FEBBRE, CEFALEA, VOMITO,

RIGIDIT NUCALE

MENINGITE

Alterazioni dello STATO DI COSCIENZA

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

A.A. 2014-2015

NO

SI
Encefalite/encefalopatia,, ascesso, neoplasia,
Encefalomielite demielinizzante

MENINGITI

MENINGITE

EMOCOLTURA
TERAPIA EMPIRICA

Papilledema e/o
deficit neurologici focali

Neuroimaging (RMN, TAC)

SI
Massa

Francesca Montagnani
francesca.montagnani@unisi.it
Malattie Infettive Universitarie, 4 lotto piano 0

ASCESSO,
NEOPLASIA

NO

Assenza di massa
Altrazioni sostanza
GRIGIA o
nessuna alterazione

Alterazioni
sostanza BIANCA

Patologia DEMIELINIZZANTE

Processo infiammatorio delle

LEPTOMENINGI (aracnoide e pia madre),
madre),
causato principalmente dalla localizzazione
diretta di un
AGENTE INFETTIVO

RACHICENTESI
EMOCOLTURA

ENCEFALITE
Modificato da Mandell, Douglas Bennett 2010

PATOGENESI

Via ematica

BARRIERA
EMATO-LIQUORALE
EMATOplessi corioidei

Diffusione diretta da infezioni viciniori

Soluzioni di continuo:
traumatiche, interventi chirurgici,
indagini strumentali

BARRIERA
EMATO-ENCEFALICA
EMATOcapillari del nevrasse

Via etmoidea
pili olfattori e piccoli vasi

Patogenesi per VIA EMATICA

Meccanismo patogenetico

Difese ospite

Evasione delle difese

Colonizzazione e
invasione delle mucose

IgA secretorie

Proteasi delle IgA

Attivit
mucociliare

Ciliostasi, fimbrie di
adesivit

Sopravvivenza
intravascolare

Anticorpi,
complemento
(via alternativa)

Superamento BEE

Endotelio
cerebrale

Polisaccaride
capsulare, varie
componenti batteriche

Moltiplicazione batterica nello spazio

subaracnoideo
Liberazione di componenti batteriche
Peptidoglicano Gram+
Lipopolisaccaride GramGram-

Edema vasogenico, interstiziale, citotossico

Endotelio microcircolo
cerebrale

Citochine

Aumentata
permeabilit
BEE

Infiammazione
spazio
subaracnoideo

Fimbrie di adesivit

Sopravvivenza nel liquor

Attivit
opsonizzante
(scarsa)

Localizzazione
intracellulare
(monocito-(monocito
macrofagica)
Polisaccaride capsulare,
moltiplicazione batterica

Diminuito riassorbimento liquorale

Edema
vasogenico

Edema
interstiziale

Macrofagi,
neutrofili,
altre cellule
del SNC
Vasculite
cerebrale

Edema
citotossico

Aumento DIFFUSO
della pressione
intracranica

Sintomi e segni =
SINDROME MENINGEA

SEGNI MENINGEI

Decubito a cane di fucile

SEGNI::
SEGNI
SINTOMI::
SINTOMI

Febbre

Febbre

Dermografismo rosso

Cefalea

Bulbo mimico

Vomito a getto

Segni meningei (segni neurologici

specifici)

Rachialgia
Fotofobia

Possibile alterazione dello stato di

coscienza:
agitazione psicomotoria;delirio, sopore, coma

Segni neurologici focali:

Decubito a cane di fucile

Rigor nucale
Segno di Brudzinski I
Segno di Amoss o del tripode
Segno di Lasegue, segno di Kernig
Segno di Brudzinski II

crisi convulsive, paresi, paralisi.

