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IL DOLORE IN

MEDICINA
GASTROENTEROLOGICO
E TORACICO
A CURA DEL DOTT. CLAUDIO ITALIANO
INTERNISTA GASTROENTEROLO
EPATOLOGO DIABETOLOGO
PO PATTI ASP MESSINA
Il dolore, espressione del processo
dellinfiammazione

Calore rossore tumore dolore fuctio laesa


DOLORE TORACICO
Il dolore toracico viene definito come
qualsiasi dolore che anteriormente si
verifichi tra:
- la base del collo e lepigastrio
-posteriormente tra la nuca e la XII
vertebra dorsale
-che non abbia causa traumatica o
chiaramente identificabile.

un frequente sintomo di consultazione


del medico di medicina generale e del
cardiologo.
Nella medicina generale, 112% circa delle
consultazioni riguarda questo sintomo.
CAUSE DI DOLORE TORACICO
Nella maggior parte dei casi la causa ha un'origine non
cardiovascolare (nel 50% si tratta di dolore della parete
toracica, il cosiddetto "dolore intercostale" o chest waII
syndrome).
Un'origine ischemica del sintomo viene diagnosticata nel
10-20% dei casi nelle diverse statistiche.
Tra i pazienti dimessi dal Pronto Soccorso con dolore
toracico ed ECG e troponina negativi, il 5% nei successivi 6
mesi presenta un infarto del miocardio.
Una mancata diagnosi di origine ischemica o comunque
cardiovascolare comporta una mortalit a breve termine
doppia di quella attesa in caso di ricovero, fonte di
contenzioso medico-legale.
SCORE PER IL DOLORE CARDIACO
Tabella Chest Poin Score (ANMCO-
Localizzazione SIMEU 2009)
Retrosternale, precordiale +3
Emitorace sinistro, collo, mandibola, epigastrio +2
Apice -1
Carattere
Oppressivo, strappamento, morsa +3
Pesantezza, restringimento +2
Puntorio, pleuritico, pinzettante -1
lrradiazione
Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1
Sintomi associati
Dispnea, nausea, sudorazione +2
Risultato; score <4 = dolore atipico, bassa probabilit di angina pectoris
score >4 = dolore tipico, probabilita intermedio-alta di angina.
COME VALUTARE IL PAZIENTE?
Nella maggioranza dei casi (86%) si tratta di un dolore toracico atipico per ischemia o
chiaramente non anginoso.
Di questi pazienti, il 5%, tuttavia, presenta una coronaropatia e I'1% pu andare incontro nei
successivi sei mesi a sindrome coronarica acuta.
Nel caso di dolore toracico tipico (14% dei casi) la frequenza di coronaropatia elevata (70%)
soprattutto in concomitanza di et >67 anni, presenza di diabete mellito, anamnesi di
cardiopatia ischemica e ricorrenza del dolore nelle ultime 24 ore.
La probabilit di coronaropatia in base alle caratteristiche del dolore e al rischio
cardiovascolare va valutata in maniera attenta ed fondamentale nella scelta del percorso
diagnostico-assistenziale da effettuare.
Tuttavia, non sempre la raccolta dell'anamnesi semplice e completa sia per limitazioni
comunicative sia perch i pazienti da valutare spesso sono anziani con difficolt uditive, di
comprensione, declino cognitivo, impatto emotivo e quant'altro.
Tra gli elementi di cui bisogna tenere conto la regressione del dolore dopo somministrazione
di nitrati non va considerata come criterio diagnostico; infatti, anche il dolore di origine non
cardiaca (ad es.,di origine esofagea) pu recedere dopo somministrazione di tali farmaci.
In caso di elettrocardiogramma negativo, il passo successivo nella valutazione del paziente
con dolore toracico che non presenti caratteristiche di urgenza il test da sforzo al
cicloergometro.
QUANDO PENSARE AL CUORE?
Considerando la prevalenza della coronaropatia nella popolazione
generale e in quella con nella fascia di et 60-69 anni, la probabilit di
angina in presenza di dolore toracico tipico deI 94% negli uomini e del
91% nelle donne.
In questo caso, la coronarografia ritenuta il gold standard, per cui la
positivit o negativit di uno stress test ha scarsa influenza nella decisione
del percorso diagnostico assistenziale.
Nella fascia di et 30-39 anni, in presenza di un dolore riconosciuto come
non anginoso la probabilit di coronaropatia del 5% negli uomini e
dell'1% nelle donne.
In questi pazienti l'esecuzione di uno stress test dunque probabilmente
inappropriata.
Lo stress test invece importante nella diagnostica di un dolore toracico
giudicato atipico, in qualunque fascia di et, tenendo conto della presenza
di condizioni di rischio clinico concomitanti (et >67 anni, ricorrenza del
dolore nelle ultime 24 ore, cardiopatia ischemica pregressa, diabete
mellito).
Tipicit del dolore cardiaco
Friedberg descrive l'angina pectoris come una sindrome clinica
caratterizzata da attacchi parossistici di un franco dolore o di oppressione,
situati di solito in sede retrosternale, irradiantisi il pi delle volte al
