circolo portale con saturazione delle
capacit di drenaggio linfatico (ipotesi delloverflow) e allattivazione del SRAA e secrezione di ADH
conseguenti alla riduzione della volemia efficace da vasodilatazione splancnica (con ipoperfusione
relativa renale, ipotesi dellunderfeeding).
Cause di ascite di origine non ipertensiva portale (20%) possono essere: carcinomatosi peritoneale
(10%), insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica, infezione tubercolare, pancreatite.
In tutti i casi in cui leziologia del versamento sia dubbia (asciti di nuova insorgenza, segni di
infezione, ospedalizzazione, deterioramento clinico), indicata lesecuzione di una paracentesi
esplorativodiagnostica, con analisi biochimica (albumina, proteine totali, bilirubina), citologica
(conta leucocitaria con formula, eritrociti, eventuale presenza di cellule neoplastiche) e
batteriologica (batterioscopico e colturale, eventuale ricerca BAAR). La valutazione del gradiente
siero-ascite della concentrazione di albumina (SAAG) permette di differenziare i versamenti di
origine ipertensiva portale (>1,1g/dl) da quelli ad origine non ipertensiva (<1,1g/dl). La presenza di
leucocitosi neutrofila del liquido ascitico (>250-500cell/l) indicativa di peritonite batterica
spontanea (PBS). Questa una complicanza dellascite dovuta a passaggio della flora polimicrobica
intestinale a livello peritoneale senza apparente perforazione. Il trattamento richiede la
somministrazione di cefalosporine di III generazione (cefotaxima 3-6g/die ev in 2-3 volte x 5-7gg).
Alternative: amoxicillina-clavulanato (Augmentin, 1-2g x 3/die ev 500mg x 3/die po),
ciprofloxacina (Ciproxin, 200mg ev x2/die x 7gg). Dopo due giorni dallinizio della terapia, la
valutazione della riduzione dei neutrofili mediante paracentesi diagnostica indica la sensibilit
(>20%) o meno allantibioticoterapia. In caso di resistenza sono indicati i carbapenemici,
eventualmente associati alla vancomicina (Vancocina). La somministrazione ripetuta di albumina
(1,5g/kg al giorno 1 e 1g/kg al giorno 3) previene lIRA. In seguito ad un primo episodio di PBS
necessario introdurre unantibioticoprofilassi continua con norfloxacina (Norflox 400mg/die),
ciprofloxacina (Ciproxin) o cotrimossazolo (Bactrim).
Il trattamento dellascite deve tendere alla riduzione della ritenzione idrosalina del paziente (calo
ponderale), con utilizzo di una dieta modicamente iposodica (4,5-7g/die di sale, ottenibile non
salando gli alimenti) e restrizione idrica. Nel caso di versamenti lievi la perdita di liquidi deve
essere graduale (<1kg/die) e pu essere ottenuta con somministrazione di un diuretico
antagonista dellaldosterone (spironolattone Aldactone, dose iniziale 50-100mg/die, massimo
200-400mg/die), associato eventualmente a furosemide (Lasix, dose iniziale 25-50mg/die max
160mg/die), a dosaggi crescenti. In caso di versamento di importante entit, con segni da aumento
della pressione addominale, indicata lesecuzione di una paracentesi evacuativa seguita da
infusione di plasma-expanders (se >5l indicata linfusione di 8g di albumina umana per ogni litro
rimosso).
In caso di ascite refrattaria (>3 paracentesi evacuative/mese) si pu valutare il posizionamento di
una TIPS, gravata da un peggioramento dellencefalopatia portosistemica (vedi dopo) e possibile
insufficienza cardiaca. Non indicata in caso di quadri di cirrosi particolarmente grave,
encefalopatia ricorrente, patologie cardiorespiratorie gravi.
ENCEFALOPATIA EPATICA
Lencefalopatia epatica (o portosistemica) consiste in un deterioramento subclinico (e. latente,
presente in tutti i cirrotici sotto forma di alterazioni EEG) o sintomatico (e. manifesta) delle
funzioni cerebrali in conseguenza ad uno stato di cirrosi (direttamente, 20% dei pazienti, per TIPS
124
Enrico B.
50% dei pazienti) o di insufficienza epatica acuta (<26 settimane dallesordio); in assenza di altre
cause di danno encefalico (metaboliche, tossiche, infettive, vascolari). A seconda della gravit si
distinguono encefalopatie epatiche di:
- Grado 1 e 2: confusione, disorientamento nei tre assi, alterazioni del tono dellumore, del
ritmo sonno-veglia, presenza di asterixis; di entit pi o meno grave
- Grado 3: stato stuporoso, letargia
- Grado 4: coma epatico
Lencefalopatia in corso di insufficienza epatica acuta solitamente grave, con edema cerebrale e
convulsioni nel 20-30% dei casi, frequentemente mortale (80%). Il trattamento deve essere volto
alla prevenzione di un danno organico (ischemico, emorragico, da ipertensione endocranica), in
modo tale da rendere possibile il trapianto epatico.
In caso di cirrosi epatica, lencefalopatia pu essere scatenata da condizioni infettive (in
particolare, PBS), squilibri idroelettrolitici (ipokaliemia, alcalosi), alterazioni dellalvo ed emorragia
digestiva (in particolare emorragia delle varici esofagee), quadro di ipossia periferica (ipotensione,
ipovolemia, anemia), somministrazione di BDZ. Essa dovuta a varie cause: accumulo di tossine
non metabolizzate dal fegato (per insufficienza epatica e shunt portosistemici), in particolare
lammoniaca, che causa aumento della glutammina, disfunzione mitocondriale, danno astrocitario
e disfunzione neuronale e di falsi neurotrasmettitori (mercaptani).
In corso di encefalopatia portosistemica fondamentale eliminare le cause scatenanti, effettuare
clisteri e somministrare disaccaridi (lattulosio Laevolac) e rifaximina (Normix), per ridurre la
permanenza intestinale di scorie e flora batterica dannose per lorganismo. Inoltre, importante
ridurre lapporto proteico in maniera energeticamente bilanciata.
Neoplasie epatiche
CARCINOMA EPATOCELLULARE HCC
Il carcinoma epatocellulare (HCC) rappresenta la principale neoplasia maligna epatica primitiva (la
prima in assoluto sono le localizzazioni metastatiche di altre neoplasie maligne), frequentemente
una complicanza della cirrosi epatica (80% dei casi di HCC), specie di origine virale (HBV-HCV). Il
virus dellepatite B, integrandosi a livello genetico, ha potere oncogeno diretto. Le aflatossine
(contaminanti dei cereali) sono un altro importante fattore di rischio per lo sviluppo di HCC.
Rappresenta una delle pi frequenti neoplasie maligne (6
a
), con 12.000 nuovi casi allanno in Italia.
In Occidente colpisce maggiormente tra i 40 e i 70 anni, mentre nei paesi orientali giovanile.
Data la sua stretta correlazione con le epatiti croniche e la cirrosi epatica, fondamentale nei
pazienti cirrotici un follow-up ecografico semestrale per la diagnosi precoce della neoplasia (1-
2cm). La diagnosi viene avvalorata da alti livelli di -fetoproteina (AFP>200-400ng/ml), utilizzata
anche nel follow up dei pazienti con HCC per la diagnosi precoce di recidiva. Tuttavia, tale marker
aspecifico; pu essere elevato in gravidanza, epatiti virali o in caso di neoplasie testicolari.
La diagnosi certa per nodi ipoecogeni >1-2cm in pazienti cirrotici con notevole enhancement e
washout precoce alla TC/RM con mezzo di contrasto. In caso di negativit di tali metodiche,
indicata lesecuzione di un esame istologico su agobiopsia (invasione stromale). Per i noduli di
dimensioni inferiori necessario un follow-up ecografico ogni 3 mesi (per massimo 1-2 anni).
La valutazione dello stadio dipende dallo stato generale del paziente, oltre che dallo stato della
malattia. Ci si basa sulla classificazione di Barcellona (Barcelona Clinic Liver Cancer BCLC), che
tiene conto del performance status, del Child e dalle possibilit di trattamento del tumore.
Classificazione TNM-7 (2010) delle neoplasie epatiche
T1 Unico tumore senza invasione vascolare N0 Assenza di diffusione linfonodale
T2 Unico tumore con invasione vascolare o multipli <5cm N1 Presenza di diffusione linfonodale regionale
125
Enrico B.
T3a
T3b
Tumori multipli >5cm
Uno o pi tumori che invadono vasi maggiori venosi
M0
M1
Assenza di diffusione metastatica a distanza
Diffusione metastatica a distanza
T4 Tumori che invadono direttamente organi adiacenti,
(esclusa la colecisti), o rottura del peritoneo viscerale
Nei pazienti con fegato non cirrotico la segmentectomia lindicazione di scelta.
In caso di pazienti con fegato cirrotico e neoplasia precoce (stadio BCLC 0/A, secondo i criteri di
Milano 1 nodo <5cm o 3 nodi 3cm) trapianto e resezione chirurgica danno risultati
sovrapponibili (sopravvivenza 75% a 5aa); sono possibili trattamenti regionali (ablazione a
radiofrequenza RFA, noduli 2-3cm o chemioembolizzazione arteriosa tumorale TACE, noduli
5cm) in attesa del trapianto, oppure RFA nei pazienti non operabili. Nello stadio BCLC B indicato
un trattamento con TACE/RFA di tipo palliativo. Nello stadio BCLC C indicata la chemioterapia
con sorafenib (Nexavar), che prolunga da 7 a 11 mesi la sopravvivenza. Nello stadio terminale
(BCLC D) indicata la sola terapia palliativa.
NEOPLASIE BENIGNE DEL FEGATO
Il fegato pu essere colpito anche da processi neoplastici benigni, tra cui:
- angiomi: sono piuttosto frequenti (prevalenza 1-2%) e quasi sempre di riscontro casuale in
quanto asintomatici. Nelle forme tipiche sufficiente lecografia con m.d.c. (enhancement
centripeto) per porre diagnosi, mentre nelle forme atipiche necessaria la RM.
necessario un trattamento solamente nei casi dubbi e nelle forme emorragiche.
- iperplasia nodulare focale (FNH): rara, dovuta a proliferazione attorno ad una cicatrice
parenchimale, di riscontro occasionale, pi frequente nelle femmine giovani adulte. La
diagnosi RM con m.d.c. superparamagnetico o bioptica nei casi dubbi. Il trattamento
necessario solamente nelle forme sintomatiche/complicate
- adenoma epatocellulare: rara neoplasia capsulata, singola, tipica di donne in trattamento
con estroprogestinici. La diagnosi richiede un intervento esplorativo per via laparoscopica o
laparotomica, si hanno dubbi su una possibile trasformazione maligna della lesione. Il
trattamento si avvale in prima battuta della sospensione della terapia estroprogestinica
associata ad un follow up ecografico frequente; le forme di grandi dimensioni, che non
rispondono alla sospensione dei farmaci e sono sintomatiche richiedono una rimozione.
- iperplasia nodulare rigenerativa (RNH): si tratta di una proliferazione nodulare di parte del
parenchima epatico senza la fibrosi tipica della cirrosi. Si ha in pazienti con trombosi
portale o in terapia con farmaci (antiretrovirali, testosterone, chemioterapici, azatioprina).
Frequentemente si ha ipertensione portale con varici esofagee. Lunico approccio quello
del follow up e della prevenzione di emorragie digestive.
Neoplasie maligne delle vie biliari
Sono costituite dal colangiocarcinoma e dal cancro della colecisti.
COLANGIOCARCINOMA
Il colangiocarcinoma una neoplasia maligna primitiva che colpisce le vie biliari intra- od
extraepatiche. In questultimo caso si pu avere un colangiocarcinoma peri-ilare, a livello della
confluenza del dotto cistico nella via biliare principale (tumore di Klatskin, suddiviso in base alla
localizzazione secondo Bismuth-Corlette), e un colangiocarcinoma distale. Istologicamente, si pu
effettuare un grading a seconda della differenziazione maggiore o minore.
Si tratta di una neoplasia rara (<6/100.000, pi frequente nei maschi) in Occidente e in Giappone,
mentre tassi elevati si hanno nei paesi orientali. Le forme extraepatiche sono pi frequenti nei
126
Enrico B.
paesi a bassa incidenza, le forme intraepatiche nei paesi ad alta incidenza. La prognosi pessima,
con sopravvivenza media inferiore a 6-12 mesi.
I fattori di rischio principali, presenti in un 40% dei casi, sono la CSP, le litiasi biliari, le anomalie
della giunzione biliopancreatica e le infezioni (HCV, HBV, schistosomiasi). Fondamentali per la
patogenesi sono infatti la flogosi cronica e la colestasi, con stimolo alla proliferazione dei
colangiociti e danno ossidativo (specie radicaliche dellazoto). Spesso le forme extraepatiche si
mostrano con un ittero colestatico senza sintomatologia dolorosa, mentre le forme intraepatiche
danno sintomi sistemici aspecifici (malessere, calo ponderale, affaticabilit, disturbi
gastrointestinali) e dolore sordo in ipocondrio destro. Agli ematochimici, oltre
alliperbilirubinemia, si ha un aumento degli indici di colestasi (ALP, GGT).
Le forme intraepatiche alla TC/RM con m.d.c. mostrano un enhancement tardivo; richiesta una
conferma istologica per la DD con metastasi epatiche su biopsia epatica o su campione chirurgico
(la resezione indicata in caso non vi sia evidenza di altra localizzazione tumorale).
Le forme extraepatiche sono valutate mediante CPRM; richiesta una conferma
anatomopatologica su campioni citologici o istologici prelevati in corso di ERCP.
Per la valutazione alle indicazioni chirurgiche essenziale la stadiazione secondo il TNM, differente
a seconda della sede. La PET con
18
FDG essenziale per la valutazione dellN e dellM.
Lunico trattamento valido la chirurgia (raramente resezione locale, pi frequentemente
lobectomia), applicabile in meno della met dei pazienti per diagnosi tardiva, con o senza chemio-
e radioterapia adiuvanti. Nelle forme correlate alla CSP si ha indicazione al trapianto epatico.
Nelle forme non operabili sembra avere una qualche efficacia una polichemioterapia con derivati
del platino (oxaliplatino Eloxatin/cisplatino Platamine) con gemcitabina (Gemzar),
associati a erlotinib (Tarceva) o cetuximab (Erbitux). La palliazione richiede linserzione di stent
biliari per risolvere lostruzione colestatica.
Classificazione TNM-7 (2010) dei colangiocarcinomi
Intraepatici Extraepatici peri-ilari Extraepatici distali
Tis Cis, intraduttale Cis Cis
T1 Singolo senza invasione vascolare Confinato allo strato muscolare o fibroso Confinato
T2 Singolo con invasione vascolare (T2a)
o multipli (T2b)
Invasione del tessuto adiposo (T2a) o del
parenchima epatico (T2b)
Invasione al di l della parete del
dotto biliare
T3 Perforazione del peritoneo viscerale o
invasione locale extraepatica
Invasione unilaterale di rami della v.
porta o della. epatica
Invasione di colecisti, pancreas,
duodeno o altri organi adiacenti
T4 Invasione periduttale Invasione bilaterale di v. porta, a. epatica
o rami biliari.