Rigor nucale

Rigor nucale - Brudzinski I

Segno di Amoss o del

tripode

La contrattura della
muscolatura paravertebrale
rende difficile od
impossibile la flessione
passiva del capo

Segno di Lasegue, segno di Kernig

Segno di Brudzinski II

Possibile un fugace
BABINSKI

La flessione passiva di un arto

inferiore provoca un movimento
analogo nellarto controlaterale

Segno di MagnusMagnus-De Klein

Alla rotazione laterale del capo si
osserva la flessione degli arti
omolaterali e lestensione dei
controlaterali

SINDROME MENINGEA
Neonato/Lattante
Febbre
Febbre-- ipotermia

SINDROME MENINGEA
Neonato/Lattante
Scomparsa dei fisiologici riflessi neonatali

MENINGITE?

Sonnolenza
Sonnolenza-irritabilit
Pianto stridulo

MENINGITE + SEPSI?

Fontanella tesa
Vomito
Ittero
Ittero--diarrea
Anoressia
Cianosi
Cianosi--respiro irregolare

SEPSI?
SHOCK SETTICO?

Convulsioni, ipotonia (nuca ciondolante)

Coma

SEPSI
Infezione con interessamento sistemico
Temperatura > 38
38C o < 36
36C
FC > 90 b/min; FR > 20 atti
atti/min
/min o PaCO2 <
32 mm Hg
Globuli bianchi > 12.000 cell/mm3 o < 4,000
cell/mm3
Disfunzione di organi distanti dalleventuale sede
primaria di infezione
Ipotensione (sistolica < 90 mm Hg, o riduzione >
40 mm Hg rispetto al baseline)
Ipoperfusione
Acidosi lattica
Oliguria,, insufficienza renale
Oliguria
Alterazioni dello stato di coscienza
Sindrome da distress respiratorio acuto

SHOCK SETTICO

Batteriemia

Sepsi + ipotensione persistente nonostante infusione

di liquidi
liquidi,, con necessit di somministrazione di
inotropi

Presenza del microorganismo nel sangue

Persistenza > 1 ora di
di::
Acidosi lattica
Oliguria,, insufficienza renale
Oliguria
Alterazioni dello stato di coscienza
Sindrome da distress respiratorio acuto

(emocoltura positiva)
Transiente
Persistente
Senza effetti
Con embolizzazioni e localizzazioni secondarie

Diagnosi CLINICA di
MENINGITE

Accertamento e diagnosi
EZIOLOGICA

Aumento DIFFUSO della pressione

intracranica,
con tendenza a trasmettersi allintera
superficie cerebrale e midollare

Se la meningite non associata a

gravissimo edema, ad un ascesso o ad un
empiema il rischio di erniazione postrachicentesi scarso

Del liquor prelevato si valuta:

FEBBRE, VOMITO, CEFALEA,

SEGNI MENINGEI

ASPETTO ed ESAME chimicochimico-fisico

LIQUOR NORMALE

-Aspetto
-Esame
Esame--chimico

Alterazioni dello STATO DI COSCIENZA

Aspetto

NO

SI
Encefalite/encefalopatia,, ascesso, neoplasia,
Encefalomielite demielinizzante

MENINGITE

EMOCOLTURA
TERAPIA EMPIRICA

Papilledema e/o
deficit neurologici focali

Neuroimaging (RMN, TAC)

SI
Massa

ASCESSO,
NEOPLASIA

NO

Assenza di massa
Altrazioni sostanza
GRIGIA o
nessuna alterazione

fisico

Alterazioni
sostanza BIANCA

RACHICENTESI

Patologia DEMIELINIZZANTE

EMOCOLTURA

ENCEFALITE
Modificato da Mandell, Douglas Bennett 2010

DIAGNOSI eziologica DIRETTA:

-Esame microscopico diretto
-MayMay-GrunwaldGrunwald-Giemsa
-Gram,
Gram, arancio di acridina, Ziehl
Ziehl--Nielsen
-Esame

colturale (ed eventuale antibiogramma)

