Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Ippocrate

a.a. 2021/2022

Corso Integrato di Neurologia

Prof Giuseppe Salemi

Lezione 3
Semeiologia della funzione motoria:
Gangli della base e Coordinazione.
Semeiologia delle sensibilità.
 Patologia dei gangli della base
SINDROME EXTRAPIRAMIDALE
•Rigidità degli arti e/o del tronco
James Parkinson
•Rallentamento motorio e psichico 1775-1824

•Presenza di movimenti involontari

(tremore, corea, atetosi, ballismo,
mioclonie, distonia, spasmi, tics)

•Alterazioni dell’andatura (piccoli George Huntington

passi, coreica, distonica) 1850-1916
 I gangli della base sono costituiti dalle seguenti strutture

il nucleo caudato

il putamen
il globo pallido
il nucleo subtalamico
la sostanza nera
I nn. della base comprendono:
• N. Caudato
• N. Lenticolare
– Putamen
– Pallido
• esterno
• interno
• N. Subtalamico
• SubstantiaNigra
• pars reticulata
• pars compacta
I gangli della base sono componenti di circuiti cortico-sottocorticali di
rientro paralleli tra loro che originano da singole aree corticali:
corteccia motoria primaria o M1,
porzione rostrale dell’area cingolata motoria,
porzione dorsale dell’area cingolata motoria,
porzione ventrale dell’area cingolata motoria,
corteccia premotoria dorsale,
corteccia premotoria ventrale,
area supplementare motoria,
traversano i gangli della base ed il talamo e terminano nelle loro
rispettive aree di origine nel lobo frontale.

I differenti circuiti includono aree: motorie, oculomotorie, associative

prefrontali e limbiche.
 Principali connessioni dei gangli della base
attiva Corteccia cerebreale GLU
inibisce
GLU

Talamo
D1-R Ach
nVL
Nucleo subtalamico
Neostriato
GABA nVA
SP
D2-R Ach GLU
GABA
GANGLI DELLA BASE GABA
ENK
DA
GPe GPi GABA
GABA
DA
SNc SNr GABA N. peduncolo
pontino
Tetto-reticolari, Collicolo Sostanza Reticolo- NPP-vestibolari,
Tetto-spinali superiore reticolare spinali NPP-reticolari
 Principali connessioni dei gangli della base
attiva Corteccia cerebreale GLU
inibisce
GLU

Talamo
D1-R Ach
nVL
Nucleo subtalamico
Neostriato
GABA nVA
SP
D2-R Ach GLU
GABA
GABA
ENK
DA GABA
GPe GPi GABA

DA
SNc SNr GABA N. peduncolo
pontino
Tetto-reticolari, Collicolo Sostanza Reticolo- NPP-vestibolari, Ach
Tetto-spinali superiore reticolare spinali NPP-reticolari
The center surround hypothesis
 Modula effetti opposti?

Recettori D1 stimolatori

Recettori D2 inibitori
 Recettori dopaminergici
D1-like D2-like
D1 D5 D2 D3 D4
AA 446 477 414/445 400 387
Chrm 5q35.1 4p15.1-16.1 11q22-23 3p13.3 11p15.5
Effettore AC AC AC AC AC
K K K
Ca Ca
Distribuzione Caudato Ippocampo Caudato Accumbens Corteccia
Putamen Ipotalamo Putamen Ipotalamo Frontale
Accumbens Rene Accumbens Ippocampo
S. Nera Tubercolo Cuore
VTA Olfattorio
Ipofisi
Agonisti Bromocriptina Pramipexolo
Ropirinolo

Antagonisti Sulpiride Clozapina

Domperidone
 Via diretta
attiva Corteccia cerebreale GLU
inibisce
GLU

Talamo
D1-R Ach
nVL
Nucleo subtalamico
Neostriato
GABA nVA
SP
D2-R Ach GLU
GABA
GABA
ENK
DA GABA
GPe GPi GABA

DA
SNc SNr GABA N. peduncolo
pontino
Collicolo Sostanza
Tetto-reticolari,
Tetto-spinali reticolare
Reticolo-
spinali
NPP-vestibolari,
NPP-reticolari
Ach
superiore
 Via indiretta
attiva Corteccia cerebreale GLU
inibisce
GLU

Talamo
D1-R Ach
nVL
Nucleo subtalamico
Neostriato
GABA nVA
SP
D2-R Ach GLU
GABA
GABA
ENK
DA GABA
GPe GPi GABA

