Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana

Dipartimento di medicina clinica e sperim

Valore prognostico dei PESS in

Rianimazione: aspetti tecnici ed
organizzativi

M. Bartolotta, Tecnico Neurofisiopatologia

SD Neurologia Universitaria AOUP Cisanello
Potenziali evocati somatosensoriali
Stimolazione (elettrica, naturale) afferenze
somatosensoriali

Registrazione di risposte elettriche “time-locked”

Potenziali evocati somatosensoriali
Vie anatomiche
Stimolazione ripetuta a soglia motoria

Attivazione fibre Ia

Via disinaptica neurone sensitivo a T –

lemnisco mediale – radiazioni talamiche
 I sistemi
somatosensoriali
SEP nervo mediano
 P 14

N 13
 Attività EEG spontanea ed evocata

Attività EEG spontanea ed

evocata
PES

P20 N20

+
-

th-c
 SEPs dal n. mediano:
registrazione cervicale
“N14”?
Spalla - Fpz
C6 - Fpz

C6 - AC

C6 - Spalla

AC - Spalla
N13/P13
M. Valeriani
 Potenziali Far e
Near Field
Corteccia

Talamo

Midollo

Nervo-plesso

Mauguière
P14

P11
P9
 SEPs dal n. mediano:
registrazione parietale
N20
Referenza:
Fpz
P4
Orecchio

Spalla

M. Valeriani
Il complesso P13-P14

M. Valeriani
Depolarizzazione cellule strati profondi

Sorgente dipolare intracorticale

+
+

-- - +
 P20
N20
Area S1

Solco centrale Area somatosensoriale Solco postcentrale

Inversione di polarità N20-P20
 P20

Distribuzione
dipolare
N20-P20

N20
 Ciò che si vorrebbe …

+
Vdiff
- A
Vout

Vout=A*Vdiff

ma…
……bene che vada

+
Vdiff
- A
Vout

Vout=A*Vdiff
 Reale 1…

Vcm

+
Vdiff
- A
Vout Vout=A*(Vdiff + VCM/CMRR )

Vcm=segnale di modo comune=disturbo

Impedenza tipi di elettrodi
 Main neurophysiological tools available in ICU

EM
G
Indicazioni sull’ impiego ed utilità della
Neurofisiologia clinica in T.I.

 Prognosi coma post-ipossi/ischemico

 Prognosi coma da emorragia
intracranica
 Prognosi coma post-traumatico
 Rationale for SEP monitoring ICU

Lesion topography
Cortex SMI

C3’-Fz

C3’-M1

Caudal lemniscus
C7-AC

Spinal cord
Erb2-1
Brachial plexus

Index of brain function

(brainstem, thalamo-cortical
and intracortical transmission)
 EEG versus PESS
Sensibilità alla Resistenza alla
neurosedazione neurosedazione

Sensibilità danno Resistenza danno

metabolico metabolico

Specificità --------------
diagnosi NCS e
SENC
Sensibilità danno
Sensibilità danno strutturale
strutturale ipossi/ischemico
ipossi/ischemico

Interpretazione Interpretazione
esperta
semplificata
 Effetti ischemia EEG-
PES
rCBF < 25 ml/100g/min
modificazioni EEG-PES

18-12 ml/100g/min:
soglia per l’interruzione
della trasmissione
sinaptica

< 10 ml/100g/min:
soglia per il danno di
membrana

(Astrup, 1981)
Effetti sedazione anestesia
EEG
 Effetti sedazione
resistenti alla anestesia PES
sedazione ed
anestesia

N
20
 C3’-Fz

Grado 1 (NN,NP) Normale

PES Normale Grado 2
(NA,PP,PA)
Preservato
Assente
Grado 3 (AA)

PES Patologico

Indici neurofisiologici
prognostici precoci
PES Assente

(Amantini et al., 2005)

TRAUMA CRANICO

J.N., M, 56 aa

GCS 4 all’ingresso
(in risposta agli stimoli
dolorosi accenno
all’estensione
dell’arto superiore a destra)

7° g GCS 4
(fotomotore presente, occhi
chiusi)
EEG (7° g)
 EEG 7° gg

S
t
i

o
l

o
a

t
i

o 22
 EEG (7° g)

23
Apertura passiva
occhi
PES 8° gg

24

(Amantini et al., 2005)

DANNO ASSONALE DIFFUSO
 Paradigma odd-ball

N N1
1
N
N
2
2

P2
P P3
Frequenti Rari
“ Rispetto a: EEG;
TC GCS;
risp. motorie;
fotomotore;
Neurology 2006
 Potenziali Evocati Somatosensoriali
Recommendations (Taccone et
al.2017)
1. In case of good-quality recording, the
bilateral absence of N20 cortical responses
C3’-Fz invariably predict poor neurological outcome
in CA comatose patients.
C3’-M2

Cv7-AC

Erb-Fz
100 msec
 Linee guida AAN
(Wijdicks,et al., 2006)
 Which electrophysiologic studies are helpful in
determining outcome?