-Ricerca di antigeni batterici
-Ricerca di genoma batterico o virale (PCR)

Acqua di rocca

Pressione
in decubito laterale

8-14 cmH2O

in posizione seduta

15-30 cmH2O

Proteinorrachia

20-40 mg/100 ml

Glicorrachia (~60% della glicemia) 40-70 mg/100ml

Cellularit

3-5/mm3

DIAGNOSI eziologica INDIRETTA:

-Ricerca di anticorpi Lyme
Lyme,, sifilide, brucellosi, virus Toscana, West Nile

10

Aspetto del liquor=

liquor=
MENINGITE
..a liquor LIMPIDO

MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

Aspetto

Limpido, smerigliato

Pressione

Aumentata

Iperproteinorrachia

40-150 mg/100 ml

Glicorrachia

Normale

Cellularit (linfociti)

50-100/mm3

o lieve diminuzione

..a liquor TORBIDO

11

MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

VIRUS
VIRUS::

MENINGITE

TBC A LIQUOR LIMPIDO,

ma
ma..
..

enterovirus (echo, coxsackie, polio)

arbovirus (v. Toscana, West Nile)
HSV1, HSV2 (meningoENCEFALITI)
v. parotitico
CMV, VZV, EBV, adenovirus, HIV, v. della coriomeningite
linfocitaria, HHV6, Parvovirus B19, v.influenzali
Batteri
Batteri::
M. tuberculosis,
tuberculosis, Brucella spp. Spirochete (treponema,
borrelia, leptospira)
Miceti:: C. neoformans, Coccidioides immitis, H. capsulatum
Miceti

Aspetto

Limpido, smerigliato, pulverulento

Pressione

Aumentata

Iperproteinorrachia

50-300 mg/100 ml (reticolo di Mya)

IPOGlicorrachia

Marcata

Cellularit (linfociti)

50-1000/mm3

MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

DIAGNOSI DIRETTA su LIQUOR
1. RICERCA GENOMA VIRALE (DNA(DNA-PCR E RNA
RNA-PCR)
Utile per virus difficili da coltivare (parvovirus B19,
molti enterovirus) -e per la TBCTBC Oltre al liquor (campione clinico irrinunciabile) possibile
PCR su:
tampone faringeo, saliva, espettorato, feci, urine,
tampone cervicale/vaginale, essudato di vescicole,
sangue
2. ESAME COLTURALE

Protozoi
Protozoi:: Toxoplasma gondii

12

MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

DIAGNOSI INDIRETTA su LIQUOR

Ricerca di anticorpi

MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO

DIAGNOSI INDIRETTA su SIERO

Ricerca di anticorpi

Produzione intratecale di anticorpi

Sieroconversione
IgG di sottoclasse IgG1
IgM (meningoencefalite da HSV e PESS)
Virus toscana
West Nile virus

Meningite VIRALE

NON necessaria
chemioprofilassi dei
contatti!

IgM IgG

13

MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

BATTERI
BATTERI::
Neisseria meningitidis

Aspetto

Torbido

Streptococcus pneumoniae

Pressione

Molto aumentata

Haemophilus influenzae

Iperproteinorrachia

>100-300 mg/100 ml

Listeria monocytogenes

Ipoglicorrachia

< 40 mg/100 ml

Streptococcus agalactiae

Cellularit (neutrofili)

500-10.000/mm3

Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Pseudomonas aeruginosa
Enterobatteri

Funghi
Funghi::
Candida albicans

14

EZIOLOGIA per et:

EZIOLOGIA SOSPETTATA in base alle

CONDIZIONI DI BASE

MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

DIAGNOSI DIRETTA su LIQUOR
1.

Alcolismo

Pneumococco, Listeria

Diabete

Pneumococco, Listeria
Listeria,, S. aureus

Neoplasie

Enterobatteri, Pneumococco, Listeria

Immunodepressione

Listeria

2.