Invasione del tripode celiaco o della.
mesenterica superiore
N0 Assenza di diffusione linfonodale Assenza di diffusione linfonodale Assenza di diffusione linfonodale
N1 LN locoregionali coinvolti LN locoregionali coinvolti (dotto cistico,
dotto comune, a. epatica, v. porta)
LN locoregionali coinvolti
N2 - LN distanti coinvolti (periaortici,
pericavali, a. mesenterica superiore o
tripode celiaco)
-
M0 Assenza di metastasi a distanza Assenza di metastasi a distanza Assenza di metastasi a distanza
M1 Diffusione metastatica a distanza Diffusione metastatica a distanza Diffusione metastatica a distanza
CANCRO DELLA COLECISTI
Il cancro della colecisti una neoplasia maligna primitiva che colpisce tale organo (fondo 60%,
corpo 30%, collo 10%), pi spesso in seguito a colecistiti croniche o in colecisti con pareti calcifiche
(colecisti a porcellana) o adenomatose. Esso pu presentarsi in una forma esofitica polipoide
oppure in una forma piatta infiltrante. Nella maggior parte dei casi si tratta di un adenocarcinoma
ben differenziato. La patologia si presenta di solito paucisintomatica; si manifesta in fase ormai
avanzata (dolore, ittero, calo ponderale). La diagnosi precoce difficoltosa, solitamente il sospetto
127
Enrico B.
viene posto in caso di reperto ecografico di irregolarit di parete colecistica. Gli esami TC/RM sono
utili nella conferma diagnostica, mentre la PET nella stadiazione, eseguita secondo il TNM.
Lunico trattamento valido la chirurgia radicale, applicabile in meno di un quinto dei pazienti,
con chemio- e radioterapia adiuvanti. La sopravvivenza media inferiore a 6 mesi.
Classificazione TNM-7 (2010) del cancro della colecisti
Tis Cis N0 Assenza di diffusione linfonodale
T1
T2
Invasione di lamina propria (T1a) o tonaca muscolare (T1b)
Invasione di connettivo perimuscolare
N1 Interessamento linfonodale a livello del dotto cistico, del
dotto biliare comune, della. epatica e/o della v. porta
T3
Perforazione del peritoneo viscerale, invasione epatica o
di un organo adiacente o dei dotti biliari extraepatici
N2 Interessamento linfonodale a livello periaortico,
paracavale, della. mesenterica superiore o del t. celiaco
T4 Invasione della v. porta o della. epatica o di pi organi
adiacenti
M0
M1
Assenza di diffusione metastatica a distanza
Diffusione metastatica a distanza: LN extraregionali o
MTS polmonare (M1a), altro (M1b)
Trapianto epatico
Il trapianto ortotopico di fegato (OLT) rappresenta lintervento terapeutico di prima scelta in tutta
una serie di epatopatie complicate, in particolare per le forme fulminanti. Esso rappresenta un
trapianto salvavita, in quanto la funzione epatica non vicariabile. A 5 anni la sopravvivenza dei
soggetti trapiantati di circa il 75% (mortalit precoce per rischi connessi allintervento e infezioni,
tardiva per recidiva e neoplasie). La necessit assoluta di tale organo ha portato negli anni
allestensione dei criteri di inclusione dei donatori (donatori viventi con tecnica dello split liver,
donatori a cuore non battente - con maggiori complicanze postoperatorie, criteri meno stringenti
nei donatori a cuore battente).
Lindicazione principe allOLT la cirrosi epatica gravemente scompensata (ascite, encefalopatia,
sanguinamenti digestivi, PBS, sindromi epatorenale ed epatopolmonare, HCC), seguita
dallinsufficienza epatica acuta. La valutazione viene effettuata da un collegio polispecialistico a
livello dei singoli centri trapianti, possibilmente prima di un prevedibile scompenso (Child, MELD).
In caso di HCC si hanno i criteri di Milano: 1 lesione 5cm, 3 lesioni 3cm, non invasive n diffuse.
Indicazioni: cirrosi su base virale (HBV/HCV/HDV/HIV), esotossica, colestatica, autoimmune, NASH, farmacologica, da accumulo, da
cause vascolari, HCC su cirrosi, malattia di Caroli, carcinoide, policistosi epatica.
Controindicazioni: rischio anestesiologico (insufficienza cardiorespiratoria), AIDS, neoplasie maligne extraepatiche (<5aa) o
intraepatiche invasive o diffuse, MOF, sepsi, dipendenza da sostanze, scarsa compliance o malattie neuropsichiatriche gravi.
Fasi dellintervento:
- Prelievo dal donatore, con induzione di ischemia fredda (4C)
- Back table, messa a punto dellorgano
- Trapianto: espianto dellorgano malato, sutura dei vasi (cava, porta, arteria epatica),
riperfusione, anastomosi biliare.
Complicanze chirurgiche: stenosi dellanastomosi biliare (precoci, 50%), stenosi/kinking delle
anastomosi vascolari (pi frequentemente della vena porta), trombosi dellarteria epatica, primary
non-function (mancata ripresa di funzionalit dorgano da necrosi coagulativa, richiede ritrapianto
urgente).
Terapia immunosoppressoria: inibitori delle calcineurine (ciclosporina - Sandimmun o tacrolimus
Advagraf, nefrotossiche) + corticosteroidi, azatioprina (Immunoprin), micofenolato mofetile
(Cellcept), inibitori di mTOR (sirolimus - Rapamune, everolimus Afinitor). Si ha prima una
terapia induttiva e quindi una terapia di mantenimento. Servono a prevenire il rigetto iperacuto
(ad oggi molto raro), acuto (infiltrato infiammatorio periportale e subendoteliale <2 settimane o
entro 12 mesi, trattabile con corticosteroidi o immunosoppressori a pieno dosaggio), cronico
(distruzione e scomparsa dei dotti biliari; 5% >6mesi).
Il trattamento immunosoppressorio espone a complicanze infettive (batteriche nellimmediato
post-trapianto, virali dopo 3 mesi, opportunistiche pi tardi) e neoplastiche.
128
Enrico B.
Terapia antivirale: in caso di trapianto in pazienti portatori di infezione cronica da HBV indicata
una terapia continuativa con antivirali e immunoglobuline iperimmuni anti-HBs. La reinfezione con
HCV costante dopo il trapianto ma la recidiva dellepatopatia meno frequente (trattata con IFN e
ribavirina).
Patologie esofagee
Lesofago pu essere colpito da tutta una serie di processi patologici, in particolare da patologie
infiammatorie (esofagiti di varia natura), patologie funzionali (della motilit, reflusso non erosivo)
e neoplastiche.
Patologie esofagee quali la malattia da reflusso gastroesofageo, i disturbi della motilit esofagea,
lesofagite eosinofila e lipersensibilit viscerale rappresentano la principale causa di dolore
toracico non cardiaco, spesso indistinguibile dal dolore toracico tipico. Bisogna porre attenzione
alla diagnosi differenziale in quanto farmaci antianginosi (nitrati) possono migliorare la
sintomatologia di una patologia esofagea e farmaci antisecretivi possono migliorare la
sintomatologia di una coronaropatia.
MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO MRGE/GERD
Si tratta di una patologia cronica assai frequente (incidenza stimata in Italia ~3%), la pi frequente
tra quelle coinvolgenti lalto apparato digerente. Essa consiste nella manifestazione di tutta una
serie di sintomi e complicanze esofagee ed extraesofagee conseguenti al reflusso di materiale
gastrico in esofago.
Si ha uno squilibrio tra i fattori protettivi la mucosa esofagea (saliva, peristalsi e svuotamento
gastrico, competenza dello sfintere esofageo inferiore, resistenza intrinseca della mucosa
giunzioni strette, turnover cellulare, secrezione di muco e ioni bicarbonato) e i fattori lesivi per
essa (volume del reflusso, pH, pepsina, bile, enzimi pancreatici). Un fattore cruciale sembra essere
dato dalla eccessiva frequenza e durata dei temporanei rilasciamenti dello sfintere esofageo
inferiore (SEI/LES, v.n. 25mmHg) e dalleventuale presenza di ernia iatale. Si noti che non sempre
la MRGE associata a reflusso acido.
La tipica sintomatologia esofagea quella caratterizzata da pirosi e rigurgito, le forme atipiche si
presentano con dolore toracico. Spesso alla sintomatologia esofagea si associano sintomi
extraesofagei, che possono anche presentarsi in maniera isolata: tosse cronica, laringite, asma,
erosione dello smalto dentale con sviluppo di carie. Nella valutazione clinica del paziente
fondamentale porre attenzione a segnali di allarme, che richiedono una valutazione mediante
EGDS, ovvero: anemizzazione, disfagia, anoressia e calo ponderale, et di comparsa >50aa,
sintomatologia prolungata e refrattaria alla terapia.
La valutazione endoscopica, oltre a permettere la diagnosi differenziale con altre situazioni
patologiche che potrebbero essere responsabili della sintomatologia, consente di valutare la
presenza o meno di erosioni della mucosa, ovvero di aree di esofagite. Questa viene valutata
secondo la classificazione di Los Angeles:
Grado A. Una o pi lesioni <5mm senza interessamento delle pliche mucose
Grado B. Una o pi lesioni 5mm senza interessamento dellapice delle pliche mucose
Grado C. Una o pi lesioni che si estendono lungo pi pliche, senza interessare la parete
dellorgano in tutta la sua circonferenza
Grado D. La lesione interessa la parete dellorgano in tutta la sua circonferenza
Pi frequentemente non si ha unerosione della mucosa (65-70%), tuttavia si ha una tendenza alla
progressione verso forme erosive, indipendentemente dal trattamento. A tali forme associata la
metaplasia colonnare dellesofago distale o esofago di Barrett, che richiede una valutazione
endoscopica e bioptica (vedi dopo).
129
Enrico B.
Spesso la diagnosi viene anche effettuata seguendo un criterio ex adjuvantibus, somministrando la
terapia antisecretoria (IPP) a dose doppia rispetto a quelle standard per 1-2 settimane e valutando
il dimezzamento della frequenza e della intensit della sintomatologia.
Altre indagini specialistiche per la valutazione in caso di sintomi atipici, resistenza alla terapia, EGDS non significativa sono:
- pHmetria esofagea delle 24 ore: un tempo indagine gold standard, permette la valutazione dei soggetti con reflusso acido
e senza reflusso acido (correlandoli con un diario in cui il paziente annota la sintomatologia), ma non permette la
valutazione del reflusso non acido. Solitamente viene considerato significativo un reperto di pH<4 per >5% del tempo
della misurazione oppure corrispondenza sintomi-reflusso acido >50%
- pH impedenzometria esofagea delle 24 ore: tale indagine permette di valutare la presenza, entit ed estensione orale di
reflussi acidi e non acidi
- bilimetria esofagea delle 24 ore: permette la valutazione specifica del reflusso duodenogastroesofageo
Il trattamento si avvale della somministrazione di farmaci inibitori della pompa protonica (IPP/PPI)
al mattino una ventina di minuti prima di colazione (nelle terapie a pieno dosaggio si prescrive
anche una dose prima di cena), in grado di ridurre la sintomatologia e di permettere la guarigione
delle erosioni esofagee nella maggior parte dei casi dopo 1-2 mesi di trattamento. Tale
trattamento riduce inoltre linsorgenza di complicanze. Il controllo della sintomatologia
extraesofagea non per soddisfacente. Il trattamento con IPP, tuttavia, non curativo in quanto
pi del 65% dei pazienti mostra una ricomparsa precoce dei sintomi dopo la sospensione della
terapia. In tali pazienti pu essere indicata la somministrazione di una terapia a lungo termine o di
una terapia al bisogno. Inoltre, nelle forme non erosive-funzionali, si ha unelevata percentuale di
non-responders (40%). Altri farmaci che vengono eventualmente associati ai PPI sono gli
antagonisti del recettore H
2
dellistamina (inibitori della secrezione acida, specie notturna), il
baclofene (Lioresal, inibitore del rilasciamento del LES), i procinetici (aumentano il tono del LES).
In caso di terapie protratte con IPP fondamentale leradicazione delleventuale infezione da
Helicobacter pylori, per scongiurare unestensione della gastrite a tutto lo stomaco.
Lipocloridria pu causare poliposi gastrica iperplastica, ipocalcemia, ipovitaminosi B
12
, deficit
marziale e aumentare il rischio di gastroenteriti (in special modo da C. difficile).
In caso di reflussi ingenti e nei casi refrattari si pu avere indicazione allesecuzione di interventi
chirurgici con tecniche antireflusso (fundoplicatio sec. Nissen).
ESOFAGO DI BARRETT
Con il termine di esofago di Barrett si indica un quadro di metaplasia della mucosa esofagea
distale, da epitelio pavimentoso pluristatificato a epitelio colonnare semplice (di tipo gastrico o
intestinale specializzato). Tale metaplasia dovuta allesposizione cronica della mucosa al
contenuto gastrico (acido cloridrico, bile, pepsina ed enzimi pancreatici), con conseguente risposta
infiammatoria (esofagite) e rilascio di fattori di proliferazione cellulare. Esso relativamente
frequente nella popolazione generale ed pi frequente nei maschi adulti (M:F 2-3:1), bianchi.
LEGDS pu mostrare un quadro tipico di spostamento della giunzione squamo-colonnare (linea Z),
con mucosa iperemica in direzione craniale, altamente indicativo di tale condizione, ma richiede
sempre una conferma istologica (assenza, presenza di metaplasia gastrica o intestinale
specializzata con cellule mucipare caliciformi; valutazione del grado di displasia) su biopsie
multiple a quadranti. A seconda dellentit dellestensione craniale della metaplasia si distinguono
un esofago di Barrett lungo (>3cm), corto (<3cm) e ultracorto (<1cm); oppure si indicano la
massima estensione craniale di una lesione che interessa la mucosa in tutta la sua circonferenza
(C) e la massima estensione craniale in toto (M).
Viene considerata una lesione preneoplastica predisponente allo sviluppo nel lungo periodo (20-30
anni) di adenocarcinoma esofageo (vedi dopo), in particolare la metaplasia intestinale
specializzata, con un rischio maggiore per le forme pi estese e con displasia di grado elevato. Al
momento non stata evidenziata unutilit della diagnosi precoce di esofago di Barrett nella
prevenzione delladenocarcinoma esofageo; tuttavia, nei pazienti con diagnosi di esofago di
130
Enrico B.
Barrett indicato un monitoraggio EGDS: ogni 3 anni in caso di assenza di displasia, annualmente
in caso di displasia di basso grado, ogni 3 mesi in caso di displasia di alto grado.
Il trattamento quello della MRGE (IPP a dosaggio pieno, eventuale chirurgia antireflusso);
tuttavia, non ancora dimostrata la possibilit di una reversibilit della metaplasia. Trattamenti di
ablazione endoscopica sono in fase di studio. Nelle forme con displasia di alto grado sembra
indicata lesofagectomia preventiva (40% dei campioni chirurgici presenta aree neoplastiche).
ESOFAGITI INFETTIVE
Solitamente lesofago viene interessato da processi infettivi in soggetti immunodeficienti o
immunodepressi. Tali processi infettivi possono essere sostenuti da funghi (Candida), virus (HSV,
CMV, VZV, HIV) o batteri (S. aureus, S. epidermidis, S. viridans). Si hanno solitamente odinofagia,
disfagia e dolore toracico.
