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02/03/2016

Corso di Laurea in Fisioterapia 3/3/2016

Percorso diagnostico
in Cardiologia

Dr. Davide Castagno


Divisione di Cardiologia
Dipartimento di Scienze Mediche
Universit degli Studi di Torino

La regola delle 5 dita

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La regola delle 5 dita


Anamnesi

Anamnesi

I. Anamnesi familiare
II. Fattori di rischio cardiovascolari
III. Anamnesi patologica remota
IV. Anamnesi patologica prossima
V. Anamnesi farmacologica

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SINTOMI

SINTOMI
Dolore toracico
Dispnea
Astenia
Palpitazioni
Sincope

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Dolore Toracico

il sintomo pi frequente associato a


patologie cardiovascolari.
secondario ad ipossia miocardica viene
anche definito come angor, angina pectoris
o dolore dellinfarto cardiaco.
V differenziato da tutte le altre cause di
dolore toracico.

Angor
Vi una malattia del petto, caratterizzata
da sintomi forti e peculiari, considerevole
per il tipo di pericolo in essa insito ed
estremamente rara, della quale io non ho
trovato alcuna citazione nella letteratura
medica. Per la sede ed il senso di ansia e
strangolamento al quale si accompagna
potrebbe essere chiamata angina pectoris.
Quelli che ne sono afflitti, mentre stanno
camminando o subito dopo mangiato,
vengono assaliti da una sensazione
dolorosa e sgradevole al petto che sembra
li debba condurre alla morte: nel momento
in cui essi si fermano ogni disagio
scompare
William Heberden - Royal College of Physicians, London 1768

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Angina tipica (definita)


1. Dolore retrosternale con specifica caratteristica (peso, costrizione,
bruciore) e durata (da 2 a 10 minuti)
2. Provocato da esercizio o stress emotivo
3. A regressione con il riposo e i nitrati
Angina dubbia o atipica (probabile)
Presenza di due delle precedenti caratteristiche.
Dolore toracico non cardiaco
Presenza di una o nessuna delle precedenti caratteristiche. Classica la
fitta precordiale, dolore a pugnale in regione mammaria sinistra.

Braunwald, Zipes, Libby Heart diseases

Le caratteristiche dellangina
Fattori precipitanti:
Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta
lutilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla.
Ambiente freddo, camminare contro vento,
camminare dopo un pasto abbondante
Paura, rabbia, stati dansia, tensione emotiva,
Crisi ipertensiva,
Rapporti sessuali

Sintomi associati:

Dispnea, astenia, lipotimia.

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Classificazione dellangina
Canadian Cardiovascular Society
I. La normale attivit fisica, come camminare o salire le scale, non
provoca angina. Langina insorge dopo sforzi fisici intensi, rapidi o
prolungati durante il lavoro o il tempo libero

II. Leggera limitazione della normale attivit fisica. Salire le scale


rapidamente, camminare in salita o dopo i pasti, al freddo, al vento o
sotto stress emotivo. Camminare per pi di due isolati in piano e
salire pi di una rampa di scale ad un ritmo normale e in condizioni
normali.

III. Limitazione marcata dellattivit fisica. Camminare per uno o due


isolati in piano o salire pi di una rampa di scale in condizioni
normali.

IV. Incapacit di svolgere qualsiasi attivit fisica senza che insorga dolore
in alcuni casi sindrome anginosa compare a riposo.

Diagnosi differenziale del dolore toracico

Braunwald, Zipes, Libby Heart diseases

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Dispnea
La dispnea definita come la sensazione di una
mancanza di respiro particolarmente fastidiosa.
Si manifesta solo dopo intensa attivit nei
soggetti normali in buona salute e dopo
moderata attivit in soggetti normali non
abituati allo sforzo (dispnea da
decondizionamento).

QUINDI PATOLOGICA SOLO QUANDO SI


VERIFICA A RIPOSO O DURANTE MINIMI
SFORZI.
La causa pi comune nel sistema
cardiovascolare costituito dallo scompenso
cardiaco sinistro.

Classificazione della dispnea


New York Heart Association

I. Nessuna limitazione dellattivit fisica. Pazienti


completamente asintomatici ed in grado di compiere
qualsiasi attivit.
II. Lieve limitazione dellattivit fisica. Dispnea e/o astenia
con attivit superiore a quella comune.
III. Marcata limitazione dellattivit fisica. Dispnea e/o
astenia durante le attivit quotidiane. Non sintomi a
riposo.
IV. Totale limitazione dellattivit fisica. Dispnea e/o astenia
durante qualsiasi attivit fisica. Sintomi presenti anche a
riposo.

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Cardiopalmo = Palpitazioni
Spiacevole consapevolezza del proprio
battito cardiaco che si percepisce come
abnormalmente rapido o lento,
irregolare o intenso.