Splenectomia

Pneumococco, H. influenzae

3.

Fratture base cranio aperta

S. aureus, bacilli Gram negativi

Giovane adulto: S. pneumoniae, N. meningitidis

Otorrea, rinorrea

Pneumococco, enterobatteri, S. aureus

Anziano:

Otite acuta
Otite cronica

Pneumococco, H. influenzae
Pneumococco, Proteus
Proteus,, anaerobi, piocianeo

Neurochirurgia

S. aureus,
aureus, bacilli Gram negativi

Chirurgia valvole cardiache

S. aureus,
aureus, S. epidermidis

Neonato: E. coli, S. agalactiae,

Listeria monocytogenes
Bambino: H. influenzae, S. pneumoniae,
N. meningitidis

S. pneumoniae, Gram negativi,

Listeria monocytogenes

Esame microscopico diretto

Ricerca di antigeni batterici

Esame colturale (identificazione e antibiogramma)

4.

Gram
Arancio di acridina
ZiehlZiehl-Nielsen

Semina diretta su piastra (AS, A.cioccolato..)

Semina in terreno liquido
Terreno di Kelly per B. burdgorferi
Lwesteinwestein-Jensen per M. tubercolosis

Ricerca di DNA in PCR

(utilizzata principalmente per B. burdgorferi, L.
monocytgenes, T. pallidum),
pallidum), utile in pregressa antibiosi

15

MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

DIAGNOSI DIRETTA su SANGUE
1.

MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

DIAGNOSI INDIRETTA su LIQUOR

EMOCOLTURA

Tampone faringeo
2.

Esame microscopico diretto

Tampone nasale

Ricerca di anticorpi
Importante la dimostrazione della produzione
intratecale di anticorpi nella:
-malattia di Lyme
-sifilide
-Brucellosi

16

MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

DIAGNOSI INDIRETTA su SIERO
Ricerca di anticorpi
Sieroconversione
IgM IgG

MENINGITI A LIQUOR TORBIDO

Che informazioni pu darci
la colorazione di Gram?
Gram NEGATIVO
Gram POSITIVO

Scarsa utilit

MORFOLOGIA

Diplococco Gram negativo

a chicco di caff:
Neisseria meningitidis
Diplococco Gram positivo
lanceolato:
Streptococcus pneumoniae
Coccobacillo Gram negativo
pleiomorfo:
Haemophilus influenzae

17

MENINGITE e SEPSI MENINGOCOCCICA

Incidenza:
Paesi Occidentali

Meningite meningococcica
in Italia

1-3/100.000 ab

13 sierogruppi sulla base del polisaccaride

capsulare
6 sierogruppi sono associati a patologia

30%
30% delle meningiti batteriche
Paesi a risorse limitate

Neisseria meningitidis

(A, B, C, W135, Y, X)

1000/100.000 ab

Letalit
Meningitis belt

1010-15%
15%
>40%
40% in caso di sepsi

Incidenza 0,4/100
100..000

18

Prevalenza negli anni dei sierogruppi

B e C in Italia
120

Calendario vaccinale
toscano
(delibera 7 marzo 2005)

100
80
60

Gruppo B
Gruppo C

40

Offerta attiva e gratuita del vaccino

coniugato antimeningococco gruppo C
fra 0 e 5 anni

Vaccini disponibili
Monovalente coniugato con tossoide difterico
o con anatossina tetanica
tetanica:: sierogruppo C
Tetravalente polisaccaridico
polisaccaridico:: sierogruppi A,
C, Y, W135
Tetravalente coniugato con tossoide
difterico: sierogruppi A, C, Y, W135

20

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

16/11/2012 Approvazione EMA:

Multicomponent Meningococcal Serogroup B
Vaccine

19

Particolari categorie da
vaccinare:
Soggetti splenectomizzati, deficit
complemento o altri fattori di rischio