La pi importante da un punto di vista epidemiologico lesofagite da candida o mughetto, che
pu insorgere come infezione opportunistica o in caso di precedente antibioticoterapia a largo
spettro. Terapia: ketoconazolo 200-300mg/die po o fluconazolo (Diflucan) 100-400mg/die po, per
2-3 settimane. Le forme virali richiedono una terapia specifica: aciclovir (Zovirax) per HSV e VZV,
ganciclovir (Citovirax) o foscarnet (Foscavir, Virudin) per CMV. Lesofagite da HIV pu essere
trattata con corticosteroidi (prednisone - Deltacortene 40mg/die po x 2 sett, poi a scalare per 1
mese).
ESOFAGITE EOSINOFILA
Si tratta di una forma infiammatoria con infiltrato eosinofilo cronico (senza vasculite) con
odinofagia, disfagia, pirosi e rigurgito. Nel 50% dei casi si ha eosinofilia. La conferma della diagnosi
endoscopica istologica. Si hanno forme ad eziologia idiopatica ed altre allergiche. Il trattamento
a base di corticosteroidi sistemici e topici.
ALTRE CAUSE DI ESOFAGITE
Uninfiammazione esofagea pu conseguire anche ad altre cause:
- ingestione di caustici, piuttosto frequentemente (incidenza in Italia: 15.000/anno), per
danno diretto della mucosa (le basi causano un danno maggiore degli acidi in quanto sono
in grado di penetrare in profondit). In acuto (4 settimane) assolutamente controindicata
lEGDS per il rischio di perforazione. Successivamente, lapproccio alle stenosi cicatriziali
endoscopico.
- radiazioni ionizzanti (esofagite attinica), in seguito a radioterapia localizzata a livello
mediastinico, specie in associazione con chemioterapici antineoplastici radiosensibilizzanti.
In acuto pu essere utile lutilizzo di lidocaina gel, in cronico lapproccio alle stenosi
cicatriziali endoscopico
- patologie sistemiche: epidermolisi bollosa, pemfigo, lichen planus, malattia di Behet
DISTURBI DELLA MOTILIT ESOFAGEA
I disturbi della motilit esofagea possono coinvolgere la porzione craniale di muscolatura striata
esofagea oppure la porzione media-distale di muscolatura liscia.
Le forme craniali sono dovute a patologie di interesse neurologico interessanti i sistemi motori
(ictus, m. di Parkinson, SLA), i nervi cranici o il muscolo striato (miopatie infiammatorie, distrofie
muscolari e miotoniche, miastenia gravis) e causano disfagia orofaringea, associata a rischio di
polmonite ab ingestis.
La motilit esofagea distale pu essere invece alterata in senso di ridotta funzione contrattile
(ipomotilit esofagea) oppure in senso di contrattilit abnorme (ipermotilit esofagea). La
131
Enrico B.
diagnostica si avvale dellesame contrastografico (pasto baritato) e della manometria esofagea,
eventualmente ad alta risoluzione.
I disturbi da ipomotilit esofagea possono interessare il corpo dellesofago o lo sfintere esofageo
inferiore, con pirosi e rigurgito. Si hanno forme idiopatiche e forme associate a patologia
sistemica, in particolare patologie autoimmuni quali sclerodermia (70% dei pazienti, anche nella
variante CREST), polimiosite, dermatomiosite e patologie caratterizzate da neuropatia autonomica
(diabete mellito, 60%).
Tra i disturbi da ipermotilit esofagea si distinguono lacalasia e i disturbi spastici dellesofago.
Lacalasia una rara malattia (8/10
6
) caratterizzata da un ipertono dello sfintere esofageo
inferiore, con conseguente accumulo di cibo a livello esofageo e ipomotilit del corpo dellesofago
per riduzione dei neuroni del plesso di Auerbach. Tale disturbo compromette notevolmente le
capacit di alimentazione di chi ne affetto per la disfagia totale (lentamente ingravescente ma
sin da subito per solidi e liquidi, DD neoplasia esofagea), senso di blocco della progressione del
bolo, rigurgito. Il LES si apre soltanto quanto la pressione idrostatica del cibo a monte supera la
pressione esercitata da esso. Esistono forme idiopatiche (forse autoimmuni) e forme secondarie a
malattia di Chagas (Tripanosoma cruzi). La somministrazione di calcioantagonisti (nifedipina
Adalat 10-20mg) o di nitrati (isosorbide dinitrato Carvasin 5-10mg) permette di ridurre il tono
del LES facilitando il passaggio di cibo ai pasti. Si ha la possibilit di un trattamento endoscopico di
dilatazione con palloncino (rischio 1-2% di rottura desofago) o di un trattamento chirurgico
laparoscopico di miotomia cardiale (sec. Heller) con successiva plastica antireflusso. Nei pazienti
anziani pu essere indicato un trattamento palliativo con iniezione di tossina botulinica a livello
del LES (durata 1 anno).
I disturbi spastici dellesofago sono disturbi ad eziologia ignota ad insorgenza nellet adulta con
dolore toracico e disfagia. Si hanno lo spasmo esofageo diffuso, con incoordinazione dellattivit
contrattile esofagea, e lesofago a schiaccianoci, con aumentata ampiezza della contrazione
esofagea. Il trattamento si avvale di calcioantagonisti e nitrati.
NEOPLASIE ESOFAGEE
Le neoplasie primitive dellesofago rappresentano la terza neoplasia del tratto digerente. La
maggior parte di esse sono rappresentate dal carcinoma squamocellulare e dalladenocarcinoma.
Questultimo andato scalzando il primo come incidenza, in special modo tra i soggetti caucasici.
Le manifestazioni cliniche sono tardive, perci la diagnosi avviene a patologia avanzata in circa la
met dei casi. I sintomi principali sono la disfagia (inizialmente solo per i solidi, quindi anche per i
liquidi), eventualmente accompagnata da odinofagia, e il conseguente calo ponderale per
riduzione dellintroito calorico. In caso di diffusione locale con invasione delle strutture circostanti
si possono avere tosse e disfonia.
Labitudine al fumo e labuso alcolico rappresentano fattori di rischio in special modo per la forma
squamocellulare. Lobesit, forse in parte per fattori indipendenti dallaumentata frequenza di
ernia iatale e MRGE, rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo delladenocarcinoma. Fattori
dietetici (assunzione di mat, infusi di erbe, verdure in salamoia, nitriti/nitrati) possono
predisporre allinsorgenza di carcinoma squamocellulare dellesofago.
Per ladenocarcinoma, tuttavia, il principale fattore di rischio rappresentato dal reflusso
gastroesofageo; fattori che ne aumentano la frequenza (assunzione di farmaci anticolinergici)
rappresentano fattori di rischio, fattori che ne riducono lacidit (infezione da H. pylori) esercitano
unazione protettiva. Il reflusso predisporrebbe allo sviluppo di metaplasia colonnare (esofago di
Barrett, vedi prima), che nella forma intestinale specializzata con cellule mucipare caliciformi
132
Enrico B.
presenta un rischio di trasformazione neoplastica dello 0,5% annuo. In caso di displasia di alto
grado, il rischio di sviluppare un adenocarcinoma a 5 anni del 50%.
La diagnosi viene posta tipicamente con esecuzione di unEGDS, che permette anche una
tipizzazione istologica su campione bioptico e citologico. La stadiazione TNM deve essere eseguita
mediante TC toracoaddominale, ecoendoscopia e PET con
18
FDG.
Classificazione TNM-7 (2010) del carcinoma esofageo e della giunzione esofagogastrica
Tis Displasia di alto grado N0 Assenza di diffusione linfonodale
T1 Invasione di lamina propria o muscularis mucosae (T1a) o
sottomucosa (T1b)
N1
N2
1-2 LN locoregionali coinvolti
3-6 LN locoregionali coinvolti
T2 Invasione della muscolare propria N3 >6 LN locoregionali coinvolti
T3 Invasione dellavventizia M0 Assenza di diffusione metastatica a distanza
T4 Invasione delle strutture adiacenti: pleura, pericardio,
diaframma (T4a), aorta, corpi vertebrali, trachea o altre
strutture non resecabili (T4b)
M1 Diffusione metastatica a distanza (fegato, polmoni,
pleura, ossa, surreni)
Lapproccio curativo richiede lesecuzione di una esofagectomia con linfadenectomia
locoregionale, che comunque permette una sopravvivenza di un paziente su tre a 5 anni negli stadi
iniziali di malattia (stadi I e II), che rappresentano la minima parte dei casi. possibile lutilizzo di
una radiochemioterapia neoadiuvante per rendere operabili lesioni altrimenti non operabili. La
radioterapia viene anche utilizzata nei casi non operabili, prolungando di poco la sopravvivenza.
La terapia palliativa deve essere volta a consentire lalimentazione per via orale grazie allutilizzo di
dilatazioni endoscopiche delle stenosi neoplastiche o lablazione di porzioni tumorali. Altrimenti,
possibile lesecuzione di una gastrostomia percutanea (PEG). possibile una radioterapia palliativa
per la riduzione del dolore e della disfagia.
Patologie gastriche
GASTRITE
La gastrite uninfiammazione cronica della mucosa gastrica, con infiltrato infiammatorio.
Essa nella maggior parte dei casi non d mostra di s, oppure pu dare dispepsia (vedi dopo). Le
forme atrofiche di corpo e fondo possono associarsi a deficit di vitamina B
12
(per carenza di fattore
intrinseco di Castle, anemia perniciosa) oppure a deficit marziale (per ridotto assorbimento da
acloridria).
Tuttavia, essa pu non essere evidente alla EGDS, pertanto la conferma anatomopatologica
essenziale, mediante valutazione della presenza di infiltrato infiammatorio (eventualmente con
formazione di follicoli linfatici), alterazioni della mucosa (fibrosi della lamina propria con perdita di
ghiandole, iperplasia dellepitelio ghiandolare e atrofia mucosa) fino alla metaplasia intestinale
con cellule mucipare caliciformi. Questultimo aspetto si associa ad un aumentato rischio di
sviluppo di neoplasie gastriche (vedi dopo).
La forma pi frequente di gastrite quella data da infezione cronica da Helicobacter pylori, a
maggiore prevalenza nelle situazioni caratterizzate da uno scarso tenore igienico (50% della
popolazione mondiale, 20-30% nei paesi industrializzati). Esso sopravvive allambiente acido dello
stomaco penetrando nello strato mucoso e producendo ureasi, in grado di produrre ammoniaca e
bicarbonato, tamponando gli idrogenioni attorno a s. Altri fattori di virulenza sono i flagelli, le
adesine e le tossine, con attivit tossica diretta sulle cellule oppure indiretta per induzione di una
risposta immunitaria sostenuta. Esso pu causare gastrite antrale, non atrofica, e pangastrite
atrofica. La prima associata allo sviluppo di ulcera duodenale, mentre lultima a ulcera gastrica e
carcinoma dello stomaco.
La diagnosi pu essere effettuata su campione bioptico (test rapido allureasi, istologico, colturale)
oppure mediante ricerca degli antigeni specifici su feci (ELISA con mAb). Esiste anche il test del
133
Enrico B.
respiro (
13
C-urea breath test), in cui viene fatta ingerire dellurea marcata con un isotopo non
radioattivo del carbonio e viene misurata la CO
2
esalata, valutando la presenza di tale isotopo. In
caso di infezione, lurea viene idrolizzata con formazione di bicarbonato e quindi emissione di
anidride carbonica marcata con il respiro. Si noti che tutti questi test sono altamente sensibili e
specifici, a patto che il paziente non stia assumendo una terapia con PPI o antibiotici. La sierologia
meno accurata ma non risente di tali fattori confondenti
Altri agenti eziologici responsabili di gastrite sono virus (CMV, HSV, negli immunodepressi),
Streptococcus spp e Staphylococcus spp, TBC, Candida, oppure farmaci (FANS, bifosfonati,
corticosteroidi po) e altre sostanze chimiche. Si ha anche la gastrite atrofica autoimmune, che
colpisce le cellule parietali di corpo e fondo.
Il trattamento della gastrite con infezione comprovata da H. pylori prevede leradicazione
dellinfezione mediante una politerapia antibiotica protratta per 14 giorni, associata a IPP:
claritromicina (Klacid) 500mg/die + metronidazolo (Deflamon, Flagyl) 500mg/die o amoxicillina
1g/die. Nelle forme resistenti si associano sali di bismuto (De Nol).
ULCERA PEPTICA
Si tratta di una lesione a tutto spessore della mucosa gastrica (ulcera gastrica) o duodenale (ulcera
duodenale) che raggiunge la sottomucosa, valutata mediante EGDS. Sono patologie frequenti
(4%), con maggior rappresentazione dellulcera duodenale in giovani adulti. La loro manifestazione
tipica lepigastralgia correlata col pasto: lulcera gastrica viene aggravata dal pasto, lulcera
duodenale viene alleviata dal pasto. Complicanze sono lemorragia digestiva (vedi dopo) e la
perforazione.
Tali lesioni derivano da un alterato equilibrio tra i fattori protettivi per la mucosa (strato di muco,
presenza di bicarbonati, turnover cellulare, flusso ematico della lamina propria) e i fattori
aggressivi per la mucosa (presenza di acidi e di enzimi proteolitici pepsina). La produzione di
prostaglandine essenziale per il controllo di tutti i fattori protettivi, per questo una sua inibizione
mediante lassunzione di FANS pu portare a danni alla mucosa (pi tossici: ketoprofene Oki e
piroxicam Feldene).
Linfezione da H. pylori responsabile di gran parte delle ulcere gastriche (80%, gastrite atrofica
con danno infiammatorio e riduzione dei meccanismi di difesa) e duodenali (90%, gastrite antrale
con ipersecrezione acida). Cause pi rare sono lipersecrezione acida gastrica da gastrinoma
(sindrome di Zollinger-Ellison, con ulcere multiple, vedi endocrinologia) e liperplasia delle cellule
G. Lulcera gastrica deve essere biopsiata a quadranti sui margini per la possibile presenza di aree
neoplastiche.
Il trattamento prevede leventuale eradicazione dellinfezione da H. pylori e la somministrazione di
IPP. La somministrazione cronica di FANS indicazione allintroduzione di una terapia con IPP a
basso dosaggio.
GASTROPARESI
Si tratta di un disturbo della motilit gastrica caratterizzato da un ritardato svuotamento, con
conseguente epigastralgia, nausea, vomito e sensazione di gonfiore. Oltre alla forma idiopatica, la
causa pi frequente di gastroparesi la neuropatia autonomica del diabete mellito. Inoltre,
sembra vi sia una reazione infiammatoria cronica contro i neuroni del plesso mienterico locale. Nel
bambino, rara, si pu osservare secondariamente a stenosi ipertrofica del piloro (talvolta in
associazione con sdr. di Turner o PKU).
NEOPLASIE GASTRICHE
134
Enrico B.