Cause:
1. CARDIACHE: qualsiasi bradi e
tachiaritmia. Le aritmie pi comuni avvertite
come palpitazioni sono i battiti ectopici
prematuri e le tachicardie parossistiche
2. NON CARDIACHE: patologie sistemiche
(febbre, anemia, ipertiroidismo), stadi dansia e
stress emotivi.

Sincopi
La sincope un sintomo
caratterizzato da:

Perdita di coscienza transitoria


che porta a caduta
Insorgenza relativamente rapida
Fine spontanea, recupero
completo e generalmente veloce

Il meccanismo sottostante una ipoperfusione


cerebrale globale transitoria

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Classificazione della perdita transitoria di coscienza

La sincope deve essere differenziata da altre condizioni


non-sincopali che possono portare a perdita di coscienza transitoria.

Sincope: Eventi non sincopali:


Sindromi sincopali riflesse Con perdita di coscienza
neuromediate TIA, epilessia, disordini metabolici
Ortostatica Senza perdita di coscienza
catalessia, sincopi psicogene
Aritmie cardiache come causa
primaria
Patologie strutturali cardiache
e cardiopolmonari
Cerebrovascolari

Cause cardiovascolari di sincope

Vascolari: Aritmiche:
Neuro-mediata (vaso-vagale) Tachicardia veloce
Ipotensione ortostatica Bradicardia marcata (Adam-Strokes)
Ipotensione post-prandiale Pause patologiche sinusali
Sincope minzionale Pacemaker difettoso
Sindrome del seno carotideo

Ostruttive:
Stenosi aortica
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
Stenosi polmonare
Tetralogia di Fallot
Ipertensione/embolia polmonare
Mixoma/trombo atriale
Protesi valvolare difettosa

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Astenia
Pu essere sintomo di
inadeguata perfusione
sistemica esempio nello
scompenso cardiaco.

V differenziata da altre
situazioni quali:
Anemia
Mancanza di sonno
Effetti collaterali da farmaci
(-bloccanti)
Disturbi elettrolitici (diuretici)
Infezioni sistemiche
(endocardite)

La regola delle 5 dita


Esame obiettivo

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Lesame obiettivo cardiologico.


Non esiste un esame
obiettivo esclusivamente
cardiologico
E dobbligo una
valutazione complessiva
del paziente con
particolare attenzione a
segni e sintomi
riconducibili a patologie
cardiovascolari.

Valutazione del paziente


cardiopatico

Valutazione generale
Esame obiettivo cardio-polmonare
Valutazione dinamica
Valutazione della pressione arteriosa

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Valutazione generale
Aspetto Generale
Cute e membrane mucose
Occhi
Torace ed Addome
Polsi venosi ed arteriosi.
Misurazione della PA

Ispezione
Cute e mucose:
Colorazione:
Pallore (< Hb)

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Ispezione
Cute e mucose:
Colorazione:
Cianosi (< sat Hb)

Cianosi
Per cianosi si intende la colorazione
bluastra della cute e delle mucose
causata dallaumento dellemoglobina
ridotta nel sangue che irrora queste aree
(superiore a 5 g/dl quindi almeno 1/3
dellemoglobina non ossigenata)
Esistono 2 diversi tipi di cianosi:
1. CIANOSI CENTRALE: diminuita
saturazione arteriosa di ossigeno per shunt dx-
sx o per alterata funzione polmonare.

2. CIANOSI PERIFERICA: vasocostrizione


periferica secondaria a bassa gittata cardiaca o
ad esposizione al freddo.

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Ispezione

Degli arti e della regione sacrale:


Per riconoscere la presenza di edemi declivi e
sacrali, segno di alterata funzione venosa e/o
stasi periferica.

Edema
Accumulo di liquido in eccesso negli
spazi interstiziali e nelle cavit del corpo
(idrotorace, idropericardio, ascite).
Lanasarca una grave forma
generalizzata di edema, con
rigonfiamento dei tessuti sottocutanei.

Ledema pu essere:
1. LOCALIZZATO: da ostruzione venosa
localizzata (trombosi venosa), ostruzione
linfatica (linfedema), edema infiammatorio
acuto.
2. GENERALIZZATO: aumento della
pressione idrostatica (scompenso cardiaco),
riduzione della pressione oncotica e
ipoproteinemie (sindrome nefrosica, cirrosi
epatica)

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Esame obiettivo del cuore

Ispezione
Palpazione
Auscultazione cardiaca
Toni cardiaci
Pause ed eventuale presenza di soffi.

Ispezione

Valutazione della morfologia del torace


Valutazione dellutilizzo dei muscoli
respiratori.
Presenza di dilatazioni venose (Giugulari)
Identificazione dellitto della punta e sua
collocazione.