precordio e al braccio sinistro e talora ad altre zone adiacenti, scatenati da
uno sforzo o da un'emozione e spesso anche da altri fattori, e rapidamente
riducentisi con il riposo e con l'assunzione di nitrati.
Qualsivoglia dolore che sia caratteristicamente scatenato dallo sforzo
fisico e dal freddo e che si risolva rapidamente con il riposo o con
l'assunzione di nitroglicerina deve essere considerato come una angina
pectoris.
Il dolore pu essere superficiale o profondo e localizzato in pressoch ogni
zona del torace. Pu originare a livello del collo, della mandibola, delle
guance, della mastoide, delle spalle, della porzione alta o bassa delle
braccia, delle mani o dell'epigastrio o anche irradiarsi in queste zone
Prinzmetal ha descritto una variante dell'angina pectoris nella quale il
dolore si sviluppa caratteristicamente a riposo e, in effetti, in questi casi di
solito il paziente pu affrontare un certo sforzo senza accusare disturbi.
Dolore cardiaco
I fattori di rischio
La presenza di uno o pi fattori di rischio
cardiovascolare aumenta la possibilit di
andare incontro a un evento cardiovascolare
maggiore: si passa dallo 0% in caso di CPS <4 e
assenza delle comorbilit considerate al 3% in
presenza di un solo fattore, al 5% se
concomitano due fattori, al 18% se tre fattori,
al 30% se 4 o pi fattori.
Identikit del cardiopatico
CORONAROPATIE
infarto miocardico
acuto indica la necrosi
dei miociti provocata
da ischemia
prolungata,
susseguente a
inadeguata perfusione
del miocardio per
squilibrio fra richiesta
e offerta di ossigeno,
spesso secondaria
all'occlusione di una
coronaria causata da
un trombo.
ECG ED INFARTO
Se l'ostruzione coronarica conduce all'arresto
totale del flusso sanguigno nel territorio irrorato
dall'arteria interessata, provocando nell'ECG un
sopraslivellamento del tratto ST, l'infarto
denominato STEMI (ST elevation myocardial
infarction).[2] Se invece l'occlusione della
coronaria parziale o transitoria, come
evidenziato dalla presenza di sottoslivellamento
del tratto ST all'esame elettrocardiografico,
l'evento definito NSTEMI (Non-ST elevation
myocardial infarction).[
Ecg alterato
Laboratorio: ci viene in aiuto
Si ricercano gli "enzimi cardiaci", es.
creatinafosfochinasi MB, cio l'isoenzima che
compare precocemente in 6-8 ore e raggiunge
il picco in 24 ore, per negativizzarsi in 3 gg; le
transaminasi, la Lattico deidrogenasi che si
evidenzia in 24 esima ora; la Troponina che si
libera in 3-6 ore.
Fattori di rischio per mcv
Tra i fattori di rischio pi
importanti per malattia
cardiovascolare vi sono il
diabete mellito,
lipertensione arteriosa,
lipercolesterolemia, il
fumo e lobesit
addominale
E se non fosse il cuore?
Sintomi
Il sospetto clinico si basa sul riscontro di sintomi come
dispnea, cio la fame d'aria; il paziente agitato, sudato, ad
insorgenza improvvisa, dolore toracico, sincope, tosse in
particolare con sputo ematico (emottisi) e febbre sopra i 38
C. Per impegno delle sezioni destre, per mancato scarico
ematico, avremo il turgore delle giugulari, che si possono
vedere al collo, turgide e serpiginose; il paziente avr cianosi
dei prolabi, cio labbra scure e faccia scura, tachicardia, cio
battito veloce, respirer a fatica ed impegnando la pancia,
inoltre il polso sar appena percettibile, e la pressione bassa,
fino al quadro drammatico di shock cardiogeno. A questo
punto occhio agli arti inferiori se presentano segni di TVP.
Che altro potrebbe essere un
dolore al petto?
Altre cause di dolore al petto:
Embolia polmonare !!!!
Dolore intercostale
Tumori del polmone
Pleuriti e pericarditi
Pneumotorace
Aneurisma dissecante !!!
Embolia
Embolia polmonare: il medico con i capelli
bianchi la sospetta se si trova di fronte ad un
soggetto con improvvisa ambascia respiratoria
(dispnea), cianosi, EGA con valori alterati per
ipossemia,dolore toracico che mima
un infarto, mentre il D-Dimero elevato.
trombo
Embolia polmonare
embolia
cio si sono formati degli emboli e si trovano
in circolo prodotti degradati della fibrina, ossia
del sangue coagulato si portato in circolo,
per esempio da trombosi venose e portato al
cuore destro ed in arteria polmonare.
L'embolo una formazione non facente parte
del torrente sanguigno, per capirci qualcosa,
come se una palla gommosa si muovesse nei
vasi del sangue fino ad occludere un vaso.
Vene varicose, trombosi venosa
embolia
Etiopatogenesi:
Stasi venosa.
I fattori di rischio per EP si dividono
in congeniti e acquisiti:
CONGENITI:
mutazione del fattore V Leiden,
mutazione del gene della protrombina,
deficit di Antitrombina III,
di proteina C o di proteina S
Embolia polmonare
Tumore del polmone