MENINGITE MENINGOCOCCICA

Modalit di trasmissione

Serbatoio

UOMO
(malato o portatore:5portatore:5-20%)

Viaggiatori in zone iperendemiche

Herpes labiale

E:

Manifestazioni emorragiche cutanee (petecchie, ecchimosi)

Reclute
Personale di laboratorio esposto a N.
meningitidis

Assai PROBABILE leziologica menincococcica in caso di

SINDROME MENINGEA

Via di trasmissione
Droplets
(CONTATTO STRETTO)
Incubazione

2424-72 ore

Evoluzione rapida
Evoluzione fulminante
sepsi meningococcica
CID
sindrome di Waterhouse
Waterhouse--Friderichsen

20

SEPSI MENINGOCOCCICA
Si pu verificare anche IN ASSENZA di
meningite (exitus
(exitus prima della comparsa di
interessamento meningeo)

Non scompaiono alla

digitopressione

Petecchie - Ecchimosi

Evolve rapidamente in shock

endotossinico e CID
elevata concentrazione plasmatica di
endotossina e di citochine (TNF
(TNF)
anemia, piastrinopenia, prolungamento
Quick e PTT, diminuzione fibrinogeno,
aumento PDF

Per scarificazione possibile

isolarvi il meningococco!

Manifestazioni emorragiche cutanee (petecchie, ecchimosi)

21

Possibile una manifestazione

similsimil
-rubeoloica:

MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE
CUTANEE

MANIFESTAZIONI
NECROTICOEMORRAGICHE

Da: Mandell, Douglas, Bennet 2010

22

Necrosi delle estremit

Notifica di Malattia Infettiva

CHEMIOPROFILASSI dei CONTATTI

Contatti stretti e prolungati nei 10 gg
precedenti allesordio dei sintomi nel caso
indice (famiglia, scuola, ambiente di lavoro)

informazioni indispensabili per un costante

controllo della situazione sanitaria del Paese

Sindrome di
Waterhouse--Friderichsen
Waterhouse

RACCOMANDATA

NON RACCOMANDATA

-Conviventi
-Contatti in asili e scuole con
condivisione di stoviglie

-Contatto casuale a scuola o sul lavoro

senza esposizione diretta alle secrezioni
orali del malato

-Esposizione alle secrezioni del

paziente (baci, posate, spazzolino..)

-Contatto indiretto, nessun contatto

diretto col paziente indice

-Esecutori di respirazione bocca a

bocca o intubazione endotracheale

-Personale di assistenza senza esposizione

diretta alle secrezioni orali del paziente

circoscrivere il contagio attorno al caso singolo

23

CHEMIOPROFILASSI dei CONTATTI

Misure di PROFILASSI

Rifampicina 600 mg ogni 12 ore per 2 giorni

(< 1 mese 5 mg/kg/ogni 12 ore
> 1 mese 10 mg/kg/ogni 12 ore)
Ciprofloxacina 500 mg dose unica
Ceftriaxone 250 mg i.m. dose unica

MENINGITE PNEUMOCOCCICA
Pi frequente agente identificato in
meningiti batteriche ad eziologia nota

Isolamento respiratorio per le 24 h

ore successive allinizio della terapia

Letalit
13%
15% in caso di sepsi (
( meningite)

Incidenza 0,4/100.000

(< 12-15 anni 125 mg i.m. dose unica)

24

Possibili patologie pneumococciche

Serbatoio

UOMO
(malato o portatore: 55-60%)

Meningite
Sepsi
Polmonite
Otite
Mastoidite
Sinusite

Portatore

Malato

Streptococcus pneumoniae

Esposizione
NO aderenza

ADERENZA

NO infezione
MOLTIPLICAZIONE

NO moltiplicazione
Infezione LOCALIZZATA

NO MALATTIA
(infezione subclinica)

INVASIONE

Diffusione per via

EMATICA e/o LINFATICA

DIFFUSIONE viciniori
(seni, orecchio medio, bronchi, polmone

Clearance

NO clearance,
resistenza alla fagocitosi
Moltiplicazione,
flogosi, danno tissutale

Meningite, artrite settica

Batteriemia fugace

Sulla base
del
polisaccaride
capsulare
possibile
individuare
~90 sierotipi

Bronchite, polmonite,
otite, sinusite

25

Vaccinazione
antipneumococcica

Perch studiare i sierotipi di

pneumococco circolanti nelle
diverse aree geografiche?