DA
SNc SNr GABA N. peduncolo
pontino
Tetto-reticolari, Collicolo Sostanza Reticolo- NPP-vestibolari,
Tetto-spinali reticolare spinali NPP-reticolari
Ach
superiore
 INPUT CORTICALI AL NEOSTRIATO
Gli inputs dalla corteccia al neostriato sono diversi a seconda che
essi debbano attivare la via DIRETTA o la via INDIRETTA

Inputs corticali alla via DIRETTA

da neuroni intra-telencefalici che trasportano segnali
associativi importanti per la valutazione di un beneficio, quali il
successo dell’azione a livello astratto ed in relazione al contesto nel
quale ci si trova. LA VIA DEI BENEFICI

Inputs corticali alla via INDIRETTA

da neuroni corticali del tratto piramidale che trasportano
il segnale di comando motorio, rilevante per valutare i costi, ad
esempio energetici, ed i rischi dell’azione pianificata. LA VIA DEI
COSTI
 SINDROME EXTRAPIRAMIDALE

Una prevalenza della VIA INDIRETTA è alla base di sintomi

inibitori
Una prevalenza della VIA DIRETTA è alla base di ipercinesie

•Rigidità degli arti e/o del tronco

•Rallentamento motorio e psichico

•Presenza di movimenti involontari (tremore, corea, atetosi,

ballismo, mioclonie, distonia, spasmi, tics)

•Alterazioni dell’andatura (piccoli passi, coreica, distonica)

 RIGIDITA’ - IPERTONO PLASTICO

1) I muscoli rigidi manifestano una reazione plastica

che consiste in una resistenza uniforme e costante
ai movimenti passivi (tubo di piombo).

2) A volte la rigidità può essere intermittente e a scatti

come una ruota dentata (troclea)

3) La rigidità extrapiramidale cessa durante il sonno o

la narcosi
 TROCLEA OCULARE

Movimento irregolare, a
scatti, dei bulbi oculari
che si osserva nei
soggetti con Morbo di
Parkinson
 Origine dell’ipertono plastico
I meccanismi fisiopatologici responsabili dell’ipertono plastico
non sono al momento del tutto noti.

L’ipotesi prevalente è che la rigidità derivi da un alterato

controllo corticale dei circuiti segmentali spinali (ove sarebbero
principalmente coinvolti gli interneuroni Ib), responsabile della
modificazione della soglia, del guadagno e della durata
dell’attività EMG correlata allo stiramento muscolare.

Le modificazioni dell’ouput pallidale diretto al nucleo

peduncolo-pontino svolgerebbero un ruolo rilevante.
Ipertono spastico Vs Ipertono plastico
 Rallentamento motorio
Il termine acinesia si riferisce alla globale riduzione della motilità
(volontaria, automatica, associata e riflessa),
Il termine bradicinesia si riferisce alla lentezza e alla faticabilità con cui
sono eseguiti i movimenti volontari.

Atteggiamento camptocormico
Andatura a piccoli passi ed assenza sincinesie del movimento AASS,
Ipomimia
Disartria (rallentamento del linguaggio)
Disgrafia (scrittura piccola)
 Origine del rallentamento motorio
Le basi fisiopatologiche della bradi-acinesia sono state
identificate:

1. nel deficit di facilitazione talamo-corticale dell’area

supplementare motoria
2. nell’inappropriata attivazione delle aree motorie primarie

che farebbero seguito all’iperattività della «via indiretta» dal

putamen al pallido (segmento esterno) ed al nucleo subtalamico
Le sindromi da alterazione dei nuclei
della base

La riduzione del tono

dopaminergico

La malattia di Parkinson
Tremore a riposo (4-6 scosse /sec)

Rigidità plastica

Bradicinesia/bradipsichismo

Alterazioni posturali
 ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ VOLONTARIA
CENTRALE O PERIFERICA
ANDATURE da lesione del SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE

Andatura a piccoli passi (festinante))

• Andatura con passi piccoli ed affrettati.

• La testa ed il tronco sono inclinati in avanti, le avambraccia flesse

e addotte al tronco (atteggiamento camptocornico).

• Il pz rincorre il suo centro di gravità.