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Palpazione
Itto della punta: solitamente collocato
medialmente e superiormente allinserzione
della linea emiclaveare sinistra con il quinto
spazio intercostale (pu essere ipercinetico,
espanso, sostenuto, lateralizzato)

I Polsi arteriosi

Polsi:
FREQUENZA
RITMO
AMPIEZZA
DURATA
DISUGUAGLIANZA

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Caratteri del polso


FREQUENZA : si conta il numero delle pulsazioni al minuto

* 60-80 (frequenza normale)


* < 60 (bradicardia); > 100 (tachicardia)

Qualora si preveda la presenza di sistoli inefficienti (EXTRASISTOLIA e


FIBRILLAZIONE ATRIALE) occorre valutare la frequenza cardiaca auscultando il
cuore, e non solo apprezzando il polso (BRADISFIGMIA; DEFICIT CUORE-POLSO)

Caratteri del polso


AMPIEZZA: deriva dal grado di espansione di unarteria.
Dipende da:
energia della contrazione miocardica
entit della gettata sistolica
massa di sangue circolante
elasticit e tono della parete arteriosa
1) POLSO AMPIO O GRANDE: Ipertrofia del ventricolo sx, Bradicardia
(maggiore riempimento ventricolare), Stati pletorici.

2) POLSO PICCOLO: Scarsa gittata (tachicardia, stenosi mitralica, stenosi


aortica); Debole contrazione miocardica (miocarditi);
Ipovolemia (emorragia, shock)

3) POLSO MOLTO PICCOLO O FILIFORME: ipotensione, bassa portata

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Caratteri del polso


DURATA: indica il tempo tra linizio e la fine del sollevamento
Dipende da:
durata dello svuotamento ventricolare
elasticit e tono della parete arteriosa

1) POLSO CELERE: Sale e scende rapidamente.


- febbre, - ipertiroidismo, - insufficienza aortica (per rapida contrazione
ventricolare e reflusso di sangue dallaorta in ventricolo sinistro)

2) POLSO TARDO: Rallentato efflusso ventricolare (stenosi aortica).

Caratteri del polso


DISUGUAGLIANZA (valutazione comparativa):

Restringimento intrinseco del lume del vaso


(placche ateromasiche)

Restringimenti da compressione
per linfonodi, tumori, costole cervicali, muscolo scaleno
ipertrofico che pinzetta la succlavia

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Il polso venoso

Il polso venoso giugulare rappresenta un utile strumento per oggettivare la pressione


venosa centrale. La misurazione dellaltezza della colonna ematica partendo
dallangolo del Louis,espressa in cmH2O, infatti indice della pressione media in
atrio destro.

Auscultazione
Il PRIMO TONO prodotto dalla chiusura
delle valvole atrio ventricolari ed sincrono
con linizio della sistole ventricolare.

Il SECONDO TONO prodotto dalla


chiusura delle valvole semilunari, aortica e
polmonare.

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Il primo tono
Il primo tono (T1) corrisponde alla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide.
Il suono prodotto principalmente dal muscolo ventricolare sinistro e dalla
mitrale
E composto da una componente mitralica (M1) e una successiva (20-30 msec)
tricuspidale (T1)
Segna linizio della sistole
Si sente meglio alla punta o area ventricolare sinistra
Essendo un tono di alta frequenza si dovr usare il diaframma dello stetoscopio

Il secondo tono
Il secondo tono (T2) corrisponde alla chiusura delle valvole aortica e polmonare
Il suono prodotto dalle vibrazioni delle valvole aortiche e polmonari chiuse
secondaria alla rapida decelerazione del flusso
E composto da una componente aortica (A2) ed una successiva polmonare (P2)
Segna la fine della sistole e linizio della diastole
Si sente meglio alla base o aree aortica e polmonare
Essendo un tono di alta frequenza si dovr usare il diaframma dello stetoscopio

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Toni aggiunti: Il terzo tono


Il terzo tono (T3) subito dopo il II tono,corrisponde alla fine del riempimento rapido del
ventricolo
Il suono prodotto dalla vibrazione della parete ventricolare a causa della brusca
decelerazione del flusso sanguigno allinterno dei ventricoli.
Si sente meglio alla punta o mesocardio con il paziente in decubito laterale sinistro
Essedo un tono di bassa frequenza si udir meglio con la campana dello stetoscopio
E Fisiologico nei bambini e giovani adulti e in gravidanza (segno di scompenso in et pi
avanzata)