ADENOCARCINOMA GASTRICO
Ladenocarcinoma gastrico la neoplasia maligna primitiva pi frequente dello stomaco, dellet
adulta (50-70aa). Esso relativamente raro in Occidente (incidenza 25-35/100.000), mentre
molto pi frequente in Giappone e Corea, probabilmente per le differenti abitudini alimentari. La
diagnosi solitamente tardiva, quando la neoplasia in fase gi avanzata e la sopravvivenza a 5
anni del 25-35%. Esso deve essere sospettato in pazienti ultracinquantenni con dispepsia di
nuova insorgenza accompagnata da sintomi e segni di allarme (vedi dopo), indicazioni allEGDS.
Sintomi tardivi sono il vomito e lemorragia cronica (vedi dopo) oppure sintomi di diffusione
metastatica.
Fattori di rischio per lo sviluppo delladenocarcinoma gastrico sono lassunzione di nitriti e nitrati,
una dieta ipersodica, labitudine al fumo di sigaretta e linfezione da H. pylori, in particolare in caso
di pangastrite atrofica associata a metaplasia intestinale. Leradicazione del batterio ne riduce il
rischio. Si hanno poi condizioni precancerose, che aumentano il rischio di sviluppare un
adenocarcinoma gastrico quali lulcera gastrica (basso rischio, necessita di una conferma bioptica
e un follow-up EGDS), la gastroresezione (6-15% dei casi), i polipi adenomatosi gastrici (sporadici o
sindromici, devono essere resecati), la gastrite cronica atrofica autoimmune, la gastropatia di
Mntrier (rara).
Si hanno quindi delle lesioni precancerose, alterazioni istologiche su cui si instaura il processo
neoplastico, ovvero: gastrite atrofica, eventualmente associata a metaplasia intestinale
(specialmente dellintestino crasso) e displasia dellepitelio ghiandolare (neoplasia intraepiteliale).
Le cellule neoplastiche inizialmente non superano la membrana basale, costituendo un carcinoma
in situ, quindi invadono la lamina propria e infiltrano gli strati della parete dellorgano. Sono
possibili quindi la diffusione linfonodale e la metastatizzazione per via ematica e peritoneale.
Istologicamente, si distinguono una forma intestinale espansiva, a prognosi migliore, e una forma
diffusa infiltrativa, a prognosi peggiore (spesso con mutazione della E-caderina).
Una volta posta la diagnosi mediante esame bioptico, necessario procedere alla staziazione TNM
mediante esecuzione di TC addome, ecoendoscopia e TC/PET.
Classificazione TNM-7 (2010) delladenocarcinoma gastrico
Tis Ca. in situ senza invasione della lamina propria N0 Assenza di diffusione linfonodale
T1 Invasione di lamina propria o muscularis mucosae (T1a) o
sottomucosa (T1b)
N1
N2
1-2 LN locoregionali coinvolti
3-6 LN locoregionali coinvolti
T2 Invasione della muscolare propria N3 >6 LN locoregionali coinvolti (7-15 N3a; >15 N3b)
T3 Invasione della sottosierosa, senza invadere il peritoneo
o strutture adiacenti
M0
M1
Assenza di diffusione metastatica a distanza
Diffusione metastatica a distanza
T4 Invasione del peritoneo viscerale (T4a) o delle strutture
adiacenti (T4b)
Il trattamento delle forme precoci (superficiali) prevede la gastrectomia con linfoadenectomia,
rimozione di grande e piccolo omento e di eventuali organi aderiti, seguiti da radio-chemioterapia
adiuvante. La sopravvivenza a 5 anni elevata (80-90%); nelle forme avanzate la sopravvivenza
medio-bassa (<40%) e pu essere di utilit una chemio-radioterapia neoadiuvante. Il follow up
EGDS a 6 mesi dallintervento.
Gli interventi palliativi tendono a creare un passaggio valido del chimo a livello gastroduodenale,
mediante dilatazione o resezione laser.
ALTRE NEOPLASIE GASTRICHE
Lo stomaco sede di unampia variet di altre neoplasie. Tra queste, la pi frequente neoplasia
maligna il linfoma gastrico (MALToma/MZL) associato allo stimolo antigenico cronico da
135
Enrico B.
infezione da H. pylori. Nelle forme a basso grado, infatti, leradicazione dellinfezione induce la
regressione del linfoma. Negli altri casi, si procede con gastrectomia e/o chemioterapia.
Si hanno poi le neoplasie neuroendocrine (vedi endocrinologia), i polipi neoplastici (una minoranza,
adenomatosi o amartomatosi, devono essere rimossi), i tumori stromali gastrointestinali (GIST,
derivanti dalle cellule di Cajal ed esprimenti c-Kit, dal comportamento biologico scarsamente
prevedibile).
Patologie intestinali
DIARREA
Con il termine di diarrea si indica un aumento del peso fecale (>200-250g/24h), solitamente
associato ad un aumento della frequenza delle evacuazioni e ad una riduzione della consistenza
delle feci. Si distinguono diarree acute (<4 sett), frequenti e prevalentemente conseguenti a
tossinfezioni o gastroenteriti infettive, e diarree croniche (>4 sett), con prevalenza del 5% nei paesi
industrializzati ed eziologia da patologia cronica (malattie infiammatorie croniche intestinali,
celiachia, malassorbimento e maldigestione) oppure da parassitosi. Da un punto di vista
patogenetico si distinguono:
- diarree secretorie: la secrezione netta di cloro o bicarbonato nel lume intestinale (per
cAMP) trattiene acqua nelle feci (>1000ml/24h). Cause: tossinfezioni batteriche e
gastroenteriti infettive, farmaci (antiacidi contenenti magnesio, antibiotici, FANS),
neoplasie neuroendocrine (VIPoma, vedi). Si hanno perdite fecali di cloro, sodio,
bicarbonato (acidosi metabolica), acqua. Si ha ipokaliemia da iperattivazione del SRAA
- diarree osmotiche: la presenza di sostanze non assorbibili ad azione osmotica nel lume
intestinale favorisce la presenza di acqua nelle feci (500-1000ml/24h). Cause: assunzione di
lassativi osmotici anche per via alimentare (PEG, lattulosio, lassativi salini) o da
malassorbimento (es. intolleranza al lattosio, fase iniziale post-resezione intestinale). Non
si hanno squilibri idroelettrolitici
- diarree da maldigestione: la mancanza di enzimi pancreatici o di sali biliari impedisce la
digestione e conseguentemente lassorbimento dei nutrienti, che permangono a livello del
lume intestinale, con conseguente aumento del volume e della fluidit fecale.
- diarree infiammatorie: un danno mucosale (infettivo, tossico, autoimmune) causa rapida
proliferazione degli enterociti, con orletto a spazzola immaturo. Acqua permane nel lume
sia in conseguenza al mancato assorbimento di elettroliti, sia alla mancata scissione di
disaccaridi. Inoltre, linfiammazione produce mediatori della secrezione intestinale, con
emissione di sangue e proteine
- diarree motorie: laumentata rapidit di propulsione del contenuto enterico (alterazioni
SNA diabete, amiloidosi, ipertiroidismo) causa ridotta capacit di assorbimento
dellacqua.
Il test del digiuno, eseguito impedendo lassunzione di cibo per bocca al paziente, permette di
differenziare le forme di diarrea osmotica (riduzione delle scariche) dalle forme secretorie (alvo
inalterato). Lesame delle feci pu mostrare la presenza di pus, muco, sangue. Lesame
microscopico pu confermare tale valutazione macroscopica, ma pu essere sostituito dal
dosaggio di lattoferrina e calprotectina fecali (indici di presenza di leucociti). Esistono un esame di
ricerca antigenica virale su card (EIA) e pu essere indicato lesame colturale. Si pu ricercare la
tossina di C. difficile.
GASTROENTERITI INFETTIVE
Le infezioni del tratto digerente sono molto frequenti, in particolare nei paesi in via di sviluppo
rappresentano unimportante causa di mortalit infantile, conseguente allo stato di denutrizione e
136
Enrico B.
squilibrio idroelettrolitico. Si distinguono enteriti in cui lagente patogeno un batterio, o una
tossina prodotta da esso, ed enteriti virali.
In sintesi, tra le enteriti batteriche e le tossinfezioni ricordiamo:
- Vibrio cholerae: richiede unelevata carica infettante e d diarrea secretoria per produzione di una tossina che stimola
ladenilato ciclasi, con produzione di cAMP e feci liquide (ad acqua di riso)
- Escherichia coli enteropatogeno EPEC: aderendo causano una perdita di microvilli con conseguente diarrea
infiammatoria.
- Escherichia coli enterotossigeno ETEC: produce due enterotossine che agiscono innalzando i livelli di cAMP e cGMP
causando una diarrea secretoria (d. del viaggiatore)
- Escherichia coli enteroemorragico EHEC: produce tossine Shiga-like, che causa necrosi degli enterociti con dissenteria
ematica. Pu causare HUS (vedi prima). Non indicato ATB.
- Escherichia coli enteroaggregante EAEC: aderisce alla mucosa causando una perdita di microvilli con diarrea
infiammatoria. Pu causare HUS.
- Escherichia coli enteroinvasivo EIEC: produce diarrea infiammatoria per aumentato turnover della mucosa.
- Campylobacter jejuni: infezione il cui rischio aumenta con uso di IPP, d diarrea infiammatoria e pu essere associato a
mialgie ed artralgie. Pu causare sdr. di Guillain-Barr.
- Salmonella spp: infezione il cui rischio aumenta con uso di IPP; si ha invasione degli enterociti e dei macrofagi, con
moltiplicazione intracellulare e produzione di tossine. Si ha anche una tossinfezione, con conseguente produzione di
diarrea infiammatoria. La febbre tifoide (patologia a interesse sistemico) deriva da uninfezione gastrointestinale da S.
typhi e S. paratyphi
- Shigella spp: sufficiente una bassa carica infettante, si ha produzione di una tossina in grado di distruggere gli enterociti,
con conseguente dissenteria bacillare, con ulcerazioni del colon.
- Yersina enterocolitica: invade gli enterociti e causa diarrea infiammatoria. Si possono avere manifestazioni extraintestinali
quali artrite, eritema nodoso, uveite, sdr. di Reiter, pancardite, tiroidite, glomerulonefrite...
- Clostridium difficile: produce due enterotossine che danneggiano la mucosa (colite pseudomembranosa) con conseguente
diarrea infiammatoria. Si tratta solitamente di uninfezione opportunista, che insorge in particolare in pazienti che hanno
effettuato in precedenza antibioticoterapia ad ampio spettro per almeno 5-10 giorni. La gravit variabile, fino a forme
fulminanti con megacolon tossico, ileo paralitico e setticemia. Il trattamento si avvale di metronidazolo e vancomicina po.
Gli agenti eziologici principalmente coinvolti nelle enteriti virali sono i Rotavirus, per danno del
citoscheletro microvillare e diarrea mucosa infiammatoria. Limmunit non protettiva. Altri virus
coinvolti sono i Calicivirus, gli Adenovirus e gli Astrovirus. CMV d enterite grave, fino a
sanguinamento massivo e perforazione, solo nei pazienti immunodepressi o immunodeficienti.
MALDIGESTIONE E MALASSORBIMENTO
La maldigestione una condizione caratterizzata da unalterata capacit di trasformazione
chimico-enzimatica dei nutrienti in molecole assorbibili attraverso i meccanismi di trasporto della
mucosa enterica, con conseguente ridotto assorbimento; pu essere dovuta in particolare a
patologie pancreatiche e delle vie biliari.
Il malassorbimento invece una condizione caratterizzata da una ridotta capacit di far passare
tali molecole nutritizie dal lume intestinale al circolo ematico a livello della mucosa enterica; esso
pu essere dovuto a maldigestione, riduzioni della superficie di assorbimento (resezioni ileali),
alterazioni della mucosa (malattia di Crohn, celiachia), difetti del trasporto intracellulare.
Digestione e assorbimento dei glicidi: amido amilasi salivare/ptialina + amilasi pancreatica maltosio, lattosio, saccarosio
disaccaridasi dellorletto a spazzola glucosio, galattosio, fruttosio cotrasportatori per glucosio/galattosio e sodio; canale per
fruttosio.
Digestione e assorbimento dei protidi: proteine pepsina gastrica + tripsina/chimotripsina pancreatica oligopeptidi peptidasi
dellorletto a spazzola amminoacidi trasportatori specifici
Digestione e assorbimento di lipidi e vitamine A, D, E, K: lipidi lipasi salivari/gastriche bile (emulsione) + lipasi/colipasi
pancreatiche micelle di colesterolo, fosfolipidi, acidi grassi, vitamine liposolubili ingresso per diffusione.
I malassorbimenti generalizzati si manifestano con steatorrea e calo ponderale; la celiachia si
associa a deficit marziale e ipocalcemia; lileite terminale da malattia di Crohn porta a deficit di
vitamina B
12
. Il deficit di nutrienti specifici causa i quadri associati allo stesso.
Per la diagnosi di malassorbimenti generalizzati pu essere utile somministrare al paziente 100g di
lipidi al giorno per tre giorni e quindi valutare quantitativamente i lipidi nelle feci di tre giorni
(normalmente <7g). Oppure, si pu valutare come aumentato peso fecale delle 24 ore (>250-
300g/die in caso di dieta occidentale), ripetuto. Si hanno poi test del respiro (
2
H breath test) in cui
137
Enrico B.
viene valutata lesalazione di deuterio in seguito a somministrazione di nutrienti marcati (glucosio,
lattosio). La celiachia dovuta ad unipersensibilit, in soggetti predisposti (familiarit, HLA-
DQ2/DQ8), alle proteine del glutine (grano, orzo, segale, avena, farro, spelta, kamut). Tale
esposizione e la risposta immunitaria che ne consegue causano una distruzione graduale dei villi
dellintestino tenue, a partire dal duodeno, con riduzione della capacit assorbente. Essa pu
manifestarsi con quadri di astenia, malnutrizione, deficit di accrescimento, diarrea cronica, dolori
addominali. Altre manifestazioni frequenti sono una dermatite erpetiforme, le afte orali, gli aborti
ripetuti, artralgie. Per la diagnosi di celiachia indicativa la presenza di IgA (misurate anche nella
forma totale per evitare un falso negativo da deficit genetico di IgA) anti transglutaminasi e
antiendomisio (95% dei pazienti), a cui deve seguire una EGDS con biopsia duodenale. Si ha un
rischio di 43 volte di insorgenza di linfoma del piccolo intestino. Il trattamento deve prevedere
leliminazione del glutine dalla dieta.
STIPSI
Con il termine stipsi o stitichezza si indica una riduzione della frequenza delle evacuazioni (<3/sett)
o una difficolt allespletamento delle stesse. Si parla di stipsi cronica oltre i 6 mesi di durata della
sintomatologia. Si ha una stipsi primitiva, funzionale, e stipsi secondarie allassunzione di farmaci
(oppiacei, anticolinergici, antipsicotici, antiparkinsoniani) o a patologie sistemiche (diabete
mellito, ipotiroidismo, IRC, ipercalcemia, ipermagnesemia, ipokaliemia, sclerodermia, patologie
neuropsichiatriche).