• Festinazione è la progressiva accelerazione della deambulazione

Parkinsonismi
Andatura a piccoli passi
Facies parkinsoniana
 MOVIMENTI INVOLONTARI

Contrazioni muscolari involontarie, cioè non sopprimibili dalla

volontà, che generano movimenti

semplici o complessi
inadeguati
apparentemente senza scopo
causati generalmente da lesioni organiche, a volte su base
emozionale
 MOVIMENTI INVOLONTARI
Nella semeiotica dei movimenti involontari si devono considerare

ampiezza del movimento

durata del movimento
ritmo
rapidità
muscoli interessati

Si deve valutare l’influenza sui movimenti involontari di

riposo
sonno
particolari atteggiamenti posturali
emozioni
PRINCIPALI MOVIMENTI INVOLONTARI
Movimenti coreici

Movimenti atetosici

Ballismo

Tremore

Mioclonie

Distonie e spasmi

Discinesia

Tics
 MOVIMENTI COREICI
Movimenti rapidi, repentini, irregolari, asimmetrici, di ampiezza
variabile, di flesso-estensione della mano o del piede, flessione,
pronazione, estensione dell’avambraccio, adduzione della spalla,
flessione, estensione, reclinazione, rovesciamento del capo, contrazione
dei muscoli facciali, protrusione della lingua.

Sono presenti in maggior grado distalmente, ma anche al collo ed ai

muscoli mimici, per cui ne risultano smorfie ed espressioni grottesche.

Il paziente è scosso da continui movimenti degli arti (quasi una danza,

come vuole significare la parola corea), che talora impediscono la
deambulazione e l’uso delle mani, alterano la parola e la possibilità di
nutrirsi.
MOVIMENTI COREICI
 Fisiopatologia
• Lesione del neostriato
 MOVIMENTI ATETOSICI
Movimenti lenti, aritmici, continui e protratti nel tempo, vermicolari
o tentacolari, prevalenti alle estremità distali degli arti.

Movimenti di flesso-estensione e di adduzione-abduzione delle dita

e della mano. Possono anche colpire faccia e lingua. Scompaiono nel
sonno.

Si associa spesso ad ipertonia

Status marmoratus dello striato, status dismielinatus del pallido.

Movimenti pseudoatetosici sono dovuti a disturbi delle sensibilità

profonde
MOVIMENTI ATETOSICI
 BALLISMO

Movimenti di grande ampiezza, di apparente intensa

energia potenziale, aritmici.

Generalmente presente ad un emilato, il soggetto da

l’impressione di lanciare un oggetto.

Scompaiono durante il sonno.

Sono dovuti prevalentemente a lesioni localizzate

prevalentemente nel nucleo subtalamico controlaterale
BALLISMO
 TREMORE
Movimento ritmico di oscillazione, che interessa tutto il corpo o
segmenti di esso.

Varia per:

• frequenza e ampiezza delle scossa

• modalità di comparsa

Tremore fisiologico
Tremori patologici
• a riposo
• posturale
• cinetico
 TREMORE FISIOLOGICO
Normalmente non visibile ad occhio nudo

Frequenza di 8-13 scosse al secondo. Bassa ampiezza

Si manifesta quando il muscolo inizia una contrazione e quindi

durante il mantenimento di una postura e in parte durante
l’esecuzione del movimento

E’ accentuato da:
freddo
emozione
fatica
 TREMORE A RIPOSO
Frequenza bassa di 4-6 scosse al secondo

Interessa un segmento di arto.

E’ presente a riposo e tende a scomparire nell’esecuzione di un

movimento mentre tende a ricomparire nel mantenimento di una
postura.

Scompare col sonno

Contare monete

Tipico del parkinsonismo

TREMORE A RIPOSO
 CAUSE DEL TREMORE A RIPOSO
I meccanismi fisiopatologici responsabili del tremore a riposo sono tuttora
oggetto di controversia.
Si ipotizza che alla genesi del tremore a riposo concorrano:

•meccanismi segmentali (fenomeni di oscillazione trasmessi da circuiti

riflessi «long-loop» iperfunzionanti)
•meccanismi sovraspinali (attività ritmica di un generatore centrale,
identificato nel nucleo ventralis intermedius del talamo)

influenzati dalle afferente periferiche, in particolare di tipo Ia.

 TREMORE POSTURALE
Presente nel mantenimento di una postura

Frequenza bassa all’inizio che tende ad aumentare fino

a 10-20 scosse al secondo

Tremore ansioso,
ipertiroidismo,
intossicazioni da tabacco o alcool,
tremore essenziale,
tremore senile,
epatopatia, morbo di Wilson
TREMORE POSTURALE
 TREMORE CINETICO

Presente durante l’esecuzione di un movimento

Tremore cerebellare (Sclerosi Multipla)

Tremore essenziale

Recenti ricerche cliniche e dati derivati

all’osservazione con studi PET, portano a individuare
nell’instabilità del circuito olivo-cerebellare l’origine
più probabile del tremore essenziale.
TREMORE CINETICO
TREMORE PSICOGENO
 MIOCLONIE

Contrazioni involontarie improvvise, estremamente rapide, di

una piccola porzione oppure di uno o più muscoli.