Vaccino polisaccaridico 23 valente

Vaccino coniugato eptavalente - PCV7
(4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)
In et pediatrica: raccomandato per soggetti a rischio < 5 aa
Autonomia regionale per offerta attiva e gratuita < 2 anni

Meningite pneumococcica

NON necessaria
chemioprofilassi dei
contatti!

C.M. n.11 19/11/2001

Vaccino coniugato 1313-valente PCV13

(PCV7 + 1,3,5,6A,7F,19A)
Graduale sostituzione di PCV7 in calendario vaccinale

26

Haemophilus influenzae
Prevalente fra 6 mesi 6 anni
Portatori 80%
Letalit per meningite 3-10%
Batteri capsulati
95% delle infezioni gravi: Hib

Possibili patologie da Hib

Meningite
Sepsi
Epiglottite
Polmonite
Otite
Sinusite
Cellulite

Vaccinazione anti Hib

Vaccino polisaccaridico coniugato con
carrier proteico

Drastica riduzione delle

patologie

27

Chemioprofilassi dei contatti

di patologia invasia da Hib

FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI

per MENINGITE BATTERICA

SEQUELAE di MENINGITI BATTERICHE

Basso livello di coscienza allingresso

Contatti familiari < 4 anni NON vaccinati
Rifampicina 20 mg/kg/die (600 mg max) per
4 giorni

Inizio di convulsioni allammissione

IDROCEFALO ostruttivo - comunicante

Segni di aumentata pressione intracranica

SORDITA neurite del n. acustico

Et < 6 mesi
Familiari (inclusi adulti) di bambini < 2 anni che
hanno avuto contatto con caso indice e che non
siano vaccinati o non completamente vaccinati o
immunodepressi di qualsiasi et

Stato di shock
Ritardo nellinizio del trattamento
Stato di coma profondo

CECITA neurite del n. ottico

PARALISI DEI NERVI CRANICI
RITARDO PSICO-MOTORIO

Presenza di segni neurologici focali

28

TERAPIA EMPIRICA ragionata:

TERAPIA
ANTIBIOTICA
EMPIRICA
IMMEDIATA!!!

TERAPIA CORTICOSTEROIDEA
prima o in contemporanea
allantibiotico

Desametasone 0,15 mg/kg

ogni 6 ore per 2-4 giorni
Improves outcome in infants and children with Haemophilus influenzae type b and perhaps
pneumococcal meningitis, and in adults with pneumococcal meningitis (From Mandell, Douglas,
Bennet)

1. SOSPETTO agente eziologico in causa

(sospetto)
Et
Fattori di rischio
Sintomi e segni patognomonici o
concomitanti
2. Uso di antibiotici che PENETRANO nel
liquor
3. DOSAGGI adeguati

29

TERAPIA EMPIRICA
Cefalosporine III
III generazione
generazione::
ceftriaxone
2 gr ogni 12 ore
100 mg/Kg/die
Cloramfenicolo::
Cloramfenicolo
500500-750 mg ogni 6 ore
5050-75 mg/Kg/die
Ampicillina:
Ampicillina:
2 gr ogni 4 ore
200200-400 mg/Kg/die

TERAPIA MIRATA

Dopo 1212-2424-48 ore:

sulla base dellidentificazione
e dellantibiogramma

Rifampicina:
Rifampicina:
600 mg/die
20 mg/kg/die

30