La stipsi cronica funzionale frequente (11-19%) ed definita secondo i criteri di Roma III:
- sintomi persistenti da almeno 6 mesi, negli ultimi 3 mesi presenza di almeno due dei seguenti sintomi tra: <3 evacuazioni
a settimana, sforzo evacuativo, feci di consistenza aumentata (caprine), sensazione di evacuazione incompleta,
sensazione di ostruzione anale, esecuzione di manovre manuali facilitanti levacuazione
- rara presenza di feci di consistenza ridotta, se non dopo aver assunto un lassativo
- criteri insufficienti per la diagnosi di sindrome dellintestino irritabile (vedi dopo)
Fattori favorenti linsorgenza di stipsi sono lassunzione di una dieta povera di scorie (riduzione
della massa fecale) e labitudine a rimandare la defecazione (riduzione della sensibilit
dellampolla rettale). La stipsi pu essere causata da un rallentato transito colico per riduzione
delle onde propulsive, unalterazione della meccanica della defecazione (per cause anatomiche o
funzionali), una sindrome dellintestino irritabile stitica (vedi dopo).
Dopo aver valutato clinicamente il paziente, lesecuzione di esami diagnostici indicata in caso di
pazienti ultracinquantenni o con condizioni di allarme (valutazione morfologica colonscopia),
oppure in pazienti che non hanno risposto alla terapia (valutazione funzionale: studio del tempo di
transito intestinale, manometria retto-anale, defecografia, EMG perineale). Negli altri casi
indicato direttamente un approccio terapeutico.
Questo inizialmente si basa su un approccio conservativo, con modificazione delle abitudini
alimentari (aumento dellassunzione di fibre, eventualmente mediante integrazione 30g/die,
idratazione 1,5l/die), somministrazione quotidiana di lassativi osmotici non salini (prima scelta:
lattulosio, sorbitolo, mannitolo, macrogol, PEG). Altri lassativi utilizzabili possono essere i lassativi
stimolanti di contatto (bisacodile, picosolfato di sodio, antrachinonici) e il solfato di magnesio, che
hanno un rapido effetto ma devono essere utilizzati non troppo frequentemente (2-3 volte a
settimana). Nelle forme con dissinergia pelvica indicata lesecuzione di cicli di riabilitazione
pelvica mediante biofeedback.
Trattamenti chirurgici sono riservati alle forme refrattarie, dopo valutazione funzionale, e possono
consistere in: neuromodulazione sacrale, colectomia con ileorettoanastomosi, correzione di
rettocele o prolasso (rischio di incontinenza e impellenza).
138
Enrico B.
SINDROME DELLINTESTINO IRRITABILE
La sindrome dellintestino irritabile (SII irritable bowel syndrome IBS) un frequente disturbo
funzionale dellintestino, caratterizzato da dolore addominale o sensazione di fastidio addominale
(3 volte/mese per almeno 3 mesi consecutivi) associato ad alterazioni dellalvo (frequenza o
consistenza), che migliora almeno in parte con la defecazione (criteri di Roma III). Si distinguono
forme stitiche, forme diarroiche e forme miste. Nei paesi industrializzati si ritiene che la
prevalenza sia del 10-15%, con una preferenza per le giovani femmine (2:1, 20-40aa).
Si ritiene che ad essa contribuiscano alterazioni della motilit (aumento della contrattilit, in
particolare colica) e della sensibilit (ipersensibilit) enterica, che agiscono in soggetti
psicologicamente predisposti (disturbi dansia). Studi recenti stanno valutando linfluenza del
contenuto intestinale (gas, componenti dietetici e succhi digestivi, flora intestinale) e delle
componenti infiammatorie (gastroenteriti, malattie infiammatorie croniche intestinali).
La diagnosi essenzialmente clinico-anamnestica, dopo aver escluso la presenza di sintomi e segni
di allarme ed eventualmente avendo escluso alcune delle patologie organiche che pi
frequentemente possono essere coinvolte in una sintomatologia di questo tipo.
Il trattamento deve prevedere innanzitutto una rassicurazione del paziente da parte del medico,
con consigli riguardo ai cambiamenti comportamentali che sarebbe opportuno il paziente
assumesse, in particolare per quanto riguarda la dieta (non assumere fibre insolubili in grandi
quantit, ridurre lassunzione di lattosio). A questo si pu aggiungere, nel caso delle forme
prevalentemente stitiche, lassunzione di agenti formanti massa (fibre solubili, Psyllium, PEG).
Si hanno quindi farmaci di primo livello quali antidiarroici (loperamide Imodium), antispastici
(cimetropio bromuro - Alginor, otilonio bromuro Spasmomen, trimebutina Debridat,
mebeverina - Duspatal) e probiotici. Nelle forme resistenti o particolarmente invalidanti per il
paziente possono essere indicati antidepressivi (ATC, SSRI), antibiotici non assorbibili (rifaximina
Normix, soprattutto nelle forme diarroiche), antagonisti 5-HT
3
(alosetron, nelle forme
diarroiche), agonisti 5-HT
4
(prucalopride, nelle forme stitiche). Altri farmaci sperimentali sono la
mesalazina (Asacol), il sodio cromoglicato, i modulatori del canale del cloro (lubiprostone,
linaclotide, nelle forme stitiche).
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI IBD
MALATTIA DI CROHN
La malattia di Crohn una patologia caratterizzata da uno stato di infiammazione cronica
granulomatosa non necrotizzante, con interessamento a tutto spessore, di tratti della parete del
canale alimentare. Pi frequentemente, le lesioni si localizzano a livello dellileo terminale con o
senza interessamento del colon (70-95%); pi rara la localizzazione esclusiva al grosso intestino (5-
10%); rarissima la localizzazione in altre aree. Oltre a causare lesioni ulcerate penetranti della
mucosa con aspetto a selciato (fissurazioni), la patologia pu portare alla formazione di stenosi
fibrotiche, perforazioni o fistole (entero-enteriche o con altri organi, per interessamento
aderenziale della sierosa).
Si tratta di una patologia rara (prevalenza 50-70/100.000) ad esordio solitamente giovanile (<35aa)
ed eziologia idiopatica. Si ritiene che su soggetti predisposti (NOD2/CARD15) agiscano fattori di
rischio ambientali, di cui gli unici noti sono il fumo di sigaretta (RR 2,5-3x) e lappendicectomia, nel
favorire una risposta immunitaria abnorme (in particolare cellulomediata) agli stimoli antigenici
presenti allinterno del canale alimentare.
Potendo colpire qualsiasi punto del tratto digerente e potendo dare quadri anatomoclinici
differenti, mostra una sintomatologia ampiamente variabile a seconda della sede. Le localizzazioni
classiche si manifestano con diarrea cronica intermittente (subocclusione in caso di stenosi) e
139
Enrico B.
dolore addominale (talvolta allesordio simil-appendicitico in fossa iliaca destra). Ad esso si
associano manifestazioni aspecifiche di uno stato flogistico cronico (febbricola ricorrente, astenia)
e calo ponderale (malassorbimento, anoressia, aumentato consumo). Si possono anche avere
manifestazioni extraintestinali di natura immunitaria quali eritema nodoso, uveiti, arteriti,
spondilite anchilosante.
Agli ematochimici si pu notare un innalzamento degli indici di flogosi, leucocitosi, anemia di varia
natura (sideropenica, da deficit di folati e B
12
, da stato infiammatorio cronico). indicata anche la
valutazione della presenza di calprotectina e lattoferrina fecali, indici di flogosi locale. Gli anticorpi
anti-Saccaromyces cerevisiae (ASCA) sono notevolmente specifici della malattia di Crohn e, se
presenti, sono un forte punto a favore della diagnosi. La diagnosi viene eseguita mediante
ileocolonscopia con conferma visiva e bioptica delle lesioni. Lo studio delle lesioni a tutto spessore
e degli annessi anche reso possibile dalle metodiche di entero-TC e di entero-RM.
Landamento della patologia tipicamente cronico con periodi di parziale remissione alternati a
riacutizzazioni, con spiccata tendenza alla recidiva dopo trattamento. Landamento pu essere
monitorizzato mediante lutilizzo di indici di attivit della malattia (Crohns disease activity index),
basati sullintensit della sintomatologia (sensazione soggettiva, dolore, scariche diarroiche), dati
clinici (presenza di massa addominale, peso corporeo, assunzione di antidiarroici, manifestazioni
extraintestinali) e laboratoristici (ematocrito). Le forme gravi di riacutizzazione possono richiedere
lospedalizzazione.
Il trattamento si avvale di una terapia farmacologica e di un approccio chirurgico alle complicanze
della patologia.
In caso di malattia in fase acuta opportuno somministrare corticosteroidi ev a dosaggio
immunosoppressorio, o budesonide topica po (Entocir, Rafton, 9mg/die). Nelle forme refrattarie
di recente stata introdotta una terapia con farmaci inibitori del TNF quali linfliximab ev
(Remicade) e ladalimumab sc (Humira).
Nella fase di mantenimento vengono utilizzati immunosoppressori quali lazatioprina
(Immunoprin) e la 6-mercaptopurina (Purinethol, Ismipur), se possibile interrompendo il
corticosteroide. Possono essere utili anche la sulfasalazina (Salazopyrin En) e la mesalazina
(Asacol).
Pu essere opportuna una terapia antibiotica ad ampio spettro (metronidazolo Flagyl,
Deflamon, ciprofloxacina Ciproxin) per ridurre la carica batterica a livello intestinale.
La chirurgia, come detto, ha lunico scopo di correggere le complicanze stenosanti e fistolizzanti
della malattia, mediante resezioni limitate il pi possibile per risparmiare la superficie dellorgano,
evitando le complicanze derivanti dallaccorciamento dellintestino. Nel caso di stenosi possibile
evitare la resezione in toto, procedendo alle cosiddette stritturoplastiche (sec. Heineke-Mikulicz,
sec. Finney, enteroenteriche), che hanno lo scopo di aumentare il lume a livello del tratto
stenotico. In caso di colite, lapproccio chirurgico demolitivo, con colectomia subtotale o totale
con ileorettoanastomosi. Nelle forme estese al retto lutilizzo dei farmaci antagonisti del TNF- ha
permesso di evitare una gran parte di interventi demolitivi con ileostomia. Nelle complicanze
fistolose perianali indicato il drenaggio con setoni e un intervento demolitivo solo in caso di
andamento invalidante.
RETTOCOLITE ULCEROSA - RCU
La rettocolite ulcerosa una patologia caratterizzata da uno stato di infiammazione cronica di
mucosa e sottomucosa dellintestino crasso, che si presenta edematosa ed iperemica con
140
Enrico B.
formazione di ulcere superficiali, che si localizzano costantemente a livello del retto e si possono
estendere oralmente al colon senza soluzione di continuit.
Tali lesioni ulcerose si manifestano tipicamente con rettorragia e tenesmo. Le forme con ampio
coinvolgimento del colon possono dare diarrea (anche notturna) mucosanguinolenta, dolenzia
addominale diffusa e manifestazioni sistemiche di flogosi, compreso il calo ponderale (anoressia,
aumentato consumo). Si possono anche avere manifestazioni extraintestinali (30%) di natura
immunitaria quali eritema nodoso, uveiti, spondilite anchilosante, colangite sclerosante. Alla
diagnosi la patologia pu presentarsi: limitata al retto (10-15%), estesa fino al sigma (30-40%), fino
al colon discendente (20%), fino al colon trasverso (15%), pancolite (15%).
Si tratta di una patologia rara (prevalenza 90-120/100.000) ad esordio solitamente giovanile
(<40aa) ed eziologia idiopatica. Si ritiene che su soggetti predisposti (familiarit) agiscano fattori di
rischio ambientali non noti nel favorire una risposta immunitaria abnorme agli stimoli antigenici
presenti allinterno del canale alimentare. Si noti come quelli che sono considerati i principali
fattori di rischio per lo sviluppo della malattia di Crohn, ovvero il fumo di sigaretta e
lappendicectomia, rappresentano un fattore protettivo per lo sviluppo di rettocolite ulcerosa.
Agli ematochimici si pu notare frequentemente unanemia sideropenica anche grave. Nelle fasi di
riacutizzazione grave possibile avere ipoalbuminemia da perdita intestinale di proteine.
indicata anche la valutazione della presenza di calprotectina e lattoferrina fecali, indici di flogosi
locale. Meno frequente linnalzamento degli indici di flogosi, la leucocitosi e la trombocitosi. La
diagnosi differenziale deve tener conto delle gastroenteriti acute e pertanto richiede lesecuzione
di esami colturali e parassitologici. La diagnosi viene eseguita mediante ileocolonscopia, che
permette la visualizzazione e la caratterizzazione bioptica delle lesioni, oltre alla valutazione
dellestensione della patologia. La colon-TC e la colon-RM non hanno ancora indicazione.
Landamento della patologia tipicamente cronico con periodi di remissione alternati a
riacutizzazioni, solitamente ben controllate dalla terapia. Tuttavia, un 10-20% dei pazienti si
presenta refrattario ai trattamenti, con una patologia costantemente in fase attiva. La gravit
della patologia pu essere monitorizzata mediante lutilizzo dei parametri di Truelove-Witts, basati
sullintensit della sintomatologia (frequenza di scariche diarroiche e di sanguinamento), dati
clinici (presenza di febbre, tachicardia) e laboratoristici (anemia, elevazione della VES). Le forme di
riacutizzazione grave richiedono una terapia medica piuttosto intensiva. Si possono avere forme
fulminanti (1-2%) con emissione di grandi quantit di feci sanguinolente e quadro di sepsi, che
spesso richiedono un intervento chirurgico in urgenza. Si pu avere linsorgenza di un megacolon
tossico (fattori precipitanti: ipokaliemia, assunzione di antidiarroici, colonscopia in fase acuta),
ovvero una dilatazione acuta di un segmento colico (>6cm) da parte di gas, con elevato rischio di
perforazione.
Sul quadro di flogosi cronica della mucosa colica si pu instaurare una displasia di basso o di alto
grado, fattore predisponente per lo sviluppo delladenocarcinoma del colon-retto, che si verifica
solitamente dopo decenni dalla diagnosi (a 20 anni 3-10%, vedi dopo). Per questo indicata
lesecuzione di una sorveglianza colonscopica a partire da 7-10 anni dalla diagnosi ogni 1-3 anni,
con esecuzione di biopsie mirate e casuali. In caso di displasia di alto grado indicata la resezione
del colon, per lelevata probabilit di avere un adenocarcinoma in altra sede.
Il trattamento si avvale di una terapia medica e di un approccio chirurgico nel caso di forme
refrattarie ai farmaci e in caso di complicanze della patologia.
In caso di malattia in fase acuta indicata una terapia di induzione della remissione, che si avvale
di aminosalicilati (mesalazina Asacol >3g/die) somministrati in maniera combinata in forme po
a rilascio controllato e in forme topiche sotto forma di schiume (proctiti), clismi, gel e schiume
141
Enrico B.
(coliti sinistre). Nelle forme refrattarie si utilizzano corticosteroidi a bassa biodisponibilit
(beclometasone) per via topica (Klostenal, Topster 3mg/die) o per os (Clipper 5-10mg/die), o
eventualmente corticosteroidi sistemici (prednisone - Deltacortene 50mg/die o metilprednisolone
- Medrol 40mg/die e poi a scalare). Altri farmaci utilizzabili possono essere gli immunosoppressori
azatioprina (Immunoprin 2-2,5mg/kg/die) e 6-mercaptopurina (Purinethol 1-1,5mg/kg/die) oppure
gli inibitori del TNF (infliximab - Remicade, adalimumab - Humira). Nelle forme gravi e fulminanti
essenziale il ricovero con nil per os per intraprendere lo schema di Oxford di induzione della
remissione con corticosteroidi ev, infusione di liquidi ed eventualmente trasfusione di emazie
concentrate, eparina a basso peso molecolare e terapia topica con mesalazina o corticosteroidi.