Un anno prima ed un anno dopo


Versamenti pleurico e pericardico
Versamento pleurico

Perch rosso il liquido


che fuoriesce??
pneumotorace
pneumotorace
Aneurisma dissecante
Aneurisma aortico
L'aneurisma aortico l'abnorme dilatazione di un
tratto dell'arteria aortica, dovuta al cedimento della
parete vasale la cui componente elastica stata
indebolita da fenomeni degenerativi:
a) aterosclerotici
b) infiammatori
c) traumatici.
Aneurisma aortico
L'aorta il pi grande dei vasi arteriosi, prende origine dal
cuore, e dal suo tronco si diramano tutte le restanti arterie
dell'organismo. La sua parete costituita da tre rivestimenti
disposti concentricamente, in maniera coassiale, detti
tonache:
a) la pi interna, la tonaca intima, formata da cellule di
rivestimento (cellule endoteliali);
b) la pi esterna la tonaca avventizia, formata da tessuto
connettivo collagene;
c) in mezzo si dispone la tonaca media, formata da membrane
di tessuto elastico connesse tra loro da fascetti di fibre
elastiche e fibrocellule muscolari lisce.
Aneurisma dissecante
trombofilia
Trombofilie congenite
stato ipercoagulabile nelle seguenti condizioni:
durante la gravidanza e il puerperio;
l'immobilizzazione prolungata;
gli stati post-operatori;
l'assunzione di estrogeni o estroprogestinici
come contraccezione orale;
la terapia ormonale sostitutiva per la menopausa.
Le trombofilie congenite si verificano quando esistono le
seguenti condizioni, dovute a geni disvitali che possono essere
presenti in doppia dose; cio se un soggetto eredita il gene
malato dal padre e dalla madre, si verifica la condizione di
omozigosi.
Condizioni di trombofilia
Il fattore V Leiden in condizione di omozigosi *
la resistenza congenita all'azione della proteina C
attivata,
la protrombina mutata G20210A che comporta la
formazione di una maggiore quantit di protrombina
il deficit di antitrombina
la carenza di proteina C
la carenza di proteina S
il deficit del cofattore eparinico II
l'iperomocisteinemia
Il dolore addominale