PES (potenziali evocati somatosensoriali)

a 24 h

EEG?

Polimorfismo modificazioni EEG Complessità classificazioni

pattern EEG Identificazione pattern prognostici in funzione
del timing
 Which features of the neurologic examination of
the comatose patient are predictive of outcome?

Predittori indipendenti di “poor outcome”:

a 72 h. GCS <5 (M<3)

Riflessi troncoenecefalici
(fotomotore assente)

a 24 h. Stato mioclonico post-anossico

Somatosensory evoked potentials during mild hypothermia
after cardiopulmonary resuscitation
(Bouwes et al., 2009) Neurology

The results of this pilot study show that bilaterally absent cortical
N20 responses of median nerve somatosensory evoked potentials
performed during mild hypothermia after resuscitation can predict
a poor neurologic outcome.

a larger multicenter prospective cohort study to confirm these

results:

“Induced hypothermia and determination of neurological outcome

after CPR in ICUs in the Netherlands: Results of a survey”
(Bouwes A. et al., 2010)
Resuscitation
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
Dipartimento di Neuroscienze

Graduare l’intensità di cura

Informare precocemente i familiari

Ottimizzazione percorsi assistenziali alla

dimissione

Ridurre la discontinuità di valutazione fra

fase acuta e fase riabilitativa
Indicazioni sull’ impiego ed utilità della
Neurofisiologia clinica in T.I

 Prognosi coma post-ipossi/ischemico

 Prognosi coma da emorragia
intracranica
 Prognosi coma post-traumatico
 Assenza bilaterale di N20

C3’-Fz

C3’-Sh

Cv7-AC

Erb-Fz

espressione
““ deplezione neuronale intracorticale diffusa

””
Abolizione componente corticale, persiste la componente lemniscale.
PES prognosi
coma

(Robinson et al., 2003)

Distinzione necessaria fra etiologie diverse:
ipossi-ischemica e traumatica

Nel coma ipossi-ischemico evidenza su

criteri clinici e strumentali per prognosi
sfavorevole certa già nella prima settimana
(test clinici e neurofisilogici
con valore predittivo 100% per decesso o
SV) con conferma della cronicità dello SV
a 3 mesi

Prediction of outcome in comatose survivors after

cardiopulmonary resuscitatio (an evidence-based
review).
Wijdicks et al. 2006
Equità di accesso alle cure

Una tempestiva e corretta diagnosi di

cronicità (dello SV) è necessaria per
evitare il prolungarsi irragionevole di
interventi riabilitativi intensivi,
sottraendo risorse ad altri bisogni di
salute.

Una prognosi precoce condiziona la

stessa equità di accesso alle cure.
Somatosensory evoked potentials during mild hypothermia
after cardiopulmonary resuscitation
(Bouwes et al., 2009) Neurology

The results of this pilot study show that bilaterally absent cortical
N20 responses of median nerve somatosensory evoked potentials
performed during mild hypothermia after resuscitation can predict
a poor neurologic outcome.

a larger multicenter prospective cohort study to confirm these

results:

“Induced hypothermia and determination of neurological outcome

after CPR in ICUs in the Netherlands: Results of a survey”
(Bouwes A. et al., 2010)
Resuscitation
EEG?
 VALUTAZIONE NFP
A. PES entro le 24 hs (durante B. EEG CONTINUO per 5 giorni
ipotermia)
1. ISOELETTRICO
1. ASSENTE 2. LOW-VOLTAGE (< 20 μV)
2. PRESENTE 3. BURST-SUPPRESSION
4. RALLENTAMENTO DIFFUSO
5. ANOMALIE EPILETTICHE (CRISI E/O PLEDS)
HANNO VALUTATO INDICATORI PROGNOSTICI

A. PES (entro le 24 hs durante ipotermia)

CATERORIE OUTCOME CPC
B. EEG REGISTRATO A 12 hs da ARRESTO CARDIACO 1-2
CPC 3-5
C. EEG REGSTRATO A 24 hs da ARRESTO CARDIACO

CATERORIE EEG =>

“NON CONTINUO” (isoelettrico / Low-volt / BS)
CONTINUO

CATEGOORIE PES =>

ASSENTE
PRESENTE
(Crepeau,… Wijdicks,… et al., 2013, Neurology)
EEG/SEP pattern association
Associazione patterns EEG/PES

VALUTAZIONE NFP PRECOCE (6-12 hs da

ACR)
PES ABS NON SI ASSOCIAVA MAI A EEG CONT

Dato ancora non valutato

in letteratura
13

Amantini et al
3 degrees of hypoxic-ischemic
enecephalopathy at early stage
<12h

1 Mild: EEG cont SEP

present
2 Medium: EEG not cont SEP
present
3 EEG not cont SEP
Severe: absent
(Amantini et al.)
PRIME 12 ORE
PRESENTI PES ASSENTI + EEG

EEG

• ISOELETTRICO ISOELETTRICO
PATTERN EEG • SOPPRESSO SOPPRRESSO
CONTINUO • BURST-SUPPR. BURST-SUPPR.