Talvolta indicato introdurre unantibioticoterapia. Qualora non si avesse risposta entro 5 giorni
indicato il tentativo di recupero con antagonisti del TNF o ciclosporina (Sandimmun) ev,
altrimenti necessario procedere alla colectomia.
Una volta ottenuta la remissione necessario instaurare una terapia cronica di mantenimento a
base di mesalazina a rilascio controllato (Asacol 1,6-2,4g/die) o, nelle forme limitate al retto,
mesalazina supposte. Non sono indicati i corticosteroidi, mentre nelle forme ad alto tasso di
recidiva possono essere impiegati gli immunosoppressori antimetaboliti.
Il trattamento chirurgico potenzialmente curativo (in quanto la patologia interessa
esclusivamente lintestino crasso) ed indicato nelle forme complicate da comparsa di displasia
mucosa di alto grado, refrattarie alla terapia o steroido-dipendenti. Lintervento di prima scelta,
eseguito se possibile per via laparoscopica, prevede lasportazione del colon e del retto in toto
(proctocolectomia) e lesecuzione di una anastomosi ileo-anale dopo confezionamento di una
tasca ileale, inizialmente protetto da una ileostomia (2-3 mesi). Tale intervento frequentemente
causa di incontinenza fecale notturna ma raramente diurna. La diarrea tende ad autolimitarsi dopo
il primo anno. Qualora il retto sia interessato dalla patologia solamente in misura lieve indicata
una colectomia con anastomosi ileorettale canalizzata immediatamente. In caso di fallimento di
tali approcci necessario procedere a intervento demolitivo con ileostomia permanente.
PATOLOGIA DIVERTICOLARE
La diverticolosi caratterizzata dalla presenza di estroflessioni pi o meno ampie (extra-o
intramurali) di mucosa e sottomucosa a livello della parete dellintestino crasso (diverticoli), nei
paesi occidentali pi frequentemente a livello del colon discendente e sigmoideo (90%). Questo
dovuto allo sfiancamento dello stato muscolare del viscere in corrispondenza dei punti di
discontinuit dati dallingresso dei vasi arteriosi a livello delle tenie coliche, conseguente ad un
aumento della pressione endoluminale (scarso contenuto fecale con aumentata attivit di
segmentazione, stipsi). La prevalenza aumenta con let, raggiungendo il 60% negli
ultraottantenni.
Nella maggior parte dei casi (80%) la diverticolosi non sintomatica e pertanto di riscontro
occasionale (colonscopia o indagini di imaging). La presenza di sintomatologia conseguente a
diverticolosi prende il nome di patologia diverticolare. I sintomi possono essere simili a quelli
presenti nella IBS (dolore addominale alleviato dallevacuazione con alterazioni alvine, vedi prima)
o consistere in un dolore in fossa iliaca sinistra. Una piccola percentuale di casi (5%) va incontro a
complicanze della malattia diverticolare, ovvero:
- diverticolite (20%), una infiammazione della parete del diverticolo conseguente a
microlesioni endoluminali con peritonismo localizzato, temporanea ostruzione dellalvo e
sintomatologia della fase acuta
- perforazioni coperte con eventuale ascessualizzazione
- fistolizzazione
142
Enrico B.
- emorragia con rettorragia spesso grave conseguente a lesioni delle arterie sottomucose.
Nell80% dei casi si interrompe autonomamente, ma frequentemente recidiva
- colite segmentaria associata alla diverticolosi, patologia infiammatoria cronica che
predispone alla formazione di fistole e stenosi
Le forme non complicate vedono come indagine di prima scelta per la diagnosi la colonscopia (o
eventualmente il clisma a doppio contrasto), mentre nelle forme complicate sono indicati le
indagini di imaging (US, TC, RM). La colonscopia trova indicazione anche nelle forme di emorragia
importante.
Il trattamento prevede modifiche dietetiche, con assunzione di alimenti ricchi di fibre ed
eventualmente di altri presidi tipici della terapia della IBS. Nelle forme complicate sono indicate
una antibioticoterapia associata a dieta liquida ed eventualmente controllo dellemorragia.
La chirurgia trova indicazione in una piccola percentuale di casi refrattari o recidivanti in elezione
(emicolectomia sinistra con anastomosi, senza stomia protettiva) e in urgenza nei casi complicati
(in particolare nella perforazione) con emicolectomia sinistra e formazione di una stomia
protettiva temporanea (reintervento di canalizzazione).
PATOLOGIA ANORETTALE
Il tratto rettoanale svolge le essenziali funzioni di continenza fecale ed evacuazione delle feci,
grazie allazione congiunta di recettori in grado di percepirne la distensione e il contenuto e di
muscoli in grado di consentirne la continenza (sfintere anale interno, esterno, muscolo
puborettale) e levacuazione (muscolatura dellampolla rettale).
Tale tratto pu essere interessato da numerose patologie, alcune delle quali piuttosto frequenti,
con sintomatologia dolorosa, emorragica (ematochezia, proctorragia), di ingombro con difficolt
evacuativa (vedi prima), di incontinenza. Tra queste si ricordano:
- malattia emorroidaria, caratterizzata da emorragia o prolasso del plesso emorroidario
superiore, in seguito a fattori predisponenti quali stipsi, obesit, ipertono dello sfintere
anale interno. Il dolore si verifica in caso di edema, ematoma o trombosi. La diagnosi si
basa su EO e rettoscopia. Il prolasso delle emorroidi interne pu essere di grado 1 (prolasso
interno), 2 (prolasso durante la defecazione con riduzione spontanea), 3 (riduzione
manuale), 4 (non riducibili). Il trattamento si basa sullassunzione di misure dietetiche per
contrastare la stipsi e lesecuzione di bidet caldi, eventualmente associate allassunzione di
flavonoidi. Interventi chirurgici possono essere la sclerosi, la legatura elastica e
lemorroidectomia radicale (sec. Milligan-Morgan), questultima con convalescenza di 14gg.
- prolasso mucoso del retto, ovvero uno scivolamento caudale della mucosa rettale
conseguente a defecazione difficoltosa, che causa dolore gravativo e difficolt evacuative.
La diagnosi anoscopica. Il trattamento si avvale delle misure dietetiche adatte a
contrastare la stipsi e della legatura elastica.
- intussuscezione rettale, ovvero uno scivolamento del retto nel canale anale o del sigma nel
retto, con conseguente sintomatologia dolorosa e difficolt evacuative. Tuttavia, ci si
ricordi che in 2-4 pazienti su dieci manca qualsiasi tipo di sintomatologia. Il ricorso alla
chirurgia da valutare attentamente caso per caso.
- rettocele, erniazione del retto in vagina o della vagina in retto, con conseguente difficolt
evacuativa. Lintervento chirurgico da riservarsi ai casi gravi.
- ragade anale, ovvero una fissurazione (quasi sempre posteriore) della porzione squamosa
del canale anale, probabilmente dovuta ad ipertono sfinteriale e stipsi, che si manifesta
con dolore intenso ed ematochezia. Il trattamento volto a ridurre il tono dello sfintere
anale mediante bidet caldi, applicazione topica di trinitroglicerina, dilatazioni anali. Nelle
143
Enrico B.
forme refrattarie pu essere indicata la sfinterotomia/sfinteroclasia. Attenzione alle forme
sintomatiche di neoplasia anale avanzata.
- proctiti, caratterizzate da rettorragia mucopurulenta; se ne ha una forma idiopatica e
forme infettive (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum, HSV, HPV, CMV). Importante
la forma postattinica. Il trattamento eziologico per le forme infettive, antiinfiammatorio
(corticosteroidi e mesalazina Asacol) per le altre forme.
- ascessi perianali, sono dovuti allinfezione delle ghiandole anali o di una ragade, con
conseguente formazione di una tumefazione calda e dolente (pulsante), con febbre. Si pu
avere la formazione di un tramite fistoloso (a livello intra- , inter-, trans- ed extrasfinterico)
con drenaggio di materiale purulento e riduzione della sintomatologia dolorosa. Bisogna
porre attenzione alla presenza di ascessi profondi pelvirettali (US/TC/RM). necessario un
urgente drenaggio dellascesso, con conseguente ricerca del tramite fistoloso con
drenaggio protratto mediante filo di seta. Conseguentement,e si pu effettuare
fistulotomia o fistulectomia.
- incontinenza fecale, ovvero il mancato controllo dellevacuazione e dellemissione di gas.
un disturbo frequente e dalleziopatogenesi complessa. Tra le cause si hanno la lesione dei
nervi pudendi in seguito al parto, o gli interventi di chirurgia anale. Oltre alle misure
dietetiche, pu essere indicata la somministrazione di loperamide (Imodium) ed
eventualmente nei soggetti motivati una riabilitazione del pavimento pelvico mediante
biofeedback (aumento del tono dello sfintere anale esterno).
NEOPLASIE EPITELIALI INTESTINALI
Lintestino colpito da neoplasie prevalentemente a livello del colon e del retto. Si hanno forme
benigne, forme premaligne e forme maligne. Il processo di oncogenesi per il carcinoma del colon-
retto infatti stato dimostrato essere multi-step.
Con il termine di polipo si indica una lesione della mucosa intestinale a crescita esofitica verso il
lume del viscere. A seconda dellaspetto della zona di contatto con la parete intestinale, si
distinguono forme peduncolate, con zona di contatto pi piccola delle dimensioni della lesione, e
forme sessili, in cui la zona di contatto corrisponde con la zona di massima estensione della
lesione. Tali lesioni possono rappresentare una patologia non neoplastica (IBD, noduli iperplastici)
oppure una neoplasia (benigna o maligna).
NEOPLASIE BENIGNE
La patologia neoplastica benigna dellintestino deriva dallespansione del compartimento
proliferativo delle cripte ghiandolari e pu prendere la forma di:
- polipi adenomatosi, distinguibili in tubulari, tubulovillosi e villosi a seconda del loro aspetto
istologico. Si noti che la presenza di un alto grado di displasia rappresenta gi una lesione
neoplastica maligna confinata allepitelio (carcinoma in situ, vedi dopo)
- adenomi serrati, costituiti da accumuli di cellule neoplastiche a livello delle cripte, con
conseguente deformazione a denti di sega delle stesse
Tali alterazioni polipoidi sono solitamente asintomatiche e la loro identificazione e resezione
endoscopica lo scopo del programma di screening per la prevenzione del carcinoma del colon-
retto (vedi dopo). Quelli di dimensioni maggiori possono dare stillicidio ematico con conseguente
anemizzazione da deficit marziale, oppure alterazioni alvine, dolore e sintomi di massa (occlusione
intestinale, prolasso). Si ricordi che le forme villose sono associate a ipokaliemia per aumentata
secrezione con muco. In caso di esecuzione di una polipectomia preventiva, il soggetto viene
comunque considerato a maggior rischio e dovr essere sottoposto a sorveglianza mediante
colonscopia.
144
Enrico B.
Esistono patologie ereditarie caratterizzate dalla presenza di polipi multipli, che vanno sotto il
nome di poliposi:
- poliposi adenomatosa familiare (FAP), patologia AD (incidenza 1/10.000) causata nel 90%
dei casi da una mutazione di APC, caratterizzata dalla comparsa precoce (<40aa) di
numerosi (>100) polipi adenomatosi a livello di tutto il tratto gastro-intestinale. Esistono
forme attenuate con minore numerosit delle lesioni e manifestazione pi tardiva. Si noti
che tale condizione caratterizzata dal 100% di rischio di sviluppare un adenocarcinoma
nel corso della propria vita; per questo indicato come trattamento la rimozione chirurgica
di tutto il colon e, preferenzialmente, anche del retto e della mucosa del canale anale. Il
trattamento radicale prevede la formazione di un pouch ileale che vicari le funzioni del
retto, suturato manualmente a livello del canale anale e lesecuzione di una ileostomia
temporanea protettiva. Lalternativa rappresentata dalla sutura diretta dellileo al retto
mediante suturatrice automatica, che richiede per un follow-up pi intensivo per il rischio
di sviluppare una patologia a livello della mucosa risparmiata. Si noti che il rischio di
sviluppo di neoplasie a livello del tenue elevato e pertanto richiesta una sorveglianza
mediante EGDS.
- poliposi amartomatose ereditarie, sono rappresentate dalla sindrome di Peutz-Jeghers
(mutazione di STK1) e dalla poliposi giovanile (mutazione di PTEN), sono gravate da un
rischio variabile di sviluppo di neoplasia maligna digerente e pertanto indicata
lesecuzione ripetuta di EGDS e colonscopie. Lapproccio alle forme con polipi multipli a
livello del colon la stessa della FAP; in caso di polipi >1,5cm a livello del tenue indicata
la resezione del tratto interessato.
NEOPLASIE MALIGNE
La principale neoplasia epiteliale maligna primitiva dellintestino rappresentata
dalladenocarcinoma del colon-retto (CRC, 95%). Essa rappresenta la terza neoplasia maligna nel
maschio e la seconda nella femmina, essendo anche tra le prime cause di mortalit in oncologia.
Let superiore ai 50 anni, la familiarit o presenza di forme ereditarie, la presenza di IBD,
acromegalia, lobesit, lesposizione a diete ricche di grassi e di carne rossa e povere di fibre
alimentari, lassunzione di alcol e labitudine al fumo rappresentano i principali fattori di rischio
per lo sviluppo di CRC.
L80% dei CRC sporadico; il 12% deriva da condizioni di familiarit non meglio identificate,
mentre una piccola percentuale deriva da forme ereditarie.
Tra le forme ereditarie si hanno la gi ricordata poliposi adenomatosa familiare (FAP, 1%),
associata costantemente allo sviluppo di adenocarcinoma del colon-retto, e la sindrome di Lynch o
hereditary non-polyposis colon cancer (HNPCC, 3%). Questultima gravata dallinsorgenza
precoce (<44aa) di CRC nell80-85% dei casi, a livello del colon destro. Per questo richiede
unattenta sorveglianza con pancolonscopia dallet di 22 anni.
La patogenesi delladenocarcinoma del colon-retto avviene attraverso un processo sequenziale,
per cui si ha uniniziale iperproliferazione del compartimento di espansione delle cripte mucose,
con conseguente displasia cellulare e formazione di un adenoma (80% polipo adenomatoso, 20%
adenoma serrato). Laccumulo di mutazioni e la conseguente maggiore displasia cellulare porta al
passaggio della neoplasia benigna in maligna (adenocarcinoma). A tale processo istologico
multistep corrisponde un processo di accumulo di mutazioni genetiche altrettanto sequenziale.
Nel CRC sono stati identificati tre differenti meccanismi di oncogenesi, ciascuno correlato in
maggior misura con unorigine differente della neoplasia:
145
Enrico B.