Mioclonie senza spostamento di segmenti corporei con

interessamento di più UM (da distinguere da fascicolazioni,
fibrillazioni)

Mioclonie con spostamento di segmenti corporei

mioclonie segmentarie
scosse miocloniche
MIOCLONIE
 DISTONIE E SPASMI
DISTONIA = contrazioni muscolari involontarie toniche, protratte nel
tempo, che possono interessare diverse parti del corpo (faccia, capo,
tronco, arti), responsabili di movimenti ripetitivi, per lo più a carattere
torsionale, o di posture anomale.

SPASMI = contrazioni durevoli di un determinato gruppo di muscoli

Spasmo facciale
Spasmi professionali
Spasmo tetanico (tetano, ipocalcemia, alcalosi)
Blefarospamo, torcicollo, dislalia, crampo dello
scrivano

CONTRATTURA = stato permanente di accorciamento di un muscolo non

dovuto a cause nervose
DISTONIA
 DISCINESIE

Le discinesie sono movimenti involontari, rapidi, aritmici, di

aspetto simile ai movimenti coreici ma da questi distinguibili per
l’andamento ripetitivo e stereotipato.

Colpiscono la muscolatura del volto e in particolare la regione

bucco-linguale: movimenti di protrusione della lingua,
masticazione, suzione, schiocco delle labbra e smorfie talora
grottesche.

Scompaiono nel sonno.

Sono influenzate dalle emozioni e dal grado di attenzione del

soggetto (che può esercitarne un parziale controllo volontario)
DISCINESIE
 TICS
Movimenti involontari, improvvisi, rapidi e stereotipati, che si ripetono
ad intervalli irregolari ed imitano movimenti coordinati, determinando
azioni gestuali o posture forzate con modalità compulsive.

I pazienti avvertono spesso un impulso irresistibile ad eseguire il

movimento «ticcoso», la cui esecuzione è seguita da una sensazione di
sollievo (riduzione dell’ansia e della tensione interna).

I tic possono, quindi, essere soppressi volontariamente per un breve e

variabile periodo di tempo, ma ciò si verifica a spese di un aumento
della tensione interna.

Fortemente influenzati dallo stato emozionale del soggetto, i tic possono

persistere nel sonno.
Etiologia dei tic
TICS
Semeiotica Neurologica

NEUROLOGIA

La coordinazione
 LA COORDINAZIONE

Col termine coordinazione motoria si

intende la capacità di compiere con
armonia e adeguata misura,
movimenti complessi che implicano la
contrazione simultanea e sincrona di
diversi gruppi muscolari ad azione
agonista, antagonista e sinergica.
 LA COORDINAZIONE

VIE SENSITIVE CORTECCIA

PROFONDE PARIETALE
SISTEMA
SPINO-CEREBELLARE CERVELLETTO

APPARATO
VESTIBOLO
VESTIBOLARE CORTECCIA
FRONTALE
SISTEMA SOSTANZA
VISIVO RETICOLARE NUCLEO
ROSSO VIE
MOTORIE
 IL CERVELLETTO
• Localizzato dorsalmente a ponte e bulbo
• Corrisponde all’11% della massa cerebrale
• L’attività cerebellare si verifica inconsciamente

SVOLGE VARIE FUNZIONI

• Fornisce un ritmo preciso e schemi appropriati alla
contrazione dei muscoli scheletrici
Programmazione di movimenti ballistici
• Agisce come comparatore dei movimenti
Compara il movimento pensato e quello attuale
• Correzione dei movimenti in itinere
Circuiti di controllo interni & esterni
Deviazioni dal movimento programmato
• Apprendimento motorio
Passaggio conscio ---> inconscio
 Fasti
Dentat
Globoso
gium o

Embolif
orme
Divisione anatomica: cervelletto
 Divisione funzionale: cervelletto
SPINOCEREBELLUM
REGOLA IL MOVIMENTO NEL CORSO
DELLA SUA ESECUZIONE

CEREBROCEREBELLUM
COORDINA E PROGRAMMA IL
PIANO DI ESECUZIONE DEL
MOVIMENTO DEGLI ARTI

VESTIBOLOCEREBELLUM
EQUILIBRIO E MOVIMENTI OCULARI
 Archicerebellum
Neuroni ganglio di Scarpa
Nervo vestibolare

Nuclei vestibolari bulbo-pontini

Peduncolo
cerebellare Neuroni vestibolo-cerebellari
inferiore
Corteccia cerebellare (lobo flocculo-nodulare)
Neuroni flocculo-fastigiali

Nucleo del fastigio o del tetto

Peduncolo
cerebellare Neuroni fastigio-vestibolari
inferiore
Nucleo di Deiters. Formazione reticolare
Fascio vestibolo-spinale. Fascio reticolo-spinale