A cura del dott. Claudio Italiano


Gastro-epato-diabeto-internista
psichiatra

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Il dolore gastroenterologico
Vi riporto un caso che mi capitato per le mani al P.S.
del presidio ospedaliero dove lavoro. Un signore di 80 anni si
presenta in urgenza al P.S. in attesa di un ricovero, in preda a
forti coliche addominali. I colleghi del pronto soccorso, tra
mille difficolt, lo cominciano a studiare. Richiedono le prime
indagini di laboratorio come emocromo (per valutare se ci
sono incremento dei globuli bianchi, o se c anemia da
perdita), un gruppo epatico ed un gruppo renale. Tutte le
indagini risultano nei limiti, compreso lECG, ma il malato si
agita e si contorce nel letto. Esegue, ancora una diretta
addome, su nostro consiglio, cio lesame radiologico
delladdome per valutare se esista aria libera o una
livellazione idroaerea nei viscere, segno questo di
perforazione degli intestini e di emergenza chirurgica.
ma il radiologo
Ma il radiologo che pignolo ed attento poich un
giovane medico e, come giusto, procede con
estrema attenzione, esegue dopo qualche ora una
scansione TAC dell'addome. Ne viene fuori un quadro
strano: si evidenziano le porzioni destre ed il colon
trasverso dilatati e con dei livelli ma non si vede il
colon discendente! Io che vedo le immagini e gli
confermo che, allispezione, laddome scarsamente
trattabile, che la peristalsi presente nelle porzioni
destre delladdome mentre c silenzio auscultatorio
nelle sezioni di sinistra
Proctite, emorroidi
Quando un paziente presenta una
diarrea persistente, per almeno 6
mesi, o, comunque, va spesso
incontro a problemi di riacutizzazione
di strane sindromi diarroiche che
si caratterizzano per 5-6 o pi
scariche/die, con sensazione di peso
rettale, come di voler evacuare e di
non potervi riuscire e, a maggior
ragione, se queste scariche sono
talora muco sanguinolente, allora
verosimilmente si pu trattare di
una malattia infiammatoria intestinale,
come la retto colite ulcerosa (RCU) o il
morbo di Crohn.I
Se dopo levacuzione c sangue a
spruzzo= emorroidi
Dolore viscerale puro
lo stimolo algogeno segue le fibre afferenti sensito-viscerali
che decorrono con i tronchi simpatici. Il dolore profondo,
crampiforme, intermittente, vagamente localizzato sulla linea
mediana (epigastrio, se sono interessati i visceri della loggia
sovramesocolica; mesogastrio o ipogastrio, se sono interessati
rispettivamente l'intestino mesenteriale o il crasso).
La parete addominale resta sostanzialmente trattabile.
Quando il dolore molto intenso, si pu avere, in via riflessa,
nausea, vomito, sudorazione, tachicardia o bradicardia. La
causa pi frequente di dolore viscerale la contrazione della
muscolatura liscia contro un ostacolo (occlusioni intestinali,
coliche appendicolari, biliari, pancreatiche; fase precoce di
un'appendicite, di una colecistite o di una pancreatite quando
gli eventi meccanici prevalgono ancora su quelli flogistici).
Dolore riferito
B) (o viscero-parietale): in questo caso le afferenze algogene,
giunte al rispettivo metamero midollare, coinvolgono anche la
sensibilit cerebro-spinale. Questa la base fisiopatologica
che spiega l'associarsi al dolore viscerale delle sue
componenti "riferite" (0 riflesse). Il dolore "riferito", avendo
caratteristiche cpicritiche, ben discriminato e localizzato. La
sua sede quasi sempre laterale, pu associarsi a difesa della
parete addominale. Sono esempi di dolore riferito, il dolore al
quadrante addominale inferiore destro dell'appendicite acuta,
della colecistite acuta; il dolore alla spalla e/o alla scapola
omolaterale delle affezioni traumatiche o flogistiche della