- instabilit cromosomica (~85%), coinvolta preferenzialmente nelle forme sporadiche e
familiari (FAP) del colon sinistro. La prima mutazione genetica data dallinattivazione di
APC, con iperattivazione della via di WNT (ridotta degradazione mediata dalla -catenina) e
iperproliferazione cellulare. In seguito si accumulano mutazioni a carico di K-RAS (polipo
adenomatoso), p53, SMAD4, PIK3CA e delezione 18q (adenocarcinoma)
- instabilit dei microsatelliti (~15%), coinvolta preferenzialmente nelle forme familiari
(HNPCC) del colon destro. La prima mutazione genetica causa la perdita dei meccanismi di
controllo e riparazione del DNA (DNA mismatch repair, hMLH1/2), con conseguente
accumulo di mutazioni, alterazione di WNT e perdita di geni oncosoppressori
- ipermetilazione dei promotori, coinvolta preferenzialmente nelle forme a derivazione dagli
adenomi serrati. Lipermetilazione dei promotori degli oncosoppressori media la perdita
della loro funzione (tra cui la MGMT, metil-guanina metil-transferasi), con conseguente
accumulo di mutazioni, in particolare di BRAF.
Questa sequenza di eventi richiede un intervallo di tempo piuttosto lungo per portare
alladenocarcinoma, il che rende possibili manovre di prevenzione secondaria, mirate alla diagnosi
delle lesioni precancerose (50aa), con loro rimozione (prevenzione dello sviluppo del CRC) o alla
diagnosi precoce delladenocarcinoma (60aa).
Sulla popolazione generale a rischio generico (et>50-60aa) vengono proposti due test di I livello:
- ricerca di sangue occulto nelle feci (Hb feci o fecal occult blood test FOBT), ha scopo di
individuare precocemente la lesione neoplastica evidenziandone leventuale stillicidio
ematico occulto. Tale test pu essere effettuato con metodica biochimica (test al guaiaco
gFOBT, su tre campioni di feci), meno specifica, o con metodica immunochimica (iFOBT, su
un unico campione di feci), pi sensibile e specifica.
- sigmoidoscopia flessibile, richiede una preparazione con clisma, ha scopo di individuare la
presenza di polipi adenomatosi, adenomi serrati o adenocarcinomi a livello di retto e
ultimo tratto del colon (regione pi frequentemente interessata dalla patologia)
Qualora tali esami si rivelassero positivi, essenziale lesecuzione di una pancolonscopia con
preparazione intestinale e sedazione, che permette la valutazione dellintestino crasso nella sua
interezza per lidentificazione di masse non ancora rilevate (ricerca dello stillicidio ematico, ricerca
di lesioni nel colon prossimale, pi frequenti in caso di sigmoidoscopia positiva) e per
lasportazione endoscopica delle lesioni. anche possibile lesecuzione di una colonscopia virtuale
mediante metodica TC, dopo apposita preparazione, che permette lo studio del colon in toto in
maniera meno invasiva, ma non permette lasportazione delle eventuali lesioni, che richiede una
successiva colonscopia.
La rilevazione di polipi ad una prima colonscopia pone i pazienti a maggior rischio e richiede una
sorveglianza mediante la ripetizione di una colonscopia pi o meno precocemente a seconda dei
casi (3-10 anni).
Qualora nonostante il programma di screening si abbia lo sviluppo di un adenocarcinoma, esso
viene solitamente diagnosticato in stadio avanzato (sopravvivenza a 5 anni 50%). Questo dovuto
al fatto che gli adenocarcinomi sono scarsamente sintomatici: essi possono manifestarsi con
unanemia da carenza di ferro per stillicidio ematico o con calo ponderale. Le forme distali
tendono a dar segno di s pi precocemente con ematochezia, sensazione di corpo estraneo,
tenesmo rettale. Altri sintomi possibili sono un dolore addominale crampiforme e alterazioni
alvine. In caso di sospetto diagnostico, la prima manovra da eseguire sar lesplorazione rettale,
seguita sempre dallesecuzione di una pancolonscopia. In presenza di un polipo sospetto
(irregolare, ulcerato) la conferma della diagnosi sar su campione bioptico.
146
Enrico B.
Una volta confermata la diagnosi essenziale procedere alla stadiazione TNM mediante
esecuzione di TC addomino-pelvica per indirizzare il trattamento. Semplificando, le forme
localizzate rappresentano lo stadio I (T1/2 N0M0) e lo stadio II (T3/T4 N0M0); le forme con
diffusione linfonodale lo stadio III; le forme con diffusione metastatica a distanza lo stadio IV.
Classificazione TNM-7 (2010) delladenocarcinoma del colon-retto
Tis Ca. in situ senza invasione della muscularis mucosae N0 Assenza di diffusione linfonodale
T1
T2
Invasione della sottomucosa
Invasione della muscolare propria
N1 1-3 LN locoregionali coinvolti: 1 (N1a); 2-3 (N1b); depositi
neoplastici pericolici-perirettali (N1c)
T3 Invasione dei tessuti pericolici-perirettali N2 >3 LN locoregionali coinvolti: 4-6 (N2a); >6 (N2b)
T4 Invasione del peritoneo viscerale (T4a) o delle strutture
adiacenti (T4b)
M0
M1
Assenza di diffusione metastatica a distanza
Diffusione metastatica a distanza: 1 organo (M1a), >1
organo/peritoneo (M1b)
Lapproccio chirurgico prevede, previa legatura dei peduncoli vascolari alla radice:
- ampia rimozione della lesione, a seconda della sede
o emicolectomia destra comprendente ultimo tratto dellileo terminale e colon
trasverso (resecato parzialmente o in toto)
o emicolectomia sinistra, eventualmente estesa al colon trasverso
o resezione anteriore del retto con margine di resezione distale di 2cm (1cm in caso
di radio-chemioterapia neoadiuvante); la amputazione addominoperineale (sec.
Miles) con colostomia riservata ormai alle neoplasie in sede sfinteriale non
rispondenti ai protocolli neoadiuvanti.
- linfoadenectomia locoregionale estesa: LN pericolici, mesenteriali, periaortici, paracavali
- eventualmente resezione degli organi infiltrati.
In seguito allesame istopatologico dei linfonodi asportati, si orienta il trattamento verso
lesecuzione o meno di una chemioterapia adiuvante (pi frequentemente 5-FU/levofolinato;
indicata negli stadi II e III).
Unaltra neoplasia maligna intestinale il carcinoma squamocellulare dellano, rara e associata
allinfezione da parte di ceppi HPV oncogeni (HPV-16). Le manifestazioni cliniche sono comuni a
quelle delle altre patologie dellano e pertanto importante porre attenzione nel processo di
diagnosi differenziale. A seconda dellestensione locale il trattamento pu consistere in una
tumorectomia (forme superficiali) o in un protocollo combinato di radio-chemioterapia (forme
invasive). La sopravvivenza a 5 anni del 50-70%.
A livello dellintestino tenue la maggior parte delle lesioni maligna; si tratta di adenocarcinomi,
neoplasie neuroendocrine (vedi endocrinologia), linfomi e GIST. Fattori di rischio sono le forme
familiari (FAP, HNPCC, sdr. di Peutz-Jeghers), il morbo di Crohn e la celiachia. Il trattamento
chirurgico prevede resezione ampia con asportazione del mesentere e dei linfonodi in esso
contenuti.
Patologie pancreatiche
PANCREATITE ACUTA
La pancreatite acuta un quadro di infiammazione acuta del parenchima pancreatico
conseguente allinappropriata attivazione in loco delle proteasi pancreatiche (tripsina,
chimotripsina, elastasi), con autodigestione del tessuto e danno ischemico da danno endoteliale
con vasocostrizione. A seconda dellentit del danno ischemico si pu avere un aumento della
permeabilit con pancreatite edematosa, caratterizzata da un infiltrato interstiziale, oppure una
147
Enrico B.
pancreatite necrotica (20-30%), con necrosi eventualmente estesa al tessuto adiposo circostante
lorgano. Le aree di necrosi di maggior volume vanno a costituire delle pseudocisti pancreatiche.
Nel 10-15% dei casi la produzione esagerata di mediatori dellinfiammazione pu precipitare una
sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).
Tale patologia (incidenza 5/100.000) si presenta preferenzialmente in soggetti di mezza et (40-
60aa) ed dovuta pi frequentemente a litiasi biliare, con conseguente reflusso o ostruzione dei
dotti pancreatici. Nei pazienti alcolisti, lassunzione di etanolo pu essere responsabile di
riacutizzazioni di pancreatiti croniche, probabilmente per ipertono dello sfintere di Oddi e per
stimolazione al rilascio di enzimi pancreatici. Tra le altre cause di pancreatite cronica importante
ricordare la forma iatrogena conseguente a ERCP o ad interventi chirurgici. Cause meno frequenti
sono lassunzione di farmaci, le infezioni virali (parotite, coxsackievirus), il pancreas divisum e la
fibrosi cistica.
Il quadro infiammatorio responsabile di addome acuto (dolente ma trattabile) con dolore
continuo tipico a barra (ai due ipocondri), spesso irradiato al dorso, accompagnato da nausea e
vomito. Ad esso si possono associare segni di peritonismo conseguente allo spandimento degli
enzimi pancreatici e ileo paralitico. Nelle forme gravi si pu avere la formazione di un versamento
peritoneale (ascite pancreatica) e ittero ostruttivo per compressione del coledoco a livello della
testa del pancreas. Si pu valutare il rischio di aggravamento della condizione clinica del paziente
mediante sistemi a punti (Glasgow, APACHE II).
Agli ematochimici si pu osservare un aumento (almeno 3x) dellamilasi (poco specifiche) e della
lipasi. La gravit del processo data dalla valutazione di PCR, LDH, calcio, albumina, ematocrito.
La diagnosi si avvale di esami strumentali di prima istanza, ovvero una RX addome in bianco (ileo
paralitico) e una ecografia delladdome (colestasi, litiasi biliare, alterazioni dellecogenicit del
pancreas, presenza di raccolte fluide e pseudocisti). In seconda istanza idicata lesecuzione di
una TC addome con mdc per la valutazione dellestensione della necrosi. In caso di eziologia
litiasica biliare indicata lesecuzione di una ERCP con intento terapeutico.
Il trattamento deve prevedere nil per os per pi giorni, posizionamento di SNG, terapia con IPP ed
analoghi della SST (octreotide Longastatina, Sandostatin), con necessit di reintegrazione
calorica ed elettrolitica pi o meno completa ev. La terapia analgesica si avvale di farmaci oppioidi
quali la meperidina (Demerol, 100mg x 4-8/die im) e la pentazocina (Pentafen, Talwin 30mg x 4-
6/die im). Utili anche i FANS.
Essenziali la correzione degli squilibri idroelettrolitici e il sostegno della volemia, oltre al
monitoraggio della saturazione emoglobinica con eventuale ossigenoterapia. Nelle forme biliari e
nelle forme gravi necessaria instaurare una antibioticoprofilassi.
Tra le complicanze, le pseudocisti asintomatiche non necessitano di trattamento ma di controllo
ecografico; le aree di necrosi infette richiedono un drenaggio endoscopico o percutaneo, la rottura
del dotto di Wirsung lintroduzione di una protesi per via endoscopica.
PANCREATITE CRONICA
La pancreatite cronica un quadro in cui unostruzione dei dotti pancreatici induce
uninfiammazione cronica del parenchima, con conseguente fibrosi acinare. Si ha quindi una
graduale insufficienza del pancreas esocrino (maldigestione) e, successivamente, di quello
endocrino (diabete). Le cause che possono portare a pancreatite cronica sono varie: stenosi della
papilla di Vater o dei dotti pancreatici, compressione estrinseca dei dotti (tessuto pancreatico
ectopico duodenale), risposta autoimmune diretta contro i dotti o contro gli acini, ostruzione del
dotto per precipitazione di sostanze o iperviscosit del secreto, presenza di malformazioni
148
Enrico B.
(pancreas divisum, per drenaggio della maggior parte della ghiandola attraverso la papilla
duodenale minore, con aumentata resistenza al deflusso).
Tale patologia (incidenza 10-15/100.000) si presenta preferenzialmente in soggetti maschi (3:1) di
mezza et (40-60aa), ma ne esistono forme ad eziologia eredofamiliare con manifestazione
precoce. I fattori di rischio possono essere di varia natura: tossicometabolica (alcol, fumo,
iperlipemia, ipercalcemia, farmaci), idiopatica, genetica, autoimmune (isolata o associata a sdr di
Sjgren, IBD, CBP), pancreatite acuta ricorrente, ostruttiva (pancreas divisum, trauma).
Nelle fasi iniziali il quadro infiammatorio e ostruttivo responsabile di un dolore addominale a
barra (ai due ipocondri), esacerbato dai pasti. Con il progredire della patologia si ha una riduzione
del dolore ed iniziano a manifestarsi i segni di insufficienza pancreatica, con un quadro di
maldigestione (steatorrea, meteorismo, alterazioni alvine) e di intolleranza glicidica fino al diabete
mellito (50-70%). Si ha calo ponderale (ridotto introito, maldigestione e malassorbimento,
scompenso metabolico). Tra le complicanze si pu avere la formazione di pseudocisti e cisti da
ritenzione, ostruzione duodenale, ittero colestatico, trombosi della vena splenica con ipertensione
portale, adenocarcinoma pancreatico.
Agli ematochimici in fase cronica non riacutizzata lamilasi e la lipasi sono normali. Si pu valutare
la steatorrea mediante misurazione dei grassi fecali delle 48h dopo alimentazione ricca di lipidi
(v.n. <7g/24h) o il peso fecale (v.n. <250g/24h). Unaltra valutazione importante quella
dellelastasi fecale, che risulta ridotta in caso di insufficienza pancreatica (<200g/g feci).
Importante la valutazione del compenso metabolico mediante valutazione della glicemia a digiuno,
post-prandiale e un OGTT (con misurazione di insulinemia e C-peptide).
Il sospetto diagnostico viene valutato in prima istanza dallecografia addominale, che permette di
apprezzare la presenza di calcificazioni intraparenchimali e di valutare le dimensioni del dotto
pancreatico. Esami di seconda istanza sono la TC con mdc, che permette la valutazione delle
calcificazioni e delle eventuali complicanze, e la CPRM, che permette la visualizzazione ottimale
del dotto di Wirsung. Metodiche di seconda istanza sono lecografia endoscopica e la ERCP (con
intento terapeutico)
Il controllo della sintomatologia dolorosa richiede lastensione dal fumo di sigaretta e
dallassunzione di alcol e si avvale in prima linea di FANS eventualmente associati a tramadolo. Nei
casi di dolore importante si possono utilizzare oppioidi. Approcci complementari allanalgesia
prevedono la somministrazione di antidepressivi (ATC, SSRI), enzimi pancreatici po (Creon),
antiossidanti. In caso di pancreatite autoimmune indicata la somministrazione di corticosteroidi
a dosaggio immunodoppressivo per 2-3 settimane e quindi a scalare.
Linsufficienza pancreatica esocrina viene trattata mediante supplementazione con estratti
pancreatici po (Creon 30000-40000U/pasto 20000U/colazione). Il diabete viene trattato
mediante terapia insulinica sostitutiva con stretto monitoraggio della terapia per instabilit della
glicemia e possibili episodi ipoglicemici (carenza associata di glucagone, vedi endocrinologia).