Controllo della posizione della testa nello spazio

 Paleocerebellum
I° neurone di senso
Radice spinale posteriore

Colonna di Clarke Nucleo di Bechterew

Peduncolo Peduncolo
FSC diretto FSC crociato
cerebellare cerebellare
inferiore superiore
Corteccia cerebellare (lobulo
centrale, culmen)

Nucleo globoso. Nucleo emboliforme

Peduncolo
cerebellare Neuroni cerebello-rubri
superiore
Nucleo rosso (porzione magnocellulare)
Fascio rubro-spinale. Fascio rubro-talamico

Controllo tono posturale muscoli anti-gravitari

 Le vie
spino-cerebellari
 Neocerebellum
Neuroni corteccia cerebrale
Fasci cortico-pontini

Nuclei pontini
Peduncolo
cerebellare Neuroni ponto-cerebellari
medio
Corteccia cerebellare (lobulo ansiforme, lobulo biventre)

Nucleo dentato
Peduncolo
cerebellare Fascio dentato-rubro-talamico
medio
Talamo (nucleo ventro-laterale e nucleo ventrale anteriore)
Fascio talamo-corticale

Controllo/sincronizzazione movimenti fini degli arti

 correlazione tra sede del deficit cerebellare
e specifici deficits
1. Le lesioni cerebellari provocano disturbi ipsilaterali alla sede

2. Le lesioni emisferiche provocano asinergia degli arti

3. Le lesioni vermiane provocano titubazione della testa

e tronco nonché atassia della marcia

4. Le lesioni non evolutive del cervelletto tendono a migliorare

nel tempo, in particolare quando compaiono nell’infanzia

5. Le lesioni che coinvolgono i nuclei cerebellari profondi danno

sintomi molto più gravi di quelli causati da danni della sola
corteccia
 La sindrome cerebellare
Asinergia: dismetria – adiadococinesia

ipotonia – nistagmo – tremore intenzionale

parola scandita (disartria cerebellare)

disturbi nel mantenimento della postura

Atassia statica - titubazione (stazione eretta)
Atassia dinamica (marcia)
Valutazione funzione cerebellare
Prova indice-naso

Prova indice – indice

Prova di Stewart – Holmes

Prova per la diadococinesia

Prova calcagno – ginocchio

Prove per l’asinergia

 ALTERAZIONI NELLA DEAMBULAZIONE

ANDATURE ATASSICHE (III)

Atassia cerebellare (Lobo anteriore)

• Andatura a base allargata, non influenzata dalla
chiusura degli occhi.
• Instabilità.
• Irregolarità dei passi
• Deviazione dalla linea retta.
• Braccia in abduzione
• Si associa a dismetria, adiadocinesia, asinergia, se
presenti lesioni emisferiche

Sclerosi Multipla, Atassie spinocerebellari,

Tumori cerebellari
Andatura cerebellare
 Lesione del vestibolocerebellum
• Andatura atassica
Base allargata compensatoria ed instabilità
della stazione eretta
• Nistagmo orizzontale verso il lato leso o
verticale verso il basso non soppresso dalla
fissazione

Tumori linea mediana (medulloblastoma)

 Lesione dello spinocerebellum
• Ipotonia (arti +/- tronco, omolat. lesione)
• Alterazione riflessi posturali (titubazione)

• Alterazioni della sequenza temporale agonista-

antagonista da mancato feed-forward
– Ritardo nell’inizio e fine del movimento
(dismetria)
– Tremore cinetico terminale (telebradicinesia)
 Lesione del cerebrocerebellum
• Alterazioni dell’orologio endogeno
– Alterazioni della coordinazione temporale dei
movimenti che coinvolgono varie
articolazioni (adiadococinesia e
scomposizione del movimento)
• Alterazioni della coordinazione dei muscoli
della mano e delle dita (dismetria).
• Disartria
• Sottili alterazioni cognitive
 Le sindromi cerebellari
Neoplasie

Infiammazioni

Lesioni vascolari (ischemiche, emorragiche)

Malattie degenerative e neurogenetiche:

1. Atassie spino-cerebellari
2. Atrofia multisistemica (es MSA-C)
3. Atrofia cerebellare isolata
(secondaria, idiopatica)
SEMEIOTICA NEUROLOGICA

La funzione sensitiva
 FUNZIONE SENSITIVA

Con funzione sensitiva si intende la capacità di

percepire uno stimolo esterno o uno stimolo
proveniente dall’interno del nostro corpo in
modo da attivare quei sistemi di compenso
necessari ad assicurarci il mantenimento di una
condizione di benessere
ESAME DELLE SENSIBILITA’