milza; il dolore al testicolo della colica ureterale.
Dolore peritoneale
C) (o peritoneo-parietale): compare per interessamento delle terminazioni
sensitive del peritoneo parietale, le cui afferenze viaggiano con i nervi cerebro-
spinali. Si tratta pertanto di un dolore meglio analizzato e descritto dal paziente,
avvertito con molta intensit specie in corrispondenza del focolaio flogistico, che si
accompagna a rigidit della parete addominale e a silenzio peristaltico.
Riguardo all'orientamento diagnostico in urgenza utile ricordare quanto segue:
1) L'esordio brusco del dolore addominale fa pensare alla perforazione gastro-
duodenale, al volvolo, alla tromboembolia splacnica, alla rottura di gravidanza
extrauterina; l'esordio graduale fa pensare alla flogosi o all'occlusione di un viscere
cavo.
2) Un dolore intenso, esordito bruscamente, subito associato a manifestazioni
collassiali, deve far temere la rottura di aneurisma o la dissecazione aortica, la
perforazione di ulcera gastro-duodenale, l'infarto intestinale. Nella perforazione di
diverticoli o neoplasiecoliche, il dolore, inizialmente di modesta entit, pu
raggiungere intensit elevatissime in una fase pi avanzata.
3) La sede di comparsa iniziale del dolore rappresenta un prezioso indice
dell'organo inizialmente coinvolto
Addome peritonitico
a) : in questo quadro la fase viscerale del dolore pu mancare
del tutto o essere molto breve (peritonite da perforazione
gastroduodenale). Altre volte la fase viscerale di facile
individuazione ( flogosi di un viscere addominale). A quadro
conclamato, il paziente si presenta immobile, si difende
istintivamente dalle manovre semeiologiche; presenta un
respiro rapido e superficiale con "addome iporespirante". Si
pu notare elevazione termica con "gap" retto-ascellare.
L'alvo chiuso ai gas, la peristalsi assente o scarsa, di timbro
metallico, intervallata da lunghe pause di silenzio. La parete
addominale contratta, il segno di Blumberg positivo.
Addome occlusivo
b) il dolore conserva a lungo il carattere viscerale
(crampiforme, iperperistaltico, senza precisa
delimitazione). Il vomito pu essere biliare
(occlusioni ileali alte); enterico (occlusioni ileali
basse); tardivo, fecaloide (occlusioni del grosso
intestino). Il peritoneo parietale solitamente
risparmiato. Viceversa, nel caso che l'ostruzione
meccanica si associ a una grave sofferenza ischemica
delle anse intestinali (volvolo, invaginazione,
strangolamento) si osservano precocemente segni
peritonitici.
Malattia di Crohn
In genere tra i 20 e i 40 anni; entrambi i generi sono
colpiti in maniera simile; i fumatori sono a pi alto
rischio - Sede: in qualsiasi area del tratto digerente,
dalla bocca all'ano; comune nell'ileo terminale.
Anatomia patologica: L'intero spessore della parete
infiammato e ispessito e caratterizzato da lesioni "a
salto" ovvero aree interessate dalla malattia
intervallate da regioni di tessuto normale; le ulcere e
le fistole sono comuni. Nei casi gravi, la chirurgia pu
migliorare la condizione, ma il tasso di recidiva
estremamente elevato
Segni e sintomi rcu
La malattia esordisce di solito con una serie di attacchi di
diarrea e coliche addominali, associate a presenza di sangue
nelle feci, che variano per intensit e durata e che possono
intervallarsi a periodi asintomatici. Gli attacchi possono essere
acuti e violenti, accompagnati da febbre o con vere e proprie
emorragie. Pi comunemente iniziano in maniera insidiosa,
con tenesmo rettale e dolori crampiformi alla parte bassa
dell'addome, seguiti da emissione di sangue e muco con le
feci. Tuttavia non sono preceduti da una vera e propria fase