OUTCOME OUTCOME
OUTCOME CPC
CPC 1-2 / GOS 3- INCERTO 4-5 / GOS 1-3
5 CERTO CERTO (100%)
(100%)

(Amantini et al.)
 72 Ore
PES

ASSENTI PRESENTI
100 % OUTCOME
CPC 4-5 / GOS 1-3

EEG ISOELETTRICOO
SOPPRRESSO
PATTERN EEG Burst-Suppress
CONTINUO
EPILEPTIFORM
100 % OUTCOME
CPC 4-5 / GOS 1-3

SEGNI CLINICI (GCS-CRSr)

DOPO 7 gg PE LUNGA LATENZA / ERPs RMN -
Prima settimana DWI

(Amantini et al.)
 Indicazioni sull’ impiego ed utilità della
Neurofisiologia clinica in TI

 Prognosi coma post-ipossi/ischemico

 Prognosi coma da emorragia
intracranica
 Prognosi coma post-traumatico
Valore prognostico PES coma
emorragia intracranuca

(Robinson et al.
2003)
Pattern PES e GOS
Valore prognostico PES coma
post-traumatico

(Robinson et al.
2003)
 Coma posttraumatico

Grado 1 (NN,NP) VPP: risveglio ≥

Normale
90%
rec funz ≥ 80%
Grado 2 (NA,PP,PA) Preservato

VPP: risveglio < 10%

Grado 3 Assente
grave disab ~ 100%
(AA)
 C3’-Fz

Grado 1 (NN,NP) Normale

PES Grado 2 Preservato
Normale (NA,PP,PA) Assente
Grado 3 (AA)

PES Patologico

Grado 1 Favorevole
PES Grado 3 Sfavorevole  65-70%
Assente Grado 2 Incerto

(Amantini et al.,
2005)
 Utilità
Utilità di unadiregistrazione
una registrazione
precoce
precoce
 Risultati
PES, PIC & Clinica

PIC
70 Impossibile visualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav viare il
computer e aprire di nuovo il file. Se viene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo.
max/die
60

50

40

30

20

Pz. stabili 10
Pz. deteriorati 0

Pazienti

Media della PIC massima giornaliera in pz. con

PES stabili e con PES in deterioramento
(Amantini et al., 2005)
PES in pazienti in coma

Esplorare la corteccia primaria tramite

le risposte evocate somatosensoriali a
breve latenza, per valutarne il significato
prognostico ed individuare criteri di
interpretazione di tali risultati secondo
l’eziologia del coma
+

Guidelines of
Motivi del sottoimpiego EEG - PE in UTI

percepita maggior difficoltà e conseguente minor affidabilità

Standards of clinical practice of EEG and EPs

International
importanza di disporre
in comatose
collocati in TI(J.M.
e connessi
di attrezzature
in rete);
Guérit, C. Fisher,
dedicate (apparecchi
and other unresponsive states
E. Facco, P. Tinuper, L. Murri,
E. Ronne-Engstrom and M. Nuwer)
conoscenza indicazioni e limiti da parte degli anestesisti,

Federation of Clin.
scelta non sempre ottimale del test più parlante in quel
contesto; L’EEG ed i PE permettono una valutazione funzionale
scarsa integrazione elettro-clinica del risultato del test con i dati
del SNC Scopo del loro impiego è di affiancarsi
clinici, di immagine, etc.;
Neurophysiol.(EEG
conoscenza e/o
intensivisti;
verificaalle
complemento dell’utilità
tecniche diclinica
all’esame clinico e dida parte degli
immagine (TC, RMN)

Contributo ai fini diagnostici, prognostici e di

timore di una “sovraesposizione” da parte del neurofisiologo.
Suppl. 52, 1999) monitoraggio
 Continuum monitoraggio
NF
Danno
cerebrale

Sala
Operatoria Terapia Intensiva U.G.C
.

monitoraggio val. diagnostico-prognostica

fase acuta fase subacuta fase riabilitativa

ME Recupero/SV-MCS
 Sistema di comunicazione /
informazione tra colleghi;
 uniformare le metodiche di
manutenzione;
 accompagnare i macchinari con un
libro macchina;
 nominare un preposto per ogni
macchinario.
 Uniformare le metodiche di
registrazione;
 Incrementare la cultura della sicurezza
sul lavoro;
 formazione su TI.
conclusioni
Vi ringrazio!