•SENSIBILITA’ SUPERFICIALI

•SENSIBILITA’ PROFONDE

•SENSIBILITA’ CORTICALI
SENSIBILITA’ SUPERFICIALI

•Termica

•Dolorifica

•Tattile protopatica
 SENSIBILITA’ PROFONDE
•Pallestesica (diapason)

•Senso di posizione o batiestesia

•Senso di movimento o chinestesia

•Sensibilità a pressione e peso o barestesia

•Sensibilità dolorifica profonda

 SENSIBILITA’ CORTICALI
•Tattile epicritica tattile e dolorifica (discriminazione
di punti)

•Grafoestesia o dermolessia (capacità di identificare

simboli grafici tracciati sulla cute)

•Ilognosia (materia degli oggetti)

•Nosognosia (forma degli oggetti)

•Stereognosia
 Esame della sensibilità
Localizzazione della lesione
❖Nervo periferico
❖Plesso nervoso
❖Radice o segmento spinale (Dermatomi)
❖Midollo spinale –Tronco
❖Talamo
❖Radiazioni talamo-corticali (capsula interna)
❖Corteccia parietale
Recettori del sistema sensoriale
 Natura (o modalita’) sensoriale:
dipende da
1) quali recettori vengono attivati
2) dalla regione della corteccia che viene raggiunta dallo stimolo
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
Plesso Cervicale
 Plesso
Brachiale
Plesso Lombare
Plesso Sacrale
Radici
TERRITORI CUTANEI DEI
NERVI PERIFERICI
DERMATOMERI RADICOLARI
territori di innervazione cutanea

radice regione
spinale innervata

C2 occipitale
C4 collo e spalle
T1 torace ed int. braccia
T10 ombelico
L1 inguine
L5 alluce
S1 tallone
S5 perianale
 LA COLONNA
VERTEBRALE E IL
MIDOLLO SPINALE

C1 C6 C8

D2 D12 L5

S4
LE VIE DELLA SENSIBILITA’
SUPERFICIALE E PROFONDA
LE VIE DELLA SENSIBILITA’
SUPERFICIALE E PROFONDA
 VIE SENSITIVE
SUPERFICIALI
Vie spino-talamiche
• Trasportano le sensibilità del
dolore, pressione, temperatura,
tatto protopatico, solletico e
prurito
• Localizzate nelle colonne
anteriore e laterale
• La decussazione dei neuroni di
secondo ordine si verifica nel
midollo spinale
• I neuroni di terzo ordine
originano dal n. VPL del
talamo e raggiungono il giro
postcentrale della corteccia
cerebrale
 VIE SENSITIVE
PROFONDE
Lemnisco mediale
• Trasporta le sensibilità tattile
discriminativa, dolore viscerale,
vibrazione e propriocezione
• Neurone I° ordine – individua lo stimolo
• Fascicolo gracile
– Trasporta le sensibilità da sotto T6
• Fascicolo cuneato
– Trasporta le sensibilità da T6 in su
• I neuroni di II° ordine fanno sinapsi con
quelli di I° ordine nel bulbo e decussano
• I neuroni di III° ordine fanno sinapsi con
quelli di II° ordine nel n VPL del talamo
e portano il segnale alla corteccia
cerebrale (giro postcentrale)
• Il sistema è controlaterale
 Nucleo
ventrale
postero-
mediale

la sensibilità
della faccia (V°)
 la sensibilità
dai vasi cerebrali (V°)
 LE
PROIEZIONI
TALAMO
CORTICALI
La corteccia
somatosensoriale

Nella corteccia
somatosensoriale c’è
una
proiezione della
disposizione
topografica
dei recettori della
cute
 L’organizzazione somatotopica della proiezione talamo-corticale
L’homunculus sensitivo della corteccia sensoriale primaria nel lobo parietale è
posto posteriormente all’homunculus motorio.
L’homunculus sensoriale a livello del talamo è disposto così che la testa è posta
medialmente nel nucleo ventro-postero-mediale e le estremità inferiori
lateralmente nel nucleo ventro-postero-laterale.
La proiezione talamo-corticale inizia da questo homunculus con la testa posta
medialmente che decorre attraverso il quarto posteriore della capsula interna e
termina nella porzione laterale della corteccia.