prodromica, a differenza della malattia di Crohn.
Rettocolite ulcerosa
Addome acuto di tipo vascolare
c) (tromboembolia dell'arteria mesenterica
superiore): il dolore inizialmente di tipo
viscerale, mediano, talora irradiato al dorso.
Non apprezzabile la peristalsi, il vomito
raro. Nel 20% dei casi l'alvo resta canalizzato a
feci ematiche, successivamente tende a
chiudersi completamente. La parete
addominale resta a lungo trattabile.
Ascessi e fistole nel crohn
crohn
Esame obiettivo
Esame obiettivo, cio che cosa valuta obiettivamente il medico alla visita
del paziente?
Nella valutazione del paziente con sintomi gastrointestinali utile
applicare tutti i principi cardine dellesame obiettivo. Lispezione pu
evidenziare segni di colestasi o deficit nutrizionali, per esempio se il
pannicolo adiposo scarsamente rappresentato, con cute anelastica;
laddome pu evidenziare circoli venosi patologici, lispezione della
regione anale pu evidenziare emorroidi, masse o sangue nelle feci scuro,
se digerito, cio la melena. Allauscultazione ci si pu fare unidea della
peristalsi, se accentuata (iperperistaltismo),se assente (ileo paralitico).
Altra manovra importante la elicitazione di dolorabilit al rimbalzo, cio
il medico toglie di colpo la mano che pigia laddome ed il paziente sussulta
per il dolore: questo un segno grave che pu significare unemergenza
addominale chirurgica,
Rx
diretta
addome
Segni ed organo
Esofago
Disfagia
Odinofagia
Pirosi retrosternale
Ematemesi/melena
diagnosi
Esofagogastroduodenoscopia preceduta da un ECG
Radiografia dellesofago con mezzo di contrasto
Manometria
Test di bernstein
Stomaco, segni e diagnosi
Nausea e vomito
Dolore epigastrico
Ematemesi e melena
Distensione
Dolorabilit
Rumore di guazzamento
Gastroscopia
Radiografia del tratto superiore
Aspirazione con sondino nasogastrico e valutazione
se succo gastrico ematico o caffeano, se biliare, se
fecaloide
Cancro dello stomaco ulcera gastrica benigna
Vie biliari
Vie biliari
Ittero, dolore, colica epigastrica a cintura
Dolore, febbre
Ecografia, TAC addome, colangio RMN, ERCP o
colangiopancreatografia retrograda
perendoscopica con estrazione dei calcoli.
IL CUORE DELLAPPARATO DIGERENTE
Cirrosi alcolica (frequentissima)
Cirrosi criptogenetica (cio della quale si sconosce la causa),
oggi si pensa che la sindrome NASH sfoci infine nel quadro
anatomopatologico ultimo della cirrosi.
Cirrosi metabolica (cio dovuta ad errori del metabolismo con
accumulo di sostanze tossiche nel fegato)
Cirrosi da farmaci (es. quella degli anestesisti di una volta; io
conoscevo un collega affetto da cirrosi da gas anestetici) e da
sostanze tossiche
Cirrosi post-virale (frequentissima)
Cirrosi biliare primitiva
Cirrosi epatica delle epatiti autoimmuni
Sicuro che non si sta manifestando un epatocarcinoma?
Ercp,
Calcoli
coledoco
Pancreas !
Dolore
Calore
Diarrea
Steatorrea
Massa addominale
Ittero
Ecografia, TAC addome , RMN addome e
colangio RMN test di funzionalit pancreatica
e criteri di Ranson o Baltalazar
Tumore del
pancreas
Tc addome, tumore del pancreas
Ileo e colon
Dolore e diarrea
Dolore a colica, rumori, distensione
addominale, massa
Diarrea, dolore, sanguinamento
Vomito tardivo fecaloide
Dolorabilit,massa addominale, distensione
gassosa
Sigmoidoscopia, colonscopia, clisma opaco,
coprocoltura, esame parassitologico delle feci,
ricerca di clostridium difficile,
Segni ed indagini nelle
affezioni del colon
Dimagrimento
Calo peso, febbre, anoressia, nausea e vomito
Esame ematocrito, VES, PCR, sangue occulto
feci
Marcatori neoplastici
Sigmoidoscopia, anoscopia, colonscopia
Tac addome mdc con contrasto per os RMN