Dal punto di vista eziopatogenetico il trattamento pi frequentemente indicato la sfinterotomia
endoscopica pancreatica in corso di ERCP, con eventuale rimozione di ostruzioni intraluminali o
dilatazione di stenosi/compressioni estrinseche con stenting dei dotti pancreatici. Endoscopica
anche la tipizzazione delle lesioni sospette (su guida ecografica) e il drenaggio delle cisti da
ritenzione (gastrocistostomia). Nelle forme con dolore incoercibile, sospetto di neoplasia o
fallimento del trattamento endoscopico indicato un intervento chirurgico che pu prevedere una
pancreatico-digiunostomia o una resezione duodenale (della coda oppure di corpo e testa
duodenocefalopancreasectomia).
149
Enrico B.
NEOPLASIE PANCREATICHE
Il pancreas pu essere colpito da differenti neoplasie, di cui la pi frequente ladenocarcinoma.
Si hanno poi delle neoplasie cistiche e i tumori neuroendocrini (NET) (vedi endocrinologia).
ADENOCARCINOMA DUTTALE PANCREATICO
Ladenocarcinoma duttale pancreatico rappresenta la stragrande maggioranza delle neoplasie
maligne pancreatiche (95%). Non si tratta di una neoplasia particolarmente frequente (incidenza
18/100.000) ma gravato da una mortalit notevole (22% di sopravvivenza a 1 anno). Colpisce
preferenzialmente i maschi anziani (>60aa). Fattori predisponenti sono la familiarit, la pancreatite
cronica, il diabete, lobesit. Tra i fattori ambientali rientrano labitudine al fumo (20-25% dei casi),
una dieta iperlipidica e iperproteica e lesposizione a solventi e nickel.
Anche ladenocarcinoma pancreatico mostra un processo di cancerogenesi multistep con
accumulo di mutazioni genetiche, passando per neoplasie pancreatiche intraepiteliali (PanIN) a
basso grado (PanIN 1, mutazione di K-RAS e di ERB-B2) e poi ad alto grado (PanIN2/3, perdita di
p16, mutazioni di p53, SMAD, BRCA2) di displasia, fino a raggiungere lo stadio di adenocarcinoma
invasivo. Al processo di cancerogenesi si associa una intensa reazione desmoplastica dovuta alla
presenza di fattori profibrogenici, con conseguente chemioresistenza.
La localizzazione pi frequente quella cefalica (60-70%), che tende a manifestarsi pi
precocemente dando ittero ostruttivo indolente e pancreatite acuta/cronica con fibrosi
pancreatica. Le forme di corpo (10-15%) e coda (5-10%) tendono a manifestarsi tardivamente per
effetto massa o in seguito ad invasione degli organi circostanti.
Lindagine di prima istanza lecografia addominale, che pu evidenziare delle vie biliari e un
dotto di Wirsung dilatati, in un 30% dei casi una colecisti distesa (segno di Curvoiser-Terrier) ed
eventuali secondariet epatiche. La visualizzazione della lesione primitiva difficoltosa e per
questo indicata lesecuzione di una TC con mdc delladdome e di unecografia endoscopica con
agoaspirato. Tali metodiche permettono anche la stadiazione TNM, che correla con la prognosi ma
non con lindicazione o meno alla chirurgia.
Classificazione TNM-7 (2010) delladenocarcinoma del pancreas
Tis Ca. in situ (anche PanIN III) N0 Assenza di diffusione linfonodale
T1 Neoplasia limitata, <2cm N1 Presenza di diffusione linfonodale locoregionale
T2 Neoplasia limitata, >2cm M0 Assenza di diffusione metastatica a distanza
T3 Neoplasia con estensione extrapancreatica ma senza
invasione vascolare maggiore
M1 Diffusione metastatica a distanza (fegato, peritoneo;
polmone, pleura, ossa)
T4 Neoplasia con invasione vascolare maggiore (tronco
celiaco, arteria mesenterica superiore)
La resezione pancreatica con chemioterapia adiuvante lintervento di scelta, ma solo una piccola
percentuale di pazienti risulta operabile (assenza di invasione vascolare maggiore). Nelle forme
senza metastasi a distanza indicato un approccio radio-chemioterapico neoadiuvante, nella
speranza di rendere la neoplasia resecabile. Le forme metastatiche sono esclusivamente indicate a
trattamenti palliativi (protesi biliare endoscopica, interventi di derivazione biliare).
NEOPLASIE CISTICHE PANCREATICHE
Le neoplasie cistiche pancreatiche rappresentano una minima parte delle neoplasie pancreatiche
(1%). Esse devono essere differenziate dalle pseudocisti, che per insorgono in seguito a una
pancreatite acuta. La valutazione si basa su ecografia, TC/RM, ecografia endoscopica (che nelle
forme dubbie permette un agoaspirato). Si distinguono:
150
Enrico B.
- tumore mucinoso cistico (TMC): il pi frequente, si localizza solitamente alla coda. Ha un
comportamento tanto pi maligno quanto pi di grande. Colpisce donne solitamente
oltre i 50 anni di et. Alla FNA il contenuto presenta unelevata concentrazione di antigene
carcinoembrionario (CEA). Richiede un intervento chirurgico.
- cistoadenoma sieroso (TSC): spesso asintomatico o per effetto massa, presenta una tipica
cicatrice centrale a stella. Insorge in femmine oltre i 60 anni di et ed generalmente a
prognosi benigna, pertanto va trattato solo in caso sia sintomatico o aumenti rapidamente
di volume
- tumore papillare mucinoso intraduttale (IPMT): si tratta di una neoplasia epiteliale del
dotto di Wirsung (solitamente cefalica), mucino-secernente. Causa dilatazione duttale
segmentaria ostruttiva con pancreatite cronica, preceduta o meno da episodi pancreatitici
acuti. Insorge prevalentemente in uomini oltre i 60 anni di et. In endoscopia il reperto di
una papilla duodenale maggiore con muco visibile estremamente indicativo. Dato il
potenziale di malignit, indicata la resezione chirurgica.
Altri quadri di interesse gastroenterologico
DISPEPSIA
La dispepsia un frequente (15-25%) corredo sintomatologico, aspecificamente riferibile come
difficolt digestiva, quali pirosi, epigastralgia, sensazione di distensione addominale postprandiale,
nausea e vomito. Spesso a tali sintomi si aggiungono sintomi tipici di MRGE (vedi prima) o di
sindrome dellintestino irritabile (vedi prima). Tale sintomatologia pu avere una causa organica,
dimostrabile mediante EGDS (MRGE 30-40%, ulcera peptica 10%, neoplasie 1-2%) o mediante
esami ecografici e di laboratorio (patologie biliari e pancreatiche), oppure funzionale (da disturbo
postprandiale o da dolore epigastrico 50-60%). In questultima forma sembrano essere coinvolte
alterazioni della motilit e della sensibilit gastro-duodenale e della secrezione acida, che si
instaurano su un substrato psicologico favorevole. Si noti che linfezione da H. pylori non pu di
per s essere considerata una causa organica di dispepsia.
Lapproccio al paziente in caso di condizioni di allarme (>50aa con disfagia, odinofagia,
anemizzazione-sanguinamento, calo ponderale, storia di ulcera gastrica, fattori di rischio) che
possano sottendere una neoplasia dellalto tratto digerente richiede lesecuzione di una EGDS. In
caso di pazienti senza tali condizioni di allarme, in Italia (H. pylori >20%, bassa prevalenza di
carcinoma gastrico) indicata la ricerca di H. pylori e leventuale eradicazione, ed eventualmente
in seguito una terapia protratta con IPP prima di prendere in considerazione lesecuzione di una
EGDS. Nelle forme funzionali essenziale rassicurare il paziente in modo esaustivo e
somministrare IPP, procinetici ed eventualmente antidepressivi a basso dosaggio.
EMORRAGIE DIGESTIVE
Le emorragie del tratto digerente si distinguono a seconda della sede in:
- emorragie digestive superiori, al di sopra del legamento di Treitz (esofago, stomaco,
duodeno), caratterizzate da ematemesi (emissione di vomito rosso oppure color caffeano,
richiede il posizionamento di SNG) e melena (emissione di feci picee maleodoranti), con
mortalit attorno all8-10%
- emorragie digestive inferiori, al di sotto del legamento di Treitz (digiuno, ileo, colon, retto),
caratterizzate da ematochezia (emissione di sangue da solo) e proctorragia (emissione di
feci miste a sangue), valutabili mediante esplorazione rettale.
151
Enrico B.
Si pu anche avere un sanguinamento occulto, evidenziabile soltanto con lesecuzione di esami
appositi (Hb feci, vedi prima), per stillicidio ematico di un qualsiasi tratto dellapparato digerente,
che pu manifestarsi con unanemia ipocromica microcitica da carenza marziale.
In caso di emorragia profusa prima di qualsiasi altra manovra diagnostico-terapeutica essenziale
valutare il quadro generale del paziente (pressione arteriosa sistemica, frequenza cardiaca, quadro
di shock) ed eventualmente trasfondere emazie concentrate e correggere gli squilibri
idroelettrolitici. La valutazione clinica si basa sulle caratteristiche dellemorragia e sulla tipologia di
paziente (et, comorbilit, ecc). In seguito al sospetto di unemorragia alta o bassa, si procede con
differenti iter diagnostici.
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Il primo esame diagnostico da effettuare lEGDS, da eseguire in urgenza (<6h) in caso di
alterazione dei parametri vitali e necessit di trasfusione. Essa permette oltre alla diagnosi di sede
e di natura anche lesecuzione di manovre terapeutiche di emostasi perch, anche se nella
maggior parte dei casi lemorragia si arresta autonomamente, si ha comunque una mortalit
dell8-10%. Le cause principali di emorragia digestiva superiore sono:
- ulcera peptica (vedi prima), la causa in assoluto pi frequente (45% complessivamente,
leggermente pi frequente in caso di ulcera duodenale). Le forme associate ad assunzione
di FANS sono pi frequenti per lazione antiaggregante degli stessi. fondamentale la
somministrazione di IPP, che facilita larresto del sanguinamento, prima di intervenire
eventualmente con manovre di emostasi endoscopica.
- gastrite erosiva da assunzione di FANS, alcol e stress, generalmente autolimitante.
Rappresenta un altro 25% delle emorragie digestive superiori.
- varici gastroesofagee, in corso di ipertensione portale (vedi prima). Sono unevenienza
grave di scompenso del paziente cirrotico, con possibile precipitazione di un quadro di
encefalopatia portosistemica e mortalit elevata (20%). Rappresentano il 10% delle
emorragie digestive superiori e il rischio elevato di risanguinamento (60% <1aa) richiede un
trattamento profilattico.
- lesioni di Mallory-Weiss della mucosa esofagea a livello della linea Z per conati di vomito
protratti (in particolare negli alcolisti). Rappresentano un 5-10% delle emorragie digestive
superiori e solitamente si arrestano autonomamente.
- neoplasie (3%), causano solitamente sanguinamento cronico manifesto o occulto
- altre cause: esofagiti, malformazioni arterovenose, fistola aorto-enterica
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Il primo esame diagnostico da effettuare la ileocolonscopia dopo adeguata preparazione
intestinale. In caso di sanguinamento palese non localizzabile pu essere eseguita una
arteriografia selettiva dei rami arteriosi del tripode celiaco, con eventuale procedura di
vasocostrizione/embolizzazione endovascolare. In caso invece di sanguinamento oscuro
(persistente positivit dellHb feci) non localizzabile con la colonscopia, necessario eseguire
ulteriori accertamenti con test che permettano la visualizzazione dellintestino tenue, ovvero:
enteroscopia con videocapsula, enteroscopia con doppio pallone in sedazione profonda,
enteroscopia intraoperatoria, entero-TC o entero-RM.
Varie sono le cause di sanguinamento digestivo inferiore:
- patologie anorettali (vedi prima), le pi frequenti, in particolare le emorroidi interne e le
ragadi anali, con ematochezia al termine della defecazione
- malattia diverticolare (vedi prima), ne rappresenta il 40%. Nella maggior parte
abbondante (sanguinamento arterioso) ed autolimitante.
152
Enrico B.
- angiodisplasie, delle zone di mucosa caratterizzate da unanomala vascolarizzazione,
responsabili di emorragie ricorrenti (20% dei casi di sanguinamento digestivo inferiore) in
pazienti anziani. Il trattamento prevede la diatermocoagulazione laser endoscopica o, nei
casi refrattari, la resezione chirurgica.
- neoplasie del colon retto (vedi prima), da sospettare in particolar modo in caso di pazienti
anziani con sanguinamento occulto cronico (stillicidio)
- coliti: IBD, gastroenteriti emorragiche autolimitanti (Salmonella, C. jejuni, Shigella, EHEC, Y.
enterocolitica, C. difficile, E. histolytica), ischemica, vasculitica (PAN, porpora di Schnlein-
Henoch, LES, AR, m. di Behet)
- diverticolo ileale di Meckel: malformazione intestinale con persistenza di parte del dotto
onfalomesenterico che, in caso sia costituito da mucosa gastrica (50%), pu causare
ulcerazioni della mucosa ileale, con sanguinamento (melena o rettorragia) solitamente ad
esordio giovanile. Si ha indicazione alla resezione chirurgica.
ADDOME ACUTO
Il quadro clinico di addome acuto indica un grave dolore addominale di improvvisa insorgenza, che
pu essere causato da patologie addominali (traumi, peritoniti, pancreatite acuta, occlusione
intestinale, rottura aneurismatica, infarto mesenterico, cause ginecologiche, in primis rottura di
gravidanza extrauterina) o extraaddominali (IMA, polmonite, TEP, PNX, rottura desofago,
intossicazione da piombo e veleno di aracnidi), anche potenzialmente letali.
Lorientamento sul sospetto diagnostico deve derivare dallanamnesi (alterazioni del dolore,
dellalvo, sintomi associati) e dallEO (borborigmi, peristalsi metallica, soffi vascolari, segno di
Blumberg peritonismo, segno di Murphy colecistite, dolore in fossa iliaca destra alla palpazione
del punto di McBurney e della fossa iliaca sinistra/segno di Rovsing appendicite).
Gli esami di laboratorio oltre a valutare lo stato generale del paziente, possono indirizzare verso
una patologia infettiva (indici di flogosi, leucocitosi), pancreatitica (amilasi, lipasi), epatobiliare
(AST/ALT/GGT/ALP/bilirubina), cardiaca (TnI, CPK), ginecologica (test di gravidanza).
Nellinquadramento sono anche indicati esami strumentali: ECG, RX addome (livelli idroaerei
ostruzione intestinale; pneumoperitoneo perforazione di visceri), RX torace, ecografia
(valutazione di versamenti, ostruzione delle vie biliari, colelitiasi, gravidanza ectopica). In caso di
sospetti diagnostici multipli indicata lesecuzione di TC addominale con m.d.c.
Il trattamento prevede nil per os, supporto del paziente a seconda del quadro (infusioni
idroelettrolitiche, trasfusione di emazie concentrate, antiemetici, posizionamento SNG, IPP,
antibiotici ad ampio spettro), analgesia moderata (oppioidi) e risoluzione del quadro che ha
causato laddome acuto.
153