La RMN trattografica mostra che il decorso

delle proiezioni talamo-corticali attraverso
il centro semiovale si svolge come segue: la
testa dell’homunculus passa anteriormente
agli arti inferiori (rotazione anteriore).
 Circuito cortico-talamo-corticale

Le proiezioni talamo-corticali sono parte di un circuito

integrato talamo-cortico-talamico che permette la
processazione delle informazioni sensoriali.
I neuroni talamici ricevono consistenti input da neuroni
corticotalamici che permettono alla corteccia di
comunicare continuamente col talamo e di influenzare in
maniera dinamica la processazione talamica
dell’informazione sensoriale.

I neuroni corticotalamici risiedono nello strato corticale 6

e terminano sia nel talamo che negli strati della corteccia
che ricevono gli input talamici.

Oltre ad input monosinaptici, gli assoni corticotalamici

intervengono in due circuiti polisinaptici inibitori dei
neuroni sensoriali parietali: neuroni locali inibitori e
neuroni del nucleo reticolare del talamo (RTN). Così
l’influenza di tale tratto è complessa, sia eccitatoria che
inibitoria. MGB = corpo genicolato mediale,
LGN = nucleo genicolato laterale
 Alterazioni delle vie sensitive
SINTOMI
Irritativi: disestesie, parestesie, dolori
Del nervo e delle radici
Del talamo

Deficitari: ipoestesie, anestesie, alterazioni della deambulazione

SEGNI
Ipoestesie ( Sensibilità superficiali, Sensibilità profonde, Globali)

Distribuzione nervo periferico

Distribuzione plessulare
Distribuzione radicolare
Distribuzione centrale
Alterazioni della Sensibilità Soggettiva

5
le parestesie
sensazione di formicolio,
pinzettamento, punture di spilli,
sensazioni termiche, di bendaggio,
4 d’acqua che scorre, etc.
le parestesie non hanno uno
specifico valore localizzatorio
3
si riscontrano nelle lesioni di:
2 1. nervo; 2. midollo spinale;
1 3. tronco encefalo; 4. talamo
5. corteccia sensitiva
 Alterazioni della Sensibilità Soggettiva

le disestesie
trasformazione di uno stimolo cutaneo. Spesso provocano una
percezione dolorosa intensa e fastidiosa (iperalgesia)

L’iperpatia
dolore intenso associato a forte componente psico-affettiva
indotto dal semplice stimolo cutaneo
(frequente nelle lesioni talamiche)
 Alterazioni della Sensibilità Soggettiva

il dolore
parossistico continuo
 dolore radicolare  dolore causalgico
es. ernia del disco es. lesioni talamiche
es. sindrome del tunnel carpale
 dolore cordonale
es. compressione midollare
sclerosi multipla
 dolore nevralgico
es. nevralgia del trigemino
 LE VIE DEL
CONTROLLO
DEL DOLORE
 Alterazioni della Sensibilità Oggettiva

l’ anestesia
4
 globale

 dissociazione siringomielica
3  dissociazione tabetica

2
1
 SINDROMI SENSITIVE
•Lesioni dei nervi periferici
•Lesioni dei plessi
•Lesioni delle radici posteriori
•Lesioni spinali
•Lesioni dei fasci antero-laterali
•Lesioni cordonali posteriori
•Sezione completa del midollo
•Emisezione laterale del midollo
• Lesioni del tronco encefalo
•Sindrome talamica di Dejerine-Roussy
•Lesioni corticali
 Alterazioni della Sensibilità Oggettiva

Sindrome
tabetica
LE SINDROMI DA
DISSOCIAZIONE
DELLE
SENSIBILITA’
Sindrome
siringomielica
 ALTERAZIONI NELLA DEAMBULAZIONE

ANDATURE ATASSICHE (II)

Atassia sensoriale (tabetica)

• All’inizio la marcia si mantiene rettilinea ma il paziente avverte un
certo disagio la sera
• A volte il pz sente mancare improvvisamente le gambe e cade
come se gli arti si fossero afflosciati (derobement de jambes).
• Nei casi conclamata andatura talloneggiante
• Nei casi più gravi andatura da burattino

Lesione del neurone periferico, Sindromi cordonali posteriori,

Lesioni della via ascendente sensitiva, Sindrome talamica pura,
Sindrome parietale
 Lesioni del plesso cervicale
Coinvolge i rami ventrali da C1 a C4.
Rami sensitivi: nn. Grande e piccolo occipitale, grande auricolare,
cutanei cervicali, soprascapolare.
Rami motori: ansa dell’ipoglosso, rami ai mm scaleno medio ed
elevatore della scapola, nervo frenico e rami all’accessorio spinale.