T1 T2 T3

Toni aggiunti: Il quarto tono


Il quarto tono (T4) detto anche tono atriale precede immediatamente il I tono e corrisponde
appunto ad una forte contrazione atriale.
Il suono prodotto dalla improvvisa tensione dei lembi valvolari, dalle corde, dai muscoli
papillari,mitralici e tricuspidali a causa della rapida e anomala contrazione atriale.
Si sente meglio alla punta e con il paziente in decubito laterale sinistro
Essendo un tono di bassa frequenza si dovr usare la campana dello stetoscopio
Non mai udibile nel cuore normale
Nello scompenso, associato al T3 determina il cosiddetto ritmo di galoppo

T4 T1 T2

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I focolai di ascultazione
AREA
AORTICA

AREA
POLMONARE

AREA
TRICUSPIDALE AREA
MITRALICA

I focolai di ascultazione
FOCOLAIO AORTICO:II spazio intercostale dx, vicino
allo sterno

FOCOLAIO POLMONARE: II spazio intercostale sin,


vicino allo sterno

FOCOLAIO MITRALICO: V spazio intercostale sinistro,


medialmente allemiclaveare ( la sede dellitto della punta)

FOCOLAIO TRICUSPIDALE: lateralmente alla parte


inferiore del margine sinistro dello sterno

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I soffi cardiaci
The trained ear is probably still the best instrument for
recognition of most murmurs
Abe Rabin (1909-1978).

I soffi sono costituiti da una serie di vibrazioni acustiche di durata prolungata.


Essi sono il risultato del passaggio da flusso laminare a flusso turbolento.

Flusso Laminare Flusso Turbolento

Caratteristiche dei soffi cardiaci

Rapporti con il ciclo cardiaco


Intensit
Frequenza
Forma
Qualit
Durata
Irradiazione

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Rapporto con il ciclo cardiaco


Sistolico

T1 T2 T1

Diastolico
T1 T2 T1

Intensit dei soffi secondo Levine


1: molto debole, richiede grande concentrazione

2: debole, ma apprezzabile appoggiando il fonendoscopio sulla


parete toracica
3: moderatamente intenso
4: intenso

5: molto intenso , apprezzabile anche con fonendoscopio


parzialmente sollevato

6: molto intenso , apprezzabile anche con fonendoscopio


completamente sollevato

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Frequenza e Forma

Frequenza: alta vs bassa


Forma: T1 T2 T1
T2
Crescendo
Decrescendo

T1
T2 T1 T2

Plateau A Diamante

Caratteristiche dei soffi cardiaci

Rapporti con il ciclo cardiaco


Intensit
Frequenza
Forma
Qualit: dolce VS rude
Durata
Irradiazione

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Durata

Proto sistolico/diastolico (primo terzo)


Meso / (secondo terzo)
Tele / (ultimo terzo)
Olo /
(perdura per tutta la sistole/diastole)

Irradiazione
Lirradiazione di un soffio dipende dalla
direzione del flusso ematico con caratteristiche
di turbolenza.

Ascella sinistra: IM
Vasi del collo: SVAO
Parasternale: DIV

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Valutazione polmonare
LEO polmonare completa lesame obiettivo
cardiologico. Esso infatti consente di evidenziare
e quantificare leventuale presenza di
compromissione emodinamica attraverso il
riconoscimento di:
< FVT,
Ottusit percussoria
Presenza di crepitii basali
Riscontri che indicano la presenza di stasi centrale

La regola delle 5 dita


Elettrocardiogramma

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Lelettrocardiogramma (ECG):
il pi semplice ed utilizzato esame strumentale cardiologico

LECG rappresenta la registrazione dei fenomeni elettrici che si


verificano nel cuore durante le varie fasi del ciclo cardiaco.

Come si registra?
LECG si registra applicando degli elettrodi
sulla superficie corporea. Viene tracciato su
un rullo di carta millimetrata che scorre alla
velocit di 25 mm/sec

VOLTAGGIO 200 ms
1 mV

TEMPO

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Precordiali:
Le 12 derivazioni si distinguono in: V1, V2, V3, V4, V5, V6

Periferiche:
unipolari: aVR, aVL, aVF
bipolari: I, II, III

aVR aVL

aVF

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Le onde

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Modalit di esecuzione

A riposo

Sotto sforzo

Holter-ECG 24 o pi ore

La regola delle 5 dita


RX torace

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AP

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RAO

LAO

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LL

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Esami ematochimici

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Esami ematochimici

Marker di flogosi
(globuli bianchi, formula leucocitaria, PCR, VES)

Marker cardiaci di necrosi


(Troponina T, CK-MB, CPK, Mioglobina)

D-Dimero
Brain natriuretic peptide
Elettroliti

La regola delle 10 dita


Lacquisizione di nuove tecnologie ha
ampliato le possibilit diagnostiche.

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La regola delle 10 dita

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