Lesioni infrequenti, secondarie a traumi, masse o

conseguenza di interventi chirurgici.
Il coinvolgimento dei rami sensitivi causa perdita delle
sensibilità cutanee o dolore e parestesie nelle regioni della
testa e del collo innervate dal plesso.
Il coinvolgimento dei rami motori causa disturbi
nell’elevazione della spalla e nella rotazione e flessione
della testa
 Lesioni del plesso brachiale

TRONCO SUPERIORE sono interessate le

radici C5-C6 (n.soprascapolare/muscolocutaneo)
TRONCO MEDIO: è interessata la radice C7 (n.
radiale/sottoscapolare/toracico lungo)
TRONCO INFERIORE sono interessate le radici
C8-T1 (n.ulnare/simpatico).
TOTALI sono interessate tutte le radici
 Valutazione della forza
Plessopatia brachiale – Lesione del tronco superiore C5-C6
Movimento Muscolo Segmento Nervo
Abduzione della spalla (primi 10°) Sopraspinato C5 Soprascapolare
Abduzione della spalla (fino a 90°) Deltoide C5 Ascellare
Rotazione esterna della spalla Sottospinato C5 Soprascapolare
Rotazione esterna della spalla Piccolo rotondo C5 Ascellare
Estensione del braccio Deltoide C5 Ascellare
Flessione dell’avambraccio Bicipite C5/C6 Muscolocutaneo
Flessione dell’avambraccio Brachiale C5/C6 Muscolocutaneo
Flessione dell’avambraccio Brachio-radiale C5/C6 Ulnare
Supinazione dell’avambraccio Supinatore C5/C6 Muscolocutaneo

L’arto pende inerte lungo il tronco, in adduzione e rotazione interna, esteso

al gomito.
Riflessi bicipitale e radio-flessore aboliti
Banda di anestesia superficie laterale di braccio ed avambraccio
 Valutazione della forza
Plessopatia brachiale – Lesione del tronco medio C7
Movimento Muscolo Nervo
Fissazione della scapola Dentato ant Toracico lungo
Estensione dell’avambraccio Tricipite Radiale
Pronazione del polso Pronatore rotondo Mediano
Pronazione del polso Pronatore quadrato Mediano
Supinazione Lungo supinatore Radiale
Estensione del polso Estensori del carpo Radiale
Adduzione interna braccio Sottoscapolare Sottoscapolare
Rotazione interna braccio Grande rotondo Sottoscapolare
Rotazione interna braccio Grande dorsale Sottoscapolare
Deficit dell’estensione della mano e delle dita e deficit parziale dell’estensione
dell’avambraccio.
Riflesso tricipitale abolito.
Disturbo sensitivo di 2°, 3° e 4° dito.
 Valutazione della forza
Plessopatia brachiale – Lesione del tronco inferiore C8-T1
Movimento Muscolo Segmento Nervo
Flessione del polso Flessori del carpo C8 Ulnare e Mediano
Opposizione del pollice Opponente pollice C8 Mediano
Adduzione pollice Adduttore pollice C8 Ulnare
Abduzione indice I° interosseo dorsale C8 Ulnare
Abduzione V° dito Abduttore V° dito C8 Ulnare

Deficit dei piccoli muscoli della mano che assume atteggiamento ad artiglio e
delle dita e deficit parziale dell’estensione dell’avambraccio.

Banda di anestesia lungo il margine ulnare di mano ed avambraccio.

Può essere presente sindrome di Claude Bernard Horner (miosi, ptosi

palpebrale, enoftalmo)
 Lesioni del plesso lombare
Coinvolge i rami ventrali da L1 a L4.
Radici di L1-L2: nn. ileoipogastrico, ileinguinale e genitofemorale.
Radici di L3-L4: nn. Femorale, otturatorio e cutaneo laterale del femore.

Lesioni infrequenti per la protezione dal m. psoas.

Il disturbo motorio causa debolezza nella flessione adduzione della
coscia sul bacino e nell’estenzione della gamba.
Il disturbo sensitivo causa ipoestesia nella parte antero-mediale della
coscia

Le lesioni del plesso si distinguono da quelle delle radici oltre che

per la distribuzione del disturbo, anche per la minore sintomatologia
dolorosa.
Lesioni del plesso sacrale e coccigeo
Coinvolge i rami ventrali da L4 a S4.
Radici di L4-S1: n gluteo superiore.
Radici di L5-S2: n. gluteo inferiore.
Radici di S1-S3: n. cutaneo femorale posteriore.
Radici di L4-S3: n. sciatico.
Radici di S2-S4: n. pudendo.

Il disturbo motorio causa debolezza della parte posteriore della

coscia, nei muscoli della gamba e del piede.

Il disturbo sensitivo causa ipoestesia nella parte posteriore della

coscia, antero-laterale e posteriore della gamba e della porzione
plantare e dorsolaterale del piede e regione perineale.